Способ лечения нейрогенного мочевого пузыря
METHOD OF TREATING THE NEUROGENIC BLADDER

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для лечения функциональных нарушений мочеиспускания по типу гипотонии или гиперактивности детрузора мочевого пузыря миогенной природы с использованием аутоплазмы.
Нейрогенный мочевой пузырь или нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) может быть связана с поражением нервной системы на различных уровнях (супраспинальном, супрасакральном, инфрасакральном и периферическом) [1]. Состояние детрузора также играет важную роль в обеспечении нормального функционирования мочевого пузыря. Гладкая мускулатура мочевого пузыря должна иметь адекватную клеточную структуру, достаточное количество и правильную ориентацию мышечных волокон и элементов соединительной ткани. Нарушение кровоснабжения и периферической иннервации мочевого пузыря приводит к структурным и функциональным изменениям мышечной оболочки, что, в свою очередь, сопровождается уменьшением чувствительности, появлением гиперактивности, и снижением сократительной способности детрузора [2]. Такие изменения могут происходить на фоне сахарного диабета, атеросклероза, старения, органической или функциональной инфравезикальной обструкции. Часто они являются вторичными на фоне других форм НДНМП [3, 4, 5]. В патогенезе миогенных нарушений играют роль такие факторы как: непосредственное поражение нервных окончаний, ведущее к сенсорной и моторной нейропатии, нарушение микроциркуляции, эндотелиальная дисфункция, активация протеинкиназы С в присутствии диацилглицерола, избыток свободных радикалов и дефицит факторов роста [2, 3, 4, 5, 6].
Клинически гипотония мочевого пузыря проявляется такими симптомами, как затрудненное мочеиспускание, плохой напор мочи и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря [3]. Гиперактивность приводит к появлению императивных позывов к мочеиспусканию, ургентному недержанию мочи, поллакиурии, ноктурии [4, 5].
Миопатия детрузора, ведущая к атонии или гипотонии мочевого пузыря, является серьезной проблемой, не имеющей решения на современном этапе [3, 4]. Отсутствуют медикаментозные препараты с доказанной эффективностью, которые позволяли бы добиться клинически значимого улучшения мочеиспускания у пациентов со сниженной сократительной способностью мочевого пузыря [1]. Холинергические препараты не рекомендованы для лечения гипотонии в связи с низкой эффективностью. Альфа-адреноблокаторы иногда позволяют добиться уменьшения внутриуретрального сопротивления и объема остаточной мочи, но не приводят к усилению сократительной способности детрузора.
В реальной клинической практике лечение пациентов с нарушением опорожнения мочевого пузыря вследствие гипотонии или атонии детрузора сводится к выбору способа отведения мочи. Согласно современным российским и международным рекомендациям периодическая катетеризация одноразовыми лубрицированными катетерами 6 в сутки является стандартным методом лечения пациентов, которые не могут полностью опорожнить мочевой пузырь [1].
К недостаткам метода относятся:
1. Неудовлетворенность пациента, низкое качество жизни.
2. Симптоматический характер лечения, отсутствие влияния на сократительную способность мочевого пузыря.
3. Высокий риск инфекционных осложнений.
4. Риск формирования стриктур уретры вследствие хронической травматизации слизистой.
Известны методы реабилитации функции мочевого пузыря, основанные на электрической или магнитной стимуляции. У пациентов с гипоактивностью детрузора внутрипузырная электростимуляция позволяет повысить качество мочеиспускания и снизить объем остаточной мочи [7].
К недостаткам метода относятся:
1. Временный эффект.
2. Риск формирования стриктур уретры в связи с повторяющейся травматизацией уретры.
3. Риск инфекционных осложнений в связи с инвазивностью процедуры и необходимостью ее многократного повторения.
4. Болезненность и психологический дискомфорт для пациента.
При гиперактивности детрузора показано назначение лекарственных препаратов из группы м-холиноблокаторов (солифенацин, толтеродин, оксибутинин, троспий и др.), а также бета-3-адреномиметика мирабегрона [1, 2]. Лечение является симптоматическим и не приводит к излечению. Пациенты часто прекращают прием лекарств в связи с недостаточной результативностью и большим количеством побочных эффектов.
