Способ лечения хронической венозной недостаточнсти в стадии трофических расстройств
METHOD OF TREATING CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY IN THE STAGE OF TROPHIC DISORDERS

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии и флебологии, и предназначено для использования при и лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств.
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной сосудистой патологией. Около 20% мужчин и 40% женщин страдают различными формами данного заболевания. В патогенезе ВБНК ведущее значение имеет дисфункция клапанного аппарата вен. Возникновение функциональной и анатомической несостоятельности клапанных синусов приводит к возникновению вертикального (по глубоким и поверхностным венам) и горизонтального (по перфорантным венам) патологического рефлюкса крови как в системе подкожных, так и глубоких вен нижних конечностей. Хронические заболевания вен приводят к трофическим изменениям кожи. Большая часть пациентов с венозными трофическими язвами — это лица пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, высоким риском хирургического вмешательства. [Клиническая флебология / Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко — М.: ДПК Пресс, 2016.— с. 165.].
При комплексном лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств применяются сочетания медикаментозных, компрессионных и хирургических методик, в том числе вмешательства на перфорантных венах, направленные на восстановление утраченной функции клапанов перфорантных вен и ликвидацию патологического рефлюкса [Клиническая флебология / Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко — М.: ДПК Пресс, 2016.— с.167.]. При этом отмечаются заметные
Известна методика субфасциальной эндоскопической хирургии перфорантных вен (Subfascial Endoscopic Perforator Vein Surgery—SEPS). Недостатки – необходимость широкой диссекции тканей конечности для доступа к перфорантной вене, потребность в специальном оборудовании. [Клиническая флебология / Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко — М.: ДПК Пресс, 2016.— с.34.].
Известны методики как интравазальной, так и экстравазальной коррекции клапанов вен. Прямые вмешательства на створках клапанов —вальвулопластика (R.L. Kistner, 1968). Известна методика экстравазальной коррекции венозных клапанов с помощью лавсановой спирали (А.Н. Веденский). Недостатки – необходимость открытого или эндоскопического доступа к вене.
В 1964-1965 гг. N.D. Psathakis предложил эктравазальный способ устранения рефлюкса крови по бедренно-подколенному сегменту. Сухожилие нежной мышцы перемещается между подколенными артерией и веной, с подшиванием к двуглавой мышце. Подколенная вена сдавливается мышцей при ходьбе. В последующем вместо сухожилия использовалась силиконовая полоска (Psathakis N.D., 1988). Недостатки: ригидные стенки реканализованной вены плохо поддаются сдавлению, травматизация может привести к тромбообразованию, трудно определить необходимую длину, степень натяжения и точку фиксации трансплантата для компрессии. [Клиническая флебология / Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко — М.: ДПК Пресс, 2016.— с.39.].
Известны способы восстановления клапанной функцию реканализованных глубоких вен путем переориентирования оттока крови в магистральные поверхностные и глубокие вены, сохранившие полноценные клапаны. Такие вмешательства называются valvular transposition—перемещение клапанов (Веденский А.Н., 1975; Kistner R.L., 1979). Например, создание анастомоза между проксимальным отделом большой подкожной и бедренной вены после ее резекции вблизи слияния с глубокой веной бедра. Полноценные клапаны большой подкожной вены при этом препятствуют ретроградному кровотоку.
Наиболее близкие к предлагаемому – способы инъекционного прекращения патологического сброса по перфорантным венам.
Известны инъекционные методики, объединяемые термином «склеротерапия». При этом препарат, вызывающий асептическое воспаление, а затем – облитерацию и склероз, вводится в просвет вены. Недостатки – необратимое, малопрогнозируемое и малоуправляемое воздействие на вены, необходимость компрессии в послеоперационном периоде, развитие асептического воспаления в стенке вены и в паравазальных тканях, риск венозных тромбомболических осложнений [Клиническая флебология / Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко — М.: ДПК Пресс, 2016. — 256 с., ил.]..
Известна эндовенозная термооблитерация перфорантных вен, обладающая преимуществами перед открытой перевязкой и эндоскопической диссекцией, выгодно отличаясь от них малой травматичностью и возможностью многократного повторения. Недостатки – необходимость компрессии в послеоперационном периоде, развитие асептического воспаления в стенке вены и в паравазальных тканях, риск венозных тромбомболических осложнений, сложность осуществления при извитых венах, после склеротерапии [Клиническая флебология / Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко — М.: ДПК Пресс, 2016. — 256 с., ил.]..
Известен способ вальвулопластики  клапана  большой подкожной вены, разработанный Johan Chris Ragg. Способ заключается в ведении в подкожную клетчатку геля, содержащего гиалуроновую кислоту в объеме 3-15 мл. Методика описана в [https://vascularnews.com/a-new-modality-in-vein-treatment-percutaneous-valvuloplasty-by-interventional-injection-of-hyaluronic-acid-gel; https://venousnews.com/percutaneous-valvuloplasty-promising]. К числу препаратов на основе гиалуроновой кислоты относят: Рестилайн, Перлайн, Ювидерм, Суржидерм и др. Эта методика до настоящего времени не применялась для коррекции патологического рефлюкса по перфорантным венам, не применялась для лечения хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств.
Способ лечения хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств с применением инъекционной экстравенозной вальвулопластики – способ, включающий устранение несостоятельности венозного клапана перфорантной вены и патологического венозного рефлюкса через него при лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств, отличающийся применением инъекционной экстравенозной вальвулопластики под УЗИ-контролем.
Это обеспечивает достижение технического результата в виде восстановления функции венозного клапана, устранении несостоятельности клапана перфорантной вены патологического венозного рефлюкса через него. Тем самым ликвидируется венозная гипертензия в поверхностных венах, прекращается патологический ток крови из глубоких вен в поверхностные, уменьшается гидростатическое давление в тканях. Нормализация венозного кровообращения исключает ряд патогенетических моментов сохранения и прогрессирования трофических расстройств при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В качестве филлеров применимы  препараты Рестилайн, Перлайн, Ювидерм, Суржидерм и др.
Задача изобретения. Задачей изобретения является повышение эффективности лечения и профилактики прогрессирования хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств путем применения в комплексе лечения способа инъекционной экстравенозной вальвулопластики - способа, включающего устранение несостоятельности венозного клапана перфорантной вены и патологического венозного рефлюкса через него при лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств, отличающийся применением инъекционной экстравенозной вальвулопластики под УЗИ-контролем – паравазально в область опорного кольца несостоятельного клапана под УЗИ-контролем кровотока вводят 2-5 мл объемного импланта (Рестилайн, Перлайн, Ювидерм, Суржидерм или аналоги) до прекращения рефлюкса.
Недостатками существующих способов хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств, в комплексе которых применяются вмешательства на перфорантных венах, направленные на восстановление утраченной функции клапанов перфорантных вен, является необходимость хирургических открытых или эндоскопических доступов к вене на пораженных тканях конечности, либо внутрисосудистое введение лекарственных средств.
Задача решается способом лечения хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств с применением инъекционной экстравенозной вальвулопластики – способом, включающим устранение несостоятельности венозного клапана перфорантной вены и патологического венозного рефлюкса через него при лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств, отличающимся применением инъекционной экстравенозной вальвулопластики под УЗИ-контролем, при этом паравазально в область опорного кольца несостоятельного клапана под УЗИ-контролем кровотока вводят 2-5 мл объемного импланта (Рестилайн, Перлайн, Ювидерм, Суржидерм или аналоги) до прекращения рефлюкса.
Для осуществления предлагаемого способа необходимо выполнить в положении пациента сидя или стоя ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. При выявлении несостоятельной перфорантной вены, а также четкой идентификации несостоятельного венозного капана и патологического сброса из него из глубоких вен в поверхностные, являющихся патогенетическими основами возникновения и наличия венозной трофической язвы, устанавливаются показания для включения в комплекс лечения и осуществления предлагаемого способа.
В том же положении пациента (сидя или стоя) под контролем ультразвукового дуплексного сканирования выполняется паравазальная инъекция объемного импланта. Для этого при также четкой ультрасоноскопической идентификации несостоятельного венозного капана и патологического сброса из него из глубоких вен в поверхностные, намечается траектория хода инъекционной иглы. Осуществляется местная инфильтрационная анестезия кожи и глубжележащих тканей в проекции хода иглы на кожу. Инъекционная игла необходимой длины с присоединенным шприцом с объемным имплантом срезом паравенозно к опорному кольцу несостоятельного венозного клапана. В качестве объемного импланта возможно использование препаратов Рестилайн, Перлайн, Ювидерм, Суржидерм и аналогов. Осуществляется медленная инъекция объемного импланта паравенозно в проекции опорного кольца под ультразвуковым контролем кровотока. Правильность положения среза иглы определяется как с помощью ультразвукового изображения, так и по постепенному, пропорционально объему введенного объемного импланта, уменьшению патологического кровотока через клапан, патологического венозного рефлюкса через него. Необходимо ввести такой объем объемного импланта, который полностью купирует патологический рефлюкс крови через подвергаемый коррекции венозный клапан у конкретного пациента, но при этом сохраняет минимальный визуализируемый просвет перфорантной вены, содержащей упомянутый клапан. Не извлекая иглы, пациента просят выполнить пробу Вальсальвы. В случае выявления патологического сброса вводят дополнительную порцию объемного импланта. Повторяют пробу Вальсальвы, и при необходимости – вводят дополнительную порцию импланта. После достижения необходимого результата – прекращения рефлюкса, в том числе при пробе Вальсальвы, инъекционная игла извлекается, накладывается асептическая повязка на место пункции. Общий объем объемного импланта составляет от 2 до 5 мл. Остальные лечебные мероприятия общего и местного характера, используемые в лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств, осуществляются по существующим показаниям. Сама процедура инъекционной экстравенозной вальвулопластики необходимости в использовании эластической компрессии не предусматривает.