СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙКЕ МАТКИ ПРИ ЕЕ РУБЦОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ
METHOD OF PLASTIC SURGERY ON THE CERVIX WITH IT'S SCAR DEFORMITY

Изобретение относится к области медицины, в частности, к акушерству и гинекологии и может быть использовано для лечения рубцовой деформации шейки матки в раннем послеродовом периоде.
Рубцовая деформация шейки матки в большинстве случаев является следствием акушерской травмы и неадекватного восстановления анатомической целостности органа. Наличие рубцовых изменений шейки матки способствует инфицированности вирусом папилломы человека, что повышает риски развития рака шейки матки, а также увеличивает процент осложнений последующей гестации, таких, как невынашивание и гнойно-септические осложнения.
В настоящее время существует несколько способов пластики шейки матки.
Возможна пластика шейки матки методом расщепления. При этом производится рассечение шейки матки с боков на две половины (переднюю и заднюю губу). Затем скальпелем расслаивают ткани вдоль передней губы на наружный и внутренний лоскуты толщиной не менее 0.5 см; аналогично расслаивают заднюю губу, иссекая края лоскутов таким образом, чтобы после их сшивания между собой получился конус с вершиной в области наружного зева. Внутренние лоскуты сшивают отдельными кетгутовыми швами, узлы выводят в просвет шеечного канала. Нити последнего шва не срезают, а используют при формировании наружного зева. Следующий этап - формирование наружного зева. С этой целью прошивают середину края переднего лоскута и проводят нить через вершину конуса сзади. Оставшиеся нити последнего шва сформированного конуса проводят через края наружных лоскутов ближе к середине с каждой стороны: одну нить через передний, а другую через задний лоскут. После завязывания нитей формируется наружный зев и четко визуализируется избыток тканей наружных лоскутов по бокам шейки матки, который иссекают. Лоскуты сшивают между собой восьмиобразными швами с перекрестом нитей внутри тканей. Такие швы обеспечивают дополнительный гемостаз и позволяют хорошо сопоставить ткани в области разрезов (Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практических врачей \ Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. - М.: Издательство журнала StatusPraesens, 2014. - 832 с.). Заживление раны на шейке матки идет вяло, при любой травме (например, при coitus) или физическом напряжении возможно расхождение краев раны. Кроме того, операции при расслоении являются технически сложными и сопровождаются значительной кровопотерей. Расположение узлов внутри цервикального канала может способствовать образованию свищей, а также стенозированию просвета.
Одной из наиболее распространенных является операция Эммета. Сначала шейку матки обнажают в зеркалах и низводят книзу, переднюю и заднюю губу захватывают пулевыми щипцами. Пулевые щипцы поочередно отводят к лону и к промежности для обнажения углов разрыва. По краю слизистой оболочки цервикального канала проводят разрез глубиной до 1 см, при необходимости с иссечением рубцовой ткани. Накладывают два ряда швов таким образом, что первый ряд формирует канал шейки матки, а второй располагается на шейке матки со стороны влагалища (Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практических врачей \ Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. - М.: Издательство журнала StatusPraesens, 2014. - 832 с.).
К недостаткам данного способа относится риск образования стеноза цервикального канала за счет дефекта тканей, возникающего при иссечении рубца, а также возможность образования свищей при расположении узлов в просвете цервикального канала. Это и послужило основанием для разработки способа пластической операции на шейке матки при ее рубцовой деформации, исключающей данные осложнения.
Целью изобретения является улучшение результатов лечения рубцовой деформации шейки матки за счет снижения кровопотери во время операции, предупреждения образования эктропиона, исключение образования свищевых ходов в местах расположения узлов, улучшение репарации тканей, а также снижение риска стеноза цервикального канала.
