СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ
METHOD FOR PREVENTING AND TREATING VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для лечения реанимационных пациентов, у которых развилась вентилятор-ассоциированная пневмония или имеется высокий риск ее развития.
Пневмония занимает одно из лидирующих мест среди причин смерти больных различного профиля всех возрастных групп. Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) увеличивает риск возникновения пневмонии в 6-21 раз. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) определяется как пневмония, которая возникла после 48 часов интубации трахеи [Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. М. 2009. С.7-9]. По литературным данным, летальность больных с ВАП составляет от 10 до 65%, причем сама пневмония является причиной летального исхода примерно у 30% пациентов [Белобородов В.Б. Consilium medicum, 2012. №4. С.67-73]. Основные методы лечения ВАП можно разделить на 2 группы: 1) оказывающие фармакологическое воздействие на легкие; 2) оказывающие физическое воздействие на легкие.
Существует общепризнанный фармакологический метод профилактики и лечения пневмонии, в том числе ВАП, заключающийся во введении антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью флоры бронхов [Лоуренс Д.Р., Беннет П.Н., Браун М.Дж. Клиническая фармакология. М. 2002. С.214; Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. М. 2009. С.35-52].
Однако способ имеет недостатки.
1. Введение антибактериальных препаратов производится независимо от режима изменений положения тела.
2. Введение антибактериальных препаратов не связано с режимом введения седативных и вазодилатирующих препаратов.
3. Выбор антибактериального препарата делается на основании посева лаважной бронхоальвеолярной жидкости одного сегмента легких, полученной при бронхоскопии. Если больной долгое время неподвижен, то имеется вероятность, что флора других участков легких, откуда мокрота на посев не бралась, будет отличаться от посеянной и, следовательно, выбранный по посеву антибиотик не будет эффективен.
Существует физический способ лечения ВАП, направленный на восстановление вентиляционно-перфузионных отношений в легких путем укладывания вентилируемого больного в положение на животе - prone position [Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. М. 2009. С.61-62]. Предлагаются различные варианты данного способа, отличающиеся длительностью пребывания больного на животе и методикой поворота [Власенко А.В., Болякина Г.К. Кинетическая терапия больных с острым поражением легких в условиях искусственной вентиляции легких (современное состояние вопроса). Клиническая анестезиология и реаниматология. Том 3. №1. С.3-8].
Способ имеет недостаток: поворот и пребывание больного в положении на животе не связаны с режимом введения антибактериальных, седативных и вазодилатирующих препаратов.
2
2
2
Существует способ лечения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), вызванного, в том числе пневмонией, направленный на восстановление вентиляционно-перфузионных отношений в легких путем проведения кинетической терапии по определенной схеме [Чеченин М.Г., Слепушкин В.Д., Николаенко Э.М. Способ лечения респираторного дистресс-синдрома: патент РФ №2148980, опубл. 20.05.00, Бюл. №14. - С.268]. Суть кинетической терапии в укладывании вентилируемого больного в различные положения. Согласно способу повороты больного выполняются по 2 схемам в зависимости от состояния больного (схема 1: спина - бок - живот - другой бок; схема 2: спина - живот - бок - другой бок). Очередной поворот проводится в зависимости от динамики мониторных данных, которые характеризуют функцию легких. Смена положения тела производится, когда показатели газообмена (SpO, SaO, PaO) и (или) механики дыхания (С) после роста или стабильности, длящейся более 1 часа, начинают приобретать отрицательную динамику - снижаться. При этом поворот больного выполняется на фоне седативной терапии пропофолом.
Однако способ имеет недостатки.
1. Режим кинетической терапии не связан с режимом введения антибактериальных и вазодилатирующих препаратов.
2. Изменение длительности пребывания в том или ином положении кинетической терапии по данному способу на основе отслеживания динамики мониторируемых показателей предъявляет высокие требования к медицинскому персоналу. В настоящее время далеко не каждое отделение реанимации располагает достаточным количеством высококвалифицированного медперсонала для круглосуточного проведения кинетической терапии по представленному способу.
