СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY OF VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине и может применяться в лапароскопической хирургии грыж.
Грыжи передней брюшной стенки находятся на втором месте после паховых грыж и составляют 25-35%. Оперировать эндоскопическим способом можно лишь некоторые виды вентральных грыж. Это грыжи белой линии живота, пупочные, параумбиликальные, первичные послеоперационные грыжи малых и средних размеров по классификации В.В.Жебровского. Применение синтетических имплантатов в хирургическом лечении вентральных грыж дало новый толчок развитию герниологии. В настоящее время вопрос о преимуществах «натяжной» и «ненатяжной» герниопластики практически снят в пользу «ненатяжной», а применение эндовидеохирургических способов оперативных вмешательств сделало лапароскопическую герниопластику операцией выбора. Но если эффективность лапароскопической герниопластики при паховых и бедренных грыжах изучена достаточно хорошо и доля их в герниологических центрах составляет 85-90%, то применение этого вида вмешательств при вентральных грыжах пока явно недостаточно.
На наш взгляд этому способствуют несколько причин:
- локализация грыжевых выпячиваний, как правило, по средней линии живота, что создает трудности в выборе точек постановки троакаров для оптики и инструментов, а работа инструментами имеет некоторые особенности;
- наша промышленность не выпускает герниостеплеры с изменяющейся конфигурацией дистальной части, что делает адекватную фиксацию имплантата достаточно трудоемким делом;
- импортные аппараты дороги, что делает такие операции экономически невыгодными;
- относительная легкость выполнения традиционных герниопластик при вышеописанных грыжах.
Существует ненатяжная герниопластика, применяемая при рецидивных пупочных грыжах, при пупочных грыжах больших размеров, послеоперационных грыжах. При этом выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот производится, как и при пластике по Мейо. После окончательного выделения апоневроза, окружающего грыжевые ворота, выкраивается сетка, по размерам превышающая грыжевые ворота на 2-3 см с каждой стороны. Грыжевой мешок погружается в брюшную полость, на грыжевые ворота укладывается сетка и подшивается непрерывным швом полипропиленовой нитью, при этом используется нить диаметром №0 или 1. При небольших размерах сетки оставшуюся полость можно не дренировать, при размерах более 10 см целесообразно установить два дренажа по Редону с активной аспирацией (В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский «Атлас оперативной хирургии грыж». Изд. Медпрактика-М, г.Москва, 2003 г., стр.156).
Недостатки:
- Методика подразумевает достаточно большой разрез.
- Сетчатый имплантат устанавливается на апоневроз и контактирует с подкожной жировой клетчаткой, что провоцирует развитие сером.
- Сохраняется вероятность нагноения послеоперационной раны ввиду наличия двух дренажей в подкожной клетчатке.
- Наличие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке создает косметический дефект.
Существует способ герниопластики вентральных грыж по патенту РФ №2313293, МПК А61В 17/00, Бюл. №36, 27.12.2007 г. Способ включает выполнение разреза кожи с иссечением старого послеоперационного рубца, выделение грыжевого мешка от края грыжевых ворот, иссечение избытка грыжевого мешка, ушивание брюшины, создание по окружности грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве кармана, в который устанавливают эндопротез, фиксируемый лигатурами, ушивание апоневроза, ушивание операционной раны. Выполняют разрез кожи на длину грыжевых ворот, после ушивания брюшины перед установкой эндопротеза сводят края апоневроза и раны. Удерживают их в сведенном состоянии. Накладывают полиэтиленовую пленку и выкраивают из нее шаблон таким образом, чтобы он закрывал грыжевые ворота и выявленные дефекты с превышением на 5 см, накладывают шаблон на кожу и делают насечки на коже и шаблоне в четырех углах, отступя от края шаблона на расстояние 0,5 см, накладывают шаблон на полипропиленовую сетку и выкраивают по нему эндопротез. Прошивают его в местах, соответствующих насечкам на шаблоне, лигатурами. Открывают сведенную рану, вводят эндопротез в карман, сформированный в предбрюшинном пространстве. Выводят лигатуры на поверхность кожи в местах насечек на коже и берут на держалки. Ушивают апоневроз и рану послойно наглухо. Тянут за концы лигатур, расправляя эндопротез, завязывают концы лигатур на пелотах. На 7-8 сутки лигатуры, фиксирующие эндопротез, удаляют. Недостатки:
- открытая» операция, требующая разреза тканей передней брюшной стенки, что создает значительный косметический дефект;
- формирование кармана в предбрюшинном пространстве происходит без достаточного зрительного контроля, что создает возможность неправильного выбора размеров формируемого кармана и повреждения органов брюшной полости;
- многоэтапность в выкраивании сетчатого эндопротеза, что удлиняет время операции.
