Способ диагностики острого везикулита у взрослых
METHOD FOR ACUTE VESICULITIS DIAGNOSTICS IN ADULTS

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и андрологии, и может быть использовано при диагностике острого воспаления семенных пузырьков (везикулита) у взрослых.
Семенной пузырек (vesicula seminalis) - парный железистый орган, имеющий веретенообразную форму, длина его равна 5 см, ширина 2 см, толщина 1 см. На разрезе семенной пузырек имеет сотовую структуру, разделенную перегородками или криптами. Семенной пузырек представляет собой сильно извитую трубку с множественными дивертикулярными выростами. В расправленном состоянии длина его равна 10-12 см, диаметр - 0,6-0,7 см. Верхний расширенный закругленный конец называется основанием, основание переходит в тело и шейку, суживаясь книзу, заканчивается выделительным протоком длиной 0,5-1,0 см. При слиянии последнего с семявыносящим протоком образуется семявыбрасывающий проток, открывающийся отверстием на семенном холмике в задней уретре. Семенной пузырек относится к придаточным (добавочным) половым железам и является андрогензависимым секреторным органом. Секрет семенного пузырька составляет около 50-60% объема спермы. Семенные пузырьки не являются резервуарами спермы при нереализованном половом возбуждении.
Наиболее важной функцией семенного пузырька является секреция фруктозы, уровень которой является показателем андрогенной насыщенности организма. Фруктоза служит источником энергии, метаболизма и поддержания подвижности сперматозоидов [3].
Везикулит и спермацистит - это воспаление одного или обоих семенных пузырьков у мужчин. Известно, что для хронического везикулита характерно длительное и рецидивирующее течение, приводящее к снижению работоспособности, ухудшению половой, репродуктивной функций у большинства больных.
Острый везикулит встречается редко и относится к недостаточно изученным заболеваниям [4, 5, 6]. Везикулит обычно наблюдается у мужчин репродуктивного возраста (25-45 лет), страдающих инфекционными воспалительными заболеваниями уретры и предстательной железы [3, 4]. В ряде случаев семенной везикулит может быть предвестником острого эпидидимита [5, 6]. Среди каузативных факторов острого везикулита наиболее часто встречаются инфекции, передающиеся половым путем (трихомониаз, хламидиоз, гонорея и т.д.).
Клинической особенностью острого везикулита является отсутствие специфичной клинической картины заболевания [2, 3]. В большинстве случаев острый везикулит протекает без четких субъективных и объективных симптомов, клинические проявления его не отличаются от клинических проявлений простатита и уретрита. Первым поводом для обращения пациента с острым везикулитом к врачу, как правило, являются острый уретрит или острый простатит. В некоторых случаях первым симптомом острого воспаления семенных пузырьков может быть примесь крови (гемоспермия) или гноя (пиоспермия) в сперме. Крайне редко острый гнойный везикулит может симулировать клиническую картину «острого живота» и быть причиной перитонита [7, 8, 9, 11].
Течение острого везикулита при двустороннем поражении может осложниться бесплодием вследствие снижения фертильности сперматозоидов [3, 4, 10]. Течение своевременно нераспознанного острого везикулита может привести к образованию абсцесса семенного пузырька, который, в свою очередь, может потребовать хирургического вмешательства - абсцессотомии [2, 3].
Известно множество методов исследования семенных пузырьков:
1. Пальцевое ректальное исследование. При пальцевом ректальном исследовании при остром везикулите прощупываются увеличенные и болезненные семенные пузырьки. Физикальное исследование семенных пузырьков при сочетании острого везикулита и острого простатита может быть малоинформативным из-за отечно-воспалительных изменений предстательной железы, затрудняющих пальпацию семенных пузырьков. Кроме того, из-за высокого анатомического расположения (выше основания предстательной железы) семенные пузырьки могут быть недосягаемы для пальпации. Отсутствие изменений семенных пузырьков при пальпации также не исключает острый везикулит. Лабораторная картина крови и мочи при остром везикулите является неспецифичной и указывает на наличие воспаления, которое может быть обусловлено острым простатитом [1, 2, 3].
