Хирургия сочетанных повреждений

© АПАРЦИН К.А. - 2014 УДК 616.71-001.514-089

ХИРУРГИЯ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Константин Анатольевич Апарцин1,2

Резюме. В представленной лекции подробно обсуждена терминология и классификация механической соче-танной травмы. Особое внимание уделено понятию «тяжесть травмы», включающему характеристику тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавшего. Приведены международные и российские шкалы для объективной оценки тяжести повреждения и тяжести состояния. Сформулирована концепция мониторинга тяжести повреждений, реализации которой служит предложенный автором протокол мониторинга сочетанной травмы -МОСТ. В свете новейшей истории хирургии повреждений в России представлена концепция травматической болезни. Охарактеризованы современные технологии управления факторами риска смерти у тяжело пострадавших, дано определение лечебной технологии этапной хирургической коррекции повреждений в условиях декомпенси-рованного шока (Damage control). Этот подход особенно оправдан в условиях коагулопатии и/или абдоминального компартмент-синдрома. Трансляция данных технологий должна проводиться из специализированных центров в практическое здравоохранение. Проведен анализ опыта организация помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями в соответствии с концепцией деятельности травма-центров. Дано определение и приведены характеристики травма-центров в зависимости от мощности и поставленных задач. Определены пути оптимизации помощи пострадавшим с сочетанной травмой в Иркутской области на основе научно обоснованного развертывания сети травма-центров - от IV до I уровня. Инструментом для критической оценки эффективности является протокол МОСТ.

Ключевые слова: сочетанная травма, классификация, шкалы для оценки тяжести травмы, травма-центр, этапная хирургическая коррекция повреждений, мониторинг сочетанной травмы.

COMBINED TRAUMA SURGERY

K.A. Apartsin1,2

Summary. There is a detailed discussion on terminology and classification of mechanical combined trauma in the present lecture. Particular attention is given to the notion of "trauma severity" including characteristics of injury severity (anatomic score) and condition severity (physiologic score) of a patient. Russian and international scale for objective assessment of the severity of damage and severity of the condition is given. A concept of monitoring of injury severity is defined, implementation of which is monitoring protocol of associated trauma (MOCT) suggested by the author. In light of the recent history of trauma surgery in Russia the concept of traumatic disease is introduced. Modern technologies of management of risk factors for mortality in severely injured are characterized, the definition of therapeutic techniques of staged surgical correction of injuries in decompensated shock (Damage control) is given. This approach is particularly justified in terms of coagulopathy and/or abdominal compartment syndrome. The translation of these technologies should be carried out from the specialized centers to practical healthcare facilities. The lecture also presents the concept of trauma management (the system of trauma centers) and gives a definition and characteristics of trauma centers depending on the level. The author describes the ways of optimizing the trauma management in the Irkutsk region, based on scientifically grounded deployment of trauma centers network - from IV to I level. Critical tool for efficacy evaluating is the MOCT-protocol.

Key words: combined trauma, classification, trauma severity score, trauma system, trauma center, Damage control surgery, abdominal compartment syndrome, monitoring of combined trauma.

Лекция посвящена актуальным вопросам хирургии соче-танных механических повреждений в представлении госпитальной хирургической клиники.

Терминология и классификация

Травма (греч. trauma - рана, телесное повреждение; син. повреждение) - нарушение целостности и функции тканей (органа) в результате внешнего воздействия (Энциклопедический словарь медицинских терминов под редакцией Б.В. Петровского, 1984). По этиологии различают механические, термические (ожоги и отморожения), электрические, химические и лучевые повреждения. Комбинированной принято считать травму, обусловленную механическим в комплексе с другими поражающими факторами.

Механическая травма подразделяется на изолированную, обусловленную повреждением одного внутреннего органа, анатомической области или сегмента конечности, множественную (повреждения двух и более внутренних органов, анатомических областей, сегментов конечности) и сочетанную, когда поражаются две и более анатомических области тела. Под термином «политравма» понимают множественную сочетанную травму, как правило, с поражением центральной нервной и опорно-двигательной систем.

