Варианты вскрытия верхнечелюстной пазухи при синдроме молчащего синуса

ВАРИАНТЫ ВСКРЫТИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ПРИ СИНДРОМЕ МОЛЧАЩЕГО СИНУСА

DINING AT THE OPENING OF THE MAXILLARY SINUS SYNDROME SILENT SINUS

Виктор Серафимович Пискунов1, доктор медицинских наук

Игорь Серафимович Пискунов1, доктор медицинских наук

Максим Александрович Абраменко1

Viktor Serafimovich Piskunov, Doctor of Medical Sciences

Igor Serafimovich Piskunov, Doctor of Medical Sciences

Maxim Aleksandrovich Abramenko.

Резюме

Цель данного исследования - улучшение качества обследования и лечения пациентов с синдромом молчащего синуса. Материал и методы. Авторами проведен анализ клинических, рентгенологических и эндоскопических особенностей верхнечелюстных пазух при синдроме молчащего синуса у 8 пациентов. Использовано три варианта вскрытия пораженных верхнечелюстных пазух: через клыковую ямку, средний или нижний носовые ходы. Выводы. Оптимальным подходом является эндоназальное вскрытие; выбор места вскрытия пазухи определяется степенью разрушения нижнеглазничной стенки и пролабирования содержимого орбиты в просвет пазухи. Ключевые слова

Верхнечелюстная пазуха, синдром молчащего синуса, хирургическое лечение.

Summary

The purpose of research - to improve the quality of examination and treatment of patients with sinus syndrome silent. Subjects and methods. The authors analyzed the clinical, radiological and endoscopic features of the maxillary sinuses in the syndrome of silent sinus in 8 patients. Used three variants of opening infected maxillary sinuses: through canine fossa, the middle or the lower nasal passage. Conclusion.The optimal approach is endo-nasal dissection; choice of opening the sinus determined by the degree of destruction and infraorbital wall prolapse into the lumen of the contents of the orbit of the sinuses. Keywords

Maxillary sinus, silent sinus syndrome, surgical treatment.

| Введение

Синдром молчащего синуса, поражающий верхнечелюстную пазуху, характеризуется спонтанным, односторонним энофтальмом, орбитальной асимметрией за счет западения глазного яблока на стороне поражения, обструкцией соустья верхнечелюстной пазухи, уменьшением её размеров, резорбцией костных стенок, западением мягких тканей щеки, отсутствием каких-либо клинических симптомов воспалительного поражения синуса. В большинстве случаев пациент обращается к офтальмологу с жалобами на орбитальную асимметрию. Объём движения и функция глаз не страдает, хотя возможно развитие диплопии.

Термин "синдром молчащего синуса" был предложен

Soparkar С.1\1^.(1994)[1], хотя заболевание с подобными клиническими симптомами впервые было описано Mongomery W[2]. в 1964 году. За этот период в литературе описано более 100 случаев синдрома молчащего синуса [3; 4; 5; 6; 7; 8;9; 10]. В отечественной литературе первое сообщение о двух случаях синдрома молчащего синуса принадлежит С. З. Пискунову[11], Ф. Н. Завьялову, Н. М. Со-лодиловой (2009). Позднее появились сообщения других авторов [12; 13; 14].

Цель и задачи. Выбор оптимального подхода места вскрытия гайморовой пазухи при синдроме молчащего синуса.

I Материал и методы исследования

За период с 2008 по 2014 годы под нашим наблюдением находилось 8 пациентов с синдромом молчащего синуса в возрасте от 13 до 46 лет (6 женщин, 2 мужчины).

Больные обращались с жалобами на орбитальную асимметрию, энофтальм, западение мягких тканей щеки. У одной больной, поступившей в клинику с дакриоциститом, непроходимостью левого слезно-носового канала, синдром молчащего синуса правой верхнечелюстной пазухи был выявлен случайно после выполнения КТ околоносовых пазух. Всем больным диагноз был подтвержден рентгенологическим и компьютерным исследованием околоносовых пазух, эндоскопическим исследованием полости носа.

