Способ хирургического замещения полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости с хондропатией и асептическим некрозом
METHOD FOR SURGICAL REPLACEMENT OF FULL-THICKNESS OSTEOCHONDRAL DEFECTS OF ARTICULAR SURFACE OF TALUS WITH CHONDROPATHY AND ASEPTIC NECROSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к области травматологии, к способу хирургического замещения полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости с хондропатией и асептическим некрозом и может быть использовано при лечении пациентов в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационаров.
Основной проблемой репаративной хирургии является воссоздание над остеохондральным дефектом хрящевой ткани, идентичной по своей структуре и свойствам суставному хрящу. При восполнении полнослойных костно-хрящевых дефектов и вовлечении в патологический процесс субхондральной кости становится актуальным вопрос замещения дефекта костным аутотрансплантатом.
Известен способ замещения дефектов таранной кости в эксперименте, включающий выполнение передний продольный доступ к голеностопному суставу по медиальному краю сухожилия передней большеберцовой мышцы, затем подготавливают ложе, включающее тело и блок таранной кости или, при его отсутствии, заднюю суставную фасетку пяточной кости под перемещаемый трансплантат путем костной или хрящевой резекции, затем обнажают дистальный метаэпифиз большеберцовой кости и при помощи осциллирующей пилы формируют костный бикортикальный трансплантат, затем производят перемещение трансплантата в подготовленное ложе и его фиксацию с предварительным восстановлением высоты заднего отдела стопы и выведением стопы в оптимальное положение (см. патент РФ №2701125, МПК А61В 17/56, 24.09.2019).
Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
- не обеспечивает восстановление структуры и архитектоники таранной кости при полнослойных костно-хрящевых дефектах с восстановлением хрящевой ткани над зоной аутотрансплантата, идентичной внутрисуставной (гиалиновой хрящевой ткани),
- не обеспечивает достаточно надежную фиксацию костного аутотрансплантата в подготовленном ложе при заполнении дефекта таранной кости,
- не обеспечивает доступ ко всем отделам блока таранной кости и расположенными остеохондральными дефектами,
- не обеспечивает точную репозицию зоны остеотомии медиальной лодыжки,
- не обеспечивает защитную функцию с надежным формирование мезенхимальных клеток,
- не характеризуется отсутствием послеоперационной боли в донорском месте забора костного аутотрансплантата,
- не обеспечивает достаточного повышения качества жизни пациента.
Задачей изобретения является создание способа хирургического замещения полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости с хондропатией и асептическим некрозом.
Техническим результатом является обеспечение восстановления структуры и архитектоники таранной кости при полнослойных костно-хрящевых дефектах с восстановлением хрящевой ткани над зоной аутотрансплантата, идентичной внутрисуставной (гиалиновой хрящевой ткани), обеспечение достаточно надежной фиксации костного аутотрансплантата в подготовленном ложе при заполнении дефекта таранной кости, обеспечение доступа ко всем отделам блока таранной кости и расположенным остеохондральным дефектам, обеспечение точной репозиции зоны остеотомии медиальной лодыжки, обеспечение защитной функции с надежным формированием мезенхимальных клеток, обеспечение отсутствия послеоперационной боли в донорском месте забора костного аутотрансплантата, а также обеспечение достаточного повышения качества жизни пациента.
