СПОСОБ ЛАЗЕРНОЙ ПАПИЛЛОТОМИИ
METHOD OF LASER PAPILLOTOMY

Изобретение относится к медицине, конкретнее к хирургии желчевыводящих путей, может быть использовано для восстановления адекватного оттока желчи при наличии препятствий в терминальном отделе холедоха и холедохолитиазе.
Известен способ эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), который реализуется путем рассечения сфинктера фатерова соска и нижнего сфинктера холедоха диатермическим зондом типа Классена-Демлинга, который заводится в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) через рабочий канал фибродуоденоскопа, введенного в ДПК. Перед проведением ЭПСТ необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). После визуализации сосочка и выполнения ЭРХПГ в сосочек вводят диатермический папиллотом и под эндоскопическим и рентгенотелевизионным контролем выполняют ЭПСТ (Клименко Г.А. Холедохолитиаз. - М.: Медицина, 2000, 183-194).
Недостатками этого способа являются технические трудности, а иногда невозможность введения папиллотома в сосочек при его стенозе или наличии ущемленного камня. Большие технические трудности и высокий риск осложнения в виде перфорации стенки кишки (в 1%-4% случаев) при ЭПСТ возникают при наличии парапапиллярных дивертикулов (в 7,5%-13,5% случаев). Кровотечение после ЭПСТ возникает в 6,1%-15,6% случаев, иногда со смертельным исходом. Острый панкреатит, как осложнение после ЭПСТ, встречается в 4,3%-20,5% случаев. Кроме того, при выполнении ЭРХПГ, на пациента и персонал оказыается воздействие рентгеновского облучения. Рассечение тканей выполняется с применением электрической энергии, что приводит к широкой зоне некрозов и в дальнейшем к рубцовому сужению.
Известен способ комбинированной интраоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомии, который заключается в том, что перед ЭПСТ интраоперационно (во время лапароскопической холецистэктомии) через пузырный проток проводят фторопластовый зонд до его попадания в ДПК, над которым затем проводится папиллотомия (Малков И.С., Бикмухаметов А.Ф., Чагаева З.И. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите // Хирургия. - 2004. - №7. - С.19-22).
Недостатками этого способа являются технические трудности, а иногда невозможность введения зонда в сосочек при его стенозе или наличии ущемленного камня. Проведение зонда выполняется без визуального контроля, что зачастую трудно технически, а иногда и опасно. Нередки случаи кровотечения, развития острого панкреатита. Рассечение тканей выполняется с применением электрической энергии, что приводит к широкой зоне некрозов и в дальнейшем к рубцовому сужению.
Известен способ антеградной биполярной папиллосфинктеротомии путем подведения электрического папиллотома к большому дуоденальному сосочку через культю пузырного протока при холецистэктомии и рассечения сосочка под контролем фиброгастродуоденоскопии (Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н., Янголенко Я.В. Пути повышения эффективности эндоскопических методов лечения острого холецистита и его осложнений. Хирургия 2010; 9: 42-46; патент №2253382 - прототип).
Недостатками данного способа являются необходимость параллельного выполнения фиброгастродуоденоскопии для визуального контроля, что существенно затрудняет манипуляции в брюшной полости из-за вздутия кишечника, технические сложности и опасность осложнений при проведении папиллотома в стенозированный просвет сосочка, отсутствие визуального контроля в просвете общего желчного протока. Рассечение тканей выполняется с применением электрической энергии, что приводит к широкой зоне некрозов и в дальнейшем к рубцовому сужению.
Задачей, решаемой в предлагаемом изобретении, является разработка метода рассечения большого дуоденального сосочка.
Техническим результатом, достигаемым при реализации предлагаемого способа, является:
- снижение риска возникновения кровотечения, за счет прицельного подведения торца световода к предполагаемому участку рассечения и использования для рассечения сосочка лазерного излучения, оказывающего коагуляционное действие, а также дозированной подачи энергии;
- снижение: травматичности, риска развития осложнений, риска возникновения рубцового стеноза в области папиллотомии. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что торец лазерного световода под визуальным контролем в режиме реального времени точно подводится к сосочку, обеспечивая тем самым снижение риска повреждения протока поджелудочной железы и перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.
С другой стороны, указанные эффекты обусловлены используемыми параметрами лазерного излучения.
Использование для рассечения сосочка лазерного излучения YAG:Ho лазера. Одним из отдаленных осложнений папиллотомии является рубцовое рестенозирование сосочка (возобновление сужения просвета сосочка, точнее папиллотомного отверстия, в результате рубцовых процессов). Чем агрессивнее воздействие на окружающие разрез ткани, тем более выражены рубцовые изменения. С физической точки зрения, процесс взаимодействия лазерного излучения с биотканью должен быть адиабатическим (без теплообмена с окружающими тканями). Тепловое воздействие от электрода папиллотома, даже биполярного, распространяется во все стороны примерно одинаково и прогревает окружающие ткани, вызывая довольно широкую зону некроза в дальнейшем. Лазерное излучение, обладая когерентностью, имеет строго одно направление. Соответственно, энергия высвобождается в том направлении, куда наведен луч. При этом воздействие на окружающие ткани минимально. При этом нами выявлено, что рассечения большого дуоденального сосочка с использованием лазерного излучения YAG:Ho лазера приводит к быстрому заживлению ран, причем рубцовые изменения минимальны. Это, в свою очередь, приводит к снижению риска возникновения рубцового рестеноза. Снижение риска рестеноза позволяет уменьшить длину разреза, что, в свою очередь, влечет за собой дальнейшее снижение риска осложнений (кровотечение, перфорация, острый панкреатит).
