Способ прогнозирования длительности терапевтической ремиссии при алкогольной зависимости
METHOD FOR PREDICTION OF DURATION OF THERAPEUTIC REMISSION IN ALCOHOL DEPENDENCE

Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, и может быть использовано для прогноза длительности терапевтической ремиссии у больных алкогольной зависимостью.
Многообразие методов лечения алкоголизма, эффективное купирование абстинентного синдрома и постабстинентного состояния не являются гарантией стойкой терапевтической ремиссии. По данным литературы вероятность срыва ремиссии после прохождения курса лечения в течение первых шести месяцев наблюдается у 60% больных алкоголизмом [1, 2]. Актуальной проблемой наркологии для разработки основ индивидуальной предикции и эффективной терапии является поиск способов прогноза продолжительности ремиссии у больных алкоголизмом, достигнутой в результате противоалкогольной терапии. Основной объем данных по формированию ремиссий и причинам рецидива болезни касается социально-демографических, социально-психологических и личностных факторов [3; 4; 5].
Повысить точность прогноза течения заболевания и риска рецидива возможно с помощью объективных биологических маркеров.
Ранее при исследовании уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), активности моноаминоксидазы (МАО-В), титра аутоантител к глутаматным рецепторам в сыворотке крови больных алкоголизмом были установлены более выраженные изменения при алкогольном абстинентном синдроме, чем в процессе формирования ремиссии; по мнению авторов, создаются предпосылки для лабораторного использования этих показателей как биохимических маркеров состояния пациента [6]. Таким образом, применение данных биохимических показателей позволяет констатировать состояние больного, но не прогнозировать длительность терапевтической ремиссии.
Известен способ предупреждения рецидивов алкоголизма путем ежемесячного определения у пациентов после выписки из стационара в период ремиссии содержания пролактина в плазме крови, и при его увеличении не менее 30% по сравнению с нормой назначают тактивин в дозе 1,0 ежедневно подкожно в течение 5-7 дней; способ позволяет увеличить сроки ремиссии [7].
Недостатком данного способа является необходимость в течение длительного времени ежемесячно определять у пациентов уровень пролактина в плазме крови.
Известен способ прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью на основе анализа 23 клинических факторов (тип течения заболевания; личностные девиации в преморбиде; конституционально-личностный тип; изменение характера опьянения; степень выраженности депрессии, дисфории, внутреннего напряжения; критика к болезни; установка на трезвость и др.). Для каждого признака определяется прогностический коэффициент; по сумме прогностических коэффициентов оценивают эффективность лечения и прогнозируют вероятность ремиссии: прогноз хороший, вероятность ремиссии высока, лечение эффективно; или прогноз плохой, лечение неэффективно [8]. Недостаток данного способа заключается в необходимости сбора спектра клинических и личностных факторов в течение первых 3-х месяцев трезвости для оценки состояния больного, в отсутствии объективных лабораторных критериев.
Таким образом, главным недостатком всех приведенных способов является невозможность на их основе осуществить прогнозирование длительности терапевтической ремиссии у больных алкоголизмом.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Один из подходов решения этой проблемы основан на определении у пациентов уровня циркулирующих в крови гормонов, отражающих важнейшие процессы патогенеза алкоголизма - изменение функции эндокринной системы при длительном потреблении алкоголя, а также в ответ на его отмену, как стрессогенного фактора [9].
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования длительности терапевтической ремиссии у больных алкогольной зависимостью с использованием объективного гормонального показателя.
Поставленная задача решается путем определения гормонов в сыворотке крови у пациентов при поступлении в стационар после проведения дезинтоксикационных мероприятий перед назначением стандартного противоалкогольного лечения; при концентрации тестостерона выше 30 нмоль/л прогнозируют формирование неустойчивой ремиссии после терапии.
В литературе обсуждается роль половых гормонов в патогенезе алкогольной зависимости; сообщается о высоком уровне тестостерона в сыворотке крови больных алкоголизмом мужчин [10; 11].
При этом в патентной и научно-медицинской литературе не обнаружено указаний на применение тестостерона в качестве критерия прогноза длительности терапевтической ремиссии у больных алкоголизмом.
Новым в предлагаемом способе является использование тестостерона для прогноза длительности терапевтической ремиссии у больных алкогольной зависимостью: при концентрации тестостерона в сыворотке крови пациента выше 30 нмоль/л прогнозируют неустойчивую ремиссию до 6 месяцев и возможность рецидива заболевания в эти сроки.
Предлагаемый критерий был получен в результате обследования 32 мужчин с алкогольной зависимостью, поступивших в клинику НИИ психического здоровья Томского НИМЦ с диагнозом «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя (синдром зависимости - F 10.21 и синдром отмены - F 10.30). Все пациенты ранее проходили стационарное лечение по поводу алкогольной зависимости. Длительность последней терапевтической ремиссии, достигнутой в результате предыдущего лечения, устанавливали на основании катамнестических данных по историям болезни и беседам с родственниками.
В литературе обсуждаются разные подходы к определению сроков ремиссии [12; 13; 14]. В частности, описана стадийность течения терапевтической ремиссии, которая включает этап становления (неустойчивая ремиссия до 6 месяцев), этап стабилизации (6-12 месяцев) и этап сформировавшейся устойчивой ремиссии (13-36 месяцев). Нами по длительности последней терапевтической ремиссии обследуемые пациенты были разделены на 2 группы: 1 группу (16 человек) составили пациенты с неустойчивой ремиссией продолжительностью до 6 месяцев; во 2 группу (16 человек) включены пациенты со сформировавшейся устойчивой ремиссией от 1 года и более. Промежуточный период стабилизации ремиссии от 7 до 11 месяцев, который соответствует адаптации больного к трезвому образу жизни с выраженной борьбой мотивов, из обследования исключен.
Взятие крови для биологических исследований у пациентов, поступивших в стационар в состоянии синдрома отмены, проводили после дезинтоксикационной терапии.
Концентрацию гормонов (кортизола и тестостерона) в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов Кортизол-ИФА-БЕСТ и Тестостерон-ИФА-БЕСТ (ЗАО «Вектор-Бест», Россия»). В качестве контроля использовали сыворотку крови 19 практически здоровых мужчин.
Результаты представлены в таблице.
к
к
Установлено значимое повышение по отношению к контролю концентрации кортизола в сыворотке крови пациентов обеих групп. Концентрация тестостерона в 1 группе пациентов с неустойчивой ремиссией (до 6 месяцев) превышала уровень контроля (р=0,0040), тогда как во 2 группе пациентов с устойчивой ремиссией (1 год и более) концентрация тестостерона достоверно не отличалась от контрольных значений (р=0,6801). При сравнительном анализе данных в группах с разной длительностью терапевтической ремиссии выявлено различие между группами: концентрация тестостерона в сыворотке крови пациентов с неустойчивой ремиссией достоверно превышала данный показатель в группе пациентов с устойчивой ремиссией (р=0,0114).
Таким образом, характерным биологическим маркером неустойчивой терапевтической ремиссии при алкогольной зависимости является высокая концентрация тестостерона у пациентов на этапе синдрома отмены, что позволяет рассматривать данный показатель в качестве критерия прогноза длительности ремиссии после проведения противоалкогольной терапии.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.
Способ осуществляется следующим образом: у больных с алкогольной зависимостью при поступлении в стационар в состоянии синдрома отмены проводят дезинтоксикационные мероприятия, затем до назначения противоалкогольного лечения определяют в сыворотке крови пациентов уровень тестостерона, и при концентрации тестостерона выше 30 нмоль/л прогнозируют формирование неустойчивой ремиссии после терапии и выписки из стационара.
Клинический пример 1. Больной М., 45 лет. Поступил в клинику НИИ психического здоровья Томского НИМЦ на 2 день после прекращения приема алкоголя. Диагноз: психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя; синдром зависимости, абстинентное состояние. При поступлении жаловался на общее недомогание, потливость, учащенное сердцебиение, слабость, бессонницу, пониженное настроение, желание опохмелиться. Было назначено дезинтоксикационная терапия, в дальнейшем - курс сенсибилизирующей к алкоголю терапии цитрат-карбамидом кальция с психотерапевтическим сопровождением. Концентрация тестостерона в сыворотке крови после дезинтоксикационной терапии составила 30,6 нмол\л.
Из анамнеза: образование средне-специальное, работает прорабом на стройке, в разводе, от брака взрослый сын. Первая проба алкоголя в 13 лет, систематическое употребление алкоголя с 22 лет, формирование синдрома отмены - с 27 лет, течение алкоголизма прогредиентное. Форма пьянства по типу псевдозапоев длительностью до 20 дней и продолжительностью синдрома отмены до 3-4 суток, без психотических проявлений. Давность заболевания на период обследования - 16 лет. Ранее неоднократно поступал на стационарное противоалкогольное лечение. Длительность последней терапевтической ремиссии не превышала 1 месяца. Мотивация срыва ситуационно интерпретирована, обусловлена влечением к алкоголю.
Резюме: Данный клинический пример убедительно показывает, что концентрация тестостерона в сыворотке крови пациента, близкая к 30 нмоль/л (30,6 нмол\л), позволяет прогнозировать формирование неустойчивой ремиссии после выписки из стационара.
Клинический пример 2. Больной Б., 42 года. Поступил в клинику НИИ психического здоровья на второй день после прекращения приема алкоголя. Диагноз: психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя; синдром зависимости, абстинентное состояние. При поступлении жаловался на потливость, жажду, плохое самочувствие, дрожь в теле, желание опохмелиться, нарушенный сон. Назначен курс дезинтоксикационной терапии и симптоматическое лечение, в дальнейшем - курс сенсибилизирующей к алкоголю терапии дисульфирамом с психотерапевтическим сопровождением. Концентрация тестостерона в сыворотке крови после дезинтоксикационной терапии составила 40,9 нмол\л.
Из анамнеза: образование высшее, инженер, работает в ТДСК, женат, один ребенок. Первая проба алкоголя в 15 лет, систематическое употребление алкоголя с 20 лет, формирование синдрома отмены - с 25 лет, течение алкоголизма прогредиентное. Форма пьянства по типу псевдозапоев длительностью до 30 дней и продолжительностью синдрома отмены до 3-4 суток, без психотических проявлений. Давность заболевания на период обследования - 17 лет. Ранее неоднократно проходил противоалкогольное лечение. Длительность последней терапевтической ремиссии составила менее 3-х месяцев.
Резюме: Данный клинический пример показывает, что высокая концентрация тестостерона (40,9 нмол\л) свидетельствует о возможности прогнозирования неустойчивой ремиссии после лечения и выписки из стационара.
Клинический пример 3. Больной 3., 49 лет. Поступил в клинику НИИ психического здоровья в абстинентном состоянии после отмены алкоголя. Диагноз: психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя; синдром зависимости, абстинентное состояние. При поступлении жаловался на общее недомогание, потливость, слабость, плохое настроение, желание выпить. Получал дезинтоксикационное и симптоматическое лечение, сенсибилизирующее к алкоголю терапию малыми дозами дисульфирама, курс поведенческой и семейной психотерапии. Концентрация тестостерона в сыворотке крови после дезинтоксикационной терапии составила 20,1 нмоль/л.
Из анамнеза: образование среднетехническое, механик, женат, двое детей, материально обеспечен. Первая проба алкоголя в 15 лет, систематическое употребление алкоголя с 18 лет, формирование синдрома отмены - с 22х лет, течение алкоголизма прогредиентное. Форма пьянства по типу псевдозапоев длительностью до 5 дней и продолжительностью синдрома отмены до 3-4 суток, без психотических проявлений. Давность заболевания на период обследования - 27 лет. Дважды обращался в клинику НИИ психического здоровья. После предыдущего лечения воздерживался от приема алкоголя более 2-х лет. Срыв мотивирует возникшим желанием испытать реакцию организма на алкоголь.
Резюме: Данный клинический пример показывает, что уровень тестостерона в сыворотке крови пациента, у которого после предыдущей протвоалкогольной терапии сформировалась устойчивая ремиссия, был близок (20,1 нмоль/л) к среднему показателю у здоровых мужчин (17,87 нмоль/л). Клинический пример подтверждает достоверность предлагаемого критерия (концентрация тестостерона) для прогноза формирования терапевтической ремиссии - концентрация тестостерона выше 30 нмоль/л свидетельствует о формировании неустойчивой терапевтической ремиссии.
Клинический пример 4. Больной Г., 1960 г.р. (57 лет), Поступил в клинику НИИ психического здоровья в абстинентном состоянии на второй день отмены алкоголя. Диагноз: психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя; синдром зависимости, абстинентное состояние. При поступлении жаловался на потливость, плохое самочувствие, боли в правом подреберье, желание опохмелиться. Принял курс дезинтоксикационной терапии и симптоматическое лечение, в дальнейшем - курс сенсибилизирующей к алкоголю терапии дисульфирамом в малых дозах с психотерапевтическим сопровождением. Концентрация тестостерона в сыворотке крови после дезинтоксикационной терапии составила 17,9 нмоль/л.
Из анамнеза: образование средне-специальное, слесарь, в родительской семье отмечал высокую алкоголизацию отца, женат, от брака двое взрослых детей, материальный уровень семьи считает достаточным. Первая проба алкоголя в 14 лет, систематическое употребление алкоголя с 27 лет, формирование синдрома отмены - с 40 лет, течение алкоголизма среднепрогредиентное. Форма пьянства по типу псевдозапоев длительностью до 14 дней и продолжительностью синдрома отмены до 3-4 суток, без психотических проявлений. Давность заболевания на момент обследования - 17 лет. По данным катамнеза длительность последней терапевтической ремиссии 23 месяца.
Резюме: У пациента при сформировавшейся устойчивой ремиссии концентрация тестостерона (17,9 нмоль/л) близка к среднему значению данного показателя у здоровых мужчин (17,87 нмоль/л), что подтверждает достоверность предлагаемого критерия (концентрация тестостерона) для прогноза формирования терапевтической ремиссии - концентрация тестостерона выше 30 нмоль/л свидетельствует о формировании неустойчивой терапевтической ремиссии.
Таким образом, впервые выявлена возможность прогнозирования длительности терапевтической ремиссии при алкогольной зависимости по уровню тестостерона в сыворотке крови пациентов: при концентрации тестостерона выше 30 нмоль/л прогнозируют неустойчивую ремиссию до 6 месяцев после противоалкогольной терапии и риск рецидива заболевания в эти сроки.
Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован в практическом здравоохранении, что позволит своевременно провести реабилитационные мероприятия для предотвращения рецидива болезни и продления состояния ремиссии у больных с алкогольной зависимостью.
Источники информации:
1. Евдокимов В.И., Цветкова Т.Н. Феноменология ремиссии и ее особенности у больных патологическими зависимостями (обзор). Вестник психотерапии. 2007. №20 (25). С. 72-81. https://elibrary.ru/item.asp?id=l1624585
2. Петрунько О.В., Брюханова Е.Н. Факторы формирования длительных ремиссий у больных алкогольной зависимостью. Acta Biomedica Scientifica. 2017. Т. 2. №5-2 (117). С. 125-132. DOI: 10.12737/article_5a3a0e7bd7d985.70954570
3. Шустов Д.И., Федотов И.А., Юрченко Л.Н. Клинико-психологическая статистика и динамика терапевтических ремиссий при алкогольной зависимости (обзор литературы и собственные данные). Наркология. 2014. №9. С. 57-61. https://elibrary.ra/item.asp?id=22309283
4. Крупицкий Е.М., Трусова А.В., Скурат Е.П., Исмаилова Р.Д. Психосемантическая диагностика личностных диспозиций, значимых в прогнозе длительности ремиссии больных алкоголизмом. В книге: XVI Съезд психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы" Тезисы. Ответственный редактор Незнанов Н.Г. 2015. С. 401.  https://elibrary.ru/item.asp?id=27618998
5. Клячин И.А., Шамов С.А., Гаджиева У.Х., Белозеров Б.Г., Клячин А.И., Цыганков Д.Б. Сравнительная характеристика клинико-психологических особенностей больных алкоголизмом с устойчивой и неусточивой ремиссией. Наркология. 2018. Т. 17. №11. С.48-55. https://elibrary.ru/item.asp?id=36531191
6. Востриков М.В., Шабанов П.Д. Иммуноферментная диагностика алкоголизма по уровню аутоантител к глутаматным рецепторам. Психофармакология и биологическая наркология. 2007. Т. 7. №3. С. 2195-2201. https://elibrary.ru/item.asp?id=l1691701
7. Патент (га) №2135190 С1. Способ предупреждения рецидивов алкоголизма / Даренский И.Д., Гамалея Н.Б.; заявитель и патентообладатель Государственный научный центр наркологии (RU). - №96107669/14; заявл. 18.04.1996; опубл. 27.08.1999.
8. Патент (ru) №2238034. Способ прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью в период становления ремиссии / Ершов О.Ф., Иовлев Б.В., Рыбакова Т.Г., Вукс А.Я., Дубинина Л.А., Вердиев К.И.; заявитель и патентообладатель Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева (RU). - №2002127702/14; заявл. 15.10.2002; опубл. 10.04.2004
9. Becker НС. Influence of stress associated with chronic alcohol exposure on drinking. Neuropharmacology. 2017 Aug 1;122:115-126. doi: 10.1016/j.neuropharm.2017.04.028.
10. Ветлугина Т.П., Никитина В.Б., Лобачева О.А., Мандель А.И., Ляшенко Т.П., Рощина О.В. Уровень кортизола и тестостерона у больных алкоголизмом при синдроме отмены / Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2017. - №3 - С.5-10. https://elibrary.ru/item.asp?id=30025435
11. Но AM, Geske JR, Bakalkin G, Winham SJ, Karpyak VM. Correlations between sex-related hormones, alcohol dependence and alcohol craving. Drug Alcohol Depend. 2019 Apr 1;197:183-190. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2019.01.029.
12. Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д. Алкогольная зависимость: формирование, течение, противорецидивная терапия. - СПб.: Изд-во «ЭЛБИ-СПб», 2002. - 192 с. https://elibrary.ru/item.asp?id=29917994
13. Винникова М.А. Ремиссии при синдроме зависимости // Русский медицинский журнал. - 2009. - №11. - С. 815-821. https://elibrary.ru/item.asp?id=17910402.
14. Гофман А.Г. Ремиссии у больных алкоголизмом //Вопросы наркологии. - 2013. - №4. - С.110-118. https://elibrary.ru/item.asp?id=20159402