СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИИМПЛАНТАТНОГО МУКОЗИТА ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМ ПАРОДОНТИТОМ
METHOD FOR PREVENTING PERIIMPLANT MUCOSITIS IN DENTAL IMPLANTATION IN PATIENTS WITH CONCOMITANT PARODONTITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапевтической стоматологии, и предназначено для профилактики периимплантатного мукозита.
Имплантология является одним из наиболее инновационных и интенсивно развивающихся направлений стоматологии в последние годы. Научные исследования и клинические наблюдения демонстрируют хорошие результаты имплантации, позволяющей достичь полноценного восстановления жевательной эффективности, речеобразования и эстетики зубного ряда. По сравнению с традиционными методами ортопедического лечения установка дентальных имплантатов обладает множеством преимуществ, среди которых неоспоримым является профилактика атрофии костной ткани в области утраченного зуба за счет биологической передачи жевательных нагрузок на кость, что в определенных условиях может приводить даже к ее росту.
Несмотря на положительные результаты дентальной имплантации при всем разнообразии современных видов имплантатов, способов их установки и интеграции, вопрос об осложнениях воспалительного характера, являющихся наиболее частыми, является актуальным.
Частота таких осложнений по данным разных авторов варьируется, колеблясь от 5 до 50% [Сельский Н.Е., Буляков Р.Т., Галиева Э.И., и др. Дентальная имплантация. Уфа, 2016]; [Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З. Практическая дентальная имплантация. М., 2000], [Simonis, P., Dufour, Т. & Tenenbaum, Н. (2010) Long-term implant survival and success: a 10-16-year follow-up of non-submerged dental implants. Clinical Oral Implants Research 21: 772-777]; [Jung, R.E., Pjetursson, B.E., Glauser, R., Zembic, A., Zwahlen, M. & Lang, N.P., A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clinical Oral Implants Research 2008; 19: 119-130] [Herten M., Schwarz F., Becker J. Biologic aspects of periimplantitis // European Journal for Dental Implantologist. 2008. №1.] и занимает первое место среди всех осложнений дентальной имплантации. Такой значительный диапазон обусловлен исходным клиническим статусом пациентов. Так, исследователи сходятся во мнении, что у пациентов с сопутствующим пародонтитом вероятность развития воспалительных осложнений в области дентальных имплантатов выше в 2,5-12,5 раз [Levin L., Ofec R., Grossmann Y., Anner R. Periodontal disease as a risk for dental implant failure over time: A long-term historical cohort study. Journal of Clinical Periodontology. 38 (8): 732-737, August 2011], [Carcuac O. Jansson L. Peri-implantitis in a specialist clinic of periodontology clinical features and risk indicators Swedish Dental Journal. 34 (2) (pp 53-61), 2010.], [Roccuzzo M., 2; Bonino F., Aglietta M., Dalmasso P. Ten-year results of a three arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 2: clinical results. Clinical Oral Implants Research. 23 (4): 389-395, April 2012.] Renvert S„ Persson G.R. Periodontitis as a potential risk factor for periimplantitis. - J Clin Periodontal. - 2009; 36 (Suppl 10): 9-14.], [Karoussis, I.K., Salvi, G.E., Heitz-Mayfield, L.J., Bragger, U., Hammerle, C.H. & Lang, N.P. (2003) Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year prospective cohort study of the ITI dental implant system. Clinical Oral Implants Research 14: 329-339]; [Simonis, P., Dufour, T. & Tenenbaum, H. (2010) Long-term implant survival and success: a 10-16-year follow-up of non-submerged dental implants. Clinical Oral Implants Research 21: 772-777]; [Rosenberg et al, Rinke et al,, Cho Yan Lee et al.; Papaiaoannou W., Quirynen M. and Van Steenberghe. The influence of periodontitis on the subgingival flora around implants in partially edentulous patients. Clinical Oral Implants Research. 1996; 405-409].
