Минимально инвазивная перкутанная лазерная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза

рые иногда встречаются при приеме препаратов группы м-холинолитиков, в нашем исследовании не наблюдалось. Показатели крови оставались без патологических изменений.

эффективность:  хорошая Щ / удовлетворительная \  без эффекта

Рис.4. Показатели эффективности лечения больных с ГАМП

Выводы

Проведенное исследование изучения эффективности и безопасности препарата тол-теродина (уротол; «2епйуа» Чешская Респуб-

лика) в качестве монотерапии у пациентов с ГАМП позволяет заключить, что на фоне проводимой терапии отмечено увеличение продолжительности и объема мочеиспусканий, снижение максимальной объемной скорости потока мочи. Уменьшилось количество мочеиспусканий за сутки. Отмечалась полная нормализация числа мочеиспусканий с уменьшением частоты императивных позывов и императивного недержания мочи, повысилась способность мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи, о чем свидетельствуют данные дневника мочеиспусканий. Нежелательных явлений при приеме препарата не выявлено. После завершения исследования все пациенты продолжили лечение препаратом. Толтеродин может быть использован больными в амбулаторных условиях, что обуславливает экономическую эффективность лечения и избавляет пациентов от психоэмоциональной нагрузки при госпитализации.

Сведения об авторах статьи:

Саяпова Динара Равильевна - к.м.н., ассистент кафедры урологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 47. E-mail: Sayapova.69@mail.ru.

Ситдыкова Марина Эдуардовна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова 47.

ЛИТЕРАТУРА

1. Abrams P. The standartisation of terminology of lower urinary tract function // Neurourol. and Urodyn. - 2002. - Vol. 21. - P. 167-178.

2. Гаджиева Ж.К. Нарушения мочеиспускания: руководство / под ред. Ю.Г. Аляева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 176 с.

3. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. - М.: МЕД пресс-информ, 2003. - 160 с.

4. Abrams P and Wein. Overactive bladder and its treatments // Urology. - 2000. - Vol. 55, sup. 5A. - P. 1-2.

5. Балан, В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 1998. - 40 с.

6. Чушков, Ю.В. Комплексная диагностика и оперативное лечение больных с выпадением матки и стенок влагалища, осложненных недержанием мочи при напряжении: дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 165 с.

7. Савицкий, Г.А. Недержание мочи при напряжении у женщин. - СПб., 2000. - 136 с.

8. Пушкарь, Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 1996. - 252 с.

9. Чечнева, М.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи: автреф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 20 с.

10. Groat W.C. Afferent nerve regulation of bladder function in health and disease // Handb. Exp. Pharmacol. - 2009. - Vol. 194. - P. 91-138.

11. Localization of M2 and M3 muscarinic receptors in human bladder disorders and their clinical correlations / G. Mukerji [et al] // I. Urol. - 2006. - Vol. 176, N 1. - P. 367-373.

УДК 616.61-089.86

© О.В. Теодорович, С.А. Нарышкин, Г.Г. Борисенко,

С.А. Давлатбиев, Ш.Ю. Далгатов, М.Н. Шатохин, А.В. Кудиль, Д.Г. Кочиев, 2015

О.В. Теодорович1'2, С.А. Нарышкин1'2, Г.Г. Борисенко1, С.А. Давлатбиев1, Ш.Ю. Далгатов1, М.Н. Шатохин1, А.В. Кудиль2, Д.Г. Кочиев3 МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ПЕРКУТАННАЯ ЛАЗЕРНАЯ НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ В ЛЕЧЕНИИ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА

'ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Минздрава России, г. Москва 2НУЗ «Научный клинический центр ОАО «РЖД», г. Москва 3ФГБУН «Институт общей физики им. А.М. Прохорова» РАН, г. Москва

Коралловидный нефролитиаз - одна из самых сложных форм проявления мочекаменной болезни. «Золотым стандартом» оперативного лечения, бесспорно, является чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ). Все большую популярность в лечении мочекаменной болезни приобретает малоинвазивная методика (миниперк), позволяющая уменьшить количество осложнений. В работе представлен наш опыт лечения коралловидного нефролитиаза с применением лазерного литотриптера. В основе метода лежит фотоакустический эффект фрагментации камня.

