Способ контроля положения пункционной иглы в эпидуральном пространстве при проведении трансфораминальной эпидуральной блокады
METHOD FOR MONITORING THE POSITION OF THE PUNCTURE NEEDLE IN THE EPIDURAL SPACE DURING THE TRANSFORAMINAL EPIDURAL BLOCK

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лучевой визуализации положения иглы в эпидуральном пространстве при проведении трансфораминальных эпидуральных блокад.
Из уровня техники известен способ определения положения иглы в эпидуральном пространстве при выполнении трансфораминальной блокады (см. http://medical-diss.com/medicina/maloinvazivnoe-operativnoe-lechenie-radikulvarnogo-bolevogo-sindroma-metodom-selektivnogo-transforaminalnogo-vvedeniva-gl#ixzz5OP18O06G/ диссертация «Малоинвазивное оперативное лечение радикулярного болевого синдрома методом трансфораминального введения глюкокортикостероидов под нейровизуализационным контролем», Ибрагимов М.В. 2004 г. Санкт-Петербург).
Техника малоинвазивного оперативного лечения выполняется под компьютерно-томографическим контролем. Операция заключается во введении иглы Tuohi на уровне фораминального отверстия, под утлом 50-80° к поверхности стола, с последующим контролем ее положения, проводимой с асисстенцией компьютерно-томографического изображения. Рентгенологический этап операции начинали с проведения топограммы. Сканирование проводили под углом Гентри 0° и во время операции его не подвергали изменениям. С учетом данных магнитно-резонансной томографии определяют уровень необходимого фораминального отверстия (Ty1-8[). Аксиальный снимок на этом уровне позволял визуализировать фасетчатые суставы с дужками и остистым отростком, а также нижний край тела позвонка в поперечном их сечении. При определении рабочего скана необходимым условием являлось отсутствие в данном сегменте корня дуга позвонка, так как ганглий находился ниже этого уровня. После выполнения топограммы посредством световой метки, проецируемой на пациента, отмечают маркером место вкола иглы, соответствующее на поясничном, уровне заднебоковому доступу. После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки 1% раствором лидокаина, создавают на месте вкола «лимонную корочку». Иглу Tuohi №18 в вводят по направлению к фораминальному отверстию. Соприкосновение кончика иглы с ганглием приводит к ответной болевой реакции пациента, после чего делают инъекцию 1,0-2,0 мл ультрависта или омнипака. Таким образом, определяют траекторию распространения в дальнейшем вводимых лекарственных препаратов, а именно вдоль корешка спинномозгового нерва и его ганглия, фасетчатого сустава, задней продольной связки и в эпидуральное пространство. Такое контрастирование называют локальной эпидурографией. В случае отсутствия усиления болевого синдрома для определения положения иглы делают дополнительный аксиальный скан, по которому корректируют положение иглы и после этого вводят контрастное вещество. При ином распространении контраста, положение иглы также изменяют соответственно полученному на томографе изображению. Адекватное его распространение определяют введением местного анестетика (маркаин - 0,125% - 2,0) и глюкокортикостероида (дипроспан - 40 мг).
Выполнение известного способа под компьютерно-томографическим контролем связано с необходимостью использования рентгенографии, то есть, связано с лучевой нагрузкой на организм больного.
Использование при выполнении известного способа контрастного вещества, также связано с тем, что ряде случаев контрастное вещество способно нанести вред организму обследуемого: может стать токсичным при затруднении выведения активного вещества из организма, вызвать аллергическую реакцию на активное вещество. При использовании контрастного вещества существует риск возникновения побочных эффектов: раздражения кожи, легкий зуд, небольшое понижение артериального давления.
Известен способ контроля положения пункционной иглы в эпидуральном пространстве при проведении трансфораминальной эпидуральной блокады, выбранный в качестве ближайшего аналога, при котором пункционная игла из горизонтального доступа в пространстве между поперечными отростками под ультразвуковым контролем проводится до верхне-латерального края позвонка, после чего осуществляется введение рентгено-контрастного препарата Omnipaque 240 mg/mL и контроль попадания иглы в эпидуарльное пространство осуществляется с помощью рентгенографии (см. http://dolor.org.co/articulos/Bloqueo%20formamla%20ecografia.pdf//, Volum 37, Number 9, Pp 808-812, Lippincott Williams & Wilkins, 2012 г.).
