СПОСОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ III-IV СТЕПЕНИ
METHOD OF ANESTHETIC MANAGEMENT IN DEGREE III-IV OBESITY ONCOGYNAECOLOGIC PATIENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах у онкогинекологических пациентов с избыточной массой тела.
Онкологические операции зачастую характеризуются травматичностью и обширностью. В то же время функциональные резервы большинства онкологических больных в той или иной степени снижены из-за возраста, сопутствующей патологии, осложнений основного заболевания, адъювантной химио- и/или лучевой терапии. Все это диктует необходимость надежной защиты от операционной травмы при минимальном влиянии анестезии на жизненно важные функции [Е.С.Горобец, А.В.Зотов, Л.П.Кононенко. Эпидуральная блокада как компонент анестезии при онкологических операциях на легких. - Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва - Тверь 2004 г., стр.116-122].
Избыточная масса тела у хирургических больных является одним из факторов операционно-анестезиологического риска, количество больных с ожирением увеличивается, поэтому предоперационная подготовка таких пациентов должна проводиться с учетом особенностей организма данного контингента (лабильность гемодинамики в ответ на изменения водного баланса) [Андрюхин И.М., Калънов И.А. Особенности предоперационной подготовки хирургических больных с ожирением III-IV степени. - VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов- www.medi.ru]. У таких больных анестезиолог не только проводит анестезию, но еще защищает больного от хирургической агрессии. Патофизиологические особенности и связанные с ним функционально-анатомические изменения системы кровообращения и газообмена, углеводного и жирового обмена и проч., требуют особого подхода к проведению предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у таких больных [Толмачев К.М., Выжигина М.А., Юрьева Л.А. и др. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с избыточной массой тела. - Анест. и реаниматол., 2002, №5 С.37-41].
Наиболее мощными стрессогенными факторами являются массивное кровотечение и травматичная длительная операция. Воздействие этих факторов может стать непереносимым и привести к летальному исходу, так как устойчивость пациента к травме, да и возможности анестезиологии не безграничны [Буйденок Ю.В. Проблемы анестезиологического обеспечения расширенных комбинированных хирургических вмешательств с массивной кровопотерей в онкологии (обзор литературы)].
Периоперативная гипертензия (ПОГ) развивается как у гипертоников, так и у нормотоников. Частота ее возникновения колеблется от 4,1 до 80% (в абдоминальной хирургии в 8%). ПОГ может развиваться и на фоне адекватной анестезии [Рикстен, 1998]. В связи с этим необходима оптимизация гемодинамики после анестезии при возникновении послеоперационной гипертензии. Избыточная масса тела неизбежно приводит к увеличению доз препаратов для анестезии, а повышенное количество жировой ткани, большой объем распределения заставляет ограничивать применение некоторых препаратов вследствие накопления их в жировой ткани с последующим высвобождением в послеоперационном периоде и неуправляемым действием на организм. Все это создает предпосылки для длительного выхода больных из наркоза и связанных с этим неблагоприятных последствий [Толмачев Константин Михайлович Современные аспекты анестезиологического обеспечения больных с избыточной массой тела: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. к.м.н.: М., 2004 24 с.]. Значительное количество неясных вопросов и осложнений при хирургическом лечении онкологических больных с избыточной массой тела вынуждают искать новые подходы к выбору анестезии и реанимационного пособия при выполнении расширенных комбинированных хирургических вмешательств.
