Проблемы морфологической диагностики инкапсулированных опухолей щитовидной железы фолликулярного строения

lack of cell concentration in traditional preparations, in contrast to the liquid method. The morphological picture of Sure-Path and E-Prep liquid technologies in the diagnosis of thyroid diseases is different from traditional cytology, which, in some cases, complicates cytological interpretation.

Conclusion Liquid technologies SurePath and E-Prep can be used in the morphological verification of thyroid nodules and have an advantage over the conventional method due to

the reduction in the number of non-informative material. Features of the morphological pattern in liquid-based cytology, in some cases, made it difficult to make a diagnosis and led to errors, but, in general, this did not lead to a decrease in the effectiveness of the cytological method.

Keywords. Thyroid gland, fine needle aspiration biopsy, nodular formation, fluid cytology, SurePath, E-Prep.

Автор:

А.А. Тугулукова — врач клинической лабораторной диагностики отдела онкоморфологии.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЦИТОЛОГУ

ПРОБЛЕМЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНКАПСУЛИРОВАННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФОЛЛИКУЛЯРНОГО СТРОЕНИЯ

А.Ю.АБРОСИМОВ

ФГБУ НМИЦ эндокринологии МЗ РФ

Морфологическая диагностика инкапсулированных опухолей щитовидной железы фолликулярного строения связана с решением проблем установления изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака и признаков инвазивного роста опухоли, что влечет за собой решение проблемы выделения группы опухолей неопределенного злокачественного потенциала. В статье представлены критерии диагностики пограничных опухолей щитовидной железы в соответствии с международной гистологической классификацией ВОЗ 2017 г. и намечены пути решения проблем цитологической и гистологической диагностики этой категории опухолей.

Ключевые слова: щитовидная железа, пункцион-ная биопсия, классификация Bethesda, фолликулярная опухоль, инкапсулированный рак, папиллярный рак, диагностический алгоритм.

Одним из трудных разделов классификации опухолей щитовидной железы (ЩЖ) является систематизация инкапсулированных новообразований фолликулярного строения, которые включают фолликулярную аденому, минимально инвазив-ный фолликулярный рак с капсулярной инвазией и инкапсулированный ангиоинвазивный фолликулярный рак, а также инкапсулированный фол-

ликулярный вариант папиллярного рака и инкапсулированный высокодифференцированный рак без дополнительного уточнения варианта (БДУ). Дифференциальная диагностика перечисленных категорий новообразований связана с двумя параметрами, определяющими диагностический алгоритм: 1. Наличием или отсутствием изменений ядер опухолевых клеток, характерных для опухолей папиллярного типа; и 2. Наличием или отсутствием признаков инвазивного роста опухоли (капсулярной и/или сосудистой инвазии). Казалось бы, морфологическая диагностика сводится к формальному установлению доброкачественной опухоли (фолликулярной аденомы) при отсутствии признаков капсулярной и/или сосудистой инвазии и отсутствии признаков изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака. Диагностика фолликулярного рака заключается в установлении признаков капсулярной (минимально инвазивный рак), сосудистой (инкапсулированный ангиоинвазивный рак) инвазии при отсутствии изменений ядер, свойственных опухолям папиллярного типа. Диагностика инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака осуществляется на основании наличия морфологических признаков инвазивного роста опухоли в собственную капсулу и/или сосуды собственной капсулы, а также характерных из-

