Оптимизация отбора пациентов с узловой патологией щитовидной железы на оперативное лечение

Таблица 2

Субъективное мнение пациентов о результатах лечения

Оценка больного,% Остеоартроз, n=12 Ревматоидный артрит, n=28

Отличный результат 83,3

Очень хороший результат 16,7 7,15

Хороший результат 85,7

Нет данных 7,15

Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод о целесообразности применения препарата «Артронил» у пациентов с гонартрозом II и III рентгенологической стадии, соответствующим клинически резко выраженной степени тяжести. Предпочтительным является введение препарата в коленный сустав передним доступом. Применение артронила не требует ограничения или отмены пероральной противовоспалительной фармакотерапии. В исследовании продемонстрирована отличная и хорошая переносимость данного вида лечения у пациентов не только с первичным гонартрозом, но и с вторичными формами, развившимися на фоне системного воспалительного заболевания суставов (ревматоидного артрита). Ни в одном случае введение артро-нила не ассоциировалось с повышением лабораторной активности и развитием артритов у больных с ревматоидным артритом. Ни у одного пациента не было аллергических проявлений, переносимость лечения оценивалась как хорошая и отличная в 85% случаев. К моменту окончания лечения пациенты с первичным гонартрозом смогли уменьшить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов более чем на 50% или совсем отказались от них. Обследованные отметили расширение функциональных возможностей и повышение двигательной активности.

Литература

1..Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов/ под ред. О. М. Лесняк. - М. ГЭОТАР- Медиа, 2006.- С.6.

2.Kenneth D. B. et al. Lohmander Osteoarthritis, OXFORD University press, second edition.- 2003.- №° 1-7.- Р.74-99.

3.Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 288 с.

4. Цурко. В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии.- М.: Ньюдиамед, 2004.- 136 с.

УДК 616.441-006.5

ОПТИМИЗАЦИЯ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ С УЗЛОВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Е.А.АЛЕКСАНДРОВА, А.А.НЕЛАЕВА, В.Г.ПЕТРОВ*

Узловой зоб является распространенной патологией и составляет клиническую проблему. Анализ литературы показывает, что распространенность узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) по данным УЗИ и биопсии составляет 5,1-72% [9, 13, 14]. К 90 годам на аутопсии узловые образования в тиреоидной ткани обнаруживаются у 85% женщин и 65% мужчин [1].

Узловой зоб является основной патологией ЩЖ, с которой приходится сталкиваться хирургу. Частота узловых зобов среди всех больных с патологией ЩЖ, поступающих в хирургическую клинику, варьирует от 42 до 98%. Единого мнения среди исследователей по многим вопросам диагностики и лечебной тактики при обнаружении узлового образования не существует. Это касается показаний к оперативному лечению. Большинство отечественных исследователей настаивают на обязательном проведении оперативного вмешательства при обнаружении узла в ЩЖ [3-4, 7-8]. Эта позиция обусловлена вероятностью наличия рака. Частота обнаружения рака ЩЖ среди всех узловых образований незначительна. По данным обзора, в котором был произведен мета-анализ большого числа эпидемиологических исследований, вероятность рака в пальпируемом узловом образовании варьируется от 0,45% до 13%, что составляет 3,9±4,1% [15]. А потому

* Эндокринологический диспансер

оперативное вмешательство по поводу узлового зоба, обоснованное лишь боязнью пропустить рак ЩЖ, И. И. Дедов и соавт. (2002) [5] сравнивают с «поиском иголки в стоге сена».

Ни один из существующих методов обследования не может точно определить, есть рак или нет. Существовавшее ранее мнение о том, что подозрительными на рак являются «холодные» узлы, в настоящее время подвергается сомнению, поскольку есть данные, подтверждающие, что и раковые опухоли способны накапливать фармпрепараты, т.е. быть «горячими» [2, 6]. УЗИ также не всегда дает представления о природе узла [12]. Онкологическая опасность одиночного узла и множественных узловых образований тиреоидной ткани примерно одинакова [10]. Поэтому у каждого пациента с узловой патологией ЩЖ необходимо учитывать клинические проявления, которые в большинстве случаев помогут безошибочно определиться с тактикой лечения. Отбор больных с узловым зобом на операцию. на основе клинической оценки и факторов риска является весьма успешным, поскольку позволяет идентифицировать большинство опухолевых образований [11].

