СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE

В последнее время во всем мире активно ведутся работы по изучению лечебно-профилактических свойств виноградных вин. Результаты многочисленных исследований указывают на позитивную роль виноградных вин в профилактике стресса, атеросклеротических поражений кровеносных сосудов и инфарктов, играющих существенное значение в патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС). В результате многоцентровых эпидемиологических исследований установлено, что умеренное употребление виноградного вина существенно снижает риск смертности при сердечнососудистых заболеваниях.
Способ реабилитации больных с ишемической болезнью сердца относится к медицине, а именно к физиотерапии и курортологии, и может быть использован для восстановительного лечения больных с ишемической болезнью сердца, в курортной практике при лечении ИБС, стенокардии напряжения I-II функциональных классов. Несмотря на достигнутые существенные успехи при проведении лечения и медицинской реабилитации, терапия ИБС остается трудной задачей, что связано с необходимостью комплексного влияния на патогенетические факторы. Медикаментозная терапия характеризуется недостаточной эффективностью и развитием неблагоприятных реакций в виде индивидуальной непереносимости лекарств, аллергических и побочных реакций, что существенно снижает эффективность лечения. Указанные недостатки лекарственной терапии диктуют необходимость поиска новых воздействий, которые имеют широкую патогенетическую направленность и меньший спектр побочного влияния. Таким требованиям отвечают физические лечебные факторы. Традиционно структуру восстановительного лечения ИБС составляют методики, которые базируются на использовании природных ресурсов (климато- и бальнеотерапии), кинезотерапии и аппаратной физиотерапии. В последние годы арсенал методов дополняется биологически активными веществами (БАВ) растительного происхождения в составе диеты, арома- и фитотерапии. Наибольшее внимание привлекают БАВ с антиоксидантным эффектом. Эти соединения принимают участие в регуляции кислород-зависимого энергообмена и активности окислительно-восстановительных реакций обмена веществ, противодействуя негативным последствиям реакций свободно-радикального окисления для структуры веществ и биологических мембран.
В качестве прототипа выбран способ реабилитации больных ИБС (Патент №2204403, РФ, МПК A61K 35/78, А61Р 9/00. Средство и способ лечения постинфарктного кардиосклероза / Корсун В.Ф.; Чуйко Т.В.; Корсун Е.В.; Захаров Ю.А. - Заявка 2002100053/14. Опубл. 20.05.2003), который включает использовании на санаторном этапе климатотерапии, лечебной гимнастики, терренкура на свежем воздухе, диетического питания со сниженным содержанием холестерина, соли и углеводов и с повышенным содержанием витаминов и белков растительного происхождения, а также использованием сбора лекарственных растений, которые обладают мочегонным, противосклеротическим и седативным действием.
Признаками, которые совпадают с основными признаками прототипа, являются: использование климатотерапии, лечебной гимнастики, терренкура на свежем воздухе, диетического питания и препарата растительного происхождения. Признаками, которые препятствуют достижению ожидаемого результата (повышение адаптационных возможностей организма и снижение стресса, повышение эффективности реабилитации больных) являются: низкий уровень полифенолов в примененном сборе лекарственных растений и, соответственно, недостаточный антиоксидантный терапевтический эффект, который способствовал бы функций кровообращения и метаболизма.
В основу заявленного способа положена задача усовершенствования способа-прототипа путем дополнительного применения препарата растительного происхождения, которым является красное ликерное вино «Кагор», обладающее высокой биологической активностью, позволяющее достигнуть ожидаемый технический результат, а именно повысить эффективность восстановительного лечения пациентов с ИБС и, соответственно, повысить качество жизни данных пациентов, по критериям «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».
Поставленная задача решается тем, что в способе реабилитации больных с ишемической болезнью сердца, который включает использование климатотерапии, лечебной гимнастики, терренкура на свежем воздухе, диетическое питание и назначение препарата растительного происхождения, который отличается тем, что в качестве препарата растительного происхождения назначают ликерное красное вино «Кагор» однократно в дозе 100 мл, через 5-10 минут после приема пищи, при этом курс составляет 14-21 дней.
