СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
METHOD FOR PREDICTION OF SEVERITY OF GLOMERULONEPHRITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и предназначено для прогнозирования тяжести течения острого гломерулонефрита (ГН).
Гломерулярное поражение почек - ГН является одной из серьезных медико-экономических проблем. В России ГН выступает в качестве ведущей причины терминальной хронической почечной недостаточности, не совместимой с жизнью и требующей почечной заместительной терапии (диализ, трансплантация донорской почки. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2007 гг. (Аналитический отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) // Нефрология и диализ. - Т. 11, №3. - 2009. - С. 146-222.
Отмечен прогрессирующий рост распространенности ГН и больных с хронической почечной недостаточностью в течение последних лет. В связи с этим важной задачей, которую призвано решить мировое медицинское сообщество, является поиск новых подходов, обеспечивающих своевременное и адекватное лечение больных острым ГН, что позволит предотвратить хронизацию ГН и формирование почечной недостаточности. ГН - группа иммуно-воспалительных заболеваний с преимущественным поражением почечных клубочков, различной этиологии, различных патогенетических и клинико-морфологических вариантов. Различие в механизмах иммунопатологического повреждения клубочков при ГН обусловливает существование многообразия морфологических форм (пролиферативный интракапиллярный, реализующийся в постстрептококковом ГН, мезангиопролиферативный, мембранозный, гломерулонефрит с минимальными изменениями, фокально-сегментарный гломерулосклероз, экстракапиллярный гломерулонефрит с "полулуниями", мембранопролиферативный), реализующихся в развитии классической триадной развернутой формы (с гипертензивным, отечным и мочевым синдромами), в бисиндромной форме (сочетание мочевого синдрома с отечным или гипертензивным), моносиндромной форме (только с мочевым синдромом) или нефротической форме (с нефротическим синдромом) (RU 2414852). Нефрология. Национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Руководство для практикующих врачей / под ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. - М.: Литтерра, 2006. - 896 с., Рябов С.И. Нефрология: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. - 672 с.
Нефротический вариант заболевания проявляется нефротическим синдромом, характеризующимся значительной протеинурией более 3,5 г/сут; гипопротеинемией и диспротеинемией с уменьшением содержания альбуминов в плазме, гиперлипидемией и массивными отеками вплоть до анасарки. Некоторые авторы относят нефротический синдром к осложнению острого гломерулонефрита.
В настоящее время для диагностики и прогнозирования тяжести течения ГН используют клинико-анамнестические данные, общелабораторные, биохимические исследования крови и мочи, определение скорости клубочковой фильтрации. Начало нефрита отличается большим разнообразием - от субклинических форм, протекающих с изолированным мочевым синдромом и диагностирующихся только при лабораторном исследовании мочи, до классического варианта, проявляющегося мочевым синдромом, отеками и гипертензией и протекающая в ряде случаев с развитием олигурической острой почечной недостаточности. Следует отметить, что в последнее время превалируют стертые варианты течения заболевания, которые впоследствии могут трансформироваться в нефротическую или бисиндромную варианты.
Иммуновоспалительная природа ГН предполагает использование в качестве основного патогенетического подхода к лечению данного заболевания различных групп иммунодепрессантов (кортикостероиды, цитостатики, циклоспорин А, ритуксимаб, микофенолат, такролимус) и плазмафереза. Известны результаты изучения эффективности использования различных иммуносупрессивных препаратов при различных морфологических формах ГН. Глюкокортикостероиды и алкилирующие цитостатики (циклофосфамид) показаны при выраженной активности почечного процесса: для лечения морфологических вариантов - мезангиопролиферитивного ГН, ГН с минимальными изменения клубочков, мембранопролиферативного, мембранозного нефрита с развитием нефротического синдрома. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Руководство для практикующих врачей / под ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. - М.: Литтерра, 2006. - 896 с.; Рябов С.И. Нефрология: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. - 672 с.; Ito S, Kano K, Ando Т, Ichimura Т. Thyroid function in children with nephrotic syndrome // Pediatr Nephrol. - 1994. - Vol. 8. - №4. - P. 412-415.
