Топографическая диагностика желудочковой экстрасистолии при постинфарктном кардиосклерозе методами компьютерной электрокардиографической системы

cytes is not related to insulin resistance / J. Janke,

S. Engeli, K. Gorzelniak // Obes. Res. - 2002. -Vol. 10. - P. 1-5.

10. Shojima, N. Humoral Regulation of Resistin Expression in 3T3-L1 Mouse Adipose / N. Shojima,

H. Sakoda, T. Ogihara et al. // Diabetes. - 2002. -Vol. 51. - P 1737-1744.

11. Silswal, N. Human resistin stimulates the pro-inflammatory cytokines TNF-alpha and IL-12 in macrophages by NF-kappaB-dependent pathway / N. Silswal, A.K. Singh, B. Aruna et al. // Biochem.

Biophys. Res. Commun. - 2005. - Vol. 9. - P 10921101.

12. Way, J.M. Adipose tissue resistin expression is severely suppressed in obesity and stimulated by peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonists / J.M. Way, C.Z. Gorgun, Q. Tong // J. Biol. Chem. — 2001. - Vol. 276. - P 25651-25653.

13. Weisberg, S.P Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue / S.P Weisberg, D. McCann, M. Desai // J. Clin. Invest. -2003. - Vol. 112. - P 1796-1808.

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗИСТИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

Д. А. ПОПОВ, Б. В. ЗАВОДОВСКИЙ,

Л. Е. СИВОРДОВА, В. И. КРАВЦОВ,

Н. А. ФОФАНОВА, И. А. ЗБОРОВСКАЯ

CLINICAL AND PATHOGENETIC SIGNIFICANCE OF SERUM RESISTIN TESTING IN OSTEOARTHRITIS PATIENTS

POPOV D. A., ZAVODOVSKY B. V., SIVORDOVA L. E., KRAVTSOV V. I., FOFANOVA N. A., ZBOROVSKAYA I. A.

В представленном исследовании продемонстрирована роль резистина в патогенезе остеоартроза. Высокая концентрация резистина была выявлена у пациентов с агрессивными формами заболевания. Уровень резистина в сыворотке крови достоверно коррелировал с маркерами системного воспаления и функциональной недостаточностью суставов. Таким образом, определение сывороточного резистина может служить дополнительным маркером прогрессирования остеоартроза.

Ключевые слова: остеоартроз, метаболический синдром, ожирение, адипокины, резистин

The present study shows: resistin may have important significance in pathogenesis of osteoarthritis (OA). Osteoarthritis patients with high serum resistin level have more aggressive clinical course of the disease. In this study serum resistin was clearly elevated and strongly correlated with systemic inflammation and functional joints insufficiency in OA. Thus, serum resistin could be used as a marker of OA progression.

Key words: osteoarthritis, metabolic syndrome, obesity, adipokines, resistin

© В. М. Яковлев, Е. С. Фетисова, 2012 УДК 616.12-008.313.127-073.97

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОМ КАРДИОСКЛЕРОЗЕ МЕТОДАМИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

В. М. Яковлев1, Е. С. Фетисова2

'Ставропольская государственная медицинская академия

2Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр

До сих пор остается сложным и спорным вопрос о топической электрокардиографической диагностике желудочковой экстра-систолии. В литературе по электрокардиографии представлены различные электрофизиологиче-ские критерии по топической диагностике желу-

Яковлев Виктор Максимович, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической физиологии, кардиологии, с курсом интроскопии института последипломного и дополнительного образования

Ставропольской государственной медицинской академии, заместитель главного врача по науке Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра; тел.: (8652)429121, (8652)356149.

Фетисова Елена Сергеевна, врач функциональной диагностики отделения функциональных методов исследования Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра; тел.: 89187602433; e-mail: fetisova..elena@mail.ru

дочковой экстрасистолии [2, 3, 5, 6, 7]. Однако пока еще не сложилось единого мнения о доказательных критериях топической электрокардиографической диагностики желудочковой экстрасистолии. К настоящему времени разработано довольно много предложений по визуально-биофизической дифференцированной оценке локализации очага гетеротопии желудочковых экстрасистол, но они не отвечают в полной мере требованиям медицины, основанной на доказательствах. Увеличение неинвазивного диагностического пространства за счет компьютерной электрокардиографической системы позволяет, используя принципы методологии векторного анализа, дифференцированно верифицировать локализацию желудочковой экстрасистолии и, как следствие, визуально-электрофизиологические изменения рефрактер-ности проведения, аберрантность комплекса QRS, качественные и количественные характеристики которой соответствуют блокаде правой или ле-

вой ножки пучка Гиса. В доступной отечественной литературе исследований, посвященных диагностике локализации очага желудочковой экстрасистолии методами компьютерной электрокардиографической системы, нами не обнаружено.

Цель исследования: разработать методологию дифференцированной визуально-электрофизиоло-гической диагностики локализации желудочковой экстрасистолии, электромеханической диссинхронии и дисфункции миокарда при постинфарктном кардиосклерозе.

Материал и методы. В открытое рандомизированное неконтролируемое исследование было включено 35 больных постинфарктным кардиосклерозом с желудочковой экстрасистол ией. Среди них: мужчин - 18, женщин - 17, в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст 54±7 лет). Основой рандомизации пациентов по группам явилась максимальная однородность по клиническим, лабораторным и инструментальным критериям проявления постинфарктного кардиосклероза. Для решения дифференцированной оценки аберрации желудочкового комплекса QRS при желудочковой экстрасистолии в привязке к локализации очага гетеротопии при постинфарктном кардиосклерозе использовалась электрокардиографическая компьютерная система, включающая общую ЭКГ - 12 отведений, скалярную ортогональную ЭКГ и ВКГ по МакФи - Парунгао, дипольную электрокардиотопографию - ДЭКАРТО.

Все значения исследований представлены в виде средней±стандартной ошибки средней. Полученные результаты были статистически обработаны с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel» и «Biostat». Для выявления межгрупповых и внутригрупповых различий использован однофакторный дис-

персионный анализ с вычислением: двухвыборочного t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферони (при сравнении изменений между несколькими группами). Для оценки связи между показателями вычисляли парный коэффициент корреляции. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования. Пациенты с постинфарктным кардиосклерозом были разделены на две группы: первую составили 12 человек с экстрасисто-лией, аберрация комплекса QRS у которых соответствовала полной блокаде правой ножки пучка Гиса (левожелудочковый вариант), а вторую - 23 человека с правожелудочковой локализацией экстрасистолии -аберрация комплекса QRS была таковой, как при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Известно, что при желудочковой экстрасистолии вначале происходит активация одного желудочка, в котором локализуется очаг гетеротопии, и с выраженным опозданием деполяризация второго желудочка, поэтому комплекс QRS расширяется (превышает 0,12 с) и возникает внутри-желудочковая дискордантность - смещение интервала ST и изменение полярности зубца Т в зависимости от положительной или отрицательной направленности основного зубца R или S комплекса QRS. Наряду с изменениями электродинамического процесса биоэлектрического поля сердца, желудочковая экстраси-столия проявляется электромеханической внутри- и межжелудочковой диссинхронией и дисфункцией, нарушением внутри- и внесердечной гемодинамики.

Рассмотрим на конкретном примере возможности дифференцированной верификации локализации очага желудочковой экстрасистолии, электромеханической диссинхронии и дисфункции миокарда при постинфарктном кардиосклерозе методами компьютерной электрокардиографической системы (рис. 1А, Б, В).

Рис.1А. ЭКГ - 12 отведений б-ной Ф., 59 лет. Диагноз: Вегето-сосудистая дистония по кардиальному, гипертоническому типу. ХСН 1. Желудочковая экстрасистолия I класса по Лауну и Вольфу

Рис.1Б. Ортогональная ЭКГ и ВКГ по МакФи - Парунгао и моментная ДЭКАРТО б-ной Ф., 59 лет

Рис.1В. Суммарные ДЭКАРТО: а) дэкартограммы синусового кардиоцикла б-ной Ф., 59 лет; б) суммарная дэкартограмма экстрасистолического кардиоцикла

