СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИОБРЕТЕННОГО ПОРОКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
METHOD OF ACQUIRED MITRAL VALVE DEFECT PLASTY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к разделу кардиохирургии.
Хирургические вмешательства на фиброзном кольце митрального клапана являются самыми распространенными пластическими операциями при недостаточности митрального клапана.
Известен способ пластики митрального клапана с помощью опорного кольца Карпантье для фиксации створок митрального клапана.
Известен способ пластики митрального клапана при его врожденной недостаточности, включающий выполнение разреза задней створки митрального клапана от комиссуры до комиссуры вдоль фиброзного кольца, вшивание в разрез заплаты из аутоперикарда, притягивание передней створки клапана к задней створке путем подшивания полоски из аутоперикарда на фиброзное кольцо митрального клапана (KZ 28825 А4, 15.08.2014, А61В 17/04).
Указанный способ является наиболее близким аналогом и выбран в качестве прототипа.
Недостатком указанного способа является недостаточная анатомическую коррекция митрального клапана.
Заявленный способ позволяет обеспечить достаточную анатомическую коррекцию недостаточности митрального клапана, а также снизить риск развития повторной недостаточности митрального клапана и проведения повторного хирургического вмешательства.
Указанные результаты обеспечиваются благодаря заявленному способу пластики приобретенного порока митрального клапана, заключающегося в том, что: иссекают переднюю поверхность перикарда; формируют аутоперикард, как основу опорного кольца из отсеченной полоски перикарда;- осуществляют аннулопластику митрального клапана путем измерения фиброзного кольца митрального клапана, формирования неокольца или полукольца из аутоперикарда, прошивания кольца аутоперикарда у основания створок митрального клапана.
Дополнительная особенность заключается в том, что после этапа иссечения передней поверхности перикарда осуществляют его очищение от жировой ткани и промывание физиологическим раствором, представляющим собой раствор NaCl 0,86%.
Дополнительная особенность заключается в том, что основу опорного кольца получают путем сшивания непрерывным швом нитью Пролен 6/0 отсеченной полоски перикарда в виде трубки, которая свернута кольцом или полукольцом.
Дополнительная особенность заключается в том, что после этапа прошивания кольца аутоперикарда осуществляют гидравлическую пробу, подавая физиологический раствор под напором, и осуществляют проверку степени регургитации на митральном клапане с помощью чреспищевой эхокардиографии.
Дополнительная особенность заключается в том, что иссеченная передняя поверхность перикарда представляет собой полоску шириной 2-2,5 см и длинной до 10-12 см.
Дополнительная особенность заключается в том, что прошивание кольца аутоперикарда у основания створок осуществляют отдельными нитями этибонд 2/0 без тефлоновых прокладок.
У пациентов с приобретенной недостаточностью митрального клапана возможны разные виды хирургической помощи. Но предпочтительна пластика клапана, в случае, когда состояние створок митрального клапана позволяет сделать пластику.
Для пластики митрального клапана используется анатомическая классификация митрального клапана по Карпантье: передняя створка митрального клапана делится на три порции, задняя створка также делится на три порции. Большое значение имеет именно задняя створка митрального клапана, поскольку передняя створка митрального клапана связана с жесткой структурой - межжелудочковой перегородкой. Поэтому обычно пластика митрального клапана происходит за счет задней створки митрального клапана. Это крайне важно при пластике митрального клапана на опорном кольце/полукольце.
При ревизии митрального клапана определяют возможность выполнения пластической операции (аннулопластики).
Створки должны быть подвижны и без выраженного пролабирования. При кальцинозе митрального клапана необходима его декальцификация. После удаления кальцинатов тупым и острым путями, при угрозе формирования аневризмы левого желудочка, участок где проводилась декальцификация, укрывают заплатой из перикарда (или из хирургического фетра). Эту заплату пришивают у основания створок митрального клапана.
Для пластики митрального клапана необходимо кольцо или полукольцо. Формируется аутоперикард: иссекается передняя поверхность перикарда, полоска размерами 2,0 см на 10,0 см, очищается от жировой ткани, промывается физиологическим раствором, который представляет собой раствор NaCl 0,86%. Далее полоска сшивается "трубочкой" на любом стержне (на любом хирургическом инструменте) нитью Пролен 6/0. Эта "трубочка" помещаемся в сосуд с физиологическим раствором. Из нее в дальнейшем сформируют фиброзное кольцо или полукольцо. Определяют размеры кольца или полукольца с помощью калибровочного устройства (размерник).
Далее хирург прошивает простые одиночные швы нитью Этибонд 2/0 по фиброзному кольцу митрального клапана с интервалом 4-5 мм. После того как по всему кольцу прошиты швы, кольцо или полукольцо из аутоперикарда берется на держалки, растягивается и все швы прошиваются еще раз через кольцо или полукольцо. Затем кольцо по нитям опускается (сажается) на основание митрального клапана и все швы завязываются пятью узлами. После фиксации швов все нити срезают.