Механическая травма может быть закрытой (тупой), когда отсутствует повреждение поверхностной фасции об-

ласти и открытой, с повреждением поверхностной фасции. Ранение считается проникающим в полость, когда установлен факт повреждения собственной фасции области. Применительно к областям груди и живота - соответственно, fascia endothoracica etfascia endabdominalis. Диагноз «проникающее ранение брюшной полости», синонимичный понятию «ранение, проникающее в полость живота» правомочен при прободении раневым каналом поперечной фасции. Соответственно, проникновение в полость брюшины является одним из вариантов проникающего ранения живота, наряду с завершением траектории ранящего предмета в забрюшинном клетчаточном пространстве.

Обсуждая проблему механических повреждений, следует также определить понятия «тяжесть повреждений», «тяжесть состояния пострадавшего» и «тяжесть травмы». Обратимся к этим определениям и способам объективной оценки.

Объективная оценка тяжести

Тяжесть повреждений принято оценивать с помощью методов квалиметрии (квалиметрия - от лат. qualis - какой по качеству и ...метрия - отрасль науки, изучающая и реализующая методы количественной оценки качества продукции), выражая в баллах. Тяжесть повреждений - это показатель нарушений (разрушения) анатомических структур в

результате внешнего воздействия. В большей степени зависит от характеристик внешнего механического воздействия, чем от исходного состояния организма. Тяжесть состояния

- характеристика, отражающая реакцию организма на травму. Определяется исходным состоянием здоровья, мерой которого часто является возраст, и факторами внешней среды (окружением). Тяжесть травмы - это понятие, объединяющее степень повреждения анатомических структур в результате внешнего воздействия и нарушений гомеостаза в ответ на травму. По определению Е.К. Гуманенко, тяжесть травмы

- это комплексное понятие, включающее морфологический (тяжесть повреждений) и функциональный (тяжесть состояния) компоненты. В англоязычной литературе присутствуют термины «анатомический подсчет» (anatomic score) и «физиологический подсчет» (physiologic score) параметров, соответственно, тяжести повреждений и тяжести состояния. В настоящее время отчетливо выражена тенденция к параметрической оценке (индексирование, оценочные шкалы) тяжести травмы и ее составляющих [6].

Наиболее распространенной в мире является шкала Injury Severity Score (ISS), предложенная S.P. Baker и соавт. (1974). Система ISS основана на суммировании повреждений, выраженных в баллах сокращенного подсчета повреждений (Abbreviated Injury Score, AIS) в трех из шести условно выделенных областей: голова и шея, лицо, грудь, живот, конечности, наружные покровы. Три наибольших по значению показателя возводятся в квадрат и суммируются [8]. Что касается AIS, повреждения каждого внутреннего органа распределены по тяжести на 6 позиций - минимальные (1 балл), умеренные (2 балла), серьезные (3 бала), тяжелые (4 балла), критические (5 баллов) и несовместимые с жизнью (6 баллов). Таким образом, становится возможной интуитивная оценка, но для повреждений большинства локализаций существуют специальные таблицы тяжести.

Комитетом органных повреждений Американской ассоциации хирургов травмы разработаны шкалы для оценки повреждений большинства внутренних органов (Organ Injury Scale, OIS), удобные в использовании для сравнительного анализа результатов лечения органных повреждений определенных локализаций. Подсчет OIS предусматривает анализ не только интраоперационных данных, но ориентирован на результаты диагностического изображения поврежденных органов. Часто совпадает с AIS для изолированного органного повреждения.

