КАРКАС-СКОРЛУПА ДЛЯ АУГМЕНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТИ И СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ АУГМЕНТАЦИИ ЧЕЛЮСТИ.
SHELL FRAME FOR AUGMENTATION OF JAW BONE TISSUE AND METHOD FOR JAW AUGMENTATION

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области стоматологии, хирургии и протезирования, способам аугментации челюсти, в том числе к способам наращивания костной ткани на верхней и нижней челюсти, в том числе перед зубной имплантацией и стоматологическим протезированием.
Уровень техники
Аугментация челюсти представляет собой хирургическую операцию по наращению объема костной ткани челюсти. Недостаток объема костной ткани является препятствием для проведения различных стоматологических манипуляций, в том числе и для протезирования методом имплантации. Показаниями для аугментации могут являться и необходимость восстановления функциональных возможностей костно-челюстного аппарата и/или эстетики внешнего вида пациента.
В костной ткани происходят физиологические процессы рассасывания (резорбции) и восстановления (репарации). При потере зубов, костная ткань альвеолярного отростка, не получая должной естественной нагрузки, начинает атрофироваться, а при искусственном стимулировании она способна реструктуризироваться и наращивать объем на клеточном уровне. На этом основан принцип аугментации.
Для аугментации используют различные костные материалы. Аутогенные (собственная кость, кровяной сгусток), ксеногенные (кость животных), синтетические материалы и их смеси. Форма материалов может быть в виде блоков и стружки. Также известна техника комбинации блоков со стружкой.
Для успеха аугментации важно поддерживать механическую стабильность материала на протяжении всего периода приживления, который может быть 4-12 месяцев. На всем протяжении этого периода пациент принимает пищу через рот, что оказывает механическое воздействие на зону операции.
Если материал в виде блока, то после фиксации шурупами или пластинами стабильность его высокая, однако этот блок требует индивидуализации (препарирования) под воспринимающее ложе в ходе операции. Неточности при индивидуализации нарушают прилегание и прирастание блока. Время индивидуализации имеет обратную корреляцию с частотой воспалительных осложнений.
Материалы в виде стружки хорошо адаптируются под воспринимающее ложе, но требуют стабилизации дополнительными приспособлениями. Для стабилизации материалов в виде стружки используются мембраны и сетки.
Мембраны изготавливают из коллагена или политетрафторэтилена, титана. Мембраны с механической точки зрения мягкие и обладают полупроницаемостью (для сосудов и тканевой жидкости) либо резорбируются. Мембраны стабилизируются за счет армирования, натяжения вокруг материала или тентовых винтов, а также фиксации шурупами или гвоздиками.
Сетки изготавливают из титана. Сетки прочнее мембран и требуют лишь фиксации. Индивидуализация сеток производится на этапе операции, при подготовке к операции или на этапе производства. Сетки производятся с отверстиями в них для прорастания сосудов из окружающих тканей и внесения материала.
Из уровня техники известны некоторые способы проведения аугментации челюсти и технические устройства для его осуществления. Например, из патента RU2611757 (дата приоритета: 17.02.2016 г.), известен способ реконструкции верхнечелюстной пазухи при дентальной имплантации и верхнечелюстном синусите с использованием деминерализованного костного аллотрансплантата, отличающийся тем, что компьютерной томографией с 3D моделированием исследуется геометрия верхнечелюстной пазухи, составляется ее стереограмма, по которой формируется трансплантат, выполняется хирургическая санация пазухи, в альвеолярную бухту вводится трансплантат, в альвеолярный отросток и трансплантат устанавливаются зубные имплантаты длиной 10,0 мм, при условии, что апикальные части зубные имплантатов располагаются на глубине не менее 2,0 мм от поверхности трансплантата.
В данном способе стоматологический костный имплант включает:
первый костный трансплантат, подогнанный по размеру и форме таким образом, чтобы плотно прилегать к щечной поверхности периодонтального альвеолярного отростка вокруг, по крайней мере, одного зуба и реконструировать, по крайней мере, одну часть, по крайней мере, одного периодонтального костного дефекта; и второй костный трансплантат, подогнанный по размеру и форме таким образом, чтобы плотно прилегать к лингвальной/небной поверхности периодонтального альвеолярного отростка вокруг, по крайней мере, одного зуба и реконструировать, по крайней мере, дополнительную часть, по крайней мере, одного периодонтального костного дефекта. При этом указанная часть и указанная дополнительная часть поверхности вместе комплементарно формируют, по крайней мере, один альвеолярный отросток.
Кроме того, в патенте RU2747014 (дата приоритета: 28.04.2016 г.) описан индивидуальный или шаблонный внутрикостный бионический зубной имплантат, содержащий по меньшей мере один анкер и по меньшей мере один овальный стержень, который оснащен протезной платформой, отличающийся тем, что анкер совмещен со стержнем, при этом анкер имеет по меньшей мере два бионических плеча (2) для проникновения в кость, при этом каждое плечо изогнуто, и сужается в направлении окружности, и имеет по меньшей мере одно линейное лезвие (6), идущее по меньшей мере частично вдоль кривизны плеча.
В патенте RU2714618 (дата приоритета: 21.10.2019 г.) раскрыто изобретение, которое относится к медицине, а именно к хирургической и ортопедической стоматологии, и может быть использовано для аугментации атрофированной части альвеолярного отростка челюсти. С этой целью устанавливают индивидуальную титановую мембрану, повторяющую форму дефекта, включающую отверстия для заполнения зоны аугментации и отверстия для фиксирующих шурупов. Для изготовления мембраны предварительно выполняют рентгенологическое исследование челюсти с использованием конусно-лучевого компьютерного томографа. Полученные данные в формате DICOM преобразуют в формат .stl и используют в программном обеспечении 3 Shape для воссоздания модели утраченного объема костной ткани альвеолярного отростка, создают 3D модель зоны дефекта и 3D модель индивидуальной мембраны с отверстиями. С помощью 3D печати методом лазерного спекания из титановой пыли изготавливают индивидуальную мембрану толщиной 0,3 мм с отверстиями. При этом мембрану устанавливают с перекрытием зоны аугментации, закрепляют и заполняют аутокостной стружкой, смешанной с искусственным материалом ксенографт в соотношении 1:1. Изобретение обеспечивает сокращение времени операции и послеоперационных осложнений.
