КОМБИНИРОВАННЫЙ ЗАЖИМ-ИГЛА ДЛЯ ЛИГАТУРНОЙ ГЕРНИОРАФИИ
COMBINED NEEDLE-CLAMP FOR LIGATURE HERNIORHAPHY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с грыжами передней брюшной стенки методом внебрюшинной лигатурной герниорафии. Для этого предлагают применять специальный инструмент в виде изогнутой иглы с рукояткой и управляемой подвижной браншей на рабочей части, с помощью которой можно захватывать и удерживать лигатуру на этапах проведения через ткани без использования дополнительных инструментов.
Операции по поводу паховых грыж по частоте занимают первое место в плановой хирургии детского возраста. С 2005 года в практику внедрен новый вид хирургических операций при паховых грыжах - т.н. SEAL (Subcutaneous EndoscopyAssisted Ligation), который заключается в перевязывании шейки грыжевого мешка хирургической нитью, проведенной субперитонеально и циркулярно охватывающей шейку. Для проведения лигатуры используется несколько способов, требующих соответствующих инструментов. Так, С.К. Yeung предлагает использовать изогнутую в сагиттальной плоскости иглу типа Дешана с притупленным концом и отверстием, через которое продевается конец лигатуры (1). Инструмент достаточно безопасен для тканей, но проведение нити через отверстие является непростой манипуляцией, которая отнимает достаточно много времени и возможна только с относительно жестким монофиламентным шовным материалом. Фирмой Karl Storz предлагается похожий инструмент - Yeung pediatric inguinal hemiotomy hook needle (№в каталоге 26167НН), особенностью которого является более широкая рабочая часть с продольным углублением, вдоль которого скользит конец нити, в итоге попадая в отверстие. Для дальнейшего облегчения этого этапа Р.О. Игнатьев предложил использовать метод дополнительной «петли-лассо» (2). Суть его заключается в формировании петли из вспомогательной лигатуры, продетой через отверстие иглы перед введением в брюшную полость. Эта петля служит для захвата конца основной лигатуры в условиях брюшной полости. Такой прием существенно ускоряет и упрощает манипуляцию. Кроме того, становится возможным использование мягкого шовного материала, не доставляющего дискомфорта ребенку в послеоперационном периоде. Указанные способы имеют общий серьезный недостаток - они требуют введения в брюшную полость дополнительного инструмента (как правило, эндозажима), что повышает травматичность процедуры и ухудшает косметический результат.
Ю.А. Козлов с соавт. используют в качестве инструмента для проведения лигатуры стандартную иглу Tuohy 15G, продвигая лигатуру через ее просвет (3). Для захвата конца нити в условиях брюшной полости также используется прием «петли-лассо», что в ряде случаев позволяет обойтись без установки дополнительного троакара и использования эндозажима. Недостатком данной технологии следует считать высокий риск травматизации острым концом иглы семявыносящего протока и кровеносных сосудов. D. Ozgediz с соавт. описали несколько случаев повреждения подвздошной вены при манипуляциях иглой Tuohy с развитием забрюшинных гематом (4).
Использование при операции SEAL стандартной хирургической атравматичной иглы, которая фиксируется снаружи обычным иглодержателем, направляется через ткани и выводится на кожу, не может считаться оптимальным способом. При этом сохраняется риск травмы окружающих анатомических структур острым концом иглы, а особенности траектории движения инструмента приводят к чрезмерно широкому захвату тканей, что не исключает постепенного ослабления шва или грубого рубцевания. При таком способе сохраняется опасность захвата в шов расположенных поблизости нервных стволов с развитием послеоперационного болевого синдрома.
Таким образом, оптимальный инструмент для проведения лигатуры при таких операциях должен обладать следующими характеристиками:
1. Атравматичность.
2. Удобство манипуляций.
3. Быстрое высвобождение и захват лигатуры в условиях брюшной полости без вспомогательных инструментов.
4. Возможность полноценной стерилизации.