Между совокупностью существенных признаков заявленного способа и техническим результатом, который достигается, выявляется следующая причинно-следственная связь: дополнительное применение ликерного красного вина «Кагор», которому присуще антиоксидантное действие, позволяет улучшать функции кровообращения и метаболизма, что проявляется в снижении уровня нарушений функций сердца и артериального давления, общей физической выносливости и общей метаболической функции, в частности в снижении выраженности метаболического синдрома. Предлагаемый способ позволяет достичь более высокую эффективность реабилитации за счет включения в лечебно-реабилитационный комплекс ликерного красного вина «Кагор», что обеспечивает уменьшение нарушений функций сердца и артериального давления, общей физической выносливости и общей метаболической функции, в частности уменьшение выраженности метаболического синдрома.
3
3
3
3
Ликерное красное вино «Кагор» (ЛКВ) производится по классической технологии настаиванием мезги при t=50-65°C в течение двух суток с постоянным перемешиванием из сорта винограда Каберне-Совиньон и Саперави при сахаристости винограда не менее 22%. Содержание спирта в вине составляет 16,0% от объема, массовая концентрация: сахаров 160 г/дм, титруемых кислот - 6,0 г/дм, общих фенольных веществ 2080 мг/дм, в т.ч. антоцианов - 162 мг/дм. Преимуществом ЛКВ является то, что оно обеспечивает легкое усвоение организмом человека всего комплекса биологически активных веществ винограда и вина в биодоступной (растворимой) форме.
Полифенольные соединения винограда относятся к классу биоантиоксидантов, которые являются неотъемлемым компонентом всех клеточных и тканевых структур живых организмов, где они поддерживают на постоянно низком уровне процессы свободно-радикального окисления. Различные полифенольные соединения ЛКВ, среди которых выделяют более 500 различных соединений, обладают разной физиологической активностью. Состав полифенольных соединений вина зависит от характеристик сортов винограда, которые используются при приготовлении вина. Полифенолы в организме человека не синтезируются и поступают только с растительной пищей. В организмах живых существ их метаболизм и пополнение сбалансированы. Исчезновение из рациона питания или из структур организма какого-либо биоантиоксиданта приводит к серьезным нарушения обмена веществ, которые характеризуются широким неспецифическим действием в отношении патогенеза многих заболеваний. При оценке выраженности процессов свободно-радикального окисления, т.е. оксидантного стресса, прежде всего необходимо определить факторы риска антиоксидантной недостаточности. Алиментарные факторы риска антиоксидантной недостаточности связаны как с недостаточным поступлением с пищей антиоксидантов (аскорбиновая кислота, витамин А и Е, бета-каротин, а также полифенолы), так и с избыточным поступлением с пищей прооксидантов, в т.ч. алкоголя. При этом влияние полифенолов и алкоголя носит антагонистический характер в отношении многих процессов метаболизма и регуляции функций организма человека.
Виноградные вина, в особенности красные, богаты фенольными соединениями -мономерными, олиго- и полимерными. Наибольшая концентрация полифенолов имеется в кожице и семенах виноградной ягоды. Именно из них при указанной технологии полифенолы переходят в вино, поэтому технология приготовления красного вина обеспечивает его большую биологическую ценность по параметру содержания полифенольных соединений. Дополнительно, при высоких температурах нагрева мезги происходит не только более полное экстрагирование фенольного комплекса, но в ходе реакции образования меланоидинов формируются новые биологически активные вещества.
При рассмотрении проблемы практической реализации энотерапии виноградными винами одним из наиболее дискуссионных вопросов является критическое отношение к алкоголю (этанолу, винному спирту), как неотъемлемой составной части вина. Значительные расхождения существуют в определении оптимальной безопасной дозы алкоголя. Реакции организма на алкоголь настолько существенно зависят от дозы, что при ее превышении могут возникать негативные эффекты. Даже умеренное, но систематическое употребление алкоголя повышает риск сердечно-сосудистых и других болезней. Так, достоверно установленным фактором риска возникновения гипертонической болезни является употребление мужчинами и женщинами более 27 мл и 15 мл этанола в сутки, соответственно. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признано относительно безопасным для здоровья употребление до 8 литров чистого алкоголя в год, т.е. около 20-30 г алкоголя в день для мужчин и 10-15 г алкоголя в день для женщин. Применение алкоголя у больных требует еще большей осторожности. Значительные расхождения существуют и в определении оптимальной и безопасной дозы алкоголя.
Способ осуществляется следующим образом. Больным ИБС в период санаторно-курортной адаптации назначают климатотерапию, лечебную физкультуру. Также назначают диетическое питание со сниженным содержанием холестерина, соли, углеводов и с повышенным содержанием витаминов и белков растительного происхождения. В основной комплекс лечения включают также прием препарата растительного происхождения - ликерного красного вина «Кагор» в однократной суточной дозе 100 мл. Дозу препарата принимают через 5-10 минут после приема пищи. Курс приема вина составляет от 14 до 21 дней. При этом отмечено, что прием дозы препарата до приема или во время приема пищи, не приводил к существенным изменениям качества жизни и восстановления функций, больных с ИБС по критериям «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» МКФ».
12
Пример 1. Больной П., возраст 51 год. Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II функциональный класс. Недостаточность кровообращения H1. Поступил на санаторно-курортное лечение с жалобами на одышку, затрудненное дыхание, боли в области сердца, утомляемость, ускоренное сердцебиение при интенсивной физической нагрузке, головные боли. Давность заболевания 6 лет, с неоднократным лечением в стационаре. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс - 88 уд/мин. ЭКГ - ритм 88 уд/мин., синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. Признаки ишемии миокарда верхушечно-перегородочной стенки левого желудочка. Холестерин крови - 4,5 ммоль/л (при норме до 6,5 ммоль/л), триглицериды 2,47 г/л (при норме до 1,7). Протромбиновый индекс 102% (при норме 89-106%). Показатели кардио-гемодинамики: ЧСС - 88 в мин., САД - 140 мм рт.ст., ДАД - 80 мм рт.ст., ПАД - 60 мм рт.ст. Показатели крови: количество эритроцитов 4,3 (10/л), гемоглобин 133 (г/л), цветовой показатель 0,921 усл. ед. Аэробная проба Генчи 23 сек, 6-ти минутный шаговый тест (6МШТ) 438 м. В доменах МКФ отмечены патологические значения функций (при норме 0): b150 «Функции эмоций» 2,0; b280 «Ощущение боли» 2,0; b410 «Функции сердца» 1,0; b420 «Функции артериального давления» 2,0; b4358 «Иммунный ответ, другой уточненный» 3,0; b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» 1,0; b455 «Функции толерантности к физической нагрузке» 2,0; b4550 «Общая физическая выносливость» 1,0; b4551 «Аэробный резерв» 4,0; b4552 «Утомляемость» 2,0; b530 «Функции сохранения массы тела» 3,0; b540 «Общие метаболические функции» 1,0; b5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром» 2,0; d240 «Преодоление стресса и других психологических нагрузок» 1,0. Со второго дня пребывания больного в санатории ему начат курс лечения предлагаемым способом. В комплекс 21-дневного восстановительного лечения было включено применение красного ликерного вина «Кагор» в суточной дозе 100 мл. Эффект лечения сам больной оценил как хороший. С 5 дня лечения у больного уменьшились боли в сердце и одышка. На ЭКГ на 18 день отмечалось уменьшение ишемии миокарда. Оптимизировались показатели кардио-гемодинамики: ЧСС - 82, САД - 130 мм рт.ст., ПАД - 50 мм рт.ст. Улучшились показатели липидного обмена: триглицериды 1,8 г/л. Улучшились показатели крови: цветовой показатель 0,961, протромбиновый индекс 97. Выросли аэробная проба Генчи до 27 сек и 6-ти минутный шаговый тест до 504 м. В доменах МКФ отмечено уменьшение или исчезновение патологических значений функций: b150 «Функции эмоций» стало 1,0; b280 «Ощущение боли» значение стало 1,0; b420 «Функции артериального давления» стало 0,0; b4358 «Иммунный ответ, другой уточненный» стало 2,0; b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» стало 0,0; b455 «Функции толерантности к физической нагрузке» стало 2,0; b4551 «Аэробный резерв» стало 3,0; b4552 «Утомляемость» стало 1,0; b530 «Функции сохранения массы тела» стало 2,0; b540 «Общие метаболические функции» стало 1,0; b5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром» стало 1,0. Больной был выписан с улучшением.