Второй линией терапии является введение ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря. Ботулинический токсин - это нейротоксин, продуцируемый грам-положительной бактерией Clostridium botulinum. Известно семь серотипов ботулотоксина, от А до G. Типы А и В с 1981 года используются в лечении различных заболеваний, от косоглазия до нейрогенного мочевого пузыря [8, 9, 10]. Основным механизмом действия ботулотоксина является блокада пресинаптического высвобождения ацетилхолина в нейро-мышечных синапсах [11, 12]. Описано также специфическое действие ботулотоксина непосредственно на уротелий мочевого пузыря [13]. Препарат дает временный эффект, сохраняющийся на протяжении 6-9 месяцев.
К недостаткам метода относятся:
1. Временный эффект.
2. Высокая стоимость препарата.
3. Возможность системных побочных реакций на введение ботулинического пептида.
4. Риск задержки мочи.
Для лечения гиперактивности мочевого пузыря также используется ряд физиотерапевтических методов, например, тибиальная нейромодуляция [14]. К недостаткам метода относятся:
1. Временный эффект, симптоматический характер лечения.
2. Необходимость строго соблюдать режим процедур.
3. Плохая приверженность пациентов к лечению.
4. Недостаточная эффективность.
Впервые предлагается способ патогенетического лечения, позволяющий восстановить функцию детрузора мочевого пузыря. Способ заключается во введении в стенку мочевого пузыря аутоплазмы.
Плазма крови богата тромбоцитами. Тромбоциты играют ведущую роль в заживлении и регенерации поврежденных тканей, выделяя в поврежденные ткани факторы роста, которые стимулируют деление и рост поврежденных клеток. Факторы роста представляют собой полипептидные молекулы различного строения и назначения. К важнейшим факторам роста относятся тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста (TGF-β), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста эпителия (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF).
Аутоплазма в настоящее время широко применяется в различных отраслях медицины. Известны способы применения обогащенной тромбоцитарными факторами роста аутоплазмы в травматологической практике [15], в косметологии для активации резервов кожи, омоложения, лифтинга тканей, в трихологии, в хирургической стоматологии при имплантации зубов [16], в терапевтической стоматологии при воспалительных заболеваниях полости рта и челюсти [17], в урологии - для лечения эректильной дисфункции (пат. РФ 2514639, 2014).
Не являющаяся токсичной или иммунореактивной аутоплазма содержащая тромбоциты ускоряет естественные механизмы регенерации благодаря наличию в тромбоцитах факторов роста. Кроме того, аутоплазма модулирует и регулирует функцию первичных факторов роста. Упомянутое свойство отличает факторы роста аутоплазмы содержащей тромбоциты от рекомбинантных факторов роста, каждый из которых отвечает за отдельный механизм регенерации [18]. Так, например, PDGF (тромбоцитарный фактор роста) активирует пролиферацию и миграцию мезенхимальных клеток и стимулирует ангиогенез, a IGF (инсулиноподобный фактор роста) стимулирует дифференцирование молодых клеток.
В итоге восстанавливаются обменные процессы, улучшается микроциркуляция и метаболизм в клетках тканей, нормализуется тканевое дыхание, активизируется местный иммунитет [18, 19].
Известен способ лечения гипотонии мочевого пузыря с использованием мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани (пат. РФ 2712029, 2019). Стромально-васкулярную фракцию, полученную из аутологичной жировой ткани пациента, вводят в стенку мочевого пузыря эндоскопически в 10 точках по 0,5 мл.
Недостатки данного метода:
1. Биологические риски при использовании стволовых клеток.
2. Инвазивность и болезненность процедуры забора жировой ткани.
3. Невозможность использования метода у пациентов со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой.
4. Малая доступность метода, связанная с необходимостью присутствия высококвалифицированного врача-лаборанта, изготавливающего препарат.
5. Высокая стоимость расходных материалов.
