Способ хирургического лечения застарелого и повторного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC AND REPEATED DISRUPTION OF DISTAL TENDON OF BICEPS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, хирургии плеча, и может быть использовано для хирургического лечения застарелого и повторного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Известен способ хирургического лечения застарелого и повторного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. М., 1994, с. 118-120), заключающийся в том, что формируют продольный желобовидный канал в лучевой кости, вводят в него сухожилия и фиксируют внутрикостным швом к бугристости лучевой кости.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ высокотравматичен, так как выполняется обширный доступ с высокой вероятностью травмирования кожно-мышечного, лучевого и срединного нерва, а также плечевой артерии и ее ветвей что приводит к последующему образованию гипертрофического или келоидного рубца. Высок риск повторного отрыва сухожилия в связи с тем, что фиксация сухожилия выполняется накостным способом. Способ ограничен по применению. Его не возможно использовать при лечения застарелых и повторных разрывах дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, так как есть ретракции мышечных волокон, и небольшой размер культи дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Большой риск развития инфекции, образование гематом в послеоперационном периоде в связи с большой травматичностью мягких тканей и увеличению время восстановления в послеоперационном периоде.
Известен способ хирургического лечения застарелого и повторного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (Диагностика и лечение подкожных повреждений ДСДМП: Метод. рекомендации / (Горьк. НИИТО, Горьк. мед. ин-т им. С.М.Кирова; Сост.: С.Б.Королев, Ю.Д.Ждаков). - Н.Новгород, 1990. - С.5-11), заключающийся в том, что рассекают мягкие ткани в нижней трети плеча, извлекают оторванное сухожилие в рану, накладывают сухожильный шов, производят доступ к бугристости лучевой кости по задней поверхности верхней трети предплечья, проводят сухожилие из раны на плече в рану на предплечье и проводят лигатуры в отверстие лучевой кости с вырубанием костного клина из гребня локтевой кости и разводят концы лигатур для вбивания между ними костного клина с последующей их фиксацией.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ высокотравматичен, так как выполняется обширный доступ с высокой вероятностью травмирования кожно-мышечного, лучевого и срединного нерва, а также плечевой артерии и ее ветвей что приводит к последующему образованию гипертрофического или келоидного рубца. Способ ограничен по применению. Его невозможно использовать при лечения застарелых и повторных разрывах дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, так как есть ретракции мышечных волокон, и небольшой размер культи дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Большой риск развития инфекции, образование гематом в послеоперационном периоде в связи с большой травматичностью мягких тканей и увеличению время восстановления в послеоперационном периоде.
Известен способ хирургического лечения застарелого и повторного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (патент РФ № 2477093 от 31.10.2011), принятый за прототип включающий использование аллотрансплантата, подшиваемого к дистальному сухожилию двуглавой мышцы плеча, аллотрансплантат, сшитый с дистальным концом сухожилия двуглавой мышцы, рассекают продольно на две порции, после чего одну из порций проводят вокруг шейки лучевой кости сзади и выводят в рану, затем обе порции сшивают между собой в виде петли и фиксируют к кости с наружной стороны.
