СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РИСКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ВОЗВРАТНОГО НЕРВА ПРИ УДАЛЕНИИ ДОЛИ ИЛИ ВСЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR DIAGNOSING THE RISK OF DAMAGE TO THE RECURRENT NERVE WHEN REMOVING A LOBE OR THE ENTIRE THYROID GLAND

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для предупреждения развития осложнений в виде интраоперационного повреждения возвратного нерва при тиреоидэктомии у больных с узловыми образованиями щитовидной железы.
Известен способ проведения видиоассистированной медиастинальной лимфаденэктомии при удалении лимфатических узлов и клетчатки передне-верхнего средостения, например, при метастазах рака щитовидной железы. Операция проводится эндоскопическими инструментами под видеоконтролем при постоянном осуществлении мониторинга и невролиза возвратных гортанных нервов в средостении (патент RU 2381753, МПК А61В 17/00, 2010 год).
Однако недостатком известного способа является его невысокая надежность, поскольку при использовании эндоскопии велика вероятность повреждения гортанных нервов.
Известен способ хирургического лечения больных раком щитовидной железы, в котором в ходе проведения тиреоидэктомии для профилактики повреждений верхних и возвратных гортанных нервов использовалась определенная этапность вмешательства, прецизионная техника и увеличительные приборы. Для сохранения возвратного гортанного нерва использовали методику электрофизиологической идентификации. В этом случае, на интубационную трубку устанавливали электрод, который при интубации соприкасался с голосовыми складками. Второй электрод использовали для дифференциации тяжистых структур в ране. При контакте данного электрода с исследуемым образованием, в случае наличия возвратного гортанного нерва получали сокращение иннервируемых им голосовых мышц, и разность потенциалов регистрировали и звуковым графическим способом (патент RU 2616763, МПК А61В 17/00, 2017 год).
Однако недостатком известного способа является его невысокая надежность за счет риска повреждения возвратного нерва, как следствия расположения используемых электродов, а именно непосредственное соприкосновение первого электрода с голосовыми связками и помещение второго электрода непосредственно в рану.
Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе, в котором осуществляют нейромониторинг возвратного гортанного и блуждающего нерва с целью определения целостности нервов, для чего при помощи пинцета фиксируют на нерве дельта-электрод, который постоянно стимулирует нерв и передает импульсы на нейромонитор в течение всей операции; начинают стимуляцию с минимальной интенсивности в 1 мА, получают электромиографический ответ, при котором можно выполнять нейромониторинг; после определения хода возвратного гортанного нерва и получения сигнала о его функциональности, производят дальнейшее удаление патологического очага; при этом осуществляют непрерывное интраоперационное наблюдение локализации картирования возвратного гортанного нерва (ВГН) и блуждающего нерва; после удаления щитовидной железы или ее доли, отслеживают электродом ход нерва до его входа в гортань; перед ушиванием или переходом на другую сторону при тотальной тиреоидэктомии, также осуществляют проверку целостности нервов до и после диссекции (патент RU 2751971; МПК А61В 17/00, А61В 5/05, А61В 8/08, А61В 10/00, G01N 33/48; 2020 год).
Однако недостатком известного способа является повышенная опасность при осуществлении нейромониторинга возвратного нерва, связанная с расположением стимулирующего электрода непосредственно в ране, что увеличивает риск повреждения нерва, причем как его анатомической целостности, так и функционального повреждения вследствие близкого расположения к возвратному нерву хирургических манипуляций.
Таким образом, перед авторами стояла задача разработать способ диагностики риска повреждения возвратного нерва при удалении узлов щитовидной железы, обеспечивающий отсутствие опасных осложнений с нарушением фонации голоса у пациентов в послеоперационный период за счет снижения риска повреждения возвратного нерва при проведении тиреоидэктомии.
