СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО МЫШЕЧНОГО И СУСТАВНОГО КОМПЛЕКСА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR TEMPOROMANDIBULAR MUSCLE AND JOINT COMPLEX DYSFUNCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к области стоматологии и лучевой диагностики, и может быть использовано для подготовки пациентов к оказанию стоматологической помощи.
Известны отдельные методики диагностики заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), включающие использование специальных электрических устройств с функцией усиления и регистрации биоэлектрических импульсов, электрических проводов, снабженных специальными датчиками-электродами, выбор на коже лица специальных мест для съема информации, наложение на кожу в этих местах электродов, регистрацию методом электронейромиограмм и/или интерференционных электромиограмм биоэлектрической активности жевательных мышц при различных функциональных состояниях, анализ полученных данных по амплитуде с определением степени асимметрии и выдачей заключения с указанием коэффициента асимметрии (Бунина М.А. Этиотропное и патогенетическое лечение болезней мышечного и височно-нижнечелюстного суставного комплекса // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Минск. - 2001. - 15 с.; Онопа Е.Н., Семенюк В.М., Брюханов А.В. и др. Оптическая плотность головки нижней челюсти при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и асимметрии активности жевательных мышц // Стоматология. - 2005. - Т.84, №3. - С.35-38).
Недостатком способа является узкая сфера применения, высокая сложность, низкая безопасность и точность вследствие необходимости использования прямого контакта с кожей пациента, предварительного выбора точного места для приложения электродов, наличия специального набора электродов, включающего инъекционный и накожные электроды, необходимости прокалывания без анестезии всех тканей вплоть до жевательной мышцы, что является помехой и снижает точность исследования, необходимости длительной фиксации головы пациента в определенном положении, размещения в непосредственной близости с головой пациента специального электрического усилителя биопотенциалов с электрическими проводами, создание специальных взаимоотношений между головой пациента и электрическим устройством, предназначенным для регистрации электрической активности жевательных мышц и неизбежности обучения и сертифицирования медицинского персонала технологии снятия электрической активности мышц, а также необходимости наличия лицензии на этот вид диагностической деятельности. При этом известный способ дает информацию только о биоэлектрической активности мышцы и не дает информацию о состоянии зубов, челюстей, десен, слюнных желез, подкожно-жировой клетчатки и иных структур лица, не позволяет получать качественную информацию в условиях общей и местной анестезии, в условиях локальных температурных воздействий в области жевательных мышц, а также не обеспечивает оценку устойчивости пациента к жеванию пищи. Кроме этого, известный способ осложняется колотыми ранами, локальными постинъекционными кровотечениями, кровоподтеками, воспалениями, инфильтратами, а также парезами мышц лица вследствие ранений кровеносных сосудов и нервов при проколах тканей.
Известен способ электронейромиографической диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), включающий интерференционную, игольчатую электромиографию, оценку параметров экстероцептивной супрессии, оценку параметров мигательного рефлекса и определение стадии денервационно-реиннервационого процесса в жевательных мышцах, при этом, если длительность второго периода экстероцептивной супрессии превышает 25,9 мс, а остальные показатели находятся в соответствующих пределах: Кас от 0,1236 до 0,5 мс, амплитуда потенциалов двигательных единиц от 258,5 до 771,0 мкВ, длительность потенциалов двигательных единиц от 6,0 до 8,9 мс, длительность позднего компонента мигательного рефлекса от 39,7 до 59,9 мс, то ставят диагноз: синдром болевой дисфункции ВНЧС (RU 2381741).
