Клиническая эффективность робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии

ф

Альманах клинической медицины. 2016 Февраль; 44 (2): 242-248

Клиническая эффективность робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии

Гудебская В.А.1

Актуальность. Одной из наиболее сложных и до конца не решенных задач клинической медицины представляется выбор оптимального органосохраняющего метода лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Цель - оценка клинической эффективности робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии. Материал и методы. Поиск работ проводился в системе баз данных PubMed, Embase, Trip, Cochrane, DocMe по ключевым словам: «миома», «робот», "da Vinci", «роботизированная миомэктомия», «робот-ассистиро-ванная миомэктомия». Результаты. Найдено 25 статей, посвященных робот-ассистиро-ванной лапароскопической миомэктомии, в том числе в 6 публикациях представлены данные по репродуктивным исходам после проведенного лечения (уровни доказательности II-IV). Время оперативного вмешательства

с использованием роботохирургии составляло от 132 до 261 минуты, интраоперационная кро-вопотеря - от 50 до 387 мл, послеоперационный койко-день - от 1 до 3,9 дня. При проведении роботизированной миомэктомии отмечается меньший процент интра- и послеоперационных осложнений, чем при абдоминальном или классическом лапароскопическом доступах, а в сравнении с лапароскопией - меньший процент конверсионных лапаротомий. Частота наступления беременности после роботизированной миомэктомии составляет от 16,7 до 69%. В литературе описан единственный случай разрыва матки после робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии. Заключение. Вследствие высокой стоимости метода проведено недостаточное количество исследований для определения роли роботизированных технологий в органосохраняющем лечении миомы

матки. Представленные результаты варьируют в широком диапазоне. Тем не менее они дают основания говорить о том, что робот-ассисти-рованная лапароскопическая миомэктомия оправдывает себя у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, с наличием интрамуральных узлов больших размеров с центрипетальным ростом и деформацией полости матки и является самостоятельным методом восстановления фертильности, а также может быть первым этапом перед применением вспомогательных репродуктивных технологий.

Ключевые слова: миома, робот, da Vinci, роботизированная миомэктомия, робот-ассистиро-ванная миомэктомия

doi: 10.18786/2072-0505-2016-44-2-242-248

Лечение миомы матки остается одной из наиболее сложных и до конца не решенных задач клинической медицины. Особенно остро эта проблема стоит у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Улучшение результатов хирургического лечения больных миомой матки представляется актуальной проблемой. В настоящее время проводятся многочисленные исследования, основанные на миниинвазивных доступах оперативного лечения. Однако пока не разработана идеальная методика с минимальными побочными действиями и максимальной эффективностью результатов операции. С одной стороны, миомэктомию следует выполнять максимально щадящим для пациентки доступом, с другой - не должно быть сомнений в качестве сформированного рубца на матке.

С 2004 г. в мировой практике появились сведения о роботической ассистенции при удалении миомы матки лапароскопическим доступом. В литературе широко обсуждается вопрос об эффективности и экономической целесообразности использования роботов в гинекологии, в частности при удалении миоматозных узлов. Тем не менее многие авторы эмпирически отмечают, что ро-бот-ассистированная лапароскопическая миомэк-томия способна стать альтернативой абдоминальному доступу по качеству зашивания рубца на матке и аналогична классическому лапароскопическому доступу по степени инвазивности методики.

Цель настоящего обзора - провести изучение клинической эффективности робот-ассистиро-ванной лапароскопической миомэктомии, основываясь на публикациях в базах данных PubMed, Embase, Trip, СосЬгапе, DocMe.

242

Лекция, обзор

Альманах клинической медицины. 2016 Февраль; 44 (2): 242-248

Материал и методы

Поиск по базам данных PubMed, Embase, Trip и Cochrane проведен в сентябре 2015 г. с использованием терминов медицинских предметных рубрик (Medical Subject Headings - MeSH): «роботизированный», «роботизированное хирургическое вмешательство», «миомэктомия», «миома» (англ. "robotics", "robotic surgical procedures", "uterine myomectomy", "myoma"), с добавлением свободного текстового поиска на английском, французском и русском языках: «робот-ассисти-рованная миомэктомия» (англ. "robot-assisted myomectomy"), «робот» ("robot"), "da Vinci Si". Аналогичный тематический поиск был проведен в отечественной базе данных DocMe. Учитывая, что метод робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии используется в клинической практике сравнительно недавно, рассматривались исследования всех типов. Уровень доказательности оценивался в соответствии с системой, предложенной Оксфордским центром доказательной медицины (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine) с ноября 2008 г.

