СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH DESTRUCTIVE FORMS OF PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и предназначено для хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, в первую очередь с полирезистентностью микобактерий к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам.
В последние годы в России, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжелых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулеза легких. Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза. Лечение больных туберкулезом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в легких. В этих условиях существенно возрастает роль не медикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности коллапсохирургических методов, включающих различные виды торакопластики и экстраплеврального коллапса легкого.
Известен способ хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, включающий межреберную торакотомию, экстраллевральное и/или экстрафасцильное выделение пораженного отдела легкого, искусственное формирование экстраплевральной полости с ее последующим интраоперационным полным заполнением пломбировочным материалом, причем в сформированную экстраплевральную полость устанавливают дренаж и ирригатор (см. патент РФ №2290876, опубл. 10.01.2007).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что:
- отсутствует селективность коллапса,
- требует регулярных инсуфляций в течение длительного времени, вследствие чего зачастую формируется ригидный пневмоторакс.
Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, включающий межреберную торакотомию, экстраплевральное и/или экстрафасцильное выделение пораженного отдела легкого, формирование экстраплевральной полости, введение в экстраплевральную полость устройства для селективного управляемого коллапса легкого, содержащего катетер и баллон, и после ушивания операционной раны раздувание воздухом баллона упомянутого устройства до достижения коллапса в зоне деструкции (см. патент РФ №63228, опубл. 27.05.2007). Через отверстия устройства для селективного управляемого коллапса легкого осуществляют круглосуточную непрерывную эвакуацию экссудата.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится то, что
- отсутствует селективность коллапса,
- требует регулярных инсуфляций (каждые 7-10 дней) в течение длительного времени (от 3-4 месяцев до 1 года и более), вследствие чего зачастую формируется ригидный пневмоторакс,
- экстраплевральный коллапс легкого с помощью устройства для селективного управляемого коллапса легкого как самостоятельное вмешательство малоэффективно.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в том, что способ позволяет:
- значительно сократить сроки (в два раза) абациллирования,
- добиться положительной рентгенологической динамики, включающей закрытие полости распада,
- осуществить рассасывание перикавитарной инфильтрации,
- повысить непосредственную эффективность экстраплеврального коллапса легкого, избавив большинство пациентов от резекционного вмешательства.
Указанный технический результат в способе хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких достигается тем, что осуществляют межреберную торакотомию, экстраплевральное и/или экстрафасцильное выделение пораженного отдела легкого, формирование экстраплевральной полости, введение в экстраплевральную полость устройства для селективного управляемого коллапса легкого.
Особенностью является то, что после ушивания операционной раны баллон упомянутого устройства раздувают 1%-ным раствором диоксидина в количестве 20-30 мл до достижения коллапса легкого в зоне деструкции и одновременно осуществляют селективную клапанную бронхоблокацию путем интраоперационной установки эндобронхиального клапана в сегментарные бронхи таким образом, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов, при этом размер эндобронхиального клапана выбирают с превышением диаметра просвета бронха в 1,2-1,5 раза, после рентгенологического подтверждения рубцевания полости распада производят удаление вначале баллона с катетером из экстраплевральной полости, а потом эндобронхиального клапана из бронха.
Сущность изобретения поясняется фиг.1-5.
Фиг.1 иллюстрирует введение катетера с баллоном:
1 - разрез кожи и мягких тканей,
2 - катетер,
3 - баллон.
Фиг.2 иллюстрирует введение эндобронхиального клапана:
4 - эндобронхиальный клапан.
Фиг.3 иллюстрирует клапанную бронхоблокацию.
Фиг.4 иллюстрирует рубцевание экстраплевральной полости.
Фиг.5 иллюстрирует зарубцованную экстраплевральную полость после удаления баллона с катетером и эндобронхиального клапана.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ используют как в качестве завершающего хирургического вмешательства, направленного на стойкое излечение больного, так и в качестве предварительного этапного вмешательства, направленного на стабилизацию туберкулезного процесса в легких перед основным и завершающим хирургическим вмешательством в виде резекции легкого или пневмонэктомии.
Операцию производят под общей анестезией. Осуществляют межреберную торакотомию, экстраплевральное и/или экстрафасцильное выделение пораженного отдела легкого и формирование экстраплевральной полости.
После выполнения локального экстраплеврального пневмолиза через отдельный разрез 1 кожи и мягких тканей (фиг.1), соответствующий диаметру катетера 2, в экстраплевральную полость вводят катетер 2 с баллоном 3.
После ушивания операционной раны баллон 3 раздувают раствором 1%-ного диоксидина в количестве 20-30 мл до достижения коллапса легкого в зоне деструкции. При этом критерием достаточного раздувания баллона 3 служит сдавление каверны до исчезновения ее просвета на рентгеновском снимке или компьютерной томограмме.
Одновременно осуществляют селективную клапанную бронхоблокацию. Для этого интраоперационно устанавливают в сегментарные бронхи эндобронхиальный клапан 4 (фиг.2) для повышения эффективности экстраплеврального коллапса легкого, что позволяет создать лечебную гиповентиляцию в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Эндобронхиальный клапан 4 изготовлен из резиновой смеси (см. патент РФ №58898, опубл. 10.12.2006, регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие эндобронхиального клапана 4 с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой - выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности эндобронхиального клапана 4 составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка эндобронхиального клапана 4 может производиться как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер эндобронхиального клапана 4 зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Эндобронхиальный клапан 4 позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани.