2. Лабораторное исследование секрета семенных пузырьков является основным при диагностике везикулита, однако оно затратно по времени и может быть неточным из-за сопутствующего уретрита и простатита. Кроме того, секрет семенных пузырьков получают путем массажа семенных пузырьков, который противопоказан при остром везикулите из-за опасности генерализации инфекции [2, 3, 10].
3. Рентгенологическое исследование семенных пузырьков - ретроградная везикулография (при введении контрастного вещества в семенные пузырьки путем катетеризации уретры и семявыбрасывающих протоков) и антеградная везикулография (при введении контрастного вещества в семенные пузырьки путем их пункции через промежность под рентгенологическим или ультразвуковым наведением) носят инвазивный характер, к тому же катетеризация уретры при остром везикулите противопоказана. Рентгенологическое исследование семенных пузырьков при остром везикулите является малоинформативным, основано на косвенных неспецифических симптомах и связано с введением рентгеноконтрастных препаратов, которые могут вызвать аллергические реакции, печеночно-почечную недостаточность, склероз семенных пузырьков и семявыносящих протоков [1, 2, 10].
4. Компьютерная томография для визуализации семенных пузырьков ограничена из-за высокой лучевой нагрузки на репродуктивные органы [10].
5. Магнитно-резонансная томография применяется, главным образом, для диагностики аномалий развития и кист семенных пузырьков. Возможности магнитно-резонансной томографии при диагностике острого везикулита не изучены [10].
6. Эндоскопическая визуализация просвета семенных пузырьков (везикулоскопия) с помощью фиброволоконной оптики является новым диагностическим направлением в андрологии. Она применяется с лечебно-диагностической целью. К ее недостаткам относится инвазивный характер исследования, невозможность оценки внутренней структуры стенки семенных пузырьков, дороговизна. К тому же диагностические возможности этого метода пока еще не изучены [4].
7. Ультразвуковое исследование является информативным и безопасным методом исследования семенных пузырьков [5, 6, 10]. Оно позволяет изучить послойную структуру стенки семенных пузырьков, что выгодно отличает ультразвуковое исследование от выше описанных методов. Диагностика острого везикулита при помощи ультразвукового исследования остается малоизученной. Имеются лишь единичные сообщения, указывающие на увеличение размеров и расширение внутреннего просвета семенных пузырьков при остром везикулите [5, 6, 10]. В то же время низкая специфичность ультразвукового исследования в серошкальном режиме вынуждает исследователей искать дополнительные признаки, позволяющие четко дифференцировать данное заболевание.
При проведении обзора уровня техники были выявлены источники информации, из которых уже известны способы диагностики везикулита.
Так, известен способ диагностики простатовезикулита на основании повышения уровня АМГФ до 64 мкг/мл и выше при условии повышения РАЛ-2 до 40 мкг/мл и выше (RU 2178567 С1, 20.01.2002).
Известен способ диагностики везикулита путем исследования неферментативного фибринолиза плазмы спермы (RU 2081410 (С1), 1997-06-10).
Известен способ диагностики везикулита путем введения в уретру лекарственного вещества, его экспозиции и последующего анализа полученной жидкости (SU 1538123 (А1), 1990-01-23).
Известен способ диагностики везикулита путем исследования эякулята (RU 2144193 (С1), 2000-01-10).
Все перечисленные выше способы являются достаточно сложными в их исполнении для диагностики везикулита, при этом не дают основания поставить диагноз именно везикулита, а лишь свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в различных отделах мочеполовой системы мужчины.
В качестве наиболее близкого аналога (прототипа) нами был выбран способ диагностики острого везикулита на фоне уретрита, при котором проводили ультразвуковое исследование семенных пузырьков с измерением переднезаднего размера семенных пузырьков (Furuya R, et al., Is urethritis accompanied by seminal vesiculitis?, Int J Urol. 2009 Jul;16(7): 628-31).
Однако, в отличие от предлагаемого нами способа, превышение переднезаднего размера семенных пузырьков - это только один из возможных симптомов везикулита. Поставить диагноз везикулита только на наличии одного этого симптома более чем затруднительно. Расширение семенного пузырька больше 15 мм указывает лишь на наличие застоя секрета в полости семенного пузырька (так называемый везикулостаз), то есть говорит о том, что нарушен отток секрета из семенного пузырька. Это абсолютно неспецифический симптом для острого везикулита.
