Способ купирования острой боли в раннем послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения онкологических больных
METHOD OF ACUTE PAIN RELIEF IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD AFTER RADICAL SURGICAL TREATMENT OF ONCOLOGICAL PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии в онкологии, и может быть использовано в раннем послеоперационном периоде для купирования острой боли в раннем послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения онкологических больных.
Современный уровень развития, медицинской и, в частности, онкологической помощи населению, требует постоянной оптимизации и совершенствования работы анестезиолога-реаниматолога, а увеличение количества тяжелых и крайне тяжелых пациентов, как по распространенности онкологического процесса, так и по низкой степени компенсации сопутствующей патологии способствуют поиску новых технологий и методов терапии, с возможностью снизить риск возникновения осложнений (см. Е.С. Горобец, С.П. Свиридова / Проблемы и специфика анестезии и интенсивной терапии в онкохирургии // https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/06/95.php; см. Карицкий А.П., Чулкова В.А., Пестерова Е.В., Семиглазова Т.Ю. // Вопросы онкологии, 2015. Том 61, №2, С.180-184).
Несомненно, необходимо учитывать, что для онкологических операций характерна агрессивность хирургической тактики, объем вмешательств с обеспечением радикализма, расширенная лимфодиссекция, с пересечением сосудисто-нервных структур и образованием обширных раневых поверхностей, высокая вероятность массивной интраоперационной кровопотери. Функциональные резервы большинства онкологических пациентов, снижены из-за осложнений основного заболевания, возраста, клинически значимых сопутствующих патологии заболеваний, адъювантной химио- и/или лучевой терапии (см. Е.С. Горобец, А.В. Зотов, Л.П. Кононенко. Эпидуральная блокада как компонент анестезии при онкологических операциях на легких. - Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва - Тверь, 2004 г., стр. 116-122).
Патофизиологические характеристики отличаются от пациентов общехирургических клиник значительными функциональными изменениями гомеостаза, газообмена, нейро-эндокринными нарушениями, связанными с опухолевой интоксикацией и системным действием цитостатической терапии (см. Осипова Н.А. / Послеоперационное обезболивание в России: клинические и организационные аспекты // Общая реаниматология, 2013 г., IX; 4 С.5-10).
Сложный патогенез послеоперационного болевого синдрома связан с реакцией всех систем организма в ответ на хирургическую травму тканей. Хирургические манипуляции (рассечение, сдавливание, ишемизация, растяжение, частичное или полное удаление органов и тканей) приводят к формированию первичного периферического очага острой боли, в котором с момента нанесения травмы начинаются активные нейрогуморальные процессы, являющиеся источником восходящего болевого (ноцицептивного) потока. Периферический механизм развития послеоперационной боли обусловлен выделением в поврежденных тканях алгогенов-медиаторов боли: простагландинов, лейкотриенов, кининов, аминокислот, которые, раздражая периферические болевые рецепторы (ноцицепторы), дают начало болевому импульсу с последующим его распространением через проводящие болевые пути в соответствующие отделы спинного и головного мозга, включая высшие центры регуляции всех функций организма, следствием чего являются стрессовые реакции системы кровообращения, эндокринной, дыхательной, метаболической и других систем (см. Голуб И.Е., Ковыршин А.В. / Терапия послеоперационной болевого синдрома / 2005, С. 5).
Вместе с тем, радикальные операции у пациентов с онкологическими заболеваниями сопровождаются манифестацией патологических симптомокомплексов в виде хирургического стресс-ответа, включающего эндокринно-метаболический и иммунный компоненты с выработкой медиаторов, оказывающих влияние на опухолевый рост, метастазирование, рецидивирование злокачественного процесса (см. A.M. Овечкин / Анестезия и анальгезия в онкологии: чем обусловлен выбор//Регионарная анестезия и лечение острой боли. Том VI, №2, 2012, С. 5-15).
Послеоперационный дистресс приводит к каскаду изменений в результате чего, повышается уровень катехоламинов в сыворотке крови и опухолевой ткани с активацией ряда процессов, к которым относится рост опухоли, инвазия и миграция опухолевых клеток, стимуляция неоангиогенеза. Тем самым, объясняя зависимость дистресса и прогрессирование онкологического заболевания (см. Green Мс Donald Р., О' Connell М., Lutgendorf S. K. Psychoneuroimmunology and cancer: a decade of discovery, paradigm shifts, and methodological innovations // Brain Behav Immun, 2013. - Vol. 30(0). - P. 1-9).
Отсутствие адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде ведет к запуску воспалительных реакций, что оказывает влияние на процесс заживления и общее послеоперационное восстановление пациента (см. Антипов А.А., Линев К.А., Педяшов B.C., Яковлева Г.А. / Аудит послеоперационной боли // Регионарная анестезия и лечение острой боли. Том VIII. 2014. №2. С. 31-36; см. Хусаинова И.И. / Методы эффективного обезболивания после онкогинекологических операций // Журнал «Медицина». №2. 2016. С. 16-22; см. Мазитова М.И., Абдулаева Г.Ш., Антропова Е.Ю., Мустафин Э.Р. / Послеоперационное восстановление пациенток с гинекологическими заболеваниями // Медицинский альманах №5(45) 2016 С. 99-101). При снижении дозы обезболивающего препарата и отсутствии равномерного временного интервала между введениями, пациент самостоятельно пытается нивелировать болевые ощущения путем уменьшения частоты дыхания, снижения объема вдоха, реже откашливается, как результат снижается жизненная емкость легких, уменьшается альвеолярная вентиляция, нарастает гипоксемия, гиперкапния. Вследствие этого развиваются нежелательные осложнения, такие как пневмония, развивается правожелудочковая недостаточность, что в конечном итоге приводит к острой сердечно-сосудистой недостаточности, повышается риск развития острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения. Так же нарушение откашливания мокроты приводит к частичному коллабированию легкого, в результате чего увеличивается риск развития респираторных инфекций. Невозможность расширения двигательного режима приводит к развитию тромбоэмболических осложнений.
Таким образом, ликвидация болевой симптоматики обеспечивает, в равной степени, профилактику ряда осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также снижает риск прогрессирования заболевания.
На современном этапе развития оказания высокотехнологичной медицинской помощи актуальна проблема поиска и внедрения в клиническую практику современных лекарственных средств купирования острой боли с фармакологической эффективностью и безопасностью использования, с минимальным токсическим действием, способствующих улучшению функционального состояния организма и быстрому восстановлению в раннем послеоперационном периоде.
Совокупность отрицательных факторов воздействия на функциональное состояние организма онкологического пациента вынуждает изыскивать методы терапии, в том числе и обезболивающей, направленных на нивелирование токсических проявлений специализированного лечения.
Традиционно, основными обезболивающими препаратами являются опиоидные анальгетики. Однако опиаты имеют ряд значимых побочных эффектов, сопряженных с угрожающими жизни состояниями. Данная группа фармпрепаратов имеет различные пути введения. Энтеральный путь введения наиболее распространен и удобен для пациента, но недоступен в раннем послеоперационном периоде при оперативном вмешательстве на органах брюшной полости, грудной клетки. Недостатками также является сниженная биодоступность фармакологического препарата из-за постнаркозного нарушения функции ЖКТ (паретические изменения), в результате чего, в первые часы введения пациент получает недостаточную дозу опиоидов, а после адекватного восстановления перистальтики происходит усиленное всасывание и, как следствие, передозировка, в результате чего методом выбора является внутримышечный способ введения. Как правило, это самый эффективный метод, но так же имеет свои недостатки: доза опиоидов может быть недостаточна.
Нередко онкологическим больным первым этапом назначают химиотерапевтичекое лечение, которое в свою очередь может привести к развитию почечно-печеночной дисфункции и нарушению фармакодинамики препарата, в том числе наркотического с запаздыванием действия из-за медленной абсорбции. Течение онкологического заболевания может осложниться развитием гипотермии, гиповолемии, гипотонии следствием чего происходит ухудшение всасывания препарата из мест инъекций. Кроме того внутримышечные инъекции достаточно болезненны.
Внутривенное введение опиоидных анальгетиков обеспечивает самый быстрый обезболивающий эффект, однако такой путь введения может быть возможным только в условиях отделения анестезиологии и реанимации или в палатах интенсивной терапии под наблюдением реаниматолога и мониторингом жизненно-важных функций.
Современные тенденции анестезиологии и реаниматологии определяют параллельное использование регионарной и нейроаксиальных блокад, которые влияют на центральную и соматическую афферентацию, и не связаны с послеоперационными вегетативными рефлексами.
Эпидуральная анальгезия метод обезболивания, который осуществляется за счет блокады эфферентных путей передачи ноцицептивных импульсов. Является эффективным методом купирования острой боли после операции, но так же имеет ряд нежелательных эффектов: гипотония, сенсорный и моторный блок. Может вызвать позднюю депрессию дыхания. Продленная эпидуральная анальгезия требует соблюдение строгой стерильности, так как это инвазивный способ обезболивания и несет за собой риск тяжелых ятрогенных осложнений в том числе септического характера, риск инфицирования с развитием инфекции ЦНС. Для безопасного применения эпидуральной анестезии необходимо своевременно выявлять жизненно опасные нарушения, использовать методики их немедленного устранения, осуществлять противошоковые мероприятия (см. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. / Послеоперационная анальгезия // Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 17.06.2003, С. 707).
Периферическая регионарная анальгезия занимает в последнее время достаточно прочное место в анестезиологии и реаниматологии. Наиболее часто используемый метод - блокада поперечного пространства живота или Transversus abdominis plane (ТАР) block (см. Опыт применения блокады поперечного пространства живота / A.M. Дзязько, Л.С. Болонкин, П.В. Козич, А.Ф. Минов, А.В. Златогуре, Д.И. Юрлевич, A.M. Федорук // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2011. - №5 (1). - С. 10-16; см. Оценка эффективности блокады поперечного пространства живота как компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии после кесарева сечения / Д.А. Свирский, Э.Э Антипин, Д.Н. Уваров, Э.В. Недашковский // Анестезиология и реаниматология. - 2012. - №6. - С. 33-36).
Информационный блок, посвященный методикам обезболивания в раннем послеоперационном периоде достаточно обширен (см. Способ послеоперационного обезболивания / Овечкин А.В., Свиридов С.В. / Регионарная анестезия и лечение острой боли. Т. 1, 2006. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы, стр. 8-9; см. Способ обезболивания в послеоперационном периоде / Мышков Г.А., Бочаров С.Н., Тетерина И.П. // 1999; см. Патент RU №2487734 «Способ послеоперационного обезболивания» от 20.07.2013 г., авторы: Лаврентьев А.А., Попов П.А.; см. Рычкова СВ. / Оптимизация компонентов послеоперационного обезболивания у больных с деструктивным панкреатитом на этапах хирургического лечения // автореф. дисс. 14.00.37, Москва. 2004; см. Способ послеоперационного обезболивания больных, оперированных под спинальной анестезией / Еремина С.В., Морозов Д.В., Струк Ю.В., Гончарова Е.Г. от 27.08.2012 и т.д.). Однако каждый из способов имеет свои недостатки и не всегда может быть использованы в конкретной ситуации и с конкретным пациентом.
Единой схемы быть не может, т.к. многообразие хирургических операций, манипуляций, характеристика физиологических данных пациентов, методики и фармакологическое обеспечение достаточно разнообразны.
Известен способ послеоперационного обезболивания (см. Овечкин A.M., Свиридов С.В. / Регионарная анестезия и лечение острой боли. Т. 1, 2006. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы, стр. 8-9), индивидуально применимый пациентом после обширных хирургических вмешательств. Способ включает контролируемую пациентом анальгезию (КПА) морфином в течение первых суток после операции, на 2-е и 3-е сутки назначается кетопрофен 50 мг внутривенно 2 раза в сутки, дополнительно в схему терапии парацетамолом 1 г внутривенно каждые 6 часов; при неудовлетворительном обезболивающим эффекте назначают трамадол 100 мг внутримышечно каждые 6 часов.
Недостатком данного метода является: отсутствие объективизации вводимых обезболивающих препаратов, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые повышают риск послеоперационного кровотечения, обострению язвенной болезни, развитию тромбоцитопатии и т.д.
Техническим результатом изобретения является разработка доступного, безопасного и эффективного способа послеоперационного обезболивания больных после радикальных хирургических вмешательств в онкологии, с минимальным токсическим воздействием на организм, снижением бронхолегочных осложнений, сохранением психоэмоционального благополучия онкологического больного на примере больных с торакоабдоминальной патологией.
Технический результат достигается тем, что за 2 часа до оперативного вмешательства выполняют аппликацию трансдермальной терапевтической системы на основе фентанила на плечо в дозе 50-100 мкг/час в зависимости от массы тела пациента, возраста, интенсивности развития болевого синдрома, связанного с предполагаемым объемом оперативного вмешательства, затем сразу после окончания оперативного вмешательства и до пробуждения больного выполняют блокаду периферических нервов под У3-навигацией: межреберную блокаду, ТАР-блок по стандартной методике.
Новизна изобретения заключается в том, что комбинация блокады периферических нервов под У3-навигацией (на примере межреберной блокады и ТАР-блока) и ТТС с постоянной минимальной терапевтической концентрацией опиоидного наркотического анальгетика в плазме крови позволяет минимизировать развитие системной токсичности и осложнений раннего послеоперационного периода, приводящих к дисфункции органов и систем.
Современная Фарминдустрия способствует внедрению новых форм лекарственных препаратов, одним из которых является трансдермальная терапевтическая система (ТТС). Систематизация научной информации и данные нашего исследования позволяют разработать новый способ обезболивания, который сочетает использование низких доз наркотических анальгетиков в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС) на основе фентанила и блокаду периферических нервов под У3-навигацией: межреберная блокада, ТАР-блок, блокада прямой мышцы живота, инфильтрация краев послеоперационной раны, катетерное обезболивание послеоперационной раны местными анестетиками. Подобная послеоперационная анальгезия снижает или полностью исключает потребность в рутинном опиоидном обезболивании, тем самым снижает риск развития системной токсичности у пациентов после радикальных хирургических вмешательств в онкологии.
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС), обеспечивает постоянное системное поступление фентанила в течение 72 ч. Фентанил является опиоидным анальгетиком со сродством главным образом к опиатным μ-рецепторам ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Доза препарата определяется количеством проникающего в кровоток фентанила за один час. Для взрослого человека с учетом интенсивности боли, массы тела, возраста пациента используются пластыри - 50, 75 и 100 мкг/час.
После аппликации ТТС концентрация фентанила в плазме крови увеличивается постепенно, достигая нужной величины (дозы) к 12-24 ч, с сохранением постоянного эффекта в течение трех суток. С целью обеспечения адекватного болеутоляещего эффекта в течение первых суток назначается дополнительный опиоидный препарат с плановой отменой через сутки. Концентрация фентанила в сыворотке крови коррелирует с размером трансдермального пластыря. Всасывание фентанила различно при аппликации в разных частях тела. Наиболее выраженный обезболивающий эффект отмечается при аппликации на верхнюю часть руки и спину (см. Инструкция по медицинскому применению препарата Фендивия).
В качестве конкретного примера использования разработанного нами способа применяется межреберная блокада при торакотомии или ТАР-блок при лапаротомии в сочетании с ТТС.
Способ осуществляется следующим образом.
За 2 часа до оперативного вмешательства выполняется аппликация трансдермальной терапевтической системы на основе фентанила на плечо в дозе 50-100 мкг/час с учетом массы тела, возраста, интенсивности болевого синдрома, связанного с объемом предполагаемого оперативного вмешательства. После аппликации ТТС концентрация фентанила в крови возрастает постепенно и затем сохраняется относительно постоянной в течение остального 72-часового периода времени. На период развития терапевтической концентрации фентанила выполняется межреберная блокада при торакотомии или ТАР-блок при лапаротомии с целью сокращения или полного отказа от парентерального введения опиоидных анальгетиков.
