Возможности современных методов рентгенологического исследования в оценке состояния костной ткани альвеолярного отростка

(8 баллов); малая заработная плата (7,70 балла); большой поток пациентов (6,23 балла).

В возрастной группе 30-39 лет высокий уровень профессионального стресса вызывают: большой поток пациентов (8,57 балла); работа с неконтактными пациентами (8,23 балла); операция сложного удаления зуба (7,5 балла); малая заработная плата (6,71 балла).

В возрастной группе 40-49 лет высокий уровень профессионального стресса вызывают: большой поток пациентов (8,36 балла); работа с неконтактными пациентами (8,25 балла); малая заработная плата (7,90 балла); операция сложного удаления зуба (6,67 балла) и риск перфорации (6,64 балла); неблагоприятные взаимоотношения с коллективом, руководством (6,64).

У врачей-стоматологов в возрасте 50 лет и старше высокий уровень профессионального стресса вызывают: большой

поток пациентов (7,27 балла); работа с неконтактными пациентами (7,27 балла); неблагоприятные взаимоотношения с коллективом, руководством (6,54 балла); малая заработная плата (6,50 балла); операция сложного удаления зуба (5,86 балла) и риск перфорации (5,59 балла).

Таким образом, уровень профессионального стресса в работе врачей-стоматологов всех возрастных групп высокий. Для снижения профессионального стресса в работе врача-стоматолога следует уделить большее внимание созданию комфортной обстановки, грамотной организации приема пациентов, высокому техническому оснащению рабочих мест, проведению инструктажа по технике безопасности при работе с пациентами, имеющими особо опасные инфекции. Представляется целесообразным рассмотрение введения в штат стоматологических поликлиник должности психо-

лога или психотерапевта для работы с неконтактными и психолабильными пациентами, а также для индивидуальной и групповой психологической работы с врачами-стоматологами.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Игумнов С.А., Жебентяев В.А. Стресс и стресс-зависимые заболевания. - СПб., 2011. - 345 с.

2. Корнеев A.B., Арцимович Н.Г. // Лечащий врач. -1998. - №3. - С.30-33.

3. Коробов П.А., Никитина Т.В, Вышинская Т.И. // Мед. помощь. - 2001. - №2. - С.11-14.

4. Клебанова В.А. Синдром хронического утомления / Рос. науч. центр мед. реабилитации и физ. терапии. -М., 1993. - 10 с.

5. Комаров Р.Н. Научное обоснование комплексной оценки работы врачей хирургических отделений стационара: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Рязань, 2004. - 23 с.

6. Кузьменко М.М. Оценка влияния профессиональных факторов на здоровье медицинского персонала. - М., 1996. - 11 с.

7. Леус П.А. Основы профилактики профессионального стресса у врача-стоматолога: монография. -Минск, 2011. - 31 с.

Поступила 07.06.2012

возможности современных методов рентгенологического

исследования в оценке состояния костной ткани

альвеолярного отростка

Пархамович С.Н., Шаблинская О.Е.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Parkhamovich S.N., Shablinskaya O.E.

Belarusian State Medical University, Minsk

Possibilities of modern methods radiological research in an assessment of bone tissue process alveolar

Резюме. В статье представлены результаты изучения возможностей современных методов рентгенологического исследования в клинике ортопедической стоматологии. Отражены мероприятия по совершенствованию диагностики при определении приемлемых условий для выполнения дентальной имплантации. Оцениваются возможности компьютерной томографии, ортопантомографии, приведены результаты морфологического исследования клеточного состава костной ткани челюстей.

Summary. The article presents results of the study the possibilities of modern methods of radiological investigation in prosthodontics. It also reflects the improvement of diagnostic measures before and during the treatment of patients. Features of the computed tomography were accentuated by the definition of acceptable conditions for dental implantation.

Ключевые слова: ортопантомография, компьютерная томография, дентальная имплантация, плотность альвеолярной кости.

