СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СРЕДИННОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ
METHOD OF TREATING MIDDLE LARYNGOSTENOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении стенозов гортани.
Срединные стенозы гортани чаще всего развиваются после струмэктомии вследствие повреждения гортанных нервов: во время операции (натяжение, прижатие нерва); после операции в связи с воспалительными явлениями, отеком и гематомой (в первые дни после операции); после операции в связи с последующим рубцеванием (на поздних сроках).
В настоящее время общепринятыми методами лечения данного заболевания являются операции, суть которых заключается в удалении черпаловидных хрящей или голосовых складок или тех и других одновременно (Kelly J.D. Arch Otolaryngol 1941; 33:3:293-298; Woodman D.G. Arch Otolaryngol 1946; 48:1:63-65; Мареев O.B., Старостина СВ., Шувалова Л.В. Пат.№2284773 РФ, МКИ А61В 17/24. Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии / (РФ; ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росдрава). - №2005104919/14. Опубл. 10.10.2006; Бюл. №28, с.1-8). Эти методы позволяют улучшать функцию дыхания в большинстве случаев, но приводят к пожизненному значительному нарушению голоса.
Наиболее близким к заявленному изобретению аналогом является способ хирургического лечения стенозов гортани, заключавшийся в рассечении пластины щитовидного хряща спереди парамедиально на всем протяжении; пластины щитовидного хряща разводили в стороны, отслаивали от внутренней надхрящницы боковую перстнечерпаловидную мышцу до латерального края черпаловидного хряща. Последний захватывали и выводили в операционную рану. Рассекали боковую заднюю перстнечерпаловидные мышцы, поперечную и косые черпаловидные мышцы. Далее спереди назад до черпаловидного хряща наружную щиточерпаловидную мышцу отделяли от внутренней. Черпаловидный хрящ удалялся с блоком мышц, за исключением отделенного голосового отростка. Затем П-образными швами голосовую мышцу фиксировали на поверхности щитовидного хряща, последний ушивали по наружной надхрящнице, вводили валик-обтуратор над трахеостомой. При благоприятном течении заживления послеоперационной раны на 8-9 сутки валик-обтуратор заменяли Т-образным силиконовым эндопротезом, с которым больного выписывали из стационара (Лапченко С.Н., Гаджиев Р.Ш. Вестник оториноларингологии 1987; 4:44-48). Его недостатком является высокая травматичность, обусловленная необходимостью отделения слизистой оболочки гортани от голосовых отростков черпаловидных хрящей, зоны перстнечерпаловидных суставов. Удаление черпаловидного хряща с блоком мышц может нарушить защитную функцию гортани (Мареев О.В., Старостина С.В. Вестник оториноларингологии 2007; 4:52-55). Величина разреза слизистой оболочки весьма большая, а главное, он производится в непораженном участке гортани, раневая поверхность в результате реализации указанных действий получается чрезвычайно большой, что обусловливает болезнь слизистой, длительность ее приживления, реакцию перихондрия черпаловидных и перстневидного хрящей в виде воспаления (перихондрита) и, как следствие, избыточный рост рубцовой ткани, и, соответственно, рецидив заболевания. Этому также способствует длительное нахождение в полости гортани Т-образной трубки (3-4 месяца), не исключается развитие гнойно-некротических осложнений вокруг валика-обтуратора или эндопротеза в послеоперационном периоде. Практика показала недостаточную эффективность способа-прототипа.
