СПОСОБ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
METHOD FOR DENTAL IMPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, а именно: к стоматологии и ортопедии, и может быть использовано для замещения дефектов зубного ряда посредством протезирования с использованием имплантатов.
Учитывая необходимость ранней реабилитации пациентов с частичной и полной адентией, при использовании дентальных имплантатов актуальной проблемой является поиск оптимальных сроков функциональной нагрузки на имплантат.
В настоящее время, по данным Всемирной организаций здравоохранения, частота отсутствия одного или нескольких зубов среди населения достигает 75%. В нашей стране по результатам исследования Стоматологической Ассоциации России распространенность вторичной частичной адентии составляет от 40 до 75%, распространенность полной адентии - 25-40% (Полупан П.В., Применение одноэтапных дентальных имплантатов в лечении больных с дефектами зубных рядов и атрофией альвеолярных отростков челюстей: дисс. … канд. мед. наук: 14.01.14, - Москва, 2017.).
Имплантация является одной из передовых технологий восстановления зубов. Широкое распространение в настоящее время получила установка имплантата сразу же после удаления зуба непосредственно в лунку зуба с одновременной установкой, замещающей зуб коронки. Этот метод обычно используют в тех случаях, когда разрушенный в результате травмы или длительного воспалительного процесса зуб нельзя полностью пролечить или отреставрировать при помощи коронки или зубной вкладки. В таких ситуациях, которые происходят довольно часто, зуб удаляют, на его место в лунку зуба сразу же устанавливают имплантат и нагружают его замещающей коронкой, то есть проводят непосредственную имплантацию зуба. Непосредственная имплантация проводится в одно посещение врача (http://protezi-zubov.ru/implantatsiya/vidy-implantov-zubov.html.).
Проблема с полной адентией зубов верхней и нижней челюсти долгое время решалась с помощью съемных протезов, изготавливаемых из акриловых масс. Но за простотой и доступностью этого метода имеется ряд недостатков, с которыми пациент и врач сталкиваются после протезирования - плохая фиксация, болезненность при эксплуатации, атрофия альвеолярных гребней челюстей, постоянные коррекции и перебазировки.
Жевательная нагрузка при целостности зубных рядов передается через ткани пародонта и корневую систему зубов в костную ткань челюстей, что является физиологичным. При полном съемном протезировании жевательная нагрузка передается напрямую через слизистую в костную ткань, что в последующем приводит к атрофии альвеолярных гребней верхней и нижней челюсти. Поэтому альтернативой съемному протезированию выступает дентальное протезирование на имплантатах. Но при острой атрофии костной ткани челюстей, имплантация становится невозможным из-за недостатка костной ткани и требует значительных хирургических вмешательств. Для лечения полной адентии зубов со значительной атрофией костной ткани, доктором Пауло Мало была разработана концепция «All-on-four», дословный перевод которой «все на четырех». (Мамиргов Т.Т., Кречетов С.А., Протезирование на 4-х имплантах при полном отсутствии зубов с острой атрофией альвеолярных гребней челюстей, Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2017, Volume 7, Issue 9, 1416-17).
Известен способ непосредственной имплантации зубов (РФ, патент №2693220, А61С 8/00, 01.07.2019), где, перед удалением зуба моделируют в системе промышленного 3-D моделирования временную коронку зуба заодно с шейкой зуба, подлежащего удалению. Коронку моделируют высотой, соответствующей индивидуальной анатомической высоте удаляемого зуба, а шейку зуба моделируют с контуром, соответствующим индивидуальному анатомическому контуру шейки удаляемого зуба. Полученную модель фрезеруют из диоксида циркония на станке с числовым программным управлением. После изготовления временной коронки удаляют больной зуб, в лунке удаленного зуба подготавливают ложе для имплантата, в которое устанавливают имплантат. В имплантат вкручивают цилиндрический титановый временный абатмент, с длиной, при которой свободный конец абатмента выступает над окклюзионной поверхностью зубного ряда пациента или находится на ее уровне. В готовой временной коронке выполняют рабочее сквозное осевое отверстие с диаметром, обеспечивающим посадку временной коронки на абатмент с усилием, и надевают на абатмент, позиционируя по месту таким образом, что окклюзионная поверхность временной коронки совпадает с окклюзионной поверхностью зубного ряда челюсти. Затем отмечают требуемую длину абатмента и укорачивают его на требуемую величину.