менений ядер опухолевых клеток. Однако практическое применение приведенной диагностической схемы (алгоритма) вызывает ряд затруднений, возникающих при оценке признаков инвазивного роста каждой конкретной опухоли (сомнительная, неполная капсулярная инвазия) и установлении недостаточно очевидных или очаговых (фокальных) изменений ядер опухолевых клеток. Как правило, эти затруднения связаны с достаточно субъективным процессом оценки морфологических признаков, ассоциированных со злокачественностью (инвазивный рост) и принадлежностью опухоли к категории папиллярной. Следует заметить, что в международной гистологической классификации ВОЗ 2004 г. пограничные фолликулярные новообразования ЩЖ не были выделены в виде отдельной категории [1]. В новом 4 издании классификации ВОЗ 2017 г. эта категория обозначена как «другие инкапсулированные опухоли ЩЖ фолликулярного строения» [2]. Выделенная группа новообразований включает фолликулярную опухоль ЩЖ неопределенного злокачественного потенциала, высокодифференцированную опухоль ЩЖ неопределенного злокачественного потенциала и неинвазивную фолликулярную опухоль с ядрами папиллярного типа. Последняя в соответствии с классификацией ВОЗ 2004 г. соответствовала инкапсулированному фолликулярному варианту папиллярного рака без признаков инвазивного роста на основании того, что критерий изменения ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака, оказывал практически равноценное (как и инвазивный рост) значение в систематизации опухолей фолликулярного строения. Иными словами, даже в отсутствии признаков прорастания опухоли в собственную капсулу достаточно было установить наличие в фолликулярной опухоли характерных для папиллярного рака изменений опухолевых клеток, чтобы классифицировать ее как фолликулярный вариант папиллярного рака. Новая классификация отдает главенствующее место в установлении злокачественности инкапсулированных опухолей фолликулярного строения не ядерным признакам (хотя они тоже учитываются), а инвазивному росту. Восстанавливая историческую справедливость заметим, что в одном из иностранных практических руководств по морфологической диагностике опухолей ЩЖ [3] авторами был представлен диагностический алгоритм, в котором наличие признаков инвазивного роста (капсулярной и/или сосудистой инвазии) положено в основу критериев злокачественности (высо-кодифференцированного фолликулярного рака, высокодифференцированного рака БДУ и инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака). Отсутствие признаков инвазивного роста при отсутствии или «недостаточно очевидных» (imperfectly developed) признаках изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака, было предложено расценивать как основание доброкачественности процесса (фолликулярная аденома). Инкапсулированные фолликулярные опухоли без признаков инвазивного

роста, но с очаговыми или достаточно распространенными изменениями ядер опухолевых клеток папиллярного типа предлагали обозначать как инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака. Трудности и имеющийся субъективизм оценки критериев капсулярной инвазии и очаговых и недостаточно убедительных признаков изменений ядер опухолевых клеток привели к тому, что экспертами-патологами Чернобыльского банка ткани была предложена необходимость модификации алгоритма морфологической диагностики [4]. Предлагали сохранить термин «инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака» за опухолями с очевидными признаками изменений ядер, характерными для папиллярного рака, независимо от наличия или отсутствия капсулярной инвазии. Для опухолей с сомнительными (недостаточно убедительными) признаками изменений ядер опухолевых клеток, но с очевидной капсулярной инвазией был предложен термин «высокодифференцированной карциномы БДУ». Для опухолей с очаговыми (сомнительными, недостаточно убедительными) признаками изменений ядер, а также с сомнительной или отсутствующей капсулярной инвазией был предложен термин «высокодифференцированной опухоли ЩЖ неопределенного злокачественного потенциала». Для опухолей без изменений ядер, характерных для папиллярного рака, но с сомнительными (недостаточно очевидными) признаками капсулярной инвазии был предложен термин «фолликулярной опухоли ЩЖ неопределенного злокачественного потенциала». Данная терминология не нашла поддержки международной гистологической классификации ВОЗ 2004 г. [1].

Новая международная классификация опухолей ВОЗ 2017 г. [2] выделила категорию «других инкапсулированных опухолей ЩЖ фолликулярного строения», имеющих гистологические коды 8335/1, 8348/1, 8349/1, означающие принадлежность их к опухолям неопределенного злокачественного потенциала, пограничным или опухолям «серой зоны».

В настоящей статье представлен анализ некоторых проблем, касающихся морфологической (цитологической и гистологической) диагностики опухолей «серой зоны» и намечены возможные пути их решения.

