Опыт бимаммарного коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца

Сидоров Р.В., Ерошенко О.Л., Поспелов Д.Ю. ОПЫТ БИМАММАРНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

ОПЫТ БИМАММАРНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Сидоров Р.В., Ерошенко О.Л., Поспелов Д.Ю. УДК: 616.132.2-089:616.12-005.4

Ростовский государственный медицинский университет

Резюме

Проведен анализ выполнения полной реваскуляризации миокарда с помощью бимаммарокоронарного секвенциального шунтирования у 53 пациентов при ИБС в условиях кардиоплегии, параллельного ИК на работающем сердце и без ИК (ОРСАВ). Непосредственный клинический успех реваскуляризации был достигнут во всех группах пациентов без достоверных межгрупповых различий. Анализ результатов показал, что выполнение бимаммарного секвенциального шунтирования миокарда - эффективный метод полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, бимаммарное коронарное шунтирование, аутоартериальная реваскуляризация миокарда.

EXPERIENCE IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING USING BOTH INTERNAL THORACIC ARTERIES IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE

Sidorov R.V., Eroshenko O.L., Pospelov D.Y.

The analysis of the performance of sequential coronary artery bypass grafting using both internal thoracic arteries in 53 patients with coronary heart disease in cardioplegia, the parallel artificial circulation on a beating heart and OPCAB.The immediate clinical success of coronary bypass surgery was achieved in all groups of patients with no reliable intergroup differences. Analysis of results showed that the execution of sequential coronary artery bypass grafting using both internal thoracic arteries is an effective method of total arterial coronary artery bypass grafting.

Keywords: ischemic heart disease, coronary artery bypass grafting using both internal thoracic arteries, arterial coronary artery bypass grafting.

Введение: Высокая распространенность стенозиру-ющего атеросклероза коронарных артерий значительно сокращает среднюю ожидаемую продолжительность жизни населения нашей страны [3, 5]. В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС.

Ишемия миокарда возникает вследствие дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью в нем миокарда, который в случае стабильной стенокардии в большинстве случаев обусловлен ограничением кровотока из-за выраженного, а нередко критического сужения коронарной артерии атеросклеротической бляшкой [3]. Наиболее тяжелой категорией хирургических больных ИБС остаются больные с многососудистым поражением коронарных артерий [1].

На сегодняшний день проблема оптимального выбора аутотрансплантатов по-прежнему остается актуальной в сердечно-сосудистой хирургии [3]. Ограниченный ресурс жизнеспособности шунтов может приводить к возобновлению клиники ИБС у прооперированных больных. Вторичное вмешательство, будь то повторная операция аортокоронарного шунтирования или эндоваскулярная ангиопластика, сопряжено, как правило, с повышенным риском по сравнению с первичной процедурой реваску-ляризации [2].

Проведенные крупные исследования демонстрируют значительно лучшую жизнеспособность артериальных аутотрансплантантов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции по сравнению с венозными ауто-трансплантантами. По данным E.D. Loop и соавт. [8], через 3 года после операции частота окклюзий маммарных шунтов

составляет около 0,6%, через 1 год и 10 лет проходимыми остаются 95% шунтов. Устойчивость внутренней грудной артерии к развитию атеросклероза обусловлена как ее анатомическими, так и функциональными особенностями.

Полная реваскуляризация миокарда - эффективный метод восстановления нарушенной функции миокарда у больных ИБС, который обеспечивает стойкий клинический эффект как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Максимально возможная реваскуляризация миокарда с помощью двух ВГА обеспечивает наиболее эффективный и продолжительный результат хирургического лечения [10].

Цель исследования: рассмотреть возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда с помощью бимаммарокоронарного шунтирования у пациентов при ИБС.

