СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМАХ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
METHOD OF OSTEOSYNTHESIS AT COMPRESSION FRACTURES OF TIBIAL BONE CONDYLES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии.
Во всем мире отмечается высокий уровень травматизма (Юмашев Г.С. 1990). Внутрисуставные повреждения коленного сустава встречаются все чаще и чаще (Хабирова Г.Ф., Шатруков Л.Ф. 1980). Внутрисуставные переломы коленного сустава относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата, составляя от 3,7 до 9,4% (в среднем - 6,9%) среди других переломов костей, поражая лиц трудоспособного возраста (Михайленко В.В. 1995). Любое значительное смещение суставной поверхности при различных переломах мыщелков большеберцовой кости требует выполнения открытой репозиции и адекватной внутренней фиксации (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Вилленегер X. 1996).
Существующие в настоящее время способы остеосинтеза при изолированных переломах мыщелков большеберцовой кости далеко не всегда обеспечивают восстановление конгруэнтности сустава, создание адекватной опоры для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости и сохранение конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента, требуют применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, что способствует развитию тугоподвижности коленного сустава, требуют применения трансплантатов.
Известен способ остеосинтеза с использованием поддерживающей пластины AO/ASIF. Выполняется доступ, обнажается и осматривается суставная поверхность. После репозиции суставной поверхности выполняют временную фиксацию одной или несколькими спицами Киршнера. Возникший в результате этого дефект метафиза большеберцовой кости заполняется губчатой костью, которая поддерживает поднятую суставную поверхность. Остеосинтез завершают добавлением поддерживающей пластины. Спицы удаляют. Пластина фиксируется винтами, проведенными через репонированный мыщелок, и расположенные ниже отделы большеберцовой кости (М.Е.Мюллер, М.Алльговер, Р.Шнейдер, X.Вилленегер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem, 1996. с.568-571, рис 13.12 e,d; 13.14).
Недостатки данного способа:
- не всегда обеспечивает восстановление конгруэнтности сустава;
- не создается адекватная опора для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости;
- требует применения аутотрансплантата, что способствует увеличению объема операции и косметического дефекта;
- резорбция аутотрансплантата и недостаточная васкуляризация плато большеберцовой кости приводит к оседанию суставной поверхности в послеоперационном периоде, в процессе реабилитации пациента.
Наиболее близким к заявляемому является способ остеотомии при изолированных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости. Передненаружным дугообразным доступом обнажается верхняя треть большеберцовой кости, сгибатели стопы отделяются от наружного мыщелка распатором. С помощью циркулярной фрезы выполняется кортикотомия в кортикальном слое наружного мыщелка большеберцовой кости. Под контролем артроскопа, с помощью трамбовки кортикальная пластинка наружного мыщелка большеберцовой кости сминается в направлении компремированного участка. Выполняется подъем суставной площадки наружного мыщелка до уровня нижнего края наружного мениска, тем самым под кортикальной пластинкой суставного плато большеберцовой кости формируется избыток губчатой костной ткани, который в последующем быстрее подвергается реваскуляризации. Образовавшийся дефект заполняют цилиндрическим пористым имплантатом (по размерам, соответствующим диаметру используемой фрезы) из титан-никелида, создавая тем самым стабильную основу для поднятой суставной площадки большеберцовой кости. Рана ушивается послойно, дренируется резиновыми выпускниками, гипсовая иммобилизация (пат. РФ №2161457, кл. A61B 17/56, A61L 27/06 "Способ остеотомии при изолированных компрессионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости", опубл. 10.01.2001. Бюл. №1, с.277).
Недостатки данного способа:
- не всегда обеспечивается восстановление конгруэнтности сустава;
- отсутствие фиксации трансплантата может привести к его вторичному смещению и потере конгруэнтности суставной поверхности;
- требуется применение гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, что способствует развитию тугоподвижности коленного сустава;
- требует использования трансплантата из титан-никелида, в результате чего в костной ткани остается не удаляемое металлическое инородное тело, что может препятствовать проведению лечебных (УВЧ, лучевая терапия) и диагностических (магнитно-резонансная томография) мероприятий, после консолидации перелома и завершения лечения.
Задача настоящего изобретения состоит в разработке способа, обеспечивающего восстановление конгруэнтности сустава, создание адекватной опоры для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости и сохранение конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента, не требующего применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, отказ от использования трансплантатов.
