Показания к проведению лапаростомии у детей с перитонитом

Summary

INDERECT ELECTROCHEMICAL BLOOD DETOXICATION IN COMPLEX THERAPY OF ENDOGENOUS INTOXICATION SYNDROME IN ONCOHEMATOLOGIC PRACTICE Man'kovskiy D.S.

Key words: multiple myeloma, endogenous intoxication syndrome, clinical manifestations, diagnosis, therapy, indirect electrochemica blood detoxication

The represented survey highlights the possible ways in correction of endogenous intoxication syndrome in oncochematological practice, and especially in therapy of multiple myeloma. We described the method of indirect electrochemical detoxication, the key points of the method, the effect on the specific markers of en-dotoxicosis. The possible combinations of certain correction techniques of endotoxicosis have been studied as well.

УДК 616.381-002.31-053.2/.5-089.48

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛАПАРОСТОМИИ У ДЕТЕЙ С ПЕРИТОНИТОМ

Момотов А.Г., Литвинов Г.А., Яровая O.A., Высоцкий И.А., Мамдох Аль Масри

Луганский государственный медицинский университета

Высокая летальность при разлитом гнойном перитоните, резко возрастающая у детей младших возрастных групп, явилась показанием к использованию лапаростомии в различных модификациях. В исследованиях последних лет приоритет в лечении тяжелых форм разлитого гнойного перитонита отдается открытому методу дренирования брюшной полости, несмотря на сдержанное отношение к нему ряда клиник. Безусловно, это достаточно агрессивный метод, и показания к его применению должны быть строго обоснованы. Мы имеем опыт лечения 23 больных с разлитым гнойным перитонитом различной этиологии, которым накладывалась управляемая лапаростома. Возраст детей составил от 0 до 15 лет. Ключевые слова: перитонит, лапаростомия, дети.

Введение

Одной из актуальных проблем экстренной абдоминальной хирургии у детей является лечение тяжелого осложнения ряда заболеваний брюшной полости - острого гнойного перитонита. Совершенствование оперативных приемов и способов хирургического лечения, улучшение методов интенсивной терапии и обезболивания, внедрение широкого спектра антибактериальных препаратов не решило проблему в целом, количество послеоперационных осложнений остается высоким и не имеет тенденции к снижению [1,2].

Наиболее частыми осложнениями перитонита у детей являются ранняя спаечная кишечная непроходимость и прогрессирующий перитонит (23% А.И.Генералов 1982), что приводит к рела-паротомии. Частота последней колеблется по данным различных авторов от 1,15% до 46,8%.

Развитие анестезиологии, реаниматологии, фармакологии позволило взглянуть на релапа-ротомию как на одно из мощных средств борьбы с прогрессирующим или послеоперационным перитонитом. С развитием интенсивной терапии в хирургической практике появилась тенденция к широкому использованию релапаротомии в более ранние сроки, когда повторная операция проводится с наибольшей пользой для ребенка, позволяет достичь купирования перитонита, не дожидаясь необратимых изменений. Максимально полного освобождения брюшной полости от перитонеального выпота можно добиться

при использовании метода, известного под разными названиями: «открытого живота», «фене-страции брюшной полости», «лапаростомии» [3,4].

Материал и методы исследования

Мы имеем опыт лечения 357 детей с перитонитом различной этиологии за период с 2000 по 2005 гг., из которых 23 больным накладывалась управляемая лапаростома по показаниям. Возраст детей составил от 0 до 15 лет. Причинами развившегося состояния явились: острый пер-форативный аппендицит - в 15 случаях, ранняя спаечная кишечная непроходимость - в 3-х, продолжающийся перитонит - в 2-х, энтероколит - в 3-х случаях. 10 детей поступили в стационар и были прооперированы на 5-6 сутки с момента начала заболевания. Из районов и городов области поступило 15 больных (85%).

Результаты и их обсуждение

После предоперационной подготовки и максимальной коррекции обменных процессов, направленной на восстановление функции жизненно важных органов, под эндотрахеальным наркозом производилась срединная лапарото-мия, ревизия органов брюшной полости, установление и устранение причины перитонита. Наличие от 100 до 200 мл густого сливкообраз-ного гноя, обилие фибрина, распространенность процесса по всей брюшной полости определяло показания для наложения лапаростомы. Брались посевы на флору до и после санации

Актуальт проблеми сучасно! медицини

брюшной полости из 6 точек. Заборы посевов на анаэробную флору производились шприцем без доступа кислорода и доставлялись в лабораторию в течение 0,5-1 часа.

Мы придерживались классической методики лапаростомии с двойным дном. Петли кишечника укрывались перфорированной полиэтиленовой пленкой, на кожу накладывались провизорные швы.

