ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ДОСТУПА К ПОЧКЕ У СОБАК И КОШЕК
SURGICAL METHOD OF ACCESS TO KIDNEY IN DOGS AND CATS

Хирургический способ доступа к почке у собак и кошек
Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к ветеринарной медицине, в частности к хирургическому способу доступа к почкам у собак и кошек, и может быть использовано в сельском хозяйстве, в хирургии мелких домашних животных.
Уровень техники
Известен внебрюшинный хирургический доступ к почкам по Федорову. Его начинают с разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 12-14 см от вершины угла, образованного нижним краем XI ребра и наружным краем разгибателя спины по направлению к пупочному кольцу по передней подмышечной линии. Затем поперечно пересекают широкую мышцу спины, наружную и внутреннюю косые и поперечные мышцы живота, частично задненижнюю лестничную и квадратную мышцы поясницы. Доступ позволяет хорошо обнажить почку и мочеточник (см. Чухриенко Д.П. Атлас операций на органах мочеполовой системы / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько. - М.: Медицина, 1972. - 376 с, 32 с).
Недостатком данного способа является неоправданно широкий разрез и излишняя травматичность. Опасность доступа в случайном повреждении XII межреберного нерва при рассечении тканей или захвате его в шов иглой во время сшивания краев раны, что в послеоперационном периоде приводит к релаксации иннервируемых им мышц или образованию поясничной грыжи.
Известен чресбрюшинный способ оперативного доступа при опухолевой патологии почек. На начальном этапе проводят срединную лапаротомию с обнажением внутренних органов и сосудов при раковой опухоли почек с прорастанием опухоли в почечные вены или нижнюю полую вену. При локализации опухоли справа начальный этап завершают мобилизацией второго сегмента двенадцатиперстной кишки с обнажением нижней полой вены и почечных вен. На втором этапе выполняют дополнительный вертикальный разрез брюшины над аортой, медиальнее нижней брыжеечной вены, от бифуркации аорты до связки Трейтца. Обнажают почечные сосуды, нижнюю полую вену и аорту (см. пат. RU №№2173101, МПК A61B 17/00, опубл. 10.09.2001).
Недостатком данного способа является широкий и излишне травматичный разрез.
Известен способ доступа к почке при мини-доступной нефропиксии. Выполняют доступ по линиям Лангера длиной 3-4 см в проекции средней трети почки. Тупо разводят мышцы и поперечную фасцию. Брюшину смещают кпереди и книзу. В рану вводят лопатки ранорасширителя. Формируют пространство в виде «бочонка». Вскрывают задний листок почечной фасции. Лопатки переустанавливают. Выкраивают лоскут из поясничной мышцы. Проводят лоскут субкапсулярно. Фиксируют лоскут в жировой капсуле (см. пат. RU №2222266, МПК A61B 17/00, опубл. 27.01.2004).
Недостатком данного способа является использование большого количества дополнительных инструментов.
Известен способ оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при мочекаменной болезни. Для этого кожу, подкожно-жировой слой, поверхностную фасцию, широкую мышцу спины рассекают послойно продольно ее волокнам над серединной частью XII ребра, находящейся кнаружи от задней нижней зубчатой мышцы. Затем края раны разводят, обнажают поверхности XII ребер. XII ребро разрезают фрезой по продольной оси до задней нижней зубчатой мышцы. После чего фрагменты ребра разводят в стороны вместе с мышцами и фасциями, фиксированными к ним, открывают забрюшинную клетчатку, отслаивают ее от почки, выполняют пиелолитотомию, или уретеролитотомию, или нефрэктомию (см. пат. RU №2387388, МПК A61B 17/00, опубл. 27.04.2010).
Недостатком данного способа является рассечение больших мышечных массивов.
Известен способ доступа к надпочечникам. Осуществляют разрез мягких тканей от задней подмышечной линии по ходу XI ребра до влагалища прямой мышцы живота. Отодвигают широчайшую мышцу. Резецируют дистальную часть XI ребра. Расслаивают наружную косую мышцу живота. Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцу живота. Расширяют рану. Низводят правый или левый изгиб ободочной кишки. Продолжают разрез внутренней брюшной фасции кзади. При правостороннем доступе мобилизуют двенадцатиперстную кишку, рассекают треугольную связку печени, отводят правую долю печени вверх, смещают почку книзу, выполняют «скелетизацию» нижней полой вены. При левостороннем доступе рассекают задний листок брюшины по нижнему краю поджелудочной железы, отводят селезенку и хвост поджелудочной железы вверх, смещают почку книзу (см. пат. RU №2165740 МПК A61B 17/00, опубл. 27.04.2001).
Недостатком данного способа является излишняя травматичность и неоправданно большой разрез.
Известен способ оперативного доступа к яичникам у свинок при кастрации. Фиксируют животных в левом боковом положении под углом 45-50° вниз головой. При таком положении животного кишечник смещается в сторону диафрагмы, что способствует лучшему нахождению яичников и проведению операции. Оперативный доступ к яичникам осуществляют без анестезии. Скальпелем разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции по ходу мышечных волокон на длину 4-5 см в области подвздоха на 1-2 см впереди маклока и на таком же расстоянии ниже его края. Мышцы и поперечную фасции живота разъединяют по ходу мышечных волокон тупым путем. Брюшину захватывают гемостатическим пинцетом без зубчиков и осторожно подтягивают в рану. Убедившись, что вместе с брюшиной не захвачена стенка кишечника, складку брюшины рассекают ножницами, через рану в брюшную полость вводят указательный и средний пальцы, отыскивают ими яичник или рог матки, извлекая их наружу (см. Петраков К.А. Оперативная хирургия с топографической анатомией животных / К.А. Петраков, П.Т. Саленко, С.М. Панинский. - М.: Колос, 2001. - 424 с.).
Недостатком данного способа являются ограниченные функциональные возможности, а именно то, что не учитывается топография почек и затрудненный доступ к ним.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ доступа к почкам при нефрэктомии у собак. После анестезии животное фиксируют в спинном положении и выполняют лапаротомию в надпупочной области. Отводят в сторону ободочную кишку и создают доступ к почке. Вскрывают продольным разрезом брюшину и жировую капсулу почки. Выделяют почку, почечные сосуды и мочеточник в пределах жировой капсулы. Легируют шелком №2 почечную артерию, затем вену, мочеточник и удаляют почку. Зашивают брюшину и рану брюшной стенки (см. Белов А.Д. Болезни собак. Справочник / А.Д. Белов, Е.П. Данилов, И.И. Дукур. - М.: Агропромиздат, 1990. - 368 с, 88 с).
Недостатком данного способа является излишняя травматичность, поскольку затруднен доступ к почке, требуется выполнять разрез большой длинны, а также необходимо отодвигать ободочную кишку для визуализации оперируемого органа.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является разработка хирургического способа доступа к почкам у собак и кошек, обладающего созданием оптимальных условий для выполнения операции на почке и улучшением ее результатов, сокращением времени проведения вмешательства и уменьшением его травматичности.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к созданию оптимальных условий для выполнения операции на почке и улучшению ее результатов, сокращению времени проведения вмешательства и уменьшению его травматичности.
Технический результат достигается с помощью хирургического способа доступа к почке у собак и кошек, включающий разрез брюшной стенки, поверхностной фасции и брюшины из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, при этом:
при доступе слева разрез проводят в кранио-вентро-каудальном направлении, под углом 40° к последнему ребру;
при доступе справа проводят разрез в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге;
причем мышцы разъединяют тупым способом по ходу мышечных волокон, брюшину захватывают гемостатическим пинцетом и подтягивают в рану, затем складку брюшины рассекают.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемое техническое решение отличается от известного тем, что животное фиксируют в боковом положении с валиком под поясницей, при левостороннем доступе разрез делают в кранио-вентро-каудальном направлении под углом 40° к последнему ребру. При правостороннем доступе разрез кожи делают в дорсо-вентральном направлении, параллельно каудальному краю последнего ребра.
Таким образом, предлагаемый доступ соответствует критерию изобретения «новизна».
Предлагаемый доступ не требует применения дополнительного оборудования и инструментария.
Сущность выполнения хирургического способа доступа к почкам у собак и кошек заключается в следующем.
Операцию проводят под общим наркозом. Фиксируют животное в левом или правом боковом положении с валиком под поясницей. Подготавливают операционное поле с соблюдением правил асептики и антисептики. Делают разрез боковой брюшной стенки. Доступом к левой почке является косое рассечение кожи в кранио-вентро-каудальном направлении из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, под углом 40° к последнему ребру. Доступом к правой почке является разрез кожи в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге. Скальпелем разрезают кожу и поверхностную фасцию. Мышцы разъединяют тупым способом по ходу мышечных волокон. Брюшину захватывают гемостатическим пинцетом без зубчиков и осторожно подтягивают в рану. Убедившись, что вместе с брюшиной не захвачена стенка кишечника, складку брюшины рассекают ножницами таким образом, что визуализируется почка и ее ножка, что обуславливает наименьший травматизм, быструю регенерацию кожного шва, хорошую подвижность краев кожи при необходимости во время операции, открывает максимальный доступ к органу, сокращая до минимума возможность травмирования других органов. Доступ к правой почке основан на ее топографии - разрез кожи в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге, он позволяет достигнуть наибольшего обзора, максимального раскрытия операционной раны, без травмирования органов брюшной полости. Оба способа особенно удобны при операциях на почках у крупных собак, так как позволяют избежать нагрузки органов брюшной полости на операционную рану, предотвращают выпадение кишечника и пролапс.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения хирургического способа доступа к почкам у собак и кошек:
Пример 1. Объектом исследования служат собаки и кошки, поступающие в клинику кафедры физиологии, хирургии и акушерства Ставропольского государственного аграрного университета.
