Способ фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи
METHOD FOR FIXATION OF MESH GRAFT IN LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY OF INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к лапароскопической герниопластике, и может быть использовано в оперативном лечении пациентов с паховыми грыжами.
В течение последних нескольких десятилетий хирургические подходы к лечению паховых грыж претерпели значительные изменения. В первую очередь, это связано с разработкой и постоянным совершенствованием эндоскопической техники, сетчатых трансплантатов, возможностью свободного обмена опытом на международном уровне. Также существует общая тенденция развития малоинвазивной хирургии, которая на данном этапе является одним из основных факторов, определяющих направление развития хирургического инструментария, хирургии и герниологии, в частности. Но по-прежнему остаются актуальными вопросы разработки новых и совершенствования старых методик.
В последние годы наибольшее распространение при хирургическом лечении паховых и других видов грыж передней брюшной стенки получили способы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. Основным достоинством вышеуказанных способов является сокращение количества рецидивов. Наиболее часто используют полипропиленовые сетки. Эта группа эксплантатов из полипропиленовых монофиламентных нитей, которая является физически, химически и биологически инертным алломатериалом, обладающим высокой механической прочностью и пригодностью для стерилизации. Сетки удерживают в фиксированном положении укрепляемые поверхности и служат каркасом для врастания соединительной ткани. Они не подвергаются гидролизу и биодеградации, не теряют прочности. Вызывая слабо выраженную воспалительную реакцию, материал способствует образованию соединительной ткани, которая, прорастая в ячейки сетки, практически вовлекает ее в толщу формирующегося рубца. Монолитность и гидрофобность мононитей обеспечивают сеткам устойчивость к инфицированию (Поварихина О.А. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии // ФАРМиндекс-Практик - 2005. - №8. - С. 32-35).
Существуют различные способы фиксации сетчатых аллотрайсплантатов: непрерывный обвивной шов, грыжевые степлеры, различные виды спиралей, скобок, анкеров и клея (фибринового и синтетического), фиксационными лентами, с помощью швов хирургическими иглами. Фиксация сетки с помощью швов осуществляется крайне редко. (Национальные клинические рекомендации по герниологии. Паховые и послеоперационные грыжи. Всероссийская общественная организация «Общество герниологов», Москва, 2018, стр. 24-25)
Известен способ лапароскопической паховой герниопластики подразумевающий расположение и введение троакаров в брюшную полость, как при трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике по Corbitt. Грыжевой мешок или иссекают, или вправляют в брюшную полость и прикрепляют к париетальной брюшине. Перед фиксацией сетки производят насечки брюшины по периметру ее прикрепления. Фиксацию производят в тех же точках, как при операции по Corbitt. Достоинством метода является сокращение продолжительности операции (25-40 мин) и снижение травматичности хирургического вмешательства (Иоффе А.Ю. и др. Интраабдоминальная герниопластика композитной сеткой PROCEED. // Герниология. - 2007. - №4(16). - С. 9-11, Беляев М.Ф., Осипов СВ., Поздняков И.В. Интрабрюшная лапароскопическая пластика паховых грыж // Герниология. - 2008. - №3(19). - СП). Самым существенным недостатком данного варианта лапароскопической паховой герниопластики является то, что сетчатый протез фиксируют без достаточной визуализации структур, к которым необходимо прикрепить сетку. В результате возможна слабая фиксация сетчатого протеза, его дислокация в послеоперационном периоде и рецидив заболевания в последующем. Кроме того, учитывая то, что сетчатый протез нельзя фиксировать ниже латеральной паховой ямки, где проходят половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра, то в этой зоне возможен рецидив грыжи под нижний край сетки (Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С. 262).
Известен способ лапароскопической герниопластики при паховой грыже, когла фиксация имплантанта осуществляется с помощью швов (В.П. Сажин, А.В. Федоров/ Лапароскопическая оперативная хирургия, часть 1., 1999, с. 27.). При этом указывается, что использование швов менее надежно и значительно удлиняет время операции.
В результате проведенного патентного поиска отобраны следующие патенты.
