СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
METHOD FOR REHABILITATION OF CHILDREN IN THE LONG PERIOD AFTER SURGICAL CORRECTION OF AORTIC COARCTATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, педиатрии, реабилитологии, лечебной физкультуре, физиотерапии и может быть использовано на этапе реабилитации детей, перенесших хирургическую коррекцию коарктации аорты.
К настоящему времени проблема детей с коарктацией аорты хорошо изучена и своевременное хирургическое лечение обеспечивает хорошие результаты в ближайшем послеоперационном периоде. Однако, несмотря на раннюю диагностику и высокую эффективность хирургического лечения коарктации аорты, известно, что в дальнейшем большинство пациентов имеют проблемы со здоровьем, связанные с развитием поздних осложнений, снижающих качество жизни и выживаемость таких пациентов. Эти осложнения включают рекоарктацию аорты, миокардиальную дисфункцию, формирование поздних аневризм, разрыв аорты, преждевременные коронарные и цереброваскулярные заболевания, многие из которых, как считается, опосредуются воздействием недостаточно эффективно контролируемого артериального давления (АД), сохраняющегося повышенным после хирургической коррекции коарктации аорты в разные сроки наблюдения. При отсутствии сопутствующих сложных врожденных пороков развития артериальная гипертензия (АГ) является основным предиктором сердечно-сосудистых исходов в этой группе пациентов. Чтобы вовремя диагностировать и отсрочить развитие АГ, а также своевременно назначить адекватное лечение крайне важно понимать механизмы развития АГ, так как генез гипертонии при данной патологии является многофакторным и не всегда связан с наличием остаточного градиента на перешейке аорты. Среди причин развития АГ при коарктации аорты рассматривают нарушения геометрии дуги аорты, снижение эластичности сосудистой стенки и повышение жесткости за счет большого количества коллагена и уменьшения гладкомышечных клеток, снижение чувствительности баррорецепторов, эндотелиальную дисфункцию, гиперактивацию ренин-ангиотензиновой системы, дисбаланс вегетативной нервной системы и др. Известно, что до 30% детей страдают АГ после успешно выполненной операции, у многих пациентов, даже при наличии нормальных значений АД, отмечается гипертонический тип реакции на физическую нагрузку и недостаточная степень снижения АД ночью, что является неблагоприятными прогностическим факторами для развития АГ в дальнейшем и диктует необходимость длительного наблюдения за такими пациентами.
Среди пациентов данной группы нередко распространены и психологические проблемы, связанные со сложностями самоконтроля и саморегуляции, незначительная флуктуация работоспособности в процессах внимания и нейродинамики, повышенный уровень общей тревожности, что учитывалось при составлении реабилитационного комплекса.
До настоящего времени комплексная программа реабилитации отдельно для детей после хирургической коррекции коарктации аорты не разрабатывалась. Все опубликованные научные работы касались исключительно физического аспекта реабилитации, направленного на повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение физической работоспособности с помощью лечебной физкультуры (ЛФК). Так, в литературе описано положительное воздействие аэробных тренировок на физическую работоспособность детей, оперированных по поводу коарктации аорты.
В России применяют единичные методики комплексной реабилитации детей после хирургического лечения других врожденных пороков сердца (ВПС). Известен способ послеоперационной реабилитации детей с ВПС (Хайретдинова Т.Б., Байдалин А.В., Хабибуллина А.Р., Фаршатова Д.Г., Раментьева М.И. Перспективы реабилитации детей с врожденными пороками сердца в республике Башкортостан. Оренбургский медицинский вестник. 2017; 2 (18):29-31), включающий комплексное воздействие: климатотерапия, диетотерапия, медикаментозное лечение, аппаратная физиотерапия, массаж, психотерапия. Однако данную методику применяли при реабилитации детей, прооперированных по поводу септальных пороков сердца, и в основном она была направлена на повышение функциональных резервов организма, повышение работоспособности, повышение иммунитета, восстановление физического и эмоционального состояния после операции. Методика, предложенная нами для реабилитации детей после операции по поводу коарктации аорты, главным образом направлена на профилактику таких осложнений, как АГ, путем воздействия на многофакторные звенья патогенеза ее развития. Так, лазеротерапия на область проекции почек способствует устранению нарушений регуляции ренин-ангиотензиновой системы и снижению чувствительности баррорецепторов, сухие углекислые ванны улучшают эндотелиальную функцию и нормализуют вегетативную регуляцию АД. Особое значение для профилактики и контроля АГ имеет подбор физических нагрузок с учетом кардиореспираторных показателей при проведении нагрузочных проб.