С января 2014 по февраль 2015 г. прооперировано 34 пациента. Доступ осуществлялся через Амплац-трубки 16-18 Шр. В качестве эндоскопа использовались уретерореноскоп 9,8 Шр. или эндоскопический набор для мини-перкутанной хирургии Karl Storz с тубусом 16,5 Шр. Литотрипсия осуществлялась при помощи лазерного хирургического комплекса «Лазурит» (двухволновой микросекундный Ш:УАР-лазер). Среднее время операции 97 мин. У 88,2% пациентов удалось добиться полной санации почки. Интраоперационные осложнения (кровотечение) отмечены у двух пациентов, купированы созданием искусственной тампонады чашечно-лоханочной системы. Таким образом, метод минимально инвазивной перкутан-ной нефролитотрипсии можно считать эффективным и безопасным.

Ключееые слова: коралловидный нефролитиаз, лазерная нефролитотрипсия, мини-перкутанная нефролитотрипсия.

O.V. Teodorovich, S.A. Naryshkin, G.G. Borisenko, S.A. Davlatbiev, Sh.U. Dalgatov, M.N. Shatokhin, A.V. Kudil, D.G. Kochiev MINIMALLY INVASIVE PERCUTANEOUS LASER NEPHROLITHOTRIPSY IN STAGHORN CALCULI TREATMENT

Staghorn nephrolithiasis is one of the most difficult forms of urolithiasis. Percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) undoubtedly is the "gold" standard for surgical treatment of this pathology. The increasing popularity in the treatment of urolithiasis is getting minimally invasive technique (miniperc), which reduces the number of complications. The paper presents our experience of mini-perc treatment of staghorn nephrolithiasis with laser lithotripter, which is based on the photoacoustic effect of stone fragmentation.

From January 2014 till February 2015 34 patients underwent this procedure. The accesses were performed through Amplatz sheath 16-18F with further ureterorenoscope or Karl Storz miniperc set with 16F sheath use. The calculi were fragmented by "Laz-urite" - two-wavelength exposure laser lithotripter (Nd:YAP (KTP) with microsecond pulse duration. Mean operation time - 97 min. A stone-free rate was 88,2%. Only in two cases there were intraoperation bleeding requiring surgery delay. Only in two cases intraoperative bleeding was noted, which was stopped by artificial tamponade of pyelocaliceal system. Therefore the method of minimally invasive PCNL in patients with staghorn calculus can be considered to be an effective and safe procedure.

Key words: staghorn nephrolithiasis, laser nephrolithotripsy, miniperc.

Коралловидный нефролитиаз является одной из самых сложных форм мочекаменной болезни (МКБ), наиболее часто приводящей к тяжелым нарушениям функции почек, а в перспективе и к инвалидности. Свое название в русскоязычной литературе данная форма МКБ получила благодаря стремлению камня полностью повторить форму чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), что внешне напоминает коралл. В англоязычной литературе в названии таких конкрементов используется не менее выразительное сравнение -олений рог (staghorn). Насколько сильно разнится частота заболеваемости МКБ в зависимости от географии проведенных исследований (от 1% в европейской части до 20% в странах Аравийского полуострова), настолько же сильно отличается частота коралловидных камней в структуре МКБ. По данным разных авторов от 1 до 30%, однако большинство авторов сходятся во мнении, что распространенность коралловидного нефролитиаза в структуре МКБ не превышает 10% [1,3,4,9].

Учитывая, что при коралловидном нефролитиазе у многих пациентов значительно страдает функция почек, становится понятно стремление хирурга сделать операцию менее инвазивной и применить инструментарий меньшего диаметра. Таким образом, появляется желание перейти от стандартной нефролитотрипсии (шах1регс), к мини- (ш1ш-регс), ультрамини- и микро- нефролитотрип-сии (шюгорегс) [2,5-8,10]. Однако возникает несоответствие между возможностью применения того или иного вида литотрипторов из-за небольшого диаметра рабочего канала эндоскопа, ширины тубуса, не позволяющих

удалять крупные фрагменты и большого объема каменную массу, подлежащие удалению при коралловидных камнях.

