СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD OF TREATING OPTIC NERVE ATROPHY OF VARIOUS ETIOLOGY

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения атрофии зрительного нерва различной этиологии.
Атрофия зрительного нерва (АЗН) является одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных поражений органа зрения, приводящих к значительному необратимому снижению зрительных функций. Данное заболевание является последствием весьма разнообразных патологических процессов: воспаления, дегенеративных изменений, отека, сдавления и повреждения ЗН. Различают приобретенную АЗН, которая возникает в результате повреждения зрительного нерва (нисходящая), и врожденную, генетически обусловленную. В основании патогенеза АЗН лежат два основных процесса: распад нервных волокон и заместительные процессы. Атрофированные нервные волокна впоследствии замещаются глиозной и соединительной тканью. Наряду с этим происходит нарушение кровообращения зрительного нерва - запустевают капилляры, питающие пораженные участки. В результате этих изменений атрофия приводит к истончению зрительного нерва. Состояние зрительных функций при этом зависит как от локализации, так и от интенсивности склеротического процесса.
Одним из перспективных методов лечения атрофии зрительного нерва различной этиологии может явиться применение мезенхимальных стволовых клеток (МСК), однако такие методы еще недостаточно разработаны.
Стволовые клетки обладают рядом существенных достоинств: могут обеспечивать регенерацию поврежденных участков через продукцию различных факторов роста и ключевых метаболитов; способны разворачивать программы пролиферации и дифференцировки, восполняя тем самым недостаток активно работающих клеток. В офтальмологии терапевтический потенциал стволовых клеток изучался на животных с наследственной ретинальной патологией, близкой к пигментному ретиниту человека (Lund et al. Subretinal transplantation of genetically modified human cell lines attenuates loss of visual function in dystrophic rats // PNAS. - 2001. - V.98. - N.17. P.9942-9947; Rander et al. Light-driven retinal ganglion cell responses in blind rd mice after neuronal transplantation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2001. - V.42. - P.1057-1065; Woch et al., 2001; Sagdullaev et al. Retinal transplantation-induced recovery of retinotectal visual function in rodent model of retinitis pigmentosa // Invest. Ophthal. Vis. Sci - 2003. - V.44. - P.1686-1695).
Хотя стволовые клетки взрослого организма обладают более ограниченным потенциалом дифференцировки, чем эмбриональные стволовые клетки, получаемые при культивировании клеток - бластоцисты, их применение более безопасно. Кроме того, с точки зрения этики, они являются более приемлемым для клинического использования материалом.
В настоящее время в лечении АЗН широко используют медикаментозные воздействия, направленные на увеличение скорости проведения нервного импульса, препараты, снижающие токсические эффекты нейротрансмиттеров, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию. Однако применения только медикаментозной терапии недостаточно, поэтому лечение дополняют чрескожной электростимуляцией (ЧЭС) ЗН (Компанеец Е.Б., Петровский В.В., Джинджихашвили С.И. Способ лечения атрофии зрительных нервов: А.с 1531267 СССР. Шандурина А.Н. Клинико-физиологические основы нового способа восстановления зрения путем прямых электростимуляций пораженных зрительных нервов: Дис.…д-ра мед. наук. Л., 1985). Но эффективность ЧЭС составляет от 36 до 52% (Рогатина Е.В Клинико-функциональные нарушения зрительной системы у детей при патологии зрительного нерва и сетчатки и восстановление их под действием чрескожной электростимуляции: Автореф. дис.…канд. мед наук. - М., 1998). Поэтому наибольшее распространение в лечении АЗН имеет комплексный подход, включающий проведение медикаментозной терапии в комбинации с методом ЧЭС ЗН.
Известна комплексная система многофакторной терапии пациентов с АЗН, которая предусматривает на фоне целенаправленной медикаментозной терапии проведение ЧЭС (Шандурина А.Н. Клинико-физиологические основы нового способа восстановления зрения путем прямых электростимуляций пораженных зрительных нервов Автореф. дис.…д-ра мед. наук. - Л., 1985; Шигина Н.А. Клинический анализ результатов лечения пациентов с атрофией зрительного нерва. Глаукома. - 2002 - №1. С.28-34). Целесообразность совместного назначения медикаментозного комплексного лечения, включающего нейропротектор - глицин; нейропептиды - семакс, церебролизин, антиоксиданты - эмоксипин, селен; антиагрегант - трентал; блокатор кальциевых каналов - циннаризин; нейротропный препарат мильгамма и проведение ЧЭС при АЗН, автор объясняет необходимостью воздействия на все патогенетические факторы патологического процесса, поскольку их совместное назначение повышает функциональный эффект лечения.
