Способ лечения гипотонусной дисфонии у пациентов пожилой возрастной группы
METHOD OF TREATING HYPOTONIC DYSPHONIA IN ELDERLY PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано в комплексном лечении пациентов пожилой возрастной группы с гипотонусной дисфонией.
Актуальность проблемы: В соответствии с классификацией Европейского регионального бюро ВОЗ пожилой возраст длится у мужчин с 61 до 74 лет, у женщин - с 55 до 74 лет, с 75 наступает старость. Доля пожилых людей в России, которая до 1940 г. составляла меньше 9%, постепенно возрастает, и достигнет в 2050 году 25-30%. К 2020 году соотношение работающих и пенсионеров по разным оценкам составит один к одному [1].
В данной ситуации сохранение высокой социальной активности пожилых лиц становится одной из важных задач современной медицины. Это актуально как для представителей голосо-речевых профессий (вокалисты, актеры, педагоги, врачи и др.), которые нередко продолжают работать до весьма преклонного возраста, так и для непрофессионалов голоса, которым чистый, звучный, устойчивый голос необходим для социального общения.
У пациентов старше 60 лет возникает снижение эластичности тканей, понижение как общего мышечного тонуса, так и тонуса голосовых складок. Развивающаяся атрофия слизистых желез вестибулярного аппарата вызывает сухость слизистой оболочки гортани и голосовых складок, что приводит к увеличению нагрузки на голосовой аппарат и способствует развитию гипотонусной дисфонии [2,3,4].
Традиционное лечение гипотонусного расстройства голоса включает в себя медикаментозную стимулирующую терапию (адаптогены, антихолинэстеразные препараты, витамины группы В), физиотерапевтическое лечение (диадинамические токи, амплипульс) и фонопедию [5]. У пожилых пациентов имеющих, как правило, несколько сопутствующих соматических заболеваний, применение данных препаратов и физических методов может вызвать ряд нежелательных побочных явлений: подъем артериального давления, нарушение сердечного ритма, обострение бронхо-легочных заболеваний, перевозбуждение центральной нервной системы.
Известен «Способ прогнозирования и коррекции лечения функциональных нарушений голоса» (патент №2299009 от 20.05.2007 г.) [6]. Выявляют функциональные дисфонии и проводят медикаментозное лечение, физиотерапию и фонопедическую гимнастику, прогнозируют условия для восстановления и лечения, используют препараты, улучшающие метаболические процессы, действуя на клеточном уровне (кокарбоксилаза, рибоксин, АТФ) и седативные препараты (грандаксин, персен), затем проводят иглорефлексотерапию по тормозному методу и фонопедические занятия.
Известен «Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса» (патент № 2413547 от 10.03.2011 г.) [7], включающий проведение нейромышечной электрофонопедической стимуляции, воздействуя на моторные нервы гортани аппаратом «Voca STIM» с одновременным выполнением голосовых упражнений. При гипотонусной дисфонии нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию осуществляют воздействием на верхний гортанный нерв, одновременно выполняя голосовые упражнения. Способ позволяет добиться эффективного лечения гипотонусной дисфонии.
Известен «Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса» (патент № 2551218 от 5.06.2014 г.) [8], включающий проведение электростимуляции и упражнений, направленных на восстановление работы нервно-мышечного аппарата гортани. Электростимуляцию осуществляют током с биполярной асимметричной формой импульса, частотой 20-120 Гц, продолжительностью импульса 0,2 мс, при интервале между импульсами 2 секунды. Время воздействия 5-10 минут. Затем пациент самостоятельно выполняет ряд упражнений, после чего воздействуют вибростимуляцией на область плечевого пояса. Воздействие осуществляют частотой 20-60 Гц, амплитудой 1,5 мм, со скоростью нарастания частоты вибрации на 20% за 10 секунд. Время воздействия 10-15 минут на курс 8-12 процедур, проводимых ежедневно. Способ увеличивает рабочий диапазон голоса, восстанавливает время фонации за счет восстановления сокращения мышц гортани, нормализует функции дыхательного аппарата.
