СПОСОБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОГО ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОМУ СУСТАВУ И МЫЩЕЛКОВОМУ ОТРОСТКУ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF PROVIDING SAFE OPERATIVE ACCESS TO TEMPOROMANDIBULAR JOINT AND CONDYLAR PROCESS OF MANDIBLE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии.
В настоящее время при операциях на височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) и мыщелковом отростке нижней челюсти используются предушные оперативные доступы. Проведенный анализ литературы показал, что только из предушного доступа можно осуществить репозицию и реплантацию вывихнутого мыщелкового отростка нижней челюсти, эндопротезирование ВНЧС, пластику поврежденного суставного диска, пункцию, лаваж и артроскопию, аутотрансплантацию пластиночного хряща при тотальном размозжении диска, пластику капсулярно-связочных тканей височно-нижнечелюстного сустава, устранения анкилоза и другие малоинвазивные вмешательства на суставе.
Поэтому при выполнении этих оперативных вмешательств на боковой области лица врачу-хирургу необходимы точные знания топографической анатомии, а также проекции важных анатомических образований, таких как поверхностно-височная артерия и одноименная вена, ветви лицевого и тройничного нерва, околоушная слюнная железа.
Прототипом заявленного способа автор предлагает способ обеспечения оперативного доступа в околоушной жевательной области с выделением «треугольника безопасности», который используется при хирургических вмешательствах у пациентов с новообразованиями околоушной железы, подвергшихся паротидэктомии с препаровкой лицевого нерва. // Трофимов И.Г. и соавт. Клиническое обоснование применения консервативно-хирургических методов в лечении переломов ветви нижней челюсти. Журнал «TERRA MEDICA nova», архив приложения «Стоматология», 2002, №1(1). С.24-25.
Предлагаемый «треугольник безопасности» И.Г.Трофимова и соавторов выделяют в околоушной жевательной области, впереди ушной раковины. Основание треугольника 1,5 см, обращенное в сторону наружного слухового прохода, а его стороны одинаковой длинны по 3,0 см обращены в околоушно-жевательную область.
Однако предлагаемый «треугольник безопасности» в заданных условиях имеет ряд недостатков. Он не имеет начальных исходных точек и не учитывает индивидуальных различий по форме головы (долихоцефалы, брахицефалы и мезоцефалы). В этом треугольнике не учтены данные по расположению поверхностной височной артерии, вены, лицевого и тройничного нервов, нет их проекции на кожу околоушной области, поэтому и возникает вероятность повреждения этих анатомических структур во время операции. Авторы отмечают, что параметры метрических измерений могут иметь другие значения и быть непостоянны, они не дают разъяснения этих изменений.
Учитывая вышеизложенные недостатки «треугольника безопасности», автор предлагает способ обеспечения оперативного доступа к височно-нижнечелюстному суставу и мыщелковому отростку нижней челюсти с использованием обоснованного «треугольника безопасности» для репозиции костных отломков при повреждении мыщелкового отростка нижней челюсти, а также для малоинвазивных вмешательств на суставе (пункция, лаваж и артроскопию и др.).
Техническим результатом предлагаемого способа является безопасность проведения операции в околоушной жевательной области на ВНЧС и мыщелковом отростке нижней челюсти, способ позволит избежать вероятности повреждения кровеносных сосудов, ветвей лицевого и тройничного нервов.
Для определения исходных точек автор проводил электромиографическое исследование для определения расположения ветвей лицевого нерва.
Электромиографическое исследование ветвей лицевого нерва было проведено у 20 человек в возрасте 18-25 лет, среди которых в 8 случаев наблюдений исследовали долихоцефалов, в 6 наблюдениях - мезоцефалов и в 6 случаях - брахицефалов.
Способ определения локализации ветвей лицевого нерва заключался в том, что при электрической стимуляции ветвей лицевого нерва накожными раздражающими биполярными электродами регистрировался мышечный ответ через отводящие накожные электроды с последующей записью вызванного мышечного ответа на электромиографе.
Треугольник располагается в околоушно-жевательной области, все его стороны равны, а их длина зависит от размеров головы.
Автор установил, что височная ветвь лицевого нерва 1 порядка у долихоцефалов чаще всего располагалась кпереди от точки «трагион» на расстоянии от 30 мм до 33 мм, у мезоцефалов это расстояние составило от 26 мм до 29 мм, а у брахицефалов оно равнялось от 22 мм до 25 мм.
Было установлено, что расстояние от точки «трагион» до височной ветви лицевого нерва 1 порядка, расположенной на уровне скуловой дуги, соответствует такому же расстоянию от вышеназванной точки до места деления ствола лицевого нерва.
Исследование места расположения ствола лицевого нерва и ее височной ветви 1 порядка позволило выделить в предушной зоне хирургического вмешательства на ВНЧС «безопасный треугольник» (АВС). В этом треугольнике расстояние от точки «трагион» - обозначенной точкой (А) до места деления ствола лицевого нерва, соответствующее середине мочки уха и обозначенной точкой (С), равняется такому же расстоянию от точки (А) до точки (В) - места пересечения височной ветви лицевого нерва 1 порядка скуловой дуги.
Автор установил, что в этом «безопасном треугольнике» имеются также два треугольника, в которых отсутствуют ветви лицевого и тройничного нерва. Первый безопасный и свободный от ветвей лицевого нерва треугольник - ушно-височный - располагается между височной ветвью лицевого нерва 1 порядка и поверхностной височной артерией. Второй безопасный треугольник - предушный - располагается между поверхностной височной артерией, ушно-височным нервом и точкой «трагион».
