Опыт организации контроля качества в клинико-диагностической лаборатории

резистентности. В общей структуре ОКИ наблюдается полиэтиологичность УПФ с высевом энте-робактеров, клебсиелл, протей, цитробактеров, гафнии, морганелл, провиденсиев, стафилококков. Сравнительно легко определить этиологию условно-патогенных энтеробактерий, выделенных в монокультуре. Сложнее было решить вопрос об этиологической значимости одного из возбудителей, когда последние выделялись от больных в различных ассоциациях. Этот факт способствовал осторожной интерпретации значения высева УПФ. В таких случаях для выявления этиологической роли учитывались количественное соотношение энтеробактерий, а также их биологические свойства. Определение последнего позволило в каждом случае судить о степени патогенности того или иного вида УПФ.

В наших наблюдениях среди многообразия ОКИ, вызванных УПФ, этиологически значимыми были энтеробактерии с частотой высева 40,1%; 36,5%; 34,2% соответственно по годам. Доля клебсиелл составило 20%; 19,2%; 19,5% за три года наблюдения. Удельный вес протей составил в 2008г.-13,3%; в 2009г.- 14,7%; в 2010г.-17,9%. Этиологическая значимость условно-патогенных возбудителей таких, как цитробактер, гафнии, морганеллы, провиденции, стафилококка была низкой: от 0,1% до 2% соответственно.

На втором месте в общей структуре ОКИ занимают ротавирусы. В структуре ОКИ детей раннего возраста причиной диарей в 87,8% случаев являются ротавирусные инфекции. За три года наблюдения отмечается нарастание ротавирусной этиологии заболевания (20,5%; 34,5%; 42,4% больных соответственно по годам). Вероятно, причины такого явления не только в увеличении абсолютного числа этих заболеваний, но и в постепенном расширении возможностей лабораторной диагностики - от выявления ротавируса в фекалиях методом электронной микроскопии или ротавирусного антигена и классов 1дМ и ^ - антител методом иммуноферментного анализа до выявления в последние годы РНК ротавирусов в полимеразной цепной реакции (ПЦР). Современные методы лабораторных исследований позволили уточнить клинические алгоритмы различных форм ротавирусной инфекции у детей в зависимости от определенных свойств возбудителей и возраста пациентов.

В таблице №2 указаны количественное соотношение выделенной ротавирусной инфекции.

Таблица №2.

Годы Количество Положит. результат

2008г. 539 111

2009г. 518 179

2010г. 718 305

Выводы. Таким образом, в этиологической структуре ОКИ у детей, госпитализированных в инфекционный стационар, превалируют ОКИ, вызванные уПф и ротавирусной этиологии.

Литература

1. Литинский Ю. И. Трудности лабораторной этиологической диагностики диарейных заболеваний. //Ж.микробиол., 2008, №2, с.22.

2. Ряпис Л.А. // Журн. микробиол., 2005, №2, с.76-77.

3. Золотарева Л.В. Совершенствование методов бактериологической и серологической диагностики сальмонеллезов // Ж.эпидемиология и инфекционные болезни, -200, №1, с.22-23.

4. Мазанкова Л.Н. Оценка состояния микрофлоры кишечника при острых кишечных инфекциях у детей младшего возраста. // Детские инфекции. - 2005. Т.4 - №3.

УДК 616-07:061.62

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Н.В.Попова

Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан

Удельный вес лабораторных исследований в общей структуре диагностических процедур составляет 75-90% [1,2]. Принимая во внимание ценность диагностической информации для постановки диагноза и мониторинга эффективности лечения, очевидна необходимость совершенствования методов клинической лабораторной диагностики и повышения качества лабораторных исследований на базе внедрения новой лабораторной техники и технологий.

Обеспечение качества клинических лабораторных исследований на уровне клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) состоит в разработке и осуществлении контрольных мер, предупреждающих отрицательное влияние факторов преаналитического (нарушение правил маркировки, хранения, первичной обработки), аналитического (нарушение правил проведения аналитической процедуры, ошибок калибровки метода и настройки измерительного прибора, приобретение и использование реагентов и других расходных материалов, не допущенных к использованию) и постаналитического

(оценка правдоподобия и достоверности полученных результатов исследований, их предварительная интерпретация) этапов, способных помешать получению достоверного результата лабораторного исследования [3,4,5]. Необходимость проведения внутрилабораторного контроля качества (ВКК) и ответственность КДЛ за качество выполняемых исследований регламентируется приказом МЗ РК 1997 года [6].

