Малоинвазивные рентгеноэндобилиарные вмешательства при механической желтухе опухолевого генеза

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ РЕНТГЕНОЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

Ф.А.ХАДЖИБАЕВ, С.О.ТИЛЕМИСОВ, М.А.ХАШИМОВ, А.Г.МИРЗАКУЛОВ, Б.И.ШУКУРОВ

MINIMALLY INVASIVE ENDOBILIARY X-RAY INTERVENTIONS IN MALIGNANT MECHANICAL JAUNDICE

FAKHADJIBAEV, S^mEMISOV, М.А.HASHIMOV, AGMIRZAKULOV, B.I.SHUKUROV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализирован опыт диагностики и лечения 363 больных с механической желтухой злокачественного генеза. При выявлении дистального блока 279 больным осуществлена ЭРПХГ. При выявлении проксимального блока 84 больным произведена ЧЧХС. Миниинвазивные хирургические вмешательства, позволили улучшить результаты лечения и выполнить радикальные операции в более благоприятных условиях. На основании полученных данных предложен диагностический и лечебный алгоритм с учетом причины механической желтухи. Определена наиболее рациональная последовательность лучевых и эндоскопических методов диагностики, в частности диагностическая значимость МРПХГ. Ключевые слова: механическая желтуха злокачественного генеза, диагностика, лечение, ЭРПХГ, ЧЧХС, МРПХГГ

The experience of diagnosis and treatment of 363 patients with malignant obstructive jaundice genesis has been analyzed. ERPHG was performed for 279 patients with distal block. Percutaneous transhepatic cholangiography was performed to 84 patients with proximal block. Minimally invasive surgical procedures have improved outcomes and allowed to perform radical surgery in more favorable conditions. Based on these data, provided diagnostic and treatment algorithm for such cases of jaundice. The most rational sequence of radiation and endoscopic methods of diagnosis were determined, in particularly diagnostic significance of magnetic resonance cholangiopancreatography.

Keywords: malignant jaundice, diagnosis, treatment, ERPHG, percutaneous transhepatic cholangiography, magnetic resonance cholangiopancreatography.

Как показывает анализ специальной литературы, причиной развития механической желтухи (МЖ) нередко являются рак большого дуоденального сосочка (18,3%), опухоли внепеченочных желчных протоков (15%), рак желчного пузыря (до 13%) [1,3,6]. Результаты хирургического лечения больных с МЖ злокачественного генеза нельзя признать удовлетворительными из-за значительной частоты развития осложнений и сохраняющейся высокой послеоперационной летальности, уровень которой достигает 60% [2]. В связи с этим диагностика и лечение механической желтухи, объединяющей обширную группу заболеваний, в настоящее время становится одной из актуальных проблем хирургии [4]. Причинами этого являются неуклонный рост больных с этой патологией, увеличение среди них числа лиц пожилого и старческого возраста. Диагностические ошибки, которые встречаются в 12-38% наблюдений [9], приводят к печеночной недостаточности и другим тяжелым осложнениям (желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, сепсис), а в 1427% к летальному исходу[5]. Несмотря на внедрение в клинику новых методов диагностики и миниинвазив-ных технологий, современная диагностика и выбор рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одними из наиболее сложных задач в хирургической гастроэнтерологии [8].

Цель. Оптимизации диагностической и хирургической тактики лечения больных с механической желтухой злокачественного генеза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы истории болезни 363 больных с механической желтухой, находившихся на ле-

чении в отделе экстренной хирургии РНЦЭМП, из них 202 (55,7%) мужчины и 161 (44,3%) женщина. Возраст больных варьировал от 17 до 89 лет, причем более 60% составляли пациенты пожилого и старческого возраста, с сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска.

Независимо от этиологии механической желтухи основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой. Выбор метода инструментальной диагностики определяется предполагаемой причиной обтурации желчных протоков, возможностью продолжения диагностического исследования, техническим оснащением лечебного учреждения и наличием квалифицированных специалистов.

Лечение больных включало традиционные, эндо-видеохирургические и миниинвазивные вмешательства на фоне консервативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику печеночной и почечной недостаточности. Так как механическая желтуха является неотложным состоянием, требующим быстрой постановки диагноза и проведения декомпрессии желчевыводящих протоков, то в течение первых суток всем больным проводился весь комплекс мер, включавший клинические и биохимические анализы, ультразвуковое исследование, эзо-фагогастродуоденоскопию с осмотром зоны большого дуоденального сосочка (БДС). При подозрении на желтуху опухолевого генеза (по клинико-анамнести-ческим данным и результатам УЗИ) выполняли компьютерную томографию, которая позволяла подтвердить диагноз опухоли. В последнее время появилась возможность осуществления магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ) (рис. 1).

