Способ остеотомии локтевого отростка
OSTEOTOMY METHOD OF OLECRANON

Изобретение относится к медицине, а именно к способам остеотомии, применяемым в травматологии и ортопедии.
При лечении внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости необходима полная анатомическая репозиция костных отломков с восстановлением конгруэнтности суставообразующих компонентов локтевого сустава. Поэтому, в отличие от диафизарных переломов плечевой кости, внутрисуставные переломы со смещением костных отломков, как правило, лечат путем открытой репозиции и внутренней фиксации, а малоинвазивный остеосинтез применяют только в исключительных случаях. Целью операции является как можно более раннее анатомическое восстановление сустава и стабильная фиксация костных отломков для обеспечения возможности активных движений в нем. Необходимость в ранней разработке движений в локтевом суставе обусловлена тем, что этот сустав наиболее уязвим в отношении развития постиммобилизационных контрактур и анкилозов. Для остеосинтеза внутрисуставных чрезмыщелковых переломов плечевой кости обычно используют две реконструктивные пластинки с угловой стабильностью. Самым удобным и функционально выгодным хирургическим доступом для этого является задний доступ с отсечением локтевого отростка. После реконструкции и остеосинтеза внутрисуставного перелома плечевой кости восстанавливают и локтевой отросток.
Аналоги
Выполняют операцию следующим образом. Положение пациента на операционном столе - на боку или животе с отведенной под прямым углом верхней конечностью, размещенной на рентгенонегативной подставке. Перелом обнажают задним прямым хирургическим доступом от верхней трети локтевой кости до границы средней и нижней трети плеча, огибая локтевой отросток с лучевой стороны. Для лучшей ревизии и реконструкции дистальной части плечевой кости с восстановлением конгруэнтности локтевого сустава, выполняют провизорную остеотомию локтевого отростка.
Выполняют остеотомию локтевой кости над блоковидной вырезкой узким прямым долотом или пилой - циркулярной или осциллярной. Остеотомия долотом или циркулярной пилой, как правило, линейная (поперечная), а осциллярной пилой, кроме этого, может быть и фигурная.
Критика аналогов
Остеотомии локтевого отростка долотом или циркулярной пилой свойственны существенные недостатки, сопряженные со снижением их эффективности, затягиванием сроков сращения костных отломков и риском развития осложнений со стороны зоны остеотомии. К ним относятся следующие:
- проблематичность достижения прецизионной точности остеотомии со снижением ее качества;
- риск выхода линии остеотомии за пределы намеченного и откалывания костных осколков или крошек от плоскости остеотомии с образованием костных дефектов на линии остеотомии, что обусловлено жесткостью, твердостью и анизотропичностью (то есть различием свойств в разных направлениях даже у однородных материалов, связанное с тем, что кристаллы, из которых они состоят, обладают в различных направлениях неодинаковыми свойствами, например, для меди прочность кристаллов в различных направлениях различна более чем в 3 раза) кости в месте остеотомии;
- небольшая протяженность поверхности остеотомии и риск неполного контакта между костными отломками на всем протяжении остеотомированных поверхностей с увеличением сроков дальнейшей консолидации между костными отломками и, следовательно, вероятностью постиммобилизационной контрактуры локтевого сустава.
Прототип
В качестве способа-прототипа выбрана V-образная или угловая остеотомия локтевой кости (Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004 - Т. 2: Травмы и заболевания плечевого пояса и верхней конечности / Под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2005 - 896 с. - С. 167-213), заключающаяся в следующем (фиг. 1,а,б,в,г,д). С помощью осциллярной пилы, с обеих боковых сторон локтевой кости на уровне ее блоковидной вырезки пересекают 4/5 диаметра кости, а оставшуюся часть откалывают долотом. После этого отсеченный локтевой отросток с сухожилием трехглавой мышцы отводят проксимально (фиг. 1,а), а конфигурация остеотомии при этом V-образная (фиг. 1,б) со сходящимися под прямым углом остеотомиро-ванными плоскостями в вертикальную линию (фиг. 1,в). После проксимального отведения отсеченного локтевого отростка приступают к реконструкции плечевой кости. Как правило, остеосинтез внутрисуставного чрезмыщелкового перелома осуществляют двумя пластинками с угловой стабильностью: по задне-наружной поверхности плечевой кости укладывают отмоделированную реконструктивную пластину, а на локтевой гребень плечевой кости -1/3-трубчатую пластину с введением 3,5-мм винтов. Обе пластины при этом не должны препятствовать погружению локтевого отростка в ямку плечевой кости. Затем выполняют репозицию (фиг. 1,г) и остеосинтез локтевого отростка спонгиозным винтом и серкляжной проволокой или двумя параллельными спицами и серкляжной проволокой по Веберу (фиг. 1,д).
Критика прототипа
Угловая или V-образная остеотомия локтевой кости имеет следующие недостатки:
- две сходящиеся плоскости контакта между костными фрагментами обеспечивают ротационную стабильность, но не препятствуют скользящим усилиям локтевого отростка вдоль V-образной линии остеотомии локтевой кости, что не исключает вторичного смещения локтевого отростка во время остеосинтеза и не способствует оптимальным условиям образования костной мозоли между костными отломками;
- отсутствие оптимальных условий образования костной мозоли может стать причиной задержки образования костной спайки между костными отломками и помешать ранней активизации поврежденной конечности с предупреждением контрактур и гипотрофии мышц.
Цель изобретения - повышение эффективности лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, которым необходима открытая репозиция и остеосинтез с обеспечением адекватного доступа, а именно - с остеотомией, а затем остеосинтезом локтевого отростка.
Сущность изобретения
Предлагается способ остеотомии локтевого отростка (фиг. 2,а,б), заключающийся в пересечении локтевой кости на уровне ее блоковидной вырезки, отличающийся тем, что форма остеотомии Y-образная. Выполняют остеотомию следующим образом. Осциллярной пилой с шириною лезвия, уступающей диаметру локтевой кости на уровне остеотомии в 1,5 раза и равной 9-15 мм, выполняют остеотомию, отступя 5-6 мм проксимально от сделанной шилом отметки над центром блоковидной вырезки на задней поверхности локтевой кости в дистальную сторону под углом 45-50 градусов таким образом, чтобы глубина погружения лезвия пилы в кость была равномерной до глубины 5-7 мм (фиг. 3,а), для чего лезвием осциллярной пилы водят в обе стороны по всей линии остеотомии, затем продвигают лезвие вглубь кости только в средней ее части до глубины 1/3 диаметра кости (фиг. 3,б), при этом окончание остеотомии в глубину соответствует перпендикуляру от сделанной шилом отметки до кромки лезвия осциллярной пилы, после чего тем же лезвием осциллярной пилы последовательно с обеих боковых сторон локтевой кости под тем же углом, ориентируясь по той же сделанной шилом отметке на поверхности локтевой кости, выполняют остеотомию, обе линии которой, V-образно сходясь друг с другом, образуют Y-образную форму остеотомии (фиг. 3,в), при этом в центре Y-образной остеотомии нередко остается узкая костная перемычка, которую доламывают введением в одну из трех линий остеотомии узкого прямого долота или сочетанием тяги и поворота локтевого отростка, и при сломе этой перемычки на поверхности меньшего фрагмента локтевой кости с заостренным трехгранным концом может остаться тонкий шип, которому соответствует ямка на другом костном фрагменте, что еще больше способствует конгруэнтности костных отломков при их репозиции и остеосинтезе. После выполнения остеосинтеза чрезмыщелкового внутрисуставного перелома плечевой кости костные отломки локтевой кости репонируют (фиг. 4,а) и выполняют остеосинтез спонгиозным винтом или двумя параллельными спицами и серкляжной проволокой по Веберу (фиг. 4,б).
Пример применения изобретения
В качестве примера применения предлагаемого способа остеотомии локтевого отростка приводим следующее наблюдение.
Больная Α., 1997 г.р. (22 лет), поступила в Республиканский центр ортопедии и травматологии (РЦТО) в г. Махачкале 26.03.2020 г. с диагнозом: Сочетанная травма. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом VI-VII ребер справа. Закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением отломков.
31.03.2020 г. выполнена операция: Остеосинтез чрезмыщелкового перелома правой плечевой кости двумя реконструктивными 3,5-мм пластинами с угловой стабильностью трансолекранонным доступом (с отсечением локтевого отростка). В положении пациентки на левом боку с отведенной и уложенной на подставку правой верхней конечностью, выполнен линейный продольный разрез кожи по ее задней стороне от уровня верхней трети локтевой кости до границы средней и нижней трети плеча, огибая локтевой отросток с наружной стороны. Для лучшей ревизии и реконструкции дистальной части плечевой кости с восстановлением конгруэнтности локтевого сустава, выполнена остеотомия локтевого отростка следующим образом. Обнажена и скелетирована задняя поверхность проксимального отдела локтевой кости и пункционной иглой определена ее блоковидная вырезка. На этом уровне шилом сделана отметка для ориентира последующей остеотомии. Над центром блоковидной вырезки локтевой кости, отступя 5 мм проксимальнее сделанной шилом отметки, осциллярной пилой с лезвием, шириной 10 мм, выполнена остеотомия косо вглубь и в дистальную сторону под углом 45 градусов - таким образом, чтобы глубина погружения лезвия пилы в кость была равномерной до глубины 6-7 мм, для чего лезвием осциллярной пилы водили в обе стороны по всей линии остеотомии. Затем продвигали лезвие работающей осциллярной пилы вглубь кости только в средней ее части до глубины, соответствующей перпендикуляру от сделанной шилом отметки на поверхности локтевой кости, что приблизительно соответствовало 11-12 мм или 1/3 диаметра кости. После этого, последовательно с обеих боковых сторон локтевой кости под тем же углом в 45 градусов, ориентируясь по сделанной шилом отметке на поверхности локтевой кости, выполнена остеотомия, обе линии которой, V-образно сходясь друг с другом, образуют вместе с первой линией остеотомии Y-образную конфигурацию остеотомии локтевого отростка. При этом в центре данной остеотомии осталась узенькая костная перемычка, легко отломанная при мануальной тяге и повороте локтевого отростка. При сломе этой костной перемычки на поверхности меньшего фрагмента локтевой кости с заостренным трехгранным концом остался тонкий шип, которому соответствовало углубление на другом фрагменте локтевой кости, что еще больше способствовало конгруэнтности костных отломков при их репозиции. Костный фрагмент вместе с сухожилием трехглавой мышцы, отмобилизованным экономной отсепаровкой на протяжении 5 см с обеих сторон, отведен проксимально, что полностью открыло зону перелома. Костные отломки внутрисуставного чрезмыщелкового перелома ревизованы, репонированы с провизорной фиксацией спицей Киршнера и синтезированы двумя реконструктивными 3,5-мм пластинами с угловой стабильностью, одна из которых уложена по задне-латеральной поверхности плечевой кости, а вторая - под прямым углом к ней и по медиальной поверхности плечевой кости с фиксацией 3,5-мм винтами с угловой стабильностью после предварительного высверливания костных каналов 2,7-мм сверлом. Провизорная спица Киршнера удалена и выполнена репозиция локтевого отростка. При этом Y-образная конфигурация зоны остеотомии с узким шипом в центре способствовала конгруэнтности, репозиции и стабильности удержания костных отломков, которые зафиксированы двумя параллельными спицами и серкляжной проволокой по Веберу. Пассивные движения в локтевом суставе восстановлены в полном объеме. На контрольных рентгенограммах положение костных отломков плечевой и локтевой костей хорошее. Послойно наложены швы на рану. Активные движения в локтевом сустава начаты со второго дня после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первично, швы сняты на 8-й день. Пациентка выписана на амбулаторное лечение 9.04.2020 г. Результат лечения расценен как хороший.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
Конструктивными особенностями (отличительными признаками от прототипа) способа остеотомии локтевого отростка являются:
- форма остеотомии Y-образная;
- на уровне блоковидной вырезки локтевой кости делают шилом отметку в качестве ориентира;
- остеотомию выполняют осциллярной пилой с шириною лезвия, уступающей диаметру локтевой кости на уровне остеотомии приблизительно в 2-3 раза, например, ширина кости на уровне предполагаемой остеотомии над блоковидной вырезкой - 28-30 мм, а ширина лезвия пилы - 10-12 мм;
- по задней поверхности локтевой кости остеотомию выполняют, отступя 5-6 мм проксимально от сделанной шилом отметки над центром блоковидной вырезки на задней поверхности локтевой кости в дистальную сторону под углом 45-50 градусов таким образом, чтобы глубина погружения лезвия пилы в кость была равномерной до глубины 5-7 мм, для чего лезвием осциллярной пилы водят в обе стороны по всей линии остеотомии, затем продвигают лезвие вглубь кости только в средней ее части до глубины 1/3 диаметра кости. При этом окончание остеотомии в глубину соответствует перпендикуляру от сделанной шилом отметки до кромки лезвия осциллярной пилы;
- по боковым поверхностям локтевой кости остеотомию выполняют последовательно под тем же углом в 45-50 градусов, ориентируясь по той же сделанной шилом отметке на поверхности локтевой кости, и обе линии остеотомии V-образно сходясь друг с другом, образуют с предыдущей линией остеотомии Y-образную форму остеотомии;
- при этом в центре Y-образной остеотомии нередко остается узкая костная перемычка, которую доламывают введением в одну из трех линий остеотомии узкого прямого долота или сочетанием тяги и поворота локтевого отростка, и при сломе этой перемычки на поверхности меньшего фрагмента локтевой кости с заостренным трехгранным концом может остаться тонкий шип, которому соответствует ямка на другом костном фрагменте, что еще больше способствует конгруэнтности костных отломков при их репозиции и остеосинтезе.
Технический результат (преимущества перед прототипом) способа остеотомии локтевой кости:
- Y-образность остеотомии обуславливает сравнительно большую плоскость контакта между костными фрагментами и, следовательно, более надежную и своевременную репаративную регенерацию, созревание и перестройку костной мозоли;
- Y-образность остеотомии и три плоскости контакта между костными фрагментами обуславливают большую конгруэнтность костных фрагментов, ротационную стабильность и предупреждение вторичного смещения локтевого отростка во время остеосинтеза и в послеоперационном периоде;
- костный шип, нередко остающийся на месте одного из костных фрагментов, обусловленный доламыванием костной перемычки в центре трех линий остеотомии, полностью конгруэнтен углублению на втором костном фрагменте, что из-за большей фестончатости костных фрагментов локтевой кости способствует их лучшей взаимной адаптации и более ранней спайке между остеотомированными поверхностями костных отломков;
- достаточный запас ротационной стабильности локтевого отростка, обусловленный трехплоскостной остеотомией и фестончатостью взаимно адаптированных костных отломков, позволяет обойтись меньшим количеством компонентов металлоконструкции, в частности при остеосинтезе локтевого отростка винтом, отпадает необходимость для ротационной стабильности проводить еще и спицу Киршнера или использовать серкляжную проволоку;
- более надежный контакт между костными отломками обуславливают возможность более ранней разработки движений в локтевом суставе, что, во-первых, снижает вероятность постиммобилизационных контрактур локтевого сустава, во-вторых, ранняя активизация поврежденной конечности и работа мышц улучшает кровообращение в ней и предупреждает гипотрофию мышц и, в третьих, активизирует самого пациента со снижением вероятности гипокинетических осложнений и увеличением его реабилитационного потенциала, что особенно важно у пожилых больных.
Таким образом, предлагаемый способ остеотомии локтевой кости позволяет повысить эффективность лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, которым необходима открытая репозиция и остеосинтез с обеспечением адекватного доступа, а именно - с остеотомией, а затем остеосинтезом локтевого отростка.