Способ задней послойно-сквозной кератопластики при буллезной кератопатии
METHOD OF POSTERIOR LAYER-PENETRATING KERATOPLASTY IN TREATING BULLOUS KERATOPATHY

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для проведения кератопластики у пациентов со значительными стромальными помутнениями в различных слоях роговицы на фоне буллезной кератопатии.
В современной кератопластике основополагающим считается принцип выборочного замещения только пораженных слоев роговицы с максимальным сохранением невовлеченной в патологический процесс роговичной ткани. Применение в хирургии роговицы микрокератомов, фемтосекундных лазеров, техник расслаивания роговой оболочки глаза по естественным границам ее анатомических слоев позволили существенно уменьшить послеоперационное нарушение прозрачности в зоне интерфейса (по границе соприкосновения трансплантата и его ложа), что являлось одной из основных проблем традиционной мануальной послойной кератопластики. Вот почему послойные кератопластики в современной хирургии роговицы считаются операциями выбора. При поражении эндотелиального слоя роговицы предпочтение отдается, в зависимости от клинической ситуации, различным модификациям эндотелиальной кератопластики, которые за счет небольшого разреза для доступа в переднюю камеру обеспечивают невысокую степень послеоперационного астигматизма. Необходимым условием проведения подобных операций является относительная прозрачность стромальных слоев роговицы. У пациентов со значительными стромальными помутнениями в различных слоях роговицы с одновременным вовлечением в патологический процесс десцеметовой мембраны и эндотелия методом выбора по-прежнему остается сквозная кератопластика и ее модификации со сложным профилем операционного разреза. Риск непрозрачного приживления трансплантата в таких ситуациях особенно высок у пациентов с сопутствующей аутоиммунной патологией, патологией век, нестабильной слезной пленкой, нарушенной чувствительностью роговицы.
Известен способ сквозной кератопластики со сложным профилем операционной раны (обратный грибовидный), выполненной при помощи фемтосекундного лазера, включающий формирование лазером сквозного трепанационного разреза роговицы реципиента обратного грибовидного профиля. Из консервированного корнеосклерального лоскута, используя излучение лазера, получали трансплантат аналогичный профилю глаза реципиента, который фиксировали в ложе непрерывным швом. Диаметр "ножки" равнялся 7 мм, высота - 300 мкм, "шляпки" 8,5-9 мм. Швы удаляли в срок от 10 до 12 месяцев (Birnbaum F, Wiggermann А, Philip С. Maier PC,  D, Reinhard T. Clinical results of 123 femtosecond laser-assisted penetrating keratoplasties.  Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. January 2013, Volume 251, Issue 1, pp 95-103 doi: 10.1007/s00417-012-2054-0. Available from: http://link.springer.com/article/10.1007/s00417-012-2054-0).
Недостатком данного способа является протяженный разрез роговицы, включающий ее поверхность, герметизация которого требует шовной фиксации, что способствует высокому уровню индуцированного послеоперационного астигматизма. Доступ "открытое небо" сопряжен с высоким риском интраоперационных осложнений. Существует опасность нарушения нормальной эпителизации поверхности трансплантата.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ глубокой эндотелиальной кератопластики (DLEK - deep lamellar endothelial keratoplasty), включающий обширное расслоение роговицы через лимбальный разрез шириной 9.0-мм, введение в сформированное пространство специального трепана и иссечение им глубоких слоев стромы с десцеметовой мембраной и эндотелием диаметром 7,5-8,0 мм. Трансплантат аналогичных слоев роговой оболочки донора диаметром 8 мм вводили в переднюю камеру в сложенном состоянии, расправляли при помощи физиологического раствора и прижимали к задней поверхности роговицы реципиента при помощи заполнения передней камеры воздухом без дополнительных фиксирующих швов. Основной разрез герметизировали наложением узловых швов (Terry MA, Ousley PJ. Replacing the endothelium without corneal surface incisions or sutures: the first United States clinical series using the deep lamellar endothelial keratoplasty procedure. Ophthalmology. 2003 Apr; 110(4): 755-64. do: 10.1016/S0161-6420(02)01939-5, Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7927635).
Основным недостатком способа является невозможность расслоения роговицы на четко заданной необходимой глубине, риск перфорации передних слоев стромы, недостаточно гладкий интерфейс, учитывая мануальный способ расслоения.
Задачей изобретения является разработка новой модификации кератопластики, сочетающей в себе возможность послойного удаления значительного объема стромы роговицы с эндотелием и десцеметовой мембраной со стороны передней камеры глаза.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение степени прозрачности роговицы в послеоперационном периоде, предотвращение процессов рубцевания в интерфейсе, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.
Технический результат достигается за счет сохранения поверхностных слоев роговицы, использования полнослойного трансплантата и формирования высокоточных гладких разрезов на заданной глубине необходимой формы с помощью излучения фемтосекундного лазера.
Сохранение поверхностных слоев роговицы позволяет потенциально обеспечить благоприятное приживление сквозного (полнослойного) кератотранспланта в глубоком послойном ложе, исключив осложнения, связанные с его длительной шовной фиксацией, проблемы с задержкой эпителизации, прямой контакт с внешним неблагоприятным воздействием, включая иммунные комплексы в слезе.
Использование при этом полнослойного трансплантата обеспечивает его гладкую естественную переднюю поверхность и возможность дальнейшего удаления оставшихся поверхностных передних слоев роговицы реципиента при необходимости (их остаточных помутнений).
Использование излучения фемтосекундного лазера позволяет формировать высокоточные разрезы роговицы необходимой формы по четко заданным параметрам.
Таким образом, такая модификация может потенциально обеспечить благоприятное приживление сквозного (полнослойного) кератотранспланта в глубоком послойном ложе, исключив осложнения, связанные с его длительной шовной фиксацией, проблемы с задержкой эпителизации, прямой контакт с внешним неблагоприятным воздействием, включая иммунные комплексы в слезе.
Известно использование излучения фемтосекундного лазера (ФСЛ) для формирования роговичного трансплантата и проведения задней послойной кератопластики (RU 2468772, 10.12.12). При этом формируют трансплантат 150-160 мкм толщиной. Способ позволяет выкраивать трансплантат заданной формы, глубины, учитывать индивидуальные пахиметрические данные роговицы донора и снижает риск интраоперационного повреждения донорской ткани, повышает качество сформированного донорского трансплантата, улучшает клиническую безопасность и эффективность последующей задней послойной кератопластики с использованием сформированного трансплантата. Ламеллярный срез роговицы реципиента выполняют на глубине 600 мкм, в растровом режиме, энергия импульса 1,0 мкДж, расстояние между импульсами лазера 4 мкм, между уровнями 4 мкм, диаметр 7,7 мм.
В предлагаемом способе с помощью фемтосекундного лазера выкраивают полнослойный роговичный трансплантат и формируют ложе с задней поверхности роговицы для него также с помощью излучения ФСЛ. Это дает возможность удалить только вовлеченную в патологический процесс ткань роговицы, получая при этом четкое соответствие профилей поверхностей ложа и трансплантата.
При наличии остаточных помутнений в эпителиальном слое роговицы реципиента его удаляют через 6-8 месяцев.
Предпочтительно использование более щадящих режимов ФСЛ при формировании ложа в роговице реципиента, что позволяет получать максимально гладкие срезы конгруентных поверхностей роговицы донора и реципиента в интерфейсе.
Наличие полнослойного трансплантата для проведения задней послойной кератопластики позволяет обозначить способ новым понятием - послойно-сквозная кератопластика.
Способ осуществляют следующим образом.
