Способ определения показаний к ревизионному хирургическому вмешательству после первичного реконструктивного лечения переломов вертлужной впадины
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR AUDIT SURGICAL INTERVENTION AFTER PRIMARY RECONSTRUCTIVE TREATMENT OF ACETABULAR FRACTURES

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии. Данное техническое решение может быть использовано при решении вопроса о выполнении повторных хирургических вмешательств в отдаленном периоде после первичных реконструкций переломов вертлужной впадины –  открытой репозиции и стабильно-функционального остеосинтеза винтами и/или реконструктивными пластинами, фиксации отломков хирургической проволокой, малоинвазивных операций, эндопротезирования.
Переломы вертлужной впадины, составляя до 25% всех повреждений таза, возникают в результате его высокоэнергетической травмы или политравмы, наиболее часто получаемой пострадавшими при дорожно-транспортных происшествиях (40-76%) и падениях с высоты (до 11%). Данный вид переломов возникает преимущественно у мужчин молодого возраста и имеет весьма тяжелые медико-социальные последствия, которые обусловлены высокой частотой летальности на фоне травматического шока или повреждений, несовместимых с жизнью; стойкой утратой трудоспособности вследствие остаточных деформаций (неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, сохраняющиеся подвывихи тазобедренного сустава), дислокациями бедра, инконгруэнтностью суставных поверхностей, а также неудовлетворительными результатами хирургического лечения. Наряду с этими последствиями качество жизни пациентов могут значительно ухудшать прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе, сопровождающихся болевым синдромом, ограничением подвижности нижней конечности, ее укорочением; посттравматическая нейропатия седалищного нерва, вывих бедра, асептический некроз головки бедренной кости, а также смещение внутрисуставных отломков кости и гетеротопическая оссификация таза [Черкес-Заде Д.И. Повреждения таза: рук-во для врачей / под ред. Ю.Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1997. 249 с.; Рунков А.В. Лечение повреждений таза: клинические рекомендации. Екатеринбург, 2013. 23 с.].
Известны различные методики выбора тактики лечения больных с переломами вертлужной впадины, одним из которых является алгоритм М.  Tile, содержащий оценку ряда признаков: степень допустимого смещения костных отломков, составляющих суставную поверхность вертлужной впадины; степень повреждения свода вертлужной впадины [https://medbe.ru/materials/politravma/perelomy-i-perelomovyvikhi-vertluzhnoy-vpadiny/]. На основании полученных признаков оценивается операбильность переломов вертлужной впадины. После проведения консервативных мероприятий в случае наличия последней выполняется артротомия, репозиция и стабильная фиксация, отсутствия – эндопротезирование через 4-6 месяцев.
Однако при выборе тактики хирургического лечения на первом этапе, в ранние сроки после получения травмы, необходимо учитывать, что большинство пациентов с повреждениями вертлужной впадины – это лица молодого и трудоспособного возраста, и даже если в будущем у них разовьется деформирующий остеоартроз, они могут жить нормальной жизнью ещё 5-10 лет и больше при восстановленной вертлужной впадине. Чем позже им будет сделано эндопротезирование, тем лучше будет результат, так как в молодом возрасте высокая двигательная активность и эндопротез подвергается большой нагрузке. Необходимо также учитывать, что травму получают люди, в большинстве своем до этого ничем серьезным не болевшие и надеющиеся на полное выздоровление. Если им предложить сразу эндопротезирование, то большинство из них ответят отказом. Через несколько лет, когда деформирующий остеоартроз окончательно разовьется со всеми его симптомами, они будут нуждаться в эндопротезировании. В связи с вышесказанным, приоритет отдается выполнению при первичном хиругическом вмешательстве проведению реконструктивных операций на вертлужной впадине, а не эндопротезированию даже при наличии начальных признаков остеоартроза. В отдаленном периоде у большей части больных будет поднят вопрос о необходимости выполнения эндопротезирования вследствие прогрессирования посттравматического остеоартроза тазобедренного сустава или асептического некроза головки бедренной кости. Больным, которым на первом этапе уже было выполнено эндопротезирование, может потребоваться ревизионное хирургическое вмешательство вследствие развития асептической нестабильности компонентов эндопротеза, перипротезной инфекции, перипротезного перелома или вывиха головки эндопротеза.
