СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДАКРИОЦИСТИТА У ВЗРОСЛЫХ С ИМПЛАНТАЦИЙ ДРЕНАЖА ДЛЯ ЛАКРИМАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF DACRYOCYSTITIS IN ADULTS WITH IMPLANTING LACHRYMAL SURGICAL DRAIN TUBE

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии и оториноларингологии, может быть использовано при трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии у больных с хроническим, острым, гнойным или рецидивирующим дакриоциститом.
Дакриоциститы у взрослых продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины, нередко являясь одной из причин длительной нетрудоспособности и инвалидизации населения, составляют 2-73,5% от количества всей офтальмопатологии. При этом существующие методы лечения не всегда позволяют избежать рецидивов заболевания, проявляющихся в виде рубцевания, заращения слезно-носового соустья в послеоперационном периоде.
Известен способ лечения дакриоцистита (классическая наружная дакриоцисториностомия), при котором оперативно наружным доступом формируется соустье между слезным мешком и полостью носа. Производится разрез кожи и мягких тканей длиной до 3 см, который начинают на 2-3 мм выше внутренней связки век и ведут книзу, незначительно огибая нижнеглазничный край. Накладываются ранорасширители. Мягкие ткани тупо расслаиваются до визуализации внутренней связки век. Надкостница разрезается и отсепаровывается кнаружи на 0,5-1 см медиальнее внутренней связки. При помощи долота и молотка формируется костное окно величиной (1,5-2)×(1,2-1,5) см. В пределах отверстия продольно разрезают внутреннюю стенку слезного мешка и слизистую носа. Лоскуты стенки мешка и слизистой носа сшиваются кетгутом, образуя переднюю и заднюю губы сформированной стомы. Кожа и мягкие ткани послойно ушиваются [Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов, Самара, 2001, с. 219-220].
Среди недостатков данного способа можно отметить высокую травматичность, большую продолжительность операции, наличие кожного рубца, частые осложнения (в том числе заращение сформированной стомы).
Известен способ лечения дакриоцистита эндоназальным подходом (внутренняя дакриоцисториностомия). В полости носа, впереди средней раковины, производят выкраивание и удаление лоскута слизистой по проекции слезной ямки. Кпереди от образовавшегося дефекта формируют П-образный лоскут слизистой носа. Долотом или бором формируют костное окно. Производят разрез слезного мешка и удаляют его внутреннюю стенку. П-образный лоскут возвращают на место. Операцию заканчивают передней тампонадой носа [Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов, Самара, 2001 г., с. 272].
Применение данного способа может быть ограничено физиологической или патологической узостью носового хода, а также наличием патологии в проксимальных отделах слезоотводящих путей. Следует отметить, что при эндоназальном подходе длительность операции может увеличиваться по причине интраоперационных кровотечений.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения дакриоцистита с применением твердотельного Nd YAG лазера, который имеет два варианта применения. В первом осуществляют расширение слезной точки, прохождение зондом через нижний слезный каналец до упора в кость, проведение через расширенный нижний слезный каналец световода лазера до упора в кость, визуализацию полости носа эндоскопом, контроль нахождения световода производят путем диафаноскопического просвечивания через кость. Прожигание костной ткани латеральной стенки полости носа проводят с помощью лазерного излучения с формированием соустья между слезным мешком и полостью носа до визуализации световода в носовом ходу. При этом латеральную стенку полости носа прожигают твердотельным Nd YAG лазером с длиной волны 1,44 мкм, с энергией импульсов 300-440 мДж, частотой импульсов 10-20 Гц, длительностью импульсов 50-150 мкс. Время воздействия на кость составляет 0,4-4 мин. Сформированное соустье интубируют через нижнюю слезную точку с выводом в полость носа дренажа из силикона в виде полой трубки. Во втором выполняют визуализацию полости носа эндоскопом и прожигание костной ткани латеральной стенки полости носа лазерным излучением. При этом подведение волокна световода производят из полости носа. Прожигание костной ткани латеральной стенки полости носа осуществляют контактно на 3 мм кпереди от средней носовой раковины в проекции слезной ямки твердотельным Nd YAG лазером с длиной волны 1,44 мкм с энергией импульсов 300-350 мДж, частотой импульсов 10-12 Гц, длительностью импульсов 50-150 мкс. Время воздействия на кость 0,4-1 мин. Затем производят прохождение острым путем через нижний слезный каналец до появления зонда в сформированном соустье. После этого проводят интубацию сформированного соустья через нижнюю слезную точку с выводом в полость носа дренажа из силикона в виде полой трубки [патент RU 2254843, 2005 г.].
