Способ эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства
METHOD FOR ENDOSCOPIC REVISION AND DECOMPRESSION OF BRACHIAL PLEXUS IN THE INTERSCALENE SPACE AREA

Изобретение относится к медицине, а именно, к травматологии и ортопедии и нейрохирургии. Предназначено для эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства.
Проблема посттравматической плексопатии и сдавления плечевого сплетения в области межлестничного пространства рубцовыми тканями или вследствие анатомической аномалии актуальна и распространена. Это патологическое состояние получило название «синдром межлестничного пространтсва». Плечевое сплетение в этой зоне проходит в узком анатомическом пространстве, ограниченным первым ребром, передней и средней лестничной мышцей, что обуславливает частое статическое и динамическое сдавление плечевого сплетения и сосудисто-нервного пучка в этой зоне.
В настоящее время применяется 2 способа декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства: открытый и мини-инвазивный.
Открытый метод исторически является первой и основной хирургической техникой для декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства, имеет ряд недостатков: большой хирургический доступ, массивная травматизация мягких тканей и мышц, длительность выполнения операции, большая кровопотеря и относительно высокий риск инфекционных осложнений, в том числе послеоперационных гематом (Новиков, М. Л. Травматические повреждения плечевого сплетения и современные способы хирургической коррекции. Часть II. Тактика лечения повреждений плечевого сплетения / М. Л. Новиков, Т. Э. Торно // Нервно-мышечные болезни. - 2013. - №1. - С.18-26.).
Метод мини-инвазивной декомпрессии плечевого сплетения, в том числе в области межлестничного пространства, разработанный Суфиановым и соавт., подразумевает миниинвазивный доступ 4 см в области подмышечной впадины и эндоскопическую ассистенцию во время выполнения декомпрессии (Патент RU №2637616 C1, МПК A61B 17/00. Способ эндоскопической ревизии, невролиза и декомпрессии плечевого сплетения). Такая хирургическая техника более длительная и трудозатратная, сопряжена с большей кровопотерей и имеет более высокий риск инфекционных осложнений по сравнению с полностью эндоскопической техникой, также имеет ряд технических трудностей.
Проблема разработки эндоскопического доступа к плечевому сплетению в межлестничном пространстве и методики его декомпрессии в этой зоне остается нерешенной и является актуальной.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала использования технических средств при проведении способа эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства. Реализация способа приводит к упрощению хирургической техники, сокращению времени операции, уменьшению травматизации мягких тканей. Результат достигается за счет использования специальных эндоскопических портов в надключичной области для эндоскопии плечевого сплетения, этапности выполнения эндоскопического вмешательства, разработки способа эндоскопического ориентирования в пространстве, а также непосредственно способа малотравматичной эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства.
Технический результат достигается тем, что способ эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства характеризуется выполнением в 3 этапа, которые осуществляют в положении пациента «пляжное кресло», при этом первый этап включает разметку анатомических ориентиров, переднего надключичного порта в области надключичной ямки, отступя 1-2 см кзади от середины ключицы, через который вводится рабочий инструмент, надключичного заднего порта, который расположен на 5-7 см кзади от середины ключицы, через который вводят артроскоп, далее во время первого этапа выполняют задний надключичный порт, через который вводят артроскоп, формируют передний надключичный порт через который вводят рабочий инструмент, второй этап заключается в эндоскопии области надключичного пространства, постепенного рассечения спаечных тканей, визуализации надлопаточного нерва, релиз тканей в проксимальном направлении по ходу надлопаточного нерва с рассечением спаечных и жировых тканей, визуализация стволов плечевого сплетения, третий этап заключается в том, что при помощи аблятора, шейвера и обтуратора выполняют релиз и разделение тканей в области межлестничного пространства вокруг и между стволов плечевого сплетения, формируя просторное пространство для его прохождения и устраняя компрессию, визуализируют стволы плечевого сплетения (верхний, средний, нижний), подключичную артерию, среднюю лестничную мышцу, разделяют спайки и рубцовые ткани между нервными стволами при помощи продольных движений, плотные ткани рассекаются аблятором, средней плотности разделяются обтуратором, а мягкие ткани и жировые прослойки удаляются при помощи шейвера, полностью освобождая компоненты плечевого сплетения в области межлестничного пространства.