Известен способ комбинированной лапароскопической герниопластики грыж передней брюшины (пат. РФ №2435528), где после наложения с помощью иглы Вереша пневмоперитонеума устанавливают два 5-мм троакара в правом и левом подреберьях и один 12-мм троакар в параумбиликальной области, выявляют грыжевые ворота, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, через 12-мм троакар в брюшную полость вводят сетчатый имплантат, предварительно свернутый трубочкой, который расправляют и при помощи эндогерниостеплера фиксируют к передней брюшной стенке вокруг грыжевых ворот в 8 точках по периметру, выходя за диаметр грыжевых ворот на 3-4 см, затем через 12-мм троакар в брюшную полость вводят свернутую лиофилизированную твердую мозговую оболочку, расправляют и укладывают поверх синтетического имплантата со стороны брюшной полости, перекрывая его и выступая за его пределы на 1,0 см по периметру, фиксируют в 8 точках с помощью эндогерниостеплера, после чего устанавливают двухпросветный дренаж в малый таз, троакары удаляют, выполняют десуфляцию и накладывают швы на 3 троакарные раны. При послеоперационных вентральных грыжах после фиксации сетчатого имплантата дополнительно накладывают 2 лигатуры для выравнивания по срединной линии сетчатого имплантата.
Известен способ эндоскопической пластики при паховых грыжах (РФ №2432912), включающий установку трех троакаров необходимого диаметра в брюшную полость, проведение через них требуемых инструментов, дугообразное рассечение брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками с огибанием последних, отделение брюшины от подлежащих тканей вниз с выделением грыжевого мешка и формированием ложа для сетчатого протеза, расположение в последнем сетчатого протеза без раскроя с его фиксацией скрепками по периметру с последующим восстановлением брюшины над медиальной и латеральной паховыми ямками. При этом выполняют углообразный разрез брюшины с расположением вершины угла в месте проекции элементов семенного канатика на плоскость внутреннего пахового кольца и ориентацией сторон угла вниз ниже паховой связки так, чтобы ограничить участок брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми артерией и веной, который не отделяют от подлежащих названных структур, а в качестве протезного материала используют сетчатую композицию с противоспаечным слоем, который ориентируют по направлению к брюшной полости. Отделенные от подлежащих тканей участки брюшины по краю выполненного углообразного разреза дополнительно фиксируют скрепками к сетчатому протезу.
Известен способ лапароскопической герниопластики паховой грыжи (пат. РФ №2580974), включающий введение в брюшную полость аллотрансплантата, закрытие им грыжевых ворот и фиксацию его к соединительнотканным структурам, При расположении грыжевого мешка в области пахового канала лапароскоп вводят через подвздошную область, расположенную на стороне грыжи, и проводят по ходу грыжевого мешка к области проекции на грыжевой мешок наружного пахового кольца, под контролем трансиллюминации тканей в проекции наружного пахового кольца выполняют кожный разрез под 10- или 12-мм троакар, выделяют и вскрывают дно грыжевого мешка, через созданное отверстие в брюшную полость вводят троакар с заранее установленным в его гильзу аллотрасплантатом, содержащим фиксационные ленты и имеющим с одной стороны адгезивное, а с другой стороны неадгезивное покрытие, размещают аллотрансплантат адгезивной стороной на париетальной брюшине, закрывая грыжевые ворота, а фиксацию проводят, используя фиксационные ленты.
Задачей предлагаемого технического решения является повышение эффективности лапароскопической герниопластики, повышение надежности фиксации сетчатого трансплантата, упрощение и удешевление процесса фиксации.
Техническим результатом является возможность формирования стежка разной длины за счет изменения направления вколов иглы, отсутствие передавливания мелких нервных окончаний, быстрота этапа пришивания сетки, надежность сквозного шва, использование многоразовой и надежной иглы Берси.
