Способ постоянной фиксации лакостомического имплантата
METHOD FOR PERMANENTLY SECURING A LACOSTOMY IMPLANT

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для постоянной фиксации лакостомического имплантата (ЛСИ), в частности, при проведении реконструктивных операций по типу конъюнктиводакриоцисториностомии (conjunctivodacryocystorhinostomy, CDCR).
Оперативные вмешательства по типу конъюнктиводакриоцисториностомии (в русскоязычной литературе - лакоцисториностомии) чаще всего выполняют при полной непроходимости структур горизонтального отдела слезоотводящих путей (СОП) при невозможности проведения других типов оперативных вмешательств для восстановления слезооттока. Целью операции является создание нового пути оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости медиального угла глаза (из слезного озера) непосредственно в полость носа, то есть формирование стойкой лакориностомы, что достигается путем установки ЛСИ. Эффективность данного типа оперативных вмешательств достигает 90-96% (М. Javed АН (ed.), Principles and Practice of Lacrimal Surgery, 2015, Springer India, p.257. doi 10.1007/978-81-322-2020-6_27, Steinsapir KD, Glstt HJ, Putterman AM. A 16-year study of conjunctivodacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol. 1990;109:387 - 93).
Распространенным осложнением данной операции, значимо влияющим как на ее функциональный результат, так и на качество жизни пациента, является нарушение положения ЛСИ. По данным серии крупных исследований, часто встречаются как дислокация ЛСИ (22-28%), так и его полная экструзия (28-51%) (Steinsapir KD, Glstt HJ, Putterman AM. A 16-year study of conjunctivodacryocystorhnostomy. Am J Ophthalmol. 1990;109:387-93. Sekhar GC, Dortzbach RK, Gormering RS, et al. Problems associated with conjunctivodacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol. 1991; 112:502-6. Rose GE, Welham RN. Jones' lacrimal canalicular bypass tubes: twenty five years' experience. Eye. 1991;5:13-9. Lim С, Martin P, Benger R, et al. Lacrimal canalicularbypass surgery with the Lester Jones tube. Am Ophthalmol. 2004;137:101-8).
С целью предотвращения осложнений подобного характера предложены различного рода модификации самого ЛСИ, которые предотвращают его возможные смещения относительно созданного лакостомического канала. Так, например, наружная поверхность трубки может быть изготовлена из материала с текстурой, повышающей характеристики сцепления с поверхностью. Также сама трубка может иметь расширения, изгибы, дополнительные фланцы или иные модификации в различных ее участках, локально увеличивающие размер ее поперечного сечения и, таким образом, способствующие фиксации в лакостомическом канале. В качестве примера можно привести модификацию трубки Jones - Stop-Loss, которая имеет силиконовое кольцеобразное утолщение в области внутриносовой части ЛСИ (Timlin НМ, Jiang К, Mathewson Р, Manta A, Rubinstein Т, Ezra DG. Long-Term Outcomes of StopLoss Jones Tubes for Epiphora in Patients With Early or Multiple Loss of Lester Jones Tubes. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2020 Mar/Apr;36(2): 127-131).
Другим частым возможным осложнением, которое само по себе устранимо, но существенно снижает качество жизни пациента после CDCR и зачастую требует повторного обращения к хирургу, является обтурация просвета лакостомической трубки отделяемым из полости носа и конъюнктивальной полости. Этому осложнению в большей степени подвержены трубки, изготовленные из пластичных полимерных материалов по сравнению с классическими стеклянными трубками Jones. Однако трубки из мягких материалов (силикон, полипропилен, полиэтилен, тефлон) более комфортны для постоянного ношения, поскольку их можно индивидуально скорректировать по длине и форме лакостомического канала конкретного пациента, а потому их статистически чаще применяют в клинической практике. Необходимо также отметить, что при длительном использовании на поверхности любого ЛСИ формируются бактериальные биопленки, что может привести к развитию локального воспалительного процесса. Таким образом, конструкция ЛСИ должна позволять (при условии хорошо сформированного лакостомического канала) корректировать его положение как наружным доступом, так и трансназально под контролем эндоскопического оборудования, а также свободно извлекать его полностью с целью очищения либо при необходимости его замены. Учитывая это, большинство модификаций самого ЛСИ, описанных выше, будут усложнять его первичную установку, а также последующее удаление или репозицию. По принципу, описанному создателем первого образца ЛСИ Jones L., сама конструкция имплантата должна позволять проводить его извлечение со стороны конъюнктивальной полости и повторную установку в амбулаторных условиях под местной анестезией, что технически достижимо только при наличии гладкой и ровной конструкции трубчатой части ЛСИ и наличию фланцевидного утолщения со стороны конъюнктивы глаза.