Межреберная блокада, в целях обеспечения щадящего обезболивания, выполняется по стандартной методике после окончания оперативного вмешательства и до пробуждения больного. В положении больного на боку на уровне реберных углов, по задней или средней подмышечным линиям тонкой иглой (игла Квинке 50 мм) под У3-навигацией. Игла проводится по методике вне плоскости при расположении датчика поперечно ребрам. Вводят - 3 мл раствора бупивакаина гидрохлорида в концентрации 5 мг/мл (10-15 мг) на один нерв, блокада наступает впервые 1,5-2 минуты после введения и сохраняется в течение 8-12 часов. Для адекватного обезболивания выполняется блокада на два дерматома выше и на два - ниже области оперативного вмешательства (см. Д.П. Рафмелл, Д.М. Нил, К.М. Вискоуми / Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии, 2007 С. 102-105).
В положении пациента на спине по окончании оперативного вмешательства производится идентификация мышц боковой поверхности живота УЗИ-сканером. Под контролем датчика проводится УЗ контрастная игла в пространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Вводится 20 мл 0,5% раствора бупивакаина гидрохлорида с каждой стороны. Развитие блока наблюдается в течение 3-5 минут, длительность сохраняется до 12 часов (см. П. Мархофер / Основы регионарной анестезии с ультразвуковой навигацией, 2014 г., С. 187-188).
Данный способ обеспечивает адекватный анальгетический эффект и ведет к быстрой и безболезненной активизации больного, сводит к минимуму риск развития гипоксемии, как правило, не страдает жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), что в свою очередь уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, в том числе венозных тромбоэмболических осложнений. Немаловажным преимуществом данного способа является сочетание регионарной анестезии: межреберной блокады при торакотомии или ТАР-блок при лапаротомии и ТСС с пролонгированной минимальной терапевтической концентрацией опиоидного анальгетика в течение нескольких суток, что в совокупности снижает риск развития системной токсичности, обладает выраженным болеутоляющим эффектом с возможностью ранней активизации больного.
Данные исследований показали, что «Способ купирования острой боли в раннем послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения онкологических больных» эффективен для обезболивания онкологических пациентов в раннем послеоперационном периоде, не уступает парентеральному способу обезболивания наркотическими анальгетиками, при этом снижает операционный стресс и общее токсическое действие на организм.
Снижению токсичности способствуют многоуровневый и системный подход к устранению боли, минимальные дозы опиоидных анальгетиков, с минимальным угнетением центральных механизмов регуляции внешнего дыхания, с обеспечением стабильности гемодинамики в течение раннего послеоперационного периода.
В нашем исследовании адекватность обезболивания определяли по показателям опросников с оценкой степени интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): 0 баллов - нет боли, 10 баллов - максимальная боль (см. E.C. Huskisson «Measurement of pain». Lancet 1974, V. 2, p. 1127-1131). Пациент определял свои болевые ощущения через 6 часов после окончания операции, через 24 часа и на третьи сутки после операции. Послеоперационная анальгезия - удовлетворительна при уровне интенсивности боли по ВАШ не выше 40 мм (см. Овечкин A.M. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии, новый взгляд на старую проблему // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №5. - С. 45-50).
Оценкой объективных данных являются: показатели индексов интоксикации и объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1).
Индексы интоксикации отражают физико-химические изменения свойств и состава крови при различных физиологических нарушениях в организме. Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) - определение реактивности организма на раздражение, норма 1,96±0,56 (см. Яблучанский Н.И., Пилипенко В.А., Кондратенко П.Г. / Индекс сдвига лейкоцитов крови как маркер реактивности организма при остром воспалении // Лаб. дело. - 1983. - №1. - С. 60-61).
Определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) - воспалительная и интоксикационная реакция (2,7-3,7 - усл норма; 3,6-4,8 - средней степени; 5,8-8,5 - тяжелой степени; выше 8,6 усл. ед. крайне тяжелая степень) (см. Васильков В.Г., Шикунова Л.Г., Келина Н.Ю. и др. Системный подход к анализу тяжести состояния больных и степени эндотоксикоза в послеоперационном периоде // Мат. международ. конф. «Критические технологии в реаниматологии». М., 2003. - С. 13-15).
Лейкоцитарный индекс по Шагину (ЛИ), отражает состояние клеточного и гуморального звена иммунитета, норма 0,41-0,03 усл. ед.
Ядерный индекс Г.Д. Даштаянца (ЯИ) - характеризует скорость регенерации нейтрофилов и моноцитов, длительность циркуляции в кровяном русле (ЯИ=0,05-0,1 удовл.; 0,3-1,0 - средней тяжести; более 1,0 состояние расценивается, как тяжелое).
Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), так же используется для объективной оценки послеоперационной боли, в норме составляющий более 80% (см. Функция внешнего дыхания как показатель эффективности послеоперационного обезболивания больных в онкологии / Х.И. Попивняк, И.И. Титов // Эфферентная терапия. - 2013. - №19 (2). - С. 84).
Изменения таких показателей как дыхательный объем, функциональная остаточная емкость легких, минутная вентиляция и т.д. отражают динамику функционального состояния дыхательной системы (см. Сравнительная характеристика различных видов послеоперационной анальгезии у больных с онкологическими заболеваниями легких / Ю.В. Марченков, М.М. Рябчиков, М.А. Шульгин // Общая реаниматология. - 2011. - №7(3). - С. 32-37; см. Chestnut D. Chestnut's Obstetric Anesthesia: principles and practice / ed D. Chestnut. - Elsevier. 2014. 1304 p.).
Оригинальность изобретения заключается в достижении эффективного обезболивающего эффекта в раннем послеоперационном периоде доступным, безопасным, малоинвазивным, малотоксичным способом.
Приводим клинические примеры применения способа.
Клиничекий пример №1.
Пациентка Г., 63 года, в феврале 2019 поступила в отделение торакальной хирургии с жалобами: кашель.
Предварительный диагноз: периферический рак верхней доли правого легкого.
Анамнез заболевания: заболела в ноябре 2018 когда появились вышеизложенные жалобы. При дообследовании в РНИОИ: СРКТ ОГК от 07.02.2019: периферическая опухоль верхней доли правого легкого с тяжами к плевре 2,0×1,6×2,5 см. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. УЗИ органов брюшной полости от 20.02.2019 №551: диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Состояние после холецистэктомии. Нефроптоз справа.
Анамнез жизни: венерические заболевания, туберкулез, гепатиты -отрицает. Оперативные вмешательства: холецистэктомия лапароскопическая в октябре 2018, пангистерэктомия в 1998 году. Аллергические реакции: нет. Не курит. 2 беременности. 1 роды. Консультация терапевта РНИОИ от 25.02.2019: Гипертоническая болезнь 2 стадии, степень АГ 0, риск 2. ХСН 1 стадии, ФК 2.
Экспертный анамнез: пенсионер, не работает.
2
Объективно: масса тела 42 кг, рост 165 см. ИМТ 15,43 кг/м. Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, контакту доступна, адекватна. Астенического телосложения, удовлетворительного состояния питания. Отеков нет. Перкуторно - ясный легочный звук с обеих сторон. Аускультативно в легких дыхание ослабленное, без хрипов с обеих сторон. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 79 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. SpO2 - 98%. АД=120/70 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. Вены нижних конечностей не расширены, без образования узлов. Per rectum - без особенностей.
Резюме: На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, данных клинико-инструментального обследования: СРКТ ОГК от 07.02.2019: периферическая опухоль верхней доли правого легкого с тяжами к плевре 2,0×1,6×2,5 см. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. УЗИ органов брюшной полости от 20.02.2019 №551: диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Состояние после холецистэктомии. Нефроптоз справа.
