СПОСОБ ФИКСАЦИИ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
METHOD OF HEEL BONE FIXATION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при лечении внутрисуставных импрессионных переломов пяточной кости.
Известен способ лечения внутрисуставных импрессионных переломов пяточной кости (пат. РФ 2484785), включающий инструментальную репозицию отломков пяточной кости под контролем рентгеновского усиливающего экрана. Репозиция проводится через разрез 1 см, элеватором и однозубым крючком. Фиксацию перелома осуществляют стягивающим канюлированным винтом, дополнительно создают внутренний жесткий каркас пяточной кости за счет продольного проведения через всю пяточную кость канюлированных компрессионных винтов.
Недостатком способа являются сложность репозиции многооскольчатых переломов пяточной кости, а также сложность репозиции на поздних сроках, кроме того, высок риск послеоперационных воспалительных осложнений мягких тканей и возможна миграция винтов, в частности при ранней нагрузке на конечность.
Известен способ лечения внутрисуставных переломов пяточной кости (Кононова К.Ю., Глухов Д.В., Бердюгин К.А., Челноков А.Н. Опыт лечения внутрисуставных переломов пяточной кости / Фундаментальные исследования. №10, ч. 2, 2014, с. 294-297). Способ включает предварительную репозицию пяточной кости в дистракционном аппарате, обеспечивающем тракцию пяточной кости в необходимом направлении, закрытую элевацию импрессированной суставной поверхности пяточной кости и фиксацию перелома стержнем с блокирующими винтами.
Однако способ требует выполнения отдельных доступов для репозиции и для введения фиксирующего стержня.
Поставленная задача - минимизация травматизации мягких тканей и упрощение технических приемов операции при сохранении стабильности фиксации переломов пяточной кости.
В предложенном способе фиксации пяточной кости, включающем репозицию в дистракционном аппарате, закрытую элевацию импрессированной суставной поверхности пяточной кости и фиксацию стержнем с блокирующими винтами, согласно технического решения перед элевацией суставной поверхности с дорзальной поверхности по оси пяточной кости проводят направляющую спицу, по которой с помощью канюлированного сверла формируют канал до импрессированного отломка, через этот канал элеватором устраняют смещение отломков пяточной кости и выполняют провизорную фиксацию спицами, которые проводят субхондрально перпендикулярно линии перелома по направлению к сустунтакалюм, осуществляют компрессию между отломками задней суставной фасетки 1-2 спонгиозными винтами, затем после репозиции тем же канюлированным сверлом углубляют сформированный канал в пяточную кость, в который вводят стержень и по кондуктору блокируют винтами, после чего дистракционный аппарат демонтируют.
Формирование канала канюлированным сверлом с дорзальной поверхности по оси пяточной кости позволяет использовать канал как для репозиции отломков, так и для фиксации перелома стержнем, причем формирование канала осуществляют одним канюлированным сверлом сначала до импрессированного отломка и затем после устранения элеватором смещения, углубляясь в пяточную кость, что упрощает оперативный прием и снижает травматичность операции. Использование репозиции отломков в дистракционном аппарате и затем с помощью элеватора повышает точность репозиции, что необходимо для достижения хорошего функционального результата.
Блокирование стержня винтами обеспечивает стабильность фиксации перелома.
Таким образом, предлагаемый способ при минимизации травматизации мягких тканей и упрощении оперативного приема обеспечивает стабильность фиксации пяточной кости.
Способ осуществляют следующим образом. Положение пациента на противоположном боку, под голень - жесткий валик, оперируемая стопа свободно свисает с операционного стола, обеспечивая всесторонний доступ к ней. Оперативное вмешательство осуществляют под контролем ЭОПа.