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического замещения полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости с хондропатией и асептическим некрозом, характеризующийся тем, что в предоперационном периоде определяют методом магнитно-резонансной томографии локализацию, площадь поражения суставной поверхности и глубину поражения субхондральной кости, затем в предоперационном периоде выполняют забор венозной крови пациента для приготовления аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, на основе которой интраоперационно изготавливают фибриновый гель с клеющей способностью, в положении пациента на спине с валиком в области средней трети голени после осуществления анестезиологического пособия и наложения гемостатического жгута выполняют линейный разрез в продольном направлении в проекции медиальной лодыжки протяженностью 5-6 см, осуществляют доступ к медиальной лодыжке, под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют параллельное проведение двух спиц диаметром 2 мм от точки ввода на вершине медиальной лодыжки через середину медиальной лодыжки во фронтальной плоскости в краниальном направлении, затем осуществляют по введенным спицам формирование каналов в медиальной лодыжке с использованием канюлированного сверла и выполняют шевронную остеотомию медиальной лодыжки с последующей визуализацией суставной поверхности таранной кости, причем вершину шевронной остеотомии располагают на 2,5-4,5 см проксимальнее верхушки медиальной лодыжки, при этом выполнение шевронной остеотомии начинают осциллирующей пилой и заканчивают надламыванием субхондральной кости с помощью долота, затем после визуализации дефекта выполняют хирургическую санацию, дебримент, на основании данных магнитно-резонансной томографии отмечают на костном заборщике глубину его введения в таранную кость и с помощью костного заборщика под контролем ЭОП удаляют склерозированную, асептически измененную ткань в пределах здоровой кости и суставной поверхности, после чего, производят интраоперационную оценку образовавшегося костного дефекта и с учетом полученных данных магнитно-резонансной томографии планируют объем остеохондрального аутотрансплантата, по медиальной поверхности пяточной кости в косом направлении разрезом 3-4 см осуществляют доступ к не нагружаемой преахиллярной области пяточной кости, выполняют с использованием костного заборщика забор костной ткани остеохондрального аутотранспланта, эквивалентной образовавшемуся дефекту, полученный остеохондральный аутотрансплантат адаптируют по форме и объему дефекта таранной кости и под контролем электронно-оптического преобразователя устанавливают в область костного дефекта таранной кости методом press-fit, при этом перед установкой в область костного дефекта на поверхность костного остеохондрального аутотрансплантата наносят интраоперационно подготовленный смешиванием предварительно приготовленной фибриновой сыворотки с 0,5 мл 10% раствора глюконата кальция фибриновый гель с клеющей способностью, с использованием лекала из стерильной фольги определяют форму и размер дефекта хряща для премоделирования коллагеновой мембраны к хрящевому дефекту, перед установкой коллагеновой мембраны на установленный в зоне дефекта костный аутрансплантат на поверхность коллагеновой мембраны и на поверхность костного аутрансплантата наносят фибриновый гель с клеющей способностью, после имплантации и проверки стабильности коллагеновой мембраны выполняют под контролем электронно-оптического преобразователя репозицию и остеосинтез остеотомии медиальной лодыжки 2-мя канюлированными винтами, выполняют послойное ушивание ран, гипсовую иммобилизацию оперированной нижней конечности от дистальных фаланг пальцев стопы до верхней трети голени с выведением стопы в тыльное сгибание 90°. При этом в предоперационном периоде для приготовления фибринового геля с клеющей способностью выполняют забор в пробирку 8-10 мл венозной крови пациента, которую центрифугируют в течение 5-6 минут при 3100 об/мин с отделением фибриновой сыворотки аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы от фибринового сгустка. При этом в предоперационном периоде для приготовления фибринового геля с клеющей способностью используют 0,5 мл 10% раствора глюконата кальция. При этом удаленные пораженные патологическим процессом хрящ и субхондральную костную ткань передают на гистологическое исследование.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационном периоде определяют методом магнитно-резонансной томографии локализацию, площадь поражения суставной поверхности и глубину поражения субхондральной кости. В предоперационном периоде выполняют забор венозной крови пациента для приготовления аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, на основе которой интраоперационно изготавливают фибриновый гель с клеющей способностью. Также в предоперационном периоде для приготовления фибринового геля с клеющей способностью выполняют забор во вторую пробирку 8-10 мл венозной крови пациента, которую центрифугируют в течение 5-6 минут при 3100 об/мин с отделением фибриновой сыворотки аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы от фибринового сгустка.
В положении пациента на спине с валиком в области средней трети голени после осуществления анестезиологического пособия и наложения гемостатического жгута выполняют линейный разрез в продольном направлении в проекции медиальной лодыжки протяженностью 5-6 см. Осуществляют доступ к медиальной лодыжке и под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют параллельное проведение двух спиц диаметром 2 мм от точки ввода на вершине медиальной лодыжки через середину медиальной лодыжки во фронтальной плоскости в краниальном направлении без касания суставной поверхности медиальной лодыжки и пилона большеберцовой кости.
Затем осуществляют по введенным спицам формирование каналов в медиальной лодыжке с использованием канюлированного сверла и выполняют шевронную остеотомию медиальной лодыжки с последующей визуализацией суставной поверхности таранной кости. Причем вершину шевронной остеотомии располагают на 2,5-4,5 см проксимальнее верхушки медиальной лодыжки. Выполнение шевронной остеотомии начинают осциллирующей пилой и заканчивают надламыванием субхондральной кости с помощью долота.
