СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ ПОРАЖЕНИЯ СТВОЛА МОЗГА ПРИ ОСТРОМ ДИСЛОКАЦИОННОМ СИНДРОМЕ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
METHOD OF DETERMINING LEVEL OF BRAINSTEM AFFECTION IN CASE OF ACUTE DISLOCATION SYNDROME IN PATIENTS WITH SEVERE CRANIOCEREBRAL TRAUMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, нейрореаниматологии, неврологии.
th
nd
Дислокационный синдром формируется в условиях острой внутричерепной гипертензии и представляет собой смещение больших полушарий мозга или полушарий мозжечка в горизонтальном и аксиальном направлениях, приводящее к компрессии ствола мозга с последующим нарушением жизненно важных функций дыхания и кровообращения. При тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ) основными причинами, приводящими к развитию острого дислокационного синдрома, являются: очаги повреждения мозга, обладающие выраженным масс-эффектом, острая окклюзионная гидроцефалия и отек мозга. Прогрессирующий дислокационный синдром является ведущей причиной неблагоприятных исходов у пострадавших с тяжелой ЧМТ (Лебедев В.В., Крылов В.В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. - 2000. - №1-2 - С.4-11; Bullock M.R., Chesnut R.M., Clifton G.L. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury // Brain Trauma Foundation (c), Vashington, 2000, - 286 p.: Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. - New York: Thieme., Verlag. 5 ed. - 2001. - 971 p.; Head injury. Pathophysiology and management / Edited by P.L. Reilly, M.R. Bullock. - London.: Hodder Arnold. 2 ed. - 2005. - 501 p.).
Хирургическое лечение пострадавших с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся развитием острого дислокационного синдрома, проводят в экстренном порядке. Оперативное вмешательство включает в себя удаление очага повреждения, являющегося основной причиной дислокации мозга, и выполнение ряда хирургических манипуляций, направленных на уменьшение компрессии ствола мозга: декомпрессивной трепанации черепа при отеке мозга, наружного вентрикулярного дренирования при острой экклюзионной гидроцефалии, проведение тенториотомии при височно-тенториальном вклинении и др. (Лебедев В.В. Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководстве для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.: ил.; Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 648 с.: ил.; Bullock M.R., Chesnut R.M., Ghajar J., et al. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury // Neurosurgery. - 2006. - Vol.58 (3 Suppl). - S1-S60).
Острый прогрессирующий дислокационный синдром является неотложным состоянием в нейрохирургии, что диктует необходимость быстрой оценки его выраженности для определения характера и объема хирургического вмешательства, а также для прогноза исходов лечения пострадавших. Несмотря на возможности современных способов нейровизуализации и нейрофизиологических методов исследования, распознавание уровня компрессии стволовых структур в острейшем периоде травмы до сих пор представляет определенные трудности. Как правило, это связано с недостаточной оценкой клинической картины пострадавших, отсутствием в стационарах необходимого диагностического оборудования, работающего в круглосуточном режиме (компьютерных и магнитно-резонансных томографов, нейрокартографов, аппаратов для регистрации стволовых вызванных потенциалов), ограничением времени, в течение которого требуется установить диагноз и определить показания к хирургическому вмешательству, и недостаточной разрешающей способностью инструментальных методов исследования.
th
При прогрессировании внутричерепной гипертензии у пострадавших с тяжелой ЧМТ независимо от количества, вида, объема и локализации внутричерепных очагов развитие острого дислокационного процесса приводит к компрессии ствола мозга, что характеризуется однотипностью клинической картины, включающей в себя угнетение уровня бодрствования пострадавших и наличие вторичных симптомов поражения ствола мозга, маскирующих очаговую полушарную симптоматику (Лебедев В.В., Крылов В.В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. - 2000. - №1-2 - С. 4-11; Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. - New York: Thieme., Verlag. 5 ed. - 2001. - 971 p.). Инструментальные методы обследования, в настоящее время используемые для скрининговой диагностики пациентов с ЧМТ (КТ и МРТ), позволяют исключить диффузное аксональное повреждение мозга или первичный ушиб ствола, которые также проявляются стволовой симптоматикой, и подтвердить наличие очагов повреждения мозга и(или) его отека, приводящие к дислокации и сдавлению стволовых структур (Корниенко И.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. - М.: Изд-во ИП «Андреева Т.М.», 2006. - 1327 с.: ил.). Однако методы КТ и МРТ не позволяют оценить уровень компрессии ствола мозга и функциональное состояние каждого из его отделов.
