Экспертные приборы ультразвуковой диагностики

Экспертные приборы ультразвуковой диагностики

Медицинские технологии

Марианна Мазырко

Врач ультразвуковой диагностики, специалист по экспертному трехмерному узи плода в клинике "МедикСити"

О. Смирнов:

Программа «Медицинские гаджеты». Сегодня у нас тема «УЗИ диагностики». Мы достаточно много говорили про гаджеты, которые сейчас представлены для УЗИ, какие бывают аппараты, в различных аспектах применения. Сегодня у меня в гостях врач ультразвуковой диагностики Марианна Мазырко, специалист по экспертному трёхмерному УЗИ плода. У меня много вопросов, что такое экспертное, что такое трёхмерное, почему трёхмерное? Ещё я видел есть 4D.

М. Мазырко:

Я хочу рассказать о моей специальности. Очень интересная специальность, ультразвук в акушерстве. Я бы сказала, это некая особая область, которая находится на стыке двух дисциплин – акушерства, потому что это исследование плода, и ультразвуковой диагностики, которая является частью лучевой диагностики. Эта область особенно выделена, на мой взгляд, среди других специальностей. Надо сказать, что названия очень разные, ультразвуковое исследование плода, сейчас говорят о пренатальной диагностике. Но эта область очень интересная и с точки зрения развития приборов и их использования.

О. Смирнов:

Это идёт от развития приборов, или от развития знаний?

М. Мазырко:

Это идёт в большей степени от развития знаний, но приборы вносят, конечно, так как это инструментальный метод, вносят свои коррективы и дополнительные возможности функции. Такие, как, например, 3D, 4D, которые появились довольно давно. Но много различных заблуждений на этот счёт, люди не всегда понимают, что такое 3D, 4D, вредное, не вредное.

О. Смирнов:

Давайте для начала, что такое 3D?

М. Мазырко:

Во-первых, считают, что 3D более вредное. Это, конечно, совершенно неправильно. Это непонимание самого механизма получения трёхмерного изображения. Если представить себе, что ультразвуковое сканирование обычным датчиком – это некий тонкий срез, некий тонкий нож или луч, то 3D – это объёмное изображение, получается оно, благодаря особому датчику, который имеет шарообразную форму и сканирует много мелких срезов, сканирует маятникообразно, а прибор складывает эти объективные срезы.

УЗИ 3D и 4D совершенно безопасны для организма.

О. Смирнов:

Там датчик совершенно другой формы, если мы представим. Совершенно другая насадка, головка другая.

М. Мазырко:

Да, это большой шарообразный датчик. Головка круглая и само сканирование происходит маятникообразно. Говоря о 3D, это школьный курс. Существует три оси пространства: X, Y, Z, они формируют объём. 3D – это получение объёмного изображения. 4D, нет четвёртого измерения в пространстве. Четвёртое измерение - это время. По сути, правильно было бы назвать это live 3D, живое 3D. 3D – это объёмная картинка, например, лицо плода, а 4D или live 3D – это получение при непрерывном сканировании, в реальном времени движения. Например, ребёнок зевает, открывает рот, открывает глаза, то всё это видно, это есть 4D. При этом частота датчика точно такая же, как и обычного датчика. Поэтому никакого вреда нет.

О. Смирнов:

То есть частоты все те же.

М. Мазырко:

Частоты те же, это лишь возможности компьютера, прибора складывать срезы, реконструировать их.

О. Смирнов:

Мощности все те же. В принципе, всё зависит от насадок и от обработки программным обеспечением. А мастерство диагноста?

М. Мазырко:

Безусловно, имеет значение, хотя, на мой взгляд, не самая сложная технология. Большого навыка, на мой взгляд, не нужно. Но я могу сказать, что я была одним из первых, кто в Москве стал использовать 3D, это было связано именно с появлением в Москве этого прибора в далёком 2002-м году. За 15 лет огромное количество людей делает 3D, этот навык можно приобрести.

О. Смирнов:

Эволюция УЗИ, мне очень нравятся картинки. Начиналось это с неких ванн с соляным раствором, в которые людей погружали, потом это всё минимизировалось, минимизировалось. Сейчас есть, как Вы сказали, эпиляторы, уже ручные сканеры, которыми можно что-то посмотреть. Естественно, нельзя говорить, что это прибор экспертного класса, это для узких специализаций, наверное. При этом чётко выделяются приборы экспертного класса и акушерской диагностики. Именно разделение. Почему такое внимание к мамочкам, к плодам?