Кроме того, известна комплексная программа реабилитации пациентов с ВПС в отдаленном послеоперационном периоде (патент RU 2676656 С1, 2019). Методика заключалась в следующем - при изменениях эмоционального статуса в виде повышенной тревожности и сниженной самооценки используют комплекс следующих методов реабилитации: ЛФК, транскраниальная электростимуляция (ТЭС), вихревые ванны, энтеральная оксигенотерапия, психокоррекционные занятия в сенсорной комнате. ЛФК, ТЭС, вихревые ванны, энтеральную оксигенотерапию проводят в данной последовательности ежедневно в течение 10 дней в первой половине дня. В дни выполнения процедур, после их выполнения, проводят психокоррекционные занятия в сенсорной комнате в виде последовательного воздействия методов релаксации, управляемого воображения и арт-терапии. Проводят всего 5 психокоррекционных занятий, через день. Этот способ позволяет добиться повышения эффективности реабилитации детей с неблагоприятным эмоциональным статусом в отдаленном периоде после коррекции ВПС при условии сокращения длительности реабилитационных мероприятий, выражающейся в стойком улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы и упомянутых эмоциональных показателей. Этот способ применяют у детей в отдаленном периоде после радикальных операций, имеющих в основном проблемы эмоционального статуса в виде повышенной тревожности и сниженной самооценки.
Известен способ реабилитации детей после операции Фонтена (патент RU №2708041 С1, 2019), заключающийся в том, что в рамках одного сеанса выполняют комплекс методов реабилитации, реализуемых в заданной последовательности: массаж нижних конечностей, ЛФК, ТЭС, галотерапию, энтеральную оксигенотерапию; курс реабилитации включает 10 сеансов, с перерывом в 2 дня после 5-й процедуры. Каждый последующий метод реабилитации из комплекса проводят через 30-60 мин после завершения предыдущего. Лечебную физкультуру проводят спустя 30 мин после массажа конечностей в зале или бассейне; ТЭС - спустя 40 мин после ЛФК; галотерапию - спустя 60 мин после ТЭС; энтеральную оксигенотерапию - спустя 30 мин после галотерапии. Курс реабилитации повторяют каждые 6 месяцев.
Техническим результатом является профилактика и лечение АГ, повышение физической работоспособности и улучшение психоэмоционального состояния.
Достижение указанного результата обусловлено использованием оригинальной комплексной программы реабилитации, направленной на профилактику и лечение АГ путем воздействия немедикаментозных физиотерапевтических методов и ЛФК с применением циклических аэробных тренировок, повышение физической работоспособности с помощью аэробных тренировок и психоэмоционального состояния с помощью психокоррекционных занятий и ЛФК.
Предлагаемый способ реабилитации детей в отдаленном периоде после хирургической коррекции коарктации аорты заключается в выполнении в рамках одного сеанса комплекса методов реабилитации, реализуемых в заданной последовательности, а именно: ЛФК, включающая разминку с упражнениями на гибкость, растяжку и дыхательные упражнения, циклические аэробные тренировки на велотренажере, заключительная часть (заминка) в виде дыхательных упражнений, интенсивность и длительность которых подбирается индивидуально, исходя из изменений кардиореспираторных показателей, частоты сердечных сокращения (ЧСС), АД и градиента на перешейке аорты при нагрузочных тестах, лазеротерапия на субокципитальные зоны и в проекции почек, сухая углекислая ванна (СУВ), энтеральная оксигенотерапия. Процедуры проводят в следующей последовательности: комплекс упражнений на растяжку и гибкость, дыхательные упражнения, аэробная тренировка на велотренажере, дыхательные упражнения, далее - через 30-40 мин - лазеротерапия. Спустя 45-60 мин после завершения лазеротерапии - сухие углекислые ванны, и через 30 мин - энтеральная оксигенотерапия. В заключение через 2 ч после всех процедур проводят психокоррекционное занятие. Всего 10 сеансов с перерывом в 2 дня после каждых 5 проведенных процедур. Курс реабилитации повторяют через 3 месяца. В перерыве между курсами пациенту рекомендуются занятия ЛФК амбулаторно (комплекс упражнений и дозированная оздоровительная ходьба).
Разработанная реабилитационная программа (курс немедикаментозной реабилитации) включает:
1. Аэробную циклическую тренировку в зале на велотренажере под контролем ЧСС, АД и показателей насыщения крови кислородом. Учитывая склонность к АГ и выявляемый при физической нагрузке гипертонический тип реакции, крайне важно оптимально дозировать лечебную физкультуру.