В качестве ближайшего аналога предлагаемого способа выбран способ лечения и профилактики расстройств мочеиспускания, связанных с хроническим циститом (пат. РФ 2708524, 2019). Способ заключается в эндоскопическом введении в стенку мочевого пузыря обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, полученной путем двукратного центрифугирования крови пациента с последующим охлаждением в течение не менее 1 часа в холодильнике при t=4 С и дальнейшей активацией перед введением при температуре t=37 С в течение 15 мин. Выполняют цистоскопию, в процессе которой в цистоскоп устанавливают инъекционную иглу, а в стенку мочевого пузыря на глубину 1-2 мм под углом 30-45 градусов в условиях непосредственной визуализации выполняют 20-25 инъекций, каждый раз вводя по 0,5 мл аутоплазмы. Недостатки данного метода:
1. Описанный процесс приготовления обогащенной тромбоцитами аутоплазмы достаточно сложен, требует строгого соблюдения температурного режима, а также перемещения материала из одной пробирки в другую, что может нарушать стерильность.
2. Небольшая глубина инъекций предполагает введение аутоплазмы в слизистую, но не в детрузор мочевого пузыря.
3. Методика направлена на лечение нарушений мочеиспускания, связанных с хроническим циститом и рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, но не оказывает влияние на функциональное состояние мышечной оболочки мочевого пузыря.
Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является создание нового способа лечения нейрогенного мочевого пузыря, обеспечивающего повышение эффективности лечения этого состояния.
Существенными отличиями заявленного способа являются:
1. Инновационность в лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания.
2. Лечебное воздействие на детрузор (мышечную оболочку мочевого пузыря).
3. Простота методики получения аутоплазмы.
4. Дешевизна и доступность.
5. Использование регенераторного потенциала собственного организма пациента за счет применения собственной плазмы.
6. Безопасность.
Преимущество заявляемого способа заключается в возможности добиться восстановления функции детрузора мочевого пузыря в случаях, когда гипотония мочевого пузыря и гиперактивность детрузора имеют миогенную природу или связаны с полинейропатией.
Технический результат заявляемого изобретения - нормализация частоты мочеиспускания, исчезновение ургентных позывов, улучшение напора мочи, уменьшение объема остаточной мочи.
Заявляется способ лечения гипотонии мочевого пузыря, заключающийся в эндоскопическом внутридетрузорном введении аутоплазмы, которую получают при центрифугировании пробирок с забранной у пациента кровью при 3000 об/мин в течение 10 мин, аутоплазму вводят в стенку мочевого пузыря в 15-20 точек из расчета 1 мл/точка на глубину 3 мм, процедуру повторяют трижды с интервалом 1 месяц.
Эндоскопическое внутридетрузорное введение аутоплазмы позволяет улучшить сократительную способность стенки мочевого пузыря и стабилизировать детрузор, что проявляется уменьшением обструктивной и ирритатаивной симптоматики.
Способ осуществляется следующим образом.
Первичное обследование пациентов включает в себя: сбор жалоб и анамнеза, урофлоуметрию, комплексное уродинамическое исследование, УЗИ почек, мочевого пузыря, ТРУЗИ (для мужчин), измерение объема остаточной мочи, общеклинические анализы, ЭКГ, флюорографию, заполнение дневника мочеиспускания, уретроцистоскопию.
Противопоказаниями к использованию метода являются: беременность или кормление грудью, декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний, наличие острого инфекционного процесса, наличие злокачественного заболевания в текущее время или в анамнезе, аутоиммунные заболевания (кроме витилиго и аутоиммунного гипотиреоза, контролируемого на фоне заместительной гормональной терапии), психиатрические расстройства или неспособность больного следовать процедурам лечения и предоставить информированное согласие.
Непосредственно перед процедурой у пациента производят забор крови из периферической вены в объеме 50 мл в вакуумные пробирки, содержащие в качестве консерванта цитрат натрия. Пробирки центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин. Отделившуюся плазму (количество плазмы может колебаться от 15 до 20 мл) набирают в шприц. Введение аутоплазмы в стенку мочевого пузыря выполняется с помощью цистоскопа и иглы для эндоскопических инъекций в 15-20 точках из расчета 1 мл/точка на глубину 3 мм. Процедура выполняется под местной или внутривенной анестезией. С целью профилактики инфекции мочевыводящих путей перед процедурой однократно назначается 3 г фосфомицина перорально. Процедура повторяется трижды с интервалом 1 месяц. Клинически доказано, что 15-20 инъекций (в зависимости от полученного количества плазмы) при объеме 1 мл/точка, обеспечивает эффективность лечения.
