Способ вестибулопластики
METHOD OF VESTIBULOPLASTY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении вестибулопластики полости рта.
В настоящее время одной из актуальных проблем хирургии пародонта является проблема зоны кератинизированной прикрепленной десны и связанные с ее недостатком такие заболевания зубочелюстной системы, как мелкое преддверие полости рта и рецессия десны. Мелкое преддверие полости рта является довольно часто встречаемой патологией зубочелюстной системы, распространенность которой составляет 8-62%. Проведенные исследования показали, что между размером прикрепленной десны и частотой возникновения патологии пародонта наблюдается прямая линейная зависимость, т.е. чем шире зона прикрепленной десны, тем меньше риск развития заболеваний пародонта.
Прикрепленная десна защищает пародонт от травмы. Небольшая ее протяженность приводит к оттягиванию ее края при разговоре, приеме пищи. При этом укороченные уздечки губы, мелкое преддверие полости рта увеличивают подвижность сосочков и оттягивают свободный край десны, что вызывает травму пародонта, его воспаление и образование зубодесневых карманов. Мелкое преддверие полости рта выявляется путем натяжения губы в апикальном направлении. Там, где ширина прикрепленной десны является функционально недостаточной, край десны отслаивается от зуба. Постоянно присутствующие в полости рта микроорганизмы именно на участках ишемизации наиболее активны, поэтому фактически сочетается действие двух повреждающих факторов - механического и микробного, что обуславливает суммарный повреждающий эффект. Возникает необходимость создания широкой зоны прикрепленной десны путем углубления преддверия полости рта и пластики уздечки языка и губ.
Известен способ вестибулопластики, описанный (Clark Н.В. Deeping of labial sulcus by mucosal flap advancement: report of case // J. Oral surgery. - 1953. Vol. 11. - №2. - P. 165-168), состоящий в том, что после проведения местной анестезии при отведении мягких тканей проводят фестончатый горизонтальный разрез слизистой оболочки лезвием №15 на границе альвеолярной десны и подвижной слизистой оболочки преддверия полости рта. Располагая лезвие практически параллельно кости, проводят диссекцию лоскута параллельно надкостнице, не нарушая ее целостность. Слизистый лоскут смещают в апекальном направлении на глубину создаваемого преддверия. Готовое надкостничное ложе представляет собой надкостницу, свободную от мышечных волокон и соединительнотканных тяжей. После этого край слизистой оболочки фиксируют шовным материалом к надкостнице.
Однако недостатком известного способа является то, что остается открытая раневая поверхность, которая заживает вторичным натяжением. Заживление открытых ран вторичным натяжением сопряжено с рубцеванием и уменьшением глубины преддверия рта, а также последующим рецидивированием, связанным со структурными особенностями вновь образованной ткани и послеоперационной реорганизацией рубца.
Известен способ хирургического лечения заболеваний пародонта, включающий проведение горизонтального разреза слизистой оболочки полости рта с образованием слизистого лоскута, отслоение слизистого лоскута от линии горизонтального разреза к челюсти, подшивание свободного края слизистого лоскута к надкостнице и наложение на рану защитной повязки [Степанов А.Е. Хирургические вмешательства при заболеваниях пародонта / М., 1991 г. - С. 61-64; патент РФ №2162663, МПК А61В 17/24, 2001 г.; А.И. Грудянов, А.И. Ерохин. Методика вестибулопластики и френулопластики в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонтита / М., 2008 г. - С. 8-13].
Не менее важно состояние прикрепленной слизистой вокруг имплантатов. Большинство исследователей сходятся во мнении, что отсутствие кератинизированной прикрепленной десны ведет к чрезмерной подвижности мягких тканей вокруг имплантатов, способствует образованию карманов, затруднению проведения самостоятельной гигиены, что в итоге может привести к развитию периимплантита и потере имплантата.
Известен также способ вестибулопластики, взятый в качестве прототипа, включающий выполнение фестончатого горизонтального разреза слизистой оболочки по переходной складке, диссекцию лоскута параллельно надкостнице, смещение слизистого лоскута в апекальном направлении на глубину создаваемого преддверия, фиксацию шовным материалом к надкостнице (Bjorn Н. Free transplantation of gingiva propria. Swed. Dent. J. 1963: 684-689). Далее в известном способе после инфильтрационной анестезии в области твердого неба, проводят забор свободного десневого трансплантата с твердого неба. Первый разрез, который соответствует длине трансплантата, проводят с отступом 2-3 мм от края десны в области премоляров, моляров верхней челюсти. Скальпель погружают до кости. Второй разрез проводят параллельно первому, отступя на ширину трансплантата, скальпель при этом погружают на глубину не более 2 мм. Два последующих разреза соединяют первые, тем самым ограничивая размер трансплантата. После этого, придерживая лоскут пинцетом, острым путем отсепаровывают его, соблюдая равномерную толщину. Оптимальная толщина лоскута 0,75-1,25 мм, поскольку такой лоскут дает наилучший эстетический и функциональный результат (Sullivan Н., Atkins J. Free autogenous gingival grafts I. Principles of successful grafting. Periodontics 1968; 6: 121-129). Аутотрансплантат фиксируют шовным материалом на надкостничном ложе.
Недостатком известного способа является то, что фиксация нижнего края свободного десневого аутотрансплантата или коллагенового матрикса осуществляется после фиксации слизистого лоскута в глубине вновь созданного преддверия, что ухудшает контроль ушивания нижнего края свободного десневого трансплантата. Кроме того, в послеоперационном периоде возникают некротические изменения трансплантата, в связи с чем необходимы меры, направленные на снижение риска некроза свободного десневого трансплантата и ускорение его регенерации.
Технической проблемой является риск некроза свободного десневого аутотрансплантата, из-за плохой фиксации нижнего края, возникновение рецидивов из-за невозможности удержания свободной слизистой на нужной глубине по отношению к сформированной глубине преддверия полости рта.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности выполнения вестибулопластики, обеспечение сохранения созданной глубины преддверия полости рта снижение риска некроза свободного десневого трансплантата, ускорение его регенерации.
Поставленная задача решается тем, что в способе вестибулопластики, включающем выполнение горизонтального разреза по границе слизисто-десневого соединения до надкостницы, расщепление и апикальное перемещение слизистой оболочки, фиксацию подвижной слизистой оболочки на новой глубине преддверия резорбируемым шовным материалом, удаление в области раневой поверхности остатков мышечных волокон, проведения моделировки коллагенового матрикса или свободного десневого аутотрансплантата, его укладку на надкостницу и фиксацию нерезорбируемой нитью, новым является то, что в области раневой поверхности, с вестибулярной стороны, устанавливают ортодонтические минивинты и фиксируют на них композитный жидкотекучий пломбировочный материал, для того чтобы полученная конструкция фиксировала (удерживала) подвижную слизистую оболочку на новой глубине сформированного преддверия, т.к. швы накладываемые резорбируемые шовным материалом не удерживают сформированную глубину преддверия полости рта.
Способ осуществляется следующим образом.
Под ифильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4%-1.7 №2 произведен разрез и расщепление и апикальное смещение слизистого лоскута в проекции мелкого преддверия полости рта или рубцово-измененной слизистой, установленных формирователей 1.5, 1.6. Лоскут возможно дополнительно фиксировать на новой глубине преддверия резорбируемым шовным материалом «Monosyl» №5-0. Далее, в области твердого неба произведен забор свободного десневого трансплантата размером в зависимости от необходимости в реципиентной зоне 7 мм х 24 мм. Трансплантат укладывают на реципиентное ложе и фиксируют к надкостнице при помощи шовного материала «Monosyl» №6-0.
На следующем этапе устанавливают ортодонтические мини-винты фирмы «Конмет» размером: диаметр 2.0, длина 10.0, ортодонтические винты в зависимости от протяженности реципиентной зоны, но не меньше двух. Устанавливают винты, не полностью погружая их в альвеолярный отросток. Величина не погруженной части может составлять до 5 мм. Винты должны быть неподвижны и хорошо фиксированы в челюсти. Количество используемых винтов зависит от размера дефекта. На головку минивинта наносится протравочный гель на 2 мин., затем наносится Бонд Форс (Tokuyama) - однокомпонентная, однослойная, самопротравливающая, светоотверждаемая, фторвыделяющая дентальная адгезивная система. Далее происходит засвечивание с помощью фотополимеризационной лампы с диапазоном длины волны камфорохинона (CQ) (пик: 740 нм, спектр: 400-500 нм) в течение 20 сек.
На головку ортодонтического минивинта из щприца выдавливается небольшое количество жидкотекучего реставрационного материала например: Filtek Bulk Fill.
2
Далее производится фотополимеризация материала. Полимеризация данного продукта предусмотрена под воздействием света от галогеновой или светодиодной лампы с минимальной интенсивностью 550 мВт/см в диапазоне 400-500 нм. С помощью материала формируются шаровидные головки на ортодонтических минивинтах. Полимеризуется каждый слой материала. После того как сформированы шаровидные головки на ортодонтических мини-винтах из жидкотекучего реставрационного материала они скрепляются шинирующей лентой Фибер-Сплинт (Polydentia) Шинирующие материалы последнего поколения производства Швейцарии.
Фибер-Сплинт представляет собой плоскую ленту шириной 4 мм и толщиной 0.05 мм, сплетенную из сверхтонкого, прошедшего специальную обработку стекловолокна. Предварительно лента пропитывается Бонд Форс (Tokuyama) - однокомпонентной, однослойная, самопротравливающая, светоотверждаемая, фторвыделяющая дентальная адгезивная системой и в последующем проводится процесс фотополимеризации.
Далее на скрепляющую ленту на наносится жидкотекучий реставрационный материал. Материал фотополимеризуется.