Отсутствие единых рекомендаций послеоперационного ведения данных больных и их реабилитации с четким указанием сроков контрольных явок и необходимых диагностических мероприятий «рождает» проблему поздно диагностируемых серьезных осложнений на первых порах, неограничивающих трудоспособность больных. В связи с чем, в настоящее время образовалось значительное количество больных, которым необходимо провести ревизионное хирургическое вмешательство. Однако различное анатомо-функциональное состояние пораженных тазобедренных суставов и вертлужной впадины в том числе, а также индивидуальные  реабилитационные потенциалы больных, требуют дифференцированного определения необходимости выполнения дополнительного хирургического вмешательства в отдаленном периоде, которое в ряде случаев может ухудшить качество жизни пациента за счет ограничения или выпадения функции всей нижней конечности.
В связи с отсутствием потенциальных решений данной проблемы нами не было выявлено ни одного из аналогов. В связи с этим за наиболее близкий аналог возможно принять одну из методик выбора тактики лечения переломов вертлужной впадины в раннем посттравматическом периоде, например, описанный выше алгоритм М. Tile, основанный, как и заявляемый способ, на оценке совокупности групп признаков, включающих анатомические и функциональные критерии.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение высокой точности выбора показаний к проведению ревизионного хирургического вмешательства в отдаленном периоде больным с переломами вертлужной впадины посредством применения совокупности наиболее объективных и информативных критериев оценки состояния тазобедренного сустава.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе определения показаний к ревизионному хирургическому вмешательству после первичного реконструктивного лечения переломов вертлужной впадины, включающем оценку клинических критериев –  анатомических и функциональных нарушений в тазобедренном суставе, в качестве клинических критериев используют величину остаточных смещений костных отломков, выраженность болевого синдрома в зоне тазобедренного сустава, сроки выполнения первичного реконструктивного и повторного вмешательств, дополнительно оценивают технические критерии – необходимость применения дополнительных металлоконструкций при ревизионном вмешательстве и медико-социальные критерии – степень утраты трудоспособности, при этом по каждому из критериев в зависимости от выраженности признаков проводят количественную оценку в баллах в соответствии со следующей градацией:
- величина остаточных смещений костных отломков
равна 0 мм – 0 баллов,
>0 и ≤2 мм – 1 балл,
>2 – 2 балла;
- выраженность болевого синдрома в зоне тазобедренного сустава
0-3 – 0 баллов,
4-7 – 1 балл,
8-10 – 2 балла;
- срок выполнения первичного реконструктивного вмешательства
острый период – 0 баллов,
восстановительный период – 1 балл;
- срок выполнения повторного вмешательства
не выполнялось – 0 баллов,
больше 1 года – 1 балл,
до 1 года – 2 балла;
- необходимость применения дополнительных металлоконструкций при ревизионном вмешательстве
нет необходимости – 0 баллов,
есть необходимость – 1 балл;
- степень утраты трудоспособности
временная – 0 баллов,
стойкая – 1 балл;
суммируют полученные результаты, вычисляя итоговый коэффициент К, и при К≤4 констатируют отсутствие показаний к ревизионному вмешательству; при К>4 – наличие показаний к ревизионному вмешательству.
Технический результат заявляемого изобретения.
Использование определенной минимальной совокупности наиболее значимых критериев оценки, полноценно и многогранно отражающих состояние тазобедренного сустава (со стороны степени выраженности его анатомических и функциональных нарушений (клинические критерии); необходимости выполнения дополнительных технических приемов при ревизионном вмешательстве (технические критерии); степени утраты трудоспособности (медико-социальные критерии)), позволяет обеспечить высокую точность выбора показаний к ревизионному хирургическому вмешательству в отдаленном периоде больным с переломами вертлужной впадины за счет повышения объективности предлагаемых диагностических критериев.
