Способ реинсерции дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча при его отрывах
METHOD OF REINSERTION OF DISTAL BICEPS BRACHII TENDON WITH ITS DISINSERTION

Изобретение относится к медицине, в частности травматологии и ортопедии, и может быть использовано при отрывах дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, для анатомичной фиксации его к бугристости лучевой кости, при достаточной длине сухожилия.
Известны способы фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча при достаточной его длине фиксацией к лучевой кости (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. М., 1994, с. 118-120), к венечному отростку локтевой кости или к сухожилию плечевой мышцы (Каплан А.В. Повреждение костей и суставов. - М., 1979, с. 206-207).
При фиксации дистального сухожилия бицепса известными способами, как правило, используется широкий S-образный доступ в передней области локтевого сустава, проходящий в непосредственной близости с сосудисто-нервными образованиями данной области. Травматичность и техническая сложность доступа влечет за собой высокую частоту повреждения анатомически важных образований, таких как лучевой, мышечно-кожный, срединный нерв и плечевая артерия с ее ветвями, что в свою очередь приводит в дальнейшем к развитию нейротрофических изменений и значительно увеличивает сроки реабилитации пациентов.
Известен способ фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристой лучевой кости, включающий выделение дистального сухожилия через разрез кожи по передней поверхности нижней трети плеча, наложение сухожильного шва, доступ к бугристости лучевой кости по задней поверхности верхней трети предплечья. Шов на дистальное сухожилие бицепса накладывают в сагиттальной плоскости, формируют в бугристости лучевой кости два параллельных канала диаметром 2 мм, через которые проводят оба конца лигатур, натягивают их и завязывают на задней поверхности лучевой кости, противоположной расположению бугристости (описание к патенту RU 2534517, МПК А61В 17/56 (2006.01), опубликовано 27.11.2014, прототип).
Техническим результатом применения известного способа является надежная анатомически и биомеханически обоснованная фиксация дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости, позволяющая прибегать к раннему функциональному лечению, сокращающая сроки восстановления полного объема движений в локтевом суставе и средние сроки восстановления трудоспособности до 5-6 недель.
В известном способе формирование овального углубления в бугристости лучевой кости повышает травматичность и продолжительность вмешательства при проведении операции. Формирование каналов в углублении, равном половине поперечины лучевой кости делает уязвимой прочность последней в области фиксации лигатур вследствие возможности трещинообразования.
Задача изобретения - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями дистального сухожилия бицепса плеча, уменьшение срока реабилитации пациентов.
Технический результат - снижение инвазивности оперативного лечения за счет снижения травматичности операции и риска повреждения анатомически важных образований.
Технический результат достигается тем, что в способе реинсерции дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча при его отрывах, при котором лигатуры прошитого сухожилия проводят через два параллельных канала, просверленных на центральной поверхности бугристости лучевой кости, натягивают и фиксируют узлом на тыльной поверхности лучевой кости, каналы выполняют диаметром 3,2 мм симметрично относительно вершины бугристости и на расстоянии 8 мм между центрами, при этом лучевую кость в области шейки фиксируют позиционером на расстоянии 14,1±0,3 мм от центра бугристости.
На фиг. 1 изображена схема размещения направляющих для спиц при осуществлении способа; на фиг. 2 - схема проведения лавсановых нитей через спицы Киршнера, оставленные в сформированных в бугристости лучевой кости каналах; на фиг. 3 - схема завершения операции; на фиг. 4 - расположение направляющих для спиц относительно плечевой артерии, мышечно-кожного нерва и промежуточной вены локтя при реализации способа; на фиг. 5 - расстояние от направляющих для спиц, позиционированных на бугристости лучевой кости.
1, 2 - направители для спиц;
3 - проксимальный позиционер для лучевой кости;
4 - сквозные отверстия на бугристости лучевой кости;
а - продольный размер бугристости лучевой кости;
b - расстояние между внутренними краями рассверленных отверстий;
с - расстояние от шейки лучевой кости до центра бугристости;
d - расстояние между центрами сквозных отверстий;
5 - нити в дистальном сухожилии бицепса плеча, прошитом швом по Кюнео;
6 - спицы Киршнера;
7 - узловая фиксация нитей на тыльной поверхности лучевой кости;
8 - плечевая артерия;
9 - мышечно-кожный нерв;
10 - промежуточная вена локтя;
11 - глубокая ветвь лучевого нерва;
12 - расстояние от направляющих для спиц до глубоких ветвей лучевого нерва.
Способ осуществляют с помощью направителя для реинсерции дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча при его отрывах, описание которого приведено в описании к патенту РФ на полезную модель №174880, МПК А61В 17/17.
В положении пациента на спине, конечность согнута в локтевом суставе до 90 градусов. Производят два линейных разреза кожи: первый - по передне-медиальной поверхности нижней трети плеча длиной до 4 см; второй - по тыльной поверхности верхней трети предплечья на 1,0 см дистальнее проекции плечелучевого сочленения, длиной до 5 см. Тупым и острым способом из первого разреза вскрывают сухожильное влагалище дистального сухожилия бицепса, выделяется центральный конец оторванного сухожилия, мобилизуется, освобождается от рубцов, прошивается на протяжении швом по типу Кюнео лавсановой нитью 5. Лигатуры берутся в зажим, рана накрывается стерильной салфеткой. Из второго разреза тупым и острым способом вскрывается фасция, визуализируется тыльная поверхность верхней трети лучевой кости.
Предплечье согнуто до угла 90 градусов, в положении крайней супинации. При таком положении предплечья бугристость лучевой кости разворачивается в максимально ладонном направлении. Из первого разреза по сухожильному влагалищу дистального сухожилия бицепса плеча в дистальном направлении на область шейки лучевой кости под пальцевым контролем устанавливают проксимальный позиционер 3 на расстоянии с 14,1±0,3 мм от центра бугристости лучевой кости. По позиционеру 3 устанавливают направитель (не показан) с направляющими для спиц 1,2. Расстояние от упора проксимального позиционера 3 для лучевой кости до направляющих для спиц 1,2 рассчитывают таким образом, чтобы при постановке позиционера 3 на область шейки лучевой кости направляющие для спиц 1,2 располагались непосредственно на бугристости лучевой кости симметрично центру последней и на расстоянии d 8 мм между центрами их осей.
С учетом рассверливания по направляющим спицам сверлом, диаметр которого 3,2 мм, расстояние b между внутренними краями получаемых отверстий равно 4,8 мм, что достаточно для удержания давления лигатурой и предотвращает прорезывание костной перемычки, обеспечивает надежную фиксацию. Расстояния от наружных краев полученных отверстий до края бугристости одинаковы с обеих сторон, т.е. отверстия располагаются равномерно по центру бугристости лучевой кости. Затем по направляющим для спиц 1,2 в дистальном направлении проводят две спицы 4 Киршнера диаметром 1,0 мм. Пойдя через обе кортикальные стенки в области бугристости лучевой кости спицы выходят точно в центре дистального позиционера для лучевой кости (не показан). Затем в дистальный позиционер для лучевой кости устанавливаются две направляющие для сверла (не показаны), по которым в проксимальном направлении канюлированным сверлом по спицам 4 формируют два сквозных канала 7 в области бугристости лучевой кости.
Далее в обратном порядке производят демонтаж дистальной и проксимальной частей направителя с позиционерами, и посредством спиц 4 Киршнера, оставленных в сформированных каналах 7 в дистальном направлении проводят лавсановые нити 5, которыми прошито швом по Кюнео дистальное сухожилие бицепса плеча. Путем натяжения лавсановых лигатур 5 на тыльной поверхности предплечья сухожилие подтягивается к бугристости лучевой кости до полного соприкосновения. Лавсановые нити 5, проведенные через каналы 7 в бугристости лучевой кости фиксируют узлом 7 на тыльной поверхности лучевой кости.
После того как сухожилие подтянуто и зафиксировано проверяют прочность фиксации пассивным разгибанием конечности в локтевом суставе. Производят послойное ушивание ран. Асептическая повязка. Производится иммобилизация конечности гипсовой повязкой типа Дезо на 5-6 недель в положении сгибания предплечья до 90 градусов и супинации предплечья.
Поведено исследование анатомических данных 80 трупов лиц разного пола и возраста, в ходе которого установлено что выполнение каналов диаметром 3,2 мм симметрично относительно вершины бугристости и на расстоянии 8 мм между центрами и фиксирование лучевой кости в области шейки на расстоянии 14,1±0,3 мм от центра бугристости безопасно с точки зрения риска повреждения плечевой артерии, мышечно-кожного нерва и глубокой ветви лучевого нерва (фиг. 4, фиг. 5).
Способ апробирован при оперировании 4-х пациентов с подкожными отрывами дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Клинический пример.
Больной К., 46 лет, поступил в травматолого-ортопедическое отделение БУЗ ВО ВГКБ №2 им К.В. Федяевского 28 марта 2015 года с диагнозом: подкожный разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы левого плеча. 01 апреля 2015 года больному произведена операция реинсерции дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча по предлагаемому способу. 3 положении пациента на спине. Левая верхняя согнута в локтевом суставе до 90 градусов. Производятся два линейных разреза кожи: по передне-медиальной поверхности нижней трети плеча и по тыльной поверхности верхней трети предплечья. Тупым и острым способом выделен центральный конец сухожилия. Сухожилие прошивается на протяжении швом по типу Кюнео лавсановой нитью. Из второго разреза визуализируется тыльная поверхность верхней трети лучевой кости. В положении крайней супинации предплечья на область шейки лучевой кости под пальцевым контролем устанавливается проксимальный позиционер для лучевой кости. По позиционеру для лучевой кости устанавливается проксимальная и дистальная части направителя, смыкаются между собой и фиксируются. Затем по направляющим для спиц через обе кортикальные стенки проводятся две спицы Киршнера диаметром 1,0 мм. По направляющим для сверла канюлированным сверлом по направлению спиц формируются два сквозных канала в области бугристости лучевой кости. Производится демонтаж дистальной и проксимальной частей направителя с позиционерами. По спицам проводятся лавсановые нити через сформированные каналы, и дистальное сухожилие бицепса плеча подтягивается к бугристости лучевой кости до полного соприкосновения. Лавсановые нити фиксируются узлом на тыльной поверхности лучевой кости. Проверяется прочность фиксации путем пассивного разгибания конечности в локтевом суставе. Обе раны послойно ушиты. Производится иммобилизация конечности гипсовой повязкой типа Дезо на 5-6 недель в положении сгибания предплечья до 90 градусов и супинации. По истечению срока гипсовой иммобилизации проводится курс реабилитации. После 2 недель реабилитации отмечается полное восстановление объема движений в локтевом суставе и восстановление силы двуглавой мышцы левого плеча. Пациент трудоспособен.
Предлагаемый способ реинсерции поврежденного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча малотравматичен, сокращает время оперативного вмешательства, снижает вероятность повреждения сосудисто-нервных образований передней локтевой области, образования гетеротопической оссификации, обеспечивает прочную фиксацию сухожилия, исключает косметический дефект, сокращает сроки реабилитации и способствует полному восстановлению функции конечности в срок 7-8 нед., наиболее быстрое восстановление трудоспособности.