СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
METHOD OF TREATING RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к восстановительной медицине и ревматологии, конкретно к способам лечения ревматоидного артрита.
Известен способ лечения, включающий диету, лечебно-оздоровительный режим, медикаментозное и немедикаментозное лечение: физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, ортопедическое пособие [1].
Недостатком данного способа является значительное количество побочных эффектов применяемых лекарственных средств, использование физиотерапии только при умеренной активности процесса и непродолжительная ремиссия.
Известен также способ лечения ревматоидного артрита путем сочетания диеты, лечебно-оздоровительного режима, медикаментозного лечения, ортопедического пособия, лечебной физкультуры и массажа [2].
Недостатком этого способа является отсутствие в комплексе лечения физиотерапевтических процедур и низкая эффективность лечения.
Известен также способ лечения ревматоидного артрита, включающий медикаментозную терапию, сбалансированную диету, отказ от курения и приема алкоголя, поддержание идеальной массы тела, лечебную физкультуру, ортопедическое пособие, тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапию при умеренной активности процесса [3].
Недостатком этого способа является довольно узкий спектр применяемых физиотерапевтических методов и недостаточная эффективность лечения.
Известен также способ лечения ревматоидного артрита, включающий медикаментозную терапию: нестероидные противовоспалительные препараты: аэртал, найз, диклофенак и другие; цитостатические препараты: метотрексат, азатиоприн и другие; сульфаниламидные препараты: сульфасалазин, лефлуномид и другие; биологические препараты: инфликсимаб, ритуксимаб и другие; глюкокортикоидные гормоны: преднизолон, метилпреднизолон и другие; плазмаферез: курс плазмафереза состоит из 3-4 процедур с интервалом от 3 до 5 дней. Удаляемые объемы плазмы за 1 плазмаферез составляют от 0,25 до 1 объема циркулирующей плазмы в зависимости от степени активности процесса. Режим изоволемический. В качестве плазмозамещающих растворов используют изотонический раствор хлорида натрия, 6% раствор реополиглюкина, 5% раствор альбумина; гемодиализ - гемосорбция - курс лечения состоит из 12 процедур, проводимых 1 раз в неделю; гипербарическую оксигенацию - лечение в бароаппаратах «ОКА - МТ» при давлении кислорода на изопрессе 0,5-0,7 ати; продолжительность сеанса 45 минут; ежедневно 5 дней подряд - перерыв 2 дня - 5 дней подряд, всего 10 процедур на курс лечения; медицинский массаж - поглаживание суставов, разминание мышц, расположенных выше и ниже сустава; физиотерапию: инфракрасную лазеротерапию - аппараты «МИЛТА», «РИКТА», «УЗОР», синусоидально-модулированные токи - аппараты «АМПЛИПУЛЬС-4», «АМПЛИПУЛЬС-5», «АМПЛИПУЛЬС-7», «АМПЛИПУЛЬС-8», «РАДИУС», электрофорез 2% раствора новокаина, 5% раствора анальгина, 25% раствора диметилсульфоксида, 3% раствора йодистого калия, 5% салицилата натрия - аппараты «ПОТОК» и «РАДИУС», низкочастотную низкоинтенсивную магнитотерапию - аппараты «ПОЛЮС-1», «ПОЛИМАГ», «ГРАДИЕНТ», «АТОС» и другие, высокочастотную магнитотерапию - индуктотермию - аппарат «ИКВ-4» - на область надпочечников с целью стимуляции собственной гормональной функции, ультразвук с гидрокортизоном аппарат «УЗТ-1.01-Ф», ингаляции с травами - ромашка, эвкалипт, шалфей и другие, радоновые ванны - общие водные, общие суховоздушные, камерные для конечностей, грязелечение - грязевые аппликации, гальваногрязь, ДДТ - грязь, лечебная физкультура - изменение стереотипа двигательной активности, специальные упражнения, направленные на укрепление мышечной силы [4].
Недостатком этого способа является отсутствие в комплексе лечения на область пораженных симметричных суставов аппликаций грязевого препарата «Биоль» в сочетании с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии, позволяющих достигнуть в короткие сроки стойкого обезболивающего, противоотечного, противовоспалительного, трофостимулирующего и метаболического лечебных эффектов. Данный способ взят за прототип.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения больных ревматоидным артритом, сокращение сроков лечения, удлинение ремиссии.
