Способ лапароскопической холецистэктомии
METHOD FOR LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может применяться при хирургическом лечении острого холецистита у больных с сердечно-сосудистой патологией.
Известен способ лапароскопической холецистэктомии с использованием единого доступа - одноинцизионной (однопортовой) операции - SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery). [Левченко H.B., Хрячков В.В., Шавалиев P.P. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием единого доступа. // Эндоскоп. хир. Тезисы докладов XVI Съезда Российского общество эндоскопических хирургов. - М, 2013. - Т. 1. - С. 167-168]. В параумбиликальной области устанавливают SILS порт в брюшной стенке, накладывают карбоксиперитонеум до 12 мм рт.ст. В порт вводят 10-мм лапароскоп, два 5-мм троакара, в них вводятся ротикулятор и монополярный коагулятор-крючок. После идентификации пузырной артерии и пузырного протока обе эти структуры лигируются клипсами и пересекаются. Далее выполняется холецистэктомия.
Недостатком этого метода является: 1) повышение внутрибрюшного давления до 12 мм рт.ст., что является противопоказанием для пациентов с сердечно-сосудистой патологией; 2) наличие холедохолитиаза; 3) рубцовые изменения пузыря, «сморщенный» желчный пузырь; 3) наличие послеоперационных спаек в области пупка, т.е. пациентам, перенесшим полостную операцию, выполнение лапароскопической холецистэктомии методом SILS противопоказано.
Ближайшим к заявляемому является способ лапароскопии при остром холецистите, при котором больного укладывают на спину с опущенным на 10-15° ножным концом и наклоном стола влево (положение Фовлера); точка 1, троакар 10 мм - параумбиликальная (околопупочная) точка для наложения пневмоперитонеума, после достижения в брюшной полости давления 12-14 мм рт.ст. для введения лапароскопа; точка 2, троакар 5 мм - на 3-5 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии; точка 3, троакар 5 мм - на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии; точка 4, троакар 10 мм - ниже мечевидного отростка и правее средней линии [Theodore N.P., Aurora D.P., Michael С.Н. Atlas of laparoscopic surgery. // Editor Theodore Papas, ISBN: 978-1-57340. - 2008. - P. 372].
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что применение карбоксиперитонеума с давлением в брюшной полости 12-14 мм рт.ст. токсично для больных с сердечно-сосудистой патологией, поскольку может вызвать гипоксемию, гиперкапнию, дыхательный ацидоз, аритмию и циркуляторный коллапс. Поэтому применение способа-прототипа повышает операционный риск и процент летальных исходов холецистэктомии у больных с сердечно-сосудистой патологией.
Задачей данного изобретения является улучшение результатов лапароскопической холецистэктомии у больных с сердечно-сосудистой патологией.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе лапароскопической холецистэктомии, включающем установку 1-го троакара в зоне пупка, 2-го - ниже мечевидного отростка правее средней линии, 3-го - в правом подреберье на 2 см ниже реберной дуги, 4-го - в правой боковой области и создание давления в брюшной полости при укладке пациента в позу Фовлера, создают давление в брюшной полости от 5 до 8 мм рт.ст. и устанавливают дополнительный троакар справа на 5-6 см ниже 3-го троакара.
Создание сниженного давления в брюшной полости в пределах 5-8 мм рт.ст. предупреждает развитие кардиореспираторных осложнений, что жизненно важно для пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Установка дополнительного троакара справа на 5-6 см ниже точки установки 3-го троакара создает условия для ретракции печени или дуоденальной связки с ее низведением, что позволяет при сниженном давлении в брюшной полости хорошо визуализировать треугольник Кало, где проходят пузырные протоки и пузырная артерия. Улучшение визуализации этой области необходимо для облегчения выделения и клипирования желчного протока и артерии. При минимальном риске повреждения соседних органов легко осуществить гемостаз этой зоны и наблюдать за подтеканием желчи из протока в ходе операции.
Таким образом, перечисленные отличия позволяют улучшить результаты лапароскопической холецистэктомии у больных с сердечно-сосудистой патологией.
