Вопросы коррекции функционального состояния нижних мочевых путей после оперативного лечения недержания мочи у женщин

Литература

1. Азизов А.П. Применение «Роватинекса» в лечении хронического пиелонефрита, осложненного нефролитиазом // Фарматека. 2011. № 20. С. 88-90.

2. Гуденко Ю.А., Казанская И.В., Лобжанидзе З.Б. Применение препарата «Роватинекс» в детской урологии // Экспериментальная и клиническая урология. 2013. № 3. С. 61-65.

3. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. М.: Практика. 2006. 1648 с.

4. Неймарк А.И., Ноздрачев Н.А. Применение препарата «Роватинекс» в комплексном лечении больных уролитиазом // Мат. пленума правления Российского общества урологов. Кисловодск, 2011. С. 355-356.

5. Пронченко Г.Е. Лекарственные растительные средства. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. 285 с.

6. Рациональная фармакотерапия в урологии / под ред. Н.А. Ло-паткина, Т. С. Перепановой. М.: Литтерра, 2006. 819 с.

7. Руденко В.И., Инноятов Ж.Ш., Перекалина А.Н. Растительный препарат «Роватинекс» в лечении больных мочекаменной болезнью // Мат. XIV конгресса Российского общества урологов. Саратов, 2014. С. 110-111.

8. Сивков А.В., Черепанова Е.В., Шадеркина В.А. Применение фитопрепаратов на основе терпенов при мочекаменной болезни. // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. № 1. С. 69-72.

9. Урология: национальное руководство / под ред. Н.А. Лопат-кина. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. 1021 с.

10. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск X. 2009 год / под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. М.: Человек и лекарство, 2009. 890 с.

11. Basagic E., Gasparovic I. Nephrocalcinosis in rats. // Urol. 1962. Vol. 55. P. 7-10.

12. Faragi G., Mulerad M., Rub R. [et al.] Prospective comparative study Rowatinex and Alfuzosin in treatment urolithiasis the lower segment of the ureter // Eur. Urol. Suppl. 2008. Vol. 7, No. 8. P.149.

13. Geinitz W. Animal experiments on urinary calculus prevention // Munch. Med. Wochtnschr. 1956. Vol. 98. P. 895-897.

14. Mukamel E., Engelstein D., Simon D. [et al.] The value of Rowatinex in the treatment of ureterolithiasis. // J. Urol. 1992. Vol. 98, No. 1. P. 31-33.

15. Romics I., Siller G., Kohnen R. [et al.] A special terpene combination (Rowatinex) improves stone clearance after extracorporeal shockwave lithotripsy in urolithiasis patients: a results of a placebo-controlled randomized trial // Urol. Int. 2010. Vol. 86, No. 1. P. 102-109.

16. Stern P., Vucsevic S. On the aiteration of nephrocalcinosis in the rat // Urol. 1960. Vol. 53. P. 59-63.

17. Sybilska D., Kowalczyk K., Asztemborska M. [et al.] Chromatographic studies of the enantomeric composition of some therapeutic compositions applied in the treatment of liver and kidney diseases // J. Chromatogr. A. 1994. Vol. 665, No. 1. P. 67-73.

Поступила в редакцию 20.10.2015.

фитопрепараты в комплексном лечении и метафилактике

нефролитиаза

С.К. Яровой

Научно-исследовательский институт урологии и интервеци-онной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал Национального медицинского исследовательского радиологического центра (105425, г. Москва, 3-я Парковая ул., 51), Городская клиническая больница № 57 (105077, г. Москва, 11-я Парковая ул., 32) Резюме. Проведен сравнительный анализ свойств синтетических лекарственных средств и препаратов на растительной основе применительно к медикаментозному лечению нефролитиаза. Определены пути влияния фитопрепаратов на патогенез мочекаменной болезни. На примере лекарственного средства «Роватинекс» продемонстрированы возможности использования растительных препаратов в лечении мочекаменной болезни. Статья дополнена кратким анализом современных тенденций развития фитотерапии. Ключевые слова: фитотерапия, роватинекс, литокинетический эффект, антибактериальный эффект.