М. Мазырко:

Наверное, потому что это важная часть жизни. Но мне кажется, что понятие экспертности немножко условно. Если говорить о приборах, конечно, от приборов многое зависит. Конечно, качество прибора я бы сравнила с качеством, например, цифровой фототехники. Есть «мыльницы», есть цифровая зеркальная камера, где качество оттенков серого и мелкие детали чётко прорабатываются, вот в этом и суть, и качество аппаратов. Но все время появляются новые аппараты, всё время классы повышаются. Это, отчасти, на мой взгляд, некие дополнительные бонусы, функции, аппарат может сам что-то измерять и так далее. Но у нас это не ключевое. Ключевое, всё-таки, серая шкала, разрешающая способность у прибора. Безусловно, они классифицируются, есть более высокого класса, есть более низкого. Я, например, могу сказать, что есть лидеры в акушерской практике, есть два мировых лидера, я не буду называть, именно в акушерстве используют эти приборы, в онкологии другие приборы и т.д. Я их сравниваю, это «БМВ» и «Мерседес». Есть и другие приборы. Понятно, что «Мерседес» отличается от прочей, более низкого класса машины. Так и приборы отличаются – в серой шкале и в количестве нюансов и бонусов, наворотов, грубо говоря, которые прибор может предоставить.

О. Смирнов:

Насколько всё зависит, эти бонусы, от программного обеспечения? Или датчик, я понимаю, всё равно примерно одинаковый? Это всё программное обеспечение?

М. Мазырко:

Нет, датчики тоже претерпевает эволюцию, эластография появилась и так далее. Но прогресс, на мой взгляд, идёт, всё-таки, не в серой шкале, не в качестве разрешающей способности, которая, на мой взгляд, является в приборе ключевым, а больше в количестве наворотов, в программном обеспечении, где сами измерения могут производиться автоматически, оператор-независимые функции. Где могут окрашиваться в разные цвета и так далее. Но, на мой взгляд, это не ключевое.

О. Смирнов:

Если есть программное обеспечение, которое позволяет что-то диагностировать на автомате, то насколько это для диагностики, скажем так, полезно? Насколько более можно использовать? Специалиста попроще посадить, рабочее время эксперта и стажёра по-разному оплачивается.

М. Мазырко:

Очень частое заблуждение. Пациенты говорят: мы туда пойдём, там очень хороший прибор. К любому прибору надо прикладывать голову. Какой бы чудный прибор не был, я считаю, что от прибора зависит 30-40% успешной, высококвалифицированной диагностики. Всё остальное зависит от головы врача. Какой бы чудесный «Мерседес» не был, нужен хороший водитель.

О. Смирнов:

УЗИ-диагностика, по сути, онлайн диагностика. Врач смотрит вживую, очень редко же записи повторные пересматривают. Или пересматривают?

М. Мазырко:

Нет, записи возможно делать, это является косвенным документом в сложных случаях. Ультразвуковое исследование – это субъективное исследование, оно оператор-зависимое, оно не является таким, как рентген, например, или МРТ, или КТ. Это динамичное исследование, зависящее от рук его исполнителя, от врача, того, как он смотрит, не стандартизированное.

О. Смирнов:

Насколько субъективность влияет на качество?

М. Мазырко:

Колоссально. Исключительно всё зависит от профессионализма, от прибора зависит 30%. Понятно, что на хорошем приборе ты можешь увидеть более мелкие детали, но если за хороший прибор посадить непрофессионала, то он ничего не увидит.

О. Смирнов:

Автоматически нельзя ничего получить?

М. Мазырко:

На это возлагаются надежды, но я к этому отношусь скептически.

О. Смирнов:

Сейчас сертификация на УЗИ технику, на УЗИ аппараты в России каким образом обстоит?

М. Мазырко:

Пока так же, как раньше, специальность «ультразвуковая диагностика». Это отдельный сертификат. Сейчас пытаются выделить эту специальность, «пренатальная диагностика», в отдельную, в России даже создана ассоциация, и они хотят проводить свою сертификацию.

О. Смирнов:

Вы состоите в этой ассоциации?

М. Мазырко:

Нет, она ещё не легализована, она ещё. На стадии создания. Это обсуждается на конгрессах. Они зарегистрированы, но пока ещё…

О. Смирнов:

Жизнь диагностов богата конференциями, обменом опыта.

М. Мазырко:

В акушерстве очень мало. Акушерство, вообще, особая область, она немножко провалена, школа немножко потеряна. Ультразвук общий более развит, есть и кафедры, а ультразвук акушерский – в нашей стране нет. Поэтому сейчас Россия очень обращена к Западу, сейчас много школ, последователей Великобритании, школ Великобритании, которые являются сейчас некими законодателями пренатальной диагностики в мире. Поэтому, нет.