В сегодняшней ситуации, когда отсутствуют кинетические кровати и на 1 реанимационную сестру приходится 2-3 и более тяжелых больных, кинетическую терапию допустимо выполнять по усредненной схеме (по шаблону). Следует отметить, что эффективность кинетической терапии по шаблону может приближаться к эффективности индивидуального режима кинетической терапии на основе динамики мониторируемых данных, если шаблон разработан с учетом патогенеза ОРДС, острого повреждения легких и пневмонии.
Наиболее близким к заявляемому является шаблонный способ кинетической терапии: 3 часа на спине, 3 часа на животе, 1 час на боку, 1 час на другом боку с повторением 3 раза в сутки [Чеченин М.Г., Никифорова Н.В. Кинетическая терапия в лечении респираторного дистресс-синдрома взрослых// Методич. реком. для врачей. Новокузнецк. 2000. 15 с.; Чучалин А.Г. Нозокомиальная пневмония у взрослых. М. 2009. С.63-64].
Способ зарекомендовал себя как эффективный, однако, имеет недостатки:
1) высокая нагрузка на медперсонал, поскольку в течение суток необходимо выполнить 12 поворотов больного;
2) больной трижды за сутки укладывается на живот, что затрудняет проведение лечебных и диагностических процедур;
3) режим поворотов больного не связан с режимом антибактериальной и вазодилатирующей терапии.
В связи с перечисленными недостатками вышеназванный способ профилактики и лечения ОРДС и ВАП у взрослых больных массово не используется. Реанимационных больных с ВАП традиционно продолжают укладывать в 3 положения: на спине, на боку, на другом боку.
Задача изобретения: разработать способ профилактики и лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии, использующий патогенетически обоснованное сочетание антибактериальной, кинетической, седативной, вазоактивной терапий.
Поставленная задача достигается введением лекарственных средств и проведением кинетической терапии путем поворота больного несколько раз в сутки на спину, на бок, на живот, на другой бок. После стабилизации гемодинамики выполняют 8 поворотов больного в сутки, начиная цикл с 08-00: 3 часа на спине, 2 часа на боку, 2 часа на другом боку, 3 часа на спине, 6 часов на животе, 4 часа на спине, 2 часа на боку, 2 часа на другом боку, при этом в положении на животе и на спине каждые 2 часа изменяют положение центра тяжести больного. За 20 минут до поворота больного на живот начинают инфузию пропофола со скоростью 2-3 мг/кг/час и продолжают ее до очередной смены положения больного. Через 5 минут после поворота больного на живот начинают инфузию нитроглицерина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин и продолжают ее в течение 5 часов. Через 10 мин после поворота на живот вводят антибактериальный препарат болюсно или микроструйно при однократном введении. При иной кратности введения антибактериального препарата одно из введений также выполняют через 10 мин после поворота на живот.
При однократном введении антибактериального препарата его выполняют в положении на животе; при двукратном введении антибактериального препарата одно введение выполняют в положении на животе, другое в положении на боку; при трехкратном введении антибактериального препарата одно введение выполняют в положении на животе, другие введения выполняют в положении на спине; при четырехкратном введении антибактериального препарата одно введение выполняют в положении на животе, другие выполняют в положении на спине, в положении на боку, в положении на другом боку.
Новизна изобретения заключается в следующем.
- После стабилизации гемодинамики выполняют 8 поворотов больного в сутки, начиная цикл с 08-00: 3 часа на спине, 2 часа на боку, 2 часа на другом боку, 3 часа на спине, 6 часов на животе, 4 часа на спине, 2 часа на боку, 2 часа на другом боку, при этом в положении на животе и на спине каждые 2 часа изменяют положение центра тяжести больного. Так как наиболее сложным для медперсонала, рискованным для больного и неудобным для лечебно-диагностического процесса является поворот на живот, то он проводится лишь 1 раз в сутки. Однако положение больного на животе - наиболее эффективная позиция с точки зрения восстановления нарушенных регионарных функций легких, поэтому длительность пребывания больного на животе должна быть оптимальной для устойчивой нормализации вентиляционно-перфузионных отношений - 6 часов.
