АНТИКОАГУЛЯНТНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В ПЕРИ- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВРЕМЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ ПРИЕМА ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

И.С.Явелов, М.С.Харлап, А.А.Калемберг, Н.Е.Гаврилова, С.Е.Сердюк, К.В.Давтян

АНТИКОАГУЛЯНТНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В ПЕРИ-И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВРЕМЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ ПРИЕМА ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ, Москва

Рассматривается возможность временного прерывания приема пероральных антикоагулянтов в периопе-рационный период катерной изоляции устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий при выполнении процедуры в центрах без экстренной кардиохирургической поддержки.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения, кровотечения, кате-терная изоляция устьев легочных вен, пероральные антикоагулянты, антагонисты витамина К.

A possibility of temporary discontinuation of oral anticoagulant therapy is considered in the post-operative period of catheter pulmonary vein ostial isolation in patients with atrial fibrillation if the procedure is performed in clinical centers without possibility of emergency cardiac surgery support.

Key words: atrial fibrillation, thromboembolic events, bleeding, catheter pulmonary vein ostial isolation, oral anticoagulants, vitamin K antagonists.

Катетерная изоляция устьев легочных вен (УЛВ) является независимым фактором риска кардиоэмболи-ческих осложнений и требует особого внимания к поддержанию достаточного уровня антикоагуляции как во время процедуры, так и длительное время после нее. С другой стороны, это инвазивное вмешательство сопряжено с риском кровотечений, среди которых гемопери-кард и кровотечение из места пункции сосудов (иногда достаточно обширное), что создает дополнительные трудности в обеспечении необходимого баланса эффективности и безопасности периоперационного применения антикоагулянтов [1, 2].

В настоящее время на практике подходы к пери-операционному использованию антикоагулянтов при катетерной изоляции устьев УЛВ сильно варьируют. В ряде исследований продемонстрировано, что выполнение вмешательства на фоне терапевтических значений МНО (2,0-3,0) у больных, получающих антагонист витамина К, сопряжено с меньшей частотой тромбоэмбо-лических осложнений и кровотечений, чем временное прекращение использования препаратов этой группы с переходом на парентеральное введение гепарина (терапия «моста») [3, 4]. Представление о преимуществе подхода с «непрерывным» применением антагонистов витамина К в периоперационный период в настоящее время является господствующим и закреплено в современных клинических рекомендациях [1, 4-6]. Изученные способы пери-операционного применения пероральных антикоагулянтов прямого действия еще более разнообразны [7]. Результаты ряда контролируемых клинических исследований указывают, что выполнение катетер-ной изоляции УЛВ при пропуске одной или двух очередных доз перед процедурой, также как и вмешательство у больных, продолжающих регулярный прием

препаратов этой группы, сопоставимы с продолжающимся («непрерывным») применением антагонистов витамина К по безопасности и скорее всего заметно не отличаются от него по эффективности предотвращения кардиоэмболических осложнений [4, 5, 8-10].

Вместе с тем, на практике существует определенная настороженность в отношении «непрерывного» применения пероральных антикоагулянтов при катетерной изоляции УЛВ прежде всего из-за длительного сохранения эффекта препаратов этой группы и ограниченных возможностях его быстрого и стойкого устранения в случаях, когда возникает непрекращающееся кровотечение и нет возможности выполнить срочное хирургическое вмешательство для обеспечения гемостаза. В наибольшей степени это касается антагонистов витамина К с длительным периодом полувыведения, таких как варфарин. Опасения особенно сильны при выполнении катетерной изоляции УЛВ в сердечно-сосудистых центрах без экстренной кардиохирургической поддержки. Терапия «моста» в этих обстоятельствах выглядят более привлекательной, поскольку по сравнению с варфарином препараты гепарина имеют меньший период полувыведения, что

Таблица 1.

