Способ цистэктомии при эндометриозе яичников и бесплодии у женщин репродуктивного возраста
METHOD FOR CYSTECTOMY IN CASE OF OVARIAN ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

Заявленное изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии и репродуктологии.
Из уровня техники известен способ лечения кист и кистом яичников (патент RU2132656), заключающийся в удалении новообразования с капсулой через минилапаротомный разрез, при этом предварительно осуществляют лапароскопию и эвакуацию содержимого новообразования. Недостатком данного способа является необходимость лапаротомии.
Так же известен способ лечения эндометриоидных кист, описанный в International Journal of Gynecology and Obstetrics - 59 - 1997 - P. 31-34, C.C. Chang et all. Сущность данного способа заключается в том, что под У3-контролем осуществляют трансвагинальную аспирацию кисты под высоким давлением и после эвакуации ее содержимого в полость кисты вводят 1% раствор тетрациклина гидрохлорида в объеме 1/5 от содержимого кисты и оставляют раствор в ней. Недостатками метода являются: высокая частота рецидивов(46,87%).
Известен способ лечения доброкачественных опухолевидных образований яичников, в том числе фолликулярной кисты, эндометриоидных кист, желтого тела и других, путем закрытой лапароскопии с использованием аргонусиленного коагулятора и ультразвукового скальпеля с извлечением новообразования в контейнере через переднюю брюшную стенку или заднее кольпотомическое отверстие и аппликации противоспаечного полимерного материала интерсид (Белоглазова С.Е. Проблемы репродукции. - 1999 - 6 - С. 6). Рецидивы составили 4%, послеоперационные осложнения сократились в 2,6 раза, беременность наступила у 39%. К недостаткам данного способа можно отнести: необходимость выполнение кольпотомии, использование инородного материала в виде аппликации полимерного материла.
Однако ни один из известных способов не предусматривает удаление эндометриоза яичников в контекстном тандеме одновременного сохранения овариального резерва (репродуктивного потенциала), устранении фактора бесплодия, улучшения качества жизни (устранение болевого синдрома) и патоморфологической верификации полученного материала.
Поставленная задача заключается в лапароскопической цистэктомии, охватывающей одновременно максимальное сохранение репродуктивного потенциала женщины, устранение фактора бесплодия, улучшение качества жизни и патоморфологическую верификацию полученного операционного материала.
Технический результат заключается в создании способа, позволяющего повысить эффективность лечения эндометриоза яичников и сохранить овариальный резерв у женщин репродуктивного возраста. Также технический результат заключается в создании способа, позволяющего минимизировать травматизацию здоровой ткани яичника.
Сущность заявленного способа заключается в следующем:
1. В область расположения яичников вводят троакары;
2. Осуществляют вскрытие капсулы кисты в ее наиболее напряженно-выраженном месте;
3. При удалении кисты инструмент, фиксирующий яичник, и инструмент, удаляющий кисту, располагают таким образом, чтобы вектора обоих инструментов пересекались под углом 90°.
Для выполнения операции использовали три манипуляционных троакара, что позволяло обеспечить эффективную визуализацию сосудов ложа кисты и осуществлять своевременную ирригацию операционного поля в заданном режиме. Для фиксации яичника и удаления кисты могут быть использованы, например, атравматичные захватывающие щипцы с подвижными браншами. Расположение инструментов под углом 90° позволяет точно выполнить, во время проведения операции, необходимые для достижения технического результата манипуляции. Наиболее напряженно-выраженное место капсулы кисты находится на пересечении продольной и поперечной касательных (линий), и определяется визуально во время операции. Вскрытие капсулы кисты в ее наиболее напряженно-выраженном месте позволяет более эффективно и безопасно удалить кисту. При удалении кисты, для предотвращения повреждения сосудов яичника, капсулу кисты захватывают щипцами, и постепенно, при помощи вращательных движений, выкручивают.
Подготовка к операции, а также получение данных, подтверждающих эффективность заявленного способа, произведена следующим образом:
При лапароскопии определяют локализацию кисты в яичнике, плотность прикрепления, степень распространенности наружного генитального эндометриоза (НГЭ), а также степень распространенности спаечного процесса.
В послеоперационном периоде через 1 и 3 месяца в обеих группах оценивали функциональное состояние яичников: определяли уровень антимюллерова гормона (АМГ) на 2-3 день менструального цикла, показатели интраовариального кровотока в оперированном яичнике
Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту: средний возраст пациенток первой группы (n=71) составил 24,5±2,5 года, второй (n=60) - 26,2±3,1 года (р<0,05).
Ведущей жалобой являлось бесплодие, длительность которого составила от 1 года до 4-х лет. Средняя продолжительность бесплодия (M±SE) в обеих группах статистически не различалась и в среднем составила 2,4±0,43 года.
«Краевым» считали расположение кисты в том случае, если для гемостаза не требовалась коагуляция области воронко-тазовой связки и/или собственной связки яичника. В том случае, если эндометриома исходила из «ворот» яичника или собственной связки, и во время лапароскопии была необходимость в более интенсивной коагуляции крупных сосудов, ее классифицировали как локализованную в области воронко-тазовой связки яичника и/или в области собственной связки яичника.
