СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ МЕЛЛОРИ-ВЕЙСА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
METHOD OF TREATING GASTRIC BLEEDINGS IN CASE OF MALLORY-WEISS SYNDROME IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения желудочных кровотечений при синдроме Меллори-Вейса.
Впервые кровотечения из линейных разрывов слизистой оболочки кардиопищеводной зоны описаны в 1879 г. Quiuke, но более детально изучили их в 1929 г. американцы K.Mallory и S.Weiss. Синдром Меллори-Вейса (СМВ) характеризуется, как правило, тяжелым пищеводно-желудочным кровотечением из остро возникших продольных разрывов стенки абдоминального отдела пищевода или кардии со стороны слизистой оболочки. Синдром Меллори-Вейса является часто встречающимся заболеванием, составляющим 5-17% от всех известных причин пищеводных и гастродуоденальных кровотечений. Эндоскопическая картина синдрома Меллори-Вейса довольно характерна: в кардиальном отделе желудка или абдоминальном отделе пищевода, нередко на фоне продолжающего кровотечения, обнаруживаются одиночные или множественные разрывы слизистой оболочки длиной от 0,5 до 4 см и шириной 0,2-0,5 см, идущие продольно оси желудка и пищевода. Преобладают одиночные разрывы, а множественные наблюдаются у 5% больных (А.А.Курыкина и В.В.Румянцева "Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии". - Санкт-Петербург, Издательство «Гиппократ», 1992. - С.-228-252).
Синдром Меллори-Вейса полиэтиологичен. Одна из основных причин его развития - это рвота. Рвота является одним из проявлений гипертонического криза. По данным А.А.Курыкиной и В.В.Румянцевой (1992) причиной развития синдрома Меллори-Вейса при гипертоническом кризе наблюдали у 6 пациентов из 446, а фоновым заболеванием у больных синдромом Меллори-Вейса гипертоническая болезнь явилась у 75 пациентов.
По данным ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточным весом. Из них 16,8% - женщин и 14,9% - мужчин. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%. У лиц с ожирением вероятность развития артериальной гипертонии (АГ) на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, нарушений дыхания во время сна, АГ и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - "метаболический". Распространенность метаболического синдрома в два раза превышает распространенность сахарного диабета и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50% (Zimmet P., Shaw J., Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabetic medicine 2003; 20(9):693-702).
Артериальная гипертония является одним из симптомов, составляющих метаболический синдром (И.Е.Чазов, В.Б.Мычка "Метаболический синдром". М.: Медиа Медика, 2004. - С.39). Одним из клинических проявлений гипертонического криза является рвота.
Известен способ лечения желудочных кровотечений при синдроме Меллори-Вейса, используемый при рецидиве кровотечения и неэффективности консервативного лечения (включая эндоскопические методы гемостаза), путем продольной гастротомии и ушивания разрывов слизистой оболочки (Руководство по неотложной хирургии брюшной полости. Под редакцией B.C.Савельева. - М., Издательство «Триада-Х», 2005, с.545). Недостатками данного способа являются тяжелые послеоперационные осложнения в виде почечной и печеночной недостаточности, алкогольного психоза, частых гнойных осложнений (до 43%) и довольно высокая послеоперационная летальность - от 15 до 60%. Перитонит в раннем послеоперационном периоде развивается, как правило, вследствие несостоятельности швов, наложенных на желудок или двенадцатиперстную кишку (А.А.Курыгин, В.В.Румянцев, 1992; S.Tanabe, K.Saigenil, 1998).
3
Известен способ остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода путем применения трехпросветного зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с двумя пневмобаллонами, один из которых устанавливается в желудке, другой - в пищеводе (Руководство по неотложной хирургии брюшной полости. Под редакцией B.C.Савельева. - М., Издательство «Триада-Х», 2005, с.541). Недостатком способа является то, что для остановки кровотечения сдавливание пищеводной стенки пищеводным баллоном происходит только с внутренней стороны, который раздувается воздухом до 80-120 см. Такой объем раздутого баллона приводит к расширению пищевода, а клинически это проявляется дискомфортом у пациентов и возможными тяжелыми изменениями со стороны сердечной деятельности, а длительное нахождение раздутого баллона может привести к появлению пролежней на слизистой оболочке пищевода (Руководство по неотложной хирургии брюшной полости. Под редакцией B.C.Савельева. - М., Издательство «Триада-Х», 2005, с.541).
Известна операция бандажирования желудка как рестриктивный способ лечения ожирения, который предусматривает создание малого желудочка объемом около 25-30 мл и дистального большого отдела желудка в виде «песочных часов», путем наложения бандажа, который может быть регулируемый и нерегулируемый (Ю.И.Седлецкий "Современные методы лечения ожирения" - ЭЛБИ-СПб, Санкт-Петербург, 2007, с.198-234). Данный способ взят за прототип.