12
Пример 2. Больная В., 62 года. Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II функциональный класс. Недостаточность кровообращения H1. Гипертоническая болезнь II ст, медленное прогрессирование. Поступила на санаторно-курортное лечение с жалобами на одышку, затрудненное дыхание, повышенную утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца. Давность заболевания 15 лет, с неоднократным лечением в стационаре. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент П-тона на аорте. Пульс - 78 уд/мин. ЭКГ - ритм 78 уд./мин., синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки ишемии миокарда отсутствуют. Холестерин крови - 5,8 ммоль/л (при норме до 6,5 ммоль/л), триглицериды 2,47 г/л (при норме до 1,7). Протромбиновый индекс 95% (при норме 89-106%). Показатели кардио-гемодинамики: ЧСС - 78 в мин., САД - 140 мм рт.ст., ДАД - 90 мм рт.ст., ПАД - 50 мм рт.ст. Показатели крови: количество эритроцитов 4,3 (10/л), гемоглобин 127 (г/л), цветовой показатель 0,886 усл. ед. Аэробная проба Генчи 36 сек, 6-ти минутный шаговый (6МШТ) тест составил 478 м. Индекс Кетле составил 29,75 (при норме менее 30,0). В доменах МКФ отмечены патологические значения функций (при норме 0): b280 «Ощущение боли» 1,0; b410 «Функции сердца» 1,0; b420 «Функции артериального давления» 2,0; b4301 «Кислородные транспортные функции крови» 1,0; b4358 «Иммунный ответ, другой уточненный» 1,0; b440 «Функции дыхания» 1,0; b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» 2,0; b455 «Функции толерантности к физической нагрузке» 1,0;; b4550 «Общая физическая выносливость» 1,0; b4551 «Аэробный резерв» 1,0; b4552 «Утомляемость» 2,0; b530 «Функции сохранения массы тела» 2,0; b540 «Общие метаболические функции» 2,0; b5403 «Обмен жиров» 3,0; d240 «Преодоление стресса и других психологических нагрузок» 2,0. Со второго дня пребывания больной начат курс лечения предлагаемым способом. В комплекс 20-дневного восстановительного лечения было включено применение ликерного красного вина «Кагор» в суточной дозе 100 мл. Эффект лечения больная оценила, как хороший. С 3 дня лечения у больной уменьшились боли в сердце, одышка, головные боли, головокружение. Оптимизировались показатели кардио-гемодинамики: ЧСС - 74, САД - 130 мм. рт.ст, ДАД - 80 мм. рт.ст. Улучшились показатели липидного обмена: триглицериды 1,14 г/л. Индекс Кетле уменьшился до 29,39. Увеличилась толерантность к физической нагрузке - 6МШТ увеличился до 504 м. В доменах МКФ отмечено уменьшение или исчезновение патологических значений функций: b420 «Функции артериального давления» значение стало 1,0; b4301 «Кислородные транспортные функции крови» стало 0,0; b440 «Функции дыхания» стало 0,0; b4552 «Утомляемость» стало 1,0; b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» стало 0,0; b540 «Общие метаболические функции» стало 0,0; b5403 «Обмен жиров» стало 0,0. Больная была выписана из клиники с улучшением.
Предлагаемый способ применен в группе 98 больных ИБС, находившихся на санаторно-курортном восстановительном лечении в Ялте. Отбор пациентов для исследования осуществлялся методом сплошной выборки. Из исследования исключались пациенты, не соответствующие следующим отборочным критериям: 1) длительность лечения менее 18 дней, 2) отсутствие информированного согласия пациента на применение изучаемых факторов и методов оценки результатов, 3) аллергия к винограду или непереносимость винограда и продуктов его переработки, 4) нежелание пациента принимать вино.
При изучении влияния ликерного красного вина «Кагор» (ЛКВ) сравнение полученных данных проводилось между двумя группами: «А» - основная - с применением ЛКВ на фоне комплексного лечения (31 больной); «Б» - сравнения - с применением комплексного лечения без использования ЛКВ (67 пациентов). Средние величины значений исходных параметров обеих групп существенно не различались. Из 98 пациентов 25 больных имели привычку регулярно употреблять алкогольные напитки (в среднем потребление составляло у них 7,0 мл спирта в день).
Комплексное обследование проводилось перед началом и по окончанию курса санаторно-курортной реабилитации. Проводилось измерение 47 параметров, включая клинические, объективные, лабораторные и функциональные методы исследований, а также специальные тесты (SF-36, опросники Бека, Спилбергера-Ханина и Ридера). Оценка эффективности медицинской реабилитации проводилась в соответствии с «Методика оценки эффективности санаторно-курортной медицинской реабилитации при заболеваниях кардио-респираторной системы с использованием критериев «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Методические рекомендации. - Ялта, 2017. - 30 с.
