Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от этиологии заболевания

Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от этиологии заболевания

Д. В. Дутлова, О. И. Уразова, А. П. Помогаева

ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, Томск

Целью работы было изучение особенностей клинико-лабораторной картины инфекционного мононуклеоза (IM) у детей в зависимости от этиологического варианта заболевания. Обследовано 94 ребенка в возрасте от 4 месяцев до 15 лет с диагнозом «инфекционный мононуклеоз». В ходе исследования была проанализирована этиологическая структура IM и клинико-лабора-торная картина отдельных его этиологических вариантов. Показано, что наиболее частым возбудителем IM у детей в возрасте до 15 лет является HHV-6, который чаще встречается в виде моноинфекции (51,06% от общего количества больных IM), реже — в ассоциации с EBV и CMV. IM смешанной этиологии регистрируется в 29,79% случаев. Острый период IM независимо от этиологии заболевания сопровождается умеренным лейкоцитозом, увеличением СОЭ и активности щелочной фосфатазы. Уровень IL-4 в крови варьирует в зависимости от этиологии заболевания и является максимальным при IM- EBV. Выраженность клинической картины различна в зависимости от этиологии заболевания. Наиболее выраженные интоксикационный, лимфо-пролиферативный и гепатолиенальный синдромы выявляются у детей с IM-EBV, IM-HHV-6 и IM смешанной этиологии (вариант «EBV + HHV-6»). Определение этиологического варианта IM является актуальным для диагностики заболевания, прогнозирования его течения и возможных осложнений.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, герпесвирусы, этиология, клиника, лабораторные показатели

Clinical and Laboratory Features of Infectious Mononucleosis in Children Depending on the Etiology of the Disease

D. V Dutlova, O. I. Urazova, A. P. Pomogaeva

Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation

Study of clinical and laboratory features of infectious mononucleosis (IM) in children depending on the etiological variant of the disease. The study involved 94 children aged 4 months to 1 5 years old with a diagnosis of «infectious mononucleosis». The study analyzed the etiologic structure of IM, clinical and laboratory features of its individual etiological variants. The findings showed that the most common cause of myocardial infarction in children under the age of 15 years is HHV-6, which is more common as monoinfection (51.06% of the total number of patients with IM), at least — in association with EBV and CMV IM mixed etiology recorded in 29.79% of cases. The acute phase of infectious mononucleosis, regardless of the etiology of the disease is accompanied by a moderate leukocytosis, accelerated erythrocyte sedimentation rate, an increase in alkaline phosphatase activity. The level of IL-4 in the blood varies depending on the etiology of the disease and is the highest at the infarction caused by EBV. Severity of the clinical picture varies depending on the etiology of the disease. The most pronounced intoxication, lymphoproliferative and hepatolienalis syndromes were identified in children with IM-EBV, IM-HHV-6 and IM mixed etiology (version «EBV + HHV-6»). Determination of etiologic variant of IM is relevant for the diagnosis of disease, prediction of its course and possible complications. Keywords: infectious mononucleosis, herpesviruses, etiology, clinic, laboratory parameters

Контактная информация: Уразова Ольга Ивановна — д.м.н., профессор кафедры патофизиологии СибГМУ Минздрава России; ул.Учебная 39, г. Томск, 634034; + 7(3822) 55-36-13; Urazova72@yandex.ru

Urazova Olga Ivanovna — MD, professor, department of pathophysiology, Siberian state medical university; 634034, Tomsk, st. Uchebnaja 39; + 7(3822) 5536-1 3; Urazova72@yandex.ru;

УДК 616.9:578.825.1 1

Инфекционный мононуклеоз (IM) — острое номодулирующих веществ, нарушающих иммунные реак-

доброкачественное лимфопролиферативное заболева- ции организма [3].