Иммунодепрессивная терапия менее эффективна при фокально-сегментарном гломерулосклерозе. Однако в клинической практике при остром ГН морфологическое исследование в большинстве случаев не проводится. Данное исследование проводится лишь в тех случаях, когда возникает подозрение на быстропрогрессирующий ГН (экстракапиллярный с образованием полулуний) или есть необходимость дифференциации острого и хронического ГН. При назначении патогенетической терапии ориентируются на тяжесть клинических проявлений заболевания. При легком течении ГН рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид) и аминохинолиновых препаратов (хлорохин, гидроксихлорохин). При тяжелом течении ГН с наличием нефротического и гипертонического синдромов требуется активная терапия - назначение иммунодепрессивной терапии. В чрезвычайно тяжелых случаях прибегают к назначению активной пульс-терапии с использованием метилпреднизолона или цитостатиков (циклофосфамид).
В клинической практике часто возникают трудности в своевременном назначении активной патогенетической терапии из-за затруднений в определении тяжести течения ГН из-за отсутствия четких критериев его установления. Эта проблема еще больше акцентируется в связи с тем, что в настоящее время преобладает субклинический малосимптомный дебют ГН. Отечный синдром чаще всего развивается постепенно и начинается с того, что сначала по утрам появляются отеки лодыжек, отечность под глазами. Это может быть характерно в части случаев для субклинического, легкого течения ГН с развитием мочевого варианта заболевания. В других случаях продолжается дальнейшее прогрессирование распространения отечного синдрома и развивается нефротический синдром: отеки становятся постоянными, распространяются на туловище, присоединяются гидроторакс, асцит и гидроперикард. Повышение артериального давления при ГН, носящее в дебюте ГН интермиттирующий характер, может быть единственным клиническим симптомом мочевого варианта ГН. В дальнейшем при тяжелом течении ГН гипертония становится постоянной. Приведенные факты диктуют необходимость разработки информативных критериев, позволяющих в дебюте ГН, на первой-второй неделе проявления острого ГН прогнозировать тяжесть течения заболевания.
Известен способ оценки эффективности терапии циклофосфамидом у больных хроническим гломерулонефритом, включающий отбор венозной крови и прогноз эффективности лечения, при этом прогноз эффективности лечения проводят путем выявления носительства аллелей локуса +1931 А/Т MIP-1 в выделенной из периферической венозной крови ДНК, при этом в случае выявления аллеля +1931Т MIP-1 рекомендуют проведение монотерапии циклофосфамидом, а в случае выявления аллеля +1931A MIP-1 проведение монотерапии циклофосфамидом неэффективно. RU 2473088, МПК G01N 33/50, C12Q 1/68, опубл. 20.01.2013.
Известен способ прогнозирования прогрессирования прогрессирующего течения стероид-резистентного нефротического синдрома при гломерулонефрите у детей [2]. В качестве клинико-морфологических предикторов прогрессирования определяют: "фокально-сегментарный гломерулосклероз, ангиопатию сосудов сетчатки, повышение креатинина в крови при манифестации заболевания, стойкое повышение уровня холестерина в крови >6,7 ммоль/л, стойкое повышение уровня фибриногена в крови >4 г/л, нарушение суточного ритма артериального давления по типу "night-peackers" и "non-dippers", гипертрофию левого желудочка при эхокардиографии, увеличенные размеры почек при ультразвуковом исследовании". При выявлении более четырех клинико-морфологических предикторов и/или при отсутствии эффекта от одного курса иммуносупрессивной терапии прогнозируют прогрессирование стероид-резистентного нефротического синдрома при гломерулонефрите у детей. RU 2414852, МПК A61B 5/103, A61B 10/02, опубл. 06.08.2009.
Однако этот способ может быть применен для установления прогрессирования острого ГН через несколько недель после проведенной терапии глюкокортикостреоидами и не позволяет прогнозировать степень тяжести заболевания на ранней стадии манифестации острого ГН.
