АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ РИСКА РЕЦИДИВА СРЕДИ ИЗЛЕЧЕННЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
ALGORYTHM OF DETERMINING INDIVIDUAL DEGREE OF RECURRENCE RISK AMONG CURED PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED INFILTRATIVE PULMONARY TUBERCULOSIS

Область техники. Изобретение относится к медицинской области науки, а именно фтизиатрии. Повышение частоты ранних рецидивов туберкулеза легких в последние годы требует совершенствования проведения профилактических мероприятий среди излеченных пациентов. Инфильтративный туберкулез (ИТ) легких на протяжении многих лет занимает ведущее место в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания. За последние годы отмечены значительные изменения в клинических проявлениях данной формы туберкулеза легких за счет повышения частоты распространенных и остро прогрессирующих процессов [1, 6]. Утяжеление характера течения ИТ легких, как следствие, сопровождается ухудшением результатов лечения, а также формированием у излеченных пациентов выраженных остаточных посттуберкулезных изменений, что повышает риск рецидива [2, 3, 4, 5]. Таким образом, пути профилактики рецидива туберкулеза у излеченных больных недостаточно ясны и требуют совершенствования.
Уровень техники. В настоящее время диспансерное наблюдение пациентов, излеченных от туберкулеза легких, проводится в соответствии с приказом МЗ РФ от 2003 года №109, приложение 7 к которому, посвященное диспансерному наблюдению, послужило прототипом заявленного изобретения. В основу метода положен учет распространенности остаточных посттуберкулезных изменений (ОТИ) и наличия (или отсутствия) факторов риска рецидива заболевания.
Согласно указанному приказу в III группе диспансерного учета (ГДУ) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми ОТИ или без остаточных изменений. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2-х сегментов) расценивают как малые остаточные изменения; все другие остаточные изменения считают большими. Отягощающие факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения подразделяются на 1) медицинские - различные нетуберкулезные заболевания и патологические состояния; 2) социальные - социальная дезадаптация, доход ниже прожиточного минимума, повышенная производственная нагрузка, стрессы; 3) эпидемические - постоянный контакт с источниками туберкулезной инфекции. Отягощающие факторы учитывают при определении срока наблюдения больных в III ГДУ и проведении профилактических мероприятий. Так, у лиц с большими или малыми ОТИ при наличии отягощающих факторов срок наблюдения составляет 3 года; с малыми ОТИ без отягощающих факторов - 2 года; у лиц без ОТИ - 1 год. Комплексное обследование пациентов проводится не реже 1 раза в 6 месяцев; противорецидивное лечение - по показаниям.
Недостатки прототипа заключаются в том, что в отличие от предложенного в изобретении а) не принимаются во внимание структура и взаимное усугубляющее влияние отягощающих факторов риска развития рецидива; б) не учитываются факторы, способствующие прогрессированию туберкулезного процесса по окончании основного курса лечения.
Цель изобретения - сокращение частоты рецидивов за счет совершенствования диспансерного наблюдения в III группе диспансерного учета (ГДУ) излеченных больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких как наиболее частой формы заболевания.
Технический результат изобретения - установление степени риска рецидива индивидуально у каждого излеченного больного впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких посредством специально разработанного алгоритма, который включает определение прогностического характера остаточных посттуберкулезных изменений и факторов прогрессирования туберкулезного процесса в отдаленном периоде наблюдения. С учетом степени риска рецидива предлагается дифференцировать сроки диспансерного наблюдения в III ГДУ противотуберкулезных учреждений в соответствии со степенью риска.
Сущность изобретения. Объектом исследования явились 253 впервые выявленных больных ИТ легких, жителей г.Кемерово, лечившихся в 2001-2002 годах в стационаре Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера (КОКПТД). Отбор больных осуществлялся методом сплошной выборки. После завершения стационарного этапа больные продолжили долечивание и наблюдение в диспансерном отделении №2 КОКПТД. Отдаленные результаты лечения через 3 года после окончания курса химиотерапии изучены у 217 больных, оставшихся под наблюдением.
Среди отягощающих факторов риска развития туберкулеза легких условно выделены 1) медико-биологические - пол, возраст, остаточные посттуберкулезные изменения на момент выявления, заболевания-синергисты; 2) социальные - социальное положение (из организованного или неорганизованного населения), злоупотребление алкоголем, злостное табакокурение, плохие материально-бытовые условия жизни, пребывания в местах лишения свободы, перемена места жительства, профвредность, наркомания; 3) эпидемический - контакт с бактериовыделителями. Кроме того, использовались следующие признаки: срок предпоследней флюорографии на момент выявления; распространенность инфильтрата, количество и размер полостей распада, массивность бактериовыделения, наличие лекарственной устойчивости; продолжительность интенсивной фазы лечения, завершенность стационарного лечения, продолжительность и завершенность курсового лечения.
Под «организованным» населением условно подразумевались работники производств, учреждений, учащиеся средних и высших учебных заведений; под «неорганизованным» - не работающие вследствие пенсионного возраста, инвалидности, находящиеся на иждивении или не имеющие постоянного места работы. К злоупотребляющим алкоголем отнесли лиц, употребляющих алкоголь два и более раз в неделю в больших количествах - от 200 г до 500 г крепких спиртных напитков или 500 г вина [Веко А.В., 1999]. К злостным табакокурилыцикам отнесли курящих систематически не менее 20 сигарет в день на протяжении не менее трех лет [Шабанов П.Б., 1998]. Под наркоманией понимали случаи немедицинского потребления лекарственных средств, которые отнесены к наркотическим средствам [Шабанов П.Б., 1998]. Доходы ниже прожиточного минимума (1396 рублей в 2001 году и 1507 рублей в 2002 году) расценены как плохие материально-бытовые условия жизни. Заболевания-синергисты составили язвенная болезнь желудка (ЯБ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет (СД), «иммуносупрессивные» заболевания, впервые выявленный сифилис (потребовавший проведения специфической антибактериальной терапии), шизофрения. «Иммуносупрессивные» заболевания подразумевали применение иммунодепрессантов, кортикостероидов, курсов химио- и/или радиотерапии при онкопатологии. Вредные условия труда включали работу в условиях запыленности, химической вредности и «горячих» цехах. К последствиям спонтанно излеченного туберкулеза органов дыхания относили специфические изменения в виде кальцинатов, единичных плотных очагов на фоне фиброза и плевральных спаек. Контакт с больными открытой формой туберкулеза был постоянным семейным или периодическим (с дальними родственниками, соседями и т.д.). Использовались традиционные методы обследования и лечения. Анализ исследования мокроты на МБТ включал данные результатов микроскопии и посева. При этом учитывалась массивность или скудность бактериовыделения. Массивное бактериовыделение включало выявление его методом простой микроскопии и (или) посевом мокроты с ростом более 20 колоний.
Отмечали длительность курсового лечения, подразделяя на интенсивную фазу (стационар) и фазу долечивания (амбулаторно), по количеству принятых доз противотуберкулезных препаратов. Оценивали регулярность приема химиопрепаратов, которая характеризовалась отсутствием перерывов в приеме ПТП более двух недель; причины прерывания курсового лечения.
Эффективность лечения оценивалась по прекращению бактериовыделения всеми методами, в том числе посевом; закрытию полостей распада, подтвержденного томографически, и суммарному показателю, характеризующему достижение положительного эффекта среди всех больных, в том числе без деструкции и бактериовыделения. Учитывались сроки достижения эффекта. Изучен характер остаточных изменений после окончания основного курса химиотерапии согласно критериям «больших» и «малых» посттуберкулезных изменений, утвержденным в 2003 году приказом №109 МЗ РФ. Регистрировали отдаленные результаты через три года после окончания срока курсового лечения: клиническое излечение, отсутствие эффекта с переходом в хроническую форму, прогрессирование, рецидивы. В случае благоприятного исхода процесса отмечали наличие и выраженность остаточных изменений по выше описанным критериям.
