Индивидуальная ложка-прикусной шаблон, способ её получения и применения при лечении адентии с опорой на дентальные имплантаты
INDIVIDUAL SPOON - BITE PLATE, THE METHOD OF ITS MANUFACTURE AND USE IN THE TREATMENT OF EDENTIA BASED ON DENTAL IMPLANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии, и предназначено для использования при ортопедическом лечении больных с полным отсутствием зубов. В настоящем изобретении раскрывается новый способ лечения пациентов с полным отсутствием зубов с опорой на дентальные имплантаты с помощью переноса и фиксации соотношения верхней и нижней челюсти при помощи ложки-прикусного шаблона изготовленной по копии полных съемных протезов в артикулятор. Благодаря предложенному способу и устройству по способу можно отработать постоянную конструкцию уже на временных полных съемных протезах, в период интеграции имплантатов, добиться всех необходимых эстетических, функциональных данных, а также, выстроить правильное соотношение челюстей, и подойти к этапу раскрытия имплантатов с уже готовым прототипом постоянной конструкции - временными полными съемными протезами. Результатом применения способа и устройства по способу будет снижение частоты возникновения внутренних нарушений ВНЧС, эстетических и функциональных проблем на этапе постоянного протезирования, уменьшение сроков восстановительного ортопедического лечения.
Уровень техники
Несмотря на большие достижения современной стоматологии, усовершенствование способов лечения, применение новых материалов и технологий изготовления ортопедических конструкций, реабилитация пациентов с тотальной адентией остается чрезвычайно актуальной и одной из самых сложных проблем зубного протезирования по всем миру. [1,2,3,4,5,6]
Состояние зубочелюстной системы оказывает существенное влияние на качество жизни человека. Каждый зуб в организме играет очень важную роль, и потеря даже одного зуба неизбежно сопровождается психологическим дискомфортом, нарушением функции жевательного аппарата и организма в целом. Адентия – это вид патологии, характеризующийся нехваткой зубов разной степени распространения. Недуг принято классифицировать на подвиды, в зависимости от характера появления (врожденная или приобретенная) и степени выраженности (полная или частичная). Данная патология - очень неприятное состояние, связанное с изменением эстетики лица и улыбки, а также потерей способности к нормальному приему пищи. Тотальное отсутствие зубов сопровождается выраженным дисбалансом в зубочелюстной системе, развиваются атрофические процессы в костной ткани, мышцах и височно-нижнечелюстных суставах (ВНЧС). Снижение нагрузки на альвеолярные отростки индуцирует их атрофию, что в первую очередь вызывает нарушение биомеханики ВНЧС. Помимо этого, потеря зубов способствует развитию соматической патологии. Тотальное отсутствие зубов нередко становится причиной социальной дезадаптации пациентов. Люди с полностью беззубой челюстью часто сообщают о низкой уверенности в себе и низком качестве жизни, связанном с нарушением речевой функции и плохой эстетики. [7,8]
Число пациентов с тотальной адентией неуклонно растет, что в первую очередь связано с увеличением продолжительности жизни людей в развитых странах. Однако в настоящее время и среди молодого трудоспособного населения отмечается неуклонный рост числа больных с полной утратой зубов. Более того, согласно прогнозам ученых, в ближайшие годы около половины пациентов с тотальной адентией будут составлять люди в возрасте от 30 до 50 лет. [9]
В настоящее время повсеместно возрастает потребность населения в ортопедической стоматологической помощи, что связано с повышением социально-культурного уровня жизни. Потребность в протезировании увеличивается с возрастом, и, согласно данным литературы, 20,7% пациентов в возрастной категории от 20 до 29 лет нуждаются в протезировании, а среди лиц старше 60 лет она возрастает до 78%. [10,11,12]
На протяжении многих лет классическим способом восстановления целостности зубных рядов у пациентов с полной адентией оставалось протезирование съемными пластиночными протезами. Недорогое техническое решение правильно спроектированного съемного зубного протеза, индивидуально приспособленного к окружающим тканям ротовой полости, позволяет восстановить функции нижней челюсти и внешний вид. При наличии благоприятных анатомических условий, таких как выраженный альвеолярный гребень и глубокое преддверие полости рта, пациент может длительное время эксплуатировать данный вид ортопедической конструкции. Однако многие пациенты не могут адаптироваться к съемному зубному протезу. Кроме того, с использованием полных съемных протезов связано множество разнообразных проблем. Данный метод восстановления целостности зубных рядов сопровождается существенной костной резорбцией, дискомфортом при общении, а также не обеспечивает полноценного пережевывания пищи. В результате неудовлетворительной фиксации возможно натирание травмирование и появление раздражений на слизистой оболочке полости рта.
