СПОСОБ ОСТЕОТОМИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ДЛЯ УСТАНОВКИ И ФИКСАЦИИ БЕДРЕННОГО КОМПОНЕНТА ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫСОКОМ ВЫВИХЕ БЕДРА
METHOD FOR OSTEOTOMY OF PROXIMAL END OF HIP FOR PLACEMENT AND FIXATION OF HIP COMPONENT OF HIP IMPLANT IN CONGENITAL HIGH HIP DISLOCATION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении операций эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденных высоких вывихах бедра.
Одной из сложных проблем при выполнении таких операций является трудность имплантации и надежной фиксации ножки эндопротеза из-за узкого костномозгового канала вследствие дисплазии (1). При этом возникает высокий риск продольного раскола бедра или невозможность имплантации в узкий костномозговой канал даже самых минимальных размеров стандартных ножек эндопротезов (2;3).
Известен способ продольной остеотомии проксимального конца бедренной кости для установки бедренного компонента тазобедренного сустава, которая выполняется «по одной поверхности» (4), то есть распил кости осуществляется только одной из стенок бедренного канала.
T. Paavilainen (5) предложил после поперечного отсечения вертельной части бедра выполнять продольную остеотомию проксимального конца бедра в сагиттальной плоскости, что способствует раздвиганию обеих стенок костномозгового канала (наружной и внутренней) и облегчает имплантацию ножки эндопротеза, после чего образовавшиеся щели в кости заполняются аутотрансплантатом. Причем пространство заднего распила кости заполняется аутотрансплантатом в пределах видимости до имплантации бедренного компонента. Фиксация наружной части вертельного отломка к наружно-боковой стенке проксимамального конца бедра осуществляется во фронтальной плоскости винтами, проходящими через рассеченные стенки бедра (фиг.1). При этом Т. Паавилайнен использовал специально изготовленные фирмой «Biomet» плоские по форме ножки (фиг.2), что облегчало проведение винтов через рассеченные стенки бедра. Этот способ принят нами за прототип.
При описанном способе имплантации и плотной посадке бедренного компонента в узкий костномозговой канал сохраняется не только риск продольного раскола бедренной кости, но и возникает трудность проведения винтов одномоментно через вертельный отломок и расщепленные стенки бедренной кости вокруг ножки эндопротеза и создания компрессии между ними. При этом трудно достигнуть полного соприкосновения вертельного отломка к наружно-боковой стенке проксимального конца бедра и надежной плотной посадки бедренного компонента эндопротеза после фиксации только винтами, вследствие чего возможно замедленное сращение между ними и расшатывание ножки эндопротеза при ранней нагрузке на оперированную конечность. Кроме этого, осуществить полноценную аутопластику в расщепе заднего распила бедра после имплантации ножки эндопротеза и проверить ее эффективность невозможно без отслоения мягких тканей от кости. Поэтому Плющев А.Л. и Голев С.Н. (3) считают, что такой метод не может рекомендоваться к широкому применению по своей неконтролируемой хирургической агрессии и инвазивности.
Авторы заявки на изобретение предлагают модифицировать способ остеотомии проксимального конца бедренной кости при выполнении операции по Т. Паавилайнену, при этом устранить риск продольного раскола бедра, оптимизировать условия для плотной посадки стандартных ножек эндопротезов в узкий костномозговой канал, выполнить полноценную аутопластику в распилах бедра, обеспечить плотное прилегание и фиксацию вертельного отломка к проксимальному концу бедра, закрывая распиленные участки бедренной кости, что способствует сращению.
