СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ТРАНСФУЗИИ КОРРЕКТОРОВ ПЛАЗМЕННО-КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА В КАРДИОХИРУРГИИ
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS FOR TRANSFUSION OF PLASMA-COAGULATION HAEMOSTASIS CORRECTORS IN CARDIAC SURGERY

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для предупреждения развития послеоперационных кровотечений у кардиохирургических пациентов.
В связи с геморрагическими осложнениями около 50-60% кардиохирургических пациентов в периоперационном периоде получают аллогенные компоненты крови (Daly D.J., Myles P.S., Smith J.A. et al. Anticoagulation, bleeding and blood transfusion practices in Australasian cardiac surgical practice. Anaesth. Intensive Care. 2007. Vol.35. P.760-768), для лечения этих пациентов используется до 20% всех запасов консервированных продуктов крови. Интра-, послеоперационные кровотечения и реоперации с целью их остановки ассоциированы с удлинением времени пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, увеличением числа гемотрансфузий, что, в свою очередь, увеличивает стоимость процедуры, повышает риск развития в послеоперационном периоде инфаркта миокарда (ИМ), острой почечной недостаточности (ОПН), острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), раневых инфекций грудины, иммунодефицита и смертности (Murphy G.J., Reeves B.C., Rogers C.A. et al. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation. 2007. Vol.116. P.2544-2552; Lepelletier D., Perron S., Bizouam P. et al. Surgical-site infection after cardiac surgery: incidence, microbiology, and risk factors. Infect. Control Hosp.Epidemiol. 2005. Vol.26. P.466-472; Kuduvalli M., Oo A.Y., Newall N. et al. Effect of peri-operative red blood cell transfusion on 30-day and 1-year mortality following coronary artery bypass surgery. Eur. J Cardiothorac. Surg. 2005. Vol.27. 592-598).
Традиционно в качестве корректора плазменно-коагуляционного гемостаза при массивных кровотечениях применяют свежезамороженную плазму (СЗП), однако, учитывая высокие объемы трансфузии, наличие осложнений в виде острого трансфузионного поражения легких (TRALI) и инфекционной безопасности, в настоящее время все большее применение в терапии массивных периоперационных и посттравматических геморрагий приобретают концентраты протромбинового комплекса (КПК). Данное гемостатическое средство изначально было предназначено для реверсии эффектов пероральных антикоагулянтов и содержит 4 витамин K-зависимых фактора свертывания (II, VII, IX и X). В ряде исследований доказана эффективность КПК в сравнении со свежезамороженной плазмой, однако вопрос о показаниях к назначению и адекватной дозировке КПК остается открытым и нуждается в дальнейшем изучении.
Наиболее часто критериями назначения корректоров гемостаза являются лабораторные показатели, такие как: количество тромбоцитов, фибриногена, антитромбина III, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибриногена (ПДФ); время кровотечения из капилляров и венул кожи (ВК), время свертывания крови (ВСК), толерантность плазмы к гепарину (ТПГ), время рекальцификации нитратной плазмы (ВР), протромбиновое время (ПВ), протромбиновый индекс (ПТИ), тромбиновое время (ТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и спонтанная фибринолитическая активность крови (СФА) (Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии / Е.П. Иванов. - Минск: Беларусь, 1991. - С.174-268; Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. - 2-е изд. - М., 1988. - С.36-68). Однако данные способы, основанные на использовании лабораторных показателей у пациентов с острой кровопотерей, являются недостаточно точными и объективными, так как дают информацию преимущественно об отдельных звеньях системы гемостаза, требуют значительного времени для их исполнения, без возможностей рекомендаций по качеству трансфузионной замещающей терапии.
Наиболее близким к заявляемому является способ оценки состояния системы гемостаза у пациентов с массивным кровотечением, основанный на использовании функционального теста - тромбоэластографии (Прасолов, Н.В. Концентрат протромбинового комплекса: опыт использования в условиях выездной специализированной консультативной бригады / Н.В. Прасолов, А.Ю. Буланов, Е.М. Шулутко и др. // Вестник интенсивной терапии. 2013. - №4. - с.3-12). Характерная компьютерная кривая отображает процесс тромбообразования и фибринолиза в сгустке крови пациента, при этом тест проводят до и через 30-40 минут после трансфузии гемостатика. Коррекцию нарушений гемостаза осуществляли с использованием концентрата протромбинового комплекса (Протромплекс 600), а решение о введении препарата принимали на основании темпов кровопотери: около 150 мл/мин или в объеме ≥ ОЦК в течение 3-4 часов, обязательным условием введения КПК являлось выявление у пациента тяжелой гипокоагуляции. Расчет вводимой дозы КПК осуществляли с учетом исходного уровня протромбинового индекса по Квику.
Недостатком известного способа является использование для диагностики гипокоагуляционного кровотечения тромбэластографии, которая не позволяет характеризовать показатели состояния тромбоцитарно-сосудистого этапа гемостаза и выявлять количественные значения дефицита протромбина и необходимых заместительных доз КПК.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности гемостатической терапии при кровотечениях в кардиохирургической практике, снижение количества осложнений после трансфузии корректоров гемостаза, диагностика и мониторинг повреждения отдельных звеньев системы гемостаза у кардиохирургических пациентов до развития лабораторных признаков гипокоагуляции и их целеориентированная пофакторная коррекция.