Известен способ оценки эффективности иммуносупрессивной терапии у детей с хроническим гломерулонефритом, характеризующийся тем, что определяют кинетику клеток периферической крови методом проточной ДНК-цитометрии, при выявлении доли клеток в фазах пролиферации не менее 0,74% считают показанным назначение иммуносупрессанта и при снижении уровня клеток в фазах пролиферации через 2-3 недели после начала приема препарата не менее чем в 2 раза проводимую терапию считают эффективной, при отсутствии положительной динамики считают показанным изменение дозы или замену препарата. RU 2425381 МПК G01N 33/53, опубл.
Известен способ прогнозирования прогрессирования мезангиопролиферативного ГН по повышенным уровням сывороточного креатинина (выше 200 ммоль/л), артериального давления (систолическое давление больше 140 мм рт.ст., диастолическое давление больше 90 мм рт.ст.), протеинурии больше 1 г/сут, сниженному показателю сывороточного альбумина (альбугипоальбуминемия ниже 35 г/л), обнаружению зернистых цилиндров в моче, выявлению при морфологическом исследовании распространных тубулоинтерстициальных повреждений, «полулуний» в клубочках, а также - возрастному показателю (возраст старше 60 лет). Pracyk J.В., Slotkin Т.А. Thyroid hormone differentially regulates development of beta-adrenergic receptors, adenylatecyclase and ornithine decarboxylase in rat heart and kidney // J. Dev. Physiol. - 1991. - Vol.16. - P. 251-261. Однако данный способ может быть использован лишь для прогноза тяжелого течения одной морфологической формы ГН - мезангиопролиферативного. Причем этот способ не позволяет определить характер течения заболевания в ранний период заболевания, а ориентирован на прогнозирование исхода ГН в терминальную стадию хронической почечной недостаточности.
7
Известен способ прогнозирования эффективности лечения гломерулонефрита у детей путем исследования сыворотки крови иммуноферментным методом, при этом определяют содержание трийодтиронина и при его уровне 2,73-3,98 нмоль/л прогнозируют эффективность лечения препаратами группы иммунодепрессантов преднизолоном или циклоспорином A. RU №2256182, МПК G01N 33/78, опубл. 10.07.2005. Однако данный способ может быть применен лишь для ретроспективной оценки эффективности иммунодепрессивной терапии после ее проведения и не позволяет прогнозировать тяжесть ГН в дебюте заболевания для выбора тактики лечения.
Наиболее близким по технической сущности является способ прогнозирования течения острого гломерулонефрита, согласно которому осуществляют прогнозирование гломерулонефрита путем исследования крови с выявлением антигенов гистосовместимости системы с последующим вычислением прогностического показателя по формуле. SU 1714508, опубл. 23/02/1992.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного и простого в применении способа прогнозирования развития тяжелого и легкого течения острого гломерулонефрита в стационарных условиях лечебных учреждений, который расширит арсенал средств данного назначения.
Техническим результатом при использовании изобретения является повышение точности комплексного раннего прогноза развития тяжелого и легкого течения острого гломерулонефрита в стационарных условиях лечебных учреждений в дебюте.
Технический результат достигается тем, что способ прогнозирования тяжести течения гломерулонефрита включающий анализ крови методом иммуноферментного анализа, согласно изобретению, в сыворотке крови у пациентов с гломерулонефритом определяют содержание тиреотропного гормона (ТТГ) и при содержании уровня тиреотропного гормона выше 2,7 мМЕ/л прогнозируют развитие тяжелого течения гломерулонефритом, а при содержании уровня тиреотропного гормона ниже 2,7 мМЕ/л диагностируют легкое течение гломерулонефрита.