Целью - разработка дифференцированного отбора пациентов с узловой патологией ЩЖ на оперативное лечение.

Материалы и методы исследования. С целью оптимизации отбора пациентов с узловой патологией ЩЖ на оперативное лечение нами разработана и внедрена балльная система оценки наиболее важных характеристик узла - «Шкала риска влияния узла на качество жизни». Она проста в использовании и наглядна, что позволило внедрить ее в клинике. Применение «Шкалы...» позволяет врачу при большом потоке пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ безошибочно определиться в тактике.

В «Шкале.» нами предлагается учитывать такие признаки узла, как его морфологическая характеристика по результату тонкоигольной аспирационной биопсии, его размер, темп роста, наличие или отсутствие объективно доказанных симптомов компрессии тканей и органов, прилежащих к ЩЖ. Кроме того, для полноты картины проводится учет пола и возраста пациента.

Каждый критерий имеет бальную оценку от 0 до 3.С увеличением числа баллов возрастает вероятность достоверного ухудшения качества жизни при наличии данного узлового образования в ЩЖ конкретного пациента. К признакам, имеющим абсолютное значение для снижения качества жизни, относятся цитологически установленный рак ЩЖ, наличие симптомов компрессии. Этим критериям присвоено максимальное количество баллов - 3. Признаки узла, которые на момент осмотра не влияют на качество жизни пациента, но с большой степенью вероятности могут привести к этому, имеют оценку 2. Признаки, которые сами по себе не влияют на качество жизни пациента, но их необходимо учитывать в совокупности с другими признаками, имеют оценку 1. Признаки узла, влияние которых на качество жизни пациента минимально, имеют оценку 0.

Данная система балльной оценки приведена в табл. 1.

Таблица 1

Шкала риска влияния узла на качество жизни

Характеристика узі пациента, у кото ювого образования или рого обнаружен узел Баллы

Данные тонкоигольной аспирационной биопсии Рак 3

Фолликулярная опухоль 1

Узловой коллоидный зоб 0

Размер узла Более 3 см 2

2-3 см 1

1-2 см 0

Темп роста узла Быстрый 1

Медленный или отсутствует 0

Наличие симптомов компрессии тканей и органов шеи Есть 3

Отсутствуют 0

Пол пациента Мужской 1

Женский 0

Возраст пациента До 20 лет 1

Старше 20 лет 0

При общем количестве баллов 3 имеются абсолютные показания к оперативному вмешательству. После обследования на предмет сопутствующей соматической патологии, пациент направляется нами на оперативное вмешательство. Если у пациента имеется выраженная сопутствующая соматическая патология, то оперативное вмешательство откладывается до ее полной компенсации. При общем количестве баллов 2, абсолютных показаний к

оперативному вмешательству на момент осмотра у пациента нет. Однако пациент требует дальнейшего активного наблюдения, поскольку вероятность их возникновения достаточно высока. Таким пациентам требуется активное наблюдение, которое включает в себя повторение всех методик обследования (ультразвуковое исследование, исследование тиреоидного статуса, тонкоигольная аспирационная биопсия) через полгода. Если при повторном обследовании появляются сомнения, то больному предлагается оперативное вмешательство. Для пациентов преклонного возраста, когда вероятность декомпенсации сопутствующей патологии с течением времени велика, возможно придержаться более активной хирургической тактики. В то же время, в случае увеличения общего числа баллов при динамическом наблюдении у пациентов с выраженной сопутствующей соматической патологией, которая достаточно выражена и риск операции превысит риск ухудшения качества жизни при оставлении узла без оперативного вмешательства, от операции возможно отказаться.

