Способ профилактики ишемии почек при протезировании почечных артерий
METHOD FOR PREVENTING KIDNEY ISCHEMIA DURING PROSTHETICS OF THE RENAL ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано для профилактики ишемии почек при хирургическом лечении патологии торакоабдоминального отдела аорты предполагающем протезирование почечных артерий. Разработка способов профилактики ишемии и защиты почек в хирургии торакоабдоминальной аорты (ТАА) является актуальной задачей, так как частота послеоперационной острой почечной недостаточности (ОПН) достигает 40% [1, 2, 3, 4]. Продолжаются поиски оптимального способа, позволяющего повысить толерантность висцеральных органов к гипоксии, сократить время их ишемии (ВИ), а также минимизировать кровопотерю.
Известны способы профилактики ОПН с применением пассивного временного шунта от грудной к инфраренальной аорте или левопредсердно-бедренного обхода с использованием насоса [4]. Недостатком данных способов является то, что шунтирующий кровоток (пассивный или принудительный с применением насоса) укорачивает время ишемии почек лишь на период протезирования аорты, а непосредственно протезирование почечных артерий проводится в условии их пережатия и ишемии.
Известен способ защиты висцеральных органов во время операций по протезированию аорты при ренальных и супраренальных аневризмах через левостороннюю торакофренолапаротомию и включающий выполнение аортотомии в условиях простого пережатия зажимами, установленными в проксимальном и дистальном отделах аорты с последующей установкой временного обходного шунта [6]. Недостатком данного способа также является также возможность лишь уменьшения времени ишемии органов брюшной полости на этапе формирования проксимального анастомоза с аортой, тогда как непосредственно протезирование почечных артерий проходит в условия ишемии. Кроме того, процесс установка шунта в просвет не пережатой аорты может сопровождается значимой риском интраоперационной кровопотери.
Известен способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты с применением селективной холодовой кристаллоидной перфузии почечных артерий в сочетании с ЛБО. При этом чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия перфузируются нормотермической аутокровью, а защиту почек проводят охлажденным (4°С) раствором Рингера 400-600 мл (температура левой почки измеряется прямым методом и поддерживается не ниже 15°С). Во время реконструкции периодически перфузируют по 200 мл раствора, но не более 1000-1500 мл. [7]. Недостатком данного способа является некоторая сложность его выполнения, нефизиолгичность, а также сохраняющаяся возможность повреждения почечной ткани в условиях ишемии и гипотермии.
В качестве прототипа нами использован способ защиты почек при реваскуляризации почечных артерий заключающийся во временной реперфузии почечных артерий (3-5 минут) после критического периода 30 минутного пережатия с использованием баллонного Т-шунта [8]. Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа. Данный способ позволяет снизить риск повреждения почек при их длительной ишемии путем реперфузии. Недостатком способа-прототипа является невозможность исключить риски развития почечной недостаточности по той же причине - длительности ишемии в бесперфузионном периоде.
Целью изобретения является снижение частоты острой почечной недостаточности, за счет сокращения времени ишемии почек.
Поставленная цель достигается путем использования сосудистого стент-графта при протезировании почечных артерий. Стент-графт (Рисунок 1, 2) представляют собой конструкцию диаметром от 6 до 12 мм, состоящую из протезной части 1 и каркасной части 2 (самораскрывающийся стент). После формирования проксимального анастомоза между протезной частью стент-графта 1 и источником кровотока 4 (Рисунок 2) для почечной артерии (инфраренальная аорта, либо ее протез, подвздошная артерия и др.), почечную артерию клипируют/лигируют в устье и отсекают. В просвет почечной артерии 3 (Рисунок 2) устанавливают каркасную часть стент-графта и раскрывают ее. Кровоток в почечной артерии возобновляют. Стент-графт фиксируют 2-3-мя узловыми швами к стенке почечной артерии. Данная процедура не требует больших затрат времени, таким образом бесперфузионный период для почки составляет не более 1 минуты. Самораскрывающийся стент в составе стент-графта минимизирует риск зауживания просвета и перегиба артерии в зоне анастомоза. Таким образом, удается выполнить протезирование почечных артерий со значительно меньшим риском ишемического повреждения почки, а также технической ошибки, способной вызвать стеноз в области анастомоза.
Новым в предлагаемом изобретении является использование сосудистого стент-графта в процессе протезирования почечной артерии, что до минимума снижает время ишемии почек, снижает риск технических ошибок ведущих к суживанию просвета в области анастомоза.
