Способ устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти
METHOD FOR ABOLITION OF CLEFT OF UPPER ALVEOLAR RIDGE

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с врожденной расщелиной губы и неба.
Пациенты с врожденными расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти имеют дефект костной ткани альвеолярного отростка.
Для восстановления целостности альвеолярного отростка верхней челюсти и предупреждения деформации верхнего зубного ряда таким пациентам показана костная пластика альвеолярного отростка.
Известен способ устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти, включающий проведение окаймляющего разреза рубцово-измененной слизистой в области краев расщелины и закрытие ротоносового соустья ушиванием слизистой, с дальнейшим отслаиванием и мобилизацией мягких тканей и слизистых лоскутов с вестибулярной поверхности до основания грушевидного отверстия с обнажением расщелины альвеолярного отростка.
Слизистые лоскуты ушивают, формируя заднюю и верхнюю стенки ложа для помещения аутотрансплантата. Нижнюю стенку формируют сшиванием мобилизованных слизистых лоскутов с небной стороны. Затем ложе выстилают биодеградируемой мембраной Bio-Gide, гладкой поверхностью к мягким тканям, шероховатой к костному аутотрансплантату, забранному из гребня подвздошной кости в виде губчатого вещества или костного блока кортикальной пластины.
Края расщелины альвеолярного отростка освежают с помощью долота или бора.
В сформированное ложе помещают костный аутотрансплантат, который сверху укрывают мембраной Bio-Gide, шероховатой поверхностью к кости, перекрывая край расщелины на 1-2 мм, с продолжением на нижнюю стенку ложа. Мембрану укладывают таким образом, чтобы под ней оставалось небольшое пространство для осуществления направленной регенерации. Сверху укладывают слизистые лоскуты, рану ушивают П-образными или одиночными узловыми швами. [Патент РФ №2594945, А61В 17/56, 2015].
Недостатками данного способа являются расхождение швов в послеоперационном периоде за счет сильного натяжения слизистых лоскутов с оголением костной конструкции и быстрая патологическая резорбция аутотрансплантата в области расщелины альвеолярного отростка из-за отсутствия кровоснабжения костной ткани.
Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти, при котором выполняют окаймляющий разрез рубцово-измененной слизистой в области краев расщелины альвеолярного отростка, закрытие ротоносового соустья ушиванием слизистой, отслаивание и мобилизацию слизистых лоскутов с вестибулярной стороны верхней челюсти по всему периметру расщелины, скелетирование альвеолярного отростка с вестибулярной поверхности верхней челюсти до грушевидного отверстия.
Затем проводят остеотомию верхней челюсти по Ле Фор I. Полученные в ходе распилов сегменты верхней челюсти сближают в области расщелины и проводят остеосинтез с использованием минипластин и винтов [J.C. Posnick, Principles and practice orthognathic surgery. - Published by Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2014, P. 1058].
Недостатками данного способа являются низкие функциональный и эстетический эффекты за счет избыточного сужения верхней челюсти после сближения ее сегментов, что приводит к еще большей деформации верхней челюсти и зубного ряда.
Также возникает высокая вероятность асептического некроза кости альвеолярного отростка в результате нарушения кровообращения в области отслоенных слизистых лоскутов и возникновения сквозного дефекта, что затрудняет реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение функционального и эстетического результатов за счет полноценного кровоснабжения реваскуляризированного бедренного надкостнично-кортикального аутотрансплантата.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти путем проведения окаймляющего разреза рубцово-измененной слизистой в области краев расщелины, закрытия ротоносового соустья ушиванием слизистой, отслаивания и мобилизации слизистых лоскутов по всему периметру расщелины, скелетирования альвеолярного отростка верхней челюсти до грушевидного отверстия и закрытия расщелины костным аутотрансплантатом, отличительной особенностью является то, что проводят выделение лицевых артерий и вены путем внутриротового доступа с одноименной стороны слизистой щеки, а в качестве костного аутотрансплантата используют реваскуляризированный бедренный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат, взятый с переднемедиальной поверхности эпифиза бедренной кости длиной 2-3 см, шириной 1,5-2 см, толщиной 0,5-1 см с надкостницей, размером, превышающим в 1,5-2 раза длину и ширину костной части аутотрансплантата на сосудистой ножке, включающей нисходящие коленные артерию и вену, отходящие от поверхностных бедренных артерии и вены, ротированных и проведенных через тоннель под слизистой оболочкой щеки с одноименной стороны расщелины к вестибулярной поверхности верхней челюсти и анастомозированные через лицевые артерию и вену.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-3):
На основании мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) костей лицевого скелета оценивают размеры костной расщелины (1) альвеолярного отростка верхней челюсти и изготавливают интраоперационные стереолитографические шаблоны для забора и моделировки аутотрансплантата.