Способ осуществляется следующим образом
Пациенту перед проведением оперативного доступа к ВНЧС или мыщелковому отростку определяют безопасный треугольник (СДВ). Сначала измеряют расстояние от точки «трагион» (А) до середины мочки уха - места деления ствола лицевого нерва точка (С), затем это расстояние переносят на проекцию скуловой дуги и определяют на ней точку (В) - месторасположение височной ветви лицевого нерва 1 порядка. В результате этого образуется «безопасный треугольник» (АВС), где расстояние (АС) равно такому же расстоянию (АВ). Затем в этом треугольнике, кпереди от точки «трагион» по проекции скуловой дуги пальпаторно определяют расположение поверхностной височной артерии, соответствующее точке (Д). Полученные ушно-височный (ADC) и предушный (DBC) треугольники являются безопасными.
Предлагаемый способ позволяет предотвратить повреждение ветвей лицевого, ушно-височного нервов, поверхностной височной артерии и одноименной вены при оперативном доступе.
Пример
Пациентка Е.А., 1963 г. рождения (№ амб. карты 12404, № ист. бол. 102-2006 г.) обратилась с жалобами на постоянные боли в области ВНЧС справа, иррадиирущие в теменную и височную область. При жевании и разговоре отмечено ограниченное открывание рта, появление хруста в области ВНЧС при движении нижней челюсти.
После консультации пациентке был поставлен диагноз: компрессионный синдром ВНЧС справа, переднее смещение диска без вправления, миофасциальный болевой синдром, обусловленный окклюзионными нарушениями.
После проведенного лабораторно-функционального исследования и комплексной терапии было проведено оперативное вмешательство на ВНЧС справа.
Перед проведением операции были отмечены на коже околоушно-жевательной области размеры безопасного треугольника. Расстояние от точки (А) до точки (С) равнялось 28 мм. Этот размер был перенесен на скуловую дугу, где и была отмечена точка (В). Затем пальпаторно определено положение поверхностной височной артерии и это расстояние от точки (А) до точки (Д) составило 17 мм.
Пациентке под эндотрахеальным наркозом проводились пункция ВНЧС. После предварительной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргекседина 70% справа в «предушном» безопасном треугольнике, отступя от точки «трагион» на 15 мм и на 2 мм ниже линии, идущей от него к наружному углу глаза, произведен вкол первой иглы диаметром = 1,5 мм, после чего произведена инъекция изотонического раствора хлорида натрия - 7 мл до определения степени декомпрессии по появлению открытого прикуса в дистальных отделах зубных рядов справа. Затем произведен вкол второй иглы диаметром = 1,5 мм в «ушно-височном» безопасном треугольнике, отступя от точки «трагион» на 25 мм кнаружи и на 2 мм ниже линии, идущей от него к наружному углу глаза. После появления капель струи изотонического раствора хлористого натрия из иглы №2 (клинического признака циркуляции жидкости в полости сустава) был произведен артро-лаваж - промывание раствором Рингера в объеме 100 мл - изначально получены мутные промывные воды, промыто до получения чистых вод, с последующей инъекцией 7 мл изотонического раствора хлористого натрия. При выполнении пункции и артро-лаважа не наблюдалось кровотечения во время операции, а также пареза мимических мышц лица, что свидетельствует об отсутствии травмы ветвей лицевого нерва и поверхностной височной артерии и одноименной вены. В последующем больной была установлена эксцентричная декомпрессионная шина. Больная выписана с положительной динамикой.
Таким образом, предложенный способ обеспечения оперативного доступа к ВНЧС и мышелковому отростку нижней челюсти дает возможность безопасно осуществить оперативный подход к суставу и провести пункцию сустава с последующим артролизисом без травмы поверхностной височной артерии, вены, ушно-височного и лицевого нерва.
Пример
Пациентка О.Р., 17 лет, история болезни №239, обратилась с жалобами на постоянные боли в области ВНЧС слева и справа, затрудненное открывание рта и нарушения объема движения нижней челюсти. Со слов больной, она получила челюстно-лицевую травму в детстве, в результате чего была повреждена зона роста мыщелкового отростка нижней челюсти.
В результате проведенного рентгенологического и общеклинического исследования был поставлен диагноз: двухсторонний анкилоз ВНЧС.
09.04.2007 г. под эндотрахеальным наркозом проведено оперативное вмешательство - двустороннее устранение анкилоза с имплантацией индивидуально изготовленных эндопротезов суставных ямок. Были использованы эндопротезы из титана марки Т1, изготавливаемые индивидуально методом литья по стереолитографической модели лицевого скелета пациента.
Перед проведением операции были отмечены на коже околоушно-жевательной области размеры безопасного треугольника.
Расстояние от точки (А) до точки (С) равнялось 23 мм. Этот размер был перенесен на скуловую дугу, где и была отмечена точка (В). Затем пальпаторно определено положение поверхностной височной артерии и это расстояние от точки (А) до точки (Д) составило 15 мм.
Оперативное вмешательство осуществлялось через предушный доступ с учетом «треугольника безопасности» в предушном участке впереди козелка уха на расстоянии от точки «трагион» - 10 мм. После вскрытия полости ВНЧС и обнажения мыщелкового отростка нижней челюсти произведено устранение анкилоза. На уровне естественной суставной впадины с помощью шаровидной фрезы сформирована новая суставная площадка. Затем выполнена фиксация эндопротеза суставной ямки с использованием титановых винтов и костного цемента Howmedica. В рану введены 2 дренажа и произведено послойное ушивание мягких тканей. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В послеоперационном периоде проводилась электромиостимуляция жевательной мускулатуры и комплекс аутомиогимнастики по классической схеме. Срок стационарного лечения составил 15 дней. Больная выписана с хорошими функциональными и косметическими результатами.