Несмотря на эффективность данного метода следует отметить, что интубация сформированного соустья с помощью силиконового дренажа через нижнюю слезную точку с выводом его в носовую полость частично обтурирует проток нижнего слезного канальца, что в дальнейшем требует удаления силиконового дренажа. Это может приводить к рубцеванию и последующему заращению сформированного соустья в отдаленном послеоперационном периоде, тем самым провоцируя риск развития рецидива дакриоцистита.
Техническая задача, решаемая изобретением, - достижение проходимости слезоотводящих путей при дакриоцистите диодным лазерным излучением и протезирование сформированного соустья (дакриостома) с помощью дренажа для лакримальной хирургии «ДАКРИОСТРИМ», которое позволяет предотвратить его заращение, при этом сохраняет нормальный отток слезы через слезоотводящие пути.
Техническим результатом изобретения является уменьшение продолжительности и травматичности способа, предотвращение рецидивов заращения сформированного соустья между слезным мешком и полостью носа в послеоперационном периоде за счет долговременного или постоянного дренирования в послеоперационном периоде сформированного соустья между слезным мешком и полостью носа.
Предлагаемый способ лечения дакриоцистита осуществляется следующим образом. Осуществляют расширение слезной точки, по расширенному нижнему слезному канальцу проводят световод диодного лазера до упора в кость и мануально фиксируют его. Визуализируют полость носа эндоскопом с оптическим наконечником 0 градусов. Прожигают лазерным излучением под эндоскопическим контролем костную ткань латеральной стенки полости носа до появления световода лазера в полости носа. Параметры излучения диодного лазера составляли: длина волны 970 нм, мощность излучения 6-7 Вт, непрерывный режим работы. Сформированную дакриоцисториностому промывают 3%-м раствором колларгола. В сформированное соустье через полость носа под контролем эндоскопа с помощью пластикового инжектора длиной 10-12 см, имеющего загнутый на 45 градусов наконечник длиной 10,01 мм, диаметром 2 мм, вводят полый силиконовый дренаж для лакримальной хирургии «ДАКРИОСТРИМ» общей длиной 8,4 мм, имеющий цилиндрическую часть с наружным диаметром 3 мм, внутренним диаметром 2 мм, длиной 6 мм. Для фиксации в полости слезного мешка имплантируемый конец дренажа снабжен деформирующимися элементами по типу «оперение стрелы» диаметром 5 мм, шириной 1 мм с каждой стороны, диаметром при сгибании 3,2-3,5 мм, на противоположном конце дренажа выполнена площадка диаметром 5 мм для фиксации в полости носа, а вдоль всего дренажа размещены желобки шириной 0,25 мм, длиной 8-8,1 мм для дополнительного оттока слезной жидкости.
Данный способ позволяет достичь проходимости слезоотводящих путей за счет эффективного контролируемого прожигания костной ткани диодным лазером с предложенными характеристиками. В отличие от всех существующих способов данная методика позволяет использовать подход через слезный каналец и через полость носа. Значительно сокращена продолжительность и травматичность вмешательства и, соответственно, вероятность послеоперационных осложнений. Размер световодов позволяет производить излучение через естественные пути. Отсутствие или значительное снижение частоты рецидивов по заращению соустья достигается за счет введения в сформированное соустье силиконового дренажа «ДАКРИОСТРИМ» с использованием инжектора. Дренаж предназначен для долгосрочного дренирования дакриостомы, обеспечивающего на протяжении всего послеоперационного периода слезоотведение.
Предложенные в изобретении характеристики обеспечивают долгосрочное дренирование сформированной дакриостомы с помощью предложенного дренажа «ДАКРИОСТРИМ», что позволяет предотвратить или значительно снизить частоту рецидивов данного заболевания.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Пациент С., 63 года. Номер медицинской карты 60168. Обратился с жалобами на постоянное слезотечение из обоих глаз в течение 2 лет. Из анамнеза известно, что за последние 2 года дважды оперирован по поводу хронического дакриоцистита, OD - трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия в 2012 г;
OS - трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия с временной интубацией силиконового стента в 2012 г. При обследовании: слезоотводящие пути с обеих сторон не проходимы. По данным рентгеноконтрастного исследования слезных путей с обеих сторон выявляется механическая непроходимость на уровне слезного мешка. Справа - слезный мешок размерами 10,0×3,0 мм, слева - контраст в слезных канальцах, затемнение гайморовой пазухи.
Выставлен диагноз: OU - Хронический рецидивирующий дакриоцистит. Миопия слабой степени.
Учитывая анамнез и данные обследования, пациенту была рекомендована дакриоцисториностомия с формированием соустья между слезным мешком и носовым ходом с введением силиконового дренажа «ДАКРИОСТРИМ» в правом глазу.
