Способ дифференциальной диагностики уремического панкреатита и деструктивного панкреатита у пациентов, получающих заместительную почечную терапию - программный гемодиализ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF UREMIC PANCREATITIS AND DESTRUCTIVE PANCREATITIS IN PATIENTS RECEIVING RENAL REPLACEMENT THERAPY - PROGRAM HEMODIALYSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии и нефрологии, и может быть использовано для диагностики уремического панкреатита и деструктивного панкреатита у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ).
По данным крупнейших отечественных и мировых регистров, число больных, постоянно получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), с каждым годом неуклонно растет. С увеличением возраста и длительности заместительной почечной терапии у пациентов с хронической почечной недостаточностью наблюдается усиление проявлений коморбидной патологии, соматических и хирургических осложнений, обуславливая ухудшение качества жизни, утяжеление прогноза заболевания и повышение риска смерти, характеризуется высокой медицинской и социальной значимостью (Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и соавт. 2012, Томилина Н.А. и др., 2017; Е.В. Шутов и др., 2019; Webster А. С.et al., 2017).
За последние десятилетия многие исследователи отмечают рост количества хирургических осложнений у больных, находящихся на ЗПТ, которые, к сожалению, не уменьшаются, а наоборот растут и служат причиной ошибочных экстренных оперативных вмешательств (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009).
Научно-технический прогресс, достижения хирургии и других медико-биологических наук не уменьшили летальность от хирургических осложнений у пациентов, в том числе находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), которая остается высокой и малоизученной (Абрамова Е.Э., Королева И.Е. и др., 2015 г.)
Диагностика острого деструктивного панкреатита является весьма сложной проблемой и в настоящее время. Недостаточно разработаны критерии ранней дооперационной диагностики различных форм панкреонекроза и показания к оперативному лечению, в связи с чем нередко выполняются ненужные диагностические лапаротомии и открытые дренирующие операции, что, в свою очередь, увеличивает частоту гнойно-воспалительных заболеваний и приводит к высокой летальности, 2-3% при отечной форме, и от 18-20% до 25-80% при деструктивных формах панкреатита. (Митьков, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков. - М., 1996. - 322 с.).
Неутешительны так же результаты диагностики и выбор тактики лечения уремического панкреатита у пациентов получающих процедуры ЗПТ (программный гемодиализ), что во многом связано с нерациональным и несвоевременным использованием ранней диагностики и дифференциации тяжести проявления уремического панкреатита, отсутствие единых стандартов и протоколов лечения больных данной группы, прогноза заболевания. (Ruggenenti P., Schieppati A., Remuzzi G. Progression, remission, regression of chronic renal diseases // Lancet. - 2001. - №357(9268). - P. 1601-1608. Карпов О.Э., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Лечебно-диагностическая программа при остром панкреатите. // Научные труды. - Том-1. - М. - 2008. - С. 56-66; Matos С., Coppens E. Chronic and inflammatory pancreariris: role of cross-sectional imaging. J. Radiol. 2005. - N. 6 - P. 749-757; Шалимов С.А., Радзиховский М.Е., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев. - Наукова думка. - 1990. - 272 c.; Pitchumoni CS., Patel NM., Shah P. Factors influencing mortality in acute pancreatitis: can we alter them? J. Clin. Gastroenterol. 2005. - N. 9 - P. 798-814.).