I Результаты исследования и обсуждения

Двум первым пациентам была выполнена диагностическая пункция верхнечелюстных пазух, при пункции в шприц был получен густой гной, но промыть пазухи не удалось.

УДК: 616.216-089

DOI: dx.doi.org/10.21626/innova/2016.1/03

URL: http://innomagazine.ru/issues/2016-1-2/files/03.pdf

Для корреспонденции М.А. Абраменко, wulf2004@mail.ru

1ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России / Kursk State Medical University, Russia_

Wl

lnnova-journal.ru

Рис. 1а, б. Гноевидное содержимое верхнечелюстной пазухи (а); отсасывание секрета из пазухи вакуумным отсосом (б).

Рис. 2а, б. Эндоскопическая картина правой верхнечелюстной пазухи: просвет её сужен, сверху нависает содержимое орбиты

Этим пациентам была выполнена микрогайморотомия. Доступ через клыковую ямку позволил нам оценить особенности содержимого пазухи, которое представляло собой высокой вязкости гноевидную субстанцию, с трудом извлекаемую из пазухи вакуумным отсосом (рис. 1а, б).

Поверхность стенок верхнечелюстной пазухи покрыта гладкой слизистой оболочкой, четко удается визуализировать объем уменьшенного в размерах синуса, участки резорбции костных стенок, степень пролабирования их в просвет пазухи (рис. 2а, б).

Соустье с полостью носа у этих пациентов было сформировано нами со стороны синуса в заднем отделе среднего носового хода (рис 3).

При использовании доступа через клыковую ямку достигается возможность взять для исследования слизистую оболочку любого участка поверхности синуса. При гистологическом исследовании слизистой оболочки, покрывающей пораженную пазуху, отмечается её истончение, фиброз стромы, кистозное растяжение желез, расширение сосудов, отсутствие признаков воспаления (рис 4).

У 6 пациентов вскрытие верхнечелюстной пазухи произведено со стороны полости носа: у 4 пациентов фенестрация медиальной

стенки синуса осуществлена через средний носовой ход, у 2 - через нижний носовой ход. Решение вопроса о месте вскрытия синуса определялось степенью разрушения нижнеглазничной стенки верхнечелюстной пазухи, глубиной проникновения содержимого орбиты в просвет пазухи, что четко визуализируется на компьютерных томограммах. Кроме того, у всех пациентов отмечается разной степени выраженности смещение в латеральную сторону среднего носового хода в связи развивающейся резорбции костной стенки, что ещё более приближает её к орбите, вследствие чего возникает большая опасность поражения орбитальной клетчатки (рис.5).

Выявлялось также гипоплазия или аплазия крючковидного отростка и решетчатого пузыря. Более того, в послеоперационном периоде клетчатка орбиты будет пролабировать в сформированное соустье в среднем носовом ходе и создает условия для его рубцевания и последующей блокаде. Соотношение соустья и клетчатки орбиты демонстрирует рисунок №6. В этом случае, формируя соустье в среднем носовом ходе у больной Н., 41 года, была травмирована клетчатка орбиты. В послеоперационном периоде отмечалось гематома нижнего века. Чтобы избежать травмы

Рис. 3. Эндоскопическая картина левой верхнечелюстной пазухи. Сформировано соустье в полость носа в заднем отделе среднего носового хода.

Рис. 4. Структура слизистой оболочки при синдроме молчащего синуса: выявляются деструктивные изменения, проявляющиеся истончением слизистой оболочки, формированием переходного эпителия (1), кистозным расширением желез (2), расширением сосудов (3), отсутствие признаков воспаления. Г.+Э. Микрофото х 200.