- Так как основные лечебно-диагностические процедуры проводятся с утренние и дневные часы, то позиция «на животе» используется в вечернее время с 18:00 до 24:00.
- За 20 минут до поворота больного на живот начинают инфузию пропофола со скоростью 2-3 мг/кг/час и продолжают ее до очередной смены положения больного. Это обеспечивает постепенное засыпание больного. Эта доза не обладает кардиодепрессивным эффектом. Восстановление вентиляции и перфузии в легких после поворота на живот ускоряется, когда больной адаптирован с респиратором (что достигается пропофолом) и устранена избыточная легочная вазоконстрикция, в том числе гипоксическая (что достигается нитроглицерином и пропофолом). Помимо гипнотического и вазодилатирующего эффекта пропофол имеет также выгодный для реаниматолога миорелаксирующий эффект, улучшающий синхронизацию больного с респиратором.
- В первые минуты после поворота больного возможны постуральные реакции гемодинамики, в связи с этим введение нитроглицерина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин начинают через 5 минут после поворота больного на живот после прекращения транзиторных постуральных реакций. Введение нитроглицерина продолжается 5 часов и заканчивается за 1 час до очередного поворота больного. Таким образом, шестой час пребывания больного на животе проходит без введения нитроглицерина. Это нужно для того, чтобы восстановить легочную гипоксическую вазоконстикцию к моменту смены положения тела и уменьшить постуральные реакции гемодинамики.
- Через 10 мин после поворота на живот вводят антибактериальный препарат болюсно или микроструйно при однократном и при первом введении, если его вводят многократно. Введение антибактериального препарата через 10 мин после поворота на живот обоснованно патогенетически, поскольку после поворота больного на живот происходит постепенное перераспределение внутрилегочной жидкости (внутрисосудистая кровь, лимфа, мокрота) и вентиляции. К тому же через 10 минут после поворота процесс перераспределения кровотока в легких уже ускорен нитроглицерином. Возникающая сразу после внутривенного введения «на животе» максимальная концентрация антибактериального препарата в крови обеспечивает антимикробный эффект в тех участках легких, которые до поворота были выключены из перфузии - в зонах альвеолярного мертвого пространства.
- При однократном введении антибактериального препарата его выполняют в положении на животе; при иной кратности введения антибактериального препарата одно из введений также выполняют через 10 мин после поворота на живот, а другие введения в иных положениях.
Впервые предложено повысить эффективность антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии путем устранения 2 важных негативных факторов ее патогенеза: 1) гравитационного фактора регионарной неравномерности вентиляции и перфузии легких; 2) избыточной гипоксической вазоконстрикции. Чтобы устранить данные факторы патогенеза ВАП впервые предложено одновременно по определенной схеме использовать кинетическую терапию, введение гипнотика, введение вазодилататора, введение антибактериального препарата, респираторную поддержку. Таким образом, в положении «на животе» внутривенно поочередно вводятся: 1) гипнотик пропофол, 2) вазодилататор нитроглицерин, 3) антибактериальный препарат.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый результат: проводить более эффективно профилактику вентилятор-ассоциированной пневмонии, снизить частоту развития застойных воспалительных процессов в легких, сократить длительность пневмонии.
СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ
Пациент реанимационного профиля, находящийся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), у которого развилась вентилятор-ассоциированная пневмония или имеется риск ее развития, укладывается в разные позиции кинетической терапии по следующей схеме начиная с 08-00: 3 часа на спине; 2 часа на боку; 2 часа на другом боку; 3 часа на спине; 6 часов на животе; 4 часа на спине; 2 часа на боку; 2 часа на другом боку. Общее количество поворотов - 8 в сутки. Для профилактики трофических осложнений, когда больной лежит на животе или на спине, необходимо через каждые 2 часа изменять центр тяжести больного, подкладывая подушки и (или) валики под грудь и таз с одного и другого бока поочередно.
