Способ хирургического лечения бронхиального свища после операции по поводу туберкулёза лёгких
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF BRONCHIAL FISTULA FOLLOWING PULMONARY TUBERCULOSIS SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении бронхоплеврального свища после пульмонэктомии и лобэктомии, выполненных по поводу туберкулеза легких.
Бронхоплевральные свищи в настоящее время относительно редкие, но, зачастую, жизнеугрожающие осложнения с уровнем смертности, который разнится от 16 до 72%. Возникновение данных осложнений значительно выше у пациентов с дооперационной плевролегочной инфекцией. Лечение свищей зависит от их размера, а также от природы вызвавшего их заболевания. Свищи больших размеров закрываются хуже, также плохой уровень закрытия отмечается у свищей, возникающих при определенных заболеваниях. Возникновение бронхиальных свищей у пациентов, которым была выполнена пульмонэктомия по поводу туберкулеза легких, часто обусловлено еще и туберкулезным поражением самого главного бронха, что делает малоэффективными методики дальнейшего повторного ушивания культи бронха и реконструктивно пластические вмешательства, направленные на закрытие бронхиального свища, по крайней мере до стихания активности туберкулезного процесса в бронхе. Традиционное хирургическое лечение включает отсроченное закрытие с наложением торакостомы с последующим укреплением свища мышечным или сальниковым лоскутом. В новых малоинвазивных методиках используется бронхоскопия для доставки различных приспособлений: покрытых стентов, клеевых композиций, бронхиальных клапанов, койлов для закрытия свища.
Заявляемый способ лечения бронхиального свища, возникшего после операций по поводу туберкулеза легких, основан на использовании ASD-окклюдера, изначально предназначенного для закрытия дефекта межпредсердной перегородки.
Известен способ хирургического лечения бронхиального свища после операции по поводу туберкулеза легких, включающий закрытие свищевого отверстия посредством установки ASD-окклюдера (см. журнал: Annals of thoracic surgery 2013; http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.12.062). Способ осуществляют с использованием бронхоскопа под контролем электронно-оптического преобразователя.
Известный способ не достаточно эффективен при лечении бронхиального свища, возникшего после операций по поводу туберкулеза легких. Во-первых, наличие бронхиального свища всегда сопровождается гнойно-воспалительным процессом в плевральной полости, а известный способ не обеспечивает достаточно эффективной ее санации, что может привести к послеоперационным осложнениям. Кроме того, установку ADS-окклюдера осуществляют под контролем электронно-оптического преобразователя, что, во-первых, дает высокую лучевую нагрузка на пациента и, во-вторых, снижает точность установки ASD-окклюдера в отсутствие визуального контроля за операционным полем. Существенным недостатком способа является его дороговизна, недоступность большинству клиник России.
Задачей и техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения бронхиального свища, возникшего после операций по поводу туберкулеза легких, повышение качества жизни пациента, снижение риска послеоперационных осложнений, исключение из процесса лечения дорогостоящего рентгеновского оборудования.
Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения бронхиального свища после операции по поводу туберкулеза легких, включающем закрытие отверстия свища посредством установки ASD-окклюдера, согласно изобретению первым этапом формируют торакостому, через которую санируют плевральную полость, по мере санации плевральной полости осуществляют второй этап, при котором вводят бронхоскоп в трахею, через канал бронхоскопа выводят в бронхиальный свищ проводник, через торакостому закрепляют на проводник ASD-окклюдер, втягивают проводник с ASD-окклюдером в свищ, под контролем бронхоскопа расправляют внутрибронхиальный диск ASD-окклюдера, через торакотоскому контролируют стояние наружного диска ASD-окклюдера, отсоединяют проводник от ASD-окклюдера и удаляют его с бронхоскопом.
Формирование торакостомы позволяет эффективно подготовить операционное пространство для установки ASD-окклюдера путем санирования плевральной полости, что повышает эффективность лечения, снижает риск интра- и послеоперационных осложнений в виде местных нагноительных процессов, снижается степень интоксикации организма.
Установка ASD-окклюдера под контролем бронхоскопа с одной стороны бронхиального свища и путем визуализации через торакостому с другой стороны свища позволяет повысить качество и точность установки ASD-окклюдера, предотвращает неправильное стояние и миграцию ASD-окклюдера, тем самым повышая эффективность лечения и снижая риск интра- и послеоперационных осложнений.
Выведение в бронхиальный свищ проводника с последующим закреплением на нем ASD-окклюдера для закрытия свища ускоряет время установки ASD-окклюдера, нет необходимости в использовании доставочных катетеров, ASD-окклюдер проходя через свищевой ход, ввиду своей сетчатой структуры и силы тракции за проводник приводит к деэпителизации свищевого хода, что в дальнейшем способствует более быстрой имплантации ASD-окклюдера в окружающие ткани, тем самым повышается эффективность лечения и снижается риск интра- и послеоперационных осложнений (ускоряется время манипуляции, следовательно уменьшается риск анестезиологического пособия, а также ускоряется процесс заживления свища).