Для решения задачи классификации излеченных от ИТ легких по риску прогрессирования туберкулезного процесса и выраженности ОТИ применен дискриминантный анализ. Выбор критериев осуществлялся неоднократным подбором признаков (метод пошагового включения), которые при одновременном использовании в дискриминантном анализе дают значение WL (Wilks' Lambda) меньшее единицы. Проверка на различия классов проведена с помощью критерия Фишера. При уровне значимости менее 0,05 модель разделения классов считалась адекватной.
I. Факторы риска прогрессирования туберкулезного процесса в отдаленном периоде наблюдения.
В результате дискриминантного анализа прогностически значимыми факторами, влияющими на риск прогрессирования туберкулезного процесса (WL 0,53, F(10,206)=18,226; р=0,00001), оказались следующие: завершенность курсового лечения (0,654; р=0,00001), распространенность инфильтрата (0,574; р=0,00005), лекарственная устойчивость МБТ (0,556; р=0,002), контакт с больными открытой формой туберкулеза (0,543; р=0,0021), пол (0,537; р=0,01), диаметр полости распада (0,536; р=0,013), продолжительность курсового лечения (0,536; р=0,04), срок предпоследней флюорографии (0,534; р=0,05), завершенность стационарного лечения (0,533; р=0,05).
Таблица 1
Факторы прогрессирования туберкулеза легких в отдаленном периоде наблюдения у излеченных от инфильтративного процесса пациентов: группа А - более значимые; группа В - менее значимые
Факторы риска прогрессирования туберкулезного процесса (Таблица 1) у впервые выявленных больных ИТ легких в отдаленном периоде наблюдения разделены на более (группа А; р<0,01) и менее значимые (группа В; р≤0,05). В группу А отнесены прерывание основного курса лечения, распространенный инфильтрат на начало лечения (3 сегмента и более), лекарственная устойчивость к одному и более противотуберкулезным препаратам, контакт с больным открытой формой туберкулеза на начало лечения; в группу В - мужской пол, полости распада диаметром 2 см и более на начало лечения, продолжительность курсового лечения с приемом не свыше 180 доз противотуберкулезных препаратов, несоблюдение регламентированного срока флюорообследования до заболевания, прерывание стационарного лечения.
II. Прогностические факторы характера ОТИ в отдаленном периоде наблюдения.
Прогностически значимыми факторами формирования «больших» или «малых» ОТИ в отдаленном периоде (WL 0,5587; F (12,104)=6,8456, р=0,00001) оказались: массивность бактериовыделения (0,636; р=0,0002), наличие остаточных посттуберкулезных изменений при выявлении заболевания (0,601; р=0,006), количество полостей распада (0,593; р=0,01), завершенность стационарного лечения (0,589; р=0,02), наличие контакта с больными открытой формой туберкулеза (0,564; р=0,029), продолжительность интенсивной фазы лечения (0,583; р=0,04), завершенность курсового лечения (0,581; р=0,04), наркомания (0,579; р=0,048), социальный статус (0,579; р=0,045), возраст (0,573; р=0,05), продолжительность курсового лечения (0,572; р=0,05).
Далее были построены регрессионные модели прогнозирования «малых» (Y1) и «больших» (Y2) ОТИ в отдаленном периоде в виде линейных классификационных функций:
Y1=-26,43+1,7×x1+0,06×x2+4,1×x3+15,1×x4+8,17×x5+0,58×x6+0,34×x7++0,04×x8+18,68×x9+0,22×x10-0,02×x11+0,09×x12;
Y2=-30,3+1,28×x1-0,17×x2+2,9×x3+18,7×x4+10,48×x5+1,16×x6+0,38×x7+0,05×x8+15,5×x9-2,76×x10-0,006×x11+0,21×x12,
где x1 - контакт с больным открытой формой туберкулеза;
х2 - количество пораженных сегментов легкого;
х3 - социальное положение;
х4 - употребление наркотиков;
х5 - завершенность стационарного лечения;
х6 - полость распада;
х7 - возраст (годы);
х8 - продолжительность курсового лечения (дозы);
х9 - завершенность курсового лечения;
х10 - остаточные посттуберкулезные изменения на момент выявления;
x11 - продолжительность интенсивной фазы (дозы);
х12 - массивность бактериовыделения,
и дана оценка их информативности.
Модель применяют следующим образом. На основании анализа медицинской документации и опроса больного выясняют наличие каждого фактора модели. У каждого фактора имеется коэффициент, значение которого различно в зависимости от прогнозирования «малых» и «больших» ОТИ. При наличии фактора модели коэффициент умножается на его значение: полости распада (количество); продолжительность интенсивной фазы (количество доз); социальное положение (неорганизованный-0 и организованный-1); возраст (лет); продолжительность курсового лечения (дозы); количество пораженных сегментов; наличие качественного фактора приравнивается к единице. Соответственно при отсутствии фактора модели его произведение с коэффициентом равнялось нулю. Затем к известной константе прибавляют суммарное значение полученных произведений как в модели прогнозирования «малых», так и в модели прогнозирования «больших» ОТИ. Затем следует сравнить между собой две полученные величины. Наибольшее значение показателя будет свидетельствовать о вероятности формирования у больного соответственно «малых» или «больших» ОТИ при его излечении.
С целью проверки эффективности математической модели прогнозирования характера ОТИ в отдаленном периоде наблюдения проведено сравнение между результатами, полученными при прогнозировании и установленными клинически на основе общепринятых критериев (таблица 2).
Таблица 2
Прогнозируемый и клинически определенный характер ОТИ в отдаленном периоде
Характер ОТИ
Всего
Прогнозируемый (I)
Фактический (II)
p I-II
абс.
%
абс.
%
«большие»
179
75
41,9
72
39,1
>0,05
«малые»
179
104
58,1
107
60,9
>0,05
Таким образом, предложенный метод прогнозирования характера остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде у впервые выявленных больных ИТ легких оказался высоко информативным с точностью 95%.
III. Методика применения алгоритма участкового врача-фтизиатра по определению индивидуальной степени риска рецидива.
На основании данных дискриминантного анализа, позволивших установить факторы прогрессирования туберкулезного процесса и прогнозировать характер ОТИ в отдаленном периоде наблюдения, предложен алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива заболевания туберкулезом у каждого излеченного впервые выявленного больного инфильтративным туберкулезом легких (таблица 3).
Таблица 3
Алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива среди излеченных впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких
Алгоритм включает несколько этапов. На первом этапе по завершении курсового лечения с помощью регрессионной модели прогнозируется характер остаточных изменений в отдаленном периоде наблюдения. Затем с учетом характера прогнозируемых остаточных изменений в зависимости от отсутствия или наличия одного (комбинации) факторов прогрессирования туберкулезного процесса устанавливается индивидуальная степень риска рецидива у каждого пациента. Выделено три степени риска рецидива туберкулеза у больных: высокая, средняя и низкая. При высокой степени риска рецидива рекомендуется диспансерное наблюдение пациента в III группе в течение 3-х лет; при средней - в течение 2-х лет; при низкой - один год. По окончании срока диспансерного наблюдения пациент должен быть передан под наблюдение терапевта общей лечебной сети.
Примеры
1) Больной 3., 34 года, работающий, предпоследнее флюорографическое обследование проведено в регламентированный срок, на момент выявления имел остаточные посттуберкулезные изменения в легких на момент выявления, инфильтрат в пределах 2-х сегментов, одну полость распада диаметром 1,5 см, скудное бактериовыделение, завершил стационарное и курсовое лечение, приняв 90 доз и 270 доз соответственно.
У1=-26,43+1,7×0+0,06×2+4,1×1+15,1×0+8,17×1+0,58×1+0,34×34+0,04×270+18,68×1+0,22×1-0,02×90+0,09×0=26,0;
У2=-30,3+1,28×0-0,17×2+2,9×1+18,7×0+10,48×1+1,16×1+0,38×34+0,05×270+15,5×1-2,76×1-0,006×90+0,21×0=22,5.
Так как величина Y1 превышает величину Y2, больной 3. должен быть отнесен к группе с большей вероятностью формирования в отдаленном периоде «малых» ОТИ. Учитывая отсутствие прогностических факторов риска прогрессирования туберкулезного процесса, больной 3. в отдаленном периоде наблюдения имеет низкую степень риска рецидива и подлежит наблюдению в III ГДУ в течение года в соответствии с алгоритмом (Таблица 3).
2) Больной И., 26 лет, работающий, предпоследнее флюорографическое обследование проведено в регламентированный срок, выявлен с инфильтратом в пределах 3-х сегментов, 4-мя полостями распада диаметром от 0,8 до 1,7 см, массивным бактериовыделением, завершил стационарный этап, приняв 120 доз и курсовое лечение - 360 доз.
У1=-26,43+1,7×0+0,06×3+4,1×1+15,1×0+8,17×1+0,58×4+0,34×26+0,04×360+18,68×1+0,22×0-0,02×120+0,09×1=27,95;
У2=-30,3+1,28×0-0,17×3+2,9×1+18,7×0+10,48×1+1,16×4+0,38×26+0,05×360+15,5×1-2,76×0-0,006×120+0,21×1=30,1.
Таким образом, у больного И. следует прогнозировать формирование «больших» ОТИ в отдаленном периоде (Y1=27,95 против Y2=30,1). Учитывая наличие прогностического фактора рецидива туберкулезного процесса в отдаленном периоде наблюдения из группы А в виде распространенного инфильтрата на начало лечения, больной И. имеет высокую степень риска рецидива и подлежит наблюдению в III ГДУ в течение 3-х лет (табл.3).
С целью проверки эффективности предложенного метода прогнозирования степеней риска рецидива туберкулезного процесса пациентов отнесли в соответствии с рассчитанной согласно вероятной степенью риска к одной из трех предложенных групп. Далее сопоставили частоту рецидива ИТ легких в зависимости от степени риска. Полученные результаты представлены в табл.4.
Таблица 4
Частота рецидива туберкулезного процесса в зависимости от степени риска
Степень прогнозируемого риска рецидива
Высокая (I) n=92
Средняя (II) n-87
Низкая (III) n=38
Р I-II
абс.
%
абс.
%
абс.
%
12
13,0
3
3,4
0
0
<0,01
Согласно данным табл.4 рецидив туберкулезного процесса значительно чаще встречался при высокой степени риска. Следовательно, предложенный метод определения степени риска рецидива достаточно информативен с точностью до 99%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Корецкая Н.М. Факторы риска развития туберкулеза, особенности его выявления и течение / Н.М.Корецкая // Пробл. туберкулеза. - 2002. - №8. - С.7-10.
2. Криштафович А.А., Гаврилов П.В., Савин И.Б. Типы остаточных изменений после перенесенного инфильтративного туберкулеза легких / А.А.Криштанович, П.В.Гаврилов, И.Б.Савин // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М.: ООО «Идея», 2007. - С.175-176.
3. Мишин В.Ю., Назарова Н.В., Кононец А.С. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких / В.Ю.Мишин, Н.В.Назарова, А.С.Кононец // Пробл. туберкулеза. - 2006. - №10. - С.7-12.
4. Пунга В.В. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом / В.В.Пунга // Клинич. медицина. - 2004. - №5. - С.7-9.
5. Рачина Н.В. Особенности диагностики и лечения различных вариантов инфильтративного туберкулеза легких / Н.В.Рачина, Л.Н.Петрухина, В.М.Коломиец // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М.: Идея, 2007. - С.182-183.
6. Черкасов В.А. Клинические аспекты патоморфоза инфильтративного туберкулеза легких / В.А.Черкасов, С.Н.Степанов, И.П.Мирошников // Пробл. туберкулеза. - 2002. - №4. - С.16-19.