Роль некоторых факторов в формировании артериальной гипертонии

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005

РОЛЬ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ЛИТВЯКОВ А.М.*, ЩУПАКОВА А.Н.*, КОНЕВАЛОВА Н.Ю.**,

РЕШЕЦКАЯ А.М.*

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;

кафедра госпитальной терапии ВГМУ*, кафедра биологической химии**

Резюме. Артериальная гипертония является высоко распространенным заболеванием. В генезе артериальной гипертонии основополагающую роль отводят ряду факторов. Среди них наиболее важными являются курение, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление соли, ожирение, малоподвижный образ жизни, стрессы. Распространенность тех или иных факторов среди населения во многом определяется его этническими, географическими и другими характеристиками. Это указывает на целесообразность более тщательной разработки рекомендаций по коррекции факторов риска для пациентов с артериальной гипертонией с учетом региона проживания.

Ключевые слова: артериальная гипертония (АГ), артериальное давление (АД), индекс массы тела (ИМТ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), симпатическая нервная система (СНС).

Abstract. Arterial hypertension is a widely spread disease. A number of factors play the basic role in arterial hypertension genesis. The most important among them are smoking, high alcohol consumption, high salt consumption, adiposis, hypodynamia, stresses. Prevalence of these factors among the population depends on ethnic, geographical and other features. It points to the necessity of more thorough working up of recommendations for correction of risk factors for patients with arterial hypertension taking into consideration their residence area.

Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу самых распространенных заболеваний во всем мире [7,13,15,23]. АГ является «молчаливым» фактором риска развития сердечно-сосудистых катастроф, пациент длительное время не ощущает повышения артериального давления (АД) (Ridker и соавт., 2001). Нормализация АД ассоциирует со снижением инсульта на 38±4%, инфаркта миокарда и внезапной смерти - на 16±4% (исследования STOP,

EWPHE, SHEP, MRC и др.). Весьма важным в лечении АГ, вне зависимости от степени, является немедикаментозное лечение, направленное на коррекцию факторов риска (C.Halsted,

1999; I.Steven, 1999; K.Kolasa, 1999)._________

Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр-т Победы, д.5, к.2, кв.13, тел.: (0212) 22-40-83;

8-0297-188956, Литвяков А.М.

В настоящее время является общепризнанным «мозаичный» (многофакторный) генез эссенциальной АГ, обусловленный воздействием как генетических, так и экзогенных факторов [12]. Наследственная предрасположенность к эссенциальной АГ обнаруживается у 50% больных (В. А. Алмазов, Е.В.Шляхто, 2000, Zhang, 1992). В литературе описано большое количество так называемых генов-кандидатов. Тем не менее, по мнению И.В. Давыдовского, АГ является болезнью образа жизни современного человека. Исследования А.П.Шарандак (2002) указывают на основополагающую роль факторов внешней среды в формировании уровня систолического, диастолического и среднего АД [27]. Вклад случайных воздействий среды в формирование АД по различным данным составляет от 80 до 93% [12,27,22].

Среди модифицируемых факторов, влияющих на прогноз пациентов с АГ, наиболее важными являются курение, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление соли, ожирение, малоподвижный образ жизни, стрессы

[13,22,23].

Курение. Известно, что выкуривание одной сигареты в день ведет к транзиторному повышению АД через 3-5 минут, сохраняющемуся в течение 15 минут. При большом количестве выкуриваемых сигарет в день увеличивается длительность повышения АД, его вариабельность, снижается эффективность антиги-пертензивной терапии, формируется рефрактерная АГ [21,22]. Сочетание курения с употреблением кофе способствует повышению артериального давления до 10 мм.рт.ст., которое развивается через 5 минут и длится более 2 часов. Kaplan (2001) объясняет повышение АД у курящих повышением активности симпатической нервной системы (СНС), спазмированием сосудов микроциркуляторного звена. Исследования Deanfield и соавт. (1999) связывают развитие АГ со снижением эндотелий-зависимой вазодилатации под влиянием активного и пассивного курения.