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе лечения бронхиального свища формируют торакостому, через которую санируют плевральную полость. Выполнение торакостомии в этот период позволяет более адекватно санировать плевральную полость по сравнению с методикой дренирования плевральной полости силиконовым дренажом. По мере санации плевральной полости выполняют второй этап. Предварительно замеряют размер свища для подбора необходимого размера ASD-окклюдера, который осуществляют по КТ-реконструкциям, прямой бронхоскопии и прямому измерению свища посредством применения баллона измерителя. Далее приступают к непосредственной установке ASD-окклюдера. Выполняют местную анестезию. Пациента помещают на операционном столе в положении «на боку», верхнюю конечность отводят. Анестезируют голосовую щель местным анестетиком. Бронхоскоп вводят в трахею с последующей анестезией слизистой трахеи в области карины и в месте свища. Растампонируют плевральную полость. Через канал бронхоскопа выводят в бронхиальный свищ проводник с резьбой на конце. Конец проводника с резьбой визуализируют в свище со стороны торакостомы, захватывают пинцетом и выводят через торакостому на необходимую для закрепления ASD-окклюдера длину. ASD-окклюдер накручивают на резьбу проводника, после чего проводник с зафиксированным ASD-окклюдером втягивают в свищ и через бронхоскоп осуществляют контроль за правильным расположением, позицией и расправлением внутрибронхиального диска ASD-окклюдера. Одновременно через торакостому осуществляют контроль расположения наружного диска. После завершения фиксации ASD-окклюдера проводник откручивают и удаляют вместе с бронхоскопом. Контролируют стояние наружного диска и тампонируют плевральную полость через торакостому сухими салфетками.
Таким образом, можно отметить, что лечение бронхиального свища с применением ASD-окклюдера соответствующего размера через существующую торакостому является быстровыполнимой, безопасной и весьма эффективной процедурой, которая могла бы занять свое место и лидирующие позиции у лиц с выраженной сопутствующей патологией, у которых ранее выполненные мероприятия по закрытию свища оказались безрезультатными, а также у тех, у кого имеются сопутствующие инфекционные осложнения, затрудняющие или значительно повышающие риск реконструктивно-пластических вмешательств по закрытию бронхиального свища.
Заявляемый способ позволяет повысить эффективность лечения бронхиального свища, возникшего после операций по поводу туберкулеза легких, снизить риск послеоперационных осложнений, повысить качество жизни пациентов. Также заявляемый способ позволяет исключить лучевую нагрузку на пациента. Кроме того, исключение дорогостоящего оборудования делает заявляемый способ доступным любой клинике профиля «торакальная хирургия».
Примеры.
1. Пациент А. 56 лет. Болен туберкулезом с октября 2008 года, когда был выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и 2-стороннего обсеменения, МБТ+. В декабре 2009 г. обострение процесса справа (в виде появления полости распада). Продолжил лечение с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ+. МЛУ (изо, риф), возникают эпизоды легочного кровотечения (источник второй сегментарный бронх справа). Попытки консервативной терапии безрезультатны.
Пациенту была выполнена верхняя лобэктомия 19.12.09. Интраоперационно в средней и нижней долях определялись множественные очаги. По гистологическому заключению: ФКТ, прогрессирующее течение с выраженным спутогенным обсеменением. По линии резекции продуктивный туберкулез стенки бронха.
В послеоперационном периоде продолжил консервативное лечение
В сентябре 2012 г. вновь обострение туберкулезного процесса в виде инфильтративного туберкулеза оперированного правого легкого с 2-сторонним обсеменением. МБТ+. МЛУ (изо, риф). В сентябре 2012 года возникает эпизод кровохарканья, которое купировалось установкой клапанного бронхоблокатора в нижнедолевой бронх справа и консервативной терапией.
Кровохарканье рецидивировало в декабре 2012 года, с постепенной тенденцией к увеличению объема крови в мокроте. Консервативные мероприятия неэффективны, 11.12.12 выполнена заключительная пульмонэктомия справа. В послеоперационном периоде возникла несостоятельность культи правого главного бронха, эмпиема правой плевральной полости и обострение туберкулезного процесса в единственном левом легком (апрель 2013).
В связи с продолжающимися явлениями эмпиемы, недостаточной санации, осуществляемой путем промывания плевральной полости, выполнена торакостомия справа (май 2013 года), дальнейшая санация плевральной полости осуществлялась путем перевязок торакостомы.
