СПОСОБ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА ИЗ ВНЕПЛЕВРАЛЬНОГО ДОСТУПА
TORACOSCOPIC ATRESIA CORRECTION METHOD FROM THE EXTRAPLEURAL APPROACH

Изобретение относится к медицине, неонатальной хирургии, может быть использовано для коррекции атрезии пищевода у новорожденных. Способ может быть использован в специализированных отделениях, занимающихся неонатальной хирургией.
В области коррекции атрезии пищевода у новорожденных известен способ коррекции атрезии пищевода из торакоскопического доступа (Rothenberg S.S. Thoracoscopic Repair of Tracheoesophageal Fistula in Newborns. J. Pediatr. Surg., 2002, 37(6): 869-872. Bax K.М.A., Van der Zee D.С.Feasibility of Thoracoscopic Repair of Esophageal Atresia With Distal Fistula. J. Pediatr. Surg., 2002; 37(2):192-196).
Известный способ предполагает: 1) в положении ребенка на животе с приподнятым правым боком введение в правую плевральную полость трех троакаров диаметром 3,5 мм для телескопа и рабочих инструментов; 2) инсуффляцию в плевральную полость углекислого газа под давлением 4-6 мм рт.ст., что создает условия для коллабирования легкого; 3) выделение трахеопищеводного свища, отсечение его от трахеи с ушиванием отверстия на трахее; 4) мобилизацию орального отдела пищевода, вскрытие орального отдела пищевода; 5) наложение эзофагоэзофагоанастомоза «конец-в-конец»; 6) установку дренажа в плевральную полость с подведением его к зоне анастомоза.
К недостаткам данного метода можно отнести:
1. Необходимость коллабирования легкого на стороне операции, что осложняет проведение респираторной поддержки во время оперативного вмешательства.
2. Чрезплевральный доступ, недостатком которого является возможность развития пневмоторакса в послеоперационном периоде в случае несостоятельности швов анастомоза.
Чрезплевральный доступ при данном виде торакоскопической коррекции является анатомической предпосылкой для развития пневмоторакса в послеоперационном периоде в случае несостоятельности анастомоза и обуславливает необходимость в искусственном карбокситораксе, что усложняет течение респираторной поддержки и увеличивает вероятность развития гиперкапнии во время операции.
Нами поставлена задача разработать метод торакоскопической коррекции атрезии пищевода, лишенный недостатков торакоскопической коррекции атрезии пищевода чрезплевральным доступом.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, состоит в профилактике развития пневмоторакса в послеоперационном периоде в случае несостоятельности швов анастомоза и в улучшении условий проведения респираторной поддержки во время операции у данной категории тяжелых больных за счет исключения колабирования легкого.
Нами установлено, что анатомические особенности зоны атрезии пищевода у новорожденных позволяют, используя предлагаемые области для введения троакаров, создание свободного пространства в определенной области средостения и за париетальной плеврой, осуществить адекватный доступ к оральному отделу пищевода, трахеопищеводному свищу и произвести оперативное вмешательство одновременно внеплеврально и посредством эндоскопической техники, обеспечивая профилактику развития пневмоторакса в послеоперационном периоде в случае несостоятельности швов анастомоза и облегчая проведение респираторной поддержки во время операции у данной категории тяжелых больных за счет исключения колабирования легкого.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Во время торакоскопической коррекции атрезии пищевода у новорожденных доступ к трахеопищеводному свищу и оральному отделу пищевода осуществляют следующим образом. Сначала устанавливают первый троакар в области пятого межреберья по задней подмышечной линии, не повреждая париетальную плевру. Затем при помощи введенного троакара отделяют париетальную плевру от подлежащих тканей, после чего вводят телескоп. Начинают инсуффляцию углекислого газа и формируют свободное пространство за париетальной плеврой, отделяя ее от подлежащих тканей с помощью телескопа, расширяя свободное пространство с переходом в средостение от уровня бифуркации трахеи до верхней апертуры грудной клетки. В сформированное свободное пространство вводят второй и третий троакары для инструментов, при этом второй троакар вводят через третье межреберье на середине расстояния между задней подмышечной и лопаточной линиями, а третий троакар вводят через седьмое межреберье на середине расстояния между задней подмышечной и лопаточной линиями. Через введенные троакары для инструментов мобилизуют трахеопищеводный свищ, отсекают аборальный отдел пищевода от трахеи. Ушивают отверстие в трахее. Мобилизуют оральный отдел пищевода, вскрывают его слепой конец и накладывают эзофагоэзофагоанастомоз.
Во внеплевральном пространстве устанавливают страховочный дренаж и подводят его к зоне анастомоза.
Способ осуществляют следующим образом.