Таким образом, проблема синдрома Меллори-Вейса по частоте и тяжести течения - одна из наиболее сложных в практической хирургии. Результаты оперативного лечения остаются неудовлетворительными. Высок риск рецидивов кровотечения в послеоперационном периоде.
Задачей настоящего изобретения являлась разработка эффективного, быстро выполнимого, малотравматичного способа хирургического вмешательства при синдроме Меллори-Вейса и устранение одной из причин развития рвоты, связанной с повышением артериального давления при метаболическом синдроме.
Технический результат предлагаемого изобретения - остановка кровотечения из множественных разрывов нижней трети пищевода, кардиального жома и субкардиального отдела желудка, устранение причины развития синдрома Меллори-Вейса, снижение массы тела, ведущее к обратимости симптомов метаболического синдрома, уменьшение выраженности основных его проявлений, предотвращение развития инфекционных осложнений со стороны органов брюшной полости и передней брюшной стенки.
Способ осуществляется следующим образом. Производят верхнюю срединную лапаротомию. В желудок устанавливают толстый калибровочный желудочный зонд диаметром 10-12 мм с раздувающейся манжеткой на конце (компании Agency for Medical Innovation).
Установку бандажа осуществляют комбинированным способом. Вначале выполняют диссекцию в области угла Гиса, формируют небольшое отверстие в желудочно-диафрагмальной связки. Вход в ретрогастральное пространство осуществляют через бессосудистую зону печеночно-желудочной связки. Связку вскрывают не широко, верифицируют правую ножку диафрагмы, рассекают брюшину между правой ножкой диафрагмы и задней стенкой пищеводно-желудочного перехода (возможно использование аппарата фирмы LigaSure). В последующем формируют окно перигастрально по малой кривизне на расстоянии 2 см ниже гастроэзофагального перехода. Желудок оттягивают каудально и влево. С помощью инструмента Goldfinger (золотой палец) вслепую формируют тоннель позади желудка и пищевода с выходом в окне желудочно-диафрагмальной связки в области угла Гиса. Созданный тоннель располагается над сальниковой сумкой. Заводят и зацепляют за «золотой палец» заранее приготовленную полоску пропиленовой сетки размерами 5,5×2-2,5 см. (Возможно использование регулируемых бандажей фирм Lap Band (Inamed, США), AMI Soft Band (Австрия), Swedish Band (J&J, США)). После этого «золотой палец» вместе с пропиленовой сеткой выводят в обратном направлении в отверстие малого сальника, в последующем сетку проводят в созданном окне по малой кривизне - перигастрально, при этом сетка охватывает желудок с 3-х сторон. После этого заполняют манжетку калибровочного зонда 20 мл физиологического раствора и подтягивают зонд вплотную к гастроэзофагальному переходу. Концы сетки под раздутой калибровочной манжеткой сводят и сшивают между собой нерассасывающейся нитью (например, полипропилен № 2-0), создают соустье с внутренним диаметром 10-12 мм. Таким образом, достигается окончательный гемостаз за счет двухсторонней компрессии на стенку кардиального отдела желудка, манжетка из полипропиленовой сетки осуществляет компрессию на стенку желудка с наружной стороны, а раздуваемая манжетка калибровочного зонда - с внутренней стороны. Контроль гемостаза осуществляется за счет калибровочного желудочного зонда. Послойные швы на рану. Способ может быть выполнен по аналогии, когда все этапы выполняются лапароскопическим методом.
Зонд в желудке оставляют на 24-32 часа для достижения эффекта окончательного гемостаза. Периодически (через 6-8 часов) необходимо временное освобождение воздуха из манжетки калибровочного зонда, для профилактики образования пролежней. Контроль гемостаза осуществляется по калибровочному желудочному зонду.
Преимущества данного способа гемостаза при синдроме Меллори-Вейса состоят в следующем:
1. Не производится вскрытие просвета желудка для достижения гемостаза, т.е. устраняется риск развития несостоятельности швов желудка, снижается риск развития перитонита и инфекционных осложнений со стороны передней брюшной стенки.
2. Может использоваться при множественных разрывах нижней трети пищевода, кардиального жома и субкардиального отдела желудка длиной от 4 до 10 мм с кровотечением малой степени интенсивности, нет необходимости в гастротомии и множественном ушивании разрывов.
3. Создается малый желудочек, который будет ограничивать пациента от чрезмерного употребления пищи, тем самым будет снижаться вес пациента.
