СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ВЫСОКОМ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА
METHOD OF ENDOPROSTHETICS OF HIP JOINT IN CASE OF HIGH CONGENITAL HIP DISLOCATION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и применяется при эндопротезировании тазобедренного сустава при высоком врожденном вывихе бедра.
Врожденный вывих бедра - это самая тяжелая форма дисплазии тазобедренного сустава. Частота встречаемости врожденного вывиха бедра составляет более 3% от всей патологии тазобедренного сустава [2].
При врожденном вывихе бедра эндопротезирование тазобедренного сустава представляется сложной технически трудновыполнимой операцией, обусловленной выраженными анатомическими изменениями со стороны вертлужной впадины, проксимального отдела бедра и параартикулярных мягких тканей. При этом ягодичная группа мышц и наружные ротаторы бедра в связи с его смещением вверх становятся короткими и препятствуют низведению проксимального отдела бедра до истинной вертлужной впадины. Поэтому при эндопротезировании тазобедренного сустава в таких случаях применяют различные методы, позволяющие восстановить длину конечности и обеспечить в той или иной степени функцию сустава. Наиболее распространенными способами являются остеотомии большого вертела на нужном уровне с последующим эндопротезированием сустава и фиксацией вертела к бедру с помощью винтов и (или) проволоки - способ Паавиалайнена [3]. Недостатком этого способа является то, что при этом происходит перерастяжение ягодичных мышц, нарушение их трофики и иннервации, что впоследствии может привести к их несостоятельности. Кроме того, достаточно часто (21,2%) большой вертел не срастается с бедренной костью [4, 3].
В ортопедии применялась операция - открытое вправление головки бедренной кости - остеотомия по Заградничеку, суть которой заключалась в отсечении фрагмента большого вертела вместе со средней и малой ягодичной мышцами с последующим вправлением головки, остеотомией проксимального отдела бедренной кости и возвращением мышечного пучка в необходимое положение [1]. Такие операции ранее выполнялись в детском возрасте и часто приводили в дальнейшем к развитию асептического некроза головки бедренной кости и необходимости эндопротезирования.
Техническим результатом настоящего изобретения является безопасность (минимальный риск тракционного повреждения седалищного нерва), отсутствие возможности развития ложного сустава большого вертела, восстановление полноценной функции конечности, упрощение техники операции.
Результат изобретения достигается путем поднадкостничного отсечения ягодичных мышц одним блоком с большой наружной мышцей бедра, остеотомией с последующей транспозицией большого вертела на необходимое расстояние с целью коррекции длины конечности и установкой искусственного сустава.
На чертежах изображены:
Фигура 1 - бедренная кость с ягодичной группой мышц и наружной мышцей бедра;
Фигура 2 - бедренная кость с поднадкостнично отсеченными ягодичной группой мышц и наружной мышцей бедра;
Фигура 3 - бедренная кость с резецированным большим вертелом;
Фигура 4 - бедренная кость с клиновидным опилом;
Фигура 5 - бедренная кость с установленным эндопротезом и фиксацией большого вертела с помощью винта;
Фигура 6 - бедренная кость с эндопротезом и параартикулярным расположением ягодичной группы мышц и наружной мышцей бедра.
Соответствие технического решения критерию «новизна» определяется отсутствием в уровне техники идентичного технического решения, позволяющего добиться заявляемого результата.
Соответствие критерию «изобретательский уровень» определилось тем, что данное решение не следует явным образом из уровня техники, а также тем, что эффект, достигаемый посредством заявляемого решения, выявлен в результате целенаправленного поиска самими изобретателями.
Соответствие критерию «промышленная применимость» определяется безопасностью и эффективностью проведения манипуляции по описанной методике. Эти факторы поддерживают к данному способу интерес здравоохранения, готового перейти к широкому внедрению заявляемого способа, для чего заявитель и обращается за патентной защитой новой разработки. Такой способ эндопротезирования решил несколько задач:
1. Исключается перерастяжение ягодичной группы мышц, создаются оптимальные условия для сращения большого вертела с бедренной костью.
