Способ малоинвазивного блокируемого остеосинтеза проксимальных переломов бедренной кости и устройство для его осуществления
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE BLOCKED OSTEOSYNTHESIS OF PROXIMAL FRACTURES OF FEMUR AND DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости с обеспечением прочности и прогнозированием надежности фиксирующих свойств предложенного способа.
Известен «способ малоинвазивного накостного остеосинтеза диафизарных переломов длинных трубчатых костей», пат. RU №2348371, 2009.
Производят закрытую ручную репозицию для устранения грубого смещения и интерпозиции мягких тканей. Производят кожный разрез длиной около 4 см над дистальным отломком. Тупым длинным распатором производят формирование ложа для пластины путем скольжения по поверхности кости. Подобранную пластину моделируют, зажимая дистальный конец винтом-зажимом. Отмечают проекцию отверстий пластины на направляющей раме устройства по градуированной шкале при помощи передвижного ползуна-направителя. Фиксированную пластину вводят в сформированное распатором ложе. Проводят фиксацию винтами-стержнями, один из которых вводят в дистальный отломок до второго кортикального слоя, затем фиксируют к направляющей раме. Второй винт-стержень вводят в проксимальный отломок с отклонением в сагиттальной плоскости 15-20 градусов на 2-3 см проксимальнее места перелома, после чего также фиксируют к направляющей раме. При помощи узлов, размещенных на винтовой насадке, производят устранение смещения по ширине, ротационных и угловых смещений, а также смещения по длине путем компрессии по винтовой насадке. После достижения репозиции все узлы направляющей рамы жестко фиксируют. По заранее отмеченным на градуированной шкале направляющей рамы проекциям отверстий пластины устанавливают передвижной ползун-направитель, через который вводят направитель-протектор и троакар. На коже отмечают точки, производят разрез мягких тканей. Направитель-протектор с троакаром погружают в разрез до кортикального слоя кости. Троакар удаляют, вводят направитель для сверла, по которому высверливают отверстие, проходящее через два кортикальных слоя. В отверстие, высверленное в кости, вводят измеритель длины винтов, затем определенный винт при помощи отвертки через направитель-протектор ввинчивают в высверленное отверстие. Аналогичным образом вводят оставшиеся винты. Освобождают дистальный конец пластины, ослабив фиксирующий винт, удаляют винты-стержни».
В данном изобретении направитель-ползунок не обеспечивает точности определения нахождения пластины и ее отверстий.
Затруднительно совмещение винтов для фиксации пластины.
Довольно высокая травматичность проведения операции.
Значительная продолжительность выполнения операции остеосинтеза. Также известно «УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ», пат. №2286109, которое «снабжено стопорным винтом с потайной головкой и компрессионным втулочным удлинителем, последний выполнен с прямоугольной головкой и опорным кольцом, при этом в головке выполнены перпендикулярное отверстие с гнездом для стопорного винта с потайной головкой и отверстие под шуруп, диаметр которого соответствует диаметру шурупа для запирания винта от перемещений, компрессионный втулочный удлинитель скреплен со стержнем метрической резьбой, стержень выполнен на одном конце с метрической резьбой и с отверстием под спицу, а со стороны скрепления с втулочным удлинителем - с соосным отверстием с метрической резьбой под стопорный винт, сообщающимся с отверстием под спицу, при этом стержень имеет возможность скрепления с отверткой для введения в кость, резьба стержня для закрепления в проксимальном фрагменте кости выполнена самонарезающей и упорной и имеет внутренний диаметр, больший, чем наружный диаметр втулочного удлинителя, шаг метрической резьбы в отверстии стержня отличен от шага метрической резьбы на стержне, а длина втулочного удлинителя выполнена не менее половины стержня, диаметр шурупа выполнен не менее 1,2 диаметра стопорного винта».
