Способ транспупиллярной термотерапии внутриглазных опухолей центральной локализации с предоперационным топографическим планированием на навигационной лазерной установке
METHOD FOR TRANSPUPILLARY THERMOTHERAPY OF INTRAOCULAR TUMORS OF CENTRAL LOCALIZATION WITH PREOPERATIVE TOPOGRAPHIC PLANNING USING NAVIGATION LASER SYSTEM

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения внутриглазных опухолей центральной локализации.
Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия (ТТТ) является одним из основных методов органосохраняющего лечения внутриглазных опухолей, таких как меланома хориоидеи (MX) и гемангиома хориоидеи (ГХ), которые обычно локализуются в заднем полюсе глазного яблока, часто вовлекая в патологический процесс макулярную зону. В связи с этим, чрезвычайно актуальным остается задача сохранения высоких зрительных функций после проведения органосохраняющего лечения.
С появлением навигационных лазерных установок (НЛУ), таких как Navilas 577s, стало возможным проведение топографически-ориентированного лечения с учетом данных современных высокоинформативных методов исследования (флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ), оптической когерентной томографии, в т.ч. в ангио-режиме). Прецизионность лазерного воздействия обеспечивается предварительным планированием операции после наложения флюоресцентных ангиограмм на фотографию глазного дна пациента и сопоставлением данных цифровых изображений. Технология навигации с усовершенствованной системой автоматического трекинга позволяет провести лечение быстро и безопасно, полностью исключить субъективный фактор и отклонение лазерного луча от заданной, заранее запланированной цели.
Ближайшим аналогом является способ транспупиллярной диод-лазерной термотерапии меланомы хориоидеи, при котором происходит воздействие на внутриглазное новообразование диодным лазерным излучением с длиной волны 810 нм при экспозиции 60 сек, средней мощности 729 мВт, с локальным повышением температуры, что приводит к денатурации белка и, как следствие, к деструкции опухолевых клеток. (Shields CL, Shields JA, Cater J, et al. Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma: tumor control and visual results in 100 consecutive cases. Ophthalmology 1998; 105:581-90).
Недостатком описанного способа является сложность офтальмоскопической визуализации и субъективность оценки при определении офтальмоскопически видимых границ опухоли во время проведения ТТТ. В ходе ТТТ, как правило руководствуются дополнительными анатомическими ориентирами: сложным представляется определение области нанесения каждого последующего пятна, которое осуществляется приблизительно относительно ретинальной сосудистой сети и офтальмоскопически видимых границ опухоли, сопоставляя визуальную картину с распечаткой флуоресцентной ангиограммы пациента. Следовательно, при работе на стандартных лазерных установках, без предварительного планирования лечения, высока вероятность необоснованного повреждения интактных структур глазного дна, в особенности, при расположении опухоли в непосредственной близости к фовеа.
Техническим результатом изобретения является снижение риска повреждения здоровых тканей на границе с опухолью в функционально-значимой области глазного дна - макулярной зоне.
Технический результат достигается тем, что в способе транспупиллярной термотерапии внутриглазных опухолей центральной локализации, согласно изобретению, предварительно проводят флуоресцентную ангиографию (ФАГ) для определения ангиографических границ опухоли с получением цифровых изображений, затем выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ФАГ с цветной фотографией глазного дна, полученной на НЛУ и составляют план маркировки ангиографических границ опухоли, заключающийся в составлении схемы нанесения аппликатов на цифровом изображении глазного дна, после чего в автоматическом режиме осуществляют маркировку путем топографически ориентированного нанесения лазерных аппликатов вдоль ангиографической границы опухоли, отступя от нее на 200 мкм в сторону здоровых тканей, с интервалом 1 мм между аппликатами, исключая проекцию магистральных сосудов сетчатки и фовеальную зону, со следующими параметрами: длина волны -577 нм, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 120-200 мВт, экспозицией - 0,05 сек, после маркировки через 15-30 минут проводят диод-лазерную транспупиллярную термотерапию со следующими параметрами: длина волны -810 нм, мощность излучения - 600-1000 мВт, экспозиция - 60 сек, диаметром пятна - 1-3 мм, последовательно с перекрытием пятен не менее 1/3 диаметра, по всей поверхности опухоли, начиная от периферии опухоли с захватом здоровых тканей в пределах от 0,5 до 1 мм от ангиографической границы и далее к центру опухоли.
Способ осуществляется следующим образом.
