Клинические особенности диагностики и лечения инсектной аллергии

к методам POC относят импенданстную (Multiplate).

Таким образом, анализ результатов многочисленных случаев хирургических и травматических кровотечений показал недостаточную информативность стандартных тестов скрининговой коагулограммы для принятия решения о выборе гемо-статического лекарственного средства. Дополнительные исследования в виде вискоэластичных гемостатических тестов (ROTEM/TEG) позволяют внести адекватные коррективы в выбор гемостатической терапии, избежать проявлений диффузной кровоточивости, не использовать без необходимости трансфузии компонентов крови, а эффективно применять концентраты факторов свертывания крови.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Brohi К., Cohen M.J., Davenport R.A. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2007. - Vol.13. - P.680-685.

2. BrohiK., Cohen M.J., GanterMT., et al. // J. Trauma. -2008. - Vol.64. - P.1211—1217.

3. Board of the German Medical Association on the Recommendation of the Scientific Advisory Board. Cross-sectional guidelines for therapy with blood components and plasma derivatives // Transfus. Med. Hemother. - 2009. - Vol.36. -P.351-492.

4. Borgman M.A., Spinella P.C., Holcomb J.B, et al. // Vox Sang. - 2011. - Vol.101. - P.44-54.

5. Bundesärztekammer BÄ.K. Cross-sectional Guidelines for Therapy with Blood Components and Plasma Derivatives. 4th ed.

6. Carling M.S., Jeppsson A., Wessberg P., et al. // Spine. - 2011. - Vol.36. - P.549-555.

7. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, et al. // J. Thromb. Haemost. - 2007. - Vol.5. - P.266-273.

8. Gilliss B.M., Looney M.R., Gropper M.A. // Anesthesiology. - 2011. - Vol.115. - P.635-649.

9. GörlingerK. // Hämostaseologie - 2006. - Vol.26. -P.64-75.

10. Görlinger K., Dirkmann D, Hanke A., et al. // Anesthesiology. - 2011. - Vol.115. - P.1179-1191.

11. Görlinger K, Dirkmann D, Müller-Beißenhirtz H, et al. // Liver Transplantation. -2010. - Vol.16. - S86.

12. GörlingerK, FriesD, Dirkmann D., et al. // Transfus. Med. Hemother. - 2012. - Vol.39. - P.104-113.

13. Gonzalez E.A., Moore FA., Holcomb J.B, et al. // J. Trauma. - 2007. - Vol.62. - P.112-119.

14. Ho A.M., Dion P.W., Yeung J.H., et al. // Anesthesiology. - 2012. - Vol.116. - P.716-728.

15. Kashuk J.L., Moore E.E., Johnson J.L, et al. // J. Trauma. - 2008. - Vol.65. - P.261-270.

16. Karlsson M, Ternstrom L, Hyllner M, et al. // Transfusion. - 2008. - Vol.48. - P.2152-2158.

17. KirchnerC, GöriingerK, Dirkmann D, et al. // Liver Transpl. - 2012. - Vol.18 (Suppl.1). - S189.

18. Levrat A., Gros A, Rugeri L, et al. // Br. J. Anaesth. -2008. - Vol.100. - P.792-797.

19. Lier H, Bottiger B.W., Hinkelbein J., et al. // Intensive Care Med. - 2011. - Vol.37. - P.572-582.

20. Nienaber U, Innerhofer P., Westermann I, et al. // Injury. - 2011. - Vol.42. - P.697-701.

21. SakaiT., MatsusakiT., DaiF, et al. // Br. J. Anaesth. -2012. - Vol.108. - P.469-477.

22. Schöchl H, Nienaber U, Hofer G, et al. // Crit. Care. - 2010. - Vol.14. - R.55.

23. SchöchlH, Nienaber U, Maegele M., et al. // Crit. Care. - 2011. - Vol.15. - R83.

24. ShakurH, Roberts I, Bautista R, et al. // Lancet. -2010. - Vol.376. - P.23-32.

25. Spinella P.C., Holcomb J.B. // Blood Rev. - 2009. -Vol.23. - P.231-240.

26. Stainsby D, Jones H, Asher D, et al. // Transfus. Med. Rev. - 2006. - Vol.20. - P.273-282.

27. Weber C.F, Görlinger K., Meininger D., et al. // Anesthesiology. - 2012. - Vol.117. -P.531-547.

28. Weber C.F., Jambor C., Marquardt M., et al. // Anaesthesist. - 2008. - Vol.57. -P.487-490.

Поступила 22.08.2016г.

Клинические особенности диагностики и лечения инсектной аллергии

Артишевский С.Н.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Artishevsky S.N.

Beterusian Medical Academy cf Post-Graduate Education, Minsk

Clinical features of diagnosis and treatment of insect allergy

Резюме. В статье излагаются современные подходы к диагностике и лечению основных клинических проявлений инсектной аллергии. Подробно рассматриваются также вопросы этиологии и патогенеза инсектной аллергии. Ключевые слова: инсектная аллергия, насекомые, клиника, лабораторная диагностика, лечение.

Медицинские новости. — 2016. — №12. — С. 26-28. Summary. This article describes current approaches to diagnosis and treatment of major clinical manifestations of insect allergy Detail as the etiology and pathogenesis of insect allergy.

Keywords: insect allergy, insects, clinic, laboratory diagnostics, treatment. Meditsinskie novosti. - 2016. - N12. - P. 26-28.

Насекомые являются самой распространенной группой живых существ на Земле. На сегодняшний день известно около 1 миллиона их разных видов. Контакты с ними разнообразны, в большинстве случаев непредсказуемы и часто могут сопровождаться аллергическими реакциями широкого спектра от легких местных до тяжелых системных клинических проявлений.

Под инсектной аллергией понимают аллергические реакции, возникающие при контактах с насекомыми и их метаболитами: соприкосновении с ними, вдыхании частиц их, укусах и ужалениях.

В последние годы во всем мире отмечается существенный рост данной патологии. Так, по среднеевропейским данным, инсектная аллергия встречается

у 2% населения, а в некоторых странах достигает 4% [4, 9], что определяется климатическими условиями (температурой, влажностью), регламентирующими распространенность насекомых [3]. В России уровень инсектной аллергии колеблется от 0,1 до 0,4% в зависимости от региона [6].

Для нашей страны эта проблема тоже актуальна, особенно среди дачников, пчело-водов, охотников, работников сельского и лесного хозяйства.

Этиология По способу внедрения яда в организм человека всех насекомых можно разделить на две большие группы:

1. Жалящие насекомые: представители отряда перепончатокрылых: (семейств

Apidae (пчелы, шмели), Vespidae (настоящие осы, шершни)); семейства муравьев.

2. Нежалящие насекомые: некусающие насекомые (мотыль, бабочки, ручейники); кусающие (тараканы, саранча); кровососущие (комары, москиты, блохи, слепни, мошки).

Выделяют следующие пути сенсибилизации при контакте с насекомыми:

- парентеральный;

- вместе с ядом при ужалениях перепончатокрылыми;

- со слюной при укусах кровососущими двукрылыми;

- ингаляционный при вдыхании продуктов жизнедеятельности или частей тела насекомых (тараканы, мотыль, шелкопряда);

- контактный (пчелы).

Наиболее частые и опасные реакции развиваются при ужалении перепончатокрылыми [4, 8]. При чем атакуют только самки, которые имеют модифицированный яйцеклад - жало. У всех перепончатокрылых гладкие жала, за исключением медоносной пчелы (5 зазубрин), поэтому они оставляют его в теле жертвы, повреждают кишечник и погибают. Пчелы и шмели жалят только для самообороны. Осы и шершни могут напасть без видимых причин. Особенно агрессивны осы ранней весной после спячки, а также в августе - сентябре; пчелы чаще жалят, как правило, в конце весны - начале лета.

Состав яда перепончатокрылых содержит следующие основные группы биологически активных веществ:

- биогенные амины (гистамин, нор-адреналин, серотонин, кинины);

- ферменты (фосфолипаза А, гиалу-ронидазу, кислую фосфатазу);

- основные пептиды (меллитин, ней-ротоксин, апамин).

Кроме того, яд может содержать аминокислоты, фосфолипиды и т.д. Это зависит от вида насекомого: у ос - серо-тонин, шершней - ацетилхолин [2].

