Способ миопластики ригидной экстраокулярной мышцы
METHOD FOR MYOPLASTY OF RIGID EXTRAOCULAR MUSCLE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения рестриктивного косоглазия, ассоциированного с эндокринной офтальмопатией.
Мышечная ригидность - это устойчивое повышение мышечного тонуса, равномерное сопротивление мышц во всех фазах пассивного движения, отсутствие реакции на стимулы или сопротивление им, например, вследствие резкого повышения тонуса анатомических структур.
Ригидность экстраокулярных мышц проявляется как рестриктивное косоглазие.
Рестриктивное косоглазие - это такое состояние глазодвигательной системы, при котором одна или несколько экстраокулярных мышц необратимо полностью или частично утратили свою функцию вследствие своей гипертрофии и (или) частичного перерождения мышечной ткани в соединительную ткань. Симптомами рестриктивного косоглазия являются: отсутствие некоторых произвольных движений пораженного глаза в сторону контрдействия пораженной мышцы, несимметричное положение глаз, двоение, которое возникает или увеличивается при переводе взгляда в сторону контрдействия пораженной мышцы и при попытке фиксировать объект бинокулярно. В подавляющем большинстве случаев в патологический процесс вовлекается нижняя прямая мышца, поражение одностороннее или ассиметричное (Sharma P., Reinecke R.D. Single-stage adjustable strabismus surgery for restrictive strabismus. J AAPOS, 2003, 7(5):358-62).
Ригидность мышцы может возникать, в частности, на фоне эндокринной офтальмопатии у пациентов с нарушениями функций щитовидной железы, такие случаи косоглазия являются одним из самых тяжелых видов, как по симптоматике, так и по сложности хирургической коррекции.
Лечение атипичных форм косоглазия (к которым относится, в частности, косоглазие, возникшее на фоне эндокринной офтальмопатии) осуществляется хирургическим методом. Путем изменения мышечного баланса, т.е. относительной силы натяжения глазных мышц, можно добиться симметричного или близкого к нему положения глаз, улучшить их подвижность, устранить диплопию, восстановить бинокулярное зрение.
При ригидности мышцы выполняют операции, направленные на ее ослабление: тенотомия, рецессия, пролонгация, фаденоперация. В случаях, когда ослабления недостаточно, вторым этапом выполняют операцию, направленную на усиление контрдействующей мышцы.
Известен способ пластики экстраокулярной мышцы, включающий удлинение ригидной нижней прямой мышцы путем разреза склеры шириной, равной ширине сухожильной части мышцы, параллельно и проксимальнее линии ее прикрепления к склере, расслоение склеры в дистальном направлении, выкраивание трапециевидного склерального лоскута длиной 2-8 мм, который становится продолжением сухожильной части мышцы.
На втором этапе, который проводят в случае, если пациента не удовлетворяет достижение ортпозиции глаз в прямом положении взора и при возникновении двоения при переводе взгляда вверх, верхнюю прямую мышцу, которая является контрлатеральным антагонистом на здоровом глазу, фиксируют к склере двумя перекидными швами, отступя 12-16 мм от физиологического места ее прикрепления в зоне, лежащей за экватором глазного яблока. (Плисов И.Л. Способ лечения рестриктивного косоглазия, ассоциированного с эндокринной офтальмопатией. Патент РФ 2313319, 2007, Бюл. №36)
Описанный выше способ хирургического лечения косоглазия при ригидности мышцы имеет ряд недостатков:
1. Способ предполагает истончение склеры, что означает риск возникновения стафиломы, склеры, а также ее разрывов;
2. Мышечное волокно не удлиняется, сохраняется ригидность.
Наиболее близким к заявляемому, является способ срединной миопластики экстраокулярной мышцы. (Патент 2508082. 2014. Бюл. №6), включающий выделение экстраокулярной мышцы, продольном разделении мышцы на 3 части, отсечении двух частей от склеры, пересечении третьей части, сшивании частей край-в-край
Данный способ заключается в следующем.
Выделяют экстраокулярную мышцу. Разделяют ее продольно на три равных части. Иссекают на 5-6 мм нижнюю 1/3, отсекают от склеры верхнюю 1/3, пересекают срединную 1/3. Сшивают верхнюю и среднюю части мышцы край-в-край одной нитью с одной иглой путем наложения одного непрерывного «Х»-образного шва и завязывания одного погружного узла.
Недостатками данного способа являются:
1. Слабая хирургическая эффективность в качестве самостоятельной операции;
2. Неравномерное истончение мышцы и как следствие - смещение вектора направления мышцы вниз, смещение плоскости мышцы и изменение движения глаза по вертикали.
