Способ получения трансплантата десцеметовой мембраны с эндотелиальным слоем
METHOD FOR OBTAINING DESCEMET'S MEMBRANE GRAFT WITH AN ENDOTHELIAL LAYER

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для получения трансплантата десцеметовой мембраны (ДМ) с эндотелиальным слоем роговицы для проведения эндотелиальной кератопластики.
Термином «эндотелиальная кератопластика» (ЭК) объединяют различные хирургические вмешательства, в основе которых лежит селективная замена пораженного эндотелиального слоя и ДМ роговой оболочки глаза реципиента трансплантатом задних слоев роговицы донора (Singh R, Gupta N, Vanathi M, Tandon R. Corneal transplantation in the modern era. Indian J Med Res. 2019; 150(1): 7-22). Основным показанием к проведению ЭК считают отек стромы роговицы с формированием эпителиальных микрокист и развитием буллезной кератопатии (БК), возникающий вследствие прогрессирования дисфункции эндотелия. Клиническими проявлениями БК являются снижение остроты зрения, а также роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм).
К причинам развития данного состояния относят генетически детерминированные патологические изменения эндотелия и ДМ, в том числе эндотелиальную дистрофию (ЭД) Фукса (Lisch W, Weiss JS. Clinical and genetic update of corneal dystrophies. Exp Eye Res. 2019; 186: 107715). Развитие вторичной БК связано с повреждением эндотелиальных клеток при интраокулярных хирургических вмешательствах и инфекционных заболеваниях структур переднего сегмента глаза (Price МО, Mehta JS, Jurkunas UV, Price FW Jr. Corneal endothelial dysfunction: Evolving understanding and treatment options [published online ahead of print, 2020 Sep 22]. Prog Retin Eye Res. 2020; 100904).
В настоящее время выделяют два основных типа ЭК: изолированную трансплантацию ДМ с эндотелиальным слоем (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty, DMEK) и автоматизированную ЭК (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, DSAEK), при которой кератотрансплантат включает в себя, помимо ДМ и эндотелия, тонкий слой стромы. Кроме того, разработаны различные гибридные модификации ЭК, при которых кератотрансплантат характеризуется наличием так называемого слоя Dua (Pre-Descemet's Endothelial Keratoplasty, PDEK) или имеет неравномерную конфигурацию, т.е. содержит периферическое кольцо стромы (DMEKS или DMAEK). Вместе с тем, оптимальным способом хирургического лечения пациентов с эндотелиальной дисфункцией в стадии БК, при отсутствии необратимых помутнений стромы и сопутствующей офтальмопатологии (аниридия или обширные дефекты радужки, афакия, авитрия, состояние после антиглаукомных операций с имплантацией трубчатых дренажей), служит операция DMEK. Она характеризуется коротким реабилитационным периодом, низким уровнем индуцированных рефракционных нарушений, а также невысокая частота развития ранней и поздней несостоятельности трансплантата. Однако основной трудностью выполнения данной операции является высокий риск повреждения ДМ и потери эндотелиальных клеток при получении эндотелиального трансплантата из донорского корнеосклерального лоскута. В связи с этим, актуальной задачей остается разработка новых способов выкраивания трансплантата ДМ и эндотелия для проведения ЭК.
