СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА У ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
METHOD OF RECOVERING MUSCULAR TONE IN CHILDREN WITH SPASTIC FORMS OF CEREBRAL PARALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения неврологических нарушений опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано для реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича с постоянным повышенным тонусом отдельных групп мышц.
Известен способ нормализации мышечного тонуса и воспитания нормализованных двигательных навыков у больных ДЦП по методике Б.Бобат и К.Бобат, описанной в книге (М.Вейсс, А.Зембатый. Физиотерапия. М.: Медицина, 1986, с.114-131), согласно которой используя мяч большого диаметра и манипулируя телом ребенка, переводят его из исходных положений на спине и животе в положения на четвереньках, сидя, с опорой на руки, тренируя при этом опору на руки, на ноги, повороты тела ребенка. Недостатком способа является отсутствие комплексного воздействия на миофасциальные структуры.
2
Известен способ снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе, согласно которому осуществляют сочетанную трансспинальную микрополяризацию и магнито-импульсную стимуляцию. Трансспинальную микрополяризацию (ТСМП) проводят постоянным током 100-300 мкА путем наложения накожных электродов с площадью 20-35 см, а магнито-импульсную стимуляцию проводят короткими импульсами, по два в каждом посыле, стимуляцию начинают с шейного отдела, курс лечения составляет 6-7 процедур с интервалом не менее одного и не более двух дней (Патент РФ №2262357).
Известен способ восстановления мышечного тонуса у больных с вертеброгенной патологией, включающий комплекс лечебной гимнастики из 4-х упражнений: сгибание-разгибание пальцев правой, а затем левой кисти в течение 5 секунд, сгибание-разгибание пальцев правой, а затем левой стопы в течение 5 секунд, упражнения выполняют в одно и то же время 4 раза в день, через равные промежутки времени, в первый день упражнения выполняют от 10 повторений, доводя до 30 повторений на 11 день, с 12-го дня комплекс повторяют, весь комплекс лечебной гимнастики выполняют в течение 3-х месяцев (Патент РФ №2386426). Способ не предполагает комплексного воздействия на двигательные функции.
Известен способ нормализации мышечного тонуса у детей со спастическими формами церебрального паралича, заключающийся в том, что проводят упражнения на растяжение мышц и суставно-связочного аппарата рук, ног, позвоночника, с помощью методистов, для чего расслабляют ребенка на не полностью накачанном мяче диаметром 120 см, для чего вначале ребенка укладывают на мяч лицом вниз, при этом один методист фиксирует его плечи на поверхности мяча, руки - симметрично вдоль туловища, другой методист фиксирует нижние конечности на поверхности мяча, и по мере достижения расслабления, разводит их и выполняя медленные покачивания вперед-назад, вправо-влево и по кругу, при этом голову ребенка, через несколько покачиваний поворачивают то в одну, то в другую сторону, затем выполняют упражнения на растяжение конечностей и туловища ребенка симметрично, с одинаковым усилием, в одной горизонтальной плоскости, последовательно, начиная с верхних конечностей и плечевого пояса, в течение 3-5 секунд, с усилием 3-5 кг у детей младшего школьного возраста или 6-8 кг - старшего, с последующим выполнением растяжений нижних конечностей и в исходном положении на спине (Патент РФ №2289381).
Недостатком этого способа является отсутствие целостного подхода, нет гашения патологических тонических рефлексов, без чего затруднено формирование физиологических навыков.
Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей данного изобретения является разработка способа нормализации мышечного тонуса у детей со спастическими формами церебрального паралича в онтогенетической последовательности, в физиологических рамках, на фоне гашения патологической тонической активности с одновременной стимуляцией установочных рефлексов.
Технический результат изобретения - повышение эффективности лечения за счет более точного определения мест приложения силового воздействия у пациентов со спастическими формами ДЦП.
Поставленная задача решается тем, что с помощью методиста-реабилитолога проводят комплекс упражнений в рефлексподавляющих позах с одновременным приданием туловищу и конечностям физиологичных положений, не типичных для детей со спастическими формами нарушения мышечного тонуса.
Этот комплекс назван «Статодинамические адаптивные нагрузки» - СТАН.
Сущностью изобретения является то, в процессе всего занятия ребенок находится в позах, подавляющих патологические рефлексы. В течение одного занятия он проходит всю последовательность моторного онтогенеза, на фоне постоянной стимуляции вестибуло-тонических реакций за счет придания ребенку изначально «нестабильных», «неудобных» для него поз. Выраженное воздействие на рецепторный аппарат двигательных структур, мышц, суставно-связочного аппарата рук, ног, позвоночника осуществляют за счет специальных поз, которые представляют собой базовые элементы индийской йоги, переработанные и адаптированные в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями детского организма и имеющейся неврологической и нейроортопедической патологией.