Предлагаемое устройство очень сложно для производства, а особенно для остеосинтеза отломков проксимального отдела бедра из-за громосткости. Из-за массивности устройства в процессе внедрения возможны элементы разрушения шейки бедра. Нет надежности фиксации в ослабленном участке бедренной кости (подвертельная ямка). Известно что бедренная кость в проксимальном отделе ломается у пожилых людей, пораженных остеопорозом.
Следует упомянуть об устройстве Шагивалиева Н.А. №2225181 «Фиксатор для остеосинтеза шейки бедренной кости, состоящий из двух ножек, имеющих V-образное сечение и заостренные концы под углом 60°, и компрессирующего винта, отличающийся тем, что у ножек, прикрепленных к пластине под углом 130°, выполнено сечение под углом 90°, открытым кнаружи и свободные концы заострены под углами 60° от центра кнаружи, а между ними расположен компрессирующий винт-саморез, имеющий головку сферической формы с крестообразной прорезью и резьбой с шагом 5 мм, на другом конце пластины на равном расстоянии расположены 3-5 отверстий для кортикальных шурупов».
Устройство заслуживает внимания, но фиксирующие элементы сосредоточены в одной плоскости и повышение передне-задней нагрузки может привести к разбалтыванию фиксаторов и нарушению репаративного процесса в месте перелома. Связь наружной части пластины с шеечной не надежная. Опасно ведение больного без дополнительной внешней фиксации. Важным отрицательным моментом является слабость пластины и ее конструктивных свойств.
Наиболее близким к предлагаемому способу-устройству является патент №2551618, 2015. «Способ миниинвазивного остеосинтеза длинных костей, заключающийся в том, что разрез кожи проводят выше перелома кости на 5-7 см, после создания надкостного туннеля вставляют пластину по п. 2, продвигают ее заостренным концом вперед, ориентируют над переломом и устанавливают над ним, в широкую часть крайнего отверстия пластины ввинчивают полый стержень до полного закрепления, через стержень вводят направитель и ввинчивают в пластину для проведения костного сверла, после создания костного отверстия удаляют направитель и вводят фиксирующий винт с ввинчиванием шляпки в отверстие без полного закрепления пластины, корригируют пластину вдоль кости и при выявлении крайнего отверстия пластины делают прокол на его уровне, вводят полый стержень и вкручивают в широкую часть крайнего отверстия пластины, через полость стержня проводят направитель для сверла, ввинчивают в отверстие пластины и просверливают кость после прохождения обоих кортикальных слоев вводят винт, при выявлении правильности нахождения пластины затягивают верхний и нижний винты, на выстоящие полые стержни нанизывают шаблон по п. 2, отмечают положение отверстий, на уровне которых делают проколы, и вводят поочередно необходимое количество винтов.
2. Набор для миниинвазивного остеосинтеза, включающий устройство для миниинвазивного остеосинтеза … пластина имеет поперечный изгиб и заостренно-закругленный конец с рядом резьбовых цилиндрических отверстий, нарезанных на вершине изгиба, крайние расположены вертикально, а следующие под углом в 20 градусов с чередованием в противоположные стороны, на середине пластины свободный от отверстий промежуток в  длины пластины, крайние отверстия пластины неодинакового диаметра по толщине пластины, на них нанесена двухэтажная цилиндрическая резьба, одна - верхняя-широкая для внедрения полого стержня, другая - нижняя-малая для внедрения проводника и сверления кости и последующего ввинчивания головки винта при блокировании, в набор также входит шаблон, полностью повторяющий форму и структуру пластины с крайними более широкими отверстиями для проникновения полых стержней».
Но предлагаемое устройство и способ являются эффективными только в синтезе диафизарных переломов.
На основе информации о прототипе составляем таблицу сравнения заявляемого устройства с аналогом, чтобы предварительно сформулировать сущность предлагаемого устройства и составить предварительный вариант формулы предлагаемого изобретения.
Таблица заявлянных конструкций с аналогами
Первый аналог. Способ малоинвазивного накостного остеосинтеза диафизарных переломов длинных трубчатых костей, как свидетельствует название - это способ и устройство предназначены для синтеза диафизарной части кости.