Известен способ получения трансплантата ДМ и эндотелия для операции DMEK. Корнеосклеральный лоскут располагают эндотелиальным слоем кверху в ложе вакуумного трепана, а затем производят окрашивание ДМ 0,06% раствором трипанового синего. При помощи ножа «хоккейная клюшка» ДМ отделяют от склеральной шпоры и трабекулярной зоны по всей окружности. На следующем этапе пинцетом за край ДМ производят ее отслоение от задней поверхности стромы в направлении от периферии к центру на протяжении 180°. После отделения примерно 2/3 площади ткани, с помощью ирригации сбалансированным солевым раствором, ДМ, сложенную эндотелиальной стороной внутрь, расправляют. Высекателем диаметром 9,5 мм производят несквозную трепанацию роговицы со стороны эндотелия. От краев трепанационного разреза пинцетом за край ДМ выполняют ее полное отделение от задней поверхности стромы. Благодаря своим свойствам полученный трансплантат скручивается в рулон эндотелиальным слоем наружу (Lie J.T, Birbal R, Ham L, van der Wees J, Melles G.R.J. (2008). Donor tissue preparation for Descemet membrane endothelial keratoplasty. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2008; 34(9): 1578-1583. doi:10.1016/j.jcrs.2008.05.036). К недостаткам способа можно отнести высокий риск разрыва ДМ, обусловленный отсутствием этапов гидродиссекции или механического отслоения ДМ от подлежащей стромы шпателем перед ее отделением тракцией за край пинцетом. Еще одной причиной повреждения ДМ при ее полном отделении от стромы может быть большой диаметр зоны трепанации, захватывающий, в том числе, периферическую область, в которой ДМ имеет более высокую степень адгезии к задней поверхности стромы.
Известен способ выкраивания трансплантата ДМ с эндотелиальным слоем. Корнеосклеральный диск укладывают эндотелиальным слоем кверху на основание искусственной передней камеры. При помощи зажима у высекателя диаметром 8-8,5 мм отламывают фрагмент лезвия длиной 3-4 мм. Затем этим трепаном с дугой окружности 330° выполняют несквозную трепанацию роговицы со стороны эндотелия. Корнеосклеральный диск фиксируют в искусственной камере эндотелием кверху при помощи чашеобразного колпачка, а затем создают высокий уровень внутрикамерного давления, заполняя ее воздухом. Для визуализации краев трепанационного разреза ДМ с эндотелиальными клетками окрашивают 0,06% раствором трипанового синего, который затем удаляют ирригацией сбалансированным солевым раствором. На эндотелиальную поверхность ДМ наносят вискоэластик для предотвращения гибели клеток от высыхания. Пинцетом удаляют ДМ, расположенную кнаружи от трепанационного разреза (дуга окружности 330°). При этом остается фиксированной к строме периферическая часть ДМ шириной около 2-3 мм в пределах 30°, где ранее не был выполнен трепанационный разрез. В этой зоне по направлению к центру формируют шпателем канал между ДМ и задней поверхностью стромы, в который вводят канюлю 27G, соединенную со шприцем, заполненным сбалансированным солевым раствором. Выполняют гидродиссекцию ДМ с эндотелиальным слоем от задней стромы на всем протяжении. Полученный эндотелиальный трансплантат может быть использован при проведении операции DMEK (Muraine М, Gueudry J, Не Z, Piselli S, Lefevre S, Toubeau D. Novel technique for the preparation of corneal grafts for descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2013; 156(5): 851-859. doi:10.1016/j.ajo.2013.05.041). Недостатком данного способа является возможность повреждения центральной части ДМ краем незамкнутого лезвия высекателя на этапе трепанации. Кроме того, определенные трудности связаны с созданием и поддержанием оптимального уровня интракамерного давления, формируемого подачей воздуха в искусственную камеру после фиксации в ней корнеосклерального лоскута. Как гипер-, так и гипотония могут привести к разрыву ДМ и увеличить риск ее повреждения при формировании шпателем канала с последующим введением канюли. Еще одним недостатком этого способа получения трансплантата является использование вискоэластика, который, обладая адгезивными свойствами, может привести к склеиванию ДМ эндотелиальным слоем вовнутрь при формировании рулона, а также затруднить расправление трансплантата в передней камере глаза реципиента. Длительное выкраивание трансплантата может стать дополнительным фактором, приводящим к гибели эндотелиальных клеток.
