Характеристика возбудителей осложненной инфекции мочевыводящих путей в многопрофильном стационаре

УДК 616.6

ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОСЛОЖНЕННОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

В. Б. Филимонов12, Р. В. Васин12, С. Н. Давыдова2, Е. В. Лежнева2, В. Н. Панченко1

1Рязанский государственный медицинский университете им. акад. И. П. Павлова, 2ГБУ РО «Областная клиническая больница», г. Рязань

В основу работы положены результаты комплексных исследований микрофлоры, выделенной в моче больных с осложненной инфекцией мочевыводящих путей, находившихся на лечении в областной клинической больнице, г. Рязань, в период с 2013 по 2015 гг., и результаты определения чувствительности выявленных микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам. Количество случаев выделения микрофлоры в 2013—2015гг. — 1635, проведено 10305 тестов на чувствительность к антимикробным препаратам. Из них чувствительных тестов — 6308. Среди выявленной микрофлоры наиболее часто встречаются возбудители: Escherichia coli — 25,5 %, Staphylococcus epidermidis — 15,1 %, Enterococcus faecalis — 13,3 %, Staphylococcus haemolyticus — 8,5 %, Staphylococcus saprophyticus — 6,3 %. В диаграммах представлены данные, характеризующие чувствительность различных штаммов микроорганизмов к наиболее часто используемым антимикробным препаратам.

Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, антибиотики, микрофлора.

CHARACTERISTICS OF PATHOGENS OF COMPLICATED URINARY TRACT INFECTIONS IN A MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL

V. B. Filimonov1'2, R. V. Vasin12, S. N. Davydova2, E. V. Lezhneva2, V. N. Panchenko1

1Ryazan State Medical University named after acad. I.P. Pavlov, Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology, 2Regional Hospital, Ryazan

The study is based on the results of complex microflora research selected in the urine of patients with complicated urinary tract infections, were treated in the Ryazan Region Hospital during the period from 2013 to 2015, and the results of susceptibility identified organisms to different antibiotics. The number of cases in the 2013—2015 allocation of microflora. — 1635, 10305 conducted tests for sensitivity to antimicrobial agents. Of these sensitive tests — 6308. Among the identified microflora most common pathogens: Escherichia coli — 25,5 %, Staphylococcus epidermidis — 15,1 %, Enterococcus faecalis — 13,3 %, Staphylococcus haemolyticus — 8,5 %, Staphylococcus saprophyticus — 6,3 %. The diagrams are presented data describing the sensitivity of different strains of microorganisms to commonly used antimicrobial agents.

Key words: urinary tract infections, antibiotics, microorganisms.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к одним из самых распространенных заболеваний, встречающихся во врачебной практике, что обусловлено их прогностической ролью, влиянием на качество жизни пациентов и медико-экономическими аспектами [1]. На долю ИМВП приходится около 40 % от всех нозоко-миальных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря [8].

Осложненная ИМВП развивается на фоне структурных или анатомических аномалий мочеполовых органов, а также сопутствующих заболеваний, снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции и неэффективности лечения. К осложненной ИМВП относят и нозокомиальную ИМВП [2].

Значительные экономические затраты, связанные с ИМВП, обусловлены возрастанием расходов на диагностику, лечение и увеличением длительности госпитализации. Продолжительные курсы антимикробной терапии, необходимые при ИМВП, способствуют возникновению и селекции микробных культур с множественной лекарственной устойчивостью [3, 4].