Эта цель достигается тем, что дополнительно на область двух пораженных симметричных суставов проводят аппликации грязевого препарата «Биоль» на основе лечебной грязи Сакского озера с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии продолжительностью по 30 минут на каждый сустав в течение 4-5 процедур, проводимых ежедневно, затем по 20 минут на каждый сустав в течение 4-5 процедур, проводимых ежедневно; всего на курс лечения 8-10 процедур, проводимых ежедневно.
Предлагаемый способ реализуется следующим образом. Пациенту назначается медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные препараты: аэртал, найз, диклофенак и другие; цитостатические препараты: метотрексат, азатиоприн и другие; сульфаниламидные препараты: сульфасалазин, лефлуномид и другие; биологические препараты: инфликсимаб, ритуксимаб и другие; глюкокортикоидные гормоны: преднизолон, метилпреднизолон и другие; нелекарственные методы в виде индуктотермии на область надпочечников в слаботепловой дозе - 3-4 ступени интенсивности и лечебной физкультуры путем изменения стереотипа двигательной активности, специальных упражнений, направленных на укрепление мышечной силы, и дополнительно на область двух пораженных симметричных суставов проводят аппликации грязевого препарата «Биоль» на основе лечебной грязи Сакского озера с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии от аппарата «Hi-ТОР METABOL» с поперечным расположением увлажненных электродов, закрепив их при помощи эластичных лент. Интенсивность подачи тока «до ощущения легкого пощипывания кожи». Продолжительность - по 30 минут на каждый сустав в течение 4-5 процедур, проводимых ежедневно, затем по 20 минут на каждый сустав в течение 4-5 процедур, проводимых ежедневно; всего на курс лечения 8-10 процедур, проводимых ежедневно.
Последовательность проведения аппликаций грязевого препарата «Биоль» с процедурами высокотоновой терапии:
1. Грязевой препарат «Биоль» разводим перед процедурой в соотношении 1:1 кипяченой водой до температуры 38 градусов по Цельсию;
2. Наносим по 10 мл препарата на каждый симметричный сустав, требующий лечения, равномерно по всей поверхности; за 1 процедуру не более 2 суставов;
3. Закрепляем эластичную ленту от аппарата «Hi-Top Metabol» на липучке под суставом, требующим лечения;
4. Накладываем электроды из токопроводящей резины поочередно на область двух пораженных симметричных суставов;
5. Закрепляем электроды так, чтобы они располагались между кожей и эластичной лентой, поперечно друг другу; при этом черной стороной электроды обращены к коже;
6. Закрепляем электроды с помощью второй эластичной ленты на липучках для равномерного контакта прокладки с кожей;
7. Подсоединяем один из электродов к черному штепселю, второй электрод к белому штепселю распределительного кабеля;
8. Ту же последовательность действий проводим в области симметричного сустава;
9. Включаем прибор при помощи главного выключателя. На дисплее появляется текст: «Повысить интенсивность до видимого сокращения мышц»;
10. Поворачиваем регулятор интенсивности по часовой стрелке до ощущения легкого пощипывания на коже. Лечение началось.
Длительность процедуры выбрана не случайно. Синдромно-патогенетический и клинико-функциональный подходы предполагают назначение лечебных физических факторов с учетом их преимущественного действия на основные патологические процессы и системы организма и целенаправленный выбор факторов, действие которых направлено на разрешение патологического процесса, ликвидацию его остаточных проявлений, регенерацию поврежденных тканей и восстановление нарушенных функций различных органов и систем (Физиотерапия. Национальное руководство. Под ред. профессора Г.Н.Пономаренко. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009, с.39). В развитии любого заболевания прослеживаются острый, подострый и период ремиссии. В остром периоде ревматоидного артрита, когда больного беспокоят сильные боли в суставах, выраженная припухлость и значительное ограничение функции суставов из-за боли и отечности, дозировки физического фактора должны быть подобраны так, чтобы в течение первых 3-5 процедур купировать боль, поскольку до исчезновения болевых ощущений противовоспалительная терапия менее результативна. Ведение пациентов с ревматоидным артритом в течение 27 лет и применение им в комплексе лечения последние 4 года высокотоновой терапии, а последние 2 года сочетания аппликаций грязевого препарата «Биоль» с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии на область пораженных симметричных суставов позволяют мне сделать вывод о целесообразности применения этого сочетания именно в течение 30 минут ежедневно №4-5, поскольку именно за это время процедура проявляет максимум аналгезирующего действия при отсутствии побочных эффектов, что является необходимым и достаточным для достижения наилучшего терапевтического результата. В завершающей фазе выбор физического фактора и его дозировки направлен на закрепление уже достигнутых эффектов предыдущей терапии, а также на формирование функциональной двигательной системы, обеспечивающей приспособление к изменившимся условиям жизнедеятельности организма, на полное или частичное возмещение сниженных при болезни функций движения и поддержание достаточного уровня активности. На фоне поддерживающей медикаментозной терапии, индуктотермии для стимуляции собственной гормональной активности надпочечников, лечебной физкультуры для повышения двигательной активности суставов применение аппликаций грязевого препарата «Биоль» на область симметричных пораженных суставов, использование высокотоновой терапии с 4-5 по 8-10 процедуры по 20 минут ежедневно отвечает синдромно-патогенетическому и клинико-функциональному подходам и является закрепляющим и достаточным на данном этапе лечения.
Биолого-физиологическое обоснование данного способа.
Основу развития патологического процесса в суставах при ревматоидном артрите составляет аутоиммунное воспаление, более всего затрагивающее синовиальную оболочку сустава. Формирование эктопического очага гиперплазии соединительной ткани приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости. С учетом тесной функциональной связи отдельных элементов сустава даже их небольшое повреждение ведет к вовлечению в патологический процесс других структурных элементов и существенно нарушает функцию сустава. Исследования показали, что отек воспалительного происхождения и макрофагально-лимфоидная инфильтрация индуцируют развитие сосудистой и бессосудистой соединительной ткани, а в дальнейшем деструкцию сустава, остеопороз, остеонекроз и анкилоз.
Медикаментозное лечение назначается с целью купирования симптомов болезни - боли, скованности, припухлости суставов, подавления воспалительного процесса и предотвращения деструкции суставов. Оно оказывает общее воздействие на организм. Так, нестероидные противовоспалительные препараты оказывают аналгетическое и противовоспалительное действие, при этом не препятствуют прогрессированию повреждения суставов и часто вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение глюкокортикоидных гормонов позволяет достигнуть быстрого, но кратковременного подавления активности воспалительного процесса; оно также не препятствует прогрессированию поражения суставов. Базисные противовоспалительные препараты - цитостатические и сульфаниламидные -способствуют улучшению функции суставов и замедлению прогрессирования их деструкции, однако они очень токсичны и не дают длительной ремиссии. Механизм действия биологических преаратов связан с подавлением активности провоспалительного цитокина - ФНО - альфа. Их побочное действие состоит в генерализации сопутствующих инфекций и диссеминации туберкулезной инфекции. При этом прекращение или снижение доз медикаментозной терапии неизбежно ведет к рецидиву заболевания. Высокотоновая терапия от аппарата «Hi-TOP METABOL» представляет собой терапию комбинацией импульсных и низкочастотных токов - сложномодулированных низкочастотных токов, обладающих противовоспалительным, гипоалгезивным, регенеративно-репаративным, метаболическим и дафиброзирующим действием на поврежденные ткани сустава - местное воздействие на сустав. Высокотоновая терапия - лечебное воздействие на организм низкочастотными токами, модулированными по амплитуде и частоте. По своей физической природе они обладают большей глубиной эффективного действия на различные компоненты ткани, чем другие известные низкочастотные импульсные токи. Подводимые к тканям сустава такие токи вызывают в подлежащих тканях значительные токи проводимости, которые возбуждают нервные и мышечные волокна. Нейромиостимулирующий эффект сложномодулированных токов низкой частоты параметрически зависит как от частоты следования «цуга» посылок тока, так и от глубины их модуляции. Чем ниже частота модуляции тока, тем большую продолжительность имеют серии его колебаний. С повышением частоты модуляции уменьшается продолжительность серий колебаний. Чем больше глубина амплитудной модуляции переменного тока, тем с большей вероятностью в процесс возбуждения вовлекаются ионные каналы не только с низкими, но и с высокими порогами срабатывания. Наряду с мышечными и висцеральными афферентами в процесс возбуждения вовлекаются также и вегетативные волокна, что приводит к активации микроциркуляции ишемизированных тканей, уменьшению венозного застоя и периневральных отеков, часто являющихся причиной болевых ощущений. Активация трофических волокон восстанавливает функции внутренних органов при их дистрофических изменениях и стимулирует репаративную регенерацию. Вследствие структурной поляризации клеточных мембран происходит активация метаболических процессов в тканях сустава, которая при продолжительном воздействии формирует «структурный след» в виде низкомолекулярных белков, являющихся трофогенами и стимуляторами анаболических процессов в клетках.
