СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF REFRACTORY GLAUCOMA AT TERMINAL STAGE

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения рефракторной глаукомы в терминальной стадии.
К рефракторной глаукоме относятся тяжелые клинические формы глаукомы, резистентные к медикаментозной терапии и к традиционной антиглаукоматозной хирургии.
Глаукома в терминальной стадии заболевания нередко сопровождается развитием выраженного гипертензионного болевого синдрома, при котором пациент жалуется на сильную ломящую боль в глазном яблоке, иррадиирующую в одноименный висок, надбровье, в соответствующую половину головы. Консервативное лечение для купирования болевого синдрома малоэффективно, а использование анальгетиков не дает освобождения от болей, а вызывает только некоторое их ослабление.
Операции, используемые для антиглаукомной хирургии, недостаточно эффективны и надежны и очень редко позволяют достичь стойкого гипотензивного эффекта и устранения боли, сопровождаются осложнениями. Часто требуются повторные вмешательства.
В качестве хирургических способов лечения при данной форме глаукомы используются циклодеструктивные вмешательства, фистулизирующие операции с использованием цитостатиков, в частности с митомицином и 5-фторурацилом, применение которых чревато такими осложнениями, как замедление заживления, стойкая гипотония, поражение роговицы (Weinreb R.N.: Adjusting the dose of 5-fluorouracil after filtration surgery to minimize side effects. // Ophthalmology. - 1987. - V.94. - P.564).
Широкое применение нашли фистулизирующие операции с имплантацией дренажей, которые также не лишены недостатков. Такие дренажи, как Molteno, Krupin, Ahmed, имеют крупные размеры, что может вызвать ограничение подвижности глазного яблока, диплопию, кроме того, возможна закупорка просвета дренажа, их отторжение, воспалительная реакция и т.д. (Бессмертный A.M., Червяков А.Ю. Применение имплантатов в лечении рефракторной глаукомы. // Глаукома. - 2001. - 1. - С.44-47). Используются также силикон-гидрогелевые (RU 2335267, 12.04.2007), коллагеновые дренажи (Анисимова С.Ю. и др. - Новый нерассасываемый коллагеновый дренаж для повышения эффективности непроникающей глубокой склерлимбэктомии. // Глаукома. - 2003. - 1. - с.19-22), дренажи из биоматериала «Аллоплант» (RU 2290149, 27.12.2006) и т.д. Недостатками при использовании этих дренажей являются отторжение, смещение, рубцевание биоматериалов.
Поскольку эффект антиглаукоматозных операций, применяемых при лечении рефракторных форм глаукомы, достаточно нестойкий, приходится часто радикально решать вопрос, удаляя пораженное глазное яблоко. Между тем энуклеация психологически является одной из наиболее тяжелых для пациента операций (особенно, если пациент молодого возраста). Проведение энуклеации приводит к значительному снижению эффективности косметического протезирования, вызывает у пациента чувство собственной неполноценности, ограничивает профессиональную пригодность и общение.
Известен способ лечения рефракторной глаукомы, при котором формируют конъюнктивальный карман длиной 6 мм основанием к лимбу, коагулируют эписклеральные сосуды, выкраивают поверхностный склеральный лоскут размерами 5×5 мм основанием к лимбу на половину толщины склеры. Из подлежащих глубоких слоев склеры иссекают треугольный лоскут, также основанием к лимбу, до глубокой круговой связки склеры. Сразу за ней обнажают участок цилиарного тела (ЦТ) размером 0,5×3 мм. Основной этап операции заключается в проведении трансцилиарного дренирования задней камеры глаза (ТДЗК) путем воздействия на ЦТ радиочастотным коагулятором до появления фильтрации внутриглазной влаги из задней камеры глаза (ЗКГ). К недостаткам способа следует отнести то, что интраоперационно, на этапе вскрытия задней камеры, наблюдается резкий перепад внутриглазного давления (ВГД). Такая неконтролируемая «разгерметизация глаза» может привести к целому ряду интра- и послеоперационных осложнений, к которым относятся вставление и тампонада дренажного отверстия внутриглазными структурами (отростками цилиарного тела, стекловидным телом, экватором хрусталика), отек сетчатки, отек роговицы, отслойка сосудистой оболочки. Также при выполнении ТДЗК получаемый диаметр дренажного отверстия в ЦТ недостаточен для длительной компенсации ВГД. Как следствие, компенсация ВГД сохраняется 3-4 месяца, а дальше зона фильтрации зарастает фиброзной тканью с повышением офтальмотонуса до исходного уровня (Х.П.Тахчиди, Д.И.Иванов, Н.В.Стренев // Офтальмохирургия. - 1993. - 3. - С.15-18).
