Способ определения степени тяжести ненаследственной дисплазии соединительной ткани у детей
METHOD FOR DETERMINING THE SEVERITY OF NON-HEREDITARY CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA IN CHILDREN

Изобретение относится к практической медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано с целью клинико-лабораторной диагностики  и оценки тяжести ненаследственной дисплазии соединительной ткани (НДСТ)  у детей.
Известно, что дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - это гетерогенная группа заболеваний мультифакторной природы с полигенным наследо-ванием и/или  результатом воздействия неблагоприятных факторов. Основу структуры соединительной ткани составляют экстрацеллюлярный матрикс и клеточные элементы. Внеклеточный матрикс состоит из фибриллярных белков, включающих коллагены различных типов, эластин, целый ряда адгезивных белков - витронектин, фибронектина, ламинина, тромбос-пондина,  протогликанов (декорина,  бигликана, фибромодулина) и др.
Дисплазия соединительной ткани  считается ненаследственной формой тогда, когда набор клинических признаков её не укладывается ни в одну из наследственных форм заболевания (Проект Российских рекомендаций  «Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей», 2015).
Актуальность изучения проблемы диагностики  дисплазии соедини-тельной ткани ненаследственного происхождения обусловлена высокой частотой встречаемости ее, неоднозначной интерпретацией проявлений внешних фенотипических и внутренних (висцеральных) признаков дисплазии.
Для оценки степени выраженности НДСТ используются критерии, предложенные российскими экспертами (2009, 2015) и международные рекомендации по диагностике ДСТ. В тоже время, оценка степени тяжести, проводимая на основе анализа состояния фенотипических признаков и висцеральных показателей, в каждом конкретном случае часто вызывает сомнения.
Это обусловлено тем, что фенотипические признаки могут иметь различную степень выраженности, а  субъективность их оценки часто приводит к неточностям в диагностике. Инструментальная оценка висцеральных нарушений НДСТ выявляет различные степени их выраженности. При выставлении диагноза возникают определенные сложности в установлении степени тяжести НДСТ т.к. признаки имеют разные степени выраженности. Это не позволяет по их совокупности однозначно поставить степень тяжести НДСТ. В связи с этим, в последнее время возникла необходимость использования дополнительных критериев, среди которых важное место занимают высокочувствительные биохимические показатели.
Известны различные способы  оценки тяжести НДСТ. Наибольшее расп-ространение получили определения фенотипических признаков, с последу-ющим подсчетом суммарных баллов у конкретного индивидуума: патент на изобретение №2543166, патент на изобретение №2493768, патент на изоб-ретение №2558987, патент на изобретение №2532534. Во всех указанных случаях баллы для каждого признака присваиваются эмпирически  с по-мощью определенной процедуры распознавания.  Можно вычислить диаг-ностический балл для каждой градации.
В другом направлении  используются определения клинико-биохи-мических и/или патоморфологических изменений соединительной ткани. В патенте на изобретение № 2487357  диагностика ДСТ проводится при оценке эндогенного розеткообразования в периферической крови. Определение фиб-ринолитической активности в биоптате эндометрия для диагностики дисп-лазии соединительной ткани используется в изобретении №2535071. В способах приведенных изобретений присутствует субъективизм при рассмотрении частных случаев дисплазии и отсутствует специфичность.
Данные способы являются недостаточно точными ввиду отсутствия стандартизации оценки выявляемых признаков. Так, один и тот же больной может быть одновременно отнесен не только в группу с ненаследственной  дисплазией соединительной ткани, но и в группу без нее.
Основным недостатком данных способов диагностики НДСТ является:
• неточность диагностики,
• отсутствие стандартизации в объективизации выявляемых  фенотипических признаков,
• большое количество необходимых исследований
• отдельно взятые признаки не являются строго специфичными для НДСТ и нуждаются в клинической оценке и проведении уточ-няющего дифференциально-диагностического поиска.