Все используемые в данном способе критерии не противоречат существующим стандартам оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с переломами вертлужной впадины и не требуют дополнительных материальных и временных затрат на реализацию способа.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1-7, на которых изображено: на Фиг. 1 – Больной  П., 1959 г.р., КТ-скан левого тазобедренного сустава, перелом вертлужной впадины слева, тип А 3.1 (по классификации АО); на Фиг. 2 – Больной П., 1959 г.р., рентгенограмма костей таза и тазобедренных суставов в прямой проекции (на 6-е сутки после хирургического вмешательства); на Фиг. 3 – Больной П., 1959 г.р., рентгенограмма костей таза и тазобедренных суставов в прямой проекции (через 5 лет после хирургического вмешательства); на Фиг. 4 –  Больной Ш., 1963 г.р., КТ-скан левого тазобедренного сустава, перелом вертлужной впадины слева, тип В 1.3 (по классификации АО); на Фиг. 5 – Больной Ш., 1963 г.р., рентгенограмма костей таза и тазобедренных суставов в прямой проекции (на 7-е сутки после хирургического вмешательства); на Фиг. 6 – Больной Ш., 1963 г.р., рентгенограмма костей таза и тазобедренных суставов в прямой проекции (через 4 месяца после остеосинтеза вертлужной впадины); на Фиг. 7 – Больной Ш., 1963 г.р., рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой проекции (через 3 месяца после тотального эндопротезирования).
Способ определения показаний к ревизионному хирургическому вмешательству после первичного реконструктивного лечения переломов вертлужной впадины осуществляют следующим образом.
Проводят оценку клинических, технических и медико-социальных критериев. К клиническим критериям относятся анатомические и функциональные нарушения в тазобедренном суставе, а именно величина остаточных смещений костных отломков, выраженность болевого синдрома в зоне тазобедренного сустава, сроки выполнения первичного реконструктивного и повторного вмешательств. К техническим критериям относится необходимость применения дополнительных металлоконструкций (аугментов, опорных колец Мюллера, кейджа Бурха-Шнайдера) при ревизионном вмешательстве, к медико-социальным критериям – степень утраты трудоспособности. По каждому из критериев в зависимости от выраженности признаков проводят количественную оценку в баллах в соответствии со следующей градацией:
- величина остаточных смещений костных отломков
равна 0 мм  – 0 баллов,
>0 и ≤2 мм – 1 балл,
>2 – 2 балла;
- выраженность болевого синдрома в зоне тазобедренного сустава
0-3 – 0 баллов,
4-7 – 1 балл,
8-10 – 2 балла;
- срок выполнения первичного реконструктивного вмешательства
острый период – 0 баллов,
восстановительный период – 1 балл;
- срок выполнения повторного вмешательства
не выполнялось – 0 баллов,
больше 1 года – 1 балл,
до 1 года – 2 балла;
- необходимость применения дополнительных металлоконструкций при ревизионном вмешательстве
нет необходимости – 0 баллов,
есть необходимость – 1 балл;
- степень утраты трудоспособности
временная – 0 баллов,
стойкая – 1 балл.
Суммируют полученные результаты, вычисляя итоговый коэффициент К. При К≤4 констатируют отсутствие показаний к ревизионному вмешательству, при К>4 – наличие показаний к ревизионному вмешательству.
Пример 1.
Заявляемый способ был апробирован на базе травматолого-ортопедического отделения №1 НИИТОН СГМУ (г. Саратов) на 79 пациентах с переломами вертлужной впадины в возрасте от 16 до 67 лет.
После выполнения первичных реконструктивных операций (остеосинтез) у 43 больных было принято решение об отсутствии необходимости проведения ревизионных вмешательств. При оценке у данных больных коэффициент К не превышал 4.
Из них у 14 пациентов отмечали полную репозицию (0 баллов) или остаточное смещение костных отломков, не превышающее 2 мм (1 балл), неполная репозиция с остаточным смещением отломков более 2 мм (до 5 мм) – в 4 случаях (2 балла). У данных 18 больных сроки выполнения первичного реконструктивного вмешательства составили 22,7±5,7 дня после получения травмы, что соответствует острому периоду (0 баллов)
У оставшихся 25 пациентов полная репозиция или остаточное смещение костных отломков, не превышающее 2 мм (1 балл) были достигнуты в 8 наблюдениях, неполная репозиция с остаточным смещением отломков более 2 мм (до 5 мм) – в 17 (2 балла). У данных 25 больных сроки выполнения первичного реконструктивного вмешательства составили 37,1±9,3 дней после получения травмы, что соответствует острому периоду (0 баллов).
В обоих группах отсутствовала необходимость в применения дополнительных металлоконструкций при ревизионном вмешательстве (0  баллов), а также утрата трудоспособности носила временный характер (0  баллов).
Пример 2.
