Влияние параметров респираторной поддержки на гемодинамический профиль пациентов, не имеющих выраженных расстройств кровообращения и газообмена в послеоперационном периоде коронарного шунтирования

lower tidal volumes on clinical outcomes among patients undergoing surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2015; 187(3): E101-9.

26. Brooks-Brunn J.A. Postoperative atelectasis and pneumonia. Heart Lung. 1995; 24: 94-115.

27. Severgnini P., Selmo G., Lanza C., Chiesa A., Frigerio A., Bacuzzi A. et al. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function. Anesthesiology. 2013; 118: 1307-21.

28. Tusman G., Böhm S.H., Warner D.O., Sprung J. Atelectasis and perioperative pulmonary complications in high-risk patients. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2012; 25: 1-10.

29. Gunnarsson L., Strandberg A., Brismar B., Tokics L., Lundquist H., He-denstierna G. Atelectasis and gas exchange impairment during enflurane/ nitrous oxide anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 1989; 33(8): 629-37.

30. Lundquist H., Hedenstierna G., Strandberg A., Tokics L., Brismar B. CT-assessment of dependent lung densities in man during general anaesthesia. Acta Radiol. 1995; 36: 626-32.

31. Tenling A., Hachenberg T., Tyden H., Wegenius G., Hedenstierna G. Atelectasis and gas exchange after cardiac surgery. Anesthesiology. 1998; 89: 371-8.

32. M0ller J.T., Johannessen N.W., Berg H., Espersen K., Larsen L.E. Hy-poxaemia during anaesthesia - an observer study. Br. J. Anaesth. 1991; 66: 437-44.

33. Lichtenstein D., Goldstein I., Mourgeon E., Cluzel P., Grenier P., Rouby J.J. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology. 2004; 100: 9-15.

34. Lichtenstein D., Meziere G., Seitz J. The dynamic air bronchogram. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest. 2009; 135: 1421-5.

35. Lichtenstein D.A., Lascols N., Prin S., Meziere G. The «lung pulse»: an early ultrasound sign of complete atelectasis. Intensive Care Med. 2003; 29(12): 2187-92.

36. Volpicelli G., Silva F., Radeos M. Real-time lung ultrasound for the diagnosis of alveolar consolidation and interstitial syndrome in the emergency department. Eur. J. Emerg. Med. 2010; 17: 63-72.

37. Ashizawa K., Hayashi K., Aso N., Minami K. Lobar atelectasis: Diagnostic pitfalls on chest radiography. Br. J. Radiol. 2001; 74(877): 89-97.

38. Alzahrani S.A., Al-Salamah M.A., Al-Madani W.H., Elbarbary M.A. Systematic review and meta-analysis for the use of ultrasound versus radiology in diagnosing of pneumonia. Crit. Ultrasound. J. 2017; (9): 6.

39. Hachenberg T., Lundquist H., Tokics L., Brismar B., Hedenstierna G. Analysis of lung density by computed tomography before and during general anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 1993; 37(6): 549-55.

40. Tusman G., Acosta C.M., Costantini M. Ultrasonography for the assessment of lung recruitment maneuvers. Crit. Ultrasound. J. 2016; 8: 8.

41. Ford J.W., Heiberg J., Brennan A.P., Royse C.F., Canty D.J., El-Ansary D. et al. A Pilot Assessment of 3 Point-of-Care Strategies for Diagnosis of Perioperative Lung Pathology. Anesth. Analg. 2017; 124: 734-42.

42. Bock J., Lewis F.R. In: Lewis F.R., Pfeiffer U.J., eds. Practical application of fiberoptics in critical care monitoring. Berlin-Heidelberg-New York: Springer; 1990: 129-39.

43. Enghard P., Rademacher S., Nee J., Hasper D., Engert U., Jorres A. et al. Simplified lung ultrasound protocol shows excellent prediction of extravascular lung water in ventilated intensive care patients. Crit. Care. 2015; 19: 36.

44. Al Deeb M., Barbic S., Featherstone R., Dankoff J., Barbic D. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acad. Emerg. Med. 2014; 21: 843-52.

45. Nazerian P., Volpicelli G., Vanni S., Gigli C., Betti L., Bartolucci M. et al. Accuracy of lung ultrasound for the diagnosis of consolidations when compared to chest computed tomography. Am. J. Emerg. Med. 2015; 33(5): 620-5.

46. Ruscic K.J., Grabitz S.D., Rudolph M.I., Eikermann M. Prevention of respiratory complications of the surgical patient: actionable plan for continued process improvement. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2017; 30: 399-408.

47. Volpicelli G., Elbarbary M., Blaivas M., Lichtenstein D.A., Mathis G., Kirkpatrick A.W. et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012; 38: 577-91.