На ЭКГ - 12 отведений (рис. 1А) на фоне синусового ритма регистрируются монофокусные и моно-морфные желудочковые экстрасистолы; аберрация комплекса QRS напоминает блокаду правой ножки пучка Г иса (VI), что нашло отражение на ортогональной ЭКГ и ВКГ по МакФи - Парунгао. В 7-отведении комплекс QRS типичный для полной блокады правой ножки пучка Гиса; на ВКГ (рис. 1Б) - фронтальной плоскости в конечной части центростремительной трассы петли QRS сформировалось «ушко петли», которое является достоверным критерием полной блокады правой ножки пучка Гиса. Форма петель QRS, их ориентация в системе координат и площадь имеют полное соответствие с таковыми показателями полной блокады правой ножки пучка Гиса. В итоге данные ЭКГ - 12 отведений, ортогональной ЭКГ и ВКГ по МакФи - Парунгао свидельствуют, что у данного пациента экстрасистолический очаг расположен внутри или около основного ствола левой ножки пучка Гиса.

На суммарных дэкартограммах синусового кардиоцикла (рис. 1В) изменений формирования электродинамического процесса биоэлектрического поля сердца не выявлено. При дифференцированной оценке суммарных дэкартограмм экстрасистоличе-ского кардиоцикла установлено, что процесс формирования первичной активации и деполяризации свидетельствует о нарушении образно-графической структуры дэкартограмм, которая обусловлена пространственно-временными и электрофизио-логическими изменениями электродинамического процесса биоэлектрического поля сердца. Это обусловлено локализацией экстрасистолического очага внутри или около передней ветви левой ножки пучка Гиса. При этом на суммарных дэкартограммах аберрация экстрасистолического желудочкового комплекса QRS соответствует таковой при синдроме WPW типа А. Это подтверждает то, что образносодержательные характеристики активации и деполяризации и изменения формы электрического поля формируются патологической электродинамической системой, причинным фактором которой является гетерогенный очаг преждевременного возбуждения и нарушение проведения импульса, обусловленное приходом импульса в систему Гиса - Пуркинье в период незавершенной реполяризации, предшествующий экстрасистоле синусового комплекса. В результате потенциал преждевременного возбуждения, сформированный желудочковой экстрасистолией, и задержанный потенциал правого желудочка определяют направленность вектора суммарного потенциала. Изохронные линии, формирующие суммарную

площадь на картах прихода, ухода и длительности активации, смещены к переднему полюсу дэкарто-грамм в овальном формате, что аналогично таковым при синдроме WPW типа А. Если гетеротопный очаг находится внутри или около ствола правой ножки, то комплекс QRS на ЭКГ имитирует блокаду левой ножки пучка Г иса (в VI комплекс QRS типа гё, а в отведении V6 аберрантные комплексы QRS>0,12 с с внутрижелу-дочковой дискордантностью). Другая разновидность желудочковых экстрасистол, которые возникают в правом желудочке, по своим количественным и качественным параметрам может быть типа синдрома WPW. Ниже приведено собственное наблюдение.

Больная Г., 52 лет. Диагноз: Гипертоническая болезнь 1 стадии. Степень АГ 2. Категория риска ССО

1. ХСН 0. Желудочковая экстрасистолия (монофокус-ная).

ЭКГ - 12 отведений (рис. 2А): на фоне синусового ритма регистрируются единичные монофокусные желудочковые экстрасистолы, структура которых сходна с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и синдромом WPW: в отведениях II, III, аVF и V1-2 комплекс QRS соответствует очаговым изменениям в миокарде, в отведении V1-2 определяется редуцированная дельта-волна. На моментных и суммарных дэкартограммах синусового кардиоцикла контуры карт характерны для блокады передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса, которая трансформировалась в результате внеочередной деполяризации миокарда (экстрасистолии) в полную блокаду левой ножки пучка Гиса.

На ортогональной ЭКГ и ВКГ по МакФи - Парунгао (рис. 2Б) типичные признаки блокады передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса. Контуры на суммарных дэкартограммах прихода, ухода и длительности активации по образно-содержательным визуально-биофизическим характеристикам соответствуют передневерхней блокаде левой ножки пучка Гиса.

