Шкалы оценки тяжести и прогнозирования исхода травм

Статья поступила в редакцию 08.04.2016 г.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ТРАВМ

THE SCALES FOR ESTIMATION OF INJURY SEVERITY AND PREDICTION OF OUTCOMES OF INJURIES

Семенов А.В, Сороковиков В.А. Semenov A.V., Sorokovikov V.A.

ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России,

Федеральное государственное бюджетное Irkutsk Scientific Center

научное учреждение «Иркутский научный центр of Surgery and Traumatology,

хирургии и травматологии»,

Областное государственное бюджетное учреждение Irkutsk City Clinical Hospital N 3,

здравоохранения «Иркутская городская клиническая

больница № 3»,

г. Иркутск, Россия Irkutsk, Russia

В статье проводится краткий обзор более 30 шкал объективной оценки тяжести повреждений тяжелой травмы на основе анализа российской и зарубежной литературы.

Цель работы - на основе литературного обзора осветить состояние объективной оценки тяжести повреждений при травме, необходимость и возможность использования диагностических шкал для пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе. Результаты. Проведенный анализ показал, что в России и за рубежом опубликованы подробные многостраничные описания разнообразных диагностических шкал, а также выполнены обстоятельные статистические исследования их сравнительной и прогностической ценности. Выводы. На основании проведенного исследования авторы рекомендуют некоторые диагностические шкалы для использования в условиях травматологического стационара.

Ключевые слова: диагностическая шкала; сочетанная травма; тяжелая черепно-мозговая травма.

The article describes the short review of more than 30 scales of objective estimation of injury severity on the basis of the analysis of Russian and foreign literature.

Objective - on the basis of the literature review to show the state of objective estimation of severity of injuries, necessity and a possibility for use of diagnostic scales for patients with severe associated traumatic brain injury at hospital stage.

Results. The conducted analysis showed some published Russian and foreign detailed descriptions of various diagnostic scales, and some comprehensive statistical studies of comparative and predictive efficiency of such scales.

Conclusion. According to the results of the study, the authors recommend some diagnostic scales for use in conditions of the traumatological in-patient department.

Key words: diagnostic scales; associated injury; severe traumatic brain injury.

Список сокращений:

ВПХ-Сорт — шкала кафедры военно-полевой хирургии сортировочная;

ВПХ-П (ОР) — шкала кафедры военно-полевой хирургии повреждений огнестрельных ранений;

ВПХ-П (Р) — шкала кафедры военно-полевой хирургии повреждений неогнестрельных ранений;

ВПХ-П (МТ) — шкала кафедры военно-полевой хирургии повреждений механических травм;

ВПХ-СП — шкала кафедры военно-полевой хирургии состояния при поступлении;

ВПХ-СГ — шкала кафедры военно-полевой хирургии состояния после госпитализации;

ДАП — диффузное аксональное повреждение;

ИСЧМТ — индекс сочетанной черепно-мозговой травмы;

МКБ — международная классификация болезней;

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография;

ОАР — отделение анестезиологии и реанимации;

СЧМТ — сочетанная черепно-мозговая травма;

ТЧМТ — тяжелая черепно-мозговая травма;

ТСЧМТ — тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма;

ШКГ — шкала комы Глазго;

AI — Anatomic index (анатомический индекс);

AIS — Abbreviated Injury Scale (сокращенная шкала повреждений);

APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (шкала оценки острых физиологических и хронических изменений);

APS — Anatomic Profile Score (шкала анатомического профиля);

ASCOT — A Severity Characterization of Trauma (шкала характеристики тяжести травм);

CHOP-Index — оценка изменений некоторых ключевых показателей

80

анализа крови и гемодинамики: С — креатинин сыворотки крови, H — гематокрит, О — осмоляр-ность плазмы, P — систолическое артериальное давление ^hop — изменение, перемена (англ.));

CRAMS — модификация шка-лы Trauma Index, в ней оцениваются 5 признаков: С — кровообращение; R — дыхание; А — повреждение живота, груди; М — двигательные рекции; S — речевая реакция;

CRIS — Comprehensive Research Injury Scale (полная исследовательская травматологическая шкала);

ICD — international classification of disease (международная классификация болезней);

ICISS — International Classification of disease based Injury Severity Score (шкала тяжести повреждений основанная на международной классификации болезней);

ПОЛИТРАВМА

Обзоры

80 - 90

ICU — Intensive Care Unite (отделение анестезиологии и реанимации);

ISS — Injury Severity Score (шкала тяжести повреждений);

LODS — Logistic organ dysfunction score;

MaxAIS — Maximal Abbreviated Injury Scale (оценка максимального повреждения какого-либо участка тела);

MODS - Multiple Organ Dysfunction Score (шкала полиорганной недостаточности);

MPM - Mortality Probability Models (шкала моделирования вероятности смерти);

NISS — New Injury Severity Score (новая шкала тяжести повреждений);

PIM - pediatric index of mortality (педиатрический индекс смертности);

PELOD — pediatric logistic organ dysfunction scales (педиатрическая логистическая (математическая) шкала полиорганной недостаточности);

POSSUM — physiological and operative score for enumeration of mortality and morbidity (физиологическая и хирургическая шкала для вычисления смертности и заболеваемости (в том числе после операции));

PRISM — pediatric risk of mortality score (педиатрическая шкала риска смерти);

P-MODS — Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (педиатрическая шкала полиорганной недостаточности);

PTS — Polytrauma-schlussels (коды политравмы);

RTS — Revised Trauma Score (исправленная шкала травм);

SAPS — Simplified Acute Physiology Score (упрощенная шкала острых физиологических расстройств); SNAP — Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (индивидуальная таблица адаптации и дизадаптации); SOFA — Sequential Organ Failure Assessment (шкала последовательной оценки органной недостаточности); TRIOS — 3 days recalibrated ICU outcome score (перенастраиваемая трехдневная шкала исходов в от-делении анестезиологии и реа-ни-мации); TRISS — Trauma and Injury Severity Score (шкала тяжеси пвреждений и травм); VSS — Vital Signs Score (шкала признаков жизни); 24-hour ICU score — 24-часовая шкала отделения анестезиологии и реанимации;

Изобретение и внедрение различных цифровых шкал в разнообразной человеческой деятельности вообще и в медицине в частности практикуется давно. Цель этих работ — объективизация и стандартизация подходов к решению конкретных задач и проблем, по сути — оцифровка информации и минимизация влияния «человеческого фактора» на результаты работы.

