Кесарево сечение с извлечением плодов в целом плодном пузыре при беременности двойней

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Кесарево сечение с извлечением плодов в целом плодном пузыре при беременности двойней

И.Ф. Фаткуллин, Н.Р. Ахмадеев, Ф.И. Фаткуллин

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Цель исследования - определить эффективность метода кесарева сечения с извлечением плодов в целом плодном пузыре при двойне в зависимости от срока гестации и порядка рождения плода.

Материал и методы. Анализ 70 кесаревых сечений при двойне с определением влияния способа извлечения плодов на длительность операции, кровопотерю, состояние новорожденных и заболеваемость в течение первого года жизни.

Результаты. Выявлены статистически значимое снижение кровопотери при незначительном

увеличении длительности операции, значительное улучшение состояния плодов после рождения, уменьшение реанимационных мероприятий, длительности пребывания в стационаре, неврологических изменений, частоты госпитализаций для плодов, извлеченных в целом плодном пузыре на любом сроке гестации и независимо от порядка рождения.

Обсуждение. Способ кесарева сечения с извлечением плодов в целом плодном пузыре показывает свою безопасность и эффективность как для матери, так и для плодов.

Ключевые слова:

кесарево сечение, плод, целый плодный пузырь, двойня, беременность, роды

Cesarean section with an intact fetal bladder in case of twin pregnancy

I.F. Fatkullin, N.R. Akhmadeev, F.I. Fatkullin

Kazan State Medical University

Aim. To determine the effectiveness of cesarean section method with an intact fetal bladder in case of twin pregnancy, depending on gestational age and birth order.

Material and methods. Analysis of 70 cesarean sections in case of twin pregnancy with definition of fetus surgical techniques on surgery length, blood loss, neonatal status and morbidity in the first year of life.

Results. Statistically significant blood loss reduction in case of insignificant increase of surgery length; significant fetus improvement after birth; reduction in resuscitation volumes, length of hospital stay, neurological changes, hospitalization frequency in case of cesarean section with an intact fetal bladder at any gestational age independent of birth order were determined.

Discussion. Technique for caesarean section with an intact fetal bladder is safe for both mother and fetus.

Keywords:

caesarean section, fetus, intact fetal bladder, twins, pregnancy, labour

Широкое применение вспомогательных репродуктивных технологий, планирование беременности в более позднем возрасте, активное использование препаратов гормональной контрацепции - все это привело к увеличению частоты многоплодной беременности, которая, по сводным данным, составляет от 1 до 3% [7]. Практически каждая беременность двойней сопряжена с риском акушерских и перинатальных осложнений [1].

Выбор способа родоразрешения при двойне остается спорным, так как результаты исследований по перинатальным исходам противоречивы. A. Trojner-Bregar и со-авт. (2013) сообщает, что заболеваемость близнецов, рожденных путем планового или экстренного кесарева сечения (КС), не различается [8], тогда как J.F.R. Barrett и соавт. (2013) отмечает отсутствие преимуществ плановой операции КС на сроках гестации 32 нед и более

при многоплодной беременности перед вагинальными родами [4].

З.К. Сорокина (2008) указывает, что КС при головном предлежании первого плода на сроке 22-32 нед при многоплодной беременности увеличивает заболеваемость детей. В то же время на сроках 33-37 нед выживаемость и заболеваемость новорожденных не зависят от способа родоразрешения [2]. По данным F.A. Wilmink и соавт. (2012), элективное КС на сроках менее 35 нед при двойне ведет к снижению заболеваемости по сравнению с вагинальными родами [9]. По данным N. Linder и соавт. (2013), КС - единственная операция, достоверно снижающая частоту интранатальной травмы новорожденных [5].

В последние годы частота КС увеличивается за счет расширения показаний, в том числе при ЭКО, тазовом предлежании одного или обоих плодов [6]. Высокая частота абдоминального родоразрешения при многоплодии (до 60%) увеличивает актуальность совершенствования операции КС. Одним из вариантов уменьшения натальной травмы плода служит родоразрешение путем КС с извлечением плодов в целом плодном пузыре [3].

