Особенности дневной динамики показателей мозгового кровотока у подростков с хронической вертебробазилярной недостаточностью

Статья

Анализ возрастных особенностей церебральных факторов выявил следующее: артерио-венозные и артериальные аневризмы и артерииты нейровизуализировались чаще у детей школьного и дошкольного возраста и не являлись причинами ЦИ на первом году жизни и в раннем детском возрасте. Но аневризмы вен, венозный ангиоматоз, нейроинфекции и аномалии мозга проявлялись ОНМК и (или) сопутствовали ему главным образом на первом году жизни и в раннем детском возрасте.

Среди этиологических факторов II порядка выявлены анамнестические данные о неблагополучии перинатального периода у 17 (25,75%) лиц, т.е. у каждого четвертого ребенка. Если принять во внимание факт, что врожденные дефекты развития мозговых сосудов и мозга имеют дизонтогенетическое происхождение, то удельный вес перинатальных факторов в развитии ЦИ увеличится как минимум вдвое. Наиболее частым фактором была гипок-сически-ишемическая энцефалопатия - 8 (12,12%) случаев и недоношенность - 5 (7,57%) случаев. Оперативное родоразреше-ние (путем кесарева сечения) и гидроцефалия составили 4 (6,06%) и 7 (10,65%) наблюдений. Абсолютное число перинатальных факторов значительно преобладало на первом году жизни, реже - в дошкольном возрасте. Еще реже эти анамнестические данные были у детей с ЦИ в других возрастных группах. Отмечено 2 случая «позднего ребенка» и 1 случай многоплодной беременности. Артериальная гипертензия зарегистрирована у 11 (16,66%) лиц с преобладанием у детей школьного возраста в сравнении с младшими возрастными группами. То же распределение отмечено по физическому перенапряжению (6 случаев).

Анализ ПЭК1 говорит о том, что абсолютное количество этиологических факторов ЦИ преобладает у новорожденных (ПЭК1=1,9 условных единиц), а по мере увеличения возраста детей имеется общая тенденция к их уменьшению, т.е. при всем многообразии причин ЦИ у ряда детей, главным образом, старшего возраста установление этиологического диагноза даже при использовании высокоинформативных параклинических методов исследования - таких, как церебральная ангиография, не было возможным. Поэтому ПЭК1 у старших школьников составил 0,9 условных единиц. ПЭК2, показывающий отношение церебральных этиологических факторов к экстрацеребральным в групповом сравнении имел тенденцию к максимальному росту у дошкольников (ПЭК2 = 12,0 условных единиц) и в меньшей степени - у старшеклассников (ПЭК2=4,0 условных единиц). Исключением являлись показатели ПЭК2 у детей раннего возраста (0,33) и дошкольников (1,16). Соотношение этиологических факторов I порядка и этиологических факторов II порядка (ПЭК3) было приблизительно одинаковым у детей раннего возраста и младших школьников (1,33 и 1,30 условных единиц соответственно), первого года жизни и дошкольников (0,9 и 1,0 условных единиц). У подростков этот показатель составил 0,45 условных единиц за счет преобладания этиологических факторов II порядка.

С увеличением возраста детей отмечалось уменьшение абсолютного количества причин, приводящих к развитию ЦИ, и возрастало количество инсультов с неустановленным этиологическим фактором. Критическими возрастными периодами по значимости церебральных факторов явились подростковый и в большей степени - младший школьный возраст, экстрацереб-ральных факторов - ранний детский и дошкольный возраст.

Большее значение в развитии ЦИ у детей имели этиологические факторы II порядка, чаще в грудном возрасте, дошкольном и старшем школьном. У новорожденных ведущими были перинатальные факторы (гипоксически-ишемическая энцефалопатия, недоношенность, гидроцефалия), а в подростковом возрасте - артериальная гипертензия, физическое перенапряжение, в дошкольном возрасте чаще, чем в других возрастных группах причиной ЦИ были легкие черепно-мозговые повреждения.