Изобретение поясняется чертежом, где на фиг.1 - схематично изображено расположение эндоскопа и инструмента при выполнении декомпрессии в области межлестничного пространства, проекция портов, фиг.2 - изображено интраоперационное расположение эндоскопа и рабочего инструмента при выполнении декомпрессии, на фиг.3 - изображен этап доступа к плечевому сплетению по ходу надлопаточного нерва, на фиг.4, 5, 6, 7, 8 - изображены компоненты плечевого сплетения и сосуды в области межлестничного пространства после выполнения ревизии и декомпрессии.
На чертежах приняты следующие обозначения: 1 - верхний ствол плечевого сплетения, 2 - средний ствол плечевого сплетения, 3 - нижний ствол плечевого сплетения, 4 - подключичная артерия, 5 - надлопаточный нерв, 6 - пердняя лестничная мышцы, 7 - средняя лестничная мышца, 8 - ключица, 9 - первое ребро, 10 - передний надключичный порт, 11 - задний надключичный порт, 12 - аблятор, 13 - эндоскоп, 14 - лопаточно - подъязычная мышца.
Способ эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства осуществляется следующими этапами.
1 этап. Разметка анатомических ориентиров, точек выполнения портов, формирование переднего и заднего надключичного портов, введение эндоскопа и инструмента.
Хирургическое вмешательство выполняется в положении пациента «пляжное кресло». На этом этапе выполняется пальпация области плечевого сустава и надплечья, разметка анатомических ориентиров и эндоскопических портов, в том числе переднего надключичного порта в области надключичной ямки - точка 10, который располагается на 1-2 см кзади от середины ключицы. Далее отступают 5-7 см кзади от середины ключицы и отмечают задний надключичный порт (точка 11), через который будет вводиться эндоскоп. Оперативное вмешательство начинается с выполнения заднего надключичного доступа, введения эндоскопа в область надключичной ямки. Далее формируют передний надключичный доступ в области надключичной ямки, через который вводится рабочий инструмент. Выполняется рассечение спаечных тканей и визуализация надлопаточного нерва и лопаточно-подъязычной мышцы.
2 этап. Релиз тканей в проксимальном направлении по ходу надлопаточного нерва, визуализация стволов плечевого сплетения.
Этот этап заключается в рассечении тканей и спаек в проксимальном направлении по ходу надлопаточного нерва, который выступает в роли «направителя». Кпереди от надлопаточного нерва расположена лопаточно-подъязыная мышца, которая также визуализируется. Мягкие ткани легко разводятся, плотные спайки рассекаются аблятором, жировые ткани удаляются шейвером. Постепенно двигаясь проксимально, доходят до межлестничного пространства и визуализируют первичные стволы плечевого сплетения. В случае кровотечения из сосудов по ходу релиза, выполняется их коагуляция.
3 этап. Декомпрессия плечевого сплетения в области межлестничного пространства за счет рассечения и удаления спаек и рубцовых тканей вокруг плечевого сплетения, разделение спаечных тканей между компонентами сосудисто-нервного пучка.
Техника освобождения пучков плечевого сплетения от спаек и рубцовых тканей состоит в поэтапном разделении и рассечении спаек вокруг стволов сплетения. Это достигается за счет использования 3 инструментов. Первым инструментом является обтуратор, который имеет гладкое окончание. Продольными движениями вдоль стволов разводятся и разрываются относительно неплотные спайки и рубцовые ткани. В случае плотных спаек и рубцов используется аблятор (электрический коагулятор, работающий в среде физиологического раствора). Он позволяет рассекать плотные спайки, направление движений аблятором также должно быть продольными по отношению к сосудисто-нервному пучку. Самые же мягкие спайки, жировую ткань можно удалять при помощи шейвера, который безопасно удаляет мягкие рубцовые ткани без травмирования стволов нервов. Чередование этих трех инструментов позволяет в полном объеме выполнить декомпрессию и освободить пучки от окружающих рубцово-спаечных тканей. Кпереди от стволов плечевого сплетения расположена подключичная артерия, пульсация которой хорошо визуализируется при помощи эндоскопа. Кзади от плечевого сплетения расположена средняя лестничная мышца, в случае гипертрофии которой, возможно выполнить частичную миотомию.
Изобретение поясняется клиническими примерами.
ПРИМЕР №1: Эндоскопическая декомпрессия и ревизия плечевого сплетения в области межлестничного пространства.
