СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR EXUDATIVE OTITIS MEDIA

Изобретение относится к области медицины, а именно, к оториноларингологии, и может быть использовано для диагностики экссудативного среднего отита.
Проблема экссудативного среднего отита (ЭСО) не теряет своей актуальности. Это связано с ростом заболеваемости этой патологии, которая является основной причиной снижения слуха, особенно у детей. Известно, что за последние 20 лет число детей с ЭСО увеличилось в 2,5 раза (Савенко И., Бобошко М. Экссудативный средний отит у недоношенных детей первых 3 лет жизни // Врач. - 2014. - №2. - С. 56).
Распространенность ЭСО зависит от возраста детей: до 1 года - 35%, 3-5 лет - 10-30%, 6-7 лет - 3-10% (Матроскин А.Г., Рахманова И.В., Древаль А.А., Кисляков А.Н., Владимирова А.И. Анатомические особенности среднего уха, влияющие на формирование экссудативного среднего отита у грудных детей различного гестационного возраста // Вестн. оториноларингологии. - 2017. - №82 (3). - С. 9). У взрослых ЭСО встречается в 4 раза реже, чем у детей (Савенко И.В., Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., Цвылева И.Д. Экссудативный средний отит. - СПб.: Изд-во «Диалог». - 2010. - С. 6).
ЭСО относится к полиэтиологическим заболеваниям, часто связанным с сочетанием ряда факторов (Оспанова Д.А., Жумабаев Р.Б. Анализ основных методик лечения экссудативного среднего отита в мировой практике - найдено на сайте https://kaznmu.kz/press/wp-content/uploads/2017/01.pdf). Одной из главных причин развития ЭСО являются хронические заболевания верхних дыхательных путей, в основе которых лежит недостаточность иммунной защиты, в частности - нарушения в системе врожденного иммунитета (Щербик Н.В., Климов А.В., Кологривова Е.Н., Федорова О.В., Комарова С.В. Иммунологические риски развития экссудативного среднего отита у детей с хроническим аденоидитом // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. - Т. 12. №3. - С. 92, 95).
ЭСО в раннем детском возрасте характеризуется практически бессимптомным течением. Часто снижение слуха обнаруживается случайно и является одной из причин задержки слухоречевого развития при отсутствии характерной клиники и отоскопической картины. Заболевание может носить персистирующий - при стойкой дисфункции слуховых труб, или рецидивирующий характер, при этом число и длительность рецидивов могут варьировать. ЭСО у детей приводит к нарушению слухоречевого, языкового и интеллектуального развития, последующим трудностям в обучении, социальной дезадаптации ребенка (Савенко И., Бобошко М. Экссудативный средний отит у недоношенных детей первых 3 лет жизни // Врач. - 2014. - №2. - С. 56), а у взрослых - к снижению качества жизни, развитию стойкой нетрудоспособности и существенным экономическим затратам здравоохранения (Анарбаев А.А., Маткасымова А.Т., Калматов Р.К. Динамика изменений иммунологических показателей экссудата среднего уха при отите - найдено на сайте https://interactive-plus.ru/e-articles/218/Action218-80457.pdf). Это подтверждает серьезность проблемы ЭСО и выводит данную патологию на первый план, как в нашей стране, так и в мире в целом (Оспанова Д.А., Жумабаев Р.Б. Анализ основных методик лечения экссудативного среднего отита в мировой практике // Вестн. КазНМУ. - 2016. - №4. - С. 470). Поэтому необходима ранняя диагностика ЭСО для своевременного выявления и устранения причин снижения слуха и принятия активных мер по реабилитации слуха (Саидов С.Х., Амонов Ш.Э., Хусанходжаева Д.Э., Набиев О.Р. Совершенствование метода диагностики экссудативного среднего отита // Вестн. КазНМУ. - №2 (3). - 2014. - С. 96).
Проведенным поиском по научно-медицинской и патентной литературе выявлены способы диагностики ЭСО.
Так, авторским свидетельством СССР №1337052 (опубликован 15.09.1987) защищен «Способ диагностики заболеваний среднего уха». Облучают барабанную перепонку исследуемого уха акустическими колебаниями ультразвуковой частоты. Проводят прием отраженных колебаний и анализ их при нахождении исследуемого на левом (правом) боку, в промежуточных положениях между горизонтальным и вертикальным положением тела и на правом (левом) боку и по сопоставлению характера отраженных сигналов определяют экссудативные формы заболеваний среднего уха.