Литература

1. Бурцев Е.М. // Вестник Ивановской медицинской академии.- 1996.- №3- 4.- С.6-14.

2. Трошин В.М. и др. Острые нарушения мозгового кровообращения.- Н.Новгород, 2000.- С.188-195

3. Чучин М.Ю. // Ж.невропатол. и психиатр. им.

С.С.корсакова.- 2003.- №9.- С.170.

4. ШанькоГ.Г. и др. Неврология детского возраста.-Минск,1990.- С. 377-379.

УДК: 616.831-005-053.4: 618.5 : 616.07 : 612.014.4

ОСОБЕННОСТИ ДНЕВНОЙ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА У ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Н.Г. АБДУЛКИНА, Е.А. ГОНЧАРОВА, Е.Ф. ЛЕВИЦКИЙ,

Е.И. НЕЧАЕВА*

Проблема родовых повреждений позвоночника является одной из острых проблем детской неврологии. Актуальность проблемы определяется частотой и тяжестью отсроченных осложнений, которые обусловлены поздней дислокацией ранее травмированных позвонков или срывом компенсации неполноценного вертебробазилярного бассейна [4, 5]. Любой патологический процесс сопровождается изменением структуры временной организации и координации физиологических функций, т.е., десинхронозом, когда изменяются не только величины амплитуды ритма и мезора, но и смещается акрофаза. Глубина нарушения биоритмов может служить показателем степени тяжести патологического процесса. Наиболее тяжелой формой десинхроноза является рассогласование ритма по фазе [1-3]. В связи с этим появилась необходимость изучения динамики мозгового кровотока методом реоэнцефалографии (РЭГ) в течение дня у подростков с хронической вертебро-базилярной недостаточностью (хр.ВБН), развившейся вследствие перенесенной натальной травмы шейного отдела позвоночника. Для решения поставленной задачи нами впервые был предложен способ изучения мозгового кровообращения у подростков каждый час рабочего дня.

Методы исследования. Было обследовано две группы детей подросткового возраста. В 1-ю группу вошли 36 подростка в возрасте 11-15 лет, не имеющих нарушений нервной системы. Во 2-ю группу включили 78 подростков той же возрастной группы с хр. ВБН, развившейся на фоне перенесенной натальной травмы шейного отдела позвоночника. Количество девочек и мальчиков в двух группах было сопоставимо. Больные 2-й группы предъявляли жалобы на периодические головные боли, боли в шейном отделе позвоночника, особенно при поворотах головы, слабость в конечностях, повышенную утомляемость и т. д. При неврологическом осмотре выявлялась симптоматика, характерная для поражения шейного отдела позвоночника, которая проявлялась синдромом периферической цервикальной недостаточности и миатоническим синдромом. При этом часть больных детей находилась под наблюдением невролога и периодически получала поддерживающую терапию.

На первом этапе исследования группа больных подростков не была разделена по степени тяжести патологического процесса, а рассматривалась в целом. Для мониторинга функциональных изменений гемодинамики головного мозга в течение дня наиболее подходящим методом исследования стала РЭГ. Этот метод, являясь неинвазивным и простым, позволил проводить в течение дня многократные исследования и адекватно регистрировать происходящие физиологические изменения гемодинамики. РЭГ проводили с помощь реоэнцефалографа «Энцефалан-131-03» модификации 08. Использовали 4-электродную методику с регистрацией классических фронто-мастоидальных (БМ) и окципито-мастоидальных (ОМ) отведений слева (Ь) и справа (Я), характеризующих объёмный кровоток соответствующих сосудистых бассейнов сонных и позвоночных артерий. Обследование проводили с 9 часов утра до 16 часов через каждый час.