Способ лечения нейрогенного мочевого пузыря с использованием аутоплазмы продемонстрировал эффективность и безопасность в терапии симптомов нижних мочевыводящих путей при наличии миопатии детрузора мочевого пузыря.
Процессы клеточной регенерации и активизация метаболических процессов в детрузоре приводят к усилению сократительной способности мочевого пузыря. Клинически это проявляется улучшением напора мочи, повышением чувствительности мочевого пузыря, уменьшением объема остаточной мочи.
Клинический пример 1.
В качестве примера применения метода лечения приводим данные обследования больной М., 37 лет, обратившейся на консультативный прием к урологу в поликлинике с жалобами на затрудненное мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, отсутствие выраженных позывов к мочеиспусканию. В анамнезе в течение 15 лет сахарный диабет 1 типа с инсулинопотребностью. Проблемы с мочеиспусканием стала отмечать 3 года назад. Прошла обследование, в ходе которого были исключены органические причины обструкции мочевого пузыря и подтверждено наличие гипотонии детрузора. Получала лечение, включающее антихолинэстеразные средства и альфа-адреноблокаторы, в течение 4 месяцев без эффекта.
Результаты обследования до лечения:
Рост 160 см, вес 52 кг. АД 110/70 мм рт.ст.
Глюкоза крови 6,53 ммоль/л, гликированный гемоглобин - 6,1%.
УЗИ почек: почки обычных размеров, расположения и формы, полостные системы не расширены.
УЗИ мочевого пузыря: наполнен до 600 мл, контур четкий, ровный, толщина стенки 2 мм. После микции объем остаточной мочи 150 мл.
Уретроцистоскопия: уретра свободно проходима, наружный сфинктер в нормотонусе, слизистая мочевого пузыря бледно-розовая, устья мочеточников щелевидные, расположены симметрично на 5 и 7 часах.
Урофлоуметрия: Q max - 10 мл/с.
КУДИ: первый позыв к мочеиспусканию на 350 мл, нормальный - на 600 мл, сильный позыв не достигнут, детрузор стабильный, в фазу опорожнения максимальное давление детрузора не превышает 8 см H2O. ООМ 150 мл.
Объем лечения:
1. Первое введение аутоплазмы.
1.1. Забор крови из периферической вены в объеме 50 мл в вакуумные пробирки, содержащие в качестве консерванта цитрат натрия.
1.2. Приготовление аутоплазмы путем центрифугирования пробирок при 3000 об/мин в течение 10 мин. Получено 20 мл аутоплазмы.
1.3. В условиях операционной в литотомической позиции под внутривенной седацией цистоскоп введен в мочевой пузырь, далее с помощью эндоскопической иглы (Laborie) выполнены инъекции аутоплазмы в 20 точках из расчета 1 мл/точка.
2. Повторное введение аутоплазмы через 1 месяц
3. Третья процедура введения аутоплазмы через 1 месяц после второй процедуры.
Результаты обследования через 3 месяца после последней процедуры лечения:
Субъективно отметила улучшение напора мочи.
Рост 160 см, вес 52 кг. АД 110/70 мм рт.ст.
Глюкоза крови 6,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин - 5,9%.
УЗИ почек: почки обычных размеров, расположения и формы, полостные системы не расширены.
УЗИ мочевого пузыря: наполнен до 500 мл, контур четкий, ровный, толщина стенки 2 мм. После микции объем остаточной мочи 25 мл.
Уретроцистоскопия: уретра свободно проходима, наружный сфинктер в нормотонусе, слизистая мочевого пузыря бледно-розовая, устья мочеточников щелевидные, расположены симметрично на 5 и 7 часах.
Урофлоуметрия: Q max - 15 мл/с.
КУДИ: первый позыв к мочеиспусканию на 220 мл, нормальный - на 400 мл, сильный позыв на 550 мл, детрузор стабильный, в фазу опорожнения максимальное давление детрузора - 12 см H2O. ООМ 25 мл.