Эти проблемы возможно решить с помощью создания внешнего способа фиксации ЛСИ, который бы обеспечивал надежную фиксацию имплантата в заданном положении и вместе с тем не препятствовал свободной его замене или коррекции положения. Наиболее распространена методика подшивания ЛСИ к мягким тканям в области медиального канта одним простым узловым швом. В качестве шовного материала чаще всего используют пролен, викрил, нейлон или шелк с толщиной нити от 4-0 до 6-0 (Athanasiov PA, Madge S, Kakizaki Н, Selva D. А review of bypass tubes for proximal lacrimal drainage obstruction. Surv Ophthalmol. 2011 May-Jun;56(3):252-66). При этом сформированная нитью петля окружает шейку ЛСИ, располагаясь на трубчатой части под фланцами. Следует отметить, что некоторые (в основном это касается моделей из жестких материалов) ЛСИ имеют специальные отверстия для шовной фиксации, которые расположены на фланцах либо в области шейки трубчатой части (например, оригинальная стеклянная ругех-трубка Jones, или модель ЛСИ, описанная в патенте US 20060276738 A1). Такие отверстия нежелательны для имплантатов из мягких материалов, поскольку они будут нарушать прочность конструкции. Другим отрицательным моментом является то, что при попытке извлечения ЛСИ такие швы необходимо обязательно рассекать, и при повторной установке трубки накладывать новый шов. По описанным к настоящему времени в литературных источниках данным, швы для фиксации ЛСИ рекомендуют удалять в среднем от 1-2 до 6 недель послеоперационного наблюдения пациента (М. Javed АН (ed.), Principles and Practice of Lacrimal Surgery, 2015, Springer India, p.262. doi 10.1007/978-81-322-2020-6_27, Athanasiov PA, Madge S, Kakizaki H, Selva D. A review of bypass tubes for proximal lacrimal drainage obstruction. Surv Ophthalmol. 2011 May-Jun;56(3):252-66).
Известен способ фиксации ЛСИ, при котором петельный шов фиксирует имплантат под «шляпкой» к коже спинки носа (патент RU 2383320, 10.03.2010). Шов удаляют через 2-4 недели после операции. Основной недостаток вышеописанного способа фиксации - субъективный дискомфорт от наличия шва. Помимо этого, он является внешне заметным, что создает косметический дефект. Также наличие шва затрудняет проведение пациентом ежедневных гигиенических процедур, при которых, помимо этого, возникает риск его повреждения. После снятия шва существенно возрастает вероятность дислокации ЛСИ в сформированном к этому сроку канале.
В то же время известен способ фиксации ЛСИ, при котором используют нить размером 8-0, с помощью которой имплантат подшивают к конъюнктиве медиальной части глазной щели провизорным кисетным швом (патент RU 2555126, 10.07.2015). За счет уменьшения толщины нити и фиксации к конъюнктиве шов является менее заметным и доставляет меньший субъективный дискомфорт, однако все равно требует удаления в послеоперационном периоде, поскольку способствует избыточному росту грануляционной ткани конъюнктивы в области медиального канта. Аналогично, кисетным швом с помощью проленовой нити 6-0 Chang и соавт. фиксировали ЛСИ к деэпителизированным тканям слезного мясца и конъюнктиве (Chang М, Baek S, Lee TS. A new lacrimal bypass tube fixation method to prevent tube displacement in conjunctivodacryocystorhinostomy (CDCR). Br J Ophthalmol. 2012 Мау;96(5):674-8). По мере реэпителизации тканей швы погружались под конъюнктиву, таким образом, они не требовали последующего снятия. В послеоперационном периоде также часто наблюдалось такое осложнение, как грануляции конъюнктивы в области медиального канта, что требовало снятия швов.
