СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
METHOD OF PROPHYLAXIS OF NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно внутренним болезням, в частности гепатологии и гастроэнтерологии и может использоваться для профилактики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) после лапароскопической холецистэктомии.
ЖКБ является одной из наиболее часто встречающихся патологий пищеварительной системы. По литературным данным [1, 2, 3], это заболевание выявляется у 36-39% пациентов с патологией пищеварения. Заболеваемость калькулезным холециститом постоянно растет - в среднем в два раза за каждые 10 лет. «Золотым» стандартом хирургического лечения ЖКБ в последние годы общепризнана лапароскопическая холецистэктомия. Только в РФ выполняется до 500000 таких операций в год. Но все же, удаление желчного пузыря не устраняет саму ЖКБ, а зачастую запускает каскад патологических процессов, приводящих к другим функциональным и органическим патологиям, объединяемым термином «постхолецистэктомический синдром». По данным различных авторов, им страдает до 40% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу ЖКБ [1, 2, 3].
Неалкогольная жировая болезнь печени также является крайне распространенной патологией. По данным многих авторов, заболеваемость в Западной Европе составляет 20-30%, а в странах Азии доходит до 15% [4].
По нашим собственным данным, у 37% пациентов к концу 1 года после холецистэктомии по данным УЗИ печени были впервые выявлены признаки неалкогольной жировой болезни печени. При этом данные изменения не обнаруживались по УЗИ при обследовании перед операцией. Особенно важно отметить, что эти изменения выявлялись даже у тех больных, которые не предъявляли жалоб до операции - бессимптомное течение ЖКБ.
В доступной литературе нами не обнаружены сведения о способах профилактики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с ЖКБ после лапароскопической холецистэктомии, что, опираясь на приведенные выше данные, подтверждает актуальность разработки.
Техническим результатом изобретения является возможность профилактики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с ЖКБ после лапароскопической холецистэктомии.
Технический результат изобретения достигается тем, что осуществляют медикаментозное воздействие, включающее Урсофальк, Мукофальк и Хофитол. Урсофальк принимают по 10 мг /кг массы тела на ночь, Мукофальк - 1 пакетик по 5 г 3 раза в день за 15 мин до еды, длительность приема и Урсофалька и Мукофалька - 2 месяца после операции, затем принимают Хофитол по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца. Курс профилактики повторяют через 3 месяца.
Способ осуществляется следующим образом:
Пациентам, перенесшим лапароскопическую холецистэктомию по поводу ЖКБ назначают схему лечения: Урсофальк, Мукофальк и Хофитол. Урсофальк принимают по 10 мг/кг массы тела на ночь, Мукофальк - 1 пакетик по 5 г 3 раза в день за 15 мин до еды. Длительность приема и Урсофалька и Мукофалька - 2 месяца после операции, затем назначается Хофитол по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца. Курс профилактики повторяют через 3 месяца. Всем пациентам в контрольных целях выполняют обследование: биохимический анализ крови и УЗИ органов брюшной полости, до операции и через 6 и 12 месяцев после лапароскопической холецистэктомии.
Существенные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- Осуществляют медикаментозное воздействие, включающее Урсофальк и Мукофальк, при этом Урсофальк принимают по 10 мг/кг массы тела на ночь, Мукофальк - 1 пакетик по 5 г 3 раза в день за 15 мин до еды, длительность приема и Урсофалька, и Мукофалька - 2 месяца после операции.
- Затем принимают Хофитол по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.
- Курс профилактики повторяют через 3 месяца.
Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о том, что у большинства пациентов с ЖКБ имеют место морфофункциональные нарушения в гепатоцитах, лежащие в основе печеночно-клеточной дисхолии, формирования литогенной желчи, определяющие выраженность билиарной недостаточности и не исчезающие после холецистэктомии (часто причиной изменений в гепатоцитах является холестаз, сопровождающий функциональные и органические нарушения при ЖКБ). С точки зрения патофизиологии, билиарная недостаточность характеризуется изменением качественного состава и количества вырабатываемой желчи. В основе качественного изменения лежит соотношение между содержанием холестерина и желчных кислот. Причиной секреции литогенной желчи, развития билиарной недостаточности и, как следствие, нарушения процессов пищеварения является снижение активности фермента холесте-рин7α-гидроксилаза, осуществляющего превращение холестерина в желчные кислоты. Ввиду выпадения концентрационной функции желчного пузыря после холецистэктомии, у большинства пациентов усиливается холерез, выраженность билиарной недостаточности нарастает, что рефлекторно вызывает ускорение энтерогепатической циркуляции желчных кислот. В свою очередь, это явление подавляет синтез желчных кислот в организме, тем самым усугубляя билиарную недостаточность [5, 6, 7].
Важно отметить, что на литогенные свойства желчи влияет и липидный обмен. При нарушении синтеза холестерина и желчных кислот, а также при холестазе происходит накопление холестерина, что приводит к повреждению гепатоцитов. Эти явления становятся причиной морфофункциональных изменений паренхимы печени, чаще в виде неалкогольной жировой болезни печени или стеатогепатита [5, 6, 7].
Учитывая вышеизложенные патогенетические механизмы возникновения и прогрессирования как ЖКБ, так и неалкогольной жировой болезни печени, основанием выбора компонентов, разработанной нами схемы профилактики, стало:
Урсофальк является одними из ключевых средств в лечение не только патологических состояний, возникающих после холецистэктомии, но и самой ЖКБ, влияя на основные патогенетические механизмы формирования камней.
Холелитолитическое и гипохолестериновое действие: уменьшает синтез холестерина печенью, всасывание его в кишечнике, содержание его в желчи, образует с ним жидкие кристаллы, мобилизует холестерин из камней, тем самым частично или полностью растворяя холестериновые камни.
Холеретическое действие: за счет увеличения концентрации гидрофильной урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), уменьшает количество токсичных гидрофобных ЖК в желчи, увеличивает их экскрецию в тонкую кишку и снижает их абсорбцию в подвздошной кишке.