Преимущество заявляемого способа от известного заключается в том, что он пригоден к применению при хроническом течении заболевания. Кроме того способ предусматривает определение в сыворотке крови больных гормона щитовидной железы - общего трийодтиронина - весьма вариабельного показателя, подверженного возрастным, сезонным колебаниям, уровень которого зависит от связанных с ним транспортных белков и, следовательно, от общего содержания белка в сыворотке, снижающегося при нефротическом варианте ГН. Предлагаемый нами способ предусматривает определение продуцируемого гипофизом гормона - ТТГ, на уровень образования которого при остром ГН влияет преимущественно степень активации гипоталамо-гипофизарно-щитовидной оси и тяжесть патологического процесса.
+
+
+
Сущность заявляемого способа состоит в том, что дополнительно к клинико-анамнестическому обследованию проводят иммуноферментный анализ сыворотки крови больного острым гломерулонефритом на содержание тиреотропного гормона. Было обнаружено, что морфо-функциональное состояние почек во многом зависит от тиреоидной функции. Так известно, что гормоны щитовидной железы (ЩЖ) влияют на скорость клубочковой фильтрации «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. - СПб., 2007. - 704 с. Воздействуют на реабсорбцию ионов Na в проксимальных извитых канальцах путем увеличения активности Na-К-АТФазы и проницаемости канальцев для калия. Emmanouel D.S., Lindheimer M.D., Katz A.I. Mechanism of impaired water excretion in the hypothyroid rat // J. Clin. Invest. - 1974. - Vol. 54. - P. 926-934.
Важным является влияние тиреоидных гормонов на ренин-ангиотензин-альдостероновую ось путем адренергической регуляции, стимуляцию высвобождения ренина, активность ангиотензиназы. Matousovic K., Mestecky J., Tomana М., Novak J. Treatment of IgA nephropathy // Vnitr. Lek. - 2008. - Vol. 54. - №3. - P. 239-244. Pracyk J.B., Slotkin T.A. Thyroid hormone differentially regulates development of beta-adrenergic receptors, adenylatecyclase and ornithine decarboxylase in rat heart and kidney // J. Dev. Physiol. - 1991. - Vol. 16. - P. 251-261. Segarra A.B., Ramirez M., Banegas I. et al. Influence of thyroid disorders on kidney angiotensinase activity // Horm. Metab. Res. - 2006. - Vol. 38. - P. 48-52.
С другой стороны, метаболизм тиреоидных гормонов и ТТГ сопряжен с почечными функциями. Emmanouel D.S., Lindheimer M.D., Katz A.I. Mechanism of impaired water excretion in the hypothyroid rat // J. Clin. Invest. - 1974. - Vol. 54. - P. 926-934.
Был обследован тиреоидный статус 80 пациентов с острым ГН, поступивших на стационарное лечение в нефрологическое отделение БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии. Полученные в ходе исследования значения лабораторных показателей сравнивали с референтными значениями, в качестве которых служили результаты обследования 25 практически здоровых лиц. Через 2-3 дня наблюдений за больными были отобраны две группы больных:
Группа I (n=20) - больные ГН легкого течения. У большинства больных артериальное давление было в пределах нормальных колебаний. У 3-х пациентов время от времени наблюдались кратковременные повышения кровяного давления (систолического до 145 мм рт.ст., диастолического до 95 мм рт.ст.). Отеки отсутствовали. Протеинурия колебалась от 0 до 2 г/л у разных пациентов. Чаще обнаруживались лишь следы белка (<0,03 г/л). Эритроцитурия также была слабо выражена (от 1 до 60 в п/з) и непостоянна. Гиалиновые цилиндры колебались в пределах 1-3 в п/з, зернистые и восковидные цилиндры не обнаруживались вовсе. Концентрационная способность почек не изменялась: канальцевая реарбсорбция составляла 97-100%. Задержки азотистых веществ в крови не наблюдалось: уровни креатинина в сыворотке крови фиксировались в пределах от 60 до 120 мкмоль/л, СКФ - от 65 до 90 мл/мин. Возраст больных колебался от 18 до 53 лет.
