СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической диагностике в ревматологии, кардиологии, терапии. Увеличение массы левого желудочка ассоциировано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Фрамингемского исследования, у лиц от 35 до 64 лет с электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 3-6 раз выше, чем у лиц без ГЛЖ. После появления ЭКГ-признаков ГЛЖ в течение 5 лет умирают 35% мужчин и 20% женщин 35-64 лет; в более старших возрастных группах 5-летняя смертность среди мужчин и женщин достигает 50 и 35% соответственно [Kannel W.B. In: Left ventricular hypertrophy and its regression. Eds. J.M.Cruickshenk, F.H.Messerli. London, 1992; 1-11].
У больных ревматоидным артритом (РА) риск кардиоваскулярных заболеваний и смертности от них значительно превышает общепопуляционный [Gabriel SE. Cardiovascular morbidity and mortality in rheumatoid arthritis. Am J Med 2008; 121(10 Suppl 1):S9-14; Bergsrem U.G.B., Jacobsson L., Turesson C. / Cardiovascular morbidity and mortality remains increased in patients with rheumatoid arthritis. // Ann. Rheum. Dis. 2006; 65 (suppl II):95.]. При PA выявлено раннее возникновение (у 86,7% обследованных - уже в течение 1 года заболевания РА), существенная выраженность ГЛЖ, при этом у 68,5% пациентов с РА и нормальным артериальным давлением индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) соответствовал критериям ГЛЖ [Мясоедова Е.Е., Мясоедова С.Е., Омельяненко М.Г., Обжерина С. В. / Структурно-функциональные особенности миокарда левого желудочка и эндотелиальная дисфункция при ревматоидном артрите в зависимости от наличия артериальной гипертонии // Научно-практическая ревматология.- 2007 - №3. - С.15-19].
В связи с важным прогностическим значением ГЛЖ в отношении неблагоприятного кардиоваскулярного прогноза и высокой распространенности ГЛЖ при РА необходимы четкие критерии, позволяющие как можно раньше диагностировать ГЛЖ и проводить динамическое наблюдение за процессом ремоделирования сердца. Патофизиологической основой ГЛЖ, с одной стороны, является первичное поражение сердца, обусловленное активностью РА, и с другой - раннее развитие и прогрессирование атеросклероза, который в настоящее время рассматривается в качестве системного проявления данного заболевания [Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated atherosclerosis. An extraarticular feature of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46:862-873]. Для определения активности PA используют индекс DAS 28, включающий счет болезненных и припухших суставов, СОЭ и общую оценку своего состояния пациентом по визуальной аналоговой шкале. Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом и с 12 другими методами оценки активности заболевания [Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л.Насонова. - М.:ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - 264 с]. В рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (АГ) и Всероссийского научного общества кардиологов 2008 г. среди прочих критериев стратификации риска включены уровень общего холестерина >5,0 ммоль/л и скорость распространения пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с как предикторы поражения сердца и сердечно-сосудистых осложнений [Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов. - М., 2008 г.].
В настоящее время существует несколько способов диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка. Наиболее простым и доступным методом является электрокардиография. Несмотря на высокую специфичность электрокардиографического метода (96-100%), он обладает небольшой чувствительностью (22-42%), что не позволяет эффективно его использовать для решения поставленных задач.
Диагноз ГЛЖ может быть установлен также в результате патологоанатомического исследования (в норме масса миокарда составляет 1/215 от массы тела у мужчин и 1/250 от массы тела у женщин [Анатомия человека. Привес М.Г., Н.К.Лысенков, В.И.Бушкович. СПб, “Гиппократ”, 1997], но оно может быть выполнено только посмертно, что существенно ограничивает возможности его применения.
В настоящее время одним из наиболее достоверных методов неинвазивной диагностики ГЛЖ является эхокардиографическое (эхо-КГ) исследование, которое имеет более высокую чувствительность по сравнению с ЭКГ. По данным эхо-КГ можно рассчитать массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), величина которой является достоверным прогностическим фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
В клинической диагностике учитывают индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Это расчетный показатель, который вычисляется по следующей формуле:
2
2
ИММЛЖ (г/м) = ММЛЖ (г): площадь поверхности тела (м).
