Способ хирургического лечения протяжённых стриктур и облитераций уретры
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF EXTENSIVE STRICTURES AND OBLITERATION OF URETHRA

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении протяженных стриктур и облитераций уретры, когда в патологический процесс вовлечены несколько отделов уретры (пенильный, бульбарный, перепончатый и простатический).
Уретральная хирургия на современном этапе развития представлена широким диапазоном вариантов лечения стриктур и облитераций уретры от паллиативных методик до сложных многоэтапных заместительных уретропластик. Выбор методик восстановления проходимости уретры зависит от многих факторов, но основополагающими являются степень сужения, протяженность и локализация стриктуры.
Наиболее сложным разделом хирургии уретры являются операции при поражениях ее заднего отдела, принципы восстановления которого заключаются в полном иссечении рубцовой ткани и создании уретроуретроанастомоза или цистоуретроанастомоза, что может быть достигнуто в большинстве случаев при длине поврежденного участка до 4 см. При более протяженных дефектах уретры (>4 см) анастомоз будет иметь избыточное натяжение, которое впоследствии приведет к рецидиву заболевания вследствие ишемии соединяемых тканей. В то же время использование более широкой мобилизации дистальной уретры для снижения натяжения в зоне анастомоза будет способствовать укорочению и искривлению полового члена (Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. М.: Практическая медицина; 2010: 52).
Хорошо известно, что обширные дефекты задней уретры могут быть восстановлены за счет тубуляризированных кожных лоскутов. В работе В.И. Русакова под названием «Стриктуры и облитерации уретры» (Русаков В.И. Стриктуры и облитерации уретры. Ростов-на-Д.: Изд-во Ростовского университета; 1987: 213-218) описывается способ лечения протяженных стриктур и облитераций уретры трубчатым лоскутом из кожи мошонки, осуществляемый следующим образом: «из кожи мошонки выкраивают лоскут шириной 3-4 см и длиной, превосходящей на 3-4 см протяженность рубцовой уретры. Над катетером края лоскута сшивают и формируют длинный трубчатый лоскут из кожи мошонки. Далее после иссечения пораженного участка уретры последовательно проводят этапные операции по анастомозированию сформированной кожной трубки с проксимальным и дистальным концами сохраненной уретры».
Общемировой и отечественный опыт показал, что сформированная кожная трубка обладает существенными недостатками. Ей свойственны типичные осложнения кожной пластики - псевдодивертикулы, а волосяные фолликулы служат источником роста волос, на которых впоследствии образуются камни, рецидив стриктур уретры в зонах анастомозов.
В связи с недостатками кожных лоскутов было использовано большое количество различных тканей. Так был предложен способ лечения стриктур уретры (патент РФ №2252714, 27.05.2005) с использованием в качестве пластического материала цельной стенки мочевого пузыря на питающей сосудистой ножке длиной больше, чем длина дефекта, а шириной, равной периметру уретры. Выкроенный лоскут выводили на промежность через тоннель сформированный в тазовой диафрагме. Проксимальную часть лоскута демукозировали, формируя его ножку, после чего в ней выполняли отверстие, через которое выводили проксимальный отдел уретры, далее из лоскута формировали трубку и накладывали косые анастомозы между сформированной трубкой и дистальным и проксимальным концами уретры.
К недостаткам способа следует отнести избыточную травматичность, повреждение мочевого пузыря с уменьшением его объема, значительную толщину лоскута, проведение которого через тоннель в тазовой диафрагме, особенно в зоне простатического отдела уретры, может приводить к его натяжению, ишемизации с последующим склерозированием неоуретры.
В 2001 году индийским урологом Хари Шанкар Асопа (Asopa H.S.). была предложена аугментационная дорсальная inlay пластика буккальным графтом (Asopa HS, Garg М, Singhal GG, Singh L, Asopa J, Nischal A. Dorsal free graft urethroplasty for urethral stricture by ventral sagittal urethrotomy approach. Urology. 2001; 58(5):657-9). Данная техника применима при стриктурах спонгиозной уретры, как бульбарной, так и пенильной. Принцип операции заключается в продольном рассечение уретры как по вентральной, так и по дорсальной поверхности с формированием на поверхности белочной оболочки кавернозных тел площадки, к которой фиксируют трансплантат. Края дорсального разреза уретры анастомозируют с краями трансплантата, разрез по вентральной поверхности ушивают. Эта техника проста в выполнении, а ее основным преимуществом является отсутствие необходимости мобилизации дорсальной части уретры, что исключает травматизацию артерий, кровоснабжающих стенку уретры, и предотвращает ишемию тканей.