Недостатками этого способа являются необходимость специального оборудования, которое не входит в стандарты обеспечения медицинских и оториноларингологических кабинетов и стационаров, наличие специального приемно-передающего зонда для «облучения барабанной перепонки исследуемого уха акустическими колебаниями», необходимость обучения персонала чтению результатов отраженных от барабанной перепонки сигналов фонограммы и их сопоставление при 4-х - 5-ти различных положениях головы, неточность метода в связи определением различных вариантов экссудативных заболеваний среднего уха (гнойных средних отитов, экссудативного среднего отита).
Патентом РФ №2160040 (опубликован 10.12.2011) защищен «Способ диагностики экссудативного среднего отита». Способ предусматривает обследование пациента и измерение тимпанической и аксиальной температуры с помощью тимпанического термометра. Находят их разность. При наличии разности температур, равной 0,5-1°С, отсутствии перфорации барабанной перепонки и явных воспалительных явлений в наружном слуховом проходе и барабанной полости на фоне снижения слуха диагностируют экссудативный средний отит.
Недостатком способа являются недостаточная информативность и достоверность способа вследствие широкого варьирования показателей тимпанической и аксиллярной температуры из-за влияния различных окружающих факторов на точность измерения температуры.
Патентом РФ №2487667 (опубликован 20.07.2013) защищен «Способ диагностики экссудативного среднего отита». Исследуют барабанную полость с помощью одномерной ультразвуковой сонографии. При наличии на сонограмме двух пиков, с расстоянием между вершинами от 2 до 7 мм, диагностируют экссудативный средний отит.
Недостатком этого метода является необходимость наличия специального оборудования, которое может отсутствовать в поликлинических и стационарных условиях.
Известен способ диагностики экссудативного среднего отита, описанный в работе Н.С. Дмитриева (Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - С. 558). Проводят компьютерную томографию височных костей. При наличии патологического содержимого определяют его локализацию и плотность в полостях среднего уха и диагностируют ЭСО.
Недостатками этого способа являются лучевая нагрузка на медицинский персонал и пациентов, особенно детей, противопоказания к использованию у беременных, выполнение исследования только в покое, без движения головы, что крайне затруднительно в детском возрасте.
Наиболее близким техническим решением, взятым за прототип, является способ диагностики ЭСО при помощи тимпанометрии, описанный в работе Я.А. Альтман и Г.А. Таварткиладзе (Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии. - М.: ДМК Пресс. - 2003. - С. 189). Выполняют обследование пациента и исследуют акустическую податливость барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе от плюс +200 до минус 400 мм вод. ст. Регистрируют кривые, отражающие зависимость податливости от давления. Оценивают полученные кривые. При регистрации кривой типа «В» диагностируют экссудативный средний отит.
Недостатком прототипа является его недостаточная достоверность, поскольку кривые типа «В» могут регистрироваться не только при экссудативном среднем отите, но и при адгезивном среднем отите, а также при перфорации барабанной перепонки (Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии. - М.: ДМК Пресс. - 2003. - С. 189). Помимо этого, необходимость наличия специального дорогостоящего оборудования - тимпанометра, обученного персонала для выполнения этого исследования ограничивают возможность широкого применения данного способа.
Задачей предложенного изобретения является разработка достоверного способа диагностики ЭСО.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является повышение достоверности диагностирования ЭСО.
Технический результат достигается тем, что обследуют пациента и исследуют его периферическую кровь. Из периферической крови выделяют моноциты. На выделенных моноцитах определяют экспрессию Toll-подобных рецепторов, %: TLR2 и TLR4. При одновременном выполнении условий TLR2≤56,1 и TLR4≤16,2 диагностируют экссудативный средний отит.
Подробное описание способа
Обследуют пациента, проводят забор его периферической крови. Из периферической крови выделяют моноциты, например, по методике Рекалде, описанной в работе Л.В. Ковальчук и соавт. (Иммунология. Практикум: учебное пособие - найдено на сайте http://kursak.net/immunologiya-praktikum-ucheb-posobie-kovalchuk-l-v-i-dr-2010). На выделенных моноцитах определяют экспрессию Toll-подобных рецепторов, %: TLR2 и TLR4, например, по методике, описанной в работе Л.Н. Мамедовой и соавт. (Мамедова Л.Н., Тарасова Г.Н., Чумакова Е.А., Столярова И.Г. Динамическое определение Toll-рецепторов у больных с язвенным колитом // Медицинский вестник Юга России. - 2013. - С. 91). При одновременном выполнении условий TLR2≤56,1 и TLR4≤16,2 диагностируют экссудативный средний отит.