Однако, все указанные способы отличаются тем, что не проводится планирование необходимого объема костной ткани «от конечного результата»; не проводится предоперационного планирования расположения крепежных элементов; не проводится борьба с погрешностями при проведении компьютерной томографии; не используется копия имплантируемой конструкции для более точного проведения анестезии, разреза, мобилизации тканей; не используется копия имплантируемой конструкции для минимизации времени нахождения стерильного оригинала конструкции в окружающей среде и снижения уровня контаминации оригинала конструкции в ходе операции; не используется индивидуальное приспособление для паковки запланированного объема материала, что приводит к укладке недостаточного или избыточного количества материала; не используется герметичная припасовка герметичной конструкции к костной ткани, что приводит к осложнениям в случаях послеоперационного раскрытия раны.
Прототипом настоящего технического решения выбран способ, раскрытый в патенте RU2717212 (дата приоритета: 07.05.2019 г.). Для производства индивидуального сетчатого каркаса для исправления дефекта челюсти пациенту проводят исследование ротовой полости; результат исследования совмещают с компьютерной томограммой для отделения мягких тканей от костных структур, виртуально наращивают необходимый объем костной ткани для устранения дефекта, проводят восстановление контуров челюсти с последующим моделированием индивидуального каркаса с выделением мест будущего размещения фиксирующих винтов, а также отверстий для внесения костного материала внутрь каркаса и, с учетом анатомических особенностей черепа пациента, по итогам моделирования выполняют индивидуальный каркас из материала, применяемого для остеосинтеза. При выполнении костной пластики с применением изготовленного индивидуального каркаса производят разрез в необходимой области через дефект, производят примерку каркаса, проверяют его свободную фиксацию, отсутствие дефектов, пассивную посадку, анатомическое соответствие форме и размеру дефекта, мобилизуют мягкие ткани в области дефекта, производят забор аутогенного материала, его аналогов либо комбинации материалов в разных пропорциях в зависимости от клинической ситуации, каркас наполняют графитом, вносят его в области дефекта, позиционируют и производят его фиксацию, через отверстия для внесения костного материала проверяют окончательную упаковку материала, проводят окончательную фиксацию мембраны винтами, затем рану герметично ушивают. Изобретения позволяют обеспечить точную реконструкцию необходимого объема тканей в области дефекта, точно определить объем хирургического вмешательства, что в свою очередь позволяет восстановить любой дефект с минимальной травмой и максимально увеличить результативность работы хирурга.
Недостатком прототипа является то, что для производства не используется материал диоксид циркония, не проводится планирование необходимого объема костной ткани «от конечного результата»; не проводится борьба с погрешностями при проведении компьютерной томографии; не используется копия имплантируемой конструкции для более точного проведения анестезии, разреза, мобилизации тканей; не используется копия имплантируемой конструкции для минимизации времени нахождения стерильного оригинала конструкции в окружающей среде и снижения уровня контаминации оригинала конструкции в ходе операции; не используется индивидуальное приспособление для паковки запланированного объема материала, что приводит к укладке недостаточного или избыточного количества материала; не используется герметичная припасовка герметичной конструкции к костной ткани, что приводит к осложнениям в случаях послеоперационного раскрытия раны.
Таким образом, технической проблемой, решение которой обеспечивается при осуществлении или использовании заявляемого технического решения, и которая не могла быть решена при осуществлении или использовании аналогов, заключается в необходимости разработки способа аугментации челюсти, который бы
позволял планировать необходимый объем костной ткани «от конечного результата»;
позволял планировать расположение крепежных элементов;
сократить погрешности при проведении компьютерной томографии;
позволял бы использовать копию каркаса для более точного проведения анестезии, разреза, мобилизации тканей;
позволял бы использовать копию каркаса для минимизации времени нахождения стерильного оригинала каркаса в окружающей среде и снижения уровня контаминации оригинала каркаса в ходе операции;
задействовал индивидуальное приспособление для паковки запланированного объема материала укладки достаточного (необходимого) количества материала;
подразумевал бы использование герметичную припасовку герметичной конструкции к костной ткани для предотвращения осложнений в случаях послеоперационного раскрытия раны.
Раскрытие сущности изобретения
Техническая проблема решается разработкой предлагаемого способа аугментации с использованием каркаса-скорлупы.
Предложенный способ аугментации челюсти включает следующие стадии:
- этап диагностики, включающий проведение компьютерной томографии при определенных условиях: при наличии металлических конструкций во рту пациенту проводят томографию при надутых щеках и сдвинутом языке;
- этап планирования, включающий трехмерное планирование расположения зубных имплантатов в компьютерной программе: проводится планирование необходимого объема костной ткани таким образом, чтобы каждый зубной имплантат был окружен слоем костной ткани толщиной по меньшей мере в 1 мм со всех сторон; проводится планирование расположения крепежных элементов таким образом, чтобы расстояние от крепежного элемента до важных анатомических структур (нервы, сосуды, зубы, пазуха) было расстояние не менее 1 мм; проводится моделирование каркаса толщиной 0,3-3,0 мм таким образом, чтобы он полностью покрывал запланированный объем наращиваемой костной ткани и плотно прилегал по краям, по всему периметру к имеющейся костной ткани и в области крепежных элементов окружал эти элементы не менее чем на 1 мм;
- этап подготовки, включающий изготовление модели костных структур зоны планируемого вмешательства методом быстрого прототипирования, изготовление копии каркаса, изготовление самого каркаса, изготовление приспособления для паковки костного материала в каркас, предстерилизационную обработку и стерилизацию модели костных структур, копии каркаса, каркаса и приспособления для паковки;
- первый этап хирургического вмешательства, включающий наложение копии каркаса на слизистую оболочку и выполнение местной анестезии в проекции наложенной копии каркаса, разметку планируемого доступа и выполнение разреза в проекции наложенной копии каркаса, отслоение мягких тканей, установление копии каркаса на место запланированной аугментации, мобилизация мягких тканей для покрытия зоны аугментации покрывным лоскутом без натяжения, ориентируясь на установленную копию каркаса, сверление в области фиксирующих винтов;
- второй этап хирургического вмешательства, включает кюретаж костной ткани и ее декортикацию в области аугментации, распаковку стерильного оригинала каркаса и приспособления для паковки материала, внесение в стерильный оригинал каркаса  костного и/или костнозамещающего материала, кровяного сгустка, плотную паковку внесенного материала или сгустка приспособлением для паковки запланированного объема материала, установление стерильного оригинала каркаса в подготовленное пространство и фиксирование винтами, наложение швов.