Примерами таких подходов являются несколько десятков балльных шкал объективной оценки тяжести травм организма человека, которые были предложены за последние 45 лет. Многие шкалы были изобретены для достижения конкретных, нередко узких целей от оценки тяжести отдельных повреждений на разных этапах оказания помощи до оптимизации статистической обработки результатов лечения пострадавших и подбора оптимальной тактики их ведения [3]. Актуальным вопросом сегодня можно считать целесообразность применения оценочных шкал при оказании помощи пострадавшим с тяжелой соче-танной черепно-мозговой травмой (ТСЧМТ) на госпитальном этапе. Какие шкалы из всего их разнообразия можно и нужно использовать в условиях стационара? Пра-

вильно ли тратить усилия и время на это в момент борьбы за жизнь пациента?

Современные принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с ТСЧМТ в травматологическом центре предполагают маршрут движения пациента из противошоковой палаты (рис. 1) приемного покоя через отделение лучевой диагностики (чаще всего через мультиспиральную компьютерную томографию — МСКТ). При необходимости пациент провозят через противошоковую операционную в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР) (рис. 2) [30].

При этом применяется множество современных методов инструментальной и лабораторной диагностики, и их данные могут быть использованы в тех или иных шкалах. Дефицит времени для проведения математических вычислений, постоянное совершенствование и изменение медицинских технологий, разная оснащенность травматологических стационаров ставят под сомнение возможность установить единый стандарт объективной оценки тяжести травм в условиях травматологических центров.

Выделяют 4 основные задачи, которые разные авторы пытались решить, изобретая новую диагностическую шкалу: 1 — классифи-

кация повреждений, 2 — сортировка пострадавших, 3 — объективная оценка тяжести травмы, 4 — наиболее точный прогноз исхода травмы [3]. Эти задачи перекликаются между собой, так как чем тяжелее травма, тем быстрее нужно оказывать помощь и тем хуже прогноз ее исхода [9, 10]. Очевидно, что маршрут движения пациента с тяжелой травмой в стационаре от решения этих задач не изменится, однако в ходе движения по нему могут измениться состав бригады врачей [11], настороженность по выявлению тяжелых повреждений, объем диагностических исследований. Особое значение в стационаре имеет прогностическая ценность шкалы, так как точная вероятность исхода травмы может повлиять на расчет затрат на лечение пациента, а также поможет ретроспективно оценить качество оказания помощи.

Цель настоящей работы — провести анализ многочисленных сравнительных исследований диагностических шкал по определению их чувствительности и специфичности в предсказании исхода травмы с выбором наиболее подходящих методов оценки тяжести травмы и прогнозирования ее исхода в условиях травматологических центров страны.

Рисунок 1

Противошоковая палата (trauma room) приемного отделения травмоцентра I уровня (St.Joseph's Hospital and Medical Center,Phoenix, USA) Figure 1

The trauma room of the admission unit of the level 1 trauma center

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен анализ 66 публикаций отечественной и зарубежной литературы за последние 40-50 лет с использованием ключевых слов и поисковой системы PubMed.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Сегодня известны более 50 шкал оценки тяжести травм (рис. 3). Ряд авторов [2, 3, 7, 12, 15] различают 3 основных подхода при оценке тяжести травм: 1) количественный — подсчет и оценка тяжести повреждений отдельных областей организма; 2) качественный — оценка тяжести общего состояния пострадавшего с акцентом на витальные функции и физиологические параметры; 3) комбинированный — сочетание первых двух вариантов.

Шкалы могут быть общими, в которых оцениваются все системы организма, и частными — при изолированном повреждении (заболевании) отдельных его частей, а также шкалы для торакальной хирургии, кардиохирургии и т. д., например, Thoracoscore, Euroscore и др. [16] Одни шкалы основаны на реальной оценке повреждений, например, методом AIS, другие — производные от оценочных шкал, прогноз исхода травмы в которых строится на ретроспективном анализе результатов лечения огромного числа больных в соответствии с последней международной классификацией болезней (МКБ).

Например, ICISS (Osler T.et al., 1996) — модифицированная шкала ISS, в которой прогнозируется вероятность летального исхода эмпирическим способом: любой вариант травмы обозначается кодом в соответствии с МКБ — ICD — 8, 9, 10 (international classification of disease - 8, 12, 13).

Каждому коду рассчитана летальность на основании анализа базы данных исходов лечения, на-

пример, для ICISS-9 — 300 тыс. пациентов с травмами за 5 лет [49]. Таким же образом производные от МКБ прогностические шкалы AI и CRIS можно назвать эмпирическими. Они требуют периодического пересмотра, так как периодически меняется МКБ, а также летальность и инвалидизация при одних и тех же повреждениях. Кроме перечисленных в таблице шкал имеются и другие шкалы для работы,

Рисунок 2

Маршрут движения пациента с тяжелой сочетанной травмой Figure 2

The traffic route of the patient with the severe associated injury

82

ПОЛИТРАВМА

Обзоры

so - 90

Рисунок 3

Основные оценочные шкалы тяжести травм (пояснение в тексте) Figure 3

The main estimation scales of injury severity

ШКАЛЫ оценки тяжести травмы SCALES for estimation of injuiy severity

Для Брачей скорой помощи и приемных отделений For doctors of emergency aid and admission units

Количественные / Quantitative

(оценка анатомо-морфологических изменений t estimation of anatomic and morphologic changes.):

