СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ПОЛИКИСТОЗНО-ИЗМЕНЕННОЙ ПОЧКИ В УСЛОВИЯХ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА НИЗКОГО ДАВЛЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОЛИФТА
METHOD OF LAPAROSCOPIC TRANSPERITONEAL REMOVAL OF A POLYCYSTIC KIDNEY IN LOW-PRESSURE CARBOXYPERITONEUM USING LAPAROLIFT

Изобретение относится к области медицины, в частности, к хирургии и касается вопроса выполнения лапароскопической нефрэктомии поликистозно-измененных почек.
Известен способ безгазовой лапароскопической нефрэктомии, согласно которому для создания рабочего пространства в брюшной полости используется спиральный лапаролифт, введенный в брюшную полость через разрез. Лапаролифт представляет собой изогнутый металлический стержень диаметром 5 мм, рабочая часть которого выполнена в виде одного витка спирали радиусом 6-9 см, имеющей на конце шарообразное утолщение, предупреждающее травматизацию передней брюшной стенки и внутренних органов при введении в брюшную полость с креплением на другом конце. При выполнении лапароскопического вмешательства после формирования "минимального" карбоксиперитонеума (до 8 мм рт. ст.) под видеоскопическим контролем рабочую часть эндолифта вводят в брюшную полость в точке на уровне пупка по среднеключичной линии постепенно вворачивающим движением. Лапаролифт фиксируют на подъемно-удерживающем устройстве скреплением на потолке и проводят десуфляцию (Байдо СВ., Григоренко В.М, Приндюк С.I. Профiлактика ускладнень карбоксиперитонеуму при лапароскопiчних операцiях на нирцi//Здоровье мужчины. - 2015. - №. 2. - С. 39-42).
Однако, введение в брюшную полость лапаролифта и тракция с его помощью брюшной стенки в течение времени выполнения основного этапа операции связано со следующими негативными явлениями:
- травматизация брюшины в области давления рабочей части лапаролифта;
- повышение риска инфицирования брюшной полости за счет введения в нее инструмента - лапаролифта;
- большой объем повреждения тканей, необходимость дополнительных разрезов за счет большого диаметра стержня и рабочей части лапаролифта;
- послеоперационные боли в области, где был установлен лапаролифт.
Кроме того, учитывая большие размеры поликистозно-измененных почек и ограниченное узкое пространство в брюшной полости при трапециевидной его форме (в прототипе) не позволяет получить достаточный объем пространства и удовлетворительный доступ к почечной ножке для ее выделения в условиях низкого давления газа. Также, учитывая высокую вариабельность анатомии расположения гигантских поликистозно-измененных почек, несомненным неудобством является невозможность смещения лапаролифта из-за большого радиуса его рабочей части (6-9 см) и необходимости в этом случае наносить дополнительные разрезы в брюшной стенке для его перемещения.
Пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией лапароскопические операции в условиях напряженного карбоксиперитонеума противопоказаны. Особенно это актуально для больных с аутосомно-доминантным поликистозом почек, среди которых частота сопутствующей кардиоваскулярной патологии в популяции достигает 50%.
Задачей предполагаемого изобретения является исключение негативных последствий влияния вводимой в брюшную полость рабочей части лапаролифта на брюшину и брюшную полость, связанных с травматизацией брюшины и инфицированием, а также улучшение визуализации, обеспечение удобства оперирования в условиях карбоксиперитонеума низкого давления путем создания удобного для хирурга рабочего пространства в брюшной полости с учетом гигантских размеров и вариабельности анатомии поликистозно-измененных почек.
Для этого в известном способе лапароскопической нефрэктомии в условиях карбоксиперитонеума низкого давления с использованием лапаролифта, по изобретению в качестве рабочей части лапаролифта используют заостренную на обоих концах спицу длиной не менее 15 см и диаметром не более 3 мм. Под визуальным контролем лапароскопа спицу проводят через проколы с захватом кожи и подкожной клетчатки в боковой области живота в продольном направлении, выбирая наиболее удобное положение для тракции в зависимости от размеров и анатомического расположения поликистозно-измененной почки. Концы спицы закрепляют к концам дугообразной штанги лапаролифта, через которую с помощью нитевой тяги, соединенной с дугообразной жесткой штангой с прикрепленной к ней спицей, и путем изменения длины нитевой тяги через горизонтальное колено операционной лампы, поднимают брюшную стенку вверх, создавая рабочее пространство для выполнения нефрэктомии. В результате образуют рабочее пространство, имеющее полость треугольной формы с наивысшей точкой в проекции лапаролифта и максимальный объем в области почечной ножки, достигаемыми за счет установки спицы лапаролифта в наиболее удобной позиции. Далее уменьшают давление углекислого газа в брюшной полости до значения не более 3 мм. рт.ст., и после этого проводят дальнейшее оперативное пособие в условиях карбоксиперитонеума низкого давления.