Известен способ постоянной фиксации ЛСИ, названный «техникой зеркального подгибания» - «mirror tuck technique» (Goel R, Kishore D, Nagpal S, Kumar S, Rathie N. Results of a new "mirror tuck technique" for fixation of lacrimal bypass tube in conjunctivodacryocystorhinostomy. Indian J Ophthalmol. 2017 Apr; 65(4):282-287). Авторы рекомендуют использовать проленовую нить 6-0. Первая петля создается вокруг шейки ЛСИ. Далее швы накладываются поверх фланца ЛСИ с фиксацией каждого стежка к конъюнктиве и эписклере. Третьим этапом создается блокирующий шов, который смещает к периферии созданные ранее швы. Со временем швы погружаются под конъюнктиву и не раздражают окружающие мягкие ткани. Данный способ принят за ближайший аналог.
Однако при постоянной фиксации ЛСИ невозможно удалить имплантат без снятия швов, например, при обтурации просвета трубки, что является существенным недостатком. Помимо этого, наложение швов по «технике зеркального подгибания» представляет собой технически сложный процесс. Также подшивание ЛСИ к эписклере связано с высоким риском травматизации структур глазного яблока.
Задачей изобретения является разработка наиболее щадящего и надежного способа постоянной шовной фиксации ЛСИ при проведении реконструктивных операций на слезоотводящих путях по типу CDCR.
Техническим результатом заявляемого способа является постоянная фиксация ЛСИ в лакостомическом канале с возможностью корректировки его положения как наружным доступом, так и трансназально под контролем эндоскопического оборудования, а также его свободного извлечения либо полной замены в амбулаторных условиях под местной анестезией без повреждения тканей глазного яблока.
Технический результат достигается за счет фиксации ЛСИ с помощью петли вокруг его шейки и с помощью узлового шва, расположенного в определенной точке на коже нижнего века с натяжением, позволяющим заменять имплант без удаления петли.
Узловую часть шва располагают на коже нижнего века пациента в точке, расположенной на расстоянии не менее 5 мм кнаружи от медиального угла глазной щели по линии, проведенной параллельно реберному краю нижнего века и на расстоянии не менее 5 мм книзу перпендикулярно ему, это обусловлено расположением нижней артериальной дуги века. Эту точку определяют в каждом отдельном случае интраоперационно с учетом индивидуальных анатомических особенностей века пациента.
Существенным является правильная регулировка силы натяжения нити. Если петля слабо охватывает шейку ЛСИ, фиксация является ненадежной, и возможна его дислокация. Чрезмерное натяжение нити может привести к возникновению субъективного дискомфорта у пациента за счет неправильного расположения ЛСИ и даже ее прорезыванию нити через ткани века.
Впоследствии при оптимальном размере петли шва ЛСИ остается хорошо зафиксированым на длительный период времени, а также при необходимости легко полностью может быть извлечен при тракции за шляпку со стороны конъюнктивы. Повторная установка ЛСИ также не составляет труда и возможна даже без предварительной местной анестезии при хорошо сформированном лакостомическом канале.
Через 3-4 недели после наложения узел погружается под кожу нижнего века и становится впоследствии незаметным, не оставляя косметического дефекта.
Поскольку шов должен фиксировать ЛСИ в течение длительного времени, используют проленовую нить, как и в ближайшем аналоге.
Способ иллюстрируется чертежами:
Фиг. 1 - топография точки расположения кожного шва, где
1 - линия, повторяющая ход переднего края нижнего века от медиального угла глаза латерально;
2 - перпендикуляр от линии 1, направленный книзу;
3 - искомая точка: место вкола и выкола иглы, область формирования узла.
