СПОСОБ ДОСТУПА К КРУПНЫМ ВЕНАМ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (V.BASILICA и V.CEPHALILCA) ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
METHOD OF ACCESS TO LARGE VEINS OF UPPER EXTREMITIES (VBASILICA AND VCEPHALILCA) FOR CARRYING OUT DIAGNOSTIC AND THERAPETIC INTERVENTIONAL INTERFERENCES

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, и может быть рекомендовано для внедрения в клиническую практику ангиографических лабораторий, сердечно-сосудистых, анестезиологических и кардиологических отделений (любых отделений в клиниках, оснащенных ангиографами).
Уровень техники
Из уровня техники известен способ катетеризации глубоких вен верхних конечностей, в частности посредством введения рентгеноконтрастного препарата в лучевую артерию с последующим его накоплением в системе поверхностных и глубоких вен верхних конечностей (Pancholy SB, Sweeney J. A technique to access difficult to find upper extremity veins for right heart catheterization: the levogram technique. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2011 Nov. 1; 78(5): 809-812).
Однако известный способ требует катетеризации лучевой артерии, подвергая ее тем самым риску тромботической окклюзии. Кроме того, пункция глубокой вены осуществляется в венозную фазу после введения контрастного вещества в артериальное русло, т.е. после накопления контрастного вещества во всей венозной системе верхней конечности, что значительно уменьшает степень визуализации целевой вены.
Из уровня техники известен также способ катетеризации центральных вен под контролем ультразвукового дуплексного сканирования (Troianos СА, Hartman GS, Glas КЕ, Skubas NJ, Eberhardt RT, Walker JD, Reeves ST; Councils on Intraoperative Echocardiography and Vascular Ultrasound of the American Society of Echocardiography. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24:1291-318).
Однако известный способ требует наличия ультразвукового аппарата экспертного класса и, что не менее важно, высококвалифицированного специалиста, владеющего методикой, так как для выполнения успешной катетеризации сосуда при одновременном отслеживании взаимного расположения ультразвукового датчика и пункционной иглы требуется быстрая и уверенная интерпретация двухмерных изображений сосудов и окружающих их структур, складывающиеся из ежедневной практики и опыта.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка методики оперативного доступа к одной из вен верхних конечностей крупного калибра (v.basilica или v.cephalica).
Достигаемым техническим результатом является обеспечение условий для безопасного выполнения диагностических и лечебных интервенционных вмешательств на сердце (зондирование правых отделов сердца, интервенционная коррекция нарушений ритма сердца, коррекция дефектов МПП и МЖП, изоляция ушка левого предсердия при мерцательной аритмий) и сосудах малого и большого круга кровообращения (катетеризация правых отделов сердца, ангиопульмонография, баллонная ангиопластика легочных артерий, радиочастотная денервация легочных артерий, имплантация кава-фильтра и др.).
Предлагаемая методика имеет два основных технических приема, - первым их них является выполнение флебографии верхней конечности через предустановленный внутривенный катетер с последующим анализом и выбором наиболее подходящей в качестве оперативного доступа для выполнения интервенционного вмешательства магистральной вены. При этом внутривенный катетер может устанавливаться средним медицинским персоналом вне рентгеноперационной в любую доступную для катетеризации подкожную вену верхней конечности.
Второй из основных технических приемов заключается в пункции целевой вены под контролем флюороскопии. Это становится возможным благодаря наложению на верхнюю треть плеча турникета, препятствующего оттоку венозной крови, что приводит к накоплению контрастного препарата в венозной системе руки и хорошей визуализации целевого сосуда даже при введении минимального объема в 1-2 мл.
Выбор оптимальной вены для оперативного доступа на основании данных флебографии позволяет безопасно использовать размеры инструментария от 3-4 Fr для проведения диагностических исследований до 20 Fr (в зависимости от диаметра пунктируемой вены) при выполнении эндоваскулярных операций на сердце и сосудах.
Оперативный доступ через магистральные вены верхних конечностей дает возможность к безопасному выполнению широчайшего спектра диагностических и лечебных интервенционных вмешательств на сердце и сосудах и может служить полноценной альтернативой использованию в качестве доступа центральных вен (яремной, подключичной, бедренной), сопряженных с достаточно высоким риском осложнений.