Результаты

Найдено 25 статей, посвященных робот-асси-стированной лапароскопической миомэктомии [1-25]. Из них 20 представляют собой результаты исследований с уровнем доказательности II-IV, в которых изучали клиническую эффективность робот-ассистированной лапароскопической ми-омэктомии, в том числе в 15 - в сравнении с классической лапароскопией и абдоминальным доступом (таблица).

Первые выводы о перспективах робот-ас-систированной миомэктомии были сделаны A.P. Advincula в 2004 г. на основании анализа 35 операций. В 2007 г. этот же автор опубликовал ряд работ, посвященных подробному описанию техники лапароскопической миомэктомии с роботической ассистенцией, где показаны преимущества использования роботохирургии и ее недостатки, связанные в основном с высокой себестоимостью операции с участием робота [1, 2, 25]. В России первая миомэктомия с роботиче-ской ассистенцией с помощью роботизированной системы da Vinci Si была выполнена в 2009 г. (Е.Ф. Кира, А.К. Политова) (рис. 1, 2).

Большинство авторов отмечали, что робот-ас-систированная лапароскопическая миомэк-томия - более продолжительное оперативное вмешательство в сравнении с традиционным лапароскопическим и абдоминальным доступом [1-11, 13-24]. Только A. Gormen и соавт.

Гудебская Виктория Александровна -

аспирант кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей1

* 141282, Московская область, г. Ивантеевка, ул. Толмачева, 29-23, Российская Федерация. Тел.: +7 (985) 966 21 34. Б-таН: у^опад^еЬэка-ya@yahoo.fr

Рис. 1.

Роботизированный комплекс da Vinci Si

1 ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70, Российская Федерация

не получили статистически значимом разницы при удалении миомы лапароскопически и с использованием робототехники (138 и 140 минут соответственно, р = 0,887) [12]. В исследовании S.M. Hsiao и соавт. (2013) проведен многофакторный анализ, в результате которого получено, что независимыми факторами, влияющими на время работы, являются использование робота (коэффициент = 79,1, р < 0,001), количество миом (коэффициент = 15,4, р = 0,002) и наличие миомы шеечной локализации (коэффициент = 54,9, р = 0,01) [14].

Во многих работах показано, что при использовании роботохирургии интраопераци-онная кровопотеря минимальна [1, 4, 6, 12, 17, 22]. В сравнительном анализе C. Nezhat и соавт. (2009), а также в исследовании C.E. Bedient и соавт. (2009) не получено статистически значимой разницы в величине кровопотери при проведении лапароскопической и роботизированной ми-омэктомии (р > 0,05) [19]. N. Ranisavljevic и соавт. (2012) провели ретроспективное исследование с целью сравнительного анализа роботизированной и лапаротомной миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста с размером по крайней мере одного из узлов более 6 см. По их данным, статистически значимая разница в величине интраоперационной кровопотери отсутствовала (387 и 397 мл соответственно, p = 0,71) [21]. K. Nash и соавт. (2012) также не выявили разницы в величине кровопотери после роботизированной и абдоминальной миомэктомии (р > 0,05) [18]. В исследованиях A.R. Gargiulo и соавт. (2012) кровопотеря в группе роботизированной ми-омэктомии достоверно превысила таковую в лапароскопической группе (110 и 85,9 мл соответственно, p = 0,04) [7, 10]. S.M. Hsiao и соавт. (2013) показали, что диаметр доминантного миоматоз-ного узла - единственный фактор, влияющий на интраоперационную кровопотерю (коэффициент корреляции = 113,4, р = 0,003) [14].

