Иммунометаболические нарушения у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом различной степени тяжести

артритом // Здоровье Украины. - 2009. - № 24. -С. 26-28.

11. Antoni C., Krueger G.G., de Vlam K. et al. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of IMPACT 2 trial. // Ann Rheum Dis. - 2005. -Vol. 64. - Р. 197-200.

12. Felson D.T., Anderson J.J., Boers M. Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthraitis / American College of Rheumatology // Arthr. Rheum. - 1995. - Vol. 38 - Р. 727-735.

13. Finch W.R. Mortality in rheumatoid disease // J Insur Med., 2004. - Vol. 36. - Р. 200-212.

14. Lee C.K., Lee E.Y., Chung S.M. Effects of disease modifying anthirheumatic drags and antiinflammatory cytokines on human osteoclastogenesis through interaction with receptor activator of nuclear factor Kappa

B ligand. // Arthr. Rheum. - 2004. - Vol. 50, N 12. -. P. 3831-3843.

15. Pettit A.R., Walsh N.C., Manning C. et al. RANKL protein is expressed at the pannus-bone interface at sites of articular bone erosion in rheumatoid arthritis. // Rheumatology. - 2006. - Vol. 45. - P. 1068-1076.

16. Prevoo H.L.L., van Hoff A., Kuper H.H. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts // Arthr. Rheum. - 1995. - Vol. 38. - P. 44-52.

17. Smolen J.S., Weinblatt M. When patients with rheumatoid arthritis fail tumor necrosis factor inhibitors what is the next step // J Ann Rheum Dis. - 2008. -Vol. 67. - P. 1497-1498.

18. Tracey D., Klareskog L., Sasso E.H. et al. Tumor necrosis factor antagonists mechanisms of actions: a comprehensive review // Pharmacol Therapeut. -2008. - N 117. - P. 244-279.

УДК 612.111:616.381-002-097]-053.2

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С РАЗЛИТЫМ АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

© Гаврилюк В.П., Конопля А.И., Костин С.В.

Кафедра хирургических болезней № 2 Курского государственного медицинского университета, Курск; городская детская больница № 2, Курск

E-mail: wvas@mail.ru

На базе МУЗ «Городская детская больница № 2» г. Курска проводилось обследование и лечение 38 детей в возрасте от 6 до 12 лет с верифицированным диагнозом разлитой аппендикулярный перитонит I, II и III степеней. Полученные результаты свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом, прогрессирующих пропорционально с тяжестью перитонита, достаточно эффективно купируемыми проводимым комплексом консервативных и хирургических мероприятий у детей с I степенью тяжести и практически остающимися неизменными у пациентов с аппендикулярным перитонитом более тяжелой степени. Это свидетельствует о необходимости поиска и клинического апробирования эффективных способов фармакологической иммунореабилитации в послеоперационном периоде у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом II и III степеней тяжести.

Ключевые слова: аппендикулярный перитонит у детей, степень тяжести состояния, иммунные нарушения, пере-кисное окисление липидов.

IMMUNE AND METABOLIC DISTURBANCES IN CHILDREN WITH VARIOUS SEVERITY LEVEL

OF DIFFUSE APPENDICULAR PERITONITIS Gavrilyuk V.P, Konoplya A.I., Kostin S. V.

Department of Surgical Diseases N 2 of the Kursk State Medical University, Kursk;

Kursk City Children’s Hospital N 2, Kursk

On the basis of Kursk City Children's Hospital N 2 inspection and treatment of 38 children with the diagnosis diffuse appendicular peritonitis I, II and III degrees was performed. The expressed disturbances of the immune status and condition of lipid peroxidation in children with diffuse appendicular peritonitis are established. The given disturbances are enlarged proportionally gravities of peritonitis and effectively stopped by complex treatment in children with I severity level and do not change in patients with appendicular peritonitis of more serious degree. It means that it is necessary to search for and to approve clinically effective ways of pharmacological correction after operation ainchildren with the diffuse appendicular peritonitis II and III severity levels.

Keywords: appendicular peritonitis at children, condition severity level, immune disturbances, lipid peroxidation.

Острый аппендицит - самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости у детей. Быстрота развития деструктивного процесса в червеобразном отростке, атипичность клинических проявлений и трудности диагностики данного заболевания у детей объясняют тот факт, что аппендикулярный перитонит остается наиболее острой проблемой неотложной абдоминальной хирургии [6, 13]. Несмотря на успехи современной медицины, практически нулевую летальность, аппендикулярный перитонит является основной причиной развития сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности у детей [13]. Следовательно, вопросы выбора оптимальной хирургической и лечебной тактики остаются открытыми до сих пор.

