Сахарный диабет

Сахарный диабет

Диабетология

Юлия Зорина

врач-эндокринолог ГБУЗ «ГП№12 ДЗМ», врач высшей категории, обладатель статуса «Московский врач»

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, в эфире программа «Точка приложения» и с вами ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня у нас в гостях Зорина Юлия Леонидовна, врач-эндокринолог городской поликлиники №12, и тема нашей передачи сахарный диабет. Сахарный диабет – это сложная тема, глобальное заболевание, заболевание всей жизни, человек не просто поболел и выздоровел, а он должен научиться жить с этим заболеванием. Как меняется с годами отношение к сахарному диабету? Какая эволюция этого заболевания?

Юлия Зорина:

В настоящее время 4-5 процентов популяции заболеваемости сахарный диабет, он прогрессирует, каждые 10 лет удваиваются пациенты, которые страдают сахарным диабетом и впервые выявляется. В настоящее время в мире 170 миллионов пациентов, которые болеют сахарным диабетом, к 2025 году это будет примерно 300 миллионов человек и к 2030 году 500 миллионов человек будут страдать сахарным диабетом. Достаточно прогрессивно растет данное заболевание, и в связи с тем, что это группа метаболических обменных нарушений, которые связаны с хронической гипергликемией и с дефицитом секреции инсулина, его действия на ткани, постоянная хроническая гипергликемия вызывает поражение и деструкцию различных тканей, в том числе почек, сердца, кровеносных сосудов, нервов, и если это не контролируемо, то постоянно идет хроническая глюкозотоксичность, то есть постоянное повышение глюкозы, которая выходит выше референтных значений.

Юлия Каленичина:

Настолько быстро растет заболеваемость, с чем это связано? Может быть, с лучшей диагностикой, или же заболевает много людей?

Юлия Зорина:

Разные причины, это наследственные, генетические аномалии, сидячий образ жизни, повышение массы тела. И подразделяется сахарный диабет на 1-й и 2-й тип. 90 процентов идет на 2-й тип диабета, генетически обусловленный диабет, 1-й тип как аутоиммунное заболевание, идиопатическое, где полностью требуется инсулинотерапия для пациентов по жизни. Больше все-таки сахарного диабета 2-го типа, который связан с повышение массы тела, инсулинорезистентностью, обездвиживанием и генетической предрасположенностью, 1х9 идет 2-й тип диабета, и он больше прогрессирует, чем 1-ый.

Оксана Михайлова:

Что такое инсулинорезистентность?

Юлия Зорина:

Это недостаточно периферических тканей, которые не чувствительны или ленивы, под какими-либо определенными показаниями не могут утилизировать глюкозу без гормона инсулина, который является одним из помощников утилизации тканей, и вся глюкоза, которая не может утилизироваться, впитаться в периферические ткани, остается в центральном русле, тем самым поражает важные органы и системы.

Юлия Каленичина:

Давайте пойдем от азов. Человек получает питание, и у него высвобождается глюкоза, для того чтобы дать энергию тканям: мозгу, сердцу, рукам, ногам, всему, а ткани не могут получить почему-то.

Юлия Зорина:

За счет того, что инсулинорезистентность, невосприятие рецепторов, взятие этой глюкозы в тканях.

Юлия Каленичина:

Захватить и использовать.

Юлия Зорина:

А это делается за счет гормона инсулина, который вырабатывается бета-клетками, островков Лангерганса в поджелудочной железе. Есть абсолютный дефицит инсулина, это сахарный диабет 1-го типа, который требует введения инсулина. Если это 2-й тип диабета, то имеет место относительный дефицит инсулина и также на периферические ткани незахват глюкозы.

Оксана Михайлова:

Что нужно сделать в жизни, для того чтобы не стать мишенью для сахарного диабета?