Способ требует опыта врача, поскольку не контролирует как выполнение наклона ложа для имплантата, так и направление введения имплантата в ложе в процессе его установки в подготовленное ложе. В результате, несмотря на индивидуальный подход в изготовлении коронки замещающего зуба, сохраняется как проблема формирования первоначального контура прорезывания десны, так и проблема неопределенности глубины погружения имплантата в мягкие ткани десны. При этом способ достаточно сложен в выполнении.
Так же, известен способе непосредственной имплантации зубов (РФ, патент №2694000, А61С 8/00, 08.07.2019), где перед удалением зуба фиксируют контур прорезывания удаляемого зуба путем сканирования челюсти пациента интраоральным оптическим сканером в области зуба, подлежащего удалению. Результаты сканирования сохраняют. После чего удаляют больной зуб. В лунке удаленного зуба подготавливают ложе для имплантата, затем подбирают имплантат, который устанавливают в подготовленное ложе. После чего интраоральным оптическим сканером сканируют область удаленного зуба с установленным имплантатом. Результаты вторичного сканирования сохраняют. Затем, используя результаты первичного и вторичного сканирований челюсти в области удаленного зуба, моделируют в системе промышленного 3-D моделирования коронку замещающего зуба заодно с шейкой зуба, соответствующие индивидуальным анатомическим особенностям. Кроме того, ниже контура шейки зуба моделируют заодно с коронкой зуба соединительный элемент коронки зуба с имплантатом, нижний конец которой моделируют с возможностью жесткого закрепления на имплантате. Поверхность соединительного элемента моделируют конгруэнтной контактирующей с ней поверхностью лунки, а длину соединительного элемента от контура шейки замещающего зуба до его нижнего конца моделируют такой, что после установки коронки замещающего зуба на имплантат контур прорезывания замещающего зуба соответствует контуру прорезывания удаленного зуба, а его окклюзионная поверхность совпадает с окклюзионной поверхностью зубного ряда соответствующей челюсти. Модель из диоксида циркония фрезеруют на станке с числовым программным управлением. Промежуток между внутренней поверхностью лунки и боковой поверхностью имплантата заполняют остеопластическим материалом, после чего готовую коронку замещающего зуба с соединительной шейкой жестко закрепляют на имплантате.
В известном способе для решения проблемы восстановления естественного контура прорезывания десны используют информацию о состоянии десны до и после удаления зуба, на основе которой моделируют в системе промышленного 3-D моделирования коронку замещающего зуба заодно с шейкой зуба, соответствующие индивидуальным анатомическим особенностям. В результате, формой и геометрическими размерами моделируемой коронки компенсируют дефекты мягких тканей десны, создавая, тем самым, благоприятные условия для восстановления естественного контура прорезывания десны. Однако, для изготовления коронки замещающего зуба сканируют непосредственно полость рта до удаления и после удаления больного зуба, т.е. работают непосредственно с мягкими тканями челюсти. При этом, как следует из примера выполнения способа, после вторичного сканирования до изготовления коронки замещающего зуба проходит не менее 25 минут. Поскольку мягкие ткани челюсти в области устранения дефекта претерпели тяжелое физическое воздействие, то через 25 минут их контур так же претерпевает заметные изменения. В результате в замещающей зуб конструкции возможны заметные несоответствия состоянию и форме мягких тканей в области удаленного зуба как в форме шейки готового замещающего зуба, так и соединительного элемента с зубным имплантатом, выполненными заодно с коронкой зуба по результатам вышеописанных сканирований. В этом случае вносимая в результаты сканирований погрешность не позволяет максимально закрыть отверстие лунки, а также не гарантирует фиксированную глубину погружения имплантата в мягкие ткани челюсти. В конечном итоге, это может привести к опусканию десны ниже уровня естественного контура прорезывания и к нарушению эстетики протезирования. При этом, в известном способе отсутствует контроль соответствия запланированному направлению осевой линии подготавливаемого ложа для имплантата, а также контроль запланированного направления при установке зубного имплантата. В этом случае результат установки зубного имплантата зависит от опыта врача, что не исключает субъективный фактор внесения погрешности и ухудшает, в дальнейшем, условия для формирования естественного контура прорезывания десны, а именно: приводит к погрешности закрытия отверстия лунки, к отклонению от естественного контура прорезывания и к нарушению эстетики протезирования.
