Способ определения сроков оперативного лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей
METHOD FOR DETERMINING THE TIMING OF SURGICAL TREATMENT OF TUBERCULOSIS OF INTRATHORACIC LYMPH NODES IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно, к фтизиатрии, и может быть использовано для определения сроков оперативного лечения при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей.
У детей основной клинической формой туберкулеза является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов [1], лечение которого преимущественно консервативное. Противотуберкулезная терапия направлена на подавление размножения M.tuberculosis (МБТ), для которых питательной средой являются казеозные массы, расположенные в центре туберкулезной гранулемы. Заживление туберкулезного воспаления во внутригрудных лимфатических узлах происходит достаточно медленно и в ряде случаев, при значительной гиперплазии лимфоидной ткани и преобладании казеозного некроза не удается достичь полной кальцинации пораженных лимфатических узлов [2]. Склероз и кальцинация капсулы лимфатического узла снижают биодоступность противотуберкулезных препаратов. Длительное присутствие в лимфоидной ткани зон казеозного некроза не только поддерживает симптомокомплекс туберкулезной интоксикации за счет продуктов катаболизма, но также способствует формированию хронического туберкулезного процесса или риску развития рецидива заболевания в последующем. Эти данные послужили основанием для разработки показаний для хирургического лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов [3-6]. Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются угроза прободения капсулы лимфатического узла с излитием казеозных масс в прилежащие анатомические структуры (средостение, сосуды, плевральную полость и др.) и персистирование бронхонодулярного свища. Относительные показания - наличие массивных (10-15 мм и более) конгломератов частично кальцинированных лимфатических узлов. Исследователи предлагают плановые операции при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов проводить на сроках от 3 мес. до 2 лет противотуберкулезной терапии. Эти рекомендации разработаны относительно схем лечения, принятых ранее (до 2014 г.), не учитывают современную проблему роста туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ. У детей, больных туберкулезом, редко (3,6% в 2019 г.) регистрируется бактериовыделение [1]. В связи с этим противотуберкулезная терапия проводится эмпирически без уточнения данных о наличии лекарственной устойчивости возбудителя и может не оказывать должного терапевтического эффекта даже при длительном лечении, что требует пересмотра сроков оперативного лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Отсутствие бактериовыделения у детей исключает возможность использования бактериологического обследования в качестве критерия для определения сроков оперативного лечения при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Действующие нормативные документы не содержат четких критериев для определения сроков направления пациентов с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов на хирургическое лечение [7]. По данным нашей клиники эти сроки варьируют от 6 мес. до 7 лет от момента установления диагноза. Таким образом, актуален пересмотр сроков оперативного лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в условиях роста туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.
Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ прогнозирования показаний к оперативному лечению больных с впервые выявленным легочным туберкулезом [RU 2246111, C1, G01N 33/48, 10.02.2005], включающий бактериологическое исследование мокроты на наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), а также рентгенологические и гематологические исследования на этапе выявления заболевания, и при наличии первичной лекарственной устойчивости МБТ, обнаружении на рентгенограмме легких крупной фокусной тени в диаметре более 3,6 см, наличии в общем анализе крови лейкоцитоза и сегментоядерных нейтрофилов (СЯН) более 68 процентов прогнозируют необходимость хирургического лечения на фоне курса краткосрочной химиотерапии до и после операции.
Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно узкая область применения, поскольку, хотя оно и позволяет прогнозировать показания к оперативному лечению больных с впервые выявленным легочным туберкулезом, но не может без дополнительных усовершенствований быть использовано для определения сроков оперативного лечения при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей. Это сужает арсенал технических средств, которые могут быть использованы для определения сроков оперативного лечения при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей.
Задача, которая решается в изобретении, направлена на разработку способа определения сроков оперативного лечения при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей.
Требуемый технический результат заключается в повышении точности определения сроков оперативного лечения при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей и расширении арсенала технических средств, которые могут быть использованы для этих целей.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что, в способе, который заключается в том, что у пациентов с диагностированным туберкулезным поражением внутригрудных лимфатических узлов оценивают данные компьютерной томографии органов грудной клетки, бронхоскопии, результаты общеклинического анализа крови, согласно изобретению, при наличии массивных конгломератов частично кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов, отсутствии активного туберкулеза легких или бронхов, при наличии конгломератов внутригрудных лимфатических узлов с угрозой перфорации независимо от активного туберкулеза другой локализации и независимо от воспалительных изменений в общеклиническом анализе крови оперативное лечение проводят до начала противотуберкулезной терапии, при наличии массивных конгломератов частично кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов, отсутствии активного туберкулеза легких или бронхов, при наличии воспалительных изменений в общеклиническом анализе крови оперативное лечение проводят через 2 месяца противотуберкулезной терапии, а при наличии массивных конгломератов частично кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов, наличии активного туберкулеза легких или бронхов, независимо от наличия воспалительных изменений в общеклиническом анализе крови оперативное лечение проводят через 6, 9 или 12 месяцев, определяя срок индивидуально по достижении стабилизации легочного процесса или эндоскопического излечения туберкулеза бронхов.