Метод регистрации стволовых акустических вызванных потенциалов (САВП), который применяют для функциональной оценки ствола мозга, также имеет свои ограничения. Интерпретация результатов, полученных при регистрации САВП, представляет определенные трудности у пострадавших с тяжелой ЧМТ и одновременным наличием демиелинизирующих заболеваний, поражением периферического звена слухового анализатора, невриномами слухового нерва, последствиями ранее перенесенных ЧМТ и стволового ишемического инсульта. Метод регистрации САВП позволяет определить только состояние ядер и проводящих путей слухового анализатора на сравнительно небольшом участке ствола мозга - в области моста и нижних отделов среднего мозга и не отражает функциональное состояние других проводящих путей и ядер черепно-мозговых нервов, также расположенных в стволе (Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. - Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997. - 258 с.; Сумский Л.И., Сарибекян А.С., Лебедев В.В. Латерализация и уровень поражения ствола головного мозга по данным вызванных стволовых слуховых потенциалов Вопросы нейрохирургии. - 1983. - №5. - С.40-45). Быстрая и точная оценка выраженности дислокационного синдрома, определение состояния каждого из отделов ствола мозга (среднего мозга, моста, продолговатого мозга) играют важную роль в выборе тактики хирургического лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ. При сохранности структур среднего мозга и нижележащих отделов ствола мозга объем операции может быть ограничен удалением гематомы и, в случае отека мозга, проведением декомпрессивной трепанации черепа (т.е. только способами наружной декомпрессии мозга). При поражении ствола на уровне моста и формировании вклинения в отверстие мозжечкового намета объем хирургического вмешательства расширяют - помимо способов наружной декомпрессии мозга, применяют методы внутренней декомпрессии (наложение вентрикулярных дренажей, тенториотомию и др.).
Достигаемым при использовании предложенного способа техническим результатом является определение состояния каждого из отделов ствола мозга у пострадавших с тяжелой ЧМТ, основанное на последовательной оценке уровня бодрствования, двигательной активности, мышечного тонуса и стволовых рефлексов, рефлекторные дуги которых замыкаются в ядрах, расположенных в среднем мозге, мосту и продолговатом мозге.
Использование предложенного способа позволит практическому врачу только на основании клинических симптомов выявить уровень компрессии ствола мозга при прогрессирующем дислокационном синдроме, планировать тактику хирургического лечения пострадавших (определить способ трепанации черепа - костно-пластическая иди декомпрессивная, решить вопрос о необходимости применения способов внутренней декомпрессии), осуществлять динамическую оценку сохранности стволовых отделок в послеоперационном периоде и прогнозировать исходы лечения. Способ также может быть использован в стационарах, где отсутствуют аппараты КТ и МРТ или режим работы не позволяет применять их в круглосуточном режиме. В данном случае дополнительными методами диагностики острого дислокационного синдрома могут быть эхоэнцефалоскопия и наложение диагностических фрезевых отверстий.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении пострадавшего с тяжелой ЧМТ в стационар выполняют клинико-неврологический осмотр, при котором у каждого пациента определяют уровень бодрствования (1), оценивают двигательную активность и мышечный тонус (2), исследуют зрачковые реакции и движения глазных яблок (3), корнеальный (4) и кашлевой (5) рефлексы. Причем уровень бодрствования оценивают следующим образом - при наличии ясного сознания присваивают 3 балла, при оглушении - 2 балла, при сопоре - 1 балл, при коме - 0 баллов; двигательную активность и мышечный тонус - при нормальном мышечном тонусе, отсутствии парезов присваивают 3 балла, спастическом гемипарезе и/или анизорефлексии - 2 балла, патологических познотонических реакциях в ответ на болевой раздражитель - 1 балл, тетраплегии и диффузной мышечной атонии - 0 баллов, зрачковые реакции и движения глазных яблок - при нормальной реакции зрачков на свет и отсутствии глазодвигательных нарушений присваивают 2 балла, при наличии анизокории и/или парезе мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом - 1 балл, двустороннего мидриаза и офтальмоплегии - 0 баллов, корнеальные рефлексы - при сохраненных корнеальных рефлексах - 1 балл, отсутствии рефлексов - 0 баллов и кашлевого рефлекс - наличие кашлевого рефлекса - 1 балл, его отсутствие - 0 баллов.
