СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ПОЧКЕ
METHOD FOR SURGICAL APPROACH TO KIDNEY

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и урологии, и может быть использовано для хирургического доступа к почке при лечении опухолей почки стадии cTlaN0M0.
На долю почечно-клеточного рака, включая все его подтипы, приходится 2-3% новообразований, встречающихся у взрослых людей и около 90% первичных опухолей почек. Совершенствование диагностических методик - ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) - привели к тому, что все чаще диагностируются опухоли почек стадии сТ1а (менее 4 см в диаметре). В связи с чем резекция почки стала частым оперативным вмешательством, демонстрируя хорошие онкологические и функциональные результаты.
Большинство открытых операций на почках производят внебрюшинным подходом, обнажая забрюшинное пространство - люмботомия. Люмботомия может быть выполнена из различных хирургических доступов в поясничной области.
Наиболее распространены разрезы Федорова, Бергмана - Израэля, недостатком которых является поперечное рассечение всех слоев мышц передней брюшной стенки, ее сосудов и нервов, что приводит к формированию миофасциальных дефектов (48,9%) в послеоперационном
периоде, из которых истинные послеоперационные грыжи составляют 35,3% и невропатические грыжи - 13,6%. Кроме того, могут формироваться грубые, протяженные послеоперационные рубцы, что значительно ухудшает косметические результаты.
В связи с этим российский хирург И.П. Погорелко, пропагандировавший малотравматичную хирургию, предложил несколько межмышечных доступов к органам забрюшинного пространства: заднемедиальный, заднелатеральный, задний косопоперечный, передний межмышечный (И.П. Погорелко. Хирургическое вмешательство при камнях почек и мочеточников // Государственное медицинское издательство министерства здравоохранения УЗ ССР. Ташкент 1960, стр. 140). При появлении новых инструментов данные хирургические доступы неоднократно усовершенствовались (Васин А. Б. Аппаратная коррекция хирургического люмботомного доступа и метод профилактики послеоперационных осложнений при коралловидных камнях почки: автореф. дис. канд. мед. наук / А. Б. Васин. Казань, 2002. - С. 20).
Однако, указанные способы межмышечного доступа обеспечивают ограниченный малотравматичный доступ к нижнему полюсу почки, обеспечивая раннюю визуализацию лоханки и верхней трети мочеточника для хирургического извлечения конкрементов при мочекаменной болезни.
Основным недостатком этих способов является невозможность непосредственного выхода на почечную ножку, что при выполнении резекции почки недопустимо, так как должна быть пережата почечная артерия. Указанные хирургические доступы разрабатывались для извлечения камней из почечной лоханки и верхней трети мочеточника и не соответствуют требованиям, необходимым для лечения опухолей почки различных локализаций.
Техническим результатом изобретения является обеспечение наиболее быстрого подхода к сосудам почки для выполнения резекции почки при лечении   опухолей   почки   стадии   cTlaN0M0  любой   локализации и
сокращение сроков выполнения открытой резекции почки без образования миофасциальных дефектов и грубых продолжительных послеоперационных рубцов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического доступа к почке путем люмботомического межмышечного вмешательства под общим наркозом, в положении больного на здоровом боку, с валиком под поясницей, согласно изобретению при хирургическом лечении опухоли почки стадии cT1aN0M0 осуществляют кожный разрез, продолжающий X межреберье длиной не более 10 см, с последующим разведением наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц по ходу мышечных волокон без пересечения сосудов и нервов и выходом на почечную ножку, считая центром линии разведения конец XI ребра в прямой проекции над почечными сосудами.
Кожный разрез, продолжающий X межреберье длиной не более 10 см, обеспечивает мини-доступ и позволяет достигнуть объекта операции с выходом на почечную ножку по наиболее короткому пути, при наименьшем расстоянии от кожи.
