Способ восстановления стенки матки при гистеротомии
METHOD FOR RESTORING THE WALL OF THE UTERUS WITH HYSTEROTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может найти применение при восстановлении стенки матки у пациенток во время проведения кесарева сечения, метропластики при врастании плаценты и других операции связанных с гистеротомией.
Данная методика направлена на улучшение исхода оперативного родоразрешения, в частности уменьшения величины общей кровопотери и улучшении репарации тканей.
В современной хирургии кесарево сечение является одной из наиболее часто выполняемых операций. С увеличением частоты оперативного родоразрешения увеличивается частота ранних и поздних осложнений. Величина кровопотери после кесарева сечения значительно выше, чем после самопроизвольных родов. Повышенная величина кровопотери во время кесарева связана с нарушением сократительной активности миометрия, продлением раны на матке и ранением маточных сосудов. При последующих беременностях повышаются риски разрыва матки, предлежания и врастания плаценты. Женщины с рубцом на матке после выполненного кесарева сечение, имеют более высокий риск разрыва матки, чем пациентки без рубца. В настоящее время эволюция техники восстановления целости стенки матки прошла ряд этапов: применение отдельных, непрерывных, одно-, дву-, трехслойных швов, с захватом и без захвата эндометрия. Определение слой матки включает в себя количество захватом миометрия, без эндометрия и серозы. Для восстановления раны на матке используются однослойный или двухслойный шов. Однако преимущества и недостатки до конца не изучены. Важным условием для хорошего заживления стенки матки и поддержания необходимой прочности рубца является обязательное восстановление целости маточной фасции, которая располагается сразу под серозной оболочкой.
Таким образом, использование оптимальной хирургической техники восстановления стенки матки является перспективным методом, улучшающим репарацию после оперативного вмешательства и снижающим величину кровопотери.
Представленные сведения явились основанием для определения задачи изобретения.
Задача изобретения
Улучшение результатов у пациенток с проведенной гистеротомией.
Методика исследования
Критерии включения: пациентки с одноплодной беременностью и показаниям к оперативному родоразрешению.
На 1-м этапе получили информированное согласия пациенток на проведение оперативного родоразрешения.
На 2-м этапе пациенткам, удовлетворяющим критериям отбора, проводилось кесарево сечение, или метропластика участка вросшей плаценты. После проведения гистеротомии стенка матки восстанавливалась отдельными двухслойными модифицированными П образными швами.
На 3-м этапе проводился анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде во время госпитализации пациенток. Проводился ультразвуковой контроль состояния шва на матке в позднем послеоперационном периоде и через 3 месяца после родоразрешения.
Способ изобретения
Поставленная задача решается способом, состоящим из нескольких последовательных этапов.
Способ восстановления стенки матки после гистеротомии, отличающийся тем, что после проведения лапаротомии, извлечения ребенка и рождения последа матку восстанавливают отдельным двухслойным модифицированным П-образным швом, как показано на фиг. 1, первый вкол выполняют через мышечно-слизистый слой, отступив от верхнего края раны 1-1,5 см с проколом эндометрия, выкол на 1-1,5 см ниже нижнего края раны, от него отступают 1,5 см вдоль раны, производят следующий вкол через мышечно-слизистый слой с нижнего края матки на верхний, затем отступают 0,5 см от выкола в сторону раны, прошивают мышечный слой верхнего и нижнего края раны, затем отступают 1,5 см, накладывают мышечный шов с нижнего края раны на верхний, концы нити связывают, рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.
Клинические примеры.
Пациентка Ш., 32 лет поступила в Центр для планового оперативного родоразрешения. В анамнезе: 1 беременности.
10.03.2021 в связи с доношенный срок беременности у первородящей 32 лет с аномалией Арнольда-Киари (по заключению невролога Центра) пациентки выполнено кесарево сечение.
Обезболивание: эпидуральная анестезия.
Ход операции:
В асептических условиях послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит матка, соответствующая доношенному сроку беременности. Вскрыта plica vesico-uterina. В нижнем маточном сегменте произведен разрез длиной 2 см, края разреза тупым путем разведены до 11 см. Вскрыт плодный пузырь. Излились светлые околоплодные воды. Головка плода выведена в рану и на 2 минуте без затруднений извлечена живая доношенная девочка массой 3470 г, длиной 54 см. Оценка состояния по шкале Апгар на 1 минуте 8 баллов, на 5 минуте 9 баллов. Плацента отделена рукой, выделен послед. Плацентарная площадка по передней стенке матки. Рана на матке зашита отдельными двухслойными модифицированными П образными швами. Перитонизация за счет plica vesico-uterinae.
Придатки осмотрены с обеих сторон - без видимой патологии. Туалет брюшной полости. Рапорт операционной сестры - салфетки и инструменты все в наличии. Передняя брюшная стенка послойно восстановлена наглухо. На кожу - косметический шов. Асептическая наклейка.
Интраоперационно введен амоксиклав 1,2 г в/в кап. Кровопотеря 500 мл. Продолжительность операции 29 минут.
Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 5 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии.
Пациентка Б., 32 лет, направленная на сроке 32-33 недели беременности в Центр из Карачаево-Черкессии с подозрением на врастание плаценты. В анамнезе: 4 беременности, одна окончившаяся кесаревым сечением на доношенном сроке в 2018 году, предстояли 4 роды. При поступлении в 1 отделение патологии беременных был выставлен диагноз: Беременность 33 недели 3 дня. Центральное предлежание плаценты. Врастание плаценты. Рубец на матке после операций кесарева сечения. Проводились клинико-лабораторное обследование и терапия, направленная на пролонгирование беременности.
УЗИ плода и матки от 19.02.2021: Срок беременности 33 нед. 1 дн. Один живой плод в поперечном положении, головка плода слева. Размеры плода соответствуют сроку беременности. Предлежание плаценты с признакам врастания в зоне рубца после КС. Фето-плацентарный кровоток и маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы.
МРТ органов малого таза от 03.03.2021 г. МР-томографическое исследование органов малого таза в трех проекциях выполнено при незначительно наполненном мочевом пузыре. На 35-36 неделе беременности. В полости матки выявляется один плод в поперечном положении, над низко расположенной плацентой. Матка размерами соответствует сроку гестации - 27,1×31,1×12,9 см. Шейка матки не укорочена, длиной до 4,8 см., внутренний зев до 0,9 см., наружный до 0,6 см., по передней и задней губе шейки матки определяются расширенные вены. В области перешейка по задней стенке - расширенные ретроплацентарные сосуды. В цервикальном канале определяется серозно-геморрагического содержимое.
Плацента расположена по передней стенке матки с переходом на левую боковую и заднюю стенки, полностью перекрывает область внутреннего зева матки - признаки центрального предлежания. Плацента с неоднородным МР-сигналом, наличием в структуре единичных мелких лакун, единичных сосудов, перпендикулярных стенке матки (центрально и центрально-латерально слева). Плацента с четкими, бугристыми контурами, максимальной толщиной до 8,5 см., количество околоплодных вод не увеличено. В области плацентарной площадки, наиболее выражено в области левой латеральной стенки матки, в области нижнего маточного сегмента, а также в области перешейка определяются варикозно расширенные полнокровные вены и ретроплацентарные сосуды, формирующие ретроплацентарную тень по левой боковой стенке матки. Стенка матки пролабирует, с признаками формирования маточной грыжи - до 7,3 см., контуры матки в данной области неровные за счет выбухающих сосудов, а также ретроплацентарной гипоинтенсивной тени, миометрий истончен. Материнская часть плаценты в проекции нижнего сегмента матки и над перешейком с неровными контурами, усиленным сосудистым рисунком, прилежащая клетчатка не отечна.
Мочевой пузырь наполнен, имеет четкие, ровные контуры, задняя стенка пузыря деформирована. Маточно-пузырное клетчаточное пространство отдельно не дифференцируется. Сосуды, достигающие стенки мочевого пузыря убедительно не определяются. Параметральная клетчатка не изменена. В полости таза свободной жидкости не определяется. Яичники типично расположены, у латеральных стенок матки правый до 2,5×1,4 см., левый до 2,9×1,7 см., фолликулы мелкие.
Заключение: Беременность 35-36 недель, поперечное положение плода. МР-картина центрального предлежания плаценты. MP-картина выбухания стенки матки на локальном участке в области нижнего маточного сегмента с формированием маточной грыжи, с истончением миометрия, наличием сосудов в ретроплацентарной области слева, расширением вен плацентарной площадки, единичными расширенными лакунами материнской части плаценты, а также наличием сосудов перпендикулярных стенке матки - не позволяет исключить признаки врастания плаценты по типу pl.increta (Gr4) по передней и левой латеральной стенкам матки.
Принимая во внимание центральное предлежание плаценты. Подозрение на врастание плаценты в область рубца на матке после операций кесарева сечения в 2018 г.
12.03.21 выполнена операция: Срединно-нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Комплексный компрессионный гемостаз. Кюретаж матки. Метропластика. Реинфузия аутоэритроцитов.
Обезболивание: спинально-эпидуральная анестезия.
Оперативное вмешательство начато в условиях реинфузии аутоэритроцитов.
Ход операции:
В асептических условиях послойно вскрыта передняя брюшная стенка нижнесрединным разрезом с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка, соответствующая сроку 37 недели. Область предполагаемого рубца на матке в нижнем сегменте истончена до 1 мм, больше слева. На передней стенке матки больше слева в нижней 1/3 видны расширенные до 1,0 см сосуды плаценты. В дне матки произведен продольный разрез длиной 3 см и тупо расширен до 10 см, излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. За паховые изгибы плода без затруднений на 5 мин 12.03.2021 в 08:25 извлечен живой недоношенный мальчик. Оценка состояния по шкале Апгар на 1 -ой минуте 7 баллов, на 5 минуте 8 баллов. Масса тела 2780 г, длина тела 47 см.
При потягивании за пуповину признаков отделения плаценты нет. Разрез на матке зашит двухрядным непрерывным викриловым швом. Сухо. Матка выведена в рану. Места повышенной кровоточивости при низведении мочевого пузыря с коагулированы биполярным электродом. С целью уменьшения кровопотери во время реконструктивной операции произведен временный компрессионный гемостаз. Выполнено наложение турникетных жгутов над шеечно-перешеечной областью матки и на область широких связок с обеих сторон. 12.03.2021 в 08:40.
Плацента располагалась по передней стенке матки, полностью перекрывая область внутреннего зева, с участками врастания в переднюю стенку матки по типу placenta percreta размерами 3*4 см. Выполнена максимальная тракция матки в цефалгическом направлении. Брюшина по краю мочевого пузыря рассечена над дефектом стенки матки и местом врастания плаценты. Дефект размером 3×4 см истончен, с варикозно расширенными венами.
Вдоль края границы врастания плаценты наложены зажимы Микулича. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. От мочевого пузыря плацента отделена путем биполярной коагуляции. Произведена пластика Т образного разреза стенки матки, дефект матки зашит отдельными двухслойными модифицированными П образными швами. Матка плотная, сократилась хорошо. Перитонизация за счет Plica vesico uterinae. Места повышенной кровоточивости на висцеральной брюшине в области мочевого пузыря с коагулированы биполярным электродом. Сняты турникеты 12.03.2021 в 08:51.
Туалет и ревизия органов брюшной полости. Произведен контроль целостности мочевого пузыря мителеновым синим, дефекты стенок мочевого пузыря не визуализированы.
Придатки осмотрены с обеих сторон - без анатомических особенностей. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. На кожу наложен внутрикожный косметический шов.
Асептическая повязка. Реинфузия аутоэриторцитов 260 мл с Ht 60%.
Кровопотеря 800 мл.
Учитывая объем оперативного вмешательства, показано проведение антибактериальной терапии.
Учитывая объем операции, произведенный турникетный гемостаз, показан профилактическое введение низкомолекулярных гепаринов.
Послед с участком врастания в переднюю стенку матки отправлен на патогистологическое исследование. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выписана на 8 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии.
Библиографический список
1. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol 2008; 35(2): 293-307.
2. Shellhaas et al: The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2009, Aug; 114 (2 Pt 1): 224-229.
3. Flood KM, Said S, Geary M, et al. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 632.el-632.e6.
4. Rossi AC, Lee RH, Chmait RH. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol, 2010; 115(3): 637-44.
5. Martha Gracia Knuttinen, Aarti Jani, Ron C. Gaba, James T. Bui, and Tami C. Carrillo. Balloon Occlusion of the Hypogastric Arteries in the Management of Placenta Accreta: A Case Report and Review of the Literature. Semin Intervent Radiol. 2012, Sep; 29(3): 161-168.
6. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т.; пер. с англ. / под ред. Э. Ашера, А.В. Покровского. - 5-е изд. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - Т. 1. - 644 с.
7. Chantraine F, Blacher S, Berndt S, et al. Abnormal vascular architecture at the placental-matemal interface in placenta increta. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 188.el-9.
8. R Hassen. Khodjal, M Batt, С Michetti and P Le Bas. Radiologic anatomy of the anastomotic systems of the internal iliac artery. Surg Radiol Anat (1987) 9: 135-140.
9. D'Souza DL, Kingdom JC, Amsalem H, Beecroft JR, Windrim RC, Kachura JR. Conservative Management of Invasive Placenta Using Combined Prophylactic Internal Iliac Artery Balloon Occlusion and Immediate Postoperative Uterine Artery Embolization. Can Assoc Radiol J. 2015 May; 66(2): 179-84.
10. Katelyn Dannheim, Scott A. Shainker, Jonathan L. Hecht. Hysterectomy for placenta accreta; methods for gross and microscopic pathology examination. Arch Gynecol Obstet. 2016, May; 293(5): 951-8.
11. Matsubara S, Kuwata T, Usui R, Watanabe T, Izumi A, Ohkuchi A, Suzuki M, Nakata M. Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta. Acta Obstet Gynecol Scand, 2013; 92: 372-377.
12. Ultrasound Evaluation of the Uterine Scar After Cesarean Delivery. A Randomized Controlled Trial of One- and Two-Layer Closure / D. Hamar Benjamin [et al.] // Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 110. - P. 808 - 13.
13. Mulic-Lutvica A. Postpartum Ultrasound Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - 2011. - P. 521 - 540.
14. Mulic-Lutvica A. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta / A. Mulic-Lutvica // Obstet. Gynecol, in Scandinavia. - 2007. - Vol. 86(2). - P. 210 - 7.
Фигура 1. Схема восстановления стенки матки после гистеротомии
1 - вкол в мышечный слой стенки матки на 1,5 см, отступив от верхнего края раны
2 - выкол из слизистого слоя стенки матки верхнего края раны
3 - вкол в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны
4 - выкол из мышечного слоя стенки матки нижнего края раны
5 - отступив 1,5 см от выкола, делают вкол в мышечный слой стенки матки нижнего края раны
6 - выкол из слизистого слоя стенки матки нижнего края раны
7 - вкол в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от верхнего края раны
8 - выкол из мышечного слоя стенки матки верхнего края раны
9 - отступив 1 см от выкола, делают вкол в мышечный слой стенки матки не доходя до верхнего края матки 0,5 см
10 - выкол из мышечного слоя стенки матки верхнего края раны
11 - вкол в мышечный слой стенки матки нижнего края раны
12 - выкол из мышечного слоя стенки матки нижнего края раны
13 - отступив 1,5 см от выкола, делают вкол в мышечный слой стенки матки нижнего края раны
14 - выкол из мышечного слоя стенки матки нижнего края раны
15 - вкол в мышечный слой стенки матки верхнего края раны
16 - выкол из мышечного слоя стенки матки верхнего края раны.