СПОСОБ ТРЕХСУСТАВНОГО АРТРОДЕЗА СТОПЫ
METHOD OF THREE-JOINT FOOT ARTHRODESIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных с нестабильностью и деформациями стоп.
В последние годы отмечается явный рост врожденной и приобретенной патологий опорно-двигательного аппарата и, в частности, развития нестабильности и различных видов деформаций стоп. Для исправления деформаций стоп и для стабилизации суставов предложено более 40 способов артродезов.
В литературе описан способ тройного артродеза Дэна, при котором производят резекцию головки таранной кости, полностью всей ладьевидной кости, суставного хряща 1 клиновидной кости. Долотом резецируют пяточно-кубовидный и таранно-пяточный суставы.
Однако при осуществлении резекции с помощью долота наносится значительная травма окружающим тканям. Вследствие рассечения связок, соединяющих таранную, пяточную, ладьевидную и кубовидную кости, после хирургического вмешательства трудно удержать их в правильном положении, в связи с чем возможно замедленное образование анкилоза.
П.Г.Корнев предложил производить резекцию голеностопного, шопаровского и сустава Лисфранка с последующей укладкой экстраартикулярно трансплантата на передней поверхности стопы. В 1933 г. С.Lambrinudi усовершенствовал методику трехсуставного артродеза: после удаления суставного хряща подтаранного сустава из головки таранной кости формировали костный шип, который внедряли в ранее сделанный паз в нижней части ладьевидной кости. При этом таранная кость должна находиться в положении максимального сгибания, а передний отдел в положении разгибания. Дополнительно производили резекцию пяточно-кубовидного сустава [патент RU на изобретение №2197193].
Однако данные способы требуют длительной иммобилизации в связи с длительной по времени перестройкой трансплантатов, что может привести к контрактуре суставов стопы, особенно голеностопного.
Известен также способ трехсуставного артродеза по методу Лортиуара [Чаклин В.Д. «Оперативная ортопедия». М.: Медгиз, 1951. С.266-268, 415-420]. Делают латеральный разрез Кохера, который начинают сверху позади малоберцовой кости, огибая наружную лодыжку, и направляют кнутри, оканчивая дистальнее прикрепления бугристости V плюсневой кости. Обнажают таранную кость, рассекают связки между ней и соседними костями. Таранную кость извлекают, обвертывают теплым компрессом и затем ножом снимают хрящ со всех суставных поверхностей, соприкасающихся с таранной костью. Ложе тампонируют и временно закрывают над ними мягкие ткани. Хрящевой покров таранной кости также полностью удаляют костным ножом, однако так, чтобы сохранилась нормальная форма и величина кости. Накладывают глухой шов на мягкие ткани и кожу. Накладывают гипсовую повязку на 6 недель. В дальнейшем меняют повязку, корригируют положение и кладут новую гипсовую повязку.
Однако данный способ лечения, как и все вышеперечисленные аналоги, травматичен.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ трехсуставного артродеза стопы [авторское свидетельство SU на изобретение №1063396]. Осуществляют хирургический доступ путем проведения разреза кожи по внутренней поверхности стопы ниже внутренней лодыжки. Разводят мягкие ткани и удерживают крючками. С помощью игл обозначают место таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений. Производят разрушение суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений путем просверливания отверстий. Кусочки разрушенного хряща и костей вымывают раствором новокаина. Отверстия плотно заполняют костными аутотрансплантатами. Накладывают кетгутовые швы на мягкие ткани и кожу, спиртовую повязку и гипсовый сапожок на 3 месяца.
Однако использование данного способа не обеспечивает полноценной реконструкции стопы. Способ применим, в основном, для артродезирования голеностопного сустава при его деформирующем артрозе и может использоваться, например, при многоплоскостной деформации стопы, затрагивающей Шопаров сустав.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение полной реконструкции стопы при уменьшении травматичности проводимого хирургического вмешательства и сокращении сроков образования анкилоза в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе трехсуставного артродеза стопы, включающем осуществление хирургического доступа, удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений, устранение деформаций стопы, выполнение компрессии в трех суставах - таранно-пяточном, таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном до полного соприкосновения их суставных поверхностей, проведение стабилизации стопы, до осуществления хирургического доступа производят наложение аппарата внешней фиксации, затем посредством последнего устраняют деформации стопы и проводят дистракцию в указанных трех суставах, хирургический доступ выполняют путем осуществления прокола кожи в проекции пазухи предплюсны, удаление суставных хрящей производят через выполненный прокол кожи посредством артроскопического инструментария до появления на суставных поверхностях «кровяной росы», после устраняют остаточные деформации стопы.
