ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПОЗИЦИЯ ДЛЯ БЕЗОПАСНОГО И ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ КОЛЕНА И/ИЛИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
PHARMACEUTICAL COMPOSITION FOR SAFE AND EFFECTIVE TREATMENT OF KNEE AND/OR HIP JOINT PAIN

ОБЛАСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
[0001] Настоящее изобретение относится к лечению или предотвращению боли в суставах, таких как коленный сустав или тазобедренный сустав, у пациентов, у которых в анамнезе не было адекватного обезболивания или имелась непереносимость к стандартному обезболивающему лечению. Более конкретно, изобретение относится к введению антагонистов NGF, в частности, антитела к фактору роста нервов (NGF), для уменьшения боли в коленях и/или тазобедренных суставах у пациента, нуждающегося в этом.
ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ
[0002] Многие пациенты с острой и хронической болью не получают адекватного обезболивания, несмотря на широкий спектр доступных в настоящее время обезболивающих лекарств, или потому, что лекарства не эффективны для всех пациентов, или потому, что их использование ограничено токсичностью или непереносимостью. Ограничения в использовании доступных в настоящее время анальгетиков включают неблагоприятное воздействие на центральную нервную систему, тошноту и рвоту, запор, желудочно-кишечное кровотечение и изъязвление, сердечно-сосудистые события, почечную токсичность и возможность злоупотребления. Неадекватное обезболивание оказывает глубокое влияние на качество жизни миллионов людей во всем мире и сопряжено со значительными издержками для общества, включая расходы на здравоохранение и снижение производительности.
et.al
[0003] Нейротрофины представляют собой семейство пептидных факторов роста, которые играют роль в развитии, дифференцировке, выживании и гибели нейрональных и не нейрональных клеток (Chao, M. ., (2006), ClinSci (Lond); 110:167). Для взрослого человека NGF не требуется в качестве фактора выживания, но действует как медиатор боли, сенсибилизирующий нейроны (Pezet, S. et.al., (2006), Ann Rev Neurosci 29:507-518). Активность фактора роста нервов опосредуется 2 различными мембраносвязанными рецепторами: высокоаффинными рецепторами тирозинкиназы 1 типа (TrkA) и низкоаффинными рецепторами нейротрофина p75.
. et.al.,
et.al.,
et.al
et.al
et.al.,
et.al
[0004] Было показано, что введение NGF вызывает боль как у грызунов (Lewin, G.R., et.al., (1994), Eur. J. Neurosci 6:1903-1912), так и у людей (McArthur, J.C., et.al., (2000), Neurology 54:1080-1088), в то время как антагонисты NGF, как было показано, предотвращают гипералгезию и аллодинию на животных моделях нейропатической и хронической воспалительной боли (Ramer, M.S. et.al., (1999) Eur J Neurosci 11:837-846). У людей с мутациями в TrkA (наследственная сенсорная и вегетативная нейропатия IV) или NGF (наследственная сенсорная и вегетативная нейропатия V) была выявлена потеря глубокого восприятия боли (Indo, Y (1996), Nature Genetics, 13:485-488), Einarsdottir, E.,  (2004), Human Molecular Genetics 13:799-805). Кроме того, известно, что в синовиальной жидкости пациентов с ревматоидным артритом и другими типами артрита уровень NGF повышен (Aloe, L. ., (1992), Arthritis Rheum 35:351-355; Halliday, D.A., (1998), Neurochem Res. 23:919-922), и что он активируется в поврежденных и воспаленных тканях при таких состояниях, как цистит, простатит и хроническая головная боль (Lowe, E.M., ., (1997), Br. J. Urol. 79:572-577; Miller, L.J.,  (2002), Urology 59:603-608; Sarchielli, P. ., (2001), Neurology 57:132-134).
[0005] Существует неудовлетворенная потребность в средствах, облегчающих боль у людей, у которых в анамнезе не было адекватного обезболивания или которые не переносят стандартное обезболивающее лечение. Фасинумаб представляет собой полностью человеческое высокоаффинное моноклональное антитело, направленное против NGF (см. патент США 7988967 и публикацию PCT № WO 2009/023540 и WHO Drug Information Vol. 26, No. 2, (2012), которые полностью включены в настоящий документ посредством ссылки). Избирательно блокируя NGF, фасинумаб может быть эффективным в модулировании боли, связанной с NGF, без некоторых побочных эффектов других анальгетиков, таких как опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ СУЩНОСТИ ИЗОБРЕТЕНИЯ
[0006] Описаны фармацевтическая композиция и способ лечения боли в коленях и/или тазобедренных суставах у пациента, не реагирующего на стандартное обезболивающее лечение или не переносящего его. Описаны фармацевтическая композиция и способ снижения риска развития артропатии у субъекта, получающего анти-NGF антитело для лечения боли в коленях и/или тазобедренных суставах. В настоящем документе также представлены способы мониторинга безопасности лечения боли в коленях и/или тазобедренных суставах, включающие введение анти-NGF антитела. В некоторых аспектах изобретения субъект страдает остеоартритом колена и/или тазобедренного сустава, и анти-NGF антитело представляет собой фасинумаб.
[0007] В некоторых аспектах изобретения раскрыта фармацевтическая композиция для применения при лечении субъекта, страдающего болью в коленном суставе или тазобедренном суставе, когда субъект не реагирует на лечение анальгетиками или страдает от побочных эффектов от лечения анальгетиками. Композиция включает терапевтически эффективное количество антитела, которое специфически связывается с фактором роста нервов (NGF) или его антигенсвязывающим фрагментом. Композиция используется при отсутствии обезболивающего для снятия боли.
[0008] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, где антитело или его антигенсвязывающий фрагмент, которые специфически связываются с NGF, вводят пациенту в дозе от около 1 мг до около 9 мг. Частота приема составляет примерно каждые 4 недели.
[0009] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, при котором обезболивающее лечение включает ацетаминофен, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или их комбинацию.
[0010] Описана фармацевтическая композиция для предотвращения артропатии, связанной с лечением антителом против фактора роста нервов (NGF), которое специфически связывается с NGF или его антигенсвязывающим фрагментом. В некоторых аспектах изобретения композиция составлена в виде дозы менее 9 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента. В некоторых аспектах изобретения композиция составлена в виде дозы менее 6 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента. В некоторых аспектах изобретения начальная доза и одна или несколько вторичных доз фармацевтической композиции, снижающей риск развития артропатии, каждая, содержат около 1 мг, около 2 мг, около 3 мг, около 4 мг или около 5 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента. В некоторых аспектах изобретения каждая начальная доза и одна или несколько вторичных доз фармацевтической композиции, снижающей риск развития артропатии, содержат около 1 мг или около 3 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента. В некоторых аспектах изобретения артропатия включает сужение суставной щели, превышающее заранее заданные пороги. В некоторых аспектах изобретения артропатия включает изменения структуры кости, очевидные на обзорной рентгенограмме. В некоторых аспектах изобретения артропатия включает изменения в структуре кости, очевидные на обзорной рентгенограмме, сужение суставной щели, превышающее заранее заданные пороговые значения, или и то, и другое в коленном суставе. В некоторых аспектах изобретения частота введения дозы анти-NGF антитела, снижающего риск развития по меньшей мере одного вида артропатии, составляет примерно каждые 4 недели.
[0011] В некоторых аспектах изобретения у субъекта, которого лечат с помощью описанных в настоящем документе композиций и способов, диагностируется остеоартрит колена и/или тазобедренного сустава.
[0012] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеупомянутых применений, в которых пациент демонстрирует в анамнезе неадекватное обезболивание при стандартном обезболивающем лечении, резистентность, неадекватную реакцию или непереносимость.
[0014] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, когда пациент не желает принимать стандартное обезболивающее лечение или не имеет доступа к стандартному обезболивающему лечению. В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, в которых стандартное обезболивающее лечение не рекомендуется для введения пациенту из-за рисков для безопасности и здоровья пациента и/или в сочетании с неоптимальной эффективностью. В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеперечисленных применений, при которых стандартное обезболивающее лечение не рекомендуется для введения пациенту из-за состояния, выбранного из группы, включающей медицинские противопоказания, гиперчувствительность к стандартному обезболивающему лечению или вспомогательным веществам, использование сопутствующего лекарства, запрещенного стандартным обезболивающим лечением, повышенный риск повреждения почек, повышенный риска повреждения печени, повышенный риска желудочно-кишечного кровотечения, повышенный риск аллергической реакции и повышенный риска развития лекарственной зависимости.
[0015] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, при котором стандартное обезболивающее лечение выбрано из группы, состоящей из парацетамола/ацетаминофена, нестероидного противовоспалительного средства (НПВП) и опиоида.
[0016] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, в которых опиоид выбран из группы, включающей гидрокодон, оксикодон, перкоцет, морфин, меперидин, гидроморфон, фентанил и метадон.
[0017] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, при котором антитело или его антигенсвязывающий фрагмент, специфически связывающиеся с NGF, вводят пациенту с частотой примерно каждые 4 недели.
[0018] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, при котором антитело или антигенсвязывающий фрагмент вводят подкожно (SC) или внутривенно (IV).
[0019] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, в которых анти-NGF антитело содержит три последовательности области, определяющей комплементарность тяжелой цепи (HCDR) (HCDR1, HCDR2, HCDR3), содержащие SEQ ID NO: 4, 6 и 8, соответственно, и три последовательности определения комплементарности легкой цепи (LCDR) (LCDR1, LCDR2, LCDR3), содержащие SEQ ID NO: 12, 14 и 16 соответственно.
[0020] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, где антитело включает HCVR, имеющий аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 2.
[0021] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, в которых антитело включает LCVR, имеющий аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 10.
[0022] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, в которых антитело представляет собой фасинумаб.
[0023] В другом аспекте изобретения применение включает любое из указанных выше применений, при котором начальная доза и одна или несколько вторичных доз вводятся подкожно или внутривенно.
[0024] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеупомянутых применений, где одна или несколько вторичных доз анти-NGF антитела вводятся каждые четыре недели, каждые восемь недель или каждые 12 недель после введения начальной дозы.
[0025] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, при котором использование приводит к улучшению одного или нескольких параметров, связанных с болью. В некоторых аспектах изобретения параметр, связанный с болью, выбран из группы, состоящей из: (a) изменения по сравнению с исходным уровнем на неделе 16 по шкале боли оценки остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC); (b) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе по субшкале оценки физических функций; и (c) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе по шкале Глобальной оценки состояния пациента (PGA).
[0026] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеуказанных применений, при котором применение приводит к улучшению ежедневного и еженедельного (среднее из ежедневных баллов за предыдущую неделю) показателя боли в индексных суставах при ходьбе по числовой рейтинговой шкале (NRS; шкала 0-10; 0=нет боли; MCID: ~1 балл).
[0027] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеупомянутых применений, в которых применение приводит к улучшению скорости ответа с использованием индекса ответа на терапию по оценке исходов комитетом по ревматологии и Международного общества исследований остеоартрита по инициативе критериев ответа на клинические испытания (OMERACT-OARSI) (инструмент из 11 пунктов, который измеряет боль при остеоартрите колена или тазобедренного сустава).
[0028] В другом аспекте изобретения использование включает любое из вышеупомянутых применений, в которых применение приводит к улучшению качества жизни, оцененному с использованием шкалы показателя полезности результата краткой формы 36 (SF-36) обследования состояния здоровья и уровня EuroQol-5 Dimension-5 (EQ-5D-5L).
[0029] В другом аспекте изобретения применение включает любое из вышеупомянутых применений, где применение обеспечивает облегчение боли, связанной с коленным или тазобедренным суставом, на период до 36 недель с начала применения.
[0030] Каждый из вышеупомянутых аспектов изобретения также раскрыт и описан в настоящем документе в качестве соответствующих способов лечения.
[0031] В некоторых аспектах изобретения предложен способ мониторинга лечения субъекта, страдающего болью в коленном или тазобедренном суставах. Способ включает введение фармацевтической композиции, содержащей дозу около 9 мг анти-NGF антитела, которое специфически связывается с NGF или его антигенсвязывающим фрагментом; наблюдение за коленным суставом или тазобедренным суставом субъекта, чтобы определить, развилась ли у субъекта артропатия; при этом, если у субъекта развивалась артропатия, введение субъекту фармацевтической композиции, содержащей дозу менее чем около 9 мг антитела или его антигенсвязывающего фрагмента; или, если у субъекта не развивалась артропатия, введение субъекту фармацевтической композиции, содержащей дозу около 9 мг антитела или его антигенсвязывающего фрагмента.
[0032] В некоторых аспектах изобретения способа мониторинга, если у субъекта развилась артропатия, последующее лечение включает введение фармацевтической композиции, содержащей от п около 1,0 мг до около 6 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента, при этом лечение уменьшает боль в коленном или тазобедренном суставах и уменьшает артропатию.
[0033] В некоторых аспектах изобретения способа мониторинга антитело содержит три последовательности области, определяющей комплементарность тяжелой цепи (HCDR) (HCDR1, HCDR2, HCDR3), содержащие SEQ ID NO: 4, 6 и 8, соответственно, и три последовательности области, определяющей комплементарность легкой цепи (LCDR) (LCDR1, LCDR2, LCDR3), содержащие SEQ ID NO: 12, 14 и 16, соответственно.
[0034] В некоторых аспектах изобретения способа мониторинга антитело включает HCVR, имеющую аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 2.
[0035] В некоторых аспектах изобретения способа мониторинга антитело включает LCVR, имеющую аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 10.
[0036] В некоторых аспектах изобретения метода мониторинга антитело представляет собой фасинумаб.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ
фигуре 1
[0037] На представлена схема исследования.
фигуре 2
[0038] На показана таблица расписания событий для периодов скрининга и лечения. WOCBP=женщины с детородным потенциалом. 1. Только для пациентов, которые предоставили письменное информированное согласие на дополнительное исследование геномики. Образец должен был быть взят во время визит исходного уровня, но может быть взят во время любого визита в процессе исследования. 2. Пациенты были обучены использованию IVRS после того, как первоначальная пригодность пациентов была подтверждена во время периода скрининга. Пациенты использовали IVRS, чтобы сообщать по NRS об ежедневной оценке боли в индексном суставе при ходьбе и ежедневном использовании ацетаминофена до 20-й недели посещения включительно. 3. Введение исследуемого лекарственного средства было последней процедурой при каждом визите для введения препарата и проводилось после того, как были собраны все лабораторные образцы и выполнены все оценки и процедуры исследования. Пациенты наблюдались в клинике в течение 1 часа после введения исследуемого препарата. 4. Использование ацетаминофена подтверждалось подсчетом таблеток. 5. Оценка по NRS боли в индексном суставе при ходьбе регистрировалась в электронной форме отчета о болезни (eCRF) на сайте во время посещения перед рандомизацией, а пациентом каждый день (примерно в 18:00) с использованием IVRS, начиная с периода предварительной рандомизации до 20-й недели. 6. Во время скринингового визита для обоих коленных и обоих тазобедренных суставов оценивалась субшкала боли WOMAC. 7. Пациентам во время предварительного визита предоставлялся монитор активности (актиграф), и их обучали его использованию. Пациенты носили монитор в течение 7 дней перед каждым визитом в клинику, начиная со дня визита предварительной рандомизации до 20-й недели. Пациенты приносили монитор с собой на каждый визит в клинику, чтобы персонал клиники загружал информацию. 8. Если пульс был менее 45 ударов в минуту, делали ЭКГ с полосой ритма для подтверждения частоты сердечных сокращений и ритма. 9. В дополнение к запланированной визуализации должны были рассматриваться рентгенограммы в отношении усиления боли в суставах, несмотря на лечение анальгетиками, что, по мнению исследователя, не соответствовало нормальному прогрессированию ОА и длилось не менее 2 недель (или меньше по усмотрению исследователя). 10. В дополнение к запланированным МРТ, следовало рассматривать МРТ в отношении усиления боли в суставах, несмотря на лечение анальгетиками, которое, по мнению исследователя, несовместимо с нормальным прогрессированием ОА, длилось не менее 2 недель (или меньше, по усмотрению исследователя), и где рентген не показывал результатов. 11. После того, как пациент в остальном соответствовал критериям приемлемости для исследования, оцененным во время периода скрининга, перед предварительным обследованием была проведена МРТ индексного сустава, контралатерального сустава и любого другого коленного или тазобедренного сустава, у которого исходный показатель K-L ≥3, был выполнен до визита предварительной рандомизации. В случаях, когда контралатеральный сустав ранее подвергался операции TJR, МРТ не требовалась. Подтверждение того, что изображение было принято и подтверждено без запроса центрального эксперта, должно быть получено сайтом перед визитом предварительной рандомизации. Подтверждение отсутствия каких-либо исключительных результатов на МРТ должно быть получено от центрального считывающего устройства, прежде чем пациент может быть рандомизирован. 12. В случае, если пациенту необходимо перенести операцию TJR во время исследования, пациент совершал визит досрочного прекращения участия в исследовании и процедур, указанных в расписании мероприятий для последующего наблюдения TJR. Визит досрочного прекращения участия в исследовании быть завершен до операции TJR, если это вообще возможно. 13. В случае положительного результата теста на беременность в моче должен был быть получен сывороточный тест на беременность. Если сывороточный тест на беременность был отрицательным, пациентка продолжала участие в исследовании. Если сывороточный тест на беременность был положительным, пациентке отменяли исследуемый препарат и просили вернуться в клинику для всех оставшихся визитов для исследования в соответствии с графиком посещений. 14. Тест следует проводить только в том случае, если необходимо оценивать постменопаузальный статус у пациенток в возрасте до 59 лет. 15. Вторая утренняя моча должна быть собрана после ночного голодания. Это делалось либо дома до визита, либо в исследовательском центре в день визита. 16. Досрочное прекращения участия в исследовании: Визуальные исследования (рентгеновские снимки коленей, тазобедренных суставов и плеч, а также МРТ) повторяли только в том случае, если прошло более 30 дней с момента последней визуализации сустава. Если с момента завершения визуализационной оценки прошло ≤30 дней, визуализационная оценка проводилась по усмотрению исследователя.
фигуре 3
[0039] На показана таблица расписания событий на последующий период. 1. Использование ацетаминофена подтверждено подсчетом таблеток. 2. Оценка по NRS пациентом боли в индексном суставе при ходьбе пациентом регистрировалась каждый день (примерно в 18:00) с помощью IVRS в течение 20-й недели. 3. Пациенты носили монитор в течение 7 дней перед каждым визитом в клинику до 20 недели. Пациенты приносили монитор в клинику на 20 неделе, чтобы персонал клиники загрузил информацию. 4. Если пульс был менее 45 ударов в минуту, делали ЭКГ с полосой ритма для подтверждения частоты сердечных сокращений и ритма. 5. Исследовался только сустав. 6. Анкеты заполнялись пациентом на месте во время посещения клиники; для телефонных посещений сайты документировали информацию во время телефонных звонков. 7. В дополнение к плановой визуализации, рентгенограммы должны были рассматриваться для выявления усиления боли в суставах, несмотря на лечение анальгетиками, что, по мнению исследователя, не соответствовало нормальному прогрессированию ОА и длилось не менее 2 недель (или меньше по усмотрению исследователя). 8. Была выполнена МРТ индексного сустава, контралатерального сустава и любого другого колена или тазобедренного сустава, у которых исходный показатель K-L был ≥3. В случаях, когда контралатеральный сустав ранее подвергался операции TJR, МРТ не требовалась. 9. В случае, если пациенту была сделана операция TJR во время исследования, пациент завершил визит для досрочного прерывания и процедуры, указанные в графике мероприятий для последующего наблюдения TJR. Визит для досрочного прерывания должен быть завершен до операции TJR, если это вообще возможно. 10. Досрочное прекращения участия в исследовании: Визуальные исследования (рентгеновские снимки коленей, тазобедренных суставов и плеч, а также МРТ) повторяли только в том случае, если с момента последней визуализации сустава прошло более 30 дней. Если с момента завершения визуализационной оценки прошло ≤30 дней, визуализационная оценка проводилась по усмотрению исследователя.
фигуре 4
[0040] На представлена таблица с графиком событий, которым необходимо следовать в случае операции по полной замене сустава и последующего наблюдения. 1. Любого пациента, перенесшего операцию TJR во время исследования, просили вернуться в клинику через 4 и 20 недель после даты операции для оценки безопасности. Соответствующую информацию, относящуюся к операции, собирали во время посещения 4 недели, включая установку протеза и заживление хирургической раны. Визит через 20 недель после операции включал оценку прогрессирования ОА (включая повторные рентгенограммы колен, тазобедренных суставов и плеч) и сбор любой информации о боли в суставах или AE (включая TJR), которые могли иметь место с момента последнего визит в клинику. 2. Формальная послеоперационная оценка эндопротезирования сустава проводилась путем заполнения опросника по шкале оценки общества коленного сустава по результатам эндопротезирования коленного сустава или опросника Харриса по оценке тазобедренного сустава по результатам эндопротезирования тазобедренного сустава. Полная информация об этих оценках представлена в справочном руководстве по исследованию. 3. МРТ осуществляли для индексного сустава, контралатерального сустава и любого коленного или тазобедренного сустава, у которых исходный показатель K-L был ≥3. В случаях, когда контралатеральный сустав ранее подвергался операции TJR, МРТ не требовалось.