Способ осуществляется следующим образом. Пациент укладывается на операционный стол на спину с опущенным на 20-25° ножным концом и наклоном стола влево. Доступом под пупком вводится 1-й троакар, и создается давление в брюшной полости в пределах 5-8 мм рт.ст. Под визуальным контролем вводится 2-й троакар в области ниже мечевидного отростка и правее средней линии, затем вводятся 3-й и 4-й троакары в правом подреберье. После этого в области правого подреберья на 5-6 см ниже точки установки 3-го троакара делается прокол, и вводится дополнительный троакар диаметром 10 мм. Под визуальным контролем желчный пузырь подшивается к передней брюшной стенке и вытягивается в длину. С помощью 5-го троакара осуществляется ретракция печени. В треугольнике Кало выделяются артерия и проток с последующим их клипированием и холецистэктомией.
Пример 1. Больная Ц., поступила 23.03.2015 г. в Городскую Покровскую Больницу Санкт-Петербурга с диагнозом острый холецистит. В анамнезе: давность заболевании 4 дня. Повышение температуры накануне поступления. Жалобы при поступлении: боли в правом подреберье, тошнота, одышка при физической нагрузке, отеки нижних конечностей. Ввиду жалоб, пациентка осмотрена и обследована кардиологом. Выполнено (Эхо-КГ, ЭКГ и анализы на маркеры некроза миокарда). По результатам исследования (снижение фракции выброса до 40% субэпикардиальная ишемия передней боковой стенки, повышение уровня тропонина до 0,024, повышение АД до 150/100) выполнить лапароскопическую холецистэктомию по общим принятым техническим аспектам было противопоказано, т.к. был высокий риск как интра-, так и послеоперационных осложнений при повышении давления в брюшной полости в пределах 12-14 мм рт.ст.
Учитывая риск летальности и осложнений, лапароскопическую холецистэктомию выполнили заявляемым способом. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Пациентка на 4-е сутки после операции выписана по месту жительства под наблюдение кардиолога.
Пример 2. Больной И., поступил 27.03.2015 г. в Городскую Покровскую Больницу Санкт-Петербурга с диагнозом острый холецистит. При поступлении: боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 37,5°С, одышка в покое, повышение АД до 160/105 мм рт.ст. По данным ЭКГ выявлена субэпикардиальная ишемия передней стенки миокарда с инверсией сегмента ST в отведениях V2-V3. В биохимическом анализе крови у больного обнаружено повышение уровня КФК от 250 до 400 МЕ/л (норма 25-90 МЕ/л) и КФК-МВ фракции от 80 до 120 МЕ/л (норма 0-12 МЕ/л), повышение уровня тропонина до 0,068 нг/мл (норма 0,03 нг/мл).
Учитывая такие изменения в крови, а также жалобы на одышку, выполнялась эхокардиография для исключения острого инфаркта миокарда (ОИМ). На ЭХО-КГ выявлены митральная недостаточность (МН) 1-2 степени, аортальная недостаточность (АН) 1 степени, диффузные изменения миокарда левого желудочка (ЛЖ), выраженное снижение сократимости миокарда (до 15%), снижение фракции выброса (ФВ) до 45% (норма 55-60%). Эти данные свидетельствовали о сердечной недостаточности III функционального класса.
После проведения консервативной терапии на 2-е сутки после поступления больному выполнена холецистэктомия заявляемым способом. В послеоперационном периоде при оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы ухудшений и изменения состояния больного не выявлено.
Заявляемый способ позволяет улучшить результаты лапароскопической холецистэктомии у больных с сердечно-сосудистой патологией благодаря тому, что предупреждается развитие послеоперационных и/или интраоперационных сердечно-сосудистых осложнений, т.о. максимально снижается операционный риск. Это позволяет сократить длительность госпитализации данной категории пациентов в послеоперационном периоде.
Способ позволяет уменьшить противопоказания к лапароскопичекой холецистэктомии у данной категории больных. Он доступен хирургам, владеющим лапароскопией, не требует специального оборудования и дополнительных лабораторных или инструментальных исследований.