Клинико-патогенетическое значение показателей иммунного статуса и вирусной нагрузки при хронических гепатитах в и с у детей

также НСУ-гепатита в комбинации с СМУ-вирусной инфекцией характеризовалось отсутствием фибротических изменений в печеночной ткани. Исследования, проведенные ранее, показали, что у детей старшего возраста течение микст гепатита может быть легче, чем моногепатита за счет интерференции вирусов [14]. При НГ СМУ-этиологии фиброз был обнаружен в половине случаев со средним значением элас-тографии печени — 9,9 ± 1,0 кПа (табл. 1), что соответствовало выраженному фиброзу ^3) по шкале МЕТАУ^. Причем, у 50,0% детей был зарегистрирован минимальный и умеренный фиброз ^1— 2), в то время как у остальных 50,0% — выраженный фиброз/цирроз печени ^3—4).

Выводы

1. В этиологической структуре НГ преобладали герпес-вирусная инфекция (40,0%) и НСУ-инфекция, которая протекала как изолировано (26,0%), так и в сочетании с другой ДНК-вирусной инфекцией (СМУ, НВУ) — (12,0%).

2. Антропометрические данные при родоразрешении и срок гестации имели достоверные различия во всех 3-х группах (р < 0,05), однако у детей с СМУ-гепатитом были худшими, что обусловлено более ранним сроком внутриутробного инфицирования и подтверждалось наличием пороков развития в 83,3%.

3. Анализ биохимических показателей у детей с НГ выявил выраженную цитолитическую активность. В 1-ой группе с моно СМУ-гепатитом цитолиз реализовался за счет повышения АсАТ в сочетании с холестазом, а во 2 — с микст гепатитом — за счет возрастания АлАТ, без холеста-за. У пациентов 3 группы с первично-хроническим гепатитом С отмечен лишь умеренный цитолиз в соотношении 1 : 1 (АлАТ : АсАТ) без холестаза. Нарушения белково-синте-тической функции печени на ранних этапах заболевания у пациентов с НГ не было зафиксировано.

4. Течение НГ СМУ-этиологии было более тяжелым и проявлялось длительной холестатической желтухой в 91,7% с развитием ахолии и уробилии у каждого третьего ребенка, гепато-, спленомегалией, формированием выраженного фиброза у 50,0% детей. В то время как у пациентов с НСУ-инфекцией и НСУ в сочетании с ДНК-инфекцией (СМУ, НВУ), фиброз печени зарегистрирован не был.

Литература:

1. Alterations of biliary biochemical constituents and cytokines in infantile hepatitis syndrome / Yan Ding et al. // World J Gastroenterol. — 2006. — 12 (43). — 7038—7041.

2. Noninvasive evaluation of hepatic fibrosis in children with infant hepatitis syndrome / Li ZX et al. // World J. Gastroenterol. — 2006. — 12 (44). — P. 7155—7160.

3. Басараба Н.М. Врожденный гепатит: современные подходы к диагностике и пути профилактики // Перинатология и педиатрия — 2009. — № 4 (40). — С. 79—83.

4. Каганов Б.С. Детская гепатология. — М.: Издательство «Династия», 2009. — С. 440—451.

5. Bellomo-Brandao M.A. Clinical and laboratory evalution of 101 patients with intrahepatic neonatal cholestasis / M.A. Bellomo-Brandao, G. Porta, G. Hessel // Arg Gastroenterol. — 2008. — 45 (2). — P. 152—155.

6. McKiernan P. J. Neonatal cholestasis // Semin Neonatatol. — 2002.— 7: 153—165.

7. Клиника, диагностика и течение циррозов печени, не связанных с вирусными гепатитами, у детей / С.Б. Чуелов и др. // Детские инфекции. — 2006. — № 2. — С. 35—38.

8. Маянский А.Н. Инфекционные взаимоотношения в системе «мать-плод» // Вопр. диагностики в педиатрии. — 2009. — №4. — С. 12—19.

