СПОСОБ МИНИИНВАЗИВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE OSTEOSYNTHESIS OF LONG BONES AND DEVICE FOR IMPLEMENTING IT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для лечения переломов длинных трубчатых костей, например большеберцовой кости.
Известен способ малоинвазивного накостного остеосинтеза длинных костей: Литвинов И.И., Ключевский В.В. Накостный малоинвазивный остеосинтез при закрытых переломах нижней трети большеберцовой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. №1. С.13-17. «Осуществление данного способа производят под постоянным визуальным контролем на мониторе электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения (ЭОП). Выше и ниже зоны перелома выполняют доступ к наружной поверхности проксимального отломка поврежденной кости. Между двумя доступами тупо формируют туннель вдоль передненаружной поверхности кости, через который снизу вверх вводят предварительно отмоделированную блокируемую пластину. Производят превентивную непрямую мануальную репозицию. Затем позиционируют пластину на кости и фиксируют ее к дистальному отломку поврежденной кости через нерезьбовое отверстие притягивающим спонгиозным винтом. Через втулку, ввинченную в дистальное резьбовое отверстие, вводят спицу Киршнера для маркирования положения дистального блокирующегося винта по отношению к линии перелома. В проксимальном отломке вне пластины формируют отверстие, с помощью которого путем применения дистракционного устройства устраняют смещение по длине. Положение достигнутой коррекции фиксируют еще одной спицей Киршнера, введенной через втулку в резьбовом отверстии проксимального конца пластины. Производят контрольную рентгенографию. Устраняют деформацию во фронтальной плоскости путем извлечения спицы Киршнера из дистального отломка и ослабления затяжки спонгиозного винта с помощью поворота вокруг последнего нижнего отломка поврежденной кости. Затем спонгиозный винт снова затягивают. Выполняют окончательную фиксацию за счет введения в дистальный отломок через резьбовые отверстия пластины блокирующих винтов, в проксимальный отломок - монокортикального притягивающего винта до контакта края пластины с костью и монокортикальных винтов с угловой стабильностью».
При выполнении предложенной операции проявляется сложность удержания отломков в ручном репонированном состоянии.
Начинают операцию фиксации и репозиции костных отломков с дистального отдела, что противоречит принципу репозиции костных отломков.
Длительное мониторирование в процессе установки винтов ЭОПом опасно для здоровья пациента и сотрудников, присутствующих в операционной.
Значительная продолжительность оперативного вмешательства.
Известен «способ малоинвазивного накостного остеосинтеза диафизарных переломов длинных трубчатых костей», патент RU №2348371, 2009.
Производят закрытую ручную репозицию для устранения грубого смещения и интерпозиции мягких тканей. Производят кожный разрез длиной около 4 см над дистальным отломком. Тупым длинным распатором производят формирование ложа для пластины путем скольжения по поверхности кости. Подобранную пластину моделируют, зажимая дистальный конец винтом-зажимом. Отмечают проекцию отверстий пластины на направляющей раме устройства по градуированной шкале при помощи передвижного ползуна-направителя. Фиксированную пластину вводят в сформированное распатором ложе. Проводят фиксацию винтами-стержнями, один из которых вводят в дистальный отломок до второго кортикального слоя, затем фиксируют к направляющей раме. Второй винт-стержень вводят в проксимальный отломок с отклонением в сагиттальной плоскости 15-20 градусов на 2-3 см проксимальнее места перелома, после чего также фиксируют к направляющей раме. При помощи узлов, размещенных на винтовой насадке, производят устранение смещения по ширине ротационных и угловых смещений, а также смещения по длине путем компрессии по винтовой насадке. После достижения репозиции все узлы направляющей рамы жестко фиксируют. По заранее отмеченным на градуированной шкале направляющей рамы проекциям отверстий пластины устанавливают передвижной ползун-направитель, через который вводят направитель-протектор и троакар. На коже отмечают точки, производят разрез мягких тканей. Направитель-протектор с троакаром погружают в разрез до кортикального слоя кости. Троакар удаляют, вводят направитель для сверла, по которому высверливают отверстие, проходящее через два кортикальных слоя. В отверстие, высверленное в кости, вводят измеритель длины винтов, затем определенный винт при помощи отвертки через направитель-протектор ввинчивают в высверленное отверстие. Аналогичным образом вводят оставшиеся винты. Освобождают дистальный конец пластины, ослабив фиксирующий винт, удаляют винты-стержни.
В данном изобретении направитель-ползунок не обеспечивает точности определения нахождения пластины и ее отверстий.
Затруднительно совмещение винтов для фиксации пластины.
Довольно высокая травматичность проведения операции.
Значительная продолжительность выполнения операции остеосинтеза.