Больной П., 1959 г.р., поступил в травматолого-ортопедическое отделение №1 НИИТОН СГМУ в 2012 г. с диагнозом: Перелом вертлужной впадины слева, тип А 3.1 (по классификации АО), перелом передней стенки и передней колонны. Из анамнеза было установлено, что травму получил во время игры в футбол в результате падения. Госпитализирован в одну из городских больниц, где было наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости и проводилось консервативное лечение. На 6-е сутки  был переведен в НИИТОН СГМУ. При поступлении в стационар была выполнена компьютерная томография таза, при которой выявлен перелом передней стенки и передней колонны вертлужной впадины слева (Фиг. 1).
На 2-е сутки после госпитализации (8-е сутки после получения травмы) была проведена открытая репозиция, остеосинтез вертлужной впадины реконструктивной пластиной и винтами из заднебокового доступа Кохера-Лангебека (в модификации Iselin) (Фиг. 2).
В период нахождения в стационаре проводили скелетное вытяжение с грузом 5 кг с целью разгрузки вертлужной впадины. Выписан на 6-е сутки после хирургического вмешательства в удовлетворительном состоянии.
В 2017 г. при контрольной явке пациент отмечал отсутствие жалоб, функциональных нарушений и рентгенологических изменений в тазобедренном суставе. Была выполнена контрольная рентгенография, при которой визуализировалась зона консолидации перелома левой вертлужной впадины, стабильное положение металлоконструкции (Фиг. 3).
Количество баллов, оцениваемое по заявляемому способу равнялось 0, что не требовало выполнения ревизионного хирургического вмешательства. От удаления металлоконструкции пациент отказался.
Пример 3.
Развитие тяжелых стадий посттравматического коксартроза, его осложнений (асептического некроза головки бедренной кости) или наличие неполной репозиции (остаточного смещения) костных отломков у 36 пострадавших расценивалось нами как неудовлетворительный отдаленный результат лечения, что потребовало выполнения повторных вмешательств в виде тотального эндопротезирования через 69±11,2 суток после получения травмы, что соответствовало восстановительному периоду (1 балл). Полная репозиция после первичного хирургического вмешательства была достигнута у этих пациентов лишь в 12 наблюдениях (0 баллов), а в остальных 24 случаях ввиду давности травмы и выраженных травматических дефектов сохранялось остаточное смещение костных отломков от 2 мм до 2 см (2 балла). Выполненная  ранее, в большинстве случаев, реконструкция вертлужной впадины, при выполнении в последующем тотального эндопротезирования, позволила обойтись без установки опорных колец Мюллера, кейджа Бурха-Шнайдера (0 баллов). Однако, в 8 случаях после остеосинтеза вертлужной впадины из-за наличия выраженных секторальных дефектов последней всё же потребовалась установка кейджа Бурха-Шнайдера (1 балл).
У всех пациентов утрата трудоспособности носила стойкий характер (1 балл).
Пример 4.
Больной Ш., 1963 г.р., поступил в травматолого-ортопедическое отделение №1 НИИТОН СГМУ в 2013 г. с диагнозом: Перелом вертлужной впадины слева, тип В 1.3 (по классификации АО), поперечный перелом и перелом задней стенки. Из анамнеза было установлено, что травму получил за 40 дней до госпитализации, когда в результате взрыва газового баллона был придавлен бетонной плитой. По месту жительства производилось консервативное лечение. После заживления ожогов был направлен на оперативное лечение в НИИТОН СГМУ. При поступлении в стационар была выполнена компьютерная томография таза, при которой выявлен поперечный перелом и перелом задней стенки вертлужной впадины (Фиг. 4).
На 2-е сутки после поступления (41-е сутки после получения травмы) была проведена открытая репозиция, остеосинтез задней колонны вертлужной впадины реконструктивной пластиной и винтами из заднебокового доступа Кохера-Лангебека (в модификации Iselin). Была достигнута полная репозиция (Фиг. 5).
На период госпитализации проводилось скелетное вытяжение с грузом 5 кг с целью разгрузки вертлужной впадины. Больной выписан на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Через 4 месяцев больному был проведен рентгенологический контроль (Фиг. 6), при котором был диагностирован асептический некроз головки бедренной кости. Пациент отмечал наличие болевого синдрома, ухудшающего качество его жизни, при объективном осмотре определялись укорочение левой нижней конечности, контрактура тазобедренного сустава. Количество баллов, оцениваемое по заявляемому способу, равнялось 5, что требовало проведения ревизионного вмешательства.
Еще через 3 месяца ему было произведено удаление металлоконструкции, тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава (Фиг. 7).