Исследуемые образцы (трупы) размещались в положении лежа. Валик из полотенец помещены под живот для облегчения поясничного лордоза. Использован парамедианский сагиттальный доступ. Второе сканирование выполнялось на короткой оси. Инъекции вводили с использованием преобразователя матрицы широкополосного преобразователя С5-1 и ультразвуковой системы СХ-50 CompactXtreme (Phillips, Eindhoven, Нидерланды). Ультразвуковой преобразователь находился вблизи поперечных отростков, поэтому сонограмма отражала остистый отросток, пластинку и дорсальную часть тела позвонка. В случае, если будет наблюдался выходящий нерв, датчик необходимо сместить каудально, чтобы избежать повреждения нервного корешка. Спинномозговые иглы с 5-дюймовыми спинномозговыми спинными винтами были вставлены методом приближения к плоскости, наиболее медиально видимой тени тела позвонка. Вводили контрастное вещество - 1 мл иогексола (Омнипак) 240 мг/мл. Затем выполнялась передняя и боковая флюороскопия. В случае внутрисосудистого распространения контрастного вещества инъекцию повторяли, используя 20-калибровочные изогнутые версии иглы тупого нервного блока (Epimed, Johnstown, NY). Зарегистрированы уровень позвоночника, положение наконечника иглы.
Данный известный способ также предусматривает обязательное использование рентгенографии и, как следствие, наличие лучевой нагрузки на организм пациента. Помимо этого, при использовании данного известного способа отсутствуют четкие эхографические критерии попадания пункционной иглы в эпидуральное пространство.
Кроме того, использование в известном способе рентгеновского контрастного препарата Omnipaque 240 mg/mL способствует возникновению побочных эффектов: дискомфорт и боль в области живота, рвота, реакция гиперчувстительности - одышка, зуд, крапивница, ангионевротический отек, хоть и редко, но все-таки имеются гипотензия, лихорадка, отек гортали, бронхоспазм, отек легких, анафилактический шок, брадикардия, повышение температуры тела с судорогами, головная боль, головокружение, боль в спине, почечная недостаточность, нарушение ритма сердца и др.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа контроля положения иглы в эпидуральном пространстве при проведении трансфораминальной эпидуральной блокады.
Техническим результатом является возможность точной идентификации расположения иглы в эпидуральном пространстве с использованием широкодоступного, лишенного дозовой лучевой нагрузки ультразвукового метода навигации, позволяющего определить четкие эхографические критерии попадания пункционной иглы в эпидуральное пространство.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе контроля положения пункционной иглы в эпидуральном пространстве при проведении трансфораминальной эпидуральной блокады, предусматривающем, осуществляемое под контролем ультразвукового сканирования, введение иглы из горизонтального доступа в пространство между поперечными отростками, согласно изобретению, в качестве ориентиров правильного позиционирования пункционной иглы используют:
- визуализацию тубулярной структуры, соответствующую расширенному корешковому нерву после введения в периневральное пространство физиологического раствора;
- расширение заднего эпидурального пространства после введения в него физиологического раствора, ширина которого измеряется при косом парасагиттальном сканировании на уровне позвоночного канала.
Заявителем экспериментально установлено, что именно
использование в качестве ориентира правильного позиционирования пункционной иглы в толще мягких тканей визуализация тубулярной структуры, соответствующей расширенному корешковому нерву при введении в периневральное пространство физиологического раствора и осуществление введения иглы в пространство между вышележащим и нижележащим поперечными отростками позволяет определить эхографические критерии попадания пункционной иглы в эпидуральное пространство без использования лучевой нагрузки и побочных действия рентгеновского контрастного вещества на организм пациента. Предлагаемый способ может быть применен в любом лечебном учреждении, снабженном ультразвуковым прибором, работающем в В-режиме в реальном масштабе времени. Следовательно, практически применим.
На рис. 1 представлено изображение позвоночного двигательного сегмента пациента по примеру №1 на уровне межпозвонкового отверстия при паравертебральном поперечном (горизонтальном) сканировании на уровне L4-L5 до блокады, на рис. 2 - аналогичное изображение этого же сегмента у пациента по примеру №1 после проведения трансфораменальной эпидуральной блокады заявляемым способом. На рис. №3 представлено изображение двигательного сегмента L4-L5 пациента по примеру №2 на уровне правого межпозвонкового отверстия до блокады На рис. №4 аналогичное изображение этого же пациента после блокады. На рис. №5 представлено изображение двигательного сегмента L5-S1 пациента по примеру №3 до блокады заявляемым способом, на рис. №6 - аналогичное изображение этого же пациента после блокады.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