При этом в качестве спицы лапаролифта используют спицу Киршнера или Вереша.
Использование достаточно тонкой спицы, которую проводят под визуальным контролем лапароскопа через проколы с захватом кожи и подкожной клетчатки в продольном направлении, позволяет значительно уменьшить травматизацию брюшины в области давления рабочей части лапаролифта, а также объем повреждения тканей. При этом уменьшаются послеоперационные боли пациента в области, где был установлен лапаролифт по прототипу.
Проведение спицы под визуальным контролем лапароскопа обеспечивает исключение повреждения брюшины и выбор наиболее удобного положения.
Вследствие установки спицы лапаролифта в наиболее удобной позиции достигается получение в брюшной полости рабочего пространства треугольной формы с наивысшей точкой в проекции лапаролифта и с максимальным объемом в области почечной ножки, благодаря чему обеспечивается достаточная визуализация и свобода смещения инструментов при проведении операции.
Предлагаемый способ лапароскопического трансперитонеального удаления поликистозно-измененной почки в условиях карбоксиперитонеума низкого давления осуществляется с помощью лапаролифта, приведенного на рисунках, где на фиг. 1 представлен вид на лапаролифт вдоль и на фиг. 2 - поперек тела пациента.
Лапаролифт включает спицу 1, заостренную с обоих концов и проведенную через проколы с захватом кожи и подкожной клетчатки 2 в боковой области живота в продольном направлении, концы которой прикреплены к ножкам дугообразной жесткой штанги 3 (фиг. 1, 2). Жесткая штанга 3 соединена с подвязанной в ее средней части нитевой тягой 4, перекинутой через горизонтальное колено 5 операционной лампы и выполненной с возможностью регулировки ее длины (фиг. 1,2).
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Положение больного на левом или правом боку в 3/4 оборота. Брюшная стенка поднимается с помощью зажима (на рисунке не показан), с использованием иглы Вереша или Киршнера нагнетается углекислый газ под давлением до 6 мм рт. ст. Такого давления, в сочетании с подъемом брюшной стенки с помощью зажима, достаточно для удовлетворительной визуализации брюшины 6 в области проведения спицы 1 (фиг. 1, 2). Устанавливается эндопорт 7 диаметром 10 мм (фиг. 2) для лапароскопа по линии, соединяющей середину реберной дуги 8 и пупок 9 на 8-10 см ниже реберной дуги 8 (фиг. 1). Для визуализации используется 10 мм, 30° лапароскоп. Визуализируется гигантская поликистозно-измененная почка 10. Под визуальным контролем лапароскопа (на рисунке не показан) в продольном направлении проводится спица 1 в боковой области в наиболее удобной позиции с учетом анатомического расположения поликистозно-измененной почки 10 (как правило вкалывается спица в подвздошной области на 2-3 см медиальнее передней подмышечной линии и на 2 см выше передней верхней ости подвздошной кости, проводится продольно параллельно передней подмышечной линии и выкалывается на 4-5 см ниже реберной дуги 8 (фиг. 1). Далее спица 1 фиксируется к дугообразной жесткой штанге 3 и с помощью нитевой тяги 4 через колено 5 операционной лампы осуществляется тракция брюшной стенки и создается рабочее пространство 11. Затем выполняется десуфляция до значения давления менее 3 мм. рт.ст., и последующие этапы операции проводятся в условиях карбоксиперитонеума низкого давления. Минимальное (до 3 мм рт. ст.) нагнетание углекислого газа показано для предотвращения формирования вакуума в брюшной полости. Далее устанавливаются необходимые для нефрэктомии эндопорты и выполняется операция. Треугольная форма рабочего пространства 11 с наивысшей точкой в проекции лапаролифта и максимальным объемом в области почечной ножки 12 позволяет создать достаточную визуализацию и свободу смещения инструментов. Возможность установки лапаролифта в наиболее удобной позиции с учетом анатомического расположения гигантской поликистозно-измененной почки упрощает технику оперирования и улучшает визуализацию. Отсутствие контакта лапаролифта с брюшиной 6 и брюшной полостью предохраняет ее от дополнительных повреждений и предотвращает инфицирование брюшной полости. В послеоперационном периоде практически отсутствуют боли в области стояния лапаролифта.
Предложенный способ дает возможность выполнения лапароскопической нефрэктомии в условиях карбоксиперитонеума низкого давления пациентам с аутосомно-доминантным поликистозом почек и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Возможность использования предлагаемого способа подтверждается клиническими примерами.