Гепатопротективное действие: УДХК обладает способностью встраиваться в липидный слой клеточной мембраны гепатоцита, тем самым стабилизируя и повышая ее защитные свойства, что может препятствовать развитию и прогрессированию неалкогольной жировой болезни печени.
Иммуномоделирующее действие: уменьшает экспрессию некоторых антигенов на мембране гепатоцитов, влияет на количество Т-лимфоцитов, эозинофилов и некоторых провоспалительных цитокинов, препятствуя повреждению гепатоцитов [8, 9].
Сведений об использовании Урсофалька в качестве монотерапии, а также в комплексе с другими препаратами для профилактики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с желчнокаменной болезнью после лапароскопической холецистэктомии нами не обнаружено.
УРСОФАЛЬК (Ursofalk) - инструкция по применению Регистрационный номер:
П N014714/02-050309
Торговое название: УРСОФАЛЬК
Международное непатентованное название:
Урсодезоксихолевая кислота.
Лекарственные формы: капсулы, суспензия
Состав
Капсулы: в одной капсуле содержится 250 мг урсодезоксихолевой кислоты. Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат, титана диоксид, желатин, вода очищенная, натрия лаурилсульфат. Суспензия: 5 мл суспензии (1 мерная ложка) содержат 250 мг урсодезоксихолевой кислоты.
Вспомогательные вещества: кислота бензойная, вода очищенная, ксилитол, глицерол, целлюлоза микрокристаллическая, пропиленгликоль, натрия цитрат, натрия цикламат, кислота лимонная безводная, натрия хлорид, ароматизатор лимонный (GivaudanPHL-134488).
Описание
Капсулы: Твердые, непрозрачные желатиновые капсулы №0; крышечка белого цвета, корпус белого цвета. Содержимое капсулы - порошок или гранулы белого цвета.
Суспензия: Однородная суспензия белого цвета, содержащая мелкие пузырьки воздуха, с ароматом лимона.
Фармакотерапевтическая группа
Гепатопротекторное средство.
Код ATX: А05АА02
Фармакологические свойства
Гепатопротекторное средство, оказывает желчегонное действие. Уменьшает синтез холестерина в печени, всасывание его в кишечнике и концентрацию в желчи, повышает растворимость холестерина в желчевыводящей системе, стимулирует образование и выделение желчи. Снижает литогенность желчи, увеличивает в ней содержание желчных кислот; вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции, усиливает активность липазы, оказывает гипогликемическое действие. Вызывает частичное или полное растворение холестериновых камней при энтеральном применении, уменьшает насыщенность желчи холестерином, что способствует мобилизации холестерина из желчных камней. Оказывает иммуномодулирующее действие, влияет на иммунологические реакции в печени: уменьшает экспрессию некоторых антигенов на мембране гепатоцитов, влияет на количество Т-лимфоцитов, образование интерлейкина-2, уменьшает количество эозинофилов [8].
Показания к применению
Препарат применяют при заболеваниях печени и желчного пузыря, которые сопровождаются холестазом, повышением уровня холестерина в крови и снижением отдельных функций печени, в том числе:
- первичный билиарный цирроз печени, билиарный рефлюкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит;
- первичный склерозирующий холангит;
- гепатиты различной этиологии, в том числе острый гепатит, хронический активный гепатит и хронические гепатиты, которые сопровождаются холестазом;
- холестериновые камни в желчном пузыре, причем препарат рекомендуется применять только в случае, если размер камней не превышает 15 мм в диаметре, камни рентгеннегативные и у пациентов не нарушена функция желчного пузыря.
- Муковисцидоз;
- токсические поражения печени, в том числе при остром и хроническом алкогольном отравлении;
- заболевания печени с холестазом у детей, атрезия внутрипеченочных желчных протоков;
- дискинезия желчевыводящих путей;
- препарат принимают для устранения застоя желчи у пациентов, которые находятся на парентеральном питании, а также у пациентов перенесших операцию по трансплантации печени;
- препарат также назначают для профилактики поражения печени при приеме лекарственных препаратов, в том числе препаратов обладающих холестатическим эффектом и гормональных контрацептивов;
- для профилактики рака толстой кишки у пациентов, относящихся к группе риска [9].
Противопоказания
Рентгеноположительные (с высоким содержание кальция) желчные камни; нефункционирующий желчный пузырь; острые воспалительные заболевания желчного пузыря, желчных протоков и кишечника; цирроз печени в стадии декомпенсации; выраженные нарушения функции почек, печени, поджелудочной железы; повышенная чувствительность к компонентам препарата. Урсодезоксихолевая кислота не имеет возрастных ограничений в применении, но детям в возрасте до 3 лет, рекомендуется применять Урсофальк в суспензии, так как могут возникать затруднения при проглатывании капсул.
Беременность и лактации
Препарат противопоказан в период беременности и лактации.
Детям и взрослым с массой тела менее 34 кг рекомендуется применять Урсофальк в суспензии.
Растворение холестериновых желчных камней
Рекомендуемая доза составляет 10 мг урсодезоксихолевой кислоты на 1 кг массы тела в сутки, что соответствует
Капсулы по 250 мг
Суспензия для приема внутрь
Препарат необходимо принимать ежедневно вечером, перед сном (капсулы не разжевывают), запивая небольшим количеством жидкости. Длительность лечения 6-12 месяцев. Для профилактики повторного холелитиаза рекомендован прием препарата в течение нескольких месяцев после растворения камней.
Лечение билиарного рефлюкс-гастрита
1 капсула (1 мерная ложка) Урсофалька ежедневно вечером перед сном, запивая не большим количеством воды. Курс лечения от 10-14 дней до 6 месяцев, при необходимости - до 2 лет.
Симптоматическое лечение первичного билиарного цирроза
Суточная доза зависит от массы тела и составляет от 2 до 6 капсул (мерных ложек) (примерно от 10 до 15 мг урсодезоксихолевой кислоты на 1 кг массы тела).