Антитромботическое сопровождение катетерной изоляции устьев легочных вен

Подход ПрП ОВ Ранний ПО

Прерываемое использование АВК Отмена АВК НФГ НМГ или ПАПД АВК или ПАПД

ПАПД ПАПД НФГ ПАПД

здесь и далее, АВК - антагонист витамина К, ПАПД - пероральные антикоагулянты прямого действия, НФГ - нефракционированный гепарин, НМГ - низкомолекулярный гепарин, ПрП - предоперационный период, ОВ - оперативное вмешательство, ПП - послеоперационный период, * - при отсутствии ПАПД

© И.С.Явелов, М.С.Харлап, А.А.Калемберг, Н.Е.Гаврилова, С.Е.Сердюк, К.В.Давтян

ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 90, 2017

способствует более быстрому прекращению эффекта. В таких условиях представляется также разумным предусмотреть пропуск до процедуры, по крайней мере, одного приема перорального антикоагулянта прямого действия.

Кроме того, перед катетерной изоляцией УЛВ больные зачастую используют различные режимы анти-коагулянтной терапии, а в лечебном учреждении могут оказаться доступными далеко не все антикоагулянтные препараты. На практике на выбор подхода к использованию антикоагулянтов влияют также различные дополнительные обстоятельства, среди которых приверженность больного к назначенному лечению, доступность лекарственных средств, вопросы стоимости.

Режимы антикоагулянтной терапии до катетерной

Цель этого сообщения - представить варианты антикоагулянтной поддержки катетерной изоляции устьев УЛВ с использованием временного прерывания приема пероральных антикоагулянтов в пери- и послеоперационном периоде, принимая во внимание как клинические обстоятельства, так и возможность организовать использование тех или иных лекарственных средств. Дооперационное использование антикоагулянтов

У больных из группы высокого риска кардио-эмболических осложнений (сумма баллов по шкале СИА2Б82-УА8с 2 и более баллов у мужчин или 3 и более баллов у женщин) как минимум 3 недели

Таблица 2.

изоляции устьев легочных вен

Группы пациентов Исходная терапия Действие

Отсутствует Антикоагулянтная терапия до проведения оперативного лечения не назначается.

АВК Выполнение ОВ возможно при уровне МНО <2,0. Антагонист витамина К отменяется до госпитализации. МНО должно быть измерено в день госпитализации и если его значения составляют 2,0 или выше - повторно ежедневно, пока не достигнут уровня <2,0.

Группа НКР1 Дабигатрана этексилат Терапия отменяется до проведения ОВ. ОВ может быть выполнено, если последний прием дабигатрана был за 12-24 часов до процедуры (накануне вечером)*.

Апиксабан Терапия отменяется до проведения ОВ. ОВ может быть выполнено, если последний прием апиксабана был за 12-24 часа до процедуры (накануне вечером).

Ривароксабан Терапия отменяется до проведения ОВ. ОВ может быть выполнено, если последний прием ривароксабана был как минимум 24 часа до процедуры (накануне утром).

Отсутствует При планировании ОВ в день госпитализации антикоагулянтная терапия не назначается. Если ОВ откладывается на сутки и более, в период ожидания необходимо назначение ПАПД или лечебной дозы НМГ, при условии, что последняя доза будет принята/введена за 12-24 часа до процедуры (накануне вечером).

АВК Выполнение ОВ возможно при уровне МНО <2,0. АВК отменяется до госпитализации. МНО должно быть измерено в день госпитализации и если его значения составляют 2,0 или выше - повторно ежедневно, пока не достигнут уровня <2,0. Если ОВ планируется на следующий день или позднее, а МНО составляет <2,0, необходимо начать подкожное введение лечебной дозы НМГ, последнюю инъекцию которого следует сделать за 12-24 часа до процедуры (накануне вечером).

Группа ВКР2 Дабигатрана этексилат При планировании ОВ в день госпитализации пациенту отменяется терапия до проведения ОВ. ОВ может быть выполнено, если последний прием дабигатрана был за 12-24 часов до процедуры (накануне вечером)*. Если вмешательство откладывается на сутки и более, на период ожидания необходимо назначение ПАПД или лечебной дозы НМГ.