Несомненно, что изменению международной классификации с выделением группы пограничных опухолей предшествовал более чем 10-летний период накопления фактических данных, касающихся успехов молекулярной биологии в уточнении молекулярных и генетических механизмов возникновения и прогрессирования опухолей ЩЖ, а также данных отдаленных результатов лечения пациентов по поводу новообразований ЩЖ [5-7]. Были учтены доказательства безрецидивного течения заболевания у пациентов с инкапсулированными опухолями, классифицированными ранее как инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ без инвазивного роста по сравнению с опухолями с капсулярной и/или сосу-

Таблица 1

Критерии диагностики инкапсулированных опухолей щитовидной железы фолликулярного строения

Капсулярная и/или сосудистая инвазия

Имеется Сомнительная Отсутствует

Изменения ядер опухолевых клеток, характерные для папиллярного рака Имеются Инвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярной карциномы Высокодифференциро-ванная опухоль неопределенного злокачественного потенциала Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа

Сомнительные Высокодифференцирован-ная карцинома без дополнительного уточнения

Отсутствуют Фолликулярная карцинома Фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала Фолликулярная аденома

дистой инвазией [5]. Это привело к обоснованию изменения номенклатуры. Термин «неинвазивный фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ» был заменен на «неинвазивную фолликулярную опухоль с ядрами папиллярного типа». Было предложено проведение органосберегающих хирургических вмешательств без адъювантной радиойод-терапии [5].

Видоизмененный алгоритм морфологической диагностики опухолей неопределенного злокачественного потенциала представлен в табл. 1 [1].

Как следует из табл. 1, затруднения морфологической диагностики большинства опухолей неопределенного злокачественного потенциала связаны с проблемами установления очевидной инвазии и очевидных изменений ядер опухолевых клеток, как правило, вызванными субъективностью оценки. Проведенный анализ воспроизводимости результатов оценки ядерных признаков папиллярного рака подтверждает существующий «разброс» оценок независимых экспертов-патологов [5].

Проблема установления морфологических изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака

Изменения ядер опухолевых клеток «папиллярного типа», которые показаны на рис. 1, можно условно разделить на 3 категории: (1) изменения размера, формы и расположения ядер: увеличение размера, вытянутая форма, тесное расположение и напластование; (2) изменения контура ядерной мембраны: неровности, ядерные борозды и псевдовключения (псевдоинклюзии); (3) изменения ядерного хроматина: просветление, маргина-ция, появление оптически прозрачных ядер. Присвоив каждой из 3 категорий цифровые значения «0» (отсутствует) или «1» (имеется) и суммировав результат, предложено считать суммарный показатель от «0» до «1» показателем отсутствия, а «2» и «3» - показателем присутствия признака ядер «папиллярного типа» [5]. Иными словами, при отсутствии инвазивного роста и ядер новообразования «папиллярного типа» следует диагностировать фолликулярную аденому. При очевидной капсу-лярной и/или сосудистой инвазии и отсутствии изменений ядер опухолевых клеток устанавлива-

ют диагноз фолликулярного рака. Наличие кап-сулярной и/или сосудистой инвазии и изменений ядер опухолевых клеток «папиллярного типа» позволяет диагностировать фолликулярный вариант папиллярного рака. При отсутствии инвазивно-го роста, но очевидных признаках изменений ядер опухолевых клеток «папиллярного типа» устанавливают диагноз «неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа» (рис. 2). Дополнительными непременными условиями для постановки этого диагноза является не только ин-капсулированность или четкая демаркация, фолликулярный тип роста (допускается не более 1% сосочковых структур), отсутствие псаммомных телец и более 30% солидно/трабекулярно/инсуляр-ных структурных компонентов), но и отсутствие некроза и признаков повышенной митотической активности (более 3 фигур митоза на 10 полей зрения при большом увеличении микроскопа) [5]. В установленный алгоритм диагностики аденом, фолликулярного рака, фолликулярного варианта папиллярного рака и неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа значительную осложняющую составляющую вносят так называемые «сомнительные» признаки изменений ядер опухолевых клеток, недостаточные для категоричного заключения об опухоли с ядрами «папиллярного типа». Несомненно, что субъективизм оценки этих изменений играет если не основную роль, то может служить основанием необходимости использования классификационной категории опухолей неопределенного злокачественного потенциала (например, высокодифференцирован-ной опухоли неопределенного злокачественного потенциала). Еще больше осложняет процесс принятия диагностического решения субъективизм в оценке признаков инвазивного роста, особенно, капсулярной инвазии (сомнительная, недостаточная для принятия решения о злокачественности опухоли, например, фолликулярной опухоли неопределенного злокачественного потенциала).