Установлено, что курение способствует модификации ЛИНИ, снижает уровень ЛПВП, увеличивает адгезию моноцитов к эндотелию, способствует тромбообразованию, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, что ведет к развитию атеросклероза, формированию сердечно-сосудистой патологии [4,6,12]. Так, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у курящих выше в 2-3 раза по сравнению с некурящими. Прекращение курения сопровождается снижением частоты неблагоприятных исходов на 7-47%, смертности от ИБС -на 50%, что имеет наиболее благоприятный эффект у лиц до 35 лет [22,23]. Исследования A. Palmer, I. Njolstad, Whitehfll Civil Servants et al. показали, что курение и уровень мочевой кислоты у пациентов с АГ в возрасте моложе 60 лет являются факторами риска ИБС, смертности от инсульта [14].

Ио данным Фремингемского исследования, распространенность курения у больных с АГ составляет 35%. Частота встречаемости курения, по статистическим данным РФ (г. Томск, «Школа пациента» для лиц с АГ), колеблется в пределах 37,5% [17].

Ожирение. Ожирение определяется как состояние, при котором индекс массы тела (ИМТ, вес ( кг) делят на рост ( м2)) равен или более 30 кг/м2. Масса тела считается избыточной при значении более или равном 25 кг/м2 [13,23]. Поддержание ИМТ рекомендуется в пределах 18,5 - 24,9 кг/м2 [13,23]. Наиболее прогностически неблагоприятным является абдоминальное ожирение (окружность талии для мужчин свыше 102 см, а для женщин - свыше 88 см, соотношение окружность талии / окружность бедер - свыше 0,9) [13,22,23]. Результаты Фремингемского исследования свидетельствуют, что впервые выявленная АГ сочетается с ожирением у 70% мужчин и у 61% женщин (Kannel и соавт, 1967). Ожирение как единственный фактор риска у лиц с АГ встречается в 30-40% случаев [17,21]. По данным Zakharieva (1999), на каждые лишние 4,5 кг массы тела систолическое АД повышается на 4,5 мм.рт.ст. Среднее значение индекса массы тела, согласно статистическим данным ряда регионов в РФ, составляет 29,6±1,1 кг/м2 [17].

Патогенез АГ при ожирении связывают с активацией симпатической нервной системы (СНС), ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС ), повышением чувствительности к соли и развитием натрий-объем - зависимой АГ, повышением аппетита [22]. Tuck M.L. (1992) указывает, что базальная активность СНС в большей степени зависит от количества калорий, поступающих с потребляемой пищей, чем собственно от избыточной массы тела. Высокая активность альфа-адренорецепторов за счет активации СНС, спазмирование сосудов с последующим снижением кровотока в скелетных мышцах и захвата глюкозы мышечной тканью способствуют развитию инсулинорезис-тентности (Brook, 2000). Инсулинорезистент-ность у лиц с АГ без нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и без ожирения отсутствует в 100% случаев. У лиц с АГ с абдоминальным ожирением инсулинорезистентность регистрируется в 75% случаев, а при наличии дополнительно дислипопротеинемии (ДЛП) и НТГ - в 86% [25]. Гиперинсулинемия как следствие ин-сулинорезистентности прямо коррелирует с уровнем ТГ, ХС ЛПОНП и обратно с уровнем ХС ЛПВП, что приводит к формированию метаболического синдрома (Reaven и соавт., 1989). Распространенность метаболического синдро-

ма в индустриально развитых странах составляет 10-20% [22,25].

Избыточная масса тела в возрасте до 50 лет ассоциирует с увеличением частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-2,5 раза. Риск развития ИБС у лиц с АГ и ожирением (в сочетании или без ДЛП) составляет 17±2,6%, у лиц с метаболическим синдромом -24±3,5%, в то время как риск при «чистой» АГ составляет 8±1,7% [25. НТГ при АГ встречается в 30% случаев, гиперинсулинемия - 50% [17,25].

Пациентам с ожирением, ДЛП, НТГ или сахарным диабетом, АГ рекомендуется диетотерапия как первичная профилактика сердечнососудистых катастроф. Согласно международным рекомендациям, 60% трудоспособного населения нуждаются в диетическом лечении нарушений липидного обмена. В настоящее время наиболее широко используются диетические рекомендации европейских обществ, «Средиземноморская диета», «диета Аткинса» [13,23,20]. «Здоровая диета» способна снизить уровень артериального давления на 8 - 14 мм.рт.ст., уровень общего холестерина - на 3 -15%. Строгое соблюдение диеты уменьшает относительный риск общей смертности на 29%, смертности от ИБС у лиц, перенесших инфаркт миокарда, - на 70% [20].