УДК 616.62-008.222-089.844-085.2

вопросы коррекции функционального состояния нижних мочевых путей после оперативного лечения недержания мочи у женщин

И.Ю. Вольных1, В.В. Данилов2, С.В. Беседин1

1 Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД» (690063, г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 25),

2 Тихоокеанский государственный медицинский университет

Ключевые слова: троакарный синтетический слинг, уродинамика, лекарственная терапия.

problems of correcting the functional state of the lower urinary tract after surgical treatment of urinary incontinence in women

I.Yu. Volnykh1, V.V. Danilov2, S.V. Besedin1

1 JSC Russian Railways hospital branch at the Vladivostok station (25 Verkhneportovaya St. Vladivostok 690063 Russian Federation),

2 Pacific State Medical University

Background. Recently, minimally invasive technology has become the main method of treating urinary incontinence in women. However, the simplicity of minimally invasive procedures does not guarantee its effectiveness, and it is often registered dissatisfaction with the intervention, in some cases - failure of treatment. Methods. Follow-up results of 132 trocar synthetic sling surgery (TSS) were analyzed in women with urinary incontinence.

Данилов Вадим Валериевич - д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии и урологии ТГМУ; e-mail: vadim_danilov@list.ru

Results. In one fourth of the patients in the late post-surgery period there were urinary disorders with incontinence mandatory options that required pharmacological correction and destination a1-blockers and M-anticholinergics.

Conclusions. To improve the efficiency of treatment after TSS, the non-invasive clinical and urodynamic monitoring should be carried out for at least one year with the identification of patients who showed the conservative therapy for the normalization of the functional state of the lower urinary tract. Keywords: trocar synthetic sling surgery, urodynamics, medical therapy.

Pacific Medical Journal, 2016, No. 1, p. 23-25.

В последнее время малоинвазивные технологии стали основным методом лечения недержания мочи у женщин [3, 4]. В его основе лежит идея установки под

24

Тихоокеанский медицинский журнал, 2016, № 1

уретрой синтетической петли, свободной от натяжения. К началу XXI века существовало более тридцати вариантов таких операций, было получено большое количество патентов и опубликованы результаты нескольких сотен тематических исследований. Нововведения касались как доступа, так и используемого инструмента. Появилось много имплантатов, отличающихся технологией изготовления, формой, размерами. Однако простота малоинвазивной процедуры еще не гарантирует ее эффективности, и здесь часто регистрируются неудовлетворенность отдаленными результатами вмешательства, в определенном проценте случаев - неуспех лечения [4].

Материал и методы. Проанализированы отдаленные результаты 132 операций троакарного синтетического слинга (ТСС) у женщин с недержанием мочи. Вмешательства выполнены в урологическом отделении Центра урологии и литотрипсии ОКБ на ст. Владивосток ОАО «РЖД» с 2002 по 2015 г. Использованы данные неинва-зивного уродинамического обследования (домашний 2-суточный урофлоумониторинг), применена оригинальная оценка с помощью балльной системы ТОФМП (таблица оценки функции мочевого пузыря) [3] и оценка качества жизни по опроснику QOL (quality of life).

Результаты исследования. После оперативной коррекции и отмены лекарственной терапии в течение от 3 до 12 месяцев у каждой четвертой пациентки отмечен рост уровня клинической симптоматики расстройств мочеиспускания до 17 баллов. Первую подгруппу сформировали женщины, у которых после отмены консервативной терапии состояние нижних мочевых путей осталось стабильно удовлетворительным (75 % наблюдений). Здесь исходный уровень расстройств мочеиспускания составлял в среднем 15,1 балла, после операции - 4,4 балла при довольно высокой оценке качества жизни (рис. 1).

Во вторую подгруппу вошли женщины, отмечавшие в послеоперационном периоде появление симптомов императивного мочеиспускания, уменьшение сред-неэффективной емкости мочевого пузыри, а вместе с этим - ухудшение качества жизни после отмены лекарственных препаратов. Практически уровень симптоматики в этой подгруппе приблизился к исходному, а качество жизни оставалось между удовлетворительным и смешанным чувством (рис. 2). При проведении урофлоумониторинга было отмечено, что регистрировались сравнительно более частые случаи

ts 2

£ 4

«

о 6

hi

к

10

ч

« 12

Щ 14

16

13^_0i8—

4,4

5,4 ^ ----^^

— 9,5

15 b/^

До операции После операции

3

о

2

£ 4

6

« 8

hi

10

к

12

ч

ч « 14

щ

16

18

20

1 5

1 ; 2,1

5,4 5,9

14,0

18,1 17,9

До операции После операции

3

о

ч ч а

Рис. 1. Динамика клинической симптоматики и качества жизни пациенток 1-й подгруппы.

