СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ
METHOD FOR PREVENTION OF REFLUX ESOPHAGITIS DEVELOPMENT IN PATIENTS AFTER LONGITUDINAL STOMACH RESECTION DUE TO MORBID OBESITY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, бариатрической хирургии и может быть использован для профилактики развития рефлюкс-эзофагита у пациентов после продольной резекции желудка по поводу морбидного ожирения.
В современной бариатрической хирургии проблема профилактики развития рефлюк-эзофагита является актуальной. Одним из способов решения данной проблемы является формирование арефлюксного клапана во время продольной резекции желудка, что снижает риск развития рефлюкс-эзофагита, позволяет улучшить качество жизни пациентов. В настоящий момент в баритрической хирургии насчитывается несколько методик  позволя-ющих снизить риск развития рефлюкс-эзофагита:
- резекция желудка с сохранением дна, дальнейшая фундопликация,
- создание манжеты на 360 градусов вокруг пищевода,
- выполнение задней крурорафии, формирование арефлюксного клапана, с фиксацией верхней части резецированногоо желудка к ножке диафрагмы.
Известен патент RU 2479266 на Способ лапароскопического хирургического лечения ожирения, опубл.: 20.04.2013, в котором проводят мобилизацию желудка  со стороны его большой кривизны, отступя 5 см от пилорического жома  и продлевая выше до угла Гиса, включая дно  желудка. Выделяют из окружающих тканей правую ножку диафрагмы, левую ножку диафрагмы и пищевод . После мобилизации нижней трети пищевода  заднюю часть  дна  желудка  проводят позади пищевода  и соединяют швами  с передней частью  дна  желудка, создавая таким образом циркулярную фундопликационную манжетку вокруг пищевода.
На следующем этапе  выполняют продольную вертикальную гастропликацию. Для этого погружают мобилизованную большую кривизну  желудка  во внутренний просвет желудка, а края погруженных стенок фиксируют между собой швами со стороны серозной поверхности. При этом сшивание проводят на пищеводно-желудочном зонде-буже, находящемся внутри просвета. В результате  желудок приобретает форму трубки с уменьшенным просветом, внутри которого размещается складка большой кривизны желудка.
Недостатки данного метода в том, что сохраняется часть дна желудка, тем самым увеличивается объем резецированного желудка, что приводит к уменьшению эффекта от самой бариатрической операции.
Известен АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук "ЭРОЗИВНЫЙ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ ИЛИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ", автор: Назаров Н.С., опубл.: 14.01.04. Аналог представляет собой терапевтический метод лечения рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии или резекции желудка - использование препаратов УДХК, или препаратов группы ИПП.
Отличие заявленного в настоящем изобретении способа в том, что он направлен на хирургическую профилактику развития рефлюкс-эзофагита у пациентов с морбидным ожирением после выполнения продольной резекции желудка.
Известна заявка RU 2001129057/14, опубликовано: 27.06.2003, на СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ. В данном методе профилактика рефлюкс-эзофагита осуществляется при помощи перитонизации линии скрепочного шва подшиванием дна желудка, проведенного позади сформированного "малого" желудочка к его передней стенке с формированием неполной фундопликационной манжеты, что снижает эффективность бариатрической операции, так как сохраняется большой объем желудка, зона продуцирующая гормон голода - грелин.
Отличие заявленного в настоящем изобретении способа в том, что он в отличие от этого аналога позволяет как профилактировать развитие рефлюкс-эзофагита в послеоперационом периоде, так и сохранить эффективность бариатрической операции за счет полноценного рестриктивного компонента.
Используемая в данном методе полипропиленовая лента является инородным телом, вызывает выраженный спаечный процесс, что ставит под сомнение возможность выполнения повторных, реконструктивных операции, увеличивает риск развития послеоперационных осложнений.
Данный метод по сравнению с заявленным способом более травматичен и требует длительной реабилитации, так как оперативным доступом является исключительно верхнесрединная лапаротомия.
Известна статья Минушкин О.В., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. "Лечение больных с рефлюкс-эзофагитом после гастрэктомии или резекции желудка" // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013. №2. [https://www.gastroscan.ru/literature/authors/7016].