Способ профилактики ишемии почек с использованием сосудистого стент-графта обладает рядом преимуществ:
- минимизирует бесперфузионный период при протезировании почечных артерий (ишемия почек составляет не более 1 минуты), а также время наложения анастомоза;
- способ позволяет минимизировать количество хирургических ошибок при наложении анастомоза, поскольку в зоне анастомоза находится металлический самораскрывающийся стент, что снижает вероятность его зауживания или перегиба артерии.
Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидны для специалиста. Идентичной совокупности признаков не обнаружено в проанализированной патентной и научно-медицинской литературе. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения качества лечения.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Предлагаемый в качестве изобретения способ позволяет сократить время ишемии почек, что в свою очередь снижает частоту острой почечной недостаточности.
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему фигур.
На фиг. 1 изображена схема сосудистого стент-графта: 1 - протезная часть; 2 - каркасная часть.
На фиг. 2 изображена реконструкция мультиспиральной компьютерной томографии после установки стент-графта в почечную артерию.
1 - протезная часть сосудистого стент-графта; 2 - каркасная часть сосудистого стент-графта; 3 - почечная артерия; 4 - бранша бифуркационного протеза (источник кровотока для почечной артерии).
Способ осуществляется следующим образом.
Клинический пример
Пациент Б., поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии г. Томскс основным диагнозом: Атеросклероз аорты. Расслаивающая аневризма торакоабдоминальной аорты тип В (по Srtanford), острое течение.
По данным МСКТ-панаортографии:признаки расслоения аорты дистальнее левой подключичной артерии до правой наружной подвздошной артерии.
Выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты протезом «Polymaille» 20 мм с реплантацией нижней брыжеечной артерии; реновисцеральный дебраншинг: протезирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии протезом «Polymaille» 20:10:10 мм протезирование правой почечной артерии гибридным стент-графтом «Мединж» 8 мм, протезирование левой почечной артерии протезом «Polymaille» 8 мм.
Этапы операции. Срединная лапаротомия. Выделен брюшной отдел аорты от уровня почечных артерий до ее бифуркации. Инфраренальный отдел аорты протезирован линейным протезом. Далее при боковом пережатии наложен анастомоз между протезом брюшной аорты и бифуркационным протезом, бранши которого в последующем анастомозированы с чревным столом и верхней брыжеечной артерией. Левая почечная артерия протезирована отдельным протезом 8 мм из бранши бифуркационного протеза. Наложен анастомоз между второй браншей бифуркационного протеза 4 (Рис. 2) и протезной частью стент-графта 1, после предварительного его позиционирования и определения необходимой длинны. Правая почечная артерия 3 клипирована от устья, отсечена, после чего дистальный (стент-содержащий) конец стент-графта 2 установлен в просвет почечной артерии на глубину, равную длине каркасной части. После удаления фиксатора стента и его расправления, пущен кровоток по стент-графту в почечную артерию. Время ишемии почки менее 1 минуту. Стент-графт дополнительно фиксирован к стенке почечной артерии тремя отдельными швами. Длительность операции - 505 мин. Общее число анастомозов - 10.
Послеоперационное наблюдение в течение трех месяцев выявило проходимость стент-графта (Рисунок 2) и правой почечной артерии с сохранением магистрального кровотока удовлетворительных характеристик по данным ультразвуковой допплерографии и мультиспиральной компьютерной томографии.
Список литературы
1. Lassnigg A., Schmidlin D., Mouhieddine M., et al. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: A prospective cohort study. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1597-1605.
2. Rosner M.H., Okusa M.D. Acute kidney injury associated with cardiac surgery. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 19-32.
3. Tshomba Y., Kahlberg A., Chiesa R., et al. Comparison of renal perfusion solutions during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2014; 59: 623-33.
4. J.J. Livesay, D.A. Cooley, R.A., R.A. Ventemiglia, C.G. Montero, R.K. Warrian, D.M. Brow, J.M. Duncan. Surgical experience in descending thoracic aneurizmectomy with and without adjunets to avoid ischemia. Ann. Thorac. Surg 1985; Vol 39, 37-46).
5. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Гулешов В.А. Патент на изобретение № 2343856. Способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты. Приоритет изобретения от 15.05.07. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.01.09.
6. Патент России №2454192, опубл. 27.12.2012 г., Бюл. №18., С1.
7. Патент России №2343856, опубл. 20.01.2009 г.
8. Deriu, G.P., Ballotta, E., & Bonavina, L. (1986). A new method for renal protection during renal artery revascularization. Vascular Surgery, 20(6), 359-364.