Задачей предлагаемого способа миопластики экстраокулярной мышцы является повышение эффективности уменьшения угла косоглазия при ригидности мышцы.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе срединной миопластики экстраокулярной мышцы, включающем выделение экстраокулярной мышцы, продольном разделении мышцы на 3 части, отсечении двух частей от склеры, пересечении третьей части, сшивании частей край-в-край,
после выделения экстраокулярной мышцы на нее накладывают два обвивных шва с латеральных сторон, отсекают две латеральные  части мышцы на 4-10 мм от места прикрепления, сшивают эти части обвивным швом край-в-край с дистальным краем третьей части, накладывают два обвивных шва у места прикрепления мышцы, отсекают сухожилие от места прикрепления и подшивают его к склере дистальнее на 4-7 мм.
Технический результат изобретения заключается в повышении эффективности уменьшения угла косоглазия при ригидности мышцы.
Технический результат достигается за счет дополнительного ослабления экстраокулярной мышцы.
Научно-технический уровень изобретения обусловлен новой научной информацией, полученной в результате проведенных исследований, связанных с изучением механизмов развития косоглазия в результате повышения ригидности экстраокулярной мышцы.
Новизна способа обусловлена тем, что по доступной научной и практической информации для решения поставленной задачи предлагаемое техническое решение в офтальмохирургии не использовалось.
Работоспособность предлагаемого способа подтверждается клиническими испытаниями, проведенными на базе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
Способ осуществляют следующим образом
После обработки операционного поля раствором Бетадина проводится местная инфильтрационная анестезия раствором артикаина 4,0. Производится разрез конъюнктивы в проекции экстраокулярной мышцы, мышцу выделяют. Накладывают 2 обвивных шва 7-00 викрил на  часть волокон с латеральных сторон и отсекают латеральные  части мышцы от места прикрепления на 4-10 мм в зависимости от анатомических особенностей (в частности, степени ригидности мышцы). Проводят гемостаз. Формируют культю средней части мышцы по необходимым размерам (4-10 мм), с дистальной частью культи сшивают отсеченные латеральные части мышцы. У места прикрепления на сухожилие мышцы накладывают 2 обвивных шва 7-00 викрил, сухожилие отсекают от места прикрепления и подшивают к склере дистальнее места прикрепления на 4-7 мм в зависимости от анатомических особенностей (переднезаднего размера глаза). На конъюнктиву накладывают узловые швы 8-00 викрил. Под конъюнктиву вводят раствор Дексона и Гентамицина 0,3.
Преимуществом данного способа является дополнительное ослабление ригидной экстраокулярной мышцы, что повышает эффективность устранения угла рестриктивного косоглазия.
В случае необходимости вторым этапом проводится усиление наружной мышцы с транспозицией на нее вертикальных мышц.
Предлагаемый способ иллюстрируется примерами:
Пример №1
Пациентка Л., 37 лет, поступила в Оренбургский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с диагнозом: Сходящееся паралитическое косоглазие, офтальмоплегия, рестриктивная монолатеральная энтропия правого глаза. Дистрофия роговицы. Заворот нижнего века. Паралитический лагофтальм. Частичная атрофия зрительного нерва правого глаза.
Из анамнеза 5 лет назад после удаления доброкачественного новообразования слухового нерва справа появилось ограничение подвижности правого глаза кнаружи, которое сопровождалось возникновением двоения предметов по горизонтали и вертикали при рассматривании их перед собой.
При объективном обследовании глазодвигательной системы было выявлено следующее:
Vis OD=0.02 н.к Угол девиации +60, с полной офтальмоплегией.
Пациентке была выполнена операция заявляемым способом: после обработки операционного поля раствором Бетадина провели местную инфильтрационную анестезию раствором артикаина 4,0. Произвели разрез конъюнктивы в проекции экстраокулярной мышцы, выделили мышцу. Наложили 2 обвивных шва 7-00 викрил на  часть волокон с латеральных сторон и отсекли латеральные  части мышцы от места прикрепления на 4 мм. Провели гемостаз. Сформировали культю средней части мышцы по необходимым размерам (4 мм), с дистальной частью культи сшили отсеченные латеральные части мышцы. У места прикрепления на сухожилие мышцы наложили 2 обвивных шва 7-00 викрил, сухожилие отсекли от места прикрепления и подшили к склере дистальнее места прикрепления на 4 мм. На конъюнктиву наложили узловые швы 8-00 викрил. Под конъюнктиву ввели раствор Дексона и Гентамицина 0,3.
При контрольном обследовании через 10 дней пациентка отметила отсутствие двоения в прямом положении головы и расширение зоны моновидения. При объективном обследовании было выявлено:
Угол ДЕВИАЦИИИ +40, движения глазного яблока в наружную сторону стали определяться.
Пациентке был выполнен II этап операции по транспозиции на наружную прямую мышцу, после которого достигли ортофорию, с движением в наружную сторону до -10. Vis OD=0.5 н.к.