Материалы и методы

В исследование включены 53 пациента в возрасте от 49 до 62 лет (средний возраст 55±4,1), подвергшихся хирургическому лечению ИБС методом прямой рева-скуляризации миокарда в отделении кардиохирургии клиники РостГМУ в 2008-2010 гг. Все больные мужчины. Длительность заболевания составила в среднем 4,2±0,33 года. В анамнезе у большинства больных (35 человек - 66 %) имел место перенесенный ИМ, причем повторным он был у 7 больных (13,2%). У 15 пациентов (21,1%) диагностировалась стабильная стенокардия СС IV ФК, у 39 (53,42%) пациентов на момент исследования имела место СС III ФК, у 9 (12,3%) - II ФК по классификации Канадского общества кардиологов; у 10 пациентов (13,6%) была диагностирована безболевая ишемия миокарда.

Сидоров Р.В., Ерошенко О.Л., Поспелов Д.Ю.

ОПЫТ БИМАММАРНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

В предоперационном периоде всем больным было проведено общеклиническое обследование по стандартной методике: ЭКГ в покое, тредмилл-тест, эхокардиографическое исследование, дуплексное сканирование периферических сосудов (артерий верхних конечностей, брахеоцефальных артерий, вен нижних конечностей), дуплексное сканирование правой и левой внутренней грудной артерии, селективная коронаро-графия по методу М. Л^Иш. Основные клинико-функ-циональные характеристики больных представлены в таблице 1.

Табл. 1. Клиническая характеристика больных, подвергшихся бимаммар-ному секвенциальному шунтированию

Показатель Абсолютное значение

Количество больных 53 100

Длительность заболевания (годы) 4,2±0,33 года

Инфаркт в анамнезе 35 66

Фракция выброса ЛЖ (%) 54±9

ФК стенокардии 2,04±0,2

Гемодинамически значимое поражение 2 КА 12 22,4

3 КА 29 53

4 и более КА 12 22,6

Таким образом, все включенные в исследование пациенты имели многососудистый характер поражения. Гемодинамически значимое поражение ствола ЛкА наблюдалось у 11 пациентов (20,7%), ствола ПкА - у 14 пациентов (26,4%), ПМЖВ - у 13 больных (24,5), ОВ - у 6 больных (11,3). Окклюзии КА: ствол ЛКА - 7 пациентов (13,2%), ствол ПкА - 9 пациентов (16,9%), ПМЖВ ЛкА - 37 пациентов (69,85), ДВ и ВТК выявлено у 7 пациентов (16,9%) и у 13 пациентов (24,5%) соответственно.

Ультразвуковое исследование периферических артерий в дооперационном периоде выявило мульти-фокальный характер поражения сосудистого русла. Особый интерес для исследования представляла оценка проходимости подключичной артерии. Гемодинами-чески значимый стеноз первого сегмента правой подключичной артерии выявлен у 1 пациента (1,8%), левой подключичной артерии у 3 пациентов (5,6%). Данное обстоятельство потребовало на первом этапе оперативного лечения проведения баллонной ангиопластики со стентированием одного сегмента пораженной подключичной артерии.

Внутренняя грудная артерия (ВГА диаметр, характер кровотока) оценивалась методом дуплексного сканирования линейным датчиком переменной частоты 7-10 МгЦ. ВГА визуализировалась как трубчатая структура, проходящая параллельно грудине соответственно слева и справа, изображение которой прерывается тенью ребер. При допплерографии регистрировался магистральный характер кровотока, диаметр артерии составил: справа - 2,2±0,24 мм, слева - 2,2±0,22 мм (р>0,05).

Принципы выполнения операций

Динамика выполнения полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда с использованием бимам-марного секвенциального шунтирования в кардиохи-рургическом отделении клиники ГОУ ВПО РостГМУ в период 2008-2010 гг. представлена на рис. 1.