Передача жевательного давления при ношении полного съемного протеза осуществляется через искусственные зубы на базис протеза, а с него на подлежащую слизистую оболочку, надкостницу и костную ткань. Поскольку слизистая оболочка ротовой полости не имеет морфологических структур, способных амортизировать это давление, такой путь передачи жевательного давления приводит к сдавлению слизистой оболочки, нарушению кровообращения, - все это способствует усилению атрофических процессов в альвеолярном отростке. Это является существенным недостатком частичных съемных пластиночных протезов.
Недостаточная фиксация протеза на беззубой челюсти также является очень важной проблемой съемного полного протезирования.  До 50 % пациентов, пользующихся такими зубными протезами, отмечают их неудовлетворительную стабилизацию и фиксацию. Порядка 15–25% пациентов вообще отказываются от использования протезов. Предложено множество различных методов оптимизации степени ретенции съемных протезов. Разработаны и внедрены в практическую стоматологию всевозможные адгезивные крема и пасты, магниты, различные способы утяжеления конструкций, объемное моделирование и другое. Однако все эти методы зачастую не позволяют добиться успеха и повысить удовлетворенность пациентов.
Повышение результативности и эффективности ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов является одним из актуальных направлений развития современной стоматологии и до сих пор не может считаться решенной проблемой. Внедрение в практическую стоматологию протезирования с применением имплантационных технологий позволило существенно улучшить результаты реабилитации пациентов с тотальной адентией.
Таким образом, тотальная адентия является серьезной медико-социальной проблемой современности. Полноценная жизнь человека невозможна без здоровых зубов, поскольку даже частичное их отсутствие приводит к серьезным последствиям для всего организма. Полное отсутствие зубов крайне негативно влияет на качество жизни человека. Единственным методом реабилитации таких пациентов является протезирование. Однако эффективность ортопедического лечения с применением полных съемных протезов крайне низка. Перспективным направлением в современной ортопедии стало появление имплантационных технологий, способных решить проблему фиксации съемных протезов, однако в данной области остается множество нерешенных вопросов.
Основополагающим принципом подготовительного этапа качественной дентальной имплантации является сбор максимально точной и детализированной информации о параметрах рельефных структур полости рта. Этап получения функциональных оттисков с беззубых челюстей имеет принципиально важное значение в протезировании. В работах отечественных авторов имеются значительные разногласия в выборе метода получения функционального оттиска. По мнению одних авторов, давление на ткани протезного ложа при снятии оттиска должно быть эквивалентно возникающему под протезом давлению во время жевания. Другие авторы придерживаются мнения о необходимости получения оттисков без компрессии слизистой оболочки. По мнению этих авторов, протезы, изготовленные по компрессионным оттискам, постоянно фиксируют слизистую оболочку в сдавленном состоянии, в результате чего нарушается лимфо- и кровообращение, развиваются воспалительные и атрофические процессы, а у протезов, изготовленных по разгружающему оттиску, данные недостатки отсутствуют, а жевательное давление равномерно распределяется по всему протезному ложу. Также есть сторонники комбинированного способа получения оттиска. Предложено множество методов получения слепка с беззубых челюстей.
В настоящее время, внедрение математического и компьютерного моделирования в практическую стоматологию, позволило существенно улучшить качество оказания стоматологических услуг. В современной стоматологической практике все большее распространение приобретают цифровые технологии, обладающие рядом преимуществ по сравнению с классическим способом получения оттисков. В отечественной стоматологии первые результаты по созданию высокоточных цифровых моделей зубов были получены в 1994 году в рамках проекта Центрального НИИ стоматологии под руководством Ряховского А.Н. и Юмашева А.В. Большие преимущества имеет цифровая технология получения оттисков с беззубых челюстей при работе с пациентами, страдающими различными стоматофобическими реакциями, среди которых особое значение имеет повышенный рвотный рефлекс, наличие которого может не только затруднять процесс снятия оттиска, но и делать его невозможным. Группой отечественных ученых проведены клинические испытания среди пациентов с повышенным рвотным рефлексом, нуждающихся в ортопедическом лечении. Результаты исследований продемонстрировали бесспорные преимущества бесконтактного метода получения оттиска с помощью цифровых технологий, обеспечивающего более комфортные условия пациентам, имеющим повышенную чувствительность к лечебно-диагностическим стоматологическим процедурам.