Keywords: orthopantomography, computed tomography, dental implantation, density of an alveolar bone.

Дентальная имплантация - эффективный метод подготовительного этапа протезирования пациентов с частичной и полной адентией. Активно разрабатываются и внедряются новые виды дентальных имплантатов, биокомпозиционных материалов, способы операций [1]. Благодаря значительному прогрессу в технологии установки дентальных имплантатов протезирование с их применением востребовано в Республике Беларусь. Только в Республикан-

ской клинической стоматологической поликлинике (РКСП) г. Минска количество установленных имплантатов за период с 2009 по 2011 год возросло более чем в 2 раза: 2009 г. - установлено 224 имплан-тата, 2010 г. - 406, 2011 г. - 466.

На процесс остеоинтеграции (биоинтеграции) влияют свойства самого имплантата (биосовместимость, форма, качество поверхности), точная хирургическая техника и состояние костного ложа. Состояние костной ткани в месте

будущей имплантации характеризуется ее плотностью, высотой и шириной гребня альвеолярного отростка. Плотность используемой кости в области имплантации является определяющим фактором планирования лечения, так как именно она обеспечивает устойчивость имплантата, передачу и распределение функциональной нагрузки в системе «кость - имплантат» после протезирования [4]. За период с начала применения имплантации исследователи отмечали

высокий процент несостоятельности при низком качестве кости и более редкие неудачи при наличии кости более высокого качества. Adell е! а1. сообщили о том, что успех лечения в передних отделах нижней челюсти на 10% превосходил таковой в передних отделах верхней челюсти. Наибольший процент клинических неудач был отмечен в задних отделах верхней челюсти. Jaffin, Вегтап отмечали потерю имплантатов при низкой плотности костной ткани на верхней челюсти в 35% случаев. Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что процент успеха установки имплантатов зависит от топографии их местоположения [7].

С совершенствованием технологий дентальной имплантации совершенствуются и методы лучевой диагностики -важной составляющей диагностического этапа в современной имплантологии [5]. Одним из наиболее распространенных диагностических инструментов (в силу своей доступности) при проведении дентальной имплантации остается ортопантомограмма (ОПТГ). Наряду с достоинствами метода (простота, одномоментное изображение всей зубоче-люстной системы, невысокая лучевая нагрузка) имеются и недостатки: изображение определенной толщины слоя, размытость объектов вне слоя, неодинаковая степень увеличения получаемого изображения, невозможность определения толщины, конфигурации и наклона альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей [3]. Между тем при планировании дентальной имплантации необходимо правильно оценить место постановки будущего имплантата, условия его функционирования. С появлением рентгеновской компьютерной томографии (КТ) возможности диагностики

при проведении дентальной имплантации значительно расширились [2, 6].

Цель исследования - разработать диагностический алгоритм оценки альвеолярной костной ткани, определяющий рациональное применение дентальных имплантатов.

Материалы и методы

Улучшение качества стоматологической медицинской помощи профильным пациентам достигается и расширением возможностей диагностических рентгенологических методов исследования. Критерием оценки рентгенологических методов считали их информативность, а именно способность точно отображать изучаемые объекты исследования на «рентгеновском» изображении.

Проведена научно-исследовательская работа, включившая клиническое, рентгенологическое обследование челюстно-лицевой области пациентов и морфологическое исследование костной ткани.

Диагностические возможности современных рентгенологических методов исследования изучали путем сравнительного анализа данных, полученных у наблюдаемых пациентов при проведении клинического инструментального обследования, рентгенологических методов обследования (ОПТГ и КТ). Объектом исследования для выполнения поставленной задачи послужили коронки зубов зубных рядов обследованных пациентов. Изучали размеры коронок зубов относительно вестибуло-оральной и медио-дистальной поверхностей, а также их высоту (от ок-клюзионной поверхности до эмалево-це-ментной границы анатомической коронки, либо до края искусственной коронки). В качестве измерительных приборов использовали микрометр, циркуль, линейку, а также цифровую линейку программного обеспечения КТ. Измерения проводили

таким образом, чтобы измерительная линия проходила посередине исследуемого объекта (коронки), совпадая при этом с осью исследуемого зуба. Учитывая асимметричные овальные конфигурации измеряемых объектов, каждое измерение проводили трижды, а именно по средней линии измеряемой поверхности объекта и отступив на 1 мм по обе стороны от нее.

Клинические исследования заключались в измерении естественных и искусственных коронок изучаемых зубов. Замеры естественных коронок проводили на диагностических моделях и в полости рта пациентов. Искусственные коронки измеряли перед их фиксацией на восстанавливаемых зубах. Данные, полученные при проведении клинического инструме-нального исследования, сравнивали с данными, полученными методами рентгенологического исследования ОПТГ и КТ. По результатам рентгенологического обследования, ОПТГ, были измерены коронки исследуемых зубов в медио-дис-тальном направлении, а также их высота. Исследование КТ проводилось на компьютерном томографе SIEMENS 6 SOMATOM в 9-й городской клинической больнице г. Минска (позволяет получить субмиллиметровую толщину срезов до 0,6 мм, пространственное разрешение до 0,29 мм). Были получены следующие реформаты КТ в аксиальной плоскости с толщиной среза 2 мм и 0,63 мм, в сагиттальной и корональной плоскостях. Измерения проводили на реформатах в аксиальной и сагиттальной плоскостях. В аксиальной плоскости измерялись коронки зубов в медио-дистальном и вестибуло-оральном направлениях. В сагиттальной плоскости измерялась высота интересующих коронок зубов.

Оптическую плотность (ОП) костной ткани в разных отделах верхней и ниж-

Результаты исследования размеров коронок зубов

Зуб Клиническое исследование коронок зубов, мм Исследование коронок зубов по результатам ОПТ1, мм Исследование коронок зубов по результатам КТ, мм

Высота Мезио-дистальный размер Вестибуло-оральный размер Высота Мезио-дистальный размер Высота Мезио-дистальный размер Вестибуло-оральный размер

3.5 8,8±0,29 7,2±0,29 8,2±0,29 9,2±0,29 9,7±0,58* 7,6±0,1* 7,2±0,15 8,9±0,2

3.4 6,8±0,29 7,2±0,29 6,3±0,29 9,2±0,29* 8,8±0,29* 7±0,06 7±0,15 7,4±0,1

4.4 7,2±0,29 6,7±0,29 6,8±0,76 12±0,5* 10,7±0,29* 8±0,15 7,2±0,15 7,8±0,15

4.5 7,1±0,36 7±0,5 7,7±0,29 9,3±0,58* 10,5±0,5* 6±0,2 7,6±0,2 7,9±0,2

4.6 7,7±0,29 11,2±0,29 10,3±0,29 10,7±0,29* 13,3±0,29* 7,1±0,2 12,5±0,15* 10,9±0,15

4.7 7,3±0,29 11,5±0,5 11,2±0,29 11,1±0,29* 13,2±0,29 7,2±0,3 11,8±0,35 12,2±0,2

П р и м е ч а н и е : ^достоверность различий в сравнении с результатами клинического исследования коронок зубов (р<0,05).

Рис. 1. Соотношение различных типов костной ткани в изучаемых отделах верхней Рис. 2. Соотношение различных типов костной ткани в изучаемых отделах нижней челюсти наблюдаемых пациентов, % челюсти наблюдаемых пациентов, %

ней челюстей изучали, основываясь на результатах КТ выполненных у 61 пациента в возрасте от 19 до 74 лет. Исследование проводилось на панорамном рентгеновском стоматологическом аппарате с функцией томографии Gendex СВ-500 на базе РКСП. При исследовании каждого пациента были получены реформаты в саггитальной, корональной, аксиальной и панорамной проекциях.