Среди отечественных шкал для оценки тяжести повреждений назовем балльную шкалу шокогенности травмы Ю.Н. Цыбина (1976), разработанную в институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург). Её вряд ли можно назвать удовлетворяющей современным требованиям по баллам, назначенным отдельным повреждениям, но определенная значимость этой шкалы в комплексной оценке присутствует и будет обсуждена в дальнейшем изложении. Следующими являются шкалы для количественной оценки тяжести повреждений, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) под руководством генерал-майора медицинской службы, профессора Е.К. Гуманенко. Детальное описание закрытых повреждений вследствие механической травмы и соответствующие им баллы представлены в шкалах ВПХ-П (МТ), для огнестрельных (открытых) ранений предназначена шкала ВПХ-ОР. Квалиметрический анализ повреждений с применением шкал ВПХ оказывается, по мнению разработчиков, более точным по сравнению с упомянутыми выше шкалами ISS и Цибина. Отметим, что в отечественных шкалах, в отличие от ISS, суммируются все повреждения, а не только ведущие в трех анатомических областях. По данным Е.К. Гуманенко, госпитальная летальность при сочетанных повреждениях изменяется в зависимости от величины ISS и ВПХ-П практически идентично.

Сравнительный анализ операционных характеристик шкал ISS, ВПХ-П (ОР) и балльной оценки шокогенности Ю.Н. Цибина, проведенный нами в поперечном ретроспективном исследовании, показал преимущества шкалы ISS для определения вероятности смерти при тяжелых повреждениях. Шкала ВПХ-П (ОР) является более надежной для исключения риска летального исхода при легких либо среднетяже-лых повреждениях.

Шкалы для оценки тяжести состояния пострадавшего

или «физиологического подсчета», как правило, включают в себя шкалу комы Глазго. Универсальные шкалы, например, APACHE II (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation), могут быть с успехом применены и для сочетанной травмы. В то же время, APACHE, равно как и ее упрощенный вариант SAPS (Simplified Acute Physiology Score) не нашли широкого применения в отечественной медицине, поскольку для их подсчета требуются показатели артериальных газов крови или бикарбонатов сыворотки венозной крови, равно как и концентрация Na+, K+. Динамическое определение этих показателей доступно далеко не каждому лечебному учреждению.

Специфической для травмы является шкала RTS (Revised Trauma Score), построенная на оценке сознания (по шкале Глазго), частоты дыхания и систолического артериального давления. Величина RTS позволяет отнести пострадавшего к группе с определенной вероятностью выживания.

Среди отечественных шкал безусловного внимания заслуживают шкалы ВПХ-СП (состояние при поступлении), ВПХ-СГ (состояние госпитализированного), разработанные коллективом под руководством Е.К. Гуманенко. Несомненным их достоинством является использование доступных оценке параметров, таких как цвет кожных покровов, характера дыхания, шумов кишечной перистальтики и т.д., и простых лабораторных показателей, общедоступных в системе российского здравоохранения. В зависимости от величины шкал расценивается состояние пациента с соответствующей вероятностью летального исхода и/или осложнений.

Наконец, существуют шкалы для оценки тяжести травмы, или, в англоязычной литературе, системы для комбинированного подсчета. Из определения следует, что в этих шкалах учтены как показатели тяжести повреждений, так и тяжести состояния (анатомические и физиологические нарушения). Прежде всего, отметим шкалу TRISS (Trauma and Injury Severity Score), включающую уже упомянутые показатели шкал ISS (тяжесть повреждений), RTS (тяжесть состояния). В комбинации с возрастом пострадавшего, эта система позволяет рассчитать вероятность выживаемости пострадавшего с тупой или проникающей травмой [6].

Весьма интересным представляется критерий ±Т, разработанный в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе на основе шкалы шокогенности травмы Ю.Н. Цибина. Главным его отличием от прочих шкал оценки тяжести травмы является ориентированность не только на вероятность выживания (или смерти), но на интервал от момента оценки до наступления смерти (при неблагоприятном прогнозе, -Т) или до выведения из шока (при благоприятном прогнозе, +Т). Формула представляется следующей: 1/T = 0,039 х K + 0,00017 х K х ADс - 0,0026 х ПхВ/AD, где К - балл шокогенности; АДс -систолическое АД, П - пульс, В - возраст.

