Проблема повторных операций после закрытой митральной комиссуротомии

тельных исходов госпитального периода ИМ. Летальность приближается к 100%. У отдельных больных возобновление ангинозной боли при ИМ служит предвестником формирующегося разрыва внешней стенки ЛЖ, смертельной гемотам-понады перикарда. Иногда же разрыв наступает неожиданно без предвестников и приводит к внезапной смерти или ему предшествует появление шума трения перикарда. На ЭКГ, записанной при состоянии клинической смерти, нередко регистрируется прогрессивно урежающийся синусовый или идиовентрикулярный ритм; фибрилляции желудочков при этом, как правило, не наблюдается.

При внутренних или внутрисердечных разрывах МЖП или сосочковой мышцы у больного развивается острая сердечная недостаточность с отеком легких, появляется отсутствовавший прежде грубый систолический шум. Разрыв МЖП встречается реже разрыва свободной стенки ЛЖ и при этом смерть не наступает немедленно, как при внешнем разрыве. Тяжесть состояния больных и прогноз заболевания определяются величиной сброса крови. Разрыв папиллярной мышцы приводит к тяжелой, несовместимой с жизнью быстро прогрессирующей сердечной недостаточности. Смерть может наступить в течение ближайших 1,5 суток при явлениях некупируемого отека легких.

Факторы риска возникновения разрыва сердца в остром периоде ИМ:

- Первый инфаркт миокарда;

- Пожилой и старческий возраст больного;

- Женский пол;

- Q или QS-инфаркт миокарда передней локализации;

- Замедленная динамика (отсутствие) возвращения сегмента SТ к изолинии;

- Повышение внутрижелудочкового давления;

- Артериальная гипертензия;

- Сердечная недостаточность;

- Нарушение постельного режима;

- Рвота;

- Дефекация.

Нами были обнаружены такие факторы риска, как пожилой и старческий возраст больного, 83,6% больных старше 61 лет; Q или QS-инфаркт миокарда передней локализации; артериальная гипертензия, выявленная в 96,7% случаях.

Таким образом, наличие таких факторов как пожилой возраст, обширная зона некроза и артериальная гипертензия способствовали развитию разрыва сердца и тампонады, послужившей причиной смерти больных острым инфарктом миокарда.

Использованная литература

1. Кардиология. Руководство для врачей. Под редакцией Р.Г.Оганова, И.Г.Фоминой. Москва «Медицина»,2004.

2. Оливия В. Эдейр. Секреты кардиологии. Под общей редакцией докт.мед.наук, проф. В.Н.Хирманова. Москва «МЕДпресс-информ», 2004.

3. Г.В.Ройтберг, А.В.Струтынский. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Москва. Издательство БИНОМ. 2003.

Проблема повторных операций после закрытой митральной комиссуротомии

Дуйсенбин Б. С.

ФГБУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

В начале 20-х гг. Souttar и Cutler выполнили первые единичные пальцевые митральные комиссуротомии. Затем достаточно большой группе больных Beiley (1948 г) произвел инструментальную комиссуротомию митрального клапана, положив начало одному из самых распространенных кардиохирургических вмешательств. В нашей стране первая митральная комиссуро-томия произведена академиком А. Н. Бакулевым в 1952 г

Отличительной чертой операции является высокая гемо-динамическая эффективность, низкая госпитальная летальность, минимальные требования к оснащению операционной, минимальные экономические затраты.

Предложены различные методы выполнения комиссуротомии. Наибольшее распространение получил способ с использованием левой переднебоковой или боковой торакотомии в четвертом межреберье. Палец хирурга вводится через ушко левого предсердия. После ревизии предсердия и митрального клапана делается попытка пальцевой комиссуротомии, которая может дополняться инструментальным расширением клапана с использованием дилататора Дюбоста (С.А.Гаджиев, 1961; И.Н. Мешалкин, 1968; Е.Н.Мешалкин с соавт., 1975). Применение дилататора на гибком тросе конструкции К. В. Лапкина позволяет снизить риск операции, а также дает возможность выполнить комиссуротомию из правостороннего доступа (К.В.Лапкин, 1981; К.В.Лапкин с соавт, 1978). В результате действий пальца хирурга или расширения дилататором происходит разрыв сросшихся комиссур и части подклапанных сращений. Таким образом, отверстие клапана расширяется до 3,5—4 см в диаметре. При лечении детей и подростков степень расширения должна соответствовать возрастной норме с учетом эластичности фиброзного кольца (ГА.Косач,1989). Наиболее опасными осложнениями процедуры может быть тромбоэмболия в результате недиагностированного тромбоза левого предсердия,