Согласно современным представлениям, регулярные занятия физкультурой помогают контролировать АД и снизить риск сердечно-сосудистых событий в будущем, однако физическая нагрузка должна носить рациональный характер, важно ее правильно дозировать. Интенсивность физической нагрузки подбирают на основе результатов стресс-тестов, сердечных биомаркеров, данных эхокардиограммы (ЭхоКГ), исходной толерантности к физической нагрузке с учетом особенностей прошлых тренировок и анамнеза болезни. Интенсивность аэробных упражнений должна быть на уровне пульса, не превышающего анаэробный порог, с учетом реакции АД на нагрузку при проведении диагностических проб. Тренировка включает разминку, состоящую из комплекса упражнений на растяжку, гибкость и дыхательные упражнения в течение 5-10 мин, аэробную нагрузку на велотренажере длительностью от 10 до 20-25 мин к концу курса реабилитации, и заключительную часть (заминку), представленную дыхательными упражнениями. Исключаются статические упражнения.
Комплекс упражнений, входящих в разминку:
- исходное положение (и.п. ) сидя. Потянуть носочки на себя, затем от себя. 40-60 с, 1-2 повторения;
- и.п. сидя. Разогнуть одну ногу в колене, медленно посчитать до 10, вернуться в исходное положение. Чередовать разгибание в разных ногах. 1-2 мин, 1-2 повторения;
- и.п. сидя. Прямую ногу отвести в сторону, вернуть в исходное положение. Чередовать ноги. 30-40 с, 1-2 повторений;
- и.п. стоя. Сжимание/разжимание кистей рук в течение 30 с, вдох/выдох; 3 повторения;
- и.п. стоя. Вращение в лучезапястных суставах 30 с, вдох/выдох; 3 повторения;
- и.п. стоя. Развести руки в стороны - вдох, обнять себя - выдох; 5 повторений;
- и.п. стоя. Руки по швам. Поднять руки вверх, хлопнуть в ладоши над головой, вернуться в исходное положение. 40 с, 3 повторения;
- и.п. стоя. В руках палочка. Выполнять сгибание/разгибание рук в локтевых суставах. 50 с, 3 повторения;
- и.п. стоя. В руках палочка. Хват сверху, руки прямые. Поднять прямые руки вверх, завести палочку за спину (по возможности), вернуться в исходное положение. 50 с, 3 повторения;
- и.п. стоя. Кисти рук положить на плечи, вращение рук в плечевом суставе. 30 с; 4-5 повторений;
- и.п. стоя. Руки на поясе. Подняться на носочки, задержаться на 1 с, вернуться в исходное положение. 30 с, 1-2 повторения;
- и.п. стоя. Развести руки в стороны - вдох, обнять себя - выдох. 5 повторений.
Комплекс упражнений заключительной части:
- и.п. стоя. Развести руки в стороны - вдох, обнять себя - выдох. 5 повторений;
- и.п. стоя. Руки симметрично с двух сторон под грудью на ребрах: во время вдоха грудная клетка расширяется в стороны, а во время выдоха сдавливается руками. На выдохе произносится звук «с-с-с». 5 повторений;
- и.п. стоя. Во время вдоха руки поднимаются вверх на 90°. На выдохе плавно опускаются. 5 повторений.
Целью назначения ЛФК является улучшение сократительной способности миокарда и активация мышечной помпы, что, в свою очередь, приводит к улучшению периферической и системной гемодинамики, повышению эффективности акта дыхания, повышению толерантности к физическим нагрузкам, повышению физической работоспособности. На фоне тренировок значительно увеличивается потребление тканями кислорода, улучшается сердечный выброс, достоверно снижается системное сосудистое сопротивление, что приводит к повышению функциональной способности сердечно-сосудистой системы, адаптации ее к постепенно возрастающим физическим нагрузкам и увеличению выносливости. Важными эффектами физических упражнений являются повышение упругости и эластичности сосудистой стенки, улучшение эндотелиальной функции, а также снижение уровня катехоламинов, что ведет к улучшению артериального кровотока и наряду с другими применяемыми в комплексе немедикаментозными методами нормализации АД. Также физические упражнения способствуют повышению уровня серотонина и эндорфинов в крови, что ведет к снижению уровня тревоги и стресса, и, следовательно, к социальной интеграции. Оптимальная тренировочная ЧСС подбирается предварительно по резерву ЧСС, исходя из результатов кардиореспираторного тестирования, а также многоступенчатого нагрузочного теста с учетом повышения АД и градиента на перешейке аорты при различных интенсивностях нагрузки (протокол Godfrey).