Проблема установления морфологических признаков инвазивного роста опухоли. Указанная проблема тесно связана с проблемой адекватности гистологического исследования материала,

т.е. необходимого и достаточного количества образцов опухоли, особенно ее периферических отделов, для исключения или подтверждения капсулярной инвазии. От того, насколько адекватно исследована опухоль и ее капсула зависит риск «пропуска» патологоанатомом признаков инва-зивного роста, а, следовательно, и неправильное определение злокачественного потенциала и неадекватный объем хирургического пособия и/или последующей адъювантной терапии. Представляется назревшей проблема установления обязательных принципов, определяющих адекватность исследования образцов инкапсулированных опухолей фолликулярного строения, заключающихся в максимально полном исследовании всей периферии опухоли, как это рекомендовано для дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы от фолликулярного рака. Например, для установления капсулярной инвазии при фолликулярном раке предложено учитывать грибовидную инвазию лишь с тотальной пенетрацией собственной капсулы. Неровности внутренней поверхности собственной фиброзной капсулы, наличие «замурованных» среди коллагеновых волокон капсулы отдельных опухолевых клеток или их групп не являются достаточными для принятия решения о злокачественности (т.е. не являются достаточными критериями инвазивного роста опухоли в капсулу). По-видимому, представляется целесообразной разработка принципов диагностики капсулярной инвазии и для инкапсулированных опухолей фолликулярного строения с изменениями ядер «папиллярного типа», аналогичных таковым для фолликулярных опухолей без изменений ядер [8]. Следует определить, какой уровень капсу-лярной инвазии достаточен для установления инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака, а какой недостаточно очевиден, сомнителен и служит основанием для диагностики высокодифференцированной опухоли неопределенного злокачественного потенциала? Будут ли уровни инвазии аналогичными таковым для фолликулярных карцином или они отличаются? Несомненно, для ответа на этот вопрос потребуется проведение ретроспективного анализа отделенных результатов лечения с учетом рекласси-фикации всех новообразований неопределенного злокачественного потенциала в соответствии с недавно принятыми критериями [8].

Другая проблема адекватности морфологического исследования инкапсулированных опухолей фолликулярного строения возникает в связи с реально возникающей опасностью относить в группу новообразований неопределенного злокачественного потенциала все опухоли указанного строения, даже не пытаясь провести адекватное исследование. Решение проблемы представляется в проведении клинико-морфологических разборов каждого случая и административных мерах к подразделениям с необоснованно высоким процентом опухолей ЩЖ неопределенного злокачественного потенциала [8]. В публикации американских авторов от 2008г. обозначен показатель

в 10% хирургически удаленных инкапсу-лиро-ванных фолликулярных опухолей с атипией ядер опухолевых клеток, позволяющей классифицировать новообразования как «высокодифферен-цированные опухоли неопределенного злокачественного потенциала» [9].

Проблемы цитологической диагностики, связанные с выделением группы фолликулярных новообразований неопределенного злокачественного потенциала. Дооперационная цитологическая диагностика фолликулярных новообразований ЩЖ и до принятия новой гистологической классификации ВОЗ учитывала ограничения цитологического метода дифференциальной диагностики фолликулярных аденом и рака. Для повышения диагностической значимости предлагали использовать дополнительные им-муноцитохимические и молекулярно-генетиче-ские технологии. Были рассчитаны и представлены фактические риски злокачественности процессов для каждой из 6 диагностических категорий в соответствии с системой классификации цитологических заключений по системе ВеШе8ёа. В стратификацию рисков внесла свои коррективы недавно выведенная из категории злокачественных опухолей (инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака) неинвазивная фолликулярная опухоль ЩЖ с ядрами папиллярного типа. Ранее она могла увеличивать риски злокачественности, «попадая» в категории III (атипия неясного значения и фолликулярное поражение неясного значения), IV (фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль), V (подозрение на злокачественное новообразование), VI (злокачественное новообразование) классификационной схемы цитологических заключений ВеШе8ёа. После исключения из группы злокачественных опухолей неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа риски злокачественности закономерно будут ниже [10]. Но коррекция рисков никак не снимает основную проблему уточнения злокачественности фолликулярных новообразований на дооперационном этапе. По-прежнему остается актуальной проблема поиска дополнительных иммуноцитохимических и молекулярных маркеров, которые на дооперационном этапе приблизили бы нас к пониманию не только истинного злокачественного потенциала опухоли, но и способствовали формированию правильной лечебной тактики и выбору адекватного объема хирургического вмешательства.

