СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF SHOULDER INSTABILITY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения хронической рецидивирующей переднемедиальной нестабильности плечевого сустава, т.е. привычного вывиха плеча.
Известен способ лечения привычного вывиха плеча по методу Вайнштейна [1, 2], который предусматривает для укрепления капсулы и стабилизации сустава перемещать сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Обнажают по дельтовидной борозде переднюю поверхность плечевого сустава. Клювовидный отросток вместе с прикрепляющимися к нему мышцами отсекают и оттягивают книзу. Подлопаточную мышцу с капсулой сустава рассекают лестнично, при этом длинное плечо ступеньки располагают в горизонтальном направлении. После этого вскрывают канал длинной головки двуглавой мышцы плеча, вынимают из него сухожилие и перемещают его под рассеченную подлопаточную мышцу, которую зашивают при помощи удлинения сухожилия. После послойного ушивания раны накладывают гипсовую повязку типа Дезо на 4 недели.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения привычного вывиха плеча, предложенный Романченко А.В. [3]. По известной технологии в положении больного на спине производят кожный разрез по дельтовидно-пекторальной борозде и осуществляют доступ к суставной капсуле. Выделяют из межбугорковой борозды сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, пересекают его и проводят сухожилие через сформированный в головке плечевой кости костный канал. Проксимальный отрезок сухожилия сшивают с его дистальным концом "конец в конец". Затем накладывают на сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча фиксирующие чрескостные швы. Таким образом создают дополнительную плечелопаточную связку. В послеоперационном периоде накладывают гипсовую шину от надплечья здоровой руки до основания пальцев оперированной конечности на 3 недели. На третий день после операции назначают УВЧ-терапию до 5 процедур. Кожные швы снимают через 10-12 дней после операции. Через 3 недели после операции снимают гипсовую шину и амбулаторно проводят физиофункциональное лечение (массаж и электростимуляцию мышц плечевого пояса по 10-12 процедур, аппликации озокерита на область плечевого сустава 12-15 процедур), лечебную физкультуру ежедневно в течение трех недель.
Однако известные способы оперативного лечения привычного вывиха плеча обладают существенными недостатками, а именно:
1. Высокий уровень травматичности, связанный с созданием костного канала в плечевой кости и, как следствие, выполнение расширенной артротомии для осуществления последующих манипуляций с сухожилием и поврежденным гиалиновым хрящом, т.е. значительно повышается вероятность воспалительного процесса, а необходимость его профилактики удлиняет срок стационарной реабилитации в послеоперационном периоде (в среднем на 5 суток).
2. Манипуляции на сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча в виде полного поперечного рассечения и последующего его проведения через сформированный канал технически более сложны, сопровождаются формированием тендиномы (воспалительное утолщение) в области шва сухожилия «конец в конец» и последующим тендовагинитом.
3. Формирование истинного тенодеза (абсолютная неподвижность в точке соприкосновения сухожилия и кости) представляется сомнительным, поскольку нет прямого указания на использование промежуточного фиксатора (например, лигатура, скоба) между сухожилием и костью, а формирование канала диаметром большим, чем поперечное сечение сухожилия, подразумевает сохранение остаточной продольной макро- и микроподвижности сухожилия на фоне активной флексии в локтевом суставе с участием двуглавой мышцы плеча.
4. Комбинированные манипуляции на кости и сухожилии вынуждают применять наружную иммобилизацию смежной верхней конечности в послеоперационном периоде, что увеличивает вероятность возникновения постиммобилизационной контрактуры смежного плечевого сустава и, как следствие, увеличивает срок нетрудоспособности пациента (в среднем на 5-7 суток).
Исходя из существующего уровня технологий лечения нестабильности плечевого сустава, а также устранения недостатков известных технологий, была поставлена задача: повысить эффективность лечения за счет снижения травматичности оперативного вмешательства и уменьшения длительности послеоперационной реабилитации, а также предотвратить рецидивы вывихов головки плечевой кости.
Поставленную задачу решают следующим образом.
Оперативное лечение нестабильности плечевого сустава включает доступ к межбугорковой борозде и вскрытие влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Новым в решении поставленной задачи является то, что после вскрытия влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча из разреза не более 2 см, сухожилие оставляют в межбугорковой борозде, натягивают его в дистальном направлении и фиксируют сухожилие к проксимальному метафизу плечевой кости в собственном канале винтом с зубчатой шайбой.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа оперативного лечения нестабильности плечевого сустава.