Работа по внедрению контроля качества в КДЛ «ННМЦ» была начата с момента открытия в 2001 году. Работа на новом диагностическом оборудовании сопровождалась ежедневным проведением внутрилабораторного контроля качества. Целью внутрилабораторного контроля качества является оценка соответствия результатов исследований установленным критериям их приемлемости при максимальной вероятности обнаружения недопустимой погрешности и минимальной вероятности ложного отбрасывания результатов, выполненных лабораторией аналитических серий. Работа в одну смену на стабильных современных анализаторах позволила установить 24-часовую продолжительность аналитической серии, однако использовались паспортные данные аттестованных контрольных материалов того же производителя, что калибраторы и реагенты. В дальнейшем, согласно международным рекомендациям мы стали использовать контрольные материалы других производителей. Для всех аналитов измеряли контроли в двух уровнях концентрации в начале рабочего дня до тестирования проб пациентов. По каждому аналиту рассчитывались стандартные статистические показатели, и строилась кривая Леви-Дженнингса. В случае возникновения проблемы выявляли причину ошибки, устраняли, повторно проводили контроль. После этого давалось разрешение на проведение исследований в пробах пациентов. Периодически дополняли традиционное ведение ВКК данными контроля по ежедневным средним данным у пациентов. Таким образом частично решали проблемы с контролем за качеством гематологических и гемостазиологических исследований. Столкнулись с проблемой КК редко измеряемых аналитов.

Возникающие проблемы подтолкнули к более глубокому и детальному изучению проблем контроля качества в лабораторной диагностике, изучению лучших практик. Была осознана необходимость создания постоянно действующей системы оценки качества лабораторных исследований. Для эффективного управления качеством лабораторных исследований в КДЛ в 2006 году была выделена ставка врача по контролю качества. Находясь в прямом подчинении руководителю лаборатории, этот специалист обеспечивает выбор оптимальной системы контроля качества для каждой технологии, организацию внутрилабораторного контроля и внешней оценки качества (ВОК), постоянный анализ результатов контрольных измерений, ведение документации и прочее.

С персонализацией ответственности произошли качественные сдвиги в организации ВКК. Интегральный подход к качеству обеспечил включение в управление качеством всех этапов аналитического процесса. Этому в значительной степени способствовало внедрение европейской модели системы менеджмента качества EFQM в Национальном научном медицинском центре (ННМЦ).

В настоящее время в КДЛ ННМЦ ежедневно проводится ВКК по 35 биохимическим, 15 иммунохи-мическим исследованиям, 7 онкомаркерам, 10 специфическим белкам, гематологическим, гемостазио-логическим показателям с применением контролей различного уровня фирм Roche и Bio-Rad, который является одной из составляющих обеспечения качества аналитического процесса. В 2007-2008 годах исследования проводились на автоматическом анализаторе Hitachi 902, Elecsys 1010 с использованием реагентов фирмы Roche, а также на анализаторе Chem-Well Awareness ELISA Technology и полуавтоматическом ИФА анализаторе Anthos 2020 реагентами фирм-производителей ORGenTec, DSL INC, Biomerica ELISA, DBC INC, Вектор БЕСТ и Алкор - Био.

При ВКК биохимических исследований наблюдалось 0-7% недопустимых отклонений в различные месяцы (низкое качество воды). Для иммунохимических исследований на анализаторе Chem - Well Awareness ELISA Technology реагентами фирм «Вектор БЕСТ» и «Алкор - Био» недопустимые отклонения в различные месяцы составляли в среднем 25 - 52%, фирм ORGenTec, DSL INC, Biomerica ELISA, DBC INC - 8 - 16% (полуавтоматическое исследование), на анализаторах Elecsys 1010 и 2020 реагентами фирмы Roche 0 - 10%, где несоответствия возникали при анализе редких видов исследований (паратгормон, ДЭГА).

Одним из ключевых индикаторов качества был выбран процент охвата лабораторных тестов внутренним контролем качества. После анализа данного показателя было принято его пороговое значение 25%. Использование контрольных материалов напрямую зависит от предложения рынка, поэтому показатель остается низким из-за отсутствия зарегистрированных в РК контрольных материалов и низкой мотивации фирм поставщиков в их регистрации. ПЦР, иммунология, РИФ, часть гемостаза, часть ИФА не охвачены внутрилабораторным контролем качества. В 2007 году охват лабораторных тестов внутренним контролем качества составил 20%, в 2008 году - 26%, в 2009-20% и в 2010 - 36%, в первом полугодии 2011года показатель повысился и составил 46%. Поиск новых партнеров, взаимодействие с отделом гос. закупа дали свои позитивные плоды.