Анализировали показатели РЭГ: реографический индекс (РИ, Ом), позволяющий определить относительную величину пульсового кровенаполнения в изучаемом участке сосудистого русла; дикротический индекс (ДКИ, %), отражающий тонус артериол; диастолический индекс (ДСИ, %), характеризующий состояние оттока крови из артерий в вены и тонус вен; коэффициент асимметрии реографического индекса (КА, %), определяющий межполушарную ассиметрию кровообращения.

Полученные данные оценивали с помощью критерия Стью-дента и коэффициента корреляции. Сравнивали значения РЭГ, полученные в каждой временной точке, со среднедневным значением, мезором, а также показатели РЭГ в группе здоровых и группе больных подростков.

* Томский научно-исследовательскиого института курортологии и физиотерапии, ГОУ ВПО Сибирский госмедуниверситет

Н.Г. Абдулкина, Е.А. Гончарова, Е.Ф. Левицкий и др.

Таблица 1

Среднедневные показатели гемодинамики головного мозга по данным реоэнцефалографии у здоровых подростков

Сто- ЕМ-отведение ОМ-отведение

рона иссле- дова- ния РИ, Ом ДКИ, % ДСИ, % РИ, Ом ДКИ, % ДСИ, %

Левая, п=36 0,137±0,00 6 51±1, 2 59±1, 0 0,117±0,00 3 56±1, 3 64±1, 0

Правая , п=36 0,134±0,00 6 52±1, 8 60±1, 1 0,115±0,00 7 56±1, 8 67±1, 0

По лит. дан (7) 0,130- 0,210 0,090- 0,140

По лит. дан. (1) 0,150- 0,220 40-75 50-85 0,120- 0,200 45-80 55-90

РИ, Ом „о „о „о

/X /Чч

0,13 V- - —

МУ / 3

0,11 0,1 Ї "Г"

V

9 10 11 12 13 14 15 16

Ж РИ ОМ слева

РИ ЕМ слева Ж Мезор РИ ОМ слева

Мезор РИ ЕМ слева

Время, час

— Ж1 —РИ ОМ справа

— — — РИ ЕМ справа

— “Мезор РИ ОМ справа “ “ “Мезср РИ ЕМ справа

Рис.1. Изменение пульсового кровенаполния головного мозга в течение дня у здоровых подростков

Результаты исследования. В результате исследований было выявлено, что среднедневные показатели, отражающие состояние кровообращения головного мозга здоровых подростков, не отличались от данных других исследователей [7, 8] (табл. 1). Также не было выявлено латеральных отличий в исследуемых сосудистых бассейнах и межполовых различий значений РЭГ у мальчиков и девочек. Однако, регистрируя РЭГ каждый час, установили, что показатели, характеризующие кровоток головного мозга, достоверно менялись в течение дня.

мало: в 11 ч. достоверно превышал среднедневной (р=0,0147), в 12 ч. был ниже среднедневного показателя (р=0,0266). Коэффициент корреляции, рассчитанный между значениями РИ справа и слева в течение дня, был высоким (коэффициент корреляции г=0,838), что позволило не учитывать латеральность данного показателя. У подростков с хр.ВБН РИ в утренние часы (9-10 ч.) был выше, чем в группе здоровых (р<0,05), но максимальноезна-чение РИ в течение дня было в 13 ч. Мезор РИ, коэффициент асимметрии РИ в обеих группах не имел достоверных различий.

