Нейропротекторы в медицине критических состояний. Вопросы к эксперту

медицинскии

совет «1-2007

Нейропротекторы в медицине критических состоянии

ВОПРОСЫ К ЭКСПЕРТУ

На вопросы отвечает В.В.АФАНАСЬЕВ,

д.м.н., профессор, кафедра неотложной медицины

СПб МАПО, Институт токсикологии ФМБА.

Г о 1 - Правы ли те врачи, которые широко используют препараты нейропротективно-го действия?

— В отношении этой группы препаратов до сих пор есть сомнения и споры, есть приверженцы, есть противники назначения этих веществ. К применению нейро-протекторов, как и других лекарственных средств, надо подходить обоснованно, панацеи не бывает. Но если сопоставить результаты доклинического скрининга нейро-цитопротекторов с результатами, полученными при клинических испытаниях, то увидим, что реальных препаратов — представителей этой группы, не так уж и много.

Го1 - Какие эффекты оказывают нейропротекторы?

— В первую очередь они воздействуют на известные нам патохимические реакции, возникающие при патологических процессах, в т. ч. и на гипоксию. Слово «гипоксия» всем привычно и знакомо, но как лечить это состояние — большая проблема. Ведь до конца не расшифрованы механизмы патохимических реакций, возникающих при гипоксии. Критические состояния порождают мощное и многопричинное снижение скорости гликолиза, и как следствие — дефицит энергии и гипоксию. Воздействие на промежуточный обмен веществ представляется мне удобной «точкой отсчета» при медикаментозном лечении критических состояний.

Г о 1 - Есть ли какое-то определение антиги-поксанта?

— В 70-х годах прошлого века антигипоксантом считался тот препарат, который снижает уровень «лак-татного зеркала». Например, если препарат стимулирует цикл Кори (ресинтез глюкозы из молочной кислоты) — значит, это антигипоксант. Если не стимулирует — не антигипоксант. Если сопрягает окисление и фосфори-лирование — антигипоксант, не сопрягает — не антиги-поксант. Строго, но логично.

Г о 1 - Какие же нейропротекторы Вы можете выделить сегодня?

— Среди наиболее перспективных зарубежных препаратов отметил бы любелюзол, проходящий сейчас третью фазу клинических испытаний, глиатилин. Среди

российских — комбинированный препарат цитофла-вин, который уже применяется. Когда попробовал цито-флавин впервые, меня поразила его эффективность. Препарат хорошо известный, поскольку многие всю жизнь работали с его компонентами: никотинамидом и рибофлавином. Во всяком случае, в клинической токсикологии они входят в состав «табельных» антигипоксан-тов. Рибоксин вообще препарат особого рода, хотелось бы о нем подробнее рассказать. А в комбинации с янтарной кислотой получилось совершенно иное средство.

Го1 - Почему именно янтарную кислоту включили в состав нейропротектора?

— У нее есть особенности биотрансформации, что позволяет внедрять ее в клиническую практику в виде разнообразных комбинированных препаратов. Вообще о янтарной кислоте (сукцинате) накоплено много литературы, однако все-таки сама по себе она мало что значит. Для ее действия необходимы помощники: рибоксин, никотинамид, ФАД, что и составляет сущность рецептуры цитофлавина.

Г о 1 - Вы хотели подробнее остановиться на пользе рибоксина?

— Во-первых, рибоксин — это синаптотропное средство. Как морфин — синаптотропное средство, миметик опиатергических систем (их мю-рецепторов), так и рибоксин — синаптотропное средство, миметик многих рецепторов в пуринергических системах. Во-вторых, пу-ринергические рецепторы, по крайней мере, их А-2а и А-2в подтипы, являются метаболотропными рецепторами, т.е. участвуют в метаболических процессах и химических синтезах. В-третьих, эти рецепторы расположены не только в сосудах, в бронхах и в органах ЖКТ, но и в головном мозге. Многие скажут: рибоксин — это не препарат, а так, вода. Согласен только отчасти. Действительно, рибоксину не было бы цены, если бы он был веществом, тропным к своему рецептору. Но тропность рибоксина невелика, хотя ее и можно повысить. Знаете чем? Растворами глюкозы. Попробуйте, и вы увидите, что этим препаратом можно работать как реланиумом. По крайней мере, на алкогольном абстинентном синдроме. И последнее. Очень важное свойство рибоксина: он является неконкурентным антагонистом глутаматных рецепторов. Прямых нет, мы должны пользоваться неконкурентными. Такой пример. Есть пуриномиметик — рибоксин, а есть пуриноблокатор — эуфиллин. Следова-

медицинский МС совет »1-2007

тельно, при передозировке эуфиллина мы можем назначать прямой, конкурентный его антагонист — рибоксин, что мы и делаем. Более того, сейчас больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких вводим растворы рибоксина и эуфиллина в одной системе, за счет чего позволительно увеличить дозу эуфиллина без последствий: никаких тошноты, рвоты, тремора.

Г о 1 - Для врача главное - результат применения препарата на практике...

— Расскажу о своем опыте. Когда мы первый раз применили цитофлавин на нейротропных ядах, то удивлялись силе его действия. Проверили при алкогольном абстинентном синдроме — также с положительным эффектом. Но есть одна особенность: при каждом патологическом состоянии необходимо строго выверять инфузионную программу и сопутствующие терапии цитофлавином средства.

[о 1 - Есть еще особенности применения ци-тофлавина?

— Есть. Нужна осторожность, как и для всех препаратов, содержащих янтарную кислоту. Если это чистая янтарная кислота, как в реамберине, то, безусловно, ее нужно вводить в составе с глюкозой. Сама она не так работает — нет влияния на шунт пирувата. Могу рассказать, как сейчас применяем цитофлавин. Разводим 1 ампулу (10 мл) на 5%-ной глюкозе: по инструкции — 60 капель в минуту и даже больше. Прошло 10 минут, дальше 10—20 капель в минуту, т.е. как можно медленнее. Ду-

маю, что это одинаково для любой патологической ситуации. И второй момент. В состав гемодилюции включать глюкозу, тиамин, липоевую кислоту...

Г о 1 - Нейропротекция нужна не только при

алкогольном абстинентном синдроме?

— Базисные процессы одни и те же: что при инсульте, энцефалопатии или болезни Альцгеймера. Уместно напомнить о двойном слепом исследовании, проведенном в 9 центрах России под руководством профессора Федина: раннее введение цитофлавина при остром ишемическом инсульте обеспечило снижение летальности чуть ли не на 7%, что очень существенно. Начали изучать применение цитофлавина при ЧМТ. Начинаем с очень медленной скорости инфузии в первые часы и вводим до десятого дня. При депрессии, если холиноми-метики вводить на метаболической «подстилке» цитоф-лавина с глюкозой, получается хороший результат.

Г о 1 - Что можно сказать, подводя итог?

— Я специально уделил внимание элементам механизма действия цитофлавина, потому что глубоко убежден — это эффективный нейропротектор, один из немногих препаратов, который проверен с позиций доказательной медицины, такие лекарства и имеют право на широкое использование. Подчеркну, что это очень интересная комбинация, которая, как я думаю, еще таит немало неожиданных показаний к назначению, особенно в комбинации с другими средствами. Беседовал Олег ПОЧИНЮК, С.-Петербур^^ИГС