Динамика и корреляция данных рентгенологического и артроскопического исследования коленного сустава при ревматоидном синовите

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatology 2000;39:655-65.

20. Osiri M., Shea B., Robinson V. et al. Leflunomide for the treatment of rheumatoid arthritis: a systemic review and metaanalysis. J Rheumatol 2003;30:1183-90.

21. Scott D.L., Smolen J.S., Kalden J.R. et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide, two year follow up of a double-blind, placebo controlled trial versus sulfasalasine. Ann Rheum Dis 2001;60:913-23.

22. Smolen J.S., Emery P. Efficacy and safety of leflunomide in active rheumatoid arthritis. Rheumatology 2000;39(Suppl 1):48—56.

23. Чичасова Н.В., Иголкина Е.В., Бро-децкая К.А., Имаметдинова Г.Р. Опыт длительного лечения активного ревматоидного артрита лефлуномидом. Тер арх 2005;5:33-8.

24. Kremer J.M., Cannon G.W. Benefit/risk of leflunomide in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2004;22(Suppl 35):95—100.

25. Miceli-Richard C., Dougados M.

Leflunomide for the treatment of rheumatoid arthritis. Exp Opin Pharmacother 2003;4(6):987-97.

26. Pincus T., Strand V., Koch G. et al. An index of the three core data set patient questionnaire measures distinguishes efficacy of active treatment from that of placebo as effectively as the American College of Rheumatology 20% response criteria (ACR 20) or the disease activity score (DAS) in a rheumatoid arthritis clinical trial. Arthr Rheum 2003;48(3):625-30

Динамика и корреляция данных рентгенологического и артроскопического исследования коленного сустава при ревматоидном синовите

Г.М. Кавалерский, А.В. Гаркави, И.В. Меньшикова, С.А. Сергиенко

ММА им. И.М. Сеченова

Целью данного исследования явилось сравнение данных рентгенологического и артроскопического исследования коленного сустава на фоне ревматоидного синовита.

Материал и методы. Обследовано 67пациентов, у которых на 72 суставах выполнено 72 операции артроскопической синовэкто-мии по поводу хронического синовита коленного сустава на фоне ревматоидного артрита (РА). В предоперационном периоде всем пациентам проводили рентгенографию коленных суставов в стандартных проекциях. Степень рентгенологических изменений в большинстве случаев соответствовала 1-й стадии по классификации Larsen. Во время операции оценивали степень разрушений суставного хряща. Повторные рентгенограммы выполняли через 6 мес и через 30—36 мес после артроскопии.

Результаты исследования. Установлено, что в 72,2% наблюдений истинные изменения суставного хряща, выявляемые при артроскопической ревизии, совпадают по тяжести с рентгенологическими изменениями, определяемыми по классификации Larsen, или превосходят их.

Заключение. При РА коленного сустава данные артроскопической ревизии позволяют получить наиболее полную информацию о тяжести патологических изменений, однако рентгенологическое исследование в определенной степени помогает прогнозировать артроскопические находки, в том числе в отношении патологии суставного хряща.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, коленный сустав, синовит, артроскопия, суставной хрящ.

Контакты: Сергей Александрович Сергиенко drsergeenko@mail.ru

CHANGES AND CORRELATION OF THE DATA OFKNEE JOINTX-RAYAND ARTHROSCOPIC STUDIES IN RHEUMATOID SYNOVITIS

G.M. Kavalersky, A.V. Garkavi, I.V. Menshikova, S.A. Sergiyenko

I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Objective: to compare the data of knee joint X-ray and arthroscopic studies in the presence of rheumatoid synovitis.

Subjects and methods. Sixty-seven patients who had undergone 72 arthroscopic synovectomic operations on 72 joints for chronic knee-joint synovitis in the presence of rheumatoid arthritis (RA) were examined. Preoperative knee-joint X-ray study was carried out with the standard projections in all the patients. In most cases, the magnitude of X-ray changes corresponded to grade 1 according to the Larsen classification. The degree of articular cartilage destruction was intraoperatively estimated. Repeated X-ray films were made 6 and 30—36 months after arthroscopy. Results. It has been fount that in 72,2% of cases, the true articular cartilage changes detectable by arthroscopic revision were ascertained to coincide in their magnitude with the X-ray changes determined by the Larsen classification or to exceed them.

Conclusion. In knee-joint RA, arthroscopic revision can provide the fullest information on the severity of pathological changes; however, X-ray study aids to a certain degree in the prediction of arthroscopic findings, including those of articular cartilage pathology.