Известен способ получения трансплантата ДМ и эндотелия для операции DMEK. Корнеосклеральный лоскут располагают эндотелиальным слоем кверху в чашке Петри, заполненной средой для консервации донорской роговичной ткани. Металлический стержень иглы 25G сгибают в центре под углом 90° срезом кверху, а затем иглу соединяют со шприцом объемом 1 мл, заполненным средой для консервации донорской роговичной ткани. На следующем этапе иглу вводят под трабекулярную сеть таким образом, чтобы она оказалась в задних слоях стромы роговицы или между задней поверхностью стромы и ДМ. Инъекцией консервационной среды создают «большой пузырь», отслаивая ДМ с захватом центральной зоны, диаметром около 10 мм. Затем уменьшают объем пузыря аспирацией консервационной среды через ранее введенную иглу и окрашивают ДМ 0,06% раствором трипанового синего. На заключительном этапе высекателем необходимого диаметра выполняют несквозную трепанацию корнеосклерального диска с эндотелиальной стороны. Пинцетом удаляют ранее отслоенную ДМ с эндотелиальным слоем, которая представляет собой трансплантат для операции DMEK (Parekh М, Ruzza A, Salvalaio G, Ferrari S, Camposampiero D, Busin M, Ponzin D. Descemet membrane endothelial keratoplasty tissue preparation from donor corneas using a standardized submerged hydro-separation method. American journal of ophthalmology. 2014; 158(2): 277-285.el. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2014.04.009). Недостатком данного способа подготовки трансплантата ДМ с эндотелием является отсутствие полноценного визуального контроля направления хода иглы в задних слоях роговицы, что может приводить к повреждению ДМ срезом иглы или к введению консервационной среды в строму. Кроме того, создание «большого пузыря» сопровождается пластичной деформацией ДМ при ее растяжении, что вызывает повреждение межклеточных контактов эндотелия, а также может стать косвенной причиной нарушения адгезии эндотелиального трансплантата к задней поверхности стромы роговицы реципиента из-за изменения биомеханических свойств ДМ. Инъекция большого объема жидкости для формирования «большого пузыря» может привести к разрыву ДМ.
Известен способ подготовки трансплантата ДМ с эндотелиальным слоем для операции DMEK. Корнеосклеральный лоскут помещают эндотелием кверху в ложе вакуумного трепана и производят окрашивание ДМ 0,06% раствором трипанового синего. Иглу 27G на шприце со стерильным воздухом срезом кверху вводят в задние слои стромы кнаружи от линии Швальбе, а затем продвигают к центру. Инъекция воздуха приводит к образованию несколько мелких пузырьков, которые затем формируют «большой пузырь», отслаивая ДМ от задней поверхности стромы на всем протяжении. Затем иглу вынимают и со стороны корнеосклерального кольца протыкают ею «большой пузырь» на периферии, аспирируют ранее введенный воздух до полного его удаления. На заключительном этапе высекателем диаметром 8,5 мм выполняют несквозную трепанацию корнеосклерального диска с эндотелиальной стороны. Благодаря своим свойствам полученный трансплантат скручивается в рулон эндотелиальным слоем наружу (Zarei-Ghanavati S, Khakshoor Н, Zarei-Ghanavati М. Reverse big bubble: a new technique for preparing donor tissue of Descemet membrane endothelial keratoplasty. Br J Ophthalmol. 2010; 94(8): 1110-1111. doi: 10.1136/bjo.2009.170803). К недостатком данного способа можно отнести отсутствие полноценного визуального контроля направления хода иглы при ее введении в задние слои роговицы, что может приводить к повреждению ДМ или к попаданию воздуха в строму. При таком способе подготовки эндотелиального трансплантата достаточно высокая степень вероятности получения ДМ со слоем Dua. Кроме того, инъекция большого объема воздуха для формирования «пузыря» может привести к разрыву ДМ. Пластичная деформация ДМ при ее растяжении во время создания «большого пузыря» способствует повреждению межклеточных контактов эндотелия, а также может быть косвенной причиной нарушения адгезии эндотелиального трансплантата к задней поверхности стромы роговицы реципиента из-за изменения биомеханических свойств ДМ.