Известен «Способ проведения анестезии при витреоретинальных операциях», включающий премедикацию, введение пациента в наркоз (индукция) с помощью гипнотика и миорелаксанта, выполнение интубации трахеи или установки ларингеальной маски и проведение поддерживающей анестезии, состоящей в подаче в течение всей операции смеси кислорода с закисью азота в соотношении 1:2 с ингаляционным анестетиком, при этом в начале операции или в конце пациенту вводят в вену антимиметик, отличающийся тем, что при проведении индукции в качестве гипнотика используют пропофол в дозе 1,2-1,5 мг/кг, а в качестве миорелаксанта тракриум в дозе 0,5-0,6 мг/кг, при этом после индукции и интубации пациента хирург выполняет субтеноновую анестезию наропином 0,5% в объеме 2 мл и приступает к выполнению хирургической операции, а для поддерживающей анестезии в качестве ингаляционного анестетика применяют севоран в дозе 0,5-1,2 об.%, при этом дополнительно подают тракриум в дозе 0,03 мг/кг/ч микроструйно шприцевым дозатором, а на этапах операции с более выраженной болезненной реакцией анестезиолог по сигналу хирурга за 30 с до начала работы в этой зоне увеличивает дозу севорана до 3,5-4,5 об.% и также по сигналу хирурга, когда болезненный участок пройден, возвращает объем подачи севорана к начальному [патент РФ №2304963, 27.08.2007].
Данный способ анестезии актуален в офтальмохирургии и не может быть применен в полостной хирургии у больных с ожирением по следующим причинам:
1. Ноцицептивная импульсация при данных операциях достаточно сильная и требует дополнительного применения наркотических анальгетиков.
2. Севофлуран практически не влияет на системную гемодинамику.
Все это может привести к усугублению имеющихся гемодинамических нарушений, выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде и, как следствие, развитию различных осложнений.
Известен «Способ анестезии при оперативных вмешательствах у онкологических больных» путем применения ксеноновой анестезии по закрытому контуру дыхания, отличающийся тем, что анестезию проводят при соотношении ксенон - кислородная смесь 60-40%, причем дополнительно за 3-5 мин до начала травматичного этапа операции внутривенно вводят фентанил в дозе 2-2,5 мкг/кг или проводят эпидуральную анестезию наропином в дозе 75 мг перед началом эндотрахеального наркоза [патент РФ №2319514, 20.03.2008].
Недостатки данного способа:
- Ксеноновая анестезия достаточно дорогостоящая, требующая наличия специального наркозного оборудования, которое отсутствует в большинстве лечебных учреждений.
- Неизвестно влияние ксенона на гемодинамику у больных с морбидным ожирением III-IV степени.
2
2
2
2
Описан способ проведения общей анестезии у пациентов с ИМТ более 40 в бариатрической хирургии в ее радикальном сегменте, занятом операцией билиопанкреатического шунтирования [С.Л.Эпштейн. // Сравнительная эффективность и безопасность современных методик анестезии и послеоперационной аналгезии в хирургии морбидного ожирения - Хирургия - №2 - 2008 (обезболивание в хирургии)]. Оперированы в условиях эндотрахеального наркоза севофлюраном 50 пациентов. У 30 из них за 16-18 ч до предполагаемого окончания операции производили аппликацию трансдермальной терапевтической системы Транстек в дозе 30-40 мг (скорость дозирования 52,5 и 70 мкг/ч соответственно). Методики премедикации, вводного наркоза и ИВЛ не отличались от таковых у пациентов, оперированных в условиях комбинированной эпидуральной анестезии. Поддержание анестезии осуществляли севофлюраном в дозе 1,0±0,25 МАК в потоке O и NO=50% с газотоком 2 л/мин и фентанилом. Миоплегию поддерживали эсмероном. Глубину анестезии контролировали с помощью BIS-мониторинга, поддерживая уровень индекса в пределах 40-60. Инфузию эсмерона и введение фентанила прекращали за 30 мин до окончания операции, подачу севофлюрана и NO прекращали на этапе завершения кожных швов. Перед ушиванием разреза проводили надапоневротическую инфильтрацию раны ропивакаином 0,2%, 100 мл. На фоне восстановления сознания, спонтанного дыхания выполняли декураризацию атропином 0,7±0,2 мг и прозерином 2,8±1,8 мг. Экстубировали больных на фоне хорошего мышечного тонуса, оптимальных показателей МОД, АД, ЧСС, SpO. Данный способ принят нами за прототип.