Группа II (n=21) - пациенты с тяжелым течением ГН. У 18 больных этой группы заболевание проявлялось нефротическим синдромом, характеризующимся значительной протеинурией более 3,5 г/сут; гипопротеинемией и диспротеинемией с уменьшением содержания альбуминов в плазме, значительным снижением альбумин-глобулинового коэффициента, гиперлипидемией и массивными отеками вплоть до анасарки. Протеинурия фиксировалась на уровнях от 3,0 до 7,0 г/л, эритроцитурия - от 2 до 50 в п/з, цилиндурия - от 2 до 4 в п/з. Канальцевая функция не изменялась: канальцевая реарбсорбция составляла от 98 до 100% у разных больных в группе. Значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у разных больных в группе колебались от 62 до 85 мл/мин. У одного пациента наблюдался гипертонический синдром. У трех пациентов установлено сочетание гипертонического и нефротического синдромов. Гипертензия нарастала и была резистентна к проводимой антигипертензионной терапии. У этих больных мочевой синдром проявлялся выраженной протеинурией (более 1-2 г/сут) неселективного характера, микро- или макрогематурией. Прогрессировало снижение скорости клубочковой фильтрации. Заболевание приобретало прогрессирующее течение. Для обеспечения репрезентативности результатов исследований проводили рандомизацию групп I и II по морфологической характеристике заболевания, а также - по полу, возрасту, социальному статусу, наличию вредных привычек, длительности заболевания.
4
3
Помимо общепринятых методов исследования больным проводили определение показателей тиреоидного статуса (тиреотропный гормон - ТТГ, тироксин свободный - Т св., трийодтиронин свободный - Т св.) (табл. 1). Исследование крови при легком течении заболевания проводилось дважды - при поступлении на стационарное лечение (на 2-е-3-и сутки) и через 7 дней стационарного лечения (на 9-10-е сутки), при тяжелом - трижды (на 2-е, 7-10-е и 16-е сутки).
m_u
w
Анализ полученных результатов проводили сравнением медиан и 10 и 90 перцентильных уровней изучаемых показателей в группах больных, достоверность различий оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни (p). Результаты исследования выявили существенное различие в исходных уровнях (2-3 сутки стационарного лечения) продукции ТТГ в исследуемых группах: у больных тяжелым течением медиана данного показателя оказалась в 2 раза выше аналогичного показателя больных легким течением заболевания. Сравнение значений изучаемых показателей до и после лечения по непараметрическому критерию Вилкоксона выявило снижение ТТГ (p=0,007) в процессе стационарного лечения у больных тяжелым течением ГН. Изменения всех других изучаемых показателей под влиянием лечения были статистически не значимыми.
Повышение ТТГ при ГН можно отнести к проявлению «синдрома нетиреоидных заболеваний» Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. - СПб., 2007. - 704 с. - однотипных реакций, развивающихся при разнообразных воспалительных, травматических или неопластических процессах и связанных с транзиторными изменениями в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, имеющей значение гомеостатической системы, активность которой, как известно, связана с развитием патологического процесса и коррелирует с тяжестью болезни. Vaamonde С.А., Sebastianelli M.J., Vaamonde L.S. et al. Impaired renal tubular reabsorption of sodium in hypothyroid man // J. Lab. Clin. Med. - 1975. - Vol. 85. - P. 451-166.
Как показывают результаты при выполнении заявляемого способа и данные других авторов, при ГН повышается продукция ТТГ, однако не происходит ответного реагирования щитовидной железы на повышенный уровень ТТГ повышением выработки Т4, а также снижается утилизация ТТГ. Adler S.M., Wartofsky L. The nonthyroidal illness syndrome // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. - 2007. - Vol. 36. - P. 657-672. Emmanouel D.S., Lindheimer M.D., Katz A.I. Mechanism of impaired water excretion in the hypothyroid rat // J. Clin. Invest. - 1974. - Vol. 54. - P. 926-934.
