СПОСОБ СКРИНИНГОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН ДЛЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЙ И ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА
METHOD FOR FEMALE SCREENING FOR PRENATAL DIAGNOSIS OF CONGENITAL ANOMALIES AND INTRAUTERINE INFECTION OF FOETUS

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии.
Пренатальная диагностика врожденных аномалий является актуальной проблемой современной медицины. При этом массовые скрининговые обследования беременных женщин позволяют своевременно выявить группу риска и помогают врачу правильно спланировать тактику ведения беременности и родов. В частности, данный подход позволяет оградить ряд женщин от излишнего медицинского вмешательства или, напротив, обосновывает назначение дополнительных дорогостоящих процедур и исследований.
Большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриутробному инфицированию плода, протекает в субклинической форме, что значительно затрудняет диагностику данной патологии в антенатальном периоде. Опубликованная статистика свидетельствует, что от 27 до 36% детей, рожденных живыми, в числе которых более 2/3 недоношенных, внутриутробно инфицированы. В структуре смертности новорожденных инфекционная патология является определяющей причиной, обусловливая от 11 до 45%, мертворождаемость достигает 16% (Е.И.БОРОВКОВА. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода/Российский Вестник Акушера-Гинеколога / том 4, №5б, 2005, Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - член-корр. РАМН проф. И.С.Сидорова) ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова).
Важное значение для развития плода, исхода беременности, состояния здоровья новорожденного и дальнейшего прогноза его развития имеет гестационный срок, когда произошло первичное заражение или обострение хронической инфекцией при персистенции латентной инфекции. Легкая малосимптомная или бессимптомная инфекция у матери может вызвать тяжелые инфекционные поражения в плаценте и у плода вплоть до его гибели.
Генерализация инфекционного процесса у плода может приводить к изменениям пролиферативного характера, что приводит к формированию вторичных уродств (фетопатий), которые в этом случае являются псевдоуродствами, так как не носят первичный наследственный характер.
Наиболее частыми видами таких пороков при ВУИ являются: вентрикуломегалия, гидроцефалия, гидронефроз, пиелэктазия, гидроторакс, пороки ЦНС. Связь вирулентности возбудителя и тяжести поражения плода нельзя считать ни очевидной, ни прямой. Отсутствие клинических проявлений ВУИ в неонатальном периоде не исключает возможного врожденного инфицирования и манифестации заболевания в отдаленном периоде через несколько месяцев и даже лет жизни, иногда приводящего к инвалидизации. Исходя из этого, пренатальная диагностика и своевременное лечение внутриутробных инфекций (ВУИ) именно в пренатальном периоде представляют особую важность (В.Б.Цхай. Перинатальное акушерство. Н.Новгород, 2003, с.286-287).
Известно, что для прогнозирования внутриутробного инфицирования плода осуществляют извлечение амниотической жидкости у беременных женщин, готовят и проводят биохимическое исследование препаратов из нее. В препарате подсчитывают количество клеточных элементов макрофагов, лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов и по их количеству диагностируют внутриутробную инфекцию плода. Патент РФ №2158927 «Способ диагностики внутриутробного инфицирования плода», МПК G01N 33/487, A61B 17/42, опубл. 10.11.2000 г.
Такой метод диагностики относится к инвазивным и сам может явиться причиной внутриутробной инфекции.
Ультразвуковая диагностика позволяет выявить антенатальные изменения, свидетельствующие в пользу ВУИ (многоводие, увеличение толщины плаценты, патологические изменения в органах плода. Т.Г.Тареева, М.В.Федорова, А.В.Федотова, С.А.Витушко, Ю.Б.Котов, С.Ю.Лукашенко. Прогнозирование и профилактика внутриутробной инфекции плода у беременных, страдающих урогенитальными и бронхолегочными заболеваниями. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов №4, 1999, с.13-16.
Однако этот метод не является специфическим, то есть не позволяет уточнить этиологию инфекции и назначить лечение до рождения ребенка.