Кроме того, выполнение известного способа является тяжелой физической и психологической нагрузкой для пациента: удаление зуба, после чего -сканирование полости рта, подготовка ложа для имплантата, установка имплантата, вновь сканирование полости рта, ожидание, затем вновь -установка коронки зуба. Это снижает физиологичность способа.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения больных с частичной и полной адентией путем совершенствования способа дентальной имплантации.
Технический результат, достигаемый изобретением - сокращение сроков лечения, осуществить имплантацию и полностью восстановить жевательную функцию за один прием, уменьшение травматичности, улучшение эстетических и функциональных результатов лечения, отсутствие процессов отторжения.
Поставленная задача и заявленный технический результат достигается за счет того, что после установки имплантатов по системе «All-on-four» и фиксации на них формирователей десны снимают с них оттиск, создают прикусные шаблоны, с помощью которых определяют межчелюстное соотношение, снимают оттиски с имплантов с помощью трансферов, трансферы связывают между собой и снимают оттиск одноэтапным методом с помощью открытой ложки, изготавливают модели, осуществляют постановку зубов на модели, под эту постановку создают литой каркас из кобальт-хромового сплава, производят изготовление непосредственного полимерного протеза, устанавливают изготовленный протез на мультиюниты, шахты закрываются композитным материалом.
Способ осуществляют следующим образом:
После установки имплантов по системе All on 4, устанавливаем на имплантах формирователи десны (высокие заживляющие колпачки), снимаем с них оттиск металлическими ложками силиконовой массой Типа А, для жесткости, после отверждения слепочной массы, освобождаем массу от ложки, моделируем оттиск, снимаем излишки, создаем прикусные шаблоны, с помощью которых определяем межчелюстное соотношение, объем со стороны зубов, центральную линию, горизонт, клыковую линию и наклон зубов.
Снимаем оттиски с имплантов с помощью трансферов. Трансферы связываем между собой композитной массой, светового отверждения и снимаем оттиск одноэтапным методом, с открытой ложки и определяем форму и цвет зубов.
Прикусные шаблоны полости рта, фотографии (до/после) и оттиски отправляем в зуботехническую лабораторию.
В лаборатории отливают гипсовые модели. С помощью прикусных шаблонов и формирователей десны модели верхней и нижней челюстей фиксируются в артикулятор, для дальнейшего создания протеза. Далее техник выполняет постановку зубов на модели, делает фото и видео отчет и отправляет его в клинику. После одобрения со стороны клиники, создается под эту постановку литой каркас из кобальта хрома с зубчиками. Далее постановка и каркас варится, полируется и отправляется в клинику. Процесс изготовления такого протеза занимает 1 день после снятия оттисков. В клинике снимаются формирователи десны и устанавливается протез на мультиюниты.
Шахты закрываются временным композитным материалом и осуществляется подгонка по прикусу. На этом лечение завершается. Таким способом пациент получает немедленную нагрузку на импланты, может кушать обычную пищу, повышается эстетика. Это окончательная работа.
Предлагаемое техническое решение иллюстрируется на следующих примерах.
Клинический пример 1
Пациентка А., 53 года, обратилась в нашу клинику с жалобами на разрушенные и подвижные зубы.
Объективно: зубы 1.3, 2.4, 4.2, 4.3 разрушены на 2/3 коронковой части.
Rg: на ОПТГ и КТ определяется III степени атрофия костной ткани альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей.
ДЗ: Частичная вторичная адентия, III степень атрофии костной ткани верхней и нижней челюстей.
План лечения: удаление остатков зубов с одномоментной имплантацией по системе All-on-4 верхней и нижней челюстей с немедленной нагрузкой под местной анестезией в комбинации с внутривенной седацией.
До операции фотопротокол.
Ход операции: под местной анестезией с внутривенной седацией произвели линейный разрез слизистой по альвеолярному отростку при помощи радиоволновой хирургии, отслоили слизисто-надкостничный лоскут, далее удалили зубы (1.3, 2.4, 4.2, 4.3) с последующей редукцией костной ткани и милировка альвеолярных отростков. Затем лунки очистили от грануляций и санировали антисептическим раствором. Установили импланты по технологии All-on-4 на верхнюю и нижнюю челюсти системой Nobel Biocare. Зафиксировали заживляющие колпачки на мультиюниты и наложили П-образные узловые швы.
