Актуальные вопросы защиты прав застрахованных в рамках обязательного медицинского страхования

Вопросы практического здравоохранения и случаи из практики

© БАЛАБИНА Н.М., ЛУМПОВА О.А.-УДК 614.2:369.22

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В РАМКАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Н.М. Балабина, О.А. Аумпова.

Резюме. Рассматриваются вопросы по обеспечению и защите прав застрахованных в г. Иркутске. Приведены основные нормативные документы в области охраны здоровья граждан. Подробно освещены основные направления работы страховой медицинской компании: создание условий информационного обеспечения населения по правовым вопросам при предоставлении медицинской помощи; обеспечения контроля за соблюдением прав пациентов; работа с обращениями граждан; проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи; подготовке кадров и другое, что позволяет добиваться повышения качества медицинской помощи населению.

Обеспечение и защита прав застрахованных, в том числе качественной медицинской помощью, является основной задачей СК “МАСКИ”.

Права граждан РФ в области охраны здоровья закреплены в Конституции РФ, Основах законодательства РФ “Об охране здоровья граждан”, Законодательстве “О внесении изменений и дополнений в Закон РФ “О медицинском страховании граждан в РФ” от 02.04.93 г., Законе “О страховании” от 27.11.92 г., Постановлении Правительства РФ “О мерах по выполнению Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ” от

23.01.92 г., Постановлении Правительства РФ “О внесении изменений и дополнений в Закон РФ “О медицинском страховании граждан в РФ” от

11.10.93 г., Программы Государственных гарантий об оказании медицинской помощи населению Иркутской области, утвержденной Постановлением Губернатора с изменениями и дополнениями от 25.12.99 г.

К сожалению, многие застрахованные до сегодняшнего дня плохо знают свои права.

Для лучшего обеспечения прав застрахованных при оказании медицинской помощи СК “МАСКИ” строит свою работу по следующим направлениям:

1. Создание условий для информированного обеспечения населения по правовым вопросам при предоставлении медицинской помощи;

2. Контроль соблюдения прав пациента при обращении за медицинской помощью;

3. Работа с обращениями граждан;

4. Проведение контроля качества медицинской помощи с применением финансовых санкций в соответствие с “Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в ЛПУ страховыми медицинскими ор-

ганизациями Иркутской области” (утверждено Комитетом здравоохранения 19.01.00 г);

5. Подготовка кадров по вопросам обеспечения прав застрахованных;

6. Предупредительный контроль обеспечения прав застрахованных при участии экспертов СК “МАСКИ” в аккредитации и лицензировании ЛПУ города.

I. С целью создания условий информационного обеспечения населения по правовым вопросам при предоставлении медицинской помощи СК “МАСКИ” провела следующую работу:

1. Установлено 60 информационных стендов в ЛПУ, работающих по договорам по ОМС СК “МАСКИ”;

2. При выдаче полиса застрахованному дается памятка “Права пациента” застрахованному в СК “МАСКИ”

3. На главных магистралях г.Иркутска установлено 5 информационных щитов СК “МАСКИ” (Плотина ГЭС, ост. Волжская, ул. Степана Разина, ул. Рабочего Штаба, м-н Синюшина Гора, ул. Трактовая);

4. Информация о правах пациента СК “МАСКИ” отражается в местной печати - газеты “Иркутск”, “Комсомольская правда”, “Главная тема”; в телепередачах “Домашний доктор”, “Мой город”, радиопередачах.

II. В целях обеспечения контроля за соблюдением в ЛПУ прав пациентов проведена следующая работа:

1. Для обеспечения прав пациентов на выбор лиц, которым в их интересах может быть передана информация о состоянии здоровья и информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст.31, 32, 61 Основ законодательства РФ “Об охране здоровья

граждан” по инициативе СК “МАСКИ” был издан Приказ Департамента здравоохранения от 05.07.00 г. за №166, обязывающий ЛПУ при обращении пациента за медицинской помощью выявлять у него сведения кому может быть передана информация о факте его обращения и состоянии здоровья, а также информированное добровольное медицинское вмешательство.

Контроль за выполнением этого Приказа проводится при регулярном ежемесячном выходе экспертов СК “МАСКИ” в поликлиники, стационары города. При этом медицинскому персоналу ЛПУ объясняется, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну без согласия гражданина или его законного представителя допускается в случаях, предусмотренных Ст.34 Основ законодательства РФ “Об охране здоровья граждан”.