Выставлен клинический диагноз: периферический рак верхней доли правого легкого, cT2N0M0, st IB, кл. гр. 2.
Сопутствующий: гипертоническая болезнь 2 стадии, степень АГ 0, риск 2. ХСН 1 стадии, ФК 2.
План лечения: верхняя лобэктомия справа.
14.03.2019 выполнено оперативное вмешательство: расширенная верхняя лобэктомия справа.
Вид анестезиологического пособия: многокомпонентная сбалансированная анестезия + накожное использование трансдермальной терапевтической системы апплицированной за 2 часа до выполнения оперативного вмешательства + межреберная блокада.
В 8.00 больной апплицирована трансдермальная терапевтическая система 50 мкг/час на левое плечо.
В 9.30 больная доставлена в операционную.
В 10.00 в положении больной на левом боку выполнена боковая торакотомия в 5 межреберье.
В 13.30 - окончание операции.
В 13.40 - в положении больной на спине после предварительной обработки раствором антисептика на уровне реберных углов, по средней подмышечной линии в 3 и 7 межреберьях справа выполнен прокол кожи, игла проведена в межреберный промежуток. Конец иглы направлен под тупым углом кверху до упора в нижний край ребра. Введено -3 мл Бупивакаина гидрохлорида в концентрации 5 мг/мл на один нерв. Асептическая повязка.
В 14.00 после полного восстановления сознания и мышечного тонуса, санации трахеобронхиального дерева, больная экстубирована. Дыхание адекватное. ЧДД 18 в минуту. SpO2 98%. Гемодинамика стабильная. Жалоб на боли в области торакотомного доступа не предъявляет. Ramsay III. ШВО 0 баллов.
Спироанализ: ЖЕЛ 60,73%, ФЖЕЛ 63,86%, ОФВ1 67,52%.
Исходные лабораторные данные:
12
9
1. ОАК: Hb 146 г/л, эритроциты 4,9*10/л, цв.показатель 0,94, Ht 40%. Лейкоциты 12,83*10/л, п/я 21, с/я 44, м 8, л 27. ЛИИм 3,2, ЯИ 0,7, ЛИ 0,3, ИСЛК 3,4.
2. Б/х крови: амилаза 33,8U/L, ASTL 16.9U/L, ALTL 13.93U/L, креатинин 62,3 umol/L, мочевина 4.79 mmol/L, о.белок 73.8g/L, билирубин 13,2 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 33mmHg, РO2 89 mmHg, pH 7,39, BE 2,3, НСО3 22,8mmol/L, SO2 96%, Na141,0 ммоль/л, K 4,3 ммоль/л, СI 101,3 ммоль/л, Са ион - 1,04 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 35,2 сек, MHO 1,11, ПТИ 83%, фибриноген 2,42 г/л, тромбинове время 15,7 сек.
5. ОФВ1 - 67%.
Через 6 часов после оперативного вмешательства сознание больной ясное, продуктивному контакту доступна. Жалоб на боли в области послеоперационной раны не предъявляет. ШВО 0.
Лабораторные данные через 6 часов после операции:
12
9
1. ОАК: Hb 133 г/л, эритроциты 4,4*10/л, цв.показатель 0,90, Ht 40%. Лейкоциты 15,26*10/л, п/я 32, с/я 44, м 1, л 23. ЛИИм 3,5, ЯИ 0,75, ЛИ 0,28, ИСЛК 3,45.
2. б/х крови: амилаза 36,9U/L, ASTL 18.9U/L, ALTL 15.3U/L, креатинин 55,8 umol/L, мочевина 3.95 mmol/L, о.белок 59.3g/L, билирубин 15,8 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 40 mmHg, РO2 101 mmHg, pH 7,401, BE 2,3, НСО3 23,3mmol/L, SO2 98%, Na 136,9 ммоль/л, К 4,3 ммоль/л, СI 103,0 ммоль/л, Са ион - 1,12 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 25,5 сек, MHO 0,97, ПТИ 102%, фибриноген 2,06 г/л, тромбинове время 13,5 сек.
Спироанализ: ЖЕЛ 70,73%, ФЖЕЛ 68,86%, ОФВ1 65,52%.
Больная в течение суток находилась на лечении в ОРИТ. Гемодинамических и респираторных нарушений не было. В дополнительном обезболивании не нуждалась. Rass 0. Через 18 часов переведена в профильное отделение. Вертикализация через 21 час после оперативного вмешательства. Жалобы на боли при изменении положения тела не предъявляет. ШВО 0-1. Дыхание спонтанное, адекватное. Активно откашливает умеренное количество слизистой мокроты.
Лабораторные данные через сутки после операции:
12
9
1. ОАК: Нb 112 г/л, эритроциты 3,78*10/л, цв.показатель 0,87, Ht 32%. Лейкоциты 15,26*10/л, п/я 32, с/я 44, м 1, л 23. ЛИИм 1,7, ЯИ 0,5, ЛИ 0,38, ИСЛК 2,34.
2. б/х крови: амилаза 30,7U/L, ASTL 23.7U/L, ALTL 31.3U/L, креатинин 62,9 umol/L, мочевина 4.51 mmol/L, о.белок 69.9g/L, билирубин 15,8 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 37,2mmHg, РO2 111,6 mmHg, pH 7,38, BE 2,3, НСО3 21,9mmol/L, SO2 97,3%, Na 141,5 ммоль/л, К 4,4 ммоль/л, СI 112,0 ммоль/л, Са ион - 1,18 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 37,9 сек, MHO 1,02, ПТИ 86%, фибриноген 1,76 г/л, тромбинове время 15,5 сек.
Спироанализ: ЖЕЛ 72,83%, ФЖЕЛ 64,82%, ОФВ1 72,52%.
В течение трех суток после оперативного вмешательства больная жалоб на боли в области послеоперационной раны не предъявляла, что позволило максимально возможно расширить двигательный режим. ШВО 0. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции без очаговых и инфильтративных изменений.
Лабораторные данные через 72 часа после операции:
12
9
1. ОАК: Hb 121 г/л, эритроциты 4,1*10/л, цв.показатель 0,88, Ht 40%. Лейкоциты 6,87*10/л, п/я 15, с/я 53, м 4, л 28. ЛИИм 1,2, ЯИ 0,35, ЛИ 0,41, ИСЛК 2,1.
2. б/х крови: амилаза 32,4U/L, ASTL 16.2U/L, ALTL 17.3U/L, креатинин 49,3 umol/L, мочевина 4.76 mmol/L, о.белок 62.7g/L, билирубин 13,4 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 35mmHg, РO2 97mmHg, pH 7,37, BE 2,3, НСО3 24,3mmol/L, SO2 97%, Na 140,2 ммоль/л, K 3,9 ммоль/л, СI 105,1 ммоль/л, Са ион - 1,18 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 40,3 сек, MHO 0,95, ПТИ 97%, фибриноген 2,32 г/л, тромбинове время 14,7 сек.
Спироанализ: ЖЕЛ 75,3%, ФЖЕЛ 78,62%, ОФВ1 74,2%.
Таким образом, данный клинический пример показывает эффективность применения предложенного нами метода обезболивания «Способ купирования острой боли в раннем послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения онкологических больных». Отсутствие болевого синдрома позволяет максимально быстро активизировать пациента, что предотвращает возможное развитие осложнений раннего послеоперационного периода.
Клинический пример №2
Пациенка Р., 67 лет, 01.03.2018 г. поступила в отделение торакальной хирургии с жалобами: на одышку при физической нагрузке, сухой кашель.
Предварительный диагноз: периферический рак верхней доли левого легкого.
