Способ прогнозирования гемодинамических нарушений при спинномозговой анестезии во время операции кесарево сечение у первородящих юного возраста
METHOD FOR PREDICTING HEMODYNAMIC DISORDERS DURING SPINAL ANESTHESIA DURING CESAREAN DELIVERY IN PRIMIPAROUS OF YOUNG AGE

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к анестезиологии и реанимации, как способ прогнозирования развития артериальной гипотонии у беременных юного возраста при спинномозговой анестезии во время операции кесарево сечение.
Острый стресс возникает непосредственно перед проведением регионарных методов анестезии (спинномозговая и эпидуральная) во время операции кесарево сечение и вызывает активацию симпатической нервной системы, тем самым истощая ее, способствует возникновению артериальной гипотонии. Известны различные методики определения уровня тревоги у пациентов, такие как шкала тревоги Спилбергера или шкала HADS. Все они являются информативными способами самооценки уровня тревожности в данный момент. Суть их заключается в том, что шкалу необходимо заполнить за 10-15 минут самостоятельно. К сожалению, это невозможно провести на операционном столе непосредственно перед операцией кесарево сечение.
К другим методам определения стресса можно отнести определение уровня кортизола. Доказано, что стресс вызывает его повышение в крови. Однако эта методика дорогостоящая и инвазивная, в связи с чем необходимо искать новые способы объективной оценки уровня тревоги и стресса.
Патентный поиск и обзор отечественной литературы показал, что определение уровня α-амилаза слюны (ААС) является простым и неинвазивным способом объективной оценки интенсивности стресса [1. Salivary alpha-amylase as an indicator of stress in pregnant women. Degtyarev E.N., Shifman E.M., Tikhova G.P. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli (2017) volume 11 №1, 22-28]. Анализ зарубежных интернет ресурсов также показал упоминания об амилазе слюны, как о показателе уровня стресса, α-амилаза является одним из наиболее важных белков в слюне, где она катализирует расщепление крахмала в сахар и проявляет свое антибактериальное действие. Она продуцируется слюнными железами, ее секреция регулируется симпатической нервной системой и связана с уровнем норадреналина в плазме.
1
1
Сочетание психологического тестирования (шкала тревоги Спилбергера) и объективного показателя, такого как ААС, являются отличным инструментом для объективной оценки состояния человека в стрессовых условиях [2. Correlation between salivary alpha-amylase and stress-related anxiety. Rashkova MR, Ribagin LS, Toneva NG. Folia Med (Plovdiv). 2012 Apr-Jun; 54(2):46-51]. Есть доказательства того, что ААС и уровень кортизола в крови изменяются и положительно коррелируют у детей в ожидании или во время лечения зубов [3. Psychometric and biohormonal indices of dental anxiety in children. A prospective cohort study. Yfanti K, Kitraki E, Emmanouil D, Pandis N, Papagiannoulis L. Stress. 2014 Jul; 17(4):296-304. doi10.3109/10253890.2014.918602.Epub 2014 May 27]. Также проводилось исследование для определения уровня стресса с помощью измерения уровня ААС у пациентов отделения термических поражений во время перевязок [4. Biological markers of stress in pediatric acute burn injury. Brown NJ, Kimble RM, Rodger S, Ware RS, McWhinney ВС, Ungerer JP, Cuttle L. Burns. 2014 ug;40(5):887-95. doi: 10.1016/j.burns.2013.12.001. Epub 2014 Jan 14]. Ряд авторов отмечают пользу от измерения уровня стресса с помощью слюнных биомаркеров у хирургических пациентов [5. Utility of a salivary biosensor for objective assessment of surgery-related stress. Robles TF, Sharma R, Park KS, Harrell L, Yamaguchi M, Shetty V]. Есть сведения о том, что у беременных женщин, доставленных в операционную, отмечается клинически значимое увеличение слюнной ААС [6. Assessment of salivary amylase as a stress biomarker in pregnant patients. Guglielminotti J, Dehoux M,  F, Bedairia E, Montravers P, Desmonts JM, Longrois D. International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 35-39], однако нет описания методики забора слюны и не указаны лечебные результаты данного факта. Острый стресс, возникающий непосредственно перед спинальной анестезией во время кесарева сечения, может способствовать возникновению артериальной гипотонии [7. Alder J, Fink N, Bitzer J, Hosli I, Holzgreve W. Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med 2007; 20:189-209].
Резюмируя обзор можно сказать, что ААС служит чувствительным биомаркером изменений, вызванных стрессом в организме, и отражает активность симпатической нервной системы. Таким образом, нами предпринята попытка разработать способ прогнозирования осложнения спинномозговой анестезии, такого как артериальная гипотензия, во время операции кесарево сечение у первородящих юного возраста, с помощью определения уровня ААС.
Технической проблемой, решаемой данным изобретением, является разработка способа прогнозирования артериальной гипотензии при спинномозговой анестезии во время операции кесарево сечение у первородящих юного возраста. Это решается тем, что определяются показатели концентрации α-амилазы в слюне пациента перед операцией кесарево сечение, также измеряется артериальное давление.
Изобретение иллюстрируется на фиг. 1, на которой представлен показатель прогностической ценности изобретения.
