СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ ПРИ ПОСТУВЕАЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ У ДЕТЕЙ
WAY OF CHOICE OF TACTICS OF OPTICAL NEUROPATHY TREATMENT AT POSTUVEAL GLAUCOMA AT CHILDREN

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для выбора тактики лечения оптической нейропатии при постувеальной глаукоме у детей.
Актуальность.
При постувеальной глаукоме, в связи с комбинированным генезом оптической нейропатии, имеются большие трудности в определении вклада воспаления и стабильного повышения внутриглазного давления (ВГД) в прогрессирование оптической нейропатии и динамику зрительных функций. Отсутствие показателей нормального или толерантного ВГД в случаях существенных нарушений ригидности и кривизны роговицы делает необходимым поиск объективных данных, определяющих наличие и развитие глаукомного поражения зрительного нерва при увеитах.
Уровень техники.
Ранее для диагностики глаукомной нейропатии и выбора тактики лечения использовали исследование гемодинамики сосудов глазного яблока (Должич Г.И. и др. / Роль центральной и орбитальной гемодинамики в патогенезе глаукомы // Клин. офтальмология. - 2002. - Т.3. - №2. - С.90-91), а также исследовали влияние глутаматовой токсичности, токсичности NO и апоптоза с помощью биохимических анализов внутриглазной жидкости на развитие оптической глаукомной нейропатии (Курышева Н.И. и др. / Роль свободнорадикальных реакций камерной влаги в развитии первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. офт. - 1996. - №4. - С.3-5; Жабоедов и др. // Современные технологии лечения глаукомы. Материалы научно-практ. конф. - М., 2003. - С.58-64). Для диагностики и подбора терапии оптической нейропатии при глаукоме и других заболеваниях сетчатки и зрительного нерва использовалась хроматическая электроретинография, с помощью которой выделялись функции различных колбочек, чувствительных к длинно-, средне- и коротковолновой части спектра, исследовались нейрофизиологические процессы в сетчатке и изучались механизмы нарушения зрительных функций (Хроматическая электроретинография при глаукоме. / A.M.Шамшинова и др. // Глаукома. №1. - 2004. - С.24-30).
Сведений о выборе тактики лечения оптической нейропатии при постувеальной глаукоме у детей в литературе мы не встретили.
Раскрытие изобретения.
Задачей изобретения является разработка подхода в выборе тактики лечения оптической нейропатии при постувеальной глаукоме у детей.
При исследовании контрастной чувствительности у детей с постувеальной глаукомой и периферическими увеитами нами были получены следующие результаты. В динамике обследовано 56 пациентов (75 глаз) с постувеальной глаукомой и периферическими увеитами в возрасте от 6 до 19 лет. При обострении воспалительного процесса поражались световые on-каналы и красные колбочки в центральной зоне сетчатки. При глаукомном процессе в первую очередь поражались темновые off-каналы и зеленые колбочки, а при вторичной глаукоме имелись сочетанные поражения, однако преимущественное поражение on-каналов и красных колбочек или темновых off-каналов и зеленых колбочек говорило о более выраженном влиянии воспаления или глаукомного процесса на поражение зрительного нерва.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является адекватный выбор подхода в лечении оптической нейропатии на основе выявленных патогенетических особенностей течения этого патологического состояния.
Технический результат достигается за счет исследования топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и выявления преимущественного поражения различных каналов световой и контрастной чувствительности сетчатки. В основе способа исследования топографии контрастной чувствительности лежит регистрация времени сенсомоторной реакции при обнаружении светового стимула с помощью программного комплекса «Оффон». В качестве стимула использовались ахроматические и цветовые стимулы, которые предъявлялись в зоне 1°, 5° и 10°. Время предъявления стимула составляло 1500 мс, а интервал между предъявлениями (от 500 до 1500 мс) изменялся в случайном порядке. В каждой точке стимулы предъявлялись однократно. Исследование проводили монокулярно, в фотопических условиях, на расстоянии 33 см от монитора, при рефракционных нарушениях применялась коррекция для близи. Перед началом исследования пациент получал инструкцию о фиксации взора на точке, расположенной в центре монитора, и нажатии клавиши «enter» при обнаружении стимула (Арефьева Ю.А. «Нарушения зрительных функций в ранней диагностике глаукомы». Автореф. дис.… канд. мед. наук. - М., 1998).
В наших исследованиях было показано, что снижение чувствительности сетчатки к стимулам темнее фона и зеленым стимулам в парацентральной зоне сетчатки при начальной стадии глаукомы и ремиссии воспалительного процесса соответствует топографии зеленых колбочек и off-каналов. Длительное сохранение чувствительности к красным стимулам предположительно связано с большей плотностью красных колбочек в центре сетчатки. Выявленные дефекты также коррелируют с данными о большей сохранности центральной зоны сетчатки при первичной постувеальной глаукоме.
Мы определили, что on-световые каналы и красные колбочки являются чувствительными к воспалительному процессу. При периферических увеитах имеются изменения центральной зоны сетчатки, связанные с наличием макулярного отека, центральными хориоретинальными и субретинальными очагами, наличием витреоретинальной тракции в центральной зоне. Т.о., снижение чувствительности красных колбочек можно объяснить топографией фоторецепторов в центральной зоне сетчатки.
