Способ бужирования слуховой трубы с помощью эндоскопа
METHOD FOR BOUGIENAGE AN AUDITORY TUBE USING AN ENDOSCOPE

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларинголгии.
Проблемы проходимости слуховой (евстахиевой) трубы являются причинами развития экссудативного среднего отита или различных форм хронического среднего отита. Выделяют функциональную (временную) и органическую (постоянную) непроходимость слуховой трубы. Слуховая труба оказывает дренажную, вентиляционную, защитную и резонаторную функции для среднего уха [Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003]. Поэтому любое нарушение её проходимости сказывается на функциях среднего уха. Функциональные её нарушения обусловлены острой патологией полости носа, носоглотки, околоносовых пазух и среднего уха, а органические - травмами, деформацией, образованиями вдоль её просвета и в окружающих тканях. Наиболее сложную патологию составляют органические изменения слуховой трубы, так как требуют инвазивного вмешательства для устранения её непроходимости.
Одним из способов восстановления проходимости слуховой трубы является её бужирование, которое проводится с диагностической и терапевтической целью [Преображенский Н.А., Гольдман И.И., 1987]. Известны способы бужирования слуховой трубы от тимпанального устья слуховой трубы до носоглотки с целью диагностики, лечения механической непроходимости слуховой трубы и для предупреждения фиброзной облитерации её просвета с помощью резинового катетера [Вульштейн Х., 1972; Крук М.Б., 1988; Стратиева О.В., Арефьева Н.А., 2000; Oh S. et al., 2015], введения тефлоновых трубок [Шахов В.Ю., 1990] и силиконовых сплинтов [Kikuchi T. et al., 2016] в костный отрезок слуховой трубы. Некоторые для этих целей используют трансназальное и трансоральное подведение катетеров через глоточное устье слуховой трубы [Янов Ю.К. и соавт., 2003].
Наиболее близким к изобретению является способ бужирования слуховой трубы с помощью стального конически-овального зонда от тимпанального устья слуховой трубы до носоглотки [Вульштейн Х., 1972; Сушко Ю.А., 1986].
Существенным недостатком данных способов является проведение манипуляций "вслепую", без оптического контроля, что снижает возможность и качество их выполнения и не исключает повреждения канала внутренней сонной артерии. Кроме того, использование жестких материалов создает возможность дополнительной травмы слизистой и реальной угрозы будущей облитерации тубарного просвета [Крук М.Б., 1988; Кречетов Г.М., 1993].
Цель изобретения - объективизация бужирования костного отдела тимпанального устья слуховой трубы.
Научная новизна способа заключается в том, что после вскрытия и ревизии барабанной полости с помощью эндоскопа диаметром 2,7 мм с углом обзора 30° оценивают тимпанальное устье слуховой трубы и под контролем оптики вводят гибкий металлический проводник диаметром 0,64 мм с пуговкой на конце от тимпанального устья слуховой трубы до носоглотки. После эндоскопической визуализации конца проводника (бужа) в носоглотке на проводник по всей длине надевают катетер для промывания слуховой трубы раствором кортикостероида.
Технический результат, который достигается при реализации заявленного способа, заключается в том, что эндоскопической подход для бужирования слуховой трубы от тимпанального устья до носоглотки позволяет точно провести процедуру, а использование проводника и катетера определённых размеров снижают риски травматизации слизистой просвета евстахиевой трубы.
Описание чертежей.
Фигура. Схема введения проводника для бужирования слуховой трубы от тимпанального устья до носоглотки:
1 - металлический гибкий проводник;
2 - барабанная полость;
3 - глоточное устье слуховой трубы.
Способ осуществляется следующим образом. Под общей анестезией выполняют трансмеатальный доступ к барабанной полости с использованием эндоскопа или микроскопа. Проводят ревизию всех отделов барабанной полости после удаления экссудата. С помощью эндоскопа 30°, который подводится под рукояткой молоточка или впереди неё оценивают состояние тимпанального устья слуховой трубы. Под контролем эндоскопа в костный отдел слуховой трубы, который имеет изгиб книзу и медиально под углом 30-40° по отношению к медиальной стенке барабанной полости, вводят гибкий металлический проводник диаметром 0,64 мм с пуговкой на конце от тимпанального до глоточного устья слуховой трубы. Для этой цели используется проводник (фиг.) из набора ES-04150 для катетеризации центральных вен фирмы ARROW (США). На проводник по всей его длине надевается катетер диаметром 0,81 мм из этого же набора, который изготовлен из термопластичного полиуретана, а дистальная часть которого защищена мягким атравматичным кончиком BlueFlexTip. Затем удаляют проводник, вставляют в канюлю катетера шприц, наполненный раствором кортикостероида. При удалении катетера из слуховой трубы ее просвет орошается раствором кортикостероида (в частности, дексаметазона). После бужирования и промывания слуховой трубы выполняется тимпанопластика и слуховой проход выстилается протекторами и наполняется тампонами.