Результат: усиление напора мочи, увеличение сократительной способности детрузора, уменьшение объема остаточной мочи.
Клинический пример 2.
В качестве примера применения метода лечения приводим данные обследования больной Л., 56 лет, обратившейся на консультативный прием к урологу в поликлинике с жалобами на учащенное мочеиспускание, наличие императивных позывов, ургентное недержание мочи. В анамнезе в течение 10 лет сахарный диабет 2 типа без инсулинопотребности, распространенный атеросклероз. Проблемы с мочеиспусканием стала отмечать 2 года назад. В связи с явлениями ургентного недержания мочи использует 2 прокладки в сутки. Прошла обследование, в ходе которого был поставлен диагноз «гиперактивный мочевой пузырь». Получала м-холиноблокаторы с положительным эффектом, однако отказалась от приема препаратов в связи с выраженной сухостью во рту и нарушениями зрения. Результаты обследования до лечения:
Рост 165 см, вес 90 кг. ИМТ- 33 (ожирение 1 степени). АД 130/90 мм рт.ст.
Глюкоза крови 6,8 ммоль/л, гликированный гемоглобин - 7,1%.
Дневник мочеиспускания: 12 микций в сутки, в том числе 2 ночью. Порции мочи 50-250 мл.
УЗИ почек: почки обычных размеров, расположения и формы, полостные системы не расширены.
УЗИ мочевого пузыря: наполнен до 300 мл, контур четкий, ровный, после микции остаточной мочи нет.
Влагалищный осмотр: цистоцеле 1 степени. Цистоскопия: уретра свободно проходима, наружный сфинктер в нормотонусе, слизистая мочевого пузыря бледно-розовая, устья мочеточников щелевидные, расположены симметрично на 5 и 7 часах, экзофитных образований нет.
Урофлоуметрия: Q max - 25 мл/с.
2
КУДИ: первый позыв к мочеиспусканию на 150 мл, нормальный - на 200 мл, сильный позыв на фоне гиперактивности детрузора с подъемом давления детрузора до 15 см HO при наполнении до 260, ургентное недержание мочи. Уретра компетентна. Остаточной мочи нет.
Объем лечения:
1. Первое введение аутоплазмы.
1.1. Забор крови из периферической вены в объеме 50 мл в вакуумные пробирки, содержащие в качестве консерванта цитрат натрия.
1.2. Приготовление аутоплазмы путем центрифугирования пробирок при 3000 об/мин в течение 10 мин. Получено 20 мл аутоплазмы.
1.3. В условиях операционной в литотомической позиции под внутривенной седацией цистоскоп введен в мочевой пузырь, далее с помощью эндосокпической иглы (Laborie) выполнены инъекции аутоплазмы в 20 точках из расчета 1 мл/точка.
2. Повторное введение аутоплазмы через 1 месяц.
3. Третья процедура введения аутоплазмы через 1 месяц после второй процедуры.
Результаты обследования через 3 месяца после лечения (3 месяца после последней процедуры):
Субъективно отметила урежение мочеиспускания, уменьшение недержания мочи, стала использовать одну прокладку в сутки.
Рост 165 см, вес 90 кг. ИМТ- 33 (ожирение 1 степени). АД 130/90 мм рт.ст.
Глюкоза крови 6,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин - 6,9%.
Дневник мочеиспускания: 8 микций в сутки, в том числе, 1 ночью. Порции мочи 50-450 мл.
УЗИ почек: почки обычных размеров, расположения и формы, полостные системы не расширены.
УЗИ мочевого пузыря: наполнен до 380 мл, контур четкий, ровный, после микции остаточной мочи нет.
Влагалищный осмотр: цистоцеле 1 степени. Цистоскопия: уретра свободно проходима, наружный сфинктер в нормотонусе, слизистая мочевого пузыря бледно-розовая, устья мочеточников щелевидные, расположены симметрично на 5 и 7 часах, экзофитных образований нет.
Урофлоуметрия: Q max - 26 мл/с.
2
КУДИ: первый позыв к мочеиспусканию на 250 мл, нормальный - на 300 мл, сильный позыв на фоне гиперактивности детрузора с подъемом давления детрузора до 8 см HO при наполнении до 400 мл, ургентное недержание мочи. Уретра компетентна. Остаточной мочи нет.