ние, возбудителем которого в большинстве случаев явля- В настоящее время тема IM приобретает все большую

ется вирус герпеса IV типа — вирус Эпштейна-Барр (EBV). актуальность в связи с высокой инфицированностью

Однако его также могут вызывать другие вирусы семейст- взрослого и детского населения планеты герпесвируса-

ва Herpesviridae: цитомегаловирус (CMV), вирус герпеса ми, их способностью пожизненно персистировать в имму-

человека 6-го типа (HHV-6) [1, 2]. Вместе с этим, синд- нокомпетентных клетках крови и тканях паренхиматоз-

ром мононуклеоза могут вызывать: вирус герпеса челове- ных и лимфоидных органов, вызывать значительные нару-

ка 8-го типа (HHV-8), вирусы простого герпеса 1-го и 2-го шения в иммунном статусе с дальнейшим формировани-

типов (HSV-1, HSV-2). Первичное инфицирование HSV-1 ем вторичного иммунодефицитного состояния у детей, а

и HSV-2 в 50% случаев происходит к 6—7 годам; 90— также вызывать изменения на хромосомном и генном

95% населения инфицируются EBV в возрасте до трех уровнях [5, 6]. Кроме того, различные представители се-

лет; CMV попадает в организм в различном возрасте; ин- мейства Herpesviridae способны вызывать другие заболе-

фицированность HHV-6 к 1,5 годам составляет 100% [1, вания, многие из которых могут приводить к смертельно-

3, 4]. Таким образом, к 1 8 годам около 90% населения му исходу. Так, например, EBV вызывает ряд опухолевых

инфицируются одним или несколькими видами герпесви- заболеваний человека: лимфома Беркитта, болезнь

русов. Они способны подавлять продукцию вирусспеци- Ходжкина, назофарингеальная карцинома и др. [3, 7, 8].

фических антител, регулировать экспрессию вирусных Имеются данные, что HHV-6 является причиной почти

антигенов зараженными клетками и одновременно стиму- трети всех случаев судорожных синдромов, встречаю-

лировать продукцию ими иммуносупрессорных и имму- щихся у детей в возрасте до 2-х лет; активно изучается

его роль в поражении органов желудочно-кишечного тракта [9—11]. Осложнения цитомегаловирусной инфекции могут проявляться в виде артрита, энцефалита, синдрома Гийена-Барре. HSV-1 и HSV-2 способны вызывать поражения центральной и периферической нервной системы, органов мочеполовой системы, органов зрения [7, 12].

В свете имеющихся данных о различном влиянии гер-песвирусов на организм человека изучение особенностей этиологической структуры IM, а также клинико-лабо-раторных его проявлений в зависимости от этиологии представляется особенно актуальным с целью своевременной диагностики IM, назначения этиопатогенетиче-ского лечения, прогноза исхода и осложнений.

Материалы и методы исследования

Участниками исследования были дети, поступившие в ОГБУЗ «Детская инфекционная больница им. Г.Е. Сибирцева» г. Томска с диагнозом инфекционный мо-нонуклеоз. Диагноз ставился на основании анамнеза, эпидемиологического анамнеза, клинико-лабораторной картины, результатов определения в крови антител к вирусам группы герпеса. Всего было обследовано 94 ребенка — 57 (60,6%) мальчиков и 37 (39,4%) девочек в возрасте от 4 месяцев до 15 лет с диагнозом «инфекционный мононуклеоз». Пациенты были распределены на группы в зависимости от этиологии заболевания: 4 ребенка с IM, вызванным CMV (IM-CMV), 7 детей с IM-EBV, 48 детей с IM-HHV-6, 28 детей с IM смешанной этиологии и 7 детей c IM неуточненной этиологии. Для верификации возбудителя IM применялся метод иммунофер-ментного анализа (ИФА; тест-системы ЗАО «Век-тор-Бест», г. Новосибирск, Россия) с определением специфических антител к антигенам вирусов в сыворотке крови в диагностически значимых титрах: к EBV (IgM-VCA (по наличию, или « + »), IgG-EA (титр более 1:160), IgG-NA (титр более 1:160), к CMV (IgM (по наличию, или « + ») и IgG (титр более 1:320), HSV-1,2 (IgM (по наличию, или « + ») и IgG (титр более 1:200) и HHV-6 (IgG (титр более 1:100). Судить о фазе инфекционного процесса у детей с IM-HHV-6 не представлялось возможным, т.к. титр IgG в динамике не определялся. Для подтверждения этиологии IM учитывались результаты лабораторной ПЦР-детекции ДНК вирусов герпеса (EBV, CMV, HSV-1,2, HHV-6) в крови в режиме реального времени. Содержание IL-4 (интер-лейкин 4) в сыворотке крови измеряли методом ИФА (тест-система ЗАО «Вектор-БЕСТ», г. Новосибирск, Россия). Общий и биохимический анализ крови (для определения содержания лейкоцитов в крови, СОЭ и активности щелочной фосфатазы) проводились с использованием стандартных лабораторных автоматизированных методов. Для статистической обработки результатов использовался пакет программ SPSS. Для всех имеющихся выборок проверяли гипотезу нормальности распределения по критерию Шапиро-Вилка. Ввиду того, что выборочные данные не подчинялись нормальному закону распределения, были рассчитаны: медиана — 50% процентиль, Q1 —