Вариантом предложенного способа может быть такое выполнение аугментации, при котором изготовление копии и оригинала каркаса, приспособление для паковки материала с держателем (ручкой) проводят методом фрезерования или методом быстрого прототипирования.
Вариантом предложенного способа может быть такое выполнение аугментации, при котором для изготовления копии и оригинала каркаса, приспособления для паковки материала с держателем (ручкой) используют диоксид циркония.
Вариантом предложенного способа может быть такое выполнение аугментации, при котором костный и/или костнозамещающий материал вносят в копию каркаса с утрамбовыванием или уплотнением, и данную операцию могут повторять.
При аугментации используется медицинское изделие, представляющее собой копию каркаса и оригинал каркаса, предназначенные для проведения способа, которое выполняют из диоксида циркония.
При аугментации используется медицинское изделие, представляющее собой приспособление для паковки материала с держателем (ручкой), которое также выполняется из диоксида циркония.
Способ стоматологического протезирования, включающий:
- этап диагностики, включающий проведение компьютерной томографии при определенных условиях: пациенту проводят томографию при надутых щеках и сдвинутом языке;
- этап подготовки, включающий изготовление модели костных структур зоны планируемого вмешательства методом быстрого прототипирования; нанесение разметки границ каркаса на модель костных структур; нанесение разметки расположения крепежных элементов таким образом, чтобы расстояние от крепежного элемента до важных анатомических структур (нервы, сосуды, зубы, пазуха) было расстояние не менее 1 мм на модель костных структур; моделирование объема планируемого объема аугментации из композитного материала или воска.
- этап планирования, включающий моделирование каркаса по заранее нанесенной разметке толщиной 0,3-3,0 мм таким образом, чтобы он полностью покрывал запланированный объем наращиваемой костной ткани и плотно прилегал по краям, к имеющейся костной ткани и в области крепежных элементов окружал эти элементы не менее чем на 1 мм;
- этап изготовления, включающий изготовление копии каркаса, изготовление самого каркаса, изготовление приспособления для паковки костного материала в каркас, предстерилизационную обработку и стерилизацию модели костных структур, копии каркаса, каркаса и приспособления для паковки;
- первый этап хирургического вмешательства, включающий наложение копии каркаса на слизистую оболочку и выполнение местной анестезии в проекции наложенной копии каркаса, разметку планируемого доступа и выполнение разреза в проекции наложенной копии каркаса, отслоение мягких тканей, установление копии каркаса на место запланированной аугментации, мобилизация мягких тканей для покрытия зоны аугментации покрывным лоскутом без натяжения, ориентируясь на установленную копию каркаса, сверление в области фиксирующих винтов;
- второй этап хирургического вмешательства, включает кюретаж костной ткани и ее декортикацию в области аугментации, распаковку стерильного оригинала каркаса и приспособления для паковки материала, внесение в стерильный оригинал каркаса  костного и/или костнозамещающего материала, кровяного сгустка, плотную паковку внесенного материала или сгустка приспособлением для паковки запланированного объема материала, установление стерильного оригинала каркаса в подготовленное пространство и фиксирование винтами, наложение швов.
Вариантом выполнения предложенного способа стоматологического протезирования, включающий установку импланта и проведение аугментации челюсти одновременно.
Способ аугментации челюсти включает следующие стадии:
- этап диагностики, включающий проведение компьютерной томографии при определенных условиях: пациенту проводят томографию при надутых щеках и сдвинутом языке;
- этап планирования, включающий трехмерное планирование расположения зубных имплантатов в компьютерной программе: проводится планирование необходимого объема костной ткани таким образом, чтобы каждый зубной имплантат был окружен слоем костной ткани толщиной по меньшей мере в 1 мм со всех сторон; проводится планирование расположения крепежных элементов таким образом, чтобы расстояние от крепежного элемента до важных анатомических структур (нервы, сосуды, зубы, пазуха) было расстояние не менее 1 мм; проводится моделирование каркаса толщиной 0,3-3,0 мм таким образом, чтобы он полностью покрывал запланированный объем наращиваемой костной ткани и плотно прилегал по краям, к имеющейся костной ткани и в области крепежных элементов окружал эти элементы не менее чем на 1 мм;
- этап подготовки, включающий изготовление модели костных структур зоны планируемого вмешательства методом быстрого прототипирования, изготовление копии каркаса, изготовление самого каркаса, изготовление приспособления для паковки костного материала в каркас, предстерилизационную обработку и стерилизацию модели костных структур, копии каркаса, каркаса и приспособления для паковки.
- первый этап хирургического вмешательства, включающий наложение копии каркаса на слизистую оболочку и выполнение местной анестезии в проекции наложенной копии каркаса, разметку планируемого доступа и выполнение разреза в проекции наложенной копии каркаса, отслоение мягких тканей, установление копии каркаса на место запланированной аугментации, мобилизация мягких тканей для покрытия зоны аугментации покрывным лоскутом без натяжения, ориентируясь на установленную копию каркаса, сверление в области фиксирующих винтов;
- второй этап хирургического вмешательства, включает кюретаж костной ткани и ее декортикацию в области аугментации, распаковка стерильного оригинала каркаса и приспособления для паковки материала, внесение в стерильный оригинал каркаса   костного и/или костнозамещающего материала, кровяного сгустка, плотная паковка внесенного материала или сгустка приспособлением для паковки запланированного объема материала, установление стерильного оригинала каркаса в подготовленное пространство и фиксирование винтами, наложение швов.
Предложеный способ имеет общие черты с прототипом RU2717212:
каркас производится индивидуально;
используются данные компьютерной томографии;
виртуально наращивают объем костной ткани;
выделяют места для будущих фиксирующих винтов;
вносят костный материал;
производят разрез в необходимой области через дефект, производят примерку каркаса, проверяют его свободную фиксацию, отсутствие дефектов, пассивную посадку, анатомическое соответствие форме и размеру дефекта, мобилизуют мягкие ткани в области дефекта, производят забор аутогенного материала, его аналогов либо комбинации материалов в разных пропорциях в зависимости от клинической ситуации;
каркас наполняют графтом, вносят его в области дефекта, позиционируют и производят его фиксацию
затем рану герметично ушивают
Предложенный способ отличается от прототипа следующими особенностями.
В прототипе каркас изготовлен из титана, в предлагаемом способе каркас выполняется из диоксида циркония.
