СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
METHOD FOR LAPAROSCOPIC TREATMENT OF DIASTASIS RECTI ABDOMINIS

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении диастаза прямых мышц живота.
В настоящее время в хирургической практике применяются методы открытых хирургических операций при диастазе прямых мышц живота. Так, способ лечения диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота по Напалкову (П.Н. Напалков. "Оперативное лечение грыж белой линии живота". Изд. второго ленинградского медицинского института. Ленинград, 1939 г.) состоит в том, что рассекают кожу и подкожную клетчатку от мечевидного отростка грудины до лонного сочленения. Задние листки апоневроза влагалища отделяют от мышц и сшивают между собой отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью. Передние листки апоневроза влагалища прямых мышц живота сшивают между собой отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью. Известен способ операции при диастазе прямых мышц живота по Шампионьру (Championniere) («Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости». В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко, 1965 г.). Белая линия живота ушивается двумя рядами узловых швов без его рассечения. По средней линии живота над диастазом рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку; последнюю отслаивают от влагалищ прямых мышц по всей длине раны. Для ликвидации диастаза на влагалища прямых мышц живота накладывают два ряда узловых шелковых швов. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд узловых шелковых швов. В верхний и нижний углы кожной раны вводят резиновые дренажи, после чего накладывают швы на кожу. Известны также интраперитонеальный способ В.П. Вознесенского, способ А.А. Троицкого, а также ряд других (например, RU 2276968 С1, Шурыгин и др., 27.05.2006; RU 2393789 C1, Бондарев В.А., 10.07.2010).
Описаны и лапароскопические методы оперативного лечения диастаза прямых мышц живота. В изобретении (RU 2124315 С1, Ахмедов М.Г., 10.01.1999) описан способ эндовидеохирургической пластики дефектов передней брюшной стенки при помощи специально разработанного устройства и для применения в хирургическом лечении диастаза прямых мышц живота. Способ включает проведение лапароскопии, фиксацию шовной нити в устройстве и проведение ее через сшиваемые ткани с последующим завязыванием узлов. Устройством осуществляют прокол кожи и подкожной клетчатки до наружной поверхности сшиваемых тканей, сдвигают его при необходимости вместе с кожей к краю дефекта или месту сшивания тканей, осуществляют сквозной прокол, выводят в брюшную полость петлю с нитью, конец которой с помощью зажима вытягивают из петли и удерживают и, осуществляя устройством обратный ход, выводят его рабочий конец до наружной поверхности сшиваемых тканей. Аналогичный метод при грыжах различных локализаций описан в способе герниопластики (RU 2226992 С1, Новокузнецкий ГИУВ, 20.04.2004), однако применительно к ликвидации диастаза этот метод операции подробно не рассматривается. Кроме этого, как и в предыдущем случае, предлагается накладывание одного ряда узловых швов, что не является законченным методом операции при ликвидации диастаза, и не обеспечивает надежное формирование дупликатуры апоневроза.
Наиболее близким является способ эндовидеохирургического укрепления белой линии живота с помощью полипропиленового протеза (Атлас оперативной хирургии грыж. В.Н. Егиев, Медпрактика. - М., 2003, с. 166 - прототип). На 2 см выше пупка поперечно рассекают кожу и подкожную клетчатку в проекции белой линии живота. С помощью эндовидеохирургического оборудования формируют операционный подкожный канал, в котором выделяют белую линию живота на протяжении от пупка до мечевидного отростка грудины без дополнительного рассечения кожи. Внутри операционного канала формируют непрерывный погружной шов от мечевидного отростка грудины до пупка нерассасывающейся нитью с вовлечением медиальных краев апоневроза прямых мышц живота. Далее выкраивают эндопротез, который устанавливают в операционный канал и фиксируют его по краям и по всей площади нерассасывающейся нитью. Однако в этом способе проводится рассечение белой линии живота, и требуется последующее сшивание.
Настоящее изобретение направлено на улучшение результатов оперативного лечения диастаза прямых мышц живота.
Патентуемый способ лапароскопического лечения диастаза прямых мышц живота заключается в том, что под контролем лапароскопа в области верхнего угла диастаза через прокол кожи размером 1 мм в проекции белой линии живота накладывают первый шов, для чего в брюшную полость вводят инструмент для ушивания троакарных ран с нитью, проводя его через первую прямую мышцу живота с отступом 1-1,5 см от ее внутреннего края. Нить оставляют в брюшной полости, а инструмент для ушивания троакарных ран извлекают и вновь вводят в брюшную полость через противоположный край белой линии живота, захватывают им конец нити из брюшной полости, извлекают в подкожную жировую клетчатку, проводят подкожно и вновь вводят в брюшную полость через другой край белой линии живота. Нить оставляют в брюшной полости, а инструмент для ушивания троакарных ран извлекают и вновь вводят в брюшную полость с противоположной стороны, проводя его через вторую прямую мышцу живота с отступом 1-1,5 см от ее внутреннего края, захватывают конец нити из брюшной полости и извлекают наружу, после чего формируют экстракорпоральный хирургический узел и погружают его в подкожную жировую клетчатку. Далее из созданного прокола кожи аналогично накладывают второй шов на 1,5-2,0 см ниже первого. Последующие швы формируют аналогично предыдущим на всем протяжении диастаза прямых мышц живота через прокол или проколы кожи, расположенные на расстоянии 1,5-2,5 см друг от друга.
Способ может характеризоваться тем, что при ширине диастаза более 4-5 см вводят дополнительный троакар в правую подвздошную область и дополнительно накладывают непрерывный интракорпоральный серозно-мышечный шов, укрывая ранее наложенные швы.
Способ может характеризоваться и тем, что перед наложением швов по средней линии живота и всей длине диастаза прямых мышц живота производят отсепаровку и/или коагуляцию брюшины шириной 2 см.
Технический результат заключается в упрощении способа коррекции диастаза прямых мышц живота при сохранении его надежности - предупреждении рецидивов диастаза и развития послеоперационных грыж путем формирования дупликатуры апоневроза без рассечения кожи, белой линии живота, исключения использования аллотрансплантатов за счет формирования одного ряда двойных узловых швов, и профилактике осложнений, обусловленных отсутствием инородных имплантатов в зоне вмешательства и отсутствием широкой послеоперационной раны.
Таким образом, патентуемый способ имеет следующие преимущества благодаря своей малой инвазивности:
1. Из-за отсутствия послеоперационной раны уменьшается интраоперационная травма и, как следствие, сокращается срок реабилитации больных.
2. Малоинвазивным методом, без рассечения апоневроза обеспечивается формирование и укрепление белой линии живота.
3. За счет выполнения операции через несколько проколов обеспечивается отличный косметический эффект, заключающийся в отсутствии протяженного кожного разреза.
4. Обеспечивается снижение риска образования грыж передней брюшной стенки и вероятности развития гнойно-воспалительных раневых процессов за счет отсутствия рассечения белой линии живота и послеоперационной раны.
5. Применение модифицированных узловых швов, формирующих дупликатуру апоневроза в области белой линии живота, позволяет обеспечить наилучшие функциональные результаты и снижает вероятность повторного развития диастаза и/или послеоперационных грыж в области операции.
Принцип проведения шовной нити представлен на фигуре, где 1 - прокол кожи, 2 - нить, 3 - место формирования узла и погружения его в подкожную клетчатку, 4 - М. Rectus, 5 - Abdomen.
Набор инструментов для операции включает стандартные 5-мм и 10-мм троакары, лапароскоп, один лапароскопический зажим или иглодержатель и инструмент для ушивания троакарных ран. Шовный материал - полипропиленовая монофиламентная нить диаметром «1».
Положение пациента на операционном столе - на спине с разведенными нижними конечностями. Хирург находится слева от пациента (по левую руку), ассистент - между ногами пациента. Монитор находится у правой верхней конечности пациента. Операция выполняется под наркозом (эндотрахеальный наркоз или тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ).
Способ осуществляют следующим образом. Под контролем лапароскопа в области верхнего угла диастаза через прокол кожи размером 1 мм в проекции белой линии живота накладывают первый шов, для чего в брюшную полость вводят инструмент для ушивания троакарных ран с нитью, проводя его через первую прямую мышцу живота с отступом 1-1,5 см от ее внутреннего края. Нить оставляют в брюшной полости, а инструмент извлекают и вновь вводят в брюшную полость через противоположный край белой линии живота, захватывают им конец нити из брюшной полости, извлекают в подкожную жировую клетчатку, проводят подкожно и вновь вводят в брюшную полость через другой край белой линии живота. Нить оставляют в брюшной полости, а инструмент извлекают и вновь вводят в брюшную полость с противоположной стороны, проводя его через вторую прямую мышцу живота с отступом 1-1,5 см от ее внутреннего края, захватывают конец нити из брюшной полости и извлекают наружу, после чего формируют экстракорпоральный хирургический узел и погружают его в подкожную жировую клетчатку. Из созданного прокола кожи аналогично накладывают второй шов на 1,5-2,0 см ниже первого. Последующие швы формируют аналогично предыдущим на всем протяжении диастаза через прокол или проколы кожи, расположенные на расстоянии 1,5-2,5 см друг от друга.
При ширине диастаза более 4-5 см вводят дополнительный троакар в правую подвздошную область и дополнительно накладывают непрерывный интракорпоральный серозно-мышечный шов, укрывая ранее наложенные швы. Перед наложением швов по средней линии живота и всей длине диастаза прямых мышц живота производят отсепаровку и/или коагуляцию брюшины шириной 2 см.
После операции рекомендуется ношение послеоперационного бандажа в течение 2-х месяцев.
Клинический пример. Пациент С., 46 лет, и.б. №2445/14, поступил с жалобами на наличие диастаза прямых мышц. В анамнезе: отмечает появление и постепенное увеличение диастаза в течение последних нескольких лет. При осмотре: физически развит; в проекции белой линии живота от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лонным сочленением имеется расхождение прямых мышц до 3-х см. Пациенту выполнено лапароскопическая ликвидация диастаза прямых мышц живота по патентуемой методике. Течение послеоперационного периода - без осложнений. Выписан на третьи сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1 и 3 месяца - диастаз не определяется, косметический эффект оценивается пациентом как отличный.