2
2
ГЛЖ устанавливается при ИММЛЖ ≥125 г/м для мужчин и ≥110 г/м для женщин [Диагностика и лечение артериальной гипертензии В сб: Национальные клинические рекомендации. - М., 2008. - с.19-56].
Величина ММЛЖ вычисляется на основании данных эхо-КГ, для этого существует несколько формул.
Часто используется формула R.B.Devereux (1986) [Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method // Circulation. - 1977. - Vol.55. - P.613-618]:
3
3
ММЛЖ (г) = 1,04×((ТЗСЛЖ + ТМЖП + КДР)-КДР)-13,6, где:
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка.
Эта формула была получена на основании математических преобразований данных эхокардиографии с последующим сравнением с ММЛЖ, измеренной при аутопсии у 55 пациентов [Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas Е.М. et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. // Amer. J. Cardiology. - 1986. - Vol.57. - P.450-458.]. В исследовании обнаружена сильная положительная корреляционная связь величин ММЛЖ, полученных при расчетах по формуле Penn Convention, с данными, полученными при аутопсии (r=0,92, P<0,001). Критерием гипертрофии является полученная при аутопсии величина ММЛЖ, превышающая 215 г. Чувствительность расчетов по данным эхокардиографии у пациентов с ГЛЖ составляла 100%, специфичность - 86%. В дальнейшем была продемонстрирована хорошая воспроизводимость результатов в сериях исследований у 183 пациентов с АГ [Palmieri V., Dahlof В., De Quattro V. et al. Reliability of echocardiographic assessment of left ventricular structure and function: The Preserve Study // J. Amer. Coll. Cardiology. - 1999. - Vol.34. - P.1625-1632].
Широко используют также кубическую формулу, рекомендуемую Американским обществом эхокардиографии (American Society of Echocardiography - ASE), первоначально она была предложена B.L.Troy и соавторами и модифицирована R.B. Devereux и соавторами [Troy B.L., Pombo J., Rackley C.E. Measurement of left ventricular wall thickness and mass by echocardiography // Circulation. - 1972. - Vol.45. - P.602-611]):
3
3
ММЛЖ(г) = 0,8×(1,04×((ТЗСЛЖ + ТМЖП + КДР)-КДР))+0,6, где:
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка.
Таким образом, используемые в настоящее время методики неинвазивной диагностики ГЛЖ ограничиваются ЭКГ-критериями, которые малочувствительны, и эхокардиографической оценкой ИММЛЖ. Последняя методика может рассматриваться как референсная, но имеет определенные ограничения и не может быть применена ко всем больным РА в связи с высокой стоимостью исследования. Показаниями для эхо-КГ при РА в соответствии с клиническими рекомендациями являются диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и связанного с ишемической болезнью сердца (ИБС) поражения сердца [клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л.Насонова. - М.: ГЭОТАР. - Медиа. - 2008. - с.288]. В связи с этим возникает необходимость в разработке доступного для широкой клинической практики способа предварительной диагностики ГЛЖ у больных РА, имеющего более высокую чувствительность по сравнению с существующими ЭКГ-критериями и сопоставимого с оценкой ИММЛЖ по данным ЭХО-КГ. Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что диагностика гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом, включающая вычисление индекса массы миокарда левого желудочка, отличается тем, что для его определения первоначально как метод скрининга используют уравнение регрессии, включающее в качестве переменных скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа, уровень общего холестерина и индекс DAS 28, по формуле:
ИММЛЖ=47,25+8,26×OX+2,96×Сэ+0,85×DAS28,
где 47,25 - свободный член, константа а
8,26 - нестандартизированный регрессионный коэффициент b
ОХ - уровень общего холестерина, ммоль/л
2,96 - нестандартизированный регрессионный коэффициент b
Сэ - скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа, м/с
0,85 - нестандартизированный регрессионный коэффициент b
2
2
DAS 28 - индекс для вычисления активности ревматоидного артрита, и при величине ИММЛЖ для женщин ≥110 г/м, а для мужчин ≥125 г/м диагностируется гипертрофия левого желудочка.
