Показания к выполнению органосохраняющих операций на толстой кишке при висцероптозе

- 94% и цефотаксиму - 87% культур, тогда как к меропенему лишь 39% исследованных штаммов. Относительно высокой в отношении P. aeruginosa оставалась эффективность аминогликозидов, поскольку к тобрамицину резистентными оказались только 48% штаммов, а к амикацину - 51%.

Несколько иными были результаты тестирования антибиотикочувствительности клинических штаммов Acenitobacter spp. В частности, чувствительность к меропенему показали 75% культур, к тобрамицину - 52%, к нетилмицину - 50% и к амикацину - 30%.

Работа выполнена в соответствии с ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России на 2009-2013 гг.» ГК №П385 от 30.07.2009 г.

Сведения об авторах статьи:

Хасанова Гузель Фаузавиевна - аспирант кафедры фундаментальной и прикладной микробиологии БГМУ.

Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина,3. E-mail: HasanovaGF@rambler.ru

Мавзютов Айрат Радикович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой фундаментальной и прикладной микробиологии БГМУ.

Адрес: 450000, г.Уфа, ул. Ленина,3. E-mail: Ufalab@mail.ru.

Мирсаяиова Ирина Анатольевна - аспирант кафедры фундаментальной и прикладной микробиологии БГМУ.

Адрес: 450000, г.Уфа, ул. Ленина,3.

Хасанова Суфия Гайсеевна - зав. бактериологической лабораторией МУ ГКБ N° 21 г Уфы.

Хазеева Гузель Дамировна - ассистент кафедры фундаментальной и прикладной микробиологии.

Адрес: 450000, г.Уфа, ул. Ленина,3.

Магазов Риза Шаихьянович - д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии БГМУ. Адрес: 450000, г.Уфа, ул. Ленина,3. Ворошилова Наталья Николаевна - д.м.н., профессор, зав. лабораторией НПО «Микроген»

ЛИТЕРАТУРА

1. Розанова, С.М. Результаты мониторинга устойчивости возбудителей госпитальных инфекций к антибиотикам в ОРИТ Екатеринбурга /С. М. Розанова, В.А.Руднов, Я.Б.Бейкин [и др.]// Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. -2005. - № 7 (4). - С. 410-8.

2. Решедько, Г.К. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы антибиотикорезистентности/Г.К.Решедько, Е.Л.Рябкова, А.Н.Фаращук [и др.]. //Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. -2006. -№ 8(3). - С. 1-16.

3. Руднов, В.А. Клиническая значимость инфекций, вызванных панрезистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa у пациентов ОРИТ /В.А.Руднов, З.А. Фролова, С.М. Розанова [и др.]// Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. -2007. - № 9 (2). - С. 37.

4. Руднов, В.А. Инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии, вызванные P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Consilium Medicum /В.А.Руднов, А. С. Зубарев //Антимикробная терапия. - Т. 10, №1. - 2008.

5. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. [и др.] Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. 2005.

6. Шагинян, И.А. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций: клинические, микробиологические и эпидемиологические особенности /И. А.Шагинян, М.Ю.Чернуха// КМАХ. - 2005. - № 7(3). - С. 271-285.

7. Drusano GL. Prevrntion of resistance: a goal for dose selection of antimicrobials agents. Clin Infect Dis 2003; 36: 42-52.

8. Kadusevicius E, Zmuidaite V, Stankeviciene I et al. Clinical outcomes and effectiveness of antimicrobial treatment of patients with antibiotic-resistant P.aeruginosa pneumonia. Clin Microbiol Inf 2003; 9 (8): P1513.

9. Joly-Guillou M.-L. Clinical impact and pathogenicity of Acinetobacter Acinetobacter spp. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 868-73.

УДК 617-089 Д44

© Р.З. Латыпов, В.В. Плечев, А.В. Чабин, 2012

Р.З. Латыпов, В.В. Плечев, А.В. Чабин ПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ ПРИ ВИСЦЕРОПТОЗЕ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

В статье отражены вопросы диагностики и показания к органосохраняющему хирургическому лечению нарушений флексуральной проходимости толстой кишки у больных, страдающих висцероптозом.

Ключевые слова: висцероптоз, толстая кишка, проходимость флексур, поперечник, индекс.

P. aeruginosa  A. baumanii

P. alcaligenes OS. maltophylia

A. christensenii Ш P. putida

В B. cepaciae

P. mendocina a P. fuorescens

редкие

Рис. 3. Структура выделенных штаммов НФБ

P.aeruginosa преимущественно обнаруживались при гнойно-септических и урогенитальных инфекциях, A.baumanii - при инфекциях нижних дыхательных путей.