Основными местными факторами риска являются: неудовлетворительная гигиена полости рта, заболевания пародонта в анамнезе, то есть биопленка. Наличие биопленки на имплантате индуцирует воспаление слизистой оболочки, окружающей имплантат, -периимплантационный мукозит, поддающийся консервативной терапии и являющийся полностью обратимым, но в отсутствии лечения - в 100% случаев переходящий в следующую стадию - периимплантит, ведущую к необратимой деструкции костной ткани и может привести к полной дезинтеграции имплантата [Буляков Р.Т., Гуляева О.А., Тухватуллина Д.Н., Сабитова Р.И. Постимплантационное ведение пациентов с дентальными имплантатами при наличии сопутствующей патологии пародонта // Dental magazine. - 2012. - №9. - С. 52-55], [Е.С.Головина, В.П. Тлустенко, Ф.Н. Гильмиярова, Е.А. Кузнецова, B.C. Тлустенко Структурно-регулярные процессы в костной ткани при воспалительно-деструктивных состояниях периимплантатной зоны // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2010. - №1 (21). С. 86-88], в отличие от гингивита, который не всегда приводит к пародонтиту благодаря барьерной и защитной функциям периодонтальной связки, которой нет у дентальных имплантатов. В отличие от периимплантатного мукозита, при лечении периимплантита можно добиться лишь стабилизации процесса, предотвращения его прогрессирования и для это могут потребоваться помимо механической санации, еще и антибактериальная терапия, иногда и хирургические вмешательства [Э. Ветенде. Имплантат-поддерживающая терапия как ключевой фактор обеспечения успешных инвестиций в имплантацию //Медицинский алфавит. - 2014. - №2. - С. 25-27]. Кроме того, хронический воспалительный процесс при пародонтите протекает на фоне дисциркуляторных изменений в тканях, усугубляющих процесс регенерации. На фоне хирургического вмешательства (дентальной имплантации) при здоровом пародонте в послеоперационном периоде после установки имплантатов наблюдается снижение противовоспалительных цитокинов вследствие снижения иммунного ответа клеточных структур, активация макрофагально-моноцитарного звена иммуной защиты, повышение содержания VEGF (Vascular endothelial growth factor) фактора роста эндотелия сосудов, свидетельствующего о реконструкции сосудистого русла [Лепилин А.В., Захарова Н.Б., Фишев С.Б., Шалина М.Ю. Особенности динамики показателей цитоконового профиля и ангиогенеза десневой жидкости у пациентов при установке дентальных имплантатов. - Пародонтология. - 2018. - №1. С. 26-29]. При пародонтите все эти процессы могут протекать недостаточно интенсивно, вследствие чего есть риск обострения хронического воспалительного процесса и снижение скорости/качества остеоинтеграции и в итоге возможно уменьшение срока службы имплантата.
Воспалительно-деструктивный процесс, развивающийся в периимплантационных тканях, является причиной прогрессирующей убыли альвеолярной кости, что, в свою очередь, создает дополнительные сложности при дальнейшем планировании и осуществлении оперативных этапов, связанных с реимплантацией, вплоть до невозможности повторного использования метода дентальной имплантации [А.А. Гударьян, Н.Г. Идашкина, С.В. Ширинкин. Сравнительная эффективность использования резорбируемых мембран из полимолочной кислоты и коллагена при регенераци костных дефектов у больных периимплантитом // Клiнiчна медицина. - 2014. - №1,Том XIX. - С. 91-95]. Цель поддерживающей пародонтальной терапии у пациентов с дентальными имплантатами - предотвращение воспалительных осложнений (периимплантатного мукозита и периимплантита), что может гарантировать успех имплантации и продлить срок службы этого дорогостоящего вида лечения.
По данным исследований, неудовлетворительная гигиена полости рта коррелирует с утратой костной ткани, окружающей имплантат [Fransson С, Wennstrom J., Berglundh Т. Clinical characteristics at implants with a history of progressive bone loss. Clin Oral Implants Res. 2008; Misch C.E., Perel M.L., Wang H.L. et al. Implant success, survival, and failure: The International Congress of Oral Implantologists (Pisa Consensus Conference. Implant Dent 2008.]. Пародонтальные карманы глубиной более 5 мм у пациентов с дентальными имплантатами являются резервуаром для патогенных микроорганизмов, которые могут колонизировать и поверхности имплантата, повышая риск развития периимплантита [L.J. Heitz-Mayfield. Peri-implant diseases: Diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontal. 2008 Sep; 35 (8 Suppl): 292-304.], [Renvert S„ Persson G.R. Periodontitis as a potential risk factor for peri-implantitis. - J Clin Periodontal. - 2009; 36 (Suppl 10): 9-14].
Вместе с тем эта группа пациентов является значительной частью пациентов, нуждающихся в восстановлении отсутствующих зубов, и все чаще они становятся пациентами хирургов-имплантологов. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 50 до 70% пациентов с дентальными имплантатами страдают заболеваниями пародонта [Акопян Г.В., Хачатрян А.Г. Ретроспективный анализ влияния заболеваний пародонта на приживление имплантатов и долгосрочный прогноз имплантации // Пародонтология. - 2011. - №1. - С. 39-43], что в отдаленном послеоперационном периоде может являться причиной потери зубов и имплантатов, в связи с этим вопрос профилактики воспалительных осложнений в данной группе пациентов стоит особенно остро.
Профилактикой периимплантатного мукозита можно считать нормализацию гигиены полости рта, под которой следует понимать не только проведение санации на этапах, предшествующих имплантации, но и постоянный контроль в постоперационном периоде, включающий проведение регулярной профессиональной гигиены полости рта во время контрольных осмотров. Профессиональная гигиена полости рта является ключевым компонентом регулярных визитов, помогающим пациенту поддерживать гигиену полости рта на высоком уровне, тем самым предупреждая возникновение и (или) прогрессирование заболеваний периимплантатных тканей. Их периодичность должна быть установлена индивидуально - от 2 до 4 раз в год [Сравнительная патогенетическая оценка факторов постимплантационных осложнений и их коррекция с помощью современных методов профилактики заболеваний полости рта / Н.А. Хачикян, О.В. Леонтьев, А.В. Дергунов и др. // Фундаментальные исследования. - 2015. - №1-7. - С. 1462-1465].
