Способ комплексного лечения местнораспространенной протоковой аденокарциномы поджелудочной железы
METHOD FOR COMPREHENSIVE TREATMENT OF A LOCALLY ADVANCED PANCREATIC DUCTAL ADENOCARCINOMA

Изобретение относится к медицине, хирургии и онкологии и может быть использован для комплексного подхода к лечению местнораспространенных форм протоковой аденокарциномы поджелудочной железы путем проведения интраоперационной химиотерапии и интраоперационной лучевой терапии в сочетании с паллиативным хирургическим вмешательством.
На современном этапе развития клинической медицины и онкологии стало понятным, что любая монотерапия в лечении рака поджелудочной железы, а особенно его местнораспространеных форм не приносит ожидаемых результатов [1]. Применение различных схем комбинированного и комплексного воздействия на опухоль, включающих хирургическое вмешательство, химиотерапию и лучевую терапию улучшило результаты лечения, однако при выявлении местнораспространенной формы рака поджелудочной железы, улучшение отдаленных результатов выживаемости стало возможным только при совместном применении всех доступных способов лечения [2].
В настоящее время одним из стандартных способов лечения местнораспространенного рака поджелудочной железы является комбинация паллиативной операции и последующей химиотерапии по различным схемам, однако медиана выживаемости таких пациентов не превышает 12 месяцев, за редким исключением превышая 20 месяцев [3, 4].
Комбинация интраоперационной лучевой терапии, паллиативного хирургического вмешательства и послеоперационной химиолучевой терапии применялась в различных клиниках (Lee et al, 2002, Furuseetal, 2001, Valentini et al, 2002), однако во всех этих исследованиях не удалось достичь медианы выживаемости более 12,9 месяцев [5, 6, 7].
Важной вехой в улучшении результатов химиотерапии у данной категории пациентов стало понимание о радиосенсибилизационных свойствах гемцитабина и ряда фторпиримидинов [8]. На сегодняшний день нет полной ясности о механизме возникновения радиосенсибилизации, однако основная идея данного процесса заключается в уменьшении химиопрепаратами числа опухолевых клеток в S фазе клеточного цикла (в данном состоянии клетки наименее чувствительны к лучевому повреждению) [9].
В доступной отечественной и зарубежной литературе нами были найдены ряд исследований, в которых была использована комбинация интраоперационной лучевой терапии и эффекта радиосенсибилизации в различных вариантах.
Коллектив японских авторов под руководством H. Takamori в своей работе также использовали методику периоперационной химиолучевой терапии, однако для проведения химиотерапии больным применялось внутриартериальное введение химиоперпарата, что является дорогостоящей и не достаточно безопасной процедурой. Несмотря на большое количество тяжелых побочных эффектов, у больных после проведенного лечения (включая радикальную операцию) удалось достичь медианы выживаемости до 36,5% [10].
Одним из вариантов лечения с использованием радиосенсибилизации стала работа японских авторов под руководством A. Nishioka, в которой путем введения непосредственно перед проведением интраоперационной лучевой терапии перекиси водорода и гиалуронта натрия в ткань опухоли поджелудочной железы удалось достичь медианы выживаемости в 16 месяцев в двухлетней выживаемости у 12 пациентов. Также всем пациентам проводилась периоперационная химиолучевая терапия [11]. Однако, количество и тяжесть осложнений в работе не оценивались.
Таким образом, мы считаем, что вышеуказанные способы комбинированного и комплексного лечения не полностью отвечают потребностям онкологической гепатопанкреатологии. Комбинированный способ лечения, включающий как интраоперационную химиотерапию, интраоперационную лучевую терапию с последующим паллиативным хирургическим вмешательством у больных с местнораспространенным раком поджелудочной железы позволяет достигать лучших показателей отдаленной выживаемости.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является расширение возможностей способа лечения, путем усиления химиотерапевтического воздействия на ткань опухоли поджелудочной железы по средством интраоперационной рентгеновской лучевой терапии.
Предлагаемый способ лечения: для осуществления одноэтапного комплексного подхода применяется последовательное выполнение катетеризации системы верхней полой вены с целью обеспечения концентрации химиопрепаратов в организме, в том числе в ткани опухоли поджелудочной железы и перипанкератической клетчатке. При этом используется следующая схема введения: внутривенно в центральный венозный катетер вводится препарат Гемцитабин, обладающий радиосенсибилизационными свойствами. Гемцитабин вводится вдозе 1000 мг/м2 в течение 30 минут с параллельным использованием интраоперационного облучения рентгеновской установкой малой мощности (50 кв) с дозой облучения 30 Гр с целью усиления проводимой химиотерапии. ГБУЗ ГКБ им. СП. Боткина ДЗМ в своем распоряжении имеет компактную рентгеновскую установку для проведения интраоперационной лучевой терапии «Интрабим» (IntraBeam) PRS 500 компании «Карл Цейсс» CarlZeiss [12]. В миниатюрном линейном ускорителе электроны излучаются и ускоряются до потенциала 50 кВ. Направленный пучок электронов «попадает» в золотую мишень толщиной 1 мкм, что приводит к генерации рентгеновских лучей низкой энергии. Повышенная плотность ионизации излучения в ткани приводит к относительно высокой биологической эффективности рентгеновских лучей на короткой дистанции. В то же время прилегающие ткани защищаются благодаря быстрому падению дозы этого типа излучения по мере его проникновения в глубину. Характеристики излучения: регулируемое; высокодозное; низкоэнергетическое; коротко-радиусное; изотропное. Безопасность медицинского персонала и пациентов обеспечивает полный набор средств радиологической защиты. В ходе процедуры лучевой терапии дозу можно немедленно отслеживать с панели управления. Система постоянно записывает физическую интенсивность излучения и автоматически контролирует критические параметры процедуры, сообщая о любых отклонениях. В комплектацию системы входят сферичные съемные аппликаторы различного диаметра: от 1.5 до 5 см, обеспечивающие равномерное облучение по всей поверхности. Время терапии составляет от 5 до 60 минут (при использовании аппликаторов большого размера). На этапе планирования вмешательства проводится коллегиальное обсуждение процедуры на онкологическом консилиуме.
