Клинико-лучевая диагностика аксиальной дислокации при тяжелой черепно-мозговой травме

Статья поступила в редакцию 13.05.2013 г.

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АКСИАЛЬНОЙ ДИСЛОКАЦИИ ПРИ

VJ VJ

ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

CLINICAL RADIAL DIAGNOSTICS OF AXIAL DISLOCATION IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY

Щедренок В.В. Shchedrenok V.V.

Потемкина Е.Г. Potemkina E.G.

Симонова И.А. Simonova I.A.

Могучая О.В. Moguchaya O.V.

Себелев К.И. Sebelev K.I.

Федеральное государственное бюджетное учреждение Russian Polenov

«Российский научно-исследовательский Neurosurgical Institute, нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Санкт-Петербург, Россия Saint-Petersburg, Russia

Предмет исследования - морфометрические измерения области большого затылочного отверстия, выполненные с помощью лучевых методов обследования (мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии) при тяжелой черепно-мозговой травме. Цель исследования - изучение возможностей лучевых методов исследования в диагностике аксиальной дислокации головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме с количественной оценкой степени ущемления ствола в большом затылочном отверстии.

Материал и методы. Проведено комплексное клинико-лучевое обследование 119 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде. Обследование включало неврологический осмотр, оценку степени нарушения сознания по шкале комы Глазго, ультразвуковое исследование головы, грудной и брюшной полостей, мультиспиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. В различные сроки после получения травмы 89 пациентов были прооперированы по поводу внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга, из них 48 пострадавших (54 %) - в первые 6 часов после госпитализации.

Результаты. На спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга и краниовертебральной области в аксиальной плоскости измеряли площадь большого затылочного отверстия р1). Далее определяли суммарную площадь сместившихся в большое затылочное отверстие миндалин мозжечка ^2) с последующим вычислением коэффициента (К) ущемления ствола головного мозга в большом затылочном отверстии по формуле: К = S2 : S1 х 100 %. При значении коэффициента ущемления ствола головного мозга в большом затылочном отверстии до

20 % степень ущемления считали умеренной, при значении показателя от

21 до 30 % - значительной и при коэффициенте ущемления ствола головного мозга в большом затылочном отверстии более 30 % - выраженной. Выводы. Клинико-лучевая диагностика при тяжелой черепно-мозговой травме с вычислением коэффициента ущемления ствола мозга позволяет количественно выделить три степени аксиальной дислокации головного мозга: умеренную, значительную и выраженную. Для каждой степени аксиальной дислокации характерна своя клинико-неврологическая симптоматика, важными признаками которой являются диссоциация глубоких рефлексов и мышечного тонуса по продольной оси тела, а также отсутствие корнеальных и окулоцефалического рефлексов. Мультиспиральная компьютерная томография как метод экстренного обследования обладает высокой диагностической эффективностью (в пределах 81,8-87,1 %).

Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма; аксиальная дислокация; лучевая диагностика.

Object of research - morphometric measurements of area of the foramen magnum with radiologic methods (multispiral CT and MRI) in severe craniocerebral trauma.

Objective - studying of opportunities of radiologic methods of research in diagnostics of axial dislocation of brain in severe craniocerebral trauma with quantitative assessment of degree of infringement of the brain stem in the foramen magnum.

Materials and methods. Complex clinical and radiological examination of 119 patients with severe craniocerebral trauma in the acute period was conducted. Complex inspection included neurologic survey, assessment of extent of violation of consciousness according to Glasgow coma scale, ultrasonography of the head, chest and abdomen cavities, CT and MRI. In the different time terms after trauma 89 patients were operated for intracranial hematoma and brain crush injury locations, among them - 48 victims (54 %) during first 6 hours after admission.