Недостатками данной комплексной системы являются: чрезмерная фармакологическая нагрузка на организм и возможность побочных реакций, недостаточный функциональный эффект и недостаточная длительность его сохранения: улучшение зрительных функций - в 64-70,3% случаев, стабилизация результатов лишь на 3-4 месяца.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения атрофии зрительного нерва различной этиологии.
Техническим результатом является улучшение или стойкая стабилизация зрительных функций. Технический результат достигается за счет того, что:
1. Транспупиллярное лазерное облучение области диска зрительного нерва низкоинтенсивным лазерным излучением способствует улучшению миркоциркуляции в облучаемой зоне.
2. Внутривенное (системное) введение аутологичных культивированных МСК костного мозга пациента после лазерного облучения области диска зрительного нерва сопровождается их избирательной адгезией в данной области, что способствует активации репаративных процессов за счет размножения и дифференцировки трансплантированных и резидентных стволовых клеток.
Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного способа.
Способ осуществляется следующим образом. За 3 часа до внутривенного введения аутологичных культивированных МСК костного мозга пациента проводят транспупиллярное сканирующее облучение области диска зрительного нерва низкоинтенсивным лазерным излучением, например, с длиной волны 632-633 нм, мощностью 10 мВт, диаметр пятна лазерного излучения - 4 мм, общее время облучения - 5 минут.
2
6
7
2
2
8
Для получения клеток костного мозга с целью последующего культивирования МСК, содержащихся в костномозговой популяции, пациентам под местной новокаиновой анестезией проводили пункцию грудины или подвздошной кости и извлекали в строго стерильных условиях примерно 1 мл костного мозга, который помещали в пробирки с раствором гепарина (100 ЕД/мл пунктата). После отстаивания эритроцитов в течение 1-2 часов при комнатой температуре супернатант отсасывали пастеровской пипеткой, выделенные клетки отмывали в среде 199, центрифугировали при 1000 об/мин в течение 10 мин, осадок ресуспендировали в ростовой среде. В качестве ростовой среды использовали среду RPMI-1640, содержащую пенициллин (100 ЕД/мл), амфотерицин (100 нг/мл), L-глютамин 2 мМ, 20% эмбриональную телячью сыворотку. Культивирование проводилось в стерильных пластиковых флаконах Карреля с площадью дна 25 см, в которые вносили 5×10-10 клеток костного мозга в 8 мл ростовой среды. Флаконы продували газовой смесью, содержащей 5% углекислого газа и 95% воздуха, и помещали их в обычный термостат 37°С. Продувание флаконов такой газовой смесью проводили каждый раз, когда меняли среду или пересевали клетки в новые культуральные флаконы. При достижении сливного (конфлюентного) монослоя клетки пересевали с использованием 0,25% раствора трипсина в новые флаконы вначале с той же площадью дна (25 см), а впоследствии при нарастании клеточной массы - в большие культуральные флаконы с площадью дна 175 см. Такой метод позволял к концу 5-6 недели от начала культивирования клеток добиться получения популяции аутологичных МСК пациента в количестве (1-2)×10 клеток, необходимых для трансплантации в организм донора исходного костного мозга. Полученные путем культивирования аутологичные МСК после заключительного снятия трипсином с поверхности культуральных флаконов и отмывки физиологическим раствором взвешивали в 200 мл стерильного физиологического раствора с прибавлением гепарина в концентрации 10 ед./мл. Полученную клеточную суспензию использовали для постановки капельницы, продолжительность введения клеток составляла 40-60 мин.
Изобретение поясняется следующими данными.
Пример 1. Пациент Е., 78 лет. Диагноз: OS - открытоугольная глаукома, оперированная, III А. Глаукоматозная оптическая нейропатия. Артифакия. Острота зрения 0,05. Поле зрения концентрически сужено до центра. ВГД 18 мм рт.ст. Неоднократно проведенные курсы консервативного лечения ГОН результатов не дали.