2. При проверке стационаров, поликлиник проводятся беседы с пациентами. При этом выясняются следующие вопросы: знают ли пациенты свои права, где они получили сведения о своих правах, как выполняется его право на выбор лица, которому в интересах пациента доверятся информация о состоянии здоровья? Как соблюдается право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, санитарно-гигиенические условия, в которых содержатся пациенты, отношение к ним медицинского и обслуживающего персонала. Кто из пациентов приобретает за свой счет лекарства, регламентированные Перечнем жизненно важных и необходимых лекарств, согласно Приказа Комитета здравоохранения №262-4п, имеется ли запись о приобретении лекарств за свой счет в истории болезни и процедурном листе, каков ассортимент лекарственных средств в стационаре, обеспеченность перевязочным материалом, перчатками, т.д.

3. Проведение анкетирования.

4. Проверка обоснованности госпитализации и необоснованной задержки выписки в стационарах города.

5. Анализ фактически использованных средств ОМС на медикаменты и перевязочные средства в соответствии со структурой тарифа. Имеющиеся данные свидетельствуют, что в 1 полугодии 2000 года наблюдалось снижение доли затрат на медикаменты, по сравнению с уровнем затрат, рекомендуемым областной согласительной комиссией в следующих ЛПУ: ГКБ №3 (66,8), ИМДКБ (69,3), ГКБ №10 (88,5). Основными причинами снижения доли затрат на медикаменты явились: повышение доли затрат на заработную плату в общей структуре тарифа (за счет оплаты дополнительных отпусков, оплаты за лечение ВИЧ инфицированных, выплаты пособий по сокращению работников), наличие нецелевого использования средств ОМС (ГКБ №3), низкого уровня организации медикаментозного обеспечения больниц ГКБ№10, при этом снижение доли затрат на медикаменты наблюдалось при наличии остатков денежных средств на расчетном счете стационара.

III, Работа с обращениями граждан в СК “МАСКИ” проводится в соответствии с приказом

Федерального фонда ОМС от 28.03.97 г. №35 “Об организации работы с письмами, жалобами и предложениями граждан”.

Наибольшее количество обращений на неудовлетворительное лекарственное обеспечение поступило на следующие ЛПУ: ГКБ №1 (32), ИГ-ЛДЦАГ и П (32), ГКБ №3 (24), ИМДКБ (12), ГКБ №6 (11), ГКБ №10 (8), Факультетские клиники ИГМУ (7), ГКБ №8 (5), ПТИАМ (2).

СК “МАСКИ” по результатам экспертизы обращений застрахованных по поводу компенсации средств на лекарственные препараты возмещено в 1 полугодии 2000 года 94 тыс. 900 руб., с последующим удержанием с резерва оплаты медицинских услуг ЛПУ.

IV. Проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи с применением финансовых санкций. По этому разделу работы за 1 полугодие 2000 года проведено 4393 экспертизы, что на 1,2% больше по сравнению с тем же периодом 1999 года. В том числе:

- по взрослым поликлиникам проведено 1357 экспертиз, что на 4,2% больше по сравнению с 1999 годом. Среднее УКЛ составил 0,92, при этом отмечается увеличение процента амбулаторных карт с замечаниями на 3,3%, в диагностике - на 0,7% и оформление медицинской документации - на 3,2%.

- По детским поликлиникам: проведено 918 экспертиз, что на 37% больше по сравнению с 1999 годом, средний УКЛ составил 0,94. При этом увеличилось количество амбулаторных карт с дефектами диагностики и лечения на

0,7% и уменьшилось - на 3% карт с дефектами обследования.

- Проведено 2118 экспертиз, средний УКЛ снизился на 0,1, по сравнению с 1999 годом и составил 0,91. Сумма финансовых санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи в 1 полугодии 2000 года составила 203 тыс. 641 руб.

V. Подготовка кадров по вопросам обеспечения и защиты прав застрахованных (проучено 50 человек).

VI. Участие медицинской страховой компании в предупредительном контроле защиты прав застрахованных в форме лицензирования и аккредитации ЛПУ (пол-ка №2, ГКБ №9, больница ИНЦ СОРАН, госпиталь Ветеранов).

