Междисциплинарный консенсус по локальному применению глюкокортикостероидов в реальной клинической практике

DOI: 10.24412/2226-0757-2021-12381

Междисциплинарный консенсус по локальному применению глюкокортикостероидов в реальной клинической практике

И.Н. Самарцев, С.А. Живолупов, Е.А. Трофимов, М.С. Шостак, А.А. Бальберт, М.С. Паршин

Локальная инъекционная терапия с применением глюкокортикостероидов является одним из наиболее востребованных методов лечения болевых синдромов воспалительного генеза. Эффективность и безопасность манипуляций подобного рода определяются рядом факторов, к которым относятся корректная оценка показаний и противопоказаний, правильный выбор препарата, его дозировки и техники проведения инъекций. В настоящем консенсусе подробно рассмотрены основные практические вопросы использования пролонгированных форм глюкокортикостероидов в интервенционной терапии неврологических, ревматологических и ортопедических заболеваний, представлены принципиальные техники проведения инъекций, определены дозировки и кратность эффективного и безопасного применения препаратов данной группы.

Ключевые слова: болевые синдромы, локальная инъекционная терапия, глюкокортикостероиды, Дипроспан.

Локальная инъекционная терапия (ЛИТ) занимает важное место в лечении воспалительных и невоспалительных артропатий, патологии околосуставных тканей, компрес-сионно-ишемических невропатий и ряда других заболева-

Игорь Николаевич Самарцев - докт. мед. наук, доцент кафедры и клиники нервных болезней им. М.И. Аства-цатурова ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург. Сергей Анатольевич Живолупов - докт. мед. наук, профессор кафедры и клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург. Евгений Александрович Трофимов - докт. мед. наук, доцент кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда, зам. директора по лечебно-диагностической и учебной работе НИИ ревматологии ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" МЗ РФ, Санкт-Петербург.

Михаил Степанович Шостак - канд. мед. наук, доцент кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда, зав. отделением ревматологии клиники им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО "СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" МЗ РФ, Санкт-Петербург. Александр Анатольевич Бальберт - канд. мед. наук, доцент кафедры адаптивной реабилитации Екатеринбургского института физической культуры - филиала ФГБОУ ВО "Уральский государственный университет физической культуры".

Михаил Сергеевич Паршин - канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед травматологического отделения ГБУЗ "Городская больница № 26", Санкт-Петербург. Контактная информация: Самарцев Игорь Николаевич, alpinaigor@mail.ru

ний периферической нервной системы. В настоящее время основной группой лекарственных средств, используемых для ЛИТ, являются глюкокортикостероиды пролонгированного действия (ГКПД). Несмотря на тот факт, что впервые местное введение ГКПД с противовоспалительной целью было осуществлено еще в 1950 г. (Y.W. Thorn, США), до сих пор отсутствуют четкие рекомендации относительно показаний, дозировки и кратности введения лекарственных средств этой группы при тех или иных вариантах ЛИТ, что крайне удивительно, поскольку эффективность этого способа лечения болевых синдромов весьма высока. Так, в 1961 г J.L. Hollander, проанализировав результаты более 100 тыс. внутрисуставных и околосуставных введений ГКПД, выполненных у 4 тыс. больных, подтвердил противовоспалительный и анальгетический эффект ЛИТ и безопасность повторных инъекций препаратов данной группы [1]. В дальнейших работах по изучению эффективности ГКПД было отмечено, что при ревматоидном артрите клиническая эффективность внутрисуставного введения ГКПД ассоциируется с уменьшением признаков воспаления по данным магнитно-резонансной томографии [2]. Кроме того, внутрисуставное введение ГКПД способствует замедлению костной деструкции по данным рентгенографии у больных с ранним ревматоидным артритом в отличие от перорального приема таблетированных глюкокортикосте-роидов [3, 4]. Что касается неврологической патологии, то эффективность использования ГКПД доказана при вертеб-рогенном болевом синдроме, в том числе у пациентов со стенозом позвоночного канала, при ряде компрессионно-

ишемических невропатий (например, срединного нерва на уровне карпального канала, синдроме ложа Гюйона) [5-7]. Важное место занимают ГКПД в терапии ортопедической патологии. В обзоре 2016 г. было показано, что для лечения болевого синдрома в области плеча эффективность применения ЛИТ с ГКПД превосходит плацебо, физиотерапию и лечение пероральными нестероидными противовоспалительными препаратами при хорошем профиле переносимости и безопасности [8].

Механизм действия ГКПД связывают с подавлением процессов, лежащих в основе воспаления: угнетением экспрессии антигенов класса II главного комплекса гистосов-местимости, клеточных молекул адгезии (1САМ-1, Е1_АМ-1, Е-селектин), ядерного фактора кВ и циклооксигеназы-2, провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли а, интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, ИЛ-6), рецепторов эндоте-лина. Также ГКПД способны стабилизировать сосудистую проницаемость, ингибировать функции нейтрофилов (образование супероксидных радикалов О2, хемотаксис, адгезию, апоптоз, фагоцитоз), предотвращать их миграцию в зону воспаления, увеличивать экспрессию Fc-ре-цепторов на мембране фагоцитов, снижать синтез ИЛ-2 и интерферона-у, подавлять функции Т-лимфоцитов и естественных киллерных клеток [9, 10].

