СПОСОБ ПЕРКУТАННОЙ ПОЯСНИЧНОЙ ФОРАМИНОТОМИИ
METHOD OF PERCUTANEOUS LUMBAR FORAMINOTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при осуществлении перкутанной поясничной фораминотомии для выполнения эндоскопического трансфораминального доступа к структурам позвоночного канала, а также при оперативном лечении компрессионной радикулопатии, обусловленной стенозом межпозвонковых отверстий поясничного отдела позвоночника.
В настоящее время выполнение чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа к структурам позвоночного канала и межпозвонковым дискам осуществляется двумя отличающимися друг от друга способами: внутридисковым и внутриканальным (Nellensteijn J. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature / J. Nellensteijn, R. Ostelo, R. Battels, W. Peul, B. Royen, M. Tulder // Eur Spine J. - №19 (2). - 2010. - P. 181-204). Известно, что при осуществлении внутриканального трансфораминального доступа рабочая трубка с наружным диаметром 7,0-8,0 мм устанавливается в позвоночный канал через каудальную часть межпозвонкового отверстия. Однако передне-задний размер этой части отверстия редко превышает 5,0-6,0 мм, значительно уменьшаясь при фораминальном стенозе за счет гипертрофии межпозвонкового сустава (Senoo, I. In vivo three-dimensional morphometric analysis of the lumbar foramen in healthy subjects / I. Senoo, A.A.E.  H.S. An [et al.] // Spine. - 2014. - Vol. 39, №16. - P. 929-935; Анисимова, E.A. Сравнительный анализ морфотопометрических параметров структур поясничного отдела позвоночного столба в норме и при дегенеративно-дистрофических изменениях / Е.А. Анисимова, О.Л. Емкужев, Д.И. Анисимов [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2015. - Т. II, №4. - С. 515-520.). При недостаточных размерах межпозвонковых отверстий, а также при стенозе межпозвонкового отверстия, при котором гипертрофированный сустав является фактором компрессии выходящего спинномозгового нерва, возникает необходимость выполнения фораминотомии, то есть расширения межпозвонкового отверстия за счет частичной резекции вентролатерального края верхнего суставного отростка каудального позвонка.
Из существующего уровня техники известен способ эндоскопической поясничной фораминотомии, который включает последовательную установку проводника, дилататора и рабочей канюли на вентролатеральную поверхность верхнего суставного отростка нижележащего позвонка срезом к выходящему спинномозговому нерву таким образом, чтобы после введения эндоскопа в поле зрения располагались части межпозвонкового сустава и межпозвонкового отверстия. После извлечения дилататора операция проводится под визуальным контролем эндоскопа и постоянной ирригацией физиологического раствора. Выполняется резекция части гипертрофированного межпозвонкового сустава и остеофитов с помощью спинального микробора под постоянным рентгенологическим и эндоскопическим контролем (Мержоев, A.M. Перкутанная эндоскопическая поясничная фораминотомия / A.M. Мержоев, Д.А. Гуляев, С.Б. Сингаевский, А.П. Пришвин // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2017. - Т. 9. - №. 2. - С. 30-36.). Недостатками данного технического решения являются значительное увеличение длительности фораминотомии с помощью микробора при необходимости большого объема костной резекции; вероятность повреждения невральных и сосудистых структур межпозвонкового отверстия и позвоночного канала спинальным микробором; необходимость выполнения операции под видеоэндоскопическим контролем; обязательное наличие в наборе хирургического инструментария специальных микроборов и соответствующих силовых установок, значительно увеличивающее стоимость оперативного вмешательства.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому и принятому за прототип является способ, выполняемый под флюороскопическим контролем, включающий последовательную установку в нижнюю часть межпозвонкового отверстия пункционной канюлированной иглы, спицы, направителей и направляющих трубок, по которым проводятся ручные корончатые фрезы. При этом осуществляется этапная замена направителей, направляющих трубок и ручных корончатых фрез с наименьшим диаметром (5,0 мм), на инструменты со средним диаметром (6,5 мм) и затем на инструменты с наибольшим диаметром (7,5 мм) (Волков, И.В. Результаты трансфораминальной эндоскопической дискэктомии при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / И.