Поставленная задача решена в предлагаемом способе диагностики риска повреждения возвратного нерва при удалении доли или всей щитовидной железы, включающий нейромониторинг целостности возвратного нерва с использованием электрода, который постоянно регистрирует электрокардиосигналы и передает импульсы на нейромонитор в течение всей операции, отличающийся тем, что регистрирующий электрод располагают на поверхности грудной клетки в области проекции сердца, а нейромониторинг осуществляют путем анализа вариабельности сердечного ритма, и диагностируют риск повреждения возвратного нерва при регистрации высокочастотных флуктуаций (HF) при длительности межсистолических интервалов в пределах 2-3 мс и 20-30 мс с чувствительностью электрокардиосигнала 1000±3 Гц.
В настоящее время из патентной и научно-технической литературы не известен способ диагностики риска повреждения возвратного нерва при удалении узлов щитовидной железы, в котором нейромониторинг осуществляют путем анализа вариабельности сердечного ритма с регистрацией высокочастотных флуктуаций с чувствительностью электрокардиосигнала в 1000±3 Гц, при этом стимулирующий электрод располагают на поверхности грудной клетки в области проекции сердца.
Тиреоидэктомия предполагает удаление всей щитовидной железы, во время которой могут быть функционально или анатомически повреждены возвратные нервы, что может привести к последующей дисфонии и ее различным клиническим проявлениям. Ветви возвратного гортанного нерва во время операции на щитовидной железе могут быть легко повреждены с развитием одностороннего или двухстороннего паралича голосовых связок, дисфонии. Для профилактики повреждения возвратного нерва обоснована необходимость визуального контроля при хирургическом выделении возвратного нерва (Lahey FH, 1938, 1970).
В настоящее время перспективным является применение интраоперационного нейромониторинга, осуществляемого с помощью регистрирующего электрода, для поиска и защиты гортанных нервов, однако расположение регистрирующего электрода непосредственно в ране вызывает определенные неудобства в работе хирурга, связанные с непосредственным применением дополнительных инструментов и действий с ними во время операции, что является поводом для продолжения поиска наилучших вариантов инструментального интраоперационного контроля. Авторами разработан способ диагностики риска повреждения возвратного нерва при удалении узлов щитовидной железы, основанный на постоянном контроле вариабельности сердечного ритма. Предлагаемый способ позволил установить возможность применения высокоразрешающей ритмокардиографии для своевременного выявления вероятности повреждения возвратного нерва во время оперативного вмешательства. После получения наркоза наблюдается значимое снижение среднечастотных и высокочастотных волн ритма сердца, соответствующих симпатическим и парасимпатическим влияниям на регуляцию ритма. Авторами установлено, что во время манипуляций вблизи ветвей возвратного нерва наблюдается повышение вагусных влияний на ритмокардиограмме, как в группе больных с доброкачественными образованиями, так и со злокачественными новообразованиями. Причем в предлагаемом способе частота высокочастотной составляющей энергетического спектра волновой структуры сердечного ритма увеличена приблизительно в 13 раз, в результате чего на ритмокардиограмме появляется резкий скачок вариабельности ритма сердца парасимпатической составляющей, характеризующей вагусные изменения во время локации возвратного нерва, после чего хирургом делается вывод об изменении этапов оперативного вмешательства.
В таблице представлены результаты анализа вариабельности сердечного ритма пациентов с повышенной вагусной реакцией 48,66±16,60 лет (I группа, первая строка, n-6) и в группе пациентов с нормальной реакцией 45,16±10,41 лет (р=0,44) (II группа, вторая строка, n-6).
Таблица
Для сравнения были отобраны группы сопоставимого возраста, частоты сердечных сокращений, исходной вариабельности сердечного ритма (способных повлиять на показатели и снизить достоверность различий). Исследование показало, что в случаях с эпизодами высокочастотных волн их происхождение связано с повышением парасимпатических влияний. Так как хирургические манипуляции осуществляются вблизи ветвей возвратного нерва, самого являющегося ветвью блуждающего нерва, достоверное повышение значений показателей в позициях 3, 6, 9 подтверждает их вагусной происхождение.