AIS (Keller Wi et аЦ 1971) - для изо л. травмы / for single injury [33]; CMS (Keller Wi et a], 1972) [34]: ISS (Baker ST et al 1974) - дои еочет. травмы / for associated injuiy[l 7]; PTS (Oestem H.J. Et a], 19S3) [46]; Шкалашокагенностл травм (Циоин Ю.Н. с солит ,1977) [ 11 ] Л,".':.'-' of shock potential a/injuries (Tsibin YiLN. et al, 1977) [13]; Бланконаяшкала (Г-И.Назаренко)[7] Blank scale (G.I. Nazarenko) [7]; ICISS (Osier T.etal, 1996) [47] MSS (Osier T. et al, 1997) [48] Шкала ЦИТО (Шапошников Ю.Г. и ар., 1990) [ 14] 1 Scale of Prio rov Rejea rth Institute of Traumatology and Orthopedics (ShaposhmkovYu.G. et al, 1990)[14]; Al (Champion HJL, 1980) [25]; Ma I AIS (B artalomeo SH , et a]. 2011) [ 19]; APS (Saoco WJ.et al. 1999) [52]

Качественные / Qualitative

(оценка функционального состояниям физиологических параметров estimation of functional status and phv siologic al p arameters):

Шкала ком Глазго / Glasgow Coma Scale (G. Те as dal;. B. Jennet, 1974) [57] CHOP-Indei (RA Cowley et al, 1974) [28];

Triage Score {:: К Champion et al, 1980) [24]:

Trauma Score (HIL. Champion et al, 1981) [23]:

R.TS

Pi];

VSS (Deane et al, 1986) [29]; Шкала прогноза исхода ЧМТ / Scale for prediction of TBI outcomes (M J Sanders, 1994) [6]; IIC4MT (Семенов A_B, 2007) [4,3] 1 IATBI (Semenov A.V, 2007) [4, 8]

Комбинированные / Combined

Traumalndei (JJR.. Kirkpatiik, Е.1.. Youmans, 1971) [35];

CRAMS

[32]:

TKISS (CIL. Boyd, 1987) [20]; ASCOT (HJL. Champion et al, 1990) [22]:

ВПХ - Сорт MFS-Sort ВПХ-П {MT), ВПХ-П (OP), ВПХ-П (P( (ETC. Гуманенко, B.B. Бояринцев с со авт., 1999 г.) [2] / MFS-I <МТ), MFS-I (GSW), MFS-I (NGSW) (Ii Gumanenko, V.V. Boyarintsev et ai, 1999) [2].

Дли врачей палат реанимации

(физиологические)/

For doctors oflCU (physiological

scales):

APACHE П, 1П (WA Enaus et al, 1985,1991) [36,37]; 24-hour К Л ;>!;: (Vassar M.J. et al, 1992) [52]:

SOTA (Vincent JX. et al, 1996) [«];

SAPS П (Le Gall JJL. et al, 1993) [39,40];

MODS (Marschall J.C. et al, 1995) [44]

MPM П (Lemeshow S. et a], 1988 r.. 1993 r.) [43]. Педиатрические / Pediatric: PE.ISM [ 18, 54], P-MODS [54], PELOD [18, ;4,60],PIMII [IS]

например, в палате интенсивной терапии (LODS, TRIOS, POSSUM и т.д. [38, 50, 58, 60]), а также педиатрические шкалы (SNAP, PRISM, P-MODS, PELOD, PIM [18, 26, 27, 54]), принцип которых основан на оценке физиологических показателей организма с учетом возраста и периодов развития ребенка.

Изобилие шкал вызвало необходимость проведения научных работ по сравнению их прогностической эффективности и выбору наиболее полезных шкал, что отражено во множестве зарубежных и некоторых отечественных исследованиях [1, 3, 31, 45, 51-53, 56, 62, 63, 66]. При этом авторы нередко сравнивали шкалы, отличающиеся по своим задачам и методам оценки. В большинстве исследований для изучения эффективности тех или иных тестов применялись объективные параметры, именуемые операционными характеристиками исследования (receiver operating characteristic — ROC), которые выстраивались графически в кривые чувствительности и специфичности

изучаемого теста (ROC-curve), нередко с измерением площади под кривыми [1, 41]. Чувствительность теста — достоверность выявления признака, выраженная в процентах, среди пациентов, реально имеющих этот признак, специфичность — достоверность выявления отсутствия признака, выраженная в процентах, среди пациентов, реально не имеющих этот признак. Чем выше процент чувствительности и специфичности, тем достовернее тест.

Попытка сравнения таким методом прогностической ценности четырех шкал (ISS, TRISS, NISS и ICISS) путем мета-анализа 64 научных статей (MEDLINE and Embase, 1990-2008 гг.), в которых 157 раз применено построение ROC-кри-вых, оказалась несостоятельной из-за неоднородности показателей в этих шкалах [61]. Авторам исследования удалось вывести достаточно неконкретное заключение, что шкала NISS «показалась» более специфичной в прогнозировании летальности тупых травм, чем

ISS. При сравнении ICISS и TRISS

преимуществ не выявлено. ICISS «показалась» менее «стабильной» и прогностически значимой, чем AIS из-за слишком большого количества разнообразных параметров, требующих компьютерной обработки.

В другом подобном исследовании проведено сравнение эффективности прогноза летальности 9 шкал: четырех алгоритмов, основанных на AIS (ISS, NISS, APS (Anatomic Profile Score), max AIS), четырех МКБ-производных этих шкал, а также эмпирической шкалы ICISS-9 (производная ISS, базирующейся на МКБ-9) [45, 49]. Прогностическая ценность шкал сравнивалась также методом построения ROC-кривых и компьютерной статистической обработкой (Hosmer-Lemeshow) [42]. Существенных различий в прогностической значимости шкал не выявлено. Шкала ICISS оказалась более чувствительной и специфичной, тогда как МКБ-производная шкала APS продемонстрировала лучший

прогностический показатель по показателю Hosmer-Lemeshow. МКБ-производная шкала AIS показала меньшую чувствительность и умеренную специфичность в прогнозировании. По мнению авторов исследования, такие комплексные шкалы, как ICISS и APS, обладают лучшей классификационной способностью, чем maxAIS и ISS, поэтому рекомендуют их для использования при регистрации травм. ISS и maxAIS прогностически оказались умеренно эффективны, но удобны при использовании у постели пациента.