Применение, как метода нейромышечной электрофонопедической стимуляции мышц гортани (НМЭФС), так и любых других процедур, в основе которых лежит воздействие на мышцы гортани импульсного тока у пациентов пожилой возрастной группы, не рекомендуется, так как имеется риск развития серьезных побочных эффектов. Данное воздействие может спровоцировать у данной категории пациентов подъем артериального давления, нарушение сердечного ритма, обострение бронхо-легочных заболеваний, перевозбуждение центральной нервной системы [9].
Известен «Способ лечения гипотонусных дисфоний» (патент № 2440812 от 27.01.2012 г.) [10], включающий проведение медикаментозного лечения с помощью препаратов кальция, витаминов группы В, препаратов женьшеня и воздействия на голосовые складки, отличающийся тем, что на голосовые складки производят воздействие инстилляциями посредством гортанного шприца раствора АТФ в разведении 1:2 на физиологическом растворе 0,5 мл с последующим введением раствора прозерина 0,05%-ного и 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты по 0,5 мл с интервалом введения между каждым препаратом 2'-3' №=10-12 ежедневно или через день, коэнзим Q-10 по 1-4 капсулы в день 1 месяц или коэнзим композитум по 2,2 мл внутримышечно через день или раз - в три дня на курс 10 инъекций, а при парезах и параличах гортани, поражении межчерпаловидной мышцы добавляют раствор тиогаммы 3% 20 мл на физиологическом растворе 250 мл внутривенно капельно 15-20 процедур.
Этот способ мы предлагаем в качестве прототипа, так как здесь представлено наиболее близкое к заявленному способу решение проблемы, но предлагаемые схемы лечения не могут быть использованы у пожилых пациентов, учитывая их сопутствующую соматическую патологию.
Целью нашего изобретенияявляется разработка способа комплексного лечения гипотонусной дисфонии у пациентов пожилого возраста с учетом особенностей данной категории пациентов, улучшение качества их голоса, возможности осуществления пациентом продолжительной голосовой нагрузки.
Указанная цель достигается тем, что проводится медикаментозная терапия с использованием препаратов, улучшающих микроциркуляцию и метаболизм в мышцах и слизистой оболочке гортани, в сочетании с увлажнением слизистой оболочки гортани и голосовых складок и фонопедией.
Техническим результатом разработанного нами способа является повышение сниженного тонуса мышц гортани у пациентов пожилого возраста, восстановление влажности слизистой оболочки гортани и голосовых складок. Это обеспечивает полное смыкание голосовых складок, исчезновение охриплости и повышение выносливости голоса, то есть возможности разговора или пения в течение более продолжительного времени.
Осуществление способа
Предлагаемый способ лечения включает в себя проведение медикаментозной терапии с использованием лекарственных препаратов, улучшающих микроциркуляцию в слизистой оболочке гортани и голосовых складок с одновременным проведением курса увлажняющих ингаляций и фонопедией. Используемые препараты сочетаются с другими лекарственными средствами, применяемыми у пожилых пациентов, имеющих различную сопутствующую соматическую патологию. Противопоказанием к применению используемых нами препаратов является только индивидуальная непереносимость их пациентом, что позволяет использовать их у пациентов пожилой возрастной группы с минимальным риском развития нежелательных побочных эффектов.
Медикаментозная терапия включает: убихинон в дозе 100 мг/сутки в течение 1 месяца и L-карнитин в дозе 500 мг/сутки в течение 1 месяца. Ингаляции выполняются с минеральной водой Ессентуки № 4 через ингалятор-небулайзер в крупнодисперсном режиме продолжительностью 10 минут 2 раза в день в течение 2 недель, затем ежедневно однократно в течение 2 недель.
