СПОСОБ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ПРИ ВНУТРИУТРОБНОМ ГРИППЕ A(Н3N2) У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD OF PRE-CLINIC DIAGNOSTICS OF SEVERITY DEGREE OF RESPIRATORY DISTRESS-SYNDROME IN CASE OF INTRAUTERINE INFLUENZA A (H3N2) IN PREMATURE INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии и неонатологии.
Установлено, что в развитии симптомов респираторного дистресс-синдрома у новорожденных в раннем неонатальном возрасте кардинальную роль играет внутриутробная респираторная вирусная инфекция, в том числе грипп A(H3N2) [1, 6]. Развитие вирусной инфекции сопровождается ростом концентрации среднемолекулярных пептидов, представленных полипептидами с молекулярной массой от 300 до 5000 дальтон. При увеличении их содержания в плазме крови у матерей с гриппом A(H3N2) в период беременности возрастает их концентрация в носоглоточном аспирате у внутриутробного плода [3]. Это повышает риск развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с внутриутробным гриппом A(H3N2).
Известен способ диагностики респираторного дистресс-синдрома различной этиологии у новорожденных, в основе которого лежит исследование концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата [3]. При значениях среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, равных 0,575-0,725 единиц оптической плотности, у новорожденных с внутриутробным гриппом A(H3N2) диагностируется респираторный дистресс-синдром за 3-4 часа до развития клинической картины заболевания.
Недостатками известного способа [3] являются:
1. Невозможность доклинической оценки степени тяжести респираторного дистресс-синдрома при внутриутробном гриппе A(H3N2) у недоношенных новорожденных.
Задачей предлагаемого способа является обеспечение доклинической диагностики степени тяжести респираторного дистресс-синдрома при внутриутробном гриппе A(H3N2) у недоношенных новорожденных с помощью исследования концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости их носоглоточного аспирата.
Способ содержит следующие приемы:
1. К стерильному шприцу присоединяют мягкий зонд, выполненный, например, из полихлорвинила [4].
2. Зонд осторожно вводят в полость носа новорожденному сразу после рождения.
3. Шприцем медленно насасывают 2,5-3 мл биологической жидкости, содержащейся в носовых ходах и носоглотке у новорожденных.
4. Полученные 2,5-3 мл биологической жидкости носоглоточного аспирата центрифугируют на центрифуге при 1500 об/мин в течение 10 минут для получения ее надосадочной части.
5. Для определения среднемолекулярных пептидов экспресс-методом в центрифужную пробирку наливают 1,0 мл надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, добавляют 0,5 мл 10% трихлоруксусной кислоты. Эту смесь встряхивают и центрифугируют в течение 30 минут при 3000 об/мин. Детекцию надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, освобожденной от грубодисперсных белков, осуществляют после предварительного разведения, при котором к 0,5 мл надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата добавляют 4,5 мл дистиллированной воды. Измерения осуществляют на спектрофотометре, например, СФ-16 или HITACHI - 557 (Япония), при длине волны 280 нм [2].
6. Проводят доклиническую диагностику степени тяжести респираторного дистресс-синдрома при внутриутробном гриппе A(H3N2) у недоношенных новорожденных: при концентрации среднемолекулярных пептидов 0,575-0,600 единиц оптической плотности диагностируют респираторный дистресс-синдром легкой степени тяжести; при концентрации среднемолекулярных пептидов 0,601-0,661 единиц оптической плотности диагностируют респираторный дистресс-синдром средней степени тяжести; при концентрации среднемолекулярных пептидов 0,662-0,722 единиц оптической плотности диагностируют респираторный дистресс-синдром тяжелой степени тяжести.
Для установления различий между концентрацией среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата при внутриутробном гриппе A(H3N2) у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом различной степени тяжести (классификация Н.И. Пузырева и соавт., 1987) [5] нами были обследованы 122 больных ребенка от матерей с гриппом A(H3N2) в период беременности. Контролем являлись 32 здоровых новорожденных от матерей с неосложненным течением беременности. У новорожденных этой группы при исследовании сывороток крови в парах "мать-дитя" с помощью реакции торможения гемагглютинации и реакции связывания комплемента отсутствовал 4-х кратный рост титров антител к вирусам респираторной группы (к гриппу А, В, парагриппу, PC- и аденовирусу) [7] и симптомы респираторного дистресс-синдрома.
Первую опытную группу составили 42 недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом легкой степени тяжести и 4-х кратным ростом титра антител к вирусу гриппа A(H3N2) [7]. Во вторую опытную группу вошли 40 недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом средней степени тяжести и 4-х кратным ростом титра антител к вирусу гриппа A(H3N2) [7]. В третью опытную группу включены 40 недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом тяжелой степени тяжести и 4-х кратным ростом титра антител к вирусу гриппа A(H3N2) [7]. У недоношенных новорожденных в первой, во второй и в третьей опытных группах через 3-4 часа после рождения развился респираторный дистресс-синдром.
