СПОСОБ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ
METHOD FOR TEETH RESTORATION IN CASE OF HIGH ABRASION

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, в частности к проблеме реставрации зубов, подверженных повышенной стираемости.
Известен способ реставрации зубов при повышенной стираемости, в котором проводят протравливание эмали дефекта на 1-1,5 мм по периметру, протравливание дентина, наносят слой праймер-адгезива на всю поверхность дефекта, проводят полимеризацию светом, восстанавливают коронку зуба путем формирования дентина из дентиновых оттенков нанонаполненного композиционного материала, формируют прозрачную часть режущего края внесением нанонаполненного композиционного материала прозрачных оттенков, восстанавливают эмалевую поверхность с вестибулярной и оральной сторон коронки зуба эмалевым оттенком нанонаполненного композиционного материала в соответствии с основным оттенком режущего края толщиной 1-2 мм с увеличением от основания к венечной части до режущего края (патент RU 2360638, МПК А61С 5/00; В82В 1/00; 2009 г.). Известный способ позволяет уменьшить травматичность обработки, увеличить устойчивость реставрации к нагрузкам.
Однако известный способ не обеспечивает высокой прочности восстановленных зубов в случае реставрации жевательной группы зубов нижней и верхней челюсти за счет повышения твердости отвержденного композита. В этом случае в дальнейшем возможно появление трещин и сколов на восстановленной поверхности зуба.
Таким образом, перед авторами стояла задача разработать способ реставрации зубов при повышенной стираемости, обеспечивающий высокую прочность восстановленных зубов при реставрации жевательной группы зубов нижней и верхней челюсти.
Поставленная задача решена в предлагаемом способе реставрации зубов при повышенной стираемости, включающем гигиеническую подготовку, очистку поверхности зуба, определение цветовых оттенков зуба и доминирующего цветового оттенка, изоляцию влаги, инфильтрационную или проводниковую анестезию по показаниям, препарирование полости алмазным бором на турбинном наконечнике с использованием водяного охлаждения, медикаментозную обработку полости дезинфицирующим раствором, нанесение бондинговой системы, поэтапное нанесение нанонаполненной системы в сочетании с нанонаполненными адгезивными системами, включающее формирование адаптационного слоя на дне полости дефекта путем нанесения нанонаполненного композита, фотополимеризацию и полировку, в котором препарирование осуществляют прерывисто с временем касания 2-3с с использованием алмазного бора со средним размером зерна 50-120 мкм и водяным охлаждением при температуре воды 32-37°C и со скоростью подачи 50-70 мл/мин, в качестве нанонаполненного композита используют предварительно нагретый до 40-45°C пастообразный композит, причем при поэтапном нанесении также используют предварительно нагретые до 40-45°C пастообразные композиты, а перед фотополимеризацией наносят на восстановленную эмалевую поверхность слой глицерина толщиной 1-2 мм с помощью кисти с искусственным волокном.
В настоящее время из патентной и научно-технической литературы не известен способ реставрации зубов при повышенной стираемости, который характеризуется предлагаемой последовательностью лечебных процедур, выполняемых в определенных условиях.
В настоящее время известно, что предварительный нагрев в интервале температур 40-55°C жидкотекучих композитов, используемых при реставрации зубов, позволяет улучшить уровень конверсии, сократить время отверждения, повысить глубину и прочность отверждения (http://smile-center.com.ua/ru/articles/klinicheskie-preimushestva-nagretix-kompozitov/). Однако необходимо было проведение дополнительных клинических испытаний, позволяющих найти оптимальные условия проведения реставрации именно жевательной группы зубов с повышенной стираемостью. Исследования, проведенные авторами, позволяют сделать вывод, что только при условии проведения лечения с предлагаемой последовательностью лечебных процедур и при соблюдении всех предлагаемых условий может быть достигнута эффективность лечения за счет получения высокой прочности реставрации и безопасности и безболезненности лечения. В качестве пломбировочного материала авторами были использованы пастообразные композиты. Исследования показали, что нагрев пастообразных композитов также повышает их конверсию и улучшает прочность реставрации, не оказывая влияния при этом на коэффициент теплового расширения и теплопроводность композита, что является неочевидным без проведения дополнительных исследований. Нагрев пастообразных композитов в интервале температур 50-70°C улучшает их манипуляционные свойства и увеличивает прочность (Ивашов А.С., Мандра Ю.В. "Влияние температуры полимеризации на прочностные свойства современных композиционных материалов при сжатии". Проблемы стоматологии, 2013, №5). Однако дополнительные исследования позволили авторам уточнить температурный интервал как 40-45°C. Именно этот интервал обеспечивает, с одной стороны, высокую пластичность и хорошую адаптацию к стенкам полости, которая обеспечивает высокую прочность реставрации, а с другой стороны, не может вызвать термического ожога пульпы и постпломбировочной боли у пациента. При этом формирование дентина, формирование прозрачной части режущего края, восстановление эмалевой поверхности также осуществляют предварительно нагретыми до температуры 40-45°C нанонаполненными композитами, что способствует получению прочной реставрированной поверхности. Кроме того, авторами разработаны оптимальные условия проведения препарирования полости пораженного зуба как проводимой предварительно перед нанесением пломбировочного материала лечебной процедуры, обеспечивающей наряду с безопасностью и безболезненностью высокую прочность реставрируемой поверхности за счет высокой адаптации пломбировочного материала ко дну и стенкам полости. Так, прерывистый характер препарирования уменьшает риск перегрева твердых тканей зуба и термического ожога пульпы. При использовании алмазного бора со средним размером зерна менее 50 мкм, водяного охлаждения при температуре воды менее 32°C и со скоростью подачи более 70 мл/мин возможно нарушение адгезиии пломбировочного материала к стенкам и дну полости. При использовании алмазного бора со средним размером зерна более 120 мкм, водяным охлаждением при температуре воды более 37°C и со скоростью подачи менее 50 мл/мин наряду с опасностью термического ожога пульпы также возможно нарушение адгезии пломбировочного материала к стенам и дну полости. Медикаментозная обработка полости 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата повышает стабильность адгезивного соединения композитов пломбы. Существенным этапом предлагаемого способа лечения является покрытие реставрации глицерином, что обеспечивает бескислородные условия полимеризации, тем самым препятствуя образованию ингибированного кислородом ("липкого") слоя, что увеличивает цветостабильность пломб.
Таким образом, авторами предлагается способ реставрации зубов при повышенной стираемости как совокупность последовательно проводимых лечебных процедур, выполняемых при соблюдении предлагаемых условий проведения, что позволяет повысить прочность получаемой реставрации. Прочность пломбировочного материала при пломбировании фасеток повышенной стираемости очень важна, так как повышенная стираемость сопровождается гипертонусом жевательных мышц.
Предлагаемый способ реставрации зубов при повышенной стираемости может быть реализован следующим образом.
Проводят гигиеническую подготовку, которая включает в себя несколько последовательно осуществляемых мероприятий: проведение с пациентом беседы о необходимости профессиональной гигиены полости рта, о вреде зубной бляшки и зубных отложений для твердых тканей зуба и десны и формирование у пациента правильного понимания важности этого вопроса, обучение пациента правилам индивидуальной гигиены полости рта, подготовку полости рта путем орошения слабым раствором антисептика, удаление над- и поддесневых зубных отложений; осуществляют очистку поверхности зуба от налета и зубной пелликулы с помощью абразивной пасты; определяют цветовые оттенки зуба и доминирующего цветового оттенка, для чего используют шкалу VITAPAN Classical, так как она отличается систематичностью и большим сходством с настоящими зубами, образцы в ней сгруппированы в соответствии с доминирующим цветом: белым, желтым, красно-коричневым, коричневым и серым. При определении цвета врач находится на расстоянии 50-70 см от пациента, свет должен падать сбоку под углом 45°, из шкалы достают соответствующий образец и проверяют точность выбора вблизи поверхности сухого зуба, слега