Грязевой препарат «Биоль» содержит весь комплекс минеральных солей, которые присутствуют в цельной грязи, микроэлементы, активные органические вещества и биогенные стимуляторы в высокой концентрации (150-180 г/л). Грязевые препараты обладают выраженным биохимическим действием на организм; оказывают стимулирующий эффект на регенеративно-репаративные процессы в тканях, благотворно влияют на процессы энергетического метаболизма и обмена веществ, оказывают нормализующее действие на состояние нервной системы, тонус мышц, увеличивают объем движений в суставах, являются хорошими болеутоляющими, противовоспалительными и антибактериальными средствами; активизируют периферическое кровообращение, иммунную и ферментную системы, улучшают питание и трофику тканей, повышают жизненный тонус. Хорошая переносимость препаратов, отсутствие побочных явлений, мягкий щадящий характер бальнеологического действия наряду с высокой терапевтической эффективностью делают их наиболее приемлемыми для больных и ослабленных людей с противопоказаниями к грязелечению. Ранее сочетание аппликаций грязевого препарата «Биоль» с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии на область пораженных симметричных суставов, медикаментозным лечением, индуктотермией и лечебной физкультурой для лечения ревматоидного артрита не применялось.
Таким образом, вышеперечисленные свойства низкочастотной сложномодулированной электротерапии - высокотоновой терапии и аппликаций грязевого препарата «Биоль», являющихся термическим, химическим и механическим раздражителем термо-, хемо-, осмо- и механорецепторов кожи - обладают нейромиостимулирующим, гипоалгезивным, сосудорасширяющим, трофостимулирующим и метаболическим лечебными эффектами, усиливающими друг друга. В процессе реализации нашего заявленного способа выявлен новый технический результат лечения: сочетание аппликаций грязевого препарата «Биоль» с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии на область двух пораженных симметричных суставов по представленной нами схеме лечения курсом из 8-10 ежедневных процедур: по 30 минут на каждый сустав за 4-5 процедур, проводимых ежедневно, по 20 минут на каждый сустав за следующие 4-5 процедур, проводимых ежедневно, повышает биодоступность комплекса минеральных солей, микроэлементов, активных органических веществ и биогенных стимуляторов, содержащихся в грязевом препарате «Биоль» к патологическому очагу за счет улучшения микроциркуляции, уменьшает лекарственную нагрузку на печень, почки и желудочно-кишечный тракт за счет собственного обезболивающего эффекта, кумулирующегося от процедуры к процедуре, и, как следствие, снижает количество побочных эффектов от перорального приема медикаментов и количество самих принимаемых медикаментов. Сочетание аппликаций грязевого препарата «Биоль» с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии на область пораженных симметричных суставов применяется на фоне медикаментозного лечения и нелекарственных методов - индуктотермии и лечебной физкультуры. Это новый, не известный ранее технический результат, который подтверждается клинически.