Второй аналог. «Фиксатор для остеосинтеза шейки бедренной кости, состоящий из двух ножек, имеющих V-образное сечение и заостренные концы под углом 60°, и компрессирующего винта, отличающийся тем, что у ножек, прикрепленных к пластине под углом 130°, выполнено сечение под углом 90°, открытым кнаружи, и свободные концы заострены под углами 60° от центра кнаружи, а между ними расположен компрессирующий винт-саморез, имеющий головку сферической формы с крестообразной прорезью и резьбой с шагом 5 мм, на другом конце пластины на равном расстоянии расположены 3-5 отверстий для кортикальных шурупов».
Третий аналог (прототип). Способ-устройство миниинвазивного остеосинтеза длинных костей «…крайние отверстия пластины неодинакового диаметра по толщине пластины, на них нанесена двухэтажная цилиндрическая резьба, одна - верхняя-широкая, для внедрения полого стержня, другая - нижняя-малая для внедрения проводника и сверления кости и последующего ввинчивания головки винта при блокировании, в набор также входит шаблон, полностью повторяющий форму и структуру пластины, с крайними более широкими отверстиями для проникновения полых стержней».
Заявляемое изобретение: Способ малоинвазивного блокируемого остеосинтеза проксимальных переломов бедренной кости и устройство для его осуществления (отражен далее в тексте описания изобретения).
Задачей данного изобретения является повышение качества лечения больных путем применения в синтезе фиксаторов с миниинвазивными свойствами с целью предотвращения осложнений при оперативном лечении больных с переломами проксимального отдела бедренной кости с использованием предложенного устройства.
Предварительный вариант формулы предлагаемого изобретения
Способ малоинвазивного блокируемого остеосинтеза проксимальных переломов бедра и устройство для его осуществления, заключающийся в том, что разрез кожи проводят выше перелома кости на 5-7 см, после создания надкостного туннеля вставляют пластину, продвигают ее заостренным концом вперед, ориентируют над переломом и устанавливают над ним, в широкую часть крайнего отверстия пластины ввинчивают полый стержень до полного закрепления, через стержень вводят направитель и ввинчивают в пластину, отличающийся тем, что репонируют отломки и делают поперечный разрез, по краю вертела около 4 см в надвертельной области с отслаиванием и расслаиванием прикрепляющихся связок, с помощью распатора и длинных ножниц проникают вниз с созданием надкостного туннеля до 18-20 см и проводят заостренным концом пластину, изогнутую по форме вертельной области, устанавливают и фиксируют ее к вертелу верхним спонгиозным винтом, через отверстие с цилиндрической резьбой, вводимым до половины его длины, с помощью ЭОПа определяют нижнее отверстие пластины, с двухэтажной резьбой, на уровне которого делают прокол, вводят полый стержень и вкручивают в широкую часть крайнего отверстия пластины, через полость стержня проводят направитель для сверла, ввинчивают в отверстие пластины и просверливают кость, и после прохождения обоих кортикальных слоев вводят винт, при выявлении правильности нахождения пластины затягивают его, а на выстоящий верхний винт и полый стержень нанизывают шаблон по п. 2, отмечают положение отверстий, а через малое отверстие, соответствующее подвертельной ямке в пластине и шейку под углом 130 градусов проводят спицу Киршнера, глубиной до края головки бедра, и после рентгенконтроля, и констатации оптимального положения отломков на уровне отверстий шаблона делают проколы и вводят поочередно необходимое количество винтов, а спонгиозный винт в верхнем отверстии под углом 100 градусов ввинчивают головкой в пластину, затем ниже расположения спицы, ниже подвертельной ямки делают два горизонтальных отверстия под углом 140 градусов, заданным цилиндрическими отверстиями пластины, и в отверстия вводят два параллельных спонгиозных винта, затем после проколов мягких тканей просверливают кость через дистальные отверстия пластины и вводят винты для фиксации ее к диафизарной части бедра и ушивают раны.