Пациент Щ. 62 года аутосомно-доминантный поликистоз почек выявлен в 1987 г., состоял на учете у нефролога. В 2013 г. на фоне снижения диуреза, диагностирована критическая азотемия, начата заместительная почечная терапия гемодиализом. В первый год проведения эфферентной терапии дебютировала ишемическая болезнь сердца: перенес инфаркт миокарда в области нижней стенки левого желудочка. В связи с развившейся ранней постинфарктной стенокардией в 2013 году выполнена ангиопластика и агентирование правой коронарной артерии. В 2016 г. у пациента развилась клиника нарастающей сердечной недостаточности. 27.07.2017 г. Выполнено аорто-коронарное шунтирование.
11.09.2017 года больному выполнена лапароскопическая нефрэктомия справа в условиях карбоксиперитонеума сниженного давления с использованием лапаролифта под эндо-трахеальным наркозом. Послеоперационное течение без особенностей. Больной переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии на первые сутки, активизирован на 2-е сутки. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение 15.09.2017 года.
14.11.2017 года больному выполнена лапароскопическая нефрэктомия справа в условиях карбоксиперитонеума низкого давления с использованием лапаролифта под эндо-трахеальным наркозом. Послеоперационное течение без особенностей. Больной переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии на первые сутки, активизирован на 2-е сутки. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение 20.11.2017 года. После стабилизации пациент был включен в лист ожидания трансплантации почки.
Пациент М. 66 лет поступил в клинику с диагнозом Аутосомно - доминантный поликистоз почек, хронический пиелонефрит, латентная фаза. Хронический гемодиализ с 2010 года. В 2011 году перенес острый инфаркт миокарда (причиной послужила психотравмирующая ситуация). На указанном этапе отмечалась типичная клиника острого коронарного синдрома. Лечился стационарно, обращение за медицинской помощью своевременное. Течение патологии - не осложненное. В 2013 году - повторный инфаркт миокарда. Течение заболевания носило прежний характер. В связи с сохранением стенокардических болей 06.02.2015 выполнено бимаммарное и аутоартериальное коронарное шунтирование на работающем сердце. Послеоперационный период протекал спокойно.
После реабилитации пациента 29.06.2015 выполнена лапароскопическая нефрэктомия справа в условиях карбоксиперитонеума низкого давления с использованием лапаролифта под эндо-трахеальным наркозом. Послеоперационное течение без особенностей. Больной переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии на первые сутки, активизирован на 2-е сутки. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение 03.07.2015 года. После стабилизации пациент был включен в лист ожидания трансплантации почки.
В результате выполнения описанного способа создается рабочая полость. За счет своей формы, а также возможности смещения лапаролифта значительно улучшается визуализация по ходу основного этапа операции.
Преимущества предлагаемого способа:
1. Рабочая часть лапаролифта не заводится в брюшную полость
2. Снижается риск инфицирования брюшной полости.
3. За счет небольшого диаметра спицы проведение осуществляется через проколы.
4. Благодаря отсутствию повреждения брюшины и дополнительных разрезов болей в области стояния лапаролифта после операции практически нет.
5. Создается более удобное треугольной формы рабочее пространство с лучшей визуализацией и наивысшей точкой в проекции почечной ножкой.
6. Есть возможность установки лапаролифта в наиболее удобном положении в зависимости от анатомии расположения поликистозно-измененной почки, а также возможность его смещения при необходимости по ходу основного этапа операции.
7. Возможность постоянной работы вакуумным аспиратором без уменьшения объема рабочей полости, более тщательного гемостаза за счет быстрой коагуляции благодаря постоянно работающему вакуумному аспиратору.
8. Лапароскопическая нефрэктомия в условиях карбоксиперитонеума низкого давления может выполняться пациентам с аутосомно-доминантным поликистозом почек и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
С использованием предлагаемого способа в клинике урологии ПСПб ГМУ им.акад. И.П. Павлова проводился ряд лапароскопических нефрэктомий поликистозно-измененных почек в условиях карбоксиперитонеума низкого давления с использованием внебрюшинного лапаролифта. В указанном способе брюшная стенка удерживается с помощью лапаролифта, проведенного вне брюшной полости. Это позволяет получить больший объем рабочего операционного пространства с наивысшей точкой в проекции лапаролифта и максимальным объемом полости в области почечной ножки, дает возможность выполнить коррекцию расположения лапаролифта в зависимости от вариабельной анатомии поликистозно-измененных почек.
Предлагаемый способ обеспечивает исключение негативных явлений, вызываемых внутрибрюшинным проведением лапаролифта, а также образование адекватного рабочего пространства в брюшной полости для удобства и облегчения манипуляций хирурга при проведении лапароскопической операции и улучшение визуализации гигантских поликистозно-измененных почек, что выгодно отличает его от прототипа.