Проблемы гистологической диагностики, связанные с выделением группы фолликулярных опухолей неопределенного злокачественного потенциала. Несмотря на неоднозначное отношение к выделению в новой классификации группы фолликулярных опухолей неопределенной злокачественности, что объясняется рядом уже обозначенных проблем цитологической и гистологической диагностики, существуют отправные точки для развития новых технологий, которые позволят в будущем определить истинный злокачественный потенциал выделенной категории

опухолей. Действительно, проблема диагностики существовала и до официального признания новообразований ЩЖ «серой зоны» и объяснялась скорее отсутствием знаний, чем самих опухолей «серой зоны». Но развитие методов определения истинного злокачественного потенциала сдерживало искусственное замалчивание существующих трудностей классификации. В настоящее время появилась возможность использовать ранее накопленный материал инкапсулированных фолликулярных опухолей с известными отдаленными результатами лечения, но подвергнув его реклас-сификации в соответствии с новыми критериями диагностики с применением технологий молеку-лярно-генетического анализа. Особенно это представляется актуальным для новой выделенной группы неивазивной фолликулярной опухоли ЩЖ с ядрами папиллярного типа. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют об общности молекулярно-генетического профиля этих новообразований с фолликулярными аденомами, нежели с классическим папиллярным раком щитовидной железы [5]. Сопоставление отдаленных результатов лечения пациентов, которым были установлены диагнозы новообразований неопределенного злокачественного потенциала, показали отсутствие рецидивов или метастазов в сроки от 1 до 10 лет после хирургического лечения в объеме гемитиреоидэктомии [11]. Иммуногистохими-ческое исследование маркеров злокачественности (галектина-3, цитокератина-19, НВМЕ-1, фибро-нектина и циклина Э1) опухолями неопределенного злокачественного потенциала показало, что 41,5% этих новообразований, а также 3,9% доброкачественных фолликулярных аденом экспресси-руют маркеры злокачественности с уровнем специфичности 98-100%. Эти результаты позволили сделать заключение о том, что некоторые доброкачественные и пограничные опухоли ЩЖ представляют собой новообразования с низким злокачественным потенциалом и имеют благоприятный прогноз [11].

Заключение

Выделение категории фолликулярных опухолей ЩЖ неопределенного злокачественного потенциала вызывает целый ряд проблем, связанных с их морфологической (цитологической и гистологической) диагностикой, обоснованием лечебной тактики и построением прогноза. Вместе с тем, новая гистологическая классификация ВОЗ, признавшая «право на существование» указанной категории опухолей, придала новый импульс развития и совершенствования технологий установления истинного злокачественного потенциала новообразований. Представляется вполне возможным решение задач установления таких маркеров, которые позволили бы разделить группу опухолей

неопределенной злокачественности на доброкачественные и злокачественные, подлежащие консервативному или хирургическому лечению и рекомендовать адекватный объем хирургического пособия при разных параметрах опухолевого роста с учетом факторов прогноза. Реальна ли такая ситуация? Сохранится ли категория опухолей ЩЖ «серой зоны» в будущем в классификации ВОЗ, которая придет на смену действующей? Вполне очевидно, что нет. По крайней мере, перспективы решения проблем морфологической диагностики инкапсулированных опухолей ЩЖ фолликулярного строения состоят в раскрытии их истинного злокачественного потенциала.

Литература:

1. DeLellis R.A., Lloyd R.V., Hertz P.U., Eng C, editors. WHO Classification of Tumours; Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. 3rd ed. Lyon: IARC; 2004.

2. Lloyd R.V., Osamura R.Y., Klöppel G., Rosai J., editors. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs. 4th ed. Lyon: IARC; 2017.

3. Rosai J., Carcangiu M.L., DeLellis R.A. Atlas of Tumor Pathology: Tu-mors of the Thyroid Gland. 3rd Series, Fascicle 5. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1992.

4. Williams E.D. Guest editorial: two proposals regarding the terminology of thyroid tumors. Int J Surg Pathol. 2000; 8(3): 181-183.

