Способ определения высокого риска атеросклероза сонных артерий при ревматоидном артрите
METHOD FOR DETERMINING HIGH RISK OF CAROTID ATHEROSCLEROSIS IN RHEUMATOID ARTHRITIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапии, ревматологии, и может быть использовано для определения высокого риска атеросклероза сонных артерий среди пациентов с ревматоидным артритом и усовершенствования тактики его ранней диагностики.
Ревматоидный артрит (РА) является системным заболеванием, поражающим примерно 1% населения, характеризующийся хроническим воспалением в синовиальной оболочке и сопровождающийся при неадекватное лечении деструкцией хряща и эрозированием юкстасуставной кости, что в конечном счете приводит к грубым двигательным нарушениям и инвалидизации [Клиппел Дж.Л., Стоун Дж.Х., Насонова Е.Л. / Ревматические заболевания. Том 2. Заболевания костей и суставов. 2012. 134 с]. Персистирующее воспаление при РА не ограничивается локомоторной системой и может затрагивать практически все органы и ткани, в частности, сердечно-сосудистую систему (ССС), приводя наряду с традиционными факторами риска к высокой частоте сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые являются основной причиной смертности при PA [Avina-Zubieta JA, Thomas J, Sadatsafavi M, et al. / Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies // Ann Rheum Dis 71: - 2012 - 1524-1529]. Согласно эпидемиологическим данным, риск смерти от ССЗ при РА повышается до 50%, а увеличение сердечно-сосудистых событий сопоставимо с таковым у больных сахарным диабетом [Kang EH, Liao KP, Kim SC/Cardiovascular Safety of Biologies and JAK Inhibitors in Patients with Rheumatoid Arthritis // Curr Rheumatol Rep - 2012 - 20: 42]. Считается, что высокий уровень маркеров воспаления приводит к эндотелиальной дисфункции, которая становится благоприятной почвой для быстрого и агрессивного прогрессирования атеросклероза [Hot А, Lenief V, Miossec P/Combination of IL-17 and TNF-alpha induces a pro-inflammatory, pro-coagulant and pro-thrombotic phenotype in human endothelial cells // Ann Rheum Dis - 2012 - 71: 768-776]. По этой причине профилактика, раннее выявление и лечение ССЗ среди пациентов с РА является актуальной задачей.
Известен способ, согласно которому для раннего выявления атеросклероза всем пациентам с РА рекомендовано выполнение УЗИ сонных артерий [Пальгуева А.Ю., Литвяков A.M. Субклинический атеросклероз при ревматоидном и реактивном артритах. // Вестник ВГМУ. - 2010. - №3. - С. 55-65.]. Недостатком данного способа является то, что он не учитывает индивидуальные особенности течения РА, сопряжен с увеличением трудозатрат медицинского персонала, увеличивает суммарное время обследования больного, а также материальные затраты. ''
Также известен способ - алгоритм ведения больных РА в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска (ССР) согласно клиническим рекомендациям Ассоциации ревматологов России, принятый за ближайший аналог [Российские клинические рекомендации/под ред. Е.Л. Насонова. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 464 с.]. Суть алгоритма заключается в том, что пациенты сначала стратифицируются по ССР на низкий, умеренный, высокий и очень высокий риски. По обновленным рекомендациям Европейской противоревматической лиги и Европейского общества кардиологов в условиях отсутствия доказанных ССЗ, хронической болезни почек и сахарного диабета для оценки 10-летнего ССР должна быть использована шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), в которой учитывается пол, возраст, уровень артериального давления и общего холестерина сыворотки, а также статус курения. При РА полученный показатель модифицируют умножением на коэффициент 1,5 - mSCORE = 1,5×SCORE. По данной шкале риск более 10% считается очень высоким, ≥5% и <10% - высоким, >1% и <5% - умеренным и ≤1% - низким. Согласно Российским клиническим рекомендациям по ревматологии под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова, при определении высокого и очень высокого ССР, пациент с РА должен быть направлен к кардиологу для дообследования и лечения, при умеренном риске рекомендуется выполнение дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. При выявлении атеросклеротических бляшек (АСБ) по результатам этого исследования, пациент также направляется к кардиологу. При низком риске пациента ведет ревматолог и ему дают рекомендации по здоровому образу жизни. Недостатком данного способа является то, что несмотря на использование корригирующего коэффициента, этот алгоритм не учитывает индивидуальные параметры, характеризующие течение РА у конкретного больного, в то время как они вносят значительный вклад в увеличение ССР.
