СПОСОБ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
METHOD FOR OBJECTIVE ESTIMATION OF RESPONSES TO ORTHOPAEDIC ALIGNMENT IN DENTAL PATIENTS SUFFERING CEREBROVASCULAR PATHOLOGY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано для оценки ортопедического лечения съемными протезами больных неврологического профиля.
Потребность в протезировании дефектов зубных рядов съемными протезами у пациентов после 50 лет достигает 56%, у лиц более молодого возраста (от 40 до 50 лет) съемные протезы применяют также достаточно часто от 15 до 20%. Это обусловлено ранней потерей части зубов, разрушенных кариесом, или в результате травмы, или заболеваниями пародонта и др., когда с целью сохранения здоровых зубов, пограничных с дефектом, предпочтение отдают съемному протезу, позволяющему достичь максимального уровня эстетики. В протезировании съемными протезами нуждается преобладающее большинство лиц пожилого возраста, которые имеют выраженные сосудистые заболевания нервной системы. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения приводит к крайне тяжелым последствиям - инсульту и сосудистой деменции. Больные цереброваскулярной патологией - люди в возрасте от 40 до 80 лет. В стоматологических исследованиях в основном этот возраст характеризует больных с частичной потерей зубов. Показания к ортопедическому лечению частичными съемными протезами таких больных являются высокими: включенные дефекты зубных рядов большой протяженности, двусторонние и односторонние включенные дефекты зубных рядов при интактных опорных зубах, концевые дефекты зубных рядов, заболевания пародонта и т.д. Поэтому при ортопедическом лечении необходимо учитывать и оценивать общее состояние больных. Очень важна адаптация больных цереброваскулярной патологией при ортопедическом лечении частичными съемными протезами.
Известен способ оценки качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов (РФ, патент №2406440, МПК A61B 5/16, публ. в БИ от 20.12.2010 г.). Известный способ заключается в том, что до и после проведенного ортопедического лечения проводят анкетирование пациентов, включающее оценку клинического состояния зубочелюстной системы, симптомов, оценку влияния дефекта зубных рядов (ДЭР) на физическое состояние пациента (физическое функционирование), оценку влияния ДЭР на психоэмоциональное состояние пациента, оценку влияния ДЭР на социальное функционирование пациента и оценку влияния на жизнь пациента результата ортопедического лечения. Каждый блок включает 5 вопросов, каждый ответ оценивают по 5-балльной шкале. Первый вопрос касается оценки состояния зубочелюстной системы, второй - нарушений функции жевания, третий - психоэмоциональное состояние, четвертый - социальное функционирование и пятый вопрос - влияние, оказываемое проведенным лечением на жизнь пациента. Полученные баллы суммируют. Анкетирование проводят через 1,2 и 3 месяца после окончания лечения. Способ позволяет на основе предлагаемых критериев провести точную оценку качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов.
Однако разработанная анкета не учитывает влияние, оказываемое проведенным лечением на общее состояние больных, в том числе больных с цереброваскулярной патологией.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ объективной оценки результатов ортодонтического лечения, включающий исследование с помощью аппаратных методов исследования изменений, произошедших до и после проведенного лечения (РФ патент №2444292, МПК A61B 6/14, публ. от 10.03.2012). Известный способ осуществляют следующим образом. Получают и анализируют боковую и фасную телерентгенограммы головы, модели челюстей, фасную и профильную фотографии лица пациента. Оценивают нарушения функций жевательно-речевого аппарата, тесное положение зубов, их ретенцию и адентию до лечения пациента и после проведенного лечения. Выявленным признакам зубочелюстной аномалии присваивают первую, вторую или третью степень выраженности: до лечения и после. Данные сведены в таблицу. В вертикальных столбцах таблицы представлены направления (сагиттальное, вертикальное и трансверзальное), а в горизонтальных - признаки ЗЧА (морфологические, окклюзионные, эстетические и функциональные). Bo второй части таблицы в вертикальных столбцах представлены такие характеристики, как тесное положение зубов, их ретенция и адентия, в горизонтальных - их возможные степени выраженности. По результатам сравнения степени выраженности признаков ЗЧА до и после лечения делают вывод об эффективности проведенного лечения.