фигуре 5
[0041] На представлена сводная информация о распределении участников клинического исследования (полный набор анализов). SAF=набор для анализа безопасности, который включает всех рандомизированных субъектов, получавших какое-либо исследуемое лекарство в день. 1. FAS=полный набор для анализа, который включает всех рандомизированных субъектов.
фигуре 6
[0042] На показана сводка отклонений протокола (полный набор анализов). IVR=Интерактивный голосовой ответ.
фигуре 7
[0043] На показана сводка отклонений протокола, приводящих к исключению из набора протоколов (полный набор анализов). IVR=интерактивный голосовой ответ; PPS=на набор протоколов.
фигуре 8
[0044] На представлены сводные данные исследуемых популяций. FAS=Полный набор анализов; SAF=набор для анализа безопасности; PPS=на набор протоколов.
фигуре 9
[0045] На показана сводка исходных демографических характеристик (полный набор для анализа). ИМТ=индекс массы тела.
фигуре 10
[0046] На представлена таблица истории болезни и предпочтительных терминов, о которых сообщили ≥10% пациентов в любой группе лечения (полный набор анализов). Примечание: данные в этой таблице были усеченной выборкой из исходной таблицы. Применен словарь кодирования MedDRA (версия 18.0). Субъект, который сообщил о 2 или более данных из истории болезни с одним и тем же предпочтительным термином, учитывается только один раз для этого термина. Субъект, который сообщил о 2 или более данных из истории болезни с разными предпочтительными терминами в рамках одного и того же системного класса органов, учитывается только один раз в этом классе системных органов.
фигуре 11
[0047] На представлена сводная информация о соблюдении режима лечения (набор для анализа безопасности).
фигуре 12
[0048] На представлена сводная информация об изменении оценки боли WOMAC по сравнению с исходным уровнем до 16 недели (полный набор анализов). N=количество субъектов в наборе полного анализа и n=количество субъектов в указанной категории. SD=стандартное отклонение, Мин=минимум и Макс=максимум. Среднее значение LS=среднее значение наименьших квадратов, SE=стандартная ошибка среднего значения LS и CI=доверительный интервал. Анализы основаны на модели MMRM с исходными уровнями рандомизации, исходным уровнем, лечением, посещением и взаимодействием с эффектом фактора лечения в зависимости от визита.
фигуре 13
[0049] На показано изменение оценки по субшкале боли WOMAC при посещении по сравнению с исходным уровнем до недели 16: среднее значение наименьших квадратов (+/-SE) (полный набор анализов).
фигуре 14
[0050] На показано изменение по сравнению с исходным уровнем до 36 недели балла по субшкале боли WOMAC при посещении: исходное среднее (+/-SE) (полный набор анализов).
фигуре 15
[0051] На показано изменение по сравнению с исходным уровнем оценки по субшкале физических функций WOMAC при посещении: среднее значение наименьших квадратов (+/-SE) (полный набор анализов).
фигуре 16
[0052] На показано изменение по сравнению с исходным уровнем оценки по субшкале физических функций WOMAC при посещении: среднее значение (+/-SE) (полный набор анализов).
фигуре 17
[0053] На представлена сводная информация об изменении по сравнению с исходным уровнем я балла по общей оценке пациента до недели 16 (диапазон баллов: от 1 до 5) (полный набор анализов). N=количество субъектов в наборе полного анализа, и n=количество субъектов в указанной категории. SD=стандартное отклонение, Мин=минимум и Макс=максимум. Среднее значение LS=среднее значение наименьших квадратов, SE=стандартная ошибка среднего значения LS, и CI=доверительный интервал. Анализы основаны на модели MMRM с базовыми уровнями рандомизации, исходным уровнем, лечением, посещением и взаимодействием с эффектом фактора лечения в зависимости от визита.
фигуре 18
[0054] На показано по сравнению с исходным уровнем по общей оценке пациента по визиту до недели 16: среднее значение наименьших квадратов (+/-SE) (полный набор анализов).
фигуре 19
[0055] На показано по сравнению с исходным уровнем по общей оценке пациента по визиту: среднее (+/-SE) (полный набор анализов).
фигуре 20
[0056] На показан процент пациентов, которые использовали препараты резервной терапии (полный набор анализов). [1] Отношение рисков представляет собой фасинумаб в сравнении с плацебо. CI=доверительный интервал, рассчитанный с использованием нормального приближения. [2] P-значения были получены с помощью теста Cochran-Mantel-Haenszel (CMH), стратифицированного по исходным слоям, категориям Келлгрена-Лоуренса (2-3 против 4) и индексному суставу (колено в сравнении с тазобедренным суставом).
фигуре 21
[0057] На показана продолжительность воздействия исследуемого препарата (набор для анализа безопасности). [1] Дата последней дозы - дата первой дозы+28.
фигуре 22
[0058] На показана продолжительность наблюдения (набор для анализа безопасности). [1] Дата последнего посещения (включая контрольный визит для TJR) - дата первой дозы+1.
фигуре 23
[0059] На представлен обзор побочных эффектов, возникающих в результате лечения в течение периода лечения (набор для анализа безопасности). TEAE: нежелательные явления, вызванные лечением. [1] Относится к субъектам, которые окончательно прекратили прием исследуемого препарата (из группы анализов AE).
фигуре 24
[0060] На показан обзор неблагоприятных событий в течение периода последующего наблюдения (набор для анализа безопасности). AE: побочные эффекты.
фигуре 25
[0061] На представлены сводные данные побочных эффектов, возникающих в результате лечения, о которых сообщалось у 3% пациентов в любой группе лечения в течение периода лечения с разбивкой по системным классам органов и предпочтительным срокам (набор для анализа безопасности). Применен словарь кодирования MedDRA (версия 18.0). TEAE: нежелательные явления, возникшие в результате лечения. Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с одним и тем же предпочтительным термином, учитывается только один раз за этот срок. Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с разными предпочтительными терминами в одном и том же классе системных органов, учитывается только один раз в этом классе системных органов.
фигуре 26
[0062] На представлены сводные данные нежелательных явлений, о которых сообщалось у 3% пациентов в любой группе лечения во время последующего наблюдения по предпочтительному сроку (набор для анализа безопасности). AE=нежелательное явление, используя словарь кодирования MedDRA (версия 18.0). Субъект, сообщивший о 2 или более AE с одним и тем же предпочтительным термином, засчитывается только один раз за этот срок. Субъект, который сообщил о 2 или более AE с разными предпочтительными терминами в пределах одного и того же класса системных органов, учитывается только один раз в этом классе системных органов.
фигуре 27
[0063] На представлены сводные данные, связанные с лечением возникающих при лечении нежелательных явлений, зарегистрированных у 2% пациентов в течение периода лечения, с разбивкой по системным классам органов и предпочтительным терминам (набор для анализа безопасности). Применен словарь кодирования MedDRA (версия 18.0). TEAE: нежелательные явления, возникшие в результате лечения. Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с одним и тем же предпочтительным термином, учитывается только один раз за этот срок. Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с разными предпочтительными терминами в пределах одного и того же класса системных органов, учитывается только один раз в этом классе системных органов.
фигуре 28
[0064] На представлены сводные данные, связанные с лечением нежелательных явлений, зарегистрированных у 2% пациентов в течение периода последующего наблюдения, с разбивкой по системным классам органов и предпочтительным срокам (набор для анализа безопасности). Применен словарь кодирования MedDRA (версия 18.0). AE: Неблагоприятное событие. Субъект, сообщивший о 2 или более AE с одним и тем же предпочтительным термином, засчитывается только один раз за этот срок. Субъект, который сообщил о 2 или более AE с разными предпочтительными терминами в рамках одного и того же класса системных органов, учитывается только один раз в этом классе системных органов.
фигуре 29
[0065] На представлены сводные данные серьезных нежелательных явлений, возникающих при лечении, о которых сообщалось в течение периода лечения, по системным классам органов и предпочтительным терминам (набор для анализа безопасности). Применен словарь кодирования MedDRA (версия 18.0). TEAE: нежелательные явления, возникшие в результате лечения. Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с одним и тем же предпочтительным термином, учитывается только один раз за этот срок. Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с разными предпочтительными терминами в одном и том же классе системных органов, учитывается только один раз в этом классе системных органов.
фигуре 30
[0066] На представлены сводные данные нежелательных явлений, о которых сообщалось в течение периода последующего наблюдения, по системным классам органов и предпочтительным терминам (набор для анализа безопасности). Применен словарь кодирования MedDRA (версия 18.0). Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с одним и тем же предпочтительным термином, учитывается только один раз за этот срок. Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с разными предпочтительными терминами в одном и том же классе системных органов, учитывается только один раз в этом классе системных органов.
фигуре 31
[0067] На  представлены сводные данные возникающих в результате лечения нежелательных явлений, приводящих к прекращению приема исследуемого лекарственного средства, по системным классам органов и предпочтительным срокам (набор для анализа безопасности). Применен словарь кодирования MedDRA (версия 18.0). TEAE: нежелательные явления, возникшие в результате лечения. Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с одним и тем же предпочтительным термином, учитывается только один раз за этот срок. Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с разными предпочтительными терминами в одном и том же классе системных органов, учитывается только один раз в этом классе системных органов.
фигуре 32
[0068] На  представлены сводные данные возникающих в результате лечения нежелательных явлений, представляющих особый интерес, обнаруженных в течение периода лечения по предпочтительному сроку (набор для анализа безопасности). AESI=Неблагоприятное событие, представляющее особый интерес. Применен словарь кодирования MedDRA (версия 18.0). TEAE: нежелательные явления, возникшие в результате лечения. Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с одним и тем же предпочтительным термином, учитывается только один раз за этот срок. Субъект, сообщивший о 2 или более TEAE с разными предпочтительными терминами в одном и том же классе системных органов, учитывается только один раз в этом классе системных органов.
фигуре 33
[0069] На показана сводка нежелательных явлений, представляющих особый интерес, обнаруженных в течение периода последующего наблюдения, по предпочтительному сроку (набор для анализа безопасности). AESI=Неблагоприятное событие, представляющее особый интерес. Применен словарь кодирования MedDRA (версия 18.0). Субъект, сообщивший о 2 или более AE с одним и тем же предпочтительным термином, учитывается только один раз за этот срок. Субъект, сообщивший о 2 или более AE с разными предпочтительными терминами в одном и том же классе системных органов, учитывается только один раз в этом классе системных органов. † У 2 пациентов двусторонний быстро прогрессирующий остеоартрит был зарегистрирован как одно событие.
фигуре 34
[0070] На показана сводка всех нежелательных явлений, представляющих особый интерес, с разбивкой по предпочтительным срокам во время лечения и периода последующего наблюдения (набор для анализа безопасности). AESI=Неблагоприятное событие, представляющее особый интерес. Применен словарь кодирования MedDRA (версия 18.0). Субъект, сообщивший о 2 или более AE с одним и тем же предпочтительным термином, учитывается только один раз за этот срок. Субъект, сообщивший о 2 или более AE с разными предпочтительными терминами в одном и том же классе системных органов, учитывается только один раз в этом классе системных органов.  У 2 субъектов двусторонний быстро прогрессирующий остеоартрит был зарегистрирован как одно событие.
фигуре 35
[0071] На представлены сводные данные данных о подтверждении артропатии (набор для анализа безопасности). RPOA-1: Быстро прогрессирующий OA типа 1; RPOA-2: Быстро прогрессирующий OA типа 2; SIF: субхондральный остеопоротический перелом с PT стрессового перелома. a Установлено на 36 неделе визуализации.
фигуре 36
[0072] На представлены сводные данные о полной замене сустава во время периода лечения и последующего наблюдения (набор для анализа безопасности). TJR=Полная замена сустава.
фигуре 37
[0073] На представлены сводные данные о щелочной фосфатазе с течением времени (набор для анализа безопасности).
фигуре 38
[0074] На показано изменение щелочной фосфатазы (Ед/л) по сравнению с исходным уровнем при посещении: среднее значение (+/-SE) (набор для анализа безопасности).
фигуре 39
[0075] На представлена сводная информация о действующих концентрациях фасинумаба по дню клинического исследования и группе лечения после нескольких подкожных инъекций фасинумаба. N=количество пациентов; SD=стандартное отклонение; Q=квартиль; PRE=предварительная доза; Q4W=Один раз в 4 недели; SC=подкожно.
фигуре 40
[0076] На показаны средние (+/-SD) действующие концентрации фасинумаба в зависимости от недели после нескольких подкожных инъекций фасинумаба. Концентрации ниже LLOQ (горизонтальная пунктирная линия=0,0780 мг/л) принимаются за 0. Пациенты, принимающие плацебо, исключаются.
фигуре 41
[0077] На показаны средние (+/-SD) логарифмически масштабированные действующие концентрации фасинумаба в зависимости от недели после нескольких подкожных инъекций фасинумаба. Концентрации ниже LLOQ (горизонтальная пунктирная линия=0,0780 мг/л) рассчитываются как LLOQ/2=0,0390 мг/л. Пациенты с плацебо исключены.
фигуре 42
[0078] На показаны демографические данные пациента и исходные характеристики. BMI, индекс массы тела; SD, стандартное отклонение.
фигуре 43
a
[0079] На показано изменение оценки по субшкале боли WOMAC по сравнению с исходным уровнем до 16 недели. Анализы основаны на подходе повторных измерений модели смешанного эффекта. CI, доверительный интервал; LS, наименьшие квадраты; SD, стандартное отклонение; SE, стандартная ошибка; WOMAC, оценка остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера.
фигуре 44
[0080] На показаны связанные с лечением побочные эффекты во время периода лечения и последующего наблюдения, о которых сообщалось у 2% пациентов по системным классам органов. Словарь кодирования MedDRA (версия 18.0) был применен для предпочтительного термина класса системного органа. Пациент, сообщивший о ≥2 TEAE при одинаковом предпочтительном сроке, учитывался только один раз за этот срок. Пациент, сообщивший о ≥2 TEAE с разными предпочтительными терминами в рамках одного и того же класса системных органов, учитывался только один раз в этом классе системных органов. AE, нежелательное явление; TEAE, нежелательное явление, возникшее после лечения.
фигуре 45
[0081] На показаны артропатии и общее количество замен суставов. Во время объединенных периодов лечения и последующего наблюдения. У 2 пациентов билатеральная быстро прогрессирующий ОА был зарегистрирован как 1 событие.
фигуре 46
b
[0082] На показана сводная информация о распределении участников клинического исследования. 82 пациента получили ≥1 дозу плацебо. 337 пациентов получили ≥1 дозу фасинумаба.
фигуре 47
[0083] На показано изменение по сравнению с исходным уровнем оценки боли (A) и физических функций (B) по субшкале WOMAC при посещении, а также изменение по сравнению с исходным уровнем оценки боли по субшкале WOMAC у пациентов, у которых проявляется (C) и не проявляется обострение боли (D) при отмене ранее используемого анальгетика. SE, стандартная ошибка; WOMAC, оценка остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера.
фигуре 48
[0084] На показано изменение оценки по субшкале физической функции WOMAC по сравнению с исходным уровнем до 16 недели. Анализ основан на подходе повторных измерений модели смешанных эффектов. CI, доверительный интервал; LS, наименьшие квадраты; SD, стандартное отклонение; SE, стандартная ошибка; WOMAC, оценка остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера.
фигуре 49
a
[0085] На показано изменение показателей индекса полезности EQ-5D-5L по сравнению с исходным уровнем до 16 недели. Анализы основаны на подходе повторных измерений модели смешанных эффектов. Показатели индекса полезности EQ-5D-5L были рассчитаны с использованием набора значений временного компромисса Соединенного Королевства. CI, доверительный интервал; EQ-5D-5L, шкала уровней EuroQoL-5 Dimension-5; LS, наименьшие квадраты; SD, стандартное отклонение; SE, стандартная ошибка.
фигуре 50
[0086] На показано изменение оценки по субшкале боли WOMAC по сравнению с исходным уровнем до 16 недели в зависимости от возраста (A), пола (B), расы (C), оценки K-L (D), индексного сустава (E), веса (F) и BMI (G). BMI, индекс массы тела; LS, наименьшие квадраты; SE, стандартная ошибка; WOMAC, оценка остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера.
фигуре 51
[0087] На показано изменение по сравнению с исходным уровнем боли при ходьбе по числовой рейтинговой шкале в течение периода лечения. Средние значения LS были основаны на подходе повторных измерений модели смешанных эффектов с исходными уровнями рандомизации, включая исходный уровень, лечение, визит и эффект фактора лечения в зависимости от визита. LS, наименьшие квадраты; SE, стандартная ошибка.
фигуре 52
[0088] На представлены сводные данные изменений по сравнению с исходным уровнем до 16 недели в баллах по субшкале физических функций WOMAC (полный набор анализов). N=количество субъектов в наборе полного анализа и n=количество субъектов в указанной категории. SD=Стандартное отклонение, Min=Минимум и Max=Максимум. Среднее значение LS=среднее значение наименьших квадратов, SE=стандартная ошибка среднего значения LS и CI=доверительный интервал. Анализы основаны на модели MMRM с базовыми уровнями рандомизации, исходным уровнем, лечением, визит и эффект фактора лечения в зависимости от визита.
ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ
[0089] Предваряя описание настоящего изобретения следует учесть, что данное изобретение не ограничивается конкретными описанными способами и экспериментальными условиями, поскольку такие способы и условия могут варьироваться. Также следует понимать, что используемая в настоящем документе терминология предназначена только для описания конкретных вариантов осуществления и не предназначена для ограничения, поскольку объем настоящего изобретения будет ограничиваться только прилагаемой формулой изобретения.
[0090] Если не указано иное, все технические и научные термины, используемые в данном документе, имеют те же значения, которые обычно понятны специалистам в той области, к которой относится данное изобретение. Используемый в настоящем документе термин «около», когда он используется по отношению к конкретному приведенному числовому значению, означает, что значение может отличаться от указанного значения не более чем на 1%. Например, используемое в настоящем документе выражение «около 100» включает 99 и 101 и все значения между ними (например, 99,1, 99,2, 99,3, 99,4 и т. д.). Как используется в настоящем документе, термины «лечить», «лечение» и тому подобные означают облегчение симптомов, устранение причинной связи симптомов на временной или постоянной основе или предотвращение или замедление появления симптомов названного расстройства или состояния.
[0091] Хотя при практическом осуществлении настоящего изобретения могут использоваться любые методы и материалы, подобные или эквивалентные описанным в данном документе, далее описаны предпочтительные методы и материалы. Все упомянутые в настоящем документе патенты, заявки и непатентные публикации полностью включены в настоящий документ посредством ссылки.
Способы лечения боли в коленях и/или тазобедренных суставах у отдельных групп пациентов
[0092] Настоящее изобретение включает способы и композиции для лечения пациентов с умеренной и сильной болью в коленях и/или тазобедренных суставах, у которых в анамнезе имеется непереносимость или недостаточное обезболивание от стандартных методов лечения, включая парацетамол/ацетаминофен, пероральные НПВП и опиоидную терапию. Эта подгруппа пациентов представляет собой группу пациентов с неудовлетворенными медицинскими потребностями, которым может помочь лечение антагонистом NGF, таким как фасинумаб, который может оказаться эффективным и может обеспечить лучший профиль безопасности, чем другие стандартные методы лечения.
[0093] Как описано в данном документе, фраза «от умеренной до сильной боли в колене и/или тазобедренном суставе» относится к боли от умеренной до сильной в индексном суставе, определяемой как оценка боли по субшкале оценки остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC), составляющая ≥4. В некоторых случаях умеренная или сильная боль в коленях и/или тазобедренных суставах может быть вызвана остеоартритом. Таким образом, субъекту с умеренной или сильной болью в коленях и/или тазобедренных суставах мог бы быть поставлен диагноз остеоартрит коленных и/или тазобедренном суставов) на основании критериев ОА Американского колледжа ревматологов с радиологическим подтверждением (оценка по системе Келлгрена-Лоуренса [K-L] ≥2 по шкале от 0 до 4).
[0094] Система оценки Келлгрена-Лоуренса [K-L] использует простые рентгенограммы и обеспечивает следующие оценки: степень 0, отсутствие рентгенологических признаков остеоартрита; степень 1, возможное сужение суставной щели (нормальная суставная щель составляет не менее 2 мм в верхней вертлужной впадине) и образование остеофитов; степень 2, выраженное остеофитное образование с возможным сужением суставной щели; степень 3, множественные остеофиты, выраженное сужение суставной щели, склероз и возможная деформация костей; степень 4, крупные остеофиты, выраженное сужение суставной щели, тяжелый склероз и явная деформация костей.
[0095] Согласно некоторым вариантам осуществления изобретения пациент может быть выбран для лечения, как описано в данном документе, на основании клинического диагноза остеоартрита (ОА) колена и/или тазобедренного сустава.
[0096] Согласно некоторым вариантам осуществления, субъект в анамнезе регулярно принимал обезболивающие, такие как НПВП, ингибиторы COX-2, опиоиды, ацетаминофен или их комбинации.
[0097] Согласно некоторым вариантам осуществления, у пациента в анамнезе имеется недостаточное обезболивание или непереносимость анальгетиков, используемых для лечения боли, что определяется: непереносимостью или недостаточным обезболиванием парацетамолом и непереносимостью или недостаточным обезболиванием по меньшей мере одним пероральным НПВП и непереносимость или недостаточное обезболивание хотя бы одним опиоидом, нежелание принимать опиоидную терапию или отсутствие доступа к опиоидной терапии.
