СПОСОБ ОЦЕНКИ МАТОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
METHOD FOR ASSESSING UTERINE HAEMODYNAMICS

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, ультразвуковой диагностике и может быть использовано в кабинетах ультразвуковой диагностики гинекологических отделений стационаров, поликлиник, в санаториях, медицинских центрах, центрах планирования семьи и репродукции.
Адекватное кровоснабжение эндометрия является одним из основных условий для успешной имплантации эмбрионов, поэтому в последнее время этому вопросу уделяется повышенное внимание, особенно при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. и др. Стандартизация ультразвукового исследования в гинекологии. II. Допплерографические нормативы артериального кровотока. Эхография. 2001. Т. 2. N 3. С.289-296; Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. CD. - М.: Искра Медикал Корпорейшн, 2002; Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. - М.: Видар. 1998. 432 с.].
2
2
Менструальный цикл представляет собой сложную единую функционирующую систему циклической продукции гонадотропинов, эстрогенов, андрогенов и прогестинов, индуцирующую активность аутокринных и паракринных медиаторов, других биологически активных веществ. Большое значение имеет состояние рецепторного аппарата яичников и эндометрия. Формирование пятиступенчатой кольцевой системы, состоящей из коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников (и других эндокринных желез), органов-мишеней, взаимозависимо определяет циклическую выработку определенных гормонов. Импульсная секреция гонадотропинов, имеющая различный характер в разные фазы цикла, обусловлена воздействием стероидов яичников посредством опиоидных пептидов. Столь сложная, многокомпонентная, взаимообусловленная система обратной связи осуществляется нейрогуморальным путем. В свою очередь гормоны, регулирующие репродуктивную функцию, влияют на тонус сосудистой стенки, вязкость крови, что отражается на гемодинамике внутренних половых органов. Параметры кровотока у здоровых женщин в разные фазы менструального цикла непосредственно связаны не только с выработкой в определенном соотношении центральных и периферических половых гормонов, но и со всем нейроэндокринно-биохимическим комплексом женского организма [Репродуктивная гинекология. В 2 томах. Том 1. Пер. с англ. / Под ред. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. - М.: Медицина. 1998. 704 с.; Руководство по эндокринной гинекологии. 3-е изд., стер. / Под ред. Вихляевой Е.М. - М.: Медицинское информационное агентство. 2002. 768 с.; Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. - М.: МЕД прессинформ. 2006. 528 с.]. Одним из современных методов оценки состояния эндометрия является допплерометрическое исследование характера кровотока в сосудах эндометрия [Fraser I.S., Peek M.J. Effects of exogenous hormones on endometrial capillaries. Steroid Hormones and Uterine Bleeding. Ed. N.J. Alexander, C. d′Arcangues. Washington: AAAS Press 1992; 131-134; Ramsey Е.М. Vascular anatomy. Biology of the Uterus. Ed. R.M. Wynn. 2nd ed. New York - London: Plenum Press 1982; 59-76]. Учитываются индекс резистентности, пульсовой индекс, систоло-диастолическое отношение, а также качественные характеристики васкуляризации - плотность сосудистого сплетения на 1 см (ПСС на 1 см).
Однако этот метод не позволяет оценить степень реактивности сосудистой стенки, резервные возможности сосудистой сети матки.
Авторами впервые предложен способ оценки маточной гемодинамики методом допплерометрии сосудов матки с использованием пробы, суть которой заключается в выполнении интравагинального пневмовибромассажа.
Интравагинальный пневмовибромассаж в импульсном режиме проводится с целью внешнего стимулирующего воздействия на органы малого таза. При этом оптимальными являются длительность серии пневмоимпульсов 3-4 секунды, пауз 2 секунды, частота пульсации от 5 до 25 Гц, продолжительность 5 минут. Данную пробу выполняют с использованием разработанного наконечника (патент №72854 от 04.04.2007 г.) и аппарата «Массажер компрессионно-вакуумный» МКВ - 01 «Ивавита» (патент №130501 от 17.07.2012 г.), имеющего техническую возможность генерировать пневмоимпульсы и низкочастотную пульсацию одновременно. Проба считается положительной при улучшении допплерометрических показателей матки после ее проведения и отрицательной при отсутствии динамики.
Измерение допплерометрических показателей кровотока сосудов матки до и после интравагинального пневмовибромассажа позволяет проанализировать степень реактивности сосудистой стенки, резервные возможности коллатеральных сосудов матки, т.е. оценить компенсаторные возможности сосудистой сети матки. Следовательно, метод позволяет получить дополнительную информацию об адекватности эндотелиальной функции, нейроэндокринной регуляции репродуктивных органов и готовности эндометрия к имплантации эмбрионов, в том числе в программах ВРТ.