Повороты больных в процессе кинетической терапии проводятся после стабилизации гемодинамики. Поворот на живот, а затем пребывание в этом положении 6 часов проводят на фоне инфузии пропофола со скоростью 2-3 мг/кг/час, что предотвращает дискомфорт пациента. Введение пропофола начинают за 20 минут до поворота больного на живот и заканчивают перед поворотом больного на спину. Через 5 минут после поворота больного на живот начинают инфузию вазодилататора нитроглицерина в дозе 0,5-1 мкг/кг/мин, которую продолжают 5 часов.
Антибактериальные препараты вводятся согласно инструкции производителя 1, 2, 3 или 4 раза в сутки. При любой кратности введения антибактериального препарата одно из введений выполняется через 10 минут после поворота больного на живот.
При однократном введении антибактериального препарата его выполняют в положении на животе. При двукратном введении антибактериального препарата одно введение выполняют в положении на животе, другое в положении на боку. При трехкратном введении антибактериального препарата одно введение выполняют в положении на животе, другие введения выполняют в положении на спине. При четырехкратном введении антибактериального препарата одно введение выполняют в положении на животе, другие выполняют в положении на спине, в положении на боку, в положении на другом боку.
Для выбора антибактериального препарата целесообразно пользоваться деэскалационной тактикой: в первые 2-3 суток до получения результатов посева микрофлоры промывных бронхоальвеолярных вод внутривенно вводится препарат широкого спектра действия с учетом спектра госпитальной микрофлоры. После получения сведений о чувствительности легочной микрофлоры к антибиотикам производится коррекция антибактериальной терапии.
Режим респираторной поддержки выбирается, по возможности, с сохранением ритма спонтанного дыхания, с поддержанием оптимального положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и нормовентиляции.
2
По заявляемому способу обследовано 12 пациентов отделения реанимации. Критерии включения: 1) ИВЛ, более 1 суток; 2) прогнозируемая необходимость продолжения ИВЛ в течение вторых суток по общему состоянию или по критерию отлучения от респиратора (f/Vt более 105 при дыхании в режиме СРАР 5 см вод. ст. и FiO 0,3). Критерии исключения: противопоказания для кинетической терапии: шок, кровотечение, открытые послеоперационные раны, проведение гемодиафильтрации, работающий внутриаортальный баллонный контрпульсатор, экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Методом слепых конвертов больные были разделены на 2 группы: 6 больных - основная группа - заявленный способ профилактики и лечения пневмонии, включающий положение на животе, седацию пропофолом и вазодилатацию нитроглицерином; 6 больных - контрольная группа - общепринятая схема позиционирования, не включающая положение на животе, седацию пропофолом и вазодилататоры (табл.4). Антибиотикотерапия в обеих группах проводилась по одинаковой деэксалационной схеме.
2
2
Диагностика ВАП выполнялась с помощью шкалы CPIS: 1) секрет трахеобронхиального дерева при санации; 2) рентгенография органов грудной клетки; 3) температура тела; 4) число лейкоцитов в крови; 5) PaO/FiO; 6) микробиологические данные посева секрета трахеобронхиального дерева. Пневмония выставлялась, если оценка по шкале CPIS была 6 и более [Fartoukh М. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003; 168:173-9].
Результаты исследования. Исходно в 1-е сутки исследования группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния. Со 2-х суток исследования в основной группе наблюдалась более интенсивная положительная динамика, что отражено в таблицах 2 и 3.
Таблица 2
Количество пациентов в исследуемых группах, находящихся на ИВЛ
Группы/сутки
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Основная
6
5
3
2
2
1
1
1
1
1
Контрольная
6
6
5
5
4
3
3
2
2
2
Таблица 3
Количество пациентов в исследуемых группах, у которых диагностирована пневмония
Группы/сутки
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Основная
0
2
2
2
2
1
1
0
0
0
Контрольная
0
1
3
4
3
3
3
2
2
1
Результаты исследования свидетельствуют, что заявленный способ профилактики и лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии снижает частоту развития пневмонии, сокращает длительность ее течения, сроки проведения искусственной вентиляции легких и пребывания больных в отделении реанимации.