Интраоперационно, после мобилизации поджелудочной железы, хирургом исходя из размера опухоли определяется диаметр требуемого аппликатора, после чего система автоматически рассчитывает время облучения. После подготовки системы к работе хирург совместно с медицинским физиком производит установку аппликатора к ложу удаленной опухоли, защиту окружающего операционного поля вольфрамовыми пластинами. По окончании сеанса интраоперационной химиолучевой терапии хирургическая бригада приступает к последующему этапу операции: формирования обходных гастроэнтеро- и гепатикоеюноанастомозов (при наличии показаний). Для оценки результатов интраоперационного химиолучевого лечения оцениваются общие, специфические и лучевые осложнения, выживаемость больных.
Примеры конкретного выполнения способа:
1. Пациент М., 67 лет
Анамнез: в ходе обследования выявлена местнораспространенная опухоль головки поджелудочной железы. Пациент обсужден на онкоконсилиуме, первым этапом лечения, учитывая наличия осложненной формы опухолевого процесса в виде стеноза выходного отдела желудка и терминального отдела холедоха, было принято решение о выполнении интраоперационной химиолучевой терапии в режиме Гемцитабин 1000 мг/м2 в сочетании с рентгеновской лучевой терапией дозой 30 Гр с последующим формированием паллиативных анастомозов. Неосложненное течение послеоперационного периода. В последующем пациент получил 8 курсов ПХТ. Общая выживаемость составила 16,3 месяцев.
Предлагаемый современный способ лечения позволяет в рамках одной госпитализации получить больному как хирургическое лечение осложненной формы опухолевого процесса, так и комплексное воздействие собственно на онкологический процесс.
Список литературы:
1. Klaiber U. et al. Prognostic factors of survival after neoadjuvant treatment and resection for initially unresectable pancreatic cancer // Annals of Surgery. - 2020.
2. Yoo C. et al. Clinical outcomes of conversion surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with borderline resectable and locally advanced unresectable pancreatic cancer: A single-center, retrospective analysis // Cancers. - 2019. - T. 11. - №3. - С. 278.
3. Yoshitomi H. et al. Conversion surgery for initially unresectable pancreatic cancer: current status and unresolved issues // Surgery Today. - 2019. - C. 1-13.
4. Lee S. H. et al. Association of time interval between cancer diagnosis and initiation of palliative chemotherapy with overall survival in patients with unresectable pancreatic cancer //Cancer medicine. - 2019. - T. 8. - №. 7. - C. 3471-3478.
5. Furuse J. et al. Hepatic arterial infusion of 5-fluorouracil for liver metastases from pancreatic carcinoma: results from a pilot study // Hepato-gastroenterology. - 2001. - T. 48. - №. 37. - C. 208-211.
6. Lee С.H. et al. Effect of Intraoperative Radiation Therapy (IORT) in Unresectable Pancreatic Cancer // Annals of Surgical Treatment and Research. - 2002. - T. 63. - №. 1. - C. 51-56.
7. Valentini V. et al. Intraoperative radiotherapy: current thinking // European journal of surgical oncology. - 2002. - T. 28. - №. 2. - C. 180-185.
8. Huguet F. et al. New perspectives for radiosensitization in pancreatic carcinoma: a review of mechanisms involved in pancreatic tumorigenesis //Cancer radiotherapie: journal de la Societe francaise de radiotherapie oncologique. - 2011. - T. 15. - №. 5. - C. 365-375.
9. Azria D. et al. Gemcitabine and ionizing radiations: radiosensitization or radio-chemotherapy combination // Bulletin du cancer. - 2002. - T. 89. - №. 4. - C. 369-79.
10. Takamori H. et al. Perioperative intra-arterial and systemic chemotherapy for pancreatic cancer // Annals of Surgical Oncology. - 2011. - T. 18. - №. 4. - C. 1110-1115.
11. Nishioka A. et al. Safety and efficacy of image-guided enzyme-targeting radiosensitization and intraoperative radiotherapy for locally advanced unresectable pancreatic cancer // Oncology Letters. - 2014. - T. 8. - №.1. - C. 404-408.
12. Шабунин А.В. и др. Комбинированное хирургическое лечение больных раком головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2018. - Т. 23. - №. 3. - С. 8-13.