Возможности терапии тревожных расстройств в общей врачебной практике (обзор)

УДК 616.89-008.441.1+615.768

ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Н.В. Семионенкова, И.А. Аргунова

Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

В обзоре подчеркивается высокая распространенность аффективных расстройств, создающая необходимость лечения пациентов в общей медицинской сети. Суммирована современная информация о применении отечественного анксиолитика афобазола в общей врачебной практике. Проведена сравнительная оценка различных препаратов с анксиолитическим эффектом. Представлены сведения о структуре, механизме действия, показаниях для назначения и безопасности афобазола. Уделено внимание клиническим исследованиям афобазола. Изложены преимущества лечения тревожных расстройств афобазолом у соматических пациентов, показаны возможности использования препарата врачами общей практики в амбулаторной сети.

Ключевые слова: общая врачебная практика, тревожное расстройство, депрессия, анксиолитик, антидепрессант

THE POSSIBILITIES OF THE THERAPY OF ANXIETY DISORDERS IN GENERAL MEDICAL PRACTICE: PROJECTS OF THE USE OF UNBENZODIAZEPINE ANXIOLYTIC AFOBAZOLE (REVIEW) N. V. Semionenkova, I.A. Argunova

Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28

In the review a wide-spread of affective disorders requiring the necessity of treatment of patients in General Medical Care is underlined. Current information on the use of native anxiolytic afobazole in general practice has been summed up. Comparative evaluation of the drugs with anxiolytic effect has been provided. The data on the structure, pharmacodynamic effect, indications for the administration and safety of afobazole are given. Attention is paid to the clinical studies of afobazole. The advantage of the treatment of anxiety disorders with afobazole in somatic patients is stated. There have been shown the possibilities of the use of this drug by general practitioners in out-patient depertaments.

Key words: general practice, anxiety disorder, depression, anxiolytic, antidepressant

Эпидемиологические исследования, проводимые ВОЗ, и статистика отдельных стран показывают, что 5 из 10 основных причин нетрудоспособности в большинстве стран мира имеют отношение к психическим и поведенческим расстройствам. По расчетам ВОЗ, подобные нарушения наблюдаются примерно у 10% населения в целом и у 20% пациентов звена первичной медицинской помощи. На протяжении жизни психические нарушения переносят примерно 450 млн. человек.

Согласно данным проведеного в 2002 г. крупномасштабного эпидемиологического исследования КОМПАС (Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля) с участием 800 врачей и 10541 пациента, распространенность аффективных расстройств в РФ составила 45,9% [8, 11].

Тревожные расстройства (ТР) наряду с депрессией относятся к наиболее распространенным формам психосоматической патологии. Симптомы патологической тревоги выявляют у 30-40% больных, обращающихся к врачам общей практики. Распространенность тревожных расстройств среди пациентов первичного медицинского звена в несколько раз выше, чем в общей популяции [4, 7, 20]. ТР часто сочетаются с депрессией и различными (преимущественно психосоматическими) заболеваниями, такими как язвенная болезнь, артериальная гипертензия, бронхиальная астма.

Из числа ТР в общей лечебной сети наиболее часто встречается генерализованное, риск заболеть которым в течение жизни колеблется от 5 до 10%. По сравнению с очерченным генерализованным ТР распространенность отдельных симптомов тревоги у пациентов общесоматических учреждений выше примерно в 2 раза, а по некоторым данным они выявляются в 28-76% случаев в зависимости от контингента обследуемых и применяемых диагностических инструментов.

Достаточно распространенным ТР является паническое расстройство, с основными клиническими проявлениями которого, тревожно-вегетативными приступами, в своей клинической практике часто приходится сталкиваться участковым терапевтам и врачам скорой помощи. При этом панические атаки, как правило, расцениваются как кризы при нейроциркуляторной дистонии, приступы стенокардии, абдоминальные боли при патологии пищеварительной системы и другие соматические маски. Установлено, что распространенность панического расстройства среди пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, достигает 53% [3, 8].