Апиксабан При планировании ОВ в день госпитализации пациенту отменяется терапия до проведения ОВ. ОВ может быть выполнено, если последний прием апиксабана был за 12-24 часа до процедуры (накануне вечером). Если ОВ откладывается на сутки и более, на период ожидания необходимо назначение ПАПД или лечебной дозы НМГ.

Ривароксабан При планировании ОВ в день госпитализации пациенту отменяется терапия до проведения ОВ. ОВ может быть выполнено, если последний прием ривароксабана был как минимум за 24 часа до процедуры (накануне утром). Если ОВ откладывается на сутки и более, на период ожидания необходимо назначение ПАПД или лечебной дозы НМГ.

здесь и далее, НКР - невысокий кардиоэмболический риск (сумма баллов по шкале СИА2Б82-УА8с не более 1 у мужчин или не более 2 у женщин), ВКР - высокий кардиоэмболический риск (сумма баллов по шкале СИЛ2Б82-УЛ8с 1 и более у мужчин или 2 и более у женщин), 1 - в период ожидания ОВ в стационарных условиях пациенту не целесообразно проводить антикоагулянтную терапию, 2 - в ПрП возможно использование ПАПД или подкожного введения лечебных доз НМГ (приоритетным является продолжение исходной терапии ПАПД, терапия АВК в ПрП в стационаре не производится, антикоагулянты должны быть назначены с учетом даты и времени ОВ), * - если ОВ выполняется у больных с клиренсом креатинина 30-50 мл/мин, до планируемого ОВ следует пропустить прием трех очередных доз дабигатрана этексилата

до планируемой катетерной изоляции УЛВ должен поддерживаться стабильный уровень гипокоагуля-ции - МНО 2,0-3,0 на фоне приема антагонистов витамина К или осуществляться регулярный прием пероральных антикоагулянтов прямого действия, если к ним нет противопоказаний (табл. 1). В частности, применение антикоагулянтов прямого действия возможно только у больных без механических протезов клапанов сердца, умеренного/тяжелого митрального стеноза и выраженной почечной недостаточности.

Режимы антикоагулянтной терапии после катетер

При планировании катетерной изоляции УЛВ у больных с невысоким риском кардиоэмболических осложнений, не принимающих пероральные антикоагулянты, до госпитализации необходимо убедится в их хорошей переносимости. Для этого заранее должна быть тестирована переносимость пероральной антикоа-гулянтной терапии (прием перорального антикоагулянта в терапевтической дозе как минимум в течение двух недель). В случае тестирования антагониста витамина К необходимо достижение и удержание МНО в диапазоне 2,0-3,0 (период окончания подбора дозы - два близ-

Таблица 3.

й изоляции устьев легочных вен

Использование до процедуры После катетерной изоляции УЛВ #

ПАПД ПАПД в дозе, применяемой для профилактики инсульта при неклапанной ФП. При стабильном гемостазе и отсутствии гемоперикарда по данным трансторакальной ЭхоКГ - первая доза через 3-4 часа после удаления интродьюсера.

АВК, МНО до ОВ <2,0 При стабильном гемостазе и отсутствии гемоперикарда по данным трансторакальной ЭхоКГ через 4-6 часов после удаления интродьюсера начать вводить лечебную дозу НМГ и на следующий день возобновить прием АВК в исходной дозе. По достижению уровня МНО 2,0 и выше два дня подряд, терапия НМГ прекращается. Если принято решение после операции перейти на ПАПД, его первую дозу следует принять через 3-4 часа после удаления интродьюсера.