Для ТТТ внутриглазных опухолей центральной локализации необходимо четко определить топографическое расположение опухоли для лазерного воздействия. Для этого первым этапом каждому пациенту проводят ФАГ с целью определения ангиографических границ опухоли. Затем выполняют цветную фоторегистрацию глазного дна на НЛУ Navilas 577s. Используя встроенное программное обеспечение НЛУ, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ФАГ с цветной фотографией глазного дна. С учетом полученных данных, определяют ангиографические границы опухоли на цветной фотографии глазного дна, после чего осуществляют топографически-ориентированную маркировку ангиографических границ опухоли путем прицельного нанесения лазерных аппликатов со следующими параметрами: длина волны 577 мм, мощность излучения 120-200 мВт, экспозиция - 0,05 сек., диаметр пятна - 100 мкм с интервалом не менее 1 мм между ними, исключая проекцию магистральных сосудов сетчатки и фовеальную зону, отступя от ангиографических границ опухоли на 200 мкм, в автоматическом режиме, согласно предварительно сформированного плана, заключающегося в составлении схемы нанесения аппликатов на цифровом изображении глазного дна. Последовательность нанесения - начиная от наиболее удаленной от фовеа точки на глазном дне, соответствующей ангиографической границе опухоли. Дополнительно устанавливают две зоны безопасности на участки глазного дна, на которые не должно попадать лазерное излучение. Одна зона безопасности устанавливается на диск зрительного нерва. Другая - в области фовеа.
Через 15-30 минут после маркировки границ опухоли проводится ТТТ.
При помощи мидриатиков достигают максимального расширения зрачка. После местной анестезии 0,5% раствором Алкаина, на глаз больного устанавливают контактную линзу "Area Centralis" (Volk). Производят ТТТ излучением диодного лазера со следующими параметрами: длиной волны -810 нм, мощностью излучения 600-1000 мВт, диаметром пятна 1-3 мм, в непрерывном режиме излучения, с экспозицией 60 сек - до проявления эффекта видимого побеления опухолевого очага. Лазерные аппликаты наносятся по всей поверхности опухоли, последовательно с перекрытием друга друга не менее 1/3 диаметра, с перемещением пятна лазерного излучения в определенной последовательности: начиная от периферии опухоли концентрично с захватом здоровых тканей в пределах от 0,5 до 1 мм от ее границы опухоли, осуществляя нанесение аппликатов в соответствии с произведенной маркировкой и далее к центру опухоли.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1
Больная, 48 лет, заметила постепенное ухудшение зрения левого глаза 3 месяца назад, с вышеуказанными жалобами обратилась в МНТК МГ. Диагноз: OS Меланома хориоидеи T1N0M0.
Острота зрения - 0,3 (0,6 с коррекцией). Отмечает искажение предметов. Офтальмоскопически с нижне-височной стороны от диска зрительного нерва определяется проминирующее слабопигментированное новообразование округлой формы, с нечеткими границами, прилегающее к фовеа, не захватывая ее. По данным ультразвукового В-сканирования выявлено проминирующее новообразование хориоидеи повышенной эхогенности размерами 7×5 мм, толщина 2,3 мм. Проведена ФАГ для определения ангиографических границ опухоли с получением цифровых изображений. При проведении ФАГ - в раннюю артериальную фазу исследования в зоне MX отмечается пятнистое окрашивание с визуализацией четко очерченных границ опухоли (в пределах 1,5 мм от центра фовеа), с последующей сливной флюоресценцией в венозной фазе и остаточной поздней флюоресценцией.
Выполнена цветная фотография глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, сопоставлены цифровые изображения ФАГ с цветной фотографией глазного дна, полученной на НЛУ, и составлен план маркировки ангиографических границ опухоли, заключающийся в составлении схемы нанесения аппликатов на цифровом изображении глазного дна.
В автоматическом режиме проведена маркировка путем топографически ориентированного нанесения лазерных аппликатов вдоль ангиографической границы опухоли, отступя от нее на 200 мкм в сторону здоровых тканей, с интервалом 1 мм между аппликатами, исключая проекцию магистральных сосудов сетчатки и фовеальную зону, со следующими параметрами: длина волны - 577 нм, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 120 мВт, экспозицией -0,05 сек.
Через 20 минут после маркировки проведена диод-лазерная ТТТ со следующими параметрами: длина волны - 810 нм, мощность излучения - 600 мВт, экспозиция - 60 сек, диаметром пятна - 1 мм, последовательно с перекрытием пятен не менее 1/3 диаметра, по всей поверхности опухоли, начиная от периферии опухоли с захватом здоровых тканей в 0,5 мм от ангиографической границы и далее к центру опухоли.
При повторном исследовании через 1 месяц отмечено: острота зрения -0,7 (с коррекцией). При ультразвуковом В-сканировании и офтальмоскопически отмечен полный регресс MX с формированием плоского очага хориоретинальной атрофии, ограниченный зоной лазерного воздействия и не захватывающий фовеа, с сохранением зрительных функций. Рекомендовано динамическое наблюдение.
Пример 2
Больной, 55 лет, заметил постепенное ухудшение зрения правого глаза 3 месяца назад, с вышеуказанными жалобами обратилась в МНТК "МГ".