Показатели концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной
Таблица 1
Различия концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у новорожденных контрольной и опытных групп
Статистические показатели
Концентрация среднемолекулярных пептидов (единиц оптической плотности)
Контрольная группа (n=32)
Первая опытная группа (n=42)
Вторая опытная группа (n=40)
Третья опытная группа (n=40)
М
0,330
0,585
0,631
0,692
m
0,01
0,001
0,001
0,001
σ
0,037
0,01
0,02
0,02
M±1,5δ
0,275-0,385
0,570-0,600
0,601-0,661
0,662-0,722
Р
p<0,001
p<0,001
p<0,001
P<sub>1</sub><0,001
р<sub>2</sub><0,001
Примечание: p - уровень значимости различий между показателями в контрольной и основной группах; p<sub>1</sub> - уровень значимости различий между показателями в первой и второй опытных групп; p<sub>2</sub> - уровень значимости различий между показателями во второй и третьей опытных групп.
части биологической жидкости носоглоточного аспирата у здоровых новорожденных (контрольная группа), у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом легкой степени тяжести при внутриутробной гриппе A(H3N2) (первая опытная группа), у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом средней степени тяжести при внутриутробном гриппе A(H3N2) (вторая опытная группа) и у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом тяжелой степени тяжести и внутриутробным гриппом A(H3N2) (третья опытная группа) представлены в таблице 1. Как видно из таблицы 1, концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом легкой степени тяжести достоверно отличается от таковой у новорожденных в контрольной группе (p<0,001). При этом обращает на себя внимание тот факт, что между показателями концентрации среднемолекулярных пептидов в контрольной группе (0,275-0,385 единиц оптической плотности) и в первой опытной группе (0,570-0,600 единиц оптической плотности) существуют значительные различия, обусловленные выраженной эндогенной интоксикацией при внутриутробном гриппе A(H3N2). В промежутке между концентрацией среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата от 0,386 до 0,569 единиц оптической плотности диагностируется респираторный дистресс-синдром неинфекционной этиологии у новорожденных, например, от матерей с поздним гестозом [3].
При сравнении между собой концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части носоглоточного аспирата у новорожденных первой опытной, второй опытной, в третьей опытной групп регистрировались высоко достоверные различия (p<0,001).
Учитывая статистическую значимость отличий показателей, отражающих различия концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у недоношенных новорожденных на доклинической стадии развития респираторного дистресс-синдрома, мы предлагаем использовать эти показатели как критерии доклинической диагностики респираторного дистресс-синдрома различной степени тяжести при внутриутробном гриппе A(H3N2). При концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, равной 0,575-0,600 единиц оптической плотности, диагностируют респираторный дистресс-синдром легкой степени тяжести, при концентрации среднемолекулярных пептидов, равной 0,601-0,661 единиц оптической плотности, диагностируют респираторный дистресс-синдром средней степени тяжести, а при концентрации среднемолекулярных пептидов, равной 0,662-0,722 единиц оптической плотности, диагностируют респираторный дистресс-синдром тяжелой степени тяжести.
Для иллюстрации эффективности предлагаемого способа доклинической диагностики респираторного дистресс-синдрома различной степени тяжести у недоношенных новорожденных с внутриутробным гриппом A(H3N2) приводим клинические примеры.
Пример 1.
Новорожденный С. Родился от первой беременности. У матери в течение первого триместра до 9 недель отмечались признаки раннего гестоза легкой степени. Группа крови А(II), резус - положительный. В женской консультации наблюдалась регулярно с 7 недель гестации. На 22 неделе перенесла грипп A(H3N2) с повышением температуры тела до 38,4°, головной болью, насморком, кашлем с умеренным количеством слизистой мокроты (титр антител к вирусу гриппа A(H3N2) 1:4-1:16). Роды первые, преждевременные при сроке 35 недель гестации, через естественные родовые пути. Околоплодные воды незначительно окрашены меконием.
Клинический диагноз матери: Роды первые, преждевременные при сроке 35 недель беременности. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенное течение беременности (грипп A(H3N2). Эпизиотомия. Эпизиорафия.