Фонопедические занятия включают в себя упражнения, направленные на отработку физиологического косто-абдоминального (диафрагмального дыхания) и смыкание голосовых складок без мышечного напряжения. Дыхательная гимнастика проводилась по методике Э.Я. Золотаревой [11], упражнения для активизации работы голосовых складок по методике И.И. Ермаковой [12].
Отмечено что, данный комплекс упражнений способствует плотному контакту голосовых складок, что обеспечивает оптимальное качество голоса и активизирует местное кровообращение в слизистой оболочке и мышцах гортани, улучшая трофические процессы. Фонопедические занятия проводятся 2 раза в неделю под контролем фонопеда, а также пациент ежедневно выполняет комплекс упражнений в домашних условиях. Длительность курса составляет от 1 месяца.
Эффективность проведенного лечения оценивалась по данным субъективной оценки голоса пациентом по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), данным эндовидеоларингостробоскопии, времени максимальной фонации (ВМФ) гласных звуков. Также проводился компьютерный анализ голоса (система Kay Pentax, программа Multi-Dimensional Voice Program (MDVP). Оценивались показатели: частота основного тона (ЧОТ), нестабильность ЧОТ по амплитуде в краткосрочном и долгосрочном периодах (Jitter, Shimmer), показатели уровня шумовых компонентов в спектре (NHR, VTI).
Эффект лечения оценивался по данным контрольного осмотра после проведения лечения и через 3 месяца.
Применение данного способа лечения у пожилых пациентов с гипотонусной дисфонией позволяет не только восстановить голосовую функцию, но и улучшить качество и выносливость их голоса и добиться стойкой ремиссии заболевания.
Клинический пример №1
Пациент 1935 г.р. обратился в НИКИО с жалобами на периодическую неустойчивость голоса при нагрузке (чтение лекций). Преподаватель ВУЗа. Стаж работы 43 года.
Осмотр 30.01.2019
При осмотре в полости носа и глотки патологии не выявлено.
Субъективная оценка голоса по ВАШ - 5 баллов. ГОРТАНЬ: при непрямой микроларингоскопии: Слизистая оболочка гортани розовая, субатрофия, выраженная сухость. Вестибулярные складки не изменены, частично участвуют в фонации. Надгортанник в форме лепестка, подвижен при фонации и дыхании. Межчерпаловидное пространство - скопление слизи. Голосовые складки: белые, блестящие, подвижны в полном объеме. Незначительно усиление сосудистого рисунка голосовых складок. При фонации линейная щель. ВМФ - 10 сек. Охриплость 1 степени. Эндовидеоларингостробоскопия - колебания голосовых складок малой амплитуды, периодически отмечается асинхронность колебаний, симптом смещения слизистой оболочки положительный. В фазе остановки - линейная щель.
Показатели компьютерного анализа голоса: ЧОТ составила 128 Гц,  показатели Jitter - 2,41% - , Shimmer - 4,15% , NHR - 0,13%, VTI - 0,14%.
Пациенту проведен курс лечения.
Убихинон в дозе 100 мг/сутки в течение 1 месяца и L-карнитин в дозе 500 мг/сутки в течение 1 месяца. Выполнялись ингаляции с минеральной водой Ессентуки № 4 через ингалятор-небулайзер в крупнодисперсном режиме продолжительностью 10 минут 2 раза в день в течение 2 недель, затем ежедневно однократно в течение 2 недель.
Фонопедические занятия включали в себя дыхательную гимнастику по методике Э.Я. Золотаревой, упражнения для активизации работы голосовых складок по методике И.И. Ермаковой.
Осмотр 28.02.2019 г.
Жалоб нет. Субъективная оценка голоса по ВАШ - 10 баллов.