Общая максимальная сумма баллов по предложенной шкале оценки выраженности острого дислокационного синдрома - 10, минимальное количество баллов - 0.
Сумма 10 балов соответствует отсутствию дислокации ствола мозга: сохранности восходящего влияния ретикулярной формации ствола мозга (ясное сознание), нормальной функции пирамидных путей (отсутствие парезов, равнозначность сухожильных и периостальных рефлексов), сохранности ядер глазодвигательных нервов, расположенных в среднем мозге (отсутствие глазодвигательных нарушений, сохраненная прямая и содружественная реакция зрачков на свет), ядер тройничного и лицевого нервов, локализующихся в проекции моста (сохранность корнеальных рефлексов), и языкоглоточного и блуждающего нервов, расположенных в продолговатом мозге (сохранность кашлевого рефлекса).
Сумма от 8 до 9 баллов соответствует легкой степени выраженности дислокационного синдрома: некоторого угнетения активирующего влияния ретикулярной формации (оглушение) и признаков начинающейся компрессии пирамидных путей, расположенных в ножке мозга с одной стороны (анизорефлексия, спастический гемипарез). Функция моста и продолговатого мозга сохранена.
Сумма от 5 до 7 баллов свидетельствует о выраженном сдавлении ножки среднего мозга при сохранности моста и продолговатого мозга, что проявляется односторонним нарушением функции пирамидного тракта (спастическим гемипарезом) и ядер глазодвигательного нерва (анизокория и/или расходящееся косоглазие).
Сумма от 3 до 4 баллов соответствует полному нарушению функций среднего мозга. Это проявляется появлением патологических познотонических реакций в ответ на болевой раздражитель, что свидетельствует о разобщении корково-ядерных путей и нарушении проведения ингибирующих импульсов от коры головного мозга к нижерасположенным ядрам ствола вследствие компрессии ножек мозга с двух сторон. Об отсутствии поражения моста и продолговатого мозга свидетельствует сохранность корнеальных и кашлевого рефлексов.
Сумма от 1 до 2 баллов соответствует нарушению функции среднего мозга и моста к сохраненной функции продолговатого мозга, о чем свидетельствует наличие кашлевого рефлекса.
Минимальное количество баллов по шкале - 0, что соответствует крайней степени выраженности дислокационного синдрома - полной утрате функций среднего мозга, моста и продолговатого мозга (атоническая кома с полной утратой всех стволовых рефлексов).
Эффективность предложенного способа диагностики выраженности острого дислокационного синдрома была оценена у 20 оперированных пострадавших с острой тяжелой ЧМТ. Мужчин было 12 (60%), женщин - 8 (40%). Средний возраст - 41,4±14,5 лет. Время с момента получения травмы до проведения оперативного вмешательства не превышало 72 часов. Всем пострадавшим проводили клинико-неврологический осмотр, оценку степени компрессии ствола мозга проводили по шкале выраженности острого дислокационного синдрома. Основным способом нейровизуализации была КТ головного мозга, которую осуществляли в течение первого часа с момента госпитализации больного.