Успех лечения данной патологии целиком и полностью зависит от своевременности и адекватности на-

значения эмпирической антибактериальной терапии, которая необходима для профилактики прогрессирующего поражения почек и системных осложнений. Системный подход к выбору антибиотиков, заключающийся в обобщении микробиологических, фармако-эпиде-миологических данных и результатов анализа, может являться современной концепцией для разработки и обоснования адекватного выбора антибактериальной терапии ИМВП [1, 5, 6].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучение особенностей структуры и антибиотико-резистентности возбудителей осложненной ИМВП у пациентов многопрофильного стационара.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены пациенты, находившиеся на лечении в Государственном бюджетном учреждении Рязанской области «Областная клиническая больница» (ГБУ РО «ОКБ») в период с 2013 по 2015 гг., с клиническими проявлениями осложненной ИМВП. Исследование включало 1635 положительных (выделение из мочи микроорганизма) бактериологических

I^mpfö ©©СаГГГМЩ

посевов мочи пациентов в возрасте от 18 до 86 лет с клиническими проявлениями осложненной ИМВП. Выделение и идентификацию микроорганизмов в моче проводили в соответствии с общепринятыми методиками, определение антибиотикорезистентности — диско-диффузионным методом [7]. Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Excel для Windows XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных мужчины составляли 47,0 %, женщины — 53,0 %, средний возраст пациентов составил (55,4 ± 15,5) года. Основными факторами развития осложненной ИМВП являлись: наличие уретральных катетеров и различного рода дренажей в мочевых путях, нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей, цистоцеле, мочекаменная болезнь, нефроптоз, гидронефроз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры, сахарный диабет.

Проведено 10305 тестов на чувствительность к антимикробным препаратам, среди которых чувствительных тестов—6308. При анализе результатов исследования (табл.) было установлено, что наиболее часто встречающимися возбудителями ИМВП являлись: Escherichia coli—25,5 %, Staphylococcus epidermidis— 15,1 %, Enterococcus faecalis — 13,3 %, Staphylococcus haemolyticus — 8,5 %, Staphylococcus saprophyticus — 6,3 %; гораздо реже Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter diversus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, Candida sp., Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.

Структура микрофлоры мочи, %

Возбудитель Частота выделения

1. Escherichia coli 25,5

2. Staphylococcus epidermidis 15,1

3. Enterococcus faecalis 13,3

4. Staphylococcus haemolyticus 8,5

5. Staphylococcus saprophyticus 6,3

6. Enterobacter cloacae 3,9

7. Enterobacter aerogenes 3,9

8. Citrobacter diversus 3,6

9. Pseudomonas aeruginosa 3,6

10. Enterococcus faecium 3,4

11. Candida sp. 2,7

12. Staphylococcus aureus 2,4

13. Klebsiella oxitoca 1,8

14. Klebsiella pneumoniae 1,6

15. Proteus mirabilis 1,6

16. Proteus vulgaris 0,8

17. Citrobacter freundi 0,6

18. Acinetobacter lwoffii 0,3

19. Споровая палочка 0,2

Основным возбудителем ИМВП являлась уро-патогенная E. coli, относящаяся к грамотрицательным микроорганизмам семейства Enterobactericae. Наи-

большей активностью в отношении E. coli обладали амоксициллин, рифампицин, линезолид, меропенем, фуразолидон — 100 %; хорошей активностью (80 % и выше) обладают ампициллин, цефоперазон/сульбак-там, фузидин.

Вызывает тревогу резистентность микроорганизма к фторхинолонам и цефалоспоринам: так, чувствительность E. coli к ципрофлоксацину составляет 58,5 %, ле-вофлоксацину — 59,4 %, к ломефлоксацину — 41,7 %, цефтриаксону — 68,6 %, цефотаксиму — 70,6 %.

Следующим по частоте выявления возбудителей ИМВП являлся S. epidermidis, относящийся к грамполо-жительным бактериям. При анализе чувствительности штаммов данного микроорганизма к антимикробным препаратам были получены следующие результаты (рис. 1).

Рис. 1. Антибиотикочувствительность выделенных штаммов S. epidermidis, %

Из представленных данных видно, что наибольшей активностью в отношении 5. ер'^егт'^ обладали линезолид, цефтазидим, цефуроксим — 100 %, хорошая активность (80 % и выше) у рифампицина, амокси-циллина/клавуланата, амикацина, фузидина. Менее активны были цефтриаксон (78,5 %), цефотаксим (79,3 %), цефозолин (76,5 %), фуразолидон (75 %). Чувствительность к фторхинолонам составляла: 70,3 % — для ципрофлоксацина, 64,2 % — для ломефлоксацина и всего 10 %—для левофлоксацина.

