СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
METHOD FOR REHABILITATION OF PATIENTS WITH BRONCHOPULMONAL PATHOLOGY OF INFECTIOUS GENESIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к лечебной физкультуре и физиотерапии, а именно к лечению пациентов с бронхолегочной патологией инфекционного генеза, в том числе COVID-19 и может быть использовано на всех этапах медицинской реабилитации.
На сегодняшний день серьезной проблемой для практического здравоохранения является новая коронавирусная инфекция COVID-19 (Bassetti M. The Novel Chinese Coronavirus (2019-nCoV) Infections: challenges for fighting the storm). На июль 2020 года, количество заболевших в мире достигло 8 млн человек, число умерших составило 400 тыс. (Carda S., Invernizzi M., Bavikatte G. et al. COVID-19 pandemic. What should PRM specialists do? A clinician's perspective. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. - 2020). Реабилитационные мероприятия стали стандартом ведения больных при многих легочных заболеваниях и этот метод лечения должен быть доступен всем пациентам, имеющим клинически значимое респираторное заболевание (Белевский А.С. Реабилитация больных с патологией легких / А.С. Белевский // Пульмонология и аллергология. - 2007. - №4. - С. 14-17). Реабилитация пациентов с поражением легких, ассоциированная с новым коронавирусом SARS-CoV-2, имеет решающее значение для восстановления и оптимизации результатов специализированной медицинской помощи ((Зайцев А.А., Чернов С.А., Стец В.В., Крюков Е.В. и др. Алгоритмы ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре: Метод, рекоменд. - M.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2020), (Carda S., Invernizzi M., Bavikatte G. et al. COVID-19 pandemic. What should PRM specialists do? A clinician's perspective. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. - 2020)). В виду этого актуальна разработка методов повышения эффективности лечения, способствующих снижению длительности нахождения больного в стационаре и снижению инвалидизации после перенесенного заболевания.
Предполагается, что клинико-морфологическая картина выхода из COVID-19 тяжелого течения будет иметь сходство с идиопатическим фиброзом легких и поэтому существует высокий риск фиброзирования легочной ткани. Для пациентов будут характерны низкая функциональная переносимость физических нагрузок и значительное снижение качества жизни (Gloeckl R., Kenn K., Behr J. et al. Pulmonary Rehabilitation in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis // A Review Respiration. - 2013).
Большая часть больных переносит COVID-19 в легкой форме, с минимальными клиническими проявлениями, у 20% болезнь протекает тяжелее - от диффузного альвеолярного повреждения до тяжелой альтерации ткани легких с симптомами дыхательной недостаточности и развитием патологических системных реакций (Разумов А.Н., Пономаренко Г.Н., Бадтиева В.А. Медицинская реабилитация пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. - 2020). Нарушение механики дыхания в данном случае вызвано рестриктивными расстройствами, связанными с поражением легочной ткани. Мышечная система, в силу своей реактивности, рефлекторно отвечает на любое раздражение по механизмам висцеро-моторных связей повышением тонуса одних мышц и снижением его в антагонистах. Происходящие изменения соотношения фаз дыхания во многом объясняется снижением тонуса основных и вспомогательных дыхательных мышц. В совокупности эти процессы приводят к тому, что расправление легких до заданного объема требует большего усилия мышц с формированием в них патологических миофасциальных изменений. Перечисленные патологические процессы в мышечной ткани, снижая мобильность грудной клетки, усугубляют рестриктивные нарушения механизмов дыхания и могут приводить к вторичным осложнениям.
Учитывая высокую медикаментозную нагрузку на пациентов при терапии большинства бронхолегочных заболеваний, целесообразно применение немедикаментозных комплементарных методов лечения. В условиях появления новых, часто сложноверифицируемых высококонтагиозных инфекций, при разработке новых методов терапии, следует отдавать предпочтение воздействиям, имеющим низкую степень контакта пациента и оператора.
Дыхательная гимнастика увеличивает подвижность грудной клетки, укрепляет дыхательную мускулатуру, стимулирует активность диафрагмы. Важным направлением в программах ЛФК является переобучение дыхательного стереотипа через дыхание с удлиненным выдохом через поджатые губы. Данный подход широко применяется при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Физические нагрузки при ХОБЛ стимулируют функцию внешнего дыхания, поэтому общетонизирующие упражнения динамического характера в сочетании с дыхательными являются условнорефлекторными раздражителями дыхательной системы и проприоцептивными регуляторами дыхательного рефлекса (Ачкасов Е.Е. Лечебная физическая культура при заболеваниях органов дыхания: Учеб. пособие. М: Триада-Х, 2011).