Токсические эффекты при укусах обусловлены основными пептидами или фосфолипидами: у пчел - меллитином, а у ос - нейротоксином. А аллергические реакции связанны с сенсибилизирующим действием ферментов: фосфолипазой А, кислой фосфатазой, гиалуронидазой [1, 3].

Конечно, биологический состав яда группы нежалящих насекомых изучен слабее. Установлено, что в нем есть анал-гетики, антикоагулянты, биологические амины и токсические вещества. Кроме того, существует риск инфицирования инфекционными и паразитарными заболеваниями.

Патогенез

В организме человека при контакте с насекомыми могут развиваться следующие типы реакций: токсические и аллергические.

Токсические реакции проявляются в виде синдромов: геморрагического, гемолитического, нейротоксического, гистаминоподобного.

Токсическое действие яда зависит от вида: так, у шершня выраженный гемолитический эффект, а у осиных - нейротоксический.

При укусе одной пчелой токсические эффекты не развиваются. Общая токсическая реакция возникает при не менее 5 укусах одновременно [2].

Аллергические реакции при укусах и ужалениях насекомыми могут протекать по I, III, IV типам аллергических реакций по Gell&Coombs.

Анафилактические реакции (I тип). Эти реакции развиваются в течение 1 часа

после ужаления у 95% больных, редко при укусах кровососущими (комарами), контакте с частями тела насекомых (тараканы, личинки шелкопряда) [4, 6]. По первому типу протекают: анафилактический шок, бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница и отек Квинке.

Иммунокомплексные реакции (III тип) возникают чаще при укусах кровососущими насекомыми (москитами, клопами) и связаны с образованием иммунных комплексов [2, 8]. Клинически проявляется местно по типу феномена Артюса, а также в виде сывороточной болезни с артритами, васкулитом, нефритом.

Замедленные (Т-клеточные) реакции (IV тип) развивается при контакте с продуктами жизнедеятельности насекомых и укусах кровососущими. При этом главную роль играют сенсибилизированные Т-лимфоциты.

Клинически сопровождаются контактным дерматитом (дерматит пчеловода) и инфильтратами, прежде всего в коже.

Клиника

Клинические проявления при ужалениях перепончатокрылыми

При ужалениях в клинической картине развиваются токсические и аллергические реакции.

Клиническая картина токсической реакции характеризуется следующими основными группами симптомов:

- общая интоксикация (лихорадка, головная боль, тошнота);

- поражение крови (гемолиз эритроцитов, гемоглобинурия);

- поражение нервной системы (судороги, параличи, бред, гиперсаливация вплоть до паралича дыхательного центра).

Множественные ужаления вызывают некрозы мышц с миоглобулинурией и острой почечной недостаточностью.

Так, одновременное ужаление 100200 особями вызывает токсическую реакцию средней тяжести; 300-400 - тяжелую с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, а свыше 500 - смертельны [2, 4, 6].

Все аллергические реакции при ужалениях насекомыми в зависимости от локализации подразделяют на местные и системные, а по времени возникновения - на ранние (в течение 1 часа) и поздние (через 6-12 часов).

Аллергические реакции при ужалениях развиваются в 95% случаев в течение 1 часа, и чем быстрее началась реакция, тем она будет тяжелее.

Местная аллергическая реакция протекает в виде отека дермы и гиперемии,

которые в течение 2-4 часов захватывают до 10 см в диаметре (на конечности «от сустава до сустава») и достигают максимума в течение 12 часов, а затем медленно разрешается в течение 5-7 дней. В этой связи особенно опасны укусы в область головы, лица, шеи, поскольку отек может привести к асфиксии, сопровождаться лихорадкой [2, 4, 6].

Системные аллергические реакции встречаются не так и редко - у 1-5% населения - и сопровождаются поражением кожи (гиперемия, отеком кожи, крапивницей и т.д.), поражения органов дыхания (отек гортани, кашель, удушье), поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардии, гипотония), поражение ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, диарея), поражение ЦНС (головные боли, парезы, судороги).

При системных реакциях наиболее часто встречаются: крапивница (50-60%), приступ удушья (40-50%), гипотензия, слабость (30-40%).