Благодаря появлению систем CAD/CAM и внедрению их в практическую медицину, современная ортопедическая стоматология достигла совершенно нового уровня в решении профессиональных практических задач. Благодаря разработкам отечественных ученых, стало возможным создание высокоточных цифровых моделей зубов, получение точной объективной информации с ее последующим анализом, что существенно повышает эффективность ортопедического лечения. [13]
Отсутствие анатомических ориентиров у пациентов с полным отсутствием зубов осложняет корректное позиционирование дентальных имплантатов. Решить данную проблему позволяет методика предварительного трехмерного планирования с применением компьютерных технологий и использованием навигационных хирургических шаблонов. Специально разработанное программное обеспечение, позволяет проводить детальный предоперационный анализ строения челюстей, визуализировать границы нижнечелюстного канала и кортикальную пластинку дна верхнечелюстных пазух, определять любые параметры костной ткани, включая ее плотность. На основании полученных данных создается объемная виртуальная модель, на которой проводится планирование операции и проект шаблона.
На сегодняшний день существуют различные варианты протезирования беззубой челюсти с помощью имплантационных технологий, однако наиболее широкое применение приобрел вариант полного съемного протезирования с опорой на имплантаты. Что касается способов снятия оттисков, то наиболее предпочтительным является «метод открытой ложки». Однако, несмотря на доказанную эффективность методов, многие вопросы остаются нерешенными. После ожидания пациента остеоинтеграции имплантатов и использования временного полного съёмного протеза, пациенту и врачу приходится заново проходить этап определения прикуса, соотношения челюстей, подбора формы и позиции зубов для временного или постоянного протезирования с опорой на дентальные имплантаты. Среди них возможности и перспективы применения различных временных конструкций, применяемых на период остеоинтеграции постоянных имплантатов. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют исследования, посвященные изучению функции височно-нижнечелюстного сустава и его реадаптации после длительной адентии при полном съемном протезировании с опорой на имплантаты.
В патенте US 6428315 «Dental impression tray», приоритет от 29.06.2000 г. описан вариант стандартной оттискной ложки для имплантатов. Отверстия в этой ложке могут образованы при помощи рассоединения компонентов в присутствии пациента в кресле, это ложка позволяет получить оттиск с имплантатов более удобным способом, чем если бы использовалась стандартная пластмассовая ложка. Тем не менее данная ложка может передать только положение имплантатов относительно друг друга и окружающих мягких тканей, но не помогает врачу стоматологу зафиксировать такие параметры как: определения прикуса, соотношения челюстей, подбора формы и позиции зубов и по сути повторяет всю ту же методику, что и при использовании стандартной ложки.
В патенте US 5551872 «Dental impression device», приоритет от 30.09.1994 г. описана стандартная оттискная ложка для имплантатов, отличительной особенностью которой является предотвращение попадание слюны в оттиск, тем не менее данная Тем не менее данная ложка может передать только положение имплантатов относительно друг друга и окружающих мягких тканей, но не помогает врачу стоматологу зафиксировать такие параметры как: определения прикуса, соотношения челюстей, подбора формы и позиции зубов и по сути повторяет всю ту же методику, что и при использовании стандартной ложки.
В патенте US 5890895 «Dental impression tray», приоритет от 25.07.1995 г. описана стандартная оттискная ложка, которая позволяет правильнее распределять оттискной материал. Недостатком является также невозможность врачу стоматологу зафиксировать такие параметры как: определения прикуса, соотношения челюстей, подбора формы и позиции зубов при снятии оттиска.
В патенте US 6629841 «Adjustable dental impression tray and methods for using same», приоритет от 28.08.2000 г. описана ложка, механизм, которой позволяет выводить её из полости рта разбирая. Недостатком является невозможность врачу стоматологу зафиксировать такие параметры как: определения прикуса, соотношения челюстей, подбора формы и позиции зубов при снятии оттиска.
В международной заявке WO 2003086226 «Adjustable impression tray with variable geometry», приоритет от 15.04.2002 г. описан материал ложки, который позволяет адаптировать её под температурой в необходимую форму в области стенок-гармошек. Тем не менее данная ложка является стандартной оттискной ложкой и повторяет уже существующие методики, а значит не в достаточной степени передает точность оттиска с учетом индивидуальных аспектов пациента.
В международной заявке WO2000062703 «Impression tray device with removable segments for dental implant transfers», приоритет от 16.04.1999 г. описана ложка, отверстия в которой могут быть образованы посредством удаления в верхней части ложки деталей при помощи раскручивания. Недостатком является невозможность врачу стоматологу зафиксировать такие параметры как: определения прикуса, соотношения челюстей, подбора формы и позиции зубов при снятии оттиска.
В международной заявке WO2005107632 «», приоритет от 05.05.2004 г. описана ложка, отверстия в которой могут быть образованы при помощи рассоединения компонентов в присутствии пациента в кресле. Недостатком является невозможность врачу стоматологу зафиксировать такие параметры как: определения прикуса, соотношения челюстей, подбора формы и позиции зубов при снятии оттиска.