Сущность способа проведения пластической операции на шейке матки при ее рубцовой деформации заключается в том, что проводят иссечение рубца в пределах здоровых тканей и восстановление целостности шейки матки при помощи отдельных узловых швов, дополнительно перед иссечением Рубцовых тканей накладывают гемостатический шов выше угла «старого» разрыва для уменьшения кровопотери во время операции; при ушивании нить проводится в тканях под углом к краю раны, при этом вкол производят со стороны слизистой шейки матки на расстоянии не менее 5 мм и не более 10 мм от края раны, а выкол - на 1 мм не доходя до эндоцервикса и ближе от вкола к наружному зеву не менее чем на 3 мм и не более чем на 5 мм, узел располагается на экзоцервиксе; затягивание узла происходит скользящим движением по поверхности экзоцервикса, при это происходит перемещение незатянутого узла от уровня предыдущего шва по направлению к наружному зеву шейки матки с одновременным затягиванием узла и конечным его расположением на уровне вкола со стороны экзоцервикса при накладывании данного шва; проводят в раннем послеродовом периоде.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациентка расположена на операционном столе в положении Транделенбурга. После обработки наружных половых органов и операционного поля 0.05% раствором хлоргексидина биглюконата шейку матки обнажают на длинных влагалищных зеркалах Дуайена. Края «старого» разрыва захватывают при помощи атравматичных окончатых зажимов, после чего зеркала заменяют на короткие, что дает возможность более широкого доступа к шейке матки и не ограничивает подвижность органа. Шейку матки низводят к области входа во влагалище, обнажают края разрыва. На 1 см выше угла разрыва накладывают отдельный узловой гемостатический шов (1 на фиг. 1) через все слои с размещением узла на экзоцервиксе и использованием синтетической нити со средним сроком рассасывания (состав: гликолид - 90% и L-лактид - 10%). Рубец иссекают в пределах здоровых тканей (пунктирная линия на фиг. 1) при помощи скальпеля, при этом удаляют все патологически измененные ткани. Примерно на 0.7 см ниже гемостатического шва (1 на фиг. 2) накладывают следующий шов: вкол (3 на фиг. 2) круглой хирургической иглой производят на расстоянии не менее 0.5 см и не более 0.7 см от края раны, далее нить проводят через все слои без захвата эндоцервикса (2 на фиг. 2), не доходя до него на 1 мм (4 на фиг. 2); при этом нить проводят через ткани шейки матки под углом к краю раны, т.е. иглу (4 на фиг. 2) выкалывают не менее чем на 3 мм и не более чем 5 мм ближе к наружному зеву от вкола (3 на фиг. 2). Затем подобным образом проводят вкол иглы на противоположной стороне раны (5 на фиг. 2) без захвата эндоцервикса с последующим выколом на экзоцервиксе (6 на фиг. 2) на расстоянии не менее 0.5 см и не более 0.7 см от края раны и примерно на 0.7 см ниже гемостатического шва. Завязывание происходит скользящим движением по поверхности экзоцервикса по направлению от предыдущего шва к наружному зеву, когда незатянутый узел (7 на фиг. 3) первоначально опускают примерно на 2 мм ниже предыдущего шва, а затем смещают по поверхности шейки вниз к наружному зеву до уровня вкола иглы (3,6 на фиг. 3). Направление векторов силы при завязывании узла показано на фиг. 3: нити затягивают (8) при одновременном смещении узла по экзоцервиксу (9). Последующие швы накладывают на расстоянии не менее 1 см от предыдущего до полного восстановления анатомии шейки матки. Последний шов располагают на уровне наружного зева. Гемостатический шов по окончании операции снимают. Продолжительность операции составляет 10±5 минут, кровопотеря 10±5 мл.
Данный способ способствует наиболее точному сопоставлению краев раны, предупреждает развитие эктропиона в связи с отсутствием захвата эндоцервикса, а также за счет расположения узлов на поверхности экзоцервикса препятствует образованию свищей. Наложение гемостатического шва выше угла разрыва уменьшает кровопотерю при операции за счет уменьшения кровоснабжения в сосудах, питающих шейку матки; снятие его после операции восстанавливает нормальный кровоток и способствует активации репаративных процессов. Выполнение пластической операции в раннем послеродовом периоде уменьшает риски образования стеноза цервикального канала, так как иссечение рубцовых тканей проводят на фоне гиперплазии и гипертрофии мышечных и соединительнотканных волокон, связанных с гестацией. Репаративные процессы в шейке матки значительно улучшены в связи с усиленным кровоснабжением половых органов во время беременности.
