Время выжимает

В прошлом номере (N 43) "Огонек" писал о том, что получило общество в результате реформы здравоохранения. Наш постоянный автор продолжает начатый разговор

Нас плющит и мнет реформа здравоохранения. Загоняет в рамки, топит в отчетных документах, приближая всеми силами "бумажный" образ врача к тому идеальному, задуманному. Одно неизменно — люди продолжают болеть. Стала ли эта помощь за годы перемен доступнее — спорный вопрос. Стала ли она бесплатнее — однозначно нет.

Двадцать лет назад я окончила институт. Так получилось, что за несколько дней до выхода статьи мы собирались курсом в честь этого события. "Как здорово, что все мы здесь сегодня собрались...", что почти все мы остались врачами. Многие, больше половины курса. Конкретно реформу мы не обсуждали. Говорили о том, как много и тяжело мы работаем. В понедельник утром, как будто прыгаем на бешено вертящуюся карусель, с трудом спрыгивая к выходным. Как сильно мы выросли профессионально за эти 20 лет, оставаясь на рабочих местах,— фанатики! Как немного заработали за это время.

Не знаю, как в Москве, но у нас есть врачебные зарплаты и 8, и 12 тысяч. В области по программе молодых специалистов юный доктор получит 10, занимая не одну должность. Врач в стационаре ведет 15-20 пациентов, отвечая за них головой. За положенные ему 8 тысяч рублей он должен выполнить колоссальный объем работы, но чтобы прокормить семью, ему надо еще где-то подрабатывать. Понятно, что деньги на всеобщее повышение врачебных зарплат не возьмутся в одночасье из ниоткуда. И речь не об этом, а о том, что реформа должна быть не для врачей, а для больных.

Есть такое понятие — мнимый покупатель. Пусть у нас возникнет и мнимый больной, и пусть он будет не москвич, а хотя бы житель райцентра крупной области. Как он может получить помощь, где и как быстро? Ура тем преобразованиям, которые смогут ответить на эти вопросы. Пусть медицинские чиновники — родители реформ пройдут свой "мнимый" путь от вызова скорой или приема в поликлинике до стационара. И пусть еще представят, что больны они по-настоящему, что на их месте не активный обеспеченный человек, а одинокий инвалид-колясочник, старушка с одышкой или онкобольной на пенсии.

Недавно у нас в отделении лежал пожилой мужчина, переведенный с инфарктом миокарда из института травматологии. Там ему провели протезирование коленного сустава и после операции возникли некоторые осложнения. Сам он живет во Владимирской области, и то, что сумел добраться до высокотехнологической помощи, протезирования, уже чудо. Участковый терапевт в 15 километрах. Человеку на костылях добраться сложно, только на такси. Там, у участкового терапевта, можно получить общий анализ крови, ЭКГ — и все. Консультации хирурга, кардиолога, УЗИ, другие анализы и обследования, нужные для оформления направления,— во Владимире. Туда ехать дольше и сложнее, кроме того, когда подойдет бесплатная очередь на УЗИ, общий анализ крови уже будет по срокам недействителен. Наш пациент был упорен и добрался до операции. Осложнения он получил из-за того, что не было ранее диагностировано серьезное заболевание крови, которое заподозрили уже у нас. Мои коллеги единодушны — больше всего хромает у нас первичное звено. Его неприемлемо низкий уровень.

На участок идут работать молодые врачи, не имеющие опыта,— это огромный минус. Врач первичного звена должен уметь быстро ответить на вопрос, что сейчас происходит с пациентом, опасно ли это. Терапевт — стрелочник, но он должен быть стрелочником высокого класса. Чтобы приобрести этот уровень, надо несколько лет поработать в стационаре. Или менять систему обучения студентов-медиков. Удлинять интернатуру до 5 лет, как в США, например. Требовать, но платить достойный оклад, чтобы на эти пять лет у них не останавливалась жизнь, по-другому учить. Одно звено, как обычно, тащит за собой другое. Но первичный контакт — это самое важное! От первых минут приема зависит иногда трудоспособность, здоровье и жизнь больного. А минут этих 12.