Задачи: 1) разработка способа определения высокого риска атеросклероза сонных артерий у больных ревматоидным артритом с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания; 2) выявление больных для обязательного ультразвукового исследования сонных артерий с целью ранней верификации атеросклероза и сокращения трудозатрат на диагностику.
2
2
Сущность изобретения заключается в том, что у больного учитывают возраст от 50 лет и более (А), пол (мужской) (Б), возраст дебюта ревматоидного артрита от 45 лет и более (В), индекс массы тела от 25 кг/м и более (Г), число болезненных суставов от 20 и более (Д), прием больным глюкокортикоидов (Е), наличие серопозитивности по ревматоидному фактору (Ж),1 уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы от 25 Ед/л и более (3), потерю белка с мочой от 0,1 г/сут и более (И), скорость клубочковой фильтрации от 60 мл/мин/1,73 м и менее (К), затем каждому параметру при его наличии присваивают значение 1 балл и вычисляют сумму баллов (k):
k=А+Б+В+Г+Д+Е+Ж+З+И+К,
и при условии значения k, равном 4 и более, определяют высокий риск наличия атеросклероза и необходимость дополнительного выполнения ультразвукового исследования сонных артерий, а при значении k менее 4 - контрольное обследование больного с повторным определением суммы баллов через 1 год.
Предлагаемые параметры представлены в следующей таблице.
Способ апробирован в реальных клинических условиях на 72 пациентах с РА.
Технический результат: возможность определения высокого риска атеросклероза сонных артерий у больных РА с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и выявление больных для обязательного ультразвукового исследования сонных артерий, что имеет большое прикладное значение, поскольку улучшит раннее выявление атеросклероза и его своевременное лечение.
Способ осуществляют следующим образом. В ходе обследования пациента с РА уточняют его пол, возраст, анамнез болезни с определением возраста дебюта заболевания, факта приема глюкокортикостероидов ГКС), оценивают клинический, в том числе и суставной статусы с подсчетом числа болезненных суставов, рассчитывают индекс массы тела (ИМТ), иммуноферментным анализом определяют уровень РФ, кинетическим тестом - активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатминотрансферазы (ACT) в сыворотке крови согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. №1470н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите", определяют суточную экскрецию белка с мочой колориметрическим методом, рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD EPI [Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann. Intern Med. - 2009. - May 5. - 150:604-612.]. Согласно вышеприведенной таблице определяют суммарный балл для каждого пациента. Сумма баллов по формуле 4 и более предусматривает обязательное ультразвуковое исследование сонных артерий. Чувствительность при выявлении атеросклеротических бляшек в сонных артериях согласно предлагаемому способу составила 0,95, специфичность - 0,63 (при использовании mSCORE чувствительность - 0,79, специфичность 0,63). В силу того, что данный способ определения высокого риска атеросклероза сонных артерий включает в себя параметры, характеризующие собственно РА, имеет большую чувствительность, что более предпочтительно для скринингового метода. Данный способ не сопряжен с увеличением трудозатрат медицинского персонала, удобен в использовании, а ввиду большей чувствительности, уменьшает количество необоснованных исследований, снижая тем самым суммарное время обследования больных и материальные затраты.
2
2
2
Клинический пример 1. Пациентка Г.Г., 50 лет, болеет РА с 45 лет, ИМТ 25,3 кг/м, ГКС не принимала, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., стаж курения отсутствовал. При осмотре было выявлено 20 болезненных суставов, РФ 5,09 Е/мл, ACT 18 Ед/л, АЛТ 17 Ед/л, общий холестерин сыворотки 5,16 ммоль/л, суточная протеинурия 0,06 г/сут, расчетная СКФ 101 мл/мин/1,73 м. Был определен суммарный ССР по шкале SCORE, составивший 0;37%, далее рассчитан mSCORE = 1,5×SCORE = 0,55%, что соответствует низкому риску и пациентка, согласно клиническим рекомендациям, не нуждалась в дополнительном ультразвуковом исследовании сонных артерий. Также рассчитан и суммарный балл по предлагаемому нами способу, который составил: k = возраст 50 лет (А) + возраст дебюта РА в 45 лет (В) + ИМТ 25,3 кг/м (Г) + 20 болезненных суставов (Д) = 4 балла, а значит данной больной рекомендовано выполнить УЗИ сонных артерий.
При выполнении УЗИ в сонных артериях выявлена атеросклеротическая бляшка. Пациентка направлена к кардиологу для определения тактики лечения.