Кроме того, патенты и заявки US6428315B1, US 5890895, US 5551872, US 6629841, WO 2003086226, WO2000062703, WO2005107632 требуют работы рядом с пациентом, не давая возможности довести оттиск до более точной (индивидуальной формы), тем самым это не дает возможности получить зафиксированное соотношение верхней челюсти относительно нижней и провести диагностическую постановку для новой работы уже с уровня имплантатов.
В патенте RU 2601851 «Способ получения оттиска при протезировании на имплантатах и зубах», приоритет от 20.03.2015 описана методика снятия оттиска с препарированного зуба при помощи временной коронки. Данный способ не подходит для применения при протезировании на имплантатах при полном отсутствии зубов.
В патенте RU2693142 «Способ получения повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты», приоритет от 22.05.2018 г. описана методика снятия оттиска дважды для получения более точного каркаса протеза на имплантатах. Недостатком является отсутствие в методике возможности фиксации челюстей относительно друг друга посредством оттискной ложки.
В патенте RU2555109C2 «Способ и набор для изготовления зубного протеза», приоритет от 18.05.2010 г. описано изготовление приспособлений для снятия оттисков и одномоментном определении прикуса на беззубых челюстях. Патент не описывает роботу с задействованными имплантатами и относится к первичному определению соотношения челюстей.
В международной заявке WO2012061659 «System and process for duplication of dentures», приоритет от 03.01.2010 г. описывается технология копии полного съемного протеза при помощи цифровых технологий. Данная методика по сути не затрагивает и отличается от работы с имплантатами.
В патенте EP2861180 «Method for preparing a partial or full dental prosthesis», приоритет от 15.06.2012 г. описан новый метод изготовления полных съемных протезов. Тем не менее методика не подходит для работы с имплантатами.
В патенте CN107198586 «A kind of Digital Design preparation method of edentulous jaw functional imperative individual tray», приоритет от 16.03.2016 г. описано изготовление ложек цифровым методом для протезирования беззубых челюстей. Данная методика не подразумевает использование имплантатов, для изготовления ложки.
Международная заявка WO2013120955 «Modeling a digital design of a denture», приоритет от 14.02.2012 г. описывает метод виртуального первичного изготовления съемных протезов. Данная методика не относится к переносу с первичного протеза на вторичный (временные коронки с опорой на дентальные имплантаты).
Патент CN105078598 «Digital preparation method of edentulous jaw individual impression tray», приоритет от 14.05.2014 г. описывает изготовление индивидуальной ложки для беззубой челюсти для первичного протезирования съемными протезами методом печати. Технология не подходит для работы с переносом с первичного протеза на вторичный, так как требуется гораздо более сложная структура индивидуальной ложки.
Не смотря на существенный перечень индивидуальных ложек, описанных в патентных документах, вопрос до сих пор остается актуальным, поскольку на сегодняшний день не представлено в общем доступе такого способа, устройства или комплекса устройств и их применения, которые позволили бы одновременно получать оттиск методом открытой ложки и решать такие задачи как: определения прикуса, соотношения челюстей, подбора формы и позиции зубов, тем самым показывать точность результатов, без потери скорости и без причинения дополнительного дискомфорта для пациентов.
Как уже ранее упоминалось, нет единого установленного эталона процесса протезирования и часто специалисты работают в соответствии со своими предпочтениями в том или ином материале или способе. Тем не менее весь процесс от обращения пациента к специалисту до финального протеза можно четко разбить на этапы, а сами этапы описать наиболее распространенными в практике методами. В случае заявленного изобретения, ключевым является этап после раскрытия имплантатов, именно на этом этапе применяется предложенный способ. Традиционная методика включает в себя изготовление рабочего оттиска с уровня имплантатов, либо с уровня мультиюнитов. Получают рабочие модели, после приглашают пациента для определения центрального соотношения челюстей, затем делают примерку будущей конструкции. Все этапы и процедуры требуют ручного труда, полагаются исключительно на точность и отточенность навыков специалиста, занимают довольно большой промежуток времени, когда пациент находится в состоянии ожидания, так как необходима постоянная примерка. Часто для подгонки конструкции требуется несколько подходов. Непосредственный результат зависит от многих факторов, например, точность работы специалиста, а также самого пациента, который может тем или иным образом помешать специалисту выполнить работу так, чтобы сам пациент не испытывал в дальнейшем неудобств. Кроме того, бывают пациенты, которые любят «помогать» специалисту или умалчивать о дискомфорте, чтобы «не обидеть» специалиста. В результате работа может увеличить количество визитов пациента на 3 и более раз. Наконец, пациенту сдают итоговую конструкцию.