Показано преимущество шкалы ICISS перед ISS с точки зрения прогноза летального исхода при проведении ROC-анализа этих шкал [49]. Ошибка прогноза выживания ISS составила 7,67 %, а ICISS - 5,95 %.

В статье под громким названием «Конец ISS и TRISS: ICISS превосходит ISS и TRISS в прогнозе выживаемости пациентов, затрат на их лечение и длительности пребывания в стационаре» авторы опубликовали результаты ретроспективного анализа законченных случаев пациентов с травмами по государственной госпитальной базе данных США (изучалась шкала ICISS) и государственному регистру травмы США (изучались шкалы ISS и TRISS) — всего 7705 случаев [51]. При работе со шкалой ICISS особое внимание было уделено дополнительной оценке неврологических расстройств. В результате шкала ICISS по своим возможностям прогноза летальности, длительности пребывания в стационаре и затратам на лечение значительно превзошла ISS и TRISS, при этом оценка неврологических расстройств значительно улучшила ее прогностические возможности. Шкала TRISS (так же как ее производная ASCOT) имеет интерес с научной точки зрения. Однако из-за своей сложности она неприемлема на практике в реальном времени с целью сортировки и прогноза исхода травмы. Также сомнительна ее достоверность при ретроспективном анализе качества оказания помощи пострадавшим с травмами. С одной стороны, использование в ней математических формул

и сложных многозначных коэффициентов объясняется попыткой авторов максимально уменьшить погрешность оценки тяжести и прогнозирования, но с другой стороны, за основу для этих расчетов взяты базовые сортировочные шкалы AIS, ISS, RTS и TS, содержащие субъективные оценки. Объективные данные (например, результаты лабораторных исследований) в этой шкале не учитываются.

При сравнении шкал APASHE II, TRISS и 24-hour ICU на основании ретроспективного анализа оказания помощи 1000 пациентам отделения интенсивной терапии (364 из них с травмами) авторы последней шкалы выявили большую прогностическую значимость шкал TRISS и 24-hour ICU, а также подвергли критике шкалу APASHE II, так как по их наблюдениям она значительно завышала риск летального исхода при низких баллах, и недооценивала риск смерти при высоких [62].

В другом статистическом исследовании проведено ретроспективное сравнение прогностической значимости шкал APACHE II и SAPS II для 672 нейрохирургических пациентов с субарахнои-дальным кровоизлиянием и тяжелой ЧМТ в первые сутки после поступления в палату интенсивной терапии методом мультивари-антного математического анализа [53]. Прогнозируемая летальность для шкал APACHE II и SAPS II составила 37,7 % и 38,4 % соответственно, но в реальности она была 24,8 %. Похожее сравнение эффективности шкал APACHE III, SAPS II и MPM II путем мета-анализа научных статей не выявило прогностических преимуществ ни в одной из них [42]. Еще одно сравнение прогностической ценности шкал APACHE, SAPS, APACHE II, SAPS II и MPM на основе логистического регрессионного анализа результатов лечения 630 пациентов в палате интенсивной терапии [55] показало, что для прогнозирования исхода состояния пациента достаточно исследовать только 5 показателей: наличие полиорганной недостаточности, уровень глюкозы крови, кальций сыворотки крови, протром-

биновый индекс, осмолярность плазмы.

Сравнение значимости в прогнозе летальности шкал APACHE II, SAPS II, MPM II0 и MPM II24 при анализе результатов лечения 969 пациентов хирургического и нехирургического профиля методом построения ROC-кривых [65] выявило большую эффективность шкал APACHE II и MPM II0. Шкала MPM II24 оказалась более чувствительной, а SAPS II — наименее чувствительной и специфичной. В связи с высокой чувствительностью, а также простотой шкалы MPM II24 авторы рекомендовали ее использовать для прогнозирования летальности.

Сравнение эффективности шкал SOFA и MODS в проспективном когортном исследовании лечения 209 больных с тяжелой ЧМТ (с использованием построения ROC-кривых) показало преимущество первой в прогнозе летальности и неблагоприятных неврологических исходов [66].

В России не наблюдается широкого использования всего спектра диагностических прогностических шкал, а соответственно, мало научных работ, посвященных их сравнению между собой. Нейрохирурги, травматологи, общие хирурги, анестезиологи и т.д., являясь представителями разных медицинских специальностей, в той или иной мере пользуются разными шкалами при лечении одного и того же пациента. Аналогичная зарубежным исследованиям работа по сравнению прогностической ценности нескольких, преимущественно «анестезиологических», диагностических шкал (SAPS II, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, MPM II72) с использованием ROC-анализа выполнена Габдулхаковым Р.М. [1]. По мнению автора, указанные анатомо-морфологические системы оценки тяжести травмы имеют низкую чувствительность в прогнозировании летального исхода: «предложенные системы оценки тяжести травмы не пригодны для прогнозирования вероятности исхода в каждом конкретном случае, а позволяют лишь проводить стратификацию пострадавших в зависимости от риска летального

84

ПОЛИТРАВМА

Обзоры

SO - 90

исхода»; «наибольшей чувствительностью и безошибочностью в предсказании летального исхода в первые сутки, среди исследованных систем, обладает методика SAPS II»; «корректная оценка прогноза исходов и, соответственно, оптимизация лечебной тактики возможна с использованием систем SAPS II, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, MPM II72». Тем не менее, указанные шкалы используются не системно разными специалистами в разных медицинских учреждениях, единый подход отсутствует. В российской литературе и в практике чаще встречаются шкала комы Глазго (ШКГ), шкала Назаренко-Цибина, шкалы ВПХ Гуманенко [2, 7, 57].

Сложность внедрения ШКГ в повседневную практику в нашей стране мы обсуждали ранее [8]. За рубежом отношение к ней также неоднозначное. Ретроспективный анализ полезности ШКГ для прогноза исходов заболевания при лечении 1390 больных со значением 4-14 баллов по ШКГ показал ее зависимость не только от общего количества баллов, но и от комбинации результатов тестов: пациенты с одинаковым общим баллом имели существенное различие в летальности [59].