Недостатки данного способа заключаются в том, что один конец аллотрансплантата пришивают в зону сухожильно - мышечного перехода, что увеличивает риск повторного отрыва сухожилия при значимом статико - динамическом усилии и стереотипных нагрузках, приводящее к ревизионной операции. Низкая степень фиксации аллотранспланата, за счет того, что его дистальная часть огибает шейку лучевой кости, образуя “петлю”, и концы сухожилия подшиваются друг к другу, что повышает риск проведения ревизионной операции. Использование аллотрансплантата (чужеродного для пациента), у которого снижена прочность и эластичность не приводит к формированию правильной анатомической фиксации сухожилия.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа свободного от выше указанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения застарелого и повторного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча включающий применение трансплантата, сформированного в виде буквы «Y», раздвоенные концы которого прошиты, выполнение кожного разреза на тыльной поверхности предплечья и кожного разреза в нижней трети плеча проксимальнее области локтевого сгиба над зоной разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, выделение культи дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, применяют аутотрансплантат сухожилия длинной малоберцовой мышцы, конец аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы и зону раздвоения прошивают, спицей - направителем с ушком производят маркировку на ладонной поверхности предплечья в проекции бугристости лучевой кости с выходом на тыльную поверхность предплечья, на ладонной поверхности предплечья в проекции бугристости лучевой кости в месте маркировки производят кожный разрез, по спице - направителю с ушком выполняют засверливание в бугристость лучевой кости с формированием сквозного канала, на тыльной поверхности предплечья в зоне выхода спицы - направителя с ушком производят кожный разрез, в ушко спице — направителя продевают нити прошитого конца аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы, спицу - направитель с ушком проводят через сквозной канал в бугристости лучевой кости и выводят в кожный разрез на тыльной поверхности предплечья, нити на конце аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы проводят через кортикальную пуговицу, с формированием самозатягивающейся петли, в нижней трети плеча проксимальнее области локтевого сгиба над зоной разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча выполняют кожный разрез и выделяют культю дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, из кожного разреза над бугристостью лучевой кости выводят раздвоенные концы аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы в кожный разрез над зоной разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча по межмышечному каналу, локтевой сустав оперируемой конечности приводят в положение сгибания и пришивают раздвоенные концы аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы к брюшку культи дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча с двух сторон, через кожный разрез на тыльной поверхности предплечья натягивают самозатягивающуюся петлю на конце аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы, перемещая кортикальную пуговицу до упора в кортикальный слой лучевой кости, располагая ее в горизонтальном положении, тем самым натягивая и фиксируя аутотрансплантат сухожилия длинной малоберцовой мышцы и культю дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг.1 -рисунок, на котором изображен аутотрансплантат, фиг.2 - рисунок, на
котором показано осуществление заявляемого способа, фиг.З - фотография, на которой изображен hook-тест, фиг.4 - снимок МРТ, боковая проекция, до операции, фиг.5 - рентгенограмма, прямая проекция, через шесть недель после операции, фиг.6 — рентгенограмма, боковая проекция, через шесть недель после операции.
Вариант осуществления изобретения.
1 этап. На предоперационном этапе выполняют комплексное клинико - рентгенологическое обследование, включающее: физикальный осмотр,
магнитно-резонансную томографию (МРТ) или мультиспиральную компьютерную томография (МСКТ), тесты Ruland и Hook.
2 этап. Известным способом (фиг.1) (Сухожилие длинной малоберцовой мышцы как аутотрансплантат для реконструкции связочного аппарата коленного сустава при его нестабильности, Е.В. Кожевников, П.А. Баженов «Новые технологии в травматологии и ортопедии». Травматология и ортопедия России, 2011 - 4 (62) 108 УДК 616.758.3-089.844) с целью получения аутотрансплантата производят забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы из голени. Длина полученного аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы составляет в среднем от 20 до 25 см. Аутотрансплантат сухожилия длинной малоберцовой мышцы формируют в виде буквы «Y», образуя три конца. Концы (1;2;3) аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы, прошивают на протяжении 2 см, используя шовный медицинский материал, например неадсорбированную нить. Затем прошивают зону раздвоения, используя шовный медицинский материал, например неадсорбированная нить с целью фиксации в данном месте.
