СПОСОБ ПЛАСТИКИ КРЫШИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ПРИ ЕЕ ДЕФЕКТАХ И ДИСПЛАЗИЯХ СТРУКТУРНЫМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ
METHOD OF PLASTY OF ACETABULUM ROOF IN CASE OF ITS DEFECTS AND DISPLASIAS WITH STRUCTURAL AUTOTRANSPLANT

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, в частности к способу пластики крыши вертлужной впадины при ее дефектах и дисплазиях структурным аутотрансплантатом, как этап тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза, и может быть использовано в травматологии и ортопедии.
Уровень техники
Известен способ комбинированной аутопластики вертлужной впадины при заболеваниях тазобедренного сустава путем удаления патологически измененной ткани из очага поражения с последующим аутопластическим замещением операционного дефекта, при этом дополнительно в теле подвздошной кости формируют фигурный канал, через нижнюю плоскую часть которого к верхней губчатой костной поверхности свободного аутотрансплантата подводят аутотрансплантат из передне-верхней ости гребня крыла подвздошной кости на сосудисто-мышечной ножке, содержащей восходящую ветвь латеральной огибающей бедро артерии, и укрепляют его губчатым веществом книзу вплотную к ранее пересаженному свободному кортикально-губчатому костному или костно-хрящевому аутотрансплантату, а сосудисто-мышечную ножку пропускают через верхнюю конусовидную часть канала (см. пат. RU №2129841, МПК A61B 17/56, опубл. 10.05.1999 г.).
Недостатком данного способа является невысокая эффективность лечения заболеваний тазобедренного сустава и их последствий.
Известен способ формирования навеса крыши вертлужной впадины, включающий кортикотомию надацетабулярной части подвздошной кости, отгибание ее и введение в расщеп костного трансплантата, при этом сечение производят со стороны суставной поверхности от края крыши вертлужной впадины кверху и кнутри, плоскости сечения придают трехгранную форму, приподнимая надсеченный кортикальный слой, а трансплантат, имеющий форму соединенных между собой боковыми поверхностями под тупыми углами трех клиньев, вводят в расщеп и фиксируют винтами к подлежащей кости (см. пат. RU №2177757, МПК A61B 17/56, опубл. 10.01.2002 г.).
Недостатком данного способа является то, что округлая головка бедра не адаптируется к форме края крыши вертлюжной впадины, что нередко приводит к ее смещению в процессе фрезевой обработки ложа для чашки эндопротеза.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятым авторами за прототип является является способ аутопластического замещения операционных дефектов после некрэктомии очагов поражения в наиболее нагружаемых отделах вертлужной впадины костно-хрящевыми аутотрансплантатами, взятыми из нижних ненагружаемых отделов вертлужной впадины, включающий удаление патологически измененной ткани из очага поражения с последующим аутопластическим замещением операционного дефекта (см. И.Г.Маракуша. Артропластика тазобедренного сустава с замещением дефектов вертлужной впадины костно-хрящевыми аутотрансплантатами. // Вестник хирургии. - 1985. №2, - с.102-106).
Недостатком данного способа является невысокая жизнеспособность и улучшение условий кровоснабжения пересаживаемых свободных аутотрансплантатов путем одновременного применения аутотрансплантата на сосудисто-мышечной ножке.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа пластики крыши вертлужной впадины при ее дефектах структурным аутотрансплантатом, как этап тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза, обладающего повышением эффективности лечения заболеваний тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза и их последствий.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к повышению эффективности лечения заболеваний тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза и их последствий.
Технический результат достигается с помощью способа пластики крыши вертлужной впадины при ее дефектах и дисплазиях структурным аутотрансплантатом, включающего удаление патологически измененной ткани из очага поражения с последующим аутопластическим замещением операционного дефекта, при этом перед удалением патологически измененной ткани из очага поражения наносят кожный разрез в проекции большого вертела бедренной кости длиной от 10-15 см, начиная его на 4-5 см выше вертела, затем выполняют послойное рассечение подкожно-жировой клетчатки и широкой фасции бедра в том же направлении, что и кожный разрез, и на всем его протяжении длиной, необходимой для доступа к тазобедренному суставу, но без возможности обнажения надвертельной области, пересекают мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, выполняют продольное рассечение средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра на уровне большого вертела бедренной кости, при этом рассеченные мышцы разводят ретракторами Хомана, а капсулу сустава иссекают в пределах видимости, затем вывихивают бедро, пересекая при этом круглую связку бедра, выполняют остеотомию шейки бедренной кости, после чего головку удаляют, производят иссечение остатков капсулы, проводят обработку имеющейся вертлужной впадины и резецированной головки бедренной кости, которые имеют максимально конгруэнтную форму, затем резецированную головку бедренной кости и имеющуюся вертлужную впадину очищают от хрящевого покрова, удаляют зону субхондрального склероза до появления на их поверхности губчатого вещества, структурный аутотрансплантат прижимают к имеющийся диспластичной вертлужной впадине, превентивно фиксируют, контролируют положение и степени контакта трансплантата с ложем, выполняют фиксацию аутотрансплантата губчатыми винтами в его верхней части, затем формируют стандартными фрезами ложе под вертлужный компонент эндопротеза, при этом установку вертлужного компонента производят путем забивания его в полученное ложе, которое на 1,8-2,0 мм меньше диаметра вертлужного компонента.
