Компьютерно-томографическая диагностика патологии челюстно-лицевой области

УДК 616.314-073.75

М.И. ВАНСВАНОВ, К.К. ТАЛИМОВ, А.М. ИЛЬЯСОВ, Е.А. КОНКАШОВ, А.М. ИЛЬЯСОВА

Казахский Национальный медицинский университет, кафедра хирургической стоматологии

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Проведен сравнительный анализ методов компьютерно-томографической диагностики применяемых в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Кратко освещена история развития компьютерной томографии. Приведены задачи, принципы и недостатки того или иного метода обследования.

Ключевые слова: патология челюстно-лицевой области, стоматология, компьютерная томография, конусно-лучевая компьютерная томография.

Продолжительное время лет стоматологи высказывали мысль о необходимости трехмерного рентгенографического изображения зуба, челюстей и окружающих тканей для получения достоверной клинической картины, постановки правильного диагноза и более точного планирования лечения. По мере активного внедрения в медицинскую практику компьютерной томографии цифровые

трехмерные изображения стали интересовать стоматологическую рентгенологию все больше (1). Однако кроме челюстно-лицевой хирургии, применение в стоматологии последовательных и спиральных компьютерных томографов КТ не получило широкого распространения (2). Это можно объяснить рядом объективных причин.

- Недостаточное для нужд терапевтической стоматологии разрешение получаемых томограмм, обычно не более двух линий на мм.

- Низкая способность минимизировать артефакты, вызванные отражением металла, находящегося в сканированной структуре (зубные коронки, дентальные имплантаты).

- Недостаточная частота считывание информации (чем выше, тем достоверней виртуальное моделирование).

- Неудовлетворительная толщина слоя (более тонкий слой соответствует более детализированному изображению (воксель)).

- Достаточно высокая радиационная нагрузка (около 1000 мкЗв/обследование).

- Громоздкость оборудования позволяет его устанавливать только в условиях крупного медицинского учреждения (стационар, диагностические центры).

Ранее спиральные компьютерные томографы сопровождались специальной программой «Denta scan» в различных вариантах. При использовании этого программного обеспечения по данным аксиального изображения каждой из челюстей строится кривая, проходящая через центр альвеолярного отростка. Перпендикулярно к этой кривой программа строит косые тонкие срезы с заданным интервалом (рисунок 1). Каждый срез трансформируется в отдельное изображение. Помимо этого среза программа создает развернутый фронтальный реформат (от 1 до 5 мм), на котором цифровые отметки соответствуют кривой на аксиальном снимке.

Рисунок 1 - Компьютерная томограмма в обработке программой Denta scan

Все типы стандартных программ имеют существенные недостатки и трудны в применении. Самым важным недостатком является трудность построения кривой через середину альвеолярного гребня с учетом различной степени деформации и толщины кортикальной окаймляющей пластинки, степени атрофии альвеолярного отростка. Поэтому перпендикулярные кривой срезы не всегда проходят строго под прямым углом, особенно при исследовании нижней челюсти, что создает погрешности в визуализации нижнечелюстного канала. Кроме того, программа «Denta scan» не позволяет провести денситометрию.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) была предложена только в начале 21 века. Но в отличии от ранних методов КТ была молниеносно внедрена в

ежедневную практику всех разделов стоматологии, на ровне с обычной рентгенографией (3).

Рассмотрим отличие специализированных

стоматологических томографов, предназначенных

непосредственно для обследования челюстно-лицевой области от последовательных и спиральных КТ. Конусно-лучевая компьютерная томография рассчитана на детальное исследование костной ткани и твердых тканей зубов. Мягкие ткани дифференцируются лишь конфигуративно (4).

Вместо тысяч точечных детекторов сканирования используется один плоскостной сенсор. Первые конусно-лучевые компьютерные томографы имели очень маленькую матрицу и область сканирования была размером 3x4 см, то есть примерно как пленка для внутриротовой съемки зубов в двухмерном эквиваленте. Современные плоские

детекторы и матрицы обеспечивают высокую дискретизацию (пиксель < 48 мкм), позволяющие одномоментно сканировать весь лицевой скелет.

