Комбинированные методы остеосинтеза в лечении больных с полисегментарными переломами

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ОСТЕОСИНТЕЗА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

COMBINED METHODS OF OSTEOSYNTHESIS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH POLYSEGMENTAL FRACTURES

1Бондаренко А.В.

2Соколов В.А. 1Пелеганчук В.А.

'Алтайский государственный медицинский университет,

г. Барнаул,

2Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия

1Bondarenko A.V. 2Sokolov V.A. 1Peleganchuk V.A.

'Altay stay medical university, Barnaul,

2Moscow scientific research emergency aid institute by the name of N.V. Sklifosofsky, Moscow, Russia

За период с 2001 по 2006 гг. наблюдали 121 пациента с переломами нескольких крупных сегментов скелета, при лечении которых использовали комбинации различных методов остеосинтеза. Выполнено 379 операций. Использовали аппараты наружной фиксации, гвозди с блокированием, штифты без блокирования, стандартные пластины, пластины с угловой стабильностью, канюлированные винты. Комбинации методов остеосинтеза применяли в нескольких вариантах: одновременно, последовательно, при лечении перелома одного сегмента, разных сегментов. Исследование показало, что одновременное применение комбинаций различных методов остеосинтеза в пределах одного сегмента предпочтительно в случаях, если один из используемых методов не обеспечивает достаточной прочности остеосинтеза или позволяет разрешить задачи, недоступные каждому из методов в отдельности. Последовательное применение показано при устранении смещения отломков, развившегося в результате ретракции мышц. Применение комбинаций методов остеосинтеза для лечения разных сегментов конечностей у одного пациента не рекомендуется, так как часто приводит к развитию осложнений и неудовлетворительных исходов лечения. Не следует совмещать накостный остеосинтез стандартными пластинами и аппараты наружной фиксации при лечении нескольких переломов на одной конечности. Ключевые слова: остеосинтез, переломы, политравма.

During 2001-2006 we followed 121 patients with several large segment skeleton fractures treated with combination of different methods of osteosynthesis. We carried out 379 surgical interventions. External fixation apparatus, locking nails, pins without locking, standard plates, locking compression plates, cannulated screws were applied. The combinations of osteosynthesis methods were used in several variants: simultaneous, consecutive, one segment, different segments treatment. The study has shown that simultaneous use of combination of the different methods of osteosynthesis within the bounds of one segment is preferable in cases when single method applied could not provide satisfactory strength of osteosynthesis, or when the combination could solve the problem in the extent, which could not be reached with any of the method used separately. Consecutive use of the methods is indicated for removal of displaced fragments developed in connection with muscles retraction. Use of the combinations of the osteosynthesis methods for the treatment of different segments of extremities in one patient is not recommended because of high risk of development of complications and unsatisfactory results of treatment. It is not advisable to combine standard plate osteosynthesis with external fixation apparatuses in treatment of ipsi-lateral fractures of extremities. Key words: osteosynthesis, fractures, polytrauma.

В настоящее время при лечении переломов все большее распространение получают оперативные методы. Из них наиболее часто используется накостный остеосинтез с применением пластин и винтов, интрамедуллярный — штифтами различных конструкций, внутренний, чрескостный — спицами и ка-нюлированными винтами, а также

Корреспонденцию адресовать: Бондаренко Анатолий Васильевич, к.м.н. пр. Ленина, 47-а, кв. 36, г. Барнаул, 656049, Россия Тел.: (раб.) 8(385-2) 24-68-33, (дом.) 8(385-2) 36-91-18 E-mail: hudzon9@yandex.ru

внешний — аппаратами наружной фиксации (АНФ). Каждый из указанных методов имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.

У пациентов с изолированной травмой выбор метода остеосинтеза определяется характером и типом перелома, а также пристрастием оперирующего хирурга. При этом в подавляющем большинстве случаев выбранный метод является основным и единственным. По-другому обстоит дело в клинике политравмы. Пациент с множественными полисегментарными переломами особенно нуждается в ранней активной мобилизации и самостоятельном передвижении. Учитывая это, требования к прочности осте-

осинтеза должны быть повышены. При этом часто обойтись применением какого-либо одного метода остеосинтеза не представляется возможным. Для достижения успеха требуется комбинация разных видов остеосинтеза. Однако, в ряде случаев, вместо ожидаемого от этого положительного эффекта получается обратное: сроки лечения удлиняются, число осложнений и неудовлетворительных исходов возрастает.

Цель исследования — выявить положительные и отрицательные стороны комбинаций различных методов остеосинтеза при лечении пациентов с полисегментарными переломами.

5

№ 2 [июнь] 2008

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период с 2001 по 2006 гг. под нашим наблюдением находились 121 пациент с переломами нескольких крупных сегментов конечностей, при лечении которых использовали комбинации различных методов остеосинтеза.

Возраст пациентов колебался от 16 до 88 лет (медиана — 35 лет, ин-терквартильный размах — от 26 до 53 лет). Мужчин - 81 (66,9 %), женщин — 40 (33,1 %). Преобладали лица трудоспособного возраста неработающие — 49 (40,5 %), несколько меньше было лиц рабочих профессий — 36 (29,8 %), студентов и пенсионеров — 27 (22,3 %), служащих — 9 (7,4 %). У 89 пострадавших (73,6 %) причиной травмы были дорожно-транспортные происшествия (ДТП), у 21 (17,4 %) — падения с высоты, у 5 (4,1 %) — несчастные случаи на производстве, у 2 (1,7 %) — прочие. Распределение пациентов по степени тяжести политравмы, согласно шкале ISS [1], было следующим: менее 17 баллов — 39 (32,2 %), 17-25 баллов — 37 (30,6 %), 25-40 баллов — 26 (21,5 %), 41 балл и выше — 19 (15,7 %).

У 97 пострадавших (80,2 %) отмечены черепно-мозговые травмы: сотрясения и ушибы головного мозга легкой степени — у 38, ушибы головного мозга средней и тяжелой степени с переломами черепа и внутричерепными кровоизлияниями — у 59. Переломы ребер были у 35 пациентов (28,9 %), из них у 9 — двухсторонние, у 21 пациента переломы ребер осложнились пнев-мо- и гемотораксом. Повреждения внутренних органов брюшной полости (печени, селезенки, почек, мочевого пузыря, уретры и др.) встречались у 29 (23,9 %), обширные раны кожных покровов — у 34 (28,1 %).

Всего отмечено 44 перелома крупных костей верхних конечностей и 265 — нижних, повреждения таза — у 35. Ипсилатеральные переломы нижних конечностей встречались у 46 человек, билатеральные — у 42, контрлатеральные — у 13, переломы 3-х сегментов нижних конечностей — у 17, 4-х сегментов — у 3. Зарытых переломов различных локализаций было 249, открытых

— 95. Среди закрытых преобладали оскольчатые переломы В и С типов (80,7 %) по классификации AO-ASIF [2], среди открытых II и III степени тяжести (71,6 %) по классификации АО [3].

Выполнено 379 остеосинтезов, из них 344 первичных и 35 повторных. При первичном остеосинтезе в 129 случаях использовали АНФ, в 83 — гвозди с блокированием, в 32 — внутрикостные штифты без блокирования, в 49 — стандартные пластины, в 35 — пластины с угловой стабильностью, в 16 — канюли-рованные винты. Доля реостеосин-тезов составила 10,2 %. При этом в 29 случаях использовали АНФ, в 3 случаях — пластины, в 2-х

— гвозди с блокированием, в одном

— стержни без блокирования. В 25 случаях в процессе лечения потребовалась замена спиц в АНФ.

Комбинации методов остеосинте-за применяли в двух вариантах. В первом варианте их использовали при лечении перелома одного сегмента, во втором — разных сегментов. Использование различных методов остеосинтеза по первому варианту выполняли, как при изолированных, так и при множественных полисегментарных переломах. По второму — только при множественных.

Первый вариант — использование различных методов остеосин-теза при лечении одного сегмента

— предусматривал одновременное или последовательное их применение.

Одновременное применение пластин, винтов и АНФ осуществляли в случаях, если каждый из методов в отдельности не обеспечивал достаточной прочности фиксации или не позволял выполнить решение всех задач по достижению прочной фиксации отломков. Чаще всего указанные варианты использовали при лечении переломов костей таза, вертлужной впадины, проксимального конца бедра, мыщелков голени. Ниже приведены примеры одновременного использования различных методов остео-синтеза при лечении повреждений на одном сегменте.

Больной П., 43 лет (и/б № 317 от 2005 г.), поступил через 1 час

после ДТП с диагнозом: «Тяжелая сочетанная травма, сотрясение головного мозга, закрытые переломы подвздошной, лонной и седалищных костей справа, неполный разрыв правого крестцово-под-вздошного сочленения, закрытый базальный перелом шейки левого бедра, закрытый чрезмыщелковый перелом левой голени». При поступлении пациенту наложено скелетное вытяжение. Через 5 суток выполнен чрескостный остеосинтез переломов таза АНФ, комбинированный остеосинтез канюлирован-ными винтами и АНФ переломов шейки левого бедра (рис. 1, слева вверху) и мыщелков левой голени (рис. 1, слева внизу). Спустя сутки после операции больной мог вставать с постели, самостоятельно передвигаться (рис. 1, справа). Через 1,5 месяца аппараты демонтированы. Затем в течение 1,5 месяцев пациент осуществил выход на полную нагрузку весом при ходьбе. На контрольном осмотре через полгода (рис. 2) — полная опорная и динамическая функции нижних конечностей.

В приведенном примере показано использование комбинаций внутреннего и наружного остеосинте-зов при лечении переломов шейки бедра и мыщелков голени, когда один из них (в данном случае — внутренний остеосинтез канюли-рованными винтами) не мог выдержать нагрузку веса тела. Для его защиты были использованы АНФ, что позволило пациенту самостоятельно передвигаться, предупреждая тем самым развитие гипостати-ческих осложнений, обслуживать себя. При этом осевая нагрузка поврежденных сегментов способствовала консолидации переломов.

Больной Ч., 16 лет (и/б № 567 от 2005 г.), поступил через 40 минут после ДТП с диагнозом: «Тяжелая сочетанная травма, ушиб головного мозга, разрыв печени, селезенки, перелом подвздошной кости слева, разрыв обоих крестцо-во-подвздошных сочленений, перелом лонных и седалищных костей справа, разрыв лонного сочленения (рис. 3, слева вверху), закрытые билатеральные переломы обоих бедер». При поступлении — лапаро-

Рисунок 1

Рентгенограммы и внешний вид пациента П., 43 лет, после комбинированного остеосинтеза канюлированными винтами и АНФ переломов шейки левого бедра и мыщелков левой голени

Рисунок 2

Функциональный результат лечения пациента П., 43 лет, через полгода

томия, ушивание разрывов печени, спленэктомия, наложение скелетного вытяжения. Через 2 суток выполнен блокируемый остеосинтез обоих бедер, остеосинтез заднего комплекса таза канюлированными винтами. Передний комплекс стабилизирован АНФ (рис. 3, слева внизу). Начиная со 2 суток после операции, пациент начал передвигаться с костылями (рис. 3, справа).

Через 1,5 месяца аппарат снят. На контрольном осмотре через 4 мес. — сращение всех переломов, полная опорная и динамическая функции конечностей (рис. 4).

В данном случае применение какого-либо одного из указанных методов не позволяло достичь стабильной фиксации всего тазового кольца. Использование же одновременной комбинации остеосинте-

№ 2 [июнь] 2008

зов заднего комплекса таза каню-лированными винтами и переднего АНФ в пределах одного сегмента позволило прочно фиксировать поврежденные структуры, как переднего, так и заднего полуколец таза, что способствовало сращению переломов в оптимальные сроки.

Последовательно различные методы остеосинтеза использовали при несвежих переломах, для устранения смещений отломков, возникших в результате ретракции мышц, чаще на бедре и предплечье. В первом случае мощный мышечный массив препятствовал одномоментной репозиции. Во втором случае была велика вероятность развития компартмент-синдрома. Смещение устраняли медленной дистракцией в АНФ, заменяя его в дальнейшем погружными фиксаторами. Клинический пример:

Больная П., 34 лет (и/б № 689 от 2006 г.), поступила после ДТП с диагнозом: «Тяжелый ушиб головного мозга, острая суб-дуральная гематома, переломы тел

6 и 7 грудных позвонков, открытые ипсилатеральные переломы бедра и костей голени слева, закрытый перелом левой лопатки, закрытый перелом костей левого предплечья, посттравматический психоз». У пациентки эвакуирована внутричерепная гематома, произведено ПХО открытых переломов, наложена гипсовая иммобилизация. На реанимационном этапе лечения, через 10 суток, выполнен блокируемый остеосинтез бедра и большеберцо-вой кости. Остеосинтез предплечья не проводили. из-за тяжести состояния в этот период К моменту перевода на профильный клинический этап, возникшее смешение отломков предплечья одномоментно не устранялось (рис. 5, слева). Через

7 недель был выполнен дистрак-ционный остеосинтез АНФ костей предплечья. Смещение постепенно устранено (рис. 5, в середине) и проведен остеосинтез пластинами (рис. 5, слева). После купирования явлений психоза АНФ демонтирован. Консолидация переломов наступила через 3 месяца.

Последовательное применение различных методов остеосин-теза позволило устранить име-

Рисунок 3

Рентгенограммы таза до и после операции, внешний вид пациента Ч., 16 лет, через 2 недели после операции

Рисунок 4

Функциональный результат лечения пациента Ч. через 4 месяца

Рисунок 5

Рентгенограммы предплечья больной П. в процессе комбинированного остеосинтеза

ющееся смещение и достичь сращения переломов, что было проблематично при использовании указанных методов остеосинтеза в отдельности.

Второй вариант комбинаций различных методов остеосинтеза предусматривал использование их сочетаний при переломах нескольких сегментов у одного пациента. Чаще всего это отмечалось при наличии одновременно открытых и закрытых переломов, околосуставных и диафизарных, повреждений нижних и верхних конечностей и пр. Клинический пример:

Больной К., 27 лет (и/б № 290 от 2005 г.), переведен в клинику спустя 2 суток после ДТП с диагнозом: «Перелом костей черепа, тяжелый ушиб головного мозга, разрыв селезенки, открытый перелом костей таза, разрыв мочевого пузыря, переломы 3-х сегментов нижних конечностей (костей обеих голеней и бедра слева), ипсиа-теральные переломы левого плеча и костей левого предплечья». При поступлении выполнены: лапаро-томия, спленэктомия, ушивание раны мочевого пузыря, цисто-стомия, скелетное вытяжение и гипсовая иммобилизация. Через 1 неделю осуществлен остеосинтез переломов костей таза и переломов верхней конечности АНФ, блокируемый остеосинтез бедра и обеих большеберцовых костей, перелома шейки бедра канюлированными винтами. Через 2 недели пациент активизирован, обучен самостоятельно вставать с кровати, передвигаться с перекатными устройствами (рис. 6, слева), рентгенограммы через 1,5 мес. (рис. 6, справа). Через 4 месяца все АНФ были демонтированы, спустя полгода пациент вернулся к привычному образу жизни (рис. 7).

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение комбинированных методов остеосинтеза по первому варианту позволяло разрешить некоторые сложные вопросы оперативного лечения переломов. Вместе с тем, существовал ряд серьезных недостатков их применения по второму варианту. Как показали наши

ПОЛИТРАВМА

Рисунок 6

Внешний вид и рентгенограммы пациента К., 27 лет, после комбинации различных методов остеосинтеза полисегментарных переломов

№ 2 [июнь] 2008

9

предыдущие исследования [4], при лечении полисегментарных переломов наибольшее число осложнений и неудовлетворительных результатов лечения было именно в группе пациентов с использованием комбинированных методов остеосинтеза. Кроме того, сроки пребывания в стационаре и общая продолжительность лечения в этих случаях были более длительными, по сравнению с применением какого-либо одного метода остеосинтеза всех имеющихся переломов. Преимущество каждого из методов, взятого в отдельности, терялось, а отрицательные моменты выходили на первый план и суммировались.

Например, применение АНФ в комбинации с погружными методами остеосинтеза приводило к увеличению сроков стационарного лечения, так как на бедре или тазовом кольце демонтаж аппарата можно было осуществлять только после сращения переломов. В указанных случаях, в целях предупреждения осложнений, весь период пребывания в АНФ больные были вынуждены находиться в стационаре.

Некоторые методы остеосинте-за при лечении полисегментарных переломов не сочетались. Так, использование при ипсилатеральных переломах АНФ для дистального сегмента, а пластин для проксимального, в большинстве случаев приводило к развитию осложнений. Увеличение веса периферического отдела конечности являлось причиной ротационной нестабильности в зоне проксимального перелома, что вызывало разрушение внутренней фиксации и развитие осложнений. При этом качество жизни пациентов и их мобильность оставались на низком уровне. Клинический пример:

Больная С., 54 лет (и/б № 509 от 2001 г.), переведена в центр через 2 недели после ДТП с диагнозом: «Переломы 6-7 грудных позвонков, перелом костей таза, ип-силатеральные двойные переломы бедра и костей голени слева. Через 2 суток выполнен остеосинтез левого бедра пластинами, костей голени — АНФ. Течение послеоперационного периода без осложнений. Через 5 недель после выписки у паци-

Рисунок 8

Разрушение внутренней фиксации у пациентки С., 54 лет, на уровне проксимального перелома