Клинические штаммы P. aeruginosa характеризовались множественной резистентностью к антибиотикам, в частности к бета-лактамным антибиотикам и цефалоспоринам. К пиперациллину были резистентны 76% клинических штаммов P. aeruginosa, цефепи-му - 96%, цефтазидиму - 86%, цефоперазону

56%

R.Z. Latypov, V.V. Plechev, A.V. Chabin INDICATIONS FOR ORGAN-SAVING SURGERIES ON THE LARGE INTESTINE IN VISCEROPTOSIS

Issues of diagnostics and indications for organ-saving surgical management of colonic flexure patency disorders in visceroptosis patients are discussed in the article.

Key words: visceroptosis, large intestine, flexure patency, diameter, index.

Клинические проявления хронических дисфункций толстой кишки при висцеропто-зе, возникающие как первичная манифестация заболевания, становятся объектом внимания хирургов только в стадии суб- и декомпенси-рованного колостаза [5,10,9].

В этой связи ряд авторов не без основания придерживаются мнения о том, что длительное консервативное лечение колоста-зов и доведение его до степени суб- и декомпенсации является неоправданным [1,3].

Связанно это, во-первых, с тем, что широко используемая в настоящее время субто-тальная резекция ободочной кишки часто не приводит к ожидаемым результатам, так как после проведения субтотальных резекций толстой кишки процент неудовлетворительных исходов остается высоким и колеблется в пределах от 17,6 до 45,9 [2,4,6,8].

Во-вторых, хирург, выполняя субто-тальную резекцию ободочной кишки при де-компенсированном колостазе, часто вынужден дополнительно производить резекционные и реконструктивные операции по устранению уже возникших органических изменений вышележащих отделов пищеварительного тракта [5,7,9,10].

Подлежит признанию и тот факт, что наиболее уязвимой областью при висцеропто-зе являются два изгиба ободочной кишки (печеночный и селезеночный), так как они подвержены деформациям, которые приводят к нарушениям проходимости различной степени выраженности [5,10].

Целью исследования явилось обоснование необходимости и целесообразности широкого использования операций органосохраняющего типа на толстой кишке при висце-роптозе.

Материал и методы

Работа базируется на всестороннем анализе историй болезни 123 больных с установленным клиническим диагнозом висцероптоз, находившихся на лечении в отделении хирургии №1 Клиники БГМУ за период 2000 - 2009 годов.

Женщин было 92 (81,2%), мужчин 31 (18,8%). Средний возраст женщин составил 51,3±1,4, мужчин - 45,5±2,9 года.

В соответствии с задачей, поставленной перед исследованием, а именно в целях объ-

ективной оценки степени нарушений проходимости ободочных изгибов нами применен разработанный в клинике метод с использованием индекса соответствия поперечников (ИСП) толстой кишки, основанный на количественной оценке состояния пластического тонуса различных сегментов толстой кишки (патент РФ № 2151591), позволяющей использовать его как при ириигоскопии, так и при проведении пассажа контрастной массы по толстой кишке при условиях полного заполнения толстой кишки бариевой взвесью.

При этом мы исходили из того, что расширение толстой кишки, происходящее в процессе тугого заполнения ее контрастной массой, зависит главным образом от исходного состояния тонуса различных ее отделов. По этой причине гипотония или гипертония, возникшие на каком-либо участке препятствия по ходу толстой кишки, приводят к нарушению существующей в норме пропорции между поперечниками различных ее отделов. При вычислении индекса соответствия поперечников мы также исходили из общеизвестного положения о существовании обратной зависимости между тонусом и растяжимостью кишечной стенки. Индекс соответствия поперечников толстой кишки вычисляли путем деления поперечников проксимального сегмента на поперечник дистально расположенного отдела толстой кишки, полученная цифра умножалась на 100 и выражалась в процентах (см. рисунок).

При оценке результата определения индексов соответствия поперечников толстой кишки мы исходили из того, что при наличии нарушений проходимости в печеночном изгибе ободочной кишки было логичным ожидать увеличение цекотрансверзального индекса в связи с наступившей гипотонией и дилатаци-ей правого фланга. При снижении цекотранс-верзального индекса имела место гипотония правой ветви ободочной кишки.

В случае нарушения проходимости в селезеночном изгибе ободочной кишки предполагалось увеличение трансверзосигмои-дального индекса по причине возникших атонии или гипотонии поперечной ободочной кишки, а при снижении трансверзосигмои-дального индекса следовало ожидать гипотонию левого фланга толстой кишки.