Заявляется также способ трехсуставного артродеза стопы с вышеописанными признаками, в котором при наложении аппарата внешней фиксации проводят по две перекрещивающиеся спицы через нижнюю треть голени, таранную кость и пяточную кость, одну спицу с упорной площадкой через ладьевидную и кубовидную кости, фиксируют их в кольцах и полукольцах, которые соединяют между собой с помощью штанг и кронштейнов с хвостовиками.
Кроме того, заявляется также способ трехсуставного артродеза стопы с вышеописанными признаками, в котором дистракцию в суставах производят на 4-6 мм.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в решении поставленной ранее задачи. Выполнение с помощью артроскопического инструментария удаления суставных хрящей таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей до появления на суставных поверхностях «кровяной росы» и осуществление жесткой фиксации стопы посредством аппарата внешней фиксации способствует: обеспечению полноценного анкилозирования в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях в более короткие сроки; восстановлению утраченной биомеханики и опороспособности стопы с возможностью выполнения ее полной реконструкции; предотвращению рецидива деформации стопы. Осуществление всех проводимых во время хирургического вмешательства манипуляций через один прокол кожи, выполненный в проекции пазухи предплюсны, позволяет уменьшить травматичность хирургического лечения, максимально сохранив капсульно-связочный аппарат стопы, что в свою очередь способствует сокращению сроков реабилитационного периода и снижению риска возникновения послеоперационных осложнений.
Способ трехсуставного артродеза стопы осуществляют следующим образом.
Укладывают больного на операционном столе на спине с валиками под коленным суставом и нижней трети голени. Производят обработку операционного поля. На голень и стопу накладывают аппарат внешней фиксации. Для чего через нижнюю треть голени и таранную кость проводят по две перекрещивающиеся спицы, натягивают их и фиксируют в кольцах. Последние соединяют между собой с помощью штанг. Через пяточную кость проводят две перекрещивающиеся спицы, которые натягивают и фиксируют в полукольце. Данное полукольцо соединяют штангами с установленными в проекции нижней трети голени и таранной кости кольцами. Через ладьевидную и кубовидную кости проводят спицу с упорной площадкой, натягивают ее и фиксируют в полукольце, которое тремя штангами соединяют с кольцом и полукольцом, установленными в проекции пяточной и таранной костей.
Посредством аппарата внешней фиксации устраняют деформации стопы и проводят дистракцию в трех суставах - таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном на 4-6 мм. Осуществляют хирургический доступ путем выполнения прокола кожи в проекции пазухи предплюсны. Выполняют удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений посредством артроскопического инструментария. Для этого вводят через выполненный прокол кожи артроскопический тубус, через который поочередно проводят оливообразный и круглый артроскопические боры, подключаемые к шейверной установке. С помощью боров осуществляют обработку суставных хрящей на поверхностях таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей до появления на суставных поверхностях «кровяной росы». Выполняют промывание межсуставного пространства 0,9% физиологическим раствором, обеспечивая удаление хрящевой и костной крошки. Артроскопический инструментарий удаляют. На рану накладывают шов. Затем устраняют остаточные деформации стопы, например: супинацию в таранно-пяточном сочленении, а в таранно-ладьевидном - приведение и варусную деформацию стопы. Далее проводят под рентгенологическим контролем компрессию с помощью аппарата внешней фиксации поочередно в трех суставах: таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном до полного соприкосновения их суставных поверхностей. Выполняют стабилизацию стопы.
Пример
Больной Л., 20 лет поступил в отделение травматологии и реконструктивной хирургии с диагнозом: «Рецидив врожденной косолапости справа. Состояние после операции по Зацепину. Рецидив всех элементов косолапости. Артроз таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов. Болевой синдром».
После предоперационной подготовки больному было выполнено под спинномозговой анестезией хирургическое вмешательство по описанному в данной заявке способу. В послеоперационном периоде проводили поддерживающую компрессию по 1 мм в сутки в течение 5 дней. Через 3 месяца после хирургического вмешательства на контрольной рентгенограмме отметили - формирование костного блока во всех артродезированных суставах. Аппарат внешней фиксации демонтировали. Больной приступил к работе.