Вскрытие влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча из разреза не более 2 см и сохранение сухожилия в межбугорковой борозде не требуют создания костного канала в плечевой кости и, как следствие, расширенной артротомии плечевого сустава, т.е. значительно уменьшает вероятность воспалительного процесса, что сокращает срок стационарной реабилитации в послеоперационном периоде (в среднем на 5 суток).
Сохранение целостности и положения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в собственном канале, позволяет избежать возникновения тендовагинита.
Натяжение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в дистальном направлении и его фиксация к проксимальному метафизу плечевой кости в собственном канале винтом с зубчатой шайбой необходимы для устранения нестабильности плечевого сустава.
Фиксация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в собственном канале винтом 3,5 мм с зубчатой шайбой обеспечивает формирование истинного тенодеза сухожилия, а также позволяет воздержаться от наружной иммобилизации верхней конечности с 4 -х суток в послеоперационном периоде и дает возможность к назначению ранней лечебной гимнастики верхней конечности, что уменьшает срок нетрудоспособности пациента (в среднем на 5-7 суток).
Проведенные патентные исследования по подклассам A61B 17/56 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень оперативного лечения нестабильности плечевого сустава, не выявили технологий идентичных предложенной. Таким образом, предлагаемый способ лечения является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно уменьшить длительность и травматичности оперативного вмешательства на плечевом суставе, сократить длительность реабилитационного этапа лечения, а также повысить универсальность технологии оперативного вмешательства, т.е. свести в минимуму вероятность рецидива вывиха головки плечевой кости. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.
Технология предназначена для специалистов, владеющих базовыми реконструктивными вмешательствами на капсульно-связочном аппарате плечевого сустава и основными методами погружного остеосинтеза, т.е. специалистов травматолого-ортопедических отделений ЛПу городского, областного и республиканского уровня, а также может быть воспроизведена неоднократно.
Сущность предлагаемого способа лечения поясняется иллюстрациями, где представлены:
фиг.1 - исходный уровень наложения нити-держалки на сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча в собственном канале при его естественном натяжении (проксимальный угол рассечения влагалища сухожилия);
фиг.2 - уровень дистального низведения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на нити-держалке в собственном канале (в среднем 10-15 мм) с одновременной фиксацией винтом с зубчатой шайбой;
фиг.3 - рентгенограмма плечевого сустава пациентки Щ. до операции;
фиг.4 - рентгенограмма плечевого сустава пациентки Щ. после операции, через 2 дня;
фиг.5 - рентгенограмма плечевого сустава пациентки Щ. на контрольном осмотре через 6 месяцев после операции.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного лечения нестабильности плечевого сустава» заключается в следующем.
В асептических условиях выполняют разрез кожи по дельтовидно-пекторальной борозде длиной не более 4 см. Послойно, тупо расслаивают акромиальную и ключичную порции дельтовидной мышцы, выполняют доступ к межбугорковой борозде. Вскрывают влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на протяжении не более 2 см, оставляя его в межбугорковой борозде (см. фиг.1). Проксимальную часть сухожилия фиксируют на нити-держалки и натягивают в дистальном направлении до 10-15 мм. Фиксируют сухожилие в собственном канале к проксимальному метафизу плечевой кости винтом 3,5 мм с зубчатой шайбой (см. фиг.2). Рану промывают физиологическим раствором, выполняют гемостаз по ходу операции и послойно ушивают с оставлением полутрубчатого выпускника. Асептическая повязка. Верхнюю конечность фиксируют эластичным отводящим валиком в отведении 30° и передней девиации 20° в течение 3 суток. На 4 сутки назначают раннюю ЛФК смежных суставов верхней конечности. На 14 сутки после операции назначают массаж и электростимуляцию мышц плечевого пояса (7-10 процедур). Через 3 недели после операции разрешен полный объем движений в плечевом суставе и возвращение к трудовой деятельности.
Сущность предлагаемого способа оперативного лечения поясняется клиническим примером.
Пациентка Щ., 26 лет (студентка), поступила в клинику Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН (НЦ РВХ СО РАМН) спустя 12 лет после травматического переднего вывиха головки левой плечевой кости.
