СПОСОБ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ДЕСТРУКЦИИ ТКАНЕЙ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ
EXPRESS DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR NECROTIC SUPPURATIVE TISSUE DESTRUCTION IN INFLAMMATORY DISEASES OF UTERINE APPENDAGES

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для экспресс-диагностики наличия деструктивного процесса в придатках матки при воспалительных заболеваниях и для выбора оптимальной тактики лечения.
Гнойные формы воспалительных заболеваний придатков матки составляют до 10% всех воспалительных поражений внутренних половых органов, при этом пик заболеваемости, как правило, приходится на репродуктивный возраст (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки». М.: Медицина, 1996 г. - С.10).
Клинический опыт показывает, что основным методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки по-прежнему остается хирургический. В большинстве лечебных учреждений при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства предпочтение отдают органоуносящим операциям, что в первую очередь объясняется стремлением уменьшить риск развития тяжелых гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Единственным критерием состояния репродуктивных органов для определения объема оперативного вмешательства остается субъективный визуальный метод (В.И.Кулаков, В.И.Краснопольский. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. - М.: Медицина. - 1984 г. - 160 с.).
Полиморфизм клинической симптоматики, отсутствие четкой взаимосвязи клинических проявлений и глубины морфологических изменений, а также большое количество стертых и атипичных форм значительно затрудняет диагностику. При тщательной оценке лабораторных показателей, используемых обычно в клинике, вероятность ошибочного диагноза достаточно высока и в некоторых случаях превышает 20% (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки». - М.: Медицина. - 1996 г. - С.85). Диагностические ошибки, в конечном итоге, приводят к тактическим ошибкам.
На сегодняшний день не существует доступных для экспресс-диагностики лабораторных методов, объективно оценивающих степень деструкции в придатках матки, позволяющих определить степень риска органосохраняющих операций для ургентной гинекологии.
Известен «Способ оценки состояния экссудата воспалительного образования придатков матки» Шатунова Е.П., RU заявка на изобретение 200113209/14, М.кл 7 G01N 33/48, БИМП №21, 27.07.2003, с.252. Суть способа заключается в исследовании биохимических и иммунологических параметров экссудата. Определяют иммуноглобулины А, М, G, циркулирующие иммунные комплексы, комплемент, суперокидисмутазу, каталазу, интерлейкин-1. Сочетание определенного уровня каждого параметра соответствует либо гнойной форме воспаления придатков матки, либо серозной.
Недостатком способа является инвазивность, длительность выполнения исследования совокупности восьми параметров. Способ трудоемок и дорогостоящ.
Известен «Способ определения глубины и степени деструкции тканей при гнойном поражении внутренних половых органов», Краснопольский В.И., Полетаев А.Б., Ефименко Н.А., Будыкина Т.С., Буянова С.Н., Щукина Н.А., RU патент №2206895, М.кл. 7 G01N 33/53, БИМП №17, 20.06.2003 г., с.789. При реализации способа в сыворотке крови дополнительно измеряют уровень аутоантител к белкам ОБМ, S-100, АСБР 14/17, МР-65, при величине 0-40 усл. ед. определяют состояние локализованного гнойного процесса, при величине более 40 усл. ед. определяют состояние хронического гнойного процесса, а при менее - 1 усл. ед. определяют гнойно-деструктивный процесс с депрессией иммунитета и риском сепсиса.
Вышеперечисленные показатели подвержены значительным индивидуальным колебаниям и не являются специфическими маркерами воспаления. В частности, аутоантитела к ОБМ и S-100 являются маркерами поражения прежде всего нервных тканей, а не только воспалительного генеза. Более того, относительно низкий уровень аутоантител может быть обусловлен не только локализованностью процесса, но и слабым иммунным ответом организма на фоне тяжелого поражения, равно как и высокие уровни аутоантител могут свидетельствовать не столько о хронизации, сколько о системности поражения, прежде всего, нервных тканей. В числе недостатков необходимо отметить и очень высокую стоимость предлагаемого способа. Данный способ не позволяет дифференцировать острое гнойное воспаление от хронического, не удобен для экспресс-диагностики.
