СПОСОБ РЕТРОГРАДНОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ
RETROGRADE RADICAL HYSTERECTOMY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии.
Аналогов данной модификации радикальной гистерэктомии при местнораспространенном раке шейки матки (РШМ) не существует. Ниже приводим прототипы данной операции.
1. Операция Вертгейма-Мейгса (классическая операция при инвазивном раке шейки матки).
Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и забрюшинных пространств. Круглые и воронкотазовые связки пересекают у стенок таза, рассекают пузырно-маточную складку и отсепаровывают мочевой пузырь. Затем производят тазовую лимфаденэктомию в едином блоке с тазовой клетчаткой. Пересекают и лигируют маточные артерии латеральнее мочеточника. На следующем этапе выделяют устья мочеточников, для чего пересекают и лигируют латеральную часть пузырно-маточной связки. Далее рассекают задний листок широкой маточной связки и отсепаровывают переднюю стенку прямой кишки. Обнажившиеся при этом крестцовоматочные связки пересекают и лигируют у места прикрепления к крестцу. Пересечение и клеммирование кардинальных связок производят у стенок таза. После пересечения кардинальных связок матка удерживается только на влагалищной трубке. Вдоль влагалища, несколько отступя латерально, поэтапно пересекают паравагинальную клетчатку. Влагалище резецируют на границе верхней и средней трети.
2. Операция Okabayashi.
В 1921 г. Н.Okabayashi предложил модификацию операции Вертгейма. В Японии метод Okabayashi является стандартной процедурой при инвазивном РШМ, в том числе и при стадии IIB, и является более радикальным по сравнению с классической операцией Вертгейма.
Срединная лапаротомия. Производят ревизию и пальпацию параметриев, подвздошных и парааортальных лимфоузлов. Лигируют круглую связку и брюшину вскрывают до бифуркации общей подвздошной артерии. Рассекают воронкотазовую связку и вскрывают брюшину до стенок таза. Производят диссекцию лимфатической и жировой ткани вдоль подвздошных сосудов и в обтураторной ямке. Затем открывают паравезикальное и параректальное пространства, что также является отличительной особенностью операции Okabayashi; после широкого открытия парапространств обнажается связочный аппарат шейки матки и становится возможным более широкое его иссечение. Пересекают arteria uterina. Следующим шагом является отделение мочеточника от брюшины. Брюшину Дугласова кармана вскрывают и прямую кишку отделяют от матки и влагалища с последующим выделением и рассечением крестцовоматочных связок. Пересекают и лигируют кардинальные связки у стенок таза. Мочевой пузырь отделяют от шейки матки. Заслугой Okabayashi является выделение двух слоев пузырноматочной связки - поверхностного и глубокого. Между этими слоями проходит дистальная часть мочеточника. Сначала вскрывают поверхностный слой (над мочеточником), выделяется мочеточник, после чего мочеточник и мочевой пузырь отводят латерально и глубокий слой пузырноматочной связки отсекают как можно ближе к мочевому пузырю. После выполнения данного этапа появляется свободный доступ к паравагинальной клетчатке, которую пересекают и лигируют как можно более латерально. Влагалище пересекают на необходимом уровне.
3. Радикальная гистерэктомия по методике W.Litchtenegger, F.Anderhuber, G.Ralph (1988).
Сначала вскрывают паравезикальное и параректальное пространства. Выделяют мочеточник, выполняют лимфаденэктомию. Прямую кишку отсекают от влагалища, выделяют и удаляют крестцовоматочные связки. Мочевой пузырь отсекают от влагалища и клеммируют, и рассекают передний параметрий. При этом достигается полное выделение кардинальной связки. К этому моменту мочевой пузырь, прямая кишка и мочеточник полностью мобилизованы и латеральный параметрий может быть отсечен острым путем непосредственно у стенок таза, с поэтапным клеммированием сосудов. Паракольпий клеммируют и пересекают соответственно предполагаемой влагалищной манжете.
Недостатками прототипов является то, что при местнораспространенном раке шейки матки, когда имеется тотальное поражение шейки матки с переходом на тело, инфильтрация паравагинальной, паравезикальной и параректальной клетчатки, вышеописанные методы операции не выполнимы из-за фиксированности опухолевого конгломерата в малом тазу. Операция Okabayashi, несмотря на ее значительные преимущества перед операцией Вертгейма-Мейгса, также обладает определенными ограничениями; в частности, она невозможна при наличии инфильтрации паравезикальной клетчатки и тесной связи опухолево-измененной шейки матки с мочевым пузырем. Кроме того, все вышеописанные методы требуют постоянного сильного натяжения матки и при распространенном процессе и переходе опухоли на тело матки могут привести к отрыву матки во время операции, что является недопустимым с точки зрения абластики. В связи с ограниченными возможностями хирургического лечения по стандартной методике, при раке шейки матки IIВ-III стадий в настоящее время основным методом лечения является лучевая терапия и химиотерапия, данные стадии считаются неоперабельными. Однако результаты лучевого лечения и химиотерапии остаются неудовлетворительными. Применение хирургического лечения при местнораспространенном раке шейки матки в комбинации с лучевой и химиотерапией, по нашим данным, позволяет улучшить выживаемость больных.