В качестве прототипа принято описание способа диагностики дис-плазии соединительной ткани, изложенное в «Способ оценки риска развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани» (патент №2578961) на основании оценки результатов специальных методов: определения гормонального статуса пациенток, биохимических маркеров распада коллагена, в том числе  уровней С-концевых телопептидов, оксипролина  в крови и моче, гликозаминогликанов, фибронектина, определение уровня фактора роста фибробластов, иммунологических пока-зателей.
Использование в данном изобретении большого количества биохимических показателей затрудняет применение его в практике. Используемые биохимические маркеры распада коллагена и иммунологические показатели не могут объективно отражать развитие диспластических процессов, происходящих при ДСТ  в  висцеральных органах (сердце и почках и др.). Исследование иммунологических показателей может определять некоторые иммунные дисфункции и не позволяет оценить степень тяжести ДСТ.
Данный способ является недостаточно точным, т.к. нет убедительных сведений о корреляции степени тяжести синдрома НДСТ, определенной указанным способом, с содержанием в сыворотке крови и (или) мочи паци-ентов биохимических маркеров (например, гидроксипролина), свидетель-ствующих о нарушении метаболизма соединительной ткани, лежащем в ос-нове патогенеза синдрома НДСТ. Кроме того, не ясно, какую степень тя-жести синдрома НДСТ следует диагностировать в случае выявления 3-х и более главных признаков при отсутствии у пациента второстепенных.
Техническим результатом - является создание точного способа оценки степени тяжести  дисплазии соединительной ткани, не требующего выполнения большого количества длительных и дорогостоящих диагностических исследований.
Технический результат достигается тем, что проводится  исследование сыворотки крови у детей с ненаследственными формами ДСТ путем  одновременного определения уровней ламинина и эластина в сыворотке крови, при уровнях эластина   от 7,2  нг/мл до 11,2 нг/мл и ламинина от 43,4 пг/ мл   до  52,0 пг/ мл определяют легкую степень дисплазии соединительной ткани ненаследственного характера; при уровнях эластина от 11,3 нг/мл до 17,7 нг/ мл; ламинина от 52,1 пг/мл до 60,0 пг/мл определяют среднетяжелую степень, а при уровнях эластина выше 17,8 нг/мл и ламинина выше 61,0 пг/мл диагностируют тяжелую  степень дисплазии.
Уровни эластина меньше 7,2 нг/мл и  ламинина  меньше 43,4 пг/мл встречаются в единичных случаях и не могут использоваться для оценки тяжести, в тоже время,  значения равные им и превышающие дают возможность оценивать степень тяжести НДСТ. В тоже время, уровни изучаемых белков равные и выше этих значений: эластина 17,8 нг/мл и ламинина 61,0 пг/мл характерны только для тяжелой степени.
Известно, что в патогенезе ДСТ  признаются нарушения синтеза и/или распад белков внеклеточного матрикса. Определенный интерес  при этом представляют неколлагеновые белки  (эластин, ламинин и др.).
Эластин - основной компонент эластических волокон. Он составляет приблизительно 50% сухого веса артерий. В отличие от коллагенов эластин представлен только одним геном - ELN на хромосоме 7. Мутации данного гена приводят к стенозу аорты  и других артерий.
1
2
Ламинин наиболее распространенный неколлагеновый  гликопротеин базальных мембран, состоящий из 3-х полипептидных цепей А, В и В.Он может взаимодействовать со всеми структурными компонентами базальных мембран, включая коллаген IV типа, фиброэластин и др.  Главная функция ламинина - способность его связывать клетки и модулировать их. Он может влиять на ритм, дифференцировку и подвижность клеток.
Ламинин и эластин сравнительно малоисследованные белки, которые регулируют взаимоотношение между эластиновой сердцевиной и микрофибриллами, а также позволяют осуществлять тонкую подстройку эластичности волокон. Определения дисбаланса метаболизма уровней ламинина и эластина может значительно улучшить оценку степени тяжести НДСТ у детей.
Таким образом, преимуществом данного способа, основанного на определении уровней ламинина и эластина сыворотки крови, является высокая чувствительность и специфичность, а также широкий дифференциально - диагностический диапазон при НДСТ у детей.
