СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR BRONCHIAL ASTHMA AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.
Известен способ дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Сущность способа заключается в исследовании разницы интенсивности флюоресценции (t) в условных единицах до и после обработки дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) клеток бронхиального эпителия рестриктазой HpaII и решении дискриминантного уравнения Д=2,439·t, и при величине Д, равной или больше 23,33, диагностируют хроническую обструктивную болезнь легких, а при величине Д меньше 23,33 диагностируют бронхиальную астму (1 - патент РФ №2289135 МКИ G01N 33/50). Данный способ принят за аналог.
Известен также способ дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Для этого при спирографическом исследовании с бронхолитической пробой перед последней проводят ингаляционную нагрузку, а затем по стандартным критериям определяют динамику значений ОФВ1 относительно значений данного показателя, полученных в результате предварительно проведенной ингаляционной нагрузки (2 - патент РФ 2267987, МКИ А61В 5/08). Данный способ принят за прототип. Однако точность дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких данного способа сравнительно ограничена.
Целью изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.
Технический результат достигается тем, что при повышении содержания в периферической крови содержания цитотоксических лимфоцитов CD8+ на 25% и более, CD16+ на 20% и более, CD25+ на 80% и более, CD71+ в 2 раза и более, CD95+ на 10% и более диагностируют хроническую обструктивную болезнь легких, и при повышении CD54+ на 50% и более диагностируют бронхиальную астму.
Способ реализуется следующим образом.
Больной с подозрением на хроническое заболевание легких направлен на консультацию к пульмонологу. Жалуется на беспокоящий его в течение нескольких лет периодически возникающий на протяжении дня кашель с трудно отделяемой в незначительном количестве мокротой слизистого характера. Кашель иногда сопровождается несколько затрудненным дыханием. Полноценного лечения не проводилось. Эффект от приема бронхолитиков не убедителен. В анамнезе - аллергический ринит.
При осмотре телосложение нормальное. Перкуторный звук над легкими не изменен, экскурсия легких в нормальных пределах. Аускультативно дыхание жестковатое, хрипы не выслушиваются. Явления декомпенсации по большому и малому кругам кровообращения не определяются. Анализы крови, мочи и индуцированной мокроты без особенностей. На рентгенограммах грудной клетки патологические изменения отсутствуют.
Спирография, проведенная накануне, продемонстрировала снижение показателей вентиляционной способности легких. Проба с бронхолитиком может быть отрицательной или положительной.
Пациенту выполнено спирографическое исследование с предварительным проведением ИН. В качестве ИН использовали 4,5% раствор хлорида натрия, который ингалировали в течение 5 мин с помощью ультразвукового ингалятора. Значения ОФВ1 регистрировали через 10 мин после ИН и сразу же проводили БЛП с двумя дозами беротека. Спустя 15 мин вновь оценивали ОФВ1. Результаты исследования оценивали по динамике ОФВ1.
Пациентам с выявленным диагнозом: атопическая бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких определяют содержание значимых лимфоцитов антиген с помощью кожных проб или иммуноферментного теста. Перед началом антигенспецифической иммунотерапии проводят изучение поверхностных маркеров лимфоцитов, включая определение экспрессии маркеров Fas-лигандов. Определяют форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 сек, а также их соотношение. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и тяжесть течения заболевания. В норме соотношение объема форсированного выдоха к форсированной жизненной емкости легких составляет более 80%; значение данного показателя 80% и ниже свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции.
У больных с интермитирующей формой бронхиальной астмы симптоматика возникает при контакте с аллергеном или триггером, однако в отсутствии контакта симптомы болезни у них полностью отсутствуют. При среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме симптомы затрудненного дыхания возникают ежедневно, чаще ночью, в течение длительного времени, чаще одного раза в неделю. Диагноз персистирующей бронхиальной астмы средней тяжести ставят пациенту с исходным значением пиковой скорости выдоха до приема лекарственных средств более 60%, но менее 80% от должного. Больные со среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмой должны ежедневно принимать ингаляционные бета-адреномиметики, теофиллин медленного высвобождения и антилейкотриеновые препараты. Однако контроль бронхиальной астмы с применением данных групп препаратов зачастую не удается, что предопределяет необходимость проведения антигенспецифической иммунотерапии.
Перед началом курса антигенспецифической иммунотерапии сравнивали поверхностные маркеры лимфоцитов здоровых пациентов и больных атопической бронхиальной астмой и пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в стадии обострения. У больных атопической бронхиальной астмой выявлено повышение количества CD54+ на 50% и более. У больных с хронической обструктивной болезнью легких выявлено повышение содержания в периферической крови цитотоксических лимфоцитов CD8+ на 25% и более, CD16+ на 20% и более, CD25+ на 80% и более, CD71+ в 2 раза и более, CD95+ на 10% и более.
Диагноз атопической бронхиальной астмы был подтвержден данными анамнеза, клиническими проявлениями, кожными пробами и изменением иммунологических показателей сыворотки крови. Степень тяжести заболевания (среднетяжелую) определяли на основании критериев классификации бронхиальной астмы.