Другие экстремумы имела кривая, отражающая дневные колебания ДКИ (рис. 2). В группе здоровых максимальное превышение среднедневного показателя зарегистрировано в 12 ч. (р=0,0254), а максимальное снижение - в 15 ч. (р=0,0476). Изменения значений ДКИ справа и слева имели высокую степень корреляции (г=0,745). Другая динамика показателя выявлена в группе у пациентов с хр. ВБН. Во все временные точки значения ДКИ превышали таковые у здоровых. Достоверных отличий показателей ДКИ по средним значениям не выявлено. Изменения ДКИ в группе с хр.ВБН не имели латеральных различий (коэффициент корреляции между ДКИ справа и ДКИ слева г=0,830). Выявленные низкие корреляционные связи между изменениями в течение дня ДКИ и РИ в группе здоровых (г=0,278) и группе с хр.ВБН (г=0,12) говорили о наличии механизмов, дающих дневные колебания пульсового кровенаполнения артериального и резистивного русла. Кривая дневных колебаний ДСИ у здоровых подростков имела ряд экстремумов. Максимальное превышение среднедневного показателя выявлено в 9 ч. (р=0,0257), 12 ч. (р=0,00125) и в 14 ч. (р=0,0329), а снижение - в 15 ч. (р=0,00008). В группе подростков с хр.ВБН были более высокие значения ДСИ практически во все временные точки (р<0,05), но достоверно не отличались от мезора ДСИ. Коэффициент корреляции между значениями ДСИ слева и справа был высоким в группе здоровых (г=0,764) и в группе с хр. ВБН (г=0,810). Изменения пульсового кровенаполнения и ДСИ в течение дня имели разный характер в обеих группах (г1=-0,039, и г2=-0,007). Выявлена высокая степень корреляции динамики показателей ДКИ и ДСИ в течение дня (г=0,722 и г=0,648).

і і і і і і і і

9 10 11 12 13 14 15 16

Время, час

-РИ ОМ бо

РИ ОМ здоровые —

" Мезор здоровые “ —Ж“ — Мезор бол

о 65

65 л

Время. час

-ДКИ ОМ слева "ДКИ ОМ справа -ДСИ ОМ слева "ДСИ ОМ справа

----------Мезор ДКИ ОМ слева

~Ж~ — Мезор ДКИ ОМ справа

----------Мезор ДСИ ОМ слева

----------Мезор ДСИ ОМ справа

Рис.2. Дневная динамика ДКИ и ДСИ в вертебробазилярном бассейне головного мозга у здоровых подростков

Сравнительная динамика показателей мозгового кровотока в бассейне сонных артерий у здоровых подростков и подростков с хр.ВБН (фронто-мастоидальное отведение РЭГ).

В группе здоровых подростков РИ в 9 ч. был достоверно ниже среднедневного значения (уровень значимости р=0,0123). Максимальное превышение РИ над среднедневным показателем было в 13 ч. (р=0,0110), (рис. 1). Коэффициент асимметрии, менялся

^ 60.-1—Ж—Ж Уг

§ 55-

------1-------1-------1-------1-------1-------1-------1-------1-------1

9 10 11 12 13 14 15 16

----------ДКИБМ зд. -----X----------ДКИЕМ бол.

Время, час

" мез.здор.

“ ~Ж“ -мез. Бол.

К , 75

о j 75

65

о 65 u 60 55

12 13 14 15

-ДСИОМзд " мез. Здор.

Время, час -ДСИОМбол

-------Ж-----------мез. Бол.

Рис. 3. Сравнительная дневная динамика показателей РЭГ у подростков с хронической вертебробазилярной недостаточностью и здоровых подростков: А - РИ в вертебробазилярном бассейне головного мозга, Б, В - ДСИ в вертебробазилярном бассейне слева