ПРИМЕР №1
Больной П., 70 лет, с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронической сердечной недостаточности поступил в реанимацию в крайне тяжелом состоянии, обусловленном дыхательной недостаточностью. Сознание угнетено до сопора. Срочно интубирован, переведен на ИВЛ, подключены кардиотоники. На рентгенограмме признаки ХОБЛ - эмфизематозно раздутые легкие. Выполнена бронхоскопия, сделан посев мокроты. В связи с нестабильностью гемодинамики первые 2 суток больной находился преимущественно на спине. В последующем гемодинамика стабилизирована, сознание прояснилось, однако сохранялась дыхательная недостаточность по смешанному (обструктивно-рестриктивному) типу. На 4 сутки по рентгенограмме диагностирована 2-сторонняя полисегментарная пневмония. Из мокроты высеяно клинически значимое количество патогенных микроорганизмов Klebsiella pneumoniae. Так как пневмония возникла после 48-часовой интубации трахеи, то она являлась вентилятор-ассоциированной. В соответствии с чувствительностью флоры бронхов выбран антибиотик - моксифлоксацин: 1 раз в сутки 400 мг внутривенно микроструйно в течение часа. Для лечения ВАП, осложнившей ХОБЛ, начато проведение заявляемого способа профилактики и лечения пневмонии. В утренние и дневные часы укладывали больного согласно схеме 1 (табл.1) в положения «на спине», «на боку», «на другом боку», «на животе». В положениях «на животе» и «на спине» каждые 2 часа изменяли положение центра тяжести больного. В 18:00 в положении «на животе» вводили моксифлоксацин. Перед поворотом на живот за 20 мин начинали инфузию пропофола со скоростью 2 мг/кг/час, длящуюся 6 часов 20 минут. Через 5 минут после поворота на живот начинали инфузию вазодилататора нитроглицерина в дозе 0,5 мкг/кг/мин в течение 5 часов. Проводили санацию трахеобронхиального дерева по мере накопления мокроты.
На 5 сутки кинетической терапии количество мокроты значительно уменьшилось, рентгенологическая картина легких улучшилась, больной переведен в спонтанный ритм ИВЛ - режим СРАР. Из мокроты высеялось клинически незначимое количество микроорганизмов. Пневмония регрессировала.
Случай показывает, что, несмотря на наличие сопутствующей сердечной и легочной патологии, за 5 суток произошла санация мокроты и излечение реанимационного больного от вентилятор-асоциированной пневмонии.
ПРИМЕР №2
Больной П., 39 лет поступил в реанимацию после эмболизации церебральной артериовенозной мальформации. Интраоперационно развился ишемический инсульт в бассейне передней мозговой - передней соединительной артерий головного мозга слева. Состояние крайне тяжелое обусловлено дыхательной недостаточностью. Сознание угнетено до комы 1. Продолжена ИВЛ. На рентгенограмме умеренное усиление сосудистого рисунка в легких, признаков пневмонии нет. Выполнена бронхоскопия, сделан посев мокроты. Для профилактики ВАП начато проведение заявляемого способа профилактики и лечения пневмонии. В утренние и дневные часы укладывали больного согласно схеме (табл.1) в положения «на спине», «на боку», «на другом боку», «на животе». В положениях «на животе» и «на спине» каждые 2 часа изменяли центр тяжести больного путем подкладывания валиков поочередно справа и слева. В 06:00 в положении «на другом боку» и в 18:00 - «на животе» вводили цефтриаксон по 1 г внутривенно болюсно. Этот антибиотик для профилактики ВАП был выбран с учетом микробиологической картины в отделении реанимации. Перед поворотом на живот за 20 мин начинали инфузию пропофола со скоростью 2 мг/кг/час, длящуюся 6 часов 20 минут. Через 5 минут после поворота на живот начинали инфузию вазодилататора нитроглицерина в дозе 1,0 мкг/кг/мин в течение 5 часов. Проводили санацию трахеобронхиального дерева по мере накопления мокроты.