Снижение риска развития осложнений при рассечении большого дуоденального сосочка, также обусловлено тем, что используемое лазерное излучение с длиной волны 2,09 мкм проникает в мягкие ткани на глубину около 0,4 мм (для сравнения, глубина YAG:Nd лазерного излучения составляет 7-8 мм), а также мало зависит от васкуляризации тканей. Это означает, что воздействие на прилежащие ткани будет незначительным и не стоит опасаться нежелательных обширных сопутствующих ожогов и сильного некроза вокруг лазерной раны. Так как используемая длина волны хорошо поглощается водой, во время импульса в водной среде происходит мгновенное испарение воды непосредственно на кончике оптического волокна и образует паровой пузырек диаметром до 5 мм, который прозрачен для лазерного излучения. При этом часть энергии (10-20%) затрачивается на испарение воды, а оставшаяся на хирургическое воздействие. В результате, зона поражения лазерным излучением ограничена сферой диаметром до 5 мм, что существенно упрощает работу хирурга в условиях ограниченного обзора при эндоскопическом доступе с точки зрения снижения риска случайного поражения окружающих тканей.
Обычно механизм коагуляции различными хирургическими аппаратами содержит в своей основе термический принцип - сильный нагрев биоткани приводит к вскипанию крови и образованию тромбов в сосудах. Есть вероятность механического отрыва тромба и возникновения кровотечения. Излучение YAG:Ho лазера в основном испаряет кровь, а сосуды при этом скручиваются. Это значительно снижает вероятность возникновения вторичного кровотечения.
Использование для рассечения сосочка импульсного излучения с частотой 10-15 Гц. При равной выходной мощности непрерывного и импульсного лазерного излучения, пиковая мощность импульсного в сотни раз превосходит среднюю мощность непрерывного. Режим работы гольмиевого лазера - импульсный. Длительность импульса - 300-600 мкс. Короткий мощный импульс нагревает ткань в точке приложения быстрее, чем непрерывное менее мощное воздействие. При этом распространение тепла к окружающим тканям минимально. При работе непрерывного лазера или электрического коагулятора, до разрушения тканей в точке приложения, окружающие ткани успевают прогреться в широкой зоне до губительной для них температуры. Это влечет за собой в дальнейшем образование обширных некрозов и участков рубцевания.
Если импульсы имеют частоту повторения низкую (менее 5 Гц), то непрерывный разрез произвести сложно. Скорее это будет походить на перфорационные отверстия. Чем больше частота следования импульсов, тем ближе импульсный режим к непрерывному по воздействию на ткани. Поэтому оптимальным является частота 10-15 Гц.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Одним из известных способов в желчный проток антеградно вводят холедохоскоп. Проводят изнутри ревизию холедоха, дуоденального сосочка и его ампулы, при которой определяют наличие и степень сужения. Через инструментальный канал холедохоскопа вводят лазерный световод, соединенный с источником лазерного излучения. Торец лазерного световода подводят к дуоденальному сосочку. Лазерную папиллотомию выполняют с помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09 мкм в импульсном режиме с частотой 10-15 Гц и энергией 0,5-5,0 Дж. Процесс папиллотомии происходит под визуальным контролем в режиме реального времени. По окончании воздействия лазерный световод удаляют из холедохоскопа, извлекают холедохоскоп и производят дальнейшие манипуляции.
Клинический пример. Больная Р., 67 лет, ИБ №13529 поступила в экстренном порядке с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха. При фиброгастроскопии выявлен парапапиллярный дивертикул и стеноз большого дуоденального сосочка. Попытка канюляции и выполнения ретроградной папиллотомии оказалась безуспешной. После подготовки больной была проведена лапароскопическая операция - холецистэктомия с интраоперационной холедохоскопией и антеградной лазерной папиллотомией.
При холедохоскопии выявлено сужение просвета большого дуоденального сосочка до 1 мм. Через инструментальный канал холедохоскопа к просвету сосочка был подведен рабочий торец лазерного световода от источника лазерного излучения. С помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09 мкм было произведено воздействие на стенку ампулы сосочка в импульсном режиме с частотой 10 Гц и энергией 0,5 Дж. Выполнена папиллотомия до 1,2 см. После чего холедохоскоп свободно прошел в просвет двенадцатиперстной кишки. Кровотечения не было. Холедох был осмотрен с помощью холедохоскопа. Другой патологии в холедохе не выявлено. Желчный пузырь удален. Через 5 суток больной была выполнена контрольная фиброгастродуоденоскопия, при которой выявлено, что место рассечения сосочка без признаков воспаления, желчь свободно проникает в двенадцатиперстную кишку. Уровень билирубина снизился до нормы и больная выписана с выздоровлением.
Предлагаемый способ возможно и целесообразно использовать в лапароскопической и "открытой" хирургии желчных путей, в эндоскопической хирургии дуоденального сосочка.