СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ЛОЖНОМ СУСТАВЕ
METHOD OF FEMORAL RECONSTRUCTION WITH FALSE JOINT

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии и травматологии, т.е. к способу реконструкции бедренной кости при ложном суставе и может быть использовано в специализированных отделениях реконструктивной микрохирургии и травматологии.
В реконструктивной хирургии и травматологии известен способ реконструкции дистального отдела плечевой кости, сущность которого состоит в том, что выполняют скелетизацию смещенного фрагмента с отделением надкостницы, фиксацию фрагмента х созданием конгруэнтной суставной поверхности, микрохирургическую аутотрансплантацию надкостнично-кортикального лоскута на поверхность репонированного аваскулярного фрагмента, что предупреждает резорбцию и обеспечивает сращение (RU Патент №2206287 от 28.08.2001).
Однако известный способ имеет существенные недостатки.
Микрохирургическая аутотрансплантация, позволяющая выбрать даже удаленный комплекс тканей с наилучшими характеристиками, связана с дополнительным травматизмом и риском нарушения кровоснабжения реваскуляризованного аутотрансплантата, который встречается по современным данным в раннем послеоперационном периоде от 0,5 до 2 процентов наблюдений. Выбор васкуляризированных аутотрансплантатов может быть ограничен из-за последствий травматического воздействия на потенциальные питающие комплекс сосуды, вариабельности микрососудистой анатомии. Кроме того, ограничением применения реваскуляризируемых аутотрансплантатов, требующих наложения микрососудистых анастомозов и обеспечения выживаемости аутотрансплантата, могут стать препятствующие особенности соматического состояния больного.
Задачей предлагаемого способа реконструкции бедренной кости при ложном суставе является повышение эффективности хирургического лечения, снижения хирургического риска, а также уменьшения сроков лечения.
Поставленная задача в способе реконструкции бедренной кости при ложном суставе, включающем выделение васкуляризированного переднего большеберцового надкостнично-кортикального аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, выделение васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата второй плюсневой кости на основе артерии тыла стопы с комитантными венами, ротацию сформированных аутотрансплантатов, формирование ложа для костной порции комплексов тканей и фиксацию, достигается тем, что формирование комплекса тканей, включающего костные фрагменты передней большеберцовой кости и второй плюсневой кости выполняют на единой сосудистой ножке путем мобилизации переднего большеберцового пучка до его пересечения в верхней трети голени с мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва, проксимальнее переднюю большеберцовую мышцу отводят медиально, визуализируют и выделяют мышечные ветви глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышце, контролируя сохранность выделенных мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва, выделяют передний большеберцовый сосудистый пучок до верхнелатеральной малоберцовой артерии, сформированный комплекс тканей проводят в проксимальном направлении под выделенными мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва, через рану голени в подкожной жировой клетчатке между проекциями бугорка Жерди и головки малоберцовой кости формируют тоннель с выходом в рану на бедре в области реконструкции, комплекс тканей проводят через сформированный тоннель с укладкой в верхней трети голени питающих сосудов по дуге на поверхности сухожилия передней большеберцовой мышцы, в области ложного сустава формируют ложе для костного фрагмента второй плюсневой кости в другом секторе сечения бедренной кости относительно ложа для костного фрагмента большеберцовой кости, сосудистый пучок между костными фрагментами укладывают петлей, после чего костные аутотрансплантаты фиксируют.