Наиболее информативным методом диагностики является прямое контрастирование желчных путей. Методом выбора служит эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) (рис. 2), позволяющая поставить правильный диагноз в 79-98% случаев [7].

По результатам комплексного инструментального обследования были установлены уровень и протяженность поражения магистральных желчных протоков (табл. 1). В большинстве случаев (228; 62,8%) механическая желтуха была обусловлена блоком на уровне терминального отдела холедоха за счет опухолей головки поджелудочной железы и БДС. Поражение средней трети гепатикохоледоха имело место у 44 (12,1%) больных. Наиболее тяжелую категорию больных в плане хирургического лечения составляли пациенты с поражением ворот печени - таковых было 91 (25,0%).

Рис. 1. МРПХГ: расширение внутрипеченочных желчных протоков и холедоха.

Рис. 2. ЭРПХГ: тумор терминального отдела холедоха с холедохэктазией.

Таблица 1. Причины механической желтухи

Число больных

Уровень блока -

абс. %

Терминальный отдел холедоха

Средняя треть холедоха

Высокий блок по Bismuth 2

Высокий блок по Bismuth 3

Высокий блок по Bismuth 4

Всего 363 100

Всего за период наблюдения было выполнено 279 ЭРПХГ. Исследование не всегда было выполнимо из-за наличия патологии (прорастание опухоли в просвет ДПК) или анатомических особенностей (наличие парафатеральных дивертикулов) в терминальном отделе холедоха и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. По нашим данным, у 37 (10,2%) больных ЭРПХГ носила только диагностический характер и лечебные вмешательства провести не удалось. 64 (17,6%) больным была произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, 101 (27,8%) стентирование холедоха, 64 (17,6%) пациентам в связи с повторным обращением по поводу непроходимости стента осуществлено рестентиро-вание холедоха. 2 (0,5%) больным выполнено назо-билиарное дренирование холедоха.

Являясь инвазивными методами, ЭРПХГ и эндоскопическая папиллосфенктеромтомия (ЭПСТ) все же иногда вызывают осложнения. По нашим данным ЭРПХГ и ЭПСТ сопровождалась рядом осложнений, возникших как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Так наиболее частым осложнением ЭРПХГ и ЭПСТ было кровотечение из папиллотомных ран, которое у 56 (15,4%) больных возникло из области разреза при ЭПСТ. У 52 (14,3%) из них кровотечение было незначительным и прекращалось самостоятельно. У 4 (1,1%) больных наблюдалось массивное кровотечение, которое у 2 пациентов было остановлено местными и общими гемостатическими манипуляциями, а у 2 для его остановки потребовалась лапаротомия.

Следующим по частоте осложнением считается острый панкреатит, частота которого, по разным данным варьирует от 2 до 10%, а летальность составляет 0,2-1,5%. Легкий панкреатит возник у 16 (4%) больных. Панкреонекроз, который потребовал оперативного вмешательства развился у 1 (0,3%) больного. Эффективными мерами профилактики острого панкреатита после ЭРПХГ и ЭПСТ считаем правильную подготовку к исследованию, адекватную и эффективную премедикацию, щадящую технику выполнения, адекватную и рациональную терапию после вмешательства.

Гнойный холангит после ЭРПХГ в связи с расположением опухолевого процесса в области ворот и безуспешностью стентирования наблюдался у 5 (1,4%) больных. У этих больных холангит купирован с помощью чре-скожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС).

228 62,8

44 12,1

32 8,8

45 12,4

14 3,9

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2014, № 3

37

Перфорация двенадцатиперстной кишки катетером с развитием забрюшинной флегмоны и летальным исходом отмечалась у 1 (0,3%) больного. С целью профилактики для канюляции устья БДС необходимо использовать канюли с атравматическим дисталь-ным концом и исключить грубые манипуляции.