Известен способ, описанный в диссертации Заманской Татьяны Андреевны "Неинвазивный пренатальный мониторинг в снижении перинатальных потерь". Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Ростов-на-Дону, 2009 г. В этом способе предлагается проведение биохимического тестирования в I-м и во II-м триместрах беременности. В первом триместре проводится допплерометрическое исследование для оценки интенсивности кровотока в маточных артериях и определения типа кровотока в межворсинчатом пространстве. При отсутствии нарушений гемодинамики выделяют группу низкого акушерского и перинатального риска и биохимическое тестирование для них не проводят. Выявление нарушений маточно-плацентарной гемодинамики при толщине воротникового пространства плода, не превышающей 95-ю процентиль, требует проведения биохимического тестирования в 11-12 недель и динамического ультразвукового и допплерометрического контроля в 16-17, 20-22 недели. Беременных с нарушением маточно-плацентарной гемодинамики, отсутствием или артериоподобным типом кровотока в МВП, толщиной воротникового пространства плода, превышающей 95-ю процентиль, выделяют в группу высокого риска. Данной категории проводят расширенное обследование. Биохимическое обследование предполагает определение сывороточных концентраций прогестерона, неконъюгированного эстриола, бета-фракции хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) в 7-8 недель, прогестерона и протеина, ассоциированного с беременностью в 11-12 недель.
Данный способ хорош для ранней диагностики хромосомной патологии и грубых ВПР у плода, однако он не позволяет оценить степень повреждения плаценты и плода при внутриутробном инфицировании.
Наиболее близким является способ «Современные алгоритмы пренатальной диагностики наследственных болезней». Методические рекомендации. - Издательство Н-Л, Санкт-Петербург, 2009, с.24-29, 34-37. Способ включает трехкратное ультразвуковое исследование (УЗИ) в 9-14 недель, 20-24 недели, 30-34 недели беременности, а также двухкратное биохимическое исследование крови матери маркерных сывороточных белков (МСБ).
При первом биохимическом исследовании в 9-13 недель определяют ассоциированный с беременностью протеин А (РАРР-А) и β-ХГЧ.
При обследовании во втором триместре в сроках 15-18 недель используют два маркера: альфа-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Подобный подход позволяет выявить группы риска по грубым дефектам развития плода - анэнцефалии, омфалоцеле, шейной гигроме, а также синдрому Дауна, синдрому Эдвардса и дефектам заращения невральной трубки плода (ДЗНТ), обнаружить повышенную вероятность наличия тяжелых анатомических аномалий, включая пороки головного и спинного мозга, почек, лица, тяжелые пороки сердца, конечностей, желудочно-кишечного тракта, оценить риск задержки развития плода (РЗРП) и косвенные признаки плацентарной недостаточности - много- и маловодие.
Для увеличения специфичности комплекса вышеперечисленных процедур используется компьютерная обработка результатов с применением специальной программы, позволяющей рассчитать индивидуальный риск рождения ребенка с врожденными пороками развития (ВПР), включающая абсолютное содержание исследуемых белков в сыворотке беременной женщины, относительные величины МоМ (multiple of median), представляющие собой отношение абсолютной величины содержания МСБ в крови конкретной женщины к усредненной величине содержания данного белка у многих женщин при нормальной беременности этого же срока (медиане), возраст женщины, срок беременности, вес, особенности течения беременности и ряд других показателей.
Необходимо отметить, что данный комплекс исследований отличается не только относительно низкой себестоимостью и доступностью в условиях большинства современных клиник, но и относительно низкой специфичностью, вследствие чего его результаты, как правило, не являются прямым показанием к консервативному либо оперативному вмешательству, а лишь позволяют оптимизировать назначение дополнительных, более специфичных методов диагностики, в том числе и инвазивных.