Анамнез заболевания: считает себя больной с осени 2017 - кашель, одышка, подъем температуры до 38,0, обратилась к врачу 09.01, лечилась по месту жительства по поводу предполагаемой пневмонии с эффектом, обследована в ПТД, данных за туберкулез не выявлено, обратилась в РНИОИ. СКТ ОГК от 19.02.2018: Периферический рак верхней доли левого легкого 3,5×3,3 см с тяжами к костальной плевре. Рост с 01.2018. Предаортальные л/узлы 1,9 см. СРКТ ОБП и ОМТ, головного мозга от 05.02.2018 г: кости черепа без деструкции, вещество головного мозга без очагов. Патологических образований органов брюшной полости и забрюшинных не выявлено.
ФБС от 29.01.2018 г.: хронический эндобронхит. По решению консилиума врачей РНИОИ госпитализирована для оперативного лечения.
Анамнез жизни: венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты - отрицает. Оперативные вмешательства: аппендэктомия. 2 раза лечилась от пневмонии 30 лет назад. Аллергических реакций на лекарственные препараты - нет. Консультация сосудистого хирурга: данных за патологию магистральных сосудов нижних конечностей нет.
Противопоказаний к оперативному лечению нет. Учитывая высокие уровни тромбинемии у больной крайне высокий риск ВТЭО в п/о периоде. Рекомендовано: предоперационная подготовка за 7 дней до оперативного лечения фраксипарин 0,4 п/к 2 р/сутки, отменить за 24 часа до оперативного лечения, возобновить при низком геморрагическом риске в послеоперационном периоде.
Госпитальный трикотаж или эластичное бинтование н/конечностей (высокой растяжимости) на весь период госпитализации. Консультация терапевта РНИОИ: ИБС, миокардиодистрофия, ХСН 0-1, АГ 2 ст, риск 4. Противопоказаний для оперативного лечения нет.
Экспертный анамнез: пенсионер.
2
Объективно: масса тела 43 кг, рост 162 см, ИМТ 16,38 кг/м. Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, контакту доступна, адекватна. Астенического телосложения, удовлетворительного состояния питания. Отеков нет. Перкуторно - ясный легочный звук с обеих сторон. Аускультативно в легких дыхание ослабленное, без хрипов с обеих сторон. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 84 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД=130/80 мм.рт.ст. SpO2 - 94%. Живот правильной формы, не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. Вены нижних конечностей не расширены, без образования узлов. Per rectum - без особенностей.
Резюме: На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, данных клинико-инструментального обследования (обследована в ПТД, данных за туберкулез не выявлено, обратилась в РНИОИ. СКТ ОГК от 19.02.2018: Периферический рак верхней доли левого легкого 3,5×3,3 см с тяжами к костальной плевре. Рост с 01.2018. Предаортальные л/узлы 1,9 см..) поставлен при поступлении клинический диагноз: С34.1. Периферический рак верхней доли левого легкого, T2N2M0, st IIIА, кл. гр. 2.
Сопутствующий: ИБС, миокардиодистрофия, ХСН 0-1, АГ 2 ст, риск 4.
План лечения: верхняя лобэктомия слева.
05.03.2018 г. выполнено оперативное вмешательство: расширенная верхняя лобэктомия слева.
Вид анестезиологического пособия: многокомпонентная сбалансированная анестезия
В 10.00 в положении больного на правом боку выполнена передне-боковая торакотомия в 5 межреберье.
13.00 - окончание операции.
В 13.20 после полного восстановления сознания и мышечного тонуса, санации трахеобронхиального дерева, больная экстубирована. Дыхание адекватное. ЧДД 17 в минуту. SpO2 95%. Ramsay III. ШВО 1 балл. Налажено послеоперационное обезболивание в виде контролируемой пациентом анальгезии морфин 5 мг/час, болюс 3 мг, с интервалом локаута 15 минут. ШВО 2 балла.
Через 40 минут после начала введения опиоидного анальгетика отмечено снижение АД до 75/45 мм.рт.ст., с целью коррекции гемодинамики начато микроструйное введение вазопрессоров (норадреналин 0,3-0,6 мкг/кг/мин), скорость введения опиоидного анальгетика снижена до 2 мг/час. ШВО 3 балла.
Спироанализ: ЖЕЛ 56,37%, ФЖЕЛ 62,17%, ОФВ1 69,22%.
Исходные лабораторные данные:
12
9
1. ОАК: Hb 157 г/л, эритроциты 5,21*10/л, цв.показатель 0,94, Ht 47,8%. Лейкоциты 5,5* 10/л, п/я 8, с/я 40, м 12, л 40. ЛИИм 3,6, ЯИ 0,9, ЛИ 0,27, ИСЛК 3,8.
2. Б/х крови: амилаза 40,4U/L, ASTL 27.4U/L, ALTL 12.3U/L, креатинин 85,2 umol/L, мочевина 5.52 mmol/L, о.белок 71.4g/L, билирубин 13,5 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 32mmHg, РO2 87 mmHg, pH 7,381, BE - 2,3, НСО3 19,3mmol/L, SO2 95%, Na 142,0 ммоль/л, K 4,2 ммоль/л, СI 111,0 ммоль/л, Са ион - 1,19 ммоль/л. ОФВ 1 - 69%.
4. Коагулограмма: АЧТВ 24,8 сек, MHO 0,98, ПТИ 104%, фибриноген 5,23 г/л, тромбинове время 15,2 сек.
Через 6 часов после оперативного вмешательства больная предъявляет жалобы на сохраняющиеся боли в области послеоперационной раны. ШВО 4 балла. Дополнительно к КПА назначены НПВС + трамадол 100 мг. Сохранялась нестабильность гемодинамики, продолжено микроструйное введение вазопрессоров (норадреналин 0,2-0,3 мкг/кг/мин).
Лабораторные данные через 6 часов после операции:
12
9
1. ОАК: Hb 142 г/л, эритроциты 3,8*10/л, цв.показатель 0,84, Ht 36,8%. Лейкоциты 12,5*10/л, п/я 21, с/я 56, м 4, л 19. ЛИИм 3,9, ЯИ 0,95, ЛИ 0,25, ИСЛК 3,95.
2. б/х крови: амилаза 64,9U/L, ASTL 32.5U/L, ALTL 25.6 U/L, креатинин 68,5 umol/L, мочевина 5.25 mmol/L, о.белок 53.2g/L, билирубин 23,8 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: PCO2 44mmHg, PO2 76 mmHg, pH 7,354, BE 6,3, НСО3 27,3mmol/L, SO2 94,6%, Na 138,2 ммоль/л, K 5,3 ммоль/л, СI 101,0 ммоль/л, Са ион - 1,05 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 28,4 сек, MHO 1,23, ПТИ 81%, фибриноген 1,74 г/л, тромбинове время 16,5 сек.
Спироанализ: ЖЕЛ 60,54%, ФЖЕЛ 58,6%, ОФВ1 57,4%.
В течение первых суток лечения в АРО больная отмечала сохранение болевого синдрома, что требовало дополнительного введения НПВС и трамадола суммарно 300 мг. Доза микроструйного введенного морфина составил 120 мг. При активизации больная отмечает болезненность в послеоперационной ране и в проекции дренажной трубки, затруднение в откашливании, невозможность глубокого вдоха. ШВО 6 баллов. Гемодинамика поддерживалась вазопрессорами (норадреналин 0.1-0,2 мкг/кг/мин).
Лабораторные данные через 24 часа после операции:
12
9
1. ОАК: Hb 161 г/л, эритроциты 5,53 10/л, цв.показатель 0,87, Ht 40%. Лейкоциты 18,31*10/л, п/я 22, с/я 63, м 8, л 7. ЛИИм 3,0, ЯИ 0,85, ЛИ 0,3, ИСЛК 2,85.
2. Б/х крови: амилаза 81,0U/L, ASTL 42.4U/L, ALTL 65.1U/L, креатинин 80,3 umol/L, мочевина 5.43 mmol/L, о.белок 61.5g/L, билирубин 45,8 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 52.1mmHg, РO2 97.5 mmHg, pH 7,221, BE - 7.3, НСО3 20,9mmol/L, SO2 95,4%, Na 139,4 ммоль/л, K 5,22 ммоль/л, СI 103,4 ммоль/л, Са ион - 1,131 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 27,3 сек, MHO 1,11, ПТИ 83%, фибриноген 5,99 г/л, тромбинове время 17,4 сек.
