СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАСТРОМАЛЬНЫХ РОГОВИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ ПРИ I ТИПЕ ЭКТАЗИИ РОГОВИЦЫ
METHOD FOR IMPLANTATION OF INTRASTROMAL CORNEAL SEGMENTS IN TYPE I CORNEAL ECTASIA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса и пеллюцидной дегенерации роговицы.
Известен способ лечения кератэктазий на начальной и развитой стадиях заболевания методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов (Colin J, Velou S.. Current surgical options for keratoconus. J. Cataract. Refract. Surgery 2003 Feb; №29. - Vol. - 2.- P:379-386). Основным руководством для планирования операций на протяжении многих лет является традиционная номограмма, разработанная фирмой Mediphacos для имплантации сегментов Keraring (Implantation Reference Guidelines) 2008 г. (http://www.gei.со.in/pdf/kerarings.pdf). Для получения более точного рефракционного результата было предложено имплантировать сегменты различной длины дуги - 90, 120, 160 и 210° и толщины - от 150 до 350 мкм, с шагом 50 мкм, в зависимости от сферического и цилиндрического компонента рефракции. Для удобства разработчики предложили распределение больных по видам эктазии (эктазия 1 типа - 100% зоны эктазии расположена в нижней полусфере по одной стороне от сильного меридиана роговицы; эктазия 2 типа - около 1/3 (30%) эктазированной области расположена по одну сторону от крутого меридиана в верхней полусфере роговицы, а 2/3 (70%) зоны эктазии в нижней полусфере роговицы; 3 тип - эктазия роговицы расположена по обе стороны от сильного меридиана 50% - в верхней полусфере, 50% в нижней полусфере. Данный способ взят за прототип. При 1 типе эктазии разработчики предлагают имплантировать один или два сегмента в зависимости от рефракции глаза пациента. Чем больше сферический и цилиндрический компонент рефракции, тем толще устанавливаются сегменты. Вызывает сомнение имплантация второго сегмента в практически здоровую часть роговицы при 1 типе эктазии. По данным ряда проведенных нами операций мы выявили относительно невысокий рефракционный эффект после операции до года и дальнейшее снижение остроты зрения в отдаленном периоде. Главным фактором, который заставил нас усомниться в целесообразности имплантации двух сегментов, стало проявление истонченного участка роговицы в центральной зоне с высокой преломляющей силой, проявляющийся характерной кератотопографической картиной в виде каплевидного участка, расположенного в зоне наибольшей эктазии, не перекрытой сегментами, и уменьшением толщины роговицы в центре, по данным компьютерной пахиметрии, что может свидетельствовать о прогрессировании кератоконуса в позднем послеоперационном периоде (фиг.2 карта 2). После имплантации сегментов согласно номограмме, разработанной фирмой-производителем, по результатам проведенных операций мы отмечали тенденцию к появлению выраженного астигматизма с косыми осями вследствие неравномерного натяжения роговицы между установленными сегментами. Роговица в области слабого меридиана ослабляется еще в большей степени и как следствие происходит возрастание значений цилиндрического компонента рефракции, а также неудовлетворенность пациентов результатом операций. Для кератотопографии роговицы (фиг.2, карта 2,3) характерным является формирование косых осей астигматизма, увеличение кривизны отображено красной областью спектра (по оси 100°, уменьшение кривизны - синей областью (по оси 30°)); роговица уплощена, однако поверхность ее неравномерная, сферичность не восстановлена. Преломляющая сила роговицы снизилась на 4,31 D, составив в центре 48,2 D, с разницей между слабым и сильным меридианами роговицы в - 4,86 D. Таким образом, недостатками данного способа являются невысокая острота зрения, развитие индуцированного астигматизма и истончение роговицы в центральной области в отдаленном послеоперационном периоде (Ruckhofer J., Stoiber J., Aizner E., Grabner G. One year results of European multicenter study of intrastromal comeal ring segments. Complications, visual symptoms, and patients satisfactions. J. Cataract Refract Surg. - 2001. - Vol.123. - P.287-296; Sridhar M.S., Mahesh S., Bansal A.K., Nutheti R., Rao G.N. Pellucid marginal comeal degeneration. Ophthalmology. - 2004. - Vol.111. - №6).
Задачей изобретения является разработка способа имплантации сегментов, обеспечивающего высокие функциональные результаты в раннем и в позднем послеоперационном периодах, исключение возможных осложнений, таких как индуцированный астигматизм, экструзия сегментов.
Технический результат - высокая острота зрения, предотвращение развития индуцированного астигматизма, предупреждение прогрессирования заболевания и возможного осложнения - экструзии сегментов.
2
2
Указанный технический результат достигается тем, что в способе имплантации интрастромальных роговичных сегментов при I типе эктазии роговицы, включающий измерение сферического эквивалента рефракции (СЭ), имплантацию одного сегмента, выбор его толщины 150, 200, 250, 300, 350 мкм зависит от значения СЭ, а выбор длины дуги сегмента 160° или 210° согласно изобретению дополнительно определяют площадь эктазии, сегмент имплантируют таким образом, чтобы он максимально перекрывал зону эктазии, а входной разрез для формирования тоннелей проводят по сильному меридиану роговицы, причем при СЭ 1-2,45 D толщина сегмента составляет 150 мкм, при СЭ 2,5-3,45 D - 200 мкм, СЭ 3,5-4,95 D - 250 мкм, СЭ 5,0-6,45 D - 300 мкм, СЭ 6,5 D и более - 350 мкм, а длину дуги сегмента выбирают в зависимости от площади эктазии (S), а именно при S не более 12,75 мм длина дуги составляет 160°, при S более 12,75 мм - 210°.
