СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТЭКТАЗИЙ
KERATECTASIAS TREATMENT METHOD

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения эктатических болезней роговицы - первичного кератоконуса, кератоглобуса, кератоторуса и ятрогенной кератэктазии после рефракционной операции.
Кератэктазия представляет собой прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся ее истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, а при далеко зашедшем процессе - помутнением и рубцеванием, приводящим к значительному снижению остроты зрения, развитию астигматизма высокой степени и непереносимости контактной коррекции. Кератэктазии принято делить на первичные (кератоконус, кератоглобус, пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы) и вторичные (развившиеся после травм, операции ЛАЗИК, сквозной кератопластики и др.).
В настоящее время лечение эктатических заболеваний роговицы включает два направления: 1) купирование либо замедление эктатического процесса с целью отсрочки либо полного избегания пересадки роговицы; 2) функциональная реабилитация, подразумевающая повышение остроты зрения без коррекции, повышение остроты зрения с коррекцией, улучшение переносимости контактной коррекции.
К современным методам лечения кератэктазий в зависимости от стадии заболевания относят: перекрестное связывание роговичного коллагена с использованием УФ-излучения и рибофлавина (кросс-линкинг), интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов и колец, глубокую переднюю послойную или сквозную кератопластику в более поздних стадиях, а также методы коррекции остаточных аметропий: трансэпителиальную фоторефрактивную кератэктомию, имплантацию факичных интраокулярных линз, коррекцию жесткими контактными линзами.
Одним из способов замедления либо полного купирования прогрессирования эктазии является метод ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена, предложенный Wollensak G, Spoerl Е., Seiler Т. [Riboflavin/ultraviolet a induced collagen crosslinkingfor the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003. Vol. 135: 620-627].
Преимуществами кросслинкинга являются высокая эффективность, малоинвазивность, быстрая реабилитация и др. К недостаткам кросслинкинга относятся создание обширной раневой поверхности, болевой синдром после процедуры, ограничения по кератометрическим и пахиметрическим показателям (кросслинкинг противопоказан при кератометрическом показателе роговицы больше 58 Дптр и минимальной толщине роговице с эпителием 400 мкм), помутнение роговицы и низкая острота зрения с коррекцией.
Интрастромальная кератопластика показала себя как эффективный метод лечения кератоконуса, способствующий не только его стабилизации, но и значительному повышению остроты зрения.
Применение интрастромальных имплантов, как показывают данные различных исследовантелей, способствует замедлению или купированию кератэктазии [Gharaibeh AM, Muhsen SM, AbuKhader IB, Ababneh OH, Abu-Ameerh MA, Albdour MD. KeraRing intrastromal corneal ring segments for correction of keratoconus. Cornea. 2012 Feb; 31 (2): 115-20; Daxer A, Ettl A,  Long-term results of MyoRing treatment of keratoconus. J Optom. 2017 Apr-Jun; 10 (2): 123-129].
К преимуществам интрастромальных имплантов относится техническая простота имплантации, обратимость операции в случае их эксплантации, быстрая реабилитация, отсутствие в необходимости общей анестезии и госпитализации, возможность комбинации с другими методиками лечения и пр.
«Золотым стандартом» в имплантации интрастромальных имплантов является формирование тоннелей с помощью фемтосекундного лазера, что значимо повышает стоимость лечения. Однако имплантация интрастромальных имплантов возможна только до определенных кератометрических и пахиметрических показателях роговицы - толщина роговицы не менее 400 мкм и кератометрический показатель не более 58 Дптр [Медико-технологическая система хирургического лечения прогрессирующих кератэктазий различного генеза: дис.…д-ра. мед. наук / Измайлова С.Б. – М., 2014].
2
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, заключающийся в проведении стандартной процедуры кросслинкинга по Дрезденскому протоколу, который включает в себя удаление роговичного эпителия в пределах 9,0 мм в диаметре, насыщение роговицы сенсибилизатором путем инсталляции раствора рибофлавина (декстралинг либо аналог) каждые 2 минуты в течение 30 минут, затем облучение ультрафиолетовым светом с помощью аппарата для фототерапии роговицы глаза (Evolution либо аналогом) с длиной волны 375-376 нм и плотностью мощности 3 мВт/см в течение 30 минут [Wollensak G, Spoerl Е., Seiler Т. [Riboflavin/ultraviolet a induced collagen crosslinkingfor the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003. Vol. 135: 620-627].