При выполнении малоинвазивной нефролитотрипсии (шшрегс - диаметр тубуса 14-18 Шр) применение ультразвуковых лито-трипторов становится невозможным, поскольку зонды, рассчитанные на использование с нефроскопом, слишком широки, а зонды меньшего диаметра очень быстро забиваются образующимся песком. Применение пневматической литотрипсии занимает много времени и травмирует воспаленный уротелий, так как пневматический зонд передает слишком высокую кинетическую энергию фрагментам, что к тому же способствует их неконтролируемой миграции внутри ЧЛС. Электрокинетические литотрипторы производят более эффективную и «нежную» фрагментацию, что, несомненно, больше подходит для малоинва-зивной хирургии, но в случае коралловидных камней также имеют определенные минусы: соленоид, находящийся в зонде очень быстро перегревается, а управление педалью крайне не эргономично, так как для предотвращения перегревания зонда прибор сконструирован таким образом, что одним нажатием на педаль можно получить небольшое количество импульсов, а затем хирург должен поднять ногу и снова нажать на педаль.

Следовательно, остается рассмотреть лазерные литотрипторы, линейка которых достаточно широко представлена на рынке гольмиевыми (Ho-YAG) лазерами. Но и здесь имеются некоторые ограничения. Для большинства представленных Ho-YAG лазерных литотрипторов средняя скорость разрушения

конкрементов составляет 1 см3/ч. Сколько же хирургу потребуется времени для элиминации конкремента, если в отдельных случаях объем массы каменного материала при коралловидных камнях может превышать 70 см3? (рис. 1).

I

г. О.,,-, ft,wt Г. I »., :-- ГЦ- I - .1,.-. Г-,-,.., I.......г. I :-- 1-г-

I .V 34.1 си

ш

^J^V Ж У* an?

•ж

TOtHsliV ч I TOtHsliV ^

Рис. 1. Расчет объема массы каменного материала

Мы хотим поделиться нашим опытом применения отечественного лазерного хирургического комплекса «Лазурит» для фрагментации крупных и коралловидных камней. Данный литотриптор хорошо зарекомендовал себя как для уретеролитотрипсии, ретроградной фибронефролитотрипсии (ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ)), так и для ЧПНЛ у пациентов с конкрементами размером менее 3см.

Материал и методы

Имея большой опыт выполнения ЧПНЛ по методике мини-перк у пациентов с камнями до 3см, мы стали применять данную методику у пациентов с коралловидным нефроли-тиазом, в том числе при полных коралловидных камнях. Вначале методика использовалась при создании дополнительных доступов, а с января 2014 г. как монотерапия.

За 14 месяцев (по февраль 2015г. включительно) мини-перкутанная нефролитотрип-сия выполнена у 34 пациентов с коралловидными камнями почек. У 7 пациентов (женщин - 5, мужчин - 2) выявлен билатеральный нефролитиаз. Среди оперированных 3 пациента с повышенной массой тела: 1 - с ожирением 1-й степени, 2 - с ожирением 3-й степени. Деструкция и элиминация конкрементов выполнялась у 14 пациентов через 1 мини-доступ, у 16 пациентов через 2 мини-доступа, у 2 пациентов через 3 мини-доступа. Также было по одному пациенту, у которых выполнено по 4 и 5 доступов. В 15 случаях для уменьшения количества дополнительных доступов использовался уретероренофиброскоп или цистофиброскоп. У 13 пациентов гибкий инструментарий применялся антеградно (рис. 2), а в 2 случаях для одномоментной ретроградной лазерной нефролитотрипсии и чресфистульной нефролитотрипсии в положении Galdakao-Valdivia (рис. 3). Данное

вмешательство осуществляется двумя операционными бригадами.

Рис. 2. Чресфистульная фибронефролитотрипсия

Рис. 3. Положение Galdakao-Valdivia

В большинстве случаев доступы выполнялись через Амплац-трубку диаметром 16-18 Шр. с дальнейшим использованием уретеро-скопа или набора Karl Storz для мини-перк диаметром кожуха 16,5 Шр.

У ряда пациентов при создании дополнительных доступов Амплац-трубка не устанавливалась, свищевой ход дилатировался до 12 Шр., после чего по струне в полость чашечки вводился уретерореноскоп. Чашечный отрог камня или вторичный камень дезинтегрировались лазером, а фрагменты перемещались в лоханку, откуда элиминировались через основной доступ.

