Оптимизация диагностической тактики у пациенток с аномальными маточными кровотечения в периоды пери- и постменопаузы

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация диагностической тактики у пациенток с аномальными маточными кровотечения в периоды пери- и постменопаузы

Ашрафян Л.А.1, Антонова И.Б.2, Ивашина С.В.2, Бабаева Н.А.2, Алешикова О.А.2, Баранов И.И.1

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова», Москва, Россия ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва, Россия

В работе изучен спектр патологических процессов, являющихся источником аномальных маточных кровотечений в пери- и постменопаузе. Информативность сонографии в группе пациенток перименопау-зального периода невысока - 57,9%. Продемонстрирована высокая эффективность ультразвуковой томографии у пациенток с маточными кровотечения в постменопаузальном возрасте. При информативности 86,0% точность, чувствительность и специфичность соответственно составляют 93,0; 93,8; 91,9%. Разработаны принципы первичной диагностики у пациенток с аномальным маточным кровотечением в пери-и постменопаузе. При убедительных данных первичной диагностики в отношении рака эндометрия необходимо использовать только аспирационную биопсию, исключая эндоскопическое обследование.

Ключевые слова:

аномальное маточное кровотечение, постменопауза, рак эндометрия, ультразвуковая томография, гистероскопия

Для цитирования: Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Бабаева Н.А., Алешикова О.А., Баранов И.И. Оптимизация диагностической тактики у пациенток с аномальными маточными кровотечения в периоды пери- и постменопаузы // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 1. С. 24-30. doi: 10.24411/2303-9698-2019-11003. Статья поступила в редакцию 20.12.2018. Принята в печать 14.01.2019.

2

Diagnostic tactics optimization in patients with abnormal uterine bleeding during peri- and post-menopause

Ashrafyan L.A.1, Antonova I.B.2, 1 V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National

Ivashina S.V.2, Babayeva N.A.2, Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian

Aleshikova O.A.2, BaranovI.I.1 Federation, Moscow, Russia

2 Russian Scientific Center of Roentgenology & Radiology, Moscow, Russia

In the article spectrum of pathological processes that can cause abnormal uterine bleeding during peri- and postmenopause is studied. Sonography informativeness in group of perimenopausal patients was low - 57.9%. High efficiency of ultrasonic tomography in postmenopausal patients with uterine bleeding has been demonstrated. When informative was 86.0%, accuracy, sensitivity and specificity were 93.0; 93.8;

91.9% respectively. Principles of primary diagnostics in patients with abnormal uterine bleeding in peri-and postmenopause have been developed. In case of convincing evidences of primary diagnostics in relation to endometrial cancer existence, only aspiration biopsy should be used, excluding endoscopic examination.

Keywords:

abnormal uterine bleeding, postmenopause, endometrial cancer, ultrasonic tomography, hysteroscopy

For citation: Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Ivashina S.V., Babayeva N.A., Aleshikova O.A, Baranov I.I. Diagnostic tactics optimization in patients with abnormal uterine bleeding during peri- and postmenopause. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7

Received 20.12.2018. Accepted for publication 14.01.2019.

Проблема своевременной и адекватной диагностики причин аномальных маточных кровотечений у женщин в пери- и постменопаузе сегодня и в обозримой перспективе продолжит сохранять свою актуальность по многим причинам. Именно в этой группе пациенток в последующем диагностируют рак эндометрия, а причину запущенности связывают с неэффективной первичной диагностикой [1-3]. Стандартный подход к первичной диагностике при патологических процессах эндометрия, заключающийся в динамическом диагностическом выскабливании при симптомах аномальных маточных кровотечений (АМК) у женщин различных возрастных групп, не повышая диагностический пул обнаружения рака эндометрия, оказывается достаточно обременительным для здравоохранения в целом. Практика показывает, а многочисленные исследования подтверждают низкую эффективность внутриматочного кюретажа не только с позиций раннего выявления рака эндометрия, но и с позиций дифференцирования причин аномальных кровянистых выделений [3, 7]. Внедрение в клиническую практику гистероскопии позволило проводить прицельную биопсию эндометрия, что значительно улучшило результаты диагностического этапа. При наличии рака эндометрия остаются дискутабельными вопросы о безопасности создания повышенного внутриматочного давления при нагнетании жидкости в полость матки и, как следствие, риске диссеми-

нации процесса. Большинство авторов [4, 12] придерживаются мнения о правомерности использования этого метода. Однако, несомненно, применение гистероскопии должно быть обусловлено четкими показания, ограничивающими ее использование при злокачественной патологии [8, 9].