Однако даже при подобном, комплексном подходе чувствительность скрининга МСБ в оптимальные сроки беременности 15-18 недель варьирует, достигая 68-98% для выявления аномалий нервной системы и 65-75% - для выявления плодов с хромосомными болезнями (В.С.Баранов, Т.В.Кузнецова. Современные алгоритмы пренатальной диагностики наследственных болезней. С.-Петербург, 2009, с.28-29).
В этой связи проводятся исследования, направленные на увеличение чувствительности и специфичности скрининговых обследований, при сохранении их относительно низкой себестоимости и доступности в большинстве клиник.
Окончательный диагноз внутриутробной инфекции в большинстве случаев ставится после рождения ребенка на основании клинико-лабораторных методов исследования. У некоторых новорожденных специфические симптомы инфекции отсутствуют. В этом случае особое значение приобретают методы дородовой диагностики, которые позволяют выявить внутриутробно инфицированный плод, уточнить этиологию инфекции у матери и провести необходимую терапию матери и ребенку до и сразу после рождения.
Задачей изобретения является антенатальная диагностика внутриутробного инфицирования плода и риска развития фетопатии инфекционного генеза у плода при скрининговой пренатальной диагностике врожденных пороков развития плода.
Поставленная задача достигается способом скринингового обследования женщин для пренатальной диагностики врожденных аномалий и внутриутробного инфицирования плода, включающим трехкратное ультразвуковое исследование (УЗИ) в 10-14 недель, 20-24 недели, 30-34 недели беременности, а также двухкратное биохимическое исследование крови матери. На основании обследования проводят расчет индивидуального риска рождения ребенка с врожденными пороками развития (ВПР). При первом биохимическом исследовании в 9-13 недель определяют ассоциированный с беременностью протеин А (РАРР-А) и бета-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ). При втором биохимическом исследовании в 15-18 недель определяют содержание альфа-фетопротеина (АФП) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). При риске ВПР в сроке 15-18 недель выше 1:360 (0,28%) дополнительно определяют в сыворотке крови матери содержание лактоферрина (ЛФ) и трофобластического бета-1-гликопротеина (ТБГ) методом твердофазного иммуноферментного анализа. При концентрациях ЛФ более 4,5 мкг/мл и ТБГ более 200000 нг/мл, диагностируют высокий риск внутриутробной инфекции и фетопатии инфекционного генеза у плода, рекомендуют проведение антибактериальной терапии. При концентрации ЛФ менее 3,0 мкг/мл и ТБГ менее 100000 нг/мл диагностируют низкий риск развития внутриутробной инфекции и фетопатии инфекционного генеза у плода, рекомендуют динамическое наблюдение.
Новизна способа
При риске ВИР в сроке 15-18 недель выше 1:360 (0,28%) дополнительно определяют в сыворотке крови матери содержание лактоферрина (ЛФ) и трофобластического бета-1-гликопротейна (ТБГ) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
При концентрациях ЛФ более 4,5 мкг/мл и ТБГ более 200000 нг/мл диагностируют высокий риск внутриутробной инфекции и фетопатии инфекционного генеза у плода, рекомендуют проведение этиотропной антибактериальной терапии.
При концентрации ЛФ менее 3,0 мкг/мл и ТБГ менее 100000 нг/мл диагностируют низкий риск развития внутриутробной инфекции и фетопатии инфекционного генеза у плода, рекомендуют динамическое наблюдение.
При этом получают новый технический результат, заключающийся в возможности выявить внутриутробную инфицированность плода и назначить специфическую терапию при необходимости. Способ позволяет прогнозировать, диагностировать и проводить профилактику внутриутробного инфицирования плода. Это дает возможность начать лечение в антенатальном периоде и значительно снизить заболеваемость и смертность новорожденных в неонатальном и младенческом периодах. Способ позволяет прогнозировать риск формирования фетопатии (вторичных уродств) у плода.