Аффективные расстройства утяжеляют течение соматических заболеваний, усложняют клиническую картину, снижают эффективность соматотропной терапии, увеличивают риск осложнений, частоту рецидивов, хронификации. Тревожно-депрессивное расстройство ухудшает прогноз соматического страдания, делая его резистентным к терапии [11].

Приближение к населению психиатрической помощи, обеспечение ее доступности невозможно только в рамках существующих психиатрических служб. Оно требует взаимодействия с системой общей медицинской помощи, в частности, в виде интеграции отдельных форм психиатрической помощи в учреждения первичной медицинской сети, прежде всего в территориальные поликлиники. Имеющиеся сейчас в России кадровые резервы психиатрической и психотерапевтической службы не в состоянии обеспечить растущие потребности в психиатрической и психотерапевтической помощи пациентам, наблюдающимся в первичном медицинском звене.

Ведение больных с аффективными и другими непсихотическими психическими расстройствами в условиях первичной медицинской сети может осуществляться врачами, не имеющими специальной психиатрической подготовки. С этой целью разработаны специальные обучающие программы подготовки медицинских работников первичной медицинской сети по профилактике и терапии психических расстройств, в том числе по диагностике и терапии тревожно-депрессивных расстройств [5, 6].

Особенно актуальной на современном этапе остается проблема овладения врачами общей практики и участковыми терапевтами навыками ведения легких тревожно-депрессивных состояний. Грамотный подбор эффективного фармакологического препарата или комбинированной терапии необходим в каждом конкретном клиническом случае [13]. Ряд работ последних лет, посвященных проблеме лечения пограничных психических нарушений и психосоматических расстройств, показал высокую потребность в фармакотерапии препаратами противотревожного (анксиолитического) спектра. Установлен рост потребления анксиолитиков в течение последнего десятилетия [2, 14].

Так как большинство тревожных расстройств характеризуются длительным течением и склонностью к рецидивированию, их терапия должна быть продолжительной. В настоящее время для лечения тревожных расстройств используются препараты следующих фармакологических групп, обладающие в ряду других свойств анксиолитическим эффектом: седативные растительные сборы, транквилизаторы (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые) и антидепрессанты. Однако побочные эффекты многих препаратов ограничивают их применение в условиях первичного медицинского звена. Так, наиболее частым побочным эффектом при приеме транквилизаторов является седация. Степень ее выраженности и частота возникновения достаточно вариабельны, они зависят не только от химической структуры, но и от индивидуальной чувствительности пациента. Нередко седация отмечается даже при приеме так называемых «дневных транквилизаторов». К бензодиазепиновым транквилизаторам, особенно высокоэффективным и короткодействующим, достаточно быстро развивается привыкание, что нередко ведет к увеличению дозы для поддержания терапевтического эффекта. Масса пациентов с подобными проблемами наблюдается в настоящее время в общей лечебной сети. Значимым недостатком терапии бензодиазепиновыми транквилизаторами является возникновение «синдрома отмены» при прекращении терапии. Его проявлениями являются желудочно-кишечные расстройства, потливость, тремор, сонливость, головокружение, головная боль, непереносимость резких звуков и запахов, шум в ушах, раздражительность, беспокойство, бессонница, деперсонализация. Поэтому курс лечения транквилизаторами должен быть коротким (2-4 нед.). В случае длительного применения транквилизаторов для предотвращения абстиненции следует использовать более низкие дозы, дробные короткие курсы терапии, а отмену проводить в течение 1-2 мес. на фоне психотерапии или приема плацебо [3, 16].

Проведенные клинические плацебо-контролируемые исследования показали эффективность антидепрессантов не только при лечении депрессии, но и тревожных расстройств. Применение антидепрессантов в общей лечебной сети в некоторой степени ограничивает возможность развития побочных эффектов, которые различаются в зависимости от механизма их действия. В связи с риском их возникновения пациент в ходе терапии антидепрессантами должен находиться под наблюдением врача. Кроме того, имеются сообщения о возможности привыкания к ним.