Существенным отличием заявляемого способа от известных является реализация целостного подхода в воздействии на опорно-двигательный аппарат и центральную нервную систему на всех ее уровнях: спинально-стволовой, подкорково-корковый.
Кроме того, мощный афферентный поток от суставных проприорецепторов позволяет коре получать более полную информацию о состоянии двигательных структур, формировать правильную «схему тела» и активизировать процессы «мышечной памяти». Это дает возможность корковым структурам посылать корригированный ответ на нижележащие уровни регуляции поз и движений.
Эти отличительные признаки в известных способах не обнаружены.
Изобретение является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области лечебной физкультуры для больных детей со спастическими формами церебрального паралича.
Способ осуществляется проведением комплекса из 10 упражнений, выполняемых с помощью методиста-реабилитолога.
1 упражнение. И.п. - ребенок лежит животом на валике, в положении лицом вниз, голова повернута в сторону, конечности свободно лежат на поверхности коврика. Методист проводит стимуляцию подъема головы и шеи ребенка, удерживая двумя руками за лобную, височную и затылочную области таким образом, что большие и указательные пальцы обеих рук образовывали кольцо. Выполняют разгибательные движения в шейном отделе, с одновременным мягким вытяжением. В случае тотальной сгибательной синергии добиваются наиболее плотного контакта туловища ребенка с валиком, а конечностей с опорой с помощью методиста и утяжелителей. Как вариант, смещают голову и шею ребенка за пределы торца валика, дополняя упражнение на разгибатели еще и воздействием на сгибатели головы и шеи, способствуя становлению реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, а если ребенок способен удерживать голову и шею в горизонтальном положении, дополняют упражнение ротацией головы и шеи относительно корпуса. Все движения выполняют со строгим соблюдением особенностей биомеханики и с учетом структурных и функциональных нарушений в шейном отделе позвоночника у каждого конкретного пациента, выполняют 5 -7 повторений.
2 упражнение. И.п. - ребенок лежит животом на валике, в положении лицом вниз, руки, по возможности, раскрытыми ладонями упираются в валик на уровне груди. Методист осуществляет подъем за плечи ребенка с одновременной фиксацией кистей на валике. При слабом контроле головы ребенка поддерживают за подбородочную область, для чего методист заводит предплечье под грудью ребенка и укладывает подбородок в «чашу» ладони. Находясь за спиной ребенка, методист своими руками и корпусом помогает ему совершать движения в локтевых и плечевых суставах по типу «отжимания», обязательно фиксируя таз и нижние конечности ребенка, не допуская разгибательной синергии «таз-коленные суставы» и последующего «распластывания» на валике. Упражнением достигается реализация «рефлекса опоры» для рук с последующим переходом в положение активной опоры на кисти рук и колени. На базе предыдущего упражнения, в зависимости от выраженности спастики и наличия произвольных движений, возможно дополнение упражнений пассивными, а в дальнейшем и активными вытяжениями верхних конечностей вперед, в стороны, назад, т.е. по всем возможным векторным линиям с учетом биомеханики плечевого сустава. Вытягивающие движения выполняют мягко, от грудной клетки, с последующим включением плеча, предплечья и кисти, выполняют 5-7 повторений.
3 упражнение. И.п - ребенок лежит животом на валике, в положении лицом вниз, руки, по возможности, раскрытыми ладонями упираются в валик на уровне груди. Фиксируют все сегменты тела, как в предыдущих упражнениях, за исключением одной из нижних конечностей. Методист поочередно сгибает и разгибает ноги, удерживая конечность за колено и бедро, располагая надколенник в «чаше» ладони. Ротацию бедра и таза следует исключить, движение выполняют строго в сагиттальной плоскости, выполняют 5-7 повторений.