Фиг. 2 - результат фиксации имплантата.
Способ осуществляют следующим образом
Вокруг шейки имплантата проводят наложение петли из биоинертной полимерной не рассасывающейся нити и ее фиксацию. Для фиксации ЛСИ концы нити, формирующие петлю, выводят на кожу нижнего века в точке, расположенной на расстоянии не менее 5 мм кнаружи от медиального угла глазной щели по линии, проведенной параллельно реберному краю нижнего века и на расстоянии не менее 5 мм книзу перпендикулярно ему. Завязывают концы нити с натяжением, позволяющим заменять имплант без удаления петли.
Клинический пример 1
Пациентка А., 34 года. Диагноз: правый глаз (OD) - посттравматическая непроходимость горизонтального отдела СОП. Вследствие облитерации просвета верхнего и нижнего слезных канальцев восстановление оттока слезы возможно только при проведении лакориностомии, в ходе которой установлен силиконовый ЛСИ. Вокруг шейки имплантата провели наложение петли из биоинертной полимерной не рассасывающейся нити. Для фиксации имплантата концы нити, формирующие петлю, вывели на кожу нижнего века в точке, расположенной на расстоянии 5 мм кнаружи от медиального угла глазной щели по линии, проведенной параллельно реберному краю нижнего века и на расстоянии 5 мм книзу перпендикулярно ему. Завязали концы нити с натяжением, позволяющим заменять имплант без удаления петли.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, кожу нижнего века ежедневно дважды обрабатывали раствором антисептика. Погружение узла шва под кожу нижнего века произошло на 3-ей неделе послеоперационного периода. Через 12 недель при закупорке просвета трубки отделяемым из конъюнктивальной полости возникла необходимость извлечения и замены ЛСИ, что было проведено в амбулаторных условиях без дополнительной местной анестезии. Имплантат был извлечен атравматично. Новый ЛСИ установлен по зонду Боумена через петлю оставшегося узлового шва, а положение его дистальной части в полости носа скорректировано носовыми микрощипцами под контролем торцевой эндоскопической оптики.
Клинический пример 2
Пациентка В, 71 год. Диагноз: левый глаз (OS) - непроходимость горизонтального отдела СОП, состояние после CDCR OS от 2018 г. В ходе предыдущего оперативного вмешательства установлена стеклянная pyrex-трубка Jones, которая за счет жесткой конструкции трубки доставляет субъективный дискомфорт, а также постоянно дислоцируется в сторону глаза. Лакостомический канал OS хорошо сформирован, однако полное удаление ЛСИ может со временем привести к стенозированию и последующей облитерации его просвета. В условиях амбулаторной операционной проведена замена трубки на силиконовый ЛСИ, введенный в канал по зонду Боумена. Затем после предварительной местной инфильтрационной анестезии Sol. Articaini 40 мг/мл - 0,5 мл в область нижнего века проведена шовная фиксация ЛСИ описанным выше способом на расстоянии 8 мм от медиального угла глазной щели с учетом возрастных изменений тканей нижнего века и на расстоянии 9 мм книзу перпендикулярно реберному краю нижнего века. В раннем послеоперационном периоде возникла необходимость укорочения длины трубчатой части ЛСИ. Имплантат извлечен в рамках амбулаторного приема без усилий, и после изменения длины трубки установлен по зонду Боумена в прежнее положение, которое скорректировано со стороны полости носа под контролем эндоскопической оптики.
Во всех описанных клинических примерах интраоперационно, в раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось осложнений.
Таким образом, предложенный метод постоянной шовной фиксации зарекомендовал себя как эффективный и безопасный способ закрепления ЛСИ. Анатомические и функциональные результаты способа выражались в отсутствии дислокации ЛСИ, возможности комфортной корректировки его положения и замены, а также в субъективной удовлетворенности пациентов результатами хирургического вмешательства.