Кроме патентных документов были обнаружены некоторые статьи, в которых авторы описывали отличные от традиционных методов способы работы с протезами. Так в статье «Протокол успешной постановки протеза с фиксацией на имплантатах» [14] обсуждают протезирование съемным протезом неполного зубного ряда с его фиксацией при помощи двух имплантатов. Большими недостатками этого подхода является потенциальное уничтожение протеза пациента во время изготовления ложки, сложность адаптации протеза для снятия оттиска в случае более чем 2-ух имплантатов, потенциальное уничтожение протеза после изготовления модели и уничтожении трансферов.
В другой статье «Цифровой протокол дупликации съемного протеза» [15] описывается технология аддитивного производства (АП), часто также именуемая 3-мерной (3D) печатью, для дупликация полного съемного протеза, или же получения копии текущего положения зубов. Тем не менее в статье описывается лишь факт получения копии без апробации результатов в практическом аспекте. Кроме того, работа с копией, как это описано в статье, требует ручного труда, тем самым снижая точность финальной работы, что является существенными недостатками.
Задачей настоящего изобретения является разработка такого способа и такого устройства, которые бы позволили уйти от всех вышеперечисленных недостатков.
Техническим результатом данного изобретения является уменьшение сроков восстановительного ортопедического лечения, достижение максимальной точности воспроизведенного имплантата, высокие эстетические результаты.
Поставленный технический результат достигается тем, что изготовляется точная копия протеза, которым пользовался пациент на протяжении интеграции имплантатов, а именно при помощи 3D сканера производится электронная копия съемного протеза, при помощи обработки трехмерных изображений из копии протеза изготавливается индивидуальная ложка-копия протеза, далее при помощи 3D принтера делается копия протеза и используется копия протеза как индивидуальная ложка, затем снимается оттиск полости рта и положения имплантатов копией протеза, наконец, изготавливается модель с оттиска, таким образом получается копия протеза, свободно одевающаяся на модель, которая является отличной начальной постановкой новых зубов, и фиксацией центральной окклюзии.
Данный способ и устройство, полученное по способу, а также применение способа и устройства позволяют ускорить процесс полного съёмного протезирования с опорой на дентальные имплантаты. Кроме того, способ позволяет сделать наиболее комфортным привыкание пациента к новым протезам на имплантатах.
Краткое описание изобретение
Способ описывает получение индивидуальной ложки, которая уже имеет все индивидуальные отверстия и индивидуальную форму по десневому краю, изготовляемые в зуботехнической лаборатории. Полученная таким способом ложка и её применение позволяет помимо оттиска с имплантатов, получить зафиксированное соотношение верхней челюсти относительно нижней, а также диагностическую постановку для новой работы уже с уровня имплантатов. Кроме того, изобретение описывает способ применения индивидуальной ложки, полученной описанным способом.
Описание чертежей
Фигура 1 – Протез пациента, где в местах установки имплантатов выбирается крупной фрезой слой пластмассы с целью адаптации протеза к протезному ложу с наличием формирователей десны.
Фигура 2 – Нанесение корригирующей массы на протез для оценки тонких слоев массы и последующей корректировкой протеза, если будут зафиксированы места “наименьшей” толщины массы в области формирователя.
Фигура 3 - Гипсовая модель протеза пациента, совмещенная с протезом-ложкой.
Фигура 4 – Выбор виртуальной оси постановки имплантата.
Фигура 5 – Выбор виртуальной оси постановки имплантата.
Фигура 6 – Выбор виртуальной оси постановки имплантата.
Фигура 7 - Виртуальная установка ручки к ложке протеза в программе ExoCad.
Фигура 8 – Вид устройства в stl-формате.
Фигура 9 – Расположение естественной поддержки физической модели.
Фигура 10 – Вид на короткие трансферные винты с материалом на них с целью профилактики затекания массы внутрь трансферов.
Фигура 11 – Наложение ложки в полость рта.
Фигура 12 - Ложка с оттискным материалом введенная в полость рта.
Фигура 13 - Раскрытие имплантатов и адаптация полного съёмного протеза у пациентки С.
Фигура 14 - Постановка зубов для изготовления временных коронок при помощи ложки Кладничкина-Вирича (фронтальный вид).
Фигура 15 - Постановка зубов для изготовления временных коронок при помощи ложки Кладничкина-Вирича (вид сверху).
Фигура 16 - Постановка временных коронок, смоделированных по съёмному протезу пациентке С.
Детальное описание изобретения
В описании изобретения встречаются термины индивидуальная ложка, индивидуальная ложка-прикусной шаблон, ложка Кладничкина-Вирича, ложка-прикусной шаблон Кладничкина-Вирича – данные термины следует считать взаимозаменяемыми.
До раскрытия имплантатов пациенту предлагают надеть съёмный протез, на верхней и нижней губе отмечаются две точки и замеряется расстояние между ними. Данная операция производится при надетом протезе в полости рта, сомкнутых челюстях и расслабленных мягких тканей. Расстояние фиксируется для последующего сопоставления.
