Смертность и летальность от туберкулеза органов дыхания в сельском районе

ОБРАЗ ЖИЗНИ, ЭКОЛОГИЯ

© ЛЕНСКИЙ Е.В., ЦЫГАНКОВА Г.Е. -

СМЕРТНОСТЬ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В СЕЛЬСКОМ РАЙОНЕ

Е.В. Ленский, Г.Е. Цыганкова

(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. A.A. Дзизинский, кафедра

туберкулеза, зав. кафедрой — д.м.н., проф. Т.П. Маслаускене)

Резюме. Проведен сравнительный анализ причин смерти больных туберкулезом. Отмечена тенденция к увеличению удельного веса умерших в 1 -ый год диспансерного наблюдения и неизвестных при жизни диспансеру, туберкулез у которых установлен посмертно. В оценке эпидемиологической ситуации по туберкулезу наиболее информативным показателем является смертность. Ключевые слова. Эпидемиология, туберкулез, смертность.

Смертность является одним из информативных показателей, отражающих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Завершение XX века сопровождалось очередной волной распространения туберкулеза во многих странах мира, в том числе и в России. По показателям заболеваемости туберкулезом и смертности от него Россия в начале XX века находилась примерно на одном уровне с капиталистическими странами. В условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу, имеющейся в настоящее время в нашей стране, наиболее быстрыми темпами увеличивалась смертность от туберкулеза [5]. Так, к концу XX столетия в России уровень смертности от туберкулеза по сравнению с таковым в Великобритании увеличился в 20,9 раза, с Германией — в 41,7 , с Италией — в 11 , Бельгией — в 9,7 , с Францией — в 14,1 , по сравнению с показателем смертности в США — в 50,2 [2].

Среди всех умерших от инфекционных и паразитарных болезней доля больных, смерть которых наступила от туберкулеза, составляет более 80% [9]. За последнее время произошло увеличение числа умерших впервые вышвленных больных и уменьшение средней длительности пребывания в стационаре до момента смерти, что говорит об ухудшении эпидемиологической обстановки[9].

В стране имеется тенденция к увеличению числа умерших по причине туберкулеза на 1-ом году диспансерного наблюдения и неизвестных при жизни диспансеру, туберкулез у которых диагностирован посмертно при патологоанатомических и судебно-медицинских исследованиях [6,7,12,13,14]. Частота больных с посмертно установленным диагнозом активного туберкулеза свидетельствует не только о низком качестве своевременного выявления туберкулеза, но и о величине скрыпого резервуара туберкулезной инфекции [9,18].

Уровень показателя смертности в стране в 1999 году возвратился примерно к величине 1967 г.(20 на 100 тыс.) [19].Сибирь относится к самому неблагополучному по продолжительности жизни населения региону России, который также включает в себя Дальний Восток и часть территорий европейского Севера [15]. С 1990 года смертность от туберкулеза в Западной Сибири увеличилась в 2,5 раза и к 1996 году составила 23,3 умерших на 100 тыс. жителей [12]. В динамике в 2001 году — 29,9 на 100

тыс. по Сибирскому федеральному округу (СФО), что в 1,5 раза выше среднероссийского — 19,9 [16]. В Иркутской области показатель смертности от туберкулеза в 2004 году составил 32,9 на 100 тыс. населения. В разных регионах смертность от туберкулеза имеет различную значимость, так в Томской области смертность при туберкулезе органов дыкания стабильно занимает 3-е место среди заболеваний органов дыхания [10]. Смертность от туберкулеза среди сельского населения на 1225% выше, чем среди городского [5,7]. Чаще умирают мужчины, что сопоставимо и аналогично данным по различным территориям [1,5,8,11,17]. Анализ смертности по возрастным группам показывает, что с наибольшей частотой она наблюдается в трудоспособном возрасте 30-49 лет [5,8,18]. Наиболее часто умирали больные с фиброзно-кавернозным, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких [1,5,6, 13,14,17].