Одномоментно интраоперационно в лечении больных с разлитым гнойным перитонитом мы использовали продленную новокаиновую блокаду брыжейки терминального отдела подвздошной кишки и илеоцекального угла. Считаем необходимым отметить высокую эффективность данного метода у детей младшей возрастной группы. Обязательным являлась пролонгированная декомпрессия тонкой кишки методом постановки на операционном столе интрана-зального тубажа.

Ключевым вопросом в послеоперационном периоде является определение кратности осуществления лаважей брюшной полости. Учитывая тот факт, что репродукция микробных тел происходит в течение суток, первую релапаро-томию мы проводили через 24 часа с момента операции. В последующем лаваж брюшной полости осуществлялся через 24-48, реже - 72 часа, в зависимости от клинических данных и результатов посевов эксудата брюшной полости.

У 5 больных дважды проведен лаваж брюшной полости, у 10 - трижды, у 3 больных - четырехкратно, у 3 -х детей проведено 5 лаважей, у 2 - 7 раз.

Важным является вопрос о сроках и критериях закрытия лапаростомы. Мы считаем, что окончательная санация и закрытие лапаростомы должно производится на основании как клинических данных - прекращение отделения эксудата, уменьшение гиперемии петель кишечника и появление перистальтики, стабилизации состояния ребенка, так и результатов посевов эксудата брюшной полости.

Так как острый гнойный распространенный перитонит является генерализованной формой инфекционной патологии с решающим значением микробного фактора, то, по существу, он становится результатом аутоинфекции, как правило, полимикробной, в 70-80% случаев обусловленной аэробно-анаэробными ассоциациями микрофлоры. Нарастание кпинико-лабораторных симптомов заболевания и тяжесть его течения напрямую зависят от скорости и массивности бактериальной агрессии, возникающей вследствие нарушения морфо-функциональной состоятельности брюшины, учитывая возраст больных и анатомо-физиологические особенности брюшины детского возраста.

На современном этапе развития медицинской науки не существует абсолютно эффективных антибактериальных средств или их комбинаций

при лечении перитонита. Чрезвычайное разнообразие возбудителей, изменчивость микробного пейзажа брюшной полости с частой сменой возбудителей, полимикробная этиология ин-фекционно-воспалительного процесса и быстрое развитие антибиотикорезистентности, развитие тяжелых аллергических реакций в детском возрасте обусловливают значительные сложности в определении тактики антибактериальной терапии. Ее эффективность в данном случае во многом определяется адекватностью хирургической санации первичного очага инфекции. В данном случае, программированные релапаротомии являют собой эффективный метод снижения уровня эндогенной интоксикации в связи с регулярным удалением гнойного содержимого, аэрацией брюшной полости, регулярными ревизиями, являющимися ведущими в профилактике послеоперационных осложнений.

Мы провели анализ высеваемости микроорганизмов при перитонитах у детей от периода новорожденное™ до 15 лет. Забор посевов производился интраоперационно дважды, до и после санации брюшной полости, в последующем -ежедневно через дренажи или во время лаважей из 4-6 точек.

Известно, что гиперрезистентность микроорганизмов к антибиотикам приводит к пролонгированному и осложненному течению перитонита у детей. Связано это не только с феноменом «привыкания», но и с биодинамикой микроорганизмов на разных уровнях, т.е. происходит последующая биологическая миграция микрофлоры. Если при местных перитонитах чаще всего высевалась кишечная палочка - 30,2%, эпидер-мальный стафилококк - 9,8%, золотистый стафилококк - 7,8%, ассоциации микроорганизмов составили менее 2%, а в 28% случаев роста микрофлоры не было отмечено, то при распространенных перитонитах в посевах преобладали кишечная палочка - 58,5%, золотистый стафилококк -23,4%. Энтерококк, молочнокислая палочка и клебсиелла встречались только у больных с разлитым гнойным перитонитом.

Роль анаэробной флоры в возникновении и течении разлитых гнойных перитонитов в настоящее время сопровождается повышенным вниманием. В результатах посевов с целью выявления анаэробной микрофлоры все микроорганизмы в различной степени высевались, но при катаральном аппендиците превалировали граммположительные кокки и их содружества с кпостридиями, а при местном и распространенном перитонитах главенствующее место занимали граммотрицательные палочки и кокки, а также их содружество с пептострептококком. При экстренных релапаротомиях высевались бактероиды. Очевидным является смена грам-мположительной анаэробной флоры на грам-мотрицательную по ходу прогрессирования процесса.

При разлитых гнойных перитонитах у детей,

Том 7, Выпуск 3

115

особенно с 3-х суток, наблюдается антагонизм аэробной и анаэробной флоры, в результате чего процесс потенцируется моновидом бактерий. По данным литературы и по нашим данным в 75% случаев анаэробами, в 25% - аэробной флорой.