Целью данного изобретения является возможность мобилизовать опухоли шейки матки больших размеров, фиксированные в малом тазу, и произвести радикальное удаление препарата вместе с инфильтрированной клетчаткой, а также избежать натяжения шейки и тела матки с нарушением целостности удаляемого препарата в процессе операции.
Операцию ретроградной радикальной гистерэктомии выполняют следующим образом.
Производят нижне-средне-срединную лапаротомию с обходом пупка слева. Пациентка находится в положении Тренделенбурга. Выполняют тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства для определения распространения опухолевого процесса.
На ребро матки накладывают длинные зажимы Кохера, матку отводят кпереди. Вскрывают широкую связку матки. Для этого круглую связку дважды лигируют непосредственно у стенки таза и пересекают между лигатурами. Латеральную лигатуру удерживают, медиальную срезают. Брюшину широкой связки рассекают до латеральной стенки таза в направлении бифуркации общих подвздошных сосудов. Воронкотазовую связку также дважды лигируют и пересекают у стенки таза.
Затем рассекают передние листки широкой связки матки, брюшину пузырно-маточного углубления и в поперечном направлении вскрывают брюшину в глубине дугласова кармана между крестцово-маточными связками. Брюшину рассекают по пограничной линии перехода с заднего свода влагалища на переднюю стенку прямой кишки. Снимают все зажимы с матки и матку больше не натягивают.
Производят двустороннюю тазовую лимфаденэктомию (при местно-распространенном процессе, а также при увеличенных, фиксированных на сосудах метастатически измененных лимфатических узлах, лимфаденэктомия может быть выполнена позже, после мобилизации основного препарата, когда создается более широкий доступ). Лимфаденэктомию выполняют только острым путем. Брюшину, покрывающую наружную подвздошную артерию, отводят латерально. Периваскулярную фасциальную оболочку, окружающую наружные подвздошные сосуды, вскрывают вдоль верхнего края и слегка латеральнее артерии, ближе к поясничной мышце. Разрез производят от точки непосредственно над бифуркацией общей подвздошной артерии до точки, где глубокая вена, огибающая подвздошную кость, пересекает артерию перед тем, как она проходит под паховой (пупартовой) связкой. Между этими двумя точками нет сосудов, что делает вскрытие оболочки и очищение сосудов бескровным. При мобилизации всей лимфосодержащей клетчатки вокруг наружных подвздошных сосудов открывается верхняя граница обтураторной ямки. Выделяют жировую клетчатку паховой области, содержащую латеральные и медиальные супраингвинальные лимфоузлы. Нижняя граница обтураторной ямки обозначена обтураторным нервом. Мобилизованную клетчатку отводят, начиная с дистального конца, и счищают на протяжении обтураторного нерва. Ткань в развилке между наружными и внутренними подвздошными артериями и венами осторожно отсекают от сосудов и рассечение продолжают вниз вдоль верхнего края внутренней подвздошной артерии. Лимфосодержащую клетчатку удаляют единым блоком.
Следующим этапом натягивают задний листок широкой связки и от него отделяют дистальную часть мочеточника. Мочеточник отсепаровывают до той точки, где он входит в свой туннель по верхнему краю кардинальной связки. Матку удерживают в тракции над симфизом, натягивают прямую кишку, мочеточники удерживают латерально. Прямую кишку отделяют от влагалищной стенки острым путем до уровня предполагаемой резекции влагалища, с оставлением параректальной клетчатки на стенке влагалища. На крестцовоматочную связку, как можно ближе к стенке таза, накладывают зажим. Затем ее пересекают, зажим замещают на лигатуру. Таким же образом пересекают крестцово-влагалищные связки.
Пересекают и лигируют кардинальные связки матки также у стенок таза. При этом матку отводят в противоположную сторону, мочеточник отводят латерально, а мочевой пузырь и прямую кишку - медиально. На кардинальную связку как можно более латерально накладывают зажимы. Связку пересекают между зажимами и латеральный зажим замещают лигатурой.
Затем накладывают зажимы как можно латеральнее на боковую паравагинальную ткань и отсекают ее. Зажим заменяют лигатурой. Процедуру при необходимости повторяют два или три раза. При этом выделяют боковые стенки влагалища.
На боковые стенки влагалища накладывают зажимы, влагалище натягивают и выделяют переднюю стенку влагалища, для чего пересекают глубокий слой пузырноматочной связки (или пузырновлагалищную связку), которая соединяет заднелатеральную поверхность мочевого пузыря с боковой стенкой вагины и шейки матки. Таким образом, выделяют влагалищную трубку до уровня предполагаемой резекции. До выделения влагалищной трубки шейка матки фиксирована в малом тазу. После ее выделения препарат становится мобильным, появляется возможность вывести его в рану, не натягивая матку и опухоль. После мобилизации препарата появляется доступ к мочеточникам и тазовым сосудам. Кроме того, данный этап важен, когда имеется инфильтрация паравезикальной клетчатки и невозможно отделение шейки матки от мочевого пузыря и выделение мочеточника в направлении сверху вниз.
Производят выделение, перевязку и пересечение маточных артерий у места отхождения от внутренней подвздошной артерии.
Глубокий слой пузырноматочной связки является нижней стенкой канала мочеточника и при его пересечении выделяется нижний край мочеточника. Натягивая стенки влагалища, выделяют мочеточник, затем пересекают поверхностный слой пузырноматочной связки, отсепаровывают мочевой пузырь в направлении снизу вверх, при этом возможно удаление инфильтрированной паравезикальной клетчатки. Если наблюдается инфильтрация обоих слоев пузырноматочной связки и дистальный отдел мочеточника входит в инфильтрат, производят резекцию мочеточника с последующей его транспозицией в мочевой пузырь.
Влагалище перекрывают зажимами и пересекают на необходимом уровне, препарат удаляют. Влагалище ушивают наглухо узловыми швами.
Перитонизацию не производят, что является профилактикой образования ложных забрюшинных лимфатических кист. Устанавливают двухпросветные забрюшинные дренажи в обтураторные ямки с обеих сторон. Брюшную стенку ушивают.
Примеры
1. Больная С., 60 лет, поступила в гинекологическое отделение Казанского городского онкологического диспансера с диагнозом Рак шейки матки IIB стадии, гистологически - плоскоклеточный крупноклеточный рак. При осмотре в зеркалах: шейка матки превращена в экзофитную опухоль, занимает 1/2 влагалища, с некротическими изменениями, кровоточит при контакте. При ректовагинальном исследовании: шейка матки бочкообразно раздута, увеличена до 6 см в диаметре, талия матки сглажена, тело матки увеличено до 9-10 недель беременности, подвижное, придатки не пальпируются. Своды укорочены за счет инфильтрации параметриев, инфильтрат до стенок таза не доходит. В качестве предоперационной подготовки, с целью предупреждения интраоперационной диссеминации опухоли, больной проведено химиолучевое лечение: внутриполостная гамма - терапия (РОД=7,5 Грей, СОД=15 Грей) и карбоплатин 300 мг внутривенно. Операция ретроградная радикальная гистерэктомия выполнена через 2 дня после лучевой терапии. При лапаротомии обнаружено: шейка матки бочкообразно раздута, до 8 см в диаметре, имеется инфильтрация паравезикальной клетчатки (фиг.1). На разрезе - шейка матки почти тотально поражена опухолью (фиг.2). Патогистологическое исследование удаленного препарата: плоскоклеточный рак шейки матки с лечебным патоморфозом слабой степени (опухоль диаметром 5,5 см), железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, лейомиома матки, железистый полип эндометрия. Придатки без особенностей. Лимфоузлы без опухолевого роста. В резекционных линиях опухолевого роста нет. После операции больная получила сочетанную лучевую терапию: дистанционную гамма - терапию в дозе 41,8 Грей (разовая доза 2,2 Гр) на точку В и внутриполостную гамма - терапию в дозе 20 Грей (разовая доза 10 Гр) на купол влагалища. Больная жива, данных за прогрессирование процесса нет.