В способе в качестве структурного аутотрансплантата используют резецированную головку бедренной кости.
Сущность способа пластики крыши вертлужной впадины при ее дефектах и дисплазиях структурным аутотрансплантатом заключается в следующем.
Проводят подробное рентгенологическое исследование, включая выполнение больным мультиспиральной компьютерной томографии, с последующей реконструкцией результатов в 3D компьютерную модель, что позволяет наиболее полно установить характер и степень дефекта крыши вертлужной впадины, по результатам которых проводят предоперационное планирование, в ходе которого определяют укорочение конечности за счет тазобедренного сустава, определяют центры вращения, это позволит в будущем определить место положения вертлужного компонента эндопротеза и степень его недопокрытия в месте дефекта крыши вертлужной впадины, также определяют линию резекции головки бедренной кости и положение бедренного компонента эндопротеза, при этом перед удалением патологически измененной ткани из очага поражения наносят кожный разрез в проекции большого вертела бедренной кости длиной от 10-15 см, начиная его на 4-5 см выше вертела, затем выполняют послойное рассечение подкожно-жировой клетчатки и широкой фасции бедра в том же направлении, что и кожный разрез, и на всем его протяжении длиной, необходимой для доступа к тазобедренному суставу, но без возможности обнажения надвертельной области, пересекают мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, выполняют продольное рассечение средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра на уровне большого вертела бедренной кости, при этом рассеченные мышцы разводят ретракторами Хомана, а капсулу сустава иссекают в пределах видимости, затем вывихивают бедро, пересекая при этом круглую связку бедра, выполняют остеотомию шейки бедренной кости, после чего головку удаляют, производят иссечение остатков капсулы, проводят обработку имеющейся вертлужной впадины и резецированной головки бедренной кости, которые имеют максимально конгруэнтную форму, затем резецированную головку бедренной кости и имеющуюся вертлужную впадину очищают от хрящевого покрова, удаляют зону субхондрального склероза, до появления на их поверхности губчатого вещества, структурный аутотрансплантат прижимают к имеющийся диспластичной вертлужной впадине, превентивно фиксируют, контролируют положение и степени контакта трансплантата с ложем, выполняют фиксацию аутотрансплантата губчатыми винтами в его верхней части, затем формируют стандартными фрезами ложе под вертлужный компонент эндопротеза, при этом установку вертлужного компонента производят путем забивания его в полученное ложе, которое на 1,8-2,0 мм меньше диаметра вертлужного компонента.
В способе в качестве структурного аутотрансплантата используют резецированную головку бедренной кости.
Краткое описание чертежей
На фиг.1 дан способ пластики крыши вертлужной впадины при ее дефектах и дисплазиях структурным аутотрансплантатом, линия резекции головки бедренной кости и положение бедренного компонента эндопротеза.
На фиг.2 - то же, выполнение кожного разреза в проекции большого вертела бедренной кости.
На фиг.3 - то же, выполнение остеотомии шейки бедренной кости согласно линии, определенной при предоперационном планировании.
На фиг.4 - то же, обработка вертлужной впадины и резерцированной головки бедренной кости, зона субхондрального склероза, хрящевой покров.
На фиг.5 - то же, прижатие аутотрансплантата, полученного из головки бедренной кости, суставной поверхностью к имеющейся диспластичной вертлужной впадине.
На фиг.6 - то же, выполнение привинтивного фиксирования спицами аутотрансплантата, контроль положения и степени контакта аутотрансплантата с ложем.
На фиг.7 - то же, выполнение фиксации аутотрансплантата губчатыми винтами в его верхней части.
На фиг.8 - то же, формирование ложа под вертлужный компонент эндопротеза.
На фиг.9 - то же, установка вертлужного компонента методом Preess-fit.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения способа пластики крыши вертлужной впадины при ее дефектах структурным аутотрансплантатом.
