СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К МАКСИМАЛЬНО РАДИКАЛЬНОМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS TO MAXIMUM RADICAL SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Хронический панкреатит (ХП) - воспалительное заболевание, сопровождающееся прогрессирующим разрушением паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и развитием ее функциональной недостаточности (Shimizu K. Mechanisms of pancreatic fibrosis and applications to the treatment of chronic pancreatitis. J Gastroenterol. 2008; 43(11): 823-832). Основной гистологической характеристикой ХП является развитие фиброза и фиброзно-кистозного перерождения ПЖ (Ammann R.W., Heitz P.U., Kloppel G. Course of alcoholic chronic pancreatitis: A prospective clinicomorphological long-term study. Gastroenterology. 1996; 111: 224-231). Начальные изменения ПЖ, нередко требующие применения миниинвазивных вмешательств, с годами неустанно нарастают, заставляя производить максимально радикальные операции, заключающиеся в резекции головки и других отделов органа. Такие вмешательства могут быть произведены на плотной, твердой ПЖ, т.к. иначе они сопровождаются обильным кровотечением и развитием острого воспаления, часто развитием некроза ПЖ.
Известен способ определения показаний к максимально радикальному хирургическому лечению ХП по плотности ПЖ, устанавливаемой пальпацией во время операции (Belyaev О., Herden Н., Meier J.J., Muller С.А., Seelig М.Н., Herzog Т., Tannapfel A., Schmidt W.E., Uhl W. Assessment of pancreatic hardness-surgeon versus durometer. J Surg Res. 2010; 158(1): 53-60).
Значимым недостатком способа является необходимость выполнения оперативного вмешательства для определения возможности проведения радикальной операции и значительная субъективность метода.
Золотым стандартом определения возможности выполнения максимально радикальной операции является биопсия ПЖ с последующим морфологическим исследованием (Yamao K., Mizuno H.N., Takahashi К., Shimizu Y., Koshikawa Т. Chapter 10. Fine-needle aspiration biopsy of the pancreas. In Diseases of the Pancreas. Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Editors. Eds. Springer, New York, 2008. P. 85-96).
Однако данная диагностическая процедура является инвазивной, имеет большой процент осложнений - 1,6-4,9%.
Существуют ряд предикторов выраженности фиброза ПЖ - кальцинаты паренхимы ПЖ, расширение панкреатического протока, вирсунголитиаз, экзо- и эндокринная недостаточность (Shunji A., Masafumi U., Yukiko К., Hayato К., Jun U., Naofumi H., Yoshinobu О., Kenta M. Assessment of chronic pancreatitis: use of whole pancreas perfusion with 256-slice computed tomography. Pancreas. 2012; 41 (4): 535-540). Указанные признаки ХП лишь косвенно и не всегда определяют степень твердости ПЖ и поэтому не могут являться основанием для определения показаний к радикальному хирургическому лечению ХП.
Известен способ определения вероятности несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, во многом зависящей от недостаточной плотности ПЖ, при проведении операции у больных раком ПЖ. Это достигается с помощью лучевой диагностики фиброза ПЖ методом мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) с болюсным контрастированием в виде определения коэффициента соотношения КТ-плотности в разные фазы болюсного контрастирования. В исследовании Hashimoto Y и соавт. (2011) выявлена достоверная прямая корреляционная связь между определяемой интраоперационной плотностью ПЖ и степенью выраженности фиброза ПЖ по данным соотношения КТ-плотности в разные фазы болюсного контрастирования (Hashimoto Y., Sclabas G.M., Takahashi N., Kirihara Y., Smyrk T.S., Huebner M., Farnellet M.B. Dual-phase computed tomography for assessment of pancreatic fibrosis and anastomotic failure risk following pancreatoduodenectomy. J Gastrointest Surg. 2011; 15: 2193-2204).
Однако способ определения плотности ПЖ с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) с болюсным контрастированием приводится лишь во время операции у больных с опухолью ПЖ, а не в дооперационном периоде для определения показаний к максимально радикальному хирургическому лечению больных ХП.
Известен способ определения плотности тканей методом акустической импульсно-волновой эластометрии (Palmeri M.L., Nightingale K.R. What challenges must be overcome before ultrasound elasticity imaging is ready for the clinic? Imaging Med. 2011; 3(4): 433-444), при этом определяется скорость распространения сдвиговой волны в ткани (shear wave velocity - SWV), измеряемая количественно при ультразвуковой эластометрии в метрах в секунду. Для неизмененной ткани ПЖ в различных исследованиях SWV составляет в среднем от 1,28 м/с до 1,4 м/с (Gallotti A., D′Onofrio М., Pozzi Mucelli R. Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) ultrasound technique in virtual touch with quantification of the upper abdomen. Radiol Med. 2010; 115: 889-897).
В сведениях об эластометрии ПЖ при хроническом панкреатите (Mateen М.А., Muheet К.А., Mohan R.J., Rao P.N., Majaz H.M.K., Rao G.V., Reddy D.N. Evaluation of ultrasound based acoustic radiation force impulse (ARFI) and eSie touch sonoelastography for diagnosis of inflammatory pancreatic diseases JOP. J Pancreas (Online). 2012; 13(l): 36-44) нет конкретных указаний на границы плотности ПЖ, определяющие возможность проведения резекционной операции. Данный метод не применялся ранее для определения показаний к максимально радикальному хирургическому лечению больных ХП.
Задача изобретения - способ определения показаний к максимально радикальному хирургическому лечению больных ХП, позволяющий снизить кровопотерю во время операции и уменьшить послеоперационные осложнения.
