СПОСОБ ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ СТОПЫ
TALIPES SURGERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности, предназначено для лечения больных с деформациями стоп.
Известен способ устранения деформаций заднего отдела стопы, при котором после удаления хряща с суставных поверхностей подтаранного сустава и остеотомии переднего отдела пяточной кости кпереди от пяточной борозды перемещают пяточную кость кзади одновременно в сагиттальной и фронтальной плоскостях (А.с. 1047467, заявка №3443679/28-13, РФ. Опубл. 1983. 15.10.83, Бюл. №38, авторы: Г.А.Илизаров, С.Я.Зырянов).
Однако известный способ не позволяет стабилизировать поперечный сустав предплюсны и устранить деформации среднего отдела стопы.
Известен способ оперативной коррекции деформаций стопы, при котором осуществляют клиновидное иссечение кости вместе с суставными поверхностями таранно-пяточно-ладъевидного, пяточно-кубовидного и подтаранного суставов с одномоментной коррекцией деформации с.335-338 (И.А.Мовшович. Оперативная ортопедия. Руководство для врачей / И.А.Мовшович. - М.: Медицина. Изд. III перераб. и дополн., 2006. - 445 с.).
Однако известный способ оперативной коррекции деформаций стопы травматичен, так как для его выполнения требуется большой разрез мягких тканей, скелетирование кости.
Натяжение кожных покровов при исправлении плосковальгусного порочного положения стопы может обусловить сосудистые нарушения в области шва из-за дефицита кожи, особенно при наличии рубцов.
Минимальный срок фиксации составляет от 3,5 до 4 месяцев.
Кроме того, известный способ, вследствие иссечения костного вещества, анатомически укорачивает стопу, при односторонней патологии и без того имеющей укорочение.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа оперативной коррекции деформаций стопы, при котором наряду с устранением деформации дистального сегмента нижней конечности осуществляют стабилизацию поперечного сустава предплюсны.
Поставленная задача решается тем, что в способе оперативной коррекции деформаций стопы производят остеотомию переднего отдела пяточной кости в косом направлении от опоры таранной кости до кубовидной суставной поверхности, удаляют с нее хрящ и, сформировав треугольный фрагмент, перемещают его при плоскостопии кверху, при этом при наличии абдукции ротируют во фронтальной плоскости основанием кнаружи, а при аддукции его смещают в медиальную сторону, синостозируя при этом таранную, ладьевидную, а также кубовидную и пяточную кости.
При выраженной деформации или значительных рубцовых изменениях дополнительную коррекцию осуществляют путем постепенной дистракции, сохраняя контакт перемещаемого треугольного костного фрагмента с окружающими его таранной, ладьвидной, кубовидной и пяточной костями.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием и копиями рентгенограмм на которых:
Фиг.1 - Схема плосковальгусной деформации стопы до операции и схема разреза мягких тканей.
Фиг.2 - Схема операции оперативной коррекции стопы (перемещение треугольного фрагмента с синостозированием между собой таранной, ладьевидной, кубовидной и пяточной костей).
Фиг.3 - Схема операции оперативной коррекции деформаций стопы (перемещение треугольного фрагмента с разворотом его во фронтальной плоскости с дополнительной коррекцией постепенной дистракцией с синостозированием между собой таранной, ладьевидной, кубовидной и пяточной костей).
Фиг.4 - Рентгенограмма левой стопы больного М., в боковой проекции до операции.
Фиг.5 - Рентгенограмма левой стопы больного М., в боковой проекции после операции (Стрелками обозначен перемещенный треугольный фрагмент).
Фиг.6 - Рентгенограмма левой стопы больного М., в боковой проекции в процессе фиксации аппаратом Илизарова. (Стрелками обозначен перемещенный треугольный фрагмент в стадии консолидации с окружающими костями).
Фиг.7 - Рентгенограмма левой стопы больного М., в боковой проекции после снятия аппарата Илизарова и перехода к полной функциональной нагрузке левой стопы.
Способ осуществляют следующим образом.
В операционной под эпидуральной анестезией, после обработки операционного поля антисептиком, выполняют линейный разрез мягких тканей по передне-наружной стороне стопы в проекции пяточно-кубовидного сустава и переднего отдела пяточной кости длиной 4-5 см (Фиг.1).
Затем остеотомом осуществляют остеотомию переднего отдела пяточной кости в косом направлении от опоры таранной кости до кубовидной суставной поверхности, удаляют с нее хрящ и формируют треугольный костный фрагмент.
Остеотомом производят снятие хряща с таранно-пяточно-ладъевидного сустава. Из этого же доступа в направлении спереди кзади выполняют аналогичную манипуляцию, удаляя, при показаниях, хрящ с подтаранного сустава, а именно наличии деформирующего артроза или разболтанности данного сочленения. При отсутствии указанных показаний вмешательства на подтаранном суставе не производят. Треугольный фрагмент, сформированный из переднего отдела пяточной кости, перемещают при плоскостопии кверху (Фиг.2).
При этом, при наличии абдукции, вышеуказанный треугольный фрагмент одновременно с перемещением кверху, ротируют во фронтальной плоскости основанием кнаружи, а при аддукции его смещают в медиальную сторону, синостозируя при этом таранную, ладьевидную, а также кубовидную и пяточную кости. При резко выраженной деформации дополнительную коррекцию осуществляют в послеоперационном периоде постепенно аппаратом Илизарова (Фиг.3), в том числе разворачивая данный фрагмент.
Затем проводят четыре перекрещивающиеся спицы через большеберцовую кость, причем одну из них и через малоберцовую кость. Проведенные спицы закрепляют в двух кольцах аппарата Илизарова, которые соединяют между собой стержнями.
Через таранную кость проводят две спицы с упорными площадками и фиксируют к внешней опоре аппарата Илизарова.
Еще две спицы с упорными площадками проводят через пяточную кость. Их фиксируют во втором полукольце аппарата Илизарова. Эту внешнюю опору соединяют с кольцами на голени при помощи стержней и шарниров.
Через плюсневые кости проводят спицу, которую фиксируют в полукольце. Последнее соединяют с кольцами на голени при помощи стержней.
Для фиксации среднего отдела стопы проводят спицу через кубовидную и ладьевидную кости, которую фиксируют к внешней опоре аппарата Илизарова. Внешнюю опору, фиксирующую спицы, проведенные через кости стопы, соединяют с кольцами на голени при помощи стержней и шарниров, которые монтируют из кронштейнов.
В тех случаях, когда одномоментная коррекция осуществлена в полном объеме, между опорами на стопе выполняют поддерживающую компрессию. Если необходимо дополнительное устранение компонентов порочного положения отделов стопы через пять дней после операции начинают дистракцию по 1 мм в сутки до нормализации положения отделов стопы.
Клиническое наблюдение.
Больной М., 45 лет, житель г.Тюмени, оперирован нами по поводу врожденной плосковальгусной деформации левой стопы, деформирующего артроза поперечного сустава предплюсны и подтаранного сустава II ст. (Фиг.4).
Под эпидуральной анестезией нами выполнена операция. По передне-наружной поверхности стопы в проекции пяточно-кубовидного сустава произведен линейный разрез мягких тканей длиной 4 см.
После осуществления доступа остеотомом произведена декартилагинация поперечного сустава предплюсны и подтаранного сустава.
Затем осуществили остеотомию переднего отдела пяточной кости в косом направлении от опоры таранной кости до кубовидной суставной поверхности пяточной кости с образованием треугольного костного фрагмента (Фиг.5).
Сформированный из пяточной кости треугольный фрагмент переместили кверху, моделируя продольный свод стопы. Одновременно для устранения абдукции данный треугольный фрагмент повернули во фронтальной плоскости основанием кнаружи (Фиг.5). Коррекция достигнута в полном объеме.
Затем наложили аппарат Илизарова из двух внешних опор на голень. Зафиксировали таранную кость, а также кости переднего и среднего отделов стопы и пятку во внешних опорах аппарата Илизарова.
В послеоперационном периоде осуществляли компрессию по 1 мм один раз в неделю (Фиг.6). Срок фиксации составил 45 дней. Дополнительной иммобилизации после снятия аппарата Илизарова не осуществляли.
Через 28 дней после снятия аппарата Илизарова пациент перешел к полной нагрузке на оперированную конечность, используя обычную обувь (Фиг.7).
Предлагаемый способ позволяет получить следующие положительные эффекты.
Во-первых, данный способ позволяет значительно снизить травматичность операции, так как его осуществляют через минимальный оперативный доступ.
Кроме того, нет необходимости в применении аутотрансплататов из других костей, а значит и в дополнительных оперативных вмешательствах.
Во-вторых, так как не применяются клиновидные резекции костей стопы, предлагаемый способ не только не укорачивает стопу, а наоборот позволяет уравнять длину стоп, а также снижает травматичность операции.
В-третьих, данный способ позволяет предотвратить рецидив деформации, так как кровоснабжаемый, перемещаемый костный фрагмент срастается с таранной, ладъвидной, пяточной и кубовидной костями, создает синостоз между ними и костный анкилоз в наиболее трансформируемой части стопы.
В-четвертых, при дефиците кожи при коррекции резко выраженной плосковальгусной деформации стопы предлагаемый способ позволяет исключить возможность трофических нарушений в области шва.
В-пятых, данный способ позволяет нормализовать продольный свод стопы и стабилизировать его, исключая возможность рецидива.
Кроме того, предлагаемый способ применяется в Тюменском областном травматолого-ортопедическом центре.
Клиническое наблюдение.
Больная К., 30 лет, жительница Тюменской области, оперирована нами по поводу двухсторонней врожденной рецидивирующей косолапости (Фиг.8).
Под эпидуральной анестезией нами выполнена операция. По передне-наружной поверхности правой стопы в проекции пяточно-кубовидного сустава произведен линейный разрез мягких тканей длиной 5 см.
После осуществления доступа остеотомом произведено удаление хрящей с поперечного сустава предплюсны и подтаранного сустава.
Затем осуществили остеотомию переднего отдела пяточной кости в косом направлении от опоры таранной кости до кубовидной суставной поверхности пяточной кости, удалили с нее хрящ, сформировав треугольный фрагмент.
После этого наложили аппарат Илизарова из двух колец на голень. Затем провели три спицы через пяточную кость, которые закрепили в полукольце. Его соединили стержнями с кольцами на голени.
Через кости предплюсны проведены перекрещивающиеся спицы, одна из них с упорной площадкой снаружи, через треугольный фрагмент. Одна спица проведена через плюсневые кости. Данные спицы закреплены во втором полукольце аппарата Илизарова, шарнирно соединенном кронштейнами с внешними опорами на голени (Фиг.9).
На четвертые сутки послеоперационного периода начали постепенную дозированную дистракцию для устранения аддукции, сохраняя контакт перемещаемого треугольного костного фрагмента с окружающими его таранной, ладьевидной, кубовидной и пяточными костями.
Период дистракции длился 28 дней. Последующая фиксация аппаратом Илизарова 35 суток. Дополнительной иммобилизации после демонтажа аппарата Илизарова не осуществляли.
Рентгенологический результат (Фиг.10).