Лапароскопические операции у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих перитонеальный диализ

Сравнительный анализ результатов лечения показал следующее. Геморроидэ-ктомия с использованием аппарата УДО-38 - патогенетически обоснованный, радикальный метод хирургического лечения геморроя, при использовании которого выздоровление наступает в 100% случаев.

1. Mетод аппаратной закрытой геморроидэктомии позволяет минимизировать болевой синдром, снизить риск расстройств мочеиспускания, избежать кровотечения в процессе операции и в раннем послеоперационном периоде, снизить возможность травмы анального жома, достичь быстрого заживления послеоперационных ран, добиться быстрейшего выздоровления и социальной реабилитации больных.

2. Геморроидэктомия с использованием аппарата УДО-38 позволяет выполнять различные сочетанные операции на анальном канале без риска осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Aлександров В.Б., Гаджиев Г.И., Богомазов Ю.К., Зорин СА II Aктуальные проблемы колопрокто-

логии: Сб. трудов. - Ростов-на-Дону, 2001. - 310 с.

2. Благодарный ЛА Клинико-патогенетическое обоснование современных способов лечения геморроя I Aвтореф. дис. ... докт. мед. наук. - M., 1999.

3. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Благодарный ЛА Геморрой. - M., 2002. - 192 с.

4. Дульцев Ю.В., Титов ЮА, Каланов Р.Г. II Хирургия. - 1989. - № 2. - с. 115-118.

5. Каланов Р.Г Оценка методов геморроидэктомии без оставления культи сосудистой ножки I Aвто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - M., 1988.

6. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн A.Q, Aн В.К. II Руководство по колопроктологии. - M., 2004.

- С. 9-85.

7. Федоров В.Д., Воробьев ГИ., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. - M., 1994.

- 430 с.

8. Alexandrov V., Sushov B., Tichonov E., Vinograd U. II 5th Central Europian Congress of Coloproctology and Viscerosinthesis. - Brno, 1999. - P. 102.

9. Fergussonn I.A., Heaton I.R. II Dis. Col. Rect. - 1959. - № 2. - P. 176-179.

10. Longo A., Bergani J.I. Hainless haemorrhoidectomy and mucousectomy for prolaps mucosae. Ethicon onco-surgery. - Johnson-Johnson С°. - 1997. - P. 3-27.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ

С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

A.B. Ватазин, П.В. Астахов, В.Н. Филижанко, Г.Ю. Лосев, А.Г. Янковой., A.A. Смоляков, С.А. Кулибаба, И.С. Пичугина

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Число больных, страдающих хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии (ТХПН) и нуждающихся в постоянной заместительной почечной терапии, неуклонно растет. Это связано с прогрессирующим старением населения, ухудшением экологической и эпидемиологической обстановки. В структуре ТХПН, помимо хронического гломерулонефрита и мочекаменной болезни, стали преобладать сахарный диабет - 32,1% и артериальная гипертония - 27,5% [2, 3, 4].

Наряду с трансплантацией почки и гемодиализом, перитонеальный диализ -один из основных методов заместительной почечной терапии у больных ТХПН. Он является методом выбора у больных хронической почечной недостаточностью на ранних этапах ее развития, при сохранной остаточной функции почек и, по мнению ряда авторов, более доступным и физиологичным для больного, чем гемодиализ [2, 4, 8, 10, 12].

Вместе с тем, перитонеальный диализ имеет целый ряд ограничений и осложнений, что снижает его эффективность, а в ряде случаев вынуждает врачей прекратить его и перевести больного на гемодиализ. Речь идет о развитии или выявлении в процессе лечения ранее не диагностированных заболеваний (хронический холецистит, панкреатит, язвенная болезнь и др.). Помимо этого, такие осложнения перитонеального диализа, как рецидивирующий диализный перитонит и дисфункция перитонеального катетера, нередко вынуждают отказаться от дальнейшего его проведения [1, 2, 6].

Внедрение в клиническую практику малоинвазивных видеоэндоскопических вмешательств позволяет не только успешно бороться с возникающими осложнениями перитонеального диализа, но и добиться хирургической реабилитации больных при развитии острых и прогрессировании хронических заболеваний органов брюшной полости. Именно малоинвазивные операции позволяют пролонгировать программу перитонеального диализа и определяют выживаемость методики [5, 9].

В отделении хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с 2002 по 2007 г. находились 86 больных ТХПН. В качестве заместительной терапии у всех больных использована программа перитонеального диализа компании «Baxter» (США). Помимо стандартных глюкозосодержащих растворов при недостаточности брюшины I и II типа, а также гипо- и диспротеинемии применялись растворы «Экстранил» и «Нутринил» той же фирмы. В раннем послеоперационном периоде применяли автоматизированный перитонеальный диализ в Tidal-режиме на аппарате «Home Choice» компании «Baxter» (США).

Основную группу составили 36 больных, у которых для коррекции дисфункции перитонеального катетера, а также при развитии острых и прогрессировании хронических заболеваний органов брюшной полости выполнялись лапароскопические операции. В группу сравнения вошли 50 больных, которым по аналогичным причинам выполнялась лапаротомия.

В обеих группах преобладали лица зрелого возраста: 40-59 лет, т.е. 66,2% от общего числа больных. Средний возраст больных в основной группе составил 49,3±12,9 года, в группе сравнения - 45,8±13,6 года. Большинство пациентов в обеих группах составляли женщины. Лечение перитонеальным диализом длилось от 1 месяца до 4 лет. Этиология ТХПН представлена в таблице.

Этиологические факторы развития хронической почечной

недостаточности

Этиология ХПН Основная группа Группа сравения

число больных % число больных %

Хронический гломерулонефрит 25 69,4 29 58,0

Сахарный диабет (I и II типов) 7 19,4 12 24,0

Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит 3 8,3 2 4,0

Поликистоз почек 1 2,7 5 10,0

Всего: 36 100 50 100

Выполненные лапароскопические операции у больных основной группы:

Лапароскопическая коррекция положения перитонеального катетера без

клипирования........................................................................................................25%

Лапароскопическая коррекция положения перитонеального катетера в малом

тазу с клипированием..........................................................................................22%

Лапароскопическая санация брюшной полости при диализном перитоните 17%

Лапароскопическая холецистэктомия................................................................11%

Видеоассистированная имплантация перитонеального катетера..................8%

Лапароскопическое грыжесечение......................................................................8%

Видеоэндоскопические вмешательства на органах малого таза......................6%

Видеоэндоскопическое дренирование вирсунгова протока..............................3%

В группе сравнения при дисфункции перитонеального катетера, а также при развитии острых или прогрессировании хронических заболеваний органов брюшной полости выполнялась лапаротомия или реимплантация перитонеального катетера.

Все лапароскопические операции выполнялись по общепринятым правилам. Проведение лапароскопических операций у больных, получающих перитонеаль-ный диализ, имеет свои особенности. Прежде всего, перед операцией необходимо добиться наиболее полной эвакуации диализирующего раствора из брюшной полости. Перед инсуффляцией углекислого газа перитонеальный катетер должен быть герметично закрыт. В момент фиксации катетера в малом тазу целесообразно придать операционному столу положение с опущенным головным концом. При завершении операции необходимо особенно тщательно и герметично ушить места лапароцентеза во избежание всасывания высокоосмолярного диализирующего раствора в подкожно-жировую клетчатку. Поэтому лапароскопическую камеру извлекали в последнюю очередь - после визуального контроля герметичности брюшной полости и адекватности функции перитонеального катетера.

Причины, потребовавшие выполнения у больных лапароскопических операций, можно разделить на четыре группы.

1. Дислокация катетера, окутывание большим сальником, перегиб и другие причины, вызвавшие необходимость коррекции дисфункции перитонеального катетера - 17 больных.

2. Наличие рецидивирующего диализного перитонита - 6 больных.

3. Сопутствующие хирургические заболевания - калькулезный холецистит, панкреатит, грыжи различной локализации др. - 6 больных.

4. Сочетание хронического заболевания с необходимостью имплантации перитонеального катетера, что требует одномоментного проведения двух и более лапароскопических операций на органах брюшной полости и малого таза - 7 больных.

Чаще всего лапароскопические операции выполнялись в связи с дисфункцией перитонеального катетера. По нашим данным, показаниями к лапароскопической коррекции дисфункции перитонеального катетера являются:

— дислокация перитонеального катетера при неэффективности консервативных мероприятий;

— окутывание катетера большим сальником;

— рецидивирующая дислокация перитонеального катетера;

— технические ошибки при установке перитонеального катетера: перегиб (слом) катетера;

— выпадение фибрина (фибриновая пробка) в просвете перитонеального катетера при невозможности восстановления проходимости катетера промыванием.

Противопоказания к выполнению лапароскопической коррекции дисфункции перитонеального катетера весьма немногочисленны. У больного не должно быть противопоказаний к проведению эндотрахеального наркоза, необходимо обеспечить адекватную моторику желудочно-кишечного тракта. С осторожностью следует использовать метод при повышенной кровоточивости и грубых нарушениях сердечной деятельности, поскольку лапароскопическая операция предусматривает существенное повышение внутрибрюшного давления [4, 5].

В наших наблюдениях у 12 пациентов дисфункция перитонеального катетера была обусловлена его дислокацией из полости малого таза. Во всех случаях было выполнено низведение перитонеального катетера в малый таз. В семи наблюдениях фиксацию катетера осуществляли по собственной методике путем погружения его дистальной части на границе с завитком в складку париетальной брюшины. Лапароскопическое низведение перитонеального катетера без его фиксации было проведено у пяти больных. При этом у одной больной пришлось еще раз лапароско-пически низводить повторно всплывший перитонеальный катетер.

Таким образом, лапароскопическое низведение перитонеального катетера с фиксацией дистальной его части в складке брюшины является операцией выбора при его дислокации. Эта методика не только надежно фиксирует перитонеальный катетер в полости малого таза, но и позволяет избежать осложнений при его извлечении [7, 8].

У пяти больных (17%) причиной дисфункции перитонеального катетера явилось его окутывание большим сальником. Причинами этого осложнения являются миграция катетера из полости малого таза, неадекватный выбор области имплантации катетера и «высокое» расположение его конечной части, а также раннее начало заливок диализирующего раствора в брюшную полость. В наблюдении была допущена техническая ошибка при промывании перитонеального катетера - попытка активного удаления шприцом диализирующего раствора из брюшной полости. Во всех случаях при лапароскопии удалось освободить перитонеальный катетер от большого сальника и восстановить его дренажную функцию.

Лапароскопическая санация брюшной полости проведена у шести больных с рецидивирующим диализным перитонитом. Понятно, что лапароскопическая операция у больных с диализным перитонитом является вынужденной мерой. Наш опыт лечения диализных перитонитов позволил определить следующие показания к лапароскопической операции:

— невозможность формирования сосудистого доступа для перевода больного на гемодиализ;

— дисфункция перитонеального катетера на фоне диализного перитонита;

— необходимость визуализации брюшины и взятия биоптата для определения возможности пролонгирования перитонеального диализа при рецидивирующем перитоните и длительно существующей программе;

— обострение хронических заболеваний органов брюшной полости, поддерживающих рецидивирующий диализный перитонит.

Операция заключалась в частичном или полном адгезиолизисе, санации брюшной полости антисептическими растворами и антибиотиками, выявлении и устранении вероятного источника инфекции (хронические заболевания брюшной полости), устранении субстрата, поддерживающего воспалительный процесс (гематома, фибрин, осумкованная диализирующая жидкость и т.д.), и смене перитонеального катетера. Во всех случаях нам удалось продолжить программу перитонеального диализа. Вместе с тем, несмотря на проведение в послеоперационном периоде автоматизированного перитонеального диализа в ТОа!-режиме и использовании раствора «Экстранил», у двух больных через один и полтора месяца диализный пе-

ритонит рецидивировал, и они были переведены на гемодиализ.

Лапароскопические операции при сопутствующих хирургических заболеваниях были выполнены у шести пациентов (хронический калькулезный холецистит, грыжи передней брюшной стенки). Лапароскопическая холецистэктомия проведена у трех больных. У шести пациентов выполнено лапароскопическое грыжесечение при пупочной грыже, у одного - диагностическая лапароскопия и лапароскопическая санация брюшной полости по поводу острого панкреатита. У всех больных программа перитонеального диализа была успешно продолжена. Таким образом, развитие острых или прогрессирование хронических заболеваний органов брюшной полости не являются основанием для прекращения программы перитонеального диализа. В большинстве случаев возможна лапароскопическая коррекция и продолжение программы лечения [3, 4].

Сочетанное (симультанное) оперативное лечение выполнено семи пациентам. Чаще всего (в шести случаях) оперативное лечение сочеталось с последующей имплантацией или реимплантацией перитонеального катетера. У трех больных имплантация перитонеального катетера сочеталась с устранением грыжевого дефекта (пупочная грыжа), у двоих - с лапароскопической холецистэктомией. В одном случае лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с грыжесечением, еще в одном симультанно выполнено три оперативных вмешательства на органах брюшной полости и малого таза: холецистэктомия, удаление билатеральных кист яичников и видеоассистированная имплантация перитонеального катетера.

При оценке полученных результатов мы определяли выживаемость методики перитонеального диализа в основной группе и в группе сравнения. После лапароскопических операций были переведены на гемодиализ семь больных основной группы, что составило 19,4%. В группе сравнения от перитонеального диализа пришлось отказаться у 30% больных (см. рисунок). При этом процент летальных исходов в группе сравнения превышал этот показатель основной группы почти вдвое.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Основная группа

Группа сравнения

Умерли

Переведены на гемодиализ

Остались в программе перитониального диагноза

Выживаемость методики перитонеального диализа и летальность.

Наши наблюдения позволяют сделать вывод о том, что лапароскопические операции дают возможность пролонгировать программу перитонеального диализа при дисфункции перитонеального катетера, а также при развитии острых и прогресси-

ровании хронических хирургических заболеваний органов брюшной полости. Помимо этого, лапароскопические операции у больных ТХПН, получающих перитоне-альный диализ, сопровождаются вдвое более низкой летальностью по сравнению с операциями, выполняемыми лапаротомным доступом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Астахов П.В., Ватазин А.В., Шумский В.И., Кошелев Р. В. // Альманах клинической медицины, Т III:

Клиническая и экспериментальная хирургия. - М., 2000. - С. 65-71.

2. Ватазин А.В., Астахов П.В., Савов А.М., Пасов С.А. // Современные аспекты заместительной почечной терапии при почеченой недостаточности: Материалы междунар. нефрол. симпоз. EDTA. - М., 1998. - С. 101.

3. Зверев Д.В., Долецкий А.С., Музуров А.Л. // Трансплантол. искусств. органы. - 1996. - №4. - С. 96-101.

4. Казимиров В.Г., Бутрин С.В., Беков Р.Р., Сапожников А.Д. Перитонеальный диализ в заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью: руководство для практ. врачей — Волгоград, 2005. - 96 с.

5. Филижанко В.Н. // Ватазин А.В., Шумский В.И., Круглов Е.Е., Астахов П.В. Комплексное лечение хирургических заболеваний у больных терминальной стадией ХПН. - М., 2002. - С. 111-121.

6. Cala Z., Mimica Z., Perko Z. et al. // Lijec. Vjesn. Aug-Sep. - 2002. - V. 124, No. 8-9. - P. 263-267.

7. СгаЬ^ее J.H., Fishman A. // Surg. Endosc. - 1999. - V. 13. - P. 186-190.

8. Jonlerl M., Jonlerl M., Lund L., Kyrval H. // Int. Urol. and Neph. March. - 2003. - V. 35. - P. 85-86.

9. Jwo S.C., Chen K.S, LinYY // Surg. Endosc. - 2003. - V. 17. - P. 1666-1670.

10. OgunQ G., Tuncer M., Ogunc D. et al. // Surg. Endosc. - 2003. - V. 17, No.11. - P. 1749-1755.

11. Soontrapornchai P., Simapatanapong T. // Surg. Endosc. - 2004. - V. 18 - P. 56-58.

12. Wang J.Y, Chen FM., Huang T.J. et al // Invest. Surg. - 2005. - V. 18, No.2 - P. 59-62.

МЕСТНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ИММОБИЛИЗОВАННЫМИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В КЛИНИЧЕСКОЙ И АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

A.B. Воленко, C.B. Куприков, P.A. Воленко, Е.В. Коломиец

РГМУ

Этиология раневой инфекции неразрывно связана с характером и степенью микробной контаминации. В подавляющем большинстве случаев для профилактики и лечения гнойных осложнений в хирургии и травматологии применяют антибио-тикотерапию с парентеральным назначением антибиотиков [2].

Многочисленные осложнения, а подчас и неэффективность общей антибиоти-котерапии побудили хирургов использовать местное введение антибактериальных средств непосредственно в рану или в патологический очаг. Хорошо зарекоменда-вали себя способы орошения тканей операционной раны растворами антибиотиков и антисептиков [1, 3], инфильтрации тканей по линии предполагаемого кожного разреза [4, 7], покрытие ран клеевой антибактериальной композицией, повязками с антибиотиками, мази с антибиотиками и антисептиками и т.п. [6, 8]. Для местной антибиотикопрофилактики используется обработка раны порошком цефамизина, цефамандола, йодпирона, специальные иммобилизованные формы антибиотиков [3, 5, 9]. Однако из-за растворимости большего числа стандартных лекарственных форм антибиотиков, местное воздействие их непродолжительно и может привести к цитотоксическому эффекту, увеличению количество раневого экссудата, поверхностному некрозу тканей.

Для эффективной местной антибактериальной терапии необходимы новые лекарственные формы, обладающие целенаправленной местной пролонгированной