СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПУТЕЙ ОТТОКА ИЗ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ СТЕНОЗЕ И КАЛЬЦИНОЗЕ РАНЕЕ ИМПЛАНТИРОВАННОГО ИСКУССТВЕННОГО СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF OUTFLOW TRACT FROM RIGHT VENTRICLE WITH STENOSIS AND CALCINOSIS OF PREVIOUSLY IMPLANTED ARTIFICIAL PULMONARY ARTERY TRUNK

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии, и предназначено для реконструкции путей оттока из правого желудочка (ПЖ) при значительном стенозе и кальцинозе ранее имплантированного искусственного ствола легочной артерии (ЛА) (кондуита).
Имплантация искусственного ствола ЛА (кондуита) на сегодняшний день является операцией выбора при врожденных пороках сердца (ВПС), сопровождающихся отсутствием выхода из ПЖ или его тяжелой обструкцией. В отдаленном периоде после выполнения данной процедуры может развиваться ряд осложнений, требующих повторного хирургического вмешательства. Самым частым из подобных осложнений является стеноз кондуита. Актуальными остаются вопросы выбора тактики, сроков и методик его хирургического лечения.
В настоящее время при стенозе кондуита широкое применение получил способ пластики его передней стенки либо полной замены по методике Danielson (Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Шаталов К.В. Экстракардиальные кондуиты в хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва. 2000. 222-32), при котором доступ к сердцу осуществляют путем срединной рестернотомии; проводят субтотальный кардиолиз с выделением полых вен, правого предсердия, ПЖ, ранее имплантированного кондуита, аорты и легочных артерий, затем подключают искусственное кровообращение с канюляцией полых вен и аорты. Осуществляют реконструкцию путей оттока из ПЖ посредством пластики передней стенки ранее имплантированного кондуита заплатой либо его полной замены. Затем отключают искусственное кровообращение и осуществляют тщательный гемостаз и послойное ушивание грудной клетки. Однако возможность применения данного способа практически исключена, если ранее имплантированный протез подвергся значительному кальцинозу, применение известного способа сопряжено с высоким риском кровотечения, который также обусловлен необходимостью полного выделения протеза на этапе кардиолиза. Кроме того, имеется сложность выполнения вследствие анатомических ограничений, таких как труднодоступность стенозированного дистального отдела кондуита или L-мальпозиция магистральных сосудов. Такой подход при наличии указанных особенностей может стать причиной высокого остаточного градиента давления и неудовлетворительного исхода лечения.
Технической проблемой является создание способа реконструкции путей оттока из ПЖ при значительном стенозе и кальцинозе ранее имплантированного кондуита, его тесном сращении с сердцем и окружающими тканями.
Технический результат заключается в создании дополнительного пути оттока из ПЖ с адекватным гемодинамическим эффектом при уменьшении рисков операционных осложнений.
Это обеспечивает расширение показаний к реконструктивной операции, выполняемой в том числе при значительном стенозе и кальцинозе ранее имплантированного кондуита, его тесном сращении с сердцем и окружающими тканями, включая пациентов с труднодоступным расположением стенозированного дистального отдела ранее имплантированного кондуита и у пациентов с L-мальпозицией магистральных сосудов за счет создания дополнительного выхода из ПЖ.
Возможность реконструкции путей оттока из ПЖ у пациентов с труднодоступным расположением стенозированного дистального отдела ранее имплантированного кондуита и L-мальпозицией магистральных сосудов реализуется за счет создания дополнительного выхода из ПЖ при помощи второго протеза.
Уменьшение риска операционных осложнений обусловлено снижением травматичности операции и риска кровотечения во время операции и после операции. Это достигается за счет того, что на этапе кардиолиза отсутствует необходимость в полном выделении кальцинированного кондуита, а именно в предлагаемом способе выделяют только площадку в приточном отделе ПЖ и участок ЛА для формирования анастомозов, и за счет того, что на этапе реконструкции путей оттока из ПЖ анастомозы формируют с неизмененными стенками ПЖ и ЛА, не подвергавшихся кальцинозу.
Сущность разработанного способа заключается в следующем.
При выполнении субтотального кардиолиза дополнительно выделяют площадку в приточном отделе правого желудочка и участок ЛА для формирования анастомозов. Формируют анастомозы между ПЖ, ЛА и имплантируемым протезом. Используют протез, диаметр которого соответствует размеру аорто-кавального промежутка. Это обусловлено необходимостью иметь техническую возможность расположить протез в аорто-кавальном промежутке. Продольным разрезом, соответствующим диаметру имплантируемого протеза, между верхней полой веной и аортой, вскрывают правую ЛА, формируют дистальный анастомоз между имплантируемым протезом и правой ЛА по типу конец в бок. Далее вскрывают ПЖ в приточном отделе в бессосудистой зоне и формируют проксимальный анастомоз между другим концом имплантируемого протеза и ПЖ.
Способ осуществляется следующим образом.
Производят продольную рестернотомию. Осуществляют субтотальный кардиолиз, при котором выделяют площадку в приточном отделе ПЖ и участок ЛА для формирования анастомозов. Далее подключают аппарат искусственного кровообращения. Оценивают аорто-кавальный промежуток, который должен соответствовать диаметру дополнительного протеза. Затем производят реконструкцию путей оттока из ПЖ. Формируют анастомозы со стенками ПЖ и ЛА, для чего продольным разрезом между верхней полой веной и аортой, соответствующим диаметру используемого кондуита, вскрывают правую ЛА, накладывают дистальный анастомоз с протезом непрерывным швом, в приточном отделе в бессосудистой зоне вскрывают ПЖ и накладывают проксимальный анастомоз с кондуитом непрерывным швом. Отключают искусственное кровообращение. Осуществляют гемостаз и послойное ушивание грудной клетки.
Пример
Пациент 14 лет, диагноз: состояние после наложения модифицированного подключично-легочного анастомоза, радикальной коррекции отхождения магистральных сосудов от ПЖ с перевязкой анастомоза, L-мальпозиция аорты, стеноз кондуита.
При опросе больной предъявлял жалобы на слабость, одышку и утомляемость при умеренной физической нагрузке. По ЭКГ отмечалась гипертрофия правых отделов сердца, на рентгенограмме - увеличение правых отделов сердца. При эхокардиографическом обследовании диагностировано сужение дистального отдела кондуита, недостаточность на клапане кондуита 2 ст., гипертрофия ПЖ. По результатам АКТ: сердце правосформированное леворасположенное, состояние после радикальной коррекции отхождения сосудов от ПЖ, стеноз и кальциноз дистального отдела кондуита с градиентом систолического давления (ГСД) 108 мм рт. ст., кальциноз кондуита, данных за реканализацию дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) нет, систолическое давление в аорте - 120 мм рт.ст., в ПЖ - 131 мм рт.ст., в ЛА - 23 мм рт.ст.
Интраоперационно: произведена продольная рестернотомия. На этапе субтотального кардиолиза произведено выделение правых отделов сердца, полых вен, аорты. Отмечена L-мальпозиция аорты. Оценено состояние ранее имплантированного протеза - отмечаются тотальный кальциноз, тесное сращение его с сердцем и окружающими тканями, труднодоступность стенозированного дистального участка. Отмечен высокий риск кровотечения в случае замены или пластики ранее имплантированного протеза. Величина аорто-кавального промежутка достаточна для расположения в нем дополнительного протеза. Выделена площадка в приточном отделе ПЖ и участок правой ЛА для формирования анастомозов. По стандартной методике подключен аппарат искусственного кровообращения. Произведена реконструкция путей оттока из ПЖ путем имплантации дополнительного кондуита из PTFE. При этом анастомозы сформированы со стенками ПЖ и ЛА. Продольным разрезом между верхней полой веной и аортой, соответствующими диаметру используемого кондуита, вскрыта правая ЛА, наложен дистальный анастомоз с протезом непрерывным швом, в приточном отделе в бессосудистой зоне вскрыт ПЖ и наложен проксимальный анастомоз с кондуитом непрерывным швом. По стандартной методике отключено искусственное кровообращение, произведен тщательный гемостаз и послойное ушивание грудной клетки. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Хороший гемодинамический эффект подтвержден определенным систолическим давлением в ПЖ, которое после коррекции составило 45 мм рт.ст.
Таким образом, с помощью предлагаемого способа возможна реконструкция путей оттока из ПЖ у пациентов при значительном стенозе и кальцинозе ранее имплантированного кондуита, его тесном сращении с сердцем и окружающими тканями, включая пациентов с труднодоступным расположением стенозированного дистального отдела ранее имплантированного кондуита и пациентов с L-мальпозицией магистральных сосудов за счет создания дополнительного выхода из ПЖ при помощи второго протеза.