Данный способ не увеличивает общую инвазивность скрининга, поскольку не требует других условий забора крови, и данные показатели могут определяться в тех же образцах, что и стандартные скрининговые биохимические показатели: АФП и ХГЧ. Кроме того, себестоимость рекомендуемых дополнительных исследований составляет в среднем всего 95 рублей 79 копеек для одной женщины, следовательно, суммарная себестоимость скрининга значительно не повышается. При определении концентраций ЛФ и ТБГ используется метод твердофазного иммуноферментного анализа, внедренный в большинстве современных клиник, и сертифицированные коммерческие тест-системы, что дополнительно упрощает процедуру исследования и гарантирует достаточную воспроизводимость результатов.
Данные два белка предложены нами вследствие того, что лактоферрин является одним из наиболее ранних и чувствительных маркеров воспалительной реакции, в том числе и бактериального генеза и позволяет обнаружить наличие воспаления даже в тех случаях, когда клинические проявления процесса отсутствуют. ТБГ является специфическим маркером плодовой части плаценты, показателем оценки функции плаценты.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят трехкратное ультразвуковое исследование (УЗИ) в 10-14 недель, 20-24 недели, 30-34 недели беременности. УЗИ позволяет выявить анатомические пороки и оценить состояние развития плода.
При первом биохимическом исследовании в 9-13 недель определяют в сыворотке крови ассоциированный с беременностью белок РАРР-А и β-ХГЧ. Исследование проводят с помощью тест-систем ООО «ХЕМА» (Москва), "Алкор Био", г.Москва, "Вектор Бест", г.Новосибирск. Проводят расчет индивидуального риска рождения ребенка с врожденными пороками развития (ВПР). Для этого расчета используют автоматизированную программу «Калькулятор риска синдрома Дауна» (КРСД-ХЕМА) компании ХЕМА, г.Москва, 2008 г., учитывающую отклонения МСБ, возрастной риск, массу тела и другие данные пациентки.
Для проведения исследования в сроках 15-18 недель забирают 5 мл крови из локтевой вены и оставляют до образования кровяного сгустка. Сыворотку получают путем центрифугирования при 1500 об/мин в течение 15 мин, определяют белки АФП и ХГЧ, рассчитывают риск ВПР у плода.
Выявляют группы риска по грубым дефектам развития плода - анэнцефалии, омфалоцеле, шейной гигроме, а также синдрому Дауна, синдрому Эдвардса и дефектам заращения невральной трубки плода (ДЗНТ), обнаружить повышенную вероятность наличия тяжелых анатомических аномалий, включая пороки головного и спинного мозга, почек, лица, тяжелые пороки сердца, конечностей, желудочно-кишечного тракта, оценить риск задержки развития плода (РЗРП) и косвенные признаки плацентарной недостаточности - много- и маловодие.
При высоком риске ВПР - более 1:360 (0,28%) в сроках 15-18 недель, рассчитанном при помощи компьютерной программы, дополнительно определяют концентрации ЛФ и ТБГ методом твердофазного иммуноферментного анализа (Конышева Т.В., Лыкова С.Ф., Архипова С.В. и др. Иммуноферментный метод определения лактоферрина // Клин. Лаб. Диагн., 1998, №4, с.33-34).
При концентрациях ЛФ более 4,5 мкг/мл и ТБГ более 200000 нг/мл констатируется наличие повышенного риска внутриутробной инфекции и фетопатии инфекционного генеза у плода, рекомендуется проведение этиотропной антибактериальной терапии. Контрольное исследование ЛФ и ТБГ проводят в гестационных сроках 30-32 недели для оценки эффективности лечебных мероприятий.
При ЛФ меньше 3,0 мкг/мл и ТБГ менее 100000 нг/мл диагностируют низкий риск развития внутриутробной инфекции и фетопатии инфекционного генеза у плода, рекомендуют динамическое наблюдение без курсов метаболической терапии.
Данный метод апробирован в МЛПУ "Зональный перинатальный центр" г.Новокузнецка. Обследовано 2115 беременных женщин в сроках 9-13 недель и 6028 женщин в сроках 15-18 недель. Группа риска составила в первом триместре 42(2,0%) женщины. Прервано беременностей с ВПР в 21 случае.