Таким образом, предложенный способ оценки маточной гемодинамики имеет дополнительную диагностическую и прогностическую ценность, а его применение будет способствовать оптимизации диагностического алгоритма больных с бесплодием, позволит выявить пациенток, нуждающихся в дополнительной прегравидарной подготовке, в том числе перед программами ВРТ.
2
Под наблюдением находилась 31 пациентка в возрасте от 26 до 34 лет с бесплодием от 1 до 10 лет, ассоциированным с ХЭ, верифицированным морфологически. Для оценки маточного кровотока применяли трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) с допплерометрией до и после интравагинального пневмовибромассажа в течение 5 минут, длительность серии пневмоимпульсов - 3 сек, пауза - 2 сек, частота пульсации - 10 Гц, (ультразвуковая диагностическая система SonoScape SSI 6000, массажер компрессионновакуумный МКВ-01 «Ивавита» (г. Саратов) (патент №130501), наконечник для пневмомассажа органов малого таза у женщин (патент №72854)). При допплерометрии матки в режиме ЦДК также учитывали характеристики кровотока по количеству участков васкуляризации - плотности сосудистого сплетения (ПСС) на 1 см.
2
По данным ТВУЗИ с допплерометрией снижение скоростных и спектральных показателей кровотока матки зарегистрировано у 18 (58%) больных. У 46% пациенток отмечено снижение паренхиматозного кровотока матки (менее 5-6 локусов васкуляризации на 1 см). У 21 (70%) пациентки констатировано улучшение показателей кровотока после проведения интравагинального пневмовибромассажа (проба положительная), у 10 (30%) пациенток изменений после пробы не зафиксировано (проба отрицательная).
Таким образом, у половины пациенток с бесплодием, ассоциированным с хроническим эндометритом, отмечено снижение скоростных и спектральных показателей кровотока, а также уменьшение ПСС в матке. Для оценки резервных возможностей сосудистой сети матки и дифференцированного выбора прегравидарной лечебной тактики (медикаментозной и физиотерапевтической) целесообразно проведение допплерометрии сосудов матки до и после процедуры интравагинального пневмовибромассажа.
Клинический пример.
Больная Д. М., 26 лет, обратилась с жалобами на отсутствие беременности в течение двух лет регулярной половой жизни без контрацепции. Menses с 13 лет по 5 дней через 22-23 дня регулярно. Беременностей не было.
Представлены данные метросальпингографии - маточные трубы проходимы (справа реканализация в процессе процедуры). Генитальный статус:
- на зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки розового цвета, выделения из цервикального канала слизистые, прозрачные;
- бимануально: шейка матки коническая, пальпируются тяжистые, безболезненные придатки.
По данным ТВУЗИ (ультразвуковая диагностическая система SonoScape SSI 6000) эхо-признаки гипоплазии матки.
2
По данным допплерометрии сосудов матки до и после интравагинального пневмовибромассажа количество локусов кровотока снижено до 4-5 на 1 см миометрия, распределены неравномерно (кровоток обеднен в субэндометриальном слое), скоростные и спектральные показатели кровотока также снижены до и после пробы (индексы резистентности на 8 день менструального цикла по маточным артериям: правой - 0,86; левой - 0,91; по аркуатным артериям - 0,80; по радиальным артериям - 0,93; по базальным артериям - 0,78). Таким образом, проба отрицательная, что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей сосудистой сети матки. В связи с этим было проведено обследование нейроэндокринной системы.
3
По данным опросников выявлено наличие у больной периодического головокружения, снижения памяти, перепадов настроения, апатии, вялости, повышенной утомляемости, раздражительности, снижения либидо, непереносимости холода, плаксивости, метеочувствительности, сухости, ломкости волос и ногтей. По результатам опросника для выявления вегетативных изменений (Вейн A.M., 1998 г.) предполагается наличие у пациентки синдрома вегетативной дистонии (более 15 баллов), по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии - клинически выраженная тревога/депрессия. При эхографии щитовидной железы: объем 7,1 см. По данным ЭЭГ: умеренные регуляторные изменения с признаками активизации и дисфункции диэнцефальных структур головного мозга. При исследовании гормонального профиля: ТТГ - 0,3 мкМЕ/мл (N 0,3-6,16 мкМЕ/мл), Тироксин - 0,8 нг/дл (N 0,8-2,8 нг/дл). Осмотрена неврологом, эндокринологом, назначено соответствующее лечение.
Диагноз: Бесплодие I. Хронический двусторонний аднексит. Гипоплазия матки. Гипоплазия щитовидной железы. Центральный гипотиреоз. Нейроциркуляторная дистония.
Таким образом, применение допплерометрии сосудов матки до и после интравагинального пневмовибромассажа расширяет возможности при оценке маточной гемодинамики. Снижение резервных возможностей сосудистой сети матки ассоциируется с нарушением нейроэндокринного профиля, и, следовательно, данный метод целесообразно включать в алгоритм обследования больных с бесплодием.