СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD FOR POST-RESECTION LIVER FAILURE PREDICTION IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии печени, и предназначено для прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности у больных после больших резекций печени в 1-е сутки после операции.
Уровень техники
В настоящее время резекция печени представляется единственным методом лечения, обеспечивающим удовлетворительные результаты у пациентов с первичными и вторичными злокачественными новообразованиями печени. При этом выполнение радикальной резекции возможно только у 10-30% пациентов, а основной причиной отказа от выполнения оперативного лечения является прогнозируемый высокий риск пострезекционной печеночной недостаточности (ППН) (Garcea G., Maddern G.J. Liver failure after major hepatic resection. J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009; 16: 145-155).
Частота ее развития колеблется от 0 до 32%, составляя в среднем 0,7-9,1%. Указанный широкий разброс частоты ППН связан, прежде всего, с разными определениями данного осложнения в различных медицинских центрах (Вишневский В.А., Коваленко Ю.А., Андрейцева О.И., Икрамов Р.З., Ефанов М.Г., Назаренко Н.А., Тупикин К.А. Пострезекционная печеночная недостаточность: современные проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов риска, профилактики и лечения. Украинский журнал хирургии. 2013; 22 (3): 172-182).
Для стандартизации понятий с 2006 г. Международной исследовательской группой по хирургии печени (ISGLS) введено следующее определение ППН.
ППН - это недостаточность одной или более функций печени (синтетической, секреторной, детоксикационной и т.д.), что включает в себя гипербилирубинемию, гипоальбуминемию, удлинение протромбинового времени, повышение лактата сыворотки крови и/или признаки печеночной энцефалопатии.
В соответствии с рекомендациями ISGLS ППН подразделяют на 3 класса: к классу А относят пациентов с незначительными отклонениями от стандартного послеоперационного течения, к классу В - пациентов, которым требуется медикаментозная коррекция состояния без проведения экстракорпоральных методов детоксикации, к классу С - пациентов, которым необходимо проведение экстракорпоральных методов детоксикации (Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, Brooke-Smith M, Crawford M, Adam R, Koch M, Makuuchi M, Dematteo RP, Christophi C, Banting S, Usatoff V, Nagino M, Maddern G, Hugh TJ, Vauthey JN, Greig P, Rees M, Yokoyama Y, Fan ST, Nimura Y, Figueras J, Capussotti L, Buchler MW, Weitz J.: Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011; 149(5): 713-724. Doi: 10.1016/j.surg.2010.10.001).
Несмотря на значительные успехи в развитии хирургической гепатологии, повышение безопасности оперативных вмешательств, летальность и частота ППН остаются без выраженной тенденции к снижению. Большое значение в решении указанной проблемы и улучшении результатов больших резекций печени может иметь появление способа прогноза и ранней диагностики ППН.
Известен способ прогнозирования летальных исходов у пациентов после резекции печени, называемый критерием 50-50. Факторами прогноза являются содержание билирубина в сыворотке крови и значение протромбинового индекса, выраженного в MHO. Прогноз осуществляется в случае снижения протромбинового индекса <50% (MHO>1.7) и повышения билирубина сыворотки крови >50 мкмоль/л на 5-й день после операции (Balzan S., Belghiti J., Farges О. et al. The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Ann. Surg. 2005; 242: 824- 828). При наличии у пациента критерия 50-50, риск летального исхода составляет 59%, при отрицательном критерии риск летального исхода снижается до 1,2%.
Существенным недостатком известного способа является то, что он рассматривает риск летального исхода только в послеоперационном периоде, при этом в достаточно отдаленные сроки, следовательно, теряется его ценность в проведении отбора пациентов для проведения оперативного вмешательства и определении концепции их дальнейшего лечения. Также при прогнозировании не используются клинические, объемные и функциональные данные. Кроме того, для определения данного критерия требуется ожидание 5 дня после операции.
Известен способ прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности, заболеваемости и летальных исходов у пациентов после обширных резекций печени по поводу метастатического поражения печени является повышение уровня билирубина выше 2,05 мг/дл на первый день после операции (чувствительность 69,2%, специфичность 71,2%) и повышение уровня ACT выше 798 (чувствительность - 69, 2%, специфичность - 90,4%) на первый день после операции (Grqt М. et al. Early post-operative prediction of morbidity and mortality after a major liver resection for colorectal metastases //HPB. - 2013. - T. 15. - №. 5. - C. 352-358 - прототип).
Существенным недостатком данного способа является то, что он рассматривает риск ППН и летального исхода только у пациентов с метастатическим поражением печени. Также при прогнозировании не используются клинические, объемные и функциональные данные.
Один из самых ранних показателей, предсказывающих ППН после больших резекций печени с неплохой точностью, включает в себя параметры до операции (ICGR15 - 15-минутное удержание индоцианина, ОсП - остаточный объем печени) и сразу после оперативного вмешательства (OBV - объем кровопотери): PLFEI (индекс печеночной функции)=0.181×ICGR15+0.001×OBV-0.008×ОсОП. Предиктором ППН было значение PLFEI>-1,97. (Li J. et al. A comprehensive method for predicting fatal liver failure of patients with liver cancer resection //Medicine. - 2015. - T. 94. - №. 17. - C. e784).
Недостатками данного способа являются отсутствие в его формуле ряда важных функциональных и лабораторных параметров (таких как уровень лактата и билирубина крови), а также применение способа оценки функции печени с индоцианином зеленым, который в настоящее время для большинства центров недоступен.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка нового способа прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, а именно в 1-е сутки после операции.
Достигаемым техническим результатом является повышение точности прогнозирования возникновения острой печеночной недостаточности в ранние сроки после обширных резекций печени.