Исследовали лимфоциты периферической крови у 22 пациентов, больных атопической бронхиальной астмой. Больные атопической бронхиальной астмой получали антигенспецифическую иммунотерапию. В качестве группы контроля исследовали показатели здоровых волонтеров, которые не страдали иммунопатологическими и инфекционными заболеваниями.
Если по окончании антигенспецифической иммунотерапии содержание маркеров CD54+уменьшалось на 30% и более оценивали лечение как эффективное. В стационаре исследование поверхностных маркеров лимфоцитов периферической крови проводили в следующие сроки: до иммунотерапии, сразу после иммунотерапии на 22-е сутки от начала курса, через 1, 3, 6 и 9 месяцев после проведения первого курса иммунотерапии. Иммунотерапию проводили в период с декабря по март по ускоренной схеме: последовательное введение лечебных доз аллергенов в разведении 1:1000000, 1:100000, 1:10000, 1:1000, 1:100 и 1:10. У больных отмечались местные допустимые реакции (в виде покраснения, папулы). В катамнезе у пациентов этой группы отмечались удовлетворительные результаты (уменьшение количества и тяжести приступов в период цветения этиологически значимых растений, снижение потребности в медикаментозной терапии).
Определение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих маркеры (CD8, CD16, CD25, CD71, CD95 и CD54), проводили с помощью моноклональных антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции.
При искусственном введении антигена, то есть при проведении антигенспецифической иммунотерапии, восстанавливается способность лимфоцитов к выходу в апоптоз. Одним из механизмов удаления активированных клонов лимфоцитов является система CD95 - Fas L. При антигенспецифической иммунотерапии происходит снижение числа CD95 позитивных лимфоцитов на фоне значительного увеличения количества клеток, экспрессирующих Fas L. Подобные изменения маркеров лимфоцитов клинически сопровождались снижением потребности в медикаментозной терапии, тяжести и продолжительности приступов, длительности приступного периода при естественном контакте с антигеном.
На основании динамики исследованных показателей считают, что имеет место функциональная перестройка иммунной системы, которая приводит к изменению выраженности и характера реакции на естественный контакт с аллергеном.
Прогнозирование эффективного лечения бронхиальной астмы особенно важно в случае аллергии на цветение растений. Необходимо выдерживать интервал времени до следующего цветения антигензначимых растений.
Больные предположительно хронической обструктивной болезнью легких страдают приступообразным сухим кашлем. Наследственность по бронхиальной астме не отягощена. При аллергологическом обследовании аллергии не выявлено. В клиническом анализе крови количество эозинофилов 2-5%. ОФВ1 составил 65-70% от должного. Бронходилатационная проба с беротеком отрицательная (прирост ОФВ1 составил 5-9%). Суточная вариабельность ПСВ составила 11%. Уровень t составил 16 у.е. При иммунологическом исследовании обнаруживают повышенную экспрессию в периферической крови цитотоксических лимфоцитов CD8+ на 25% и более, CD16+ на 20% и более, CD25+ на 80% и более, CD71+ в 2 раза и более; клеток, несущих Fas-рецептор (CD95+ лимфоциты) на 10% и более. Диагностируют хроническую обструктивную болезнь легких.
Способ далее поясняют примеры его реализации.
Пример 1.
Больной М., 34 лет, поступил с жалобами на затрудненное дыхание, с преимущественным загруднением выдоха.
Определяют форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 сек, а также их соотношение. Соотношение объема форсированного выдоха к форсированной жизненной емкости легких составляет 60%, что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. Кожные тесты показали наличие аллергии на одуванчик.
При среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме у данного больного симптомы затрудненного дыхания возникают ежедневно в течение длительного времени.
Перед началом курса антигенспецифической иммунотерапии у пациента с атопической бронхиальной астмой средней тяжести выявлено: повышение на 50% количества лимфоцитов, экспрессирующих молекулу адгезии (CD54), что подтверждает диагноз бронхиальная астма среднетяжелого течения.
Больному назначают антигистаминные препараты, ингаляционные β-адреномиметики и М-холиноблокаторы. Однако контролировать течение бронхиальной астмы с применением данных групп препаратов полностью не удается. В связи с этим проводят аллергенспецифическую терапию.
В стационаре больному проводят специфическую гипосенсибилизацию. Иммунотерапию проводили в период с июня по сентябрь по ускоренной схеме: последовательное введение лечебных доз аллергена в разведении 1:1000000, 1:100000, 1:10000, 1:1000, 1:100 и 1:10. У больного отмечалась местная допустимая реакция в виде папулы.
После иммунотерапии проводили контрольное исследование поверхностных маркеров лимфоцитов периферической крови CD54+ на 22-е сутки от начала курса, через 1,3 и 6 месяцев после проведения первого курса иммунотерапии. Через 1 месяц после лечения уровень CD54+ уменьшился на 34%, через 6 мес- нормализовался.