Pattenberger и соавт. (1968) указывают, что избыточная масса является фактором, который предрасполагает к развитию АГ начиная с детского возраста. Curhan (1996), Walker (1998) указывают, что и низкая масса тела при рождении ребенка связана с тенденцией к развитию АГ. Этот факт N. Chapman и соавт. (2000) объясняют возможным нарушением процессов внутриутробного ангиогенеза (узкий угол бифуркации разветвления сосудов сетчатки, w-омега), а G. ОоЬе и соавт. (2001) - генетически детерминированным ускорением апоптоза клеток эндотелия. Исследования Е. ЬигЬе и соавт. (2001) показали, что масса тела при рождении менее 2,5 кг ассоциирует с низким уровнем натрийуреза и, как следствие, достоверно более высоким АД во взрослом состоянии. Результаты исследований Njolstad и соавт. [22] указывают на наличие корреляции между ростом человека и частотой развития церебральных сосудистых катастроф. Так, повышение роста на каждые 5 см ассоциирует со снижением риска развития ин-

сульта у женщин на 25%, у мужчин - на 18%.

Алкоголь. Анализ ряда исследований, проведенный Arkwringht и соавт. (1982), исследование Staessen и соавт. (1994) указывают на взаимосвязь между потреблением алкоголя и уровнем АД, Lang и соавт. (1988) - хроническим потреблением пива и АГ [2,10,14]. Исследование ARIC (Atherosclerosis Risk F actors in the Community) показало, что потребление алкоголя в дозе свыше 210 г/нед является независимым фактором риска АГ. Прием в дозе 1-209 г/ нед ассоциирует с риском развития АГ 0,88-0,89 (низкий риск) для белых мужчин и черных женщин, 1,71 - для черных мужчин (сопоставим с риском для дозы свыше 210 г/нед). Прием алкоголя нормотензивными лицами ассоциирует с повышением АД в среднем на 5/7 мм.рт.ст. через 1 час, гипертониками - с повышением артериального давления на 10/4 мм.рт.ст. через такой же промежуток времени. Постоянный прием алкоголя практически здоровыми лицами вызывает различные колебания артериального давления, а гипертониками - повышение артериального давления [13,23].

А.Н. Бриттов (1991), Beevers (1997), Chan (1985) считают, что в 20% случаев АГ обусловлена злоупотреблением алкоголем. По мнению Crigni и соавт. (1989), пороговая доза алкоголя в развитии АГ составляет от 20 г алкоголя в день до 300-480 г в неделю. Так, Elliot и соавт. (1987) указывают на увеличение риска развития АГ на 60% при потреблении алкоголя более 300 г/нед. Исследование Wetteman и соавт. (1990) показало увеличение риска развития АГ на 40% при потреблении 20-34 г алкоголя в сутки и на 90% - при приеме более 35 г в сутки [2,4]. Согласно современным рекомендациям, потребление алкоголя следует уменьшить до 30 мг/день в пересчете на чистый этанол, а женщинам и лицам с низким весом - в два раза меньше [13,23].

Развитие АГ на фоне приема алкоголя связывают с активацией СНС (сохраняется на протяжении всего периода потребления алкоголя и в пределах 10 дней после его последнего приема), угнетением барорецепторных рефлексов, воздействием на центральную нервную систему, повреждением почек с формированием de novo тубулостромальных нарушений, гиперури-кемии, развитием острой мочекислой нефропатии [2,13,14,22]. Gaziano и соавт. (1993), А.Н.К-лимов (1999) описали как про- так и антиате-

рогенное влияние алкоголя на липидный состав сыворотки крови [15]. Так, при малом и умеренном потреблении алкоголя (до 35 - 40 мл) повышается уровень ХС ЛПВП, при значительном - повышается уровень ТГ от 3,4 до 7,9 ммоль/л, ХС ЛПНП - на 20 % от исходного. При наличии цирроза печени, вызванного длительным приемом алкоголя, происходит снижение ОХС и ХС ЛПВП [4,14].

Потребление 6 порций и более 100% алкоголя в день (1 порция - 10 г 100% этанола) сопровождается увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [10,2,4]. «Французский парадокс» (уменьшение смертности от ИБС на территории Франции в 2 раза при значительно большем потребление вина и других алкогольных напитков ее жителями) объясняется высокой антиоксидантной активностью красного вина в отношении ХС [4].

Риск развития деменции на фоне приема алкоголя при низком - умеренном потреблении алкоголя (1-3 дринка/день) составляет 0,58, у лиц, не употребляющих спиртные напитки и принимающих свыше 4 дринка в день, - 1,0 (Ruitenberg A. Et al., Lancet. 2002, The Rotterdam Study) [21]. У лиц с избыточным потреблением алкоголя достаточно часто регистрируется гипертензия белого халата (J. Ryan и соавт.) [18].

По данным национальной представительной выборки РФ, среднесуточное потребление алкоголя значительно выше оптимальных умеренных доз (35,0—38,0 г в сутки) [15]. Распространенность привычки к потреблению алкоголя среди мужчин 40-59 лет, по данным проспективного наблюдения в течение 21,5 года, составляет 94,5% [14]. Количество мужчин, потреблявших алкогольные напитки, более чем в 16 раз превышает число непьющих. По результатам исследования лиц «Школы пациента» г.Томска, потребление алкоголя зарегистрировано у 20,3% гипертоников [17].

Употребление соли. Исследования Grossman (1997) показали, что ограничение содержания натрия в диете способствует снижению артериального давления. Снижение потребления поваренной соли на 50 ммоль/сут путем исключения из диеты соленых продуктов (или исключением добавления соли) ассоциирует с уменьшением артериального давления в среднем на 5-3 мм.рт.ст., снижением частоты инсульта на 26% и смертности от ИБС - на 15%

(по Великобритании) [3,15,16]. Аналогичные результаты получены I. Не, G.A. MaeGregor (2002): уменьшение потребления соли до 100 ммоль/сут (6 г соли) ассоциирует со снижением АД у гипертоников на 7,11/3,88 мм.рт.ст., у нор-мотоников - на 3,57/1,66 мм.рт.ст. Умеренное снижение потребления соли снижает риск смерти у гипертоников от инсульта на 14% и от коронарной болезни - на 9%, а у лиц с нормальным АД — соответственно на 6 и 4% [3,19]. Оптимальным при наличии АГ считается потребление соли до 100 мэкв/л (2,4 г натрия или 6 г хлорида натрия) [13,23].

Повышенное употребления соли в пищу и высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) регистрируются у 28% - 50% пациентов с АГ [15,17,19]. Пациенты с АГ с высоким ПВЧПС имеют ряд клинических особенностей по сравнению с лицами с низким ПВЧПС. Так, у них достоверно чаще встречаются жалобы на головные боли (50% против 12% соответственно, р < 0,05), кардиалгии (80% и 20% случаев соответственно, р < 0,05), нарушения сна в виде трудностей засыпания, раннего пробуждения (25% и 10% случаев, р < 0,05). В 54% случаев имеет место отягощенная наследственность по АГ и ранней сердечно-сосудистой смертности. У данной категории пациентов развитие АГ происходит на 10 лет раньше, гипертонические кризы встречаются в 4 раза чаще, ремоделирование левого желудочка происходит в более короткие сроки по сравнению с лицами с низким ПВЧПС (р < 0,05). Развитие АГ в юношеском возрасте также достоверно чаще ассоциирует с высоким порогом ПВЧПС [3,22].

Проницаемость мембран для ионов натрия, хлора коррелирует с гиперхолестеринеми-ей, гиперурикозурией. А избыточное потребление поваренной соли очень часто ассоциируется с гиперхолестеринемией и курением [14,22].

Гиподинамия. Малоподвижный, неактивный образ жизни (гиподинамия) является фактором риска развития АГ, а физические упражнения снижают АД (Staessen и соавт 1994). Гиподинамия может способствовать прибавке в весе, формированию ДЛП, инсулинорезис-тентности, что увеличивает риск развития атеросклероза и ИБС. Физическая активность предупреждает развитие ИБС [12,15,22,21]. Для

достижения кардиопротективного эффекта является достаточным выполнение физических упражнений (быстрая ходьба или плавание) по 30 - 45 мин 3 - 4 раза в неделю до достижения частоты сердечных сокращений 60-75% от максимальной, что и учитывается в современных рекомендациях по немедикаментозному лечению АГ [13,23].