Поставленная задача решается тем, что способ прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности (ППН) в раннем послеоперационном периоде, включающий определение факторов: объем кровопотери во время операции (КР); длительность операции (ДО); уровень общего билирубина (ОБ) на первый день после операции; уровень протромбинового индекса (ПТИ) на первый день после операции; концентрация лактата (Л) на первый день после операции; полученным данным присваивают балльные оценки: кровопотеря во время операции «1000 мл и меньше» соответствует 0 баллов, «более 1000 мл» - 1 баллу; длительность операции «менее 350 минут» - 0 баллов, «350 минут и более» - 1 баллу; уровень общего билирубина - «40 мкмоль/л и менее» - 0 баллов, «более 40 мкмоль/л» - 1 балл; уровень ПТИ - «55% и более» - 0 баллов, «менее 55%» - 1 балл; концентрация лактата «3,5 ммоль/л и менее» - 0 баллов, «более 3,5 ммоль/л» - 1 балл; затем определяют прогностический критерий ППН (Р):
Р=КР+ДО+ОБ+ПТИ+Л,
и при Р=4-5 - вероятность возникновения ППН по классам ISGLS составляет: В и С 100%; при Р=3 - вероятность возникновения ППН класса А - «41%», В и С - «12,8%»; при Р=2 - вероятность ППН класса А - «18,1%», В и С - «0%»; при Р=1 - вероятность ППН класса А - «7,7%», класса В и С - «0%»; при Р=0 - вероятность ППН «0%».
Осуществление изобретения
В результате проведенных авторами заявляемого изобретения исследований, был получен диагностически значимый и минимально достаточный набор показателей.
Прогностическая система представлена 1-балльной шкалой оценки пяти факторов риска. В зависимости от значения каждого фактора ему присваивается балл, равный либо 0, либо 1. Значения баллов суммируются, и чем больше набирает баллов больной, тем риск развития печеночной недостаточности будет выше.
Определяют следующий комплекс клинических и лабораторных показателей: объем кровопотери во время операции, длительность операции, концентрация лактата, уровень общего билирубина и протромбиновый индекс (ПТИ) на первый день после операции.
Полученным значениям присваивают балльные оценки (Таблица 1).
Затем вычисляется прогностический критерий ППН в соответствии с формулой:
Р=КР+ДО+ОБ+ПТИ+Л, где
Р - критерий прогноза ППН;
КР - фактор кровопотери во время операции;
ДО - фактор длительности операции;
ОБ - фактор уровня общего билирубина крови;
ПТИ - фактор уровня ПТИ;
Л - фактор концентрации лактата крови.
Области прогноза для ППН и летального исхода распределены следующим образом:
Вариант 1.
Р=4-5 - вероятность возникновения ППН по классам ISGLS - классов В и С 100%.
Вариант 2.
Р=3 - вероятность возникновения ППН - класса А-41%, В и С 12,8%.
Вариант 3.
Р=2 - вероятность ППН - класса А - 18,1%, В и С - 0%.
Вариант 4.
Р=1 - вероятность ППН - класса А - 7,7%, класса В и С - 0%.
Вариант 5.
Р=0 - вероятность ППН - 0%.
Чувствительность предложенного способа составила 89,6%, специфичность - 88,1%.
Пример 1. Больная М. 45 лет, диагноз: Гепатоцеллюлярный рак 7, 5, 6, 4 сегментов печени. T4N0M1.
Проведена операция: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия.
Прогностический критерий Р=0+1+0+1+0=2, что соответствует варианту 3 для пострезекционной печеночной недостаточности, что соответствует вероятности развития пострезекционной недостаточности класса А 18,1%, класса В и С - 0%.
В послеоперационном периоде у пациентки отмечены признаки печеночной недостаточности, гипопротромбинемией до 43%. Указанные проявления купировались на фоне стандартной терапии, признаки пострезекционной печеночной недостаточности соответствовали классу А по ISGLS.
Пример 2. Больной А. 57 лет, диагноз: Рак проксимальных внепеченочных желчных протоков, T3N0M0, тип 3а по Бисмуту.
Проведена операция: правосторонняя гемигепатэктомия.
Прогностический критерий равен 0+1+1+1+1=4, что соответствует варианту 1 для пострезекционной печеночной недостаточности. Вероятность развития пострезекционной недостаточности класса В и С 100%.
В послеоперационном периоде у пациента отмечены признаки печеночной недостаточности с гипоальбуминемией до 22,6 г/л, гипопротромбинемией до 37%, нарастанием уровня билирубина крови до 87,87 мкмоль/л Указанные проявления купировались на фоне дезинтоксикационной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, признаки пострезекционной печеночной недостаточности соответствовали классу В по ISGLS.
Пример 3. Больная Г. 47 лет, диагноз: ангиосаркома 4, 5, 6, 8 сегментов печени. Проведена операция: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия.
Прогностический критерий равен 1+1+1+1+1=5, что соответствует варианту 1 для пострезекционной печеночной недостаточности. Вероятность развития пострезекционной недостаточности класса В и С составляет 100%.
В послеоперационном периоде у пациентки развилась печеночная недостаточность с энцефалопатией (удлинение времени прохождения теста связи чисел до 95 с), снижение ПТИ до 48% (MHO 2,5), нарастание уровня билирубина до 544 мкмоль/л (исходно 7,4 мкмоль/л) на 2-е сутки после операции. К 4-5 суткам отмечалось снижение ПТИ до 31% (MHO 5,3), сохранялась гипербилирубинемия (268 мкмоль/л). Проводились экстракорпоральные методы детоксикации. На 12-е сутки пациентка умерла. Признаки печеночной недостаточности, таким образом, соответствовали классу С по ISGLS.