СПОСОБ ИММУНОКОРРЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ
METHOD FOR IMMUNE CORRECTION IN CHILDREN SUFFERING APPENDICULAR PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии.
Аппендикулярный перитонит остается наиболее тяжелым гнойно-септическим заболеванием детского возраста, являющимся основной причиной развития у детей сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности. Успехи современной медицины дали хирургам ряд действенных методов, позволяющих спасать жизнь больным с перитонитом. Однако число послеоперационных осложнений при наиболее тяжелых формах аппендикулярного перитонита в последнее десятилетие сохраняется на уровне 10-15% и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Существующие на современном этапе различия в хирургической тактике, антибактериальной терапии не оказывают значимого влияния на дальнейшее снижение числа внутрибрюшных послеоперационных осложнений, в связи с чем улучшение результатов лечения может быть достигнуто только при глубоком понимании патогенетических механизмов воспалительного процесса в брюшной полости. Ранняя диагностика иммуно-метаболических нарушений и целенаправленное своевременное воздействие на патофизиологические механизмы аппендикулярного перитонита позволят предотвратить развитие тяжелых осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств, что особенно актуально в детском возрасте. Поскольку нарушение иммунных механизмов является обязательным звеном в патогенезе различных форм интраабдоминальной инфекций, то в современных условиях успешное лечение невозможно без учета механизмов воздействия лекарственных препаратов на иммунную систему больного. Более того, состояние иммунологической резистентности организма определяет, в значительной степени, течение данного заболевания. В связи с этим для адекватной коррекции системы иммунореактивности и повышения эффективности лечения необходимо применение иммуномодулирующих средств.
В настоящее время наиболее близким к изобретению является «Способ лечения аппендикулярного перитонита у детей» с использованием препарата «Полиоксидоний» (Лечение аппендикулярного перитонита у детей. / О.В.Карасева, Л.М.Рошаль, А.В.Брянцев, В.А.Капустин, Т.А.Чернышева, Т.Ф.Иванова // Детская хирургия. - 2007. - №3. - С.23-27.).
Однако прототип имеет ряд недостатков: несмотря на описание важности иммунных нарушений в патогенезе аппендикулярного перитонита у детей, авторы рекомендуют использовать иммунокорригирующую терапию в виде использования препарата «Полиоксидоний» в некоторых случаях при сочетанном разлитом аппендикулярном перитоните и всегда при тотальном абсцедирующем аппендикулярном перитоните у детей и не использовать при ограниченных формах аппендикулярного перитонита у детей, при этом препарат «Полиоксидоний» обладает преимущественно иммунокорригирующими (иммуномодулирующими) эффектами, тогда как без внимания авторов остается проблема ранней спаечной непроходимости, являющаяся одним из частых и грозных осложнений в лечении аппедикулярного перитонита в детском возрасте, в патогенезе которой играет ключевую роль состояние иммунного гомеостаза и в первую очередь - макрофагального звена антиинфекционной защиты.
Задачей изобретения является коррекция иммунных нарушений, сокращение сроков лечения, снижение частоты осложнений и улучшение качества жизни детей с аппендикулярным перитонитом.
Поставленная задача достигается тем, что для лечения детей с аппендикулярным перитонитом вне зависимости от тяжести перитонита используется фармакологический метод воздействия: препарат «Лонгидаза», в состав которого помимо N-оксида-поли-1,4-этиленпиперазина, обладающего иммуномодулирующими (иммунокорригирующими) свойствами, входит конъюгат гиалуронидазы (лидаза), обладающий ферментативной протеолитической (гиалуронидазной) активностью пролонгированного действия и противовоспалительными свойствами, который назначается в виде 3000 ME внутримышечно однократно на 3, 6, 9, 12 и 15 сутки детям после проведенного оперативного вмешательства.
Изобретение поясняется следующей фигурой: динамика показателей клеточного звена иммунитета: CD3 - общее количество Т-клеток, CD4 - Т-хелперов, CD8 - цитотоксических Т-клеток/Т-супрессоров, CD16 - натуральных киллеров; гуморального звена иммунитета - CD22 - В-лимфоцитов и концентрации IgM и IgG; показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови: фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ), НСТ-тестов спонтанного и стимулированного зимозаном (НСТ-сп., НСТ-ст.); цитокинового статуса: ИЛ-1β, который является основным медиатором развития местной воспалительной реакции, острофазного ответа на уровне организма, способного запустить продукцию около 100 цитокинов, ФНОα - первичного медиатора воспаления, играющего значительную роль в координации воспалительного ответа и цитокинового каскада, ИЛ-8 - основного хемотоксического фактора нейтрофилов периферической крови, ИЛ-6 - важного провоспалительного цитокина у детей, получавших лечение по разработанной схеме (на фигуре обозначено пунктирной линией) и лечившихся традиционно (на фигуре обозначено сплошной линией) в зависимости от показателей здоровых доноров (что на фигуре является радиусом окружности) с указанием достоверных различий (р<0,05) группы, лечившейся по разработанной схеме по отношению к группе, лечившейся традиционно (на фигуре обозначено белыми кружочками).
Разработанная методика лечения детей с аппендикулярным перитонитом осуществляется с помощью применения в комплексном лечении фармакологических методов воздействия: лонгидазы - иммуномодулирующего препарата, который достоверно снижает до уровня нормы уровень НСТ-теста стимулированного, концентрацию ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и повышает уровень CD3 и CD8-лимфoцитoв, частично нормализует уровень ФНОα и повышает фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови и концентрацию IgG, все это приводит к усилению антиинфекционной резистентности организма, обладает противовоспалительными и регенераторными свойствами, усиливает процессы репаративной регенерации.
Способ осуществляется следующим образом.
После установления клинического диагноза и проведенного оперативного вмешательства вне зависимости от тяжести перитонита назначается препарат «Лонгидаза» в виде 3000 ME внутримышечно однократно на 3, 6, 9, 12 и 15 сутки.
Для сопоставления результатов лечения по предложенной методике проведена терапия группы детей с аппендикулярным перитонитом по традиционным общепринятым методам.
Проводимое традиционное лечение у детей с аппендикулярным перитонитом позволяет на 6-7 сутки нормализовать температуру тела, на 12-13 сутки корригировать до уровня нормы показатели белой крови, на 5-6 сутки начать энтеральное кормление, при этом в 12,5% случаев имело место развитие ранней спаечной кишечной непроходимости, в 18,7% - развитие сером, что указывает на недостаточную клиническую эффективность традиционной схемы лечения.
Использование дополнительно Полиоксидония не оказывало дополнительного клинического эффекта.
Предложенная схема лечения с использованием лонгидазы оказалась более эффективной, т.к. ее использование позволило сократить период лихорадки до 5 суток, лейкоцитоза со сдвигом лейкоформулы влево до 9 суток, период полного парентерального питания - до 4 суток, частоту развития сером до 7,7% случаев, тогда как случаев ранней спаечной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде у данной группы больных не наблюдалось.
Выявленные субъективные и клинические данные были подтверждены показателями иммунологического профиля у детей с аппендикулярным перитонитом под влиянием лечения. Установлено, что в процессе традиционного лечения нормализуется только уровень CD22, IgM и НСТ-тест спонтанный нейтрофилов, остальные показатели значительно отличаются от показателей здоровых доноров.
При использовании полиоксидония дополнительно нормализуется лишь уровень ИЛ-8 в плазме крови.
При проведении лечения по разработанной методике с включением лонгидазы нормализуются все показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови, повышаются показатели фагоцитарной активности, кроме того, отмечается выраженный противовоспалительный эффект препарата «Лонгидаза», так как его применение снижает уровни ИЛ-8, ИЛ-6 и ИЛ-1β до уровня нормы и повышает уровень IgG (фиг.).
Клинический пример. Ребенок С., 12 лет поступил в хирургическое отделение МУЗ «Городская детская больница №2» г.Курска 06.07.2009 с диагнозом: острый аппендицит, перитонит?. Из анамнеза: заболел остро, около 24 часов назад, была однократная рвота. Госпитализирован в хирургическое отделение МУЗ «Городская детская больница №2» г.Курска.
Проведено комплексное обследование.
Объективно: живот несколько вздут, резко болезненный в правой подвздошной области, внизу живота, симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона резко положительные, температура тела 37,1 гр. Цельсия.
12
9
Общий анализ крови от 06.07.09: эритроциты - 4,8×10/л, гемоглобин - 132 г/л, ЦП - 1,0, лейк. - 15,5×10/л, палочкоядер. - 4%, сегментоядерн. - 72%, эозин. - 1%, лимф. - 21%, мон. - 2%, СОЭ - 18 мм/ч.
Общий анализ мочи от 06.07.09: количество - 50 мл, цвет - соломенно-желтый, прозрачная, реакция - нейтральная, плотность - 1010 г/л, белок - 0,165 г/л, эпителий - плоский 3-4 в п/з, лейкоциты - 1-3 в п/з, эр - 2-3 в п/з.
УЗИ от 06.07.09. Внутренние органы без видимой патологии, свободная жидкость в брюшной полости (гной?). Заключение: аппендикулярный перитонит?
Больному ребенку после кратковременной предоперационной подготовки в условиях реанимационно-анестезиологического отделения произведено было оперативное вмешательство - аппендэктомия, аспирация выпота, промывание и дренирование брюшной полости.
Диагноз после операции: острый гангренозно-перформативный аппендицит, разлитой гнойный перитонит.
В послеоперационном периоде производилось обезболивание, инфузионная и антибактериальная (цефалоспорины III поколения+аминогликозиды III поколения+метронидазол) терапия, которая корригировалась согласно результатам посева и определения чувствительности флоры в перитонеальной жидкости. Кроме этого, в послеоперационном периоде ребенок получал внутримышечно по 3000 ME лонгидазы однократно на 3, 6, 9, 12 и 15 сутки.
Послеоперационный период протекал без осложнений, температура тела нормализовалась на 5-е сутки, лейкоформула - на 11-е сутки, отделяемое по зонду из желудка прекратилось на 4-е сутки, на 5-е сутки - начало энтерального кормления.
В удовлетворительном состоянии на 16-е сутки ребенок был выписан, амбулаторное лечение с рекомендациями по соблюдению диеты.
При динамическом УЗИ-контроле через 1, 3 и 6 месяцев органы брюшной полости без видимой патологии, жалоб ребенок не предъявлял, физиологические отправления в норме.
Таким образом, применение препарата «Лонгидаза» в составе комплексной послеоперационной фармакотерапии у детей с аппендикулярным перитонитом, одновременно корригируя нарушения иммунитета и значительно снижая клинические проявления, показано в терапии детей с аппендикулярным перитонитом. Вследствие этого в процессе лечения детей достигнут высокий терапевтический эффект, снижен процент осложнений, что улучшает их качество жизни.