Недостатком способа является узкая сфера применения, высокая сложность, низкая безопасность и точность вследствие необходимости использования прямого контакта с кожей пациента, предварительного выбора точного места для приложения электродов, наличия специального набора электродов, включающего инъекционный и накожные электроды, необходимости прокалывания без анестезии всех тканей вплоть до жевательной мышцы, что вызывает повреждение тканей и поэтому снижает точность оценки, необходимости длительной фиксации головы пациента в определенном положении, размещения в непосредственной близости с головой пациента специального электрического усилителя биопотенциалов с электрическими проводами, создание специальных взаимоотношений между головой пациента и электрическим устройством, предназначенным для регистрации электрической активности жевательных мышц и неизбежности обучения и сертифицирования медицинского персонала технологии снятия электрической активности мышц, а также необходимости наличия лицензии на этот вид диагностической деятельности. При этом известный способ дает информацию только о биоэлектрической активности мышцы и не дает информацию о состоянии зубов, челюстей, десен, слюнных желез, подкожно-жировой клетчатки и иных структур лица, не позволяет получать качественную информацию в условиях общей и местной анестезии, в условиях локальных температурных воздействий в области жевательных мышц, а также не обеспечивает оценку устойчивости пациента к жеванию пищи. Кроме этого, известный способ осложняется колотыми ранами, локальными постинъекционными кровотечениями, кровоподтеками, воспалениями, инфильтратами, а также парезами мышц лица вследствие ранений кровеносных сосудов и нервов при проколах тканей.
Известен метод игольчатой электромиографии, позволяющий уточнить изменения биоэлектрической активности, происходящие в отдельных мышечных волокнах. При этом анализируются амплитуда и длительность биоэлектрических потенциалов с мышц, отмечается наличие спонтанной активности (Петров Е.А. Электрофизиологические характеристики болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Российский стоматологический журнал. - 2002. - №6. - С.34-35; Трезубов В.Н., Булычева Е.А., Посохина О.В. Изучение нейромышечных нарушений у больных с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц // Институт стоматологии. - 2005. - Т.29, №4. - С.85-89).
Недостатком способа является узкая сфера применения, высокая сложность и низкая безопасность вследствие необходимости использования прямого контакта с кожей пациента, предварительного выбора точного места для приложения электродов, наличия специального набора электродов, включающего инъекционный и накожные электроды, необходимости прокалывания без анестезии всех тканей вплоть до жевательной мышцы и их повреждение, что снижает точность исследования, и необходимости длительной фиксации головы пациента в определенном положении, размещения в непосредственной близости с головой пациента специального электрического усилителя биопотенциалов с электрическими проводами, создание специальных взаимоотношений между головой пациента и электрическим устройством, предназначенным для регистрации электрической активности жевательных мышц и неизбежности обучения и сертифицирования медицинского персонала технологии снятия электрической активности мышц, а также необходимости наличия лицензии на этот вид диагностической деятельности. При этом известный способ дает информацию только о биоэлектрической активности мышцы и не дает информацию о состоянии зубов, челюстей, десен, слюнных желез, подкожно-жировой клетчатки и иных структур лица, не позволяет получать качественную информацию в условиях общей и местной анестезии, в условиях локальных температурных воздействий в области жевательных мышц, а также не обеспечивает оценку устойчивости пациента к жеванию пищи. Кроме этого, известный способ осложняется колотыми ранами, локальными постинъекционными кровотечениями, кровоподтеками, воспалениями, инфильтратами, а также парезами мышц лица вследствие ранений кровеносных сосудов и нервов при проколах тканей.
Задачей изобретения является расширение сферы применения, упрощение, повышение безопасности и точности технологии за счет бесконтактного получения информации, дозирования физической нагрузки и определения динамики локальной температуры после жевательной нагрузки.
Техническим результатом является оценка устойчивости височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса к жевательной нагрузке в условиях, исключающих его необратимое повреждение и обеспечивающих верификацию широкого спектра стоматологических заболеваний.
Сущность предложенного способа диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса заключается в том, что с помощью тепловизора с функцией цветного инфракрасного изображения объекта на экране в зависимости от его локальной температуры в диапазоне +26-+37°C осуществляют регистрацию инфракрасного излучения со всей площади челюстно-лицевой области лица поочередно с обеих его сторон в условиях помещения с температурой воздуха +25-+26°C, при этом регистрируют локальную температуру кожи методом инфракрасной термографии, осуществляемой до и после введения в полость рта очищенных от скорлупы орехов миндаля при комнатной температуре и непрерывного их жевания на протяжении 2-х минут, вводят орехи последовательно в количестве и с интервалом, обеспечивающим их умеренно интенсивное жевание полным ртом, после жевания термографию производят повторно через каждые 1-2 минуты на протяжении 10 минут, в случае выявления локальной гипертермии термографию продолжают производить через каждые 3-4 минуты вплоть до восстановления температуры лица, сравнивают термограммы друг с другом и при отсутствии изменений выдают заключение о высокой устойчивости височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса к жевательной нагрузке, при односторонней или двухсторонней симметричной локальной гипертермии продолжительностью до 15 минут выдают заключение об удовлетворительной устойчивости височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса к жевательной нагрузке, а при их большей продолжительности, либо при их асимметрии судят соответственно о двухсторонней, либо об односторонней низкой устойчивости височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса к жевательной нагрузке и о наличии стоматологического заболевания.
