Способ эверсионной каротидной эндартерэктомии
METHOD OF EVERSION CAROTID ENDARTERECTOMY

Изобретение относится к медицине, к сосудистой хирургии, а именно, к хирургии сонных артерий.
В настоящее время применяются несколько основных вариантов каротидной эндартерэктомии:
- классическая каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) с пластикой внутренней сонной артерии (ВСА) «первичным швом»;
- классическая КЭЭ с пластикой ВСА заплатой (аутовенозной или синтетической заплатой);
- эверсионная КЭЭ.
Известен способ хирургической коррекции стеноза ВСА (Патент РФ №2525529, МПК А61В 17/00, публ. 2014), при котором ВСА отсекают с широким захватом передней и боковых стенок общей сонной артерии (ОСА) в пределах неизмененной ОСА. Выполняют эверсионную эндартерэктомию из ВСА с формированием широкого анастомоза. Преимуществом данного способа является уменьшение вероятности рестеноза ОСА.
К недостаткам данного способа относится невозможность применения при пролонгированном стенозе ВСА и при циркулярном стенозе бифуркации ОСА. При этом протяженный анастомоз увеличивает риск кровотечений в послеоперационном периоде.
Еще одним из способов является способ аутоартериальной реконструкции бифуркации сонных артерий (Патент РФ №2494688, МПК А61В 17/00, публ. 2013). При данном способе пациенту в предоперационном периоде по данным мультиспиральной компьютерной томографии определяют протяженность атеросклеротических бляшек во ВСА и наружной сонной артерии (НСА). При реконструкции проводится формирование просвета, последовательная каротидная эндартерэктомия, с последующим восстановлением просвета артерий путем формирования анастомоза ВСА и НСА друг с другом по типу «бок-в-бок».
Недостатком способа является сложность реконструкции, невозможность его применения в случае поражения ОСА и НСА, данные факторы могут быть связаны с риском рестеноза измененного сегмента, что может привести к нарушению мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Также известен способ реконструкции сонных артерий с атеросклеротическим поражением ВСА (Патент РФ №2268012, МПК А61В 17/11, публ. 2006), который включает в себя отсечение пораженной ВСА от ОСА, ушивание дефекта ОСА, формирование анастомоза между наружной и внутренней сонными артериями «конец в конец», расположенного выше уровня стеноза ВСА, и последующее лигирование ветвей НСА.
Недостатком этого способа является нарушение кровотока в бассейне НСА, что может привести к нарушению мозгового кровообращения.
Прототипом изобретения является способ эверсионной каротидной эндартерэктомии (Ашер, А. Сосудистая хирургия по Хаймовичу / А. Ашер, А.В. Покровский - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - Том 2, с. 146-151), включающий косое пересечение ВСА на уровне луковицы, рассечение ВСА со стороны, прилегающей к «каротидному тельцу» продольно вверх до верхнего уровня артериотомии на ОСА, рассечение ОСА по переднелатеральной стенке до уровня, совпадающего с протяженностью артериотомии на ВСА, эверсионную эндартерэктомию из ВСА, эндартерэктомию из общей и наружной сонных артерий и восстановление просвета артерий анастомозом между внутренней и общей сонными артериями.
К недостаткам данного способа относится образование широкого анастомоза между реконструированными артериями, способного привести к формированию турбулентного кровотока с последующим тромбообразованием, что вызывает повышение риска рестеноза артерии и развития нарушений мозгового кровообращения.
Задачей предлагаемого изобретения, является устранение указанного недостатка, повышение эффективности лечения пациентов, снижение количества рестенозов и окклюзий реконструированных сонных артерий и, тем самым, снижение частоты развития ишемических нарушений мозгового кровообращения за счет устранения турбулентного кровотока на уровне анастомоза.
Для решения поставленной задачи при эверсионной каротидной эндартерэктомии, включающей косое пересечение ВСА на уровне луковицы, рассечение ВСА со стороны, прилегающей к «каротидному тельцу» продольно вверх до верхнего уровня артериотомии на ОСА, рассечение ОСА по переднелатеральной стенке до уровня, совпадающего с протяженностью артериотомии на ВСА, эверсионную эндартерэктомию из ВСА, эндартерэктомию из общей и наружной сонных артерий и восстановление просвета артерий анастомозом между внутренней и общей сонными артериями, предложено: после эндартерэктомии фиксировать наружный угол ВСА, разводить стенки артерии в диаметрально противоположных точках. Визуально определить избыточные фрагменты артерии, выступающие за внешние контуры дистального отдела ВСА; после чего ее избыточные фрагменты иссечь. Затем двумя пинцетами приподнять и развести стенки ОСА в области артериотомии в диаметрально противоположных точках, визуально определить и затем иссечь избыточные фрагменты артерии, выступающие за внешние контуры проксимального отдела ОСА.
