Энтеральное питание детей раннего возраста в послеоперационном периоде в кардиохирургии

РЕАБИЛИТАЦИЯ

энтеральное питание детей

раннего возраста

в послеоперационном периоде

в кардиохирургии

А. А. Дюжиков, Л. В. Живова; Центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО «РОКБ», г. Ростов-на-Дону

Аннотация: Нутритивная поддержка детей после кардио-хирургических вмешательств в настоящее время рассматривается как важнейший фактор в комплексе терапии, который способен предотвратить катаболическую направленность метаболизма и риск развития послеоперационных осложнений. В связи с этим в кардиохирургии при проведении

энтерального питания высокие требования предъявляются к питательным смесям. Таким требованиям отвечают специализированные смеси на основе гидролизатов сывороточного белка.

Ключевые слова: кардиохирургия, врожденный порок сердца, дети, энтеральное питание.

ENTERAL NaTRITioN INFANTs PosTOPERATivELY IN CARDIAC SURGERY

A. A. Dyuzhikov, L. V. Zhivova; Center of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Rostov-on-Don

Annotation: Nutritional support of children after cardiac surgery is now regarded as a major factor in the complex therapy that can prevent the catabolic direction metabolism and the risk of postoperative complications. In this regard, in cardiac surgery during enteral feeding high requirements are applied for the nutrient

mixtures. Special mixtures based on hydrolysates of whey protein meet such requirements.

Keywords: cardiac surgery, congenital heart disease, children, enteral nutrition.

Врожденные пороки сердца сопровождаются развитием сердечно-сосудистой недостаточности, легочной гипертензии, ги-поксемии, вовлекающей в патологический процесс многие органы и системы: эндотелий сосудов, миокард, печень, клубочек и интерсти-ций почек, кишечник, поперечнополосатые мышцы и т. д. Как и всем системным болезням, хронической сердечной недостаточности присущи общие патофизиологические синдромы, среди которых ведущее место занимает воспаление, иммунодефицит, задержка роста и развития, снижение общей массы тела [1, 8, 9].

На этом фоне стрессовые состояния, каковыми являются операции на сердце, сопровождаются высоким риском нарушений функции жизненно важных органов, индуцируют множество защитных и повреждающих реакций (табл. 1) [1, 2].

С 70-х годов XX века исследователи предпринимали попытки использовать при сердечной кахексии дополнительное питание в виде специально обработанных питательных смесей [3]. Уже тогда было доказано, что нутритивная поддержка значительно улучшает прогноз таких больных, снижает смертность при кардиохирургических вмешательствах. Вопросу диагностики и лечения белково-энергетической

Таблица 1

Изменения метаболизма в постагрессивном периоде у детей

Энергия - ф основного обмена

- ф потребления О2

- нарушение кровоснабжения

- нарушение десатурации гемоглобина в тканях

Углеводы - гипергликемия

- ф дыхательного коэффициента

- ф концентрации пирувата и лактата

- инсулинорезистентность

Белки - ф катаболизма белка

- ф глюконеогенеза

- ф потребления глутамина

- ф синтеза белков острой фазы

- Ф синтеза гемоглобина

- Ф синтеза альбумина

Жиры - ф липолиза и Ф синтеза жиров

- ф окисления триглицеридов

- Ф концентрации кетоновых тел

недостаточности при сердечной патологии были посвящены работы G. W. Gibbons (1976), S. B. Heymsfild (1977), G. L. Blackburn (1977) [6, 9].

В настоящее время энтеральное питание в кардиохирургии занимает одно из ведущих мест в лечении ребенка с кардиальной патологией [7]. Его проведение, выбор адекватной смеси всегда вызывают значительные трудности [4]. Важность раннего начала энтерального питания в кардиохирургии трудно переоценить, особенно если учесть наши ограниченные возможности проведения

сбалансированного парентерального питания [5].