Затем после визуализации дефекта выполняют хирургическую санацию, дебримент, на основании данных магнитно-резонансной томографии отмечают на костном заборщике глубину его введения в таранную кость и с помощью костного заборщика под контролем ЭОП удаляют склерозированную, асептически измененную ткань в пределах здоровой кости и суставной поверхности. Производят интраоперационную оценку образовавшегося костного дефекта и с учетом полученных данных магнитно-резонансной томографии планируют объем остеохондрального аутотрансплантата.
По медиальной поверхности пяточной кости в косом направлении разрезом 3-4 см осуществляют доступ к не нагружаемой преахиллярной области пяточной кости. Выполняют с использованием костного заборщика забор костной ткани остеохондрального аутотранспланта, эквивалентной образовавшемуся дефекту.
Полученный остеохондральный аутотрансплантат адаптируют по форме и объему дефекта таранной кости и под контролем электронно-оптического преобразователя устанавливают в область костного дефекта таранной кости методом press-fit. При этом перед установкой в область костного дефекта на поверхность костного остеохондрального аутотрансплантата наносят интраоперационно подготовленный смешиванием предварительно приготовленной фибриновой сыворотки без фибринового сгустка с 0,5 мл 10% раствора глюконата кальция фибриновый гель с клеющей способностью.
С использованием лекала из стерильной фольги определяют форму и размер дефекта хряща для премоделирования коллагеновой мембраны к хрящевому дефекту. Перед установкой коллагеновой мембраны на установленный в зоне дефекта костный аутрансплантат на поверхность коллагеновой мембраны и на поверхность костного аутрансплантата наносят фибриновый гель с клеющей способностью. После имплантации и проверки стабильности коллагеновой мембраны выполняют под контролем электронно-оптического преобразователя репозицию и остеосинтез остеотомии медиальной лодыжки 2-мя канюлированными винтами.
Выполняют послойное ушивание ран, гипсовую иммобилизацию оперированной нижней конечности от дистальных фаланг пальцев стопы до верхней трети голени с выведением стопы в тыльное сгибание 90°. При этом удаленные пораженные патологическим процессом хрящ и субхондральную костную ткань передают на гистологическое исследование.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического замещения полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости с хондропатией и асептическим некрозом, отличительными являются:
- определение в предоперационный период методом магнитно-резонансной томографии локализации, площади поражения суставной поверхности и глубины поражения субхондральной кости,
- выполнение в предоперационном периоде забора венозной крови пациента для приготовления аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, на основе которой интраоперационно изготавливают фибриновый гель с клеющей способностью,
- выполнение в положении пациента на спине с валиком в области средней трети голени после осуществления анестезиологического пособия и наложения гемостатического жгута линейного разреза в продольном направлении в проекции медиальной лодыжки протяженностью 5-6 см, осуществление доступа к медиальной лодыжке,
- выполнение под контролем электронно-оптического преобразователя параллельного проведения двух спиц диаметром 2 мм от точки ввода на вершине медиальной лодыжки через середину медиальной лодыжки во фронтальной плоскости в краниальном направлении,
- осуществление по введенным спицам формирование каналов в медиальной лодыжке с использованием канюлированного сверла и выполнение шевронной остеотомии медиальной лодыжки с последующей визуализацией суставной поверхности таранной кости, причем вершину шевронной остеотомии располагают на 2,5-4,5 см проксимальнее верхушки медиальной лодыжки,
- выполнение шевронной остеотомии начинают осциллирующей пилой и заканчивают надламыванием субхондральной кости с помощью долота,
- выполнение после визуализации дефекта хирургической санации, дебримента,
- на основании данных магнитно-резонансной томографии отмечают на костном заборщике глубину его введения в таранную кость и с помощью костного заборщика под контролем ЭОП удаление склерозированной, асептически измененной ткани в пределах здоровой кости и суставной поверхности, после чего выполнение интраоперационной оценки образовавшегося костного дефекта и с учетом полученных данных магнитно-резонансной томографии планирование объема остеохондрального аутотрансплантата,
- осуществление по медиальной поверхности пяточной кости в косом направлении разрезом 3-4 см тупо и остро доступа к не нагружаемой преахиллярной области пяточной кости,
- выполнение с использованием костного заборщика забора костной ткани остеохондрального аутотранспланта, эквивалентному образовавшемуся дефекту,