Ортогональная ЭКГ и ВКГ по МакФи - Парунгао больной Г., 52 лет (рис. 2В), по структуре, визуально-биофизическим параметрам отвечают синдрому WPW типа Б. В отведении Х четко определяется положительная дельта-волна, а в отведении 7 - отрицательная дельта-волна, типичная для синдрома WPW типа Б. Образно-содержательные характеристики суммарных дэкартограмм свидетельствуют о нахождении очага желудочковой ге-теротопии в миокарде правого желудочка. Это визуально-электрофизиологически подтверждается на картах прихода, ухода и длительности активации,

контуры которых, как и данные ортогональных ЭКГ и раметрам полной блокады левой ножки пучка Гиса и ВКГ по МакФи - Парунгао, полностью соответствуют визуальному образно-содержательному проявлению пространственно-временным и биофизическим па- синдрома WPW типа В.

Рис. 2А. Общая ЭКГ - 12 отведений б-ной Г., 52 лет. Диагноз: Гипертоническая болезнь 1 ст. Степень АГ 2. Категория риска

ССО 1. ХСН 0. Желудочковая экстрасистолия

Рис. 2Б. Ортогональная ЭКГ, ВКГ по МакФи - Парунгао и суммарная ДЭКАРТО б-ной Г., 52 лет. Диагноз: Гипертоническая болезнь 1 ст. Степень АГ 2. Категория риска ССО 1. ХСН 0. Желудочковая экстрасистолия

Рис. 2В. Ортогональная ЭКГ и ВКГ по МакФи - Парунгао и суммарная ДЭКАРТО экстрасистолического кардиоцикла больной Г., 52 лет. Диагноз. Гипертоническая болезнь 1 ст. Степень АГ 2. Категория риска ССО 1. ХСН 0. Желудочковая

экстрасистолия

Заключение. Компьютерная электрокардиографическая система (ЭКГ - 12 отведений, ортогональная ЭКГ и ВКГ по МакФи - Парунгао, векторное картирование - ДЭКАРТО) и методология дифференцированной визуально-электрофизиологической диагностики дает возможность оценить вероятностную суть электрогенеза и топографию желудочковой экстрасистолии, электромеханической диссинхронии и дисфункции миокарда при постинфарктном кардиосклерозе. В результате структурно-функционального

очагового поражения миокарда (постинфарктного кардиосклероза) возникновение внеочередного (экстрасистолического) возбуждения миокарда желудочка, как правило, застает предшествующий синусовый сердечный цикл в стадии незавершенной реполяризации желудочков, что является основным электроге-нетическим механизмом формирования экстрасисто-лической аберрации комплекса QRS и проведения в системе Гиса - Пуркинье, электромеханической внутри- и межжелудочковой диссинхронии и дисфункции

миокарда. Если экстрасистолический очаг находится внутри или около ствола правой ножки, то комплекс QRS на ЭКГ имитирует блокаду левой ножки пучка Гиса (в У1 комплекс QRS типа гё, а в отведении У6 аберрантные комплексы QRS>0,12 с с внутрижелудочко-вой дискордантностью). При этом на ортогональной ЭКГ и ВКГ по МакФи - Парунгао и суммарных дэкар-тограммах определяются визуально-биофизические признаки блокады левой ножки пучка Гиса. Другая разновидность желудочковых экстрасистол, которые возникают в правом желудочке, по количественным и качественным параметрам может быть типа синдрома WPW. В отличие от суправентрикулярной (предсердной) аберрации комплекса QRS, которая чаще всего проявляется в виде блокады правой ножки пучка Гиса и менее выраженным изменением формы биоэлектрического поля сердца, при желудочковой экстра-систолии аберрация комплекса QRS характеризуется образно-графическим разнообразием, что связано с моно- или полифокусностью, мономорфностью или полиморфностью желудочковой экстрасистолии. Нередко монофокусный очаг гетеротопии формирует аберрацию комплекса QRS, которая на дэкартограм-мах имеет различную образно-графическую структуру, что связано с пространственно-временными изменениями процесса активации, деполяризации и ускоренной реполяризации. Если экстрасистоличе-ский очаг располагается внутри или около задней или передней ветви левой ножки пучка Гиса, то комплекс QRS приобретает форму, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса. Возможны сочетания блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой передневерхней ветви или блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса. При этом, если экстрасистолический очаг расположен внутри или около основного ствола левой ножки пучка Гиса, то комплекс QRS приобретает форму блокады правой ножки пучка Гиса (преобладание зубца R в отведении У1 и Rs в отведении У6) и на ЭКГ регистрируется или изолированно, или в сочетании с передневерхней или задненижней блокадой левой ножки пучка Гиса. Если очаг экстрасистолии находится внутри или около ствола правой ножки, то комплекс QRS на ЭКГ имитирует блокаду левой ножки пучка Гиса (в У1 комплекс QRs типа гё, в отведении У6 аберрантные комплексы QRS с внутрижелудочко-

