Малоинвазивная хирургия распространенного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом

Прижатие обтуратора к передней брюшной стенке обеспечивает герметизацию сальниковой сумки, позволяет ввести необходимый объем газа, расправить ее стенки и выполнить полноценную ревизию ПЖ с санацией и секвестрнекрэктомией. При удалении крупного секвестра конструкция из обтуратора и укрепленных в ней троакаров извлекается вместе.

Показатели индекса напряжения (ИН) в 1-2 сутки после основной операции составили в основной группе 1266,4±52,6 и 1254,2±48,3 усл. ед. в контрольной. Они свидетельствовали о крайнем перенапряжении РКВО у больных с панкреатогенным АС. На 10-12 сутки послеоперационного периода под влиянием комплексного лечения отмечалось примерно одинаковое снижение ИН до 787,4±51,4 в основной и до 779,3±0,04 усл. ед. в контрольной группах. Операция и наркоз во время первой санации сальниковой сумки как стрессовые факторы привели к повторному подъему ИН, что указывает на активацию симпатической нервной системы и перенапряжение механизмов адаптации вследствие операционно-анестезиологического стресса. Однако, эти изменения при КСЛ были выражены меньше (ИН=831,6±51,6усл.ед.), чем после открытых бурсосанаций - 896,7±50,4 усл. ед. Лечебный эффект от последующих санаций сальниковой сумки перекрывает негативные последствия этого стресса, причем отмечается явное превалирование показателя РКВО (уменьшение ИН) у больных, подвергшихся лапароскопическим санациям. Наиболее приемлемыми сроками первой бурсосанации являются их начало не ранее 10-12 суток, сповторными санациями не ранеечемчерез 6-8 суток.

У всех больных сравниваемых групп обнаружен инфицированный панкреонекроз. Применение КСЛ сальниковой сумки в отличие от открытого способа позволило ускорить сроки подавления в ней инфекционного процесса, снизить количество необходимых бурсосанаций: среднее количество санаций у одного больного в основной группе составило 1,8 ± 1,68, а в контрольной группе -2,4± 1,71, уменьшение в 1,3 раза (Р<0,05).

Изучение динамики показателей APACHE II и SAPS, свидетельствующих о степени интоксикационного синдрома и полиорганной недостаточности, выявило более благоприятное влияние КСЛ на течение послеоперационного периода у больных ПН.

Конечныерезультаты комплексноголечения больныхспанкреатогеннымАСпредставленывтаблице 1.

Таблица 1

Результаты лечения больных с панкреонекрозом, осложненным абдоминальным сепсисом

Группы Кол-во больных П/о осложнения

Основная группа 26 26,6* 36,7±1,86* 15,4*

Контрольная 44 49,8 54,3±2,2 20,5

Примечание: *- достоверность различий с контрольной группой

Список литературы:

1. Петров М.С., Кукош М.В. Малоинвазивные технологии в лечении панкреонекроза. Труды VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии //Эндоскопическая хирургия. - Москва. - 2005. -№1.-С. 104.

ИЗИМБЕРГЕНОВ М.Н., КОИШИБАЕВА.С.

малоинвазивная хирургия распространенного перитонита, осложненного абдоминальным

сепсисом

АО «МУА», г Астана, ЗКГМУ им. М.Оспанова, г Актобе, Республика Казахстан

Актуальность. Применение открытого метода лечения при распространенном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом (АС), имеет свою негативную сторону Повторные санации брюшной полости достаточнотравматичны. Поданным G.A.Dumanian etall [1], OABrien etall [2], несмотря на всю эффективностьлапаростомии влечении АС, у 12-20% пациентов возникают кишечные свищи, как осложнение метода. В последние годы появляются сообщения о применении контрольно-санационной лапароскопии (КСЛ) в послеоперационном периоде у больных, перенесших лапаротомию и интубацию кишечника по поводу АС [3, 4]. Авторами отмечена эффективность КСЛ как альтернативы

40 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '

__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.

программируемым релапаротомиям. Однако отсутствуют целенаправленные сравнительные исследования способов санации, как в плане эффективности осуществления лечебных задач, так и травматичности. Возникает необходимость в определении оптимальных сроков выполнения лапароскопических санаций, исходя из современных возможностей мониторинга резервно-компенсаторных возможностей организма (РКВО).

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач с 1998 по 2008 годы в хирургическом отделении БСМП г Актобе проведено обследование и лечение 111 больного с распространенным перитонитом, осложненным АС. Основную группу составили 45 (40,5 %) больных, у которых использоваласьлапаросанации с использованием КСЛ. В контрольную группу вошло 66 (59,5 %) аналогичных пациентов, у которых выполнены открытые санации.

В обеих группах основная операция производилась открытым способом, включающим в себя обязательную интубацию кишечника. Отличием было завершение операции: в основной группе больным устанавливалась гильза-проводник через лапаротомную рану для осуществления КСЛ, в контрольной группе накладываласьлапаростома.

В целом, по всем параметрам (пол, возраст, сроки поступления в стационар, причины и распространенность перитонита, структура клинических синдромов АС и оценка тяжести состояния пациентов по шкалам APACHE II и SAPS) изучаемые контингенты больных в основных и контрольных группахбыли идентичными.

Для КСЛ использовано стандартное оборудование и инструменты фирм «Карл Шторц» и «Эндомедиум». В случае отсутствия фабричных гильз использовали обычную силиконовую трубку диаметромдо 1 см, которуюперед санациейудаляюти поееходутуповводяттроакардлялапароскопа.

Кардиоинтервалография проведена аппаратно-программным комплексом «Варикард» модели ВК 2.5, разработанный ТОО «Рамена» (Российская Федерация), работающий совместно с компьютером IBM PC, с пакетом специализированных программ «Контроль» фирмы «Конто» и клиники Бавария Крейша (Германия).

Результаты исследований и их обсуждение. Одним из информативных тестов, свидетельствующих об активации вегетативного гомеостаза и позволяющих судить о состоянии РКВО является индекс напряжения (ИН). У больных с тяжелыми формами перитонита, когда заведомо имеется напряжение регуляторных систем, ИН может быть равен 600-900 усл.ед., что характеризуется как стресс норма. На этом фоне операция и наркоз какстрессовые факторы ведут кдальнейшему повышению этого показателя, что указывает назначительное перенапряжение механизмов адаптации (таблица 1).

Таблица 1

Динамика изменений ИН в сравниваемых группах

Группы Исходный После основной операции

3-4 сутки 6-7 сутки 9-10 сутки

Основная группа 864,6±49,3 868,3±46,4 567,2±42,2* 326,3±44,2*

Контрольная группа 857±48,6 972,6±42,3 694,2±45,7* 486,7±46,3*

Примечание *- достоверность различий в динамике

В последующие сутки у больных, пролеченных КСЛ степень постстрессовой реакции быстро снижается, в контрольной же группе ИН еще остается на высоком уровне. Представленные данные прямо указывают на то, что лапароскопическое лечение перитонита с позиции общего воздействия на организм имеетявное преимущество перед открытымтрадиционным методом санаций брюшной полости.

Таким образом, исследование РКВО больных показало, что выполнение первой лапаросанации в ближайшие часы после основной операции, а в последующем нескольких программированных санаций в течение первых - двух суток, как рекомендует ряд авторов [5, 6] является необоснованным и даже опасным. Купирование инфекционного процесса в брюшной полости зависит не только от частоты механической санации, но и от борьбы самого организма с инфекцией, которая носит местный и общий характер у больныхсАС. Поэтому, попытка решения одной задачи - санации брюшной полости - вущерб РКВО, на фоне полиорганной недостаточности может привести к срыву всех механизмов адаптации и неблагоприятным исходам лечения. Наиболее оптимальными сроками выполнения лапаросанаций после первичной основной операции являются их начало с 3-4 суток, с повторными санациями не ранее чем через 2-3 суток.

Анализ полученных данных показал, что применение КСЛ не менее эффективно в купировании бактериальной обсемененности брюшной полости, чем использование программированных релапаротомий. Более того, начиная со второй лапаросанации отмечается более выраженный антибактериальный эффект КСЛ.

Среднее количество санаций у одного больного в основной группе составило 1,5 ± 1,48, а в контрольной группе 2,0 ± 1,39. Следовательно, использование КСЛ позволило уменьшить число

„ , _I I „„ _________Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. 41

Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ ____

лапаросанаций в 1,3 раза (Р<0,05). У трех больных (6,6%) основной группы из-за необходимости повторных вмешательств на кишечнике пришлось осуществить конверсию, то есть перейти на открытые санации.

Одним из противопоказаний к использованию лапароскопии в лечении АС является нагноение лапаротомной раны. Поиски путей расширения сферы применения КСЛ привели нас к разработке способа профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений при перитоните (Патент РК № 22865 от 02.03.2009 г), снимающий одно из основныхпротивопоказанийкКСЛ.

Общее количество послеоперационных осложнений составило 13 (28,8%) в основной группе и 33 (50%) контрольной группе, то есть они уменьшились в 1,7 раза (р<0,01). Уменьшилась и послеоперационная летальность: в основной группе из 45 больных умерло 5, что составило 11,1 %, в контрольной группе из 66 человек умерло 10 пациентов (15,1%) - снижение в 1,4 раза, (р<0,05). Структурирование общей летальности в каждой из сравниваемых групп по синдромам ССВР-SIRS показало, что применение КСЛ оказалось наиболее эффективным у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, у которых имеются наиболее выраженные изменения РКВО. Список литературы:

1. Dumanian G.A., Llull R., Ramasastry S.S. Postoperative abdominal wall defects with enterocutaneous fistulae //Am.J.Surg. -1996. -V.172.-P.332.

2. OABrien B., Landis-Erdman J., Erwin-Toth P. Nursing management of multiple enterocutaneous fistulae located in the center of a large open abdominal wound: a case study //Ostomy Wound Manage. - 1998. -V.44.-P.20.

3. Изимбергенов Н.И., Котлобовский В.И. Лапароскопическая хирургия тубоовариальных воспалительных образований придатков матки и пельвиоперитонита (методические рекомендации). - Актобе, 2001. -22 с.

4 . Бебуришвилли А . Г , Михин И . В . , АкинчинуА . Н . Малоинвазивныетехнологии вдиагностике и лечении осложнений абдоминальной хирургии //Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №5. - С. 25-29.

5. Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А., Соловьев Г.М. Оперативная лапароскопия в лечении разлитого перитонита //Сб. матер. ПервогоМосковскогоМеждународногоконгрессахирургов.-М, 1995.-С. 2627.

6. Плахов Р.В. Возможности видеолапароскопических вмешательств в лечении распространенного перитонита: Автореф. дисс... канд.мед.наук. - Москва, 2003.-25 с.

ИЗИМБЕРГЕНОВ М.Н., ЖАНКУЛОВ М.Х., КАРИМОВА Б.Ж.

зондовая озонотерапия как альтернатива

селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта при абдоминальном сепсисе

АО «МУА», г Астана, ЗКГМУ им. М.Оспанова, г Актобе, Республика Казахстан

Актуальность. В клинической практике ведущих зарубежных стран комплексное лечение абдоминального сепсиса (АС) подразумевает применение селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта (СДЖКТ) путем введения через интубационный зонд лечебной смеси из двух-трех антибиотиков, действующих в просвете кишечника и одного противогрибкового препарата. Она основа на исследовании J.C. Marshall, N.V. Christou [1] установивших, что патологическое содержимое ЖКТ у пациентов с АС длительное время остается фактически «недренируемым абсцессом». В 2003 году на конгрессе хирургов Ассоциации им. Н.И. Пирогова СНГ, руководителем отдела реанимации клиники В.С. Савельевым, профессором Б.Р Гельфандом был представлен первый опыт применения СДЖКТ [2]. Помимо положительного эффекта метода, им была признана его высокая стоимость, и в связи с этим, отмечены клиники, занимающиеся проблемой внутрикишечной зондовой озонотерапии (ВЗО), которая могла бы послужить альтернативой СДЖКТ Это хирурги из Министерства обороны Российской Федерации, городов Актобе и Воронежа [3, 4, 5]. Известно, что озон высокоэффективен против микробов, вирусов и грибков. Менее изучены вопросы влияния атомарного кислорода, выделяющегося при распаде озона, на организм больныхАС.

Цель исследования. Изучение роли ВЗО на функциональное состояние ЖКТ, органную гемодинамику печени и головного мозга.

42 Батыс Казахстан медицина журналы №3(31)2011 ж. / " "

__/ Медицинскии журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.