СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ АНЕМИЕЙ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND ISCHEMIC HEART DISEASE WITH CARDIAC FAILURE COMPLICATED WITH ANAEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и пульмонологии, и может быть использовано для сокращения количества госпитализаций больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией; уменьшения выхода на инвалидность, дней временной нетрудоспособности; увеличения продолжительности жизни, улучшения качества жизни.
На сегодняшний день известен способ лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), осложнившейся анемией препаратами эритропоэтина (ЭПО) и внутривенным введением железа (Терещенко С.Н. Анемия как осложнение хронической сердечной недостаточности: распространенность, прогноз и лечение // Терапевтический архив - 2008. - №9. - с.90-95.; Silverberg D.S., Wexler D., Sheps D. et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J.Am. Coll. Cardiol. 2001; 37:1775-1780.). Способ лечения заключается в том, что все пациенты в группе получали лечение подкожно ЭПО и внутривенно препараты железа. ЭПО был назначен один раз в неделю в начальной дозе 4000 международных единиц (ME) п/к и доза увеличивалась до двух-трех раз в неделю или уменьшалась до одного раза в несколько недель, до достижения и поддержания целевого уровня гемоглобина (Hb) из 12,5 г%. Внутривенно назначен препарат железа (Fe) (Венофер-Vifor International, Швейцария) в дозе 200 мг на 150 мл физиологического раствора в течение 60 минут каждые две недели, пока уровень ферритина в сыворотке достиг 400 мкг/л или насыщение Fe достигло 40% или уровень гемоглобина достиг 12,5 г%. Затем внутривенно назначалось Fe через большие промежутки времени, сколько было необходимо для поддержания нормальных показателей. При этом наблюдалось увеличение фракции сердечного выброса, снижение потребности в высоких дозах диуретиков, необходимости в повторных госпитализациях, улучшение функции почек. Средний период наблюдения за пациентами составил 8,2±2,7 месяцев, диапазон от 5 до 12 месяцев.
Недостатком данного способа является то, что он не позволяет отследить динамику показателей и состояние больных ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью, на фоне коррекции анемии данными препаратами, так как больные с ХОБЛ не участвовали в данных исследованиях.
Целью нашего изобретения является разработка способа лечения, который позволит улучшить качество жизни больных ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией; уменьшить сроки лечения, таким образом снизить затраты на лечение; более эффективно произвести коррекцию функции внешнего дыхания и насосной деятельности сердца, улучшить прогноз жизни у данной группы пациентов; уменьшить процент выхода на инвалидность, дней временной нетрудоспособности.
Пациентам назначают терапию ХСН, включающую ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, мочегонные препараты, антиагреганты, статины. Назначают терапию ХОБЛ, включающую сальметерол, беродуал. Если у пациента уровень гемоглобина ниже 110 мм/л и уровень сывороточного железа ниже 5,85 ммоль/л, то дополнительно назначают антианемическую терапию препаратом эпокрин из расчета 50 МЕ/кг подкожно 6 раз в неделю и внутривенным препаратом железа - Феррум Лек в дозе 5 мл 100 мг Fe 2 раза в неделю в течение 3 месяцев. Продолжительность лечения составила 3 месяца (см. табл).
Таблица.
Сравнительные результаты лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией
Показатель
Известный способ
Предлагаемый способ
время лечения (мес.)
8,2±2,7
3,4±1,0
ФВ
до лечения
34±4,7%
33±3,7%
после лечен.
45±2,7%
46±2,8%
гемоглобин
до лечения
94±1,6 г/л
90±1,8 г/л
после лечен.
120±3,8 г/л
123±3,3 г/л
ударный объем (УО)
до лечения
42±1,3 мл
41±1,9 мл
после лечен.
65±1,4 мл
66±1,8 мл
6-минутный тест-ходьба
до лечения
280,8±10,3 м
278,8±10,8 м
после лечен.
423±8,3 м
425±5,3 м
ОФВ1
до лечения
нет данных
53,5±1,9%
после лечен.
нет данных
68,1±1,1%
ЖЕЛ
до лечения
нет данных
48,5±1,2%
после лечен.
нет данных
65,2±1,3%
ОФВ1/ФЖЕЛ
до лечения
нет данных
43,4±2,2%
после лечен.
нет данных
53,5±1,4%
На фоне лечения анемии по указанной комбинированной схеме через 3 месяца лечения увеличился уровень гемоглобина с 97 г/л до 126 г/л, сывороточное Fe возросло на 95,5% - от 5,84 ммоль/л до 11,4 ммоль/л. Толерантность к физической нагрузке по данным шестиминутной тест-ходьбы (количество метров, пройденных за 6 минут) после проведенного лечения возросла по сравнению с исходной величиной на 49% - от 284,8 метров до 425 метров. При оценке показателей центральной гемодинамики получена следующая положительная динамика: увеличились показатели фракции выброса, ударного объема.
Способ апробирован на 76 больных, которых мы разделили на 2 группы пациентов с ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией. В первую вошли 38 пациентов, получивших лечение известным, предложенным Терещенко С.М. 2008 г., способом. Вторая группа в составе 38 пациентов проходила лечение по предлагаемому нами способу.
Клинический пример: Мы обследовали 2 пациентов с одинаковым диагнозом и пролечили разными способами - известным и предлагаемым. Продолжительность лечения в обоих случаях составила 3 месяца.
1 пациент - Л.М.Ю., 67 лет с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения ФК III. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз ХСН IIА ФК III. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск ССО 4. ХОБЛ II стадии, хронический обструктивный бронхит ДН I. Уровень гемоглобина (Hb) в OAK составил 95 г/л; сывороточного Fe 5,81 ммоль/л. До лечения толерантность к физической нагрузке составила 282,3 метров. При ЭХО-КГ - ФВ 33%, УО 41 мл. ОФВ1 составил 53,7%, ЖЕЛ 48%, ОФВ1/ФЖЕЛ 44,3%. Помимо стандартной терапии ХСН и ХОБЛ, больной получал антианемическую терапию по предложенному ранее способу, т.е. ЭПО был назначен 2 раза в неделю в начальной дозе 4000 международных единиц (ME) п/к и в/в препарат Fe (Венофер) был назначен в дозе 200 мг в/в на 150 мл физиологического раствора в течение 60 мин каждые две недели. Через 3 месяца мы получили: уровень гемоглобина увеличился с 95 г/л до 113 г/л, сывороточное Fe возросло на 45,5% - от 5,81 ммоль/л до 8,45 ммоль/л. Толерантность к физической нагрузке (количество пройденных метров за 6 минут) после проведенного лечения возросла по сравнению с исходной величиной на 30% - от 282,3 метров до 366 метров; ФВ возросла на 23% (от 33% до 41%), УО увеличился на 38% (от 41 мл до 56 мл). ОФВ1 практически не изменился - 53,7% до лечения, 53,9% после лечения; ЖЕЛ от 48% до лечения, 48% после; ОФВ1/ФЖЕЛ не изменился 44,3%
2 пациент - Н.Н.Ю., 70 лет с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения ФК III. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз ХСН IIА ФК III. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск ССО 4. ХОБЛ II стадии, хронический обструктивный бронхит ДН I. В OAK уровень гемоглобина (Hb) составил 93 г/л; сывороточного Fe 5,85 ммоль/л, средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 29,3 g/dl. До лечения толерантность к физической нагрузке составила 279,5 метров. При ЭХО-КГ - ФВ 32%, УО 40 мл. ОФВ1 составил 53,8%, ЖЕЛ 49%, ОФВ1/ФЖЕЛ 44,3%.Помимо стандартной терапии ХСН и ХОБЛ, больной получал антианемическую терапию по предложенному нами способу: ЭПОКРИНОМ из расчета 50 МЕ/кг п/к 6 раз в неделю и внутривенным препаратом железа - Феррум Лек в дозе 5 мл 100 мг Fe 2 раза в неделю в течение 3 месяцев. На фоне лечения анемии по указанной комбинированной схеме мы получили лучший эффект - увеличился уровень гемоглобина с 93 г/л до 128 г/л, сывороточное Fe возросло на 95,5% (практически вдвое) - от 5,85 ммоль/л до 11,4 ммоль/л. К концу лечения МСНС осталось на прежнем уровне. Толерантность к физической нагрузке после проведенного лечения возросла по сравнению с исходной величиной на 52% - от 279,5 метров до 424,8 метров. При оценке показателей центральной гемодинамики получена следующая положительная динамика: ФВ возросла на 46% (от 32% до 47%), УО увеличился на 58% (от 40 мл до 63 мл). Значительно улучшилась функция внешнего дыхания: ОФВ1 увеличился от 53,8% до 69%, ЖЕЛ от 49% до 65%, ОФВ1/ФЖЕЛ от 44,3% до 54%.
Таким образом, при использовании нашего способа лечения больных ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией, срок лечения при назначении антианемической терапии сокращается практически в три раза - от стандартных восьми до трех месяцев, что не описано на сегодняшний день в уровне техники. Эффект получен путем увеличения кратности введения внутривенного препарата железа два раза в неделю в сочетании с подкожным введением эритропоэтина шесть раз в неделю. Сокращение сроков лечения обусловлено улучшением показателей центральной гемодинамики, ростом толерантности к физической нагрузке, быстрым и эффективным купированием клинических признаков сердечной недостаточности и переходом пациента в более благополучный функциональный класс по сердечной недостаточности.
Предлагаемая схема лечения позволила получить новый эффект на фоне антианемической терапии - улучшение функции внешнего дыхания, в частности увеличение ОФВ1, ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, благодаря чему достоверно уменьшились одышка, усталость, сердцебиение в группе обследуемых больных, что, соответственно, способствует улучшению качества, продолжительности и прогноза жизни у данной группы пациентов.