25% процентиль и Q3 — 75% процентиль. Для оценки достоверности различий выборок использовали критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05 [14].

Результаты и их обсуждение

В ходе исследований было показано, что наиболее подвержены IM дети в возрасте от 4 месяцев до 3 лет — 61 (64,9%) ребенок от общего количества обследуемых детей. У 28 (45,9%) пациентов этой возрастной группы главным этиологическим фактором IM оказался HHV-6. В общей группе, вне зависимости от возраста, IM, вызванный HHV-6, обнаруживался у 51,06% детей (у 48 из 94 человек). Среди детей с IM смешанной этиологии (у 28 (29,79%) человек от общего числа пациентов) самым частым этиологическим вариантом являлось сочетание «EBV + CMV» — у 7 (25,00%) детей, сочетание «EBV + HHV-6» — у 6 (21,43%) детей (рис. 1, 2).

Анализ клинической картины ИМ показал, что интоксикационный синдром у детей проявлялся повышением температуры, головной болью, тошнотой, рвотой. Лихорадка регистрировалась у 100% больных: до субфеб-рильных значений — у 6 (6,38%) детей, фебрильных значений — у 40 (42,55%), пиретическая температура — у 48 (51,06%) детей. Необходимо отметить, что у 25 (52,08%) детей из всех наблюдавшихся с пиретической температурой был верифицирован IM-HHV-6. Головная боль наблюдалась лишь у 16 (17,02%) детей, тошнота — у 11 (11,70%), рвота — у 15 (15,96%) больных. Лимфо-пролиферативный синдром проявлялся увеличением периферических лимфоузлов разных групп. Увеличение лимфатических узлов заднешейной группы отмечалось у 68 (72,34%), а переднешейных — у 77 (81,91%) детей. Затылочные лимфоузлы пальпировались лишь у 7

ИМ неуточненной этиологии ИМ-CMV ИМ-EBV ИМ-HHV-6 ИМ смешанной этиологии

0 10 20 30 40 50

Рисунок 1. Этиологическая структура инфекционного мононуклеоза у детей

другой этиологии ИМ- «EBV+HHV-6» ИМ- «EBV+CMV»

0 10 20 30 40 50 60

Рисунок 2. Структура инфекционного мононуклеоза смешанной этиологии

Таблица 1. Частота основных клинических симптомов инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от этиологии

Симптомы 1М-ННУ-6

абс. абс. абс. % /О % % абс. %

Симптомы интоксикации:

