Способ торокопластики воронкообразной деформации грудной клетки
METHOD OF THOPACOPLASTY OF FUNNEL-LIKE DEFORMATION OF THE THORAX

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки.
Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - тяжелое врожденное заболевание, которое заключается в западении грудины и передних отделов ребер, уменьшении объема грудной клетки, сдавлении жизненно важных органов - сердца и легких, и нарушении их функционирования. Врожденные деформации грудной клетки встречаются у 1% детей и, начиная со II степени, требуют выполнения реконструктивной торакопластики по функциональным и косметическим показаниям. При выполнении хирургического вмешательства выделяют два основных этапа - мобилизация грудинно-реберного комплекса и его стабилизация в положении коррекции.
Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки [1], заключающийся в выполнении мобилизации деформированной грудной клетки путем сегментарной резекции ребер по наружному краю деформации, парастернальной хондротомии ребер и реберных дуг и Т-образной стернотомии. Грудинно-реберный комплекс выводят в положение коррекции и фиксируют его к конструкции, состоящей из продольных и поперечных титановых пластин толщиной 0,1 см, шириной 0,5-0,7 см и длиной, равной ширине передней грудной стенки, изогнутых согласно ее физиологическому профилю и скрепленных между собой в единый блок.
Предлагаемый способ лечения при использовании его в лечении тяжелых форм ВДГК имеет недостатки. При значительных деформациях грудной клетки происходит выраженное уменьшение сагиттального размера грудной клетки и увеличение вертикального, со значительным расширением реберных промежутков и уменьшением реберного угла. Неизменным остается только фронтальный размер грудной клетки [2]. После выполнения мобилизующего этапа торакопластики и выведения грудинно-реберного комплекса в физиологическое положение, в краниальном, а при асимметричном виде ВДГК - и в переднем направлении, образуется диастаз между хрящевой и костной частями ребер. После сшивания их в данном положении создается напряжение за счет уменьшения реберного угла, что может приводить к потере коррекции в отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, при тяжелых формах ВДГК в послеоперационном периоде возможны смещение и миграция пластин с перфорацией кожи.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ лечения тяжелых деформаций грудной клетки [3], заключающийся в том, что кроме сегментарной резекции реберных хрящей по наружному краю воронкообразной деформации, парастернальной хондротомии ребер, реберных дуг и Т-образной стернотомии, дополнительно выполняют клиновидную резекцию костной части IV-VII ребер по передней подмышечной линии. Эта резекция может быть выполнена с одной или двух сторон, с основанием клина, обращенным вверх, а при асимметричном виде деформации - и кпереди. После чего грудинно-реберный комплекс фиксируют в положении коррекции к титановой конструкции, состоящей из продольных и поперечных пластин, в которых по средней линии выполнены перфорационные отверстия диаметром 1,5 мм, на расстоянии 25 мм друг от друга, через которые проводят дополнительную фиксацию пластин к ребрам не рассасывающимися нитями.
Однако данный способ травматичен и технически сложен, т.к. после клиновидной резекции костной части ребер в различных направлениях образуются диастазы, в зависимости от вида деформации, что требует адаптации пересеченных концов ребер друг к другу и сшивания их единичными швами медленно рассасывающимся материалом. Установка на скелетированную грудину и ребра трех поперечных перфорированных титановых пластин ВТ 1-0 и двух перфорированных продольных пластин, изогнутых соответственно профилю грудной клетки и соединенных титановыми скрепками, также не способствует снижению инвазивности вмешательства.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, обеспечивающей достижение искомого технического результата, состоящего в снижении травматичности коррекции деформации грудной клетки, при повышении надежности фиксации грудинно-реберного комплекса в правильном положении.
Сущность способа торокопластики воронкообразной деформации грудной клетки у детей включает парастернальную хондротомию ребер, отсечение мечевидного отростка, мобилизацию грудины, Т-образное сечение грудины и продольную косую кортикотомию грудины. Т-образное сечение производят у основания рукоятки грудины в виде поперечной кортикотомии грудины спереди с иссечением клина. Продольную косую кортикотомию грудины производят спереди, косо, от Т-образного поперечного сечения грудины до уровня отсеченного мечевидного отростка. Хондротомию ребер - парастернально, косо, с сохранением задней стенки реберного хряща, поднадкостнично, на вершине их деформации, без нарушения мягкотканной стенки грудной клетки, после чего одномоментно осуществляют коррекцию деформации грудинно-реберного каркаса с фиксацией эндокорректором, выполненным в виде продольного упругого элемента с поперечными пластинами, установленными на его концах.
Выполнение передней клиновидной поперечной кортикотомии у основания рукоятки грудины необходимо для выведения грудины из деформированного вогнутого положения в каудально-краниальном направлении в положение нормокоррекции, Выполнение поперечной кортикотомии именно у основания рукоятки грудины необходимо потому, что именно там расположена вершина этой деформации.
Продольная косая передняя кортикотомия грудины от Т-образного поперечного сечения грудины до уровня отсеченного мечевидного отростка необходима для коррекции вогнутой деформации грудины во фронтальном направлении. Двойная кортикотомия грудины - поперечная кортикотомия у основания рукоятки грудины и продольная косая передняя кортикотомия грудины  от Т-образного поперечного сечения грудины до уровня отсеченного мечевидного отростка обеспечивает полную коррекцию деформации, т.к. грудина при воронкообразной деформации грудной клетки вогнута в двух плоскостях, то только двойная остеотомия позволяет полностью откоррегировать форму грудины.