Цель: Оценить влияние энтераль-ного питания новорожденных и грудных детей на течение послеоперационного периода в кардиохирургии. Обосновать выбор смеси для энте-рального питания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В течение 2012—2015 годов в нашем отделении прооперировано 356 детей в возрасте до 1 года. В исследование включены дети, находившиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии более 4 суток.

ПРЛЧ " РЕАБИЛИТАЦИЯ

Таблица 2

Антропометрические показатели детей

Пациенты 1 группа 2 группа

Количество п=151 п=205

Возраст 6 сут. - 9 мес. 8 сут - 11 мес.

Масса тела, г 1600-7500 2100-7800

Таблица 3

Распределение детей по степени сердечной недостаточности

1 группа ХСН I ХСН На ХСН Мб ХСН III

39

2 группа 43

Больные были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли дети, получающие стандартную адаптированную смесь, во 2 группу — дети, получающие полуэлементную смесь.

Антропометрические показатели детей обеих групп и распределение по степени сердечной недостаточности приведены в таблицах 2 и 3.

Патология, сопутствовавшая врожденному пороку сердца:

• внутриутробные инфекции — 246 (69,3%);

• церебральная ишемия 1-111 ст. — 210 (59%);

• недоношенность — 18 (5%);

• дисбактериоз кишечника 1-111 ст. — 338 (95%);

• экссудативно-катаральный диатез — 53 (15%);

• лактазная недостаточность — 29 (8%);

• другая патология — 2 (0,5%). Как видно из приведенных данных,

большинство детей (82%) имели признаки гипотрофии (табл. 4). В обеих группах распределение детей было примерно одинаковым.

Виды выполненных оперативных вмешательств приведены в таблице 5.

При поступлении в стационар у больных оценивался нутритивный статус; определялся процент потерь белков, жиров, углеводов; рассчитывалась фактическая потребность больного в энергии и нутриентах; назначалась нутритивная поддержка из расчета необходимого объема питания. При этом учитывалась тяжесть состояния, степень хронической сердечной недостаточности и гипотрофии.

С целью предоперационной подготовки детям назначали адаптированные смеси: недоношенным детям — преНАН; детям с повышенным риском развития инфекционного процесса, с целью профилактики дисбиоза — НАН кисломолочный; при лактазной недостаточности различного гене-за — НАН безлактозный.

Показаниями к назначению энте-рального питания после оперативного вмешательства новорожденным и грудным детям служили:

Таблица 4

Исходный нутритивный статус

Нормотрофия Гипотрофия I Гипотрофия II Гипотрофия III

1 группа 26

2 группа 35

Таблица 5

Виды выполненных оперативных вмешательств

1 группа 2 группа

Без искусственного кровообращения 72

С искусственным кровообращением 43

Закрытые 36

1. синдром низкого сердечного выброса;

2. острая почечная недостаточность, требующая перитонеального диализа;

3. продленная искусственная вентиляция легких;

4. резекция КоАо;

5. генерализованная инфекция;

6. полиорганная недостаточность. При расчете количества смеси мы

руководствовались рекомендуемыми физиологическими нормами потребления энергии, белков, жиров и углеводов, а также учитывали характер и тяжесть патологического процесса. В качестве энтеральной поддержки нами была использована полуэлементная смесь «Алфа-ре» (Нестле), исходя из следующих данных:

• белок данной смеси представлен гидролизатом сывороточных белков, что позволяет произвести быструю абсорбцию из кишечника. Сывороточные белки отличаются от казеинов большей скоростью эвакуации из желудка, большим содержанием цистина

и триптофана. Цистин рассматривается как основной источник глутатиона — определяющего элемента антиоксидантной защиты организма;

• жировой компонент на 50% составляют среднецепочечные триглицериды, содержит линолевую и альфа-линолевую жирные кислоты, а также противовоспалительные липиды (докозагексаеновую

и гамма-линоленовую жирные кислоты);

• смесь не содержит лактозу, а содержит мальтодекстрин; осмолярность смеси составляет 175 мОсм/л, что позволяет использовать

ее в случаях высокой чувствительности слизистой кишечника;

• содержит нуклеотиды

и полностью удовлетворяет потребность организма в витаминах и микроэлементах.

РЕЖИМ ПИТАНИЯ

Начало — на 2-е сутки после операции, через назогастральный зонд по 10 мл через 3 часа, увеличивая объем на 10—20 мл каждый последующий день, доводя до нормы. При неполном усвоении смеси к терапии

www.akvarel2002.ru

РЕАБИЛИТАЦИЯ

66 62 58 54 50 46 42

1 группа

2 группа

Таблица 6

Биохимический статус детей обеих групп после операции на сердце

До опер. 1 сут. 5 сут. 10 сут.

Рис. 1. Общий белок.

добавляли ферменты и снижали концентрацию на 50%. В случае неусвоения смеси пересматривались дозы инотропной поддержки в сторону усиления, также проводилась коррекция антибактериальной тера-пии,назначались эубиотики.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Критериями эффективности служили биохимические показатели. Их оценка проводилась до операции и далее — на 1-е, 5-е и 10-е сутки после операции (табл. 6).

Изучение основных показателей метаболизма на 1-е сутки после операции у всех больных обеих групп обнаруживало гиперметаболическую реакцию организма с нарушением белкового обмена. При анализе биохимических показателей мочи выявлено повышение экскреции азотистых продуктов (креатинин, мочевина).

Как видно из представленных данных, у детей 2-й группы отмечаются более благоприятные показатели общего белка и альбумина, раньше снижается катаболическая направленность белкового обмена (рис. 1, 2).

Таким образом, контроль за состоянием метаболического статуса в 1-й группе (стандартная адаптированная смесь) не решает полностью проблемы адекватной коррекции метаболических нарушений. Отмечается резкое снижение показателей висцерального пула: альбумины, лимфоциты (рис. 3).

Проведенное исследование показало, что дети хорошо усваивали смесь, однако по причине неприятного вкуса смесь применяли лишь при зондовом питании, переводя затем на стандартные адаптированные смеси (преНАН, НАН кисломолочный, НАН безлактозный). Смесь обеспечивала адекватную прибавку массы тела в послеоперационном периоде (рис. 4).

Показатели Группа больных До операции 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

Общий белок, г/л 1 группа 2 группа 59,7 59,2 45,4 50,1 58,9 65,2 63,1 68,3

Альбумины, г/л 1 группа 2 группа 29,4 29,1 24.5 28.6 29,7 33,5 33.8 35.9

Азотистый баланс, г/час 1 группа 2 группа -6-8 -7-8 -16-17 -13-14 -7-8,4 +0,1-0,9 +0,8 +2,4

Креатинин, мкмоль/л 1 группа 2 группа 58 56,7 89 76 104 115 89 83

Мочевина, мкмоль/л 1 группа 2 группа 5,8 5,1 12,4 13,4 9,9 8,2 7,3 5,9

Гемоглобин, г/л 1 группа 2 группа 115 117 92 87 114 118 121 124

Лимфоциты 1 группа 2 группа 20 22 18 24 25 28 27 31

Рис. 2. Азотистый баланс.

1 До опер 1 сут. 5 сут.

-1

-3 1 10 сут.

-5 1

-9

-11

-13

-15 -17 1 Г  1 группа 2 группа

Достоверное уменьшение частоты и интенсивности срыгиваний зафиксировано у детей 2-й группы. Колики и метеоризм исчезли полностью или их интенсивность существенно снизилась у 75% больных, получающих полуэлементную смесь, то есть она оказывала выраженное нормализующее влияние на кишечную моторику (рис. 5).

www.akvarel2002.ru

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время доказано, что отсутствие питания в течение 1—2 дней не оказывает существенного влияния на структуру кишечного эпителия. Дальнейшее голодание приводит к значительному снижению активности пищеварительных

РЕАБИЛИТАЦИЯ

ферментов и развитию атрофиче-ских изменений в слизистой оболочке тонкой кишки, парезу кишечника, а также вызывает повышение проницаемости, снижение уровня гормонов кишечника, снижение белкового метаболизма с последующим нарушением барьерной функции кишечника.