На чертеже представлены:
на фиг. 1 - КТ ОГК пациента А., массивный конгломерат частично кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной группы справа размерами 30x21x13 мм;
на фиг. 2 - КТ ОГК пациентки 3., массивный неравномерно обызвествленный конгломератом лимфатических узлов паратрахеальной группы справа размером 45x43x53 мм, сдавливающий трахею;
на фиг. 3 - КТ ОГК пациента Е., массивный неравномерно обызвествленный конгломерат лимфатических узлов паратрахеальной и трахеобронхиальной групп справа размером 20x19x30 мм;
на фиг. 4,а, 4,б - КТ ОГК пациента Н. при поступлении, массивный конгломерат лимфатических узлов паратрахеальной группы справа размером 26x18x19 мм с кальцинацией по капсуле лимфатического узла, первичный аффект С4 правого легкого;
на фиг. 4,в, 4,г - КТ ОГК пациента Н. через 6 мес. противотуберкулезной терапии, размеры внутригрудных лимфатических узлов прежние, наросла краевая кальцинация, отмечается уменьшение и уплотнения первичного аффекта в С4 правого легкого;
на фиг. 5,а, 5,б, 5,в - КТ ОГК пациентки И., массивные конгломераты внутригрудных лимфатических узлов справа всех групп и бифуркационной группы, участок инфильтрации в С9, С10 правого легкого с деструкцией и очагами в окружающей легочной ткани;
на фиг. 5,г, 5,д, 5,е - КТ ОГК пациентки И., отложение солей кальция по капсуле лимфатических узлов, значительное рассасывание участков инфильтрации в С9, С10 справа, деструкция легочной ткани сохраняется;
на фиг. 5,ж, 5,з, 5,и - КТ ОГК пациентки И., размеры внутригрудных лимфатических узлов прежние, нарастание кальцинации в их структуре, преимущественно по капсуле, значительное рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в С9, С10 правого легкого, закрытие деструкции;
на фиг. 6,а, 6,б, 6,в - КТ ОГК пациентки А. при поступлении, двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов всех групп, перибронхиальная инфильтрация в С3 левого легкого, множественные ацинозные очаги в обоих легких;
на фиг. 6,г, 6,д, 6,е - КТ ОГК пациентки А. через 12 мес. противотуберкулезной терапии, массивные частично кальцинированные конгломераты лимфатических узлов бронхопульмональной (25x16 мм) и трахеобронхиальной (20x15 мм) групп слева, единичные мелкие, плотные очаги в левом легком.
Предложенный способ определения сроков оперативного лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей реализуется следующим образом.
Способ основан на результатах проведенных ретроспективных сплошных исследований, одно из которых включает результаты лечения 52 пациентов с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов в возрасте от 2 до 14 лет, которым в период с 2011 по 2020 гг. было произведено удаление внутригрудных лимфатических узлов. У всех детей к моменту операции на компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) определялись массивные конгломераты частично кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов, что расценивалось как показание к оперативному вмешательству в соответствии с существующими нормативными документами. Анализировали результаты клинического осмотра, общеклинического анализа крови, данные компьютерной томографии органов грудной клетки в динамике (перед началом лечения, через 2 мес., 6 мес., 9 мес., 12 мес. от начала химиотерапии), данные бронхоскопии. Оценивали результаты гистологического, микробиологического (посев на жидкую питательную среду в системе ВАСТЕС MGIT 960) и молекулярно-генетического (ПЦР-диагностика с последующим проведением теста на лекарственную чувствительность в тест-системе «СИНТОЛ») исследований операционного материала.
На основании полученных данных были разработаны критерии, позволяющие определить оптимальные сроки оперативного лечения у пациентов с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ).
Оперативное лечение до начала проведения противотуберкулезной терапии проводили при сочетании следующих критериев:
- при отсутствии активного туберкулеза легких или бронхов;
- при отсутствии воспалительных изменений в общеклиническом анализе крови.