Следует особо отметить, что системное применение ГКПД и их использование в составе ЛИТ имеют абсолютно различные профили эффективности и безопасности. Так, целесообразность системного назначения глюкокортико-стероидов не доказана при многих нозологиях, манифестирующих болевым синдромом, например в лечении синдрома карпального канала [11-13]. Кроме того, использование, например, дексаметазона в ортопедической практике, в том числе в составе ЛИТ, повышает в долгосрочной перспективе риск рецидива повреждения сухожилий и даже их разрыва у больных всех возрастных групп за счет подавления синтеза протеогликанов теноцитами, угнетения образования коллагена 1-го типа, а также усиления кальцификации сухожильных волокон [14, 15]. Системное и локальное применение глюкокортикостероидов с коротким периодом полувыведения (дексаметазона и предни-золона) в большинстве случаев обеспечивает лишь кратковременное клиническое улучшение, и требуются частые повторные курсы терапии, что значительно повышает риск развития побочных эффектов лечения, особенно у пациентов с коморбидностями.

Одним из наиболее часто применяемых для ЛИТ ГКПД является Дипроспан, обладающий высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасности [16]. В состав Дипроспана входят бетаметазона натрия фосфат (2 мг) и бетаметазона дипропионат (5 мг). Первый компонент представляет собой быстрорастворимую соль, обеспечивающую немедленный эффект (через 20-40 мин после введения), в то время как бетаметазона дипропионат

необходим для обеспечения пролонгированного противовоспалительного действия в течение 4 нед и более. В отличие от других ГКПД (например, триамцинолона) кристаллы Дипроспана имеют крайне малые размеры (5,3 мкм), что позволяет использовать препарат интра- и периартикуляр-но, не вызывая кристаллического синовита или местнодист-рофических реакций в виде очагов депигментации, атрофии кожи и мышц, липодистрофии [17]. При этом Дипро-спан обладает наиболее мощным противовоспалительным действием по сравнению с другими ГКПД, а также характеризуется стойким и предсказуемым эффектом.

Несмотря на тот факт, что ГКПД, главным образом, применяются для локального введения в очаг воспаления, в определенных случаях (например, невозможность использования ЛИТ по причине невладения врачом техникой данных манипуляций, отказ пациента и пр.) возможно глубокое внутримышечное введение Дипроспана в ягодичную область с целью достижения системного противовоспалительного действия. Введение ГКПД можно осуществлять с частотой 1 раз в 2 нед, не более 2 инъекций. Показаниями к такому способу использования ГКПД являются вертебро-генные болевые синдромы, артриты и пр.

Тем не менее при наличии возможности выбора между локальной инъекцией ГКПД непосредственно в локус воспаления и внутримышечным введением препаратов, безусловно, решение должно приниматься в пользу первого варианта.

Ниже представлены основные сведения по технике ЛИТ с применением ГКПД при ряде неврологических, ревматологических и ортопедических заболеваний.

Частные вопросы применения ЛИТ с ГКПД в неврологии

Несмотря на то что реалии современной медицины требуют от специалистов стремления к выполнению ЛИТ с применением навигационного оборудования, профессио-нал-алголог должен владеть навыками выполнения инъекций ГКПД в том числе и по анатомическим ориентирам, тем более что при надлежащем умении и опыте эффективность и безопасность таких манипуляций не отличаются от прецизионных методик [18].

Паравертебральная ЛИТ при вертеброгенном болевом синдроме. Положение пациента: лежа на животе.

Оборудование: шприц 10 мл с иглой 6 см, укладки и оборудование для реанимации и оказания неотложной медицинской помощи.

Ориентиры: межостистая линия, поперечный отросток позвонка.

Техника введения. Выбор места введения иглы определяют с учетом особенностей клинической картины, а также пальпаторно - точка максимальной болезненности обычно соответствует проекции вовлеченного в патологический процесс корешка или фасеточного сустава. После предварительной обработки области предполагаемой инъекции

Рис. 1. Техника проведения паравертебральной ЛИТ.

раствором антисептика перпендикулярно поверхности кожи на расстоянии 3-4 см кнаружи от линии остистых отростков в проекции необходимого промежутка между позвонками вводят иглу на глубину 5-5,5 см и после предварительной диагностической аспирации осуществляют инъекцию комбинированного раствора, содержащего 5-10 мл раствора анестетика (0,5% прокаин или лидокаин) и 1 мл Дипроспана (рис. 1).

Локальная инъекционная терапия при синдроме грушевидной мышцы. Положение пациента: лежа на животе; под нижнюю часть живота подкладывается подушка.

Оборудование: шприц 10 мл, игла длиной 12 см, укладки и оборудование для реанимации и оказания неотложной медицинской помощи.

Ориентиры: седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, место соединения задней верхней подвздошной ости с крестцом.

Рис. 2. Основные анатомические ориентиры, используемые для ЛИТ при синдроме грушевидной мышцы.

Большой затылочный нерв

Малый

затылочный нерв

Наивысшая выйная линия Наружный затылочный выступ

Верхняя выйная линия

Нижняя выйная линия Сосцевидный отросток <—• ~32 мм <—• ~50 мм

Рис. 3. Основные анатомические ориентиры, используемые для ЛИТ при невралгии затылочного нерва.

(б).

Рис. 4. Проведение ЛИТ при синдроме карпального канала: а - основные анатомические ориентиры. Стрелкой указано сухожилие длинной ладонной мышцы, крестом обозначено место предполагаемого введения иглы; б - положение иглы при проведении ЛИТ.