содержимого орбиты у 2 больных, у которых по данным КТ была выявлена значительная резорбция нижнеглазничной стенки и пролабирование содержимого орбиты в синус, вскрытие пазухи было произведено через нижний носовой ход. Одной из этих больных (больная И. 41 год) по поводу синдрома молчащего синуса вскрытие верхнечелюстной пазухи было произведено через средний носовой ход, однако в связи с прилежанием клетчатки орбиты к сформированному соустью произошло его заращение, через полгода возник рецидив заболевания (рис. 7). Повторное вскрытие синуса произведено было через нижний носовой ход. Осмотрена через год, пазуха воздушна, соустье функционирует.

У всех пациентов после хирургического вмешательства удалось сформировать стойкое соустье пазухи с полостью носа, восстановить её аэрацию

Сопоставление КТ околоносовых пазух, подтвердивших синдром молчащего стнуса, с КТ выполненные в различные отдаленные сроки после операции, подтверждает, что у всех пациентов прекратилась резорбция костной ткани стенок верхнечелюстной пазухи.

Необходимо отметить, что у всех пациетов заболевание протекало на фоне нормальных показателей обмена кальция. Согласно данным денситометрии, проведенной у них на приборе "Остеометр ДТХ200", показатели минеральной плотности костной ткани соответствовали норме по Т-критерию (Т-критерий равен -0,0). Содержание минерализованного кальция в крови было в пределах нормы ( 1,120 - 1,320).

До сегодняшнего дня этиология этого редкого заболевания не установлена известно, что в костной ткани происходит постоянное обновление входящих в её состав веществ, постоянное разрушение и созидание. В процессе резорбции костной ткани принимают участие остеокласты, а в синтезе - остеобласты. Деятельность остеокластов активируется витамином Д, ростовыми факторами, тироксином, глюкокортикоидами и другими.

Поскольку нарушения кальциего обмена у наших пациентов отсутствовали, можно предположить, что активация деятельности остеокластов, ведущей к разрушению стенок вехнечелюстной пазухи, вызвана какой-то стимулирующей субстанцией, появляющейся в содержимом пазухи после её ателектаза. Наблюдение нами синдрома молчащего синуса у ребенка 13 лет опровергает мнение о том, что эта болезнь встречается только в группе взрослых пациентов (Paolo Bossolesi et al. 2008).

Рис. 5а, б. Эндоскопическая картина среднего носового хода у разных больных. Втяжение стенки пазухи в правой половине носа (а), в левой половине носа (б).

Рис. 6. Эндоскопическая картина полости носа больной Н., 41 года. В сформированное соустье сверху нависает содержимое орбиты (указано стрелкой).

L

* . Г

Рис. 7. КТ околоновых пазух больной И. коронарная проекция. Рецидив заболевания через полгода после вскрытия пазухи.

Рис. 8а, б. (а - КТ околоносовых пазух больного Л. до операции. б - КТ околоносовых пазух больного Л. через 4 года после операции (коронарная проекция).

о

i» га m in» и

к г Е* »ги

IB *Ь1 5004

(AltrtA » *

а

| Заключение

На основании анализа анамнеза заболевания, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования, эндоскопического осмотра полости носа, различных вариантов хирургического вскрытия пораженных верхнечелюстных пазух у наблюдаемых нами пациентов можно сделать следующие выводы:

1) во всех случаях наблюдается одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи;

2) установить начало заболевания не представлялось возможным в связи с отсутствием каких-либо признаков воспалительного поражения синуса;

3) отмечается различной степени выраженности западение глазного яблока и мягких тканей щеки на стороне поражения;

4) на обзорной рентгенограмме выявилось уменьшение размеров верхнечелюстной пазухи, истончение её стенок, опущение нижнеглазничной стенки, тотальное затемнение синуса;

