Способ глубокой костной декомпрессии орбиты при оптической нейропатии у пациентов с эндокринной офтальмопатией
METHOD FOR DEEP BONE ORBITAL DECOMPRESSION ACCOMPANYING OPTICAL NEUROPATHY IN PATIENTS WITH ENDOCRINE OPHTHALMOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения больных с эндокринной офтальмопатией путем глубокой декомпрессии орбиты.
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - заболевание орбиты, характеризующееся хроническим прогрессирующим аутоиммунным воспалением экстраокулярных мышц и жировой клетчатки часто возникающее на фоне дисфункции щитовидной железы. Патологический процесс представлен отеком и клеточной инфильтрацией экстраокулярных мышц и жировой клетчатки орбиты, что приводит к увеличению их объема. Вследствие расположения мягких тканей в замкнутом орбитальном пространстве не исключены серьезные осложнения, такие как экзофтальм, косоглазие, нарушение подвижности глаза, экспозиционная кератопатия с последующим изъязвлением роговицы и оптическая нейропатия.
В качестве терапии первого выбора при активной тяжелой ЭОП при развитии оптической нейропатии рекомендовано проведение пульс-терапии метилпреднизолоном, а при отсутствии улучшения зрительных функций в течение первых 2-х недель или развитии серьезных побочных эффектов проводится декомпрессия орбиты, которую выполняют по ургентным показаниям (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю. [и др.]. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии 2015; 61(1): 61 -74.).
В современной практике жировая и костная декомпрессия, а также их сочетание являются основными хирургическими методами декомпрессии орбиты.
Известен способ хирургического лечения больных с эндокринной офтальмопатией в стадии декомпенсации, включающий удаление жировой клетчатки из наружного и внутреннего хирургического пространства, при котором клетчатку удаляют через единый разрез в наружном и нижне-наружном конъюнктивальных сводах, что обеспечивает снижение давления в орбите (патент RU2192823, 20.11.2002). Хотя жировая декомпрессия достаточно эффективный метод, особенно у пациентов с липогенной формой заболевания, с относительно небольшом количеством возможных осложнений (диплопия, ограничение подвижности глаза, ретробульбарная гематома, повреждение сосудисто-нервных структур орбиты), в некоторых клинических ситуациях имеются существенные ограничения этой операции, так, у пациентов со смешанной и мышечной формой заболевания данный вид хирургического вмешательства не обеспечивает адекватный эффект декомпрессии (Eman Al-Sharif and Adel H. Alsuhaibani. Fat-removal orbital decompression for thyroid associated orbitopathy: The right procedure for the right patient. audi J Ophthalmol. 2017 Jul-Sep; 31 (3): 156-161.Published online 2017 Jun 14.doi: 10.1016/j.sjopt.2017.05.017).
Костная декомпрессия орбиты (КДО) зарекомендовала себя как не менее эффективный метод. Суть ее заключается в удалении одной или нескольких костных стенок орбиты с целью смещения ретробульбарной клетчатки и увеличенных мышц в сформированные костные «окна» и прилежащие соседние зоны (височная ямка, околоносовые пазухи). Степень декомпрессии напрямую зависит от объема вмешательства. При этом не исключены тяжелые осложнения - потеря зрения, ретробульбарная гематома, повреждение твердой мозговой оболочки с последующим истечением спинномозговой жидкости, диплопия и др. Наиболее безопасным способом считается глубокая латеральная декомпрессия, эффективность которой по уменьшению величины экзофтальма сопоставима с проведением сбалансированной декомпрессии, но при значительно более низком уровне осложнений (Goldberg RA, Perry JD, Hortaleza V, Tong JT. Strabismus after balanced medial plus lateral wall versus lateral wall only orbital decompression for dysthyroid orbitopathy. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2000; 16(4):271-277. https://doi.org/10.1097/00002341-200007000-00004). Способ глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты был предложен R. Goldberg и заключается в истончении наружной стенки орбиты в области ямки слезной железы, части скуловой верхнечелюстной кости вокруг нижней глазничной щели и толстой части «треугольника» большого крыла клиновидной кости. Доступ осуществляется ab intero. Недостатком способа является недостаточная визуализация при истончении костной ткани, что может привести к осложнениям при хирургических манипуляциях.