При общем числе баллов <1 показаний к оперативному вмешательству нет, лишь нужно наблюдаться у эндокринолога.

Приведем примеры балльной оценки узлового образования щитовидной железы на нескольких примерах.

Пример I. Пациентка 40 лет с длительно существующим, не изменяющимся в размерах узловым коллоидным зобом 2 см в диаметре без каких-либо клинических проявлений в состоянии эутиреоза. Данные тонкоигольной аспирационной биопсии - коллоидный зоб - 0 баллов, размер узла - от 1 до 3см - 1 балл, темп роста - отсутствует - 0 баллов, компрессии тканей и органов шеи нет - 0 баллов, пол и возраст - 0 баллов. Общее число баллов - 1. Заключение - оперативное лечение не показано.

Пример II. Пациентка 40 лет с впервые выявленным узловым коллоидным зобом 3 см в диаметре с наличием объективных симптомов компрессии тканей и органов шеи в состоянии эутиреоза. Данные тонкоигольной аспирационной биопсии - коллоидный зоб - 0 баллов, размер узла

- более 3см - 2 балла, темп роста - в данном случае не известен - 0 баллов, компрессия тканей и органов шеи есть - 3 балла, пол и возраст - 0 баллов. Общее число баллов - 5. Заключение: оперативное лечение.

Пример III. Пациентка 40 лет с длительно существующим, не изменяющимся в размерах узловым образованием в щитовидной железе 2 см в диаметре, данные тонкоигольной аспирационной биопсии - фолликулярная опухоль. Эутиреоз. Данные тонкоигольной аспирационной биопсии - « фолликулярная опухоль» - 1 балл, размер узла - от 1 до 3см - 1 балл, темп роста - отсутствует - 0 баллов, компрессии тканей и органов шеи нет - 0 баллов, пол и возраст - 0 баллов. Общее число баллов - 2. Заключение -оперативное лечение не показано. Контроль через полгода.

Пример IV. Все то же, но размер узла - 3,5 см. В этом случае общее число баллов 3. Показано оперативное вмешательство, поскольку, как показано в нашем исследовании вероятность обнаружить фолликулярный рак щитовидной железы среди «фолликулярных опухолей» размером более 3 см достаточно высока.

Пример V. Пациент 35 лет с впервые обнаруженным узловым образованием в ЩЖ 2 см в диаметре, данные тонкоигольной аспирационной биопсии - фолликулярная опухоль. Эутиреоз. Данные тонкоигольной аспирационной биопсии - «фолликулярная опухоль» - 1 балл, размер узла

- от 1 до 3см - 1 балл, темп роста - отсутствует - 0 баллов, компрессии тканей и органов шеи нет - 0 баллов, пол - 1 балл, возраст - 0 баллов. Общее число баллов - 3. Заключение - показано оперативное лечение, поскольку пациенты мужского пола при подозрительном заключении тонкоигольной аспирационной биопсии относятся к группе повышенного риска принадлежности узла к онкопатологии.

Пример IV. Все то же, но данные тонкоигольной аспирационной биопсии - коллоидный зоб. Общее количество баллов - 2. Такому пациенту необходимо динамическое наблюдение.

Пример VI. Пациентка 45 лет. Впервые обнаружен узел в ЩЖ размером 3 см в диаметре. Клинических проявлений нет. Проведена пункционная биопсия узлового образования - узловой коллоидный зоб. Эутиреоз. Данные тонкоигольной аспирационной биопсии - коллоидный зоб - 0 баллов, размер узла - 3см - 2 балла, темп роста - данных нет - 0 баллов, компрессии тканей и органов шеи нет - 0 баллов, пол и возраст - 0 баллов. Общее число баллов - 2. Заключение: оперативное лечение не показано, нужно наблюдение. Через полгода - клинических проявлений нет. Эутиреоз, но отмечается быстрый рост узла. К имеющимся 2 баллам добавляется 1 балл - быстрый рост узла, что затем может привести к компрессионному синдрому. Оперативное лечение.