[0098] Настоящее изобретение включает способы, которые заключаются во введении субъекту, нуждающемуся в этом, терапевтической композиции, содержащей антагонист NGF. В контексте настоящего описания выражение «нуждающийся в этом субъект» означает человека, у которого проявляется боль в коленях и/или тазобедренных суставах. В некоторых вариантах реализации «субъект, нуждающийся в этом», относится к пациенту, у которого диагностирован ОА тазобедренного сустава, ОА колена или и то, и другое. В некоторых вариантах осуществления изобретения «субъект, нуждающийся в этом», относится к пациенту, страдающему от боли в коленях и/или тазобедренных суставах, у которого в анамнезе не было адекватного обезболивания при стандартном обезболивающем лечении (например, не было значительного уменьшения боли после проведения стандартного обезболивающего лечения в среднем 4 дня в неделю в течение 4 недель) или непереносимость стандартного обезболивающего лечения. В некоторых вариантах осуществления изобретения способы по настоящему изобретению можно использовать для лечения пациентов с ОА колена и/или тазобедренного сустава с оценкой по системе Келлгрена-Лоуренса [K-L] ≥2 по шкале от 0 до 4 и/или умеренно-сильной болью в индексном суставе, определяемой как ≥4 баллов по субшкале боли WOMAC.
[0099] В контексте настоящего изобретения «субъект, нуждающийся в этом» может также включать, например, субъектов, которые до лечения демонстрировали (или проявляли) один или несколько параметров, связанных с болью, которые улучшались после лечения анти-NGF антителом по настоящему изобретению.
[00100] В некоторых аспектах изобретения лечение включает введение фармацевтической композиции, описанной в настоящем документе, в дозе, которая включает от около 1 мг до около 9 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента. Как показано в разделе «Примеры» данной заявки, дозы 1 мг, 3 мг, 6 мг и 9 мг обеспечивали уменьшение боли в колене у субъекта, страдающего от умеренной до сильной боли в колене, и уменьшение боли в тазобедренном суставе у субъекта, страдающего от умеренной до сильной боли в тазобедренном суставе, причем субъект не реагировал или не переносил стандартное обезболивающее лечение.
[00101] В некоторых аспектах изобретения улучшение, продемонстрированное описанным в настоящем документе лечением, включает улучшение по сравнению с исходным уровнем до 16 недели по субшкале боли WOMAC (составной показатель из 5 вопросов, связанных с болью в суставах при ходьбе, использовании лестницы, в состоянии покоя в постели, сидя или лежа и стоя) (Bellamy N. WOMAC Osteoarthritis Index: A Userʼs Guide. London, Ontario, Canada: Victoria Hospital; 1995).
[00102] В некоторых аспектах изобретения улучшение, продемонстрированное описанным в настоящем документе лечением, включает улучшение по сравнению с исходным уровнем до 16 недели по субшкале WOMAC (шкала от 0 до 68; арифметически преобразовано в шкалу от 0 до 10).
[00103] В некоторых аспектах изобретения улучшение, продемонстрированное описанным в настоящем документе лечением, включает улучшение по сравнению с исходным уровнем до 16 недели по шкале Глобальной оценки состояния пациента (PGA) (один вопрос по шкале от 1 до 5, причем худшая оценка является наивысшим баллом) (Strand V, Kellman A. Curr Rheumatol Rep 2004: 6:20-30).
[00104] В некоторых аспектах изобретения улучшение, продемонстрированное описанным в настоящем документе лечением, включает улучшение ежедневного и еженедельного (среднее из ежедневных баллов за предыдущую неделю) показателя боли в индексных суставах при ходьбе по числовой рейтинговой шкале (NRS; шкала 0-10; 0=нет боли; MCID: ~1 балл) (Salaffi F, et al. Eur J Pain 2004;8:283-91).
[00105] В некоторых аспектах изобретения улучшение, продемонстрированное описанным в настоящем документе лечением, включает улучшение скорости реакции на лечение с использованием показателя респондента по критериям оценки результатов для Комитета по оценке результатов для ревматологии и Международного постоянного комитета по исследованию остеоартрита. (инструмент из 11 пунктов, который измеряет боль при остеоартрите в коленях или тазобедренных суставах) (Pham T, et al., J Rheumatol2003; 30:1648-54).
[00106] В некоторых аспектах изобретения улучшение, продемонстрированное описанным в настоящем документе лечением, включает улучшение качества жизни, оцененное с использованием краткого опроса о состоянии здоровья по форме 36 (SF-36) (Ware JE Jr, Sherbourne CD. Med Care 1992; 30:473-83) и шкалы индекса полезности EuroQol-5 Dimension-5 Level (EQ-5D-5L) (van Reenen M, Janssen B. EQ-5D-5L User Guide. Version 2.1. Rotterdam, The Netherlands: European Quality of Life Research Foundation; April 2015).
[00107] В одном аспекте после введения фармацевтической композиции, описанной в настоящем документе, у пациента наблюдается улучшение по одному или нескольким из следующих показателей: (a) шкала боли по оценке остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC); (b) баллы по субшкале физических функций WOMAC; и (c) балл по шкале Глобальной оценки состояния пациента (PGA).
[00108] В одном варианте осуществления изобретения у пациента после введения фармацевтической композиции, содержащей фасинумаб, наблюдается улучшение одного или нескольких параметров, связанных с болью, выбранных из группы, состоящей из: a) изменение средней дневной интенсивности боли по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе, оцениваемой по шкале числовой рейтинговой шкалы (NRS); b) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе общего балла по анкете Роланда Морриса (RMDQ); c) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе оценки боли по шкале Глобальной оценки состояния пациента (PGA); d) изменение средней суточной интенсивности боли по шкале NRS на 2, 4, 8 и 12 неделе по сравнению с исходным уровнем; e) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе процентной доли пациентов, ответивших на лечение, что определяется снижением на 30% и снижением на 50% для (i) средней суточной интенсивности боли по шкале NRS; (ii) общего балла RMDQ; и (iii) PGA оценки боли; f) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе в баллах по субшкале сна по исследованию медицинских исходов (MOP); g) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе в баллах по субшкале краткого обследования состояния здоровья (SF-36); h) изменение EQ-5D-5L по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе; и i) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16-й неделе процентной доли пациентов, принимающих лекарства экстренной помощи от боли.
[00109] Степень боли оценивается с использованием стандартных методов, известных специалистам в данной области. Например, с использованием методов, включая описанные в данном документе, таких как оценка по числовой шкале оценки интенсивности боли (NRS); общий балл Анкеты по инвалидности Роланда Морриса (RMDQ); или оценка боли по шкале Глобальной оценки состояния пациента (PGA) (см. Mannion, AF, et al. Nature Clinical Practice Rheumatology (2007) 3: 610-618.
[00110] Были разработаны различные инструменты для оценки интенсивности боли (насколько человек испытывает боль) и воздействия боли (насколько сильно человек страдает). Для измерения интенсивности боли традиционно используются три метода: визуальные аналоговые шкалы (VAS), вербальные оценочные шкалы (VRS) и числовые рейтинговые шкалы (NRS). См. Von Korff M et al. (2000), Spine 25: 3140-3151; Zanoli G et al. (2000), Spine 25: 3178-3185; Haefeli M and Elfering A (2006), Eur Spine J 15 (Suppl 1): S17-S24; McGuire DB (1999), Instruments for Health-Care Research 528-561 (Eds Frank-Stromborg M and Olsen S) Boston: Jones and Bartlett; Ogon M et al. (1996), Pain 64: 425-428; Hägg O et al. (2003), Eur Spine J 12: 12-20; Jensen MP et al. (1986), Pain 27: 117-126).
[00111] Визуальная аналоговая шкала (VAS) состоит из линии, обычно длиной 100 мм, концы которой помечены как крайние («нет боли» и «боль настолько сильна, насколько это возможно»); остальная часть строки пуста. Пациента просят поставить отметку на линии, указывающую на интенсивность боли (в настоящее время, за последнюю неделю или за последние 2 недели и т. д.). Расстояние между этой отметкой и исходной точкой измеряется, чтобы получить оценку пациента. Иногда описательные термины, такие как «легкая», «умеренная» и «тяжелая», или числа приводятся вдоль шкалы для руководства, при этом «умеренная» попадает в средний диапазон шкалы, и тогда шкала упоминается как графическая шкала оценок.
[00112] Вербальные рейтинговые шкалы (VRS) состоят из списка прилагательных, которые описывают различные уровни интенсивности боли. VRS для оценки боли включает прилагательные, которые отражают крайности (например, от «нет боли» до «боль настолько сильна, насколько это возможно») и достаточное количество прилагательных, чтобы уловить градации между ними. VRS чаще всего представляют собой пятибалльную или шестибалльную шкалу. Пациента просят выбрать в анкете или устно указать прилагательное, которое лучше всего описывает его или ее уровень интенсивности боли. В шкалах оценки поведения различные уровни боли описываются предложениями, включающими поведенческие параметры.
[00113] Цифровая оценочная шкала (NRS) включает просьбу пациентов оценить интенсивность их боли, выбрав число по шкале от 0 до 10 (11-балльная шкала), 0-20 (21-балльная шкала) или 0-100. (101-балльная шкала), заполнив анкету или устно указав числовой уровень. Например, ноль (0) будет означать «без боли», а сто (100) будет означать «настолько сильная боль, насколько это возможно». Пациенту предлагается написать только одно число. Например, используя 0-10 NRS, пациент, демонстрирующий «умеренную боль в спине», может ввести число от 4 до 6 для «умеренной боли» и от 7 до 10 для «сильной боли». См. таблицу примеров ниже.
<b>Оценка</b>
<b>Уровень боли</b>
0
Нет боли
1-3
Легкая боль (тянущая, раздражающая, мало мешающая повседневной активности (ADL))
4-6
Умеренная боль (значительно мешает ADL)
7-10
Сильная боль (потеря трудоспособности; невозможность выполнять ADL)
[00114] Также можно сказать, что у пациента наблюдается умеренная или сильная боль в коленях и/или тазобедренных суставах, когда пациент устойчив или невосприимчив к лечению стандартными анальгетиками, такими как ацетаминофен или НПВП, или любым другим широко используемым терапевтическим средством, известным в данной области для лечения боли в коленях и/или тазобедренных суставах.
[00115] Как отмечалось выше, настоящее изобретение включает способы лечения боли в коленях и/или тазобедренных суставах у пациентов, которые в анамнезе демонстрируют неадекватное обезболивание или непереносимость стандартного обезболивающего лечения, или которые устойчивы, нечувствительны или недостаточно реагируют на лечение стандартным анальгетиком. Термин «неадекватное обезболивание» относится к неприемлемому уровню обезболивания, испытываемого субъектами после лечения стандартным анальгетиком, которые могут обнаружить, что они не могут вести нормальную повседневную деятельность из-за показателя уровня боли.
[00116] Термин «непереносимость стандартного обезболивающего лечения» относится к субъектам или пациентам, которые, например, страдают аллергией на стандартный анальгетик или у которых проявляется нежелательное явление после лечения стандартным анальгетиком. Термин «устойчивый, невосприимчивый или недостаточно чувствительный к стандартному анальгетику» в контексте настоящего описания относится к субъектам или пациентам с болью в коленях и/или тазобедренных суставах, которые лечились, например, НПВП, и у которых НПВП не обладают лечебным эффектом. В некоторых вариантах осуществления изобретения термин относится к снижению комплаентности пациента и/или токсичности, и побочным эффектам, и/или неэффективности введенного анальгетика для уменьшения, облегчения или уменьшения симптомов боли в коленях и/или тазобедренных суставах. В некоторых вариантах осуществления изобретения термин относится к пациентам, страдающим от умеренной до сильной боли в коленях и/или тазобедренных суставах, которые не поддаются лечению стандартными анальгетиками. В некоторых вариантах осуществления изобретения пациенты, которые «устойчивы, нечувствительны или недостаточно чувствительны к стандартному анальгетику», могут не показывать улучшения одного или нескольких параметров, связанных с болью. Примеры параметров, связанных с болью, описаны в настоящем документе. Например, лечение стандартным анальгетиком может не привести к изменению показателя боли в коленях и/или тазобедренных суставах по шкале NRS или общего балла по опроснику Роланда Морриса (RMDQ). В некоторых вариантах осуществления настоящее изобретение включает способы лечения умеренной и сильной боли в коленях и/или тазобедренных суставах у пациентов, которые ранее получали анальгетик, например в течение ≥1 месяца и не показывали изменений (например, уменьшения) одного или нескольких параметров, связанных с болью.
[00117] Хотя при практическом осуществлении настоящего изобретения могут быть использованы любые методы и материалы, подобные или эквивалентные тем, которые описаны в настоящем документе, далее описаны предпочтительные методы и материалы. Все публикации, упомянутые в настоящем документе, включены в настоящий документ посредством ссылки для их полного описания.
Способы снижения риска развития артропатии, связанной с использованием антител против NGF
[00118] В некоторых аспектах изобретения способы и композиции настоящего описания используются для предотвращения артропатии, развивающейся у подгруппы пациентов, получающих более высокую дозу анти-NGF антитела или его фрагмента для лечения боли в тазобедренном суставе и/или колене.
[00119] Как видно из данных, представленных в разделе «Примеры» заявки, около 7% пациентов, получавших анти-NGF антитело в дозе 6 или 9 мг, заболели артропатией. Таким образом, В некоторых аспектах изобретения способы и композиции для лечения боли в тазобедренном суставе и/или коленях могут включать использование анти-NGF антитела в дозе менее 9 мг или дозе менее 6 мг.
[00120] В некоторых аспектах изобретения способы и композиции для лечения боли в тазобедренном суставе и/или колене могут помочь избежать артропатии за счет использования анти-NGF антитела в дозе менее 5 мг, например 1 мг-4 мг, например, 1 мг или 3 мг.
[00121] В некоторых аспектах изобретения артропатия, которую можно избежать с помощью описанных композиций и способов лечения, является подтвержденной артропатией. В некоторых аспектах изобретения артропатия включает быстро прогрессирующий ОА. ОА может быть типа 1, при котором происходит сужение суставной щели, превышающее заранее заданные пороговые значения. В некоторых аспектах изобретения ОА может относиться к типу 2, при котором наблюдаются изменения в структуре кости на обзорной рентгенограмме. Обзорная рентгенограмма относится к простой рентгеновской радиографии и не требует компьютерной томографии (КТ), ультразвуковой или магнитно-резонансной томографии (МРТ). В некоторых аспектах изобретения артропатия, которую можно избежать с помощью описанных композиций и способов лечения, представляет собой сужение суставной щели, превышающее заранее заданные пороговые значения, изменения в структуре кости на обзорной рентгенограмме или и то, и другое.
[00122] Доза анти-NGF антитела, подходящая для предотвращения артропатии, может вводиться внутривенно или подкожно с частотой каждые 4 недели в течение периода до 16 недель.
[00123] В некоторых аспектах изобретения способы и композиции, описанные в настоящем документе, могут снизить частоту артропатии у субъектов, получающих лечение, по меньшей мере на 50% (например, по меньшей мере 55%, по меньшей мере 60%, по меньшей мере 70%) по сравнению с частотой артропатии у субъекта, получающего более высокую дозу анти-NGF антитела, например у субъекта, получающего дозу по меньшей мере 6 мг или по меньшей мере 9 мг анти-NGF антитела.
[00124] В некоторых аспектах изобретения способы и композиции, описанные в настоящем документе, могут снизить возникновение быстро прогрессирующего остеоартрита у субъектов, получающих лечение, по меньшей мере на 50% (например, по меньшей мере 55%, по меньшей мере 60%, по меньшей мере 70%), по сравнению с субъектом, получающим более высокую дозу анти-NGF антитела, например, субъектом, получающим дозу по меньшей мере 6 мг или по меньшей мере 9 мг анти-NGF антитела.
[00125] Субъекты, для которых могут быть полезны описанные способ и композиция для снижения риска развития артропатии, могут быть такими же, как те, которые описаны в предыдущем разделе. Например, субъект невосприимчив к обезболивающему лечению или страдает побочными эффектами от обезболивающего лечения, у субъекта диагностирован остеоартрит колена и/или тазобедренного сустава, у субъекта диагностирована боль от умеренной до сильной в индексном суставе колена и/или тазобедренного сустава, определяемая как оценка боли по субшкале оценки остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) ≥4, субъект имеет оценку по системе Келлгрена-Лоуренса [K-L] ≥2 по шкале от 0 до 4, до начала лечения субъект имеет оценку 3 или 4 по системе Келлгрена-Лоуренса [K-L], шкала от 0 до 4, и/или субъект получал обезболивающее лечение в среднем 4 дня в неделю в течение 4-недельного периода до начала лечения антителом против NGF.
Способ мониторинга безопасности лечения антагонистами NGF
[00126] Как показано в разделе «Примеры» заявки, дозы около 9 мг и около 6 мг могут иметь определенные преимущества по сравнению с дозами 3 мг и 1 мг анти-NGF антитела при лечении боли в тазобедренном суставе и/или коленях. Например, более высокая доза может привести к облегчению боли и/или усилению функции коленного сустава тазобедренного сустава с большей скоростью, чем более низкие дозы. Однако у небольшой группы пациентов, получающих более высокую дозу (например, примерно 9 мг из примерно 6 мг фасинумаба), могут возникать побочные эффекты, возникающие при лечении (TEAE), такие как артропатия.
[00127] Способ лечения боли в тазобедренном суставе и/или колене, описанный в настоящем документе, сочетает в себе превосходные результаты, связанные с более высокой дозой анти-NGF антитела, со сниженным риском нежелательных явлений, возникающих при лечении (TEAE), таких как артропатия, наблюдаемая при более низкая доза (например, менее 6 мг анти-NGF антитела).
[00128] В некоторых аспектах изобретения способ может включать введение более высокой дозы анти-NGF антитела; наблюдение за суставом (например, коленным суставом или тазобедренным суставом) субъекта, чтобы определить, развилась ли у субъекта артропатия; при этом, если у субъекта развилась артропатия, введение субъекту фармацевтической композиции, содержащей дозу менее чем примерно 9 мг антитела или его антигенсвязывающего фрагмента; или, если у субъекта не развилась артропатия, введение субъекту фармацевтической композиции, содержащей дозу около 9 мг антитела или его антигенсвязывающего фрагмента.
[00129] Если у субъекта развилась артропатия, последующее лечение включает введение фармацевтической композиции, содержащей от 1,0 мг до около менее 6 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента, при этом лечение уменьшает боль в коленном суставе или тазобедренном суставе и уменьшает артропатию.
[00130] Субъекты, для которых может быть полезен описанный способ мониторинга безопасности лечения антителом против NGF, могут быть такими же, как те, которые описаны в предыдущих разделах. Например, субъект невосприимчив к обезболивающему лечению или страдает побочными эффектами от обезболивающего лечения, у субъекта диагностирован остеоартрит колена и/или тазобедренного сустава, у субъекта диагностирована боль от умеренной до сильной в индексном суставе колена и/или тазобедренном суставе, определяемая как оценка боли по субшкале оценки остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) ≥4, субъект имеет оценку по системе Келлгрена-Лоуренса [K-L] ≥2 по шкале от 0 до 4, до начала лечения субъект имеет оценку по системе Келлгрена-Лоуренса [K-L] от 3 до 4 по шкале от 0 до 4, и/или субъект получал обезболивающее лечение в среднем 4 дня в неделю в течение 4-недельного периода до начала лечения антителом против NGF.
[00131] Артропатия может быть такой же, как описано в предыдущем разделе. Мониторинг наличия артропатии может включать рентгенологическое исследование тазобедренного и/или коленного сустава. В некоторых аспектах изобретения может быть оценено развитие артропатии в других местах, таких как плечи, пальцы рук и ног. Оценка артропатии может также включать проведение компьютерной томографии, МРТ или УЗИ суставов, таких как тазобедренный сустав, колено, плечо, пальцы рук и/или ног.
[00132] В некоторых аспектах изобретения артропатию можно контролировать после введения дозы анти-NGF, но до введения вторичной дозы. Например, наличие артропатии можно контролировать через 2 недели, 3 недели или 4 недели после введения анти-NGF антитела. Если обнаружена артропатия, вторичная доза может быть уменьшена по сравнению с предыдущей дозой.
[00133] В некоторых аспектах изобретения после введения более низкой дозы за субъектом снова можно наблюдать на предмет установления артропатии. Если артропатия уменьшалась примерно через 4 недели после приема меньшей дозы, следующую дозу можно увеличить и так далее.
[00134] В некоторых аспектах изобретения способ может включать введение дозы 9 мг анти-NGF антитела; наблюдение за суставом субъекта (например, коленным суставом или тазобедренным суставом), чтобы определить, развилась ли у субъекта артропатия; при этом, если у субъекта развилась артропатия, введение субъекту фармацевтической композиции, содержащей дозу менее чем около 9 мг антитела или его антигенсвязывающего фрагмента; или, если у субъекта не развилась артропатия, введение субъекту фармацевтической композиции, содержащей дозу около 9 мг антитела или его антигенсвязывающего фрагмента.