Рис. 2. Динамика клинической симптоматики и качества жизни пациенток 2-й подгруппы.

попадания потоков мочи в поля 5-10-й центилей по Ливерпульской номограмме (вариант обструктивного мочеиспускания).

Назначение или возобновление лекарственной терапии уроселективным а1-адреноблокатором (силодо-зин - 8 мг в сутки) в комбинации с М-холинолитиком (троспиума хлорид - до 45 мг в сутки) позволяло полностью восстановить уродинамику нижних мочевых путей, и устранить как императивные позывы, так и непроизвольную потерю мочи в связи с неудержимыми позывами. В отдельных случаях дополнительно потребовалось назначение препаратов из группы органических кислот и витаминов В, а также препаратов никотиновой кислоты. Длительность коррекции составила в среднем 6 месяцев.

обсуждение полученных данных. Нарушения уро-динамики нижних мочевых путей в описанных случаях можно объяснить с позиции нейрофизиологической модели [1, 2]. Сам характер этих нарушений совпадал с аналогичными проявлениями, присутствовавшими до ТСС, что также соответствует концепции данной модели патогенеза расстройств мочеиспускания.

Как свидетельствуют материалы базы данных Приморского центра «Патология мочеиспускания», только 7,9 % женщин имеют недержание мочи при напряжении в «чистом виде» и осуществление оперативного пособия в этих случаях вполне оправдано. Но остальные 82,1 % наблюдений приходятся на ургент-ную инконтиненцию (22,2 %) и смешанные варианты -комбинированные формы недержания мочи 69,9 %. Опрос по традиционной методике, без привлечения специальных таблиц, представляет иные результаты: стрессовое недержание - 42,2 %, ургентное - 22,2 % и смешанное - 34,9 %. Что интересно, опрос по традиционной методике, где бы он ни проводился, дает практически одинаковые результаты, а анализ с помощью таблиц и урофлоуметрического мониторинга существенно отличается по процентному составу от этих результатов [3].

Можно предположить, что расстройства мочеиспускания служат проявлением целого ряда нарушений со стороны центральной нервной системы, а также другой патологии, в частности эндокринной. Кроме этого, необходимо учесть и возможный прогресс заболевания. Развитие в послеоперационном периоде этих состояний

1

2

3

4

5

6

может закономерно способствовать серьезным проблемам с опорожнением мочевого пузыря, нарушению функции почек, прогрессированию инфекции мочевы-водящих путей. Известно, что практически все операции, направленные на устранение непроизвольной потери мочи, приводят к значимому снижению ее потока, а в каждом четвертом случае формируются различные варианты обструктивного мочеиспускания, иногда по причине инфравезикальной обструкции. И естественно, что развитие инфекции мочевыводящих путей после восстановления механизма удержания мочи становится более вероятным событием, чем в норме. Нарушение пассажа мочи лежит в основе воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, и возникновение, например, цистопатии или нейропатии закономерно приведет к инфекционному поражению.

Скоростные показатели мочеиспускания с расположением их в нижних полях Ливерпульской номограммы могут быть обусловлены также снижением сократительной способности детрузора (при сахарном диабете и нейропатиях различного генеза) или быть в комбинации с инфравезикальной обструкцией (пролапс). Этот фактор, к сожалению, ранее не учитывался при отборе больных на оперативное лечение, хотя его влияние оказывается важным как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки - формирование клинически значимой картины хронической микцион-ной недостаточности. Следовательно, можно ожидать развития и хронической почечной недостаточности как финала такого чисто «уродинамического сценария» у женщин с недержанием мочи.