- а также при наличии конгломератов внутригрудных лимфатических узлов с угрозой перфорации независимо от активного туберкулеза другой локализации и независимо от воспалительных изменений в общеклиническом анализе крови.
Оперативное лечение через 2 месяца противотуберкулезной терапии проводили при сочетании следующих критериев:
1. при отсутствии активного туберкулеза легких или бронхов;
2. при наличии воспалительных изменений в общеклиническом анализе крови.
Оперативное лечение через 6, 9, 12 месяцев противотуберкулезной терапии проводили при сочетании следующих критериев:
1. при наличии активного туберкулеза легких или бронхов;
2. независимо от наличия воспалительных изменений в общеклиническом анализе крови.
Конкретный срок оперативного лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов при наличии активного туберкулеза легких или бронхов определялся индивидуально по достижении стабилизации легочного процесса, эндоскопического излечения туберкулеза бронхов.
Результаты лечения и наблюдения.
Прооперированы по поводу туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов 52 ребенка.
До начала противотуберкулезной терапии оперативное лечение проведено 5 детям. Патологические изменения во ВГЛУ у 4 чел. на момент выявления по данным КТ-исследования характеризовались как массивные конгломераты частично кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов. В легочной ткани патологические изменения отсутствовали или были представлены плотными и кальцинированными немногочисленными очагами. У детей отмечались незначительные или умеренно выраженные симптомы интоксикации. Воспалительные изменения в общем анализе крови отсутствовали. У 1 пациентки с незначительно выраженными симптомами интоксикации, с наличием воспалительных изменений в общеклиническом анализе крови имелась угроза прорыва казеозных масс в трахею. Течение послеоперационного периода во всех случаях было неосложненным. При микробиологическом исследовании операционного материала у всех детей методом ПЦР в тест-системе «СИНТОЛ» была установлена множественная лекарственная устойчивость M.tuberculosis (МБТ). Раннее направление на оперативное лечение позволило в данных случаях избежать эмпирического лечения препаратами основного ряда до операции, которое было бы неэффективным, у пациентки с угрозой прорыва казеозных масс - избежать тяжелого осложнения. Противотуберкулезная терапия в послеоперационном периоде проводилась в соответствии со спектром сохраненной лекарственной чувствительности МБТ. Во всех случаях достигнуто клиническое излечение.
Прооперировано через 2 мес. противотуберкулезной терапии 35 пациентов. У этих детей на КТ ОГК определялись массивные конгломераты частично кальцинированных ВГЛУ. В легочной ткани патологические изменения отсутствовали или были представлены плотными и кальцинированными немногочисленными очагами. Симптомы интоксикации были незначительными или умеренно выраженными. В общем анализе крови определялись воспалительные изменения: повышение уровня лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что свидетельствовало об активности туберкулезного воспаления и требовало проведения противотуберкулезной терапии. В процессе лечения указанные воспалительные изменения у всех пациентов регрессировали через 2 мес., и дети были прооперированы. По данным микробиологического исследования операционного материала лекарственная устойчивость МБТ была определена у 10 чел., в том числе МЛУ МБТ у 5 чел. Коррекция режима химиотерапии проведена у 7 из 35 пациентов (20%). Течение послеоперационного периода во всех случаях было неосложненным. Достигнуто клиническое излечение.
Прооперированы через 6, 9 или 12 мес. противотуберкулезной терапии 12 чел. У этих пациентов кроме массивных конгломератов ВГЛУ имелся активный туберкулез легких (первичный аффект в фазе инфильтрации или распада, бронхогенные очаги) или активный туберкулез бронхов, что требовало проведения длительной противотуберкулезной терапии. Лимфатические узлы на момент начала лечения могли определяться как в фазе инфильтрации, так и частично кальцинированные. При консервативном лечении у всех пациентов сформировались массивные конгломераты кальцинированных ВГЛУ, подлежащие удалению. Активный туберкулез бронхов первоначально был установлен у 5 детей. В процессе проведения противотуберкулезной терапии у 4 чел. отмечено излечение туберкулеза бронхов, в 1 случае наблюдалась персистенция бронхонодулярного свища. Срок оперативного лечения в этих случаях определялся индивидуально по достижении стабилизации легочного процесса, эндоскопического излечения туберкулеза бронхов или подтверждения персистенции бронхонодулярного свища, которые определялись по данным компьютерной томографии и бронхоскопии, выполненных через 6, 9, 12 мес. от начала противотуберкулезной терапии. По результатам микробиологического исследования операционного материала у 5 чел. была определена МЛУ МБТ. В коррекции химиотерапии нуждались 2 из 12 чел. (17%). Послеоперационный период протекал без осложнений. Во всех случаях достигнуто клиническое излечение.