Абсолютное большинство авторов сходятся в том, что при использовании миниинвазивных технологий по сравнению с абдоминальным доступом снижаются длительность пребывания в стационаре и частота интра- и постоперационных осложнений [1-25].

Ряд работ свидетельствуют о более гладком течении послеоперационного периода после робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии по сравнению с лапаротомией, основанием тому служат меньшая длительность температурной реакции, меньшая частота гемо-трансфузий [4, 7, 11, 17].

ГудебскаяВ.А Клиническая эффективность робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии

243

м

Обзор литературы по применению роботохирургии при выполнении миомэктомии

Источник, год

Дизайн исследования Метод

Уровень доказательности

АсЫпси1а А.Р. Ретроспективное, и соавт., 2007 «случай -контроль»

Сравнительный анализ роботизированной и лапаротомной миомэктомии

ЫегИа! С. и соавт., 2009

Ретроспективное, «случай -контроль»

Сравнительный анализ роботизированной и лапароскопической миомэктомии

1_оппег(:ог5С. Проспективное Оценка эффективности робот-

и соавт., 2009 обсервационное ассистированной лапароскопической

миомэктомии при энуклеации глубоко расположенных интрамуральных узлов

Вес^епЮЕ. Ретроспективное

и соавт., 2009

Сравнительный анализ роботизированной и лапароскопической миомэктомии

АбсИег-М/а^Н О Ретроспективное, и соавт., 2010 «случай -контроль»

Сравнительный анализ роботизированной и лапаротомной миомэктомии у пациенток с количеством узлов менее 3

5апдИа ^ и соавт., Ретроспективное 2010

Сравнительный анализ роботизированной и лапаротомной миомэктомии

Вагака! Е.Е. Ретроспективное

и соавт., 2011

Сравнительный анализ роботизированной, ||-Ь лапароскопической и лапаротомной миомэктомии

Рап^ауУеук N. Ретроспективное, и соавт., 2012 «случай -контроль»

Сравнительный анализ роботизированной и лапаротомной миомэктомии у пациенток с размером по крайней мере одного из узлов более б см

пз

7;

О сл

о

"О

Сагдш1оА.Р. Ретроспективное

и соавт., 2012

Сравнительный анализ роботизированной М-Ь и лапароскопической миомэктомии

Количество Полученные результаты пациентов

Время операции: Rbt 231 vs Lt 154 мин, р<0,05 Кровопотеря: Rbt 196 vs Lt 365 мл, р < 0,05 Койко-день: Rbt 1,48 vs Lt 3,62 дня, р< 0,05 Частота осложнений: Rbt 3 vs Lt 14, р< 0,05 Себестоимость операции: Rbt 5946,48 vs Lt 4664,48 долл. США, р < 0,05

Время операции: Rbt 234 vs Ls 203 мин, р< 0,05 Кровопотеря, время пребывания в стационаре и частота послеоперационных осложнений достоверно не различались, р > 0,05

Время операции: 132 (94-209) мин Кровопотеря: 50 (25-200) мл Койко-день: 1 (1-3) день

Интра- и постоперационных осложнений не было В динамике через 6 месяцев при трансвагинальном ультразвуковом исследовании миомы размером более 5 мм не выявлены. Из 8 пациенток, планировавших зачатие, беременность наступила у 6, в среднем через 15 месяцев. Все симптомы, связанные с миомой, были устранены

Время операции: Ls 141 vs Rbt 166 мин, р<0,05 Кровопотеря: Ls 100 vs Rbt 250 мл, р < 0,05 Койко-день: более 2 дней

При роботизированной миомэктомии значительно ниже интраоперационная кровопотеря, менее выраженные изменения гематокрита; менее длительная температурная реакция в послеоперационном периоде; оперативное вмешательство с роботом более продолжительное, р< 0,05

Время операции: Rbt 194vs Lt 128 мин, р< 0,001 Кровопотеря: Rbt 100 vs Lt 200 мл, р < 0,001 Койко-день: Rbt 1 vs Lt 3 дня, р< 0,01

Время операции: Lt 126 vs Ls 155 vs Rbt 181 мин, p< 0,001 Кровопотеря: Rbt 100 vs Ls 200 vs Lt 150 мл, p < 0,001 Койко-день: Lt 3 vs Ls 1 vs Rbt 1 день, p < 0,001 Вес удаляемой опухоли: Rbt 223 vs Ls 97 vs Lt 263 r, p< 0,001

Кровопотеря: Lt 397 vs Rbt 387 мл, p = 0,71 Койко-день: Lt 7,2 vs Rbt 3,9 дня, p< 0,001 Частота осложнений: 66,7% Lt vs 0% Rbt, p = 0,002 Все лапароскопические миомэктомии с участием робота выполнены без конверсии на лапаротомию

Время операции: Rbt 195,1 vs Ls 118,3 мин, р< 0,001

Кровопотеря: Rbt 110 vs Ls 85,9 мл, p = 0,04

Частота послеоперационных осложнений была сопоставимой

-е--е-

Mansour F.W. Ретроспективное Сравнительный анализ роботизированной

и соавт., 2012 и лапаротомной миомэктомии

Nash К. и соавт., Ретроспективное Сравнительный анализ роботизированной 2012 и лапаротомной миомэктомии

Hsiao S.M. Ретроспективное Сравнительный анализ роботизированной

и соавт., 2013 и лапароскопической миомэктомии

Gócjmen А. Проспективное Сравнительный анализ роботизированной

и соавт., 2013 и лапароскопической миомэктомии

Griffin L. и соавт., Ретроспективное Сравнительный анализ роботизированной 2013 и лапаротомной миомэктомии

Gobern J.M. Ретроспективное Сравнительный анализ роботизированной, И-Ь

и соавт., 2013 лапароскопической и лапаротомной

миомэктомии

Asmar J., 2015 Ретроспективное Оценка клинической эффективности III

обсервационное робот-ассистированной

лапароскопической миомэктомии

KJ

-

^ Rbt - роботохирургия; Lt -лапаротомия; Ls - лапароскопия

59 Время операции: РЫ 189,7 У5 И 92,5 мин, р < 0,001

(38 РЫ уб Кровопотеря: снижение концентрации гемоглобина РЫ 25,6 У5

21 И) И 37,7 г/л, р = 0,018; послеоперационный уровень гемоглобина:

РЫ 99 уб И 88 г/л, р = 0,005

Гемотрансфузия: 3 И У5 1 РЫ

Койко-день: РЫ 1,2 У5 1_5 2,5 дня, р<0,001

27 РЫ Меньшее количество используемого анестетика и меньший

койко-день в группе роботохирургии, р < 0,01. Без статистически значимых различий в объеме кровопотери и интра-и постоперационных осложнениях. Экономические затраты в группе роботохирургии значительно превысили таковые в группе пациенток после абдоминальной миомэктомии, р< 0,0001

42 Время операции больше в группе роботохирургии, р < 0,05

(20 РЫ уб Многофакторный анализ выявил, что использование

22 1_5) робототехники (коэффициент= 79,1, р< 0,001), количество

миом

38 Время операции: РЫ 138 У5 1_5 140 мин, р=0,887

(15 РЫ У5 Кровопотеря: РЫ: 101 У5 1_5 119 мл, р = 0,549

23 Ьб) Койко-день: РЫ 1,67 У5 1_5 1,87 дня, р = 0,369

В исследуемых группах не было конверсионных лапаротомий, интра- и постоперационных осложнений

39 Время операции: РЫ 261,1 У5 И 124,8 мин, р<0,001

(16 РЫ уб Койко-день: РЫ 1,5 У5 И 2,7 дня, р<0,001

23 И) Операционная эффективность: РЫ 73,7 У5 И 253 г образца/час,

р < 0,05

Группы одинаково эффективны в отношении уменьшения симптомов миомы матки и удовлетворенности качеством жизни в послеоперационном периоде. Возвращение к работе в течение 1 месяца после операции: 85,7% РЫ У5 45% 1_5, р< 0,05. Остаточный фиброзный объем: 17,3 РЫ У5 3,4 И см (3), р < 0,05

308 Время операции: РЫ 140 У5 1_5 70 У5 И 17 мин, р< 0,005

(66 РЫ уб В группах лапароскопической и роботизированной миомэктомии

73 1_5 уб меньше интраоперационная кровопотеря и койко-день (р<0,005).