А

75

70

К50

Д

60

45

50

9

Б

9

В

Статья

Сравнительная дневная динамика показателей мозгового кровотока в вертебробазилярном бассейне (окципито-мастоидальное отведение РЭГ) у здоровых подростков и подростков с хр.ВБН. В группе здоровых подростков амплитуда РИ была ниже среднедневной в 9 ч (р=0,0038), 10 ч. (р=0,0104) и в 12 ч. (р=0,0044). Максимальное дневное значение РИ было зарегистрировано в 14 ч. (р=0,0497). Достоверных различий между показателями РИ в течение дня справа и слева выявлено не было. Значения коэффициента асимметрии были в рамках верхней границе нормы в течение всего дня. В группе подростков с хр.ВБН достоверных изменений РИ в течение дня по отношению к его средним значениям не было. Однако в 9 ч. пульсовое кровенаполнение было выше, чем в группе здоровых подростков, а в 14 часов - ниже (р<0,05). Практически не изменялись в течение дня показатели ДКИ и ДСИ: достоверных различий со среднедневным значением не было выявлено ни в одной временной точке в обеих группах. Значения мезора ДКИ и ДСИ в группе подростков с хр. ВБН были выше, чем в группе здоровых. Показатель ДКИ в группе подростков с хр.ВБН был выше такового в группе здоровых подростков во всех временных точках (р<0,05). В отличие от ДКИ показатель ДСИ в группе здоровых имел латеральные отличия. В 9 (р=0,0121), 10 (р=0,042) и 14 ч. (р=0,0031) регистрировалось достоверное превышение ДСИ справа по сравнению со значением ДСИ слева. Слева же ДСИ имел и достоверное превышение среднедневного показателя в 11

ч. (р=0,0055), а в 14 ч. оно было ниже такового (р=0,0394). Хотя все изменения регистрировались в рамках нормальных значений. В группе подростков с хр. ВБН латеральных отличий показателя ДСИ не было, но ДСИ слева превышал аналогичный показатель в группе здоровых в 9-10 ч., 14 ч. и 16 ч., а справа - в 16 ч. Изменения показателей гемодинамики сосудистых бассейнов головного мозга носили самостоятельный характер. Низкой была корреляция между изменениями РИ в ЕМ и ОМ (г=0,306), между изменениями ДСИ в ЕМ и ОМ (г=0,414) и несколько выше между колебаниями ДСИ в ЕМ и ОМ (г=640).

При сравнении хронограмм различных показателей РЭГ у здоровых и больных подростков было выявлено временное рассогласование ритма пульсового кровенаполнения в вертеброба-зилярном бассейне в 9, 14, 15 и 16 часов (рис. З.А.). Хронограмма ДСИОМ левого полушария у больных подростков имела расхождение с таковой у здоровых во все временные точки с 9 до 16 часов (рис. З.В.). Хронограмма ДКИ ЕМ у подростков с хр.ВБН имела уплощенный вид. Дневные колебания значений ДКИ ЕМ составили 3,7 % от уровня мезора (рис. З.Б.) в отличие от хронограмм здоровых подростков, где максимальное (в 12 ч.) и минимальное (в 15 ч.) значения достоверно отличались от мезора. Данный результат можно расценивать как уплощение кривой дневных колебаний ДКИ ЕМ, что свидетельствует о наличии у пациентов тяжелого десинхроноза [2]. Хронограммы остальных показателей отличались ходом отдельных отрезков кривых относительно фиксированных временных параметров: так хронограммы ДКИ ОМ у здоровых и больных имели разнонаправленный характер с 15 до 16 ч, хронограммы РИ ЕМ - с 9 до 10 ч.

У здоровых и больных подростков показатели РЭГ (РИ, ДКИ, ДСИ) бассейнов позвоночных и сонных артерий в течение дня изменяются, и эти изменения носят колебательный характер. Экстремумы этих колебаний (максимальнные и минимальные значения показателей) достоверно отличаются от мезора только у здоровых детей. Показатели, характеризующие пульсовое кровенаполнение артериального (РИ) и резистивного (ДКИ, ДСИ) русла, имеют свою, самостоятельную динамику в течение дня, и, следовательно, различные механизмы организации этих колебаний. Показатели РЭГ здоровых и больных не имеют латеральных отличий, за исключением ДСИ в окципито-мастоидальном отведении. У подростков с хр. ВБН регистрируются достоверно большие значения ДКИ и ДСИ по сравнению со здоровыми детьми, что свидетельствует о более выраженных изменениях регуляции резистивного русла у больных с хр. ВБН. У подростков с хр. ВБН выявлен фазовый десинхроноз, который наиболее выражен по таким показателям РЭГ, как РИ ОМ в 9, 14, 15 и 16 ч; ДСИ ОМ слева с 9 до 16 ч; ДКИ ЕМ с 9 до 16 ч. Примененный новый способ диагностики [6] позволил выявить у подростков, имеющих хр.ВБН, сформировавшуюся на фоне перенесенной натальной травмы шейного отдела позвоночника, рассогласование дневных ритмов мозгового крообращения по показателям РЭГ, т. е. фазового десинхроноза. Это диктует необходимость