смоченного слюной. Затем проводят макро- или микроизоляцию от влаги, излишнее наличие которой может в дальнейшем отрицательно сказаться на прочность соединения композитных слоев. Проводят инфильтрационную или проводниковую анестезию, как правило, аппликационную анестезию для снятия чувствительности с участка слизистой, где необходимо провести лечение. В случае операции на пульпе, пломбировании каналов используют инфильтрационную анестезию, если этот вид анестезии не эффективен, используют проводниковую анестезию, которая действует на зубы нижней челюсти, область нижней губы, на прилегающую к нижним зубам десну и половину языка. Препарирование кариозной полости зуба осуществляют прерывисто с временем касания 2-3 с с использованием алмазного бора со средним размером зерна 50-120 мкм и водяным охлаждением при температуре воды 32-37°C и со скоростью подачи 50-70 мл/мин. Медикаментозную обработку полости проводят 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата, после чего наносят бондинговую систему. Бондинговая система - комплекс сложных жидкостей, способствующих микроретенционному присоединению композиционных материалов к твердым тканям зуба - эмали и дентину. В состав бондинговой системы входят три компонента: протравливающий агент (кондиционер), праймер, адгезив. Протравливающий агент обычно ортофосфорная кислота в концентрации 35-37% в виде геля. Следующий компонент системы - праймер, необходимый для дентинной адгезии. Праймер проникает в дентинные канальцы и служит проводником для воздействия адгезива. Тяжи адгезива обеспечивают надежную связь композиционного материала с эмалью и дентином, создавая микроретенционное сцепление за счет полимеризации мономеров. Бондинговую систему наносят поэтапно: проводят протравливание эмали дефекта на 1-1,5 мм по периметру в течение 25-30 с, протравливание дентина в течение 15 с, наносят слой праймер-адгезива на всю поверхность дефекта, раздувают воздухом, проводят полимеризацию светом в течение 10 с. Затем осуществляют послойное внесение нанонаполненных пастообразных композитов, предварительно нагретых до температуры 40-45°C, при этом формируют адаптационный слой на дне полости дефекта путем нанесения нанонаполненного композита, формируют дентин из дентиновых оттенков нанонаполненного композиционного материала в зависимости от цвета дентина рядом стоящих зубов до эмалево-дентинной границы, формируют прозрачную часть режущего края внесением нанонаполненного композиционного материала прозрачных оттенков, восстанавливают эмалевую поверхность с вестибулярной и оральной сторон коронки зуба эмалевым оттенком нанонаполненного композиционного материала, после чего проводят фотополимеризацию и полировку, причем перед фотополимеризацией наносят на восстановленную эмалевую поверхность слой глицерина толщиной 1-2 мм с помощью кисти с искусственным волокном.
Данные клинических исследований по применению предлагаемого способа реставрации зубов при повышенной стираемости на пациентах-добровольцах стоматологической поликлиники при Уральском государственном медицинском университете иллюстрируются нижеследующими примерами.
С целью изучения лечебной эффективности предлагаемого способа была набрана исследуемая группа в количестве 25 человек (мужчины и женщины в возрасте 24-44 лет) среди пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в стоматологическую поликлинику Уральского государственного медицинского университета в течение июня 2015 - марта 2016 года.
Пример 1
Больной В., 24 года. Диагноз - повышенная стираемость зубов (I степень, генерализованный тип, К03.0), средний кариес зуба 1.4 (II класс по Блеку, К02.1).
Проведена гигиеническая подготовка, осуществлена очистка поверхности зуба от налета и зубной пелликулы с помощью абразивной пасты Clinpro Prophy Paste, 3MESPE; определены цветовые оттенки зуба и доминирующий цветовой оттенок с помощью шкалы VITAPAN Classical. Проведена макроизоляция от влаги с помощью ватных валиков. Препарирование кариозной полости осуществляют прерывисто с временем касания 2-3 с с использованием алмазного бора со средним размером зерна 50 мкм и водяным охлаждением при температуре воды 32°C и со скоростью подачи 50 мл/мин. Медикаментозную обработку кариозной полости проводят 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата, после чего наносят бондинговую систему Adper Single Bond 2, 3M ESPE. Осуществляют послойное внесение нанонаполненных пастообразных композитов, предварительно нагретых до температуры 40°C, при этом формируют адаптационный слой на дне полости дефекта путем нанесения нанонаполненного композита Filtek Ultimate, 3M ESPE, формируют дентин из дентиновых оттенков нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE в зависимости от цвета дентина рядом стоящих зубов до эмалево-дентинной границы, формируют прозрачную часть режущего края внесением нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE прозрачных оттенков, восстанавливают эмалевую поверхность с вестибулярной и оральной сторон коронки зуба эмалевым оттенком нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE, после чего проводят фотополимеризацию лампой Elipar S10, 3M ESPE и полирование и шлифование пломбы, причем перед фотополимеризацией наносят на восстановленную эмалевую поверхность слой глицерина толщиной 1-2 мм с помощью кисти с искусственным волокном. Даны рекомендации.
