Взаимовлияние психических процессов в системной танцевальной психотерапии больных шизофренией

УДК 159.9.61.

Вестник СПбГУ. Сер. 12. 2010. Вып. 3

Н. Ю. Оганесян, Э. Г. Эйдемиллер

ВЗАИМОВЛИЯНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В СИСТЕМНОЙ ТАНЦЕВАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Система — это интегрированное целое, качества которого не могут быть определены как сумма качеств составляющих его частей. Каждый организм в природе — интегрированное целое и, таким образом, — живая система. Человеческий мозг — яркий пример сложнейшей системы. Семья и общество — это социальные системы, находящиеся в постоянной взаимосвязи с человеком как индивидуумом. Все эти естественные системы — целостны, и их существенные свойства проистекают из взаимоотношений и взаимной зависимости их частей [22]. Человек является существом разноуровневым и многоуровневым. Ощущения, эмоции, воображение, моторика, мышление и речь как его составляющие включены в общий ранг психических процессов. Так, например, для перцептивного образа адекватным индикатором является предметное, в особенности изобразительное, действие, для мыслительного акта — структура его речевой формы и динамика речевой реакции, а для эмоции — вегетативные и моторные проявления [12].

Как отмечал Л. М. Веккер, несмотря на единство природы всех психических процессов, разные их уровни исследуются разными смежными науками. До настоящего времени в психотерапии больных шизофренией применялись главным образом вербальные техники психотерапии [16; 17, с. 26-37]. За рубежом методы невербальной психотерапии больных шизофренией применяются достаточно часто [5, с. 127-133; 6; 7, с. 182189; 8]. В нашей стране первое исследование применения танцевальной психотерапии в реабилитации больных шизофренией было проведено автором [18]. Танцевальная психотерапия — это та смежная дисциплина, в которую входят психотерапия, психология, хореография. Таким образом вполне оправдано, что в структуре танцевально терапевтической сессии для больных шизофренией необходимо иметь различные методики психотерапевтического влияния на воображение, моторику, эмоции [3, с. 320; 4, с. 22; 25, с. 315-353] для того, чтобы все сенсорно перцептивные сигналы могли получить свое отражение в мыслительно-речевой модальности больных шизофренией.

В процессе танцевально-терапевтической сессии пациент является субъектом — носителем движений, образов, эмоций и т. д. «Особая специфичность, резко выделяющая эмоции из других психических процессов, состоит в том, что эмоциональные процессы одновременно являются наиболее плотскими, соматичными, объективно физиологически выраженными и вместе с тем наиболее субъективно психологичными психическими явлениями, ближе всего примыкающими к самым интимным тайникам структуры субъекта как носителя психики» [11]. Так как больные шизофренией имеют в структуре заболевания эмоциональную уплощенность, то вполне естественно, что именно эмоции являются одной из главных мишеней танцевальной психотерапии. Непосредственная работа с образами (которые, естественно, вовсе не сводятся только к визуальной модальности) дает возможность исследовать область психики, наиболее тесно связанную с телом.

© Н.Ю.Оганесян, Э. Г. Эйдемиллер, 2010

Творчество для душевнобольных является одним из способов переработки на бессознательном уровне душевных конфликтов. А необходимым условием патологического творчества является нестабильность и своеобразная подвижность ассоциаций, обеспечивающая их новые необычные комбинации. У больных шизофренией рисование и танец (концентрация на слежении за движением карандаша и тела в пространстве) выполняют адаптационные функции, которые стабилизируют и реконструируют нарушенные болезнью психические процессы [26]. Таким образом, можно сказать, что творческая активность при психических нарушениях — это целесообразная адаптивная реакция с использованием латентных резервных механизмов.

Когнитивный аспект в системной танцевальной психотерапии представляет собой словесное описание образов и чувств, возникающих в процессе танца. «Поскольку мысль представляет членораздельную группу в пространстве или во времени, связке в чувственной группе всегда соответствует двигательная реакция упражненного органа чувств, входящая в состав акта восприятия. Помещаясь на поворотах зрительного, осязательного и других форм чувствования, мышечное чувство придает, с одной стороны, впечатлению членораздельность, а с другой — связывает звенья в осмысленную группу» [24, с. 376-381].

