УСТРОЙСТВО ДЛЯ РЕПЕРФУЗИИ И ФИКСАЦИИ ОТЧЛЕНЕННОГО СЕГМЕНТА КОНЕЧНОСТИ

Полезная модель относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначена для восстановления артериального кровообращения и фиксации отчлененного сегмента конечности.
Известно множество устройств для наружной фиксации конечностей после повреждений различной этиологии, в частности переломов. К таким относятся аппараты внешней фиксации плоскостные, кольцевые и стержневого, спицевого, гибридного типов, которые впервые начали разрабатываться с начала XX века. Наиболее знаковым является создание компрессионно-дистракционного аппарата Г.А. Илизарова. Общей направленностью этих устройств является стабильное удержание костных отломков в необходимом положении для возможности осуществления этапной коррекции, транспортировки или отсроченной хирургической помощи. Однако, известные аппараты наружной фиксации не позволяют снизить послеоперационные риски после реплантации сегментов конечностей, а также обеспечить безопасную транспортировку с одновременным сохранением жизнеспособности ампутата и увеличением времени ожидания оперативного вмешательства. Это подтверждается отсутствием в конструкциях современных аппаратов наружной фиксации необходимых для реперфузии систем, а также непригодность их дизайна для фиксации ампутата вблизи пострадавшего сегмента конечности. Кроме того, современные аппараты наружной фиксации неудобны при выполнении самого оперативного вмешательства по реплантации сегмента конечности в виду громоздкости конструкции, которая также излишне травматична при фиксации или, наоборот, недостаточно удерживает отчлененные сегменты. Многие аппараты наружной фиксации имеют определенные трудности при их монтировке. Конструкции не являются универсальными и требуют подбора специализированного варианта при различных уровнях повреждений (фаланги, кисть/стопа, предплечье/голень и т.д.). Итого, с целью надежной наружной иммобилизации существует множество видов конструкций, созданных для фиксации разных уровней конечностей, что лимитирует их применение в широкой практике: появляется необходимость в наличии многих видов аппаратов для индивидуального подхода к травмам.
Целями полезной модели являются повышение результативности микрохирургической реплантации сегментов конечностей, безопасной транспортировки отчлененного сегмента с сохранением его кровоснабжения, а также снижения рисков развития тромбоэмболических процессов после реплантации.
Цели достигаются тем, что предлагаемая полезная модель представляет собой устройство для реперфузии и фиксации отчлененного сегмента конечности, состоящее из несущего корпуса в виде осевой штанговой системы из сборных цилиндрических блоков, на поверхности которых размещаются фиксируемые к ней зажимными болтами дугообразные блоки, имеющие в своей структуре отверстия для проведения стандартных спицевых и стержневых чрескостных фиксаторов. В свою очередь, применяя эту систему, фиксируют аппарат на культе чрескостно на одной оси по направлению к ампутату. Дистальная треть осевой штанги имеет два удерживателя полых трубчатых проводников, размещаемых интравазально для осуществления реперфузии от артериальной системы культи конечности к ампутату. В дистальном конце осевой штанги имеется отверстие, содержащее в своей полости зажимной болт, обеспечивающий закрепление горизонтально скользящих регулируемых рам и дополнительной дистальной поперечной скобы скользящей конструкции, имеющих отверстия для проведения спиц, фиксирующих ампутат вблизи нативного ложа культи по одной оси.
Сущность полезной модели, как технического решения, поясняется схемами:
Рис. 1 - устройство, вид сбоку.
Рис. 2 - устройство, вид сверху.
Рис. 3 - устройство, вид спереди.
Рис. 4А - дистальная скользящая поперечная скоба, вид спереди и сверху.
Рис. 4Б - полые трубчатые интравазальные проводники, вид сверху.
Как подготовительный этап к транспортировке или реплантации отчлененного сегмента конечности представленное устройство для реперфузии и фиксации применяют следующим образом.
Накладывается гемостатический жгут выше места травматической ампутации для остановки кровотечения. Под местной, проводниковой или общей анестезией, что зависит от состояния пациента и вида травматической ампутации, выполняется стандартная антисептическая обработка и подготовка операционного поля. Далее проводится экономная первичная хирургическая обработка раны, целью которой на этом этапе является визуализация основных питающих артерий, а именно их проксимальных и дистальных участков от пересечения соответственно расположению на ампутате и культе, а также определение оптимальных точек фиксации компонентов устройства наружной фиксации предложенной конструкции. Осуществляется оценка расположения осевой штанги с прогнозированием удобного размещения реперфузионной системы.