повышение 1°С тела 48 51,06 7 7,45 4 4,26 28 29,79 7 7,45 94 100,00

тошнота 5 5,32 0 0 1 1,06 5 5,32 0 0 11 11,70

рвота 7 7,45 0 0 1 1,06 7 7,45 0 0 15 15,96

головная боль 7 7,45 0 0 0 0 8 8,51 1 1,06 16 17,02

Увеличение лимфатических узлов: заднешейные переднешейные затылочные паховые подмышечные 29 36 1 1 2 30,85 38,30 1,06 1,06 2,12 4 3 1 1 0 4,26 3,19 1,06 1,06 0 4 4 2 0 0 4,26 4,26 2,12 0 0 24 27 3 2 4 25,53 28,73 3,19 2,12 4,26 7 7 0 1 1 7,45 7,45 0 1,06 1,06 68 77 7 5 7 72,34 81,91 7,45 5,32 7,45

Затруднение носового дыхания 23 23,40 4 4,26 4 4,26 21 22,34 7 7,45 59 62,77

Увеличение миндалин 47 50,00 6 6,38 4 4,26 28 29,79 6 6,38 91 96,81

Увеличение печени 25 26,60 7 7,45 4 4,26 28 29,79 6 6,38 70 74,47

Увеличение селезенки 3 3,19 0 0 2 2,12 28 29,79 0 0 33 35,11

(7,45%) пациентов, подмышечные и паховые лимфоузлы были увеличенными у 7 (7,45%) и 5 (5,32%) детей соответственно. Увеличение селезенки регистрировалось у 33 детей (35,11% ), печени — у 70 (74,47%) из обследованных пациентов. Желтушность кожи и склер выявлялась лишь у 2 (2,13%) детей с 1М (табл. 2, 3).

Увеличение миндалин наблюдалось у 91 (96,81%) ребенка. У 49 (52,13%) детей обнаруживалось увеличение миндалин 2-й степени, у 27 (28,72%) — 1-й степени, у 15 (15,96%) — 3-й степени. Третья степень увеличения миндалин преимущественно наблюдалась в группах детей с IM-EBV и 1М смешанной этиологии с вариантом «EBV + + HHV-6». Боль в горле определялась у 41 (43,62%) ребенка, чаще в группе с 1М-ЕВУ

Затруднение носового дыхания имелось у 59 (62,77%) детей. Этот симптом наблюдался у 1 00% больных с IM-CMV и 1М смешанной этиологии с вариантом «EBV + HHV-6». Храпящее дыхание выявлялось у 30 (31,91%) пациентов. Среди больных с 1М смешанной этиологии (вариант «EBV + HHV-6») оно отмечалось у всех пациентов. Пастозность лица обнаруживалась у 14 (14,89) детей, появление которой, вероятно, связано с лимфостазом, возникающим при поражении носоглотки и лимфатических узлов (табл. 1, 2).

Синдром экзантемы регистрировался в острый период у 15 (15,96%) больных. Пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи обнаруживалась у 2 детей с 1М-ЕВУ. В литературе имеются данные о способности ^-4 повышать уровень 1дЕ в крови за счет усиления пролиферации клона плазматических клеток, продуцирующих дан-

ный класс иммуноглобулинов. Увеличением продукции 1дЕ можно объяснить возникновение сыпи при 1М. Другой причиной может быть аллергическая реакция на лекарственные препараты, которые пациенты получали до госпитализации.

Анализ гематологических показателей показал, что 1М в большинстве случаев сопровождался лейкоцитозом. У 93 (98,94%) детей отмечался умеренный лейкоцитоз — (10,0—20,0)х109/л. Увеличение СОЭ имело место у 64 (68,09%) детей. Атипичные мононуклеары — один из основных признаков 1М — обнаруживались только у 5 (5,32%) пациентов. Количество атипичных мононуклеаров в крови варьировало в зависимости от этиологии 1М. Оно составляло при 1М-СМУ 10%, 1М-ННУ-6 — 15%, 1М смешанной этиологии — 1 8%, 1М-«СМУ + ЕВУ + ННУ-6» — 26%, при «1М-ЕВУ + ННУ-6» — 38%. Лимфоцитоз (с учетом возрастных особенностей) выявлялся лишь у 11 (1 1,70%) детей.