Данный метод представляет собой терапевтический метод лечения рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии или резекции желудка- использование монотерапии урсодезоксихолевой кислотой.
Отличие заявленного в настоящем изобретении способа в том, что он направлен на хирургическую профилактику развития рефлюкс-эзофагита у пациентов с морбидным ожирением после выполнения продольной резекции желудка.
Известна заявка RU 2010119121/14, опубликовано: 20.09.2011 на СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ.
Отличие заявленного в настоящем изобретении способа в том, что он представляет собой профилактику рефлюкс-эзофагита. Рестриктивный эффект данной операции меньше, сохраняется большая часть желудка, продуцирующая гормон голода-грелин. Представленный метод удлиняет время лапароскопической продольной резекции желудка.
Рассечение серозно-мышечного слоя в данной заявке (RU 2010119121) до подслизистой усложняет операцию, ушивание разреза удлиняют время операции, увеличивает риск развития послеоперационных осложнений, особенно связанных с нарушением кровоснабжения в этой зоне.
Отличие заявленного в настоящем изобретении способа также в том, что он технически более простой, не увеличивает времени оперативного вмешательства, не требует дополнительных швов в области кардиоэзофагеального угла, направлен на превенцию несостоятельности аппаратного шва в зоне кардиоэзофагеального угла.
Известна заявка RU 2012130977/14, опубликовано: 27.07.2014 на СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ С ПРОФИЛАКТИКОЙ БАЙПАС-ЭНТЕРИТА, в котором проводят гастропластику, еюноилеошунтирование, с дистальным отрезком отключенной тонкой кишки и желчным пузырем накладывают холецистоеюноанастомоз. Способ позволяет уменьшить риск развития байпас-энтерита.
Аналогичным из таких оперативных вмешательств является способ комбинированного хирургического лечения ожирения (патент RU 2138201, опубл.: 27.09.1999), который заключается в сочетании гастропластики и еюноилеошунтирования. Еюноилеошунтирование выполняют с  сохранением функционирующего отрезка тонкой кишки длиной 80-100см.
Недостатком данных аналогов является осложнение, которое в послеоперационном периоде именуется как байпас-энтерит. Причиной байпас-энтерита является рефлюкс в выключенную кишку тонкокишечного содержимого.
Методы в данных аналогах рассматривают хирургическую профилактику рефлюкса в выключенную тонкую кишку тонкокишечного содержимого, и вследствие развитие байпас-энтерита при комбинированной бариатрической операции.
Отличие заявленного в настоящем изобретении способа в том, что он направлен на профилактику рефлюкс-эзофагита - заброса кислого содержимого желудка в пищевод при рестриктивной бариатрической операции. И операция в заявленном изобретении не подразумевает наличие анастомозов, связанные с этим возможные осложнения и риски.
Известна заявка RU 2014147791/14, опубл.: 27.09.2015 на (54) СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ БАРИАТРИЧЕСКИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ, в котором формируют маленький желудочек со стороны малой кривизны желудка. При резекции сохраняют 2-4 см медиальной поверхности дна желудка. Накладывают по меньшей мере один шов, захватывающий сформированное дно желудка, левую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью до формирования АРК выполняют заднюю крурорафию. В шов дополнительно включают правую ножку диафрагмы.
В данном аналоге сохраняются 2-4 см медиальной поверхности дна желудка.
В данном аналоге сохраняется большая часть желудка, что снижает рестриктивный компонент операции.
Фиксация дна желудка к диафрагме  не является антирефлюксным механизмом.
Отличие заявленного в настоящем изобретении способа в том, что он подразумевает выкраивание равномерно увеличивающейся по толщине части кардиального отдела желудка, которая инвагинируется на всем протяжении непрерывным швом - формируется АРК адекватного размера, который полностью перекрывает просвет нового желудка.