Выполнение продольной передней кортикотомии грудины именно с косой линией сечения необходимо для сохранения контакта образованных в результате пересечения грудины в продольном направлении фрагментов и предупреждения появления диастаза между фрагментами грудины после ее поднятия и коррекции. Образованные фрагменты грудины после косой остеотомии при коррекции за счет своей формы наслаиваются друг на друга.
Производство парастернальной косой неполной, с сохранением задней стенки реберного хряща, хондротомии ребер, поднадкостнично, на вершине их деформации, преследует следующие цели:
- косая хондротомия ребер обеспечивает сохранение контакта пересеченных в продольном направлении фрагментов ребер, предупреждает появление диастаза между фрагментами ребер после их поднятия и коррекции;
- выполнение неполной, с сохранением задней стенки реберного хряща, хондротомии обеспечивает сохранение целостности внутренней поверхности грудной клетки, а сама хондротомия ребер, т.е. их пересечение на уровне хрящевого отдела, обеспечивает скорейшее срастание после проведенной коррекции.
Одномоментная коррекция деформации грудинно-реберного каркаса с фиксацией эндокорректором, выполненным в виде продольного упругого элемента, с установленными на его концах поперечными пластинами, обеспечивает удержание грудинно-реберного каркаса в положении коррекции до срастания.
Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:
На фиг. 1 изображена грудная клетка, вид спереди. Показана парастернальная косая неполная хондротомия ребер 1 с обеих сторон, отсеченный мечевидный отросток 2, передняя клиновидная поперечная кортикотомия у основания рукоятки грудины 3, продольная косая передняя кортикотомия грудины 4.
На Фиг. 2 показана грудная клетка в сагиттальной плоскости после поднятия грудинно-реберного комплекса, где: 1 - парастернальная косая неполная хондротомия ребер с обеих сторон, продольная косая передняя кортикотомия грудины 4.
На фиг. 3 показан процесс коррекции деформации грудины за счет косой передней кортикотомии грудины 4 (аналогично происходит при косой неполной хондротомии ребер), что обеспечивает сохранение контакта пересеченных фрагментов грудины и ребер, предупреждает появление диастаза между фрагментами костной ткани после поднятия грудинно-реберного комплекса и его коррекции.
Способ осуществляют следующим образом.
Под интубационным наркозом, в положении больного на спине, по середине воронкообразной деформации производят продольный разрез длиной 8-9 см, рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Тупо отслаивают каудальный и краниальный лоскуты до границ воронкообразной деформации, обнажают среднюю и нижнюю треть грудины, мечевидный отросток, реберный каркас и межреберные мышцы. Раздвигая тупо мягкие ткани на ограниченном участке над каждым ребром, прикрепляющимся с обеих сторон к грудине, производят косое сечение 2/3 наружной хрящевой части ребер 1 спереди назад, изнутри - наружу (парастернально). При этом сохраняют связь мягких тканей и межреберных мышц каркаса с грудиной, то есть не нарушают мягкотканую стенку грудной клетки. Отсекают мечевидный отросток 2 с прямой мышцей передней брюшной стенки. Производят мобилизацию нижне-задней поверхности грудины с рассечением фиброзных рубцов и отслаиванием париетального листка плевры. Поперечную кортикотомию 3 переднего кортикального слоя грудины производят у основания рукоятки грудины (на верхнем полюсе деформации). Производят продольную, косую, переднюю кортикотомию 4 от поперечного сечения грудины до уровня отсечения мечевидного отростка, сохраняя внутреннюю стенку грудной полости. Под грудину, в области отсечения мечевидного отростка, заводят костодержатели и путем поднятия грудины вместе с реберным каркасом производят пробную одномоментную коррекцию всей воронкообразной деформации. При недостаточной, или трудной, коррекции некоторые сечения углубляют. Наружно-боковым разрезом по передней подмышечной линии производят разрез кожи, мягких тканей в проекции 7-8 межреберных промежутков. Тупо формируют канал сзади грудины для установки импланта. Применяемый имплант представляет собой продольный упругий элемент с поперечными пластинами, расположенными по его концам. Перед введением имплант моделируют по предполагаемой конфигурации грудной клетки. Имплант проводят через сформированный канал, концы его выводят в межреберные промежутки, располагая поперечные пластины на веерообразно прилежащих ребрах.
Имплант проводят загрудинно, обращая вогнутой поверхностью к деформации, с последующим разворотом его на 180 град, что обеспечивает подъем грудинно-реберного комплекса.
В обратном порядке ушивают послойно рану.
Способ позволяет менее травматичными приемами достичь оптимальной одномоментной коррекции любой формы воронкообразной деформации, без проникновения в грудную полость, избежать возможных осложнений и обеспечить более стойкий лечебный эффект.
Источники информации
1. Патент РФ №2145814, A61B 17/56, БИ №6, 2000 г.
2. Шамик В.Б. Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков: Дисс.…д-ра мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2003. - 321 с.
3. Патент РФ №2326614, A61B 17/56 БИ №17, 2008 г.