Сущность способа заключается в том, что на основании данных клинического и лабораторного обследования больного РА оценивают активность данного заболевания стандартным способом по индексу DAS 28 [Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л.Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.47-48], уровень общего холестерина (ОХ) в сыворотке крови, выраженный в ммоль/л, а также определяют скорость распространения пульсовой волны в м/с (Сэ) по сосудам эластического типа с помощью сфигмографической приставки АПК «Полиспектр-12» (ООО «Нейрософт», г.Иваново). Было обследовано 43 больных (из них 41 женщина и 2 мужчин) с достоверно установленным диагнозом ревматоидного артрита I-III степени активности с суставными и системными проявлениями заболевания. Средний возраст пациентов составил 49,6±11,2 лет.
В ходе статистической обработки, а именно регрессионного анализа было выведено уравнение регрессии, на основании которого вычисляют ИММЛЖ. Предлагаемый способ позволяет предварительно оценить ИММЛЖ при РА и осуществить целенаправленный отбор больных для дополнительного эхокардиографического исследования.
Клинический пример №1. Больная Н., 56 лет, находилась на лечении в ревматологическом отделении городской клинической больницы №4 с 06.03.08 г. по 20.03.08 г.
Диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный, полиартрит, суставная форма, А 3, развернутая стадия, IV рентгенологическая стадия, функциональный класс (ФК) III.
Жалобы: На неинтенсивные боли и припухание мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, локтевых и коленных суставов, ограничение движений в лучезапястных суставах, утреннюю скованность до 2 часов.
Анамнез: Впервые суставной синдром появился 3,5 года назад, когда остро без видимой причины возникли боли и припухание в коленных и лучезапястных суставах. Ничем не лечилась в течение 2,5 лет и боли в суставах купировались самостоятельно. В течение года назначен метотрексат в дозе 10 мг в неделю, который самостоятельно отменила. В связи с обострением заболевания направлена на госпитализацию в ревматологическое отделение.
Данные осмотра: Состояние удовлетворительное. Рост 152 см, вес 52 кг. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренно-влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При исследовании костно-мышечной системы обращает на себя внимание ульнарная девиация и ограничение движений в лучезапястных суставах, деформация II-III пястно-фаланговых суставов, припухлость в области пястно-фаланговых суставов I-V пальцев и проксимальных межфаланговых суставов I-IV пальцев обеих кистей, лучезапястных, локтевых, коленных и голеностопных суставов. Повышения кожной температуры, гиперемии в этих областях нет. При пальпации все суставы безболезненные. Снижена сила в кистях. Боли при активном отведении в плечевых суставах. Количество припухших суставов - 24, болезненных - 0.
Оценка по визуальной аналоговой шкале - 100. Активность (А) по индексу DAS 28 - 4,83 (соответствует высокой активности, A3).
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 125/75 мм рт. ст.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке без иррадиации. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Дизурии, отеков нет. Стул оформленный.
Лабораторно-инструментальные обследования: Общий анализ крови: (07.03.08) СОЭ=19 мм/ч.
Биохимический анализ крови (07.03.08.): общий белок - 73 г/л, ревматоидный фактор - 1:32, холестерин - 4,0 ммоль/л, глюкоза - 5,2 ммоль/л, мочевая кислота - 171 мкмоль/л, С - реактивный белок - положительный.
Рентгенограмма кистей (11.03.08): Диффузный остеопороз. Резко сужены суставные щели вплоть до анкилоза запястных, лучезапястных, пястно-запястных суставов кистей. Грубо деформированы II-III пястно-фаланговые суставы.
Проводилось лечение: нимесулид 1 т. 2 р. в день, преднизолон 5 мг в сутки, метотрексат 10 мг /нед., пентоксифиллин в/в капельно.
ЭКГ (07.03.08): Ритм синусовый, ЧСС 87 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Повышенная активность левого желудочка.
