Моделирование конечных результатов в системе управления качеством медицинской помощи

B.В. Павлов,

C.А. Суслин, P.A. Галкин, С.В. Шешунова,

Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия

МОДЕЛИРОВАНИЕ КОНЕЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

УДК: 616-036-037: 616-082: 389.4

Павлов В.В., Суслин С.А, Галкин P.A., Шешунова C.B. Моделирование конечных результатов в системе

управления качеством медицинской помощи

Аннотация. Модель конечных результатов как метод оценки в системе управления качеством медицинской помощи содержит показатели, характеризующие результаты деятельности, нормативные значения показателей и шкалу для оценки результатов деятельности. Создание системы оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе формирования моделей конечных результатов используется для анализа работы всех медицинских организаций, как на амбулаторно-поликлиническом, так и на стационарном этапах. Используя принцип построения модели конечных результатов деятельности всего лечебного учреждения, во многих ЛПУ Самарской области разрабатываются системы оценки качества работы каждого сотрудника, результаты которой используются при дифференцированном подходе к оплате труда. Ключевые слова: модель конечных результатов, оценка медицинской помощи, управление качеством медицинской помощи, методика оценки деятельности в здравоохранении.

Модернизация системы здравоохранения является наиболее значимой задачей на ближайшие годы. Утвержденная в 2008 году Правительством РФ «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» содержит в себе основные направления реорганизационных мероприятий: поэтапное увеличение государственного финансирования отрасли до 5,5% от ВВП; организация модели одноканального финансирования здравоохранения; повышение квалификации медицинских кадров; улучшение лекарственного и материально-технического обеспечения; информатизация здравоохранения; повышение качества и доступности медицинской помощи.

В Самарской области накоплен большой опыт реформирования региональной системы здравоохранения (новый хозяйственный механизм, система одноканального финансирования, институт врача общей практики, развитие системы внутриведомственного контроля деятельности различных объектов управления).

Развитие методологии оценки деятельности различных объектов управления в системе здравоохранения Самарской области началось в 988 году и происходило в нескольких направлениях: разработка стандартов и совершенствование оценочных критериев оказания медицинской помощи, разработка целевых показателей состояния здоровья населения, отработка моделей конечных результатов.

В.В. Павлов, С.А. Суслин, P.A. Галкин, С.В. Шешунова, 2013 г.

енеджер №10

здравоохранения 3013 *

На всех этапах реорганизации приоритетной задачей в сфере здравоохранения Самарской области является повышение качества медицинской помощи населению, решение которой невозможно достичь без построения эффективной системы управления качеством, основанной на современных организационных технологиях [1,2]

Модель конечных результатов как метод оценки в системе управления качеством медицинской помощи содержит показатели, характеризующие результаты деятельности, нормативные значения данных показателей и шкалу для численной оценки результатов деятельности [2, 3].

Выбор используемых в построении моделей критериев качества работы (показателей результативности) зависит от характера деятельности данного объекта управления.

Различают два вида показателей результативности:

1. Показатели результативности, характеризующие уровень достижения цели объектом управления.

2. Показатели дефектов деятельности.

При формировании набора показателей

результативности отбираются основные показатели, характеризующие эффективность работы.

Так, при оценке деятельности органов управления, центральных городских больниц, центральных районных больниц, центральных поликлиник городских районов, специализированных служб, объединенных больниц принимаются модели конечных результатов, включающие в себя обобщенные результаты года, преимущественно показатели здоровья населения (общая и младенческая смертность, инвалидность и т.д.).

При оценке деятельности таких объектов управления, как медицинское учреждение, его отдельные подразделения, специалистов в модели конечных результатов включаются обобщенные оценки выполнения стандартов качества (например, модель конечных результатов деятельности заведующего отделением, палатной медицинский сестры и т.п.).

В модель могут включаться и так называемые «объемные показатели», характеризующие количественные аспекты деятельности (число пролеченных больных, количество обследований, показатели использования коечного фонда и т.д.).

Для каждого оцениваемого объекта степень достижения стоящих перед ним целей определяется путем сопоставления реальных показателей результативности работы и нормативных показателей.

Нормативы должны устанавливаться с учетом 3-5-летней динамики соответствующего показателя на уровне области, города, района, учреждения, службы, а также предполагаемых темпов изменения данного показателя в зависимости от социально-оздоровительных мероприятий.

Нормативы показателей результативности устанавливаются в относительных показателях (интенсивных или экстенсивных). Нормативное значение показателей дефектов деятельности принимается равным нулю.

