СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С УГРОЖАЮЩИМ ВЫКИДЫШЕМ И ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ В АНАМНЕЗЕ
METHOD FOR PREDICTING TERMINATION OF PREGNANCY IN WOMEN WITH A THREATENING MISCARRIAGE AND A HISTORY OF HABITUAL MISCARRIAGE

Изобретение относится к медицине, а именно, к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования прерывания беременности (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность) в сроке до 22 недель гестации у женщин с угрожающим выкидышем в сроке 5 – 12 недель и привычным невынашиванием в анамнезе.
Актуальность
предлагаемого способа определяется тем, что привычное невынашивание беременности по-прежнему остается одной из основных проблем современного акушерства, частота которого составляет от 3 до 5% [Sugiura-Ogasawara M. Reccurent pregnancy loss and obesity // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. – 2015. – Vol. 29. – P. 489-497]. Привычное невынашивание – это самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель называют самопроизвольным выкидышем [Акушерство: национальное руководство / Г.М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинский - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.– С.401-410]. Прерывание беременности при привычном невынашивании включает в себя два сценария развития событий: самопроизвольный выкидыш и неразвивающуюся беременность [Акушерство: национальное руководство / Г.М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинский - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.– С.401-410]. Неразвивающаяся беременность составляет 20-25% от всех диагностированных беременностей, причем 80% приходится на долю первого триместра [Меньшенина Т.А. Патогенетические аспекты и причины неразвивающейся беременности (обзор литературы) // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 06. - С. 15-20].
С каждой неудачной попыткой беременности усугубляются патологические процессы, приводящие к невынашиванию, что все больше затрудняет решение этой проблемы [Салов И.А., Романовская А.В., Хворостухина Н.Ф. Этиологические факторы прерывания беременности в I триместре // Вестник Российского университета дружбы народов. – 2009. – № 7. – С. 41–47]. Женщины, страдающие привычным невынашиванием беременности, представляют собой группу риска по развитию различных осложнений беременности, таких как плацентарная недостаточность, преждевременные роды, синдром задержки роста плода и внутриутробное страдание плода [Immune etiology of recurrent pregnancy loss and its diagnosis / K.D. Beaman, E. Ntrivalas, T.M. Mallers [et al.] // Am. J. Reprod.Immunol. – 2012. – Vol. 67, № 4. – P. 319-325].
Таким образом, прогнозирование прерывания беременности у женщин с угрожающим выкидышем и привычным невынашиванием в анамнезе позволит применить персонифицированный подход к тактике ведения беременности, своевременно провести лечебно-профилактические мероприятия и снизить риск самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности.
Известен способ прогнозирования неразвивающейся беременности путем определения в крови женщин концентрации фактора некроза опухоли альфа (ФНОα), интерлейкина-1 бетта(ИЛ-1β), интерлейкина-6 (ИЛ-6), а также содержания CD95+лимфоцитов (Л CD95+), уровня альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ), концентрации фактора роста плаценты (ФРП) и общего IgE [Патент № 2465589 Российская Федерация. Способ прогнозирования неразвивающейся беременности     // Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Агаркова И.А., Плошкина С.Ю., Иванова И.В. // Изобретения. Полезные модели. – 2012. - № 30]. При значении этих показателей: концентрация ФНОα (пкг/мл) - 294±39,5; концентрация ИЛ-1β (пкг/мл) - 588±46,3; концентрация ИЛ-6 (пкг/мл) - 85,2±13,1; содержание Л CD95+(%) - 14,1±5,2; уровень АМГФ (нг/мл) - 215±42; уровень ФРП (пкг/мл) - 21±6,2; содержание общего IgE (пкг/мл) - 68±24 прогнозируют неразвивающуюся беременность.
К недостаткам данного способа можно отнести большое количество определяемых показателей, с чем связана его высокая стоимость, трудоемкость и сложность интерпретации результатов.
Известен способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков (до 12) недель, включающий исследование спермы отца ребенка, путем количественного определения плацентарного альфа-2 микроглобулина (ПАМГ-2). При уровне ПАМГ-2 в сперме мужа менее или равном 8 мкг/мл прогнозируют самопроизвольный выкидыш. При уровне ПАМГ-2 в сперме 16-64 мкг/мл прогнозируют донашивание беременности [Патент № 2103686 Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков / Посисеева Л.В., Бойко Е.Л. // Изобретения. Полезные модели. - 1998. - № 3, Ч.2. - С. 332].
Способ имеет следующие недостатки:
- необходимость обследования отца ребенка;
- исследование ПАМГ-2 спустя продолжительное время (до 12 недель) не может объективно отражать качество спермы в момент зачатия, т.к. впоследствии его уровень может изменяться под действием различных факторов (инфекционного, курение, стресс);
- длительность проведения исследования (18 - 24 ч).
Наиболее близким к заявляемому способу является способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем. Сущность данного способа заключается в определении продукции фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов, до и после проведения сохраняющей терапии, и при его снижении на 25% и более по сравнению с исходным уровнем прогнозируют досрочное прерывание беременности. [Патент № 2033607 Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем / Барсегян О.К., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В. // Изобретения. Полезные модели. - 1995. - № 11. - С. 200-201].