В момент операции по раскрытию имплантатов, врач стоматолог-хирург работает совместно с врачом-ортопедом. Вначале удаляются временные имплантаты, фиксирующие временный съёмный протез. В момент раскрытия имплантатов подбираются и устанавливаются минимальной высоты формирователи десны. Если дальнейшая работа будет происходить с опорой на мультиюниты, то они подбираются и устанавливаются стоматологом-хирургом совместно с стоматологом-ортопедом. После установки формирователей десны или мультиюнитов при необходимости накладываются узловые сближающие швы.
Во время проведения хирургической манипуляции, врач стоматолог-ортопед в имеющимся протезе пациента, в местах установки имплантатов выбирает крупной фрезой слой пластмассы с целью адаптации протеза к протезному ложу с наличием формирователей десны (фиг. 1). Отверстия делаются в соответствии с теми отверстиями, которые были получены на хирургическом шаблоне пациента, который в свою очередь применялся для имплантации.  После того как была выбрана пластмасса пациенту предлагают надеть протез на формирователи и проверить смыкание и окклюзию. Повторно измеряется высота между двумя ранее отмеченными точками и сравнивается с предыдущим результатом. После этого размешивают корригирующий слой, предпочтительно использовать стоматологический силиконовый слепочный материал, наиболее предпочтительный вариант – C-силикон Speedex Light Body. Корригирующий слой вносится на десневую поверхность протеза, затем пациенту предлагается снова надеть протез и сомкнуть челюсти. После застывания массы, протез выводится из полости рта и оцениваются тонкие слои корригирующей массы (фиг. 2). Если есть места “наименьшей” толщины массы в области формирователя, то в этих местах корректируется протез: выбирается дополнительная пластмасса на месте. Процедуру проверки корригирующим слоем повторяют. Корректность адаптации проверяется тремя параметрами:
1) Ощущения пациента от протеза;
2) Совпадение двух измерений между точками;
3) Равномерный тонкий слой, корригирующий массы на десневой поверхности.
Так же снимается оттиск антагонирующей челюсти.
После дезинфекции протеза-оттискас помощью подходящего материала, изготавливается рабочая гипсовая модель более предпочтительно гипса III класса. Также изготавливается антагонирующая гипсовая модель. Предпочтительно подбирать такую марку гипса, чтобы время полного схватывания гипса было минимальное. Наиболее предпочтительным вариантом является гипс III класса. По прошествии необходимого времени протез-оттиск отделяется от гипсовой модели. Модель челюсти оценивается на предмет точной передачи отображение формирователей и протезного ложа. Гипсовая модель и протез-оттиск складываются между собой и разделяются. Таким образом рабочая гипсовая модель адаптирована к имеющемуся протезу. Далее производится гипсовка в окклюдатор нижней и верхней челюсти используя протез пациента.
Затем протез-оттиск, находящийся на модели, подготавливают к сканированию, обрабатывая специальным порошком для сканирования, предпочтительно «Антибликовый спрей HELLING 3-D Laser scanning». Обработка протеза происходит со всех сторон. При помощи экстраорального сканера, предпочтительно «Shininng 3D», в стандартном программном обеспечении для сканера сканируется гипсовая модель (фиг. 3), совмещенная с протезом-ложкой.  Таким образом получается 3D модель съёмного протеза, виртуально совмещенная с гипсовой моделью в один файл. Отдельно сканируется модель челюсти, в обработке специальным порошком гипса нет необходимости. После сканирования формируется новый файл отсканированной гипсовой модели с установленными формирователями десны. Оба файла являются совмещёнными между собой в пространстве. Таким образом становится возможным визуализировать положение протеза относительно установленных формирователей десны при открытии обоих файлов в программе для просмотра файлов соответствующего формата. Сохранение результатов сканирования происходит в stl-формате. Предпочтительным вариантом программы является ExoСad. После сканирования протез возвращается пациенту.  Для удобства пациента дальнейшего использования протеза на время ожидания работы проводится прямая перебазировка протеза в полости рта на формирователи десны при помощи пластмассы для базиса протезов, предпочтительный вариант - Re-Base Yamahachi.
С помощью программы, в предпочтительном варианте изобретения, ExoСad в модуле моделирования “индивидуальных ложек” моделируется индивидуальная ложка на виртуальной модели челюсти для “методики открытой ложки”. При чем во внешней части ложки должны быть размещены зубы при помощи инструмента “копирование” в тех местах, где расположены зубы на виртуальной модели съёмного протеза пациента. После моделирования к индивидуальной ложке добавляется виртуальная ручка для создания рабочей оттискной ложки. После ложка делается прозрачной и с большой точностью виртуальным инструментом по расстановке отверстий в объекте отмечаются сквозные отверстия в области формирователей десны по оси имплантатов. Отверстия эти, находясь рядом, совмещают в одно единое поле для 2-3 имплантатов, избегая между отверстиями тонких перегородок. Виртуальная ось постановки имплантата выбирается как показано на фиг. 4, 5, 6 несколько произвольно ориентируясь на площадку формирователя.