Через шесть месяцев наблюдения жалобы отсутствуют. При осмотре реставрация полностью сохранена, краевое прилегание пломбы не нарушено.
Пример 2
Больная В., 44 года. Диагноз - повышенная стираемость зубов (I степень, генерализованный тип, К03.0), глубокий кариес зуба 3.6 (II класс по Блеку, К04.0).
Проведена гигиеническая подготовка, осуществлена очистка поверхности зуба от налета и зубной пелликулы с помощью абразивной пасты Clinpro Prophy Paste, 3MESPE; определены цветовые оттенки зуба и доминирующий цветовой оттенок с помощью шкалы VITAPAN Classical. Проведена макроизоляция от влаги с помощью ватных валиков. Проведена инфильтрационная анестезия Sol.Ultracaini - 1,7 мл. Препарирование кариозной полости осуществляют прерывисто с временем касания 2-3 с с использованием алмазного бора со средним размером зерна 120 мкм и водяным охлаждением при температуре воды 37°C и со скоростью подачи 70 мл/мин. Медикаментозную обработку кариозной полости проводят 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата, после чего наносят бондинговую систему Adper Single Bond 2, 3M ESPE. Осуществляют послойное внесение нанонаполненных пастообразных композитов, предварительно нагретых до температуры 45°C, при этом формируют адаптационный слой на дне полости дефекта путем нанесения нанонаполненного композита Filtek Ultimate, 3M ESPE, формируют дентин из дентиновых оттенков нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE в зависимости от цвета дентина рядом стоящих зубов до эмалево-дентинной границы, формируют прозрачную часть режущего края внесением нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE прозрачных оттенков, восстанавливают эмалевую поверхность с вестибулярной и оральной сторон коронки зуба эмалевым оттенком нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE, после чего проводят фотополимеризацию лампой Elipar S10, 3M ESPE и полирование и шлифование пломбы, причем перед фотополимеризацией наносят на восстановленную эмалевую поверхность слой глицерина толщиной 1-2 мм с помощью кисти с искусственным волокном. Даны рекомендации.
Через шесть месяцев наблюдения жалобы отсутствуют. При осмотре реставрация полностью сохранена, краевое прилегание пломбы не нарушено.
Пример 3
Больной Н., 35 лет. Диагноз - повышенная стираемость зубов (I степень, генерализованный тип, К03.0), средний кариес зуба 2.7 (I класс по Блеку, К02.1).
Проведена гигиеническая подготовка, осуществлена очистка поверхности зуба от налета и зубной пелликулы с помощью абразивной пасты Clinpro Prophy Paste, 3MESPE; определены цветовые оттенки зуба и доминирующий цветовой оттенок с помощью шкалы VITAPAN Classical. Проведена макроизоляция от влаги с помощью ватных валиков. Препарирование кариозной полости зуба осуществляют прерывисто с временем касания 2-3 с с использованием алмазного бора со средним размером зерна 50 мкм и водяным охлаждением при температуре воды 37°C и со скоростью подачи 60 мл/мин. Медикаментозную обработку кариозной полости проводят 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата, после чего наносят бондинговую систему Adper Single Bond 2, 3M ESPE. Осуществляют послойное внесение нанонаполненных пастообразных композитов, предварительно нагретых до температуры 45°C, при этом формируют адаптационный слой на дне полости дефекта путем нанесения нанонаполненного композита Filtek Ultimate, 3M ESPE, формируют дентин из дентиновых оттенков нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE в зависимости от цвета дентина рядом стоящих зубов до эмалево-дентинной границы, формируют прозрачную часть режущего края внесением нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE прозрачных оттенков, восстанавливают эмалевую поверхность с вестибулярной и оральной сторон коронки зуба эмалевым оттенком нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE, после чего проводят фотополимеризацию лампой Elipar S10, 3M ESPE и полирование и шлифование пломбы, причем перед фотополимеризацией наносят на восстановленную эмалевую поверхность слой глицерина толщиной 1-2 мм с помощью кисти с искусственным волокном. Даны рекомендации.
Через четыре месяца наблюдения жалобы отсутствуют. При осмотре реставрация полностью сохранена, краевое прилегание пломбы не нарушено.