По результатам биохимических исследований установлено, что у всех больных 1М была повышена активность щелочной фосфатазы. Наиболее высокий ее уровень регистрировался в группе детей с 1М неуточненной этиологии (табл. 3). Статистически значимых различий между группами детей с отдельными этиологическими вариантами 1М по содержанию мочевины, креатинина, количеству эритроцитов в крови не было выявлено. Эти показатели варьировали в пределах возрастной нормы. Содержание ^-4 возрастало в острый период болезни у всех детей, наибольшая степень его увеличения регистрировалась у больных с IМ-ЕВV. Статистически значимые

Таблица 2. Частота основных клинических симптомов инфекционного мононуклеоза смешанной этиологии у детей

Инфекционный мононуклеоз смешанной этиологии

Симптомы 1М-«ЕВУ + ННУ-6»

абс. % % абс. % % абс. % % абс. % %

Симптомы интоксикации:

повышение 1°С тела тошнота рвота головная боль 6 1 1 2 21,43 3,57 3,57 7,14 7 1 1 2 25,00 3,57 3,57 7,14 15 3 5 4 53,57 10,71 17,86 14,29 28 5 7 8 100,00 17,86 25,00 28,57

Увеличение лимфатических узлов: заднешейные переднешейные затылочные паховые подмышечные 6 6 0 0 1 21,43 21,43 0 0 3,57 3 4 1 1 2 10,71 14,29 3,57 3,57 7,14 15 17 2 1 1 53,57 60,71 7,14 3,57 3,57 24 27 3 2 4 85,71 96,43 10,71 7,14 12,29

Затруднение носового дыхания 6 21,43 5 17,86 10 35,71 21 75,00

Увеличение миндалин 6 21,43 7 25,00 15 53,57 28 100,00

Увеличение печени 6 21,43 7 25,00 15 53,57 28 100,00

Увеличение селезенки 6 21,43 7 25,00 15 53,57 28 100,00

Таблица 3. Лабораторные показатели у детей с инфекционным мононуклеозом в зависимости от этиологии

Показатели Группа 1 п = 48 Группа 2 п = 7 Группа 3 п = 4 Группа 4 п = 28 Группа 5 п = 4 Норма

Лейкоциты, *109/л 9,54 ± 3,89 13,48 ± 3,73 12,70 ± 6,86 10,69 ± 4,67 7,47 ± 2,88 4,0—9,0

К-4, пг/мл 0,13 (0,05—1,03) 2,33 (1,53—2,42) р1 < 0,05 1,42 (1,35—1,49) р1 < 0,05 р2 < 0,05 0,74 (0,87—1,26) р1 < 0,05 р2 < 0,05 р3 < 0,05 0,040 (0,036—0,049) р1 < 0,05 р2 < 0,05 р3 < 0,05 р4 < 0,05 0—0,334

СОЭ, мм/ч 23,64 ± 13,38 25,75 ± 16,78 25,04 ± 15,39 р2 < 0,05 21,57 ± 10,74 30,2 ± 13,04 До 10

Щелочная фосфатаза, Ед/л 398,0 (330,5—487,5) 362,0 (352,5—476,5) 432,0 (342,0—525,0) 425 (301,0—613,0) 527,0 (401,5—827,0) До 250

группа 1 — дети с 1М-ННУ-6, группа 2 — дети с 1М-ЕВУ, группа 3 — дети с 1М-СМУ, группа 4 — дети с 1М смешанной этиологии, группа 5 — дети с 1М неуточненной этиологии; р1 — уровень статистической значимости различий по сравнению с группой детей с 1М-ННУ-6; р2 — по сравнению с группой детей с 1М-ЕВУ; р3 — по сравнению с группой детей с 1М-СМУ; р4 — по сравнению с группой детей с 1М смешанной этиологии

различия между группами обнаруживались только по концентрации ^-4 (р < 0,05) (табл. 3).