Диагноз при поступлении: Хроническая субкомпенсированная рецидивирующая передне-медиальная нестабильность левого плеча [4]. Болевой синдром.
На Rg-грамме: рентгенологические признаки нестабильности плечевого сустава (см. фиг.3).
Из анамнеза: травма спортивная, в 1997 г.во время катания на горных лыжах было падение на вытянутую руку, при этом почувствовала резкую боль и деформацию левого плечевого сустава. Обратилась за медицинской помощью, под местной анестезией вывих был вправлен, фиксирован гипсовой повязкой типа Дезо. Через 1 месяц приступила к занятиям с инструктором ЛФК. Спустя 6 месяцев, после падения с высоты собственного роста на левый бок, почувствовала резкую боль и деформацию плечевого сустава, самостоятельно вывих вправлен. После этого многократно повторялись эпизоды вывихов плеча, которые самостоятельно вправляла. За медицинской помощью не обращалась.
Выполнена операция по предлагаемому способу.
В асептических условиях, типичным разрезом кожи по дельтовидно-пекторальной борозде длиной 4 см, послойно и тупо раздвинуты акромиальная и ключичная порции дельтовидной мышцы. Выполнен доступ к межбугорковой борозде. На протяжении 2 см вскрыто влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, оставляя его в межбугорковой борозде. Проксимальная часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча взята на нити-держалки, натянута в дистальном направлении на 1 см и фиксирована в собственном канале к проксимальному метафизу плечевой кости винтом 3,5 мм с зубчатой шайбой. Рана промыта физиологическим раствором, выполнен гемостаз по ходу операции, рана послойно ушита с оставлением полутрубчатого выпускника. Асептическая повязка. Верхняя конечность фиксирована эластичным отводящим валиком с отведением 30° и передней девиацией 20°. Длительность операции: 15 минут, интраоперационная кровопотеря 10 мл.
Выполнен Rg-контроль через 2 дня после операции: в проекции хирургической шейки плечевой кости определяется металлоконструкция (винт 3,5 мм с зубчатой шайбой). Суставная щель сохранена (см. фиг.4).
Через 3 дня после операции иммобилизация эластичной отводящей шиной прекращена. Начата ЛФК смежных суставов верхней конечности. Через 14 дней сняты кожные швы, рана зажила первичным натяжением. Проведен курс физиофункционального лечения в амбулаторных условиях, который включал массаж и электростимуляцию мышц плечевого пояса (7 процедур), лечебную гимнастику для суставов левой верхней конечности. Через 3 недели после операции пациентка приступила к учебе с полным объемом движений в левом плечевом суставе. Нестабильность левого плечевого сустава устранена.
При контрольном осмотре через 6 месяцев после операции рецидивов вывиха плеча не отмечалось, движения в левом плечевом суставе безболезненные, в полном объеме. На рентгенограмме: в проекции хирургической шейки плечевой кости определяется металлоконструкция (винт 3,5 мм с зубчатой шайбой). Суставная щель сохранена (см. фиг.5). Пациентка продолжает кататься на горных лыжах.
Заявленным способом пролечено 5 больных. Рецидивы вывиха плеча не наблюдались. Таким образом, предлагаемый «Способ оперативного лечения нестабильности плечевого сустава» в сравнении с известными технологиями лечения является малотравматичным, легко выполнимым и позволяет в кратчайшие сроки пациенту вернуться к активному и здоровому образу жизни, с полным объемом движений в плечевом суставе. Рецидивы вывиха плеча в послеоперационном периоде исключены.
Источники информации
1. И.А.Мовшович. Оперативная хирургия // Операции на плечевом суставе / М.: Медицина. - 1983. - С.82.
2. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В.Корнилова: В 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т.2: Травмы и заболевания плечевого пояса и верхней конечности / Под ред. Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2005. - С.108-110.
7
3. Пат. 2000114288 Российская федерация, МКИ A61B 17/56. Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча / Романченко А.В. - 2000114288/14; заявл. 2000.06.05; опубл. 2002.06.20.
4. Повелихин А.К. Диагностика нестабильности сустава у больных с привычным вывихом плеча: учебное пособие / А.К.Повелихин, Г.П.Котельников, Г.С.Козупица. - Самара, 1996.