После этапа прошивания кольца аутоперикарда осуществляют гидравлическую пробу, подавая физиологический раствор под напором в полость левого желудочка. Осуществляют проверку степени регургитации на митральном клапане с помощью чреспищевой эхокардиографии. Значительная регургитация во время пробы требует ревизии подклапанных структур, так как она является следствием неполной кооптации створок митрального клапана при пролапсе одной из них.
Для достижения герметичности клапана можно в том месте, где выявлена регургитация, положить дополнительные швы. Но нужно помнить, что это может привести к стенозу атриовентрикулярного отверстия.
Если хирург не удовлетворен результатом пластики, то он может определить показания для протезирования митрального клапана на этом этапе операции.
Если результат пластики удовлетворительный, ушивается предсердие и восстанавливается сердечная деятельность. После того, как сердце наполнилось кровью, проводится чреспищеводная эхокардиография, которая позволяет определить степень регургитации на митральном клапане после операции.
Пример 1. Операция: АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (АКШ)+ПЛАСТИКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В УСЛОВИЯХ (ИСКУСТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ) ИК. При проведении гидравлической пробы, диагностируется выраженная регургитация за счет дилатации фиброзного кольца митрального клапана Учитывая сохранность створок митрального клапана, принято решение о выполнении пластики митрального клапана. Вырезана полоска перикарда размерами 2,0×10,0 см.; полоска перикарда сшита «трубкой» непрерывным швом нитью Пролен 6/0; «трубка» свернута кольцом. Выполнена аннулопластика митрального клапана на опорном кольце из аутоперикарда десятью нитями Этибонд 2/0 без прокладок. При гидравлической пробе - коаптация створок митрального клапана удовлетворительная, регургитация на митральном клапане 1-2 ст.Пластика признана состоятельной.
Пример 2. Операция: ПЛАСТИКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ОПОРНОМ КОЛЬЦЕ ИЗ АУТОПЕРИКАРДА В УСЛОВИЯХ ИК. При ревизии митрального клапана створки избыточно развиты, фиброзно изменены. Определяется расщепление задней створки в сегменте Р2, отрыва хорд не диагностировано. Выполнена шовная пластика задней створки митрального клапана нить. Пролен 5/0. Вырезана полоска перикарда размерами 2,0×10,0 см (полоска очищена, промыта физиологическим раствором); полоска перикарда сшита «трубкой» непрерывным швом нитью Пролен 6/0; «трубка» свернута кольцом. Выполнена аннулопластика митрального клапана на опорном кольце из аутоперикарда размер 32, двенадцатью простыми П-образными швами нитями этибонд 2/0. Пластика признана состоятельной.
Пример 3. Операция: ПЛАСТИКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В УСЛОВИЯХ ИК. При ревизии определяется: створки митрального клапана утолщены, фиброзно изменены. При проведении гидравлической пробы, диагностируется выраженная регургитация за счет дилатации фиброзного кольца митрального клапана. Учитывая сохранность створок митрального клапана, принято решение о выполнении пластики митрального клапана. Вырезана полоска перикарда размерами 2,5×12,0 см; полоска перикарда сшита «трубкой» непрерывным швом нитью Пролен 6/0; «трубка» свернута кольцом. Выполнена аннулопластика МК на опорном кольце из аутоперикарда одиннадцатью нитями этибонд 2/0 без тефлоновых прокладок. При гидравлической пробе - коаптация створок митрального клапана удовлетворительная, регургитация на митральном клапане 1-2 ст.При контролной чреспищеводной ЭХОКГ - регургитация на МК до 2 ст.Пластика признана состоятельной.
2
Пример 4. Операция: ПЛАСТИКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Доступ к митральному клапану через правое предсердие, через межпредсердную перегородку. При ревизии митрального клапана определяется: передняя створка избыточно развита, отрыва хорд митрального клапана не определяется. При проведении гидравлической пробы, диагностируется выраженная регургитация - до 3 ст.Учитывая сохранность створок и хорд митрального клапана, принято решение о выполнении пластики митрального клапана. Вырезана полоска перикарда размерами 2,5×10,0 см; полоска перикарда сшита «трубкой» непрерывным швом нитью Пролен 6/0; «трубка» свернута кольцом. Выполнена аннулопластика на опорном кольце из аутоперикарда с использованием девяти отдельных П-образных швов нитью Этибонд 2/0 на тефлоновых прокладках. При гидравлической пробе - клапан состоятельный, регургитация 1-2 ст., При контролной чреспищеводной ЭХОКГ определяется: регургитация на митральном клапане до 2 ст.Пластика признана состоятельной. Профилактика воздушной эмболии с помощью инсуфляции в рану CO.