Техническим результатом предлагаемого способа являются:
- остеотомия проксимального конца бедра осуществляются во фронтальной плоскости наружно -бокового доступа к тазобедренному суставу, что не требует расширения операционной раны и отделения мягких тканей по периметру кости;
- выполнение остеотомии во фронтальной плоскости для расширения костномозгового канала позволяет применять для имплантации стандартные бедренные компоненты любых фирм, конусовидная форма которых в дистальном конце имеет сужение ножки, в проксимальном - расширение;
- просверливание круглых отверстий в дистальном конце распилов исключает риск появления трещин и переломов по длине бедренной кости при плотной посадке ножки эндопротеза;
- после имплантации бедренного компонента эндопротеза в костномозговой канал свободные пространства между распиленными фрагментами проксимального конца бедра плотно заполняются аутотрансплантатом и стягиваются проволокой или другим фиксирующим материалом в напиленных бороздах по окружности бедра, что предотвращает смещение серкляжных швов и тем самым обеспечивается надежная фиксация бедренного компонента в костном ложе;
- моделирование внутренней губчатой стенки наружного вертельного от ломка бедра обеспечивает плотное прилеганию к расширенному остеотомированному проксимальному концу бедренной кости (после имплантации в него ножки эндопротеза), что способствует сращению между ними и создает условия для ранней реабилитации больных;
Достижение технического результата при выполнении установки и фиксации бедренного компонента в костномозговом канале при врожденном высоком вывихе бедра осуществляется тем, что для расширения костномозгового канала делают три продольных распила по наружно-боковой стенке бедра на длину имеющегося бедренного ком-компонента эндопротеза, в нижнем конце распилов просверливают отверстия и после имплантации ножки эндопротеза образовавшиеся пространства между распиленными стенками заполняют аутотрансплантатом, затем по окружности проксимального конца бедра напиливают борозды (в достаточном количестве в зависимости от длины распилов и толщины кортикальных стенок бедра), в которые укладывают проволоку и стягивают ею распиленные стенки бедра, далее, внутреннюю стенку отсеченного наружного вертельного отломка моделируют под кривизну проксимального конца бедра с уже имплантированной ножкой эндопротеза, закрывают распилы бедра моделированным отломком и осуществляют их адаптацию фиксирующими конструкциями, после чего выполняют вправление бедренного компонента в вертлужный и рану ушивают.
На фигурах изображено
Фигура 1. Схема операции эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном высоком вывихе бедра по Т. Паавилайнену.
Фигура 2. Плоские ножки фирмы «Biomet» для выполнения операции эндопротезирования по Т. Паавилайнену.
Фигура 3. Продольная остеотомия наружно-боковой стенки проксимального конца бедренной кости, где 1 - распилы бедра; 2 - просверленные отверстия в основаниях распилов бедра; 3 - напиленные поперечные борозды.
Фигура 4. Фиксация ножки эндопротеза в костномозговом канале проволочными швами в поперечных бороздах на кости бедра, где 4 - моделированный вертельный отломок; 5 - серкляжные швы, установленные в бороздах для стягивания костных распилов.
Фигура 5. Фиксация вертельного отломка к остеотомированному концу бедра проволочными швами, где 4 - моделированный вертельный отломок; 6 - серкляжные швы, фиксирующие вертельный отломок.
Фигура 6. Рентгенограмма таза больной А., на которой определяются признаки врожденных высоких вывихов бедер.
Фигура 7. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной А. после операции эндопротезирования предложенным способом.
Фигура 8. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной А. через 6 месяцев после операции предложенным способом.
Способ осуществляется следующим образом. В положении больного на операционном столе на здоровом боку выполняют доступ к тазобедренному суставу наружно-боковым разрезом. Пальпаторно определяют большой вертел бедренной кости (как ориентир для доступа к головке бедра). Из рубцовых тканей выделяют головку бедра, вывихивают ее в рану и резецируют. После поперечной остеотомии бедра, уровень которой определяется в предоперационном планировании, вертельный отломок распиливают в сагиттальной плоскости на две части. Медиальную его часть удаляют, наружную - вместе с окружающими его мышцами отводят кзади. В нижнем углу раны из рубцов выделяют истинную вертлужную впадину и после ее подготовки имплантируют вертлужный компонент. Учитывая наличие остеопороза в недоразвитой впадидине (из-за отсутствия полноценной функции сустава), осуществляют дополнительную фиксацию вертлужного компонента винтами, либо выполняют костную пластику надвертлужной области. На проксимальном конце остеотомированной части бедра по наружно-боковой его стенке во фронтальной плоскости выполняют три продольных распила 1 на длину ножки эндопротеза планируемого для имплантации. В дистальных концах распилов просверливают отверстия 2 (фиг.3). После имплантации бедренного компонента эндопротеза в расширенный костномозговой канал свободные пространства между распилами кости заполняют аутотрансплантатом из головки бедра, или из удаленной медиальной части вертельного отломка. Затем по окружности распилов напиливают борозды 3, глубина и ширина которых зависит от диаметра применяемой проволоки и толщины кортикальной стенки бедра, укладывают проволоку в эти борозды 5 и осуществляют стягивание рассеченных стенок бедра. Внутреннюю стенку наружного вертельного отломка 4 моделируют под кривизну наружно-боковой стенки бедра (фиг.4) и после достижения плотного их соприкосновения, закрывая продольные распилы бедра, фиксируют несколькими проволочными швами 6, винтами или другими фиксирующими устройствами (фиг.5).