Ниже приведены клинические наблюдения, иллюстрирующие дифференцированные подходы к определению сроков оперативного лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей, основанные на оценке клинико-лабораторной симптоматики, данных компьютерной томографии органов грудной клетки, бронхоскопии, проводимых как на момент установления диагноза туберкулеза, так и в процессе проведения противотуберкулезной терапии, позволившие сформировать критерии выбора срока оперативного лечения: до начала противотуберкулезной терапии, на ранних сроках противотуберкулезной терапии (через 2 месяца), на поздних сроках противотуберкулезной терапии (через 6, 9, 12 месяцев). Клиническое наблюдение 1.
Пациент А., 7 лет. Диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (паравазальной, паратрахеальной, трахеобронхиальной, бронхопульмональной групп справа и бифуркационной группы) в фазе частичной кальцинации с очагами отсева в С4 правого и С5 левого легкого, МБТ (-).
С рождения состоял на учете в противотуберкулезном диспансере по контакту с больными туберкулезом членами семьи. Неоднократно обследовался методом рентгенографии и получал превентивную химиотерапию в условиях санатория. В октябре 2014 г. (в возрасте 5 лет) на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки впервые выявлены множественные кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах. Данные изменения расценены как остаточные после спонтанно излеченного туберкулеза, в связи с чем основной курс лечения не проводился. КТ ОГК впервые проведена в марте 2015 г., затем в феврале 2017 г., картина стабильная. Направлен на оперативное лечение. На КТ ОГК от 08 июня 2017 г. Определяются массивный конгломерат частично кальцинированных ВГЛУ паратрахеальной группы справа, неправильной формы размерами до 30x21x13 мм, множественные кальцинаты в трахеобронхиальной, паравазальной, бронхопульмональной группах справа, бифуркационной группы размерами до 7 мм (Фиг. 1). В легочной ткани мелкие кальцинированные очаги в С4 правого и С5 левого легкого.
В общем анализе крови патологических изменений не выявлено. При поступлении в отделение жалоб не предъявляет. Симптомы интоксикации выражены умеренно: физическое развитие ниже среднего (10-25 центиль), мраморный оттенок кожи, тургор тканей снижен, снижен аппетит.
Патологических изменений внутренних органов при осмотре не выявлено. В связи с наличием массивного конгломерата кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов со стабильной рентгенологической картиной на протяжении 2 лет, отсутствием воспалительных изменений в периферической крови было принято решение о проведении оперативного вмешательства до начала химиотерапии. 31.07.2017 г. проведена операция: ВАТС-справа, удаление паратрахеальных внутригрудных лимфатических узлов. В процессе операции удалено около 10 мл казеозных масс, содержащих кальцинаты. Системой «СИНТОЛ» по выявлению мутаций в геноме определена устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину. Посев на жидкую питательную среду в системе ВАСТЕС MGIT 960 роста не дал. В послеоперационном периоде проведено лечение по IV режиму химиотерапии. Полный регресс симптомов интоксикации был достигнут к 7 мес. после операции. Через 3 года рецидива туберкулеза не выявлено.
На фиг. 1 представлено КТ ОГК пациента А., 7 лет при поступлении (фронтальная проекция, мягкотканое окно): массивный конгломерат частично кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной группы справа размерами 30x21x13 мм.).
Клиническое наблюдение 2.
Пациентка З., 6 лет. Диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной, бронхопульмональной групп справа, бифуркационной группы в фазе инфильтрации и частичной кальцинации, МБТ (-).
Контакт с больным туберкулезом не установлен, семья асоциальная. В возрасте 6 лет при обследовании, сделанном в соматическом стационаре по поводу кашля, на обзорной рентгенограмме выявлено расширение средостения. Выполнена КТ ОГК 04.05.16 г.: выявлен массивный конгломерат частично кальцинированных ВГЛУ паратрахеальной группы справа. Госпитализирована. При поступлении: незначительно выраженные симптомы интоксикации (бледность, пери орбитальный цианоз, снижение тургора тканей). В общеклиническом анализе крови - повышение СОЭ до 60 мм/час. На КТ ОГК от 13.09.16 г.: верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме, поджата за счет массивного неравномерно обызвествленного конгломерата лимфатических узлов паратрахеальной группы размером 45x43x53 мм, сдавливающего трахею (Фиг. 2). Визуализируются группы кальцинатов размером до 5 мм в проекции бифуркационной и правой бронхопульмональной групп. В проекции С1 правого легкого определяется округлый очаг размером около 7,5 мм в диаметре, с центральным кальцинатом (очаг Гона).
