Способ диагностики диабетической фетопатии при гестационном сахарном диабете в доношенном сроке беременности
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR DIABETIC FETOPATHY IN GESTATIONAL DIABETES MELLITUS IN FULL TERM OF PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может быть использовано для повышения точности метода диагностики диабетической фетопатии при ультразвуковом исследовании с помощью прогностической шкалы у беременных с гестационным сахарным диабетом.
Известен способ оценки тяжести диабетической фетопатии при сахарном диабете, предложенный Ордынским В.Ф. 2009 г. (Шкала оценки выраженности диабетической фетопатии) (Ордынский В.Ф. Ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии / Вестник РГМУ - 2009. - №4. - С. 87-90; https://cyberleninka.ru/article/n/ultrazvukovaya-diagnostika-diabeticheskoy-fetopatii). Данный метод заключается в измерении показателей диспропорциональности телосложения плода, а именно отношения среднего диаметра живота плода к длине бедренной кости плода, а также измерения толщины мягких тканей теменной области плода. На основании полученных измерений предложена бальная оценка каждого параметра, при суммации полученных баллов, определяется степень тяжести диабетической фетопатии. Предложенная шкала оценки выраженности диабетической фетопатии может быть использована с 34 недель беременности и может способствовать выработке рациональной тактики ведения беременности и родов у больных СД. Недостатком предложенного метода является его невысокая чувствительность (68%) и недостаточная конкретизация подходов к выбору срока и способа родоразрешения.
Прототипом заявленного способа является шкала антенатальной оценки степени тяжести диабетической фетопатии, представленная на всемирном конгрессе COGI 2016 (Deviatova Е., Startseva N.). В основе данной шкалы лежит оценка как ультразвуковых маркеров диабетической фетопатии (предполагаемый вес плода, окружность живота плода, толщина мягких тканей головы плода, спленомегалия, толщина миокарда левого желудочка, вертикальный размер печени, индекс амниотической жидкости), так и лабораторные данные (компенсация гипергликемии), оцененная в балльной системе. Техническим результатом предлагаемого авторами способа является выбор оптимального метода родоразрешения (роды через естественные родовые пути либо путем кесарева сечения) на основании суммы баллов. К недостатку способа можно отнести возможность его использования только для выбора метода родоразрешения.
Авторами предлагается способ диагностики диабетической фетопатии в доношенном сроке беременности при гестационном сахарном диабете, диагноз которой постнатально подтверждается неонатологами. Способ позволяет определить наличие диабетической фетопатии с помощью прогностической шкалы, включающей ультразвуковые маркеры диабетической фетопатии, регламентированные в клинических рекомендациях «Гестационный сахарный диабет. Диагностика. Лечение. Послеродовое наблюдение» (МЗ России от 17.12.2013 №15-4/10/2-9478).
Техническим результатом предлагаемого авторами способа является повышение чувствительности и специфичности диагностических ультразвуковых маркеров диабетической фетопатии.
Технический результат заявляемого способа достигается тем, что при проведении ультразвукового исследования антенатальную диагностику диабетической фетопатии проводят на основании выявления шести основных маркеров (макросомия, гепатомегалия/спленомегалия, кардиомегалия/кардиопатия, увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки плода, двуконтурность головки плода, многоводие), оцененных в баллах. При сумме баллов 65 и более диагностируется диабетическая фетопатия, при сумме баллов менее 65 постнатальная диагностика диабетической фетопатии маловероятна.
Способ осуществляется следующим способом.
С помощью категориальной регрессии CATREG в программе IBM SPSS получены так называемые «коэффициенты важности» отдельных ультразвуковых маркеров. Для каждого из шести включенных в регрессионную модель предикторов диабетической фетопатии был подсчитан его балл по следующему правилу: абсолютное значение соответствующего коэффициента важности было умножено на 100 и округлено до целых. Таким способом была создана шкала диагностики диабетической фетопатии.
Пациент в зависимости от выявляемого предиктора и балла, соответствующего предиктору, набирал суммарный балл, который являлся числовым показателем вероятности того, что зависимая переменная (диабетическая фетопатия) примет значение «да» или «нет».
Определение значения порога отсечения суммарных баллов проведено методом ROC-анализа. Площадь под ROC-кривой, соответствующей взаимосвязи прогноза диагностики диабетической фетопатии, составила 0,978 с 95% ДИ: 0,930-0,992. Полученная модель была статистически значимой (р<0,001). Пороговое значение суммы полученных баллов в точке cut-off равно 65. При сумме равной или превышающей данное значение прогнозировался высокий риск диабетической фетопатии.
Преимуществом способа явились его высокая чувствительность и специфичность, составившие 100% и 97% соответственно и использование только тех УЗ-маркеров, которые регламентированы клиническим протоколом Минздрава РФ.
Эффективность предлагаемого способа доказана клинически. Предлагаемый способ позволяет проводить рациональное родоразрешение, что снижает частоту неблагоприятных исходов для плода от матерей с гестационным сахарным диабетом.
Клинический пример №1.
Беременная К., 34 лет поступила в Краевой перинатальный центр с диагнозом: Беременность 37 недель. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Ожирение 2 степени. Гестационный сахарный диабет, некомпенсированный, на диете. Диабетическая фетопатия.
Наследственность отягощена по сахарному диабету 2 типа.
В акушерском анамнезе первые роды путем операции кесарево сечение по поводу клинически узкого таза массой плода более 4 кг.
Диагноз гестационный сахарный диабет установлен в 30 недель (сахар крови натощак 6,3 ммоль/л).
Заключение УЗИ при поступлении: Диабетическая фетопатия. Многоводие.
Предполагаемая масса плода 4130±540 г (более 90 перцентиля), с признаками диспропорциональности телосложения. Толщина мягких тканей теменной области - 5 мм, подкожно-жировой клетчатки - 8 мм. Выявлена гепатомегалия, спленомегалия. Поперечный размер сердца плода 45 мм, КТИ 20, измерение толщины межжелудочковой перегородки сердца плода не проведено ввиду наличия технических сложностей выведения корректного 4-х камерного среза. Индекс амниотической жидкости 305 мм.
Женщина родоразрешена в плановом порядке абдоминальным путем на следующий день плодом массой 4060 гр, рост 58 см, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Диагноз новорожденного при переводе в отделение патологии новорожденных детей на 4 сутки: Перинатальное поражение центральной нервной системы, гипоксически-ишемического генеза, синдром мышечной гипотонии, средней степени. Транзиторное тахипное. ДНЗ. Диабетическая фетопатия, гиперторофическая форма. ООО.
Клинический пример №2.
Беременная Р., 29 лет поступила в Краевой перинатальный центр с диагнозом: Беременность 38,3 недели. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Гестационный сахарный диабет, инсулинотерапия. Избыточная масса тела. Хронический цистит, ремиссия.
Наследственность по сахарному диабету не отягощена. В анамнезе двое срочных родов, без осложнений, вес второго ребенка при рождении более 4000 г, 1 неразвивающаяся беременность в сроке 8 недель, преждевременные роды в 34 недели на фоне истмико-цервикальной недостаточности.
Диагноз гестационный сахарный диабет установлен в 20 недель (сахар крови натощак - 5,4 ммоль/л). Инсулинотерапия с 24 недель.
При поступлении по УЗИ диагностирована диабетическая фетопатия. Предполагаемая масса плода 3950±420 (вес плода более 90 перцентиля с признаками асимметрии телосложения). Толщина мягких тканей теменной области 5,1 мм, подкожно-жировой клетчатки 7 мм. Поперечный размер сердца плода 38 мм, КТИ 18, толщина межжелудочковой перегородки сердца плода менее 5 мм. Индекс амниотической жидкости 210 мм.
Проведены индуцированные роды в 38,5 недель беременности. Вес плода 4380, рост 57 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. На 4 сутки переведен в отделение патологии новорожденных с диагнозом: Неонатальная желтуха, неуточненная. Церебральная ишемия, синдром мышечной гипотонии, средней степени тяжести, острый период. Диабетическая фетопатия. Двусторонняя пиелоэктазия.
Клинический пример №3.
Беременная Ш, 38 лет. Поступила в Краевой перинатальный центр с диагнозом: Беременность 38,1 неделя. Отягощенный акушерский анамнез. Гестационный сахарный диабет, на диете, компенсированный. Избыточная масса тела. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН 1 степени.
Наследственность по сахарному диабету не отягощена. В акушерском анамнезе - 1 срочные роды без осложнений и 4 медицинских аборта.
В 12 недель на основании гипергликемии натощак до 6 ммоль/л выставлен диагноз гестационный сахарный диабет, назначена диетотерапия.
Заключение по УЗИ при поступлении: Крупный плод.
Предполагаемая масса плода 4100±520 г (>90 перцентиля для срока гестации), тип телосложения плода симметричный. Толщина мягких тканей теменной области 3,0 мм, толщина подкожно-жировой клетчатки 4,8 мм. Индекс амниотической жидкости 125 мм.
Роды спонтанные самостоятельные в 38,5 недель. Новорожденный 4130/57 см, по Апгар 7/8 баллов, выписан на 3 сутки домой. Диагноз при выписке: Период новорожденности.