Поставленная задача решается способом определения показаний к максимально радикальному хирургическому лечению хронического панкреатита с выраженными изменениями поджелудочной железы (ПЖ), заключающимся в том, что проводят мультиспиральную компьютерную томографию с болюсным контрастированием с определением среднего показателя соотношения «поздней» фазы на 60-70 секунде и «ранней» фазы на 40-45 секунде от введения контрастного вещества за вычетом из каждого показателя в единицах Хаунсфильда величины плотности каждого из отделов ПЖ в нативную фазу до введения контрастного вещества, затем проводят акустическую импульсно-волновую эластометрию с определением скорости распространения сдвиговой волны в ткани ПЖ, из полученных 8-10 значений скорости распространения сдвиговой волны вычисляют среднее; при среднем показателе соотношения КТ-плотности более 0,97 и среднем показателе скорости распространения сдвиговой волны более 2,14 м/с делают вывод о наличии показаний к максимально радикальной операции.
Практически заявленный способ заключается в следующем: больному с ХП до операции выполняют мультиспиральную КТ с болюсным контрастированием, при этом определяют средний показатель соотношения «поздней» (печеночная паренхиматозная фаза на 60-70 секунде от момента введения контрастного вещества) и «ранней» (панкреатическая паренхиматозная фаза - на 40-45 секунде) фаз болюсного контрастирования за вычетом из каждого показателя в единицах Хаунсфильда величины плотности каждого из отделов ПЖ в нативную фазу до введения контрастного вещества. Затем больному производят акустическую импульсно-волновую эластометрию ПЖ способом Palmeri M.L., Nightingale K.R. What challenges must be overcome before ultrasound elasticity imaging is ready for the clinic? Imaging Med. 2011; 3(4):433-444, при этом определяется скорость распространения сдвиговой волны в ткани (shear wave velocity - SWV), измеряемая количественно при ультразвуковой эластометрии в метрах в секунду. Для неизмененной ткани ПЖ в различных исследованиях SWV составляет в среднем от 1,28 м/с до 1,4 м/с (Gallotti A., D′Onofrio М., Pozzi Mucelli R. Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) ultrasound technique in virtual touch with quantification of the upper abdomen. Radiol Med. 2010; 115:889-897).
Из полученных 8-10 значений скорости распространения сдвиговой волны вычисляют среднее. При среднем показателе соотношения КТ-плотности более 0,97 и среднем показателе скорости распространения сдвиговой волны более 2,14 м/с делают заключение о возможности выполнения максимально радикальной операции с минимально возможными осложнениями. Данные величины были определены на основании анализа 30 больных ХП, у которых выполненная в последующем максимально радикальная хирургическая операция подтвердила работоспособность предлагаемого способа.
Способ наиболее показан для определения показаний к максимально радикальному хирургическому лечению больных ХП с выраженными изменениями ПЖ.
Клинический пример №1
Пациент Щ., 30 лет. Болен ХП в течение 5 лет после перенесенного острого панкреатита. Еженедельные боли в эпигастральной области длительностью по 1-2 дня. Глюкозотолерантный тест не нарушен, экзокринной недостаточности нет. Консервативная терапия, смена лекарственных препаратов клинического эффекта не дают. КТ с болюсным контрастированием: ПЖ с множественными кальцинатами в паренхиме, увеличена в области головки до 50 мм, тело и хвост ПЖ 20 мм и 27 мм соответственно. В головке ПЖ жидкостное образование 31×26×22 мм. МРТ холангиопанкреатикография - панкреатический проток равномерно расширен во всех отделах ПЖ до 5 мм, холедох расширен до 12 мм в супра- и ретродуоденальной части, в панкреатической части на протяжении 44 мм нитевидно сужен. У больного хронический кальцифицирующий панкреатит, киста головки ПЖ, панкреатическая и желчная гипертензия. До операции выполнены мультиспиральная КТ с болюсным контрастированием и акустическая импульсно-волновая эластометрия. Средний показатель соотношения фаз контрастирования КТ-плотности составил 0,99, средний показатель скорости распространения сдвиговой волны - 2,65 м/с.Эти показатели указывали на возможность проведения максимально радикальной резекционной операции. Оперирован - выполнена дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ, рассечение панкреатического протока, наложение панкреато- и гепатикоеюноанастомозов. Кровопотеря на операции 150 мл. Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений.
Клинический пример №2
Пациент В., 37 лет. Болен ХП в течение 7 лет после перенесенного острого панкреатита. Ежемесячные обострения длительностью по 5-6 дней. Глюкозотолерантный тест нарушен, имеется стеатокреаторея. Консервативная терапия без эффекта. КТ с болюсным контрастированием - ПЖ с множественными кальцинатами в паренхиме, увеличена в области головки до 40 мм, тело и хвост ПЖ 28 мм и 22 мм соответственно, панкреатический проток расширен до 7 мм, в просвете его кальцинаты. У больного хронический кальцифицирующий панкреатит, вирсунголитиаз. До операции выполнены мультиспиральная КТ с болюсным контрастированием и акустическая импульсно-волновая эластометрия. Средний показатель соотношения фаз контрастирования КТ-плотности составил 1,10, средний показатель скорости распространения сдвиговой волны - 3,35 м/с. Эти показатели указывали на возможность проведения максимально радикальной резекционной операции. Оперирован - выполнена дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ, рассечение панкреатического протока, наложение панкреатоеюноанастомоза. Кровопотеря на операции 250 мл. Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений.
Таким образом, предложенный способ позволяет у больных ХП с выраженными изменениями ПЖ определить показания к максимально радикальной операции и минимизировать количество операционных и послеоперационных осложнений и снизить кровопотерю во время операции.