Положительный эффект предлагаемого способа достигается исполь-зованием  одновременного определения двух неколлагеновых белков: ламинина и эластина, активно участвующих в метаболизме диспластических процессов соединительной ткани. Исследование этих белков проводится с применением высокочувствительного метода. Точность предлагаемого способа  составляет 95%.
Предложенный способ успешно апробирован у 47 больных с ненаследственными соединительнотканными дисплазиями. Ниже приводятся результаты апробации в отделении уронефрологии Областной детской клинической больнице им. Н.Н. Силищевой г.Астрахани.
Клинический пример №1.
Пациентка К. рождена от 2-ой беременности, первая закончилась выкидышем. Настоящая беременность у матери протекала на фоне анемии, хронического пиелонефрита, угрозы прерывания. Роды срочные, быстрые. На первом году росла и развивалась по возрасту, были исключены все 7 наследственных синдромов. Прививки по календарю. В дальнейшем в возрасте 3-4 лет выявлены  патологические изменения со стороны различных органов и систем.
У ребенка  в пять лет обнаружено четыре признака стигматизации. При инструментальном обследовании выявлен  пролапс митрального клапана с регургитацией 1-й степени, нефроптоз 1-й степени, невыраженные проявления симптома гипермобильности суставов.
Для оценки степени выраженности НДСТ использовались критерии, предложенные российскими экспертами (2009, 2015) и на основании международных рекомендаций по диагностике ДСТ. Обращалось внимание на состояние различных органов и систем:  костно-суставную, мышечную, состояние кожи, гипермобильности суставов, дыхательной, сердечно-сосудистую, мочевыделительную системы желудочно - кишечного тракта и др. По совокупности имеющихся данных фенотипических и висцеральных признаков дисплазии ребенку был выставлен диагноз: ненаследственная дисплазия соединительной ткани легкой степени тяжести.
Таким образом, наличие выявленных фенотипических и висцеральных признаков, а также степень их выраженности  позволяли поставить диагноз НДСТ и объективно определить степень ее тяжести.
Для реализации технического результата нами проведено определение уровней эластина и ламинина в сыворотке крови сэндвич-методом ИФА с использованием высокочувствительных наборов для определения  количественного уровня эластина (серия HBE337Hu №4DF58C0861) и ламинина (серия HBE082Hu №7B578DDCCD) компании  «Cloud-Clone Corp».
Их уровни оказались умеренно повышенными (7,2 нг/мл; 43,4 пг/мл соответственно). Эти значения уровней дают возможность оценивать степень тяжести НДСТ. Тщательный анализ фенотипических и висцеральных признаки подтверждает возможность использования определения уровней эластина и ламинина как дополнительных критериев тяжести НДСТ.
Клинический пример №2
У  ребенка С. в возрасте 4,5 лет обнаружено 5 признаков стигматизации, умеренно выраженные проявления симптома гипермобильности суставов. При этом, в раннем возрасте у мальчика были исключены все 7 основных генетических синдромов, как в первом примере.
При инструментальном обследовании выявлен  пролапс митрального клапана с регургитацией 1-ой степени, дополнительная хорда левого желудочка, нефроптоз 1-2 степени. Наличие этих фенотипических и висцеральных признаков  позволяло  с уверенностью оценить  степень тяжести НДСТ. С учетом указанных признаков ребенку выставлен диагноз: ненаследственная дисплазия соединительной ткани легкой степени тяжести.
Далее было проведено определение уровней эластина и ламинина в сыворотке крови, как указано в примере №1.
Их уровни оказались повышенными (11,2 нг/мл; 52,0 пг/мл соответственно). Полученные  значения характеризуют легкую степень тяжести и имеют наибольшие величины. Таким образом, в ходе проведенных исследований нами установлен диапазон колебаний уровней изученных белков, объективно характеризующих легкую степень тяжести НДСТ (эластин 7,2-11,2 нг/мл; ламинин 43,4-52,0 пг/мл).
Клинический пример №3
У ребенка Л. в возрасте 3,5 лет обнаружено 7 признаков стигматизации на лице, кистях рук и на ногах, умеренно выраженные проявления симптома гипермобильности суставов.