При невозможности дренирования билиарного дерева ретроградным путем или наличии «высокого блока» желчных протоков (опухоль в области ворот печени) у 84 больным выполнено антеградное пунк-ционное дренирование желчных протоков (ЧЧХС). Это позволило провести фистулографии для уточнения диагноза, а также подготовить больного к радикальной операции или в некоторой степени улучшить качество жизни у некурабельных пациентов. Осложнения после ЧЧХС возникли у 22 (6%) больных, в тмо числе гемобилия у 6(1,6%), кровотечение из пункци-онного канала у 5 (1,4%), перфорация желчного пузыря у 1(0,3%), дислокация дренажа, желчеистечение у 2 (0,6%), печеночная недостаточность у 7 (2%), инфаркт миокарда у 1 (0,3%).

Таблица 2. Алгоритм диагностики и тактики при механической желтухе

Общая летальность 3,3% (12 больных). В результате аспирации во время рвоты погиб 1 (0,3%) больной; вследствие сепсиса, гнойного холангита - 1(0,3%); печеночно-почечной недостаточности - 5 (1,4%); инфаркта миокарда - 1 (0,3%); кровотечения из ЭПСТ - 1 (0,3%), внутрибрюшного кровотечения, возникшего из-за повреждения портальной вены во время ЧЧХС -1 (0,3%), дислокации дренажа, желчного перитонита, сепсиса - 1 (0,3%).

Сроки проведения хирургических вмешательств зависели от исходной тяжести печеночной недостаточности и составили 1-4 недели. Как правило, одним из основных факторов, свидетельствующих об очевидной тенденции к разрешению холестаза и возможности выполнения хирургического вмешательства было снижение концентрации общего билирубина ниже 50 мкмоль/л. Проведенный нами анализ позволил определить наиболее рациональную последовательность применения методов диагностики и тактики лечения при механической желтухе (табл. 2).

Предполагаемый рабочий диагноз Содержание и последовательность алгоритма

Рак терминального отдела холедоха УЗИ — ФГДС — стентирование холедоха — при неэффективности ЧЧХС — радикальная или паллиативная операция в условиях онкоцентра

Рак средней трети холедоха УЗИ — ФГДС — МРХПГ — стентирование холедоха ЧЧХС — радикальная или паллиативная операция в условиях онкоцентра

Рак в области ворот печени УЗИ — МРХПГ — ЧЧХС — радикальная или паллиативная операция в условиях онкоцентра

ВЫВОДЫ

1. Диагностическая ценность ЭРПХГ и ЭПСТ при высокой технике выполнения в условиях хорошо оснащенных специализированных эндохирургических отделений возрастает до 98%, что позволяет уменьшить количество осложнений и выбрать наиболее рациональный способ оперативного лечения у больных с механической желтухой.

2. Предложенный алгоритм диагностики и тактики лечения при механической желтухе позволил улучшить результаты лечения больных и снизить послеоперационную летальность до 5,18%.

3. При выявлении злокачественного образования в дистальном отделе холедоха, осложненного механической желтухой, ЭРПХГ, ЭПСТ со стентированием является методом выбора на первом этапе, при выявлении проксимальных блоков больным показана ЧЧХС с наружным желчеотведением.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными ново-

образованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 М 2000; 270.

2. Арипова Н.У., Исмаилов У.С., Назаров Э.И.и др. Мало-

инвазивные методы в ургентной хирургии билиарной системы. Анналы хир гепатол 2003; 2: 259-260.

3. Блохин H.H., Интин А.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков М Медицина 1982; 259.

4. Борисова H.A. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. СПб 1996; 18.

5. Ившин В.Г., Лукичев О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. Тула 2003.

6. Каримов Ш.И., Ахмедов P.M. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент Изд-во им Абу Али Ибн Сины 1994; 240.

7. Хаджибаев A.M., Алиджанов Ф.Б., Арипова Н.У. и др.

Эндоскопические вмешательства в лечении резиду-ального и рецидивного холедохолитиаза. Хирургия 2006; 12: 27- 29.

8. Namdar T., Raffel A.M., Topp S.A. еt al. Complications and treatment of migrated biliary endoprostheses: a review of the literature W-ld J Gastroenterol 2007; 28: 5397- 5402

9. Yee A.C.N., Ho Ch.S. complication of percutaneous biliary

drainage: benign vs. malignant diseases. Amer.Gerontol.J. 1987;148:1207-1209.

Контакт: Тилемисов Султан Онгарбаевич. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-3506230. E-mail: Stilemisov@mail.ru