СПОСОБ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
METHOD OF RENAL ALLOTRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Аллотрансплантация почки нередко осложняется избыточной лимфореей, которая при значительной степени выраженности может приводить к гипопротеинемии, а также несостоятельности операционных швов и, как следствие, развитию инфекционного процесса. Кроме того, в позднем послеоперационном периоде возможно формирование лимфоцеле, что способствует нарушению уро- и гемодинамики в трансплантате. Все это, зачастую, порождает необходимость в повторных хирургических вмешательствах, снижает качество жизни реципиентов и выживаемость ренальных аллотрансплантатов.
Известен способ аллотрансплантации почки, включающий тщательное выделение сосудов реципиента для формирования анастомозов и перевязку лимфатических сосудов (Руководство по трансплантации почки / Редактор Габриель М. Данович / Перевод с английского под редакцией Я.Г.Мойсюка - Третье издание - Тверь, 2004, с.173-177).
Недостатком этого способа является то, что интраоперационно не создают условия для оттока лимфы в брюшную полость, что обусловливает развитие лимфореи и лимфоцеле после аллотрансплантации почки, поскольку только лишь тщательной перевязки лимфатических сосудов недостаточно для профилактики вышеуказанных осложнений.
Известен способ аллотрансплантации почки (см. Шумаков В.И. Трансплантология / Руководство. - М.: Медицина, 1995 г.), включающий осуществление доступа к забрюшинному пространству, формирование анастомозов между одноименными сосудами донорской почки и реципиента по типу «конец-в-бок» либо «конец-в-конец», создание уретероцистоанастомоза, наружное дренирование забрюшинного пространства, ушивание операционной раны.
Однако предложенный способ не сопровождается профилактическими мероприятиями, достаточными для предотвращения развития лимфореи и лимфоцеле.
Задачей, поставленной авторами, является устранение указанных недостатков за счет применения мер профилактики возникновения клинически значимых лимфореи и лимфоцеле после аллотрансплантации почки, уменьшения связанного с этим риска развития инфекционных, уродинамических и сосудистых осложнений, снижения вероятности повторных хирургических вмешательств для устранения указанных осложнений, сокращения продолжительности лечения, улучшения качества жизни реципиентов ренального аллотрансплантата.
Для этого в способе аллотрансплантации почки, включающем забрюшинный доступ, формирование анастомозов между одноименными сосудами донорской почки и реципиента, создание уретероцистоанастомоза, дренирование забрюшинного пространства, ушивание операционной раны, предложено после формирования сосудистых анастомозов и уретероцистоанастомоза формировать карбоксиперитонеум, устанавливать в точках Калька лапароскопические порты, через которые осуществлять прокол брюшины в области верхней трети операционной раны и устанавливать в созданный дефект брюшины катетер с памятью формы.
Катетер с памятью формы обеспечивает надежную фиксацию за счет его выполения в форме pig tail на обоих концах.
Способ позволяет осуществлять дренирование лимфы из забрюшинной области в брюшную полость при лимфорее и предотвращать развитие лимфоцеле, а также связанные с этим уродинамические, сосудистые и инфекционные осложнения.
Способ осуществляют следующим образом.
Под наркозом осуществляют стандартный забрюшинный доступ, формируют анастомозы между одноименными сосудами донорской почки и реципиента по типу «конец-в-бок» либо «конец-в-конец» и уретероцисто-анастомоз.
После формирования сосудистых анастомозов и уретероцистоанастомоза с помощью иглы Вереша формируют карбоксиперитонеум с интраперитонеальным давлением, составляющим +6-8 мм рт.ст.
Устанавливают лапароскопические порты в точках Калька и вводят в один из них лапароскоп, а в другой - манипулятор. Используются произвольные точки Калька в зависимости от клинической ситуации.
При помощи манипулятора осуществляют прокол брюшины в верхней трети операционной раны; этой области соответствует зона прилегания верхнего полюса почечного трансплантата к брюшине, которая проецируется на последнюю и доступна визуализации при лапароскопии.