- адаптация полученного остеохондрального аутотранспланта по форме и объему дефекта таранной кости и под контролем электронно-оптического преобразователя размещение в область костного дефекта таранной кости методом press-fit,
- нанесение перед установкой в область костного дефекта на поверхность костного остеохондрального аутотрансплантата интраоперационно подготовленного смешиванием предварительно приготовленной фибриновой сыворотки без фибринового сгустка с 0,5 мл 10% раствора глюконата кальция фибринового геля с клеющей способностью,
- определение с использованием лекала из стерильной фольги формы и размера дефекта хряща для премоделирования коллагеновой мембраны к хрящевому дефекту,
- нанесение перед установкой коллагеновой мембраны на установленный в зоне дефекта костный аутрансплантат на поверхность коллагеновой мембраны и на поверхность костного аутрансплантата фибринового геля с клеющей способностью,
- выполнение после имплантации и проверки стабильности размещения коллагеновой мембраны под контролем электронно-оптического преобразователя репозиции и остеосинтеза остеотомии медиальной лодыжки 2-мя канюлированными винтами,
- выполнение в предоперационном периоде для приготовления фибринового геля с клеющей способностью забора во вторую пробирку 8-10 мл венозной крови пациента, которую центрифугируют в течение 5-6 минут при 3100 об/мин с отделением фибриновой сыворотки аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы от фибринового сгустка.
Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургического замещения полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости с хондропатией и асептическим некрозом показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического замещения полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости с хондропатией и асептическим некрозом при своем использовании обеспечил восстановление структуры и архитектоники таранной кости при полнослойных костно-хрящевых дефектах с восстановлением хрящевой ткани над зоной аутотрансплантата, идентичной внутрисуставной гиалиновой хрящевой ткани, обеспечил достаточно надежную фиксацию костного аутотрансплантата в подготовленном ложе при заполнении дефекта таранной кости, обеспечил доступ ко всем отделам блока таранной кости и расположенным остеохондральным дефектам, обеспечил точную репозицию зоны остеотомии медиальной лодыжки, обеспечил защитную функцию с надежным формированием мезенхимальных клеток, обеспечил отсутствие послеоперационной боли в донорском месте забора костного аутотрансплантата, а также обеспечил достаточное повышение качества жизни пациента.
Реализация предложенного способа хирургического замещения полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости с хондропатией и асептическим некрозом иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Е., 56 лет, поступила в 15-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с жалобами на боли в голеностопном суставе правой нижней конечности. Диагноз: Асептический некроз медиального отдела блока таранной кости.
Перед выполнением хирургического лечения определили методом магнитно-резонансной томографии локализацию, площадь поражения суставной поверхности и глубину поражения субхондральной кости.
На основе магнитно-резонансной томографии диагностировали остеохондропатию таранной кости с глубоким поражением субхондральной кости, определили дефект размерами 4,86 мм ×7,40 мм ×5,37 мм в медиальных отделах таранной кости.
Пациентке выполнили хирургическое замещение полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости.
В предоперационном периоде выполнили забор венозной крови пациента для приготовления аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, на основе которой интраоперационно изготавливали фибриновый гель с клеющей способностью. При этом выполнили также забор венозной крови пациента в пробирку 8 мл, которую центрифугировали в течение 6 минут при 3100 об/мин и гомогенизировали тромбоцитарный компонент в плазме переворачиванием пробирки 10 раз. Также в предоперационном периоде для приготовления фибринового геля с клеющей способностью выполнили забор во вторую пробирку 8 мл венозной крови пациента, которую центрифугировали в течение 6 минут при 3100 об/мин с отделением фибриновой сыворотки аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы от фибринового сгустка.
В положении пациентки на спине с валиком в области средней трети голени после осуществления анестезиологического пособия и наложения гемостатического жгута выполнили линейный разрез в продольном направлении в проекции медиальной лодыжки протяженностью 5 см. Осуществили доступ к медиальной лодыжке и под контролем электронно-оптического преобразователя выполнили параллельное проведение двух спиц диаметром 2 мм от точки ввода на вершине медиальной лодыжки через середину медиальной лодыжки во фронтальной плоскости в краниальном направлении без касания суставной поверхности медиальной лодыжки и пилона большеберцовой кости.