s
s
rs
s
rs
s
rs
s
rs
s
rs
s
rs
1
s
rs
Данные экспериментальных исследований показали, что при дисфункции щитовидной железы угнетается эритропоэз, уменьшается выделение мочи, снижается СКФ и скорость почечного кровотока. Emmanouel D.S., Lindheimer M.D., Katz A.I. Mechanism of impaired water excretion in the hypothyroid rat // J. Clin. Invest. - 1974. - Vol. 54. - P. 926-934. Также корреляционный анализ, проведенный на основе вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (r), показал, что при ГН уровень ТТГ проявлял обратные связи с показателями красного ростка крови - содержанием гемоглобина (r=-0,36, p=0,045) и эритроцитов (r=-0,36, p=0,023), с уровнями общего белка (r=-0,28, p=0,037) и альбуминов (r=-0,42, p=0,002). В то же время уровень ТТГ пребывал в прямой зависимости со значениями СОЭ (r=0,50, p=0,001), сывороточного содержания креатинина (r=0,34, p=0,029) и альфа--глобулинов (r=0,33, p=0,015).
В качестве прогностического показателя степени тяжести ГН мы использовали верхний перцентиль ТТГ при легком течении заболевания, равный 2,7 мМЕ/л.
Повышение ТТГ у больных тяжелым течением ГН, вероятно, связанное с выраженной активацией гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, обусловливает существенные гомеостатические изменения в организме и повреждения почек.
Пример 1 (легкое течение острого ГН).
Больная К., предприниматель 35 лет. После перенесенного месяц назад ОРВИ держалась субфебрильная температура с подъемом до 37,4°C, общая слабость. Обратилась к врачу общей практики, который назначил комплекс лабораторно-инструментальных данных. В результате были обнаружены изменения в анализах мочи и больная направлена на стационарное обследование и лечение в нефрологическое отделение РКБ. При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, видимых отеков не выявлено, пальпировались подчелюстные лимфоузлы 1×1,5 см, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные. Грудная клетка по форме правильная. Перкуторно по всем полям легочный звук. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Границы относительной тупости сердца в норме. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 72 удара в 1 минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, участвует в дыхании, правильной конфигурации, симметричный. Размеры печени по Курлову: 9-8,5-5,5 см, селезенка 6× см, поколачивание по поясничной области безболезненное. Физиологические отправления в норме. Определенные в момент поступления пациентки в стационар показатели лабораторных анализов мочи и крови свидетельствуют о том, что заболевание протекает на фоне умеренно выраженной воспалительной реакции (невыраженный сдвиг в лейкоформуле влево, умеренное повышение СОЭ), легкой степени анемии, слабо выраженных изменений в мочевом осадке (гематурия) и умеренной протеинурии (табл. 2). Клубочковая функция не изменена.
В следующей таблице представлены результаты определения показателей тиреоидного профиля пациентки (табл. 3).
Значение ТТГ у пациентки ниже порогового уровня 2,7 мМЕ/л, что свидетельствовало в пользу прогноза легкого течения заболевания. При назначении медикаментозной терапии принято решение воздержаться от активной иммунодепрессивной терапии и назначены: нестероидное противовоспалительное средство - нимесулид 200 мг/сут и препараты неиммунной нефропротекторной терапии: берлиприл 10 мг/сут, курантил 200 мг/сут. В процессе наблюдения больного в течение 10 дней стационарного лечения не выявлено усугубления клинической картины и лабораторно-инструментальных исследований. Отмечалась положительная динамика в показателях анализа мочи: уменьшилась протеинурия. Через 14 дней стационарного лечения выписана из стационара с диагнозом: Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.
