СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДВУХРЯДНОГО ШВА ПРИ ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗАХ
METHOD FOR CREATING TWO-ROW IN PYELOURETEROANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, может быть использовано при лечении больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента, при необходимости формирования лоханочно-мочеточникового соустья.
Известно, что исходы в хирургии мочевыделительной системы, в частности в наложении швов при реконструктивных операциях на мочевыводящих путях, в частности пиелопиело- и пиелоуретероанастомозах, определяются прежде всего точным сопоставлением однородных тканей с минимальным их натяжением и компрессией. Также огромную роль играет герметичность анастомоза в послеоперационном периоде, отсутствие мочевых затеков.
В настоящее время широко известны следующие способы формирования швов при наложении пиелоуретероанастомозов.
Выполняют эксцизию лоханочно-мочеточникового сегмента. Продольно рассекают мочеточник. Формируют однорядный анастомоз между лоханкой и мочеточником. У медиального края почки накладывают П-образный шов между передней и задней стенками лоханки с формированием разделенного объема реконструированной лоханки (RU 2284162). Недостатками способа являются:
- склонность к гофрированию тканей,
- создание разделенного объема способствует уродинамическим нарушениям, а также мочевым затекам по ходу нити,
- низкая герметичность однорядного шва в периоперационном периоде, что способствует формированию периуретерита в отдаленном периоде.
Способ (RU 2321364), согласно которому отсекают 1/3-1/4 часть лоханки с сегментом и берут на зажим. Рассекают мочеточник до здоровых тканей. Выворачивают мочеточник наружу эндотелиальной выстилкой так, чтобы оператору был виден просвет мочеточника, лоханки и формируемого анастомоза. Накладывают первый шов нижнего угла анастомоза. Под визуальным контролем накладывают остальные швы анастомоза до верхнего края лоханки. Недостатками способа являются:
- длительность и трудоемкость формирования анастомоза,
- использование узловых швов приводит к недостаточной герметичности в анастомозе,
-склонность к деформации линии швов.
Способ формирования пиелоуретероанастомоза (Братчиков О.И., Косяков А.Г. Хирургические аспекты лечения больных гидронефрозом. // IX Всероссийский съезд урологов. Материалы. Курск. М., 1997, с. 36) осуществляется атравматической иглой, рассасывающимися нитями сечением 3/0-6/0, методом сосудистого однорядного шва.
Недостатками способа являются:
- необходимость накладывания большого количества держалок или при их отсутствии гофрирование шва, недостаточная герметичность шва, особенно в местах наложения швов держалок.
Также известен метод формирования пиелоуретрального анастомоза (RU 2 369343), при котором: шов формируют с соединения стенок латерального и медиального углов анастомоза отдельными нитями и завязыванием 3-4 узлов со стороны адвентициальной оболочки, оставляя нити одинаковой длины, одним из концов нити, из медиального угла анастомоза формируют заднюю стенку анастомоза до середины, оставшийся дефект задней стенки прошивают одной из нитей из латерального угла, также до средины, рабочие нити связывают между собой со стороны внутреннего просвета, подобным образом формируют переднюю стенку анастомоза, однако узел рабочих нитей завязывают со стороны адвентициальной оболочки.
Недостатками метода являются:
- формирование узла со стороны слизистой ведет к риску повышенного камнеобразования и повторных стриктур,
- обвивной однорядный непрерывный шов создает недостаточную герметичность если не в момент формирования, то в последующем при уменьшении инфильтрации тканей.
Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования шва по Пытелю.
Шов Пытеля (Пытель Ю.А., Григорян В.А. Некоторые особенности оперативного лечения больных гидронефрозом. // IX Всероссийский съезд урологов. Материалы. Курск. М., 1997, с. 81.) при пиелоуретероанастомозе осуществляется следующим образом: накладывается четыре П-образных шва по окружности анастомоза, между этими швами стенка анастомоза сшивается двумя-тремя стежками обвивного шва. Операция выполняется по типу венозного анастомоза нитью 3/0-5/0.
Преимуществом шва является достаточная адаптация слизистого слоя сшиваемых тканей.
Недостатками способа являются:
- недостаточная герметичность шва на границе наложения п-образных и обвивных швов.
Нами впервые разработан способ наложения двурядного шва при пиелоуретральном анастомозе, преимуществом которого является максимальная адаптация сшиваемых тканей.
После отсечения от лоханки и резекции суженного сегмента мочеточник рассекается продольно по латеральной поверхности. Первично накладывается п-образный шов по латеральной поверхности мочеточника двухигольной нитью и этим же швом фиксируется к нижней поверхности лоханки. Концы нити оставляют в качестве держалки. Второй шов накладывают на верхний угол лоханки и проксимальную часть отсеченного мочеточника. Область анастомоза растягивают между держалками и, отступя 3 мм от края сшиваемых тканей, формируют непрерывный п-образный шов, используя одну из нитей первого п-образного шва. Дойдя до верхней точки нить, чтобы не было эффекта гофрирования, связывается с верхней держалкой и в обратном направлении накладывается вторым рядом непрерывный обвивной шов. Таким образом осуществляется анастомозироание передней поверхности мочеточника и лоханки. Аналогичным образом формируют анастомоз по задней поверхности. Преимуществом настоящего изобретения является тщательная адаптация слизистого слоя лоханки и мочеточника при наложении п-образного ряда швов, а также предельная герметичность при наложении второго ряда обвивного шва, причем наложенные держалки препятствуют гофрированию тканей при затягивании нитей.