Известен способ выкраивания трансплантата ДМ и эндотелия. Корнеосклеральный лоскут фиксируют эндотелиальным слоем кверху в ложе вакуумного трепана, а затем производят окрашивание ДМ 0,06% раствором трипанового синего. Перед отделением ДМ производят удаление остатков увеальной ткани. В области переднего пограничного кольца Швальбе, на 12 часах, с помощью ножа «хоккейная клюшка» производят надрез на протяжении 320 градусов с последующим отделением ДМ от периферии к центру роговицы, в форме сегмента кольца с дугой окружности 320° и внутренним диаметром 8 мм. На следующем этапе пинцетом за край ранее отслоенного участка ДМ производят отделение ее оставшейся части от задней поверхности стромы до центральной зоны на протяжении 320° окружности корнеосклерального диска. В результате ДМ остается фиксированной к задней строме только на участке в пределах 40 градусов. Далее завершающим этапом производят трепанацию корнеосклерального диска высекателем необходимого диаметра для получения рулона ДМ -эндотелиального трансплантата (RU 2682495 19.03.2019). Недостатками данного способа получения трансплантата ДМ с эндотелием являются возможность повреждения ДМ пинцетом во время тракции из-за отсутствия предварительно выполненного механического отслоения ДМ от подлежащей стромы шпателем или гидродиссекции.
Известен способ получения ДМ с эндотелием для ее трансплантации. Корнеосклеральный диск диаметром 16-18 мм (предварительно заготовленный в донорском глазном банке и хранящийся в консервационной среде) располагают в ложе вакуумного трепана эндотелиальным слоем кверху. Высекателем диаметром 8-8,5 мм выполняют несквозную трепанацию роговицы с рассечением только ДМ и эндотелиальным слоя, так называемую циркулярную насечку. Затем корнеосклеральный диск фиксируют в искусственной камере эндотелием кверху при помощи чашеобразного колпачка, в которой создают адекватный уровень внутрикамерного давления, заполняя ее сбалансированным солевым раствором. ДМ с эндотелиальными клетками окрашивают 0,06% раствором трипанового синего. Тонким шпателем со скругленным кончиком край ДМ отделяют по выполненной ранее циркулярной насечке на 1-2 мм к центру. Затем край захватывают пинцетом и, тракцией ДМ в сторону центра, отделяют ее до половины роговицы. Отслоенную половину ДМ укладывают на прежнее место, аналогично захватывают край ДМ в противоположном меридиане и отслаивают вторую половину ДМ. После полного отслаивания производят ее дополнительное окрашивание 0,06% раствором трипанового синего ДМ при помощи канюли, введенной в пространство между задней поверхностью стромы и ДМ. Затем с целью правильной ориентации ДМ эндотелием при ее имплантации в переднюю камеру реципиента, выполняют краевую насечку ДМ, имеющую вид неравнобедренного треугольника. На эндотелий отслоенной ДМ наносят тонкую полоску вискоэластика по центру вдоль линии сгибания. При помощи пинцета ДМ складывают с формированием двойной дупликатуры таким образом, что эндотелиальный слой оказывается с внутренней стороны дупликатуры, а стромальная поверхность ДМ обращена кнаружи (RU 2600158 20.10.2016). Недостатком данного способа является сложность определения и поддержания оптимального уровня интракамерного давления, создаваемого подачей сбалансированного солевого раствора в искусственную камеру после фиксации в ней корнеосклерального диска. Изменение давления внутри искусственной камеры может приводить к формированию складок ДМ и повышает риск ее повреждения при отделении. Нанесение циркулярной насечки трепаном диаметром 8,0 (8,5) мм до механического отслоения ДМ от подлежащей стромы приводит к техническим сложностям при ее отделении шпателем и дальнейшей тракции, что повышает возможность ее разрывов с захватом центральной зоны. Нанесение вискоэластика, характеризующегося высокой степенью адгезии, на эндотелиальной слой ДМ с целью формирования двойной дупликатуры может быть причиной затруднения при расправлении трансплантата после его имплантации в переднюю камеру глаза реципиента.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ, включающий получение трансплантата ДМ с эндотелиальным слоем. Высекателем диаметром 12 мм выполняют сквозную трепанацию роговицы нативного глазного яблока донора. Полученный корнеальный диск располагают эндотелиальным слоем кверху в ложе вакуумного трепана и окрашивают ДМ 0,06% раствора трипанового синего. Ножом «хоккейная клюшка» край ДМ отделяют от задней поверхности стромы на 2-3 мм по окружности в пределах кольца Швальбе, а по направлению к центру - на 1-2 мм. При помощи офтальмологического шпателя, введенного под отслоенную в этой зоне ДМ, производят ее дальнейшее отделение от задней стромы донора. Следующим этапом выполняют сквозной разрез роговицы донора высекателем нужного диаметра (8,0-11,0 мм). Полученный роговичный диск помещают в чашку Петри, заполненную сбалансированным солевым раствором. ДМ самопроизвольно отделяется от задних слоев стромы и спонтанно сворачивается в рулон эндотелиальным наружу (RU 2394532 20.07.2010). К недостаткам данного способа можно отнести необходимость использования нативного (неконсервированного) лоскута донорской ткани, что в условиях дефицита качественного материала для трансплантации является затруднительным. Высокий риск перфорации ДМ при ее отделении шпателем от задней поверхности стромы связан с тем, что данная манипуляция производится только из одной зоны длиной 2-3 мм, где она была предварительно была отслоена, а не сбалансированно по всей окружности.
Таким образом, задачей изобретения является дальнейшее усовершенствование способа получения трансплантата ДМ, направленное на сохранение полноценного эндотелиального слоя, позволяющее достичь оптимальную прозрачность роговицы в ранний, поздний и отдаленный срок после эндотелиальной кератопластики.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска повреждения ДМ при ее отделении от задней поверхности стромы, предупреждение потери большого количества эндотелиальных клеток, а также уменьшение времени и объема манипуляции.
Технический результат достигается за счет использования консервированного корнеосклерального лоскута, отделения ДМ от задней поверхности стромы в направлении к центру через один под каждым из 8 секторов и тракции отслоенной ДМ до центра на протяжении 180° с последующей аналогичной манипуляцией в противоположном секторе.
Способ осуществляют следующим образом.
Размещают донорский консервированный корнеосклеральный лоскут эндотелиальным слоем кверху в ложе вакуумного трепана. Окрашивают раствором трипанового синего. На склеру в области переднего пограничного кольца Швальбе по окружности через каждые 45° наносят маркерные метки с условным разделением площади поверхности ДМ на 8 секторов. Через один под каждым сектором отделяют ДМ от задней поверхности стромы в направлении к центру. Высекателем диаметром 8,0 или 8,5 мм выполняют циркулярную насечку со стороны эндотелия, удаляют ДМ кнаружи от циркулярной насечки. Приподнимают край отслоенной ДМ в одном из секторов и производят тракцию до центра на протяжении 180°. Затем производят аналогичную манипуляцию в противоположном секторе и отделяют ДМ от подлежащей стромы.
Использование корнеосклерального консервированного лоскута вместо нативного позволяет в условиях дефицита донорского материала увеличить количество проводимых ЭК. Предварительное отделение ДМ от задней поверхности стромы при помощи шпателя, введенного под нее через один под каждым из 8 секторов позволяет избежать повреждения эндотелиального слоя корнеосклерального лоскута и растяжения ДМ, а также снизить риск разрыва ДМ при ее отделении путем тракции от задней поверхности стромы за счет ранее выполненной механической диссекции. Тракция отслоенной ДМ до центра на протяжении 180° с последующей аналогичной манипуляцией в противоположном секторе исключает формирование дупликатуры ДМ эндотелиальным слоем вовнутрь, тем самым значительно снижая количество погибших эндотелиальных клеток при получении трансплантата, а также уменьшает риск повреждения ДМ при ее тракции за один край. Использование высекателя диаметром 8,0 или 8,5 мм позволяет получить эндотелиальный трансплантат, не включающий в себя периферическую область, в которой ДМ имеет более высокую степень адгезии к задней поверхности стромы, что может затруднить ее отделение. Кроме того, эндотелиальный трансплантат диаметром 8,0 или 8,5 мм может быть легко расправлен в передней камере глаза реципиента.
Способ иллюстрирован на Фиг. 1, где 1 - граница корнеосклерального лоскута, 2 - маркерная метка, 3 - граница ДМ, 4 - сектор, в котором отделена ДМ, 5 - шпатель, 6 - циркулярная насечка.
На склеру в области переднего пограничного кольца Швальбе маркером наносят по окружности через каждые 45° краевые метки (2) для условного разделения площади поверхности ДМ (3) на 8 секторов. Последовательно в 4 из 8 секторов (через один) (4), кнаружи от трабекулярной зоны, под ДМ, вводят тонкий шпатель (5) с круглым концом, которым отделяют ДМ от задней поверхности стромы в направлении к центру. Высекателем диаметром 8,0 или 8,5 мм выполняют несквозную трепанацию корнеосклерального диска с эндотелиальной стороны с формированием циркулярной насечки (6). Пинцетом удаляют ДМ, расположенную кнаружи от циркулярной насечки. Затем пинцетом приподнимают край ранее отслоенной ДМ в одном из секторов и производят ее тракцию до центра на протяжении 180°. Потом производят аналогичную манипуляцию, захватывая пинцетом край ДМ в противоположном секторе. Как и в ближайшем аналоге отслоенную ДМ переносят в чашку Петри с консервационной средой, где, благодаря своим механическим свойствам, она скручивается в рулон эндотелиальной стороной наружу. Впоследствии она может быть имплантирована инжектором в переднюю камеру глаза реципиента.
Клинический пример 1.
Пациент И., 81 лет, обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с жалобами на слезотечение, светобоязнь, а также снижение зрения левого глаза после проведения хирургическое лечения первичной открытоугольной глаукомы (синустрабекулэктомия с аллодренированием) 6 лет назад. В анамнезе факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы 14 лет назад на обоих глазах. При госпитализации максимальная острота зрения правого глаза составляла 1.0, левого глаза - 0,02. Внутриглазное давление на правом глазу составило 12 мм рт.ст, на левом глазу - 16 мм рт.ст. Изменения роговицы были расценены как проявления вторичной буллезной кератопатии и выполнена трансплантация ДМ на левом глазу. Эндотелиальный трансплантат был получен из корнеосклерального лоскута по предложенному способу. После фиксации корнеосклерального диска в ложе вакуумного трепана эндотелиальным слоем кверху выполняли окрашивание эндотелия и ДМ 0,06% раствором трипанового синего. На склеру в зоне переднего пограничного кольца Швальбе маркером нанесли по окружности через каждые 45° краевые метки для условного разделения площади поверхности ДМ на 8 секторов. Последовательно в четырех секторах через один, под ДМ, ввели тонкий шпатель с круглым концом, которым отделили ДМ от задней поверхности стромы в направлении к центру. Трепаном диаметром 8,0 мм выполнили циркулярную насечку. ДМ, находящуюся кнаружи от циркулярной насечки, удалили. Пинцетом за край ранее отслоенной ДМ в одном из секторов производят ее тракцию до центра на протяжении 180°. Затем выполнили аналогичную манипуляцию, захватывая пинцетом край ДМ в противоположном секторе. Отслоенную ДМ перенесли в чашку Петри с консервационной средой, где, благодаря своим механическим свойствам, она свернулась в рулон эндотелиальной стороной наружу. На глазу реципиента крючком Сински был выполнен десцеметорексис с последующим удалением ДМ через роговичный разрез. Эндотелиальный трансплантат был имплантирован инжектором в переднюю камеру глаза реципиента. Разглаживающими движениями шпателя по поверхности роговицы эндотелиальный трансплантат был расправлен и центрирован. В переднюю камеру под трансплантат введена газо-воздушная смесь (SF6 20%) для полной его адгезии к задней поверхности стромы.
2
2
На 7 сутки после операции максимальная острота зрения левого глаза составила 0,28 н/к, внутриглазное давление равно 14,1 мм рт.ст. без гипотензивного режима. Плотность эндотелиальных клеток составила 2134 кл./мм. Собственная роговица прозрачная, гладкая, полностью эпителизирована, умеренный отек стромы, эндотелиальный трансплантат адаптирован в ложе. Через 1 месяц после операции острота зрения с коррекцией равна 0,5, внутриглазное давление 13,8 мм рт.ст. Плотность эндотелиальных клеток была равна 2080 кл./мм. Собственная роговица прозрачная, гладкая, полностью эпителизирована, эндотелиальный трансплантат адаптирован в ложе.
Клинический пример 2.
Больной Ф., 75 лет, обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с жалобами на слезотечение, периодическую светобоязнь и снижение зрения правого глаза после проведения факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы 2 года назад. При осмотре максимальная острота зрения правого глаза составляла 0,1, левого глаза - 0,6. Внутриглазное давление на правом глазу составило 15 мм рт.ст, на левом глазу - 14 мм рт.ст. Пациенту был поставлен диагноз эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса, на правом глазу - в стадии буллезной кератопатии. Была выполнена трансплантация ДМ на правом глазу. Эндотелиальный трансплантат был получен из корнеосклерального лоскута по предложенному способу. После фиксации корнеосклерального диска в ложе вакуумного трепана эндотелиальным слоем кверху произвели окрашивание эндотелия и ДМ 0,06% раствором трипанового синего. На склеру в зоне переднего пограничного кольца Швальбе маркером нанесли по окружности через каждые 45° краевые метки для условного разделения площади поверхности ДМ на 8 секторов. Последовательно в четырех секторах через один, под ДМ, ввели тонкий шпатель с круглым концом, которым отделили ДМ от задней поверхности стромы в направлении к центру. Трепаном диаметром 8,5 мм выполнили циркулярную насечку со стороны эндотелия. ДМ, находящуюся кнаружи от циркулярной насечки, удалили. Пинцетом за край ранее отслоенной ДМ в одном из секторов произвели ее тракцию до центра на протяжении 180°. Затем выполнили аналогичную манипуляцию, захватывая пинцетом край ДМ в противоположном секторе. Отслоенную ДМ перенесли в чашку Петри с консервационной средой, где, благодаря своим механическим свойствам, она свернулась в рулон эндотелиальной стороной наружу. На глазу реципиента крючком Сински был выполнен десцеметорексис с последующим удалением ДМ через роговичный разрез. Эндотелиальный трансплантат был имплантирован инжектором в переднюю камеру глаза реципиента. Разглаживающими движениями шпателя по поверхности роговицы эндотелиальный трансплантат был расправлен и центрирован. В переднюю камеру под трансплантат введена газо-воздушную смесь (SF6 20%) для полной его адгезии к задней поверхности стромы.
2
2
На 7 сутки после операции максимальная острота зрения правого глаза составила 0,7 н/к, внутриглазное давление равно 16,5 мм рт.ст. без гипотензивного режима. Плотность эндотелиальных клеток составила 2546 кл./мм. Собственная роговица прозрачная, гладкая, полностью эпителизирована, легкий отек стромы, эндотелиальный трансплантат адаптирован в ложе. Через 1 месяц после операции острота зрения с коррекцией равна 0,9, внутриглазное давление 15,1 мм рт.ст. Плотность эндотелиальных клеток была равна 2433 кл./мм. Собственная роговица прозрачная, гладкая, полностью эпителизирована, эндотелиальный трансплантат адаптирован в ложе. Таким образом, предложенный способ получения ДМ с эндотелиальным слоем позволяет достаточно быстро и на качественном уровне подготовить трансплантат с минимальными потерями эндотелиальных клеток, что особенно важно для восстановления и сохранения прозрачности роговицы реципиента в послеоперационном периоде.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает формирование трансплантата десцеметовой мембраны с эндотелиальным слоем с минимальным риском повреждения, сохранением эндотелиальных клеток и уменьшением продолжительности вмешательства.