СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
METHOD FOR PREDICTING CEREBRAL PALSY IN PREMATURE INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, неонатологии и неврологии детского возраста, и может быть использовано в неонатальном периоде для прогнозирования развития детского церебрального паралича у детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм и сроком гестации 32 и менее недель.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно рождается около пятнадцати миллионов недоношенных детей, что составляет более 10% детей, рожденных во всех странах мира (Всемирная организация здравоохранения. Рожденные слишком рано: Доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов. 2014). Перинатальные повреждения головного мозга играют ведущую роль в педиатрической неврологии, демонстрируя колоссальные трудности в проведении постнатальной адаптации недоношенных детей и, как результат, их высокую инвалидизацию. Глубоко недоношенные дети составляют группу высокого риска по формированию неблагоприятных неврологических исходов, в том числе детского церебрального паралича (ДЦП).
В одних научных публикациях показано, что когнитивные и поведенческие нарушения в школьном возрасте диагностируются у 50% недоношенных детей (Allin M.P.G., Kontis D., Walshe M., Wyatt J., Barker G.J., Kanaan R.A.A., et al., White matter and cognition in adults who were born preterm. PLoS One. 2011; 6(10):e24525), а ДЦП - в 10% случаев (Volpe JJ. Neonatal neurology - my personal journey and some lessons learned. Pediatr Neurol. 2014; 51(6):753-7). По данным других авторов риск формирования ДЦП превышает риски формирования когнитивных нарушений и умственной отсталости (Hielkema Т., Hadders-Algra М. Motor and cognitive outcome after specific early lesions of the brain - a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2016; 58 Suppl 4:46-52).
Особого внимания заслуживают дети, родившиеся с массой тела менее 1500 г, риск формирования детского церебрального паралича у которых в 20-30 раз превышает таковой в общей популяции новорожденных детей (Роль перивентрикулярной лейкомаляции в развитии детского церебрального паралича / Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова, В.С. Кешишян, О.Н. Малиновская // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - № 5. - С. 26-32 / K.С.K. Kuban, A. Levition Cerebral Palsy // New England Journal of Medicine. - 1994. - Vol. 330, N 3. - P. 188-195).
Необходимость выделения среди детей, родившихся с массой тела менее 1500 грамм, группы риска по формированию ДЦП обусловлена возможностью дифференцированного подхода к их лечению и проведением ранней реабилитации, что может способствовать уменьшению вероятности развития этой инвалидизирующей патологии.
К ведущим факторам риска неблагоприятных неврологических исходов у глубоконедоношенных детей относятся: осложненное течение беременности, оппортунистические инфекции матери, врожденная и неонатальная инфекция, тяжелая асфиксия, функционирующий артериальный проток, дыхательные нарушения, совокупность ятрогенных факторов: переливание препаратов группы крови, болезненные терапевтические манипуляции, длительность и инвазивность искусственной вентиляции легких и др. (Пальчик А.Б. Основные принципы неврологии развития. Педиатр. 2011; 2(3):90-7).
Известен способ прогнозирования детского церебрального паралича у доношенных детей (Пат. 2357655 Российская Федерация. Способ прогнозирования детского церебрального паралича у доношенных детей / Аронскинд Е.В., Шершнев В.Н.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - № 2007148115; заявл. 26.12.07; опубл. 10.06.2009, Бюл. № 16), позволяющий на 30 сутки жизни по перинатальным факторам риска прогнозировать формирование детского церебрального паралича.
Недостатки способа.
1. Способ не рассчитан на прогнозирование детского церебрального паралича у недоношенных детей.
2. В способе не учитывается масса тела ребенка при рождении.
3. Способ не применим в течение всего неонатального периода.
4. Не учитываются факторы социального и акушерско-гинекологического анамнеза, способствующие формированию детского церебрального паралича.
5. Точность способа неизвестна.
Известен способ прогнозирования спастических форм детского церебрального паралича у недоношенных детей, который учитывает гестационный возраст, длительность безводного периода, искусственную вентиляцию легких и частичное парентеральное питание, а также наличие пери-интравентрикулярного кровоизлияния III-IV степени, перивентрикулярной лейкомаляции, отека мозга и величины размеров задних рогов боковых желудочков. Способ позволяет на 21-е сутки жизни прогнозировать формирование спастических форм ДЦП у недоношенных детей (Пат. 2325840 Российская Федерация. Способ прогнозирования спастических форм детского церебрального паралича у недоношенных детей / Аронскинд Е.В., Шершнев В.Н.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - № 2006146598; заявл. 27.12.06; опубл. 10.06.2008,. Бюл. № 16).
Недостатки способа.