Известно, что ^-4 секретируется преимущественно Т-лимфоцитами, относящимися к субпопуляции Т-лимфо-цитов-хелперов типа 2 (ТЬ2). Основной функцией ^-4 является контроль пролиферации, дифференцировки и функций В-лимфоцитов, наработки антител плазматическими клетками. Он способен активировать (по ауто- и паракринному механизмам) ТЬ2-лимфоциты, ингибиро-

вать функции NК-клеток, блокировать спонтанную и индуцированную продукцию провоспалительных цитоки-нов, что приводит к поляризации иммунного ответа по ТЬ2-пути, в то время как эффективный противовирусный иммунитет формируется по другому — ТЫ-зависимому пути [13, 14]. У детей с 1М имеет место дисфункции иммунного ответа. Более значимое повышение содержания ^-4 у детей с 1М-ЕВУ, вероятно, можно объяснить более выраженными В-лимфотропными свойствами вируса по

сравнению с другими возбудителями IM, его способностью индуцировать поликлональную активацию В-лимфо-цитов [1 3, 14].

Полученные результаты подтверждают, что определение этиологии IM является крайне необходимым для назначения комплексной этиопатогенетической терапии с целью коррекции развития нарушений в системе крови и иммунитета, выраженность которых зависит от этиологического варианта IM. Это позволит рекомендовать реабилитационную терапию и оптимизировать сроки диспансеризации реконвалесцентов IM для предупреждения возможности хронизации заболевания, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae.

Выводы

1. В нашем исследовании у детей в возрасте до 15 лет частым возбудителем инфекционного мононуклеоза (IM) оказался HHV-6, чаще в виде моноинфекции, реже — в ассоциации с EBV и CMV. Клинические проявления IM определяются свойствами возбудителей моно- и микст-инфекций.

2. Острый период IM характеризуется синдромом интоксикации у всех (1 00%) больных, синдромом тонзиллита (ангины) — у 91 (96,81%), гепатомегалией — у 70 (74,47%), спленомегалией — у 33 (35,11) детей. Лимфо-пролиферативный синдром проявляется увеличением заднешейных и переднешейных лимфоузлов (у 72,34% и 81,91% детей соответственно). Храпящее дыхание регистрируется у 30 (31,91%) больных.

3. Уровень IL-4 в крови варьирует в зависимости от этиологии IM с максимальным увеличением при IM, вызванном EBV.

4. Независимо от этиологии заболевания острый период IM сопровождается умеренным лейкоцитозом, увеличением СОЭ и активности щелочной фосфатазы. Атипичные мононуклеары в крови регистрируются лишь у 5 (5,32%) детей, лимфоцитоз — у 11 (11,70%) детей.

Литература/References:

1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении инфекционного мононуклеоза у детей / A.B. Раз-гуляева, О.П. Уханова, С.М. Безроднова // Вестник Ставропольского государственного университета. — 2012. — №1. — С. 222—227.

Sovremennye predstavlenija ob jetiologii, patogeneze, klinike i lechenii infekcionnogo mononukleoza и detej / A.B. Razguljaeva, O.P. Uhanova, S.M. Bezrodnova // Vestnik Stavropol'skogo Gos-udarstvennogo Universiteta. — 2012. — №1. — S. 222—227.

2. Инфекционный мононуклеоз вызванный герпесом 6 типа у детей / Е.В. Новосад, О.В. Шамшева, Н.Д. Львов, Мельниченко А.В. и др. // Детские инфекции. — 2008. — №1. — С. 36—38. Infekcionnyj mononukleoz vyzvannyj gerpesom 6 tipa u detej / E.V. Novosad, O.V. Shamsheva, N.D. L'vov, Mel'nichenko A.V. i dr. // Detskie Infekcii. — 2008. — №1. S. 36—38.

3. Мононуклеары крови при инфекционном мононуклеозе у детей О.И. Уразова, В.В. Новицкий, А.П. Помогаева. — Томск: Изд-во Том. ун-та; 2003. — 166 с.

[Mononukleary krovi pri infekcionnom mononukleoze u dete/].

O.I. Urazova, V.V. Novickij, A.P. Pomogaeva. — Tomsk: Izd-vo Tom. un-ta; 2003. — 166s.