Так как речевая деятельность больных шизофренией заторможена, речевые конструкции обедненные, то вполне понятны их затруднения в речевом выражении эмоций, отражающиеся в снижении разнообразия употребляемых гипонимов различных уровней. У больных шизофренией проявляется тенденция к падению средней длины не только употребляемых слов, но и предложений.

При явных особенностях функционирования полушарий головного мозга: правое полушарие специализируется на гештальтной обработке информации, а левое — на аналитической обработке информации, лексико-грамматическом развертывании высказывания, его детализации при помощи абстрактных слов, сложных трансформ, именно работа левого полушария у больных шизофренией нарушается. Таким образом, аппе-ляция к правому полушарию, отвечающему за образность психомоторного восприятия, позволяет активировать левое полушарие, и больные шизофренией начинают не только строить длинные фразы, но и вербально описывать свои чувства как после танца, так и после релаксации, фиксируя образы на бумаге.

В применяемых чисто танцевальных методиках, описанных ниже, объектом психического отражения является не внешняя реальность, а телесный носитель психики, часто в этой роли выступает танцевальный терапевт, который с помощью специально подобранных движений может расширить не только телесный репертуар движений, но и телесное восприятие пациентом себя и других. Любой моторный акт представляет собой раздражение, вызывающее соответствующее ему кинестетическое и проприорецеп-тивное ощущение. Н. А. Бернштейн указывает на то, что в зависимости от различных уровней построения одного и того же движения эффекты такой терапии и диапазоны восстановления оказываются существенно разными. Это доказательно свидетельствует о разноуровневости психофизиологической организации и регуляции одного и того же двигательного эффекта [10, с. 289; 13]. В то же время техника релаксации, следующая за танцевально терапевтической частью, включающей процессы кинестетико-эмоцио-нального возбуждения, является своего рода торможением психических процессов. Но, как постулировал П. К. Анохин, «трудно сомневаться в том, что на каких бы уровнях не включался тормозмой процесс, он по своей физико-химической природе является одинаковым, именно гиперполяризационным» [9].

Танец — это прежде всего моторика, затем — образы и эмоции и только опосредован-

но — мышление, которое позволяет вербально, с помощью речи, отреагировать на ки-нестетико-эмоциональные ощущения. Танец можно, на наш взгляд, отнести к символической, общекодовой структуре сигналов кинестетико-образного уровня психики. Три разных уровня эмпирической картины — моторный, образный и мыслительный объединены общим принципом организации психики, т. е. переходной формой между ними. В системной танцевальной терапии, разработанной для больных шизофренией, как раз и присутствует плавный переход разных психотерапевтических техник, опосредованно влияющих на динамику психических процессов.

Главной особенностью танцевальной терапии больных шизофренией является ее невербальность (танец как коммуникация и эмоционально-образное развитие). Моторная неловкость, эмоциональная уплощенность, когнитивный дефицит, входящие в структуру такого заболевания, как шизофрения, являются мишенями танцевальной терапии. Опыт, приобретаемый больными шизофренией в танцевальной психотерапии, является в значительной степени когнитивным. Регрессия к более ранним стадиям онтогенеза, в частности к пре- или невербальным когнитивным структурам, и/или их выборочная реактивация происходят, по нашему мнению, главным образом с помощью танца и образно-эмоционального отреагирования. Н. А. Бернштейн показал, что практически на всех этажах пятиуровневой иерархии управления движением необходимо психическое регулирование. Что же делать, если психика нарушена? При эгоцентри-рованной системе управления движениями в танцевальной психотерапии внешний мир является как бы пустым пространством, где присутствует тело субъекта, который, напрягая свои мышцы и изменяя траекторию своих движений в танце, формирует новое пространство вокруг себя, позволяя давно забытым или новым образам проявляться из бессознательного. Танцевальный терапевт с помощью танцевально-терапевтических методик проведения сессии может развить движения пациентов, усилив их пространственно-образную структуру. Кинестетика оказывается первым, исходным образным языком у больных шизофренией, через который живое тело начинает психически вспоминать свои ощущения и воспроизводить способы реализации себя вовне. «Процесс психической деятельности и его результат — психический образ — оказываются пространственно разнесены: процесс происходит в теле, а психический образ проецируется и размещается во внешнем по отношению к телу пространстве, там, где находится объект» [21, с. 110-120].