К недостаткам данного способа анестезии следует отнести то, что у больных с ожирением имеются исходные нарушения центральной гемодинамики по гиперкинетическому, либо по гипокинетическому типу, что не учитывается прототипом. При онкогинекологических операциях, как правило, длящихся не более 2-х часов, в течение короткого времени происходит интенсивная болевая стимуляция, что требует мощной антиноцицептивной защиты, которая не достигается применением только гипнотика (севофлурана) и наркотического анальгетика (фентанила). Следовательно, во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде может происходить усугубление имеющихся гемодинамических нарушений у данной категории больных.
Обезболивание трансдермальной терапевтической системой Транстек и методом КПА фентанилом сопровождается побочными эффектами в виде тошноты, рвоты, седации, эйфории, а в редких случаях - и депрессией дыхания, которые у больных с морбидным ожирением могут приводить к развитию послеоперационных легочных осложнений и появлению летальности.
Недостатки прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей предлагаемого изобретения является достижение надежной, безопасной и управляемой анестезии при операциях у онкогинекологических пациентов с избыточной массой тела, с использованием самых современных на сегодняшний день препаратов.
Поставленная задача решается тем, у онкогинекологических пациентов с избыточной массой тела без выраженной сердечной и легочной декомпенсации предварительно определяют исходный тип кровообращения, при этом у больных с гиперкинетическим типом кровообращения осуществляют общую анестезию путем введения севофлюрана в дозе 1,3-1,6 МАК, 2,2-2,5 об%, фентанила в дозе 1,5-1,8 мкг·кг·час, миоплегию осуществляют путем введения эсмерона в дозе 0,3-0,33 мг·кг·час и дополнительно проводят непрерывную инфузию даларгина в течение всей анестезии в дозе 45-55 мкг·кг·час; у больных с гипокинетическим типом кровообращения проводят общую анестезию и дополнительно в течение всей анестезии осуществляют непрерывную инфузию даларгина в дозе 45-55 мкг·кг·час и инфузию сульфата магния в дозе 0,12-0,15 ммоль·кг массы тела.
Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это концентрация, при которой у 50% пациентов не наблюдается двигательной реакции в ответ на однократное раздражение (надрез кожи).
Новый технический результат заключается в уменьшении операционных и послеоперационных осложнений, обеспечении стабилизации гемодинамики, переходе ее на эукинетический тип; сокращении времени операции, экономии расхода дорогостоящих составляющих анестезиологического пособия, а также гладком выходе пациента из наркоза.
Появление новых летучих анестетиков продиктовано новыми требованиями к анестезии - более высокая безопасность для больного, более быстрый ввод и выход из наркоза, большая степень контроля за уровнем наркоза, более быстрое и полное пробуждение после прекращения подачи летучего анестетика. Севофлюран был впервые синтезирован в 1969 году во время исследования свойств галогенсодержащих соединений в США. В то же время были отмечены анестетические свойства этого соединения. Севофлюран - галогенизированный фторсодержащий эфир, бесцветный, не содержит добавок или стабилизаторов, химически стабильный. В связи с низкой растворимостью в крови (коэффициент растворимости кровь/газ 0,6) альвеолярная концентрация севофлюрана быстрее достигает фракционной концентрации во вдыхаемой смеси, что позволяет ускорить индукцию анестезии и сделать течение анестезии более управляемым, незначительно подавляющим функцию миокарда, а следовательно, - более безопасной. [Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил - Клиническая анестезиология. Книга первая, ЗАО «Издательство Бином», 2006 С.133-156]. Отсутствие резкого запаха и быстрая индукция делают севофлюран ингаляционным анестетиком, идеально предназначенным для индукции анестезии. Его преимущества перед другими препаратами: к ним следует отнести его довольно приятный запах и отсутствие раздражения дыхательных путей. Низкий коэффициент распределения кровь/газ означает что ввод в наркоз и выход из него происходят быстро. Севоран в ряду галогенсодержащих анестетиков занимает совершенно особое положение: в литературе отсутствует описание подтвержденных случаев развития острого некроза печени после анестезии данным препаратом, так как в процессе биотрансформации севофлюран не образует трифторацетат, что позволяет говорить об отсутствии у севорана гепатотоксичного и минимальной выраженности (не имеющей клинической значимости) нефротоксического эффектов (Kharasch Е., et al., 2008). Таким образом, ограничений, связанных с органотоксичностью севорана, не существует; последний может быть использован у пациентов со скомпрометированной функцией печени и почек, в том числе - и по методике minimal flow anaesthesia (поток «свежих» газов менее 1 л/мин) [В.В.Лихванцев, Э.Ю.Галлингер, Р.В.Большедворов // ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ И ПРОБЛЕМА ОРГАНОТОКСИЧНОСТИ. - Вестник интенсивной терапии, 2008 г., №4. Анестезиология]. Препарату свойственна низкая растворимость в крови и жире, что весьма актуально при больших массивах избыточной жировой ткани. Низкая объемная скорость кровотока в жировой ткани препятствует сколь-либо значительному накоплению в ней севофлюрана. [Adams J, Muphy P. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000; 85 (1): 91-108.].