Клинический пример. Пациентка Б., 43 лет, обратилась по поводу клинически и лабораторно подтвержденного ревматоидного артрита с преимущественным поражением коленных суставов, средней степени активности. Ей было назначено медикаментозное лечение: аэртал 100 мг по 1 таб. 2 раза в день, метипред 4 мг по 1 таб. в день, мовалис 1,5 мл в/м 1 раз в день №3, и дополнительно проведен курс аппликаций грязевого препарата «Биоль» в сочетании с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии на область коленных суставов, поочередно на каждый сустав. Длительность процедуры с 1 по 4 - процедуру - по 30 минут на каждый сустав, с 5 по 8 процедуру - по 20 минут на каждый сустав. Всего отпущено 8 ежедневных аппликаций грязевого препарата «Биоль» в сочетании с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии на область коленных суставов, поочередно на каждый сустав. Уменьшение времени воздействия связано с купированием болевого синдрома и улучшением самочувствия. После проведения курса лечения по предложенной методике через 8 дней от начала применения сочетания аппликаций грязевого препарата «Биоль» с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии на область коленных суставов отмечается следующая клиническая картина: значительное уменьшение болевого синдрома - болевая визуальная аналоговая шкала ВАШ до лечения - 56 мм, после курсового лечения аппликациями грязевого препарата «Биоль» в сочетании с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии на область коленных суставов по предложенной схеме - ВАШ - 11 мм; уменьшение окружности коленных суставов на 1,3 см справа и 1,5 см слева; увеличение углов сгибания в коленных суставах соответственно на 30 градусов справа и 25 градусов слева. Термометрия: с 1 по 4 сутки температура тела в 17.00 - 37,0 градуса, с 5 по 8 сутки - 36,7 градусов. В общем анализе крови при поступлении СОЭ=30 мм\ч, перед выпиской из стационара - 24 мм\ч. Данные артросонографии коленных суставов при поступлении: синовиальная оболочка неравномерно утолщена справа до 3 мм, слева до 3,5 мм. По задне-медиальной поверхности с обеих сторон определяются жидкостные образования неправильной формы, связанные с полостью сустава, размеры справа 45×9,5×26 мм, размеры слева 42×11,5×35 мм (с обеих сторон расположены межмышечно, имеют стенки неравномерной толщины, эхогенные перегородки и взвесь). Толщина хряща в области головки бедренной кости до 3,5 мм с обеих сторон. Заключение: эхопризнаки синовита коленных суставов с 2 сторон, кист Беккера. По окончании курса лечения из 8 процедур аппликаций грязевого препарата «Биоль» с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии на область коленных суставов: количество жидкости в верхних заворотах справа уменьшилось до 4-5 (было 10 мм), слева 6 мм (было 15 мм). По задне-медиальной поверхности с обеих сторон визуализируются жидкостные образования неправильной формы справа размерами 34×6×15 мм, слева 25×5×15 мм. Заключение: положительная динамика. Больная выписана со значительным улучшением самочувствия.
В ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина» в отделении восстановительной медицины с помощью аппликаций грязевого препарата «Биоль» в сочетании с последовательным проведением процедур высокотоновой терапии от аппарата «Hi-ТОР-METABOL» на область пораженных симметричных суставов пролечены 45 пациентов с подтвержденным диагнозом: ревматоидный артрит. У 43 пациентов выявлено существенное улучшение общеклинических и лабораторных показателей после курсового лечения по предложенной схеме.
Таким образом, предложенный способ лечения ревматоидного артрита высокоэффективен. Изобретение возможно и целесообразно использовать в работе физиотерапевтических отделений стационаров и поликлиник.
Источники информации
1. Национальное руководство «Ревматология» под ред. акад. РАМН Е.А.Насонова и акад. РАМН В.А.Насоновой. М.6 ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Стандарт медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании специализированной помощи). Утвержден Приказом Минздрав - соцразвития РФ №41 от 17.01.2007 г.
3. Клинические рекомендации «Ревматология», утвержденные ассоциацией ревматологов России. 2006 г. Под ред. чл.-корр. РАМН Е.Л.Насонова.
4. Медико-технологические протоколы оказания стационарной помощи по разделу «Травмы и болезни костно-мышечной системы». 63.11.0001-2002. Введены в действие 01.01.2003 г. Департаментом здравоохранения Администрации Самарской области. КСГ (клинико-статистическая группа) 121076 (М 05 Серопозитивный ревматоидный артрит; М 06 Другие ревматоидные артриты).
5. Прибор для высокотоновой терапии «Hi-ТОР METABOL». Руководство для пользователя. Фирма gbo Medizintechnic AG2006; Клайстштрассе 6 DE 64668 Римбах. Германия. 2006 г.
6. Низкочастотная сложномодулированная электротерапия больных с повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Пособие для врачей. Пономаренко Г.Н. Под ред. проф. Разумова А.Н., 2004.
7. Научно-методическое пособие по внекурортному грязелечению и бальнеокосметологии. «Гидроминеральные ресурсы Крыма». Издание третье с изменениями и дополнениями. Саки. 2003.
8. Высокотоновая терапия. А.В.Волотовская и др. Минск: БелМАПО, 2010.
9. Методическое пособие по домашнему и амбулаторному грязелечению. Бальнеокосметика. Издание второе с изменениями и дополнениями. Под ред. д.м.н. М.В.Лободы. Сакская ГГРЭС, ЗАО «Укрпрофздравница», 2000.