СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА
METHOD OF TREATING PURULENT CHOLANGITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с гнойным холангитом.
Гнойный холангит - это гнойное воспаление желчных протоков, вызванное активацией бактериальной микрофлоры, возникшей на фоне нарушенного оттока желчи. Выполняемые в этих случаях бактериологические исследования желчи показывают, что она инфицирована в 80-100,0% случаев (Койчуев Р.А., Османов А.О. Аспекты профилактики гнойно-септических осложнений при остром гнойном холангите. - В кн.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С.522). При этом наиболее часто обнаруживается грамотрицательная микрофлора: кишечная палочка, протей, палочка сине-зеленого гноя, энтеробактерии и др. Более редко выявляется кокковая микрофлора или различные ассоциации микроорганизмов.
Основным методом в лечении пациентов с гнойным холангитом является как можно более ранняя наружная декомпрессия желчных протоков (Устинов Г.Г. Холангит, холангиогенные абсцессы, холангиогенный сепсис с позиций синдрома системного воспалительного ответа // В сб.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С.559-560). Она обеспечивает отток инфицированной желчи наружу, снижение выраженности механической желтухи и эндогенной интоксикации. Вместе с тем, обычно применяемая пассивная декомпрессия желчных протоков путем установки наружных дренажей вызывает быстрое нерегулируемое снижение внутрипротокового давления, которое приводит к обструкции мелких желчных протоков с нарушением оттока содержимого из них и формирующихся микроабсцессов в печени с последующим образованием крупных абсцессов. Поэтому рекомендуют осуществлять регулируемое, постепенное снижение внутрипротокового давления с дробным промыванием желчных протоков антисептическим раствором (А.Е.Борисов и соавт. Современные методы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов: Метод рекомендации. - Майкоп. - 1993. - С.3-11). Однако даже регулируемая декомпрессия не исключает возникновения осложнений в виде абсцессов печени, печеночной недостаточности и сепсиса. Поэтому другим важнейшим элементом лечения гнойных холангитов является проведение адекватной антибиотикотерапии с обязательным учетом чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным средствам. Тем не менее, даже такое комплексное лечение гнойного холангита не всегда приводит к ожидаемым результатам. В связи с этим разработка новых способов лечения гнойного холангита является актуальной проблемой хирургии.
Проведенным поиском по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы лечения гнойного холангита.
Так, известен способ лечения гнойного холангита (Устинов Г.Г., Марьин А.В. Внутривенное и эндобилиарное введение раствора натрия гипохлорита и низкоэнергетическое лазерное излучение в лечении острого гнойного холангита. - Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб. - 2010. - С.298-299), предусматривающий, наряду с дренированием желчных протоков и антибактериальной терапией, введение в желчные пути гипохлорита натрия и внутрипротоковое облучение желчи низкоинтенсивным лазерным излучением продолжительностью 20 минут. Курс лечения составляет 6-10 таких сеансов, в зависимости от клинического течения заболевания. Также дополнительно внутривенно вводят 0,06% раствор гипохлорита натрия в объеме 400 мл в сутки со скоростью 40-60 капель в 1 минуту.
В работе Паршикова В.В. и соавт. «Профилактика инфекционных осложнений при выполнении операций на желчных путях» (Материалы VI Всерос. конф. общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. - Тверь - 2010. - С.196-197) описан способ лечения гнойного холангита, при котором осуществляют дренирование желчных протоков и проводят антибиотикотерапию. При этом антибиотики назначают превентивно, до выполнения операции по дренированию желчных протоков, непосредственно перед операцией и в послеоперационном периоде. Антибиотикотерапию дополняют применением препарата метронидазол, а с 5-8 дня послеоперационного периода осуществляют смену антибиотиков, назначением их из другой фармакологической группы.
В статье Дибирова М.Д. и соавт. «Выбор метода лечения тяжелого холангита и холангиогенного сепсиса при желчекаменной болезни» (Сб.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С.515-516) описано лечение гнойного холангита, проводимое в 2 этапа. На первом этапе больным выполняют операции, направленные на декомпрессию и дренирование желчных протоков: эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением камней из холедоха и стентированием или назобилиарным дренированием желчных протоков. В отдельных случаях пациентам накладывают холецистостому. Вторым этапом выполняют операцию холецистэктомию, которую, при необходимости, сочетают с холедохолитотомией и наружным или внутренним дренированием желчных протоков. В отдельных случаях во время второго этапа лечения осуществляют вскрытие и дренирование абсцессов печени.
