Способ лечения макулярного разрыва
METHOD OF TREATING MACULAR RUPTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении дегенеративного ламеллярного макулярного разрыва (ЛМР) I и II стадий.
Ламеллярный макулярный разрыв представляет собой несквозной дефект сетчатки в области фовеолы, образовавшийся в результате кистозного макулярного отека либо прекращения воздействия витреомакулярных тангенциальных тракций, либо в результате тракционного воздействия эпиретинальной мембраны (ЭРМ)(Gass J.D. Lammelar macular hole: a complication of cystoid macular edema after cataract extraction: a clinicopathologic case report. Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1975;72, 231-250; Takahashi H., Kishi S. Tomographic features of a lammelar macular hole formation and a lammelar hole that progressed to a full-thickness macular hole. Am. J. Ophthalmol. 2000;130(5):677-679).
В результате формирования ЛМР, в отличие от сквозного MP, сохраняется наружный ядерный слой в основании разрыва, а также слой палочек и колбочек, которые обеспечивают достаточно высокую остроту зрения (ОЗ).
При хирургическом лечении ЛМР выполняют витрэктомию с удалением ЭРМ, внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и тампонаду витреальной полости воздухом либо газо-воздушной смесью (Garretson B.R., Pollack J.S, Ruby A J. et al. Vitrectomy for a symptomatic lamellar macular hole (Ophthalmology 2008;15(5):884-886). Однако в результате использовании данной методики происходит избыточная травматизация нервных волокон сетчатки, в ряде случаев (от 5 до 40%) ламеллярный дефект не удается устранить, у некоторых же пациентов (от 4 до 16% случаев) отмечается образование сквозного макулярного разрыва после проведения вмешательства (Witkin A.J, Ko Т.Н., Fujimoto J.G. et. al. Redefining lamellar holes and the vitreomacular interface: an ultrahight-resolution optical cogerence tomography study. Ophthalmology.2006;113: 388-397).
В последнее время активно используется технология закрытия MP отсепарованным лоскутом ВПМ, который укладывают на разрыв после пилинга участков ВПМ движениями, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, при этом участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва оставляют интактным (патент RU №2563452), прототип. Методика формировнания фрагмента ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько серий. Однако данный способ предусматривает отсепаровку лоскутов ВПМ круговыми движениями, которые усиливают тракционное воздействие на сетчатку, а также могут спровоцировать неконтролируемое формирование лоскута и не обеспечить сохранение интактной полоски по краю разрыва. При ширине интактной зоны 0,1 - 0,2 мм сохраняется минимальное количество колбочек нейроэпителия, что не способствует сохранению высоких зрительных функций.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем.
Определяют в верхне-височной зоне участок с наиболее слабой адгезией мембраны на расстоянии приблизительно 1 мм от края разрыва, и в этой точке производят первое щипковое воздействие на ВПМ. Формируют прямоугольный лоскут ВПМ шириной 0,4 мм, не доходя до края разрыва 0,6 мм, и накрывают выделенным лоскутом разрыв. Аналогичные манипуляции выполняют в носовом, верхнем и нижнем сегментах. Угол между соседними лоскутами составляет приблизительно 90°, а сами отсепарованные лоскуты имеют крестообразную форму. После накрытия разрыва четырьмя лоскутами ВПМ для их более деликатной и надежной фиксации края лоскутов заправляют в разрыв при помощи пинцета.
Технический результат от реализации изобретения заключается в уменьшении травматичности вмешательства, обеспечении смыкания краев разрыва без риска перехода разрыва в сквозной MP, сохранении зрительных функций, снижении риска осложнений, повышении удобства хирурга.
При формировании лоскутов ВПМ прямоугольной формы осуществляется более щадящее воздействие на сетчатку, отсутствуют горизонтальные тракций (как при формировании круговыми движениями и отрыве трех осепарованных лоскутов), а также обеспечивается получение лоскутов ВПМ необходимой формы. Сохранение интактной зоны сетчатки шириной 0,6 мм позволяет сохранить ОЗ на дооперационном уровне, поскольку сохраняется большее количество колбочек нейроэпителия по сравнению с прототипом, в то же время широкая интактная зона увеличивает зону стабилизации макулярного отверстия отсепарованными лоскутами ВПМ, и следовательно, обеспечивает хороший послеоперационный результат. Накрытие разрыва четырьмя лоскутами и деликатное заправление их в разрыв обеспечивает щадящее воздействие на края разрыва и восстановление анатомического профиля фовеа, не провоцирует переход разрыва в сквозной MP, и минимизирует риски рецидива MP. Повышение удобства хирурга заключается в том, что прямоугольные лоскуты ВПМ формируются проще, чем округлые.
Способ осуществляется следующим образом. Предварительно выполняют трансконъюнктивальную трехпортовую 25 g витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт. ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ используют стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН. Далее вокруг макулярного разрыва формируют фрагмент ВПМ. На расстоянии приблизительно 1 мм от края разрыва определяют в верхне-височной зоне участок с наиболее слабой адгезией мембраны, и в этой точке производят первое щипковое воздействие на ВПМ. Формируют прямоугольный лоскут ВПМ шириной 0,4 мм, не доходя до края разрыва 0,6 мм и накрывают выделенным лоскутом разрыв. Аналогичные манипуляции выполняют в носовом, верхнем и нижнем сегментах. После накрытия разрыва четырьмя лоскутами для более деликатной и надежной фиксации заправляют их края в разрыв. Далее производят последовательную замену физраствора на стерильный воздух и завершают операцию.
Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациентка Т., 82 года, диагноз при поступлении: ламеллярный дегенеративный макулярный разрыв OD, Vis OD - 0,1 н/к.
Пациентка была пролечена по предложенному способу. При офтальмологическом обследовании на следующий день после операции осложнений выявлено не было. (см. фиг. 1, 2).
При осмотре через 1 месяц после операции биомикроскопически и по данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва были надежно спаяны между собой. ОЗ улучшилась на 0,5. Отек ткани отсутствовал.
По предложенному способу в Тамбовском филиале пролечено 5 пациентов с ЛМР I и II стадий. Во всех случаях удалось добиться восстановления анатомического профиля фовеа.