Пример 4
Больной А., 29 лет. Диагноз - повышенная стираемость зубов (I степень, генерализованный тип, К03.0), глубокий кариес зуба 4.5 (II класс по Блеку, К04.0).
Проведена гигиеническая подготовка, осуществлена очистка поверхности зуба от налета и зубной пелликулы с помощью абразивной пасты Clinpro Prophy Paste, 3MESPE; определены цветовые оттенки зуба и доминирующий цветовой оттенок с помощью шкалы VITAPAN Classical. Проведена макроизоляция от влаги с помощью ватных валиков. Проведена торусальная анестезия Sol.Ultracaini - 1,7 мл. Препарирование кариозной полости осуществляют прерывисто с временем касания 2-3 с с использованием алмазного бора со средним размером зерна 100 мкм и водяным охлаждением при температуре воды 37°C и со скоростью подачи 50 мл/мин. Медикаментозную обработку кариозной полости проводят 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата, после чего наносят бондинговую систему Adper Single Bond 2, 3M ESPE. Осуществляют послойное внесение нанонаполненных пастообразных композитов, предварительно нагретых до температуры 45°C, при этом формируют адаптационный слой на дне полости дефекта путем нанесения нанонаполненного композита Filtek Ultimate, 3M ESPE, формируют дентин из дентиновых оттенков нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE в зависимости от цвета дентина рядом стоящих зубов до эмалево-дентинной границы, формируют прозрачную часть режущего края внесением нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE прозрачных оттенков, восстанавливают эмалевую поверхность с вестибулярной и оральной сторон коронки зуба эмалевым оттенком нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE, после чего проводят фотополимеризацию лампой Elipar S10, 3M ESPE и полирование и шлифование пломбы, причем перед фотополимеризацией наносят на восстановленную эмалевую поверхность слой глицерина толщиной 1-2 мм с помощью кисти с искусственным волокном. Даны рекомендации.
Через шесть месяцев наблюдения жалобы отсутствуют. При осмотре реставрация полностью сохранена, краевое прилегание пломбы не нарушено.
Пример 5
Больная С., 30 лет. Диагноз - повышенная стираемость зубов (I степень, генерализованный тип, К03.0), средний кариес зуба 2.6 (II класс по Блеку, К02.1).
Проведена гигиеническая подготовка, осуществлена очистка поверхности зуба от налета и зубной пелликулы с помощью абразивной пасты Clinpro Prophy Paste, 3MESPE; определены цветовые оттенки зуба и доминирующий цветовой оттенок с помощью шкалы VITAPAN Classical. Проведена макроизоляция от влаги с помощью ватных валиков. Препарирование кариозной полости осуществляют прерывисто с временем касания 2-3 с с использованием алмазного бора со средним размером зерна 50 мкм и водяным охлаждением при температуре воды 32°C и со скоростью подачи 50 мл/мин. Медикаментозную обработку кариозной полости проводят 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата, после чего наносят бондинговую систему Adper Single Bond 2, 3M ESPE. Осуществляют послойное внесение нанонаполненных пастообразных композитов, предварительно нагретых до температуры 40°C, при этом формируют адаптационный слой на дне полости дефекта путем нанесения нанонаполненного композита Filtek Ultimate, 3M ESPE, формируют дентин из дентиновых оттенков нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE в зависимости от цвета дентина рядом стоящих зубов до эмалево-дентинной границы, формируют прозрачную часть режущего края внесением нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE прозрачных оттенков, восстанавливают эмалевую поверхность с вестибулярной и оральной сторон коронки зуба эмалевым оттенком нанонаполненного композиционного материала Filtek Ultimate, 3M ESPE, после чего проводят фотополимеризацию лампой Elipar S10, 3M ESPE и полирование и шлифование пломбы, причем перед фотополимеризацией наносят на восстановленную эмалевую поверхность слой глицерина толщиной 1-2 мм с помощью кисти с искусственным волокном. Даны рекомендации.
Через три месяца наблюдения жалобы отсутствуют. При осмотре реставрация полностью сохранена, краевое прилегание пломбы не нарушено.
Таким образом, авторами предлагается способ реставрации зубов при повышенной стираемости, обеспечивающий высокую прочность реставрированной поверхности наряду с безопасностью и безболезненностью лечения.