2. Лазерная терапия - метод, представляющий собой использование низкоинтенсивного лазерного излучения с лечебной целью. Проводится с помощью аппарата «Матрикс». Излучатели лазера инфракрасного спектра располагают поочередно в субокципитальной области, а затем - в проекции почек. Перед началом процедуры устанавливают следующие параметры: мощность 5-10 Вт, частоту 80 Гц, экспозицию по 1-1,5 мин на поле. Облучение указанных зон проводят ежедневно 1 раз в день в утренние часы. Лазеротерапию назначают с целью стимуляции облучаемых рефлексогенных зон продолговатого мозга (зоны рефлексогенного снижения АД), находящихся в субокципитальной области, а также для улучшения почечного кровотока (глубина проникновения волн инфракрасного диапазона 6-8 см). Основой стимулирующего действия лазеротерапии является активация ферментов, что возможно благодаря избирательному поглощению энергии лазерного излучения отдельными биологическими молекулами. В результате увеличивается содержание свободных биомолекул и радикалов, что приводит к ускорению синтеза белка, РНК, ДНК, возрастает скорость синтеза коллагена, повышается активность окислительно-восстановительных процессов. Из-за развития указанных выше эффектов развивается клеточная реакция на лазерное излучение. В частности, изменяется заряд электрического поля клетки и ее мембранный потенциал, что благоприятно сказывается на функции возбудимых тканей, а именно - нервной. Также благодаря воздействию низкоинтенсивного лазерного излучения повышается эффективность микроциркуляции. Таким образом, создаются физиологические предпосылки к воздействию на вегетативные центры регуляции АД, что приводит к развитию гипотензивного эффекта.
2
2
3. Сухие углекислые ванны (газовые углекислые ванны, СУВ) - физиотерапевтический метод, при котором большая часть тела пациента, за исключением головы, находится в герметичном пространстве, куда с началом процедуры подается СО. Процедуру проводят с помощью аппарата «Реабокс». Длительность воздействия СО на пациента - 5 мин. Концентрация углекислого газа 32%, температура воздушно-газовой смеси 32°С. Общая продолжительность процедуры 11 мин.
2
Преимущество сухих углекислых ванн перед обычными углекислыми ваннами заключается в отсутствии влияния на организм пациента механического воздействия, связанного с вязкостью и плотностью воды, и температурного воздействия, связанного с высокой теплоемкостью и теплопроводностью воды. Указанные особенности позволяют осуществлять более специфическую и щадящую терапию даже пациентам с низкими адаптационными резервами. СУВ назначают для увеличения просвета периферических сосудов, улучшения микроциркуляции, нормализации цифр АД (гипотензивное действие), что становится возможным в результате диффузии молекул СО через кожные покровы и раздражения ими хеморецепторов.
4. Энтеральная оксигенотерапия - прием кислородных коктейлей, способствующий повышению эффективности лечения, благодаря активному насыщению тканей организма кислородом, что повышает эффективность функционирования всех органов и систем. Курсовое применение кислородных коктейлей ведет к эффективному насыщению организма кислородом, не вызывая побочных явлений, так как, во-первых, отсутствует непосредственный контакт газа в высокой концентрации с легочной тканью, во-вторых, повышение содержания кислорода в крови не столь резко выражено, как при ингаляционном способе.
В данной методике в состав композиции для кислородного коктейля входят: яблочный пектин, экстракт корня солодки, экстракт шиповника.
Пациенты принимают кислородный коктейль за 1-1,5 ч до приема пищи (перед обедом). Коктейль медленно съедается ложкой (в течение 3-5 мин).
Рекомендуемый объем разовой порции коктейля: детям 3-6 лет - 150 мл; 7-10 лет - 200 мл; 11-17 лет - 250 мл.
6. Психокоррекционные занятия с психологом. Количество занятий определяется результатами диагностики, в случае выявления проблем курс включает 5-6 занятий через день. Продолжительность каждого занятия 25 мин. Первое занятие совмещено с психодиагностической процедурой. Для определения актуального эмоционального статуса использованы следующие методики: шкала HADS, шкала личностной тревожности A.M. Прихожан, шкала самооценки Дембо-Рубинштейн (ум, здоровье, сила, красота, счастье), тест Бека для оценки депрессии, таблицы Шульте, графическая проба, методика «Краткий ориентировочный тест» - для определения нейродинамических показателей, методика, изучающая непосредственную память (10 слов), опосредованную память, - пиктограммы, методика «четвертый лишний», толкование пословиц.