Для определения эффективности проводимого лечения имеет значение как видовая принадлежность и культуральные свойства выделенных микроорганизмов, так и степень бактериальной контаминации перитонеального эксудата. Микробная обсемененность эксудата 1*10 -1*106 микробных тел/ мл свидетельствует о продолжающемся гнойно-воспалительном процессе, что требует продолжения интенсивных санирующих мероприятий и коррекции антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Снижение ее ниже указанных цифр говорит об эффективности проводимого лечения и благоприятном течении, что сказывается на сроках закрытия лапаростомы.

Отсюда очевидна взаимосвязь бактериального фона брюшной полости с возможностью развития послеоперационных осложнений. Мы рассматриваем метод лапаростомии как эффективное средство профилактики послеоперационных осложнений.

С внедрением в хирургическую практику этапных релапаротомий был достигнут определенный успех в лечении больных с разлитым гнойным перитонитом. В нашей клинике количество послеоперационных осложнений удалось снизить в 2,3 раза. Умерло 3 детей, у двоих из них гнойный разлитой перитонит протекал на фоне некротического язвенного энтероколита.

Средний койко-день данной группы больных составил 32 дня, что в 1,3 раза меньше по срав-

Реферат

ПОКАЗАНИЯ ДО ПРОВЕДЕНИЯ ЛАПАРОСТОМ11У Д1ТЕЙ 3 ПЕРИТОН1ТОМ Момотов А.Г., ГПтвшов Г.А., Яровая О.А., Висоцький I.A., Мамдох Аль Macpi Ключов1 слова: перитонит, лапаростом1я, д1ти.

Висока летальысть при розповсюдженому гнмному перитонт, яка pi3KO зростае у д1тей молодшоТ BiKOBOi групи, стала показаниям до застосування лапаростоми у р^них модифкац1ях. У дослщженнях останых poKiB прюритет в лкуваны тяжких форм розлитого гнмного перитоыту наддаеться вщкритому методу дренування черевноТ порожнини, незважаючи на стримане ставлення до нього ряду KniHiK. Безумовно, це достатньо агресивний метод, тому показники до його застосування повины бути строго обфунтованк Ми маемо доевщ лкування 23 хворих з розлитим гнмним перитоытом pi3Hoi етюлоги, яким накпадалася керована лапаростомт. BiK д1тей екпав вщ 0 до 15 poKiB.

Summary

INDICATIONS TO LAPAROSCOPY IN CHILDREN WITH PERITONITIS Momotov A.G., Lytvynov G.A., Yarovaya O.A., Vysotskiy I.A., Mamdokh Al Marcey. Keywords: peritonitis, laparostomy, children.

High lethality at the diffuse purulent peritonitis poured out, is sharp increasing at the children of junior age groups, was a testimony to the use of laparostomy in different modifications. In researches of the last years priority in medical treatment of heavy forms of the diffuse purulent peritonitis poured out gives oneself up to the opened method of drainage of abdominal cavity, in spite of the restrained attitude toward him of row of clinics. Sure, it is an enough aggressive method, and testimonies to its application must be are strictly grounded. We have an experience of medical treatment of 23 patients with the festering peritonitis of a different etiology poured out, and by which guided laparostomy was laid on. Age of children made to 15 years from 0.

нению с контрольной группой.

Учитывая высокую летальность при разлитом гнойном перитоните, мы пришли к выводу, что целесообразно накладывать лапаростому в случаях:

- давности заболевания свыше 5 суток;

- наличия сливкообразного гнойного содержимого и фибринозных наложений в брюшной полости;

- при распространенности процесса по всей брюшной полости;

- в токсической и терминальной стадии перитонита.

Подчеркивая достоинства данного метода максимальный и длительный санирующий эффект, возможность контроля за состоянием органов брюшной полости во время повторных санаций и профилактика абсцессов брюшной полости, снижение внутрибрюшного давления, адекватная аэрация и бактерицидное действие на анаэробную микрофлору, отсутствие психологического барьера хирурга перед релапаро-томией, мы считаем метод лапаростомии эффективным в лечении разлитых гнойных перитонитов у детей.

Литература

1. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко А.Л. Хирургический перитонит. От единой классификации к единой тактике лечения // Рос.мед.журнал.-1998.-№4.-с.3-10.

2. Гостищев B.K., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Турков В.И. Лапаро-стомия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита // Метод.рекомендации.М.-1989.

3. Кузнецов В.А., Чуприн В.Г., Анисимов А.Ю. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространенного гнойного перитонита .//Хирургия.-1997.-№6.-с.21-25.

4. Лосев A.A., Прокопова Л.В., Плавский В.В., Мельниченко В.А. Релапаротомия по поводу аппендикулярного перитонита у детей // Клин.хирургия.-1996.-№2-3.-с.33-34.