3 этап. Пациент в положении лежа на спине, с отведенной на приставном столе рукой под 90° в плечевом суставе, оперируемая конечность находится в положении супинации предплечья и при полном разгибании локтевого сустава. Далее (фиг.2) под контролем электронно-оптического преобразователя с помощью спицы - направителя с ушком, например спицы Киршнера диаметром 2 мм производят маркировку на ладонной поверхности предплечья в проекции бугристости лучевой кости с выходом на тыльную поверхность предплечья. На ладонной поверхности предплечья в проекции бугристости лучевой кости в месте маркировки производят кожный разрез (4) не более 1,5 см. Затем по спиценаправителю с ушком, например спице Киршнера при помощи медицинского силового оборудования, например медицинской дрели с насадкой, например костным буром диаметром 4,5 мм выполняют засверливание в бугристость лучевой кости с формированием сквозного канала. Затем на тыльной поверхности предплечья в зоне выхода спицы - направителя с ушком, например спицы Киршнера производят кожный разрез (5) не более 1 см. Далее в ушко спице - направителя, например спицы Киршнера продевают нити прошитого конца (1) аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Спицунаправитель с ушком, например спицу Киршнера проводят через сквозной канал в бугристости лучевой кости и выводят в кожный разрез (5) на тыльной поверхности предплечья тем самым выводя конец (1) аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы с нитями наружу. Затем нити на конце (1) аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы проводят через кортикальную пуговицу, с формированием самозатягивающейся петли. Далее в нижней трети плеча проксимальнее области локтевого сгиба над зоной разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, определенного ранее на предоперационном этапе, выполняют кожный разрез (6) длинной 2-4 см и выделяют культю дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Затем с помощью медицинского инструмента, например зажима Микулича, из кожного разреза (4) над бугристостью лучевой кости выводят раздвоенные концы (2;3) аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы в кожный разрез (6) над зоной разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча по межмышечному каналу. Далее локтевой сустав оперируемой конечности приводят в положение сгибания 60°-90° и пришивают раздвоенные концы (2;3) аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы к брюшку культи дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча с двух сторон, выполняя обвивной сухожильный шов с блокирующими петлями по Krackow, тем самым повторяя анатомические контуры сухожильно-мышечного перехода двуглавой мышцы плеча. Далее через кожный разрез (5) на тыльной поверхности предплечья натягивают самозатягивающуюся петлю на конце (1) аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы, перемещая кортикальную пуговицу до упора в кортикальный слой лучевой кости, располагая ее в горизонтальном положении, тем самым натягивая и фиксируя аутотрансплантат сухожилия длинной малоберцовой мышцы и культю дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, повторяя анатомическую точку фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Хирургические раны зашивают, накладывают асептические повязки. Иммобилизуют конечность фиксирующим устройством, например косыночной повязкой.
Пример клинического применения.
Пациент О., 1981 года рождения, поступил в ФГБУ ’’Новосибирский НИИТО им Я.Л. Цивьяна Минздрава РФ” 01.11.2016г. Из анамнеза заболевания: травма неорганизованная спортивная, при травмировании, ощутил острую боль. Долгое время не обследовался и не обращался за лечением. В последнее время появилась хроническая боль и слабость в области плеча. Снизил нагрузки, принимал нестероидные противовоспалительные препараты комбинировано. Было проведено комплексное клинико - рентгенологическое обследование. Выполнен «hоок»-тест (фиг.З) по результатам которого определен полный подкожный разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Выполнена магнитно-резонансная томография (фиг.4), на которой виден тотальный разрыв дистального сухожилия. По результатам обследования установлен клинический диагноз: застарелый разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Было произведено лечение по предложенному нами способу. Через шесть недель после операции на контрольном осмотре выполнены контрольные рентгеннограммы (фиг.5, фиг.6) на которых видно, корректное (горизонтальное) положение кортикальной пуговицы на кортикальном слое лучевой кости, свидетельствующее о натяжении аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы, отсутствие перелома после рассверливания канала под имплантацию и признаков вторичного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Жалоб пациент не предъявляет. Отмечает отсутствие болевого синдрома, восстановление биомеханики локтевого сустава и как следствие увеличение объема движений в суставе. Пациент удовлетворен полученными результатами.
Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими заключаются в том, что риск повторного отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, и как следствие проведение повторной операции, снижается за счет интраканального способа фиксации аутотрансплантата, что приводит к высокому уровню интеграции сухожильной ткани, и использования кортикального фиксатора на регулируемой самозатягивающейся петле, давая адекватное натяжение в зоне перехода аутотрансплантата в брюшко дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Способ позволяет восстановить правильную анатомическую фиксацию дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, что снижает риск повторного отрыва. Использование аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы из голени, высокая прочность и эластичность которого, в отличии от прототипа, приводит к формированию правильной анатомической фиксации сухожилия. Способ применяется для хирургического лечения застарелого и повторного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча за счет того, что используется прочный аутотрансплантат, соединенный с дистальным сухожилием двуглавой мышцы плеча заявляемым нами способом, который позволяет выполнить анатомическую реконструкцию даже при значительных мышечных ретракциях двуглавой мышцы плеча. У способа низкий уровень травматичности мягких тканей области локтевого сгиба верхней конечности так как выполняют три небольших доступа, что позволяет сократить сроки заживления ран, избежать контакта с нейровазальными структурами, свести к минимуму септические осложнения, и, как следствие, ускорить реабилитацию.
Способ хирургического лечения застарелого и повторного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.