Все вышесказанное определило необходимость исследования в направлении поиска качественно новых, эффективных и экономически необременительных для практического здравоохранения способов первичной диагностики у этой категории больных. В результате более чем 20-летних исследований сформировались отличные от современной практики подходы к диагностике причин атипичных кровянистых выделений, опирающиеся на интеграцию современной сонографии, гистероскопии и прицельной аспи-рационной биопсии эндометрия [10, 11].

Путь от проблемы к системным решениям требует расстановки приоритетов. В рамках нашей проблемы необходимо было конкретизировать спектр патологических процессов эндометрия, проявляющихся симптомом атипичных кровотечений, дать универсальную (точность, чувствительность, специфичность) и независимую оценку предлагаемым методикам распознавания их и в конечном итоге разработать оптимальную программу первичной диагностики, где бы высокоэффективно решались задачи дифференцированной диагностики этиологически различных патологических про-

Норма н Гиперплазия

Атипическая гиперплазия  Атрофия

Полипы ПРак

Миома матки пЭндометриоз

Рис. 1. Спектр патологических процессов и состояний эндометрия при аномальных маточных кровотечениях

Рис. 2. 2D-эхограмма гиперпластического процесса эндометрия

иг Ш<л пг? 1  пет 1 С I

Рис. 3. М-эхо в постменопаузе - норма

Рис. 4. М-эхо в постменопаузе - норма

цессов эндометрия, обусловливающих маточное кровотечение, и обеспечивалась достаточно высокая ранняя диагностика рака эндометрия.

При анализе патологических процессов, которые становятся причиной АМК в пери- и постменопаузальном периодах, было установлено, что наряду с гиперпластическими процессами и раком эндометрия они обусловлены также процессами инволютивно-атрофического характера, а также миомой матки и внутренним эндометриозом (рис. 1).

Иными словами, мы столкнулись с таким разнообразием форм патологических процессов и состояний, при которых внутриматочный кюретаж не способен универсально дифференцировать причину, вызывающую маточное кровотечение. Действительно, в случаях атрофии эндометрия (14%), при узловой миоме матки (21,8%), внутреннем эндометриозе (6,8%) диагностическое выскабливание не способно установить и устранить причину кровотечения.

Норма Н Полипы

Гиперплазия ШРак

Атипическая гиперплазия  Миома матки

Атрофия ПЭндометриоз

Рис. 5. Результаты ультразвуковой томографии при аномальных маточных кровотечениях в перименопаузе

Широкое внедрение ультразвуковой томографии при разнообразном спектре гинекологической патологии, в том числе при заболеваниях эндометрия, аргументировало использование этого метода и при атипичных маточных кровотечениях.

Оценка эффективности сонографии в интересующей нас проблеме была проведена изолированно в группах пациенток пери- и постменопаузального периодов. Один из основных принципов исследования заключался в том, что в группе пациенток перименопаузального периода обследование выполнялось в ранней 1-й фазе цикла и критерием нормы считалась толщина эндометрия (М-эхо), не превышающая 9 мм (рис. 2).

В постменопаузальном периоде критерий нормы соответствовал линейным вариантам М-эхо или же толщина эндометрия не должна была превышать 4 мм (рис. 3, 4).

Эти данные, нашедшие отражение в наших предыдущих работах, являются принципиальными и основополагающими, что подтверждено исследованиями других авторов [9-11].

В рамках первичной дифференциальной диагностики причин атипичных кровотечений информативность сонографии в группе пациенток перименопаузального периода невысокая - 57,9% (рис. 5).

Несовпадение данных ультразвуковых заключений и результатов гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия касалось вариантов нормального эндометрия, его атрофии, а также различных вариантов гиперплазии эндометрия (железистая гиперплазия, мелкие полипы до 5 мм, атипичная гиперплазия) и эндометриоза.

Наряду с этим практически во всех ситуациях удалось правильно распознать злокачественный процесс (рис. 6).

Универсальные диагностические показатели составили: точность - 82,5%, чувствительность - 78,4%, специфичность - 87,3%.

Информативность сонографии в группе пациенток постменопаузального периода достаточно высокая: при информативности 86,0% точность, чувствительность и специфичность соответственно составляют 93,0; 93,8; 91,9% (рис. 7).

Эти данные свидетельствуют о том, что диагностические маршруты при атипичных маточных кровотечениях после первичного ультразвукового обследования в пери- и постменопаузе должны иметь разное продолжение.

Как это стало ясно из проведенных исследований, основной объем ошибочных заключений касается ситуаций, при которых приходится дифференцировать вариант гиперпластического процесса, или же когда атрофический процесс, формирующийся в перименопаузе, сопровождается воспалением, симулируя увеличение срединных маточных структур (рис. 8).

Наша точка зрения в данном разделе диагностики всецело опирается на тезис о приоритетной роли морфологического исследования в дифференцировании любого патологического процесса в эндометрии. Иными словами, любое атипичное маточное кровотечение должно быть морфологически обозначено. Даже в наблюдениях, где имел место злокачественный процесс и где сонография наиболее эффективна, требуется четкое гистологическое заключение. В ситуациях, когда невозможно морфологическое подтверждение причины кровотечения (эндометриоз, узел миомы матки, атрофия эндометрия), необходимо его визуальное подтверждение.

Наиболее успешное решение этой задачи в рамках нозологической (уточняющей) диагностики сопряжено с широким использованием обзорной (или амбулаторной) гистероскопии, а также прицельной аспирационной биопсии эндометрия. Сочетание этих методик с ультразвуковой диагностикой позволяет правильно дифференцировать причины атипичных маточных кровотечений в 97,5% наблюдений. Диагностический процесс при этом, опираясь на данные сонографии, формируется для пациенток пери-и постменопаузального периодов по маршрутам, представленным на рис. 9, 10.

В перименопаузальном периоде в ходе сонографии с учетом величины М-эхо пациентки подразделяются на 3 группы:

для 1-й группы, где величина М-эхо в пределах нормальной величины, наиболее часто причиной кровотечения становится миома матки или внутренний эндометриоз. Наряду с этим у пациенток этой возрастной группы атипичные кровянистые выделения имеют место без всякой видимой причины (см. рис. 1: норма - 1,9%). Гистероскопия и аспирационная биопсия эндометрия убеждают нас в отсутствии серьезных патологических изменений, после чего предпринимается тактическое решение (наблюдение или лечение в гинекологическом стационаре);

для 2-й группы, где величина М-эхо в пределах 9-14 мм, наиболее часто причиной кровотечения становится железистая гиперплазия эндометрия, что требует госпитализации в гинекологический стационар для выполнения лечебного кюретажа под контролем гистероскопии. В последующем с учетом ряда морфологических факторов прогноза, а также дополнительных прогностических критериев формируется тактика ведения пациентки;

в 3-й группе, где величина срединных маточных структур превышает 14 мм, причиной атипичных кровянистых выделений также являются различные гипер-

Рис. 6. Рак эндометрия, глубокая инвазия по данным доп-плерографии

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

96,7

57,1

Гиперплазия  Полипы

Атипическая гиперплазия  Рак Атрофия  Миома матки

Рис. 7. Результаты ультразвуковой томографии при аномальных маточных кровотечениях в постменопаузе

Рис. 8. 2D-эхограмма. Серозометра в постменопаузе

С Л

Онкологический стационар

ч_у

Рис. 9. Диагностическая тактика при аномальных кровянистых выделениях у пациенток перименопаузального периода

пластические процессы эндометрия. Однако именно в этой группе наиболее часто диагностируется злокачественный процесс.

