Опыт применения и перспективы развития миниинвазивных навигационных и неинвазивных технологий в клинической практике Пироговского Центра

Бруслик С.В., Свиридова Т.И., Слабожанкина Е.А., Бруслик Д.С.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ НАВИГАЦИОННЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ НАВИГАЦИОННЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Бруслик С.В., Свиридова Т.И., Слабожанкина Е.А., Бруслик Д.С. УДК: 616-089.154:004

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва

EXPERIENCE OF APPLICATION AND DEVELOPMENT OF MINIMALLY INVASIVE NAVIGATION AND NON-INVASIVE TECHNOLOGIES IN THE CLINICAL PRACTICE OF THE PIROGOV CENTER

Bruslik S.V., Sviridova T.I., Slabozhankina E.A., Bruslik D.S.

Началом становления и дальнейшего развития ультразвуковой службы, чрескожных мини - и неинвазивных технологий в Пироговском Центре во многом связано с реализацией в 2009 году концепции развития ультразвуковых и рентгенохирургических методов диагностики и лечения и созданием соответствующего отделения. Особенностью отделения является то, что оно выполняет функции как диагностического, так и лечебного подразделения, при этом применяются чрескожные миниинва-зивные вмешательства под контролем ультразвука и рент-генотелевидения, как в отдельности, так и в сочетании с другими МИТ (эндоскопическими, эндоваскулярными и др.), кроме того внедрена неинвазивная технология - ультразвуковая абляция (Н№и).

Следующим этапом развития стало создание в 2014 году, по инициативе Пироговского Центра, секции «Миниинвазивные технологии под контролем УЗИ и РТВ» в Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. В работе координационного совета секции принимают участие ведущие специалисты по миниин-вазивным технологиям из различных регионов России, в том числе и сотрудники отделения и зарубежные коллеги, что позволяет выработать единую точку зрения на применение миниинвазивных операций в лечении различных заболеваний и отразить ее в резолюциях пленумов, съездов Ассоциации [www.hepatoassociation.ru] и применить инновационные щадящие хирургические операции в клинической работе Центра.

В течение короткого периода в клиническую практику Центра удалось внедрить весь спектр дигностических ультразвуковых исследований, миниинвазивных вмешательств (порядка 40 видов операций), в том числе гибридных и рандеву-технологий, выполняемых только в ведущих отечественных и зарубежных медицинских учреждениях. Важно отметить, что доля осложнений после неинвазивных и ми-ниинвазивных вмешательств, за все годы их применения, не превышает одного процента, что значительно меньше аналогичных показателей мировой статистики.

Материалы и методы

За период с 2009 по 2016 г. в отделении УЗ и РХМ диагностики и лечения Пироговского Центра выполнено: 230 тыс. диагностических ультразвуковых исследований в основном органов брюшной полости, забрюшинной клетчатки, малого таза, мягких тканей шеи, грудной клетки, конечностей. 2117 операций под контролем ультразвука и рентгенотелевидения (РТВ), из них при заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны - 1110, при послеоперационных осложнениях - 443, при поражении других органов - 624. 875 ультразвуковых абляций при опухолевом поражении печени - 226, поджелудочной железы - 19, матки - 598. Возраст пациентов варьировал от 18 до 93 лет (средний возраст составил 44,6 лет); женщины - 53%, мужчин было 47%. Все пациенты находились на стационарном лечении.

Диагностические ультразвуковые исследования проводились врачами в кабинетах оснащенных УЗ аппаратами экспертного и повышенного класса (УЗ система GE Voluson 730).

МИТ применяли в условиях рентгеноперационной, оснащенной УЗ - аппаратом (УЗ аппарат SonoSite M-Turbo, УЗ система GE Logiq е), С-дугой (КМС-950, Philips), аппаратами для наркоза. Независимо от вида оперативных вмешательств, операции выполняли операционные бригады в составе двух врачей, операционной сестры, анестезиологической бригады в специализированной операционной с обязательным соблюдением условий асептики и антисептики.

Осложнения при мини - и неинвазивных вмешательствах составляли менее 1% от общего числа выполненных операций, в основном это было кровотечение, гемобилия, миграция дренажа, перфорация полого органа, пролежень стенки кишки от прилегающего дренажа.

Спектр применения мини - и неинвазивных технологий в Пироговском Центре достаточно широк и разнообразен - это доброкачественные и злокачественные заболевания печени, желчевыводящих путей, желудка,

поджелудочной железы, селезенки, почек, плевральных полостей, перикарда, брюшной полости, а также лечение различных послеоперационных осложнений в абдоминальной, грудной и сердечно-сосудистой хирургии.

Выполняемые нами операции можно разделить на две основные группы:

I Диагностические - различные варианты биопсий, пункций, которые являются достаточно важным аспектом нашей деятельности, поскольку от них в большинстве случаев зависит выбор тактики лечения пациента и характер операции. Из диагностических процедур, которые составляют примерно одну треть от общего числа операций, чаще всего выполняли чрескожную биопсию под контролем ультразвука доброкачественных и злокачественных (первичных и вторичных) опухолей печени, а также лечебно-диагностические пункции жидкостных образований (кист, гематом, абсцессов, отграниченных скоплений желчи и др.). Чрескожные МИТ, в данном аспекте, позволяют быстро, с минимальной травматичностью и частотой осложнений провести верификацию заболевания, решить вопрос о необходимости и методике дренирования, получить материал для морфологического исследования и в конечном итоге помочь клиницисту своевременно и правильно поставить диагноз и определить оптимальный план лечения пациента. II. Лечебные - вмешательства, которые могли быть промежуточным этапом при подготовке пациента к традиционной операции, либо являться окончательным видом лечения. По нашему опыту, примерно в 30% от общего числа операций, миниинвазивные вмешательства становятся самостоятельным и окончательным вариантом лечения, что в полной мере соответствует принципам щадящей хирургии и мировой практике.

При этом в динамике, по сравнению с начальным этапом работы отделения, соотношение доли диагностических и лечебных значительно сместилось в сторону лечебных вмешательств (рис. 1), что полностью соответствует проводимому в Пироговском Центре направлению о расширении роли щадящих хирургических вмешательств.

2009

2016

диагностичекие Н лечебные

Рис. 1. Диаграмма соотношения диагностических и лечебных вмешательств отделения

Основные направления деятельности отделения УЗ и РХМ диагностики и лечения: ультразвуковая диагностика (УЗД), миниинвазивные технологии (МИТ), ультразвуковая абляция (Н^и).

Основные результаты

Ультразвуковая диагностика. Выполнение диагностических ультразвуковых исследований является важным аспектом работы отделения. За семь лет работы отделения в клиническую практику Центра внедрен весь спектр диагностических ультразвуковых исследований, включающий в себя исследование органов брюшной полости, забрюшинной клетчатки, малого таза, мягких тканей шеи, грудной клетки, молочных желез, верхних и нижних конечностей, магистральных сосудов брюшной полости. При этом потребность лечебных подразделений Центра как хирургического, так и терапевтического направления в выполнении диагностических ультразвуковых исследований ежегодно возрастает. В динамике, по сравнению с начальным этапом работы отделения, число диагностических ультразвуковых исследований выросло (рис. 2).

Оснащение отделения современными УЗ - аппаратами с комплектом программ допплерографического и энергетического картирования, с высоким разрешением, значительно расширили диагностические возможности ультразвукового исследования, позволяя клиницисту, практически на этапе госпитализации пациента, определить дальнейшую тактику его обследования, лечения и необходимости выполнения операции (рис. 3).