Предложенный способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
+4
Пациентка З., 1982 года рождения, поступила в акушерское отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска на дородовую госпитализацию с диагнозом: Беременность 39 нед. Головное предлежание. Рубцовая деформация шейки матки. Роды состоялись через естественные родовые пути. В раннем послеродовом периоде произведена пластика шейки матки по предложенной методике. Послеродовый послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка активизирована через 2 часа после родов, выписана на 4 сутки после родоразрешения. При выписке: швы на шейке матке состоятельны, отека и инфильтрации нет. С 10 суток послеродового периода назначены вагинальные свечи с дексапантенолом и хлоргексидином №10. В дальнейшем через 6 и 12 месяцев проводился осмотр шейки матки на зеркалах, кольпоскопия с забором материала на цитологическое исследование. При осмотре шейка матки цинидрической формы, наружный зев закрыт. Кольпоскопическая картина соответствует норме, онкоцитология - ЦБО.
Пример 2
Пациентка Л., 1973 года рождения, поступила в акушерский стационар для родоразрешения с диагнозом: Беременность 37 нед. Головное предлежание. Рубцовая деформация шейки матки («старый» разрыв, доходящий до свода). Учитывая наличие повреждения циркулярных волокон, родоразрешена оперативно в плановом порядке. После кесарева сечения вторым этапом проведена пластика шейки матки предложенным методом. Активизация пациентки произошла через 8 часов после родов, послеродовый послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 5 сутки после родоразрешения, заживление проходило первичным натяжением. С 10 суток послеродового периода назначены вагинальные свечи с дексапантенолом и хлоргексидином №10. В течение года при наблюдении в женской консультации визуальная и кольпоскопическая картина без патологии, онкоцитология - ЦБО.
К настоящему времени метод применен у 50 женщин в раннем послеродовом периоде, родоразрешенных как через естественные родовые пути, так и путем операции кесарево сечение. Возрастной диапазон в пределах 19-44 лет. Все пациентки активизированы в первые сутки после пластики шейки матки, выписаны на 3-4 сутки после самостоятельных родов и 4-5 сутки после оперативного родоразрешения. Осложнений послеродового периода не выявлено. При выписке при осмотре шейки матки на зеркалах отека, инфильтрации в области швов нет, заживление первичным натяжением. В течение 1 года все женщины наблюдались амбулаторно, им проводился осмотр шейки матки на зеркалах, кольпоскопия, цитологическое исследование соскоба шейки матки. В 92% случаев (46 женщин) анатомо-функциональные показатели шейки матки соответствовали норме, в 10 раз снизилось наличие высокоонкогенных штаммов ВПЧ (32% до пластической операции, 3% после пластики).
Преимущества предлагаемого способа пластики шейки матки состоят в следующем:
- наложение гемостатического шва выше угла старого разрыва перед иссечением тканей уменьшает кровопотерю во время операции;
- предлагаемый способ ушивания шейки матки без захвата эндоцервикса с проведением нити под углом к краю раны и скользящего затягивания узла с перемещением его в незатянутом состоянии от уровня предыдущего шва по направлению к наружному зеву с одновременным затягиванием способствуют максимальному сопоставлению тканей, препятствуют образованию эктропиона;
- отсутствие узлов в просвете цервикального канала препятствует образованию свищей;
- выполнение пластики шейки матки в раннем послеродовом периоде способствует улучшению репарации тканей за счет усиленного кровоснабжения органов репродуктивной системы;
- проведение пластической операции в первые 2 часа после родоразрешения позволяет уменьшить риски стеноза цервикального канала, т.к. в шейке матки наблюдаются гиперплазия и гипертрофия тканей, связанные с гестацией.