Генерируемый луч коллимируется в виде конуса (рисунок 2), это дает более точное изображение без погрешностей, формируемое целиком за один оборот излучателя и детектора.

Рисунок 2 - Принцип конусного коллимирование луча

В состав КТ не входит гентри, консоль с сенсором и излучателем вокруг головы пациента вращается. Во время съемки излучатель работает непрерывно, а с сенсора несколько раз в секунду считывается информация. Проще говоря, делается несколько кадров в секунду. Затем информация (около 600-1200 проекций), обрабатывается в системном блоке и реконструируется виртуальная трехмерная модель сканированной области. После этого трехмерный реформат "нарезается" слоями в виде аксиальных срезов определенной толщины и каждый слой сохраняется на жестком диске компьютера в виде файла в формате DICOM. Врач получает уникальную возможность просматривать любой интересующий его участок, делать произвольные сечения, проводить необходимые измерения в реальном масштабе 1:1.

Благодаря использованию новых технологий, лучевая нагрузка при исследовании по сравнению с другими видами КТ снижена в десятки раз.

Например, если при использовании 3D АссшШто (Ц. МогНа) с цилиндрической формой области обзора размером 30 х 40 мм, радиационная нагрузка равна всего лишь дозе фонового облучения, полученного в течение двух дней. При работе с Gallileus фгопа), область обзора 150 х 150 мм ваша доза облучения будет равна 1/4 дозы, полученной от спирального КТ. Корейские конусно_лучевые КТ (Е-WOO&Vatech) дают облучение 15-60 мкЗв в зависимости от области сканирования (от 50 х 50 до 240 х 190 мм), что примерно в 10-20 раз ниже, чем на общемедицинском спиральном КТ. Низкая доза облучения конусно_лучевого КТ является большим преимуществом при обследованиях детей. В процессе исследовании черепа на

последовательном конвенционном томографе пациент получает 1000-1500 мкЗв (микрозивертов), на спиральном -не мене 400 мкЗв.

Указанные выше опции обеспечивают качество исходного материала, но для получения максимума необходимой информации кроме этого необходим определенный набор функций и инструментов, предусмотренных программным обеспечением. Чем больше адаптированных к стоматологии опций имеет программа и чем легче к ним доступ, тем удобнее работать с изображением и тем больше необходимой информации получит специалист любого профиля.

В настоящее время компьютерные томографы для стоматологии выпускают многие зарубежные фирмы. На отечественном рынке диагностической аппаратуры чаще всего позиционируются три аппарата: ACCUITOMO фирмы Morita (Япония); PICASSO, E-WOO&Vatech (Южная Корея) и GALILEOS, Sirona (Германия). Конструктивно все три аппараты похожи друг на друга, но имеют целый ряд отличий в технических характеристиках и возможностях программного обеспечения.

С точки зрения технических параметров, о которых уже упомянуто выше, бесспорным лидером является ACCUITOMO (Morita). Первые выпуски данного томографа, область сканирования 3x4, 4x4 см, имели довольно примитивное программное обеспечение ПО, слабо адаптированное к стоматологии, практически стандартный общемедицинский DICOM-просмотрщик. Поздние модели КТ обеспечены ПО позволяющие проводить упрощенное планирование дентальной имплантации (рисунок 3 ).

Рисунок 3 - Интерфейс программного приложения КТ ACCUITOMO (Morita).

Томографы PICASSO и GALILEOS оснащены специализированными стоматологическими программами, однако не являются полностью идентичными. Конструктивно они различаются тем, что у PICASSO, как и у ACCUITOMO (Morita), приемником изображения служит сенсор на основе CMOS матрицы со слоем Csl, которая

напрямую воспринимает информацию, а у GALILEOS (рисунок 4) информация считывается с помощью CCD матрицы и сигнал воспринимается опосредованно после прохождения через УРИ (усилитель рентгеновского изображения).