Подготавливают воспринимающее ложе. После проведения окаймляющего разреза (2) рубцово-измененной слизистой по краям расщелины (1) альвеолярного отростка верхней челюсти ушивают ее для закрытия ротоносового соустья вывороточными швами. Проводят отслаивание и мобилизацию слизистых лоскутов (3) с вестибулярной и небной сторон по всему периметру расщелины (1) альвеолярного отростка, скелетируют переднюю поверхность (4) верхней челюсти до грушевидного отверстия (5). Оценивают дефект.
Затем проводят выделение и подготовку реципиентных сосудов (лицевые артерия и вена) (6).
С одноименной стороны в области слизистой щеки выполняют вертикальный разрез (7), тупым путем отслаивают щечную мышцу, визуализируют, выделяют и берут на держалки лицевую артерию и вену. Формируют тоннель (8) под слизистой щеки от выделенных сосудов в сторону расщелины альвеолярного отростка (1) по вестибулярной поверхности верхней челюсти. После подготовки воспринимающего ложа и выделении сосудов проводят забор бедренного надкостнично-кортикального аутотрансплантата (9) по линии доступа в нижней трети бедра.
От переднемедиального эпифиза (10) бедренной кости проводят Г-образный разрез (11) кожи, подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) длиной 10-12 см по проекционной линии бедренной артерии от медиального эпифиза бедренной кости кверху. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку (ПЖК), поверхностную фасцию бедра без повреждения медиального кожного нерва и большой подкожной вены. Мобилизуют внутренний край медиального брюшка четырехглавой мышцы бедра и проходят вдоль него до кости. Выделяют сосудистую ножку (12), включающую нисходящие коленные артерию и вену, отходящие от поверхностных бедренных артерии и вены, которые берут на держалку.
Рассекают надкостницу по поверхности бедренной кости, отступив 1-2 см по краям планируемого аутотрансплантата. При помощи осциллирующей и реципрокной пил проводят линии остеотомии по переднемедиальной поверхности эпифиза (10) бедренной кости в соответствии с интраоперационным шаблоном размерами 2-3 см в длину, 1,5-2 см в ширину, 0,5-1 см в толщину. Проводят перевязывание сосудистой ножки (12) в проксимальном отделе. Сосудистую ножку (12) аутотрансплантата (9) отсекают.
Адаптируют и фиксируют бедренный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат (9) в области расщелины (1) альвеолярного отростка при помощи микровинтов и/или минипластин. Сосудистую ножку (12) аутотрансплантата (9) проводят через ранее сформированный тоннель (8) под слизистой оболочкой щеки. Накладывают анастомозы (13): лицевые артерия и вена (6) с нисходящими коленными артерией и веной аутотрансплантата (9) по типу «конец в конец».
Сосудистая ножка (12) аутотрансплантата (9) без перекрута и перегиба сохраняет продольное направление с ламинарным током крови. Над фиксированным реваскуляризированным бедренным надкостнично-кортикальным аутотрансплантатом (9) слизистые лоскуты (3) ушивают П-образными и узловыми швами.
Способ позволяет повысить функциональный и эстетический результат костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, благодаря использованию реваскуляризированного бедренного надкостнично-кортикального аутотрансплантата, имеющего самостоятельное питание, не зависящее от кровоснабжения воспринимающего ложа, рубцовых изменений слизистых тканей, с возможностью протезирования несъемной ортопедической конструкцией с опорой на дентальные имплантаты в области костной расщелины.
Пример
Пациент, К., 20 лет, находился в отделении челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" с диагнозом: Расщелина альвеолярного отростка в области зубов 2.2, состояние после ряда операций по поводу врожденной односторонней расщелины губы и неба.
Из анамнеза: заболевание пациента врожденное, полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Прооперирован по поводу данного заболевания 5 раз: в возрасте 8 месяцев - первичная хейлопластика, в 5 лет - уранопластика, в 15 лет - костная пластика верхней челюсти слева аутотрансплантатом с гребня подвздошной кости.
В 2011 г. двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти и остеотомия верхней челюсти по Ле Фор 1, во время которой в области расщелины у основания грушевидного отверстия слева был удален свободный аутотрансплантат (отторгшийся), размером 1,7×1,2 см.
В 2012 г. проведена реконструкция костно-хрящевого отдела носа, открытая реконструктивная септоринопластика.
В 2013 г. ортогнатическая операция путем двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти, удаление зуба 2.2.
В 2014 г. проведено пластическое устранение дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием костного аутотрансплантата с подбородочного отдела нижней челюсти.
Пациент проконсультирован в отделении реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии с микрохирургией и эктопротезирования ЦНИИС и ЧЛХ о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием реваскуляризированного бедренного надкостнично-кортикального аутотрансплантата и создания условий для оптимальной ортопедической реабилитации.
При внешнем осмотре головы и шеи грубой асимметрии не выявлено. Конфигурация лица изменена за счет западения контуров мягких тканей верхней губы и дефекта подлежащих костных структур верхней челюсти. Носогубные складки выражены преимущественно слева.
Прикус адаптированный, на зубах установлена брекет-система. Отмечена костная расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти слева в области зуба 2.2.
Рубцовая деформация преддверия полости рта слева с уменьшением глубины до 0,5 см.
В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым способом.
Перед операцией по данным компьютерной томографии костей лицевого скелета и бедренной кости оценили размеры костной расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти и изготовили интраоперационные стереолитографические шаблоны для забора и моделирования аутотрансплантата.
Подготовили воспринимающее ложе.
После проведения окаймляющего разреза рубцово-измененной слизистой по краям расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти ушили ее для закрытия ротоносового соустья вывороточными швами Лонсорб 5-0. Провели отслаивание и мобилизацию слизистых лоскутов с вестибулярной и небной сторон по всему периметру расщелины альвеолярного отростка, скелетировали переднюю поверхность верхней челюсти до грушевидного отверстия.
При заборе бедренного надкостнично-кортикального аутотрансплантата по линии доступа в нижней трети бедра по проекционной линии бедренной артерии, от переднемедиального поверхности эпифиза бедренной кости провели Г-образный разрез кожи длиной 10 см, затем подкожно-жировой клетчатки (ПЖК).
Провели выделение медиального кожного нерва и большой подкожной вены, с сохранением их. Отвели портняжную мышцу кзади, обнажили приводящий канал и нашли нисходящие коленные артерию, вену и подкожный нерв. Мобилизовали внутренний край медиального брюшка четырехглавой мышцы бедра, вдоль которого пройдено до кости. Выделили сосудистую ножку, включающую нисходящие коленные артерию и вену, отходящие от поверхностных бедренных артерии и вены.
Рассекли надкостницу по поверхности бедренной кости, отступив 2 см от края планируемого аутотрансплантата. Распатором отделили надкостницу от кости, отступив 1 см от края планируемого распила костного аутотрансплантата. При помощи осциллирующей и реципрокной пил провели остеотомию по переднемедиальной поверхности эпифиза бедренной кости, в соответствии с интраоперационным шаблоном размерами 2 см в длину, 1,5 см в ширину, 0,8 см в толщину. Провели перевязывание сосудистой ножки в проксимальном отделе нитью Викрил 3-0. Сосудистую ножку аутотрансплантата отсекли. Выполнили гемостаз методом электрокоагуляции. Установили активный дренаж под мышцы в область костного дефекта, выполнили послойное ушивание мышцы, фасции, подкожно-жировой клетчатки нитями Викрил 3-0,4-0. Интрадермальный и узловые швы наложены на кожу нитью Пролен 4-0. Наложили стерильную повязку на рану, провели эластическое бинтование бедра.
Подготовили реципиентные сосуды. Со стороны слизистой оболочки щеки с одноименной стороны расщелины выполнили вертикальный разрез, тупым путем провели отслаивание щечной мышцы. Визуализировали и выделили лицевые артерию и вену, взяли на держалки. При помощи распатора создали тоннель под слизистой оболочкой щеки с одноименной стороны расщелины к вестибулярной поверхности верхней челюсти.
При помощи фрез смоделировали костную часть аутотрансплантата в соответствии с размером интраоперационного шаблона. После припасовки бедренный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат зафиксировали в области расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи микропластины и микровинтов. Размеры надкостницы 4 см в длину, 2,5 см в ширину. Размеры костной части аутотрансплантата составили 2 см в длину, 1,5 см в ширину, 0,8 см в толщину.
Сосудистую ножку надкостничной части аутотрансплантата провели через ранее сформированный тоннель в область с реципиентными сосудами (лицевые артерия и вена). С использованием микрохирургической техники наложили анастомозы: лицевая артерия и лицевая вена с артерией и веной бедренного надкостнично-кортикального аутотрансплантата по типу «конец в конец» нитью Пролен 9-0. Пуск кровотока.
Сосудистая ножка без перекрута и перегиба сохранила продольное направление с ламинарным током крови. Установили перчаточный дренаж в области анастамозов и вывели со стороны кожи щечной области. Рану в области слизистой щеки ушили непрерывными и узловыми швами нитью Лонсорб 5-0. Над фиксированным реваскуляризированным бедренным надкостнично-кортикальным аутотрансплантатом слизистые лоскуты ушили П-образными и узловыми швами нитью Лонсорб 5-0.
В послеоперационном периоде проводили инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии; ежедневные перевязки. Швы в полости рта сняли на 14-е сутки, в области кожи медиальной поверхности бедра - на 20-е сутки.
В результате проведенной операции устранили расщелину альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Выполнили МСКТ костей лицевого скелета на сроках наблюдения 1, 3, 6 месяцев после операции. По контрольному рентгенологическому исследованию через 6 месяцев размеры костной части аутотрансплантата составили 2 см в длину, 1,2 см в ширину, 0,6 см в толщину, тем самым созданы условия для последующей внутрикостной дентальной имплантации.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с врожденной расщелиной губы и неба с возможностью дальнейшей дентальной имплантацией в эту область.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
1. Возможность устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи реваскуляризированного бедренного надкостнично-кортикального аутотрансплантата, имеющего самостоятельное питание, не зависящее от кровоснабжения воспринимающего ложа и рубцовых изменений слизистой полости рта.
2. Отсутствие патологической резорбции аутотрансплантата за счет наличия в его составе кровоснабжаемой надкостницы, обладающей высокой остеотропной способностью, позволяет сохранять его объем, что создает условия для последующей дентальной имплантации в область пересаженного аутотрансплантата.
3. Устранение расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти бедренным надкостнично-кортикальным аутотрансплантатом на всю высоту костной расщелины от альвеолярного отростка до края грушевидного отверстия позволяет стабилизировать сегменты верхней челюсти в области расщелины и создает костную поддержку для опоры крыла носа на стороне расщелины, что приводит к получению хороших эстетических результатов после проведения последующих корригирующих операций.