Таким образом, процесс имеет три этапа:
1) Копирование при изготовлении ложки внешней части протеза и
2) Отражение поверхности челюсти десневой части ложки;
3) Виртуальное изготовление отверстий.
Далее в программе ExoCad производится виртуальная установка ручки к ложке протеза (фиг. 7), и отделяется от копии модели челюсти, сохраняется в отдельный файл в stl-формате (фиг. 8). Для физического изготовления индивидуальной ложки применяется 3D-принтер, в предпочтительном аспекте изобретения применяется принтер SLA Form Labs 2 с биосовместимым оригинальным полимером белого цвета. Файл stl-формата открывается специальным программным обеспечением принтера для печати.
Подготовка ложки к 3D печати осуществляется таким образом, чтобы естественные поддержки физической модели, которые необходимы в этом производстве были расположены только на придесневой части, что позволяет меньше корректировать важную для работы окклюзионную поверхность ложки (фиг. 9). Печать ложки производится в стандартном режиме при точности 0,1 мм. Обычно печать такой ложки занимает на таком принтере порядка 2-3 часов. После печати ложка отмывается спиртовым раствором от остатка фотополимера в течение 20 минут. Далее убираются поддержки ложки при помощи соответствующего инструмента, например, кусачек и осуществляется обработка фрезами поверхности ложки. После обработки остаточный полимер засвечивается при помощи специальной лампы для засвечивания материалов, предпочтительно лампа Yeti Shuttle.
Осуществляется проверка ложки в окклюдаторе на предмет точного копирования протеза пациента.
По готовности ложки пациент повторно приглашается в клинику для проведения дальнейших работ, а именно снятия оттиска методикой открытой ложки. Делаются две отметки на нижней и верхней челюсти: пациента просят сомкнуть зубы с протезами с расслабленными мягкими тканями, измеряют расстояние между этими точками и фиксируют
Пациенту устанавливаются трансферные модули для методики открытой ложки короткого типа. Короткие трансферные винты необходимо применять для того, чтобы они не мешали закрытию рта с индивидуальной ложкой, дополнительно шахты трансферов закрывают материалом с целью профилактики затекания массы внутрь трансферов (фиг. 10). Ложку проверяют с целью ее свободного наложения в полость рта (фиг. 11), проверяют расстояние между двумя точками и сравнивают его с первым измерением, Расстояние при качественно изготовленной ложке должны быть одинаковыми. Процесс снятия оттиска осуществляют с корригирующим слоем низкой вязкости, предпочтительным материалом является Silagum Light DMG и монофазным материалом, предпочтительно Elite HD monophase Zhermack. Ложку с оттискным материалом вводят в полость рта (фиг. 12). После введения ложки пациента просят сомкнуть челюсти в естественной окклюзии, тем самым стабилизируя ложку в полости рта относительно антагонирующей челюсти. После снятия оттиска дополнительно фиксируется смыкание с антагонирующей челюстью посредством полоски базисного воска.
Таким образом существенным отличием и преимуществом по сравнению с другими способами является следующий перечень достоинств:
1) Получение рабочего оттиска с уровня имплантатов;
2) Позиционирование посредством ложки положения одной челюсти относительно другой, что является предпочтительной альтернативой при традиционном методе “этапа определения прикуса”;
3) Позиционирование зубов относительно съёмного протеза пациента для будущей работы.
Данный способ позволит существенно снизить сроки изготовления постоянного или временного протеза, повысить точность и качество протеза, так как временные коронки нового протеза являются абсолютной копией, либо с изменениями от копии протеза, к которому пациент уже успел привыкнуть. Таким образом пациент не будет иметь проблем адаптации к «новому» протезу. Также результатом применения способа стало снижение частоты возникновения внутренних нарушений ВНЧС, эстетических и функциональных проблем после постоянного протезирования, уменьшение сроков восстановительного ортопедического лечения.