Что можно успеть за это время: поздороваться, посмотреть горло? Зимой глухая бабушка будет дольше раздеваться в кабинете, так стоит ли ее раздевать? Отсюда, от нехватки времени и необходимости плюс ко всему еще и большой бумажной работы, проистекают самые дикие диагнозы и запущенные случаи. Рак молочной железы у женщины, которая исправно ходит в поликлинику, остеохондроз вместо стенокардии, и наоборот, и так далее по скорбному списку. Запущенность может выявиться в стационаре, но туда надо попасть. Если в кабинете есть опытная медсестра, которая умеет писать рецепты и направления, то можно обслужить за указанное время стандартный случай ОРЗ. Любой шаг в сторону — бронхит, боль в спине или груди, диабет, если это хронический больной, у которого надо отследить динамику состояния,— время приема может удлиниться на неопределенный срок. У специалистов в коридоре от 30 до 60 человек за смену. Так можно работать в режиме аврала, временно, в напряжении всех сил и возможностей, но не годами. В очереди дерутся, ругаются, заходят в кабинет по нескольку человек "только спросить" или "только подписать". Следят и караулят под дверью туалета, коллективно обсуждая, что врач может там делать так долго. Первичного больного невролог или эндокринолог может не успеть обслужить и за полчаса, и за час — опросить, посмотреть анализы, выписки, данные обследований, подумать (!), иногда посоветоваться с коллегами, назначить лечение, записать его, обсудить его с больным и обучить необходимым для него навыкам. Как, например, измерять сахар крови в домашних условиях, какую диету соблюдать, как бороться с факторами риска, каких симптомов бояться. Это все на одном приеме с одним пациентом. А их 40 человек!

Есть замечательная и полезная американская книга: "Легендарная клиника Мейо". В ней подробно описан уникальный вековой опыт клиники, известной не только в США, но и далеко за пределами страны, ставшей нарицательным названием высококачественной помощи. В ней не только собраны лучшие врачи, самое передовое оборудование и методики, но и отлажены механизмы работы с пациентами. Первый раз больного опрашивает медсестра в течение 40 минут, затем он отправляется к профильному врачу еще на 40 минут, затем на обследования, после чего уже команда специалистов принимает решение по дальнейшему ведению. Один час двадцать минут на каждого! Таким образом, пациент с любой патологией может в кратчайшие сроки получить необходимую помощь. Для определения всех временных промежутков, возможностей диагностического оборудования и должного количества его единиц, годами трудится целый коллектив специалистов с хронометрами. Они изучают, сколько больной раздевается в кабинете томографии, как долго поднимается по лестницам из кабинета в кабинет, сколько нужно времени для того, чтобы информация об анализах или заключение УЗИ дошли до куратора.

У нас пациенты месяцами ждут в очереди на необходимое бесплатное обследование, анализ, обыкновенное УЗИ брюшной полости или сосудов. Мало того, что каждый нормальный человек хочет узнать свой диагноз как можно скорее, иногда это вопрос жизни! Отсюда и тотальное увеличение обращений в частные центры, и рост платных услуг бюджетных учреждений, и желание обследовать все бесплатно разом во время госпитализации.

Сокращение койко-дня (то есть срока пребывания в стационаре) многократно увеличило интенсивность работы врача в стационаре. Даже здесь существует очередь на обследования. Какой смысл равняться с Европой по срокам лечения в больнице, если все остальное у них устроено по-другому? Там амбулаторное звено в состоянии обеспечить наблюдение и ведение большинства пациентов, кроме самых тяжелых. Нет посещений на дому, но хорошо развита социальная служба. Доступная скорая помощь. Смысл реформирования — стремление не к конкретным цифрам, а к максимальной пользе для пациентов, в равных возможностях для жителя столицы и удаленного райцентра.

У меня нет ответа, как сделать хорошо, я не вполне понимаю все сложные механизмы финансирования и распределения средств. Хорошо я знаю только мою работу и буду стараться на своем месте. И об этом на встрече однокурсников мы говорили тоже. Не только об этом. О незабываемых занятиях в анатомичке, о первой "картошке", о мечтах и планах, о наших детях, уже совсем взрослых. "Мою уговаривала до последнего — не ходи! Помогу с любым вузом, только не в медицину! Уперлась — хочу врачом..." "А у меня уже на последнем курсе..." " А я своему — только через мой уработанный труп". А я бы не возражала. Быть профессионалом-фанатиком не так уж плохо. Всегда ощущать свою нужность, безусловную пользу от своей работы. Справляться с самыми сложными диагностическими случаями, вытаскивать безнадежных и надежду вселять. "Мама, только не переставай получать зарплату! — желает мне сын на день рождения.— Любимая работа у тебя уже есть".