СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКИ СКРЫТОГО ГИПЕРКОРТИЦИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ИЛИ ОЖИРЕНИЕМ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CLINICALLY LATENT HYPERCORTICOIDISM IN PATIENTS SUFFERING FROM STYPE 2 DIABETES MELLITUS OR OBESITY

Изобретение относится к медицине, к эндокринологии, может быть использовано для диагностики клинически скрытого гиперкортицизма у пациентов с сахарным диабетом 2 типа или ожирением.
Согласно современным данным распространенность клинически скрытого гиперкортицизма среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа или ожирением превышает таковую среди пациентов без диабета и ожирения. Как предполагается, клинически скрытый гиперкортицизм может выступать как отдельным заболеванием, так и быть преклинической стадией явного синдрома Кушинга - состояния с тяжелыми инвалидизирующими осложнениями.
Известно, что после выявления клинически скрытого гиперкортицизма и проведения лечебных мероприятий, статистически значимо улучшаются показатели гликемии, артериального давления, липидного обмена - основной триады в лечении сахарного диабета. Учитывая распространенность пациентов с СД 2 типа, тяжелые инвалидизирующие осложнения как гиперкортицизма, так и сахарного диабета, диагностика клинически скрытого эндогенного гиперкортицизма является актуальной проблемой.
Однако на сегодняшний момент для диагностики клинически скрытого гиперкортицизма используются тесты, обладающие как низкой чувствительностью, так и низкой специфичностью, что обуславливает значительное число случаев как ложноположительного, так и ложноотрицательного диагноза.
В настоящее время широко используемым методом скрининга клинически скрытого гиперкортицизма является ночной супрессивный тест с 1 мг дексаметазона с определением кортизола плазмы на следующее утро в 08.00, описанный в The Diagnosis of Cushing's Syndrome. An Endocrine Society Clin Pract Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008;(93):1526-1540. Протокол проведения теста: прием 1 мг дексаметазона в 23.00-24.00, в 08.00-09.00 ч следующего утра производят забор крови на кортизол. Результат кортизола плазмы, превышающий 50 нмоль/л, с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии в той или иной степени автономной гиперпродукции кортизола. Тест обладает высокой чувствительностью при низкой специфичности и требует дополнительного обследования.
Также применяют тест с определением свободного кортизола в слюне в 23.00, описанный там же, в The Diagnosis of Cushing's Syndrome. An Endocrine Society Clin Pract Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008;(93): 1526-1540. Протокол проведения: образец может быть собран дома в специальный контейнер, который содержит хлопковый тампон, который нужно жевать в течение 1-2 минут. В норме уровни кортизола в слюне в 23.00-24.00 не превышают 145 нг/дл (4 нмоль/л) при использовании твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) или масс-спектрометрии.
Описанный способ имеет те же недостатки, что и предыдущий, и дополнительно требует двукратного определения, что значительно увеличивает затраты на диагностическое обследование. Кроме того, на настоящий момент методика определения свободного кортизола в слюне не стандартизована, не определены значения нормы, и, самое главное, не имеет широкой доступности в силу дорогостоящего оборудования. Оба описанных диагностических метода требуют проведения дополнительного обследования.
На настоящий момент не существует строгих рекомендаций, какой конкретно тест использовать для подтверждения/исключения клинически скрытого синдрома гиперкортицизма. Имеют место три стратегии диагностики: использование алгоритма диагностики явного синдрома Кушинга, использование алгоритма диагностики субклинического синдрома гиперкортицизма и различные комбинации из всех доступных тестов диагностики синдрома гиперкортицизма.
Nieman LK. в качестве подтверждающего теста предлагает использовать двукратное определение свободного кортизола в суточной моче, если в качестве первого теста использовался супрессивный тест с 1 мг дексаметазона. Методика теста: первая порция мочи после сна не собирается, а собираются все последующие, включая утреннюю порцию второго дня. Необходим расчет среднего значения свободного кортизола двух проб. Результат расценивается как положительный, в случае превышения верхнего значения нормы, предлагаемого лабораторией (The Diagnosis of Cushing's Syndrome. An Endocrine Society Clin Pract Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008;(93): 1526-1540).
