Методологические вопросы восстановительной терапии

УДК 615.83:616.08 - 036.8 - 001.8: 574 Е.М. Иванов, Э.А. Эндакова, М.В. Антонюк МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

РЕЗЮМЕ

В работе освещены вопросы методологии восстановительной терапии. Представлена концепция эндоэкологической реабилитации, в основу которой положен принцип уровневого взаимодействия среды и организма. Раскрываются понятия экзо- и эндоэкологической реабилитации. Рассматривается действие природных факторов на различные эндоэкологические уровни организма. Предложен алгоритм разработки программ восстановительной терапии.

SUMMARY

E.M.Ivanov, E.A.Endakova, M.V.Antonyuk

METHODOLOGICAL ASPECTS OF REHABILITАTION THERAPY

Rehabilitation therapy methodology is described. Endоecological rehabilitation conception based on relationship between environment and organism at different levels is given. Exo- and endoecological rehabilitation terms are explained. Nature factor effect on different endoecological levels of organism is shown. Rehabilitation therapy program development is suggested.

В последние десятилетия существенно изменились количественные и качественные проявления общей патологии человека. Это выразилось в значительном росте так называемых “болезней цивилизации”, в увеличении удельного веса хронических процессов, в изменении клинических проявлений ряда заболеваний. По данным многих исследователей растут случаи сочетанной патологии. Возросло число больных с сочетанным поражением легких и сердца, заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек, заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы [12, 16, 26]. Массовые профилактические осмотры выявили, что только 17% взрослого населения России не имеют симптомов каких-либо хронических заболеваний или факторов риска [13]. Механизмы формирования этих изменений многообразны и нуждаются в глубоком научном изучении закономерностей межсистемных связей в норме и патологии.

Наблюдаемый повсеместно рост хронических заболеваний неинфекционного генеза, увеличение их удельного веса в структуре заболеваемости населения объясняется с одной стороны изменением окружающей среды и трудностью в короткое время человеку адаптироваться к изменившимся условиям жиз-

недеятельности, с другой - изменившейся резистентностью человека под влиянием изменившейся среды обитания, образа жизни и увеличением продолжительности жизни.

Снижение уровня здоровья населения должно настораживать ученых многих направлений опасностью закрепления патогенетических реакций организма в последующих поколениях. Это особенно актуально для Дальневосточного региона, население которого в подавляющем большинстве является переселенцами (мигрантами). Региональный фенотип Дальнего Востока еще только формируется и в каком направлении пойдет это формирование очень важно для жизнедеятельности последующих поколений. Уже сейчас по данным ученых института жители юга Приморского края имеют ряд отличий в показателях основных систем от жителя европейской части России: выявлены региональные особенности иммунограммы, показателей липидного спектра крови и т.д. [10, 24]. На формирование регионального фенотипа большое влияние оказывает образ жизни населения, прежде всего привычки питания, в связи с чем актуальны научные разработки по рациональному питанию на основе местных продуктов, в том числе с использованием пищевых добавок.

Профилактическая медицина, изучающая проблемы наиболее распространенных неинфекционных заболеваний, базируется на выявлении факторов риска развития заболеваний, которые могут проявляться на популяционном, семейном или индивидуальном уровнях. Актуальной задачей является оценка риска развития хронического процесса, формирование которого коррелирует с длительностью действия факторов риска и их интенсивностью. Хронический патологический процесс формируется под воздействием факторов риска на протяжении длительного времени (месяцы и годы), в связи с этим приостановить его или добиться регресса можно длительным воздействием саногенными факторами при устранении или ослаблении действия факторов риска. Приостановка прогрессирования процесса и особенно обратное его развитие - чрезвычайно трудный процесс, требует многолетних реабилитационных мероприятий. Для реализации этой задачи приоритетными являются методы лечения на основе естественных факторов - климатотерапия, бальнеотерапия, пелоидотерапия, аппаратная физиотерапия, диетотерапия с применением пищевых добавок.

В процессе многолетних научных изысканий авторами разработана концепция экзо- и эндоэкологи-ческой реабилитации, являющаяся основой методических подходов к обоснованию новых реабилитационных технологий восстановительного лечения [7, 19]. Экзоэкологическая реабилитация включает в

себя воздействие на организм преимущественно через кожные покровы, после чего запускаются многочисленные саногенные реакции в основном рефлекторного характера. Эндоэкологическая реабилитация нацелена на оздоровление (санацию) полостей и пространств, образуемых слизистыми оболочками, эндотелиальными структурами, а также на восстановление над-клеточных и клеточных структур. Определяющим принципом предлагаемой концепции явилось уровневое взаимодействие различных факторов среды и организма в зависимости от длительности воздействия фактора и функционального состояния пограничных структур (рис. 1). Такой подход авторы использовали как методологический ключ, позволивший выделить четыре уровня эн-доэкологической реабилитации.