Активная профилактика перимукозита может позволить предупредить в дальнейшем распространение воспалительного процесса в костную ткань периимплантатной зоны и сохранить функционирование имплантата на длительный срок.
Имеются веские основания усомниться в достаточности воздействия на один, хоть и очень мощный патогенный фактор, каковым является биопленка, для эффективной профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта [Цепов Л.М., Николаев А.И., Петрова Е.В., Нестерова М.М. Патогенетическое обоснование клинического применения медикаментов в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта. - Пародонтология. - 2018. - №2. С. 4-9], в том числе и периимплантатного мукозита при пародонтите. Для профилактики воспалительных осложнений при дентальной имплантации в послеоперационном периоде применяются различные препараты общего и местного воздействия, в частности антисептики, антибиотики и противомикробные препараты, традиционно используемые в стоматологической практике после любых амбулаторных операций. В то же время, как показывает опыт, даже эти меры не всегда оказываются эффективными, что сохраняет частоту осложнений после дентальной имплантации на достаточно высоком уровне [Буляков Р.Т., Гуляева О.А., Тухватуллина Д.Н., Сабитова Р.И. Постимплантационное ведение пациентов с дентальными имплантатами при наличии сопутствующей патологии пародонта // Dental magazine. - 2012. - №9.- С. 52-55]. Поэтому поиск комплекса малоинвазивных эффективных и безопасных методов для поддерживающей пародонтальной терапии у пациентов с сопутствующим пародонтитом при дентальной имплантации, который являлся бы патогенетическим, то есть обеспечивал бы деконтаминацию, обладал бы противовоспалительным эффектом, стимулировал бы местный иммунитет, улучшал трофику, был направлен на компенсацию микроциркуляторных нарушений и усиление регенерационных и репаративных процессов, способствующих остеоинтеграции имплантатов и профилактике воспалительных осложнений, является актуальным.
Если ранее профессиональная гигиена осуществлялась вручную на низкой скорости с использованием резиновых чашечек с высокодисперсной пемзой, оксидом олова или специальных полировальных паст для имплантата [Probster L. Lin W., Jutteman H. The effect of fluoride prophylactic agents on titanium surfaces. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. 1992; 7: 390], то на сегодняшний день оптимальным для деконтаминации (разрушения биопленки) считается применение воздушно-абразивного способа деконтаминации с применением порошков глицина (диаметр частиц 25 мкм) [Sahrmann Р, Ronay V, Sener В, Jung RE, Attin T, Schmidlin PR, Cleaning potential of glycine air-flow application in an in vitro peri-implantitis model. Clin. Oral Impl. Res. 00, 2012, 1-5]; [Cochis A, Fini M, Carrassi A, Migliario M, Visai L, Rimondini L. Effect of air polishing with glycine powder on titanium abutment surfaces. Clin. Oral Impl. Res. 00, 2012, 1-6.] и эритритола (диаметр частиц 14 мкм) [Muller N, Moene R, Cancela JA, Mombelli A. Subgingival air-polishing with erythritol during periodontal maintenance: randomized clinical trial of twelve months. J Clin Periodontal. 2014; 41(9): 883-9.], [Hagi TT, Hofmanner P, Salvi GE, Ramseier CA, Sculean A. Clinical outcomes following subgingival application of a novel erythritol powder by means of air polishing in supportive periodontal therapy: a randomized, controlled clinical study. Quintessence Int. 2013; 44 (10): 753-61].
Описан способ профилактики периимплантатного мукозита местным применением геля и раствора хлоргексидина [De Siena F, Francetti L, Corbella S, Taschieri S, Del Fabbro M. Topical application of 1% chlorhexidine gel versus 0.2% mouthwash in the treatment of peri-implant mucositis. An observational study. Int J Dent Hyg. 2013; 11: 41-7].
Описан способ профилактики периимплантита озонотерапией с использованием установки озонаторной терапевтической автоматической УОТА-60-01 «Медозон» (Россия). В течение 5 минут физиологический раствор насыщали озоно-кислородной смесью, концентрация озона в которой составляла 112-123 мг/л. В растворе концентрация озона колебалась в пределах 8,6-9,5 мг/л. Озонированный раствор, объемом 250 мл, использовали для орошения периимплантатного пространства с помощью стоматологического ирригатора «Oral-В» фирмы Braun (Германия) в режиме работы - «моноструя», мощность подаваемой струи выбирали из положений от 1 до 5 на ручке регулятора давления. Озонотерапию проводили один раз в сутки, в течение 10-15 минут. Полный курс лечения включал 10 процедур, проводимых через день. Дополнительно, с первых дней после имплантации на область проекции операционного поля пациенты основной группы получали воздействие переменным магнитным полем (ПМП) с уровнем магнитной индукции 30 мТл. Воздействие ПМП осуществляли с помощью аппарата для низкочастотной локальной магнитотерапии "Магнитер АМТ-02". Длительность 1 процедуры составляла 5-8 мин, курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых через день, при этом дни проведения озонотерапии чередовались с днями магнитотерапии [С.Н. Нагорнев, Н.Г. Рамазанов, В.К. Фролков, Е.В. Гусакова, К.В. Рыгина, О.И. Бобровницкий, Г.А. Пузырева. Влияние импульсного магнитного поля в сочетании с озонотерапией на клиническое состояние пациентов с дентальными периимплантитами // Russia Journal of Rehebilitation medicine. - 2015. - №1. - C. 11-26].