Известен способ лечения гнойного холангита, согласно которому применяют промывание желчных протоков озонированным 0,9% раствором хлорида натрия (Койчуев Р.А., Османов А.О. Аспекты лечения и профилактики гнойно-септических осложнений при остром гнойном холангите // В сб.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С.522; Кулиш В.А. и соавт. Комплексное лечение больных с холангиогенной инфекцией; там же, с.524-525). Желчные протоки промывают этим раствором во время операции с концентрацией озона 1800-2000 мкг/л и в течение 3-5 дней послеоперационного периода с концентрацией озона 950-1000 мкг/л.
Общим недостатком описанных выше способов является наличие реальной возможности возникновения микро- и более крупных абсцессов в печени, печеночной недостаточности, а также сепсиса, поскольку используется пассивное дренирование желчных протоков, которое, как известно, приводит к быстрому нерегулируемому сбросу давления в желчных протоках с обструкцией мелких желчных протоков и нарушением оттока содержимого (Борисов А.Е. и соавт. Современные методы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов: Метод. рекомендации. - Майкоп. - 1993. - С.3-11).
Патентом РФ №2202964 (2003 г., БИПМ №12) защищен способ лечения больных острым холециститом, осложненным холангитом, в послеоперационном периоде, предусматривающий выполнение дренирования холедоха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому во время операции. В послеоперационном периоде через катетер в холедох вводят капельно 0,06% раствор гипохлорида натрия в объеме 40 мл со скоростью 50 капель в 1 минуту ежедневно в течение 5 суток до регресса бактериологических показателей.
Недостатком данного метода является то, что возможно возникновение таких осложнений, как образование микроабсцессов и крупных абсцессов в ткани печени, печеночной недостаточности и сепсиса, так как сброс давления в желчных протоках осуществляется быстро, путем их пассивного наружного дренирования.
Описан способ хирургического лечения острого гнойного холангита (патент РФ №2210322, 2003 г., БИПМ №23), предусматривающий удаление конкрементов из желчных протоков и их дренирование. В послеоперационном периоде в желчные протоки вводят озонированный раствор Рингера с концентрацией озона 2,5-3,0 мг/л, а также электрохимически активированную водопроводную воду в виде анолита в определенном режиме. Перед введением воды в дренаж вводят световод на расстояние не менее 0,3 см от края дренажа и облучают желчные пути низкоинтенсивным лазерным излучением в определенном режиме. Такие сеансы проводят 2 раза в сутки в течение 4-12 дней.
Недостатком данного способа является его сложность в исполнении, необходимость иметь специальное оборудование и специально подготовленный медицинский персонал. Кроме того, применение быстрого пассивного, нерегулируемого дренирования внепеченочных желчных протоков может привести к возникновению осложнений в виде микроабсцессов и более крупных абсцессов в печени, а также печеночной недостаточности или сепсиса.
Опубликован способ лечения гнойного холангита (патент РФ №2277916, 2006 г., БИПМ №17), предусматривающий дренирование желчных протоков и капельное промывание их 0,02% раствором гипохлорида натрия в дозе 150-200 мл 3-4 раза в сутки в течение 7-17 дней. При этом в течение 7-17 суток через катетеризированную воротную вену осуществляют инфузионную терапию с использованием традиционных для нее лекарственных средств и вводят 0,04% раствор гипохлорида натрия в дозе 50-80 мл 3 раза в сутки.
Недостатком данного способа является возможность возникновения осложнений, вызванных нарушением оттока желчи из мелких желчных протоков с образованием микроабсцессов и более крупных абсцессов в печени, а также развития печеночной недостаточности и сепсиса в результате быстрого пассивного, нерегулируемого дренирования желчных протоков.
Зарегистрирован способ комплексного лечения гнойного холангита путем применения наружного чрескожного чреспеченочного дренирования и лазероантибиотикотерапии (патент РФ №2392986, 2010 г., БИПМ №18), для осуществления которого под контролем ультразвукового исследования выполняют чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, затем в пластиковом пакете со 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия растворяют 2,0 г антибиотика цефоперазона и подвергают его облучению низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением в импульсном режиме с длиной волны 0,89 мкм мощностью 200 мВт с частотой 1500 Гц в течение 6 минут. Облученный антибиотик вводят внутривенно в течение 30 минут с одновременным лазерным облучением крови больного в непрерывном режиме с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 2 мВт и экспозицией 30 минут. Курс лечения составляет 5-10 дней.