Юлия Зорина:

Правильный образ жизни, питание, ограничение в какой-то степени быстроусвояемых углеводов, к которым относятся все сладости, пирожки, торты, сладкие соки и компоты. Частое дробное питание, чтобы не набирать массу тела, и обязательно занятия спортом, аэробные нагрузки, но я своим пациентам советую нагрузки, которые связаны с тем, что мы делаем каждый день – ходьба до одышки в своем комфортном темпе, а так заниматься любым спортом, потому что сахарный диабет – это заболевание, но мы не забываем, что образ жизни немаловажен. И если сам пациент знает, что мамы, бабушки, дедушки болели диабетом, это имеет наследственный момент, особенно 2-й тип может передаться.

Алкоголь нельзя, потому что это считается вредной привычкой, и курение тоже как вредная привычка. Есть четкие параметры алкоголя. Если мы говорим про обучение в школе диабета, это сухое красное, белое вино, 150 миллилитров уже заболевшим сахарным диабетом пациентам в неделю, 40 граммов любого крепкого напитка и 330 миллилитров пива, это считается как одна алкогольная единица.

Юлия Каленичина:

Хотелось бы сказать о незаболевших. Есть люди, которые употребляют алкоголь достаточно часто. Может ли алкоголь спровоцировать развитие сахарного диабета?

Юлия Зорина:

Конечно, может. Алкоголь – это токсический провокатор, который может повреждать поджелудочную железу и вызывать острый панкреатит, то есть острое воспаление в поджелудочной железе, а поджелудочная железа с определенными островками, где бета-клетки выделяют большое количество инсулина, может провоцировать также и хроническое воспаление, тем самым убивая те клетки и уменьшая количество инсулина, который помогает нам захватывать глюкозу.

Итак, факторы риска – это вредные привычки, образ жизни, незанятие спортом, питание в виде фаст-фуда и большими порциями, потому что недостаточное количество объема инсулина вырабатывается на момент принятия большого количества пищи.

Юлия Каленичина:

Существуют ли какие-то симптомы, на которые человек может сам обратить внимание?

Юлия Зорина:

Люди могут длительно ходить со слабостью, недомоганием, сонливостью и не знать, что уже есть нарушения углеводного обмена, как преддиабет и впервые выявленный сахарный диабет. Может быть зуд кожных покровов, расчесы, сухость и виде чешуек, жажда, учащение мочеиспускания, многие пациенты могут пить достаточно много жидкости, до 5-6 литров в сутки,

достаточно резкое похудение, это бывает при 1-м типе и декомпенсированном течении, когда человек не знает, головокружение, головные боли. И хорошо, что сейчас у нас есть программа диспансеризации, где любой человек может прийти и сдать банальный биохимический анализ, куда входит и глюкоза крови, первичный осмотр терапевта, сбор анамнеза, биохимический анализ могут показать. Незаживление мозолей, ранок, появление трофических язв, когда уже более глубокое поражение идет, и так как теряется чувствительность в стопах и голенях, пациент может это даже не видеть, обычная ранка может приводить к достаточно серьезным последствиям вплоть до ампутации.

Оксана Михайлова:

Что такое диабет 1-го типа и 2-го типа? Чем они отличаются?

Юлия Зорина:

Первый тип – это когда полностью нет инсулина, на основании чего пациент обязан колоть инъекции инсулина пожизненно.

Оксана Михайлова:

То есть отсутствует этот гормон.

Юлия Зорина:

Да, его нет, и взять его невозможно, и искусственно в виде шприц-ручек пациент в определенном режиме, есть различные режимы ввода инсулина, вводит подкожно в область живота или внешней части бедра, без этого человек уже жить не может. А 2-й тип – это относительный дефицит инсулина, то есть он есть, он может работать, но незначительно ленится в плане того, чтобы пошел захват этой глюкозы, и этому надо помочь, для этого есть группы препаратов, на которых основывается помощь. Это таблетированные препараты, чтобы усвоение глюкозы достаточно утилизировалось и было в неопасных референтных значениях, чтобы не развивались поздние осложнения диабета.