Поставленная задача достигается тем, что производят кортикотомию в кортикальном слое сломанного мыщелка большеберцовой кости и репозицию суставной площадки избытком костной ткани путем сминания кортикальной пластинки сломанного мыщелка большеберцовой кости в направлении компремированного участка до восстановления суставной поверхности под контролем артроскопа. Фиксацию перелома производят путем проведения через проксимальный метафиз большеберцовой кости в субхондральном слое кости и репонированную суставную площадку с избытком костной ткани не менее трех перекрещивающихся спиц Киршнера, фиксированных в аппарате внешней фиксации, причем две из них с упорными площадками, располагают по разные стороны от перелома, а перекрещивание спиц располагают вне зоны перелома.
Новизна способа заключается в следующем.
1. Фиксацию перелома производят путем проведения через проксимальный метафиз большеберцовой кости в субхондральном слое кости и репонированную суставную площадку с избытком костной ткани не менее трех перекрещивающихся спиц Киршнера, фиксированных в аппарате внешней фиксации, причем две из них с упорными площадками, располагая по разные стороны от перелома, что позволяет осуществить стабильную фиксацию перелома и создать межфрагментарную компрессию в зоне перелома.
2. Перекрещивание спиц Киршнера располагают вне зоны перелома, что создает адекватную опору для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости и позволяет сохранить конгруэнтность суставной поверхности в процессе реабилитации пациента.
Совокупность существенных признаков заявляемого способа позволяет:
- за счет сминания губчатой кости сломанного мыщелка в направлении компремированного участка под контролем артроскопа выполнить репозицию суставной поверхности;
- за счет проведения спиц Киршнера в проксимальном метафизе большеберцовой кости через субхондральный слой и создания встречно-боковой компрессии отломков достигается опора для сломанного мыщелка большеберцовой кости, что обеспечивает сохранение конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента;
- отказаться от использования трансплантатов, что способствует уменьшению объема операции (при использовании аутотрансплантатов), и позволяет избежать оставления в костной ткани не удаляемых инородных тел, таких как трансплантаты из титан-никелида;
- стабильный остеосинтез и отказ от гипсовой иммобилизации позволяет начать движения в суставе в ранние сроки после операции, что предупреждает развитие тугоподвижности коленного сустава.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1, 2, 3, 4 - представлены этапы операции.
Сущность метода заключается в следующем. В полость коленного сустава вводится артроскоп. Сустав отмывается от сгустков крови и обломков хряща. Выполняется ревизия сустава и вмешательства по поводу сопутствующих повреждений менисков или связочного аппарата. Визуализируется место перелома. Выполняется внесуставной доступ. Обнажается верхняя треть большеберцовой кости. При помощи распатора от мыщелка отделяются мягкие ткани. Отступив примерно на 4 см от суставной поверхности, при помощи циркулярной фрезы или остеотома, выполняется кортикотомия (1) в кортикальном слое сломанного мыщелка большеберцовой кости. Под контролем артроскопа, с помощью трамбовки (2) кортикальная пластинка наружного мыщелка большеберцовой кости сминается в направлении компремированного участка (3). Выполняется подъем суставной площадки мыщелка большеберцовой кости до восстановления конгруэнтности суставной поверхности сломанного мыщелка большеберцовой кости, тем самым под кортикальной пластинкой суставного плато большеберцовой кости формируется избыток губчатой костной ткани (4), за счет сминания губчатой кости сломанного мыщелка в направлении компремированного участка, и который в последующем быстрее подвергается реваскуляризации. После репозиции суставной поверхности через проксимальный метафиз большеберцовой кости, в субхондральном слое кости проводят не менее трех перекрещивающихся спиц Киршнера (5), создающих опору для восстановленной суставной поверхности. Две из спиц Киршнера (5) с упорными площадками (6) для создания встречно-боковой компрессии в зоне перелома проводятся следующим образом: одна спица проводится в направлении снаружи внутрь, вторая изнутри кнаружи. Третья спица (5) проводится на том же уровне, что и спицы (5) с упорными площадками (6), при этом точка перекрещивания спиц (7) располагается вне зоны перелома (8). Проводят по две перекрещивающиеся спицы Киршнера (5) через дистальный метафиз большеберцовой кости и через проксимальную треть диафиза ниже бугристости большеберцовой кости. Монтируется аппарат внешней фиксации из трех кольцевых опор соединенных резьбовыми стержнями. Спицы натягиваются и закрепляются к кольцевым опорам аппарата соответственно уровню проведения, а спицы (5) с упорными площадками (6) натягиваются с созданием встречно-боковой компрессии (направление показано стрелкой) и фиксируются к проксимальному кольцу аппарата внешней фиксации. К этому же кольцу фиксируется после натяжения спица (5) без упорной площадки. Рана послойно ушивается. Благодаря стабильному остеосинтезу аппаратом внешней фиксации дополнительная иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется. Пассивные движения в коленном суставе начинаются с первых суток. Дозированная нагрузка разрешена через 6 недель, полная через 12 недель после операции. Дефект (9) заполняется спонтанным костным регенератом. Демонтаж аппарата внешней фиксации производится после сращения перелома, через 10-12 недель после операции.