[00135] В некоторых аспектах изобретения способ может включать введение дозы 6 мг анти-NGF антитела; наблюдение за суставом субъекта (коленным суставом или тазобедренным суставом), чтобы определить, развилась ли у субъекта артропатия; при этом, если у субъекта развилась артропатия, введение субъекту фармацевтической композиции, содержащей дозу менее около 6 мг антитела или его антигенсвязывающего фрагмента; или, если у субъекта не развилась артропатия, введение субъекту фармацевтической композиции, содержащей дозу около 6 мг антитела или его антигенсвязывающего фрагмента.
[00136] В некоторых аспектах изобретения, если у субъекта развилась артропатия, одна или несколько вторичных доз могут составлять 1 мг до тех пор, пока артропатия не уменьшится или не станет неопределяемой. Если артропатия не выявляется, последующая доза может быть такой же, как и начальная доза. Если артропатия уменьшалась, последующая доза может составлять 3 мг до тех пор, пока артропатия не станет неопределяемой. Если артропатия не выявляется, последующая доза может быть такой же, как и начальная доза.
Способы улучшения параметров, связанных с болью: измерения терапевтической эффективности
[00137] Настоящее изобретение включает способы улучшения одного или нескольких параметров, связанных с болью, у субъекта, нуждающегося в этом, при этом способы включают введение субъекту фармацевтической композиции, содержащей антагонист NGF, например, анти-NGF антитело по изобретению или его антигенсвязывающий фрагмент.
[00138] Примеры «параметров, связанных с болью» включают: (a) шкалу боли по оценке остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC); (b) баллы по субшкале физических функций; и (c) шкалу общей оценки пациента (PGA) по числовой шкале оценки боли в колене и/или тазобедренном суставе (NRS); (d) баллы анкеты по инвалидности Роланда Морриса (RMDQ); (e) балл по субшкале сонливости по шкале Medical Outcomes Study (MOP); (f) баллы по субшкале краткого обследования состояния здоровья (SF-36); (g) EQ-5D-5L; и (h) процент пациентов, которые принимают лекарства экстренной помощи от боли в колене и/или тазобедренном суставе.
[00139] «Улучшение параметра, связанного с болью» означает значительное изменение по сравнению с исходным уровнем в одном или нескольких из следующих пунктов: (a) изменение средней суточной интенсивности боли в колене и/или тазобедренном суставе в баллах числовой оценочной шкалы (NRS); (b) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе общего балла анкеты по инвалидности Роланда Морриса; (c) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе баллов шкалы общей оценки пациента (PGA) боли в колене и/или тазобедренном суставе; или (d) изменение по сравнению с исходным уровнем на 2, 4, 8 и 12 неделе среднего дневного показателя боли в колене и/или тазобедренном суставе по шкале NRS. Кроме того, «улучшение параметра, связанного с болью» означает изменение по сравнению с исходным уровнем в одном или нескольких из следующих пунктов: (e) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе процентной доли пациентов, ответивших на лечение, что определяется снижением на 30% и 50% для (i) среднего суточного показателя боли в колене и/или тазобедренном суставе по шкале NRS; (ii) общий балл RMDQ; и (iii) оценка боли в колене и/или тазобедренном суставе по шкале PGA; или (f) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе баллов по субшкале сонливости Medical Outcomes Study; или (g) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе по субшкале краткой оценки состояния здоровья (SF-36); или (h) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе по EQ-5D-5L; или i) изменение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе процентной доли пациентов, принимающих лекарственные средства экстренной помощи при боли в колене и/или тазобедренном суставе.
[00140] Как используется в настоящем документе, термин «исходный уровень» в отношении параметра, связанного с болью, означает численное значение параметра, связанного с болью, для субъекта до или во время введения фармацевтической композиции по настоящему изобретению.
[00141] Чтобы определить, «улучшился» ли параметр, связанный с болью, параметр оценивается количественно на исходном уровне и в один или несколько моментов времени после введения фармацевтической композиции по настоящему изобретению. Например, параметр, связанный с болью, может быть измерен в различные моменты времени после введения фасинумаба, например, в день 1, день 2, день 3, день 4, день 5, день 6, день 7, день 8, день 9, день 12, день 18, день 22, день 36, день 50, день 57, день 64, день 78, день 85, день 92, день 106, день 113, день 120; или в конце недели 1, недели 2, недели 3, недели 4, недели 5, недели 6, недели 7, недели 8, недели 9, недели 10, недели 11, недели 12, недели 13, недели 14, недели 15, недели 16 или дольше после начального лечения фармацевтической композицией по настоящему изобретению. Разница между значением параметра в конкретный момент времени после начала лечения и значением параметра на исходном уровне используется для установления, имело ли место «улучшение» (например, уменьшение) параметра, связанного с болью.
Оценка боли по субшкале оценки остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC)
[00142] : оценка боли по субшкале WOMAC представляет собой составной индекс из 5 вопросов, связанных с болью в суставах при ходьбе, использовании лестницы, в состоянии покоя в постели, сидя или лежа, стоя, и описана Bellamy N. WOMAC Osteoarthritis Index: A Userʼs Guide. London, Ontario, Canada: Victoria Hospital; 1995. Индивидуальные вопросы WOMAC оцениваются по шкале от 0 до 10. Баллы по каждому из 5 вопросов усредняются.
Оценка по субшкале физических функций WOMAC:
[00143]  Оценка по субшкале физических функций WOMAC определяет 17 пунктов функциональных ограничений (шкала от 0 до 68; арифметически преобразована в шкалу от 0 до 10). Вопросы о физическом функционировании охватывают повседневные действия, такие как использование лестницы, вставание из положения сидя или лежа, стояние, наклоны, ходьба, вход в машину и выход из нее, покупки, надевание или снятие носков, лежание в постели, вход и выход из ванны, сидение и выполнение тяжелых и легких домашних обязанностей.
Числовая рейтинговая шкала интенсивности боли в колене и/или тазобедренном суставе
[00144] : Числовая рейтинговая шкала интенсивности боли в колене и/или тазобедренном суставе (NRS) включает просьбу пациентов оценить интенсивность их боли путем выбора числа по шкале от 0 до 10 (11-балльная шкала), 0-20 (21-балльная шкала) или 0-100 (101-балльная шкала), заполнив анкету или устно указав числовой уровень. Например: «Пожалуйста, укажите в строке ниже цифру от 0 до 100, которая лучше всего описывает вашу боль. Ноль (0) будет означать «нет боли», а сто (100) будет означать «настолько сильная боль, насколько это возможно. Пожалуйста напишите только одно число». Для ввода соответствующего числа предусмотрено пустое поле или строка. Небольшим изменением NRS является шкала в виде прямоугольников, где каждое число (например, 0-10) записано в прямоугольнике, и пациентов спрашивают: «Если ноль (0) означает «нет боли», а десять (10) означает« настолько сильная боль, насколько это возможно», каков ваш уровень боли по шкале от 0 до 10? Поставьте «X» для указания этого числа». Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения введение антагониста NGF пациенту приводит к снижению показателя по шкале NRS. Например, настоящее изобретение включает терапевтические методы, которые приводят к снижению по сравнению с исходным уровнем показателя NRS по меньшей мере примерно на 10%, 20%, 30%, 40%, 50% или более на 2, 4, 8, 12 и 16 неделе или позже после введения антагониста NGF (например, после введения около 1 мг, около 2 мг, около 6 мг или 9 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента).
Анкета по инвалидности Роланда Морриса
[00145] : RMDQ представляет собой широко используемую самостоятельную оценку состояния здоровья при боли в колене и/или тазобедренном суставе (Roland MO, Morris RW, Spine 1983; 8: 141-144). Она измеряет боль и функции, используя 24 пункта, описывающих ограничения повседневной жизни, которые могут быть вызваны болью в колене и/или тазобедренном суставе. Оценка RMDQ представляет собой общее количество проверенных пунктов, то есть от минимум 0 до максимум 24. Анкета по инвалидности Роланда-Морриса составляется путем выбора утверждений из профиля воздействия болезни (SIP), который представляет собой показатель состояния здоровья из 136 пунктов, охватывающий ряд аспектов повседневной жизни, касающихся физических и умственных функций. Шкала состоит из 24 пунктов «да/нет», относящихся конкретно к физическим функциям, для конкретной оценки инвалидности от боли в колене и/или тазобедренном суставе. Рассматриваемые физические функции включают ходьбу, наклоны, сидение, лежание, одевание, сон, уход за собой и повседневную деятельность. Пациентов спрашивают, применимы ли утверждения к ним в этот день (то есть в последние 24 часа). В шкале выставляется один балл за каждый предмет. Оценка RDQ может быть получена путем сложения количества проверенных элементов. Итоговая оценка варьируется от 0 (нет инвалидности) до 24 (тяжелая инвалидность). Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения введение антагониста NGF пациенту приводит к снижению показателя RMDQ. Например, настоящее изобретение включает терапевтические методы, которые приводят к снижению по сравнению с исходным уровнем показателя RMDQ по меньшей мере примерно на 2-5 баллов для умеренного улучшения и более чем на 5 баллов, которое считается значительным или существенным улучшением на 2, 4, 8, 12 и 16 неделе или позже после введения антагониста NGF (например, после введения примерно 6 мг или 9 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента).
Общая оценка пациентом боли в колене и/или тазобедренном суставе
[00146] : PGA боли в колене и/или тазобедренном суставе представляет собой оценку пациентом текущего болезненного состояния по 5-балльной шкале Лайкерта (1=очень хорошо; 2=хорошо; 3=удовлетворительно; 4=плохо; 5=очень плохо). Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения введение антагониста NGF пациенту приводит к снижению PGA оценки боли в колене и/или тазобедренном суставе. Например, настоящее изобретение включает терапевтические методы, которые приводят к снижению по сравнению с исходным уровнем PGA оценки боли в колене и/или тазобедренном суставе, по меньшей мере, на 1 балл, или 2 балла, или 3 балла или более на 2, 4, 8, 12 и 16 неделе или позже после введения антагониста NGF (например, после введения примерно 6 мг или 9 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента).
Краткий опросник (36) по оценке состояния здоровья
[00147] : SF-36 является самостоятельным обследованием общего состояния здоровья. Он оценивает 8 областей здоровья: физическое функционирование, ограничения ролевого функционирования, обусловленное физическим состоянием, телесную боль, общее восприятие здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, ограничения ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и психическое здоровье. Он дает шкалу баллов для каждой из этих 8 областей здоровья и 2 сводных показателя физического и психического здоровья: сводку физического компонента и сводку психического компонента. Каждая шкала напрямую преобразуется в шкалу от 0 до 100 при условии, что каждый вопрос имеет равный вес. Чем ниже балл, тем больше инвалидность. Чем выше балл, тем меньше нетрудоспособность, то есть нулевой балл соответствует максимальной инвалидности, а 100 балл отсутствию инвалидности. Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения введение антагониста NGF пациенту приводит к увеличению показателя SF-36. Например, настоящее изобретение включает терапевтические методы, которые приводят к увеличению по сравнению с исходным уровнем показателя SF-36 по меньшей мере примерно на 10%, 20%, 30%, 40%, 50% или более на 2, 4, 8, 12 и 16 неделе или позже после введения антагониста NGF (например, после введения примерно 6 мг или 9 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента).
исследование течения заболевания) по исследованию сна
[00148] Опросник Medical Outcomes Study (: Исследование сна по MOS это самостоятельный опрос о привычках сна, состоящий из 12 вопросов (Hays RD, Stewart A L (1992). Sleep measures. In A. L. Stewart & J. E. Ware (eds.), Measuring functioning and well-being: The Medical Outcomes Study approach (pp235-259), Durham, NC: Duke University Press). В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения введение пациенту антагониста NGF приводит к улучшению результатов исследования сна по MOS по сравнению с исходным уровнем. Например, настоящее изобретение включает терапевтические методы, которые приводят к изменению по сравнению с исходным уровнем в исследовании сна MOS на 2, 4, 8, 12 и 16 неделе или позже после введения антагониста NGF (например, после введения около 6 мг или 9 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента).
EQ-5D-5L:
[00149]  Опросник EQ-5D-5L представляет собой стандартизированный показатель состояния здоровья, разработанный EuroQol Group как простой инструмент анализа состояния здоровья для клинической и экономической оценки. EQ-5D-5L как показатель качества жизни, связанного со здоровьем, определяет здоровье с точки зрения 5 измерений: передвижение в пространстве, самообслуживание, повседневная деятельность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия. Каждое измерение имеет 3 порядковых уровня серьезности: «нет проблем» (1), «некоторые проблемы» (2), «серьезные проблемы» (3). Общее состояние здоровья определяется в виде 5-значного числа. Состояние здоровья, определяемое 5-мерной классификацией, может быть преобразовано в соответствующие индексные баллы, которые количественно определяют состояние здоровья, где -0,594 означает «серьезные проблемы», а 1 означает «отсутствие проблем». Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения введение антагониста NGF пациенту приводит к улучшению EQ-5D-5L по сравнению с исходным уровнем. Например, настоящее изобретение включает терапевтические методы, которые приводят к изменению по сравнению с исходным уровнем EQ-5D-5L на 2, 4, 8, 12 и 16 неделе или позже после введения антагониста NGF (например, после введения примерно 6 мг или 9 мг анти-NGF антитела или его антигенсвязывающего фрагмента).
[00150] Дополнительные подробности различных способов оценки боли, невосприимчивости или непереносимости к анальгетикам и тому подобного описаны в US20180147280, который полностью включен в настоящий документ посредством ссылки.
Антагонисты NGF
in vitro
in vivo
[00151] Как подробно описано выше, настоящее изобретение включает способы, которые заключаются во введении субъекту, нуждающемуся в этом, терапевтической композиции, содержащей антагонист NGF. В контексте настоящего описания «антагонист NGF» означает любой агент, который связывается с NGF или взаимодействует с ним и ингибирует нормальную биологическую функцию NGF, когда NGF экспрессируется в клетке  или . Неограничивающие примеры категорий антагонистов NGF включают низкомолекулярные антагонисты NGF, анти-NGF аптамеры, антагонисты NGF на основе пептидов (например, молекулы «пептитела»), а также антитела или антигенсвязывающие фрагменты антител, которые специфично связывают NGF человека.
[00152] Термины «NGF», «hNGF» и подобные, используемые в настоящем документе, предназначены для обозначения фактора роста нервов и, в частности, фактора роста нервов человека, аминокислотная последовательность которого представлена как SEQ ID NO: 18, и который кодируется последовательностью нуклеиновой кислоты, представленной как SEQ ID NO: 17. Если специально не обозначено как принадлежащий к виду, не относящемуся к человеку, термин «NGF», используемый в настоящем документе, следует понимать как означающий NGF человека.
H
H
H
H
L
L
H
L
H
L
[00153] Термин «антитело», как используется в настоящем документе, предназначен для обозначения молекул иммуноглобулинов, содержащих четыре полипептидные цепи, две тяжелые (H) цепи и две легкие (L) цепи, соединенные между собой дисульфидными связями, а также их мультимеры (например, IgM). Каждая тяжелая цепь включает вариабельную область тяжелой цепи (сокращенно обозначаемую в настоящем документе как HCVR или V) и константную область тяжелой цепи. Константная область тяжелой цепи включает три домена: C1, C2 и C3. Каждая легкая цепь включает вариабельную область легкой цепи (сокращенно LCVR или V) и константную область легкой цепи. Константная область легкой цепи включает один домен (C1). Области V и V могут быть далее подразделены на области гипервариабельности, называемые областями, определяющими комплементарность (CDR), с вкраплениями областей, которые являются более консервативными, называемыми каркасными областями (FR). Каждая V и V состоит из трех CDR и четырех FR, расположенных от аминоконца до карбокси-конца в следующем порядке: FR1, CDR1, FR2, CDR2, FR3, CDR3, FR4. В различных вариантах осуществления изобретения FR анти-NGF антитела (или его антигенсвязывающей части) могут быть идентичны последовательностям зародышевой линии человека или могут быть модифицированы естественным или искусственным путем. Аминокислотная консенсусная последовательность может быть определена на основе анализа двух или более CDR.
[00154] Термин «антитело» в контексте настоящего описания также включает антигенсвязывающие фрагменты полных молекул антитела. Термины «антигенсвязывающая часть» антитела, «антигенсвязывающий фрагмент» антитела и тому подобные в контексте настоящего описания включают любой встречающийся в природе, ферментативно получаемый, синтетический или генно-инженерный полипептид или гликопротеин, который специфически связывает антиген с образованием комплекса. Антигенсвязывающие фрагменты антитела могут быть получены, например, из полных молекул антитела с использованием любых подходящих стандартных методик, таких как протеолитическое расщепление или методы рекомбинантной генной инженерии, включающие манипулирование и экспрессию ДНК, кодирующей вариабельные и необязательно константные домены антитела. Такая ДНК известна и/или легко доступна, например, из коммерческих источников, библиотек ДНК (включая, например, библиотеки фаг-антител), или может быть синтезирована. ДНК может быть секвенирована и обработана химически или с использованием методов молекулярной биологии, например, для упорядочивания одного или нескольких вариабельных и/или константных доменов в подходящую конфигурацию или для введения кодонов, создания остатков цистеина, модификации, добавления или удаления аминокислот и так далее.
[00155] Неограничивающие примеры антигенсвязывающих фрагментов включают: (i) Fab-фрагменты; (ii) F (abʼ)2 фрагменты; (iii) Fd фрагменты; (iv) Fv фрагменты; (v) одноцепочечные молекулы Fv (scFv); (vi) фрагменты dAb; и (vii) минимальные распознающие единицы, состоящие из аминокислотных остатков, которые имитируют гипервариабельную область антитела (например, выделенную определяющую комплементарность область (CDR), такую как пептид CDR3) или ограниченный пептид FR3-CDR3-FR4. Другие сконструированные молекулы, такие как доменно-специфические антитела, однодоменные антитела, антитела с удаленным доменом, химерные антитела, антитела с привитыми CDR, диатела, триатела, тетратела, минитела, нанотела (например, моновалентные нанотела, двухвалентные нанотела и т. д.), малые модульные иммунофармацевтические препараты (SMIP) и вариабельные домены IgNAR акулы также охватываются выражением «антигенсвязывающий фрагмент», как используется в настоящем документе.
H
L
H
L
H
H
H
L
L
L
H
L
[00156] Антигенсвязывающий фрагмент антитела обычно содержит по меньшей мере один вариабельный домен. Вариабельный домен может иметь любой размер или любой аминокислотный состав и обычно содержит по меньшей мере одну CDR, которая находится рядом с одной или несколькими каркасными последовательностями или находится в рамке с ними. В антигенсвязывающих фрагментах, имеющих домен V, связанный с доменом V, домены V и V могут быть расположены относительно друг друга в любом подходящем порядке. Например, вариабельная область может быть димерной и содержать димеры V-V, V-V или V-V. Альтернативно, антигенсвязывающий фрагмент антитела может содержать мономерный домен V или V.
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
L
L
H
L
H
L
H
L
H
H
L
H
H
H
L
H
H
L
L
H
L
[00157] В некоторых вариантах осуществления изобретения антигенсвязывающий фрагмент антитела может содержать по меньшей мере один вариабельный домен, ковалентно связанный с по меньшей мере одним константным доменом. Неограничивающие типичные конфигурации вариабельных и константных доменов, которые могут быть обнаружены в антигенсвязывающем фрагменте антитела по настоящему изобретению, включают:: (i) V-C1; (ii) V-C2; (iii) V-C3; (iv) V-C1-C2; (v) V-C1-C2-C3; (vi) V-C2-C3; (vii) V-C; (viii) V-C1; (ix) V-C2; (x) V-C3; (xi) V-C1-C2; (xii) V-C1-C2-C3; (xiii) V-C2-C3 и (xiv) V-C. В любой конфигурации вариабельных и константных доменов, включая любую из типичных конфигураций, перечисленных выше, вариабельные и константные домены могут быть либо напрямую связаны друг с другом, либо могут быть связаны посредством полной или частичной шарнирной или линкерной области. Шарнирная область может состоять по крайней мере из 2 (например, 5, 10, 15, 20, 40, 60 или более) аминокислот, что приводит к гибкой или полугибкой связи между соседними вариабельными и/или константными доменами в одной молекуле полипептида. Более того, антигенсвязывающий фрагмент антитела по настоящему изобретению может включать гомодимер или гетеродимер (или другой мультимер) любой из конфигураций вариабельного и константного доменов, перечисленных выше, в нековалентной ассоциации друг с другом и/или с одним или несколькими мономерными доменами V или V (например, посредством дисульфидной связи(ей)).
[00158] Как и в случае с полными молекулами антител, антигенсвязывающие фрагменты могут быть моноспецифическими или мультиспецифическими (например, биспецифическими). Мультиспецифический антигенсвязывающий фрагмент антитела обычно содержит по меньшей мере два разных вариабельных домена, где каждый вариабельный домен способен специфически связываться с отдельным антигеном или с другим эпитопом на одном и том же антигене. Любой формат мультиспецифического антитела может быть адаптирован для использования в контексте антигенсвязывающего фрагмента антитела по настоящему изобретению с использованием стандартных методов, доступных в данной области.