Results. CT and MRI of the brain and craniovertebral region in the axial view were used for evaluation of the area of the foramen magnum (S1). Later there was an examination of the total area of the tonsils of the cerebellum (S2) displaced into the foramen magnum, with the subsequent calculation of coefficient (Co) of infringement of the brain stem in the foramen magnum using the formula: Co = S2 : S1 x 100 %. At the value of coefficient of infringement of the brain stem in the foramen magnum to 20 % the degree of infringement was considered as moderate, at the value of an indicator from 21 go 30 % - considerable and at the coefficient of infringement of the brain stem in the foramen magnum more than 30 % - expressed.

Conclusions. Radiological diagnostics in severe craniocerebral trauma with calculation of coefficient of infringement of the brain stem allows allocating quantitatively three degrees of the axial dislocation of the brain: moderate, considerable and expressed. Each degree of the axial dislocation has its own clinical neurologic symptoms with the important signs in the view of dissociation of deep reflexes and muscular tone on the longitudinal axis of the body, and also the absence of corneal and oculocephalic reflexes. Multispiral CT as the method of emergency inspection has the high diagnostic efficiency (within 81,8-87,1 %).

Key words: severe craniocerebral trauma; axial dislocation; radiological diagnostics.

Одним из грозных осложнений черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является аксиальная дислокация головного мозга [1-4], результатом и частым клинико-ана-томическим проявлением которой является ущемление ствола мозга в большом затылочном отверстии (БЗО) [5, 6]. Своевременная диагностика наличия и степени выраженности ущемления ствола головного мозга в БЗО позволяет предпринять адекватные мероприятия по сохранению жизни пациента [7-10].

Цель исследования — изучение возможностей клинико-лучевого обследования в диагностике аксиальной дислокации головного мозга при тяжелой ЧМТ с количественной оценкой степени ущемления ствола в БЗО.

Задачи исследования:

- осуществить морфометрические измерения области БЗО с выделением степени аксиальной дислокации головного мозга;

- провести клинико-лучевые сопоставления в зависимости от степени аксиальной дислокации головного мозга.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведено комплексное клинико-лучевоеобследование 119 пациентов с тяжелой ЧМТ в остром периоде. Наиболее часто обстоятельствами травмы были ДТП (73 %). Комплексное обследование включало неврологический осмотр, оценку степени нарушения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) головы, грудной и брюшной полостей, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лучевое исследование проведено на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе «Brilians 6s» и магнитно-резонансном томографе «Signa Exite 1,5T».

Распределение пострадавших по характеру интракраниальной патологии и степени выраженности аксиальной дислокации головного мозга представлено в таблице 1. Выделены 3 степени дислокации головного мозга: умеренная (I степень), выраженная (II степень) и значительная (III степень). По характеру интра-краниальной патологии обозначены следующие группы пациентов: с внутричерепными гематомами (ВЧГ) - 28 наблюдений (23,6 %), с очагами размозжения головного мозга — 52 человека (43,7 %), а также сочетание ВЧГ и очагов размозжения мозга — 39 случаев (32,7 %).

В процессе статистической обработки предпринято изучение диагностической эффективности МРТ и МСКТ при аксиальной дислокации головного мозга. Для характеристики информативности диагностических методов исследования служили общепринятые объективные параметры, именуемые операционными характеристиками исследования: чувствительность, специфичность и диагностическая точность [11].

Для дислокационного синдрома было характерно появление симптомов поражения ствола головного мозга в виде снижения реакции зрачков на свет и корнеальных рефлексов, ограничения объема движения глазных яблок, особенно кверху (парез взора вверх) и кнутри (парез конвергенции), появление таких признаков, как диссоциация мышечного тонуса и/или глубоких рефлексов по продольной оси тела

(изменение мышечного тонуса или глубоких рефлексов обеих верхних или нижних конечностей). Кроме того, отмечалось наличие патологических стопных знаков с двух сторон и экстензорных судорог в верхних и нижних конечностях.

В различные сроки после получения травмы 89 пациентов были прооперированы, из них 48 пострадавших (54 %) — в первые 6 часов после госпитализации. Распределение пациентов по характеру хирургического вмешательства представлено в таблице 2.