Значимость показателей результативности определяется экспертным путем (от 1 до 10). Оценка достигнутого результата происходит по отклонению реальных показателей от нормативных величин в относительных единицах.

Для анализа уровня выполнения функции данным объектом управления оценивается в баллах величина отклонения показателя результативности от его норматива.

Далее применяется установленный управленческим решением ранговый коэффициент, величина которого зависит от актуальности оцениваемого показателя и его значения для службы в целом.

В модель конечного результата, как определяющего показателя с большим ранговым коэффициентом, в обязательном порядке входит коэффициент качества оказания медицинской помощи.

Математический аппарат для расчета балльной оценки фактического значения отдельно взятого показателя следующий: Р = Б ±(Н - Ф)х К,

Таблица 1

Пример расчета модели конечных результатов деятельности

№ Показатели Единица измерения Целевое значение показателя Оценка в баллах Ранговый коэффициент Щв Фактический балл

Н Б К Ф Р

Показатели результативности

1. Общая смертность Случаев на 1000 населения 14,0 5 0.4 14,7 4,72

2. Реабилитация инвалидов Доля (%) к имевшим инвалидность 9 4 0,5 4 1,5

Показатели дефектов

1. Обоснованные жалобы Жалоб на 10 000 населения 0 0 -1 0,5 -0,5

где Р — балльная оценка фактического значения показателя (фактический балл); Б — балльная оценка нормативного значения показателя (оценка в баллах); Н— нормативное значение показателя (целевое значение показателя); Ф — фактическое значение показателя (фактический показатель);

К — коэффициент значимости для оценки степени отклонения фактического значения показателя от нормативного (табл. 1).

Балльная оценка достигнутого результата не может быть отрицательной величиной и не может превышать величину балльной оценки нормативного значения показателя (0 < Р< Б).

Применение знаков «+» или «—» зависит от смысловой нагрузки, которую эксперты придают понятию «нормы» для данного показателя.

Если за норму принимается предельно допустимый уровень показателя, то меньший относительно нормы величины достигнутого результата — это позитивный результат, а больший — соответственно негативный. Если за норму принимается минимально достаточный уровень показателя, то меньшая величина фактического показателя расценивается как негативный результат, а большая — как позитивный. Поэтому при расчете фактического числа баллов математическое выражение этих двух исходных предпосылок различа-

ется. Для тех показателей, где в качестве нормы устанавливается предельно допустимый уровень показателя, в формуле используется знак «+». В случае принятия за норму минимально достаточного уровня показателя — знак «—».

Если фактический показатель общей смертности составил 14,7, то оценка этого показателя (фактический балл) составит: 5+ (14,0- 14,7) х 0,4 = 4,72 Для показателя реабилитации инвалидов при фактическом показателе 4 оценка этого показателя составит:

4 - (9 - 4) х 0,5= 1,5 При наличии 0,5 обоснованных жалоб на 10 000 населения показатель составит: 0,5 х (-1) = -0,5. Коэффициент достижения результатов (КДР), или интегральная оценка результативности (ИОР) определяется отношением реально достигнутой суммы баллов (за вычетом баллов по показателям дефектов) к сумме оценок нормативных значений показателей: КРД = [ОПРЛ + ОПР2...) - (ОПД - ОПД2 ...)/

/ ОНР^ + ОНР2... , где ОПР — оценка показателей результативности;

ОПД — оценка показателей дефектов; ОНР — оценка нормативных показателей результативности.

менеджер

здравоохранения

№ Ю

2013 .

Таблица 2

Показатели результативности работы заведующего хирургическим отделением по моделям конечных результатов

№ Показатели Единица измерения Целевое значение показателя Оценка в баллах Ранговый коэффициент Фактический балл

I. Показатели результативности

1. Число койко-дней Койко-дни 1151 10 0,01 1142 9,91

2. Среднее пребывание больного на койке Дни 8,7 10 1,0 8,7 10

3. Занятость койки Дни 320 10 0,2 323 10

4. Оперативная активность % 50 10 0,5 53 10

5. Санаторно-курортное долечивание подлежащих больных % 100 10 0,3 94 8,2

Контроль качества лечения

6. больных в отделении: проведение экспертной оценки историй болезни % от пролеченных 50 10 0,5 55 10