Перспективным направлением развития диагностического ультразвука, является:

- применение УЗ контрастного препарата при выполнении ультразвукового исследования, что значительно повысит диагностическую ценность исследования у пациентов с опухолевым поражением органов брюшной полости, сосудистым поражением. Появится возможность контрастного исследования у пациентов с проявлением почечной недостаточности, аллергическими реакциями;

- исследование периферической нервной системы, позволит неврологу, нейрохирургу определить воз-

2009

2016

Рис. 2. Диаграмма ультразвуковых исследований

Бруслик С.В., Свиридова Т.И., Слабожанкина Е.А., Бруслик Д.С.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ НАВИГАЦИОННЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Рис. 3. Ультразвуковые сканограммы: А - образование поджелудочной железы; Б - образование печени; В - расширение внутрипеченочных желчных протоков

можность выполнения реконструктивной операции, правильно выбрать тактику лечения;

- исследование крупных и мелких суставов для оценки эффективности проводимого консервативного лечения и принятия решения о необходимости выполнения операции;

- более активное использование интраоперационного ультразвукового исследования особенно при проведении онкологических операций.

Мининвазивные технологии

Наибольшее распространение и значение имеют лечебные миниинвазивные технологии под УЗ-навигацией и рентгенологическим контролем (РТВ) при клинических ситуациях, обсужденных ниже.

Обтурационная желтуха. Одно из грозных проявлений заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Этот синдром, зачастую является первым клиническим признаком заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и др. Как грозное осложнение указанных заболеваний, механическая желтуха (МЖ) значительно утяжеляет состояние пациентов развитием печеночной и почечной недостаточности, кровотечений, гнойных процессов в желчных протоках и печени, а также ряда других осложнений и часто приводит к полиорганной недостаточности.

В нашей клинической практике используем весь необходимый спектр чрескожных МИТ под УЗ и РТВ навигацией для декомпрессии желчных протоков - различные варианты желчеотведения, начиная от холецистостомии, наружного и наружно-внутреннего дренирования, одномоментного дренирования через две доли печени, в том числе с сочетанием наружного и наружно-внутреннего дренирования у одного пациента (рис. 4) и заканчивая более сложным вмешательством, таким как билиарное стентирование, требующее соответствующей подготовки больного, расчета необходимого инструментария, расходного материала и высокой профессиональной квалификации специалистов, выполняющих данную операцию.

Полученный опыт свидетельствует о целесообразности применения двухэтапного подхода в лечении пациентов с механической желтухой. Первым этапом выполняем декомпрессию желчных протоков путем использования чрескожных мининвазивных вмешательств (наружное, наружно-внутреннее желчеотведение, холецистостомия и т.д.) или эндоскопических методов (ЭПСТ, назо-билиар-ное дренирование, билиарное стентирование). При этом выбор метода декомпрессии зависел от уровня блока.

Вторым этапом, после стабилизации состояния пациента и снижения интоксикации обсуждали возможность выполнения радикального оперативного вмешательства (традиционная, лапароскопическая), при невозможности его выполнения, применяли палиативное стентирование желчных протоков (антеградное или ретроградное по показаниям), с последующим проведением химиотерапии, которые являлись окончательным методом лечения, зачастую улучшая качество жизни пациентов с МЖ опухолевого генеза.

В случаях необходимости установки стента в желчные протоки использовали как стандартные варианты антеградного стентирования, так и варианты, применяемые при высоком блоке желчных протоков - это Т- и У-образное стентирование (рис. 5). По нашему мнению, для стентирования желчных протоков при механической

Рис. 4. Чрескожное чреспеченочное желчеотведение: А - холецистостомия; Б - наружное; В - наружно-внутреннее; Г - сочетание наружного и наружно внутреннего

желтухе опухолевого генеза следует применять покрытые саморасширяющиеся нитиноловые стенты. При высоком блоке с частичным поражением сегментарных протоков в некоторых ситуациях допустимо применение непокрытых саморасширяющихся стентов. При низком блоке желчевыводящих путей, обусловленных поражением головки или дистальной части внепеченочных желчных протоков и отсутствии панкреатической гипертензии, целесообразно использование частично непокрытых в дистальной части нитиноловых стентов. Стентирование желчных протоков нитиноловыми стентами у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза, как окончательный этап лечения, не выполняли.

