Прогностическая значимость шкал в исходе полиорганной недостаточности

Е.В. Федичева, Л.В. Гаскина, С.М. Горбачева

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ШКАЛ В ИСХОДЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

В настоящее время использование многокомпонентных систем оценки тяжести состояния является одним из наиболее важных условий при проведении клинических исследований и выборе методов лечения у пациентов в критическом состоянии. Прогностические шкалы позволяют объективизировать тяжесть состояния больных и оценить возможный риск госпитальной смертности. Для оценки тяжести заболевания предложено большое количество различных шкал. Разнообразные патологические состояния имеют свои детерминанты исхода заболевания. Поэтому для точной оценки риска наступления летального исхода и возможности выздоровления необходимо использовать ту прогностическую шкалу, которая наиболее адаптирована к конкретной нозологической форме. Тяжесть состояния включенных в исследование больных исходно и в динамике оценивалась по прогностическим шкалам SAPS 2, APACHE 2, SOFA, MODS, LODS, ISI.

Индивидуальный индекс тяжести острой почечной недостаточности (ISI) в группе выживших пациентов составил 0,51 ± 0,26. В группе умерших значения ISI составляли 0,65 ± 0,15, что свидетельствовало о клинически более тяжелом состоянии больных в данной группе и вовлечении в патологический процесс большего количества систем и органов.

Исходная тяжесть состояния в группе умерших больных по шкале APACHE 2 составляла 27 (23 — 32) баллов, что, по данным W.A. Knaus е! al. (1985), соответствует 60,5 % (46 — 76 %) риска общей летальности. В группе выживших больных исходно средний балл по шкале APACHE 2 составил 23 (17 — 31), что соответствует 46 % (26,2 — 73,3 %) риска общей летальности. В динамике наблюдения степень тяжести состояния в группе выживших больных постепенно снижалась и к концу наблюдения составляла 14 (12 — 17) баллов, что соответствовало 18,6 % (14,6 — 26,2 %) риска общей летальности. Таким образом, по шкале APACHE 2, группу умерших составили пациенты, риск смерти которых был максимально высок и значительно превышал риск общей летальности в группе выживших. Проведенный анализ степени тяжести состояния больных и исхода заболевания показал, что достоверная разница между группами выживших и умерших больных уже в первые сутки наблюдения выявляется при использовании шкал APACHE 2 — 23,69 ± 7,06 и 26,87 ± 5,84 баллов (р = 0,03) и LODS - 7,62 ± 2,04 баллов и 8,49 ±2,13 (р = 0,03).

Прогностическая оценка исхода у больных по шкале LODS показала, что в группе умерших исходно тяжесть состояния составляла 9 (7-10) баллов, что, по данным J.R. LeGall et al. (1996), соответствовало 58,7 % (38,2-68,3 %) риска госпитальной летальности. В динамике наблюдения тяжесть состояния больных в этой группе варьировала в тех же пределах. В группе выживших больных исходная тяжесть состояния оценивалась в 7 (6-9) баллов, что соответствовало 38,2 % (28-58,7 %) риска летального исхода. На фоне проводимого лечения к одиннадцатым суткам наблюдения тяжесть состояния выживших больных составила 5 (4-6) баллов, что соответствует 21,1 % (15,7-28 %) риска госпитальной летальности. При анализе тяжести состояния больных по шкале LODS также видно, что группу умерших составили больные с наиболее высоким риском летального исхода.

Исходная тяжесть состояния в группе умерших больных по шкале SAPS 2 составила 53 (47-58) балла, что, по данным J.R. LeGall et al. (1993), соответствует 53 % (39,2-64 %) риска госпитальной летальности. В группе выживших больных исходная тяжесть состояния оценивалась в 49 (41 -53) баллов, что определяло риск летального исхода на 43,8 % (26,6-53 %). К концу наблюдения состояние выживших больных значительно улучшилось и оценивалось в 24 (17-27) балла, что соответствовало 5,8 % (3,27,9 %) риска летального исхода. Достоверность в разнице показателя тяжести состояния больных по шкале SAPS 2 между исходами является достоверной только со вторых суток наблюдения. У умерших больных данный показатель соответствовал 52,43 ± 12,19, а при положительном исходе - 43,92 ± 12,13 балла (р = 0,004).

По шкале SOFA исходная тяжесть состояния в группе умерших больных составляла 12 (10-14) баллов, в группе выживших - 12 (8-14) баллов. В динамике наблюдения тяжесть состояния в группе умерших больных варьировала в пределах 11 (10-14) баллов. В группе выживших больных показатели снижались и к одиннадцатым суткам составили 5 (4-8) баллов. По данным J.L. Vincent, R. Moreno et al. (1996), чем выше индекс по шкале SOFA, тем более выражен синдром полиорганной недостаточности. Следовательно, в группе умерших больных с первого дня наблюдения отмечались более тяжелые проявления полиорганной недостаточности. При анализе взаимосвязи тяжести состояния и исхода заболевания по шкале SOFA достоверная разница отмечается на вторые сутки наблюдения, составляя в группе выживших пациентов 10,72 ± 3,55 баллов и 11,66 ± 2,94 баллов у умерших больных (р = 0,001).

Прогностическая оценка тяжести состояния больных и исхода заболевания по шкале MODS показала, что исходные значения в группе умерших больных - 11 (8-12) баллов - соответствуют 25%

риску госпитальной летальности. В группе выживших больных тяжесть состояния оценивалась в 9 (7-11) баллов, что также укладывается в 25% риск летального исхода, по данным J.S. Marshall et al. (1995). Однако к одиннадцатым суткам прослеживается четкая разница в балловой оценке состояния умерших (10 (8-11) баллов) и выживших (5,5 (4-7) баллов) больных, что соответствует риску госпитальной летальности в группах 25 % и 3,3 % соответственно. Прогнозирование исхода по шкале MODS оказалось возможным на пятые сутки наблюдения. При летальном исходе средний балл был равен 10,31 ±2,17, а при положительном - 7,12 ± 2,86 (р = 0,004). Таким образом, шкала MODS является наиболее информативной в отсроченном периоде лечения больных с синдромом полиорганной недостаточности (5-11 сутки).

Таким образом, уже в самом начале наблюдения больных с ОПН, сопровождающейся дисфункцией других систем выявляется высокая прогностическая значимость шкал APACHE 2 и LODS. В динамике заболевания для оценки риска неблагоприятного исхода возможно использование шкал SOFA, SAPS 2 (со вторых суток) и MODS (с пятых суток наблюдения). Состояние умерших пациентов с первого дня лечения было клинически более тяжелым, что четко прослеживается в динамической оценке по всем используемым интегрально-количественным шкалам.

Данное исследование проведено по материалам выездной бригады Городского центра гемокоррекции г. Санкт-Петербурга (т.е. ряда больниц Санкт-Петербурга, где нет службы экстракорпоральной гемокоррекции) на 150 больных за последние четыре года (2003-2007).

Г.И. Федорова, Н.М. Аулова, О.Б. Очирова, Л.В. Гульгонова

ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В Г. УЛАН-УДЭ

МУЗ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова

С октября 2006 года в Российской Федерации наблюдалось массовое заболевание населения, проявляющееся внезапным развитием выраженной желтухи. Острые массовые отравления алкогольсодержащими жидкостями с относительно однотипной симптоматикой были зарегистрированы в Свердловской, Тверской, Белгородской, Волгоградской, Воронежской, Кировской, Пермской, Псковской, Иркутской и многих других областях. Веществом гепатотоксического действия предположительно являлось полигек-саметиленгуанидина гидрохлорид, который обладает гепатотоксическим действием, проявляющейся токсической гепатопатией различной степени тяжести, протекающий по типу холестатического гепатита.

В Республике Бурятия данное заболевание регистрировалось в период с ноября 2006 года по март 2007 года. Большинство пациентов затруднялись назвать употребленную жидкость, поскольку, находясь в состоянии постоянной алкоголизации, пили различные спиртсодержащие напитки.

Проанализирован информационный материал случаев заболевания токсическим гепатитом больных, обратившихся за медицинской помощью в Городскую больницу скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ, за период с ноября 2006 г. по март 2007 г.

Всего за указанный период стационарное лечение по поводу токсического гепатита получило 109 человек: из них мужчин было 69 (63,6 %), женщин — 40 (36,4 %). Наивысший процент заболевших отмечался в возрастной группе от 41 до 50 лет (40 %) и от 31 до 40 лет (29,05 %).

В социальной структуре больных токсическим гепатитом 64,55 % (72 чел.) составляли безработные, лица без определенного места жительства — 17,27 % (19 чел.), пенсионеры — 11,82 % (11 чел.), работающие — 6,36 % (7 чел.). Подавляющее большинство пострадавших страдали хроническим алкоголизмом. Первично в отделение реанимации и интенсивной терапии поступило 26 (23,9 %) больных.

Выписаны на амбулаторное лечение по улучшению состояния 40 (36,7 %) больных, 63 пациента после стабилизации состояния на 6 — 8 сутки лечения были переведены в другие лечебные учреждения для продолжения стационарного лечения. Умерло 6 человек, что составило 5,5 %.

Средний койко-день составил 16,8. Средняя стоимость 1 дня лечения составила 1074,46 рублей.

Проведенное исследование свидетельствует о сохранении социальных факторов, способствующих алкоголизму. Такое большое количество заболевших токсическим гепатитом свидетельствует о низком уровне жизни, об отсутствии денежных средств для приобретения дорогостоящего алкоголя у значительного населения города, что приводит к алкоголизации и употреблению различных спиртсодержащих жидкостей сомнительного происхождения. Преимущественно злоупотребляет спиртсодержащими веществами сомнительного происхождения мужское население города.

Относительно меньшее поражение лиц молодого и среднего возраста объясняется наличием у них достаточно высокой компенсаторной способности организма, поэтому пострадали в этих возрастных группах люди, имеющие хронические заболевания печени.