Новый метод диагностики изолированной систолической артериальной гипертонии по данным суточного мониторирования артериального давления

разных причин. У участников ликвидации последствий аварии (УЛПА) на Чернобыльской АЭС показатели качества жизни с течением времени изменяются вследствие постепенного ухудшения состояния здоровья, уменьшения социальных контактов и исчезновения возможности работать по привычной профессии.

Цель исследования - оценка уровня качества жизни участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, принимавших участие в работах в зоне аварии в 1986-87 г. г.

Материалы и методы. В исследование было включено 46 УЛПА, (все - мужчины), постоянно проживающих в Пермском крае, имеющих рабочие профессии, призванных военкоматами и работавших в зоне аварии в 1986 и 1987 г. г. Длительность работы в зоне аварии на ЧАЭС была 61,3±19,1 дней. Доза облучения по документам составила 17,5±5,4 сГр. Возраст на момент обследования - 52,3±5,5 лет. Из 46 УЛПА соматически здоровых пациентов не было. Количество выявленных заболеваний у каждого больного составило 12,8±4,6. В том числе диагноз гипертонической болезни 2 стадии был выставлен у 42 (91,3%), 3 стадии - у 4 (8,7%), гиперплазия щитовидной железы - у 39 (84,8%), гастрит -у 43 (93,5%), остеохондроз и остеоартрозы - у 46 (100%), хронический бронхит - у 29 (63,0%) человек. В психическом состоянии УЛПА - умеренно выраженный церебрастенический вариант психоорганического синдрома диагностирован у 27 (58,7%) человек; энцефалопатический вариант - у 19 (41,3%) человека, в том числе эксплозивный тип у 12 (63,2%), дистимический - у 5 (26,3%), эйфорический - у 1 (5,3%), апатический - у 1 (5,3%).

Для сравнения были обследованы 22 практически здоровых мужчин, постоянно проживающих в Пермском крае, не имевших в прошлом контакта с ионизирующим излучением, средний возраст которых на момент обследования составил 48,6±4,5 года.

Качество жизни изучалось с помощью международной адаптированной методики SF-36, которая является общим опросником здоровья и может быть использована при исследовании больных различными заболеваниями. Опросник SF-36 предназначен для изучения качества жизни - физического, психологического, эмоционального, социального функционирования, адаптирован для использования в России, позволяет получить количественные характеристики по указанным критериям. Показатели могут колебаться от 0 до 100, чем выше значение показателя, тем лучше оценка по данной шкале.

Результаты. Показатели физического компонента здоровья: по шкале физического функционирования, определяющей возможность выполнения физических нагрузок у УЛПА -52,6±3,9 (в группе сравнения - 88,4±5,1); ролевое физическое функционирование, определяющее способность к исполнению привычной, типичной деятельности соответственно 51,6±2,2 и 86,4±7,2; боль, выясняющая значение физической боли, которая может ограничивать обычную активность больного - 49,8±3,1 и 81,4±8,6; показатель общего здоровья, оценивающий субъективное ощущение общего состояния здоровья и позволяющий определить его перспективы - 31,9±2,8 и 77,8±5,6.

Показатели психического компонента здоровья составили: жизнеспособность, отражающая субъективную оценку настроения, энергичности, отсутствия усталости - 44,6±2,5 и 75,8±6,1; социальное функционирование, демонстрирующее эмоциональную и физическую способность общаться с другими людьми, возможность профессиональной деятельности - 44,2± 1,7 и 83,1±9,8; ролевое эмоциональное функционирование, выявляющее роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности - 41,8±2,9 и 84,4±11,2; психическое здоровье, показывающее субъективную оценку психоэмоционального состояния, ощущение душевного спокойствия - 32,3±2,1 и 71,3±5,7. По всем показателям различия между участниками ликвидации последствий аварии и группой сравнения были достоверными.

Заключение. По сравнению со здоровыми людьми у УЛПА все показатели качества жизни, полученные при исследовании как физического, так и психического компонента здоровья, оказались сниженными. Это свидетельствует об астении, уменьшении жизненной активности, подтверждает наличие депрессивных, тревожных переживаний, общесоматического и психического неблагополучия. Можно утверждать, что изучение качества жизни является необходимым условием для оценки состояния этой категории пациентов с целью оптимизации лечебного процесса, психотерапевтической реабилитации больных, проведении профилактических мероприятий, а также коррекции психологических проблем с учетом личности пациента.