При этом использование тепловизора в роли устройства лучевой диагностики с функцией цветного инфракрасного изображения объекта на экране в зависимости от его локальной температуры в диапазоне +26-+37°C обеспечивает расширение сферы применения, повышение точности, безопасности и снижение сложности способа за счет бесконтактного съема информации со всей площади лица в виде фотографирования и/или киносъемки в инфракрасных лучах, поскольку использование тепловизора обеспечивает непрерывное визуальное наблюдение за всей исследуемой поверхностью лица. Дело в том, что инфракрасная термография обеспечивает упрощенный контроль динамики с высокой точностью локальной температуры всей видимой площади лица, что обеспечивает непрерывную конкретизацию дизайна локальной температуры всей поверхности челюстно-лицевой области, а температура кожи отражает напряженность обменных процессов под нею.
Съем инфракрасного излучения со всей площади челюстно-лицевой области лица поочередно с обеих его сторон расширяет сферу применения и повышает точность оценки, поскольку обеспечивает получение информации о температуре практически всей площади челюстно-лицевой области лица, что в условиях помещения с температурой воздуха +25-+26°C позволяет, с одной стороны, стандартизировать температурные исследования поверхности лица пациента за счет стабильности теплоотдачи, а с другой стороны позволяет судить об интенсивности обменных процессов под каждым видимым участком кожи лица за счет прямой зависимости теплопродукции от метаболизма.
Регистрация локальной температуры кожи лица методом инфракрасной термографии, осуществляемой до и после введения в полость рта и непрерывного жевания на протяжении 2-х минут очищенных от скорлупы и имеющих комнатную температуру орехов миндаля, которые вводят последовательно в количестве и с интервалом, обеспечивающем их умеренно интенсивное непрерывное разжевывание полным ртом, расширяет сферу применения, повышает безопасность и точность, поскольку стандартизирует оценку, исключает ложное повышение температуры, обеспечивает определение индивидуальной динамики излучения тканей под влиянием нагрузки, выявление явных и скрытых дисфункций височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса в условиях, исключающих применение чрезмерно большой жевательной нагрузки, способной вызвать необратимое повреждение этого комплекса. Дело в том, что дозированная жевательная нагрузка представляет собой индивидуально управляемый однократный короткий курс равномерного жевания и глотания природного продукта, жевание которого предками человека в значительной мере принимало участие в формирование височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса в процессе филогенеза. Кроме этого, дробленая форма этого продукта обеспечивает относительно равномерное распределение жевательной нагрузки на весь височно-нижнечелюстной мышечный и суставной комплекс.
Осуществление инфракрасной термографии повторно через каждые 1-2 минуты в течение 10 минут после жевания, а затем, в случае выявления локальной гипертермии, осуществление снимков через каждые 3-4 минуты вплоть до восстановления температуры лица обеспечивает высокую точность, безопасность и низкую сложность определения динамики локальной температуры, поскольку в первые 10 минут после физической нагрузки изменения температуры могут носить более изменчивый характер, чем в последующий отрезок времени. Причем более частая инфракрасная термография повышает сложность оценки, но не повышает ее точность, а более редкая съемка снижает и сложность, и точность оценки.
Сравнение термограмм друг с другом расширяет сферу применения и повышает точность диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса, поскольку позволяет выявлять равномерность локальной температуры в динамике (после жевания орехов) на всей площади лица с учетом исходной локальной температуры до и после жевательной нагрузки независимо от индивидуальных особенностей кровоснабжения лица и наличия явных или скрытых очагов воспаления кожи, например, угрей. При этом наличие равномерности температуры до жевательной нагрузки и сохранение ее после жеваний орехов позволяет заключить о нормальном, то есть о здоровом состоянии височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса и о высокой устойчивости его к жевательной нагрузке, то есть о высоких резервах адаптации к жеванию грубой пищи, поскольку при этом отсутствует локальная гипертермия, являющаяся одним из симптомов воспаления.