Диоксид циркония имеет более высокую прочность (до 1650 МПа) по сравнению с титаном (450 МПа), что позволяет уменьшать размер конструкции;
Диоксид циркония имеет более низкий температурный коэффициент линейного расширения, что обеспечивает большую стабильность конструкции на микроуровне при температурных перепадах в полости рта и в меньшей степени создает микродвижения, которые могут препятствовать процессу остеогенеза
Диоксид циркония имеет меньшую теплопроводность, что обеспечивает большую защиту для зоны аугментации от температурных раздражителей в полости рта.
Для производства используется метод фрезеровки, а не лазерного спекания (в прототипе), поэтому на изделии не остаются т.н. "поддержки" необходимые для лазерного спекания. Этап их снятия может приводить к деформации чрезвычайно тонких частей (0,3 мм) конструкции. Изделие, изготовленное методом спекания металлического порошка стремиться к 100% заполнению, но лишь теоретически может достичь такового. Неизбежно остаются незаполненые пространства (поры). При использовании метода фрезеровки не остается пор размером около 30 мкм, которые неизбежно возникают при использовании технологии спекания порошка металла. Такого размера пор достаточно для развития микробов в питательной среде операционной раны (известно из патента RU2522005).
В прототипе каркас представляет собой сетку. Предложенный способ представляет абсолютно герметичный каркас, плотно прилегающий к костной ткани по периметру. Ранее считалось, что отверстия необходимы для аугментации. Исследования автора доказывают, что полностью герметичный каркас позволяет получить качественную костную ткань, при этом обладает уникальным преимуществом: полная защита аугментата от присоединения инфекции в случае нарушения целостности слизистой полости рта, показано на Фиг. 9, 10, 11.
При наличии металлических структур в полости рта (коронок, вкладок, пломб), которые могут создавать артефакты, компьютерная томограмма выполняется с надутыми щеками и язык отодвинут к нёбу. Это позволяет снизить влияние артефактов, показано на Фиг. 2А, 2Б, 2В, 2Г, 2Д, 2Е.
Виртуальное наращивание костной ткани проводится от "конечного результата", т.е. сначала виртуально планируются зубные имплантаты в ортопедической позиции, и необходимый объем костной ткани определяется необходимым расположением зубных имплантатов, показано на Фиг. 3Б. Это позволяет получать более предсказуемый результат на последующих этапах.
Места для фиксирующих винтов определяются находятся не на рабочей части каркаса, а на некотором удалении 1-3мм от нее, и располагаются вдали от тех анатомических структур, которые можно повредить винтом (корни зуба, нерв, пазуха), показано на Фиг. 3В.
Вместо костного материала может использоваться кровяной сгусток, на конструкции нет отверстий для внесения материала, конструкция герметична. Герметичное прилегание конструкции по периметру, и материал не подразумевающий наличие пор (фрезерованная керамика) обеспечивает герметичную защиту от инфекции, исключает необходимость использования мембран, создает условия для спонтанного остеогенеза на кровяном сгустке.
Анестезия и разрез проводится не в соответствии с представлениями хирурга, а с помощью копии каркаса-скорлупы, которая накладывается в полость рта и демонстрирует точные размеры оригинала каркаса-скорлупы, что позволяет выполнить, анестезию, разрез и мобилизацию тканей, проверить качество выполнения данного этапа и предотвращает контаминацию оригинала каркаса флорой полости рта, показано на Фиг. 4А, 4Б, 4В.
В прототипе RU2717212 после разреза проводят примерку каркаса, после этого мобилизацию мягких тканей, забор аутогенного материала его аналогов либо комбинации материалов. Иными словами, в ходе последующих этапов каркас находится уже вне стерильной упаковки, что повышает риск его контаминации.
В отличие от прототипа конструкция герметична и не имеет отверстий. Упаковка материала производится не в соответствии с представлениями хирурга, а с помощью индивидуального приспособления для паковки материала, показано на Фиг. 4Е 4Ж.
В прототипе после окончательной фиксации каркас укрывают сверху резорбируемой мембраной или мягкотканым трансплантатом при необходимости, наш способ позволяет не требует использования резорбируемых мембран (более экономичен) и мягкотканных трансплантатов (не требует нанесения травмы в донорской зоне).
Перед ушиванием наш способ предлагает обработку перекисью водорода поверхности каркаса, что позволяет провести дополнительное обеззараживание, если каркас негерметичен (как в прототипе) проводить обработку перекисью водорода нельзя.
В предложенном способе используется следующие процедуры.
Сначала проводится этап диагностики, включающий проведение компьютерной томографии при определенных условиях: пациенту проводят томографию при надутых щеках и сдвинутом языке.
При проведении компьютерной томографии и наличии несъемных ортопедических конструкций во рту пациент надувает щеки и отодвигает язык от зубов для уменьшения количества артефактов.
Разница в томографических изображениях, полученных при разных положениях щек и языка, показана на Фиг. 9-12. Как видно, данный прием помогает избежать появления лишних элементов: "лучей" (артефактов), которые не позволяют строить точную 3Д-модель для последующей работы: моделирования, прототипирования или фрезерования. Примеры приведены на Фиг. 2А, 2Б, 2В, 2Г, 2Д, 2Е.
Далее следует этап планирования. Данный этап заключается в том, что по данным компьютерно-томографического исследования выполняют построение 3Д-модели костных структур челюсти и зубов, с учетом того, что в области отсутствующих зубов располагаются зубные имплантаты (цилиндры) с учетом положения коронок, соседних зубов и зубов антагонистов. Пример данной модели представлен на Фиг. 3А.
Далее, моделируют желаемый объем костной ткани таким образом, чтобы каждый из зубных имплантатов был окружен необходимым объемом костной ткани со всех сторон (как правило, по меньшей мере 1 мм и более), плавно переходил в имеющуюся костную ткань и восстанавливал по объему утраченную костную ткань.
Также моделирование желаемого объема костной ткани можно проводить альтернативным способом. Для этого методом быстрого прототипирования изготавливается модель костных структур челюсти (Фиг. 7А, Фиг. 8А). Далее желаемый объем костной ткани моделируется из композитного материала (Фиг. 7Б или воска Фиг. 8Б). А на модель костных структур наносится разметка границ каркаса и расположения крепежных элементов (Фиг. 8А). Полученная модель с желаемым объемом костной ткани и разметкой сканируется и используется при дальнейшем планировании (Фиг. 7В, 8В) и изготовлении каркаса (Фиг. 7Г, 8Г).
