СПОСОБ УСКОРЕННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИННЕРВАЦИИ МЫШЦ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ТРАВМАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ В ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ
METHOD FOR ACCELERATED RECOVERY OF INNERVATION OF DISTAL EXTREMITY MUSCLES IN INJURIES OF PERIPHERAL NERVES IN PROXIMAL SEGMENTS

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано в составе комплексного хирургического лечения пациентов с повреждениями периферических нервов в проксимальных отделах для ускоренного и синхронизированного восстановления иннервации мышц в дистальных отделах конечностей.
Травмы периферических нервов являются причиной двигательных и чувствительных расстройств сегментов конечностей. Ввиду длительности процесса реиннервации периферического участка поврежденного нерва в мышечной ткани развиваются дегенеративно-дистрофические процессы, часто имеющие необратимый характер.
В зависимости от уровня и объема анатомического дефекта крупного нервного ствола даже после его микрохирургической реконструкции в остром периоде для реиннервации дистальных отделов конечностей требуется более полутора-двух лет. За это время трофонейротическая атрофия скелетной мускулатуры часто приводит к необратимым морфофункциональным изменениям. В таких случаях восстановление нервных волокон, находящихся в составе периферического участка травмированного нерва, становится бесполезным ввиду утраты способности к сокращению атрофированных мышечных волокон, что делает невозможным восстановление двигательной функции сегмента конечности.
Таким образом, уровень травмы периферических нервов, а точнее расстояние от уровня травмы до эффекторов, является основным фактором, характеризующим потенциальную возможность восстановления двигательной активности за счет реиннервации скелетной мускулатуры. Отсюда следует, что для уменьшения сроков восстановления двигательной активности мышечных групп, утративших в результате травмы эфферентную иннервацию, необходимо среди всех возможных способов восстановления периферических нервов выбирать тот, при котором источник растущих аксонов будет находиться на минимальном расстоянии от мышечных ворот реиннервируемой мышцы.
При невосполнимых дефектах периферических нервов одним из способов реиннервации дистального участка является невротизация дистального участка поврежденного нерва за счет функционально менее значимого нерва. Выполнение таких вмешательств неминуемо ведет к определенным потерям со стороны иннервируемых нервом-донором анатомических областей. Реиннервация тканей реципиентной зоны наступит существенно раньше, чем при пластическом замещении образовавшегося в результате травмы дефекта. Это связано с отсутствием необходимости реиннервации сначала аутонервной вставки и только потом дистального участка поврежденного нерва. При выполнении невротизации за счет другого нерва сразу производится соединение дистального участка травмированного нерва с проксимальным концом пересеченного менее значимого в функциональном плане нерва. Экономия времени примерно составляет количество дней, равное протяженности образовавшегося в результате травмы дефекта нервного ствола, выраженной в миллиметрах.
Перспективным направлением восстановления функций конечностей при травмах периферических нервов является соединение дистального участка пересеченного нерва с интактным нервом-донором по типу «конец-в-бок». При данном способе существует возможность выполнения реконструктивных вмешательств на дистальных ветвях поврежденного нерва существенно ниже уровня первичной травмы. В настоящее время оперативные вмешательства такого плана выполняются только в отсутствии условий для выполнения общепринятых методов восстановления поврежденных нервных стволов, но в большинстве случаев позволяют добиться положительных исходов [Байтингер В.Ф. Шов нерва конец-в-бок: стратегия «получения» аксонов из интактного нерва (часть III) / В.Ф. Байтингер, А.В. Байтингер // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - 2013. -№3(46). - С. 6-16]. Существующие разногласия в отношении механизмов морфологической природы реиннервации при данных вмешательствах препятствуют широкому внедрению техники соединения периферических нервов по типу «конец-в-бок» в повседневную клиническую практику. Не определена окончательно роль терминального и коллатерального спрутинга в реиннервации подшитого периневральными швами поврежденного нерва к дефекту периневрия нерва-донора. Остаются неясными объемы функциональных потерь со стороны нерва-донора, не однозначны подходы их уменьшения. Определенная степень травматизации волокон в составе периневральных футляров нерва-донора всегда имеет место на этапе мобилизации и формировании дефекта периневрия с последующей фиксацией к нему швами футляров поврежденного нерва по типу «конец-в-бок». Однако только частичное, неизбежное по техническим причинам, повреждение периневрального футляра нерва-донора будет всегда проявляться меньшими функциональными расстройствами, чем при полном пересечении всего периневрального футляра донорского нерва и использовании его проксимального участка для невротизации другого нерва соединением по типу «конец-в-конец».