Выявление после жевательной нагрузи односторонней или двухсторонней симметричной локальной гипертермии продолжительностью до 15 минут позволяет выдать заключение об удовлетворительной устойчивости височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса пациента к жевательной нагрузке, поскольку температура повышается обратимо и кратковременно. Появление симметричной локальной гипертермии свидетельствует об отсутствии достаточной тренированности височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса к жеванию грубой пищи, но последующая быстрая симметричная нормализация температуры свидетельствует о быстром восстановлении функционального состояния комплекса, что исключает стоматологическое заболевание, требующее немедленного диагностирования и лечения.
С другой стороны, появление локальной гипертермии с большей длительностью свидетельствует о низкой устойчивости височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса к 2-минутному жеванию орехов миндаля, что может являться следствием наличия стоматологического заболевания. Дело в том, что появление длительной локальной симметричной либо асимметричной гипертермии в челюстно-лицевой области после кратковременной жевательной нагрузки свидетельствует о чрезмерно низких резервах адаптации к жеванию пищи, что может быть вызвано из-за провокации имеющегося скрытого воспаления тканей, то есть стоматологического заболевания. В частности, длительная локальная гипертермия может появиться вследствие гипертрофии жевательных мышц, воспалении жевательных мышц, при воспалении височно-нижнечелюстного сустава, воспалении десен, зубов или при неправильном прикусе. Дело в том, что предложенная кратковременная жевательная нагрузка может расцениваться височно-нижнечелюстным мышечным и суставным комплексом как чрезмерно большая, вызывающая ее повреждение. В таком случае включается приспособительная защитная реакция в виде локального воспаления, которое проявляется гипертермией. Локальная гипертермия щеки при этом выступает в роли симптома воспаления, демонстрирующего его локализацию, выраженность и продолжительность.
Способ осуществляют следующим образом. Получают у пациента добровольное информированное согласие на инфракрасное исследование его щек, настраивают тепловизор на инфракрасную термографию в диапазоне +26-+37°C и в условиях помещения с температурой воздуха +25-+26°C делают снимки кожи со всей площади челюстно-лицевой области лица поочередно с обеих его сторон. Первоначально регистрируют исходную температуру. Приносят пациенту чашку с орехами миндаля, очищенными от скорлупы и имеющими комнатную температуру, и предлагают умеренно их жевать с умеренной интенсивностью полным ртом непрерывно на протяжении 2-х минут. После завершения жевания производят повторные снимки на протяжении не менее 10 минут. В этот период времени инфракрасную термографию производят повторно через каждые 1-2 минуты. Если локальная гипертермия не выявляется, инфракрасную термографию на этом завершают. При выявлении локальной гипертермии термографию продолжают производить через каждые 3-4 минуты вплоть до восстановления температуры лица.
Сравнивают термограммы друг с другом и на основании анализа выдают заключение о наличии стоматологического заболевания. В частности, при отсутствии изменений температуры заключают о высокой устойчивости височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса к жевательной нагрузке и об отсутствии стоматологического заболевания. При односторонней или двухсторонней симметричной локальной гипертермии продолжительностью до 15 минут выдают заключение об удовлетворительной устойчивости височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса к жевательной нагрузке и об отсутствии стоматологического заболевания. При продолжительности локальной гипертермии более 15 минут либо при асимметрии локальной гипертермии судят соответственно о двухсторонней либо об односторонней низкой устойчивости височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса к жевательной нагрузке и о наличии стоматологического заболевания.