Бланковый метод Назаренко-Ци-бина сегодня внедряется в работу

травматологических центров нашей страны [7]. Он удобен для применения, особенно если бланки заполняются вместе с картой стационарного больного, однако имеет недостатки по отношению к пострадавшим с СЧМТ. В шкале не учитывается важный признак — расстройство сознания пострадавшего, в связи с чем предлагается использовать метод Цибина-Наза-ренко совместно с ШКГ [7]. Однако в этом случае шкалы получаются разнонаправленными — в шкале Цибина-Назаренко чем больше балл, тем хуже состояние больного, а в ШКГ — наоборот. Среди перечисленных вариантов повреждения анатомических областей оценивались шокогенные варианты травм, но не учитывались тяжелые травмы головного мозга (ДАП, сдавление головного мозга внутричерепными гематомами и т.д.), которые оказывают существенное влияние на прогноз травмы. Также не учтены повреждения спинного мозга, которые нередко сопровождаются артериальной гипотензией и брадикар-дией вследствие спинального шока.

Несомненный интерес представляют шкалы ВПХ, конечно, прежде всего для военно-полевых условий. По отношению к раненому (пострадавшему) на разных этапах эвакуации и лечения предполагается использовать несколько шкал:

ВПХ-Сорт, ВПХ-СП, ВПХ-СГ и одна из шкал ВПХ-П [2]. С одной стороны, разные задачи (и оценка тяжести травмы, и прогнозирование, и классификация) решаются разными шкалами, но с другой — в шкалах часто используются одинаковые признаки, которые оцениваются в баллах по-разному (например, реакция на боль, систолическое артериальное давление, характер внешнего дыхания — таблица 1), что может привести к путанице.

В шкалах ВПХ-Сорт и ВПХ-СП отсутствует оценка уровня сознания. Большое количество таблиц, сложность подсчета сортировочных и оценочных шкал могут неизбежно приводить к ошибкам в диагностике и прогнозировании, тем более что некоторые признаки субъективны, например, ориентировочная величина кровопотери в мл (5 градаций тяжести), шум кишечной перистальтики (3 градации тяжести), характер внешнего дыхания (шкала ВПХ-СП) и т.п. Использование таких шкал в реальных условиях трудно представить без применения вычислительной техники или специальных таблиц, а также подготовленных сотрудников («статистов»), занимающихся только этой работой. Затрата времени на их применение хирургами или анестезиологами в ущерб реальной меди-

Таблица 1

Отличия в балльной оценке жизненно важных показателей в шкалах ВПХ-Сорт, ВПХ-СП и ВПХ-СГ

Table 1

Differences in point estimation of vital values in the scales of Military Field Surgery-Sorting (MFS-Sort), Military Field Surgery-Admission

Status

Оценка симптомов в баллах

Симптомы Значение симптомов Point estimation of symptoms

Symptoms Meaning of symptom ВПХ-Сорт ВПХ-СП ВПХ-СГ

MFS-Sort MFS-AS MFS-HS

Реакция на боль Сохранена / Persistent 1 1 -

Response to pain Отсутствует / Absent 10 6 -

Нормальное / Normal 1 1 1

Характер внешнего дыхания Частое (> 25 в мин) 5 5 6

Pattern of external respiration Frequent

Патологическое / Pathologic 10 8 9

101-140 1 1 1

Систолическое артериальное давление 100-90 или / or > 140 5 3 4

(мм рт. ст.) 70-89 5 4 -

Systolic arterial pressure (mm Hg) 60-69 10 5 8

40-59 10 7 9

< 40 10 8 9

цинской помощи во время сортировки при массовом поступлении пострадавших не оправдана.

Для оценки тяжести травмы на этапе приемного покоя (сортировки) необходима простая и удобная

С этой точки зрения наиболее прост и удобен индекс сочетан-ной черепно-мозговой травмы (ИСЧМТ), предложенный авторами в 2007 г. [4, 8] для оценки состояния тяжести пациента и

второго уровня), оказывающем ур-гентную помощь пациентам с травмами круглосуточно, разработанный и внедренный индекс успешно доказал свою значимость с точки зрения простоты в использовании

Таблица 2

Расчет уровня сознания по шестибальной шкале, путем суммации результатов тестирования 3-х клинических признаков

Table 2

Calculation of level of consciousness by means of summarizing the results of testing of three clinical signs

Клинический признак Реакция пациента Балл

Clinical sign Patient's response Points

Ответы правильные, своевременные 3

Responses are correct and timely

Ответы правильные, замедленные 2

1. Речевой контакт Responses are correct and slow

Verbal contact Неправильные замедленные ответы на простые вопросы Incorrect and slow responses to simple questions 1

Нет ответов 0

No responses

Локализует болевые раздражения 2

Localization of pain stimulation

2. Реакция на болевые раздражения Не локализует болевые раздражения 1

Responses to pain stimulation No localization of pain stimulation

Нет реакции на боль 0

No response to pain

Не нарушены 1

3. Витальные функции No disorders

Vital functions Нарушены Disorders 0

шкала. Чем она проще и удобнее — тем лучше, несмотря на возможную погрешность, потому что всякое «усложнение» приводит к негласному бойкотированию использования какой-либо шкалы и еще большей погрешности в эмпирической, лишенной всяких алгоритмов оценке тяжести пострадавших. Из-за дефицита времени востребована шкала, акцентированная на оценке тяжести состояния пострадавшего, не требующая сложных вычислений (в т.ч. с использованием вычислительной техники).

прогнозирования исхода травмы на основе анализа при поступлении пострадавшего двух ключевых признаков. Разработан оценочный балльный уровень нарушения сознания, представленный в таблицах 2 и 3. Также была разработана и клинически апробирована оценка по степени артериальной гипотен-зии при ТЧМТ (табл. 4). Особенностью ИСЧМТ является не суммирование оценочных баллов, а их вычитание (рис. 4).