Блокада выполняется в условиях процедурного кабинета в положении пациента лежа на животе с использованием ультразвукового сканера с электронным конвексным датчиком с диапазоном частот от 2,0 до 5,0 МГц, в зависимости от фактического расстояния от поверхности кожи до зоны интереса, обусловленного конституцией пациента. Предпочтительно использование широкополостных датчиков. На датчик наносится ультразвуковой гель и сверху надевается стерильный защитный чехол. Соблюдаются правила асептики и антисептики. Для заполнения пространства между кожей и датчиком применяется стерильный ультразвуковой гель. Для уменьшения выраженности поясничного лордоза под живот пациента в области гипогастрия подкладывается валик. Первоначально датчик устанавливается в сагиттальную косую позицию рядом с остистыми отростками на стороне поражения для вюуализации междужковых промежутков с целью подсчета позвонков. Ориентиром для этого является изображение крестца в виде сплошной отражающей линии с акустической тенью за ней. После подсчета позвонков и уточнения, при необходимости, уровня поражения (по факту визуализации из указанной позиции сужения или деформации дурального мешка на интересующем уровне), датчик разворачивается в горизонтальный скан на уровне вышележащего поперечного отростка, при этом визуализации доступны остистый отросток, часть дужки, а также суставные фасетки дугоотростчатого сустава. Далее датчик смещается каудально, при этом изображение дугоотросчатого сустава исчезает, а в наиболее глубокой зоне появляется изображение верхне-латерального края позвонка. Отмечается точка инъекции рядом с датчиком на участке, позволяющем визуализировать ход иглы. Проводится внутрикожное обезболивание точки вкола иглы 0,5% раствором новокаина в количестве около 2 мл. Инфильтрационная анестезия паравертебральных мягких тканей не проводится, так как одним из клинических критериев успешности трансфораминальной блокады является болевой синдром в проекции корешкового нерва при попадании иглы. Через намеченную точку вкола вводится специальная атравматическая пункционная игла для проводниковой анестезии с визуализируемыми при ультразвуковом исследовании метками, диаметром 20 G. Сопоставляется направление введения иглы с плоскостью датчика. После прокола подкожной фасции игла на экране ультразвукового сканера имеет четкую визуализацию. Для дополнительного уточнения местоположения кончика иглы в сомнительных случаях возможно периодическое введение небольшого количества физиологического раствора. Пункционная игла проводится под контролем ультразвукового исследования в направлении края тела позвонка, на расстоянии 4-5 мм от тела позвонка. При касании иглой корешкового нерва у пациента возникает боль в зоне ответственности корешка (при выраженной ишемии корешкого нерва может отсутствовать). После этого производится введение 4-5 мл физиологического раствора. При правильном позиционировании иглы в толще мягких тканей на фоне введения раствора дифференцируется тубулярная структура, соответствующая корешковому нерву, уходящая одним краем за изображение позвонка. При расположении кончика пункционной иглы вне периневрального и эпидурального пространства корешковый нерв не визуализируется. Еще одним критерием правильного позиционирования пункционной иглы служит расширение заднего эпидурального пространства после введения раствора, ширина которого измеряется при косом парасагиттальном сканировании на уровне позвоночного канала. Затем вводится приготовленная смесь, обычно включающая, соответственно стандартным рекомендациям, 3 мл раствора анестетика, например, 0,5% лидокаина, и 2,0 мл кортикостероида, например дексаметазона.
Пример №1 Пациент К, 34 года. Поступил в клинику с жалобами на боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу, данные боли беспокоят в течение 7 дней. При неврологическом осмотре выявлен выраженный стато-вертебральный синдром, онемение в дерматоме L5 корешка слева, слабость большого пальца слева, положительный симптом
Ласега слева. По данным ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии выявлена левосторонняя задне-боковая грыжа на уровне L4-L5 6,5 мм с компрессией дуральной воронки до 7 мм. На фиг. 1 приведено изображение позвоночного двигательного сегмента на уровне межпозвонкового отверстия при паравертебральном поперечном (горизонтальном) сканировании на уровне L4-L5 до блокады, на фиг. 2 аналогичное изображение после проведения трансфораменальной эпидуральной блокады заявляемым способом с визуализацией корешкового нерва после введения лекарственной смеси. На следующий день пациент отметила значительное уменьшение боли в спине, восстановилась сила в большом пальце.
Пример №2 Пациент К., 46 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в пояснице с иррадиацией в правую ногу. При неврологическом осмотре выявлено онемение в дерматоме L5, S1 справа, выпадение ахиллова рефлекса справа. При ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии выявлена парамедианная грыжа диска справа размером 6 мм. Была проведена трансфораменальная эпидуральная блокада заявляемым способом на уровнях L4-L5 и L5-S1 справа. Фиг. 3 изображение двигательного сегмента L4-L5 на уровне правого межпозвонкового отверстия до блокады, фиг. 4 аналогичное изображение после блокады. Через 2 часа после проведения блокады пациент отметил значительное уменьшение боли в спине. На следующий день при осмотре жалобы на боль в пояснице значительно уменьшились, ахилловы рефлексы стали симметричны. Пример №3 Пациент С. 41 год, поступил в клинику с жалобами на выраженные боли в пояснице с иррадиацией в левую ногу. При неврологическом осмотре выявлены признаки радикулопатии S1 корешка слева. На МРТ выявлена парамедианная грыжа L5-S1 слева до 7 мм. Проведена трансфораменальная эпидуральная блокада заявляемым способом на уровне L5-S1 слева (рис. 5 изображение до блокады, рис. 6 после блокады). На следующий день после блокады пациент отмечает значительное уменьшение боли в спине, гипестезию в зоне иннервации S1 слева отрицает, усиление ахиллова рефлекса.