Результат: увеличение функциональной емкости мочевого пузыря, уменьшение выраженности гиперактивности детрузора.
Таким образом, сущность заявляемого изобретения заключается в улучшении функционального состояния стенки мочевого пузыря за счет стимулирующего влияния аутоплазмы. Клинически это проявляется увеличением скорости мочеиспускания, уменьшением объема остаточной мочи, уменьшением выраженности ургентных позывов. Из анализа научно-технической, патентной литературы и материалов следует, что заявляемое техническое решение соответствуют критериям «новизна», «изобретательский уровень» и «промышленная применимость».
Используемая литература.
1. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. - М.: Медфорум-Альфа, 2018 г. - 1250 с.
2. Rios L., Averbeck М., Madersbacher Н. Neurourology. A manual for clinical practice. SanPaolo, 2019. 181 c.
3. Aizawa N, Igawa Y. Pathophysiology of the underactive bladder. Investig Clin Urol. 2017 Dec; 58 (Suppl 2):S82-S89. doi: 10.4111/icu.2017.58.S2.S82.
4. Peyronnet B, Mironska E, Chappie C, Cardozo L et al. A Comprehensive Review of Overactive Bladder Pathophysiology: On the Way to Tailored Treatment. Eur Urol. 2019 Jun; 75(6):988-1000. doi: 10.1016/j.eururo.2019.02.038.
5. Brading AF. A myogenic basis for the overactive bladder. Urology. 1997 Dec; 50 (6A Suppl):57-67; discussion 68-73. Review.
6.  Diabetic cystopathy. A review of the urodynamic and clinical features of neurogenic bladder dysfunction in diabetes mellitus. Dan Med Bull. 1978 Feb; 25(2):49-60.
7. Primus G, Kramer G, Pummer K. Restoration of micturition in patients with acontractile and hypocontractile detrusor by transurethral electrical bladder stimulation. Neurourol Urodyn. 1996; 15(5):489-97.
8. Linsenmeyer ТА. Use of botulinum toxin in individuals with neurogenic detrusor overactivity: state of the art review. J Spinal Cord Med 2013; 36:402-19.
9. Scott AB. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. Trans Am Ophthalmol Soc 1981;79:734-70.
10. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников M.E., Ефремов Н.С. Применение ботулинического токсина в урологии. Фарматека 2006; 10:125-127.
11. Montecucco С, Rossetto О, Caccin Р, Rigoni М, Carli L, Morbiato L, et al. Different mechanisms of inhibition of nerve terminals by botulinum and snake presynaptic neurotoxins. Toxicon 2009; 54:561-4.
12. Schiavo G, Matteoli M, Montecucco C. Neurotoxins affecting neuroexocytosis. Physiol Rev 2000; 80:718-50.
13. Apostolidis A, Dasgupta P, Fowler CJ. Proposed mechanism for the efficacy of injected botulinum toxin in the treatment of human detrusor overactivity. Eur Urol 2006; 49:644-50.
14. Sanford MT, Suskind AM. Neuromodulation in neurogenic bladder. Transl Androl Urol. 2016 Feb; 5(1):117-26.
15. Кириллова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная B.T. Сочетанное использование остаопластики и обогощенной тромбоцитами плазмы в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России. - 2008, 3(49). - С. 63-67.
16. Суковатых Б.С, Орлова А.Ю., Артюшкова А.Б. Влияние плазмы, обогащенной тромбоцитами и препарата «Миелонид» на течение острой и хронической ишемии нижних конечностей // Новости хирургии. - 2012. - Т. 20. - №2. - С. 41-48.
17. Юрченко М.Ю, Шумский А.В. Хирургическое лечение пародонтита с применением обогащенной тромбоцитами плазмы // Клиническая стоматология. - 2003. - №2. - С. 46-48.
18. Greenlagh DG. The role of growth factors in wound healing. J Trauma 1996; 41: 159-167.
19. Flussain MZ, LaVan F, Hunt TK. Wound micro-environment. In: Cohen IK, Diegelman R (eds). Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia: Saunders, 1991: 162-196.