169 И) Гемотрансфузии реже проводились в группе роботохирургии

(р < 0,005). Не получено статистической разницы в частоте интра-и постоперационных осложнений.

Средний размер удаленного доминантного узла: РЫ: 6,1 У5 1_5 6,4 У5 И 6,1 см, р=0,13, хотя большинство миом более 10 см были удалены абдоминально. В исследовании не было конверсионных лапаротомий.

Средний вес удаленной миомы: И 200 У5 1_5 115 У5 РЫ 129 г, р < 0,05

36 Время операции: 161 минута

Койко-день: 3,3 дня

Средний вес и размер удаляемых узлов: 163 г и 73 мм

Три случая конверсионной лапаротомии. В 7 случаях - анемия в послеоперационном периоде, гемотрансфузии не проводились

ф

Альманах клинической медицины. 2016 Февраль; 44 (2): 242-248

А

Рис. 2. Проведение миомэктомии с помощью роботизированной системы da Vinci Si: А - вскрытие миометрия над узлом, Б - зашивание ложа миоматозного узла, В - извлечение миоматозного узла с помощью морцеллятора WISAP, Г - шов на матке

Многими авторами обсуждается экономическая целесообразность применения робото-хирургии, поскольку затраты на лечение при использовании робота значительно превышают таковые при миомэктомии лапароскопическим и абдоминальным доступом. Так, в работе C. Nezhat и соавт. (2009) приводятся данные о том, что затраты на лечение миомы матки с применением роботохирургии составляют 56 тыс. долл. США, тогда как при лапароскопической миомэктомии - 34 500 долл. США [19]. Роботизированная миомэктомия оправдывает себя у пациенток фертильного возраста с нереализованной репродуктивной функцией, сочетанным бесплодием, особенно при глубокой интрамуральной локализации фиброида с деформацией полости матки [1, 18, 19].

Шесть публикаций, вошедших в наш обзор, посвящены репродуктивным исходам после ро-бот-ассистированной лапароскопической миом-эктомии (уровень доказательности II-IV).

C. Lönnerfors и J. Persson (2009) в проспективном обсервационном исследовании (уровень доказательности III) с участием 13 пациенток с миомой матки с глубокой интрамуральной локализацией узла показали, что из 8 пациенток, планировавших зачатие, беременность наступила у 6 в среднем через 15 месяцев после операции [15]. В другой публикации (2011) эти же авторы привели результаты проспективного исследования (уровень доказательности III) с участием 31 пациентки, 14 из которых страдали

246

бесплодием. В качестве одной из возможных причин инфертильности выступала деформация полости матки миоматозным узлом. Двадцать две пациентки планировали беременность, у 15 (68%) из них беременность наступила в течение 10 месяцев после операции. В итоге - 18 наступивших беременностей, из них: 3 самопроизвольных выкидыша (после экстракорпорального оплодотворения), 2 аборта, 10 родов в доношенном сроке, 3 прогрессирующие беременности на момент публикации. У пациенток с бесплодием частота наступления беременности составила 69%, при этом 55% - спонтанно наступившие беременности [16].

M.C. Pitter и соавт. (2013) провели многоцентровое ретроспективное когортное исследование (уровень доказательности II-a) c участием 872 пациенток, которым была проведена ро-бот-ассистированная лапароскопическая ми-омэктомия. Средний размер удаляемого узла был 7,5 см, в 20,6% удалялись фиброиды с цен-трипетальным ростом и деформацией полости матки. У 107 пациенток впоследствии наступила беременность. Общее число беременностей - 127, родов - 92. Среднее время для зачатия составило 12,9 ± 11,5 месяца. Методы вспомогательной репродукции использованы в 39,4% случаев. Многоплодные беременности были в 9,8% случаев, в 18,9% - самопроизвольные выкидыши в первом триместре. Преждевременные роды до 35 недель беременности произошли в 17,4% случаев. Был зафиксирован один разрыв матки. Во время операции кесарева сечения у 11,4% пациенток обнаружен спаечный процесс в малом тазу. При проведении регрессионного анализа выявлено, что большая частота самопроизвольных выкидышей встречается у пациенток с множественной миомой матки либо при расположении доминантного узла больших размеров по передней стенке (по сравнению с другими локализациями) (р = 0,01) [20].