ПАПД; продолжить его прием в первые сутки после ОВ не возможно При стабильном гемостазе и отсутствии гемоперикарда по данным трансторакальной ЭхоКГ через 4-6 часов после удаления интродьюсера начать вводить лечебную дозу НМГ. Далее возможны два подхода: 1) переход на АВК (на следующий день начать подбор дозы АВК, как минимум через 5 суток и после достижения уровня МНО 2,0 и выше два дня подряд прекратить введение НМГ); 2) возобновление приема ПАПД в ближайшие дни (в ожидании такой возможности следует использовать лечебную дозу НМГ, при переходе на ПАПД первую таблетку дать в срок очередной инъекции НМГ).

Больной не принимал АВК или ПАПД до ОВ Возможны два подхода: 1) начало приема ПАПД (при стабильном гемостазе и отсутствии гемоперикарда по данным трансторакальной ЭхоКГ первая доза через 3-4 часа после удаления интродьюсера); 2) подбор дозы АВК (при стабильном гемостазе и отсутствии гемоперикарда по данным трансторакальной ЭхоКГ через 4-6 часов после удаления интродьюсера начать вводить лечебную дозу НМГ, на следующий день начать подбор дозы АВК, как минимум через 5 суток от начала подбора дозы и после достижения уровня МНО 2,0 и выше два дня подряд прекратить введение НМГ).

# - при использовании внутривенной инфузии нефракционированного гепарина возможен переход на подкожное ведение низкомолекулярного гепарина (первая инъекция при прекращении инфузии), пероральный антикоагулянт прямого действия (прием первой таблетки при прекращении инфузии) или антагонист витамина К (подбор дозы с прекращением инфузии как минимум через 5 суток от начала подбора дозы и после достижения уровня МНО 2,0 и выше два дня подряд).

Таблица 4.

Дозы пероральных антикоагулянтов прямого действия после катетерной изоляции устьев легочных вен

ПАПД Время начала приема Доза

Ривароксабан Через 3-4 часа после удаления интродьюсера при стабильном гемостазе и отсутствии гемоперикарда$. При переходе с подкожного введения низкомолекулярного гепарина - в срок очередной инъекции. При переходе с внутривенного введения НФГ - при прекращении его инфузии. 20 мг

Апиксабан 5 мг

Дабигатрана этексилат 110 или 150 мг 2 раза в сутки

$ - если после предшествующего приема ривароксабана прошло меньше суток, время его приема после процедуры должно быть увеличено таким образом, чтобы после использования предыдущей дозы прошло 24 часа.

ких значения МНО в рамках целевого диапазона в двух последовательных анализах два дня подряд). Данное требование обусловлено недопустимостью отмены ан-тикоагулянтной терапии в течение двух месяцев после вмешательства, что может произойти из-за аллергических реакций или индивидуальной непереносимости.

При первичном осмотре лечащий врач должен спланировать схему проведения антикоагулянтной терапии (виды препаратов, дозы, точное время приема). Далее в зависимости от тромбоэмболического риска следует выбрать один из следующих режимов приема антикоагулянтов (табл. 2).

Чреспищеводная эхокардиография Всем больным до проведения катетерной изоляции УЛВ необходимо проведение чреспищеводной эхо-кардиографии (ЭхоКГ) не более чем за 48 часов до вмешательства. Если у больного из группы повышенного риска кардиоэмболических осложнений не поддерживается надлежащий уровень гипокоагуляции (МНО ниже 2,0, последняя доза перорального антикоагулянта прямого действия принята за 36 часов или более до процедуры или есть сомнения в регулярном приеме перорального антикоагулянта прямого действия) и при госпитализации не начали использование лечебной дозы антикоагулянта, срок выполнения чреспищевод-ной ЭхоКГ должен быть максимально приближен к началу процедуры (оптимально - провести исследование непосредственно перед ее началом).

Антикоагулянтное сопровождение в период оперативного вмешательства После выполнения транссептальной пункции и проведения инструментов в левое предсердие необходимо незамедлительное внутривенное болюсное введение нефракционированного гепарина в дозе 100 ЕД/кг. Для поддержания гипокоагуляции следует внутривенно вводить дополнительно болюсы нефракционированного гепарина в начальной дозе 2500 ЕД или использовать постоянную внутривенную инфузию не-фракционированного гепарина с начальной скоростью 1000-1500 ЕД/кг/час. На фоне использования нефрак-ционированного гепарина активированное время свер-

Парентеральные антикоагулянты после катетерной

тывания крови должно составлять 300-350 с. (первое определение через 10-15 минут после болюса, затем каждые 20-30 минут).