Объект исследования - альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей пациентов. Для проведения исследования выбирали участки костной ткани в области первого резца, клыка, первого премоляра, первого и второго моляров на одной из половин каждой челюсти. Изучали плотность костной ткани в единицах плотности по Хаунсфилду. Измерения проводили на расстоянии 7-9 мм в направлении от гребня альвеолярного отростка к телу челюсти (данная зона наиболее важна при планировании постановки имплантатов). В запланированных областях исследования были получены следующие измерения: на сагиттальных срезах измерялась толщина кортикальной пластинки альвеолярного отростка

и ОП костной ткани с вестибулярной и оральной поверхностей корня. Плотность костной ткани оценивали по классификации Misch (D1-D4). В зависимости от оптической плотности в единицах Хаунс-филда различают 4 типа костной ткани: D1 - более 1250, D2 - 850-1249, D3 -350-849 и D4 - менее 350 единиц. Далее оценивали долю костной ткани различной плотности в разных анатомических областях челюстей.

Клеточный состав костной ткани различной плотности исследуемых отделов челюстей изучали по послеоперационным биоптатам с помощью метода морфологического исследования. Для изучения качественного и количественного состава костной ткани использовали костную стружку, полученную при подготовке операционного поля к имплантации. Фрагменты альвеолярной кости подвергали первичной обработке в 6% перекиси водорода в течение 30 минут, затем фиксировали в 10% формалине, декальцинировали в 5% азотной кислоте, после проводки по общепринятой методике заливали в парафин. Полученные препараты окрашивали гематоксилин-эозином.

Результаты и обсуждение

Диагностические возможности ОПТГ и КТ при определении размеров коронок зубов. Точность отображения объектов исследования оценивали, сравнивая результаты замеров коронок исследуемых зубов с результатами инструментального клинического исследования (таблица).

Согласно результатам проведенного исследования, наибольшее число искажений геометрических параметров изучаемых объектов при сравнении с результатами клинического инструментального исследования коронок зубов имеет рентгенологическая картина ОПТГ (р<0,05).

По результатам измерений геометрических параметров исследуемых объектов с помощью измерительных приборов в клинике и с помощью программного обеспечения компьютерного томографа, достоверные различия имеются лишь по отдельным позициям.

Оптическая плотность (ОП) костной ткани. По данным КТ, в разных отделах верхней и нижней челюстей альвеолярная кость имеет разную плотность. В результате проведенного исследования установлено процентное соотношение различных типов костной ткани в изучаемых отделах альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей наблюдаемых пациентов (рис. 1, 2).

Максимальные значения оптической плотности были во фронтальном участке нижней челюсти (61 - 9,84%, 02 - 60,66%), минимальные - в области жевательных зубов верхней челюсти (63 - 68,85%, 64 - 26,23%).

Согласно данным исследования, на нижней челюсти альвеолярная костная ткань более плотная с оральной поверхности в области фронтальных зубов. В области жевательных зубов плотность альвеолярной кости выше с вестибуляр-

гШ. lv ш\ 11 smJ^^

А Г W Б

Рис. 3. Микрофото препарата, окраска гематоксилин-эозином. А - ув. 100; Б - ув. 400: 1 - остеоциты, 2 - остеокласты, 3 - остеобласты

ной поверхности. На верхней челюсти более высокие показатели изучаемых параметров наблюдаются в области вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. По мере продвижения от резцов к молярам оптическая плотность костной ткани снижается.

Морфологическое исследование костной ткани. Костная ткань альвеолярного отростка обладает высоким потенциалом к регенерации не только в физиологических условиях, но и после повреждения, каковым является операция имплантации зуба. Способность к регенерации зависит непосредственно от клеточного строения кости: количества остеокластов, остеобластов и остеоцитов.