Затем устанавливают в созданный дефект брюшины катетер с памятью формы, обеспечивающей его надежную фиксацию к брюшине, которая достигается спиральной формой катетера, например катетер типа pig tail.
После этого карбоксиперитонеум и порты удаляют из брюшной полости, устанавливают наружный дренаж в забрюшинное пространство и ушивают операционную рану.
В послеоперационном периоде качество внутреннего дренирования контролируется УЗИ области трансплантата.
Наружный дренаж удаляют на вторые сутки после операции при отсутствии признаков кровотечения и мочевого затека, наличие которых верифицируют по результатам биохимического исследования отделяемого по дренажу.
Пример.
Больная Б., 1951 г.р. (история болезни №9328, 2011 г.), поступила для проведения аллотрансплантации почки с диагнозом: хронический калькулезный пиелонефрит единственной левой почки. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Ренопривное состояние. Артериальная гипертензия, 2 ст. Анемия.
Учитывая такие факторы риска развития лимфоцеле в послеоперационном периоде, как пиелонефрит в анамнезе, перенесенную нефрэктомию, избыточный вес больной было проведено оперативное вмешательство по предлагаемому способу.
Под эндотрахеальным наркозом был осуществлен забрюшинный доступ к подвздошным сосудам справа, сформированы анастомозы между одноименными сосудами донорской почки и реципиента, уретероцистоанастомоз. Затем с помощью иглы Вереша был сформирован карбоксиперитонеум, величина которого составила +6 мм рт.ст. Установлены в основных точках Калька слева два лапароскопических порта, через которые были введены лапароскоп и манипулятор, при помощи последнего осуществлен прокол брюшины в области верхней трети операционной раны. Ориентиром определения зоны прокола являлся верхний полюс почечного трансплантата, обусловливающий пролапс участка брюшины, отчетливо визуализируемый при лапароскопии.
Манипулятор был удален из порта. В последний помещен катетер с памятью формы типа pig tail, удален стилет катетера. С повторной установкой в порт манипулятора катетер был помещен в брюшную полость с последующей установкой его в созданный дефект брюшины и размещением 1/2 катетера забрюшинно.
После этого карбоксиперитонеум и порты удалили из брюшной полости, установили наружный дренаж в забрюшинное пространство и ушили операционную рану. Наружный дренаж был удален на 2-е сутки после биохимического контроля отделяемого.
В послеоперационном периоде контроль качества внутреннего дренирования осуществляли при помощи УЗИ. Больная находилась под наблюдением в течение месяца после операции; лимфореи из области операционных швов и образования лимфатической кисты не отмечено. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение.
По предлагаемому способу были проведены аллотрансплантации почек у 14 пациентов. Послеоперационные обследования показали, что у 12 пациентов в ближайшие и отдаленные периоды (от 3 месяцев до 2 лет) осложнений, обусловленных возникновением лимфореи или лимфоцеле, не обнаружено. У одного пациента было отмечено кровотечение в раннем периоде после операции, в связи с чем была проведено повторное вмешательство, осуществлен гемостаз, катетер с памятью формы был удален, дефект брюшины ушит. Признаки умеренно выраженной лимфореи наблюдались в течение 3 суток после повторной операции, которые купировались после удаления наружного дренажа. При обследовании через 6 месяцев была выявлена лимфатическая киста, вызвавшая нарушение уродинамики, потребовавшая хирургического лечения. У второго пациента было отмечено развитие клинически не значимого лимфоцеле в результате обтурации катетера с памятью формы через 9 месяцев после операции. Повторное оперативное вмешательство не потребовалось.
Предлагаемый способ позволяет осуществить дренирование лимфы в брюшную полость, предотвратить развитие лимфоцеле после аллотрансплантации почки, уменьшить связанный с этим риск развития инфекционных, уродинамических и сосудистых осложнений, снизить вероятность повторных хирургических вмешательств для устранения указанных осложнений, сократить продолжительность лечения, улучшить качество жизни реципиентов ренального аллотрансплантата.