СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПАРАЛИЗОВАННОЙ МИМИЧЕСКОЙ МУСКУЛАТУРЫ СРЕДНЕЙ И НИЖНЕЙ ЗОН ЛИЦА
METHOD OF CORRECTING PARALYSED MIMIC MUSCULATURE OF MEDIAL AND LOWER ZONES OF FACE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии, может быть использовано при хирургической коррекции дисфункции лицевого нерва и, как следствия, пареза мимической мускулатуры.
Известен способ коррекции парализованной мимической мускулатуры средней и нижней зон лица путем динамического подвешивания парализованных частей лица мышечно-фасциальными лоскутами височной мышцы (Katzenstein M. Die Ubertragung von Muskelkraft auf gelahmte Muskeln durch Fascicn. Zbl Chir., 1916, p.27). Недостатки способа: контурирование перемещенной мышцы в области скуловой дуги, атипичный вектор действия перемещенной мышцы, необходимость для достижения удовлетворительного косметического результата повторных операций кожной пластики с недолговременным эффектом, значительные затруднения при необходимости выполнения в последующем глубокой подтяжки лица.
Наиболее близким к заявляемому является способ коррекции парализованной мимической мускулатуры средней и нижней зон лица (May, M. Drucker С., Temporalis muscle for facial reanimation. A 13-year experience with 224 procedures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1993. 119(4): p.378-382; discussion 383-384), принятый за прототип. Выполняют разрез в носогубной складке, линию разреза определяют до операции симметрично положению угла рта здоровой стороны при улыбке. Другой разрез выполняют от козелка уха вверх и немного кзади до теменного бугра на глубину до апоневроза височной мышцы. Затем при помощи ножниц и гидропрепаровки в слое между подкожной жировой тканью и апоневрозом формируют тоннель в направлении к линии разреза в носогубной складке. В средней части височной мышцы формируют лоскут, включающий в себя также глубокую височную фасцию и надкостницу. Лоскут делят пополам, формируя две широкие ножки, и проводят в тоннеле к углу рта, где фиксируют к подслизистому слою или к круговой мышце рта выше и ниже комиссуры рта. При необходимости усилить косметический эффект продолжают разрез, окаймляя ушную раковину снизу, в области роста волос разрез продолжают кзади (по типу face lift), иссекают избыток кожи.
Недостатком прототипа является неудовлетворительный функциональный и косметический результат в связи с тем, что вектор действия перемещенной мышцы произволен, не устраняется гравитационная деформация области щеки, происходит выраженное контурирование перемещенной мышцы в области скуловой дуги, остается дефект в области забора перемещаемого мышечного лоскута.
Изобретение направлено на создание способа коррекции парализованной мимической мускулатуры средней и нижней зон лица, обеспечивающего более корректный и стойкий функциональный и косметический результат за счет создания оптимального направления вектора тяги перемещаемой височной мышцы, коррекции положения поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) и устранение дефекта мягких тканей височной области.
Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что в известном способе коррекции парализованной мимической мускулатуры средней и нижней зон лица, включающем формирование подкожного тоннеля из разрезов в преаурикулярной зоне и в области угла рта, выделение лоскута в средней трети височной мышцы и его перемещение к углу рта в подкожном тоннеле, рассечение дистального конца мышечно-апоневротического лоскута и фиксацию к круговой мышце рта или подслизистому слою, особенность заключается в том, что выделяют лоскут височной мышцы до ее сухожильной части, формируют тоннель в скуловой кости, формируют лоскут из SMAS кпереди от ушной раковины на протяжении 4±1 см, и перфорируют его в точке пересечения линий вектора мышечной тяги при улыбке и линии естественного хода мышечных волокон в сформированном лоскуте височной мышцы, проводят лоскут в тоннеле под слоем SMAS, и, перфорируя его, над ним затем замещают дефект височной мышцы дерматожировым лоскутом.
Выделение лоскута SMAS на указанном протяжении имеет минимальный риск повреждения возможно сохранных ветвей лицевого нерва. Перегиб височной мышцы в точке перфорации позволяет задать оптимальный ее вектор тяги с одновременным эффектом глубокой подтяжки лица.
Сущность изобретения поясняется чертежом, на котором изображены: линия 1 - вектор тяги мышц при улыбке, линия 2, проведенная через середину лоскута параллельно ходу мышечных волокон, точка 3 перфорации SMAS, тоннель 4 в скуловой кости, тоннель 5 под SMAS, тоннель 6 над SMAS, дерматожировой лоскут 7.
Способ осуществляется следующим образом. До операции оценивают латеральную улыбку пациента (без обнажения зубов) здоровой стороны, устанавливают направление - вектор действия мышц. Зеркально ему на стороне операции определяют линию 1. Разрез производят от козелка уха до пальпируемого места фиксации сухожилия височной мышцы в париетальной области на глубину до поверхностной фасции височной мышцы, затем при помощи ножниц обнажают глубокую фасцию височной мышцы, производят диссекцию между выделенным слоем и покожной жировой клетчаткой над слоем SMAS как по направлению к области угла рта, так и к скуловой области до латерального угла глаза. Затем производят разрез в носогубной складке или по краю красной каймы губ до круговой мышцы рта при ее наличии, или до подслизистого слоя. Этот разрез соединяют с преаурикулярным разрезом. При помощи электроножа в средней части височной мышцы формируют мышечно-апоневротический лоскут до 3 см шириной на всю глубину мышцы параллельно ходу мышечных волокон. Через середину полученного лоскута параллельно ходу мышечных волокон определяют линию 2. При помощи кусачек формируют тоннель 4 в задней трети скуловой кости, достаточный по ширине для расположения мышечного лоскута. Далее производят подсечение SMAS впереди уха и диссекцию в глубоком слое на протяжении 4±1 см. В точке 3 пересечения ранее определенных линий 1 и 2 в отсепарованном слое осуществляют разрез, через который сформированный лоскут височной мышцы проводят к углу рта таким образом, что лоскут сначала идет в тоннеле 5 под SMAS, затем, перфорируя ее, в тоннеле 6 над SMAS, а перегиб в точке 3 перфорации SMAS создает оптимальное направление тяги. Дистальный конец височной мышцы рассекают продольно на протяжении 2 см и подшивают к круговой мышце рта или подслизистому слою в углу рта. Чтобы достигнуть долговременной симметрии, осуществляют гиперкоррекцию, которая нивелируется уже через 5-6 мес. Дефект, оставшийся после забора височной мышцы, замещают деэпидермизированным дерматожировым лоскутом.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. А.Л.Поленова при лечении 2 больных.
Приводим пример - выписку из истории болезни.
Больная Ц, 30 лет, и/б №798-2009.
Диагноз: Холестеатома вершины пирамидки височной кости справа. Состояние после операции тотального удаления. Парез мимической мускулатуры справа VI баллов по House-Brackmann Scale.
При поступлении жалобы на асимметрию лица, снижение чувствительности правой половины лица. Из анамнеза известно, что с детского возраста наблюдается по поводу хронического правостороннего отита, по поводу которого в разные годы перенесла антротомию, мирингопластику и мастоидэктомию. В декабре 2007 по данным МРТ диагностирована холеастеатома верхушки пирамидки височной кости справа. Оперативное вмешательство от 05.06.2008 года: КПТЧ в правой лобно-теменно-затылочной области, микрохирургическое удаление опухоли из субтемпорального доступа. В послеоперационном периоде развился стойкий глубокий парез мимической мускулатуры.
При поступлении состояние компенсированное, витальные функции адекватные, по шкале Karnofsky - 80 баллов.
1
1
2
2
Неврологическая симптоматика представлена: отсутствием роговичного рефлекса справа, гипестезией правой / лица, парезом мимической мускулатуры справа до VI баллов по шкале House-Brackmann, глухотой на правое ухо, атрофией трапециевидной мышцы и девиацией языка вправо за счет атрофии / языка справа.
По данным повторной ЭНМГ от 5.11.2008 и от 16.03.2009: при исследовании лицевого нерва признаки глубокого нарушения проводимости с отрицательной динамикой со стороны ветви к круговой мышце рта.
Учитывая множественность поражения черепных нервов справа, которые могли бы быть использованы в качестве донаторов при реиннервации лицевого нерва, 17.03.2009 выполнена коррекция мимической мускулатуры нижней и средней зон лица согласно заявляемому способу: из разрезов в преаурикулярной зоне и в области угла рта выделен лоскут в средней трети височной мышцы, сформирован тоннель в скуловой кости и лоскут из SMAS кпереди от ушной раковины на протяжении 3 см, перфорирован в точке пересечения линий вектора мышечной тяги при улыбке и линии естественного хода мышечных волокон в лоскуте височной мышцы, лоскут проведен в полученном тоннеле под слоем SMAS и затем над ним к углу рта, фиксирован к круговой мышце рта. Дефект височной мышцы замещен дерматожировым лоскутом.
Ранний послеоперационный период протекал гладко. Заживление первичное. Швы сняты на 10-е сутки. При выписке больной из стационара и при контрольном обследовании 11.08.2009 отмечается: 1) симметрия в покое и отсутствие дефекта в височной области, 2) естественная латеральная улыбка. Субъективно результат операции больная оценивает как хороший.
Использование предложенного способа позволяет достичь приемлемых функциональных и косметических результатов, обеспечить длительный срок коррекции.