Спироанализ: ЖЕЛ 64,57%, ФЖЕЛ 62,6%, ОФВ1 62,34%.
Лабораторные данные через 72 часа после операции:
12
9
1. ОАК: Hb 121 г/л, эритроциты 4,18*10/л, цв.показатель 0,86, Ht 40%. Лейкоциты 10,07*10/л, п/я 18, с/я 72, м 4, л 6. ЛИИм 2,7, ЯИ 0,65, ЛИ 0,34, ИСЛК 2,71.
2. Б/х крови: амилаза 15,7U/L, ASTL 43.69U/L, ALTL 25.2U/L, креатинин 82,4 umol/L, мочевина 6.81 mmol/L, о.белок 57.7g/L, билирубин 5,7 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 44,3mmHg, РO2 87 mmHg, pH 7,418, BE 3,0, НСО3 28mmol/L, SO2 96,9%, Na 136,7 ммоль/л, K 4,42 ммоль/л, СI 100,0 ммоль/л, Са ион - 1,087 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 28,6 сек, MHO 1,12, ПТИ 90,4%, фибриноген 3,04 г/л, тромбинове время 18,3 сек.
Спироанализ: ЖЕЛ 68,31%, ФЖЕЛ 64,76%, ОФВ1 64,2%.
Больная в течение трех суток находилась на лечении в ОРИТ в связи с нестабильностью гемодинамики и необходимости в вазопрессорной поддержке, в связи с этим доза опиоидного анальгетика не могла быть увеличена. ШВО 4-6 баллов. Дополнительно к КПА требовалось введение НПВС (кетопрофен, парацетамол) + трамадол 100 мг внутримышечно каждые 4-6 часов. В связи с сохранением болевого синдрома, который усиливался при активизации пациентки, расширение двигательного режима стало ограничено.
На 3 сутки при фибробронхоскопии отмечалось умеренное количество вязкой слизисто-гнойной мокроты. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции инфильтративные изменения легочной ткани.
Клинический пример №3.
Пациент Р., 67 лет, 16.01.2019 г. поступил в отделение абдоминальной онкологии №1 с жалобами на слабость, запоры, наличие крови в кале. Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение последних 2 месяцев, когда появились вышеперчисленные жалобы. С 03/01-09/01/2019 находилась на лечении в отделении гнойной хирургии больницы скорой медицинской помощи с признаками кишечного кровотечения, проводилась консервативная гемостатическая терапия. Обратилась в РНИОИ. При дообследовании ФКС 08.01.2019 - на 40 см от ануса экзофитное образование около 3 см, занимает 1/3 окружности кишки СРКТ 10.01.2019 - диффузное утолщение стенок сигмовидной кишки до 1 см, на протяжении до 4 см
ЭКГ 10.01.2019 - синусовая нормосистолия, ЧСС 72, предсердная экстрасистолия с разрядом. Гипертрофии миокарда левого желудочка. Гипоксия миокарда верхушки и передне-боковых отделов левого желудочка на фоне снижения восстановительных процессов миокарда левого желудочка. ФВД 10.01.2019 - ЖЕЛ в норме. Рентгенография ОГК 10.01.2019 - данных за патологию в легких, внутригрудных лимфоузлов не выявлено.
Анамнез жизни. Вирусные гепатиты, ВИЧ, сахарный диабет и туберкулез отрицает Консультация терапевта 14.01.2019 - ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Миокардиодистрофия, артериальная гипертрофия 1 ст., риск2, ХСН 1 ст, редкая экстрасистолия. Больная консультирована анестезиологом. Консультация сосудистого хирурга 12.01.2019 - варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 1 ст. В 2009 г выполнена флебэктомия слева. В 1990 г. выполнена аппенэктомия. В 1995 г. со слов больной перенесла инфаркт миокарда
Объективно: рост 158, вес 75 S 1.81кв.м., ECOG 1
Состояние больной удовлетворительное. Температура - 36,6°С. Положение активное. Сознание ясное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита, распределена равномерно. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, эластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Костно-мышечная система без патологии. Частота дыхания - 18 в минуту. Тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки симметричная, в акте дыхания участвует равномерно. Дыхание не затруднено. Пульс - 70 ударов в минуту. Артериальное давление - 130/80 мм.рт.ст. Область сердца при осмотре не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Патологических изменений в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
St. locales:
Губы, видимые слизистые ротоглотки обычной окраски, без патологических изменений. Язык влажный, не обложен налетом. Живот симметричный с обеих сторон, несколько поддут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Кожные покровы живота обычной окраски. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Диастаза прямых мышц живота нет. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности над поверхностью живота. Признаков нахождения свободной жидкости нет. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Печень по краю реберной дуги. Стул без патологических примесей.
Per rectum - тонус сфинктера сохранен, на перчатке следы кала коричневого цвета
Обоснование клинического диагноза - на основании жалоб больной, анамнеза, данных лабораторно-инструментального обследований установлен
Диагноз: рак сигмовидной кишки, St 2, T3N0M0, кл. гр. 2 (С-20)
Сопутствующий - ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Миокардиодистрофия, артериальная гипертрофия 1 ст., риск2. ХСН 1 ст, редкая экстрасистолия. Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН 1 ст.
План лечения: хирургическое (резекция сигмовидной кишки с расширенной лимфаденэктомией) + лекарственное.
Вид анестезиологического пособия: многокомпонентная сбалансированная анестезия + накожное использование трансдермальной терапевтической системы апплицированной за 2 часа до выполнения оперативного вмешательства + блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок).
В 8.00 больному апплицирована трансдермальная терапевтическая система 75 мкг/час на левое плечо.
В 9.20 больной доставлен в операционную.
В 10.00 в положении больного на спине выполнена нижне-срединная лапаротомия.
В 12.45 - окончание операции.
В 13.00 - в положении больного на спине после предварительной обработки раствором антисептика на 5 см выше гребня подвздошной кости выполнена блокада нервов поперечного пространства живота по вышеописанной методике. Введено - 20 мл Бупивакаина гидрохлорида с каждой стороны. Асептическая повязка.
В 13.30 - после полного восстановления сознания и мышечного тонуса, санации трахеобронхиального дерева, больной экстубирован. Дыхание адекватное. ЧДД 18 в минуту. SpO2 98%. Гемодинамика стабильная. Жалоб на боли в области лапаротомного доступа не предъявляет.Ramsay III. ШВО 0 баллов.
Спироанализ: ЖЕЛ 82,43%, ФЖЕЛ 79,45%, ОФВ1 77,84%.
Исходные лабораторные данные:
12
9
1. ОАК: Hb 126 г/л, эритроциты 3,5*10/л, цв.показатель 0,83, Ht 32%. Лейкоциты 8,45*10/л, п/я 15, с/я 47, м 8, л 30. ЛИИм 2,1, ЯИ 0,7, ЛИ 0,33, ИСЛК 3,0.
2. Б/х крови: амилаза 53,8U/L, ASTL 13.9U/L, ALTL 13. 3U/L, креатинин 78,3 umol/L, мочевина 5.73 mmol/L, о.белок 63.9g/L, билирубин 18,4 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 32mmHg, РO2 93 mmHg, pH 7,39, BE 0,3, НСО3 21,8mmol/L, SO2 98%, Na 137,0 ммоль/л, K 3,7 ммоль/л, СI 99,3 ммоль/л, Са ион - 1,24 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 28,2 сек, MHO 1,00, ПТИ 105%, фибриноген 2,00 г/л, тромбинове время 16,7 сек.
Через 6 часов после оперативного вмешательства сознание больной ясное, продуктивному контакту доступна. Жалоб на боли в области послеоперационной раны не предъявляет. ШВО 0.