При инструментальном обследовании выставлены:  пролапс митрального клапана с регургитацией 1-2 степени, дополнительная хорда левого желудочка, нефроптоз 1-2 степени, пиелоэктазия 1 степени. По совокупности имеющихся данных фенотипических и висцеральных признаков дисплазии ребенку был выставлен диагноз: ненаследственная дисплазия соединительной ткани средней степени тяжести.
Таким образом, наличие выявленных фенотипических и висцеральных признаков, а также степень их выраженности  позволяли поставить диагноз НДСТ и объективно определить степень ее тяжести.
Далее проведено определение уровней эластина и ламинина в сыворотке крови методом, описанном в примере №1. Их уровни оказались повышенными (11,3 нг/ мл;  52,1 пг/мл соответственно). Значения уровней этих белков позволяют уверенно выставлять  среднюю тяжесть НДСТ.
Клинический пример №4
У ребенка Ж. в возрасте 5 лет обнаружено 8-мь признаков стигматизации, деформация мизинца на правой руке. При этом, в раннем возрасте у девочки были исключены все 7 основных генетических синдромов.
При инструментальном обследовании выявлен  пролапс митрального клапана с регургитацией 1-ой степени, дополнительная хорда левого желудочка, нефроптоз 2 степени  Наличие этих фенотипических и висцеральных признаков  позволяло  с уверенностью судить о степени тяжести НДСТ. Девочке был выставлен диагноз: ненаследственная дисплазия соединительной ткани средней степени тяжести.
Далее проведено определение уровней эластина и ламинина в сыворотке крови методом, указанном в примере №1. Их уровни оказались повышенными (17,7 нг /мл; 60,0 пг/мл соответственно). Полученные  значения характеризуют среднюю степень тяжести и имеют наибольшие величины. Таким образом, в ходе проведенных исследований нами установлен диапазон колебаний уровней изученных белков, объективно характеризующих среднюю степень тяжести НДСТ (эластин 11,3-17,7 нг/мл; ламинин 52,1-60,0 пг/мл). Следовательно, определение уровней эластина и ламинина можно использовать  как дополнительные  критерии тяжести  НДСТ.
Клинический пример №5
У  ребенка П. в возрасте 4 лет обнаружено девять признаков стигматизации на лице, кистях рук, на ногах, мочке уха, умеренные проявления симптома гипермобильности суставов.
При инструментальном обследовании выявлен  пролапс митрального клапана с регургитацией 2-ой степени, дополнительные хорды левого желудочка, нефроптоз 1-2 степени, пиелоэктазия 2 степени.  Наличие этих фенотипических и висцеральных признаков позволяло выставить ребенку следующий диагноз: ненаследственная дисплазия соединительной ткани тяжелой степени.
Было проведено определение уровней эластина и ламинина в сыворотке крови описанным в примере №1 способом. Они оказались повышенными (19,4 нг/мл; 64,5 пг/мл соответственно). Эти значения уровней белков являются пограничными для установления тяжелой степени НДСТ. Это подтверждалось в дальнейшем клиническими наблюдениями и исследованиями висцеральных органов в динамике через 2 года. Эти значения уровней эластина и ламинина превышают данные указанные в формуле изобретения (уровни эластина выше 17,8 нг/мл и ламинина выше  61,0 пг/мл).
Таким образом, заявленный способ определения оценки степени тяжести  ДСТ  является более точным, чем способ, использованный в качестве прототипа. Предлагаемый способ может быть использован в клинической практике, что обеспечит более точную оценку степени тяжести ненаследственной ДСТ у детей и даст возможность своевременно назначить терапию, соответствующую  степени тяжести заболевания.
Применение этого способа поможет грамотно подходить к оценке  тяжести проявления дисплазии соединительной ткани, предотвращать  развитие тяжелых форм и негативного влияния их на организм ребенка. Это позволит получить значительный экономический эффект (снижение заболеваемости на 30-35 % и повышения качества жизни 20-30%)