Недостатком данного способа является большая сложность его осуществления, обусловленная необходимостью наличия специальной дорогостоящей аппаратуры и специально обученного медицинского персонала. Кроме того, при использовании данного способа также возможно развитие осложнений в виде микро- и более крупных абсцессов в печени, печеночной недостаточности и сепсиса из-за быстрого сброса давления при пассивном дренировании желчных протоков и отсутствии регулируемой декомпрессии желчных протоков.
Известен способ лечения гнойного холангита (патент РФ №2404825, 2010 г., БИПМ №33), предусматривающий дренирование холедоха и промывание его раствором миристина 2-3 раза в день в течение 3-10 суток.
Недостатком данного способа является наличие возможности возникновения осложнений, связанных с быстрым нерегулируемым снижением давления в желчных протоках при пассивном дренировании желчных протоков, а именно: к образованию в печени микро- и более крупных абсцессов, развитию печеночной недостаточности и сепсиса.
Наиболее близким техническим решением, взятым в качестве прототипа, является способ лечения гнойного холангита (патент РФ №2155610, 2000 г., БИПМ №25), включающий наружную регулируемую декомпрессию желчных протоков назобилиарным зондом, удаление желчного пузыря, установку в холедох дренажа, промывание в послеоперационном периоде желчных протоков через назобилиарный зонд лекарственной смесью с антибиотиком, выбранным с учетом чувствительности микрофлоры желчи. Состав смеси: теплый - 37°C, 0,9%, 100,0 мл раствор поваренной соли; 1,0 г антибиотика; теплый - 37°C, 0,25%, 100,0 мл раствор новокаина; теплый - 37°C, 50,0 мл раствор метрогила; раствор гидротартрата платифиллина 0,2% - 1,0 мл; преднизолон 30 мг; раствор гепарина 5000 ЕД.
Недостатком данного способа является незначительная эффективность лечения: возможность развития таких послеоперационных осложнений, как образование микроабсцессов и абсцессов в печени или развитие сепсиса, поскольку антибактериальное воздействие на микрофлору желчи осуществляют только лишь со стороны желчных протоков.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности лечения гнойного холангита, а именно снижение количества послеоперационных осложнений, таких как микроабсцессы и абсцессы печени или сепсис, за счет значительного усиления и расширения зоны действия антибиотика на микрофлору желчи, как со стороны просвета желчных протоков, так и регионально - на микрофлору, попавшую в портальную вену, т.е. воздействие непосредственно на микрофлору, попавшую в сосудистое русло печени.
Технический результат достигается тем, что больному осуществляют наружную регулируемую декомпрессию желчных протоков назобилиарным зондом, удаляют желчный пузырь, устанавливают дренаж в холедох и в послеоперационном периоде через назобилиарный зонд промывают желчные протоки лекарственной смесью с антибиотиком, выбранным в соответствии с чувствительностью микрофлоры желчи. После установки дренажа в холедох выполняют реканализацию пупочной вены и в ее просвет вводят пупочный катетер. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 6-8 дней одновременно с промыванием желчных протоков лекарственной смесью с антибиотиком через назобилиарный зонд, через катетер в пупочной вене осуществляют внутрипортальное введение со скоростью 20 капель в 1 минуту растворенного в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия антибиотика в дозе 1,0 г, выбирают согласно чувствительности к нему микрофлоры желчи.
Подробное описание способа
Больному с гнойным холангитом выполняют наружную регулируемую декомпрессию желчных протоков назобилиарным зондом. Для этого с помощью фиброгастродуоденоскопа, например марки «Olympus», выполняют дуоденоскопию, обнаруживают большой дуоденальный сосочек и осуществляют пипиллосфинктеротомию. При этом в случаях наличия камней в холедохе их удаляют с помощью корзинки Дормиа. Через рассеченный большой дуоденальный сосочек в просвет холедоха вводят назобилиарный зонд диаметром 2 мм до места слияния правого и левого печеночных протоков. Вытекаемую по назобилиарному зонду желчь берут в количестве 1,0 мл для бактериологического исследования на наличие микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам. Затем выполняют контрольную эндоскопическую ретроградную пипиллохолангиографию. После этого дистальный конец назобилиарного зонда выводят наружу через один из носовых ходов и делают изгиб этого конца зонда в виде дуги. Фиксируют эту дугу на лице так, чтобы высота изгиба была на 16-18 см выше среднеподмышечной линии на теле больного, создавая тем самым давление, равное 160-180 мм водяного столба в желчных протоках. Со следующего дня ежедневно высоту дуги уменьшают на 1-2 см и доводят до 10-12 см от уровня среднеподмышечной линии, т.е. внутрипротоковое давление снижают до нормы, равной 100-120 мм водяного столба.