Первым этапом через отверстия для спиц (1) или стержней (2) дугообразных блоков (3) (в зависимости от уровня отчлененного сегмента конечности: стержни при отчленении на уровне плечевой кости, бедренной кости, а также диафизе костей голени и предплечья; спицы подходящего диаметра при отчленении на уровне пальцев кисти или стопы, дистальных отделах голени и предплечья) выполняют чрескостное проведение спиц или стержней соответственно в необходимом количестве для надежной фиксации. Последовательно размещая и фиксируя дистальнее дугообразные блоки (3), добиваются их линейного расположения в необходимом количестве на культе соответственно предоперационному плану. Параллельно выполняют сборку осевой штанговой системы (4) из цилиндрических блоков (5) в необходимом количестве для формирования нужной длины осевой штанговой системы (4). Далее выполняют закрепление осевой штанги (4) к дугообразным блокам (3) при помощи болтовой фиксации (6). Размещение осевой штанги (4) и спиц/стержней стабильно.
Вторым этапом при помощи двух горизонтально скользящих регулируемых рам (7) и дистальной поперечной скобы (Рис. 4А), имеющих отверстия для проведения спиц (1), фиксируют ампутат вблизи нативного ложа культи: ампутат размещают между двумя рамами (7) и дистальной поперечной скобой (Рис. 4А), далее устанавливают их на необходимом расстоянии и фиксируют к осевой штанге (4) при помощи зажимного болта (8), а дистальной скобы (Рис. 4А) при помощи краевых замков (9), имеющихся соответственно на дистальном отделе рам (7) и на дистальной поперечной скобе (Рис. 4А). Впоследствии чрескостно фиксируют ампутат спицами в необходимом количестве. Тем самым добиваются стабильного размещения ампутата вблизи нативного ложа на культе.
Третьим этапом выполняют реперфузию ампутата. На среднюю треть осевой штанги (4) располагают два удерживателя (10), скользящей конструкции, которая фиксируется под стать основным питающим артериям и их расположению на ампутате и культе соответственно друг другу при помощи болта (6). Интравазальные полые трубчатые проводники (Рис. 4Б) размещают последовательно в дистальном участке основной питающей артерии ампутата, удерживателе (10) трубчатого проводника и проксимальном участке основной питающей артерии культи. Оценивают степень кровенаполнения ампутата после снятия гемостатического жгута. Кровенаполнение удовлетворительное, жизнеспособность ампутата подтверждена. После 20-30 минутной дозированной реперфузии отчлененного сегмента конечности и контроля выполняют тщательную тампонаду и перевязку ран при наложении гемостатического жгута. Тем временем, устройство обеспечивает надежную фиксацию культи и ампутата.
Далее в зависимости от цели применения устройства для реперфузии и фиксации отчлененного сегмента конечности осуществляется транспортировка пациента в профильное медицинское учреждение или микрохирургическая реплантация сегмента конечности, а именно удаление явно нежизнеспособных участков мягких тканей, резекция кости с этапной аппроксимацией ампутата к нативному ложу на устройстве, восстановление сухожильно-связочного аппарата, шов артерий после извлечения интравазальных трубчатых проводников (Рис. 4Б), шов вен, шов нервов, ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи. Накладывается асептическая повязка и осуществляется тщательное наблюдение за состоянием пациента и реплантированного сегмента конечности.
Устройство для реперфузии и фиксации отчлененного сегмента конечности оставляют на оперированной конечности, чем обеспечивают удобную транспортировку в отделении и стационаре, стабильную фиксацию после реплантации.
Предлагаемая полезная модель, представляющая собой устройство для реперфузии и фиксации отчлененного сегмента конечности, имеет следующие положительные характеристики.
Как известно, верхние и нижние конечности играют особенную роль в жизни человека и чаще других органов подвергаются травматизму. Особенно стоит выделить кисть, на повреждения которой приходится 61,8% от общего числа травм верхней конечности [1]. Травмы на производстве в 60% ситуаций, причем в основном страдают лица трудоспособного возраста. От 2,6 до 5,4% случаев повреждений кисти являются травматические отчленения фаланг или сегментов/блоков кисти, а это в 52,8% случаев приводит к инвалидизации [2]. По результатам исследователей, растет частота и тяжесть таких повреждений (с захватом предплечья и плеча), что является причиной длительной утраты трудоспособности - до 30% и более. Кроме того, критическими считаются ошибки лечения и транспортировки - до 80% случаев [3].
Несмотря на доступность протезов и возможность реплантации трупного компонента, реплантация нативной конечности по-прежнему является наиболее приемлемым методом хирургического лечения ампутированных сегментов. Однако хирурги должны понимать, что конечной целью является не просто сохранение жизнеспособности конечности посредством реплантации, а, скорее, сохранение качества жизни за счет максимального восстановления функции конечности [4].