Далее, методом логических операций из необходимого объема костной ткани вычитается объем имеющейся костной ткани, и полученный таким образом объем костной ткани покрывают тонким, гладким с двух сторон непрерывным слоем (как правило, составляет 0,3-3 мм), который должен полностью покрывать запланированный объем наращиваемой костной ткани, плотно прилегать по краям к имеющейся костной ткани и в области крепежных элементов окружать эти элементы не менее чем на 1 мм. Данный слой будет являться каркасом для проведения аугментации костной ткани. Пример такого моделирования представлен на Фиг. 3Б, 3В.
Далее, проводится планирование расположения крепежных элементов таким, образом, чтобы после установки резьба винта попадала только в костную ткань, не повреждая иные анатомические структуры (корни зубов, нервы, сосуды, верхнечелюстные пазухи, носовые ходы). По данным компьютерной томографии выбирают места крепления каркаса по следующим принципам: крепление должно быть за пределами зоны аугментации, для крепления создают покрывные лепестки с отверстиями по диаметру имеющихся винтов для фиксации, используют винты диаметром1-3 мм и длиной 3-10 мм, выбор места для фиксации винтов выполняют таким образом, чтобы после установки резьба винта попадала только в костную ткань, не повреждая иные анатомические структуры (корни зубов, нервы, сосуды, верхнечелюстные пазухи, носовые ходы). Таким образом, на этапе создания каркаса планированию расположения относительно анатомических структур подлежат даже крепежные элементы. Примеры приведены на Фиг. 3В, 3Г, 5, 6А, 6Б.
Далее, моделируют приспособления для паковки материала в каркас. Приспособление для паковки представляет собой непрерывный слой (как правило толщиной 0,3-3 мм), который повторяет форму имеющейся у пациента костной ткани в области наращивания и держатель (ручку) для плотной паковки материала в каркас в ходе хирургической операции. Примеры приведены на Фиг. 1А, 4Е, 4Ж.
Данные приемы при моделировании представляют собой моделирование "от конечного результата". Как правило, такое лечение проводится поэтапно: на первом этапе проводят костную пластику, через полгода - имплантацию, а через 3 месяца - протезирование. В данном случае при моделировании каркаса для костной пластики работу по восстановлению проводят с самого последнего этапа - моделирования зубов (в виде виртуального протезирования), затем проводят имплантацию, далее – наращивают необходимый для именно такой имплантации объем костной ткани, затем изготавливают сам каркас. В этом случае можно достичь большей предсказуемости результатов лечения и повысить точность протезирования.
Третий этап, этап подготовки включает изготовление модели костных структур зоны планируемого вмешательства методом быстрого прототипирования, изготовление копии каркаса, изготовление оригинала каркаса, изготовление приспособления для паковки костного материала предстерилизационную обработку и стерилизацию всех указанных конструкций. Примеры приведены на Фиг. 1А, 1Б, 1В, 1Г.
Следующий этап, первый этап хирургического вмешательства включает наложение копии каркаса на слизистую оболочку и выполнение местной анестезии в проекции наложенной копии каркаса Фиг. 4А, разметку планируемого доступа и выполнение разреза в проекции наложенной копии каркаса Фиг.4Б, отслоение мягких тканей, установление копии каркаса на место запланированной аугментации, мобилизация мягких тканей для покрытия зоны аугментации покрывным лоскутом без натяжения, ориентируясь на установленную копию каркаса (приведены на Фиг. 4В), сверление в области фиксирующих винтов (приведены на Фиг. 4Г).
Полученная модель каркаса является гладкой с двух сторон непрерывной структурой, краями плотно прилегает к имеющейся костной ткани, от ее краев отходят лепестки для крепления каркаса, между ней и костной тканью имеется полость, являющаяся целевым объемом аугментации костной ткани. С целью получить копию каркаса полученная модель фрезеруется из диоксида циркония, на основе 3Д-модели, полученной после томографии и цифрового восстановления модели челюсти.
На этапе изготовления каркаса также есть принципиальные отличия от предшествующего уровня техники. Как правило, каркас является перфорированным и изготовленным из титана либо проницаемым/резорбируемым – из коллагена, армированного политетрафторэтилена. При таких материалах для полунепроницаемости данный каркас должен иметь отверстия. Каркас согласно техническому решению изготовлен из диоксида циркония, и должен быть непроницаемым и обеспечивать плотное прилегание по краям для создания герметичной полости. Раньше считалось, что новая кость не может быть получена при таких условиях, и необходимы полунепроницаемые или неплотно прилегающие каркасы.
При этом предложенный нами способ изготовления абсолютно герметичных каркасов устойчив к такого рода осложнениям, как раскрытие послеоперационной раны. Будучи герметичным, он не пропускает микрофлору полости рта в область аугментации. Негерметичные каркасы, с перфорациями или отверстиями не имеют такого преимущества.
Во время первого этапа операции используется копия каркаса, что позволяет более точно провести основную часть работы (анестезия; разрез; мобилизация мягких тканей, для укрытия каркаса без натяжения; сверление под фиксирующие винты) и исключает риск инфицирования оригинала каркаса в ходе этого этапа операции. При этом, выполняются следующие процедуры:
- для более точного определения зоны для выполнения местной анестезии копия каркаса накладывается на слизистую оболочку, что дает точный ориентир для врача в момент выполнения анестезии (показано на Фиг. 4А);
- после выполнения местной анестезии для точного выполнения разреза до его начала копия каркаса накладывают на слизистую оболочку, хирургическим маркером или острым инструментом на слизистой делают разметку планируемого доступа, далее - по ней выполняется разрез (показано на Фиг. 4Б);
- после проведения анестезии и отслоения мягких тканей копию каркаса устанавливают на место запланированной аугментации, что задает объем необходимой мобилизации мягких тканей в области вмешательства для укрытия каркаса мягкими тканями без натяжения (показано на Фиг. 4В), позволяет заранее провести сверления в области фиксирующих винтов (показано на Фиг. 4Г). Второй этап хирургического вмешательства, включает кюретаж костной ткани и ее декортикацию в области аугментации, внесение в оригинал каркаса костного и/или костнозамещающего материала, кровяного сгустка (показано на Фиг. 4Д); паковку материала индивидуально изготовленным приспособлением для паковки с держателем (ручкой) (показано на Фиг. 4Е и 4Ж); установление оригинала каркаса в подготовленное пространство и фиксирование винтами, наложение швов.