4 упражнение. И.п. - лежа на валике, активная опора на выпрямленную в локте руку ладонной поверхностью, другая рука вытянута в сторону и поддерживается методистом за область плечевого сустава, нижние конечности фиксированы. С целью улучшения подвижности в поясничном отделе позвоночника, растягивания мышц и фасций боковой поверхности туловища, брюшного пресса, и «раскрытия» грудной клетки, выполняют скручивание вокруг вертикальной оси туловища. Методист, поддерживая ребенка за корпус в области верхней части грудной клетки и плечевых суставов, выполняет ротирующее движение в поясничном отделе и плечевом суставе, контралатеральном стороне ротации с одновременным разгибанием поясницы. «Одноименная» рука активно вытягивается в сторону и вверх, голову поворачивают в ту же сторону, причем верхняя часть груди и верхние конечности стремятся оказаться в одной плоскости. Таз приподнимают над валиком, и нижние конечности слегка разгибают. Методист фиксирует своими кистями и предплечьями верхние конечности и боковые поверхности грудной клетки ребенка и сочетает мягкое продольное вытяжение с ротацией туловища ребенка вокруг продольной оси. Упражнение позволяет выработать возможность поворота с «разделением» туловища и таза, в отличие от привычного поворота «блоком», при этом реализуется рефлексподавляющая позиция.
Как вариант, опорную руку располагают на стороне одноименной ротации. Ребенок как бы «падает», «соскальзывая» с валика боком, начиная с поясничного отдела, разноименным стороне ротации, методист фиксирует тело ребенка в достигнутом положении и выполняет дополнительное вытяжение. Следующим этапом комплекса является перевод пациента в положение лежа спиной на валике. Методист приподнимает корпус ребенка над валиком, как бы «опрокидываем»» таз ребенка назад, прижимая крестцовой частью к валику, и фиксирует нижние конечности в положении флексии коленей 90 градусов, стопами опираясь на коврик. Руки разгибают в плечевых суставах, кисти и предплечья опускают на коврик. Голова лежит затылочной частью на валике, удерживается самостоятельно ребенком или при помощи методиста. Укладывая пациента спиной на валик, по возможности избегают возникновения патологических вестибуло- и шейно-тонических реакций. При необходимости, синергию и синкинезию подавляют дополнительной фиксацией, выполняют 5-7 повторений.
5 упражнение. И.п. - лежа спиной на валике продольно. Методист фиксирует конечности и туловище и выполняет сгибательные движения в шейном отделе позвоночника. По аналоги с упражнением 1, возможен вынос головы и шеи за край валика и стимулирование установочных рефлексов с большей амплитудой движений и подключением ротации в шее. Строго соблюдают нормы физиологии и биомеханики шейного отдела позвоночника и индивидуальные возможности конкретного пациента, выполняют 5-7 повторений.
6 упражнение. И.п. - лежа спиной на валике. Методист выполняет покачивания и потряхивания верхними конечностями ребенка в плечевых и локтевых суставах с максимально возможной амплитудой в разнообразных физиологически возможных направлениях. Движения плавные, с целью расслабления спастичных мышц. Это упражнение формируют возможность выполнения ребенком изолированных произвольных движений в верхнем плечевом поясе, выполняют 5-7 повторений.
7 упражнение. И.п. - лежа спиной на валике. Поднимают голову и шею ребенка, с одновременным скручиванием позвоночника в сагиттальной плоскости за счет последовательного приподнимания над валиком шейно-грудного, грудного и поясничного отделов позвоночника с переходом ребенка в положение полусидя на пояснично-крестцовой области. Методист выполняет тракцию за руки, при этом помимо уже упомянутой фиксации таза и нижних конечностей, обязательно удерживаем верхние конечности за область локтевых суставов в экстензии и слегка сближенными. Это положение позволяет выключить из синергии напряженные трапециевидную и ромбовидные мышцы, которые сковывают верхний плечевой пояс и значительно затрудняет выполнение упражнения. Желательно удержание достигнутой позиции в течение некоторого времени, допускают покачивания с небольшой амплитудой вперед-назад. Локти и плечи фиксированы, переходить к этому упражнению следует после стабилизации головы, избегая ее неконтролируемого запрокидывания. Мышцы брюшного пресса напрягаются во время выполнения движения, спина кифозирована. На заключительном этапе тракции ребенка усаживают на седалищные кости за счет флексии в тазобедренных суставах и подъема рук вверх, при этом позвоночник выпрямляется. Возвращают в и.п. в обратной последовательности, голову укладывают на валик в последнюю очередь, выполняют 5-7 повторений.
8 упражнение. И.п. - лежа спиной на валике, рука, контралатеральная стороне поворота, вытянута вверх и слегка направлена в противоположную сторону и в направлении ног, ипсилатеральная повороту рука служит для опоры. Методист выполняет тракции по диагонали: контралатеральный плечевой сустав - ипсилатеральная передняя верхняя подвздошная ость, с ротацией позвоночника за контралатеральную верхнюю конечность. Противоположную руку опирают на кисть, и в конце движения выпрямляют в локте, на нее переносят основной вес тела. Методист поддерживает ребенка за корпус и контралатеральную руку, во избежание травм позвоночника и плечевых суставов. В зависимости от выраженности спастики, возможно продолжение движения контралатеральной руки на противоположную сторону валика и установка ладоней на коврик по линии плечевых суставов. После исчерпания возможной ротации позвоночника в движение включают таз, его приподнимают, слегка разгибая тазобедренные и коленные суставы, стопы плотно стоят на полу. Основной вес тела приходится на контралатеральную конечность и стопы, ипсилатеральная рука в вытяжении. Данное упражнение эффективно для устранения поворота «блоком», при этом на фоне снижения патологической тонической активности стимулируют цепные установочные рефлексы и способность перехода в положение сидя с опорой на руки. Возвращение в исходное положение выполняют в обратном порядке, без рывков, очень плавно, с дыханием и промежуточными остановками, выполняют 5-7 повторений.
9 упражнение. И.п. - лежа на спине, на валике, ноги согнуты в коленях под углом 90 градусов, стопы плотно прижаты к поверхности коврика, осуществляют подъем ребенка за руки до вертикального положения корпуса, проводят 5-7 повторений.
10 упражнение. И.п. - лежа на спине, на валике, ноги согнуты в коленях под углом 90 градусов, стопы плотно прижаты к поверхности коврика. Методист удерживает руки ребенка в выпрямленном положении и выполняет тракцию за руки до вертикализации корпуса, затем осуществляет подъем рук ребенка до установления их во фронтальной плоскости вместе с туловищем. Затем методист наклоняет корпус ребенка вместе с руками, с одновременным лордозированием поясницы и флексией таза в тазобедренных суставах. Руки вместе с плечевым поясом и грудной клеткой вытягивают вперед-вверх, и в заключительной фазе вхождения в позу устанавливают между вертикально ориентированными голенями с упором ладоней в коврик рядом со стопами с внутренней стороны. Наружная поверхность плечевых суставов контактирует с внутренней поверхностью коленных суставов, грудная клетка и живот прижаты к валику и фиксируют тело ребенка в этом положении, проводят 5-7 повторений каждого упражнения.
Примеры конкретного осуществления способа.
Пример 1. Больной Л., 1 год 6 месяцев, диагноз: ДЦП, спастический тетрапарез. С целью предотвращения возникновения контрактур на фоне выраженной спастичности мышц с ребенком проводили комплекс из 10 упражнений с максимально возможной амплитудой движений в суставах. Для формирования навыков моторного онтогенеза упражнения выполняли в течение 30-45 мин с поэтапной стимуляцией установочных рефлексов. Было проведено 15 сеансов. Всего ребенок получил 3 курса комплексного лечения с использованием методики СТАН. В результате лечения снизился тонус, увеличился объем активных движений: улучшился контроль головы, раскрылась кисть, появился пальцевой захват, появилась опора на руки, четырехопорная стойка, появились ротационные движения в позвоночнике: голова - туловище, туловище - таз. Биомеханическим путем установлено увеличение амплитуды разгибания в локтевых и голеностопных суставах на 135° и 14° соответственно. Значительно увеличилось разведение в тазобедренных суставах.
Пример 2. Больной В., 3 года 4 месяца, диагноз: ДЦП, спастический тетрапарез. Получил 3 курса комплекса упражнений реабилитации с применением методики СТАН. В результате лечения значительно снизился мышечный тонус, увеличилась амплитуда активных движений.
Способ позволяет формировать двигательные навыки в физиологических рамках, корректировать патологические синергии и синкинезии. Гашение патологических вестибуло-тонических рефлексов создает благоприятный фон для формирования этих навыков, а придание изначально неустойчивых поз способствует формированию вестибуло-моторных реакций, таких как равновесие и координация. Движения с максимально возможной амплитудой в суставах способствуют профилактике контрактур и обеспечивают активизацию процессов мышечной памяти.
Впервые автором установлено, что, используя заявляемый комплекс упражнений, на фоне гашения патологических лабиринтных и шейных тонических рефлексов с последовательным формированием онтогенетических навыков возможно добиться снижения спастического тонуса и устранения патологических установок конечностей, которые затрудняют дальнейшее моторное и психоэмоциональное развитие.
Наиболее эффективно изобретение может быть использовано в реабилитационно-восстановительных учреждениях для восстановления амплитуды движений в суставах и становления двигательных навыков в физиологических рамках у больных со спастическими формами детского церебрального паралича. В сочетании с дифференцированным применением основных средств ЛФК способ позволяет повысить эффективность физической реабилитации больных ДЦП.