Ультразвук в акушерстве – совершенно особая область. Ведь ультразвуком смотреть плод одновременно и сложно, и просто. Почему? Очень хорошо видно. Дело в том, что воды являются прекрасным акустическим окном. Ни один внутренний орган так красиво и чётко не видно, как видно плод. Кроме того, плод подвижен, с ним можно договориться, его можно повернуть так, сяк, совершенно верно. Но при этом очень сложная диагностика. Самый нюанс в простых вещах. Если Вы хотите научиться ультразвуку, например, брюшной полости, печени, Вы можете попасть в специализированное отделение, например, онкологическое. Вы за год станете специалистом, потому что в день у Вас будет, как минимум, пять пациентов с патологией. Вы очень быстро наберёте опыт.

Фишка в том, что 99,9 % плодов здоровы. Это логично. Если бы на заре эволюции, в момент зарождения были бы патологии, то мы бы вырождались, дальше к нам болезни присоединяются. Вы все время смотрите норму. Чтобы набрать опыт, чтобы выловить тот единственный случай, не упустить его, иначе Вы не приобретёте опыт, Вы должны очень много, много потратить лет, и очень много посмотреть. Это при условии, что Вы не пропустили те единичные случаи, которые Вы должны увидеть. Поэтому стать специалистом в пренатальной диагностике вот так, с кондачка, не получится. Такой закон. Ты смотришь всё время здоровых плодов. Кроме того, когда ты смотришь патологию, ты насторожен. Когда ты смотришь всё время норму, ты теряешь настороженность. Ты всё время, на просмотре каждого плода должен находиться в состоянии поиска. А ты привыкаешь к норме. Поэтому УЗИ плода – это особая ювелирная работа. Ни с чем не сравнить ультразвук в акушерстве. Я смотрела все изначально, как врач лучевой диагностики, но смотрение плода уникально. Как легко этому научились, все стали специалистами, все смотрят. Ребята, Ваш опыт – это сколько в архиве у Вас пороков. У каждого доктора не такое большое количество. Потому что даже в специализированных учреждениях пороков не так много, только если коллеги будут консилиумом делиться с Вами. Поэтому мы должны очень, очень много, и долго, и качественно проработать, чтобы собрать свой архив и стать опытным специалистам. Этот нюанс только для акушерства, нигде такого нет.

О. Смирнов:

Очень интересно. Беременным как часто смотрят?

М. Мазырко:

Есть три скрининговых срока, так и надо смотреть. У каждого этого скринингового срока есть цель. Самый важный, актуальный срок, это 12 недель. К этому сроку ребёнок полностью сформирован, он полностью человек. 95% благополучия плода должно решаться в 12 недель. Рано, чтобы можно было изменить ход истории. Второй важный срок, который подводит итоги этому морфологическому благополучию, это 18-21. Это не просто так выбранные сроки, это обусловлено определёнными условиями. Например, прервать беременность по закону можно только до 22 недель, поэтому эти вопросы до 21 недели должны быть решены. В 18-21 подводится итог, это уже почти гарантия, что морфологически будет хороший ребёнок, за редкими нюансами. 30-32 недели, на мой взгляд, наименее важный срок – срок, на котором смотрят, как ребёнок растёт. Есть ли проблемы пороков развития, есть ли проблемы задержки роста плода или плохого роста плода, когда ребёнок даже может погибнуть внутриутробно. Эти вопросы решаются в 30-32. Всё остальное либо по показаниям, либо баловство и так далее.

О. Смирнов:

Для ребёнка, ещё раз пройдёмся, насколько это может быть потенциально вредным? Был у нас такой вопрос.

М. Мазырко:

Мне кажется, что это безопасно. Я, во всяком случае, к этому отношусь, и я, и сообщество, что ультразвук безопасен. Я не думаю, что стоит очень часто смотреть до 12 недель, пока происходит деление клеток и т.д., хотя тоже вреда нет. После 12 можно смотреть хоть каждый день. Но я руководствуюсь принципами здравого смысла и целесообразности, хотя, когда я была беременна, я себя смотрела, конечно, каждый день. Мне же было интересно, конечно. Я смотрела, что он там делает.

О. Смирнов:

У меня есть личный опыт. Одна дочь наблюдалась в России, другая в Турции, в состоянии плода, скажем так. В России тогда ещё и УЗИ толком не было, может, пару раз посмотрели. В Турции у врачей каждый приход – это УЗИ. И родителям показать, и что-то там повертеть, посмотреть. Единственный серьёзный скрининг был на большом аппарате, там считали косточки, позвоночки, пальчики. Там эта практика более частая, раз в 2 недели посещение, и каждый раз УЗИ. Такое различие с чем связано?

М. Мазырко:

Я руководствуюсь принципом целесообразности. Не надо забывать, что это дорогостоящее исследование.

О. Смирнов:

Я так понял, что у них это всё в комплекте. Единственное, в отдельный кабинет именно к врачу ультразвуковой диагностики ходили именно на тот скрининг, когда косточки считали. Остальное акушер-гинеколог проводил всё сам у себя в кабинете.