Кюретаж костной ткани и ее декортикация в области аугментации проводят с помощью скребка или сверлений, в стерильный  оригинал каркаса по необходимости вносят костный и/или костнозамещающий материал, кровяной сгусток, пакуют материал индивидуально изготовленным приспособлением для паковки с держателем (ручкой) (показано на Фиг. 4Е, 4Ж);   оригинал каркаса с внесенным в него материалом устанавливают в подготовленное пространство и фиксируют запланированным количеством винтов, после наружную поверхность копии каркаса обрабатывают ватным шариком, смоченным 0,25-3% перекисью водорода, накладывают матрасные и узловые швы (показано на Фиг. 4).
Следует отметить, что этапы хирургического вмешательства также имеют ряд особенностей, неизвестных ранее. Так, в ходе проведения основных этапов операции используется копия каркаса, специально для этого изготовленная, что позволяет выполнить анестезию, хирургический доступ, мобилизацию тканей, декортикацию тканей, проведение сверлений под крепежные элементы более точно и не травмируя ткани, не используемые для крепления, разрезов или протезирования. Данный способ аугментации также позволяет не использовать для этого оригинал каркаса с риском контаминировать его микробной флорой при прикосновениях к тканям полости рта и контакте с ротовой жидкостью. При этом, если этапы хирургического вмешательства проводить без копии каркаса, то точность установки снизиться, а степень травмирования – повысится вследствие погрешностей. Если использовать сам каркас, а не его копию, то он будет подвержен влиянию окружающей среды и содержимого полости рта в ходе всех этих этапов, что приведет к его инфицированию и в результате осложнениям воспалительного характера, необходимости его удаления и повторной операции. Использование копии каркаса позволят избежать влияния условий среды, полости рта на оригинал каркаса. Копия каркаса не устанавливается в итоге в рану, а утилизируется. Тем самым достигается высокая точность всех этапов и снижаются риски воспалительных осложнений.
Новацией также является использование индивидуально изготовленного приспособления для паковки материала с держателем (ручкой). Материал вносится в оригинал каркаса, уплотняется (утрамбовывается) внутри каркаса с приспособления для паковки материала, при этом хирург держит это приспособление за держатель (ручку). При необходимости костный материал вносится внутрь копии каркаса дополнительно, и повторяется этап уплотнения (утрамбовки) материала до того момента пока имеется такая возможность, излишки удаляют. Такой метод уплотнения (утрамбовки) позволяет уплотнить костный материал очень плотно внутри каркаса без полостей, под контролем зрения и без риска инфицирования в полости рта.
Кроме того, для плотной укладки костного материала в копию каркаса может быть применен аналог костных структур челюсти. Стоит отметить, что такой подход менее эргономичен.
Таким образом, копия каркаса, его оригинал и приспособление для паковки материала могут быть изготовлены практически из любого, физиологически приемлемого материала. В данном случае используется диоксид циркония. Данная копия каркаса и его оригинал представляют собой абсолютно непроницаемые изделия, очень плотно прилегают по краям, сама форма изделия и положение крепежные элементов создана методом "планирования от конечного результата". При изготовлении для большей точности может быть использован метод 3Д-моделирования и построения цифровой модели на основании данных компьютерной томографии, с учетом расчета положения крепежных элементов на полученной 3Д-модели. Данная копия каркаса используется для операции, которая проводится согласно предложенному способу. Анестезию проводят только после наложения копии каркаса, в местах, заранее определенных на основании полученной копии каркаса, далее выполняют разрез тканей после разметки, созданной при наложении копии каркаса, проводят мобилизацию тканей для последующего закрытия копии каркаса тканями, проводят сверление костной ткани под крепежные элементы. Материал в оригинале каркаса упаковывается плотно без полостей и излишков, благодаря приспособлению для паковки, без рисков инфицирования в полости рта. Данный способ позволяет существенно повысить точность операции и протезирования, эффективность подсадки костной ткани и снизить риски осложнений после проведения хирургического вмешательства и протезирования.
Технический результат заключается в получении заданного объема костной ткани, увеличении точности изготовления каркаса, увеличении точности дозирования материала костной ткани для аугментации, снижении контаминации микрофлорой, улучшении герметизации при установке каркаса и снижению осложнений после проведения операции.
Технический результат достигается за счет применения способа согласно изобретению, в частности, создания каркаса в виде скорлупы.
Каркас шаблона-скорлупы изготавливается из диоксида циркония методом CAD/CAM фрезеровки диска для спекания диоксида циркония, в своем составе имеет:
1. периметр, точно повторяющий контур костной ткани 0,5-3 мм
2. рабочую часть внутри периметра, которая отстоит от контура костной ткани на 1-15 мм
3. зону крепления с отверстиями для фиксирующих винтов, находящуюся на удалении от контура
4. не имеет отверстий кроме отверстий для фиксирующих винтов
5. периметр 0,5-3 мм точно повторяет контур костной ткани пациента для плотного прилегания
6. внутри периметра каркас скорлупы отстоит от костной ткани на 1-15 мм для создания герметичной полости поверх костной ткани после его установки
7. отверстия для фиксирующих винтов находятся вне периметра и вне рабочей части.
Толщина каркаса-скорлупы:
основная толщина 0,3-1,5 мм
в области отверстий для фиксирующих винтов толще - 0,5-2 мм
периметр вокруг отверстий для фиксирующих винтов 1-3 мм.
Каркас-скорлупа может быть изготовлена на любом CAD/CAM фрезерном станке, предназначенном для фрезеровки заготовок (дисков) прессованного порошка диоксида циркония.
До сих пор считалось невозможным получить результат аугментации с помощью герметичной конструкции. Каркас-скорлупа герметичен по периметру и не имеет перфораций, отверстия для крепления расположены на удалении от зоны аугментации. Каркас скорлупа по периметру точно повторяет контур костной ткани.
Получение заданного объема костной ткани, получается благодаря планированию «от конечного результата».
Благодаря проведению компьютерной томографии с надутыми щеками и отодвинутым языком, снижается влияние артефактов на точность изготовления каркаса.
Точность дозирования материала обеспечивается приспособлением для паковки материала.
Снижение контаминации микрофлорой обеспечивается видом материала и способом изготовления каркаса, а также использованием копий каркаса.