В последние годы, именно при поражении желчных протоков и механической желтухе, в клиническую практику Пироговского Центра были внедренны тандемные (рандеву, гибридные) вмешательства в наиболее сложных, казалось бы, неразрешимых в рамках одной из МИТ клинических случаях. У пациентов, после оперативного

вмешательства, например, при развитии стриктуры билиодигестивного анастомоза, после выполнения пан-креатодуоденальной резекции, наличии конкрементов, инородного тела во внутри - и внепеченочных желчных протоках (рис. 6), опухолевой стриктуре желчных протоков с целью контроля установки стента, коррекции его положения при миграции, реканализации окклюзи-рованного стента или рестентирования потребовалось одномоментное применение антеградного чрескожного и ретроградного эндоскопического доступов. Эти вопросы были обсуждены на конференции «Сочетанное применение инновационных миниинвазивных технологий в многопрофильном стационаре», проведенной в Пироговском Центре в ноябре 2012 года. Таких пациентов не много, за 7 лет работы отделения - 15 пациентов, но все они нуждались в оказании квалифицированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре с применением рандеву-технологий. Подобные вмешательства позволяют избежать сложных открытых операций.

Бруслик С.В., Свиридова Т.И., Слабожанкина Е.А., Бруслик Д.С.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ НАВИГАЦИОННЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Рис. 5. Варианты антеградного стентирования: А - стандартное; Б - Y-образное; В - Т-образное

Рис. 6. Интраоперационная рентгенограмма. Рандеву-технология (чре-скожная и эндоскопическая) при удалении конкрементов из внутри и внепеченочных желчных протоков после панкреатодуоденальной резекции

Острый деструктивный панкреатит. Тяжелое заболевание, в основе которого лежат воспалительные и дегенеративные процессы, вызванные аутолизом ткани железы ее собственными ферментами. Основные причины данного заболевания, патогенетические механизмы, фазы развития процесса, разнообразные методы диагностики и лечения разработаны уже давно, но, к сожалению, на практике результаты лечения острого панкреатита остаются хуже ожидаемых, что в основном связано с нерациональным и несвоевременным использованием современных технологий. Среди причин высокой летальности одно из важных мест, занимает поздняя диагностика деструктивных форм острого панкреатита и разнообразных его осложнений, неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики.

Принятый в Пироговском Центре алгоритм комплексного лечения острого деструктивного панкреатита, во всех случаях при необходимости хирургического вмешательства, первым этапом предусматривает применение именно чрескожных миниинвазивных технологий. Клиническая практика и наш опыт свидетельствует о высокой эффективности использования этих технологий в лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений.

В клиниках, обладающих всем спектром МИТ, оправдано применение чрескожных миниинвазивных вмешательств при распространенных формах панкреоне-кроза - флегмоне парапанкреатической, параколической, парадуоденальной, параренальной клетчатки, секвестрации забрюшинной клетчатки (рис. 7). Известно, что своевременное использование этих вмешательств позволяет снизить летальность при этом тяжелом заболевании в несколько раз. Лечение острого деструктивного панкреатита длительное (иногда до 2,5-3 месяцев), в ряде случаев, с целью адекватного дренирования гнойного процесса в забрюшинной клетчатке, выполнения чрескожной некрсеквестрэктомии требует установки большого числа дренажей (одномоментно до 22 дренажей у одного пациента), для ведения которых необходим внятный комплексный подхода (санаций, замены и своевременная коррекции положения, удаление и т.д.), но наш опыт показывает, что именно такая тактика позволяет получить в большинстве случаев положительный результат - купировать воспалительный процесс в забрюшинной клетчатке и практически полностью излечить больного.