хронобиологического подхода при разработке лечения этих больных, что будет способствовать восстановлению дневных ритмов колебаний показателей мозгового кровотока и росту эффективности лечения.

Литература

1. Комаров Ф.И., Раппопорт С.И. Хронобиология и хрономедицина.- М.: Триада-Х, 2000 г.

2. Оранский И.Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы.- М.: Медицина, 1988.

3. Оранский И.Е., Царфис П.С. Биоритмология и хронотерапия.- М.: Высшая школа, 1989.

4. Пат. 2219829RU. Способ диагностики хронической вер-тебробазилярной недостаточности у подростков, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника / Гончарова Е.А., Нечаева Е.И., Левицкий Е.Ф., Абдулкина Н.Г. // Официальный бюллетень Российского Агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения полезные модели».- 2003.- N° 36.

5. Ратнер А.Ю. Нарушения мозгового кровообращения у детей.- Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1983.

6. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы.-Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1985.

7. Реоэнцефалографические исследования: Руководство пользователя.- НПКФ Медиком МТД.- Таганрог, 2001 г.

8. Ронкин М.А, Иванов Л.Б. Реография в клинической практике.- М.: Научно-медицинская фирма МБН, 1997.

PECULIARITIES OF DAILY DYNAMICS OF CEREBRAL

CIRCULATYION INDICES IN TEENAGERS WITH CHRONIC VERTEBROBASILAR INSUFFICIENCY

N.G. ABDULKINA, E.A. GONCHAROVA, E.F. LEVITSKIY,

E.I. NECHAEVA

Summary

Cerebral circulation in children was investigated. Hemodynamics of cerebram was estimated by rheoencephalography. The daily rhythms of cerebral circulation in children with chronic vertebrobasilar insufficiency were affected. Those data serve as a basis to make use of chronobiological approaches in rehabilitation.

Key words: chronic vertebrobasilar insufficiency

УДК 616.323-007.61

НАРУШЕНИЕ МИНЕРАЛЬНОГО И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА

КАК ФАКТОР РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА У ДЕТЕЙ

А.Ф. ВИНОГРАДОВ, Л.И. ПОНОМАРЁВА, Ю.А. АЛЕКСЕЕВА*

Одной из проблем детской оториноларингологии является патология лимфаденоидного кольца глотки, причём ведущая роль принадлежит аденоидным вегетациям и хроническому аденоиди-ту (ХА) [2]. Эти патологические состояния имеются у 45% дошкольников, обратившихся к оториноларингологу [1, 7].

Глоточная миндалина, являясь периферическим иммунным органом, обеспечивает местные защитные реакции слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух [4, 8]. Сохранение этой миндалины имеет большое значение для поддержания гомеостаза детского организма. Характерное для детского возраста сочетание повышения антигенных нагрузок с иммуннодефицитными состояниями ведет к росту функциональной активности лимфаденоидной ткани, а при истощении компенсаторных механизмов - к её патологическим изменениям, энергетической недостаточности [3]. Гипертрофия носоглоточной миндалины и ХА являются одной из причин развития воспаления околоносовых пазух, глотки, уха, заболеваний бронхолёгочной системы [6]. Предупреждение и прогнозирование развития ХА, ранняя его диагностика и лечение важны для сохранения здоровья.

* ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава, курс поликлинической педиатрии, кафедра военной и экстремальной медицины