При увеличении цекосигмоидального индекса предполагалось нарушение проходимости в обеих флексурах ободочной кишки, а в случае снижения цекосигмоидального ин-

декса ожидаемый результат мог бы оцениваться как развившаяся гипотония левого фланга толстой кишки.

Рис. Схема определения индексов соответствия поперечников толстой кишки. Трансверзоптоз, синдром обеих флексур

Результаты и обсуждение

Обоснование показаний к применению и определение предстоящего объема оперативных вмешательств на толстой кишке при висцероптозе в зависимости от полученной

клинико-рентгенометрической оценки нарушений проходимости ободочных изгибов с использованием ИСП толстой кишки проведены у 54 больных. Полученные данные представлены в таблице.

Таблица

Определение объема оперативных вмешательств при висцероптозе в зависимости

Объем оперативного вмешательства Число больных Индекс соответствия поперечников толстой кишки

абс % Цекотранс- верзальный Трансверзосиг- моидальный цекосигмои- дальный

Контрольная группа (показатели индексов, принятые за норму) 13 - 128,3 ± 3,1 142,7 ± 3,9 182,4 ± 4,8

Гастропликация, гастропексия, коррекция обеих флексур трансверзопликация, трансверзопексия 19 35 141,6 ± 1,8** 153,7 ± 2,4* 207 ± 2,7**

Коррекция обеих флексур, трансверзопликация, трансверзопексия 6 12 157 ± 1,6** 164 ± 5,7* 223 ± 2,2**

Коррекция правой флексуры, трансверзопликация, трансверзопексия, пластика илеоцекального клапана 2 3 165,4 ± 2,8** 127,7 ± 2,4** 207 ± 3,2**

Коррекция левой флексуры, трансверзопликация, трансверзопексия, пластика илеоцекального клапана 12 23 120 ± 1,4* 172,6 ± 1,9** 228,6 ± 3,4**

Правосторонняя гемиколэктомия, илиотрансверзоанастомоз 5 9 171,3± 2,6 138,2±3,2 225,1±2,8

Левосторонняя гемиколэктомия, трансверзосигмоанастомоз 10 17 122±1,7 186,6±2,3 215,3±2,9

* Различия достоверны (р < 0,01).** Различия достоверны (р < 0,001).

Как видно из таблицы, 19 больным выполнена гастропликация, гастропексия, коррекция обеих флексур трансверзопликация, трансверзопексияв положении достигнутой коррекции, при этом цекотрансверзальный индекс (ЦТИ) составил 141,6 ± 1,8 %, транс-верзосигмоидальный индекс (ТСИ) - 153,7 ± 2,4%, цекосигмоидальный индекс (ЦСИ) -207 ± 2,7%. При синдроме обеих флексур 6 больным, у которых выполнялась коррекция обеих флексур путем трансверзопликации, трансверзопексии, цекотрансверзальный, индекс (ЦТИ) составил 157 ± 1,6%, трансверзо-

сигмоидальный индекс (ТСИ) - 164 ± 5,7%, цекосигмоидальный индекс (ЦСИ) - 223 ± 2,2%. Коррекция правой флексуры с пластикой илеоцекального клапана с помощью органосохраняющих операций проводилась 2 пациентам при индексах: цекотрансверзальный индекс (ЦТИ) - 165,4 ± 2,8%, трансверзосиг-моидальный индекс (ТСИ) - 127,7 ± 2,4%, цекосигмоидальный индекс (ЦСИ) - 207 ± 3,2%. У 12 больных при синдроме левой флексуры проводилась коррекция нарушений проходимости с одновременной пластикой илеоцекального клапана при значениях, равных: це-

котрансверзальный индекс (ЦТИ) 120 ± 1,4%, трансверзосигмоидальный индекс (ТСИ) -172,6 ± 1,9%, цекосигмоидальный индекс (ЦСИ) - 228,6 ± 3,4%. Необходимость проведения правосторонней гемиколэктомией с наложением илеотрансверзоанастомоза выявлена у 5 больных с показаниями цекотрансвер-зального индекса (ЦТИ) 171,3± 2,6%, транс-верзосигмоидального индекса (ТСИ) -

138,2±3,2%, цекосигмоидального индекса (ЦСИ) - 225,1±2,8%. Основанием для проведения левосторонней гемиколэктомии с трансверзосигмоанастомозом у 10 пациентов явилось резкое увеличение трансверзосиг-моидального индекса (ТСИ) 186,6±2,3% и цекосигмоидального индекса (ЦСИ) 215,3±2,9%.