9. Савичева А.М. Перинатальные инфекции: алгоритмы диагностики и терапии // Мед.акад. журн. 2009. — Т. 9, № 1. — С. 66—71.

10. Принцип лабораторной диагностики у детей первого года жизни / А.Л. Мукомолова и др. // Журнал инфектологии. — 2009. — Т. 1, № 2. — С. 49.

11. Голобородько Н.В. Врожденный гепатит С: особенности вертикальной передачи, клинических проявлений и исходов: Авто-реф. дисс. ... к. м.н. — Минск, 2006.

12. Эластография печени в детской практике / Л.Г. Горячева и др. // Журнал инфектологии — 2009. — Т. 1, № 2/3. — С. 64—68.

13. Барычева Л.Ю. Особенности иммунной адаптации у детей раннего возраста с врожденной цитомегаловирусной инфекцией [Электронный ресурс] // Издательство «Медиа Сфера»,© 2005. — Режим доступа: http://www.mediasphera.ru/journals/detail/678/, свободный.

14. Горячева Л.Г., Шилова И.В., Мукомолова А.Л. Диагностика различных форм HCV-инфекции у детей // Гепатит В, С и D — проблемы диагностики, лечения и профилактики: тез. докладов V НПК. — М., 2003. — С. 65—66.

Клинико-патогенетическое значение показателей иммунного статуса и вирусной нагрузки при хронических гепатитах В и С у детей

В. Ф. Баликин, Е. Е. Орехова

Кафедра детских инфекционных болезней и эпидемиологии имени профессора С.Д. Носова (педиатрического факультета),

ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Обследовано 158 детей в возрасте до 18 лет, среди которых 100 пациентов с ХГВ и 58 с ХГС, у которых оценивали степень активности и фиброз печени. У 58 больных в динамике дополнительно определяли уровень вирусной нагрузки и показатели иммунного статуса — CD4+, CD8+, CD3+ Т-лимфоциты. Показано, что при хронических гепатитах В и С у детей могут формироваться иммунодефицитные состояния, значительно чаще встречающиеся у больных с ХГВ. В отличие от ХГС, при ХГВ наблюдается прямая зависимость частоты и степени выраженности иммунодефицита от уровня вирусной нагрузки, активности

воспалительного процесса и стадии (уровня фиброза), а также длительности заболевания.

Ключевые слова: хронический гепатит С (ХГС), хронический гепатит В (ХГВ), вирусная нагрузка (ВН), CD4+, CD8+, CD3+ Т-лимфоциты, дети, подростки

Clinical and Pathogenetic Significance of Immune Status Indicators and Viral Load at Chronic Hepatitis B and C in Children

V. F. Balikin, E. E. Orekhova

Department of Pediatric Infectious Diseases and Epidemiology, named after Professor S.D. Nosov (Pediatric Department), Ivanovo State Medical Academy

A total of 158 children under the age of 18 years, including 100 patients with CHB and 58 with CHC were examined. The authors evaluated the degree of activity and fibrosis of liver. In 58 patients the level of viral load and immune status indicators — CD4 +, CD8 +, CD3 + T lymphocytes were additionally determined in the dynamics. It is shown that in chronic hepatitises B and C immunodeficiency states may develop in children. Such states are more often found in patients with CHB. In contrast to CHC, in CHB there is a direct correlation of frequency and severity of immune deficiency to the level of viral load, inflammatory activity and stage (fibrosis level), as well as the duration of the disease.

Key words: chronic hepatitis C virus (CHCV), chronic viral hepatitis B (CHBV), viral load (VL); CD4 +, CD8 +, CD3 + T lymphocytes, children, adolescents

Контактная информация: Баликин Владимир Федорович — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней и эпидемиологии им. проф. С.Д. Носова ИГМА; 153012, Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8; (4932) 30-56-64

УДК 616.36-022:578.891

По данным ВОЗ, в мире каждый двенадцатый человек инфицирован различными видами гепатотропных вирусов, более 350 млн человек инфицированы вирусом гепатита В и почти 200 млн — вирусом гепатита С, ежегодно от этих инфекций умирает около миллиона человек [1, 2]. На современном этапе особенностью эпидемического процесса является увеличение доли хронических вирусных гепатитов (ХГ) и прежде всего хронического гепатита С (ХГС) на фоне значительного снижения заболеваемости острым гепатитом В. В России заболеваемость хроническим гепатитом В (ХГВ) за последние 10 лет остается на уровне 15 случаев на 100 тыс. человек, а ХГС неуклонно возрастает, достигнув в 2011 году 40,2 на 100 тысяч, большинство случаев заболевания регистрируется у детей и молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет [з, 4].