2
2
Клинический пример 2. Пациент С.В., 44 года, болеет РА с 41 года, ИМТ 22,3 кг/м, ГКС не принимал, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., стаж Курения отсутствовал. При осмотре было выявлено 8 болезненных суставов, РФ 270,95 Е/мл, ACT 23 Ед/л, АЛТ 30 Ед/л, общий холестерин сыворотки 4,48 ммоль/л', суточная протеинурия 0,11 г/сут, расчетная СКФ 107 мл/мин/1,73 м. Был определен суммарный ССР по шкале SCORE, составивший 0,64%, далее рассчитан mSCORE = 1,5×SCORE = 0,96%, что соответствует низкому риску и пациент, согласно клиническим рекомендациям, не нуждался в дополнительном ультразвуковом исследовании сонных артерий. Также рассчитан и суммарный балл по предлагаемому нами способу, который составил: k=4 баллов, а значит данному пациенту рекомендовано выполнить УЗИ сонных артерий.
При выполнении УЗИ в сонных артериях выявлена атеросклеротическая бляшка. Пациент направлен к кардиологу для определения тактики лечения.
2
2
Клинический пример 3. Пациентка К.Н., 55 лет, болеет РА с 40 лет, ИМТ 23,1 кг/м, около 2 лет принимала преднизолон 10 мг в сутки, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., стаж курения отсутствовал. При осмотре был выявлен 21 болезненный сустав, РФ 381 Е/мл, ACT 29 Ед/л, АЛТ 10 Ед/л, общий холестерин сыворотки 4,3 ммоль/л, суточная протеинурия 0,14 г/сут, расчетная СКФ 98 мл/мин/1,73 м. Был определен суммарный ССР по шкале SCORE, составивший 0,66%, далее рассчитан mSCORE = 1,5×SCORE = 0,99%, что соответствует низкому риску и пациентка, согласно клиническим рекомендациям, не нуждалась в дополнительном ультразвуковом исследовании сонных артерий. Также рассчитан и суммарный балл по предлагаемому нами способу: k=6 баллов, а значит данной больной рекомендовано выполнить УЗИ сонных артерий.
При выполнении УЗИ в сонных артериях выявлена атеросклеротическая бляшка. Пациентка направлена к кардиологу для определения тактики лечения.
2
2
Клинический пример 4. Пациентка Д.Л., 53 лет, болеет РА с 50 лет, ИМТ 31,7 кг/м, ГКС не принимала, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., стаж курения отсутствовал. При осмотре выявлено 12 болезненных суставов, РФ 4,1 8 Е/мл; ACT 17 Ед/л, АЛТ 20 Ед/л, общий холестерин сыворотки 5,4 ммоль/л, суточная протеинурия 0,08 г/сут, расчетная СКФ 53 мл/мин/1,73 м. Был определен суммарный ССР по шкале SCORE, составивший 0,59%, далее рассчитай mSCORE = 1,5×SCORE = 0,88%, что соответствует низкому риску и пациентка, согласно клиническим рекомендациям, не нуждалась в дополнительном ультразвуковом исследовании сонных артерий. Также рассчитан и суммарный балл по предлагаемому нами способу: k=4 балла, а значит данной больной рекомендовано выполнить УЗИ сонных артерий.
При выполнении УЗИ в сонных артериях выявлена атеросклеротическая бляшка. Пациентка направлена к кардиологу для определения тактики лечения.
2
2
Клинический пример 5. Пациентка Ш.О., 60 лет, болеет РА с 44 лет, ИМТ 25,2 кг/м, ГКС не принимала, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., стаж курения отсутствовал. При осмотре выявлено 10 болезненных суставов, РФ 343,34 Е/мл, ACT 17 Ед/л, АЛТ 11 Ед/л, общий холестерин сыворотки 4,22 ммоль/л, суточная протеинурия 0,08 г/сут, расчетная СКФ 76 мл/мин/1,73 м. Был определен суммарный ССР по шкале SCORE, составивший 1,2%, далее рассчитан mSCORE = 1,5×SCORE = 1,8%, что соответствует умеренному риску и пациентка, согласно клиническим рекомендациям, нуждалась в дополнительном ультразвуковом исследовании сонных артерий. Также рассчитан и суммарный балл по предлагаемому нами способу: k=3 балла, а значит данной больной не рекомендовано УЗИ сонных артерий.
При выполнении УЗИ в сонных артериях атеросклеротических бляшек не выявлено. Пациентка продолжила наблюдение у ревматолога, рекомендовано контрольное обследование и повторное определение суммы баллов через 1 год.