В основу изобретения положена задача разработки способа ускоренного восстановления двигательной функции мышц дистальных отделов конечностей, утраченной в результате травмы периферических нервов в проксимальных отделах.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе ускоренного восстановления иннервации мышц конечностей при травмах периферических нервов в проксимальных отделах, включающем соединение дистального участка пересеченного нерва с интактным нервом-донором по типу «конец-в-бок», для восстановления иннервации важных в функциональном плане групп мышц производят разноуровневые реконструктивные вмешательства на поврежденном нерве в области травмы и его отдельных ветвях в дистальных отделах конечностей, при этом выполняют селективную дистальную невротизацию нижележащих двигательных ветвей поврежденного нерва посредством их мобилизации дистальнее уровня травмы и соединения их по типу «конец-в-бок» с преимущественно двигательными периневральными футлярами расположенного в непосредственной близости интактного нерва-донора. Определение футляров донорских нервов, наиболее подходящих для соединения с двигательными ветвями восстанавливаемого нерва производится с использованием метода интраоперационной электродиагностики для уменьшения выраженности явлений гетерогенной реиннервации.
Как известно, реконструкция поврежденного нерва на уровне травмы общепринятыми способами (шов нерва «конец-в-конец», пластическое замещение дефектов аутонервными вставками) позволяет восстановить в определенном объеме утраченную иннервацию мышц того же сегмента без повреждений соседних нервов, но она не гарантирует полного восстановления отдаленных таргетных зон.
Селективное ускоренное восстановление сократительной активности важных в функциональном плане мышечных групп дистальных сегментов при высоких проксимальных ранениях периферических нервов может быть реализовано, на наш взгляд, за счет выборочной невротизации двигательных пучков, иннервирующих определенную группу мышц ветвей периферических нервов, после их выделения из состава дистального сегмента поврежденного нерва и соединения по типу «конец-в-бок» с преимущественно двигательными футлярами расположенного рядом интактного нерва-донора. Выделение и повторное хирургическое пересечение двигательных ветвей поврежденного нерва не может принести пациенту дополнительных функциональных потерь, так как речь идет об уже пересеченном при травме нерве, в котором продолжаются процессы вторичной дегенерации. Определение футляров донорских нервов, наиболее подходящих для соединения с двигательными ветвями восстанавливаемого нерва производится с использованием метода интраоперационной электродиагностики для уменьшения выраженности явлений гетерогенной реиннервации.
Приближение источника регенерирующих нервных волокон к таргетным зонам при избирательном соединении значимых двигательных ветвей поврежденного нерва (рециниента) с преимущественно двигательными футлярами расположенного рядом интактного нерва-донора по типу «конец-в-бок» позволит существенно снизить выраженность дегенеративных проявлений денервационного синдрома в мышечных волокнах ввиду ускорения реиннервации мышц за счет сокращения расстояния между уровнем шва и мышечными воротами восстанавливаемой двигательной ветви.
Абсолютную величину сокращения времени реиннервации при планировании таких вмешательств можно рассчитать, исходя из выраженной в миллиметрах разницы расстояния между проксимальным уровнем травмы периферического нерва и уровнем мобилизации двигательной ветви дистального участка этого же нерва, выделенной для последующей невротизации.
При расположении иннервируемых поврежденным нервом мышечных групп на 1-2 сегмента дистальнее уровня травмы нерва выполнение селективной мобилизации двигательных ветвей с последующим их соединением с интактными двигательными пучками нерва-донора по типу «конец-в-бок» позволит не только существенно сократить время, необходимое на восстановление утраченной иннервации, но и синхронизировать в определенной степени восстановление движений в различных сегментах конечности.
При восстановлении поврежденных нервов традиционными способами реиннервация его ветвей, а значит и восстановление утраченных сократительных функций мышц, происходит по мере прорастания регенерирующих аксонов по всей длине нерва, волокна которого претерпели валлеровское перерождение. Это означает, что возобновление функций мышц, денервированных при травме происходит последовательно от проксимальных групп к дистальным. Выполнение разноуровневых реконструктивных вмешательств на периферических нервах позволит синхронизировать в определенной степени реиннервацию важных в функциональном плане мышечных групп, расположенных в разных сегментах конечности, за счет приближения источника регенерирующих аксонов к тканям-мишеням, что улучшит условия для реабилитации больных с проксимальными травмами периферических нервов.
Таким образом, при проксимальных ранениях периферических нервов выполнение реконструктивных вмешательств на поврежденном нерве не только в зоне травмы, но и на его отдельных ветвях в дистальных отделах конечностей позволит восстановить утраченную двигательную активность расположенных в разных сегментах функционально значимых мышц за более короткое время и в определенной степени синхронизировано, что имеет существенное значение для реабилитации пациентов.