Важное значение МИТ имеют и в лечении осложнений острого деструктивного панкреатита, например, при формировании псевдокисты, имеющей связь с про-токовой системой поджелудочной железы. Отсутствие капсулы, стихающее воспалительный процесс поджелудочной железы не позволяют использовать традиционное хирургическое вмешательство (цистоэнтеростомия, ци-стогастростомия). Именно с помощью МИТ за несколько этапов удается добиться создания внутреннего анасто-

А

Рис. 7. Дренирование забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе: А - 2 дренажа; Б - 7 дренажей

моза между псевдокистой и просветом 12-ти перстной кишки. Выполнение подобной операции возможно в остром периоде, и нет необходимости дожидаться формирования капсулы для создания подобного анастомоза хирургическим путем (рис. 8).

Изолированное применение только навигационных технологий, в лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений, не всегда приводит к успеху, поэтому, целесообразно лечение таких больных, в многопрофильных клиниках, имеющих в арсенале возможности применения операций из минидоступа, лапароскопических и эндоскопических внутрипросветных технологий в последовательном или сочетанном варианте, так называемых, гибридных, «рандеву-технологий» и др. (чрескожных и эндоскопических, чрескожных и лапароскопических, чрескожных и эндоваскулярных и т.п.).

Рис. 8. Этапы цистогастростомии: А - схема цистогастростомии; Б - эндоскопический этап выполнения цистогастростомии; В - интраоперационная рентгенограмма. Цистогастростома функционирует адекватно

Опыт лечения острого деструктивного панкреатита и его осложнений показывает необходимость отказа от ранних лапаротомий в пользу использования многокомпонентной консервативной терапии, дополняемой при необходимости МИТ. Показание к лапаротомии возникают редко - при гнойном перитоните или аррозивном кровотечении. Подобный подход позволил нам добиться поло-

Бруслик С.В., Свиридова Т.И., Слабожанкина Е.А., Бруслик Д.С.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ НАВИГАЦИОННЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

жительных результатов у 94,3% больных с деструктивным панкреатитом в стадии гнойно-некротических осложнений. При этом среди всех пациентов, пролеченных с помощью МИТ, летальный исход отмечен только в одном случае.

Следовательно, современное развитие МИТ - чрескожных, видеоэндоскопических, лапароскопических, эндоваскулярных, операций из мини-доступа и различных их сочетаний, позволяет решать практически все задачи лечения у этой тяжелой категории больных с минимальной хирургической агрессией.

Паразитарное (эхинококкоз) поражение органов брюшной полости, наиболее тяжелом заболевании, сопровождающемся формированием кистозных структур практически в любом органе и забрюшинной клетчатке. В последние годы, кардинально изменились подходы к диагностике и выбору лечения больных эхинокок-козом, были выявлены многие морфологические особенности паразита, внедрены новые методы щадящей хирургии.

Современная хирургия эхинококкоза включает как традиционные, так и эндовидеохирургические и чрескож-ные мининвазиивные вмешательства. Традиционные вмешательства в хирургии эхинококкоза сохраняют свою ведущую роль и остаются основным методом лечения. Хотя все большее применение находят лапароскопические методы при определенных локализациях кисты. Накопленный мировой опыт показал, что чрескожные мининвазивные (пункционно-дренирующие) методы под контролем УЗИ занимают все большее место при лечении больных эхинококкозом. Применение чрескожных вмешательств дает лучшее результаты при моновезикулярных кистах (I-II тип по Gharbi) без кальциноза фиброзной капсулы, при этом размеры кисты, как правило, не имеют принципиального значения. Однако, при кистах более 10 см целесообразен более сдержанный подход. Кисты малых размеров (до 3-4 см) подлежат чрескож-ной пункции с противопаразитарной обработкой 87% глицерином. При кистах большего размера показано наружное чрескожное дренирование, противопаразитарная

обработка глицерином с обязательным удалением всех герминативных элементов кисты (рис. 9).

