СПОСОБ АРТРОДЕЗА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
METHOD OF ANKLE FUSION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении артрозов голеностопного сустава различной этиологии.
Известны способы артрориза и артродеза голеностопного сустава, предложенные для лечения врожденной pes aequinus и посттравматических артрозов:
1. Способ переднего артрориза по Конфорти (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София: «Медицина и физкультура», 1962, с.832, С.715).
2. Способ артродеза Putti (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София: «Медицина и физкультура», 1962, с.832, С.724).
3. Способ артродеза голеностопного сустава (Campbell's Operative Orthopaedics. V-1. Saint Sais, 1963. P.619-706).
Недостатками способов 2 и 3 являются использование для артродеза дистрофически измененного передненижнего кортикального слоя дистального эпифиза большеберцовой кости, недостаточная стабилизация сустава, что приводит к длительной перестройке трансплантата и частым его переломам, а также рассасыванию даже в условиях длительной, до 6 недель, иммобилизации гипсовой повязкой. Указанные недостатки мало влияют на результаты лечения у детей, но, по мнению авторов заявки, ограничивают применение способов у взрослых, особенно в условиях артроза голеностопного сустава (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. - СПб: «Лиг», 2002. - С.185, C.115).
Вместе с тем широко известны прочностные, пластические и стимулирующие остеогенез свойства аутотрасплантатов из крыла подвздошной кости (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. - СПб: «Лиг», 2002. - С.185, С.59, 60, 107).
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ переднего артродеза голеностопного сустава по Конфорти (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София: «Медицина и физкультура», 1962, с.832, С.713).
Способ заключается в фиксации винтами к передней поверхности большеберцовой кости и телу таранной кости кортикально-губчатого аутотрансплантата из крыла подвздошной кости после удаления хряща суставных поверхностей.
Недостатками данного способа, как показала практика, являются:
- невозможность закрытия трансплантата требуемой величины мягкими тканями передней поверхности голени в области голеностопного сустава;
- невозможность быстрой перестройки трансплантата из-за малого контакта с большеберцовой и телом таранной костей и нестабильность сустава после пластики;
- длительная иммобилизация гипсовой повязкой - до 16 недель;
- риск рассасывания трансплантата;
- возможность послеоперационных осложнений, таких как некроз и нагноения.
Задачей изобретения является повышение прочности фиксации трансплантата, сокращение сроков лечения, а также снижение риска послеоперационных осложнений.
Техническим результатом изобретения является обеспечение оптимальной перестройки трансплантата за счет создания условий тесного контакта с окружающими тканями.
Технический результат достигается тем, что формируют кортикально-губчатый трансплантат из крыла подвздошной кости и удаляют хрящ суставных поверхностей. Формируют паз в кортикальном слое большеберцовой кости до задней стенки костномозгового канала вместе с суставной поверхностью кости, после чего формируют канал в теле таранной кости, причем аутотрансплантат на 1-2 мм шире, чем ширина костного ложа. Затем погружают трансплантат в сформированные паз и канал.
Способ осуществляется следующим образом.
Линейным разрезом длиной 8-10 см послойно обнажают переднюю поверхность дистального эпифиза большеберцовой кости, линию голеностопного сустава и часть передневерхнего отдела таранной кости в пределах ее суставной поверхности. Отслаивается надкостница, капсула сустава. Удаляют хрящи смежных суставных поверхностей и по возможности боковых поверхностей лодыжки. С помощью электропилы или ультразвуковой пилы выпиливают паз в кортикальном слое большеберцовой кости 5×1×1,5 см до задней стенки костномозгового канала вместе с суставной поверхностью кости. Ручным сверлом формируют канал в теле таранной кости диаметром 10 мм и глубиной 2 см. Стопу устанавливают под углом 95° по отношению к голени и в сформированное ложе плотно вбивают кортикально-губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости на 1-2 мм шире, чем размеры костного ложа. Передний край трансплантата при этом должен совпадать с передней поверхностью большеберцовой кости. Рану хорошо прошивают, после чего восстанавливают надкостницу, апоневроз и кожу наложением узловатых швов. Иммобилизация до заживления раны U-образной гипсовой лонгетой, а затем накладывают циркулярную гипсовую повязку типа «сапожок» до верхней трети голени на 8 недель. Нагрузку на ногу разрешают с конца 6 недели после операции.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:
- формирование паза в кортикальном слое большеберцовой кости до задней стенки костно-мозгового канала вместе с суставной поверхностью кости;
- формирование канала в таранной кости;
- трансплантат на 1-2 мм шире, чем ширина паза;
- погружение трансплантата в сформированные паз и канал.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом заключается в следующем.
Формирование паза в большеберцовой кости и канала в таранной кости позволяют погрузить трансплантат в костномозговой канал костей, что обеспечивает прочность фиксации трансплантата и увеличивает площадь контакта с местом фиксации как трансплантата, так и голеностопного сустава. Стабильность сустава и трансплантата достигается также тем, что трансплантат на 1-2 мм шире, чем ширина паза. Прочная фиксация и увеличение площади контакта способствует быстрому прорастанию трансплантата сосудами и его оптимальной перестройке с формированием костного блока в суставе. Мягкие ткани в зоне операции не испытывают давления трансплантата и ушиваются без натяжения. Ушивание раны без натяжения мягких тканей исключает риск осложнений в виде их некроза и нагноения.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и обеспечивает стабильную фиксацию трансплантата к месту пересадки и создает условия тесного контакта трансплантата с окружающими тканями, что способствует более быстрому прорастанию трансплантата сосудами и его оптимальной перестройке с формированием костного блока в суставе, что, в свою очередь, сокращает сроки лечения и снижает риск послеоперационных осложнений, таких как некроз и нагноения, а также в отдаленном периоде исключает риск рассасывания трансплантата.