Игла Берси предназначена для ушивания троакарных ран. Авторами впервые предложено использование иглы Берси как простой, надежный и многоразовый инструмент для подшивания сетчатого трансплантанта при герниопластиках паховых грыж. За счет многоразового использования и отсутствия дорогих расходных материалов, предлагаемое изобретение экономически более выгодно, чем использование других известных способов фиксации, например эндостеплером. Предлагаемая методика фиксации сетчатого трансплантата к брюшной стенке проще в выполнении и доступна специалисту любой квалификации в отличие от методики фиксации сетки интракорпоральными швами. При использовании диафаноскопии для визуализации сосудистых образований в толще брюшной стенки при затягивания полученных швов без усилия (до соприкосновения) снижается вероятность повреждения сосудов и нервов.
Технический результат достигается при использовании способа фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи, характеризующегося подготовкой брюшной стенки со стороны брюшной полости для установки сетчатого трансплантата, введенного в брюшную полость, и его фиксации с использованием иглы Берси, с помощью которой через предварительно выполненный разрез кожи прокалывают все слои брюшной стенки и сетчатый трансплантат снаружи внутрь, затем вводят внутрь брюшной полости рассасывающую нить и захватывают один ее конец в зажимную часть иглы, выводят половину длины нити наружу, и повторно осуществляют вхождение иглы в брюшную полость в непосредственной близости от первого прокола для формирования стежка, после чего извлекают интраабдоминальный конец нити из брюшной полости наружу и формируют узел без натяжения и погружают его под кожу, количество стежков выполняют до достижения надежной фиксации, после чего восстанавливают целостность брюшины над сетчатым трансплантатом интракорпоральным швом.
На рисунке 1 изображен общий вид иглы Берси, на рисунке 2 изображена зажимная часть иглы для зажима нити.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ внутрибрюшной фиксации сетки в подвздошной области при лапароскопической операции по поводу паховой грыжи включает несколько этапов.
Стандартная технология соблюдается на начальном этапе: в околопупочную область вводится 10 мм троакар с лапароскопом. Справа и слева от него стандартно вводятся два дополнительных манипуляционных троакара 5 и 10 мм в диаметре. Нагнетание углекислого газа или закиси азота в брюшную полость достаточно до давления 8-12 мм рт ст.
После отделения эндоскопическими ножницами брюшины от брюшной стенки в брюшную полость через троакар диаметром 10 мм в скрученном виде вводится сетчатый трансплантант. Обычно размеры сетки составляют 10×14 см. Трансплантант выбирается с крупноячеистой структурой сетки, через которую без усилия проходит игла Берси диаметром 2,5 мм (рис. 1).
Сетчатый трансплантант укладывается на освобожденный от брюшины участок, перекрывая края грыжевых ворот. Передняя брюшная стенка подсвечивается изнутри лапароскопом, определяются сосуды, проходящие в тканях брюшной стенки. В бессосудистой зоне остроконечным скальпелем делаются разрезы кожи до 5 мм длиной.
Через выполненный разрез иглой Берси снаружи внутрь прокалывается насквозь брюшная стенка и сетчатый трансплантат. Выбор места пришивания сетчатого трансплантанта определяется вариабельно, с визуальным контролем. Внутрь брюшной полости через свободный манипуляционный троакар на зажиме подается рассасывающаяся нить длиной около 20 см. Нить фиксируется в игле Берси (см.рис. 2) и половина длины ее извлекается из брюшной полости вместе с иглой наружу.
Необходимо следить за тем, чтобы в брюшной полости оставалась достаточно большая петля, а внебрюшной полости оставалась нить, достаточная для завязывания узла
Через этот же прокол кожи игла повторно вводится в брюшную полость, проходя через сетчатый трансплантант. При этом направление иглы можно менять для формирования стежка разной длины. Свободным зажимом конец нити, находящейся в брюшной полости, подается в захват иглы и она извлекается наружу. Концы нити завязываются в узел без усилия, во избежание передавливания и травмирования мелких нервных окончаний. После срезания излишков нити узел погружается под кожу и шов не подлежит снятию. Для надежной фиксации сетки достаточно двух - трех швов иглой Берси.