Однако аугментационная дорсальная inlay пластика имеет ряд ограничений, а именно: не может обеспечить адекватный просвет уретры (22-24 Sh) при ширине уретральной пластинки <1 см, методика более предпочтительна при стриктурах пенильной уретры в сравнении с бульбарной и технически невыполнима при стриктурах задней уретры.
В качестве прототипа авторами избран многоэтапный способ лечения протяженной стриктуры задней уретры за счет перемещения передней уретры в зону задней уретры, предложенный коллективом авторов В.В. Красулин, Л.Г. Мкртычев, С.М. Серебренников и М.И. Коган (АС СССР №1202562, 07.01.1986). Способ включает резекцию мочеиспускательного канала и сопоставление концов органа, отличающийся тем, что после заживления анамастоза уретры отделяют передний отрезок мочеиспускательного канала от кавернозных тел полового члена, перемещают его в мошонку и формируют новое наружное отверстие уретры в коже мошонки, отделяют кавернозные тела от окружающих тканей и выпрямляют половой член, а впоследствии производят восстановление передней уретры путем кожной пластики. На первом этапе операции стриктурную (облитерированную) заднюю уретру и часть передней уретры иссекают, производят широкую, на протяжении 8-10 см, мобилизацию дистальной уретры и сшивают ее с шейкой мочевого пузыря или сохранившимся коротким сегментом простатической уретры. Для уменьшения натяжения в зоне анастомоза кавернозные тела полового члена гофрируют. Второй этап операции (через 3-4 недели) предполагает ликвидацию гофрирования кавернозных тел и выпрямление полового члена, отделение дистального сегмента уретры от кавернозных тел и формирование искусственной гипоспадии. При этом в зависимости от протяженности дефекта уретры ее наружное отверстие выводится либо на промежность, либо в зону мошонки, или в пеноскротальный угол. На третьем этапе операции, через 6-8 недель, производят формирование недостающего участка передней уретры срединным кожным лоскутом известным способом заместительной уретропластики.
Однако эта операция имеет ряд серьезных недостатков: создание деформации полового члена, которая впоследствии может сказаться на его функции. Методика гофрирования полового члена оказывает негативное влияние на кровообращение в кавернозных телах, вызывает их необратимый фиброз и укорочение органа, что ведет к снижению эректильной функции даже после выпрямления полового члена.
Задачей заявленного изобретения является восстановление протяженных дефектов уретры, когда в патологический процесс вовлечены пенильный, бульбарный, перепончатый, простатический отделы и невозможно произвести ненатяжной анастомоз между передней уретрой и мочевым пузырем.
Поставленная задача достигается тем, что замещение рубцовой уретры производят тубуляризированным тканевым сегментом, состоящим из двух слоев: внутреннего слоя в виде трансплантата слизистой ротовой полости, фиксированного на внешнем слое - деэпителизированном лоскуте кожи мошонки, который в последующем анастомозируют с собственными нормальными тканями уретры и шейки мочевого пузыря. Для этого трансплантат слизистой ротовой полости фиксируют на предварительно деэпителизированный лоскут кожи мошонки, ширина которого составляет 3-4 см, длина на 2-3 см превосходит дефект уретры, формируют тубуляризированную неоуретру таким образом, чтобы трансплантат слизистой ротовой полости становился внутренней поверхностью трубчатой неоуретры, которую погружают на место нативной уретры, выполняют проксимальный анастомоз между неоуретрой и шейкой мочевого пузыря или сохранившимся участком простатической уретры, а дистальный анастомоз между неоуретрой и собственной передней уретрой выполняют через 3 месяца.
Техническим результатом изобретения является:
- восстановление целостности уретры при протяженных стриктурах, когда необратимо поражены пенильный, бульбарный, перепончатый и простатический отделы за счет трансплантата слизистой ротовой полости, фиксированного к деэпителизированному лоскуту кожи мошонки и его тубуляризирования;
- улучшение качества жизни пациента за счет восстановления естественного мочеиспускания и избавления его от мочевых дренажей;
- снижение рисков рецидива стриктур уретры за счет отсутствия натяжения уретры в зоне анастомоза и использования хорошо васкуляризированных тканей;
- отсутствие осложнений в виде нарушения эректильной функции за счет отсутствия необходимости мобилизации и гофрирования кавернозных тел, сохранения анатомии их кровоснабжения.
- отсутствие осложнений в виде укорочения и/или искривления полового члена за счет отсутствия необходимости гофрирования кавернозных тел и натяжения уретры.
- отсутствие осложнений в виде камнеобразования за счет того, что неоуретра не содержит со стороны просвета элементов кожи и волосяных фолликулов.
Заявляемое изобретение иллюстрируется чертежами фиг. 1-6, на которых изображены основные этапы восстановления уретры. Фиг. 1. Определение границ лоскута кожи мошонки. По передней поверхности мошонки двумя параллельными разрезами выкроен прямоугольный лоскут кожи мошонки и деэпителизирован. Фиг. 2. Трансплантат слизистой ротовой полости фиксирован к деэпителизированному лоскуту кожи мошонки. Фиг. 3. Продольные края деэпителизированного лоскута кожи мошонки с фиксированным к нему трансплантатом слизистой ротовой полости сшиты между собой с формированием трубчатой неоуретры. Фиг. 4. Трубчатая неоуретра погружена в глубину мошоночной раны между тестикулами. Фиг. 5. Рубцовоизмененная уретра иссечена, выполнен проксимальный анастомоз между неоуретрой и шейкой мочевого пузыря. Фиг. 6. Дистальный анастомоз между неоуретрой и собственной передней уретрой.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на операционном столе в литотомическое положение под эндотрахеальным наркозом, осуществляемым трансназально. После трехкратной обработки операционного поля выполняют цистотомию. Через цистотомический разрез в заднюю уретру проводят буж №20 Ch до проксимальной границы стриктуры уретры. Через меатус в уретру проводят буж №20 Ch до дистальной границы стриктуры уретры. Выполняют линейный разрез кожи и подлежащих тканей промежности длиной до 10 см над уретрой. Осуществляя доступ к уретре, рассекают поверхностную фасцию промежности и бульбокавернозные мышцы. Острым путем, ориентируясь на периферический буж, выделяют уретру и пересекают ее в зоне периферической границы стриктуры. Ориентируясь на центральный буж, иссекают рубцовую ткань в проксимальной части до верификации нормального просвета уретры. Замеряют дефект между дистальным и проксимальным концами уретры. Затем определяют границы лоскута кожи мошонки, ширина его должна составлять 3-4 см, длина на 2-3 см превосходить дефект уретры. Кожу мошонки рассекают согласно линиям обозначения. Лоскут кожи мошонки деэпителизируют (Фиг. 1). Для облегчения данной манипуляции и лучшего удаления эпидермального слоя зону вмешательства на мошонке за сутки до операции обрабатывают препаратами салициловой кислоты (пластырь Солипод).
Одновременно с этим этапом второй бригадой хирургов производится забор трансплантата слизистой ротовой полости (щека, нижняя и верхняя губы) соизмеримого по размерам с лоскутом кожи мошонки. Трансплантат слизистой ротовой полости может быть цельным или состоять из двух, или трех частей в зависимости от размера дефекта уретры. При этом ротовую полость обрабатывают раствором мирамистина 0,02%, вдоль внешнего края щеки и/или губы выполняют анкерные швы для постоянного натяжения трансплантата слизистой ротовой полости. Отмечают околоушный проток слюнной железы (канал Стенсена), располагающийся на уровне второго маляра. Используя хирургический маркер обозначают границы трансплантата слизистой ротовой полости, с целью гемостаза по границам обозначения вводят 1% р-р новокаина с эпинефрином (1:100000). С помощью скальпеля и ножниц острым путем выкраивают трансплантат слизистой ротовой полости, очищают от жировой клетчатки. Выполняют гемостаз донорского участка, рану ушивают непрерывным швом (викрил 4/0). Трансплантат слизистой ротовой полости фиксируют к дермальной поверхности лоскута кожи мошонки отдельными узловыми швами как по периферии, так и по всей его площади (Фиг. 2). Продольные края лоскута кожи мошонки сшивают между собой на уретральном катетере (катетер Фолея Sh 18), при этом трансплантат слизистой ротовой полости становится внутренней поверхностью трубчатой неоуретры (Фиг. 3).
Тубуляризированную неоуретру помещают в глубину мошоночной раны на место нативной уретры (Фиг. 4). На проксимальный конец уретры или шейку мочевого пузыря, в зависимости от границ поражения уретры, выполняют 6 швов (Биосин 4/0) на 12, 1, 11, 6, 4, 8 часах условного циферблата. Этими же нитями прошиваю проксимальный конец неоуретры. Уретральный катетер Фолея №18, на котором сформирована неоуретра, проводят в мочевой пузырь. Последовательным завязыванием лигатур формируют проксимальный уретро-уретроанастомоз или уретроцистоанастомоз (Фиг. 5). Выполняют перинеостомию, фиксируя дистальный край неоуретры по всей окружности отдельными узловыми швами (Викрил 4/0) к коже пеноскротальной области. Производят контроль гемостаза. К зоне анастомоза подводят резиновые выпускники. Послойно ушивают промежностную рану. Катетер Фолея сохраняют в течение 3 недель, после его удаления больной мочится самостоятельно через неомеатус расположенный в пеноскротальном углу.