Уровень угнетения бодрствования перед операцией составил от 4 до 13 баллов по ШКГ. У 10 пострадавших из 20 (50%) по данным КТ были выявлены острые субдуральные гематомы, у 4 больных (20%) - множественные повреждения мозга, у 3 (15%) - эпидуральные гематомы и у 3 (15%) - внутримозговые гематомы в сочетании с очагами ушиба мозга.
При проведении оценки выраженности острого дислокационного синдрома по предложенной шкале отмечено, что у 5 больных из 20 (25%) сумма баллов составила от 8 до 9, что соответствовало легкой степени компрессии ножки среднего мозга. У 6 пострадавших (30%) сумма баллов была от 5 до 7, что свидетельствовало о выраженной компрессии среднего мозга. У 6 больных (30%) сумма баллов составила от 3 до 4, что говорило о полном двустороннем сдавлении и нарушении функции среднего мозга с сохраненной функцией моста и продолговатого мозга. У 3 пациентов сумма баллов по шкале соответствовала 1 или 2, что расценивалось как утрата функции среднего мозга и моста с сохраненной функцией продолговатого мозга.
Костно-пластическую трепанацию черепа (КПТЧ), как наиболее физиологичное хирургическое вмешательство, старались выполнить по возможности всем пострадавшим. Декомпрессивную трепанацию (ДТЧ) проводили только в случае интраоперационного отека и набухания мозга, когда выполнить КПТЧ не представлялось возможным. У 11 пациентов из 20 (55%) была выполнена КПТЧ, у 9 (45%) - ДТЧ.
Отличные исходы лечения (без неврологического дефицита) отмечены у 7 больных из 20 (35%), удовлетворительные исходы (с неврологическим дефицитом) - у 5 (25%). Летальность составила 40% (умерли 8 больных).
Провели ретроспективный анализ зависимости тактики хирургического лечения от выраженности острого дислокационного синдрома. Также определяли влияние степени компрессии ствола мозга на исход у пострадавших с тяжелой ЧМТ.
Отмечено, что у всех пациентов, которым проводили КПТЧ (11 больных), сумма баллов по шкале оценки дислокационного синдрома была 5 и более, что свидетельствовало о легкой или умеренной степени выраженности компрессии ствола мозга. У всех пострадавших с отеком мозга, которым выполняли ДТЧ (9 больных), общая сумма баллов была менее 5, что соответствовало выраженной компрессии ствола с угнетением функции среднего мозга.
Обнаружена достоверная зависимость исходов лечения от степени компрессии стволовых структур. Было выявлено, что при сумме баллов по предложенной шкале оценки дислокационного синдрома от 8 до 9 (5 больных) летальных исходов не было, от 5 до 7 (6 больных) - умер 1 пациент (летальность - 16,7%), от 3 до 4 (6 больных) - умерли 4 (летальность - 66,7%), от 1 до 2 (3 больных) - умерли все пострадавшие (летальность составила 100%).
Таким образом, быстрая оценка функционального состояния каждого из отделов ствола мозга у пациентов с тяжелой ЧМТ с помощью предложенной шкалы может быть полезной для определения уровня поражения ствола при прогрессирующем остром дислокационном синдроме, что является важным для планирования способа хирургического лечения и определения прогноза исходов пострадавших.
Клинический пример 1.
3
Больной А., 35 лет был доставлен в реанимационное отделение бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с улицы после серии судорожных припадков. Со слов бригады СМП известно, что больной во время припадков падал, неоднократно ударялся головой. При поступлении состояние тяжелое. Дыхание спонтанное глубокое, шумное. Частота дыхательных движений 8-10 в мин. Гемодинамика стабильна АД 150/90 мм рт. ст., ЧСС 58 уд./мин. В неврологическом статусе: уровень бодрствования - умеренная кома - Шкала комы Глазго (ШКГ) 8 баллов. Зрачки: правый больше левого, расходящееся косоглазие за счет правого глаза. Глубокий левосторонний гемипарез, положительный патологический рефлекс Бабинского слева. Корнеальные и кашлевой рефлексы сохранены. При КТ головного мозга была выявлена острая субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области 120 см, смещение срединных структур на 10 мм и аксиальная дислокация.
Проведена оценка по шкале выраженности острого дислокационного синдрома. Угнетение бодрствования до комы - 0 баллов, спастический левосторонний гемипарез - 2 балла, анизокория и расходящееся косоглазие - 1 балл, сохраненные корнеальные рефлексы - 1 балл, сохраненный кашлевой рефлекс - 1 балл. Общая сумма баллов - 5. Таким образом, у данного больного острый дислокационный синдром характеризуется выраженной компрессией среднего мозга при сохранной функции моста и продолговатою мозга. Учитывая данные неврологического осмотра и КТ головного мозга, а также выраженности острого дислокационного синдрома, больному в экстренном порядке была выполнена операция: декомпрессивная трепанация черепа, удаление острой суодуральной гематомы. В послеоперационном периоде проводили интенсивную терапию в отделении реанимации. Восстановление уровня бодрствования до оглушения отмечено на 2-е сутки после операции. После стабилизации состояния больной был переведен в нейрохирургическое отделение, выписан на 22-е сутки в удовлетворительном состоянии без неврологического дефицита.
Клинический пример 2.
3
3
Больной Н., 45 лет был доставлен в отделение реанимации бригадой СМП с улицы со следами травмы на голове. Обстоятельства получения травмы не известны. При клиническом осмотре у больного выявлены нарушения дыхания по центральному типу (тахипноэ сменяется периодами апноэ), ЧДД 10-12 в мин. Гемодинамика с тенденцией к гипертензии, АД 180/100 мм рт. ст. Тахикардия - ЧСС 104 уд./мин. В неврологическом статусе: уровень бодрствования - глубокая кома (ШКГ 5 баллов). На болевой раздражитель - повышение мышечного тонуса по типу декортикационной ригидности. Зрачки равны, узкие, фотореакции угнетены. Корнеальные рефлексы, кашлевой рефлекс сохранены. Тетрапарез. Положительные патологические стопные рефлексы Бабинского с 2-х сторон. При КТ головного мозга были выявлены переломы костей основания черепа, множественные повреждения мозга в виде травматических внутримозговых гематом и очагов ушиба и размозжения мозга в правых лобной и височной долях общим объемом 60 см, левой лобной доле - 30 см, отек мозга, смешение срединных структур на 13 мм, аксиальная дислокация.
3
Проведена оценка по шкале выраженности острого дислокационного синдрома. Угнетение бодрствования до комы - 0 баллов, патологические познотонические реакции по типу декортикационной ригидности - 1 балл, точечные зрачки с угнетенными фотореакциями - 1 балл, сохраненные корнеальные рефлексы - 1 балл, сохраненный кашлевой рефлекс - 1 балл. Общая сумма баллов - 4. Таким образом, у данного больного острый дислокационный синдром характеризуется выраженной компрессией среднего мозга, при сохранной функции моста и продолговатого мозга. Учитывая данные неврологического осмотра и КТ головного мозга, а также степень выраженности острого дислокационного синдрома, больному в экстренном порядке проведена операция - декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-височно-теменной области, удаление очагов ушиба мозга правой лобной доли и правой височной доли 60 см. Во время операции отмечали отек и пролабирование мозга в трепанационный дефект. Дополнительно с целью уменьшения компремирующего воздействия на ствол мозга проведена частичная резекция нижнемедиальных отделов правой височной доли (один из методов внутренней декомпрессии). В послеоперационном периоде состояние больного длительное время оставалось тяжелым, проводили интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения. После стабилизации состояния больной был переведен в нейрохирургическое отделение. Выписан на 54-е сутки с тяжелым неврологическим дефицитом - мнестико-интеллектуальными расстройствами, спастическим тетрапарезом.
Клинический пример 3.