За 10 лет применения ИСЧМТ в нашем стационаре (травмацентр

Таблица 4

Оценка артериальной гипотензии в баллах

Table 4

Point estimation of arterial hypotension

Артериальная гипотензия

1 85 - 95

2 70 - 84

3 менее 70 / less than 70

Таблица 3 Соотношение шестибалльной шкалы сознания с общепринятой классификацией степеней расстройства

сознания Table 3

The relationship between six-point scale of consciousness with the common classifiction of degrees of disorders of consciousness

Уровень сознания Баллы

Consciousness level Points

Ясное 6

Clear

Оглушение умеренное 5

Moderate obtundation

Оглушение глубокое 4

Deep obtundation

Сопор 3

Sopor

Кома умеренная 2

Moderate coma

Кома глубокая 1

Deep coma

Кома терминальная 0

Terminal coma

Обзоры

80 - 90

и точности прогноза исхода травмы. При ретроспективном анализе исходов лечения пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (диагноз «сочетанная травма» должен был соответствовать определению III Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов (1975 г.)). Выявлена прямая корреляция между значением индекса и вероятностью летального исхода (табл. 5).

Пациенты с сочетанной черепно-мозговой травмой, поступившие через 30-40 минут в приемный покой после травмы с ИСЧМТ менее 0 имели летальность 100 %. Этот

Рисунок 4

Метод вычисления индекса сочетанной черепно-мозговой травмы

Figure 4

The method for calculation of the index of associated traumatic brain injury

Уровень сознания (балл) - артериальная гипотензия (балл) = ИСЧМТ

Например:

4

Level of consciousness (points) - arterial hypotension (points) = IATBI

For example: 4

Таблица 5

Летальность среди пациентов с СЧМТ в соответствии с индексом сочетанной ЧМТ

Table 5

Mortality among patients with associated TBI in concordance with the index of associated TBI

Индекс сочетанной ЧМТ

Index of associated TBI

6 198 0.5

5 67 1.4

4 23 13

3 7 28.6

2 8 50

1 9 66.7

0 6 83.3

-1 3 100

-2 1 100

-3 6 100

факт чрезвычайно важен с точки зрения сортировки травмированных при массовых поступлениях пострадавших.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ литературы показал, что для стандартизации диагностических мероприятий и внедрения в повседневную практику тех или иных оценочных шкал требуется внимательное изучение огромного научного материала с учетом этапов оказания помощи, подготовленности медицинских ра-

ботников и материально-технического оснащения лечебных учреждений. В стационаре, когда выявлена группа тяжелых больных, уже доступно диагностическое оборудование и имеется достаточное количество времени, могут быть полезны сложные оценочные шкалы — Цибина-Назаренко, «анестезиологические» шкалы. В них при помощи ЭВМ могут учитываться множество объективных данных (результаты диагностических тестов, лабораторных исследований и т.п.) с учетом оснащенности больницы.

Однако нельзя не согласиться с мнением, что «все сложное в клинической практике не прививается» [5]. Ключевой фактор ургентной помощи — время. Поэтому на догоспитальном этапе и в приемном покое при оказании помощи пациентам с тяжелой сочетанной травмой, особенно с нарушением сознания, нами рекомендуется к применению индекс сочетанной черепно-мозговой травмы, позволяющий быстро и достаточно точно, без использования ЭВМ прогнозировать исход травмы.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Gabdulkhakov RM. Prediction of outcomes and intensive care for associated injury. Dr. med. sci. abstracts diss. Moscow, 2009. 47 p. Russian

2. Gumanenko EK, Boyarintsev VV, Suprun TYu, Lyashedko PP. Objective estimation of injury severity (the education guid-

ance). Saint Petersburg, 1999. p. 3-5. Russian

3. Gumanenko EK, Kozlov VK. Polytrauma. Moscow : GEOTAR-Media Publ., 2008. p. 71-73, 86-95. Russian

4. Krylov VV. The lectures in traumatic brain injury. Moscow : Meditsina Publ., 2010. p. 40. Russian

5. Lebedev VV, Krylov VV. Emergent neurosurgery : the manual for doctors. Moscow : Meditsina Publ., 2000. p. 268. Russian

6. Lebedev NV. Estimation of severity of traumatic brain injury in patients with associated injuries. Neurosurgery. 2007;

7. Malanin DA, Bosko OYu. The methods for objective estimation of severity of injuries and their practical application : the guidelines. Volgograd, 2008. p. 3. Russian

8. Semenov AV. Prehospital diagnostics and prediction of outcomes of associated traumatic brain injury. Neurosurgery. 2007;

9. Semenov AV, Sorokovikov VA, Boychuk IV, Borisov EB. Emergent neurosurgical aid for associated traumatic brain injury with cerebral compression and acute intracranial hematoma. Bulletin of East Siberian Scientific Center of Siberian Department of Russian Academy of Medical Science. 2011;

10. Semenov AV, Sorokovikov VA, Zhivotenko AP. The experience with removal of acute traumatic intracranial hematoma by means of local fibrinolysis in associated injury. In: Siberian international neurosurgery forum : the collection of scientific materials. Novosibirsk, 2012. p. 181. Russian

11. Semenov AV, Novikova OV. The features of treatment of traumatic brain injury in combination with maxillofacial injuries in conditions of the neurosurgery department. Bulletin of East Siberian Scientific Center of Siberian Department of Russian Academy of medical Science. 2005;

12. Sokolov VA, Klopov LG. The clinical statistic classification of associated and multiple injuries with elements of prediction. Orthopedics, traumatology and prosthetics. 1990;

13. Tsibin YuN, Galtseva IV, Rybakov IR, Frolov GM. Point estimation of shock potential of injuries in dependence on their location and patterns. In: Traumatic Shock. Leningrad, 1977. Issue 4. p. 60-62. Russian

14. Shaposhnikov YuG, Nazarenko GI, Mironov NP, Rozinov VM. The system of estimation of injury severity

15. Shchedrenok VV, Yakovenko IV, Moguchaya OV. The clinical and organizational aspects of associated traumatic brain injury. Saint Petersburg, 2010. 434 с. Russian

16. Barua A, Handagala SD, Socci L, Barua B, Malik M, Johnstone N, et al. Accuracy of two scoring systems for risk stratification in thoracic surgery. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 14 (5): 556-559. doi: 10.1093/icvts/ivs021.

17. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma. 1974; 14: 187-196. doi: 10.1097/00005373-197403000-00001.

18. Ballestero Y, López-Herce J, González R, Solana MJ, Del Castillo J, Urbano J, et al. Relationship between hyperglycemia, hormone disturbances, and clinical evolution in severely hyperglycemic post surgery critically ill children: an observational study. BMC Endocr. Disord. 2014; 14: 25. doi: PMC3995587.

19. Di Bartolomeo S, Ventura C, Marino M, Valent F, Trombetti S, De Palma R. The counterintuitive effect of multiple injuries in severity scoring: a simple variable improves the predictive ability of NISS. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2011; 19: 26. doi: 10.1186/1757-7241-19-26. PMCID: PMC3094251.

20. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: The TRISS method: Trauma Score and the Injury Severity Score. J. Trauma. 1987; 27(4): 370-378.

21. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A Revision of the Trauma score. J. Trauma. 1989; 29(5): P. 623-629.

22. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Bain LW, Gann DS, et al. A new characterization of injury severity. J. Trauma. 1990; 30(5): 539-545; discussion 545-546.

23. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit. Care Med. 1981; 9(9): 672-676.

24. Champion HR, Sacco WJ, Hannan DS, Lepper RL, Atzinger ES, Copes WS, et al. Assessment of injury severity: the triage index. Crit. Care Med. 1980; 8(4): 201-208.

25. Champion HR, Sacco WJ, Sepper RL, Atzinger EM, Copes WS, Prall RH. An anatomic index of injury severity. J. Trauma. 1980; 20(3): 188-191.

26. Clark LA. Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality. Manual for administration, scoring, and interpretation. Minneapolis : University of Minnesota Press, 1996.

27. Clark LA. Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality-2TM (SNAP-2) TM. Unpublished Test Booklet; 2003.

ПОЛИТРАВМА

Обзоры

80 - 90

28. Cowley RA, Sacco WJ, Gill W, Champion HR, Long WB, Copes WS, et al. A prognostic index for severe trauma. J. Trauma. 1974; 14(12): 255-258.

29. Deane SA, Gaudry PL, Roberts RF, Juul O, Little JM. Trauma triage - a comparison of the trauma score and the vital signs score. Aust. N. Z. Surg. 1986; 56(3): 191-197.

30. Driscoll PA, Vincent CA. Organizing an efficient trauma team. Injury. 1992; 23(2):107-110. doi: 10.1016/0020-1383(92)90043-R.

31. Frankema SP, Steyerberg EW, Edwards MJ, van Vugt AB. Comparison of current injury scales for survival chance estimation: an evaluation comparing the predictive performance of the ISS, NISS, and AP scores in a Dutch local trauma registration. J. Trauma. 2005; 58(3): 596-604.

32. Gormican SP. CRAMS scale: field triage of trauma victims. Ann. Emerg. Med. 1982; 11(3): 132-135. PMID: 7065486.

33. Keller WK, Dillihunt RC, Fenner HA. Rating the severity of tissue damage. I. Abbreviated injury scale. JAMA. 1971; 215(2): 277-280.

34. Keller WK, Dillihunt RC, Fenner HA. Rating the severity of tissue damage: II. Comprehencive scale. JAMA. 1972; 220(5): 717-720.

35. Kirkpatric JR, Youmans RL. Trauma index. An aide in the evaluation of injury victims. J. Trauma. 1971; 11(7): 711-714.

36. Knaus W, Draper E, Wagner D. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985; 13(10): 818-829.

37. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP. Utilizing findings from the APACHE III research to develop operational information system for the ICU--the APACHE III ICU Management System. Proc. Annu. Symp. Comput. Appl. Med. Care. 1991: 987-989.

38. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, Saulnier F, Alberti C, Artigas A, et al. The Logistic Organ Dysfunction system. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. ICU Scoring Group. JAMA. 1996; 276(10):802-810.

39. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 1993. 270(24): 2957-2963.

40. Le Gall JR, Neumann A, Hemery F, Bleriot JP, Fulgencio JP, Garrigues B, et al. Mortality prediction using SAPS II: an update for French intensive care units. Critical Care. 2005; 9(6): R645-R652.

41. Lefering R. Trauma Score Systems for Quality Assessment. European Journal of Trauma. 2002; 28(2): 52-63.

42. Lemeshow S, Le Gall JR. Modeling the severity of illness of ICU patients. A systems update. JAMA. 1994; 272: 1049-1055

43. Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach SH, Rapoport J. Mortality probability models (MPM II) based on an international cohort of intensive care patients. JAMA. 1993; 270(20): 2478-2486.

44. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit. Care Med. 1995; 23(10): 1638-1652. Review. PMID: 7587228.

45. Meredith JW, Evans G, Kilgo PD, MacKenzie E, Osler T, McGwin G, et al. A comparison of the abilities of nine scoring algorithms in predicting mortality. J. Trauma. 2002; 53(4): 621-628 ; discussion 628-629.

46. Oestern H-J, Sturm J, Lobenhoffer HP, Nerlich M, Tscherne J. Moglichkeiten zur Klassifizierung von verlatzungen beim polytrau-matisierten. LangenbecksArch. Chir. 1983; 83 (suppl. Chirurgisches Forum'83): P. 93-97.

47. Osler T. ICISS: An International Classification of Disease-9 Based Injury Severity Score. J. Trauma. 1996; 41: 380. Doi:10.109 7/00005373-199609000-00002.

48. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the Injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring. Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1997; 43(6): 922-926.

49. Osler T, Rutledge R, Deis J, Bedrick E. ICISS: an international classification of disease-9 based injury severity score. J. Trauma. 1996; 41(3): 380-386 ; discussion 386-388.