Восстановление целостности уретры завершают через 3 месяца после 1-го этапа операции. По вышеописанной методике выполняют дистальный анастомоз между неоуретрой и собственной передней уретрой (Фиг. 6). Катетер Фолея удаляют на 12-14 сутки, восстанавливая самостоятельное мочеиспускание.
Практическая применимость заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1. Больной Ж-ов, 29 лет. Диагноз: Посттравматическая рецидивная бульбарно-перепончато-простатическая стриктура уретры. Три года назад в автодорожной катастрофе получил перелом костей таза с масштабным смещением отломков и разрывом уретры. Была произведена срочная эпицистомия. По месту жительства дважды осуществлялась резекция уретры. В послеоперационном периоде мочеиспускание обструктивное, максимальная скорость потока мочи не превышала 4 мл/с, объем остаточной мочи более 150 мл.
В клинике урологии Ростовского государственного медицинского университета выполнена операция по заявленному способу. Иссечены рубцовые ткани задней и бульбарной уретры. Дефект составил 9 см. Заготовлен тубуляризированный тканевой сегмент, состоящий из трансплантата слизистой ротовой полости и деэпителизированного лоскута кожи мошонки протяженностью 12 см. Неоуретра погружена в глубину мошоночной раны между разведенными тестикулами на место нативной уретры, выполнен проксимальный анастомоз между неоуретрой и сохранившимся участком простатической уретры длиною 2,5 см, сформирована искусственная гипоспадия. Уретральный катетер удален на 21 сутки после операции, мочеиспускание восстановлено через вновь сформированное наружное отверстие уретры. Через 3 месяца произведен второй этап операции, выполнен дистальный анастомоз между неоуретрой и собственной передней уретрой. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 6-й день, рана зажила первичным натяжением, мочеиспускание восстановлено на 12 сутки после операции. Максимальная скорость потока мочи 28 мл/с. Больной выписан с выздоровлением.
Пример 2. Больной М-ев, 62 года. Диагноз: Ятрогенная протяженная бульбарно-перепончато-простатическая стриктура уретры. Цистостома. Хроническая инфекция мочевых путей. В 2016 году по поводу аденомы простаты выполнена чреспузырная аденомэктомия. В послеоперационном периоде самостоятельное мочеиспускание не восстановлено, сохранена цистостома. В клинике урологии Ростовского государственного медицинского университета при восходящей и микционной цистоуретрографии диагностирована облитерация бульбарно-перепончато-простатической уретры. Во время операции после иссечения рубцовых тканей задней и бульбарной уретры, дефицит уретральной ткани составил 7 см, в связи с чем выполнение уретроцистоанастомоза без натяжения уретры невозможно. Выполнена операция по выше описанной технике с использованием тубуляризированного тканевого сегмента, состоящего из трансплантата слизистой полости и деэпителизированного лоскута кожи мошонки протяженностью 10 см. Неоуретра погружена в глубину мошоночной раны между разведенными тестикулами на место нативной уретры, выполнен проксимальный анастомоз между неоуретрой и шейкой мочевого пузыря, сформирована искусственная гипоспадия, неомиатус выведен на промежность. Уретральный катетер удален на 21 сутки после операции, мочеиспускание восстановлено через вновь сформированное наружное отверстие уретры. Через 3 месяца произведен второй этап операции, выполнен дистальный анастомоз между неоуретрой и собственной передней уретрой. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 6-й день, рана зажила первичным натяжением, мочеиспускание восстановлено на 12 сутки после операции. Максимальная скорость потока мочи 21 мл/с. Больной выписан с выздоровлением.
Основные преимущества метода:
- способ может быть осуществим при протяженных стриктурах задней и передней уретры, когда поражены пенильный, бульбарный, перепончатый и простатический отделы;
- способ позволяет восстановить до 10-15 см уретры;
- способ не требует избыточной мобилизации пенильной уретры, что позволяет сохранить анатомию кровоснабжения уретры и кавернозных тел;
- способ не требует мобилизации и гофрирования кавернозных тел полового члена, что предотвращает риски развития эректильной дисфункции;
- неоуретра не содержит со стороны просвета элементов кожи и волосяных фолликулов, что исключает рост волос в отдаленном периоде;
- неоуретра обладает значительной мобильностью за счет эластичности тканей мошонки, что позволяет сопоставлять сегменты мочеиспускательного канала без натяжения анастомозов
Заявляемый способ хирургического лечения протяженных стриктур уретры апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в урологических стационарах.