V. Cela и соавт. (2013) провели ретроспективное исследование (уровень доказательности III) с участием 48 пациенток с целью оценки фер-тильности и эндокринной функции у женщин после робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии. Беременность наступила у 8 (16,7%) женщин. Зарегистрировано 6 родов путем операции кесарева сечения и одни нормальные роды per via naturalis. Случаев самопроизвольных выкидышей, перинатальной или материнской смертности, осложнений течения беременности или родов, разрывов матки не отмечено. Проводилось исследование уровней

Лекция, обзор

Альманах клинической медицины. 2016 Февраль; 44 (2): 242-248

Ф

фолликулостимулирующего и антимюллерова гормонов в раннюю фолликулярную фазу, а также ультразвуковая оценка овариального резерва до и через 6 месяцев после операции. Не получено данных об отрицательном влиянии робот-асси-стированной лапароскопической миомэктомии на функцию гонад и фолликулярный резерв [8].

S.N. Markuly и соавт. (2014) сообщают о случае разрыва матки после роботизированной миом-эктомии у первобеременной пациентки 34 лет на сроке беременности 37 недель 3 дня. У пациентки в анамнезе была миома матки: 1 узел размером 9 см с центрипетальным ростом по задней стенке и 1 узел 5 см субсерозной локализации по передней стенке матки. Роботизированная ми-омэктомия с использованием комплекса Da Vinci выполнена без технических сложностей, общая кровопотеря составила 75 мл. На ложе удаленного доминантного узла был наложен трехрядный шов. Беременность наступила через 164 дня после оперативного вмешательства. Пациентке было рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения в 38 недель. В 37 недель с началом родовой деятельности произошел неполный разрыв матки. Женщина прооперирована в экстренном порядке [24].

J. Asmar и соавт. (2015) опубликовали результаты ретроспективного обсервационного исследования (уровень доказательности III) 36 пациенток с миомой матки, которым проводилась робот-ассистированная лапароскопическая миомэктомия. Помимо особенностей хирургического вмешательства оценивались репродуктивные исходы. Из 5 пациенток, желающих

забеременеть, беременность наступила у 4: у одной женщины - через 10 месяцев после оперативного вмешательства при помощи интраци-топлазматической инъекции сперматозоида, у второй - с помощью экстракорпорального оплодотворения, и в 2 наблюдениях произошло спонтанное наступление беременности. Одна из наступивших беременностей закончилась самопроизвольным выкидышем [5].

Заключение

Этот обзор основывается на небольших ретроспективных исследованиях и сообщениях об отдельных случаях. Высокая стоимость робото-хирургии и сравнительно недавнее внедрение технологии в клиническую практику представляются основными препятствиями для проведения рандомизированных контролируемых исследований. Для того чтобы сегодня определить роль роботизированных технологий в органосо-храняющем лечении миомы матки количество проведенных исследований недостаточно. В целом полученные данные свидетельствуют о том, что робот-ассистированная лапароскопическая миомэктомия оправдывает себя у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, с наличием интрамуральных узлов больших размеров с центрипетальным ростом и деформацией полости матки. У данной группы пациенток роботизированная миомэктомия является самостоятельным методом восстановления фертильности, а также может быть первым этапом перед применением вспомогательных репродуктивных технологий. <$>

Литература / References

1. Advincula AP, Xu X, Goudeau S 4th, Ransom SB. Robot-assisted laparoscopic myomectomy versus abdominal myomectomy: a comparison of short-term surgical outcomes and immediate costs. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(6):698-705.

2. Advincula AP, Song A. The role of robotic surgery in gynecology. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19(4):331-6.

3. Amodeo A, Linares Quevedo A, Joseph JV, Belgrano E, Patel HR. Robotic laparoscopic surgery: cost and training. Minerva Urol Nefrol. 2009;61(2):121-8.