В настоящее время установлено значение основных иммунологических механизмов в патогенезе ХГВ и ХГС, однако в детском возрасте проблемы иммунопатогенеза при данных заболеваниях не достаточно изучены. По мнению большинства исследователей, основная роль в развитии и исходе заболевания принадлежит Т-лимфоцитам, так как стимуляция именно их функций ведет к развитию иммунного ответа по клеточному типу, который играет решающую роль в противовирусной защите макроорганизма, а одну из ведущих ролей отводят специфическим цитотоксическим реакциям с участием CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов [5]. Также известно, что характер иммунного ответа при НСУ-ин-фекции зависит от доминирующего участия клонов CD4+ клеток — Т-хелперов 1-го и 2-го типа [6]. В литературе имеются единичные исследования, посвященные комплексной оценке показателей иммунитета во взаимосвязи с уровнем репликации при ХГС и ХГВ у детей.

Цель исследования: изучить основные показатели иммунного статуса во взаимосвязи с уровнем вирусной нагрузки при различной степени активности и выраженности фиброза печени у детей с ХГВ и ХГС для определения патогенетической и диагностической значимости.

Материалы и методы исследования

На базе «Гепатологического центра» МУЗ ГКБ №1 г. Иваново под наблюдением находились 158 детей и подростков в возрасте от 3 мес. до 18 лет, среди которых 100 пациентов с ХГВ, из них трое — с микст-гепатитом В + + Дельта и 58 — с ХГС. Среди наблюдаемых пациентов

преобладали лица мужского пола — 76%, лица женского пола составили 24%.

У 58 пациентов (29 — с ХГВ и 29 — с ХГС) в динамике определяли: уровень вирусной нагрузки (ВН) — методом ПЦР в режиме «real time», у пациентов с ХГС проводилось генотипирование HCV методом лайн-зондирования (тер-моциклер для амплификации нуклеиновых кислот «iCycler iQ5» (Bio-Rad), тест-системы «Вектор-Бест»); количество CD4+, CD8+, CD3+ Т-лимфоцитов — методом проточной цитофлюометрии (FacScan BD). Проводился анализ:

1) уровней ВН, которые разделяли на неопределяемый — до 50 МЕ/мл, минимальный — до 103 МЕ/мл, умеренный — 103—106 МЕ/мл, высокий — 106 МЕ/мл и более (средние значения ВН и ошибка средней представлены в форме десятичных логарифмов (lg) показателей, выраженных в МЕ/мл);

2) показателей иммунного статуса — по абсолютному количеству CD4+, CD8+, CD3+ Т-лимфоцитов, иммунорегуля-торный индекс (ИРИ), которые дифференцировались на группы по классификации центра CDC (Центр по контролю за заболеваниями, США, ВОЗ) с соответствующими рефе-ренсными значениями в принятых в иммунологии возрастных границах: дети до 1 года (CD4+ l 1,5 X 103 кл/мл, CD8+ l 0,7 X 103 кл/мл), дети от 1 года до 5 лет (CD4+ l l 1,0 X 103 кл/мл, CD8+ l 0,5 X 103 кл/мл), дети старше 5 лет (CD4+ l 0,5 X 103 кл/мл, CD8+ l 0,3 X 103 кл/мл); значения CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов ниже референсных каждой возрастной группы расценивались как проявление иммунодефицитного состояния (ИДС); 3) активности — по уровню аланин-аминотрансферазы (АлАТ), аспарагин-ами-нотрансферазы (АсАТ) сыворотки крови, которые определяли стандартными биохимическими методами (неактивный ХГ — АлАТ, АсАТ в пределах референсных значений, с минимальной активностью — значения АлАТ в пределах 2—3 показателей выше верхней границы нормы (ВГН), с умеренной активностью — значения АлАТ в пределах 3—5 показателей ВГН, с выраженной активностью — значения АлАТ более 5 показателей ВГН); 4) стадии ХГ — по выраженности фиброза печени: по данным ультразвукового исследования (УЗИ) печени (аппарат УЗИ «MyLab 40», eSaote) и по результатам эластометрии печени с учетом шкалы METAVIR (аппарат «FibroScan»), (F0 — отсутствие фиброза печени, F1 — минимальный, F2 — умеренно-выраженный, F3 — выраженный, F4 — крайне-выраженный фиброз/цирроз печени).