Результаты морфологического исследования показали, что основными клетками, обнаруженными в сформированной костной ткани, готовой к проведению имплантации, являются остеоциты (рис. 3). Остеоциты обладают незначительной функциональной активностью, которая заключается в поддержании обмена ве-

ществ между клетками и межклеточным веществом. Остеобласты и остеокласты представлены в изучаемых объектах в незначительном количестве.

Остеобласты содержатся только в развивающейся костной ткани. В сформированной костной ткани они либо отсутствуют, либо присутствуют в неактивной форме. Остеокласты отвечают за перестройку и регенерацию костной ткани при повреждении. Уменьшение присутствия остеобластов и остеокластов свидетельствует о завершении процессов регенерации костной ткани.

Выводы

1. Компьютерная томография даёт возможность высокоинформативного исследования челюстно-лицевой области и является точным методом диагностического обследования стоматологического пациента.

2. Плотность альвеолярной костной ткани верхней и нижней челюстей различная. Максимальные значения показателей оптической плотности альвео-

лярной кости выявлены во фронтальном участке нижней челюсти, минимальные -в области жевательных зубов верхней челюсти.

3. Согласно морфологическому исследованию, в пригодной для постановки им-плантата костной ткани в большем количестве присутствуют остеоциты - клетки, поддерживающие метаболизм. Клетки, обусловливающие перестройку и регенерацию кости, содержатся в незначительном количестве.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акопян Г.В. // Мед. бизнес. - 2000. - №9. - С.10-12.

2. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии. - М., 2008. - 176. - С.28-31.

3. Кибкало А.П. и др. Диагностические возможности компьютерной ортопантомографии. - Волгоград, 2006. - С.3-19.

4. Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Захаров К.В. // Рос. вестн. дентал. имплантологии. - 2003. - №1. - С.34-37.

5. Рогацкин Д.В. // Клин. стоматология. - 2010. -№1. - С.24-29.

6. Трофимова Т.Н. Лучевая диагностика в стоматологии. - М., 2010. - С.6-9.

7. Misch C.E. Dental Implant Prosthetics: - Mosby, Inc., 2005. - P.143-145.

Поступила 19.07.2012

сравнительная клинико-микробиологическая оценка эффективности дентальных гелей при лечении заболеваний периодонта

Фисюнов А.Д., Чернявский Ю.П.

Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет

Fisyunov A.D., Chernyavsky Yu.P.

Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus

Comparative clinical and microbiological evaluation of efficiency of dental gels in the treatment of periodontal diseases

Резюме. На основании проведенных исследований установлена высокая терапевтическая эффективность дентальных гелей «Холисал» и «МетрогилДента» при лечении воспалительных заболеваний периодонта. МетрогилДента может быть рекомендован для практического использования при лечении периодонтита. Холисал - для лечения гингивита, а также воспалительных заболеваний периодонта, сопровождающихся болевой симптоматикой.

Ключевые слова: периодонт, гингивит, воспалительные заболевания периодонта.

Summary. On the basis of the conducted studies high efficiency of the«Holisal»and «Metrogyl Dente» for medical treatment of inflammatory periodontal disease. Metrogyl Dentа can be recommended for practical use in the treatment of periodontitis. Holisal - for the treatment of gingivitis and inflammatory periodontal diseases, accompanied by pain symptoms.

Keywords: periodontitis, gingivitis, inflammatory periodontal diseases.

Заболевания тканей периодонта являются одной из самых актуальных проблем современной стоматологии, что подтверждается данными современных эпидемиологических исследований [8]. В комплексной терапии этой патологии главная роль отдана

тщательному и регулярному удалению микробного налета любыми доступными методами, такими как индивидуальная самостоятельная гигиена полости рта, профессиональная гигиена, медикаментозные средства и др. [1, 2]. При лечении воспалительных заболеваний

периодонта важно выбрать эффективный препарат местного действия. Препарат должен обладать комплексным лечебным эффектом и при этом быть безопасными, простым и удобным при длительном использовании, доступным по цене.