СПОСОБ ФИКСАЦИИ БЕДРЕННОЙ ЧАСТИ МОДУЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗА К ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЕ
METHOD FOR FIXATION OF FEMORAL PART OF MODULAR ENDOPROSTHESIS TO COTYLOID CAVITY

Изобретение относится к медицине, к травматологии и ортопедии, а именно к реконструктивной хирургии.
Широкое использование металлоимплантов для проведения органосохранного хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением длинных костей ознаменовало внедрение методики эндопротезирования в тазовую онкохирургию. Эндопротезы вертлужной впадины представляют собой имитацию тазобедренного сустава человека. Тазовый компонент металлоимпланта состоит из чашки, эмитирующей вертлужную впадину и системы крепления к тазовым костям, а бедренный - из эндопротеза тазобедренного сустава.
Благодаря совершенствованию методик, появлению новых биосовместимых материалов вариантов трехмерного моделирования в настоящее время одной из наиболее перспективных методик реконструкции вертлужной впадины являются модульные системы на основе конической ножки. Главным преимуществом этих эндопротезов является возможность интраоперационно собрать из предоставляемых фирмой производителем модулей металлоимплант с индивидуальными характеристиками, необходимый для конкретного клинического случая. Основой эндопротеза является коническая ножка, которая имплантируется в оставшуюся, после удаления опухоли, часть подвздошной кости или боковые массы крестца. К ножке фиксируется чашка импланта, в которую затем погружается головка эндопротеза тазобедренного сустава. Благодаря модульности конструкции возможен подбор модулей эндопротеза соответствующих толщине опила подвздошной кости и диаметру чашки. Технология позволяет во время операции производить изменение угла положения чашки в зависимости от необходимой физиологической проекции.
Вывих головки эндопротеза является самым частым механическим осложнением после проведенного органосохранного хирургического лечения пациентам с опухолевым поражением костей таза. Предотвратить данное осложнение до настоящего времени позволяло только внешняя иммобилизация, которая достигается за счет специализированных артезов, предотвращающих ротацию сустава на протяжении минимум трех месяцев после выполненного хирургического лечения, до формирования стойких фиброзных изменений.
Известен способ профилактики рецидивирующих вывихов эндопротеза тазобедренного сустава. В качестве трансплантата используют реконструкционный чехол, которым перед ушиванием параартикулярных тканей тазобедренного сустава оборачивают проксимальный конец бедренной кости и эндопротез таким образом, что пара трения эндопротеза находится внутри чехла. Фиксируют дистально чехол по всей окружности к проксимальному отделу бедренной кости трансоссальными швами. Затем по окружности вертлужного компонента эндопротеза в положении натяжения чехла его фиксируют к тазовой кости винтами и отдельными узловыми трансоссальными швами. Мышцы, фасциальные футляры мышц и параартикулярные ткани подшивают к реконструкционному чехлу, создавая новые точки фиксации тканей (RU 2598059 С1).
Проанализировав данную методику, следует отметить, что область применения ограничивается классической ортопедией. При хирургическом лечении дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, резецируются исключительно сухожилия и головка бедренной кости. Разработанный нами метод используется при одновременной резекции бедренной кости и костей таза с замещением вертлужной впадины модульным эндопротезом на основе конической ножки.
Известен способ профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава. Производят продольное оси бедра сечение широкой фасции бедра над переднем краем большого вертела, продольно рассекают паратенон над общей сухожильной частью мышц коротких ротаторов и поперечно - общее сухожилие мышц коротких ротаторов, капсулу сустава рассекают от большого вертела к заднему краю вертлужной впадины двумя разрезами, а начало разрезов соединяют третьим разрезом до получения лоскута в виде трапеции, после установки эндопротеза, лоскут капсулы сустава фиксируют к общему сухожилию мышц наружных ротаторов бедра, восстанавливают целостность общего сухожилия мышц коротких наружных ротаторов бедра, паратенона и широкой фасции бедра, что обеспечивает прочность фиксации эндопротеза (RU 2290135 С2).
Однако, данный метод не применим в онкоортопедии, так как при эндопротезировании тазобедренного сустава онкологическим эндопротезом, подразумевает под собой резекцию большого и малого вертелов, а также дефицит мягких тканей в зоне операции, что делает эту методику не применимой.