На сегодняшний день одним из методов, позволяющих локально малоинвазивно и безопасно проводить стимуляцию регенерации, васкуляризации, нормализовать гемодинамику, оксигенацию и трофику за счет аутологичного препарата плазмы является инъекционный метод аутологичной тромбоцитарной плазмы (ТАП), полученной из собственной крови пациента, являющейся высокоактивным биологическим стимулятором процессов регенерации за счет содержащихся в альфа-гранулах тромбоцитов различных факторов роста, действующих на все структурные единицы окружающих тканей и стимулирующих процессы регенерации.
Причиной применения аутологичной плазмы с богатым содержанием тромбоцитов стало открытие того факта, что тромбоциты содержат белковые факторы (PRP-factors), инициализирующие клеточный регенеративный процесс. Впервые инъекционная форма была применена в косметологии, а позже и в стоматологии для лечения воспалительных заболеваний пародонта [Ахмеров P.P., Короткова О.И, Овечкина М.В., Зарудий Р.Ф., Воробьев А.А. Применение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, в дерматокосметологии и стоматологии. Технология Plasmolifting™// Пластическая хирургия и косметология. - 2013. - №1. - С. 1]. Принципиальным преимуществом инъекционной формы аутоплазмы содержащей тромбоциты, является удобство использования, возможность применения не только в хирургической, но и в терапевтической практике в отличие от формы геля. Тромбоцитарную аутологичную плазму получают путем центрифугирования крови пациента с использованием специальных пробирок и центрифуги, с разработанными режимами центрифугирования. Пробирка для получения плазмы с терапевтическим содержанием тромбоцитов, имеет адсорбционный гель, позволяющий во время центрифугирования адсорбировать эритроциты и низкомолекулярные жирные кислоты, стабилизировать эритроцитарно-лейкоцитарный сгусток и мелкодисперсионный гепарин натрия высокой степени очистки для предотвращения свертывания крови.
Полученная в результате центрифугирования аутологичная плазма содержит тромбоциты в высокой концентрации. Известно, что в тромбоцитах содержатся многочисленные факторы роста и цитокины, способствующие регенерации поврежденных тканей. В альфа-гранулах тромбоцитов выявлено свыше 30 ростовых факторов, способных влиять на процессы восстановления тканей периодонта одновременно. Наибольшее значение имеют: IGF (инсулиноподобный фактор роста) - стимулирует дифференцирование стволовых клеток, усиливает метаболизм костной ткани и синтез коллагена. PDGF (тромбоцитарный фактор роста) -активирует пролиферацию и миграцию мезенхимальных (остеогенных) клеток, стимулирует ангиогенез. PDEGF (тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток) - оказывает стимулирующее действие на эндотелиальные клетки и обладает ангиогенным эффектом. VEGF или PDAF (ростовой фактор эндотелия сосудов): - имеются 4 вида фактора VEGF-A, -В, -С и -D. Участвуют в ангиогенезе, индуцируют пролиферацию эндотелиальных клеток сосудов. EGF (эпидермальный фактор роста) - стимулирует пролиферацию фибро- и остеобластов, стимулирует синтез фибронектина. FGF (фибробластный фактор роста) -вызывает экспрессию в костной ткани ангиогенеза, оссификации, индуцирует продукцию TGF в остеобластных клетках [А.Л. Емелин, И.Ф. Ахтямов Клиническая эффективность тромбоцитарной аутоплазмы при лечении остеоартрозов //Вестник современной клинической медицины. -2013. - Том №6, приложение 1. - С. 26-29]. Показана клиническая эффективность применения инъекций тромбоцитарной аутологичной плазмы, выраженная в процессах регенерации костной ткани и тканей суставов, уменьшения болевого синдрома, увеличения объема движений в суставе, улучшения опорно-двигательной функции конечностей, удлинения периода ремиссии при лечении остеоартрозов, травм опорно-двигательного аппарата [Г.А. Кесян, Г.Н. Берченко, Р.З. Уразгильдеев. Оптимизация процессов остеогенеза у травматолого-ортопедических больных с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и биокомпозиционных материалов. Медицинские технологии М., 2010. - С. 18]; [Кириллова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т. Сочетанное использование остеопластики и обогащенной тромбоцитами плазмы в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России. - 2008, №3 (49). - С. 63-67].