Спустя 4-6 дней, по улучшению состояния больного в результате наружного дренирования желчных протоков, выполняют открытую операцию холецистэктомию - удаляют желчный пузырь, в холедох через культю пузырного протока или посредством холедохотомии устанавливают дренаж. Проверяют герметичность его установки в холедохе путем введения через него в холедох 30 мл теплого - 37°C - 0,25% раствора новокаина. Выводят наружный конец дренажа холедоха на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез. После этого выполняют реканализацию пупочной вены. С этой целью вблизи правой стороны лапаротомного разреза определяют место расположения круглой связки печени в виде широкого тяжа, идущего от внутренней поверхности передней брюшной стенки из области пупка к воротам печени. Вблизи лапаротомного разреза передней брюшной стенки производят рассечение брюшины круглой связки печени длиной 4 см в продольном направлении. В жировой клетчатке этой связки находят пупочную вену в виде тяжа диаметром 0,6-0,8 см и берут ее на держалку. Надсекают пупочную вену в поперечном направлении до обнажения ее облитерированного просвета и, удерживая края надсеченной пупочной вены зажимами типа «москит», реканализируют ее просвет маточным зондом с диаметром оливы 2-3 мм в сторону печени до появления ретроградного тока крови. После этого в просвет реканализированной пупочной вены сразу же вводят заполненный 0.9% раствором хлорида натрия пупочный катетер, например типа ТУ 25-1961.032-87, размером №8 или №10, в зависимости от диаметра просвета пупочной вены больного. Шприцом емкостью 5 мл в пупочный катетер вводят 0,2% раствор гепарина объемом 2-3 мл для предупреждения его тромбирования. Пупочный катетер фиксируют в круглой связке печени лигатурой путем перевязки в поперечном направлении реканализированной части пупочной вены в зоне расположения пупочного катетера. Ниже данной лигатуры, вокруг реканализированной пупочной вены, проводят еще одну лигатуру, но ее не завязывают на пупочной вене, а берут концы в зажим и выводят через лапаротомный разрез на переднюю брюшную стенку. Данная лигатура будет нужна в послеоперационном периоде для пережатия просвета пупочной вены после удаления из нее пупочного катетера и тем самым предупреждения кровотечения из пупочной вены. Поэтому в конце операции эту лигатуру фиксируют в ненатянутом состоянии съемным узлом на марлевом шарике, уложенным на область ушитой лапаротомной раны. Рассеченную брюшину круглой связки печени ушивают отдельными швами. Наружную часть пупочного катетера также выводят на переднюю брюшную стенку через лапаротомный разрез и фиксируют лигатурами к коже.
В послеоперационном периоде ежедневно в течение 6-8 дней через назобилиарный зонд по известной методике, описанной в прототипе (патент №2155610, 2000 г., БИПМ №25), промывают желчные протоки лекарственной смесью с антибиотиком. Для этого приготавливают лекарственную смесь, содержащую выбранный согласно чувствительности к нему микрофлоры желчи антибиотик. Состав лекарственной смеси аналогичен ее составу, описанному в прототипе (патент РФ №2155610, 2000 г., БИПМ №25): теплый - 37°C, 0,9%, 100,0 мл раствор поваренной соли; 1,0 г антибиотика; теплый - 37°C, 0,25%, 100,0 мл раствор новокаина; теплый - 37°C, 50,0 мл раствор метрогила; раствор гидротартрата платифиллина 0,2% - 1,0 мл; преднизолон 30 мг; раствор гепарина 5000 ЕД. Вводят данную лекарственную смесь в желчные пути через назобилиарный зонд с помощью инфузионной системы, например «Системы инфузионной для вливания растворов» фирмы IMP, со скоростью 20 капель в 1 минуту под контролем внутрипротокового давления, измеряемого с помощью аппарата Вальдмана с тем, чтобы оно не повышалось выше 110-120 мм водяного столба.