Традиционно для лечения ТР используются трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО). Особенно актуально в настоящее время применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина как в виде монотерапии, так и в комбинации с препаратами других групп. Наиболее успешно из числа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для лечения ТР применяются флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, флувоксамин. При плацебо-контролируемых испытаниях было показано, что каждый из этих препаратов эффективнее плацебо. Для препаратов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина возможны побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, потеря аппетита, тошнота, реже - рвота, диарея, запоры. К недостаткам терапии антидепрессантами также относится необходимость постепенного снижения дозы препарата в течение 7-14 дней при завершении лечения [15, 17, 18, 19, 21].

Трициклические антидепрессанты, среди которых в амбулаторной практике чаще всего применяется амитриптилин, оказывают периферическое М-холиноблокирующее, гистаминергическое, миотропное, спазмолитическое действие, что определяет спектр их побочных эффектов (сухость во рту, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, запор, тахикардия, снижение артериального давления, аритмия). Плохая переносимость трициклических антидепрессантов приводит к снижению качества жизни пациентов за счет так называемой поведенческой токсичности, что нередко побуждает врача к уменьшению дозировки назначаемых антидепрессантов и использованию препаратов этой группы в недостаточных субтерапевтических дозах.

Использование ингибиторов МАО также сопровождается большим количеством побочных явлений, в первую очередь из-за несовместимости этих препаратов с целым рядом пищевых продуктов. Наиболее частыми побочными эффектами при приеме ингибиторов МАО являются головокружение, колебание давления, увеличение веса, расстройство сна, снижение потенции, увеличение сердцебиения, отечность пальцев. Среди данной группы препаратов для использования в общей лечебной сети наиболее подходит селективный ингибитор МАО типа А пирлиндол (пиразидол), как обладающий наилучшей переносимостью.

Следовательно, основными факторами, определяющими выбор лекарственного препарата с противотревожной активностью, являются сочетание доказанной фармакологической активности и безопасности его применения, отсутствие «синдрома отмены» и влияния на концентрацию внимания, быстроту психомоторных реакций. С этой точки зрения применение небензодиазепинового анксиолитика афобазола в общей медицинской практике представляет несомненный интерес [2].

Афобазол разработан НИИ фармакологии РАМН на основе оригинальной методологии поиска селективных анксиолитиков, лишенных побочных эффектов, характерных для препаратов группы транквилизаторов, осуществленной с фармакогенетических позиций. Основой для выбора данного направления явилось доказательство зависимости эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов от фенотипа эмоционально-стрессовых реакций. Экспериментально установлено, что у животных с выраженной реакцией страха бензодиазепины в низких дозах вызывают активирующее поведение действие, интерпретируемое как анксиолитическое. У животных, устойчивых к эмоционально-стрессовому воздействию, бензодиазепины обладают дозо-зависимым седативным влиянием. Эти данные были подтверждены в лабораторных экспериментах на здоровых добровольцах и при лечении больных с пограничными расстройствами. Гипотеза о новой мишени фармакологического воздействия транквилизаторов, направленного на коррекцию мембранных изменений, развивающихся при стресс-реакции, явилась основой для целенаправленной разработки селективного анксиолитического средства среди производных меркаптобензимидазола.

По химической структуре афобазол - 2[-2-(морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола дигидрохлорид относится к производным 2-меркаптобензимидазола. Основной механизм действия препарата заключается в том, что он препятствует развитию мембранно-зависимых изменений в ГАМК-бензодиазепиновом рецепторном комплексе, наблюдаемых при формировании эмоционально-стрессовых реакций и приводящих к снижению воздействия тормозных медиаторов на рецептор [9, 10].

Афобазол - селективный анксиолитик, не относящийся к классу агонистов бензодиазепиновых рецепторов. Препятствуя развитию мембранно-зависимых изменений в ГАМК-рецепторе, он восстанавливает и поддерживает нормальную чувствительность ГАМК-рецепторов к эндогенной ГАМК. Афобазол, в отличие от бензодиазепинов, не связывается непосредственно с ГАМК-рецепторами и поэтому не имеет побочных эффектов, характерных для препаратов этой группы. Препарат обладает анксиолитическим действием с активирующим компонентом, не сопровождающимся гипноседативными эффектами (седативное действие выявляется у афобазола в дозах, в 40-50 раз превышающих среднюю эффективную дозу ЕБ50 для анксиолитического

действия). У препарата отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние на показатели памяти и внимания. При его применении не формируется лекарственная зависимость и не развивается «синдром отмены».

Действие препарата реализуется преимущественно в виде сочетания анксиолитического и легкого стимулирующего (активирующего) эффектов. Уменьшение или устранение тревоги (озабоченность, плохие предчувствия, опасения, раздражительность), напряженности (пугливость, плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабиться, бессонница, страх), и, следовательно, соматических (мышечные, сенсорные, сердечно-сосудистые, дыхательные, желудочно-кишечные симптомы), вегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение), когнитивных (трудности при концентрации внимания, ослабленная память) нарушений наблюдается на 5-7 день лечения афобазолом. Максимальный эффект достигается к концу 4 нед. лечения и сохраняется в послетерапевтическом периоде в среднем 1-2 нед. Особенно показано применение препарата у лиц с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально-стрессовым реакциям. Афобазол нетоксичен (средняя летальная доза ЬБ50 у крыс составляет 1,1 г при ЕБ50 = 0,001 г).

Афобазол применяется у взрослых при тревожных состояниях как самостоятельного генеза (генерализованные тревожные расстройства, неврастения, расстройства адаптации), так и связанных с различными соматическими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, эссенциальная артериальная гипертензия, аритмии, бронхиальная астма, синдромом раздраженного кишечника, дерматологическая, онкологическая и другая патология). Также он используется при лечении нарушений сна, ассоциированных с тревогой, нейроциркуляторной дистонии, предменструального синдрома, алкогольного абсистентного синдрома, для облегчения «синдрома отмены» при отказе от курения. К противопоказаниям относятся беременность и период лактации, индивидуальная непереносимость препарата, детский возраст до 18 лет [9, 10].

Препарат применяется внутрь, после еды. Оптимальные разовые дозы афобазола 10 мг, суточные - 30 мг, распределенные на 3 приема в течение дня. Длительность курсового применения составляет 2-4 нед. При необходимости суточная доза препарата может быть увеличена до 60 мг, а длительность лечения до 3 мес.

Безопасность афобазола была доказана в ходе клинических испытаний, проведенных на базе психиатрической клинической больницы №12 Комитета здравоохранения г. Москвы. Было обследовано 30 больных (по 15 мужчин и женщин) в возрасте 19-45 лет с тревожными расстройствами в условиях индивидуально значимой психотравмирующей ситуации. Клинико-фармакологический анализ терапевтического действия афобазола при курсовом применении показал, что анксиолитическое действие препарата проявляется с 3-7-го дня лечения (положительная динамика показателей тревоги, повышенной раздражительности, аффективной лабильности). Быстрая нормализация сна связана, по-видимому, с уменьшением выраженности тревоги. Активирующий эффект проявлялся в устранении признаков повышенной истощаемости, апатичности, пониженного настроения и дневной сонливости. Вегетонормализующий эффект (в структуре анксиолитического действия) проявлялся в виде снижения интенсивности головных болей, потливости, тахикардии. Выяснено, что афобазол не обладает собственно гипнотическим и психостимулирующим действием. Нежелательных явлений от применения препарата не выявлено [12].

Клинико-фармакологическое изучение афобазола в качестве селективного анксиолитического средства проводилось в рамках II фазы клинических исследований согласно разрешению МЗ РФ №475 от 12.02.2002 г. по специально разработанному протоколу в соответствии с требованиями ОСР (ОСТ-42-511-99 МЗ РФ 1998 г.), одобренным МЗ РФ и этическим комитетом, в клинических отделениях института фармакологии РАМН. В качестве препаратов сравнения использованы гидазепам и феназепам. Исследование проведено с использованием стандартизованных критериев отбора больных. Для оценки особенностей анксиолитического действия афобазола и препаратов сравнения отбирались больные с простыми тревожными и тревожно-астеническими расстройствами (Ё41.1 и Б48.0 по МКБ 10). В исследовании участвовали 70 больных: 41 получали афобазол, 19 - гидазепам, 10 - феназепам. Одним из критериев включения больных в исследование являлось наличие преморбидных астенических черт личности.

В клинических условиях было получено подтверждение данных о наличии у афобазола анксиолитического действия, сочетающегося со стимулирующим компонентом. Установлены индивидуальные различия в действии афобазола у больных с простыми по структуре тревожными расстройствами, проявляющиеся в большей степени выраженности его анксиолитического действия у лиц с астеническими личностными особенностями и стимулирующего у лиц со стеническими чертами. Показано позитивное влияние препарата на показатели психофизиологического состояния - сенсомоторное реагирование и координацию, внимание и

кратковременную зрительную память, свидетельствующие об отсутствии у афобазола седативных и миорелаксантных свойств, характерных для бензодиазепинов.

В результате проведенного клинического исследования выявлено, что терапевтическая эффективность афобазола у больных с простыми по структуре тревожными и тревожно-астеническими расстройствами сопоставима с терапевтической эффективностью гидазепама и превосходит феназепам. В спектре психофармакологических эффектов препарата выявлены транквилизирующее и транквило-активирующее действия. В связи с отсутствием седативного эффекта афобазол может применяться у лиц, профессиональная деятельность которых требует сохранности функций внимания и памяти, что отличает его от бензодиазепинов. Установлена наиболее эффективная суточная доза препарата - 30 мг. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности практического применения афобазола [1, 2].

Клиническое исследование III фазы было проведено в НЦПЗ РАМН, Московском институте психиатрии МЗ РФ, СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, НИИ фармакологии им. В.В. Закусова и в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, в соответствии с протоколом у больных с генерализованными тревожными расстройствами и с расстройствами адаптации. В III фазе исследования афобазола в качестве анксиолитического средства у больных с генерализованными тревожными расстройствами и расстройствами адаптации (рандомизированное, сравнительное с диазепамом) оценивалась безопасность и терапевтическая эффективность афобазола у больных с генерализованными тревожными расстройствами и расстройствами адаптации [2, 9, 10, 14].

Исследование проведено у 150 больных 18-60 лет с генерализованным тревожным расстройством (основная группа - 40 больных, получавших афобазол, группа сравнения - 20 больных, получавших диазепам) и расстройствами адаптации (основная группа - 60 больных, получавших афобазол, группа сравнения - 30 больных, получавших диазепам).

В результате установлено, что афобазол эффективен в лечении больных с генерализованными тревожными расстройствами и расстройствами адаптации, является эффективным анксиолитиком и по действию не уступает диазепаму и оксазепаму. Вместе с тем, в отличие от бензодиазепинов, он характеризуется высокой переносимостью и отсутствием «синдрома отмены». Показано, что афобазол обладает сочетанием анксиолитического, вегетостабилизирующего и умеренно выраженного активирующего свойств, устраняет болезненные соматические ощущения, связанные с тревожными и тревожно-депрессивными нарушениями, не вызывает дневной сонливости и миорелаксации. Препарат рекомендуется для лечения больных с генерализованными тревожными расстройствами и расстройствами адаптации [2, 14].

Клиническое исследование по протоколу «Эффективность афобазола (таблетки 0,01) у больных бронхиальной астмой с тревожными расстройствами и оценка его взаимодействия с препаратами, применяемыми для лечения бронхиальной астмы» проводилось в ФГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии Росздрава». В исследование включались больные бронхиальной астмой с различной степенью тяжести, получающие адекватную противоастматическую терапию в возрасте от 18 до 60 лет, имеющие не менее 18 баллов по «Шкале тревоги Гамильтона». В результате проведенного исследования было установлено, что афобазол не влияет на эффективность терапии глюкокортикостероидами и бета-2-агонистами адренергических рецепторов, безопасен и хорошо переносится больными, в комплексном лечении больных бронхиальной астмой устраняет или снижает тревожные расстройства. Выраженность интегрального показателя тревоги по шкале Гамильтона снижается в 4,4 раза.

Клиническое исследование по протоколу «Терапевтическая эффективность препарата афобазол (таблетки 0,01) в комплексном лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника с тревожными расстройствами» проводилось в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова). В исследование были включены 20 больных 18-60 лет с синдромом раздраженного кишечника, получающие адекватное лечение, с оценкой не менее 18 баллов по «Шкале тревоги Гамильтона» и не менее 7 баллов по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии». Афобазол назначался в комбинации с препаратами для лечения синдрома раздраженного кишечника в суточной дозе 30 мг курсом 30 дней.

В результате проведенного исследования установлено: 1) Информативность оценки выявления тревоги по «Шкале тревоги Гамильтона» с высокой степенью достоверности (p<0,001) коррелирует с оценкой выявления тревоги по «Госпитальной шкалой тревоги и депрессии». 2) Под влиянием афобазола в комплексном лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника происходит снижение выраженности тревоги по шкале Гамильтона в 5,4 раза. 3) Идентичные данные об эффективности афобазола получены по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии». Устранение тревоги при 95% достоверности происходит в доверительном интервале 36-64%, депрессии 3-49%. 4) У пациентов с синдромом раздраженного толстого кишечника коррекция

тревожных расстройств происходит в комплексном лечении соматических симптомов. 5) Отмечена хорошая переносимость афобазола.

Клиническое исследование «Применение препарата афобазол при расстройствах адаптации у больных системной красной волчанкой» было проведено в Московском НИИ психиатрии Росздрава. В исследования были включены 40 больных в возрасте 18-70 лет, не получающие терапию психотропными препаратами. Афобазол назначался в дозе 15 мг/сутки на 42 дня. Результаты исследования показали высокую эффективность и безопасность препарата при лечении расстройств адаптации с тревожной симптоматикой у больных системной красной волчанкой. Выявлен гармоничный положительный эффект как на психический, так и на соматический компонент тревоги. Важным результатом явилось уменьшение под влиянием препарата чувства усталости, выраженного у больных системной красной волчанкой при наличии расстройств адаптации.

Клиническое исследование «Использование афобазола при лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий» проведено в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Было обследовано 65 больных в возрасте 19-60 лет с документированным эпизодом фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов и выраженными психосоматическими расстройствами. Контрольная группа из 23 человек лечилась только подобранным антиаритмическим препаратом. Основную группу составили 22 пациента, принимавших афобазол 30 мг/сутки, а при возникновении пароксизма - дополнительно пропанорм. Терапия афобазолом пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий без выраженных структурных изменений сердца сопровождалось уменьшением частоты пароксизмов, длительности эпизодов аритмии, более легкой переносимостью, имелась тенденция к трансформации в бессимптомную форму.

Таким образом, небензодиазепиновый анксиолитик афобазол продемонстрировал в клинических исследованиях (II-III фазы) высокую терапевтическую эффективность при тревожных и тревожно-астенических расстройствах, а также при целом спектре психогений [1, 2, 9, 10, 11, 12, 14].

В связи с возможностью применения афобазола не только в амбулаторной психиатрической практике, но и в общей медицине, возникла необходимость уточнения показаний к применению препарата с учетом широкого спектра психосоматических расстройств. С целью дальнейшего изучения эффективности и переносимости афобазола у пациентов с пограничными психическими нарушениями и психосоматическими расстройствами, а также для тщательного анализа адекватности использования практикующими врачами указанного препарата был разработан протокол и проведено натуралистическое исследование - программа «БАЗИС» [2, 9, 10].

Таким образом, проведение открытой наблюдательной программы терапии анксиолитиком афобазолом осуществлялось в 26 регионах России по единому протоколу с мониторингом из 4 крупных центров: ГУ Научный центр психического здоровья РАМН (академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич), Московский НИИ психиатрии Росздрава (проф. В.Н. Краснов), ФГУ Санкт-Петербургский НИ психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Росздрава (проф. Н.Г. Незнанов), ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава (проф. А.С. Аведисова). Координаторами программы и руководителями региональных центров были отобраны врачи, которые назначали препарат самостоятельно в соответствии с инструкцией по медицинскому применению афобазола.

Из центра ГУ НЦПЗ РАМН координировалось проведение программы в 7 региональных центрах городов: Ярославля, Самары, Петрозаводска, Казани, Томска, Иркутска, Москвы. В каждом из них было обследовано не менее 30 больных. Критерии включения определялись широким спектром невротических и обусловленных стрессом расстройств в МКБ-10, возраст пациентов составил от 18 до 65 лет. Среди 232 пациентов преобладали женщины среднего возраста (165 женщин, 67 мужчин, 42,5+11,6 года). Демографические и клинические характеристики выборки отражали особенности отбора больных: преимущество отдавалось пациентам, наблюдающимся в учреждениях общемедицинского профиля. Среди изученных больных преобладали состоящие в браке (68%), лица с высшим образованием и «благополучным» социальным статусом (служащие, лица творческого труда, руководители составили 59%). В плане анализа переносимости препарата представлялось важным, что среди больных, вошедших в программу «БАЗИС», оказалось много лиц, страдающих соматическими заболеваниями (преобладали остеохондроз позвоночника, артериальная гипертензия и ИБС).

Начальная суточная доза афобазола выбиралась в зависимости от тяжести психических расстройств и составляла 15 или 30 мг. В дальнейшем она могла быть увеличена вплоть до максимальной (60 мг/сут.). Продолжительность терапии составила 6 нед. Объективная оценка исходного состояния больных и динамика на фоне лечения афобазолом осуществлялась с помощью «Шкалы тревоги Гамильтона» и «Шкалы общего клинического впечатления» до начала терапии, на 7, 14, 28 и 42 дни лечения и на дополнительном (незапланированном) визите.

Результаты лечения афобазолом показали клиническую эффективность препарата. На момент окончания лечения средняя сумма баллов по шкале Гамильтона снизилась в 4 раза. «Шкала общего клинического впечатления» также свидетельствовала о положительной динамике, так как балльная оценка выраженности психического расстройства по этой шкале снизилась в 2 раза. Наибольшая активность афобазола отмечена у больных с невротическими и астеническими расстройствами. Препарат хорошо переносился и не влиял на показатели ЧСС и АД. Представленные данные позволили рекомендовать афобазол для использования в клинике пограничных состояний, а также при широком круге невротических состояний, наблюдающихся в общемедицинской сети [1].

Заключение

Таким образом, афобазол имеет значительные преимущества при лечении соматических пациентов в связи с тем, что показания к его применению охватывают очень широкую популяцию как пациентов с психосоматическими расстройствами, так и практически здоровое население с симптомами тревоги. По эффективности у соматических пациентов с тревожными расстройствами афобазол не уступает эталонному анксиолитику диазепаму. Главным отличием афобазола от всех препаратов, применяемых по данным показаниям, является сочетание эффективности и безопасности, отсутствие «синдрома отмены» и отрицательного влияния на концентрацию внимания, быстроту психомоторных реакций. Это свидетельствует о перспективах применения афобазола при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах в широкой амбулаторной практике (в том числе неврологической и общесоматической), у гериартрических пациентов, у лиц, находящихся в стрессовой ситуации. По большинству показаний афобазол может быть заменой бензодиазепинам. Исключением являются серьезные психические расстройства.

Список литературы

1. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В. Терапия тревожных расстройств: эффективность и переносимость терапии афобазолом // Справочник поликлинич. врача. - 2007. - №1. - С. 71-74.

2. Аведисова А.С., Чахава В.О., Лесс Ю.Э., Малыгин Я.В. Новый анксиолитик «Афобазол» при терапии генерализованного тревожного расстройства (результаты сравнительного исследования с диазепамом) // Психиатр.психофармакотер. - 2006. - Т.8, №3. - С. 3-6 .

3. Воробьева О.В. Хронические тревожные расстройства в практике врача - интерниста // Компас в мире депрессий. - М., 2008. - №21. - С. 1-2.

4. Глушков Р.Г., Андреева Н.И., Алеева Г.Н. Депрессии в общемедицинской практике // РМЖ. - 2005. -№12. - С. 858-860.

5. Депрессия как общемедицинская проблема // Справочник поликлинич. врача. - 2006. - №2. - С. 29-33.

6. Евстигнеев Р.А. Распознавание и лечение депрессий в общемедицинской практике // Учебно-методическое пособие. - Минск, 2002. - 27 с.

7. Краснов В.Н. Депрессии в общемедицинской практике // Психиатр.психофармакотер. - 2002. - №5. - С. 181-183.

8. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов первичной медицинской сети // Мед.вестник. - 2010. - №11 (516). - С. 9-10.

9. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В. и др. Результаты клинического изучения селективного анксиолитика афобазола // Эксперим. клин.фармакол. - 2001. - Т.64, №2. - С. 15-19.

10. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В., Маметова Л.Э. Новый селективный анксиолитик афобазол // Журн. неврол. психиатр.им. Корсакова. - 2005. - Т.105, №4. - С. 48-54.

11. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С. А., Деев А. Д. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога // Кардиология. - 2005. - №8. - С. 3844.

12. Отчет о проведении I фазы клинической апробации Афобазола «Особенности специфического действия и переносимости Афобазола у больных с тревожными расстройствами и неврастенией». - М., 2001. - 18 с.

13. Погосова Г.В. Современные подходы к лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике // РМЖ. - 2006. - Т.15, №6. - С. 513-517.

14. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Романов Д.В. Психофармакотерапия тревожных расстройств пограничного уровня (сравнительное исследование анксиолитического эффекта афобазола и оксазепама у больных с расстройствами адаптации и генерализованным тревожным расстройством) // РМЖ. - 2006. - Т.14, №9. - С. 725-729.

15. Cowen P.J. Pharmacotherapy for anxiety disorders: drugs available // Advances in Psychiatric Treatment. -1997. - N3. - P. 66-71.

16. Doyle A., Pollack M. Establishment of remission criteria for anxiety disorders // J. Clin. Psychiatry. - 2003. -V.64, Suppl. 15. - P. 40-45.

17. Lydiard R.B., Morton W.A., Emmanuel N.P. et al. Preliminary report: placebo-controlled, double-blind study of the clinical and metabolic effects of desipramine in panic disorder // Psychopharmacol. Bulletin. - 1993. - N29. - P. 183-188.

18. Michelson D., Lydiard R.B., Pollack M.H., et al. Outcome assessment and clinical improvement in panic disorder; evidence from a randomised controlled trial of fluoxetine and placebo // Am. J. Psychiatry. - 1998. -N155. - P. 1570-577.

19. Modigh K., Westberg, P., Eriksson E. Superiority of clomipramine over imipramine in the treatment of panic disorder: a placebo-controlled trial // J. Clin. Psychopharmacol. - 1992. - N12. - P. 251-261.

20. Tiller J.W.G., Bouwer C., Behnke K. Moclobemide and fluoxetine for panic disorder // Eur. Arch. Psychiatr. Clin. Neuroscience. - 1999. - N249 (suppl. 1). - P. 7-10.

21. Walker J.R., Koernisted K.D. Fear: the impact and treatment of social phobia // J. Psychopharmacol. - 2000. -N34 (suppl. 1). - P. 13-23.