Эффективность применения различных видов дыхательных упражнений в комбинации с приемами мануального сопровождения дыхания для проприоцептивного проторения физиологичного дыхательного стереотипа на 1 этапе реабилитации у пациентов с COVID-19 описана Тришкиным Д.В. (Крюковым Е.В., Фроловым Д.В. и др. в статье «Физическая реабилитация пациентов с новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (COVID-19) в стационаре» (ВМЖ, Москва, 09.2020). Данный способ имеет ограниченные возможности применения вследствие необходимости соблюдения дистанцирования персонала и пациентов с инфекцией COVID-19 при проведении медицинских процедур (Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Мельникова Е.В., Мишина И.Е., Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация при коронавирусной инфекции: новые задачи для физической и реабилитационной медицины в России. Вестник восстановительной медицины. 2020; 97 (3): 14-21).
Фактором усиления моторно-висцеральных связей и воздействия на механорецепторы грудной клетки может быть применение устройств для внешней осцилляторной вибрации (Иванова Г.Е. и др. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. - 2020. - Т. 2. - №. 2.). Компрессия грудной клетки уменьшает полость грудной клетки, раздражает механорецепторы, уменьшает избыточное напряжение дыхательной мускулатуры, улучшает пассаж содержимого дыхательных путей, тренирует произвольную компоненту системы управления дыханием, активирует бронходилатацию с рефлексогенной зоны диафрагмы, обеспечивая благоприятное функционирование легких в обмене метаболитов.
Вследствие того, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 имеет небольшой срок наблюдения, ближайшие аналогичные способы лечения представлены для нозологии ХОБЛ. Известен способ наружного аппаратного компрессионно-вибрационного воздействия на грудную клетку с использованием физиотерапевтического аппарата ВКВ-01 для лечения пациентов с нарушением бронхиальной проходимости и больных ХОБЛ (Т.А. Турусина, А.В. Аверьянов, А.Г. Сотникова. Метод вибрационно-компрессионного воздействия на грудную клетку в комплексной терапии обострения хронической обструктивной болезни легких. - Москва, 2012). Авторами был сделан вывод, что компрессионное воздействия на грудную клетку при помощи аппарата способствует более быстрому купированию симптомов ХОБЛ, таких как кашель, одышка, затруднения при откашливании мокроты и степень гнойности мокроты, при включении в комплексную стандартную схему лечения. Данный метод способствовал улучшению бронхиальной проходимости и повышению качества жизни больных при хорошей переносимости и отсутствии неблагоприятных эффектов.
Известно исследование применения физиотерапевтического аппарата ВКВ-01 при внебольничной пневмонии и ХОБЛ в санаторной курортной практике (Каменев Л. И., Борисова О. Н., Купеев Р. В. Механотренажеры дыхательной мускулатуры в санаторно-курортной практике //Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2018. - Т. 12. - №. 2.). Курс вибрационно-компрессионного воздейсвия состоял из 8-10 сеансов продолжительностью 15 минут. Происходило периодическое сдавливание грудной клетки пациента пневмоманжетами, которые крепились на грудной клетке. Осуществлялось нагнетание в них воздуха с последующим сбросом. Проводилась компрессия с низкочастотной вибрацией в двух стандартных точках на грудной клетке. После чего проводилась компрессия высокочастотной вибрацией в четырех стандартных точках на грудной клетке со стороны спины на специальном ремне. Отмечено клиническое улучшение, достоверная положительная динамика показателей функции внешнего дыхания, рентгеновского исследования, белков крови.
Стандартное применение разработанных ранее методов может быть неэффективным и небезопасным в условиях риска высококонтагиозных инфекций.
Для активации нижне-грудного, диафрагмального типов дыхания и нормализации дыхательного стереотипа, нами предложено вибрационно-компрессионное воздействие на нижне-боковые отделы грудной клетки при помощи аппарата ВКВ-01.