Техника введения. Врач пальпаторно определяет анатомические ориентиры (см. выше) и соединяет их в треугольник (можно использовать тампон с раствором йода). Затем из угла, вершиной которого служит место соединения задней верхней подвздошной ости с крестцом, опускают биссектрису. Последнюю делят на 3 равные части и отмечают точку между нижней и средней ее третями (рис. 2). В искомую точку перпендикулярно поверхности кожи вводят длинную иглу на глубину 6-9 см до ощущения сопротивления, которое оказывает игле крестцово-остистая связка. Затем извлекают иглу на 1 см и, направляя ее краниально под углом 30° к прежней позиции, вновь вводят на глубину 1 см. После предварительной аспирации вводится комбинированный раствор, содержащий 5-10 мл раствора анестетика (0,5% прокаин или лидокаин) и 1 мл Дипроспана.

Локальная инъекционная терапия при невралгии затылочного нерва. Положение пациента: лежа на животе.

Оборудование: шприц 2 мл с иглой длиной 2,5 см, укладки и оборудование для реанимации и оказания неотложной медицинской помощи.

Ориентиры: затылочный бугор, верхняя выйная линия.

Техника введения. Перед началом процедуры врач пальпаторно определяет изогнутую книзу верхнюю выйную линию, которая отходит вправо и влево от наружного затылочного выступа (рис. 3). Введение иглы осуществляется на 1 см ниже верхней выйной линии и на 4 см латеральнее средней линии. Направление иглы горизонтальное, параллельно верхней выйной линии. На глубине 1 см после предварительной аспирации производится введение 1 мл лекарственного раствора, затем игла продвигается дальше в сторону средней линии еще на 1 см, где инъекция повторяется. В случае успешного проведения ЛИТ должна возникнуть болевая гипестезия в зоне иннервации затылочного нерва.

Локальная инъекционная терапия при синдроме карпального канала. Положение пациента: сидя лицом к врачу; кисть на стороне поражения супинирована и лежит на твердой поверхности.

Оборудование: шприц 2 мл с иглой длиной 2,5 см, укладки и оборудование для реанимации и оказания неотложной медицинской помощи.

Ориентиры: сухожилие длинной ладонной мышцы.

Техника введения. Для проведения ЛИТ необходим 1 мл Дипроспана без анестетика. Главным анатомическим ориентиром служит сухожилие длинной ладонной мышцы. Для его определения врач просит пациента несколько раз согнуть кисть в лучезапястном суставе, а подушечки I и IV пальцев соединить так, чтобы они образовали кольцо. В этом положении сухожилие длинной ладонной мышцы четко визуализируется у большинства пациентов. Примерно у 13% людей т. ра1та1^ 1опдц^ отсутствует. В таком случае для локализации срединного нерва необходимо соединить подушечки I и V пальцев так, чтобы они образовали

кольцо. Формирующаяся при этом кожная складка в центре ладонной поверхности кисти соответствует проекции хода срединного нерва в области запястного канала. Иглу вводят с лучевой стороны сухожилия длинной ладонной мышцы на уровне наиболее дистальной поперечной кожной складки запястья под углом 35°-45°, направляя ее параллельно сухожилию т. ра1та^ longus. Шприц вводится практически на всю длину иглы - только так врач может быть уверен, что ГКПД попадет под фиброзную связку (рис. 4). После предварительной аспирации вводится Дипроспан.

Частные вопросы применения ЛИТ с ГКПД в ревматологии

Ни в какой другой медицинской специальности нет такого широкого спектра показаний к использованию ГКПД, как в ревматологии, поэтому ЛИТ с применением лекарственных средств этой группы занимает особое место в практической работе врачей-ревматологов.

Локальная инъекционная терапия при ревматологической патологии в области кисти. Основными причинами болевых ощущений в области запястья являются:

1) поражение суставов: а) ревматоидный артрит; б) псориатический артрит; в) хондрокальциноз (псевдоподагра); г) подагра; д) вторичный остеоартроз;

2) поражение сухожилий: стенозирующий теносиновит де Кервена;

3) поражение костей: а) неконсолидированный или плохо сросшийся перелом костей запястья; б) асептический некроз костей запястья (болезнь Кинбека).

Локальная инъекционная терапия при артрите лу-чезапястного сустава. Больной сидит за столом, его запястье лежит на столе на маленькой подушке. Введение иглы производят с тыльной стороны кисти в положении ее легкого сгибания. Медиальный доступ осуществляется непосредственно за дистальным концом лучевой кости с внешней стороны сухожилия разгибателя большого пальца. Латеральный доступ осуществляется между дистальным концом локтевой кости и костями запястья. Иглу располагают под углом 60° к поверхности, наклоненной по направлению к голове больного. Если место введения определено правильно, то иглу можно легко продвинуть на требующуюся глубину и инъекцию сделать с небольшим сопротивлением (рис. 5). Рекомендуемая смесь для введения состоит из 1 мл Дипроспана и 4 мл 1% раствора лидокаина. Необходимо наложить толстую повязку, чтобы ограничить движение кисти на 24 ч.

Локальная инъекционная терапия при стенозирую-щем теносиновите де Кервена. Перед началом процедуры определяют место повышенной болевой чувствительности. После этого иглу вводят тангенциально вдоль сухожилия; введение препарата происходит без особого сопротивления, и при пальпации можно ощутить вздутое сухожильное влагалище по ходу сухожилия. В сомнительных случаях следует отсоединить шприц от иглы и попросить

Рис. 5. Проведение ЛИТ при артрите лучезапястного сустава: а - медиальный доступ; б - латеральный доступ.

Рис. 6. Пункция влагалища длинного разгибателя большого пальца кисти: а - схема; б - фото.

Рис. 7. Проведение ЛИТ при патологии запястно-пястного сустава I пальца кисти: а - схема; б - фото.

больного подвигать I пальцем. Если игла введена слишком глубоко, то она будет отклоняться. Для введения рекомендуется использовать смесь, состоящую из 0,3-0,5 мл Дипроспана и 2 мл 1% раствора лидокаина (рис. 6).

Локальная инъекционная терапия при поражении запястно-пястного сустава I пальца кисти. Перед началом процедуры пальпаторно определяют основание пястной кости I пальца с латеральной стороны. Во время инъекции необходимо отвести I палец, чтобы растянуть капсулу сустава. Также важно, чтобы больной не напрягал сухожилия I пальца, поскольку это затруднит проведение манипуляции. Инъекцию выполняют тонкой иглой с использованием смеси из 0,5 мл Дипроспана и 0,5 мл 1% раствора лидокаина (рис. 7).

Локальная инъекционная терапия при поражении пястно-фаланговых суставов. Как и при инъекциях в другие мелкие суставы кистей, желательно, чтобы больной и врач сидели и взаимодействовали через угол стола. Линию сустава находят путем пальпации. Эта задача максимально облегчается, если попросить больного расслабить кисть и совершать вращательные движения пальцем вдоль продольной оси. Врач одной рукой растягивает палец больного, а другой делает инъекцию вдоль линии сустава, тангенциально к нему, под сухожилие разгибателя. Врач должен дер-

жать указательный палец на другой стороне сустава, и если инъекция проведена точно, он почувствует равномерное напряжение сустава (рис. 8). Для введения в мелкие суставы хорошо зарекомендовали себя смеси 1% раствора лидо-каина и ГКПД в различных соотношениях. В ряде случаев рационально вводить 0,2-0,3 мл Дипроспана без анестетика. После проведения ЛИТ накладывается плотная повязка. Необходимо держать кисть в покое в течение 24 ч.

Локальная инъекционная терапия при поражении проксимальных межфаланговых суставов кисти. Методика инъекций в проксимальные межфаланговые суставы такая же, как и в пястно-фа-ланговые суставы, с одной особенностью - проксимальный межфаланговый сустав имеет искривленную поверхность, поэтому пытаться вводить иглу прямо в центр сустава нельзя. Необходимо согнуть фалангу под углом 45° и слегка растянуть. Иглу вводят сбоку, тангенциально суставу, под сухожилие разгибателя. Смесь для инъекции состоит из 0,5 мл 1% раствора лидокаина или 0,2-0,3 мл Дипроспана (рис. 9).

Локальная инъекционная терапия при поражении дистальных межфаланговых суставов кисти. Инъекция в дистальные межфаланговые суставы выполняется таким же способом, как и в проксимальные межфаланговые суставы, но вводить нужно еще меньшие объемы препаратов, с использованием тонкой иглы и шприца объемом 1 мл. Линия сустава лучше пальпируется при переразгибании дис-тальной фаланги. Необходимо помнить, что корень ногтя расположен очень близко к дистальному межфаланговому суставу и может быть поврежден при неточно выполненной

инъекции. Инъекции в кистозные расширения (геберде-новские узелки) не выполняются.

Локальная инъекционная терапия при ревматологической патологии в области стопы. Инъекции в стопу всегда связаны с большим риском развития инфекционных осложнений по сравнению с другими суставами, что необходимо помнить, планируя терапию болевых синдромов в этой области.

Локальная инъекционная терапия при поражении голеностопного сустава. Чтобы определить место введения иглы в голеностопный сустав, необходимо попросить больного произвести тыльное сгибание стопы так, чтобы вызвать растяжение переднего большеберцового сухожилия, при этом сухожилие выступит над поверхностью кожи. Место инъекции находится латеральнее, между больше-берцовой и таранной костями. Для введения препарата используют длинную иглу, которую вводят непосредственно в область сустава в направлении спереди назад. Примерно на глубине до 2 см возникает ощущение препятствия - игла достигла капсулы сустава, при правильном введении в полость сустава игла проникает на глубину 3,5-4 см. Не следует забывать, что игла входит в сустав по касательной к кривизне таранной кости. Наиболее частой ошибкой является попытка делать инъекцию слишком высоко или вводить иглу по направлению к пятке. После инъекции желательно придать возвышенное положение стопе на несколько минут и наложить тугую повязку (рис. 10).

Локальная инъекционная терапия при ахиллобур-сите. При ахиллобурсите инъекцию выполняют с латеральной стороны пятки выше верхушки бугра пяточной кости, идя медиально и книзу. Если место инъекции выбрано правильно, то после прокалывания кожи игла легко проникает в сумку, если место выбрано неправильно, то игла столкнется с костью или с плотной тканью сухожилия. Редко удается ввести больше чем 1-1,5 мл лекарственной смеси. Результат инъекции обычно удовлетворительный. Больной испытывает ощутимое уменьшение боли и отека мягких тканей.

Частные вопросы применения ЛИТ с ГКПД в ортопедии

Основными показаниями для применения ГКПД в составе ЛИТ у пациентов ортопедического профиля являются различные варианты тендинопатий и энтезитов, артриты суставов.

Локальная инъекционная терапия при артрите плечевого сустава. Используется в терапии болевого синдрома при артрите плечевого сустава и адгезивном капсулите. Инъекция может быть проведена из нескольких доступов.

Задний доступ: пациент находится в положении сидя, руки опущены вниз, кисти лежат на коленях. Врач пальпаторно определяет борозду между головкой плечевой кости и акромионом. Игла вводится на 2-3 см ниже и медиальнее заднелатерального угла акромиона и направляется вперед, в сторону клювовидного отростка, при этом она должна

Рис. 8. Проведение ЛИТ при патологии III пястно-фалангового сустава кисти.

Рис. 9. Проведение ЛИТ при патологии III проксимального межфалангового сустава кисти.