[00159] Константная область антитела важна для способности антитела фиксировать комплемент и опосредовать клеточно-зависимую цитотоксичность. Таким образом, изотип антитела может быть выбран на основании того, желательно ли, чтобы антитело опосредовало цитотоксичность.
in vitro
in vivo
[00160] Термин «человеческое антитело», как он используется в данном описании, предназначен для включения антител, имеющих вариабельные и константные области, полученные из последовательностей иммуноглобулинов зародышевой линии человека. Тем не менее, человеческие антитела по изобретению могут включать аминокислотные остатки, не кодируемые последовательностями иммуноглобулинов зародышевой линии человека (например, мутации, введенные случайным или сайт-специфическим мутагенезом  или соматической мутацией ), например, в CDR и, в частности, в CDR3. Однако термин «человеческое антитело», используемый в настоящем документе, не предназначен для включения антител, в которых последовательности CDR, полученные из зародышевой линии другого вида млекопитающих, такого как мышь, были привиты к каркасным последовательностям человека.
[00161] Термин «человеческое антитело», как используется в настоящем документе, предназначен для включения не встречающихся в природе человеческих антител. Термин включает антитела, которые рекомбинантно продуцируются у млекопитающего, не являющегося человеком, или в клетках млекопитающего, не являющегося человеком. Термин не предназначен для включения антител, выделенных или генерированных у человека.
in vitro
in vivo
in vivo
H
L
H
L
[00162] Термин «рекомбинантное человеческое антитело», как используется в настоящем документе, предназначен для включения всех человеческих антител, которые получены, экспрессированы, созданы или выделены с помощью рекомбинантных средств, таких как антитела, экспрессируемые с использованием рекомбинантного вектора экспрессии, трансфицированного в клетку-хозяин (описаны ниже), антитела, выделенные из рекомбинантной комбинаторной библиотеки человеческих антител (описаны ниже), антитела, выделенные от животного (например, мыши), трансгенного по генам иммуноглобулина человека (см., например, Taylor et al. (1992) Nucl. Acids Res. 20:6287-6295) или антитела, полученные, экспрессированные, созданные или выделенные любыми другими способами, которые включают сплайсинг последовательностей гена иммуноглобулина человека с другими последовательностями ДНК. Такие рекомбинантные человеческие антитела имеют вариабельные и константные области, происходящие из последовательностей иммуноглобулинов зародышевой линии человека. Однако в некоторых вариантах осуществления изобретения такие рекомбинантные человеческие антитела подвергаются мутагенезу  (или, когда используется животное, трансгенное по последовательностям Ig человека, соматическому мутагенезу ) и, таким образом, аминокислотные последовательности областей V и V рекомбинантного антитела представляют собой последовательности, которые, хотя и происходят из последовательностей V и V зародышевой линии человека и связаны с ними, могут не существовать в природе в репертуаре человеческих антител зародышевой линии .
[00163] Человеческие антитела могут существовать в двух формах, которые связаны с гетерогенностью шарнира. В одной форме молекула иммуноглобулина содержит стабильную четырехцепочечную конструкцию приблизительно 150-160 кДа, в которой димеры удерживаются вместе дисульфидной связью межцепочечной тяжелой цепи. Во второй форме димеры не связаны межцепочечными дисульфидными связями, и образуется молекула примерно 75-80 кДа, состоящая из ковалентно связанных легкой и тяжелой цепей (полуантитела). Эти формы было чрезвычайно трудно разделить даже после аффинной очистки.
[00164] Частота появления второй формы в различных изотипах интактного IgG обусловлена, но не ограничивается, структурными различиями, связанными с изотипом шарнирной области антитела. Простая аминокислотная замена в шарнирной области шарнира человеческого IgG4 может значительно уменьшить появление второй формы (Angal et al. (1993) Molecular Immunology 30:105) до уровней, обычно наблюдаемых при использовании шарнира человеческого IgG1. Настоящее изобретение охватывает антитела, имеющие одну или несколько мутаций в шарнирной области, области СН2 или СН3, которые могут быть желательными, например, при продуцировании, для повышения выхода желаемой формы антитела.
in situ
[00165] «Выделенное антитело» в контексте настоящего описания означает антитело, которое было идентифицировано и выделено и/или по меньшей мере выделено из одного компонента его естественного окружения. Например, антитело, которое было выделено или удалено по меньшей мере из одного компонента организма, или из ткани или клетки, в которых антитело существует или вырабатывается в природе, является «выделенным антителом» для целей настоящего изобретения. Выделенное антитело также включает антитело  в рекомбинантной клетке. Выделенные антитела представляют собой антитела, прошедшие по крайней мере одну стадию очистки или выделения. Согласно некоторым вариантам осуществления изобретения выделенного антитело может практически не содержать другого клеточного материала и/или химических веществ.
[00166] Термин «специфически связывается» и тому подобное означает, что антитело или его антигенсвязывающий фрагмент образует комплекс с антигеном, который относительно стабилен в физиологических условиях. Способы определения того, связывается ли антитело специфически с антигеном, хорошо известны в данной области и включают, например, равновесный диализ, поверхностный плазмонный резонанс и тому подобное. Например, антитело, которое «специфически связывает» NGF, используемое в контексте настоящего изобретения, включает антитела, которые связывают NGF или его часть с KD менее чем около 1000 нМ, менее чем около 500 нМ, менее чем около 300 нМ, менее чем около 200 нМ, менее чем около 100 нМ, менее чем около 90 нМ, менее чем около 80 нМ, менее чем около 70 нМ, менее чем около 60 нМ, менее чем около 50 нМ, менее чем около 40 нМ, менее чем около 30 нМ, менее чем около 20 нМ, менее чем около 10 нМ, менее чем около 5 нМ, менее чем около 4 нМ, менее чем около 3 нМ, менее чем около 2 нМ, менее чем около 1 нМ, менее чем примерно 0,5 нМ, менее 0,1 нМ, менее 1,0 пМ или менее 0,5 пМ, как определено в анализе поверхностного плазмонного резонанса.
H
L
[00167] Анти-NGF антитела, применимые для способов по настоящему изобретению, могут содержать одну или несколько аминокислотных замен, вставок и/или делеций в каркасных и/или CDR областях вариабельных доменов тяжелой и легкой цепей по сравнению с соответствующей последовательностью зародышевой линии, из которых были получены антитела. Такие мутации можно легко установить путем сравнения аминокислотных последовательностей, описанных в настоящем документе, с последовательностями зародышевой линии, доступными, например, из общедоступных баз данных последовательностей антител. Настоящее изобретение включает способы, заключающиеся в использовании антител и их антигенсвязывающих фрагментов, которые происходят из любой из аминокислотных последовательностей, описанных в настоящем документе, где одна или несколько аминокислот в одной или нескольких каркасных областях и/или участках CDR мутированы до соответствующего остатка(ов) последовательности зародышевой линии, из которой произошло антитело, или соответствующего остатка(ов) другой последовательности зародышевой линии человека, или до консервативной аминокислотной замене соответствующего остатка(ов) зародышевой линии (такие изменения последовательности в настоящем документе вместе называются «мутациями зародышевой линии»). Специалист в данной области, начиная с последовательностей вариабельных областей тяжелой и легкой цепей, описанных в настоящем документе, может легко получить многочисленные антитела и антигенсвязывающие фрагменты, которые содержат одну или несколько отдельных мутаций зародышевой линии или их комбинации. В некоторых вариантах осуществления изобретения все остатки каркасной области и/или CDR в доменах V и/или V мутированы обратно до остатков, обнаруженных в исходной последовательности зародышевой линии, из которой произошло антитело. В других вариантах осуществления только определенные остатки мутируют обратно в исходную последовательность зародышевой линии, например, только мутированные остатки, обнаруженные в первых 8 аминокислотах FR1 или в последних 8 аминокислотах FR4, или только мутированные остатки, обнаруженные в CDR1, CDR2 или CDR3. В других вариантах осуществления один или несколько остатков каркасной области и/или CDR мутированы до соответствующего остатка(ов) другой последовательности зародышевой линии (то есть последовательности зародышевой линии, которая отличается от последовательности зародышевой линии, из которой изначально было получено антитело). Кроме того, антитела по настоящему изобретению могут содержать любую комбинацию двух или более мутаций зародышевой линии в пределах каркасной области и/или областей CDR, например, где определенные отдельные остатки мутированы до соответствующего остатка конкретной последовательности зародышевой линии, в то время как некоторые другие остатки, которые отличаются из исходной последовательности зародышевой линии сохраняются или видоизменяются до соответствующего остатка другой последовательности зародышевой линии. После получения антитела и антигенсвязывающие фрагменты, содержащие одну или несколько мутаций зародышевой линии, могут быть легко протестированы на одно или несколько желаемых свойств, таких как улучшенная специфичность связывания, повышенная аффинность связывания, улучшенные или усиленные антагонистические или агонистические биологические свойства (в зависимости от обстоятельств), пониженная иммуногенность и т. д. Использование антител и антигенсвязывающих фрагментов, полученных этим общим способом, охватывается настоящим изобретением.
[00168] Настоящее изобретение также включает способы, включающие использование анти-NGF антител, содержащих варианты любой из описанных в настоящем описании аминокислотных последовательностей HCVR, LCVR и/или CDR, имеющих одну или несколько консервативных замен. Например, настоящее изобретение включает использование анти-NGF антител, имеющих аминокислотные последовательности HCVR, LCVR и/или CDR, например, с 10 или менее, 8 или менее, 6 или менее, 4 или менее и т. д. консервативными аминокислотными заменами относительно любой из аминокислотных последовательностей HCVR, LCVR и/или CDR, описанных в настоящем документе.
[00169] Термин «поверхностный плазмонный резонанс», как он используется в настоящем документе, относится к оптическому явлению, которое позволяет анализировать взаимодействия в реальном времени путем обнаружения изменений в концентрациях белка в матрице биосенсора, например, с использованием системы BIAcore™ (Biacore Life Sciences division of GE Healthcare, Piscataway, NJ).
[00170] Термин «KD», используемый в данном документе, предназначен для обозначения константы равновесной диссоциации конкретного взаимодействия антитело-антиген.
[00171] Термин «эпитоп» относится к антигенной детерминанте, которая взаимодействует со специфическим сайтом связывания антигена в вариабельной области молекулы антитела, известной как паратоп. Один антиген может иметь более одного эпитопа. Таким образом, разные антитела могут связываться с разными участками антигена и иметь разные биологические эффекты. Эпитопы могут быть конформационными или линейными. Конформационный эпитоп продуцируется пространственно расположенными аминокислотами из разных сегментов линейной полипептидной цепи. Линейный эпитоп представляет собой эпитоп, продуцируемый соседними аминокислотными остатками в полипептидной цепи. В определенных обстоятельствах эпитоп может включать в себя части сахаридов, фосфорильные группы или сульфонильные группы на антигене.
Получение человеческих антител
[00172] Способы получения человеческих антител у трансгенных мышей известны в данной области. Любые такие известные методы можно использовать в контексте настоящего изобретения для получения человеческих антител, которые специфически связываются с человеческим NGF.
[00173] Используя технологию VELOCIMMUNE™ technology (см., например, US 6596541, Regeneron Pharmaceuticals) или любой другой известный способ получения моноклональных антител, первоначально выделяют высокоаффинные химерные антитела к NGF, имеющие вариабельную область человека и константную область мыши. Технология VELOCIMMUNE включает создание трансгенной мыши, геном которой содержит вариабельные области тяжелой и легкой цепи человека, функционально связанные с эндогенными локусами константной области мыши, так что мышь продуцирует антитело, содержащее вариабельную область человека и константную область мыши, в ответ на антигенный стимуляция. ДНК, кодирующая вариабельные области тяжелой и легкой цепей антитела, изолирована и функционально связана с ДНК, кодирующей константные области тяжелой и легкой цепи человека. Затем ДНК экспрессируется в клетке, способной экспрессировать полностью человеческое антитело.
[001744] Обычно мышь VELOCIMMUNE заражают представляющим интерес антигеном, и у мышей выделяют лимфатические клетки (такие как B-клетки), экспрессирующих антитела. Лимфатические клетки могут быть слиты с линией клеток миеломы для получения линий бессмертных клеток гибридомы, и такие линии клеток гибридомы подвергаются скринингу и отбору для идентификации линий клеток гибридомы, которые продуцируют антитела, специфичные к представляющему интерес антигену. ДНК, кодирующая вариабельные области тяжелой цепи и легкой цепи, может быть выделена и связана с желательными изотипическими константными областями тяжелой цепи и легкой цепи. Такой белок антитела может продуцироваться в клетке, такой как клетка СНО. Альтернативно, ДНК, кодирующая антиген-специфические химерные антитела или вариабельные домены легкой и тяжелой цепей, может быть выделена непосредственно из антиген-специфических лимфоцитов.
[00175] Первоначально выделяют химерные антитела с высоким сродством, имеющие вариабельную область человека и константную область мыши. Антитела охарактеризованы и выбраны по желательным характеристикам, включая аффинность, селективность, эпитоп и т. д., с использованием стандартных процедур, известных специалистам в данной области. Константные области мыши заменяются желаемой константной областью человека для получения полностью человеческого антитела по изобретению, например, IgG1 или IgG4 дикого типа или модифицированного. Хотя выбранная константная область может варьироваться в зависимости от конкретного использования, характеристики связывания с антигеном с высоким сродством и специфичности мишени находятся в вариабельной области.
[00176] Как правило, антитела, которые можно использовать в способах по настоящему изобретению, обладают высокой аффинностью, как описано выше, при измерении путем связывания с антигеном, иммобилизованным на твердой фазе или в фазе раствора. Константные области мыши заменяют желаемыми человеческими константными областями для получения полностью человеческих антител по изобретению. Хотя выбранная константная область может варьироваться в зависимости от конкретного использования, характеристики связывания с антигеном с высокой аффинностью и специфичности мишени находятся в вариабельной области.
et al.
J. Mol. Biol. 273
et al.
Proc. Natl. Acad. Sci. USA
86
[00177] Конкретные примеры человеческих антител или антигенсвязывающих фрагментов антител, которые специфически связывают NGF, которые можно использовать в контексте способов по настоящему изобретению, включают любое антитело или антигенсвязывающий фрагмент, который включает три CDR тяжелой цепи (HCDR1, HCDR2 и HCDR3), содержащиеся в вариабельной области тяжелой цепи (HCVR), имеющей аминокислотную последовательность, состоящую из SEQ ID NO: 2. Антитело или антигенсвязывающий фрагмент может содержать три CDR легкой цепи (LCVR1, LCVR2, LCVR3), содержащиеся в вариабельной области легкой цепи (LCVR), имеющей аминокислотную последовательность, состоящую из SEQ ID NO: 10. Способы и методики идентификации CDR в аминокислотных последовательностях HCVR и LCVR хорошо известны в данной области и могут использоваться для идентификации CDR в определенных аминокислотных последовательностях HCVR и/или LCVR, описанных в данном документе. Примерные условные обозначения, которые можно использовать для идентификации границ CDR, включают, например, определение Кабата, определение Чотиа и определение AbM. В общих чертах, определение Кабата основано на вариабельности последовательности, определение Чотиа основано на расположении регионов структурной петли, а определение AbM представляет собой компромисс между подходами Кабата и Чотиа. См., например, Kabat, «Sequences of Proteins of Immunological Interest», National Institutes of Health, Bethesda, Md. (1991); Al-Lazikani , :927-948 (1997); и Martin , :9268-9272 (1989). Также доступны общие базы данных для идентификации последовательностей CDR в антителе.
[00178] В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения антитело или его антигенсвязывающий фрагмент содержит шесть CDR (HCDR1, HCDR2, HCDR3, LCDR1, LCDR2 и LCDR3) пар аминокислотных последовательностей вариабельной области тяжелой и легкой цепи (HCVR/LCVR) SEQ ID NO: 2/10.
[00179] В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения антитело или его антигенсвязывающий фрагмент содержат шесть CDR (HCDR1/HCDR2/HCDR3/LCDR1/LCDR2/LCDR3), имеющих аминокислотные последовательности, состоящие из SEQ ID NOs: 4/6/8/12/14/16.
[00180] В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения антитело или его антигенсвязывающий фрагмент содержат пары аминокислотных последовательностей HCVR/LCVR, состоящие из SEQ ID NO: 2/10.
[00181] Как используется в настоящем документе, термин «фасинумаб» используется взаимозаменяемо для обозначения анти-NGF антитела. Аминокислотные последовательности вариабельных областей тяжелой и легкой цепей и участков CDR, а также нуклеотидные последовательности фасинумаба описаны в таблицах 1A и 1B, соответственно. Характеристика фасинумаба описана в публикации PCT № WO 2009/023540 и WHO Drug Information Vol. 26, No. 2, (2012), которые полностью включены в настоящий документ посредством ссылки. В таблицах 1A и 1B перечислены аминокислоты SEQ ID NO и нуклеиновые кислоты SEQ ID NO для анти-NGF антитела, описанного в настоящем документе:
<b>Таблица 1A</b>
<b>АМИНОКИСЛОТЫ SEQ ID NO:</b>
<b>Обозначение антител</b>
<b>HCVR</b>
<b>HCDR1</b>
<b>HCDR2</b>
<b>HCDR3</b>
<b>LC</b><b>VR</b>
<b>LCDR1</b>
<b>LCDR2</b>
<b>LCDR3</b>
Фасинумаб
2
4
6
8
10
12
14
16
<b>Таблица 1B</b>
<b>НУКЛЕИНОВЫЕ КИСЛОТЫ SEQ ID NO:</b>
<b>Обозначение антител</b>
<b>HC</b><b>VR</b>
<b>HCDR1</b>
<b>HCDR2</b>
<b>HCDR3</b>
<b>LC</b><b>VR</b>
<b>LCDR1</b>
<b>LCDR2</b>
<b>LCDR3</b>
Фасинумаб
1
3
5
7
9
11
13
15
Фармацевтические композиции
[00182] Настоящее изобретение включает способы, которые включают введение антагониста NGF пациенту, при этом антагонист NGF содержится в фармацевтической композиции. Фармацевтические композиции по изобретению составлены с подходящими носителями, эксципиентами и другими агентами, которые обеспечивают подходящий перенос, доставку, переносимость и тому подобное. Множество подходящих составов можно найти в рецептах, известных всем химикам-фармацевтам: Remingtonʼs Pharmaceutical Sciences, Mack Publishing Company, Easton, PA. Эти составы включают, например, порошки, пасты, мази, желе, воски, масла, липиды, липиды (катионные или анионные), содержащие везикулы (такие как LIPOFECTIN™), конъюгаты ДНК, безводные абсорбирующие пасты, масло в воде и воду. эмульсии в масле, эмульсии карбовакса (полиэтиленгликоли различной молекулярной массы), полутвердые гели и полутвердые смеси, содержащие карбовакс. См. также Powell et al. «Compendium of excipients for parenteral formulations» PDA (1998) J Pharm Sci Technol 52:238-311.
et al.
Pharmaceut. Res. 8
[00183] Доза антитела, вводимая пациенту согласно способам по настоящему изобретению, может варьироваться в зависимости от возраста и размера пациента, симптомов, состояния, пути введения и тому подобного. Доза обычно рассчитывается в зависимости от веса тела или площади поверхности тела. В зависимости от тяжести состояния можно регулировать частоту и продолжительность лечения. Эффективные дозировки и режимы введения фармацевтических композиций, содержащих анти-NGF антитела, могут быть определены эмпирически; например, прогресс лечения пациента можно контролировать путем периодической оценки, и дозу можно корректировать соответствующим образом. Более того, межвидовое масштабирование дозировок может быть выполнено с использованием хорошо известных в данной области методов (например, Mordenti , 1991, :1351). Конкретные примеры доз анти-IL4R антител и схемы введения с их участием, которые можно использовать в контексте настоящего изобретения, описаны в другом месте в настоящем документе.
[00184] Известны различные системы доставки, которые могут использоваться для введения фармацевтической композиции по изобретению, например, инкапсуляция в липосомы, микрочастицы, микрокапсулы, рекомбинантные клетки, способные экспрессировать мутантные вирусы, рецептор-опосредованный эндоцитоз (см., например, Wu et al., 1987, J. Biol. Chem. 262:4429-4432). Способы введения включают, без ограничения, внутрикожный, внутримышечный, внутрибрюшинный, внутривенный, подкожный, интраназальный, эпидуральный и пероральный пути. Композицию можно вводить любым удобным путем, например, инфузией или болюсной инъекцией, путем абсорбции через эпителиальные или кожно-слизистые оболочки (например, через слизистую оболочку полости рта, слизистую оболочку прямой и кишки и т. д.), и можно вводить вместе с другими биологически активными агентами.
[00185] Фармацевтическая композиция по настоящему изобретению может быть введена подкожно или внутривенно с помощью стандартной иглы и шприца. Кроме того, что касается подкожной доставки, устройство для доставки в виде шприц-ручки легко может найти применение при доставке фармацевтической композиции по настоящему изобретению. Такое устройство доставки в виде шприц-ручки может быть многоразовым или одноразовым. В устройстве для доставки в виде шприц-ручки многоразового использования обычно используется сменный картридж, содержащий фармацевтическую композицию. После того, как вся фармацевтическая композиция в картридже введена и картридж опустеет, пустой картридж можно легко выбросить и заменить новым картриджем, содержащим фармацевтическую композицию. Затем устройство доставки в виде шприц-ручки можно использовать повторно. В одноразовом устройстве доставки в виде шприц-ручки сменный картридж отсутствует. Скорее одноразовое устройство для доставки в виде шприц-ручки поставляется предварительно заполненным фармацевтической композицией, содержащейся в резервуаре внутри устройства. Как только резервуар опорожняется от фармацевтической композиции, все устройство выбрасывается.