ГОРТАНЬ: при непрямой микроларингоскопии: Слизистая оболочка гортани розовая, субатрофия. Вестибулярные складки не изменены, не участвуют в фонации. Надгортанник в форме лепестка, подвижен при фонации и дыхании. Межчерпаловидное пространство - скопление слизи. Голосовые складки: белые, блестящие, подвижны в полном объеме. При фонации смыкание полное. Голосовая щель 8-9 мм. ВМФ - 14 сек. Голос чистый. Эндовидеоларингостробоскопия - колебания голосовых складок средней амплитуды, синхронные, симптом смещения слизистой оболочки положительный. В фазе остановки - контакт полный.
Показатели компьютерного анализа голоса: ЧОТ составила 122 Гц,  показатели Jitter - 2,31% - , Shimmer - 3,70% , NHR - 0,12%, VTI - 0,11%.
Осмотр 25.04.2019 г.
Жалоб нет. Субъективная оценка голоса по ВАШ - 9 баллов.
ГОРТАНЬ: при непрямой микроларингоскопии: Слизистая оболочка гортани розовая, умеренно выражена субатрофия. Вестибулярные складки не изменены, не участвуют в фонации. Надгортанник в форме лепестка, подвижен при фонации и дыхании. Межчерпаловидное пространство - незначительное скопление слизи. Голосовые складки: белые, блестящие, подвижны в полном объеме. При фонации смыкание полное. Голосовая щель 8-9 мм. ВМФ - 15 сек. Голос чистый. Эндовидеоларингостробоскопия - колебания голосовых складок средней амплитуды, синхронные, симптом смещения слизистой оболочки положительный. В фазе остановки - контакт полный.
Показатели акустического анализа голоса были в пределах нормы.
Клинический пример №2
Пациентка 1949 г.р. обратилась в НИКИО 29.08.2019 с жалобами на охриплость после пения, неустойчивость голоса при пении нот верхнего регистра. Постепенное ухудшение качества голоса отмечает около 3 лет. Профессиональная вокалистка, в настоящее время голосовая нагрузка до 16 часов в неделю (6 часов вокал, 10 часов преподавание).
При осмотре в полости носа и глотки патологии не выявлено. Субъективная оценка голоса по ВАШ - 6 баллов.
Гортань (непрямая микроларингоскопия): Слизистая оболочка гортани бледно розового цвета, умеренная субатрофия, влажность снижена. Надгортанник в форме лепестка, подвижный. Вестибулярные складки не изменены, участвуют в фонации при пении в верхнем регистре. Голосовые складки белого цвета, блестящие, подвижны симметрично в полном объёме, при фонации - овальная щель. Голосовая щель 9-10 мм. Подскладковое пространство свободно. Дыхание свободное. Охриплость 2 степени. ВМФ - 9 сек. Эндовидеоларингостробоскопия - колебания голосовых складок малой амплитуды, асинхронность колебаний, симптом смещения слизистой оболочки положительный. В фазе остановки - линейная щель.
Показатели компьютерного анализа голоса: ЧОТ составила 209 Гц,  показатели Jitter - 3,41 % - , Shimmer - 4,86% , NHR - 0,15%, VTI - 0,13%
Пациентке проведен курс лечения.
Убихинон в дозе 100 мг/сутки в течение 1 месяца и L-карнитин в дозе 500 мг/сутки в течение 1 месяца. Выполнялись ингаляции с минеральной водой Ессентуки № 4 через ингалятор-небулайзер в крупнодисперсном режиме продолжительностью 10 минут 2 раза в день в течение 2 недель, затем ежедневно однократно в течение 2 недель.
Фонопедические занятия включали в себя дыхательную гимнастику по методике Э.Я. Золотаревой, упражнения для активизации работы голосовых складок по методике И.И. Ермаковой.
Осмотр 26.09.2019 г.
Жалоб нет. Субъективная оценка голоса по ВАШ - 9 баллов.