Длительное парентеральное питание приводит также к достоверному снижению синтеза секреторного иммуноглобулина А, что в сочетании с нарушением барьерной функции кишечника приводит к колонизации слизистой патогенными бактериями, местным воспалениям слизистой и миграции бактерий в мезентери-альные лимфоузлы и лимфу, то есть к бактериальной транслокации. Бактериальная транслокация активирует системное воспаление без признаков системной диссеминации и влечет за собой полиорганную недостаточность, сепсис с тяжелыми последствиями. Влияния операции на процессы метаболизма, воспаления, иммунитет представлены на рисунке 6.

Наши исследования продемонстрировали положительное влияние полуэлементной смеси на состояние белкового обмена в виде повышения в сыворотке крови уровня общего белка, альбуминов, абсолютного количества лимфоцитов и содержания гемоглобина в периферической крови, а также улучшения нутритивного

14

12  1 группа

10 2 группа

8

6 1

4

2

0

До опер. 5 сут. 15 сут. 24 сут.

Рис. 4. Динамика прибавки массы тела.

70

60

50  1 группа

40 2 группа

30

20

10

Частота стула Метеоризм Срыгивания

Рис. 5. Показатели кишечной моторики.

статуса детей (табл. 6). Азотистый баланс у всех наблюдаемых больных был положительным, при этом усвояемость и ретенция азота были выше, чем у детей контрольной группы (рис. 1, 2). Нарушения процесса пищеварения, такие как метеоризм, вздутие

_^ ОПЕРАЦИЯ ^__

Инфекционный стимул 1 Неинфекционный стимул

\ Местная воспалительная

т реакция и

Афферентная Иммунная

нервная система ЦНС — система

живота, срыгивания, достоверно реже встречались в группе детей, получающих в качестве энтерального питания в раннем послеоперационном периоде полуэлементную смесь (рис. 5).

Эти данные свидетельствует о том, что несмотря на преобладание катаболических процессов в раннем послеоперационном периоде, смесь на основе гидролизованного сывороточного белка позволяет обеспечить адекватный синтез белка в послеоперационном периоде и поддержание положительного азотистого баланса.

ВЫВОДЫ

Результаты наших исследований свидетельствуют о рациональности использования специализированных смесей на основе гидролизатов сывороточного белка в качестве энте-рального питания в кардиохирурги-ческой практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воронцов И. М., Фатеева Е. М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. — СПб.: Наука, 1998.

2. Нетребенко О. К. Питание недоношенных детей: современные концепции, проблемы, перспективы // Вопросы питания. — 1995.

3. Нетребенко О. К. Питание детей грудного и раннего возраста. Сборник статей. — М., 2002.

4. Теоретические и клинические аспекты науки о питании / Под ред. М. Н. Волгарева. — М., 1987.

5. Ерпулева Ю. В., Лекманов А. У. Опыт использования питательных смесей отечественного производства у детей в критических состояниях // Клиническая анестезиология и реаниматология. — 2006. — Т. 3. — №2.

6. Карпун А. Е., Шестопалов Ю. В. и соавт. Оптимизация нутритивной поддержки в кардиохирургии // Клиническое питание. — 2006. — №1.

7. Харькин А. В., Лобачева Г. В., Быкова И. Н. Энтеральное питание новорожденных и грудных детей в раннем послеоперационном периоде в кардиохирургии // Вопросы детской диетологии. — 2005. — Т. 3. — №2.

8. Nutrition Committee, Canadian Pediatric Society. Nutrient needs and feeding of premature infants // Canad. Med. Ass. J. — 1995.

9. Recommended Dietary Allowances // NRC USA, 10-th Ed. Nat. Acad. Press. — Washington, D.C., 1989.

Эфферентная нервная система

Эндокринная система

ГИПЕРМЕТАБОЛИЗМ

Рис. 6. Влияние операции на процессы метаболизма, воспаления, иммунитет.

№3 (50) • 2016

www.akvarel2002.ru