СПОСОБ ЭНУКЛЕАЦИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
METHOD FOR EYEBALL NUCLEATION

Изобретение относится к медицине, к области офтальмохирургии, способам энуклеации глазного яблока, и может быть использовано для реконструктивных операций при удалении глазного яблока.
В настоящее время, несмотря на успехи современной офтальмологии, тяжелые заболевания и повреждения глаза нередко приводят к его слепоте, обезображиванию и в большинстве своем требуют радикального хирургического лечения - удаление глазного яблока.
Энуклеация - серьезная пластическая операция, результат которой определит, какую долю в дальнейшей жизни человека будет занимать проблема косметического протезирования. По данным Министерства здравоохранения РФ, в стране ежегодно выполняется 7,5-8 тысяч энуклеации [6], из которых, по данным И.А. Филатовой (1994) и П.Ю. Чеглакова (2005), 58% составляют лица в молодом, трудоспособном возрасте, что обусловливает необходимость достижения максимального косметического эффекта от хирургического вмешательства. К настоящему времени разработано много вариантов энуклеаций [2,4, 7].
Известны способы энуклеации с отсепаровкой участков склеры. Например, интрасклеральная энуклеация. Она заключается в том, что края склеры рассепаровывают на протяжении 2/3 глазного яблока без вскрытия последнего. Глаз удаляют, оставляя склеральное кольцо с прикрепленными к нему мышцами для формирования орбитальной культи. При данном способе имплантат фиксирован в склеральном кольце. Однако это достаточно длительная по продолжительности и технически сложная операция и ее невозможно провести при субатрофии и рубцовых изменениях глазного яблока [1].
Также известен способ энуклеации, при котором выделение прямых мышц осуществляют вместе с косыми мышцами с поверхностными лоскутами склеры по ходу расположения мышц до заднего полюса. Производят невротомию, удаляют глазное яблоко, и отсепарованные поверхностные лоскуты склеры сшивают друг с другом. При этом способе энуклеации сохраняются ротационные движения глазного протеза за счет сохранения сухожилий косых мышц на лоскутах склеры [3]. Однако его также сложно выполнить при рубцовых изменениях глазного яблока, и операция занимает достаточное время для отсепаровки участков склеры.
Наиболее близким к предлагаемому является способ энуклеации, при котором производят отделение конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры по всей окружности,
сухожилия прямых мышц отсекают от глазного яблока, производят денервацию зрительного нерва, удаляют глазное яблоко, помещают имплантат в орбитальную полость, мышцы сшивают между собой перед имплантатом, на теноновую оболочку и конъюнктиву накладывают швы [5]. Однако у этого способа имеются недостатки: возможно избыточное натяжение и некроз мышц культи, соскальзывание нитей, смещение имплантата.
Все вышеизложенное послужило основанием для создания нового технически простого и быстрого способа энуклеации.
Новый технический результат - повышение эффективности способа энуклеации за счет создания условий для адекватного протезирования, сокращение времени оперативного вмешательства и улучшение качества жизни пациента.
Для достижения технического результата в способе энуклеации глазного яблока, включающим вскрытие и отсепаровку конъюнктивы, склеры и теноновой оболочки, пересечение прямых и косых глазодвигательных мышц, невротомию, удаление глазного яблока с последующим установкой имплантата или протеза, конъюнктиву и теноновую оболочку отсепаровывают от склеры тупым путем до прикрепления глазодвигательных мышц, которые захватывают у сухожилия и пересекают у склеры, при этом глазодвигательные мышцы оставляют в сухожильном ложе в теноновом мешке, сохраняя их анатомическое положение без сшивания между собой.
Способ осуществляют следующим образом: под местной и нейролертанальгезией производят разрез конъюнктивы на 3 и 9 часах у лимба, отсепаровывают конъюнктиву и теноновую оболочку от склеры тупым путем до прикрепления глазодвигательных мышц. Мышцы захватывают мышечным крючком у сухожилия и пересекают у склеры до освобождения крючка. Сначала пересекают прямые мышцы, затем косые. Глазное яблоко мобилизуют от окружающих тканей. Производят невротомию, удаление глазного яблока, гемостаз. В теноновую сумку помещают имплантат. Теноновую оболочку ушивают кисетным кетгутовым швом. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. В парабульбарную клетчатку производят инъекцию антибиотика. В конъюнктивальную полость помещают порошок альбуцида. Накладывают давящую повязку на 1 сутки. На следующий день орбитальную полость протезируют стандартным глазным протезом.
Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами. Удаление глазного яблока производится целиком, без нарушения его целостности, что исключает возможность оставления в культе пигментных клеток, которые могут стать одной из причин развития симпатического воспаления в послеоперационном периоде. Экстраокулярные мышцы остаются неповрежденными швами, что исключает возможность некроза мышц, отсутствует дискомфорт и объективные признаки раздражения от наложения швов. При этом сохраняется хорошая подвижность орбитальной культи, так как глазодвигательные мышцы остаются расположенными в своем сухожильном ложе в теноновом мешке. Операция по данной методике выполняется за меньший промежуток времени по сравнению с другими способами энуклеации. Кроме того, глазное яблоко удаляется полностью, что дает возможность провести тщательное гистологическое исследование удаленного глаза.
Клинический пример использования данного способа:
Пациент С., 26 лет. Диагноз: вторичная посттравматическая оперированная болящая глаукома левого глаза.
Пациенту произвели удаление слепого воспаленного бесперспективного глаза согласно предлагаемому способу.
Операция: энуклеация глазного яблока, формирование опорно-двигательной культи аллотрансплантатом Alloplant. Дата операции: 27.09.2013 г.
Под местной и нейролертанальгезией отсечены у лимба и отсепарованы конъюнктива и теноновая оболочка до прикрепления глазодвигательных мышц. Пересечение глазодвигательных мышц, зрительного нерва, энуклеация - по предлагаемому способу. В орбитальную полость помещен аллотрансплантат Alloplant. Теноновая оболочка ушита кисетным кетгутовым швом. Наложен непрерывный шов на конъюнктиву. В парабульбарную клетчатку произведена инъекция антибиотика. В конъюнктивальную полость помещен сухой альбуцид. Давящая повязка наложена на 1 сутки. На следующий день в орбитальную полость помещен стандартный глазной протез. Заживление раны происходило в обычные сроки. Пациент выписан на 5 сутки.
При осмотре: культя объемная, передняя поверхность гладкая, своды глубокие. Положение протеза правильное, лагофтальма нет, ширина раскрытия глазной щели соответствует здоровому глазу, подвижность протеза по 4 меридианам в пределах 110*.
Таким образом, применение предлагаемого способа энуклеации глазного яблока повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации пациентов после операции, что проявляется в более коротких сроках проведения операции, сохранении подвижности и ротационных движений культи за счет сохранения анатомического расположения мышц в своем сухожильном ложе в теноновом мешке.
Источники информации
1. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Архипова Л.Т. и др. Осложнения тяжелых проникающих ранений, показания и способы удаления глазного яблока // Пособие для врачей. - М. - 2002. - 30 с.
2. Друянова Ю.С., Валеева Р.Г., Гудкова Е.В. Формирование культи после энуклеации // Вестн. офтальмол. 1990. - №6. - С.28-29.
3. Патент РФ №2261071 С1, МПК A61F 9/007. Способ энуклеации глазного яблока / Филатова И.А., Тишкова А.П., Берая М.3. - Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца - Опубл. 27.09.2005.
4. Патент РФ №2105535, МПК A61F 9/007. Способ формирования постэнуклеационной культи / Катаев М.Г., Филатова И.А. - Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца - Опубл. 27.02.1998.
5. Руководство по глазной хирургии / М.Л. Краснов, В.С. Беляев и др. Под ред. М.Л. Краснова, В.С. Беляева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - 624 с.: ил.
6. Филатова И.А. Комплексная система хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2001. - 41 с.
7. Филатова И.А. Пластические операции в офтальмохирургии с использованием углеродных имплантатов.: Дисс. канд. мед. наук. - Москва, 1994. - 147 С.