Недостатком известного способа является недостаточная точность и объективность оценки результатов ортодонтического лечения у больных с церебральными поражениями головного мозга.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности и объективности оценки эффективности ортопедического лечения больных с сопутствующими заболеваниями неврологического профиля.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе объективной оценки результатов ортопедического лечения стоматологических больных с цереброваскулярной патологией, включающем аппаратный метод исследования показателей пациента, у пациента с дисциркуляторной энцефалопатией 1-2 стадии в качестве аппаратного метода используют ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) с регистрацией числовых показателей индексов сопротивления ri и пульсации pi, после лечения до и после жевательной нагрузки, которую проводят с помощью 10-20 г пчелиного сотового меда в течение 3-4 минут, и при снижении индексов ri и pi на УЗДГ после жевательной нагрузки по сравнению с их показателями без нагрузки ортопедическое лечение оценивают как эффективное.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников патентной и научно-технической информации, которые бы порочили новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Известно использование жевательной пробы при оценке жевательной функции у пациента с дефектами зубных рядов (РФ пат. №2258468, МПК A61B 10/00, A61B 5/00, A61B 5/02, публ. от 20.08.2005 г.), для оценки функционирования жевательной системы (РФ пат. №2402275, МПК A61B 10/00, публ. от 27.10.2010 г.) для оценки эффективности жевания (РФ пат. №2387408, МПК A61C 19/04, публ. от 27.04.2010).
Известный способ заключается в том, что до, в процессе и после окончания ортопедического лечения проводят одновременно жевательную пробу, мастикациографию и регистрацию соматовегетативных показателей: артериального давления, частоты сердечных сокращений. На основании полученных данных рассчитывают индекс приспособительного эффекта системы жевания (ИПЭ) по формуле
,
где КПД - эффективность системы жевания, вычисляемая как соотношение массы прошедшей через сито порции к массе всего тестового продукта после пережевывания, qАДмин - отношение минимального артериального давления во время проведения пробы и до нее, qАДмах - отношение максимального артериального давления во время проведения пробы и до нее, qЧCC - отношение частоты сердечных сокращений в мин во время проведения пробы и до нее, qv - отношение количества жевательных движений после протезирования и до его проведения, qt - отношение продолжительности жевательного периода после протезирования и до его проведения, при этом если значение индекса равно
для несъемных протезов
- 0,4-0,5
съемных опирающихся
- 0,3-0,4
съемных неопирающихся
- 0,15-0,2
то эффективность протезирования считают высокой, а адаптационный процесс жевательной функции завершенным; если значение индекса ниже оптимума эффективности, то следует принять меры по улучшению качества протезирования или повышения адаптационных способностей организма больного.
Для оценки энергозатрат организма при различных дозированных нагрузках применяются методы, основой которых является измерение параметров работы сердечно-сосудистой системы. Физиологической предпосылкой этих методов является то, что всякая физическая работа сопровождается увеличением потребления кислорода, а его транспорт с кровью находится в пропорциональной зависимости от числа сердечных сокращений. Таким образом, показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления могут служить объективными критериями уровня энергозатрат и психоэмоционального состояния обследуемых в процессе адаптации к зубным протезам, а также рентабельности работы системы жевания.
В предлагаемом изобретении таким показателем является состояние мозгового кровотока. Состояние мозгового кровотока оценивают по качественным характеристикам - по форме доплерограммы, характеру звукового сигнала, направлению кровотока и по количественным характеристикам - измерение скорости, расчет индексов кровотока. Для получения независимых количественных характеристик рассчитывались специальные индексы:
1) Индекс сопротивления RI (индекс Пурсело): RI=(S-D)/S - зависит от угла локации артерии, увеличение индекса свидетельствует о возрастании периферического сопротивления кровотоку (стеноз, ангиоспазм, тромбоз), а уменьшение - о его снижении (артериовенозная мальформация);
2) Индекс пульсации PI (индекс Гослинга): PI=(S-D)/М - наиболее чувствителен в отношении изменения уровня периферического сопротивления, отражает состояние тонуса резистивных сосудов пиально-капилярной сосудистой сети, вязкости крови и внутричерепного давления.
Предлагаемое изобретение позволяет получить следующий технический эффект. Предлагаемый способ дает возможность оценить ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения съемными протезами у больных с церебро-васкулярной патологией. Неврологический статус больных до и после ортопедического лечения является показателем эффективности протезирования при отсутствии зубов. Способ информативен, прост при выполнении.
Для подтверждения положительного эффекта ортопедического лечения были проведены клинические испытания на базе Нижегородской областной больницы и кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава. Наблюдаемые больные были разделены на группы в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии:
1 группа - дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии - 50 человек,
2 группа - дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии - 45 человек),
3 группа - контрольная, составила 15 здоровых людей.
Все больные получали ортопедическое лечение частичными съемными протезами. Неврологический диагноз ставился на основании данных истории болезни, осмотра невролога, краниальной доплерографии сосудов головы, электроэнцефалографии. Стоматологический диагноз ставился на основании осмотра полости рта и рентгенографии. Все данные клинического обследования фиксировались в картах обследования пациента, стоматологический статус фиксировался в стоматологической амбулаторной карте пациента. Больше половины пациентов были старше 55 лет, причем во всех возрастных группах отмечено преобладание женщин. В стационаре больные проходили осмотр у невролога, терапевта, окулиста. У всех больных проведен сбор данных анамнеза жизни и заболевания, жалоб в момент поступления, измерение АД на руках, оценка неврологического, соматического и стоматологического статуса. Всем больным была проведена доплерография сосудов головного мозга. Для характеристики доплерографических показателей взяты два признака, наиболее качественно отражающие состояние гемодинамики.
