СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА
METHOD OF TREATING CHRONIC ENDOMETRITIS

В настоящее время, несмотря на использование современных методов диагностики и применения широкого спектра антимикробных препаратов, частота воспалительных заболеваний половых органов не снижается. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ) характеризуются малосимптомным и бессимптомным течением, с доминированием условно-патогенной флоры, в качестве этиологического фактора. ХВЗОМТ могут приводить к нарушению фертильности, репродуктивным потерям, ухудшать результаты лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Важным звеном и частью репродуктивной системы является эндометрий, который очень сложен по своему строению и функциональной активности. Развитие хронического воспалительного процесса в эндометрии сопряжено со структурными и функциональными изменениями, которые подлежат коррекции действием антибактериальных, противовоспалительных и метаболических препаратов, физиотерапевтических процедур. Хронический эндометрит (ХЭ) - клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки матки.
Патогенез ХЭ. При ХЭ, как при любом воспалительном процессе, происходит целый каскад местных сосудисто-тканевых реакций. Начальным этапом является медиаторная реакция, в результате которой происходит изменение микроциркуляции, хемотаксис лейкоцитов в зону повреждения, активация нейтрофилов и макрофагов. В очаге воспаления активированные макрофаги являются источником синтеза цитокинов, активных форм кислорода, перекиси водорода и запускают процесс перекисного окисления липидов с повреждением клеточных мембран. Дальнейшее развитие воспаления определяется взаимодействием лейкоцитов, цитокинов и факторов роста. Нарушение микроциркуляции, склеротические процессы в зоне повреждения приводят к развитию ишемии и гипоксии ткани, которые в свою очередь активируют ангиогенез и процессы склерозирования. Длительная антигенная стимуляция иммунокомпетентной системы приводит к ее функциональной перегрузке, истощению и развитию аутоиммунных реакций, вызывающих дополнительное повреждение ткани. Таким образом, патологический круг замыкается, и хронический воспалительный процесс приобретает волнообразно-прогрессирующий характер.
В настоящее время комплексная терапия ХЭ должна быть основана на результатах микробиологического, морфологического, эхографического исследования эндометрия.
Целью лечения ХЭ является:
1) элиминация повреждающего агента или снижение его активности с помощью этиотропных препаратов;
2) нормализация морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений, коррекция метаболических нарушений и последствий ишемии, восстановление гемодинамики и рецепторного аппарата эндометрия.
Данный этап лечения крайне важен и должен быть продуманным и достаточно продолжительным. Это определяется рядом факторов:
- особенностями морфологической картины эндометрия: интенсивностью воспалительных реакций, обширностью склеротических процессов;
- длительностью заболевания;
- наличием сочетанной гинекологической патологии, что определяет выбор физических факторов, необходимость проведения гормональной терапии, а также этапы подготовки и проведения ВРТ.
Процессы, протекающие в эндометрии при ХЭ, связаны с развитием гипоксии, нарушением микроциркуляции, снижением иммунобиологической резистентности. Это во многом связано с образованием активных форм кислорода и продуктов перекисного окисления липидов, нарушением равновесия в системе протеолитического контроля. Поэтому патогенетически обосновано включение в курс лечения ХЭ препаратов улучшающих микроциркуляцию, оказывающих антигипоксическое и антиоксидантное действие.
Известен способ улучшения состояния эндометрия для восстановления репродуктивной функции женщины, в частности, для подготовки к имплантации в программе экстракорпорального оплодотворения с ооцитами донора с помощью циклической гормонотерапии [Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): Руководство для врачей / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, М.: Медицинское информационное агентство, 2001 г. - 261 с.]. Он имеет определенные недостатки: возможность проявления побочных эффектов, ухудшающих качество жизни пациенток (головные боли, тошнота, прибавка массы тела, задержка жидкости, развитие депрессии); негативное влияние на гемостаз, функцию печени, сердечно-сосудистую систему; развитие аллергических реакций. Также известен способ улучшения состояния эндометрия, позволяющий повысить частоту наступления беременностей после экстракорпорального оплодотворения, снизить риск невынашивания беременности, исключить или значительно уменьшить клинические проявления хронического эндометрита и отличающийся тем, что абдоминально-вагинально воздействуют пачками биполярных ассиметричных импульсов с чередованием периодов возбуждения в 6 с и релаксации в 2 с, с частотой следования импульсов 10 Гц, с урежением и учащением частоты на 20% от заданного значения (Патент №2223798 «Способ улучшения состояния эндометрия»). Недостатком способа является его ограниченность: он не может быть использован у женщин с миомой матки и эндометриозом (в том числе после хирургического лечения), при фиброзно-кистозной мастопатии и гиперпластических процессах эндометрия в анамнезе. Кроме того, указанный метод не позволяет осуществлять воздействия при острых и подострых воспалительных процессах органов малого таза в силу раздражающего действия электрических импульсов.
Цель изобретения
Целью изобретения является улучшение результатов лечения хронического эндометрита с применением средства патогенетического воздействия, оказывающего гемодинамический, антигипоксический и антиоксидантный эффекты.
В настоящее время в клинической практике для лечения различной неврологической и сердечно-сосудистой патологии в качестве антиоксидантной и антигипоксической терапии успешно применяется препарат «Цитофлавин».
Нами разработан способ лечения ХЭ, включающий в себя наряду с традиционной терапией применение препарата «Цитофлавин», который используется по схеме: 10,0 мл на 200,0 мл 0,9%-го раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки 10 дней, затем 2 таблетки 2 раза в сутки перорально 20 дней.
Препарат представляет собой сбалансированный комплекс из двух метаболитов (янтарная кислота - 10%, рибоксин - 2%) и двух коферментов - витаминов - никотинамида (витамина РР) - 1% и рибофлавина мононуклеотида (витамин В2) - 0,2%. Он обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты. Установлено, что цитофлавин улучшает окислительный метаболизм в условиях ишемии, препятствуя резкому снижению уровня аденозинтрифосфата (АТФ), стимулирует активность аденилатциклазы, что позволяет осуществлять анаэробный метаболизм глюкозы без образования лактата. Препарат способствует синтезу и внутриклеточному накоплению АТФ и других макроэргов; обладает антигипоксическими свойствами, улучшает оксигенацию крови, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы. Рибоксин подавляет радикальные процессы, усиливает анаэробный гликолиз с образованием лактата. Никотинамид защищает мембраны клеток от разрушения радикальными частицами. Рибофлавин имеет прямое антигипоксическое действие, связанное с восстановлением уровня АТФ и антиоксидантное действие.
Таким образом, все компоненты препарата цитофлавин являются индукторами основных метаболических путей в клетках, активаторами энергоообразующих процессов, способствующих утилизации свободного кислорода и снижению уровня перекисных процессов и ишемии различных органов и систем. Следует отметить, что все компоненты цитофлавина являются естественными метаболитами внутриклеточного энергетического обмена.
Эффективность способа лечения.
Под наблюдением с февраля 2010 г. находилась пациентка Я., 28 лет. В анамнезе: псориаз, язвенная болезнь 12 перстной кишки. Гинекологические заболевания: в 17 лет прерывание беременности в сроке 24 недели по медицинским показаниям, хронический двусторонний сальпингоофорит, хронический эндоцервицит.
Клинический диагноз: Бесплодие вторичное. Хронический эндометрит, двусторонний сальпингоофорит, хронический эндоцервицит. Диагноз поставлен на основании принятых критериев с помощью пальпаторного осмотра, данным трансвагинального дуплексного сканирования сосудов матки, лабораторного обследования, данных гистероскопии, микробиологического и гистологического исследования аспирата из полости матки.
2
4
По данным ТВУЗИ на 7 день цикла: эндометрий 5 мм, неоднородный по структуре, полость расширена до 5 мм, в проекции базального слоя визуализируются точечные единичные гиперэхогенные включения. При гистероскопии на 7 день цикла: слизистая неравномерной толщины, неравномерной окраски, сосудистый рисунок выражен. Проведена аспирационная биопсия эндометрия. По данным гистологического соскоба эндометрия: хронический эндометрит. Результаты микробилогического исследования аспирата: Staphylococcus aureus - 10, Esherichia coli 10.
В феврале 2011 г. пациентке проведено следующее лечение: клион по 500 мг 3 раза в день 10 дней перорально, флорацид по 500 мг 1 раз в день 10 дней перорально, свечи «Генферон 500.000 ЕД» ректально 2 раза в сутки 10 дней, флуконазол 150 мг по 1 капсуле на 7 и 10 дни лечения перорально, линекс по 2 капсулы 3 раза в день 1 месяц перорально - с 3 дня менструального цикла, с 6 дня цикла - курс физиопроцедур (гинекологический импульсный пневмовибромассаж с дозированной компрессией (Патент №112626), электрофорез с химотрипсином, метрогилом, димексидом, по брюшно-крестцово-вагинальной методике).
На фоне стандартной терапии проводилась внутривенная инфузия препаратом Цитофлавин в дозе 10,0 на 200 мл физиологического раствора, курс составил 10 процедур, с последующим приемом препарата по 2 таблетки 2 раза в день перорально в течение 20 дней.
Непосредственно после курса физиотерапии отмечали приближение пальпаторно определяемого состояния матки к физиологическому, увеличение экскурсии матки, размягчение спаечных структур.
В апреле 2011 г. (через 2 месяца после окончания курса физиотерапии, инфузий цитофлавина), на 23 день цикла, по данным ТВУЗИ эндометрий равномерной толщины (1,1 см) и эхоплотности в базальном слое гиперэхогенные структуры на визуализируются. По данным микробиологического исследования аспирата из полости матки - патогенной микрофлоры не обнаружено, гистологическое заключение: эндометрий фазы секреции.
После проведения программы экстракорпорального оплодотворения наступила маточная беременность двойней. Родоразрешение путем кесарева сечения по поводу преэклампсии. Двойня: женского пола, весом 2300 и 2250 гр, рост 46 и 47 см соответственно.
Таким образом, применение цитофлавина в комплексном лечении ХЭ повышает его эффективность.