Известна заявка RU 2016134082, опубл.: 11.01.2018 на Способ хирургического лечения морбидного ожирения, в котором при хирургическом лечении морбидного ожирения путем мини-гастрошунтирования дооперационно выполняют контактную рН-метрию отделов желудка. Определяют границу слизистой желудка с уровнем рН более 3.0. По этой границе в подслизистую передней стенки желудка вводят 1 мл метиленового синего через операционный канал эндоскопа. Отсекают часть желудка на отмеченном уровне в поперечном направлении на ширину 6 см, затем в продольном до дна желудка. Формируют двухкамерную культю желудка. Осуществляют калибровку объема желудка на зонде вворачивающими одиночными эндошвами нерассасывающимся шовным материалом. К желудку подводят петлю тонкой кишки на расстоянии 180 см от двенадцатиперстной кишки. Вскрывают просветы органов разрезом длиной 3.5 см. Накладывают однорядный серозно-мышечно-подслизистый гастроэнтероанастомоз.
Данный метод применяется при выполнения мини-гастрошунтирования.
Отличие заявленного в настоящем изобретении способа в том, что он применяется при выполнении продольной резекции желудка.
Метод в аналоге технически более сложный, требует рутинной дооперационной рH метрии, эндоскопического введения контрастного вещества в  стенку желудка.
Механизмы рефлюкс-эзофагита при продольной рзекции желудка и мини-гастрошунтировании отличаются. При мини-гастрошунтировании рефлюкс-эзофагит развивает за счет ощелачивание желчью содержимого желудка, поэтому методы хирургической профилактики другие, чем при продольной резекции желудка.
Виды операции совершенно разные, выполняются разному контингенту пациентов, по поводу ожирения и сопутствующей патологии.
Известна заявка RU 2018142722, опубл.: 25.09.2019 на Способ хирургического лечения морбидного ожирения, в котором выполняют лапароскопическую рукавную гастропластику с отсечением большой кривизны желудка линейным сшивающим аппаратом на зонде диаметром 36 Fr с последующим наложением обвивного непрерывного армирующего эндошва монофиламентной нерассасывающейся нитью 2.0 вдоль всей степлерной линии.
Формируют трехкамерный желудок-рукав, состоящий из верхней постэзофагеальной камеры 6 см и объемом 10 мл, камеры тела желудка длиной до 7 см и объемом до 20 мл и препилорической камеры длиной 5 см и объемом до 50 мл. Осуществляют калибровку объема созданных камер желудка и их коррекцию на зонде с латексным баллончиком, наполняемых требуемым объемом жидкости, путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими одиночными эндошвами.
В данном методе отсутствует полноценный рестриктивный компонент. Увеличение объема дистальной части желудка, сохранение кислотпродуцирующей зоны повышает кислотность желудка, может способствовать увеличению кислотности, развитию рефлюкс-эзофагита.
В данном случае трехступенчатое нарастание объема камер желудка обеспечивает постепенное снижение давления в камерах желудка и предотвращает обратный заброс желудочного содержимого в пищевод, что обеспечивает защиту от гастроэзофагеального рефлюкса.
Отличие заявленного в настоящем изобретении способа в том, что он имеет полноценный рестриктивный компонент, технически проще в исполнении. Операция не требует использования баллончика. Время операции не увеличивается. Профилактика рефлюкс-эзофагита достигается путем создания АРК в области кардиоэзофагеального угла.
Наиболее близким аналогом является патент RU 2564144, опубл.: 27.09.2015 на Способ выполнения бариатрических лапароскопических операций, в котором осуществляется хирургический доступ к желудку и формирование маленького желудочка со стороны малой кривизны желудка, отличающийся тем, что при резекции сохраняют 2-4 см медиальной поверхности дна желудка и формируют антирефлюксный клапан, накладывая по меньшей мере один шов, захватывающий проксимальную часть сохраненной медиальной поверхности дна желудка, левую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и/или гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью до формирования антирефлюксного клапана выполняют заднюю крурорафию, а в шов, формирующий антирефлюксный клапан, дополнительно включают правую ножку диафрагмы.
Технической проблемой прототипа является использование дополнительных швов, что удлиняет время операции. Кроме того, шов, дополнительно фиксирующий антирефлюксный клапан к диафрагме, не является антирефлюксным механизмом.
Задача изобретения - устранение всех вышеуказанных технических проблем и недостатков известных решений.
Техническим результатом изобретения является профилактика развития рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов после лапароскопической продольной резекции желудка по поводу морбидного ожирения. Кроме того, заявленное изобретение позволяет:
- обеспечить техническую простоту способа;
- снизить риск осложнений;
- уменьшить болевой синдром во время проведения процедуры;
- уменьшить расходы (время и материальные затраты) процедуры;
- снизить сроки лечения.
Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ профилактики послеоперационого рефлюкс-эзофагита у пациентов после продольной резекции желудка по поводу морбидного ожирения, характеризующийся формированием арефлюкснного клапана, накладыванием аппаратного шва, отличающийся тем, что арефлюкснный клапан создают путем наложения последней кассеты сшивающего аппарата по большой кривизне в области угла Гисса, отступив от желудочно-пищеводного перехода на 2 см, затем осуществляют погружение сформированного угла при перитонезации аппаратного шва атравматичной нитью V-lock с формированием клапанного механизма.
При этом, проводят в три этапа:
- на первом этапе кассета сшивающего аппарата в области пищеводно-желудочного перехода накладывается с отступом от него на 2 см;
- на втором этапе желудок отсекается в области кардиального угла;
- на третьем этапе выполняется перитонизация аппаратного шва с погружением сформированого угла в просвет желудка до формирования арефлюкснного клапана.
Отступ производят от кардиального отдела в сторону дна желудка на 2 см, с учетом наличия калибровочного зонда в просвете желудка, сохраняя желудок просветом 1 см, с учетом толщины стенки желудка и сохраненного просвета, а также особенностями кровоснабжения данного участка.
Изобретение поясняется следующими этапами операции.
На Фиг.1 и Фиг.2 показан мобилизованный кардиальный угол желудка.
На Фиг.3 показан этап наложения предпоследней кассеты сшивающего аппарата в области кардиального угла желудка.
На Фиг.4 показан этап наложения последней кассеты сшивающего аппарата в области кардиального угла желудка.
На Фиг.5 показан сохраненный желудок в области кардиального угла, используемый для создания антирефлюксного клапана.
На Фиг.6 показано погружение антирефлюксного клапана в просвет желудка при перитонизации аппаратного шва нитью V-LОCK
На Фиг.7 показан перитонизированный аппаратный шов в области кардиального угла желудка с сформированным антирефлюксным клапаном в просвете желудка.
На Фиг.8 показан перитонизированный аппаратный шов в области кардильного угла желудка с сформированным антирефлюксным клапаном в просвете желудка.
Осуществление изобретения.
Сущность метода заключается в том, что во время операции наложение последней кассеты сшивающего аппарата по большой кривизне в области угла Гисса производится с отступом от желудочно-пищеводного перехода на 2 см, далее погружение сформированного угла  при перитонезации аппаратного шва атравматичной нитью V-lock с формированием  клапанного механизма, способствующего препятствию заброса кислого содержимого желудка, являющемся профилактикой развития рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде.  При использовании способа обеспечивается должная профилактика заброса кислого содержимого в пищевод, снижается риск развития послеоперационных осложнений, сохраняется кровоснабжение в области кардиального угла.
Кроме того, заявленный способ сам по себе является методом профилактики несостоятельности аппаратного шва в зоне кардии, не усложняет ход оперативного вмешательства, не удлиняет среднее время операции, отсутствуют неблагоприятные факторы для послеоперационной реабилитации.
Хирургическая операция осуществляется следующим образом.
Мобилизуют кардиальный угол желудка (см. Фиг.1 и Фиг.2).
При этом, способ формирование арефлюксного клапана проводится в три этапа:
- на первом этапе кассета сшивающего аппарата в области пищеводно-желудочного перехода накладывается с отступом от него на 2 см (см. Фиг.3);
- на втором этапе желудок отсекается кассетой сшивающего аппарата (см. Фиг.4) до состояния сохраненного желудка в области кардиального угла, показанного на Фиг.5, который далее используют для создания антирефлюксного клапана;
- на третьем этапе выполняется перитонизация аппаратного шва с погружением сформированого угла в просвет желудка, и таким образом формируется арефлюксный клапан (см. Фиг.6, Фиг.7).
Отступ производится от кардиального отдела в сторону дна желудка на 2 см, с учетом наличия калибровочного зонда в просвете желудка (диаметром 33 Fr. - около 1 см). Сохраняется желудок просветом около 1 см, с учетом толщины стенки желудка и сохраненного просвета, а также особенностями кровоснабжения данного участка. После погружения сохраненной части желудка и формирования антирефлюксного клапана (см. Фиг.6) приводит к полному перекрытию  полости нового «малого» желудка антирефлюксным клапаном.
Сформированный клапан (см. Фиг.8) является механическим препятствием  для заброса содержимого желудка в пищевод, не мешает при этом поступлению пищи в желудок.
Заявленный способ позволяет сохранить сосудистые ветви, кровоснабжающие область кардиального угла. Визуализации данные ветви не доступны. Риск пересечение их при классической продольной резекции выше, что приводит к развитию несостоятельности в области кардиального угла, в отличии от заявленного способа.
Данный способ не удлиняет время операции, поскольку нет дополнительных манипуляций. Все манипуляции те же, что и при стандартной продольной резекции желудка, но с небольшими изменениями.
В послеоперационном периоде у 40% пациентов после продольной резекции желудка развивается изжога, а при продольной резекции с сохранением кардиального угла согласно заявленного способа изжоги нет. Поэтому пациенты легче адаптируются к новому режиму питания.
Таким образом, в целом изобретение позволяет:
- обеспечить техническую простоту способа;
- снизить риск осложнений;
- уменьшить болевой синдром во время проведения процедуры;
- уменьшить расходы (время и материальные затраты) процедуры;
- снизить сроки лечения.
Клинический пример 1.
Пациент О. 42 года, поступил 06.04.18 г. на плановое оперативное лечение с диагнозом : морбидное ожирение 3 ст /ВОЗ (ИМТ =49 кг/м2)  ФГДС : без патологии. Принято решение выполнить лапароскопическую продольную резекцию желудка с формированием арефлюксного клапана согласно заявленного способа.
Отдаленные результаты через 1, 3, 6 месяцев после операции на контрольных осмотрах жалобы на изжогу отсутствуют, по данным контроль ФГДС: пищевод, стенка желудка без патологий.
Клинический пример 2.
Пациент Н. 51 год года, поступил 13.05.18 г. на плановое оперативное лечение с диагнозом : морбидное ожирение 3 ст /ВОЗ (ИМТ =43 кг/м2)  ФГДС : без патологии. Принято решение выполнить лапароскопическую продольную резекцию желудка с формированием арефлюксного клапана согласно заявленного способа.
Отдаленные результаты через 1, 3, 6 месяцев после операции на контрольных осмотрах жалобы на изжогу отсутствуют, по данным контроль ФГДС: пищевод, стенка желудка без патологий.
Клинический пример 3.
Пациент Д. 35 лет, поступил 03.05.19 г. на плановое оперативное лечение с диагнозом : морбидное ожирение 3 ст /ВОЗ (ИМТ =41 кг/м2)  ФГДС : без патологии. Принято решение выполнить лапароскопическую продольную резекцию желудка с формированием арефлюксного клапана согласно заявленного способа.
Отдаленные результаты через 1, 3, 6 месяцев после операции на контрольных осмотрах жалобы на изжогу отсутствуют, по данным контроль ФГДС: пищевод, стенка желудка без патологий.
Клинический пример 4.
Пациент Н. 25 лет, поступила 10.09.18 г. на плановое оперативное лечение с диагнозом : морбидное ожирение 3 ст /ВОЗ (ИМТ =45 кг/м2)  ФГДС : без патологии. Принято решение выполнить лапароскопическую продольную резекцию желудка с формированием арефлюксного клапана согласно заявленного способа.
Отдаленные результаты через 1, 3, 6 месяцев после операции на контрольных осмотрах жалобы на изжогу отсутствуют, по данным контроль ФГДС: пищевод, стенка желудка без патологий.
Клинический пример 5.
Пациент О. 45 лет, поступил 23.02.19 г. на плановое оперативное лечение с диагнозом : морбидное ожирение 3 ст /ВОЗ (ИМТ =41,5 кг/м2)  ФГДС : без патологии. Принято решение выполнить лапароскопическую продольную резекцию желудка с формированием арефлюксного клапана согласно заявленного способа.
Отдаленные результаты через 1, 3, 6 месяцев после операции на контрольных осмотрах жалобы на изжогу отсутствуют, по данным контроль ФГДС: пищевод, стенка желудка без патологий.