Приводим примеры из клинической практики.
Пример №1. История болезни №17649. Больной Н., 68 лет.
Поступил в клинику травматологии и ортопедии больницы им. императора Петра Великого с диагнозом: Посттравматический деформирующий артроз правого голеностопного сустава, подвывих стопы кнаружи. В анамнезе пронационное повреждение голеностопного сустава, подвывих стопы кнаружи. Лечился в городской больнице - ручная репозиция. Гипсовая повязка до 12 недель. Цель госпитализации: болевой синдром, невозможность опоры на правую стопу. 13.12.05 операция: «Артродез правого голеностопного сустава аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости». Под спинномозговой анестезией линейным разрезом по передней поверхности нижней трети правой голени с частичным переходом на тыл стопы послойно обнажены соответствующие поверхности эпифиза большеберцовой кости, голеностопного сустава и верхней суставной части таранной кости. Сустав вскрыт. Удалены хрящевые пластины и рубцы смежных суставных поверхностей, а также обеих лодыжек, после чего частично устранен подвывих стопы. В эпифизе большеберцовой кости сформирован паз 5×1×2 см до задней стенки кости. Полученный костный фрагмент вместе с его суставной частью удален. В смежной поверхности таранной кости ручным сверлом сформирован канал 1×2 см.
В полученное ложе плотно вбит кортикально-губчатый аутотрасплантат из переднего отдела крыла подвздошной кости 7×1,2×2 см, заготовленный на первом этапе операции, так что стопа оказалась под углом 95°. Стабильность сустава и трансплантата достигнута тем, что трансплантат на 2 мм шире, чем ширина паза. Рана промыта. Полученный при формировании паза костный фрагмент измельчен и также плотно фиксирован по линии сустава. Послойные швы на мягкие ткани. До снятия швов (12 дней) - иммобилизация U-образной гипсовой лонгетой, а затем наложена циркулярная гипсовая повязка до коленного сустава на 8 недель. Нагрузка на ногу разрешена с конца 6 недели после операции. Через 8 недель повязка снята. На контрольной рентгенограмме - состоявшийся костный блок голеностопного сустава. При осмотре через 3 месяца - жалоб нет, ходит с полной нагрузкой.
Пример №2 (по способу-прототипу). История болезни №12036. Больной С., 52 года.
Поступил в клинику травматологии и ортопедии больницы им. императора Петра Великого с диагнозом: Посттравматический артроз левого голеностопного сустава. В анамнезе пронационное повреждение голеностопного сустава 2 года тому назад. Не может ходить из-за выраженного болевого синдрома. Под спинномозговой анестезией произведена операция по Конфорти. Однако при попытке закрыть трансплантат мягкими тканями оказалось, что получается дефицит кожи. Трансплантат истончен, но оставшейся массы его недостаточно для формирования хорошего костного блока сустава. С целью исключения риска повышенного натяжения кожи, ее некроза и нагноения, произведен артродез по Кэмпбэллу, а трансплантат из крыла подвздошной кости в виде крошки утрамбован по боковым поверхностям суставной поверхности таранной кости. До снятия швов - иммобилизация U-образной гипсовой повязкой, а затем гипсовым «сапожком» на 14 недель. Нагрузка на ногу разрешена с конца 10 недели после операции. При осмотре через 6 месяцев - жалоб нет. Ходит с полной нагрузкой. На рентгенограммах - костный блок левого голеностопного сустава.
По заявленному способу прооперировано 12 больных. Возраст больных от 42 до 76 лет.
У 8 больных операция предпринята по поводу посттравматических артрозов, у двух - возрастной фактор и еще у двух - после перенесенных гнойных артритов. Каких-либо осложнений ни в одном случае не отмечалось. Костный блок у всех больных наступил в сроки от 8 недель (10 чел.) до 10 недель (2 больных). Даже у больных с вялотекущим неспецифическим артритом общие сроки лечения составили 8-10 недель, при этом ни в одном случае не наблюдалось переломов и рассасывания трансплантатов.
По способу-прототипу был прооперирован только один больной, так как, по мнению авторов заявляемого способа, способ-прототип трудновыполним из-за невозможности закрытия трансплантата требуемой величины мягкими тканями передней поверхности голени в области голеностопного сустава. При попытке выполнить операцию по способу-прототипу возникает риск некроза кожи и нагноения. Сроки лечения по способу-прототипу, описанному Бойчевым Б. с соавторами, - до 14 недель.
Заявляемый способ артродеза голеностопного сустава обеспечивает стабильную фиксацию трансплантата к месту пересадки и создает условия тесного контакта трансплантата с окружающими тканями, что способствует более быстрому прорастанию трансплантата сосудами и его оптимальной перестройке с формированием костного блока в суставе, что, в свою очередь, снижает риск послеоперационных осложнений, таких как некроз и нагноения, а также в отдаленном периоде исключает риск рассасывания трансплантата. Общие сроки лечения по сравнению со способом-прототипом сокращаются на 4-6 недель.