Способ реконструкции вращательной манжеты плечевого сустава при массивных невосстановимых повреждениях, сопровождающихся артропатией
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF THE ROTATOR CUFF OF THE SHOULDER JOINT IN CASE OF MASSIVE IRREPARABLE INJURIES ACCOMPANIED BY ARTHROPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения пациентов с массивными невосстановимыми повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава (ВМПС), в том числе сопровождающиеся парезом подкрыльцового нерва (при «ужасной триаде»), если сохранена функция надлопаточного нерва.
Одной из главных функций вращательной манжеты (ВМПС) является обеспечение соосного расположения головки плеча и суставной впадины лопатки при любых движениях его руки. Если поперечный размер повреждения ВМПС составляет более 5 см, а также в разрыв вовлечены два и более сухожилий, то его относят соответственно к массивным. Для таких разрывов, в случае застарелых повреждений, характерна ретракция поврежденных сухожилий 2-й или 3-й степени по классификации D. Patte, 1990 [1], при которой их края находятся на уровне центральной части головки плечевой кости или на уровне суставной впадины лопатки, а также обычно развивается вторичная нестабильность с передне-верхним подвывихом головки плечевой кости. Известно, что формирование массивных полнослойных разрывов ВМПС происходит постепенно и приводит к хроническому болевому синдрому, полной утрате компрессирующей функции ротаторов плеча и развитию у 20% больных «псевдопаралича» верхней конечности (ППВК).
В настоящее время наибольшее развитие в лечение пациентов с массивными невосстановимыми повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава ВМПС поучили следующие методики:
Артроскопический якорный шов (АЯШ)
Данная методика зачастую неприменима в силу дегенеративных изменений мышечной и сухожильной тканей, которые развиваются на фоне асептического воспаления, ретракции и «слипания» краев поврежденных сухожилий ВМПС с близлежащими анатомическими структурами, поэтому в специальной научной литературе авторы применяют в отношении таких повреждений термин «невосстановимый» разрыв ВМПС [2].
Реверсивное эндопротезирование
На сегодняшний день основным показанием к выполнению реверсивного эндопротезирования плечевого сустава (РЭПС) являются финальные - 4-я и 5-я стадии артропатии плечевого сустава (АПС) по классификации К. Hamada, с полной заменой плечевого сустава эндопротезом. [3]. Высокая стоимость импланта. Травматичная операция.
InSpace или баллонная пластика
Используется и дает хорошие результаты при массивных разрывах ВМПС и жировой инфильтрации 3-4 степени по Goutallier [4]. Однако является лишь амортизационным фактором, не восстанавливает непрерывности и функции ВМПС. Высокая стоимость импланта.
Реконструкция капсулы (коллагеновый дермальный матрикс: GraftJacket, Wright, Medical, Arlington и др.), аутотрансплантация, ксенотрансплантация Является методом реконструкции верхней части капсулы плечевого сустава. Восстанавливает вертикальную стабильность плечевого сустава, центрацию головки плечевой кости по отношению к суставной впадине лопатки и улучшение биомеханики плеча в целом [5]. В операции используется аллоткань. Высокая стоимость импланта.
Сухожильно-мышечные трансферы
Имеет хорошие результаты до 80%. Придает «низведение» головки плеча при ее передне-верхнем подвывихе за счет перемещения точки фиксации сухожильной части мышц на головку плеча [6]. Однако является лишь удерживающим, низводящим головку плеча, фактором, не восстанавливает непрерывности и функции ВМПС. Технически сложен в исполнении, предусматривает дополнительный доступ, более инвазивен, нежели предложенный метод. Кроме того, наиболее предпочтителен у пациентов молодого, среднего возраста с хорошим мышечным тонусом.