Недостатком описанного теста является необходимость двукратного проведения анализа, иными словами, сбор мочи в течение 2-х суток. Это снижает качество жизни пациента, а также удорожает обследование. Кроме того, тест обладает высокой чувствительностью в отношении клинически явного синдрома гиперкортицизма, но не в отношении клинически скрытого синдрома гиперкортицизма.
Terzolo М, Pia A, Reimondo G предлагают в качестве подтверждающих использовать комбинацию тестов из определения свободного кортизола в суточной моче и уровня адренокортикотропного гормона в плазме утром (Subclinical Cushing's syndrome: definition and management. Clinical Endocrinology. 2012;(76): 12-18.). Помимо вышеописанного недостатка, связанного с определением свободного кортизола в суточной моче, данная комбинация тестов может быть эффективна только в случае надпочечниковой природы клинически скрытого гиперкортицизма. Таким образом, часть пациентов с гипофизарной природой клинически скрытого гиперкортицизма остаются вне поля зрения врачей.
Известен способ оценки состояния гипофизарно-надпочечниковой и инсулярной систем организма человека (патент РФ№2123186, 10.12.1998) по концентрациям адренокортикотропина (АКТГ), соматотропина (СТГ), альдостерона (АЛД), кортизола (КОР) и инсулярного аппарата поджелудочной железы (ИАГГЖ) по концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови людей в зависимости от пола, возраста, весоростового индекса Кетле (ИК) и с учетом данных корреляционного анализа связей между оцениваемыми антропометрическими и гормональными показателями. Состояние ГНС и ИАПЖ оценивали с помощью радиоиммунологического исследования плазмы крови с учетом пола, возраста (1 группа - 20-24 лет, 2 группа - 25-29 лет, 3 группа - 30-34 лет), ИК и наличия корреляционных связей между исследуемыми показателями. При наличии отрицательной обратной связи между парами исследуемых показателей "сдвиги" величин показателей относительно соответствующих средних значений должны быть разнонаправленными, при наличии положительных корреляционных связей между исследуемыми показателями повышение величины одного из оцениваемых "парных" показателей по сравнению с его средним значением должно сочетаться с повышением величины другого показателя, находящегося с первым в корреляционной связи, другие отклонения от показателей нормы свидетельствуют о наличии патологического процесса.
Недостатками данного метода являются сложность, необходимость определения большого числа показателей и взаимосвязи между ними.
Прототипом изобретения является диагностическая методика с проведением супрессивного теста с 1 мг дексаметазона (пороговое значение кортизола плазмы 60 нмоль/л) в качестве скрининга гиперкортицизма, и проведением комбинации тестов, в качестве подтверждающего этапа. Эта комбинация состоит из определения уровня адренокортикотропного гормона в 08.00, свободного кортизола в суточной моче (двукратно), кортизола плазмы в 24.00 с расчетом коэффициента циркадного ритма секреции кортизола и проведения супрессивного теста с 4 мг дексаметазона. Методика занимает в целом 1-2 недели (Catargi В, Rigalleau V, Poussin A, Ronci-Chaix N, Вех V, Vergnot V, Gin H, Roger P, Tabarin A. Occult Cushing's syndrome in type-2 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003;(88):5808-5813).
Недостатком данной методики являются: 1) высокое пороговое значение кортизола плазмы после супрессивного теста с 1 мг дексаметазона, 60 нмоль/л, которое влечет за собой снижение чувствительности первичного теста; 2) проведение большого количества тестов подтверждающего этапа, что приводит к удорожанию обследования; 3) использование тестов, обладающих высокой чувствительностью только в случае надпочечниковой природы гиперкортицизма; 4) использование тестов (супрессивный тест с 4 мг дексаметазона), существенно увеличивающих риск неконтролируемой артериальной гипертензии и гипергликемии.
Задача изобретения - разработка более точного и простого способа диагностики клинически скрытого эндогенного гиперкортицизма у пациентов с сахарным диабетом 2 типа или ожирением.