Использование данного способа эверсионной каротидной эндартерэктомии позволяет сохранить исходную анатомию бифуркации ОСА, устранить гемодинамически значимые нарушения кровотока в бифуркации ОСА и луковице ВСА. При проведении предложеного способа достигается форма анастомоза, близкая к анатомической и устраняется избыточное расширение луковицы ВСА, способное приводить к турбулентному кровотоку и риску пристеночного тромбоза луковицы ВСА.
На фиг. 1 - рассечение внутренней сонной артерии со стороны, прилегающей к «каротидному тельцу» продольно вверх до верхнего уровня артериотомии на ОСА, рассечение ОСА по переднелатеральной стенке до уровня, совпадающего с протяженностью артериотомии на ВСА.
На фиг. 2 - эверсионная эндартерэктомия из ВСА, эндартерэктомия из ОСА.
На фиг. 3. - вид артерий после удаления бляшки из луковицы ВСА, бифуркации ОСА.
На фиг. 4. - фиксация наружного угла артерии с разведением ее стенок, определение избыточных фрагментов артерии. Разведение стенок ОСА в области артериотомии, определение избыточных фрагментов артерии.
На фиг. 5 - конечный вид реконструированных сонных артерий
На фиг. 6 - предоперационная компьютерная томографическая ангиография. Субокклюзия правой ВСА (белая стрелка).
На фиг. 7. - интраоперационные фото: а - эверсия ВСА с удалением из нее атеросклеротической бляшки; б - разведение краев ВСА с определением избыточных ее фрагментов; в - удаление избыточных фрагментов ВСА.
На фиг. 8. - интраоперационные фото: а - разведение краев ОСА с определением и иссечением избыточных ее фрагментов; б - вид реконструированных артерий после операции.
На фиг. 9. - послеоперационная компьютерная томографическая ангиография, гомогенное контрастирование реконструированных артерий.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводилось клинико-инструментальное обследование, в обязательном порядке включавшее мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с болюсным контрастированием с 3-D реконструкцей ОСА - 1, ВСА - 2, НСА - 3, при которой оценивается протяженность атеросклеротического поражения, исключалось интраторакальное и интракраниальное поражения.
Учитывая полученные при обследовании данные, принималось решение о необходимости выполнения каротидной эндартерэктомии с формированием анастомоза между ВСА и ОСА.
Ход операции. На начальном этапе осуществляют доступ к сосудисто-нервному пучку по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Производится выделение общей, внутренней и наружной сонных артерий и взятие их на держалки.
Далее при ревизии определяют место для косого пересечения ВСА на уровне луковицы. В ходе операции необходимо создание умеренной гипертензии (на 20-30 мм.рт.ст. выше исходного уровня), введением антигипоксантов и стабилизаторов клеточных мембран для защиты головного мозга от ишемии. Эффективность проводимых мероприятий оценивается постоянным контролем показателей церебральной оксиметрии. Снижение показателей церебральной оксиметрии в пределах до 25% от исходного будет указывать на достаточную толерантность головного мозга к ишемии и возможность выполнения операции без применения дополнительных мер защиты.
Перед пережатием сонных артерий пациенту внутривенно вводится 70 ЕД гепарина на килограмм массы пациента. Первой пережимается ВСА, далее ОСА, и, в последнюю очередь, НСА. Подобная строгая последовательность пережатия сонных артерий используется во избежание эмбологенных осложнений. Но, при эмбологенных бляшках, внутреннюю и наружную сонные артерии выделяют после системной гепаринизации и пережатия ОСА. При неэмбологенных бляшках сонные артерии пережимаются в обычной последовательности.
При более низких значениях оксиметрии необходимо применение внутрипросветдого шунта и проведение операции в условиях восстановленного магистрального кровотока. Адекватность функционирования шунта оценивают по возврату уровня оксиметрии к исходным значениям.
После пережатия сонных артерий, проводится косая артериотомия ВСА на уровне луковицы. Далее выполняется рассечение ВСА со стороны, прилегающей к «каротидному тельцу» продольно вверх до верхнего уровня артериотомии на ОСА, рассечение ОСА по переднелатеральной стенке до уровня, совпадающего с протяженностью артериотомии на ВСА (фиг. 1).