Key words: rheumatoid arthritis, knee joint, synovitis, arthroscopy, articular cartilage.

Ревматоидный артрит (РА) коленного сустава сопрово- тавного хряща [1]. Длительно протекающий РА обязательно

ждается выраженными изменениями не только синовиаль- приводит к развитию остеоартроза, имеющего соответству-

ной оболочки, но и всех его компонентов, в том числе сус- ющую рентгенологическую картину и в далеко зашедших

Таблица 1.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Классификация рентгенологических стадий РА по Larsen

Рентгенологические признаки

Выраженность изменений

Стадия

Норма или изменения, не связанные с РА

Остеопороз; снижение высоты суставной щели

Эрозия и небольшое снижение высоты суставной щели; эрозии располагаются в нагружаемых зонах

Эрозии средней степени выраженности и снижение высоты суставной щели более чем на 50%

Значительно выраженные эрозии и снижение высоты суставной щели; деформация костной структуры в нагружаемых суставах

Отсутствие анатомических суставных поверхностей; выраженная деформация нагружаемых суставов

Нет

Незначительные

Первоначальные

Средней степени

Значительно выраженные

Обезображивающие

0-я

1-я

2-я

3-я

4-я

5-я

I

Рис. 1. Распределение больных по стадиям рентгенологических изменений

Рис. 2. Распределение больных по степени поражения суставного хряща

стадиях сопровождающегося прогрессирующей деформацией костных компонентов сустава [2]. Для определения рациональной лечебной тактики и прогноза объективная

оценка степени внутрисуставных изменений имеет принципиальное значение. До сих пор наиболее доступным и распространенным остается рентгенологическое исследование, диагностические возможности которого хотя и ограничены, но, тем не менее, позволяют по ряду признаков судить о характере и степени выраженности внутрисуставных изменений при остеоартрозе.

Наиболее полную информацию о состоянии сустава можно получить с помощью артроскопии [3—8], однако эту операцию, предпринимаемую исключительно с диагностической целью, далеко не всегда можно считать оправданной.

Цель данного исследования — сравнение данных рентгенологического и артроскопического исследования коленного сустава на фоне ревматоидного синовита.

Материл и методы. Прослежены результаты лечения 67 пациентов, у которых на 72 суставах выполнено 72 операции артроскопической синовэктомии по поводу хронического синовита коленного сустава на фоне РА. В предоперационном периоде всем пациентам проводили рентгенографию коленных суставов в стандартных проекциях.

Рентгенограммы оценивали на основе классификации Larsen, согласно которой выделили 5 стадий РА (табл. 1).

По результатам обследования степень рентгенологических изменений в большинстве наблюдений (48,6%) соответствовала 1-й стадии по классификации Larsen (рис. 1).

После обследования выполняли артроскопическую си-новэктомию. Первый этап операции, в ходе которого проводили тщательную ревизию сустава, был диагностический. Одним из наиболее важных моментов диагностического этапа считали оценку (визуально и с помощью артроскопического крючка) степени разрушения суставного хряща, которая является определяющей в развитии остеоартроза.

На основе классификации ICRS выделили 4 степени тяжести поражения:

I степень — поверхностные разрушения суставного хряща;

II степень — разрушения вплоть до базального слоя, не доходящие до субхондральной кости;

III степень — разрушения, доходящие до субхондраль-ной кости;

IV степень — разрушения с поражением и обнажением субхондральной кости.

Результаты исследования. По данным артроскопии количество поражений суставного хряща различной степени распределилось приблизительно равномерно, за ис-

ключением ходнромаляции IV степени (рис. 2).

До артроскопической синовэкто-мии в большинстве наблюдений (48,6 %) констатирована 1-я рентгенологическая стадия гонартроза («незначительные изменения») по классификации Larsen; ни у одного больного она не превышала 3 баллов («изменения средней степени»).

Через 6 мес после операции по-прежнему преобладали изменения, соответствующие 1-й стадии (40,3%), однако число больных со 2-й стадией

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 2.

Рентгенологическая оценка степени тяжести гонартроза по классификации Larsen

Стадия Баллы Количество наблюдений

гонартроза до операции через 6 мес через 30—36 мес

0-я

1-я

2-я

3-я

Bcего...

9

5

Примечание. В c^ö^x — процент больньш.

Таблица 3. Рентгенологические и артроскопические признаки гонартроза,

выявленные непосредственно после операции

З

Стадия поражения суставного хряща по классификации ICRS, выявленная при артроскопии

0-я

Рентгенологическая стадия гонартроза по классификации Larsen 1-я 2-я 3-я

0

I

II

III

IV

Bcего...