Наиболее близким является «Способ диагностики гнойно-некротической деструкции тканей и распространенности процесса при воспалительных заболеваниях придатков матки», Шрамко С.В., Зорина В.Н., Баженова Л.Г., Архипова С.В., Белогорлова Т.И., Чирикова Т.С., RU патент №2295134, МКИ G01N 33/68, 33/53, Бюл.№7, 10.03.07. Способ включает определение клинических признаков воспалительных заболеваний придатков матки, а также определение содержания альфа-2-макроглобулина (МГ) и лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови. Вычисляют соотношение К по формуле: К=МГ/ЛФ и при его значении более 1,2 определяют отсутствие деструкции в придатках матки, при значениях 0,5-1,2 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в придатках матки, при значениях менее 0,5 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс придатков матки с вовлечением соседних органов.
Данный способ малодоступен для экстренной гинекологии. Достаточно дорогостоящий, требует специальной подготовки и оборудования, возможен не для всех клиник. Не позволяет проводить экспресс-диагностику.
Задачей изобретения является улучшение качества лечения пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями гениталий за счет ускорения и улучшения качества диагностики и выбора правильной тактики лечения гнойно-деструктивного процесса.
Поставленная задача достигается тем, что проводят экспресс-диагностику с определением наличия гнойно-некротической деструкции тканей при воспалительных заболеваниях придатков матки. Способ включает при определении клинических признаков заболевания исследование крови.
В плазме крови определяют содержание фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и количество фибриногена (ФГ), вычисляют коэффициент деструкции Д по формуле:
Д=РФМК/ФГ,
где:
РФМК - количество растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови, мг/%;
ФГ - количество фибриногена в крови, г/л.
При значениях Д, равных и более 2,9, определяют наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки, при значениях менее 2,9 определяют отсутствие деструкции в придатках матки.
Новизна изобретения:
- у больных с клиническими признаками воспалительных заболеваний придатков матки в плазме крови определяют содержание фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и количество фибриногена (ФГ). Данные показатели определяют в любом хирургическом стационаре, определение их не является трудоемким. Результат готов в течение 40 минут после поступления пациентки в стационар. Определение данных параметров входит в стандарт обследования пациентов хирургического стационара. Фибриноген не только является важнейшим из белков свертывания, но и относится к острофазным белкам воспаления. Он также является источником образования фибринопептидов, обладающих противовоспалительной активностью. РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы, один из главных маркеров активации системы гемостаза, свидетельствует об активации в ней фибринолиза, которому предшествует усиление коагуляционного каскада с избыточным образованием нерастворимого фибрина. При эндотоксикозе, в частности при перитоните, часть полных и неполных фибрин-мономеров образуют комплексные соединения с фибриногеном и с ранними продуктами расщепления фибриногена/фибрина плазмином. Эти крупно- и среднемолекулярные растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) обозначаются как «заблокированный фибриноген».
- Вычисляют коэффициент деструкции Д по формуле:
Д=РФМК/ФГ, где:
РФМК - количество растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови, мг/%;
ФГ - количество фибриногена в крови, г/л,
и при значениях Д, равных и более 2,9, определяют наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки, при значениях менее 2,9 определяют отсутствие деструкции в придатках матки.
Применение способа позволяет выявить наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки быстро, в экстренном порядке, что определяет тактику дальнейшего лечения, позволяет решить вопрос о необходимости и об объеме оперативного лечения уже во время предоперационной подготовки пациентки. При этом используется комплекс относительно малоинвазивных методов, позволяющих установить наличие гнойно-некротической деструкции в органах, а следовательно, выбрать оптимальную тактику ведения больных при воспалительных заболеваниях придатков матки. Ранняя и качественная диагностика позволяет исключить необоснованные радикальные операции с последующей утратой менструальной и детородной функции у женщин молодого возраста, при наличии изначально необратимого процесса своевременно выполнить оперативное лечение.