Целью настоящего изобретения является разработка способа хирургического лечения срединных стенозов гортани, позволяющего снизить травматичность хирургического лечения стенозов и повысить тем самым эффективность лечения, резко уменьшить рецидивы заболевания, сократить длительность стационарного лечения.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: больного укладывают на спину. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика, отграничивают стерильными простынями. Под общим обезболиванием (наркоз через естественные пути) проводят разрез мягких тканей шеи по средней линии, от уровня подъязычной кости, до уровня 3-го кольца трахеи. Мягкие ткани разводят в стороны, обнажают тело подъязычной кости, щитовидный хрящ, дугу перстневидного хряща и верхние три кольца трахеи. Во втором кольце трахеи устанавливают отверстие, формируют трахеостому и операцию продолжают с интубацией через трахеостому. Щитовидный хрящ рассекают по средней линии, вскрывают просвет гортани, затем также по средней линии рассекают печатку перстневидного хряща. Мобилизованные таким образом половины гортани разводят в стороны и в просвет гортани вставляют трубку-дилятатор. Для дополнительной и надежной фиксации половин гортани в заданном положении их фиксируют путем наложения лигатуры, проведенной через верхний край щитовидного хряща к большому рогу подъязычной кости на расстоянии 1 см от места отхождения малого рога. Тем самым передневерхний край гортани подтягивают к месту наложения лигатуры. Аналогично проводят наложение лигатуры и на противоположной стороне. В результате подъязычная кость выполняет своеобразную роль распорки между разведенными половинами гортани. Срок нахождения трубки-дилятатора в просвете гортани во временном интервале укорачивается.
Если при обычном методе трубка-дилятатор находится в просвете 3-4 месяца, при использовании данного метода трубку-дилятатор можно убрать через 3 недели. За это время между рассеченными половинками гортани в межхрящевом пространстве формируется интерпозиция тканей, после удаления трубки-дилятатора разведенные половины гортани остаются в заданном положении. В данном случае дополнительная фиксация гортани к подъязычной кости и использование ее в качестве распорки укорачивает сроки нахождения трубки-дилятатора до 3-х недель и укорачивает сроки излечения. После удаления трубки-дилятатора удаляется и трахеостомическая трубка и больной переходит на дыхание через естественные пути. Способ позволяет добиться снижения травматичности хирургического лечения, уменьшения рецидивов заболевания и сокращения длительности стационарного лечения.
Пример. Под наблюдением находилось 15 больных (4 мужчин и 11 женщин), получавших хирургическое лечение по поводу срединного стеноза гортани. Из них у 14 больных стеноз гортани наступил после операции на щитовидной железе, у 1 - вследствие чрезмерного употребления алкоголя.
Хирургическое лечение заключалось в рассечении передней и задней стенок гортани по средней линии, разведении половин гортани в стороны и фиксации в этом состоянии при помощи трубки-дилятатора, фиксированной к коже. Рану послойно ушивали. Дыхание осуществлялось через трахеостому. Через 1,5-2 месяца трубку-дилятатор удаляли через рот при помощи прямой опорной микроларингоскопии. Одновременно удаляли и грануляции, появившиеся в гортани вследствие длительного ношения трубки. При малых сроках ношения трубки-дилятатора эффект лечения оказывался нестойким, половины гортани приближались друг к другу и стеноз возобновлялся. Так у 3 больных после удаления трубки-дилятатора через 3 недели после операции, стеноз возобновлялся в течение 6-8 месяцев, по поводу чего им повторно произведена операция.
С целью надежной фиксации половин гортани в расширенном состоянии и сокращения сроков ношения трубки-дилятатора, 4 больным вышеприведенная операция дополнена подшиванием пластин щитовидного хряща к большим рогам подъязычной кости в позе растяжения. У всех оперированных больных дыхание через естественные пути восстановилось, они деканулированы. Голосовая функция, как и ожидалось, ухудшилась.
При варианте операции с фиксацией пластин щитовидного хряща к большим рогам подъязычной кости, удаление трубки-дилятатора произведено через 3 недели и расширение просвета гортани было стойким.
Источники информации
1. Лапченко С.Н., Гаджиев Р.Ш. Вестник оториноларингологии 1987; 4:44-48.
2. Мареев О.В., Старостина С.В. Вестник оториноларингологии 2007; 4:52-55.
3. Мареев О.В., Старостина С.В., Шувалова Л.В. Пат. №2284773 РФ, МКИ А61В 17/24. Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии / (РФ; ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росдрава). - №2005104919/14. Опубл.10.10.2006; Бюл. №28, С.1-8).
4. Kelly J.D. Arch Otolaryngol 1941; 33:3:293-298.
5. Woodman D.G. Arch Otolaryngol 1946; 48:1:63-65.