Задачей предлагаемого изобретения является разработка комбинированного способа лечения эктазий роговицы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность проведения хирургического лечения при толщине роговицы менее 400 мкм и K values свыше 58 Дптр, с увеличением толщины роговицы и изменением кривизны роговицы с возможностью выполнения в последующем стандартного кросслинкинга роговицы.
Технический результат достигается за счет интрастромальной трансплантации боуменовой мембраны, предварительно подвергнутой кросслинкингу.
Благодаря кросслинкингу боуменовой мембраны и ее интрастромальной исплантации, что приводит к увеличению толщины роговицы и изменению кривизны роговицы, достигается лечебный и функциональный эффект. Ремоделирование передней поверхности роговицы позволяет повысить переносимость контактных линз, что обеспечивает функциональную реабилитацию пациента с кератэктазией.
Способ осуществляют следующим образом.
2
Донорскую боуменову мембрану на 15 минут помещают в раствор рибофлавина, помещают и расправляют на контактной линзе и облучают ультрафиолетовым светом с помощью аппарата для фототерапии роговицы глаза с длиной волны 375-376 нм и плотностью мощности 3 мВт/см в течение 15 минут. Под местной анестезией проводят разрез конъюнктивы, выполняют надрез склеры в 2-3 мм лимба и параллельно ему длиной 3-5 мм. Формируют интрастромальный карман в строме роговицы реципиента диаметром 9-11 мм на глубине преимущественно 50% от десцеметовой мембраны (середина стромы роговицы). Трансплантируют боуменову мембрану после кросслинкинга в строму реципиента. Путем ирригации расправляют рулон боуменовой мембраны и располагают его в строме роговицы эпителиальной стороной кпереди. Склеральный разрез и разрез конъюнктивы ушивают.
Пример 1. Пациент П., 25 лет с диагнозом: OS кератоконус 3-4 ст, OD кератоконус 1 ст. Давность развития кератоконуса более 2 лет. Максимальная острота зрения OS с очковой коррекцией 0,2, с контактной коррекцией 0,9, Kmax=64.49 Дптр, минимальная толщина роговицы (Galilei G4) 378 мкм, астигматизм 5.85D (Galilei G4). Стандартный кросслинкинг и имплантация интрастромальных имплантов противопоказаны из-за толщины и кривизны роговицы. В то же время корригируемая контактными линзами острота зрения высокая, делает сквозную либо глубокую переднюю послойную кератопластику мало предпочтительным вмешательством ввиду непрогнозируемости биологических (прозрачность) и функциональных (астигматизм и острота зрения) исходов, в связи с этим корнеосохранная хирургия (кросслинкинг боуменовой мембраны донора и ее трансплантация) и последующая контактная коррекция являются более целесообразными. Проведено оперативное вмешательство по интрастромальной имплантации боуменовой мембраны, предварительно подвергнутой кросслинкингу. Операционное поле двукратно обработали 0,5% раствором йодопирона, установили блефаростат. В конъюнктивальную полость закапали анестетик и антисептик. В меридиане 12 ч по лимбу и параллельно ему провели разрез конъюнктивы длиной не более 10 мм. После термокаутеризации сосудов выполнили надрез склеры в 2-3 мм от лимба и параллельно ему длиной 3-5 мм. Полуострым расслаивателем сформировали интрастромальный карман диаметром 11 мм на глубине 180 мкм.