Сущность изобретения.
Первым этапом выполнения оперативного доступа к медиальной или латеральной подкожной вене руки является установка внутривенного катетера в любую доступную для пункции вену верхней конечности по ладонной или тыльной поверхности (в области локтевого сгиба, предплечья, плеча, кисти). Внутривенный катетер устанавливается медицинской сестрой, имеющей навыки пункции периферических вен в клиническом отделении или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) / палате интенсивного наблюдения (ПИН) в рамках предоперационной подготовки пациента к эндоваскулярному вмешательству. В условиях стерильности внутривенный катетер должен быть установлен на стороне предполагаемого оперативного доступа через магистральную вену. Далее пациент переводится в рентгеноперационную, где после антисептической обработки и изоляции операционного поля по общепринятым положениям выполняется второй этап - ангиограмма вен верхних конечностей.
На верхнюю треть плеча накладывается турникет, препятствующий оттоку крови по венозной системе руки. Через предустановленный внутривенный катетер для оценки анатомических особенностей выполняется флебография (вводится 1-2 мл рентгеноконтрастного препарата). При анализе полученной ангиограммы определяется оптимальная магистральная вена, подходящая для использования в качестве оперативного доступа при выполнении интервенционного вмешательства.
Следующим этапом выполняется пункция оптимальной вены под контролем флюороскопии. Для пункции и катетеризации глубоких вен используются стандартные наборы для радиального доступа «Transradial Kit» компании "Cordis Jonson & Jonson" (США), «Radiofocus» компании "Terumo" (Япония) и «Prelude» компании "Merit Medical" (США). Благодаря тому что контрастное вещество вводится непосредственно в венозную систему, а отток из нее перекрывается турникетом, создается высокая концентрация рентгеноконтрастного препарата в целевом сосуде, что приводит к очень хорошей его визуализации, длительно сохраняющейся вплоть до снятия турникета с плеча. Выполняется инфильтрационная анестезия кожи 1-3 мл 2% раствора лидокаина в области предполагаемой пункции. Пункция вены осуществляется иглой открытого типа (игла для введения проводника) диаметром 21G, затем через иглу в просвет сосуда вводится проводник диаметром 0,021`` длиной 45 см, по игле выполняется надрез кожи (игла в данном случае является ориентиром для выполнения разреза) и устанавливается интродьюсер необходимого для интервенционного вмешательства диаметра и длины. Далее выполняется основной этап интервенционного вмешательства. По окончании процедуры интродьюсер удаляется сразу и накладывается асептическая давящая повязка.
Сущность изобретения также поясняется на серии иллюстраций:
На фиг. 1 изображена хорошая визуализация v.basilica крупного калибра при введении контрастного вещества в кубитальную вену на фоне наложенного на верхнюю треть плеча турникета.
На фиг. 2 изображена хорошая визуализация магистральных вен правой руки (v.basilica, v.cephalica, v.brachialis) при введении контрастного вещества в кубитальную вену на фоне наложенного на верхнюю треть плеча турникета.
На фиг. 3 изображена ангиопульмонография левого легкого, выполненная доступом через v.cephalica.
Клинический пример №1.
Больная М., 46 лет; диагноз: Идиопатическая легочная гипертензия; рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. В правую кубитальную вену установлен внутривенный катетер 20G. Для определения оптимальной вены, подходящей для оперативного доступа, выполнена ангиограмма вен правой верхней конечности. Выполнена пункция медиальной подкожной вены плеча (v.basilica) и установлен интродьюсер диаметром 8 Fr. Проведена поэтапная баллонная вазодилатация ветвей легочной артерии сегмента С9 слева с достижением хорошего заполнения дистального русла и контрастирования оттока по легочным венам. Вмешательство прошло без осложнений.
Клинический пример №2.
Больной И., 35 лет; диагноз: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. В правую кубитальную вену установлен внутривенный катетер 20G. Выполнена ангиограмма вен правой верхней конечности. Выполнена пункция латеральной подкожной вены плеча (v.cephalilca) и установлен интродьюсер диаметром 6 Fr. Выполнены зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография. Вмешательство прошло без осложнений.