При доступе к левой почке кожу разъединяют двумя способами: проводят кранио-каудальный разрез параллельно линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, составляющий 90° к линии проекции последнего ребра на кожу.
Недостатком данного способа является то, что при этом способе рассечения есть риск пересечения нервов, иннервирующих боковую брюшную стенку.
Пример 2. Проводят кранио-вентро-каудальный разрез из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, под углом 40° к последнему ребру.
При этом способе рассечения лучшая визуализация почки и ее ножки, так как она находится каудальнее правой.
Для изучения оперативного доступа к правой почке выполняют три способа рассечения кожи:
Пример 3. Проводят кранио-вентро-каудальный разрез из точки пересечения двух линий, соответствующих проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, под углом 40° к последнему ребру.
Недостатком данного способа является то, что при этом способе рассечения была затруднена визуализация почки и ее ножки.
Пример 4. Проводят кранио-каудальный разрез параллельно линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков 90° от последнего ребра.
Недостатком данного способа является то, что при этом способе рассечения есть риск пересечения нервов, иннервирующих боковую брюшную стенку.
Пример 5. Проводят дорсо-вентральный разрез из точки пересечения двух линий: линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков параллельно реберной дуге.
При этом способе рассечения наиболее лучшая визуализация почечной ножки, хорошо открывается панорама органа, что позволяет выполнять манипуляции как на почке, так и на ее ножке.
Мышцы разъединяют тупым способом по ходу мышечных волокон.
Таким образом, из отработанных видов доступа к левой почке оптимальным является пример 2, в котором проводят косое рассечение кожи в кранио-вентро-каудальном направлении, из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, под углом 40° к последнему ребру, с последующим разъединением по ходу мышечных волокон тупым способом, а наиболее оптимальным доступом к правой почке является пример 5, так как в связи с тем, что она лежит краниальнее левой и находится между XII грудным и I-II поясничными позвонками, является разрез кожи в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге (дорсо-вентральный).
Эти доступы позволяют эвентрировать почку в операционную рану, не травмируя сосуды, нервы и мочеточник, и обеспечивают лучшую панораму органа.
При этом доступ имеет следующие параметры: рациональный разрез и отсутствие пересечения мышц брюшно-поясничной области, сохранность вследствие этого магистральных нервных и сосудистых стволов, что обуславливает снижение травматичности способа, предотвращает грубое рубцевание и спаечный процесс в забрюшинном пространстве и позволяет сократить сроки лечения и предупредить возникновение осложнений; не травмируются органы брюшной полости; улучшается панорама почки; исключается возможность выпадения кишечника при удалении швов самим животным.
Примеры конкретного выполнения операций хирургического способа доступа к почкам у собак и кошек
Схема операции. Операцию проводят под общим наркозом. Фиксируют животное в левом или правом боковом положении с валиком под поясницей. Подготавливают операционное поле с соблюдением правил асептики и антисептики. Делают разрез боковой брюшной стенки. Доступом к левой почке является косое рассечение кожи в кранио-вентро-каудальном направлении из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, под углом 40° к последнему ребру. Доступом к правой почке является разрез кожи в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге. Скальпелем разрезают кожу и поверхностную фасцию. Мышцы разъединяют тупым способом по ходу мышечных волокон. Брюшину захватывают гемостатическим пинцетом без зубчиков и осторожно подтягивают в рану. Убедившись, что вместе с брюшиной не захвачена стенка кишечника, складку брюшины рассекают ножницами таким образом, что визуализируется почка и ее ножка, что обуславливает наименьший травматизм, быструю регенерацию кожного шва, хорошую подвижность краев кожи при необходимости во время операции, открывает максимальный доступ к органу, сокращая до минимума возможность травмирования других органов. Доступ к правой почке основан на ее топографии - разрез кожи в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге, он позволяет достигнуть наибольшего обзора, максимального раскрытия операционной раны, без травмирования органов брюшной полости. Оба способа особенно удобны при операциях на почках у крупных собак, так как позволяют избежать нагрузки органов брюшной полости на операционную рану, предотвращают выпадение кишечника и пролапс.
Собака, 10 лет. При обследовании обнаружена опухоль левой почки. Оперативный доступ осуществляют по вышеуказанному способу. Была выполнена нефрэктомия. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
Собака, 11 лет. При обследовании обнаружен камень в лоханке правой почки. Оперативный доступ осуществляют по вышеуказанному способу.
Осуществляют вскрытие почечной лоханки и извлечение уралита. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- создание оптимальных условий для выполнения операции на почке;
- улучшение результатов операций;
- сокращение времени операционного вмешательства;
- уменьшение травматичности способа.