[00186] Для подкожной доставки фармацевтической композиции по настоящему изобретению используются многочисленные многоразовые в виде шприц-ручки и автоинжекторы. Примеры включают, помимо прочего, AUTOPEN™ (Owen Mumford, Inc., Woodstock, UK), DISETRONIC™ pen (Disetronic Medical Systems, Bergdorf, Switzerland), HUMALOG MIX 75/25™ pen, HUMALOG™ pen, HUMALIN 70/30™ pen (Eli Lilly and Co., Indianapolis, IN), NOVOPEN™ I, II and III (Novo Nordisk, Copenhagen, Denmark), NOVOPEN JUNIOR™ (Novo Nordisk, Copenhagen, Denmark), BD™ pen (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ), OPTIPEN™ OPTIPEN PRO™, OPTIPEN STARLET™, and OPTICLIK™ (sanofi-aventis, Frankfurt, Germany), чтобы назвать лишь несколько. Примеры одноразовых устройств для доставки в виде шприц-ручки, применяемых для подкожной доставки фармацевтической композиции по настоящему изобретению, включают, помимо прочего, SOLOSTAR™ pen (sanofi-aventis), FLEXPEN™ (Novo Nordisk) и KWIKPEN™ (Eli Lilly), автоинжектор SURECLICK™ (Amgen, Thousand Oaks, CA), PENLET™ (Haselmeier, Stuttgart, Germany), EPIPEN (Dey, L.P.) и HUMIRA™ Pen (Abbott Labs, Abbott Park IL), чтобы назвать только несколько.
[00187] В определенных ситуациях фармацевтическая композиция может быть доставлена в системе с контролируемым высвобождением. В одном варианте осуществления может использоваться насос (см. Langer, выше; Sefton, 1987, CRC Crit. Ref. Biomed. Eng. 14:201). В другом варианте можно использовать полимерные материалы; см. Medical Applications of Controlled Release, Langer and Wise (eds.), 1974, CRC Pres., Boca Raton, Florida. В еще одном варианте осуществления система с контролируемым высвобождением может быть размещена в непосредственной близости от цели доставки композиции, что требует только части системной дозы (см., например, Goodson, 1984, Medical Applications of Controlled Release, выше, vol. 2, pp. 115-138). Другие системы с контролируемым высвобождением обсуждаются в обзоре Langer, 1990, Science 249:1527-1533.
[00188] Препараты для инъекций могут включать лекарственные формы для внутривенных, подкожных, внутрикожных и внутримышечных инъекций, капельных инфузий и т. д. Эти препараты для инъекций могут быть получены известными способами. Например, препараты для инъекций можно приготовить, например, растворением, суспендированием или эмульгированием антитела или его соли, описанных выше, в стерильной водной среде или масляной среде, обычно используемой для инъекций. В качестве водной среды для инъекций используются, например, физиологический раствор, изотонический раствор, содержащий глюкозу и другие вспомогательные агенты и т. д., которые можно использовать в комбинации с подходящим солюбилизирующим агентом, таким как спирт (например, этанол), полиспирт (например, пропиленгликоль, полиэтиленгликоль), неионогенное поверхностно-активное вещество [например, полисорбат 80, HCO-50 (полиоксиэтиленовый (50 моль) аддукт гидрогенизированного касторового масла)] и т. д. В качестве маслянистой среды используются, например, кунжутное масло, соевое масло и т. д., которые можно использовать в комбинации с солюбилизирующим агентом, таким как бензилбензоат, бензиловый спирт и т. д. Полученная таким образом инъекция может быть заполнена в соответствующую ампулу.
[00189] Преимущественно фармацевтические композиции для перорального или парентерального применения, описанные выше, готовят в виде дозированных форм в единичной дозе, подходящей для соответствия дозе активных ингредиентов. Такие лекарственные формы в стандартной дозе включают, например, таблетки, пилюли, капсулы, инъекции (ампулы), суппозитории и т. д.
[00190] Описаны примеры фармацевтических композиций, содержащих анти-NGF антитело, которые можно использовать в контексте настоящего изобретения. Примеры используемых антител описаны в международной публикации № 7988967 и публикации заявки на патент США № 2012/0097565. Кроме того, полезные составы, содержащие антитела, описаны в публикации заявки на патент США № 2012/0014968. Все они включены в настоящий документ посредством ссылки.
Дозировка
[00191] Количество антагониста NGF (например, анти-NGF антитела), вводимого субъекту в соответствии со способами по настоящему изобретению, обычно является терапевтически эффективным количеством. Как используется в настоящем документе, фраза «терапевтически эффективное количество» означает количество антагониста NGF, которое приводит к одному или нескольким из следующих: (а) улучшению одного или нескольких параметров, связанных с болью (как определено в другом месте в настоящем документе); и/или (b) заметное улучшение одного или нескольких симптомов или признаков боли. «Терапевтически эффективное количество» также включает количество антагониста NGF, которое ингибирует, предотвращает, уменьшает или задерживает прогрессирование боли у субъекта.
[00192] В случае анти-NGF антитела терапевтически эффективное количество может составлять от около 0,05 мг до около 600 мг, например, около 0,05 мг, около 0,1 мг, около 1,0 мг, около 1,5 мг, около 2,0 мг, около 3,0 мг, около 6,0 мг, около 9,0 мг, около 10 мг, около 20 мг, около 30 мг, около 40 мг, около 50 мг, около 60 мг, около 70 мг, около 80 мг, около 90 мг, около 100 мг. мг, около 110 мг, около 120 мг, около 130 мг, около 140 мг, около 150 мг, около 160 мг, около 170 мг, около 180 мг, около 190 мг, около 200 мг, около 210 мг, около 220 мг, около 230 мг, около 240 мг, около 250 мг, около 260 мг, около 270 мг, около 280 мг, около 290 мг, около 300 мг, около 310 мг, около 320 мг, около 330 мг, около 340 мг, около 350 мг, около 360 мг, около 370 мг, около 380 мг, около 390 мг, около 400 мг, около 410 мг, около 420 мг, около 430 мг, около 440 мг, около 450 мг, около 460 мг, около 470 мг, около 480 мг, около 490 мг, около 500 мг, около 510 мг, около 520 мг, около 530 мг, около 540 мг, около 550 мг, около 560 мг, около 570 мг, около 580 мг, около 590 мг или около 600 мг анти-NGF антитела. В некоторых вариантах осуществления изобретения субъекту вводят около 1-10 мг анти-NGF антитела. В некоторых вариантах осуществления субъекту вводят около 1 мг, 3 мг, 6 мг или 9 мг анти-NGF антитела. В некоторых случаях анти-NGF антитело включает CDR, описанные в настоящем документе. В некоторых аспектах изобретения анти-NGF антитело представляет собой фасинумаб.
[00193] Количество антагониста NGF, содержащегося в индивидуальных дозах, может быть выражено в миллиграммах антитела на килограмм веса тела пациента (то есть мг/кг). Например, антагонист NGF можно вводить пациенту в дозе от около 0,0001 до около 10 мг/кг веса тела пациента. Например, антагонист NGF можно вводить пациенту в дозе от около 0,03 до около 3 мг/кг веса тела пациента. Например, антагонист NGF можно вводить пациенту в дозе от около 0,03 до около 3 мг/кг веса тела пациента.
Комбинированная терапия
[00194] Способы по настоящему изобретению, согласно определенным вариантам осуществления, включают введение субъекту одного или нескольких дополнительных терапевтических агентов в комбинации с антагонистом NGF. Как используется в настоящем документе, выражение «в комбинации с» означает, что дополнительные терапевтические агенты вводятся до, после или одновременно с фармацевтической композицией, содержащей антагонист NGF. Термин «в комбинации с» также включает последовательное или одновременное введение антагониста NGF и второго терапевтического агента.
[00195] Например, при введении «до» фармацевтической композиции, содержащей антагонист NGF, дополнительный терапевтический агент можно вводить примерно за 72 часа, примерно за 60 часов, примерно за 48 часов, примерно за 36 часов, примерно за 24 часа, примерно за 12 часов, примерно за 10 часов, примерно за 8 часов, примерно за 6 часов, примерно за 4 часа, примерно за 2 часа, примерно за 1 час, примерно за 30 минут, примерно за 15 минут или примерно за 10 минут до введения фармацевтической композиции, содержащей антагонист NGF. При введении «после» фармацевтической композиции, содержащей антагонист NGF, дополнительный терапевтический агент можно вводить примерно через 10 минут, примерно через 15 минут, примерно через 30 минут, примерно через 1 час, примерно через 2 часа, примерно через 4 часа, примерно через 6 часов, примерно через 8 часов, примерно через 10 часов, примерно через 12 часов, примерно через 24 часа, примерно через 36 часов, примерно через 48 часов, примерно через 60 часов или примерно через 72 часов после введения фармацевтической композиции, содержащей антагонист NGF. Введение «одновременно» или с фармацевтической композицией, содержащей антагонист NGF, означает, что дополнительный терапевтический агент вводится субъекту в отдельной лекарственной форме в диапазоне менее 5 минут (до, после или одновременно) с введением фармацевтической композиции, содержащей антагонист NGF, или вводится субъекту в виде единой комбинированной лекарственной формы, содержащей как дополнительный терапевтический агент, так и антагонист NGF.
[00196] Дополнительным терапевтическим агентом может быть, например, другой антагонист NGF (например, см. NGF антитела, описанные в US7449616 (танезумаб); US7569364; US7655232; US8088384; WO2011049758 (фулранумаб)), антагонист IL-1 (включая, например, антагонист IL-1, описанный в US 6927044), антагонист IL-6, антагонист IL-6R (включая, например, анти-IL-6R антитело, описанное в US 7582298), опиоид, ацетаминофен, местный анестетик, модулятор NMDA, агонист каннабиноидного рецептора, модулятор семейства P2X, антагонист VR1, антагонист вещества P, антагонист Nav1.7, цитокин или антагонист цитокинового рецептора, противоэпилептический препарат, стероид, другие ингибиторы воспаления, такие как ингибиторы каспазы-1, p38, IKK1/2, CTLA-4Ig и кортикостероид.
Режимы введения
[00197] Настоящее изобретение включает способы, включающие введение субъекту фармацевтической композиции, содержащей антагонист NGF, с частотой дозирования примерно четыре раза в неделю, два раза в неделю, один раз в неделю, один раз каждые две недели, один раз каждые три недели, один раз каждые четыре недели, один раз каждые пять недель, один раз каждые шесть недель, один раз каждые восемь недель, один раз каждые двенадцать недель или реже, по мере того, как достигается терапевтический ответ. В некоторых вариантах осуществления, включающих введение фармацевтической композиции, содержащей анти-NGF антитело, такое как фасинумаб, один раз каждые 4 недели, можно использовать дозировку в количестве примерно 1, 3, 6 или 9 мг. В некоторых вариантах осуществления, включающих введение фармацевтической композиции, содержащей анти-NGF антитело, такое как фасинумаб, один раз каждые 8 недель, можно использовать дозировку в количестве примерно 1, 3, 6 или 9 мг. В некоторых вариантах осуществления, включающих введение фармацевтической композиции, содержащей анти-NGF антитело, такое как фасинумаб, один раз каждые 12 недель с дозированием в количестве примерно 1, 3, 6 или 9 мг.
[00198] Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения многоразовые дозы антагониста NGF можно вводить субъекту в течение определенного периода времени. Способы согласно этому аспекту изобретения включают последовательное введение субъекту многоразовых доз антагониста NGF. Как используется в настоящем документе, термин «последовательное введение» означает, что каждая доза антагониста NGF вводится субъекту в разный момент времени, например, в разные дни, разделенные заданным интервалом (например, часами, днями, неделями или месяцами). Настоящее изобретение включает способы, которые заключаются в последовательном введении пациенту одноразовой начальной дозы антагониста NGF с последующим введением одной или нескольких вторичных доз антагониста NGF и, необязательно, с последующим введением одной или нескольких третичных доз антагониста NGF.
[00199] Термины «начальная доза», «вторичные дозы» и «третичные дозы» относятся к временной последовательности введения антагониста NGF. Таким образом, «начальная доза» представляет собой дозу, которую вводят в начале схемы лечения (также называемая «исходной дозой»); «вторичные дозы» представляют собой дозы, которые вводят после начальной дозы; и «третичные дозы» представляют собой дозы, которые вводят после вторичных доз. Начальная, вторичная и третичная дозы могут все содержать одинаковое количество антагониста NGF, но обычно могут отличаться друг от друга с точки зрения частоты введения. Однако в некоторых вариантах осуществления изобретения количество антагониста NGF, содержащегося в начальной, вторичной и/или третичной дозах, отличается друг от друга (например, увеличивается или уменьшается в зависимости от обстоятельств) в течение курса лечения. В некоторых вариантах осуществления изобретения одна или несколько (например, 1, 2, 3, 4 или 5) доз вводятся в начале схемы лечения в виде «нагрузочных доз» с последующими дозами, которые вводятся реже (например, «поддерживающие дозы»). Например, антагонист NGF можно вводить пациенту, страдающему болью в пояснице, в нагрузочной дозе, эквивалентной 2-кратной поддерживающей дозе. Соответственно, если поддерживающая доза составляет 3 мг, ударная доза составит 6 мг. Если поддерживающая доза составляет 6 мг, ударная доза составляет 12 мг. Если поддерживающая доза составляет 9 мг, ударная доза составляет 18 мг. Соответственно, предполагается, что ударная доза примерно 6 мг, 12 мг или 18 мг с последующей одной, двумя или более поддерживающими дозами примерно 3 мг, 6 мг или 9 мг, соответственно, может быть достаточной для достижения изменение по сравнению с исходным уровнем по меньшей мере одного параметра боли, как указано в настоящем документе.
[00200] В одном примере варианта осуществления настоящего изобретения каждая вторичная и/или третичная доза вводится от 1 до 16 (например, 1, 1½, 2, 2½, 3, 3½, 4, 4½, 5, 5½, 6, 6½, 7, 7½, 8, 8½, 9, 9½, 10, 10½, 11, 11½, 12, 12½, 13, 13½, 14, 14½, 15, 15½, 16 или более) недель после непосредственно предшествующей дозы. I В одном примере варианта осуществления настоящего изобретения каждую вторичную и/или третичную дозу вводят каждые 4, 8 или 12 недели после непосредственно предшествующей дозы. Фраза «непосредственно предшествующая доза» в контексте настоящего описания означает в последовательности многоразовых введений дозу антагониста NGF, которая вводится пациенту перед введением следующей дозы в последовательности без промежуточных доз.
[00201] Способы согласно этому аспекту изобретения могут включать введение пациенту любого количества вторичных и/или третичных доз антагониста NGF. Например, в некоторых вариантах осуществления изобретения пациенту вводят только одноразовую вторичную дозу. В других вариантах вводят две или более (например, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 или более) вторичных доз. Подобным образом, в некоторых вариантах осуществления изобретения пациенту вводят только разовую третичную дозу. В других вариантах осуществления пациенту вводят две или более (например, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 или более) третичных доз.
[00202] В вариантах осуществления изобретения, включающих несколько вторичных доз, каждая вторичная доза может вводиться с той же частотой, что и другие вторичные дозы. Например, каждая вторичная доза может вводиться пациенту через 1-2 недели после непосредственно предшествующей дозы или через 4-8 недель после непосредственно предшествующей дозы. Аналогичным образом, в вариантах осуществления изобретения, включающих несколько третичных доз, каждую третичную дозу можно вводить с той же частотой, что и другие третичные дозы. Например, каждая третичная доза может быть введена пациенту через 2-4 недели после непосредственно предшествующей дозы. Альтернативно, частота, с которой пациенту вводятся вторичные и/или третичные дозы, может варьироваться в течение курса лечения. Частота введения также может быть скорректирована врачом во время курса лечения в зависимости от потребностей отдельного пациента после клинического обследования.
[00203] Настоящее изобретение включает способы, заключающиеся в последовательном введении антагониста NGF и второго терапевтического агента пациенту для лечения боли при остеоартрите. В некоторых вариантах осуществления изобретения настоящие способы включают введение одной или нескольких доз антагониста NGF с последующим введением одной или нескольких доз второго терапевтического агента. Например, могут быть введены одна или несколько доз антагониста NGF от около 1 мг до около 20 мг, после чего для лечения, облегчения, уменьшения или облегчения одного или нескольких симптомов боли при остеоартрите может вводиться одна или несколько доз второго терапевтического агента (например, ацетаминофена, опиоида или любого другого терапевтического агента, как описано в другом месте в настоящем документе). В некоторых вариантах осуществления изобретения антагонист NGF вводят в одной или нескольких дозах, что приводит к улучшению одного или нескольких параметров, связанных с болью, с последующим введением второго терапевтического агента для предотвращения рецидива по меньшей мере одного симптома боли при остеоартрите. Альтернативные варианты осуществления изобретения относятся к одновременному введению антагониста NGF и второго терапевтического агента. Например, вводят одну или несколько доз антагониста NGF, а второй терапевтический агент вводят в отдельной дозе с такой же или другой частотой относительно антагониста NGF. В некоторых вариантах осуществления изобретения второй терапевтический агент вводят до, после или одновременно с антагонистом NGF.
ПРИМЕРЫ
[00204] Следующие далее примеры представлены для того, чтобы предоставить специалистам в данной области техники полное раскрытие и описание того, как создавать и использовать способы и композиции по изобретению, и не предназначены для ограничения объема того, что изобретатели считают своим изобретением. Были предприняты усилия для обеспечения точности используемых чисел (например, количества, температуры и т. д.), но следует учитывать некоторые экспериментальные ошибки и отклонения. Если не указано иное, части являются массовыми частями, молекулярная масса представляет собой среднюю молекулярную массу, температура дана в градусах Цельсия, а давление равно или близко к атмосферному.
Пример 1.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Пациенты.
[00205]  Подходящие пациенты были в возрасте 40-80 лет; имели диагноз ОА коленного и/или тазобедренного сустава (обозначенный как наиболее симптоматичный индексный сустав во время скринингового визита) на основании критериев ОА Американского колледжа ревматологии с радиологическим подтверждением (оценка по системе Келлгрена-Лоуренса [K-L] ≥2 по шкале от 0 до 4); и продемонстрировали умеренную или сильную боль в индексном суставе, определенную как балл по субшкале боли по оценке остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) ≥4, как при скрининге при приеме обычных обезболивающих, так и при рандомизации 7 дней после отмены обезболивающего лечения. Пациенты должны были иметь в анамнезе неадекватное обезболивание или непереносимость ацетаминофена и ≥1 пероральных НПВП, а также историю неадекватного обезболивания, непереносимости или нежелания использовать опиоиды. Пациенты также должны были иметь в анамнезе регулярное использование анальгетиков при боли при ОА (в среднем 4 дня в неделю в течение 4 недель перед скринингом). Пациенты были исключены, если у них в анамнезе были другие заболевания суставов, травма индексного сустава в течение 30 дней до скрининга, активная фибромиалгия или другое состояние с умеренной или сильной болью или индекс массы тела 39.
Дизайн исследования.
[00206]  Это двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы IIb/III было проведено в 61 учреждении в США. Пациенты были рандомизированы (1:1:1:1:1) для получения фасинумаба 1 мг, 3 мг, 6 мг или 9 мг, или плацебо, вводимых подкожно каждые 4 недели, всего 4 дозы в течение 16-недельного периода лечения (фигура 1). Чтобы обеспечить сбалансированное назначение лечения по суставам и тяжести ОА, рандомизация была стратифицирована по индексному суставу (колено или тазобедренный сустав) и баллам K-L (2-3 против 4). После периода лечения за пациентами наблюдали еще 20 недель, в результате чего период исследования составил 36 недель. Оценка эффективности и безопасности проводилась при каждом визите в рамках исследования до 36-й недели. Дополнительные данные о безопасности были получены посредством телефонного опроса на 24-й и 32-й неделях.
[00207] Пациенты должны были прекратить использование анальгетических препаратов при предварительном посещении, за 7 дней до рандомизации. Оценка боли и общая оценка были получены до и после отмены предыдущего обезболивающего. Хотя эти баллы должны были соответствовать болевому порогу (≥4 балла по 10-балльной шкале), не было никаких требований по обострению боли.
[00208] Начиная с периода предварительной рандомизации (во время отмены предыдущего обезболивающего лечения) и продолжая до 20 недели, пациентам разрешалось принимать предоставленные в ходе исследования обезболивающие препараты резервной терапии (1-2 таблетки ацетаминофена по 325 мг каждые 4-6 часов, по мере необходимости при невыносимой боли, максимум 8 таблеток или 2600 мг в день), и прекращали за ≥48 часов до начала каждого визита в рамках исследования в течение 16 недели. Пациенты могли получать опиоиды только после завершения визита на 16 неделе, если исследователь сочтет это необходимым. Пациентам не разрешалось использовать какие-либо НПВП (перорально или местно, за исключением аспирина ≤100 мг/день для кардиопрофилактики) до ≥16 недель после приема последней дозы исследуемого препарата (28 неделя).
[00209] Независимый комитет по мониторингу данных периодически рассматривал все открытые данные и при необходимости давал рекомендации заказчику клинического исследования, работающему с обезличенными данными, относительно проведения исследования. Это исследование было проведено в соответствии с этическими принципами, берущими свое начало в Хельсинкской декларации и соответствующими рекомендациям Международного совета по гармонизации надлежащей клинической практики и применимым нормативным требованиям. Перед включением в исследование от каждого пациента получали информированное согласие.