Для повышения эмоционального статуса используют методы релаксации, управляемого воображения, арт-терапии, проективные методики, психотерапевтическое консультирование, для улучшения
нейродинамических показателей - занятия, направленные на развитие мышления, внимания и памяти. С целью положительного воздействия на АД применяют методику психогенной релаксации с элементами аутотренинга и медитации, которую проводят следующим образом: дети занимают комфортное положение лежа, звучит спокойная музыка. Психолог произносит текст техники глубокого расслабления, введения в расслабленное состояние: «Примите удобную позу. Расслабьте тело, убедитесь, что ваше тело неподвижно. Дышите спокойно, делая вдох через нос и выдох через рот. Закройте глаза, направьте свое внимание внутрь. Проверьте свое тело и посмотрите, есть ли в вашем теле какие-то напряженные места, или места, где хочется потянуться, найти удобное положение. Перенесите свое внимание на ваши ступни. Расслабьте их. Почувствуйте, как ваши пальцы расслабляются. Медленно перенесите внимание выше. Почувствуйте, как расслабление медленно растекается по вашему телу. Как расслабляются голени. Нижние части ног. Колени. Почувствуйте, как расслабляются ваши бедра. Расслабляясь, ваши ноги становятся спокойными. Почти невесомыми. Потом расслабляется копчик. Позвольте расслаблению медленно подниматься вверх. Позвонок за позвонком. Почувствуйте, как каждый ваш позвонок находит свое естественное положение. Почувствуйте, как мышцы спины расслабляются вслед за вашим позвоночником. Как мышцы вашего живота погружаются в расслабление вслед за вашим телом. Теплая пелена расслабления начинает подниматься по шее. И спускаться на плечи. Позвольте этому ощущению медленно растекаться. Заполняя сначала ваши плечи. Медленно проходить через них. Расслабляя верхние части рук. Расслабляя локти. Расслабляя предплечья. Пусть расслабление проходит через кисти рук. Расслабляя ладони. Пальцы. Почувствуйте, как ваше внимание перемещается по задней стороне шеи. Расслабляя мышцы, соединяющие тело и голову. Пусть расслабление обволакивает ваш затылок. Медленно поднимаясь к макушке. Позвольте расслаблению перейти на лоб. Пусть ваш лоб расслабится. Почувствуйте, как расслабляются ваши брови. Ваши глаза. Пусть ваши веки расслабятся. Расслабьте вашу челюсть. Расслабьте ваше горло. Позвольте расслаблению перейти на живот. Расслабьте ваш живот. Позвольте расслабиться всем органам внутри вашего тела. Пусть расслабление полностью обволакивает ваше тело. Побудьте в этом состоянии пару минут. Почувствуйте, как ваше тело неподвижно лежит на полу. Как ваш затылок касается пола. Как вся задняя поверхность вашего тела касается пола. Медленно пошевелите вашими пальцами ног. Медленно пошевелите вашими пальцами рук. Постепенно сонливость уходит, оставляя чувство бодрости и спокойствия. Медленно откройте глаза». После возвращения в рабочее состояние происходит обсуждение полученных в процессе релаксации ощущений.
Установлено, что у группы пациентов - детей в отдаленном периоде после хирургической коррекции коарктации аорты - указанная последовательность выполнения реабилитационных мероприятий с режимом их выполнения в первой половине дня и перерывами между физической тренировкой и лазеротерапией в 30-40 мин, лазеротерапией и СУВ - 45-60 мин, СУВ и энтеральной оксигенотерапией - 30 мин, с последующим через 2 дня психокоррекционным занятием, позволяет достичь при осуществлении данного способа такого технического результата, как эффективная и быстрая - за 14 дней - реабилитация, с улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы, показателей суточного мониторирования АД, повышением физической работоспособности, эмоционального состояния.
С целью улучшения физической работоспособности, качества жизни детей, профилактики и лечения резидуальной АГ, связанной с патофизиологическими особенностями оперированного ВПС, предлагается проведение данного комплекса мероприятий. Проводимая в первую очередь физическая аэробная тренировка активирует регулирующую функцию центральной нервной системы, в особенности вегетативной ее части, что приводит к оптимизации работы кардиореспираторной системы, а также улучшению кровоснабжения скелетной мускулатуры, что ведет к снижению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), улучшению системного и периферического кровотока, а также активации экстракардиальных факторов кровообращения. Далее воздействие инфракрасным лазером в проекции рефлексогенных областей продолговатого мозга (в субокципитальных точках) еще более усиливает координирующую функцию вегетативной нервной системы (ВНС), в особенности регуляцию АД. Эффект лазеротерапии от облучения зон проекции почек в сочетании с процессом повышения эффективности системного и периферического кровообращения, уже запущенным ЛФК, позволяет улучшить почечный кровоток, что оптимизирует активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Дальнейшее проведение процедуры СУВ, благодаря механизмам отрицательной обратной связи, позволяет закрепить и углубить паттерн регуляции просвета периферических сосудов, что приводит к нормализации АД, улучшению трофики всех органов и систем, включая миокард. Одновременно с этим снижение ОПСС приводит к снижению постнагрузки на миокард. Далее энтеральная оксигенотерапия позволяет повысить оксигенацию всех органов и систем, что лежит в основе эффективной адаптации организма ко всему комплексу реабилитационных мероприятий, а также в сочетании с эффектами ЛФК, лазеротерапии и СУВ позволяет повысить толерантность к физическим нагрузкам, нормализовать АД, повысить эффективность энергообмена в клетках. Закрепляет эффект психокоррекционное занятие, включающее обучение навыкам саморегуляции.
Пример 1. Пациент Б., 15 лет, поступил с диагнозом ВПС. Умеренная гипоплазия дистального отдела дуги аорты. Состояние после операции резекции коарктации аорты с анастомозом конец в конец от 17.04.2019 г. Двустворчатый аортальный клапан. Недостаточность кровообращения - 1. Функциональный класс - II.
Сопутствующие заболевания: состояние после пластики твердого неба в 2008 г. Аллергический дерматит.
Жалобы при поступлении: на одышку при физических нагрузках, повышенную утомляемость, периодические головные боли.
Коарктация аорты впервые диагностирована в феврале 2019 г. при обследовании в поликлинике по месту жительства по поводу головных болей и носовых кровотечений. Диагноз был подтвержден - гипоплазия дуги аорты, коарктация аорты с градиентом на перешейке 70-75 мм рт ст., двустворчатый аортальный клапан, а также АГ. 17.04.2019 г. выполнена операция по резекции коарктации аорты с пластикой перешейка анастамозом по типу конец в конец. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако в раннем послеоперационном периоде сохранялась АГ, в связи с чем была назначена медикаментозная терапия бисопрололом 2,5 мг и индапамидом 2,5 мг. На фоне приема антигипертензивной терапии АД постепенно нормализовалось и в дальнейшем медикаментозная терапия была отменена. При контрольном обследовании в марте 2021 г. остаточный градиент на перешейке аорты, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), составил 25-27 мм рт. ст., двустворчатый аортальный клапан с регургитацией 1 ст. По данным суточного мониторирования АД, наблюдался суточный профиль АД нормотензивного типа в дневные и ночные часы исследования. Также проводили нагрузочную пробу, по данным которой толерантность к физической нагрузке была низкая (1,4 Вт/кг), отмечался гипертонический тип реакции на нагрузку. По данным МРТ: двустворчатый аортальный клапан, выводной отдел левого желудочка 19 мм, восходящий отдел аорты на уровне бифуркации ствола легочной артерии 26 мм, проксимальный отдел дуги размером до 23 мм, дуга между левой общей сонной и правой общей сонной артериями сечением до 14 мм, перешеек 15 мм, нисходящий отдел аорты на уровне диафрагмы 14 мм, гипоплазия дистального отдела аорты. Сократительная функция желудочков не нарушена.
На момент госпитализации препараты не принимает. Непереносимые препараты со слов пациента (его родственников) отсутствуют:
Из анамнеза известно, что в возрасте 6 месяцев ребенку проведена пластика твердого неба справа по поводу врожденной расщелины верхней губы и неба справа.
Объективное обследование: общее состояние относительно удовлетворительное. Площадь поверхности тела (BSA) 1,87; BMI=575,34.
Ребенок избыточного питания. Развитие подкожной клетчатки умеренно повышено. Отеков нет. Окраска кожи бледно-розовая, послеоперационный рубец после торакотомии по четвертому межреберью. Насыщение капиллярной крови кислородом 99%. Слизистые бледно-розовые, не изменены, чистые. Грудная клетка правильной формы. Данные перкуссии легких: ясный легочный звук. Частота дыхания 20 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 уд./мин, удовлетворительного наполнения. Пульсация на верхних и нижних конечностях: отчетливая. Артериальное давление: на левой руке - 110/65 мм рт. ст., на правой руке - 130/80 мм рт. ст., на левой ноге - 115/70 мм рт. ст., на правой ноге - 125/70 мм рт. ст. Язык чистый. Печень не увеличена. Границы печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области отрицательно с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Умственное развитие соответственно возрасту.
Электрокардиограмма (ЭКГ): ритм сердца синусовый. ЧСС 90 уд./мин. Положение электрической оси сердца нормальное. Длина интервала PQ=0,16 с. QRS=0,08 с, QRST=0,33 с.
По данным суточного мониторирования АД отмечался суточный профиль АД нормотензивного типа в дневные часы и повышенного типа в ночные часы исследования. Ночная динамика АД с недостаточной степенью снижения систолического артериального давления (САД) 1,5% и диастолического артериального давления (ДАД) 4,6% (non-dipper). Гипертоническая нагрузка, оцениваемая по индексам времени гипертонии, днем составила 28,0% (повышенный) для САД и 11,6% для ДАД, ночью - 81,5% (повышенный) для САД и 64,7% (повышенный) для ДАД. В дневные часы среднеинтегральное САД была равна 127,3 мм рт. ст. (норм), ДАД - 74,5 мм рт. ст. (норм). Во время физической нагрузки наибольшее значение САД составило 166,0 мм рт. ст., ДАД - 96,0 мм рт. ст.; наименьшее значение САД - 103,0 (во время отдыха), ДАД - 50,0 мм рт. ст. (во время утреннего туалета).
В ночные часы среднеинтегральное САД было равно 125,4 мм рт. ст. (повышенное), ДАД - 71,1 мм рт. ст. (повышенное); наибольшее значение САД - 137,0 мм рт. ст. (ночной сон), ДАД - 98,0 мм рт. ст. (ночной сон); наименьшее САД - 95,0 мм рт. ст.(ночной сон), ДАД - 38,0 мм рт. ст. (ночной сон).
По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру отмечена тенденция к умеренной синусовой тахикардии (средняя ЧСС 84 уд./мин).
ЭхоКГ: левое предсердие 3,0 см; левый желудочек по Тейхольцу: КСР 3,5 см, КДР 5,3 см, КСО 50,9 мл, КДО 135,3 мл, УО 84,5 мл, ФВ 62,4%, ФУ 34,0%. Митральный клапан: створки тонкие, подвижные, фиброзное кольцо 27 мм, регургитации нет. Аорта: восходящий отдел 30 мм, особенности - остаточный градиент на перешейке аорты - пиковый 27 мм рт. ст., среднедиастолический - 14 мм рт. ст. Аортальный клапан: двухстворчатый фиброзное кольцо 22 мм, пиковый градиент давления 13,0 мм рт. ст., регургитация 1 ст. Правые отделы не расширены. Легочная артерия: кровоток не изменен. Легочный клапан: фиброзное кольцо 23 мм, градиент давления 5 мм рт. ст., регургитация минимальная. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные, фиброзное кольцо 29 мм, регургитация 1 ст.Межжелудочковая перегородка интактна, толщина 12 мм. Межпредсердная перегородка интактна.
Заключение: состояние после резекции коарктации аорты в 2019 г. Остаточный градиент на перешейке аорты 27 мм рт. ст. Двустворчатый аортальный клапан с регургитацией 1 ст. Лодыжечно-плечевые индексы в норме с обеих сторон: справа - 1,04, слева - 1,2.
Выполнена стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой по протоколу Godfrey. Максимальный градиент на перешейке аорты - пиковый 41 мм рт. ст., среднедиастолический - 16,1 мм рт. ст. на четвертой ступени нагрузки (100 Вт). Отмечалось повышение АД до 200/80 мм рт. ст. при ЧСС 158 уд./мин.
Заключение: толерантность к физической нагрузке низкая (1,4 Вт/кг). Гипертонический тип реакции на нагрузку. Продолжительность нагрузки составляла 4 мин; восстановительный период - 4 мин. Максимальная выполненная нагрузка 5,8 METS - 100 Вт (44%). Диагностически значимой динамики сегмента ST и нарушения сократимости миокарда ЛЖ не зарегистрировано.
2
15.09.2021 выполнена спирометрия: нарушений внешней вентиляционной функции легких не выявлено. Параметры FEV1, FVC, SVC, FEV1/FVC в норме. Максимальная произвольная вентиляция легких в норме (MVV 189%) от должн.). Кардиореспираторный тест выполнен по протоколу RAMP 30 WATT. Пациент приложил максимальное усилие (RER>1,10). Исследование прекращено в связи с достижением анаэробного порога и субмаксимальной ЧСС - 158 уд./мин (77%). Физическая работоспоспособность (48% от прогнозных значений) снижена. Анаэробный порог 13,4 мл/кг/мин (снижен). Пиковое потребление кислорода 18,4 мл/кг/мин (48% от прогнозных значений). I ФК НК по классификации NYHA. VE/VCO (AT) 30 (1-й вентиляторный класс). Продолжительность нагрузки 05:59 мин. Восстановительный период 07:41 мин. Выполненная нагрузка 5,3 METS (111 Вт - 53% от прогнозных значений). Максимальное АД 183/83 мм рт. ст. Кислородный пульс 8 мл/уд., что составляет 61% от прогнозных параметров. Учитывая данные выполненной нагрузки (60% от прогнозных значений), у пациента средняя толерантность к физической нагрузке.
Заключение медицинского психолога: когнитивное развитие соответствует возрастной норме. Отмечается незначительное снижение непосредственной памяти (тест 10 слов, кривая запоминания 8-9-8-7), однако наблюдается улучшение показателей при опосредовании (методика «пиктограммы»), мышление тяготеет к конкретному, снижена способность к абстрактному мышлению (методика исключения предметов). Эмоционально-личностная сфера - демонстративность, снижение эмоционального фона. Уровень тревожности HADS 6, что соответствует нормальному значению.
Проведена медицинская реабилитация по программе, описанной выше, включающей комплекс ЛФК, аэробные циклические тренировки на велотренажере (с контролем ЧСС и АД) (ЧСС 120-130 уд/мин с учетом результатов нагрузочных тестов) с малой нагрузкой, лазеротерапию на субокципитальные зоны и в зоне проекции почек, сухую углекислую ванну (СУВ), энтеральную оксигенотерапию и психокоррекционные занятия, направленные на нормализацию эмоционального состояния и обучение навыкам саморегуляции посредством медитации.
