СПОСОБ АМПУТАЦИИ ГОЛЕНИ В НИЖНЕЙ И СРЕДНЕЙ ЕЕ ТРЕТИ
METHOD OF AMPUTATION OF SHIN IN ITS LOWER AND MIDDLE THIRD

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойно-септической и реконструктивно-восстановительной хирургии, и может быть использовано для закрытия культи голени после ампутации в нижней и средней трети при обширной остеомиелитической деструкции костных структур и мягкотканых образований переднего отдела стопы с целью формирования опороспособной пригодной к раннему протезированию культи голени.
Наиболее близким к предлагаемому является способ фасциомиопластической ампутации голени, заключающийся в формировании в проксимальной трети голени двух лоскутов и закрытии ими опилов берцовых костей. Область применения его ограничена верхней третью культи голени [1].
Способ заключается в проведении следующих этапов:
1. Выкраивается длинный передний и короткий задний лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию голени с тем учетом, что их длина позволит укрыть культю без натяжения кожи.
2. Выполняется пересечение костей, обработка сосудов и нервов.
3. После гемостаза кожно-фасциальные лоскуты сшивают, дренируют рану через контрапертуры.
4. Через три недели применяется лечебно-тренировочный протез и, после адаптации тканей культи к нему, через 2-3 месяца постоянное протезирование.
Известному способу присущи следующие недостатки:
1) ампутация голени возможна в проксимальной трети, где достаточно мышечного массива и покровных тканей для закрытия опилов костей;
2) текстура кожи покровных тканей голени не соответствует механической нагрузке опоры в гильзе протеза, поэтому ее адаптации требуется 2-3 месяца;
3) короткая культя голени снижает площадь контакта культи с приемной гильзой протеза и уменьшает активность управления им;
4) высокий процент трофических осложнений (12-30%) на коже и рубце опорной поверхности культи;
5) при короткой культе голени зачастую нужно предотвратить отклонение фрагмента малоберцовой кости кнаружи, с этой целью необходимо выполнять периостеопластическую ампутацию по Биру или удалять малоберцовую кость;
6) менее удобен для протезирования.
Новой технической задачей, решаемой изобретением, является максимальное сохранение длины культи голени, формирование механической прочности опорной поверхности культи, профилактика ранних послеоперационных осложнений и создание условий для раннего протезирования культи голени, укорочение времени и стоимости лечения.
Поставленную задачу решают применением нового способа ампутации голени в нижней или средней ее трети, включающем «гильотинную» ампутацию голени в нижней или средней ее трети и закрытие торцевой поверхности культи кровоснабжаемым кожно-фасциальньм медиальным пяточным лоскутом на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке (фиг.1.). Последний выкраивают предварительно, до проведения ампутации, на сосудисто-нервной ножке, состоящей из большеберцовой артерии и сопровождающих вен, заднего большеберцового нерва, включая в состав лоскута необходимые по размерам кожу, подкожную клетчатку, фасцию (фиг.2.). Края лоскута подшивают к краям раны культи голени (фиг.3). Иммобилизацию культи оперированной конечности осуществляют задним гипсовым лонгетом.
Методику осуществляют следующим образом:
1. Проводится выделение заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка, включающего задний большеберцовый нерв, большеберцовую артерию и две сопровождающих ее вены.
2. Выкраивается медиальный пяточный кожно-фасциальный лоскут на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке.
3. Выполняется «гильотинная» ампутация голени в нижней или средней трети.
4. Торцевая поверхность культи голени прикрывается кровоснабжаемым медиальным пяточным лоскутом с подшиванием его к реципиентному ложу.
Клинический пример: Больной В., 67 лет, поступил в клинику военно-полевой хирургии ТВМедИ 13.05.2008 года с диагнозом: Хронический посттравматический концевой остеомиелит опилов плюсневых костей культи правой стопы с обширной трофической язвой ее торцевой поверхности. Состояние после ампутации правой стопы на уровне оснований плюсневых костей по поводу отморожения стопы IV степени (фиг.4.).
2
Из анамнеза известно, что в январе 2008 года получил отморожение правой стопы IV степени, по поводу чего выполнена ампутация на уровне оснований плюсневых костей. Послеоперационный период осложнился развитием концевого остеомиелита опилов плюсневых костей с формированием обширной гнойно-гранулирующей раны. С целью закрытия раны трижды выполнялись оперативные вмешательства. Учитывая значительную площадь раны культи (124 см), отсутствие положительных результатов от аутотрансплантаций расщепленных кожных лоскутов, больному предложена ампутация голени на границе нижней и средней ее трети.
Этапы выполненной операции. Первым этапом выделен задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок (длиной 15 см) от внутренней лодыжки до предполагаемого места ампутации (фиг.5). Вторым этапом произведено выкраивание и поднятие медиального пяточного кожно-фасциального лоскута на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке, размерами 10×12 см (фиг.6.). Третьим этапом выполнена «гильотинная» ампутация голени в средней ее трети (фиг.7.). Четвертым этапом кровоснабжаемый лоскут на сосудисто-нервной ножке повернут на 180° и уложен в реципиентное ложе, причем сосудисто-нервный пучок помещен спиралеобразно в межмышечные пространства культи с целью предупреждения его перегиба и сдавления (фиг.8.). Далее лоскут подшит узловыми швами к краям раны культи голени. Иммобилизация конечности задним гипсовым лонгетом. Заживление первичным натяжением. Через три недели после операции произведено первично-постоянное протезирование культи конечности.
Применение кровоснабжаемого пяточного лоскута для закрытия торцевой поверхности культи голени при ее ампутации позволяет:
1. Перемещать на торцевую поверхность культи устойчивые к нагрузке покровные ткани с архитектоникой пяточной области стопы.
2. Цилиндрическая конфигурация культи с округлой торцевой поверхностью, соответствующая внутренней форме гильзы протеза, и ее длина позволяют проводить раннее протезирование с увеличением площади контакта культи с приемной гильзой протеза и повышением активности управления им, что в свою очередь способствует восстановлению опорной функции культи конечности.
3. Сохранение чувствительной иннервации в пяточном лоскуте предупреждает в последующем нейротрофические нарушения в нем.
4. Применение пяточного лоскута дает возможность ампутации голени в дистальных, «безмышечных» ее отделах с сохранением полезной длины рычага культи.
5. Отсутствует необходимость проводить дополнительное формирование костного блока между берцовыми костями для предотвращения отклонения фрагмента малоберцовой кости кнаружи.
6. Осуществить первично-постоянное протезирование через три недели после ампутации.
Таким образом, предлагаемый способ ампутации голени в нижней и средней трети с использованием кровоснабжаемого пяточного лоскута позволяет создать мягкотканую «подушку» со значительной устойчивостью к механической нагрузке на опорной поверхности культи, предупредить развитие нейротрофических осложнений, формировать длинную культю с лучшими результатами протезирования, снижает восстановительный период лечения и улучшает качество жизни.
Литература
1. Руководство по протезированию и ортезированию (под. ред. А.Н.Кейера и А.В.Рожкова). - СПб, НИИ протезирования им. Г.А.Альбрехта, 1999. С 72-75, 113, 125-136.