Опиоды были и остаются основой большинства методик комбинированной анестезии. Фентанил - липофильный опиоид и его производные суфентанил и ремифентанил обладают мощной анальгетической активностью, коротким или сверхкоротким периодом действия, узким спектром побочных эффектов и хорошей сочетаемостью с большинством внутривенных и ингаляционных препаратов для анестезии. Разумное снижение нагрузки опиоидами - важный аспект быстрой постнаркозной реабилитации больных с морбидным ожирением. Фентанил характеризуется повышенным объемом распределения и пролонгированным периодом полувыведения у больных с морбидным ожирением, чем у пациентов с нормальной массой тела [Bellamy М, Struys М. Anaesthesia for the overweight and obese patient. Oxford University Press, 2007]. Снижение чувствительности дыхательного центра к СO2 на фоне действия опиоидов - характерная особенность у больных с ожирением [Casati A, Putzu М. Anaesthesia in the obese patient: pharmacokinetic considerations. J Clin Anesth 2005; 17: 134-45].
Даларгин - синтетический аналог лей-энкефалина, обладающий антиноцицептивным, антистрессовым, микроциркуляторным, антигипоксическим действием [Шлозников Б.М., Донич С.Г., Гребенчиков О.А. и др. Изучение антиноцицептивных свойств даларгина в качестве средства анестезиологической защиты. // Бюл. экспер. биологии и мед. - 1990. - N3. - С.272-274; Туманян С.В., Жданов Г.Г. Метаболические компоненты анестезиологического обеспечения операций при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. // Анест. и реаниматол. - 1995. - N5. - С.31-34.]. Анализ литературы показывает, что применение даларгина нормализует показатели системной гемодинамики [Лисаченко Г.В., Слепушкин В.Д., Золоев Г.К. Влияние даларгина на гемодинамику при остром инфаркте миокарда, осложненном клинической смертью. // Анест. и реаниматол. - 1992. - N4. - С.57-59], позволяет уменьшить расход наркотических анальгетиков и может использоваться как дополнительное средство защиты от хирургического стресса [Заболотских И.Б., Чуприн С.В., Курзанов А.Н. Дозозависимые эффекты даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии (обзор литературы). // Вестник интенсивной терапии Т 4. - Москва, 2002. с.50-52].
Таким образом, применение севофлурана в дозе 1,3-1,6 МАК, 2,2-2,5 об.%, (low flow anaesthesia) и фентанила в дозе 1,5-1,8 мкг·кг·час в сочетании с непрерывной инфузией даларгина в течение всей анестезии в дозе 45-55 мкг·кг·час, надежно защищает системную гемодинамику от операционного стресса, способствует переходу гипердинамического типа кровообращения в эукинетический; быстрому выходу из анестезии без выраженного болевого синдрома.
