СПОСОБ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПЛЕНЧАТОЙ КАТАРАКТЕ (ВАРИАНТЫ)
METHOD OF INTRAOCULAR VISION CORRECTION IN TRAUMATIC MEMBRANOUS CATARACT (VERSIONS)

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при имплантации искусственного хрусталика в заднюю камеру глаза при травматической пленчатой катаракте.
Пленчатая катаракта формируется в результате самопроизвольного рассасывания хрусталика после травмы, остаются только сросшиеся передняя и задняя капсулы в виде фиброзной мутной пленки. Если сращение не полное и капсулы удается разделить частично или полностью, то осуществляют интракапсулярную фиксацию линзы (Патент № 2112477 - изобретение нашего центра) - опорные элементы размещают в сформированных капсульных карманах. Если не удается разделить капсулы, то центральную зону дупликатур иссекают, а фиксацию интраокулярной линзы (ИОЛ) осуществляют или преднекамерную, или зрачковую, или транссклеральную шовную фиксацию гаптических (опорных) элементов ИОЛ в цилиарной борозде (Иошин И.Э. Хирургическое лечение травматических повреждений хрусталика, - М - 2007, C.110-118).
Среди выше названных технологий, когда ИОЛ фиксируют швами, предпочтительней, на сегодняшний день, считается склеральная шовная фиксация гаптических (опорных) элементов заднекамерной линзы в цилиарной борозде (Иошин И.Э. Хирургическое лечение травматических повреждений хрусталика, - М. - 2007, C.115 - прототип). Однако и у этой технологии имеются недостатки.
Недостатки технологии транссклеральной шовной фиксации: подшивание ведется вслепую, возможно кровотечение (гифема, гемофтальм), острый и хронический увеит, вторичная глаукома, не всегда быстрая реабилитация пациента.
Задача изобретения - разработать технологию имплантации заднекамерной S-образной складывающейся ИОЛ с шовной фиксацией к фиброзно измененному капсульному мешку. Причем разработать два варианта. Один - когда в центральной зоне травматической катаракты имеется обширный сквозной дефект (диаметром 7-9 мм), т.е. в наличии лишь остатки фиброзно измененного капсульного мешка по периферии, и второй вариант - отсутствует сквозной дефект (в центральной оптической зоне фиброзно измененная непрозрачная ткань).
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи - отсутствие кровотечения при подшивании линзы, исключение послеоперационных осложнений, стабильное центральное положение ИОЛ, высокая острота зрения.
Указанный технический результат может быть получен по I варианту, если в способе интраокулярной коррекции зрения при травматической пленчатой катаракте, включающем разделение иридокапсулярных сращений и имплантацию S-образной ИОЛ в цилиарную борозду с шовной фиксацией опорных элементов, при наличии в центральной зоне катаракты сквозного травматического дефекта диаметром 7-9 мм, опорные элементы фиксируют к остаткам фиброзно измененного капсульного мешка путем последовательного подшивания одного опорного элемента, центрации линзы и подшивания другого опорного элемента, при этом для наложения швов используют длинную атравматичную иглу, которую заводят через основной тоннельный разрез или парацентез в роговице, проводят через зрачок под место наложения опорного элемента на фиброзную капсулу и на расстоянии 1 мм от края дефекта выкалывают иглу через фиброзную ткань, затем иглу выводят наружу и отсекают, а концы нити сводят в один доступ, завязывают узел, фиксируя опорный элемент.
Уточняющими признаками этого способа является то, что при имплантации линзы в цилиарной борозде ее располагают осью, соединяющей точки крепления опорных элементов с оптической частью, вдоль того диаметра капсульного мешка, вдоль которого травматический дефект наименьший по протяженности. А также то, что шов накладывают атравматичной изогнутой иглой длиной 16 мм, полипропилен 10/0.
Указанный технический результат может быть получен по II варианту, если в способе интраокулярной коррекции зрения при травматической пленчатой катаракте, включающем разделение иридокапсулярных сращений и имплантацию S-образной ИОЛ в цилиарную борозду с шовной фиксацией опорных элементов, при отсутствии сквозного травматического дефекта в центральной зоне катаракты, иссекают фиброзно измененную ткань капсульного мешка диаметром, равным диаметру оптической части имплантируемой ИОЛ, а опорные элементы линзы фиксируют к остаткам фиброзно измененного капсульного мешка путем последовательного подшивания одного опорного элемента, центрации линзы и подшивания другого опорного элемента, при этом используют короткую атравматичную иглу, которую заводят через основной тоннельный разрез или парацентез, а швы накладывают максимально приближенно к оптике линзы, выдерживая расстояние между вколом и выколом 1,0-1,5 мм, далее иглу выкалывают через роговицу наружу и отсекают, а концы нити сводят в один доступ, завязывают узел, фиксируя опорный элемент.