Цель изобретения: повысить эффективность комплекса реабилитационных мероприятий за счет разработки способа позволяющего получить выраженный и стойкий клинический эффект. Задачей изобретения является разработка нового способа реабилитации пациентов с бронхолегочной патологией, в том числе - COVID-19, на разных этапах реабилитации, увеличивающего функциональные возможности дыхательной мускулатуры с развитием максимальных компенсаторных возможностей за счет рекрутирования большего объема легочной ткани в газообмен и обеспечивающего вторичную профилактику возникновения осложнений бронхолегочной системы.
Поставленная задача решается за счет того, что в предлагаемом способе вибрационно-компрессионного воздействия на пульмонологическом аппарате для физиотерапии ВКВ-01 (Россия, per. удост. № ФСР 2011/10394), в отличие от ближайших аналогов, пациент принимает активное участие в восстановлении физиологического стереотипа дыхания.
Известно, что у пациентов с поражением легочной ткани при COVID-19, чаще всего страдают дистальные отделы легких (Clini E. Vitacca M., Carone M., Paneroni M. Joint statement on the role of respiratory rehabilitation in the COVID-19 crisis. The Italian position paper. 2020, Available at: https://ers.app.box.com/s/825awayvkl7hJi670yxbmzfvcw5medm1d (accessed 25.09.2020). Для восстановления равномерности вентиляции легких и устранения реактивной ингибиции диафрагмы при данном поражении, во время компрессионной фазы работы аппарата ВКВ-01, пациенты выполняли статические дыхательные упражнения в режиме сознательно управляемого локализованного дыхания с дозированным сопротивлением. Пневмоманжеты аппарата, фиксированные на нижних отделах грудной клетки, выполняли роль рук специалиста по физической реабилитации, оказывающего локальное дозированное сопротивление. Для дополнительного механического воздействия на рефлексогенные ткани пациента и активизации работы диафрагмы в процессе дыхательных движений проводили низкочастотную вибрацию. Вибрация оказывает выраженное возбуждающее действие на различные группы механорецепторов, интеро-, проприорецепторы кожи и на основе дермосоматовисцеральных рефлексов стимулирует дыхательную мускулатуру.
Сущность предложенного способа.
Компрессия осуществляется через систему соединений пневмоманжет с компрессионной станцией. Режимы работы аппарата позволяет выбрать компрессию в пневмоманжетах 3 уровней. Учитывая сообщения в научной литературе о необходимости особенно щадящего характера воздействий на легочную ткань пациента с COVID-19, режим компрессии грудной клетки и, следовательно, активность пациента увеличивается постепенно от первой к последующим процедурам. На первой процедуре компрессия задается на 1 уровне, на 2 процедуре - на втором уровне, на 3 процедуре и последующих уровень компрессии соответствует 3 уровню. Настройки работы аппарата позволяют изменять длительность фаз компрессии и декомпрессии грудной клетки. Нами был выбран режим: 10 сек - компрессия, 10 сек - пауза в работе аппарата (декомпрессия грудной клетки). Воздействие низкочастотным вибратором начинают проводить с 3 процедуры. Низкочастотный вибратор устанавливается в проекции ножек диафрагмы справа и слева от позвоночника на уровне реберной дуги. Воздействие вибратором происходит синхронно с работой компрессионной станции по нагнетанию воздуха в систему на протяжении цикла выбранной длительности.
Способ выполняют следующим образом.
Процедуры на аппарате ВКВ-01 начинают выполнять при отсутствии общих противопоказаний для физиотерапевтического лечения и при стабилизации общего состояния. Одним из условий должно быть отсутствие десатурации при занятиях лечебной гимнастикой и способность обходиться без кислородной поддержки на протяжении процедуры.
Ежедневно перед выполнением программы физических упражнений проводится процедура на пульмонологическом аппарате для физиотерапии ВКВ-01 в соответствии со схемой лечения.
Процедуры проводятся с интервалом от приема пищи не менее 40 мин. Манжеты 3 возможных размеров в зависимости от объема грудной клетки, фиксируются на нижних отделах грудной клетки пациента. С 3 процедуры начинают проводить комбинированное воздействие в виде ритмической пневмокомпрессии и низкочастотной вибротерапии с помощью закрепленного на жилете вибратора.
Перед выполнением процедуры пациент получает инструкцию к выполнению - при компрессионном воздействии через пневмоманжету пациент должен сделать вдох в направлении компрессии грудной клетки; при паузе в работе аппарата, выполняется выдох через сомкнутые трубочкой губы. Курс состоит из 10 процедур.