Принцип операции заключается в сохранении целостности плодного пузыря при выполнении разреза на матке и создании гидравлической защиты плодов околоплодными водами при их извлечении. Матку рекомендуется вскрывать поперечным разрезом, а при несформирован-ном нижнем сегменте - истмико-корпоральным разрезом. Новорожденного в плодном пузыре извлекают полностью или до уровня пупочного кольца, затем оболочки вскрывают, а ребенка перекладывают на лоток и отделяют от пуповины. Извлечение второго плода производится аналогично первому.

Цель данного исследования заключалась в изучении эффективности КС с извлечением плодов в целом плодном пузыре при беременности двойней.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В акушерском отделении ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани с 1 января 2007 г. по 31 августа 2014 г. произошло 27 474 родов, 388 (0,02%) из них были двойнями. Родоразрешение путем КС произведено 186 (47,94%) пациенткам.

Операции с извлечением одного плода в целом плодном пузыре были выполнены в 58 (31,18%) случаях, из них в 15 (25,86%) случаях - с извлечением обоих плодов в целых плодных пузырях.

Для исследования по методу «копия-пара» были отобраны 70 женщин с беременностью двойней, получившие родоразрешение путем КС. Из них были сформированы группы исследования по 35 человек:

основная, где извлечение одного или обоих плодов производилось в целом плодном пузыре;

контрольная - без применения данного способа.

Подбор копий осуществлялся в соответствии с типом

многоплодия, основным диагнозом, сроком беременности, массой тела и полом новорожденного.

Показаниями к абдоминальному родоразрешению служили тазовое предлежание первого плода - 14 (20,00%) случаев, поперечное положение второго плода -14 (20,00%), первичная слабость родовой деятельности -6 (8,57%), рубец на матке после предыдущей операции КС -14 (20,00%), отягощенный за счет бесплодия и применения вспомогательных репродуктивных технологий акушерско-гинекологический анамнез - 24 (34,29%) случая.

В группах было по 21 дихориальной и по 14 монохо-риальных двоен.

Критерии включения в исследование: срок беременности 28-37 нед гестации, два живых плода, сохраненная целостность околоплодных вод, регионарная анестезия во время КС. Критерии исключения: второй период родов, внутриутробная гипоксия плода, преэклампсия, эклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, моноамниотическая двойня.

Антенатальную профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных проводили на сроках гестации от 28 до 34 нед путем внутримышечного введения раствора дексаметазона в дозе 6 мг с интервалом 12 ч.

Оценивали продолжительность операции, объем ин-траоперационной кровопотери (методом Moore), состояние новорожденных по шкале Апгар на 5-й минуте, потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ее продолжительность, неврологический статус, длительность госпитализации на первом и втором этапах, заболеваемость детей в течение первого года жизни.

При статистическом анализе с учетом распределения в группах, чаще отличавшегося от нормального, при описании центральной тенденции использовали медиану, при описании вариабельности количественных данных -нижний и верхний квартили. Статистическим показателем служил критерий Вилкоксона. Для определения значимости различий производили тесты по Fisher, Yates и McNemar. При оценке вероятности событий и величины риска использовали отношение шансов (odds ratio) с доверительным интервалом в 95% (CI 95%). Результаты считали достоверными при p<0,05.

Учитывая значительные различия в исходах, исследуемые группы стратифицировали по сроку гестации к моменту родоразрешения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Длительность КС с извлечением плодов в целом плодном пузыре была продолжительнее, в среднем на 2,5 мин (2,0; 5,0). Среднее время от начала операции до рождения первого плода в основной группе составило 7,0 мин (6,0; 9,0), в группе сравнения - 4,8 мин (4,3; 6,3); до рождения второго плода - 8,2 мин (7,0; 9,0) и 6,3 мин (5,5; 7,0) соответственно.

При оценке интраоперационной кровопотери в сравниваемых группах были исключены операции, сопровождавшиеся массивной кровопотерей вследствие гипотонии матки: 2 из основной группы и 3 из контрольной. Интраоперационная кровопотеря в основной и контрольной группах составила 700,0 мл (650,0; 750,0) и 850,0 мл

И.Ф. Фаткуллин, Н.Р. Ахмадеев, Ф.И. Фаткуллин КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ С ИЗВЛЕЧЕНИЕМ ПЛОДОВ В ЦЕЛОМ ПЛОДНОМ ПУЗЫРЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ДВОЙНЕЙ

(750,0; 900,0) соответственно. Показатель гемоглобина в анализах крови до и после операции для основной группы составил 105,0 г/л (98,0; 120,0) и 100,0 г/л (89,0; 115,0) соответственно, для контрольной - 104,0 г/л (100,0; 124,0) и 93,0 г/л (88,0; 100,0) соответственно. Меньший объем кровопотери при КС с извлечением плодов в целом плодном пузыре отмечен независимо от срока гестации. Вероятность развития кровопотери более 800,0 мл при использовании способа извлечения в целом плодном пузыре составляет всего 0,250 (0,061; 0,775) при CI 95%.

Для изучения состояния детей в зависимости от метода операции было сформировано две группы:

основная (46 новорожденных) - извлечение плодов в целом плодном пузыре; 22 (47,83%) новорожденных основной группы были извлечены в целых плодных пузырях парами;

группа сравнения (70 новорожденных) - рожденные без сохранения целостности амниотических оболочек.

Новорожденные также были распределены по подгруппам в зависимости от срока гестации на момент рождения. В основной группе детей, рожденных на сроке 28 нед было 2, на сроках 31-33 нед - 19, на сроках 34-37 нед - 25. В группе сравнения на сроке 30 нед -2 новорожденных, на сроках 31-33 нед - 26, на сроках 34-37 нед - 42.

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте была выше в группе детей, извлеченных в целом плодном пузыре. Так, дети, рожденные на сроках 28-30 нед имели оценку 6,0 баллов, в 31-33 нед - 7,0 (6,8; 8,0), в 34-37 нед - 7,9 (7,0; 8,0), а новорожденные группы сравнения - 5,0; 6,5 (6,0; 7,0) и 7,0 баллов (7,0; 8,0) соответственно.

Дети, рожденные в целом плодном пузыре, реже нуждались в респираторной терапии, а продолжительность ИВЛ была меньше, чем у новорожденных группы сравнения.

Потребность в ИВЛ значительно отличалась в зависимости от срока гестации и способа родоразрешения. Количество детей, извлеченных в целом плодном пузыре, находившихся на ИВЛ, составило из рожденных на сроках 28-30 нед - 2 (100,00%), на сроках 31-33 нед - 7 (36,84%), на сроках 34-37 нед - 2 (8,00%). Из детей, рожденных без сохранения целостности оболочек, ИВЛ требовали 2 (100,00%), 19 (73,08%) и 7 (16,67%) соответственно.

Произведено также распределение новорожденных по порядку извлечения (извлеченные первыми и вторыми). В основной группе в целом плодном пузыре 20 детей были извлечены первыми и 26 - вторыми. В группе сравнения - по 35 новорожденных. Из группы сравнения отобраны 20 детей, рожденных первыми, и 26 - вторыми, соответствующих копиям - парам основной группы.

Длительность ИВЛ для новорожденных, извлеченных в целом плодном пузыре на сроке 28-30 нед, составляла 4,3 сут (4,3; 4,5), 31-33 нед - 2,0 сут (2,0; 3,3), 34-37 нед -1,0 сут (1,0; 2,0), для детей, извлеченных без сохранения целостности амниотических оболочек, - соответственно 8,0 (6,5; 9,5), 4,0 (3,0;5,0) и 2,0 сут (2,0; 3,0).

При допплерометрическом исследовании церебральная ишемия I степени была обнаружена у 1 (50,00%) ре-

бенка, извлеченного в целом плодном пузыре на сроке 28 нед, у 9 (47,37%) - 31-33 нед и у 7 (28,00%) - 34-37 нед, II степени - у 1 (50,00%) - 28 нед, у 3 (15,79%) - 31-33 нед, и у 1 (2,17%) - 34-37 нед.

В группе сравнения на сроке 30 нед церебральная ишемия была выявлена у 2 детей: у одного (50,00%) -II степени, у другого (50,00%) - III степени. На сроках 31-33 нед ишемическое поражение головного мозга

I степени было выявлено у 16 (61,54%) новорожденных,

II степени - у 9 (36,62%), на сроках 34-37 нед - I и II степени соответственно у 13 (30,95%) и 2 (4,76%) новорожденных.

С целью ранней реабилитации 19 новорожденных, извлеченных в целом плодном пузыре, были переведены на второй этап выхаживания, из них 2 были рождены на сроках 28 нед, 10 - 31-33 нед, 7 - 34-37 нед. В группе сравнения на второй этап выхаживания были переведены 42 ребенка: 2, 26 и 14 соответственно.

Продолжительность госпитализации новорожденных на первом и втором этапах выхаживания составляла: на сроке 28-30 нед - 34,3 сут (34,0; 34,5) в основной группе и 38,5 сут (34,8; 41,2) в группе сравнения (р=0,061, достоверность результатов ниже заданного уровня), на сроке 31-33 нед - 25,5 сут (24,0; 28,7) и 29,5 сут (28,0; 34,0), 34-37 нед - 24,0 сут (13,0; 28,0) и 26,0 сут (16,2; 33,0) соответственно (р<0,05).

При оценке результатов общего анализа крови новорожденных не выявлено статистически значимого отличия в частоте развития анемии у плодов, извлеченных в целом плодном пузыре и без сохранения целостности оболочек.

За первый год жизни все дети, рожденные на сроке 28-30 нед, проходили госпитализации по поводу неврологических и острых респираторных заболеваний. В основной группе было 3,0 случая госпитализации (2,8; 3,3), в группе сравнения - 4,5 случая (4,3; 4,8) на ребенка в год.

В группах детей, рожденных на сроке 31-33 нед (15 детей), частота госпитализаций составляла в основной группе 2,0 случая (1,5; 2,5) на ребенка в год, а в контрольной группе (25 детей) 3,0 случая (2,5; 3,5). Показаниями для госпитализаций были острые респираторные и неврологические заболевания.

У детей, рожденных на сроках 34-37 нед, частота госпитализаций составляла в основной группе (11 детей) 1,0 случай (1,0; 1,5) на ребенка в год, а в группе сравнения (16 детей) 1,5 случая (1,0; 2,0).

При оценке копий-пар детей, извлеченных в целом плодном пузыре, и детей, извлеченных без сохранения оболочек, выявлено, что состояние вторых детей из двойни было хуже, чем первых, вне зависимости от способа извлечения.

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни для плодов, извлеченных первыми, составляла в исследуемых группах на сроках 28-30 нед - 6,0 и 5,0 баллов, на сроках 31-33 нед - 7,0 (7,0; 7,5) и 6,5 баллов (6,0; 7,0), на сроках 34-37 нед - 8,0 (7,5; 8,0) и 7,5 балла (7,0; 8,0) соответственно. Для плодов, извлеченных вторыми, оцен-

ки по шкале Апгар на 5-й минуте были: на сроках 28-30 нед - 6,0 и 5,0 баллов, на сроках 31-33 нед - 7,0 (6,5; 7,0) и 6,5 баллов (6,0; 7,0), на сроках 34-37 нед - 7,5 (7,0; 8,0) и 7,0 баллов (7,0; 7,5) соответственно.

При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми и вторыми, в исследуемых группах выявлено, что только 4 (20,00%) первых плода и 6 (22,22%) вторых, извлеченных в целом плодном пузыре, требовали ИВЛ. В группе сравнения таких плодов было 10 (50,00%) и 12 (44,44%) соответственно. При этом выявлено, что извлечение в плодном пузыре сокращает длительность ИВЛ по сравнению с родо-разрешением без сохранения оболочек.

При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми, выявлено, что извлечение в плодном пузыре снижает риск развития церебральной ишемии II степени по сравнению с извлечением без сохранения целостности плодных оболочек ^=0,125 (С1 95% 0,003; 0,192; р=0,0034).

Снижение риска в том числе обусловлено развитием церебральной ишемии I степени в отличие от более тяжелой патологии. Повышенный риск развития церебральной ишемии I степени статистически недостоверен (р=0,5050). При сравнении пар новорожденных, извлеченных вторыми, выявлена статистически достоверная зависимость формирования церебральной ишемии II степени от извлечения без сохранения плодных оболочек (И 95%).

При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми и вторыми, выявлено, что извлечение в плодном пузыре сокращает длительность стационарного лечения по сравнению с родоразрешением без сохранения оболочек.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из результатов данного исследования можно сделать выводы, что извлечение плодов в целом плодном пузыре незначительно пролонгирует хирургическое вмешательство, но приводит к уменьшению кровопотери. Целый плодный пузырь при выведении в рану сдавливает кровеносные сосуды, уменьшая кровоточивость из разреза на матке на время извлечения плодов.

Способ извлечения плодов в целом плодном пузыре соотносится с более высокой оценкой новорожденных по шкале Апгар сразу после рождения. Снижение риска рождения в асфиксии приводит к снижению потребности в ИВЛ и ее продолжительности.

Снижение частоты неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде обусловлено не только уменьшением объема агрессивных реанимационных мероприятий, но и степенью интранатального механического воздействия на незрелый плод.

Состояние второго ребенка из двойни чаще бывает хуже, чем первого, но извлечение плодов в целом плодном пузыре также соотносится с более высокой оценкой новорожденных по шкале Апгар, меньшей потребностью в ИВЛ и снижением сроков госпитализации.

Извлечение плодов в целом плодном пузыре предполагает экономическую выгоду вследствие уменьшения периода госпитализации для новорожденных и снижения частоты обращаемости в медицинские стационары в течение первого года жизни.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии № 2:

Фаткуллин Ильдар Фаридович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой E-mail: fatkullin@yandex.ru

Ахмадеев Нариман Рустэмович - ассистент кафедры

Фаткуллин Фарид Ильдарович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры E-mail: fatkullin@yandex.ru

ЛИТЕРАТУРА_

1. Прохорова В.С., Павлова Н.Г. Перинатальные исходы при многоплодии // Журн. акуш. и жен. бол. 2010. Т. LIX, № 3. С. 55-59.

2. Сорокина З.Х. Выживаемость детей в зависимости от метода родоразрешения // Вопр. практ. педиатрии. 2008. Т. 3, № 5. С. 50-51.

3. Фаткуллин Ф.И. Выбор метода оперативного родоразрешения при преждевременных родах // Казан. мед. журн. 2008. Т. 89, № 5. С. 610-613.

4. Barrett J.F., Hannah M.E., Hutton E.K., Willan A.R. et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 14. P. 1295-1305.

5. Linder N., Linder I., Fridman E., Kouadio F.. et al. Birth trauma — Risk Factors and Short Term Neonatal Outcome // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013. Vol. 26, N 15. P. 1491-1495.

6. Madej A., Szymusik I., Oledzka M., Kosinska-Kaczynska K. et al. [Evaluation of changes in the mode of twin deliveries over the years] // Ginekol. Pol. 2012. Vol. 83, N 10. P. 754-759. Polish.

7. Sunderam S., Kissin D.M., Crawford S., Anderson J.E. et al. Assisted reproductive technology surveillance — United States, 2010 // MMWR Surveill. Summ. 2013. Vol. 62, N 9. P. 1-24.

8. Trojner-Bregar A., Tul N., Verdenik I., Novak Z. et al. Puerperal morbidity following repeat cesarean delivery in twin pregnancies // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 288, N 3. P. 551-554.

9. Wilmink F.A., Hukkelhoven C.W., Mol B.W., van der Post J.A. et al. Neonatal outcome following elective cesarean section of twin pregnancies beyond 35 weeks of gestation // Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 207, N 6. P. 480.e1-7.