Применение методики биопсии сигнального лимфатического узла в хирургическом лечении больных локализованным раком молочной железы

Онкология

2. Информационный бюллетень о состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2014 год. - Тюмень, 2015. - 48 с.

3. Кириллов В.С., Даниленко Э.Н., Литвинов В.В. Клиникоморфологическая характеристика узловой формы фибрознокистозной мастопатии // Маммология. - 1995. - № 2. - С. 20-25.

4. Левшин В.Ф., Пихут П.М. Доброкачественные заболевания и рак молочной железы // Маммология. - 1997. - N° 3. - С. 4-10.

5. Мустафин Ч.К., Кузнецова С.В. Дисгормональные болезни молочной железы: клин. рук-во / Под ред. Е.Г. Пинхосевича. -Москва, 2009. - 126 с.

6. Радзинский В.Е. Молочные железы и гинекологические болезни / Под ред. В.Е. Радзинского. - М., 2010. - 304 с.

7. Рожкова Н.И., Бурдина И.И. Клинико-рентгенопатоморфологическая характеристика и лечение диффузных доброкачественных заболеваний молочных желез (мастопатии): практич. рук-во для врачей. - М., 2010. - 29 с.

8. Семиглазов В.В., Топузов Э.Э Рак молочной железы / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.Ф. Семиглазова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 176 с.

9. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы // Практическая онкология. 2010. - Том 11, № 2. - С. 6065.

10. Семинар по клинической маммологии. Под редакцией академика РАН и РАМН М.И. Давыдова и проф. В.П. Летягина. - М.: «АБВ-пресс», 2006. - 104 с.

11. Синяков А.Г., Зотов Б.П., Гайсин Т.А., Вшивков В.В., Никитина М.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 20052011 гг. и факторы, влияющие на её улучшение // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 3. - С. 72-74.

12. Фёдоров Н.М., Наумов М.М., Сабиров А.Х. и др. Вторичная профилактика рака молочной железы в Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, №

2. - С. 81-84.

13. Хайленко В.А., Легков А.А., Бурдина Л.М. и др. Дисплазия молочной железы. - М.,1999. - 32 с.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИКИ БИОПСИИ СИГНАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

A. В. Чижик, О.Н. Царев, Р.Д. Хуснутдинов,

B. Ю. Зуев, В.Г. Елишев

МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия

Биопсия сигнального лимфатического узла - один из наиболее развивающихся методов стадирования локоре-гионарной распространенности РМЖ. Метод показал высокую точность, простоту и эффективность, и в настоящее время является стандартом лечения больных локализованным РМЖ.

Ключевые слова: рак молочной железы, биопсия сигнального лимфатического узла.

Рак молочной железы (РМЖ) является одной из самых важных проблем современной медицины. В Тюменской области, как и в целом по стране в структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ занимает первое место, а по числу смертности от рака у женщин - второе место [2, 4], в связи с чем, вопросы ранней диагностики и лечения этого заболевания имеют важное значение [3, 5, 15].

В прошлом хирургическое лечение РМЖ включало обязательное удаление подмышечных лимфоузлов (ЛУ), в не зависимости от размера первичной

опухоли. Подмышечная лимфаденэктомия (ЛАЭ) часто является причиной высокого количества послеоперационных осложнений, таких как формирование серомы, нарушение движений в плечевом суставе, нейропатии плеча, лимфедемы руки со стороны операции [13]. Образование послеоперационной серомы отмечается в 52% случаев подмышечных ЛАЭ [1, 15, 16]. Уменьшение объема движения в плече встречается у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде, но обычно полностью восстанавливается в течение 12 месяцев после операции [6, 17, 18]. Онемение и парастезии в области внутренней поверхности плеча и боковой поверхности грудной стенки отмечается у 70-80% пациентов, что связано с отсечением n. inter-costabrachialis во время подмышечной ЛАЭ [6, 10, 17, 18]. Такое осложнение как лимфедема руки возникает от 6 до 30% случаев [9, 12]. Лечению поддается сложно, часто необратима.

В связи с вышесказанным существует определенный стимул избежать подмышечную ЛАЭ у пациентов с ранним РМЖ с клинически не вовлеченными в процесс регионарными ЛУ.

Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛ) - один из наиболее развивающихся методов стадирования локорегионарной распространенности РМЖ [7]. Сигнальный ЛУ это первый ЛУ на пути оттока лимфатической жидкости от части молочной железы с первичной опухолью; сигнальный ЛУ должен быть первым местом лимфатического мета-стазирования опухоли. Активное использование методики в области лечения РМЖ началось в 80-90х годах прошлого столетия. Метаанализ 26 исследований показал высокую диагностическую точность БСЛ в определении статуса подмышечных лимфоузлов у больных РМЖ [8, 11, 14]. Данные наиболее крупного метаанализа, включающего в себя более 15000 пациентов из 48 исследований, показал, что при использовании БСЛ риск рецидива заболевания в регионарных ЛУ составляет всего 0,3% [19]. Международное исследование [20] указало на уменьшение общего количества осложнений после БСЛ до 3% в сравнении с 35% после подмышечной ЛАЭ.

Таким образом, БСЛ показала высокую точность, простоту и эффективность, и в настоящее время является стандартом лечения больных локализованным РМЖ.

Материал и методы.

Наше проспективное исследование выполнено в группе, состоящей из 50 первичных больных РМЖ в возрасте от 28 до 74 лет, все случаи верифицированы цитологически. Клинико - инструментальное обследование было проведено в ГАУЗ ТО МК МЦ «Медицинский город» с декабря 2014 по июль 2015 гг. На момент начала исследования у всех женщин планировалось проведение оперативного лечения в связи с цитологически установленным диагнозом РМЖ. Всем пациенткам выполнялось клиническое

32

Тюменский медицинский журнал Том 17, № 3, 2015

Онкология

обследование, цифровая двухсторонняя маммография в двух проекциях, УЗИ молочных желез и регионарных ЛУ, ОФЭКТ-КТ молочных желез, тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли. Критериями включения в группу исследования были: размер первичной опухоли менее или равно 20 мм, клинически, сонографически по результату ОФЭКТ-КТ молочных желез отсутствие данных за поражение регионарных ЛУ.

В соответствие с результатами предоперационного обследования выполнялась выборка пациенток в соответствии с клиническим диагнозом ТjN0M0.

Следующим этапом было проведение предоперационной планарной лимфосцинтиграфии и после визуализации сигнального ЛУ - выполнение ОФЭКТ-КТ молочных желез с целью определения его топографии. Исследование проводилось в условиях радиологической лаборатории за 1 сутки до операции.

Описание методики: накануне операции (за сутки) в период времени 10:00 до 12:00 часов всем пациенткам из группы исследования выполнялось перитуморальное или периареолярное подкожное введение радиоизотопного препарата (РФП) Технефит, приготовленного согласно инструкции производителя с помощью инсулинового шприца. Доза введенного препарата достигала значений не более 300 мБк. Через 60-90 мин после инъекции выполнялась планарная лимфосцинтиграфия. После визуализации СЛУ на сцинтиграммах проводилась ОФЭКТ-КТ молочных желез (через 120 мин после введения РФП) с целью уточнения его топографии. В начале исследования, первым 8-ми пациенткам введение РФП выполнялось перитуморально. При лимфосцинтиграфии картирование СЛУ зафиксировано только в 4 случаях из 8 (50%). При этом выполнялась попытка картировать СЛУ с помощью увеличения дозы РФП (до 350 мБк), а также проводилась серия снимков лимфосцинтиграфии на 60, 90 и 120 минутах. Учитывая невысокий процент визуализации сигнальных лимфатических узлов, методика немного изменена - остальным 42 пациенткам из группы исследования введение РФП выполнялось подкожно периареолярно.

На следующий день после введения радиоизотопного препарата, в 09:00 часов пациентка бралась в операционную (с момента введения проходило не более 24 часов). Учитывая информацию о количестве, размере и топографии СЛУ, хирург после удаления первичной опухоли (мастэктомия, либо резекция молочной железы) с помощью гамма-детектора фирмы Gamma-FinderII определял сторо-жевой(ые) лимфоузел / лимфоузлы. После чего выполнялось его/их удаление и срочное гистологическое исследование. Принимая во внимание то, что данная методика находится на уровне активного внедрения, изначально принято решение вне зависимости от гистологического статуса СЛУ выпол-

нять стандартную аксиллярную лимфодиссекцию. Таким образом, процедура биопсии СЛУ проведена первым 30 пациенткам. В дальнейшем при отсутствии метастаза в сторожем лимфоузле лимфодиссекция не выполнялась, и на этом операция заканчивалась. В случае метастатического поражения СЛУ выполнялась подмышечная ЛАЭ.

Результаты и обсуждение.

В ходе предоперационного радиоизотопного исследования сигнального лимфатического узла (планарная лимфосцинтиграфия + ОФЭКТ-КТ молочных желез) мы получили следующие результаты: в 6 случаях из 50 картировать сигнальный ЛУ не удалось, что составило 12%. Из 6-ти в 4-х случаях введение РФП выполнялось перитуморально. После изменения методики и введения Технефита подкожно периареолярно (42 наблюдения) только у 2-х пациенток СЛУ не картировался. Этим 6 пациенткам выполнялась радикальная операция со стандартной аксиллярной лимфодиссекцией.

Из всей группы в 1 случае (2,3%) СЛУ выявлен в интрамаммарной группе. Данной пациентке также выполнен полный объем ЛАЭ.

В 7 (15,9%) из 44 случаев картировалось 2 сигнальных лимфатических узла.

При срочном гистологическом исследовании метастазы в СЛУ выявлены у 8 (18%) больных, которые были подтверждены после обычной гистологической проводки. У 2 из этих 8 пациенток (4,5% из всех 44 случаев) обнаружены микрометастазы в СЛУ, при этом в лимфатических узлах удаленной клетчатки опухолевых клеток не найдено. У 4 больных (9% от общего числа исследований) метастазы в 1 СЛУ носили субтотальный характер, без прорастания капсулы, и без поражения ЛУ удаленной клетчатки. В двух случаях кроме поражения СЛУ дополнительно выявлены метастазы в 4-х и 2-х лимфоузлах подмышечной клетчатки.

Таблица 1

Распределение больных по стадиям

pTNM Стадия Кол-во пациенток

pTisN0M0 0 2

pT1aN0M0 I a 6

pT1bN0M0 I a 6

pT1cN0M0 I a 20

pT1a-cNmiM0 I b 2

pT2N0M0 II a 4

pT1a-cN1aM0 II a 7

pT2N1aM0 II b 2

pT1aN2aM0 III a 1

Всего: 50

Зарегистрировано 2 случая (4,5%) ложноотрицательных ответов БСЛУ: после получения срочно-

Том 17, № 3, 2015 Тюменский медицинский журнал

33

Онкология

го гистологического ответа об отсутствии метастатического поражения СЛУ выполнялась стандартная ЛАЭ (входило в методику). При выполнении обычной гистологической проводки выявлено поражение в одном случае двух несигнальных лимфоузлов, в другом случае 1 несигнального лимфоузла.

Распределение больных по стадиям в соответствии с результатами послеоперационного гистологического исследования отображено в таблице 1.

Заключение.

Определить СЛУ удалось у 44 (88%) из 50 включенных в исследование пациенток. При гистологическом исследовании метастазы в СЛУ выявлены у 8 (18%) из 44 обследованных больных. Ложноотрицательный результат зарегистрирован в 2 (4,5%) из 44 случаев биопсии СЛУ. Не было отмечено ни одного случая осложнений после выполнения методики БСЛ.

Выводы:

1. На нашей практике методика показала высокие диагностические возможности: чувствительность - 96%, специфичность - 100%.

2. Методика применима у больных локализованным РМЖ с клинически отрицательным статусом регионарных лимфоузлов.

3. БСЛ высоко информативна в случае ее выполнения в соответствии с современными требованиями и включением, в обязательном порядке, визуализации СЛУ (лимфосцинтиграфия, ОФЭКТ-КТ). При соблюдении данных условий БСЛ может служить эффективной и безопасной альтернативой стандартной подмышечной лимфаденэктомии.

Литература:

1. Канаев С.В., Новиков С.Н., Криворотько П.В. и соавт. Комбинированное использование сцинтиграфии с 99тТс-технетрилом и эхографии в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком молочной железы // Вопр. он-кол. - 2013. - Том 59, № 1. - С. 59-64.

2. Кузнецов В.В., Никитина М.В. Рак молочной железы на юге Тюменской области в 2011 г.: некоторые эпидемиологические аспекты // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. -№ 6. - С. 31-32.

3. Порошенко А.Б., Дмитренко А.П. О разграничении luminal-подтипов рака молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 1. - С. 32-33.