Антикоагулянтное сопровождение в раннем послеоперационном периоде Назначение антикоагулянтной терапии дежурным/ лечащим врачом должно соответствовать принципу непрерывной гипокоагуляции. Первую дозу пероральных антикоагулянтов прямого действия следует принять через 3-4 часа после удаления интродьюсера, первое подкожное введение лечебной дозы низкомолекулярного гепарина - через 4-6 часов после удаления интродьюсера у больных со стабильным гемостазом и без накопления жидкости в перикарде. Если после удаления интродью-сера сохраняется кровотечение, отсчет срока начала использования антикоагулянтов должен начинаться от времени обеспечения адекватного гемостаза.

У отдельных больных с сохраняющимся высоким риском кровотечений первая доза низкомолекулярного гепарина может составлять половину от лечебной или вместо подкожного введения низкомолекулярного гепарина может осуществляться внутривенная инфузия нефракционированного гепарина в дозе, подобранной по значениям активированного частичного тром-бопластинового времени (АЧТВ).

Перед принятием решения о возобновлении анти-коагулянтной терапии после катетерной изоляции УЛВ должно быть документировано:

1. отсутствие кровотечения из места сосудистого доступа;

2. отсутствие выраженной, нарастающей или пульсирующей гематомы, увеличения конечности в объеме, аускультативного шума в проекции мест пункций;

3. отсутствие жидкости в перикарде (или увеличения степени сепарации листков перикарда) при трансторакальной ЭхоКГ в блоке интенсивной терапии;

4. отсутствие признаков внутреннего кровотечения (холодные кожные покровы, олигурия, артериальная гипотония, необъяснимая тахикардия, снижение уровня гемоглобина и гематокрита).

Трансторакальную ЭхоКГ, определение уровня гемоглобина, гематокрита и креатинина следует вы-

Таблица 5.

изоляции устьев легочных вен

Антикоагулянтный препарат Время начала введения Доза Кратность введения

Далтепарин натрия Через 4-6 часов после удаления интродьюсера при стабиль -ном гемостазе и отсутствии гемоперикарда 100 МЕ/кг подкожно2 Каждые 12 часов

Надропарин кальция 86 МЕ/кг подкожно2 Каждые 12 часов

Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно2 Каждые 12 часов

Фондапаринукс натрия1 2,5 мг подкожно Каждые 24 часа

НФГ3 Доза, обеспечивающая удлинение АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы для лаборатории данного лечебного учреждения Постоянная внутривенная инфузия

где, 1 - данные о применении фондапаринукса натрия при катетерной изоляции УЛВ ограничены, поэтому его использование следует рассматривать только когда недоступны препараты гепарина, 2 - при высоком риске кровотечения из места пункции при первой инъекции можно рассмотреть уменьшение дозы наполовину после проведения консилиума с обязательным участием специалиста аритмологического центра/оперирующего хирурга, 3 - можно рассмотреть у больных с сохраняющимся высоким риском кровотечений; препарат выбора при кон-траст-индуцированной нефропатии.

полнять как можно ближе к сроку принятия решения о начале послеоперационного использования антикоагулянтов. При геморрагических осложнениях начало применения антикоагулянтов после процедуры должно быть отложено до обеспечения стабильного гемостаза (желательно не более, чем на 12 часов). При продолжающемся кровотечении в месте доступа, подозрении на скрытое кровотечение (включая кровотечение в полость перикарда) и в любых неясных случаях решение о возможности и сроках начала применения антикоагулянтов принимается индивидуально после консилиума с обязательным участием специалиста аритмологичес-кого центра / оперирующего хирурга. Тромбоэмболи-ческий риск по шкале СИЛ2Б82-УЛ8с не влияет на тактику послеоперационной антикоагулянтной терапии.