Известна оценка тяжести течения панкреатита, которая строится на анализе клинико-лабораторных шкал, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития гнойно-септических осложнений. Наиболее распространенными системами оценки тяжести состояния больного и прогноза являются шкалы Ranson (1974), Glasqow (1984), Apache-2 (1984)
По анализу данных, шкала Ranson имеет 54-85%-ную чувствительность, 68-85%-ную специфичность и негативное прогностическое значение при диагностике острого панкреатита - 92-95%. Недостатком шкалы является невозможность ее использования в динамике. Тем не менее ее простота позволила широко использовать ее в первые сутки заболевания и точно прогнозировать тяжесть острого панкреатита у 46 обследованных больных (85,2%). (Гребенко Г.И., Сманило Р.М, Кузнецов А.В, Макеев С.И. Оптимизация диагностических методов у больных острый панкреатитом // Медецина неотложные состояния, 2007. - №1(8). - С. 117,)
Шкала APACHE II основана на определении 12 физиологических параметров, возраста и данных о предшествующих заболеваниях для общего определения тяжести заболевания (Knaus W.A., Draper E.A, Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II. A severity of disease classification system // Crit. Care Med. - 1985. - №13. - C. 818-829.)
Наиболее чувствительными были признаны следующие параметры, свидетельствующие о высокой вероятности некротизирующего панкреатита:
• С реактивный белок >15 мг/л (Ranson J.H., Rifkind K.М., Roses D.F. et al. (1974) Prognostic signs and the role operative management in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet., №139: C. 69-81.);
• интервал между началом боли и обращением пациента за помощью менее 24 ч свидетельствовал о высокой вероятности развития панкреонекроза (Brown A., Baillargeon J.D., Hughes M.D., Banks P.A. (2002) Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? Pancreatology, 2(2): 104-107.)
• гипергликемия ≥125 мг/дл (Lankisch P.G., Blum Т., Brans A. et al. (2001) Has blood glucose level measured on admission to hospital in a patient with acute pancreatitis any prognostic value? Pancreatology, №1(3): C. 224-229.)
• увеличение гематокрита 44% (Brown A., Orav J., Banks P.A. (2000) Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis Pancreas, №20(4): C. 367-372);
• лейкоцитоз ≥16 000;
• гипокальциемия <2 ммоль/л.
В последние годы активно разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозирования исхода заболевания на основе учета лабораторных, инструментальных, клинических параметров, анамнестических данных. Однако, несмотря на анализ данных, проблема ранней диагностики уремического панкреатита и деструктивного панкреатита еще далека от разрешения.
Затруднение в диагностике острого панкреатита, и особенно его деструктивных форм, обусловлено полиморфностью клинических проявлений, низкой их специфичностью, а также отсутствием четких лабораторных показателей, которые бы однозначно указывали на воспалительный процесс в поджелудочной железе.
Исходя из вышесказанного, отсутствие надежных лабораторных методов ранней и своевременной диагностики уремического панкреатита и деструктивного панкреатита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ) затрудняет выбор врачебной тактики.
В практической медицине наиболее достоверной диагностической методикой выявления уремического панкреатита или деструктивного панкреатита является компьютерная томография (КТ), которая позволяет установить воспалительные процессы в поджелудочной железе в 94% случаев.
Однако как оказалось, исследования, проведенные впервые дни, абсолютно неэффективны как в плане диагностики, так и в плане прогноза заболевания, более-менее ясную картину с помощью КТ получить можно лишь к 7-10-му дню заболевания. Вот почему отношение к этой недешевой, чреватой осложнениями, связанными с введением контрастного вещества, и сопровождающейся довольно высокой лучевой нагрузкой методике в последнее время стало весьма критичным. (Munoz-Bongrand N., Panis Y., Soyer P. et al. (2001) Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective study in 102 patients. J. Am. Coll. Surg., №193(2): C. 146-152.)
Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:
- нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал;
- трудоемкость процесса обработки результатов;
громоздкость и высокая стоимость оборудования и как следствие дороговизна исследования;
- отсутствие оборудования в мелких клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируются больные с острым животом;
- для качественного исследования необходима тщательная подготовка кишечника (очистительные клизмы), что может спровоцировать развитие перитонита, усугубить тем самым состояние пациента;
- труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а, порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей искать другие достоверные диагностические тесты.
А также неоднозначен подход к хирургическому лечению некротизирующих форм острого панкреатита, определение показаний к операции, ранняя диагностика и начало лечения под влиянием нескольких авторитетных клинических исследований были сведены до минимума (Buechler M.W., Gloor В., Muller С.А. et al. (2000) Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg., №232(5) C. 619-626.).
Единственным на сегодня обоснованным показанием к хирургическому лечению некротизирующего панкреатита являются инфицированные некрозы поджелудочной в сочетании с нарастающим сепсисом (Lee V.T., Chung A.Y., Chow P.K. et al. (2006) Infected pancreatic necrosis - an evaluation of the timing and technique necrosectomy in a Southeast Asian population. Ann. Acad. Med. Singapore, 35(8): C. 523-530.)
Все вышесказанное позволяет сделать заключение о том, что, несмотря на отсутствие радикально новых подходов к решению проблемы диагностики и выбора тактики лечебно-диагностических мероприятий уремического панкреатита и деструктивных панкреатитов у пациентов, получающих ЗПТ (программный гемодиализ), несмотря на имеющиеся на сегодня возможности как консервативной, так и оперативной терапии, базирующиеся на данных доказательной медицины, дают этим пациентам намного больше шансов на выживание.
В настоящее время для контроля системных воспалительных и иммунных реакций, септических осложнений, деструктивных процессов и полиорганной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, среди которых немаловажную роль играют белки острой фазы (БОФ), ассоциированные с воспалением и отражающие разные стороны патологического процесса (Трубников Г.А., 1975; Меркулов, A.Г. 1989; Полевщиков, А.В. 1997).
В качестве прототипа нами взят способ дифференциальной диагностики деструктивного панкреатита. Исследуют уровень С-реактивного белка (СРБ) и α2-макроглобулина (МГ) в сыворотке крови больного при поступлении пациента в стационар, определяют коэффициент соотношений концентраций СРБ и МГ, при этом коэффициент СРБ/МГ выше 2 соответствует острому деструктивному воспалению поджелудочной железы, а коэффициент СРБ/МГ ниже 2 свидетельствует о снижении или отсутствии воспалительного процесса в поджелудочной железе (,Кчибеков Э.А., Никулина Д.М. Способ диагностики деструктивного панкреатита // Патент РФ №2427837).
Учитывая тот факт, что альфа-2-макроглобулин, являясь ингибитором протеиназ, достаточно ярко проявляет свои свойства при остром панкреатите - его концентрация снижается и обратно коррелирует со степенью тяжести панкреатита. Следовательно, альфа-2-макроглобулин недостаточно информативный белок в диагностике деструктивных изменений поджелудочной железе у пациентов, получающих ЗПТ (программный гемодиализ), и диагностическую значимость имеет в комбинации с другими биомаркерами воспалительных и деструктивных изменений.
Изобретение направлено на повышение точности диагностики и дифференциации уремического панкреатита и деструктивного панкреатита у пациентов, получающих ЗПТ (программный гемодиализ), доступным для использования в условиях практического здравоохранения.
Технический результат достигается тем, что при поступлении в стационар у больных с подозрением на уремический панкреатит и деструктивный панкреатит определяют концентрации β2-микроглобулина и макроглобулина в сыворотке крови, а затем рассчитывают коэффициент соотношения по формуле К=β2М/МГ×100, где β2М - концентрация β2-микроглобулина, мг/л, МГ - концентрация макроглобулина, мг/л, и при значении К менее 1 диагностируют деструктивный панкреатит, а при значениях К более 1 диагностируют уремический панкреатит.