М. Мазырко:

Значит, у них есть такая практика. Понимаете, у нас сейчас всё, кто как хочет. Что пациент захочет, ему сейчас даже лечение назначают по желанию, серьёзно Вам говорю. Альтернативное такое, западное направление.

Я считаю, что должна быть целесообразность. Понимаете, медицина – это наука, а не хотелки. Пожалуйста, хотите, но я, как врач руководствуюсь медицинскими рекомендациями, здравым смыслом и т.д. Можно смотреть, я себя смотрела. Но пациентам я же должна объяснить, зачем я делаю исследование. Пациентки приходят и говорят, например, в 20 недель: «Нас смотрели, у нас всё хорошо, только нам пол не сказали». Я говорю: «Что же смотрели, если даже пол не сказали? Это вопрос 12 недель». Для этого не надо было делать ультразвук, можно было на живот посмотреть или трубочку приложить. В старые времена у моего дедушки была костяная трубочка, можно приложить и слушать ребёнка. Зачем тогда ультразвук делать, ведь цель должна быть, Вы же должны были пороки исключить. Тут я не могу сказать.

О. Смирнов:

А трубочкой как пол улавливали?

М. Мазырко:

Пол трубочкой? С полом отдельная история, у меня на это свой взгляд.

О. Смирнов:

Но это же самое интересное.

М. Мазырко:

Конечно, это важно. Я считаю, что, вообще, пациент имеет право знать. Это не только развлечение, это понимание, что тебя ждёт. Это некий настрой, это имеет значение, человек имеет право знать.

Вопросы пола, это вопрос 12 недель. Это мало, кто знает, хотя это совсем простые вещи. К 12 неделям плод полностью сформирован, это человек. Если его достать, это будет полностью ребёнок. Ультразвук даёт картинку в масштабе, это чистая математика. Возьмите голову человека и сравните масштаб половых органов, неважно, мальчик это или девочка, с носопыркой, например, или с клапаном сердца, или с фалангой пальца. Понятно, что половые органы крупнее. Но, если Вы не видите пол, тогда Вы не видите расщелин губы и нёба, Вы не видите пороков сердца и так далее. Но это же математика, картинка в масштабе.

Когда пациенты говорят: «У нас всё хорошо, нас хорошо посмотрели, только пол не сказали» – это значит, Вашего ребёнка на пороки вообще не смотрели. Причём, все разговоры о том, что он плохо лежит, зажал ножки, пуповина между ног и прочие несерьёзные вещи. Хорошо, а для сердца он хорошо лежал? Когда сердце видно, только когда верхушка на определённые часы. А лицо он хорошо держал, носопырки показывал и верхнюю губу? Но это же несерьёзно! Тем более, ребёнок же подвижный, с ним всегда можно договориться, всегда, это вопрос только желания врача.

В 12 недель на УЗИ различимы нос, рот, сердце и пол плода.

О. Смирнов:

Да? То есть можно управлять процессом?

М. Мазырко:

Абсолютно, в этом уникальность ультразвука в акушерстве, это особое исследование. Оно ни с чем не сравнимо, ни с какой брюшной полостью, щитовидной и так далее. Подвижный ребёнок, акустическое окно прекрасное, эта сказка просто.

О. Смирнов:

На сайте смотрел картинки прибора, который стоит в «МедикСити». Очень интересно, трёхмерное изображение. Золотистый цвет – это подкрашивание?

М. Мазырко:

Это искусственное, да. Когда всё начиналось, оно было жёлтым цветом, якобы, наиболее приближённым, потом появился, так называемый, «фарфоровый ребёнок», в этом приборе есть. Там линейка цветов. Вы можете выбирать. Вы просто не обратили, видимо, внимания, там есть розовый ребёнок, максимально приближенный. Конечно, красиво, впечатляюще.

О. Смирнов:

Для мамочек, для родителей или для врача это имеет диагностическую ценность?

М. Мазырко:

Сначала очень разные ходили впечатления. Кто-то говорил, что это развлечение. Изначально это было придумано для диагностики пороков, в первую очередь, лица. Особенно расщелин губы, нёба и так далее. Но хороший специалист и в 2D режиме без всякого 3D всё увидит. Но у 3D, конечно, есть возможность получения сагиттального среза, который трудно получить в 2D, но это технические особенности, не будем касаться.

Я хочу сказать, что мой пятнадцатилетний опыт говорит, что 3D – это хорошая технология. Скажу Вам, почему. Мало, кто знает, но все дети разные, все абсолютно разные. У меня бывают суррогатные мамы, это не их биологические дети. Приходят несколько подряд, если бы рядом стояли родители, я бы точно сказала, где, чей ребёнок, настолько дети разные. Это тоже логично, ведь 3D не просто объёмная картинка. Это реальное отображение, это сложение реальных срезов ребёнка. Кто-то носатый, кто-то щекастый, это реальное отображение лица конкретного ребёнка. Все дети разные. Например, для меня мальчики и девочки абсолютно разные, я вижу. Я не 100%, но в 90% я не ошибусь, не глядя на половые органы, скажу, мальчик это или девочка, так сильно они отличаются. Но ведь мужчины и женщины тоже отличаются. Размеры плодов, если мне по телефону продиктовать размеры, я Вам точно скажу, мальчик это или девочка, потому что антропометрически все дети разные. Про плоды говорить черезвычайно интересно, они все разные. Поэтому 3D имеет право.

О. Смирнов:

Я для себя очень многого нового с каждой минутой открываю. Продолжаем наш разговор про отличия, что реально можно по размерам быстро понять. По моему опыту при ведении первой беременности, первой дочерью было непонятно, кто там, несмотря на все диагностики, но это были 1990-е годы. А турецкий врач с первого раза сказал, кто будет, они быстро определили. Единственное, у него были какие-то сомнения в конце, но не попутал, у него такое было, всё, что сказал, всё то и сбылось. Неужели по телефону консультировать можно и говорить?

М. Мазырко:

Нет, конечно, я утрирую, смотреть надо обязательно. Возвращаясь к тому, что 99,9% плодов хороших. Когда пациенты говорят: «Нас хорошо смотрели», Вы не должны забывать, что 99,9% плодов можно не смотреть, они же здоровы. Смотрели Вас или не смотрели, это уже статистика, если ребёнок хороший, он и родится хороший. Нужно увидеть того одного-единственного с пороками. Поэтому понятие «хорошо смотрели» хорошего ребёнка – это ни о чём. Его можно было и не смотреть. Вот в чем тоже опасность, понимаете. В этом смысле опыт имеет значение, имеет значение въедливость и дотошность. Ни в одной области нет такой потребности, смотреть очень-очень дотошно, очень тщательно. Потому что всё состоит из нюансов, очень много нюансов.

О. Смирнов:

Потенциальные мамочки сейчас начитанные, много, что знают, могут в интернете, у них форумы с такими описаниями, что у них было, чего увидели. Я знаю, что у врачей, на самом деле, двоякое отношение к современным технологиям, к обмену информацией между пациентами. Бывает самоназначение лекарств. У беременных такое бывает? Есть негатив от информационного поля, создаваемого современными IT-технологиями?

М. Мазырко:

Нет, мне кажется, наоборот, они все продвинутые, они хотят больше. Было время, когда больше боялись, больше спрашивали, вредно ли 3D, 4D. Сейчас нет, сейчас хотят больше видеть, больше знать. Это западная медицина, видимо, поощряет, чтобы посмотрели, и пациентке спокойно.

О. Смирнов:

Не буду Вас мучить ручным сканером, я так понимаю, что это очень далеко от того, чем занимаетесь Вы. Но есть ещё гаджеты для беременных, они, так скажем, спорного назначения. То, что на Aliexpress можно купить быстро и недорого. Есть устройство типа допплера, которое определяет стук сердца. Это нужно?

М. Мазырко:

Это нужно для психологического спокойствия. Звонят пациенты, говорят: я не чувствую шевеление, что-то случилось, я к Вам приеду. Не надо. Приложите допплер: сердце бьётся – все, вопрос решён. Поэтому хорошо, прогресс идёт.

О. Смирнов:

В общем, эта коробочка не вредная.

М. Мазырко:

Она не вредная. Если это приносит спокойствие, которое нужно беременной, то пусть лучше она пользуется, не волнуется и будет спокойна, чем она будет нервничать и волноваться.

О. Смирнов:

Про патологии. Расскажите, что там можно найти? Мы смотрим внимательно, понятно, что 99% здоровы, но что с оставшимся 1%?

М. Мазырко:

Столько интересных историй у меня, и каждый случай на вес золота. Потому что патологии встречаются достаточно редко, патологии бывают разнообразные, разные отношения пациентов к этому. У меня их достаточно много, я собираю, у меня есть большой архив. Давайте, я Вам расскажу из последних историй.

Совершенно чудная, восхитительная пациентка с двойней, впервые пришла ко мне в 17 недель. У неё есть первый ребёнок, тут двойня. Двойня – это всегда нагрузка, трое детей будет в семье. У одного ребёнка порок сердца, тяжёлый порок, прогностически неблагоприятный. При этом это монохориальная двойня, вынашивать нужно обоих обязательно. Принятие этой ситуации, потому что, если бы это был один ребёнок, можно было бы прервать. А двоих надо вынашивать, и один точно родится хороший, а один с тяжёлым пороком сердца. Главное, с плохим прогностическим, с прогнозом оперативного лечения не очень благоприятным. Такие пациенты нуждаются не только в хорошей диагностике, ещё они очень нуждаются в поддержке. В том, чтобы всё было хорошо, чтобы она доносила, чтобы этот ребёнок был не маловесный, чтобы попробовать его прооперировать и т.д.

Совсем недавно у меня был очень интересный случай. Ребёнок, у которого в 12 недель хорошая была диагностика, но не мной, диагностирована инверсия внутренних органов. Инверсия очень редкий порок, в моей практике, по сути, первый раз я видела такое. То, о чём я Вам говорила – иные пороки тебе встречаются один раз в жизни, два раза, три раза, и так у всех. Чтобы набрать архив, важно их увидеть, чтобы накопить опыт.

С тяжёлым пороком сердца плода пациентке говорили, конечно, прерывать, потому что прогноз однозначно неблагоприятный. Но она вынашивает, она была у меня в 20 недель. Негативное отношение к тому, что, может быть, Вам принять радикальное решение. Хотя никаких рекомендаций, прервать или сохранять, врач не должен давать, я их никогда не даю. Это право только пациента. Но информировать о том, что его ждёт, нужно. Вот, совершенно другой случай. Бывают, с менее значимыми изменениями пациенты не хотят оставлять. Например, расщелина губы, нёба, всё хорошо оперируется, но некоторые не хотят. Бывает, дети с синдромом Дауна, которых удаётся диагностировать на каком-то этапе. Это всегда трудное принятие, оставлять или нет, потому что эти дети жизнеспособные и подлежат некой реабилитации, социализации. Много интересных.

О. Смирнов:

Так как диагностика идёт онлайн, Вы всё видите сразу. Как, насколько сложно говорить об этом?

М. Мазырко:

Очень трудно, Вы прямо в точку. Для меня это всегда трудно, всегда. Самый сложный, я помню, свой первый случай, и дальнейшие. Есть такие редукционные пороки развития, когда у ребёнка нет части конечности. Обычно это руки. Либо нет кисти, либо нет до локотка. Эти дети хорошие, они не больные, у них просто нет части конечности. Но ведь люди попадают в аварии, например, тоже могут лишиться конечности. Прерывать такую беременность очень сложно и сказать об этом очень сложно. Одновременно эта инвалидность довольно выраженной степени, понимаете, когда нет руки, это, всё-таки, серьёзная инвалидность. Эти пороки меня всегда вводят в ступор, у меня их достаточно много было. Но, помню, я в первый раз не могла сказать пациенту, просто вышла из кабинета и не могла сказать. Сейчас уже опыт есть. Это всегда трагедия, особенно для мамы, иногда папы плачут. Ожидание чуда, это же ребёнок.

Вообще, ультразвук в акушерстве – это единственная, на мой взгляд, позитивная область в медицине, которая приносит радость. Ведь, вся медицина о болезнях. Даже когда смотришь брюшную полость, ты говоришь: у тебя опухоль, или у тебя киста, или что-то. Про ребенка – всегда позитив, всегда радость. Поэтому, конечно, в сложных случаях бывает сложно. Сейчас об этом много говорят, говорят об этике, о деонтологии, о том, как говорить об этом. Даже статьи сейчас появились, и в наших, российские статьи. Но я для себя нашла путь, я знаю, как сказать. Это всегда трудно, всегда сопереживание, но надо делать обязательно. Обязательно. Потому что человек должен быть готов, он должен иметь право выбора.

Знаете, очень интересно с полом. Некоторые не говорят пол, для меня это откровение было. Потому что некоторые пациенты хотят прервать. Например, восточные пары хотят мальчика и готовы прервать девочку. Есть доктора, которые не говорят пол, видя его, потому что они не хотят, чтобы прервали. Я вспоминаю советскую систему, я её застала, когда онкологическим больным не говорили, что у них онкология, а говорили только родственникам, скрывали. Кто дал право решать Вам, что делать пациенту со своей жизнью или с жизнью ребёнка? Это не Ваше право! Вы можете сказать – говорите, Вы должны профессионально выполнять свою работу. Не можете – не говорите. Но не говорить, потому что Вы решили, что этот ребёнок должен жить – Вам не дано право решать чужую судьбу. Согласны?

О. Смирнов:

Да, я, наверное, как раз, сторонник этого. Меня напрягают сторонники евгеники, выделение чистых рас и прочих всех. А когда право выбора дано…

М. Мазырко:

Здесь вопрос не только о праве выбора. Понятно, я бы хотела, чтобы любой ребёнок родился. Безусловно. Но есть функция врача и уважение свободы и права выбора другого человека.

О. Смирнов:

Ведение сложных пациентов, консультации, подсказки. Мы с Вами начали говорить про медицинские информационные системы в кулуарах. Насколько перспективно использование подобных мессенджеров, врач-пациент, именно уже в постведении? Чтобы не по телефону в клинику приходили, чтобы не ходили по 10 раз на УЗИ. Насколько может эффективный менеджер, эффективный электронный консультант, и возможно ли это сделать, помогать вести сложных пациентов?

М. Мазырко:

Не знаю, сейчас это набирает обороты. Я обратила внимание, всякие консультации онлайн, телемедицина. Я думаю, что какие-то вещи, как, например, объективные снимки КТ, МРТ которые выполняются в стандартизированных проекциях, можно консультировать, но ультразвук в акушерстве, на мой взгляд, за исключением конкретно сложных кейсов – да, их можно.

О. Смирнов:

Но петлю же можно передать.

М. Мазырко:

Да, собственно, и публикации делаются, да, можно. А так, я считаю, что нужно видеть пациента самому, самому держать датчик, самому смотреть. Но сложные случаи можно.

Я вспомнила ещё совсем свежий случай, очень интересный. У женщины в 11 недель и пять дней лучевая косорукость, очень редкий случай, тоже впервые я видела. Лучевая косорукость - нет одной косточки предплечья, и вторая укороченная, и кисть вывихнута под большим углом, как косолапость бывает, косорукость. Прогноз неблагоприятный, потому что требуется очень большое количество операций, и всё равно, функция руки не восстанавливается, потому что нет одной косточки. Пациенты приняли решение о прерывании. У них выбор был, ещё бы несколько дней, и прервать было бы технически более сложно, потому что действуют законы. А в раннем сроке ситуация решена. Это важно. Вообще, всё, что до 12 недель ты успеваешь, приносит тебе очень высокое удовлетворение, потому что ты даёшь человеку выбор.

О. Смирнов:

На ранних стадиях самое эффективное время.

М. Мазырко:

Это самое важное. К этому, кстати, мировое сообщество пришло не так давно, перевернулась пирамида пренатальной диагностики. Раньше, чем больше срок, тем важнее УЗИ, сейчас не так – чем меньше срок, тем важнее. Сейчас есть возможности аппаратов, тяжёлые пороки стараются диагностировать и в 9, и в 10 недель, чтобы уменьшить травматизацию и улучшить прогноз.

О. Смирнов:

Но, реально диагностировать?

М. Мазырко:

Смотря, какие пороки. Очень грубые пороки можно и рано.

О. Смирнов:

Но, если 99% здоровые, то набирать базу на ранних сроках ещё тяжелее.

М. Мазырко:

Очень тяжело. Все эти разговоры, что «Ой, всё хорошо». Все хорошо, если норму всю жизнь смотреть, то всё хорошо. Можно не смотреть тогда. Очень важно находить сложные случаи, не упускать, не пропускать ни одного, ни одного случая нельзя пропустить. Потому что каждый случай сложный, он наперечёт, понимаете.

Врачу УЗИ-диагносту в акушерстве очень важно находить сложные случаи, не упускать ни одного.

О. Смирнов:

Если можно выделить такое количество случаев, можно ли обучить машину распознавать эти случаи? Или всё равно положение датчика всегда индивидуально?

М. Мазырко:

Я не знаю, мне кажется, что в будущем это возможно. Я представляю, как объёмные принтеры 3D создают объёмную модель. Если аппарат будет ребёнка полностью охватывать, всю анатомию его складывать, как показал, видеть недостающие, например, части. Это я фантазирую. Я думаю, что так возможно, тогда, в принципе, грубые пороки он должен видеть.

О. Смирнов:

Подкрашивание на УЗИ, картиночки – понятно. Допплер, движение крови красненьким, синеньким обычно подсвечивают. Всё остальное, оно зачем?

М. Мазырко:

Это пепельница в «Мерседесе», о чём я и говорила. Очень много наворотов, бонусов, бантиков и так далее. Для большинства серьёзных профессионалов 2D режима хватит, чтобы всё увидеть.

О. Смирнов:

Аппараты у нас обновляются, закупаются; в поликлиниках и в городских, и в перинатальных центрах закупается хорошее импортное оборудование. Здесь какая тенденция, на Ваш взгляд? Обучать врачей-диагностов, обучать акушеров, закупать технику для общего развития нации? Что перспективнее? Либо вообще, может быть, свои УЗИ-аппараты создавать?

М. Мазырко:

Свои, я думаю, как наш автопром, вряд ли мы достигнем тех высот. Был когда-то наш аппарат, но сейчас нет. Западные аппараты ушли вперёд очень хорошо, не только западные, и южнокорейские, и так далее, я имею в виду зарубежные. Китайцы сейчас стараются, да.

Надо быть профессионалом на своём месте. Техника позволяет, сейчас нет дефицита, действительно, был про провал. Сейчас и специалистов, на мой взгляд, стало больше. 10 лет назад был некий профессиональный провал, мне кажется, что как-то потерялись. Сейчас в связи с большей открытостью границ и большей ориентированностью на мировые тенденции, мы стали более открыты. Поток информации из-за рубежа и международных конгрессов, общий уровень, мне кажется, немножко лучше стал в пренатальной диагностике. Работать стало хорошо.