Рисунок 9

Слева — изогнутый стержень, извлеченный из бедра пациентки С., 54 лет. Справа — рентгенограмма бедра, через 4 месяца после реостеосинтеза АНФ

Рисунок 10

Рентгенограммы бедра пациентки С., 54 лет. Слева — после рефрактуры на уровне дистального перелома. Справа — после окончания лечения

ентки произошло разрушение внутренней фиксации на бедре в зоне проксимального перелома (рис. 8). Пациентке был выполнен реостео-синтез бедра металлическим стержнем. Течение послеоперационного периода без осложнений, пациентка выписана. Сращение перелома костей голени наступило через год после травмы, аппарат демонтирован. Через 1 год и 7 месяцев после травмы пациентка вновь упала, появилась деформация на бедре в зоне проксимального перелома. Деформированный гвоздь (рис. 9, слева) удален, реостеосинтез бедра АНФ. Через 4 месяца появились признаки консолидации (рис. 9, справа), аппарат снят. Пациентка выписана на амбулаторное лечение. Спустя 3 недели после снятия аппарата вновь наступила рефрак-тура бедра, но уже в области дис-тального перелома (рис. 10, слева). Выполнен остеосинтез АНФ. Через 6 месяцев наступило сращение (рис. 10, справа).

Из приведенного примера видно, что указанные комбинации остео-синтеза неприемлемы для лечения ипсилатеральных переломов. Комбинации АНФ и погружных методов также повышали вероятность инфекционных осложнений. Места введения чрескостных элементов являлись входными воротами инфекции во внутреннюю среду организма. Далее бактерии разносились по лимфатическим путям. Нарушения оттока лимфы, связанные с расстройством работы мышечно-ве-нозной помпы, у 8 пациентов являлись инициаторами тяжелых воспалительных осложнений.

По нашему мнению, применение комбинированных методов осте-осинтеза при полисегментарных переломах оправдано только по первому варианту. Рекомендации же по использованию их по второму варианту должны быть ограничены.

Как показали предыдущие исследования [4], наименьшее число осложнений при лечении полисегментарных переломов отмечалось при применении блокируемого остеосинтеза. Широкое использование АНФ следует сократить, применяя их лишь при обширных повреждениях мягких тканей до за-

живления ран или для устранения смещения отломков при несвежих переломах, как предварительный этап остеосинтеза. В дальнейшем же следует переходить на погружной блокируемый остеосинтез. Применение стандартных пластин при диафизарных переломах также считаем неоправданным, ввиду травматичности метода и отмечаемых явлений дебриколяжа: пластины и винты часто не выдерживают нагрузок из-за длительных сроков сращения оскольчатых переломов, преобладающих при политравме.

ВЫВОДЫ:

1. Одновременное применение комбинаций различных методов остеосинтеза в пределах одного сегмента показано в случаях, если каждый из используемых методов не обеспечивает достаточной прочности фиксации, либо позволяет решить задачи, недоступные каждому из методов в отдельности.

2. Последовательное применение различных методов остеосин-теза, чрескостного и погружного, показано при устране-

ПОЛИТРАВМА

нии смещения отломков, развившегося в результате ретракции мышц при несвежих переломах.

З.Применение комбинаций различных методов остеосинтеза для

Литература:

лечения разных сегментов конечностей у одного пациента не рекомендуется, так как часто приводит к развитию осложнений и неудовлетворительных исходов лечения.

4. Не следует совмещать погружные методы остеосинтеза стандартными пластинами в комбинации с аппаратами наружной фиксации, особенно при лечении переломов в пределах одной конечности.

1. Baker, S.P. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care /S.P. Baker et al. //J. Trauma. - 1974. - Vol. 14. - P. 187-196.

2. УКП. Универсальная классификация переломов /Фонд Мориса Е. Мюллера при сотрудничестве центра документации AO-ASIF.

- М., 1996. - Буклет № 2. - 32 с.

3. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика рекомендованная группой АО (Швейцария) /М. Е. Мюллер, М. Алльго-вер, Р. Шнайдер, Х. Виллинеггер. Пер. с англ. - М.: Ad Mar-ginem, 1996. - 750 с.

4. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при полисегментарных переломах нижних конечностей /В.А. Соколов, А.В. Бон-даренко, Е.И. Бялик и др. //Вестн. травматол. ортопед. - 2006.

- № 4. - С. 3-8.

1

№ 2 [июнь] 2008