СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF RENAL PARENCHYMA DAMAGE IN CHILDREN WITH VESICOURETERIC REFLUX

Изобретение относится к педиатрии и может быть использовано в урологии и нефрологии.
Не вызывает сомнений значимый успех в понимании механизмов формирования тубулоинтерстициального фиброза, однако вопросы относительно инициации и прогрессирования фибросклероза почечной паренхимы у детей с пузырно-мочеточниковым релюксом (ПМР) остаются открытыми. Известно, что ретроградный ток мочи приводит к ишемии паренхимы почек с последующей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повреждению всех структур нефрона. В условиях локальной тканевой гипоксии происходит мощный выброс фактора ангиогенеза - васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF). Данный фактор обеспечивает поддержание функции органа за счет улучшения кровотока в неповрежденных гломерулах.
Все больший интерес исследователей направлен на разработку и внедрение малоинвазивных методов диагностики повреждения паренхимы почек, так как все имеющиеся методы обладают рядом недостатков, главными из которых является инвазивность. Кроме того, имеющийся арсенал методов позволяет выявлять лишь грубое повреждение почечной паренхимы.
Так, благодаря своей относительной безопасности, быстроте проведения, экономичности, высокой точности ультразвуковое исследование (УЗИ) широко используется у детей для выявления структуры и размеров паренхимы и собирательной системы почек [Becker A.M. Postnatal evaluation of infants with an abnormal antenatal renal sonogram / A.M.Becker // Current Opinion in Pediatrics. - 2009. - Vol.21. - P.207-213]. Однако УЗИ позволяет улавливать склеротические изменения в почках, когда они достаточно выражены [Gallo P., Schenone M., Giberti С.Ureteropelvic Junction Obstruction: Which Is the Best Treatment Today? / F. Gallo, M. Schenone, C. Giberti // J.Laparoendoscopic advanced surgical techniques. - 2009. - Vol.19(5). - P.657-662].
Радиоизотопные методы диагностики позволяют определить степень и объем функционирующей паренхимы по индексу интегрального захвата радиофармпрепарата [Хворостов И.Н., Зоркий С.Н., Смирнов И.Е. Тактика лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН 4/2009; Фомин Д.К. Диагностика обструктивных уропатий у детей методами ядерной медицины: Автореф. дис. докт. мед. наук. - M., 2008. - 44 с.]. Недостатками данного способа является инвазивность, высокая степень лучевого повреждения других органов, а также дороговизна использования изотопного оборудования. Кроме того, для детей младшей возрастной группы требуется анестезиологическое пособие. Все это ограничивает использование данного способа для диагностики рубцовых изменений в почке.
Существует способ ультразвукового исследования (УЗИ) почек в режиме цветного доплеровского картирования, который позволяет определить индекс резистентности (ИР) на междолевых артериях, тем самым указывая на склеротические изменения в паренхиме [Врублевский С.Г. Диагностика и тактика лечения детей с расширением чашечно-лоханочной системы // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т.3. - №3. - с.35-39; Kaminska A., Yamao Y. et al.. Evaluation of reflux kidney using renalresistive index/ A. Kaminska, Y. Yamao et al., // J. Urol. - 2002. - Vol.165(6). - Р.2010-2012]. Нормативные значения ИР - 0,7±0,02 (Pourcelot L.Application de l′examen Doppler a l′etude de la circulation peripherique.-Specia. ACD. Paris. - 1980. - P.125). Так, в результате своей работы авторы сделали выводы, согласно которым прогрессирование хронических заболеваний почек сопровождается увеличением ИР [Аверченко М.В., Ковтун О.П., Комарова С.Ю. Доплерографические критерии нарушения ренального кровотока у детей с хроническими заболеваниями органов мочевой системы // Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии».- Оренбург. - 2010. - С.362-363]. Однако в работах последних лет показано, что у пациентов с тяжелой степенью рефлюксной нефропатии (РН), сопровождающейся значимым уменьшением размеров почки и количества функционирующей паренхимы, отмечается значительное разнообразие резистивных показателей ренального кровотока. Ожидаемое повышение ИР у детей со склеротическими изменениями паренхимы почек имеет место не всегда. Этот феномен связан с артериовенозным шунтированием крови на юкстамедуллярном уровне, как универсальным патофизиологическим механизмом, который является средством патологической компенсации повышенного периферического сопротивления, что и определяет отсутствие прямой зависимости между степенью склероза почечной паренхимы и показателями периферического сопротивления артериального ренального кровотока [Ольхова Е.Б. Ультразвуковая оценка хронического пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Е.Б.Ольхова, Е.М.Крылова, И.И.Ефремова // Нефрология и диализ. - 2001. - №2. - С.299]. Таким образом, нормальные значения ИР не доказывают нормального функционального состояния ренального кровотока. Эти методы являются субъективными, зависят от квалификации специалиста, выполняющего их, и не дают информации о функциональном состоянии почек. Кроме того, у пациентов с ПМР скоростные характеристики почечного кровотока существенно изменяются и трактуются неправильно, что не позволяет достоверно диагностировать повреждение паренхимы почек.