Пример 2 (легкое течение острого ГН)
Больной М., 25 лет, безработный. В 10 летнем возрасте пациенту выставлен диагноз: хронический тонзиллит. Последнее обострение возникло 4 недели назад, когда наблюдался озноб, ломота в теле, общая слабость, боль в горле при глотании, повысилась температура тела до 39,2°C, принимал мирамистин, тонзилгон, ампициллин, парацетамол, аскорбиновую кислоту, на фоне медикаментозной терапии температура тела снизилась до 37,2-37,0°C и держалась на этом уровне до назначения стационарного лечения. Кроме этого отмечал тяжесть в поясничной области, параорбитальные отеки утром после ночного сна, общую слабость, снижение аппетита и потемнение цвета мочи. В связи с продолжительно сохранявшимся субфебрилитетом обследован в амбулаторных условиях. В анализе мочи обнаружено превышающее норму количество эритроцитов и содержание белка, в связи с чем пациент госпитализирован в нефрологическое отделение. При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, видимых отеков не выявлено, подчелюстные лимфоузлы 2×2,5 см, плотноватой консистенции, подвижные, безболезненные. Грудная клетка по форме правильная. Над легкими - легочной перкуторный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в норме. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 74 удара в 1 минуту, АД 136/75 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Гипертрофия, рубцовые изменения небных миндалин, отечность небных дужек. Живот мягкий, участвует в дыхании, правильной конфигурации, симметричный. Размеры печени по Курлову: 11-9,5-7,5 см, длинник селезенки 6 см, симптом поколачивания по поясничной области - положительный результат с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Ниже приведены результаты лабораторных анализов крови и мочи больного (табл. 4), свидетельствующие об отсутствии изменений в общем анализе крови, некотором повышении уровня АЛАТ в начале стационарного лечения, нормализовавшегося в процессе стационарного лечения, гематурии на всем протяжении пребывания в стационаре, умеренно выраженной протеинурии в момент поступления в стационар, исчезнувшей под влиянием лечения. В сыворотке крови повышен титр АСЛ-O до 350 Ед-л (при норме до 200 Ед/л). При посеве мазка со слизистой зева больного высеян β-гемолитический стрептококк (массивный рост ++++), чувствительный к клиндамицину, ципрофлоксацину и грибы рода Candida albicans (скудный рост +).
Анализ показателей тиреоидного профиля пациентки не выявил никаких изменений от референтных значений (табл. 5). Уровень ТТГ при поступлении в стационар был намного ниже порогового значения 2,7 мМЕ/л, что позволило прогнозировать легкое течение ГН, на основании чего было решено не назначать активную иммунодепрессивную терапию, ограничившись нимесулидом и неиммунной нефропротекторной терапией (трентал, каптоприл), антибиотикотерапией (клиндамицин), противогрибковой терапией (флуконазол) и пробиотикотерапией (линекс) с назначением приведенных фармакологических препаратов в терапевтических дозировках. Через два дня после назначения данной схемы лечения нормализовалась температура, через 11 дней стационарного лечения больной выписан из нефрологического отделения с нормализацией уровня белка в моче. Окончательный диагноз: Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Хронический тонзиллит, ассоциированный с β-гемолитическим стрептококком.
Пример 3 (тяжелое течение острого ГН).
Больная П., 48 лет, безработная, обратилась в поликлинику по поводу отеков стоп и голеней, головной боли, возникших после перенесенной ОРВИ. В общем анализе мочи выявлено повышение содержания белка. Пациентка госпитализирована в нефрологическое отделение. При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, видимых отеков не выявлено, подчелюстные лимфоузлы 2×2 см, плотноватой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Над легкими - легочной перкуторный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца в норме. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 76 ударов в 1 минуту, АД 130/75 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, участвует в дыхании, правильной конфигурации, симметричный. Размеры печени по Курлову: 10-9-7 см, длинник селезенки 9 см, в поясничной области пальпаторно обнаруживается болезненность, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Лабораторные исследования на 2-й день пребывания в стационаре выявили умеренную протеинурию, микрогематурию, повышение уровня АсАТ (табл. 6). По клиническим и лабораторным данным создается впечатление, что выраженных изменений в почках нет и случай можно отнести к легкому течению ГН. Однако уровень ТТГ существенно выше референтных значений (табл. 7) и превышает значение 2,7 мМЕ/л, за порогом которого следуют значения, соответствующие тяжелому течению заболевания. С учетом этого больной назначена кортикостероидная терапия (преднизолон 55 мг/сут), антикоагулянтная терапия (гепарин 10000 Ед/сут), курантил 200 мг/сут. Дальнейшее наблюдение за больной показало отрицательную динамику в течении заболевания: отеки распространились на голени, нижнюю треть бедра, уменьшилось суточное выделение мочи (до 800 мл на 7-е сут). Вырос уровень протеинурии (до 3,54 г/сут на 5-е сут) и снизилось содержание общего белка в сыворотке крови за счет альбуминов. Приведенные данные свидетельствуют о развитии нефротического синдрома у пациентки, что подтверждает прогноз о тяжелом течении ГН, сделанный по показателю ТТГ на 2-й день стационарного наблюдения. С учетом отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей была усилена иммунодепрессивная терапия путем увеличения суточной дозы преднизолона до 90 мг/сут, назначена симптоматическая терапия (гипотиазид 50 мг/сут), рекомендовано ограничение потребления жидкости до 1 л/сут.