Первый уровень - реабилитационные мероприятия направлены на оптимизацию взаимоотношений структурных образований слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта с содержимым образуемых ими полостей. Естественными физиологическими регуляторами дыхательных путей являются обонятельные рецепторы, слизистая оболочка (мерцательный эпителий, железы) и мускулатура бронхов, альвеоло-капиллярная мембрана с покрывающими слой альвеоцитов несколькими слоями сурфактанта, состав и физико-химические свойства которого меняются с изменениями физических и химических свойств вдыхаемого воздуха и протекающей по легочным капиллярам крови.

Естественными физиологическими регуляторами желудочно-кишечного тракта являются вкусовые рецепторы полости рта, железистый аппарат и мускулатура пищевода, желудка и кишечника, особенно переходных отделов (кардиальный жом, пилорис). Эндоэкологическая реабилитация в этом случае направлена на оптимизацию содержимого полостей, образуемых слизистыми оболочками, что способствует поддержанию гомеостаза, а также выведению из организма токсических веществ.

Основная масса методов восстановительного лечения относится к первому уровню эндоэкологической реабилитации. Сюда следует включить все приемы оздоровления (санации) воздухоносных путей - методы ингаляционной терапии и орошений, аэроионотерапия, биоклиматические камеры, термотерапия, аромотерапия, квантовая терапия и т.д. Эти методы, имеющие целевое назначение - восстановить функциональную активность структур слизистых оболочек и оптимальную проходимость воздухоносных путей, достаточно хорошо изучены и отражены в многочисленных публикациях, в т.ч. и сотрудников нашего института [7, 8].

Для санации пищеварительной системы традиционно применяются минеральные воды, фитотерапия, физиотерапия. Наиболее наглядно проявляется действие эндоэкологической реабилитации первого уровня при внутреннем приеме минеральных вод и орошениях полостей. Минеральные воды создают условия для улучшения функции структур слизистых оболочек, снижения активности воспалительных процессов, нормализации секреторной и моторной функции органов, участвующих в пищеварении. В научных разработках института по исследованию

лечебных свойств минеральных вод Дальнего Востока установлены особенности влияния минеральных вод Шмаковского, Синегорского, Мухенского месторождений на структурно-функциональное состояние органов пищеварения [1, 15, 17]. В цикле работ по изучению воздействия на функциональное состояние желудка азотно-кремнистой воды Анненского месторождения, показана возможность использования для эндоэкологической реабилитации минеральных вод, традиционно применяемых наружно [3, 4]. Обследовано 158 больных хроническим гастритом с различными нарушениями кислотообразующей функции желудка и язвенной болезнью. Изучались секреторная и моторная функции желудка при однократном и курсовом внутреннем приеме азотно-кремнистой воды. У больных гастродуоденальной патологией с исходным гиперацидным состоянием желудочной секреции клиническая эффективность при комплексной бальнеотерапии Анненской водой составила 93,4%. Исследование показателей секреторной функции желудка показало, что после однократного приема горячей минеральной воды у больных с гиперсекре-торным синдромом происходит снижение напряжения желудочной секреции на 37%, дебита соляной кислоты на 54%, выработки пепсина на 53% от исходного, р< 0,01 (рис. 2). Кислый компонент желудочного сока снижается до нормальных показателей. Анализ рН-грамм больных с гиперацидным синдромом показал, что прием Анненской воды способствовал подъему рН в теле желудка с уровня 1,47+0,08 до 1,86+0,08, что соответствует нормальному показателю (1,4 - 1,8). Та же закономерность выявлена и в динамике показателей рН в антральном отделе желудка - уменьшение кислотности среды и соответствующий подъем рН с 2,20 + 0,08 до 3,18+ 0,36 (р<0,05).

После курсового приема Анненской воды имело место достоверно значимое снижение часовой продукции желудочного сока и дебита соляной кислоты от уровня 101,1+4,08 до 74,8+6,30 мл/ч (р!<0,01) и от 6,77+1,20 до 1,97+0,49 мэкв/ч соответственно. При этом произошло снижение секреции соляной кислоты в 3 раза, а кислого компонента желудочного сока

- почти в 2 раза по сравнению с исходными показателями. Соответствующая динамика наблюдалась и в секреции пепсина, концентрация которого после курса лечения снизилась в 1,3 раза. Щелочной компонент желудочного сока, напротив, достоверно возрос в результате проведенного курсового применения минеральной воды как по сравнению с исходными, так и с показателями после однократного приема. Показатель рН антрального отдела возрос почти в 3 раза по сравнению с исходным (с 1,42+0,01 до 4,28+0,62; рх<0,01) и более чем в 2 раза по отношению к уровню рН после однократного приема АМВ (с 2,07+0,44 до 4,28+0,62; р2<0,05), что свидетельствует об улучшении кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка в результате курсового лечения. Установлено улучшение моторной функции желудка после курсового лечения азотнокремнистой водой, что подтверждалось достоверно начимым увеличением частоты сокращений желудка с 1,34+0,02 до 2,37+0,34 ед/мин (р<0,05) и снижением

Рис. 1. Уровневое экзо- и эндовоздействие на организм.

мл/ч

120-Г

Напряжение желудочной Кислый компонент Щелочн°й комп°нент Секреция Показатели

секреции желудочного сока желудочного сока пепсина

Ц - Базальный уровень (до лечения);  - После однократного приема АМВ;

- После курсового лечения АМВ.

Рис. 2. Показатели ацидо-пептической активности и щелочности желудочного сока больных с гиперсекре-торным синдромом при однократном и курсовом приеме Анненской минеральной воды.

амплитуды биопотенциалов желудка от 0,38±0,07 до 0,22±0,04 (р<0,05). Проведенные исследования позволили рекомендовать азотно-кремнистую Анненскую воду для внутреннего применения в восстановительном лечении больных гастродуоденальной патологией.

Холодные углекислые воды Шмаковского месторождения при внутреннем приеме у больных со сниженной секреторной функцией желудка оказали стимулирующее влияние на желудочную секрецию [6].

Таким образом, внутренний прием минеральных вод, изменяя эндоэкологическую среду, влияет и на функциональную активность пограничных структур

- рецепторного, секреторного и моторного аппарата желудочно-кишечного тракта, оказывая модулирующее действие при адекватной терапии.

Второй уровень эндоэкологической реабилитации решает задачу санации эндоваскулярной среды. Постоянство внутренней среды эндоваскуляторного пространства обеспечивается респираторной системой (газовый состав, кислотно-щелочное равновесие), почками (минеральный состав, кислотнощелочное равновесие), печенью (углеводный, белковый, липидный состав), кроветворными и эндокринными органами, желудочно-кишечным трактом, потовыми железами. Реабилитационные мероприятия второго уровня направлены с одной стороны на создание условий для оптимального функционирования названных органов и систем, активации компенсаторных реакций, направленных на поддержание гомеостаза, с другой - на целевую коррекцию выявленных изменений. К методам второго уровня эндоэко-логической реабилитации можно отнести климатотерапию, ингаляционную терапию, диеткоррекцию, бальнеотерапию, гидротерапию, термотерапию, фитотерапию и др. Большое значение на втором уровне эндоэкологической реабилитации имеют дозированная физическая деятельность, особенно дыхательная гимнастика и массаж.

Природные лечебные факторы, как правило, не обладают специфичностью действия, действие их многогранно. В этой связи внутреннее воздействие минеральными водами, направленное преимущественно на регуляцию секреторной и моторной функции органов пищеварения, изучалось нами как возможность решить вопросы второго уровня эндоэко-логической реабилитации, в частности, возможность коррекции нарушений липидного обмена углекислыми минеральными водами Дальнего Востока, используемыми традиционно в реабилитации больных с патологией желудочно-кишечного тракта [1].

Клиническую группу составили 93 пациента с гипер-холестеринемией (ГХС) (средний возраст - 36,52±1,9 лет). За ГХС принимали уровень общего холестерина (ОХС) сыворотки крови, превышающий 5,2 ммоль/л. В группе наблюдения (48 человек) проводили комплексное лечение с включением бальнеотерапии Шмаковской минеральной водой. Контролем была группа лиц с ГХС, получавших базисное лечение, не предусматривающее бальнеотера-певтические методы (45 человек). В результате комплексной бальнеопрофилактики, проводимой в течение 21 дня, у лиц с ГХС уровень ОХС достоверно

снизился на 18,6%, p<0,001 (табл. 1). При этом, у 48 больных (51,6%) содержание ОХС в крови нормализовалось, у 21 человека (22,5%) выраженная ГХС снизилась до умеренной (от 6,0 до 5,2 ммоль/л). То есть, к концу курса профилактики уровень ОХС у лиц с выраженной ГХС достиг желаемого - 5,2 ммоль/л, при котором дальнейшие профилактические мероприятия должны носить характер поддерживающих.

Выявленное гипохолестеринемическое действие бальнеотерапии позволило предположить способность Шмаковской минеральной воды оказывать влияние на другие атерогенно измененные показатели липидного обмена. Нами проанализировано влияние Шмаковской воды на динамику других липидных показателей крови в зависимости от их исходного уровня. Исходно повышенное содержание триглицеридов (ТГ) уменьшилось в

1,5 раза (p<0,01), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) - в 1,6 раз (p<0,01), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) -в 1,4 раза (p<0,01). Значение ß-липопротеидов (ß-ЛП) снизилось на 25,4% (p<0,01) от исходного, достигнув нормальных величин. Одновременно наблюдалось повышение исходно низкого уровня ХС ЛПВП в 1,8 раз (p<0,01). Причем его нормализация произошла у 27 человек (81%).

При сопоставлении динамики исходно измененных показателей липидного обмена в группах бальнеотерапии и контрольной существенные различия выявлены в изменениях ХС ЛПВП, ß-ЛП, ХС ЛПНП. Так, снижение ХС ЛПНП в группе наблюдения составило 26%, ß-ЛП - 25,32%. Аналогичные показатели в контрольной группе соответственно снизились на 13,7% и 4%. Более выраженными оказались различия в изменениях ХС ЛПВП. У лиц, прошедших курс бальнеотерапии, исходно низкий уровень ХС ЛПВП увеличился на 79%, тогда как в контрольной группе его повышение было незначительным - 2,6%.

Обобщая полученные результаты, можно сказать, что минеральные воды, вступая на второй уровень взаимодействия с организмом, даже при непродолжительном воздействии (3 недели) эффективно корригируют измененные показатели липидного спектра крови.

Увеличение эффекта санации эндоваскулярной среды для оптимального функционирования различных систем и коррекции имеющихся нарушений можно получить путем комплексного использования различных природных факторов направленного действия. Так, сочетание углекислых минеральных вод и пищевой добавки сорбционного действия (зостерин) усиливает липидкорригирующее действие минеральных вод в среднем на 30% [2].

Третий уровень эндоэкологической реабилитации включает комплекс мероприятий, направленных на сохранение постоянства экзоваскулярной (над-клеточной) среды - межклеточных пространств и серозных полостей. Реабилитационные мероприятия проводятся вслед за мероприятиями второго уровня и решают задачи восстановления микроциркуляции и тканевой перфузии, лимфооттока, что позволяет удалить из тканей токсины, метаболиты и доставить пластический и энергетический материал.

Таблица 1

Динамика атерогенноизмененных показателей липидного спектра крови у лиц с гиперхолестеринемией при бальнеотерапии, М + т

Показатели Контрольная группа Группа наблюдения

до лечения после лечения до лечения после лечения

ХС, ммоль/л 6,36±G,16 5,G6±G,24*** 6,63±G,17 4,43±G,22***

ТГ, ммоль/л 3,17±G,34 2,19±G,2G* 3,27±G,GS 2,G9±G,23***

ß-ЛП, ед 75,G5±2,4G 72,S6±1,SG 67,36±1,9S 5G,GG±3,2G***

ХС ЛПВП, ммоль/л G,75±G,G4 G,77±G,12 G,64±G,G4 1,15±G,12***

ХС ЛПОНП, ммоль/л 1,33±G,G7 G,94±G,GS** 1,29±G,12 G,S2±G,1G**

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,25±G,2G 3,67±G,31 4,45±G,3G 3,26±G,25**

Примечание: здесь и далее достоверность различий по сравнению с исходными значениями: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** р<0,001.

Реализуются эти мероприятия как процедурами общего характера (климатотерапия, лечебная физическая культура, общий массаж, АУФОК, бальнеотерапия, пелоидотерапия, гидротерапия, гальванизация и др.), так и местными. Из местных процедур наиболее результативны ингаляционная терапия, магнитотера-пия, электрофорез препаратов из лечебных грязей, альгината натрия, гуминовых кислот, фонофорез препаратов полиненасыщенных жирных кислот омега-3 семейства, пото- и мочегонные процедуры и др.

Примером методов реабилитации третьего уровня для больных бронхолегочной патологией является фонофорез пихтового масла, разработанный в институте [14, 25]. Проведено обследование 121 больного хроническим бронхитом в стадии ремиссии. Группа наблюдения получала фонофорез пихтового масла (87 человек), группа сравнения (34 человек) - ультразвук. Клинический эффект комплексной реабилитации был достаточно высок и составил 88,6-92,5 % в группе наблюдения и 83,4-89,7% в группе сравнения. В группе наблюдения отмечалось опережение положительной динамики в среднем на 2-5 дней. Под влиянием фонофореза пихтового масла уменьшились кашель, одышка, улучшилось отхождение мокроты. В процессе лечения усиления бронхоспастического синдрома не наблюдалось. У каждого второго больного группы наблюдения и у каждого третьего группы сравнения к 5-6 процедуре улучшились вентиляционные показатели функции внешнего дыхания, свидетельствующие об уменьшении явлений воспалительного отека и бронхоспазма. Более выраженная клиническая эффективность в группе наблюдения подтверждалась данными лабораторного исследования.

Важнейшее принципиальное условие терапевтического эффекта мероприятий третьего уровня -предварительная санация эндоваскуляторной среды. В противном случае наиболее вероятен противоположный ожидаемому от лечения эффект - углубление патологического процесса. Поэтому все отмеченные

лечебные и профилактические мероприятия должны проводиться после или одновременно с мероприятиями первого и второго уровней эндоэкологической реабилитации.

Четвертый уровень эндоэкологической реабилитации направлен на структурно-функциональное восстановление клеточных образований: клеточных и внутриклеточных мембран, клеточной протоплазмы, рецепторов мембран, ядерных структур. Задачи четвертого уровня решаются посредством применения диеткоррекции пищевыми добавками мембранотроп-ного действия, местным применением мембрано-тропных препаратов (фонофорез препаратов полине-насыщенных жирных кислот омега-3 семейства, электрофорез альгината натрия, гистохрома и др.). Эти мероприятия эффективны в сочетании с мероприятиями первого, второго и третьего уровней эн-доэкологической реабилитации.

Критерием оценки эффективности эндоэкологи-ческой реабилитации четвертого уровня могут быть методы, характеризующие процессы, протекающие в биологических мембранах. Мембрана является универсальной структурной организацией клетки, воспринимающей внеклеточные воздействия. Мембрана воспринимает внешние сигналы и индуцирует выработку клеткой соответствующих метаболитов. Она способна эффективно перестраиваться в ответ на различные воздействия. Физическое состояние мембраны, как известно, определяют фосфолипиды (ФЛ), прежде всего фосфатидилхолины (ФХ), фосфатиди-лэтаноламины (ФЭ) и фосфатидилсерины (ФС), в составе которых сосредоточено основное количество полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) юб и юЗ строения.

С целью оценки воздействия лечебно-

профилактических мероприятий четвертого уровня эндоэкологической реабилитации в институте проведен цикл исследований, посвященных изучению изменения состава эритроцитарных ФЛ и входящих в их состав юб и юЗ ЖК под влиянием комплексного

раз; коэффициенты 20:3ю6+20:5ю3/22:6ю3, 20:4

юб/22:6 ю3 и ю3/ю6 указывают на состояние обмена в эйкозаноидном цикле; индекс ненасыщенности (ИН) жирных кислот, рассчитанный как сумма произведений количества двойных связей в каждой ЖК на ее относительное % содержание, является суммарным показателем всех метаболических превращений ЖК (табл. 3). В ранее проведенных исследованиях доказано, что использование указанных показателей позволяет установить поломки в конкретных звеньях липидного обмена у больных сердечно-сосудистой патологией [20]. У лиц с факторами риска отмечено угнетение Д5 и Д4 десатуразной активности ЖК, выявленное по уменьшению показателя

20:4ю6/20:3ю6 и 22:6ю3/22:5ю3 относительно нормы (табл. 3). Характер взаимоотношений между ЖК -предшественниками и ингибиторами синтеза про-стагландинов (показатели 20:3ю6+20:5 ю3/22:6ю3 и 20:4ю6/22:6ю3) у обследованных указывает на нарушения и в эйкозаноидном цикле в процессе формирования атеросклероза. Характерной особенностью метаболических нарушений у обследуемых явилось снижение содержания ЖК ю6 и, особенно, ю3 семейств (табл. 3). Изменение показателя ю3/ю6 наблюдалось у 65% обследованных с факторами риска атеросклероза.

Таблица 2

Содержание основных жирных кислот в липидах эритроцитов крови лиц с факторами риска атеросклероза в процессе бальнеотерапии

ЖК, % Норма, Группа наблюдения, п= 30

от общей суммы п=33 до лечения после лечения

14:0 0,68±0,03 0,78±0,05 0,85±0,10

15:0 0,41±0,02 0,43±0,02 0,45±0,02

16:0 19,26±0,26 ***23,25±0,54 23,03±0,48

16:1 1,28±0,09 ***0,59±0,06 0,54±0,05

17:0 0,62±0,05 *0,49±0,01 0,53±0,01*

17:1 0,13±0,02 0,15±0,01 0,10±0,01**

18:0 15,16±0,26 ***17,89±0,48 16,55±0,41

18:^9 14,19±0,25 ***16,26±0,35 15,30±0,43

18^6 11,01±0,26 10,58±0,26 10,08±0,97

18^3 0,11±0,02 0,13±0,01 0,16±0,02

18^3 0,55±0,11 ***0,13±0,01 0,17±0,01*

20^6 1,05±0,05 1,09±0,10 1,03±0,05

20:4w6 10,81±0,45 *9,44±0,33 9,67±0,21

20^3 1,55±0,14 *2,00±0,90 2,15±0,40

22^6 1,98±0,16 **1,31±0,17 1,46±0,16

22^6 0,28±0,08 0,17±0,01 0,15±0,01

22^3 2,45±0,40 2,24±0,55 2,49±0,24

22^3 8,32±0,40 ***5,98±0,42 7,38±0,41*

Примечание: здесь и далее звездочкой слева обозначена достоверность изменений относительно нормы, справа - в сравнении с исходным уровнем.

лечения с включением бальнеотерапии, диетотерапии, содержащей ю3 ЖК [21, 22].

Группу наблюдения, получавшую комплексную бальнеотерапию, составили 157 человек, имеющих основные факторы риска атеросклероза - гиперхоле-стеринемию, избыточную массу тела, артериальную гипертензию. Бальнеотерапия проводилась в виде ванн и внутреннего приема углекислой гидрокарбонатной магниево-кальциевой воды (Шмаковское месторождение). Для оценки ответной реакции организма четвертого уровня методом газожидкостной хроматографии определяли качественный и количественный состав ФЛ эритроцитов. При обследовании лиц с факторами риска выявлены изменения как в составе ФЛ, так и в составе ЖК. Наиболее выраженные изменения наблюдались в уровнях ФЭ и сфин-гомиелина (СМ). Характерной особенностью количественного состава ЖК обследуемых явилось повышение уровней пальмитиновой и олеиновой, снижение содержания арахидоновой (АК, 20:4w6), докоза-гексаеновой (ДГК, 22:6w3) кислот (табл. 2). Для характеристики метаболических превращений ЖК использованы показатели их количественных соотношений, отражающие нарушения определенных

функций клеточных метаболитов: соотношения

20:4ю6/20:3ю6 и 22:6ю3/22:5ю характеризуют активность ферментов метаболизма ЖК - Д5 и Д4 десату-

В процессе бальнеотерапии Шмаковской минеральной водой структурно-функциональное состояние эритроцитарных мембран подвергалось модификации. В составе ФЛ тенденции к нормализации отмечены у 60% лиц с факторами риска. Анализ нарушений метаболических превращений ЖК в процессе бальнеотерапии показал благоприятную динамику большинства показателей. Так, отмечено модулирующее действие бальнеотерапии, выраженное в снижении исходно повышенных уровней ЖК и показателей их метаболических превращений и увеличении исходно пониженных (табл. 2, 3). Приближаются к нормальным значениям показатели ДГК (с 5,98+0,42 до 7,38+0,41; р<0,05; табл. 2). Общее содержание кислот ю3 строения к концу курса бальнеопрофилактики у обследованных с исходно пониженными значениями этого показателя выходит на уровень здоровых лиц (с 10,45+0,26 до 13,19+0,30, р<0,05), а соотношение ю3/ю6 у 50% лиц с факторами риска нормализуется (с 0,43+0,03 до 0,56+0,05; р<

0,05; табл. 3).

Анализ показателей метаболических превращений ЖК при бальнеотерапии Шмаковской водой показал наиболее выраженные изменения в 20:3ю6+20:5ю3/22:6ю3 и 20:4ю6/22:6ю3. Тенденция к снижению показателя 20:4ю6/22:6ю3 наблюдалась у 54 % обследуемых при бальнеопрофилактике атеросклероза (1,51+0,18). Повышенные значения соотношения 20:3ю6+20:5ю3/22:6ю3 в процессе бальнеолечения приближаются к норме у 32 % пациентов. Положительная динамика указанных показателей характеризует стабилизацию взаимопревращений ЖК в

Таблица 3

Показатели метаболических превращений эритроцитарных жирных кислот лиц с факторами риска в процессе бальнеотерапии

эйкозаноидном цикле под влиянием бальнеотерапии. Нормализующий эффект бальнеофакторов выявлен для соотношения 20:4ю6/20:3ю6, который приближается к нормальным значениям в процессе бальнеопрофилактики атеросклероза у 15% обследуемых с факторами риска (10,36±036) (табл. 3). Отмечен пониженный уровень показателя 22:6ю3/22:5ю3 в течение всего курса бальнеотерапии у обследуемых с факторами риска. Полученный результат указывает на возможность регуляции вазодилататорной функции ЖК и ферментативного блока, затрагивая лишь Д5 десатурацию ЖК. Выявленное стойкое постоянство низкого уровня активности Д4 десатуразы свидетельствует об отсутствии регулирующего действия бальнеофакторов на данное звено метаболизма липидов.

Как видно из приведенных выше результатов, при воздействии на организм минеральной водой на четвертом уровне эндоэкологического взаимодействия происходит направленная регуляция метаболизма клеточных липидов, осуществляемая через ферментативный блок десатурации жирных кислот, а также через стабилизацию вазодилататорной функции при синтезе эйкозанои-дов. При этом, интенсивность модификаций липидов эритроцитарных мембран зависит от глубины и характера исходных метаболических поломок.

К методам четвертого уровня эндоэкологической реабилитации относится также диетотерапия, включающая пищевые добавки. У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) включение в реабилитационный комплекс диетарных ПНЖК ю-3 значительно раньше по сравнению с контрольной группой уменьшает число приступов стенокардии, позволяет снизить дозу антиан-гинальных препаратов. Так, приступы стенокардии напряжения исчезли у 71,4% больных ИБС, получавших алиментарные ю3 ЖК (против 63% в подгруппе больных, не получавших пищевых добавок). Артериальное давление нормализовалось у 80% больных ИБС, в то время как без пищевых добавок ю-3 ЖК нормализация АД отмечена только у 62,3% больных. Динамика клинических симптомов согласуется с положительной динамикой показателей липидного обмена и свертывающей системы крови [18]. В составе ФЛ при использовании алиментарных ПНЖК выявлены значительные изменения, свидетельствующие о возможности регуляции алиментарными факторами вазодилататорной функции ЖК и ферментативного блока [21].

Доказано, что применение зостерина, альгината, МИГИ-К относится преимущественно к четвертому уровню эндоэкологической реабилитации [2, 5, 11, 23].

Результаты многолетних исследований института о закономерностях взаимодействия здорового и больного человека с природными физическими факторами и ответной реакции организма определили основные принципы управления здоровьем и позволили обосновать алгоритм разработки программ восстановительной медицины.

Первый шаг - оценка состояния здоровья населения территории (заболеваемость, рождаемость, смертность, длительность жизни, возрастная структура и т.д.).

Второй шаг - оценка состояния среды обитания (климат, геохимические и биогенные особенности, антропогенные воздействия на среду.

Показатели превращений ЖК Норма, п=63 Группа наблюдения, п=30

до лечения после лечения

ИН 170,13±2,43 ***98,93±0,60 98,56±0,71

2 20-22w6 14,92±0,47 ***12,89±0,13 13,40±0,31

2 2022w3 12,49±0,43 ***10,21±0,25 12,91±0,15***

2 20-22w3/w6 0,96±0,05 0,79±0,08 0,96±0,07

2w3 13,16±0,43 ***10,45±0,26 13,19±0,30***

2w6 25,96±0,55 ***23,48±0,22 23,48±0,47

w3/w6 0,57±0,03 **0,43±0,03 0,56±0,05*

20:4ю6/20:3ю6 10,56±0,61 9,24±0,35 10,36±0,36*

22:6ю3/22:5ю3 4,12±0,20 ***2,65±0,16 2,99±0,29

20:3ю6 +20:5ю3 22:6ю3 0,28±0,03 ***0,53±0,01 0,58±0,07

20:4ю6 22:6ю3 1,16±0,06 ***1,83±0,06 1,51±0,18

Третий шаг - выявление особенностей формирования регионального фенотипа.

Четвертый шаг - изучение особенностей развития патологии, прежде всего отягощенной по семейному анамнезу.

Пятый шаг - разработка уровневой восстановительной терапии с включением новых технологий эндоэкологической реабилитации и программ семейного оздоровления.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонюк М.В. Углекислые минеральные воды Дальнего Востока в профилактике и лечении избыточной массы тела как фактора риска атеросклероза: Дис. ... канд. мед. наук.- Томск, 1997.- 1б4 с.

2. Антонюк М.В., Янькова В.И., Иванова И.Л., Хасина Э.И. Экспериментальное обследование применения зосте-рина в лечении ожирения // Новые биомедицинские технологии с использованием биологически активных добавок: Тез. докл. Рос. науч. конф.- Владивосток, 199S.- С.2З-2б.

3. Беляев А.Д Внутреннее применение азотнокремнистой гидрокарбонатно-сульфатной натриевой воды при гастродуоденальной патологии: Дис. ... канд. мед. наук.- Томск, 199S.- 142 с.

4. Беляев А.Д, Кнышова В.В. Обоснование использования азотно-кремнистой термальной минеральной воды Анненского месторождения при гастродуоденальной патологии// Бюл. СО РАМН.- 199S-№1.- С.94-1GG.

5. Гвозденко Т.А., Симонова И.Н. Использование альгината натрия в лечении и профилактики нефропатий // Новые биомедицинские технологии с использованием биологически активных добавок: Тез. докл. регион. науч. конф.- Владивосток, 1999.- С.13-15.

6. Еникеева Н.А., Беляев А.Д. Клинико-

физиологические аспекты бальнеореабилитации больных с патологией желудочно-кишечного // Минеральные воды Дальнего Востока / Под ред. Е.М. Иванова, Э.А. Эндако-вой, М.В. Антонюк.- Владивосток,1999.-Ч.ТТ.- С.3G7-33б.

7. Иванов Е.М. Методические подходы к проблеме эндоэкологической реабилитации // Проблемы лимфоло-гии и эндоэкологии: Тез. докл. междунар. симп.- Новосибирск, 199S.-С. 133-135.

S. Иванов Е.М., Новгородцев А.Д. Восстановительное лечение больных неспецифическими заболеваниями легких:Препринт.-Влaдивосток,19S9.-22с.

9. Иванов Е.М., Эндакова Э.А. Аутотранфузия ультрафиолетом облученной крови.-Владивосток: Дальнаука, 1993.-1G4 с.

1G. Иванова И.Л. Состояние липидного фона жителей географической популяции Приморья // Здоровье населения Приморского края.- Владивосток, 1997.-С.159-171.

11. Иванова И. Л., Янькова В.И., Антонюк М.В. Влия-

ние зостерина в комплексе с минеральными водами на антиоксидантную систему крови при экспериментальной гиперлипидемии // Новые биомедицинские технологии с использованием биологически активных добавок:

Тездокл. Рос. науч. конф..- Владивосток, 199S.- С.З2-Зб.

12. Игнатова М.С., Харина Е.А., Ярошевская О.И. Современные представления об оксалатных нефропатиях (клинические и популяционные исследования)// Терапевт. арх.-1994.-Т.б4, №б.-С.45-51.

13. Калинкина А.М., Чазова Л.В., Павлова Л.И. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на прогноз жизни // Кардиология.-199б.-№.З-С.22-24.

14. Китайская Л. С., Быкова Н.И., Белик Л.А. Фонофо-рез эфирного масла дальневосточных хвойных пород в комплексной реабилитации больных хроническим бронхитом // Новые биомедицинские технологии с использованием биологически активных добавок: Тез.докл Рос. науч. конф.- Владивосток, 199S.- С.135-13S.

15. Кнышова В.В. Возможность использования углекислой борсодержащей воды при гастродуодените ассоциированном с атеросклерозом: Дис. ... канд. мед. наук.-Томск, 1997.- 1б9 с.

16. Крылов А.А. Язвенная болезнь в сочетании с другой патологией. Клинические проявления, течение, терапия // Терапевт. арх.-1992.-Т. б2, №2.-С.121-124.

17. Лим В.Е. Действие Шмаковской минеральной воды на желчевыводящую функцию печени и эффективность лечения данной водой больных хроническим холециститом на курорте Шмаковка: Автореф. дис. ...канд. мед. наук.-Хабаровск, 1971.-2Gс.

1S. Манасова П.А., Китайская Л.С., Мельникова Н.В., Прозорская И.Б. Использование полиненасыщенных жирных кислот семейства W-3 морского происхождения в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца// Бюл. СО РАМН.- 1993.- №1.- С.19-22.

19. Минеральные воды Дальнего Востока / Под ред. Е.М. Иванова, Э.А. Эндаковой, М.В. Антонюк.- Владиво-сток,1999.-Ч.Т-ТТ.- 457с.

2G. Новгородцева Т.П., Эндакова Э.А. Жирные кислоты эритроцитов крови в доклинической диагностике ишемической болезни сердца // Бюл. СО РАМН.-199З.-№1.-С.22-27.

21. Новгородцева Т.П., Эндакова Э.А. Механизмы ремоделирования липидной компоненты клеточных мембран бальнеологическими факторами // Минеральные воды Дальнего Востока-Владивосток, 1999.-Ч.Т.-С. 1S2-213.

22. Новгородцева Т.П., Эндакова Э.А., Козычева Е.В., Китайская Л. С. Модификация липидов эритроцитарных мембран у больных с сердечно-сосудистой патологией в процессе бальнеотерапии // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры.-1999.-№1.-С.12-15.

23. Павлущенко Е.В. Использование пищевых добавок “Миги-К” и “Г ербамарин” у детей с разным уровнем анти-оксидантной защиты // Новые биомедицинские технологии с использованием биологически активных добавок: Сб. матер. рег. науч. конф. - Владивосток, 1999.- С.74-77.

24. Потапов В.Н., Новгородцева Т.П. Иммунобиологическая характеристика здоровья жителей Приморья // Здоровье населения Приморского края.- Владивосток, 1997.-С.139-159.

25. Применение эфирного елово-пихтового масла и флорентинной воды из Дальневосточных хвойных пород в восстановительном лечении больных кардиореспиратор-ной патологией: Метод. рекомендации / Н.В.Мельникова, Е.В.Павлущенко, Н.В.Ваганова, Н.И.Быкова- Владивосток, 1993.- 13 с.

26. Эльштейн Н.В. Современные терапевтические больные: общие клинические особенности // Рус. мед. журн.-1997.-№б.-С.344-352.