Рис. 10. Проведение ЛИТ при патологии голеностопного сустава.

полностью входить в полость сустава, а поршень шприца двигается без сопротивления (рис. 11а).

Передний доступ: игла вводится медиальнее головки плечевой кости, латеральнее клювовидного отростка на 1 см; вектор движения иглы вверх и латерально в проекцию сустава. При проведении инъекции врач не должен ощущать сопротивления продвижения препарата при его введении в ткани (рис. 11б).

Локальная инъекционная терапия при субакроми-альном импинджмент-синдроме, субдельтовидном бурсите, поражении сухожилий мышц вращательной манжеты плеча. В данном случае проводится инъекция в субакромиальное пространство. Пациент сидит, положив руки на колени. Пальпаторно определяется задняя поверхность акромиона, затем игла вводится ниже акро-миона и направляется латерально в субакромиальное пространство. Игла должна быть введена на 2-3 см, а поршень шприца должен двигаться без сопротивления. Если возникает какое-либо сопротивление, иглу следует немного извлечь и перенаправить чуть выше под акромион (рис. 12).

Локальная инъекционная терапия при тендините длинной головки двуглавой мышцы плеча. Инъекцию предпочтительно делать под ультразвуковым контролем, так как сухожилие двуглавой мышцы находится глубоко под толстой дельтовидной мышцей и зачастую его невозможно определить пальпаторно, в то время как введение ГКПД непосредственно в сухожилие двуглавой мышцы может привести к его дегенерации и разрыву. Пациент сидит, положив руку на колено. Сухожилие и борозда длинной головки двуглавой мышцы плеча находятся между большим и малым бугорками плечевой кости. Костные структуры идентифицируются и отмечаются на коже маркером. Игла направлена под углом 45° к сухожилию длинной головки двуглавой мышцы. Препарат водится не собственно в сухожилие, а в область сухожильного влагалища (рис. 13).

Локальная инъекционная терапия при артрите акромиально-ключичного сустава. Пациент сидит, положив руки на колени. С помощью пальпации врач определяет акромиально-ключичный сустав (ощущение "ступеньки"). Игла вводится в сустав с переднего и верхнего угла и направляется вниз. У большинства людей имеется угловой акромиально-ключичный сустав, поэтому медиальное направление иглы обеспечивает учет этой особенности. Игла должна легко входить в сустав. Не следует вводить более 1 мл раствора из-за малого объема суставной полости (рис. 14).

Локальная инъекционная терапия при латеральном и медиальном эпикондилите. Чаще всего при этой патологии применяют технику ЛИТ с так называемыми "множественными инъекциями". Рука пациента находится в нейтральном положении. Игла вводится подкожно точно к точке максимальной болезненности в проекции энтеза (1-5 см дистальнее латерального или медиального над-

Рис. 11. Проведение ЛИТ при патологии плечевого сустава: а - задний доступ; б - передний доступ.

Рис. 12. Инъекция в субакромиальное пространство.

Рис. 13. Проведение ЛИТ при тендините длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГБ).

мыщелка), где проводится инъекция небольшого объема лекарственной смеси, содержащей Дипроспан и местный анестетик. Затем игла слегка извлекается, без выхода из кожи, меняется ее направление, после чего производится повторное введение иглы глубже, где опять инъецируется небольшое количество лекарственной смеси. Эта процедура повторяется несколько раз (ряд авторов предлагают до 40-50 инъекций [19]), до тех пор, пока не исчезнет крепитация или ощущение хруста при инъекции. Следует избегать контакта кончика иглы с костью (рис. 15).

Рис. 14. Проведение ЛИТ при артрите акромиально-клю-чичного сустава.

Рис. 15. Проведение ЛИТ при латеральном (а) и медиальном (б) эпикондилите. ЛНПК - латеральный надмыщелок плечевой кости, МНПК - медиальный надмыщелок плечевой кости.

Рис. 16. Проведение ЛИТ при плантарном фасциите: а -подошвенный доступ; б - боковой доступ. ПБ - пяточный бугор.

Локальная инъекционная терапия при плантарном фасциите. Существует несколько доступов для ЛИТ.

Подошвенный доступ. Пациент лежит на животе. Паль-паторно определяется, какая сторона пяточного бугра, медиальная или латеральная, более болезненна. Затем немного дистальнее от переднего края пяточного бугра, более медиально или латерально, в зависимости от большей болезненности, через подошвенную поверхность стопы вводится игла до упора в подошвенную фасцию. Затем проводится инъекция ГКПД в смеси с анестетиком. Отрицательным моментом такого доступа является выраженная болезненность процедуры (рис. 16а).

Боковой доступ. Пациент лежит на спине, нога согнута в колене на 90°, стопа находится на поверхности. После определения локуса максимальной болезненности при пальпации по боковой поверхности (медиальной или латеральной, в зависимости от большей болезненности) кпереди на 1 см от переднего края пяточного бугра вводится игла на 1,5-2 см и осуществляется инъекция ГКПД в смеси с анестетиком. Этот доступ менее болезненный, чем подошвенный (рис. 16б).

Локальная инъекционная терапия при артрите коленного сустава. Описаны 6 основных доступов к коленному суставу для его аспирации или проведения ЛИТ: латеральный и медиальный среднепателлярный, верхнелатеральный и верхнемедиальный, переднелатеральный и переднемедиальный (нижнелатеральный и нижнемедиальный).

Латеральный и медиальный среднепателлярный доступы. Колено пациента разогнуто. Надколенник смещается медиально или латерально, игла вводится в горизонтальном направлении под углом 45° за середину надколенника. Расстояние от кожи до бедренного мыщелка в среднем от 4,5 до 5,5 см, игла вводится на глубину до 1,5-2 см, и осуществляется инъекция 1 мл Дипроспана без разведения или в смеси с 2-3 мл местного анестетика (рис. 17).

