Способ реконструкции артериовенозной фистулы для проведения гемодиализа
METHOD OF ARTERYOVENOSIS FISTULA RECONSTRUCTION FOR HEMODIALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для проведения гемодиализа.
В настоящее время при избыточном сбросе крови по артериовенозной фистуле у пациентов, получающих программный гемодиализ, используются различные методы коррекции: перевязка проксимальной артерии, лигирование артериализованной вены, способ частичной перевязки фистульной вены (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005, стр. 104-107).
Известен способ формирования ретроградной артериовенозной фистулы (АВФ), когда в общей подкожной вене против тока крови разрушаются клапаны и она анастомозируется с плечевой артерией. Длина анастомоза от 0,7 до 1,0 см (Филипцев П.Я. "Клиника, диагностика и лечение хирургических осложнений у больных на гемодиализе и после пересадки почки". Докторская диссертация. НИИТО и ИО, 1989 г., М., стр. 23-24).
Недостатком этого способа является высокий процент развития слоновости предплечья, аневризм подкожных вен, поскольку происходит увеличение диаметра вен при большом сбросе артериальной крови в венозную систему.
Известен способ формирования ретроградной АВФ, в котором производят разрушение клапанов в общей подкожной вене, переходящей в цефалику и базилику в кубитальной зоне. В области анастомоза общей подкожной вены с плечевой артерией на вену надевают трубку из химически инертного эластичного биосовместимого материала с внутренним диаметром d+(0,5-1,0) мм, где d - диаметр вены. При этом трубку фиксируют на вене в месте формирования сосудистого анастомоза (Патент РФ №2168951, МПК A61B 17/11, опубл. 2001).
Недостатком данного способа является большая частота осложнений, связанных с развитием чрезмерной объемной скорости кровотока (отек конечности, болевой синдром, трофические изменения тканей), 40-50% функционирующих «ретроградных» АВФ оказываются непригодными для эксплуатации по этим причинам.
Наиболее близким является способ реконструкции АВФ для проведения гемодиализа, включающий дооперационное определение объемного кровотока по фистульной вене, осуществление доступа к сосудам, выделение артериолизованной вены (Патент РФ №2587017, МПК A61B 17/12, опубл. 2016).
Недостатками прототипа являются:
- возможное образование аневризмы ниже спирального корректора;
- рецидивы избыточного сброса крови по АВФ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде;
- уменьшение протяженности сосудистого доступа для пункций на гемодиализе.
Задачей предлагаемого изобретение является устранение указанных недостатков, сохранения постоянного сосудистого доступа и увеличение срока его использования для гемодиализа.
Для решения поставленной задачи в способе реконструкции АВФ для проведения гемодиализа, включающем дооперационное определение объемного кровотока по фистульной вене, осуществление доступа к сосудам, выделение артериолизованной вены, предложено артериолизованную вену выделять в дистальном направлении до нижней трети предплечья. Затем выделять одну из проходимых вен нижней трети плеча, после чего формировать тоннель в подкожной клетчатке, соединяющий выделенные вены. Затем в сформированный тоннель укладывают синтетический сосудистый протез (ССП), с последующим формированием анастомозов в нижней трети предплечья по типу «конец ССП-конец вены», в нижней трети плеча по типу «конец ССП-конец вены» или «конец ССП-бок вены».
Способ позволяет сохранить постоянный кровоток в ретроградной артериовенозной фистуле по всей длине уже использованной вены (vena cephalica), перевести кровоток в антеградное направление, получить кровоток по ССП и vena basilica, тем самым увеличивая протяженность сосудистого доступа для пункций на гемодиализе, препятствуя увеличению потока крови по венозным магистралям благодаря постоянному просвету синтетического сосудистого протеза, уменьшая вероятность развития аневризм, предотвращая образование слоновости предплечья.
На чертеже представлена схема проведения операции.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией, в нижней трети предплечья по медиальной поверхности после продольного или поперечного разреза кожи длиной 3-4 см выделяется vena cephalica 1, берется на держалку. Вена лигируется, проксимально отсекается и рассекается вдоль на протяжении 6-8 мм. Формируется анастомоз 2 с синтетическим сосудистым протезом 3 (ССП) из политетрафторэтилена, толстостенным, с внутренним диаметром 6 мм по типу «конец ССП- в конец вены» при помощи монофиламентной нерассасывающейся нити, размером 6/0. Под местной анестезией, разрезом в нижней трети плеча выделяется vena basilica 4, берется на держалки, рассекается вдоль на протяжении 6-8 мм. Синтетический сосудистый протез укладывается линейно в подкожном тоннеле и формируется сосудистый анастомоз 5 с vena basilica по типу «конец ССП-в бок вены» или «конец ССП-в конец вены». Объемная скорость кровотока определяется интраоперационно с помощью цветового ультразвукового допплеровского сканирования.
Пример.
Больной М., 48 лет. Клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит. ХБП 5 Д. Хроническая почечная недостаточность - терминальная стадия.
По предлагаемому способу больному была сформирована ретроградная АВФ в нижней трети плеча на правой руке. Через 3 года после операции на фоне увеличивающегося кровотока через анастомоз появилась слоновость предплечья.
Отек правого предплечья уменьшился, пациент отмечает улучшение общего состояния. Сосудистый доступ функционирует уже 2,5 года, и осложнений у пациента не возникло.
Используемый способ был применен в лечении 35 пациентов, максимальный срок наблюдений 6 лет. Без проведения данной реконструкции у 100% пациентов была бы необходимость ликвидации имеющегося сосудистого доступа из-за возникших осложнений. После реконструкции у 30 из 35 пролеченных пациентов (86%) сосудистый доступ в течение 4 лет продолжал функционировать и использоваться на программном гемодиализе. У 5 пациентов (14%) после реконструкции в срок до 6 месяцев потребовалось выполнение оперативного вмешательства по формированию нового постоянного сосудистого доступа.
Данный способ реконструкции АВФ у больных с проблемными сосудами позволяет сохранить существующий сосудистый доступ для гемодиализа, бережно использовать ресурс сосудов при формировании постоянного сосудистого доступа для дальнейшего формирования более проксимальных анастомозов и не использовать временный сосудистый доступ, что способствует сокращению восстановительного периода, уменьшению койко-дней, повышению выживаемости и качества жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.