4. Ascher-Walsh CJ, Capes TL. Robot-assisted laparoscopic myomectomy is an improvement over laparotomy in women with a limited number of myomas. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(3):306-10. doi: 10.1016/j. jmig.2010.01.011.

5. Asmar J, Even M, Carbonnel M, Goetgheluck J, Revaux A, Ayoubi JM. Myomectomy by Robot-ically Assisted Laparoscopic Surgery: Results at Foch Hospital, Paris. Front Surg. 2015;2:40. doi: 10.3389/fsurg.2015.00040.

6. Barakat EE, Bedaiwy MA, Zimberg S, Nutter B, Nosseir M, Falcone T. Robotic-assisted, laparoscopic, and abdominal myomectomy: a comparison of surgical outcomes. Obstet Gynecol. 2011;117(2 Pt 1):256-65. doi: 10.1097/ A0G.0b013e318207854f.

7. Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM. Comparison of robotic and laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(6):566. e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2009.05.049.

8. Cela V, Freschi L, Simi G, Tana R, Russo N, Artini PG, Pluchino N. Fertility and endocrine outcome after robot-assisted lap-aroscopic myomectomy (RALM). Gyne-

col Endocrinol. 2013;29(1):79-82. doi: 10.3109/09513590.2012.705393.

9. Chen CC, Falcone T. Robotic gynecologic surgery: past, present, and future. Clin Obstet Gynecol. 2009;52(3):335-43. doi: 10.1097/ GRF.0b013e3181b08adf.

10. Gargiulo AR, Srouji SS, Missmer SA, Correia KF, Vellinga TT, Einarsson JI. Robot-assisted laparoscopic myomectomy compared with standard laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol. 2012;120(2 Pt 1):284-91. doi: 10.1097/ A0G.0b013e3182602c7d.

11. Gobern JM, Rosemeyer CJ, Barter JF, Steren AJ. Comparison of robotic, laparoscopic, and abdominal myomectomy in a community hospital. JSLS. 2013;17(1):116-20. doi: 10.4293/1086 80812X13517013317473.

12. Gormen A, Janlikan F, U^ar MG. Comparison of robotic-assisted laparoscopic myomectomy

ГудебскаяВ.А Клиническая эффективность робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии

247

Almanac of Clinical Medicine. 2016 February; 44 (2): 242-248

outcomes with laparoscopic myomectomy. Arch Gynecol Obstet. 2013;287(1):91-6. doi: 10.1007/S00404-012-2530-0.

13. Griffin L, Feinglass J, Garrett A, Henson A, Cohen L, Chaudhari A, Lin A. Postoperative outcomes after robotic versus abdominal myomectomy. JSLS. 2013;17(3):407-13. doi: 10.42 93/108680813X13693422521557.

14. Hsiao SM, Lin HH, Peng FS, Jen PJ, Hsiao CF, Tu FC. Comparison of robot-assisted lapa-roscopic myomectomy and traditional lap-aroscopic myomectomy. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39(5):1024-9. doi: 10.1111/j.1447-0756.2012.02073.x.

15. Lonnerfors C, Persson J. Robot-assisted laparoscopic myomectomy; a feasible technique for removal of unfavorably localized myomas. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(9):994-9. doi: 10.1080/00016340903118026.

16. Lonnerfors C, Persson J. Pregnancy following robot-assisted laparoscopic myomectomy in women with deep intramural myomas. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(9):972-7. doi: 10.1111/j.1600-0412.2011.01207.x.

17. Mansour FW, Kives S, Urbach DR, Lefebvre G. Robotically assisted laparoscopic myomectomy: a Canadian experience. J Obstet Gynaecol Can. 2012;34(4):353-8.

18. Nash K, Feinglass J, Zei C, Lu G, Mengesha B, Lewicky-Gaupp C, Lin A. Robotic-assisted lap-aroscopic myomectomy versus abdominal myomectomy: a comparative analysis of surgical outcomes and costs. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(2):435-40. doi: 10.1007/s00404-011-1999-2.