В постменопаузальном периоде с учетом величины М-эхо пациентки подразделяются на 2 группы:

в 1-й группе, где величина М-эхо в пределах возрастной нормы (до 4 мм), в ходе обзорной гистероскопии устанавливается причина кровотечения, которая может быть обусловлена патологическим процессом цервикального канала или происходить на фоне атро-фического эндометрия;

во 2-й группе наиболее частой причиной кровотечения становятся различные гиперпластические процессы и рак эндометрия. При этом в ходе гистероскопии устанавливается оптимальный принцип последующего обследования: прицельная аспирационная биопсия эндометрия или же внутриматочный кюретаж под контролем гистероскопии.

В этой же группе у части пациенток с убедительными ультразвуковыми признаками рака выполняется только аспирационная биопсия эндометрия. Пациенткам с атипичными кровянистыми выделениями необходимо рекомендовать наблюдение, УЗ-контроль.

Следует особо коснуться организационной стороны проблемы диагностики АМК. Практика свидетельствует о том, что всем пациенткам проводится диагностическое выскабливание полости матки в условиях гинекологического стационара. При этом в 42,6% наблюдений причина кровотечения не устанавливается и, соответственно, не может быть адекватно устранена. Не удается при этом решить и задачи по ранней диагностике рака эндометрия (эффективность кюретажа не превышает 18-22%).

На наш взгляд, интеграция сонографии, обзорной гистероскопии и прицельной аспирационной биопсии эндо-

Рис. 10. Диагностическая тактика при аномальных кровянистых выделениях у пациенток постменопаузального периода

метрия позволила бы переориентировать диагностические задачи при атипичных маточных кровотечениях со стационара на амбулаторный этап (женская консультация, базовая женская консультация, гинекологический диагностический центр). При этом наряду с решением задач по эффективной дифференцированной диагностике причин АМК оптимально решалась бы проблема загруженности гинекологической койки.

И, наконец, последнее. Прошедшие два десятилетия в значительной мере изменили методический арсенал диагностического раздела в гинекологии. Современная ультразвуковая и эндоскопическая диагностика теперь решает большую часть диагностических проблем. Если в диагностике 1970-1990-х гг. осуществлялась узкая специализация с формированием четко очерченных научных направлений, то в диагностике сегодняшнего дня актуальна и неизбежна интеграция различных специальностей, мотивировкой которой наряду со скоростью и точностью информации стала экономика. Именно на основе оптимального сочетания методик процесс обследования протекает в сжатые сроки, получаемая информация является оптимальной, резко сокращается необходимость повторных исследований и, наконец, главная особенность - работа персонала не протекает в рамках какой-либо определенной специальности, а носит проблемный характер, как это было показано на примере обследования пациенток с АМК.

Таким образом, решение задач по эффективному и своевременному выделению причин АМК связано как с тесной интеграцией современных методов эндоскопической и морфологической диагностики, так и с учетом организационно-структурных особенностей гинекологической диагностики.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Ашрафян Лев Андреевич (Ashrafyan Lev A.) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова», директор Института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова», Москва, Россия E-mail: Levaa2004@yahoo.com

Антонова Ирина Борисовна (Antonova Irina B.) - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией профилактики, ранней диагностики и комбинированного лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгено-радиологии», Москва, Россия E-mail: Iran24@yandex.ru

Ивашина Светлана Вячеславовна (Ivashina Svetlana V.) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории профилактики, ранней диагностики и комбинированного лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» , Москва, Россия E-mail: s.ivashina@bk.ru

Бабаева Наталия Александровна (Babaeva Nataliya A.) - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела профилактики, комплексной диагностики и лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: natbabaeva@yandex.ru

Алешикова Ольга Ивановна (Aleshikova Olga I.) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории профилактики, ранней диагностики и комбинированного лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», Москва, Россия E-mail: olga.aleshikova@gmail.com

Баранов Игорь Иванович (Baranov I.I.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, Москва, Россия E-mail: i_baranov@oparina4.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашрафян Л.А., Новикова Е.Г. Гинекологические аспекты в тенденциях заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы // Журн. акуш. и жен. бол. 2001. Вып. 1, Т. XI, X. С. 27-33.

2. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л. и др. Современные возможности сонографии в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия // Вопр. онкол. 1999. Т. 45, № 1. С. 87-92.

3. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Люстик А.В., Ульянова А.В., Вашакмадзе С.Л. Ранняя диагностика рака эндометрия и яичников // Практическая онкология. 2009. Т. 10, № 2. С. 71-75.

4. Ашрафян Л.А., Ивашина С.В., Моцкобили Т.А., Мягкова А.А. Вну-тринозологическая диагностика рака эндометрия //Опухоли жен. репро-дукт. системы. 2010. № 3. С. 62-67.

5. The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding ACOG Committee Opinion N 734. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 131. Р. e124^129.

6. Ragupathy K., Cawley N., Ridout A., Iqbal P., Alloub M. Nonassessable endometrium in women with post-menopausal bleeding: to investigate or ignore // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 288. Р. 375-378.

7. Endometrial cancer. Practice Bulletin N 149. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 125. Р. 1006-1026.

8. Чуруксаева О.Н., Чернышева А.Л., Иванова С.В. Эффективность гистероскопии в ранней диагностике рака эндометрия. М., 2003.

9. Gull B., Carlsson S., Karlsson B., Ylostalo P., Milsom I., Granberg S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding: is it always necessary to perform an endometrial biopsy? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182, N 3. Р. 509-515.

10. Доброхотова Ю.И., Сапрыкина Л.В. Гиперплазия эндометрия. 2-е изд., перераб и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

11. Минько Б.А., Столярова И.В. Сиразитдинов Б.Р., Евтушенко Е.В.Возможности современных ультразвуковых методик в диагностике рака эндометрия // SonoAce Ultrasound. № 19.

REFERENCES

1. Ashrafyan L.A., Novikova E.G. Gynecological aspects in the trends of morbidity and mortality from cancer of the reproductive organs. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Female Diseases]. 2001; Iss. 1. XI, X: 27-33.

2. Ashrafyan L.A., Kharchenko N.V., Ogryzkova V.L., et al. Modern sonography capabilities in the primary and more detailed diagnosis of endometrial cancer. Voprosy onkologii [Oncology Issues]. 1999; 45

3. Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Ivashina S.V., Lyustik A.V., Ulyanova A.V., Vashakmadze S.L. Early diagnosis of endometrial and ovarian cancer.Prak-ticheskaya onkologiya [Practical Oncology]. 2009; 10

4. Ashrafyan L.A., Ivashina S.V., Motskobili T.A., Myagkova A.A. Intra-nosological diagnosis of endometrial cancer Opukholi zhenskoy re-produktivnoy sistemy [Tumors of Female Reproductive System]. 2010; 3: 62-7.

5. The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding ACOG Committee Opinion N 734. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2018; 131: e124-9.

6. Ragupathy K., Cawley N., Ridout A., Iqbal P., Alloub M. Nonassessable endometrium in women with post-menopausal bleeding: to investigate or ignore. Arch Gynecol Obstet. 2013; 288: 375-8.

7. Endometrial cancer. Practice Bulletin N 149. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2015; 125: 1006-26.

8. Churuksaeva O.N., Chernysheva A.L., Ivanova S.V. The effectiveness of hysteroscopy in the early diagnosis of endometrial cancer Moscow, 2003.

9. Gull B., Carlsson S., Karlsson B., Ylostalo P., Milsom I., Granberg S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with post-

menopausal bleeding: is it always necessary to perform an endometrial biopsy? Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (3): 509-15.

10. Dobrokhotova Yu.I., Saprykina L.V. Endometrial hyperplasia. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2018

11. Minko B.A., Stolyarova I.V. Sirazitdinov B.R., Evtushenko E.V. The possibilities of modern ultrasound techniques in the diagnosis of endometrial cancer. SonoAce Ultrasound. N 19.