УДК 616.12-008.331.1-073.178

НОВЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

К. В. ПРОТАСОВ, А. А. ДЗИЗИНСКИЙ*

Выделены два кластера, которые по своим гемодинамическим характеристикам соответствовали изолированной систолической и систоло-диастолической АГ. Установлены коэффициенты дискриминантной функции, позволяющие диагностировать данные варианты АГ по стандартным критериям СМАД.

Важнейшей отличительной особенностью артериальной гипертонии (АГ) в пожилом и старческом возрасте является большая распространенность изолированной систолической АГ (ИСАГ): ее доля среди больных АГ старшего возраста достигает 70% [1]. Развитие ИСАГ обусловлено преимущественным ростом систолического АД (САД) у пожилых лиц вследствие возрастного повышения жесткости стенки аорты и ее крупных ветвей [2]. Диастолическое АД (ДАД) при этом остается на одном уровне или снижается, что приводит к закономерному подъему пульсового АД (ПД) [3]. Выявленная в последние годы ассоциация между высоким ПД и частотой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [3] обусловила возросший интерес к ИСАГ как к группе повышенного сердечно-сосудистого риска. Это привело к выделению ИСАГ в особую форму эссенциальной АГ, что нашло отражение в современных Европейских и отечественных классификациях [4,5]. Как известно, критерием ИСАГ является уровень офисного САД>140 мм рт. ст. при ДАД<90 мм рт. ст. Соответственно, систоло-диастолическая АГ (СДАГ) определяется при САД/ДАД >140/90 мм рт. ст. Между тем, диагностика ИСАГ по клиническим данным затруднена в силу высокой вариабельности АД и распространенности феномена «белого халата» у пациентов старшего возраста [6]. При этом не учитывают уровень ПД - детерминанты ИСАГ. Отсутствуют критерии диагностики ИСАГ по данным суточного мониторинга АД (СМАД).

Цель работы - поиск новых подходов к диагностике ИСАГ с учетом результатов суточного мониторирования АД (СМАД).

Материалы и методы. Обследовано 260 лиц с АГ 2-3 стадии в возрасте от 60 до 87 лет (в среднем 73,3±7,3 года). Мужчин было 105 (40,4 %), женщин - 155 (59,6%). Все больные получали индивидуально подобранную гипотензивную терапию. ИСАГ по стандартным критериям офисного АД [4] диагностирована у 150, СДАГ - у 110 обследованных. В дальнейшем изложении такой подход будет именоваться как диагностика по клиническим (офисным) данным - ИСАГоф и СДАГоф. Подгруппы были сопоставимы по возрасту и полу (74,3±6,5 и 73,1±6,1 года, р=0,11; мужчин/женщин 65/85 и 40/70, р=0,26, соответственно). СМАД проводили в амбулаторных условиях по стандартной методике (CardioTens-01, «Meditech», Венгрия). Интервал измерений составлял 15 мин. днем (06:00 - 22:00) и 30 мин. - ночью (22:00 -6:00). Выполняли допплерэхокардиографию (LogiqBook ХР, «General Electrics», США). По результатам СМАД рассчитывали индекс AASI (Ambulatory Arterial Stiffness Index) - суррогатный маркер жесткости сосудов эластического типа - по следующей методике [7]. Для каждого пациента с помощью линейного регрессионного анализа устанавливали степень взаимосвязи САД и ДАД. Для этого в анализ включали все значения АД, полученные при СМАД. В качестве независимого признака использовали САД, зависимого - ДАД. AASI считали по формуле: AASI=1-B, где B - коэффициент линейной регрессии (тангенс угла наклона регрессионной прямой к оси Х). Индекс жесткости аорты (Aorta Stiffness Index) вычисляли как отношение офисного ПД в момент проведения эхокардиографии к ударному объему: ПД/УО [8].