О. Смирнов:

Работать хорошо. Студенты с каким настроем приходят? Можно их сажать на аппарат, на сертификацию отправлять?

М. Мазырко:

Я со студентами мало работаю, поэтому я не могу сказать. Одно время я читала лекции на кафедре акушерства и гинекологии для врачей. Мне трудно сказать. Мне кажется, что это очень индивидуально, есть, кто очень старается. Я не знаю, как система сейчас, образование.

О. Смирнов:

Я слышал от хирургов, что есть проблема с обучением хирургов, материала сейчас недостаточное количество.

М. Мазырко:

Сейчас есть проблема с тем, кто будет обучать, вот здесь есть проблема. Школы нет. Была когда-то школа на Опарино, сейчас, практически, там никто не учит. Есть пара частных клиник, которые осуществляют некую образовательную деятельность, но не студентов, а тех, кто реально хочет обучиться, кто сами идут на сертификацию. Обучение носит спонтанный характер. Хотя, была создана платформа, были созданы кабинеты пренатальной диагностики, сейчас первые стандартизированные скрининги государство целенаправленно осуществляет в этих пренатальных кабинетах.

О. Смирнов:

Огромная программа, 34 должны быть запущены до конца года.

М. Мазырко:

Да, там и центр пренатальной диагностики, перинатальные центры были открыты по всей стране, но я не знаю эту систему. Я занимаюсь своим делом.

О. Смирнов:

Частная клиника набирает пациентов. До Вас они приходят от кого? К терапевту, или идут на УЗИ? Каков путь к Вам?

М. Мазырко:

Ультразвук в акушерстве, это направление акушера-гинеколога. Акушер принимает беременную на ведении и должен обеспечить ей три важных скрининга. То, о чем мы говорили в начале. Дополнительно – по желанию врача, или если беременная нуждается, потому что бывают сложные беременности, когда наблюдение требуется чаще. Это не просто приходы.

О. Смирнов:

Но УЗИ-аппарат в кабинете акушера-гинеколога...

М. Мазырко:

Это развлечение. В том смысле, что посмотреть, что ребёнок, что он живой.

О. Смирнов:

А для врача, для специалиста? Зачем он ему, сертификат же надо получить.

М. Мазырко:

Я не скажу, где, на Западе, в Германии, в некоторых странах есть скрининговые сроки, они отданы экспертам, которые называются эксперты. Там тоже акушер-гинеколог, как с Вами было в Турции, там акушер-гинеколог на приёме всегда смотрит. Что он там смотрит? То, о чем я говорила – можно трубочку приложить, послушать, что там ребёнок и что он живой. Для этого не нужно делать ультразвук, но, если Вам хочется, Вы можете сделать. А есть те, которых называют экспертами. Это те, которые много лет каждый день смотрят тысячи плодов и набрали опыт, имеют навыки проведения этого исследования. Они должны в определённые важные сроки сделать качественное исследование, может быть, одно-единственное, но то, которое обеспечит рождение здорового ребёнка.

Я не беру пациентов смотреть после 34 недель, такая у меня прихоть. Из тех пациентов, которых я не видела до 34 недель. Если я видела, то я беру, если нет, то нет. Почему? Я задаю вопрос: какая цель исследования, что Вы ожидаете от исследования? Исключить пороки, в 34 недели поезд ушёл, уже не надо, ребёнок всё равно родится. Кроме того, в 34 недели уже большой ребёнок, лежит тесно и с ним договариваться уже сложнее. Уже не повернёшь, уже зажаты ручки, ножки, уже можешь пропустить отсутствие пальцев и так далее. То есть, можешь пропустить пороки. Смотреть размеры? В роддоме на 36 неделе обязательно будут делать размеры, это имеет значение для родов. Как лежит, это акушеры руками должны смотреть, но можно ультразвук, датчик поставить, раз все так любят ультразвук. Я не смотрю, я не вижу в этом смысла. В любом исследовании, в любом, не только в ультразвуке, должен быть смысл. Гиппократ сказал: не навреди! Это же не развлечение, это же наука, науку превратили в развлечение.

О. Смирнов:

На этой ноте мы закончим, будем надеется, что наука останется наукой, дети будут здоровыми, патологическая практика не будет расти пропорционально.

М. Мазырко:

Я Вам хочу сказать ещё раз, что более позитивного, более интересной специальности я не представляю. Я разное видела, я лучевик, это невозможно. 15 лет я смотрю плодов и каждый день – как праздник! Когда хороший ребёнок – как праздник, потому что это настоящее чудо. Удивительное чудо.

О. Смирнов:

Праздника Вам! Спасибо за беседу!