Способ навигационного лазерного лечения макулярных друз при возрастной макулярной дегенерации
METHOD FOR NAVIGATION LASER TREATMENT OF MACULAR DRUSES IN AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для безопасного и эффективного лечения макулярных друз при возрастной макулярной дегенерации.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) представляет собой дегенеративное заболевание центральной зоны сетчатки с многофакторным этиопатогенезом и является наиболее частой причиной необратимого снижения центрального зрения у пожилых людей в экономически развитых странах (Klein R., Klein В.Е., Lee К.Е., et al.: Changes in visual acuity in a population over a 15-year period: the Beaver Dam Eye Study. Am J Ophthalmol. 2006; 142(4): 539-549). Учитывая, что ВМД относится к возраст-ассоциированным заболеваниям, очевиден прогнозируемый рост распространенности данной патологии по мере увеличения продолжительности жизни человека (Gehrs К.М., Jackson J.R., Brown E.N., et al.: Complement, age-related macular degeneration and a vision of the future. Arch Ophthalmol. 2010; 128(3): 349-358). Точные патофизиологические механизмы, лежащие в основе ВМД являются предметом научной дискуссии но, безусловно, основой развития данной патологии является нарушение функционирования системы - ретинальный пигментный эпителий (РПЭ)-мембрана Бруха-хориоидея, (Lim L.S., Mitchell P., Seddon J.M., et al.: Age-related macular degeneration. Lancet. 2012; 379(9827): 1728-1738). Образование мягких сливных макулярных друз - наиболее информативный клинический признак ВМД. Друзы являются продуктом метаболизма клеток РПЭ и представляют собой внеклеточные отложения эозинофильного материала, локализующегося между внутренним слоем мембраны Бруха и базальной мембраной РПЭ. По данным литературы, при прогрессировании ВМД, происходит увеличение и "слияние" друз, что приводит к участкам локальной атрофии РПЭ. Данные изменения приводят к дистрофическим нарушениям фоторецепторов и соответственно к снижению зрительных функций, что определяет необходимость ранней диагностики и лечения заболевания (Ferris F.L., Wilkinson СР., Bird A., et al.: Clinical classification of age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2013; 120(4): 844-851).
Новые возможности в изучении состояния комплекса РПЭ-мембрана Бруха-хориоидея и его морфологических изменений при ВМД открывает метод оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А), позволяющий неинвазивно и детально исследовать выделенный слой ткани регулируемой толщины, а также по качественным и количественным признакам оценить состояние сосудистой сети при ранних, промежуточных и развитых формах ВМД. По мнению ряда авторов, на ранних стадиях заболевания слой хориокапилляров претерпевает структурные изменения с преобладанием стромальной ткани в сосудистой сети, что подтверждалось данными ОКТ-А (Moult ЕМ, Waheed NK, Novais ЕА, et al.: Swept-source optical coherence tomography angiography reveals choriocapillaris alterations in eyes with nascent geographic atrophy and drusen-associated geographic atrophy. Retina. 2016; 36 Suppl 1: S2-S11).
С появлением навигационных лазерных установок (НЛУ), таких как Navilas 577s возможно проводить микроимпульсное лечение с учетом данных ОКТ-А. Топографическая ориентированность лазерного воздействия обеспечивается предварительным планированием операции с учетом данных анализа патологических изменений на уровне РПЭ и слоя хориокапилляров, после наложения оптических когерентных томограмм-ангиограмм (ОКТ-ангиограмм) на фотографию глазного дна пациента и сопоставлением данных цифровых изображений. Данная технология с усовершенствованной системой автоматического трекинга позволяет провести лечение безопасно, а также полностью исключить субъективный фактор и отклонение лазерного луча от заданной, заранее запланированной цели.
Ближайшим аналогом изобретения является способ лазерного лечения макулярных друз при возрастной макулодистрофии (патент РФ на изобретение №2476193), включающий микроимпульсное лазерное воздействие на зоны друз.
Данный способ имеет ряд недостатков. В этом способе лечения лечение проводится с учетом офтальмоскопической картины в мануальном режиме, не учитываются данные ОКТ-А, и не проводится анализ изменений на уровне РПЭ и хориокапилляров, вследствие чего лечение проводится без точного топографического ориентирования патологических изменений, могут быть пропущены офтальмоскопически невидимые изменения, которые регистрируются современными методами диагностики, что снижает эффективность метода лечения.
Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа навигационного лазерного лечения макулярных друз при ВМД на лазерной установке Navilas 577s с учетом анализа данных ОКТ-А на уровне РПЭ и хориокаппиляров селективным микроимпульсным режимом.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение протяженности и высоты макулярных друз или стабилизация процесса в течении 6 месяцев, что сопровождается стабилизацией остроты зрения и светочувствительности, а также уменьшение продолжительности либо полное исключение длительного применения лекарственных препаратов и отсутствие прогрессирования заболевания.
Способ осуществляется следующим образом.
Для лазерного лечения макулярных друз селективным микроимпульсным режимом на лазерной установке Navilas 577s, в первую очередь необходимо четко определить топографическое расположение целевого участка для лазерного воздействия. Способ включает определение локализации зон друз по данным оптической когерентной томографии и проведение микроимпульсного лазерного воздействия в селективном диапазоне энергетических параметров с нанесением лазерных аппликаций на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга со следующими параметрами микроимпульсного режима: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-100 мкс, рабочий цикл 0,5-4,7%, мощность 0,4-1,9 Вт, диаметр пятна 50-150 мкм, количество импульсов в пакете 1-20; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-80 мкс, рабочий цикл 0,5-2,5%, мощность 0,8-2,0 Вт, диаметр пятна 80-130 мкм, количество импульсов в пакете 1-10, выбирают паттерн из одного или трех аппликатов, располагая их на расстоянии 0,25 диаметра пятна друг от друга, полностью покрывая зону друз, включая фовеальную аваскулярную зону при распространении друз на нее, согласно изобретению, перед микроимпульсным лазерным воздействием определяют топографическую локализацию зон друз по данным анализа ОКТ-ангиограмм на уровне РПЭ и хориокапилляров путем выбора в программном обеспечении слоя «choriocapillaris» в режиме En Face. Затем выполняют цветную фотографию глазного дна на НЛУ. Используя программное обеспечение, накладывают ОКТ-ангиограмму слоя «choriocapillaris» в режиме En Face на цветную фотографию глазного дна, затем с помощью программного обеспечения НЛУ устанавливают необходимые параметры микроимпульсного режима лазерного излучения, выбирают в программном обеспечении НЛУ паттерн из одного или трех аппликатов на расстоянии одного диаметра пятна друг от друга и располагают их таким образом, чтобы полностью покрыть зоны друз на цветной фотографии с наложением ОКТ-ангиограммы, включая фовеальную аваскулярную зону при локализации друз в ФАЗ. Дополнительно устанавливали две зоны безопасности на участки глазного дна, на которые не должно попадать лазерное излучение. Одна зона безопасности устанавливается на диск зрительного нерва. Другая - в области фовеальной аваскулярной зоны, если в ней не локализованы зоны друз. При локализации друз в ФАЗ, зону безопасности располагали произвольно на интактном участке сетчатки. Постановка двух зон безопасности необходима для работы системы автотрекинга.
Перед лечением устанавливали параметры на НЛУ Navilas 577s, включали режим активации лазера с системой автотрекинга и осуществляли нанесение лазерных аппликатов, согласно заданному плану. Лазерные аппликаты наносили вплотную друг к другу и покрывали всю площадь зон друз, выявленных по ОКТ-ангиограммам путем анализа патологических изменений сетчатки на уровне слоя «choriocapillaris» в режиме En Face.
Благодаря данному способу, возможно провести микроимпульсное лечение и топографически-ориентировано воздействовать на зоны макулярных друз при ВМД с минимальной мощностью и наименьшим повреждением, достаточным для достижения клинического эффекта для каждого пациента. В результате воздействия в микроимпульсном режиме длиной волны 577 в желтом спектре, происходит селективное воздействие на РПЭ без повреждения нейросенсорной сетчатки. Через несколько дней после микроимпульсного воздействия по краю аппликата происходит пролиферация клеток, которые мигрируют и закрывают зону аппликата, что приводит к активации его насосной и барьерной функции, а так же элиминации материала, составляющего основу макулярных друз.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент 54 года обратился с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. Страдает сухой формой ВМД на протяжении 2 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,7. При осмотре глазного дна определялись сливные мягкие друзы не захватывающие фовеальную аваскулярную зону. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах определялись сливные мягкие друзы высотой до 23 мкм, протяженностью - 74 мкм. Оптические среды прозрачные. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 24,9 дБ. Лазерное лечения проведено в эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу со следующими параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50 мкс, рабочий цикл 0,5%, мощность 0,4 Вт, диаметр пятна 50 мкм, количество импульсов в пакете 1, паттерн из одного аппликата. Нанесено 98 аппликатов в микроимпульсном режиме по зоне друз. Через 1 месяц острота зрения на правом глазу - 0,7. По данным ОКТ-ангиограмм, отмечалось уменьшение высоты и площади друз. Светочувствительность повысилась до 26,1 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 и 6 месяцев острота зрения составила 0,7. По данным ОКТ-А зоны друз стабильны. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 27,8 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациенту не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, достигнута стабилизация заболевания.
Пример 2. Пациентка 64 года обратилась с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает сухой формой ВМД на протяжении 1 года. Острота зрения с коррекцией составила 0,8. При осмотре глазного дна определялись сливные мягкие друзы захватывающие фовеальную аваскулярную зону. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах определялись сливные мягкие друзы высотой до 27 мкм, протяженностью -105 мкм. Оптические среды прозрачные. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 25,3 дБ. Лазерное лечения проведено в эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу со следующими параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 70 мкс, рабочий цикл 2,4%, мощность 1,0 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 10, паттерн из трех аппликатов. Нанесено 150 аппликатов в микроимпульсном режиме по зоне друз. Через 1 месяц острота зрения на правом глазу - 0,8. По данным ОКТ-ангиограмм, отмечалось уменьшение высоты и площади друз. Светочувствительность повысилась до 27,1 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 и 6 месяцев острота зрения составила 0,8. По данным ОКТ-А зоны друз стабильны. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность - 27,3 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациенту не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, достигнута стабилизация заболевания.
Пример 3. Пациент 53 года обратился с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. Страдает сухой формой ВМД на протяжении 3 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,6. При осмотре глазного дна определялись сливные мягкие друзы не захватывающие фовеальную аваскулярную зону. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах определялись сливные мягкие друзы высотой до 31 мкм, протяженностью -139 мкм. Оптические среды прозрачные. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 22,1 дБ. Лазерное лечения проведено в эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу со следующими параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 100 мкс, рабочий цикл 4,7%, мощность 1,9 Вт, диаметр пятна 150 мкм, количество импульсов в пакете 20, паттерн из трех аппликатов. Нанесено 310 аппликатов в микроимпульсном режиме по зоне друз. Через 1 месяц острота зрения на правом глазу - 0,6. По данным ОКТ-ангиограмм, отмечалось уменьшение высоты и площади друз. Светочувствительность повысилась до 23,5 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 и 6 месяцев острота зрения составила 0,6. По данным ОКТ-А зоны друз стабильны. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 25,8 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациенту не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, достигнута стабилизация заболевания.