СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF PROXIMAL FEMORAL DEFORMITIES IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Данное решение может быть использовано при хирургическом лечении деформаций проксимального отдела бедра у детей, возникающих вследствие наличия дисплазии тазобедренных суставов, занимающей лидирующую позицию в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата, или по причине межвертельных и подвертельных переломов бедра в детском возрасте.
Известны способы устранения деформаций проксимального отдела бедра [авторское свидетельство SU на изобретение №1680120, патенты RU на изобретения №2022529, 2069994, 2189764, 2256423, 2332949], заключающиеся в проведении остеотомий различных конфигураций в зоне шейки бедренной кости и фиксации ее остеотомированных фрагментов с обеспечением последующего дозированного их перемещения с помощью аппарата внешней фиксации до восстановления анатомически правильных контуров проксимального отдела бедра и его пространственного положения.
Однако данные способы травматичны и в большинстве случаев при их использовании возникают послеоперационные осложнения в виде наличия воспаления в местах введения чрескостных элементов по типу спиц, стержней, винтов и т.п. Кроме того, использование данных способов требует наложение громоздкого аппарата внешней фиксации, включающего внешние опоры в виде колец и полуколец, что значительно снижает качество жизни пациента.
Известны также способы лечения дефекта проксимального отдела бедренной кости у детей [авторские свидетельства SU на изобретения №1416116, 1710013], включающие выполнение остеотомии, помещение костного аллотрансплантата между проксимальным и дистальным костными фрагментами и последующего фиксирования положения последних и аллотрансплантата с помощью спиц или компрессирующей пластинки.
Известен также способ реконструкции проксимального отдела бедра с аномалиями развития [патент RU на изобретение №2232557], предполагающий использование чрескостного устройства, при выполнении которого осуществляют низведение дистального фрагмента бедра и разворот во фронтальной плоскости проксимального отдела бедра с одновременным устранением всех компонентов порочного положения и фиксируют костные фрагменты в анатомически правильном положении, при этом для ускорения костеобразования используют аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, который вводят между проксимальным и дистальным фрагментами с наружной поверхности бедра.
Однако использование аутотрансплантата из крыла подвздошной кости приводит к необходимости выполнения второго хирургического доступа - разреза и наличию дефекта костной ткани в подвздошной кости после взятия биоматериала. Кроме того, в данном способе, как и в вышеперечисленных аналогах, используются аппараты внешней фиксации разных модификаций с чрескостными элементами, в местах введения которых возникают воспалительные процессы.
Известны также способы хирургического лечения деформаций проксимального отдела бедра у детей, основанные на выполнении остеотомии в межвертельной области, репозиции фрагментов бедренной кости и их фиксирования посредством накостных пластин различных конфигураций, например пластин типа Blount′s.
Однако следует отметить, что стабильность остеосинтеза при использовании пластин, например типа Blount′s, основывается на трении между пластиной и костью, возникающем при затягивании винтов. Стандартные кортикальные винты не обеспечивают должной аксиальной стабильности и не препятствуют маятниковым колебаниям. Это, в свою очередь, может привести к расшатыванию винтов в отверстиях пластин и к смещению костных фрагментов. Риск нестабильности значительно увеличивается при остеосинтезе фрагментов со сниженной костной плотностью.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ устранения деформации проксимального отдела бедра» [авторское свидетельство SU на изобретение №1482683]. После вскрытия мягких тканей и выделения межвертельной и подвертельной области бедренной кости выкраивают кортикальную пластинку вместе с малым вертелом и прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцей. Рассекают бедренную кость в межвертельной области. Отсекают большой вертел до линии остеотомии вместе с прикрепляющейся к нему мышцами. С кортикального слоя дистального фрагмента долотом снимают костную стружку до тех пор, пока наружный диаметр его не станет равен внутреннему диаметру кортикальной части проксимального фрагмента бедренной кости. Затем обработанный дистальный фрагмент внедряют в губчатую костную ткань проксимального фрагмента. Место телескопического соединения фрагментов бедренной кости перекрывают костными трансплантатами с большим и малым вертелами вместе с прикрепляющимися к ним мышцам. Фрагменты бедренной кости и трансплантаты фиксируют двумя перекрещивающимися металлическими спицами или шурупами. Рану послойно ушивают и накладывают гипсовую повязку.