48. Weinberg B., Diakoumakis E.E., Kass E.G., Seife B., Zvi Z.B. The air bronchogram: Sonographic demonstration. AJR. Am. J. Roentgenol. 1986; 147(3): 593-5.

Поступила 24.08.2017 Принята к печати 01.11.2017

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.132.2-089.86-089.168.1:615.816

Кашерининов И.Ю., Мазурок В.А., Баутин А.Е., Рубинчик В.Е., Лалетин Д.А., Кулемина О.В.

ВЛИЯНИЕ ПАРАМЕТРОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ, НЕ ИМЕЮЩИХ ВЫРАЖЕННЫХ РАССТРОЙСТВ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ГАЗООБМЕНА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

ФГБУ «Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, 197341, Санкт-Петербург

Введение. Успешный опыт проведения «защитной» механической респираторной поддержки (МРП) широко описан как у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью (ДН), в частности, с острым респираторным дистресс-синдромом, так и у больных без газообменных нарушений. Представлены диаметрально противоположные мнения относительно влияния параметров вентиляции на гемодинамические показатели, в том числе и у кардиохирургических пациентов. Учитывая множественные факторы риска осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, подбор параметров вентиляции в послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств представляется актуальной научно-практической задачей. Цель исследования - оценка и клиническая интерпретация параметров системной гемодинамики при использовании различных настроек МРП у пациентов без значимых газообменных и гемодинамических расстройств в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования (КШ) с применением искусственного кровообращения (ИК).

Материал и методы. Проспективное исследование 95 пациентов (средний возраст 62,9 ± 7,3 лет) клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» с 2016 по 2017 гг., перенесших КШ в условиях ИК. Исходно пациенты имели фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) > 40% (в среднем 59,7 ± 9,7%) и не имели значимых расстройств газообмена (PaO2/FЮ2 > 300 ммрт. ст.). В течение первого часа в ОРИТвсем пациентам проводили МРП в режиме SIMVс параметрами: ДО - 10 мл/кг, Твдоха - 1,5 с, ЧД- 14/мин, ПДКВ - 5 см вод. ст. На протяжении второго послеоперационного часа ЧД была снижена до 8/мин. На третьем часу пациенты вентилировались с ДО - 6 мл/кг, ЧД - 14/мин и ПДКВ - 10 см вод. ст. На исходе каждого часа регистрировали параметры гемодинамики (ЧСС, АДср., ДЛАср., ЦВД, ДЗЛА, СВ, СИ, УО, УИ, ОПСС, ЛСС) и механики дыхания (Ртеап,

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

431

Pinsp). Углубленному анализу (второй этап исследования) подвергли 50 пациентов (52,6% от всей популяции), не потребовавших введения инотропов и вазопрессоров в течение всего времени исследования. Результаты. Pmean составило 10,3 ± 1,2 см вод. ст. на первом часу, снизилось до 8,3 ± 0,9 см вод. ст. на втором часу и повысилось до 13,3 ± 1,0 см вод. ст. на третьем часу (p2-1, p3-1, p3-2 < 0,05). Переход с ДО 10 мл/кг и ПДКВ 5 см вод. ст. на ДО 6 мл/кг и ПДКВ 10 см вод. ст. в течение часа привел к инициации терапии инотропами и/или вазопрессорами в 22 случаях из 95 (23,2%). У 50 пациентов, не потребовавших терапии катехоламинами, на третьем часу в ОРИТ отмечено нарастание ЦВД с 6,1 ± 2,4 до 7,9 ± 2,4 мм рт. ст., ДЛАср с 16,8 ± 3,7 до 19,0 ± 4,0 мм рт. ст. и ДЗЛА с 7,9 ± 2,6 до 9,2 ± 2,5 мм рт. ст. (p2-1, p3-1, p3-2 < 0,05). Динамика СВ и СИ составила 5,28 ± 1,40 л/мин и 2,72 ± 0,67 л/мин/м2 на первом часу против 5,26 ± 1,13 л/мин и 2,71 ± 0,48 л/мин/м2 на втором часу (p2-1 > 0,05) со снижением показателей на третьем часу: СВ - 4,73 ± 0,78 л/мин и СИ -2,45 ± 0,35 л/мин/м2 (p3-1, p3-2 < 0,05). На первом послеоперационном часу ОПСС и ЛСС составили 1326,1 ± 404,1 дин • с • см-5 и 134,3 ± 42,4 дикасм-5 соответственно. На втором часу ОПСС снизилось до 1243,0 ± 311,0 дин • с • см-5 (p2-1 < 0,05), а ЛСС значимо не отличалось: 136,7 ± 34,8 дин • с см-5 (p2-1 > 0,05). На третьем часу снижение ОПСС продолжилось: 1159,2 ± 264,6 дин • с • см-5 (p3-1, p3-2 < 0,05), а для ЛСС был зарегистрирован достоверный рост: 163,2 ± 43,4 дин • с • см-5 (p3-1, p-2 < 0,05).