Ревматическое поражение митрального клапана с формированием стеноза - одно из распространенных в структуре приобретенных пороков сердца. Изучение отдаленных результатов этого вмешательства показало, что из-за развития рецидива порока около 1/3 всех пациентов в сроки от 5 до 10 лет нуждаются в повторной операции. По данным различных авторов частота повторных операции колеблется от 12,8 до 24% (Б.Е. Нарсия 1990; В. В. Соколов с соавт. 1998; Pansini S. et al, 1990; Glower D.D. et al, 1994; Piehler J.M. et al, 1995; Morishita K. et al, 1998; Matsuyama K. et al, 2003).

выраженная травматическая регургитация из-за повреждения створок или хорд, кровотечение при разрывах миокарда предсердия или желудочка.

Вмешательство сопровождается низкой госпитальной летальностью (R.Chioin et al.,1985), но отдаленные результаты оцениваются неоднозначно. Сходная техника разделения клапанных сращений применяется и при транслюминальной вальвулопластике, использующей в качестве дилататора раздуваемый баллон.

Высокая эффективность лечения закрытыми методами обеспечивается строгим соблюдением показаний к операции. Таковыми являются «чистый» или преобладающий митральный стеноз с преимущественным спаянием створок и сохранением ими достаточной подвижности. Подклапанные сра-щения, укорочение хордального аппарата в последние годы рассматриваются как противопоказание к закрытой коррекции, как и мерцательная аритмия, указания на внутрипредсердный тромбоз, кальциноз более I степени (В.А.Силин с соавт., 1990; В.O.Khwa-Otsyula et al., 1993; K.Prasad et al., 1992; D. Scalia, et al.,1993). Однако не все хирурги строго придерживаются всех этих критериев. В ряде случаев этому способствуют традиции

клиники, высокая летальность при операциях с искусственным кровообращением, экономическая ситуация.

При благоприятном анатомическом варианте митральное отверстие удается расширить и нормализовать внутрисердеч-ную гемодинамику. Площадь отверстия, достигнутая после расширения, варьирует, по различным данным, от 1,7 до 3,5 см2 (С.А.Гаджиев, 1961; М.Ю. Малышев, 1991; И.Н.Мешалкин, 1968; В.А.Силин, 1990; В.А.Силин, В.К.Сухов, 1991; Е.Р.Саг1о8 е! а1., 1991; А.С1то8 е! а1.,1994; 8.81"1г1уа81ауа е! а1., 1992), но в любом случае она превышает 1,5 см2, что достаточно для исчезновения клинических проявлений стеноза.

Несмотря на благоприятные ближайшие результаты, в отдаленном периоде вероятность возникновения рестеноза и необходимости повторной операции достаточно высока.

Причины и виды повторных операций.

Отсутствие визуального контроля при выполнении закрытого вмешательства, особенности анатомического строения конкретного клапана, стремление к максимальной радикальности коррекции могут привести к возникновению интраоперацион-ного осложнения — острой митральной регургитации. Важное значение имеет ее величина и анатомическая причина возникновения. Частота возникновения массивной регургитации различна, но имеет тенденцию к снижению, что, вероятно, связано с более строгим отбором больных для закрытого лечения. Клиники, приводящие данные о лечении закрытым способом пациентов с кальцинозом, выраженным фиброзом клапана, низкой подвижностью створок, имеют более высокую частоту этого осложнения.

В более поздний период причины реопераций другие. Большинство пациентов отмечают улучшение самочувствия после комиссуротомии, которое может продолжаться достаточно долго (Дж.Стенли,1988). Повторное вмешательство становится необходимым в связи с возвращением или усилением симптомов недостаточности кровообращения, которые обусловлены про-грессированием изменений митрального клапана, развитием сопутствующих пороков.

Среди причин, приводящих к формированию рестеноза, наибольшее значение имеет продолжающийся ревматизм (В.В.Сатмери с соавт., 1991). Время от операции до формирования рестеноза будет различно и определяется рядом факторов: активностью ревматизма, адекватностью выполненной комиссуротомии, морфологическими особенностями клапана (распространение фиброза и кальциноза), степенью регургитации.

Частота рестеноза по оценкам разных авторов различна и колеблется в широких пределах — от 7 до 28%. Время, прошедшее после комиссуротомии, тоже весьма разнится. Чаще указывается срок в 7—10 лет, хотя есть исследования, в которых среднее время, прошедшее до операции коррекции рестеноза, составляет 14,6 лет (И.РаукНСе е! а1., 1991).

Патофизиология рестеноза схожа с таковой при первичном стенозе клапана. Но есть и отличие — порок развивается на фоне длительного ревматического процесса, морфологические нарушения клапана более выражены, чаще встречаются осложненные формы порока (кальциноз, тромбоз предсердия, мерцательная аритмия). Показано также, что у таких пациентов чаще встречается отверстие клапана, по форме отличающиеся от окружности (ромбовидное, щелевидное), что приводит к дополнительному росту градиента давления. В связи длительностью ревматического процесса более вероятно поражение других клапанов сердца, что в свою очередь отягощает состояние пациента (А.М.Аширов, 1988).

Способы коррекции рестеноза

Учитывая, что проблема рестеноза возникла вскоре после начала массового выполнения закрытых комиссуротомий и развивалась вместе с самой кардиохирургией, претерпевали изменения и подходы к повторным вмешательствам. Длительность

ревматизма, сердечная недостаточность, сочетания клапанная патология, перенесенное ранее хирургическое вмешательство, длительная медикаментозная терапия позволяют отнести митральный рестеноз к осложненным формам болезни, требующим специфического обеспечения на всех этапах лечения (Н.Н.Малиновский, Б.А. Константинов, 1980; Н.Н. Малиновский, Б.А. Константинов, 1989; А.УаИатап, е! а1.,1987).

Закрытая рекомиссуротомия

Еще не так давно высокий риск операций с искусственным кровообращением заставлял хирургов при выборе метода лечения рестеноза склоняться в пользу закрытых реопераций, хотя летальность при их выполнении составляла 7—23% (А.М.Аширов, 1988; Я.А. Бендет с соавт., 1995, С.В.Диденко с соавт., 1987; С.С.Добротин с соавт., 1993), а результат операции оценивался как «плохой» к 5-му году после операции у 62,5% больных (В.В.Каров, 1972). В исследовании, проведенном Я.А.Бендет и соавт. (1985 г) на основе изучения отдаленных результатов 394 рекомиссуротомий, выживаемость к 10-му году после операции составила 84,5% в группе больных без кальциноза клапана. При этом отмечалась высокая сложность вмешательства, однако летальность и частота осложнений были ниже, чем при операциях с искусственным кровообращением.

Методика выполнения повторных операций была различна. Применение дилататора Дюбоста обусловливало необходимость использования левостороннего доступа (Я.А.Бендет с соавт., 1995; Н.Н. Малиновский, Б.А.Константинов, 1989). Это требовало разделения плевральных сращений и выделения структур сердца из спаек. Одно из наиболее частых осложнений — кровотечение. Применение дилататора на гибком тросе конструкции К.В.Лапкина позволило выполнять повторные комиссуротомии из правостороннего доступа. Дилататор проводится через отверстие в левом предсердии у межпредсердной борозды (К.В.Лапкин, 1978;Б.Х.Салиев, 1993). Такой доступ благоприятен и при тромбозе левого предсердия, так как не затрагивает наиболее опасные зоны прикрепления тромбов — область культи ушка и заднюю стенку предсердия.

Транслюминальная баллонная вальвулопластика

Этот способ лишен недостатка, связанного с повторным входом в грудную клетку. Были достигнуты обнадеживающие результаты при лечении неосложненных форм рестеноза, хотя уже в самой формулировке «неосложненная форма» заложено значительное ограничение метода. Действительно, отмечается отчетливая зависимость результатов и количества осложнений закрытых реопераций (в том числе повторных баллонных дилатаций) от морфологии порока. Выраженная регургитация приводит к ухудшению уже в первый год, а выживаемость к 5-му году составляет лишь 35%. Актуарный анализ показал, что десятилетняя выживаемость у пациентов с умеренным и выраженным кальцинозом составила соответвенно 58,3 и 45,9% против 84,5% у пациентов без обызвествления клапана (Я.А.Бендет с соавт., 1985).

Рассматривая состав оперированных в различных клиниках больных, можно отметить, что большинство из них имели грубые фиброзные изменения клапана и подклапанных структур, кальциноз, тромбоз предсердия, мерцательную аритмию (Я.А.Бендет с соавт., 1987; Н.Н.Малиновский, Б.А.Константинов, 1980, Л.Л.Ситар с соавт., 1985). У таких пациентов трудно ожидать высокой эффективности транслюминального вмешательства. Кроме того, анализ применения баллонной дилатации у больных с осложненной формой митрального стеноза показал неустойчивость результатов в старшей возрастной группе, но именно в ней чаще встречаются больные с рестенозом (Л.Л.Ситар, В.В.Попов, 1985). Поэтому говорить о полнообъ-емности и достаточной эффективности баллонной рекомиссу-ротамии в настоящее время преждевременно.

Операции с искусственным кровообращением

В большинстве исследований, проведенных в последние годы, при лечении рестенозов предпочтение отдавалось операциям, выполняемым в условиях искусственного кровообращения (А.М.Аширов, 1987, А.М.Аширов, 1988; А.Ш.Караматов, 1992; Г.А.Косач с соавт., 1989; Н.Н. Малиновский, Б.А. Константинов, 1980; Н.Н.Малиновский, Б.А. Константинов,1989). Этому способствовало развитие техники искусственного кровообращения, разработка методов кардиоплегии, создание надежных протезов клапанов сердца. В настоящее время метод предоставляет хирургу наиболее полные возможности.

Немаловажным аргументом в пользу выполнения таких операций является и необходимость коррекции сопутствующих клапанных поражений, имеющих самостоятельное гемоди-намическое значение и влияющих на непосредственные и отдаленные результаты лечения (Н.М.Амосов с соавт., 1987, Б.Х.Салиев, 1993; М.Л.Семеновский с соавт., 1995).

С применением искусственного кровообращения возникает и ряд вопросов по поводу техники проведения вмешательства. Например, выполнение полного кардиолиза для адекватной профилактики воздушной эмболии и эффективной защиты миокарда (С.С. Добротин с соавт., 1993; Ю.И.Малышев с соавт, 1987; С.С.Михайлов, 1987; Ю.В.Таричко с соавт, 1992) противопоставляется частичному кардиолизу с выделением только правых отделов и восходящей аорты (А.М.Аширов,1988, А.Ш.Караматов, 1992). При частичном кардиолизе затруднен доступ к митральному клапану вследствие фиксации миокарда левого желудочка интраперикардиальными сращениями и укорочения хорд, поэтому правильный выбор доступа к клапану приобретает особое значение.

Ряд авторов считают операцией выбора клапаносох-раняющие вмешательства (С.В.Диденко с соавт., 1987; А.Ш.Караматов, 1992; Н.Н.Малиновский, Б.А.Константинов, 1980; Н.Н.Малиновский, Б.А. Константинов, 1989; Ю.В.Таричко с соавт, 1992; Б.В.Шабалкин, А.В.Коротеев,1983; A.C.Galloway et al., 1989). Возможность выполнения таких операций предполагает достаточную сохранность клапана и подклапанных структур, так как показания к пластике клапана у пациентов, уже перенесших вмешательство на сердце, должны быть более строгими. Однако ряд авторов считаю, что грубый фиброз створок и подклапанных структур, кальциноз более I степени являются противопоказаниями к реконструктивным вмешательствам (А.М.Аширов,1987; Б.А.Константинов c соавт.,1989; А.А.Макушкин, 1995; И.И.Скопин, 1992; И.И.Скопин с соавт., 1993; ГИ.Цукерман с соавт., 1985). Благоприятная анатомия клапана и применение искусственного кровообращения позволяют выполнить сложную реконструкцию и восстановить функцию всех частей митрального комплекса (В.А.Козлов, 1982; Б.А.Константинов c соавт.,1989;). Такие операции сопровождаются низкой летальностью и лучшими отдаленными результатами (R.Hetzer с соавт., 1985; M.Nakanoc соавт., 1995; P.Schmidt-Habelmann с соавт., 1985; M.Xu с соавт.,1994;).

Выделяют вмешательства на створках, хордах и папиллярных мышцах, фиброзном кольце. У пациентов с преобладанием стеноза комиссуротомия является обязательной процедурой. Как правило, она дополняется вмешательством на других структурах клапана с целью наиболее полного восстановления его функции. Чаще применяется продольная хордо- и папиллото-мия, фенестрация утолщенных хорд, резекция вторичных хорд для уменьшения ограничения подвижности задней створки. Возможно выполнение декальцинации и париетальной резекции створок с целью улучшении их коаптации и подвижности. Выбор конкретного способа производится непосредственно при визуализации пораженного клапана. Оценка компетентности клапана производится путем его визуального осмотра, проведения водной нагрузки (Н.И.Колесникова, 1966; R.Hetzer с соавт., 1985;), а также оценки гемодинамики после восстановления кровообращения. В настоящее время все более широкое применение для этой цели находит метод интрао-перационной чреспищеводной ЭхоКГ (А.А Макушкин с соавт.,

1993; В.А.Сандриков с соавт.,1996; В.Ф.Судариков с соавт., 1992; W.K.Freemanс соавт., 1992;).

Несмотря на очевидные положительные стороны реконструкции клапана, данные большинства авторов свидетельствуют о том, что при повторных операциях после закрытой комиссуротомии наиболее часто выполняется протезирование (А.М.Аширов, 1988; С.С.Добротин с соавт., 1993; А.Ш.Караматов, 1992; Таричко с соавт, 1992;).

Впервые механический клапан был успешно имплантирован в митральную позицию N. Braunwald в 1960 г., а шаровой - А. Starr в 1961 г. В нашей стране створчатые протезы для замены митрального клапана впервые применены Н.М.Амосовым в 1962 г, а шаровые — Г М. Соловьевым в 1963 г Первую имплантацию ксеноаортального биопротеза в митральную позицию в нашей стране произвел Г. И. Цукерман в 1968 г

Протезирование выполняется в случаях грубого изменениях клапанного аппарата, уменьшения площади створок, кальцино-за второй и третьей степени (В.А.Козлов, 1977; ГА.Косач,1989; БХСалиев, 1993; R.Hetzer с соавт., 1985; W.Teichmann с соавт., 1985;). Чаще используются низкопрофильные поворотно-дисковые протезы. Если пациенты преклонного возраста, а также при опасности или невозможности проведения антикоа-гулянтной терапии, чаще имплантируют биологические ксено- и аллопротезы (E.L.Jones, 1994).

Множество исследований показывают, что непосредственные и отдаленные результаты протезирования уступают аналогичным результатам при клапанной реконструкции, даже при исключении клапанозависимых осложнений. Одним из объяснений этого являются глубокие нарушения архитектоники левого желудочка. Их можно разделить на две диаметрально противоположные группы.

Так, в случаях преобладания фиброзирующих процессов происходит сращение базальных и основных хорд, а иногда и тела задней митральной створки, со стенкой левого желудочка, ограничивающее подвижность и приводящее к акинезии. Такая ситуация может сохраняться и после протезирования. Более агрессивная техника имплантации повышает риск разрыва задней стенки левого желудочка — осложнения, приводящего к летальности более 80%. Степень сращений у клапана, пригодного к реконструкции, ниже, что следует из самих показаний к вмешательству.

При умеренном фиброзе, а особенно преобладании недостаточности и кардиомегалии, протезирование уступает пластическим вмешательствам ввиду разрушения связи папиллярно-хордального аппарата с фиброзным кольцом и миокардом, что неблагоприятно изменяет архитектонику левого желудочка и ухудшает пространственные взаимодействия элементов левого сердца (Н. А. Чигогидзе с соавт., 1990). И. И. Скопин (1992 г.) показал, что аппарат митрального клапана выполняет не только запирательную функцию, но и участвует в процессе поступательно-вращательного движения, совершаемого мышцей сердца на протяжении всего кардиоцикла. Сохранение подклапанных структур при реконструкции способствует наиболее полному восстановлению функции левого желудочка в отдаленном периоде после операции (И.И. Скопин, 1992). Применение техники сохранения задней створки или части ее хордального аппарата улучшает течение послеоперационного периода и приближает гемодинамические результаты протезирования к результатам при пластических операциях (Б. А. Константинов с соавт., 1990; М. Л. Семеновский с соавт, 1991; И. И. Скопин с соавт., 1994; W. Binafsihi et al., 1994; Y.Okita et al., 1994; Y. Okita et al., 1993). Ряд авторов рекомендуют применять эту технику, указывая на отсутствие у больных в этой группе такого грозного осложнения, как разрыв задней стенки левого желудочка (T.E.David, 1994). Тем не менее, при преобладающем стенозе с выраженными подклапанными сращениями и маленькой полостью левого желудочка от применения этой техники следует воздержаться.

Таким образом, оперативное лечение митрального рестено-за в условиях искусственного кровообращения предоставляет

хирургу наибольшие возможности для лечения основного и сопутствующего пороков, позволяет выполнить адекватную коррекцию даже при тяжелых анатомических изменениях клапана.

Список литературы

1. Кайдаш А.Н., Коростелев А.Н., Горянина Н.К., Сушилин Д.Е. Диагностика и хирургическое лечение хронической параклапанной фистулы после протезирования митрального клапана.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №1, 1999 г. Стр. 35-38.

2. Кнышов Г.В.. Ситар Л.А., Ищенко О.А. //Грудная и сердечнососудистая хирургия 1990; 10: 4-7.

3. Нарсия Б.Е. Повторные операции после протезирования клапанов сердца. Автореферат диссертации доктора медицинских наук,- Москва. 1992.

4. Скопин И.И., Синев А.Ф., Сазоненков М.А. и др. Анатомическое и клиническое обоснование эффективности аннулопластики три-куспидального клапана по Де Вега //Гоудная и серд-сос.хир. - 2001. N3. Стр.4-7.

5. Скопин И.И., Муратов P.M.. Мироненко В.А., Положий Д.Н. Варианты сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2001. N 1. Стр.26-30.

6. Скопин И.И., Мироненко В.А., Макушин А.А., Дадаев А.Л., Арипов М.А. Реконструкция подклапанных структур нитью из политетрафторэтилена (ePTFE) при протезировании митрального клапана //Гоудная и сердечно-сосудистая хирургия 2003 N 7. Стр.23-28.

7. Соколов В.В.. Ковалева Е.В., Семеновский МЛ. Правосторонной доступ при повторных вмешательствах на мигральном иди трнку-спидальном клапанах после предшествующего протезирования клапанов сердца; малая травматичность и нетипичная защита миокарда.//Грудная и сердечнососудистая хирургия 1998. Стр.8-12.

8. Фаминский Д.О.. Фадеев А.А.. Агафонов А.В.. Доброва Н.Б. Новый искусственный клапан ЭЛМАК.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1994. №5. Стр.30-33.

9. Чебан В.Н. Повторные операции после коррекции врожденных пороков сердца.//Автореферат дис.докгора мед.наук. Москва 2003.

10. Цукерман Г.И.. Малашенков А.И. Скопин И.И., Муратов P.M. и др. Результаты хирургического лечения больных с обструкцией механических протезов клапанов сердца. Грудная и сердечнососудистая хирургия. Москва, 2000, №2, стр.4-9.

11. Awad W.I.. De Souza A . С Magee P.G. et al. Re-do cardiac surgery in

patients over 70 years old.//Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 40-6

12. Bortolotti U.. Milano A.. Mossuto E. et al. Early and late outcome after reoperation for prosthetic valve dysfunction analysis of 549 patients during a 26-year period. // JHeart Valve Dis 1994;3:81-87.

13. Buttard P.. Boimefoy E. et al.//Eur J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 4: 710-714.

14. Byrne J.G.. Phillips B.J. and Cohn L.H. Reoperative valve surgery.// Card Surg Adult. 2003;2:1047-1056.Cerfolio R.J., Orszulak Т.Д., Daly R.C., Schaff H.V. Reoperation for hemolytic anaemia complicating mitral valve repair//E.J Cardio-thoracic surgery 11 (1997) 479-484.

15. Cohn L.H., Couper G.S., Aranki S.F., Rizzo R.J.. Kinchla N.M., Collins J.J. Longterm results of mitral valve reconstruction for regurgitation of the myxomatous valve. J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 1994; 107:143-51.

16. Daenen W, Stalpaert G.. Van Korrebroelt С Results after 647 Bjork-Shiley Monostrut valve replacements.//J Cardiovasc Surg 1990; 31(4): 41-42.

17. Detter С, Fischlem Т., Feldmeier С, Nollert G. et al. Mitral commissurotomy, a technique outdated? 1 00g-tenJ3 follow-up over a period of 35 years //Ann Thorac Surg 1999; 68: 2112-8.

18. Edmunds L, Clark R. et al. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations.// Eur J Thorac Cardiovasc Surg. - 1996. - Vol.10. - P.812-816.

19. Genoni M., Franzen D., Vogt P., Seifert В., Jenni R., Kunzli A., Niederhauser U., Turina M. Paravalvular lcaLmc alier milral \ alvc replacement improved long-term survival with aggressive surgery? // Eur Journal of Cardio-thoracic Surg.2000.Vol.l7.P. 14-19

20. Horstkotte D., Burckhardt D. Prosthetic valve thrombosis.// J. Heart Valve Dis. 1995; 4:141-153.

21. Matsuyama K.. Matsumoto M.. Sugita Т.. Nishizawa i.. Kawanisihi Y. Uehara K. Long-term results of reoperative mitral valve surgery in patients with rheumatic disease. Ann. Thorac. Surg.2003;76:1939-43.

22. Morishita K., Mawatari Т., Toshio Baba, Johji Fukada, Tomio Abe. ReReplacement for prosthetic valve dysfunction analysis of long-term results and risk factors.//Ann Thorac Surg 1998;65:696-9.

23. Pansini S., Ottino G.. Forsennati P.G.. Serpieri G.. Zattera G. et al. Reoperation on heart valve prostheses: an analysis of operative risks and late results Ann Thorac Surg 1990;50:590-6.

24. Piehler J.M., Blackstone E.H.. Bailey K.R.. Sullivan MB. et al. Reoperation on prosthetic heart valve.// J. Thoracic and cardiovascular surg. Vol.109; №l;1995; p.3

25. Totaro P., Tulumeilo E., Fellini P., Rambaldini M. et al. Mitral valve repair for isolated prolapse of the anterior leaflet: an 11-year follow-up II Eur J Cardiothorac Surg 1999:15:119-126.

Влияние непрямой реваскуляризации, длительной эпидуральной блокады и лазерной терапии на результаты лечения критической ишемии у больных облитерирующим тромбангитом

Косаев Дж.В.

Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчибашева

Введение

Критическая ишемия конечности, вызывая тяжелые нарушения жизненно важных функций, является непосредственным источником социальных потерь (18). Рекоструктивно-восстановительные операции на артериях способны купировать признаки артериальной недостаточности Однако, при критической ишемии конечности далеко не всегда удается выполнить реконструктивно-восстановительные операции на артериях. Согласно данным крупных эпидемиологических исследований, в Италии реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства при критической ишемии конечности выполняют в 37-44% случаев(20),в Великобритании - в 40-63%(17). Первичную ампутацию конечности в среднем проводят у 25% больных(19). В 25-40% случаев применяют медикаментозную терапию, различные виды симпатэктомии или другие методы лечения(15, 16,17,20,). В программе лече-

Цель - изучить влияние сочетанного применения непрямой реваскуляризации, ДЭБ и лазерного облучения на результаты лечения больных ОТ с критической ишемией нижних конечностей (КИНК).

Материал и методы исследования. Исследования проводились у 34 больных ОТ с критической ишемией нижних конечностей. Средний возраст возраст больных - 39,7 лет. Длительность заболевания- 4,8 лет. Срок обращения больных с момента появления КИНК до поступления в клинику в среднем составил 2,9 мес. Из-за невозможности проведения реконс- труктивно-восстановительных операций проводили непрямую реваскуляризацию - РОТ и ПСЭ. У 27 больных одновременно проводили РОТ и ПСЭ.В до и послеоперационном периодах проволдили ДЭБ и ВЛОК. В послеоперационном периоде через верхние остеотрепанационные отверстия в вольщеберцовой кости проводили ВКЛО. Контрольную группу