Неотъемлемым элементом нового видения контроля качества явилось обучение персонала КДЛ основным принципам контроля качества и совершенствование знаний в области контроля качества. Проводилось постоянное разъяснение персоналу КДЛ о необходимости и правилах КК, формировался

рабочий стереотип проведения контроля качества. На врачебных и общелабораторных собраниях докладывались результаты проведения КК. Специалисты принимали участие в республиканских и международных семинарах. Итоги работы по внедрению КК были доложены на республиканской конференции с международным участием.

В 2008 году в КДЛ была начата работа по управлению несоответствующими услугами и проведению корректирующих и предупреждающих действий. В журнал регистрации несоответствующих услуг вносили все замечания по работе КДЛ. при анализе все несоответствия были условно разделены на 2 группы: первая- группа несоответствий, связанных с работой персонала-74%, вторая - с обеспечением ресурсами и условиями производственной среды-26%.

Структура несоответствий первой группы показала, что они связаны с ошибками в работе персонала КДЛ ввиду отсутствия опыта работы у молодых сотрудников, некорректной эксплуатацией приборов, неправильным оформлением результатов, ошибками выполнения исследований, некорректным процессом передачи смен в экспресс-лаборатории и т.д. Для устранения этих несоответствий были пересмотрены и детализированы должностные обязанности сотрудников, организован цикл переподготовки по клинической лабораторной диагностике на базе КДЛ ННМЦ для начинающих врачей (606 часов), проведен повторный инструктаж по правилам эксплуатации приборов, назначен ответственный врач в каждом отделе из числа наиболее опытных специалистов, разработаны рабочие инструкции на все виды деятельности в КДЛ.

Для исправления ошибок на пре- и постаналитических этапах была составлена методическая инструкция «Стандарты взятия, хранения и транспортировки биоматериала в КДЛ», в том числе критерии отказа в исследовании, внедрили вакуумные системы для забора крови, ежемесячно проводили учебные семинары для врачей и лаборантов, внедряли элементы внутреннего аудита - знание и выполнение рабочих инструкций. Использование вакуумных систем взятия крови обеспечило стандартизацию условий забора, хранения и транспортировки и позитивно повлияло на качество аналитического этапа.

Документированные ошибки персонала и их анализ стали объективным критерием начисления денежных вознаграждений, улучшилась трудовая дисциплина, корпоративная этика.

Анализ несоответствий в 2009 году показал уменьшение процента ошибок, связанных с работой персонала -68%, а в 2010 году - 22%, в первом полугодии 2011 года - 12%. Выросло число проблем, связанных с несвоевременным приобретением необходимых расходных материалов и реагентов, условий производственной среды. Так, если в 2008 году процент этих несоответствий составлял 26%, в 2009 - 32%, то в 2010-78%.

Однако для реализации стратегических целей ННМЦ, для повышения ценности бренда, для оценки правильности лабораторных исследований необходимо проведение внешней оценки качества и сравнение с лучшими лабораторными практиками. Регулярно проводимая внешняя оценка качества и повседневно проводимый внутрилабораторный контроль качества дополняют, но не заменяют друг друга: внешняя оценка качества направлена на выявление систематических ошибок лабораторных методов, а внутрилабораторный контроль качества предназначен для поддержания стабильности аналитической системы, выявления и устранения недопустимых случайных и систематических погрешностей.

5-й год по предложению BIO-RAD LABORATORIES мы принимаем участие в программе EQAS Monthly Clinical Chemistry Anality Assesment Programme (клиническая химия) и в программе Bio-Rad Laboratories EQAS Immunoassay Bi - Weekly Programme ВС 22, 23,24 (иммунохимия) по которым доставляются заявленные контрольные материалы в количестве 12 аликвот, в которых в установленные сроки исследовались аналиты. Результаты исследований отправляются для статистической обработки в Bio-Rad Laboratories EQAS (США). В конце каждого цикла выдается сертификат программ Bio-Rad Laboratories КДЛ ННМЦ. Мы имеем 4 сертификата по биохимии и 3 по иммунохимии.

ВОК позволяет оценить свое место среди крупнейших лабораторий мира, причем количество лабораторий, участвующих в ВОК, с каждым годом увеличивается (рис.1).

Рис.1 Место КДЛ АО «ННМЦ» среди лабораторий, участвующих в программе ВОК EQAS BioRad Laboratories

Полученные отчеты анализировались, выявлен ряд систематических ошибок, незаметных при проведении внутреннего контроля качества. По проблемным параметрам проводили изучение причин и определялись корректирующие мероприятия. Так, выявилось, что при проведении иммунохимиче-ских исследований на анализаторе Chem - Well Awareness ELISA Technology реагентами фирм «Вектор БЕСТ» и «Алкор-Био» недопустимые отклонения в различные месяцы составляли в среднем 32%, худший результат- 75%, фирм ORGenTec, DSL INC, Biomerica ELISA, DBC INC - 11-37%, на анализаторе Elecsys 1010 реагентами фирмы Roche 0 - 10%.

При изучении зависимости вариабельности измерений от используемых аналитических систем отмечена высокая вариабельность измерений ферментов, электролитов, метаболитов ручным и открытым методами по сравнению с закрытыми аналитическими системами [7]. Известно, что уровень используемых аналитических систем прямо влияет на качество результатов [3].

Данные проведенного ВКК и ВОК, а также опыт российских исследователей в области лабораторной диагностике послужили основой для принятия решения закупки нового оборудования для биохимической и иммуноферментной лаборатории. В 2008 году была сформирована заявка, и в 2009 году был осуществлен закуп оборудования: биохимического анализатора Cobas Integra и ИФА-анализатора Elecsys 2010 «Roche». Таким образом, большая часть ручных методов ИФА исследований была переведена на автоматический метод с использованием приборов Elecsys 1010 и 2020 фирмы Roche.

Подтверждением правильности такого подхода послужили результаты ВОК. Для биохимических исследований произошло снижение недопустимых отклонений с 33% до 8%, на анализаторе Elecsys 1010 и 2020 реагентами фирмы Roche до 0-8% (редкие тесты). В целом по всем программам процент соответствия критериям ВОК возрос в 2010 году до 66% по сравнению с 55% соответствия в 2009 году. В первом полугодии 2011 года показатель соответствия достиг 89% (рис.2).

При сравнении наших результатов с другими лабораториями российских коллег (данные ФСВОК МЗ РФ) доля соответствующих результатов составляет от 33 до 87%, что в среднем - 55-65%.

Рис.2 Показатель соответствия лабораторных исследований критериям ВОК EQAS Bio-Rad Laboratories

Таким образом, внедрение системы контроля качества лабораторных исследований позволило измерять и оценивать их правильность и воспроизводимость, получить точную информацию для принятия эффективных решений, для адекватного материально-технического оснащения, определять и систематически проводить улучшения, устанавливать и развивать партнерские отношения с другими организациями, изучать лучшую практику и проводить бенчмаркинг, заинтересовать и вовлечь сотрудников КДЛ в процесс управления качеством, повысить их интеллектуальную активность, сделать процесс контроля качества управляемым.

Литература

1. Плавунов Н.Ф., Тительман К.М. Современное состояние, проблемы и перспективы развития лабораторной службы Москвы//Клин.лаб.диагностика.-1997.-№9.-С.3-6.

2. www.Labs are vital

3. Мошкин А.В., Долгов В.В. Обеспечение качества в клинической лабораторной практике.-М.:Медиздат,2004.-216с.

4. Качество клинических лабораторных исследований. Новые горизонты и ориентиры, под ред. В.В. Меньшикова.-М.2002.-304с.

5. Назаренко ГИ., Кишкун А.А. Управление качеством лабораторных исследований.-М.:Медицина,2001.-360с.

6. Приказ МЗ РК №520 от 10.10.1997 «О мерах по развитию и совершенствованию лабораторной

клинико-диагностической службы»

7. Мошкин А. В., Кондрашева Е. А., Котова О. М. Зависимость качества результатов в

рутинной клинической химии от используемых аналитических систем» /Клин.лаб. диагностика.-2000.-№11.- С.44-46

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОГО АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА ПРИ АУТОИММУННОЙ ПАТОЛОГИИ

Н.В. Ким, Н.В. Попова, Л.В. Козина Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан

Вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) - широко распространенный аутоиммунный процесс, в основе которого лежит образование в организме в высоком титре антифосфолипидных антител (АФА) на фоне уже существующей аутоиммунной патологии, злокачественных новообразований, инфекционных и инфекционно-иммунных заболеваний, вследствие приема ряда лекарств [1]. Чаще всего вторичный АФС развивается при аутоиммунных заболеваниях (АИЗ): системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, системные заболевания соеденительной ткани, и т.д [2]. При АИЗ помимо симптоматики основного заболевания, происходит развитие тромбо-филического статуса, вследствие снижения тромборезистентности эндотелия, активации тромбоци-тарного гемостаза и дисбаланса в системе коагуляционного гемостаза. Все клинические проявления тромбофилии обусловлены гиперпродукцией аФа. Мишени АФА - это отрицательно заряженные мембранные фосфолипиды: кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин ,фосфотидило-вая кислота; связанные с ними гликопротеины: ß2-гликопротеин-1(ß2-ГПI), аннексин V, протромбин; и белки: тромбомодулин, протеины С и S, фактор XI, кининоген, мембранные белки тромбоцитов и эндотелиоцитов. Антитела блокируют фосфолипидо-белковые комплексы как свободных фосфоли-пидных микровезикул плазмы крови (липопротеины, факторы свертывания), так и лабилизированных клеточных мембран эндотелия, тромбоцитов и других клеток. [3]. Другое проявление АФС - снижение активности антитромбина III и депрессия противосвертывающих механизмов, в частности в системах протеина С, тромбомодулина и фибринолиза. Происходит торможение активации и взаимодействия между собой плазменных факторов свертывания крови, в лабораторных тестах выявляется положительный волчаночный антикоагулянт (ВА). Для присоединения АФА к антигенам, необходимы кофакторы гликопротеины. Важнейшими из них являются р2-ГП!, аннексин V, протромбин и тромбин [1].

Число аутоиммунных заболеваний, а как следствие, развитие на их фоне вторичного АФС неуклонно растет. Как причина тромбофилии АФС выступает на первое место. На современном этапе очень важна правильная и своевременная лабораторная диагностика. Большое число разных по качеству лабораторных тестов, недостаточное оснащение специализированных лабораторий создает определенные сложности. Целью нашей работы явилось оценить эффективность лабораторной диагностики АФС в центре и найти пути ее усовершенствования.

Материалы и методы. Исследования проведены на 40 пациентах с аутоиммунной патологией, находящихся на стационарном лечении в отделении терапии. Распределение по диагнозам следующее: 26(65%) - системная красная волчанка, 5(12,5%) - системная склеродермия, 4(10%) - ревматоидный артрит, 3(7,5%) - системные заболевания соединительной ткани и по 1(2,5%) - узелковый полиартрит и дерматополимиозит. АФА !дС/!дМ определяли методом количественного твердофазного ИФА наборами Anti-Phospholipid Screen IgG/IgM фирмы ORGENTEC на иммуноферментном анализаторе ChemWell. ВА определяли двумя типами наборов «Экспресс-люпус-тест» и «Люпус-тест» фирмы «Технология Стандарт» на механическом коагулометре Thrombostat 2. Материалом для лабораторных исследований ВА служила бедная тромбоцитами плазма, а для определения АФА - сыворотка крови, полученная в один и тот же день. Согласно последним Сиднеевским Критериям АФС (2006г.) в качестве достаточного лабораторного критерия предложен любой из трех компонентов: 1) ВА должен определяться не менее 2 раз на протяжении 12 недель. 2) Анти-кардиолипиновые антитела класса IgG/IgM (Анти-КЛ Ат IgG/IgM) должны определяться не менее 2 раз в концентрациях выше нормы минимум в 2 раза на протяжении 12 недель. 3) Ат к р2-ГП! должны определяться не менее 2 раз в концентрациях выше нормы минимум в 2 раза на протяжении 12 недель [6].

Для обнаружения АФА приемлемо использование скрининговых диагностических наборов (Anti-Phospholipid Screen IgG/IgM) содержащих смесь всех видов высокоочищенных ФЛ ассоциированных с ГП - эти тесты более чувствительны, чем определение только одного вида АФА, например Анти-КЛ Ат IgG/IgM. Следует иметь в виду, что и при достаточно полном иммунологическом обследовании значительная часть случаев АФС (по разным данным в пределах 35-60%) остается нераспознанным, если одновременно не определяются в плазме ВА [5].

Для определения ВА в соответствии с рекомендациями субкомитета по АФС/ВА Комитета по науке и стандартизации Международной Ассоциации по тромбозам и гемостазу (2000, 2002) используется трехэтапное выявление эффектов аутоантител, обладающих свойствами ВА [2]. Как известно для