Способ определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза
METHOD FOR DETERMINING SEVERITY OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE OF NON-TUMOR GENESIS

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к хирургии и реаниматологии, и может быть использовано для определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза.
Важнейшей задачей гепапанкреатобилиарной хирургии является совершенствование схем лечения механической желтухи неопухолевого генеза, которое должно базироваться на адекватной оценке расстройств гомеостаза и нарушения функции печени. Решение этой задачи позволит проведение своевременной коррекция тяжести течения патологического процесса.
Известны следующие способы оценки тяжести патологического процесса: шкала APACHE, шкала SAPS, шкала Глазго.
Недостатками данных способов являются недостаточная объективность и большое количество показателей для расчета определенных критериев (Гульман М.И. Хирургическая тактика при различных формах калькулезного холецистита у больных с высоким операционным риском / М.И. Гульман, Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев [и др.] // Современные хирургические технологии. – Красноярск. – 2006. – С.50-57).
Из уровня техники известен способ оценки тяжести патологического процесса при хронических диффузных поражениях печени. Для использования данного способа необходимо комплексное определение в плазме крови уровня печеночно-специфических ферментов, состояние параметров неспецифического иммунитета, дополнительно оценивают состояние регионального кровотока с использованием реогепатографии, системой микрогемоциркуляции при помощи конъюнктивальной биомикроскопии с определением внутрисосудистого индекса. (RU 2244305, МПК G01N 33/50, опубл. 10.01.2005).
Известный способ отличается использованием лабораторных исследований, требующих высокочувствительных реактивов, специализированных лаборантов, использование инвазивных инструментальных методик, а также он не является экспресс-способом.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ оценки степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза, в котором проводят развернутый анализ крови и рассчитывают показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ1), лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ2), индекс стресса (ИС), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ), индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (ИСНЛ) и индекс соотношения лимфоцитов к эозинофилам (ИСЛЭ). При значениях ЛИИ1≤2,5, ЛИИ2≤2,75, ИС≤1,0, ИСЛ≤7,0, ИСНЛ≤12,0, ИСЛЭ≤18,0 –оценивают как легкую степень тяжести. При ЛИИ1 от 2,6 до 4,5, ЛИИ2 от 2,76 до 5,0, ИС от 1,1 до 2,0, ИСЛ от 7,1 до 10,0, ИСНЛ от 12,1 до 16,0, ИСЛЭ от 18,1 до 22,0 – оценивают как среднюю степень тяжести. При ЛИИ1 свыше 4,5, ЛИИ2 больше 5,0, ИС больше 2,0, ИСЛ более 10,0, ИСНЛ свыше 16,0 и ИСЛЭ больше 22,0 – оценивают как тяжелую степень патологического процесса (RU 2364867, МПК G01N 33/49, опубл. 20.08.2009).
Однако существенным недостатком данного способа является то, что показатели, на которые базируются расчеты, полноценно не отражают функциональный статус печени, не анализируют специфические критерии проявлений механической желтухи, в частности содержание билирубина. Недостатком прототипа является и то, что в оценочные критерии данного способа не входят показатели, лежащие в основе поражения гепатоцитов – основного объекта повреждения.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является разработка объективного способа определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза.
Техническим результатом, достигаемом при использовании изобретения, является повышение объективности определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза за счет установления выраженности поражения печени и процессов, лежащих в ее основе.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза осуществляют забор и анализ крови у больного. Определяют индекс токсичности плазмы по альбумину, содержание общего билирубина, содержание малонового диальдегида. На основе полученных данных рассчитывают индекс тяжести механической желтухи по формуле:
1
н
1
н
1
н
где ИТМЖ – индекс тяжести механической желтухи, ИТ– индекс токсичности плазмы по альбумину в текущий момент, ИТ – индекс токсичности плазмы по альбумину в норме, ОБ– содержание билирубина в текущий момент, ОБ – содержание билирубина в норме, МДА– содержание малонового диальдегида в текущий момент, МДА– содержание малонового диальдегида в норме. Значение ИТМЖ менее 13 свидетельствует о легкой степени тяжести механической желтухи, значение индекса от 14 до 21 констатирует среднюю степень тяжести, значение индекса от 22 и более констатирует тяжелую степень механической желтухи.
В табл. 1. показан индекс тяжести механической желтухи, в табл. 2 представлено распределение больных по степени тяжести механической желтухи.
В способе определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза проводят анализ крови, который включает определение содержания билирубина (ОБ), индекса токсичности плазмы по альбумину (ИТ), интенсивности перекисного окисления мембранных липидов.
По ОБ в сыворотке крови оценивают пигментсинтезирующую и пигментрегулирующую функцию печени.
По ИТ оценивают альбуминсинтезирующую и альбуминметаболизирующую функцию печени. Указанный индекс рассчитывается следующим образом. В крови определяют общую концентрацию альбумина (ОКА) и эффективную концентрацию альбумина (ЭКА). На основе их рассчитывается ИТ = 1 – ОКА/ЭКА (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. –М.: ГЭОТАР, 1998.  – 440 с.). По данному индексу определяют детоксикационную способность печени в целом, которая страдает при механической желтухе.
По содержанию малонового диальдегида (МДА) в крови определяют интенсивность перекисного окисления мембранных липидов, того процесса (мембранодестабилизирующего) от которого зависит степень повреждения клеток печени, и в целом их функциональный статус.
Таким образом, состав анализируемых показателей, с одной стороны, достаточно широк для оценки функционального состояния печени и ведущих механизмов ее поражения, с другой – достаточно ограничен в количественном отношении, что во многом упрощает расчет.
Способ осуществляют следующим образом. После поступления больного в стационар проводят забор крови с последующим определением в ней исследованных показателей.
Определение ИТ. Для характеристики физико-химических свойств альбумина определяют ОКА и ЭКА в сыворотке крови флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». Используют набор реактивов «Зонд-Альбумин» (Москва) в соответствии с прилагаемыми инструкциями (Добрецов Г.Е., 1992). Далее рассчитывают индекс токсичности по формуле: ИТ= 1 – ОКА/ЭКА (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1998).
Определение ОБ по стандартной методике по методу Ван ден Берга (или другому доступному способу).
Определение уровня МДА. К 1 мл плазмы крови добавляют 3 мл 1 %-ной фосфорной кислоты, содержащей 0,5 ммоль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и 1 мл 0,5 %-ного раствора 2-тиобарбитуровой кислоты. Образцы перемешивают и инкубируют 45 мин при температуре 100 °С. Затем образцы охлаждают и приливают 4 мл н-бутанола, тщательно встряхивают и центрифугируют 15 мин при 1500 g. В верхней бутанольной фазе регистрируют спектр поглощения в области 515-550 нм. Определяют оптическую плотность при 532 нм, используя в качестве базовых точки спектра при 515 и 550 нм. Содержание ТБК-реагирующих продуктов выражают в нмоль/г белка (Егоров Д. Ю., Козлов А. В., 1988).
Далее производят расчет ИТМЖ по следующей формуле:
1
н
1
н
1
н
где  ИТ– индекс токсичности плазмы по альбумину в текущий момент, ИТ – индекс токсичности плазмы по альбумину в норме, ОБ– содержание билирубина в текущий момент, ОБ– содержание билирубина в норме, МДА– содержание малонового диальдегида в текущий момент, МДА– содержание малонового диальдегида в норме.
При значении ИТМЖ менее 13  определяют легкую степень тяжести механической желтухи, при значении индекса от 14 до 21 констатируют среднюю степень тяжести, при значении индекса от 22 и более констатируют тяжелую степень механической желтухи.
Заявленный способ апробирован у 95 больных механической желтухой неопухолевого генеза с 2013 по 2018 г.
Из исследования были исключены больные с объемными образованиями ворот печени, головки поджелудочной железы, паразитарными заболеваниями печени. Диагноз ставился на основании жалоб, анамнеза, результатов осмотра, клинико-лабораторных данных,  ультразвукового исследования. Все больные получали традиционную терапию (спазмолитики, антибиотики, гепатопротекторы, гемостатики, кровезаменители). Возраст больных с механической желтухой колебался от 24 до 78 лет.
Проведен анализ указанных показателей крови, интегральных их производных с последующим расчетом ИТМЖ (табл. 1).
У больных, поступивших с легкой степенью тяжести механической желтухи, послеоперационных осложнений и летальности не отмечалось. Пребывание больных в стационаре составило 12,02±0,67 койко-дня.
При средней степени механической желтухи течение раннего послеоперационного периода удлинялось. У больных выявлены послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны (пять (9,3 %) больных) и наружный желчный свищ (двое (3,7 %) больных). Послеоперационной летальности не было. Для данной группы больных пребывание в стационаре составило 18,7±1,2 койко-дня.
У больных, поступивших в стационар с тяжелой степенью механической желтухи, в послеоперационном периоде отмечены осложнения в виде развития печеночной недостаточности у 9 больных (60,0 %), нагноение послеоперационной раны у 4 больных (26,7 %), подкожной эвентрации у 2 больных (12,3 %), желчеистечением – у 4 больных (26,7 %), двусторонней пневмонии у 6 больных (40 0%). Возникшие осложнения значительно отяготили течение раннего послеоперационного периода и у  двух больных (12,3 %) явились причиной летальности. Пребывание пациентов в стационаре составило 26,4±1,2 койко-дня.
Пример 1. Больной Н., 47 лет поступил в экстренном порядке, обследован. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Проведен анализ крови на основе которого рассчитан ИТМЖ, который оказался равным 7,4. Согласно указанному показателю выставлена легкая степень тяжести механической желтухи. Пациенту произведена ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующем удалением камня (литоэкстракция). Ранний послеоперационный период протекал благополучно, явления механической желтухи быстро разрешились, показатели билирубина пришли в норму через 6 суток. Больной выписан из стационара через 8 суток под наблюдение хирурга поликлиники в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больная Н., 53 года поступила в экстренном порядке. Из анамнеза – больна четверо суток. Обследована.  Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Холецисто- и холедохолитиаз. Острый холецистит. Механическая желтуха. Рассчитан ИТМЖ, который оказался равным 15,2 – средняя степень тяжести механической желтухи. Больной выполнена операция: лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование общего желчного протока по Холстеду. Через 6 суток после операции у больной возникло осложнение со стороны раны в виде нагноения. Произведена корректировка терапии (смена антибиотика, увеличение объема инфузий). Состояние больной стабилизировалось. Явления воспаления со стороны раны купированы, заживление тканей по типу вторичного натяжения, показатели функционального состояния печени пришли к референсным значениям, в частности содержание ОБ в крови нормализовалось. Больная выписана на 19-е сутки под наблюдение хирурга поликлиники в удовлетворительном состоянии.
Пример 3. Больной К., 68 лет поступил в экстренном порядке. Из анамнеза – болен  7 суток. Состояние больного тяжелое, выраженная желтушность кожных покровов, резкая болезненность в правом подреберье, тахикардия (107 ударов в минуту), гипотония (95/45 мм рт.ст.), фибрильная температура (38,3°С). Обследован. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Холангит. Механическая желтуха. Проведен анализ крови. Рассчитан ИТМЖ, который оказался равным 27,3. Согласно указанному показателю выставлена тяжелая степень механической желтухи. После проведения массивной инфузионной и антибактериальной терапии (предоперационная подготовка) больной оперирован. Выполнена операция: лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование гепатокохоледоха по Холстеду. После хирургического вмешательства пациент переведен в реанимационное отделение. Ранний послеоперационный период протекал тяжело, возникла двусторонняя пневмония. Проводилась адекватная антибактериальная и гепатопротекторная терапия. Однако состояния больного не улучшалось. На 14-е сутки после операции на фоне нарастания дыхательной недостаточности даже при искусственной вентиляции легких отмечены признаки бактериально-токсического шока, полиорганной недостаточности, что привело к смерти больного.
Способ определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза отличают следующие преимущества: простота в исполнении (анализ только трех показателей); возможность оценки не только выраженности поражения печени, но и интенсивности основных процессов, участвующих в повреждении гепатоцитов; доступность исследований в лечебном учреждении различного уровня; невысокая стоимость всех исследований и простота расчета; дифференцировка степени тяжести механической желтухи при поступлении больного в стационар, в зависимости от которой определяется выбор рациональной схемы стартовой терапии. В целом заявленный способ позволяет объективно и быстро определить тяжесть патологического процесса и в случаях тяжелой степени назначить соответствующую терапию, предвидя возможные осложнения.