В результате назначенного лечения к 16-му дню наблюдения выросло количество выделяемой за сутки мочи до 2860 мл, нормализовалось содержание белка в моче и крови. Уровень ТТГ, хотя и снизился в 1,6 раза, однако он оставался значительно выше порогового значения 2,7 мМЕ/л, составляя 4,25 мМЕ/л. Больная выписана через 20 дней пребывания в стационаре диагнозом: Острый гломерулонефрит, нефротическая форма. При выписке рекомендовано амбулаторное долечивание, продолжение стероидной терапии.
Пример 4 (тяжелое течение острого ГН).
1
Больная К., 26 лет, старшая медицинская сестра. На фоне вакцинации против вирусного гепатита В после второй прививки появились отеки на лодыжках, стало повышаться давление с колебаниями систолического 140-160 мм рт.ст., диастолическое 90-105 мм рт.ст. Лабораторные анализы выявили протеинурию и гематурию. Госпитализирована в нефрологическое отделение. При поступлении в отделение состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, отеки в области лодыжек, пальпируются подчелюстные лимфоузлы 1,5×1,5 см, плотноватые, единичные подмышечные лимфоузлы 1,0×1,0 см, мягкие, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Над легкими - легочной перкуторный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца в норме. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 70 ударов в 1 минуту, АД 120/75 мм рт.ст. Размеры печени по Курлову: 10-9-8 см, в поясничной области пальпаторно обнаруживается болезненность, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Лабораторные исследования на 2-й день пребывания в стационаре выявили слабо выраженный островоспалительный синдром (сдвиг лейкоформулы влево до палочкоядерных нейтрофилов, составляющих 7%, повышение уровня альфа-глобулинов до 9,4%), умеренную протеинурию, гематурию, (табл. 8). Уровень ТТГ был выше порогового значения (2,7), составляя 3,9 мМЕ/л (табл. 9).
На основе полученных данных заподозрена возможность прогрессирования ГН, в связи с чем назначена активная иммунодепрессивная терапия (преднизолон 90 мг/сут) в сочетании с неиммунной нефропротекторной терапией. Однако назначенное заболевание затормозило прогрессирование заболевания лишь к концу второй недели (до этого периода происходило распространение отеков, рост протеинурии до 3,2 г/сут, уменьшение суточного выделения мочи, артериальное давление повышалось до 140/90 мм рт.ст.). К 16-му дню стационарного лечения суточный диурез достиг степени полиурии, снизилось содержание белка в моче до 0,5 г/л, нормализовалось артериальное давление. Уровень ТТГ сохранялся на значении выше порогового значения, равняясь 3,05 мМЕ/л. Больная выписана на амбулаторное долечивание через 21 день стационарного лечения с диагнозом: Острый гломерулонефрит, нефротическая форма.
Таким образом, при использовании заявляемого изобретения появляется возможность повышения точности комплексного раннего прогноза развития тяжелого и легкого течения острого гломерулонефрита в стационарных условиях лечебных учреждений в дебюте.