В. Волков, И.Ш. Карабаев, Д.А. Пташников, Н.А. Коновалов, К.А. Поярков // Травматология и ортопедия России. - 2017. - Т. 23. - №. 3. - С. 32-42; Choi, K.С. Usefulness of percutaneous endoscopic lumbar foraminoplasty for lumbar disc herniation / K.C. Choi, H.K. Shim, C.J. Park, D.C. Lee, C.K. Park // World neurosurgery. - 2017. - T. 106. - C. 484-492.). Данное техническое решение имеет следующие недостатки: высокая вероятность ятрогенного повреждения фрезой выходящего спинномозгового нерва, так как при гипертрофии межпозвонкового сустава расстояние от его края до нерва не превышает диаметра корончатой фрезы; небольшой объем костной резекции, так как при описанном прототипе суставной отросток резецируется на расстояние равное промежутку между режущим краем корончатой фрезы и наружной поверхностью направляющей трубки; необходимость этапной замены направителей, направляющих трубок и ручных корончатых фрез, что значительно повышает длительность операции и продолжительность флюороскопического контроля.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является сокращение длительности и повышение безопасности перкутанной поясничной фораминотомии при достаточном для установки рабочей трубки и выполнения декомпрессии выходящего спинномозгового нерва объеме костной резекции.
Данная задача решается за счет того, что при осуществлении заявленного способа перкутанной поясничной фораминотомии, включающего резекцию вентролатерального края верхнего суставного отростка позвонка ручной корончатой фрезой под флюороскопическим контролем, на вентролатеральный край верхнего суставного отростка позвонка помещают дистальный конец дилататора, по которому устанавливают рабочую трубку с внутренним диаметром 6,5 мм, имеющую косую закругленную дистальную апертуру с удлиненной губой, при этом дистальная апертура рабочей трубки вплотную прижимается к вентролатеральному краю верхнего суставного отростка позвонка; после извлечения дилататора внутрь рабочей трубки вводят ручную корончатую фрезу с наружным диаметром 6,0 мм.
Последовательность и взаимосвязь приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно:
- уменьшение длительности перкутанной поясничной фораминотомии за счет отсутствия необходимости этапной замены направителей, направляющих трубок и ручных корончатых фрез с меньшего на больший диаметр;
- уменьшение длительности флюороскопического контроля и соответствующее снижение лучевой нагрузки как на пациента, так и на операционную бригаду;
- увеличение одномоментного объема костной резекции за счет применения ручной корончатой фрезы с наружным диаметром 6,0 мм и осуществления резекции на большую часть этого диаметра;
- отсутствие риска повреждения выходящего спинномозгового нерва, так как в процессе выполнения фораминотомии он локализуется за пределами дистальной апертуры рабочей трубки под защитой удлиненной губы.
Сущность изобретения поясняется фотографиями, на которых представлено:
На фиг. 1 - установка дилататора на вентролатеральный край верхнего суставного отростка позвонка (прямая проекция интраоперационной рентгенограммы поясничного отдела позвоночника);
На фиг. 2 - рабочая трубка с внутренним диаметром 6,5 мм;
На фиг. 3 - косая закругленная дистальная апертура рабочей трубки с удлиненной губой;
На фиг. 4 - макет поясничного отдела позвоночника с рабочей трубкой, прижатой дистальной апертурой к вентролатеральному краю верхнего суставного отростка позвонка;
На фиг. 5 - рабочая трубка с прижатой к верхнему суставному отростку позвонка дистальной апертурой (боковая и прямая проекции интраоперационной рентгенограммы поясничного отдела позвоночника)
На фиг. 6 - ручная корончатая фреза, введенная в рабочую трубку;
На фиг. 7 - прямая проекция интраоперационной рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в процессе выполнения фораминотомии ручной корончатой фрезой, установленной в рабочей трубке;
На фиг. 8 - компьютерная томография поясничного отдела позвоночника пациентки Б. до выполнения фораминотомии (срез через верхний край тела пятого поясничного позвонка);
На фиг. 9 - компьютерная томография поясничного отдела позвоночника пациентки Б. после выполнения фораминотомии (срез через верхний край тела пятого поясничного позвонка) (стрелками обозначена область костной резекции).
Сущность предлагаемого «Способа перкутанной поясничной фораминотомии» заключается в следующем.
После обработки операционного поля раствором антисептика, под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких, в положении больного «лежа на животе» после предварительной рентген-разметки в прямой и боковой проекциях, на расстоянии 8-14 см от срединной линии производят продольный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 6-7 мм. Под флюороскопическим контролем на вентролатеральный край верхнего суставного отростка позвонка помещают дистальный конец дилататора (Фиг. 1). По дилататору устанавливают рабочую трубку с внутренним диаметром 6,5 мм (Фиг. 2) с косой закругленной дистальной апертурой с удлиненной губой (Фиг. 3). После прижатия дистальной апертуры рабочей трубки к вентролатеральному краю верхнего суставного отростка позвонка дилататор извлекают (Фиг. 4, 5). Внутрь рабочей трубки вводят ручную корончатую фрезу с наружным диаметром 6,0 мм (Фиг. 6, 7). Вращая фрезу по часовой стрелке выполняют резекцию вентролатерального края верхнего суставного отростка позвонка. После осуществления резекции фрезу извлекают. В рабочую трубку устанавливают эндоскоп. Визуализируют структуры позвонков, межпозвонкового отверстия и позвоночного канала. В зависимости от цели оперативного вмешательства под видеоэндоскопическим контролем стандартным набором эндоскопических инструментов выполняют дальнейшие манипуляции в области межпозвонкового отверстия и позвоночного канала (резекция фораминальной части желтой связки, удаление синовиальной кисты, удаление грыжи межпозвонкового диска). После осуществления декомпрессии невральных структур (появление их отчетливой пульсации, отсутствие визуально и пальпаторно определяемых факторов компрессии) рабочую трубку и эндоскоп извлекают. На рану накладывают узловой кожный шов и асептическую повязку.
Сущность предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения.
Пациентка Б., 1955 г.р., госпитализирована в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова 25.02.2018 г. с жалобами на боль в поясничной области, возникающую при динамических нагрузках; иррадиирующую по передне-боковой поверхности левой ноги. Онемение в зоне болевого синдрома. Слабость тыльного сгибания левой стопы.
IV
V
Пациентка больна около 10 лет, с ежегодными обострениями в количестве 1-2 раз. В 2016 году выполнена микрохирургическая дискэктомия из заднего срединного доступа по поводу грыжи межпозвонкового диска L-L. После проведенной операции отмечена положительная динамика в виде регресса болевого синдрома и неврологического дефицита. С декабря 2017 года вновь возникли жалобы на боль в поясничной области, иррадиирующую в левую ногу по передне-боковой поверхности, онемение в зоне болевого синдрома. Появилась слабость тыльного сгибания левой стопы. Консервативное лечение в течение 2-х месяцев малоэффективно.
При неврологическом обследовании: сознание ясное. Функции черепно-мозговых нервов и верхних конечностей без особенностей. Ходит при помощи трости, хромает на левую ногу. Сила мышц верхних конечностей достаточная; нижних конечностей - парез сгибателей левой стопы (3 балла). Нарушения чувствительности в виде гипестезии в проекции дерматомов L4, L5 слева. Симптом Ласега слева с угла 45°, справа - отрицательный. Коленные рефлексы D>S, за счет снижения слева, ахилловы: D≥S. Патологических рефлексов нет. Поясничный лордоз сглажен. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены, болезненны.
IV
V
II
III
III
IV
IV
V
5
IV
V
Выполнены магнитно-резонансная и компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Заключение: дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника, послеоперационные изменений на уровне L-L. Остеохондроз, спондилоартроз, деформирующий спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника. Центральные протрузии дисков L-L, L-L. Парамедианная секвестрированная левосторонняя грыжа межпозвонкового диска L-L, компремирующая левый L корешок. Стеноз левого межпозвонкового отверстия на уровне L-L за счет гипертрофии левого дугоотростчатого сустава (Фиг. 8).
Спондилография поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами: остеохондроз, спондилоартроз, деформирующий спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника. Признаков нестабильности не выявлено.
