Жизнь в обличье пациента

Интересные результаты принесло исследование, проведенное недавно в московской городской больнице (ГКБ) №52. Объективно больше всего шансов получить качественную медицинскую помощь имеет активная и коммуникабельная женщина средних лет. Меньше всего — одинокий пожилой интроверт, который зачастую остается наедине с болью и смертью. Что нужно изменить, чтобы система лечения стала учитывать состояние и психологические особенности каждого пациента, оказавшегося на больничной койке?

Задача в том, чтобы система лечения стала учитывать состояние и психологические особенности каждого пациента, оказавшегося на больничной койке

Фото: Валерий Матыцин/ТАСС

Выявить психотип

Мир оказался не готов к пандемии коронавируса, и российская медицина в этой ситуации показывает себя далеко не худшим образом. Однако слабые места у нее есть, и одно из них хорошо известно: пациент не находится в центре лечебного процесса, и до подлинной пациенториентированности и человечности нам еще далеко.

«В современной медицине доказала свою эффективность так называемая биопсихосоциальная модель здоровья и лечения,— рассказывает медицинский психолог Надежда Маленкова.— Для поддержания здоровья и успешного лечения важны не только биологические факторы (состояние организма и имеющиеся заболевания), но и психологические и социальные».

Практическая психология накопила немало знаний в этой области. Еще в 1980 году российские психиатры разработали типологию, в которой выделяются 12 поведенческих моделей отношения к болезни, основанных на психотипе пациента, привычках в семье, жизненном опыте.

Так вот «только один из них демонстрирует конструктивное поведение по отношению к болезни, остальные в той или иной степени мешают лечению, некоторые полностью отрицают заболевание, уходя с головой в работу или отношения», рассказывает госпожа Маленкова. Поэтому к каждому типу нужен свой подход. Например, некоторые врачи считают, что, только хорошенько напугав больного, они добьются соблюдения рекомендаций. В каких-то случаях это действует, в других может дать обратный эффект.

«Российская медицина учитывает "биологическую" составляющую, но крайне мало — социальную и психологическую,— продолжает госпожа Маленкова.— Советскую медицину сейчас любят вспомнить добрым словом, но человеческого отношения в ней было немного». Поэтому больной в нас зачастую остается наедине с болью.

«Мне кажется, это тяжелая ментальная проблема нашего здравоохранения. Мы можем делать отличные вещи с точки зрения медицины, но человека за этим нет. Пациент — часть лечебного процесса, хирургического, терапевтического — не важно. Но, увы, по факту, он не в центре, он даже мешает. Идеально вообще было бы лечить без него»,— иронизирует врач московской клинической больницы №52 Александр Ванюков.

Алена Загребнева, главный внештатный ревматолог Москвы, (да и многие ее коллеги) подчеркивает, что комплаентность, то есть готовность сотрудничать с врачом, существенно повышает эффективность терапии и экономит государству значительные средства на экстренные меры помощи при запущенном заболевании.

«Принимать решение надо совместно с пациентом. Для того чтобы человек был включен в процесс принятия решения, надо быть с ним честным, говорить обо всех вариантах терапии. Многие люди будут делать что-то, например принимать таблетки, только если они понимают, зачем это нужно, и если они доверяют своему врачу,— говорит доктор Загребнева.— А если у врача не получился диалог с пациентом, в этом виноват только врач».

Партнерская модель взаимоотношений приводит и к большей удовлетворенности пациентов качеством оказания помощи. «Много исследований проводилось примерно по одной и той же схеме. Двум группам пациентов с близкими медицинскими характеристиками проводили одно и то же качественное лечение. Но в первой группе врачи и медсестры общались с пациентами формально, во второй — устанавливали межличностные отношения (интересовались настроением, шутили, рассказывали истории). При заполнении анкет после выписки пациенты второй группы отзывались о качестве оказываемой им медицинской помощи гораздо лучше, чем пациенты первой»,— рассказывает Надежда Маленкова.

Возможно, у нас в стране объектное отношение к «населению» в сфере медицины — одна из причин того, что россияне считают российскую сферу здравоохранения одной из самых проблемных областей. И это на фоне объективно улучшающегося (пусть даже не всегда и не везде) качества оказания медицинской помощи.

В итоге «отсутствие диалога и разделение ответственности за результат приводят к взаимным обидам и непониманию»,— отмечает Надежда Маленкова. «Человека» не видит, ни та, ни другая сторона. Медики воспринимают больных как нерадивых детей, а пациенты видят в них обслуживающий персонал, который в любом случае обязан угодить, а если что не так — «заплатить по полной». И это в медицине, зачастую в вопросе жизни и смерти, когда по определению нет и не может быть никаких гарантий.