Локальное воспаление, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность - это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление

вследствие микробной инфекции [13, 14]. Тяжелый сепсис и септический шок составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции организма на инфекцию и являются следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов [5]. Поэтому диагностика иммунных расстройств имеет большое значение в клинической практике, поскольку отражает степень иммунодефицита в начале заболевания, а также динамику, наблюдаемую в процессе лечения пациента.

В связи с этим целью исследования явилось изучение характера и выраженности изменений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом в зависимости от степени тяжести перитонита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под постоянным наблюдением находилось 38 детей в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст 8,3±1,5 года) с верифицированным диагнозом разлитой аппендикулярный перитонит (АП) I, II и III степеней (12, 13 и 13 детей соответственно). Диагноз разлитой аппендикулярный перитонит и степень тяжести выставлялись на основании характерной клинической картины, лабораторноинструментальных и интраоперационных данных [12]. Группа контроля состояла из 12 соматически здоровых детей того же возраста.

Больным в первые сутки после верификации диагноза и предоперационной подготовки в условиях реанимационно-анестезиологического отделения производилось открытое оперативное вмешательство - из доступа по Волковичу-Дьяконову производилась аппендэктомия, аспирация выпота, промывание и дренирование брюшной полости (промывание брюшной полости производилось только при II-III степени разлитого перитонита). В послеоперационном периоде производилось обезболивание, инфузионная и антибактериальная (цефалоспорины III поколения + аминоглико-зиды III поколения + метронидазол) терапия, которая корригировалась согласно результатам посева и определения чувствительности флоры в перитонеальной жидкости.

Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам при поступлении больных в стационар и восьмые сутки. При оценке гемограмм за основу брались физиологические нормы, соответствующие Международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях [11].

В работе фенотип лимфоцитов определялся методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотокси-ческие клетки), CD22 (В-лимфоциты) [9]. Содержание иммуноглобулинов классов M, G и A определяли в плазме крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, используя диагностический набор ООО НПЦ «Медицинская иммунология» (г. Москва).

Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, проводилась с помощью тест-систем (ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммунофер-ментного анализа. Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ) и фагоцитарному числу (ФЧ). Активность кислород-зависимых систем нейтрофилов оценивали по

реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного (НСТ-сп.) и стимулированного зимо-заном (НСТ-ст.) [2, 10]. Выраженность перекис-ного окисления липидов оценивали по содержанию в крови малонового диальдегида (МДА) и ацилгидроперекисей (АГП) [1, 3]. Кроме этого, определяли активность каталазы [7].

Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса [8].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении представительства иммунофе-нотипированных клеток крови на момент поступления у больных АП I степени установлено снижение в крови общих Т-лимфоцитов, повышение В-лимфоцитов, концентрации в плазме крови ^М, снижение активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови (снижение ФИ и ФЧ) без изменения их кислород-зависимой активности (рис. 1).

При изучении цитокинового статуса у больных данной группы выявлено повышение концентрации в плазме крови ФНОа, ИЛ-6, МДА, АГП, при неизмененной концентрации противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10) и активности каталазы (рис. 2).

У больных АП II степени выявлено снижение общего количества Т-клеток, Т-хелперов и популяции цитотоксических Т-клеток, при повышении содержания В-лимфоцитов и концентрации в плазме крови ^М и ^О, снижение активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови (снижение ФИ и ФЧ) при повышении их кислородзависимой активности, что приводит к повышению функционального резерва нейтрофилов. Кроме этого, выявлено повышение концентрации в плазме крови всех изученных провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-8), продуктов ПОЛ (МДА и АГП) и активности каталазы (рис. 1, 2).

Более выраженные изменения иммунного статуса и состояния ПОЛ выявлены у больных с АП III степени, проявляющиеся достоверно большим снижением общего количества Т-клеток, цито-токсических Т-клеток, активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови (снижение ФИ и ФЧ), показателей НСТ-теста, концентраций и ^М, повышением

содержания В-лимфоцитов, концентрации в плазме крови ФНОа, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, МДА и АГП (рис. 1, 2).

Рис. 1. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета и ФМА нейтрофилов периферической крови у детей с АП до лечения.

Примечание: 1 - радиус окружности - значение показателей у здоровых доноров (1 группа); 2 - - значения показателей у больных АП I степени (2 группа); 3 - - значения показателей у больных АП II степени (З группа);

4 - ж   ж  ж - значения показателей у больных АП III степени (4 группа); 5 -О- p < 0,05 по отношению к 1 группе.

- значения пока-

Рис. 2. Показатели цитокинового звена иммунитета и ПОЛ у детей с АП до лечения.