С помощью программного обеспечения фемтосекундного лазера задается вертикальный профиль трепанационного разреза роговицы, который начинается от ее задней поверхности и завершается на глубине 100-120 мкм от передней поверхности. На этой глубине программируется горизонтальный профиль расслоения роговицы. После выполнения разреза роговицы сформированный диск патологически измененной стромы удаляют через лимбальный разрез 5.0 мм. Донорский корнеосклеральный лоскут устанавливают в искусственную переднюю камеру. Фемтосекундным лазером выкраивают сквозной (полнослойный) трансплантат аналогичный диаметру удаленного диска роговицы больного. Полнослойный сквозной трансплантат вводят в переднюю камеру пациента с помощью цангового пинцета и укладывают в подготовленное ложе. Лимбальный разрез ушивают. В переднюю камеру под трансплантат вводят воздух, восполняющий камеру, для полной адаптации донорского диска в ложе.
При формировании ложа для горизонтального разреза используют излучение фемтосекундного лазера преимущественно со следующими параметрами: энергией 1.8-2 мкДж, расстоянием между импульсами - 8 мкм, между уровнями - 8 мкм, для вертикального разреза - для вертикального разреза - энергия импульса 2,0 мкДж, расстояние между импульсами лазера - 2 мкм, угол вреза - 90 градусов.
При наличии остаточных помутнений в поверхностном слое роговицы реципиента его удаляют через 6-8 месяцев.
Клинический пример: Больной Ш. 1948 г.р. был госпитализирован в стационар с диагнозом OD - Буллезная кератопатия с болевым синдромом, артифакия. OS - Начальная катаракта, макулодистрофия. Острота зрения на OD=0.01 н/к, на OS=0.7 н/к. В стромальных слоях роговицы правого глаза, помимо отека, определялись помутнения средней интенсивности в оптической зоне. Пациенту на OD была выполнена задняя послойно-сквозная кератопластика предложенным способом: фемтосекундным лазером intralase FS-60 на глазу реципиента сформировали диск роговицы 7,7 мм в диаметре, включающий патологически измененные средние, задние слои стромы, десцеметову мембрану и эндотелий. Передние слои роговицы больного толщиной 110 мкм оставались интактными. Для доступа в переднюю камеру глаза выполнили лимбальный разрез шириной 5.0 мм, через который удалили диск роговицы, предварительно выкроенный лазером. Использовали следующие параметры работы ФСЛ для горизонтального разреза, который проводили на глубине 110 мкм: для вертикального разреза - с энергией импульса 1,5 мкДж, расстоянием между импульсами лазера - 2 мкм, расстоянием между каждым уровнем бокового разреза - 2 мкм. Завершение вертикального разреза программировали на глубине 100 мкм от передней поверхности роговицы, его диаметр был равен 7,7 мкм. Использовали следующие энергетические характеристики: энергия импульса 2,0 мкДж, расстояние между импульсами лазера - 2 мкм, угол вреза - 90 градусов.
Донорский корнеосклеральный лоскут установили в искусственную переднюю камеру. С помощью фемтосекундного лазера выкроили сквозной трансплантат диаметром 8,0 мкм. Использовали следующие параметры работы ФСЛ: энергия импульса 2,0 мкДж, расстояние между импульсами лазера - 2 мкм, угол вреза - 90 градусов. Сквозной трансплантат ввели в переднюю камеру с помощью цангового пинцета и уложили в подготовленное ложе. Лимбальный разрез ушили. В переднюю камеру под трансплантат ввели воздух, восполняющий камеру, для полной адаптации донорского диска в ложе.
Через 1 месяц после операции отек роговицы значительно уменьшился. Швы лимбального разреза удалили через 3 месяца. Предложенный способ обеспечил предотвращение процессов рубцевания в интерфейсе, повысил степень прозрачности роговицы в послеоперационном периоде. Роговица стала прозрачной. Острота зрения с коррекцией через 6 месяцев повысилась до 0,6. Послеоперационный астигматизм равнялся 1.5 D. Болевой синдром был купирован.
Таким образом, задняя послойно-сквозная кератопластика, выполненная предложенным способом, позволяет не только купировать болевой синдром, но и повысить степень прозрачности роговицы в послеоперационном периоде, предотвратить процессы рубцевания в интерфейсе и соответственно существенно повысить остроту зрения.