Конечные точки эффективности.
[00210]  Первичной конечной точкой эффективности было изменение по сравнению с исходным уровнем до 16 недели по субшкале боли WOMAC (составной показатель из 5 вопросов, связанных с болью в суставах при ходьбе, использовании лестницы, в состоянии покоя в постели, сидя или лежа и стоя) (Bellamy N. London, Ontario, Canada: Victoria Hospital; 1995). Индивидуальные вопросы WOMAC оценивались по шкале от 0 до 10. Баллы по каждому из 5 вопросов усреднялись. В группах лечения оценивались средние плацебо-скорректированные улучшения с фасинумабом по субшкале боли WOMAC (Bellamy N. London, Ontario, Canada: Victoria Hospital; 1995).
[00211] Вторичные конечные точки эффективности были изменены по сравнению с исходным уровнем до 16 недели по субшкале физической функции WOMAC (шкала от 0 до 68; арифметически преобразовано в шкалу от 0 до 10; Bellamy N. London, Ontario, Canada: Victoria Hospital; 1995) и по шкале Глобальной оценки состояния пациента (PGA) (один вопрос по шкале от 1 до 5, причем наихудшая оценка является наивысшей оценкой (Strand V, Kellman A. Curr Rheumatol Rep 2004: 6:20-30).
[00212] Исследовательские конечные точки эффективности включали ежедневные и еженедельные (средние из ежедневных баллов за предыдущую неделю) оценку боли в индексных суставов ходьбы по числовой рейтинговой шкале (NRS; шкала 0-10; 0=отсутствие боли; MCID: ~1 балл) (Salaffi F, et al. Eur J Pain 2004;8:283-91); процент пациентов, ответивших на 16-й неделе по субшкале WOMAC по шкале боли и физической функции (определяемой как снижение на ≥30% и ≥50%); скорость ответа с использованием показателя респондента по оценке результатов для ревматологического комитета и Международного постоянного комитета по клиническим испытаниям Инициативы критериев ответа (OMERACT-OARSI) (инструмент из 11 пунктов, который измеряет боль при остеоартрите колена или тазобедренного сустава) (Pham T, et al. J Rheumatol2003;30:1648-54); и качество жизни оценивалось с использованием краткой формы 36 (SF-36) медицинского обследования (Ware JE Jr, et al. Med Care 1992;30:473-83) и EuroQol-5 Dimension-5 Level (EQ-5D-5L) шкала индекса полезности (van Reenen M, et al. Rotterdam, The Netherlands: European Quality of Life Research Foundation; April 2015). Дополнительный исследовательский анализ был проведен для оценки реакции на фасинумаб в соответствии с наличием или отсутствием обострения боли после прекращения предшествующего обезболивающего лечения, определяемой пороговыми значениями изменения оценок боли от предварительной рандомизации до рандомизации -1, -1,5 и -2 балла по 10-балльной субшкале боли WOMAC.
Конечные точки безопасности.
[00213]  Безопасность оценивалась путем оценки нежелательных явлений, возникающих при лечении (ПВЛНЯ), нежелательных явлений, представляющих особый интерес (подтвержденная артропатия и дисфункция симпатической нервной системы), а также лабораторных тестов гематологических и биохимических анализов.
[00214] Учитывая, что в клинических исследованиях с анти-NGF антителами сообщалось о повышенном риске совместных побочных эффектов (Miller RE, et al. Clin Exp Rheumatol 2017;35 Suppl 107:85-7; Kumar V, Mahal BA. J Pain Res 2012;5:279-87; и Hochberg MC. Osteoarthritis Cartilage 2015:23 Suppl 1;S18-21), подтвержденная артропатия, обобщающий термин для быстро прогрессирующего ОА (тип 1: сужение суставной щели, превышающее заранее заданные пороговые значения, и тип 2: изменения костной структуры на обзорной рентгенограмме), перелом субхондральной недостаточности и первичный остеонекроз, оценивался независимой, работающей с обезличенными данными комиссией в составе 3 радиологов. Безопасность суставов контролировалась у всех субъектов с помощью простых рентгенограмм плеч, тазобедренных суставов и коленей при скрининге, в конце периода лечения (16 неделя) и в конце исследования (неделя 36). Визуализация также проводилась в любое время во время исследования для выявления нарастающей боли в суставах, которую исследователь оценил как несовместимую с нормальной болью пациента из-за ОА. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на исходном уровне индексного и контралатерального сустава, а также любого сустава с оценкой K-L на исходном уровне ≥3. Дополнительные МРТ проводились, если на контрольных рентгенограммах обнаруживались важные интервальные изменения.
[00215] У субъектов также отслеживали дисфункцию симпатической нервной системы с использованием заранее определенных критериев, которые включали опросник вегетативной дисфункции и пороговые значения для изменений артериального давления или частоты сердечных сокращений при позиционной провокации (Strand V, Kellman A. Curr Rheumatol Rep 2004: 6:20-30).
Статистический анализ.
[00216]  Было подсчитано, что 375 пациентов необходимо будет рандомизировать для сбалансированного распределения в 5 лечебных групп, основываясь на предположениях об эффекте лечения для минимизации ошибки типа 1 до 0,05, статистической мощности 85% и обнаруживаемой разнице для первичной конечной точки 1,1 (активная против плацебо). Комбинация процедуры Хохберга (Hochberg MC, et al. Arthritis Rheumatol 2016; 68 (2): 382-391) и метода контроля доступа использовалась для решения проблемы множественности в группах лечения путем применения метода Хохберга для тестирования сначала 6-мг и 9-мг дозы при альфа 0,05. Только в том случае, если оба теста превысят этот порог, тестирование доз 3 мг и 1 мг по сравнению с плацебо будет выполнено последовательно, каждое с уровнем значимости 0,05. Если 1 из 2 самых высоких доз не соответствует уровню значимости 0,05, меньшее значение p будет сравниваться с уровнем значимости 0,025. Если обе дозы 6 мг и 9 мг не были статистически значимо лучше, чем плацебо (порог 0,05), дальнейшее тестирование в соответствии с заранее заданной иерархией не разрешалось.
P
[00217] Переменные эффективности анализировали с использованием подхода модели смешанных эффектов для повторных измерений (MMRM). Модель включала в себя рандомизационные страты (оценка K-L 2 или 3 против 4) и индексный сустав, исходную оценку, лечение и эффект фактора лечения в зависимости от визита. Средние значения наименьших квадратов (LS) для изменения по сравнению с исходным уровнем до 16 недели, а также средние различия LS между дозами фасинумаба и плацебо с соответствующими стандартными ошибками (SE), значениями  и 95% доверительными интервалами (CI), были предоставлены MMRM.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Сводная информация о распределении участников клинического исследования.
[00218]  Всего было обследовано 1214 пациентов, 421 были рандомизированы для получения фасинумаба (n=338) или плацебо (n=83; фигура 1). Из 421 рандомизированных пациентов 419 пациентов получили ≥1 дозу исследуемого препарата (по 1 пациенту, рандомизированному на плацебо и фасинумаб 9 мг, прием которых был прекращен до введения исследуемого препарата). В общей сложности весь 36-недельный период исследования завершили 342 пациента (фасинумаб: n=294; 87%; плацебо: n=67; 81%).
Демографические и исходные характеристики пациентов.
.
[00219] Демографические и исходные характеристики пациентов в группах лечения в целом были сбалансированы (фигура 42). Большинство пациентов (66%) имели оценку 3 или 4 по шкале K-L для тазобедренного сустава или колена. Большинство индексных суставов (88%) были коленными
Эффективность
.
[00220] Все четыре дозы фасинумаба продемонстрировали значительно большее снижение по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе по субшкале боли WOMAC, чем плацебо. Средняя разница LS по сравнению с плацебо для групп лечения варьировала от -0,78 до -1,40, превышая опубликованный MCID (для отдельного пациента: 0,67-0,75 балла), при этом наибольшая разница наблюдалась при дозе 9 мг (фигура 43). Снижение баллов по субшкале боли было очевидным ко 2-й неделе для доз фасинумаба и сохранялось в течение 16-недельного периода лечения (фигура 47 (A)). В течение периода наблюдения (после 16 недели) оценки боли вернулись к исходным уровням, хотя и не полностью, для каждой дозы фасинумаба. Чтобы оценить надежность этого подхода к лечению, был проведен анализ по протоколу, который дал аналогичные результаты (данные не показаны). Снижение баллов по субшкале боли было очевидным ко 2-й неделе для доз фасинумаба и сохранялось в течение 16-недельного периода лечения (фигура 47 (A)). В течение периода наблюдения (после 16 недели) оценки боли вернулись к исходным уровням, хотя и не полностью, для каждой дозы фасинумаба. Чтобы оценить надежность этого подхода к лечению, был проведен анализ по протоколу, который дал аналогичные результаты (данные не показаны).
[00221] Кроме того, все 4 дозы фасинумаба на 16 неделе продемонстрировали статистически значимое и клинически значимое снижение по сравнению с исходным уровнем баллов по субшкале физической функции WOMAC по сравнению с плацебо, с неполным возвратом к исходным значениям, параллельно изменениям, отмеченным для субшкалы боли WOMAC (фигура 47 (B); фигура 48). Для всех доз фасинумаба также ассоциировался с большим численным снижением по сравнению с исходным уровнем на 16 неделе показателей PGA, чем плацебо, достигая статистической значимости для доз 1 мг и 9 мг (улучшение 30%; значения P: 0,0132 и 0,008, соответственно). Показатели PGA вернулись к исходному уровню в последующий период.
[00222] Фасинумаб привел к клиническому преимуществу по большинству исследовательских конечных точек, хотя эти анализы не были специально рассчитаны для сравнения. Статистически значимое и клинически значимое уменьшение боли при ходьбе при NRS было отмечено ко 2-й неделе и сохранялось в течение 16-недельного периода лечения в дозах фасинумаба (фигура 51).
[00223] В анализе респондентов существенные эффекты лечения, определяемые как улучшение на ≥30% по сравнению с исходным уровнем, были отмечены у большего количества пациентов, получавших любую из 4 доз фасинумаба, чем у пациентов, получавших плацебо, по субшкале боли WOMAC (63,5-73,8% против 47% для плацебо) и баллов по субшкале физических функций WOMAC (61,2-71,4% против 44,6% для плацебо). Аналогичные результаты были продемонстрированы для улучшения ≥50% по сравнению с исходным уровнем, с достижением статистической значимости для всех 4 доз на 16 неделе. В анализе респондентов, основанном на индексе респондеров OMERACT-OARSI, большая часть пациентов, получавших любую из 4 доз фасинумаба, показала клинически значимые ответы на лечение по сравнению с теми, кто получал плацебо (72,9%, 72,6%, 63,5% и 78,6% для доз 1 мг, 3 мг, 6 мг и 9 мг, соответственно, по сравнению с 51,8% для плацебо; P <0,01 для всех, кроме дозы 6 мг).
[00224] Баллы по субшкале боли WOMAC также оценивались у пациентов с обострением или без обострения боли после отмены анальгетического лекарства до рандомизации. По дозам фасинумаба пациенты с обострением боли имели худшие исходные средние показатели боли по сравнению с пациентами без обострения. Доля пациентов, рандомизированных для лечения фасинумабом, которые испытали ранее обострение боли (оценка ≥1 по шкале от 0 до 10), составляла примерно 25% по всем дозам. Плацебо-скорректированные улучшения средних показателей боли на 16 неделе с фасинумабом варьировались от -1,12 до -1,81 у пациентов с обострением боли (фигура 47 (C)) и от -0,87 до -1,14 у пациентов без обострения (фигура 47 (D)). Пациенты с обострением боли по сравнению с пациентами без обострения боли, рандомизированными для приема плацебо, показали большую степень улучшения (-3,68 против -2,19). Аналогичные тенденции были отмечены при использовании более высоких болевых порогов, но были основаны на меньшем количестве наблюдений. Более сильные эффекты лечения наблюдались у пациентов с более высокими исходными оценками боли или у которых наблюдалось большее ухудшение после отмены предшествующего обезболивающего лечения.
[00225] Результаты инструмента проведения медицинского обследования SF-36 показали улучшение качества жизни для случаев всех 4 доз фасинумаба по сравнению с плацебо по шкалам боли и функциональности, включая телесную боль и физическое функционирование (данные не показаны). Однако последовательных улучшений по другим шкалам (то есть по шкалам общего состояния здоровья, социального функционирования, ролевого эмоционального, психического здоровья, жизнеспособности и психического компонента) не наблюдалось. Улучшение качества жизни также было продемонстрировано с использованием индекса полезности EQ-5D-5L (фигура 49).
Безопасность.
[00226]  Средняя (стандартное отклонение) продолжительность лечения была аналогичной в группах плацебо (101 (26)) и объединенной группе фасинумаба (105 (20)). Средняя продолжительность наблюдения (SD) была аналогичной (219 (75) дней, группа плацебо и 236 (54) дней, фасинумаб). В набор анализа безопасности вошли 419 пациентов, 82 из которых получали плацебо и 337 получали фасинумаб.
[00227] В течение 16-недельного периода лечения частота связанных с лечением нежелательных явлений, возникающих в результате лечения (TEAE), составляла 17% в группе фасинумаба и 10% в группе плацебо (фигура 44). Симптомы нервной системы и опорно-двигательного аппарата были более частыми у пациентов, получавших фасинумаб, чем в группе плацебо (7% против 4% и 3% против 2%, соответственно). Комбинированная группа фасинумаба, по сравнению с группой плацебо, имела несколько более высокую частоту парестезии (2% против 0%) и сходную частоту гипестезии (по 1% каждая) и артралгии (по 1% каждая). Во всех группах лечения большинство нежелательных явлений было от легкой до умеренной степени тяжести. Частота серьезных TEAE в период лечения была низкой, но несколько выше в группе плацебо, чем в группе комбинированного фасинумаба (2% против 1%). Не было очевидной дозовой зависимости от фасинумаба у пациентов с серьезными TEAE. Небольшая часть пациентов прекратила терапию из-за TEAE в течение периода лечения как в группах фасинумаба, так и в группах плацебо (4% [n=14] и 1% [n=1]). Ни одна группа не продемонстрировала идентифицируемую или преобладающую причину прекращения приема, которая включала нарушения скелетно-мышечной/соединительной ткани (2% и 1%), нервной системы (парестезия: 1% и 0%; гипестезия: 1% и 0%), а также кожи и подкожной ткани (1% и 0%) в комбинированных группах фасинумаба и плацебо, соответственно.
[00228] В течение 20-недельного периода наблюдения частота TEAE была выше в группе комбинированного фасинумаб, чем в группе плацебо (8% против 4%; фигура 44), как и частота серьезных TEAE (6% против 5%). Частота серьезных TEAE в течение периода последующего наблюдения была выше у тех, кто был рандомизирован на дозу 9 мг (8%), чем на дозу 1 мг (6%), 3 мг (4%) или 6 мг (6%) доз.
[00229] Артропатии были обнаружены у 23 (5%) пациентов в целом, с поражением 25 суставов, у 7% и 1% пациентов в комбинированных группах фасинумаба и плацебо, соответственно (фигура 45). Артропатии состояли из быстро прогрессирующего ОА у 5% пациентов в группе фасинумаба (в большинстве случаев это было сужение суставной щели без признаков изменения костной структуры) и ни у одного из пациентов в группе плацебо и перелом субхондральной недостаточности, возникший у 2% и 1% пациентов в соответствующих группах. Первичного остеонекроза не наблюдалось. В течение исследования наблюдалось увеличение количества артропатий при дозе фасинумаба и времени.
[00230] Из выявленных артропатий в ретроспективном анализе деструктивная артропатия, классифицированная как новая фрагментация кости, деструкция или перелом за период исследования, почти полный или полный коллапс суставной поверхности и подвывих/смещение, были оценены все признаки, несовместимые с ожидаемыми рентгенологическими данными при обычном ОА. Деструктивная артропатия наблюдалась у двух пациентов (<1% из 338 субъектов, получавших фасинумаб): у одного (1) в группах лечения 6 мг и у одного (1) в группах лечения 9 мг.
[00231] В целом 16 (4%) пациентов перенесли 18 тотальных замен суставов, что произошло у 4% пациентов в группе фасинумаба и 2% пациентов в группе плацебо (фигура 45). Не было явной дозовой зависимости фасинумаба для тотальных замен суставов.
[00232] Не было никаких признаков дисфункции симпатической нервной системы. Регулярный мониторинг лабораторных тестов не выявил значительных изменений, за исключением щелочной фосфатазы (ALP), которая увеличивалась в зависимости от времени и дозы в ходе исследования, но оставалась в пределах нормы. При последующем наблюдении средние значения ALP снизились к 36 неделе, хотя и не вернулись к исходному уровню. Во время исследования смертей не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
[00233] В этом исследовании фазы IIb/III с участием пациентов с ОА от умеренной до тяжелой степени фасинумаб превосходил плацебо в отношении уменьшения боли и улучшения физических функций. Пациенты, получавшие фасинумаб, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, продемонстрировали статистически значимое и клинически значимое снижение баллов по субшкале боли WOMAC. Скорректированные на плацебо средние улучшения показателей по субшкале боли WOMAC варьировались от 0,78 до 1,40 балла, превышая MCID (Bellamy N. London, Ontario, Canada: Victoria Hospital; 1995). Анализ пациентов, отреагировавших на лечение, для пороговых значений снижения уровня боли на ≥30% и ≥50% по субшкале WOMAC подтвердил, что значительно большая часть пациентов, получавших фасинумаб, достигла порогового улучшения боли, в сравнении с пациентами, получавшие плацебо. Улучшение показателей по субшкале физических функций WOMAC также было статистически значимым и клинически значимым при использовании фасинумаба по сравнению с плацебо. Кроме того, заметное облегчение боли при ходьбе было достигнуто в течение 7 дней после начала терапии фасинумабом всеми 4 дозами, о чем свидетельствуют баллы NRS (Salaffi F, et al. Eur J Pain 2004;8:283-91).
[00234] Фасинумаб уменьшал боль, что продемонстрировано оценкой субшкалы боли WOMAC и оценкой боли NRS. Физическая функция WOMAC также показала улучшения, как и PGA, что указывает на уменьшение воздействия болезни. Эффективность наблюдалась при всех оцененных дозах без очевидной зависимости между дозами 1, 3 и 6 мг. Доза 9 мг продемонстрировала наибольший лечебный эффект. Действующие концентрации фасинумаба увеличивались с увеличением дозы приблизительно пропорционально дозе от 3 мг до 9 мг. Хотя аналогичная эффективность была достигнута для самой низкой дозы, анализ эффективности, производимый дозой 1 мг, выявил более медленное начало действия в сочетании с самыми низкими концентрациями в сыворотке. Неблагоприятные события в этом испытании соответствовали тому, что ранее сообщалось для фасинумаба и класса соединений против NGF. Наиболее распространенные AE влияли на костно-мышечную и нервную системы, с частыми событиями, включая артралгию, парестезию и гипоэстезию. Эти явления редко приводили к прекращению приема исследуемого препарата пациентами и, как правило, оценивались как легкие или умеренные по степени тяжести. События, связанные с артропатией суставов, чаще встречались в группах фасинумаба в зависимости от дозы. Пациенты, рандомизированные в группу дозы 9 мг, имели больше суставных артропатий по сравнению с другими активными группами. Из 25 подтвержденных случаев артропатии у 23 пациентов, 1 случай произошел у пациента, получавшего плацебо. Частота операций по замене суставов в группах лечения плацебо и фасинумаба в целом была одинаковой; в отличие от случаев артропатии, не было очевидной связи между дозой и скоростью замены суставов, хотя количество случаев было небольшим (от 2 до 4 на группу лечения).
[00235] Пациенты в этом исследовании получали лечение в течение 16 недель. Когда лечение было прекращено, пациенты испытали больше AE артралгии и испытали увеличение баллов по шкале боли и физических функций WOMAC, что соответствовало возвращению признаков и симптомов ОА после прекращения эффективного лечения фасинумабом. В отчетах об AE артралгии после лечения не было дозозависимого паттерна, а оценка по субшкале боли WOMAC после лечения не вернулась к исходным уровням к 36 неделе, что позволяет предположить, что у пациентов не было эффекта восстановления или ухудшения основного ОА. Что касается эффектов после лечения, на 36-й неделе между группами плацебо и большинством лечебных групп наблюдались лишь небольшие различия для различных изученных показателей эффективности с возможным различием только для группы 9 мг, которая вернулась ближе к исходному уровню.
[00236] Тенденция для дозы 9 мг возвращаться к количеству баллов, которые все еще ниже исходного уровня при включении в исследование, но для некоторых конечных точек выше, чем в группе плацебо, с обратной дозовой реакцией среди различных групп лечения, согласуется с интерпретацией, согласно которой более сильное обезболивающее действие более высоких доз фасинумаба после отмены приводит к большему восприятию возвращения боли из длительного состояния подавления боли. Поскольку пациенты, принимавшие дозу 9 мг, испытали заметное и стойкое облегчение боли в течение периода от 3 до 4 месяцев, возврат боли у этих пациентов был более заметным, чем у пациентов, у которых облегчение боли было менее выраженным.
[00237] Эта конструкция подтверждается тем, что группа плацебо, по-видимому, приспособилась к новому уровню хронической боли, который не меняется с отменой неэффективного лечения (плацебо). Вместо этого эта группа, кажется, «перезагрузилась» на новый уровень хронической боли.