Более того, везикулостаз и везикулит не синонимы. Везикулостаз может встречаться как и при везикулите, так и при врожденной или приобретенной обструкции выводного протока семенного пузырька у больных с бесплодием. На наличие у пациента острого везикулита указывает целый симптомокомплекс, а именно утолщение стенки пузырька, нарушение послойной дифференциации, снижение эхогенности стенки семенного пузырька, а степень васкуляризации его стенки составляет более 1 цветового сигнала. Такого симптомокомплекса нет при везикулостазе. То есть, диагноз острого везикулита складывается из комплекса симптомов, которые обязательно должны присутствовать в совокупности.
По заявленному способу нами было обследовано 292 пациента в возрасте 23-82 лет с острым простатитом длительностью 3,2 суток (0,5-12,5). Острый везикулит был выявлен у 32 (11%), при этом никаких клинических проявлений острого везикулита на момент исследования у пациентов не было. Информативность именно комплекса ультразвуковых критериев, объединяющего в себе измерение переднезаднего размера каждого семенного пузырька, толщину стенки семенного пузырька, послойную дифференциацию, эхогенность и степень васкуляризации стенки семенного пузырька для диагностики острого везикулита составила: чувствительность - 100%, специфичность - 99,6%, точность - 99,8%.
Проведение комплексного лечения острого везикулита, включающего помимо консервативных мер и хирургическое вмешательство, позволило у всех пациентов добиться регресса клинических симптомов и лабораторных показателей. На фоне проводимого лечения при динамическом ультразвуковом исследовании отмечена нормализация ультразвуковой картины семенных пузырьков.
Преимущества заявляемого способа.
1. Предлагаемый способ позволяет сократить сроки обследования больных острым везикулитом, так как позволяет отказаться от целого рада исследований (изолированное получение секрета семенных пузырьков путем трансректального массажа, фракционный анализ эякулята, везикулография и т.д.).
2. Предлагаемый способ позволяет отказаться от инвазивных методов исследования и от методов, ведущих к повышению давления в семенных пузырьках (изолированное получение секрета семенных пузырьков путем трансректального массажа).
3. Способ позволяет провести точную дифференциальную диагностику острого везикулита, поскольку клинически диагностировать острый везикулит сложно, так как в клинической картине доминируют симптомы острого простатита.
ТЕХНИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ заключается в обеспечении раннего и высокоточного выявления острого везикулита у пациентов на фоне острого или хронического простатита до развития клинической картины острого везикулита, за счет учета комплекса определенных ультразвуковых критериев, отражающих патогенетические звенья острого везикулита, на основании анализа которых возможно судить о развивающихся нарушениях в структуре семенных пузырьков, и, соответственно, свидетельствующих о развитии острого везикулита.
Способ осуществляют следующим образом.
Ультразвуковое исследование семенных пузырьков проводится при опорожненном мочевом пузыре при помощи эндоректального датчика 5-10 МГц в декубитальной позиции пациента - лежа на левом боку с приведенными к животу коленями с использованием поперечной и продольной плоскостей сканирования. Исследование проводят в режимах серошкального изображения в сочетании с энергетической допплерографией.
Эхогенность семенных пузырьков оценивается путем сопоставления эхогенности семенных пузырьков с эхогенностью предстательной железы. При допплерографии используются настройки аппаратуры и режимов сканирования, позволяющие максимально увеличить чувствительность аппарата к низкоскоростным потокам. Чувствительность («Gain») в пределах 70-80% до появления флэш-артефактов, низкий стеночный фильтр (50 Гц), градуировка скоростной шкалы от 0,3 см/с и выше или частота повторения импульсов - 540 Гц.
Подготовка прямой кишки перед исследованием обычно не проводится, за исключением случаев с запорами. В таких случаях подготовка прямой кишки проводится по общепринятой методике с использованием слабительных средств или очистительных клизм.
Каждый семенной пузырек исследуется в отдельности. Измеряют их переднезадний размер, дополнительно определяют толщину стенки семенного пузырька, послойную дифференциацию, эхогенность и степень васкуляризации стенки семенного пузырька.