Способ осуществляется следующим образом. У женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки, установленными по клиническим признакам, забирают 5 мл крови из локтевой вены. Количество фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме определяют ортофенантролиновым тестом по В.А.Елыкомову и А.П.Молоту, количество фибриногена по методике Р.А.Рутберг. Данное исследование выполняется в течение 30 минут после забора крови на анализ. Затем вычисляют коэффициент деструкции Д по формуле:
Д=РФМК/ФГ,
где:
РФМК - количество растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови, мг/%;
ФГ - количество фибриногена в крови, г/л.
При значениях Д, равных и более 2,9, определяют наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки, при значениях менее 2,9 определяют отсутствие деструкции в придатках матки.
Пример 1. Больная П., 31 год, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей, субфебрильную температуру тела. Соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена, беременности 2 (1 срочные роды, 1 медицинский аборт). Гинекологический анамнез отягощен хроническим аднекситом. Объективный статус: состояние средней степени тяжести обусловлено интоксикацией. Гемодинамика стабильная, температура 37,8°С. Живот мягкий, болезненный в гипогастрии. Перитонеальные симптомы положительны в гипогастрии. При гинекологическом осмотре отмечается инфильтрация, резкая болезненность в области придатков, более выражена справа, четко объемное образование в придатках не определяется из-за выраженной болезненности. Произведен кульдоцентез - получено несколько капель гнойного экссудата. Диагноз при поступлении: Пельвиоперитонит. Острый 2-сторонний аднексит. Формирующаяся воспалительная трубно-яичниковая опухоль? Общий анализ крови: лейкоциты 16,3 с нейтрофильным сдвигом, ЛИИ 6,16. РФМК 14, фибриноген 5,3. Отношение РФМК/ФГ составило 2.64. Результат соотношения меньше 2,9, что позволило предположить отсутствие деструктивного процесса в придатках матки. Учитывая репродуктивный возраст пациентки, отсутствие гнойно-деструктивного процесса в придатках матки план лечения ограничивался консервативной тактикой лечения, которая включала массивную инфузионно-детоксикационную, антибактериальную терапию, использование методов экстракорпоральной детоксикации. Пельвиоперитонит купирован через 6 часов. Больная выписана на 18 сутки с выздоровлением.
Пример 2. Больная Ж., 17 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение. Жалобы при поступлении на тянущие боли внизу живота, гнойно-сукровичные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,8°С. Менструальная функция не нарушена, беременностей не было. Объективно: Состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Гемодинамика стабильная, температура 37,8°С. Перитонеальные симптомы положительны в гипогастрии. При гинекологическом осмотре: придатки резко болезненны, слева в придатках определяется образование? Инфильтрация? При кульдоцентезе получен серозный мутный экссудат. Диагноз при поступлении: Пельвиоперитонит. Острый 2-сторонний аднексит. Формирующаяся трубно-яичниковая опухоль слева?
По клинико-лабораторным данным выраженные воспалительные изменения: лейкоцитоз до 22 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ 1,73, РФМК 28, фибриноген 6,6, соотношение РФМК/ФГ 4,24, что более 2,9. В данном клиническом случае составлен план оперативного лечения после предоперационной подготовки, учитывая деструктивный процесс в придатках матки. Произведено: лапароскопическая сальпингоэктомия слева, разделение сращений, санация брюшной полости раствором антисептика. Дренирование брюшной полости через колпотомическую трубку, микроирригатор. Гистологический результат: Пиосальпинкс слева, фибринозно-гнойный сальпингит. Выписана из отделения с выздоровлением на 14 сутки.
Данный метод апробирован в гинекологической клинике МЛПУ ГКБ №1 г.Новокузнецка, пролечено 70 больных.
Таким образом, удалось разработать экспресс-способ определения гнойно-некротической деструкции в придатках матки при воспалительных заболеваниях гениталий, позволяющий сократить сроки и повысить качество диагностики, на основании которой своевременно и адекватно клинической ситуации выбирают тактику лечения.