Затем осуществили по введенным спицам формирование каналов в медиальной лодыжке с использованием канюлированного сверла и выполнили шевронную остеотомию медиальной лодыжки с последующей визуализацией суставной поверхности таранной кости. Причем вершину шевронной остеотомии расположили на 4,5 см проксимальнее верхушки медиальной лодыжки. Выполнение шевронной остеотомии начали осциллирующей пилой и закончили надламыванием субхондральной кости с помощью остроконечного долота.
Затем после визуализации дефекта выполнили хирургическую санацию, дебримент, на основании данных магнитно-резонансной томографии отметили на костном заборщике глубину его введения в таранную кость и с помощью костного заборщика под контролем ЭОП удалили склерозированную, асептически измененную ткань в пределах здоровой кости и суставной поверхности. Произвели интраоперационную оценку образовавшегося костного дефекта и с учетом полученных данных магнитно-резонансной томографии спланировали объем остеохондрального аутотрансплантата.
По медиальной поверхности пяточной кости в косом направлении разрезом 3 см осуществили доступ к не нагружаемой преахиллярной области пяточной кости. Выполнили с использованием костного заборщика забор костной ткани остеохондрального аутотранспланта, эквивалентной образовавшемуся дефекту.
Полученный остеохондральный аутотрансплантат адаптировали по форме и объему дефекта таранной кости и под контролем электронно-оптического преобразователя установили в область костного дефекта таранной кости методом press-fit. При этом перед установкой в область костного дефекта на поверхность костного остеохондрального аутотрансплантата нанесли интраоперационно подготовленный смешиванием предварительно приготовленной фибриновой сыворотки без фибринового сгустка с 0,5 мл 10% раствора глюконата кальция фибриновый гель с клеющей способностью.
С использованием лекала из стерильной фольги определили форму и размер дефекта хряща для премоделирования коллагеновой мембраны к хрящевому дефекту. Перед установкой коллагеновой мембраны на установленный в зоне дефекта костный аутрансплантат на поверхность коллагеновой мембраны и на поверхность костного аутрансплантата нанесли фибриновый гель с клеющей способностью. После имплантации и проверки стабильности коллагеновой мембраны выполнили под контролем электронно-оптического преобразователя репозицию и остеосинтез остеотомии медиальной лодыжки 2-мя канюлированными винтами.
Выполнили послойное ушивание ран, гипсовую иммобилизацию оперированной нижней конечности от дистальных фаланг пальцев стопы до верхней трети голени с выведением стопы в тыльное сгибание 90°. При этом удаленные пораженные патологическим процессом хрящ и субхондральную костную ткань передали на гистологическое исследование.
Пример 2. Пациентка М., 20 лет, поступила в 15-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с жалобами на боли в голеностопном суставе левой нижней конечности. Диагноз: М93 «Остеохондропатия левой таранной кости. Киста левой таранной кости».
Перед выполнением хирургического лечения определили методом магнитно-резонансной томографии локализацию, площадь поражения суставной поверхности и глубину поражения субхондральной кости.
На основе магнитно-резонансной томографии диагностировали остеохондропатию таранной кости с глубоким поражением субхондральной кости, определили дефект размерами 4,75 мм ×6,48 мм ×5,17 мм в медиальных отделах таранной кости.
Пациентке выполнили хирургическое замещение полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости.
В предоперационном периоде выполнили забор венозной крови пациента для приготовления аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, на основе которой интраоперационно изготавливали фибриновый гель с клеющей способностью. При этом выполнили также забор венозной крови пациента в пробирку 9 мл, которую центрифугировали в течение 6 минут при 3100 об/мин и гомогенизировали тромбоцитарный компонент в плазме переворачиванием пробирки 15 раз. Также в предоперационном периоде для приготовления фибринового геля с клеющей способностью выполнили забор во вторую пробирку 9 мл венозной крови пациента, которую центрифугировали в течение 5,5 минут при 3100 об/мин с отделением фибриновой сыворотки аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы от фибринового сгустка.
