СПОСОБ МИКРОИНВАЗИВНОЙ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ ПРИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГАУКОМЕ
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE NONPENETRATING DEEP SCLERECTOMY IN OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения глаукомы, включающий анестезиологическое обеспечение, формирование в верхнем сегменте глазного яблока конъюнктивального лоскута с отсепаровкой в 1-2 мм от лимба, формирование поверхностного склерального лоскута с заходом в прозрачные слои роговицы на 1-2 мм, формирование глубокого прямоугольного, треугольного или трапециевидного склерального лоскута и последующее удаление глубокого склерального лоскута, полное иссечение склеры на вершине глубокого лоскута до поверхности цилиарного тела, удаление наружной стенки шлеммова канала и корнеосклеральной ткани на глубину до обнажения трабекулы и десцеметовой мембраны, укладку поверхностного склерального лоскута с его фиксацией к склере 1-2 узловыми швами, наложение одного узлового шва на конъюнктиву с инъекцией под конъюнктиву дексазона с антибиотиком и затем наложением монокулярной повязки (Способ хирургического лечения первичной отрытоугольной глаукомы методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (патент РФ №2405512)).
Однако эффект вышеуказанного способа ограничен тем, что в некоторых случаях формируется рубцовое ограничение фильтрационной подушки непосредственно вокруг поверхностного склерального лоскута с развитием ретенции внутриглазной жидкости под конъюнктиву и, как следствие, повышение внутриглазного давления (ВГД) после хирургического лечения открытоугольной глаукомы в послеоперационном периоде.
Задачей изобретения является создание микроинвазивного способа лечения непроникающей глубокой склерэктомии при открытоугольной глаукоме.
Техническим результатом изобретения является достижение пролонгированного гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде благодаря формированию интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву и частичному ее проведению по дополнительному склеральному каналу в сторону экватора глаза с образованием более разлитой фильтрационной подушки.
Технический результат достигается тем, что в микроинвазивном способе хирургического лечения открытоугольной глаукомы, заключающемся в создании интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости с образованием разлитой фильтрационной конъюнктивальной подушки, проведении конъюнктивального разреза у лимба на расстоянии 2 мм от него, длиной 2 мм, выкраивании поверхностного склерального лоскута, формировании и удалении глубокого трапециевидного лоскута вместе с периферическими слоями роговицы и наружной стенкой шлеммова канала до обнажения зоны трабекул и десцеметовой оболочки, согласно изобретению с боковых сторон поверхностного склерального лоскута и его вершины срезают полоски склеры шириной 0,5 мм, а от вершины его ложа в сторону экватора глаза производят удаление полоски из поверхностных слоев склеры в ½ ее толщины, размером 1×2 мм, после этого укладывают коллагеновую губку, смоченную раствором 5-фторурацила концентрацией 0,5 мг/м, размером 3×4 мм на подготовленное склеральное ложе с экспозицией 4 минуты с последующим удалением коллагеновой губки и обильным промыванием операционной зоны физиологическим раствором, после чего производят укладку поверхностного склерального лоскута без наложения шва.
Отличительной особенностью способа от ближайшего аналога является то, что при проведении микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии производится усечение поверхностного склерального лоскута с боковых сторон и его вершины на 0,5 мм и удаление полоски склеры из поверхностных слоев склеры на 1/2 ее толщины от вершины ложа поверхностного склерального лоскута в сторону экватора глаза длиной 2 мм и шириной 1 мм, производят укладку коллагеновой губки размером 3×4 мм на подготовленное склеральное ложе, смоченную раствором 5-фторурацила, концентрацией 0,5 мг/м, экспозицией 4 минуты с последующим удалением коллагеновой губки и обильным промыванием операционной зоны физиологическим раствором, после чего производят укладку поверхностного склерального лоскута без наложения шва.