Известен способ профилактики вывиха эндопротеза. Перед артротомией производят пересечение общего сухожилия мышц наружных ротаторов бедра, формируют отверстия в надвертлужной области подвздошной кости, в области малого и большого вертела, сквозь, которые проводят лавсановые нити, после артротомии и установки элементов эндопротеза проводят дополнительные лавсановые нити от элементов капсулы тазобедренного сустава по передне-верхней и задне-верхней поверхности вертлужной впадины к отверстию на большом вертеле, а после вправления установленного эндопротеза и восстановления целостности капсулы сустава фиксируют нити между собой в натянутом положении при отведении ноги на угол не менее 30° при нулевой ротации, причем последовательно восстанавливают целостность общего сухожилия мышц коротких наружных ротаторов и широкой фасции бедра (RU 2294707 С1).
Однако данный способ возможен только при сохранении костей вертлужной впадины, в нашем случае производится резекция всех костей, составляющих тазобедренный сустава в связи с чем данная методика не может применяться.
Техническим результатом предполагаемого изобретения является разработка способа дополнительной фиксации бедренной части модульного эндопротеза к вертлужной впадине, сокращение сроков реабилитации после проведенного хирургического лечения, улучшение опороспособности и снижения риска вывиха эндопротеза после операции.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что так же, как и в известных вышеописанных способах применяются дополнительные синтетические материалы (лавсановые нити) позволяющие обеспечить лучшую фиксацию узла эндопротеза.
Особенностью заявляемого способа является то, что лавсановую нить в проксимальном отделе фиксируют к модульному эндопротезу вертлужной впадины и многократно, как минимум в трех местах, обвязывают бедренный компонент модульного эндопротеза и чашку вертлужной впадины до их полного сочленения между собой.
Данная технология фиксации позволяет обеспечить дополнительную защиту от вывиха головки эндопротеза.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - виден бедренный компонент модульного эндопротеза и чашка вертлужной впадины с многократно обвязанной лавсановой нитью между собой: А - проксимальная часть эндопротеза бедренной кости; Б - эндопротез вертлужной впадины; В - узлы из лавсановой нити.
Фиг. 2 - интраоперационное фото; имплантированный эндопротез вертлужной впадины дополнительно фиксирован к проксимальной части эндопротеза бедренной кости лавсановой нитью: В - показаны узлы из лавсановой нити.
Фиг. 3 - Фото пациентки С. спустя 6 месяцев после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
После резекции костей таза в вертлужную впадину устанавливают модульный эндопротез. Для предотвращения вывиха головки эндопротеза, бедренный компонент модульного эндопротеза и чашку вертлужной впадины многократно обвязывают лавсановой нитью между собой (трехкратно - четырехкратно), связывая их в трех местах (первый уровень фиксации - чашка эндопротеза, второй уровень фиксации - бедренный компонент эндопротеза, третий уровень - область узла эндопротеза), тем самым создавая полное сочленение бедренного компонента и модуля располагающего в резецированных костях таза (Фиг. 1).
Предложенная методика дополнительной фиксации позволяет активизировать пациентку на 5 сутки после операции. Осложнений в виде вывиха эндопротеза не наблюдалось.
Клинический пример выполнения предлагаемого способа.
Пациентка С., 53 лет, с клиническим диагнозом: Хондросаркома правой подвздошной и седалищной костей cT2N0M0 GI Ib ст.
Учитывая объем опухолевого поражения пациентке было выполнено ораганосохранное хирургическое лечение в объеме: резекции костей таза справа, с эндопротезированием вертлужной впадины модульным эндопротезом. Следует отметить, что чашка была установлена в крестец.
Ход операции:
В положении больной на животе под интубационным наркозом, после асептической обработки операционного поля, по ягодичной складке справа произведен дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки. Рассечена фасция. Края раны разведены в сторону. Рассечены волокна большой ягодичной мышцы. Осуществлен доступ к седалищному нерву. При дальнейшей ревизии глубже, сразу за седалищным нервом визуализирована опухоль. Тупым и острым путем поэтапно, седалищный нерв мобилизован на протяжении, взят на держалку и отведен в сторону. Далее начата мобилизация глубокой поверхности опухоли. При помощи электроножа пересечены волокна полуперепончатой, полусухожильной мышц прилегающие к поверхности опухоли. Так же у латерального края опухоли пересечены волокна двуглавой мышцы бедра так же прилегающие к опухоли. Большая ягодичная мышца мобилизована на протяжении и отведена на крючках проксимально. Рассечены волокна близнецовых мышц. Осуществлен доступ к задней поверхности седалищной вырезки. Далее оставшиеся мягкие ткани отсечены от глубокой поверхности опухоли. Гемостаз. Рана ушита послойно. Положена сухая повязка.
Вторым этапом пациентка перевернута на левый бок. После асептической обработки операционного поля, в правой подвздошной области произведен продольный разрез кожи и подкожной клетчатки от проекции крыла правой подвздошной кости дистально к медиальной поверхности проксимального отдела бедра, огибая с 2х-сторон п/о рубец после ранее выполненной открытой биопсии, вдоль проекции бедренных сосудов. Края раны разведены в стороны. Пересечена пупартова связка. Рассечены волокна наружной косой мышцы живота у места прикрепления к крылу подвздошной кости. Осуществлен забрюшинный доступ в правую подвздошную область. Далее на медиальной поверхности правого бедра осуществлен доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку. Пересечены волокна подвздошно-поясничной мышцы. Ветви большой подкожной вены бедра частично перевязаны и пересечены. В правой подвздошной области, где ранее была выполнена открытая биопсия, визуализирован массивный фиброзный процесс, вовлекающий в себя окружающие мягкие ткани, подвздошную артерию и вену. С большими техническими сложностями острым путем, была начата мобилизация наружных подвздошных сосудов. Артерия и вена были частично пересечены, мобилизованы, и ушиты. Проходимость и целостность подвздошной артерии и вены были восстановлены. Далее была произведена мобилизация бедренных сосудов. Сосудисто-нервный пучок взят на держалку и отведен в сторону. Скелетированы верхняя и нижняя ветви правой лонной кости. Пересечены лобково-бедренная и подвздошно-бедренная связки. Рассечен лонный симфиз. Мышцы тазового дна пересечены у внутреннего края опухоли. Далее при помощи электроножа под визуальным контролем отступая от пальпируемых краев опухоли в проекции лонной и седалищной костей, а так же от области в/3 передней поверхности правой бедренной кости отсечены электроножом прошиты и взяты на держалки сухожилия и волокна мышц медиальной и передней групп бедра. Визуализирован тазобедренный сустав. Осуществлен доступ к шейке бедренной кости. Выполнена фигурная остеотомия ее передней поверхности в виде прямоугольника, протяженностью 10 см. Большой вертел резицирован. Вскрыт костно-мозговой канал бедренной кости. Далее тупым и острым путем от наружной поверхности крыла правой подвздошной кости отсечены прикрепляющиеся к ней мышцы. Тупым путем осуществлен доступ к седалищной вырезке и подвздошно крестцовому сочленению. При помощи электропилы выполнена остеотомия на уровне крестцово подвздошного сочленения к седалищной вырезке. Далее при помощи элеткроножа с выраженной кровопотерей и техническими трудностями проведена поэтапная мобилизация резицируемого компонента костей таза с пересечением крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок. Опухоль удалена единым боком. Морфологический препарат направлен на плановое морфологическое исследование. После удаления отмечено массивное профузное кровотечение из опилов костных структур и мягких тканей, стенок мочевого пузыря и тазового венозного сплетения. Поэтапно путем прошивания и при помощи электроножа выполнен гемостаз. Дополнительно на область диффузного подкравливания фиксирован гемостатик местного действия «SURGICELL». При помощи разверток обработан крестец и имплантирована цементная ножка эндопротеза вертлужной впадины и установлена чашка. Далее последовательно при помощи риммеров обработан проксимальный отдел правой бедренной кости. Имплантирована бесцементная ножка онкологического эндопротеза в проксимальный отдел правой бедренной кости. Собран эндопротез тазобедренного сустава с головкой. Оптимальное стояние эндопротеза. Для предотвращения вывиха головки эндопротеза бедренный компонент модульного эндопротеза и чашка вертлужной впадины были многократно обвязаны лавсановой нитью между собой, связывая их в трех местах, тем самым создавая полное сочленение бедренного компонента и модуля располагающего в резецированных костях таза. (Фиг. 2). Гемостаз. Сосудистый пучок отделен от проксимального отдела эндопротеза и укрыт сшитыми между собой волокнами резецированных мышц. Послойное ушивание раны с оставлением 2 силиконовых дренажей.
Предложенная методика дополнительной фиксации позволила активизировать пациентку на 5 сутки после операции. Осложнений в виде вывиха эндопротеза не наблюдалось. Спустя 6 месяцев после операции пациентка может ходить, с помощью трости (Фиг. 3).
При использовании данной методики вывихов и нестабильности эндопротезов не было зарегистрировано.
Использование изобретения имеет социальный и экономический эффект, а именно: позволяет дополнительно фиксировать бедренную часть модульного эндопротеза к вертлужной впадине, сократить сроки реабилитации, улучшить опороспособность и снизить риск вывиха эндопротеза после проведенного хирургического лечения.