На 4 сутки кинетической терапии наложена трахеостома, больной переведен в спонтанный ритм ИВЛ - режим СРАР. Из мокроты высевалось клинически незначимое количество микроорганизмов. Рентгенологически признаков пневмонии не определялось. На 12 сутки больной отключен от респиратора. Пневмония не возникла.
Случай показывает, что на фоне проведения заявляемого способа профилактики и лечения пневмонии длительная тяжелая церебральная недостаточность не осложнилась вентилятор-асоциированной пневмонией.
ПРИМЕР №3
Больной П., 62 лет поступил в отделение реанимации после операции каротидной эндартерэктомии справа. Интраоперационно у больного развился ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Неврологически: глубокое оглушение, левосторонний гемипарез, бульбарные расстройства. В течение 3 суток находился на ИВЛ в режимах SIMV и СРАР. На 4 сутки наложена трахеостома, продолжена респираторная поддержка. На 5 сутки диагностирована вентилятор-ассоциированная пневмония, из мокроты высеяна патогенная бактерия Pseudomonas aeruginosa, чувствительная к антибиотику меропенему. Для лечения ВАП начато проведение заявляемого способа профилактики и лечения пневмонии. Укладывали больного согласно схеме (табл.1) в положения «на спине», «на боку», «на другом боку», «на животе». В положениях «на животе» и «на спине» каждые 2 часа изменяли центр тяжести больного путем подкладывания валиков под таз и грудь поочередно справа и слева. В 10:00 в положении «на спине», в 18:00 - «на животе» и в 02:00 - «на спине» вводили меропенем 1 г. Каждое введение осуществлялось микроструйно через перфузор и продолжалось 3 часа, в связи с чем заканчивалось в 13:00, в 21:00 и в 05:00 в положениях «на боку», «на животе» и «на боку», соответственно. За 20 минут до поворота больного на живот начинали инфузию пропофола со скоростью 3 мг/кг/час, длящуюся 6 часов 20 минут. Через 5 минут после поворота на живот начинали инфузию нитроглицерина в дозе 0,5 мкг/кг/мин в течение 5 часов. Проводили санацию трахеобронхиального дерева по мере накопления мокроты.
На 3 сутки кинетической терапии количество мокроты значительно уменьшилось, рентгенологическая картина легких улучшилась. На 4 сутки больной отключен от респиратора. Из мокроты, взятой на 3 сутки проведения способа, высеялось клинически незначимое количество микроорганизмов. Пневмония регрессировала.
Случай показывает, что за 3 суток произошел регресс вентилятор-ассоциированной пневмонии у реанимационного больного.
Таблица 1
Заявляемая хронологическая последовательность изменений положения тела больных и введения антибактериальных препаратов
Время суток
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
0
1
2
3
4
5
6
7
Момент введения антибиотика
III
IV
II, III, IV
IV
III
II, IV
Позиция больного
На спине
На боку
На другом боку
На спине
На животе
На спине
На боку
На другом боку
Примечание: I, II, III, IV - кратность введения антибактериального препарата.
Таблица 4
Хронологическая последовательность изменений положения тела больных и введения антибактериальных препаратов в исследуемых группах
Время суток
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
0
1
2
3
4
5
6
7
Момент введения антибиотика
III
IV
II, III, IV
IV
III
II, IV
Позиция в основной группе
На спине
На боку
На другом боку
На спине
На животе
На спине
На боку
На другом боку
Позиция в контрольной группе
На спине
На боку
На спине
На другом боку
На спине
На боку
На спине
На другом боку
На спине
Примечание: I, II, III, IV - кратность введения антибактериального препарата.