5. Nikiforov Y.E., Seethala R.R., Tallini G. et al. Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol. 2016; 2(8): 1023-1029.

6. LiVolsi V.A., Baloch Z.W. The many faces of follicular variant of papillary thyroid carcinoma. Path Case Rev. 2009; 14(6): 214-218.

7. Kakudo K., Bai Y., Liu Z. et al. Classification of thyroid follicular cell tumors: with special reference to borderline lesions. Endocr J. 2012; 59(1): 1-12.

8. Абросимов А.Ю. Инкапсулированные фолликулярные опухоли щитовидной железы неопределенного злокачественного потенциала в новой международной гистологической классификации. Кли-ническая и экспериментальная тиреоидоло-гия. 2017; 13(4): 16-22.

9. Arora N., Scognamiglio T., Zhu B., Fahey

T.J. Do benign thyroid nod-ules have malignant potential? An evidence-based review. World J Surg. 2008; 32(7): 1237-1246.

10. Ali S.Z., Cibas E.S. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: definitions, criteria, and explanatory. Springer International Publishing, AG; 2018.

11. Abrosimov A.Y., Dvinskikh N.Y., Sidorin A.V.

Cells of benign and borderline thyroid tumor express malignancy markers. Bul Exp Biol Med. 2016; 160(5): 698-701.

Problems and perspectives of morphological diagnosis of encapsulated thyroid tumors of follicular architecture summary

Abrosimov A.Ju.

Morphological diagnosis of encapsulated thyroid tumors of follicular architecture is related with problems of estimation of cytological papillary thyroid carcinoma nuclear features and histological features of invasive tumor growth that generates a problem of recognition of thyroid tumors of uncertain malig-

nant potential. Diagnostic criteria of borderline thyroid tumors are presented in accordance with the international histological classification criteria of the WHO and directions of solutions of the problems are indicated in the paper.

Автор:

Абросимов А.Ю. - зав. отд. морфологии, доктор мед. наук, проф.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПРОЦЕССОВ

Н.Н. ВОЛЧЕНКО1, Н.Ю. ПОЛОНСКАЯ 2

1 Московский онкологический институт им. ПА Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России 125284, Москва 2-й Боткинский пр., д.3

2 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ»

Ключевые слова: цитологическая диагностика, иммуноцитохимия, срочное морфологическое исследование, FISH - исследование.

Цитопатология, клиническая или диагностическая цитология, изучает клеточный состав патологических процессов. В качестве отдельной медицинской специальности официально признана в 1941 г. после работ Папаниколау Г. и Тра-ута Н. К чести нашей страны, разработка цитологического метода диагностики начата в 1938 г. в клинико-диагностической лаборатории Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. В 1941 г. профессор Н.Н. Шиллер-Волкова на сессии института доложила о первых результатах по исследованию выделений из влагалища, мокроты и пунктатов. В развитии цитологии можно выделить три основных этапа: эксфолиативная, в основном гинекологическая цитопатология; аспирационная цитология, бурный расцвет которой начинается с 80-х годов и связан с внедрением ультразвуковой диагностики, и современный этап развития определяется применением иммуноцитохимических и молекулярных методов исследования, а также автоматизированного скрининга в гинекологической цитологии.

Цитологический метод технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен. Однако «легкость» цитологического метода обманчива, так как цитологическое исследование должно заканчиваться формулировкой заключения, основываясь на котором разрабатывается тактика лечения.

По способу получения материала цитологию можно подразделить на дооперационную (эксфо-лиативную, абразивную, аспирационную) и ин-траоперационную. Эксфолиативная цитология включает в себя исследование вагинальных мазков, мокроты, мочи, плевральной, перитонеаль-ной, перикардиальной, цереброспинальной, синовиальной жидкости и т.д. Этот раздел цитологии отличается простотой техники получения большого количества различного типа клеток, в том числе воспалительного ряда. Клеточный материал может быть не очень хорошо сохранен. Для получения информативного материала с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если полученный материал представляет жидкость, то в нее добавляется цитрат натрия, чтобы жидкость не свернулась.

Абразивная цитология получает материал из определенного участка внутренних органов, в том числе исследуются субэпителиальные поражения с помощью фиброоптических инструментов. При