Первые четыре метода в части расходного материала являются дорогостоящими, неприменимы в случае пареза подкрыльцового нерва, например, при так называемой «ужасной триаде плечевого сустава». Метод сухожильно-мышечных трансферов - технически более сложен, более травматичен, ограничен в применении у лиц пожилого возраста. Он не восполняет утраченную (сократившуюся) ткань вращательной манжеты плеча и также нецелесообразен при парезе подмышечного нерва.
Известен способ восстановления верхней капсулы плечевого сустава [7]. включающий доступ к плечевому суставу, формирование ложа в плечевой кости и укладку трансплантата с его фиксацией к верхней части гленоида.
Однако такое крепление трансплантата позволяет лишь восстановить прослойку между головкой плеча и акромионом, являясь спейсером, смещая головку плеча книзу. Сама же манжета не восстанавливается.
Известен способ оперативного лечения застарелого разрыва сухожилия и надостной мышцы [8], взятый за прототип. Рассекают Z-образно акромиальный отросток, сшивают разорванное сухожилие, формируют поперечную складку капсулы плечевого сустава. Рассекают фасцию надостной мышцы и подшивают к задней поверхности надостной мышцы териленовую сетку в форме теннисной ракетки. Узкую часть сетки перекидывают через суставную щель плечевого сустава, перекрывая уровень шва сухожилия надостной мышцы и складку капсулы сустава в положении отведения плеча. Сетку подшивают к капсуле сустава. Формируют каналы в плечевой кости и проводят через них териленовую ленту и пришивают ею сетку с захватом волокон надостной мышцы, ленту натягивают и завязывают. Восстанавливают акромиальный отросток, зашивают рану и накладывают отводящую шину.
Однако способ предполагает лишь укрепление передненаружной и верхней части плечевого сустава с восстановлением функции надостной мышцы плеча при незначительном сокращении поврежденной мышцы. В случае ретракции поврежденных сухожилий 3-й степени по классификации D. Patte (1990), при которой их края находятся на уровне суставной впадины лопатки, один лишь сетчатый трансплантат не восполнит объема между головкой плеча и акромионом, выполняя роль спейсера, низводящего головку плеча из верхнего подвывиха. Поэтому способ не может быть использован для восстановления функции вращательной манжеты плечевого сустава при массивных невосстановимых повреждениях ВМПС сопровождающихся АПС 1-3 степеней, проявляющихся уменьшением расстояния между головкой плечевой кости и акромионом от 6 до 0 мм, в том числе при «ужасной триаде плечевого сустава».
Технический результат - восстановление функции плеча при массивных невосстановимых повреждениях ВМПС и снижение болевого синдрома при артропатии плечевого сустава (АПС), а также восстановление функции плечевого сустава при «ужасной триаде плечевого сустава». Предлагаемый оперативный способ является «протезирующей комбинированной тендопластикой ВМПС». Суть операции заключается в замещении сократившейся (ретрагированной) вращательной манжеты плечевого сустава комбинированным трансплантатом из аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы и пропиленовой сетки, толщиной не менее 6 мм, сформированным в несколько (4-5) слоев и фиксированным в состоянии натяжения к сухожильной части надостной и подостной мышц с одной стороны и большому бугорку плечевой кости - с другой.
Аугументация сухожильной ткани пропиленовой сеткой (комбинированный трансплантат), повышает прочностные характеристики трансплантата на разрыв и прорезывание. За счет возникновения «прослойки (толщина трансплантата не менее 6 мм) между акромионом и головкой плеча, низведения головки из ее верхнего подвывиха, то есть, спейсер-эффекта трансплантата купируется болевой синдром - исчезает импинджмент-синдром (соударение). Созданные условия дают возможность восстановить функции ВМПС даже при «ужасной триаде плечевого сустава. Кроме того, использование пропиленовой сетки в формируемом трансплантате значительно удешевляет операцию.
Способ осуществляют следующим образом.
На Фиг. 1-9 представлены этапы операции.
Фиг. 1 - Формирование комбинированного трансплантата.