При 1-м типе это острое состояние, резкое похудение, появление в моче кетонов, может быть запах моченого яблока, и это достаточно опасное состояние, при котором помочь человеку может только стационарное лечение, реанимационные меры. И 2-й тип достаточно спокойный, медленно развивается, и он может очень длительно развиваться. Многим пациентам, которые госпитализированы по каким-то сопутствующим заболеваниям, выходя из больницы, ставят сахарный диабет, и, возможно, он был и спровоцировал уже какие-то осложнения в виде инфаркта миокарда, инсульта, гангрены, и выявился диабет, хотя человек об этом не знал.

Юлия Каленичина:

Диабет 2-го типа наиболее распространенный, означает ли это, что он менее опасен, или это некое лукавство?

Юлия Зорина:

Это некое лукавство, потому что патогенетически это все равно является хронической гипергликемией, и если человек не следит и держит постоянную высокую глюкозу, то идет поражение всех органов, сосудов и нервов с появлением осложнений диабета, это называется позднее осложнение диабета: диабетическое поражение почек, нефропатия, поражение глаз, ретинопатия, поражение сосудов, ангиопатия, поражение нервов, полинейропатия. В любом случае поражение за счет глюкозотоксичности не есть хорошее, потому что помимо врача-эндокринолога пациента уже должны наблюдать и другие специалисты, назначение других препаратов, сопутствующих данным осложнениям.

Юлия Каленичина:

Получается, что человек должен быть все время начеку, то есть это образ жизни.

Юлия Зорина:

Обязательно наблюдение, консультация специалистов. Есть компенсации и декомпенсации сахарного диабета, называется гликозилированный гемоглобин, это процентное содержание сахара за 3 месяца. Когда уже официально ставится диагноз сахарный диабет и пациент наблюдается, то этот анализ сдается раз в 3 месяца, 4 раза в год, на основании его пациент наблюдается у врача-эндокринолога, где формируется и корректируется дневник питания, дневник физических нагрузок, питьевой режим и таблетированные препараты или инсулинотерапия. А гликированный гемоглобин – это эритроцит, это клетка, кровяное тельце, которое живет 100 дней, и когда высокий показатель глюкозы за 100 дней и гликированный гемоглобин очень высокий, он выдает в процентном соотношении, где мы можем ставить течение диабета за 3 месяца.

Юлия Каленичина:

Содержание глюкозы может быть туда-сюда еще ничего, но гликированный гемоглобин может быть высоким.

Юлия Зорина:

Высокая глюкоза за 100 дней, значит будет высокий гликированный, это плохая компенсация диабета. Если очень хорошая глюкоза и пациент следит за собой, измеряет сахар, четко следует рекомендациям доктора, то и гликированный будет в норме референтных значений, и врач это увидит на последующих обследованиях.

Оксана Михайлова:

Какие методы обследования существуют, для того чтобы выявить первично?

Юлия Зорина:

Мы выявляем по первичной глюкозе крови в биохимическом анализе, это кровь венозная. Мы только поговорили о гликозилированном гемоглобине, хотя с 2011 года он является одним из диагностических признаков того, что мы можем заподозрить нарушение углеводного обмена, и обязательно тест, который мы делаем при повышении референтных значений, это глюкозотолерантный тест.

По рецепту доктора пациент покупает 75 гр глюкозы в порошке, приезжает натощак, голод должен быть от 8 до 12 часов, врач обязан спросить у пациента, чтобы он не принимал препараты, которые могут повышать сахар, исключает на два дня мочегонные, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, альфа и бета-адреномиметики, бета-блокаторы, то есть обязательно собрать анамнез пациента, чтобы не было острого воспалительного процесса, потому что тогда глюкозотолерантный тест будет неверен и с погрешностью. Пациент приходит, разбавляет в 250-300 мл теплой, комнатной температуры воды. Натощак берется глюкоза крови из вены, выпивает глюкозу, и через два часа повторно собирается анализ, именно венозная кровь. Если мы говорим о референтных значениях, если выше 6,1 миллимоль, то уже есть нарушение углеводного обмена, если выше 7-8 до 11,1 по вене, это нарушение углеводного обмена, выше 11,1 через два часа после нагрузки это сахарный диабет.