Устройство для малоинвазивного блокируемого остеосинтеза проксимальных переломов бедра характеризуется тем, что оно выполнено в виде пластины с поперечным изгибом на всем протяжении, и продольным изгибом верхней части, повторяющим форму большого вертела и подвертельной ямки, с рядом цилиндрических отверстий; одно - верхнее, на вершине пластины под углом 100 градусов, соответствующее выпячиванию вертельного бугра с винтовой нарезкой, второе - ниже, отверстие для спицы под углом 130 градусов на уровне подвертельной ямки, и два - горизонтальные, нарезанные под углом 140 градусов, на уровне нижнего края изгиба пластины и соответсвующее нижнему краю подвертельной ямки, а далее вниз по вершине изгиба пластины, отверстия с цилиндрической вертикальной винтовой нарезкой, для фиксации к диафизарной части бедра; к каждому из отверстий предназначены винты: к верхнему - спонгиозный винт с цилиндрической винтовой нарезкой на головке, к парным отверстиям спонгиозные винты с цилиндрической нарезкой на головке, и далее кортикальные диафизарные винты с цилиндрической винтовой нарезкой на головке винта, а самое нижнее отверстие с двухэтажной резьбой: верхняя - широкая резьба для введения полого стержня, а нижняя - узкая для ввинчивания головки винта; в набор устройства входит также шаблон, с отверстиями, повторяющими форму пластины и более широкое нижнее для нанизывания на полый стержень, при определении отверстий пластины для остеосинтеза.
Технический результат
Техническим результатом настоящего изобретения является усовершенствование эксплуатационно-функциональных свойств фиксатора для блокируемого остеосинтеза: обеспечение надежной фиксации, с минимальным доступом к очагу поражения и минимальный контакт пластины с поверхностью кости, исключающей возникновение пролежней и нарушение репаративного процесса, упрощение операции остеосинтеза.
Отмеченный технический результат достигается благодаря изменению формы пластины, наличию отверстий с цилиндрической резьбой и винтовой нарезки на головке винта, фиксации отломков из трех точек, обеспечивающих надежное удержание отломков в различных плоскостях, при использовании шаблона, а самое главное, что синтез удается без обширного разреза мягких тканей.
Обоснование соответствия предлагаемого изобретения критерию «изобретательский уровень».
Из уровня техники неизвестны признаки:
1. Использование блокирующей пластины с отверстиями, нарезанными под заданным углом, с блокирующими винтами с цилиндрической резьбой на головке при остеосинтезе переломов проксимального отдела бедра.
2. Отверстия в пластине соответствуют уровню более прочной костной структуры бедренной кости: большой вертел и край подвертельной ямки.
3. Фиксация отломков из трех точек, не допускающая расшатывания, ни в вертикальной ни в горизонтальной плоскости.
4. Наличие шаблона и возможностей фиксации его соответственно уложенной пластины, повторяющей форму и уровень совпадения отверстий, позволяет с точностью из миниразрезов обеспечить крепеж пластины и надежное удержание отломков.
Предлагаемое устройство представлено на фиг. 1, 2.
Фиг. 1. Способ малоинвазивного блокируемого остеосинтеза проксимальных переломов бедренной кости и устройство для его осуществления (вид сбоку - схема фиксации перелома).
Фиг. 2. Способ малоинвазивного блокируемого остеосинтеза проксимальных переломов бедренной кости и устройство для его осуществления (вид сбоку - схема фиксации перелома).
Таким образом, предлагаемое устройство для блокируемого малоинвазивного остеосинтеза состоит из пластины, согнутой по форме вертельной области, с поперечной изогнутостью, с отверстиями с цилиндрической винтовой нарезкой под заданным углом (верхнее - под углом 100 градусов для фиксации пластины к большому вертелу и использования для укладки шаблона, среднее - под углом 130 градусов для проведения спицы, пара горизонтальных отверстий под углом 140 градусов для горизонтальных спонгиозных винтов и далее резьбовые отверстия для кортикальных винтов), а также полого стержня для укладки шаблона и шаблона, повторяющего форму и число, и характер отверстий пластины.
Вариант использования способа и предлагаемого устройства
«Способ малоинвазивного блокируемого остеосинтеза проксимальных переломов бедренной кости» используют следующим образом.
Репонируют отломки и делают поперечный разрез, по краю вертела 4 около 4 см в надвертельной области с отслаиванием и расслаиванием прикрепляющихся к вертелу связок. Проникают вниз с созданием надкостного туннеля до 18-20 см и проводят заостренным концом пластину 7, изогнутую соответственно по форме вертельной области, устанавливают и фиксируют ее к вертелу 4 верхним спонгиозным винтом 9, через отверстие 9а с цилиндрической резьбой, вводимым до половины его длины. С помощью ЭОПа определяют нижнее отверстие пластины 17, с двухэтажной резьбой, на уровне которого делают прокол, вводят полый стержень 15 и вкручивают в широкую часть крайнего отверстия пластины, через полость стержня 15 проводят направитель для сверла, ввинчивают в нижний этаж отверстия пластины и просверливают кость, и после прохождения обоих кортикальных слоев вводят винт, при выявлении правильности нахождения пластины затягивают нижний винт, а на выстоящий верхний винт 9 и полый стержень 15 нанизывают шаблон 1 по п. 2, отмечают положение отверстий. В подвертельной ямке через малое отверстие 10а в пластине и шейке бедра 2, под углом 130 градусов проводят спицу Киршнера 10, глубиной, до края головки бедра 8 и после рентгенконтроля, и констатации оптимального положения отломков на уровне отверстий шаблона 1 делают проколы и вводят поочередно необходимое количество винтов; доводят спонгиозный винт 9 в верхнем отверстии 9а под углом 100 градусов и ввинчивают головкой в пластину 7, затем ниже расположения спицы 10, ниже уровня подвертельной ямки делают два горизонтальных отверстия, под углом 140 градусов, заданным цилиндрическими отверстиями пластины 11а, и в отверстия вводят два параллельных спонгиозных винта 11, затем после проколов мягких тканей просверливают кость через дистальные отверстия 14 пластины 7 и вводят винты 12 для фиксации ее к диафизарной части бедра и ушивают рану.
Устройство для малоинвазивного блокируемого остеосинтеза проксимальных переломов бедра характеризуется тем, что оно выполнено в виде пластины 7 с поперечным изгибом на всем протяжении, и продольным изгибом верхней части, повторяющим форму большого вертела 4 и подвертельной ямки, с рядом цилиндрических отверстий; одно - верхнее, с винтовой нарезкой на вершине пластины под углом 100 градусов 9а, соответствующее выпячиванию вертельного бугра 4, второе - ниже, отверстие для спицы 10а под углом 130 градусов на уровне подвертельной ямки, и два - горизонтальные 11, нарезанные под углом 140 градусов, на уровне нижнего края изгиба пластины и соответсвующие нижнему краю подвертельной ямки 11а, а далее вниз по вершине изгиба пластины, отверстия – с цилиндрической вертикальной винтовой нарезкой 14, для фиксации к диафизарной части бедра 5; к каждому из отверстий предназначены винты: к верхнему - спонгиозный винт 9, с цилиндрической винтовой нарезкой на головке, к парным отверстиям 11а спонгиозные винты 11 с цилиндрической нарезкой на головке, и далее - кортикальные винты 12 с цилиндрической винтовой нарезкой на головке винта, а самое нижнее отверстие - с двухэтажной резьбой 17: верхняя широкая резьба для введения полого стержня 15, а нижняя - узкая для ввинчивания направителя и головки винта; в набор устройства входит также шаблон 1, с отверстиями, соответствующими отверстиям пластины 13, 14, 16, и более широкое - нижнее 18 для нанизывания на полый стержень, при определении отверстий пластины для остеосинтеза.