Ортопедический этап: С заживляющих колпачков с помощью стандартной ложки жесткой слепочной массой сняли слепок, который отслоили от ложки и моделировали под прикусной шаблон. На мультиюнитах установили слепочные трансферы открытой ложки, соединили их между собой композитным материалом для шинирования и получения четкого слепка. С помощью пластмассовой ложки снимаем слепок с верхней и нижней челюстей А силиконом без коррегирующего слоя. Обратно одеваем заживляющие колпачки.
На мультиюнитах с помощью изготовленного нами прикусного шаблона определяем межчелюстное соотношение и зафиксировали это положение между двумя шаблонами. Далее прорисовали линию улыбки, центральную и клыковую линии с помощью маркера.
Сделали фотопротокол для лаборатории. Слепки, аналоги, абатменты и прикусной шаблон отправили в лабораторию.
В лаборатории: отлили модели из гипса с десневой массой. Зафиксировали модели в артикулятор с помощью прикусного шаблона. Затем извлекают прикусной шаблон и на заживляющих колпачках создают постановку зубов. Фото/видео сделали для согласования с клиникой, после чего под постановку моделируют будущий каркас из воска с ретенционными шипами. Каркас с постановкой комбинируют по методике прессовки и горячей полимеризации, затем обрабатывают и отправляют в клинику готовую конструкцию.
На следующий день в клинике снимаем заживляющие колпачки, устанавливаем конструкцию на мультиюнитах с помощью винтов. Шахты винтов закрываем временным композитным материалом. Подогнали прикус.
Дали рекомендации.
Клинический пример 2
Пациент Б., 43 года, обратился в клинику с жалобами на разрушенные зубы и кисты.
Объективно: определялись корни зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 и атрофия костной ткани в области отсутствующих зубов в жевательной области.
Rg: на ОПТГ и КТ определялись кистогранулемы и кариесы корня этих же зубов, а также резорбция корней и костной ткани в области отсутствующих зубов в жевательной области.
ДЗ: Частичная вторичная адентия, хронический периодонтит зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, атрофия костной ткани зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 III степени.
План лечения: удаление зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 с одномоментной имплантацией по системе V11V с немедленной нагрузкой под местной анестезией в комбинации с внутривенной седацией.
До операции фотопротокол.
Ход операции: под местной анестезией с внутривенной седацией произвели линейный разрез слизистой от 1.7-2.7 по альвеолярному отростку при помощи радиоволновой хирургии, отслоили слизисто-надкостничный лоскут, далее удалили зубы (1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5) с последующей редукцией костной ткани и милировка альвеолярных отростков. Затем лунки очистили от грануляций и санировали антисептическим раствором. Установили импланты по технологии V11V системой Nobel Biocare. Зафиксировали заживляющие колпачки на мультиюниты и наложили П-образные узловые швы.
Ортопедический этап: С заживляющих колпачков с помощью стандартной ложки жесткой слепочной массой сняли слепок, который отслоили от ложки и моделировали под прикусной шаблон. На мультиюнитах установили слепочные трансферы открытой ложки, соединили их между собой композитным материалом для шинирования и получения четкого слепка. С помощью пластмассовой ложки снимаем слепок с верхней и нижней челюстей А силиконом без коррегирующего слоя. Обратно одеваем заживляющие колпачки.
На мультиюнитах с помощью изготовленной нами прикусного шаблона определяем межчелюстное соотношение и зафиксировали это положение между двумя шаблонами. Далее прорисовали линию улыбки, центральную и клыковую линии с помощью маркера.
Сделали фотопротокол для лаборатории. Слепки, аналоги, абатменты и прикусной шаблон отправили в лабораторию.
В лаборатории: отлили модели из гипса с десневой массой. Зафиксировали модели в артикулятор с помощью прикусного шаблона. Затем извлекают прикусной шаблон и на заживляющих колпачках создают постановку зубов. Фото/видео сделали для согласования с клиникой, после чего под постановку моделируют будущий каркас из воска с ретенционными шипами. Каркас с постановкой комбинируют по методике прессовки и горячей полимеризации, затем обрабатывают и отправляют в клинику готовую конструкцию.
На следующий день в клинике снимаем заживляющие колпачки, устанавливаем конструкцию на мультиюнитах с помощью винтов. Шахты винтов закрываем временным композитным материалом. Подогнали прикус.
Дали рекомендации.