Юлия Каленичина:

Учитывая такой высокий рост этого заболевания и то, что это заболевание носит хронический характер, пожизненный, очень важно сохранить работоспособность и социальную активность этих людей. Как лечат пациентов с сахарным диабетом и как им остаться в строю, избежать этих грозных осложнений?

Юлия Зорина:

В России есть школы по обучению пациентов с диабетом, там пациенты получают знания, как жить с диабетом, как лечиться, они также друг с другом общаются, с куратором. Все начинается с питания, с ограничения быстроусвояемых углеводов, сладостей, назначают медленноусвояемые углеводы – макароны, картошка, бобовые, это можно кушать, но в ограниченном количестве. Крупы можно, но с ограничением риса и манной крупы. Также обязательно физическая активность и группы препаратов, они достаточно известны, которые снижают гипогликемические состояния, резкое снижение сахара, которое очень опасно для людей с сахарным диабетом. Группы препаратов, которые снижают сердечно-сосудистые риски и нефропротекцию для почек, они оказывают сахароснижающий эффект, но тем самым не вредя почкам, потому что достаточно много препаратов, выделение которых идет через почки.

Оксана Михайлова:

Меня интересует питьевой режим и как долго пациент может находиться в сохраненном состоянии, который принимает лечение?

Юлия Зорина:

Питьевой режим надо смотреть по функции почек, если нет почечной, сердечно-сосудистой патологии, потому что очень многие пациенты находятся под наблюдением врачей-кардиологов, и если возможно пить достаточное количество, особенно в летний сезон, стандарт жидкости до 2 литров. Обязательно обычная вода, негазированная, чтобы развести глюкозу, и так как пациенты принимают помимо сахароснижающих препаратов еще сопутствующее лечение, вода обязательна.

Оксана Михайлова:

Про лечение мы сказали, при 1-м типе инсулин, при 2-м типе таблетки, и то, и то пожизненно. То есть если человек придерживается определенного режима питания, получает лечение, он может спокойно жить полноценной жизнью. И давайте подробнее расскажем, что можно кушать, а что категорически нельзя кушать.

Юлия Зорина:

В любом случае это пожизненно, так как патогенез сахарного диабета выявился, все-таки есть дефицит инсулина. Запрещены быстроусвояемые углеводы, это все сладкое – мед, сахар, пирожное, мороженое, булочки, и пациент подсознательно должен себя в этом ограничивать достаточно серьезно, потому что даже если съесть конфетку, глюкоза в крови через 2 часа может доходить до 20-30 миллимоль на литр, что особенно при 1-м типе диабета достаточно опасный вариант. Больше идет момент на овощи, кисломолочные продукты, питание должно быть разнообразным. Сейчас нет четкого момента, что надо есть, как раньше, капусту и гречку, надо есть все. Из мяса это кролик, индейка, курятина, потому что часто при нарушении углеводного обмена в дальнейшем идет нарушение белкового и жирового обмена, очень многие пациенты имеют дислипидемию и повышение холестерина, триглицеридов, многие пациенты принимают специальные препараты для снижения. И продукты питания, даже мясо, надо со сниженным количеством жира, то есть свинину, баранину нельзя, должно быть определенное приготовление – гриль, шашлык. Но мяса тоже нельзя много есть, потому что если пациент с диабетом уменьшает углеводы, он будет переходить на что-то, чем можно наесться, а это мясо, рыба. И мы боимся, что из-за большого количество мяса разовьется диабетическая нефропатия – заболевание почек при сахарном диабете, будет снижаться скорость клубочковой фильтрации, это не очень хороший показатель, и многие сахароснижающие препараты нельзя будет давать при данной патологии, придется решать вопрос о назначении в комбинации у же инсулинотерапии, так что все должно быть очень равномерно, во всем должна быть золотая середина.

Оксана Михайлова:

Вы назвали из осложнений болезни почек, диабетическую стопу. К каким проблемам может еще привести?