Наедине с болью

Еще десять лет назад нянечка, обращающаяся на «ты» к пациенту любого возраста и покрикивающая, чтобы он быстрее шевелился во время выполнения не самых приятных процедур, была довольно часто встречающимся персонажем. Сейчас уважения к личности пациента гораздо больше, но реальное понимание потребностей есть не всегда или на него просто не хватает времени.

«Когда к нам в больницу с началом пандемии пришли волонтеры, стало понятно, сколько желаний может быть у больного человека. Какие-то бытовые вещи просто не приходили в голову»,— делится Александр Ванюков.

«Например, кто-то просил меньше его кормить, потому что ему неловко ходить в туалет при всех, это же очень важно. Кому-то важно почистить зубные протезы, а сам он этого сделать не может. Женщинам важно привести в порядок волосы, нанести крем на лицо»,— рассказывает волонтер Леонид Краснер.

«Мы занимаемся медициной, и нам не до мелочей. Но для пациента эти мелочи важны,— говорит Ванюков.— Мы не видим проблему не потому, что мы бессердечные, а потому, что так привыкли. Любая замкнутая система привыкает к своим стереотипам. Поэтому очень важно, чтобы пришел кто-то извне и начал задавать неудобные вопросы. Или собственным примером показал, что можно по-другому».

А для Леонида Краснера и других волонтеров пациент — это прежде всего человек. В условиях нынешней эпидемии, когда во время пиковых нагрузок у медиков едва хватает времени на лечение, а родственники не могут навестить родных, важно общаться с пациентами, оказывать им психологическую поддержку, помогать решать насущные проблемы.

Сложившаяся в отечественной медицине и удобная для нее модель пациента не учитывает и того, что человек пребывает в состоянии сильного стресса.

«Боль со временем приводит к различным эмоциональным и психологическим расстройствам»,— подчеркивает госпожа Загребнева. «Пациентам, которые обращаются ко мне за психологической помощью, я объясняю формулу стресса. В ее знаменателе — значимость ситуации, в сфере здоровья самого человека или его близких крайне высокая. В числителе — уровень личностной зрелости плюс помощь извне плюс объективная информация»,— рассказывает Надежда Маленкова.

Рассчитывать на уровень личной зрелости у всех не приходится, хотя у психологов есть методики работы с разными пациентами. Но помощь извне и предоставление информации — то, что может и должно быть организовано на уровне системы. О необходимости привлечения к работе с пациентами психологов сейчас все больше говорят врачи, в критических ситуациях на помощь приходят волонтеры.

Помочь выжить

«Выживает общительный» — так назвал свою лекцию известный американский социолог Николас Христакис. «Больше всего шансов получить качественную медицинскую помощь для себя и близких в больнице имеет активная и коммуникабельная женщина средних лет. Меньше всего — одинокий пожилой мужчина с наклонностями интроверта» — к такому выводу пришли в ГКБ №52, проведя серию интервью с пациентами.

Невозможность узнать, что можно и нужно предпринять в случае обнаружения симптомов, отсутствие элементарной медицинской грамотности, помогающей вовремя распознать болезнь, вкупе с недоверием к «первичному звену» и боязнью быть униженным медработниками иногда действительно стоит человеку жизни.

С другой стороны, медики и организаторы здравоохранения порой не понимают, какая информация нужна пациентам. Хотя есть уже в стране примеры успешных коммуникационных проектов.

Например, Илья Фоминцев, петербургский онколог, создатель Фонда профилактики рака, организовал службу «Просто спросить». Ее сотрудники-волонтеры проводят бесплатные онлайн-консультации для людей с онкологическим диагнозом: объясняют порядок действий, рассказывают, как найти врача, оказывают психологическую поддержку. Сейчас сотрудники петербургской службы отвечают на актуальные вопросы о COVID-19. Подобные проекты есть и в других городах, хотя попадаются среди них и такие, которые используют мошеннические схемы.

Посредниками в получении обратной связи могут стать волонтеры, работающие в больницах, журналисты, психологи и социологи, изучающие взаимоотношения человека с медициной. Принципиально, чтобы обратная связь не стала поводом для санкций, но информацией к размышлению.

Игнат Богдан, руководитель отдела медико-социологических исследований московского НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента, говорит, что запросов на исследования поступает все больше: «Культура доверия и открытости предполагает, что обратная связь не будет подавляться и прятаться, "лишь бы чего не вышло", потому что негативная информация — ценнейший источник для управленческих решений. Не менее важна и социальная ответственность экспертов».

По мнению Надежды Маленковой, изменения хотя и не быстро, все же происходят. Отечественная медицина делает попытки разглядеть в пациенте человека.