вой дискордантностью). На ВКГ по МакФи - Парунгао и суммарных дэкартограммах визуализируются типичные пространственно-временные и образносодержательные биофизические критерии полной блокады левой ножки пучка Гиса. В тех случаях, когда расширенные комплексы QRS не соответствуют блокаде ножки или ее ветви, то они, вероятнее всего, имеют миокардиальное (желудочковое) происхождение [1, 3, 4]. Нахождение экстрасистолического очага в дистальной части системы волокон Пуркинье, вдали от места вхождения ветвей пучка Гиса в рабочий миокард, обусловливает возникновение комплекса QRS, который по форме не соответствуют ни одной из описанных выше. Однако локализация экстрасистолии в миокарде левого желудочка ведет к формированию уплощенных комплексов QRS с поздними, направленными вправо зубцами, а если очаг гетеротопии находится в правом желудочке, то вызывает появление уплощенных зубцов, направленных влево [1, 4, 7].

Литература

1. Де Луна, А.Б. Руководство по клинической электрокардиографии / А.Б. Де Луна. - М. : Медицина, 1993. - 704 с.

2. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца / М.С. Ку-шаковский // Руководство для врачей. - СПб. : Фолиант, 1998. - 637 с.

3. Мандела, В.Дж. Аритмии сердца. В 3 т. Т. 2 : пер. с англ. / под ред. В.Дж. Мандела. - М. : Медицина, 1996. - 480 с.

4. Титомир, Л.И. Комплексный анализ электрокардиограммы в ортогональных отведениях / Л.И. Титомир, И. Рутткай-Недецкий, Л. Бахаро-ва. - М. : Наука, 2001. - 238 с.

5. Титомир, Л.И. Биофизические основы элек-трофизиологических методов / Л.И. Титомир, П. Кнеппо, В.Г. Трунов и др. - М. : ФИЗМАТЛИТ, 2009. - 224 с.

6. Яковлев, В.М. Клиническая электрокардиография / В.М. Яковлев, РС. Карпов. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2006. - 298 с.

7. Янушкевичус, З.И. Нарушения ритма и проводимости сердца / З.И. Янушкевичус, Ю.Ю. Бреди-кис, А.Й. Лукошявичюте и др. - М. : Медицина, 1984. - 287 с.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОМ КАРДИОСКЛЕРОЗЕ МЕТОДАМИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ В. М. ЯКОВЛЕВ, Е. С. ФЕТИСОВА

В отечественной кардиологии не проводилось исследований, посвященных топической диагностике желудочковой экстрасистолии методами компьютерной электрокардиографической системы (ЭКГ - І2 отведений, ортогональной ЭКГ и ВКГ по МакФи - Па-рунгао и векторного сканирования сердца). Разработана модель методологии дифференцированной визуально-биофизической топической диагностики желудочковой экстрасистолии, электромеханической диссинхронии и дисфункции миокарда при постин-фарктном кардиосклерозе. Результаты исследования расширили диагностическое пространство топической верификации желудочковой экстрасистолии при постинфарктном кардиосклерозе.

Ключевые слова: желудочковая экстрасистолия, компьютерная ЭКГ система, топическая диагностика

DIAGNOSTICS OF VENTRICULAR

EXTRASYSTOLE AT POSTINFARCTION

CARDIOSCLEROSIS

BY COMPUTER ELECTROCARDIOGRAPHICAL

SYSTEM

YAKOVLEV V. M., FETISOVA E. S.

Topical diagnostics of ventricular extrasystole by computer electrocardiographical system (EKG-12 leads, orthogonal EKG and VKG by MakFy-Parungao and vector cardio scanning) was not investigated in home cardiology. The model of differential visual-biophysical topical diagnostics of ventricular extrasystole, electromechanical disynchronization and miocardial disfunction in postinfarction cardiosclerosis was developed. The results obtained extended diagnostic possibilities of ventricular extrasystole topical verification in patients with postinfarction cardiosclerosis.

Key words: ventricular extrasystole, computer ECG system, topical diagnostics