Известен способ лечения злокачественной глаукомы, заключающийся в дренировании орбикулярного отдела задней камеры глаза. Сущность способа состоит в том, что после формирования конъюнктивального и склерального лоскутов, рассечения глубоких слоев склеры и цилиарного тела в проекции плоской части цилиарного тела формируют микрофистулу, а гидрогелевый дренаж устанавливают в орбикулярном отделе задней камеры глаза (RU 2259181, 27.08.2005). Недостатком этого способа лечения является то, что после эвакуации внутриглазной жидкости из орбикулярного отдела задней камеры глаза происходит контакт дренажной зоны с базисом стекловидного тела, в результате которого возникает слипчивое воспаление с облитерацией путей оттока и декомпенсацией внутриглазного давления.
Известен способ лечения неоваскулярной глаукомы, включающий трансвитреальное дренирование глазного яблока через заднюю камеру глаза (Батманов Ю.Е., Мовшович А.И., Нестеров А.П., Серов А.А. Фильтрующая склерцикловитреоэктомия в лечении неоваскулярной глаукомы. // Вестн. офтальм. - 1985. - Т.101. - 3. - С.6-9). При поздних и терминальных стадиях глаукомы имеет место патологическое уплотнение стекловидного тела (СТ) (витреосинерезис) со смещением СТ кпереди, что сопровождается формированием задней отслойки стекловидного тела и скоплением жидкости в ретровитреальном пространстве. Следствием этого является вероятность вторичного подъема ВГД в послеоперационном периоде, причины которого связаны с обтурацией и последующей блокадой хирургического дренирующего отверстия волокнами передней части уплотненного стекловидного тела СТ.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ хирургического лечения терминальной глаукомы, при котором в субэкваториальной зоне глазного яблока выкраивают поверхностный склеральный лоскут с основанием. Под лоскутом производят сквозную перфорацию склеры, хориоидеи и сетчатки до появления жидкости и выводят ее объемом 0,1-0,5 мл. Лоскут укладывают на место и фиксируют. Способ обеспечивает достижение длительного и стойкого снижения ВГД на глазах с глаукомой в терминальной стадии заболевания с сопутствующим устранением болевого синдрома и отека роговицы при сохранении глаза как органа. За счет формирования дренажного отверстия под поверхностным склеральным лоскутом, локализованным субэкваториально, дренирование жидкости осуществляется из заднего отдела витреальной полости, минуя пораженный угол передней камеры. Наличие поверхностного лоскута с основанием предупреждает избыточное истечение жидкости и формирование псевдокистозных цистерн. Локализация дренирующего отверстия в субэкваториальной зоне позволяет избежать его блокирования уплотненным стекловидным телом и купировать болевой синдром. Однако, поскольку произвести перфорацию склеры и вхождение в витреальную полость на уровне ретрогиалоидного пространства затруднительно и получившееся отверстие, чаще всего, оказывается в более проксимальной (по отношению к передней камере глаза) позиции, сохраняется вероятность тампонады дренажного отверстия задними волокнами стекловидного тела, что может привести к его последующей обтурации и вторичному подъему ВГД.
Кроме того, технически, формирование дренажного отверстия близко к экваториальной зоне бывает затруднительно, в то время как проведение вмешательства в зоне плоской части ЦТ более предпочтительно, однако там вероятность обтурации отверстия витреальными массами более высокая.