11

12

9

З

З5

З

5

11

19

15

17

18 21 1

72

n

9

Таблица 4. Рентгенологические проявления гонартроза к концу наблюдения

Стадия поражения суставного хряща Рентгенологическая стадия гонартроза по Larsen

по классификации ICRS, выявленная 0-я 1-я 2-я 3-я n

при артроскопии

0 3 12 15

1 11 6 17

II З 13 2 18

III 12 9 21

IV 1 1

Bcего... З 26 ЗІ 12 72

(«первоначальные изменения») возросло на 9,7% и составило 36,1%. Одновременно на 4,2% выросло число пациентов с 3-й рентгенологической стадией остеоартроза.

К концу наблюдения (30—36 мес после операции) рентгенологические изменения у больных нарастали, и преобладала уже 2-я стадия заболевания (43,1%). В то же время ни у одного пациента за весь период наблюдения рентгенологические нарушения не выходили за рамки 3-й стадии, т.е. «значительно выраженных» и «обезображивающих» изменений, соответствующих 4-й и 5-й стадиям, отмечено не было (табл. 2).

Мы исследовали корреляцию между стадией поражения суставного хряща по классификации ISRS, выявленной в ходе артроскопии, и рентгенологической стадией гонартроза по классификации Larsen (табл. 3).

Как видно из табл. 3, рентгенологическая стадия гонар-троза была выше, чем артроскопическая стадия поражения суставного хряща, в 15 из 72 (20,8%) наблюдений, совпадала с ней в 28 (38,9%) и была ниже в 29 (40,3%). В то же время только в 6 (8,3%) наблюдениях разница между стадией поражения суставного хряща и рентгенологической стадией гонартроза была > 1. Можно сделать вывод, что в большинстве случаев рентгенологические изменения при гонартрозе проявляются позже, чем изменения суставного хряща, выявляемые в ходе артроскопии.

К концу наблюдения (через 30—36 мес после операции) всем пациентам вновь было проведено рентгенологическое исследование с оценкой степени гонартроза по классификации Larsen (табл. 4).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 3. Корреляция рентгенологической стадии гонартроза с артроскопической стадией поражения суставного хряща, определенной в момент операции

Таблица 5. Изменения рентгенологической стадии гонартроза

рентгенологическое ухудшение за 2,5—3 года и является статистически достоверным (р<0,01), его нельзя назвать очень значительным (рис. 3).

Наиболее быстрое прогрессирование рентгенологических изменений отмечено в тех случаях, когда при арт-роскопии выявлено поражение суставного хряща II степени по классификации ІСЯЗ (табл. 5). Данное наблюдение можно объяснить тем, что при поражении суставного хряща 0— 1-й степени патологический процесс еще не выражен и артроскопический лаваж, устранение в ходе операции факторов, провоцирующих прогрессирование остеоартроза, способствовали стабилизации дегенеративнодистрофических изменений в колен-

Рентгенологическая Степень поражения суставного хряща по классификации ICRS

стадия по классификации 0—I II III—IV

Larsen в ходе к концу в ходе к концу в ходе к концу

операции наблюдения операции наблюдения операции наблюдения

0—1-я

2-я

3-я

Bccra...

29

З

З2

26

6

12

5

1

18

З

1З

2

З

11

8

2З

12

10

Рис. 4. Динамика рентгенологических изменений (по классификации Larsen) в зависимости от выявленной степени поражения суставного хряща

Как видно из табл. 4, рентгенологиче^ая стадия гонартроза была выше, чем артрожопичежая стадия поражения cyM^^re xрящa, определенная через З0—З6 меc посте операции ужє в 20 (27,8%) нaблюденияx, тевпадала c ней в З6 (50,0%) и была ниже в 16 (22,2%). Это указывает на то, что, xотя гонартроз за время наблюдения 6єзустовно прогретеи-ровал, этот процете протекал достаточно медленно, и, xотя

ном cycтaве. При поражении cycтaв-ного xрящa III—IV степени в большинстве cлyчaев к моменту операции уже имелжь определенные рентгено-логичеcкие изменения, которые посте aртроcкопичеcкой обработки зон xон-дромаляции и caнaции полоcти cycra-ва нaрacтaли не cтоль быстро, так как aртроcкопия и постедующая контер-вативная терапия тормозили прогрест cировaние оcтеоaртрозa.