Данный способ был выбран в качестве прототипа, однако он имеет ряд недостатков:
- не указаны сроки беременности при которых применяется данный способ;
- пациентка обследуется дважды – до и после проведения сохраняющей терапии;
- определение прогноза исхода беременности отсрочено и осуществляется только после проведения сохраняющей терапии;
- в данном способе не указаны точность, чувствительность и специфичность.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Техническим решением
заявляемого способа является расширение арсенала прогностических средств, повышение чувствительности, специфичности и точности прогнозирования прерывания беременности (самопроизвольный выкидыш или неразвивающаяся беременность) в сроке до 22 недель гестации у женщин с угрожающим выкидышем в сроке 5 - 12 недель и привычным невынашиванием в анамнезе.
Заявляемый технический результат
достигается тем, что в периферической венозной крови беременных с угрожающим выкидышем в сроке 5 - 12 недель гестации и привычным невынашиванием в анамнезе до назначения сохраняющей терапии определяют относительное содержание IL-10+моноцитов, и при его значении равном 27,0% или менее прогнозируют прерывание беременности (самопроизвольный выкидыш или неразвивающуюся беременность) в сроке гестации до 22 недель с точностью 93,1%.
Способ осуществляется следующим образом.
1. К 3 мл гепаринизированной крови из кубитальной вены добавляют 3 мл Среды 199 и выделяют обогащенную популяцию мононуклеарных клеток стандартным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколла-урографина (d-1,078) при скорости центрифугирования 1500 оборотов/мин в течение 40 мин.
2. Суспензию мононуклеарных клеток отбирают в интерфазе Среда 199-фиколл-урографин, дважды отмывают центрифугированием в 10 мл физиологического раствора.
3. Клетки фиксируют в течение 15 минут в 100 мкл фиксирующего буфера А из набора FIX and PERM cell permeabilization reagents (Beckman Coulter, Франция) в темноте, отмывают физиологическим раствором.
4. Клетки инкубируют в течение 15 минут в 100 мкл пермеабилизирующегобуфера В совместно с анти-IL-10 антителами, конъюгированными с РЕ, для внутриклеточного окрашивания, отмывают физиологическим раствором.
5. Фиксируют клетки в 0,5 мл фиксирующего раствора Cell Fix (BD Biosciences, Belgium).
6. Анализ результата проводят на проточном цитофлуориметре, определяя относительное содержание IL-10+ клеток в моноцитарном гейте. Результат оценивают в процентах (%). При значении относительного содержания IL-10+моноцитов в периферической крови, равном 27,0% или менее, прогнозируют прерывание беременности (самопроизвольный выкидыш или неразвивающуюся беременность) в сроке гестации до 22 недель у беременных с угрожающим выкидышем в сроке 5-12 недель и привычным невынашиванием в анамнезе.
Новизна
заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать прерывание беременности до 22 недель у женщин с угрожающим выкидышем в сроке 5 – 12 недель и привычным невынашиванием в анамнезе по определению относительного содержания IL-10+ моноцитов в периферической венозной крови.
Известно, что цитокины играют важнейшую роль на ранних этапах эмбрионального развития человека, обеспечивая формирование плаценты, ангиогенез, иммунотолерантность материнского организма [Иммунологические аспекты проблемы невынашивания беременности / М.А. Левкович, Д.Д. Нефедова, Л.Д. Цатурян, Е.М. Бердичевская // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 3. - С. 186]. При изменении концентраций про- и противовоспалительных цитокинов возможно значительное повышение количества апоптотических клеток, нарушение нормального развития трофобласта и развитие риска прерывания беременности в раннем сроке [Mor G.,  Koga  K. Macrophages and pregnancy // Reprod. Sci. – 2008. – Vol. 15. – P. 435–436]. IL-10–продуцирующие моноциты обладают противовоспалительными, иммунносупрессирующими свойствами, и антицитокиновыми свойствами относительно Th-1 клеток, что необходимо для успешной имплантации эмбриона и поддержании Th-2 иммунного ответа. Кроме того, IL-10+ моноциты принимают участие в ремоделировании сосудов плаценты [Thaxton J.E., Sharma S. Interleukin-10: a multi-faceted agent of pregnancy // Am. J. Reprod. Immunol. – 2010. – Vol. 63, № 6. – P. 482–491; Saraiva M., O’Garra A. The regulation of IL-10 production by immune cells // Nat. Rev. Immunol. – 2010. – Vol. 10, № 3. – P. 170–181].
Мы предполагаем, что снижение уровня IL-10+ моноцитов способствует персистирующему воспалению, повышенной выработке провоспалительных цитокинов, а также снижению генерации регуляторных Т-клеток с супрессорной активностью. Возможно, недостаточный уровень IL-10+ моноцитов может привести к нарушению нормального развития сосудистой сети плаценты на ранних сроках беременности.
Все это в итоге может приводить к аномальному развитию эмбриона и к прерыванию беременности.