При выполнении онкохирургических вмешательств наряду с общепринятыми сложностями применение миорелаксантов может сопровождаться специфическими проблемами, обусловленными опухолевым ростом и биохимическими влиянием некоторых опухолей на нейромышечный синапс. В этих клинических ситуациях необходим тщательный подбор миорелаксантов. Нами была выбрана миоплегия эсмероном в дозе 0,3-0,33 мг·кг·час.
У больных с гипокинетическим типом кровообращения проводили общую анестезию и дополнительно в течение всей анестезии осуществляли непрерывную инфузию даларгина в дозе 45-55 мкг·кг·час и инфузию сульфата магния в виде постоянной инфузии шприцевым дозатором в дозе 0,12-0,15 ммоль·кг массы тела. Известно, что больные ожирением имеют низкие уровни магния в клетках и повышенное содержание внутриклеточного кальция. [Resnick LR: Ionic disturbances of calcium and magnesium metabolism in essential hypertension in "Hypertension: Pathophisiology, Diagnosis, and Management" Eds JH Laragh & BM Brenner, Publ Raven Press Ltd, NY, 2nd Ed, 1995: pp 1169-1191.; Resnick L: The cellular ionic basis of hypertension and allied clinical conditions. Prog Cardiovasc Dis 42: 1-22, 1999.]. Поэтому применение магнезиальной терапии позволяет:
1. Восполнить дефицит магния,
2. Снизить ОПСС вследствие действия сульфата магния как физиологического антагониста кальция.
Таким образом, именно добавление к общей анестезии сульфата магния, имеет важное значение, поскольку дальнейшее увеличение доз севофлурана и даларгина может приводить к неблагоприятным гемодинамическим последствиям [К.М.Лебединский. Анестезия и системная гемодинамика. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время анестезии. Мир Медицины. Изд. «Человек», 2000., С.65-69.; Чуприн Сергей Вячеславович. Выбор дозы даларгина как компонента тотальной внутривенной анестезии при длительных абдоминальных операциях: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.37. / Ростов-на-Дону, 2005. - 97 с: ил.].
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения
У онкогинекологических больных с ожирением III-IV степени (Индекс массы тела /ИМТ/ более 30) без выраженной сердечной и легочной декомпенсации предварительно определяют исходный тип кровообращения - гипо- либо гиперкинетический методом интегральной реографии по Тищенко (ИРГТ) (СИ, УИ, ОПСС, УПСС) комплексом «Диамант» (Санкт-Петербург).
Для больных с гиперкинетическим типом кровообращения анестезиологическое пособие осуществляют следующим способом:
За 12 ч до оперативного вмешательства больным внутримышечно вводят 2 мл 0,5% раствора диазепама.
Премедикация на операционном столе: внутривенно димедрол 0,1 мг·кг; мидазолам 0,07-0,1 мг·кг; фентанил 0,9-1,2 мкг·кг.
Индукция: пропофол 1,5-2,0 мг·кг.
Миоплегия проводится в/в введением эсмерона в дозе 0,45-0,5 мг·кг после чего выполняют оротрахеальную интубацию с переводом больной на ИВЛ воздушно-кислородной смесью (low flow anasthesia) (FiO2 - 0,3) с севораном (1,3-1,6 МАК, 2,2-2,5 об.%). Перед кожным разрезом вводят фентанил в дозе 0,9-1,2 мкг/кг. Поддержание анестезии: севофлуран (2,2-2,5 об%). Анальгезия: фентанил в дозе 1,5-1,8 мкг·(кг·час). Миоплегия: эсмерон 0,3-0,33 мг·(кг·час).
В течение всей анестезии проводят инфузию даларгина в средней дозе 45-55 мкг·(кг·час).
Для больных с гипокинетическим типом кровообращения проводят общую анестезию и дополнительно в течение всей анестезии осуществляют непрерывную инфузию даларгина в дозе 45-55 мкг·кг·час и инфузию сульфата магния (в качестве физиологического антагониста кальция) с целью снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) в дозе 0,12-0,15 ммоль·кг массы тела.