Л. М. Веккер в своей работе «Психика и реальность» [15] отмечал, что необходимо начинать научный поиск с движения «снизу — вверх» и лишь позже переходить к анализу влияния высших уровней психики на более низкие. Именно исследования в такой невербальной области, как танцевальная терапия больных шизофренией, демонстрируют влияние «периферии» (двигательных функций) на центр (когнитивный аппарат).

Предмет исследования — особенности влияния системной танцевальной терапии на динамику психических процессов больных шизофренией.

Объект исследования —больные параноидной шизофренией (F20 по МКБ 10) с различной степенью дефицитарности. Всего на настоящее время n = 300.

Целью танцевальной терапии больных параноидной шизофренией является развитие коммуникативных навыков, повышение уровня уверенности в себе и в том, что их могут понять окружающие, что является следствием развития социальной компетенции.

Основанием социально-поведенческой некомпетентности больных шизофренией являются не только биологические причины, лежащие в основе самого заболевания и обусловливающие формирование искаженных путей эмоционального взаимодействия с

внешней средой и социальным окружением, но и психодинамические аспекты развития индивидуума, связанные с имеющейся у него конфликтной проблематикой, особенностями воспитания и микросоциального окружения.

С учетом вышеперечисленного и разрабатывалась системная танцевальная психотерапия, в которой танцевально-терапевтическая сессия содержит следующие компоненты: физический и психический разогрев, расслабляющий физические и психические напряжения, для того чтобы пациент мог раскрыться; тему, которая предлагается терапевтом или пациентом; собирательность, т. е. упражнения, объединяющие в одном акте-переживании тело и психику; фокусировку на работе с установками; окончание, часто с движением — совместный танец.

Для краткосрочной танцевальной психотерапии наиболее приемлемой в условиях психиатрического стационара является длительность в 10 сессий, по 1,5-2 часа два раза в неделю. Разработанная системная танцевально-психотерапевтическая сессия состоит из 7 частей: 1) разминка, гимнастика ци-гун или корригирующая гимнастика по системе Ю. А. Афанасьева; 2) обсуждение темы сессии; 3) танцевальная импровизация, индивидуальная или общая; 4) показ картины, обсуждение темы и ее цветового решения, проработка какой-либо установки; 5) релаксация по теме картины; 6) рисование собственного видения темы картины; 7) заключение — общий танец [2, с. 97-106].

Остановимся на методиках и психотехниках, используемых в разработанном курсе танцевальной психотерапии:

1. Методика цветоструктурирования «Какого Я цвета» Н.Ю.Оганесян — это экспресс-диагностическая методика, используемая до и после сессии. Сравнение результатов, полученных этой методикой в процессе танцевальной психотерапии, отражает те психоэмоциональные изменения, которые произошли потенциально под влиянием танцевальной психотерапии.

2. Методика «Анализ телесного компонента интеллекта» Н. Ю. Оганесян. При заполнении оценочного бланка этой методики больные учатся концентрировать свое внимание на телесных напряжениях и мышечных зажимах, осознавая, таким образом, свои телесные границы.

3. Методики «Корригирующая гимнастика и гимнастика ци-гун». Применяются для разминки опорно-двигательного аппарата и освобождения от напряжения перед танцевальными техниками. Целью этих упражнений является расширение сферы осознания собственного тела, развитие координации движений и освоение и/или повторение мимического выражения различных эмоций.

4. «Техника присоединения к другому человеку с помощью телесного отзеркалива-ния (кинестетической эмпатии)». Заключается в тренировке концентрации внимания на различных движениях партнера по танцу и синхронное их повторение, работа с медленными и плавными движениями, резкими и быстрыми, работа с пространством. Эта техника применяется сначала танцевальным терапевтом, она направлена на развитие двигательного репертуара пациента. И постепенно, когда пациенты усваивают, как проходит «отзеркаливание», можно переходить к их самостоятельной работе по «отзеркаливанию» движений других членов группы.

5. «Техника танцевальной импровизации». Этих техник эмоционально кинестетической танцевальной работы с пациентами достаточно много. Они представляют собой: спонтанный танец, передача образов, возникших в процессе танца, и их зарисовка в воображаемом пространстве; передача образов, возникших в процессе танца с помощью танцевальных движений; танцевальная импровизация текста песен; танцевальная импровизация состояний (веселья, грусти, горя, скорби, страха и т.д.); танцевальная

импровизация с предметами (обручи, шарфы, мячи и т.д.); импровизация с выбранным партнером (парная импровизация); проигрывание невербальной коммуникации (эмоциональное отреагирование в танце состояния партнера); групповая танцевальная импровизация со спонтанными невербальными коммуникациями при смене партнеров; индивидуальная танцевальная импровизация.

6. Методика заключительного группового танца (объединение группы в конце занятий). Заключительная часть танцевально-терапевтической сессии. Все члены группы танцуют общий танец, который состоит из движений и образов, возникших в процессе сессии. Заключительный танец в конце сессии является продолжением группового танца с той разницей, что здесь нет индивидуального «отзеркаливающего» танца. В этой заключительной части кинестетически закрепляются коммуникации в группе, общий танец приобретает различную географию пространства, каждый член группы может почувствовать себя лидером и создать свой рисунок танца, который будет принят другими.

Все перечисленные техники и методики направлены прежде всего на развитие кинестетической активности, телесной свободы и творческого самовыражения, тренировки коммуникативных функций через танцевальное взаимодействие в паре и группе. Ниже мы представим психотехники, интегрированные в танцевальную терапию.

• «Психотехника работы с "картиной-мишенью"». Заключается в предъявлении пациенту специально подобранных картин. Это могут быть фотографии, открытки, репродукции картин, мы используем фотоальбомы. Картины подбираются в зависимости от той темы, которую предлагает танцевальный терапевт, и служат отправной точкой для развития фантазии и образного мышления.

• «Психотехника медитативного вхождения в образ картины, с последующей его переработкой». Статическая релаксация с концентрацией на образе, заданном терапевтом, и формировании собственного видения образа (свободного течения образов).

• «Методика рисования образов релаксации». Включает в себя словесное описание образов релаксации с обсуждением последующего переноса их на бумагу.

• «Методика обсуждения рисунков, сделанных самостоятельно». Отмечается, что пациент думал и чувствовал в процессе рисования. В данном случае необходимо вер-бализировать образно-рисуночное восприятие пациентов, осторожно подводить их к разрешению проблем, проявившихся во время релаксации и последующего рисования, а также проговорить, кто из членов группы им ближе всего по цветовой и эмоциональной экспрессии образов релаксации.

Обсуждение

Сочетание разных частей разработанной танцевально-психотерапевтической сессии позволило добиться системного влияния на моторный, образный и мыслительный уровни психических процессов. Это способствует развитию у пациентов более эффективных способов поведения, навыков общения, способности проигрывать и по возможности анализировать конфликтные и сложные ситуации, возникающие в процессе общения.

Танцевальный терапевт видит в пациенте в первую очередь личность, и мишенью танцевально-терапевтического воздействия являются прежде всего здоровые стороны индивидуальных черт этой личности [1], которая подавлена в силу не только заболевания, но и особенностей социальной ситуации. Именно танец является формой активного действия для больных шизофренией, так как речевые функции заторможены.

