СПОСОБ КАНЮЛЯЦИИ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
METHOD FOR COMMON BILE DUCT CANNULATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, эндоскопии, и может быть использовано при эндоскопических вмешательствах на общем желчном протоке и большом сосочке двенадцатиперстной кишки для выполнения папиллотомии, транспапиллярной литоэкстракции, стентирования желчного протока.
При выполнении эндоскопических транспапиллярных вмешательств одним из ключевых этапов является канюляция большого сосочка двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока. В случае невозможности эндоскопической канюляции общего желчного протока используется методика «рандеву», заключающаяся в предварительной чрескожной пункции или катетеризации протока с последующим проведением инструмента в просвет кишки и последующей канюляцией протока по проведенному инструменту. Известен способ канюляции общего желчного протока, заключающийся в антеградном транспапиллярном введении в двенадцатиперстную кишку проводника, с последующим захватыванием конца проводника эндоскопическими щипцами, проведенными через рабочий канал дуоденоскопа, и выведением проводника наружу через дуоденоскоп. Канюляция общего желчного протока осуществляется путем введения инструмента (канюли, папиллотома) по проводнику через рабочий канал эндоскопа [1]. Недостатками указанного способа являются необходимость использования длинного проводника (400-460 см), манипулирование которым увеличивает время вмешательства, трудность проведения проводника через рабочий канал эндоскопа и возможность повреждения проводника во время вмешательства, что требует замены инструмента.
Прототипом заявленного изобретения является способ канюляции общего желчного протока, предложенный W.Dickey, при котором рекомендуют выполнять чрескожную чреспеченочную холангиостомию, с последующим антеградным проведением дренажа в просвет двенадцатиперстной кишки и канюляцией общего желчного протока путем проведения папиллотома, введенного через рабочий канал дуоденоскопа, параллельно дренажу в просвет желчного протока [2]. Положительными в данном способе являются: уменьшение времени вмешательства, возможность канюляции без использования длинного проводника. Недостатком указанного способа является ограниченность лечебных возможностей, проявляющаяся в том, что предложенный автором способ может быть неосуществим при плотном охвате дренажа окружающими тканями вследствие воспалительной или опухолевой инфильтрации, либо при нахождении большого сосочка двенадцатиперстной кишки в дивертикуле.
Задача предлагаемого изобретения - расширение лечебных возможностей при выполнении транспапиллярных вмешательств.
Указанная задача в предлагаемом способе канюляции общего желчного протока достигается тем, что осуществляют чрескожную чреспеченочную холангиостомию, через холангиостому антеградно вводят проводник в двенадцатиперстную кишку, удаляют холангиостомический дренаж, по проводнику в двенадцатиперстную кишку вводят буж с интродюсером диаметром не менее 3 мм так, чтобы интродюсер выступал из большого сосочка двенадцатиперстной кишки, буж с проводником удаляют, через рабочий канал дуоденоскопа вводят проводник в просвет интродюсера, подтягивают интродюсер, при этом происходит канюляция общего желчного протока, что позволяет начать эндоскопическое транспапиллярное вмешательство.
Указанный способ осуществляется следующим образом. После выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии через просвет холангиостомического дренажа в двенадцатиперстную кишку вводят металлический проводник. При затруднении введения металлического проводника используют гидрофильный проводник «Terumo». После введения проводника в просвет кишки, что подтверждается рентгеноскопией, холангиостомический дренаж удаляют, по проводнику антеградно в двенадцатиперстную кишку вводят буж с интродюсером диаметром 3 мм, можно больше, но не менее 3 мм, так, чтобы интродюсер выступал из большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Затем в двенадцатиперстную кишку вводят дуоденоскоп, буж и проводник удаляют, фиксируя интродюсер. Через рабочий канал дуоденоскопа вводят проводник, конец проводника вводят в просвет выступающего из большого сосочка двенадцатиперстной кишки интродюсера и проводят на требуемое расстояние. Интродюсер подтягивают проксимально, в направлении печени, при этом проводник оказывается установленным в желчном протоке, что позволяет вводить по проводнику инструменты (папиллотом, канюля, стент, баллонный катетер) и начать выполнение транспапиллярного эндоскопического вмешательства (папиллотомия, стентирование, литоэкстракция).
Способ позволяет расширить лечебные возможности оперативной эндоскопии, сократить время вмешательства, выполнять успешную канюляцию общего желчного протока при анатомических вариантах (например, при расположении большого сосочка двенадцатиперстной кишки в дивертикуле), выраженной инфильтрации тканей.
Пример конкретного выполнения
Больной Д., 76 лет. Госпитализирован 12.01.2010 с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз. Механическая желтуха, холангит». При попытке выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию 13.01.2010 канюлировать общий желчный проток не удалось (большой сосочек двенадцатиперстной кишки расположен в крае дивертикула), больному произведена чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Вторым этапом по предлагаемой методике осуществлен транспапиллярный доступ в общий желчный проток, выполнена папиллотомия и холедохолитоэкстракция. Осложнений, связанных с применением предлагаемого способа, не отмечено.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Gastroenterological endoscopy / Classen M., Tytgat G.N.J., Lightdale C.J. - Stuttgart: Thieme, 2002, P.358.
2. Dickey W. Parallel cannulation technique at ERCP rendezvous / Gastrointestinal Endoscopy, 2006, Vol.63, Iss.4, P.686-687.