1. Не учитываются данные акушерско-гинекологического и социально-биологического анамнеза.
2. Способ рассчитан на прогнозирование только спастических форм детского церебрального паралича.
3. Точность способа неизвестна.
Также известен способ прогнозирования детского церебрального паралича у глубоконедоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм на 10-14 сутки жизни, основанный на определении прогностически значимых социально-биологических факторов риска развития ДЦП, выраженные прогностическими коэффициентами в баллах: церебральная ишемия III степени, синдром двигательных нарушений, крайне тяжелое состояние ребенка при рождении, оценка по шкале Апгар на первой минуте 4 балла и менее, перивентрикулярная лейкомаляция, недоношенность 28 недель и менее, врожденные аномалии развития, хронические воспалительные заболевания половой сферы у матери, медицинские аборты у матери в анамнезе, выкидыши у матери в анамнезе (авторы Филькина О.М., Андреюк О.Г. Долотова Н.В., Пыхтина Л.А., Воробьева Е.А., Шанина Т.Г., Матвеева Е.А. Патентообладатель: Федеральное государственное учреждение "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи", заявка № 2010120331/14, 21.05.2010 г, опубл. 27.10.2011. Бюл. № 30). Указанный способ был выбран нами в качестве ближайшего аналога.
Недостатки способа
1. Не учитывает соматические заболевания неонатального периода.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что предлагается прогностический алгоритм с учетом балльной оценки анте-, интра- и постнатальных факторов для прогнозирования формирования детского церебрального паралича у глубоконедоношенных детей, рожденных на сроке гестации 32 и менее недель, с массой тела при рождении менее 1500 грамм.
Проведена статистическая обработка клинического материала для выделения достоверных признаков, отличающих недоношенных детей, рожденных на сроке гестации 32 и менее недель, с массой тела при рождении менее 1500 грамм, у которых сформировался или отсутствовал детский церебральный паралич в возрасте 24 скорректированных месяцев жизни.
Для определения значимости выявленных факторов и разработки прогноза рассчитано отношение рисков развития ДЦП путем построения таблиц сопряжения. Определение чувствительности и специфичности шкалы проведено с использованием ROC-анализа: при пороге отсечки 29,5 баллов чувствительность шкалы составила 90,2%, специфичность - 88,2%, прогностическая ценность положительного результата - 56,1%, прогностическая ценность отрицательного результата - 98,2%.
Прогнозирование осуществляют по специально разработанной шкале (таблица 1), где каждому признаку соответствует количество прогностических баллов.
Прогностические баллы рассчитаны для значимых признаков социально-биологического анамнеза, что может быть широко использовано в практической деятельности.
Такие параметры, как вес, гестационный возраст, длина тела при рождении, антенатальное внутрижелудочковое кровоизлияние относятся к антенатальным факторам в связи с тем, что эти параметры являются известными к концу антенатального периода и не меняются во время родов, в отличии, например, от оценки по шкале Апгар или тяжелой асфиксии при рождении, которые являются интранатальными факторами в связи с тем, что они формируются в процессе родов и могут меняться в зависимости от процесса родов (Шабалов Н.П., Неонатология в 2-х томах, 6-е издание, дополненное и исправленное. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2016).
В пункте 2 таблицы указано, что к интранатальным факторам, оцениваемым у детей и имеющим значение для прогноза, отнесены тяжелая асфиксия при рождении и оценка по шкале Апгар.
Описанное изобретение основывается на оценке анте-, интра- и постнатальных факторов риска формирования детского церебрального паралича у глубоконедоношенных детей. Анте-, интра- и постнатальный периоды в современной неонатологии объединены в перинатальный период, который включает в себя период с 28 недели гестации до 7 суток жизни ребенка. Неонатальный период у доношенных детей включает в себя период от рождения ребенка и до 28 суток жизни; у глубоконедоношенных детей неонатальный период включает в себя весь период от рождения ребенка и до достижения им постконцептуального возраста 44 недели. Учитывая, что в настоящее время выхаживаются глубоконедоношенные дети, рожденные на сроке гестации 22 и более недель, временные рамки перинатального периода расширены и включают период с 22 недели гестации и до 7 суток жизни. С учетом того, что своевременные роды происходят на сроке 37-42 недели и что стандартным сроком беременности при расчете скорректированного возраста является срок 39-40 недель гестации, в описанном нами методе стандартной временной точкой для оценки постнатальных факторов выбран постконцептуальный возраст 40 недель.
Синдром двигательных нарушений (гемипарез) и синдром двигательных нарушений (изменение мышечного тонуса + анизорефлексия) представлены в отдельных пунктах в связи с тем, что степень значимости каждого из этих факторов отличается у глубоконедоношенных детей, сочетание этих факторов увеличивает риск формирования детского церебрального паралича.
