Ю. Л. Шевченко. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита и основы гнойно-септической хирургии

Клиническая медицина. 2016; 94(1) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-76-77.

Рецензии

© ТЮРИН В.П., МАТВЕЕВ С. А., 2016

Ю. Л. Ш е в ч е н к о. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА И ОСНОВЫ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. — М.: «Династия», 2015. — 448 с.

Выход в свет монографии Ю.Л. Шевченко «Хирургическое лечение инфекционного эндокардита и основы гнойно-септической кардиохирургии» стал знаменательным событием для врачебной и научной медицинской общественности. Презентация книги прошла в рамках научного симпозиума на VII ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням с международным участием под председательством патриарха отечественной эпидемиологии акад. РАН В.И. Покровского.

Уникальный научный труд, ставший плодом многолетней кропотливой научно-исследовательской и лечебной работы, автор посвятил своей альма-матер — Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и своим «благородным, мудрым и доброжелательным учителям и наставникам». Такое посвящение яркий пример следования общепринятой с античных времен аксиоме: «Почитай своих учителей наравне с родителями».

Основному тексту монографии предшествует исторический литературный обзор научных открытий, касающихся этой редкой и безжалостной болезни, с увлекательным повествованием о самих авторах этих открытий и их судьбах, подготовленный членом-кор. РАН Б.С. Кагановым — председателем научно-экспертного совета издательства «Династия». Исключительно редкие иллюстрации и множество малоизвестных исторических фактов вызовут живой интерес у всех, кто интересуется историей медицины и науки. Предисловие к этому изданию написал известный ученый в области инфектологии акад. РАН Ю.В. Лобзин.

В авторском предисловии Ю. Л. Шевченко проанализировал те кардинальные изменения, которые произошли за последние два десятилетия не только в медицинской науке, здравоохранении, но и в самом мировоззрении врачебного сообщества по отношению к проблеме внутрисердечной инфекции.

Монография состоит из 17 глав. Первые 8 глав посвящены вопросам общей гнойно-септической хирургии. В первой главе излагается история хирургии инфекционного эндокардита. Автор справедливо отметил вклад в изучение этой проблемы широкого круга исследователей: хирургов, интернистов, патоморфологов, патофизиологов, экспериментаторов и других. Именно поэтому учение о внутрисердечной инфекции сложилось в результате синтеза достижений, различающихся по научным интересам и объектам исследований специалистов.

Во второй главе обсуждается патогенез инфекционного эндокардита как особой формы ангиогенного сепсиса.

Развернутая характеристика внутрисердечного септического очага, его особенности и возможности оперативной санации рассматриваются в третьей главе. В ее основу положены результаты многолетних многочисленных экспериментальных исследований. Автор впервые применил первомур для химической санации, доказав его эффективность и безопасность оригинальными экспериментами.

Четвертая глава посвящена хирургической классификации инфекционного эндокардита. Автор специально выделяет требование более четкой и детальной морфологической характеристики внутрисердечного очага инфекции и разрушения внутрисердечных структур, так как от этого зависит выбор метода санации камер сердца и вида коррекции порока, определяющих объем хирургического вмешательства. Огромное значение имеет своевременная диагностика инфекционных и эмболических осложнений эндокардита, определяющих реальные возможности оперативного лечения и прогноз заболевания. Автор предлагает клинические и лабораторные критерии степени активности (простая бактериемия, токсическая бактериемия, сепсис) инфекционного эндокардита.

В пятой главе рассматриваются клинические проявления заболевания. Лихорадка и озноб — ведущие симптомы генерализованной инфекции. Вместе с тем часто наблюдаются «маски» дебюта заболевания: легочные, церебральные, кардиологические, почечные и др. Клиническая симптоматика эндокардита левых и правых камер сердца существенно различается. Основным проявлением эндокардита правых камер сердца является полисегментарная септическая пневмония вследствие эмболизации в систему легочных артерий с абсцедированием и распадом легочной ткани. Автор отмечает увеличение доли случаев заболевания, протекающих с атипичным и малосимптомным течением, в том числе и среди инфекционного эндокардита протезированного клапана.