Клинические примеры.
Пример. Пациент М. Поступил в клинику 31.01.2004. с диагнозом: Закрытый компрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости левой голени. После предоперационной подготовки, 02.02.2004. пациенту была выполнена операция: Артроскопия левого коленного сустава, репозиция, остеосинтез наружного мыщелка большеберцовой кости.
Под проводниковой анестезией, под жгутом операционное поле дважды обработано раствором йодовидона. Артроскопия выполнена через стандартные доступы, сустав отмыт от сгустков крови и обломков хряща. Выявлена импрессия суставной поверхности в области внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Выполнен внесуставной доступ, обнажена верхняя треть большеберцовой кости. При помощи распатора от мыщелка отделены мягкие ткани. С помощью остеотома, отступив на 4 см от суставной поверхности, выполнена кортикотомия в кортикальном слое сломанного мыщелка большеберцовой кости. Под контролем артроскопа, с помощью трамбовки кортикальная пластинка наружного мыщелка большеберцовой кости смята в направлении компремированного участка. Выполнен подъем суставной площадки наружного мыщелка до восстановления конгруэнтности суставной поверхности. После репозиции суставной поверхности через проксимальный метафиз большеберцовой кости, в субхондральном слое кости проведены три перекрещивающиеся спицы Киршнера, тем самым создана опора для поднятой суставной поверхности, две из спиц Киршнера проведены с упорными площадками для создания встречно-боковой компрессии в зоне перелома. Третья спица проведена без упорной площадки, на том же уровне, что и спицы с упорными площадками, при этом точка перекрещивания спиц расположена вне зоны перелома. Проведены по две перекрещивающиеся спицы Киршнера через дистальный метафиз большеберцовой кости и через проксимальную треть диафиза ниже бугристости большеберцовой кости. Смонтирован аппарат внешней фиксации из трех кольцевых опор, соединенных резьбовыми стержнями. Спицы натянуты и закреплены к кольцевым опорам аппарата соответственно уровню проведения, а спицы с упорными площадками натянуты с созданием встречно-боковой компрессии к проксимальному кольцу. К этому же кольцу фиксирована после натяжения спица без упорной площадки. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10 день. Пассивные движения в коленном суставе начаты с первых суток. Дозированная нагрузка разрешена через 6 недель, полная через 12 недель после операции. Аппарат внешней фиксации снят через 10 недель после операции, восстановлен полный объем движений. Контрольный осмотр через 1 год после травмы, объем движений полный, болевых ощущений нет, рентгенологических признаков артроза не выявлено, дефект заполнен спонтанным костным регенератом, признаков оседания суставной поверхности не выявлено.
Таким образом, оперировано 6 человек. Во всех случаях получен хороший результат: полный объем движений, отсутствие болевого синдрома, рентгенологические и клинические признаки гонартроза отсутствовали. Через год, при контрольном рентгенологическом обследовании дефект заполнен спонтанным костным регенератом, признаков оседания суставной поверхности не выявлено.
Использование данного метода дает следующий эффект:
- обеспечивается восстановление конгруэнтности сустава;
- создается адекватная опора для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости, что способствует сохранению конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента;
- отказ от гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде способствует раннему началу движений и профилактике тугоподвижности коленного сустава;
- замещение дефекта спонтанным костным регенератом позволяет отказаться от использования трансплантатов, что способствует уменьшению объема операции и уменьшению косметического дефекта (при использовании аутотрансплантатов), и позволяет избежать оставления в костной ткани не удаляемых инородных тел, таких как трансплантаты из титан-никелида;
- ранняя разработка движений и наличие стабильной опоры для мыщелка позволяет сократить сроки лечения на 1-1,5 месяца, предотвратить развитие гонартроза в отдаленном периоде.