Юлия Зорина:

Диабетическая стопа начинается еще с диабетической полинейропатии, поражения нервов, и очень многие пациенты жалуются на онемение, жжение, судороги нижних конечностей, особенно в голенях. У них пропадает чувствительность в стопах, почему многие пациенты могут вылить горячее на себя или заснуть и стопу нечаянно к батарее прислонить. Безболевые формы нейропатии – достаточно серьезные моменты. Развивается глюкозотоксичность, имеются поражения кожи, и развивается гангрена, сепсис, это достаточно угрожающая ситуация, и с этим уже разбираются хирурги, смогут ли они сохранить или нет, это уже вместе с эндокринологами.

Юлия Каленичина:

Есть ли такие продукты питания, которые сами способны помочь снизить уровень глюкозы, или же это хитрая уловка? Я слышала, что при диабете нужно кушать топинамбур.

Юлия Зорина:

Земляную грушу можете добавлять, но то, что это будет снижать, такого эффекта нет, это просто будет нейтрально влиять на глюкозу крови.

Юлия Каленичина:

Еще одна уловка многих наших производителей, которые пишут: кола – ноль сахара, содержит сахарозаменители. Можно ли это при сахарном диабете, или это все тоже лукавство?

Юлия Зорина:

Если только гипогликемическое состояние случается, кока-кола в этом случае может спасти, но на самом деле это лукавство. Единственный сахарозаменитель, который употребляют пациенты, и он не угрожает, это стевия, растительного происхождения. От всего остального лучше воздержаться.

Стевия переводится, как медовая трава, растет в Краснодарском крае, есть в чаях, но это должна быть чистая стевия, она и в таблетках есть. Специфический вкус, не все пациенты ее применяют, но без альтернативы привыкают.

Оксана Михайлова:

Она горькая?

Юлия Зорина:

Специфический привкус, но ко всему можно привыкнуть.

Оксана Михайлова:

Имеет смысл здоровому человеку отказаться от сахара и перейти на стевию?

Юлия Зорина:

Здоровому человеку с нормальным количеством инсулина и без наследственных моментов достаточно все равномерно кушать и заниматься спортом, и вопросов не будет.

Юлия Каленичина:

Если кто-то из родителей болен сахарным диабетом, повышается ли риск развития диабета у ребенка?

Юлия Зорина:

Есть генетический риск, особенно 2-го типа, но это не всегда бывает так, можно прожить всю жизнь и не заболеть сахарным диабетом. В любом случае, зная риск, периодически надо просто проходить диспансеризацию и по глюкозе крови можно понять: достаточно, недостаточно, заболел, не заболел, нужно диагностировать, не нужно диагностировать.

Оксана Михайлова:

Если диабет развивается у людей в молодом возрасте, не будет ли это проще в том смысле, что у молодых есть возможность компенсировать, запас прочности, или от возраста не зависит?

Юлия Зорина:

С молодыми не проще, потому что молодые сейчас достаточно амбициозные, очень тяжело понимающие, они много знают, читают в интернете в каком-то проценте правильных вещей, но этим должен заниматься доктор. С пожилыми легче работать, чем с молодыми, потому что когда молодые заболевают, они все знают и в каких-то моментах могут себе даже навредить.

Оксана Михайлова:

Я имею в виду, что ресурс здоровья еще большой, может, у молодых в более легкой форме протекает или они компенсируют это быстрее.

Юлия Зорина:

У молодых не так протекает, тем более, если это пубертатный период, там гормональные всплески, в пубертатный период очень много можно набрать осложнений, потому что не стабилизируется сахар. Есть у молодых генетический тип диабета, это MODY-диабет, когда молодые могут принимать таблетированные средства и абсолютно нормально с этим жить. Но в любом случае если нет глюкозотоксичности, то и нет осложнений, обязательно надо за этим смотреть. В любом возрасте и при любых видах диабета все очень проблематично, пациенты должны больше обучаться, это очень важно, потому что докторам достаточно тяжело на приеме объяснить внятную, полезную информацию, а лекции по диабету и школа диабета приносят достаточно хорошие, полезные результаты для пациентов.

Юлия Каленичина:

Сейчас очень внимательно относятся к диабету беременных. Насколько это состояние опасно и является ли оно временным либо может угрожать и в дальнейшем женщине или ребеночку?