В связи с угрозой прорыва казеозных масс принято решение об оперативном лечении без предварительной химиотерапии. 03.10.16 г. - проведена ВАТС-лимфонодулэктомия справа. Удалены напряженные паратрахеальные лимфоузлы, диаметром до 6 см, которые плотно прилегали к верхней полой вене и трахее. Лимфоузел во время выделения был вскрыт, из полости выделено 20 мл жидких казеозных масс. Конгломерат удален. Послеоперационный период протекал без осложнений. Из операционного материала выделена ДНК МБТ, при исследовании лекарственной чувствительности M.tuberculosis по выявлению мутаций в геноме в системе «СИНТОЛ» обнаружена лекарственная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам. Проведено лечение по V режиму химиотерапии в течение 18 мес., достигнуто клиническое излечение. Через 4 года рецидива туберкулеза не выявлено.
На фиг. 2 представлено КТ ОГК пациентки З., 6 лет при поступлении (аксиальная проекция, мягкотканое окно): массивный неравномерно обызвествленный конгломерат лимфатических узлов паратрахеальной группы справа размером 45x43x53 мм, сдавливающий трахею.
Клиническое наблюдение 3.
Пациент Е., 5 лет. Диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бифуркационной, правой бронхопульмональной, паратрахеальной, трахеобронхиальной групп в фазе уплотнения и частичной кальцинации, с очагом отсева в С10 левого легкого, МБТ (-).
9
Ребенок из асоциальной семьи. Контакт с больной туберкулезом матерью (к лечению не была привержена, умерла от туберкулеза), наблюдался фтизиатром по контакту. КТ органов грудной клетки впервые проведена в январе 2016 г., когда мальчик был усыновлен. Определяются пневмосклеротические изменения в верхней и средней долях правого легкого, частично и полностью кальцинированные лимфатические узлы: в правой паратрахеальной и трахеобронхиальной группах - общий массивный конгломерат размерами 20x19x30 мм, в бифуркационной - 17x11x18 мм, в правой бронхопульмональной - до 5 мм (Фиг. 3). Ребенок направлен для оперативного лечения. При поступлении в отделение родители отмечали наличие у ребенка слабости, гиподинамии. В общеклиническом анализе крови отмечалось снижение уровня гемоглобина до 99 г/л, повышение СОЭ до 27 мм/час, повышение уровня лейкоцитов до 11,2х10/л. При объективном осмотре: физическое развитие с дефицитом массы тела I степени, бледность, снижение тургора тканей, периферическая микрополиаденопатия. При физикальном исследовании патологических изменений внутренних органов не выявлено. При проведении бронхоскопии туберкулезного поражения бронхов не выявлено.
В связи с наличием воспалительных изменений в общеклиническом анализе крови перед операцией в течение 2-х мес. проведена противотуберкулезная терапия. Достигнута нормализация показателей крови, уменьшение симптомов интоксикации. Состояние внутригрудных лимфатических узлов по данным КТ-контроля через 2 мес. противотуберкулезной терапии оставалось стабильным. 04.10.2016 г. проведена ВАТС-справа лимфонодулотомия паратрахеальных, бифуркационных лимфоузлов. Из полости лимфоузлов выделено около 20 мл казеозных масс. Послеоперационный период протекал без осложнений. В операционном материале (лимфоузел) ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена. Системой «СИНТОЛ» по выявлению мутаций в геноме определена чувствительность к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам. Посев на жидкую питательную среду в системе ВАСТЕС MGIT-960 роста не дал. В послеоперационном периоде проведено лечение по I режиму химиотерапии в течение 8 мес. Достигнуто клиническое излечение. Через 3 года рецидива туберкулеза не выявлено.
На фиг. 3 представлено КТ ОГК пациента Е., 5 лет при поступлении (фронтальная проекция, мягкотканое окно): массивный неравномерно обызвествленный конгломерат лимфатических узлов паратрахеальной и трахеобронхиальной групп справа размером 20x19x30 мм.
Клиническое наблюдение 4.
Пациент Н., 2 года. Диагноз: первичный туберкулезный комплекс С4 правого легкого в фазе инфильтрации с поражением внутригрудных лимфатических узлов бифуркационной и паратрахеальной группы справа в фазе инфильтрации и частичной кальцинации, осложненный туберкулезом бронха В5 справа, МБТ (-).
Ребенок не вакцинирован против туберкулеза. Имеется контакт с больным туберкулезом соседом по коммунальной квартире (диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких, МБТ (+), широкая лекарственная устойчивость МБТ). На момент выявления заболевания ребенок находился в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л впервые положительная - 20 мм папула). Реакция на пробу с АТР положительная - 15 мм папула. НА КТ органов грудной клетки от 08.02.2018 г. определяются массивные конгломераты лимфатических узлов в паратрахеальной группе справа до 26x18x19 мм, в бифуркационной до 18x18x14 мм с кальцинацией по капсуле лимфатических узлов. (Фиг. 4,а). В С4 правого легкого визуализируется участок перибронхиальной инфильтрации легочной ткани (Фиг. 4,б). При бронхоскопии выявлен бронхонодулярный свищ В5 справа. При исследовании бронхоальвеолярного смыва методом ПЦР обнаружена ДНК микобактерий туберкулезного комплекса (МБТК), при исследовании тест-системой «СИНТОЛ» выявлена лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам. Получал лечение в соответствии с данными о лекарственной устойчивости. Купирование симптомов интоксикации, излечение туберкулеза бронха, достигнуты к 6 мес. лечения. К этому сроку на КТ ОГК размеры частично кальцинированных ВГЛУ оставались прежними, наросла краевая кальцинация (Фиг. 4,в), что свидетельствовало о нецелесообразности дальнейшего консервативного лечения. Наблюдалось уменьшение в размерах и уплотнение первичного аффекта в С4 правого легкого с формированием плотного очага (Фиг. 4,г). Через 6 мес. от начала лечения проведена операция: ВАТС-справа, удаление ВГЛУ паратрахеальной группы справа и бифуркационной группы. В послеоперационном периоде лечение продолжено до 18 мес., достигнуто клиническое излечение.
На фиг 4,а, фиг. 4,б представлено КТ ОГК пациента Н., 2 года при поступлении (фиг. 4,а - аксиальная проекция, мягкотканое окно, фиг. 4,б - аксиальная проекция, легочное окно): массивный конгломерат лимфатических узлов паратрахеальной группы справа размером 26x18x19 мм с кальцинацией по капсуле лимфатического узла, первичный аффект С4 правого легкого.
На фиг. 4,в, фиг. 4,г представлено КТ ОГК пациента Н., 2 года через 6 месяцев противотуберкулезной терапии (фиг. 4,в - аксиальная проекция, мягкотканое окно, фиг. 4,г - аксиальная проекция, легочное окно): размеры внутригрудных лимфатических узлов прежние, наросла краевая кальцинация, отмечается уменьшение и уплотнения первичного аффекта в С4 правого легкого.
Клиническое наблюдение 5.
Пациентка И., 13 лет. Диагноз: первичный туберкулезный комплекс С9, С10 правого легкого в фазе распада с поражением внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной, трахеобронхиальной, бронхопульмональной групп справа и бифуркационной группы в фазе инфильтрации, МБТ (-).
9
Ребенок из семьи мигрантов, ранее проживала в эпидемически неблагополучной по туберкулезу территории. Контакт с больным туберкулезом не установлен. Заболевание выявлено при обращении за медицинской помощью по поводу повышения температуры тела до 39,4°С, слабости, потери массы тела. В общеклиническом анализе крови - повышение СОЭ до 40 мм/час, лейкоцитоз (12,6x10/л). В связи с гиперергической реакцией на пробу с АТР (17 мм папула) проведена КТ органов грудной клетки. На КТ ОГК от 24.12.2012 г.: наблюдается увеличение всех групп внутригрудных лимфатических узлов справа (паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные) и бифуркационной группы размерами до 15-25 мм. В С9, С10 правого легкого участок инфильтрации с деструкцией и очагами в окружающей легочной ткани (Фиг. 5,а, 5,б, 5,в). Проведена бронхоскопия, данных за активный туберкулез бронхов не получено. Получала лечение по I режиму химиотерапии. Температура тела нормализовалась к 1 мес. лечения. К 6 мес. лечения симптомы интоксикации уменьшились, девочка прибавила в весе 2 кг, нормализовались показатели общеклинического анализа крови. По данным КТ от 28.06.2013 г. размеры лимфатических узлов существенно не изменились, определяется отложение солей кальция по капсуле лимфатических узлов. Также отмечается значительное рассасывание участков инфильтрации в С9, С10 справа, деструкция легочной ткани сохраняется (Фиг. 5,г, 5,д, 5,е). Лечение продолжено. К 9 мес. лечения у девочки сохранялись незначительно выраженные симптомы интоксикации, повышение СОЭ до 20 мм/час. По данным КТ от 16.09.2021 г. размеры лимфатических узлы оставались существенно увеличенными, отмечалось нарастание кальцинации в их структуре, преимущественно по капсуле, что свидетельствовало о нецелесообразности дальнейшего консервативного лечения. В нижней доле правого легкого отмечено закрытие полостей деструкции, практически полное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений (Фиг. 5,ж, 5,з, 5,и). При бронхоскопии патологических изменений не выявлено. Таким образом, к 9 мес. лечения была достигнута стабилизация активного туберкулеза легких, который служил противопоказанием для оперативного вмешательства в более ранние сроки. Через 9 мес. от начала противотуберкулезной терапии проведена операция: ВАТС-удаление внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной, трахеобронхиальной групп справа, бифуркационной группы. Течение в послеоперационном периоде неосложненное. Лечение продолжено по I режиму химиотерапии в течение 6 мес. Через 2 года рецидива туберкулезного процесса не выявлено.
На фиг. 5,а, фиг. 5,б, фиг. 5,в представлено КТ ОГК пациентки И., 13 лет при поступлении (фиг. 5,а, фиг .5,б - аксиальная проекция, мягкотканое окно, фиг. 5,в - аксиальная проекция, легочное окно). Наблюдаются массивные конгломераты внутригрудных лимфатических узлов справа всех групп и бифуркационной группы, участок инфильтрации в С9, С10 правого легкого с деструкцией и очагами в окружающей легочной ткани.
На фиг. 5,г, фиг. 5,д, фиг. 5,е представлено КТ ОГК пациентки И., 13 лет через 6 месяцев противотуберкулезной терапии (фиг. 5,г, фиг. 5,д - аксиальная проекция, мягкотканое окно, фиг. 5,е - аксиальная проекция, легочное окно). Наблюдается отложение солей кальция по капсуле лимфатических узлов, значительное рассасывание участков инфильтрации в С9, С10 справа, деструкция легочной ткани сохраняется.
На фиг. 5,ж, фиг. 5,з, фиг. 5,и представлено КТ ОГК пациентки И., 13 лет через 9 мес. противотуберкулезной терапии (фиг. 5,ж, фиг. 5,з - аксиальная проекция, мягкотканое окно, фиг. 5и - аксиальная проекция, легочное окно): размеры внутригрудных лимфатических узлов прежние, нарастание кальцинации в их структуре, преимущественно по капсуле, значительное рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в С9, С10 правого легкого, закрытие деструкции. Клиническое наблюдение 6.
Пациентка А., 4 лет. Диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов двусторонний всех групп в фазе инфильтрации, осложненный инфильтративным туберкулезом левого главного бронха, правого верхнедолевого бронха, бронхолегочным поражением С3 левого легкого, очагами диссеминации в оба легких, МБТ(-).
9
Девочка из двойного семейного контакта: туберкулезом больны мать и отец. Лекарственная чувствительность МБТ у родителей сохранена. Туберкулез выявлен при обследовании ребенка по контакту. На КТ ОГК от 20.03.2018 г. отмечается двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов всех групп, перибронхиальная инфильтрация в С3 левого легкого, множественные ацинозные очаги в обоих легких (Фиг. 6,а, 6,б, 6,в). При осмотре самочувствие средней тяжести за счет бронхообструктивного синдрома, умеренно выраженного интоксикационного синдрома. Отмечается малопродуктивный кашель. В общеклиническом анализе крови снижение уровня гемоглобина до 105 г/л, повышение уровня лейкоцитов до 13,8х10/л, повышение СОЭ до 38 мм/час. При бронхоскопии от 20.04.18 г. выявлены признаки формирующегося бронхонодулярного свища в дистальной трети левого главного бронха, гиперемия и инфильтрация слизистой верхнедолевого бронха справа. Лечение проводилось по индивидуальной схеме, сформированной с учетом переносимости противотуберкулезных препаратов (гепатотоксическая реакция на рифампицин) и осложненного течения туберкулеза, в комбинации: изониазид, пиразинамид, этамбутол, левофлоксацин, циклосерин в возрастных суточных дозировках.