Технический результат достигается за счет того, что перед выполнением кардиохирургических вмешательств у пациентов с клиническими признаками избыточной кровоточивости проводят тест генерации тромбина (ТГТ) в двух пробах: в плазме с тромбоцитами пациента, и в плазме, обедненной тромбоцитами. В зависимости от значений пиковой концентрации тромбина (peak thrombin) и времени запаздывания (lag time) в обеих пробах, пациенту выполняют трансфузию концентрата протромбинового комплекса (КПК) или трансфузии тромбоцитарной массы, с последующим контролем эффективности по тем же значениям ТГТ, или вводят свежезамороженную плазму.
12
Сущность способа заключается в следующем. У кардиохирургических пациентов, после нейтрализации гепарина протамином и при наличии клинических признаков продолжающегося кровотечения, а именно диффузная кровоточивость мягких тканей в зоне вмешательства; поступлении крови по дренажам более 1,5 мл/кг/ч или более 100 мл/ч; при коагуляционных тестах - ACT не более 140 с, ПТИ более 80%, MHO не более 2, фибриноген более 2 г/л, количество тромбоцитов >100×10, проводят тест генерации тромбина с определением значений пиковой концентрации (pk) и времени запаздывания (lagT) в плазме с тромбоцитами пациента и в плазме, обедненной тромбоцитами.
Если в двух пробах получают значения pk<200 нмоль/л и lagT>4, то осуществляют трансфузию КПК (например, Протромплекс 600) в дозе 15 МЕ/кг. Если в плазме с тромбоцитами пациента pk<200 нмоль/л и lagT>4, при нормальных значениях pk и lagT в плазме, обедненной тромбоцитами, то пациенту проводят трансфузию тромбомассы из расчета 1 доза/10 кг. А при значениях pk<200 нмоль/л и lagT>4 в плазме без тромбоцитов и нормальных значениях pk и lagT в плазме с тромбоцитами пациента осуществляют трансфузию только свежезамороженной плазмы в объеме 15 мл/кг.
После окончания введения гемостатического препарата выполняют повторный контроль ТГТ и при нормализации показателей pk и lagT одновременно в обеих пробах и отсутствии клинических признаков кровотечения - гемостатическая терапия прекращается. Отсутствие эффекта от введения КПК может служить показанием к дополнительному хирургическому гемостазу.
Таким образом, предложенный способ позволяет определять показания к трансфузии корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза в кардиохирургии на основании значений теста генерации тромбина, обосновать целеориентированную гемостатическую терапию, а также осуществить последующий контроль эффективности при кровотечениях в кардиохирургии и уменьшать количество тромботических и постперфузионных (TRALI) осложнений в послеоперационном периоде.
Ниже приведены примеры реализации предложенного способа.
2
12
Пример 1. Пациенту Т., 64 года, в условиях искусственного кровообращения длительностью 84 мин проведено аортокоронарное шунтирование с установкой 3 шунтов. В послеоперационном периоде отмечено избыточное поступление крови по дренажам - более 100 мл/м за 4 ч. Стандартные показатели коагулограммы при этом в пределах физиологических значений (исходно до операции пациент получал антиагреганты): - ACT 141 с, MHO 1,3, ПТИ 74%, тромбоциты 118×10. После проведенной стандартной терапии этамзилатом, викасолом, транесксамовой кислоты, СЗП 10 мл/кг, тромбоконцентрата из расчета 1 доза на 10 кг массы пациента темп поступления крови по дренажам сохраняется. В дополнение к стандартной коагулограмме пациенту выполнен тест генерации тромбина (ТГТ), который показал снижение pt менее 100 нмоль/л и повышение lagtime до 7. Принято решение о трансфузии Протромплекса 600 обшей дозой 1200 ME. Кровотечение остановлено, показатели ТГТ на нижней границе нормы, общая инфузионная нагрузка 9 мл/кг - на следующие сутки пациент переведен из реанимации в хирургическое отделение, с последующей выпиской в обычные сроки для данного вмешательства.
2
12
Пример 2. Пациент - Г., 61 года, сопоставимый по клинико-антропометрическим данным пациенту Т. (Пример 1), проведено хирургическое вмешательство (установлено 3 шунта), в условиях искусственного кровообращения длительностью 81 мин. В послеоперационном периоде поступление крови по дренажам более 100 мл/м за 4 часа, при этом показатели коагулограммы в пределах нормы: ACT 135 с, MHO 1,2, ПТИ 68%, тромбоциты 126×10. После проведенной стандартной терапии (этамзилат, викасол, транесксамовая кислота, СЗП 10 мл/кг, тромбоконцентрат 1 доза/10 кг) темп поступления по дренажам сохраняется. Принято решение о проведении рестернотомии для установления и хирургической ликвидации источника кровотечения. Во время ревизии источник не обнаружен - диффузная кровоточивость мягких тканей раневой поверхности, продолжена гемостатическая терапия в общем объеме СЗП 2,4 л, тромбоконцентрат 24 дозы, общий объем инфузионной нагрузки 20 мл/кг. Кровотечение остановлено, но послеоперационный период осложнился острым повреждением легких по типу TRALI, что потребовало продленной ИВЛ и двух сеансов почечно-заместительной терапии.
Таким образом, предложенный способ позволяет своевременно, на ранних стадиях кровотечения, до развития выраженных лабораторных признаков гипокоагуляции, абортировать или уменьшать интра-, послеоперационную кровопотерю и снизить потребность и объемы трансфузионной терапии при кардиохирургических вмешательствах.