После интубации и индукции наркоза ребенка укладывают на живот с приподнятым правым боком с валиком, подложенным под грудной клеткой. Первый троакар с тупым стилетом диаметром 4,0 мм устанавливают в 5 межреберье по задней подмышечной линии. Его устанавливают открытым способом. При этом хирург, ориентируясь на ощущения и анатомию, не перфорируя париетальную плевру, отделяет последнюю от подлежащих тканей, манипулируя троакаром для разделения тканей. Затем в созданное пространство вводят телескоп и начинают инсуффляцию углекислого газа, создавая, таким образом, пространство для манипуляций инструментами. В созданное свободное пространство вводят троакары для инструментов. Второй троакар диаметром 3,0 мм вводят в 3 межреберье по задней подмышечной линии на середине расстояния между задней подмышечной и лопаточной линиями. Третий троакар диаметром 3,0 мм вводят в 7 межреберье по задней подмышечной линии на середине расстояния между задней подмышечной и лопаточной линиями. В дальнейшем, разделяя ткани, продвигаются во внеплевральном пространстве в сторону средостения. Ориентируясь на непарную вену и блуждающий нерв, производят мобилизацию трахеопищеводного свища. Непарную вену при этом не пересекают. После мобилизации свища его прошивают как можно ближе к стенке трахеи. Это препятствует сбросу воздуха после пересечения свища. Затем свищ пересекают. На стенку трахеи накладывают дополнительный шов до полной герметизации. Оральный конец пищевода идентифицируют в средостении при помощи анестезиолога, манипулирующего толстым зондом, установленным в оральном отделе пищевода. Оральный отдел пищевода мобилизуют на протяжении на расстояние, достаточное для наложения анастомоза без натяжения. Слепой конец орального отдела пищевода вскрывают при помощи ножниц. Первый шов анастомоза «конец-в-конец» накладывают по задней полуокружности концов пищевода. Для затягивания первого и всех последующих швов используют экстракорпоральную методику. Затем через зону анастомоза в желудок проводят тонкий назогастральный зонд, который используют в послеоперационном периоде для раннего начала кормления ребенка и декомпрессии желудка. Оставшиеся швы накладывают на зонде, захватывая в каждый шов слизистую оболочку пищевода. Всего накладывают 6-8 швов. К зоне анастомоза подводят страховочный дренаж, установленный во внеплевральном пространстве через отверстие нижнего троакара. Троакары удаляют. Отверстия троакаров стягивают липким пластырем.
Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом примере.
Пациент, 2 суток жизни, история болезни №1023. Диагноз: атрезия пищевода. Дистальный трахеопищеводный свищ. Оперирован по предложенному способу.
2
Ребенок лежит на животе с подложенным валиком и приподнятым правым боком. После разреза кожи вводили первый тупой троакар диаметром 4 мм в 5 межреберье по задней подмышечной линии, которым создавали пространство под плеврой. В это пространство начинали инсуффляцию CO. При помощи телескопа, введенного через троакар, производили отделение париетальной плевры от подлежащих тканей, создавая дополнительное пространство для введения последующих троакаров. Вводили второй троакар в 3 межреберье по задней подмышечной линии на середине расстояния между задней подмышечной и лопаточной линиями, и третий троакар - в 7 межреберье по задней подмышечной линии на середине расстояния между задней подмышечной и лопаточной линиями. При помощи инструментов, отделяя париетальную плевру от подлежащих тканей, продвигались в направлении средостения. Ориентируясь на непарную вену и блуждающий нерв, мобилизовали дистальный отдел пищевода, прошили его, отсекли от задней стенки трахеи ножницами. Заднюю стенку трахеи герметизировали дополнительным швом. Манипулируя толстым зондом в оральном отделе пищевода, анестезиолог подталкивал последний вниз. После визуализации орального отдела пищевода произвели его мобилизацию на длину, достаточную для наложения анастомоза. Слепой оральный отдел пищевода вскрыли при помощи ножниц. На заднюю стенку обоих концов пищевода наложили первый шов анастомоза. Затем за зону анастомоза в желудок провели назогастральный зонд №6 CH. Формирование анастомоза заканчивали на зонде. Все швы накладывали экстракорпорально. К зоне анастомоза подвели дренажную трубку. Отверстия троакаров склеили липким пластырем.
На контрольной рентгеноскопии пищевода с контрастным веществом на 7 послеоперационные сутки пищевод проходим полностью. При контрольной фиброэзофагоскопии на 10 послеоперационные сутки зона анастомоза полностью проходима для аппарата диаметром 4 мм.
Способ апробирован на базе Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова на 2 детях, которым торакоскопическая коррекция атрезии пищевода с дистальным трахеопищеводным свищем выполнена из внеплеврального доступа. В обоих случаях анастомоз состоятелен, достигнута полная проходимость пищевода, не возникло каких-либо осложнений в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, в результате осуществления предложенного способа был достигнут указанный выше технический результат.