В то же время, при диагностике многих воспалительных и деструктивных состояний, хорошо зарекомендовал себя макроглобулин, который, по мнению многих исследователей считается показателем воспаления и деструкции тканей (Савенков, М.С. Малосимптомный острый деструктивный холецистит: комплексный мониторинг и оптимизация лечебной тактики: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Астрахань, 2006. - 22 с). А β2-микроглобулин зарекомендовал себя, как биомаркер почечной сохранности, обладающие предсказательной силой, для использования в мониторинге состояния почек. Так β2-микроглобулин внедрен в диагностику состояний в онкогематологии (Загоскина Т.П., Лучинин А.С. Способ прогнозирования общей выживаемости больных множественной миеломой // Патент РФ №2456924: 19.03.2013), заболеваний печени и (ЦЕНГ Цу-Линг и соавт. Биомаркеры пригодные при диагностике фиброза печени // Патент РФ №2505821 от 25.01.2014), диагностике фетоплацентарной недостаточности в течение беременности (Чистякова Г.Н., Черданцева Г.А. Способ прогнозирования развития фетоплацентарной недостаточности в течение беременности // Патент РФ №2300770 от 20.03.2013), заболеваний почек (Дмитриева О.В., Батюшин М.М. Способ ранней диагностики поражения почек нестероидными противовоспалительными препаратами // Патент РФ №2361211 от 21.03.2013), нефрологии (Андреас МАЛЬ и соавт. Биомаркеры и биомаркерные признаки почечной сохранности, обладающие предсказательной силой, для использования в мониторинге состояния почек // Патент РФ №2519148 от 09.06.2014).
Таким образом, представленные маркеры в совокупности являются высокочувствительными индикаторами, отражающими состояние воспалительного процесса и деструкции, а их комплексная оценка обеспечивает получение достоверных результатов при определении и дифференциации уремического панкреатита и деструктивного панкреатита у пациентов, получающих ЗПТ (программный гемодиализ).
Проведено исследование концентрации β2-микроглобулина и макроглобулина в сыворотке больных с подозрением на уремический панкреатит и деструктивный панкреатит при поступлении в стационар в анамнезе которые получают ЗПТ (программный гемодиализ) (50 пациентов). Установлена четкая зависимость концентрации β2-микроглобулина и макроглобулина от степени выраженности уремического панкреатита и деструктивного панкреатита. Получены высокие цифры концентрации β2-микроглобулина у больных при уремическом панкреатите, а концентрация макроглобулина была высоким при деструктивном панкреатите. Аргументацией возможности использования β2-микроглобулина для диагностики уремического панкреатита является тот факт, что при заболеваниях почек концентрация β2-микроглобулина в плазме крови многократно повышается, а также у больных получающих ЗПТ (программный гемодиализ) концентрация β2-микроглобулина из-за нарушенной почечной экскреции, выраженной уремии, приводит к его избыточному накоплению и послужила высокая его надежность в диагностике уремического панкреатита. В свою очередь макроглобулин как чувствительный маркер деструктивного состояния, высокая надежность и чувствительность в диагностике деструктивных состояний дает возможность установить факт деструктивного панкреатита. До начала лечебных мероприятий, с целью определения правильной тактики лечебно-диагностических мероприятий у этих больных исследовались концентрации β2-микроглобулина и макроглобулина в сыворотке крови. При определении их в сыворотке пациенты не воздерживались от приема пищи, никаких специальных приготовлений не требовалось. Собирали кровь обычной венепункцией в вакуум-контейнеры и отделяли сыворотку от клеток центрифугированием после образования сгустка.
Концентрации β2-микроглобулина и макроглобулина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа в мг/л коммерческими тест-системами «БИОХИММАК», г. Москва.
Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t. Концентрация сывороточного β2-микроглобулина был более высок при уремическом панкреатите (до 30 мг/л р<0,01), по сравнению с концентрацией при деструктивном панкреатите (до 8 мг/л, р<0,05). Концентрация сывороточного макроглобулина был более высок при деструктивном панкреатите, и составил (до 1200 мг/л р<0,01), по сравнению с концентрацией при уремическом панкреатите (до 1000 мг/л, р<0,05).
Коэффициент соотношения рассчитывался по формуле:
К=β2М/МГ×100,
Где: β2М - β2-микроглобулин, МГ - макроглобулин.
Уремический панкреатит диагностировалось при сумме баллов более 1. Всем больным находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ) с такой суммой баллов проведены сеансы ЗПТ (экстренного гемодиализа) в условиях стационара. После проведенного экстренного гемодиализа данным больным признаки уремического панкреатита стихали и полностью исчезали по мере проведения ЗПТ (экстренного гемодиализа) по жизненным показаниям.
Учитывая отсутствие и снижение интенсивности выраженности уремического панкреатита, положительной динамики соматического статуса от проведения ЗПТ (сеансов гемодиализа), в тактике лечебно-диагностических мероприятий у данной группы больных оперативное вмешательство не использовалось (лапараскопия, лапаратомия). Терапия проводилась консервативным путем с использованием в лечении ЗПТ (сеансов гемодиализа) по жизненным показаниям.
Предложенный нами способ внедрен в работу хирургического отделения ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» и ГКБ №3 г. Астрахани и использован при обследовании 50 пациентов. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1.
Больная С., 54 лет, поступила экстренно в хирургическое отделение с диагнозом: острый панкреатит.
В анамнезе получает более 4 лет процедуры ЗПТ (программный гемодиализ) по жизненным показаниям, выявлены в анамнезе пропуски процедур гемодиализа. Получены лабораторные данные у больного: β2М=12 мг/л, а МГ=800 мг/л. У больного при поступлении вычислен коэффициент соотношения: К=β2М/МГ×100, и равнялся 1,5. Учитывая, что коэффициент соотношения более 1, а также, что пациент получает в анамнезе ЗПТ (программный гемодиализ) и имеются пропуски процедур гемодиализа, по жизненным показаниям пациенту проведен сеанс экстренного гемодиализа. Боли в эпигастрии уменьшились в интенсивности, а после второго сеанса гемодиализа признаки уремического панкреатита более не наблюдались. Учитывая, что соотношение β2М/МГ более 1, положительную динамику на фоне стандартного лечения, включая дезинтоксикационную, спазмолитическую, антибактериальную, антисекреторную терапию и обязательное проведение процедур ЗПТ (сеансов гемодиализа) по жизненным показаниям 3 раза в неделю не менее 240 минут, показаний к операции у больного нет. Пациент выписан с положительной динамикой на 8-е сутки.
Пример №2
Пациент Г. 62 лет, поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение с диагнозом: острый панкреатит.
В анамнезе получает более 6 лет сеансы ЗПТ (программный гемодиализ) по жизненным показаниям, пропуски процедур гемодиализа у больного не выявлены. С целью исключения и дифференциации уремического панкреатита подсчитан коэффициент соотношения β2М/МГ. Получены лабораторные данные у больного: β2М=6,8 мг/л, а МГ=1200 мг/л. Вычислен у больного коэффициент соотношения: К=β2М/МГ×100, и равнялся 0,56.
При поступлении: состояние больного тяжелое, не стабильное. В сознании, контактен, умеренное возбуждение. Живот напряжен, при пальпации выраженная болезненность в эпигастрии. Учитывая коэффициент соотношения β2М/МГ менее 1, отсутствие эффекта от интенсивной терапии, а также данных КТ (деструктивный панкреатит), после предоперационной подготовки произведена лапаратомия, санация и дренирование брюшной полости. Интрооперационно: острый деструктивный панкреатит, жировой и геморрагический панкреанекроз. Получал интенсивную терапию, включая дезинтоксикационную, спазмолитическую, антибактериальную, антисекреторную терапию, а также включены процедуры ЗПТ (сеансы гемодиализа) по жизненным показаниям 3 раза в неделю не менее 240 минут. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписан на 14-е сутки.
При использовании предложенного нами способа удается достичь:
• надежной дифференциальной диагностики уремического панкреатита и деструктивного панкреатита у пациентов, получающих ЗПТ (программный гемодиализ) даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
• для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;
• способ позволяет диагностировать латентно протекающие деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении;
• уменьшения экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;
• исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.