Положительным моментом предлагаемого способа является то, что после операции благодаря иссечению боковых краев и вершины поверхностного лоскута внутриглазная жидкость после прохождения через трабекулярную ткань и десцеметову оболочку свободно проходит во все стороны от поверхностного склерального лоскута, что создает менее благоприятные условия для образования склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений непосредственно вокруг поверхностного склерального лоскута. Кроме того, удаление поверхностных слоев склеры от вершины ложа поверхностного склерального лоскута в сторону экватора глаза в виде прямоугольной полоски склеры на 1/2 ее толщины шириной 1 мм, длиной 2 мм в сторону экватора способствует образованию дополнительного дренажного канала для оттока внутриглазной жидкости в сторону экватора глаза с формированием разлитой фильтрационной подушки, что впоследствии приводит к пролонгированию гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде.
Способ поясняется рис. 1-6, на которых изображены этапы операции, где:
1 - Поверхностный склеральный лоскут
2 - Глубокий склеральный лоскут
3 - Ложе поверхностного склерального лоскута
4 - Шлеммов канал
5 - Корнеосклеральная трабекула
6 - Десцеметова оболочка
7 - Прямоугольная полоска склеры
8 - Иссеченный поверхностный лоскут
Предлагаемый способ осуществляется следующей последовательностью этапов.
1. Производится обработка операционного поля, анестезия, акинезия глазного яблока, наложение векорасширителя.
2. В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 2 мм производится конъюнктивальный разрез длиной 2 мм.
3. Поверхностным разрезом на ½ толщины склеры выкраивают поверхностный склеральный лоскут 1 с заходом в поверхностные слои роговицы с основанием 2 мм и высотой 2 мм.
4. Затем выкраивают и удаляют глубокий трапециевидный склеральный лоскут 2 на 1/3 толщины склеры, высотой 2 мм, основанием 2 мм у лимба и вершиной 1 мм вместе с наружной стенкой шлеммова канала 4 и участком корнеосклеральной ткани кпереди от шлеммова канала с обнажением корнеосклеральной трабекулы 5 и периферии десцеметовой оболочки 6 до получения выраженной фильтрации внутриглазной жидкости.
5. От вершины ложа 3 поверхностного склерального лоскута 1 производят удаление поверхностных слоев склеры на 2/3 ее толщины в сторону экватора глаза в виде прямоугольной полоски 8 длиной 2 мм и шириной 1 мм.
7. Удаление склеры с боковых сторон поверхностного лоскута 1 и его вершины на расстояние 0,5 мм.
8. Укладывают коллагеновую губку размером 3×4 мм на подготовленное склеральное ложе, смоченную раствором 5-фторурацила, концентрацией 0,5 мг/м, экспозицией 4 минуты, после чего извлекают коллагеновую губку и обильно промывают операционную зону физиологическим раствором.
9. Укладывают иссеченный поверхностный склеральный лоскут 8 в склеральное ложе без шовной фиксации.
Накладывается непрерывный шов на конъюнктиву.
Подтверждением этого являются клинические примеры из практики применения предлагаемого способа.
Пример 1. Больная С, 68 лет, поступил в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная оперированная глаукома, далеко зашедшая стадия (III), с умеренно повышенным ВГД (В) левого глаза. Острота зрения левого глаза =0,45; внутриглазное давление 26 мм рт. ст. Коэффициент легкости оттока 0,04. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва серый, экскавация 0,8 диаметра диска (ДД).
Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия по предложенному способу. После предварительной обработки операционного поля, анестезии, акинезии глазного яблока, наложение векорасширителя.
В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 2 мм произведен конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Поверхностным разрезом на ½ толщины склеры выкроен поверхностный склеральный лоскут, основание которого равно 2 мм, и высота 2 мм с заходом на поверхностные слои роговицы. Затем иссечен и удален трапециевидный глубокий склеральный лоскут, высотой 2 мм, основанием 2 мм у лимба, вершиной 1 мм, вместе с наружной стенкой шлеммова канала и участком корнеосклеральной ткани кпереди от шлеммова канала, обнажая корнеосклеральную трабекулу и периферию десцеметовой оболочки до получения выраженной фильтрации внутриглазной жидкости. От вершины ложа поверхностного склерального лоскута произвели удаление поверхностных слоев склеры на 2/3 ее толщины в сторону экватора глаза в виде прямоугольной полоски длиной 2 мм и шириной 1 мм, удаление склеры с боковых сторон поверхностного лоскута и его вершины на расстояние 0,5 мм, укладку коллагеновой губки размером 3×4 мм на подготовленное склеральное ложе, смоченную раствором 5-фторурацила, концентрацией 0,5 мг/мл, экспозицией 4 минуты с последующим удалением коллагеновой губки и обильным промыванием операционной зоны физиологическим раствором, укладку поверхностного склерального лоскута в склеральное ложе без шовной фиксации. Наложен непрерывный шов на конъюнктиву.
При контрольном исследовании через 1 сутки после операции острота зрения левого глаза =0,5, внутриглазное давление 6 мм рт. ст. Биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, фильтрационная подушка разлитая, выражена.
При контрольном исследовании через 7 суток после операции острота зрения левого глаза =0,45, внутриглазное давление 10 мм рт. ст, фильтрационная подушка разлитая, выражена.
При контрольном исследовании через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза =0,45, внутриглазное давление 12 мм рт. ст, фильтрационная подушка разлитая.
При контрольном исследовании через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза=0,45, внутриглазное давление 14 мм рт. ст, фильтрационная подушка разлитая.
Пример 2
Больной Н., 75 лет, поступил в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная оперированная глаукома, развитая стадия (II), с умеренным повышенным ВГД (В) правого глаза. Острота зрения левого глаза =0,6; внутриглазное давление 29 мм рт. ст. Коэффициент легкости оттока 0,06. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва серый, экскавация 0,9 диаметра диска (ДД).
Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия по предложенному способу. После предварительной обработки операционного поля, анестезии, акинезии глазного яблока, наложение векорасширителя.
В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 2 мм произведен конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Поверхностным разрезом на ½ толщины склеры выкроен поверхностный склеральный лоскут, основание которого равно 2 мм, и высота 2 мм с заходом на поверхностные слои роговицы. Затем иссечен и удален трапециевидный глубокий склеральный лоскут, высотой 2 мм, основанием 2 мм у лимба, вершиной 1 мм, вместе с наружной стенкой шлеммова канала и участком корнеосклеральной ткани кпереди от шлеммова канала, обнажая корнеосклеральную трабекулу и периферию десцеметовой оболочки до получения выраженной фильтрации внутриглазной жидкости. От вершины ложа поверхностного склерального лоскута произвели удаление поверхностных слоев склеры на 2/3 ее толщины в сторону экватора глаза в виде прямоугольной полоски длиной 2 мм и шириной 1 мм, удаление склеры с боковых сторон поверхностного лоскута и его вершины на расстояние 0,5 мм, укладку коллагеновой губки размером 3×4 мм на подготовленное склеральное ложе, смоченную раствором 5-фторурацила, концентрацией 0,5 мг/мл, экспозицией 4 минуты с последующим удалением коллагеновой губки и обильным промыванием операционной зоны физиологическим раствором, укладку поверхностного склерального лоскута в склеральное ложе без шовной фиксации. Наложен непрерывный шов на конъюнктиву.
При контрольном исследовании через 1 сутки после операции острота зрения правого глаза=0,65, внутриглазное давление 8 мм рт. ст. Биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, фильтрационная подушка разлитая, выражена. При контрольном исследовании через 7 суток после операции острота зрения правого глаза =0,65, внутриглазное давление 10 мм рт. ст, фильтрационная подушка разлитая, выражена.
При контрольном исследовании через 1 месяц после операции острота зрения правого глаза =0,65, внутриглазное давление 11 мм рт. ст, фильтрационная подушка разлитая.
При контрольном исследовании через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза =0,65, внутриглазное давление 12 мм рт. ст, фильтрационная подушка разлитая.