Предлагаемый способ диагностики риска повреждения возвратного нерва при удалении узлов щитовидной железы может быть осуществлен следующим образом. В способе ритмокардиографии с мониторным режимом записи для операционных вмешательств используется аппаратно-программный комплекс компьютерной ритмокардиографии КАП-РК-01-Микор (сертификат №22 в 22б2005/2747-06, выдан ФС по надзору в сфере здравоохранения) с выносным прибором преобразователя электрокардиосигналов ПРКГ-01 и программного обеспечения для построения ритмокардиограммы и анализа волновой структуры сердечного ритма. Выносной прибор ПРКГ-01 представляет собой портативное устройство со схемно-техническими решениями фильтрации высокочастотных, низкочастотных и очень низкочастотных помех, не содержащих клинической информации. После каждой фильтрации в прибор встроены микрочипы, усиливающие электрокардиосигналы перед передачей его в компьютер. Перед операцией пациенту устанавливают электрод на поверхности грудной клетки в области проекции сердца, непосредственно связанный с выносным прибором ПРКГ-01. В ходе проведения тиреоидэктомии применяют периоперационный мониторный контроль длительностей межсистолических интервалов с чувствительностью электрокардиосигнала в 1000±3 Гц с учетом низкой интраоперационной изменчивости в пределах от 2-3-х мс до 20-30 мс, с сохранением математического ряда в памяти компьютера за весь операционный период с возможностью сиюминутного и последующего просмотра ЭКГ и в сравнении с волновой структурой ряда межсистолических интервалов по 300 кардиокомплексов с периодическим автоматизированным анализом трех видов волн с представлением в мониторном режиме с возможностью динамического визуально-логического, автокорреляционного и спектрального анализов, возможностью коррекции спектральных показателей применением окон Хамминга и Парсена, сравнения в динамике и параллельно с текущими значениями и графиками ритмокардиограммы во время этапов операции. При приближении к возвратному нерву повышается вагусное влияние на регуляцию ритма, что объективизировано особенностями ритмокардиограммы, показателями спектрального и автокорреляционного анализа вариабельности сердечного ритма в мониторном режиме, в связи с чем тактика подхода к операционному полю изменяется.
Предлагаемый способ диагностики риска повреждения возвратного нерва при удалении доли или всей щитовидной железы иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Б-я К-ая 50 лет, рост 169 см, масса 89 кг, поступила с жалобами на подъемы артериального давления, сопровождающиеся сердцебиением и дрожью с учащением сердечного ритма максимально до 130 в 1 минуту, ощущение комка в горле.
В анамнезе оперативное лечение по поводу многоузлового зоба 19 лет назад (субтотальная резекция долей, удаление перешейка щитовидной железы). Гистологическое исследование: узловой коллоидный пролиферирующий зоб с кровоизлияниями и склерозом. Назначена заместительная гормонотерапия (ЗГТ) L-тироксином 100 мкг в сутки. С 2007 года вновь появилось ощущение комка в горле. Эндокринологом эндокринологического центра диагностирован послеоперационный гипотиреоз. Доза L-тироксина увеличена до 125 мкг в сутки. В 2018 году при очередном обращении к эндокринологу выявлено множество узловых образований в культях обеих долей щитовидной железы (ЩЖ) от 4 до 8 мм в диаметре. Рекомендовано оперативное лечение.
Оперативное лечение: выполнена операция - экстирпация культи правой доли щитовидной железы ЩЖ, культя левой доли интраоперационно не была визуализирована. УЗИ ЩЖ: в культе правой доли картина узлового зоба. В анализах отмечено повышение уровня ТТГ (4,30 (МЕ/мл). По результатам УЗИ ЩЖ, анализов крови на уровень ТТГ диагностирован рецидив узлообразования в культе правой доли ЩЖ, послеоперационный гипотиреоз. После предоперационной подготовки выполнена экстирпация культи правой доли щитовидной железы с использованием предлагаемого способа диагностики риска повреждения возвратного нерва при удалении узлов щитовидной железы. После обработки операционного поля иссечен старый рубец, обнажено претрахеальное пространство. Ткань культи левой доли ЩЖ не визуализировалась. Культя правой доли ЩЖ тугоэластичная. Лигированы правые верхние щитовидные артерии.
При мониторировании ритмокардиограммы с анализом вариабельности сердечного ритма в покое в начале операции диагностировано отсутствие визуально лоцируемых высокочастотных волновых образований, что свидетельствует об отсутствии у пациентки прямого и постоянного контакта щитовидной железы с блуждающим нервом и его ветвями. При мониторной регистрации ритмокардиограммы при приближении к возвратному нерву повысилось вагусное влияние на регуляцию ритма (см. фиг. 1-4), что было объективизировано особенностями ритмокардиограммы, показателями спектрального и автокорреляционного анализа вариабельности сердечного ритма в мониторном режиме, в связи с чем тактика подхода к операционному полю была изменена, ткань правой доли ЩЖ была удалена. А именно, после выделения железы и манипуляций в области вероятного нахождения возвратного нерва регистрируются эпизоды урежений ритма, свидетельствующие о близком его расположении к операционному полю, но возможности продолжения оперативного вмешательства, поскольку их частота и амплитуда не являются значимыми (см. фиг. 2). Волновая структура сердечного ритма из ряда межсистолических интервалов зарегистрированы низкоамплитудные «всплески» групповых удлинений ритмокардиограммы в районе 50-го 123-го, 166-го кардиоинтервалов, свидетельствующих о близком, но безопасном расположении нерва от зоны хирургических манипуляций операционного поля. В ходе дальнейшего выделения ЩЖ в очередной записи, автоматически выполняющимися по ходу оперативного вмешательства, на 170-м кардиосигнале ритмокардиограммы развивается эпизод группы урежений сердечного ритма, характерных для раздражения ветвей блуждающего нерва, требующие изменить доступ, направление хирургического вмешательства на данном направлении (см. фиг. 3). Затем 4 у больной зарегистрирована низкоамплитудная ритмокардиограмма, характерная для состояния после оперативного вмешательства (см. фиг. 4). После уточнения локализации возвратного нерва, изменения доступа к операционному полю, указанные изменения волновой структуры ритма, ритмокардиограммы изменяются, и дальнейшее оперативное вмешательство становится безопасным. Операция успешно завершается через 2 часа 40 минут. Всего за время операции зарегистрировано в автоматическом режиме 7500 кардиокомплексов. Таким образом, у больной во время операции по показателям вариабельности сердечного ритма заподозрен близкий контакт с возвратным нервом, в связи с чем тактика операции изменена, осложнений не зарегистрировано. Других контактов с возвратным нервом не было зарегистрировано.
На фиг. 1 показана интраоперационная ритмокардиограмма, состоящая из ряда межсистолических кардиоинтервалов высокого разрешения (вверху рисунка), спектральный анализ волновой структуры ритма (снизу слева), показатели статистического анализа, автоматически регистрирующиеся на мониторе каждые 30 кардиокомплексов.
На фиг. 2 показана волновая структура сердечного ритма из ряда межсистолических интервалов зарегистрированы низкоамплитудные «всплески» групповых удлинений ритмокардиограммы в районе 50-го 123-го, 166-го кардиоинтервалов, свидетельствующих о близком, но безопасном расположении нерва от зоны хирургических манипуляций операционного поля.
На фиг. 3 показана группа межсистолических интервалов, свидетельствующая о близком контакте с нервами, обладающими вагостимулирующим действием, усиливающим влияние блуждающего нерва на регуляцию ритма сердца, вызывая его урежение, на более длительный срок, и более высокоамплитудно, следовательно, и более интенсивно.
На Фиг. 4 показана низкоамплитудная ритмокардиограмма, характерная для состояния после оперативного вмешательства.
Пример 2. Больной 3-в, 29 лет. Жалоб при поступлении не предъявлял. Госпитализирован для оперативного лечения правостороннего узлового зоба. Зоб был выявлен несколько лет назад после обращения по поводу пятна на коже шеи после возвращения из Таиланда.
В анамнезе нефрэктомия в 2009 году, после чего сохраняется артериальная гипертензия. Полное обследование патологий не выявило. Диагноз подтвержден ультразвуковым исследованием, при тонкоигольной биопсии получен микропрепарат тканей щитовидной железы. При цитологическом исследовании - картина коллоидного зоба с пролиферацией эпителия и кистозной дегенерацией, рост которого в динамике послужил основанием для оперативного вмешательства.
Оперативное лечение: после обработки операционного поля обычным способом, под эндотрахеальным интубационным наркозом с ритмокардиографическим контролем доступом по Кохеру обнажена щитовидная железа. При ревизии ЩЖ туго-эластичная, с узловым образованием 5×4, 5×5 см справа. На зажимах на протяжении лигированы правые верхние сосуды, изолированно перевязаны нижние сосуды. Визуализирован правый возвратный нерв. Правая доля мобилизована и удалена с перешейком. Паращитовидные железы сохранены с обеих сторон. При ритмокардиографическом контроле были выявлены следующие изменения. Исходная ритмокардиограмма включала избыточное симпатическое влияние в виде значительного повышения среднечастотного волнообразования (σm=0,045 с; LF%=79,9%), низкий уровень высокочастотно волнообразования, свидетельствующий об отсутствии избыточного вагусного влияния на ритм (см. фиг. 5). После интубации симпатические и низкоамплитудные высокочастотные волны практически исчезли (см. фиг. 6). При выделении щитовидной железы случайно выявлена значительная девиация трахеи влево с обструкцией дыхательных путей. После удаления доли девиация трахеи устранена с восстановлением линейного потока воздуха. На РКГ с началом манипуляций на трахее появилась высокочастотная волновая импульсация в виде единичных межсистолических удлинений (после 200-го кардиоинтервала ритмокардиограммы (см. фиг. 7). При удалении узла размером более 7 см волновая структура вернулась к исходному уровню, отражающему состояние регуляции ритма во время наркоза (см. фиг. 8). После удаления узла снизилось гуморально-метаболическое влияние на ритм (VLF=91,2% до удаления узла, 73,1% после удаления узла), но снизилась общая вариабельность всех волн ритма вследствие длительности операции и объема повреждения тканей (SDNN 0,022 с на фиг. 8 до 0,012 с на фиг. 9). Клинически после восстановления сознания, самостоятельного восстановления проходимости трахеи, у больной отмечено нарушение глотания, связанного с функциональным нарушением функции ветви блуждающего нерва, иннервирующего трахею. Восстановление продлилось в течение 3-4-х дней. Таким образом, изменения регуляции сердечной деятельности во время этапов операции находила отражение в изменениях показателей вариабельности сердечного ритма, позволяло ориентироваться в ведущих патогенетических изменениях вследствие вмешательства.
Предлагаемый авторами способ диагностики риска повреждения возвратного нерва при удалении узлов щитовидной железы на основе постоянно контролируемого нейромониторинга вариабельности ритма сердца с регистрацией вагусных отклонений парасимпатической составляющей энергетического спектра волновой структуры сердечного ритма с использованием регистрирующего электрода, расположенного на поверхности грудной клетки в области проекции сердца, позволяет значительно повысить безопасность хирургического вмешательства при удалении щитовидной железы за счет отсутствия риска повреждения вторичного нерва, поскольку электрод расположен на поверхности грудной клетки, а не непосредственно в ране, что позволяет избежать опасных послеоперационных осложнений с нарушением фонации.