Сущность изобретения поясняется фиг. 1-7, где:
на фиг. 1 - положение больного на операционном столе;
на фиг. 2, 3 - кожный разрез, продолжающий X межреберье;
на фиг. 4 - разведение мышечных волокон;
на фиг. 5 - выход к сосудистой ножке;
на фиг. 6, 7 - послеоперационный рубец.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Операцию выполняют под общим комбинированным наркозом. Хирург становится со стороны спины больного. Необходимо наличие налобного осветителя у хирурга. В положении больного на здоровом боку с валиком под поясницей операционный стол наклоняется в сторону хирурга приблизительно на 30° (фиг. 1).
Кожный разрез осуществляют как продолжение X межреберья по направлению к пупку. Рассекается кожа, подкожная клетчатка длиной не более 10 см (фиг. 2, 3). Далее по ходу мышечных волокон разводят 3 группы мышц: наружную косую 1, внутреннюю косую 2 и поперечную 3 (фиг. 4). Мышечные волокна разводят тупо и остро с применением электрогемостаза. Центром линии разведения является конец XI ребра в прямой проекции над почечными сосудами. При этом не происходит пересечения сосудов и нервов передней брюшной стенки. Брюшина оттесняется медиально. Вскрывается фасция Герота. По передней поверхности почки производится выход непосредственно к сосудистой ножке 4 (фиг. 5). Выделяется почечная артерия, накладывается сосудистый зажим типа «бульдог», после чего становится возможным произвести резекцию почки в условиях ишемии при опухоли почки любой локализации. Дефект почки ушивается п-образными швами (викрил 0). Зажим с почечной артерии снимается. Если признаков кровотечения из раны почки нет, то рана может быть послойно ушита. Поскольку пересечение мышц не производилось, достаточно только сопоставить края мышц.
Достижение технического результата подтверждается следующим клиническим примером.
Пример 1. Пациентка Д., 57 лет, обратилась с жалобами на выявленное при амбулаторном обследовании в связи с гипертонической болезнью образование верхнего полюса правой почки в диаметре 3,1×2,0×2,7см. Пациентка обследована в стандартном режиме, включая ультразвуковое исследование и компьютерную томографию. Клинический диагноз: Опухоль правой почки cT1aN0M0.
Проведено лечение с использованием предлагаемого способа доступа. В положении больной на левом боку с валиком под поясницей в 10 межреберье по направлению к пупку рассечена кожа длиной 8 см, послойно рассечены подкожная клетчатка и мышцы. Брюшина оттеснена медиально. По задней поверхности вскрыта фасция Герота. Произведена ревизия в
области нижнего сегмента правой почки по латеральной поверхности округлое, твердое образование около 3 см в диаметре. Мобилизована почечная ножка, выделена почечная артерия, наложен сосудистый зажим типа «бульдог». В условиях ишемии произведена резекция образования правой почки, отступя 0,5 см от его края. Почка ушита п-образными швами (викрил 0), с жировыми прокладками под швы. Снят зажим с почечной артерии. Время ишемии составило 12 минут. Признаков кровотечения из раны почки нет. Гемостаз. Контроль инородных тел в ране, счет салфеток верен. Рана дренирована в нижнем углу, послойно ушита. Асептическая наклейка.
В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением, без осложнений. Сроки госпитализации составили 8 дней, что меньше в среднем на 7 дней по сравнению с люмботомией по Федорову. Миофасциальных дефектов отмечено не было, а также был получен удовлетворительный косметический эффект (фиг. 6 и 7).
Всего прооперировано 26 пациентов. Во всех случаях достигнут положительный результат.
Предлагаемый способ хирургического доступа к почке при лечении опухолей почки стадии cT1aN0M0 позволяет повысить эффективность и сократить сроки выполнения открытой резекции почки; обеспечить наиболее быстрый подход к сосудам почки для выполнения резекции, избежать образования миофасциальных дефектов и грубых продолжительных послеоперационных рубцов.