Выводы. В раннем послеоперационном периоде КШ в условиях ИКу больных, не имеющих значимых расстройств газообмена и кровообращения, МРП с ДО 6 мл/кг и ПДКВ 10 см вод. ст. сопровождается менее благоприятным гемодинамическим профилем, чем МРП с ДО 10 мл/кг и ПДКВ 5 см вод. ст., что в 23,2% случаев потребовало инициации терапии катехоламинами. Среди пациентов, не потребовавших инотропной поддержки, при переходе на вентиляцию с ДО 6 мл/кг и ПДКВ 10 см вод. ст. наблюдается достоверное снижение СИ, СВ, УО, АДср. При МРП с ДО 6 мл/кг и ПДКВ 10 см вод. ст. гемодинамический профиль пациентов характеризуется увеличением постнагрузки и снижением преднагрузки на ПЖ, что может рассматриваться в рамках развития умеренной правожелудочковой дисфункции. Основным патогенетическим фактором вышеуказанных изменений следует считать достоверное увеличение среднего внутригрудного давления (Pmean) при вентиляции с ДО 6 мл/кг и ПДКВ 10 см вод. ст.

Ключевые слова: кардиохирургия; механическая респираторная поддержка; послеоперационный период; коронарное шунтирование; «защитная стратегия»; гемодинамический профиль; дисфункция правого желудочка.

Для цитирования: Кашерининов И.Ю., Мазурок В.А., Баутин А.Е., Рубинчик В.Е., Лалетин Д.А., Кулемина О.В. Влияние параметров респираторной поддержки на гемодинамический профиль пациентов, не имеющих выраженных расстройств кровообращения и газообмена в послеоперационном периоде коронарного шунтирования. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(6): 431-435. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-431-435

Kasherininov I.Yu., Mazurok V.A., Bautin A.E., Rubinchik V.E., Laletin D.A., Kulemina O.V.

RELATIONS BETWEEN THE MECHANICAL VENTILATION SETTINGS AND HEMODYNAMIC PROFILE IN POSTOPERATIVE CABG PATIENTS WITHOUT SEVERE RESPIRATORY AND CIRCULATION DISORDERS

«Almazov North-West Federal Medical Research Centre», St. Petersburg, 197341, Russian Federation Background. Currently, the successful experience of "lung protective strategy" is widely described in patients with severe respiratory disorders, ARDS, and in patients without gas exchange abnormalities. In the world literature there are presented diametrically opposing opinions on the effect of MVsettings on hemodynamic parameters, including those of cardiosurgical patients. The multiple respiratory and cardiovascular risk factors, the expanded using of "protective" MV, conflicting publications about the effects of ventilation settings on the hemodynamics in different populations make the selection of optimal MV parameters in the postoperative period of cardiosurgical interventions an actual scientific and practical task.

The purpose of study. Evaluation and clinical interpretation of the hemodynamic parameters in the postoperative on-pump CABG patients without significant gas exchange and hemodynamic disorders, depending on different MV settings. Material and methods. A prospective study had based on 95 on-pump CABG patients's data of Almazov North-West Federal Research Centre for 2016-2017. At baseline, patients had left ventricle ejection (LVEF): 40% or more, and had no significant gas exchange disorders: index PaO2/FiO2 > 300. During the first hour of the patient's stay in the ICU all patients were ventilated in SIMVmode with parameters: Vt - 10 ml/kg, Tinsp - 1.5 sec, RR- 14 /min, PEEP - 5 cmH2O. During the second hour respiratory rate was reduced to 8/min. In the 3rd hour Vt was 6 ml/kg, RR- 14/min and PEEP -10 cmH2O. At the end of each hour the parameters of hemodynamics (HR, MAP, PAP, CVP, PAWP, CO, CI, SV SI, SVR, PVR) and respiratory mechanics (Pmean, Pinsp) were evaluated. 50 patients (52.6%), who didn't require catecholamine therapy, were included in the second stage of the study with more detailed data analysis.