В настоящее время используется серия накостных пластин, применяемых для миниинвазивного накостного остеосинтеза
В качестве аналогов предложенного устройства использованы патенты на изобретение: RU №2022534, RU №2025096, RU 2348371, RU №2093094, RU 2483690
Более близким к нашему способу-устройству можно считать патент RU №2093094 «Способ накостного остеосинтеза перелома большеберцовой кости при отсутствии ротационных смещений и устройство для накостного остеосинтеза», включающий сопоставление фрагментов, наложение пластины на зону перелома и фиксацию ее винтами, отличающийся тем, что через насечки кожи в фрагменты вводят винты, располагая под кожей, а фиксацию фрагментов осуществляют пластиной с продольным пазом, открытым со стороны заострения, проведенной в зону перелома через поперечный разрез мягких тканей шириной, соответствующей ширине пластины, проксимальнее крайнего из винтов.
Устройство для накостного остеосинтеза, содержащее пластину с отверстиями под винты, один конец которой тупой, а другой имеет заострение, отличающееся тем, что устройство снабжено держателем со стержнем-направителем и элементом крепления тупого конца пластины, отверстие под винты в пластине выполнено в виде продольного паза, открытого со стороны заострения пластины.,
Как в способе, так и устройстве имеются проявления, не позволяющие проведение полноценного остеосинтеза.
Во-первых, процесс проведения пластины создает опасение захвата и повреждения мягких тканей. Во-вторых, создается впечатление сомнительности фиксирующих свойств предложенной пластины. В третьих, стержень-направитель не создает возможности ориентира для пластины.
Целью изобретения является повышение качества выполнения операции остеосинтеза при сокращении времени проведения оперативного вмешательства, и уменьшение травматизации мягких тканей, и уменьшение послеоперационных инфекционных осложнений.
Предварительный вариант формулы предлагаемого способа и устройства
Способ миниинвазивного накостного остеосинтеза длинных костей и устройство для его осуществления
Через проксимальный и дистальный отделы длинной кости проводят спицы с фиксацией к ним полуколец аппарата Илизарова, соединяют их тремя винтовыми стержнями и дают дистракцию до коррекции положения костных отломков и их репозиции, осуществляют доступ к поврежденной кости с помощью разреза длиной 3-4 см над проксимальным отломком, отступя вверх на 5-7 см от линии перелома, в зависимости от протяженности зоны разрушения кости. Формируют ложе-тоннель для введения накостной пластины и проводят заостренным концом, минуя место перелома кости с ориентировкой ЭОПом. В крайнее широкое отверстие пластины ввинчивают полый стержень, до полного закрепления и через него вводят направитель и ввинчивают в пластину для проведения костного сверла, а после создания костного отверстия удаляют направитель и вводят фиксирующий винт с ввинчиванием шляпки с цилиндрической нарезкой в винтовое отверстие без полного закрепления пластины. Корригируют пластину вдоль кости под контролем ЭОПа и при выявлении крайнего отверстия пластины делают прокол на его уровне и вводят полый стержень и вкручивают в крайнее широкое отверстие пластины. Через полость стержня проводят направитель для сверла, ввинчивают в малое отверстие пластины и просверливают кость, после прохождения обоих кортикальных слоев вводят винт и при выявлении правильности нахождения пластины под контролем ЭОПа затягивают верхний и нижний винты до предела. При оценке правильности положения пластины относительно кости и ее фиксирующих свойств на выстоящие полые стержни нанизывают шаблон пластины, полностью повторяющий форму и место расположения отверстий, через которые делают отметки соответствия отверстий шаблона с погруженной под ткани накостной пластиной; делают отверстия в коже, проводят направители и ввинчивают в отверстия пластины, через которые сверлят костные отверстия и при удалении направителей вводят необходимое число винтов в зависимости от характера и вида перелома костей.
Заявляемое устройство для накостного остеосинтеза характеризуется тем, что оно выполнено в виде пластины закругленно-заостренной с одного конца с поперечным изгибом с рядом резьбовых цилиндрических отверстий, нарезанных на вершине изгиба под углом в 20 градусов в противоположные стороны, со свободным от отверстий на середине пластины промежутком в ¼ длины пластины, а крайние отверстия с разным диаметром по толщине пластины, на которые нанесена соответственно цилиндрическая резьба, одна верхняя - c верхней поверхности пластины, с широким отверстием, на половину толщины пластины, для внедрения полого стержня, другая - нижняя, с нижней поверхности пластины, ближе к кости, для внедрения проводника для сверлении кости и последующего ввинчивания шляпки винта при блокировании, в вертикальном направлении. Крайние отверстия расположены вертикально, то есть перпендикулярно плоскости пластины, под углом 90 градусов. В комплекс устройства входит шаблон, полностью повторяющий форму и структуру пластины, только крайние отверстия шире отверстий пластины для проникновения полого стержня и прохождения проводника, и сверла для создания отверстий в кости и введения внутрикостного винта.
Технический результат
Технический результат изобретения заключается в решении поставленной ранее задачи закрытой репозиции многооскольчатого перелома дистракционным путем, повышения точности введения элементов фиксации накостных металлоконструкций с сохранением адекватного кровоснабжения как области перелома, так и всего сегмента на протяжении установленной пластины. Осуществление малых проколов-разрезов кожи длиной до 1 см без дополнительной травматизации мягких тканей позволяет установить накостную пластину без угрозы повреждения мягких тканей. Совокупность признаков выполнения заявляемого в данной заявке способа уменьшает кровопотерю, риск возникновения инфекционных осложнений, снижает время проведения оперативного вмешательства. Предложенные пластины могут выпускаться отечественной промышленностью и могут быть доступны для широкого круга травматологов-ортопедов.