Рисунок 4 - Интерфейс программного приложения GALILEOS

Особого внимания заслуживает аппарат PICASSO-Trio - это своего рода диагностический "комбайн", с помощью которого можно производить все виды рентгенографии (рисунок 5), используемой в стоматологии и не только. Это, безусловно, компьютерная томография, а также телерентгенография и панорамная томография зубных

рядов (ортпантомография). Один аппарат - три функции. Что же касается внутриротовых рентгенограмм зубов, следует сказать, что диагностический снимок любого зуба может быть выделен из компьютерной томограммы путем обработки соответствующего фрагмента (рисунок 6 ).

Продукция Vatech Е^ОО адаптирована к работе с стоматологических лечебно-диагностических программ

программными обеспечением ведущих производителей Вюсаге (Рисунок 7 ).

Рисунок 7 - Интерфейс программного приложения КТ, E-WOO&Vatech (с сайта http://www.3-d.com.ua/).

В заключение мы приведем основные направления развития технологических характеристик для стоматологических томографов в будущем: дальнейшее увеличение разрешающей способности сенсора его площади;

рост частоты количества считываний информации за общее время сканирования, при одинаковой траектории движения (чем выше плотность считывания, тем достовернее виртуальная реконструкция);

минимизация толщины слоя при сохранении файлов в DICOM (чем тоньше слой, тем мельче воксель -визуализируемый элемент объема, являющийся структурной единицей изображения);

снижение радиационной нагрузки и совершенствование программного приложения с возможностью моделирования реконструктивных черепно-лицевых вмешательств. Данная работа является продолжением серии публикаций посвященных методам рентгенографической и цифровой визуализации патологии челюстно-лицевой области. Первая статья «Рентгенографическая и компьютерно-томографическая диагностика патологии челюстно-лицевой» области опубликована в Вестнике КазНМУ,№3(2) 2014 стр 25 - 30. Ввиду обширности материала, методы 3D-визуализации лица и зубных рядов мы рассмотрим в последующем.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Frommer HH. The history of dental radiology. Tex Dent J 2002;119:416-21.

2 Линденбратен Л.Д. Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). — 2-е переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 2000. — 672 с.

3 Основы реттгенодиагностической техники/ Под ред.Н.Н.Блинова — М.:Медицина, 2002. — 392 с.

4 Забавина Н.И., Семизоров А.Н. Рентгенографическая и компьютерно-томографическая диагностика острых и хронических синуситов. - М.: ВИДАР, 2012. - 104 с.

М.И. ВАНСВАНОВ, К.К. ТАЛИМОВ, А.М. ИЛЬЯСОВ, Е.А. КОНКАШОВ, А.М. ИЛЬЯСОВА

К,азац улттыцмедициналъщуниверситетi, хирургиялыц стоматология кафедрасы

ЖАК БЕТ ЭЛПЕТ1 АЙМАFЫНЫH, ПАТОЛОГИЯЛАРЫН АРНАЙЫ КОМПЬЮТЕРЛ1 -ТОМОГРАФИЯЛЫК

ТЭС1ЛДЕРМЕН АНЬЩТАУ

ТYЙiн: Ма;алада жа; бет-элпетi аймагы мен стоматология саласында диагностикалы; ма;сатта к;олданылатын компьютерлi -томографиялы; тэйлдерге ;ыс;аша салыстырмалы сараптама жасалынды. Бул тэсiлдердiц ;ыс;аша даму тарихы келпрщщ. Сондай а; тэсiлдердiц мшдеттерь;аги- далары,кемшiлiктерi де ;арастырылды.

ТYЙiндi свздер: Бет -элпет аймагыныц паталогиясы, стоматология, компьютерлш томография, конусты-сэулелiк компьютерлiк томограф.

M.M. VANSVANOV, K.K. TALIMOV, A.M. IL'YASOV, E.A. KONKACHEV, A.M. ILYASOVA

Kazakh national medical university. Department of Surgical Dentistry

COMPUTED TOMOGRAPHIC DIAGNOSIS OF PATHOLOGY OF THE MAXILLOFACIAL REGION

Resume: A comparative analysis of methods of computer-tomographic diagnosis used in dentistry and maxillofacial surgery.Briefly outlined

the history of computed tomography. Given objectives, principles and disadvantages of a survey method.