Пациент пролечен по предложенному способу. Транспупиллярное сканирующее облучение области диска зрительного нерва низкоинтенсивным лазерным излучением проводили с длиной волны 632-633 нм, мощностью 10 мВт, диаметр пятна лазерного излучения - 4 мм, общее время облучения - 5 минут. Продолжительность введения стволовых клеток - 40 мин.
Острота зрения через месяц после лечения 0,1. Отмечено расширение границ поля зрения на 10 градусов с назальной стороны.
Пример 2. Пациент Ж., 37 лет. Диагноз: OU - токсическая атрофия зрительного нерва. Из анамнеза: зрение резко снизилось после приема суррогатов алкоголя.
При поступлении острота зрения 0,05 н/к. Грубые нарушения по данным ЭЛ и ПЭЧ. Поле зрение сужено до точки фиксации. ВГД 17 мм рт.ст. После неоднократно проведенных курсов консервативного лечения: острота зрения 0,2 н/к. По данным периметрии - без динамики.
Пациент пролечен по предложенному способу. Транспупиллярное сканирующее облучение области диска зрительного нерва низкоинтенсивным лазерным излучением проводили с длиной волны 632-633 нм, мощностью 10 мВт, диаметр пятна лазерного излучения - 4 мм, общее время облучения - 5 минут. Продолжительность введения стволовых клеток - 60 мин.
Острота зрения через месяц после лечения 0,5 н/к. Отмечено расширение границ поля зрения на 20 градусов, увеличение фовеальной чувствительности на 10 дБ.
Пример 3. Пациент Ж., 56 лет. Диагноз: OS - атрофия зрительного нерва сосудистого генеза. OU - гипертоническая ангиоретинопатия. Из анамнеза: зрение резко снизилось после перенесенного гипертонического криза.
При поступлении острота зрения OS 0,01 н/к. Средние нарушения по данным ЭЛ и ПЭЧ. По данным периметрии - выпадение нижнего поля зрения. ВГД OS 17 мм рт.ст. После неоднократно проведенных курсов консервативного лечения острота зрения 0,1 н/к. По данным периметрии - без динамики.
Пациент пролечен по предложенному способу. Транспупиллярное сканирующее облучение области диска зрительного нерва низкоинтенсивным лазерным излучением проводили с длиной волны 632-633 нм, мощностью 10 мВт, диаметр пятна лазерного излучения - 4 мм, общее время облучения - 5 минут. Продолжительность введения стволовых клеток - 50 мин.
Острота зрения через месяц после лечения 0,4 н/к. Отмечено расширение границ поля зрения на 10 градусов. По данным ЭЛ и ПЭЧ - положительная динамика.
Пример 4. Пациент С, 26 лет. Диагноз: OD - атрофия зрительного нерва компрессионного генеза. Состояние после контузии тяжелой степени.
Из анамнеза: 6 месяцев назад бытовая травма. Лечился в стационаре по месту жительства с диагнозом: OD - Контузия глазного яблока тяжелой степени. Ретро-парабульбарная гематома. Парез отводящего нерва. Подвывих хрусталика 1 степени. Разрыв сосудистой оболочки. Сопутствующий диагноз: Сотрясение головного мозга слабой степени.
Острота зрение на 3 сутки после травмы 0,02 н/к. Грубые нарушения по данным ЭЛ и ПЭЧ. Периметрия - не видит точки фиксации. ВГД 17 мм рт.ст. После неоднократно проведенных курсов консервативного лечения: острота зрения 0,08 н/к. По данным периметрии - без динамики.
Пациент пролечен по предложенному способу. Транспупиллярное сканирующее облучение области диска зрительного нерва низкоинтенсивным лазерным излучением проводили с длиной волны 632-633 нм, мощностью 10 мВт, диаметр пятна лазерного излучения - 4 мм, общее время облучения - 5 минут. Продолжительность введения стволовых клеток - 45 мин.
Острота зрения через месяц после лечения 0,2 н/к. Периметрия - сужение поле зрения до точки фиксации. Фовеальная чувствительность 15 дБ. Незначительное улучшение по данным ЭЛ и ПЭЧ.
Полученные результаты во всех случаях оставались стабильными на протяжении периода наблюдения. Срок наблюдения составил от 6 до 18 месяцев.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает улучшение или стабилизацию зрительных функций.