[00238] Улучшение боли и функции с помощью фасинумаба следует рассматривать в контексте опубликованных данных по анальгетикам. Недавний метаанализ 17 исследований по ОА показал, что ацетаминофен, анальгетик первого выбора при боли при ОА, обеспечивает очень умеренное обезболивание со средним улучшением примерно на 0,4 балла по сравнению с исходным уровнем в 6 баллов по 10-балльной шкале WOMAC (Machado GC, et al. BMJ 2015; 35 (Machado GC, et al. BMJ 2015;350:h1225). В другом анализе (Stam W, et al. Open Rheumatol J 2012;6:6-20), величина эффекта ацетаминофена по сравнению с плацебо (-0,09) была существенно ниже, чем у любого из изученных НПВП (в диапазоне от -0,39 до -0,49 для напроксена, ибупрофена и диклофенака). Величина эффекта целекоксиба, единственного селективного ингибитора циклооксигеназы (COX)- 2, доступного в США, обычно была меньше, чем у неспецифических НПВП (от -0,11 до -0,34 в зависимости от дозировки). Комплексный метаанализ, сравнивающий опиоиды с НПВП в 6 исследованиях при ОА, показал незначительную разницу в облегчении боли между этими анальгетиками (Smith SR, et al. Osteoarthritis Cartilage 2016;24:962-72). A more recent review arrived at similar conclusions (Berthelot JM, et al. Joint Bone Spine 2015;82:397-401). В нашем исследовании пациенты, получавшие фасинумаб, в среднем показали улучшение 3,4 по 10-балльной шкале субшкалы боли WOMAC (-3,49, -3,39, -3,07 и -3,81 балла для доз 1 мг, 3 мг, 6 мг и 9 мг, соответственно, что составляет улучшение на 50-58% по сравнению с исходным уровнем); тогда как плацебо привело к изменению по сравнению с исходным уровнем на -2,43 (38%). Это дало величину эффекта в дозах фасинумаб до 0,47, что значительно превышало величину эффекта от ацетаминофена, НПВПsи опиоидов.
[00239] В большинстве исследований анальгетиков с участием пациентов с ОА, которые продемонстрировали обострение боли при отмене предшествующего обезболивающего лечения, составили примерно 10 баллов по шкале боли WOMAC 0-100 (или 1 балл по шкале 0-10). Напротив, дизайн исследования позволял включать пациентов со значительной болью как на этапе скрининга, так и на исходном уровне, без требований к обострению боли после отмены анальгетиков. Это позволило включить в исследование пациентов, боль которых, возможно, не лечилась адекватным образом анальгетиками. У большинства пациентов в этом исследовании не наблюдалось обострения боли после отмены анальгетиков. Однако в подгруппе пациентов, у которых действительно наблюдалась обострение боли со степенью обострения ≥1, ≥1,5 или ≥2 баллов, ответы на лечение, как правило, были выше, чем у тех, кто этого не делал, что согласуется с большей величиной эффекта, наблюдаемого в исследованиях ОА, в которых использовалась схема обострения боли (Trijau S, et al. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:1012-8). Сообщалось, что эффекты лечения боли и функциональные баллы в схемах без обострения боли могут недооценивать эффекты лечения на 37-50% (Trijau S, et al. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:1012-8). Таким образом, если принять во внимание эту заниженную оценку, фасинумаб может обеспечить даже большее облегчение боли, чем ацетаминофен, НПВП или опиоиды, у пациентов с болью при ОА.
[00240] Что касается других антител против NGF, в испытательном исследовании сравнивали танезумаб, гуманизированное моноклональное анти-NGF антитело IgG2, вводимое внутривенно в дозе 10-200 мкг/кг (то есть 0,7-14 мг для пациента весом 70 кг) на 1-й и 56-й дни с плацебо (Lane NE, et al. N Engl J Med 2010;363:1521-31) с использованием схемы обострения боли. Набор был ограничен пациентами, у которых боль усилилась на ≥10 баллов по 100-балльной субшкале боли WOMAC по сравнению со скрининговым значением через 1 неделю после отмены предшествующих анальгетиков, оцененным во время рандомизации. Средние оценки WOMAC при рандомизации варьировались от 62,1 до 69 баллов. Улучшение показателей по сравнению с исходным уровнем при применении танезумаба варьировалось от 29 баллов (доза 50 мкг/кг) до 44 баллов (доза 200 мкг/кг), чистый эффект по сравнению с плацебо составлял 12,8-27,3. Результаты последующего исследования фазы III с применением танезумаба в дозах от 2,5 до 10 мг каждые 8 недель, также с использованием схемы обострения, показали несколько более низкие лечебные эффекты (Brown MT, et al. J Pain 2012;13:790-8).
[00241] Фасинумаб в целом переносился хорошо. Хотя частота TEAE была выше для фасинумаба, чем для плацебо, было немного случаев прекращения терапии из-за TEAE. Наблюдалось умеренное увеличение щелочной фосфатазы, вероятно, костного происхождения, которое не было связано с артропатией и в значительной степени устанавливалось после отмены фасинумаб. Повышение уровня щелочной фосфатазы может отражать общий стимулирующий эффект фасинумаб на синтез костей или, возможно, объясняться облегчением боли, приводящим к увеличению физической активности (количественно не измеренной в этом исследовании), которая может стимулировать образование костей и массу костной ткани (Kerr D, et al. J Bone Miner Res. 1996;11:218-225, Heinonen A, et al. Lancet. 1996;348:1343-7). Расстройства нервной системы и опорно-двигательного аппарата чаще встречались у пациентов, получавших фасинумаб, чем с плацебо, аналогичные ставкам, ранее сообщалось для танезумаба (Hochberg MC. Osteoarthritis Cartilage 2015:23 Suppl 1;S18-21), может быть связано с ингибированием NGF, хотя несколько пациентов прекратили лечение из-за изменения периферических ощущений, и не было случаев, соответствующих критериям дисфункции симпатического нерва.
[00242] Исследование предоставило ранее недоступные возможности для оценки совместных изменений в зависимости от доз в условиях клинического испытания ингибитора NGF. Фасинумаб был связан с дозозависимой большей частотой выявленных артропатий, чем плацебо, что наиболее заметно при дозах 6 и 9 мг. Небольшое увеличение частоты признанных артропатий, среди которых преобладает сужение суставной щели (RPOA-1), наблюдалось при более низких дозах фасинумаб по сравнению с частотой, наблюдаемой в группе плацебо. Более высокие показатели всех признанных артропатий, включая RPOA-2 и DA, наблюдались при использовании двух самых высоких изученных доз. Поскольку, насколько нам известно, на сегодняшний день это единственное исследование, которое включает рутинную, проспективную, интенсивную радиологическую оценку суставов с использованием как простых пленок, так и МРТ, частота этих нежелательных явлений с фасинумаб нельзя сравнивать с предыдущими испытаниями анальгетиков. Несмотря на интенсивный совместный мониторинг как симптоматических, так и бессимптомных пациентов, показатели деструктивной артропатии, сообщенные в нашем исследовании с фасинумабом, были скромными (2 из 338 субъектов, рандомизированных для активного лечения двумя самыми высокими дозами 6 и 9 мг). Эти показатели были ниже, чем те, о которых сообщалось в исследованиях с танезумабом, в которых совместные явления этого типа наблюдались при ретроспективной оценке только после направления пациента для замены сустава (Schnitzer TJ, Marks JA. Osteoarthritis Cartilage 2015;23 Suppl 1:S8-17).
[00243] В заключение, в этом исследовании фазы IIb/III с участием 400 пациентов ингибитор NGF фасинумаб продемонстрировал беспрецедентную степень обезболивания у пациентов с умеренной и сильной болью от ОА, даже у пациентов, которые не испытывали положительных эффектов от ранее использовавшиеся анальгетики, группа пациентов, ранее исключенная из большинства других исследований анальгетиков при остеоартрите, что представляет собой важную неудовлетворенную медицинскую потребность. Интенсивный лабораторный и рентгенологический мониторинг пациентов во время исследования показал, что фасинумаб хорошо переносится большинством пациентов с дозозависимым увеличением аномалий суставов, заметным при двух самых высоких изученных дозах. Результаты, представленные в данном руководстве по выбору доз фасинумаба, которые могут дать наибольшую пользу по сравнению с риском в текущих и будущих клинических исследованиях фасинумаб при ОА и других болевых состояниях.
[00244] Результаты также важны для подтверждения того факта, что пациенты, включенные в исследование, достоверно страдали хронической болью, которая вернулась после того, как прием фасинумаба был прекращен. Результаты также обеспечивают дополнительную поддержку взаимосвязи между дозой фасинумаба и степенью обезболивания в течение первых 16 недель исследования (наиболее очевидны в крайних пределах диапазона доз, в группах лечения 1 и 9 мг), учитывая повторное появление боли в порядок обратной реакции на дозу после отмены лечения. В этом исследовании дозы 1 мг каждые 4 недели и 3 мг каждые 4 недели показали наилучшее соотношение пользы/риска. Эти дозы продемонстрировали эффективность с лучшим профилем безопасности по сравнению с более высокими дозами.
[00245] Представлены положительные результаты фазы 3 плацебо-контролируемого исследования использования антитела к NGF, описанного в настоящем документе. Конкретный используемый активный ингредиент представляет собой анти-NGF антитело или его антигенсвязывающий фрагмент, содержащий пару аминокислотных последовательностей вариабельной области тяжелой цепи (HCVR)/вариабельной области легкой цепи (LCVR) SEQ ID NO: 2/10. Однако основные методы могут быть применены к классу лекарств против NGF.
[00246] Результаты являются долгосрочными испытаниями на пациентах с хронической болью из-за остеоартрита тазобедренного сустава или колена. Первичный анализ эффективности через 16 недель для пациентов, получавших антитела, показывает, что они испытали меньшую боль и значительно улучшили функциональную способность по сравнению с исходным уровнем по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, которые были вторыми первичными конечными точками исследования.
[00247] В исследовании определены дозы, которые максимизируют эффективность при значительном снижении известных рисков безопасности с лекарствами класса анти-NGF. Результаты показывают возможность использования антитела к NGF в качестве дополнительного выбора при лечении боли в отличие от стероидных противовоспалительных средств или опиоидных препаратов.
[00248] В исследовании участвовали 646 пациентов, которых лечили одним и тем же антителом с разными интервалами дозирования, причем обе группы лечили 1 мг антитела NGF, и одна группа лечилась каждые четыре недели, другая группа лечилась каждые 8 недель, и обе группы сравнивали с плацебо. Результаты демонстрируют постоянную эффективность в уменьшении боли при уменьшении известных рисков безопасности.
Важные результаты исследования эффективности по фазе 3
<b>Плацебо</b>(n=214)
<b>Фасинумаб 1 мг каждые 8 недель</b>(n=215)
<b>Фасинумаб 1 мг каждые 4 недели</b>(n=217)
<b>Изменение боли на 16 неделе по сравнению с исходным уровнем (среднее значение LS)*</b>
-1,56
-2,25
<i>(p=0,0019)</i>
-2,78
<i>(p<0,0001)</i>
<b>Изменение физической функции на 16 неделе по сравнению с исходным уровнем (среднее значение LS)**</b>
1,37
2,10
<i>(p=0,0011)</i>
2,57
<i>(p<0,0001)</i>
[00249] * Балл по субшкале боли по оценке остеоартрита университетами Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) (диапазон баллов: 0-10); ** Оценка по субшкале физической функции WOMAC (диапазон баллов: 0-10)
[00250] Общая частота нежелательных явлений (AE), включая серьезные AE и замену суставов, была сходной в группах, получавших 1 мг фасинумаб (каждые 4 недели или 8 недель) и плацебо. Программа фасинумаба включает в себя надежный радиографический мониторинг потенциальных выявленных артропатий, первый из которых происходит на 24-й неделе. Это было реализовано для раннего выявления потенциальных выявленных артропатий, при которых их клинические последствия, вероятно, будут меньше. На момент отсечения данных по первичной эффективности примерно 80% пациентов завершили визит на 24-й неделе. Кумулятивная оценка любого типа установленной артропатии с поправкой на плацебо составила менее 1,5% как на 16-й, так и на 24-й неделе. Кроме того, в подавляющем большинстве выявленных артропатий было изолированное сужение суставной щели, называемое RPOA-1 (быстро прогрессирующий ОА типа 1). На сегодняшний день в этом исследовании не было выявлено случаев остеонекроза.
[00251] Вышеизложенное просто иллюстрирует принципы изобретения. Следует понимать, что специалисты в данной области техники смогут разработать различные устройства, которые, хотя и не описаны или не показаны в настоящем документе явно, воплощают принципы изобретения и включены в его сущность и объем. Кроме того, все примеры и условные формулировки, приведенные в данном документе, в основном предназначены для помощи читателю в понимании принципов изобретения и концепций, внесенных изобретателями в развитие данной области, и должны толковаться как не ограничивающие такие конкретно перечисленные примеры и условия.
[00252] Более того, все утверждения в данном документе, излагающие принципы, аспекты и варианты осуществления изобретения, а также его конкретные примеры предназначены для охвата как его структурных, так и функциональных эквивалентов. Кроме того, предполагается, что такие эквиваленты включают как известные в настоящее время эквиваленты, так и эквиваленты, разработанные в будущем, то есть любые разработанные элементы, которые выполняют ту же функцию, независимо от структуры. Следовательно, объем настоящего изобретения не предназначен для ограничения иллюстративными вариантами осуществления, показанными и описанными в настоящем документе. Скорее, объем и дух настоящего изобретения воплощены в прилагаемой формуле изобретения.
--->
СПИСОК ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ
<110> Regeneron Pharmaceuticals, Inc.
<120> Фармацевтическая композиция для безопасного и эффективного лечения
боли колена и/или тазобедренного сустава
<130> REGN-028WO
<140> TBA (Представлено в настоящем документе)
<141> TBA
<150> 62/717,435
<151> 2018-08-10
<150> 62/764,816
<151> 2018-08-15
<160> 18
<170> FastSEQ for Windows Version 4.0
<210> 1
<211> 357
<212> ДНК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 1
caggtgcagc tggtgcagtc tggggctgag gtgaagaagc ctggggcctc agtgaaggtc 60
tcctgcaagg tttccggatt caccctcact gaattatcca ttcactgggt gcgacaggct 120
cctggaaaag ggcttgagtg gatgggaggt tttgatcctg aagatggtga aacaatctac 180
gcacagaagt tccagggcag agtcaccatg accgaggaca catctacaga cacagcctac 240
atggagctga ccagcctgag atcggaagac acggccgtgt attactgttc aacgattttt 300
ggagtggtta ccaactttga caactggggc cagggaaccc tggtcaccgt ctcctca    357
<210> 2
<211> 119
<212> PRT
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 2
Gln Val Gln Leu Val Gln Ser Gly Ala Glu Val Lys Lys Pro Gly Ala
1               5                  10                  15
Ser Val Lys Val Ser Cys Lys Val Ser Gly Phe Thr Leu Thr Glu Leu
20                  25                  30
Ser Ile His Trp Val Arg Gln Ala Pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp Met
35                  40                  45
Gly Gly Phe Asp Pro Glu Asp Gly Glu Thr Ile Tyr Ala Gln Lys Phe
50                  55                  60
Gln Gly Arg Val Thr Met Thr Glu Asp Thr Ser Thr Asp Thr Ala Tyr
65                  70                  75                  80
Met Glu Leu Thr Ser Leu Arg Ser Glu Asp Thr Ala Val Tyr Tyr Cys
85                  90                  95
Ser Thr Ile Phe Gly Val Val Thr Asn Phe Asp Asn Trp Gly Gln Gly
100                 105                 110
Thr Leu Val Thr Val Ser Ser
115
<210> 3
<211> 24
<212> ДНК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 3
ggattcaccc tcactgaatt atcc                                    24
<210> 4
<211> 8
<212> PRT
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 4
Gly Phe Thr Leu Thr Glu Leu Ser
1               5
<210> 5
<211> 24
<212> ДНК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 5
tttgatcctg aagatggtga aaca                                   24
<210> 6
<211> 8
<212> PRT
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 6
Phe Asp Pro Glu Asp Gly Glu Thr
1               5
<210> 7
<211> 36
<212> ДНК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 7
tcaacgattt ttggagtggt taccaacttt gacaac                       36
<210> 8
<211> 12
<212> PRT
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 8
Ser Thr Ile Phe Gly Val Val Thr Asn Phe Asp Asn
1               5                  10
<210> 9
<211> 324
<212> ДНК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 9
gacatccaga tgacccagtc tccatcctcc ctgtctgcat ctgcaggaga cagagtcacc 60
atcacttgcc gggcaagtca ggccattaga aatgatttag gctggtatca gcagaaacca 120
gggaaagccc ctaagcgcct gatctatgct gcattcaatt tgcaaagtgg ggtcccatca 180
agattcagcg gcagtggatc tgggacagaa ttcactctca caatcagtag cctgcagcct 240
gaagatcttg caagttatta ctgtcaacag tataatagat acccgtggac gttcggccaa 300
gggaccaagg tggaaatcaa acga                                   324
<210> 10
<211> 108
<212> PRT
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 10
Asp Ile Gln Met Thr Gln Ser Pro Ser Ser Leu Ser Ala Ser Ala Gly
1               5                  10                  15
Asp Arg Val Thr Ile Thr Cys Arg Ala Ser Gln Ala Ile Arg Asn Asp
20                  25                  30
Leu Gly Trp Tyr Gln Gln Lys Pro Gly Lys Ala Pro Lys Arg Leu Ile
35                  40                  45
Tyr Ala Ala Phe Asn Leu Gln Ser Gly Val Pro Ser Arg Phe Ser Gly
50                  55                  60
Ser Gly Ser Gly Thr Glu Phe Thr Leu Thr Ile Ser Ser Leu Gln Pro
65                  70                  75                  80
Glu Asp Leu Ala Ser Tyr Tyr Cys Gln Gln Tyr Asn Arg Tyr Pro Trp
85                  90                  95
Thr Phe Gly Gln Gly Thr Lys Val Glu Ile Lys Arg
100                 105
<210> 11
<211> 18
<212> ДНК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 11
caggccatta gaaatgat                                           18
<210> 12
<211> 6
<212> PRT
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 12
Gln Ala Ile Arg Asn Asp
1               5
<210> 13
<211> 9
<212> ДНК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 13
gctgcattc                                                      9
<210> 14
<211> 3
<212> PRT
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 14
Ala Ala Phe
1
<210> 15
<211> 27
<212> ДНК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 15
caacagtata atagataccc gtggacg                                 27
<210> 16
<211> 9
<212> PRT
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 16
Gln Gln Tyr Asn Arg Tyr Pro Trp Thr
1               5
<210> 17
<211> 847
<212> ДНК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 17
agcgtccgga cccaataaca gttttaccaa gggagcagct ttctatcctg gccacactga 60
ggtgcatagc gtaatgtcca tgttgttcta cactctgatc acagcttttc tgatcggcat 120
acaggcggaa ccacactcag agagcaatgt ccctgcagga cacaccatcc cccaagccca 180
ctggactaaa cttcagcatt cccttgacac tgcccttcgc agagcccgca gcgccccggc 240
agcggcgata gctgcacgcg tggcggggca gacccgcaac attactgtgg accccaggct 300
gtttaaaaag cggcgactcc gttcaccccg tgtgctgttt agcacccagc ctccccgtga 360
agctgcagac actcaggatc tggacttcga ggtcggtggt gctgccccct tcaacaggac 420
tcacaggagc aagcggtcat catcccatcc catcttccac aggggcgaat tctcggtgtg 480
tgacagtgtc agcgtgtggg ttggggataa gaccaccgcc acagacatca agggcaagga 540
ggtgatggtg ttgggagagg tgagcattaa caacagtgta ttcaaacagt acttttttga 600
gaccaagtgc cgggacccaa atcccgttga cagcgggtgc cggggcattg actcaaagca 660
ctggaactca tattgtacca cgactcacac ctttgtcaag gcgctgacca tggatggcaa 720
gcaggctgcc tggcggttta tccggataga tacggcctgt atgtgtgtgc tcagcaggaa 780
ggctgtgaga agagcctgac ctgccgacac gctccctccc cctgcccctt ctacactctc 840
ctgggcc                                                        847
<210> 18
<211> 115
<212> PRT
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> синтетическая
<400> 18
Ser Ser Ser His Pro Ile Phe His Arg Gly Glu Phe Ser Val Val Ser
1               5                  10                  15
Val Trp Val Gly Asp Lys Thr Thr Ala Thr Asp Ile Lys Gly Lys Glu
20                  25                  30
Val Met Val Leu Gly Glu Val Asn Ile Asn Asn Ser Val Phe Lys Gln
35                  40                  45
Tyr Phe Phe Glu Thr Lys Cys Arg Asp Pro Asn Pro Val Asp Ser Gly
50                  55                  60
Cys Arg Gly Ile Asp Ser Lys His Trp Asn Ser Tyr Cys Thr Thr Thr
65                  70                  75                  80
His Thr Phe Ala Leu Thr Met Asp Gly Lys Gln Ala Ala Trp Arg Phe
85                  90                  95
Ile Arg Ile Asp Thr Ala Cys Val Cys Val Leu Ser Arg Lys Ala Val
100                 105                 110
Arg Arg Ala
115
<---