СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СУБКЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ВРОЖДЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
METHOD OF DIAGNOSTICS OF SUBCLINICAL INNATE INGUINAL HERNIA FORMS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и ультразвуковой диагностике.
Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, чаще всех прочих в детской практике требуют планового хирургического лечения. Операции на паховом канале у детей занимают более 33% всех плановых хирургических вмешательств, а паховые грыжи составляют 92-95% всех видов грыж детей [С.Я.Долецкий, А.Б.Окулов, 1978].
Сохранность репродуктивного здоровья при паховой грыже закладывается в детском возрасте и зависит от своевременной и технически качественно проведенной операции. Традиционно врожденные паховые грыжи у детей разделяют на два вида - паховая и пахово-мошоночная. В доступной литературе мы не нашли методы диагностики врожденных паховых грыж до их клинических проявлений. Прототипом способа диагностики субклинических форм паховых грыж является диагностика врожденных паховых грыж по характерным клиническим симптомам. Наиболее важными из которых являются: наличие выпячивания в паховой области, легко вправляющегося в брюшную полость, расширение поверхностного пахового кольца и положительный симптом «толчка» при кашле (Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. - М.: Медицина, 1983, С.533-536).
Недостатки:
- при небольших размерах грыжевого мешка (необлитерированный вагинальный отросток брюшины) клинические симптомы не выражены или отсутствуют;
- диагностика субклинических форм паховых грыж затруднена у детей младшего возраста;
- диагностика субклинических форм паховых грыж затруднена и у пациентов с выраженной подкожной клетчаткой;
- при субклинических формах паховых грыж поверхностное паховое кольцо не расширено, что усложняет диагностику.
Авторами предлагается способ диагностики врожденных паховых грыж до их клинических проявлений при помощи комплексного ультразвукового исследования пахового канала. УЗИ проводится линейным датчиком 7,5-13 МГц. Специальной подготовки пациента не требуется. Исследование проводится в положении стоя, лежа и после функциональных проб. На высоте пробы Вальсальвы или после 10-15 приседаний определяют наличие грыжевого выпячивания в паховом канале и оценивают содержимое грыжевого мешка, измеряют диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца. Располагая достаточным личным опытом в проведении комплексного ультразвукового исследования органов мошонки и пахового канала, полагаем, что методика является наиболее доступной и безвредной в диагностике субклинических форм паховых грыж у детей (Румянцева Г.Н. и соавторы. Способ определений показаний к методу выбора оперативного лечения паховых грыж у детей. Патент на изобретение №2303409, от 27.07.2007).
С целью определения возможностей комплексного ультразвукового исследования в диагностике субклинических форм паховых грыж у детей авторами обследовано 125 детей с паховыми грыжами в возрасте от 1 года до 16 лет в предоперационном периоде. У всех пациентов оценивали толщину апоневроза и измеряли диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца. Полученные результаты отражены в таблице 1. У 16 (12,8%) детей была выявлена субклиническая форма паховой грыжи, причем у 10 (8%) из них диагноз паховой грыжи клинически был установлен на контралатеральной стороне, т.е. субклиническая форма заболевания была случайной находкой при комплексном УЗИ.
Таблица 1
Параметры пахового канала у детей с паховыми грыжами (M±m)
Возраст (лет)
Параметры пахового канала при грыже (мм)
Параметры пахового канала на здоровой стороне (мм)
Параметры пахового канала при субклинической форме грыж (мм)
Поверхностное паховое кольцо
Глубокое паховое кольцо
апоневроз
Поверхностное паховое кольцо
Глубокое паховое кольцо
апоневроз
Поверхностное паховое кольцо
Глубокое паховое кольцо
апоневроз
1-3
9,64±4,08
7,28±2,99
0,96±0,15
5,11±0,87
4,51±0,67
0,97±0,13
-
-
-
4-7
6,20±2,15
6,08±2,16
0,80±0,10
4,35±1,10
3,97±0,58
1,05±0,20
4,5±1,71
5,0±0,90
1,0±0,20
8-10
10,10±2,97
9,10±2,92
0,80±0,21
4,27±0,95
3,93±0,86
1,00±0,20
4,4±1,66
6,8±1,89
1,1±0,31
11-12
6,70±2,72
7,97±3,07
0,87±0,22
5,30±1,10
6,00±1,14
1,00±0,22
5,6±1,98
8,6±1,05
1,0±0,27
13-16
8,74±2,87
5,68±2,59
0,96±0,26
7,13±1,09
5,56±1,04
1,03±0,11
-
-
-
Как видно из таблицы, при субклинической форме паховых грыж нет достоверного расширения поверхностного пахового кольца, а размеры глубокого кольца умеренно увеличены: в возрасте 4-7 лет до 5,0±0,90 мм (в норме - 3,97±0,58 мм), в 8-10 лет - до 6,8±1,89 мм (в норме - 3,93±0,86), в 11-12 лет - до 8,6±1,05 (в норме - 6,00±1,14). При этом грыжевой мешок визуализируется в верхней трети пахового канала чаще после функциональных проб: или на высоте пробы Вальсальвы, или после 10-15 приседаний.
Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование паховой области позволяет объективно диагностировать врожденные паховые грыжи на доклиническом этапе. Субклинические формы паховых грыж чаще встречаются у детей с клинически установленным заболеванием влагалищного отростка брюшины на контралатеральной стороне.
Клинический пример №1. ИБ №080120
Ребенок Г., 4 лет, поступил в хирургическое отделение ДОКБ 22.01.2008 г. с диагнозом: пахово-мошоночная грыжа справа. До операции выполнено УЗИ мошонки и пахового канала. Размеры яичек справа: 12,3×6×7,5 мм, индекс резистентности 0,72. Слева 13,5×6×8,5 мм, индекс резистентности 0,64. В просвете пахового канала справа визуализируется грыжевой мешок, содержимое - сальник (фиг.1).
Размеры пахового канала: справа поверхностное паховое кольцо - 8 мм, глубокое паховое кольцо - 9,5 мм. Слева: поверхностное паховое кольцо - 4,1 мм, глубокое паховое кольцо - 5,9 мм. В верхней трети пахового канала визуализируется необлитерированный вагинальный отросток длиной 14 мм, содержимое - сальник (фиг.2). 24.01.2008 г. выполнена герниопластика лапароскопическим доступом. На операции подтвердились результаты ультразвукового исследования: глубокое паховое кольцо расширено с обеих сторон, справа до 15 мм, слева до 6 мм.
Таким образом, проведенное ультразвуковое исследование перед операцией позволило определить двухсторонний характер заболевания и выбрать наиболее оптимальный способ герниопластики.
Клинический пример №2. ИБ №07657
Больной О., 8 лет поступил в урологическое отделение ДОКБ г.Твери 25.09.2007 года с диагнозом: паховая грыжа справа? При поступлении в стационар выполнено УЗИ органов мошонки и паховых каналов. Размеры яичек: справа - 18x9,8x11 мм, левое - 19x9,6x11,2 мм. Паховый канал: поверхностное паховое кольцо справа - 4,5 мм, глубокое паховое кольцо - 7,4 мм, апоневроз - 1,1 мм, структура однородная, не разволокнена, поверхностное паховое кольцо слева - 4,6 мм, глубокое паховое кольцо - 4,7 мм, апоневроз - 1,1 мм, структура однородная, не разволокненная. В положении лежа справа в верхней трети пахового канала визуализируется вагинальный отросток диаметром 3 мм, длиной 13 мм (фиг.3). При пробе Вальсальвы его просвет расширяется до 12 мм и определяется сальник (фиг.4). 01.10.2007 года выполнена герниопластика открытым способом.
Таким образом, проведенное ультразвуковое исследование перед операцией у пациента с подозрением на паховую грыжу подтвердило наличие заболевания.