Сначала накладывают дистракционный аппарат, состоящий из двух полуколец: дистального и проксимального, которые шарнирно соединены двумя телескопическими тягами через кронштейны, и двух спиц (используются стандартные детали из комплекта аппарата Илизарова). Спицы диаметром 1,8 мм проводят во фронтальной плоскости: первую через нижнюю треть диафиза большеберцовой кости, вторую - через бугор пяточной кости и закрепляют в крайних отверстиях на противоположных концах полуколец. Расположение деталей дистракционного устройства и использование минимального количества спиц, телескопических тяг и внешних опор позволяет сохранить необходимое поле обзора для контроля при дальнейшей репозиции и фиксации отломков. По телескопическим тягам осуществляют дистракцию. Направление усилия растяжения происходит по оси пяточной кости, при этом производится низведение (опущение) дистального отдела пяточной кости до восстановления угла Беллера. Дистракцию возможно проводить одномоментно или постепенно в зависимости от смещения пяточной кости.
Затем осуществляют закрытую элевацию импрессированной суставной поверхности и устраняют смещения пяточной кости. Для чего с дорзальной поверхности по оси пяточной кости проводят спицу диаметром 1,8 мм. По спице через разрез длиной до 2 см вводят канюлированное сверло диаметром 8 мм, формируя канал до импрессируемого отломка. Через канал с помощью элеватора устраняют смещения пяточной кости и выполняют провизорную фиксацию отломков задней суставной фасетки 1-2 спицами диаметром 1,5 мм. Спицы проводят субхондрально перпендикулярно линии перелома по направлению к сустунтакулюм. По провизорным спицам канюлированным сверлом (∅2,9 мм) формируют каналы под спогиозные винты (∅3,5 мм). Спицы удаляют и по каналам вводят спогиозные винты субхондрально, обеспечивающие компрессию между отломками задней суставной фасетки. Элеватор удаляют и сверлом (∅8 мм) углубляют сформированный канал глубже в пяточную кость под размер стержня с отверстиями под блокирующие винты. Длина канала соответствует длине стержня, длину которого выбирают индивидуально. Используют стержень - пяточный штифт C-Nail (http://www.medin-ru.ru/nails-ru-pa2-m/) или стержень-фиксатор конструкции Уральского НИИ травматологии и ортопедии (RU 122011 U1). Стержень вводят с помощью кондуктора и осуществляют через проколы кожи его запирание винтами с латеральной поверхности пяточной кости. После чего дистракционный аппарат демонтируют.
Таким образом, предлагаемый способ прост в исполнении, малотравматичен, обеспечивает стабильность фиксации переломов пяточной кости с минимальной кровопотерей и риском послеоперационных воспалительных осложнений мягких тканей.
Клинический пример. Пациент П., 1971 г.р. получил травму при падении с высоты 2 м. Консервативное лечение по месту жительства было безуспешным. В институте - диагноз: внутрисуставной импрессионный перелом пяточной кости (Фиг. 1а, б, в - рентгенограммы в разных проекциях). Через 2 недели после травмы проведена операция по предлагаемому способу. Сначала был наложен дистракционный аппарат (Фиг. 2) и осуществлена дистракция под контролем ЭОП (Фиг. 3а, б). На Фиг. 4а, б представлены рентгенограммы проведения спицы по оси пяточной кости. На Фиг. 5а, б - по спице канюлированным сверлом осуществляют формирование канала до импрессированного отломка. На Фиг. 6а, б - проведение репозиции суставной поверхности элеватором через сформированный канал. Фиг. 7а, б - компрессия отломков суставной поверхности спонгиозными винтами диаметром 3,5 мм. После удаления элеватора углубляют канюлированным сверлом сформированный канал в пяточную кость и фиксируют перелом стержнем. Использован стержень - пяточный штифт C-Nail. На Фиг. 8 - введение стержня, блокирование через кондуктор. На Фиг. 9а, б - рентгенограммы после операции (дистракционный аппарат демонтирован). На Фиг. 10а, б, в - компьтерные рентгенограммы до операции. На Фиг. 11а, б, в - компьтерные рентгенограммы после операции. Устранены все смещения отломков, обеспечена стабильность фиксации, восстановлена функция стопы. Операция миниинвазивная, проведена с минимальной кровопотерей.