Задачей предлагаемого способа является дальнейшее усовершенствование принципа дренирования заднего отрезка глаза при симптоматическом лечении терминальной глаукомы.
Техническим результатом предлагаемого способа является устойчивое длительное дренирование витреальной полости, приводящее в снижению внутриглазного давления со стойким купированием болевого синдрома.
Технический результат осуществляется за счет формирования в стекловидном теле канала конусовидной формы, имеющего определенную направленность.
При терминальной стадии глаукомы, независимо от возраста пациента и изначальной этиологии глаукомы, в 100% случаев в результате витреосинерезиса имеется задняя отслойка стекловидного тела и наличие ретрогиалоидного пространства (Ермолаев А.П., Кравчук Е.А., Дроздова Г.А. Особенность состояния стекловидного тела при терминальной глаукоме. // Вестник офтальмологии. - 2010. - Т.126. - №3. - С.29-31). В том случае, если нам удастся организовать надежное дренирование ретрогиалоидного пространства, мы может ожидать достижения устойчивого снижения ВГД и устранения болевого синдрома. Этому препятствуют анатомические особенности СТ, описанные J.Worst (Worst J., Los L. Cistemal Anatomy of the Vitreous. Amsterdam/New York: Kugler Publications, 1995, p.148). В соответствии с этими данными СТ является не аморфным студнем с фиброзыми оболочками внутри, а четко и сложно организованной структурой, где передний отрезок составляют плотные прецилиарные и супралентальные пузырьки-цистерны, а задние слои - петалиформные цистерны. Данные структуры имеют свой объем и локализацию и после формирования отверстия в наружных слоях витреума будут стремиться собой это отверстие затампонировать.
Для того чтобы канал-отверстие в наружных слоях витреума сохранял свою функциональность и позволял жидкости, которая скапливается в ретрогиалоидном пространстве и в разжиженных задних слоях сморщенного, синерезисного витреума, покинуть витреальную полость и пространство глазного яблока, необходимо сформировать его таким образом, чтобы предотвратить обтурацию его просвета в результате спадения его стенок. Для этой цели конфигурация витреального канала должна, по мере продвижения от склерэктомического отверстия, постепенно расширяться, предполагая в основе своей конфигурации форму конуса, вершина которого будет упираться в окошко, сформированное в супрапарспланальных слоях склеры, а основание будет развернуто в сторону заднего полюса глазного яблока и локализовано в зоне отслоенной задней гиалоидной мембраны. Если витреоэктомический конус и не будет достигать ретрогиалоидного пространства, премембранные задние слои разрыхленного, обводненного витреума не должны существенно препятствовать движению жидкости.
Способ осуществляют следующим образом.
После адекватно проведенной анестезии производят сквозной разрез конъюнктивы вдоль лимба, на протяжении 7-9 мм в квадранте, удобном для хирурга. После гемостаза на поверхности склеры выкраивают и отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, на 1/2-1/3 толщины склеры. Под лоскутом производят сквозное иссечение фрагмента глубоких слоев склеры. Далее термокаутером перфорируют цилиарное тело. Через полученное отверстие в витреальную полость вводят наконечник витреотома и производят витреоэктомию таким образом, чтобы сформировать в стекловидном теле канал конической формы до постцентральных слоев стекловидного тела с вершиной в проекции склерального лоскута и основанием, обращенным к ретрогиалоидному пространству. После того как канал сформирован, поверхностный склеральный лоскут укладывают на свое место, неплотно фиксируют к склеральному ложу узловым швом, конъюнктивальный лоскут ушивают.
Клинический пример.
Пациент С., 63 г., Д-з ОД - миопия ср. степени, начальная катаракта, пресбиопия, ОС - посттромботическая вторичная терминальная, дважды оперированная некомпенсированная глаукома с гипертензионным болевым синдромом, незрелая катаракта.