4. При снижении веса у пациента произойдет нормализация артериального давления, которая может быть причиной рвоты при гипертонических кризах, приводящих к синдрому Меллори-Вейса.
На фиг.1 изображено формирование «малого» желудочка из полипропиленовой ленты с использованием калибровочного зонда.
На фиг.2 - операция в законченном виде, вид в разрезе.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.
2
Больная А., 46 лет, история болезни № 2666, поступила в клинику с жалобами на тошноту, рвоту прожилками крови и «кофейной гущей», увеличение массы тела, одышку при физических нагрузках, снижение трудоспособности. Из анамнеза: периодическое повышение артериального давления до 180/100 и 200/100 мм рт.ст., сопровождающееся тошнотой и рвотой. Избыточная масса тела с 30 лет. В последние 7 лет отмечает прогрессирующее увеличение массы тела. Максимальная масса 118 кг в настоящее время. Были неоднократные попытки к снижению массы тела диетами, медикаментозно - ксеникал, меридиа, физические нагрузки. Был эффект до 10 кг с последующим рикошетным набором веса. Отмечает основной прием пищи в вечернее время, повышение аппетита в стрессовых состояниях, употребляет жирную и высококалорийную пищу, что подтверждает алиментарный характер ожирения. Масса тела - 117 кг, рост - 165 см, ИМТ=43 кг/м. Произведена фиброгастроскопия: в области кардиального жома с переходом на нижнюю треть пищевода определяется множественные (более 10) надрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя с диффузным кровотечением. В желудке жидкость типа «кофейной гущи», мазки свежей крови. Слизистая желудка розовая, чистая. Складки отечные. Перистальтика поверхностная. Просвет двенадцатиперстной кишки свободный, слизистая ровная. Заключение: Синдром Меллори-Вейса I-II ст. (множественные разрывы) Forrest 1b. Исключены противопоказания. Произведена операция.
Произведена верхняя срединная лапаротомия. В желудок установлен толстый калибровочный желудочный зонд диаметром 10-12 мм с раздувающейся манжеткой на конце (компании Agency for Medical Innovation). Установка бандажа осуществлялась комбинированным способом. Вначале выполнили диссекцию в области угла Гиса, сформировали небольшое отверстие в желудочно-диафрагмальной связке. В ретрогастральное пространство вошли через бессосудистую зону печеночно-желудочной связки. Связку вскрыли не широко, верифицировали правую ножку диафрагмы, рассекли брюшину между правой ножкой диафрагмы и задней стенкой пищеводно-желудочного перехода (использовали аппарат фирмы LigaSure). В последующем сформировали окно перигастрально по малой кривизне на расстоянии 2 см ниже гастроэзофагального перехода. Желудок оттянули каудально и влево. С помощью специального инструмента Goldfinger (золотого пальца) вслепую сформировали тоннель позади желудка и пищевода с выходом в окне желудочно-диафрагмальной связки в области угла Гиса. Созданный тоннель располагался над сальниковой сумкой. Завели и зацепили за «золотой палец» заранее приготовленную полоску из пропиленовой сетки размерами 5,5×2-2,5 см. После этого «золотой палец», вместе с пропиленовой сеткой, вывели в обратном направлении через отверстие в малом сальнике. В последующем сетку провели в созданном окне по малой кривизне - перигастрально, при этом сетка охватила желудок с 3-х сторон. После этого анестезиолог по команде хирурга заполнил манжетку калибровочного зонда 20 мл физиологического раствора и подтянул зонд вплотную к гастроэзофагальному переходу. Концы сетки под раздутой калибровочной манжеткой свели и сшили между собой нерассасывающейся нитью (полипропилен № 2-0), создано соустье с внутренним диаметром 10-12 мм. Таким образом, достигли эффекта окончательного гемостаза за счет двухсторонней компрессии на стенку кардиального отдела желудка, манжетка из полипропиленовой сетки осуществила компрессию на стенку желудка с наружной стороны, а раздуваемая манжетка калибровочного зонда - с внутренней стороны. Контроль гемостаза осуществлялся за счет калибровочного желудочного зонда. Послойные швы на рану.
Способ лечения ожирения применен в клинической практике у 1 больного.
Таким образом, применение предлагаемого способа лечения позволяет остановить кровотечение из множественных разрывов нижней трети пищевода, кардиального жома и субкардиального отдела желудка, устранить одну из причин, вызывающих развитие синдрома Меллори-Вейса, снизить массу тела, ведущую к обратимости симптомов метаболического синдрома, добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, снизить риск инфекционных осложнений со стороны органов брюшной полости и передней брюшной стенки.