Предложенный способ и признаки отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что формирование комплекса тканей, включающего костные фрагменты передней большеберцовой кости и второй плюсневой кости выполняют на единой сосудистой ножке путем мобилизации переднего большеберцового пучка до его пересечения в верхней трети голени с мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва, проксимальнее переднюю большеберцовую мышцу отводят медиально, визуализируют и выделяют мышечные ветви глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышце, контролируя сохранность выделенных мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва, выделяют передний большеберцовый сосудистый пучок до верхнелатеральной малоберцовой артерии, сформированный комплекс тканей проводят в проксимальном направлении под выделенными мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва, через рану голени в подкожной жировой клетчатке между проекциями бугорка Жерди и головки малоберцовой кости формируют тоннель с выходом в рану на бедре в области реконструкции, комплекс тканей проводят через сформированный тоннель с укладкой в верхней трети голени питающих сосудов по дуге на поверхности сухожилия передней большеберцовой мышцы, в области ложного сустава формируют ложе для костного фрагмента второй плюсневой кости в другом секторе сечения бедренной кости относительно ложа для костного фрагмента большеберцовой кости, сосудистый пучок между костными фрагментами укладывают петлей, после чего костные аутотрансплантаты фиксируют.
Именно сочетание таких действий, как формирование комплекса тканей, включающего костные фрагменты передней большеберцовой кости и второй плюсневой кости на единой сосудистой ножке путем мобилизации переднего большеберцового пучка до его пересечения в верхней трети голени с мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва, медиальное отведение в проксимальном направлении передней большеберцовой мышцы, визуализация и выделение мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышце, выделение переднего большеберцового сосудистого пучка до верхнелатеральной малоберцовой артерии под контролем сохранности выделенных мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва, проведение сформированного комплекса тканей в проксимальном направлении под выделенными мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва позволяет безопасно для донорской зоны и кровоснабжения выделяемого трансплантата сформировать васкуляризированный комплекс тканей с наибольшим репаративным потенциалом одновременно из двух донорских зон на единой сосудистой ножке наибольшей длины.
В свою очередь, формирование тоннеля в подкожной жировой клетчатке между проекциями бугорка Жерди и головки малоберцовой кости через рану голени с выходом в рану на бедре в области реконструкции, создает наиболее короткий безопасный путь с минимальной травматичностью окружающих тканей, что в сочетании с проведением комплекса тканей через сформированный тоннель и укладкой в верхней трети голени питающих сосудов по дуге на поверхности сухожилия передней большеберцовой мышцы позволяет перемещать в проксимальном направлении на сегмент бедра сформированный комплекс тканей максимально высоко без риска гемодинамических нарушений.
Формирование в области ложного сустава ложа для костного фрагмента второй плюсневой кости в другом секторе сечения бедренной кости относительно ложа для костного фрагмента большеберцовой кости позволяет рационально распределить репаративное влияние сформированного комплекса тканей одновременно в двух зонах в соответствии с конкретной клинической задачей для увеличения общей площади формирования сосудистой сети контактирующих аутотрансплантатов с зоной ложного сустава бедренной кости и перестройки костной ткани, что значимо при объемном поражении костной ткани, либо репаративного воздействия одновременно на двух уровнях реципиентной области.
Укладка сосудистого пучка между костными фрагментами петлей позволяет адекватно позиционировать забранные васкуляризированные костные фрагменты для их последующей фиксации без риска нарушения кровоснабжения.
Сочетание этих факторов не только снижает хирургический риск, но и повышает эффективность хирургического лечения, а также уменьшает сроки лечения за счет полноценной реализации потенциальных возможностей двух хорошо кровоснабжаемых, остеогенетически активных костных аутотрансплантатов.
Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.
Выполнение способа поясняется рисунками.
Рис.1 - На единой сосудистой ножке сформирован комплекс тканей, включающего костные фрагменты передней большеберцовой кости и второй плюсневой кости.
Рис. 2 - Передний большеберцовый пучок выделен до верхнелатеральной малоберцовой артерии с выделением мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышце на уровне верхней трети голени.
Рис. 3 - Сфорированный комплекс тканей проведен черех тоннель в рану на бедре. Этап укладки сосудистого пучка петлей между костными фрагментами.
Способ осуществляют следующим образом: у больного с ложным суставом бедренной кости, в ходе операции, в едином комплексе мобилизуют артерию тыла стопы с комитантными венами, передний большеберцовый сосудистый пучок с сохранением сосудистых ветвей к дистальному метадиафизу большеберцовой кости и второй плюсневой кости. Передний большеберцовый сосудистый пучок мобилизуют до его пересечения в верхней трети голени с мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва. Проксимальнее переднюю большеберцовую мышцу отводят медиально, визуализируют и выделяют мышечные ветви глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышце. Контролируя сохранность выделенных мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва, выделяют передний большеберцовый сосудистый пучок до верхнелатеральной малоберцовой артерии. Сформированный комплекс тканей проводят в проксимальном направлении под выделенными мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва. Через рану голени в подкожной жировой клетчатке между проекциями бугорка Жерди и головки малоберцовой кости формируют тоннель с выходом в рану на бедре в области реконструкции.
Выделенный комплекс тканей на сосудистой ножке проводят через сформированный тоннель с укладкой в верхней трети голени питающих сосудов по дуге на поверхности сухожилия передней большеберцовой мышцы без натяжения и сдавления. В области ложного сустава формируют два ложа для костных трансплантатов, причем ложе для костного фрагмента второй плюсневой кости формируют в другом секторе сечения бедренной кости относительно ложа для костного фрагмента большеберцовой кости. Сосудистый пучок между костными фрагментами укладывают петлей без натяжения и сдавления, после чего костные аутотрансплантаты фиксируют.
Клинический пример.
Больной И. 28 лет. Ист. болезни №10785. Клинический диагноз. Ложный сустав бедренной кости.
Из анамнеза. В результате ДТП получил перелом основания черепа, закрытый перелом плечевой кости со смещением, перелом седалищной и лонной костей, отрытый перелом диафиза бедренной кости, со смещением отломков. Длительно находился в коме. По поводу перелома бедренной кости оперирован. Через 1,5 года после операции на фоне формирования неоартроза произошел перелом металлофиксатора.
Больному выполнена операция. Реконструкция бедренной кости с применением васкуляризированного комплекса тканей, включающего костные передний большеберцовый аутотрансплантат и аутотрансплантат второй плюсневой кости, ротированного на единой сосудистой ножке. Т.е. в ходе операции, по предлагаемому нами способу, в едином комплексе мобилизована артерия тыла стопы с комитантными венами, передний большеберцовый сосудистый пучок с сохранением сосудистых ветвей к дистальному метадиафизу большеберцовой кости и второй плюсневой кости. Передний большеберцовый сосудистый пучок мобилизован до его пересечения в верхней трети голени с мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва. Проксимальнее передняя большеберцовая мышца отведена медиально. Визуализированы и выделены мышечные ветви глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышце. Контролируя сохранность выделенных мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва, выделен передний большеберцовый сосудистый пучок до верхнелатеральной малоберцовой артерии. Сформированный комплекс тканей проведен в проксимальном направлении под выделенными мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва. Через рану голени в подкожной жировой клетчатке между проекциями бугорка Жерди и головки малоберцовой кости сформирован тоннель с выходом в рану на бедре в области реконструкции. Выделенный комплекс тканей на сосудистой ножке проведен через сформированный тоннель с укладкой в верхней трети голени питающих сосудов по дуге на поверхности сухожилия передней большеберцовой мышцы без натяжения и сдавления. В области ложного сустава сформировано два ложа для костных трансплантатов, причем ложе для костного фрагмента второй плюсневой кости сформировано в другом секторе сечения бедренной кости относительно ложа для костного фрагмента большеберцовой кости. Сосудистый пучок между костными фрагментами уложен петлей без натяжения и сдавления, после чего костные аутотрансплантаты фиксированы. По данным рентгенографии, сращение костных фрагментов наступило через 6 месяцев после операции. Конечность опороспособна. Прошел курс реабилитационного лечения. Пациент профессионально пригоден.
Предложенный способ реализован и найдет применение в клинической практике.
Использование предлагаемого способа реконструкции бедренной кости при ложном суставе позволяет:
1. Повысить эффективность хирургического лечения
2. Уменьшить хирургический риск
3. Сократить сроки лечения