Данный способ соединения тканей является наиболее анатомичным - соединяются однородные по типу ткани, точное сопоставление сшиваемых тканей, высокая герметичность, прочность за счет двурядности шва и, как следствие, минимальная возможность возникновения мочевых затеков, адекватное восстановление мочевой дорожки в послеоперационном периоде.
Существенное отличие изобретения заключается в том, что предложен двухрядный непрерывный шов, в отличие от описанных ранее однорядных методик наложения швов на лоханку. Предложенный метод позволяет анатомично выполнить формирование пиелоуретрального анастомоза.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
После отсечения от лоханки и резекции суженного сегмента, мочеточник рассекается продольно на 3 см по латеральной поверхности. Первично п-образным швом сопоставляются латеральная поверхность мочеточника и нижне-медиальная поверхность лоханки. Один из концов нити оставляют в качестве держалки. Второй шов накладывают отдельной нитью на верхний угол рассеченной лоханки и проксимальную часть отсеченного мочеточника и концы нити используют в качестве второй держалки. Область анастомоза растягивают между держалками и, отступя от края сшиваемых тканей, формируют непрерывный п-образный горизонтальный шов. Предложенный способ поясняется фиг. 1. При этом достигается точная адаптация слизистого слоя лоханки и мочеточника. В верхней точке анастомоза нить, которой выполнялся п-образный шов связывают с верхней держалкой, чтобы не было эффекта гофрирования, и той же нитью в обратном направлении накладывают вторым рядом непрерывный обвивной шов кнаружи от швов первого ряда (фиг. 2), где 1 - горизонтальный п-образный шов, 2 - непрерывный обвивной шов, обеспечивая таким образом герметичность и дополнительную прочность шва. Таким образом осуществляется анастомозирование передней поверхности мочеточника и лоханки. Устанавливается стент-дренаж, нити проводятся под мочеточник на контрлатеральную поверхность, где аналогичным образом формируется анастомоз по задней поверхности.
В клинике урологии СГМУ по указанной методике было выполнено 45 пластик лоханочно-мочеточникового сегмента. Из них первичных - 30 операций, при рецидивах стриктур ЛМС выполнено 15 операций. Все операции закончены установкой стента-дренажа, В послеоперационном периоде длительность стояния стента-дренажа составила в среднем 28 дней. Ультразвуковой контроль выполнялся на 1-е сутки после удаления стента-дренажа, в дальнейшем амбулаторно через 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев. Ни у одного пациента в ближайшем послеоперационном периоде не было признаков несостоятельности анастомоза либо мочевого затека. При дальнейшем ультразвуковом контроле не отмечалось ретенции мочевых путей как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах.
Пример использования изобретения.
Больная Ч., 22 лет, находилась в клинике урологии СГМУ с диагнозом Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента слева. При поступлении предъявляла жалобы на боли в поясничной области слева тянущего характера, периодическое повышение артериального давления до 140 и 90 мм рт.ст. Больна около 3-х лет, когда появились указанные жалобы, однако за медицинской помощью не обращалась. Анамнестически указаний на отхождение конкрементов либо обострения пиелонефритов не было. При осмотре имелась умеренная болезненность при пальпации в проекции левой почки. По лабораторным данным без выраженных воспалительных изменений в крови и моче уровень клубочковой фильтрации в норме. При инструментальном обследовании на обзорной урограмме теней контрастных конкрементов не определяется, выделительная функция на экскреторных урограммах сохранена, справа своевременная дилатация, полостей нет, слева функция замедлена, на 1,5 часах от начала исследования слева определяется расширенная полостная система (чашки до 2 см, лоханка до 5 см). Ниже лоханочно-мочеточникового сегмента контраст не поступает. При ультразвуковом исследовании картина гидронефроза слева, толщина паренхимы до 16 мм. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием слева на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента имеется сужение до 1 мм, на протяжении до 1 см, добавочных сосудов, конкрементов не определяется. Пациентке выполнено оперативное лечение в объеме люмботомии в 11 межреберье по Федорову, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнес-Андерсену с применением предложенного нами двурядного шва, установкой стента-дренажа. Установка стента-дренажа, помимо обеспечения дренирования полостной системы почки, также предохраняет от коллизии верхней трети мочеточника и нижнего полюса почки в ближайшем послеоперационном периоде. Анастомоз выполнялся атравматической нитью «тисорб 4-0». Стен-дренаж удален через 3 недели. При контрольном ультразвуковом исследовании расширения полостной системы не отмечено, на экскреторной урограмме проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента сохранена.
Таким образом, преимущества предлагаемого способа:
- точность и анатомичность сопоставления тканей за счет наложения первого ряда горизонтальных п-образных швов,
- высокая прочность и герметичность анастомоза за счет второго ряда обвивного шва, как следствие, отсутствие рецидивов в послеоперационном периоде.
Уменьшение количества осложнений за счет быстрого и прочного заживления тканей лоханочно-мочеточникового сегмента, высокая прочность и герметичность анастомоза, минимальное нарушение и быстрое восстановление уродинамики в послеоперационном периоде.