Резюмируя, можем отметить, что разработанная системная танцевальная терапия больных шизофренией на практике подтверждает эмпирические исследования Л. М. Веккера [12], который постулировал, что более сильное интегрирующее влияние оказывают воздействия «снизу», а максимально эффективно когнитивная структура работает при одновременной актуализации интегрирующих воздействий «снизу» и «сверху». Таким образом осуществляется переход с одного языка кодов на другой в динамике психомоторного состояния больных шизофренией в процессе системной танцевальной психотерапии.

Выводы

Системная танцевальная психотерапия направлена на:

1) обучение выражению собственных чувств и пониманию эмоциональных проявлений окружающих;

2) преодоление барьера, возникающего при физическом взаимодействии;

3) усиление ощущения реальности;

4) развитие коммуникативных навыков.

В процессе танцевальной терапии у пациентов снимались мышечные напряжения, движения пространственно расширялись, у них уменьшался страх перед физическим контактом, повышался уровень эмоционального самоосознания и взаимопонимания. Если на первых занятиях большинство участников группы испытывали значительные затруднения в выборе нужных фраз, темпа и громкости речи, эмоциональном оформлении своих действий, спонтанных пантомимических реакциях, их поведенческие стереотипы были ригидны, бедны и невыразителены, то на завершающем этапе танцевальной терапии их поведение отличалось большей синтонностью, уверенностью, готовностью идти на контакт, спонтанным использованием многих форм межличностного реагирования, ранее не имевшихся в поведенческом репертуаре. Из общего количества исследуемых пациентов п = 300 70% дали достоверные результаты повышения уровня самооценки, 25% — снижение за счет коррекции завышенной самооценки до комфортного уровня принятия, у 5% пациентов с серьезными дефицитарными нарушениями динамика не отмечалась. Положительная динамика в сфере психомоторных процессов была отмечена у 80% исследуемых. У пациентов с более выраженным дефектом преимущественные изменения произошли в сфере психомоторики, у более сохранных — и в сохранных сферах личности. Эти изменения были заметны не только во время танцевальной психотерапии, но и в условиях отделения, домашней обстановке и других неформальных ситуациях.

По мнению врачей-психиатров, до танцевальной психотерапии у пациентов отмечались: отгороженность, неустойчивый фон настроения, проблемы в коммуникациях, психомоторная заторможенность. После танцевальной психотерапии у большинства пациентов стали менее выраженными явления стигматизации, уменьшились проявления психомоторной заторможенности, пациенты стали более доступны контакту и более активны в отделении, улучшилось сотрудничество больных с врачом. Что касается медикаментозной терапии, то она в большинстве случаев не изменялась.

На настоящее время разработанная системная танцевальная терапия внедрена в психиатрические стационары Санкт-Петербурга. Представленное исследование проводится в ГПБ № 6, также системная танцевальная терапия применяется в ГПБ № 3 им. И. И. Скворцова-Степанова [23, с. 76-79] и ГПБ №1 им. П.П.Кащенко [19, с. 185190; 20, с. 43-46]. В общей сложности, танцевальную терапию получили больше 1000 пациентов психиатрических стационаров Санкт-Петербурга.

Литература

1. Adler A. Understanding human nature. New York: Greeberg Publishers, 1927. 224 p.

2. Oganesian N. Dance therapy as form of communication activating psychotherapy for schizophrenic patients // Body, Movement and Dance in Psychotherapy: An International Journal for Theory, Research and Practice. September 2008. Vol. 3, N 2. P. 97-106.

3. Oganesian N. Yu. Dance therapy in rehabilitation of schizophrenics // 15th World Congress of the World Association for Dynamic Psichiatry (WADP): What is New in Psychiatry and Psychoter-apy? Creative Dimension in Modern Treatment Psychonevrology in The Modern World materials / Ed. by prof. N. G. Neznanov. СПб.: Человек и здоровье, 2007. 320 p.