Выполняется эверсия луковицы ВСА до схождения бляшки на «нет» (фиг. 2). Выполняется каротидная эндартерэктомия из ОСА и НСА. После удаления атеросклеротических бляшек сильной струей физиологического раствора проверяется наличие обрывков и отслоенной интимы (фиг. 3).
Далее после эндартерэктомии ВСА фиксируют за наружный угол, разводят стенки артерии в диаметрально противоположных точках; визуально определяют избыточные фрагменты артерии, выступающие за внешние контуры дистального отдела ВСА; после чего ее избыточные фрагменты иссекают; затем двумя пинцетами приподнимают и разводят стенки ОСА в области артериотомии в диаметрально противоположных точках, визуально определяют избыточные фрагменты артерии, выступающие за внешние контуры проксимального отдела ОСА, и иссекают (фиг. 4).
Формируется анастомоз между реконструированными ВСА и ОСА непрерывным обвивным швом по типу «конец в конец» нитью 7/0. Перед завершением наложения анастомоза производят пробный пуск крови из внутренней, наружной и общей сонных артерий (произвести удаление внутреннего шунта при его наличии). После чего промыванием физиологического из анастомоза исключаются наличие эмболов. Когда анастомоз завершен (фиг. 5), в первую очередь на короткое время снимается зажим с ВСА (после чего она вновь пережимается), а затем снимаются зажимы с наружной и общей сонных артерий. В течение нескольких секунд кровоток идет только в НСА, и только после этого можно снять зажим с ВСА. Операция завершается активным дренированием раны через контраппертуру.
Пример.
Пациент О., 1958 г. р. Диагноз: Атеросклероз. Критический стеноз правой ВСА. ХСМН 4 степени.
Поступил с жалобами головные боли, повышение артериального давления.
По данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий: справа в бифуркации ОСА - атеросклеротическая бляшка 2 типа, степень сужения 60%, в луковице ВСА - стеноз 89% за счет атеросклеротической бляшки 1-2 типа, скорость кровотока на этом уровне 500 см/сек, протяженность изменений 15 мм.
По данным проведенной компьютерной томографической ангиографии: в бифуркации ОСА и луковице ВСА комбинированная бляшка, вызывающая критическое сужение просвета артерии, протяженностью 15 мм (фиг. 6). По данным методов диагностики было принято решение о проведении эверсионной каротидной эндартерэктомии.
В ходе оперативного вмешательства разрезом по внутреннему краю правой кивательной мышцы выделены общая, наружная и внутренняя сонные артерии. В бифуркации ОСА и луковице ВСА выявлена атеросклеротическая бляшка с сужением просвета ВСА до 90%. Диаметр дистального отдела ВСА 4 мм. После системной гепаринизации и пережатия, проведена косая артериотомия ВСА на уровне луковицы, рассечение ВСА со стороны, прилегающей к «каротидному тельцу», рассечение ОСА по переднелатеральной стенке до уровня, совпадающего с протяженностью артериотомии на ВСА. Далее выполнялись эверсионная эндартерэктомия из ВСА, эндартерэктомия из общей и наружной сонных артерий (фиг. 7а).
После удаления бляшек ВСА была зафиксирована за наружный угол с последующим разведением ее стенок в диаметрально противоположных точках, визуально определялись избыточные фрагменты артерии, выступающие за внешние контуры дистального отдела (фиг. 7б), с последующим их иссечением (фиг. 7в).
Далее стенки ОСА двумя пинцетами были приподняты и разведены в стороны в области артериотомии в диаметрально противоположных точках, визуально определялись избыточные фрагменты артерии, выступающие за внешние контуры проксимального отдела ОСА, с их последующим отсечением (фиг. 8а). Затем между ОСА и ВСА был сформирован анастомоз непрерывным обвивным швом (фиг. 8б).
Послеоперационный период протекал спокойно, по данным проведенного дуплексного сканирования и компьютерно-томографической ангиографии - реконструированные артерии полностью проходимы (Фиг 9.).
За 2017 год в отделении хирургии сосудов и ИБС «ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» на лечении по поводу окклюзирующего поражения сонных артерий находилось 150 пациентов. После обследования 126 пациентам была проведена каротидная эверсионая эндартерэктомия из ВСА по предлагаемому способу. При проведенном контрольном ультразвуковом исследовании реконструированных сонных артерий не было выявлено пристеночных дефектов контрастирования и гемодинамически значимых сужений, что позволило предотвратить у данных пациентов возникновение нарушений мозгового кровотока по ишемическому типу.
Предлагаемый способ обеспечивает профилактику возникновения острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.