Показаниями к операции при синдроме правой флексуры служат наличие выраженного колющего болевого симптома в правом подреберье, возникающего вне связи с патологией желчевыводящих путей и гипотония правого фланга толстой кишки при увеличении цекотрансверзального индекса свыше 165,4%.

Показанием к оперативной коррекции нарушений проходимости в левом ободочном изгибе являются: наличие постоянных колющих болей в левом подреберье, вздутие живота, выраженная гипотония поперечной ободочной кишки, увеличение трансверзосиг-моидального индекса свыше 172,6%, наличие запоров, купируемых приемом слабительных средств.

Показанием к оперативному лечению синдрома обеих флексур служит резкое повышение цекосигмоидального индекса выше 223% вследствие выраженной гипотонии правого фланга толстой кишки, обусловленной удвоенной патологической нагрузкой на правый фланг толстой кишки и связанной с наличием нарушений проходимости в обоих ободочных изгибах.

Все вышесказанное в равной степени относится к группе больных, которые одновременно имеют гастроптоз, трансверзоптоз, с неизбежно возникающим при этом синдроме «обеих флексур». У этих больных флексу-ральная проходимость осложняется нарушениями процессов пищеварения, клинически сопровождается потерей массы тела, что требует своевременной одновременной коррекции гастро- и трансверзоптоза.

Оперативное лечение получили 54 (43,9%) пациента из 123 больных. Операции органосохраняющего типа выполнены у 39 (72,3%) пациентов, а у 15 (27,7%) применен резекционный метод коррекции данной патологии.

Выводы

1. Нарушение проходимости в ободочных изгибах при висцероптозе является неизбежным, носит характер главного патогенетического звена хронической дисфункции толстой кишки у больных независимо от анатомического его варианта и подлежит устранению путем применения операций органосохраняющего типа в стадиях, предшествующих развитию декомпенсированого колостаза.

2. Показаниями к применению операций органосохраняющего типа на толстой кишке при синдроме правой флексуры являются: наличие выраженного болевого симптома в правом подреберье, возникающего вне связи с патологией желчевыводящих путей, выраженная гипотония правого фланга толстой кишки при значительном увеличении це-котрансверзального индекса в пределах 165,4%. Операция органоохраняющего типа выполняется даже в стадии компенсированного колостаза в связи с прогрессирующем течением заболевания.

3. Показаниями к применению операции органосохраняющего типа на толстой кишке при синдроме левой флексуры служат наличие постоянных колющих болей в левом подреберье, вздутие живота, трансверзосигмоидаль-ный индекс свыше 172,6%. Операция подлежит выполнению в ранних стадиях заболевания.

4. Показанием к выполнению операций органосохраняющего типа на толстой кишке при синдроме обеих флексур служит увеличение цекотрансверзального индекса свыше 157%, трансверзосигмоидального индекса свыше 164%, цекосигмоидального индекса 223%.

5. Проведение правосторонней гемиколэкто-мии при синдроме правой флексуры необходимо при цекотрансверзальном индексе 171,3%, трансверзосигмоидальном индексе 138,2% и цекосигмоидальном индексе 225,1%

6. Проведение левосторонней гемиколэкто-мии при синдроме левой флексуры необходимо при цекотрансверзальном индексе 122%, трансверзосигмоидальнои индексе 186,6%, цекосигмоидальном индексе 215,3%

Сведения об авторах статьи:

Латыпов Ринат Закирович - д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразви-тия России», Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

Плечев Владимир Вячеславович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «БГМУ Мин-здравсоцразвития России», Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

Чабин Алексей Владимирович - консультант по лекарственным препаратам Ипка Лабораториз Лимитед. Адрес: 121609, г. Москва, Рублевское шоссе, д. 36, корп. 2, офис. 233-235. achabin@rambler.ru, тел 266-03-82.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алешин, Д.В. Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза : автореф. дис. ... канд . мед. наук. - М., 2007. - 24 с.

2. Ачкасов, С. И. Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение: автореф. дис..д-ра мед. наук. -М., 2003. - 31 с.

3. Баймухамбетов, Ж.Ж. Диагностика и комплексное лечение нарушений транзитной функции толстой кишки: автореф. дис...д-ра мед. наук. -Шимкент,2007. 41 с.

4. Джавадов, Э.А. Хирургическое лечение хронического колостаза. //Хирургия . Журнал им.. Н.И. Пирогова . -2009. -№12. -С.60-62.