Существует способ лапароскопической герниопластики пупочных грыж и грыж белой линии. Способ включает выкраивание П-образного лоскута брюшины в области грыжевого дефекта с основанием, обращенным к голове больного; отделение его от апоневроза вместе с грыжевым мешком, с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) с длиной волны 970 нм мощностью 4-6 Вт контактно. Коагуляцию кровоточащих сосудов осуществляют этим же ВИЛИ мощностью 6-8 Вт дистанционно. Ушивают дефект апоневроза. Укладывают сетчатый протез между апоневрозом и брюшиной с последующей фиксацией и ушиванием дефекта брюшины и кожи. Ушивание грыжевого дефекта и фиксацию протеза осуществляют с помощью эндоскопических швов с применением интракорпоральных эндоскопических узлов. Во время операции вводят три троакара, у женщин троакар вводят через задний свод влагалища, а у мужчин - по белой линии живота. Способ позволяет предупредить возникновение рецидива. Патент РФ №2326581, МПК А61В 1/313, A61N5/067, пуб. 20.06.2008 г.).
Недостатки:
- Применение дорогостоящей лазерной установки.
- Сложность в ушивании П-образного лоскута брюшины.
- Предварительное ушивание апоневроза не актуально при применении сетчатого имплантата.
- Сложность установки троакаров, особенно у женщин.
Существует способ лапароскопической герниопластики при вентральных грыжах, выбранный в качестве прототипа (В.В. Жебровский «Хирургия грыж живота», Медицинское Информационное Агентство (МИА), г.Москва, 2005 г., стр.270-275).
При данном способе наиболее удобен и безопасен для создания пневмоперитонеума способ «открытой» лапароскопии. Для этого в выбранном участке передней брюшной стенки выполняют разрез длиной 2-4 см и проводится микролапаротомия с послойным рассечением всех ее слоев. Через этот разрез устанавливается первый троакар 10 мм, вокруг которого накладываются швы для герметизации брюшной полости. Выполняется обзорная лапароскопия. В свободной от спаек области устанавливается второй троакар 5 мм. Общее число троакаров может быть различным. Используются троакары 5, 10 и 12 мм. Их расположение выбирается индивидуально. Выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот производится методически последовательным рассечением спаек между стенками грыжевого мешка, большим сальником, петлями кишечника, другими органами, входящими в состав грыжевого содержимого. Определяются размеры грыжевых ворот, так как это необходимо для определения размеров сетки-протеза, которая должна быть больше грыжевых ворот на 2-4 см. В брюшную полость, нужный по размерам эксплантат, скрученный в виде трубочки, вводится через третий троакар 12 мм. Сетка расправляется и фиксируется к тканям передней брюшной стенки в области грыжевого дефекта. При преперитонеальной пластике необходимо предварительное рассечение и препаровка вместе с грыжевым мешком париетального листка брюшины в окружности грыжевого дефекта на расстоянии 3-4 см от его краев. Фиксация сетки-протеза производится металлическими скрепками по периметру грыжевого дефекта с помощью обычного степлера или аппарата «Endo Universal» с изгибающимся дистальным концом. При больших размерах дефекта сетку лучше дополнительно фиксировать узловыми швами. Техника наложения швов следующая: на коже в проекции периметра грыжевого дефекта отмечают точки, где предполагается накладывать швы. Над каждой из них выполняют разрез длиной 2-3 мм. Через него иглой с полипропиленовой нитью прокалывают все слои передней брюшной стенки и эсплантат. Иглу извлекают из брюшной полости, предварительно освободив от нити. На расстоянии 4-5 мм от первого прокола иглу повторно вводят в брюшную полость, заряжают ее находящимся там концом нити и выводят на переднюю брюшную стенку. Завязывают узел, который через разрез погружают до апоневроза. При наложении всех намеченных швов сетка оказывается надежно фиксированной к брюшной стенке вокруг грыжевого дефекта изнутри. Ушивают брюшину с помощью скрепок или ручного шва. Операцию заканчивают удалением троакаров и тщательным ушиванием дефектов в области их установки.