При наличии воспалительной инфильтрации в стенках семенного пузырька усиление васкуляризации проявляется визуализацией сосудистых ветвей, количество которых может быть различным в зависимости от формы воспаления. Степень васкуляризации определялась по следующей методике: подсчитывалось количество цветовых сигналов, отображающих сосудистые ветви в пределах стенок семенного пузырька. Цветовые сигналы в количестве от 1 до 3 классифицируются как единичные, от 4 и более - как множественные. В участках, где наступают деструктивные изменения стенки, сосудистый рисунок не определяется, но в этих случаях в близлежащих к очагу деструкции участках визуализируются сосудистые ветви в проекции стенки семенного пузырька. При вовлечении в воспалительный процесс окружающих тканей усиление сосудистого рисунка прослеживается и в их проекции.
Если переднезадний размер семенного пузырька более 15 мм, толщина его стенки более 2 мм, нарушена послойная дифференциация, снижена эхогенность стенки семенного пузырька, а степень васкуляризации его стенки составляет более 1 цветового сигнала, то это является основанием для постановки диагноза острого везикулита.
Пример 1. Пациент А., 38 лет. Обратился в клинику урологии с жалобами на ноющие боли в прямой кишке, крестце, пояснице и над лоном, болезненные эякуляции, учащенное мочеиспускание с резями, повышение температуры тела до 37,7°C, с ознобами. В анамнезе: в течение 3-х лет страдает хроническим простатитом, неоднократно проводятся курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии, физиолечение. Указанные жалобы в течение 2-х суток связывает с переохлаждением.
3
3
Общее состояние удовлетворительное. Патологических выделений из уретры нет. При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается увеличение предстательной железы в 1,5-2 раза, контуры ее ровные, консистенция мягкоэластическая и болезненная, очагов флюктуации не выявлено. Семенные пузырьки не пальпируются. В анализах мочи - лейкоциты покрывают все поля зрения. В клиническом анализе крови - лейкоцитоз 12×10*9 г/л, повышение СОЭ до 28 мм/час. Предположительный диагноз: обострение хронического простатита, острый везикулит? Для уточнения диагноза было выполнено трансректальное ультразвуковое исследование, которое выявило увеличение предстательной железы в объеме до 35 см (в норме - не больше 25 см), диффузные изменения структуры и усиление паренхиматозного сосудистого рисунка. Были также обнаружены увеличение переднезаднего размера левого семенного пузырька до 26 мм, неравномерное утолщение его стенки до 4 мм, нечеткие наружные контуры, снижение эхогенности, нарушение послойной дифференциации и гиперваскуляризация стенки левого семенного пузырька. Степень васкуляризация стенки левого семенного пузырька составила 5 цветовых сигналов. Правый семенной пузырек был не изменен. Эхографическое заключение: ультразвуковые признаки острого простатита, острого правостороннего везикулита. Была проведена антибактериальная, противовоспалительная и иммуностимулирующая терапия, в результате которой наступило выздоровление. При контрольном ультразвуковом исследовании через 18 суток размеры предстательной железы и семенных пузырьков нормальные, сохраняется диффузная неоднородность предстательной железы, обусловленная хроническим простатитом. В данном случае ультразвуковое исследование подтвердило диагноз острого простатита и дополнительно обнаружило признаки острого правостороннего везикулита, что позволило оценить эффективность проводимой терапии: размеры и структуру предстательной железы и семенных пузырьков в ходе лечения.