Фиг. 2 - Крепежный узел Оссель.
Фиг. 3 - Прошивание манжеты.
Фиг. 4 - Фиксация трансплантата.
Фиг. 5 -  Медиальная фиксация.
Фиг. 6 - Латеральная фиксация трансплантата.
Фиг. 7 - Фиксирующий дополнительный ряд винтами.
Фиг. 8 - Рентгенограмма - винт в головке плеча при латеральной фиксации трансплантата.
Фиг. 9 - Ушитая рана на плече.
Производится передненаружный доступ от акромиального отростка, его передненаружного края по ходу мышечных волокон дельтовидной мышцы 5-6 см, моделирующая резекция нижней части акромиона на 1/3 его толщины. Далее выполняется тупо и остро выделение сократившейся сухожильной части надостной и подостной мышц и прошивание его 4-мя не рассасывающимися нитями (Фиг. 3) на расстоянии 0,7 см, в каждом узле из которых одна из двух нитей проводится как лассо или крепежный узел Оссель (Фиг. 2).
Выполняется забор аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы из 2 см доступа стриппером, удаляются мышечные волокна. Сухожилие разрезается на 4-5 равных частей по 5-6 см в длину, либо складывается в 5-6 раз, укладывается на пропиленовую сетку 5*11 см сухожилие оборачивается сеткой, прошивается по периметру обметочным швом и формируется трансплантат 6*4 см, не менее 6 мм в толщине (Фиг. 1), прошивается проксимально к ВМПС свободными концами 4-х не рассасывающихся нитей (Фиг. 4, 5).
Далее долотом, либо осциллирующей пилой формируется принимающее ложе на головке плеча в зоне б/бугорка, чрескостно проводятся нити, выходящие в принимающее ложе медиального эпиметафиза плеча, трансплантат фиксируется чрескостными узловыми швами к головке плеча (Фиг. 6). В случае выраженного остеопороза, наличия кист и прочих факторов, обедняющих качество костной ткани, возможной несостоятельности чрескостной фиксации, когда чрескостный шов ненадежен, формируют второй фиксирующий ряд (Фиг. 7,8). На данном этапе свободные концы лигатур не срезаются. Латеральнее принимающего ложа на 1 см, в эпиметафиз, проводятся 2 губчатых винта 40*6,5 мм с зубчатыми шайбами, за которые в натяжении проводятся свободные концы нитей латерального ряда, винты закручиваются, прижимая нити и свободный край трансплантата шайбами.
После фиксации трансплантата рана послойно ушивается с восстановлением прикрепления дельтовидной мышцы в участке отсечения от акромиона (Фиг. 9). Плечо фиксируется в отводящей шине на 2 недели под углом 90 градусов, далее 2 недели под углом 60 град, и 2 недели - 30 градусов. 2 недели - косыночная повязка. Общий срок фиксации 2 мес.
Преимуществами заявляемого способа являются:
- малая инвазивнасть (данную технику можно отнести к mini-open),
- наличие аутоткани в основе трансплантата, определяющие возможность интеграции с тканями анатомических образований поврежденного сустава,
- создание объема (спейсер-эффект), препятствующего развитию импинджмента плечевого сустава (соударению головки плеча и гленоида), пациенты отмечают уже на 5-8 сутки исчезновение болей, в том числе ночных,
- обладает высокой прочностью и устойчивостью к прорезыванию лигатурами,
- восстановление функции плечевого сустава.
Кроме того, в сравнении с прочими общепринятыми методиками лечения массивных невосстановимых повреждений ВМП заявляемый способ наименее затратен, а потому может быть широко внедрен и использован в ЛПУ, работающих в структуре ОМС.
Клинический пример 1.
Пациент У. 1974 г.р. обратился в Полевскую ЦГБ 29.06.2022 с жалобами на боли в правом плечевом суставе. Отсутствие активных и пассивных движений в правом плечевом суставе. Онемение пальцев правой кисти, слабость в правой руке.