Однако технология проведения данного способа не позволяет осуществить точную коррекцию всех компонентов деформации и выполнить медиализацию дистального фрагмента бедренной кости, что понижает качество планируемых и полученных в дальнейшем в процессе лечения результатов. Кроме того, ненадежная фиксация фрагментов бедренной кости между собой требует применения внешней иммобилизации на продолжительное время, что вызывает дополнительный дискомфорт у пациента.
Таким образом, недостатками всех перечисленных способов является или необходимость использования громоздких металлоконструкций для остеосинтеза, или малая площадь соприкосновения остеотомированных поверхностей, что влечет за собой удлинение срока консолидации фрагментов бедренной кости.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения деформаций проксимального отдела бедра у детей, позволяющего проводить точную коррекцию всех компонентов деформации при сокращении сроков консолидации кости.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения деформаций проксимального отдела бедра у детей, включающем выполнение поперечного рассечения бедренной кости - остеотомию в межвертельной области; забор аутотрансплантата из зоны хирургического вмешательства; выведение фрагментов бедренной кости в анатомически правильное положение с изменением угла их взаимного расположения, обеспечивая внедрение одного из фрагментов бедренной кости в другой; заполнение образовавшегося между фрагментами бедренной кости в зоне остеотомии дефекта забранным аутотрансплантатом; фиксирование достигнутого положения фрагментов бедренной кости относительно друг друга; аутотрансплантат имеет клиновидную форму и его забор осуществляют из дистального фрагмента бедренной кости с его торцевой стороны в зоне остеотомии путем выпиливания в сагиттальной плоскости центральной части кости с обеспечением формирования полости клинообразной формы, обращенной основанием в зону остеотомии и направленной вершиной дистально по оси бедренной кости; при выведении фрагментов бедренной кости в анатомически правильное положение выполняют внедрение дистальной части проксимального фрагмента с внутренней стороны бедренной кости в сформированную в дистальном фрагменте полость; фиксирование достигнутого положения фрагментов бедренной кости производят путем выполнения накостного остеосинтеза блокирующей компрессионной пластиной с угловой стабильностью.
Кроме того, заявляется также способ хирургического лечения деформаций проксимального отдела бедра у детей с вышеописанными признаками, в котором ширина основания и высота аутотрансплантата составляют порядка половины диаметра бедренной кости в зоне остеотомии.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в возможности восстановления правильного анатомического соотношения в проксимальном отделе бедренной кости за счет проведения точной многоплоскостной коррекции деформаций (вальгус, варус, торсионный компонент) и обеспечении надежной фиксации фрагментов бедренной кости с исключением последующей гипсовой иммобилизации для проведения раннего функционального лечения. При использовании в заявляемом способе блокирующей компрессионной пластины с угловой стабильностью действующие силы на одном фрагменте переносятся через винты на пластину, а на другом фрагменте - от пластины на винты, не нагружая кость. Это приводит к тому, что стабильность остеосинтеза не зависит от качества кости, что особенно важно при остеопаретических состояниях. Конструктивные особенности данных пластин позволяют за счет изменения угла введения винтов в центральный фрагмент соблюдать с высокой точностью требуемый шеечно-диафизарный угол, не прибегая к моделированию пластины. Устойчивый остеосинтез, осуществляемый через систему винт - пластина, дает возможность с высокой точностью (до 1 мм) осуществлять медиализацию дистального фрагмента бедренной кости. Также при асимметричной дислокации появляется возможность дополнительно корригировать шеечно-диафизарный угол.
Увеличение площади соприкосновения остеотомированных поверхностей за счет формирования клинообразной формы в проксимальном фрагменте бедренной кости с последующем внедрением в нее дистальной части проксимального фрагмента с внутренней стороны бедренной кости, а также замещение образовавшегося дефекта в зоне остеотомии между пластиной и фрагментами бедренной кости забранным аутотрансплантатом позволяет значительно сократить сроки консолидации в зоне дефекта шейки бедра.
Забор аутотрансплантата клиновидной формы, соответствующей образующемуся в последствие при репозиции фрагментов бедренной кости дефекту между их остеотомированных поверхностей и пластиной, исключает потребность в проведении дополнительных манипуляций по коррекции размеров и формы аутотрансплантата, что упрощает процесс проведения хирургического вмешательства.
В заявляемом способе забор аутотрансплантата производят из зоны хирургического вмешательства, что не требует выполнение дополнительных хирургических доступов.
Совокупность признаков заявляемого способа позволяет в максимально короткие сроки активизировать больных и тем самым обеспечить раннюю реабилитацию с сокращением ее сроков проведения.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1-2, на которых изображено: на Фиг. 1 - схематичное изображение выполнения способа хирургического лечения деформаций проксимального отдела бедра у детей; на Фиг. 2 - рентгенограмма больного Т. после хирургического вмешательства.
Способ хирургического лечения деформаций проксимального отдела бедра у детей используют следующим образом.
Больного укладывают на «здоровом» боку. Хирургическое вмешательство выполняют под спинномозговой анестезией в сочетании с медикаментозной седацией. Осуществляют хирургический доступ путем выполнения линейного разреза в трохантерной области длиной 8-12 см. Поднадкостнично выделяют меж- и подвертельную область бедренной кости. Начинают установку блокирующей компрессионной пластины с угловой стабильностью для накостного остеосинтеза посредством направителя и целевого блока для ее монтажа. Для этого параллельно оси шейки бедра по передней поверхности вводят спицу Киршнера. Затем регулируют угол направителя для целевого блока. Вставляют направитель в целевой блок и сопоставляют их. Затем под контролем электронно-оптического преобразователя вводят позиционную спицу Киршнера в шейку бедра в точку на 4-5 мм дистальнее большого вертела. Затем скользящим движением вниз смещают целевой блок ниже позиционной спицы Киршнера и компонуют его с направителем для этого блока, при этом исключая возможность изгиба позиционной спицы. С помощью целевого блока вводят две спицы Киршнера одну за другой, не доходя эпифизарной пластины роста порядка 5 мм для выбора оптимальной длины винтов. Медленно снимают целевой блок, направитель и первую позиционную спицу Киршнера. Использование направителя вместе с целевым блоком необязательно, однако это обеспечивает защиту от сгибательных или разгибательных моментов при выполнении в дальнейшем остеотомии. Выполняют поперечное рассечение бедренной кости в межвертельной области, т.е. остеотомию бедренной кости, дистальнее введенных спиц Киршнера ≈ на 10 мм с образованием дистального и проксимального фрагментов бедренной кости. Далее проксимальный фрагмент бедренной кости фиксируют к пластине двумя винтами по проведенным ранее спицам Киршнера. Осуществляют из дистального фрагмента бедренной кости с его торцевой стороны в зоне остеотомии взятие клиновидного аутотрансплантата путем его выпиливания в сагиттальной плоскости центральной части кости с обеспечением формирования полости клинообразной формы, обращенной основанием в зону остеотомии и направленной вершиной дистально по оси бедренной кости. Ширина основания и высота аутотрансплантата составляет порядка половины диаметра бедренной кости в зоне остеотомии. Проводят репозицию фрагментов бедренной кости путем их выведения в анатомически правильное положение с изменением угла их взаимного расположения, обеспечивая внедрение дистальной части проксимального фрагмента с внутренней стороны бедренной кости в сформированную полость. Образовавшийся при этом в зоне остеотомии клиновидный дефект между пластиной и фрагментами бедренной кости заполняют забранным аутотрансплантатом таким образом, чтобы основание последнего было обращено к пластине. Завершают установку пластины для накостного остеосинтеза путем ее фиксирования к дистальному фрагменту бедренной кости винтами. Рану послойно ушивают.
Пример
Больная Т., 5 лет, поступила в отделение детской ортопедии с диагнозом: «Дисплазия тазобедренных суставов. Торсионно-вальгусная деформация проксимальных отделов бедренных костей ».
После клинико-лабораторного исследования и предоперационной подготовки было выполнено хирургическое вмешательство по вышеописанной технологии с выполнением накостного остеосинтеза блокирующей компрессионной пластиной (LCP) с угловой стабильностью (производитель: Synthes GmbH, Швейцария).
Внешняя иммобилизация не накладывалась. На второй неделе после купирования болевого синдрома начали проведение пассивной гимнастики для суставов оперированной конечности. Через 2 недели, после снятия швов, было назначено физио-функциональное лечение, направленное на восстановление тонуса ягодичных мышц. В те же сроки пациент был адаптирован к ходьбе на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Через 1,5 мес на рентгенограмме отмечали полную консолидацию фрагментов бедренной кости, была разрешена полная нагрузка на оперированную конечность. Конструкцию удалили через 2 мес после хирургического вмешательства.