2
Изолированную донорскую боуменову мембрану на 15 минут поместили в раствор рибофлавина, поместили и расправили на контактной линзе и облучили ультрафиолетовым светом с помощью аппарата для фототерапии роговицы глаза с длиной волны 375-376 нм и плотностью мощности 3 мВт/см в течение 15 минут. Трансплантировали боуменову мембрану в строму реципиента с помощью глайда. Путем ирригации расправили боуменову мембрану и разместили в строме роговицы эпителиальной стороной кпереди. Склеральный разрез и разрез конъюнктивы ушили узловыми швами 8/0. Инъекция 0,1% дексаметазона и 4,0% гентамицина под конъюнктиву. В ходе операции осложнений не наблюдалось. На первые сутки после операции, при биомикроскопии боуменова мембрана прилежала на всем протяжении. На 3 день пациент был выписан на амбулаторное наблюдение. Острота зрения при выписке с коррекций была равна 0,2. Пациент отмечал снижение двоения. Через 1,5 мес после операции острота зрения с максимальной коррекций была равно 0,2 Кmax 64.36 Дптр, минимальна толщина роговицы (Galilei G4) 412 мкм, астигматизм 4.51 Дптр (Galilei G4). Подбор жесткой склеральной линзы через 3 месяца после продемонстрировал хорошую переносимость и обеспечил остроту зрения 0,8.
Пример 2. Пациент К., 27 лет с диагнозом: OS ятрогенный кератоконус 3 ст., OU состояние после LASIK. Давность развития кератоконуса 9 месяцев. Максимальная острота зрения OS с очковой коррекцией 0,5, с контактной коррекцией 1,0, Кmax 57.49 Дптр, минимальная толщина роговицы (Galilei G4) 412 мкм, астигматизм 3.8 Дптр (Galilei G4). Стандартный кросслинкинг и имплантация интрастромальных имплантов противопоказаны из-за толщины и кривизны роговицы. В то же время корригируемая контактными линзами острота зрения высокая, делает сквозную либо глубокую переднюю послойную кератопластику мало предпочтительным вмешательством ввиду непрогнозируемое™ биологических (прозрачность) и функциональных (астигматизм и острота зрения) исходов, в связи с этим корнеосохранная хирургия (кросслинкинг боуменовой мембраны донора и ее трансплантация) и последующая контактная коррекция являются более целесообразными. Проведено оперативное вмешательство по интрастромальной имплантации боуменовой мембраны, предварительно подвергнутой кросслинкингу. Операционное поле двукратно обработали 0,5% раствором йодопирона, установили блефаростат. В конъюнктивальную полость закапали анестетик и антисептик. В меридиане 12 ч по лимбу и параллельно ему провели разрез конъюнктивы длиной не более 10 мм. После термокаутеризации сосудов выполнили надрез склеры в 2-3 мм от лимба и параллельно ему длиной 3-5 мм. Полуострым расслаивателем сформировали интрастромальный карман диаметром 11 мм на глубине 220 мкм.
2
Изолированную донорскую боуменову мембрану на 15 минут поместили в раствор рибофлавина, поместили и расправили на контактной линзе и облучили ультрафиолетовым светом с помощью аппарата для фототерапии роговицы глаза с длиной волны 375-376 нм и плотностью мощности 3 мВт/см в течение 15 минут. Трансплантировали боуменову мембрану в строму реципиента с помощью глайда. Путем ирригации расправили боуменову мембрану и разместили в строме роговицы эпителиальной стороной кпереди. Склеральный разрез и разрез конъюнктивы ушили узловыми швами 8/0. Инъекция 0,1% дексаметазона и 4,0% гентамицина под конъюнктиву. В ходе операции осложнений не наблюдалось. На первые сутки после операции, при биомикроскопии боуменова мембрана прилежала на всем протяжении. На 3 день пациент был выписан на амбулаторное наблюдение. Острота зрения при выписке с коррекций была равна 0,9. Пациент жаловался на небольшой туман перед взором. Через 1,5 мес после операции острота зрения с максимальной коррекций была равно 1,0 Кmax 54.47 Дптр, минимальна толщина роговицы (Galilei G4) 425 мкм, астигматизм 1,53 Дптр (Galilei G4). Подбор мягкой контактной линзы через 3 месяца после продемонстрировал хорошую переносимость и обеспечил остроту зрения 1,0.
Таким образом, предложенный способ позволяет создать более прочную структуру роговицы благодаря увеличению ее толщины за счет подвергнутой кросслинкингу боуменовой мембраны, уменьшить величину астигматизма с повышением остроты зрения и последующей контактной коррекцией у пациентов с тонкой роговицей.