Травма от 06.02.2022. Лечился консервативно по месту жительства без эффекта.
Осмотрен травматологом, неврологом, выполнено: рентгенография правого плечевого сустава, ЭМГ правой верхней конечности.
С диагнозом Застарелое невосстановимое повреждение ВМПС, застарелый подвывих правого плеча, смешанная контрактура правого плечевого сустава, посттравматическая грубая плечевая плексопатия справа («Ужасная триада плеча»), госпитализирован.
30.06.2022 проведена операция по предлагаемому способу - «протезирующая комбинированная тендопластика ВМПС» справа.
Ход операции: выполнен забор аутосухожилия, сформирован трансплантат 6 мм толщиной (4 части сухожилия 5 см в длину, обернуто пропиленовой сеткой). Доступ к плечевому суставу. При ревизии сустава - в полости его большое количество рубцовой ткани. Плечо дислоцировано книзу и кпереди, после удаления рубцов, в силу отсутствия анатомических стабилизаторов, в правильном положении не удерживается. ВМПС (надостная и подостная мышцы) ретрагированы до уровня верхнего края гленоида, спаяны с окружающими тканями. ВМПС мобилизована от рубцов, прошита.
Сформированный трансплантат, фиксирован медиально к ВМПС и латерально к костному ложу в проекции большого бугорка головки плеча в натяжении и отведении плеча до 45 град. Рука фиксирована в положении отведения ортезом. На 5-е сутки после операции больной отмечал исчезновение болей.
В 2 месяца больной приступил к реабилитации. В правом плечевом суставе, частичное исчезновение онемения кисти, восстановление силы кисти, предплечья, увеличение объема активных и пассивных движений в правом плечевом суставе. Продолжает курс реабилитации. На рентгенограммах плечевого сустава вывих устранен. Доволен ближайшим результатом, ощутимой положительной динамикой.
Клинический пример 2.
Пациент Н. 1952 г.р. обратился в Полевскую ЦГБ 02.08.2022 с жалобами на боли в правом плечевом суставе, в основном, ночные - интенсивные, не купирующиеся приемом анальгетиков, как следствие - нарушение сна. Слабость, ограничение активных и пассивных движений в правом плечевом суставе.
Травма в январе 2022. Лечился консервативно по месту жительства у невролога по поводу «Плечелопаточного периартрита» без эффекта.
21.07.2022 выполнил МРТ правого плечевого сустава, обратился к травматологу.
С диагнозом - Застарелое невосстановимое повреждение ВМПС, смешанная контрактура правого плечевого сустава. Ротаторная артропатия правого плечевого сустава, госпитализирован.
10.08.2022 проведена операция по предлагаемому способу справа.
Ход операции: выполнен забор аутосухожилия, сформирован трансплантат 6 мм толщиной (5 частей сухожилия 6 см в длину, обернуто пропиленовой сеткой). Доступ к плечевому суставу. При ревизии сустава: остеофиты акромиона, б/бугорка головки плеча, рубцовые ткани в полости сустава, отрыв ВМПС (надостная и подостная мышцы) от б/бугорка, ретракция до уровня верхнего края гленоида, сухожилия спаяны с окружающими тканями. Выраженный остеопороз. ВМПС мобилизована от рубцов, прошита. Сформированный трансплантат, фиксирован медиально к ВМПС и латерально к костному ложу в проекции большого бугорка головки плеча в натяжении и отведении плеча до 45 град. Выполнена дополнительная фиксация трансплантата к головке плеча винтами. Рука фиксирована в положении отведения ортезом. На Фиг. 11 - Прошивание трансплантата.
Уже на 8е сутки после операции больной отмечает исчезновение болей в правом плечевом суставе, нормализацию сна. В настоящее время проходит курс реабилитации. Результатом очень доволен.
Клинический пример 3.
