Совершенствование диагностических критериев для определения случая врожденного сифилиса

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЛУЧАЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА

Карп В.П.1, Сафарова Э.А.2, Саруханов Б.А.1

Московский государственный институт радиотехники электроники и автоматики (технический университет) кафедра информационных систем, Медицинский центр ООО «МЕДА-21», г. Москва

Обоснование: Своевременная постановка диагноза сифилиса у беременной имеет важное медико-социальное значение в отношении профилактических мероприятий для снижения эпидемиологической напряженности по врожденному сифилису (ВС).

Цель настоящего исследования: Определить диагностически значимые закономерности относительно благополучного и неблагополучного исхода беременности у женщин, серопозитивных по сифилису к моменту родов, для оценки состояния новорожденного. Задачи:

1. Провести сравнительный анализ данных благополучного и неблагополучного исхода беременности и установить возможные различия.

2. Оценить качество дородового наблюдения и лечения женщин в группах благополучного и неблагополучного исходов беременности.

Материал исследования: Использованы данные пилотного внедрения мониторинга ВС в семи регионах России за 2003 - 2004 годы. В исследование были включены женщины, перенесшие сифилис до- и/или во время беременности, с родоразрешением на сроках > 20 недель. Информация о матери содержала сведения о социо-демографических характеристиках, дородовом наблюдении в женской консультации (срок беременности при постановке на учет, число дородовых посещений и др.), о нетрепонемных тестах и их динамике, трепонемных тестах и ВИЧ - позитивности, стадии заболевания и его давности, качестве проведенного лечения. В информации о ребенке оценивались витальные характеристики, масса плаценты, серологические показатели, результаты ликворологического исследования, наличие клинических проявлений ВС и др.

Для данного исследования были сформированы группы объектов исходной базы данных (БД) для «обучения системы», содержащие 315 записей, в которые вошли все случаи «неблагополучного» исхода беременности с верифицированными диагнозами и группа, представляющая «благополучный» исход беременности. Класс «неблагополучных» исходов беременности (n=156) был обозначен подклассами состояний новорожденных: ВС

- манифестный (n=41) и скрытый (n=30), мертворождения - подтвержденное сифилитическое (n=18) и несифилитическое (n=14), искусственное прерывание беременности (n=22) и самопроизвольный аборт (n=31). Вторая группа, условно названная «благополучной» (n=159), была также неоднородной, в нее вошли объекты, отнесенные к группе риска возможного развития заболевания.

Методы решения: Для решения поставленной медицинской задачи потребовалось из всего множества признаков (описания объектов БД) найти такие диагностически значимые сочетания значений этих признаков (симптомов), на основании которых можно однозначно отнести каждый объект БД к классу «благополучного» или «неблагополучного» состояния новорожденных.

Построение диагностического правила (решающего правила диагностики) было реализовано в системе Consilium

- компьютерной интеллектуальной технологии, основанной на методе перебора конъюнкций (сочетаний симптомов). Система ориентирована на поиск таких сочетаний симптомов, которые часто (во много раз чаще) встречаются у объектов в одном классе, чем в другом. В итоге такого поиска формируются два списка диагностически значимых конъюнкций. Один список составляют конъюнкции, с большой вероятностью встречающиеся в классе А («неблагополучные»), а другой список - те, которые чаще встречаются в классе В («благополучные»). Суждение о состоянии конкретного новорожденного (объекта) выносится на основании соотношения имеющихся у него конъюнкций из одного и другого класса.

Известно, что результат использования построенных диагностических правил зависит не только от качества самого алгоритма, но и в большой степени от качества выбранного пространства признаков. Для формирования перспективного пространства признаков был предложен комплекс алгоритмов структурного преобразования исходных признаков. Построение диагностических правил, различающих А- и В-классы, проводилось на сконструированном, более информативном пространстве признаков, чем исходное.

Результаты: Использование системы Consilium позволило установить диагностически значимые закономерности (конъюнкции симптомов), характерные для каждого класса исходов беременности: для «неблагополучного» - 34 конъюнкции; для «благополучного» - 48 конъюнкций.

Рассматриваемые приоритетные симптомы, вошедшие в конъюнкции, имели существенные количественные различия их появления в классах: А и В. Так, в классе А возрастные характеристики матери определялись, в основном, группами до 21 года и от 24 до 29 лет, в то время как в классе В основной возрастной категорией были беременные от 21 до 24 лет. Класс В характеризуется «постановкой на учет в женской консультации» до 20 недели беременности. Для класса А характерна диагностика сифилиса у матери на сроках беременности позже 33 недели. Приоритетным диагнозом для класса А явился вторичный сифилис у матери, в отличие от класса В, который характеризуется ранним скрытым сифилисом. Сведения об адекватном лечении до беременности, образующие диагностические критерии, встречаются в конъюнкциях только класса В.

Для неблагополучного исхода значительно чаще встречались отсутствие основного лечения женщины; лечение, начатое во время беременности; либо неадекватно проведенное по срокам или препаратам; отсутствие дополнительного и профилактического лечения. Так в классе А отмечено наличие основного лечения в 46% (72 случая), в то время как в классе В - 88% (140 случаев).

Для новорожденных из класса А характерными значениями признаков были гестационный возраст менее 35 недель, низкий вес при рождении (до 3000 г), плацентарно-плодный индекс - в интервале значений от 0,3 до

0.75. наличие клинических проявлений ВС, положительный тест МР и повышенный уровень белка и цитоза в ликворе. Степень позитивности нетрепонемных тестов у новорожденных класса А была резкоположительной, в отличие от класса В, где наблюдалась низкая степень позитивности или отрицательные результаты. Выводы:

Диагностические критерии класса А:

1. Отсутствие дородового лечения матери, что имело связь: с возрастной группой матерей в пределах 19-21 лет; с гестационным возрастом ребенка 31-35 недель; со значениями индекса у ребенка от 5 до 16; со степенью позитивности теста у ребенка 4+.

2. Отсутствие профилактического лечения матери в сочетании: со значением индекса во втором триместре беременности в пределах 1; со значением индекса ребенка в интервале значений индекса от 2 до 20, в сочетании со значением индекса матери от 30 до 320.

3. Непенициллиновая терапия во время беременности при титрах матери во втором триместре в пределах 1.

4. Степень позитивности нетрепонемных тестов во время родов 2+, либо после родов 4+ у матерей возрастной группы 19-21 лет при условии рождения ребенка с весом от 2000 до 3000 г.

Диагностические критерии класса В:

1. Адекватное лечение матери до беременности, сопровождаемое профилактическим лечением во время беременности либо в сочетании с низкими значениями индекса в первом или втором триместре беременности.

2. Родоразрешение на сроках > 37 недель, что имеет связь: с адекватным лечением матери при низких значениях индекса во втором триместре беременности; с постановкой на дородовый учет на сроках до 8 недель беременности; с низкими значениями индекса у матери во втором триместре; проведением дополнительного лечения по поводу серорезистентности.

3. Родоразрешение на сроках > 37 недель с отрицательными нетрепонемными тестами у ребенка.

4. Низкие значения индекса у ребенка и матери, либо отрицательный тест у ребенка при отсутствии повышения титров матери к родам.

Таким образом, качество дородового наблюдения и проведенного лечения в большой степени определяют исход беременности относительно проблемы врожденного сифилиса.