На первом этапе анализа, с целью оценки существующих методов диагностики ИСАГ, в выделенных подгруппах ИСАГоф и СДАГоф изучали и сравнивали уровни офисного АД и общепринятые параметры СМАД: средние значения АД, показатели суточного ритма АД, индексы времени гипертензии и гипотонии. На втором этапе, для поиска новых подходов к диагностике ИСАГ, у каждого пациента по данным суточных записей АД выделяли значения АД, соответствующие критериям артериальной гипертензии (САД>140 и/или ДАД>90 мм рт. ст.). Уровни АД, меньшие 140/90 мм рт. ст., относили к периодам нормото-

* Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росз-драва»; 664079, г. Иркутск, м-рн Юбилейный-100; тел. 46-53-26

нии. Учитывали соответствующие каждому из измерений значения ПД и ЧСС. Рассчитывали ср. арифметические САД, ДАД и ПД раздельно для эпизодов гипер- и нормотензии. Вычисляли отношение среднего ПД к среднему САД (срПД/срСАД). Динамику ПД во время повышения АД оценивали по двум критериям: разности среднего ПД при повышенных и нормальных уровнях АД (АсрПД); разности отношения среднего ПД к среднему САД при повышенных и нормальных уровнях АД (АсрПД/срСАД).

Для выявления закономерностей распределения данных в зависимости от параметров ПД применяли кластерный анализ по методу k средних. Точность и статистическую достоверность изучали путем дискриминантного анализа [9]. В качестве переменных использовали критерии АсрПД и АсрПД/срСАД. Этим способом в 260 суточных записях АД проанализированы 20015 измерений АД. Применяли пакеты программ Statistica 6.0 («Statsoft», США) и SPSS 11.5 («SPSS Inc.», США). Ср.значения, учитывая непараметрический характер распределения данных, отображали в виде медианы (Ме) и интерквантильного интервала (ИИ). Достоверность различий оценивали по Манну - Уитни. Применяли корреляционный анализ по Спирмену.

Результаты. Сравнили офисные и среднесуточные значения АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) у больных ИСАГоф и СДАГоф, установленных по клиническим данным (табл.1).

Таблица 1

Гемодинамическая характеристика ИСАГоф и СДАГоф

ИСАГ0ф, n=150 СДАГоф, n=110 Р

Me ИИ Me ИИ

САДОФ 144,0 130 160 150,0 140 170 0,01

ДАДОФ 80,0 72 80 90,0 80 100 0,0001

ПДОФ 65,5 50 80 60,0 50 78 0,15

ЧССоф 61,0 56 67 63,0 57 73 0,015

САД-24 128,2 119 138 132,3 121 144 0,03

ДАД-24 68,8 64 74 76,1 70 81 0,001

ПД-24 59,3 52 68 55,9 48 62 0,02

ЧСС-24 68,0 64 73 71,7 65 78 0,002

СИ САД 10,5 4 15 10,6 5 15 0,72

СИ ДАД 15,7 11 21 16,6 11 22 0,48

ИВ САД 32,2 14 59 46,1 22 72 0,016

ИВ ДАД 3,8 1 10 15,8 8 36 0,001

ГВИ САД 0,0 0 1 0,0 0 0 0,68

ГВИ ДАД 39,6 24 59 19,4 9 40 0,001

Примечание: САДоф, ДАДоф, ПДоф, ЧССоф - САД, ДАД, ПД и ЧСС при офисном измерении; сАд-24, дАд-24, ПД-24, ЧСС-24 - среднесуточные сАд, ДАД, ПД и ЧСС; СИ САД и СИ ДАД - суточный индекс САД и ДАД (%); ИВ САД и ИВ ДАД - индекс времени гипертензии САД и ДАД (%); гВИ САД и ГВИ ДАД - гипотонический временной индекс САД и ДАД (%).

Данные табл.1 свидетельствуют о различии ИСАГоф и СДАГоф по офисным и мониторным уровням САД, ДАД и ЧСС, которые преобладали у больных СДАГ. Соответственно, у последних были выше вариабельность и временные индексы САД и ДАД. Следует подчеркнуть, что офисное ПД при ИСАГоф и СДАГоф было одинаковым. Разница в ПД-24, хотя и была статистически достоверной, но в абсолютных числах оказалась незначительной (3,4 мм рт. ст.). Аналогичные результаты были получены В. С. Моисеевым и Ж. Д. Кобалавой (2002) при обследовании 227 пожилых пациентов с впервые выявленной ИСАГ и СДАГ: различия ПД отсутствовали, САД и ДАД при СДАГ были достоверно выше. Выборки оказались смещенными по уровню САД, а ПД при этом мало отличалось. Это связано с очень сильной положительной корреляцией ПД и САД (по нашим данным, г=+0,82 для среднесуточных и г=+0,85 - для офисных значений, р<0,0001). Данные факты вызывают обоснованные сомнения в возможности и правомерности сравнительной оценки состояния органов-мишеней, частоты осложнений и прогноза АГ в двух группах, так как они различались по общепризнанному и наиболее сильному фактору риска АГ - величине САД.