В катамнезе у этого больного отмечались удовлетворительные результаты (уменьшение количества и тяжести приступов, исключение потребности в медикаментозной терапии).
Пример 2.
Больной З., 49 лет, работает на крупном предприятии, курит 30 лет по 20-30 сигарет в день, страдает хроническим бронхитом 5 лет, ежегодно обострения более 4 раз в год. Ежедневно беспокоит кашель со слизистой мокротой, одышка при средней физической нагрузке. Поступил в клинику с жалобами на приступообразный сухой кашель. Наследственность по бронхиальной астме не отягощена. При аллергологическом обследовании аллергии не выявлено. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа чистая, лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, единичные, сухие хрипы, ЧД - 20 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС - 78 в 1 минуту. АД - 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. ПСВ - 386, ФВД: ОФВ1=2.48 л (66%), ФЖЕЛ=2,57 л (68%), ОФВ1/ФЖЕЛ=100%. В клиническом анализе крови количество эозинофилов 2%. Бронходилатационная проба с беротеком отрицательная (прирост ОФВ1 составил 9%).
Больному была проведена диагностическая бронхоскопия с биопсией. Протокол биопсии: признаки хронического фиброзного воспаления бронхов: увеличение числа плоских клеток, фрагменты многорядного цилиндрического эпителия: базальная мембрана фиброзирована с круглоклеточной инфильтрацией. Все слои стенки с фибропластической инфильтрацией: с участками фиброза. Отдельно расположены участки фибрина со скоплениями гранулоцитов. Заключительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, 2 стадия.
С целью дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы определяли количество лимфоцитов CD8+, CD16+, CD25+, CD71+ и CD95+. Констатировано повышение экспрессии лимфоцитов CD8+ на 32%, CD16+ на 27%, CD25+ на 93%, CD71+ в 2,3 раза, CD95+ на 15%. Диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких.
Пример 3.
Больной Н., по профессии продавец. Заболел зимой 1980 г. после перенесенного гриппа с осложнением на бронхи и легкие. В анамнезе - у матери бронхиальная астма. Находился трижды на стационарном лечении по поводу бронхита с астматическим компонентом, а затем бронхопневмонии, после чего развились стойкие приступы бронхиальной астмы, возникающие в любое время суток, чаще к вечеру. Приступы возникали по 3-4 в неделю, носили затяжной характер, не всегда снимались ингаляциями беротека, снимались легче в/в инъекциями эуфиллина. При обращении у больного были выражены одышка при ходьбе и в покое, беспокоил кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, потеря веса до 6 кг, заостренные черты лица, цвет кожи лица землянистый, плохой сон, аппетит, настроение.
При объективном обследовании, аускультативно, выслушивались множество сухих и влажных хрипов, жесткость дыхания, одышка в покое до 26 в минуту, начальные явления пневмосклероза и эмфиземы. В клиническом анализе крови количество эозинофилов 9%. Объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составил 68,5% от должного. Бронходилатационная проба с беротеком положительная (прирост ОФВ1 составил 18,1%). Суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) составила 25. При аллергологическом обследовании выявлена аллергия на домашнюю пыль.
Для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких определяли содержание в периферической крови CD54+. Обнаружено повышение этого показателя на 54%. Диагностирована бронхиальная астма. Проведенная специфическая десенсибилизация показала правильность проведенной диагностики.
Пример 4.
Пациент П., 48 лет, работает механиком крупного завода, курит 35 лет по 20 сигарет в день, страдает хроническим бронхитом 7 лет, обострения более 3-4 раз в год. Предъявляет жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке. Наследственность по бронхиальной астме не отягощена. При аллергологическом обследовании аллергии не выявлено. В клиническом анализе крови количество эозинофилов 3%. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа чистая, лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, единичные, сухие хрипы. ЧД - 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС - 66 в 1 минуту. АД - 135/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. ПСВ - 375, ФВД:ОФВ1=2.78 л (82%), ФЖЕЛ=2,85 л (90%), ОФВ1/ФЖЕЛ=91%. Бронходилатационная проба с беротеком отрицательная (прирост ОФВ1 составил 8%). Больному была проведена диагностическая бронхоскопия с биопсией. Протокол биопсии: Стенка бронха представлена фрагментами уплощенного эпителия с псевдоплоскоклеточной метаплазией слизистой оболочки. Базальная мембрана фиброзирована с круглоклеточной инфильтрацией; фрагменты с участками фибрози. Заключительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, 2 стадия.
Для дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы определяли количество лимфоцитов CD8+, CD16+, CD25+, CD71+ и CD95+ в периферической крови. Констатировано повышение экспрессии лимфоцитов CD8+ на 25%, CD16+ на 20%, CD25+ на 80%, CD71+ в 2 раза, CD95+ на 10%. Диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких. Последующее этиопатогенетическое лечение показало повышение точности определения ХОБЛ.
Предложенный способ диагностики проведен у 44 больных с атопической бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких. Получен положительный результат - повышение точности дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивной болезни легких, подтвержденное результатами лечения и катамнестическими наблюдениями.