Способ фиксации склерального лоскута при проведении антиглаукоматозных операций с имплантацией дренирующего устройства
METHOD FOR FIXATION OF SCLERAL FLAP DURING ANTIGLAUCOMATOUS OPERATIONS WITH IMPLANTATION OF DRAINAGE DEVICE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для фиксации склерального лоскута при проведении антиглаукоматозных операций с имплантацией дренирующего устройства EXPRESS (далее мини-шунт Ex-PRESS).

Одним из направлений, имеющих целью повышение гипотензивной эффективности хирургических антиглаукоматозных вмешательств, является применение дренажей и дренажных устройств. В последнее десятилетие в хирургии глаукомы все большее распространение получают микроинвазивные вмешательства, в частности, с имплантацией мини-шунта Ex-PRESS (Excessive Pressure Regulation Shunt System), поставляемого компанией «Alcon», США (Coupin, A. Ex-PRESS miniature glaucoma implant inserted under a scleral flap in open-angle glaucoma surgery: a retrospective study/A. Coupin, Q. Li, I. Riss // J. Fr. Ophtalmol. - 2007. - Vol.30. - P. 18-23.).
Мини-шунт Ex-PRESS изготавливается из медицинской нержавеющей стали, такой же, как и внутрисосудистые стенты для сердечнососудистой хирургии, и является биосовместимым по отношению к тканям глаза. Внешне мини-шунт представляет собой трубку, на одном конце которой имеется диск, другой - выполнен в виде шпоры, для лучшей фиксации и предотвращения его дислокации. Мини-шунт Ex-PRESS можно имплантировать как самостоятельное устройство, так и сочетать с другими типами антиглаукоматозных операций. Использовать мини-шунт можно как в начальной стадии глаукомы, так и при тяжелых изменениях.
Гипотензивный эффект достигается путем отведения по мини-шунту внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры в субконъюнктивальное пространство с формированием фильтрационной подушки.
Известен способ фиксации склерального лоскута при проведении антиглаукоматозной операции с имплантацией мини-шунта Ex-PRESS, при котором в ходе операции формируют конъюнктивальный и поверхностный склеральные лоскуты. Далее в сформированном склеральном ложе в области проекции трабекулы иглой 25-27 калибра выполняют входной канал, через который с помощью инжектора в переднюю камеру вводят и устанавливают мини-шунт, фиксируя его проксимальным концом на склере. Наружную часть дренирующего устройства накрывают поверхностным склеральным лоскутом, который фиксируют узловыми швами к краям ложа, после чего накладывают швы на конъюнктиву (Dahan Е., Carmichael T.R. Implantation of a miniature glaucoma device under a scleral flap // Glaucoma. - 2005. Vol.14, №5. - P. 98-102), прототип.
Однако в результате шовной фиксации склерального лоскута возрастает риск возникновения геморрагических осложнений, индуцированного астигматизма, происходит снижение объема полезной фильтрации ВГЖ, а также наблюдается стимулирование рубцовых процессов в зоне проведения операции.
Задачей изобретения является разработка способа фиксации склерального лоскута после имплантации мини-шунта Ex-PREESS в ходе проведения антиглаукоматозной операции, лишенного указанных недостатков и способствующего сохранению длительного гипотензивного эффекта операции.
Технический результат от реализации заявленного способа заключается в достижении стабильного гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде, физиологичной адаптации краев операционной раны, исключении дополнительной травматизации тканей и стимулирования рубцовых процессов в фильтрационной зоне вследствие отсутствия склеральных швов, отсутствии послеоперационного астигматизма, исключении вероятности гиперфильтрации ВГЖ в послеоперационном периоде, снижении риска возникновения отслойки сосудистой оболочки и развития гипотонического синдрома.
Технический результат достигается тем, что при выполнении антиглаукоматозной операции с имплантацией мини-шунта Ex-PRESS формируют склеральный лоскут трапециевидной формы основанием к лимбу размерами 6 мм в основании, высотой 7 мм и 3 мм в вершине лоскута, толщиной равной 1/2 общей толщины склеры, выполняют отсепаровку лоскута на глубине 1/2 толщины склеры по направлению к лимбу до проявления роговичной ткани. На расстоянии 1/3 от основания склерального лоскута в склеральном ложе лезвием с углом 45 градусов выполняют два надреза до сосудистой оболочки параллельно лимбу на всю ширину склерального ложа. Формируют тоннель под надрезами, выделяя таким образом полоску склерального ложа, отделяемую от сосудистой оболочки. Расстояние между надрезами составляет 1,2-1,5 мм. После имплантации дренирующего устройства бранши капсульного пинцета проводят под сформированной полоской склерального ложа, вводя с дистальной стороны и выводя наружу через медиальную. Выполняют захват дистальной части склерального лоскута с дальнейшим проведением его в субсклеральном пространстве под сформированной полоской склерального ложа и выводом наружу, тем самым обеспечивая фиксацию лоскута к склеральному ложу.
Трапециевидная форма склерального лоскута позволяет осуществить надежную бесшовную фиксацию краев лоскута, обеспечивая физиологичное прилегание отсепарованного лоскута к склере и хорошую адаптацию краев лоскута после фиксации
Ширина между надрезами 1,2-1,5 мм является оптимальной для проведения склерального лоскута в тоннеле под сформированной полоской склерального ложа и беспрепятственного вывода лоскута наружу.
Способ осуществляется следующим образом.
При проведении антиглаукоматозной операции ножницами производят разрез конъюнктивы длиной 6 мм в 2 мм от лимба в квадранте, выбранном для имплантации мини-шунта Ex-Press. Далее конъюнктиву отсепаровывают ножницами на глубину 10-12 мм, производят вертикальную насечку 3-4 мм справа от разреза и обнажают склеральную зону. Выполняют умеренную диатермокоагуляцию поверхностных сосудов склеры, не допуская выраженной ретракции склеральной ткани. Лезвием формируют склеральный лоскут трапециевидной формы основанием к лимбу размерами 6 мм в основании, высотой 7 мм и 3 мм в вершине лоскута, толщиной равной 1/2 общей толщины склеры. При наличии используется соответствующий разметчик. Расслаивателем выполняют отсепаровку лоскута на глубине 1/2 толщины склеры по направлению к лимбу до проявления роговичной ткани. На расстоянии 1/3 от основания склерального лоскута в склеральном ложе лезвием с углом 45 градусов выполняют два надреза до сосудистой оболочки параллельно лимбу на всю ширину склерального ложа. Формируют расслаивателем тоннель под надрезами, выделяя таким образом полоску склерального ложа, отделяемую от сосудистой оболочки. Расстояние между надрезами составляет 1,2-1,5 мм. Затем в сформированном склеральном ложе в области проекции трабекулы иглой 25-27 калибра выполняют входной канал, через который с помощью инжектора в переднюю камеру вводят и устанавливают мини-шунт, фиксируя его проксимальным концом на склере. Бранши капсульного пинцета проводят под сформированной полоской склерального ложа, вводя с дистальной стороны и выводя наружу через медиальную. Выполняют захват дистальной части склерального лоскута с дальнейшим проведением его в субсклеральном пространстве под сформированной полоской склерального ложа и выводом наружу, тем самым обеспечивая фиксацию лоскута к склеральному ложу. Осуществляют контроль фильтрации ВГЖ. Накладывают швы на конъюнктиву.
Трапециевидная форма склерального лоскута позволяет осуществить надежную бесшовную фиксацию краев лоскута по типу ременной петли, обеспечивая физиологичное прилегание отсепарованного лоскута к склере и хорошую адаптацию краев лоскута после фиксации.
Ширина между надрезами 1,2-1,5 мм является оптимальной для проведения склерального лоскута в тоннеле под сформированной полоской склерального ложа и беспрепятственного вывода лоскута наружу.
В Тамбовском филиале «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова была проведена имплантация мини-шунта Ex-Press в соответствии с предлагаемым способом семи пациентам на семи глазах. Срок наблюдения составил 3 месяца. Отбор пациентов осуществлялся по следующим критериям:
- наличие стойкого повышения внутриглазного давления (ВГД) на максимальном гипотензивном режиме;
- отсутствие эффекта от ранее проведенных антиглаукоматозных операций;
- наличие у пациентов открытого или частично открытого угла передней камеры.
В данную группу вошли пациенты с диагнозами:
- оперированная открытоугольная глаукома в стадии декомпенсации;
- вторичная открытоугольная глаукома (на фоне тампонады силиконовым маслом);
- вторичная неоваскулярная глаукома (на фоне посттромботической ретинопатии).
Осложнений во время проведения операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. В послеоперационном периоде ВГД у всех пациентов пределах толерантного в соответствии со стадией глаукомы.
При осмотре через 3 месяца двум пациентам назначено дополнительное гипотензивное лечение в связи с пограничными значениями ВГД.
У всех пациентов во всем периоде наблюдения определилась выраженная фильтрационная подушка.