2. Больная X., 59 лет, поступила в 1 гинекологическое отделение Казанского городского онкологического диспансера с диагнозом рак шейки матки IIB стадии, гистологически - плоскоклеточный ороговевающий рак. При осмотре в зеркалах: шейка матки занята экзофитной опухолью, легко кровоточит при контакте. При ректовагинальном исследовании: шейка матки бочкообразно раздута, тело матки увеличено до 7 недель беременности, талия матки сглажена, придатки не пальпируются. Имеется инфильтрация параметриев слева, до стенок таза не доходит. С целью предупреждения интраоперационной диссеминации опухоли больной проведена внутриполостная гамма - терапия (РОД=10 Грей, СОД=20 Грей), операция ретроградная радикальная гистерэктомия выполнена через 3 дня после лучевой терапии. При ревизии малого таза обнаружено: спаечный процесс между мочевым пузырем и маткой; после рассечения спаек - матка увеличена до 7 недель беременности за счет субсерозного узла, придатки не изменены, шейка матки в 2 раза больше тела матки, занимает весь малый таз, слева имеется инфильтрат паравезикальной клетчатки, мочеточник расширен, лимфоузлы с обеих сторон увеличены, подозрительны на метастатические. Фиг.3 - препарат мобилизован, удерживается только на влагалищной трубке. Фиг.4, 5 - удаленный препарат, всю шейку матки и цервикальный канал занимает плотная эндофитная опухоль 8×8 см. Патогистологическое исследование удаленного препарата: плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки с переходом на эндометрий, в резекционной линии опухолевого роста нет, в яичнике и трубе регрессивные изменения, в лимфоузлах отложения гемосидерина, метастазы не обнаружены. Больная получила адъювантно сочетанную лучевую терапию: дистанционную гамма - терапию в дозе 41,8 Грей на точку В (разовая доза 2,2 Гр) и внутриполостную гамма - терапию в дозе 20 Грей (разовая доза 10 Гр) на купол влагалища. Больная жива, данных за прогрессирование, рецидив заболевания нет.
3. Больная К., 50 лет, поступила в гинекологическое отделение Казанского городского онкологического диспансера с диагнозом Рак шейки матки IIB стадии, гистологически - плоскоклеточный крупноклеточный рак. При осмотре в зеркалах: задняя губа шейки матки занята экзофитной опухолью, кровоточит при контакте. При ректовагинальном исследовании: шейка матки увеличена до 4×5 см, плотная, из задней губы исходит опухоль, переходящая на задний свод влагалища и левый параметрий, до стенки таза не доходит. Справа свод свободный. Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное. Талия матки сглажена. Придатки не пальпируются. С целью предупреждения интраоперационной диссеминации больной проведена внутриполостная гамма - терапия (РОД=10 Грей, СОД=20 Грей) и химиотерапия цисплатином в дозе 60 мг внутривенно, операция ретроградная радикальная гистерэктомия выполнена через 3 дня после лучевой терапии. При ревизии малого таза обнаружено: тело матки нормальных размеров, шейка матки бочкообразно раздута, по размерам несколько больше тела матки. Отмечалась инфильтрация паравезикальной клетчатки и параректальной клетчатки слева, препарат выделен в пределах здоровых тканей. Фиг.6 - тазовое дно после удаления препарата; фиг.7 - макропрепарат на разрезе. Патогистологическое заключение: плоскоклеточный рак с ороговением шейки матки с распространением на тело матки. В лимфоузлах и в резекционных линиях опухолевый рост не определяется. Адъювантно больная получила сочетанную лучевую терапию: дистанционную гамма - терапию в дозе 39,8 Гр (разовая доза 2,2 Гр) на точку В и внутриполостную гамма - терапию в дозе 20 Гр (разовая доза 10 Гр) на купол влагалища. Больная жива, данных за прогрессирование процесса нет.
Источники информации
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - Л., 1989 - с.52.
2. Кузнецов В.В., Козаченко В.П., Лебедев А.И. с соавт. Рак шейки матки. // Клиническая онкогинекология. Под ред. В.П.Козаченко. - М.: «Медицина» - 2005. - с.101-154.
3. Кузнецов В.В., Морхов К.Ю., Лебедев А.И., Грицай А.Н. Хирургия инвазивного рака шейки матки. // Практ. онкол. - 2002 - Т.3(№3) - с.178-182.
4. Litchtenegger W., Anderhuber F., Ralph G. Operative anatomy and technique of radical parametrial resection in the surgical treatment of cervical cancer // Baillieres Clin. Obstet. gynaecol. - 1988. - Vol.2 (No4) - p.841-56.
5. Meigs J.V. Carcinoma of the cervix - the Wertheim operation. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1944. - 78 - p.195-9.
6. Meigs J.V. Radical hysterectomy with bilateral pelvic node Dissecttions: a report of 100 patients operated on five or more years ago. // Am.J. Obstet. Gynecol. - 1951. - 62. - p.854-70.
7. Nakano R. Abdominal radical hysterectomy and bilateral pelvic lymph node dissections for cancer of the cervix. The Okabayashi operation and its modifications. // Gynecol. Obstet. invest. - 1981. - 12. - p.281-293.
8. Okabayashi H. Radical abdominal hysterectomy for cancer of the cervix uteri. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1921. - 33. - p.335-41.
9. Wertheim E. The extended abdominal operation for carcinoma uteri. // Am.J. Obstet. Dis. Women. Child. - 1912. - 66. - p.132-69.