Как правило, больные с недержанием мочи исходно имеют более высокие, чем в норме, показатели мочеиспускания. Это можно увидеть при урофлоумо-ниторинге, на это есть указания в работах по уроди-намике и т.д. Стремительное мочеиспускание как факт нетрудно объяснить недостаточностью уретрального сфинктера, гипермобильностью уретры, недостаточностью внутреннего сфинктера с чрезмерно большим открытием шейки мочевого пузыря [5, 6]. Но тем не менее нельзя исключить и сочетание недостаточности замыкательного аппарата с недостаточностью детру-зора. И в этом случае восстановление позиции шейки пузыря и установка синтетической петли могут оказаться чрезмерно большой нагрузкой для ослабленного детрузора, а в дальнейшем запустить механизм хронической микционной недостаточности. В описанном варианте более чем вероятно, что вместе с неполным опорожнением мочевого пузыря будет появляться и инфекция мочевыводящих путей, а следовательно, можно ожидать циститы, пиелонефриты и т.д.

Проблема усугубляется не только тем, что ленту после ТСС практически не удается удалить, но еще и тем, что на фоне инфравезикальной обструкции страдает гемодинамика мочевого пузыря, развивается его гиперактивность: в итоге - клинически безрезультатное оперативное вмешательство только ухудшает состояние больной [1, 2].

Исходя из вышеперечисленных предпосылок, вполне оправдан длительный (не менее 1 года) послеоперационный клинико-уродинамический мониторинг с выявлением пациенток, которым показана консервативная терапия с назначением препаратов а1-адреблокаторов и М-холинолитиков. В этот период целесообразно выполнять неинвазивные измерения потоков мочи и оценивать клиническую симптоматику с помощью таблиц, а при выявлении снижения потоков мочи или формирования синдрома императивного мочеиспускания начинать консервативную терапию для нормализации функционального состояния нижних мочевых путей. Литература

1. Данилов В.В., Данилова Т.И., Данилов В.В. Клинико-уроди-намическое подтверждение нейрофизиологической модели гиперактивного мочевого пузыря // Урология. 2010. № 4. С. 15-20.

2. Данилов В.В., Елисеева Е.В., Данилов В.В. К вопросу механизма действия альфа1-адреноблокаторов // РМЖ. 2009. Т. 17, № 2. С. 109-113.

3. Данилов В.В., Лоран О.Б. Диагностика и лечение стрессовой и смешанной форм недержания мочи у женщин. Владивосток: Океанские Вести, 2012. 224 с.

4. Диагностика недержания мочи при напряжении у женщин и операция ТУТ (Свободная синтетическая петля) / Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Берников А.Н. [и др.] М., 2001. 30 с.

5. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Диагностическая ценность комбинированного уродинамичес-кого исследования при различных формах недержания мочи у женщин // Урология и нефрология. 1996. № 4. С. 21-24.

6. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий // Урология. 2001. № 2. С. 25-30.

Поступила в редакцию 25.10.2015.

Вопросы коррекции функционального состояния нижних мочевых путей после оперативного лечения недержания мочи у женщин

И.Ю. Вольных1, В.В. Данилов2, С.В. Беседин1

1 Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД» (690063, г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 25),

2 Тихоокеанский государственный медицинский университет

Ввведение. В последнее время малоинвазивные технологии стали основным методом лечения недержания мочи у женщин. Однако простота малоинвазивной процедуры еще не гарантирует ее эффективности, и здесь часто регистрируется неудовлетворенность результатами вмешательства, в ряде случаев - неуспех лечения. Материал и методы. Проанализированы отдаленные результаты 132 операций троакарного синтетического слинга (ТСС) у женщин с недержанием мочи.

Результаты исследования. У четвертой части пациенток в отдаленном послеоперационном периоде возникали расстройства мочеиспускания с императивными вариантами недержания мочи, которые требовали фармакологической коррекции и назначения а1-адреноблокаторов и М-холинолитиков. обсуждение полученных данных. Для повышения эффективности лечения после ТСС необходимо проводить неинва-зивный клинико-уродинамический мониторинг в течение не менее чем одного года с выявлением пациенток, которым показана консервативная терапия для нормализации функционального состояния нижних мочевых путей. Ключевые слова: троакарный синтетический слинг, уродина-мика, лекарственная терапия.