Results. Average Pmean was 10.3 ± 1.2 cmH2O in the first hour, it decreased to 8.3 ± 0.9 cmH2O in the second hour and increased to 13.3 ± 1.0 cmH2O in the third (p2-1, p3-1, p3-2 <0,05). 95patients, aged 62.9 ± 7.3 years included in the study had an average LVEF: 59.7 ± 9.7%. Transition from MVwith Vt 10 ml/ kg and PEEP 5 cmH2O to MVwith Vt 6 ml/kg and PEEP of 10 cm H2O within an hour led to the inotropic/vasopressor therapy initiation in 22 cases out of95 (23.2%). The following data belongs to 50 patients (52.6%), included in the second stage of the study. Those patients didn't require catecholamine therapy during all 3 hours of the research. In the third hour in ICU, CVP level was elevated up to 7.9 ± 2.4 mmHg, mean PAP increased up to 19.0 ± 4.0 mmHg, and PAWP risen up to 9.2 ± 2.5 mmHg. (p3-1, p3-2 < 0,05).The CO and CI dynamics showed: 5.28 ± 1.40 l/min and 2.72 ± 0.67 l/min/m2 at the 1stpoint vs 5.26 ± 1.13 l/min and 2.71 ± 0.48 l/min/m2 for 2nd hour (p2-1 >0.05) with a decrease of both parameters by 3rdpoint: CO - 4.73 ± 0.78 l/min and CI - 2.45 ± 0.35 l/min/m2 (p3-1, р3-2<0.05). In the 1stpostoperative hour, SVR and RVR were: 1326.1 ± 404.1 dyn • s • cm-5 and 134.3 ± 42.4 dyn • s • cm-5, respectively. At the 2nd point SVR decreased to 1243.0 ± 311.0 dyn • s • cm-5 (p2<0.05), and PVR did not differ significantly: 136.7 ± 34.8 dyn • s • cm-5 (p2-1>0.05). At the 3rd point, the decrease of SVR continued: 1159.2 ± 264.6 dyn • s • cm-5 (p3-1, р3-2 < 0.05), and for PVR there was a significant increase: 163.2 ± 43.4 dyn • s • cm-5 (p3-1, р3-2 < 0.05). Conclusions. In the early postoperative period of on-pump CABG in patients without significant respiratory and circulatory disturbances MV with Vt 6 ml/kg and PEEP 10 cm HO is accompanied by a less favorable hemodynamic profile than MV with Vt 10 ml/kg and PEEP of 5 cm H2O, which in 23.2% cases requires catecholamine therapy initiation.

432

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-431-435 Оригинальная статья

Among patients of this population, who didn't require catecholamine therapy while performing MV with Vt 6 ml/kg and PEEP 10 cm H2O, there was a significant decrease in CO, CI, SV, MAP. In case of MV with Vt 6 ml/kg and PEEP 10 cm HO hemodynamic profile ofpatients is characterized by an increase in afterload and a decrease in preload for RV, which can be considered as a moderate RV dysfunction. The main pathogenetic factor of the described changes might be a significant increase in mean airway pressure (Pmean) while MV with Vt 6 ml/kg and PEEP of 10 cm H2O. Keywords: cardiac surgery; mechanical ventilation; postoperative period; coronary artery bypass grafting; lung protective strategy; hemodynamic profile; right ventricle dysfunction.

For citation: Kasherininov I.Yu., Mazurok V.A., Bautin A.E., Rubinchik V.E., Laletin D.A., Kulemina O.V. Relations between the mechanical ventilation settings and hemodynamic profile in postoperative CABG patients without severe respiratory and circulation disorders. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(6): 431-435. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-431-435

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgment. The work was executed at financial support of Russian science Foundation in the framework of a comprehensive project on «Design and Development of industrial production of electronic anesthetic vaporizer and monitor of the anaesthesia depth» (code «Orpheus-module»). Received 28.05.17 Accepted 05.07.17

Введение. Для кардиохирургических вмешательств и, в частности, коронарного шунтирования (КШ) описано множество осложнений со стороны различных органов и систем. Высокая травматичность операции, болевой синдром, применение опиоидов и общих анестетиков, гемо- и пневмоторакс, ателектазирование, бронхообструктивный синдром - ведущие патогенетические факторы развития дыхательной недостаточности (ДН) у кардиохирургических пациентов [1, 2]. Использование искусственного кровообращения (ИК) также ведёт к газообменным расстройствам [3, 4]. Данные обстоятельства заставляют уделять особое внимание настройкам механической респираторной поддержки (МРП) в раннем послеоперационном периоде вмешательств на открытом сердце.

В настоящее время актуальным является широкое применение «защитной стратегии» (lung protective strategy) с использованием небольших дыхательных объёмов (ДО) - 6 мл/кг и относительно свободным выбором положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) [5]. Накоплен успешный опыт проведения «защитной» МРП как у пациентов с тяжёлой ДН, в частности, с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) [6], так и у больных без газообменных нарушений [7]. Имеется множество публикаций на тему влияния параметров вентиляции на гемодинамические показатели. Традиционно считается, что увеличенный уровень ПДКВ оказывает угнетающее воздействие на сердечный выброс (СВ), преимущественно за счёт снижения венозного возврата к правым отделам сердца [8]. В то же время существуют работы, посвященные положительному влиянию маневра «открытия лёгких» с использованием высоких значений ПДКВ на контрак-тильность правого желудочка (ПЖ) [9, 10]. Подавляющее большинство исследований эффектов «защитной» вентиляции посвящено больным с тяжёлыми расстройствами газообмена - ОРДС, в том числе пациентам после кардиохирургических операций [11].