Целью разработки инструмента являлось усовершенствование технологии лигатурной герниорафии при лечении детей с грыжами передней брюшной стенки.
Задача состояла в конструировании, изготовлении и практическом применении комбинированного инструмента, обладающего свойствами иглы и зажима, позволяющего осуществлять захват и удержание нити на всех этапах ее проведения в тканях без использования дополнительных инструментов.
Для решения этой задачи разработан и изготовлен комбинированный инструмент (фигура 1), представляющий из себя полый металлический стержень длиной 13 см, внешним диаметром 1,9 мм и внутренним диаметром 1,5 мм, изготовленный из медицинской нержавеющей стали. К одному из концов стержня методом пайки жестко присоединен металлический наконечник круглого сечения, совпадающий по внешнему диаметру с полым стержнем. Наконечник имеет изогнутую форму, радиус изгиба равен 20 мм (позиция 1). Верхушка наконечника притуплена. Место перехода полого стержня в наконечник обработано путем шлифовки и полировки так, что зона перехода максимально сглажена. Противоположный конец полого стержня жестко прикреплен к металлической рукоятке круглого сечения диаметром 1 см, изготовленной из титанового сплава (позиция 2). Рукоятка разборная, содержит две части с резьбовым соединением между собой. Внутри рукоятка полая, диаметр внутреннего канала 6 мм. На участке, где прямая часть рабочего стержня переходит в изогнутый наконечник, располагается подвижная бранша из медицинской нержавеющей стали размерами 1×1×7 мм (позиция 3), под которую в материале наконечника отфрезеровано продольное углубление аналогичных размеров. В сомкнутом состоянии бранша полностью погружена в углубление, поэтому не выступает над поверхностью стержня, что обеспечивает беспрепятственное продвижение инструмента в тканях. В раскрытом состоянии бранша образует с продольной осью инструмента угол около 40 градусов (позиция 5). Подвижность бранши обеспечена за счет ее шарнирного крепления одного из концов на поперечной жесткой оси, управляется она посредством металлической проволочной тяги из нержавеющей стали диаметром 0,6 см, пропущенной внутри полого стержня и рукоятки и достигающей противоположного конца рукоятки. Один конец тяги подвижно соединен с браншей, второй жестко соединен с кнопкой (позиция 4) в торце рукоятки, управляющей положением бранши. При нажатии на кнопку движение передается через проволочную тягу на браншу, бранша раскрывается за счет чего возможен захват нити. Внутри рукоятки имеется металлическая пружина, один конец которой фиксирован к стенкам рукоятки, а второй упирается в кнопку. При нажимании на кнопку и открытии бранши пружина сжимается, при отпускании кнопки пружина разжимается, передавая усилие на кнопку, и тем самым возвращает браншу в закрытое положение, при этом происходит удерживание хирургической нити. Для качественной стерилизации инструмента продувание всех внутренних каналов и деталей сжатым воздухом производится через припаянный к рукоятке коннектор типа Люэр, имеющий непосредственное сообщение с внутренними каналами (позиция 6), его расположение принципиального значения не имеет. Вид изготовленного комбинированного зажима-иглы для герниорафии представлен на фотографии (фигура 2). Использование инструмента в ходе операции лигатурной герниорафии у ребенка представлено фигурой 3, фигурой 4.
Список литературы
1. Yeung C.K., Lee K.H. Inguinal Herniotomy: Laparoscopic - assisted Extraperitoneal Technique, in Klaas M.A. Bax (eds.) Endoscopic Surgery in Infants and Children, Berlin, 2008: 591-596.
2. Патент РФ на изобретение №2452402 от 24.02.2011 г.
3. Козлов Ю.А. с соавт. Лапароскопическая паховая герниорафия - современный метод лечения паховых грыж у детей раннего возраста. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2011, №4, с.20-27.
4. Ozgediz D., Roayaie K., Lee H. et al. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results. // Surg Endosc. 2007 Aug; 21 (8): 1327-31