Способ формирования межкишечного анастомоза
METHOD FOR FORMING INTERSTITIAL ANASTOMOSIS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, в частности к способу формирования межкишечного анастомоза и может быть использовано в хирургии, онкологии.
Уровень техники
Известен способ формирования анастомоза полых органов, включающий проведение нити через серозный, мышечный и подслизистый слои, при этом на концах соединяемых органов сдвигают серозно-мышечный слой, прошивают сквозным провизорным швом слизисто-подслизистый слой органов, фиксируя их в виде двустволки, после чего формируют сначала переднюю, а затем заднюю стенки анастомоза, при этом каждую нить узлового шва проводят через серозный, мышечный и подслизистый слои с выведением нити над подслизистым слоем этой же стороны и последующим вколом в подслизистый слой противоположной стороны, отступя от края раны, а провизорный шов удаляют после формирования анастомоза (см. пат. RU №1351588, МПК А61В 17/11, опубл. 15.11.1987 г.).
Способ обеспечивает оптимальные условия для формирования прецизионными швами однородных тканей и хорошей адаптации по линии анастомоза, но при этом недостатком данного способа является трудоемкость накладывания шва.
Известен способ формирования межкишечного анастомоза «бок в бок», включающий сопоставление стенок фрагментов приводящей и отводящей кишок по задней и передней линиям анастомоза, выполнение последовательно в серозно-мышечном, подслизистом и слизистом рассечении ткани и наложения швов на края фрагментов, при этом анастомоз формируют двухрядными узловыми серозно-мышечными и серозно-мышечно-подслизными швами, сопоставляя фрагменты «бок в бок», при этом сначала накладывают наружный ряд серозно-мышечных швов на задней линии анастомоза, затем рассекают ткань серозно-мышечного слоя между сопоставляемыми стенками кишок, проводят электрокоагуляцию сосудов подслизистого слоя, накладывают внутренний ряд серозно-мышечно-подслизистых швов без захвата слизистого слоя по задней линии анастомоза, затем по передней линии анастомоза накладывают часть внутреннего ряда швов, рассекают ткань в слизистом слое, завершают наложение внутреннего ряда швов и накладывают наружные серозно-мышечные швы по передней линии анастомоза (см. пат. RU №2194462, МПК А61В 17/11, опубл. 20.12.2002 г.).
Способ позволяет значительно повысить механическую прочность и биологическую герметичность сформированного анастомоза и предупредить несостоятельность кишечного шва. Недостатками данного способа служат неудобство и дороговизна использования.
Известен однорядный серо-серозный (серозно-мышечный) шов Ламбера. В 1826 г. А. Ламбер (A. Lembert) предложил сшивать края раны кишечной стенки, захватывая только серозную ее оболочку двумя стежками Для наложения прикраевого двухстежкового шва Ламбера необходимо вводить иглу на расстоянии 5-8 мм и выводить ее на 1 мм от края раны кишки; с другой стороны ткани захватывают в обратном порядке. Завязывание шва, наложенного по методике автора, приводит к тому, что поверхности серозной и края других оболочек хорошо прилегают друг к другу. Для упрощения техники наложения этого шва обычно наряду с серозной оболочкой прокалывают и мышечный слой. Такие швы получили название «серозно-мышечные» (см. Г.М. Семенов В.Л. Петришин М.В. Ковшова. Хирургический шов, 2013. - 249 с).
Несмотря на очевидное преимущество, шов Ламбера имеет и недостатки: не обладает гемостатическими свойствами; на первых порах непрочен; не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболочек.
Известен однорядный серозно-мышечно-подслизистый краевой шов. При наложении этих швов вместе с серозной и мышечной оболочками захватывают подслизистый слой. К преимуществам однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва по способу Н.И. Пирогова относятся: большая механическая прочность; хорошая адаптация краев с сохранением футлярности строения и полным соприкосновением слизистого слоя; полный гемостаз; предотвращение образования «тканевого вала» и сужения соустья;
Однорядные серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительно большей механической прочностью по сравнению с серозно-мышечными швами (см. Г.М. Семенов В.Л. Петришин М.В. Ковшова. Хирургический шов, 2013. - 249 с).
Существенным недостатком обоих видов швов является их относительно высокая проницаемость для микрофлоры.
Известен серозно-мышечный однорядный шов с узлами, обращенными в сторону слизистой оболочки (по В.П. Матешуку, 1945), имеет следующие преимущества: обладает хорошей механической прочностью; обеспечивает полную адаптацию всех слоев кишечной стенки; соответствует принципу футлярности строения кишечной стенки; создает оптимальные условия для регенерации тканей; предотвращает возможность возникновения «тканевого вала»; препятствует сужению просвета полого органа; исключает возможность образования обширного рубца после наложения соустья (см. Буянов В.М, Егиев В.И., Удотов О.А. Хирургический шов. - М: ТОО «Рапид-Принт», 1993. - 104 с.).
К недостаткам этого вида кишечного шва относятся: высокая проницаемость для микрофлоры; выраженное инфицирование тканей вокруг раневых «ходов» в зоне шва из-за «фитильности» нитей. Это обусловливает возможность получения неудовлетворительных результатов при наложении таких швов на стенку толстой кишки; высокая степень вероятности заживления вторичным натяжением зоны отторжения нитей.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира с узлами на поверхности серозной оболочки, чтобы выполнить стежок этого шва, необходимо осуществить вкол через серозу ближнего к руке с иглодержателем края раны, а выкол - через подслизистую основу. Затем противоположный край раны на том же уровне подхватывается через подслизистую, а выкол осуществляется через серозу. Концы нити связываются между собой с формированием узелка, смещенного к одному краю раны. Данный шов имеет те же преимущества: обладает хорошей механической прочностью; обеспечивает полную адаптацию всех слоев кишечной стенки; соответствует принципу футлярности строения кишечной стенки; создает оптимальные условия для регенерации тканей; предотвращает возможность возникновения «тканевого вала»; препятствует сужению просвета полого органа; исключает возможность образования обширного рубца после наложения соустья.
Механические свойства анастомоза, адаптация слоев стенки полого органа и ее изменения в зоне шва одинаковы для обоих видов кишечного шва. Шов по Биру больше подходит для ушивания дефекта стенки тонкой кишки (см. Г.М. Семенов В.Л. Петришин М.В. Ковшова. Хирургический шов, 2013. - 249 с).
Однако этот вариант кишечного шва имеет следующие недостатки: недостаточные гемостатические свойства; относительная трудоемкость, связанная с необходимостью наложения частых стежков; сложность обеспечения полной адаптации слоев.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа формирования межкишечного анастомоза, с помощью которого достигается хорошая механическая прочность шва; обеспечивается полная адаптация всех слоев кишечной стенки; соответствуется принцип футлярности строения кишечной стенки; создаются оптимальные условия для регенерации тканей; предотвращается возможность возникновения «тканевого вала»; препятствуются сужению просвета полого органа; исключается возможность образования обширного рубца после наложения соустья, устраняется инфицирование вдоль линии шва, создаются условия для быстрого заживления раны кишечной стенки первичным натяжением, что способствует снижению риска послеоперационных осложнений, срока госпитализации.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к формированию межкишечного анастомоза, обладающего снижением риска послеоперационных осложнений, и срока госпитализации.
Технический результат достигается с помощью способа формирования межкишечного анастомоза, включающего проведение нити через серозную, мышечную оболочки кишки, при этом первый укол иглы производят на расстоянии 1.0 см от края серозной оболочки кишки, причем иглу проводят косо кнаружи и как можно глубже с захватом мышечной оболочки кишки, при этом на противоположной стороне, нить проводят симметрично, а места укола и выкалывания иглы на линии серозной оболочки кишки располагают на одинаковом расстоянии от краев разреза, затем, на стороне первого вкола, с отступом 7 мм, выполняют ход нити, только в серозной оболочке кишки, при этом нити натягивают и разводят в стороны, и однородные ткани сопоставляются, причем нить, проходящая только через серозную оболочку кишки, вворачивается, а нить, проходящая через серозную и мышечную оболочки кишки, накрывает предыдущую нить.
Таким образом, кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.
В стенке пищеварительной трубки обычно различают четыре основных оболочки: - слизистая; - подслизистая; - мышечная; - серозная, что следует учитывать при наложении кишечного шва.
Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:
- герметичность на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков; - гемостатические свойства без значительного нарушения кровоснабжения линии кишечного шва; - учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта; - достижение необходимой прочности по линии соединения за счет включения в шов подслизистой оболочки, способствующее также быстрому срастанию краев слизистой оболочки; - стремление к обеспечению заживления краев раны первичным натяжением; - минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечного тракта:
- отказ от сквозных обвивных швов;
- применение атравматических игл;
- ограничение использования зажимов и пинцетов при формировании соустья;
- предупреждение обширного краевого некроза оболочек полых органов;
- четкая адаптация одноименных слоев;
- учет возможности прорезывания швов внутрь просвета;
- для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.
Свойства серозной оболочки
- Соединенные поверхности серозной оболочки через 12-14 ч прочно склеиваются между собой.
- Через 24-48 ч серозные слои прочно срастаются.
Таким образом, наложение швов на серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечного шва.
Гладкие мышцы придают эластичность линии швов, и поэтому захватывание мышечной оболочки является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва.
Соединение подслизистой оболочки обеспечивает механическую прочность шва, а также его хорошую васкуляризацию.
Скрепление краев слизистой оболочки важно для достижения следующих эффектов: надежного гемостаза; хорошей адаптации краев раны. Через линию шва слизистой оболочки возможно распространение инфекции на всю толщу кишечной или желудочной стенки, а также в полость брюшины.
Сущность способа формирования межкишечного анастомоза заключается в следующем.
Выполнение способа формирования межкишечного анастомоза проводят следующим образом. Первый укол иглы производят на расстоянии 1.0 см от края серозной оболочки 1 кишки (на фиг. не обозначена). Иглу проводят косо кнаружи и как можно глубже с захватом мышечной оболочки 2 кишки. На противоположной стороне нить 3 проводят симметрично. Места укола и выкалывания иглы на линии серозной оболочки 1 кишки должны располагаться на одинаковом расстоянии от краев разреза. Затем, на стороне первого вкола, отступя 7 мм, выполняют ход нити 3, только в серозной оболочке 1 кишки. Нити 3 натягивают и разводят в стороны. При этом однородные ткани сопоставляются. Нить 3, проходящая только через серозную оболочку 1 кишки, вворачивается, а нить 3, проходящая через серозную и мышечную оболочки 1, 2 кишки накрывает предыдущую нить 3.
Нить 3 не проходит через подслизистую и слизистую оболочки 4, 5, соответственно, кишки, тем самым отсутствует инфицирования нити 3. Слизистая оболочка 5 не травмируется, сохраняется хорошая васкуляризация. Эти факторы обеспечивают заживление анастомоза первичным натяжением.
Краткое описание чертежей
На фиг. 1, дан способ формирования межкишечного анастомоза, общий вид.
На фиг. 2, тоже, вид сбоку.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения способа формирования межкишечного анастомоза.
Пример 1. Выполнение способа формирования межкишечного анастомоза проводят следующим образом. Первый укол иглы производят на расстоянии 1.0 см от края серозной оболочки 1 кишки (на фиг. не обозначена). Иглу проводят косо кнаружи и как можно глубже с захватом мышечной оболочки 2 кишки. На противоположной стороне нить 3 проводят симметрично. Места укола и выкалывания иглы на линии серозной оболочки 1 кишки должны располагаться на одинаковом расстоянии от краев разреза. Затем, на стороне первого вкола, отступя 7 мм, выполняют ход нити 3, только в серозной оболочке 1 кишки. Нити 3 натягивают и разводят в стороны. При этом однородные ткани сопоставляются. Нить 3, проходящая только через серозную оболочку 1 кишки, вворачивается, а нить 3, проходящая через серозную и мышечную оболочки 1, 2 кишки накрывает предыдущую нить 3.
Нить 3 не проходит через подслизистую и слизистую оболочки 4, 5, соответственно, кишки, тем самым отсутствует инфицирования нити 3. Слизистая оболочка 5 не травмируется, сохраняется хорошая васкуляризация. Эти факторы обеспечивают заживление анастомоза первичным натяжением.
Способ формирования межкишечного анастомоза на больных осуществляют следующим образом.
Пример 2. Больному Н., 52 лет, с основным диагнозом рак головки поджелудочной железы ст.3 Т3 NoMo, кл.гр.2, осложнение основного диагноза: механическая желтуха выполняют оперативное вмешательство. Холецистоеюностомия по методу Микулича широко применяется в качестве паллиативного вмешательства при неоперабельных злокачественных новообразованиях головки поджелудочной железы.
Холецистоеюностомия по методу Микулича заключается в следующем. Выполняют срединную лапаротомию, после ревизии органов брюшной полости находят начальный отдел тощей кишки и, отступив от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба на 30 см, подводят ее петлю ко дну желчного пузыря впереди поперечной ободочной кишки и двурядным швом формируют холецистоеюноанастомоз. Для профилактики восходящей инфекции между приводящей петлей и отводящей петлей кишки накладывают обходной энтероэнтероанастомоз по Брауну.
Обходной энтероэнтероанастомоз по Брауну формируют следующим образом. Первый укол иглы производят на расстоянии 1.0 см от края серозной оболочки 1 кишки. Иглу проводят косо кнаружи и как можно глубже с захватом мышечной оболочки 2 кишки. На противоположной стороне нить проводят симметрично. Места укола и выкалывания иглы на линии серозной оболочки 1 кишки должны располагаться на одинаковом расстоянии от краев разреза. Затем, на стороне первого вкола, отступя 7 мм, выполняют ход нити 3, только в серозной оболочке 1 кишки. Нити 3 натягивают и разводят в стороны. При этом однородные ткани сопоставляются. Нить 3, проходящая только через серозную оболочку 1 кишки, вворачивается, а нить 3, проходящая через серозную и мышечную оболочки 1, 2 кишки, накрывает предыдущую нить.
После окончания формирования анастомоза ушивают дефект брыжейки. Операция закончена постановкой двух резиновых дренажей в правом подреберье, подведенных к холецистоеюноанастомозу и обходному энтероэнтероастомозу по Брауну.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 4 и 5 дни послеоперационного периода. Выписан больной на 12 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.
Пример 3. Больная А., 68 лет, госпитализирована с диагнозом рак желудка ст 3 T3NxMo, кл.гр.2. Планировалось выполнение радикального оперативного вмешательства, но в ходе операции после ревизии органов брюшной полости выявлено наличие опухоли в теле желудка до 7 см, которая прорастает все слои желудка и стенозирует просвет желудка. Решено выполнить гастроэнтероанастомоз по Вёльфлеру с энтеро-энтероанастомозом по Брауну, обеспечивающий более длительную проходимость при росте опухоли. Большой сальник и поперечноободочную кишку поднимают кверху. Скользя вниз по брыжейке поперечноободочной кишки слева у позвоночника, находят верхнюю петлю тощей кишки и связку Трейца. Отступя от последней на 40-50 см, петлю тощей кишки перекидывают кверху над поперечной ободочной кишкой и сальником к передней поверхности желудка так, чтобы отводящий конец петли смотрел к привратнику. Параллельно продольной оси желудка поднимают складку на передней его стенке, которую и берут в кишечный зажим; другие же хирурги зажимы не накладывают, а отсасывают содержимое отсосами. Кишку и желудок сшивают узловатыми серо-серозными швами Ламберта на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от шва, вскрывают кишку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки желудка и кишки непрерывными кетгутовыми швами «взахлестку», а переднюю вворачивающим швом скорняжным или швом Коннеля. На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шелковых серо-серозных швов Ламберта. Анастомоз располагается изоперистальтически.
Для предотвращения образования порочного круга, когда отводящая петля или перегибается, или наложена неправильно, применяется энтероэнтероанастомоз по Брауну. На 8-10 см ниже гастроэнтероанастомоза захватывают приводящую и отводящую петли кишки мягкими зажимами и накладывают между петлями швы. Первый укол иглы производят на расстоянии 1.0 см от края серозной оболочки 1 кишки. Иглу проводят косо кнаружи и как можно глубже с захватом мышечной оболочки 2 кишки. На противоположной стороне нить 3 проводят симметрично. Места укола и выкалывания иглы на линии серозной оболочки 1 кишки должны располагаться на одинаковом расстоянии от краев разреза. Затем, на стороне первого вкола, с отступом 7 мм, выполняют ход нити 3, только в серозной оболочке 1 кишки. Нити 3 натягивают и разводят в стороны. При этом однородные ткани сопоставляются. Нить 3, проходящая только через серозную оболочку 1 кишки, вворачивается, а нить, проходящая через серозную и мышечную оболочки 1, 2 кишки, накрывает предыдущую нить.
После окончания формирования анастомоза ушиваю дефект брыжейки. Операция закончена постановкой двух резиновых дренажей в правом подреберье, подведенных к гастроэнтероанастомозу и обходному энтероэнтероанастомозу по Брауну. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 6 и 7 дни послеоперационного периода. Выписан больной на 14 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- хорошая механическая прочность шва;
- полная адаптация всех слоев кишечной стенки;
- соответствуется принцип футлярности строения кишечной стенки;
- создаются оптимальные условия для регенерации тканей;
- предотвращается возможность возникновения «тканевого вала»;
- препятствует сужению просвета полого органа;
- исключается возможность образования обширного рубца после наложения соустья;
- устраняется инфицирование вдоль линии шва, создаются условия для быстрого заживления раны кишечной стенки первичным натяжением.