К 6 мес. противотуберкулезной терапии отмечено уменьшение симптомов интоксикации, уменьшение воспалительных изменений в периферической крови. На КТ ОГК от 02.10.18 г. картина некоторой положительной динамики в виде частичного рассасывания некоторых очагов в обоих легких и появления кальцинации в других очагах, значительного рассасывания перибронхиальной инфильтрации в С3 слева, уменьшения размеров лимфатических узлов паратрахеальной, трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп справа. Внутригрудные лимфатические узлы слева сохранялись без изменений.
К 9 мес. лечения достигнут стойкий клинический эффект в виде купирования симптомов интоксикации, нормализации показателей периферической крови, регресса бронхолегочной симптоматики, некоторого уменьшения размеров ВГЛУ и появления в их структуре множественных участков кальцинации, дальнейшего рассасывания и уплотнения очагов диссеминации в легких. При бронхоскопии от 24.12.2018 г.: при осмотре левого главного бронха признаков специфического поражения не выявлено. Справа при осмотре верхнедолевого бронха по передней стенке определяется зона инфильтрации и грануляций. Лечение продолжено.
К 12 мес. лечения на КТ от 23.04.2019 г. сохраняются без достоверного изменения размеров массивные частично кальцинированные конгломераты лимфатических узлов бронхопульмональной (25x16 мм) и трахеобронхиальной (20x15 мм) групп слева, справа размеры частично кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов до 10 мм (Рис. 6-г, 6-д). Отмечается дальнейшее незначительное рассасывание и уплотнение очагов в обоих легких (Рис. 6-е). Бронхоскопия от 17.05.2019 г.: патологических изменений не выявлено (эндоскопическое излечение туберкулеза правого верхнедолевого бронха). Результаты КТ к 12 мес. лечения свидетельствовали о нецелесообразности дальнейшего консервативного лечения. Были устранены факторы, являющиеся противопоказаниями к оперативному вмешательству: достигнуто рассасывание и уплотнение очагов диссеминации в легких, достигнуто излечение туберкулеза бронхов. Через 12 мес. противотуберкулезной терапии проведено оперативное вмешательство: ВАТС-удаление ВГЛУ трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп слева. Течение послеоперационного периода без осложнений. Исследование операционного материала методом ПЦР - результат положительный, количества ДНК недостаточно для постановки теста на лекарственную чувствительность. В послеоперационном периоде получала противотуберкулезную терапию в течение 6 мес. препаратами основного ряда. Через 2 года после операции рецидива туберкулеза не выявлено.
На фиг .6,а, фиг. 6,б, фиг. 6,в. представлено КТ ОГК пациентки А., 4 года при поступлении (фиг. 6,а, фиг. 6,б - аксиальная проекция, мягкотканое окно, фиг. 6,в - коронарная проекция, легочное окно). Наблюдается двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов всех групп, перибронхиальная инфильтрация в С3 левого легкого, множественные ацинозные очаги в обоих легких.
На фиг. 6,г, фиг. 6,д, фиг. 6,е предаставлено КТ ОГК пациентки А., 4 года через 12 мес. противотуберкулезной терапии (фиг. 6,г, фиг. 6,д - аксиальная проекция, мягкотканое окно, фиг. 6,е - коронарная проекция, легочное окно). Наблюдаются массивные частично кальцинированные конгломераты лимфатических узлов бронхопульмональной (25x16 мм) и трахеобронхиальной (20x15 мм) групп слева, единичные мелкие, плотные очаги в левом легком.
Таким образом, проведенные клинические исследования подтвердили достижение требуемого технического результата, который заключается в повышении точности определения сроков оперативного лечения при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей и расширение арсенала технических средств, которые могут быть использованы для этих целей.
Источники информации, принятые во внимание
1. Нечаева О.Б. Туберкулез у детей России // Туберкулез и болезни легких. - 2020. - Т. 98. - N 11. - С. 12-20.
2. Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. - М., Медицина, 1984. - 221 с.
3. Богуш Л.К., Огай И.В. Хирургическое лечение опухолевидных бронхоаденитов. // Проблемы туберкулеза. - 1967. - №4. - С. 24-26.
4. Перельман P.M., Присс Б.Н., Мурашкин П.С. Хирургическое лечение хронического первичного туберкулеза в современных условиях. // Проблемы туберкулеза. - 1971. - №4. - С. 29-31.
5. Кессель М.А., Перельман М.И. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков: диагностика и хирургическое лечение // Проблемы туберкулеза. - 2008. - №9. - С. 22-25.
6. Хирургия туберкулеза у детей под ред. Д.Б. Гиллера. - М.: Альди-Принт, 2016. - 464 с.: ил.
7. Туберкулез у детей. Клинические рекомендации. Российское общество фтизиатров, 2020 г.