IV
V
II
III
III
IV
IV
V
5
IV
V
4
Диагноз: Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, обострение. Состояние после микрохирургической дискэктомии от 2016 года по поводу грыжи межпозвонкового диска L-L. Остеохондроз, спондилоартроз, деформирующий спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L-L, L-L. Парамедианная секвестрированная левосторонняя грыжа межпозвонкового диска L-L с левосторонней радикулопатией L. Вторичный дегенеративный стеноз левого межпозвонкового отверстия L-L за счет гипертрофии левого дугоотростчатого сустава с левосторонней радикулопатией L. Вертеброгенная люмоишиалгия слева.
4
5
IV
V
5
IV
V
4
IV
V
Учитывая наличие у пациентки выраженного, не купируемого болевого синдрома, радикулопатии L и L слева, наличие по данным МРТ парамедианной секвестрированной левосторонней грыжи межпозвонкового диска L-L, компремирующей левый корешок L, а также стеноза левого межпозвонкового отверстия L-L с компресиией корешка L, показано оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию невральных структур на уровне L-L.
IV
V
IV
V
Выполнена перкутанная фораминотомия L-L слева, эндоскопическая трансфораминальная секвестрэктомия L-L межпозвонкового диска.
5
5
4
4
После обработки операционного поля раствором антисептика, под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких, в положении больной «лежа на животе» после предварительной рентген-разметки в прямой и боковой проекциях, на расстоянии 12 см от срединной линии производен продольный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 7 мм. Под флюороскопическим контролем на вентролатеральный край верхнего суставного отростка позвонка установлен дистальный конец дилататора (Фиг. 1). По дилататору проведена рабочая трубка с внутренним диаметром 6,5 мм с косой закругленной дистальной апертурой с удлиненной губой. После прижатия дистальной апертуры рабочей трубки к вентролатеральному краю верхнего суставного отростка позвонка дилататор извлечен (Фиг. 5). Внутрь рабочей трубки введена ручная корончатая фреза с наружным диаметром 6,0 мм. Выполнена резекция вентролатерального края верхнего суставного отростка позвонка (Фиг. 7). После осуществления резекции фреза извлечена. В рабочую трубку установлен эндоскоп. Визуализирована область резекции верхнего суставного отростка, секвестрированная грыжа межпозвонкового диска, компремирующая проходящий L спинномозговой нерв, рубцово-измененное переднее эпидуральное пространство. При помощи конхотомов и кусачек секвестр удален. Отмечено появление отчетливой пульсации L спинномозгового нерва. После изменения угла операционного воздействия в сторону верхней части межпозвонкового отверстия визуализирован выходящий L спинномозговой нерв, компремированный фораминальной порцией желтой связки. С использованием кусачек визуализируемая часть желтой связки удалена. Отмечено появление отчетливой пульсации L спинномозгового нерва. Гемостаз при помощи коагуляции. После контрольной ревизии области операции рабочая трубка с эндоскопом удалены. Рана кожи ушита узловым швом нитью Премилен 3/0. Асептическая повязка на послеоперационную рану.
4
5
На послеоперационной компьютерной томографии визуализированы область костной резекции (Фиг. 9), отсутствие факторов компрессии невральных структур. Пациентка выписана на вторые сутки после операции. При выписке состояние пациентки - удовлетворительное. Отмечен значительный регресс болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале 1 балл в левой нижней конечности, 0 баллов в поясничной области. В неврологическом статусе сохранялась легкая гипестезия в проекции дерматомов L, L слева, слабости сгибателей левой стопы нет. Шов удален на шестые сутки после операции в амбулаторном порядке.
Через 3 месяца после операции при контрольном осмотре жалоб не предъявляет, неврологического дефицита не выявлено, восстановлена трудоспособность и качество жизни. Пациентка вернулась к привычному образу жизни.
Предлагаемый «Способ перкутанной поясничной фораминотомии» позволил при минимальной операционной травме устранить стеноз межпозвонкового отверстия и создать условия для выполнения эндоскопической трансфораминальной секвестрэктомии, а в послеоперационном периоде - восстановить качество жизни, трудовую и социальную адаптацию пациентки.