В положении пациентки на спине с валиком в области средней трети голени после осуществления анестезиологического пособия и наложения гемостатического жгута выполнили линейный разрез в продольном направлении в проекции медиальной лодыжки протяженностью 6 см. Осуществили доступ к медиальной лодыжке и под контролем электронно-оптического преобразователя выполнили параллельное проведение двух спиц диаметром 2 мм от точки ввода на вершине медиальной лодыжки через середину медиальной лодыжки во фронтальной плоскости в краниальном направлении без касания суставной поверхности медиальной лодыжки и пилона большеберцовой кости.
Затем осуществили по введенным спицам формирование каналов в медиальной лодыжке с использованием канюлированного сверла и выполнили шевронную остеотомию медиальной лодыжки с последующей визуализацией суставной поверхности таранной кости. Причем вершину шевронной остеотомии расположили на 2,5 см проксимальнее верхушки медиальной лодыжки. Выполнение шевронной остеотомии начали осциллирующей пилой и закончили надламыванием субхондральной кости с помощью остроконечного долота.
Затем после визуализации дефекта выполнили хирургическую санацию, дебримент, на основании данных магнитно-резонансной томографии отметили на костном заборщике глубину его введения в таранную кость и с помощью костного заборщика под контролем ЭОП удалили склерозированную, асептически измененную ткань в пределах здоровой кости и суставной поверхности. Произвели интраоперационную оценку образовавшегося костного дефекта и с учетом полученных данных магнитно-резонансной томографии спланировали объем остеохондрального аутотрансплантата.
По медиальной поверхности пяточной кости в косом направлении разрезом 3,5 см осуществили доступ к не нагружаемой преахиллярной области пяточной кости. Выполнили с использованием костного заборщика забор костной ткани остеохондрального аутотранспланта, эквивалентной образовавшемуся дефекту.
Полученный остеохондральный аутотрансплантат адаптировали по форме и объему дефекта таранной кости и под контролем электронно-оптического преобразователя установили в область костного дефекта таранной кости методом press-fit. При этом перед установкой в область костного дефекта на поверхность костного остеохондрального аутотрансплантата нанесли интраоперационно подготовленный смешиванием предварительно приготовленной фибриновой сыворотки без фибринового сгустка с 0,5 мл 10% раствора глюконата кальция фибриновый гель с клеющей способностью.
С использованием лекала из стерильной фольги определили форму и размер дефекта хряща для премоделирования коллагеновой мембраны к хрящевому дефекту. Перед установкой коллагеновой мембраны на установленный в зоне дефекта костный аутрансплантат на поверхность коллагеновой мембраны и на поверхность костного аутрансплантата нанесли фибриновый гель с клеющей способностью. После имплантации и проверки стабильности коллагеновой мембраны выполнили под контролем электронно-оптического преобразователя репозицию и остеосинтез остеотомии медиальной лодыжки 2-мя канюлированными винтами.
Выполнили послойное ушивание ран, гипсовую иммобилизацию оперированной нижней конечности от дистальных фаланг пальцев стопы до верхней трети голени с выведением стопы в тыльное сгибание 90°. При этом удаленные пораженные патологическим процессом хрящ и субхондральную костную ткань передали на гистологическое исследование.
Пример 3. Пациентка С., 60 лет, поступила в 15-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с жалобами на боли в голеностопном суставе правой нижней конечности. Диагноз: М87 «Асептический некроз медиального отдела блока таранной кости. Жалобы: на боли и дискомфорт в области правого голеностопного сустава.
Перед выполнением хирургического лечения определили методом магнитно-резонансной томографии локализацию, площадь поражения суставной поверхности и глубину поражения субхондральной кости.
На основе магнитно-резонансной томографии диагностировали остеохондропатию таранной кости с глубоким поражением субхондральной кости, определили дефект размерами 6,41 мм ×6,36 мм ×5,29 мм в медиальных отделах таранной кости.
Пациентке выполнили хирургическое замещение полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости.
В предоперационном периоде выполнили забор венозной крови пациента для приготовления аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, на основе которой интраоперационно изготавливали фибриновый гель с клеющей способностью. При этом выполнили также забор венозной крови пациента в пробирку 10 мл, которую центрифугировали в течение 5,5 минут при 3100 об/мин и гомогенизировали тромбоцитарный компонент в плазме переворачиванием пробирки 12 раз. Также в предоперационном периоде для приготовления фибринового геля с клеющей способностью выполнили забор во вторую пробирку 10 мл венозной крови пациента, которую центрифугировали в течение 5 минут при 3100 об/мин с отделением фибриновой сыворотки аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы от фибринового сгустка.
В положении пациентки на спине с валиком в области средней трети голени после осуществления анестезиологического пособия и наложения гемостатического жгута выполнили линейный разрез в продольном направлении в проекции медиальной лодыжки протяженностью 6 см. Осуществили доступ к медиальной лодыжке и под контролем электронно-оптического преобразователя выполнили параллельное проведение двух спиц диаметром 2 мм от точки ввода на вершине медиальной лодыжки через середину медиальной лодыжки во фронтальной плоскости в краниальном направлении без касания суставной поверхности медиальной лодыжки и пилона большеберцовой кости.
Затем осуществили по введенным спицам формирование каналов в медиальной лодыжке с использованием канюлированного сверла и выполнили шевронную остеотомию медиальной лодыжки с последующей визуализацией суставной поверхности таранной кости. Причем вершину шевронной остеотомии расположили на 3,5 см проксимальнее верхушки медиальной лодыжки. Выполнение шевронной остеотомии начали осциллирующей пилой и закончили надламыванием субхондральной кости с помощью остроконечного долота.
Затем после визуализации дефекта выполнили хирургическую санацию, дебримент, на основании данных магнитно-резонансной томографии отметили на костном заборщике глубину его введения в таранную кость и с помощью костного заборщика под контролем ЭОП удалили склерозированную, асептически измененную ткань в пределах здоровой кости и суставной поверхности. Произвели интраоперационную оценку образовавшегося костного дефекта и с учетом полученных данных магнитно-резонансной томографии спланировали объем остеохондрального аутотрансплантата.
По медиальной поверхности пяточной кости в косом направлении разрезом 4 см осуществили доступ к не нагружаемой преахиллярной области пяточной кости. Выполнили с использованием костного заборщика забор костной ткани остеохондрального аутотранспланта, эквивалентной образовавшемуся дефекту.
Полученный остеохондральный аутотрансплантат адаптировали по форме и объему дефекта таранной кости и под контролем электронно-оптического преобразователя установили в область костного дефекта таранной кости методом press-fit. При этом перед установкой в область костного дефекта на поверхность костного остеохондрального аутотрансплантата нанесли интраоперационно подготовленный смешиванием предварительно приготовленной фибриновой сыворотки без фибринового сгустка с 0,5 мл 10% раствора глюконата кальция фибриновый гель с клеющей способностью.
С использованием лекала из стерильной фольги определили форму и размер дефекта хряща для премоделирования коллагеновой мембраны к хрящевому дефекту. Перед установкой коллагеновой мембраны на установленный в зоне дефекта костный аутрансплантат на поверхность коллагеновой мембраны и на поверхность костного аутрансплантата нанесли фибриновый гель с клеющей способностью. После имплантации и проверки стабильности коллагеновой мембраны выполнили под контролем электронно-оптического преобразователя репозицию и остеосинтез остеотомии медиальной лодыжки 2-мя канюлированными винтами.
Выполнили послойное ушивание ран, гипсовую иммобилизацию оперированной нижней конечности от дистальных фаланг пальцев стопы до верхней трети голени с выведением стопы в тыльное сгибание 90°. При этом удаленные пораженные патологическим процессом хрящ и субхондральную костную ткань передали на гистологическое исследование.
Использование предложенного способа хирургического замещения полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости у пациентов с хондропатией и асептическим некрозом позволило обеспечить восстановление структуры и архитектоники таранной кости при полнослойных костно-хрящевых дефектах с восстановлением хрящевой ткани над зоной аутотрансплантата, идентичной внутрисуставной гиалиновой хрящевой ткани, обеспечить достаточно надежную фиксацию костного аутотрансплантата в подготовленном ложе при заполнении дефекта таранной кости, обеспечить доступ во время хирургического вмешательства ко всем отделам блока таранной кости и расположенным остеохондральным дефектам, обеспечил точную репозицию зоны остеотомии медиальной лодыжки. Кроме того, использование предложенного способа обеспечило защитную функцию с надежным формированием мезенхимальных клеток, обеспечило отсутствие послеоперационной боли в донорском месте забора костного аутотрансплантата, а также обеспечить достаточное повышение качества жизни пациента.