В последнее десятилетие интенсивно исследуются в норме и при различных патологиях функции и экспрессия Toll-подобных рецепторов, играющих важную роль в активации механизмов врожденного иммунитета (Коровкина Е.С., Кажарова С.В. Роль Toll-подобных рецепторов в патогенезе воспалительных заболеваний бронхолегочный системы // Инфекция и иммунитет. - 2016. - Т. 6, №2. - С. 109-116). В научно-медицинской литературе имеются сведения об исследовании экспрессии Toll-подобных рецепторов TLR2 и TLR4 у больных с рецидивом язвенного колита (Мамедова Л.Н., Тарасова Г.Н., Чумакова Е.А., Столярова И.Г. Динамическое определение Toll-рецепторов у больных с язвенным колитом // Медицинский вестник Юга России. - 2013. - С. 90). Мы решили исследовать экспрессию Toll-подобных рецепторов TLR2 и TLR4 в качестве маркеров диагностики экссудативного среднего отита.
Нами были сформированы 2 группы: 34 больных с подтвержденным диагнозом ЭСО и контрольная группа из 31 здорового человека - всего 65 человек в возрасте от 3 до 56 лет, обратившихся в оториноларингологическое отделение Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Городской больницы №1 им. Н.А. Семашко, г. Ростова-на-Дону (МБУЗ). Проводили забор периферической крови из локтевой вены пациентов. Выделяли моноциты периферической крови по методике Рекалде, описанной в работе Л.В. Ковальчук и соавт. (Иммунология. Практикум: учебное пособие - найдено на сайте http://kursak.net/immunologiya-praktikum-ucheb-posobie-kovalchuk-l-v-i-dr-2010). На выделенных моноцитах определяли экспрессию Toll-подобных рецепторов, %: TLR2 и TLR4 по методике, описанной в работе Л.Н. Мамедовой и соавт. (Мамедова Л.Н., Тарасова Г.Н., Чумакова Е.А., Столярова И.Г. Динамическое определение Toll-рецепторов у больных с язвенным колитом // Медицинский вестник Юга России. - 2013. - С. 91). С помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США) провели статистическую обработку результатов исследования. В результате статистической обработки результатов исследования были получены статистически достоверные (p<0,05) максимальные значения экспрессии исследуемых Toll-подобных рецепторов для группы больных ЭСО: TLR2=56,1% и TLR4=16,2%, что позволило сформулировать статистически достоверный критерий диагностики ЭСО: одновременное выполнение условий TLR2≤56,1% и TLR4≤16,2%.
Практическая реализуемость предложенного способа иллюстрируется следующими примерами из клинической практики.
Пример 1: пациент И., 4 лет, поступил в оториноларингологическое отделение для детей МБУЗ с жалобами со слов мамы на затрудненное носовое дыхание, храп в течение 1 года, что связывают с началом посещения детского дошкольного учреждения. В течение года ребенка беспокоит частый насморк. Последние 6 месяцев, особенно на фоне насморка, мама стала замечать косвенные признаки снижения слуха - частое переспрашивание, периодически возникающее отсутствие реакции ребенка на обращенную к нему речь, просмотр телевизора на высокой громкости. Пациенту И. была проведена эндоскопия полости носа, носоглотки, фарингоскопия, отоскопия. В носоглотке обнаружены аденоиды 2 степени гипертрофии с признаками хронического воспаления. При отоскопии - барабанные перепонки серые, тусклые, втянуты и истончены, опознавательные знаки нечеткие.
Учитывая жалобы, анамнез заболевания и данные осмотра, пациент И. был госпитализирован в детское оториноларингологическое отделение для дообследования и постановки диагноза.