Для оценки полученных данных были применены стандартные методы математической статистики.

Результаты и их обсуждение

Оценивая суммарные значения основных показателей иммунного статуса, установлено, что уровни CD4+ и уровни CD8+ Т-лимфоцитов у детей с ХГВ, в отличие больных с ХГС, достоверно значительно ниже, а иммунорегуляторный индекс — ИРИ выше, особенно при высоких значениях вирусной нагрузки. Так, уровни CD 4+ Т-хелперов у больных ХГВ были следующими: у детей в возрасте старше 5 лет -при неопределяемых значениях вирусной нагрузки (менее 0,5 lg МЕ/мл) — 0,88 ± ±0,01 X 103 кл/мл, тогда как у больных ХГС — 1,04 ± ± 0,04 X 103 кл/мл (р < 0,05); при умеренных значениях вирусной нагрузки (от 3 lg МЕ/мл до 5 lg МЕ/мл) — 0,90 ± ±0,01 X 103 кл/мл, тогда как у больных ХГС — 1,08 ± ± 0,02 X 103 кл/мл (р < 0,05); при высоких значениях вирусной нагрузки ( 6 lg МЕ/мл) — 0,68 ± 0,01 X 103 кл/мл, тогда как у больных ХГС — 1,06 ± 0,02 X 103 кл/мл; р < 0,05).

При ХГС, как и при ХГВ иммунодефицитные состояния (ИДС) по критериям CDC встречаются не у всех детей. Так, по показателям ведущей иммунорегуляторной популяции CD4+ Т-хелперов, отражающим Th-1 ответ, ИДС суммарно выявлены у 8,69% детей с ХГС и значительно чаще — у 19,07% детей с ХГВ. Степень выраженности иммунодефицита была достоверно более выражена у больных ХГВ в сравнении с пациентами ХГС, особенно при высоких значениях (6 lg МЕ/мл) вирусной нагрузки — 0,21 ± 0,01 X 103 кл/мл у детей с ХГВ и 0,41 ± 0,02 X 103 кл/мл у больных ХГС, при референсных значениях CD4+ Т-лимфоцитов у здоровых детей этой возрастной группы 0,50—0,78 X 103 кл/мл (р < 0,05).

Иммунодефицитные состояния по показателям CD8+ Т-супрессоров, отражающие Th-2 ответ, выявлены только у больных с ХГВ, причем у детей в возрасте старше 5 лет (13,63%, р < 0,05; при умеренных значениях ВН — 0,29 ± ± 0,01 X 103 кл/мл; при высоких значениях ВН — 0,27 ± ±0,01 X 103 кл/мл у детей с ХГВ и 0,41 ± 0,02 X 103 кл/ мл — у больных ХГС, при референсных значениях CD8+ Т-лимфоцитов у здоровых детей этой возрастной группы 0,30—0,45 X 103 кл/мл), а при ХГС не встречались. Эти данные показывают достоверно более глубокое поражение иммунной системы, требующее иммунокоррекции, у детей при ХГВ в сравнении с ХГС, что подтверждает фундаментальные положения о ХГВ как иммунологически опосредованной инфекции [7, 8].

Установлена зависимость иммунодефицита при разных типах ХГ от возраста ребенка. Так, у детей с ХГС иммунодефицитные состояния встречались только в возрасте до 5 лет. У больных этой возрастной группы при высоких значениях ВН ( 6 lg МЕ/мл) иммунодефицитные состояния встречались в 18,2% случаев; снижение значений CD4+ Т-хелперов было глубоким — они были очень низкими (0,41 ± ± 0,04 кл/мл, при референсных значениях у здоровых детей этой возрастной группы 1,00—1,30 X 103 кл/мл ; р < 0,05), что отражало выраженный иммунодефицит. Следует особо подчеркнуть, что у больных ХГС в возрасте до 5 лет даже при неопределяемой вирусной нагрузке (< 50 lg МЕ/мл) у 25% больных выявлен ИДС, однако значения CD4+ Т-хелперов были на более высоком уровне (0,80 ± 0,15 X 103 кл/мл), хотя значительно ниже возрастных норм (1,0 X 103 кл/мл).

У всех больных ХГС, не зависимо от возраста, по показателям CD8+ Т-клеток иммунодефицитные состояния не развивались, а у детей в возрасте до 5 лет их значения более чем в два раза превышали возрастные нормы, независимо от уровня репликации НСУ (при неопределяемых значениях ВН — 1,10 ± 0,01 X 103 кл/мл, при умеренных значениях - 1,28 ± 0,04 X 103 кл/мл, при высоких — 0,96 ± ±0,02 X 103 кл/мл, при референсных значениях CD8+ Т-лимфоцитов у здоровых детей этой возрастной группы 0,50—0,65 X 103 кл/мл). Поскольку ИДС у больных ХГС выявлен в первые годы жизни и не зависел от уровня вирусной нагрузки, а все дети имели вертикальный механизм инфицирования, то можно предположить, что на ранних стадиях хронического гепатита С иммунодефицит был исходным и не связан с НСУ-инфекцией.

Анализ иммунологических параметров в зависимости от возрастной группы (имеют разные уровни референсных значений иммуноцитов) показал, что у детей с ХГВ иммуно-дефицитные состояния отмечались только у детей старше 5 лет, причем все дети, у которых был выявлен иммунодефицит, были в возрасте старше 10 лет. У всех пациентов прослеживалась выраженная зависимость частоты и глубины ИДС от уровня ВН. Так, при умеренной вирусной нагрузке (103—105 МЕ/мл) ИДС по CD4+ Т-лимфоцитам-хелпе-рам встречался у 18,9% больных, при этом количество иммуноцитов было снижено умеренно (0,48 ± 0,04 X 103 кл/мл). При высоких значениях ВН (106 МЕ/мл) иммунодефицитные состояния встречались значительно чаще — у 33,3% больных, а снижение уровня иммунокомпетентных клеток было очень выраженным (0,21 ± 0,0 X 103 кл/мл). В отличие от больных ХГС, у детей с ХГВ выявлялся ИДС по CD8+ Т-супрессорам, степень выраженности которого так же зависела от уровня репликации НВУ. Так, при умеренной ВН (3—5 1д МЕ/мл) ИДС по CD8+ выявлен у 19,1% (0,29 ± ±0,01 X 103 кл/мл); при высокой ВН (6 1д МЕ/мл) ИДС отмечался у 33,3% больных, а значения CD8+ были существенно ниже (0,21 ± 0,01 X 103 кл/мл; референсные значения CD8+ Т-лимфоцитов у здоровых детей 0,50— 0,65 X 103 кл/мл).