После выполнения торакостомии и непрерывного приема противотуберкулезных препаратов состояние пациента улучшилось, начал прибавлять в весе, практически полностью регрессировали симптомы интоксикации. Отмечалась некоторая стабилизация туберкулезного процесса в левом легком.
Для уменьшения остаточной полости и закрытия бронхиального свища выполнена операция 7-ми реберная торакопластика справа, пластика свища культи правого главного бронха (межреберным лоскутом) (июль 2014).
После операции нагноение операционной раны, некротизация мышечного лоскута в течение ближайшей недели. Свищ реканализовался, но выполнение торакопластики позволило существенно уменьшить объем правой остаточной плевральной полости.
20.03.15 выполнена установка сосудистого ASD-окклюдера 8 мм в свищ культи правого бронха. Процедура выполнялась под местной анестезией с в\в потенцированием фентанилом.
Продолжительность процедуры составила 20 мин. Во время процедуры выполнялась двойная визуализация свища, через бронхиальное дерево и через торакостому. Ввели бронхоскоп в трахею, через канал бронхоскопа вывели в бронхиальный свищ проводник, через торакостому закрепили на проводник ASD-окклюдер, втянули проводник с ASD-окклюдером в свищ. Под контролем бронхоскопа расправили внутрибронхиальный диск ASD-окклюдера. Через торакотоскому контролируют стояние наружного диска ASD-окклюдера, отсоединяют проводник от ASD-окклюдера и удаляют его с бронхоскопом. Полость тампонируют рыхло сухими салфетками.
Во время установки ASD-окклюдера сброс воздуха прекратился сразу же, при кашле окклюдер не смещается, сброса воздуха нет.
Однако несмотря на преимущественно отсутствие сброса воздуха, сам пациент отмечал периодически просачивание воздуха мимо окклюдера. На перевязках неоднократно проводились гидропробы, кашлевые пробы, которые не выявляли сброса воздуха мимо ASD-окклюдера. В начале июня 2015 на перевязке слышался сброс воздуха через ASD-окклюдер, отмечался только при натуживании и кашле, однако не каждый раз. И постепенно эпизоды сброса воздуха становились все более редкими и прекратились вовсе к сентябрю 2015 года, гидропроба также не выявила сброса воздуха мимо ASD-окклюдера.
2. Пациентка Б. 37 лет
Туберкулез впервые с 2007 г. - туберкулома С2 правого легкого МБТ-, в 2008 г. резекция С2 справа. В 2009 г. рецидив процесса в виде инфильтративного туберкулеза в\доли справа МЛУ. Лечение амбулатроно и стационарно, в 12.2009 - верхняя лобэктомия правого легкого. В послеоперационном периоде формирование остаточной полости, по поводу чего 08.2010 г. была выполнена 4-хреберная экстраплевральная торакомиопластика. В позднем послеоперационном периоде развилось кровотечение из бронхиальной артерии культи верхнедолевого бронха справа, 26.10.2010 г. выполнена плевропульмонэктомия справа. Далее - формирование свища культи правого главного бронха, эмпиема плевры справа. 17.12.10 попытка ушивания культи правого главного бронха с пластикой последнего аллоплантом. Наблюдалась амбулаторно, получала ПТХТ. В 06.2011 г. формирование торакостомы справа, санация плевральной полости. С 07.04.15 по 04.12.15 лечение в ЛХО УрНИИФ. 28.05.15 выполнено расширение торакостомы. Получала перевязки, ПТХТ.
25.12.2015 в свищ культи правого главного бронха установлен ASD-окклюдер 20 мм следующим образом.
Пациентка находится в положении лежа на левом боку. Местная анестезия голосовых связок, и далее бифуркации трахеи. Торакостома растампонирована. Осмотрена с помощью торакоскопа. Бронхоскоп выведен в бронхиальный свищ правого главного бронха. Визуализирована плевральная полость и торакоскоп. Визуализирован свищ, в котором виден бронхоскоп. В канал бронхоскопа введен проводник для ASD-окклюдера, который захвачен и выведен через торакостому наружу. К проводнику фиксирован ASD-окклюдер, который затем при тракции за проводник втянут в плевральную полость и установлен в свищ. Контроль стояния наружнего диска путем осмотра через торакоскоп. Проводник отсоединен. Контрольный осмотр расправления внутреннего диска. Бронхоскоп извлечен. Торакостома рыхло затампонирована.
Далее превязки торакостомы продолжаются, торакостома тампонируется рыхло с применением противотуберкулезных препаратов. Полость промывается с применением растворов антисептиков.
В результате сброс воздуха практически полностью прекратился сразу. Появился голос при растампонированной торакостоме. До установки ASD-окклюдера голос был только при тугом тампонировании торакостомы. Уменьшилась одышка, стало более эффективным дыхание. Сброс воздуха только при сильном кашле через 1 месяц после процедуры. В покое не определяется.