СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
METHOD OF TREATING PORTAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине - ангиохирургии и может быть использовано при лечении больных с портальной гипертензией.
Конце-концевой мезентерикоренальный анастомоз накладывается для достижения декомпрессии гастроэзофагеального бассейна портальной системы, является органосохраняющим и представляет собой операцию выбора при невозможности наложения спленоренального анастомоза.
По данным литературы, несмотря на большое количество предложенных вариантов портокавальных анастомозов, их результаты не всегда удовлетворяют хирургов (Пациора М.Д., 1974; Ерамишанцев А.К., 2001; Кошев В.И. с соавт., 2001). Традиционные способы декомпрессии портальной системы путем наложения прямых портокавальных анастомозов обеспечивают адекватную декомпрессию портальной системы и надежную профилактику гастроэзофагеальных кровотечений, однако они слишком травматичны, с большим количеством осложнений, особенно в виде печеночной недостаточности и гепатопортальной энцефалопатии (Пациора М.Д., 1974; Ерамишанцев А.К., 2001; Кошев В.И. с соавт., 2001).
Большое распространение получили селективные портокавальные анастомозы с корнями воротной вены, в частности с селезеночной и верхней брыжеечной венами, позволяющие осуществлять избирательную декомпрессию без развития выраженной портосистемной энцефалопатии.
Однако выполнение шунтирующих операций при внепеченочной портальной гипертензии может сдерживаться техническими аспектами. У пациентов, перенесших спленэктомию, имеющих тромбофлебит селезеночной вены, кавернозную трансформацию селезеночной и воротной вены, выполнить спленоренальное шунтирование не представляется возможным. Мезентерикоренальное шунтирование у данной группы больных является операцией выбора.
Наиболее близкими являются микрохирургические каркасные конце-концевые спленоренальные анастомозы с сохранением почки между пересеченными селезеночной и левой почечной венами. Патент №2319464; №2321360.
У пациентов, перенесших спленэктомию, имеющих тромбофлебит селезеночной вены, кавернозную трансформацию селезеночной и воротной вены, выполнить спленоренальное шунтирование не представляется возможным. Мезентерикоренальное шунтирование у данной группы больных является операцией выбора.
Впервые в 1953 году Marion P. предложил ренальномезентериальный анастомоз «конец в бок», который, по сути, является прототипом предложенной нами методики. При этом центральный конец левой почечной вены вшивался в бок верхней брыжеечной с сохранением почки и селезенки. В последующем данная операция была успешно выполнена К.Н.Цацаниди (в 1969 году) и М.Д.Пациорой (в 1974 году).
Существенным недостатком анастомозов с венами небольшого диаметра является повышенный риск тромбообразования. В.И.Кошевым и соавторами доказано, что основной причиной тромбообразования является деформация зоны анастомоза и изменения ламинарного потока крови автоколебательным. Значительно снижает риск тромбообразования применение каркасных устройств (Кошев В.И. с соавт., 2001). Анастомоз типа «конец в бок» технически более сложен, фиксация каркасного устройства требует дополнительного времени. Нарушение ламинарного потока крови (за счет встречного потока) в зоне анастомоза данного типа является предрасполагающим фактором в развитии тромбообразования.
Новизна предлагаемого способа заключается в снижении рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений за счет снижения риска тромбообразования.
Существенным отличием является то, что левую почечную вену перевязывают и пересекают на 1-1,5 см правее впадения в нее левой яичковой (яичниковой) вены, верхнюю брыжеечную вену перевязывают и пересекают в 2-2,5 см от места слияния ее с селезеночной, анастомоз накладывают по типу конец в конец между дистальным концом верхней брыжеечной вены и проксимальным концом левой почечной вены, а зону анастомоза фиксируют каркасом из деминерализованной кости.
Способ осуществляется следующим образом. На беспородных собаках обоего пола и веса под тиопенталовым наркозом производим верхнесрединную лапаротомию. Операцию выполняем под оптическим увеличением от 8 до 32 крат с использованием микрохирургического инструментария, микрохирургического атравматического шовного материала 8/0. После лапаротомии петли тонкой кишки смещаем вправо. В брыжейке ободочной кишки находим верхнюю брыжеечную вену (1) (см. чертеж), выделяем на протяжении 5-6 см. Вскрываем париетальную брюшину, выделяем левую почечную вену (2), убеждаемся в наличии и локализации яичковой (яичниковой) вены (3). Оцениваем разницу в диаметре сосудов. Верхнюю брыжеечную вену пересекаем так, чтобы диаметр ее соответствовал диаметру почечной вены. Перевязываем конец брыжеечной вены в 2-2,5 см от места впадения ее в воротную вену (4). На проксимальный конец брыжеечной вены надеваем кольцо из деминерализованной кости (5) соответствующего диаметра, накладываем зажим типа "бульдог" и низводим его в направлении почечной вены. Почечную вену пересекаем строго поперек на 1 см дистальнее впадения яичковой (яичниковой) вены. Перевязываем проксимальный конец, дистальный берем на зажим. Накладываем анастомоз "конец в конец" между проксимальным концом брыжеечной вены и дистальным концом левой почечной вены. Формирование его начинаем с наложения трех направляющих швов-держалок, используем непрерывный выворачивающий шов. Сшивание начинаем с задней стенки, по завершении сшивания оба конца нити связываем между собой, избегая феномена "кисета". После этого снимаем зажимы с почечной и селезеночной вен, в случае кровотечения между швами накладываем дополнительные швы. Сдвигаем кольцо из деминерализованной кости на область анастомоза и фиксируем его при помощи швов-держалок. Лапаротомную рану послойно ушиваем наглухо.
Способ осуществлен на 34 нефиксированных трупах людей обоего пола и 18 беспородных собаках весом 10-18 кг. В отдаленные сроки животные здоровы. При исследовании трупного материала произведен визуальный осмотр анастомоза - он имеет округлую форму, стенки ровные, не отмечается вворачивания оболочек; гидропрессия - анастомоз выдерживает давление 420-460 мм вод. ст. (в норме - 20-25 мм вод. ст.), что свидетельствует о его механической прочности.
При выполнении интраоперационной портографии в сроки 1-3 мес анастомоз был проходим, не отмечалось его деформации и сужения. При гистологическом исследовании эпителизация происходит через 6-7 суток, заживление на всю глубину раны в местах сопоставления сосудистой стенки происходит через 14-16 суток. Во всех случаях не отмечалось недостаточности швов либо сужения анастомоза.
Протокол №12. Беспородная собака весом 9 кг. Под внутривенным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Под оптическим увеличением от 8 до 32 крат с помощью микрохирургического инструментария произведено наложение мезентерикоренального анастомоза путем соединения проксимального конца пересеченной верхней брыжеечной вены и дистального конца левой почечной вены по типу "конец в конец" с наружным каркасом из деминерализованной кости по описанной методике. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было. Кормление животных жидкой пищей начато на 2-е сутки после операции. Через 3 месяца животное клинически здорово.
При портографии анастомоз проходим, не отмечается его сужения. При гистологическом исследовании в месте срастания слоев сосудистой стенки определяется нежный соединительнотканный рубец. В области анастомоза отмечается четкое сопоставление слоев, средняя оболочка и адвентиция сращены без образования рубца.
Протокол №7. Труп мужчины Р., 45 лет, погибшего от причины, не связанной с патологией портальной системы. Под оптическим увеличением 8 крат с использованием микрохирургической техники произведено наложение мезентерикоренального анастомоза путем соединения пересеченной верхней брыжеечной и левой почечной вены по типу «конец в конец» по описанной методике.
Участок вен с анастомозом иссечен, он имеет округлую форму. При гидропрессии анастомоз выдерживает давление 490 мм вод. ст. При выполнении гистотопограмм отмечается сопоставление интимы на всем протяжении, отсутствие вворачивания оболочек вен. В силу технических особенностей наложения анастомоза не отмечается его сужения.
Аналогов мезентерикоренального анастомоза по типу «конец в конец» в современной литературе нет.
Предлагаемый способ портокавального анастомоза является органосохраняющим, отличается технической простотой, не вызывает деформации соустья и нарушения венозного оттока от почки, в зоне анастомоза обладает каркасными свойствами.
Использование вен сопоставимого диаметра, анатомическая близость сосудов, сходные морфометрические характеристики стенок сопоставляемых сосудов обеспечивают техническую простоту метода. Применение наружного каркаса из деминерализованной кости предотвращает деформацию анастомоза, феномен схлопывания и рубцовое сужение соустья. Использование микрохирургической техники обеспечивает точное сопоставление однородных слоев стенок верхней брыжеечной и левой почечной вен.
Анастомоз «конец в конец» является более физиологичным и менее трудоемким, в зоне анастомоза сохраняется ламинарный поток крови, а фиксация каркасного устройства не представляет технических сложностей.
Литература
1. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - Т. XI, №4. - С.75-77.
2. Кошев В.И., Петров Е.С, Иванова В.Д, Пирогов В.П. Гидродинамические аспекты портальной гипертензии: Монография. - Самара; СамГМУ, 2001. - 226 с.
3. Лесовик B.C. Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических каркасных конце-концевых спленоренальных анастомозов при портальной гипертензии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Оренбург, 2007. - 114 с.
4. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. - М.: Медицина, 1974. - 407 с.
5. Цацаниди К.Н. Повторные операции при рецидивах кровотечений из варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензией: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1971.
6. Прототип: Marion P. Anastomose spleno-renale, mesentericocave pour obstructions portales extrahepatiques // J. De Chir. - 1958. - Vol.76. - №5. - P.658.