Отличительные признаки способа:
в сроке 5-12 недель гестации до начала сохраняющей терапии определяют относительное содержание IL-10+ клеток в моноцитарном гейте, и при его значении, равном 27,0% или менее, прогнозируют прерывание беременности в виде самопроизвольного выкидыша в сроке гестации до 22 недель.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1
Больная И., 35 лет, беременность пятая, желанная, наступила самостоятельно, в первом браке. В анамнезе преждевременные роды в сроке 27 недель путем операции кесарево сечение в экстренном порядке, два самопроизвольных выкидыша в сроках 6 и 8 недель, неразвивающаяся беременность в сроке 6 недель. В сроке 5 недель беременности госпитализирована в стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки конической формы, длинная, наружный зев сомкнут. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, округлой формы, плотное, подвижное, безболезненное. Выделения слизистые. Срок по данным ультразвукового исследования 5-6 недель, сердцебиение эмбриона регистрируется.
Диагноз: Беременность 6 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: относительное содержание IL-10+моноцитов составило 27%.
Заключение: прогноз – прерывание беременности до 22 недель гестации.
Пациентке проводилась сохраняющая терапия. Через 9 дней выполнено повторное ультразвуковое исследование, в ходе которого диагностирована неразвивающаяся беременность (сердцебиение эмбриона не регистрировалось).
Диагноз: Неразвивающаяся беременность в сроке 6-7 недель. Привычное невынашивание беременности.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2
Больная З., 30 лет, беременность четвертая, желанная, наступила самостоятельно, в первом браке. В анамнезе 2 неразвивающиеся беременности и самопроизвольный выкидыш в сроках 6 недель, преимущественно инфекционного генеза. При планировании настоящей беременности пролечена уреаплазменная инфекция. В сроке 8 недель беременности госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота, слизисто-сукровичные выделения из половых путей.  При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки конической формы, длинная, наружный зев сомкнут. Тело матки увеличено до 8 недель беременности, округлое, плотное, подвижное, безболезненное. Выделения слизистые. По данным ультразвукового исследования выявлен гипертонус матки; сердцебиение эмбриона регистрируется.
Диагноз: Беременность 8 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: относительное содержание IL-10+моноцитов составило 22,3%.
Заключение: прогноз – прерывание беременности до 22 недель беременности.
Проводилась сохраняющая терапия с положительным эффектом. При проведении контрольного ультразвукового исследования органов малого таза признаков угрозы прерывания не обнаружено. Женщина выписана из стационара с прогрессирующей беременностью.
В сроке 19 недель беременности пациентка повторно госпитализирована в стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, излитие околоплодных вод. При влагалищном исследовании диагностировано: шейка матки укорочена до 1,5 см, неравномерно размягчена, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 19 недель беременности. Через 2 дня произошел самопроизвольный выкидыш мертвым плодом.
Диагноз: Беременность 19 недель. Поздний самопроизвольный выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3
Больная Б., 30 лет, беременность восьмая, желанная, наступила самостоятельно, во втором браке. В анамнезе 3 медицинских аборта в сроках 6, 8 и 9 недель с выскабливанием полости матки, 1 неразвивающаяся беременность в сроке 12 недель, 3 самопроизвольных выкидыша в сроках 17, 20 и 21 неделю. В сроке 11-12 недель беременности госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки конической формы, длинная, наружный зев сомкнут. Тело матки увеличено до 12 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Выделения слизистые. По данным ультразвукового исследования выявлен гипертонус по передней стенке матки, сердцебиение плода регистрируется.
Диагноз: Беременность 12 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: относительное содержание IL-10+моноцитов составило 30%.
Проводилась сохраняющая терапия с положительным эффектом. При проведении контрольного ультразвукового исследования органов малого таза признаков угрозы прерывания не обнаружено. Женщина выписана из стационара с прогрессирующей беременностью в сроке 14 недель.
В сроке 39 недель 6 дней беременности пациентка поступила в родильный дом с развитием родовой деятельности. Произошли первые своевременные роды через естественные родовые пути, родился доношенный ребенок женского пола (вес 3160 г, рост 52 см) с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
Диагноз: I своевременные роды через естественные родовые пути в сроке беременности 39 недель 6 дней. Привычное невынашивание беременности.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 29 женщины с угрожающим выкидышем в сроке 5 – 12 недель и привычным невынашиванием беременности в анамнезе.
Результаты исследования приведены в таблице №1.
Таблица 1
Показатель
Количество обследованных
Всего женщин
29
истинно-положительный результат
7
ложно-положительный результат
1
истинно-отрицательный результат
20
ложно-отрицательный результат
1
Точность
93,1%
Чувствительность
87,5%
Специфичность
95,2%
Преимущества заявляемого способа:
1. Способ имеет высокую точностью 93,1%, чувствительность 87,5% и специфичность 95,2%.
2. Хорошая воспроизводимость метода;
3. Простота и доступность выполнения методики;
4. Простота в интерпретации результатов;
5. Способ позволяет с ранних сроков гестации прогнозировать прерывание беременности (самопроизвольный выкидыш или неразвивающуюся беременность) в 1 и 2 триместрах у женщин с привычным невынашиванием, что даст возможность своевременно проводить профилактические мероприятия и снизить риск прерывания беременности.