Третье место среди уропатогенов занимал Е. faecalis, относящийся к грамотрицательным микроорганизмам. При исследовании чувствительности штаммов данного микроорганизма к антимикробным препаратам получены следующие результаты (рис. 2).

Как видно из представленного рис. 2, Е. faecalis был наиболее чувствителен к амоксициллину, цефо-перазону, линезолиду, меропенему — 100 %; хорошая чувствительность 80 % и более выявлена к амок-сициллину/клавуланату, ампициллину и фузидину. Е. faecalis обладал выраженной резистентностью к фторхинолонам и цефалоспоринам. Его чувствительность к препаратам этих групп составляла: к ципрофлоксацину — 48,6 %, левофлоксацину — 50 %, ло-

I^FOpIÜ ©(Ш^ТМЩ;

мефлоксацину — 39 %, цефтриаксону — 43 %, цефо-таксиму — 44 %, цефуроксиму — 50 %.

120 100 80 60 40 20

85,4 86,4

50

00000

Рис. 2. Антибиотикочувствительность выделенных штаммов E. faecalis, %

На четвертом месте среди уропатогенных микробов был выявлен S. haemolyticus, как и все стафилококки относящийся к грамотрицательным бактериям. Анализ чувствительности этого микроорганизма к антибактериальным препаратам представлен в рис. 3.

94,4 85,71

45,5 33,3

Препараты

Рис. 3. Антибиотикочувствительность выделенных штаммов S. haemolyticus, %

Оценка антибиотикочувствительности S. haemolyticus показала, что амоксициллин, линезолид, левомице-тин были активны в 100 % случаев, менее активны: фузи-дин — 94,4 %, ванкомицин — 85,7 %, рифампицин — 81,5 %. Чувствительность к фторхинолонам оказалась невысокой: 59,4 % к ципрофлоксацину, 45,5 % к ломеф-локсацину, 33,3 % к левофлоксацину. Также невысока была чувствительность S. haemolyticus к цефалоспори-нам: цефтриаксон—54,1 %, цефотаксим — 53 %, цефу-роксим — 50 %, цефоперазон — 40,7 %.

S. saprophyticus занимал пятое место в нашем исследовании по частоте выявления среди уропатогенной микрофлоры. Этот микроорганизм относится к грамполо-жительным коккам, оказался высокочувствителен к ле-фофлоксацину, линезолиду, цефуроксиму, фуразолидо-

ну — 100 %, амоксициллину/клавуланату — 90,1 %. К ципрофлоксацину чувствительность составила 58,8 %, ломефлоксацину — 73,3 %, цефтриаксону — 60,3 %, цефотаксиму—58,8 %, амоксициллину—75 % (рис. 4).

Рис. 4. Антибиотикочувствительность выделенных штаммов , %

Наибольшей активностью в отношении E. cloacae обладал доксициклин — 100 %, меньшей активностью обладал меропенем 92,9 %. В отношении E. aerogenes 100 % — активностью обладал амоксициллин, доксициклин, линезолид, полимиксин, фуразолидон. Хорошая активность у цефоперазона/сульбактама — 88,9 %. К C. diversus высокочувствительны полимиксин и нистатин — 100 %. К P. aeruginosa не было выявлено 100 % — чувствительности ни к одному из антимикробных препаратов. Хорошая активность наблюдалась у полимик-сина — 94,7 % и у цефоперазона/сульбактама — 91,7 %. Наиболее активными препаратами в отношении E. faecerum были линезолид — 100 % и ванкомицин — 90,9 %. В отношении S. aureus высокую активность проявили амоксициллин, ванкомицин, доксициклин, линезолид, левомицетин — 100 %. Хорошая активность у цефотаксима — 89,7 %, амоксициллина/ клавуланата—87,5 %, амикацина—85,7 %. У P. mirabilis высокая чувствительность наблюдалась к амоксициллину, цефоперазону, цефоперазону/сульбактаму, меропе-нему — 100 %. Наибольшей активностью в отношении P. vulgaris обладали: амоксициллин, ломефлоксацин, цефазолин, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, меропенем — 100 %, хорошей активностью обладали: амикацин — 92,3 %, цефтриаксон — 88,9 %.