2
2
Во время анестезиологического пособия непрерывно осуществляют мониторинг состояния жизненно важных функций больного с использованием ЭКГ, в т.ч. таких показателей гемодинамики, как частота сердечных сокращений (ЧСС), систолического (АДС), диастолического (АДД) и среднего АД (АДс), SpO, аппаратным комплексом «Монитор» (Россия) определение SpO, капнографию и проводят при необходимости коррекцию их нарушений.
После окончания оперативного вмешательства при восстановлении ясного сознания, спонтанного дыхания, адекватного мышечного тонуса производят экстубацию на операционном столе, либо в отделении анестезиологии-реанимации.
Клинический пример №1
Больная И-ва, 48 лет, поступила в отделение гинекологии РНИОИ с диагнозом: Гиперпластический процесс эндометрия, миома матки. При сборе анамнеза выявлены алиментарное ожирение III степени без выраженных признаков сердечной и легочной декомпенсации, артериальная гипертензия 2 степени. Масса тела больной 113 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 37,32.
2
Проведена интегральная реография (ИРГТ) (СИ, УИ, ОПСС, УПСС) комплексом «Диамант» (Санкт-Петербург), Осуществлялся мониторинг ЧСС, систолического (АДС), диастолического (АДД) и среднего АД (АДс), SpO, аппаратным комплексом «Монитор» Россия. Лабораторно изучен кортизол. Исследование вышеперечисленных показателей проведено за 1-2 суток до операции, перед вводным наркозом, на травматичном этапе операции, через 1 час после окончания анестезии.
2
2
-5
2
-1
До операции выявлен гиперкинетический тип кровообращения: СИ 4,2 л/мин/м, УИ 73 мл/м; УПСС - 747 (дин·с)/(см·м). АДс - 110 мм рт.ст.; ЧСС - 88 мин. Уровень кортизола - 295 нмоль/л.
Обосновано проведение общей анестезии севофлюраном в сочетании с фентанилом и даларгином. Анестезиологический риск по ASA - II-III. Выполнена пангистрэктомия. Длительность оперативного вмешательства составила 1 час 25 минут. За 12 часов до оперативного вмешательства введен диазепам 10 мг в/м.
-1
2
2
-5
2
2
Исследование центральной гемодинамики перед вводным наркозом подтвердило гиперкинетический тип кровообращения: АДс - 106 мм рт.ст., ЧСС - 86 мин, SpO - 98%. СИ - 4,08 л/мин/м, УИ - 76 мл/м, УПСС - 726,8 (дин·с)/(см·м). Уровень кортизола составил 310 нмоль/л.
2
2
Премедикация димедролом (10 мг), мидазоламом (7,5 мг) и фентанилом (100 мкг) в/в болюсно. Индукция - пропофолом 180 мг в/в болюсно. Миорелаксация - эсмероном (50 мг). ИВЛ через лицевую маску под контролем SpO. После наступления миоплегии - ларингоскопия и оротрахеальная интубация трахеи с переводом больной на ИВЛ воздушно-кислородной смесью (low flow anaesthesia) (FiO - 0,3).
Поддержание анестезии - севофлюраном (1,3-1,5 МАК (2,2-2,5 об.%)) в зависимости от этапа операции. В качестве анальгетика использовали фентанил 100 мкг перед кожным разрезом болюсно с последующим его введением 1,6 мкг·(кг·час). Поддержание миоплегии эсмероном 0,3 мг·(кг·час). С целью нейровегетативной защиты, стабилизации гемодинамики и уменьшения расхода анальгетика в течение всей анестезии вводили даларгин в дозе 48 мкг·(кг·час).