4. Инфекционный мононуклеоз у детей. Клинико-лабораторная характеристика различных этиологических вариантов болезни. А.П. Помогаева, О.И. Уразова, В.В. Новицкий. — Томск: Изд-во Том. ун-та; 2005. — 40 с.

[Infekcionny/ mononukleoz u dete/.] Kliniko-laboratornaja harakter-istika razlichnyh i etiologicheskih variantov bolezni. A.P. Pomogaeva, O.I. Urazova, V.V. Novickij. — Tomsk: Izd-vo Tom. un-ta; 2005. — 40 s.

5. Фагоцитарная активность моноцитов периферической крови при инфекционном мононуклеозе у детей А.П. Помогаева, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, Т.В. Перевозчикова и др. // Бюллетень СО РАМН. — 2005. — №3. — С. 48—51. Fagocitarnaja aktivnost' monocitov perifericheskoj krovi pri infekcionnom mononukleoze u detej. A.P. Pomogaeva, O.I. Urazova, V.V. Novickij, T.V. Perevozchikova i dr. // B/ulleten' SO RAMN. — 2005. — №3. — S. 48—51.

6. Regulatory T cell activity in primary and persistent Epstein-Barr virus infection / P.J. Wingate, K.A. McAulay, I.C. Anthony, D.H. Crawford // Journal of Medical Virology. — 2009. — №81. — С. 870— 877.

7. Герпесвирусные инфекции и инфекционный мононуклеоз

8. Pizzigallo E. EBV chronic infectious / E.Pizzigallo, D.Racciatti, V. Gorgoretty // Mediterranean journal of hematology and infectious diseases. — 2010. — №2. — open journal system.

9. Инфекция вызванная вирусом герпеса человека типа 6, в практике педиатра-гастроэнтеролога / А.Е. Лаврова, Л.Н. Варна-чаева, Н.Е. Сенягина, С.А. Абрамов и др. // Медицинский альманах. — 2011. — №4. — С. 224—227.

Infekcija vyzvannaja virusom gerpesa cheloveka tipa 6, v praktike pediatra-gastrojenterologa / A.E. Lavrova, L.N. Varnachaeva, N.E. Senjagina, S.A. Abramov i dr. // Medicinski/ Al'manah. — 2011. — №4. — S. 224—227.

10. Клинико-лабораторные особенности герпес-вирусной инфекции 6-го типа у иммунокомпрометированных детей, наблюдающихся в детской поликлинике / И.И. Львова, А.В. Дерюшева, Н.С. Леготина, Е.В. Сидор // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2013. — №4. — С. 35—38.

Kliniko-laboratornye osobennosti gerpes-virusnoj infekcii 6-go tipa u immunokomprometirovannyh detej, nabljudajushhihsja v detskoj poliklinike / I.I. L'vova, A.V Derjusheva, N.S. Legotina, E.V. Sidor // Jepidemiologi/a i Infekcionnye Bolezni. — 2013. — №4. — S. 35— 38.

11. Современное состояние проблемы герпесвирусной инфекции 6 типа у детей / М.В. Демидова, Л.В. Кравченко, М.А. Левко-вич, А.А. Афонин // Детские инфекции. — 2013. — №3. — С. 20—23.

Sovremennoe sostojanie problemy gerpesvirusnoj infekcii 6 tipa u detej / M.V. Demidova, L.V. Kravchenko, M.A. Levkovich, A.A. Afonin // Detskie Infekcii. — 201 3. — №3. — S. 20—23.

12. Роль герпесвирусных инфекций при длительных субфибрилите-тах у детей / Т.М. Лебедева, Н.Ю. Егорова, Н.В. Каражас, Т.Н. Рыбалкина и др. // Детские инфекции. — 2013. — №3. — С. 23—27.

Rol' gerpesvirusnyh infekcij pri dlitel'nyh subfibrilitetah u detej / T.M. Lebedeva, NJu. Egorova, N.V. Karazhas, T.N. Rybalkina i dr. // Detskie Infekcii. — 2013. — №3. — S. 23—27. (in Russ).