Таблица 1

Динамика показателя смертности по территории с 2000 по 2004 годы составила 5,92%, по области произошло увеличение показателя более значительного — на 36,5% (табл. 1). В тоже время среди населения районного центра показатель смертности составил 74,9 на 100 тыс. и стал одним из самых высоких в области. В районных центрах регистрируются тяжелые процессы, которые не поддаются лечению даже при достаточной обеспеченности противотуберкулезными препаратами, включая резервные, при проводимом на протяжении последних трех лет бактериологическом контроле диспансерного контингента. Что обусловлено наличием на территории высокого процента (до 40%) резистентных форм микробактерий.

По возрасту умершие больные от туберкулеза распределились следующим образом: 18-29 лет — 9%, 3049 лет — 61,2%, 50 и старше — 29,9 % (табл. 2). Анализ

Динамика смертности от туберкулеза легких

Годы Показатели смертности

по диспансеру по Иркутской области

2000 62,5 24,1

2004 58,8 32,9

Динамика % - 5,92 + 36,5

смертности по возрастным группам показал, что нап- и групп повышенного риска, ухудшением эффективно-большей она была в возрасте 30-49 лет. Среди городе- сти работы флюорографической службы. кого населения смертность от туберкулеза выше в 5,1 Умершие от туберкулеза больные, неизвестные дис-

Таблица 2

Клинические формы туберкулеза легких у умерших разных возрастных групп

Клинические Госпитализированные больные

формы п городское население сельское

туберкулеза п 18-29 30-49 50 и п 18-29 30-49 50 и

лет лет старше лет лет старше

п % п % п % п % п % п %

Инфильтративный 23 20 3 15,0 12 60,0 5 3 - - 1 33,3 2 66,7

Диссеминированный 8 5 - - 4 80,0 1 20,0 3 - - 1 33,3 2 66,7

Казеозная пневмония 8 7 1 14,3 5 71,4 1 14,3 1 - - - - 1 100,0

Фиброзно- 28 24 2 8,3 15 62,5 7 29,2 4 - - 3 75,0 1 25,0

кавернозный

Всего 67 56 6 10,7 36 64,3 14 25,0 11 - - 5 45,5 6 54,5

раза, чем среди сельского населения. Среди городских жителей преобладали больные с инфильтративным, фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, среди сельских жителей преобладания каких- либо форм туберкулеза не отмечено. Среди сельских больных преобладал возраст 30 лет и старше. Так среди городских

больных в возрасте старше 30 лет было 89,2%, среди сельских больных — 100,0%.

В стационаре сельского района смерть наступила в 52,3% случаев от всех умерших (табл. 3). На протяжении последних лет отмечалась стойкая тенденция к увеличению числа умерших до года наблюдения диспансером. В сравнении с 2000 г. в 2004 г. отмечен рост более чем в 2 раза лиц, при жизни неизвестных диспансеру, туберкулез у которых диагностирован посмертно при патологоанатомических и судебно-медицинских исследованиях. Каждый седьмой (13,8%) больной, умерший от туберкулеза, не был известен противотуберкулезному диспансеру данной территории. Эти показатели свидетельствуют о недостатках в своевременном выявлении туберкулеза, что обусловлено тяжестью туберкулезного процесса и связано с поздним обращением, при наличии клинических проявлений заболевания, а также снижением числа флюорографических обследований, их нерегулярностью проведения среди населения

пансеру с впервые установленным активным туберкулезом посмертно, представляют большую эпидемическую опасность для окружающих. Смертность от туберкулеза в 1-ый год диспансерного наблюдения имеет важное организационно-методическое и клиническое

значение в организации противотуберкулезной помощи населению.

Динамика летальности приведена в таблице 4. Летальность в стационаре снизилась за 5 лет с 12,8 % до 7,2 %, (динамика — 177,8%). Отмечено уменьшение более чем в 3,5 раза числа умерших от туберкулеза легких и увеличение более чем в 2,7 — числа умерших от других причин.

Структура клинических форм у умерших больных представлена в таблице 5. Чаще всего умирали больные с фиброзно-кавер-нозным (41,8%), инфильтративным (34,3%), диссеми-

Таблица 4

Динамика показателя летальности в стационаре за 20002004 гг.

Годы Всего в том числе:

умерших умершие от умершие от

туберкулеза других причин

п % п % п %

2000 17 12,8 12 70,6 5 29,4

2004 10 7,2 2 20,0 8 80,0

Динамика, % -177,8 353 + 272,1

нированным туберкулезом легких (11,9%). Большинство умерших в стационаре составили мужчины (82%), женщин было всего 18%. Среди умерших с инфильтра-

Таблица 3

Умершие от туберкулеза в сельском районе за 5 лет

Годы Умерло от активных форм туберкулеза В том числе:

состоявшие диагноз умерло от

Всего Из них в Показатель на учете установлен туберкулеза

стационаре на100 тыс. менее 1 года посмертно бактерио-

населения выделителей

п % п % п %

2000 31 17 62,5 2 6,5 3 9,7 13 41,9

2001 23 11 46,3 3 13,0 2 8,7 7 30,4

2002 19 12 38,4 3 15,7 - - 11 57,8

2003 26 17 52,4 3 11,5 7 26,9 14 53,8

2004 29 10 58,8 4 13,8 7 24,1 12 41,3

Всего 128 67

тивным, диссеминированным, фиброзно-кавернозным туберкулезом преобладали также мужчины. У женщин наиболее высоким был процент умерших от казеозной пневмонии — 37,5%. Причинами высокой летальности от казеозной пневмонии является несвоевременное

Характеристика клинических форм туб

лет, является декомпенсация хронического легочного сердца.

Уровень общей смертности (от всех причин) отражает состояние здоровья населения, и кроме того, может отражать спектр медицинских и социальных про-

Таблица 5

*улеза легких у умерших в стационаре

Формы Количество Совпадение Причины расхождения Умерло от

туберкулеза больных диагноза диагноза других

клинич. и причин

патолого-

анатоми- гиподиаг- гипердиаг-

п м ж ческого ностика ностика

п % п % п % п % п % п %

Инфильтра- 23 19 82,6 4 17,4 11 47,8 2 8,6 3 13,0 12 31,6

тивный

Дисеминиро- 8 7 87,5 1 12,5 2 25,0 - - - - 6 15,8

ванный

Казеозная 8 5 62,5 3 37,5 5 62,5 - - 2 25,0 3 7,9

пневмония

Фиброзно- 28 24 85,7 4 14,3 11 39,3 - - - - 17 44,7

кавернозный

Всего 67 55 82,0 12 18,0 29 43,3 2 3,0 5 7,5 38 56,7

диагностирование при позднем обращении больных. Совпадение клинического и патологоанатомического диагноза быгло менее чем у половины больных, только в 43,3% случаев.

Гиподиагностика отмечена при казеозной пневмонии, а гипердиагностика — при ин-фильтративном туберкулезе и казеозной пневмонии. Таким образом, основными клиническими формами, приводящими к летальным исходам, по-прежнему являются ин-фильтративный, фиброзно-кавернозный и диссеминиро-ванный туберкулез органов дыхания, возрастает роль казе-озной пневмонии как причины смерти.

Частота вторичных неспецифических изменений и осложнений, послуживших причиной смерти больных туберкулезом легких в стационаре, составила 56,7%. Структура смертности от других причин выгглядит следующим образом:

1) легочно-сердечная недостаточность — 26(68,4 %);

2) отравление суррогатами алкоголя - 4(10,5 %);пе-редозировка наркотиками — 3(7,9%);

3) прочие — 5(13,2 %)[сахарный диабет; амилоидоз селезенки, печени; ЗЧМТ, ушиб головного мозга; ИБС, острыш инфаркт миокарда].

Таким образом, легочно-сердечная недостаточность как основная причина смерти занимает 1-е место среди других. На втором месте оказались последствия злоупотребления алкоголем и наркомании. Следовательно, наиболее частой непосредственной причиной смерти больных туберкулезом, как и на протяжении многих

блем, вызванных злоупотреблением алкоголем. Согласно данным литературы, вклад алкоголя в общую смертность составляет 8-10%.

Таблица 6

Длительность пребывания больных в стационаре до летального исхода

Годы Количество в том числе: Общая Средняя

умерших впервые состоящие длительность длительность

выявленные на учете пребывания пребывания

п % п % число дней число дней

2000 17 10 58.8 7 41,2 1109 65

2001 11 4 36,4 7 63,6 320 29

2002 12 7 58,3 5 41,7 253 21

2003 17 7 41,2 10 58,8 351 21

2004 10 8 80,0 2 20,0 229 22

Всего 67 36 53,7 31 46,3

В таблице 6 представлено количество умерших и длительность пребывания больных в стационаре до летального исхода. Вновь выювленные больные составили 53,7% от умерших, причем в 2004 г. по сравнению с 2000 г. этот процент увеличился на 31,2%. При этом, за 5 лет средняя длительность пребытания сократилась в 3 раза, в основном за счет позднего выявления и регистрации распространенных форм заболевания. Длительность пребывания в стационаре при летальном исходе преобладала до 10 (38,8%) дней, до 1 мес. — 32,8%, до 3 мес. — 20,9%, до 6 мес. — 4,5%, свыше 6 — 3%. Очевидно, более половины больных находились на стационарном лечении к моменту смерти до 1 мес. (71,6%), что свидетельствует о выраженности и тяжести туберкулезного процесса у госпитализируемых. Данные факты обусловлены в основном обращением больных с запущенными формами туберкулеза и свидетельствуют об

ухудшении эпидемиологической обстановки.

Таким образом, туберкулез органов дыхания остается основной причиной смерти среди инфекционных заболеваний. Прогрессирование туберкулеза как непосредственная причина смерти больных заняла 1-е место по частоте. Чаще всего летальный исход наступал по причине фиброзно-кавернозного туберкулеза. Возросла летальность и от инфильтративного туберкулеза (ка-зеозной пневмонии). На 2-ом месте находится легоч-но-сердечная недостаточность как основная непосредственная причина смерти. Следовательно, наиболее частой непосредственной причиной смерти больных туберкулезом, как и на протяжении многих лет, является декомпенсация хронического легочного сердца. В основном от туберкулеза умирают мужчины, большинство трудоспособного возраста. Чаще жители города, подавляющее число неработающие, с отсутствием или низким уровнем дохода. Отмечается выраженная тенденция к повышению дельного веса смертности от ту-

беркулеза легких на первом году выявления заболевания, что свидетельствует о тяжести туберкулезного процесса и связано с поздним обращением при наличии клинических проявлений заболевания, нерегулярностью проведения флюорографических обследований населению, а также с ухудшением эффективности работы флюорографической службы. Имеется тенденция к увеличению числа умерших больных активным туберкулезом легких, неизвестных диспансеру и, являющихся основной угрозой распространения инфекции среди населения. Смертность от туберкулеза является информативным показателем в оценке эпидемической ситуации. Высокие показатели смертности от туберкулеза в совокупности с увеличением удельного веса умерших на первом году после выявления активного туберкулеза и неизвестных при жизни диспансеру, свидетельствуют о неблагополучной эпидемиологической ситуации в регионе.

MORTALITY AND LETHALITY FROM LUNG TUBERCULOSIS IN RURAL AREA

E.V.Lensky, G.E.Tsygankova

The comparative analysis on the causes of mortality in tuberculous patients for the period of2000-2004 was carried out. There was observed a tendency in increasing the percentage of the death during the first year of medical supervision. There was also detected a rise in mortality of people in whom tuberculosis was determined after their death. The level of mortality is a more informative parameter in the estimation of epidemic tuberculosis situation.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дитятков АЕ, Митина Л.M., Черняева Х.А., Васильева И.Р. Значение декомпенсации хронического легочного сердца в непосредственной причине смерти больных туберкулезом. — Йошкар-Ола, 1999. — С.15.

2 Капков Л.П. Туберкулез в России в 20 веке // Пробл. туберкулеза. - 2002. - № 3. - С.20-24.

3. Кобелева Г.В., Копылова И. О., Байбородова Т.И. Казеоз-ная пневмония как причина смерти больнык туберкулезом в современных условиях. — Томск, 1994. — С.104-105.

4. Кобелева Г.В., Григорьева Е.А Соматические заболевания как причина смерти больных активным туберкулезом // Пробл. туберкулеза. — 2001. — №№ 2. — С.47-49.

5. Корецкая Н.М., Горло С.В. Причины смерти больнык туберкулезом // Пробл. туберкулеза. — 2001. — J№ 2. — С.43-45.

6. Кубышкина С.К., Оздоева E.H., Яковлева Т.К., Сиваков АЕ. ОМО ГУЗ, ЦНИИТ РАМН, Москва. Смертность от туберкулеза в г. Москве ( по материалам анализа корешков врачебнык свидетельств ф.106/у- 84). — Саратов, 1994. — С.27.

7. Медников Н.Г. Динамика смертности от туберкулеза в Кемеровской области за последние 15 лет. — Йошкар-Ола, 1999. — С.29.

8. Милеева Л.М., Мотовилова В.П. Медико-социальный состав и причины смерти больных туберкулезом // Пробл. туберкулеза. — 2002. — J№ 11. — С.16-17.

9. Михайлова Ю.В., Нечаева О.Б., Попович В.К., Скачкова Е.И. Причины смерти от туберкулеза // Пробл. туберкулеза. — 2004. — J№ 2. — С.40-42.

10. Огородова Л.М., Головачев Б.В., Кобякова О. С., Федоро-

ва О. С., Реутова Л.Ю. Анализ смертности вследствие заболеваний органов дыхания в Томской области // Здравоохранение РФ. - 2004. - № 1. - С.45-46.

11. Пулъкис A.B., Руднева С.Н., Затворницкий В.А., Мордык A.B. Анализ умерших от туберкулеза в Омской области. - Йошкар-Ола, 1999. - С.36.

12. Ревякина О.В., Мурашкина Г. С., Алексеева Т.В., Новикова Н.М. Динамика и структура смертности болыных от туберкулеза в Западной Сибири. - Йошкар-Ола, 1999.

- С.38.

13. Сафарян М.Д., Николаян Л. Т. Анализ смертности болы-нык туберкулезом в Армении // Пробл. туберкулеза. -2002. - №№ 5. - С.12-13.

14. Сон И.М., Селъцовский П.П., Андрюхина Г.Я. Достовер-носты причин леталыного исхода от туберкулеза по данным « медицинских свидетелыств о смерти // Пробл. туберкулеза. - 2004. - № 9. - С.46-53.

15. Стародубов В.И., Иванова А.Е, Семенова В.Г., Кондра-кова Э.В., Евдушкина Т.Н. Тенденции смертности в России в 1980-1990-х годах (регионалыный уровены) // Здравоохр. РФ. - 2003. - №№ 4. - С.23-28.

16. Туберкулез в Сибири в начале 21 века. Аналитический обзор. Новосибирский НИИ туберкулеза. - Новосибирск, 2002. - С.6-7; С.17-18.

17. Уварова O.A., Земскова З.С., Давыдовский В.И., Давыдов А.П. Танатогенез туберкулеза легких по материалам туберкулезных болыниц Москвы // Пробл. туберк. - 1994.

- №№ 1. - С. 10-12.

18. Фролова И.А. Медико-социалыные факторы, влияющие на смертносты болыных туберкулезом // Пробл. туберк.

- 2004. - №№ 3. - С.10-13.

19. Шилова М.В. Туберкулез в России в конце 20 века // Пробл. туберк. - 2001. - №№ 5. - С.8-13.