Протокол II этапа операции (усиление наружной мышцы с транспозицией на нее вертикальных мышц):
После обработки операционного поля раствором Бетадина провели местную инфильтрационную анестезию раствором артикаина 4,0. Выполнили разрез конъюнктивы в проекции верхней, наружной и нижней прямых экстраокулярных мышц, которые были выделены. Наложили 2 обвивных шва 6-00 викрил на  часть волокон с латеральных сторон на верхней и нижней прямых мышцах и отсекли от места прикрепления. Провели гемостаз. Отступя 8 мм от места прикрепления наружной прямой мышцы наложили 2 обвивных шва 7-00 викрил, которые подшили к склере в месте прикрепления мышцы. Латеральные пучки верхней и нижней прямых мышц подшили к месту прикрепления сухожилия наружной прямой мышцы. На конъюнктиву наложили узловые швы 8-00 викрил. Под конъюнктиву ввели раствор Дексона и Гентамицина 0,3.
При контрольном обследовании через 3 месяца пациентка отметила отсутствие двоения в прямом положении головы и расширение зоны моновидения при переводе взгляда вверх. При объективном обследовании было выявлено следующее: Ортофория сохранялась, движения в наружную сторону -10. Vis OD=0.5 н.к.
Пример №2
Пациентка М., 49 лет, поступила в 2018 году в ОФ ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с диагнозом вторичное вертикальное рестриктивное косоглазие левого глаза. Частичная офтальмоплегия. Из анамнеза - основное заболевание эндокринная офтальмопатия в течение 4-х лет, принимает периодически пульс-терапию (метипред), по МРТ - утолщение нижних и латеральных мышц в 2 раза по сравнению с нормой (до 9 мм). Vis OS=0.2 с коррекцией 0.3-0.4., Угол девиации - гипотропия 25 градусов, движение вверх резко ограничено. Движения вверх до 15 градусов.
Пациентке была выполнена операция заявляемым способом: после обработки операционного поля раствором Бетадина провели местную инфильтрационную анестезию раствором артикаина 4,0. Произвели разрез конъюнктивы в проекции экстраокулярной мышцы, выделили мышцу. Наложили 2 обвивных шва 7-00 викрил на  часть волокон с латеральных сторон и отсекли латеральные  части мышцы от места прикрепления на 7 мм. Провели гемостаз. Сформировали культю средней части мышцы по необходимым размерам (7 мм), с дистальной частью культи сшили отсеченные латеральные части мышцы. У места прикрепления на сухожилие мышцы наложили 2 обвивных шва 7-00 викрил, сухожилие отсекли от места прикрепления и подшили к склере дистальнее места прикрепления на 5 мм. На конъюнктиву наложили узловые швы 8-00 викрил. Под конъюнктиву ввели раствор Дексона и Гентамицина 0,3. После операции - ортофория. VisOS=0.6-0,7 н.к. Двоение отсутствовало.
При контрольных обследованиях в течении 12 мес. сохранялась ортофория. VisOS=0.6-0,7 н.к. Пациентка отмечала отсутствие двоения в прямом положении головы. Однако вертикальное двоение возникало при переводе взгляда вверх.
Через 1 год появилась ретракция вверх правого глаза. По МРТ верхняя прямая мышца также была утолщена и ригидна. Проведена операция заявленным способом на верхней прямой мышце правого глаза. В послеоперационном периоде двоение не беспокоило, положение глаза - ортофория.
При контрольном обследовании через 1 месяц пациентка отметила отсутствие двоения в прямом положении головы. Положение ортофория сохранялось на обоих глазах.
Пример №3
Пациентка 68 лет. поступила в ОФ ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с диагнозом вторичное сходящееся косоглазие, частичная офтальмоплегия левого глаза. Из анамнеза - оперированное сходящееся косоглазие в молодости.
При обследовании угол девиации +30 градусов, движения в наружную сторону сохраняются, но не в полном объеме. Диплопия при взгляде прямо. VIS OS - 0.6.
Выполнена операция заявленным способом: после обработки операционного поля раствором Бетадина провели местную инфильтрационную анестезию раствором артикаина 4,0. Произвели разрез конъюнктивы в проекции экстраокулярной мышцы, выделили мышцу. Наложили 2 обвивных шва 7-00 викрил на  часть волокон с латеральных сторон и отсекли латеральные  части мышцы от места прикрепления на 10 мм. Провели гемостаз. Сформировали культю средней части мышцы по необходимым размерам (10 мм), с дистальной частью культи сшили отсеченные латеральные части мышцы. У места прикрепления на сухожилие мышцы наложили 2 обвивных шва 7-00 викрил, сухожилие отсекли от места прикрепления и подшили к склере дистальнее места прикрепления на 7 мм. На конъюнктиву наложили узловые швы 8-00 викрил. Под конъюнктиву ввели раствор Дексона и Гентамицина 0,3. В после операционном периоде ортофория, явления диплопии купировались, острота зрения не изменилась.
При повторном осмотре через 3 мес ортофория сохранялась, движения в полном объеме, острота зрения не изменилась.
Таким образом, результаты практического применения предлагаемого способа свидетельствуют о достижении эффекта ортофории в большинстве случаев, и эффективном уменьшении угла косоглазия во всех случаях после хирургического лечения косоглазия при ригидности мышцы.