Как уточняющий момент для осуществления способа по второму варианту предлагается шов накладывать атравматичной изогнутой иглой длиной 5 мм, мерсилен 10/0.
Среди существенных признаков, характеризующих способ по I варианту, отличительными являются:
- опорные элементы фиксируют к остаткам фиброзно измененного капсульного мешка путем последовательного подшивания одного опорного элемента, центрации линзы и подшивания другого опорного элемента,
- для наложения швов используют длинную атравматичную иглу, которую заводят через основной тоннельный разрез или парацентез в роговице, проводят через зрачок под место наложения опорного элемента на фиброзную капсулу и на расстоянии 1 мм от края дефекта выкалывают иглу через фиброзную ткань,
- затем иглу выводят наружу и отсекают, а концы нити сводят в один доступ, завязывают узел, фиксируя опорный элемент.
Среди существенных признаков, характеризующих способ по II варианту, отличительными являются:
- иссекают фиброзно измененную ткань капсульного мешка диаметром, равным диаметру оптической части имплантируемой ИОЛ,
- опорные элементы линзы фиксируют к остаткам фиброзно измененного капсульного мешка путем последовательного подшивания одного опорного элемента, центрации линзы и подшивания другого опорного элемента,
- для наложения шва используют короткую атравматичную иглу,
- при этом иглу заводят через основной тоннельный разрез или парацентез, а швы накладывают максимально приближенно к оптике линзы, выдерживая расстояние между вколом и выколом 1,0-1,5 мм,
- далее иглу выкалывают через роговицу наружу и отсекают, а концы нити сводят в один доступ, завязывают узел, фиксируя опорный элемент.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Фиброзно измененная капсула является бессосудистой структурой и, подшивая к ней опорные элементы линзы, не возникнет кровотечения. Сама техника подшивания разработана для двух ситуаций: когда в центральной зоне травматической катаракты имеется обширный сквозной дефект (диаметром 7-9 мм), т.е. фиброзно измененный капсульный мешок имеется лишь по периферии, и вторая ситуация, когда отсутствует сквозной дефект, т.е. центральная оптическая зона представляет собой фиброзно измененную ткань, как и вся капсула. При первом варианте для шовной фиксации линзы, используют длинную изогнутую иглу, что позволяет атравматично подойти иглой к периферической зоне капсульного мешка, зайти под место наложения опорного элемента на фиброзную капсулу и на расстоянии 1 мм от края дефекта выколоть иглу (вкола в фиброзную ткань не производят, только выкол). Такое наложение шва реально осуществимо с помощью длинной иглы, это действие является атравматичным, а сама шовная фиксация надежной, т.к. выкол выполняют, отступив 1 мм от края дефекта, в результате прорезывания нитью фиброзной ткани, как показала наша практика, не происходит. Осуществлять выкол иглы дальше от края дефекта, чем 1 мм, не рекомендуется, т.к. чем дальше от оптики линзы шовная фиксация, тем больше вероятность того, что линза будет разворачиваться по оси. Этим же объясняется и то, что при установке линзы в цилиарной борозде, ее располагают осью, соединяющей точки крепления опорных элементов с оптической частью, вдоль того диаметра капсульного мешка, вдоль которого травматический дефект по протяженности является наименьшим. Затягивание узла, с целью фиксации опорного элемента к остаткам фиброзного хрусталика, выполняют известным приемом: концы нити сводят в один доступ и завязывают узел, фиксируя опорный элемент.
При втором варианте сначала иссекают фиброзно измененную ткань капсульного мешка в центральной зоне, причем диаметром, равным диаметру оптической части имплантируемой ИОЛ. Выполнив окно в дупликатуре такого размера, становится возможным наложить швы максимально приближенно к оптической части линзы и тем самым обеспечить ИОЛ стабильное центральное положение во фронтальной плоскости. При наложении шва используют короткую атравматичную иглу, при этом выдерживают расстояние между вколом и выколом 1,0-1,5 мм, что исключает прорезывание нити, но и обеспечивает фиксацию без последующего смещения линзы.
Осуществление способа подробно показано на примерах.
На примере 1 показано осуществление способа по I варианту.
На примере 2 показано осуществление способа по II варианту.
ПРИМЕР 1. Пациент Н., 36 лет. При поступлении Vis OD 0,1 sph+12D=0,7;
DS: проникающий рубец роговицы, иридокапсулярные сращения, травматическая полурассосавшаяся катаракта; в центральной зоне сквозной травматический дефект - окно диаметром 7-8 мм.
Операция. После выполнения тоннельного роговичного разреза шириной 2,5 мм на 10 часах, проводится рассечение и разделение иридокапсулярных сращений. Удаляют остатки хрусталиковых масс, если они присутствуют. Попытка разделить дупликатуру капсульного мешка не удалась, и продолжили операцию согласно разработанной технологии. Была имплантирована с помощью инжектора монолитная гибкая S-образная линза Acrysof и установлена в цилиарную борозду поверх фиброзно измененного капсульного мешка. При этом ИОЛ расположили осью, соединяющей точки крепления опорных элементов с оптической частью, вдоль того диаметра капсульного мешка, вдоль которого травматический дефект, наименьший по протяженности - это был диаметр, проходящий через 6 и 12 часов. Шовную фиксацию линзы произвели на 6 и 12 часах. Для этого использовали длинную атравматичную иглу 16 мм с полипропиленовой нитью, которую проводили через основной разрез (доступ), затем подводили под край остатков фиброзной капсулы на 6 часах и в 1 мм от края дефекта под проекцией гаптического элемета, огибая его, и выкалывали иглу через фиброзную ткань мешка. Далее выкалывали иглу через роговицу наружу, следом протягивали нить через переднюю камеру и роговицу и отсекали иглу. Затем этот конец нити вытягивали в основной доступ, где оставался другой конец нити, и завязывали узел (подразумевается завязывание 3-х узлов - известная практика в офтальмохирургии) с помощью крючка-топорика, фиксируя опорный элемент на 6 часах. Затем ИОЛ центрировали, а после таким же образом производили подшивание к остаткам фиброзной капсулы второго опорного элемента на 12 часах. Операцию завершали традиционно.
На вторые сутки после операции Vis OD=0,8 ИОЛ занимает правильное центральное положение в задней камере глаза и не контактирует с радужной оболочкой.
Послеоперационных осложнений не наблюдалось.
При осмотре через 6 месяцев - линза занимает правильное центральное положение, Vis=0,85.
ПРИМЕР 2. Пациент А., 42 года. При поступлении Vis OS=0,02н/к
DS: проникающий рубец роговицы, круговое иридокапсулярное сращение. Травматическая пленчатая полурассосавшаяся катаракта.
Операция. После выполнения тоннельного роговичного разреза на 11 часах проводится разделение и рассечение плоскостных иридокапсулярных сращений. Удаление пигмента с фиброзно измененной передней капсулы. Разделение дупликатур невозможно. Приступают к операции согласно изобретению по II варианту. Производится иссечение фиброзной пленки (дупликатуры) в центральной оптической зоне диаметром 6 мм (диаметр равен диаметру оптической части ИОЛ). Имплантируют гибкую трехчастную S-образную ИОЛ (Acrysof) через картридж с помощью инжектора, устанавливая опорные элементы в цилиарную борозду. Через парацентез на 7 часах с помощью короткой атравматичной иглы (5,0 мм мерсилен 10/0) один из гаптических элементов фиксируется с помощью шва на 6 часах. Для этого игла заводится через парацентез сверху, отступя 1,0 мм от края иссеченного отверстия, вкалывается в фиброзную капсулу непосредственно перед дужкой опорного элемента, затем, пройдя под капсулой и дужкой расстояние в 1,5 мм, иглу выкалывают через фиброзную ткань и далее выкалывают через роговицу наружу, отсекают иглу, а конец нити протягивают через переднюю камеру и сводят в один доступ (в данном случае это парацентез на 7 часах), завязывают узел, фиксируя первый опорный элемент. Далее ИОЛ центрируют и осуществляют подшивание второго опорного элемента на 12 часах через основной тоннельный разрез. Второй опорный элемент фиксируют к фиброзной капсуле аналогично.
На вторые сутки после операции Vis OD=0,9 ИОЛ занимает правильное центральное положение в задней камере глаза и не контактирует с радужной оболочкой.
При осмотре через 6 месяцев - линза занимает правильное центральное положение, Vis-0,9.
Заявляемым способом в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» прооперировано 9 пациентов с травматической пленчатой катарактой. Способ показал себя атравматичным и надежным. Операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось.