Способ органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи на основе применения гибридной фотодинамической терапии
METHOD FOR ORGAN-PRESERVING TREATMENT OF CHOROIDAL MELANOMA BASED ON THE APPLICATION OF HYBRID PHOTODYNAMIC THERAPY

Изобретение относиться к области медицины, в частности к офтальмоонкологии, а именно к способу органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи (MX) с помощью фото динамической терапиии.
2
Известен способ лечения MX (Способ электрохимической деструкции и фотодинамической терапии меланомы хориоидеи: патент RU 2336059, Российская Федерация, заявка RU 2007111800, заявл. 02.04.2007, опубл. 20.10.2008), в ходе которого вводят фотосенсибилизатор хлоринового ряда в дозе 0,8-1,0 мг/кг в течение 10 минут. Выдерживают 1,5 часа. После этого над опухолью формируют склеральные клапаны прямоугольной формы и через сформированные склеральные ложа вводят по периферии внутриглазного новообразования электроды и в центр опухоли лазерный световод. Проводят электрохимический лизис опухоли с зарядом 12-18 Кл в течение 10 минут. Далее осуществляют транссклеральное лазерное облучение основания опухоли полями, с перекрытием соседних полей на 30% площади, концентрично от периферии к центру. Облучение производят с захватом окружающих тканей не менее чем на 1 мм от границы основания опухоли. Плотность энергии на одно поле 100-120 Дж/см. После этого через лазерный световод производят облучение внутри опухоли с мощностью 20-30 мВт в течение 3 минут. Данный способ лечения носит экспериментальный характер и не применяется в клинической практике.
Недостатком вышеприведенного технического решения является относительно низкая эффективность лечения MX и высокий риск повреждения внутриглазных структур из-за применения электрохимического лизиса.
3
2
2
2
Также известен способ лечения MX (Способ фотодинамической терапии и электрохимической деструкции меланомы хориоидеи: патент RU 2303964, Российская Федерация, заявка RU 2006102603, заявл. 31.01.2006, опубл. 10.08.2007), внутривенно вводят фотосенсибилизатор (ФС) в водорастворимой лекарственной форме в дозе 1,5-2,0 мг/кг × 0,7 в течение 40-60 минут. Одновременно проводят лазерное облучение крови в дозе облучения 600-900 Дж/см. При этом длина волны соответствует максимуму поглощения ФС в водорастворимой форме. Через 3-3,5 часа вводят ФС хлоринового ряда в липосомной форме в дозе 1,5-2,0 мг/кг × 0,3. Через 15 минут транспупиллярно воздействуют лазерным излучением по всему периметру опухоли с перекрытием соседних полей на 5% площади при плотности энергии 80-100 Дж/см. При этом длина волны соответствует максимуму поглощения ФС в липосомной форме. Затем транспупиллярно облучают всю поверхность новообразования полями лазерного излучения по кругу от периферии к центру с перекрытием соседних полей на 5% площади. Длина волны соответствует максимуму поглощения фотосенсибилизатором в водорастворимой форме. Плотность энергии 80-100 Дж/см на периферии постепенно увеличивают к центру до 100-120 Дж/см. Через 2 недели транссклерально диафаноскопически уточняют локализацию и проводят электрохимическую деструкцию внутриглазного новообразования с силой тока 10-100 мА в течение 10-1 минут.
Недостатком вышеприведенного изобретения является относительно низкая эффективность лечения MX и высокий риск повреждения здоровых тканей при электрохимической деструкции новообразования. Кроме того, отсутствие разрешения применения электрохимической деструкции как метода лечения злокачественных опухолей, в том числе органа зрения, не позволяют применять данный метод в практическом здравоохранении.
Наиболее близким к заявляемому является способ органосохраняющего лечения внутриглазных опухолей (Способ органосохраняющего лечения внутриглазных опухолей: патент RU 2452444, Российская Федерация, заявка RU 2010141381, заявл. 11.10.2010, опубл. 10.06.2012). В ходе данного способа предварительно осуществляют транспупиллярную фотодинамическую терапию (ФТД). Через 3-20 суток проводят транссклеральную ФТД. После девитализации опухоли осуществляют тотальную витрэктомию и эндорезекцию опухоли. Заполняют витреальную полость заменителем стекловидного тела и осуществляют лазеркоагуляцию сетчатки. Данный способ принят за прототип.
Недостатком прототипа является относительно низкая эффективность лечения MX. Комбинация ФТД с эндорезекцией сопряжен с риском диссеминации опухолевых клеток и возникновения дистантных метастазов ввиду необходимости повышения внутриглазного давления в ходе операции и его повышения в послеоперационном периоде вследствие нахождения в глазу заменителей стекловидного тела.
Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи с помощью ФТД.
Технический результат состоит в повышении эффективности органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи с помощью ФТД.
Технический результат достигается тем, что в способе органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи, в ходе которого осуществляют гибридную ФТД - согласно изобретению транспупиллярную и транссклеральную ФТД осуществляют одновременно.
Осуществление транссклеральной и транспупиллярной ФТД позволяет повысить эффективность лечения, так как вмешательство осуществляется одновременно, при однократном введении препарата в условиях кратковременного наркоза. Гибридное одновременное воздействие ФДТ на опухоль обуславливает нарушение кровоснабжения опухоли как в ее основании, так и верхушке. Применение фотосенсибилизатора Фотолона обеспечивает непосредственное повреждающее действие все клеточные элементы опухоли в единице ее объема.
В предпочтительном варианте реализации изобретения пациенту вводят фотосенсибилизатор «Фотолон» в расчете 0,8 мг/кг веса, что дополнительно повышает эффективность лечения и снижает осложнения. Такая оптимальная дозировка получена авторами изобретения в ходе клинических наблюдения. Более низкая по сравнению с прототипом доза фотосенсибилизатора обеспечивает снижение фототоксического эффекта и, соответственно, снижение количества экссудативных изменений со стороны здоровых внутриглазных структур (сетчатки, зрительного нерва).
Использование «Фотолона» в качестве фотосенсибилизатора в сравнении с вертепорфином обусловлено его наилучшей эффективностью, связанной с его фототоксическим действием на злокачественные клетки, что обеспечивает эффективное лечение за счет формирования тромбоза в сосудистой сети на верхушке опухоли и последующего некроза клеток. Данный фотосенсибилизатор принципиально отличается от вертепорфина поскольку обладает двумя механизмами: тромбозом внутриопухолевых сосудов и непосредственным повреждающим эффектом на опухолевые клетки, приводящим к их гибели.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
2
2
Пациенту внутривенно вводят фотосенсибилизатор «Фотолон» в расчете 0,8 мг/кг веса. Рассчитанную дозу препарата вводят за 3 часа до ФДТ (в течение 20 минут). В условиях общего обезболивания в операционной осуществляют транспупиллярную диафаноскопию с маркировкой границ основания опухоли, затем выполняют лазерное облучение основания опухоли на лазерной установке «АЛОД-01» («Алком Медика», Россия). По завершении транссклеральной фотодинамической терапии проводят транспупиллярную термотерапию через широкий зрачок, опухоль облучают последовательно, полями диаметром от 3 до 6 мм, концентрично по направлению от периферии к центру новообразования, с перекрытием соседних полей на 10-15% площади (с захватом здоровых тканей не менее 1,5 мм от определяемой границы опухоли). Диаметр пятна лазерного облучения определяется индивидуально с учетом общей площади опухоли, зоны воздействия и прозрачности оптических сред глаза. Как правило, облучение меланом хориоидеи средних и больших размеров осуществляют большим пятном облучения от 4,5 до 6 мм. Облучение периферии опухоли проводят с расчетной плотностью 50 Дж/см на одно поле, облучение поверхности опухоли проводят с увеличением плотности энергии до 100 Дж/см. По окончании операции накладывают рассасывающий шов на конъюнктиву (викрил 8:0).
Заявляемое изобретение поясняется примером.
2
Клинический пример. Пациентка Ш, 57 лет. Обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза. При осмотре глазного дна на периферии, в проекции 13 часов визуализировалось высокопроминирующее, беспигментное, грибовидное новообразование с прорывом мембраны Бруха с собственными сосудами в толще. В проекции новообразования и в нижних отделах определялась вторичная отслойка сетчатки. При проведении комплексного ультразвукового исследования (УЗДГ) высота опухоли составляла 7,7 мм, протяженность 10,4 мм. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) определялось множество сосудов в проекции новообразования. Кровоток среднескоростной, высокорезистентный. Учитывая клинико-инструментальные данные, а именно беспигментный характер опухоли и ее выраженную васкуляризацию было принято решение о проведении комбинированной фотодинамической терапии (транссклеральной и транспупиллярной). За 3 часа до процедуры был введен фотосенсибилизатор хлоринового ряда (фотолон) в дозе 0,8 мг/кг. Хирургическое лечение проводилось под общей анестезией. После подготовки операционного поля и фиксации экстраокулярных мышц была выполнена транспупиллярная термотерапия с использованием налобного офтальмоскопа и асферической бесконтактной линзы 20 D. Мощность излучения составляла 40 мВт. Далее, для определения точных границ опухоли со стороны склеры, была выполнена интраоперационная диафаноскопия, разметка границ маркером. Фотодинамическая терапия осуществлялась транссклеральным доступом с использованием лазерного транссклерального зонда. Лазерное облучение основания опухоли было выполнено по всей протяженности, концентрично от периферии к центру с перекрытием границ и с отступом в пределах здоровых тканей. Мощность излучения составляла 40 мВт. Плотность энергии на одно поле 100-120 Дж/см. В ходе лечения была получена выраженная реакция в виде отека, побеления поверхности опухоли, усиления экссудативной реакции. Послеоперационный период протекал без особенностей и без осложнений. Через 3 месяца после проводимого лечения был получен частичный регресс опухоли - 57%. При проведении УЗДГ в режиме ЦДК отмечалось отсутствие признаков васкуляризации. Через 6 месяцев после лечения был получен полный регресс опухоли с формированием атрофического хориоиретинального рубца.