Пациенту И. был проведен забор периферической крови из локтевой вены. Из периферической крови были выделены моноциты по методике Рекалде, описанной в работе Л.В. Ковальчук и соавт. (Иммунология. Практикум: учебное пособие - найдено на сайте http://kursak.net/immunologiya-praktikum-ucheb-posobie-kovalchuk-l-v-i-dr-2010). На выделенных моноцитах определили экспрессию Toll-подобных рецепторов, %: TLR2 и TLR4 по методике, описанной в работе Л.Н. Мамедовой и соавт. (Мамедова Л.Н., Тарасова Г.Н., Чумакова Е.А., Столярова И.Г. Динамическое определение Toll-рецепторов у больных с язвенным колитом // Медицинский вестник Юга России. - 2013. - С. 91). Было получено: TLR2=55,4% и TLR4=15,2%. Поскольку одновременно были выполнены условия TLR2=55,4<56,1 и TLR4=15,2<16,2, у пациента И. был диагностирован ЭСО.
Пациенту И. было назначено адекватное его состоянию лечение, результаты которого подтвердили достоверность диагноза.
Пример 2: пациентка Б., 18 лет, поступила в оториноларингологическое отделение для взрослых МБУЗ с жалобами на снижение слуха на левое ухо и заложенность носа, усиливающаяся в положении лежа. Из анамнеза известно, что в течение трех лет пользуется сосудосуживающими каплями в нос. В детстве - частые насморки, ангины. Пациентке Б. была проведена эндоскопия полости носа, носоглотки, фарингоскопия, отоскопия. При эндоскопическом осмотре в полости носа обнаружена гипертрофия нижних носовых раковин на всем протяжении. При отоскопии: левая барабанная перепонка серая, тусклая, втянута и истончена, опознавательные знаки нечеткие.
Учитывая жалобы, анамнез заболевания и данные осмотра, пациентка Б. была госпитализирована во взрослое оториноларингологическое отделение для дообследования и постановки диагноза.
Пациентке Б. был проведен забор периферической крови из локтевой вены. Из периферической крови выделены моноциты по методике Рекалде, описанной в работе Л.В. Ковальчук и соавт. (Иммунология. Практикум: учебное пособие - найдено на сайте http://kursak.net/immunologiya-praktikum-ucheb-posobie-kovalchuk-l-v-i-dr-2010). На выделенных моноцитах определяли экспрессию Toll-подобных рецепторов, %: TLR2 и TLR4 по методике, описанной в работе Л.Н. Мамедовой и соавт. (Мамедова Л.Н., Тарасова Т.Н., Чумакова Е.А., Столярова И.Г. Динамическое определение Toll-рецепторов у больных с язвенным колитом // Медицинский вестник Юга России. - 2013. - С. 91). Было получено: TLR2=53,8% и TLR4=14,3%. Поскольку одновременно были выполнены условия TLR2=53,8<56,1 и TLR4=14,3<16,2, у пациентки Б. был диагностирован ЭСО.
Пациентке Б. было назначено адекватное ее состоянию лечение, результаты которого подтвердили достоверность диагноза.
С помощью заявляемого способа нами было обследовано 72 пациентов, 40 детей и 32 взрослых, в возрасте от 3 до 56 лет, поступивших в оториноларингологические отделения МБУЗ. При их обследовании у всех пациентов было зафиксировано снижение слуха в большей или меньшей степени выраженности.
Проводили забор периферической крови у каждого пациента. Выделяли моноциты периферической крови по методике Рекалде, описанной в работе Л.В. Ковальчук и соавт. (Иммунология. Практикум: учебное пособие - найдено на сайте http://kursak.net/immunologiya-praktikum-ucheb-posobie-kovalchuk-l-v-i-dr-2010). На выделенных моноцитах определяли экспрессию Toll-подобных рецепторов, %: TLR2 и TLR4 по методике, описанной в работе Л.Н. Мамедовой и соавт. (Мамедова Л.Н., Тарасова Г.Н., Чумакова Е.А., Столярова И.Г. Динамическое определение Toll-рецепторов у больных с язвенным колитом // Медицинский вестник Юга России. - 2013. - С. 91). Из 72 пациентов у 39 человек значение TLR2 было в пределах от 56,1% и ниже, значение TLR4 - от 16,2% и ниже. Поскольку у этих 39 обследованных пациентов одновременно выполнялось условие TLR2≤56,1% и TLR4≤16,2%, им был диагностирован экссудативный сред- TLR2≤56,1% и TLR4≤16,2%, им был диагностирован экссудативный средний отит. Им всем было назначено адекватное их состоянию лечение, результаты которого подтвердили достоверность заявляемого способа.
Таким образом, предложенный способ объективен, достоверен, может быть использован для диагностики ЭСО и выполнен в любой иммунологической лаборатории.