7. Общая летальность % 2,5 10 3,0 1,7 10

8. Послеоперационная летальность % 4,5 10 3,0 2.1 10

Расхождение клинических

9. и патолого-анатомических диагнозов % 5 10 2,5 41 10

10. Патолого-анатомические исследования % 80 10 0,25 76 9,0

II. Показатели дефектов

Нарушение противоэпиде-

1. мического режима (штрафы, предупреждения, приказы о наказании и др.) Кол. случаев 0 0 0,05 0 0

2. Внутрибольничные инфекции Кол. случаев 0 0 0,2 0 0

3. Жалобы деонтологические Кол. случаев 0 0 0,05 1 -0,05

4. Жалобы на низкое качество лечебного процесса Кол. случаев 0 0 0,2 0 0

В нашем примере сумма ОПР составляет 4,72+ 1,5 = 6,22; ОПД - 0,5; сумма ОНР 5 + 4 = 9.

Таким образом, коэффициент достижения результатов (интегральная оценка результативности) составляет:

КРД ИОР) = 6,22 -0,5/9 = 0,63.

Моделирование конечных результатов, например, в муниципальном медицинском учреждении (ММУ) «Новокуйбышевской центральной городской больнице» (НЦГБ) прово-

дится для оценки деятельности структурных подразделений, руководителей и специалистов с момента начала реализации в 2007 году пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в здравоохранении [3].

В качестве примера приведем расчет модели конечных результатов для заведующего хирургическим отделением ММУ НЦГБ. Для данной модели могут быть разработаны следующие показатели результативности: уровень госпитализации; среднее пребывание

больного на койке; занятость койки; оперативная активность; санаторно-курортное долечивание подлежащих больных; контроль качества лечения больных в отделении; общая летальность в отделении; послеоперационная летальность; расхождение клинических и пато-лого-анатомических диагнозов; удельный вес патолого-анатомических исследований.

В качестве показателей дефектов выбраны: нарушение противоэпидемиологического режима; внутрибольничные инфекции; жалобы.

Расчеты показателей работы заведующего хирургическим отделением за год приведены в таблице 2.

В представленной модели конечных результатов оценка показателей результативности (ОПР) составляет 97,11 балла; оценка показателей дефектов — 0,05 при оценке нормативных показателей результативности 100. Коэффициент достижения результатов (интегральная оценка результативности) составляет: КРД (ИОР = 97,11 -0,05/ 100 =0,97.

При показателе результативности ниже 0,8 балла стимулирующие выплаты сотрудникам не производятся.

Создание системы оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе формирования моделей конечных результатов используется для анализа работы всех медицинских организаций как амбулатор-но-поликлинического этапа, так и стационарного. Приоритетность тех или иных направлений деятельности в системе здравоохранения находит отражение в показателях моделей.

Накоплен немалый опыт оплаты труда врачей общей практики в сельской местности с учетом достижения показателей оценки качества их работы и удовлетворенности пациентов.

Предложенная технология применения моделей конечных результатов в управлении качеством находит поддержку министерства здравоохранения и социального развития Самарской области и департамента здравоохранения г. Самары. Основываясь на успешном опыте использования моделей конечных результатов, лечебные учреждения переходят от оценки к управлению качеством оказания медицинской помощи, избрав оптимальное сочетание методики в виде сочетания системного и процессного подходов.

1. Суслин С.А. Современные подходы к определению качества медицинской помощи//Здравоохранение. — 2010. — №9. — С. 25-32.

2. Шешунов И.В., ИрошниковаЛ.Е, Бородулин С.В. Качество медицинской помощи и ответственность медицинских работников. — Самара, 2005. — 68 с.

3. Шешунова С.В., Павлов А.А. Показатели результативности и механизмы взаиморасчетов в пилотном проекте//Медицинская наука и практика. — 2008. — № 2. — С. 23-25.

UDC: 616-036-037: 616-082: 389.4

Pavlov V.V., Suslin S.A. Galkin, R.A, Sheshunova S.V. Modeling outcomes in the management of health care

quality

Abstract. Outcome model as a method of assessing the quality management system of care includes indicators of performance, regulatory parameters and values of the scale for assessing performance. Creating a system of evaluation of health care institutions on the basis of the formation of the final results of models used for the analysis of all the organizations, including outpatient and inpatient. Using the principle of constructing a model of the final results of the activities of the hospital, in many settings in the Samara region developed system of quality assessment of each employee, the results of which are used for a differentiated approach to remuneration. Keywords: model outcomes, assessment of care management, quality of care, methods of evaluation in health care.

1енеджер N°10

здравоохранения 3C313