Юлия Зорина:

Называется гестационный сахарный диабет, когда у беременной женщины, не имеет значения, в каком триместре, выявляется глюкоза крови, а сейчас есть четкие показатели, это тощаковая кровь, от 0,5-1 ммоль и выше уже ставится гестационный сахарный диабет. Если женщина может ограничить питание, быстроусвояемые углеводы, занимается спортом, достаточно активна, то она остается на поддержании диетой, стол 9 при сахарном диабете с ограничением углеводов. Если же сахар высокий, ставится сахарный диабет во время беременности, делается глюкозотолерантный тест, где есть четкие показатели. Также делается с порошком 75 гр глюкозы, от 5,1 до 7 и через час выше 10 миллимоль, и через 2 часа выше 11,1 ставится сахарный диабет, и в нашей стране назначается инсулинотерапия во время беременности.

Может ли перейти гестационный сахарный диабет в дальнейшем после родоразрешения – эта женщина остается по наблюдением какое-то время. Есть процент, который переходит в сахарный диабет, есть пациентки, которые наблюдаются и у которых нет проблем с повышением сахара выше референтных значений.

Оксана Михайлова:

Наши слушатели прислали вопрос о том, что после ковида появился сахарный диабет. Сталкивались ли Вы с этим? Имеются ли какие-нибудь особенности протекания сахарного диабета после ковида?

Юлия Зорина:

К сожалению, да. Вообще сахарный диабет после каких-то инфекций, особенно враждебной краснухи, цитомегаловируса, и коронавирусная инфекция – это вирус, который выявляет впервые выявленный диабет. И многие из стационаров приходят с уже поставленным сахарным диабетом и ставятся на учет по месту жительства на амбулаторный учет. Какого-то своеобразного течения нет, был высокий уровень сахара, пациента по определенным показаниям переводили на инсулинотерапию, и в дальнейшем уже на амбулаторных приемах врачи-эндокринологи при поликлинических центрах рассматривают вопрос возможно ли пациента перевести на сахароснижающие препараты в связи с нормализацией глюкозы крови или оставить еще на инсулине, это рассматривается в течение длительности послековидного синдрома, есть ранние и поздние осложнения этой вирусной инфекции.

Юлия Каленичина:

Гипогликемия – это состояние иногда случается. Если из раза в раз с человеком происходят такие гипогликемические состояния, может ли это говорить о том, что надо обследоваться на сахарный диабет либо это индивидуальная особенность человека и это не опасно?

Юлия Зорина:

Гипогликемические состояния как физиологическое состояние без сахарного диабета, допустим, человек длительное время не ел, некогда, работа, и это может проявляться в виде бледности кожных покровов, тремора конечностей, слишком сильного аппетита, слабости, недомогания, мушек перед глазами, вплоть до обморочного состояния. Но если это сахарный диабет и если имеется гипогликемическое состояние вплоть до комы, то нужно оказывать помощь. При легкой степени пациенту достаточно 1-2 хлебные единицы, это буквально 2-4 куска сахара, карамельки, мед с горячим чаем, а потом, через минут 30 дать медленноусвояемый углевод – это каша, хлеб, когда он уже более-менее пришел в себя, посидел. А если это гипогликемическая кома, то это уже состояние, когда вводится глюкоза, это скорая помощь, реанимационные моменты, это стационар.

Юлия Каленичина:

Может ли навести на мысль о развитии сахарного диабета, если у среднестатистического человека такие гипогликемические состояния случаются часто?

Юлия Зорина:

Может, это может быть скрытый сахарный диабет, с инсулинорезистентностью, у людей с избыточной массой тела, а также есть определенная опухоль в поджелудочной железе, называется инсулинома, это опухоль, которая выделяет большое количество инсулина. И для врачей тоже обязательно обследовать поджелудочную железу, потому что при этой опухоли могут быть постоянные гипогликемические состояния, эта опухоль достаточно опасна.

Оксана Михайлова:

Время передачи пролетело, надеемся, мы вам были полезны, до новых встреч.