Таким образом, мы завершили определение понятий и классификацию сочетанной механической травмы. Акцентируем внимание на целесообразность параметрической оценки на основе применения методов квалиметрии повреждений.

Новейшая история хирургии повреждений в России: концепция травматической болезни

Становление современной хирургии повреждений, не только как компонента военно-полевой хирургии, но элемента оказания повседневной медицинской помощи пострадавшим, тесно связано с историей упоминавшейся уже кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Школа начальника кафедры в послевоенные годы С.В. Банайтиса и его учеников и последователей А.Н. Беркутова и И.И. Дерябина определяет многие аспекты организации квалифицированной и специализированной помощи пострадавшим в Российской Федерации.

Но в Санкт-Петербурге, которому принадлежит бесспорное лидерство в разработке проблем сочетанной травмы, существует и другое ведущее учреждение, основанное И.И. Джанелидзе - Научно-исследовательский институт скорой помощи, носящий ныне его имя. Работами сотрудников этого института, и, прежде всего, профессора С.А. Селезнева, была разработана концепция травматической болезни.

Таким образом, в настоящее время существуют две ведущие школы, исследующие закономерности развития травма-

тической болезни. Это кафедра ВПХ ВМедА и клиника соче-танной травмы НИИ СП имени И.И. Джанелидзе. Согласно концепции, разработанной в НИИ СП, травматическая болезнь - это нарушения жизнедеятельности организма (его взаимоотношений с окружающей средой), возникающие и развивающиеся после механических повреждений органов и тканей, проявляющиеся закономерным возникновением и последовательной сменой патологических процессов и составляющих их патологических и адаптивных реакций, последние из которых направлены на сохранение жизни индивида и восстановление нарушенных функций и поврежденных структур.

По С.А. Селезневу и соавт. выделяют 4 периода (стадии течения) травматической болезни, а именно период острой реакции на травму, протекающий до 2 суток после травмы и реализующийся через фазы гипотонии, явных перфузион-ных нарушений и затем скрытых перфузионных нарушений. Затем развиваются периоды ранних проявлений (до 12-14 сут. после травмы), поздних проявлений (до 2 мес.) и период реабилитации.

Согласно другой, не менее аргументированной точке зрения военных медиков, травматическая болезнь - это лечебно-тактическая концепция, т.е. методология трактовки динамики патологических процессов и определения на этой основе лечебной тактики. Стадирование травматической болезни: периоды острого нарушения жизненно важных функций (до 12 час.), относительной стабилизации жизненно важных функций (12-48 час.), максимальной вероятности развития осложнений (3-12 сут.), полной стабилизации жизненно важных функций.

Ведущие школы сходятся на том, что ведущими синдромами первого периода травматической болезни являются острая кровопотеря, травматический шок, травматический токсикоз, непосредственное (первичное) повреждение внутренних органов и опорно-двигательной системы, жировая эмболия [6].

Факторы риска смерти у тяжелопострадавших и управление ими: Damage control

Основной причиной смерти на госпитальном этапе является массивная кровопотеря и декомпенсированный необратимый шок. По механизму развития травматический шок относится к категории гиповолемический шок. Обусловленные шоком основные факторы риска объединяют понятием «триада смерти». В результате неадекватной перфузии тканей развивается метаболический ацидоз, который при рН ниже 7,3 и дефиците оснований, превышающем 6 ммоль/л, становится декомпенсированным и является фактором риска полиорганной недостаточности и смерти.

Следующим ключевым фактором является гипотермия. Доказано, что при снижении температуры тела менее 34оС существенно возрастает летальность среди пострадавших с тяжелой травмой.

Названные механизмы способствуют активации третьего патогенетически важного механизма - коагулопатии. Нарушается коагуляционное и тромбоцитарно-сосудистое звенья гемостаза, активируется система фибринолиза, что реализуется ДВС-синдромом.

Перечисленные нарушения находятся в зависимости от времени воздействия этиологического фактора и сроков оказания квалифицированной помощи. В этой связи увеличение продолжительности хирургического пособия рассматривают в качестве фактора риска смерти от декомпенсиро-ванного гиповолемического шока.

Средством спасения пострадавших с повреждениями живота в стадии декомпенсации является технология лечения, названная «Damage control» (контроль повреждений, этапная хирургическая коррекция). По определению профессора М. Ротондо (M. Rotondo, 1993), «контроль повреждений» - систематизированный трехэтапный подход в лечении пострадавших с тяжелой травмой живота. Первый этап преследует задачу форсированного гемостаза и деконтами-нации полости живота без выполнения реконструктивных вмешательств. Следующий этап - коррекция нарушений гомеостаза в условиях ПИТиР. Одновременно проводится дополнительная диагностика повреждений. Третий этап -релапаротомия, исчерпывающая коррекция повреждений,

реконструкция поврежденных органов и систем. Если в ходе третьего этапа повторно развивается декомпенсация, пациент может быть возвращен на предыдущий этап.

Показания к применению технологии «Damage control» сформулированы профессором А. Хиршбергом (A. Chirshberg, 1997): массивная кровопотеря в сочетании с гипотермией и коагулопатией; наличие источников кровотечения, не подлежащих одномоментному устранению; невозможность традиционного закрытия операционной раны. Мы предпочитаем вместо «damage control» использовать термин «этапная хирургическая коррекция» (ЭХК).

Последнее показание к ЭХК по Хиршбергу связано с развитием абдоминального компартмент-синдрома или синдрома абдоминальной компрессии. Кровопотеря и ацидоз, массивное введение кристаллоидов вызывают отек внутренностей и как следствие - повышение внутрибрюшинного давления на этапе ушивания лапаротомной раны. Это способствует нарушению венозного оттока, гемодинамическим нарушениям и полиорганным расстройствам. При давлении в полости живота свыше 30 мм рт.ст. показано декомпрес-сивное вмешательство и временное закрытие раны брюшной стенки, например, с помощью бельевых цапок или вшивания в лапаротомную рану протектора (стерилизованный пластиковый мешок) для увеличения объема полости живота.

Проведенные в госпитальной хирургической клинике исследования показали, что продолжительность первичного хирургического вмешательства у пострадавших в декомпен-сированном шоке является фактором риска смерти. Так, при длительности операции в 110 мин. вероятность риска смерти составляет 50%. Таким образом, ЭХК является средством минимизации риска смерти.

В нашей клинике техника этапной хирургической коррекции у пострадавших с повреждениями живота на первом этапе предусматривает выполнение широкой срединной лапаротомии, остановку струйного кровотечения, герметизацию полых органов и форсированное завершение вмешательства с применением программированного тампонирования живота или отсроченного анастомозирования. Брюшная стенка ушивается непрерывным обвивным кожным швом.

Затем проводится стабилизация состояния пациента на операционном столе. При наличии систолического АД свыше 70 мм рт.ст. при дозе инотропной поддержки адреналином менее 0,1 мкг х кг/мин и при отсутствии кровотечения по контрольному дренажу пациент с соблюдением мер предосторожности переводится в ПИТиР, где продолжается стабилизация состояния. При АД выше 90 мм рт.ст. и шоковом индексе менее 1,0 в отсутствие инотропной поддержки показано проведение третьего этапа, во время которого выполняют релапаротомию, повторную тщательную ревизию живота, реконструкцию, санацию и рациональное дренирование полости живота.

Как следствие снижения продолжительности первичной операции, в группе пациентов с этапной хирургической коррекцией, выполненной в условиях декомпенсированного шока, наблюдается существенное снижение летальности по сравнению с пациентами, получившими традиционное вмешательство.

Ошибками этапной коррекции следует считать увеличение продолжительности и завышение объема первичного вмешательства, попытку одномоментной коррекции повреждений в условиях декомпенсированного шока, неадекватное (недостаточное или избыточное) количество тампонов, использованных при программированном тампонировании. На третьем этапе существует опасность выполнения запланированного (повторного) вмешательства до стабилизации состояния пациента. Подчеркнем, что все ошибки этапной коррекции приводят к смерти пострадавшего, что драматизирует их значимость.

Опыт применения этапной коррекции повреждений у декомпенсированных пациентов демонстрирует следующие особенности этой тактики: минимизация хирургической агрессии, компенсация недостаточных материальных ресурсов, признание доминирующей роли реанимационного пособия по сравнению с хирургической реконструкцией. Преимущества этой тактики таковы: возможность повторной оценки характера повреждений для выбора оптимальной реконструктивной тактики на третьем этапе; нивелируется недостаток опыта бригады врачей, оказывающих помощь

на первом этапе, в оказании помощи тяжелопострадавшим; коррекция гомеостаза может быть продолжена на втором-третьем этапах в оптимизированных условиях [7].

Так или иначе, по-прежнему ключевым остается вопрос: где и как лечить пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.

Организация помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями: концепция деятельности травма-центров

Опыт организации медицинской помощи пострадавшим в США показывает эффективность организации так называемых травма-центров (ТЦ), внедренных с 1973 г. [9]. Согласно этой концепции, выделяют 4 уровня оказания помощи пострадавшим. ТЦ первого уровня (ТЦ-I) обеспечивает высший для региона уровень медицинской помощи. Обслуживает население большого города, играет лидирующую роль в организации медицинской помощи пострадавшим и улучшении ее качества. Реализует образовательные и научно-исследовательские программы в области травматологии. Занимается лечением наиболее тяжелой травмы, проводя лечение в полном объеме - от реанимационного обеспечения при поступлении до реабилитации в отдаленном периоде после травмы. Имеет большую мощность и пропускную способность, работая круглосуточно. Является организационно-методическим центром для ТЦ других уровней.

ТЦ II уровня (ТЦ-II) оказывает некоторые виды помощи пострадавшим, выступая в роли городской больницы широкого профиля. Взаимодействует с ТЦ-I. Характеризуется менее дифференцированным подходом к пострадавшим. Не имеет образовательных и научно-исследовательских функций в части травмы.

ТЦ III уровня (ТЦ-III) занимается оказанием помощи населению в отсутствии рядом расположенных ТЦ I и II уровней. Его максимальными задачами является оценка тяжести травмы, реанимационные мероприятия, некоторые виды хирургической помощи. Для тяжелопострадавших проводится стабилизация состояния и организация безопасной транспортировки, когда возможности оказания помощи на месте исчерпаны. Перевод пациентов в ТЦ более высокого уровня производится согласно разработанным протоколам и соглашениям. Вынужденно проводит редуцированные образовательные программы для персонала для обеспечения минимального общего уровня подготовки.

ТЦ IV уровня (ТЦ-IV) - это больница в сельской местности, имеющая задачей начальную оценку тяжести и оказание первой помощи. Не имеет хирургической службы постоянной готовности. Перевод пациентов в ТЦ более высокого уровня производится согласно разработанным протоколам и соглашениям.

В российской медицинской литературе встречаются термины «травматологический центр», «травмоцентр».

В 1978 году в США был создан первый протокол курсов для врачей, названных ATLS (Advanced Trauma Life Support) - усовершенствованная помощь пострадавшим. Программа была основана на принятии гипотезы, что своевременная и правильная помощь потерпевшим может существенно улучшить исход травмы. Уже в 1979 году ATLS была утверждена Комитетом по травме Американского колледжа хирургов (ACS), в 1980 году курс ATLS стал общенациональным в Америке. На данный момент курс проводится более чем в 40 странах, руководство по ATLS имеет 6 переизданий. В перечень стран, где система ATLS принята, Россия, к сожалению, не входит. Таким образом, национального протокола оказания помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах в России до настоящего времени не существует.

Пути оптимизации помощи пострадавшим с сочетанной травмой в Иркутской области

Один из видных современных отечественных организаторов экстренной медицинской помощи, профессор Сергей Федорович Багненко считает (2002), что функции эти следует передать крупным, хорошо оснащенным центрам с минимальным по продолжительности диагностическим этапом,

способным организовать преемственность лечения (догоспитальный этап - госпитальный - реабилитационный) и координировать деятельность всех служб, участвующих в экстренной помощи населению, т.е. скорой помощи, медицины катастроф, стационара, поликлиники. Тогда повышается эффективность системы управления, удается оптимизировать работу койки, организовать раннее начало реабилитации и медико-социального ухода, действовать на основе единых стандартов.

Применительно к организации помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями в г. Иркутске, Областная клиническая больница приняла на себя функции ТЦ-I как крупный лечебный центр с достаточной оснащенностью, широким профилем деятельности, с достаточным кадровым и научным потенциалом. Для улучшения результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой в г. Иркутске представляется целесообразным развернуть ТЦ-II в центре города (ГКБ №3) и в отдаленных от центра районах - Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Сортировочный в Ново-Ленино и/или МСЧ Иркутского авиационного производственного объединения в Иркутске-II.

Организация специализированной помощи пострадавшим предусматривает создание противошоковой операционной, специализированной ПИТиР и отделения хирургии сочетанных повреждений. Основной особенностью этого подразделения, по опыту работы НИИ СП имени И.И. Джанелидзе, явится объединение хирургов разных профилей (полостной хирург, нейрохирург, травматолог, ЛОР-специалист) и анестезиологов в одном подразделении (оптимально - отделение хирургии сочетанных повреждений с противошоковым залом-операционной и ПИТиР) с общей задачей - оказание комплексной, многосторонней помощи пострадавшему, очередность которой может определяться только тяжестью его травмы.

Вопросы оказания первой врачебной и квалифицированной помощи, а также транспортировки тяжелопостра-давших из ТЦ IV-II в ТЦ-I являются предметом деятельности скорой помощи, а также службы медицины катастроф и санитарной авиации, что позволяет рассчитывать на объединение усилий по оптимизации помощи при сочетанной травме. Третьим, крайне важным аспектом оптимизации лечения пострадавших с сочетанной шокогенной травмой в г. Иркутске является создание эффективной системы оказания этапной помощи [2-3]. О проблемах догоспитального этапа и специализированной помощи на госпитальном упоминалось выше. Теперь очередь реабилитационного этапа, прежде - в стационаре травма-центра II или III уровней, а затем - в амбулаторных условиях. Необходимо систематизировать эту работу, структурировать потоки пациентов на этапах реабилитации, четко определить цели и задачи каждого лечебного учреждения, включая поликлиническое звено и реабилитационные центры.

Оптимальная схема представляется следующей. Доставка пострадавшего с тяжелыми сочетанными повреждениями специализированной реанимационно-хирургической бригадой в травма-центр I уровня. Лечение на этапах острой и ранней стадии травматической болезни (до 14 суток с момента поступления) в отделении хирургии сочетанных повреждений. При наличии осложнений в поздней стадии травматической болезни - перевод пациента в специализированное профильное отделение (гнойной хирургии, грудной хирургии, нейрохирургии, неврологии, травматологии и ортопедии). Этап госпитальной реабилитации - в травма-центре II уровня, затем этап амбулаторной реабилитации под централизованным наблюдением специалистов травма-центра I уровня. При необходимости отсроченных реконструктивно-восстановительных вмешательств их проведение возможно в травма-центрах I-II уровней либо в профильных научно-исследовательских учреждениях г. Иркутска.

Представленные теоретические выкладки, безусловно, требуют критической оценки эффективности. Инструментом для такой оценки явится протокол мониторинга сочетанной травмы (МОСТ) [1,4,5], разработанный в госпитальной хирургической клинике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Апарцин К.А., Новожилов А.В., Косенкова Д.В., Зайцев А.П. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях // Политравма. - 2007. - №1. - С.9-14.

2. Апарцин К.А., Гайдаров Г.М., Новожилов А.В. и др. О целесообразности развертывания системы травматологических центров в регионах Сибирского федерального округа (по результатам мониторинга сочетанной травмы) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2009. - №3.

- С.92-97.

3. Гайдаров Г.М., Новожилов А.В., Апарцин К.А., Макаров С.В. Роль травма-центров в снижении летальности при сочетанной травме // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).

- 2008. - №6. - С.63-66.

4. Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., Корнилов Н.Г. и др. Эпидемиология сочетанной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2005. - №3. - С.109.

5. Новожилов А.В., Новожилова Е. Т., Зайцев А.П., Апарцин К.А. Мониторинг сочетанной травмы (МОСТ): анализ летальности на этапах оказания медицинской помощи // Медицинский вестник МВД. - 2006. - №3(22).- С.4-7.

6. Политравма / Под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 608 с.

7. Стифуткин А.В., Григорьев Е.Г., Дубинин Е.Ф. и др. Патогенетическое обоснование этапной хирургической коррекции повреждений и заболеваний органов живота, осложненных декомпенсированным шоком // Бюллетень СО РАМН. - 2001. - №2. - С.80-84.

8. Baker S.P., O'Neil B., Haddon W., et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care // J. Trauma. - 1974. - Vol. 14. - P.187-196.

9. Trauma, Seventh Edition by Kenneth Mattox, Ernest Moore, David Feliciano. - McGraw Hill Professional, 2012. - 1224 p.

REFERENCES

1. Apartsin K.A., NovozhilovA. V., Kosenkova D. V., ZaytsevA.P. МОСТ: monitoring of trauma at combined mechanical injuries // Polytravma. - 2007. - №1. - P.9-14.

2. Apartsin K.A., Gaydarov G.M., Novozhilov A. V., Grigoryev S.E., et al. On expediency of activation of trauma centers in regions of Siberian Federal District

3. Gaydarov G.M., Novozhilov A. V., Apartsin K.A., Makarov S.V. Role of trauma centers in decreasing of mortality at combined trauma // Sibirskiy meditsinskiy jurnal

4. Grigoriev E.G., Apartsin K.A., Kornilov N.G., et al. Epidemiology of combined injury in industrial centers of Eastern Siberia. // Bulleten Vostochno-Sibirskogo Nauchnogo Tsentra So RAMN. - 2005. - №3. - P.109.

5. Novozhilov A.V., Novozhilova E.T., Zaytsev A.P., Apartsin K.A. Monitoring of combined trauma: analysis of activity on stages of medical assistance // Meditsinskiy vestnik MVD. - 2006. - №3

6. Combined trauma / Ed. E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. -Moscwa: GEOTAR-Media, 2009. - 608 p.

7. Stifutkin A.V., Grigoryev E.G., Dubinin E.F., et al. Pathogenetic grounding of staged surgical correction of injuries and diseases of abdominal organs, complicated with decompensated shock // Bulleten SO RAMN. - 2001. - №2. - P.80-84.

8. Baker S.P., O'Neil B., Haddon W., et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care // J. Trauma. - 1974. - Vol. 14. - P.187-196.

9. Trauma, Seventh Edition by Kenneth Mattox, Ernest Moore, David Feliciano. - McGraw Hill Professional, 2012. - 1224 p.

Информация об авторе

Апарцин Константин Анатольевич - д.м.н., профессор, заместитель директора НЦРВХ СО РАМН по научной и лечебной работе, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии ИГМУ Иркутск,

м/р Юбилейный, 100, тел. (3952) 407809

Information About the Authors:

Apartsin Konstantin Anatolyevich - M.D., PhD, professor, deputy director of "Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery" of SB RAMS for scientific and medical activity, professor of the department of hospital surgery with the course of neurosurgery of at Irkutsk State Medical University (Yubileyniy, 100, Irkutsk, Russia, 664079; tel.: (3952) 40-78-09).