Проведенный анализ лапароскопических данных показал, что в группе пациенток с низким овариальным резервом (n-71(100%)) у 25 (35,2%) отмечалось «краевое» расположение кисты, а у 46 (64,7%) в области магистральных сосудов. В группе пациенток с нормальным овариальным резервом (п-60 (100%)) у 42 (70%) выявлено «краевое» расположение кисты, а у 18 (30%) пациентки киста располагалась в области магистральных сосудов.
Результаты анализа содержания уровня АМГ у пациенток с различным овариальным резервом до операции в зависимости от особенностей локализации эндометриомы в яичнике представлены в таблице №1.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при осуществлении заявленного способа цистэктомии с использованием аргоноплазменной коагуляции, а также при благоприятных базовых хирургических условиях, включающих «краевое» расположение образования в яичнике, независимо от первоначального состояния овариального резерва, достоверного влияния на показатели АМГ хирургическое вмешательство не оказывает. Через 3 месяца отмечается восстановление показателей до первоначальных значений, с незначительным их снижением, через 1 месяц после операции. Наиболее неблагоприятной является группа с низким овариальным резервом и расположением образований в области магистральных сосудов яичника: выполнение оперативного вмешательства в данном случае предполагает коагуляцию крупных сосудов, питающих яичник, что значительно снижает овариальный резерв.
Согласно поставленной цели, была проведена оценка допплерометрических показателей интраовариального кровотока в зависимости от локализации кисты перед операцией и в послеоперационном периоде через 1 и 3 месяца у пациенток с низким и нормальным овариальным резервом (Таблица №2, №3).
Результаты исследования свидетельствуют о том, что, независимо от локализации кисты, показатели пульсационного индекса (PI) и индекса резистентности (RI) были в 1,5 раза ниже, а индекса васкуляризации (VI) и индекса кровотока (FI) в 1,7 раза выше в группе с нормальным овариальным резервом в сравнении с группой с низким овариальным резервом во всех точках исследования. При этом отмечалось снижение интраовариального кровотока через 1 месяц после операции относительно дооперациоонных показателей, а через 3 месяца происходило улучшение овариального кровотока, но он все-таки оставался ниже исходных дооперационных величин в исследуемых группах пациенток, что видно из представленных данных в таблице №2 и №3.
При этом в группе пациенток с низким овариальном резервом и расположением кисты в области магистральных сосудов показатели VI и FI в 1,5 раза снижались, a RI и PI в 1,5 раза повышались в пораженном яичнике через 1 и 3 месяца после цистэктомии в сравнении с дооперационными значениями (до операции - VI - 0,62±0,06%, FI - 19,11±1,53, PI - 1,77±0,14, RI - 0,94±0,05; через 1 месяц после операции - VI - 0,32±0,02%, FI - 13,21±1,24, PI - 2,21±0,18, RI - 1,48±0,09 и через 3 месяца после операции - VI - 0,44±0,15%, FI -14,23±1,41, PI - 2,02±0,14, RI - 1,55±0,07 соответственно).
В группе с низким овариальным резервом при «краевом» расположении кисты так же отмечалось снижение овариальной перфузии через 1 и 3 месяца в сравнении с дооперационными показателями кровотока, (до операции - VI - 0,81±0,08%%, FI - 25,7±1,53, PI - 1,67±0,11, RI - 0,65±0,04; через 1 месяц после операции - VI - 0,62±0,07%, FI - 18,5±1,41, PI - 1,78±0,15, RI - 0,84±0,08и через 3 месяца после операции - VI - 0,72±0,03%, FI - 21,8±1,23, PI - 1,81±0,13, RI - 0,78±0,06 соответственно).
При сравнении полученных допплерометрических данных у пациенток с нормальным овариальным резервом расположением кисты как в области магистральных сосудов яичника (Таблица №3) так и при «краевом» расположении (Таблица №2), достоверных отличий через 1 и 3 месяца после операции и дооперационными данными выявлено не было.
В группе с низким овариальным резервом и расположением кисты в области магистральных сосудов показатели VI и FI в 2 раза были ниже, a RI и PI в 2 раза выше через 1 и 3 месяца после цистэктомии в сравнении с той же группой, но с «краевой» локализацией кисты (через 1 месяц - VI - 0,32±0,02%, FI - 13,27±1,24, PI - 2,21±0,18, RI - 1,48 ±0,09 и через 3 месяца - VI - 0,44±0,15%, FI - 14,23±1,41, PI - 2,02±0,14, RI - 1,55±0,07 и через 1 месяц - VI - 0,62±0,07%%, FI - 18,5±1,41, PI - 1,78±0,15, RI - 0,84±0,08 и через 3 месяца - VI - 0,72±0,03%%, FI - 21,8±1,23, PI - 1,81±0,13, RI - 0,78±0,06 соответственно).
Таким образом, в группе пациенток с низким овариальным резервом и расположением кисты в области магистральных сосудов отмечается резкое снижение овариального кровотока в пораженном яичнике через 1 и 3 месяца после цистэктомии по сравнению с дооперационным. Так же отмечается снижение интраовариальной перфузии и при «краевой» локализации кисты в этой же группе в сравнении с дооперационными допплерометрическими данными, но в меньшей степени, чем при расположении кисты в области магистральных сосудов.
Очевидно, что наличие эндометриоза яичников может влиять на ответ яичника при индукции суперовуляции, затруднять забор ооцитов при пункции яичников и приводить к ряду осложнений, возможен рост опухоли во время программы ВРТ или во время беременности.