5) на компьютерной томограмме в коронарной и аксиальной проекциях отмечено значительное уменьшение размеров пазухи; истончение стенок, вплоть до полной резорбции на отдельных участках с пролабированием в дефекты стенок прилежащих мягких тканей и содержимого орбиты; увеличение объема орбиты на стороне поражения; тотальное однородное затемнение синуса; увеличение среднего носового хода больше в его задних отделах за счет смещения латеральной стенки полости носа в сторону пазухи;

6) при эндоскопическом исследовании соустье верхнечелюстной пазухи не обнаруживается, отмечается смещение стенки среднего носового хода латерально и увеличение его размеров;

7) пораженная пазуха заполнена вязким, сливкообразным содержимым, в котором микрофлора не выявляется;

8) выбор варианта хирургического вскрытия верхнечелюстной пазухи определяется на основании анализа данных компьютерного и эндоскопического исследований; наиболее оптимальным

I 15

является эндоназальное вскрытие через средний или нижний носовой ходы, выбор же места вскрытия синуса определяется степенью резорбции нижнеглазничной стенки и опущения содержимого орбиты в просвет пазухи;

9) у всех оперированных нами больных в отдаленные сроки наблюдения удалось добиться выздоровления, восстановление воздушности синуса, прекращение резорбции его костных стенок.

| Список литературы

1. Гасанов, А. М. Повреждения гортани и трахеи: эндоскопическая диагностика и лечение / А. М. Гасанов, А. С. Осипов, Т. П. Пинчук / / Эндоскоп. хирургия. -2010. - № 2. - С. 55-60.

2. Давыдов, М. И. Современные возможности трахеобронхо-пластических операций / М. И. Давыдов [и др.] / / Вестн. Моск. онкол. о-ва. - 2006. - № 2. - С. 10-12.

3. Зенгер, В. Г. Хирургия повреждений гортани и трахеи / В. Г. Зенгер, А. Н. Наседкин, В. Д. Паршин. - М., 2007; - 364 с.

4. Значение спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений трахеи и их последствий / Т. Г. Бармина [и др.] / / Повреждения пищевода и трахеи и их осложнения : материалы гор. семинара. - М. : НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2009. - № 210. - С. 19-25.

5. Келехсаева, А. С. Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани трахеи и пищевода : дис. ... канд. мед. наук / А. С. Келехсаева. - М., 2007. - 107 с.

6. Кирасирова, Е. А. Использование биоматериала Аллоплант и гемостатического материала Сержисел в реконструктивной хирургии гортани и трахеи / Е. А. Кирасирова, Ф. С. Каримова / / Вестн. оториноларингологии. - 2007. - № 5. - С. 33-34.

7. Комбинированный эндоскопический контроль эффективности лечения злокачественных опухолей трахеи и/или бронхов с использованием аутофлуорес-центной спектроскопии / А. И. Арсеньев [и др.] / / Вопр. онкологии. - 2010. - № 5. - С. 548-551.

8. Лечение рубцовых стенозов трахеи с применением силиконовых эндопротезов / В. А. Герасин [и др.] / / Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - № 3. - С.

15-20.

9. Особенности анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи / А. И. Арсеньев [и др.] // Вопр. онкологии. - 2012. - № 1. - С. 89-93.

10. Разрывы трахеи интубационной трубкой у больных раком пищевода / А. Ф. Хасанов [и др.] / / Хирургия. - 2012. - № 11. - С. 24-31.

11. Ранения трахеи и пищевода / А. Н. Погодина [и др.] // Повреждения пищевода и трахеи и их осложнения : материалы гор. семинара. - М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 2009. - № 210. - С.10-14.

12. Скворцов, М. Б. Интраоперационные повреждения трахеи / М. Б. Скворцов, Т. Ф. Ангапов / / Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - № 3 (67). - С. 112-114.

13. Субботин, В. В. Постинтубационные повреждения трахеи / В. В. Субботин, А. В. Ситников, А. А. Вишневский / / Вестн. интенсив. терапии. - 2013. - № 3. -С. 15-23.