Одним из рекомендуемых условий проведения процедуры то, что медперсонал не должен находиться на «линии кашля», возможно расположение сбоку от пациента на расстоянии до больного около 2 метров. При проведении процедуры пациент должен использовать защитную маску.
На первой процедуре выполняется 4 цикла дыхательной тренировки, каждый - продолжительностью 30 секунд, с паузой между циклами 30 секунд. Продолжительность одного цикла в работе аппарата выбрана минимальной из предлагаемых настроек - 10 фаз компрессии-декомпрессии в минуту или 5 фаз за 30 сек. Вдох выполняется при компрессионной фазе работы аппарата, выдох - во время паузы. Уровень компрессии - 1.
На второй процедуре уровень компрессии выбирается второй и проводится 6 циклов работы аппарата той же длительности.
На третьей процедуре уровень компрессии - 3, повторов циклов 6 и проводят синхронизированную низкочастотную вибротерапию.
Четвертая процедура полностью соответствует третьей за исключением того, что выполняется 4 цикла дыхательной тренировки, каждый - продолжительностью 60 секунд.
Пятая и последующие процедуры полностью соответствует четвертой за исключением того, что выполняется 6 циклов дыхательной тренировки.
После проведения процедуры на аппарате ВКВ-01 с пациентами проводилось занятие лечебной гимнастикой по разработанной программе включающей, статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения на мобилизацию грудной клетки и общеразвивающие упражнения.
По данной схеме реабилитационные мероприятия выполнены у 40 пациентов. Оценка результатов проводилась с использованием пробы Штанге и Генчи, оценки экскурсии грудной клетки до начала лечения. Улучшение оцениваемых функциональных параметров на фоне предложенного лечения выявлено у 86% больных. Осложнений нет.
Технический результат выражался в субъективном улучшении процесса дыхания, улучшении общего самочувствия и выбранных функциональных показателей дыхания (проб Штанге, Генчи и экскурсии грудной клетки) и, тем самым, увеличивая резервные возможности восстановления дыхательной функции пациента с COVID-19. Реализация принципа стимулирования дыхания при помощи внешнего направленного механического воздействия осуществляется безопасным для медперсонала способом, так как проводится без близкого контакта с пациентом во время процедуры.
Пример осуществления способа №1
Пример 1. Пациент Б., 34 года, госпитализирован в июне 2020 г. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с жалобами на общую слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке.
По данным анализа ПЦР подтверждена коронавирусная инфекция (Covid-19). Сопутствующих заболеваний нет.
По данным компьютерной томографии до начала лечения - КТ признаки двусторонней вирусной пневмонии. Поражение легочной ткани около 75% (КТ-4).
Проба Штанге составила 24 секунды, Генчи - 15, экскурсия грудной клетки - 3 см.
В течение 14 дней пребывания в стационаре с пациентом проводились реабилитационные мероприятия по вышеописанной схеме.
По данным компьютерной томографии после лечения - положительная динамика.
Проба Штанге после проведенного лечения составила 52 секунды, Генчи - 38, экскурсия грудной клетки - 7 см, что говорит о явно положительной динамике.
Пример осуществления способа №2
Пациентка М., 39 лет, госпитализирован в июле 2020 г. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с жалобами на общую слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке.
По данным анализа ПЦР подтверждена коронавирусная инфекция (Covid-19). Сопутствующих заболеваний нет.
По данным компьютерной томографии до начала лечения - КТ признаки двусторонней вирусной пневмонии. Поражение легочной ткани около 75% (КТ-4).
Проба Штанге составила 26 секунд, Генчи - 17, экскурсия грудной клетки - 4 см.
В течение 14 дней пребывания в стационаре с пациенткой проводились реабилитационные мероприятия по вышеописанной схеме.
По данным компьютерной томографии после лечения - положительная динамика.
Проба после проведенного лечения Штанге составила 61 секунду, Генчи - 45, экскурсия грудной клетки -8 см, что говорит о явно положительной динамике.
Применение заявляемого способа комбинации лечебной физкультуры и физиотерапии на аппарате ВКВ-01 высокоэффективно и может использоваться в реабилитации пациентов с бронхолегочной патологией, в том числе, с диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID - 19) в условиях стационара.