Заявляемое устройство иллюстрируется с помощью чертежей, на которых изображены все детали устройства для накостного остеосинтеза. На чертежах позициями 1-5 обозначено «Устройство для малоинвазивного остеосинтеза длинных костей»
Фиг.1. Вид пластины сверху.
Фиг.2. Вид пластины сбоку.
Фиг.3. Пластина в разрезе с торца.
Фиг.4. Устройство в сборе: ввинчена трубка для доступа к пластине с введением проводника для просверливания костного отверстия и с ввинченным винтом в кость и шляпки винта в пластину.
Фиг.5. Пластина-шаблон.
Способ миниинвазивного остеосинтеза длинных костей и устройство для его осуществления используют следующим образом. Укладывают больного на операционный стол. Через проксимальный и дистальный отделы длинной кости проводят спицы Киршнера с фиксацией к ним полуколец аппарата Илизарова, соединяют их тремя винтовыми стержнями и дают дистракцию до коррекции положения костных отломков и их репозиции, осуществляют доступ к поврежденной кости с помощью разреза длиной 3-4 см над проксимальным отломком, отступя вверх на 5-7 см от линии перелома, в зависимости от протяженности зоны разрушения кости. Формируют ложе-туннель для введения накостной пластины (фиг.1) и проводят заостренным концом, минуя место перелома кости с ориентировкой ЭОПом. В крайнее отверстие пластины ввинчивают полый стержень до полного закрепления и через него вводят направитель и ввинчивают в пластину для проведения костного сверла, а после создания костного отверстия удаляют направитель и вводят фиксирующий винт с ввинчиванием шляпки с цилиндрической нарезкой в винтовое отверстие без полного закрепления пластины (схема отражена на фиг.4). Корригируют пластину вдоль кости под контролем ЭОПа и при выявлении крайнего отверстия пластины делают прокол на его уровне и вводят полый стержень и вкручивают в крайнее широкое отверстие пластины. Через полость стержня проводят направитель для сверла, ввинчивают в малое отверстие пластины и просверливают кость, после прохождения обоих кортикальных слоев вводят винт (схема выполнения отражена на фиг.4), и при выявлении правильности нахождения пластины под контролем ЭОПа затягивают верхний и нижний винты до предела. При оценке правильности положения пластины относительно кости и ее фиксирующих свойств на выстоящие полые стержни нанизывают шаблон пластины (фиг.5), полностью повторяющий форму и место расположения отверстий, через которые делают отметки соответствия отверстий шаблона с погруженной под ткани накостной пластиной; делают отверстия в коже, проводят направители и ввинчивают в отверстия пластины, через которые сверлят костные отверстия и при удалении направнтелей вводят необходимое число винтов, в зависимости от характера и вида перелома костей, и удаляют полые стержни, раны ушивают. Удаляют дистракционный аппарат.
Выполняют контрольную рентгенографию в двух проекциях.
Пример. Больной Б., 38 лет. Поступил после автодорожной травмы через два часа. Обследован. Диагноз. Закрытый оскольчатый перелом с/3 костей правой голени со смещением отломков. При отсутствии противопоказаний взят в операционную. Через проксимальный и дистальный отделы большеберцовой кости проводят спицы Киршнера, фиксируют к ним полукольца от аппарата Илизарова. Между ними устанавливают стержни с винтовой нарезкой. Дают дистракцию. Проводят коррекцию отломков. В проксимальном отделе голени, отступя от края перелома 5 см, делают разрез по передней поверхности голени 4 см до большеберцовой кости. С помощью элеватора, сверху вниз с осторожностью, минуя область перелома с переходом на дистальный отломок делают туннель, через который проводят пластину заостренным концом вниз. В верхнее отверстие пластины ввинчивают полый стержень, через который вводят направитель для сверла и просверливают отверстие в кости через оба кортикальные слоя. Удаляют направитель и через сделанное отверстие вводят костный винт, который завинчивают на половину резьбы головки. С помощью ЭОПа выявляют крайнее отверстие дистального отдела пластины и на уровне его делают разрез-прокол троакаром, через который вводят полый стержень и ввинчивают в пластину, через который вводят направитель и ввинчивают в малое отверстие пластины, и просверливают кость через оба кортикальные слоя. Удаляют проводник со сверлом и вводят винт, после дополнительной коррекции отломков ввинчивают оба винта наглухо. Затем на выстоящие полые стержни надевают шаблон и отмечают на коже отверстия, совпадающие с отверстиями погруженной пластины. На местах отметки делают проколы, через которые вводят винты и ввинчивают в кость и в пластину. Швы на кожу. Рентгенконтроль. Удаляют дистракционный аппарат.