После фиксации над сетчатым трансплантантом восстанавливается целостность брюшины интракорпоральным швом. Проводится контроль гемостаза, удаление газа и инструментов из брюшной полости, операционные раны послойно ушиваются, накладывается асептическая повязка.
Существенным отличием является возможность обезопасить зону прошивания брюшной стенки от повреждения сосудов подсвечиванием ее по принципу диафаноскопии. Прошивание и фиксация сетчатого трансплантанта осуществляется в удобном, свободном и безопасном месте под визуальным контролем. Возможность формирования разной длины стежка нити за счет изменения направления вколов иглы (диапазон манипуляционного действия иглой).
Изобретение иллюстрируется следующим примером
Клинический пример. Пациент Д., 61 год. Рост 176 см, вес 89 кг., не работает. В течение 2-х лет отмечает наличие в правой подвздошной области выпячивания, вправимого в брюшную полость. Выпячивание постепенно увеличивается в размерах; беспокоят боли в этой зоне тянущего характера, которые возникают после физической нагрузки. Выпячивание при осмотре при натуживании до 5 см в диаметре, свободно вправляется в брюшную полость, в мошонку не спускается. Диагноз: Вправимая прямая паховая грыжа справа. Поступил для планового хирургического лечения. 22.08.2018 г. операция: Лапароскопическая герниопластика справа.
Под эндотрахеальным наркозом над пупком наложен пневмоперитонеум углекислым газом с давлением 12 мм рт ст.После введения троакара 10 мм и лапароскопа при обзоре брюшной полости патологических включений не выявлено. Справа медиальнее семенного канатика грыжевой дефект до 3 см в диаметре. В правой и левой подвздошных областях введены троакары 10 мм и 5 мм. Через троакары введены инструменты. С помощью электроножниц и зажима широко рассечена и отпрепарирована париетальная брюшина над грыжевым дефектом. Выделен грыжевой мешок и инвагинирован в брюшную полость. С помощью лапароскопа подсвечена брюшная стенка, визуализированы 3 венозных ствола в подкожной клетчатке. На освобожденный от брюшины участок брюшной стенки уложен сетчатый трансплантант 3D Max Light Mesh 10, 3 см × 15,7 см. В бессосудистой зоне остроконечным скальпелем выполнен прокол кожи 5 мм длиной. Через выполненный разрез кожи иглой Берси выполнен прокол всех слоев брюшной стенки и сетчатого трансплантата у латерального края снаружи внутрь, затем введена внутрь брюшной полости рассасывающая нить 3/0 Пролен и захвачен один ее конец в зажимную часть иглы, выведена половина длины нити наружу. Нить освобождена из зажима иглы. Повторно осуществлено вхождение иглы в брюшную полость в непосредственной близости от первого прокола для формирования стежка. После чего извлечен интраабдоминальный конец нити из брюшной полости наружу и сформирован узел без натяжения и погружен под кожу. Сетчатый трансплантат фиксирован стежком шириной 5 мм.
У верхнего медиального края сетки аналогично выполнен второй шов иглой Берси. Третий шов - ближе к центру сетки. Фиксация трансплантата надежна -инструментом не смещается. Над сеткой восстановлена целостность брюшины за счет сшивания ее краев непрерывным интракорпоральным швом. Контроль состояния брюшной полости - гемостаз удовлетворительный, контрольный дренаж не требуется. Извлечение инструментов из брюшной полости. Десуффляция газа. Швы на кожу в области троакарных ран. Швы на кожные проколы в области фиксации сетки иглой Берси не накладывались. Асептическая повязка. Пациент активизирован через 6 часов. Послеоперационный период без обезболивания наркотическими анальгетиками. Болевой синдром в зоне введенных тоакаров регрессировал к 3-м суткам после операции.
Отека в зоне операции нет, мочеиспускание свободное. Гематом брюшной стенки не отмечено. Температурная реакция в пределах нормальных значений. Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями на 4-е сутки послеоперационного периода.
Результаты: у 23 пациентов из 32 в сроки 6-19 месяцев после операции не выявлены раневые осложнения, болевого синдрома, рецидива грыжи.