Пример 1. В стоматологическую клинику поступила пациентка О. в возрасте 28 лет с подозрением на наличие беременности для профилактического осмотра с информацией на аллергию ко многим лекарственным средствам. При общении с пациенткой и при осмотре ее ротовой полости, а также при пальпации области ее лица не было выявлено никакой стоматологической болезни. Однако было установлено наличие коронок, установленных более года назад на нижние моляры и премоляры с двух сторон челюсти. В связи с вероятностью беременности и с жалобами на полиаллергию для подготовки пациентки к оказанию стоматологической помощи было решено применить разработанный способ, поскольку он обеспечивает высокую безопасность из-за бесконтактного съема информации. Проконтролировали температуру воздуха в помещении, температура воздуха оказалась равна +26°C. После разъяснения пациентке безопасности данного способа и получения у нее информированного добровольного согласия на применение инфракрасной термографии с целью диагностики стоматологических заболеваний был применен разработанный способ. Для этого с помощью тепловизора марки TH91XX (NEC, США), соединенного с компьютером, начали наблюдение за челюстно-лицевыми областями с двух сторон в инфракрасном диапазоне спектра излучения в диапазоне температур +26-+37°C. Выполнили двухстороннюю инфракрасную термографию челюстно-лицевой области в исходном состоянии. После этого предложили пациентке чашку с очищенными от скорлупы орехами миндаля при комнатной температуре и попросили начать непрерывное умеренно интенсивное разжевывание орехов полным ртом на протяжении 2-х минут. После того как пациентка завершила жевание орехов и проглотила последние из них, начали выполнять инфракрасную термографию лица поочередно с правой и левой стороны с интервалом в 2 минуты на протяжении 10 минут. При этом было установлено появление двухсторонней локальной гипертермии с повышением температуры на +2°C в коже лица в области проекции наружных жевательных мышц, которая к 10-й минуте распространилась практически на все лицо, за исключением области носа, и была симметричной. В связи с этим затем продолжили производить через каждые 4 минуты инфракраксную термографию лица поочередно с правой и левой стороны, контролируя наличие локальной гипертермии. Оказалось, что локальная гипертермия (повышение на 2,5°C температуры кожи челюстно-лицевой области) сохранялась более 60 минут. При этом температура в области лица у пациентки нормализовалась только через 1 час 10 минут. На основании выявленной симметричной локальной гипертермии, сохранявшейся на протяжении 70 минут после жевательной нагрузки, было сделано заключение о низкой устойчивости к жеванию и о возможности наличия стоматологического заболевания.
На основании выявленной обширной, симметричной и длительной двухсторонней локальной гипертермии лица было проведено повторное исследование состояния зубочелюстного аппарата. В результате проведенного повторно более тщательного исследования было установлено наличие у пациентки двухсторонней гипертрофии наружных жевательных мышц [1,2] и бруксита.
Таким образом, на основании результатов, полученных с помощью предложенного способа инфракрасной диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса, было выявлено наличие двухсторонней гипертрофии наружных жевательных мышц, бруксита и ночного скрежета зубами (скрежета зубами во сне). Причем на основании этих данных было сделано предположение о том, что причиной бруксита и гипертрофии мышц является неправильный прикус у пациентки, образовавшийся вследствие неправильной установки коронок. Поэтому было принято решение о реставрации коронок и о нормализации прикуса. Произвели реставрацию коронок и нормализацию прикуса. Дальнейшее наблюдение за пациенткой показало исчезновение ночного скрежета зубами, гипертрофии жевательных мышц и локальной гипертермии в области лица после 2-минутного жевания орехов миндаля.
Следовательно, предложенный способ диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного мышечного и суставного комплекса расширяет диапазон, повышает безопасность, точность и упрощает методику лучевой диагностики за счет получения информация в инфракрасном диапазоне спектра естественного излучения тепла щекой после жевательной нагрузки, исключающей чрезмерное повреждение комплекса. Заявленный способ расширяет сферу применения, поскольку обеспечивает безопасную лучевую диагностику у беременных женщин с установленными стоматологическими конструкциями при неправильном прикусе.
Изобретение обеспечивает расширение сферы применения, повышение точности, безопасности и упрощение методики за счет уменьшения агрессивности метода, способности жевания орехов миндаля повышать температуру в «больных» местах челюстно-лицевой области и возможности измерения температуры кожи лица с помощью бесконтактной инфракрасной термографии.
Список литературы
1. Орлова О., Сойхер М.И., Сойхер М.Г. Гипертонус жевательных мышц и ботулинический токсин типа А (лантокс) в стоматологической практике. Врач. 2009. №9. С. 13-17.
2. Сойхер М.И., Орлова О.Р., Сойхер М.Г. Гипертонус жевательных мышц и его коррекция БТА при эстетических проблемах нижней половины лица. Вестник эстетической медицины. 2011. Т. 10, №1. С. 58-64.