СПОСОБ БИЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ФРАГМЕНТАЦИИ ЯДРА ХРУСТАЛИКА
METHOD FOR BIENERGETIC FRAGMENTATION OF NUCLEUS OF CRYSTALLINE LENS

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении катаракты.
Известен способ экстракции катаракты с лазерной и ультразвуковой фрагментацией ядра хрусталика (патент РФ №2387422), заключающийся в сочетанном воздействии на ядро лазерным излучением с длиной волны 1440 нм и ультразвуком.
Однако при выполнении операции в самых сложных случаях, особенно при сочетании мелкой передней камеры с плотным ядром хрусталика, бывает затруднительно добиться исключения энергетической и ирригационной травмы чувствительных структур глаза. Технической задачей изобретения является разработка способа экстракции катаракты с минимизацией воздействия на окружающие ткани глаза при энергетической фрагментации ядра хрусталика.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе экстракции катаракты, заключающемся в формировании тоннельного доступа и роговичного парацентеза, введении вискоэластика, проведении капсулорексиса, гидродиссекции, гидроделинеации, фрагментации ядра хрусталика сочетанным воздействием энергией Nd-YAG лазера с длиной волны 1440 нм и ультразвуком, проводят путем первоначального разрушения плотного коркового слоя хрусталика лишь на ограниченном участке с последующим углублением лазерного наконечника и лазерным воздействием на самые плотные структуры ядра по ходу хрусталиковых волокон под прикрытием коркового слоя с одновременной дезинтеграцией и аспирацией образующихся фрагментов ультразвуковым наконечником. Воздействие на ядро хрусталика лазерной энергией 100-150 мДж с длиной волны 1440 нм идеально подходит для разрыва межмолекулярных связей хрусталикового вещества. При таком лазерном воздействии в ограниченном объеме под плотным корковым слоем возникают вторичные акустические колебания, вызванные быстрым нагревом с испарением жидкости и соответствующим скачком давления, что обусловлено феноменом термооптического возбуждения акустических импульсов (Гусев В.Э., Карабутов А.А. Лазерная оптоакустика. М., Наука, 1991, стр.14-22). Образующиеся акустические колебания направлены плоским фронтом по оси световода и цилиндрическим фронтом перпендикулярно оси излучения лазера, усиливая дезинтеграцию ядерного вещества и давая возможность достижения эффекта при меньших уровнях (на 10-15%) лазерной энергии. При этом повреждающее действие излучения на наиболее чувствительные клетки заднего эпителия роговицы будет ослаблено не только применяемой средой вискоэластика, но и дополнительно снижено за счет отражения на границе «жидкость - стенка субкортикальной полости» и поглощения энергии самим корковым слоем, находящимся между излучателем и роговицей и выполняющим функцию естественного эндоглайда. Освобождающиеся во время воздействия продукты разрушения ядра сразу захватывают ультразвуковой иглой, дополнительно дезинтегрируют импульсами ультразвуковой энергии и аспирируют. Важно отметить, что при этом требуются относительно невысокие уровни ультразвуковой энергии, вакуума и ирригационных потоков вследствие меньших размеров образующихся фрагментов. После удаления плотной основной части ядра из-за ослабления связей между волокнами хрусталикового вещества на периферии от зоны капсулорексиса легко достижимо последовательное разведение и перемещение образовавшихся фрагментов в центр операционного поля для их окончательного разрушения с разных направлений лазерным и ультразвуковым излучением с еще меньшими уровнями энергии (лазерной энергией 100-120 мДж, мощностью ультразвука до 40%) и аспирацией с невысоким вакуумом. Наиболее выгодно производить данную совокупность действий с помощью лазерного наконечника-манипулятора, снабженного шпателеобразным элементом рабочей части (патент РФ на изобретение №2341239). При этом рабочую часть лазерного наконечника-манипулятора располагают так, чтобы ориентировать положение шпателеобразного элемента со стороны нахождения близлежащих чувствительных структур глаза, например, края капсулорексиса или радужки при узком зрачке. Следовательно, расходящийся пучок лазерного излучения торцевой части световода будет экранирован с указанной стороны и частично отражен на хрусталиковые массы, позволяя работать лазерным наконечником-манипулятором эндокапсулярно даже за краем капсулорексиса без риска его повреждения на минимально необходимом расстоянии от каждого слоя разрушаемого ядра. Следует