Осуществляется обработка операционного поля 70% этиловым спиртом дважды. Эпибульбарно закапан раствор Инокаина 0,4%, произведена проводниковая анестезия области слезного мешка раствором лидокаина 2% - 2,0, 10% спрей лидокаина интраназально. В ходе операции после расширения нижней слезной точки и прохождения зондом до полости носа через нижний слезный каналец под мануальным (через кожу) и эндоскопическим (со стороны полости носа) контролем был введен волоконный световод диаметром 0,6 мм до кости. Лазерным излучением под контролем эндоскопа со стороны полости носа сформировано искусственное соустье между слезным мешком и полостью носа. Параметры излучения диодного лазера составляли: длина волны 970 нм, мощность излучения 6-7 Вт, непрерывный режим работы. В сформированное соустье через полость носа под контролем эндоскопа введен силиконовый дренаж «ДАКРИОСТРИМ» с помощью инжектора. Проведено промывание слезных путей раствором Колларгора 3%, проходимость через дренаж «ДАКРИОСТРИМ» свободная. Инсталляция в конъюнктивальную полость раствора левомицитина 0,3% и в нос раствор 2% адреналина. Продолжительность вмешательства 10-15 мин.
Рекомендованы следующие послеоперационные назначения: закапывать в правый глаз:
1) раствор Левофлоксацина 0,3% 6 раз в день 3-4 дня, 4 раза в день - 10 дней;
2) раствор Дексаметазона 0,4% - 2 раза в день - 1 неделю, 1 раз в день -1 неделю;
3) Капли в нос: Полимиксин+Неомицин+Дексаметазон 4 раза в день - 2 недели;
4) Промывание слезных путей в течение 5 дней после операции.
При выписке через 5 дней после операции на амбулаторное лечение слезоотводящие пути справа проходимы, отток по дренажу «ДАКРИОСТРИМ» осуществляется. При контрольном осмотре через 3 месяц слезоотводящие пути справа проходимы. Дренаж «ДАКРИОСТРИМ» функционирует, положение его без изменений.
Пример №2. Пациент X., 52 года. Обратился с жалобами на постоянное слезотечение из левого глаза в течение года. Из анамнеза известно, что за последний год дважды обращался в поликлинику по месту жительства, где был назначен курс консервативной терапии, который не привел к положительному результату. При обследовании: слезоотводящие пути слева не проходимы. По данным рентгеноконтрастного исследования слезных путей с левой стороны выявляется механическая непроходимость на уровне слезного мешка. Слева - слезный мешок размерами 11×3 мм.
Выставлен диагноз: OS - Хронический рецидивирующий дакриоцистит. OD - Здоров.
Учитывая анамнез и данные обследования, пациенту была рекомендована дакриоцисториностомия с формированием соустья между слезным мешком и носовым ходом с введением силиконового дренажа «ДАКРИОСТРИМ» на левый глаз.
Обработка операционного поля 70% этиловым спиртом дважды. Эпибульбарно закапан раствор Инокаина 0,4%, произведена проводниковая анестезия области слезного мешка раствором лидокаина 2% - 2,0, эндоназально введен раствор лидокаина 2% - 2,0. В ходе операции после расширения нижней слезной точки и прохождения зондом до полости носа через нижний слезный каналец под мануальным (через кожу) и эндоскопическим (со стороны полости носа) контролем был введен волоконный световод диаметром 0,6 мм до кости. Лазерным излучением под контролем эндоскопа со стороны полости носа сформировано искусственное соустье между слезным мешком и полостью носа. Параметры излучения диодного лазера составляли: длина волны 970 нм, мощность излучения 6-7 Вт, непрерывный режим работы. В сформированное соустье через полость носа под контролем эндоскопа введен силиконовый дренаж «ДАКРИОСТРИМ» с помощью инжектора. Проведено промывание слезных путей раствором Колларгола 3%, проходимость через дренаж «ДАКРИОСТРИМ» свободная. Инсталляция в конъюнктивальную полость раствора левомицетина 0,3% и в нос раствор 2% адреналина. Продолжительность вмешательства 10-15 мин. Рекомендованы следующие послеоперационные назначения: закапывать в левый глаз:
1) раствор Левофлоксацина 0.3% 6 раз вдень 3-4 дня, 4 раза в день 10 дней;
2) раствор Дексаметазона 0,4% - 2 раза в день - 1 неделю, 1 раз в день - 1 неделю;
3) Капли в нос: Полимиксин+Неомицин+Дексаметазон 4 раза в день 2 недели;
4) Промывание слезный путей в течение 5 дней после операции.
При выписке через 5 дней после операции на амбулаторное лечение слезоотводящие пути слева проходимы, отток по дренажу «ДАКРИОСТРИМ» осуществляется. При контрольном осмотре через 3 месяц слезоотводящие пути слева проходимы. Дренаж «ДАКРИОСТРИМ» функционирует, положение его без изменений.