Описанный способ был использован у 11 пациентов с рецидивирующим экссудативным средним отитом в научно-исследовательском отделе микрохирургии уха Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л.И. Свержевского. Осложнений применения методики отмечено не было.
Примером эффективного применения предложенной методики является история болезни больного А., 42 лет, поступившего для хирургического лечения с диагнозом: Правосторонний рецидивирующий экссудативный средний отит. Из анамнеза известно, что больной страдает данным заболеванием около 2 лет. Ранее по поводу искривления перегородки носа и гипертрофического ринита были выполнены операции на перегородке носа и двусторонняя щадящая конхотомия, а также шунтирование правой барабанной полости. После операции носовое дыхание улучшилось, шунт извлечён через 3 месяца. Через 6 месяцев больной вновь отметил заложенность правого уха. При обследовании по данным отомикроскопии выявлен правосторонний рецидивирующий экссудативный средний отит. По данным тональной пороговой аудиометрии выявлена правостороняя кондуктивная тугоухость с костно-воздушным интервалом 30 дБ на разговорных частотах. По данным импедансометрии справа отмечен тип В. Слуховая труба проходима только при продувании баллоном Политцера (IV степень).
Больному произведена операция под общей анестезией на правом ухе: ревизия барабанной полости, бужирование слуховой трубы и шунтирование барабанной полости. С помощью микроскопа интрамеатальным подходом после местной инфильтрационной анестезии и выкраивания меатального лоскута вскрыта барабанная полость. В барабанной полости выявлен густой экссудат, который удален. Отмечено, что слизистая барабанной полости утолщена, цепь слуховых косточек подвижная, окна лабиринта свободные, адитус проходим. При помощи эндоскопа осмотрены адитус и устье слуховой трубы. Под контролем эндоскопа диаметром 2,7 мм с углом обзора 30° в костный отдел слуховой трубы вводили гибкий металлический проводник диаметром 0,64 мм с пуговкой на конце (из набора ES-04150 для катетеризации центральных вен фирмы ARROW (США)) от тимпанального до глоточного устья слуховой трубы. На проводник одевали катетер катетер диаметром 0,81 мм из этого же набора, который изготовлен из термопластичного полиуретана, а дистальная часть которого защищена мягким атравматичным кончиком BlueFlexTip. При удалении катетера из слуховой трубы в обратном направлении его просвет орошался раствором дексаметазона. В конце операции в передне-нижние отделы барабанной перепонки после тимпанотомии устанавливался шунт, а слуховой проход наполнялся тампонами Мероцель. При дальнейшем наблюдении шунт удалён через 3 месяца, рецидивов экссудативного среднего отита не отмечено в течение 1 года.
Таким образом, предложенный способ бужирования слуховой трубы с использованием эндоскопа от тимпанального до глоточного устья является безопасным и эффективным в лечении рецидивирующего экссудативного среднего отита.
Список литературы:
1. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. - СПб.: СпецЛит, 2003: 360 с.
2. Преображенский Н.А., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит. - М., Медицина, 1987: 147-151.
3. Вульштейн Х. Слухоулучшающие операции. - М., Медицина, 1972: 248-255.
4. Крук М.Б. Методы исследования функциональных состояний слуховой трубы. Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1988. - №3: 71.
5. Патент РФ № 2145203 от 10.02.2000 г. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Способ бужирования слуховой трубы.
6. Oh S., Lee I., Goh E., Kong S. Trans-tympanic catheter insertion for treatment of Patulous Eustachian tube. Am J Otolaryngol 2015; 36(6):748-52. doi: 10.1016/j.amjoto.2015.07.003
7. Шахов В.Ю. К вопросу о хирургическом восстановлении просвета слуховой трубы. Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1990. - №4: 13.
8. Kikuchi T., Ikeda R., Oshima H., Takata I., Kawasa T., Oshima T., Katori Y., Kobayashi T. Effectiveness of Kobayashi plug for 252 ears with chronic patulous eustachian tube. Acta Oto-Laryngol. 2017; 137(3): 253-258. DOI: 10.1080/00016489.2016.1231420
9. Янов Ю.К., Дворянчиков В.В., Задорожников Г.К., Ивашин И.А. Лечение острого среднего отита методом дренирования слуховой трубы. Российская оториноларингология. 2003; 4: 118-122.
10. Сушко Ю.А. Диагностика и лечение нарушений функции слуховой трубы. Метод. указ. НИИ уха, горла, носа им. Коломийченко. - Киев, 1986: 23.
11. Кречетов Г.М. Фиброзирующий средний отит: автореф. дисс... канд. мед. наук. - М., 1993. - 27 с.