50. Rapsang AG, Shyam DC. Scoring systems in the intensive care unit: A compendium. Indian J. Crit. Care Med. 2014; 18(4): 220-228. doi: 10.4103/0972-5229.130573.

51. Rutledge R, Osler T, Emery S, Kromhout-Schiro S. The end of the Injury Severity Score (ISS) and the Trauma and Injury Severity Score (TRISS): ICISS, an International Classification of Diseases, ninth revision-based prediction tool, outperforms both ISS and TRISS as predictors of trauma patient survival, hospital charges, and hospital length of stay. J. Trauma. 1998; 44(1): 41-49.

52. Sacco WJ, MacKenzie EJ, Champion HR, Davis EG, Buckman RF. Comparison of alternative methods for assessing injury severity based on anatomic descriptors. J. Trauma. 1999; 47(3): 441-446. PMID: 10498295.

53. Park S-K, Chun H-J, Kim D-W, Im T-H, Hong H-J, Yi H-J. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Simplified Acute Physiology Score II in Predicting Hospital Mortality of Neurosurgical Intensive Care Unit Patients. J. Korean Med. Sci. 2009; 24(3): 420-426. doi: 10.3346/jkms.2009.24.3.420.

54. Sankar J. Acute physiology and chronic health evaluation II for critically ill children? Indian J. Crit. Care Med. 2015; 19(8): 446-448. doi: PMC4548412.

55. Sarmiento J, Torres A, Guardiola JJ, Millá J, Nadal P, Rozman C. Statistical modeling of prognostic indices for evaluation of critically ill patients. Crit. Care Med. 1991; 19(7): 867-870.

56. Stephenson SC, Langley JD, Civil ID. Comparing measures of injury severity for use with large databases. J. Trauma. 2002; 53(2): 326-332. PMID: 12169942.

57. Teasdale GM, Jennet B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 1974; 2(7872): 81-84. PMID: 4136544.

58. Teeuwen PHE, Bremers AJA, Groenewoud JMM, van Laarhoven CJHM, Bleichrodt RP. Predictive Value of POSSUM and ACPGBI Scoring in Mortality and Morbidity of Colorectal Resection: A Case-Control Study. J. Gastrointest. Surg. 2011; 15(2): 294-303. doi: 10.1007/s11605-010-1354-0.

59. Teoh LS, Gowardman JR, Larsen PD, Green R, Galletly DC. Glasgow Coma Scale: variation in mortality among permutations of specific total scores. Intensive Care Med. 2000; 26(2): 157-161.

60. Timsit JF, Fosse JP, Troché G, De Lassence A, Alberti C, Gar-rouste-Orgeas M, et al. Accuracy of a composite score using daily SAPS II and LOD scores for predicting hospital mortality in ICU patients hospitalized for more than 72 h. Intensive Care Med. 2001; 27(6): 1012-1021.

61. Tohira H, Jacobs I, Mountain D, Gibson N, Yeo A. Systematic review of predictive performance of injury severity scoring tools. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2012; 20: 63. doi: 10.1186/1757-7241-20-63.

62. Vassar MJ, Wilkerson CL, Duran PJ, Perry CA, Holcroft JW. Comparison of APACHE II, TRISS, and a proposed 24-hour ICU point system for prediction of outcome in ICU trauma patients. J. Trauma. 1992; 32(4): 490-499. PMID:1569623.

63. Vassar MJ, Lewis FR Jr, Chambers JA, Mullins RJ, O'Brien PE, Weigelt JA, et al. Prediction of outcome in intensive care unit trauma patients: a multicenter study of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), Trauma and Injury Severity Score (TRISS), and 24-hour intensive care unit (ICU) point system. J. Trauma. 1999; 47(2): 324-329.

64. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatas S. The SOFA (sepsis-relate organ failure assessment) score to describe organ dysfunction failure. Intensive Care Med. 1996; 22(7): 707-710.

65. Arabi Y, Haddad S, Goraj R, Al-Shimemeri A, Al-Malik S. Assessment of performance of four mortality prediction systems in a Saudi Arabian intensive care unit. Critical Care. 2002; 6(2): 166-174. PMCID: PMC111184.

66. Zygun D, Berthiaume L, Laupland K, Kortbeek J, Doig C. SOFA is superior to MOD score for the determination of non-neurologic organ dysfunction in patients with severe traumatic brain injury: a cohort study. Crit. Care. 2006; 10(4): R115. doi: 10.1186/cc5007. PMCID: PMC1750966.

Сведения об авторах: Information about authors:

Семенов А.В., к.м.н., заведующий нейрохирургическим Semenov A.V., candidate of medical science, head of neurosurgery

отделением, ОГБУЗ ИГКБ № 3, доцент кафедры травматологии, department, Irkutsk City Clinical Hospital N 3, docent of chair of trauma-

ортопедии и нейрохирургии ИГМАПО, г. Иркутск, Россия. tology, orthopedics and neurosurgery, Irkutsk State Medical Academy of

Postgraduate Education, Irkutsk, Russia.

Сороковиков В.А., д.м.н., профессор, директор Иркутского науч- Sorokovikov V.A., MD, PhD, professor, director of Irkutsk Scientific

ного центра хирургии и травматологии, зав. кафедрой травматоло- Center of Surgery and Traumatology, head of chair of traumatology, or-

гии, ортопедии и нейрохирургии ИГМАПО, г. Иркутск, Россия. thopedics and neurosurgery, Irkutsk State Medical Academy of Postgrad-

uate Education, Irkutsk, Russia.

Адрес для переписки:

Семенов А.В., ул. Байкальская, 107 а/2, кв. 8, г. Иркутск, Россия, Address for correspondence:

664047 Semenov A.V., Baykalskaya St., 107 a/2, 8, Irkutsk, Russia, 664047

Тел: +7 (914) 881-16-51; +7 (3952) 48-05-08 Tel: +7 (914) 881-16-51; +7 (3952) 48-05-08

E-mail: 7enov2001@mail.ru E-mail: 7enov2001@mail.ru

m

90

ПОЛИТРАВМА