Диагноз: OS Меланома хориоидеи T1N0M0. Острота зрения при поступлении - 0,8 с коррекцией. Офтальмоскопически - кверху и кнаружи от диска зрительного нерва определяется проминирующее умеренно пигментированное новообразование овальной формы без захвата фовеа. По данным ультразвукового В-сканирования выявлено проминирующее новообразование хориоидеи повышенной эхогенности, размерами: 9×6 мм, толщиной 2,8 мм. Проведена ФАГ для определения ангиографических границ опухоли с получением цифровых изображений. При проведении ФАГ - в зоне MX в ранних фазах исследования визуализируется хорошо очерченная граница опухоли, отстоящей на 2,5 мм от центра фовеа, в дальнейшем появляется неравномерное пятнистое окрашивание, переходящая в сливную гиперфлюоресценцию в поздних фазах.
Выполнена цветная фотография глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, сопоставлены цифровые изображения ФАГ с цветной фотографией глазного дна, полученной на НЛУ, и составлен план маркировки ангиографических границ опухоли, заключающийся в составлении схемы нанесения аппликатов на цифровом изображении глазного дна.
В автоматическом режиме проведена маркировка путем топографически ориентированного нанесения лазерных аппликатов вдоль ангиографической границы опухоли, отступя от нее на 200 мкм в сторону здоровых тканей, с интервалом 1 мм между аппликатами, исключая проекцию магистральных сосудов сетчатки и фовеальную зону, со следующими параметрами: длина волны - 577 нм, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 160 мВт, экспозицией -0,05 сек.
Через 15 минут после маркировки проведена диод-лазерная ТТТ со следующими параметрами: длина волны - 810 нм, мощность излучения -1000 мВт, экспозиция - 60 сек, диаметром пятна - 3 мм, последовательно с перекрытием пятен не менее 1/3 диаметра, по всей поверхности опухоли, начиная от периферии опухоли с захватом здоровых тканей в 0,75 мм от ангиографической границы и далее к центру опухоли.
При повторном исследовании через 1 месяц отмечено: острота зрения -0,8 (с коррекцией). При ультразвуковом В-сканировании и офтальмоскопически отмечен полный регресс MX с формированием плоского очага хориоретинальной атрофии, ограниченный зоной лазерного воздействия и не захватывающий фовеа, с сохранением зрительных функций. Рекомендовано динамическое наблюдение.
Пример 3
Больной, 35 лет. Отмечает постепенное ухудшение остроты зрения левого глаза последние 2 года. Проведено симптоматическое медикаментозное лечение по месту жительства - без положительного эффекта. Диагноз: OD - Отграниченная гемангиома хориоидеи, макулярный отек.
Vis=0,2 с коррекцией +1,0 Д=0,4.
Данные обследования: офтальмоскопически юкстапапиллярно в нижневисочном секторе выявлено незначительно проминирующее, красноватого цвета новообразование с нечеткими границами, с частичным распространением на макулу. По поверхности и вокруг ГХ выявлен выраженный отек сетчатки.
По данным ультразвукового В-сканирования - проминирующий очаг повышенной эхогенности, толщиной в центре - 2,0 мм, линейный диаметр - 10 мм. Проведена ФАГ для определения ангиографических границ опухоли с получением цифровых изображений. При проведении ФАГ, в ранней артериальной фазе выявляется неоднородная гиперфлюоресценция с увеличением интенсивности и тенденцией к слиянию в поздних фазах и распространяющиеся в макулярную зону.
Выполнена цветная фотография глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, сопоставлены цифровые изображения ФАГ с цветной фотографией глазного дна, полученной на НЛУ и составлен план маркировки ангиографических границ опухоли, заключающийся в составлении схемы нанесения аппликатов на цифровом изображении глазного дна.
В автоматическом режиме проведена маркировка путем топографически ориентированного нанесения лазерных аппликатов вдоль ангиографической границы опухоли, отступя от нее на 200 мкм в сторону здоровых тканей, с интервалом 1 мм между аппликатами, исключая проекцию магистральных сосудов сетчатки и фовеальную зону, со следующими параметрами: длина волны - 577 нм, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 200 мВт, экспозицией -0,05 сек.
Через 30 минут после маркировки проведена диод-лазерная ТТТ со следующими параметрами: длина волны - 810 нм, мощность излучения - 800 мВт, экспозиция - 60 сек, диаметром пятна - 2 мм, последовательно с перекрытием пятен не менее 1/3 диаметра, по всей поверхности опухоли, начиная от периферии опухоли с захватом здоровых тканей в 1 мм от ангиографической границы и далее к центру опухоли.
При повторном исследовании через 1 месяц отмечено: VIS=0,6 с коррекцией +1,0 Д=0,8. При ультразвуковом В-сканировании отмечен полный регресс ГХ, офтальмоскопически в зоне поражения отмечена атрофия пигментного эпителия сетчатки и резорбция макулярного отека. Рекомендовано динамическое наблюдение.