Специальные методы исследования: Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ): СРПВ по сосудам мышечного типа 8,13 м/с, СРПВ по сосудам эластического типа 14,6 м/с.
Ожидаемый ИММЛЖ, рассчитанный по формуле уравнения регрессии:
2
2
2
ИММЛЖ=47,25+8,26×4,0 ммоль/л+2,96×14,6 м/с+0,85×4,83=127,61 г/м (ИММЛЖ ≥110 г/м, что свидетельствует о ГЛЖ).
Больная направлена на эхо-КГ для верификации диагноза ГЛЖ.
2
Эхо-КГ (07.03.08): ИММЛЖ=123,28 г/м, рассчитанный по формуле R.B.Devereux, 1986 г. (конечно-диастолический размер левого желудочка 4,6 см, ТМЖП - 1,1 см, ЗСЛЖ - 1,1 см).
Заключение: умеренная гипертрофия ЛЖ, умеренное снижение глобальной сократительной функции миокарда. Недостаточность митрального клапана I ст.
Клинический пример №2. Больной Ч., 54 года, находился на лечении в ревматологическом отделении городской клинической больницы №4 с 13.11.08. по 27.11.08 с диагнозом: Ревматоидный артрит, серонегативный полиартрит, суставная форма, А 2, очень ранняя стадия, II рентгенологическая стадия, ФК II.
Жалобы: На умеренные боли и припухание мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, ограничение движений в лучезапястных суставах, утренняя скованность около часа.
Анамнез: Впервые суставной синдром появился 2 месяца назад, когда постепенно возникли боли и припухание в коленных и лучезапястных суставах. Лечился нестероидными противовоспалительными препаратами. Для установления диагноза направлен на госпитализацию к ревматологу.
Данные осмотра: Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 87 кг. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренно-влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При исследовании костно-мышечной системы обращает на себя внимание припухлость в области пястно-фаланговых суставов I-III пальцев кистей справа и лучезапястных суставов, а также боли при ходьбе в коленных суставах. При пальпации болезненные левый лучезапястный и коленные суставы. Снижена сила в кистях.
Количество припухших суставов - 5, болезненных - 4. Оценка по визуальной аналоговой шкале - 80. Активность по индексу DAS 28 - 3,64 (соответствует умеренной активности, А 2).
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 125/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Дизурии, отеков нет. Стул оформленный.
Лабораторно-инструментальные обследования: Общий анализ крови: (07.03.08) СОЭ=3 мм/ч.
Биохимический анализ крови (07.03.08.) общий белок - 78 г/л, ревматоидный фактор - отрицательный, холестерин - 4,6 ммоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л, мочевая кислота - 281 мкмоль/л, С - реактивный белок - положительный.
Рентгенограмма кистей (11. 03. 08): Диффузный остеопороз. Сужены суставные щели в лучезапястных суставах. Узурации нет.
Проводилось лечение: нимесулид 1 т. 2 р. в день, сульфасалазин.
ЭКГ (07.03.08): Ритм синусовый, ЧСС 56 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса.
Специальные методы исследования: Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ): СРПВ по сосудам мышечного типа 7,45 м/с, СРПВ по сосудам эластического типа 8,33 м/с.
2
2
2
Ожидаемый ИММЛЖ=47,25+8,26×4,6 ммоль/л + 2,96×8,33 м/с+0,85×3,64=113,0 г/м (ИММЛЖ≤125 г/м, что свидетельствует об отсутствии ГЛЖ).
Больной направлен на эхо-КГ для верификации диагноза ГЛЖ.
2
Эхо-КГ (07.03.08): ИММЛЖ=103,1 г/м рассчитанный по формуле R.B.Devereux, 1986 г. (конечно-диастолический размер левого желудочка 5,0 см, ТМЖП - 1,1 см, ЗСЛЖ - 1,1 см).
Заключение: размеры камер сердца и сократительная функция миокарда не нарушены. ВСК не изменен.
Из клинических примеров следует, что представленная нами формула используется для предварительной оценки ИММЛЖ при РА и целенаправленного отбора больных для дополнительного эхокардиографического исследования.