Индекс сопротивления RI (индекс Пурсело), он не зависит от угла локации артерии, увеличение индекса свидетельствует о возрастании периферического сопротивления кровотоку (стеноз, ангиоспазм, тромбоз), а уменьшение - о его снижении (артериовенозная мальформация).
Индекс пульсации PI наиболее чувствителен в отношении изменения уровня периферического сопротивления, отражает состояние тонуса резистивных сосудов капиллярной сосудистой сети, вязкости крови и внутричерепного давления (фиг.1, 2).
После проведенного ортопедического лечения жевательное давление становится сбалансированным и повышается за счет максимального количества смыкающихся зубов антагонистов.
В первой группе после жевательной нагрузки происходит снижение среднего значения индекса сосудистого сопротивления PI и составляет порядка 20. Во второй группе, наоборот, отметилось значительное увеличение показателя индекса сосудистого PI с 16 до 27. В контрольной группе наблюдалось некоторое снижение индекса сосудистого сопротивления PI до 11.
Среднее значение индекса пульсации RI в первой группе до лечения составило 22, более высокое, чем во второй группе, которое приближалось к отметке 12. После проведенного лечения в первой группе индекс пульсации PI упал до 15, во второй группе увеличился до значения 20.
Для индексов PI и RI в первой группе после проведенного лечения характерно стремление к значениям их в контрольной группе. Во второй группе индексы PI и RI после проведенного лечения возрастают, что говорит о большой разнице в значениях между контрольной и второй группами. На фиг.1А указано распределение значений признака PI до лечения, на фиг.1Б указано распределение значений признака PI после лечения. На фиг.2А указано распределение значений индекса RI до лечения, на фиг.2Б указано распределение значений индекса RI после лечения.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. У больного с частичной потерей зубов и хронической дисциркуляторной энцефалопатией 1-2 степени тяжести проводят ортопедическое лечение съемными протезами. Объективную оценку результатов ортопедического лечения проводят после лечения с помощью ультразвуковой доплерографии с регистрацией числовых показателей индексов сопротивления ri и пульсации pi до и после жевательной нагрузки. Жевательную нагрузку проводят с помощью 10-20 г пчелиного сотового меда в течение 3-4 минут. Сравнивают показатели индексов сопротивления ri и пульсации pi, до нагрузки и после проведения жевательной нагрузки. При снижении числовых показателей индексов ri и pi на УЗДГ после жевательной нагрузки по сравнению с их показателями без нагрузки ортопедическое лечение оценивают как эффективное.
Пример конкретного исполнения дан в виде выписок из истории болезни.
ФИО: Пешков С.Е., 1957 год рождения.
Диагноз: частичная потеря зубов верхней и нижней челюсти.
Жалобы: на затруднение жевания, на отсутствие зубов.
An. Morbi:
Больным себя считает около двух лет, когда утратил боковую группу зубов нижней челюсти. Ранее не протезировался.
An. vitae:
Гигиенический уход за полостью рта - регулярный, один раз в день, проводит с помощью средств и предметов гигиены.
Временные и постоянные зубы прорезывались в сроки, соответствующие физиологической норме.
Вредные привычки - курение, в течение примерно 10 лет.
Фоновые заболевания: хроническая дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии.
Характер питания - регулярный, рацион - с преобладанием углеводной пищи.
Профессиональных вредностей нет.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает.
Осмотр больного
Внешний осмотр:
Кожные покровы лица и видимой части шеи - естественного цвета, выраженной ассиметрии лица нет, рубцов и свищевых ходов на коже нет.
Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
Красная кайма губ ярко-розового цвета, увлажнена, чешуек, корочек и других элементов поражения нет.
Осмотр собственно полости рта:
Слизистая оболочка твердого неба темно-красного цвета, умеренно увлажнена, патологических элементов нет.
п
п
0
k
0
k
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
0
0
0
0
0
0
0
Ортопантомограмма. Резорбция межальвеолярной перегородки на 1/3.
План лечения:
1. Санация полости рта. Профессиональная гигиена полости рта, замена старых пломб на новые.
2. Ортопедическое лечение частичными съемными протезами верхней и нижней челюсти.
3. Провести консультацию невролога по поводу лечения основного заболевания.
Лечение
Осуществлено протезирование частичными съемными протезами верхней и нижней челюсти. УЗДГ исследование до жевательной пробы
pi - 0,82
ri - 0,55
УЗДГ исследование после жевательной пробы с 10 мг пчелиного сотового меда в течение 3-4 минут
pi - 0,79
ri - 0,51