2. Транспозиция большого вертела на наружную поверхность проксимального отдела бедра сохраняет его основную функцию.
3. В послеоперационном периоде спустя 2-2,5 месяца наступает прочная консолидация и сращение вертела с ранее отсепарованными мышцами в отличие от традиционных операций с высокой частотой ложных суставов большого вертела.
4. В послеоперационном периоде наблюдается быстрое восстановление функции конечности, полная состоятельность отводящей группы мышц.
Способ осуществляется следующим образом:
В ходе операции перед установкой эндопротеза производят поднадкостнично отсечение всей группы ягодичных мышц наружных ротаторов и широкой латеральной мышцы бедра единым блоком, сохраняя их непрерывность и целостность, (фиг.2). После этого бедро становится более мобильным. После вывиха и резекции головки резецируют большой вертел на уровне его «ската», (фиг.3). Затем в области анатомической вертлужной впадины формируют ложе, куда и устанавливают вертлужный компонент. На нужном уровне в зависимости от величины укорочения конечности формируют ложе в бедренной кости для бедренного компонента. Избытки проксимального отдела бедра резецируют таким образом, чтобы место его резекции по наружной поверхности представлял бы собой клиновидной формы опил длиной 2,5-4 см (фиг.4). На этот опил после установки эндопротеза, в предварительно сформированное соответствующей величины и формы отверстие, нанизывают большой вертел освобожденный от всех мышц. Дополнительно с помощью винта вертел фиксируют к бедренной кости, (фиг.5). Головку эндопротеза вправляют в искусственную вертлужную впадину. Отсепарованный ранее поднадкостнично-мышечный блок укладывают на наружную поверхность бедра и подшивают его к мягким паратикулярным тканям по передней или задней поверхности в зависимости от использованного операционного доступа, (фиг.6).
Клинический пример:
В 11 отделении РНИИТО им. Вредена Пациентке А. с диагнозом:
врожденный вывих головки правой бедренной кости выполнена операция по предложенному способу. Укорочение правой нижней конечности около 7 см.
Под СМА в положении больной на левой боку доступом Хардинга вскрыли правый тазобедренный сустав. Произвели поднадкостнично отсечение всей группы ягодичных мышц наружных ротаторов и широкой латеральной мышцы бедра единым блоком, сохраняя их непрерывность и целостность. После вывиха и резекции головки резецировали большой вертел на уровне его «ската». Затем в области анатомической вертлужной впадины сформировали ложе и установили вертлужный компонент. Около 5 см проксимального отдела бедра резецировали с оставлением клиновидного опила по наружной поверхности длиной 3 см. На этот опил, после установки ножки эндопротеза, в предварительно сформированное соответствующей величины и формы отверстие, нанизали большой вертел, освобожденный от всех мышц. Дополнительно с помощью винта вертел зафиксировали к бедренной кости. Головку эндопротеза вправили в искусственную вертлужную впадину. Отсепарованный ранее поднадкостнично-мышечный блок уложили на наружную поверхность бедра и подшили его к мягким паратикулярным тканям по передней поверхности.
Через 3 дня после операции пациентка самостоятельно встала на костыли. Полная нагрузка возможна через 2 мес.
Проводилась ЛФК, направленная на укрепление отводящей группы мышц бедра через 1 мес.
В послеоперационном периоде через 3-6 мес отмечалось быстрое восстановление функции конечности и сращение большого вертела с бедренной костью.
Жалоб на боли в оперированном суставе пациентка не предъявляла.
Литература
1. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. / И.А.Мовшович. - М.: МИА. - 2006. - 448 с.
2. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. / Ю.Г.Шапошников. - М.: Медицина, - 1997. - т.3-625 с.
3. Paavilainen T. Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip. / T. Paavilainen. // Acta Orthop. Scand. - 1997. - Vol.68, N 1. - P.77-84.
4. Schneeberger A.G. Переворачивающаяся остеотомия большого вертела. / A.G.Schneeberger, S.B.Murphy, R.Ganz. // Margo Anterior. - 2005. - Vol.1 - P.2-12.