Все больные получали индивидуально показанный комплекс санаторно-курортного восстановительного лечения, который включал в себя следующие процедуры (в среднем на одного лечившегося): воздушные ванны - 15,9; солнечные ванны - 14,1; морские купания и купания в басейне с морской водой - 12,5; ЛФК - 15,8; массаж - 7,7; ингаляции и др. виды аэротерапии - 8,4; гидропатия (лечебные ванны и души) - 9,7; электротерапия (гальванизация, электрофорез и др. виды токов) - 7,8; аппаратная светотерапия - 6,0; другие методы физиотерапии - 8,8. Пациенты получали также поддерживающую терапию, в среднем по 52 суточные дозы медикаментов за период лечения в санатории.
В группе «А» в дополнение к индивидуально показанному комплексу реабилитации, в рацион питания пациентов было включено ликерное красное вино «Кагор» (ЛКВ). Прием ЛКВ осуществлялся однократного, после обеда, суточные дозы составляли 100 мл вина (т.е. 16,0 мл спирта). В среднем в основной группе А курсовые дозы составили 1112,903 (±60,240) мл вина, принятого в ходе 11,129 (±0,602) процедур.
Результаты исследований анализировались с использованием методов вариационной статистики по стандартной компьютерной программе математического анализа (Microsoft Excel). В качестве критерия оценки эффектов вина принимались достоверные различия (р<0,05) значений исследованных параметров и их динамики (динамика = значение перед началом курса лечения - значение после окончания курса лечения), а также достоверные значения (р<0,05) коэффициентов корреляции (r) доз вина с исследованными параметрами пациентов. Статистический характер распределения полученных данных по обеим группам исследованных больных близок к нормальному.
В результате проведенного санаторно-курортного восстановительного лечения у подавляющего большинства больных отмечена положительная динамика состояния здоровья. В ходе лечения с использованием ЛКВ в группе больных А изменялись в лучшую сторону большее число параметров, чем в группе Б.
В таблице 1 представлены средние значения тех параметров, в отношении которых установлена достоверная динамика и отличие между двумя исследованными группами, что указывает на влияние ЛКВ.
Для оценки влияния ЛКВ был проведен корреляционный анализ. Статистически достоверные (р<0,05) коэффициенты парной корреляции включены в таблицу 2.
Полученные данные свидетельствуют о том, что прием ЛКВ влияет положительно на динамику доменов функций и основных контролируемых параметров, включая отдельные жалобы и индекс качества жизни (общую выраженность всех жалоб), гемодинамические функции миокарда, иммунитет, толерантность к физической нагрузке, метаболизм и эмоции.
Примечание: Баллы: 0 - нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные); 1 - легкие проблемы (незначительные, слабые); 2 - умеренные проблемы (средние, значимые); 3 - тяжелые проблемы (высокие, интенсивные); 4 - абсолютные проблемы (полные);
! - свидетельствует о положительном влиянии вина на эффективность реабилитации;
? - свидетельствует об отрицательном влиянии вина на эффективность реабилитации;
1
- достоверное (при р<0,05) различие пары Мс одинаковыми символами.
Примечание: Баллы: 0 - нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные); 1 - легкие проблемы (незначительные, слабые); 2 - умеренные проблемы (средние, значимые); 3 - тяжелые проблемы (высокие, интенсивные); 4 - абсолютные проблемы (полные);
! - свидетельствует о положительном влиянии вина на эффективность реабилитации;
? - свидетельствует об отрицательном влиянии вина на эффективность реабилитации.
Предлагаемый способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца позволяет существенно улучшить клиническое состояние, гемодинамические функции миокарда, иммунитет, толерантность к физической нагрузке, метаболизм и эмоции, улучшить качество жизни пациента и уменьшить нарушения функций по доменам МКФ b410 «Функции сердца», b4358 «Иммунный ответ, другой уточненный», b4550 «Общая физическая выносливость», b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» и b5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром».
Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца направлен на повышение эффективности восстановительного лечения и может быть применен в санаторно-курортных и реабилитационных учреждениях.