Одновременно с промыванием желчных протоков лекарственной смесью через назобилиарный зонд, через катетер в пупочной вене осуществляют внутрипортальное введение растворенного в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия антибиотика в дозе 1,0 г, который также выбирают согласно чувствительности к нему микрофлоры желчи. Для этого во флакон с 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводят 1,0 г антибиотика, подсоединяют флакон к инфузионной системе, например «Системе инфузионной для вливания растворов» фирмы IMP, а ее канюлю соединяют с пупочным катетером. Раствор антибиотика вводят со скоростью 20 капель в 1 минуту. В результате осуществляется одновременное воздействие на микрофлору желчи антибиотика, входящего в состав промывной лекарственной смеси, и антибиотика, введенного внутрипортально, т.е. антибактериальное воздействие осуществляется как со стороны желчных протоков, так и со стороны печени. На курс лечения достаточно 6-8 подобных манипуляций. На 5-й или 7-й день лечения производят бактериологическое исследование вытекаемой через дренаж холедоха желчи. При получении отрицательного результата о наличии микрофлоры в желчи назобилиарный зонд извлекают из организма больного. Пупочный катетер также удаляют из реканализированной пупочной вены. Для этого пересекают лигатуры, фиксирующие его наружную часть к коже передней брюшной стенки. После этого развязывают съемный узел лигатуры, которая была фиксирована на марлевом шарике. Слегка подтягивая данную лигатуру, пупочный катетер тракцией к себе извлекают из пупочной вены. Не ослабляя натяжение лигатуры, ее завязывают в натянутом состоянии на марлевом шарике и оставляют в таком состоянии на 3 дня для надежного тромбирования просвета реканализированной пупочной вены. Через 3 дня данную лигатуру удаляют. Для этого кожу передней брюшной стенки в области выхода данной лигатуры из брюшной полости обрабатывают раствором антисептика, например раствором cutasept F, лигатуру подтягивают кверху, чтобы показалась белая ее часть, находящаяся в глубине лапаротомной раны, один конец лигатуры пересекают стерильными ножницами в зоне белой ее части и лигатуру извлекают из брюшной полости. Кожу передней брюшной стенки повторно обрабатывают тем же раствором антисептика и накладывают стерильную повязку. Спустя 4-5 дней после удаления пупочного катетера через дренаж холедоха выполняют контрольную фистулохолангиографию. В случаях выявления свободного прохождения вводимого контрастного вещества по холедоху в двенадцатиперстную кишку и отсутствия каких-либо патологических образований в холедохе или большом дуоденальном сосочке дренаж извлекают из холедоха. В рану передней брюшной стенки, через которую был выведен данный дренаж, вводят латексную полоску на 1-2 дня. При отсутствии истечения желчи наружу за этот срок латексную полоску извлекают из раны, а на рану накладывают сухую стерильную повязку и больного выписывают из стационара.
Практическая реализация способа иллюстрируется примером из клинической практики.
9
Пример: больная С., 65 лет, история болезни №4828/354, поступила в хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Ростова-на-Дону с диагнозом: обострение хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаз, механическая желтуха, гнойный холангит. Со слов больной, страдает калькулезным холециститом 2 года. Настоящее обострение заболевания наступило 3 дня назад после погрешности в диете. Появились сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота 2 раза, озноб, повышение температуры тела до 38,6°C, желтушное окрашивание кожи. При осмотре больной отмечалась желтушность кожи и слизистых оболочек, а также выраженная болезненность в правом подреберье. В общем анализе крови: лейкоцитов 16,6×10, палочкоядерных нейтрофилов 15%, сегментоядерных 68%, эозинофилов 1%, лимфоцитов 13%, моноцитов 3%, СОЭ 32 мм/час. Общий билирубин 164,12 мкмоль/л, прямой билирубин 102,68 мкмоль/л. При ультразвуковом исследовании было выявлено утолщение стенок желчного пузыря, в его просвете имелись эхоположительные тени. Холедох был расширен до 1,6 см, в дистальном его отделе определялась эхоположительная тень диаметром 0,6 см.
Больной было проведено лечение согласно заявляемому способу.
Сначала больной была выполнена наружная регулируемая декомпрессия желчных протоков назобилиарным зондом. С этой целью во время дуоденоскопии фиброгастродуоденоскопом марки «Olympus» был обнаружен большой дуоденальный сосочек и осуществлена пипиллосфинктеротомия. С помощью корзинки Дормиа из холедоха был извлечен камень. При этом вслед за камнем выделилась желчь с примесью гноя. Через рассеченный большой дуоденальный сосочек в просвет холедоха был введен назобилиарный зонд диаметром 2 мм до места слияния правого и левого печеночных протоков. Вытекаемую по назобилиарному зонду желчь в количестве 1,0 мл сразу же взяли для бактериологического исследования на наличие микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам. Затем выполнили контрольную эндоскопическую ретроградную пипиллохолангиографию. Выявлено, что холедох расширен до 1,6 см, в его просвете теней, подозрительных на камни, не обнаружено. После этого дистальный конец назобилиарного зонда был выведен наружу через правый носовой ход и фиксирован на лице в виде дуги на высоте 16 см от среднеподмышечной линии тела больной. Со следующего дня ежедневно высоту дуги снижали на 1,0 см и довели до 11 см от уровня среднеподмышечной линии.
Через 5 дней состояние больной улучшилось. К этому времени был получен результат бактериологического исследования желчи: была выделена энтеробактерия, чувствительная к антибиотику - цефотоксиму. Больной была выполнена открытая операция холецистэктомии - был удален желчный пузырь, а в холедох установлен дренаж диаметром 4 мм и проведена герметичность его нахождения в просвете холедоха путем введения через дренаж 30 мл теплого - 37°C 0,25% раствора новокаина. После этого была выполнена реканализация пупочной вены. С этой целью вблизи правой стороны лапаротомного разреза было определено место расположения круглой связки печени и выполнено рассечение брюшины круглой связки печени длиной 4 см в продольном направлении. В жировой клетчатке круглой связки была найдена пупочная вена в виде тяжа диаметром 0,6 см и взята на держалку. Пупочную вену надсекли в поперечном направлении до обнажения ее облитерированного просвета и, удерживая края надсеченной пупочной вены зажимами типа «москит», реканализировали ее просвет маточным зондом с оливой диаметром 3 мм в сторону печени до появления ретроградного тока крови. В просвет реканализированной пупочной вены сразу же ввели заполненный 0,9% раствором хлорида натрия пупочный катетер типа ТУ 25-1961.032-87, размером №8. Шприцом емкостью 5 мл в пупочный катетер ввели 0,2% раствор гепарина объемом 2 мл для предупреждения тромбирования пупочного катера. После этого пупочный катетер был фиксирован в круглой связке печени лигатурой путем перевязки в поперечном направлении реканализированной части пупочной вены в зоне расположения пупочного катетера. Ниже данной лигатуры, вокруг реканализированной пупочной вены, провели еще одну лигатуру, но ее не завязывали на пупочной вене, а взяли концы в зажим и вывели через лапаротомный разрез на переднюю брюшную стенку. В конце операции эту лигатуру фиксировали в ненатянутом состоянии съемным узлом на марлевом шарике, уложенном на область ушитой лапаротомной раны. Рассеченную брюшину круглой связки печени ушили отдельными швами. Наружную часть пупочного катетера вывели на переднюю брюшную стенку через лапаротомный разрез и зафиксировали лигатурами к коже. Рану передней брюшной стенки ушили послойно.
В послеоперационном периоде ежедневно в течение 7 дней через назобилиарный зонд желчные протоки промывали лекарственной смесью с антибиотиком - цефотоксимом. Для промывания желчных протоков была приготовлена лекарственная смесь, состав которой был аналогичен составу лекарственной смеси, описанному в прототипе (патент РФ №2155610, 2000 г., БИПМ №25): теплый - 37°C, 0,9%, 100,0 мл раствор поваренной соли; 1,0 г антибиотика - цефотоксима; теплый - 37°C, 0,25%, 100,0 мл раствор новокаина; теплый - 37°C, 50,0 мл раствор метрогила; раствор гидротартрата платифиллина 0,2% - 1,0 мл; преднизолон 30 мг; раствор гепарина 5000 ЕД. Данную лекарственную смесь вводили ежедневно со скоростью 20 капель в 1 минуту через назобилиарный зонд с помощью инфузионной системы. Для контроля внутрипротокового давления во время промывания желчных протоков к инфузионной системе подсоединяли аппарат Вальдмана. Давление было в пределах 110-120 мм водного столба.
Одновременно с промыванием желчных протоков лекарственной смесью через назобилиарный зонд, через катетер в пупочной вене осуществляли внутрипортальное введение растворенного в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия того же антибиотика - цефотоксима в дозе 1,0 г. Для этого во флакон с 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия ввели 1,0 г цефотоксима, подсоединили флакон к другой инфузионной системе, ее канюлю соединили с пупочным катетером. Раствор антибиотика вводили со скоростью 20 капель в 1 минуту. В результате осуществлялось одновременное воздействие на микрофлору желчи антибиотика, входящего в состав промывной лекарственной смеси, и антибиотика, введенного внутрипортально, т.е. антибактериальное воздействие осуществлялось как со стороны желчных протоков, так и со стороны печени. На 5-й день было произведено бактериологическое исследование вытекаемой через дренаж холедоха желчи. Результат бактериологического исследования показал отсутствие микрофлоры в желчи, поэтому на курс лечения оказалось достаточно 7 подобных манипуляций. В связи с этим на 8-й день послеоперационного периода было прекращено промывание желчных протоков и внутрипортальное введение раствора антибиотика. В этот же день назобилиарный зонд был извлечен из организма больной. Катетер из пупочной вены также был удален. Для этого пересекли лигатуры, фиксирующие его наружную часть к коже передней брюшной стенки. После этого развязали съемный узел лигатуры, которая была фиксирована на марлевом шарике. Слегка подтягивая данную лигатуру, пупочный катетер тракцией к себе извлекли из пупочной вены. Не ослабляя натяжение лигатуры, ее завязали в натянутом состоянии на марлевом шарике и оставили в таком состоянии на 3 дня для надежного тромбирования просвета реканализированной пупочной вены. Спустя 3 дня данная лигатура была удалена из организма больной. Для этого кожу передней брюшной стенки в области выхода этой лигатуры из брюшной полости обработали раствором антисептика cutasept F. Затем лигатуру подтянули кверху. В результате над кожей показалась белая ее часть, находящаяся в глубине лапаротомной раны. После этого один конец лигатуры был пересечен стерильными ножницами в зоне белой ее части, и лигатуру извлекли из брюшной полости. Кожу передней брюшной стенки повторно обработали тем же раствором антисептика и наложили стерильную повязку. Спустя 5 дней после извлечения пупочного катетера через дренаж холедоха выполнили контрольную фистулохолангиографию: контрастное вещество свободно проходило из холедоха в двенадцатиперстную кишку, теней, подозрительных на патологические образования в холедохе и большом дуоденальном сосочке, не было обнаружено. Дренаж был извлечен из холедоха. В рану передней брюшной стенки по месту выхода данной дренажной трубки была введена латексная полоска на 1 сутки. Истечения желчи наружу за этот срок не было, и латексную полоску извлекли из раны. На рану была наложена сухая стерильная повязка. После этого больной было выполнено ультразвуковое исследование печени и внепеченочных желчных протоков. Результат исследования: печень имела обычные размеры, эхогенность ее не была изменена, диаметр холедоха 1,1 см, просвет его без патологических образований. Больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение через 19 дней после госпитализации. Длительное наблюдение за больной в послеоперационном периоде с ультразвуковыми исследованиями состояния печени и желчных протоков показали, что в отдаленном периоде осложнений со стороны печени и желчевыводящих протоков, таких, как образование микроабсцессов и абсцессов в печени или сепсиса, не было.
Согласно предлагаемому способу в хирургическом отделении МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Ростова-на-Дону нами было пролечено 13 больных с гнойным холангитом. В послеоперационном периоде ни у одного нашего пациента развитие осложнений в виде микроабсцессов или абсцессов, сепсиса не наблюдалось.
Проведенный ретроспективный анализ 42 историй болезни больных, лечение гнойного холангита которых выполнялось согласно способу-прототипу, показало, что в послеоперационном периоде у 4 из них имело место развитие тяжелых послеоперационных осложнений, таких как микроабсцессы печени с последующим сепсисом и летальным исходом у 2 больных, образование одиночных абсцессов печени в 2 наблюдениях, потребовавших дополнительного хирургического лечения.
Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ лечения гнойного холангита позволяет значительно снизить возникновение в послеоперационном периоде таких осложнений, как образование микроабсцессов или абсцессов в печени и сепсиса.