0 10 20 30 40

Количество прооперированных пациентов

I  2008 год 2009 год 2010 год

Рис. 1. Динамика бимаммарного шунтирования

Выделение внутренней грудной артерии проводится в режиме электрокоагуляции и клипирования крупных притоков с использованием ретрактора для выделения внутренней грудной артерии. Полная скелетизация позволяет получить внутреннюю грудную артерию максимальной длины, необходимой для шунтирования дистальных отделов коронарных артерий передней и задней поверхностей сердца. Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии освобождали от окружающих тканей и наружной оболочки. Венечную артерию вскрывали по передней стенке продольно на 4-8 мм. Анастомоз накладывали непрерывным швом по типу «конец-в-бок» или «бок-в-бок» при выполнении секвенциального шунтирования. Для наложения анастомоза мы пользуемся атравматической нитью «Пролен 8/0», что позволяет получать качественные и герметичные анастомозы. Для предупреждения перегиба внутренней грудной артерии необходимо фиксировать ее за окружающие ткани к эпикарду. Ретроградный маммарно-коронарный анастомоз использовали при условии слишком маленького диаметра внутренней грудной артерии на уровне пятого—шестого межреберья. В этом случае артерию пересекали у места ее отхождения от подключичной артерии, где диаметр ее составляет 2-2,5 мм. Дисталь-ный конец анастомозируем с коронарной артерией по методу «конец-в-бок» или «бок-в-бок» при выполнении секвенциального шунтирования. Маммарно-коронар-ный анастомоз по типу «прыгающего», или секвенциального, шунта использовали для шунтирования двух или более коронарных артерий. В этих случаях одной внутренней грудной артерией шунтировали переднюю межжелудочковую и диагональную ветви или две ветви огибающей артерии. Шунтирование нескольких коронарных артерий одной ВГА осуществлялось нами также

Сидоров Р.В., Ерошенко О.Л., Поспелов Д.Ю. ОПЫТ БИМАММАРНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

путем использования естественных бифуркационных разветвлений ВГА.

Левая ВГА чаще используется для шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) ЛКА, диагональной ветви (ДВ), ветви тупого края (ВТК) ЛКА, ле-вожелудочковой ветви (ЛВ) ЛКА, задне-боковых ветвей (ЗБВ) огибающей ветви (ОВ) ЛКА.

Правая ВГА чаще использовалась нами для шунтирования задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) правой коронарной артерии (ПКА), огибающей ветви (ОВ) ЛКА, а также ВТК ЛКА.

При операциях OPCAB, а также при использовании параллельного искусственного кровообращения, для выполнения качественных анастомозов, использовались вакуумные стабилизаторы тканей миокарда типа «Octopus» и стабилизатор верхушки миокарда для доступа к задней поверхности сердца типа «Starfish». При использовании ЛВГА для шунтирования передне-боковой поверхности сердца (ПМЖВ, ДВ, ЛЖВ), для наиболее эффективной реваскуляризации задне-левых отделов сердца (ОВ, ЗБВ, ВТК) путем шунтирования их посредством ПВГА, проведение которой осуществлялось через поперечный синус сердца (sinus transversus) или впереди аорты (рис. 2).

Бимаммарное шунтирование в «чистом виде» выполнено нами у 53 пациентов. Применение скелетизиро-ванных ВГА (100%). При этом операции по технологии OPCAB выполнялись в 21 случаях, использование параллельного искусственного кровообращения (ИК) на работающем сердце - в 18 случаях, использование ИК с кардиоплегией в 14 случаях. Шунтированию посредством ЛВГА подвергались чаще всего ПМЖВ и ДВ ЛКА, посредством ПВГА - ЗМЖВ ПКА, ОВ ЛКА, а также ВТК ЛКА (рис. 3).

Шунтирование двух и более коронарных артерий осуществлялось применением секвенциального мам-марокоронарного шунтирования (39,5%), а также ис-

Рис. 2. Бимаммарное секвенциальное шунтирование системы левой коронарной артерии (ЛКА) в условиях ИК и кардиоплегии

пользованием естественных бифуркаций ВГА. Индекс реваскуляризации во всех группах составил 2,5±0,6. Объем реваскуляризации достоверно не различался при выполнении операций в условиях кардиоплегии, параллельного ИК и на работающем сердце без ИК (ОРСАВ).