2
2
2
-5
2
На этапах хирургического вмешательства показатели гемодинамики оставались стабильными. Уровень АДс. колебался в пределах 93-98 мм рт.ст., ЧСС - 72-79 уд/мин, SpO - 99-100%. Зарегистрирован переход исходного типа кровообращения в эукинетический тип. Отмечено снижение УИ, СИ, УПСС колебался незначительно: СИ - 3,6 л/мин/м, УИ - 62 мл/м, УПСС - 866,3 (дин·с)/(см·м). Зарегистрировано повышение кортизола по сравнению с исходным уровнем, но в пределах нормальных значений (460 нмоль/л). Объем инфузионной терапии в интраоперационном периоде составил 800 мл, кровопотеря 200 мл, диурез 200 мл.
На фоне восстановления ясного сознания, спонтанного дыхания, адекватного мышечного тонуса через 8 минут после окончания анестезии произведена экстубация трахеи. Больная жалоб на болевой синдром не предъявляла. Осложнений не зарегистрировано.
-1
Параметры п/о мониторинга через час после окончания оперативного вмешательства: АДс - 87 мм рт.ст., ЧСС - 68 мин.
2
2
-5
2
Показатели центральной гемодинамики стабильны: СИ 3,2 л/мин/м, УИ 54 мл/м, УПСС 609,4 (дин·с)/(см·м). Уровень кортизола составил 445 нмоль/л.
Таким образом, предлагаемый способ анестезиологического пособия у онкогинекологических больных с ожирением III-IV степени и гиперкинетическим типом кровообращения способствует адаптации сердечно-сосудистой системы и ее переходу на эукинетический тип, быстрому выходу из анестезии без выраженного болевого синдрома и сердечно-легочных осложнений.
Клинический пример №2
Больная Н-ва, 58 лет, поступила в отделение гинекологии РНИОИ с диагнозом: рак шейки матки, IB стадия. При сборе анамнеза выявлены алиментарное ожирение IV степени без выраженных признаков сердечной и легочной декомпенсации, артериальная гипертензия 2 степени. Масса тела больной 120 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 45,7.
2
Больной проведена интегральная реография (ИРГТ) (СИ, УИ, ОПСС, УПСС) комплексом «Диамант» (Санкт-Петербург). Осуществлялся мониторинг ЧСС, систолического (АДС), диастолического (АДД) и среднего АД (АДс), Sp0, аппаратным комплексом «Монитор» Россия. Лабораторно изучен кортизол. Исследование вышеперечисленных показателей проведено за 1-2 суток до операции, перед вводным наркозом, на травматичном этапе операции, через 1 час после окончания анестезии.
2
2
-5
2
-1
До операции выявлен гипокинетический тип кровообращения: СИ 1,62 л/мин/м, УИ 23,8 мл/м; УПСС - 1121,9 (дин·с)/(см·м). АДс - 120 мм рт.ст.; ЧСС - 90 мин. Уровень кортизола - 360 нмоль/л.
Обосновано проведение общей анестезии севофлюраном в сочетании с фентанилом и даларгином. Анестезиологический риск по ASA - II-III. Выполнена пангистрэктомия. Длительность оперативного вмешательства составила 1 час 40 минут. За 12 часов до оперативного вмешательства введен диазепам 10 мг в/м.
-1
2
2
-5·
2
2
Исследование центральной гемодинамики перед вводным наркозом подтвердил гипокинетический тип кровообращения: АДс - 124 мм.рт.ст., ЧСС-92 мин, SpO - 97%. СИ - 1,55 л/мин/м, УИ-24,6 мл/м, УПСС - 1209,9 (дин·с)/(смм). Уровень кортизола составил 340 нмоль/л.
2
2
Премедикация димедролом (10 мг), мидазоламом (7,5 мг) и фентанилом (100 мкг) в/в болюсно. Индукция - пропофолом 200 мг в/в болюсно. Миорелаксация - эсмероном (50 мг). ИВЛ через лицевую маску под контролем SpO. После наступления миоплегии - ларингоскопия и оротрахеальная интубация трахеи с переводом больной на ИВЛ воздушно-кислородной смесью (low flow anaesthesia) (FiO - 0,3).