В шестой главе речь идет о диагностике заболевания. Модифицированные критерии DUKE являются основой диагностики инфекционного эндокардита. Первый главный критерий диагностики заболевания — установление возбудителя заболевания, для чего необходимо выполнять посевы артериальной и венозной крови, полимеразную цепную реакцию, се-

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(1) Reviews

рологические исследования (постановка реакции агглютинации с выделенным штаммом возбудителя). Вторым большим диагностическим критерием является верификация внутрисердечного поражения (вегетации, абсцесс, дисфункция протезированного клапана) с помощью трансторакальной, чреспищеводной или интралюминарной (внутрисосудистой) внутрисердеч-ной эхокардиографии. Возможно использование спиральной компьютерной томографии и радиоизотопного исследования для выявления вегетаций и воспаления в структурах сердца.

В седьмой главе автор формулирует показания и противопоказания к хирургическому лечению при внутрисердечной инфекции, акцентируя внимание читателя на необходимости в каждом конкретном случае решать этот вопрос индивидуально.

Особенностям операций на сердце при внутрисер-дечной инфекции посвящена восьмая глава. В ней излагаются общие принципы и положения оперативного вмешательства. Автор обосновал необходимость щадящего доступа, исходя из необходимости максимального уменьшения хирургической агрессии и послеоперационных осложнений для этой категории тяжелобольных. Он использует правостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье без пересечения грудины. Им разработана и внедрена комплексная санация камер сердца, включающая механическую, химическую (первомур), физическую санацию септического очага и санирующий режим искусственного кровообращения. Это было сделано автором задолго до появления экстракорпоральных методов де-токсикации.

В последующих 8 главах обсуждаются частные вопросы гнойно-септической хирургии: оперативное вмешательство при неклапанном и клапанном инфекционном эндокардите естественного и протезированного клапана, при врожденных пороках сердца. В основу их содержания положен личный многолетний хирургический опыт автора. Большой интерес вызывают редчайшие наблюдения успешного хирургического лечения инфекционного эндокардита после огнестрельных, ножевых ранений и ушибов сердца, а также хирургического лечения инфекционного эндокардита у беременных и при гинекологическом сепсисе. Особый интерес вызывает глава, посвященная хирургическому лечению инфекционного эндокардита при опухолях сердца (миксома и другие первичные опухоли), являющихся казуистическими наблюдениями в медицине, а у автора их более 50. Глава, посвященная лучевой диагностике и хирургическому лечению эхинококкоза

сердца, является одним из первых исследований в России. Эхинококкоз сердца — это тоже внутрисердечная инфекция, лечение которой осуществляется по всем правилам гнойно-септической хирургии. Эти операции потребовали выработки новой оптимальной хирургической тактики, так как идеальная эхинококкэктомия, предусматривающая полное удаление кисты с фиброзной капсулой, неприменима в хирургии сердца вследствие невозможности замещения остаточного дефекта. Вследствие этого автор предложил выделять эхонокок-ковые кисты методом гидравлического препарирования с последующими эхинококкэктомией, вскрытием их просвета, удалением содержимого, фрагментарным удалением хитиновой оболочки и ушиванием полости наглухо после антипаразитарной обработки.

Шестнадцатая глава содержит детальный анализ результатов хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом, в том числе оценку отдаленных результатов лечения. Ю.Л. Шевченко остается предельно верным пироговским традициям: объективная информация и достоверность, доскональный анализ трудностей и осложнений во благо будущих пациентов.

Заключительная, семнадцатая, глава «Хирургия инфекционного эндокардита: что дальше?» — своеобразный научный манифест автора. Несмотря на очевидные успехи в лечении ранее обреченных пациентов, гнойно-септическая кардиохирургия отличается особым динамизмом своего развития. И автор щедро делится своим видением направлений этого развития: реконструктивная клапанная хирургия, применение биологических клапанов в среднем возрасте, своевременность оказания кардиохирургической помощи. Идеал оказания кардиохирургической помощи больным инфекционным эндокардитом в будущем автор видит в щадящих оперативных вмешательствах в ранние сроки заболевания.

Книга написана прекрасным литературным языком, легко и с интересом читается. Она удачно иллюстрирована уникальными клиническими примерами, насыщена операционными фотографиями, авторскими рисунками, слайдами инструментальных методов исследования. Монография представляет раздумья автора на основе своего огромного хирургического опыта и исследовательской работы руководимого им коллектива в этой области. Всестороннее освещение проблем диагностики и лечения инфекционного поражения сердца с оценкой отдаленных результатов хирургического вмешательства делает ее настольной энциклопедией для специалистов по гнойно-септической кардиохирургии и широкого круга врачей.

Проф. В.П. Т ю р и н, проф. С. А. М а т в е е в