Примечание: 1 - радиус окружности - значение показателей у здоровых доноров (1 группа); 2 -зателей у больных АП I степени (2 группа); 3 - - значения показателей у больных АП II степени (3 группа);

4 -        - значения показателей у больных АП III степени (4 группа); 5 - О - р < 0,05 по отношению к 1 группе.

Таким образом, на фоне воспалительного процесса в брюшной полости формируется мощная системная провоспалительная реакция, проявляющаяся гиперпродукцией провоспалитель-ных цитокинов, повышением кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови и угнетением клеточного звена иммунитета, особенно у пациентов с I и II степенью АП. Выявленные изменения можно объяснить тем, что возрастает число активированных юных форм нейтрофилов, однако их способность к адгезии, фагоцитозу существенно снижена, а продукция активных форм кислорода у детей с АП I и II сте-

пенью остается повышенной, тогда как при усугублении тяжести состояния ребенка данная активность нейтрофилов резко снижается ниже контрольных значений. Повышение проницаемости сосудистого эндотелия на фоне системной воспалительной реакции организма приводит к увеличению миграции лейкоцитов из сосудистого русла и повреждению ими тканевого интерстиция (особенно в легких) [13]. Таким образом, развивается полиорганная дисфункция. Резкое увеличение процессов апоптоза лимфоидных клеток происходит на фоне длительного персистирования в системном кровотоке повышенных концентраций

провоспалительных цитокинов и усиления противовоспалительных реакций (повышение концентраций ИЛ-4 и ИЛ-10. Анергия моноцитов и усиление противовоспалительной активности приводят к значительному снижению процессов синтеза антител, особенно иммуноглобулинов классов М и G, что наблюдается у пациентов с тяжелой формой АП.

Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови не имеет широкого распространения в клинической практике [13]. Очевидно также, что ни один из известных медиаторов не может рассматриваться как универсальный. Но, несмотря на это, формируется убеждение, что выброс провоспалительных медиаторов дифференцирован. Уровень ФНОа коррелирует с ранними событиями (шок), ИЛ-8 - с более поздними клиническими проявлениями (ДВС, тяжелая гипоксия, смерть). Высокая концентрация ИЛ-6 характерна для молниеносного развития септического шока и коррелирует с летальностью. В соответствии с цитокиновым профилем пациенты с септическим шоком на фоне перитонита не являются гомогенной группой, но существует корреляция между стабильно высоким уровнем данных цитокинов и летальностью [4, 13].

К восьмым суткам наблюдения на фоне проводимого комплексного хирургического и консервативного лечений у больных с аппендикулярным перитонитом I степени выявлена нормализация клеточного звена иммунитета (количества СБ3 и В-лимфоцитов), активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови и концентрация ^М в плазме крови, коррекция концентрации продуктов ПОЛ, ФНОа, ИЛ-6 (табл.).

У пациентов с АП II степени на фоне проводимых мероприятий выявлена нормализация количества в крови В-лимфоцитов, концентрации ^М и ФИ нейтрофилов периферической крови, коррекция количества СБ3- и СБ4-лимфоцитов, концентраций ФНОа, ИЛ-6, МДА, АГП, интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови и НСТ-теста спонтанного (табл. 1).

У детей с АП III степени к восьмым суткам после операции выявлена коррекция количества в крови СБЗ-лимфоцитов, В-лимфоцитов, концентраций ИЛ-6, ФНОа, МДА, активности фагоцитоза и НСТ-теста спонтанного, тогда как большинство других измененных показателей иммунного статуса и состояния ПОЛ остается на прежнем уровне (табл.).

Таблица

Динамика показателей иммунного статуса и состояния ПОЛ у детей с АП различной степени тяжести

на фоне проводимого лечения

Показатели АП I АП II АП III

До лечения После ТЛ До лечения После ТЛ До лечения После ТЛ

CD3 I норма I коррекция II коррекция

CD4 - - I коррекция I -

CD8 - - I - II -

CD22 t норма t норма tt коррекция

IgM t норма t норма I -

IgG - - t - I -

IgA - - - - - -

ФHОa t коррекция t коррекция tt коррекция

ИЛ-1р - - t t -

ИЛ-6 t коррекция t коррекция t коррекция

ИЛ-8 - - t - tt -

ИЛ-4 - - - - t -

ИЛ-10 - - - - t -

ФИ I норма I норма II коррекция

ФЧ I норма I коррекция II -

HCT-сп. - - t коррекция I коррекция

HCT-ст. - - t - I -

АГП t коррекция t коррекция tt коррекция

МДА t коррекция t коррекция tt -

Каталаза - - t - - -

% измененных показателей 45% 20% 75% 60% 90% 90%

Примечание: | или | - р<0,05 по отношению к показателям у здоровых доноров (соответственно больше или меньше).