4. Oganesian N. Yu. Evaluation Of Psychomotoricity Development in Schizophrenic Patients in the Process of Dance Therapy // 4th European Congress of Psychomotricity «Crossing Borders». Amsterdam. 21, 22 and 23 of May 2008. The Niderland: Book of Abstracts, 2008. 64 p.

5. Rähricht F., Priebe S. Body image and anxiety in paranoid schizophrenia // Advances in Psychology Research // Ed. by F.Columbus. New York: Nova Science Publishers, 2000. Vol. 1. P. 127-133.

6. Rahricht F. Die körperorientierte Psychotherapie psychischer Störungen. Ein Leitfaden fur Forschung und Praxis. [Body oriented psychotherapy in mental illness. A manual for research and practice]. Gottingen; Bern; Toronto; Seattle: Hogrefe, 2000.

7. Rähricht F. Diagnostische Relevanz kärperbezogener Merkmale und Prozesse in der Karperpsychotherapie. [Diagnostic relevanz of body related characteristics in body psychotherapy] // Sammelband Kärperpsychotherapie [Handboook Body Psychotherapy] / Hrsg. G. Marlock & H. Weiss. Gäottingen; Bern; Toronto; Seattle: Hogrefe, 2005.

8. Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. М.: Медицина, 1968.

9. Бернштейн Н. А. О построении движений. М., 1947. 225 с.

10. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. М., 1966. 344 с.

11. Веккер Л. М. Психические процессы. Т. I. Л., 1974. 332с.

12. Веккер Л. М. Психические процессы. Т. II. Л., 1976. 340 с.

13. Веккер Л. М. Психические процессы. T.III. Л., 1981. 323с.

14. Веккер Л. М. Психика и реальность: единая теория психических процессов. М.: Смысл; Per Se, 2000. 685 с.

15. Воловик В.М., Вид В. Д. Общие принципы и методы групповой психотерапии больных шизофренией // Групповая психотерапия при неврозах и психозах / Под. ред. Б. Д. Карвасарского, В. А. Мурзенко. Л.: ЛНИПНИ им. В. М. Бехтерева, 1976. 125 с. С. 26-37.

16. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. СПб.: Питер, 2000. 512 с.

17. Оганесян Н. Ю. Танцевальная терапия в реабилитации психотических расстройств: Ав-тореф. дис. ... канд. психол. наук. СПб., 2005. 18с.

18. Оганесян Н. Ю., Толошинова Д. Ю. Танцевальная терапия в системе реабилитации больных с психическими расстройствами в условиях стационара // Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи / Под ред. О. В. Лиманкина. T. II. СПб., 2009. С. 185-190.

19. Оганесян Н. Ю. Системная танцевальная терапия больных шизофренией. Саногенети-ческие механизмы при психогенных и эндогенных расстройствах. СПб.: МАПО, 2009. 64с.

20. Осорина М. В. Пространственная пульсация ментального образа и ее проявления в детском фантазировании // Теоретическое наследие Л. М. Веккера: на пути к единой теории психических процессов. СПб., 2008. С. 110-120.

21. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса: Новый диалог человека с природой / Пер. с англ. М.: Едиториал УРСС, 2003. 301с.

22. Риковская В. Б. Танцевально-двигательная терапия в реабилитации шизофрении // Материалы междунар. науч.-практ. конф. 25 марта 2008. Пенза, 2008. С. 76-79.

23. Сеченов И. М. О предметном мышлении с физиологической точки зрения // Сеченов И. М. Избранные философские и психологические произведения. М., 1947. С. 376-381.

24. Соколовская Т. В., Оганесян Н. Ю. Танцевальная терапия как метод психологической коррекции // Психодиагностика и психокоррекция / Под. ред. А.А.Александрова. СПб.: Питер, 2008. 380 с. С. 315-353.

25. Хайкин Р. Б. Художественное творчество глазами врача. Л., 1999. 229 с.

Статья поступила в редакцию 26 октября 2010 г.