Для фрагментации конкрементов нами использовался отечественный лазерный хирургический комплекс «Лазурит». Это микросекундный (0,9^1,2 мкс) двухволновой (0,54/1,08 мкм) Nd:YAP (KTP) лазер. Воздействие лазера на камень основано на фотоакустическом, а не на термическом механизме. Для получения данного эффекта достаточно совсем незначительной энергии 90-140 мДж. И как следствие, мягкие ткани, оказываясь под воздействием лазерного излучения, остаются интактными. «Лазурит» позволяет фраг-ментировать конкременты со значительно большей скоростью, чем его гольмиевые аналоги, а миграция фрагментов гораздо менее выражена, чем при использовании пневматического литотриптора. Исходя из вышеописанных свойств «Лазурита» мы и остановили свой выбор на нем в качестве литотриптора

для удаления коралловидных камней через мини-доступ.

Элиминация фрагментов осуществлялась за счет эффекта флотации, возникающего при использовании тубусов (Аплац-трубок) диаметром менее 18 Шр. и эндоскопов, значительно уступающих тубусам в диаметре. Свободно вытекающая из ЧЛС ирригационная жидкость благодаря турбулентным завихрениям увлекает за собой фрагменты, размер которых меньше внутреннего диаметра тубуса (рис. 4). Ряд авторов называют этот феномен эффектом «пылесоса».

Рис. 4. Удаленные фрагменты коралловидного камня

Результаты и обсуждение

Для максимально возможной санации почки нам потребовалось от 1 до 4 (в одном случае) этапов. После того как мы уже не могли при помощи УЗИ и рентгеноскопии определить наличие резидуальных фрагментов, всем пациентам выполнялась контрольная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (рис. 5). По результатам контрольного исследования либо выполнялся еще один этап операции, либо мы шли на закрытие свищевого хода.

Полная санация достигнута в 30 (88,2%) случаях, у 4 пациентов имелись отдельные вторичные камни, располагающиеся в изолированных чашечках.

Среднее время операции от момента пункции составило 97 мин. Количество процедур на пациента составило 1,7. У двух пациентов отмечалось интраоперационное кровотечение, в одном случае потребовалось прекратить операцию раньше запланированного времени, во втором - кровотечение возникло после удаления Амплац-трубки. Данные осложнения разрешены консервативно

путем пережатия нефростомического дренажа, что таким образом вызывало искусственную тампонаду лоханки.

Рис. 5. Минимально инвазивная нефролитотрипсия коралловидного камня почки и контрольная МСКТ, демонстрирующая отсутствие резидуальных фрагментов

В большинстве случаев дренаж удалялся на 1-е -3-и сутки после заключительного этапа лечения при подтверждении отсутствия рези-дуальных конкрементов и в зависимости от восстановления естественного пассажа мочи.

Заключение

Мини-перкутанную нефролитотрипсию можно считать высокоэффективным и безопасным методом лечения коралловидного нефролитиаза за счет минимизации создаваемого доступа, крайне малого количества осложнений - в первую очередь геморрагических. За счет отсутствия нагнетания внутри-почечного давления по причине свободного вытекания ирригационной жидкости воспалительные осложнения также редко встречаются. Время, затраченное на мелкую фрагментацию конкремента, компенсируется тем, что большая часть фрагментов самостоятельно эвакуируется из полостной системы почки при извлечении реноскопа, поэтому прибегать к помощи щипцов приходится крайне редко.

Сведения об авторах статьи:

Теодорович Олег Валентинович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, руководитель урологического центра НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД». Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1. Тел./факс: 8(495)925-02-08.

Нарышкин Станислав Альбертович - к.м.н., доцент кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2 НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД». E-mail: naryshkin@mail333.com.

Борисенко Геннадий Георгиевич - к.м.н., доцент кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1. E-mail: gborisenko-doc@mail.ru.

Давлатбиев Саид Абдулаевич - аспирант кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

Далгатов Шамиль Юсупович - аспирант кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

Шатохин Максим Николаевич - д.м.н., профессор кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1. E-mail: sh.77@mail.ru.

Кудиль Алина Владимировна - врач-рентгенолог отделения МСКТ и МРТ Центра лучевой диагностики НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД». Адрес: 125367, г. Москва, Волоколамское ш., 84.

Кочиев Давид Георгиевич - к.ф.-м.н., зам. директора ФГБУН ИОФ РАН им. А.М. Прохорова по научной работе. Адрес: 119991, Москва, ул. Вавилова, 38. Тел./факс: 8(499)503- 83-85. E-mail: david@kapella.gpi.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дзеранов, Н.К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза / Н.К. Дзеранов, Э.К. Яненко.// Урология. - 2004. - N° 1. -С.34-38.