Гортань (непрямая микроларингоскопия): Слизистая оболочка гортани розового цвета, умеренная субатрофия. Надгортанник в форме лепестка, подвижный. Вестибулярные складки не изменены, не участвуют в фонации. Голосовые складки белого цвета, блестящие, подвижны симметрично в полном объёме, при фонации - смыкание полное. Голосовая щель 9-10 мм. Подскладковое пространство свободно. Дыхание свободное. Голос чистый, устойчивый. ВМФ - 15 сек. Эндовидеоларингостробоскопия - колебания голосовых складок средней амплитуды, синхронные, симптом смещения слизистой оболочки положительный. В фазе остановки - контакт полный.
Показатели компьютерного анализа голоса: ЧОТ составила 219 Гц,  показатели Jitter - 2,83 % - , Shimmer - 3,71 % , NHR - 0,12%, VTI - 0,11%.
Осмотр 23.12.2019 г.
Жалоб нет.
Гортань (непрямая микроларингоскопия): Слизистая оболочка гортани розового цвета, умеренная субатрофия. Надгортанник в форме лепестка, подвижный. Вестибулярные складки не изменены, не участвуют в фонации. Голосовые складки белого цвета, блестящие, подвижны симметрично в полном объёме, при фонации - смыкание полное. Голосовая щель 9-10 мм. Подскладковое пространство свободно. Дыхание свободное. Голос чистый, устойчивый. ВМФ - 16 сек.
Эндовидеоларингостробоскопия - колебания голосовых складок средней амплитуды, синхронные, симптом смещения слизистой оболочки положительный. В фазе остановки - контакт полный.
Показатели акустического анализа голоса были в пределах нормы.
Разработанный способ показал высокую клиническую эффективность, обеспечивает восстановление голоса и сохранение трудоспособности пациента на длительный срок, позволяет избежать применения сильнодействующих лекарственных средств, которые традиционно используются в лечении больных с функциональными расстройствами голоса и могут вызвать нежелательные побочные эффекты.
Список использованных источников
1. Владимиров Д. Г. Старшее поколение как фактор экономического развития. Социологические исследования, 2004,N № 4.-С.57-60.
2. Руководство по геронтологии и гериатрии. Том IV. Клиническая гериатрия Под ред. акад. РАМН проф. Ярыгина В.Н. М.: ИГ «ГЭОТАР-Медиа»; 2008.
3. Boominathan P, Samuel J, Nallamuthu A, Mahalingam S, Dinesh Babu M. Voice characteristics of elderly college teachers: A pilot study. Journal of Laryngology and Voice. 2012;2(1):21.
4. Benninger MS, Abitbol J. Dysphonia and the Aging Voice, Geriatric Care Otolaryngology. 2006, р. 66-85 One Prince Street, Alexandria, VA 22314-3357.
5. Василенко Ю.С Голос. Фониатрические аспекты - Москва : Дипак, 2013. - 394 с.
6. Патент RU № 2299009 от 20.01.2007 г. «Способ прогнозирования и коррекции лечения функциональных нарушений голоса». Авторы: Герасимова И.Ю., Флейшман А.Н.
7. Патент RU № 2413547 от 10.03.2011 г. «Способ лечения больных со стойкими нарушениями голоса» Авторы: Шиленкова В.В., Филатова Е. А., Коротченко В. В.
8. Патент RU № 2440812 от 27.01.2012 г. «Cпособ лечения гипотонусных дисфоний» Автор: Рудин Л.Б.
9. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения / Г.Н. Пономаренко - СПб.: ВМедА, 2002. - 299 с.
10. Патент RU № 2551218 от 5.06.2014 г. «Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса» Автор: Лазаренко Н. Н.
11. Таптапова С. Л. Коррекционно-логопедическая работа при нарушении голоса: Кн. для логопеда М.: Просвещение, 1984. - 112 е., ил.
12. Дмитриев Л. Б., Телеляева Л. М., Таптапова С. Л., Ермакова И. И. Фониатрия и фонопедия. - М: Медицина, 1990.