Чрескожная эхинококкэктомия также применима при отказе больного от традиционного вмешательства, тяжелом состоянии, сложных клинических ситуациях, при резидуальном и рецидивном эхинококкозе. По своей эффективности чрескожные методы не уступают традиционным видам лечения эхинококкоза при соблюдении всех технических приемов вмешательства, применения их по показаниям и могут занять соответствующее место в хирургии эхинококкоза. Противопоказаниями к щадящим операциям при эхинококкозе считаются множественные дочерние и внучатые кисты в просвете материнской (рис. 10), прорыв кисты в брюшную и плевральные полости. Обязательным, считаем, является комплексный подход, включающий применение послеоперационной противогельминтной терапии независимо от использованной хирургической технологии.

Осложнения после хирургических вмешательств. Чрескожные МИТ во многом являются методом выбора в лечении пациентов этой группы. Пункция и при необходимости последующее дренирование помогают справиться с такими послеоперационными осложнениями, как гематома, абсцесс, отграниченные скопления жидкости в малом тазу, брюшной полости, плевральных полостях, в ложе удаленного органа, перикарде и т.д. При этом за 3-4 дня удается купировать клинические проявления осложнения у оперированных больных, такие как гипертермия, болевой синдром, явления интоксикации и т.д., в том числе и в условиях отделения реанимации, позволяя избежать повторного оперативного вмешательства.

В перечне нерешенных, спорных вопросов применения МИТ заслуживает внимание лечение цистобилиарных свищей после чрескожной эхинококкэктомии из печени, закрытие внутренних и наружных дигестивных свищей при лечении острого деструктивного панкреатита, чре-скожное стентирование доброкачественной стриктуры протока поджелудочной железы, необходимость применения чрескожных вмешательств при распространенных

Рис. 9. Интраоперационные ультразвуковыке сканограммы этапов чрескожной эхинококкэктомии: А - пункция кисты и противопаразитарная обработка; Б - спадение хитиновой оболочки под воздействием гермецида; В - дренирование кисты

Рис. 10. Ультразвуковая сканограмма. Материнская эхинококковая киста с дочерней кистой в полости

гнойных процессах в брюшной полости и забрюшинной клетчатке. Из перспективных направлений развития МИТ следует отметить применение диагностических и лечебных чрескожных видеоэндоскопических внутрипро-токовых вмешательств, дальнейшее - совершенствование материалов для изготовления инструментов и расходных материалов, в том числе и биодеградирующих стентов.

Ультразвуковая абляция

Пироговский Центр является ведущим и пожалуй единственным в России лечебным подразделением освоившим и внедрившим в клиническую практику метод неинвазивного дистанционного разрушения опухолей (HIFU). С 2009 года ультразвуковая абляция применялась как этап комбинированного лечения пациентов с опухолевым поражением печени, поджелудочной железы, матки. В Центре установлена полифункциональная модель для экстракорпорального лечения, разработанная в Китае (Модель JC Focused Ultrasound Therapeutic System, Chongqing HAIFU Technology Company, China). В качестве наведения и интраоперационного контроля в аппарате используется ультразвук (рис. 11). Лечебный датчик представлен пьезоэлектрической линзой диаметром 12 см с фокусным расстоянием 10-16 см и с изменяющейся частотой излучения от 0,8 до 1,6 МГц. Излучение достигает очень большой интенсивности (до 20 000 Вт/см2).

Применение цифровых технологий в модели JC позволяет совместить ультразвуковое изображение органа «мишени» с компьютерной навигационной системой, что дает возможность осуществлять контроль за ходом операции в реальном режиме времени (рис. 12).

Спектр применения лечебного ультразвука достаточно широк и включает в себя возможность воздействия на опухоли практически всех органов брюшной полости, забрюшинной клетчатки, малого таза. Всего в мире за 15 лет применения HIFU - технологии выполнено более 80 тысяч операций. В Пироговском Центре за 7 лет применения ультразвуковой абляции выполнено более

|trjin|tnnjlillj1l

Рис. 11. А - внешний вид аппарата для Н^и; Б - принцип действия

аппарата

870 операций при опухолях печени, поджелудочной железы, матки.