9
Родилась девочка с массой 2480 г, длиной - 45 см, окружностью головы - 32 см и груди 30 см. В родильном зале оценка по Апгар 5/7 баллов. Группа крови А(II), резус - положительный. Состояние ребенка удовлетворительное. При осмотре ребенка определяются признаки незрелости. Активность и мышечный тонус в норме. Сухожильные и физиологические рефлексы четкие. Дыхание и сердечная деятельность в норме. Серологический анализ крови с помощью реакции торможения гемагглютинации показал рост титра антител к вирусу гриппа (1:16-1:64) у ребенка по сравнению с таковым у матери. При рождении у ребенка количество лейкоцитов составляло: 9*10/л, с/я - 65%, п/я - 2%, лимф. - 24%, мон. - 1%. Концентрация среднемо-лекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата составляла 0,585 ед. опт. плотности.
Через 3,5 часа состояние новорожденного средней степени тяжести. Наблюдался цианоз носогубного треугольника. Активность и мышечный тонус снижены. Сухожильные и физиологические рефлексы не отчетливые. Тоны сердца приглушены, ритмичные до 134 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 48 в 1 минуту. В легких выявлялись ограниченные участки ослабленного дыхания. Через 3,5 часа у ребенка появился акроцианоз. Тоны сердца приглушенные до 152 в 1 минуту. Отмечалось затруднение дыхания через нос и напряжение крыльев носа. Регистрировалось втяжение межреберий на вдохе в нижних отделах грудной клетки. Увеличивалась частота дыхания до 62 в 1 минуту. Дыхание синхронное с жестким оттенком.
Диагноз новорожденного: Внутриутробный грипп A(H3N2)(титр антител 1:16-1:64). Респираторный дистресс-синдром легкой степени тяжести. Недоношенный 1 степени.
Пример 2.
Новорожденная Е. Родилась от первой беременности, протекавшей до 8 недель на фоне раннего гестоза с клиническими симптомами тошноты и однократной рвоты. В 30 недель больная перенесла грипп А(Н3N2)(титры противовирусных антител 1:4-1:16) с повышением температуры до 37,8°, которая регистрировалась в течение 3 суток. Длительность симптомов интоксикации составляла 7 суток. Отмечались катаральные явления: серозные выделения из носа на 2-3 сутки, слизисто-гнойные выделения на 4-5 сутки, першение в горле и кашель с незначительным количеством мокроты в течение 8 суток. Отмечались признаки хронической внутриутробной гипоксии. Возраст матери - 24 года, служащая. В детстве до 7 лет страдала тонзиллитом с обострениями до 2 раз в год. Группа крови 0(I), резус - положительный. В женской консультации наблюдалась регулярно с 5 недель беременности. Роды первые, преждевременные при сроке 35 недели беременности, через естественные родовые пути. Околоплодные воды зеленые. В родах у матери отмечалось дородовое отхождение околоплодных вод.
Клинический диагноз матери: Роды первые, преждевременные при сроке 35 недель беременности. Дородовое отхождение околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия. Эпизиотомия. Эпизиорафия.
9
Родился мальчик с массой 2450 г, длиной - 48 см, окружностью головы - 31 см и груди - 30 см. Оценка состояния здоровья ребенка по Апгар в родильном зале составляла 5/7 баллов. Группа крови 0(I), резус - положительный. Состояние удовлетворительное. Активный. Мышечный тонус сохранен. Сухожильные и физиологические рефлексы отчетливые. Изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем отсутствуют. Серологический анализ крови с помощью реакции торможения гемагглютинации показал рост титра антител к вирусу гриппа A(H3N2) 1:16-1:64 у ребенка по сравнению с таковым у матери. В крови у ребенка при рождении количество лейкоцитов равнялось 8,2*10/л, э - 4%, п/я - 4%, с/я - 56%, лимф. - 36%. Концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата составляла 0,610 единиц оптической плотности.
Через 4 часа состояние новорожденного тяжелое. Отмечался акроцианоз. Крик слабый. Активность снижена. Мышечный тонус снижен, а сухожильные рефлексы не четкие. Физиологические рефлексы ослаблены. Тоны сердца приглушенные, ритмичные до 134 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 70 в 1 минуту. Дыхание через нос не затруднено. Сердцебиение до 145 в 1 минуту и частоты дыхания до 70 в 1 минуту. Аускультативно регистрировалась тенденция к ослаблению дыхания и напряжению крыльев носа, а также втяжение межреберий на вдохе в нижних отделах грудной клетки. В легких отмечалось дыхание с жестким оттенком.
Диагноз новорожденного: Внутриутробное инфицирование (вирус гриппа A(H3N2) 1:16-1:64). Респираторный дистресс-синдром средней степени тяжести. Недоношенный 1 степени.
Пример 3.