Герметизация обеспечивается констуктивными особенностями каркаса-скорлупы.
Снижение количества осложнений обеспечивается герметичностью каркаса-скорлупы.
Краткое описание чертежей
На Фиг. 1А представлен оригинал каркаса (сверху), приспособление для паковки материала с держателем (ручкой), выполненные из диоксида циркония.
На Фиг. 1Б показана модель костных структур зоны планируемого вмешательства методом быстрого прототипирования (выполненная из пластика), оригинал каркаса, (выполненный из диоксида циркония) надет на модель костных структур, копия каркаса (выполненная из пластика), лежит рядом.
На Фиг. 1В показана модель костных структур зоны планируемого вмешательства методом быстрого прототипирования (выполненная из пластика), оригинал каркаса, (выполненный из диоксида циркония) надет на модель костных структур, копия каркаса (выполненная из пластика), лежит рядом.
На Фиг. 1Г показана модель костных структур зоны планируемого вмешательства методом быстрого прототипирования (выполненная из пластика), копия каркаса (выполненная из пластика надета на модель костных структур.
На Фиг. 2А представлена компьютерная томография с надутыми щеками. Прослойка воздуха нивелирует повышение рентгеновской плотности в области металлических конструкций.
На Фиг. 2Б представлена компьютерная томография традиционным способом (сверху) и предложенным способом (снизу). Меньшее количество артефактов (лучей) в предложенном способе.
На Фиг. 2В представлена компьютерная томография традиционным способом (сверху) и предложенным способом (снизу). Меньшее количество артефактов (лучей) в предложенном способе.
На Фиг. 2Г представлена компьютерная томография традиционным способом (сверху) и предложенным способом (снизу). Меньшее количество артефактов (лучей) в предложенном способе.
На Фиг. 2Д представлена компьютерная томография традиционным способом (сверху) и предложенным способом (снизу). Меньшее количество артефактов (лучей) в предложенном способе.
На Фиг. 2Е приведена компьютерная томография традиционным способом (слева) и предложенным способом (справа). Меньшее количество артефактов (лучей) в предложенном способе.
На Фиг. 3А показано планирование «от конечного результата». Запланировано положение коронки зуба (желтый контур), подобрана подходящая позиция зубного имплантата и ось (желтый контур), запланирован объем костной ткани, который необходимо восстановить (белый контур)
На Фиг. 3Б приведена трехмерная модель костных структур с контурами запланированного объема костной ткани (красным) и крепежными элементами (оранжевым)
На Фиг. 3В показана трехмерная модель запланированного объема костной ткани (зеленым) и крепежных элементов (оранжевым)
На Фиг. 3Г показана трехмерная модель каркаса на трехмерной модели костной ткани
На Фиг. 4А показана анестезия с ориентиром на установленную копию каркаса
На Фиг. 4Б показаны наметки для разреза с ориентиром на установленную копию каркаса
На Фиг. 4В показана мобилизация мягких тканей с ориентиром на копию каркаса.
На Фиг. 4Г показано сверление под фиксирующий винт через установленную копию каркаса.
На Фиг. 4Д представлено внесение материала в оригинал каркаса.
На Фиг. 4Е показан оригинал каркаса с внесенным материалом, уплотнение материала приспособлением для паковки материала с держателем (ручкой) вид сбоку.
На Фиг. 4Ж показан оригинал каркаса с внесенным материалом, уплотнение материала приспособлением для паковки материала с держателем (ручкой) вид сверху.
На Фиг. 4З показан оригинал каркаса с внесенным материалом установлен и зафиксирован винтом, обработка перекисью водорода перед ушиванием.
На Фиг. 5 приведена трехмерная модель каркаса.
На Фиг. 6А показан каркас из диоксида циркония с крепежным лепестком и отверстием под фиксирующий винт.
На Фиг. 6Б показан каркас из диоксида циркония с фиксирующим винтом.
На Фиг. 7А приведена модель костных структур нижней челюсти слева.
На Фиг. 7Б нарисованы границы каркаса, объем костной ткани смоделирован из композитного материала и определены места крепления
На Фиг. 7В представлена модель костных структур и смоделированный композитом объем отсканированы, подготовлена трехмерная модель каркаса.
На Фиг. 7Г показан каркас изготовлен из диоксида циркония методом фрезеровки.
На Фиг. 8А показана модель костных структур нижней челюсти слева. Нарисованы границы каркаса и определены места крепления.
На Фиг. 7Б приведен объем костной ткани смоделирован из воска.
На Фиг. 8В приведена модель костных структур и смоделированный воском объем отсканированы, подготовлена трехмерная модель каркаса.
На Фиг. 8Г каркас изготовлен из диоксида циркония методом фрезеровки.
На Фиг. 9А пациентка К. недостаточность костной ткани, внешний вид раны.
На Фиг. 9Б пациентка К. Установлен и зафиксирован каркас.
На Фиг. 9В Пациентка К. Получен запланированный объем костной ткани.
На Фиг. 9Г пациентка К., план операции (слева) и результат аугментации (справа).
На Фиг. 9Д Пациентка К., исходное количество кости (слева) и результат аугментации (справа).
На Фиг. 9Е Пациентка К., этап взятия материала для гистологической проверки полученной костной ткани.
На Фиг. 9Ж Пациентка К. Результат гистологического анализа аугментированной костной ткани (новая кость – 26,8 % S, материал – 21,7 % S, соединительная ткань 15,2 % S). Имплантированный материал в большом количестве, костные балки широкие, сформированы. Окраска по Ван Гизону, Х200.
На Фиг. 10А Пациент Б. Недостаточность костной ткани, внешний вид раны.
На Фиг. 10Б Пациент Б. Установлен и зафиксирован каркас
На Фиг. 10В Пациент Б. Получен запланированный объем костной ткани.
На Фиг. 10Г Пациент Б, план операции (слева) и результат аугментации (справа).
На Фиг. 10Д Пациент Б., исходное количество кости (слева) и результат аугментации (справа).
На Фиг. 10Е Пациент Б. Результат гистологического анализа аугментированной костной ткани (новая кость – 19,54 % S, материал – 31,3 % S, соединительная ткань 21,0 % S). Сформирована констаная ткань по периферии имплантированного материала в виде системы костных балок. Окраска по Ван Гизону, Х100.
На Фиг. 11А Пациентка С. Недостаточность костной ткани внешний вид раны.
На Фиг. 11Б Пациентка С. Установлен и зафиксирован каркас
На Фиг. 11В Пациентка С. Осложнение – послеоперационное раскрытие раны. Предлагаемый способ устойчив к такого рода осложнениям.
На Фиг. 11Г Пациентка С. Несмотря на осложнение, получен запланированный объем костной ткани.
На Фиг. 11Д Пациентка С., план операции (слева) и результат аугментации (справа)
На Фиг. 11Е Пациентка С., исходное количество кости (слева) и результат аугментации (справа)
На Фиг. 11Ж Пациентка С. Результат гистологического анализа аугментированной костной ткани (новая кость – 15,2 % S, материал – 38,7 % S, соединительная ткань 12,1 % S). Имплантированный материал сохранен в большом количестве, врастание костных балок. Окраска по Ван Гизону, Х200.
На Фиг. 12-17 представлены изображения шаблона-скорлупы.
На Фиг. 12 представлен вид спереди
На Фиг. 13 показан вид снаружи.
На Фиг. 14 представлен вид изнутри.
На Фиг. 15 показан вид сзади.
На Фиг. 16 приведен вид снизу.
На Фиг. 17 показан вид сверху.
Осуществление изобретения
Далее приводятся примеры осуществления предлагаемого технического решения, которые его иллюстрируют, но не охватывают все возможные варианты его осуществления. Специалисту в данной области техники понятно, что возможны и другие частные варианты осуществления изобретения, включающие иные дополнительные технологические операции.
Для осуществления способа аугментации используется следующие устройства, приспособления, оборудование. Пятиосный стоматологический фрезерный станок K5. Печь для синтеризации Austromat циркона. Циркониевые диски (блоки) транслюцент. Индивидуальный каркас из диоксида циркония, и его копия. Модель костных структур челюсти. Приспособление для паковки материала с держателем (ручкой). Программное обеспечение Materialise и Моларис.
Предлагаемый способ аугментации осуществляют следующим образом.
Пример 1
Пациентка К., 59 лет. В 2017 году обратилась с жалобами на отсутствие зубов на нижней челюсти в области зубов 4.5, 4.6, 4.7. По данным компьютерной томографии диагностирована недостаточность костной ткани для имплантации. Составлен план имплантации и необходимой для этого аугментации костной ткани. Фиг. 9Г. Согласно предложенному техническому решению изготовлен каркас из диоксида циркония и проведена операция аугментации костной ткани с использованием ксеногенного материала в смеси с аутокостью (Фиг. 9А, Фиг. 9Б). Спустя 10 месяцев каркас снят, проведена контрольная компьютерная томография. Получен достаточный объем костной ткани для имплантации (Фиг. 9В, Фиг. 9Г, Фиг. 9Д). Спустя месяц после снятия каркаса проведена имплантация зубов 4.5, 4.6, 4.7. Забраны образцы костной ткани из мест установки зубных имплантатов (Фиг. 9Е). Механически полученная кость плотная. Гистологически анализ показал хорошую консолидацию трансплантата и прорастание новой костной тканью аугментата (Фиг. 9Ж).  Спустя 4 месяца после имплантации установлены коронки 4.5, 4.6, 4.7. Лечение завершено в 2019 году. Все операции прошли без осложнений. Наблюдение пациентки в течение 2х лет. Жалоб не предъявляет. Зубные имплантаты и костная ткань функционируют без особенностей.
Пример 2
Пациент Б., 24 года. В 2017 году обратился с жалобами на отсутствие зубов на нижней челюсти в области зубов 3.5, 3.6, 3.7. По данным компьютерной томографии диагностирована недостаточность костной ткани для имплантации. Составлен план имплантации и необходимой для этого аугментации костной ткани (Фиг. 10Г). Согласно техническому решению изготовлен каркас и диоксида циркония и проведена операция аугментации костной ткани с использованием ксеногенного материала в смеси с аутокостью (Фиг. 10А, Фиг. 10Б). Спустя 8 месяцев каркас снят, проведена контрольная компьютерная томография. Получен достаточный объем костной ткани для имплантации (Фиг. 10В, Фиг. 10Г, Фиг. 10Д). Спустя месяц после снятия каркаса проведена имплантация зубов 3.5, 3.6, 3.7. Забраны образцы костной ткани из мест установки зубных имплантатов. Механически полученная кость плотная. Гистологически анализ показал хорошую консолидацию трансплантата и прорастание новой костной тканью аугментата. Фиг. 10Е.  Спустя 3 месяца после имплантации установлены коронки 3.5, 3.6, 3.7. Лечение завершено в 2019 году. Все операции прошли без осложнений. Наблюдение пациента в течение 2х лет. Жалоб не предъявляет. Зубные Имплантаты и костная ткань функционируют без особенностей.
Пример 3
Пациентка С, 38 лет.
В 2019 году обратилась с жалобами на отсутствие зубов на верхней челюсти в области зубов 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 По данным компьютерной томографии диагносцирована недостаточность костной ткани для имплантации. Составлен план имплантации и необходимой для этого аугментации костной ткани (Фиг. 11Д). Согласно изобретению изготовлен каркас и диоксида циркония и проведена операция аугментации костной ткани с использованием ксеногенного материала в смеси с аутокостью (Фиг. 11А, Фиг. 11Б). Через три недели после операции возникло осложнение – раскрытие каркаса (Фиг. 11В). Предлагаемый в данном изобретении способ герметично прилегающего непроницаемого каркаса полностью устойчив к такого рода осложнениям. Спустя 10 месяцев каркас снят, проведена контрольная компьютерная томография. Получен достаточный объем костной ткани для имплантации (Фиг. 11Г, Фиг. 11Д, Фиг. 11Е). Спустя месяц после снятия каркаса проведена имплантация зубов 2.1, 2.3, 2.5. Забраны образцы костной ткани из мест установки зубных имплантатов. Механически полученная кость плотная. Гистологически анализ показал хорошую консолидацию трансплантата и прорастание новой костной тканью аугментата (Фиг. 11Ж).  Пациент продолжает реабилитацию у врача ортодонта и ортопеда. Жалоб со стороны костной ткани и зубных имплантатов не предъявляет. Зубные имплантаты и костная ткань функционируют без особенностей.
Таким образом, предложенный способ аугментации костной ткани с применением герметичного каркаса-скорлупы для проведения способа обеспечивает преимущества по сравнению с известными на сегодняшний день способами.