Изобретение иллюстрируется следующими чертежами: на фиг.1 кератотопограмма пациентки Л., 29 лет, оперированной по предлагаемому способу, 1 - до операции, 2 - через 2 года после операции, 3 - дифференциальная карта; на фиг.2 - кератотопограмма пациента Ж., 24 лет, оперированного по способу-прототипу, 1 - до операции, 2 - через 2 года после операции, 3 - дифференциальная карта.
2
2
2
Предлагаемый способ имплантации интрастромальных роговичных сегментов осуществляется следующим образом. При I типе кератэктазии (пеллюцидной дегенерации роговицы и ассиметричном кератоконусе) проводят имплантацию одного сегмента таким образом, чтобы он максимально перекрывал зону эктазии, входной разрез для формирования тоннелей проводят по сильному меридиану роговицы. Измеряют сферический эквивалент рефракции и площадь эктазии. При СЭ 1-2,45 D толщина сегмента составляет 150 мкм, СЭ 2,5-3,45 D - 200 мкм, 3,5-4,95 D - 250 мкм, СЭ 5,0-6,45 D - 300 мкм, СЭ 6,5 и более - 350 мкм, а длина дуги сегмента зависит от площади эктазии (S=πr), если площадь эктазии S<12,75 мм, проводят имплантацию сегмента длиной дуги 160°, если S>12,75 мм - 210° (таблица). Таким образом, предлагаемый способ имплантации интрастромальных роговичных сегментов отличается тем, что выбор толщины сегмента основан исключительно на сферическом эквиваленте рефракции, а длины дуги сегмента - от площади эктазии, может быть рекомендован врачам-офтальмологам для расчета сегментов при I типе эктазии роговицы.
Клинический пример:
Пациентка Л., с пеллюцидной дегенерации роговицы в 2008 г. обратилась в Уф НИИ ГБ с жабами на низкое зрение и непереносимость контактной коррекции.
Vis OS 0,09 с кор. Sph-5,0 D cyl-4,5 D ax 119=0,4
Клиническая рефракция до операции:
OS sph - 5,25 D cyl - 5,25 D ax 119°
1
OS-R - 7,40 мм K1 - 45,5D ax 120°
2
R - 6,69 мм К2 - 50,50 D ax 30°
ave - 7,05 мм ave - 47,75 D
Cyl-5,OD ax 120°
2
OS - 519 мк (центр) - 525 мк (2 мм) - 527 мк (3 мм) - 551 мк (5 мм). Согласно номограмме Keraring (Implantation Reference Guidelines) 2008 г. ей необходимо было имплантировать 2 сегмента: 1 - в верхнюю полусферу 150 мкм 120°, 2 - в нижнюю полусферу 300 мкм 160°. Согласно предлагаемому способу пациентке установили один сегмент в нижнюю полусферу толщиной 300 мкм 160°, входной разрез для формирования тоннеля в строме роговицы осуществили по сильному меридиану на 30°. Площадь эктазии составила 12,62 мм (r=D/2=2,005 мм, S=πr, 8=12,62 мм, где D- диаметр эктазии, r - радиус эктазии).
В результате острота зрения после операции увеличилась до 0,4, через 3 месяца - 0,6 с коррекцией 0,8, через 6 месяцев - 0,9 с коррекцией 1,0, через 2 года 0,9-1,0.
Клиническая рефракция через 2 года после операции:
OS sph - 0,25 D cyl -0,75 D ax 52°
OS-R1 - 8,00 мм K1 - 42,25 D
Rs - 7,74 мм K2-43,50 D
ave - 7,87 mm ave - 43,00 D
Cyl-1,25 D ax 30
OS-521 мк (центр) - 527 мк (2 мм) - 530 мк (3 мм) - 578 мк (5 мм). На фиг.1 представлены данные кератотопографии, выполненные на OPD - Scan A-10000 «Nidek» (Япония) через 2 года после операции. Преломляющая сила роговицы уменьшилась на 7,37 D, составив 42,66 D в центре роговицы. Разница между сильным и слабым меридианами составила 1,19D.
Таким образом, нами установлено, что имплантация одного сегмента при пеллюцидной дегенерации роговицы и ассиметричной эктазии (1 тип эктазии - 100% эктазия в нижней полусфере) при кератоконусе в область наибольшей эктазии, не только останавливает прогрессирование заболевания в указанные сроки наблюдения, но позволяет корригировать рефракционную аметропию. Полученные данные позволяют предположить, что имплантированный сегмент представляет собой инструмент ремоделирования коллагеновых волокон в роговице и придания ей правильной формы. Это достигается путем реорганизации пучков коллагеновых волокон роговицы, которые механически поддерживаются сегментом, расположенным в ее строме. Итак, имплантация одного сегмента в область наибольшей эктазии роговицы дает удовлетворительный ортопедический и функциональный эффект, что позволяет рекомендовать имплантацию одного сегмента при 1 типе эктазии, где толщина подбирается в зависимости от сферического эквивалента рефракции, а длина дуги от площади эктазии.
I тип эктазии
Сферический эквивалент рефракции,D
Толщина сегмента, мкм
Длина дуги сегмента, °
<img file="00000001.tif" he="41" wi="39" img-content="undefined" img-format="tif" />
1 -2,45
150
160°/210°
2,5-3,45
200
160°/210°
3,5-4,95
250
160°/210°
5,0-6,45
300
160°/210°
6,5-8,0
350
210°
Примечание: если площадь эктазии S≤12,75 мм<sup>2</sup>, рекомендована имплантация сегмента длиной дуги 160°, если S>12,75 мм<sup>2</sup> - 210°