СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RETINAL DETACHMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения отслойки сетчатки.
Отслойка сетчатки всегда сопровождается утратой зрительных функций, а при отсутствии своевременного лечения может привести к слепоте. Еще в 1929 г. Gonin постулировал, что причиной отслойки является незаблокированный разрыв сетчатки. (И.Крайссиг. Развитие хирургии отслойки сетчатки: как все начиналось и что мы делаем сейчас // Русский медицинский журнал. - 2007; том 8, №4, с.163-167). Патогенетически обоснованным методом лечения отслойки сетчатки является эписклеральное пломбирование. Оно предусматривает создание локального вала вдавления с помощью пломбы с натяжением подшитой к склере в проекции разрыва сетчатки. Вдавление оболочек приводит к закрытию дефекта, рассасыванию субретинальной жидкости и прилеганию сетчатки.
Наибольшее распространение получил метод локального пломбирования склеры силиконовой губкой, предложенный Lincoff. При этом к склере в проекции разрыва сетчатки подшивают пломбу из силиконовой губки двумя компрессирующими П-образными швами викриловой нитью (T.Boker. Scleral buckling surgical technique // X.Tubingen detachment course with case presentations: manual by prof. I.Kreissig, MD; 1995). Lincoff и Kreissig рекомендуют ориентировать пломбу радиально, а не параллельно лимбу, поскольку таким путем достигается более адекватная тампонада дефекта сетчаки. При наличии нескольких разрывов, расстояние между которыми превышает 1,5 часа, можно использовать несколько радиальных пломб (И.Крайссиг. Минимальная хирургия отслойки сетчатки. Практическое руководство // Пер. с англ. - в 2 т. - М., 2005. - т.1. - с.138-142). Преимущества данного способа заключаются в простоте исполнения, высоких анатомических результатах. Однако применение силиконовых пломб нередко сопровождается инфицированием и/или отторжением эксплантата. Напротив, длительное давление пломбы на глазное яблоко приводит к нарушению местного кровообращения вплоть до некроза тканей, болевому синдрому, диплопии, а также нарушениям рефракции вследствие стойкой деформации глазного яблока.
Известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки, при котором силиконовую пломбу помещают в ложе, сформированное аллотрансплантатом, подклеенным по его периметру к склере в зоне проекции на нее разрыва сетчатки при помощи медицинского клея (Патент RU 2360652 C2). Отсутствие шовной фиксации позволяет исключить риск повреждения склеры при ее истончении, а также дислокации пломбы в послеоперационном периоде вследствие прорезывания швов. Однако данный способ представляется трудноисполнимым ввиду необходимости заведения силиконовой пломбы в ложе, размеры которого в 1,5-2 раза меньше размеров пломбы. Кроме того, длительное давление пломбы на глазное яблоко приводит к нарушению местного кровообращения вплоть до некроза тканей, болевому синдрому, диплопии, а также нарушениям рефракции вследствие стойкой деформации глазного яблока.
Учитывая перечисленные недостатки способов хирургического лечения отслойки сетчатки, включающих создание локального вдавления склеры в проекции разрыва сетчатки при помощи пломбы из синтетического (нерассасывающегося) материала, актуальной является разработка нового способа, включающего создание временного вала вдавления за счет использования пломбы из рассасывающегося материала. При этом согласно рекомендациям Американской ассоциации офтальмологов для достижения хорошего функционального результата длительность эффекта вдавления должна составлять не менее 6 месяцев (S.Lansman. Evaluation of bioabsorbable poly-l/d-lactide implant for scleral buckling: an experimental study - Acta univ. Oul D 1039, 2009).
Известна пломба из саморассасывающегося материала с заданной степенью набухания и периодом рассасывания (Патент RU 2129417 C1). В качестве такого материала авторы предлагают использовать сополимер коллаген в комбинации с 2-гидроксиэтилметакрилатом (HEMA). Пломбу используют следующим образом: укладывают на склеру в проекции разрыва сетчатки, накрывают сверху лепестком из склеропластического материала, используемого с целью предотвращения раннего прорезывания швов при набухании и рассасывании, и с натяжением подшивают к склере. Применение пломбы из саморассасывающегося материала позволяет снизить вероятность возникновения астигматизма за счет отсутствия деформации глазного яблока после окончательного рассасывания пломбы. Однако гидрогелевая составляющая материала пломбы ввиду высокой гидрофильности и способности к фрагментации обусловливает частое отторжение подобных имплантатов (K.Oshitari, T.Hida, A.A.Okada. Longterm complications of hydrogel buckles // Retina 2003; 23: 257-261).
Известен также биоматериал «Аллоплант для вдавления склеры», который используется для эписклерального пломбирования при отслойке сетчатки (Биоматериалы Аллоплант для регенеративной хирургии: информационное письмо. - М. - Уфа: 2006; с.17). Данное изобретение принято за ближайший аналог.
В отличие от синтетических полимеров биоматериал «Аллоплант» не вызывает хронического реактивного воспаления и не склонен к отторжению. Регенеративные свойства биоматериала «Аллоплант» позволяют избежать нарушения местного кровообращения и некроза тканей в зоне пломбирования.
Однако морфологические исследования биопсийного материала «Аллоплант для вдавления склеры» выявили, что уже через 1 месяц после операции трансплантат по периферии замещается рыхлой соединительной тканью, а в глубине его начинается процесс фрагментации. К 3 месяцам значительная часть трансплантата подвергается рассасыванию и замещению (О.В.Родионов, Е.П.Соловьева и др. Структурные изменения аллотрансплантата для склерального пломбирования при регматогенной отслойке сетчатки // Вестник ОГУ. - 2007, №78). Очевидно, что при таких изменениях структуры биологическая пломба не способна к созданию надежного вала вдавления.
Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения отслойки сетчатки.
Техническим результатом предложенного способа является профилактика инфицирования и отторжения имплантата, дистрофических изменений склеры в зоне пломбирования, гемодинамических, глазодвигательных и рефракционных нарушений.
Поставленная задача решается способом хирургического лечения отслойки сетчатки, включающим локальное вдавление склеры пломбой из аллогенного биоматериала, в котором в отличие от прототипа используют пломбу из биоматериала «Аллоплант для бандажа склеры», а в качестве шовного материала для фиксации пломбы используют аллосухожильные нити.
Согласно изобретению пломбу можно располагать радиально.
Согласно изобретению пломбу можно располагать параллельно лимбу.
Биоматериал «Аллоплант для бандажа склеры» применяется при хирургическом лечении субатрофии глазного яблока и характеризуется медленным (не менее года) замещением плотной оформленной соединительной тканью. Морфологические исследования, проведенные на материале энуклеированных глаз, показали, что через 1 год после операции «Аллоплант для бандажа склеры» в целом сохранял свою структуру и был тесно сращен с подлежащей склерой. Через 1,5 года большая часть трансплантата была замещена регенератом из плотной оформленной соединительной ткани, по структуре мало отличающейся от склеры (Л.Ф.Галимова. Хирургическое лечение посттравматической субатрофии глазного яблока с применением биоматериала Аллоплант // дисс. на соискание уч.ст. канд-та мед. наук. - Уфа: 1997; с.133-134).
Использование пломбы из биоматериала «Аллоплант», который характеризуется крайне низкой иммуногенностью, в сочетании с аллосухожильными нитями, которые обладают высокой прочностью и не прорезываются, позволяет исключить риск инфицирования и отторжения имплантата. Способность биоматериала «Аллоплант для бандажа склеры» к медленному (не менее года) поэтапному замещению соединительной тканью обеспечивает постепенное уменьшение высоты вала вдавления и, соответственно, степени деформации глазного яблока, что уменьшает проявления послеоперационного астигматизма. Регенеративные свойства биоматериала «Аллоплант для бандажа склеры» позволяют избежать нарушения местного кровообращения и некроза тканей в зоне пломбирования, а также оказывают склероукрепляющее действие за счет формирования плотного соединительнотканного регенерата.
Не известно использование биоматериала «Аллоплант для бандажа склеры» в хирургическом лечении отслойки сетчатки. Предложенный способ, сочетающий локальное вдавление склеры пломбой из данного биоматериала и фиксацию пломбы аллосухожильными нитями, позволяет получить новый, неочевидный результат - эффективную профилактику дистрофических изменений склеры в зоне пломбирования, гемодинамических, глазодвигательных и рефракционных нарушений.
Способ осуществляют следующим образом.
Подготовка пломбы: пломбу необходимых размеров выкраивают из биоматериала «Аллоплант для бандажа склеры» и погружают в физиологический раствор.
В 6-7 мм от лимба и параллельно ему производят разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в соответствующем квадранте. Прямые мышцы выделяют и берут на уздечные швы. Под офтальмоскопическим контролем локализуют передний и задний края разрыва сетчатки. Пломбу укладывают радиально в проекции разрыва сетчатки и подшивают к склере двумя компрессирующими П-образными швами, ширина которых на 2 мм превышает ширину пломбы. В качестве шовного материала используют аллосухожильные нити. Ушивают тенонову капсулу узловыми швами, конъюнктиву - непрерывным швом.
При необходимости тампонирования нескольких разрывов, расстояние между которыми превышает 1,5 часа, используют несколько радиальных пломб. В случае, когда расстояние между разрывами составляет менее 1,5 часов, пломбу укладывают параллельно лимбу.
Клинический пример
Пациентка Г., 26 лет, находилась на стационарном лечении во 2 хирургическом отделении ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Минздравсоцразвития» с диагнозом: Распространенная регматогенная отслойка сетчатки правого глаза. Миопия слабой степени обоих глаз.
При поступлении: из анамнеза известно, что близорукость с юности, очки не носила, около 2 недель назад перед правым глазом внезапно появилась «пелена». Острота зрения правого глаза /Vis OD/=0,07. Коррекции нет. Острота зрения левого глаза /Vis OS/=0,4 с коррекцией sph-1.5D=1.0. Диагноз отслойка сетчатки подтвержден ультразвуковым В-сканированием, разрыв на 7 часах на правом глазу локализован с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. На правом глазу была проведена операция локального вдавления склеры биоматериалом «Аллоплант для бандажа склеры» по вышеуказанной методике. Операция и ближайший послеоперационный период протекали без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (12 месяцев) глаз спокоен, признаков инфицирования или отторжения пломбы нет, сетчатка прилежит на всем протяжении, разрыв на 7 часах блокирован пломбой. При выписке Vis OD=0,07 с коррекцией sph-2.5D cyl-3.5D ах 60=0,3. Через 6 месяцев Vis OD=0.2 с коррекцией sph-2.5D cyl-3.0D ах 60=0.5. Через 12 месяцев Vis OD=0.2 с коррекцией sph-2.5D cyl-1.5D ах 60=0.5. Данные ультразвукового В-сканирования подтверждают полное прилегание сетчатки.
Таким образом, предложенное изобретение позволяет повысить эффективность хирургического лечения отслойки сетчатки за счет использования пломбы для локального вдавления склеры из биоматериала «Аллоплант для бандажа склеры» и аллосухожильных нитей для фиксации пломбы.