Больной С., 47 лет был доставлен в приемное отделение бригадой СМП. Из анамнеза известно, что пациент пострадал в автоаварии (пассажир), ударился головой. В момент травмы отмечалась утрата сознания, тошнота. При поступлении в приемное отделение состояние тяжелое. Дыхание самостоятельное, ритмичное, проводится во все отделы легких. ЧДД 17 в мин. Гемодинамика стабильна АД 130/90 мм рт. ст. ЧСС 84 уд./мин. В неврологическом статусе: уровень бодрствования - глубокое оглушение (ШКГ 13 баллов), зрачки равны, фотореакции живые, легкий правосторонний гемипарез, положительный патологический рефлекс Бабинского справа.
Проведена оценка по шкале выраженности острого дислокационного синдрома. Угнетение бодрствования до глубокого оглушения - 2 балла, спастический правосторонний гемипарез - 2 балла, равновеликие зрачки и сохраненные фотореакции - 2 балла, сохраненные корнеальные рефлексы - 1 балл, сохраненный кашлевой рефлекс - 1 балл. Общая сумма баллов - 8. Таким образом, у больного был диагностирован дислокационный синдром легкой степени выраженности с признаками начинающейся компрессии ножки мозга.
3
При КТ головного мозга была выявлена острая эпидуральная гематома в левой височно-теменной области объемом 80 см, смещение срединных структур на 9 мм вправо, начальные признаки аксиальной дислокации. После проведения КТ головного мозга у больного внезапно развился генерализованный судорожный припадок, затем отмечено резкое ухудшение состояния больного в виде угнетения уровня бодрствования до сопора (ШКГ 9 баллов), развития правосторонней гемиплегии. Зрачки оставались нормальной величины и формы, фотореакции были сохранены, корнеальные и кашлевой рефлексы сохранены. Сумма баллов по шкале оценки выраженности острого дислокационного синдрома составила 7. Согласно данным количественной оценки выраженности дислокационного синдрома, полученным по предложенной шкале, степень компрессии ствола мозга была оценена при поступлении в 8 баллов, а за время наблюдения уменьшилась до 7 баллов. Таким образом, во время пребывания больного в приемном отделении было отмечено дальнейшее прогрессирование компрессии на уровне среднего мозга.
Больной в экстренном порядке был направлен в операционную. Проведена операция: костно-пластическая трепанация черепа, удаление острой эпидуральной гематомы. Было отмечено восстановление уровня бодрствования до умеренного оглушения в 1 сутки после проведения хирургического вмешательства. После стабилизации состояния больной был переведен в нейрохирургическое отделение, выписан на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии без неврологического дефицита.
Таким образом, быстрая оценка функционального состояния каждого из отделов ствола мозга у пострадавших с тяжелой ЧМТ позволяет определить степень выраженности дислокационного синдрома (уровень поражения ствола мозга) в каждом конкретном случае и правильно планировать тактику хирургического лечения пострадавших (определить способ трепанации черепа и необходимость применения способов внутренней декомпрессии мозга). В стационарах, где отсутствуют компьютерные и магнитно-резонансные томографы, предложенный способ оценки выраженности дислокационного синдрома может оказать существенную помощь при динамическом наблюдении за состоянием больного, а также в выборе хирургической тактики и прогнозировании исходов. Например, при общей сумме баллов 5 и более, что соответствует сохранной функции моста и продолговатого мозга, прогноз исходов будет благоприятным (по нашим данным, летальность составляет 9% - умер 1 больной из 11). В этом случае при отсутствии отека мозга во время операции, после удалений очага повреждения мозга может быть проведена костно-пластическая трепанация. Если же сумма баллов по шкале оценки выраженности острого дислокационного синдрома менее 5 (отмечается грубое сдавление среднего мозга с разобщением кортико-спинальных и кортико-нуклеарных трактов) - прогноз является неблагоприятным (по нашим данным, летальность - 77,8% - умерли 7 больных из 9), и независимо от состояния мозга во время операции следует проводить декомпрессивную трепанацию черепа.