Патогенез развития АГ при гиподинамии обусловлен нарушением способности сердечнососудистой системы адаптироваться к стрессовой ситуации ввиду ее детренированности, развитием дисбаланса прессорных и депрессорных систем. Это ведет к преобладанию прессорных систем при появлении физической нагрузки, развитию тахикардии и повышению АД [5,6,12,22,26].

Малоподвижный образ жизни у пациентов с АГ встречается в 68,7% (в РФ) [17]. По данным Фремингемского исследования, гиподинамия регистрируется у 50% гипертоников [15].

Необходимо отметить, что, кроме гиподинамии, в настоящее время дифференцируется влияние физических нагрузок различного вида (динамических, статических) на сердечно-сосудистую систему. Изотоническая нагрузка снижает АД (Snoeckx и соавт., 1982, Fagard, 1993), а изометрическая физическая нагрузка и силовые упражнения способствуют повышению АД (Klatsky и соавт., 1977). Динамические нагрузки высокой интенсивности (80% и более от индивидуальной толерантности) ведут к атеро-генным липидным изменениям, а средней интенсивности (60% - 80%) - к антиатерогенным (Аронов А.М., Н.В.Перова, 2003).

Нервно-психический фактор. Роль нервно-психического фактора в развитии АГ предложена и обоснована еще Г. Ф. Лангом

[12,15,21,22,23]. Способность к преодолению стрессовых ситуаций детерминирована генетически [12].

У пациентов с АГ в 36,3% случаев регистрируется так называемый психовегетативный синдром, который « является потенциалом, ранней фазой психосоматического нарушения» (А. М. Вейн) [19]. Субъективная оценка пациентами о наличии у них частого психоэмоционального стресса доходит до 100% случаев [15].

Исследование Siegrist J. (1996) показало, что «тяжелая работа» увеличивает риск АГ в 2,0 раза, «низкая зарплата» - в 3,3 раза, в то время, как повышение ИМТ - в 1,9 раза [16]. АГ на рабочем месте регистрируется у 19% работающих (Kollman и соавт, 1996). Это важно учитывать, так как 30-40% всего времени бодрствования человек проводит на работе [8].

Folkow (1995) считает, что кратковременные повторяющиеся психоэмоциональные нагрузки способствуют развитию АГ. «АГ белого халата» (лабильная кабинетная гипертензия) наблюдается у 20-30% всех больных с АГ и у 39% - с мягкой и умеренной АГ (Martinez и соавт., 1999). Развитие стойкой АГ в течение ближайших 5 лет происходит в 50% случаев [18].

Общим связующим звеном между негативными аспектами современного образа жизни и развитием АГ является гиперактивность СНС (Bohm, 1994, Goldstein и соавт., 1990, Head, 1985, Маколкин В.С., 1997). В свою очередь активация СНС способствует повышению активности ренин-антиотензиновой системы, развитию инсулинорезистентности. Избыток катехоламинов (норадреналина) способствует развитию гипертрофии левого желудочка, аритмий, дисфункции почек, вызывает изменения в углеводном и липидном обменах, повышает агрегацию тромбоцитов, что ведет к развитию атеросклероза, изменяет функцию барорецепторов, увеличивает ЧСС [6,12,15,18,19,27,8]. Тахикардия является независимым фактором в развитии АГ (CARDIA, Coronary Artery Risk Developmentin Young Adults). Исследования S. Julius (1990), British National Heart Study (1994), Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM) (1998) указывают на ассоциацию между уровнем давления и коронарными факторами риска, в основе которой лежит гипер-симпатикотония.

Экзогенные факторы АГ в 70-75% случаев повышают кратковременную вариабельность АД (Н.В. Сидорова, Ю. А.Белькин, 2001). Высокая вариабельности АД является независимым

фактором риска поражения органов-мишеней (Devereux, 1993, Palatini, 1993, Somers, 1992, Fratolla, 1993, Л.И.Ольбинская, 1997), увеличивает развитие цереброваскулярных осложнений в 8 раз [16,24].

Таким образом, приведенные выше сведения указывают на необходимость тщательной регистрации и коррекции внешних факторов, способствующих развитию и прогрессированию АГ. Однако известно, что распространенность тех или иных факторов среди населения во многом определяется его этническими, географическими и другими характеристиками. Это указывает на целесообразность территориального подхода в разработке рекомендаций по немедикаментозному лечению.