По данным литературы не найдено информации по оценке ангиогенеза для диагностики повреждения почечной паренхимы у детей с ПМР. Отсутствуют сведения по количественной оценке VEGF у практически здоровых детей.
Задачей данного изобретения является разработка неинвазивного, точного, простого и наиболее чувствительного способа диагностики повреждения почечной паренхимы у детей с ПМР.
В результате проведенного нами исследования, впервые было выполнено количественное определение в моче VEGF у практически здоровых детей, не имеющих патологии со стороны мочевыделительной системы и детей с ПМР. Было установлено, что VEGF напрямую связан с повреждением почечной паренхимы у детей.
VEGF - фактор, принимающий участие в регуляции физиологических процессов таких как ангиогенез и лимфогенез, синтезируется подоцитами, эндотелиальными клетками. Он обеспечивает сохранение неповрежденных гломерулярных капилляров за счет эндотелиальной пролиферации и не имеет эффекта на гипертрофированные гломерулы. Также выявлена роль фактора в поддержании перитубулярного кровотока. Его вазодилятирующий эффект осуществляется за счет активации, прежде всего, эндотелиальной NO-синтазы [Gu J.W., Manning R.D. Jr.,Young E. et al. Vascular endothelial growth factor receptor inhibitor enhances dietary salf-induced hypertension in Sprague-Dawley rats / J.W. Gu, R.D. Manning, E. Jr., Young et al. // Am. J.Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. - 2009. - Vol.297(1). - P.-142-148].
В основе нашего исследования положен анализ уровня мочевой экскреции VEGF у 20 практически здоровых детей, не имеющих патологии со стороны мочевыделительной системы, а также у 63 детей с ПМР. Средний возраст всех детей составил 2,6±2,5 лет.
Всем пациентам для диагностики повреждения почечной паренхимы проводилось исследование VEGF методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Bender Medsistems» (Австрия) на иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2010 (Stat Fax США). Забор мочи производился до начала лечения. Образцы мочи центрифугирвали при 5000 об. мин в течение 15 минут, а надосадочную жидкость замораживали и хранили при температуре - 18 градусов Цельсия до проведения анализа. Аналогично было проведено замораживание образцов мочи практически здоровых детей.
Статистический анализ результатов обследования и лечения пациентов проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 9.0 for Windows корпорации StatSoft-Russia (2009).
Проанализировав результаты исследования, нами впервые были определены количественные характеристики VEGF в моче у практически здоровых детей, которые были следующими: М=63,24 пг/мл, SD=28,79. Значения колебались в пределах от 25 до 140 пг/мл.
Нами были обследованы 63 ребенка с различными степенями рефлюкса. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное и рентгенурологическое обследование. Скрининговым методом диагностики патологии мочевыделительной системы считалось УЗИ почек и мочевого пузыря. Для выявления рефлюкса применялась микционная цистоуретрография. Для оценки морфофункционального состояния почек применялась экскреторная урография. У детей с четырехлетнего возраста для оценки функции почек использовался метод динамической нефросцинтиграфии с определением скорости клубочковой фильтрации. Всем пациентам проводилась оценка почечного кровотока при помощи УЗИ почек в режиме цветного доплеровского картирования.
Необходимо отметить, что у 49% пациентов с рефлюксом признаков повреждения почечной паренхимы по данным стандартного комплекса обследования выявлено не было. Как правило, эти дети обследовались в связи с атаками пиелонефрита в анамнезе.
Все пациенты в зависимости от степени ПМР были разделены на три группы: 1 группа включала 20 пациентов со II степенью рефлюкса; во 2 группу вошло 23 пациента с III степенью рефлюкса; 3 группу составили 20 пациентов с IV степенью рефлюкса. Данные нашего исследования приведены в таблице.
Показатель
Группа 1 (n=20)
Группа 2 (n=23)
Группа 3 (n=20)
М
SD
М
SD
P*-level
М
SD
P*-level
p**-level
VEGF, pg/mL
449,45
199,04
848,69
586,94
0,05
3880,17
2563,74
0,002
0,002
Как видно из таблицы, показатели VEGF в моче у пациентов с рефлюксом, в том числе и с малыми его степенями, были достоверно выше верхней границы нормы (140 пг/мл), что является закономерным, так как в анамнезе этих детей отмечались неоднократные обострения пиелонефрита, приводящие к повреждению почечной паренхимы, которое не диагностировалось по результатам стандартных методов обследования.
Таким образом, нарастание VEGF в моче у пациентов с ПМР свидетельствует о важной роли ремоделирования кровотока и развитии локальной тканевой гипоксии в механизмах потенцирования склеротических процессов в почечной паренхиме на фоне рефлюкса.
Клинические примеры:
1. Завацкая Милана, 1 года 7 месяцев, поступила в детское урологическое отделение с диагнозом: Врожденный порок развития мочевыделительной системы. Левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс II степени. Хронический обструктивный пиелонефрит, неактивная фаза. Из анамнеза: в течение года двукратные. обострения пиелонефрита. Воспалительных изменения в крови и моче отсутствуют.
Уровень мочевой экскреции маркера ангиогенеза: VEGF - 439,6 пг/мл. При выполнении микционной цистоуретрографии выявлен двусторонний пассивный и активный рефлюкс слева сторон II степени. По данным УЗИ почек и мочевого пузыря размеры почки слева 62×29 мм, паренхима - 10 мм, размеры лоханки - 3,9×4,1 мм; справа размеры почки 61×28 мм, паренхима - 10 мм, размеры лоханки - 3,3×3,5 мм. По данным доплерометрического исследования сосудов почек - гемодинамически значимых нарушений нет. ИР на уровне основного стовола, сегментарных и дуговых артериях слева находился в пределах нормы и был равен 0,65; 0,68; 0,64 соответственно (что соответствует норме). По данным экскреторной урографии - выведение контраста своевременно с обеих сторон.
Несмотря на отсутствие признаков повреждения почечной паренхимы по данным стандартного комплекса обследования пациента с ПМР, отмечалось повышение уровня VEGF, что отражает повреждение почечной паренхимы уже при небольшой степени рефлюкса.
12
9
2. Богачева Алена, 2 месяцев, поступила в детское урологическое отделение с диагнозом: Врожденный порок развития мочевыделительной системы. Левосторонний активный и пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени. Хронический обструктивный пиелонефрит, активная фаза. Состояние после нефрэктомии справа по поводу мультикистоза. Исходные клинико-лабораторные данные: OAK: эритроциты -3,5×10/л, гемоглобин - 123 г/л, гематокрит - 34,1, лейкоциты 9,1×10/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 32%, эозинофилы - 7%, лимфоциты - 56%, моноциты - 4%, тромбоциты - 265×l0%, ЛИИ=0,07, ИЯС=0,03, ЛИ=1,6, ИИР=15,75; биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, мочевина 3,3 ммоль/л, креатинин - 40,8 мкмоль/л; ОАМ: реакция - слабокислая, плотность = 1005, эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 10 в поле зрения, белок - 0,09 г/л. Уровень мочевой экскреции маркерангиогенеза: VEGF - 750 пг/мл. При выполнении микционной цистоуретрографии выявлен двусторонний пассивный и активный рефлюкс слева III степени. По данным УЗИ почек и мочевого пузыря размеры почки слева 52×30 мм, паренхима - 7,8 мм, размеры лоханки - 12,8×13,8 мм; справа - не визуализируется. По данным доплерометрического исследования сосудов почки - гемодинамически значимых нарушений нет. ИР на уровне основного стовола, сегментарных и дуговых артериях слева находился в пределах нормы и был равен 0,67; 0,66; 0,61 соответственно (что соответствует нормальным значениям). По данным экскреторной урографии - выведение контраста замедлено слева.