Грибы рода Candida были не чувствительны ни к одному из антибактериальных препаратов, они также слабо чувствительны к антигрибковым препаратам. Активность противогрибковых средств составила: 71,4 % у кетоконазола, 71,4 % у клотримазола, 68,3 % у нистатина, 56,4 % у флуконазола, 17,5 % у амфотерецина B.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании полученных данных следует, что наиболее часто встречающимися возбудителями ИМВП являлись: Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis,

55,6

31,3

0

0

77,9

65,5

59,4

54,1

40,7

0 0

I^mpfö ©©СаГГГМЩ

Enterococcus faecalis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus saprophyticus. Результаты чувствительности вышеуказанных микроорганизмов к антимикробным препаратам, полученные в ходе нашего исследования, позволили выбрать препараты для эмпирической терапии ИМВП в ГБУ РО «ОКБ» — амоксициллин/ клавуланат, рифампицин, фузидин, линезолид. Вызывает настороженность рост резистентности различных микроорганизмов к фторхинолонам и цефалоспоринам, то есть к препаратам, наиболее часто используемым в условиях стационаров.

ЛИТЕРАТУРА

1. Митрофанова Н. Н., Мельников В. Л., Галкина Н. Г., Бурко П. А. Ретроспективный анализ эколого-эпидемио-логических особенностей нозокомиальных инфекций в отделении урологии многопрофильного стационара / Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников, Н. Г. Галкина, П. А. Бурко // Медицинский альманах. — 2012. — № 3 (22). — С. 117—119.

2. Перепанова, Т. С. Федеральные клинические рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов — 2015 г.» / Т. С. Перепанова // Терапевтический архив. — 2016. — № 4. — С. 100—104.

3. Захарова Ю. А. Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического мониторингов: автореф. дис. ... д. м. н. — Пермь, 2009. — 46 с.

4. Ковалишена О. В. Эколого-эпидемиологические особенности госпитальных инфекций и многоуровневая сис-

тема эпидемиологического надзора: автореф. дис. ... д. м. н. — Н.Новгород, 2009. — 48 с.

5. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II. /

B. В. Рафальский [и др.] // Урология. — 2004. — № 2. —

C. 13—17.

6. Некрашевич Т. В., Солтан Н. Г., Чернова Н. Н., Кар-ташевич И. П., Новомлинова Л. В., Мартыненко Л. И., Харитонов В. А., Ровбуть С. Ф. Результаты микробиологического мониторинга возбудителей воспалительных заболеваний мочевой системы. Сборник научных трудов «Современные проблемы инфекционной патологии человека». Выпуск 2. — Минск: «ФУАинформ», 2009. — С. 357—361.

7. МУК 4.2. 1890 — 04. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические указания. — М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004.

8. Chenoweth C. E., Saint S. Urinary tract infections // Infectious Disease Clinics of North America. — 2011. — Mar; Vol. 25 (1). — Р. 103—115.

Контактная информация

Филимонов Виктор Борисович — д. м. н.,

профессор кафедры урологии, онкологии и радиологии ФПК МР Медицинского института РУДН, профессор кафедры хирургии с курсом эндохирургии ФДПО РязГМУ им. акад. И. П. Павлова, заведующий отделением урологии ГБУ РО «ОКБ», г. Рязань, e-mail: filimonov1974@mail.ru