Недостатки:
- выполнение минилапаротомии для создания пневмоперитонеума;
- применение троакара большого диаметра 12 мм, что требует ушивания дефекта апоневроза после его удаления;
- применение дорогостоящих герниостеплеров;
- большое количество швов, расположенных в подкожной жировой клетчатке, что увеличивает вероятность нагноения и образования лигатурных свищей;
- предварительная наметка точек для наложения швов на передней брюшной стенки не всегда соответствует расстоянию в 3-4 см от грыжевого дефекта, где намечена фиксация сетки изнутри;
- ушивание брюшины отдельными швами, что усложняет и удлиняет операцию.
Задача изобретения заключается в снижении травматичности оперативного вмешательства, повышении качества фиксации сетчатого имплантата, снижении количества рецидивов, уменьшении периода реабилитации, достижении хорошего косметического эффекта.
Поставленная задача достигается способом лапароскопической герниопластики вентральных грыж, включающим создание пневмоперитонеума путем пункции брюшной полости иглой Вереша, установку троакаров, отслаивание брюшины от апоневроза в области грыжевого дефекта, укладывание между ними сетчатого имплантата, его последующую фиксацию и ушивание дефекта брюшины и кожи.
Иглу Вереша вводят в левой подвздошной области на расстоянии 3 см от передней верхней ости крыла левой подвздошной кости, по ходу иглы вводят первый троакар, два рабочих троакара устанавливают в проекции передней подмышечной линии слева на расстоянии 10-12 см друг от друга и от первого троакара. Отступя 3-4 см от грыжевых ворот, вскрывают брюшину линейным разрезом со стороны брюшной полости по ходу левой прямой мышцы живота, отслаивают брюшину в направлении грыжевых ворот от заднего листка апоневроза левой прямой мышцы живота, формируют карман в предбрюшинном пространстве. Выделяют грыжевой мешок, инвагинируют его в брюшную полость. Продолжают отслаивать брюшину от заднего листка апоневроза правой прямой мышцы живота на расстояние 3-4 см от края грыжевых ворот. Вырезают имплантат, прошивают его лигатурами, расположенными на расстоянии 2-3 см друг от друга по стороне, которая будет противоположна выполненному разрезу на брюшине после его введения в карман. Прошивают углы и прилежащие к прошитой стороне половины боковых сторон имплантата. Вводят прошитый лигатурами имплантат в карман брюшины таким образом, чтобы прошитая сторона располагалась справа от грыжевых ворот, а боковые стороны, прошитые наполовину - выше и ниже грыжевых ворот. Фиксируют имплантат: начинают с правого верхнего угла имплантата, затем фиксируют правую сторону имплантата, правый нижний угол, прошитую лигатурами половину нижней стороны и половину верхней стороны имплантата, выравнивают имплантат, фиксируют оставшуюся половину нижней стороны имплантата, нижний левый угол имплантата, оставшуюся половину верхней стороны и верхний левый угол, завершают фиксацию, прошивая левую сторону имплантата. При фиксации используют устройство для фиксации имплантата при эндоскопической герниопластике, имеющее две парные иглы, вводимые в брюшную полость, для проведения одной или двух концов лигатуры. Точки на передней брюшной стенке для введения игл устройства для фиксации находят, выпячивая инструментом переднюю брюшную стенку изнутри полости кармана брюшины и нащупывая пальцем конец инструмента в предполагаемой проекции на брюшную стенку точки, соответствующей правому верхнему углу имплантата с лигатурой, находящуюся на пересечении мысленно проведенных линий на расстоянии 2-3 см вправо и вверх от грыжевых ворот. Следующую точку для введения инструмента выбирают на расстоянии 2-3 см от точки над правым верхним углом имплантата и далее на расстоянии 2-3 см друг от друга. Выполняют следующие швы: при фиксации правых углов имплантата, с наложенными лигатурами, над ними выполняют рассечение кожи до апоневроза правой прямой мышцы живота, через которое вводят устройство для фиксации, его иглы проводят через ткани передней брюшной стенки в полость кармана брюшины, под визуальным контролем подхватывают стержнями игл устройства оба конца лигатуры, выводят их на переднюю брюшную стенку, завязывают лигатуру, помещают узел в подкожную клетчатку на переднем листке апоневроза правой прямой мышцы живота. При фиксации ранее наложенной на имплантат промежуточной лигатуры выполняют два прокола иглой Дефо на расстоянии 8 мм друг от друга всех слоев передней брюшной стенки, вводят по ходу проколов в полость кармана иглы устройства для фиксации, под визуальным контролем подхватывают стержнями игл устройства оба конца лигатуры, зажимают их в иглах и выводят на переднюю брюшную стенку, завязывают узел на пелоте. При фиксации непрошитых половин сторон имплантата вводят лигатуру устройством для фиксации, поместив один конец лигатуры в стержень одной из игл устройства, проводят иглы сверху через ткани передней брюшной стенки, имплантат в полость кармана брюшины, оставляют другой конец лигатуры снаружи, под визуальным контролем перехватывают введенный конец лигатуры стержнем другой иглы устройства и выводят его на переднюю брюшную стенку, завязывают узел на пелоте. При фиксации левых углов имплантата в точке, соответствующей углу имплантата, выполняют рассечение кожи до апоневроза левой прямой мышцы живота, через которое вводят устройство для фиксации, его иглы с концом лигатуры в стержне одной из игл проводят через ткани передней брюшной стенки, имплантат и край полости кармана брюшины в брюшную полость, под визуальным контролем перехватывают конец лигатуры стержнем другой иглы и выводят на переднюю брюшную стенку, где завязывают, поместив узел на апоневроз левой прямой мышцы живота. При фиксации левой стороны имплантата помещают конец лигатуры в один из стержней иглы устройства для фиксации, вводят иглы устройства через ткани передней брюшной стенки, имплантат и край полости кармана брюшины в брюшную полость, под визуальным контролем перехватывают конец лигатуры стержнем другой иглы, выводят на переднюю брюшную стенку и завязывают лигатуру на пелоте. Удаляют троакары, накладывают швы в месте их установки. Лигатуры, завязанные на пелотах, удаляют через 10-12 суток амбулаторно.
Новизна изобретения:
- Введение иглы Вереша и установка троакаров в указанной позиции обеспечивают удобство в работе. Создание пневмоперитонеума методом пункции брюшной полости иглой Вереша в наиболее безопасной точке позволяет избежать «открытой» лапароскопии и травмы органов брюшной полости. Расположение троакаров позволяет проводить операции не только при пупочных и параумбиликальных грыжах, но и при грыжах белой линии живота на всем ее протяжении и при наиболее частых локализациях послеоперационных грыж. Проколы кожи, расположенные по левой передней подмышечной линии, создают дополнительный косметический эффект, так как рубчики от проколов прикрываются левой верхней конечностью.
- Отступя 4 см от грыжевых ворот, вскрывают брюшину линейным разрезом со стороны брюшной полости по ходу левой прямой мышцы живота, отслаивают брюшину от заднего листка апоневроза левой прямой мышцы живота, формируя карман в предбрюшинном пространстве, выделяют грыжевой мешок, инвагинируют его в брюшную полость, продолжают отслаивать брюшину от заднего листка апоневроза правой прямой мышцы живота, на 3-4 см от грыжевых ворот. Применяемый линейный разрез удобен при последующем ушивании дефекта. Меньше разрезов, чем при формировании лоскута, что уменьшает травму. Меньше подвижность имплантата, так как она ограничена размерами кармана.
- Вырезают имплантат, прошивают его лигатурами. Подготовка имплантата удобна, позволяет сократить время проведения операции.
- Фиксируют имплантат, начиная с правого верхнего угла имплантата, затем фиксируют правую сторону имплантата, правый нижний угол, половину нижней стороны и верхней стороны имплантата, прошитые лигатурами, выравнивают имплантат, фиксируют оставшуюся половину нижней стороны имплантата, нижний левый угол имплантата, оставшуюся часть верхней стороны и верхний левый угол, завершают фиксацию, прошивая левую сторону имплантата, Предлагаемая последовательность фиксации позволяет избежать перекоса, гофрирования и «провисания» имплантата. Подхватывая мобилизованный край брюшины при фиксации левой стороны имплантата, получаем двойной эффект - фиксируем имплантат и ушиваем дефект брюшины.
- При фиксации используют устройство для фиксации имплантата при эндоскопической герниопластике, имеющее две парные иглы, вводимые в брюшную полость, для проведения одной или двух концов лигатуры. Сокращается время операции, улучшается качество шва. Точки на передней брюшной стенке для введения игл устройства для фиксации находят, выпячивая инструментом переднюю брюшную стенку изнутри полости кармана брюшины и нащупывая пальцем конец инструмента в предполагаемой проекции на брюшную стенку точки, соответствующей правому верхнему углу имплантата с лигатурой, находящуюся на пересечении мысленно проведенных линий на расстоянии 2-3 см вправо и вверх от грыжевых ворот, следующую точку выбирают на расстоянии 2-3 см от нее и далее на расстоянии 2-3 см друг от друга. Способ нахождения точек фиксации прост в выполнении и позволяет добиться очень точного выбора точек для проведения лигатур.
- Проводя проколы иглой Дефо, добиваемся значительного косметического эффекта и быстрого заживления.
- При фиксации имплантата применяют несколько разновидностей швов, которые выполняются с использованием соответствующего инструментария, что сокращает время операции. Выполняемые швы позволяют не только зафиксировать имплантат, но и одновременно ушить край кармана брюшины. Кроме того, промежуточные лигатуры, завязанные на пелотах, удаляются, что уменьшает количество инородных тел в подкожно-жировой клетчатке и снижает вероятность нагноения и образования свищей.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат: обеспечить удобную и безопасную установку инструментария, сократить время операции, обеспечить качественную установку и фиксацию имплантата, сократить количество послеоперационных осложнений и обеспечить хороший косметический эффект.
Изобретение поясняется рисунками, представленными на Фиг.1-6.
На Фиг.1 показана установка троакаров.
На Фиг.2 - имплантат, прошитый лигатурами перед установкой.
На Фиг.3 - имплантат, установленный в сформированный карман.
На Фиг.4 показано расположение лигатур при фиксации имплантата.
На Фиг.5 схематично показано проведение предварительно наложенных лигатур при фиксации правых углов имплантата с погружением узлов на апоневроз и предварительно наложенных на стороны имплантата лигатур с завязыванием узлов на пелоте.
На Фиг.6 схематично показано проведение лигатур при фиксации левых углов имплантата с погружением узлов на апоневроз, проведение лигатур при фиксации левой стороны имплантата лигатурами с завязыванием узлов на пелоте, с захватом лигатурами края кармана брюшины.
Способ лапароскопической герниопластики вентральных грыж осуществляется следующим образом. Положение больного на операционном столе на спине, тело больного немного развернуто на левый бок. Оперирующий хирург и ассистент находятся слева от больного. Создание пневмоперитонеума достигается путем предварительной пункции брюшной полости иглой Вереша в левой подвздошной области, на расстоянии 3 см от передней верхней ости крыла левой подвздошной кости, как наиболее безопасном месте в плане травмы органов брюшной полости и образования спаек. По ходу иглы вводят троакар 1 для лапароскопа диаметром 10 мм. Два рабочих троакара 2 и 3 диаметром 5 мм располагают в проекции передней подмышечной линии слева, на расстоянии 10-12 см друг от друга и от троакара 1 Фиг.1. Используя лапароскоп диаметром 10 мм, с оптикой 30 градусов, проводят осмотр брюшной полости, выявляют грыжевые ворота 4, их локализацию, количество и диаметр, а также наличие спаечного процесса и его выраженность. При необходимости производят рассечение спаек и эвакуацию содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Отступя 3-4 см от грыжевых ворот 4, проводят вскрытие брюшины линейным разрезом 5 со стороны брюшной полости по ходу левой прямой мышцы живота. Длина разреза 5 вариабельна и зависит от размеров сетчатого имплантата, который должен быть больше диаметра грыжевых ворот на 2-3 см, а длина разреза должна превышать размеры одной из сторон имплантата в 1,5 раза. Например, если диаметр грыжевых ворот 2 см, то размеры имплантата 4×4 см, если длина стороны имплантата 4 см, то длина разреза брюшины составит 6 см. Отслаивают брюшину от заднего листка апоневроза левой прямой мышцы живота, формируя карман 6 (Фиг.3) в предбрюшинном пространстве и подходят к грыжевому мешку слева. Продолжают препаровку брюшины, выделяют грыжевой мешок, отсекая его от кожи и спаек, инвагинируют его в брюшную полость. Продолжают отслаивать брюшину от заднего листка апоневроза уже правой прямой мышцы живота также на расстояние 3-4 см от грыжевых ворот 4, формируя таким образом площадку для фиксации сетчатого имплантата 7 к апоневрозу прямых мышц живота в предбрюшинном пространстве. Сетчатый имплантат 7 (Фиг.2) вырезают непосредственно в ходе операции из стерильного сегмента больших размеров. Стороны имплантата предварительно частично прошивают лавсановыми лигатурами длиной 12 -15 см на расстоянии 2-3 см друг от друга. Одну из сторон имплантата 7 прошивают лигатурами 8 полностью, две прилежащие к ней стороны прошивают лигатурами 11 и 12 наполовину, по углам прошивают лигатурами 9, 10, как показано на Фиг.2. При этом другая сторона имплантата 7 полностью и две прилежащие к ней стороны наполовину остаются свободными от лигатур, что облегчает в последующем фиксацию имплантата 7. При небольших линейных размерах имплантата 4-6 см сторону прошивают одной промежуточной лигатурой посередине. Имплантат 7 вводят в брюшную полость через 10-мм троакар 1 вместе с лигатурами. Помещают имплантат 7 в сформированный в предбрюшинном пространстве карман 6 таким образом, чтобы сторона имплантата, предварительно полностью прошитая лигатурами 8, с углами, прошитыми лигатурами 9 и 10, располагались справа от грыжевых ворот 4, а стороны, прошитые лигатурами 11 и 12 наполовину - выше и ниже грыжевых ворот 4 (Фиг.3). Сторона свободная от лигатур, соответственно, располагается слева от грыжевых ворот 4. Начинают фиксацию всегда с правого верхнего угла 9 имплантата 7. Предварительно инструментом, введенным через 5-мм троакар изнутри, выпячивают переднюю брюшную стенку в точке, которую визуально выбирают на внутреннем листке апоневроза правой прямой мышцы. Точка соответствует пересечению линий, мысленно проведенных на расстоянии 2-3 см вправо и вверх от грыжевых ворот, и соответствует углу имплантата с лигатурой 9. Со стороны передней брюшной стенки пальцем нащупывают конец инструмента и, именно, в этой точке проводят рассечение кожи 13 длиной 4 мм до апоневроза правой прямой мышцы живота (Фиг.5), через которое вводят устройство для фиксации имплантата при эндоскопической герниопластике по патенту №2319468, МПК А61В 17/94, А61В 17/04, публ. 20.03.2008, Бюл. №8. Устройство содержит корпус, от которого в нижней части отходят две иглы на расстоянии 0,8 см, имеющих внизу скос, с внешней стороны направленный в противоположные от продольной оси устройства стороны. В иглах с возможностью передвижения помещен стержень, один конец которого прикреплен к кнопке, а другой конец может выдвигаться за скос иглы и имеет на боковой поверхности прорезь. Прорези на боковой поверхности стержней выполнены на расстоянии 0,5 см от их концов и расположены с внутренней стороны. Устройство имеет ограничитель погружения игл в виде двух полукруглых пластин, направленных прямой стороной к скосам игл, расположенных с двух сторон от игл, с возможностью движения вдоль них. Устройство позволяет получить качественно ровный шов, так как иглы направляют при вколе строго параллельно друг другу, погружение устройства производится на заданную, выверенную при первом погружении глубину, сокращается время выполнения шва. Проводят парные иглы устройства через ткани передней брюшной стенки в полость сформированного кармана брюшины. Под визуальным контролем подхватывают в прорези стержней игл устройства концы лигатуры 9, фиксируют лигатуру в прорезях стержней и выводят иглы устройства наружу вместе с концами лигатуры 9 на переднюю брюшную стенку. Завязывают лигатуру 9, помещая узел в подкожной клетчатке на переднем листке апоневроза правой прямой мышцы живота (Фиг.5). Таким способом фиксируют правые углы сетчатого имплантата 7, предварительно прошитые лигатурами 9 и 10 (Фиг.4, Фиг.5). Следующую точку для введения устройства и выведения лигатуры выбирают на расстоянии 2-3 см от лигатуры 9. В дальнейшем точки выбирают на расстоянии 2-3 см друг от друга, что соответствует размещению лигатур при предварительном прошивании ими имплантата 7. Промежуточные лигатуры 8, наложенные предварительно на имплантат 7, фиксируют другим способом. Выпячивают переднюю брюшную стенку инструментом, введенным через 5-мм троакар, изнутри, в точке, выбранной визуально для фиксации на расстоянии 2-3 см от уже зафиксированной угловой лигатуры 9, в проекции на переднюю брюшную стенку наложенной на имплантат 7 лигатуры 8. Пальцем через переднюю брюшную стенку нащупывают конец инструмента и, в этой точке, выполняют два прокола на расстоянии 8 мм друг от друга всех слоев передней брюшной стенки иглой Дефо. Расстояние между проколами 8 мм соответствует расстоянию между иглами устройства для фиксации имплантата. По ходу проколов вводят иглы устройства в полость сформированного кармана брюшины, где под визуальным контролем подхватывают стержнями игл устройства оба конца лигатуры 8, зажимают их в иглах и выводят на переднюю брюшную стенку. Завязывают узел на пелоте и оставляют его на коже (Фиг.5). Таким способом фиксируют лигатуры 8 (Фиг.3, Фиг.4), продвигаясь от правого верхнего угла имплантата 7 к правому нижнему углу. Правый нижний угол с лигатурой 10 фиксируют так, как правый верхний угол с лигатурой 9 (Фиг.3, Фиг.4). Затем фиксируют предварительно прошитую лигатурами 12 половину нижней стороны имплантата 7 и, в последнюю очередь, предварительно прошитую лигатурами 11 половину верхней стороны имплантата 7 способом, описанным для промежуточных лигатур 8. Фиксируя имплантат 7 в такой последовательности, мы избегаем перекосов, «провисания» и гофрирования имплантата. Таким образом, после завязывания всех предварительно наложенных лигатур остается нефиксированной вся левая сторона и не прошитые предварительно лигатурами половины нижней и верхней сторон имплантата 7. Окончательно выравниваем имплантат 7, натягивая его за верхний левый и нижний левый углы, инструментами, введенными через 5-мм троакары. Фиксацию имплантата продолжают с нижней его части, отступя от последней завязанной лигатуры 12 на 2-3 см. На этом этапе несколько меняем способ фиксации имплантата. Теперь, предварительно, поместив конец лигатуры 14 в один из стержней иглы устройства для фиксации, проводят парные иглы устройства сверху через ткани передней брюшной стенки и имплантат в полость кармана брюшины, оставляя другой конец лигатуры снаружи. Под визуальным контролем освобождают конец лигатуры 14, введенный в брюшную полость, и помещают его в прорезь стержня другой иглы устройства, зажимают и выводят его на переднюю брюшную стенку. Завязывают лигатуру 14 на пелоте. Так фиксируют нижнюю не прошитую половину имплантата 7. Затем фиксируют левый нижний угол так, как правые углы с лигатурами 9 и 10, с той разницей, что лигатуру 15 проводят снаружи через переднюю брюшную стенку, имплантат 7 и через край полости кармана брюшины в районе разреза 5 в брюшную полость. Один конец лигатуры 15 захватывают стержнем одной из игл устройства для фиксации, и после введения в брюшную полость, под визуальным контролем перехватывают конец лигатуры 15 стержнем другой иглой устройства, зажимают и выводят на переднюю брюшную стенку, где завязывают, поместив узел на апоневроз левой прямой мышцы живота. Фиксируют верхнюю не прошитую половину имплантата 7 лигатурой 16, проведенной аналогично лигатуре 14. Фиксируют левый верхний угол имплантата 7 лигатурой 17, аналогично фиксации левого нижнего угла лигатурой 15. Для этого помещают конец лигатуры 17 в один из стержней иглы устройства для фиксации, вводят иглы устройства снаружи через переднюю брюшную стенку, имплантат 7 и через край кармана брюшины в районе разреза 5 в брюшную полость. Под визуальным контролем в брюшной полости перехватывают конец лигатуры 17 стержнем другой иглы устройства и выводят на переднюю брюшную стенку, где завязывают, поместив узел на апоневроз левой прямой мышцы живота.
При фиксации левой стороны имплантата лигатурами 18 помещают конец лигатуры 18 в один из стержней иглы устройства для фиксации, проводят парные иглы устройства через ткани передней брюшной стенки, имплантат 7 и край, отслоенной в районе разреза 5 брюшины в брюшную полость, оставляя другой конец лигатуры снаружи. Под визуальным контролем освобождают конец лигатуры 18, введенный в брюшную полость, и помещают его в прорезь стержня другой иглы устройства, зажимают и выводят его на переднюю брюшную стенку. Завязывают лигатуру 18 на пелоте. При завязывании лигатур 15, 17, 18 совмещаются края дефекта брюшины в районе разреза 5, тем самым отграничивают имплантат 7 от свободной брюшной полости брюшиной, что предотвращает образование спаек.
Операцию заканчиваем удалением троакаров и наложением швов на кожу в месте их установки. Лигатуры, завязанные на пелотах, удаляются через 10-12 суток амбулаторно.
Пример 1.
Больная С., 64 года, госпитализирована в клинику с диагнозом: вправимая послеоперационная вентральная грыжа средних размеров. В анамнезе холецистэктомия из верхнесрединной лапаротомии. Локализация грыжи в средней трети послеоперационного рубца. Оперирована по разработанному способу. Установлены троакары: первый в левой подвздошной области на расстоянии 3 см от передней верхней ости крыла левой подвздошной кости, два рабочих троакара в проекции передней подмышечной линии слева на расстоянии 10 см от первого троакара и друг друга. Отступя 4 см от грыжевых ворот, выполнен линейный разрез 15 см со стороны брюшной полости по ходу левой прямой мышцы живота. После выделения грыжевого мешка, инвагинации его в брюшную полость и подготовки площадки для фиксации сетчатого имплантата на заднем листке апоневроза прямых мышц живота выяснено, что грыжевой дефект имеет овальную форму и размеры 6×3 см. Выкроен имплантат размером 10×7 см. Выполнена его фиксация по описанной методике с использованием устройства для фиксации имплантата при эндоскопической герниопластике для проведения лигатур. Углы имплантата подшиты с расположением узлов на переднем листке апоневроза прямых мышц, а промежуточные лигатуры в количестве 8 штук по две на длинных сторонах и по две на коротких сторонах имплантата завязаны на пелотах на коже.
Послеоперационный период протекал гладко, выписана на 4 сутки после операции. Швы удалены амбулаторно, промежуточные лигатуры и лигатуры, удерживающие пластинки, удалены на 10 сутки. Осмотрена через год после операции - эффект от операции хороший, рецидива не отмечено.
Пример 2.
Больная Е. 48 лет госпитализирована в клинику с диагнозом: вправимая параумбиликальная грыжа малых размеров. В анамнезе гинекологическая операция лапароскопическим способом. Оперирована по предлагаемому способу. Установлены троакары: первый в левой подвздошной области на расстоянии 3 см от передней верхней ости крыла левой подвздошной кости, два рабочих троакара в проекции передней подмышечной линии слева на расстоянии 11 см от первого троакара и друг друга. Отступя 4 см от грыжевых ворот, выполнен линейный разрез 12 см со стороны брюшной полости по ходу левой прямой мышцы живота. В ходе операции выявлено два грыжевых дефекта: один ниже пупка на 4 см диаметром 2 см и другой диаметром 1,5 см. Причем последний дефект клинически никак не проявлялся. Для закрытия обоих дефектов определены размеры имплантата, которые составили 8×7 см. Выполнена фиксация по описанному способу имплантата, установленного в сформированный карман с использованием устройства для фиксации имплантата при эндоскопической герниопластике для проведения лигатур. Углы имплантата подшиты с расположением узлов на переднем листке апоневроза прямых мышц живота, а промежуточные лигатуры завязаны на пелотах на коже. Промежуточные лигатуры в количестве 8 шт по две на каждой стороне удалены на 10 сутки, швы на 7 сутки амбулаторно. Осмотрена через 6 месяцев с момента операции, рецидива не отмечено, больная отмечает хороший косметический эффект после операции.
По данной методике оперировано 69 пациентов с пупочными, параумбиликальными, грыжами белой линии живота и послеоперационными грыжами после перенесенных лапаротомий. Все операции прошли без осложнений. Ранних рецидивов не отмечено. Больные выписаны из стационара через 4-5 суток, швы удалены в поликлинике. Длительность амбулаторного лечения составила 5-12 дней. Через год после операции осмотрено 18 больных, рецидива нет ни у кого, все больные отмечают хороший косметический эффект.