Клинический пример. Пациентка А. 37 л. поступила в клинику ортотопедии 23.03.11 с диагнозом: дисплазия обоих тазобедренных суставов; врожденные высокие вывихи обоих бедер (фиг.6). После обследования и подготовки больной выполнена операция: в положении на операционном столе на здоровом боку сделан доступ к правому тазобедренному суставу наружно боковым разрезом. Выделен проксимальный конец бедра, рассечены рубцы вокруг головки. Головка вывихнута в рану и удалена. Выполнена поперечная остеотомия бедренной кости ниже уровня малого вертела бедренной кости. Вертельный отломок распилен по длине в сагиттальной плоскости. Внутренняя его часть удалена, наружная - с окружающими ее мышцами оттеснена кзади. В нижнем углу раны из рубцов выделена недоразвитая истинная вертлужная впадина. В ней сформировано ложе, в которое имплантирован вертлужный компонент с фиксацией его к тазовой кости тремя винтами. На наружно-боковой стенке проксимального конца бедра во фронтальной плоскости сделаны три распила. В костномозговой канал имплантирован бедренный компонент. Пространства между расщепленными фрагментами бедра заплонены аутокостью. Стенки бедра стянуты четырьмя проволочными швами в поперечных бороздах, сделанных по окружности распилов бедра. Внутренняя стенка наружно-боковой части вертела моделирована под кривизну наружной части проксимального конца бедра и плотно фиксирована к нему тремя серкляжными проволочными швами и одним винтом. Головка бедренного компонента вправлена в вертлужный. Амплитуда пассивных движений в искусственном тазобедренном суставе без тенденции к подвывихам. Рана ушита. На контрольной рентгенограмме (фиг.7) соотношения компонентов эндопропротеза правильные. Через 5 дней больная приступила к ходьбе с помощью костылей и занятиям лечебной физкультуры. Через 2,5 недели со дня операции достигнута амплитуда активных движений в суставе необходимых для самообслуживания и больная выписана на амбулаторное наблюдение с ремендациями о продолжении амбулаторного лечения.
Через 6 месяцев после операции больная сообщила о том, что движения в тазобедренном суставе и опороспособность оперированной конечности восстановились. На присланной рентгенограмме тазобедренного сустава сохраняются правильные соотношения компонентов эндопротеза (фиг.8).
Литература
1. Гаврюшенко Н.С., Мовшович И.А. Эндопротезирование суставов, - по какому пути идти? // Тезисы докладов международной конференции «Достижения биомеханики в медицине». Рига. 1986. Стр.218-223.
2. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. Теория и практика. М.: Лето-принт. 2007. Стр.271.
3. Плющев А.Л., Голев С.Н. Особенности имплантации ножки эндопротеза при дисплазии тазобедренного сустава. Эндопротезирование в России. Казань - С-Петербург. 2008. Вып.4. Стр.54-66.
4. Тихилов P.M., Шубняков И.И., Близнюков В.В. и др. Патент на изобретение RU №2411013 от 10.02.2011.
5. Paavilainen Т. Cementess total Hip arthroplasty for congenialle dislocated or dysplastic Hips: technique for replacement with a straiqht femoral compo nent. Clin. Orthop. 1993. 297:71-81.