4. Синяков А.Г., Зотов Б.П., Гайсин Т.А., Вшивков В.В., Никитина М.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 20052011 гг. и факторы, влияющие на её улучшение // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 3. - С. 72-74.

5. Федоров Н.М., Сабиров А.Х., Ефремов Д.П., Нохрин Д.Д., Чижик А.В., Генжель Ю.А. Возможности различных способов верификации непальпируемых объемных образований молочных желез // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, № 2. - С. 79-81.

6. Cochran R.C., Sturtz D.L. et al. Surgical morbidity after mastectomy operations // Am. J. Surg. Budd. - 1978. - № 135. - Р. 218-220.

7. Giuliano A.E., Kirgan D.M., Guenther J.M. et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer // Ann. Surg. -1994. - № 220. - Р. 391-401.

8. Giuliano A.E., Haigh P.I., Brennan M.B. et al. Prospective observational study of sentinel lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel node-negative breast cancer // J. Clin. Oncol. - 2000. - № 18. - Р. 2553-2559.

9. Gutman H., Kersz T., Barzilai T. et al. Achievements of physical therapy in patients after modified radical mastectomy compared with quadrantectomy, axillary dissection, and radiation for carcinoma of the breast // Arch. Surg. - 1990. - № 125 - Р. 389-391.

10. Hladiuk M., Huchcroft S., Temple W. et al. Arm function after axillary dissection for breast cancer. A pilot study to provide parameter estimates // J. Surg. Oncol. - 1992. - №50. - Р. 47-52.

11. Ivens D., Hoe A.L., Podd T.J. et al. Assessment of morbidity from complete axillary dissection // Br. J. Cancer. - 1992. - № 66. - Р. 136-138.

12. Lin P.P., Allison D.C., Wainstock J. et al. Impact of axillary lymph node dissection on the therapy of breast cancer patients // J. Clin. Oncol. - 1993. - № 11. - Р. 1536-1544.

13. McIntosh S.A., Purushotham A.D. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in breast cancer // Br. J. Surg. - 1998. - № 85. - Р. 1347-1356.

14. Petrek J.A., Heelan M.C. Incidence of breast carcinoma related lymphedema // Cancer. - 1998. - № 83. - Р. 2776-2781.

15. Pisani P., Parkin D.M., Bray F. et al. Estimates of the worldwide mortality from 25 cancers in 1990 // Int. J. Cancer. - 1999. - № 83. - Р. 18-29

16. Say C.C., Donegan W. A biostatistical evaluation of complications from mastectomy // Surg. Gynecol. Obstet. - 1974. - № 138. - Р. 370-376.

17. Somers R.G., Jablon L.K., Kaplan M.J. et al. The use of closed suction drainage after lumpectomy and axillary node dissection for breast cancer. A prospective randomized trial // Ann. Surg. - 1992. -№ 215 - Р. 146-149

18. Tadych K., Donegan W.L. Postmastectomy seromas and wound drainage // Surg. Gynecol. Obste.t - 1987. - № 165. - Р. 483-487.

19. Veronesi U., Paganelli G., Galimberti V. et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes // Lancet. - 1997. - № 349. - Р. 1864-1867.

20. Veronesi U., Paganelli G., Viale G. et al. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: Results in a large series // J. Natl. Cancer Inst. - 1999. - № 91. - Р. 368-373.

APPLICATION OF THE METHOD SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY IN A SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH LOCALIZED OF THE BREAST CANCER

A. Chizhik, O. Tsaryov, R. Husnutdinov,

V. Zuev, V. Elishev

Biopsy of sentinel lymph node - one of the fastest growing

methods of locoregional staging of breast cancer prevalence.

The method showed high accuracy, simplicity and efficiency,

and is currently the standard treatment for patients with localized breast cancer.

Keywords: breast cancer, sentinel lymph node biopsy.

ЛЕЧЕНИЕ

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ

Л.А. Бурханова, В.Н. Ощепков, А.А. Налетов Тюменский ГМУ, г. Тюмень, Россия E-mail авторов: lilya8913@mail.ru

В эру таргетной терапии, внимание исследователей сосредоточилось на роли неоадъювантной таргетной терапии в лечении больных почечно-клеточным раком. К преимуществам неоадъювантной терапии при распро-

34

Тюменский медицинский журнал Том 17, № 3, 2015