3
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ глубокой латеральной декомпрессии ab externo, при котором операционный доступ производят транскутанно примерно на 2 см кнаружи от латерального кантуса, осуществляют доступ к наружной стенке орбиты, с помощью сагиттальной пилы проводят остеотомию наружной стенки параллельно наружному краю орбиты. Костный фрагмент наружной стенки удаляют с помощью молотка и долота. Далее костное «окно» увеличивают с использованием костных выкусывателей в области «треугольника» большого крыла клиновидной кости, после этого вскрывают надкостницу. Так как «треугольник» составляет большую часть объема, который возможно удалить в ходе операции (2,9 см), резекцию костной ткани в данной области следует выполнять максимально. А применение с этой целью исключительно костных выкусывателей может затруднить формирование костного «окна» адекватных размеров (Mehta Р, Durrani ОМ. Outcome of deep lateral wall rim-sparing orbital decompression in thyroid-associated orbitopathy: a new technique and results of a case series. Orbit. 2011; 30(6):265-268. https://doi.org/10.3109/01676830.2011.603456).
Задачей предлагаемого изобретения является совершенствование способа глубокой декомпрессии орбиты при наличии оптической нейропатии при ЭОП.
Техническим результатом предлагаемого способа является близкое к максимальному удаление костной ткани в области «треугольника» большого крыла клиновидной кости со значительным уменьшением внутриорбитального давления и, соответственно, снижением компрессии зрительного нерва при уменьшении риска тяжелых осложнений.
Технический результат достигается за счет того, что при формировании костного «окна» создают скошенный профиль его заднего ребра в проекции брюшка наружной прямой мышцы на протяжении не менее 7 мм, а резекцию костной ткани выполняют непосредственно над твердой мозговой оболочкой ультразвуковым остеодеструктором с обнажением ее участка диаметром до 10 мм.
Создание скошенного профиля заднего ребра костного «окна» в проекции брюшка наружной прямой мышцы на протяжении не менее 7 мм обеспечивает возможность ее большего смещения кнаружи в сформированное пространство и, соответственно, «разгрузки» зрительного нерва и уменьшение орбитального застоя.
Снижение риска тяжелых интраоперационных осложнений (повреждение твердой мозговой оболочки с последующей ликвореей, формирование субдуральных гематом) достигается путем резекции костной ткани непосредственно над твердой мозговой оболочкой ультразвуковым остеодеструктором с обнажением ее участка диаметром до 10 мм позволяет фрагментировать исключительно костную ткань, не повреждая окружающие мягкие ткани (твердую мозговую оболочку, сосудисто-нервные структуры вершины орбиты) и обеспечивает близкий к максимальному объем удаления вплоть до обнажения твердой мозговой оболочки.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента с оптической нейропатией вследствие эндокринной офтальмопатии формируют костное «окно» в латеральной стенке орбиты с удалением «треугольника» большого крыла клиновидной кости. При этом формируют скошенный профиль заднего ребра костного «окна» в проекции брюшка наружной прямой мышцы глаза на протяжении не менее 7 мм. Выполняют резекцию костной ткани непосредственно над твердой мозговой оболочкой ультразвуковым остеодеструктором с обнажением ее участка диаметром до 10 мм.
Клинический пример
Пациентка С., 49 лет. Диагноз: Эндокринная офтальмопатия. Оптическая нейропатия. Длительность заболевания 2 года. До операции пациентка получила два курса стероидной пульс-терапии (суммарно 9 г метипред в/в) с временным положительным эффектом, была проведена тиреоидэктомия. Консервативное лечение оказалось неэффективным, у пациентки нарастал экзофтальм, резко снизилась острота зрения на оба глаза. Пациентка поступила в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» для проведения хирургического лечения - глубокой костной декомпрессии латеральной стенки орбиты. При осмотре отмечался отек век, выраженный экзофтальм, ретракция верхнего и нижнего века, несмыкание глазной щели. При экзофтальмометрии по Гертелю выстояние правого глаза 25 мм, левого 26 мм. Правый глаз отклонен кнутри на 15 градусов. Роговица прозрачная. Передний отрезок и хрусталик без особенностей. Плавающие помутнения в стекловидном теле. На глазном дне начальные явления застойного диска зрительного нерва. Острота зрения на правый глаз составляла 0,2, на левый 0,4. По данным МСКТ орбит: значительное увеличение экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки. По данным компьютерной периметрии отмечалось расширение слепого пятна, наличие центральных и периферических скотом.
Пациентке была произведена операция глубокой костной декомпрессии наружной стенки орбиты сначала слева, а спустя неделю справа. Операция была выполнена по предложенному способу. В условиях интубационного наркоза произвели S-образный разрез кожи в наружной трети верхнего века по складке, который продолжили на 20- 30 мм кнаружи от латерального кантуса. Мягкие ткани и надкостницу височной и орбитальной поверхности отсепаровывали ножницами и распаторами от наружной стенки. Для защиты орбитального содержимого помещали орбитальное зеркало между наружной стенкой орбиты и надкостницей. Далее при помощи сагиттальной пилы произвели полнослойный разрез наружной стенки орбиты параллельно ее краю, отступя 5-6 мм от него, от уровня скулолобного шва до уровня проекции нижней стенки орбиты. Второй полнослойный разрез скуловой кости производили под углом 45° от нижнего края первого разреза. При помощи долота и молотка «выламывали» и кусачками Люэра удаляли en block костный фрагмент с участком наружной стенки орбиты по границе костных разрезов и переднему костному шву большого крыла клиновидной кости. Костными выкусывателями расширяли область остеотомии до «треугольника» клиновидной кости, резекцию которого производили дрелью Stryker (Stryker, США) с буром режущей 4- и 3-миллиметровой кромкой. При возникновении кровотечения из губчатой кости его останавливали при помощи хирургического воска. Дальнейшее расширение области «треугольника» (вплоть до обнажения твердой мозговой оболочки) осуществляли ультразвуковым остеодеструктором Sonopet (Stryker Medtex K.K., Япония) с насадками (Spetzler claw шириной 2,8 мм), в проекции брюшка наружной прямой мышцы формировали скошенный профиль заднего ребра костного «окна» на протяжении 7 мм. После создания адекватного костного «окна» вскрывали орбитальную надкостницу с обнажением твердой мозговой оболочки диаметром 9 мм, позволяя орбитальной жировой клетчатке пролабировать через остеотомию в образовавшееся дополнительное пространство. В конце операции установили вакуумный дренаж. Мягкие ткани и кожу послойно сопоставили (викрил 4/0, пролен 5/0). Давящую повязку наложили на сутки. Через 3 месяца на контрольном осмотре выстояние правого глаза составило 21 мм, левого 22 мм. Таким образом, удалось добиться уменьшения экзофтальма на 4 мм. Острота зрения повысилась до 1,0 на оба глаза. По данным компьютерной периметрии, отмечалось наличие единичные периферических скотом. Пациентка находится под наблюдением на протяжении 6 месяцев: сохранение остроты зрения на послеоперационном уровне, выполнена операция по коррекции косоглазия.
Таким образом, модифицированный способ глубокой декомпрессии орбиты при оптической нейропатии у пациента с ЭОП позволяет добиться улучшения зрительных функций, уменьшения экзофтальма за счет максимального удаления костной ткани в области «треугольника» большого крыла клиновидной кости, а также формирования скошенного профиля костного «окна» в проекции брюшка наружной прямой мышцы, это позволяет снизить внутриорбитальное давление и, как следствие, уменьшить компрессию зрительного нерва в задней части орбиты. Снижение рисков тяжелых интраоперационных осложнений связано с проведением резекции костной ткани, прилежащей к средней черепной ямке, ультразвуковым остеодеструктором.