Хирургическое вмешательство заключалось в декомпрессивной (резекционной или костнопластической) трепанации черепа, удалении внутричерепных гематом, очагов размозжения головного мозга и их сочетания, а также в применении мероприятий по созданию внутренней декомпрессии, направленных на устранение дислокации ствола мозга. К ним относились вентри-кулярное дренирование (4,5 %), фальксотомия (6,7 %) и тенторио-томия (5,6 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Аксиальная дислокация проявляется смещением одной или обеих миндалин мозжечка в БЗО, а иногда и каудальнее — до уровня задней полудуги атланта (21 %).

Выраженность проявлений данного вида дислокации головного мозга при тяжелой ЧМТ зависит от многих факторов. Среди них имеют значение локализация, распространенность и массивность поражения мозга, скорость нарастания локального или диффузного отека, а также анатомические особенности интракраниальных структур пациента.

Таблица 1

Распределение пациентов по характеру интракраниальной патологии при ЧМТ и степени аксиальной дислокации головного

мозга

Характер интракраниальной патологии при ЧМТ Степень дислокации головного мозга

I II III

абс. % абс. % абс. %

Внутричерепные гематомы (ВЧГ) 7 5,8 19 16 2 1,7

Очаги размозжения мозга 28 23,5 16 13,4 8 6,7

ВЧГ и очаги размозжения мозга 5 4,2 14 11,8 20 16,8

Всего: 40 33,5 49 41,2 30 25,2

ПОЛИТРАВМА

Таблица 2

Распределение пациентов по характеру хирургического вмешательства

Характер хирургического вмешательства Число больных

абс. %

Удаление внутричерепных гематом 23 25,8

Удаление очагов размозжения головного мозга 21 23,6

Удаление ВЧГ и очагов размозжения мозга 35 39,3

Вентрикулярное дренирование 14 15,7

Фальксотомия 6 6,7

Тенториотомия 5 5,6

При проведении СКТ или МРТ головного мозга и краниоверте-бральной области измеряли площадь БЗО, которая у каждого пациента имеет свои неизмененные костные размеры. Затем определяли суммарную площадь сместившихся в БЗО миндалин мозжечка с последующим вычислением коэффициента ущемления ствола головного мозга в БЗО. При значении коэффициента ущемления ствола головного мозга в БЗО до 20 % степень ущемления считали умеренной (рис. 1), при значении показателя от 21 до 30 % — значительной (рис. 2), при коэффициенте ущемления ствола головного мозга в БЗО более 30 % — выраженной (рис. 3).

Для определения уровня и степени поражения ствола мозга учитывали реакцию пострадавшего на болевые раздражители, реакцию зрачков на свет, окулоцефаличе-ский рефлекс (симптом кукольных

глаз), корнеальные рефлексы, а также функцию сердечной деятельности и дыхания. При умеренной степени аксиальной дислокации (40 наблюдений) важным признаком на фоне утраты сознания до уровня 6 ± 0,5 баллов по ШКГ явилась диссоциация глубоких рефлексов и мышечного тонуса по продольной оси тела, что имело место у 35 пострадавших (87,5 %). При

значительной степени аксиальной дислокации (49 наблюдений) важным признаком на фоне утраты сознания до уровня 4,5 ± 0,5 баллов по ШКГ явилось отсутствие кор-неальных и окулоцефалического рефлексов, что было установлено в 40 случаях (81,6 %). При выраженной степени аксиальной дислокации (30 наблюдений) важным признаком на фоне утраты созна-

Рисунок 1

СКТ головного мозга через 1 сутки после травмы. Внутримозговая гематома правой лобной доли объемом около 30 см^ окруженная перифокальным отеком. Умеренное ущемление ствола головного мозга в БЗО. Аксиальная проекция (а), сагиттальная (б) и фронтальная (в) реконструкции, аксиальная проекция на уровне БЗО: мягкотканное окно (в), костное окно (г).

Рисунок 2

СКТ головного мозга через 3 часа после травмы. Множественные очаги размозжения головного мозга. Очаг размозжения правой гемисферы мозжечка, в базальных и субкортикальных отделах обеих лобных долей (очаги размозжения с сателлитными сгустками крови), внутримозговая гематома с очагами размозжения по периферии в области левых лобной, височной и теменной долей. Значительное ущемление ствола головного мозга в БЗО. Аксиальная проекция (а, б), аксиальная проекция на уровне БЗО: мягкотканное окно (в), костное окно (г).

Рисунок 3

MPT головного мозга пострадавшего с диффузным отеком. Выраженное ущемление ствола головного мозга в БЗО. Сагиттальная (а) и аксиальная (б, в) проекции на уровне БЗО (в).

ния до уровня 3 баллов по ШКГ, нарушений дыхания явилось диффузное снижение мышечного тонуса, что отмечено у 27 пациентов (90 %).

Степень аксиальной дислокации имела определяющее значение в выборе объема хирургического вмешательства, а также служила основанием для проведения редис-локации мозга путем вентрикуляр-ного дренирования, фальксотомии и тенториотомии.

Проведенное изучение диагностической эффективности МРТ и МСКТ при аксиальной дислокации головного мозга показало, что чувствительность метода МРТ составила 87,6 %, специфичность — 96,1 %,

точность — 93,3 %. Чувствительность метода МСКТ при аксиальной дислокации составила 82,7 %, специфичность — 87,1 %, диагностическая точность — 81,8 %.

Таким образом, проведенный анализ позволил установить, что МРТ и МСКТ обладают высокой диагностической эффективностью для определения степени аксиальной дислокации.

ВЫВОДЫ:

1.Лучевая диагностика при тяжелой черепно-мозговой травме с вычислением коэффициента ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии позволяет количественно выделить

три степени аксиальной дислокации головного мозга: умеренную, значительную и выраженную.

2. Для каждой степени аксиальной дислокации характерна своя клинико-неврологическая симптоматика, важными признаками которой являются диссоциация глубоких рефлексов и мышечного тонуса по продольной оси тела, а также отсутствие ро-говичных и окулоцефалического рефлексов.

3.Мультиспиральная компьютерная томография как метод экстренного обследования обладает высокой диагностической эффективностью (в пределах 81,887,1 %).

ЛИТЕРАТУРА:

1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.

3. Крылов, В.В. Диагностика и принципы лечения вторичных повреждений головного мозга /В.В. Крылов, С.В. Царенко //Нейрохирургия. - 2005. - № 1 - С. 4-8.

4. Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении /Е.К. Гуманенко //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. - СПб., 2006. - С. 4-14.

5. Колесов, В.Ю. МР-томография в неотложной диагностике черепно-мозговой травмы /В.Ю. Колесов //Радиология-2007: материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. - С. 174-175.

6. Шумилина, Н.Ю. Неотложная КТ-диагностика при острой черепно-мозговой травме и сосудистой патологии головного мозга /Н.Ю. Шумилина, С.Ф. Пасынок //Радиология-2008: материалы

II Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М., 2008 . - С. 321-322.

7. Доровских, Г.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы /Г.Н. Доровских, Т.А. Ахадов, В.В. Семченко. - Омск: Издательский дом Наука, 2007. - 140 с.

8. Нейровизуализация структурных и гемодинамических нарушений при травме мозга /Е.Н. Захарова, В.Н. Корниенко, А.А. Потапов, И.Н. Пронин. - М., 2013. - 160 с.

9. Ладейщиков, В.М. Оптимизация диагностики и комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой: автореф. дис. .... д-ра медицинских наук /В.М. Ладейщиков. - Самара, 2008.

- 40 с.

10. Клинико-лучевая диагностика изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы /В.В. Щедренок, Г.Н. Доровских, О.В. Могучая [и др.]. - СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2012. - 456 с.

11. Васильев, А.Ю. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины /А.Ю. Васильев, А.Ю. Малый, Н.С. Серова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

- 32 с.

54

ПОЛИТРАВМА

REFERENCES:

1. Agadzhanjan V.V., Pronskih A.A., Ust'janceva I.M. i dr. Polytrauma. Novosibirsk; 2003 (In Russian).

2. Agadzhanjan V.V., Ust'janceva I.M., Pronskih A.A. i dr. Polytrauma. Urgent help and transportation. Novosibirsk; 2008 (In Russian).

3. Krylov V.V., Carenko S.V. Diagnostics and principles of treatment of secondary injuries of brain. Nejrohirurgija. 2005; 1: 4-8 (In Russian).

4. Gumanenko E.K. Polytrauma. Actual problems and new technologies in treatment. In: Novye tehnologii v voenno-polevoj hirurgii i hirurgii povrezhdenij mirnogo vremeni: materialy mezhdunarodnoj konferencii. Sankt-Peterburg, 2006; 4-14 (In Russian).

5. Kolesov V.Ju. MR tomography in urgent diagnostics of cranioce-reberal trauma. In: Radiologija-2007: materialy Vserossijskogo kongressa luchevyh diagnostov. Moscow, 2007; 174-175 (In Russian).

6. Shumilina N.Ju., Pasynok S.F. Urgent CT diagnostics in acute cra-niocereberal trauma and vascular pathology of brain. In: Radiologi-

ja-2008: materialy II Vserossijskogo nacional'nogo kongressa po luchevoj diagnostike i terapii. Moscow, 2008; 321-322 (In Russian).

7. Dorovskih G.N., Ahadov T.A., Semchenko V.V. MR tomography in diagnostics of acute craniocereberal trauma. Omsk; 2007 (In Russian).

8. Zaharova N.E., Kornienko V.N., Potapov A.A., Pronin I.N. Neurovi-sualization of structural and hemodynamic violations brain injury. Moscow, 2013 (In Russian).

9. Ladejshhikov V.M. Optimization of diagnostics and complex treatment of victims with the combined trauma. Dr. med. sci. avtoref. dis. Samara; 2008 (In Russian).

10. Shchedrenok V.V., Dorovskih G.N., Moguchaja O.V. i dr. Clinical and radiologic diagnostics of the isolated and combined craniocereberal trauma. Saint-Petersburg; 2012 (In Russian).

11. Vasil'ev A.Ju., Malyj A.Ju., Serova N.S. The analysis of results of radiologic methods of research on the basis of the principles of evidential medicine. Moscow; 2008 (In Russian).

Сведения об авторах:

Щедренок В.В., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Потемкина Е.Г., к.м.н., докторант-соискатель, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Симонова И.А., к.м.н., докторант-соискатель, главный врач, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Могучая О.В., д.м.н., профессор, заведующая сектором качества медицинской помощи, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Себелев К.И., д.м.н., доцент, заведующий рентгенологическим отделением, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Адрес для переписки:

Щедренок В.В., ул. Моховая, д. 21-23, кв. 34, г. Санкт-Петербург, Россия, 191028

Тел: +7 (921) 656-14-48

E-mail: ovm55@yandex.ru

Information about authors:

Shchedrenok V.V., MD, PhD, professor, leading researcher, Russian Polenov Neurosurgical Institute, Saint-Petersburg, Russia.

Potemkina E.G., candidate of medical science, PhD candidate, Russian Polenov Neurosurgical Institute, Saint-Petersburg, Russia.

Simonova I.A., candidate of medical science, PhD candidate, chief physician, Russian Polenov Neurosurgical Institute, Saint-Petersburg, Russia.

Moguchaya O.V., MD, PhD, professor, chief of medical care quality department, Russian Polenov Neurosurgical Institute, Saint-Petersburg, Russia.

Sebelev K.I., MD, PhD, docent, chief of X-ray department, Russian Polenov Neurosurgical Institute, Saint-Petersburg, Russia.

Address for correspondence:

Shchedrenok V.V., Mokhovaya St., 21-23, 34, Saint-Petersburg, Russia, 191028 Tel: +7 (921) 656-14-48 E-mail: ovm55@yandex.ru