Пациент К. 1959 г.р. обратился в Полевскую ЦГБ с жалобами на боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся после физической нагрузки, не купирующиеся приемом анальгетиков, ночные боли. Слабость, ограничение активных и пассивных движений в правом плечевом суставе. 06.08.2022 выполнил МРТ правого плеч сустава, обратился к травматологу.
С диагнозом - Застарелое невосстановимое повреждение ВМПС смешанная контрактура правого плечевого сустава. Ротаторная артропатия правого плечевого сустава, госпитализирован.
09.09.2022 Операция - по предлагаемому способу справа.
На Фиг. 10 - МРТ до операции: ретракция надостной мышцы.
На Фиг. 11 - Формирование трансплантата (толщина трансплантата 8 мм.
На Фиг. 12 - Формирование принимающего ложа на головке плеча, проведение лигатур чрескостно.
На Фиг. 13 - Чрескостный шов трансплантата.
На Фиг. 14 А, Б, В, Г - Функциональные снимки пациента в 1,5 месяца после операции.
Ход операции: выполнен забор аутосухожилия, сформирован трансплантат 8 мм толщиной. Доступ к плечевому суставу. При ревизии сустава: остеофиты акромиона, б/бугорка головки плеча, рубцовые ткани в полости сустава, отрыв ВМПС (надостная и подостная мышцы) от б/бугорка, ретракция до уровня верхнего края гленоида, сухожилия спаяны с окружающими тканями. Качество костной ткани проксимального отдела плеча хорошее. ВМПС мобилизована от рубцов, прошита. Сформированный трансплантат, фиксирован медиально к ВМПС и латерально к костному ложу (чрескостный шов) в проекции большого бугорка головки плеча в натяжении и отведении плеча до 45 град. Рука фиксирована в положении отведения ортезом.
На 6е сутки после операции отмечает исчезновение болей в правом плечевом суставе, нормализацию сна. В настоящее время проходит курс реабилитации. В 1,5 месяца Отведение и приведение плеча - до 90 градусов, безболезненное. Результатом доволен.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет восстановить функцию плеча при массивных невосстановимых повреждениях ВМПС и снизить болевой синдром при артропатии плечевого сустава (АПС), а также восстановить функцию плечевого сустава при «ужасной триаде плечевого сустава».
Используемая литература
1. Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 81-86.
2. Randelli, P. History of rotator cuff surgery / P. Randelli, D. Cucchi, V. Ragone, P. Cabitza // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2015. - Vol.23. - P. 344362 Maillot C, Martellotto A., Demezon H., Harly E., Le Huec J.C. Clin J Sport Med. Multiple Treatment Comparisons for Large and Massive Rotator Cuff Tears: A Network Meta-analysis. 2019 Nov 15. doi: 10.1097/JSM.0000000000000786.
3. Savarese E and Rocco Romeo. New Solution for Massive, Irreparable Rotator Cuff Tears: The Subacromial "Biodegradable Spacer". Arthroscopy Techniques. 2012; 1(1): e69-e74.
4. Mihata, T. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears / T. Mihata, T.Q. Lee, C. Watanabe [et al.] // Arthroscopy. - 2013. - Vol. 29, N 3. - P. 459-464.
5. Gerber, С.Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff. A preliminary report / C. Gerber, T.S. Vinh, R. Hertel, C.W. Hess // Clin. Orthop.Relat. Res. - 1988. - N 232. - P. 51-61.
6. Доколин С.Ю. Хирургическое лечение пациентов с артропатией плечевого сустава вследствие массивных разрывов вращательной манжеты 14.01.15 - травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Санкт-Петербург - 2020 https://vak.minobrnauki.gov.ru/advert/100050872.
7. Патент RU 2150246, Способ оперативного лечения застарелого разрыва сухожилия надостной мышцы / Воскресенский Е.В., Алейников А.В., заявл. 10.06.1997, Опубл. 10.06.2000, бюл. 16.