Пример реализации изобретения
Пример 1
При посещении пациентки С. клиники при прямом участии авторов изобретения Кладничкина И. Д. и Вирич О.Н. первым этапом было осуществлено раскрытие имплантатов, во время раскрытия имплантатов производилась адаптация протеза пациентки (фиг. 1), проверка его в полости рта, адаптация полного съёмного протеза корригирующей массой (фиг. 2).  Во время отдыха пациентки после операции со съёмного протеза отливается диагностическая модель и сканируется вместе с протезом, после этого протез очищается от массы и возвращается пациентке. После адаптации протеза пациентка оценивала его положение как удобное, которое никак не отличалось от положения до раскрытия имплантатов (фиг. 13).  После того как пациентка ушла в лаборатории производится изготовление ложки-прикусного шаблона Кладничкина-Вирича (фиг. 3 -  фиг. 9). Пациентка приглашалась в клинику на следующий день для снятия оттиска и фиксации центрального соотношения челюстей при помощи ложки-прикусного шаблона Кладничкина-Вирича. Далее изготавливалась модель с уровня мультиюнитов на которую отлично сопоставлялась ложка с поставленными зубами, которые эстетически и функционально подходят пациентке.  Производили виртуальную постановку зубов по сканированным изображениям индивидуальной ложки (фиг. 14, 15). Временные коронки, смоделированные по съёмному протезу, изготавливались методом 3D печати. Временные коронки устанавливались пациентке С.  на 3 день после раскрытия имплантатов (фиг. 16). Пациентка отметила что были учтены все ее замечания к съёмному протезу по эстетике зубов, а также положительно отметила сроки изготовление временных коронок с опорой на дентальные имплантаты и их функциональность. В процессе работы соблюдались все прописанные в описании изобретения этапы и регламенты, что в свою очередь продемонстрировало функциональность и оперативность предложенной методики, а также удобство и практичность устройства в реальных условиях. Стоматолог-ортопед отметил легкость и удобство использования индивидуальной ложки-прикусного шаблона.
Список использованной литературы:
1. Гумилевский, Б.Ю. Взаимосвязь иммунного воспаления и клинических проявлений гальваноза полости рта / Б.Ю., Гумилевский, А.В. Жидовинов, Д.Н. Денисенко [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 7–2. – С. 278–281.
2. Жибылев, Е.А. Применение системы «Locator» для улучшения фиксации и стабилизации полных съемных протезов / Е.А. Жибылев // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2014. – Том 4, №12. – С. 1336.
3. Данилина, Т.Ф. Диагностические возможности гальваноза полости рта у пациентов с металлическими ортопедическими конструкциями / Т.Ф.
4. Самарина, Я.П. Вторичная адентия зубов: последствия и способы лечения / Я.П. Самарина // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2017. - №3. – 71-74.
5. Самарина, Я.П. Вторичная адентия зубов: последствия и способы лечения / Я.П. Самарина // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2017. - №3. – 71-74.
6. Хабиев, К.Н. Реабилитация пациентов с тотальным отсутствием зубов съемными протезами с опорой на балочную конструкцию / К.Н. Хабиев // Практика имплантология. – 2015. - №4 (136). – С. 60-63.
7. Гайворонский, И.В. Анатомическое обоснование имплантации искусственных опор зубных протезов при полной адентии / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, А.К. Иорданишвили [и др.]. – 2014. - №1 (45). – С. 142-146.
8. Грачев, Д.И. Повышение эффективности ортопедического лечения и качества жизни больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.И. Грачев. – М., 2012. – 23 с.
9. Андреева, И.В. Морфометрические показатели сосудов пародонта верхней челюсти при интактном зубном ряду и полной адентии / И.В. Андреева, В.В. Воликов // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. – 2015. - №4. - С. 11-16.
10. Кочурова, Е.В. Стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области / Е.В. Кочурова, В.Н. Николенко, П.А. Деменчук [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2015. - № 2 (151). - С. 88–93.
11. Кулаков, А.А. Непосредственная имплантация и нагрузки в дентальной имплантологии / А.А. Кулаков, Ж.А. Ашуев // Алфавит стоматологии. – 2006. – № 2-3. – С. 4-6.
12. Латышев, А.В. Обоснование применения дентальных имплантатов в системе реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.В. Латышев. - Смоленск, 2014. - 24 с.
13. Иванова Е.А., Трифонов А.А. Методики применения CAD-технологий в стоматологической диагностике // ИВД. 2015. №2-1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/metodiki-primeneniya-cad-tehnologiy-v-stomatologicheskoy-diagnostike (дата обращения: 21.08.2020).
https://stomatologclub.ru/stati/ortopediya-11/protokol-uspeshnoj-postanovki-proteza-s-fiksaciej-na-implantatah-1138/
14. «Протокол успешной постановки протеза с фиксацией на имплантатах» / Dr. Marwan Daas, Dr. Andre Assaf, Dr. Karim Dada /
https://stomatologclub.ru/stati/ortopediya-11/cifrovoj-protokol-duplikacii-semnogo-proteza-2239/
15. «ифровой протокол дупликации съемного протеза» / Wei-Shao Lin, DDS; Bryan T. Harris, DMD; Dean Morton, BDS, MS /