Поставленная задача достигается тем, что если уровень кортизола плазмы после супрессивного теста с 1 мг дексаметазона превышает 50 нмоль/л, то в один день методом ферментативно-усиленной хемилюминесценции осуществляют определение уровня кортизола плазмы в 24.00, свободного кортизола в суточной моче, коэффициент циркадного ритма секреции кортизола, и, если минимум два из трех результатов тестов выше нормы: уровень кортизола плазмы в 24.00 более 207 нмоль/л, свободный кортизол в суточной моче выше 180 мкг/сут, коэффициент циркадного ритма секреции кортизола более 50%, диагностируют синдром гиперкортицизма.
Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение точности и сокращение времени диагностики клинически скрытого гиперкортицизма у пациентов с сахарным диабетом 2 типа или ожирением за счет проведения двух этапов последовательно в течение 3-4 дней, а именно использованием двухэтапной диагностической методики, включающей в качестве скринингового теста - супрессивный тест с 1 мг дексаметазона (пороговое значение кортизола 50 нмоль/л), в качестве подтверждающего - комбинацию тестов: определение кортизола плазмы крови в 24.00, свободного кортизола в суточной моче однократно, расчет коэффициента циркадного ритма секреции кортизола. Определение концентрации всех гормонов осуществляют методом ферментативно-усиленной хемилюминесценции. В результате достигается выявление заболевания на ранней стадии, снижение побочных эффектов со стороны диагностических методик, сокращение сроков диагностического обследования, сокращение финансовых затрат.
Использование уровня кортизола плазмы 50 нмоль/л после супрессивного теста с 1 мг дексаметазона позволяет повысить чувствительность теста до 98%, что снизит количество ложноотрицательных результатов теста. И, как следствие, практически ни один пациент с клинически скрытым синдромом гиперкортицизма не будет пропущен.
Использование в один день комбинации тестов из определения кортизола плазмы крови в 24.00, свободного кортизола в суточной моче и расчета коэффициента циркадного ритма секреции кортизола позволит дифференцировать причины гиперкортицизма. При функциональном гиперкортицизме уровень свободного кортизола в суточной моче повышен, однако ритм секреции сохранен. При патологическом гиперкортицизме уровень свободного кортизола может быть как в норме, так и повышен, однако ритм секреции будет нарушен. Таким образом, с помощью использования тестов в один день потенциально будет сокращено количество ложноположительных результатов и, как следствие, количество ненужных дорогостоящих обследований. Иными словами, будет повышена специфичность диагностики.
Использование однократно комбинации тестов в один день по сравнению с общепринятым последовательным двукратным выполнением каждого теста обладает большей точностью, снижает количество затрат и дней обследования.
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.
Диагностику клинически скрытого гиперкортицизма у пациентов с сахарным диабетом 2 типа или ожирением осуществляют в 2 этапа. Определение концентрации всех гормонов осуществляют методом ферментативно-усиленной хемилюминесценции, тест наборы Siemens, USA, используют закрытый анализатор «Immulite 2000» Siemens Healthcare Diagnostics (США-Германия).
Подготовительные мероприятия до проведения скринингового теста: у всех пациентов исключают прием лекарственных препаратов, влияющих на уровни кортизола в крови и изменяющие результаты фармакологических тестов. А именно: комбинированные оральные контрацептивы, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, рифапентин, рифампицин, этосуксимид, пиоглитазон, итраконазол, ритонавир, флуоксетин, дилтиазем, циметидин, митотан, фенофибрат, карбеноксолон, препараты лакрицы и солодки.
В случае приема комбинированных оральных контрацептивов - проведение теста через 1 месяц после их отмены, других перечисленных препаратов - через 1 - 2 неделю.
В качестве скринингового теста используется супрессивный тест с 1 мг дексаметазона. Пациент принимает 1 мг дексаметазона в 23.00, далее в 08.00 следующего утра производят определение уровня кортизола плазмы. При проведении теста не требуется определение исходной утренней точки кортизола для сравнения.
Интерпретация результатов: тест считается положительным, если уровень кортизола плазмы после теста превышает 50 нмоль/л.
В случае положительного результата теста через 1-2 дня проводится комбинация подтверждающих тестов.