После проведения курса реабилитации состояние улучшилось: перестали беспокоить одышка и утомляемость при физической нагрузке. По сравнению с исследованием до курса реабилитации отмечаются положительная динамика состояния кардиореспираторной системы, повышение уровня максимального потребления кровью кислорода (с 22,0 мл/кг/мин до 23,8 мл/кг/мин), отсутствие хронической сердечной недостаточности (ХСН) (снижение ФК ХСН с I до 0), улучшение анаэробного порога (с 13,4 до 17,2 мл/кг/мин), нормализовался кислородный пульс. По данным повторного мониторирования ЭКГ по Холтеру, отсутствует тенденция к синусовой тахикардии (ЧСС средняя 76 уд./мин). По данным суточного мониторирования АД, у пациента нормализовались значения АД в ночные часы и суточный ритм АД (dipper). Кроме того, сменился тип реакции на нагрузку на нормотоническую по данным нагрузочного теста. По результатам психологического тестирования отмечалось улучшение эмоционального фона.
За счет применения предложенного метода, помимо улучшения функционального состояния сердечно-легочной системы, на организм ребенка оказывалось воздействие комплекса процедур, многофакторный механизм действия которых направлен на профилактику артериальной гипертензии и снижение риска сердечно-сосудистых событий в будущем. Последовательно применялись следующие методы: ЛФК (комплекс упражнений на растяжку и гибкость, дыхательные упражнения, циклические тренировки на велотренажере), низкоинтенсивная лазеротеропия на субокципитальные зоны и в области проекции почек, сухие углекислые ванны, энтеральная оксигенотерапия, психокорреционные занятия.
Проведенные исследования, позволили установить, что у 55 пациентов-детей в отдаленном периоде после хирургической коррекции коарктации аорты указанная последовательность выполнения приемов (именно в заданной последовательности) с режимом их выполнения в первой половине дня позволяет достичь при осуществлении данного способа такого технического результата, как эффективная и быстрая - за 14 дней - реабилитация с улучшением функционального состояния сердечно-легочной системы, коррекцией артериального давления, повышением физической работоспособности и психологического статуса у пациентов-детей. Для профилактики и лечения АГ, улучшения физической работоспособности и, соответственно, качества жизни детей после хирургической коррекции коарктации аорты предлагается проводить данный комплекс мероприятий. Однако, несмотря на быстрый эффект, необходимы дальнейшие аэробные тренировки (дозированная оздоровительная ходьба) на амбулаторном этапе с последующим полным курсом через 3 месяца.
У пациентов отмечалось улучшение общего самочувствия, снижение АД по данным суточного мониторирования АД, нормализация суточного ритма АД, повышение пиковового потребления кислорода и анаэробного порога по данным кардиореспираторного тестирования, нормализация типа реакции на физическую нагрузку у детей с гипертоническим типом, не было неприятных ощущений во время прохождения процедур, не было осложнений. Всем пациентам и их родителям были даны подробные рекомендации в виде образовательного курса по контролю АД, оздоровлению образа жизни, обучению методикам физических упражнений и психотерапевтического воздействия для продолжения реабилитации амбулаторно.
Таким образом, именно данный режим и последовательность выполнения лечебных процедур позволяет добиться хорошего результата.
Данный набор процедур при хорошей индивидуальной переносимости и отсутствии противопоказаний к каждому конкретному методу можно назначать пациентам в отдаленном периоде после хирургической коррекции коарктации аорты, имеющим АГ, в том числе медикаментозно контролируемую (на фоне адекватной базисной антигипертензивной терапии), или факторы риска ее развития, при отсутствии сосудистых осложнений, в том числе аневризм аорты и головного мозга, значительного остаточного градиента в месте коарктации аорты, гипертрофии левого желудочка, а также тяжелой степени АГ и тяжелой формы сердечной недостаточности.
Как показало исследование, именно выполнение полного курса реабилитации, сочетание применяемых факторов и описанный порядок проведения (ЛФК, физиотерапевтические процедуры и психокоррекционные занятия) обеспечивают максимальный положительный эффект.
Таким образом, данный способ повышает эффективность реабилитации после успешной хирургической коррекции коарктации аорты. На фоне улучшения физического и психологического состояния отмечается нормализация суточного ритма АД, улучшается ответ на физическую нагрузку, что подтверждает достижение технического результата. Пациенты хорошо переносят данный способ реабилитации, он не вызывает побочных эффектов, рекомендуется к применению в условиях реабилитационных отделений стационаров, реабилитационных центров и санаториев кардиологического профиля.