Новорожденный Б. Родился от первой беременности, которая протекала с симптомами легкого гестоза (тошнота, рвота до 2 раз в сутки). В 20 недель перенесла грипп A(H3N2), который сопровождался повышением температуры до 38,4° с подъемом температуры тела в течение 3 суток. Длительность симптомов интоксикации составляла 8 суток. Отмечались признаки острого ринофарингита: серозные выделения на 2-3 сутки, слизисто-гнойные выделения из носа на 4-6 сутки, выраженное першение в горле и кашель с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты в течение 8 суток. На 30 неделе регистрировалась умеренная отечность нижних конечностей.
Возраст матери - 30 лет, служащая. В детстве были острые респираторные инфекции до 3 раз в год. Наследственность не отягощена. В женской консультации наблюдалась регулярно с 9 недель. Группа крови 0(I), резус - положительный. Роды первые, преждевременные при сроке 36 недель, через естественные родовые пути. Околоплодные воды зеленые.
Клинический диагноз матери: Роды первые, преждевременные при сроке 36 недель беременности. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Эпизиотомия. Эпизиорафия.
9
Родился мальчик с массой 2500 г, длиной - 48 см, окружность головы - 31 см и груди - 30 см. В родильном зале оценка по Апгар 4/7 баллов. Группа крови 0(1), резус - положительный. При серологическом исследовании с помощью реакции торможения гемагглютинации отмечался рост титра антител к вирусу гриппа A(H3N2) 1:64-1:256 у ребенка по сравнению с таковым у матери. При рождении у ребенка количество лейкоцитов составляло 10,0*10/л, п/я - 4%, с/я - 22%, лимф. - 56%, мон. - 6%. Концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной жидкости носоглоточного аспирата составляла 0,680 ед. опт. плотности.
Через 4 часа состояние новорожденного очень тяжелое. Кожа носогубного треугольника с цианотическим оттенком. Акроцианоз. Единичные элементы везикулеза. Отмечалось снижение активности, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Физиологические рефлексы слабо выражены, а некоторые не выявляются. Тоны сердца приглушенные, ритмичные до 162 ударов в 1 минуту. Частота дыхательных движений 90 в 1 минуту. При аускультации регистрировалось значительное ослабление дыхания. Отмечалось затруднение дыхания через нос, напряжение крыльев носа и частичное западение нижней части грудины. Наблюдалось значительное втяжение межреберий на вдохе в нижних отделах грудной клетки.
Диагноз новорожденного: Внутриутробное инфицирование, везикулез (вирус гриппа A(H3N2)(1:64-1:256). Респираторный дистресс-синдром тяжелой степени тяжести. Недоношенный 1 степени.
Используемые информационные источники:
1. Гориков И.Н. Состояние органов дыхания у новорожденных при внутриутробном инфицировании вирусом гриппа А(Н3N2) // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера. Тезисы докладов. Вторая науч. конф. с международным участием. Новосибирск, Россия, 29-31 мая 2002., ЦЭРИС, Новосибирск, 2002. - С.240.
2. Самсонов В.П., Луценко М.Т, Новик Е.В. Диагностика различных степеней эндотоксикоза при абсцессах легких: методические рекомендации МЗ РСФСР, Институт физиологии и патологии дыхания СО АМН СССР, - Благовещенск, 1988. - 10 с.
3. Способ диагностики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных: пат. 2342667 Рос. Федерация: МПК G01N 33/68 / И.Н. Гориков, В.П. Колосов, В.П. Самсонов, Л.Г. Нахамчен; заявитель и патентообладатель ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН. - №2007136874/15; завл. 04.10.2007; опубл. 27.12. 2008, Бюл. №36.
4. Устройство для аспирации биологической жидкости из полости носа и носоглоточного пространства у новорожденных: пат. 2392974 Рос. Федерация: МПК А61М 1/00 / И.Н.Гориков, М.Т.Луценко, В.П. Самсонов, Л.Г. Нахамчен, Е.В. Ушакова, Н.О. Костромина; заявитель и патентообладатель ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН. - №2008152941/14; завл. 31.12.2008; опубл. 27.06. 2010, Бюл.№18.
5. Пузырева Н.И., Ларюшина P.M., Рыжкова Н.К. Синдром дыхательных расстройств и сурфактант легких у новорожденных. - М.: Медицина, 1987. - 144 с.
6. Шастина Г.В., Цинзерлинг А.В. Связь пневмопатий с внутриутробными инфекциями у детей, умерших в раннем неонатальном периоде // Вопросы охр. мат. и дет. - 1991. - Т.36, №10. - С.34-37.
3
7. А.с. 1516980 СССР, МКИ A1 G01N 33/53. Способ диагностики внутриутробной инфекции / О.А. Аксенов, З.А. Осипова, Г.П. Курбатова, В.Ф. Мельникова (СССР). - №4249708 / 28-14. Заявлено 25.05.87. Опубл. 23.10.89, Бюл. №39. - 2 с.