СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА И ЭССЕНЦИАЛЬНОГО ТРЕМОРА
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR PARKINSONIAN DISEASE AND ESSENTIAL TREMOR

Изобретение относится к медицине, а именно к отоневрологии и диагностике нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор.
Нарушение обоняния возникает у больных при патологии носа и придаточных пазух или вследствие их воспаления. При этом обоняние может быть пониженным (гипосмия) или совершенно отсутствовать (аносмия). При переходе воспалительного процесса со слизистой оболочки носа на обонятельную область возникает поражение концевого нервного аппарата обонятельных клеток и концевых разветвлений обонятельного нерва, что ведет к гипосмии или аносмии. Аносмия может также возникнуть и вследствие нарушения функции проводящих путей и центрального воспринимающего аппарата при различных неврологических заболеваниях, таких как болезнь Паркинсона (БП), болезнь Альцгеймера (БА), опухоли лобной доли, переломы черепа и др. В отличие от ЛОР патологии, при нейродегенеративных заболеваниях (НДЗ) поражается центральный отдел обонятельного анализатора в лобно-височных отделах больших полушарий и стволе головного мозга, при этом меняется не только порог чувствительности запахов, но и другие функции обоняния - дискриминация и идентификация - запоминание и узнавание запахов.
Нарушение обоняния при БП было впервые документировано в 1975 г. (Ansari A., Johnson A. Olfactory function in patients with PD. J. Chron. Dis.,1975, 28:493-497) с использованием количественных обонятельных тестов и было показано, что наиболее значимым для диагностики БП является нарушение идентификации запахов, которое проявляется раньше двигательных нарушений. Позже Braak H. et al. (Staging of brain pathologi related to sporadic PD. Neurobiol Aging. 2003. 24:197-211) подтвердил, что при БП обонятельная дисфункция развивается раньше, чем возникают двигательные нарушения, что очень важно для диагностики ранней стадии заболевания, а также для выявления группы риска среди «здоровых» родственников. Авторы не проводили тщательное ЛОР обследование и вестибулометрию.
Первые исследования обонятельной функции в России для клинических целей проводили по методу Бернштейна (Темкин Я.С., Преображенский Б.С., Лихачев А.Г. Болезни уха, горла и носа, Государственное издательство медицинской литературы «Медгиз», 1947 г., с.200; Жукович А.В. «Частная отневрология». Из-во Медицина, Ленинградское отделение, 1966 г.). Они использовали набор пахучих средств по возрастающей интенсивности запаха: воск, розовая вода, вода горьких миндалей, лавандовое масло, скипидар, ментол, нашатырный спирт, хлороформ, пиридин. Однако ряд компонентов вызывали раздражение окончания тройничного нерва в носу и не пригодны для испытания обоняния в чистом виде. Не было количественной оценки функции обоняния. В настоящее время в России широко используется метод субъективной надпороговой ольфактометрии (Благовещенская Н.С.«Отоневрологические симптомы и синдромы», М.: Медицина, 1990 г.), при котором используется 5 пахучих средств: мыло, розовое масло, горько-миндальная вода, деготь, скипидар. Позднее Бабияк В.И. Гофман В.Р., Накатис Я.А. («Нейроотоларингология» Издательство «Гиппократ», 2002) предложили простейший набор из трех пахучих веществ: этанола, бензина и 3% аммиака. При этом качественное исследование обоняния проводили способом активного принюхивания больного к пахучему веществу раздельно для каждой ноздри носа. Однако этот метод также не позволял оценивать обоняние количественным способом с определением порога обонятельной чувствительности и особенностей обонятельной функции.
В мире применяют другие объективные варианты диагностических ольфакторных тестов трех категорий: психофизические, электрофизиологические и психофизиологические. Эти тесты требуют сложного оборудования для представления и регистрации обонятельного стимула.