3
3
Пример 2. Пациент Б., 63 лет. Обратился в клинику урологии с жалобами на острые интенсивные боли в прямой кишке и промежности, болезненное и затрудненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,7°C, с ознобами. В анамнезе: в течение 7-х лет страдает аденомой предстательной железы, хроническим простатитом с редкими обострениями, периодически проводятся курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии. Заболел остро, указанные жалобы в течение 5-ти суток, связаны с переохлаждением. Получает симптоматическое противовоспалительное и обезболивающее лечение без эффекта. Общее состояние средней тяжести. Патологических выделений из уретры нет. Выше лона на 3 см перкуторно определяется увеличенный мочевой пузырь. При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается увеличение предстательной железы в 2 - 2,5 раза, контуры ее ровные, консистенция мягкоэластическая и болезненная, в правой доле - очаг флюктуации. Семенные пузырьки не пальпируются. В анализах мочи - лейкоциты покрывают все поля зрения. В клиническом анализе крови - лейкоцитоз 16×10*9 г/л, повышение СОЭ до 45 мм/час. Предположительный диагноз: острый простатит, осложненный абсцессом правой доли предстательной железы, неполная задержка мочеиспускания. Для уточнения диагноза было выполнено трансректальное ультразвуковое исследование, которое выявило асимметрию и увеличение предстательной железы в объеме до 68 см, узел аденомы - 23 см, сформированный абсцесс правой доли 23×18×32 мм. Были также обнаружены увеличение переднезаднего размера правого семенного пузырька до 32 мм, неравномерное утолщение стенки семенного пузырька до 5 мм с нарушением ее послойной дифференциации и гиперваскуляризацией. Степень васкуляризации стенки левого семенного пузырька составила 3 цветовых сигнала. Левый семенной пузырек был не изменен. Остаточной мочи в мочевом пузыре - 320 мл. Эхографическое заключение: ультразвуковые признаки острого простатита, острого правостороннего везикулита с формированием абсцесса правой доли предстательной железы, неполное опорожнение мочевого пузыря. Были выполнены отведение мочи из мочевого пузыря путем троакарной цистостомии, чрескожная пункция промежностным доступом и дренирование абсцесса предстательной железы под ультразвуковым наведением. Во время пункции из полости абсцесса правой доли предстательной железы получен густой гной в общем количестве 15 мл, который в дальнейшем обнаружил рост кишечной палочки в титре 10*6. Проводилась комплексная (инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная и иммуностимулирующая) терапия, в результате которой наступило выздоровление. На 23-и сутки после операции при нормальной клинической и ультразвуковой картине предстательной железы и семенных пузырьков заживлен цистостомический свищ, восстановилось самостоятельное мочеиспускание. В данном случае ультразвуковое исследование помогло уточнить диагноз и осуществить малоинвазивное хирургическое вмешательство: пункцию и дренирование абсцессов предстательной железы.
Таким образом, использование заявленного способа обеспечивает высокую точность диагностики острого везикулита на фоне острого или хронического простатита у взрослых до развития клинической картины острого везикулита при уменьшении инвазивности, отсутствии лучевой нагрузки и необходимости применения контрастирующих агентов.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М.: Медицина; 1966. С. 405-413.
2. Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998. Том. 2. С. 393-440.
3. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология (руководство). СПб., 1999. С. 106-108.
4. Cui Z.Q., Wang Y.C., Du J., Zhou H.J., Yu Z.Y., Gao E.J., Lu H.K. Transurethral seminal vesiculoscopy combined with finasteride for recurrent hematospermia. Zhonghua Nan Ke Xue 2014; 20(6): 536-538.
5. Furuya R., Takahashi S., Furuya S., Takeyama K., Masumori N., Tsukamoto T. Chlamydial seminal vesiculitis without symptomatic urethritis and epididymitis. Int J Urol 2006; 13(4): 466-467.
6. Furuya R., Takahashi S., Furuya S., Takeyama K., Tsukamoto T. A patient with seminal vesiculitis prior to acute chlamydial epididymitis. J Infect Chemother 2005; 11(5): 250-252.
7. Geijerstam G.A. Seminal vesiculitis as an acute abdominal disease. Acta Chir Scand 1948; 96(4): 329-336.
8. Jensen K.H., Lundvall L. Peritonitis caused by abscess in the seminal vesicle. Case report. Acta Chir Scand 1988; 154(3): 245.
9. Kleitsch W.P., Heiser E.N. Acute seminal vesiculitis simulating appendicitis. Am J Surg 1950; 80(2): 237-239.
10. Kim В., Kawashima A., Ryu J.A., Takahashi N., Hartman R.P., King B.F.Jr. Imaging of the seminal vesicle and vas deferens. Radiographics 2009; 29 (4): 1105-21.
11. Russell M. Seminal vesiculitis, a disease entity sometimes confused with appendicitis. Ann West Med Surg 1950; 4(9): 518-519.