Установка эндобронхиального клапана 4 может выполняться под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться эндобронхиальный клапан 4. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают эндобронхиальный клапан 4 нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином. Эндобронхиальный клапан 4 устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору.
Если используется комбинированная бронхоскопия, то эндобронхиальный клапан 4, предварительно смазанный глицерином, через тубус ригидного бронхоскопа сразу проводится к месту установки.
Если используется местная анестезия, то эндобронхиальный клапан 4, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха эндобронхиальный клапан 4, установленный на головке бронхофиброскопа, проводится через голосовую щель в трахею и в блокируемый бронх.
Важно установить эндобронхиальный клапан 4 так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. Затем, удерживая эндобронхиальный клапан 4 в бронхе биопсийными щипцами, бронхофиброскоп выводят из эндобронхиального клапана 4. Щипцы открывают и извлекают их из эндобронхиального клапана 4 под контролем зрения. Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления эндобронхиального клапана 4 в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток эндобронхиального клапана 4 открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки эндобронхиального клапана 4 заканчивается и бронхофиброскоп извлекают (фиг.3).
Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем - по показаниям.
После рентгенологического подтверждения рубцевания полости распада (фиг.4) производят удаление вначале баллона 3 с катетером 2 из экстраплевральной полости, а потом эндобронхиального клапана 4 из бронха (фиг.5) под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлей).
Создание гиповентиляции и ателектаза в пораженном участке легкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу воспалительного процесса.
Предлагаемый способ позволяет сократить сроки абациллирования, добиться положительной рентгенологической динамики, включающей закрытие полости распада, рассасывание перикавитарной инфильтрации, значительно повысить непосредственную эффективность экстраплеврального коллапса легкого с помощью катетера, избавив большинство пациентов от резекционного вмешательства.
Клинический пример.
1,2
1-2
3
1,2
1-2
6
1,2
Больной С. 50 лет, болен туберкулезом легких в течение 7 лет. Первоначальный патологический процесс был представлен инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого в фазе распада МБТ(+). Получал консервативное лечение с применением противотуберкулезных препаратов основного ряда с положительным эффектом, было достигнуто закрытие и рубцевание полости распада, абациллирование. Больной был снят с диспансерного учета через 4 года от начала заболевания. Рецидив заболевания через 3 года после снятия с диспансерного учета: обратился с жалобами в диспансерное отделение Ульяновского ПТД, при обследовании выявлен рецидив заболевания: кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с бронхогенным обсеменением МБТ(+). Рентгенологическое обследование при обращении: отмечается небольшое уменьшение объема верхней доли правого легкого за счет фиброза, в проекции S крупная полость распада с четкими контурами размерами 7×5,5 см, тесно прилегающая к утолщенной апикальной плевре, по всей верхней доле очаги отсева, в S и S слева множественные очаги отсева. Бронхофиброскопия при поступлении - эндобронхит II степени, полость распада в верхней доле правого легкого. При определении устойчивости МБТ к АБП - устойчивость к HRS, получал лечение согласно чувствительности, аэрозольтерапию с использованием антисептиков. За время лечения (9 месяцев) достигнута незначительная положительная динамика за счет частичного рассасывания инфильтративных перикавитарных изменений. Сохраняется бацилловыделение, определяемое как микроскопически, так и методом посева. Рентгенологическое обследование через 9 месяцев от начала лечения - стабилизация процесса без дальнейшего рассасывания, в проекции S верхней доли правого легкого большая раздувшаяся полость распада, в средних отделах справа, в S и Sслева фиброзно-очаговые изменения. Бронхофиброскопия - эндобронхит I-II степени, полость распада в S справа.
3
1,2
Больному выполнена операция экстраплеврального коллапса верхней доли правого легкого с использованием устройства для селективного управляемого коллапса легкого, содержащего катетер и баллон, по предлагаемому способу с введением в баллон 1%-ного раствора диоксидина в количестве 25 мл. Интраоперационно с помощью бронхофиброскопа в устье верхнедолевого бронха установлен эндобронхиальный клапан для селективной бронхоблокации. При рентгенологическом контроле на следующий день после операции - верхняя доля правого легкого сдавлена раздутым баллоном, полость распада в верхней доле в спавшемся состоянии, просвет щелевидный. В послеоперационном периоде продолжение курса противотуберкулезной химиотерапии по режиму IV (с применением препаратов резервного ряда). Рентгенологический контроль через 2 месяца после операции - верхняя доля правого легкого в состоянии гиповентиляции, сдавлена раздутым баллоном, полость распада не определяется. Отмечается частичное рассасывание очагов отсева в левом легком. Достигнуто абациллирование больного. Постепенное снижение объема баллона в течение месяца с последующим удалением катетера с баллоном из экстраплеврального пространства. Удаление эндобронхиального клапана на 5-й месяц после операции. Рентгенологически: верхняя доля правого легкого в состоянии гиповентиляции, уменьшена в размерах, отмечаются фиброзно-очаговые изменения, полость распада не определяется. Апикальная плевра резко утолщена. Частичное рассасывание очагов отсева в левом легком. Выписан на амбулаторное лечение. Рентгенологический контроль через 7 месяцев после операции: отмечается частичное восстановление пневматизации верхней доли правого легкого за счет S, в проекции S выраженные фиброзно-очаговые изменения, полость распада не определяется. Апикальная плевра справа резко утолщена. Бактериологическое обследование мокроты - МБТ(-).