По тяжести все системные реакции подразделяют на три степени:

1. Легкая характеризуется выраженной местной реакцией (крапивницей, неопасным отеком) и общими симптомами (возбудимостью, вялостью, лихорадкой);

2. Средней тяжести - при наличии симптомов спазма гладкой мускулатуры (удушья, болей в животе, рвоте), местная реакция умеренная и развивается вместе с общими проявлениями;

3. Тяжелая - с клиникой анафилактического шока, потерей сознания, отеком гортани, при этом местная реакция отсутствует.

Поздние реакции крайне редко встречаются при ужалениях перепончатокрылыми и могут проявляться по типу васкулита, нефрита и поражением ЦНС (энцефалиты, невротические расстройства) [4, 8].

Кроме того, при ингаляционном поступлении аллергена у пчеловодов может развиваться аллергический ринит, бронхиальная астма. Длительный контакт с пчелиными аллергенами может приводить к развитию дерматита рук пчеловода. При этом отмечается перекрестная аллергическая реакция между пчелиным ядом, прополисом и воском, нет перекреста с медом [4, 7].

Клинические проявления инсектой аллергии к нежалящим насекомым

Аллергические реакции на кровососущих насекомых.

Все аллергические реакции при ужалениях насекомыми в зависимости от локализации подразделяют на местные и системные, а по времени возникновения - на ранние

№ 12 • 2016

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Кровососущие насекомые широко и повсеместно распространены, контакты с ними непредсказуемы. Также установлено, что у каждого пятого атопика (17-20% больных) выявляется сенсибилизация к ним [2, 8, 9].

В клинической картине на укусы преобладают не системные, а местные аллергические реакции, протекающие по III и IV типам.

Местные реакции на укус кровососущих насекомых характеризуется отсроченным или замедленным развитием (III

и IV типы): возникает через 6-8 часов, постепенно нарастая в течение 2 суток. При этом отмечается полиморфизм высыпаний: уртикарные, папулезные, геморрагические, некротические формы, часто приобретающие рецидивирующий характер течения до 2 месяцев. Отмечаются некоторые особенности в зависимости от вида насекомого. Так, при укусе мошками высыпания приобретают характер рожистого воспаления в виде острой эритематозной реакции (но без лихорадки и лимфоаденита). При сенсибилизации к москитам отмечается зудящая узелковая сыпь. Крайне редко после укусов комарами, москитами сыпь может приобретать некротический характер с исходом в рубцевание [6].

Системные реакции при укусах кровососущими насекомыми встречаются редко в виде крапивницы, отека Квинке или брон-хоспазма. В исключительных случаях может развиться анафилактический шок. При множественных укусах иногда могут отмечаться явления общей интоксикации в виде головной боли, тошноты, лихорадки, бессонницы.

Диагностика

В диагностике инсектной аллергии выделяют три основных момента: аллерго-логический анамнез, клиническая картина заболевания, результаты специфических методов исследования (лабораторные и провокационные тесты).

При сборе аллергологического анамнеза необходимо обязательно уточнить: были ли укусы или ужаления насекомыми, какие были реакции, длительность клинических проявлений, вид насекомого и т.д.

Конечно, решающими факторами в постановке диагноза являются клиническая картина заболевания и результаты специфического обследования [4, 7, 8].

При этом доказательными диагностическими критериями инсектной аллергии являются: связь клиники с насекомыми, выявление специфических 1дЕ к инсектным аллергенам и положительные кожные тесты.

Современные подходы в лабораторной диагностике инсектной аллергии рекомендуют выявить специфические 1дЕ к перепончатокрылым (через 2 дня после ужаления) радиоаллергенсорбентным тестом (РАСТ) [4, 8].

Важным этапом диагностики инсект-ной аллергии является кожное тестирование (скарификационное или внутрикожное), которое проводится не ранее, чем через 2-4 недели после острой реакции на ужале-

ния при обязательном аллергометрическом титровании аллергена с дозы от 0,000001 до 1000 PNU/ml. Оценивают результат через 20 минут, 6, 24 и 28 часов. При отрицательной внутрикожной пробе с аллергеном в дозе 1000 PNU/ml выносится заключение об отсутствии сенсибилизации к данному инсектному аллергену. В нашем распоряжении аллергены пчел, ос и комара.