Прототипом нашего изобретения является Сниффин-Стикс тест (Birgit Herting… Thomas Hummel. A longitudinal study of olfactory function in patients with idiopathic PD. J.Neurology, 2008), который состоит из 16 триплетов обонятельных карандашей и количественной оценки параметров обонятельного порога, дискриминации и идентификации запахов. Он позволяет выявить такие параметры обоняния, как порог, дискриминация и идентификация запахов. Авторы не проводили сопоставление результатов с отоневрологическими данными и вестибулометрией.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в использовании количественных критериев оценки параметров обонятельного порога, дискриминации и идентификации, полученных в баллах после проведения пациентам Сниффин-Стикс теста, одновременном комплексном ЛОР обследовании и вестибулометрии и при получении количественных показателей обонятельного порога ниже 4, параметров дискриминации ниже 10, параметров идентификации ниже 12 в сочетании с наличием специфических вестибулярных нарушений и клинических признаков нейродегенеративных заболеваний (НДЗ) диагностируют болезнь Паркинсона.
Данный способ позволяет проводить дифференциальную диагностику БП с эссенциальным тремором (ЭТ) и другими НДЗ, что крайне важно на раннем этапе развития БП у пациентов и их родственников для своевременного проведения специфического лечения.
Сведения, раскрывающие сущность изобретения.
Было обследовано 100 больных БП в возрасте 57,8±10,5 лет, 20 больных с эссенциальным тремором (ЭТ) 36,4±12,8 лет и 40 здоровых лиц, коррелируемых по возрасту и полу. После предварительного ЛОР осмотра и вестибулометрии оценивали функцию обоняния с помощью Сниффин-Стикс теста. Сниффин-Стикс тест состоит из трех испытаний:
1. Определение порога обоняния, чувствует ли пациент запахи. Порог - это та минимальная концентрация запаха, которую ощущает пациент. В 16 пронумерованных карандашах находится н-бутанол в разных концентрациях от 1 до 16 по убыванию интенсивности запаха. В триплет входит один карандаш с запахом, два без. Тест начинается с того, что испытуемому предлагают определить, чувствует ли он запах в карандаше N1 с самой высокой концентрацией н-бутанола. Затем подносят карандаш N16, 15, 14… и т.д. до правильного определения карандаша с запахом. Карандаши в триплете меняют местами и проводят повторное исследование. Результат считается положительным, когда повторное исследование совпало с предыдущим. Далее проводят то же самое с другой пробиркой с большей интенсивностью запаха и т.д. В тесте должно быть 7 максимальных ответов, по последним 4 из которых выводят среднее значение.
2. Определение дискриминации. Это способность выбрать 2 одинаковых запаха из 3 предлагаемых. Тест состоит из 16 пронумерованных триплетов, каждый карандаш в триплете дается 1 раз. Сумма положительных ответов из 16 является количественным результатом теста.
3. Определение идентификации. Способность определить запах по предложенным 4 наименованиям. Пациенту подносят по 1 карандашу из 16 для вдыхания запаха, перед глазами он имеет 4 названия запахов, один из которых должен выбрать. Результат складывается из суммы положительных ответов на 16 предъявленных запахов.
Результаты проведенного исследования обоняния в контрольной группе, группе больных БП и ЭТ представлены в табл.1.
Табл.1
Показатели обонятельного порога, дискриминации и идентификации у пациентов групп контроля, БП и ЭТ (Сниффин-Стикс тест).
Контроль
БП
ЭТ
Количество
40
100
20
Пол м\ж
16/24
54/46
12/8
Возраст
48,8±15,8
57,8±10,5
36,4±12,8
Порог
6,4±2,4
2,5±2,5
6,8±2,1
Дискриминация
12,7±2,1
8,6±4,5
14,4±1,8
Идентификация
13,9±1,8
8,0±4,5
14,6±1,3
У пациентов с БП снижение обоняния наблюдалось у 90% в отличие от группы контроля и пациентов с ЭТ. Порог восприятия запаха у 72% был резко повышен. При определении правильного запаха показатели дискриминации были снижены у 79%. Распознавание запахов (идентификация) было снижено у 60% пациентов. Аносмию (нулевой уровень по всем трем тестам) наблюдали лишь у 6% пациентов. До проверки ольфакторными тестами 52% отмечали снижение обоняния, а 25% не отмечали изменение обоняния при объективном снижении обоняния по трем параметрам.
При обследовании пациентов с ЭТ не было выявлено снижение обонятельной функции, показатели параметров обоняния приближались к группе нормы (табл.1).
Таким образом, только в группе пациентов с клинически выявленной БП в сочетании с наличием специфических вестибулярных нарушений в 90% отмечается снижение параметров обоняния по Сниффин-Стикс тесту.
Примеры.
1. Больной Р.В.С., 63 года, играет на духовых инструментах. Жалобы на головные боли, головокружение, тремор рук, больше правой в покое. БП с 2009 года. Появилась замедленность движений, амимия, через полгода тремор правой руки. Принимает азилект, мерапекс. Лор - статус: искривлена перегородка носа вправо значительно, отделяемого нет. Нижние носовые раковины подтянуты. Гиперемия слизистой глотки, миндалины за дужками, отделяемого в них нет. Мягкое небо - гипертрофировано. Гортань без особенностей. Отоневрологический осмотр: Чувствительность на коже лица, слизистой полости рта, носа не изменена. Вкус на сладкое снижен с обеих сторон. Роговичный и глоточный рефлекс не снижен. Спонтанного нистагма нет. В позе Ромберга - отклоняется назад и вправо. Пальце-носовая проба - выполняет неуверенно. Вестибулометрия выявила симметричное снижение вестибулярной возбудимости. Слух не снижен. Обоняние: Порог 0, Дискриминация 10, Идентификация 7.
Как видно из приведенного примера, у больного нарушено обоняние в виде резкого снижения порога до нуля и снижения параметров дискриминации и идентификации; вестибулярная возбудимость снижена. После проведенного комплекса обследований поставлен окончательный диагноз - болезнь Паркинсона.
2. Больная Г.В.И., 40 лет, с эссенциальным тремором. Жалобы на головокружение, неустойчивость при ходьбе, периодически тремор в руках и дрожание при их напряжении, эпизодически дрожание головы, изменение голоса, снижение памяти. Указанное дрожание в руках отмечает около 40 лет. Дрожание усиливается при волнении, на фоне психоэмоционального стресса, ослабляется при приеме алкоголя. На протяжении лет дрожание постепенно нарастало, около 1 года назад обратилась к неврологу, получала сосудисто-метаболическую терапию (мексидол, пиридоксаль фосфатон с положительным эффектом). В течение последних месяцев эпизодически беспокоит дрожание головы по типу «да-да», голоса. Около 2-х лет отмечает снижение памяти. С мая 2011 г. наблюдается в НЦН РАМН. Общий статус: состояние удовлетворительное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, пульс - 80 ударов в минуту, артериальное давление - 130/80 мм рт.ст., живот мягкий, симптом Пастернацкого отрицательный. Неврологический статус: сознание ясное, менингиальной симптоматики нет, сухожильные рефлексы живые, симметричные, с ног справа больше, чем слева, патологических стопных знаков нет. Отмечается умеренно выраженный постуральный тремор рук с интенционным компонентом, дрожание диафрагмы (голоса). Чувствительность не нарушена, коленно-пяточную и пальце-носовую пробы выполняет с интенцией с обеих сторон, в позе Ромберга устойчива, походка не нарушена, язык по средней линии; легкий тремор языка и нижней челюсти; ч.м.н. - без патологии. Хронический цистит. Данные вестибулометрии не изменены, вестибулярная функция сохранена с обеих сторон. Обоняние: Порог - 4, 7; Дискриминация - 14; Идентификация - 15.
Сопоставляя данные по состоянию обонятельной функции у больной с ЭТ и БП, видно, что показатели резко отличаются: на фоне выраженного снижения обоняния при БП, при ЭТ оно сохранено по трем показателям - порог, дискриминация и идентификация. Также отличаются данные вестибулометрии - значительное снижение возбудимости при болезни Паркинсона и сохранение вестибулярной функции при эссенциальном треморе.