Лабораторные данные через 6 часов после операции:
12
9
1. ОАК: Hb 110 г/л, эритроциты 3,2*10/л, цв.показатель 0,8, Ht 30%. Лейкоциты 14,26*10/л, п/я 27, с/я 48, м 6, л 19. ЛИИм 2,5, ЯИ 0,75, ЛИ 0,32, ИСЛК 3,1.
2. б/х крови: амилаза 88,9U/L, ASTL 28.9U/L, ALTL 33.3U/L, креатинин 85,8 umol/L, мочевина 4.95 mmol/L, о.белок 55.3g/L, билирубин 21,8 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 34mmHg, РO2 87 mmHg, pH 7,411, BE 1,3, НСО3 22,3mmol/L, SO2 97%, Na 134,9 ммоль/л, K 4,0 ммоль/л, СI 98,2 ммоль/л, Са ион - 1,12 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 40,5 сек, MHO 1,12, ПТИ 79%, фибриноген 1,86 г/л, тромбинове время 17,5 сек.
5. Спироанализ: ЖЕЛ 80,26%, ФЖЕЛ 78,86%, ОФВ1 75,52%.
Больной в течение 5 часов находился на лечении в ОРИТ. Гемодинамических и респираторных нарушений не было. В дополнительном обезболивании не нуждался. Rass 0. Через 5 часов переведен в профильное отделение. Вертикализация через 24 часа после оперативного вмешательства. Жалобы на боли при изменении положения тела не предъявляет. ШВО 0-1. Дыхание спонтанное, адекватное.
Лабораторные данные через сутки после операции:
12
9
1. ОАК: Hb 118 г/л, эритроциты 3,88*10/л, цв.показатель 0,88, Ht 34%. Лейкоциты 10,26*10/л, п/я 12, с/я 54, м 11, л 23. ЛИИм 1,74, ЯИ 0,5, ЛИ 0,37, ИСЛК 2,44.
2. б/х крови: амилаза 50,7U/L, ASTL 13.7U/L, ALTL 30.3U/L, креатинин 69,9 umol/L, мочевина 4.62 mmol/L, о.белок 65.9g/L, билирубин 12,8 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 34,2mmHg, РO2 109,6 mmHg, pH 7,4, BE -0,2, НСО3 20,9mmol/L, SO2 98,3%, Na 143,5 ммоль/л, K 4,1 ммоль/л, СI 108,0 ммоль/л, Са ион - 1,23 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 33,9 сек, MHO 1,12, ПТИ 81%, фибриноген 2,0 г/л, тромбинове время 14,5 сек.
5. Спироанализ: ЖЕЛ 88,83%, ФЖЕЛ 84,22%, ОФВ1 85,8%.
В течение трех суток после оперативного вмешательства больной жалоб на боли в области послеоперационной раны не предъявлял, что позволило максимально активизировать пациента в пределах палаты. ШВО 0. Лабораторные данные через 72 часа после операции:
12
9
1. ОАК: Hb 126 г/л, эритроциты 4,2*10/л, цв.показатель 0,89, Ht 42%. Лейкоциты 5,53*10/л, п/я 9, с/я 50, м 12, л 29. ЛИИм 1,4, ЯИ 0,25, ЛИ 0,39, ИСЛК 2,0.
2. б/х крови: амилаза 37,4U/L, ASTL 16.8U/L, ALTL 27.3U/L, креатинин 56,3 umol/L, мочевина 4.32 mmol/L, о.белок 68.7g/L, билирубин 17,4 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 32mmHg, РO2 99mmHg, pH 7,41, BE 1,3, НСО3 22,3mmol/L, SO2 98%, Na 143,2 ммоль/л, K 4,3 ммоль/л, СI 101,1 ммоль/л, Са ион - 1,23 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 33,7 сек, MHO 1,1, ПТИ 93%, фибриноген 2,5 г/л, тромбинове время 15,7 сек.
5. Спироанализ: ЖЕЛ 85,4%, ФЖЕЛ 88,92%, ОФВ1 84,2%.
Таким образом, данный клинический пример показывает оптимальность применения предложенного нами метода обезболивания «Способ купирования острой боли в раннем послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения онкологических больных». Отсутствие болевого синдрома позволяет максимально быстро активизировать пациента, что предотвращает возможное развитие осложнений раннего послеоперационного периода.
Клинический пример №4
Пациент Ш., 55 лет, 25.03.2019 поступил в отделение абдоминальной онкологии №1 с жалобами: на общую слабость, вздутие живота (в течение 1 месяца), нарушение отхождения газов и кала через прямую кишку, рвоту свежесъеденной пищей, с запахом тухлого (в течение 7 дней).
Анамнез заболевания: болеет около 30 дней. В терапевтическом стационаре проходил консервативное лечение с 12.03. по 21.03.2019., где была диагностирована опухоль поперечно-ободочной кишки.
ФКС 19.03.2019 опухоль поперечно-ободочной кишки, стенозирующая, не проходимо для эндоскопа. Верификация - 5-9- G2 аденокарцинома
Обратился в РНИОИ. При СРКТ 25.03.2019 - опухоль поперечно-ободочной кишки 4,1*3,2 см, практически полностью перекрывающая просвет, супрастенотическое расширение толстого кишечника до 7,3 см и петель тонкого кишечника до 4,2 см, с большим количеством неоднородного содержимого. КТ признак кишечной непроходимости. Вокруг опухоли метастатические узлы до 1,4 см на фоне инфильтрации клетчатки.
Рентгенография ОГК 25.03.2019 - легочные поля без инфильтраций и очаговых изменений. Пневмофиброз слева.
Анамнез жизни. Вирусные гепатиты, сахарный диабет, венерические заболевания и туберкулез отрицает.
Экспертный анамнез: не работает, в листе нетрудоспособности не нуждается.
Объективно: рост 167, вес 88, ECOG 2.
Состояние больного удовлетворительное. Темература - 36,6°С. Положение активное. Сознание ясное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита, распределена равномерно. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, эластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Костно-мышечная система без патологии. Частота дыхания - 18 в минуту. Тип дыхания - брюшной. Форма грудной клетки симметричная, в акте дыхания участвует равномерно. Дыхание не затруднено. Пульс - 70 ударов в минуту. Артериальное давление - 130/80 мм.рт.ст. Область сердца при осмотре не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Патологических изменений в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез со слов больной снижен
St. locales:
Губы, видимые слизистые ротоглотки обычной окраски, без патологических изменений. Язык влажный, не обложен налетом. Живот симметричный с обеих сторон, увеличен в размерах брюшная стенка в акте дыхания участвует. Кожные покровы живота обычной окраски. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой половине и эпигастрии. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности над поверхностью живота. Признаков нахождения свободной жидкости нет. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Печень по краю реберной дуги.
Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула пуста, патологии не выявлено
Обоснование клинического диагноза - на основании жалоб больной, анамнеза, данных лабораторно-инструментального обследований установлен следующий
Диагноз Рак поперечно-ободочной кишки, St 3, T4aN1M0, кл. гр. 2 (С-18,4)
Осложнение - хроническая толстокишечная непроходимость, стадия субкомпенсации
План лечения: хирургическое (гемиколэктомия справа) + лекарственное лекарственное (интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная, кардиотропная терапия в послеоперационном периоде).
Вид анестезиологического пособия: многокомпонентная сбалансированная анестезия.
В 10.00 в положении больного на спине выполнена срединная лапаротомия
13.00 - окончание операции.
В 13.20 после полного восстановления сознания и мышечного тонуса, санации трахеобронхиального дерева, больной экстубирован. Дыхание адекватное. ЧДД 17 в минуту. SpO2 96%. Ramsay III. ШВО 2 балла. Начато послеоперационное обезболивание в виде контролируемой пациентом анальгезии морфин 5 мг/час, болюс 3 мг, с интервалом локаута 15 минут. ШВО 2 балла. Гемодинамика поддерживается микроструйным введением вазопрессоров (норадреналин 0,2-0,5 мкг/кг/мин).