Keywords: pathology of the maxillofacial region, dentistry, computed tomography, cone beam computed tomography.

УДК 378/075.8/:61.31.

А.А.КАБУЛБЕКОВ, Г.Т.ЕРМУХАНОВА., Ж.АКИСТАУБАЕВА

Кафедра стоматологии детского возраста Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова

ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ

Были выбраны наиболее эффективные методы предотвращения болезней пародонта у детей. Для достижения результатов, по рекомендации ВОЗ, предлогается своевременно проводить первичную профилактику и по нашим наблюдениям необхомо начинать эти меры с младенческого возраста. Тогда профилактические меры будут эффективнее и не затребуют больших денежных вложений.

Ключевые слова: стоматология, профилактика, гигиена полости рта, дети, методы.

При выяснении анамнеза у детей c болезнями пародонта, необходимо обратить внимание на пре- и пубертатный периоды развития ребенка, наличие у него системных заболеваний. Основной причиной катарального гингивита является микробная бляшка. При этом дети жалуются на боли, жжение в деснах, спонтанную кровоточивость. Слизистая оболочка десен отечна и гиперемирована(1,2,4,6-8,10-12). Гингивит может возникнуть не только от микробного налета, а также от дефектов пломбирования или ортодонтического лечения и других причин. Генерализованные поражения десневого края свидетельствуют о влиянии раздражающих общих факторов риска(6,14).

Наиболее распространены гингивиты у девочек 10—11 лет, а у мальчиков 14—15 лет (6). Жалобы при хроническом катаральном гингивите слабо выражены, основные из них — кровоточивость при приеме жесткой пищи и чистке зубов, а также запах изо рта. Слизистая оболочка десны синюшная, слабоотечная, выражен вазопарез (медленно исчезающий след при надавливании пинцетом). Проба Шиллера—Писарева положительная. Степень тяжести гингивита определяется совокупностью общих изменений в организме ребенка и степенью вовлечения десневого края в воспалительный процесс. Гингивит легкой степени ограничивается вовлечением в патологический процесс межзубных сосочков, средней степени — вовлечением в процесс межзубного и маргинального участков десны; а тяжелой форме присуще - поражение всех отделов десны. Начало и развитие гингивита не сопровождается болью, поэтому пациенты за врачебной помощью не обращаются, однако для уменьшения кровоточивости они перестают

чистить зубы, употребляют только мягкую пищу, что ведет к быстрому ухудшению состояния десны. Хронический катаральный гингивит в стадии обострения характеризуется болевыми ощущениями, резкой спонтанной кровоточивостью десен. При этой форме воспаления десневого края часто отмечается поражение всех трех участков десны. При фиброзной форме гингивита преобладает снижение общей и местной резистентности. Язвенный гингивит может быть симптомом тяжелого течения острого инфекционного заболевания (острый герпетический стоматит, ветряная оспа и др.).В возрасте до 3 лет наличие язвенного гингивита при отсутствии острого заболевания позволяет думать о болезнях крови. У детей школьного возраста язвенный гингивит может встречаться как самостоятельное заболевание. Процесс начинается с катарального гингивита, затем происходят некроз и изъязвление десны с гнилостным запахом изо рта. Некротизированная десна в виде серой каймы покрывает изъязвленный край. Характерно отложение зубного камня и налета. У ослабленных детей некротический процесс быстро прогрессирует вглубь и по периферии. Заболевание протекает с выраженной интоксикацией, повышением температуры тела. Ребенок отказывается от еды, плохо спит, капризничает. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Обнаруживаются изменения в форменных элементах крови, повышается СОЭ (1-4). Нами выявлена периодизация в динамике развития химического состава в костной ткани челюстей и зубов. Количество кальция у новорожденных и детей первого года колебалось 50-55% веса костей, в то время у взрослых- до 70%. В кости и зубах происходит постоянная перестройка, в