Пример. Проводят подробное рентгенологическое исследование, включая выполнение больным мультиспиральной компьютерной томографии с последующей реконструкцией результатов в 3D компьютерную модель, что позволяет наиболее полно установить характер и степень дефекта крыши вертлужной впадины, по результатам которых проводят предоперационное планирование, в ходе которого определяют укорочение конечности за счет тазобедренного сустава, определяют центры вращения, это позволит в будущем определить место положения вертлужного компонента эндопротеза и степень его недопокрытия в месте дефекта крыши вертлужной впадины, также определяют линию резекции головки бедренной кости и положение бедренного компонента эндопротеза, см. фиг.1 (см. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В.Корнилова. В 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т.3: Травмы и заболевания нижней конечности / Под ред. Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2006. 896 с, с.156-158), при этом начальные этапы операции выполняют следующим образом. Положение больного на операционном столе на спине, с наклоном в контралатеральную сторону 20°, под тем или иным видом анестезии, после обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем, выполняют доступ к тазобедренному суставу. В данном случае он носит характер прямого латерального трансглютеального, кожный разрез наносят в проекции большого вертела бедренной кости длиной от 10-15 см, начиная его на 4-5 см выше вертела, см. фиг.2, затем выполняют послойное рассечение подкожно-жировой клетчатки и широкой фасции бедра в том же направлении, что и кожный разрез, и на всем его протяжении длиной, необходимой для доступа к тазобедренному суставу, но без возможности обнажение надвертельной области, далее пересекают мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, выполняют продольное рассечение средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра на уровне большого вертела бедренной кости, при этом рассеченные мышцы разводят ретракторами Хомана, капсулу сустава иссекают в пределах видимости, затем вывихивают бедро, пересекая при этом круглую связку бедра, далее выполняют остеотомию шейки бедренной кости согласно линии, определенной при предоперационном планировании, см. фиг.3, после чего головку удаляют, но не выбрасывают, поскольку ее используют в качестве структурного трансплантата, после удаления головки производят иссечение остатков капсулы (см. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В.Корнилова. В 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т.3: Травмы и заболевания нижней конечности / Под ред. Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2006. 896 с. с.158-159), далее приступают к обработке имеющейся вертлужной впадины и резецированной головки бедренной кости, которые имеют максимально конгруэнтную форму, резецированную головку бедренной кости и имеющуюся вертлужную впадину очищают от хрящевого покрова, удаляют зону субхондрального склероза до появления на их поверхности губчатого вещества, см. фиг.4, затем аутотрансплантат, полученный из головки бедренной кости, суставной поверхностью прижимают к имеющийся диспластичной вертлужной впадине, см. фиг.5, и превентивно фиксируют двумя спицами, см. фиг.6, контролируют положение и степени контакта трансплантата с ложем, при необходимости выполняют коррекцию положения аутотрансплантата, выполняют фиксацию трансплантата 2-3 губчатыми винтами в его верхней части, чтобы в последующем винты не помешали формированию ложа под вертлужный компонент эндопротеза, см. фиг.7, затем формируют стандартными фрезами ложе под вертлужный компонент эндопротеза, согласно данным, полученным при предоперационном планировании, добиваясь полного покрытия вертлужного компонента костной тканью, см. фиг 8, при этом установку вертлужного компонента производят методом Press-fit, то есть забивание его в полученное ложе, которое на 2 мм меньше диаметра вертлужного компонента, см. фиг 9, в результате чего происходит еще более плотная фиксация аутотрансплантата к ложу, при этом имплантацию бедренного компонента и ушивание раны проводят по общепринятой методике (см. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В.Корнилова. В 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т.3: Травмы и заболевания нижней конечности / Под ред. Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2006. 896 с., с.160-163).
По поводу пластики крыши вертлужной впадины при ее дефектах и дисплазиях структурным аутотрансплантатом, при диспластическом коксартрозе наблюдалось и оперировалось 49 больных.
Клинический пример.
Больной К. 58 лет поступил в клинику по поводу диспластического коксартроза, больному тремя годами ранее произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, поскольку во время операции обнаружена плоская и резко скошенная вертлужная впадина с дефектом переднее-верхней стенки, то по предлагаемому изобретению была проведена операция. Со второго дня послеоперационного периода больному разрешили сидеть в кровати. С третьих суток ходить на костылях без опоры на оперированную ногу. К трем месяцам после операции нагрузка на оперированную конечность доводилась до 100%. Проводилось контрольное рентгенографическое исследование спустя 2 недели и 2-3-6 месяцев с момента операции с последующей сравнительной оценкой состояния структурного аутотрансплантата, степени его интеграции к воспринимающему ложу, а также положения и ориентации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- повышение эффективности лечения заболеваний тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза;
- уменьшение осложнений после эндопротезирования на 4,5%.