Исходные лабораторные данные:
12
9
1. ОАК: Hb 127 г/л, эритроциты 3,29*10/л, цв.показатель 0,89, Ht 37,2%. Лейкоциты 11,5*10/л, п/я 14, с/я 51, м 8, л 27. ЛИИм 2,6, ЯИ 0,6, ЛИ 0,37, ИСЛК 2,8.
2. Б/х крови: амилаза 50,6U/L, ASTL 12.4U/L, ALTL 17.3U/L, креатинин 55,2 umol/L, мочевина 4.52 mmol/L, о.белок 65.4g/L, билирубин 18,5 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 36mmHg, РO2 97 mmHg, pH 7,41, BE -0,3, НСО3 22,3mmol/L, SO2 96%, Na 137,0 ммоль/л, K 3,9 ммоль/л, CI 103,0 ммоль/л, Са ион - 1,01 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 29,8 сек, MHO 0,88, ПТИ 114%, фибриноген 3,23 г/л, тромбинове время 13,2 сек.
5. Спироанализ: ЖЕЛ 86,37%, ФЖЕЛ 79,52%, ОФВ1 89,22%.
Через 3 часа после оперативного вмешательства больной предъявляет жалобы на сохраняющиеся боли в области послеоперационной раны. ШВО 4 балла. Дополнительно к КПА назначены НПВС + трамадол 100 мг. Сохранялась нестабильность гемодинамики, продолжено микроструйное введение вазопрессоров (норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин).
Лабораторные данные через 6 часов после операции:
12
9
1. ОАК: Hb 112 г/л, эритроциты 3,2*10/л, цв.показатель 0,81, Ht 32,1%. Лейкоциты 14,5*10/л, п/я 26, с/я 52, м 4, л 18. ЛИИм 2,9, ЯИ 0,75, ЛИ 0,32, ИСЛК 3,8.
2. б/х крови: амилаза 44,3U/L, ASTL 42.5U/L, ALTL 27.6 U/L, креатинин 48,5 umol/L, мочевина 3.25 mmol/L, о.белок 57.2g/L, билирубин 24,8 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: PCO2 41mmHg, PO2 92 mmHg, pH 7,39, BE 4,3, НСО3 26,3mmol/L, SO2 95,3%, Na 135,2 ммоль/л, K 3,5 ммоль/л, CI 97,0 ммоль/л, Са ион - 1,25 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 46,4 сек, MHO 1,5, ПТИ 75%, фибриноген 1,64 г/л, тромбинове время 19,5 сек.
5. Спироанализ: ЖЕЛ 70,54%, ФЖЕЛ 78,4%, ОФВ1 77,3%.
В течение первых суток лечения в АРО больной отмечал сохранение болевого синдрома, что требовало дополнительного введения НПВС и трамадола суммарно 300 мг. Доза микроструйного введенного морфина составила 150 мг. При активизации больной отмечает болезненность в послеоперационной ране и в проекции дренажной трубки. ШВО 4-6 балла. Гемодинамика поддерживалась вазопрессорами (норадреналин 0.1-0,2 мкг/кг/мин).
Лабораторные данные через 24 часа после операции:
12
9
1. ОАК: Hb 121 г/л, эритроциты 3,83 10/л, цв.показатель 0,84, Ht 34%. Лейкоциты 15,31*10/л, п/я 22, с/я 60, м 8, л 10. ЛИИм 3,5, ЯИ 0,7, ЛИ 0,27, ИСЛК 2,7.
2. Б/х крови: амилаза 51.0U/L, ASTL 32.4U/L, ALTL 32.1U/L, креатинин 50,7 umol/L, мочевина 4.48 mmol/L, о.белок 60.5g/L, билирубин 25,8 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 42.1mmHg, РO2 92.5 mmHg, pH 7,421, BE -2.3, НСО3 25,9mmol/L, SO2 95,8%, Na 138,4 ммоль/л, K 4,22 ммоль/л, СI 102,7 ммоль/л, Са ион - 1,12 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 29,3 сек, MHO 1,01, ПТИ 88%, фибриноген 2,99 г/л, тромбинове время 15,4 сек.
5. Спироанализ: ЖЕЛ 64,57%, ФЖЕЛ 62,6%, ОФВ1 62,34%.
Лабораторные данные через 72 часа после операции:
12
9
1. ОАК: Hb 107 г/л, эритроциты 3,68*10/л, цв.показатель 0,84, Ht 31%. Лейкоциты 12,2*10/л, п/я 16, с/я 65, м 6, л 13. ЛИИм 2,2, ЯИ 0,45, ЛИ 0,37, ИСЛК 2,5.
2. Б/х крови: амилаза 45,7U/L, ASTL 48.1U/L, ALTL 35.2U/L, креатинин 52,89 umol/L, мочевина 5.31 mmol/L, о.белок 62.7g/L, билирубин 15,7 umol/L.
+
+
-
2+
3. КЩС: РСO2 40,3mmHg, РO2 110 mmHg, pH 7,4, BE 1,0, НСО3 24mmol/L, SO2 97,9%, Na 146,7 ммоль/л, K 4,21 ммоль/л, СI 101,0 ммоль/л, Са ион - 1,187 ммоль/л.
4. Коагулограмма: АЧТВ 33,6 сек, MHO 1,02, ПТИ 96,4%, фибриноген 2,84 г/л, тромбинове время 16,3 сек.
5. Спироанализ: ЖЕЛ 78,31%, ФЖЕЛ 74,7%, ОФВ1 67,4%.
Больной в течение суток находился на лечении в ОРИТ в связи с тенденцией к гипотензии, требующей коррекции и мониторинга, доза опиоидного анальгетика не увеличивалась. ШВО 4-5 баллов. Дополнительно к КПА требовалось введение НПВС (кетопрофен, парацетамол) + трамадол 100 мг внутримышечно каждые 4-6 часов. Пациент отмечал сохранение болевого синдрома, усиливающегося при поворотах туловища, вертикализации и при утягивании бандажом.
Анализируя полученные лабораторные данные (изменение в лейкоцитарной формуле в течение первых трех суток), данные спирометрии, оценку болевого синдрома по ШВО) пришли к выводу, что вышеуказанные примеры №1 и №3, где с целью обезболивания применялся предложенный нами метод обезболивая «Способ купирования острой боли в раннем послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения онкологических больных», наиболее эффективен для обезболивания онкологических пациентов в раннем послеоперационном периоде, и не уступает парентеральному способу обезболивания наркотическими анальгетиками и эпидуральной анальгезии, при этом снижает общее токсическое действие после хирургических вмешательств, способствует сохранению исходного дыхательного объема, в результате чего не страдает жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха в первую секунду. При оценке индексов интоксикации обращают на себя внимание показатели ИСЛК и ЯИ, которые при применении метода обезболивания «Способ купирования острой боли в раннем послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения онкологических больных» в течение первых суток незначительно наросли через 6 часов после оперативного вмешательства, что связано со снижением показателей лимфоцитов в крови и может быть расценено как острая стресс-реакция, и вернулись к нормальным показателям через 24 часа. Тогда как на примере пациентов №2 и №4 наблюдается более выраженный сдвиг индексов интоксикации и приближение их средним показателям через 72 часа, а также сохранение болевого синдрома на фоне КПА и нестабильностью гемодинамики, что требует назначения вазопрессорной поддержки и увеличению сроков пребывания пациентов в АРО.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что при сочетании трансдермальной формы фентанила и блокад периферических нервов с применением У3-навигации (межреберная блокада, ТАР-блок) снижает или полностью исключает потребность в системном опиоидном обезболивании до 48 часов после операции. Современное применение УЗ навигации снижает риск осложнений при блокадах нервных сплетений и пространств.
Способ прост в исполнении, не требует дополнительного оснащения, снижает количество постинъекционных осложнений, сокращает сроки нахождения пациентов в ОРИТ, является промышленно применимым, так как может быть применен в медицинских учреждениях онкологического профиля.