СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОБТУРАЦИОННОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF OBTURATIVE CALCULOUS CHOLECYSTITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическому лечению обтурационной формы калькулезного холецистита.
Из практики медицины известны способы диагностики обтурационного калькулезного холецистита, основанные на данных ультразвукового исследования желчного пузыря (Лысманова Е.Г. Динамическое ультразвуковое исследование желчного пузыря в диагностике скрытой формы гнойно-деструктивного холецистита. / Е.Г. Лысманова, А.В. Быков, Д.И. Чернявская, В.И. Зенченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - №2. - С.74-77).
Недостатками известных способов являются:
- предложенные критерии предназначены для диагностики обтурационной формы только острого калькулезного холецистита без учета особенностей диагностики хронического обтурационного калькулезного холецистита;
- невозможность установить качественное изменение желчи при возникновении обтурации желчного пузыря;
- недостаточная информативность ультразвукового исследования при характеристике состояния желчного пузыря.
Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики обтурационного калькулезного холецистита на основании данных ультразвукового исследования желчного пузыря (Срочная холецистэктомия при скрытой форме деструктивного холецистита: метод, рекомендации. /Волгоградская мед. академия; Сост.: А.В.Быков, А.Ю.Орешкин. - Волгоград. 2007. - 52 с.).
Однако данный способ имеет следующие недостатки:
- не учитывает особенности обтурационного калькулезного холецистита при хронической форме заболевания;
- невозможность определить качественные изменения желчи в полости желчного пузыря, обусловленные его обтурацией;
- недостаточная информативность ультразвукового исследования желчного пузыря.
Изобретение направлено на выявление стойкой обтурации желчного пузыря при остром и хроническом калькулезном холецистите.
Указанный технический результат достигается тем, что пациенту производят магнитно-резонансную томографию желчных путей и оценивают наличие критериев стойкой обтурации желчного пузыря: увеличенный размер желчного пузыря - 10,0 см и более в длину и/или 4,0 см и более в поперечнике; утолщение стенок желчного пузыря - 4,0 мм и более; наличие конкремента в области шеечно-протокового сегмента; снижение интенсивности сигнала от жидкостного содержимого желчного пузыря в сравнении с сигналом от желчи в протоках и при наличии двух и более критериев диагностируют обтурационный калькулезный холецистит.
Обтурация шеечно-протокового отдела желчного пузыря с развитием его блокады является основной причиной острого калькулезного холецистита. При данной патологии наряду с оперативным лечением во многих случаях используется консервативная тактика, при которой клиническое улучшение нередко служит поводом для отказа от оперативного вмешательства. Однако, несмотря на положительную динамику, в большинстве случаев сохраняется стойкая обтурация и блокада желчного пузыря, что само по себе является осложненной формой желчнокаменной болезни и часто ведет к развитию других осложнений (гангрена, перфорация желчного пузыря). Нераспознанная стойкая обтурация желчного пузыря конкрементом в области шейки или пузырного протока сопровождается: увеличением его размера как в длину - до 10 см и более, так и в поперечнике - до 4 см и более вследствие гипертензии; скрытой формой деструктивного процесса и/или грубыми, необратимыми рубцовыми изменениями органа с утолщением его стенки до 4 мм и более, значительным сгущением желчи и трансформацией ее в гной или водяночную жидкость, что при магнитно-резонансной томографии проявляется визуально определяющимся снижением интенсивности сигнала. Магнитно-резонансная томография позволяет с высокой точностью обнаружить все описанные признаки стойкой блокады желчного пузыря. Выявление при обследовании любого одного из указанных критериев не всегда сочетается с обнаружением при оперативном вмешательстве обтурации желчного пузыря. При сочетании любых двух и более данных критериев по данным магнитно-резонансной томографии во всех случаях обнаруживается обтурационная форма калькулезного холецистита во время операции. Использование предложенного способа позволяет:
- с высокой точностью осуществлять диагностику обтурационного калькулезного холецистита;
- своевременно установить показания к операции;
- осуществлять профилактику осложнений желчнокаменной болезни и осложнений ее оперативного лечения.
Способ осуществляется следующим образом: пациенту производят магнитно-резонансную томографию желчных путей и оценивают наличие критериев стойкой обтурации желчного пузыря: увеличенный размер желчного пузыря - 10,0 см и более в длину и/или 4,0 см и более в поперечнике (фиг.1, 3); утолщение стенок желчного пузыря - 4,0 мм и более (фиг.2); наличие конкремента в области шеечно-протокового сегмента (фиг.1, 2, 3); визуально определяющееся снижение интенсивности сигнала от жидкостного содержимого желчного пузыря в сравнении с сигналом от желчи в протоках (фиг.4) и при наличии двух и более критериев диагностируют обтурационный калькулезный холецистит.
Предложенный способ был внедрен в 2009 году в хирургическом отделении КБ №2 ФГУ ЮОМЦ ФМБА г.Астрахани и использовался в обследовании 18 больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. Ниже описаны примеры использования способа.
Пример 1. Больная С., 42 лет (и.б. №1032), госпитализирована в плановом порядке с диагнозом: «Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз?». Клиника приступообразного течения желчнокаменной болезни более 2 месяцев. Данные обследования: при ультразвуковом исследовании желчный пузырь 11,0×4,0 см, стенки толщиной до 0,5 см, просвет почти полностью заполнен гиперэхогенными образованиями (конкременты) до 0,6 см в диаметре. Диаметр общего желчного протока до 0,65 см. Магнитно-резонансная томография: желчный пузырь 10,5×4,0 см, стенки не утолщены, в полости несколько конкрементов до 0,6 см в диаметре. Общий желчный проток расширен до 1,0 см. Отмечается снижение интенсивности сигнала от содержимого желчного пузыря в сравнении с сигналом от желчи в протоках (фиг.4). Учитывая признаки стойкой обтурации желчного пузыря (увеличение размеров по длине до 10,5 и в поперечнике до 4,0 см, снижение интенсивности сигнала от жидкостного содержимого пузыря в сравнении с сигналом от желчи в протоках), а также признаки холедохолитиаза (расширение холедоха до 1,0 см), больная оперирована в плановом порядке открытым способом. Во время операции обнаружен увеличенный до 10,0×4,0 см, напряженный желчный пузырь без признаков острого воспаления, расширенный до 1,0 см холедох. Произведена холецистэктомия, холедохотомия, холедохоскопия. В общем желчном протоке светлая желчь, конкременты не найдены, в связи с чем расширение общего желчного протока интерпретировано как викарное вследствие отсутствия функции желчного пузыря. Препарат: стенки желчного пузыря до 0,3 см толщиной, в полости темно-зеленого цвета, густая желчь. В устье пузырного протока прочно фиксированный конкремент 0,5 см в диаметре. Выздоровление. Таким образом, сочетание двух критериев стойкой обтурации желчного пузыря по данным магнитно-резонансной томографии (1 - увеличение размеров желчного пузыря по длине до 10,5 и в поперечнике до 4,0 см, 2 - снижение интенсивности сигнала от жидкостного содержимого пузыря в сравнении с сигналом от желчи в протоках) позволило диагностировать обтурационный калькулезный холецистит в предоперационном периоде, и во время операции диагноз подтвержден.
9
9
Пример 2. Больная Б., 43 лет (и.б. №2045), госпитализирована в экстренном порядке через 1 неделю после начала заболевания с клиникой острого калькулезного холецистита. При поступлении предъявляла жалобы на боли в верхних отделах живота, тошноту. Температура тела 38°С, лейкоциты крови 12,8×10/л, при пальпации отмечена резкая болезненность, мышечное напряжение в правом подреберье. При ультразвуковом исследовании выявлено: размеры желчного пузыря 10,3×3,7 см. Стенки утолщены до 0,7 см, в области шейки расположен конкремент до 2,7 см в диаметре. Больной назначено консервативное лечение, включая антибиотики, спазмалитики, аналгетики, инфузионную терапию. В результате проводимых мероприятий клиника острого калькулезного холецистита полностью купировалась через 5 суток стационарного лечения: болевого синдрома нет, температура тела нормальная, живот мягкий, безболезненный, лейкоциты крови - 5,0×10/л, лейкоцитарная формула в пределах нормы. После такого клинического выздоровления произведена магнитно-резонансная томография, при которой обнаружено: размеры желчного пузыря 11,0×4,0 см, стенки утолщены до 0,6 см, в области шейки желчного пузыря определяется конкремент до 2,5 см в диаметре, визуально отмечается снижение интенсивности сигнала от жидкостного содержимого пузыря в сравнении с сигналом от желчи в протоках. Учитывая сочетание признаков стойкой обтурации желчного пузыря по данным магнитно-резонансной томографии (увеличение размеров пузыря до 11,0 см в длину и до 4,0 см в поперечнике, утолщенные стенки до 0,6 см, фиксированный в области шейки пузыря конкремент, снижение интенсивности сигнала от жидкостного содержимого пузыря в сравнении с сигналом от желчи в протоках), больная оперирована в плановом порядке открытым способом. На операции обнаружено, что желчный пузырь увеличен до 11,0×4,5 см, напряжен, стенки инфильтрированы, в области ворот печени, гепатодуоденальной связки - плотный инфильтрат, в котором найти и выделить пузырную артерию и проток невозможно. Произведена холецистэктомия от дна с большими техническими трудностями. Препарат: в полости желчного пузыря жидкий гной, стенки «хрящевидной» плотности, толщиной до 0,8 см, в области шейки прочно фиксирован рубцовым процессом конкремент до 2,5 см в диаметре. Выздоровление. Таким образом, сочетание четырех критериев стойкой обтурации желчного пузыря по данным магнитно-резонансной томографии (1 - увеличение размеров пузыря до 11,0 см в длину и до 4,0 см в поперечнике, 2 - утолщенные стенки до 0,6 см, 3 - фиксированный в области шейки пузыря конкремент, 4 - снижение интенсивности сигнала от жидкостного содержимого пузыря в сравнении с сигналом от желчи в протоках) позволило диагностировать обтурационный калькулезный холецистит в предоперационном периоде, прогнозировать технические трудности при выполнении холецистэктомии. В результате выбран открытый метод оперативного вмешательства вместо лапароскопического, что позволило снизить риск интраоперационных осложнений.
Предлагаемый способ позволяет с большой точностью диагностировать обтурационный калькулезный холецистит благодаря высокой информативности магнитно-резонансной томографии и комплексному анализу признаков стойкой обтурации желчного пузыря; избежать необоснованного отказа от операции и тем самым предотвратить дальнейшее развитие осложнений желчнокаменной болезни (гангрена, перфорация желчного пузыря с развитием перитонита). Выявление в предоперационном периоде обтурационной формы калькулезного холецистита дает возможность прогнозировать технические трудности при выполнении холецистэктомии и заранее выбрать план операции, оптимальный доступ (лапароскопический, мини-доступ, открытый метод), состав операционной бригады с целью минимизации риска интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Предложенный способ может быть рекомендован в широкую клиническую практику.