также отметить, что при фрагментации ядра предлагаемым способом манипулирование в области операции производится по сути энергонасыщенным шпателем, а наличия отдельного наконечника для ирригации-аспирации не требуется. Кроме того, факторы одновременной доставки лазерного и ультразвукового излучения через разные порты позволяют не только добиться с меньшими энергетическими затратами ускоренной дезинтеграции хрусталиковых волокон, но и обеспечить значительное сокращение объема ирригационной жидкости, снижая возможность повреждения заднего эпителия роговицы. При этом области разрезов остаются практически интактными, так как в зоне расположения лазерного световода нагрев тканей отсутствует, а зона тоннельного доступа также не подвержена значительным термическим воздействиям из-за резкого снижения уровня подводимой ультразвуковой энергии даже при разрушении самых плотных ядер. Учитывая сказанное, возможно выполнение тоннельного доступа минимальных размеров и использование ультразвуковой иглы с манжетой меньших калибров. Следовательно, при выполнении операции данным способом отмечается появление нового эффекта дополнительного уменьшения травматизации тканей глаза во время операции за счет выполнения основной энергонасыщенной процедуры - фрагментации наиболее плотной части ядра под прикрытием коркового слоя хрусталика, что особенно важно при наличии мелкой передней камеры с укороченным расстоянием «роговица-хрусталик» и уменьшенным объемом возможного введения вискоэластика соответственно.
Предложенное техническое решение осуществляется следующим образом.
Способ биэнергетической фрагментации ядра хрусталика заключается в формировании тоннельного доступа и роговичного парацентеза, введении вискоэластика, проведении капсулорексиса, гидродиссекции и гидроделинеации. Через роговичный парацентез в полость глаза вводят лазерный наконечник-манипулятор, через расположенный под углом к нему в 90-120 градусов тоннельный разрез - ультразвуковую иглу с манжетой. Начинают разрушать ядро хрусталика посредством воздействия Nd-YAG лазером с длиной волны 1440 нм. Проводят лазерное воздействие энергией 100-170 мДж первоначально у ближнего края капсулорексиса с формированием дефекта в корковом слое ядра. При этом рабочую часть лазерного наконечника-манипулятора располагают так, чтобы ориентировать положение шпателеобразного элемента со стороны нахождения близлежащих чувствительных структур глаза, например, края капсулорексиса или радужки при узком зрачке. Далее через дефект в корковом слое создают углубление в хрусталиковом веществе, затем направляют лазерное излучение по ходу хрусталиковых волокон с энергией, адекватной плотности вещества, продвигаясь наконечником вглубь плотных слоев ядра под поверхностным корковым слоем, не разрушая последнего. Образующиеся фрагменты ядра последовательно захватывают ультразвуковой иглой у места дефекта в корковом слое и на аспирации проводят их разрушение ультразвуковой энергией на мощности до 40-60%. Оставшуюся периферическую часть ядра с ослабленными после первичного воздействия межламинарными связями разрушают путем последовательного направления лазерной энергии на хрусталиковое вещество в несколько точек. В образовавшиеся разломы возможно введение шпателеобразного элемента лазерного наконечника-манипулятора при одновременном лазерном воздействии, направляемом как вглубь щели, так и коаксиально по ходу хрусталиковых волокон со стороны открывающихся стенок разлома. Разделенные подвижные периферические фрагменты также захватывают на аспирации ультразвуковой иглой, дезинтегрируют разнонаправленными импульсами ультразвука и лазерной энергии с одновременной аспирацией. На заключительных этапах операции проводится удаление хрусталиковых масс методом ирригации-аспирации, полировка задней капсулы хрусталика, имплантация эластичной интраокулярной линзы через имеющийся тоннельный разрез.
Способ иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1. Больная С., 74 лет.
Поступила с жалобами на снижение зрения на правый глаз.
Острота зрения: правильная светопроекция.
ВГД = 22 мм рт.ст.
Кератометрия: 43,35 Д ах 0 град., 42,9 Д ах 90 град.
Длина глаза 23,52 мм, дополнительных эхосигналов не определяется.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, множественные псевдоэксфолиативные элементы - на передней капсуле хрусталика, узкий ригидный зрачок диаметром 3,5 мм при максимальном мидриазе, диффузное помутнение хрусталика с буроватым оттенком.
