СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕВУШЕК
METHOD FOR PREVENTING MENSTRUAL DISORDERS IN GIRLS

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и касается профилактики нарушений менструальной функции.
Социальные потрясения, политические и культурные изменения, произошедшие в РФ в последнее десятилетие в условиях неустойчивого развития экономики, обусловили снижение рождаемости и сопровождались значительным ухудшением состояния здоровья наиболее социально и биологически уязвимой части населения - женщин, детей и подростков. Одним из ключевых факторов демографического неблагополучия страны является ухудшение состояния соматического и репродуктивного здоровья девушек. В сложившихся социально-экономических и демографических условиях Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2025 года репродуктивное здоровье определено как один из основных факторов национальной безопасности страны. Проблема репродуктивного здоровья девушек и женщин стала центром внимания педагогики, физиологии и здравоохранения, так как репродуктивное здоровье молодежи определяет здоровье нации, проблемы демографии и является основой процветания России.
Репродуктивное здоровье молодежи, наиболее подверженной негативному влиянию среды и общества, в современных условиях представляет собой сложную многоаспектную проблему. Социально детерминированные изменения репродуктивного поведения девушек России, произошедшие в последние десятилетия, способствовали распространенности и расширению спектра патологии репродуктивной сферы.
В общей популяции девушек все чаще наблюдаются нарушения становления менструальной функции. При изучении базальной секреции гонадотропинов, эстрадиола, прогестерона, фоликулстимулирующего и лютеинизирующего гормонов у девушек выявлено значительное снижение всех этих показателей. Происходит сдвиг метаболизма эстрадиола, в результате чего образование эстриола снижается и возрастает количество катехолэстрогенов. Различные нарушения менструальной функции имеют до 65% молодых девушек.
Известен способ профилактики развития нарушений менструального цикла и эндокринного бесплодия у женщин с острой формой клещевой нейроинфекции, основанный на применении витаминных препаратов. Он предусматривает назначение на фоне стандартной и симптоматической терапии гемореологического средства, содержащего диквертин и аскорбиновую кислоту при соотношении компонентов 1:2,5, по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12-14 дней, и дополнительно фолиевой кислоты в суточной дозе 300 мг в первую фазу менструального цикла, и токоферола ацетата в суточной дозе 400 мг во вторую фазу менструального цикла.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является опыт применения циклической витаминотерапии для лечения нарушений менструального цикла (Михельсон А.Ф. «Роль циклической витаминотерапии как негормонального метода восстановительного лечения нарушений менструального цикла после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза», журнал Гинекология, т. 18, №1, 2016 г., с. 97-100).
Использование циклической витаминотерапии, как утверждает автор, является альтернативой приему гормональных препаратов. Кроме того, некоторые гормональные препараты могут иметь целый ряд серьезных ограничений по применению, что требует дополнительного проведения исследований у пациентов перед назначением данного вида терапии. Схема применения: двухфазного витаминоминерального комплекса - Цикловита - назначали внутрь, во время еды, запивая большим количеством жидкости. Длительность терапии составила 3 мес., причем в первой фазе менструального цикла Цикловит-1 назначался с 1-го по 14-й день от начала менструации, суточная доза - 1 таблетка, во II фазе МЦ с 15-го по 28-й день от начала менструации, суточная доза составляла 2 таблетки.
Применение двухфазного ВМК Цикловита для коррекции нарушений МЦ по типу олигоменореи у больных, прошедших курс лечения ВЗОМТ, оптимизирует взаимоотношения центральных и периферических отделов репродуктивной системы, заключающиеся в нормализации уровней ФСГ, эстрадиола, прогестерона и тестостерона, а также маркеров фолликулярного резерва. Восстановление гормонального оптимума у обследованных пациенток способствовало формированию двухфазного МЦ, что свидетельствовало о положительном влиянии витаминов и минералов на уровень стероидных яичниковых гормонов.
Однако описанный способ не учитывает низкое содержание витамина D у женщин, проживающих в местности, где недостаточно воздействие солнечного света.
Витамин D - мощный иммуномодулирующий агент, а его повышенное потребление сопровождается снижением риска некоторых иммунологических заболеваний, включая аутоиммунные состояния [2]. Витамин D пересек границы метаболизма Ca и фосфатов и стал важным фактором обеспечения важнейших физиологических функций. Это стероидный гормон с эндокринными, паракринными и аутокринными эффектами. Поскольку VDR и 1а-гидроксилаза обнаружены в тканях репродуктивных органов, включая яичники, матку, плаценту, яички и гипофиз, очевидна ассоциация роли витамина D с репродуктивным здоровьем. Основным источником витамина D для детей и взрослых является воздействие естественного солнечного света и основной причиной дефицита витамина D является недостаточное воздействие солнечного света. Очень немногие продукты содержат или обогащены витамином D. Дефицит витамина D может привести к неправильному метаболизму кальция, фосфора в костной ткани. Помимо этого в последнее время повышен интерес к роли витамина D в патогенезе других заболеваний. Выявлена связь дефицита витамина D с длительным течением многих заболеваний. Витамин D принимает участие в поддержании адекватного уровня врожденного иммунитета,
Дефицит витамина D был признан пандемией с множеством последствий для здоровья.
Общепризнанным прямым лабораторным маркером D-статуса является уровень его транспортной фракции после первичного гидроксилирования в печени - концентрация в сыворотке крови 1,25(OH)2D. Роль витамина D для нормального развития плода и гестационного процесса как особого фактора риска его дефицита очень высока, поэтому рекомендовано определение уровня этого маркера всем беременным.
Известно исследование, проведенное с целью выявления обеспеченности женщин витамином D в зоне низкой инсоляции, а также оценена роль разных доз витаминной дотации в акушерстве (Д.Е. Шилин «Первичная профилактика преэклампсии кальцием и витамином D (с позиций акушерства, основанного на доказательствах)», Издание: Гинекология. Год издания: 2011). В одномоментное поперечное 6-месячное исследование в сезон минимальной инсоляции (сентябрь-март) включили 78 москвичек 20-46 (33±1) лет. Среди них: 44 беременных (2010-11 гг.) и 34 менструирующих в качестве контроля (2008-10). Среди первых ¾ получали витамин D3 в составе комплексных препаратов, но только 1/3 их них - в дозах, адекватных рекомендациям IOM-2011 (600-1400 ME, n=10; остальные - 50-500, n=22; или не получали, n=12, как и все 34 не беременные). Определяли содержание 1,25(ОН) 2 D в сыворотке крови с оценкой по гестационным критериям: дефицит при уровне <20 нг/мл, недостаточность - 20÷32, норма - >32÷100.
Известно, что витамин D индуцирует более 3000 генов, 26 из них имеют широкий спектр проверенных биологических действий, в том числе ингибирование клеточной пролиферации и индукции конечной дифференцировки, ингибирование ангиогенеза и продукцию ренина, стимуляция выработки инсулина и производство макрофагов, индукция апоптоза.
Клинические испытания дополнительного приема витамина D или введения аналогов витамина D3 показали их положительное влияние на секрецию инсулина, липидный профиль, уменьшение уровня глюкозы и С-пептида, менструальный цикл и развитие фолликулов.
Несмотря на огромное влияние витамина D на здоровье, продолжаются споры относительно определения дефицита витамина D, адекватных доз потребления витамина.
Таким образом, несмотря на большие достижения современного акушерства, проблема нарушений менструальной функции у молодых девушек остается достаточно актуальной для современного акушерства и гинекологии.
Заявляемый способ направлен на решение задачи проведения профилактики нарушений менструального цикла, при котором дифференцированно назначают дозы витамина D с выявлением показателей в анамнезе, при которых назначение тех или иных доз витамина оправдано.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение риска развития нарушений менструальной функции путем дифференцированного выбора оптимальной дозы витамина D.
Этот результат достигается тем, что при профилактике нарушений менструальной функции у пациенток путем назначения витамина определяют уровень витамина D в сыворотке крови и при пониженном его содержании в соответствии с критериями, при которых показатель <16,2 нг/мл оценивают как дефицит, назначают витамин D, причем перед назначением пациенткам проводят выделение ДНК и генотипирование генов GC rs2282679; CYP2R1 rs2060793; VDR rs2228570, после чего пациенткам с выявленными генотипами С/С гена VDR rs2228570, и/или А/С гена GC rs2282679 назначают витамин D в дозе 4000 ЕД/день, а пациенткам с выявленными генотипами Т/Т гена VDR, rs2228570; Т/Т гена CYP2R1 rs2060793 и А/А гена GC rs2282679 назначалась доза 2000 ЕД/день, в течение 9 месяцев с последующим контролем содержания витамина в крови и продолжением приема витамина в случае не достижения его содержания 16,2 нг/мл до достижения содержания 23,1 нг/мл.
Заявляемый способ профилактики развития нарушений менструальной функции состоит в том, что пациенткам с нарушениями менструальной функции при обращении в женскую консультацию рекомендуют определение уровня витамина D в сыворотке крови, а также выделение ДНК и генотипирование следующих генов: ген GC, rs2282679; ген CYP2R1, rs2060793; ген VDR, rs2228570. ген VDR, rs2228570, так как известно, что эти гены участвуют в метаболизме витамина D (Holick M.F. Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. - 7. - P. 2-19).
Выделение ДНК проводили из лейкоцитов периферической крови методом фенол-хлороформной экстракции с последующим осаждением 96% этанолом. После высушивания ДНК разводили в дистиллированной воде и использовали в качестве матрицы для постановки ПЦР. Генотипирование осуществляли методом ПЦР в реальном времени с использованием TaqMan зондов согласно протоколу фирмы-производителя (ООО «СибДНК», г. Новосибирск).
- ген GC, rs2282679 - кодируемый этим геном белок принадлежит к семейству генов альбумина. Это многофункциональный белок, он связывается с витамином D и его метаболитами в плазме крови и транспортирует их к тканям. Женщины с генотипом С/С или А/С этого гена по генетическому маркеру могут быть более предрасположенными к низкому уровню содержания витамина D по причине сниженной способности транспорта витамина D в организме;
- ген CYP2R1, rs2060793 - этот ген кодирует суперсемейства цитохрома Р450 ферментов. Белки монооксигеназ Цитохрома Р450, которые катализируют многие реакции, участвуют в метаболизме лекарств и синтезе холестерина, стероидов и других липидов. Этот фермент является микросомальной витамин D гидроксилазой, которая преобразует витамин D в активный лиганд к рецептору витамина D. Имеются Т/С вариация гена: Т/Т - фермент микросомальная витамин D гидроксилаза, которая преобразует витамин D в активный лиганд к рецептору витамина D активно функционирует; генотипы С/С или С/Т по генетическому маркеру могут быть предрасположенными к низкому уровню содержания витамина D, потому что при этой вариации снижена функция, преобразующая витамин D в активный лиганд к рецептору витамина D;
- ген VDR кодирует ядерный гормональный рецептор, который связывает витамин D3 (кальцитриол) и регулирует активность генов минерального обмена и секрецию паращитовидного гормона, контролируя, таким образом, гомеостаз кальция и фосфора. Исследуемый полиморфизм: Т>С (FokI полиморфизм; MetlThr), международный код полиморфизма: rs2228570. Данный полиморфизм обусловлен наличием 2-х аллельных вариантов, кодирующих в нормальном состоянии аминокислоту Метионин (аллель Т), в вариабельном - Треонин (аллель С). Данная нуклеотидная замена, приводящая к замене аминокислот, характеризуется снижением уровня циркулирующей активной формы витамина D вследствие неэффективности рецепторного захвата. Женщины с генотипом С/С или Т/С по генетическому маркеру могут быть более предрасположенными к низкому уровню содержания витамина D по причине сниженной способности транспорта витамина D в организме.
Целесообразность использования заявляемого способа при профилактике нарушений менструальной функции путем приема дифференцированных доз витамина D подтверждает анализ результатов наблюдений 55 пациенток с нарушениями менструальной функции и 30 контрольной группы (здоровых). В исследуемую группу включались индивидуумы, проживающие на территории Чувашской республики, не имеющие родства между собой. Проводились клиническое и лабораторное обследование пациенток. Диагностика нарушений менструальной функции проводилась на основании акушерского анамнеза и клинических данных.
Типирование молекулярно-генетических маркеров осуществлялось в лаборатории, при этом для каждой пациентке определяли содержание 1,25(ОН) 2 D в сыворотке крови с оценкой по критериям: дефицит - при уровне <20 нг/мл, недостаточность - 20÷32, норма - >32÷100.
С целью оптимизации мероприятий по профилактике нарушений менструальной функции и дифференцированного подбора профилактических доз витамина D было проведено генотипирование. Метаболизм витамина D генетически детерминирован, поэтому была изучена генетическая составляющая, которая в дальнейшем могла обусловить дефицит витамина D у девушек с нарушениями менструальной функции. Было проведено генотипирование, как и в вышеописанных исследованиях, следующих генов: гена GC rs2282679; гена CYP2R1 rs2060793; гена VDR rs2228570; гена VDR rs2228570.
Определение содержания витамина D в сыворотке крови у девушек с нарушениями менструальной функции показало выраженное снижение его уровня (меньше 22,14±0,8). В среднем значение составило 13,8±0,7 нг/мл, тогда как у пациенток с физиологическим менструальным циклом (в таблице - здоровые) - 21,4±0,8 нг/мл (p<0,01). Важно отметить, что уровень витамина D был одинаково низким как при альгоменорее, так и при гиперполименорее, так и при выраженном предменструальном синдроме.
Показатели генотипирования пациенток с нарушениями менструальной функции и здоровых пациенток представлены в табл. 1.
Таким образом, дефицит витамина D у девушек с определенным генотипом и с нарушениями менструальной функции очевиден.
По результатам генотипирования в соответствии с заявляемым изобретением девушкам с нарушениями менструальной функции назначался препарат витамина D. В зависимости от генотипа зависела доза препарата витамина D. Девушкам, по генетическому маркеру предрасположенным к дефициту витамина D - генотипы С/С, С/Т гена VDR, rs2228570; С/С, С/Т гена CYP2R1, rs2060793 и С/С, А/С ген GC, rs2282679, назначалась доза 4000 ЕД/день, а с генотипом, обеспечивающим физиологический метаболизм витамина D-Т/Т гена VDR, rs2228570; Т/Т (ген CYP2R1, rs2060793) и А/А (ген GC, rs2282679) при отсутствии генотипов С/С, С/Т, А/С других генов назначалась доза 2000 ЕД/день. Из 55 девушек с нарушениями менструальной функции 26 принимали витамин D в рекомендованной дозе, 29 девушек не принимали.
Повторно исследование уровня витамина D, было проведено через 3-4 месяца после начала приема рекомендованных доз. При исследовании обеспеченности витамином D у девушек с нарушениями менструальной функции, принимавших витамин D, было выявлено достоверное повышение уровня витамина D - оно составило 19,4±0,6 и наблюдались положительные изменения в функционировании репродуктивной системы (уменьшилось количество болезненных менструаций, проявлений предменструального синдрома, обильных менструаций). А у девушек с нарушениями менструальной функции, не принимавших витамин D, повышение уровня витамина D не зарегистрировано и положительных изменений в функционировании репродуктивной системы также не было (табл. 2.)
Как следует из таблицы 2, уровень витамин D за период приема повысился и почти соответствует физиологической норме.
По нашей рекомендации девушки с нарушениями менструальной функции продолжили прием витамина D в рекомендованных дозах еще в течение 5-6 месяцев. И через 10 месяцев после начала ежедневного приема витамина D было проведено определение его уровня. У девушек с нарушениями менструальной функции уровень витамина D за период приема повысился и соответствует физиологической норме (табл. 3).
Как показали наши наблюдения, девушки с нарушениями менструальной функции отмечали отсутствие проявлений предменструального синдрома и альгоменореи у 24 (92,3%) пациенток, 2 пациентки отмечали значительные положительные сдвиги. А у девушек с нарушениями менструальной функции, не принимавших витамин D, но принимавших витаминные комплексы, повышение уровня витамина D не зарегистрировано и положительных изменений в функционировании репродуктивной системы не выявлено, то есть отмечали проявления предменструального синдрома, альгоменореи и гиперполименореи.
Таким образом, можно утверждать, что дефицит витамина D является фактором риска развития нарушений репродуктивной и менструальной функции и можно заключить, что физиологический уровень витамина D способствует восстановлению физиологической менструальной функции. И, как уже подчеркивалось экспертами ВОЗ (2010), статус витамина D очень важен в профилактике различных отклонений в функционировании систем органов.
По полученным нами результатам можно утверждать что, у девушек с нарушениями менструальной функции, получавших препараты витамин D в течение 9-10 месяцев, в соответствующих дозах, уровень витамина D увеличивается и сохраняется в физиологических концентрациях, а в случаях отказа от профилактического приема витамина D нарушения менструальной функции сохраняются.
Таким образом, девушки с нарушениями менструальной функции имеют низкую обеспеченность витамином D. При назначении препарата витамина D обеспеченность увеличивается и наблюдаются благоприятные изменения в функционировании менструальной функции, вплоть до отсутствия патологических клинических проявлений. При применении витамина D в соответствии с заявляемой последовательностью и дозировкой, по существующим представлениям, для предупреждения осложнений, связанных с дефицитом витамина D, необходимо поддержание уровня l,25(OH)2D 20-30 нг/мл. Как показали результаты наших исследований, существующие рекомендации с суточной дозой 600 ME (предложенные Институтом Медицины США), не могут предупредить дефицит витамина D у девушек с нарушениями менструальной функции. Не могут этого сделать и мультивитаминные комплексы, так как содержат, как правило, небольшие дозы витамина D (в среднем 305 ME) и кальция (в среднем - 80 мг). Клинические испытания дополнительного приема витамина D показали положительное влияние на менструальный цикл, видимо на фоне достаточного уровня витамина D кальций и фосфор сыворотки нормализуются и устраняется дисфункция в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси и яичниках.
Пример 1. Девушка А. с нарушением менструальной функции (с выраженной альгодисменореей) по результатам генотипирования: гена VDR с генотипом С/С; гена GC, rs2282679 генотипом А/С, гена CYP2R1, rs2060793 генотипом Т/Т с уровнем витамина D 14,2 (у которой снижен метаболизм витамина D и имеется дефицит витамина D), ей профилактически была назначена доза витамина D, 4000 ЕД. Пациентка принимала витамин D, в течение 10 месяцев. Уровень витамина D составил 22,8 нг/мл и наблюдалась благоприятная клиническая картина: боли сначала уменьшились, а потом не отмечались вообще.
Способ профилактики нарушений менструальной функции у пациенток путем назначения витамина, отличающийся тем, что определяют уровень витамина D в сыворотке крови и при пониженном его содержании в соответствии с критериями, при которых показатель <16,2 нг/мл, оценивают как дефицит, назначают витамин D, причем перед назначением пациенткам проводят выделение ДНК и генотипирование генов GC rs2282679; CYP2R1 rs2060793; VDR rs2228570, после чего пациенткам с выявленными генотипами С/С гена VDR rs2228570, и/или А/С гена GC rs2282679 назначают витамин D в дозе 4000 ЕД/день, а пациенткам с выявленными генотипами Т/Т гена VDR, rs2228570; Т/Т гена CYP2R1 rs2060793 и А/А гена GC гз2282679 назначалась доза 2000 ЕД/день в течение 9 месяцев с последующим контролем содержания витамина в крови и продолжением приема витамина в случае не достижения его содержания 16,2 нг/мл до достижения содержания 23,1 нг/мл.
Пример 2. Девушка В. с нарушением менструальной функции (с гиперполименорей) по результатам генотипирования: с генотипами Т/Т гена VDR, rs2228570; Т/Т гена CYP2R1, rs2060793 и А/А (ген GC, rs2282679), у которой метаболизм витамина D не изменен, но отмечается дефицит витамина D, назначалась доза 2000 ЕД. Пациентка принимала витамин D в течение 9 месяцев с ежемесячным контролем содержания витамина. Через 9 месяцев уровень витамина Д составил 14,2 нг/мл нг/мл и наблюдалось благоприятное клиническое течение (уменьшилось количество теряемой крови в дни менструации и количество дней менструации). Рекомендовано в дальнейшем продолжить прием витамина до содержания витамина 23,1 нг/мл. Необходимый уровень был достигнут еще через 2 месяца.
Пример 3. Пациентка с (с гиперполименорей) ОАА, планирующая беременность, по результатам генотипирования: гена VDR с генотипом С/С; гена GC, rs2282679 генотипом А/С, гена CYP2R1, rs2060793 генотипом Т/Т с уровнем витамина D 14,1 нг/мл (у которой снижен метаболизм витамина D и имеется дефицит витамина D, отказалась от профилактического приема витамина D. При определении уровня витамина D через 10 месяцев он составил 13,2 нг/мл и жалобы на гиперполименорею также отмечались.
Таким образом, во всех случаях проведение профилактики риска развития нарушений менструальной функции путем дифференцированного выбора оптимальной дозы витамина D дало положительные результаты.