Таковы основные вопросы защиты прав застрахованных, решаемых медицинской страховой компанией “МАСКИ” в рамках обязательного медицинского страхования граждан.

ACTUAL PROBLEMS OF SECURITY OF THE RIGHTS OF INSURED PEOPLE WITHIN THE FRAMEWORK OF OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE

N.M. Balabina, O.A. Lumpova

The problems on supply and security of the rights of insured people in Irkutsk city are considered. The basic

standards are presented in the field of protection of health of citizens. The main directions of work of the insurance medical company are described: conditioning data support of the population on legal problems medical care; control for keeping the rights of patients; op-

eration with appeals of citizens; conducting expertise of quality of medical care; training of staff and others, that allows to achieve improvement of the quality of medical care for the population.

© РАТУШНЯК С.С. -УДК 614.25:362.11

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРИВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

С. С. Ратушняк.

Резюме. Обобщен опыт внутриведомственного контроля качества медицинской помощи.

В соответствии с Основами Законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом РФ “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”, во исполнение приказа М3 РФ и ФФОМС от 24.10.96г. №363/77 “О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации”:

- приказа М3 и МП РФ от 13.01.95г. №5 “О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности”, а также:

- приказа М3 РС(Я) от 26.11.97г. №01 - 8/4-260 “О системе экспертного контроля качества медицинской помощи в Республике Саха (Якутия)” от 21,08.97г.;

- положение о контроле качества медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) (внутриведомственный контроль) от 26.11.97г.

В Ленской центральной бассейновой больнице (ЛЦББ) был издан приказ №41-Д от 08.04.98г. “О системе экспертного контроля качества медицинской помощи по подразделениям ЛЦББ”. В ЛЦББ разработана и внедрена система четырехступенчатого контроля качества оказания медицинской помощи в бассейне.

На пулевой ступени: экспертизы контроля качества лечения предусматривается самоконтроль, который осуществляется лечащим врачом отделения. Перед лечащим врачом поставлена задача вести больного в соответствии с медико-эко-номическими стандартами и стремиться не допускать дефектов, в противном случае наличие последних ведёт к снижению уровня качества медицинской помощи. Показатель уровня качества лечения (УКЛ) законченного случая врач выставляет в талон первичной медицинской документации (амбулаторного, стационарного) больного. Охват экспертизой качества лечения на уровне самоконтроля проводится в 100% случаев.

На первой ступени: контроль за качеством оказываемой медицинской помощи лечащим врачом возложен на заведующего отделением или поликлиникой. Экспертиза проводится по отдельным законченным случаям в данном подразделении.

Изучая амбулаторную карту (историю болезни) заведующий отделением (поликлиники) выявляет дефекты, доп>щенные лечащим врачом или врачом-ординатором, наличие которых свидетельствует о недостаточном качестве оказанной медицинской помощи больному.

Заведующий отделением использует различные формы контроля. Он проводит:

1. Личный осмотр больного (до 10%) с занесением собственной записи в первичную медицинскую документацию;

2. Анализ медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (до 20%) без его осмотра;

3. Контрольные или одномоментные ВК;

4. Посещение больного (амбулаторного) на дому и др.

Результат оценки качества лечения (диспансеризации) УКЛ, УКД заведующий поликлиники (отделения) заносит в талон амбулаторного (стационарного) больного в специально заведённый, утверждённый приказом журнал.

Объём экспертиз, проведённый заведующим отделения стационара составляет до 50% от всех пролеченных больных в течение месяца, заведующий поликлиники - до 30%.

Вторая ступень - это экспертиза качества медицинской помощи осуществляемой заместителем главного врача по клинико-экспертной работе в поликлинике. Заседание им ведётся в фиксируемые дни, один раз в неделю. В стационаре эти обязанности несёт заместитель главного врача по лечебной работе. Объём экспертизы на этой ступени составляет не менее 30 случаев в месяц.

Третья ступень. Экспертиза на этой ступени должна проводиться клинико-экспертной комиссией (КЭК) ЛПУ. Экспертиза данного уровня делится на обязательную и выборочную.

Обязательной экспертной оценке третьей ступени контроля качества медицинской помощи подлежат случаи:

- летальных исходов;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений;