Планирование хирургического удаления нетравматических внутричерепных кровоизлияний у детей с учетом нарушения коагуляционных свойств крови

УДК: 616.831-005-053.2-089:612.11

ПЛАНИРОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННЫХ СВОЙСТВ КРОВИ

С.Т.НАСИМОВ, К.Э.МАХКАМОВ

Planning of surgical removal of nontraumatic intracranial hemorrhage in children accounting violation of coagulation features of blood

S.T.NASIMOV, K.E.MAKHKAMOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Целью исследования явилось планирование хирургического удаления нетравматических внутричерепных кровоизлияний (НВЧК) у детей с учетом нарушения коагуляционных свойств крови. Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 94 детей раннего грудного возраста с НВЧК. Комплекс диагностических мероприятий включал клинико-неврологический осмотр, лабораторные исследования, нейрооф-тальмоскопию, эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию, нейросонографию, компьютерную томографию. Результаты исследования показали, что при планировании срока хирургического удаления НВЧК у детей следует учитывать характер нарушений коагуляционных свойств крови — больным с НВЧК на фоне выраженной гипокоагуляции необходима предоперационная коррекция нарушений коагуляционных свойств крови.

Ключевые слова: нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, дети, коагулопатия, хирургическое лечение, сроки вмешательства.

The purpose of the investigation was planning of surgical removal of nontraumatic intracranial hemorrhage (NIH) in children accounting violation of coagulation features of blood. The investigation is based on retrospective analysis of the results of treatment of 96 children at early infancy with NIH. Complex of diagnostics has included: clinic-neurologic examination, laboratory analysis, neurosonography, computered tomography. The results of investigation showed that for timing of surgical removal of NIH in children violation of coagulation features of blood should be considered, to patients with NIH on the background of extreme hypocoagulation preoperative correction of violation of coagulation features of blood is necessary.

Keywords: nontraumatic intracranial hemorrhage, children, coagulopathy, surgical treatment, interventions period.

Нетравматические внутричерепные кровоизлияния (НВЧК) у детей раннего возраста - опасное осложнение различных заболеваний, приводящее к инвали-дизации ребенка, а иногда и к летальному исходу [3,5]. В периоде новорожденности причиной НВЧК является кровотечение из герминального матрикса вследствие нестабильности артериального давления, гипоксии головного мозга, нарушений в свертывающей системе крови, развития геморрагической болезни новорожденного [4,6].

Основными причинами возникновения мозговых кровоизлияний у детей раннего грудного возраста (ДРГВ) являются гипоксическо-ишемическое поражение головного мозга (47%), аномалии и дисплазии сосудов головного мозга (28%), поражение нервной системы инфекционного генеза (септические состояния) (13%), наследственные болезни (2%), ДВС синдром и различные заболевания крови (10%) [2]. Такие патологические состояния, как нарушения функции легких и сердца, тяжелые анемии, септические состояния, надпочечниковая и печеночная недостаточность, ДВС-синдром, приводящие к артериальной гипотензии, способствуют ухудшению кровотока головного мозга с последующим развитием внутричерепных гематом [1]. Применение в последние годы современных методов нейровизуализации и расширение показаний к их проведению позволяют проводить раннюю прижизненную диагностику внутричерепных кровоизлияний у новорожденных и ДРГВ [7]. Однако до настоящего времени нет четких показаний к оперативному и консервативному лечению у ДРГВ в остром периоде кровоизлияний, особенно сопровождающихся

нарушением свертывающей системы крови.

Цель. Планирование срока хирургического удаления нетравматических внутричерепных кровоизлияний у детей с учетом нарушения коагуляционных свойств крови.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 94 детей раннего грудного возраста с НВЧК, находившихся на стационарном лечении в отделении нейрохирургии детского возраста РНЦЭМП в 20072012 гг. Среди больных мальчиков было 73 (77,6%), преобладали дети от 1 до 2 месяцев (76,5%), дети от 2 до 3 месяцев составили 4,2% (рис. 1).

Больные поступали в клинику в сроки от нескольких часов до 9 суток от начала заболевания. 67% детей госпитализированы из непрофильных клиник

76,6%

до 1 мес 1-2мес 2-3 мес

Рис. 1. Распределение больных детей по возрасту.

(инфекционные больницы или педиатрические отделения других лечебных учреждений) после консультации нейрохирурга. У всех детей при поступлении было нарушено свертывание крови как осложнение различной соматической патологии. Развитию геморрагического синдрома предшествовали признаки инфекционного процесса - повышение температуры тела, у некоторых больных нарушение стула, лейкоцитоз в анализах крови. У пациентов появлялись признаки нарушения гемостаза: нарастала анемия, возникало длительное кровотечение из мест инъекций, которое привело к НВЧК. Причиной поздней диагностики в большинстве случаев, очевидно, является сложность диагностики и необходимость дифференциации с целой группой различных неотложных состояний, в меньшей степени - недостаточная осведомленность врачебного персонала педиатрических стационаров об инсультной патологии у детей.

У подавляющего большинства пациентов с НВЧК была пневмония (35,1%), острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) с вторичным менгингоэнцефали-том и сепсис отмечались соответственно у 29,7и 18,0% обследованных (рис. 2).

У всех детей с НВЧК в течение первых трех суток нахождения в педиатрическом отделении какого-либо грубого неврологического дефицита не отмечалось, а исходное неврологическое состояние ребенка расценивалось педиатрами как "энцефалопатия" или "интоксикация ЦНС". Затем достаточно быстро нарастали признаки гипертензионно-гидроцефального и/ или дислокационного синдрома. Появлялись беспокойство, резкий маломодулированный крик, срыгива-ние и рвота, напряжение и набухание большого родничка, расхождение коронарных швов. У большинства больных наблюдалась характерная разгибательная поза с запрокинутой головой, ригидность мышц затылка, при массивных кровоизлияниях - расширение зрачка на стороне поражения, поворот глазных яблок в сторону кровоизлияния с контралатеральным геми-парезом. По мере нарастания отека с дислокацией головного мозга вследствие компрессии и нарушения перфузии мозговой ткани прогрессировали симптомы угнетения ЦНС вплоть до сопора или комы.

При поступлении в ясном сознании находились 22 (23,4%) ребенка, в состоянии оглушения — 32 (34,0%) , в сопоре — 26 (27,6%), в коме — 14 (14,8%).

Комплекс диагностических мероприятий включал клинико-неврологический осмотр, лабораторные исследования (общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, время свертываемости крови, коа-гулограмма), нейроофтальмоскопию, эхоэнцефалогра-фию, электроэнцефалографию, нейросонографию, компьютерную томографию (КТ) головного мозга, консультацию врача-гематолога, а также иммунологические исследования.

По результатам КТ-исследований головного мозга субдуральное кровоизлияние диагностировано у 48, паренхиматозное кровоизлияние — у 22, субарахнои-дальное кровоизлияние — у 7, паренхиматозное кровоизлияние с прорывом в желудочковую систему — у 9, внутрижелудочковое кровоизлияние — у 8 детей (рис. 3-7).

Результаты и обсуждение

НВЧК наиболее тяжело протекают у детей с нарушением свертывания крови. У многих больных с коа-гулопатией, имеются противопоказания к проведению экстренного хирургического вмешательства. Выраженное нарушение свертываемости крови в виде снижения показателей коагулограммы имело место у 53 (56,38%) больных. Это обстоятельство явилось одной из причин временной отсрочки операции и вынужденного перехода к активной выжидательной тактике, основанной на проведении терапии, улучшающей свертывание крови, с мониторингом неврологического статуса и КТ-картины головного мозга.

Все больные были госпитализированы в отделении реанимации и интенсивной терапии. Медикаментозная терапия была направлена на восстановление гемостаза, коррекцию анемии и поддержание перфузии мозга. Применяли викасол, свежезамороженную плазму и переливание эритроцитарной массы. Параллельно проводили верификацию внутричерепных осложнений и решали вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Операции выполняли на фоне переливания крови и при относительной стабилизации коагулограммы. 18 (19,14%) детям с выраженной дислокацией головного мозга и грубым неврологическим дефицитом произведена декомпрессивная трепанация черепа с устранением компримирующего фактора. 7 (7,44%) больным с внутрижелудочковым кровоизлиянием, окклюзией ликворных путей произведено наружное вентрикуляр-ное дренирование по Аренду. У 48 (51%) детей с НВЧК минимальный неврологический дефицит и невыраженная дислокация головного мозга позволили проводить активное наблюдение с динамическими КТ - исследованиями в течение 10-12 суток. В этот срок излившаяся кровь (гематома) приобретает более жид-

В Пневмония

В ОРВИ с вторичным менингоэнцефалитом

и Сепсис В Энтероколит В Заболевания крови Рис. 2. Частота соматической патологий,

ВСубдуральное кровоизлияние

В Паренхиматозное кровоизлияние

и Субарахноидальное кровоизлияние

В Паренхиматозное с прорывом в желудочковую систему

В Внутрижелудочковое кровоизлияние

Рис. 3. Распределение детей по виду НВЧК.

провоцирующей НВЧК.

Рис. 4. КТголовного мозга ребенка 1,5 мес.: субдуральная гематома левого полушария.

Рис. 6. КТ головного мозга ребенка 1 мес.: субарах-ноидальное кровоизлияние левого полушария.

кую (лизированную) консистенцию, что позволяет более полноценно удалить лизированныую внутричерепную гематому путем малоинвазивного вмешательства (наружное дренирование гематомы через фрезевое отверстие или большой родничок) (рис. 8).

У детей с резко выраженным дислокационным синдромом произведена декомпрессивная трепанация черепа с устранением компримирующего фактора (рис. 9). В ближайшие сроки после операции у них отмечалось восстановление сознания, регресс неврологической симптоматики и уменьшение дислокационного синдрома. Более быстрое и полное восстановление утраченных функций наблюдалось у больных с оболочечными гематомами, у детей же с паренхиматозными кровоизлияниями очаговые выпадения удерживалось более длительное время.

Выявлено, что даже у больных детей с определенным неврологическим дефицитом, оперированных в более позднем сроке малоинвазивным методом, происходит полное восстановление неврологического статуса. Неврологические очаговые выпадения у опе-

Рис. 5. КТ головного мозга ребенка 1,5 мес.: паренхиматозное кровоизлияние левого полушария.

Рис. 7. КТ головного мозга ребенка 2 мес.: паренхи-матозно-внутрижелудочковое кровоизлияние левого полушария.

рированных данным методом детей были менее выраженными, чем у больных, подвергнутых неотложному хирургическому лечению в большом объеме (декомпрессивная трепанация черепа с устранением компрессии мозга).

Полученные данные сравнивали с результатами лечения 42 больных с НВЧК, у которых диагностика и лечение проводились по принятым лечебно-диагностическим стандартам. Группы больных были сопоставимы по таким показателям: как возраст, тяжесть состояния, начальный уровень сознания, причина кровоизлияния, объем и локализация гематомы, прорыв крови в желудочки мозга. Сравнительная оценка результатов по шкале исходов Глазго показала, что после хирургического лечения с использованием разработанного лечебно-тактического алгоритма НВЧК с индивидуально-дифференцированным выбором тактики вмешательства благоприятных исходов было больше, а летальность в 2,8 раза ниже, чем в группе больных, леченных по принятому раньше стандарту.

Рис. 8. Наружное дренирование НВЧК через фрезевое отверстие: а — укладка больного и линия разреза, б — вскрытие твердой мозговой оболочки, в и г — удаление лизированной гематомы, д — установление дренажной трубки, е - дренажная трубка с выделяемой лизированной кровью.

Рис. 9. Резекционно-декомпрессивная трепанация черепа с удалением субдуральной гематомы: а — трепанация черепа с образованием декомпрессивного окно, б - вскрытие твердой мозговой оболочки, в -удаление субдуральной гематомы, г - послойное ушивание раны.

Выводы

1. При планировании срока хирургического удаления НВЧК у детей следует учитывать степень нарушения коагуляционных свойств крови.

2. Больным с НВЧК на фоне выраженной гипокоагу-ляии необходима предоперационная коррекция нарушений коагуляционных и реологических свойств крови.

3. Применение дифференцированной хирургической тактики лечения НВЧК у ДРГВ дает возможность более полноценной санации кровоизлияний и в большинстве случаев приводит к выздоровлению ребенка с минимализацией неврологического дефицита.

Литература

1. Бейн Б.Н., Пономарева Г.Л., Садков С.А. Результаты хирургического лечения кровоизлияний в головной мозг у больных гемофилии. Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. Киров 1993; 60-64.

2. Галкина Т. Н., Кондаков Е. Н. Патологические аспекты нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Нейрохирургия 2000;1: 28-35.

3. Ляпин А.П., Усанов Е.И. Постгеморрагическая гидроцефалия у недоношенных и новорожденных детей. 1-я Всероссийская конференция по детской

в

нейрохирургии. Тез. докл. Под ред. А.Н. Коновалова. М 2003.

4. Нуждин А.И. Кровоизлияния в боковые желудочки головного мозга у недоношенных детей. Мать и дитя в Кузбассе 2001;7: 15-17.

5. Шалина Р.И., Выхристюк Ю.В. Кривоножко С.В., Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и низкой массой тела при рождении. Вопр акуш гин и перинатол 2004; 3(4): 57-63.

6. Berger R., Bender S., Sefkow S. Peri/intraventricular hemorrhage: a cranial ultrasound study on 5286 neonates. Europ J Obstet Gynec. 1997;75: 191-203.

7. Blankenberg F. G., Loh N. N., Bracci P. D. et al. Sonography, CT, and MR imaging: a prospective comparison of neonates with suspected intracranial ischemia and hemorrhage. Amer J Neuserg. Roentgenol. 2000;21 (1): 213-218.

Контакт: Насимов Собир Тохирович, отделение детской нейрохирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул.Фархадская,2. Тел.: +99890-9501182.E-mail Sobirneyro@mail.ru

БОЛАЛАРДА БОШ МИЯ ИЧИ НОТРАВМАТИК КОН КУЙИЛИШЛАРИДА КОННИНГ КОАГУЛЯЦИОН ХУСУСИЯТИНИ ХИСОБГА ОЛГАН ХОЛДА ЖАРРОХЛИК ЙУЛИ БИЛАН ДАВОЛАШ УСУЛИНИ РЕЖАЛАШТИРИШ Насимов С.Т., Махкамов К.Э.

Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Изланишдан максад коннинг коагуляцион хусуси-ятлари узгарган кукрак ёшидаги болаларда нотравма-тик мия ичи кон куйилишларида жаррохлик усули билан даволашни режалаштириш. Макола 94та эрта кукрак ёшидаги бош мия ичи нотравматик кон куйилишлари булган бемор болаларни даволаш натижаларини ретроспектив тахлилига асосланган. Бундай беморларни ташхислашнинг комплекс усулла-рини клинико-неврологик ва лабаратор текширувлари, нейроофтольмоскопия, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, нейросонография ва компьютер томография текширувлари ташкил килади. Текширув натижалари шуни курсатдики, нотравматик мия ичи кон куйилишлари булган бемор болаларда коннинг коагуляцион хусусиятлари бузилиши даражасини хи-собга олган холда, жаррохлик усули билан даволаш муддатини режалаштириш керак. Яккол гипокоагуля-ция фонида ривожланган бош мия ичи нотравматик кон куйилишлари бор бемор болаларда коннинг ивув-чанлигини жаррохлик амалиётидан олдин тиклаш за-рур зарурлиги асосланган.