Поддержание анестезии - севофлюраном (1,3-1,5 МАК (2,2-2,5 об.%)) в зависимости от этапа операции. В качестве анальгетика использовали фентанил 100 мкг перед кожным разрезом болюсно с последующим его введением 1,5 мкг·(кг·час). Поддержание миоплегии эсмероном 0,33 мг·(кг·час). С целью нейровегетативной защиты, стабилизации гемодинамики и уменьшения расхода анальгетика в течение всей анестезии вводили даларгин в дозе 45 мкг·(кг·час) и сульфат магния 25% в дозе 0,12 ммоль·кг МТ с помощью шприцевого дозатора.
2
2
2
-5·
2
2
На этапах хирургического вмешательства показатели гемодинамики стабильны. Уровень АДс колебался в пределах 94-98 мм рт.ст., ЧСС - 74-80 уд/мин, SpO - 99-100%). Зарегистрирована тенденция к переходу исходного типа кровообращения в эукинетический тип. Отмечено снижение ОПСС, повышение УИ, СИ колебался незначительно: СИ - 1,49 л/мин/м, УИ - 35 мл/м, УПСС - 982,8 (дин·с)/(смм). Зарегистрировано повышение кортизола по сравнению с исходным уровнем, но в пределах нормальных значений (500 нмоль/л). Объем инфузионной терапии в интраоперационном периоде составил 800 мл, кровопотеря 150 мл, диурез 230 мл.
На фоне восстановления ясного сознания, спонтанного дыхания, адекватного мышечного тонуса через 15 минут после окончания анестезии произведена экстубация трахеи. Больная жалоб на болевой синдром не предъявляла. Осложнений не зарегистрировано.
-1
Параметры п/о мониторинга через час после окончания оперативного вмешательства: АДс - 105 мм рт.ст., ЧСС - 84 мин.
2
2
-5
2
Показатели центральной гемодинамики стабильны: СИ 2,0 л/мин/м, УИ 44 мл/м, УПСС 690,7 (дин·с)/(см·м). Уровень кортизола составил 420 нмоль/л.
2
Исследование эффективности заявляемого способа проведено нами у 56 больных, оперированных по поводу рака эндометрия с сопутствующим алиментарным ожирением III-IV степени без выраженных признаков сердечной и легочной декомпенсации. Средний возраст больных составил 53±5 лет. Масса тела - 117,5±4,3 кг, индекс массы тела (ИМТ) - 41,3±1,4 кг/см. Всем больным выполнена пангистрэктомия. В зависимости от исходного типа кровообращения больные разделены на следующие группы: 1-я - с гиперкинетическим типом кровообращения (27 человек); 2-я - с гипокинетическим типом кровообращения (29 человек).
В 1-й группе больных общая анестезия осуществлялась по заявляемому способу. Во 2-й группе - общая анестезия для больных с гиперкинетическим типом кровообращения дополнялась инфузией сульфата магния (в качестве физиологического антагониста кальция) с целью снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) во время поддержания анестезии в дозе 0,12-0,15 ммоль/кг массы тела. Течение анестезии во всех случаях было гладким. Наблюдался переход гемодинамики в нормотонический эукинетический тип.
Во всех случаях данное анестезиологическое пособие показало себя надежным, управляемым, позволило оперативно вести операцию и обеспечило гладкий выход пациента из наркоза. Отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде способствовало ранней активизации больных, профилактике респираторных осложнений.
Таким образом, предлагаемый способ анестезиологического пособия у онкогинекологических больных с ожирением III-IV степени с гиперкинетическим и гипокинетическим типом кровообращения:
1. Способствует адаптации сердечно-сосудистой системы и ее переходу на эукинетический тип, быстрому выходу из анестезии без выраженного болевого синдрома и сердечно-легочных осложнений;
2. Способствует ранней активизации больных и профилактике гиповентиляционных осложнений за счет отсутствия выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде;
3. Способствует быстрому выходу из анестезии.
Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован к применению в анестезиологическую практику.