При выполнении инъекции не должно быть сопротивления и пациент не должен ощущать боль.

Некоторые специалисты предпочитают медиальный доступ, потому что латеральная пателлофеморальная щель уже, а суставная капсула с латеральной стороны более жесткая по сравнению с медиальной [20].

Верхнелатеральный и верхнемедиальный доступы. Пациент лежит на спине с вытянутым коленом. Игла вводится медиально или латерально под верхнюю треть наколенника и направляется вдоль суставной поверхности к центру наколенника.

Переднелатеральный и переднемедиальный доступы. Передние (или нижние) доступы являются альтернативой классическим доступам и реже используются для инъекции и аспирации коленного сустава. Данные подходы могут использоваться, если колено не разгибается. Колено пациента согнуто, игла вводится латерально или медиально от общего

Рис. 17. Проведение ЛИТ при артрите коленного сустава.

Рис. 18. Проведение ЛИТ при патологии тазобедренного сустава. БВ - большой вертел.

Рис. 19. Проведение ЛИТ при артрите КПС. ГПК - гребень подвздошной кости.

сухожилия надколенника и направляется вверх к бедренной вырезке. При таком доступе нет необходимости манипулировать надколенником, игла проходит только через жировую подушку, и при правильной технике это позволяет избежать повреждения основных кровеносных сосудов, передних рогов менисков и поперечных связок надколенника.

Также в настоящее время популярной формой ЛИТ при артрите коленных суставов являются периартикулярные инъекции.

Существуют основные точки введения лекарственной смеси около коленного сустава:

1) область латерального мыщелка бедренной кости;

2) область медиального мыщелка бедренной кости;

3) область прикрепления полусухожильной, тонкой и портняжной мышц к большеберцовой кости (используется при синдроме "гусиной лапки");

4) область вокруг наколенника.

Для инъекции может быть выбрана одна или несколько точек введения, в зависимости от локализации и выраженности болевого синдрома.

Локальная инъекционная терапия при артрите тазобедренного сустава. Внутрисуставная инъекция в та-

зобедренный сустав часто используется в диагностических и терапевтических целях и приобретает всё большее значение для ранней диагностики заболевания тазобедренного сустава. Обычно выполняется под контролем визуализации, например под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем. При отсутствии методов контроля инъекция проводится по анатомическим ориентирам.

Пациент лежит на спине с нейтральным вращением конечности (надколенник обращен вперед). Вершина большого вертела идентифицируется и маркируется, отмечается передняя верхняя ость подвздошной кости (ПВОПК), и между этими анатомическими ориентирами проводится линия. Граница между верхней и средней третями по этой линии является точкой ввода иглы (точка А). Также ориентиром может служить обычно хорошо определяемая пальпа-торно передняя граница средней ягодичной мышцы. Затем проводят 2 линии: линию 1 от ПВОПК дистально к верхнему полюсу надколенника и линию 2, перпендикулярную ей, от кончика большого вертела кпереди. Точка пересечения (точка B) и есть место для осуществления инъекции. После стерилизации в точку А вводится 3 мл местного анестетика, чтобы минимизировать болевые ощущения в дальнейшем. Для проведения ЛИТ используется игла длиной 8-9 см, предпочтительно спинальная. Она вводится от точки А по направлению к точке B с задним наклоном 30° до касания кости. В том случае, если касания не происходит, игла повторно вводится под меньшим углом к горизонтальной оси в том же краниокаудальном направлении, пока у врача-инжектора не появится ощущение касания кости. Скошенная игла вращается, пока она находится на месте, чтобы обеспечить более свободный поток закачиваемой жидкости, или слегка втягивается, если сопротивление продолжается (рис. 18).

Локальная инъекционная терапия при артрите крестцово-подвздошного сустава (КПС). Обычно внутрисуставные инъекции при патологии КПС используются с диагностической целью и под контролем рентгеноскопии. В то же время анализ результатов ряда исследований показывает, что периартикулярная ЛИТ при КПС может быть также более эффективна для облегчения боли, как и внутрисуставное введение препаратов [21].

Получить доступ к связочной системе КПС легче всего при введении иглы на уровне задней верхней ости подвздошной кости и остистого отростка S|, непосредственно по средней линии между ними. Эта точка маркируется, после чего игла вводится в проекцию КПС под наклоном в 45° относительно поверхности кожи до контакта со связками или костной поверхностью. В дальнейшем осуществляется введение смеси растворов Дипроспана и местного анестетика (рис. 19).

При решении вопроса о количестве процедур ЛИТ с применением ГКПД необходимо руководствоваться данными о длительности действия препаратов, возможных

Рекомендуемые дозировки, кратность и способы проведения ЛИТ с ГКПД (на примере Дипроспана) при определенных локализациях боли в случае ряда неврологических, ревматологических и ортопедических заболеваний

Место введения Объем препарата Метод введения Частота введения Примечание

Паравертебрально 1 мл ГКПД и 5 мл местного анестетика Глубоко в мышцу 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед Не более 1 курса ЛИТ (1 или 2 инъекции)в течение 6 мес

Грушевидная мышца 1 мл ГКПД и 5 мл местного анестетика Глубоко в мышцу 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед Не более 1 курса ЛИТ (1 или 2 инъекции)в течение 6 мес

Область затылочного нерва 1 мл ГКПД и 2 мл местного анестетика В зону выхода затылочного нерва из-под нижней косой мышцы головы 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед Курс ЛИТ используется при невралгии затылочного нерва, кластерной головной боли однократно

Область карпального канала 1 мл ГКПД В карпальный канал 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед При неэффективности ЛИТ или рецидиве в течение 6 мес показано оперативное вмешательство

Лучезапястный сустав 0,3 мл ГКПД и 1-3 мл местного анестетика Внутрисуставно или околосуставно 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед Не более 1 курса ЛИТ (1 или 2 инъекции)в течение 6 мес

Стенозирующий теносиновит де Кервена 0,3-0,5 мл ГКПД и 1-3 мл местного анестетика По ходу сухожилия 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед При неэффективности ЛИТ или рецидиве в течение 6 мес показано оперативное вмешательство

Запястно-пястный сустав I пальца кисти 0,5 мл ГКПД и 0,5 мл местного анестетика Внутрисуставно 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед Не более 1 курса ЛИТ (1 или 2 инъекции)в течение 6 мес

Пястно-фаланговые суставы 0,1-0,3 мл ГКПД и 0,5 мл местного анестетика Внутрисуставно 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед Не более 1 курса ЛИТ (1 или 2 инъекции)в течение 6 мес

Проксимальные межфаланговые суставы кисти 0,1-0,3 мл ГКПД и 0,5 мл местного анестетика Внутрисуставно 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед Не более 1 курса ЛИТ (1 или 2 инъекции)в течение 6 мес

Дистальные межфаланговые суставы кисти 0,1-0,3 мл ГКПД и 0,5 мл местного анестетика Внутрисуставно 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед Не более 1 курса ЛИТ (1 или 2 инъекции)в течение 6 мес

Голеностопный сустав 0,3-0,5 мл ГКПД и 1-3 мл местного анестетика Внутрисуставно или околосуставно 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед Не более 1 курса ЛИТ (1 или 2 инъекции)в течение 6 мес

Ахиллобурсит 0,5-1,0 мл ГКПД и 1-1,5 мл местного анестетика По ходу сухожилия 1-2 инъекции с интервалом в 1-2 нед Не более 1 курса ЛИТ (1 или 2 инъекции)в течение 6 мес

Плечевой сустав 1 мл ГКПД и 5 мл местного анестетика Внутрисуставно или околосуставно 2 инъекции с интервалом в 1-2 нед, 3-я инъекция внутрисуставно через 3 мес; 3-я инъекция околосуставно через 1 мес 2-я и 3-я инъекции проводятся при необходимости. Следующие инъекции не ранее чем через 3 мес

Акромиально-ключичный сустав 0,5 мл ГКПД и 0,5 мл местного анестетика Внутрисуставно или околосуставно 2 инъекции с интервалом в 1-2 нед, 3-я инъекция через 1 мес 2-я и 3-я инъекции проводятся при необходимости. Следующие инъекции не ранее чем через 3 мес

Локтевые эпикондилиты 1 мл ГКПД и 2 мл местного анестетика Околосуставно к надмыщелку и/или месту перехода брюшка мышцы в сухожилие 2 инъекции с интервалом в 1 нед, 3-я инъекция через 1 мес 2-я и 3-я инъекции проводятся при необходимости. Не более 2 курсов ЛИТ в год

Коленный сустав 1 мл ГКПД и 2 мл местного анестетика Внутрисуставно или околосуставно 2 инъекции с интервалом в 1-2 нед, 3-я инъекция внутрисуставно через 3 мес, околосуставно -через 1 мес 2-я и 3-я инъекции проводятся при необходимости. Следующий курс ЛИТ не ранее чем через 3 мес

Тазобедренный сустав 1 мл ГКПД и 5 мл анестетика Внутрисуставно или околосуставно 2-3 инъекции с интервалом в 1-2 нед 2-я и 3-я инъекции проводятся при необходимости. Следующие инъекции не ранее чем через 3 мес

КПС 1 мл ГКПД и 2 мл местного анестетика Внутрисуставно или околосуставно 2 инъекции с интервалом в 1-2 нед, 3-я инъекция через 1 мес 2-я и 3-я инъекции проводятся при необходимости. Следующие инъекции не ранее чем через 3 мес

Подошвенная фасция 1 мл ГКПД и 2 мл местного анестетика К месту прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости 2 инъекции с интервалом в 1-2 нед, 3-я инъекция через 1 мес 2-я и 3-я инъекции проводятся при необходимости. Не более 2 курсов ЛИТ в год

системных эффектах и, в конце концов, здравым смыслом. Одним из наиболее важных параметров в этом отношении является суммарная курсовая доза препаратов. При введении высоких доз проявляется системное действие ГКПД, которым нельзя пренебречь, особенно у пациентов с ко-морбидностями. В таблице представлены рекомендуемые дозировки и кратность проведения ЛИТ с ГКПД при определенных локализациях боли при ряде неврологических, ревматологических и ортопедических заболеваний.

Заключение

Локальная инъекционная терапия с применением ГКПД является важным компонентом комплексной программы лечения болевых синдромов у пациентов с различными нозологическими формами. Она оказывает быстрое, мощное противовоспалительное действие с предсказуемой эффективностью и позволяет значительно сократить продолжительность периода нетрудоспособности больных. Важно отметить, что интервенционные методы лечения боли должны проводиться специалистом, обладающим знаниями и опытом выполнения подобных манипуляций; их следует осуществлять в оборудованном кабинете, при тщательном соблюдении правил асептики и антисептики. В ряде случаев только такое лечение может быть единственно эффективным. Необходимо помнить, что не все депо-формы глюкокортикостероидов обладают сопоставимыми профилями эффективности (быстрота наступления эффекта, а также его длительность) и безопасности, поэтому предпочтение следует отдавать мелкокристаллическим комбинированным лекарственным средствам, содержащим быстродействующий и пролонгированный компоненты.

Список литературы

1. Hollander JL. Arthrocentesis and intrasinovial therapy. In: Arthritis and allied conditions. McCarty DJ, editor. 9th ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1979: 404-14.

2. Leitch R, Walker SE, Hillard AE. The rheumatoid knee before and after arthrocentesis and prednisolone injection: evaluation by Gd-enhanced MRI. Clinical Rheumatology 1996 Jul;47(4):358-66.

3. Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P. Aggressive combination therapy with intraarticular glucocorticoid injections and conventional disease modifying antirheumatic drugs in early rheumatoid arthritis: second year clinical and radiographic results from the CIMESTRA study. Annals of the Rheumatic Diseases 2008 Jun;67(6):815-22.

4. Capell HA, Madhok R, Hunter JA, Porter D, Morrison E, Larkin J, Thomson EA, Hampson R, Poon FW. Lack of radiological and clinical benefit over two years of low dose prednisolone for rheumatoid arthritis: results of a randomised controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2004 Jul;63(7):797-803.

5. Kwon JW, Lee JW, Kim SH, Choi J, Yeom J, Kim H, Kwack K, Moon S, Jun W, Kang H. Cervical interlaminar epidural steroid injection for neck pain and cervical radiculopathy: effect and prognostic factors. Skeletal Radiology 2007 May;36(5):431-6.

6. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, Hwang SW, Mendel RC, Reitman CA; North American Spine Society. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). The Spine Journal 2013 Jul;13(7):734-43.

7. O'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Nonsurgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;2003(1):CD003219.

8. Koh KH. Corticosteroid injection for adhesive capsulitis in primary care: a systematic review of randomised clinical trials. Singapore Medical Journal 2016 Dec;57(12):646-57.

9. Byrod G, Otani K, Brisby H, Rydevik B, Olmarker K. Methylpredni-solone reduces the early vascular permeability increase in spinal nerve roots induced by epidural nucleus pulposus application. Journal of Orthopaedic Research 2000 Nov;18(6):983-7.

10. Lundin A, Magnuson A, Axelsson K, Nilsson O, Samuelsson L. Cor-ticosteroids preoperatively diminishes damage to the C-fibers in microscopic lumbar disc surgery. Spine 2005 Nov;30(21):2362-7; discussion 2368.

11. Finckh A, Zufferey P, Schurch MA, Balague F, Waldburger M, So AKL. Short-term efficacy of intravenous pulse glucocorticoids in acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine 2006 Feb;31(4):377-81.

12. Friedman BW, Holden L, Esses D, Bijur PE, Choi HK, Solorzano C, Paternoster J, Gallagher EJ. Parenteral corticosteroids for Emergency Department patients with non-radicular low back pain. The Journal of Emergency Medicine 2006 Nov;31(4):365-70.

13. Wong SM, Hui AC, Tang A, Ho PC, Hung LK, Wong KS, Kay R, Li E. Local vs systemic corticosteroids in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology 2001 Jun;56(11):1565-7.

14. Wong MW, Tang YY Lee SK, Fu BS. Glucocorticoids suppress proteoglycan production by human tenocytes. Acta Orthopaedica 2005 Dec;76(6):927-31.

15. Li QX, Li ZY, Liu L, Ni QB, Yang X, Chen B, Chen LB. Dexametha-sone causes calcium deposition and degeneration in human anterior cruciate ligament cells through endoplasmic reticulum stress. Biochemical Pharmacology 2020 May;175:113918.

16. Министерство здравоохранения РФ; Институт ревматологии РАМН. Условия и требования к внутрисуставному и периар-тикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов. Методические указания № 2001/25. М., 2001. 12 с.

17. Dixon A. Local injection therapy in rheumatic diseases. EULAR Bulletin Monograph Series. Basel, Switzerland: EULAR Publishers; 1983. 181 р.

18. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Малоинвазивная терапия (блокады) в неврологии. М.: МЕДпрегс-информ; 2017. 120 с.

19. Jose R, Vivek K, Visnu K. Comparative study of peppering versus single injection technique in treatment of chronic lateral epicondylitis elbow. Indian Journal of Orthopaedics Surgery 2020 Dec;6(4):292-7.

20. Dalury D. Periarticular injection technique to enhance pain relief after knee arthroplasty. Journal of Arthroplasty 2013 Sep;28(8):1274-7.

21. Szadek KM, van der Wurff P, van Tulder MW, Zuurmond WW, Perez RSGM. Diagnostic validity of criteria for sacroiliac joint pain: a systematic review. The Journal of Pain 2009 Apr; 10(4):354-68. у

Interdisciplinary Consensus on the Local Use of Glucocorticoids in Actual Clinical Practice

I.N. Samartsev, S.A. Zhivolupov, E.A. Trofimov, M.S. Shostak, A.A. Balbert, and M.S. Parshin

Local injections of glucocorticoids are one of the most popular methods of treating pain syndromes of inflammatory origin. The efficacy and safety of these manipulations are defined by a number of factors, including adequate evaluation of indications and contraindications, correct choice of the drug, its dosage, and injection technique. In this consensus, main practical issues of using long-acting forms of glucocorticoids in the interventional therapy of neurological, rheumatological, and orthopedic diseases are reviewed in detail; fundamental injection techniques are presented, dosages and dosing frequency for effective and safe use of drugs of this class are provided.

Key words: pain syndromes, local injection therapy, glucocorticoids, Diprospan.