Группа риска во втором триместре составила 332 (5,5%) человека. Проведен диагностический амниоцентез 138 (41,6%) женщинам, из них аномалии кариотипа выявлены у 5 человек. Всем 332 женщинам в 15-18 недель исследовали уровни ЛФ и ТБГ в сыворотке крови, в которой определяли АФП и ХГЧ. Установлен высокий риск развития внутриутробной инфекции у плода и фетопатии инфекционного генеза в 70 (21,1%) случаях. Лечение не проводилось. Родилось 70 детей, из них 66 (94,2%) имели признаки внутриутробной инфекции, подтвержденные клинико-лабораторными исследованиями.
У остальных 262 беременных женщин группы риска в сроках 15-18 недель диагностирован низкий риск развития внутриутробной инфекции и фетопатии инфекционного генеза у плода. Лечение не проводилось. Родилось 262 ребенка без признаков внутриутробного инфицирования. Врожденные псевдопороки имели 130 (49,6%) новорожденных. Выявлены псевдопороки желудочно-кишечной, мочеполовой, костно-мышечной, ЦНС и дыхательной систем.
Пример 1.
Беременная Ц-ва, 22 года, 1 беременность, 1 роды. На учете по беременности с 8 недель. Соматические заболевания: ВСД. Обследована на комплекс TORCH-инфекций - выявлены высокоавидные IgG антитела к краснухе - 95%, высокоавидные IgG антитела к ЦМВ-80%, высокоавидные IgG антитела к токсоплазмозу-74%, специфических антител к Chlan.trach - не выявлено. В сроке 10 недель проведен биохимический скрининг: РАРР-А - 1,05 МоМ, β-ХГЧ - 0,77 МоМ, риск ВПР низкий - 1:291 (0,34%).
В сроке 15 недель проведен биохимический скрининг: АФП - 0,98 МоМ, ХГЧ - 3,01 МоМ, высокий риск развития ВПР у плода 1:195 (0,51%). Проведено определение ЛФ и ТБГ. ЛФ - 1,94 мкг/мл, ТБГ - 60000 нг/мл. УЗИ в сроках 10 и 21 неделя без особенностей. Показаний для инвазивной пренатальной диагностики нет.
В лечении не нуждается, динамическое наблюдение.
Роды срочные в 39 недель. Мальчик - 3100,0 г, 49 см, 8 баллов по шкале Апгар. После рождения установлен диагноз: дефект развития - пяточно-вальгусная деформация. Перинатальный период новорожденного без особенностей, период новорожденности без особенностей.
Гистологическое исследование плаценты: хроническая фетоплацентарная недостаточность, гиперпластический вариант, стадия субкомпенсации.
Пример 2.
Беременная А-ва, 29 лет, 3 беременность, 2 роды. На учете по беременности с 10 недель. Обследована на комплекс TORCH-инфекций - выявлены высокоавидные IgG антитела к краснухе - 80%, высокоавидные IgG антитела к ЦМВ - 78%, высокоавидные IgG антитела к герпесу - 72% и IgG к Chlamydia trachomatis в титре 1:20, инфекция подтверждена методом ПЦР. В сроке 11 недель проведен биохимический скрининг: РАРР-А - 0,54 МоМ, β-ХГЧ - 0,72 МоМ, риск ВПР низкий - 1:50000 (0,002%).
В сроке 15 недель проведен биохимический скрининг: АФП - 0,31 МоМ, ХГЧ - 5,53 МоМ, высокий риск развития ВПР у плода 1:38 (2,63%). Показан диагностический амниоцентез в 20 недель - кариотип плода в норме. Проведено исследование ЛФ - 6,44 мкг/мл и ТБГ - более 200000 нг/мл. Диагностирован высокий риск внутриутробной инфекции. Исследование УЗИ в сроке 11 недель без особенностей, в 22 недели - диагностировано многоводие, пиелоэктазия справа.
Проведены 2 курса метаболической терапии (курантил, актовегин, генипрал, эуфиллин, кислородный коктейль). Антибактериальная терапия не проводилась.
Высокий риск рождения ребенка в состоянии асфиксии с фетопатией инфекционного генеза. Роды срочные в 40 недель. Девочка - 3600,0 г, 51 см, 6 баллов по шкале Апгар. После рождения установлен диагноз: врожденный гидронефроз. Таким образом, прогноз развития фетопатии инфекционного генеза реализовался.
Перинатальный период без особенностей, период новорожденности - воспаление при OAK, транзиторная лихорадка, гипоконъюгационная желтуха, ВУИ.
Гистологическое исследование плаценты: восходящая инфекция I ст., серозный хорионамнионит.
Проведена стартовая антибактериальная терапия амиксином. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано диспансерное наблюдение у педиатра, уролога.
Пример 3.
Беременная Е-ц, 25 лет, 1 беременность, 1 роды, на учете по беременности с 7 недель. Соматические заболевания: миопия слабой степени. Обследована на комплекс TORCH-инфекций - выявлены высокоавидные IgG антитела к краснухе - 95%, высокоавидные IgG антитела к ЦМВ - 86% и IgG к Chlamydia trachomatis в титре 1:20, инфекция подтверждена методом ПЦР. В сроке 12 недель проведен биохимический скрининг - β-ХГЧ - 0,77 МоМ, РАРР-А - 1,05 МоМ, риск ВПР низкий 1:291 (0,34%). УЗИ в сроке 12 недель - без особенностей.
В сроке в 16 недель проведен биохимический скрининг - АФП - 0,71 МоМ, ХГЧ - 2,70 МоМ. Высокий риск развития ВПР у плода 1:245 (0,41%). Диагностический амниоцентез в 20 недель - кариотип плода в норме.
Проведено исследование ЛФ 7,1 мкг/мг и ТБГ больше 200000 нг/мл. Диагностируем высокий риск внутриутробной инфекции и фетопатии инфекционного генеза. При УЗИ скрининге в 22 недели диагностировано многоводие, утолщение плаценты.
В 29 недель проведен курс антибактериальной терапии вильпрафеном 500 мг × 2 р/д - 10 дней. Контроль показателей ЛФ и ТБГ в 32 недели. ЛФ - 1,94 мкг/мл, ТБГ - 200000 мг/мл, что говорит о положительном результате проведенной терапии.
Роды срочные 38-39 недель. Мальчик - 3200 г, 50 см, 8 баллов по шкале Апгар. После рождения установлен диагноз: порок развития века. Таким образом, прогноз развития фетопатии инфекционного генеза подтвердился. Период новорожденности протекал без особенностей.
Гистологическое исследование плаценты: компенсаторно-приспособительная реакция - гиперфункция, полнокровие, гиперплазия - 750 г.
Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендовано диспансерное наблюдение у педиатра.
Таким образом, нам удалось разработать способ скрининговой пренатальной диагностики врожденных аномалий, включающий дополнительное исследование уровней ЛФ и ТБГ в крови женщины в сроках 15-18 недель, имеющих риск ВПР выше 1:360 (0,28%), беременности, позволяющий увеличить точность проводимого скрининга на 33%, при увеличении себестоимости скрининга всего на 95 рублей 79 копеек и отсутствии необходимости дополнительного обучения персонала клиники для проведения исследования.
Способ является неинвазивным, безвредным для беременной и для плода.
Метод позволяет оценить состояние плода, выявить внутриутробную инфицированность плода и назначить специфическую терапию при необходимости. Способ позволяет прогнозировать, диагностировать и проводить профилактику внутриутробного инфицирования плода. Это дает возможность начать лечение в антенатальном периоде и значительно снизить заболеваемость и смертность новорожденных в неонатальном и младенческом периодах. Снизить медикаментозную нагрузку.