СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ИНТЕНСИВНОСТИ ПСИХОГЕННОЙ БОЛИ В СТРУКТУРЕ СТЕНОКАРДИЧЕСКОЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD FOR EVALUATING PSYCHOGENIC PAIN INTENSITY IN ANGINA PAIN STRUCTURE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к медицинской психологии, а также кардиологии, и может использоваться для определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с целью оптимального выбора дальнейшей тактики лечения.
Известен способ оценки боли (RU 2251388, 2003; Адашинская Г.А., Мейзеров Е.Е. Обратная связь. Цветовой выбор как способ оценки боли. "Боль" 2003, №1, с.30-33). Способ позволяет оценивать нейрогенный, соматогенный и психогенный болевые синдромы. Оценку осуществляют на основании сочетания тестирования пациента с оценкой психогенной составляющей боли по цветовому выбору и поведенческих характеристик.
Недостатком способа является большое влияние субъективного фактора, так как способ основан на самооценке пациента, в связи с чем способ недостаточно достоверен. Так, например, авторами выявлено сходство цветовых выборов предпочтения цвета в зависимости от интенсивности боли у пациентов с соматогенным болевым синдромом и с психогенным болевым синдромом. Так, "боль сильная" у лиц с соматогенными болями ассоциировала с серым, красным, коричневым цветами, а у лиц с психогенным болевым синдромом "боль сильная" ассоциировала с желтым и красным цветами.
Известен способ определения характера болевого синдрома (психогенный или соматогенный характер), заключающийся в том, что до и после сеанса психорелаксации определяют пороги тактильной чувствительности пациента и диагностируют психогенный характер боли при изменении порога тактильной чувствительности на 4 дБ и более, а соматогенный - на 3 дБ и менее (патент №2405414 С1, 10.12.2010).
Данный способ невозможно использовать для определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС, так как способ предназначен только для дифференцирования психогенного характера боли от соматогенного.
Известен также способ определения психофизиологического состояния у больных с тревожно-фобическими и соматоформными расстройствами. Способ заключается в определении порогов тактильной болевой чувствительности, в зависимости от результатов осуществляют курс психологической релаксации. Наличие психогенной боли определяют отсутствием соматического подтверждения с помощью инструментальных методов (Ишинова В.А. Роль негативных эмоций при восприятии боли у пациентов с тревожно-фобическими и соматоформными расстройствами, Автореф. на соиск. уч. ст. к.п.н., СПб., 2009, с.9, 11).
Известен способ определения цефалгического синдрома у больных артериальной гипертензией, в том числе и у больных ИБС (Аринчина Н.Г. и др. Методика оценки цефалгического синдрома в практике медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизы больных артериальной гипертензией, Беларусь, 2004, с.8). Оценивают порог болевой прессорной чувствительности (ПБПЧ) по возникновению болевых ощущений в ответ на сжатие манжетки аппарата для измерения артериального давления (АД) левого и правого плеча пациента. Регистрируемое при этом давление является числовым выражением ПБПЧ. Интенсивность головной боли определяется с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Недостатком всех вышеперечисленных способов является отсутствие возможности определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС.
Техническим результатом изобретения является разработка способа определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС, что позволит проводить адекватную психотерапию.
Технический результат изобретения достигается тем, что больному ИБС проводят сеанс психической релаксации, до и после которого определяют пороги тактильной чувствительности, затем определяют соотношение порогов тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации. Определяют интенсивность стенокардической боли в баллах и степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС определяют по формуле
N
Ps=(100-n)t1/t2-P,
N
где Ps - степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС в баллах; 100 - максимальное значение по шкале «Боль» из опросника качества жизни SF-36, что свидетельствует об отсутствии стенокардической боли; n - интенсивность стенокардической боли в баллах у данного больного; t1/t2 - соотношение порогов тактильной чувствительности до и после сеанса психической релаксации; P - экспериментально установленное среднее значение интенсивности стенокардической боли у больных ИБС при отсутствии психогенной боли, равное 65 баллам, и при Ps=1-6 баллов определяют очень слабую степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС, при Ps=7-12 баллов - слабую степень, при Ps=13-18 баллов - умеренную степень, при Ps=19-24 балла - сильную степень, а при Ps = от 25 баллов и выше - очень сильную степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному ИБС проводят сеанс психической релаксации. В качестве сеанса используют релаксационные процедуры.
Пороги тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации определяют по методике, описанной в патенте №2405414 С1, 10.12.2010. Методика заключается в следующем.
Оценку тактильной чувствительности осуществляют с помощью фокусированного ультразвука частотой 1,7 МГц, генерируемого установкой, состоящей из генератора и фокусирующего излучателя ультразвука (Вартанян И.А., Кузнецова Л.В. Кожная чувствительность пальцев рук у детей с нормальным и сниженным слухом. / И.А.Вартанян, Л.В.Кузнецова // Журн. «Сенсорные системы». - 1994. - Т.8. - №2. - С.56-59; Цирульников Е.М., Енин Л.Д., Потехина И.Л. Фокусированный ультразвук в исследовании соматической рецепции. / Е.М.Цирульников, Л.Д.Енин, И.Л.Потехина // Нейрофизиология. - 1992. - Т.24. - №5. - С.529-534; Цирульников Е.М. Физиологические и клинические подходы в изучении механорецепции. / Е.М.Цирульников // Сенсорные системы. - 1993. - Т.7. - №3. - С.62-72).
На Фиг.1 показана установка для исследования колебаний порогов тактильной чувствительности с помощью фокусированного ультразвука. 1 - генератор, 2 - фокусирующий излучатель ультразвука.
2
Поперечный диаметр наибольшего сечения фокальной области излучателя составляет 2,5 мм, максимальная интенсивность ультразвука, усредненная по площади наибольшего поперечного сечения фокальной области, - 1900 Вт/см, что соответствует 25 дБ по шкале аттенюатора.
В качестве акустической среды, обеспечивающей воздействие ультразвуком на кожу без расфокусировки и значительной потери энергии, используют дистиллированную воду в резервуаре, расположенном между вогнутой пьезокерамической пластинкой излучателя и кожей.
Пороги тактильной чувствительности определяют на коже концевой фаланги указательного пальца правой руки. Для этого палец помещают на поверхность воды (комнатной температуры) таким образом, чтобы середина фаланги указательного пальца находилась в центре фокусирующего излучателя. При этом как рука, так и палец должны быть в расслабленном состоянии. Одиночные, длительностью 1 мс, импульсы возрастающей интенсивности с шагом 1 дБ от подпороговых до вызывающих ощущение прикосновения, предъявляются не чаще, чем через секунду.
Программа эксперимента представляется испытуемому в виде устной инструкции. Ответную реакцию на раздражение фокусирующим ультразвуком пороговой интенсивности регистрируют в форме словесного ответа. При этом за порог тактильной чувствительности принимают интенсивность импульсов, вызывавших тактильное ощущение не менее 2 раз из 3 предъявлений (Цирульников Е.М., Енин Л.Д., Потехина И.Л. Фокусированный ультразвук в исследовании соматической рецепции. / Е.М.Цирульников, Л.Д.Енин, И.Л.Потехина // Нейрофизиология. - 1992. - Т.24. - №5. - С.529-534; Цирульников Е.М. Физиологические и клинические подходы в изучении механорецепции. / Е.М.Цирульников // Сенсорные системы. - 1993. - Т.7. - №3. - С.62-72).
После определения порогов тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации определяют соотношение порогов тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации.
Интенсивность стенокардической боли у больных ИБС определяют путем использования шкалы "Боль" из опросника качества жизни SF-36 (Приложение 1) и вычисления количественного значения выявленной интенсивности стенокардической боли у больных ИБС из максимального значения шкалы "Боль", соответствующего 100 и свидетельствующего об отсутствии боли.
Определяют степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС по формуле
N
Ps=(100-n)t1/t2-P,
N
где Ps - степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС в баллах; 100 - максимальное значение по шкале «Боль» из опросника качества жизни SF-36, что свидетельствует об отсутствии стенокардической боли; n - интенсивность стенокардической боли в баллах у данного больного; t1/t2 - соотношение порогов тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации; P - экспериментально установленное среднее значение интенсивности стенокардической боли у больных ИБС при отсутствии психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС, равное 65 баллам. При Ps=1-6 баллов определяют очень слабую степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС, при Ps=7-12 баллов - слабую степень, при Ps=13-18 баллов - умеренную степень, при Ps=19-24 балла - сильную степень, а при Ps = от 25 баллов и выше - очень сильную степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС.
Существенные признаки способа определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС:
- определяют у больного порог тактильной чувствительности до сеанса и после проведения сеанса психической релаксации;
- определяют соотношение порогов тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации;
- определяют у больного интенсивность стенокардической боли в баллах;
- при определении степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической боли у больных ИБС используют экспериментально установленное среднее значение интенсивности стенокардической боли у больных ИБС при отсутствии психогенной боли, равное 65 баллам;
- степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС определяют по формуле
N
Ps=(100-n)t1/t2-P,
N
где Ps - степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической боли у больных ИБС в баллах; 100 - максимальное значение по шкале «Боль» из опросника качества жизни SF-36, что свидетельствует об отсутствии стенокардической боли; n - интенсивность стенокардической боли в баллах у данного больного; t1/t2 - соотношение порогов тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации; P - экспериментально установленное среднее значение интенсивности стенокардической боли у больных ИБС при отсутствии психогенного фактора воздействия, равное 65 баллам;
- при Ps=1-6 баллов определяют очень слабую степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической боли у больных ИБС, при Ps=7-12 баллов - слабую степень, при Ps=13-18 баллов - умеренную степень, при Ps=19-24 балла - сильную степень, а при Ps = от 25 баллов и выше - очень сильную степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС.
Причинно-следственная связь между существенными признаками способа определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС и достигаемым результатом:
- Определение у больного порога тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации известно и применялось ранее для определения наличия психогенного характера боли, но не использовалось для определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС.
С целью определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС нами предложено использовать соотношение порогов тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации. Данный показатель является специфичным и информативным для определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС. При психогенной боли у больных с соматоформными и тревожно-фобическими расстройствами пороги тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации изменяются разнонаправленно как в сторону повышения, так и в сторону понижения, поэтому для определения психогенного характера болевого синдрома использовались колебания порогов тактильной чувствительности (Патент №2405414 С1, 10.12.2010). У больных ИБС пороги тактильной чувствительности всегда снижаются после психической релаксации, исходя из этого, для определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС нами предложено использовать соотношение порогов тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации.
- Нами впервые экспериментально установлено количественное (в баллах) значение интенсивности стенокардической боли у больных ИБС при отсутствии психогенной боли.
С этой целью была обследована группа больных из 54 человек, которым был проведен курс психической релаксации, в процессе которого отмечалось снижение интенсивности стенокардической боли. У больных определялась интенсивность стенокардической боли в баллах по шкале «Боль» до курса, а затем в конце курса; параллельно определяли эмоциональное состояние с помощью опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R в начале курса и в конце. Изменение уровней тревожности, враждебности, депрессии соотносили с интенсивностью стенокардической боли. При оптимизации эмоционального состояния в конце курса психической релаксации интенсивность боли снижалась в среднем до 65 баллов. Однако этот показатель ниже, чем у здоровых людей. То есть боль сохранялась, но ее интенсивность была меньше за счет снижения уровня психогенной боли в структуре стенокардической. Таким образом, количественное (в баллах) значение интенсивности стенокардической боли у больных ИБС при отсутствии психогенной боли составляет 65 баллов.
Для определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической боли у больных ИБС нами предложено определять у больного интенсивность стенокардической боли в баллах и от полученного количественного значения вычитать среднее значение интенсивности стенокардической боли у больных ИБС при отсутствии психогенной боли, равное 65 баллам, с учетом соотношения порогов тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации.
Количественные значения в баллах степеней интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической боли у больных ИБС, то есть очень слабая, слабая, умеренная, сильная и очень сильная, подобраны нами экспериментальным путем.
Для иллюстрации заявляемого способа приводим примеры из клинической практики.
Пример 1. И/б №3878. Больной А., 52 года. Диагноз: ИБС, стенокардия II ФК. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.
Пациент А. поступил в клинику с жалобами на болевые ощущения в области сердца давящего характера при физической и эмоциональной нагрузке, которые сопровождались головными болями и головокружением. В рамках медицинской реабилитации проведено: оптимизация медикаментозной схемы лечения, физиотерапевтическое лечение, занятия лечебной физкультуры (ЛФК). Тем не менее на фоне перечисленных мероприятий отчетливого клинического эффекта не получено: количество ангиозных приступов осталось на прежнем уровне.
N
Определена степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической боли у данного больного ИБС с помощью заявляемого способа. Измерены пороги тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации. Порог тактильной чувствительности до проведения первого сеанса психической релаксации составил 14 дБ, после - 10 дБ. Соотношение порогов тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации составило 1,4. Интенсивность стенокардической боли в баллах составила 42 балла (Приложение 2). Степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у данного больного ИБС определена по формуле Ps=(100-n)t1/t2-P, то есть Ps=(100-42)×14/10-65=+16,20 балла, что соответствует умеренной степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у данного больного ИБС. Больной прошел курс психической релаксации (10 сеансов). При повторном определении степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у данного больного ИБС получена отрицательная величина, равная 25,4 баллам, что свидетельствует об отсутствии психогенной боли в структуре стенокардической у данного больного ИБС.
Пример 2. И/б №2376. Больной Б., 60 лет. Диагноз: ИБС, стенокардия II ФК. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда проникающий задне-нижней стенки левого желудочка от марта 2004). Артериальная гипертензия 2 ст. ХСН 1 стадии, II ФК.
Пациент Б. поступил в клинику с жалобами на боль в области сердца давящего характера при физической и эмоциональной нагрузке, которая сопровождалась повышенной тревожностью, беспокойством, головокружением, слабостью, нарушением сна. В рамках медицинской реабилитации проведено: оптимизация медикаментозной схемы лечения, физиотерапевтическое лечение, занятия ЛФК. Однако количество ангинозных приступов осталось на прежнем уровне.
N
Определена степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у данного больного ИБС с помощью заявляемого способа. Измерены пороги тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации. Порог тактильной чувствительности до проведения первого сеанса психической релаксации составил 17 дБ, после - 11 дБ. Соотношение порогов тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации составило 1,54. Интенсивность стенокардической боли в баллах составила 32 балла (Приложение 3). Степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у данного больного ИБС определена по формуле: Ps=(100-n)t1/t2-P, то есть Ps=(100-32)×17/11-65=+39,72 балла, что соответствует очень сильной степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у данного больного ИБС. Больной прошел курс психической релаксации (17 сеансов). При повторном определении степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у данного больного ИБС получена отрицательная величина, равная 13 баллам, что свидетельствует об отсутствии психогенной боли в структуре стенокардической у данного больного ИБС.
3
4
Пример 3. И/б №3627. Больной Р., 56 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца и с диагнозом: ИБС, стенокардия II ФК. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Коронарная ангиопластика ПКА со стентированием в 2011 г. Остеохондроз шейного отдела с грыжеобразованием на уровне С-С без нарушения функции позвоночника.
Пациент направлен на плановое обследование. При обследовании у больного приступов стенокардической боли и кризовых состояний не зарегистрировано.
N
Измерены пороги тактильной чувствительности до и после проведения сеанса психической релаксации. Порог тактильной чувствительности до проведения первого сеанса психической релаксации составил 12 дБ, после - 11 дБ. Соотношение порога тактильной чувствительности до сеанса психической релаксации и порога тактильной чувствительности после сеанса составило - 1,1. Интенсивность стенокардической боли в баллах составила 62 балла. (Приложение 4). Степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической боли у данного больного ИБС определена по формуле Ps=(100-n)t1/t2-P. Ps=(100-64)×12/11-65=-23,2 балла, то есть получена отрицательная величина, что свидетельствует об отсутствии психогенной боли в структуре стенокардической. На основании полученных данных сделано заключение, что пациент не нуждается в проведении курса психической релаксации. Данному больному рекомендовано физиотерапевтическое лечение, массаж и курс ЛФК.
Заявляемый способ определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС апробирован у 65 больных ИБС. У 11 из 65 больных не было определено наличие психогенной боли в структуре стенокардической боли. У 54 больных было определено наличие психогенной боли в структуре стенокардической боли. У 2 больных - очень слабая степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической, у 6 больных - слабая, у 37 - умеренная, у 6 - сильная, у 3 - очень сильная. Данным больным была проведена психическая релаксация: больным с очень слабой и слабой степенью интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической было проведено 5 сеансов психической релаксации, больным с умеренной степенью - 10 сеансов, больным с сильной - по 15 сеансов, а с очень сильной степенью - 1 больному проводилось 17 сеансов, а 2 больным - по 15 сеансов. После проведения сеансов психической релаксации у всех 54 больных психогенная боль в структуре стенокардической боли не была выявлена.
Таким образом, нами впервые разработан способ определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической боли у больных ИБС, что позволяет проводить адекватную психотерапию.