Список сокращений
ЦНС – центральная нервная система,
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние,
ЭЭГ – электроэнцефалография,
аЭЭГ – амплитудно-интегрированная электроэнцефалография.
Наиболее значимыми факторами для формирования ДЦП являются: вес при рождении 970 и менее грамм, гестационный возраст 27 и менее недель, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, врожденный сепсис, постгеморрагическая гидроцефалия, церебральная ишемия 3-й степени, синдром двигательных нарушений в неонатальном периоде, неонатальные судороги, антенатальное ВЖК 2-й и 3-й степени, постнатальное ВЖК 3-й степени, субарахноидальные и паренхиматозные кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция.
Способ осуществляется следующим образом
1. По предлагаемой таблице в постконцептуальном возрасте 40 недель у недоношенного ребенка, рожденного на сроке гестации менее 32 недель с массой тела при рождении менее 1500 грамм определяют наличие или отсутствие факторов, влияющих на формирование детского церебрального паралича.
2. Суммируют значения прогностических баллов факторов риска, выявленных у пациента.
3. Если сумма прогностических коэффициентов равна или превышает 29,5 баллов, прогнозируют высокий риск формирования детского церебрального паралича.
4. Если сумма прогностических коэффициентов равна или меньше 29 баллов, то прогнозируют низкий риск формирования детского церебрального паралича.
Использование предлагаемого способа позволяет с высокой точностью 98,2%,чувствительностью 90,2% и специфичностью 88,2% прогнозировать в постконцептуальном возрасте 40 недель риск формирования детского церебрального паралича у недоношенных детей со сроком гестации 32 и менее недель и массой тела при рождении менее 1500 грамм.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Мальчик С.М. от многоплодной беременности, оперативных родов на сроке 27 недель гестации (8,8), 2-й из двойни, масса тела при рождении 970 г (10,0), длина тела 33 см (6,1), оценка по шкале Апгар 6/7 баллов (0). Состояние после рождения тяжелое, течение врожденного сепсиса (8,1), ДВС-синдром (13,2), недостаточность кровообращения 2-й степени (5,8), неонатальные судороги (6,3), синдром двигательных нарушений (8,8), синдром угнетения (3,2), ВЖК 2-й степени (4,9), эпилептиформная активность по данным ЭЭГ (5,8), приступный паттерн по данным мониторинга церебральных функций (4,9).
Сумма баллов: 8,8+10+6,1+8,1+5,8+6,3+8,8+3,2+4,9+5,8+4,9+13,2=85,7 балла.
Заключение: у ребенка прогнозируется высокий риск формирования детского церебрального паралича.
Прогноз по данному способу подтвердился: в возрасте 12 скорректированных месяцев жизни выставлен диагноз: Детский церебральный паралич, атонически-астатическая форма.
Пример 2.
Мальчик С.Д., от многоплодной беременности, оперативных родов на сроке 27 недель гестации (8,8), 1-й из двойни, масса тела при рождении 980 г и длина тела 34 см (6,1), оценка по шкале Апгар 5/7 баллов (3,9). Состояние после рождения тяжелое, течение врожденной пневмонии (0), синдром угнетения ЦНС (3,2), по данным НСГ - признаки структурной незрелости (0), по данным ЭЭГ - типичная эпилептиформная активность не зарегистрирована (0).
Сумма баллов: 8,8+6,1+3,9+3,2=22 балла.
Заключение: у ребенка прогнозируется низкий риск формирования детского церебрального паралича.
Прогноз подтвердился: в возрасте 6, 12, 18 и 24 скорректированных месяцев жизни неврологический статус, моторное и психо-речевое развитие ребенка соответствовало возрастной норме.
Указанным способом обследовано 290 недоношенных детей, рожденных на сроке гестации 32 и менее недель, с массой тела менее 1500 грамм.
Расчет точности, чувствительности и специфичности проводился в соответствии с методическими рекомендациями (Оценка диагностической информативности лабораторных тестов: методические рекомендации // Клиническая лабораторная диагностика. - 1992. - № 1-2. - С. 49-58).
Преимущества способа:
- позволяет в неонатальном периоде, с учетом анализа анте-, интра- и постнатальных факторов прогнозировать риск формирования детского церебрального паралича у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм и сроком гестации 32 и менее недель;
- высокая точность 98,2%, чувствительность 90,2% и специфичность 88,2%;
- простота и доступность методики, не требует больших временных затрат;
- способ позволяет разработать правильный алгоритм ведения пациента;
- способ позволяет своевременно начать абилитационные мероприятия.