Сравнительная оценка показателей госпитальной летальности, периоперациооного инфаркта миокарда, частоты развития острой сердечной и дыхательной недостаточности, рестернотомий по поводу кровотечений раннего послеоперационного периода в зависимости от методов выполнения бимаммарного секвенциального шунтирования представлена в табл. 2.

Табл. 2. Осложнения раннего и позднего периоперационного периода при выполнении бимаммарного секвенциального шунтирования

Показатель Кардиоплегия n-14 Параллельное ИК n-18 ОРСАВ n-21

Госпитальная летальность 1,2% 1,1% 1,2%

Периоперационный инфаркт миокарда 1,3% 1,4% 1,1%

ОСН 4,6% 4,4% 4,2%

ОДН 2,9% 2,4% 2,1%

Кровотечение, рестернотомия 0,5% 0,4% 0

Таким образом, анализ результатов показал, что операция множественного маммарокоронарного шунтирования с равным успехом может быть выполнена в условиях ИК и кардиоплегии, параллельного ИК на работающем сердце и с использованием технологии ОРСАВ. Использование обеих ВГА не увеличивает риск операции, не увеличивает частоту кардиальных осложнений, рестернотомий по поводу кровотечения и позволяет шунтировать до 4 коронарных артерий.

Рис. 3. Бимаммарное секвенциальное шунтирование системы левой коронарной артерии

Сидоров Р.В., Ерошенко О.Л., Поспелов Д.Ю.

ОПЫТ БИМАММАРНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Выводы

Выполнение бимаммарного секвенциального шунтирования миокарда - эффективный метод полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда, который может быть выполнен как в условиях ИК и кардиоплегии, параллельного ИК на работающем сердце, так и с использованием технологии ОРСАВ.

Литература

1. Акчурин Р.С., Ширлев А.А., Лепилин М.Г. Коронарная реваскуляризация: современные хирургические стандарты и альтернативы// Вестник Российской академии медицинских наук. - 2003. - № 11. - С. 27-30.

2. Ардашев В.Н., Данилов Ю.А., Карташов В.Т. Послеоперационное течение ИБС у больных, перенесших различные виды реконструктивных операций на коронарных сосудах // Клиническая медицина. - 2003. - Т. 81. - № 12. - С. 40-46.

3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Отечественная сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков (1995-2004) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005.-№ 6. С. 5-8.

4. Вечерский Ю.Ю., Мамчур С.Е., Ваизов В.Х., Шипулин В.М. Влияние способа выделения внутренней грудной артерии на кровоток по маммарокоро-нарным шунтам во время операции и в раннем послеоперационном периоде // Патология кровообращения и кардиохирругия. - 2001. - № 2. - С. 50-53.

5. Карпов Ю.А. Лечение стенокардии: поиск оптимального решения// Русский медицинский журнал.- 2003. - Т. 11. - № 19. - С. 34-39.

6. Шнейдер Ю.А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001.

- № 2. - С. 31-34.

7. Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В. и соавт. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах // Российский кардиологический журнал. - 2005. - № 2. - С. 5-15.

8. Loop F.D., Letle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the internal mammary artery graft on 10 — year survival and other cardiacevents // N Engl J Med. - 1986. № 314. - Р. 1-6.

9. Peduzzi P, Kamina A, Detre K. Twenty-two-year follow-up in the VA Cooperative Study of Coronary Artery Bypass Surgery for Stable Angina // Am J Cardiol. - 1998.

- Vol. 81. - № 12. 1393-1399.

10. Shroyer A.L. et all // On-Pump versus Off- Pump Coronary artery bypass surgery // The New England Journal of medicine . - 2009. - Vol. 361. - № 19.

- Р. 1827-1837.

Контактная информация

Сидоров Р.В.

Ростовский государственный медицинский университет Тел.: +8 (632) 50-40-88