Рекомендуется следующий режим применения:
Капсулы по 250 мг
Суспензия для приема внутрь
Побочные эффекты
Диарея, тошнота, боль в эпигастральной области и правом подреберье, кальцинирование желчных камней, повышение активности "печеночных" трансаминаз, аллергические реакции.
При лечении первичного билиарного цирроза может наблюдаться преходящая декомпенсация цирроза печени, которая исчезает после отмены препарата.
Передозировка
Случаев передозировки не выявлено. В случае передозировки проводят симптоматическое лечение.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Колестирамин, колестипол и антациды, содержащие алюминия гидроксид или смектит (алюминия оксид), снижают абсорбцию урсодезоксихолевой кислоты в кишечнике и таким образом уменьшают ее поглощение и эффективность. Если же использование препаратов, содержащих хотя бы одно из этих веществ, все же является необходимым, их нужно принимать минимум за 2 часа до приема Урсофалька.
Урсодезоксихолевая кислота может усилить поглощение циклоспорина из кишечника. Поэтому у больных, принимающих циклоспорин, врач должен проверить концентрацию циклоспорина в крови и скорректировать дозу циклоспорина в случае необходимости.
В отдельных случаях Урсофальк может снижать всасывание ципрофлоксацина. Гиполипидемические лекарственные средства (особенно клофибрат), эстрогены, неомицин или прогестины увеличивают насыщение желчи холестерином и могут снижать способность растворять холестериновые желчные конкременты.
Особые указания
При желчнокаменной болезни контроль эффективности лечения осуществляется каждые 6 месяцев путем проведения рентгенологического и ультразвукового исследования желчевыводящих путей с целью профилактики рецидивов холелитиаза. При холестатических заболеваниях печени следует периодически определять активность трансаминаз, щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы в сыворотке крови.
Форма выпуска
Капсулы 250 мг, по 10 капсул в алюминий /ПВХ блистер; по 1 блистеру вместе с инструкцией по применению в пачку картонную. Капсулы 250 мг, по 25 капсул в алюминий /ПВХ блистер; по 2 и 4 блистера вместе с инструкцией по применению в пачку картонную.
Суспензия для приема внутрь 250 мг/5 мл, по 250 мл во флакон темного стекла с завинчивающейся крышкой с контролем первого вскрытия; по 1 флакону вместе с мерной ложечкой и инструкцией по применению в пачке картонной.
Условия хранения
Хранить при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
Капсулы - 5 лет. Суспензия - 4 года. После вскрытия - 4 месяца.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
По рецепту врача [8]
Мукофальк - единственный зарегистрированный препарат на основе растительных пищевых волокон. Создает условия для физиологичной жизнедеятельности нормальной микрофлоры толстой кишки и способствует регенерации поврежденных клеток кишечного эпителия. После холецистэктомии крайне важно обеспечить регулярное адекватное опорожнение кишечника. Патологические состояния, возникающие после операции зачастую ассоциированы с неполноценным пищеварением, антибактериальной терапией или перманентным поступлением желчи в тонкую кишку. В связи с этим, актуальность применения Мукофалька очень высока. Он является универсальным препаратам, относящимся к регуляторам стула (как при поносе, так и при запоре) [10]. Кроме того, Радченко В.Г., Селиверстов П.В. и Ситкин С.И. доказали литолитический эффект данного лекарственного средства при первой стадии ЖКБ (RU 2519198, 2014), что актуализирует использование Мукофалька в качестве препарата, предотвращающего формирование билиарного сладжа в билиарном тракте после холецистэктомии. Помимо этого, при использовании Мукофалька в случае гиперхолестеринемии от легкой до умеренной степени отмечается снижение холестерина ЛПНП примерно на 7%.
Сведений об использовании Мукофалька в качестве монотерапии, а также в комплексе с другими препаратами для профилактики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с желчнокаменной болезнью после лапароскопической холецистэктомии нами не обнаружено.
Известно, что совместное одновременное использование Урсофалька и Мукофалька усиливает ожидаемый терапевтический эффект при лечении неалкогольного стеатогепатита (одна из форм неалкогольной жировой болезни печени) [11].
Сведений об одновременном использование Урсофалька и Мукофалька для профилактики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с желчнокаменной болезнью после лапароскопической холецистэктомии нами не обнаружено.
В связи с тем, что избыточный вес, хиперхолестеринемия и инсулинорезистентность являются факторами риска развития неалкогольной жировой болезни печени, в разработанной нами схеме Мукофальк принимается за 15 мин до еды [12].
МУКОФАЛЬК (Mucofalk) - инструкция по применению
Регистрационный номер: П N014176/01 от 14.07.2008
Торговое наименование: Мукофальк
Международное непатентованное или группировочное наименование:
Подорожника овального семян оболочка
Лекарственная форма: Гранулы апельсиновые для приготовления суспензии для приема внутрь
Состав
5 г гранул (1 пакетик или 1 мерная ложка) содержит:
Действующее вещество: Порошок оболочек семян подорожника овального (Plantago ovata Forssk.) - 3,25 г
Вспомогательные вещества: сахароза 0,4795 г, кислота лимонная 0,4350 г, декстрин 0,2940 г, натрия альгинат 0,2515 г, натрия цитрат 0,2250 г, натрия хлорид 0,0150 г, натрия сахаринат 0,0100 г, ароматизатор апельсиновый 0,0400 г. 5 г гранул содержит количество усвояемых углеводов, соответствующих 0,064 хлебных единиц.
Описание
Гранулы светло-коричневого цвета с включениями из коричневых частичек кожуры и примыкающих клеток оболочки высушенных семян подорожника овального (Plantago ovata Forssk).
Фармакотерапевтическая группа
Слабительное средство растительного происхождения
Код ATX: А06АС01
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Активный ингредиент оболочек семян подорожника состоит из эписперма и прилегающих к нему слоев высушенных зрелых семян подорожника овального Plantago ovata Forssk. (Plantago ispaghula Roxb.). Оболочки семян подорожника особенно богаты пищевыми волокнами и растительной слизью; их содержание намного выше, чем у других видов подорожника. Оболочки семян подорожника способны поглощать объем воды до 40 раз превышающий их собственную массу. Они на 85% состоят из водорастворимого волокна, которое частично поддается ферментации (in vitro неферментируемый остаток составляет 72%) и способствует гидратации стула. Перистальтика кишечника и скорость пассажа его содержимого могут изменяться под действием оболочек семян подорожника путем механического расширения кишечной стенки. Это происходит в результате увеличения массы содержимого толстого кишечника и снижения его вязкости вследствие поглощения воды. При приеме оболочек семян подорожника с большим количеством жидкости объем кишечного содержимого увеличивается за счет его высокой объемообразующей способности, как следствие стимулируется растяжение анального сфинктера, что вызывает дефекацию. Одновременно с этим набухшая масса слизистого вещества образует смазочный слой, который облегчает пассаж кишечного содержимого. Препарат восстанавливает нормальную функцию кишечника. Начало действия: оболочки семян подорожника обычно действуют как слабительное в течение 12-24 часов после однократного приема. Иногда максимальный эффект достигается лишь через 2-3 дня.
При гиперхолестеринемии от легкой до умеренной степени отмечалось снижение холестерина ЛПНП примерно на 7%. Исследования влияния оболочек семян подорожника на частоту сердечнососудистых осложнений и общую смертность не проводились.
Показания к применению
Запор, анальные трещины, геморрой, послеоперационный период при вмешательствах в аноректальной области (в целях создания более мягкой консистенции стула), функциональная диарея, синдром раздраженного кишечника, как вспомогательное средство к диете при гиперхолестеринемии.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к подорожнику (подорожник большой, псиллиум) или любому компоненту, входящему в состав препарата, любые внезапные изменения в режиме дефекации, которые сохраняются более 2 недель, недиагностированное ректальное кровотечение, неспособность к дефекации после использования слабительного, трудности при глотании и другие проблемы в области горла и глотки, стеноз пищевода, кардии или желудочно-кишечного тракта, потенциальная или существующая кишечная непроходимость (илеус), паралич кишечника или синдром мегаколона, наследственная непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция или врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы, детский возраст до 12 лет.
С осторожностью
Копростаз или такие симптомы, как боль в животе, тошнота и рвота, что может быть признаком потенциальной или существующей кишечной непроходимости.
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Противопоказаний к приему препарата в период беременности и лактации нет. Имеются ограниченные данные (менее 300 беременностей) относительно использования препарата во время беременности. Данные, полученные в исследованиях на животных, с целью определения репродуктивной токсичности носят ограниченный характер. Применение данного препарата во время беременности и в период грудного вскармливания может рассматриваться в том случае, если это необходимо и если меры по изменению питания не принесли положительных результатов.
Объемообразующие слабительные препараты следует использовать до начала использования других слабительных средств.
Способ применения и дозы
Для приема внутрь.
Для лечения хронических запоров и состояний, при которых необходима мягкая консистенция стула (например, при наличии анальных трещин, геморроя): Взрослые и подростки старше 12 лет - по 1 пакетику или 1 мерной ложке Мукофалька 2-3 раза в день после размешивания в большом количестве жидкости (не менее 150 мл).
В качестве поддерживающей терапии у пациентов с функциональной диареей, синдромом раздраженного кишечника или гиперхолестеринемией:
Взрослые и подростки старше 12 лет по 1 пакетику или 1 мерной ложке Мукофалька 2-6 раз в день после размешивания в большом количестве жидкости (не менее 150 мл).
При повышенном уровне холестерина (от легкой до умеренной степени) рекомендуется принимать Мукофальк во время еды. Мукофальк следует смешивать с достаточным количеством воды, фруктового сока или подобных жидкостей (не менее 150 мл). После перемешивания полученную суспензию необходимо принять как можно скорее. Вслед за этим следует выпить дополнительное количество жидкости (один стакан) (см. раздел «Особые указания»).
Мукофальк не следует принимать в положении лежа или непосредственно перед сном. Мукофальк следует принимать в течение дня, по крайней мере, за 30-60 минут до приема других лекарственных средств или же через 30-60 минут после их приема (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
При наличии у пациента длительного запора и нерегулярного стула в течение более 3 дней либо диареи, которая длится более 2 дней или сопровождается кровью либо повышением температуры, необходимо обратиться к врачу.
Дети
Опыт лечения Мукофальком детей в возрасте до 12 лет носит ограниченный характер, поэтому детям, не достигшим 12 лет, применять препарат не рекомендуется.
Препарат следует хранить в оригинальной упаковке для защиты содержимого от влаги. После вскрытия банки с препаратом, необходимо ее плотно закрывать.
Побочное действие
Возможно усиление метеоризма и появление чувства переполнения в области живота, однако в процессе дальнейшего лечения эти явления, как правило, проходят. Может развиться вздутие живота и копростаз. Существует также опасность развития илеуса или непроходимости пищевода, особенно при приеме препарата без достаточного количества жидкости. Оболочки семян подорожника содержат аллергены, которые могут привести к реакции гиперчувствительности при приеме внутрь или при контакте с кожей. К возможным симптомам реакции гиперчувствительности относятся ринит, конъюнктивит, бронхоспазм и в некоторых случаях - анафилактический шок. Отмечались также кожные реакции, такие как экзантема и зуд. Частота этих нежелательных эффектов неизвестна. Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, пожалуйста, сообщите об этом врачу.
Передозировка
Передозировка препаратом Мукофальк может вызвать дискомфорт в области живота, метеоризм и привести к развитию кишечной непроходимости. Необходимо употребление достаточного количества жидкости, лечение симптомов передозировки - симптоматическое.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
При совместном применении препарата с такими лекарственными средствами как минералы, витамины (витамин В12), сердечные гликозиды, производные кумарина, карбамазепин и препараты лития, их всасывание в тонкой кишке может замедляться. По этой причине Мукофальк следует принимать за 30-60 минут до приема других лекарственных средств или же через 30-60 минут после их приема.
С целью снижения риска развития непроходимости лечение Мукофальком при совместном приеме с лекарственными препаратами, угнетающими перистальтику кишечника (таких как опиаты, лоперамид), необходимо проводить под медицинским наблюдением.
Отдельные исследования показали, что оболочки семян подорожника вызывают снижение уровня глюкозы в крови. Пациентам с сахарным диабетом, получающим лечение Мукофальком, может потребоваться коррекция дозы противодиабетических препаратов. Нельзя исключить возможность ослабления действия тиреоидных гормонов, даже если их прием осуществляется не одновременно с приемом Мукофалька.
Особые указания
При приеме препарата следует выпивать не менее 1,5 л жидкости в сутки. Использование оболочек семян подорожника в качестве вспомогательного средства к диете при гиперхолестеринемии требует медицинского наблюдения.
При отсутствии назначений врача:
Мукофальк не следует принимать пациентам с копростазом и такими симптомами, как боль в животе, тошнота и рвота. Эти симптомы могут быть признаками потенциальной или существующей кишечной непроходимости. Пациентам, принимающим Мукофальк для лечения хронического запора, следует прекратить лечение Мукофальком и обратиться к врачу, если они испытывают боль в животе или имеют нерегулярный стул. Во время приема Мукофалька необходимо обеспечить обильное потребление жидкости, например, 150 мл воды (1 стакан воды) на каждый пакетик / мерную ложку (эквивалентно 5 г) Мукофалька. Проглатывание сухих гранул может привести к трудностям при глотании и удушью. В отсутствие адекватного количества жидкости прием объемообразующих препаратов может привести к обструкции дыхательных путей и пищевода, сопровождающейся удушьем и кишечной непроходимостью. Симптомами этих явлений могут быть боль в груди, рвота или затруднение при глотании или дыхании. Лечение ослабленных больных и/или пациентов пожилого возраста требует медицинского наблюдения. При наличии желудочно-кишечных заболеваний наиболее важным аспектом лечения является обеспечение замещения жидкости и солей (электролитов).
Мукофальк содержит сахарозу.
Пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией или врожденной недостаточностью сахаразы-изомальтазы следует избегать потребления сахарозы.
Разовая доза Мукофалька (5 г) содержит 0,5 г сахарозы и 3,07 ккал (12,86 кДж), что эквивалентно 0,064 хлебных единиц. Разовая доза Мукофалька (5 г) содержит 3,9 ммоль (90 мг) натрия. Это следует учитывать лицам, находящимся на диете с контролируемым содержанием натрия (с низким содержанием натрия / хлорида натрия).
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
Применение препарата не оказывает влияние намспособность к выполнению потенциально опасныхмвидов деятельности, требующих повышенноймконцентрации внимания и быстроты психомоторныхмреакций (в том числе управление транспортнымисредствами, работа с движущимися механизмами).
Форма выпуска
Гранулы апельсиновые для приготовления суспензии для приема внутрь.
1. По 5 г в пакетик из ламинированного материала бумага/полиэтилен/алюминий/ полиэтилен. По 20 пакетиков вместе с инструкцией по применению в коробку картонную.
2. По 150 г или 300 г в банку из многослойной бумаги, покрытую с внутренней стороны алюминиевой фольгой, с внешней стороны - ламинированный слой с этикеткой, дно металлическое с гальванизированным покрытием. Банка запаяна алюминиевой фольгой и закрыта крышкой из полиэтилена. Мерная ложка вложена внутрь банки. Инструкция по применению вложена между алюминиевой фольгой и крышкой. Каждую банку помещают в пачку картонную.
Условия хранения
Хранить в сухом месте при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
Для пакетиков - 5 лет. Для банок - 3 года. После вскрытия упаковки использовать в течение 6 месяцев. Препарат не должен применяться после истечения срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска
Отпускают без рецепта [13].
Хофитол - препарат, стимулирующий секрецию желчи за счет продукции желчных кислот и органических анионов. Обладает легким стимулирующим эффектом и актуален при билиарной недостаточности. Препарат повышает способность гепатоцитов вырабатывать коэнзимы, что улучшает обмен холестерина и липидов. Кроме того, препарат обладает гепатопротективным и гиполипидемическим эффектом [14].
Сведений об использовании Хофитола в качестве монотерапии, а также в комплексе с другими препаратами для профилактики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с желчнокаменной болезнью после лапароскопической холецистэктомии нами не обнаружено.
Последовательное назначение Урсофалька и Хофитола продиктовано тем, что оба препарата обладают холеретическим действием и совместный одновременный их прием не целесообразен.
ХОФИТОЛ (таблетки) - инструкция по применению.
(Chophytol)
Регистрационный номер: П N013320/01
Торговое название: ХОФИТОЛ (CHOPHYTOL)
Лекарственная форма: таблетки, покрытые оболочкой
Состав (на 1 таблетку)
Ядро таблетки:
Активный компонент:
Артишока полевого (Cynara scolymus L.) листьев экстракт сухой (водный) 200 мг (0,20 г)
Вспомогательные вещества:
Магния трисиликат 12,00 мг, Крахмал кукурузный 22,00 мг, Тальк 3,00 мг, Магния стеарат 3,00 мг.
Оболочка таблетки:
Гуммилак 1,1520 мг, Канифоль 1,1520 мг, Тальк 16,300 мг, Желатин 0,384 мг, Сахароза 86,146 мг, Карбонат кальция 2,2 мг, Краситель дисперсный* 2,580 мг, Карнаубский воск 0,082 мг, Полисорбат 80 0,004 мг.
Состав красителя дисперсного: сахароза, оксиды железа желтого, черного и коричневого (Е 172), метилпарагидроксибензоат (Е 218) и этилпарагидроксибензоат (Е 214).
Описание
Круглые таблетки двояковыпуклой формы, покрытые оболочкой коричневого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Желчегонное средство растительного происхождения.
Код ATX: А05АХ
Фармакологические свойства
Фармакологический эффект препарата обусловлен комплексом входящих в состав листьев артишока полевого биологически активных веществ. Цинарин в сочетании с фенолокислотами обладает желчегонным, а также гепатопротективным действием. Аскорбиновая кислота, каротин, витамины В1 и В2, инулин способствуют нормализации обменных процессов. Обладает также диуретическим действием и усиливает выведение мочевины.
Показания к применению
Препарат применяется в комплексной терапии дискинезии желчевыводящих путей по гипокинетическому типу, хронических некалькулезных холециститов, хронических гепатитов, цирроза печени; хронического нефрита, хронической почечной едостаточности.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, желчнокаменная болезнь, непроходимость желчных путей, острые заболевания печени, почек, желче- и мочевыводящих путей.
Детский возраст до 6 лет.
Применение в период беременности и кормления грудью
Применение Хофитола в период беременности и кормления грудью возможно только по назначению и под контролем врача.
Способ применения и дозы
Внутрь. Взрослым по 2-3 таблетки 3 раза в день до еды.
Детям старше 6-и лет рекомендуется принимать по 1-2 таблетки (в зависимости от возраста) 3 раза в день до еды.
Курс лечения - 2-3 недели.
Проведение повторных курсов лечения возможно по согласованию с врачом.
Побочные действия
Возможны аллергические реакции, при длительном применении препарата в высоких дозах возможно развитие диареи.
Форма выпуска
Таблетки, покрытые оболочкой.
12 таблеток в блистере ((ПВХ - алюминий), (ПВХ/ ПВДХ/ПЭ-алюминий)), пять блистеров помещены в картонную пачку вместе с инструкцией по применению.
30 таблеток в блистере ((ПВХ - алюминий), (ПВХ/ ПВДХ/ПЭ-алюминий)), два блистера помещены в картонную пачку вместе с инструкцией по применению.
30 таблеток в блистере ((ПВХ - алюминий), (ПВХ/ ПВДХ/ПЭ-алюминий)), шесть блистеров помещены в картонную пачку вместе с инструкцией по применению.
По 60 и 180 таблеток в полипропиленовую тубу, закрытую полиэтиленовой крышкой, с инструкцией по применению в картонной пачке.
Условия хранения
При температуре не выше 25°С в недоступном для детей месте.
Срок годности
3 года.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
Без рецепта [15].
Продолжительность приема Урсофалька, Мукофалька и Хофитола, а также время повторного прохождения разработанного нами курса профилактики, обосновано собственными клиническими данными, полученными при апробации заявляемого способа.
Приводим клинические примеры:
Пример 1 (апробация заявляемого способа).
Пациент Н., 38 лет, пол муж., рост - 170 см, вес - 90 кг, ИМТ - 31.
Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
Пациент у 25.03.2015 г в хирургической клинике в плановом порядке была выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу ЖКБ.
До операции больного беспокоили жалобы: периодический дискомфорт в правом подреберье после приема пищи, горечь во рту после обильной и жирной еды, запоры.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД-130/70 мм рт. ст.; Пульс- 78 в мин, ритм.; живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Стул оформленный, со склонностью к запорам, обычного цвета.
По данным УЗИ гепатобилиарной системы до операции:
Печень не увеличена /КВР - 145 мм, левая доля- 52×72 мм/. Физиологическая подвижность сохранена в полном объеме. Эхогенность печени обычная, контур ровный, эхоструктура мелкозернистая, однородная, внутрипеченочные протоки не расширены, очаги не определяются, сосудистый рисунок не изменен.
Портальная вена не расширена 9 мм.
Желчный пузырь: правильной формы, не увеличен 60×24 мм, стенка ровная, не утолщена, акустически уплотнена. Содержимое анэхогенное, с одним подвижным конкрементом 20 мм с четкой акустической тенью.
Холедох не расширен, 4 мм в d, свободен на видимом фрагменте.
Заключение: ЖКБ, калькулезный холецистит.
По данным биохимического анализа крови до операции:
Билирубин - 21 мкмоль/л; АЛТ-30 Ед/л; АСТ-22 Ед/л; Холестерин общий - 6,1 ммоль/л.
Лечение:
После оперативного лечения и окончания периода хирургического стационарного наблюдения пациенту на амбулаторный этап было назначено: Урсофальк по 10 мг/кг массы тела (4 капсулы) на ночь, Мукофальк - 1 пакетик по 5 г 3 раза в день за 15 мин до еды, длительность приема и Урсофалька, и Мукофалька - 2 месяца. Затем назначался Хофитол по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.
Курс профилактики повторялся через 3 месяца.
Контрольная явка №1 для обследования (6 месяцев после операции) была назначена на 28.09.2015 г:
Жалобы: Активно не предъявляет. Назначенные препараты принимал в соответствии с назначениями.
Объективно: Вес - 87 кг. ИМТ - 30. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД - 125/80 мм рт. ст.; Пульс - 70 в мин, ритм.; живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета.
По данным УЗИ гепатобилиарной системы от 28.09.2015 г (6 месяцев после операции):
Печень не увеличена /КВР - 145 мм, левая доля - 53×71 мм/. Физиологическая подвижность сохранена в полном объеме. Эхогенность печени обычная, контур ровный, эхоструктура мелкозернистая, однородная, внутрипеченочные протоки не расширены, очаги не определяются, сосудистый рисунок не изменен. Без отрицательной динамики от предыдущего исследования.
Портальная вена не расширена 10 мм.
Желчный пузырь: удален. Ложе желчного пузыря в виде участка повышенной эхогенности без дополнительных образований.
Холедох не расширен, 6 мм в d, свободен на видимом фрагменте.
Заключение: состояние после холецистэктомии;
По данным биохимического анализа крови:
Билирубин - 17 мкмоль/л; АЛТ-36 Ед/л; АСТ-32 Ед/л; Холестерин общий - 5,7 ммоль/л.
Контрольная явка №2 для обследования (12 месяцев после операции - завершение наблюдения) была назначена на 29.03.2016 г:
Жалобы: Активно не предъявляет. Назначенные препараты принимал в соответствии с назначениями.
Объективно: Вес- 85 кг. ИМТ - 29. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД - 135/90 мм рт. ст.; Пульс- 74 в мин, ритм.; живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета.
По данным УЗИ гепатобилиарной системы 29.03.2016 г (12 месяцев после операции):
Печень не увеличена /КВР - 145 мм, левая доля- 52×73 мм/. Физиологическая подвижность сохранена в полном объеме. Эхогенность печени обычная, контур ровный, эхоструктура мелкозернистая, однородная, внутрипеченочные протоки не расширены, очаги не определяются, сосудистый рисунок не изменен. Без отрицательной динамики от предыдущего исследования.
Портальная вена не расширена 10 мм.
Желчный пузырь: удален. Ложе желчного пузыря в виде участка повышенной эхогенности без дополнительных образований.
Холедох не расширен, 7 мм в d, свободен на видимом фрагменте.
Заключение: состояние после холецистэктомии;
По данным биохимического анализа крови:
Билирубин - 14 мкмоль/л; АЛТ- 28 Ед/л; ACT - 24 Ед/л; Холестерин общий - 5,0 ммоль/л.
Заключение: У пациента, на фоне приема заявляемой нами схемы профилактики в течение первого года после операции по данным УЗИ признаков развития неалкогольной болезни печени не выявлено.
Пример 2 (контрольная группа).
Пациент Ж., 40 лет, пол муж., рост - 173 см, вес - 88 кг, ИМТ - 29.
Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
Пациент у 12.11.2014 г. в хирургической клинике в плановом порядке была выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу ЖКБ.
До операции больного беспокоили жалобы: боли в правом подреберье после приема жирной пищи, периодически тошнота, склонность к запорам.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД-115/75 мм рт. ст.; Пульс- 72 в мин, ритм.; живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье и точке желчного пузыря. Стул оформленный, со склонностью к запорам, обычного цвета.
По данным УЗИ гепатобилиарной системы до операции:
Печень не увеличена /КВР - 146 мм, левая доля- 57×75 мм/. Физиологическая подвижность сохранена в полном объеме. Эхогенность печени обычная, контур ровный, эхоструктура мелкозернистая, однородная, внутрипеченочные протоки не расширены, очаги не определяются, сосудистый рисунок не изменен. Портальная вена не расширена 12 мм.
Желчный пузырь: правильной формы, не увеличен 70×23 мм, стенка ровная, не утолщена, акустически уплотнена. Содержимое анэхогенное, с двумя видимыми подвижными конкрементами 8 мм и 15 мм с четкой акустической тенью.
Холедох не расширен, 5 мм в d, свободен на видимом фрагменте.
Заключение: ЖКБ, калькулезный холецистит - 2 конкремента 8 мм и 15 мм;
По данным биохимического анализа крови до операции:
Билирубин - 18 мкмоль/л; АЛТ-37 Ед/л; АСТ-35 Ед/л; Холестерин общий - 5,8 ммоль/л.
Лечение:
После оперативного лечения и окончания периода хирургического стационарного наблюдения пациенту на амбулаторный этап не назначались препараты обязательные к приему. Было введено условие, что при появлении жалоб или дискомфорта, связанного с чем либо, больной явится на внеплановый прием для назначения симптоматической терапии.
Контрольная явка №1 для обследования (6 месяцев после операции) была назначена на 15.05.2015 г:
Жалобы: За период между визитами за медицинской помощью не обращался, самостоятельно лекарственных препаратов не принимал. В течение последних 1,5 месяцев периодически при погрешностях в диете отмечал тяжесть в правом подреберье.
Объективно: Вес- 90 кг. ИМТ - 30. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД- 130/80 мм рт. ст.; Пульс- 77 в мин, ритм.; живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета.
По данным УЗИ гепатобилиарной системы 15.05.2015 г (6 месяцев после операции):
Печень увеличена /КВР - 155 мм, левая доля- 70×87 мм/. Физиологическая подвижность сохранена в полном объеме. Контуры ровные, нечеткие, сохранены. Рисунок внутрипеченочных структур плохо дифференцирован. Эхогенность печени несколько повышена, эхоструктура мелкозернистая, не однородная, внутрипеченочные протоки не расширены, очаги не определяются, сосудистый рисунок несколько обеднен по периферии.
Портальная вена не расширена 12 мм.
Желчный пузырь: удален. Ложе желчного пузыря в виде участка повышенной эхогенности без дополнительных образований.
Холедох не расширен, 8 мм в d, свободен на видимом фрагменте.
Заключение: состояние после холецистэктомии; признаки стеатоза печени.
По данным биохимического анализа крови:
Билирубин- 20 мкмоль/л; АЛТ- 41 Ед/л; АСТ-37 Ед/л; Холестерин общий- 5,7 ммоль/л.
Пациенту рекомендован прием симптоматической терапии: Таб. Дюспаталин 200 мг 2 раза в день в течение недели.
На внеплановый контрольный прием пациент не явился, сославшись по телефон на то, что его больше ничего не беспокоит. Со слов, рекомендованный препарат не принимал.
Контрольная явка №2 для обследования (12 месяцев после операции - завершение наблюдения) была назначена на 16.11.2015 г:
Жалобы: Периодически горечь во рту и тяжесть в правом подреберье на фоне приема жирной пищи.
Объективно: Вес- 89 кг. ИМТ - 30. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД- 120/80 мм рт. ст.; Пульс- 70 в мин, ритм.; живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета.
По данным УЗИ гепатобилиарной системы 16.11.2015 г (12 месяцев после операции):
Печень отмечается увеличение размеров долей органа /КВР - 160 мм, левая доля- 83×96 мм/. Физиологическая подвижность сохранена в полном объеме. Контуры ровные, нечеткие, сохранены. Рисунок внутрипеченочных структур плохо дифференцирован. Паренхима вуалирована, с диффузным повышением эхогенности, наиболее выраженным в правой доле. Рисунок внутрипеченочных протоков фактически не прослеживается. Визуализируемые фрагменты внутрипеченочных сосудов не дилатированы, стенки их незначительно утолщены на отдельных участках, с умеренным повышением эхогенности. Достоверных эхопризнаков организованных структур в печени и околопеченочных пространствах не выявляется.
Портальная вена не расширена 11 мм.
Желчный пузырь: удален. Ложе желчного пузыря в виде участка повышенной эхогенности без дополнительных образований.
Холедох не расширен, 8 мм в d, свободен на видимом фрагменте
Заключение: состояние после холецистэктомии; признаки стеатоза печени.
По данным биохимического анализа крови:
Билирубин- 17 мкмоль/л; АЛТ- 36 Ед/л; ACT- 29 Ед/л; Холестерин общий- 6,0 ммоль/л.
Заключение: у пациента по данным УЗИ в течение первого года после операции выявлены признаки развития неалкогольной жировой болезни печени, при исходном их отсутствии по данным УЗИ до операции.
С помощью заявляемого способа нами было обследовано 60 пациентов в возрасте 38±10,3 лет (женщины 60%, мужчины 40%), которым в 2014-2015 гг была выполнена плановая лапароскопическая холецистэктомия по поводу ЖКБ. У всех пациентов по данным УЗИ до операции не определялись признаки неалкогольной жировой болезни печени. Срок наблюдения составил 1 год. Больные были поделены на 2 группы по 30 человек. В 1 группу вошли пациенты, у которых апробировался заявляемый способ. Во 2 группу вошли пациенты, которые получали симптоматическую терапию «по требованию»: спазмолитики (в том числе Но-шпа и Дюспаталин), ферментные препараты (в том числе Креон). Обе группы до начала периода наблюдения получили одинаковые рекомендации о необходимости соблюдения диеты, снижения веса и физической активности. Всем пациентам выполнялось обследование: биохимический анализ крови и УЗИ органов брюшной полости, до операции и через 6 и 12 месяцев после лапароскопической холецистэктомии.
Из 60 пациентов, включенных в исследование, у 13 (21,6%) человек к концу 1 года после холецистэктомии по данным УЗИ печени были впервые выявлены признаки неалкогольной жировой болезни печени. В 1 группе пациентов к концу 1-го года после лапароскопической холецистэктомии признаки неалкогольной жировой болезни печени были выявлены у 2 (6,6%) человек. Снижение массы тела у пациентов 1 группы отмечалось у 21 (70%) человека в среднем на 3,3±1,3 кг за год наблюдения. Уровень холестерина снизился до 5,348±0,077 ммоль/л (р<0,05). Во 2 группе УЗИ-признаки неалкогольной жировой болезни печени появились у 11 (36,6%) пациентов. Снижение массы тела отмечалось у 6 (20%) человек в среднем на 2,1±0,78 кг за год. Значимого снижения уровня холестерина не отмечалось.
Из чего можно сделать выводы о том, что в группе пациентов, в которой не применялся заявляемый способ профилактики, частота возникновения неалкогольной жировой болезни печени была выше в 6 раз.
Таким образом, впервые разработан способ профилактики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с ЖКБ после лапароскопической холецистэктомии.
Литература
1. Харченко, Н.В., Бабак, О.Я. Гастроентерологiя. - К., 2007. - 720 с.
2. Дегтярева, И.И. Клиническая гастроэнтерология: Руководство для врачей. - М.: Медицинское информационное агенство, 2004. - 640 с.
3. Циммерман, Я.С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 416 с.
4. Bellentani, S., Scaglioli, F., Marino, M., Bedogni, G. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease. Dig Dis 2010; 28: 155-161.
5. Черногорова, M.B. Постхолецистэктомический синдром: учебное пособие / M.B. Черногорова, Е.А. Белоусова, М.Б. Долгова. - Москва: Форте принт, 2013. - 40 с.
6. Быстровская, Е.В. Постхолецистэктомический синдром: патогенетические и терапевтические аспекты проблемы / Е.В. Быстровская // Медицинский совет. - 2012. - №2. - С. 83-87.
7. Для тех, у кого удален желчный пузырь и как его сохранить: учебное пособие / А.В. Шабров [и др.]; под ред. А.В. Шаброва. - Санкт-Петербург: ООО «Типография «Береста», 2009. - 204 с.
8. MEDI.RU подробно о лекарствах [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://medi.ru - Урсофальк - официальная инструкция по применению. - (Дата обращения: 30.06.2017).
9. PILULI Медицина от А до Я [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.piluli.kharkov.ua - Урсофальк. - (Дата обращения: 30.06.2017).
10. Агафонова, Н.А. Постхолецистэктомический синдром: вопросы диагностики и лечения / Н.А. Агафонова. - М.: Прима Принт, 2015. - 68 с.
11. Мукофальк Уникальный препарат пищевых волокон [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.mucofalk.ru. - Неалкогольная жировая болезнь печени. - (Дата обращения: 30.06.2017).
12. Мукофальк Уникальный препарат пищевых волокон [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.mucofalk.ru. - Способ применения Мукофалька. - (Дата обращения: 30.06.2017).
13. Мукофальк Уникальный препарат пищевых волокон [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.mucofalk.ru. - Инструкция по применению. - (Дата обращения: 30.06.2017).
14. Минушкин, О.Н. Применение препарата «Одестон» (Hymecromone) в клинической практике: пособие для врачей общей практики - терапевтов, гастроэнтерологов, студентов медицинских институтов / О.Н. Минушкин. - М.: ООО Издательство «АдамантЪ», 2014. - 80 с.
15. Хофитол двойное желчегонное действие [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://chophytol.ru - О препарате. - (Дата обращения: 30.06.2017).