В то же время при выявленной в xоде артро^опии II cтепени поражения cycтaвного xрящa рентгенологи-чеcкие изменения еще, как правило, проявляются редко, а патологиче-^ие изменения cycтaвного xрящa уже доcтaточно заметны, что вжоре приводит к появлению типичны» для гонартроза изменений и на рентгено-грaммax. Эту тенденцию иллюcтри-руют и cредние значения динамики рентгенологаче^^ изменений в бaллax (риа 4).

На риc. 4 видно, что ести динамика прогреccировaния рентгенологичеcкиx изменений при 0—I и III—IV степени xондромaляции прaктичеcки одинаковая (cредняя оценка в бaллax возроcлa за время наблюдения cоответcтвенно в І,І и І,2 раза), то прогретеирование рентгенологичеcкиx изменений при II стадии идет гораздо быстрее (в 1,6 раза).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение. При РА коленного сустава данные артро- ходки, в том числе патологию суставного хряща. В 72,2%

скопической ревизии позволяют получить наиболее пол- наблюдений истинные изменения суставного хряща, вы-

ную информацию о тяжести патологических изменений, являемые при артроскопической ревизии, совпадали или

однако рентгенологическое исследование в определенной превосходили по тяжести рентгенологические изменения,

степени помогает прогнозировать артроскопические на- определяемые по классификации Larsen.

ЛИТЕРАТУРА

1. Насонов Е.Л. Ревматология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит. М.: АНКО, 2001.

3. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. Update Arthritis Rheumatism 2002;46:328-46.

4. Ogilvie-Harris D.J., Basinski A. Arthro-

scopic synovectomy of the knee for rheumatoid arthritis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 1991;7(1):91—7.

5. Yuko M.N., Takanobu O. h gp. Role of arthroscopic synovectomy for rheumatoid knee joints. Orthopaedic Surgery and Traumatology 2003;46(1):37—44.

6. Ogilvie-Harris D.J., Weisleder L. Arthroscopic synovectomy of the knee: Is it helpful? Arthroscopy: The Journal of

Arthroscopic & Related Surgery 1995;11(1):91—5.

7. Klein W., Jensen K.U. Arthroscopic synovectomy of the knee joint: Indication, technique, and follow-up results. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 1988;4(2):63—71.

8. Bras F., Daures J.P., Legouffe M.C. et al. Treatment of chronic knee synovitis with arthroscopic synovectomy: longterm results. J Rheumatol 2002;29(6):1171—5.

Нестероидные противовоспалительные препараты: возможности снижения интенсивности боли в спине у больных остеопорозом

Цель исследования — оценить эффективность и переносимость 10-дневного курса лечения различными дозами мелоксикама у больных с остеопорозом и болью в спине.

Материал и методы. В исследование включены 60 женщин (средний возраст 70±7 лет), которые случайно были разделены на 3 группы — получавшие соответственно 15 и 7,5мг мелоксикама и контроль.

Результаты исследования. На фоне 10-дневной терапии отмечалось достоверное снижение интенсивности боли в спине при назначении мелоксикама в дозе как 7,5, так и 15 мг/сут (p<0,001) по сравнению с уровнем боли при включении в исследование и в контрольной группе ^<0,05). При этом в контрольной группе через 10 дней болевой синдром уменьшился незначительно ^>0,05). У пациенток первых 2 групп достоверно снизилось ограничение подвижности, а также повысилась физическая активность, улучшилось состояние здоровья, оцененное по вопросникам Освестри и EQ-5D. Улучшение состояния зафиксировано у 27 (67,5%) больных, удовлетворительный эффект — у 10 (25%), а отсутствие эффекта —

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS: POSSIBILITIES OF REDUCING BACK PAIN INTENSITY IN PATIENTS WITH

OSTEOPOROSIS

Objective: to evaluate the efficiency and tolerability of a 10-day course of therapy with different doses of meloxicam in patients with osteoporosis and back pain.

Subjects and methods. The study covered 60 women (mean age 70±7 years), who were randomized to 3 groups: those who received meloxicam in doses of 15 and 7,5 mg and controls.

Results. During 10-day therapy, there was a significant reduction in the intensity of back pain when meloxicam was given in doses of

Н.В. Торопцова, Т.А. Короткова, О.А. Никитинская

НИИ ревматологии РАМН, Москва

Ключевые слова: остеопороз, боль в спине, селективные ингибиторы циклооксигеназы 2. Контакты: Наталия Владимировна Торопцова epid@irramn.ru

N.V Toroptsova, T.A. Korotkova, O.A. Nikitinskaya

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow