Метод оценки степени тяжести пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде, на этапе приемно-диагностического отделения госпитального периода
METHOD FOR ASSESSING THE SEVERITY OF INJURIES IN ROAD TRAFFIC ACCIDENTS IN THE PRE-HOSPITAL PERIOD, AT THE STAGE OF THE ADMISSION-DIAGNOSTIC DEPARTMENT OF THE HOSPITAL PERIOD

Изобретение относится к области медицины, в частности анестезиологии-реаниматологии, медицине катастроф, нейрохирургии, скорой помощи, травматологии, хирургии.
Известны методики оценки степени тяжести пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде. На этапе приемно-диагностического отделения госпитального периода это шкала военно-полевой хирургии - состояние при поступлении (ВПХ-СП), которая позволяет оценивать состояние пострадавших при поступлении в лечебное учреждение. Шкала ВПХ-СП была предложена для оценки тяжести состояния пострадавших, которые находятся на этапе медицинской эвакуации. Шкала включает в себя 12 показателей (цвет кожных покровов, характер внешнего дыхания, аускультативные изменения в легких, речевой контакт, реакция на боль, зрачковый или роговичный рефлексы, величина зрачков, характер пульса, систолическое артериальное давление (АД), ориентировочная величина кровопотери, шумы кишечной перистальтики), градированных универсальным способом в интервале от 1 до 9.
Недостатками этой методики является то, что ее нельзя использовать на догоспитальном этапе, в ней не оценивается уровень гиповолемии, показатели электрокардиографии, уровень дыхательной недостаточности, шоковый индекс (ШИ), что является важным у пострадавших с травматическими повреждениями, полученных при ДТП.
Известна методика Э.К. Цыбулькина по определению степеней тяжести травматического шока, основанная на разделении травматического шока с централизацией кровообращения (при централизации кровообращения ребенок возбужден или слегка заторможен; кожный покров бледный, с мраморностью, холодный, положительный симптом «белого пятна» - проверяется на лбу; тахикардия до +20-30% к возрастной норме; тахипноэ; систолическое артериальное давление не ниже 80-100 мм рт.ст., пульс хорошего или среднего наполнения на лучевой артерии) и децентрализацией (при децентрализации кровообращения у ребенка нарушение сознания по типу сопора на грани с комой, кома; разлитой цианоз, серый колорит кожного покрова; тахикардия постепенно сменяется брадикардией; брадипноэ или патологические типы дыхания; систолическое артериальное давление (АД) менее 40 мм.рт.ст., пульс только на сонной артерии) на определения показателей гемодинамики, объема кровопотери (Неотложная помощь в педиатрии / Под ред. Э.К. Цыбулькина. - Л.: Медицина, 1987 - 352 с).
Недостатками этого метода является то, что он предназначен для пострадавших детского возраста и на догоспитальном этапе невозможно достоверно определить уровень кровопотери.
Широко используется шкала Injury Severity Score (ISS) (Baker S.P. et al., 1974), - это мера физических повреждений, основанная на сложении квадратов трех наиболее высоких значений индивидуальных анатомических повреждений (Сокращенная шкала травм (Abbreviated Injury Scale, AIS), уровень от 1 до 6), рассчитанных из всех известных повреждений у конкретного пострадавшего. В случае, когда ISS применяется для выявления обширных травм, за наиболее точный индикатор обычно принимается значение >15 по этой шкале. Это значит, что травматологический пострадавший должен иметь личный анатомический индекс повреждений на уровне 4, чтобы его можно было признать имеющим обширные травмы. Поскольку ISS дает достаточно точное соотношение с уровнем смертности по широкому спектру возрастных групп и по различным типам повреждений, то именно эту шкалу наиболее часто используют при классификации повреждений у пострадавших для сравнения с оценками, полученными с применением догоспитальных методов сортировки.
Недостатки шкалы ISS: шкала используется как определяющий показатель наличия обширных травм применительно к анализу параметров сортировки на месте происшествия. Нет одного четкого критерия по ISS, который принимают за индикатор наличия обширных травм. Другая проблема применения ISS связана с тем, что она основывается на повреждениях, выявленных в пределах конкретных анатомических областей, и учитывает только одну травму на одну часть тела. Поэтому ISS не может считаться достаточно чувствительным индикатором конкретных типов повреждений. В результате ряда исследований было установлено, что индекс ISS нельзя считать достаточно точным при установлении степени тяжести повреждения при проникающей или тупой травме, в результате которой могут быть повреждены несколько систем органов, расположенных в одной анатомической области.
Близкая шкала оценки тяжести травматологических больных (Посттравматический болевой синдром у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях: диагностика и лечение в догоспитальном и госпитальном периодах / М.А. Большакова, С.И. Ростовцев, Ю.Н. Бурмистров, И.Е. Вятскин, А.А. Любченко, А.А. Попов, Е.А. Попова, P.M. Рахманов, Е.А. Рахманова // Медицина катастроф. - 2017. - №1. - С. 5-12), где были использованы понятия шока централизации и децентрализации, но ее недостатками явилось недостаточное изучение респираторных нарушений, не учитывались показатели ЭКГ, что очень важно для определения степени тяжести при травмах грудной клетки, эта методика более подходит для изолированной костной травмы.
Цель изобретения - разработать метод оценки степени тяжести пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде, на этапе приемно-диагностического отделения госпитального периода.
Преимуществами данного метода являются доступность к применению бригадами скорой медицинской помощи, территориальных центров медицины катастроф, санитарной авиации и персоналом приемного отделения у взрослого населения, устранение недостаточной диагностики тяжести травмы в догоспитальном периоде. Данный метод позволяет оперативно оценить выраженность компенсаторных возможностей организма при травмах различной степени тяжести, что способствует быстрой сортировки пострадавших на группы: 1. Без травматического шока; 2. С шоком централизации; 3. Шоком децентрализации. Это позволяет проводить быстрый анализ, точную оценку параметров, помогает оперативно оценить выраженность компенсаторных возможностей организма при травмах различной степени тяжести, в значительной степени облегчает выбор адекватной тактики лечения пострадавших, что позволяет уменьшить количество осложнений и летальность.
Задачей данного изобретения является повышение эффективности диагностики, что приведет к своевременному оказанию помощи у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях, и позволит снизить количество осложнений и летальности у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
Поставленную задачу достигают (см. таблицу 1) за счет использования трехстепенной оценки функции 13 клинических и инструментальных показателей 3 систем, а именно: в ЦНС рассматривают такой показатель как шкала Глазго; в сердечно-сосудистой системе - цвет кожных покровов, влажность кожных покровов, частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление, центральное венозное давление, среднее артериальное давление, шоковый индекс, изменения по ЭКГ: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, наличие признаков ишемии миокарда по ЭКГ (проявляющиеся депрессией сегмента ST и появлением отрицательного зубца Т).
В дыхательной системе - частоту дыхательных движений (ЧДД), сатурацию крови, каждому показателю присваивают балл, фракцию кислорода во вдыхаемой смеси, (PetCO2) парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
Причем 0 баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы, 1 балл - физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 2 балла - срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем.
При сумме баллов 0-6 отсутствие травматического шока; шоку централизации соответствует - 7-19 баллов, а шоку децентрализации - >19 баллов.
Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование у 200 пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях, которым на до- и госпитальном периодах проводилось обезболивание различными схемами анальгезии и у которых была диагностирована костная травма с развитием и без развития травматического шока.
Критерии включения в исследование: 1. Возраст пациентов от 18 до 60 лет. 2. Пациенты, пострадавшие при ДТП. 3. Наличие травмы опорнодвигательного аппарата. 4. Возможность забора биоматериала на исследование. 5. Наличие подписанной формы информированного добровольного согласия. Критерии исключения из исследования: 1. Возраст пациентов старше 60 лет. 2. Возраст пациентов младше 18 лет. 3. Отказ пациента от участия в исследовании. 4. Пациенты с недоказанной травмой в результате ДТП. 5. Наличие черепно-мозговой травмы, травмы грудной клетки, брюшной полости, позвоночника. 6. Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией. 7. Самовольный уход из отделения.
Первый этап - в соответствии с критериями включения и исключения, больные распределены на группу без шока, группу с шоком централизации и группу больных с шоком децентрализации. Распределение больных по степени тяжести осуществлялось по критериям оценки тяжести, проводимой в догоспитальном периоде. Оценка проводилась в догоспитальном периоде, после проведенной терапии и в течение 1 суток нахождения в стационаре. Средний возраст в контрольной группе составлял 32,3±1,43 года, в исследуемой группе 33,0±1,47 лет. В контрольной группе мужчин было 57, женщин - 43. В исследуемой группе мужчины составили 59, женщины - 41. Таким образом, по полу, возрасту и тяжести состояния больных группы были сопоставимы.
Второй этап - распределение больных на группы с различными схемами обезболивания в догоспитальном периоде. Больным исследуемой группы для обезболивания в догоспитальном периоде, непосредственно на месте получения травмы, внутримышечно вводятся нейропептид - даларгин, ингибиторы синтеза простагландинов - кеторолак (при травмах с умеренным болевым синдромом), что позволяет защитить периферические рецепторы и уменьшить травматическое перевозбуждение рецепторов и афферентов, или внутривенно - нейропептид даларгин, лорноксикам со средством, действующим на сегментарном уровне - промедолом (при травмах с выраженным болевым синдромом). Схема интенсивной терапии у пострадавших при ДТП в той и другой группе были идентичны.
Технический результат заключается в том, что разработанный метод оценки степени тяжести пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде, на этапе приемно-диагностического отделения госпитального периода доступен к применению бригадами скорой медицинской помощи, территориальных центров медицины катастроф, санитарной авиации и персоналом приемного отделения у взрослого населения. А также метод позволяет оперативно и в достаточной степени оценить выраженность компенсаторных возможностей организма при травмах различной степени тяжести, что способствует быстрой сортировке пострадавших на группы. Это в свою очередь, позволяет проводить быстрый анализ, точную оценку параметров, помогает оперативно оценить выраженность компенсаторных возможностей организма при травмах различной степени тяжести, в значительной степени облегчает выбор адекватной тактики лечения пострадавших.
Применение правильно подобранных схем лечения травматического шока разных степеней тяжести, способствовало достоверному уменьшению количества возникающих осложнений с 38+0,04% в контрольной группе до 21+0,04% в исследуемой группе и снизить общую летальность с 12+0,03% в контроле до 6+0,02% в исследуемой группе.
Пример 1. Больной М. Вызов поступил в 14.00: столкновение двух легковых автомобилей, 1 пострадавший. В 14.18 пассажир легкового автомобиля на месте дорожно-транспортного происшествия был осмотрен врачом выездной бригады станции скорой медицинской помощи г. Красноярска - сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго), кожные покровы обычные теплые, СБП<1 сек, Ps - 91 уд. в мин, ритмичный, Адс - 90 мм рт.ст. ШИ - 1, ЧДД - 18 в мин, Sp - 100%, FiO2 - 0,21, оценка по предлагаемой шкале 4 балла, больному была поведена анальгезия кеторолак 30 мг, даларгин 1 мг, реланиум - 5 мг, димедрол - 2 мг в/м., иммобилизация. Доставлен в приемный покой Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича, где после осмотра травматологом был госпитализирован в травматологическое отделение, в 08.00 состояние несколько ухудшилось - сознание 14 баллов по шкале Глазго, кожные покровы холодные, СБП>1 сек, Ps - 105 уд. в мин, ритмичный, Адс - 90 мм рт.ст. ШИ - 1,2, ЧДД - 22 в мин. После проведения в течении 1 суток интенсивной терапии в отделении интенсивной терапии и реанимации больной был выведен из шока и переведен обратно в травматологическое отделение.
Пример 2. Больной Н., 25 г. Исходное состояние больного с травматическим шоком централизации по разработанной шкале оценки составило 13 баллов.
Вызов поступил в 19.00: столкновение двух легковых автомобилей, 1 пострадавший. В 19.18 пассажир легкового автомобиля на месте дорожно-транспортного происшествия был осмотрен врачом выездной бригады станции скорой медицинской помощи г. Красноярска - сознание сопор (10 баллов по шкале Глазго), кожные покровы цианотичны, СБП 2 сек, Ps - 100 уд. в мин, ритмичный, Адс - 80 мм рт.ст. ШИ - 1, 25, Ср. АД 53, ЧДД - 24 в мин, Sp - 94%, FiO2 - 0,5, PetCO2 34 мм рт.ст. По ЭКГ экстрасистолы желудочковые, оценка по предлагаемой шкале 13 баллов, больному была поведена анальгезия кеторолак 30 мг, даларгин 1 мг, реланиум - 5 мг, димедрол - 2 мг в/м., промедол 2%-1 мл в/в иммобилизация. Доставлен в приемный покой Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича.
После оказания медицинской помощи в догоспитальном периоде у 1 больного состояние улучшилось и в удовлетворительном состоянии он был переведен в травматологическое отделение.
Пример 3. Больной М., 36 л Тяжелая скелетная травма сопровождалась выраженной болевой реакцией, значительной гиповолемией, вызывала угрожающие нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции, которые привели к развитию шока децентрализации. Оценка по разработанной шкале составляла 22 баллов - сознание кома (9 баллов по шкале Глазго), кожные покровы цианотичны, сероватого оттенка СБП>3 сек, Ps - 130 уд. в мин, аритмичный, Адс - 40 мм рт.ст. ШИ - 3, 25, Ср. АД 13, ЧДД - 32 в мин, Sp - 90%, FiO2 - 1,0, PetCO2 22 мм рт.ст. По ЭКГ экстрасистолы желудочковые, наличие признаков ишемии миокарда по ЭКГ (проявляющиеся депрессией сегмента ST и появлением отрицательного зубца Т), ЦВД отрицательное, оценка по предлагаемой шкале 13 баллов, больному была поведена анальгезия кеторолак 30 мг, даларгин 1 мг, реланиум - 5 мг, димедрол - 2 мг в/м., промедол 2%-1 мл в/в иммобилизация. Доставлен в приемный покой Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича в реанимационный зал.