Лечение

В лечении инсектной аллергии выделяются следующие основные моменты: общие мероприятия, оказание неотложной помощи при системных аллергических реакциях и терапии местных аллергических проявлений.

Общие мероприятия направлены на предотвращение и замедление всасывание яда. Они включают: удаление жала из раны скользящим движением ножа, не сдавливая ядовитый мешок, протереть кожу тампоном с перекисью водорода и приложить холод.

Дальнейшая тактика определяется клиническим состоянием пациента. Так, если развиваются только местные реакции, то лечение может проходить в амбулаторных условиях с назначением:

- системных глюкокортикостероидов (ГКС): дексаметазона 8 мг/сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней с постепенной отменой;

- антигистаминные препараты: таве-гил, супрастин, фенкарол внутрь в средне-терапевтических дозировках 3-5 дней;

- топических ГКС-препаратов (локойд, адвантан, элоком) для обработки места ужаления;

- при выраженном локальном отеке можно рекомендовать диуретики: фуро-семид, лазикс по 40 мг внутрь 2-3 дня.

При системных реакциях любой степени тяжести требуется срочная госпитализация. Обязательно направляются в стационар пациенты с приступом удушья и отеком Квинке, при ужалении в область

слизистой оболочки рта, при множественных ужалениях и при тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, респираторной систем [3].

Итак, план оказания неотложной помощи при системных реакциях включает:

1. Наложение венозного жгута выше места ужаления на 10 минут с 1-2-минутными перерывами.

2. Обкалывание места ужаления 0,1%

0.1.0,3 мл раствора адреналина.

3. Системные ГКС: дексаметазон 8-16 мг/ сутки внутримышечно или внутривенно в течение 5-7 дней с постепенной отменой;

4. Антигистаминные препараты: таве-гил, супрастин внутримышечно в средне-терапевтических дозировках 1,0 мл 2 раза в день 5-7 дней;

5. При бронхоспазме - ингаляционно салбутамол.

Самым тяжелым проявлением системных реакций является анафилактический шок, требующий неотложной терапии по протоколу. Обязательным условием в период выхода из анафилактического шока является назначение системных ГКС: пред-низолона по 10-15 мг внутрь 10-14 дней -и антигистаминных препаратов II поколения (лоратадина, цетиризина) по 10 мг в сутки внутрь в течение 14-28 дней [1, 2, 5].

Схема лечения местных и общих реакций на укусы кровососущих насекомых принципиально не отличается. Только с учетом преобладания в клинике реакций замедленного типа терапию дополняют препаратами кальция и рутина (с целью укрепления сосудов), а также усиливают дозу ГКС [3, 5].

Таким образом, проблема инсектной аллергии, несмотря на урбанизацию и развитие городов, не теряет свою актуальность в наши дни и требует к себе пристального внимания.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Аллергология. Клинические рекомендации под ред. акад. РАМН Р.М. Хаитова, проф. Н.И. Ильиной. - М., 2006. - С.21-23

2. Бенца Т.М. // Клиничю иммунология аллергология. Инфектология. - 2007. - №6. - С.12-18.

3. ГущинГ.И., Читаева В.Г. Аллергия к насекомым. -М., 2003. - С.8-85, 120-210.

4. Федоскова Т.Г. // Рос. мед. журнал. - 2009. -№3. - С.14-21.

5. Федоскова Т.Г, Лусс Л.В. // Леч. врач. - 2008. -№10. - С.24-31.

6. Швец СМ. // Рос. аллергологич. журнал. -2004. - №3. - С.9-18.

7. Bilo M.B., RueffII, Mosbech H, et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2005. - Vol.7, N4. - P.125-136.

8. Liebers V,, Hoernstein M, Baur X. // J. Allergy. -1993 - Vol.48, N2. - P.236-239.

9. Nittner-Marszalska M, Malolepszy J, Mlynarczew-ski A., NiedziolkaA. // Pol. Arch. Med. Wewn. - 1998. -Vol.100, N3. - P.252-256.

Поступила 14.09.2016 г.

Решающими факторами в постановке диагноза являются клиническая картина заболевания и результаты специфического обследования