14. Ятрогенные постинтубационные разрывы трахеи / В. Д. Паршин [и др.] / / Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 2. - С. 9-12.

| References

1. Gasanov, A. M. Povrezhdeniya gortani i traxei: e'ndoskopicheskaya diagnostika i lechenie / A. M. Gasanov, A. S. Osipov, T. P. Pinchuk / / E'ndoskop. xirurgiya. - 2010. -№ 2. - S. 55-60.

2. Davydov, M. I. Sovremennye vozmozhnosti traxeobronxo-plasticheskix operacij / M. I. Davydov [i dr.] / / Vestn. Mosk. onkol. o-va. - 2006. - № 2. - S. 10-12.

3. Zenger, V. G. Xirurgiya povrezhdenij gortani i traxei / V. G. Zenger, A. N. Nasedkin, V. D. Parshin. - M., 2007; - 364 s.

4. Znachenie spiral'noj komp'yuternoj tomografii v diagnostike povrezhdenij traxei i ix posledstvij / T. G. Barmina [i dr.] // Povrezhdeniya pishhevoda i traxei i ix oslozhneniya : materialy gor. seminara. - M. : NII SP im. N.V. Sklifosovskogo, 2009. - № 210. - S. 19-25.

5. Kelexsaeva, A. S. E'ndoskopicheskaya diagnostika postintubacionnyx izmenenij gortani traxei i pishhevoda : dis. ... kand. med. nauk / A. S. Kelexsaeva. - M., 2007. -

107 s.

6. Kirasirova, E. A. Ispol'zovanie biomateriala Alloplant i gemostaticheskogo materiala Serzhisel v rekonstruktivnoj xirurgii gortani i traxei / E. A. Kirasirova, F. S. Kari-mova // Vestn. otorinolaringologii. - 2007. - № 5. - S. 33-34.

7. Kombinirovannyj e'ndoskopicheskij kontrol' e'ffektivnosti lecheniya zlokachestvennyx opuxolej traxei i/ili bronxov s ispol'zovaniem autofluorescentnoj spektros-kopii / A. I. Arsen'ev [i dr.] // Vopr. onkologii. - 2010. - № 5. - S. 548-551.

8. Lechenie rubcovyx stenozov traxei s primeneniem silikonovyx e'ndoprotezov / V. A. Gerasin [i dr.] / / Zdravooxranenie Tadzhikistana. - 2009. - № 3. - S. 15-20.

9. Osobennosti anesteziologicheskogo obespecheniya e'ndotraxeobronxial'nyx operacij pri opuxolevom porazhenii central'nyx bronxov i traxei / A. I. Arsen'ev [i dr.] / / Vopr. onkologii. - 2012. - № 1. - S. 89-93.

10. Razryvy traxei intubacionnoj trubkoj u bol'nyx rakom pishhevoda / A. F. Xasanov [i dr.] / / Xirurgiya. - 2012. - № 11. - S. 24-31.

11. Raneniya traxei i pishhevoda / A. N. Pogodina [i dr.] / / Povrezhdeniya pishhevoda i traxei i ix oslozhneniya : materialy gor. seminara. - M.: NII SP im. N.V. Sklifo-sovskogo 2009. - № 210. - S.10-14.

12. Skvorcov, M. B. Intraoperacionnye povrezhdeniya traxei / M. B. Skvorcov, T. F. Angapov // Byul. VSNC SO RAMN. - 2009. - № 3 (67). - S. 112-114.

13. Subbotin, V. V. Postintubacionnye povrezhdeniya traxei / V. V. Subbotin, A. V. Sitnikov, A. A. Vishnevskij // Vestn. intensiv. terapii. - 2013. - № 3. - S. 15-23.

14. Yatrogennye postintubacionnye razryvy traxei / V. D. Parshin [i dr.] // Anesteziologiya i reanimatologiya. - 2006. - № 2. - S. 9-12.