Обратился с жалобами на периодические сильные боли в левом глазном яблоке сжимающего, распирающего характера, иррадиирующими в лоб с левой стороны. Боли не купируются анальгетиками, облегчение приносит массивная гипотензивная терапия, постановка пиявок на висок слева.
Объективно Острота зрения ОД - 0,4 сф - 4,5=0,8; ОС - 0 (ноль)
ВГД ОД - 16 мм рт.ст, ОС - 47 мм рт.ст.
2012147503
ОД - Передний отрезок без особенностей, начальные помутнения в средних слоях хрусталика, ДЗН - бледно-розовый, физиологическая экскавация.
ОС - Персистирующий слабый эпителиальный отек роговицы, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка с субатрофичными проявлениями, единичный небольшой новообразованный сосуд, хрусталик с начальными помутнениями в средних слоях, СТ прозрачно, просматривается отслоившееся перипапиллярное кольцо задней гиалоидной мембраны, ДЗН бледный, субтотальная краевая глаукомная экскавация, на сетчатке - ишемические очажки.
При ультразвуковом В-сканировании выявляется высокая подвижная задняя отслойка стекловидного тела, ретрогиалоидное пространство заполнено акустически прозрачной жидкостью.
Для попытки снижения ВГД, устранения гипертензионного болевого синдрома и сохранения глаза как косметически значимого органа на ОС произведена операция по предлагаемому способу.
После адекватно проведенной анестезии произвели сквозной разрез конъюнктивы вдоль лимба, на протяжении 7-9 мм в верхе-внутреннем квадранте. После гемостаза на поверхности склеры выкроили и отсепаровали поверхностный склеральный лоскут квадратной формы, основанием к лимбу, на 1/2-1/3 толщины склеры, размером 3,5-3,5 мм. Под лоскутом в 4 мм от лимба произвели сквозное иссечение фрагмента глубоких слоев склеры размером 0,8×0,8 мм. Далее под лоскутом термокаутером перфорировали цилиарное тело. Через полученное склеральное отверстие в витреальную полость ввели наконечник витреотома, с помощью которого, без ирригации, на минимальном режиме аспирации, произвели локальную витреоэктомию. Движение концевой частью наконечника производили таким образом, что он, дистанцируясь от сетчатки, поступательно двигался вперед, по направлению к заднему полюсу глаза и, соответственно, к ретрогиалоидному пространству. При этом одновременно с поступательным движением производили концентрические движения наконечником витреотома таким образом, чтобы контур иссеченного СТ представлял собой конус с вершиной в зоне склерэктомического отверстия и основанием, обращенным к ретрогиалоидному пространству. По ходу проведения витреоэктомии наконечник время от времени выводили из раны для контроля: имеется ли свободный выход из склерального колодца разжиженного витреального содержимого. После получения соответствующего результата поверхностный склеральный лоскут уложили на свое место, неплотно фиксировали к склеральному ложу узловым швом, конъюнктивальный лоскут ушили.
Под конъюнктиву произвели инъекцию растворов дексаметазона и антибиотика.
В послеоперационном периоде проведена противомикробная и противовоспалительная терапия по общепринятой схеме.
ОС В 1-ый день после операции: Жалобы на легкое ощущение инородного тела, связанные со швами. Боли в глазном яблоке полностью исчезли. ВГД - 12 мм рт.ст., глаз незначительно раздражен, отек роговицы исчез, передняя камера средней глубины. Новообразованный сосуд на радужке значительно уменьшился.
7-й день после операции: Глаз значительно спокойнее, боли нет. Объективная картина без особенностей. ВГД-14 мм рт.ст.
3 месяца после операции: Глаз спокоен, боли не беспокоят, ВГД 13 мм рт.ст.
Пациент отпущен для амбулаторного наблюдения.
Таким образом, применение предложенного способа позволяет у больных с терминальной стадией глаукомы и болевым синдромом добиться облегчения состояния, купирования болевого синдрома на фоне стойкого снижения внутриглазного давления.