2. Гаджиев, Г.Д. Оптимизация оказания медицинской помощи при крупных и коралловидных камнях единственной или единственно-функционирующей почки: дисс.... канд. мед. наук. - М., 2014. - 138 с.

3. Колпаков, И.С. Мочекаменная болезнь: учебное пособие. - М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 224 с.

4. Лопаткин, H.A. Коралловидный нефролитиаз / H.A. Лопаткин, Э.К. Яненко// Урология и нефрология. - 1994. - № 1. - С. 5-11.

5. Минимально инвазивная перкутанная нефролитотрипсия: деликатный и эффективный инструмент в лечении крупных камней почек / Д.С. Меринов [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - № 3. - С. 94-98.

6. Неймарк, А.И. Мочекаменная болезнь. Вопросы лечения и реабилитации / А.И. Неймарк, Б.А. Неймарк, И.В. Каблова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 224 с.

7. Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report / M.R. Desai [et al.] // J. Urol. - 2011. - Vol. 186, N 1. - P. 140-145.

8. Ganpule, A.P. What's new in percutaneous nephrolithotomy / A.P. Ganpule, M.R. Desai // Arab Journal of Urology. - 2012. - Vol. 10, N 3. - P. 317-323.

9. Mishra, S. Percutaneous nephrolithotomy monotherapy for staghorn: paradigm shift for 'staghorn morphometry' based clinical classification / S. Mishra, R.B. Sabnis, M.R. Desai // Curr. Opin. Urol. - 2012. - Vol. 22, N 2. - P. 148-53.

10. Tepeler, A. Standard, mini, ultra-mini, and micro percutaneous nephrolithotomy: what is next? A novel labeling system for percutaneous nephrolithotomy according to the size of the access sheath used during procedure / A. Tepeler, K. Sarica // Urolithiasis. - 2013. -Vol. 41, N 4. - P. 367-368.

УДК: 616.613-003.7

© С.Б. Уренков, Н.А. Амосов, А.А. Подойницын, А.Е. Иванов, 2015

С.Б. Уренков, Н.А. Амосов, А.А. Подойницын, А.Е. Иванов ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ И ЧРЕСКОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт

имМ.Ф. Владимирского», г. Москва

Проведен сравнительный анализ рентгено-эндоскопического лечения 307 пациентов с коралловидным нефролитиазом госпитализированных в урологическую клинику МОНИКИ с 2007 по 2014 гг. Определена группа пациентов с коралловидными камнями, для лечения которых наиболее оптимальным является комбинированное (трансуретральное и чрескожное) оперативное лечение.

Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, чрескожная нефролитотрипсия, трансуретральная нефролитотрипсия, комбинированное лечение коралловидного нефролитиаза.

S.B. Urenkov, N.A. Amosov, A.A. Podoynitsyn, A.E. Ivanov TRANSURETHRAL AND PERCUTANEOUS SURGERY IN PATIENTS WITH CORAL NEPHROLITHIASIS

We have analyzed the data of endoscopic treatment of 307 patients with coral nephrolithiasis, hospitalized in urology department of Moscow Regional Research Institute named after M.F. Vladimirsky, in the period 2007-2014.We have identified a group of patients for whom the treatment of choice is the combination therapy (transurethral and percutaneous).

Key words: coral nephrolithiasis, transurethral nephrolithotripsy, percutaneous nephrolithotripsy, combined treatment of coral nephrolithiasis.

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает второе место среди самых распространенных урологических заболеваний. В 2012 году показатель заболеваемости уролитиазом на 100 тыс. населения в Российской Федерации составил 550,5, при этом прирост количества заболевших по сравнению с 2002 г. составил 25,1% [1]. Больные нефролитиазом составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров [2].

Особое место в структуре мочекаменной болезни занимают сложные формы уро-литиаза, удельный вес которых составляет от 45 до 60% [3]. До 1990 г. лечение больных с коралловидным нефролитиазом предполагало открытую операцию или динамическое наблюдение. Со временем прогресс в понимании анатомии и физиологии мочевыводящих путей, внедрение новых материалов, совершенствование технологий привели к тому, что