Учитывая множественные факторы риска осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, противоречивые литературные данные о влиянии настроек вентиляции на гемодинамический профиль в различ-

Для корреспонденции:

Кашерининов Игорь Юрьевич, врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, 197341, Санкт-Петербург. E-mail: iykash@gmail.com For correspondence:

Igor' Yu. Kasherininov, anesthesiologist of Almazov NorthWest Federal Medical Research Centre, 197341, St. Petersburg. E-mail: iykash@gmail.com

ных популяциях, подбор оптимальных параметров вентиляции в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств представляется актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования - оценка и клиническая интерпретация параметров гемодинамики при использовании различных настроек МРП у пациентов без значимых расстройств газообмена и гемодинамики в раннем послеоперационном периоде КШ с применением ИК.

Материал и методы. В 2016-2017 гг. в открытое проспективное когортное исследование включили 95 пациентов клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, перенёсших изолированное КШ в условиях ИК. Средний возраст пациентов составил 62,9 ± 7,3 лет; в исследование включили 21 (22,1%) женщину и 74 (77,9%) мужчины. Основные критерии включения: отсутствие явлений выраженной сердечно-сосудистой недостаточности (по данным предоперационной эхокардиографии фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) > 40%, а также стабильность гемодинамики в раннем послеоперационном периоде без инотропной поддержки либо при инфузии не более одного инотропного препарата) и газообменных нарушений (до операции индекс PaO2/FiO2 > 300). Средняя ФВ ЛЖ у включённых в исследование пациентов составила 59,7 ± 9,7%.

Критериями исключения служили: исходная ФВ ЛЖ < 40%, гипоксемия перед операцией (PaO2/FiO2 < 300), сочетание КШ с клапанным или аортальным протезированием, возраст > 80 лет, потребность в инотропных и вазопрессорных препаратах (нора-дреналин - > 0,5 мкг/кг/мин, фенилэфрин - > 0,7 мкг/кг/мин, адреналин - > 0,07 мкг/кг/мин, допамин - > 7 мкг/кг/мин, до-бутамин - > 7 мкг/кг/мин) на протяжении исследования, применение устройств для механической поддержки кровообращения, исходная легочная гипертензия, нарушения сердечного ритма.

Мониторинг и анестезиологическое обеспечение соответствовали международным стандартам и локальному протоколу «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» для кардиохирургических пациентов. ИК проводилось с помощью аппарата Stokert S 3 (Германия). Во время перфузии поддерживались следующие параметры: среднее перфузионное давление на уровне 70 ± 5 мм рт. ст., объёмная скорость перфузии - 2,4 л/мин/м2, нормокапния. Методика кардиоплегии - изотермическая прерывистая кровяная кардиоплегия.

МРП в послеоперационном периоде проводили в режиме SIMV аппаратами Dräger Savina, Evita 4, Evita XL (Dräger, Германия). В течение первых трёх часов после КШ пациенты находились в условиях постнаркозной седации и остаточной миоп-легии. Послеоперационный мониторинг проводили с применением системы «Datex Ohmeda S/5» (GE Healthcare, Финляндия).

На протяжении первого часа пребывания в ОРИТ всем пациентам осуществляли МРП со следующими основными параметрами: ДО - 10 мл/кг, Твдоха - 1,5 с, ЧД - 14/мин, ПДКВ -5 см вод. ст. В течение второго часа ЧД снижали до 8/мин без изменения остальных параметров. В течение третьего часа после операции параметры МРП приводили в большее соответствие рекомендованным «защитной» стратегией: ДО уменьшали до 6 мл/кг, ПДКВ увеличивали до 10 см вод. ст., ЧД возвращали к 14/мин.

433

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

Изменения гемодинамических показателей на втором этапе исследования, медиана (25-ый; 75-ый процентиль), п = 50

Показатель Часы исследования

первый час второй час третий час Р

ЧСС, уд/мин 80 (69; 86) 77 (71; 85) 76 (72; 86) Р3- Р3- Р2- = 0,7 = 0,5 = 0,97

АДср., мм рт.ст. 85 (79; 97) 83,5 (76; 91) 73 (69; 82) Р3-Р3- Р2- < 0,001 < 0,001 = 0,2

ДЛАср., мм рт.ст. 16 (13; 18) 17 (14; 19) 19 (16; 22) Р3-Р3- Р2- О О ЧО о о о 0, 0, 0, < < =

ЦВД, мм рт.ст. 6 (5; 8) 6 (4; 7) 8 (6; 9) Р3-Р3- Р2- < 0,001 < 0,001 = 0,7

ДЗЛА, мм рт.ст. 7 (5; 9) 8 (6; 9) 10 (7; 11) Р3-Р3- Р2- < 0,001 < 0,001 = 0,1

СВ, л/мин 5,05 (4,30; 5,90) 5,20 (4,40; 5,90) 4,65 (4,30; 5,30) Р3-Р3- Р2- = 0,001 < 0,001 = 0,21

СИ, л/мин/м2 2,6 (2,4; 2,9) 2,7 (2,4; 3,0) 2,5 (2,2; 2,7) Р3-Р3- Р2- = 0,002 < 0,001 = 0,2

УО, мл 66 (54; 80) 65 (54; 78) 60 (54; 67) Р3-Р3- Р2- = 0,002 < 0,001 = 0,9

УИ, мл/м2 34 (29; 39) 35 (29; 40) 31 (29; 35) Ръ-Ръ-Р2- = 0,009 < 0,001 = 0,5

ОПСС, дин-с-см-5 1254 1142 1088 (1077; 1509) (1071; 1426) (963; 1341) Р3-Р3- Р2- < 0,001 = 0,001 = 0,06

ЛСС, дин-с-см-5 127,5 (111; 163) 134,5 (109; 157) 152,5 (136; 183) Р3-Р3- Р2- < 0,001 < 0,001 = 0,98

На исходе каждого часа регистрировали параметры центральной гемодинамики, измеряемые методом препульмональ-ной термодилюции с помощью катетера Swan-Ganz. Основными оцениваемыми показателями являлись результаты прямых измерений: частота сердечных сокращений (ЧСС), АДср., среднее давление в легочной артерии (ДЛАср.), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), центральное венозное давление (ЦВД), сердечный выброс (СВ), ударный объём (УО), а также индексированные значения этих показателей к площади поверхности тела: сердечный индекс (СИ) и ударный индекс (УИ). Также регистрировали расчётные параметры: общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), лёгочное сосудистое сопротивление (ЛСС), показатели ударной работы правого и левого желудочков, работу правого и левого сердца. Основным ежечасно оцениваемым показателем механики дыхания было среднее давление в дыхательных путях (Pmean), отображаемое монитором аппарата ИВЛ.

В дальнейшем постепенно пробуждали пациентов в соответствии с внутренними протоколами: МРП в режиме SIMV (ДО - 8-9 мл/кг, ЧД - 11-14 /мин, ПДКВ - 5 см вод. ст.), снижали респираторную поддержку (режим СРАР), при эффективном самостоятельном дыхании - экстубировали. В течение 3-часового исследования инфузионную терапию проводили в сбалансированном режиме с отношением коллоидных растворов (гелофу-зин, B. Braun) к кристаллоидным (стерофундин изотонический, B. Braun) - 1:1 с целью достижения «нулевого» гидробаланса при учете почасового темпа диуреза и дренажных потерь.

Показанием к применению катехоламинов служило стойкое (> 10 минут) снижение среднего артериального давления (АДср.) менее 65 мм рт. ст. В таких случаях проводили контрольное измерение параметров гемодинамики методом препульмональной термодилюции, и при снижении СИ менее 2,4 л/мин/м2 иниции-

ровали терапию инотропными препаратами; при СИ 2,4 л/мин/м2 и более назначали вазопрессоры. Об эффективности терапии катехоламинами судили по устойчивому достижению АДср. 65 мм рт. ст. и выше.

Преследуя достижение поставленной цели, исследование разделили на два этапа. На первом изучали влияние параметров респираторной поддержки на гемодинамический профиль во всей выборке (95 пациентов). На втором этапе исследования такой анализ был выполнен у 50 больных (52,6% от общей выборки), не потребовавших на протяжении трёх часов послеоперационного периода введения инотропов и вазопрессоров. Разделение исследования на два этапа было продиктовано исключением влияния катехоламинов на гемодинамический профиль пациентов.

Математический анализ выполняли с помощью программы Statistica 7.0 (Statsoft Inc., США). Для оценки достоверности в случаях нормального распределения применяли параметрический критерий Стьюдента, в случаях ненормального распределения - непараметрический критерий Вилкоксона. Изменения считали достоверными при p < 0,05. Данные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение для параметров с нормальным распределением и медиана (25-й; 75-й процентили) для случаев с ненормальным распределением.

Результаты. Из общего количества включённых в исследование пациентов (95 человек) терапия катехоламинами на этапе первого часа в ОРИТ потребовалась 20 (21,1%) больным. На втором часу послеоперационного периода к этим больным добавилось ещё трое пациентов (24,2%). На третьем часу общее число пациентов, получающих терапию инотропными препаратами и/или вазопрессорами, составило 45 (47,4%) человек. Таким образом, переход с ДО 10 мл/кг и ПДКВ 5 см вод. ст. на ДО 6 мл/кг и ПДКВ 10 см вод. ст. в течение одного часа привёл к инициации терапии инотропами и/или вазопрес-сорами в 22 случаях из 95 (23,2%).

В поиске причин таких изменений была проанализирована динамика параметров МРП, в результате чего выявили, что при неизменном Pinsp на всех трех часах исследования (21,2 ± 2,6 см вод. ст., 20,7 ± 2,5 см вод. ст. и 21,0 ± 2,5 см вод. ст., p2-1, p3-1, p3-2 > 0,05) наибольшей вариабельностью характеризовалось Pmean, которое составило 10,3 ± 1,2 см вод. ст. на первом часу, снизилось до 8,3 ± 0,9 см вод. ст. на втором часу и повысилось до 13,3 ± 1,0 см вод.ст. на третьем (p2-1, p3-1, p3-2 < 0,05).

Изменения гемодинамики у пациентов, включённых во второй этап исследования (не потребовавших введения катехоламинов на протяжении трёх часов исследования), представлены в таблице.

Обсуждение. Можно предположить, что выявленные изменения параметров гемодинамики в значительной степени определяются настройками механической вентиляции и, прежде всего, уровнем ПДКВ и формирующимся средним внутригрудным давлением. «Защитный» режим МРП (ДО 6 мл/кг и ПДКВ 10 см вод. ст.), применявшийся в течение третьего послеоперационного часа, сопровождался (помимо роста ПДКВ) значимым увеличением Pmean, что следует рассматривать в качестве негативного фактора, влияющего на гемодинамику кардиохирургических пациентов. По-видимому, точкой приложения ПДКВ и Pmean следует считать малый круг кровообращения (МКК) и, в частности, правые отделы сердца. Несмотря на формально возросшие показатели преднагрузки на правые и левые камеры (ЦВД и ДЗЛА), во время проведения «защитной» вентиляции у изученных нами пациентов наблюдалось достоверное снижение СВ, СИ, УО, УИ и АДср. Полученные результаты согласуются с известным фактом, что нарастание внутригрудного давления приводит к росту нагрузки на предсердия, что не позволяет считать ЦВД истинным

434

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-431-435 Оригинальная статья

показателем преднагрузки для ПЖ [12], а ДЗЛА - для ЛЖ [13]. В качестве кумулятивного клинически значимого эффекта применения МРП с возросшим Ртеап выступает снижение венозного возврата и, как следствие, уменьшение СВ.

Таким образом, наши, перечисленные выше, данные подтверждают обсуждаемую в современной литературе тему «истинности» показателей преднагрузки у больных в условиях МРП с использованием ПДКВ [12, 13]. В частности, в качестве причины несоответствия ЦВД и ДЗЛА реальным значениям преднагрузки на желудочки сердца упоминается как увеличение ДО [14], так и повышение ПДКВ [15]. Однако в нашем исследовании ДО 10 мл/кг, в отличие от увеличенного ПДКВ, не проявил себя как фактор, приводящий к расстройствам кровообращения.

В качестве значимого фактора неблагоприятного влияния на гемодинамический профиль пациентов следует рассматривать и возросшее ЛСС (характеризующее увеличение постнагрузки на ПЖ), отмечаемое при «защитной» МРП. Возможным объяснением роста ЛСС является влияние увеличенного Ртеап на эластичное сосудистое русло легких с повышением постнагрузки на ПЖ. В то же время ряд исследований, посвященных рекрутмент-маневру и применению повышенного ПДКВ, описывают либо противоположный эффект [16], либо отсутствие подобного влияния ПДКВ на постнагрузку для ПЖ [17], что скорее опровергает данное предположение.

В целом, переход от МРП с ДО 10 мл/кг и ПДКВ 5 см вод. ст. к вентиляции с ДО 6 мл/кг и ПДКВ 10 см вод. ст. в изученной нами популяции привёл к существенному ухудшению гемодинамического профиля пациентов: в 23,2% случаев эти изменения потребовали инициации терапии катехоламинами, тогда как в выборке из 50 пациентов, не требовавших инотропной и вазопрессорной поддержки, привели к снижению СВ, УО и АДср., что может оказаться критичным для пациентов после КШ.

ВЫВОДЫ

1. В раннем послеоперационном периоде КШ в условиях ИК у больных, не имеющих значимых расстройств газообмена и кровообращения, «защитная» вентиляция (ДО 6 мл/кг и ПДКВ 10 см вод. ст.) сопровождается менее благоприятным гемодинамическим профилем, чем традиционная с ДО 10 мл/кг и ПДКВ 5 см вод. ст.

2. При проведении «защитной» вентиляции (ДО 6 мл/кг и ПДКВ 10 см вод. ст.) гемодинамический профиль пациентов характеризуется увеличением постнагрузки и снижением преднагрузки на ПЖ, что может рассматриваться в рамках развития умеренной правожелудочковой дисфункции.

3. Основным патогенетическим фактором снижения СИ, СВ, УО, АДср. следует считать достоверное увеличение среднего внутригрудного давления при вентиляции с ДО 6 мл/кг и ПДКВ 10 см вод. ст.

Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке Российского научного фонда в рамках комплексного проекта по теме «Разработка и освоение промышленного производства электронного испарителя анестетика и монитора глубины анестезии» (шифр «Орфей-модуль») (№ ЭТУ-178 от 20 июля 2016 г).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

2. Баутин А.Е., Кашерининов И.Ю., Лалетин Д.А., Мазурок В.А., Рубинчик В.Е., Наймушин А.В. и др. Распространенность и структура острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2016; (4): 19-26.

13. Баутин А.Е., Мазурок В.А., Осовских В.В., Афанасьева К.Ю. Гемодинамические эффекты манёвра мобилизации альвеол у пациентов кардиохирургического профиля с систолической дисфункцией левого желудочка. Анестезиология и реаниматология. 2014; 59(6): 43-8.

REFERENCES

1. Ng C.S., Wan S., Yim A.P., Arifi A.A. Pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Chest. 2002; 121(4): 1269-77.

2. Bautin A.E., Kasherininov I.Yu., Laletin D.A., Mazurok V.A., Ru-binchik V.E., Naymushin A.V., et al. Prevalence and structure of acute respiratory failure in the early postoperative period of car-diosurgical interventions. Vestnik intensivnoy terapii. 2016;

3. Asimakopoulos G., Smith P.L., Ratnatunga C.P., Taylor K.M. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg 1999; 68(3): 1107-15.

4. Shenkman Z., Shir Y., Weiss Y.G., Bleiberg B., Gross D. The effects of cardiac surgery on early and late pulmonary functions. Acta Anaesthesiol. Scand. 1997; 41(9): 1193-9.

5. Fuller B.M., Ferguson I., Mohr N.M., Stephens R.J., Briscoe C.C., Kolomiets A.A. et al. Lung-protective ventilation initiated in the emergency department (LOV-ED): a study protocol for a quasi-experimental, before-after trial aimed at reducing pulmonary complications. BMJ Open. 2016; 6(4): e010991.

6. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., Magaldi R.B., Schet-tino G.P., Lorenzi-Filho G. et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 1998; 338(6): 347-54.

7. Simonis F.D., Binnekade J.M., Braber A., Gelissen H.P., Heidt J., Horn J. et al. PReVENT - protective ventilation in patients without ARDS at start of ventilation: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015; 16: 226.

8. Repesse X., Charron C., Vieillard-Baron A. Acute respiratory distress syndrome: the heart side of the moon. Curr. Opin. Crit. Care. 2016; 22(1): 38-44.

9. Longo S., Siri J., Acosta C., Palencia A., Echegaray A., Chiotti I. et al. Lung recruitment improves right ventricular performance after cardiopulmonary bypass. Eur. J. Anaesthesiol. 2017; 34(2): 66-74.

10. Schulman D.S., Biondi J.W., Matthay R.A., Barash P.G., Zaret B.L., Soufer R. Effect of positive end-expiratory pressure on right ventricular performance: importance of baseline right ventricular function. Am. J. Med. 1988; 84(1): 57-67.

11. Mekontso Dessap A., Boissier F., Charron C., Begot E., Repesse X., Legras A. et al. Acute cor pulmonale during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome: prevalence, predictors, and clinical impact. Intensive Care Med. 2016; 42(5): 862-70.

12. Pinsky M.R. My paper 20 years later: effect of positive end-expiratory pressure on right ventricular function in humans. Intensive CareMed 2014; 40(7): 935-41.

13. Bautin A.E., Mazurok V.A., Osovskikh V.V., Afanas'eva K.Yu. Hemodynamic effects of the alveolar recruitment maneuver in cardiosurgical patients with left ventricular systolic dysfunction. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 59

14. Lansdorp B., Hofhuizen C., van Lavieren M., van Swieten H., Lemson J., van Putten M.J. et al. Mechanical ventilation-induced Intrathoracic pressure distribution and heart-lung interactions. Crit. Care Med 2014; 42(9): 1983-90.

15. Cherpanath T.G., Lagrand W.K., Binnekade J.M., Schneider A.J., Schultz M.J., Groeneveld J.A. Impact of positive end-expiratory pressure on thermodilution-derived right ventricular parameters in mechanically ventilated critically ill patients. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2016; 30(3): 632-8.

16. Tusman G., Bohm S.H., Sipmann F.S., Dini D.H., Turchetto E. Alveolar recruitment decreases pulmonary vascular resistance after car-diopulmonary bypass (Abstract). Anesthesiology. 2006; 105: A229

17. Reis Miranda D., Gommers D., Struijs A., Meeder H., Schepp R., Hop W. et al. The open-lung: effects on right ventricular afterload after cardiac surgery. Br. J. Anaesth. 2004; 93(3): 327-32.

Поступила 28.05.2017 Принята к печати 05.07.2017

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

435