В зависимости от антикоагулянтов, которые больной принимал до процедуры, препаратов, которые доступны после нее и функции почек возможны различные подходы (табл. 3 и 4). Приоритетным является продолжение исходной терапии пероральным антикоагулянтом прямого действия. Общее правило - по возможности избегать смены препаратов в процессе лечения. При исходной терапии антагонистом витамина К и МНО до процедуры меньше 2,0, либо при отсутствии возможности продолжить исходную терапию пероральным антикоагулянтом, возможно использование лечебных доз одного из парентеральных антикоагулянтов (табл. 5).

Иногда ожидаемое время возобновления пе-роральной антикоагулянтной терапии выпадает на

«непривычные» часы приема плановой терапии (обеденное время, ночь). В этом случае целесообразно следующий прием антикоагулянтного препарата (второй прием препарата после катетерного вмешательства) выполнить в привычные часы для пациента и далее продолжать по исходному графику приема. Т.е допускается возможность более раннего приема препарата (в период действия ранее принятой дозы препарата), но не наоборот.

Антикоагулянтное сопровождение в позднем

послеоперационном периоде (амбулаторный

режим)

Всем больным после катетерной изоляции УЛВ необходима антикоагулянтная терапия как минимум 2 месяца. Курсовое использование антикоагулянтов возможно только при низком кардиоэмболическом риске (СИЛ2Б82-УЛ8с 0 баллов у мужчин или 1 балл у женщин). При умеренном кардиоэмболическом риске (СИЛ2Б82УЛ8с 1 балл у мужчин или 2 балла у женщин) назначение пожизненной антикоагулянтной терапии оправдано, однако лечащий врач и пациент по обоюдному согласию имеют право отказаться от ее проведения. При сумме баллов по шкале СИЛ2Б82-УЛ8с 2 и выше у мужчин или 3 и выше у женщин показана пожизненная антикоагулянтная терапия. Врач обязан проинформировать пациента о недопустимости отмены антикоагулянтной терапии в течение 2 месяцев с момента проведения катетерной изоляции УЛВ, за исключением угрожающих жизни ситуаций, связанных активным кровотечением.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 2016; 50: e1-e-88.

2. Doherty J.U., Gluckman T.J., Hucker W.J., et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Peripro-cedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. JACC 2017; 69: 871-898.

3. Di Biase L., Burkhardt J.D., Santangeli P. et al. Periproce-dural Stroke and Bleeding Complications in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation With Different Anticoagulation Management. Results From the Role of Cou-madin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE) Randomized Trial. Circulation 2014; 129: 2638-2644.

4. Sticherling C., Marin F., Birnie D. et al. Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Europace 2015; 17: 1197-1214.

5. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. et al. Updated

European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; 17: 1467-1507.

6. Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н., Новикова Т.Н. и др. Соглашение экспертов Санкт-Петербургского отделения ВНОА по периоперационной антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией и/или трепетанием предсердий, направленных на катетерное леченние нарушений ритма сердца или имплантацию антиаритмических устройств. Вестник аритмологии 2016; №86: 72-77.

7. Weitz J.I., Healey J.S., Skanes A.C., Verma A. Peripro-cedural management of new oral anticoagulants in patients undergoing atrial fibrillation ablation. Circulation 2014; 129: 1688-94.

8. Cappato R., Marchlinski F.E., Hohnloser S.H. et al. on behalf of the VENTURE-AF Investigators. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2015; 36: 1805-1811.

9. Calkins H., Willems S., Gerstenfeld E.P. et al. for the RE-CIRCUIT Investigators. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2017; 376: 1627-1636.

10.Беликов Е.А., Давтян К.В., Ткачева О.Н. и др. Применение ривароксабана в периоперационном периоде катетерной изоляции устьев легочных вен у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Кардиология 2015; 4: 36-40.