ПАЦИЕНТ Р.А. 55 года, получил бытовую травму 14.06.2021 г.в результате падения на правую руку. Произошел перелом средней трети ключицы с повреждением плечевого сплетения и развитием плексопатии. В день травмы обратился за помощью в ЛПУ, выполнена иммобилизация правой верхней конечности. Лечилась консервативно, перелом ключицы сросся. Но в дальнейшем отмечает сохранение болевого синдрома в области шеи с иррадиацией в руку, ощущение парестезий, слабости в правой руке. Лечился консервативно по поводу плексопатии без ожидаемого эффекта. Выполнено инструментальное обследование: по данным электронеймиографии и ультразвукового обследования выявлено сдавление плечевого сплетения рубцовыми тканями в области межлестничного пространства с сохранением анатомической целостности нервов. Клинически отмечалось снижение чувствительности в области правой верхней конечности, выраженный болевой синдром в области плеча и конечности, наличие парестезий. Консультирован в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступил для планового оперативного лечения - эндоскопии надключичной области, эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства. 10.09.2021 выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: первым этапом произведена разметка анатомических ориентиров и эндоскопических портов, эндоскопия надключичной области с использованием переднего и заднего надключичного доступов, рассечение спаек и тканей, визуализация надлопаточного нерва и лопаточно-подъязычной мышцы, далее выполнен релиз тканей в проксимальном направлении по ходу надлопаточного нерва, рассечены спаечные ткани и осуществлен доступ к плечевому сплетению в области межлестничного пространства, визуализированы его компоненты, разделены спайки и рубцовые ткани, визуализирована подключичная артерия, определена ее пульсация. По разработанной методике выполнено освобождение всех компонентов плечевого сплетения от окружающих рубцово-спаечных тканей (декомпрессия) при помощи обтуратора, шейвера, аблятора. Уже на следующий день пациент отметил выраженное снижение болевого синдрома.
На контрольном осмотре через 6 мес. отмечается полное отсутствие болевого синдрома в области шеи и верхней конечности, восстановление полной амплитуды движений в правом плечевом суставе, устранение неврологических проблем.
ПРИМЕР №2: Эндоскопическая декомпрессия и ревизия плечевого сплетения в области межлестничного пространства.
ПАЦИЕНТ И.С. 38 лет, получил бытовую травму 02.08.2021 г. в результате подвешивания за правую руку. Произошло повреждение плечевого сплетения и развитие плексопатии. Через неделю после травмы обратился за помощью в ЛПУ. Лечилась консервативно по поводу посттравматической плексопатии плечевого сплетения. В дальнейшем, не смотря на лечение, отмечал сохранение болевого синдрома в области шеи с иррадиацией в руку, ощущение парестезий, слабости в правой руке. Выполнено инструментальное обследование: по данным электронеймиографии и ультразвукового обследования выявлено сдавление плечевого сплетения рубцовыми тканями в области межлестничного пространства с сохранением анатомической целостности нервов. Клинически отмечалось снижение чувствительности в области правой верхней конечности, выраженный болевой синдром в области плеча и конечности, наличие парестезий. Консультирован в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступил для планового оперативного лечения - эндоскопии надключичной области, эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства. 23.11.2021 выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: первым этапом произведена разметка анатомических ориентиров и эндоскопических портов, эндоскопия надключичной области с использованием переднего и заднего надключичного доступов, рассечение спаек и тканей, визуализация надлопаточного нерва и лопаточно-подъязычной мышцы, далее выполнен релиз тканей в проксимальном направлении по ходу надлопаточного нерва, рассечены спаечные ткани и осуществлен доступ к плечевому сплетению в области межлестничного пространства, визуализированы его компоненты, разделены спайки и рубцовые ткани, визуализирована подключичная артерия, определена ее пульсация. По разработанной методике выполнено освобождение всех компонентов плечевого сплетения от окружающих рубцово-спаечных тканей (декомпрессия) при помощи обтуратора, шейвера, аблятора. Уже на следующий день пациент отметил выраженное снижение болевого синдрома.
На контрольном осмотре через 6 мес. отмечается полное отсутствие болевого синдрома в области шеи и верхней конечности, восстановление полной амплитуды движений в правом плечевом суставе, устранение неврологических проблем.
Таким образом, разработанный способ эндоскопической декомпрессии и ревизии плечевого сплетения в области межлестничного пространства позволяет ускорить и упростить хирургическое вмешательство, уменьшить периоперационную кровопотерю, уменьшить травматизацию мягких тканей, выполнить декомпрессию плечевого сплетения в области межлестничного пространства с использованием двух маленьких эндоскопических портов.