Положительный результат (т.е. уменьшение размеров, регресс, изменение структуры, отсутствие продолженного роста и т.д.) после применения ультразвуковой абляции получен при опухолевом поражении печени в 52% случаев, нерезектабельных опухолях поджелудочной железы - в 67% случаев, миомах матки - в 95% случаев.

Перспективы развития ультразвуковой абляции опухолей мы связываем с сочетанным применением артериальной химиоэмболизации и Н^и - терапии. Последние 1,5 года мы, как правило, выполняем УЗ-абляцию пациентам с метастатическим поражением печени только после выполнения артериальной химиоэмболизации, которая позволяет селективно доставить химиопрепарат и эмболизат в сосуды опухоли и уменьшить (а в ряде случаев устранить) кровоток в них. Это способствует более быстрому появлению зоны некроза во время УЗ-абляции и, соответственно, повышает эффективность воздействия.

Также перспективным направлением, по нашему мнению является применение ультразвукового контрастного препарата во время выполнения Н^и-абляции, который позволяет более четко дифференцировать границы опухолевого образования, сосудистую структуру опухоли, а также способствует более быстрому появлению кавитаций в опухолевом узле и тем самым возникновению зоны некроза в месте воздействия.

Бруслик С.В., Свиридова Т.И., Слабожанкина Е.А., Бруслик Д.С.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ НАВИГАЦИОННЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Рис. 12. Интраоперационная сканограмма

Обсуждение

Сегодня трудно представить работу многопрофильного стационара без подразделений, использующих в своей работе ультразвук, инновационные МИТ - внутрипрос-ветные эндоскопические, навигационные чрескожные, эндоваскулярные и т.д. Важное значение МИТ в клинической практике и основные показания к их применению у ведущих специалистов не вызывают разногласий. Эти вопросы регулярно и всесторонне обсуждаются на крупных ф орумах с участием смежных специалистов, что позволяет выработать взвешенные рекомендации для практикующих врачей в виде резолюций и постановлений Ассоциации ге-патопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Но многие вопросы применения чрескожных МИТ при различных заболеваниях остаются до конца нерешенными, это связано с недостаточностью накопленного опыта или устойчивых предпочтений отдельных клиник, противопоставления МИТ и традиционных хирургических операций. Неоспоримыми преимуществами МИТ является их малая трав-матичность, низкая частота осложнений и летальности, но намного лучшее качество жизни оперированных больных и т.д. Однако при этом не все хирургические проблемы можно решить только в рамках МИТ. Принятый в Пироговском Центре мультидисциплинарный (пациенториентирован-ный) подход, позволяет правильно определить стратегию и тактику ведения пациента, найти оптимальный путь к применению тех или иных хирургических технологий или путь к разумному и сочетанному (последовательному) их применению. Именно возможности многопрофильного

стационара позволяют выбрать из всего спектра вмешательств оптимальный набор и рациональный порядок использования (последовательно, сочетанно) диагностических и лечебных МИТ, традиционных операций. Причем синергидный эффект последовательного либо сочетанного применения этих методов, вомного раз превосходит эффект от их раздельного применения.

Заключение

В завершении важно подчеркнуть, что современные навигационные, миниинвазивные хирургические технологии, динамично развиваясь и совершенствуясь, занимают все более достойное место в клинической практике. За этими инновационными методами будущее, о чем свидетельствует опыт ведущих отечественных и зарубежных клиник. Их дальнейшее развитие и широкое внедрение в клиническую практику требует мультидисциплинарного подхода, активного обсуждения на научных форумах и на страницах периодических изданий. Необходима дальнейшая интеграция миниинвазивных и цифровых технологий (информационных, телекоммуникационных, электронного документооборота и др.) с целью оптимизации клинических протоколов и рекомендаций, совершенствования персонифицированного (пациент-ориентированного) подхода в лечении.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru