Предикторы летального исхода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности

о

сл

I

00

го

-О

.о.

Предикторы летального исхода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности

Е.Н.Серебрякова, П.И.Миночкин, Д.К.Волосников Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, Челябинск

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является одной из самых актуальных проблем в нео-натологии. Цель настоящего исследования - определить прогностические критерии летального исхода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности. В исследование включено 453 новорожденных с СПОН, летальность в группе обследованных новорожденных составила 17,9%. В качестве прогностических критериев летального исхода изучены оценка по шкале NEOMOD, количество нор-мобластов в периферической крови, показатель распределения эритроцитов по объему (RDW), доставка кислорода, ударный индекс, длительность интервала QT. Исследование показало, что данные критерии в совокупности позволяют прогнозировать наступление летального исхода и осуществлять оптимизацию терапии СПОН у новорожденных.

Ключевые слова: новорожденные, полиорганная недостаточность, прогностические критерии летального исхода, шкала NEOMOD, доставка кислорода, нормобласты в периферической крови, показатель распределения эритроцитов по объему.

Predictors of Lethal Outcome in Newborns with Multiple Organ Dysfunction Syndrome

E.N.Serebryakova, P.I.Minochkin, D.K.Volosnikov South Ural State Medicine University,

Chelyabinsk

Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) is one of the most topical problems in neonatology. The aim of presented study was to assess prognosis criteria of lethal outcome in newborns with MODS. It included 453 newborns with MODS, mortality due to MODS re-

ached 17,9%. As prognosis criteria of lethal outcome were assessed NEOMOD scale, normoblasts level in peripheral blood, red cell distribution width (RDW), oxygenation, heart volume index, QT interval duration. Study results showed that all these criteria together might have been used as predictors of lethal outcome, as well as for control of MODS therapy effectiveness.

Keywords: newborns, MODS, prognosis criteria of lethal outcome, NEOMOD scale, oxygenation, normo-blasts in peripheral blood, RDW.

Введение

Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от СПОН среди детей имеют место у новорожденных [1, 4]. Оценка тяжести СПОН с использованием специально разработанных шкал широко применяется при изучении проблемы СПОН [4, 7]. Шкалы оценки тяжести СПОН не позволяют рассчитать вероятность летального исхода с высокой чувствительностью и специфичностью у конкретного пациента, по этой причине многими исследователями предпринимаются попытки использовать различные физиологические и биохимические параметры в качестве маркеров, которые наряду с оценкой по шкале могли бы уточнить прогноз и выбрать оптимальные в каждом конкретном случае методы терапии СПОН [4, 6]. Разработка эффективных методов оценки и мониторинга метаболических изменений у пациентов с СПОН позволит индивидуализировать терапию, и, тем самым, повысить эффективность терапевтических стратегий [8].

Цель настоящего исследования — определить предикторы летального исхода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности.

Материал и методы

В исследование включено 453 новорожденных с СПОН, поступивших в раннем неонатальном периоде в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) Челябинской детской областной клинической больницы с января 2009 г. по май 2011 г. Критерии включения: недостаточность двух и более систем органов на момент поступления в ОРиИТ. Критерии исключения: хромосомные аномалии, пребывание новорожденного в ЧОДКБ менее 48 ч. Летальность среди обследованных новорожденных с СПОН составила 17,9%, летальный исход имел место у 81 новорожденного. В качестве предикторов летального исхода изучены: количество нормобла-стов в периферической крови, показатель распределения эритроцитов по объему, доставка кислорода, ударный индекс, длительность интервала QT, по данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ. Ежедневно все включенные в исследование новорожденные оценивались по шкале NEOMOD [5].

Подсчет нормобластов (НБ) осуществлен в мазке периферической крови, окрашенном по Романовско-му-Гимза, количество НБ выражали по отношению к 100 лейкоцитам. Подсчет НБ проведен у 453 обследованных новорожденных (372 выживших, 81 умершего новорожденного). Определение показателя рас-

Сведения об авторах:

Серебрякова Е.Н. - к.м.н., ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Челябинск Миночкин П.И. - к.м.н., доцент, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Челябинск

Волосников Д.К. - д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Челябинск

пределения эритроцитов по объему (RDW, red cell distribution width) определено на гематологическом анализаторе «Abacus DIATRON» (Австрия) у 219 новорожденных (178 выживших, 41 умершего новорожденного). Учитывая, что параметры системы эритро-на изменяются в течение неонатального периода, прогностическая ценность изучаемых параметров указана на момент исследования (сутки жизни).

Доставку кислорода (DO2) рассчитывали по формуле:

DO^yO^CC^O^nnT [3], где DO2 - доставка кислорода, мл/мин/м2; УО - ударный объем, мл, определен с использованием эхокар-диографического исследования, которое проводили на аппарате «Aloka 500» (Япония); ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту; СаО2 - содержание кислорода в 1 мл артериальной крови, мл; ППТ - площадь поверхности тела, м2. СаО2 рассчитывали по формуле: СаО2= 1,36xHbxSaO2+0,003xPaO2 [3], где СаО2 - содержание кислорода в 1 мл артериальной крови, мл; 1,36 - коэффициент Хюфнера; Hb -количество гемоглобина, г/мл; SaO2 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, %; 0,003 - коэффициент Бунзена; PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови, мм рт. ст. VO2 рассчитано по формуле: VO^yO^CCx^O^CvO^/nnT [3], где VO2 - потребление кислорода, мл/мин/м2; УО -ударный объем, мл; ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту; СаО2 - содержание кислорода в 1 мл артериальной крови, мл; CvO2 - содержание кислорода в 1 мл венозной крови, мл, рассчитывалось по формуле, аналогичной расчету СаО2: ^02=1,36хНЬ^в02+0,003хРв02, [3], где SвO2 - насыщение гемоглобина венозной крови кислородом, %; Рв02 - напряжение кислорода в венозной крови, мм рт. ст. Определение уровня лакта-та, количества гемоглобина, SaO2, PaO2, SвO2, Рв02, проводилось на гемоксиметре «ABL 800 Flex Radiometer Copenhagen» (Дания). Ударный индекс рассчитывали делением ударного объема (УО) на площадь поверхности тела (ППТ). Параметры гемодинамики и доставка кислорода определены у 119 новорожденных (87 выживших новорожденных, 32 умерших новорожденных). Холтеровское суточное мониторирование сердечного ритма проведено в раннем неонатальном периоде 97 включенным в исследование новорожденным (74 выжившим новорожденным, 23 умершим новорожденным) с использованием аппаратно-программного диагностического комплекса «КардиоР» (Россия).

Для оценки информативности и клинической значимости предикторов летального исхода проведен ROC-анализ (receiver operating characteristic analysis), позволяющий оценить качество диагностического теста и отображающий соотношение между чувствительностью диагностического теста (доли истинно положительных результатов от числа лиц с заданным исходом) и долей ложно-положительных результатов от числа лиц с отсутствием заданного исхода. Специфичностью диагностического теста считают долю истинно отрицательных результатов теста от числа лиц с отсутствием заданного исхода. ROC-анализ используется для поиска количественного значения диагностического теста с наиболее оптимальным соотношением чувствительности и специфичности. Количественную интерпретацию ROC-анализа оценивает показатель AUC (area under curve, численное значение клинической значимости диагностического теста). По экспертной шкале для

значений AUC показатель в пределах 0,5-0,6 свидетельствует о неудовлетворительном качестве диагностического теста, в пределах 0,6-0,7 - о среднем качестве диагностического теста, в пределах 0,7-0,8 - о хорошем качестве диагностического теста, в пределах 0,8-0,9 - очень хорошем, 0,9-1,0 - отличном качестве диагностического теста, то есть, чем выше показатель AUC, тем выше качество диагностического теста [2]. Для проведения ROC-анализа было использовано программное обеспечение «MedCalc» (MedCalc Software, Бельгия).

Обсуждение результатов

Среди включенных в исследование новорожденных мальчиков было 269 (59,4%), девочек 184 (40,6%). Недоношенными были 297 (65,6%) новорожденных. Среди умерших недоношенных новорожденных было 62 (76,5%), среди выживших - 235 (63,2%), р=0,03 (двухсторонний тест Фишера). Среди умерших новорожденных экстремально низкая масса тела при рождении имела место чаще (11,1%), чем среди выживших новорожденных (4,3%), р=0,03 (двухсторонний тест Фишера).

Асфиксия, как этиологический фактор СПОН имела место у 281 (62%) новорожденных, респираторный дистресс-синдром как этиологический фактор СПОН имел место у 387 (85,4%) новорожденных, нео-натальный сепсис в качестве этиологического фактора СПОН был установлен у 126 (26,8%) из обследованных новорожденных. Медиана возраста, в котором наступил летальный исход в группе умерших новорожденных равна 17 (10-31) сут, т. е. у половины новорожденных смертельный исход наступил между 10 и 31 сутками жизни. В структуре патологоанато-мического диагноза в качестве первоначальной причины смерти наиболее часто был указан респираторный дистресс-синдром - 31 (38%) случаев.

Изучение клинической значимости оценки по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде в качестве прогностического критерия летального исхода у новорожденных с СПОН показало, что оптимальным в отношении прогнозирования риска летального исхода у новорожденных с СПОН является значение шкалы NEOMOD 5 и более баллов (чувствительность - 93,8%, специфичность - 46,7%, показатель AUC - 0,739), то есть шкала NEOMOD обладает в отношении предсказания летального исхода у новорожденных с СПОН высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, то есть переоценивает вероятность летального исхода, что согласуется с данными других авторов [4, 6].

Данные о диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), клинической значимости (AUC) прогностических критериев летальных исходов у новорожденных с СПОН представлены в таблице.

Как показано в таблице, определение количества нормобластов (НБ) на 3-и сутки жизни, показателя разброса эритроцитов по объему (RDW) на 7-е сутки жизни, определение ударного индекса показало среднее качество диагностического теста. Хорошее качество диагностического теста в отношении прогнозирования летальных исходов имело место при определении показателя RDW на 3-и, 11-е сутки жизни, количества НБ - на 7-е, 11-е сутки жизни. Очень хорошее качество диагностического теста имело место при определении RDW на 15-е сутки жизни, количества НБ на 20-е сутки жизни. Отличное качество диагностического теста имело место при определении количества НБ 28-е сутки жизни, определении интервала QT в раннем неонатальном

о

оо

го

-О

.CP

_Q

m щ

Щ

я

о

I

о

1=Д

>

щ

£

1=Д

о

с

_Q

и

о

о

1—

<

и

о

Ei щ

ОС

<

I

s

о_

^

о

m

ы

m

Чувствительность, специфичность, клиническая значимость прогностических критериев летального исхода у новорожденных с СПОН

Показатель Значение показателя ДЧ, % ДС, % AUC

RDW, 3-и сутки жизни >17,3% 84 70,3 0,763

НБ, 3-и сутки жизни >4 на 100 лейкоцитов 63 67,7 0,698

RDW, 7-е сутки жизни >14,8% 70,4 56 0,631

НБ, 7-е сутки жизни >2 на 100 лейкоцитов 53,8 85,2 0,744

RDW, 11-е сутки жизни >14,7% 84 62,3 0,749

НБ, 11-е сутки жизни >0 на 100 лейкоцитов 71 74,7 0,748

RDW, 15-е сутки жизни >15,9% 75 82,6 0,819

НБ, 15-е сутки жизни >0 на 100 лейкоцитов 73,5 81,2 0,792

НБ, 20-е сутки жизни >0 на 100 лейкоцитов 83,8 89,8 0,885

RDW, 20-е сутки жизни >16,2% 81,8 90,6 0,864

НБ, 28-е сутки жизни >0 на 100 лейкоцитов 86,2 97,6 0,925

Доставка кислорода «381,6 мл/м2 мин 66,7 83,5 0,756

Ударный индекс « 21 мл/м2 75 71,7 0,687

Интервал ОТ >410 мс 100 97,3 0,945

о

сл

I

00

го

периоде с использованием холтеровского суточного мониторирования ЭКГ.

Следует отметить, что в настоящее время общепринятые протоколы лечения СПОН у новорожденных отсутствуют, принятие решения об отлучении новорожденного от искусственной вентиляции легких (ИВЛ), отмене инотропной поддержки, начале энтерального питания и скорости его расширения принимается интуитивно, что снижает эффективность данного решения. В частности, в нашем исследовании у 33 новорожденных с летальным исходом имел место период, когда тяжесть СПОН снижалась, средняя длительность такого периода составила 9 (5-15) сут, средняя минимальная оценка по шкале NEOMOD за период составила 2 (1-3) балла, после чего тяжесть СПОН вновь нарастала, и наступал летальный исход. В этот период снижения тяжести СПОН новорожденным отменяли инотроп-ную поддержку, экстубировали, увеличивали скорость энтерального питания. Так как нарастание тяжести СПОН у умерших новорожденных после некоторой стабилизации состояния имело место после отлучения новорожденных от ИВЛ, отмены инотропной поддержки, расширения энтерального питания, данный факт может свидетельствовать о неполном восстановлении системы дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта и несвоевременно проведенном отлучении от ИВЛ, отмене инотропной поддержки, расширении энтерального питания.

Заключение

Определение в динамике количества нормобла-стов в периферической крови, показателя разброса эритроцитов по объему, доставки кислорода, ударного индекса, интервала QT позволяют прогнозировать вероятность летального исхода у новорожденных с СПОН. Увеличить точность прогноза летального исхода возможно при одновременном использовании данных параметров и оценки по шкалы NEOMOD. Новорожденные с СПОН и высокой вероятностью летального исхода нуждаются в особом

внимании. Такие мероприятия, как ранняя экстуба-ция, снятие с инотропной поддержки, увеличение объема энтерального питания у новорожденных рекомендуется проводить с учетом определения риска летального исхода. У новорожденных с высокой вероятностью летального исхода мероприятия по отлучению от искусственной вентиляции легких, снятие с инотропной поддержки, быстрое увеличение объема энтерального питания могут привести к про-грессированию СПОН и наступлении летального исхода. Снижение риска летального исхода в динамике, которое можно оценить на основании определения изученных параметров может быть обоснованием для мероприятий по отлучению от искусственной вентиляции легких, снятию с инотропной поддержки, увеличению скорости расширения энте-рального питания.

Литература

1. Александрович Ю.С., Нурмагамбетова Б.К., Пшениснов К.В., Паршин Е.В. Особенности течения синдрома полиорганной недостаточности у доношенных и недоношенных новорожденных. Вопр. практ. Педиатрии. 2009; 4 (1): 14-16.

2. Власов, В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина, 1988; 253.

3. Камкин А., Каменский А. Фундаментальная и клиническая физиология: Учебник для студ. высш. учеб. Заведений. М.: Издательский центр «Академия», 2004; 807.

4. Bestati N, Leteurtre S, Duhamel A, et al. Differences in organ dysfunctions between neonates and older children: a prospective, observational, multicenter study. Crit Care. 2010; 14 (6): R202.

5. Janota J., Simak J., Stranak Z. at al. Critically ill newborns with multiple organ dysfunction: assessment by NEOMOD score in a tertiary NI-CU. Ir J Med Sci. 2008 Mar; 177 (1): 11-17.

6. Mongardon N., Dyson A., Singer M. Is MOF an outcome parameter or a transient, adaptive state in critical illness? Curr Opin Crit Care. 2009. 15 (5): 431-436.

7. Vincent J.L. Organ dysfunction in patients with severe sepsis. Surg Infect (Larchmt). 2006; Suppl. 2 (7): 69-72.

8. Vincent, J.L. Metabolic support in sepsis and multiple organ failure: more questions than answers. Crit Care Med. 2007; Supp l. 35 (9): 436-440.

-O

x

.CP