5. Иванов, А.И. А Диагностика и лечение хронического толстокишечного стаза, обусловленного висцероптозом/А.И. Иванов, В. Тобохов// Российский медицинский журнал . -2003. - № 4. - С. 35-39.

6. Ильканич, А.Я. Лечебно-диагностический алгоритм при заболеваниях ободочной кишки: автореф. дис...д-ра мед.наук. -М.,2009. - 44 с.

7. Клименко, Г. А. Гастроптоз и колоноптоз в современной хирургической гастроэнтерологии: сборник научно-практических работ. посвященный 90- летию кафедры общей хирургии Рос ГМУ. -Ростов -на Дону, 2006. - С.64-68.

8. Мехдиев, Д.И. Миниинвазивные методы лечения хронического колостаза ,обусловленного синдромом Пайра/Д.И. Мехдиев, А.Х. Галямов [и др.]. Здравоохранение Башкортостана . -2003. -Спец. выпуск №1. - С.89-91.

9. Неустроев, П. А. Алгоритмы выбора объема резекции ободочной кишки у больных с висцероптозом: автореф. дис.. канд. мед. наук. - Якутск, 2006. - 24 с.

10. Тобохов, А.В. Диагностика и хирургическое лечение висцероптоза: дис... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 213с.

УДК 615.21/.26

© Т.А. Мельникова, Ф.С. Мусина, Р.Т. Хамидуллин, П.Д. Болотов, З.З. Султанова, 2012

Т.А. Мельникова, Ф.С. Мусина, Р.Т. Хамидуллин, П.Д. Болотов, З.З. Султанова ОПЫТ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕФЛУНОМИДА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

В результате исследования выявлены высокая эффективность лефлуномида при лечении псориатического артрита, достоверное снижение показателей суставного синдрома и лабораторных параметров активности воспаления после месяца лечения с нарастанием эффекта лечения в течение 4-5 месяцев. Отмечена хорошая переносимость лечения лефлуномидом больных псориатическим артритом. Продемонстрированы достоверное уменьшение проявлений воспаления, замедление темпа рентгенологического прогрессирования и остановка деструктивного процесса у большинства больных.

Ключевые слова: псориатический артрит, лефлуномид.

T.A. Melnikova, F.S. Musina, R.T. Hamidullin, P.D. Bolotov, Z.Z. Sultanova LONG-TERM APPLICATION OF LEFLUNOMIDE IN PSORIATIC ARTHRITIS TREATMENT

Study results demonstrating high efficacy of leflunomide in psoriatic arthritis treatment are discussed in this article. An authentic decline in articular syndrome intensity and the laboratory parameters of inflammation process was observed following a monthlong therapy, the effect increasingly persistent within the initial 4-5 months. Psoriatic arthritis patients were found to display a high tolerance level to leflunomide. A considerable decrease in inflammation signs, a delay in radiologically confirmed progression and the desructive process arrest were revealed in most patients with psoriatic arthritis.

Key words: psoriatic arthritis, leflunomide.

Исследования патогенеза воспалитель- к торможению пролиферации активированного процесса при псориатическом артрите ных Т-клеток в фазе G1 клеточного цикла [2]

(ПА), проведенные в последние годы, позво- и к изменению Т-клеточного аутоиммунного

ляют считать, что Т- клетки играют ключе- ответа; подавляет синтез провоспалительных

вую роль как в развитии, так и в дальнейшем цитокинов (интерферона g и ФНО-a), умень-

прогрессировании заболевания [1]. С этой шает Т-зависимый синтез антител В-

точки зрения применение лекарств, способ- клетками [3]. Под влиянием ЛФ происходит

ных регулировать пролиферацию активиро- угнетение фактора транскрипции NF-kb [4]

ванных Т-клеток, является наиболее оправ- (фактор, необходимый для активации генов,

данным. К новым средствам базисной терапии кодирующих синтез провоспалительных ме-

относится лефлуномид (ЛФ) (Арава произ- диаторов), ЦОГ-2 [5], синтеза молекул адге-

водства фармацевтической компании Aventis, зии [6], повышение продукции цитокина

Германия), созданный специально для лече- TGFb [7], блокирующего пролиферацию Т- и

ния ревматоидного артрита (РА), но показав- В-лимфоцитов.

ший свою эффективность и при ПА. ЛФ угне- Целью нашего исследования явилось

тает синтез пиримидина denovo, что приводит изучение длительного применения ЛФ у