Несмотря на значимую степень рефлюкса, изменений со стороны УЗИ почек с доплерографическим исследованием сосудов почек зарегистрировано не было. Лишь по данным экскреторной урографии отмечается замедление эвакуаторной функции почки, что может свидетельствовать о повреждении почечной паренхимы. Уровень VEGF в моче был значительно повышен по сравнению с его показателями в моче практически здоровых детей, что свидетельствует о выраженном повреждении почечной паренхимы и также подтверждается данными экскреторной урографии, которая обладает рядом недостатков, главным и из которых является инвазивность.
12
9
9
3. Амонс Наталья, 5 лет 5 месяцев, поступила в детское урологическое отделение с диагнозом: Врожденный порок развития мочевыводящей системы. Удвоение левой почки. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени в нижний сегмент слева. Состояние после эндоскопической коррекции рефлюкса в нижний сегмент левой почки биостабильным препаратом. Хронический обструктивный пиелонефрит в стадии ремиссии. Исходные клинико-лабораторные данные: OAK: эритроциты - 3,95×10/л, гемоглобин - 112 г/л, гематокрит - 32,6, лейкоциты 4,1×10/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 39%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 53%, моноциты - 2%, тромбоциты - 232×10/л, ЛИИ=0,38, ИЯС=0,05, ЛИ=1,3, ИИР=10,8; биохимический анализ крови: общий белок - 72,3 г/л, альбумино-глобулиновый коэффициент - 0,95; ОАМ: реакция - кислая, плотность=1015, эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения, белок отрицательный. Уровень мочевой экскреции маркера ангиогенеза: VEGF - 2219 пг/мл. При выполнении микционной цистоуретрографии выявлен пассивный и активный рефлюкс в нижний сегмент левой удвоенной почки IV степени. По данным УЗИ почек и мочевого пузыря размеры почки слева 102 мм × 43.0 мм, паренхима - 12,1 мм, размеры верхней лоханки до микции - 6,9 мм × 9,1 мм, после - 4,0 мм/3,4 мм; размеры нижней лоханки до микции - 8,1 мм × 10,9 мм, после - 7,7 мм×10,6 мм; справа размеры почки 76 мм × 29,7 мм, паренхима - 11,3 мм, размеры лоханки - 5.1 мм×4.1 мм. По данным доплерометрического исследования сосудов почек - гемодинамически значимых нарушений нет. ИР на уровне основного стовола, сегментарных и дуговых артериях слева находился в пределах нормы и был равен 0,64; 0,7; 0,6 соответственно. По данным динамической нефросцинтиграфии - выведение радиофармпрепарата замедленно слева.
Из приведенного примера видно, что изменений со стороны УЗИ почек с доплерографическим исследованием сосудов почек зарегистрировано не было. Лишь по данным динамической нефросцинтиграфии отмечается замедление выведения радиофармпрепарата, что свидетельствует о повреждении почечной паренхимы. Уровень VEGF был 2219 пг/мл, что значительно выше верхней границы данного фактора в моче у практически здоровых детей (140 пг/мл) и указывает на значительное повреждение почечной паренхимы, что также подтверждается данными нефросцинтиграфии, которая обладает рядом существенных недостатков, главными из которых является высокая, степень лучевой нагрузки и инвазивность.
Таким образом, как видно из описания способа и приведенных примеров, предлагаемый способ является неинвазивным, простым, точным и более чувствительным в диагностике повреждения почечной паренхимы. Впервые даны значения VEGF у практически здоровых детей, колеблющиеся от 25 до 140 пг/мл и доказано, что значения в моче VEGF выше 140 пг/мл свидетельствуют о повреждении почечной паренхимы. Полученные нами данные позволяют выявить изменения в почечной паренхиме у детей с ПМР на ранних этапах формирования нефросклероза, тогда как стандартные методы обследования позволяют выявить лишь грубое повреждение почечной паренхимы, объективно оценить проводимое лечение, улучшить результаты лечения детей с рефлюксом и предотвратить формирование почечной недостаточности в раннем детском возрасте, а уточнение механизмов инициации нефросклероза даст возможность открыть новые направления и перспективы в лечении больных с врожденными анатомическими и функциональными нарушениями мочевыводящих путей. Полученные данные могут быть включены в алгоритм обследования пациентов с ПМР для ранней диагностики повреждения почечной паренхимы с помощью неинвазивного, точного, простого и более чувствительного метода, что чрезвычайно важно для педиатрической практики.