Диагноз: зрелая возрастная катаракта правого глаза.
Проведена операция по предложенному способу экстракции катаракты с уровнем максимальной энергии лазерного излучения 150 мДж на этапе первоначального разрушения коркового слоя и формирования углубления в хрусталиковом веществе, снижении лазерной энергии до 125-130 мДж во время работы под поверхностным корковым слоем при мощности ультразвука до 50%. Имплантирована эластичная интраокулярная линза модели «I-soft» через тоннельный разрез 2,0 мм с помощью одноразового инжектора.
При выписке:
острота зрения = 0,6 со сферической коррекцией (-) 1,0 Д = 1,0
ВГД = 21 мм рт.ст.
Кератометрия: 43,3 Д ах 0 град., 42,9 Д ах 90 град.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая прозрачная, ИОЛ - в капсульном мешке, в правильном положении, на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими контурами, ангиосклероз, на периферии - без грубых очаговых изменений.
Пример 2. Больная С., 73 лет.
Поступила с жалобами на снижение зрения на правый глаз.
Острота зрения правого глаза = 0,04 не корр.
ВГД = 21 мм рт.ст.
Кератометрия: 43,5 Д ах 0 град., 43,2 Д ах 90 град.
Длина глаза 22,91 мм, дополнительных эхосигналов не определяется.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера мелкая, на передней капсуле хрусталика псевдоэксфолиативные отложения, помутнение центральных слоев хрусталика с темно-желтым оттенком.
Диагноз: незрелая возрастная катаракта правого глаза.
Проведена операция по предложенному способу экстракции катаракты с уровнем максимальной энергии лазерного излучения 130 мДж на этапе первоначального разрушения коркового слоя и формирования углубления в хрусталиковом веществе, снижении лазерной энергии до 110-115 мДж во время работы под поверхностным корковым слоем и мощностью ультразвука до 40%. Имплантирована безаберрационная асферическая интраокулярная линза модели «MI60» через тоннельный разрез 1,8 мм с помощью одноразового инжектора.
При выписке:
острота зрения = 1,0 без коррекции.
ВГД = 20 мм рт.ст.
Кератометрия: 43,3 Д ах 0 град., 43,2 Д ах 90 град.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая прозрачная, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими границами, в макулярной области рефлекс сохранен, на периферии - без грубых очаговых изменений.
Пример 3. Больная Р., 58 лет.
Поступила с жалобами на снижение зрения на правый глаз в течение пяти лет на фоне сопутствующего ревматоидного артрита.
Острота зрения: правильная проекция света.
ВГД = 22 мм рт.ст.
Кератометрия: 42,3 Д ах 0 град., 42,7 Д ах 90 град.
Длина глаза 24,04 мм, дополнительных эхосигналов не определяется.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, на передней капсуле хрусталика имеются псевдоэксфолиативные отложения, гомогенное помутнение всех слоев хрусталика темно-бурого цвета.
Диагноз: осложненная бурая катаракта правого глаза.
Проведена операция по предложенному способу экстракции катаракты с уровнем максимальной энергии лазерного излучения 170 мДж на этапе первоначального разрушения коркового слоя и формирования углубления в хрусталиковом веществе, снижении лазерной энергии до 150 мДж во время работы под поверхностным корковым слоем при мощности ультразвука до 60%. Имплантирована эластичная интраокулярная линза модели «I-soft» через тоннельный разрез 2,0 мм с помощью одноразового инжектора.
При выписке:
острота зрения = 1,0 без коррекции.
ВГД = 20 мм рт.ст.
Кератометрия: 42,2 Д ах 0 град., 42,7 Д ах 90 град.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая прозрачная, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими контурами, в макулярной области рефлекс сохранен, на периферии - без грубых очаговых изменений.
Таким образом, приведенные клинические примеры подтверждают высокую функциональную эффективность предложенного способа, так как данное техническое решение создает появление нового эффекта дополнительного уменьшения травматизации тканей глаза во время операции за счет выполнения основной энергонасыщенной процедуры - фрагментации наиболее плотной части ядра под прикрытием коркового слоя хрусталика с возможностью снижения уровней энергетического воздействия при разрушении самых плотных ядер с выполнением тоннельного доступа минимальных размеров и использованием ультразвуковой иглы с манжетой меньших калибров.