Пациент осуществляет сбор суточной мочи для анализа на свободный кортизол: первая порция мочи после сна не собирается, а собираются все последующие, включая первую утреннюю порцию следующего дня. В день сбора суточной мочи в 24.00 также определяют уровень кортизола плазмы и рассчитывают коэффициент циркадного ритма секреции кортизола.
Интерпретация результатов
Синдром гиперкортицизма исключают, если все результаты теста в норме, а именно: уровень кортизола плазмы в 24.00 менее 207 нмоль/л, свободный кортизол в суточной моче ниже 180 мкг/сут, коэффициент циркадного ритма секреции кортизола менее 50%.
Синдром гиперкортицизма подтверждают, если минимум два из трех результатов тестов выше нормы: уровень кортизола плазмы в 24-00 более 207 нмоль/л, свободный кортизол в суточной моче выше 180 мкг/сут, коэффициент циркадного ритма секреции кортизола более 50%.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. П-ко О.П., 1959 г.р., поступила 5/03/2012 с жалобами на избыточный вес, отложение жира в области спины, неэффективность диет и физических нагрузок, повышение давления, боль в коленных суставах, одышку. Из анамнеза: с 50 лет стала отмечать стремительное увеличение массы тела (после наступления менопаузы), так, за 2 года поправилась на 25 кг на фоне обычного режима питания. С целью снижения веса ежедневно выполняла зарядку, ходила перед сном около 40 минут, 3 раза в неделю посещала бассейн - без эффекта. Объективно: индекс массы тела - 48 кг/м, окружность талии - 136 см; стрий, плеторы лица нет; присутствует черный акантоз и симптом «грязных локтей». Несмотря на отсутствие классических признаков гиперкортицизма (характерные стрии, плетора лица, слабость проксимальных мышц конечностей), было принято решение провести лабораторную диагностику синдрома гиперкортицизма.
I Этап: супрессивный тест с 1 мг дексаметазона: 425 нмоль/л (норма менее 50 нмоль/л). Учитывая результат выше нормы, пациентке были выполнены диагностические тесты второго этапа для подтверждения синдрома гиперкортицизма.
II Этап:
кортизол плазмы в 24.00 - 419 нмоль/л (норма менее 207 нмоль/л), свободный кортизол в суточной моче: 165 мкг/сут (норма до 180 мкг/сут), коэффициент циркадного ритма секреции кортизола: 95% (норма менее 50%).
Учитывая полученные результаты и отсутствие специфических признаков гиперкортицизма, у пациентки был диагностирован клинически скрытый синдром гиперкортицизма. После дообследования, направленного на установление причины гиперкортицизма, было обнаружено образование левого надпочечника 3,4×3,5×4,2 см. В дальнейшем было выполнено оперативное вмешательство (левосторонняя адреналэктомия), с развитием надпочечниковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде, что является окончательным подтверждением наличия синдрома гиперкортицизма. Спустя три месяца пациентка похудела на 10 кг, уровни АД пришли в норму, не принимает никаких лекарственных средств.
Пример 2.
2
Пациентка К-б И.В., 1959 г.р., поступила 12/12/2011 с жалобами на избыточный вес, повышенные уровни артериального давления, отсутствие компенсации углеводного обмена, несмотря на соблюдение диетотерапии и адекватной сахароснижающей терапии. Из анамнеза: всю сознательную жизнь имела повышенную массу тела; СД 2 типа был выявлен 2 года назад, когда стали беспокоить сухость во рту и жажда. Наследственность по СД 2 типа не отягощена, вес детей при рождении менее 4000 г. Объективно: индекс массы тела - 34 кг/м, окружность талии - 116 см; стрий, плеторы, проксимальной мышечной слабости нет. Пациентке решено было провести лабораторную диагностику синдрома гиперкортицизма в связи с отсутствием отягощенной наследственности и анамнеза жизни по СД 2 типа и декомпенсацией углеводного обмена, несмотря на адекватные меры.
I Этап: супрессивный тест с 1 мг дексаметазона: 71,2 нмоль/л (норма менее 50 нмоль/л). Учитывая результат выше нормы, пациентке были выполнены диагностические тесты второго этапа для подтверждения синдрома гиперкортицизма.
II Этап:
кортизол плазмы в 24.00 - 654 нмоль/л (норма менее 207 нмоль/л);
свободный кортизол в суточной моче: 234,1 мкг/сут (норма до 180 мкг/сут);
коэффициент циркадного ритма секреции кортизола: 43,5% (норма менее 50%).
Согласно результатам исследований второго этапа диагноз синдром гиперкортицизма был подтвержден. После дообследования, направленного на установление причины гиперкортицизма, была обнаружена аденома гипофиза. В дальнейшем было выполнено оперативное вмешательство (трансназальная аденомэктомия) с развитием надпочечниковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде, что является окончательным подтверждением наличия синдрома гиперкортицизма. Спустя шесть месяцев уровня артериального давления в пределах нормы без приема лекарственных препаратов, данных за нарушение углеводного на момент осмотра, не было выявлено.
Пример 3.
2
Пациент А-ов М.В., 1947 г.р., поступил 19/09/2011 с жалобами на избыточный вес, отсутствие компенсации углеводного обмена несмотря на адекватную сахароснижающую терапию. Из анамнеза: наследственность по СД 2 типа не отягощена. Объективно: индекс массы тела - 30 кг/м, окружность талии - 110 см; растяжки розового цвета по передней брюшной стенке. Пациенту было решено провести лабораторную диагностику синдрома гиперкортицизма в связи с отсутствием отягощенной наследственности по СД 2 типа и декомпенсацией углеводного обмена, несмотря на адекватные меры.
I Этап: супрессивный тест с 1 мг дексаметазона: 56 нмоль/л (норма менее 50 нмоль/л). Учитывая результат выше нормы, пациенту были выполнены диагностические тесты второго этапа для подтверждения синдрома гиперкортицизма.
II Этап:
кортизол плазмы в 24.00 - 102 нмоль/л (норма менее 207 нмоль/л);
свободный кортизол в суточной моче: 100,1 мкг/сут (норма до 180 мкг/сут);
коэффициент циркадного ритма секреции кортизола: 30% (норма менее 50 %).
Согласно результатам второго этапа диагноз синдром гиперкортицизма был исключен. При более подробном анамнезе было выяснено, что пациент страдает депрессивным расстройством, для которого в целом характерна гиперактивация гипоталамус-гипофиз-надпочечниковой оси. После коррекции состояния повторные исследования на предмет гиперкортицизма были в пределах нормы.
Нами проведено исследование применения заявляемого диагностического метода в двух группах: I группа - 134 пациента с сахарным диабетом 2 типа и ожирением, II группа - 60 пациентов с ожирением без диабета. Ни один пациент не имел специфических признаков гиперкортицизма. Всем пациентам был проведен супрессивный тест с 1 мг дексаметазона. Положительный результат (кортизол плазмы более 50 нмоль/л) имели 19 пациентов из I группы, 6 пациентов из II группы. Положительный результат выполненной комбинации подтверждающих тестов: 13 пациентов I группы, 4 пациента II группы. Все обследование занимало не более 3-4 дней.
В дальнейшем были выполнены исследования, направленные на определение природы гиперкортицизма (определение адренокортикотропного гормона, компьютерная томография надпочечников, магниторезонансная томография головного мозга). Из 13 пациентов I группы  у 4 был верифицирован диагноз гиперкортицизма гипофизарного происхождения, у 4 - надпочечникового происхождения. Из 4 пациентов II группы  у одного пациента верифицирован диагноз гиперкортицизма гипофизарного происхождения, у одного - надпочечникового происхождения.
Важно отметить, что всем пациентам с отрицательным результатом выполненной комбинации подтверждающих тестов были тоже выполнены визуализирующие методы и определение адренокортикотропного гормона. Ни у одного пациента не был верифицирован гиперкортицизм. Иными словами, не было пропущено ни одного случая синдрома гиперкортицизма.
Таким образом, предлагаемый диагностический метод позволяет повысить точность диагностики клинически скрытого гиперкортицизма и своевременно применить адекватную терапевтическую тактику, предотвратив переход болезни в явный гиперкортицизм с развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений, а также сократить сроки диагностического обследования и финансовые затраты.