19. Nezhat C, Lavie O, Hsu S, Watson J, Barnett O, Lemyre M. Robotic-assisted laparoscopic myo-mectomy compared with standard laparoscop-ic myomectomy - a retrospective matched control study. Fertil Steril. 2009;91(2):556-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.11.092.

20. Pitter MC, Gargiulo AR, Bonaventura LM, Lehman JS, Srouji SS. Pregnancy outcomes following robot-assisted myomectomy. Hum Reprod. 2013;28(1):99-108. doi: 10.1093/humrep/ des365.

21. Ranisavljevic N, Mercier G, Masia F, Mares P, De Tayrac R, Triopon G. Robot-assisted laparo-

scopic myomectomy: comparison with abdominal myomectomy. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012;41(5):439-44. doi: 10.1016/j.jgyn.2012.05.010.

22. Sangha R, Eisenstein D, George A, Munkarah A, Wegienka G. Surgical outcomes for robotic-assisted laparoscopic myomectomy compared to abdominal myomectomy. J Robot Surg. 2010;4(4):229-33.

23. Senapati S, Advincula AP. Surgical techniques: robot-assisted laparoscopic myomectomy with the da Vinci surgical system. J Robot Surg. 2007;1(1):69-74.

24. Markuly SN, Miller CE, Szela K. Uterine rupture after robotic-assisted laparoscopic myomectomy. Case Report. CRLS MIS Case Reports from SLS.org. e2014.00208. Available from: http:// crsls.sls.org/uterine-rupture-after-robotic-as-sisted-laparoscopic-myomectomy/

25. Visco AG, Advincula AP. Robotic gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2008;112(6):1369-84. doi: 10.1097/AOG.0b013e31818f3c17.

Clinical efficacy of the robot-assisted laparoscopic myomectomy

Gudebskaya V.A.1

Rationale: One of the most complicated and unresolved problems in clinical medicine is the choice of an optimal method for organ-preservation treatment of uterine fibroids in women of childbearing age. Aim: To assess clinical efficacy of robot-assisted laparoscopic myomectomy. Materials and methods: The search was performed in PubMed, Embase, Trip, Cochrane, DocMe databases by keywords: "fibroids", "robot", "da Vinci", "robotic myomectomy", "robot-assisted myomectomy". Results: We found 25 publications on robot-assisted laparoscopic myomectomy, including 6 papers on its reproductive outcomes (levels of evidence 11—IV). Duration of robot-assisted surgery ranged from 132 to 261 minutes, intraoperative blood loss was in the range from 50 to 387 mL, postoperative hospital stay ranged from 1 to 3.9 days. There was a lower percentage of intra- and postoperative complications after the robot-assisted interventions, compared to abdominal or classic laparoscopic access, as well as a lower percentage of conversion laparotomies compared

to laparoscopy. Pregnancy rates after robotic myomectomy ranged from 16.7 to 69%. Only one case of uterine rupture after robot-assisted laparoscop-ic myomectomy has been described in the literature. Conclusion: Due to high cost of the method, the number of conducted studies is insufficient to evaluate the role of robotic technologies in the organ-preservation approach to uterine fibroids. Nevertheless, they suggest that robot-assisted laparoscopic myomectomy is justified in women of childbearing age who are planning pregnancy, with big centripetally growing intramural nodes and deformation of the uterine cavity. This technique on its own is an independent method for fertility restoration and could be the first step before the use of assisted reproductive technology.

Key words: myoma, robot, da Vinci, robotic myo-mectomy, robot-assisted laparoscopic myomec-tomy

doi: 10.18786/2072-0505-2016-44-2-242-248

Gudebskaya Viktoriya A. - Postgraduate Student, Chair of Women's Disorders and Reproductive Health, Institute of Postgraduate Medical Training1 * 29-23 Tolmacheva ul., Ivanteevka, Moskovskaya oblast, 141282, Russian Federation. Tel.: +7 (985) 966 21 34. E-mail: victoriagudebskaya@yahoo.fr

1 N.I. Pirogov National Medical Surgical Center; 70 Nizhnyaya Pervomayskaya ul., Moscow, 105203, Russian Federation