Полученные данные позволили сделать заключение о выборе тактики лечения оптической нейропатии при постувеальной глаукоме у детей. Антиглаукоматозные терапевтические и хирургические методы лечения применялись при увеличении времени сенсомоторной реакции на ахроматические стимулы темнее фона и стимулы светлее фона низкой и средней контрастности, более выраженные в парацентральной зоне, увеличении ВСМР на зеленые стимулы во всех зонах исследования, т.е. при поражении off-темновых каналов и зеленых колбочек в парацентральной зоне сетчатки.
Противовоспалительное лечение применялось при значительном увеличении ВСМР на стимулы светлее фона низкой и средней контрастности и увеличении ВСМР на красный стимул темнее фона в центральной зоне, т.е. при поражении on-световых каналов и красных колбочек.
2
2
Способ осуществляется следующим образом. В мезопических условиях на экране монитора предъявляются ахроматические стимулы на сером фоне и цветные стимулы (красные и зеленые) на коричневом фоне. Яркость стимулов ступенчато нарастает от более темных, чем фон, до более светлых с шагом 0,5 кд/м и различается по насыщенности (светлее, темнее и равная фону). Яркость выражается в условных единицах яркости монитора кд/м. Основным критерием оценки реакции пациента на видимые стимулы является время сенсомоторной реакции (ВСМР).
Результаты представляются в виде гистограммы зависимости ВСМР от яркости стимула в каждой точке предъявления стимула. При проведении исследования пациент реагирует на видимый стимул нажатием клавиши «пробел» на клавиатуре.
Тестирование проводится монокулярно, расстояние от глаз испытуемого до монитора составляет 30 см, в случае необходимости применяется коррекция аметропии. Фиксация взора осуществляется на точку в центре экрана размером 2,0-3,0 мм в зависимости от зоны предъявляемых стимулов.
Стимулы предъявляются однократно в случайном порядке в зоне 1°, 5° и 10°. Длительность предъявления стимула составляет 1,5 с, а интервал между стимулами - 0,5 с. Достоверность исследования и правильность фиксации взора определяется при наличии ошибочных ответов при подаче стимулов в область слепого пятна.
2
Схема ахроматических стимулов: пациенту предъявляются ахроматические стимулы 3-х уровней нарастающей яркости, светлее и темнее по отношению к серому фону (105 кд/м). Размер стимула в зоне 1 и 5° составляет 2 пикселя, для зоны 10° - 3 пикселя соответственно, увеличение размера стимула связано с расширением рецептивных полей от центра к периферии.
Схема смешанных красных и зеленых стимулов: на бежевом фоне пациенту предъявляются 3 пары стимулов, состоящих из оттенков красного и зеленого цветов. Одна пара стимулов уравнена с фоном по яркости, другая - темнее фона, третья пара - ярче фона. Размер стимула в зоне 1 и 5° составлял 2 пикселя, для зоны 10° - 5 пикселей соответственно.
При наличии у пациента поражения off-темновых каналов и зеленых колбочек в парацентральной зоне сетчатки выявляют преимущественное влияние глаукомного процесса на развитие оптической нейропатии. В этом случае проводят гипотензивное лечение: добавление инстилляционных гипотензивных препаратов или проводят соответствующее хирургическое вмешательство.
При наличии у пациента поражения on-каналов и красных колбочек в центральной зоне сетчатки выявляют преимущественное влияние воспалительного процесса на развитие оптической нейропатии. В этом случае усиливают противовоспалительную терапию за счет добавления к лечению системных нестероидных и стероидных препаратов.
Пример 1. Больной К., 7 лет.
DS: ОД - Увеит неясной этиологии в стадии неполной ремиссии. Вторичная гипертензия. Осложненная катаракта. ОС - Увеит неясной этиологии в стадии ремиссии. Вторичная постувеальная глаукома оперированная субкомпенсированная. Осложненная катаракта. Ребенку проведено исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки. На ОД выявлено увеличение ВСМР на ахроматические стимулы темнее фона во всех зонах исследования и на зеленые стимулы светлее и темнее фона в области 5-10°, что говорит о поражении off-каналов и зеленых колбочек. Т.о., можно предположить влияние глаукомного процесса на развитие оптической нейропатии. Ребенку назначена гипотензивная терапия: инстилляции арутимола 0,5%, азопта 1%. На фоне гипотензивной терапии у ребенка снизилось ВГД, повысилась острота зрения, уменьшилась выраженность скотом в зоне Бьеррума при периметрическом исследовании. При динамическом наблюдении ребенка в течение 1,5 лет глаукомный процесс оставался стабилизированным, отрицательной динамики зрительных функций не наблюдалось.
Пример 1. Больной Б., 14 лет.
DS: ОД - Периферический увеит неясной этиологии в стадии обострения. Начальная осложненная катаракта. Ребенку проведено исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки. На ОИ выявлено увеличение ВСМР на ахроматические стимулы светлее фона в зоне 1° и на красные стимулы светлее и темнее фона в области 1-5°. Т.о., можно предположить влияние воспалительного процесса на развитие оптической нейропатии. Ребенку на фоне местной стероидной терапии назначен прием системных нестероидных препаратов. После назначения системной терапии у ребенка стала отмечаться положительная динамика: повысилась острота зрения, уменьшились помутнения в стекловидном теле, уменьшился отек макулярной и перипапиллярной областей. При динамическом наблюдении больного в течение 7 месяцев отмечалась стабилизация зрительных функций. При повторном проведении комплексного обследования отрицательной динамики не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает адекватный выбор тактики лечения оптической нейропатии на основе выявленных патогенетических особенностей течения постувеальной глаукомы у детей.