По данным различных авторов, частота травматических ампутаций составляет от 1,5-39,3 на 100 тысяч населения в год; 68,8% ампутаций пальцев являются результатом травм, полученных при попадании конечности в заводские установки [5].
По результатам исследования Friedrich et al. из всех пострадавших, поступивших с ампутацией сегмента верхней конечности, реплантация была выполнена только 14,5% случаев. Большая же часть оперируется в крупных университетских клиниках и многопрофильных лечебных центрах [6].
Несмотря на высокое развитие микрохирургии, остается нерешенной проблема предупреждения развития послеоперационных осложнений, таких как тромбоз сосудистых анастомозов малого диаметра [7].
При отчленении конечности в ней и в других органах и системах развиваются многообразные изменения: нарушения центральной гемодинамики, функций почек и печени, биохимические сдвиги, денервация, отек, а также дистрофические изменения в самом ампутированном сегменте. После реплантации развивается травматический токсикоз из-за поступления в кровоток токсинов, продуктов обмена и разрушения некротизированных тканей. Известные условные сроки выживаемости ампутатов заставляют торопиться врачебный персонал и транспортировочные службы. Однако мало кто понимает, что эти временные рамки заканчиваются не на этапе начала операции, а на этапе запуска кровотока.
Применение устройства позволяет повысить результативность микрохирургической реплантации сегментов конечности, за счет осуществления безопасной транспортировки отчлененного сегмента с сохранением его кровоснабжения; снижения рисков развития тромбоэмболических процессов после реплантации; увеличения времени ожидания хирургического вмешательства больных с отчлененными сегментами конечностей (т.к. ампутат при помощи устройства кровоснабжается), создания возможности для успешной реплантации многоуровневых ампутаций конечности, создания жесткой и результативной с физиологической точки зрения иммобилизационно-реперфузионной системы, «промывания» сосудов перед реплантацией при помощи полых трубчатых интравазальных проводников, возможности на предоперационном этапе понять хирургу будет ли успешной реплантация (жизнеспособен ли ампутат), возможности выполнять реплантацию хирургом в одиночестве благодаря удобному дизайну устройства, быстрого размещения и фиксации отчлененных сегментов устройством даже под местной анестезией, удобства укладки пациента на операционный стол с зафиксированным сегментов при помощи устройства, возможности не охлаждать конечность и ампутат при транспортировке (снижение рисков ишемии тканей и обморожения).
Устройство позволяет сделать доступной реплантацию отчлененных сегментов конечностей пациентам из малоразвитых регионов страны за счет удобства при транспортировке. После реплантации устройство можно оставлять на реплантированной конечности с целью удобной транспортировки в отделении и между медицинскими учреждениями без рисков отрыва и повреждения реплантированного сегмента. Устройство, оставленное на реплантированной конечности, не только надежно фиксирует реплантированный сегмент, но и дисциплинирует пациента в послеоперационном периоде.
Таким образом, ранние фиксация и реперфузия, осуществляемые благодаря предлагаемому устройству, решают почти все проблемы реплантации и выводят эту область хирургии на новый уровень.
Литература:
1. Гришин И.Г., Кодин А.В. Комплексное лечение сочетанных травм сухожилий сгибателей пальцев кисти. Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. Владимир. 1999; 120-123.
2. Акчурин P.C. Организация и показания к микрохирургической реплантации пальцев и кисти: дисс. канд. мед. наук. - М., 1978. - 150 с.
3. Тимербулатов М.В., Ибрагимов Р.К., Галимов Т.Р., Казбулатов С.С., Кутуев З.З. Реплантация пальца кисти после механизма отчленения «Отрыв». Медицинский вестник Башкортостана. 2014; 9 (1): 29-31.
4. Okumuş A., Özkan A.C. Upper extremity replantation results in our series and review of replantation indications. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2020; 26:123-129.
https://doi.org/10.14744/tites.2019.85787
5. Dun-Hao Chang, Shih-Yu Ye, Li-Chien Chien, Hsu Ma. Epidemiology of Digital Amputation and Replantation in Taiwan - A Population-Based Study. Plast. Reconstr. Surg. 2015; 136(4 Suppl): 27-28.
https://doi.org/10.1016/j.jcma.2015.03.005
6. Friedrich J.B., Poppler L.H., Mack C.D., Rivara F.P., Levin L.S., Klein M.B. Epidemiology of upper extremity replantation surgery in the United States. J. Hand Surg. Am. 2011; 36(11): 1835-1840
https://doi.org/10.1016/i.ihsa.2011.08.002
7. Назарян Г.А., Сухинин Т.Ю. Реплантация кисти и пальцев. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017; 1(60): 17-27.