Применение ТАЛ в стоматологии показало хороший клинический эффект в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта: уменьшение выраженности воспаления, предотвращение обострения воспалительной реакции, торможение деструктивных процессов; стойкая клиническая ремиссия, стабильный уровень значений пародонтальных индексов, редукция глубины пародонтальных карманов, стабилизация костных трабекулярных структур и прирост костной ткани, подтверждающиеся результатами цитоморфометрии и денситометрии по данным конусно-лучевой томографии [Буляков Р.Т., Сабитова Р.И., Гуляева О.А. Опыт консервативного лечения пародонтита тяжелой степени с использованием современных методов разрушения биопленки и технологии Plasmolifting // Проблемы стоматологии. - 2014. - №1. - С. 54- 58.], [Ахмеров P.P., Зарудий Р.Ф., Цыплаков Д.Э., Овечкина М.В., Воробьев А.А. Изучение патоморфологических изменений тканей десны при лечении хронических воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта с использованием регенеративного метода Plasmolifting™. Часть 1 // Пародонтология. - 2014. - №4 (73). - С. 54-56], [Овечкина М.В. Денситометрическая оценка плотности костной ткани по данным конусно-лучевой томографии при применении инъекционной формы аутологичной плазмы. - Пародонтология. - 2018. - №2. С. 67-71]. Также метод с успехом применяется для профилактики воспалительных осложнений и для лечения гипертрофического гингивита у пациентов при ортодонтическом лечении и при лечении деструктивных форм периодонтита [Гуляева О.А. Способ лечения гипертрофического гингивита у пациентов с несъемной ортодонтической техникой с применением инъекционной формы аутологичной тромбоцитарной плазмы / патент на изобретение 2017 г. RUS 2626826], [Гуляева О.А. Способ профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой с применением инъекционной формы аутологичной тромбоцитарной плазмы / патент на изобретение RUS 2626825 2017 г], [Гуляева О.А., Буляков Р.Т. Способ лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением инъекционной формы аутологичной тромбоплазмы / патент на изобретение RUS 2627582 2017 г], [Махмутова А.Ф. Эффективность комплексного восстановительного лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта: Автореф. дис. на соис…. канд. мед. наук. - Москва, 2009. - с. 18].
За ближайший аналог принят способ профилактики воспалительных осложнений после дентальной имплантации, сущность которого заключается в следующем: в комплекс поддерживающей пародонтальной терапии при проведении профессиональной гигиены полости рта для деконтаминации поверхности имплантата включают воздушную полировку Air-Flow) порошком глицина (размер частиц 25 мкм, Perio, EMS) над и под десной после снятия минерализованных зубных отложений с инъекционным введением ТАЛ со средней концентрацией тромбоцитов, причем точка отсчета начала поддерживающей терапии - это момент второго хирургического этапа имплантации - установки формирователя десны. В комплекс поддерживающей пародонтальной терапии (ППТ) включен общепринятый протокол: мотивация и обучение рациональной гигиене полости рта с особым акцентом на периимплантные зоны и супраконструкции на имплантатах с обязательным использованием средств интердентальной гигиены и процедуры ППТ проводят в следующие сроки: после имплантации перед установкой ортопедической конструкции, через 1-3 месяца, далее с промежутком в 6 месяцев. Забор венозной крови проводится по стандартной технологии в 2 специальные вакуумные пробирки Plasmoactive, содержащие антикоагулянт гепарин натрия и специальный разделительный гель, позволяющий проводить фильтрацию плазмы с тромбоцитами и фиксацию эритроцитарного сгустка, не позднее чем через 10 минут после забора крови проводится центрифугирование в центрифуге ЕВА 20 (Германия) в режиме 3500 об/мин в течение 5 мин, в результате чего получали 3,5±1,0 мл ТАП. В шприц с замком типа Luer набирали полученную плазму и при помощи иглы диаметром 0,3 мм, длиной 13 мм (29G) вводили в периимплантатные зоны и инфильтрировали по переходной складке обеих челюстей [Гуляева О.А., Аверьянов С.В. Профилактика воспалительных осложнений после дентальной имплантации // Пародонтология. - 2017. - №2. - С. 84-88].
Основным недостатком данного способа, является то, что происходит только механическая деконтаминация, (так как глицин сам по себе не обладает антисептическим или противомикробным свойством), а воздействие на регенераторный потенциал проводится уже после того, как проведен первый хирургический этап, хотя при воздействии на микроциркуляцию и трофику тканей до имплантации можно рассчитывать на лучший клинический результат и более оптимальный процесс остеоинтеграции, кроме того для инъекций в периимплантатную область используется плазма со средней концентрацией тромбоцитов, а эффективность инъекций можно повысить путем увеличения концентрации тромбоцитов в плазме.
Задача изобретения - профилактика воспалительных осложнений в области дентальных имплантатов у пациентов с хроническим пародонтитом.
Технический результат при использовании изобретения - повышение терапевтического эффекта поддерживающей пародонтальной терапии за счет улучшения микроциркуляции и трофики тканей пародонта, усиления остеоинтеграции, механической и химической деконтаминации.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 - состояние костной ткани по данным конусно-лучевой компьютерной томографии в зоне планируемой дентальной имплантации у пациента с сопутствующим хроническим генерализованным пародонтитом средней степени по примеру 1; на фиг. 2 - клинический статус пародонта в области дентальных имплантатов перед ортопедическим этапом; на фиг. 3 - удаление минерализованных отложений ультразвуковым аппаратным способом, на фиг. 4 - механическое разрушение биопленки методом воздушной полировки при помощи порошка эритритола, на фиг. 5 - забор богатой тромбоцитами фракции плазмы из пробирки после центрифугирования; на фиг. 6 - инъекционное введение богатой тромбоцитами фракции аутологичной тромбоцитарной плазмы непосредственно в периимплантаный участок, на фиг. 7 - инъекционное введение аутологичной тромбоцитарной плазмы по переходной складке. На фиг. 8 - клинический статус пародонта в области ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты на этапе функционирования через 3 месяца после имплантации, на фиг. 9 - удаление отложений и ирригация хлоргексидином ультразвуковым аппаратным способом с ортопедической конструкции и дентальных имплантатов, на фиг. 10 - механическое разрушение биопленки методом воздушной полировки при помощи порошка эритритола, на фиг. 11 - инъекционное введение аутологичной тромбоцитарной плазмы в периимплантатную область, на фиг. 12 - состояние костной ткани по данным конусно-лучевой компьютерной томографии в зоне установленных дентальных имплантатов через год после имплантации.
Предлагаемый способ профилактики периимплантатного мукозита проводят следующим образом. Во время подготовки к имплантации пациента с пародонтитом (в стадии ремиссии) проводят инструктаж по рациональной гигиене полости рта (с подбором средств гигиены), профессиональная гигиена полости рта, включающая снятие минерализованных зубных отложений (при их наличии) аппаратным (ультразвуковым) способом, удаление бактериального налета воздушно-абразивным способом (порошком эритритола диаметром частиц 14 μм, Air-Flow Plus, EMS), покрытие зубов фторсодержащими препаратами, инъекции тромбоцитарной аутологичной плазмы в объеме 8-9 мл суммарно.
Для получения ТАЛ используют собственную венозную кровь пациента, забор которой проводят по стандартной технологии в 2 специальные оригинальные вакуумные пробирки Plasmoactive, содержащие антикоагулянт гепарин натрия высокой степени очистки и специальный разделительный гель, позволяющий проводить фильтрацию плазмы и фиксацию эритроцитарного сгустка. После забора крови пробирки помещают в центрифугу ЕВА 20 (Германия) и центрифугируютв режиме 3500 об/мин в течение 5 мин, в результате чего в каждой пробирке получается 3,0±1,5 мл тромбоцитарной плазмы, которая располагается в верхней части пробирки, затем идет разделительный гель, отделяющий эритроцитарный сгусток.
В шприц с системой замка luer-lock набирают по 1-1,5 мл полученной плазмы из каждой пробирки, забор производят из участка непосредственно над разделительным гелем (с максимальной концентрацией тромбоцитов), именно эту фракцию при помощи иглы диаметром 0,3 мм, длиной 13 мм (29G) под аппликационной анестезией (спрей Sol. Lidocaini 10%) вводят сразу или в течение 30 минут после получения ТАП в область планируемой имплантации (слизистую альвеолярного отростка и по переходной складке). Остальную часть полученной плазмы вводят по переходной складке в области всех оставшихся зубов.
Далее все эти процедуры (включая инъекции) повторяют перед установкой формирователя, либо перед началом ортопедического этапа, если речь идет об одномоментной имплантации, и далее повторяют процедуры профессиональной гигиены и инъекций ТАП после установки ортопедической конструкции через месяц, через 3 месяца, затем с интервалом 6 месяцев в течение срока функционирования имплантата.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе сведений об известности тождественного способа поддерживающей пародонтальной терапии, позволяющего добиться эффективной профилактики периимплантатного мукозита и обострения хронического пародонтита, не обнаружено. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов доказана клиническая эффективность и безопасность применения комплекса инъекций тромбоцитарной аутологичной плазмы и удаления биопленки воздушно-абразивным способом с применением порошка эритритола размером частиц 14 им для профилактики воспалительных осложнений у пациентов с хроническим пародонтитом как со стороны слизистой оболочки в области дентальных имплантатов, так и в целом со стороны пародонта. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Преимуществами и отличиями предлагаемого метода от ближайшего аналога являются следующие обстоятельства: во-первых, поддерживающую пародонтальную терапию начинают до установки дентального имплантата (до хирургического вмешательства), что снижает вероятность осложнений и улучшает микроциркуляцию, а следовательно, оксигенацию и трофику в тканях, а также повышает регенераторный потенциал тканей для оптимизации процесса остеоинтеграции. Во-вторых, для деконтаминации применяется более мелкодисперсный порошок эритритола (Air-Flow Plus, EMS) с диаметром частиц в 1,8 раз мельче, чем глицин, а следовательно, более щадяще к тканям пародонта и поверхности имплантата, кроме того и сам эритритол и входящий в состав порошка 0,3% хлоргексидин являются антисептиками, то есть деконтаминация проводится сразу и механически и химически. В-третьих, для инъекций в область предстоящей имплантации или в периимплантатный участок используется фракция плазмы с максимальной концентрацией тромбоцитов.
Для оценки эффективности применения данного комплекса профилактики периимплантатного мукозита у пациентов с хроническим пародонтитом проведено следующее клиническое исследование.
Объектом исследования стали 50 пациентов АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» г.Уфы в возрасте 35-44 лет (38,4±6,4) с сопутствующим хроническим генерализованным пародонтитом в стадии ремиссии. Всем пациентам была проведена дентальная имплантация - 66 имплантатов (48 тестовая группа и 18 - контроль), поддерживающее пародонтологические лечение и оценка результатов проводилась до имплантации и далее в сроки каждые три месяца в течение года 18 месяцев.
Протокол профессиональной гигиены рта в группе контроля (18 человек, 18 имплантатов) включал аппаратный ультразвуковой и механический (полирование резиновыми чашечками с пастой) способы удаления зубных отложений. Основная группа в зависимости от объема проводимых мероприятий была разделена на 3 подгруппы: в группе 1А (7 человек, 14 имплантатов) протокол профессиональной гигиены дополнялся воздушно-абразивным удалением биопленки порошком эритритола с размером частиц 14 мкм; в группе 1В (18 человек, 12 имплантатов) стандартный протокол профессиональной гигиены дополнялся инъекциями тромбоцитарной аутологичной плазмы; в группе 1С (17 человек, 26 имплантатов) протокол профессиональной гигиены дополнялся и воздушно-абразивным удалением биопленки порошком эритритола с размером частиц 14 мкм и инъекциями тромбоцитарной аутологичной плазмы по предлагаемому способу.
Всем пациентам проведено комплексное стоматологическое обследование и изучение гигиенического и пародонтологического статуса периимплантационной зоны. Индексная оценка включала определение индекса количественного определения налета в придесневой области Silness-Loe (S-L), межзубной индекс гигиены HYG (Rateitschak Е.), индекс кровоточивости PBI (papilla bleeding index) (Muhllemann-Sukser), индекс PMA. В динамике проводилась оценка микроциркуляции тканей периимплантатной зоны методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Результаты: статистически значимая разница наблюдалась по всем клиническим параметрам. По сравнению с контрольной группой, тестовая группа показала статистически значимые положительные результаты по индексу кровоточивости - 31,6% и индексу РМА - 64,1% (р<0,01). Показатели ЛДФ тканей пародонта в основной группе имели сниженные значения (М - до 9,08±0,13 перф. ед.), что свидетельствовало о снижении вазомоторной активности микрососудов и тканевого кровотока в условиях хронического пародонтита средней степени тяжести. В сроки 1, 3, 6 и 12, 18 месяцев после проведения дентальной имплантации в основной группе исследования нами также было проведено исследование капиллярного кровотока, однако статистически достоверной разницы в показателях относительно сроков обследования выявлено не было. Показатели ЛДФ тканей пародонта в основной группе после дентальной имплантации и поддерживающего пародонтологического лечения увеличивались (М - до 14,98±1,96 перф. ед.) и стремились к значениям, полученным при обследовании группы контроля (М - 19,54±1,08 перф. ед.), что свидетельствовало о некотором восстановлении капиллярного кровотока в условиях дентальной имплантации на фоне проводимых мероприятий. Наблюдалась статистически достоверная разница в показателях ЛДФ в основной группе относительно групп исследования - А, В, С. В тех группах исследования, где в протокол были включены инъекции тромбоцитарной аутологичной плазмой (группа В и С) показатели ЛДФ значительно повышались, что свидетельствовало об усилении вазомоторной активности микрососудов и компенсаторном приспособлении кровотока к локальным метаболическим потребностям в условиях лечения (М - 16,82±3,08 и 17,06±1,12, соответственно). Причем статистически достоверной разницы в группах В и С не выявлено, что характеризует тромбоцитарную аутологичную плазму как средство, усиливающее капиллярный кровоток, вне зависимости от способа проведения профессиональной гигиены. По сравнению с контрольной группой, тестовая группа показала статистически значимые положительные результаты по индексу S-L - на 68,7% (р<0,01), HYG - на 73,4% (р<0,01), PBI - на 59,8% (р<0,01); РМА - на 63,9% ниже в среднем за весь период наблюдения. В контрольной группе за весь период наблюдения осложнения воспалительного характера зарегистрированы в 92,8% случаев: глубина зондирования увеличилась в среднем на 1,7±0,4 мм (р<0,01); зафиксировано 10 эпизодов периимплантатного мукозита и 2 - периимплантита (подтвержденных КЛКТ), 7 случаев обострения хронического пародонтита. В основной группе динамика глубины зондирования положительна: уменьшилась в среднем на 1,4±0,8 мм (р<0,01) от исходного значения; воспалительных осложнений в группе 1 С диагностировано не было.
Исследование характеризует воздушно-абразивное удаление биопленки порошком эритритола, как эффективное средство для осуществления профессиональной гигиены рта пациентам после дентальной имплантации в условиях хронического пародонтита в рамках поддерживающей пародонтальной терапии. Отмечено, что в группе пациентов, где протокол профессиональной гигиены дополнялся воздушно-абразивным удалением биопленки порошком эритритола и инъекциями тромбоцитарной аутологичной плазмы - 1 С не было зафиксировано ни одного эпизода обострения хронического пародонтита. Комплекс, примененный в группе 1 С обеспечивает и контроль биопленки (деконтаминацию) и компенсацию микроциркуляторных нарушений и усиление регенерационных и репаративных процессов, способствующих в комплексе оптимизации остеоинтеграции имплантатов и профилактике воспалительных осложнений.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.
Пациентка К., 45 лет. Запланирована реабилитация с протезированием отсутствующих жевательных зубов с опорой ортопедических конструкций на дентальные имплантаты.
Жалобы отсутствуют.
Из анамнеза: аллергию, парентеральные инфекции отрицает, из сопутствующей соматической патологии отмечает гастрит в ремиссии, по поводу хронического пародонтита наблюдалась у стоматолога-терапевта (регулярно проводилась профессиональная гигиена полости рта). Объективно (status localis) клиническая картина соответствует диагнозу хронический генерализованный пародонтит средней степени в стадии ремиссии, концевой дефект зубного ряда слева, что подтверждено данными КЛКТ (фиг. 1).
Лечение. 1 посещение. Оценка гигиенических индексов с демонстрацией пациенту. Обучение гигиене полости рта. Профессиональная гигиена полости рта пъезоэлектрическим скейлером, над- и поддесневая воздушная полировка порошком эритритола (диаметр частиц 14 им, Air-Flow Plus, EMS), аппликация хлоргексидин+метронидазол на 20 минут, инъекции ТАП 2 пробирки (8-9 мл ТАП) в область планируемой имплантации (по 1-1,15 мл из каждой пробирки богатой тромбоцитами фракции ТАП) и оставшуюся фракцию по переходной складке в области обеих челюстей. Назначена местная противомикробная терапия.
Через неделю проведена операция по установке двух имплантатов в область дефекта зубного ряда одноэтапным способом (сразу с установкой формирователей десны).
2 посещение. Перед установкой ортопедической конструкции (через 3 месяца). Жалоб нет. Объективно: слизистая десны бледно-розового цвета, плотной консистенции, отделяемое из пародонтальных карманов отсутствует (фиг. 2). OHI-S 0,31; PBI 0,8; РМА 9%.
Лечение: Ультразвуковая ирригация 0,05% раствором хлоргексидина (фиг. 3), воздушно-абразивная обработка порошком эритритола (фиг. 4), инъекции ТАП 2 пробирки: (по 2 мл из каждой пробирки богатой тромбоцитами фракции ТАП (фиг. 5) в периимплантатную область (фиг. 6) и оставшуюся фракцию по переходной складке обеих челюстей (фиг. 7).
3 посещение. Через 3 месяца после установки ортопедической конструкции. Жалоб нет. Объективно: слизистая десны бледно-розового цвета, плотной консистенции, зондирование периимплантатной борозды в пределах 1-3 мм (фиг. 8). OHI-S 0,34; PBI 0,7; РМА 11%. Поддерживающая пародонтальная терапия по схеме: ультразвуковая ирригация 0,05% раствором хлоргексидина (фиг. 9), воздушно-абразивная обработка порошком эритритола (фиг. 10) и инъекции ТАП (фиг. 11).
4 посещение. Через 6 месяцев. Жалоб нет. Объективно: слизистая десны бледно-розового цвета, плотной консистенции, кровоточивость не выявляется, зондирование периимплантатной борозды в пределах 1-2 мм. OHI-S 0,28; PBI 0,6; РМА 7%. Поддерживающая пародонтальная терапия по схеме: ультразвуковая ирригация 0,05% раствором хлоргексидина, воздушно-абразивная обработка порошком эритритола и инъекции ТАП. Рекомендации по гигиене.
Контроль КЛКТ через год после дентальной имплантации подтверждает успешную остеоинтеграцию (фиг. 12.)
Таким образом, инъекции тромбоцитарной аутологичной плазмы в комплексе поддерживающей пардонтальной терапии при дентальной имплантации у пациентов с сопутствующим хроническим пародонтитом в комбинации с деконтаминацией при помощи воздушной полировки эритритолом уменьшают скорость формирования биопленки в области имплантатов и улучшают показатели микроциркуляции, и за счет вышеперечисленного сводят к минимуму вероятность развития воспалительных процессов не только в области установленных имплантатов, но и в тканях пародонта в целом.
Предлагаемый способ легко воспроизводим, не требует дорогостоящего оборудования и расходных материалов и может быть использован в стоматологических кабинетах и поликлиниках. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».