Проанализирована зависимость средних значений основных показателей иммунного статуса у детей с ХГС и ХГВ от активности воспалительного процесса в печени, стадии фиброза и длительности течения хронического гепатита при разных типах ХГ. У больных ХГС не выявлено зависимости ИДС от активности АлАТ. Более того, именно в группе больных с неактивным ХГС были выявлены больные с им-мунодефицитными состояниями по показателям CD4+ Т-хелперов — у 27% больных (0,80 ± 0,01 X 103 кл/мл), тогда как у больных с активным воспалительным процессом в печени показатели иммунограммы были в пределах возрастных норм (при минимально активном процессе — 1,58 ± ±0,02 X 103 кл/мл; при умеренной активности — 0,86 ± ±0,01 X 103 кл/мл; при высокой активности — 0,84 ± ±0,01 X 103 кл/мл; референсные значения CD8+ Т-лимфоцитов у здоровых детей 0,50—0,78 X 103 кл/мл). Отсутствие зависимости ИДС от активности воспалительного процесса в печени так же позволяет предположить, что на ранних стадиях ХГС иммунные нарушения являются исходными. У больных ХГВ выявлена прямая зависимость частоты встречаемости и степени ИДС от активности воспалитель-

ного процесса в печени. Так, если при неактивном ХГВ им-мунодефицитные состояния по показателям CD4+ Т-хел-перов выявлялись у 12% больных (0,45 ± 0,01 X 103 кл/мл), при минимальной активности — у 18,7% больных (0,41 ± ± 0,01 X 103 кл/мл), при умеренной — у 24% больных выявлен более выраженное иммунодефицитное состояние (0,37 ± 0,01 X 103 кл/мл), то при высокой активности воспалительного процесса в печени — у 33,3% больных выявлен глубокий иммунодефицит (0,21 ± 0,01 X 103 кл/мл; ре-ференсные значения CD4+ Т-хелперов у здоровых детей этой возрастной группы 0,50—0,78 X 103 кл/мл, р < 0,05).

Оценивая суммарные значения основных показателей иммунного статуса в зависимости от степени выраженности фиброза печени установлено, что у детей с ХГС развитие ИДС не зависело от формирования фиброза, тогда как у больных ХГВ имела место прямая зависимость частоты встречаемости и степени иммунодефицита от выраженности фиброза печени. Так, при начальных стадиях фиброза (F1—F2) у 7,14% детей с ХГВ выявлен умеренный ИДС (содержание CD4+ Т-хелперов — 0,45 ± 0,01 X 103 кл/мл), а при сформированном фиброзе — в далеко зашедших стадиях ^3, F4)/цирроз) у 33,3% больных установлен глубокий ИДС (содержание CD4+ Т-хелперов — 0,21 ± ± 0,01 X 103 кл/мл; референсные значения CD4+ Т-хелперов у здоровых детей этой возрастной группы 0,50— 0,78 X 103 кл/мл, р < 0,05). Кроме того, при продвинутых стадиях фиброза печени у 25% больных выявлен ИДС по CD8+ Т-супрессорам (0,23 ± 0,01 X 103 кл/мл; референсные значения CD8+ Т-супрессоров у здоровых детей этой возрастной группы 0,30—0,45 X 103 кл/мл).

Большой интерес для врача-клинициста имеет анализ средних значений основных показателей CD4+, CD8+, CD3+ Т-лимфоцитов, ИРИ у детей с ХГВ и ХГС в зависимости от длительности заболевания. Полученные результаты показали, что при ХГС развитие ИДС не зависит от длительности болезни и наблюдается у детей с давностью хронического гепатита до 5 лет (сниженные показатели CD4+ Т-хелперов выявлены у 25% больных — 0,80 ± 0,05 X 103 кл/мл; референсные значения CD4+ Т-хелперов у здоровых детей этой возрастной группы 1,00—1,30 X 103 кл/мл; р < 0,05), что подтверждает значимость первичной недостаточности иммунного ответа у этих больных.

У больных ХГВ выявлена прямая зависимость частоты и глубины ИДС от длительности воспалительного процесса в печени. Так по CD4+ Т-хелперам у больных с давностью заболевания до 5 лет ИДС выявлен у 23,3% больных (0,45 ± ± 0,01 X 103 кл/мл), с давностью ХГВ от 5 до 10 лет — у 25% больных (0,35 ± 0,01 X 103 кл/мл), а при длительности процесса более 10 лет у 1/3 больных — у 33,3% определялся глубокий иммунодефицит (0,21 ± 0,01 X 103 кл/мл; референсные значения CD4+Т-хелперов 0,50—0,78 X 103 кл/мл; р < 0,05). При длительности ХГВ более 10 лет у 25% детей выявляется иммунодефицит по CD8+Т-супрессорам (0,25 ± ±0,01 X 103 кл/мл; референсные значения CD8+Т-супрес-соров у здоровых детей этой возрастной группы 0,30— 0,45 X 103 кл/мл ).

Заключение

Таким образом, при хронических гепатитах В и С у детей формирование иммуннодефицитных состояний

происходит не у всех больных. У больных с ХГВ иммуноде-фицитные состояния развиваются в 2 раза чаще и выражены значительно более глубоко, чем при ХГС (у 19,07 и у 8,69% детей соответственно). Развитие иммуннодефицитных состояний у пациентов с ХГС чаще происходит в младшем возрасте (до 5 лет), у пациентов с ХГВ — в старших возрастных группах (старше 10 лет). ИДС по показателям CD8+Т-супрессоров, отражающие Th-2 ответ, выявлены только у больных с ХГВ (13,63%), что отражает достоверно более глубокое поражение иммунной системы, требующее иммунокоррекции, у детей при ХГВ в сравнении с ХГС, и подтверждает фундаментальные положения о ХГВ как иммуно-логически опосредованной инфекции. Учитывая возрастной аспект формирования ИДС (первые годы жизни) у детей с ХГС, вертикальную трансмиссию инфекции у всех больных, отсутствие зависимости выраженности нарушений показателей иммунитета от уровня вирусной нагрузки, активности некро-воспалительного процесса в печени и длительности течения болезни, можно предположить, что иммунодефицит на ранних стадиях ХГС в значительной мере является исходным и в меньшей степени определяется НСУ-инфекцией.

При ХГВ, в отличии от ХГС, частота встречаемости и степень выраженности ИДС имеет прямую зависимость от уровня вирусной нагрузки, активности воспалительного процесса в печени и особенно от стадии фиброза и длительности течения болезни. При высокой репликативной активности HBV-инфекции (уровень вирусной нагрузки 6 lg коп/мл) отмечается глубокий ИДС по показателям CD4+ Т-хелперов и CD8+ Т-супрессоров. Чем выше активность некро-воспали-тельного процесса в печени, тем более выражено снижение CD4+ Т-хелперов. При продвинутых стадиях фиброза печени (F3, F4)/цирроз) у больных ХГВ отмечается выраженное снижение CD4+Т-хелперов (в 2 раза в сравнении с показателями у здоровых детей). При длительности ХГВ более 10 лет более чем у 30% больных отмечается глубокое снижение CD4+Т-хелперов и CD8+Т-супрессоров.

У детей с ХГВ и ХГС при обследовании необходимо раннее выявление иммунодефицитных состояний, назначение комплексной иммунокорригирующей терапии с учетом иммунограммы, уровня вирусной нагрузки, активности воспалительного процесса и стадии фиброза печени, что важно учитывать и при решении вопроса о назначении противовирусной терапии.

Литература:

1. Hepatitis B. Geneva: World Health Organization fact sheet, 2011.

2. Hepatitis С. Geneva: World Health Organization fact sheet, 2011.

3. Шахгильдян И.В., Ясинский А.А. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. — 2008. — № 5. — С.11 — 16.

4. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь—декабрь 201 1 г. // Детские инфекции. — 2012. — Т. 11, №1. — С. 3.

5. Собчак Д.М., Корочкина О.В. Показатели клеточного иммунитета и медиаторов иммунной системы у больных с острой HCV-инфекцией // Клиническая медицина. — 2007. — № 6.

6. Клеточный иммунитет и апоптоз гепатоцитов при хронических холестатических гепатитах / Г.К. Мироджов и др. // Клиническая медицина. — 2005. — № 10.

7. К. Майер Вирусный гепатит и его исходы. — М.,2004. — 669 с.

8. Ш. Шерлок, Д. Доулли. Болезни печени и желчных путей. — М., 2004. — 1269 с.