Способ осуществляется следующим образом. Забор слюны и измерение артериального давления на операционном столе необходимо производить непосредственно перед выполнением анестезиологического пособия. Расчет вероятности развития артериальной гипотензии у пациентки производится по формуле:
P(гипотензии)=1/(1+1/ехр(4,9082+0,0023*ААС-0,1589*САД)),
где P - вероятность возникновения гипотензии;
ААС - α-амилазы в слюне;
САД - систолическое артериальное давление.
Порог классификации полученной вероятности равен 0,5. Если полученная вероятность менее 0,5, то прогноз гипотензии отрицательный, если Р больше либо равно 0,5, то у данной пациентки прогнозируется интраоперационная гипотензия.
Для доказательства объективности способа, после одобрения этического комитета ФГБОУ ВО "Амурская ГМА" от 21 сентября 2016 г., на базе Амурского областного перинатального центра было проведено пилотное проспективное обсервационное исследование по изучению динамики концентрации ААС в слюне рожениц в зависимости от уровня стресса, а также исследование связи полученных значений ААС с показателями гемодинамики при спинномозговой анестезии, в ходе операции кесарева сечения.
Цель исследования: изучить возможность прогнозирования гемодинамических нарушений при спинномозговой анестезии, во время операции кесарево сечение у первородящих юного возраста. Были отобраны 30 пациенток.
Критериями включения пациенток в исследование являлись:
1. Возраст от 13 до 17 лет включительно.
2. Первая беременность.
Критериями исключения были приняты:
1. Тяжелая экстрагенитальная патология.
2. Преэклампсия и эклампсия.
3. Многоплодная беременность.
4. Предлежание плаценты.
Конечные точки исследования
Первичные конечные точки исследования включали уровень ААС и артериальное давление (АД) на операционном столе непосредственно перед выполнением анестезиологического пособия. Показатели гемодинамики, такие как частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД), также регистрировались перед и через 5 и 10 минут после выполнения спинальной анестезии.
Забор слюны осуществлялся на операционном столе, непосредственно перед выполнением анестезиологического пособия. Определение уровня α-амилазы проводилось аппаратом Labio 200 фирмы Mindray, с использованием реагента alfa-AMY, кинетическим методом на фотометрических системах. Метод соответствует рекомендациям IFCC (Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины). Результаты исследования:
Руководствуясь полученными результатами, мы предприняли попытку создания прогностической модели, включающей предоперационный уровень ААС и САД, которая позволила бы предсказать вероятность развития интраоперационной гипотензии у конкретной пациентки по ее исходным предоперационным значениям указанных показателей. Для определения модельной формулы применялся метод логистической регрессии. У всех пациенток исходной выборки была определена характеристика наличие/отсутствие гипотензии в операции (1/0). Считалось, что гипотензия имеет место в случае минимального за операцию САД=80 мм рт.ст. и менее. Результаты вычислительной процедуры отражены в таблице 2.
Обе выбранные для прогноза переменные статистически значимо оказывают влияние на формирование прогноза по развитию интраоперационной гипотензии у пациенток. Смещение в данной формуле статистически незначимо. Отношение шансов (ОШ) для наличия гипотензии рассчитывается по формуле:
ОШ=ехр(4,9082+0,0023*ААС-0,1589*САД)
Из полученной модельной формулы следует, что увеличение уровня ААС перед операцией на 1000 (МЕ/л) статистически значимо увеличивает ОШ гипотензии в 9,025 раз. Увеличение САД перед операцией на 10 мм рт.ст. cнижает ОШ гипотензии в 4,904 раза.
Показатель прогностической ценности изобретения представлен на фиг. 1 - модель AUC (area under corve)=0,8839±0,0656. Это значение указывает на достаточно высокую прогностическую ценность предлагаемой модели.
Способ прогнозирования гипотензии
Расчет вероятности развития гипотензии у пациентки производится по формуле:
Р=1/(1+1/ОШ)=1/(1+1/ехр(4,9082+0,0023*ААС-0,1589*САД)).
Порог классификации полученной вероятности равен 0,5. Если полученная вероятность менее 0,5, то прогноз гипотензии отрицательный, если Р больше либо равно 0,5, то у данной пациентки прогнозируется интраоперационная гипотензия.
Чувствительность модели для данной точки разбиения составляет 87,5, специфичность 78,6.
Использование заявляемого способа в Амурском областном перинатальном центре позволило достичь несколько лечебных результатов:
1. Объективная оценка выраженности эмоционального стресса, путем определения изменения концентрации амилазы слюны, дает возможность оценить степень истощения симпатической нервной системы и подготовиться к более выраженному клиническому проявлению симпатического блока, возникающего во время проведения регионарных методов анестезии.
2. Расчет вероятности развития артериальной гипотензии у пациентки, позволил обосновано с профилактической целью вводить синтетические глюкокортикоидные препараты (дексаметазон), предупреждающие падение цифр артериального давления до критических.
Таким образом, техническим результатом использования изобретения является исключение применения длительных и инвазивных методов оценки стресса, что позволяет проводить анестезиологическое пособие без такого осложнения, как артериальная гипотензия.