В Европейских рекомендациях по АГ 2007 г. в качестве одного из критериев высокого сердечно-сосудистого риска, предложен уровень офисного САД >160 при ДАД <70 мм рт. ст. [4]. В изученной нами выборке не оказалось ни одного пациента, соот-

ветствующего данному признаку, что указывает на редкую встречаемость таких больных.

Исследованы возможности корректного выделения случаев высокого ПД (то есть изолированного повышения САД) по стандартным параметрам СМАД. С этой целью выборки формировали по критериям: первая подгруппа - с САД-24 выше порогового для СМАД уровня (>125 мм рт. ст.) и нормальным ДАД-24 (<80 мм рт. ст.), вторая - с их одновременным повышением (среднесуточное САД/ДАД>125/80 мм рт. ст.); первая - с временным индексом САД>30% и временным индексом ДАД <15%, вторая - с их одновременным превышением уровня 30%; первая - с ПД-24>53 мм рт. ст., вторая - с ПД<53 мм рт. ст. Пороговый уровень ПД-24 в 53 мм рт. ст. был принят согласно Р. Уе^ессЫа (1994).

Таблица 2

Среднесуточное АД в подгруппах

Подгруппа 1 Подгруппа 2 Р

Me ИИ Me ИИ

САД-24 >125 и ДАД-24<80, n=116 САД-24/ДАД-24 >125/80, n=47

САД-24 134,1 130 141 147,9 140 157 0,0001

ДАД-24 72,5 68 76 84,7 81 89 0,0001

ПД-24 62,9 59 70 61,4 54 69 0,09

ВИ САД>30 и ВИ ДАД<15, n=78 ВИ САД>30 и ВИ ДАД>30, n=39

САД-24 136,1 131 140 148,0 140 154 0,0001

ДАД-24 70,0 67 74 86,2 83 89 0,0001

ПД-24 66,0 60 71 61,8 54 69 0,02

ПД-24>53, n=180 ПД-24<53, n=79

САД-24 134,4 128 144 117,0 110 122 0,0001

ДАД-24 72,6 68 79 69,5 65 75 0,009

ПД-24 62,1 57 69 46,7 43 50 0,0001

При всех вариантах разделения уровни ПД-24 в первой подгруппе были выше (при первом варианте -статистически незначимо) (табл. 2). Однако при любом из способов разделения САД-24 в выборках достоверно различалось. Классификационные подходы к выделению ИСАГ и СДАГ по абсолютным значениям АД офисным и среднесуточным ведут к группированию объектов с разным средним уровнем САД. Это допустимо в клинической практике, но делает принципиально невозможным адекватное сравнение групп при научном анализе.

В связи с вышеизложенным, мы изучили возможность применения в качестве классификационных критериев не абсолютных значений АД, а показателей динамики ПД по данным суточного мониторирования. С этой целью, как было описано выше, по данным суточных записей выделяли значения АД, соответствующие артериальной гипертензии (САД >140 и/или ДАД>90 мм рт. ст.) и нормотонии (АД <140/90 мм рт. ст.). Из 260 больных АГ у двоих в течение суток не зафиксировано ни одного значения САД>140 и/или ДАД>90 мм рт. ст. Соответственно, они были исключены из дальнейшего анализа. Изучены два показателя динамики ПД - АсрПД, отражающий изменения ПД при подъеме АД в абсолютных значениях, и АсрПД/срСАД, указывающий на прирост ПД по отношению к САД. Медиана АсрПД составила 13,6 (9,4-17,2) мм рт. ст. В подавляющем большинстве случаев (в 248 из 258) АсрПД было >0, то есть переход АД от нормального к повышенному уровню обычно сопровождается приростом ПД в среднем на 13,8 мм рт. ст. У 10 пациентов ПД, соответствующее повышенному САД или ДАД, уменьшалось в среднем на 4,7 мм рт. ст. Распределение пациентов в зависимости от динамики срПД/срСАД оказалось иным: у 133 из 258 обследованных (51,6%) он увеличился (АсрПД/срСАД > 0), у 125 человек (48,4%) показатель не изменился или уменьшился (АсрПД/срСАД<0). Мы сопоставили параметры АД в зависимости от динамики срПД/срСАД. Оказалось, что при АсрПД/срСАД>0 уровни ПД и САД, соответствующие АГ, были на 9,5 и 11,9 мм рт. ст. выше, чем в подгруппе АсрПД/срСАД<0. ДАД при этом было достоверно меньшим на 8,0 мм рт. ст. Таким образом, показатели АПД и АсрПД/срСАД хорошо отражают степень прироста ПД, а значит, могут являться критериями изолированного повышения САД. Их отличительной особенностью является слабая взаимосвязь с офисным (г по Спирмену +0,13 и +0,002, соответственно) и среднесуточным САД (г = +0,06 и -0,02).

Учитывая это, в качестве критериев диагностики ИСАГ предложены показатели АсрПД и АсрПД/срСАД. Для выявления закономерностей распределения данных в зависимости от этих критериев классификации проведена кластеризация выборки. Сформировано 2 кластера: в 1-й вошло 160 (62,0%), во 2-й - 98 (38,0%) обследуемых. Точность и статистическая достоверность разделения групп оценивалась с помощью дискриминантного анализа. Высокие расчетные значения канонической корреляции (коэффициент канонической корреляции Я=0,77), критерия х-квадрат (225,4), расстояния Махаланобиса между группами Э2 (6,24) и почти нулевая вероятность не отвергнуть нулевую гипотезу (Р=0,00001) свидетельствуют о надежности модели, построенной на основе предложенных переменных. Значимость дискриминантной функции подтверждает и низкое значение Л статистики Уилкиса (0,40). Анализ продемонстрировал совпадение итогов дискриминации и кластерного анализа в 97,2 % случаев.

Таблица 3

Гемодинамическая характеристика кластеров

1 кластер, n=160 2 кластер, n=98 Р

Me ИИ Me ИИ

САДОФ 150,0 138 168 145,0 135 160 0,09

80,0 76 90 90,0 80 92 0,0001

ПДОФ 70,0 58 80 60,0 50 70 0,0001

ЧССоф 64,0 59 73 67,0 60 75 0,10

САД-24 131,0 121 141 129,4 119 140 0,27

ДАД-24 69,2 65 77 74,5 70 80 0,0001

ПД-24 61,1 53 69 53,8 47 60 0,0001

4CC-24 68,0 64 74 71,4 66 78 0,005

СИ САД 10,8 4 16 10,3 5 14 0,29

СИ ДАД 16,1 11 21 15,9 12 20 0,93

ИВ САД 37,9 19 63 36,2 14 62 0,31

ИВ ДАД 5,8 1 14 11,8 4 27 0,0001

ГВИ САД 0,0 0 0 0,0 0 0 0,75

ГВИДАД 38,3 18 57 22,6 12 39 0,0001

Пациенты 1-го кластера, по сравнению со 2-м, имели меньший уровень ДАД и более высокое ПД офисное и среднесуточное. ЧСС-24 в первом кластере, так же как и при ИСАГОФ было ниже, а ГВИ ДАД преобладал, по сравнению со 2 кластером. Значения офисного и среднесуточного САД в группах не различались. В 1-м кластере сгруппировались лица с изолированным повышением САД. На рис. выборки изображены схематически и сопоставлены с ИСАГ и СДАГ, установленным по офисному АД.

f-

liiiiill I

liiiiill А

« 1

Г

ИС'АГоф С'ДАГсф

1

1 кластер 1 2 кластер

Рис. Подруппы, сформированные при кластерном анализе, по сравнению с подгруппами ИСАГ и СДАГ, диагностированными по офисному АД. Примечание: нижняя граница блоков соответствует офисному ДАД, верхняя - САД; высота блока - величине ПД.

Причиной развития первичной ИСАГ в пожилом возрасте является повышенная жесткость аорты. Сопоставив силу взаимосвязей возраста, суррогатных маркеров жесткости аорты (уровня ПД, индекса жесткости аорты и ЛЛ8І) с принадлежностью к 1 кластеру и к ИСАГ, диагностированной по офисному АД - сравнивали коэффициенты корреляции г по Спирмену (табл. 4).

Принадлежность к 1 кластеру, по сравнению с ИСАГ по стандартным критериям, одинаково связана с возрастом и достоверно сильнее - с офисным и среднесуточным ПД, индексом жесткости и ЛЛ8І. Этот принцип группирования больных по динамике ПД при суточном мониторировании дал возможность точно отразить соотношения САД и ДАД при их повышении. При этом уровни САД в кластерах значимо не различались, что позволяет оценить состояние органов-мишеней, частоты осложнений и прогноза АГ при ИСАГ, по сравнению со СДАГ. Паци-

енты 1 кластера отнесены к изолированной систолической, 2 кластера - к систоло-диастолической АГ по критериям СМАД (ИСАГ смад и СДАГ смад).

Таблица 4

Корреляции маркеров жесткости аорты с принадлежностью к 1 кластеру и к ИСАГ ОФ

Принадлежность к 1 кластеру (1- да, 0 - нет) Принадлежность к ИСАГоф (1- да, 0 - нет) Р*

n г n г

Возраст 258 +0,18 260 +0,25 0,40

258 +0,26 260 +0,09 0,048

ПД-24 258 +0,32 260 +0,14 0,03

Индекс жесткости аорты 258 +0,21 260 +0,05 0,05

AASI 258 +0,44 260 +0,24 0,01

Примечание: * - достоверность различий коэффициентов корреляции г; AASI - амбулаторный индекс артериальной жесткости

Недостатком метода является необходимость анализа всего списка значений АД за сутки, полученного при СМАД. С помощью дискриминантного метода мы разработали способ определения принадлежности к тому или иному кластеру по стандартным параметрам СМАД. Для этого провели предварительный корреляционный анализ. В модель были включены те показатели СМАД, которые статистически значимо коррелировали с принадлежностью к кластерам - ДАД-24 (А1), вариабельность САД-24 (А2), среднедневное ДАД (А3) и отношение среднедневного ПД к среднедневному САД (ПДдень/САДдень, А4). Опытным путем установлены коэффициенты дискриминантной функции (KJ, Kj Определены значения констант для F1= -137,471 и F2= -128,063.

Fi=-137,471+1,240xA1+0,364xA2+0,352xA3+337,616xA4

F2=-128,063+1,028xA1+0,036xA2+0,630xA3+314,929xA4

Если значение F1> F2, то это ИСАГСМАд; если F1 <F2 -СДАГСМАд. Коэффициент канонической корреляции R составил 0,62, статистика Л-Уилкиса - 0,60, х2 - 115,67 при Р=0,00001, правильность распознавания - 78,6%.

Выводы. По результатам кластерного анализа создана модель естественного группирования больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста по критериям, отражающим индивидуальную динамику пульсового АД при суточном его мониторировании. Полученные два кластера по своим гемодинамическим характеристикам соответствовали изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертонии. Разработан метод диагностики изолированной систолической артериальной гипертонии по общепринятым параметрам суточного мониторирования АД.

Литература

1. Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп.- М., 2002.

2. Thijs L. et al // Expert Rew. Cardiovasc. Ther.- 2004.- № 5.-P. 761-769.

3. Franklin S. et al. // Circulation.- 1997.- Vol. 96.- P. 308

4. Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens.- 2007.- Vol. 25, N 6.- P. 1105-1187.

5. 2-й пересмотр реком. ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиоваск. терапия и профилактика.- 2004.- Т. 3, № 3.- С. 105-120.

6. Кобалава Ж.Д. и др. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике.- М., 2004.

7. Li Y. // Hypertension.- 2006.- Vol. 47, № 3.- P. 359-364.

8. Radchenko G.D., Sirenko Yu. N.// J. Hypert.- 2006.- Vol. 25, Suppl. 2.- P. S20.

9. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-

статистические методы обработки данных медицинских исследований.- СПб., 2002.

10. VerdecchiaP. et al.// Hypertens.- 1994.- Vol.24.- P. 793.

NEW METHOD OF ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION DIAGNOSTICS BASED ON AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING DATA

K. V. PROTASOV, A. A. DZIZINSKY Summary

The purpose of the study was to search for new approaches to isolated systolic hypertension diagnostics with account of individual

ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) data. The authors revealed two clusters which were corresponding to isolated systolic and systolic-diastolic haemodynamic types of arterial hypertension. Discriminant function coefficients were stated to diagnose the given types by standard ABPM parameters.

Key words: isolated systolic arterial hypertension

УДК 616.322-002.1/.43

ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНАЯ ЗАЩИТА ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ АНГИНОИ

Б.С.НАГОЕВ, М.Х. НАГОЕВА*

В патогенезе острых бактериальных инфекций большое значение имеет активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), протекающая в биомембранах как пример свободнорадикальных процессов в организме [2-4]. Процессы свободнорадикального окисления (СРО) важны в жизнедеятельности клеток, т.к. протекают и в нормально метаболизирующих клетках [4-6] . Это положение оправдано и при нарушениях механизмов регулирования процессов СРО с избыточным накоплением свободных радикалов, которые вызывают нарушения проницаемости, структуру и функции биомембран, повреждение липидов, белков, нуклеиновых кислот, изменения биоэнергетики, регуляторных и защитных функций иммунитета [1-2, 8].

Эти данные говорят о возросшем интересе к исследованиям ПОЛ как механизме, играющем большую роль в патогенезе острых бактериальных инфекций, в том числе и при бактериальной ангине. Однако в доступной литературе нет сведений об этом механизме при ангинах, не изучено состояние системы ПОЛ при различных клинических вариантах и степени тяжести ангин. В связи с этим представляет значительный интерес изучение показателей СРО и антиоксидантной системы (АОС) у больных бактериальной ангиной в зависимости от степени тяжести и глубины патологического процесса, от лечения и полноты излеченности.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 87 больных бактериальной ангиной (37 женщин и 50 мужчин). Из них у 12 человек заболевание протекало в легкой форме, у 50 - в среднетяжелой и у 14 - в тяжелой. У 14 больных имелись сопутствующие заболевания (хронический бронхит, пиелонефрит, хронический холецистит, колит). С учетом местных изменений у 15 больных диагностирована катаральная ангина, у 28 - фолликулярная, у 33 - лакунарная и у 10 - флегмонозная или флегмонозно-некротическая ангина. Диагноз подтвержден бактериологически у 62 (71,3%). Одностороннее поражение отмечено у 29 лиц, двустороннее - у 58. Длительность лихорадки составила 5,8 дня. Паратонзиллярный абсцесс был у 8 больных.

Больные получали антибактериальную и дезин-токсикационную терапию. Антибиотики: бензилпени-циллин, ампициллин по 1 млн ЕД 4-6 раз в сутки назначались в зависимости от тяжести в течение 4-5 дней. Дезинтоксикационную терапию проводили в объеме 1-1,5 литра в сутки внутривенным капельным введением физраствора, 5% глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты, гемодеза по 400,0 мл через день. Жаропонижающие препараты, витамины, физиопроцедуры, полоскание рта риванолом, фурацилли-ном, 2% раствором гидрокарбоната натрия. Больные обследованы в период разгара заболевания (1-5 дни болезни), угасания клинических симптомов (6-10 дни) и ранней реконвалесценции (11-18 дни) или перед выпиской. При угасании клинических симптомов состояние больных улучшалось, стихали явления токсикоза. В стадии ранней реконвалесценции исчезал токсикоз, включая лихорадку, местные проявления заболевания, нормализовалась картина белой крови.

В качестве контрольной группы обследованы 62 донора Республиканской станции переливания крови.

Для изучения прооксидантных компонентов и состояния АОЗ у больных бактериальной ангиной определяли содержание

* Кабардино-Балкарский государственный университет, г.Нальчик

малонового диальднгида (МДА) по Ushiama и Michara [12], показатели активности спонтанного НСТ-теста проводили по Stuart с соавт. [11], в модификации Б.С. Нагоева [10]. Для оценки антиоксидантной защиты изучали уровень церулоплазмина (ЦП) в плазме крови методом Раввина [7], активность каталазы в эритроцитах выявляли по А. И. Карпищенко [10].

Таблица 1

Состояние прооксидантной и АОС у больных бактериальной ангиной и у здоровых

Период болезни n Xmin Xmax X±m ±S P P1

МДА (мкмоль/л) Здоровые 62 0,5-1,9 1,5±0,04 0,5

I 87 1,9-5,8 3,8±0,002 0,7 <0,001

II 84 1,1-4,3 2,9±0,07 0,7 <0,001 <0,001

III 75 0,4-4,1 1,8±0,08 0,7 <0,001 <0,001

Спонтанный НСТ -тест (усл.ед) Здоровые 50 6-2,5 13±0,6 4,2

I 66 15-48 35±0,7 6,2 <0,001

II 66 16-42 25±0,6 5,4 <0,001 <0,001

III 60 13-26 18±0,8 2,9 <0,001 <0,001

ЦП (мг/л) Здоровые 56 382- 453 408±1,6 11,7

I 75 298- 393 361±2,2 19,9 <0,001

II 70 297- 493 372±2,2 20,0 <0,001 <0,001

III 65 247- 440 392±1,8 17,2 <0,001 <0,001

Каталаза (моль/ мин. л.) Здоровые 48 40-80 65±1,3 8,7

I 45 71-132 101±1,8 13,2 <0,001

II 45 53-95 78±1,3 9,4 <0,001 <0,001

III 38 39-84 69±1,5 10,3 >0,001 <0,001

Примечание: Р - достоверность различия по отношению к здоровым лицам; Р^- достоверность различия к предыдущему

Результаты. У всех больных ангиной установлено достоверное повышение содержания МДА в плазме крови с максимальным значением на высоте острого периода (табл. 1).

В периоде угасания клинических симптомов, наряду с улучшением общего состояния, снижению лихорадки, интоксикации и клинико-лабораторных показателей прослеживалось постепенное снижение МДА, концентрация которого была достоверно ниже по сравнению с предыдущим периодом.

В период ранней реконвалесценции концентрация МДА в плазме крови имела склонность к снижению. Однако обнаруживали существенно более высокие цифры у всех больных (табл.1). Содержание МДА в плазме крови в зависимости от клинической формы заболевания выявило существенно более высокие значения при фолликулярной и лакунарной форме, чем при катаральной форме (табл. 2). При флегмонозно-некротической форме выявлены существенно более высокие сдвиги уровня МДА, чем при других формах заболевания.

Уровень МДА в плазме крови зависел также от степени тяжести заболевания и наличия сопутствующей патологии у обследованных. Более значительные изменения и достоверно более высокие значения МДА были у больных с тяжелым течением, чем при среднетяжелом. При легкой форме болезни уровень МДА в период угасания клинических симптомов и ранней рекон-валесценции возвращался в пределы нормальных величин.

Таблица 2

Состояние прооксидантной и АОС при различных клинических формах ангин

Группы Период болез- ни МДА, мкмоль/л Спонтанный НСТ -тест, усл.ед ЦП, мг/л Каталаза, моль/мин. л

n X±m n X±m n X±m n X±m

Здоровые 62 1,5±0,04 50 13±0,6 56 408±1,6 44 65±3,3

Ангина: Катаральная I 15 1,9±0,02 13 16±0,4 11 382±2,4 9 73±2,0

II 13 1,4±0,03' 13 13±0,8* 10 396±2,3 9 70±2,8*

III 11 1,5±0,04' 9 12±0,7* 10 402±3,2* 8 66±1,9*

Фолликулярная I 28 3,6±0,03 20 29±0,8 24 359±2,8 14 94±2,8

II 27 2,6±0,04 20 26±1,0 19 362±3,1 18 73±2,4

III 24 1,8±0,07 18 18±0,9* 18 396±3,0 10 70±2,3*

Лакунарная I 33 4,2±0,02 22 35±1,3 32 351±2,7 17 11±2,0

II 33 2,7±0,04 22 29±1,1 30 365±2,9 14 88±1,8

III 29 1,8±0,06 28 20±1,4 26 392±3,2 12 76±1,9

Флегмонозно- некротическая I 11 4,8±0,05 11 42±2,1 11 346±4,0 9 118±2,7

II 11 3,0±0,09 11 38±1,9 11 360±3,1 9 92±2,4

III 11 2,4±0,09 11 24±1,8 11 387±4,2 8 78±2,6

*- показатели не обнаруживают явных различий от группы здоровых лиц