Литература

1. Beard Т. С. A salt-hypertension hypothesis. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1990; 16(suppl. 7): S35—S38.

2. Cullen K. J., Knulman M. W., Ward N. J. Alcohol and mortality in Busselton, Western Australia. Am. J. Epidemiology. 1993; 136: 242-248.

3. F. J. He and G. A. MaeGregor Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. / J. of Hum. Hypert. 2002; 16 (11): 761-770

4. Frankel E. M., RannerJ., German J. B. et al. Inhibition of oxidation of human low density lipoprotein by phenolic substances in red wine. Lancet 1993; 341: 454-457.

5. Hardman A.E. Exercise in prevention of atherosclerotic, metabolic and hypertensive disease review. J Sports Sci 1996;14:201-218.

6. Haskett W.L., Alderman E.L., Fair J.M. et al. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical events in men and women with coronary artery disease. The Stanford coronary risk intervention project. Circulation 1994; 89: 975 -990.

7. Menotti A., Keys A., Blackbun H. Blood pressure changes as predictors of future mortality in the seven countries study CVD Epidemiol. Newslet. 1991/1992; 47: 113.

8. Pickering T. G., Devereux R. B., James G.D. et al. Environmental influences on blood pressure and the role of job strain / J. Hypertension/ - 14 (suppl. 5): 179-185.

9. Quittan M. Rehabilitation in coronary heart disease. Value, indication and contraindications of exercise therapy. FortschrMed 1994; 112:97-100.

10. Rimm E. В., Giovannucci E. L., Willett W . С Prospective study of alcohol consumption and risk of согошгу disease in men. Ibid. 1991; 338: 464-468.

11. Simpson F. O. Blood pressure and sodium intake. In: Handbook of hypertension. Amsterdam; 1985; 6: 175-178

12. Williams R.R., Hunt S.С., Hasstedt S.J. et al. Are there

interactions and relations between genetic and enviromental factors predisposing to high blood pressure? Hypertension 1991;18:129-137.

13. World Health Organisation International Society of Hypertension. Guidelines for the management of hypertensions. 1999; 171: 151-183.

14. Александрова А. Л., Константинов В .В., Деев А. Д., Капустина А.В. Потребление алкоголя и его связь со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний мужчин 40-59 лет (данные проспективного наблюдения за 21,5 года) / Терапевтический архив, 2003, № 12, С. 12-16.

15. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония: Справочное руководство для врачей. М.: Изд-во « Ремедиум», 1999.

16. Барсукова А.В., Горячева А. А. Клинико-патогенетические аспекты вариабельности артериального давления при артериальной гипертензии / Кардиология.

- 2003. - №2. - Т.43. - С. 82-86.

17. Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., Петрова А.С. «Школа гипертоника» в поликлинике. Врач, 1998; 10: 19-20.

18. Гаджиев А.Н. Гипертензия « белого халата» / Клиническая медицина. - 2004. - № 2. - С. 15-19.

19. Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф., Семке В.Я., Леонов В.П. Артериальная гипертония как психосоматическая проблема / Клиническая медицина. - 2004. -№ 1. - С.35-39.

20. Карпов Ю. А., Сорокин Е.В. Атеросклероз и факторы воспаления: нелипидные механизмы действия ста-тинов / Русский медицинский журнал. - 2001. - №9(10).

- С. 5-9.

21. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. Выпуск №2. - Москва. - 2002. - С.48.

22. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов Т. 7.

23. Основные положения современных рекомендаций по артериальной гипертонии. Редактор Ж. Д.Кобала-ва. - Москва. - 2003. - С. 128

24. Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н., Варакин Ю.Я. и др. Вариабельность артериального давления (по данным 24-часового мониторирования) при мягкой артериальной гипертонии. /Терапевтический архив. - 1994.

- 66. - №8. - С.70-73.

25. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции / Кардиология. - 2001. - №3.

- С.4-10.

26. Поселюгина О.Б. Клинические особенности артериальной гипертонии в зависимости от порога вкусовой чувствительности к поваренной соли / Клиническая медицина. - 2003. - № 8. - С.23-27.

27. Шарандак А.П., Королев А.П., Дворянчикова Ж.Ю. и dp. Роль наследственности и среды в формировании суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией (близнецовое исследование). Кардиология 2002;2:34-38.

Поступила 24.01.2005 г. Принята в печать 29.03.2005 г.