Пациенты, у которых имеются признаки, характеризующиеся максимальным количеством баллов (рак, компрессионный синдром, тиреотоксикоз), независимо от прочего, будут иметь число баллов >3 - всем им показано оперативное вмешательство.

Для определения эффективности дифференцированного отбора на оперативное лечение больных с узловой патологией ЩЖ мы сравнили результаты оперативного лечения двух групп пациентов. 1-я (контроль) группа (327 чел.), оперированных по поводу различных форм узлового зоба в отделении торакальной хирургии №1 ОКБ №2 г Тюмени за период 1990-2000 гг. 2-я группа

(исследуемая) представлена пациентами, оперированными в том же отделении за период с 2001 по июнь 2004 гг.

Таблица 2

Показания к оперативному вмешательству у пациентов второй (исследуемой) группы

Показание к операции Общее к-во

Крупный узел (более 3 см в диаметре) 164

Наличие симптомов компрессии тканей и органов шеи. 102

Быстрый рост узла 92

Результат биопсии - «фолликулярная опухоль 53

Результат биопсии - фолликулярная аденома 7

Пациент относится к «группе риска» в отношении принадлежности узла к онкопатологии в т.ч. -мужской пол -молодой возраст 33 13

Наличие «подозрительных» симптомов -шейная лимфаденопатия -осиплость голоса (при небольших размерах узла) 4 3

Узловой/многоузловой токсический зоб (декомпенсированная функциональная автономия) 32

Таблица 3

Морфологическая характеристика узловых образований у оперированных пациентов с узловым зобом

Морфологическая характеристика узлового образования ЩЖ Контроль п-327 2-я группа п-322

Узловой коллоидный зоб 253(77,3%) 193(59,9%)*

АИТ Хашимото 23

Тиреоидит де Кервена 4

Тиреоидит Риделя 2

Фолликулярная аденома 42(13,0%) 101(31,4%)*

Рак, из них 5(1,5%) 29 (9,1%)**

папиллярный Т]Ы0М0 2 11

Т1Ы1М0. 1

Т2^М0 3

Т2Н,М0 1

фолликулярный Т,ЫоМ0 2 3

Т1Ы1М0.

Т2^М0 7

Т2^М0 1

Т4Ы0М0- 1

медуллярный Т2^М0 1

*р<0,001 ** р<0,01

За этот период нами прооперировано 322 чел.. До 2001 г. дифференцированного отбора больных на оперативное лечение не велось. Показанием к операции было наличие узлового образования в ЩЖ независимо от его клинических проявлений и морфологической принадлежности. С 2001 г. мы стали активно внедрять в клиническую практику алгоритмы, целью которых являлся дифференцированный подход к лечению, в т.ч. и к хирургическому. В табл. 2 представлены показания к оперативному лечению пациентов, оперированных в период с 2001 года. В данной таблице выделены основные показания к оперативному вмешательству у пациентов исследуемой группы. В ряде случаев у одного пациента могло быть несколько показаний к операции.

Результаты. Для эффективности предлагаемого нами дифференцированного подхода сравнили морфологическую структуру узловых образований, полученных в результате морфологического исследования препаратов щитовидной железы, удаленных во время операции. Полученные результаты см. в табл. 3.

В целом морфологическая структура узловой патологии у оперированных 1-й группы соответствует структуре узловой патологии у жителей г. Тюмени. В группе пациентов 2-й группы увеличилась доля опухолевых узловых образований.

Если среди пациентов 1-й группы фолликулярные аденомы в удаленных препаратах встречались всего в 12,8%, то у пациентов 2-й группы доля фолликулярных аденом составила почти треть (31,4%) (х2=32,40; р<0,001), та же динамика отмечена в отношении рака щитовидной железы. Если в 1-й группе он обнаружен в 1,5% макропрепаратов, то во 2-й группе доля рака 9,1% (Х2=18,27; р<0,01). Вместе с ростом доли опухолей ЩЖ у оперированных больных 2-й группы отмечается снижение доли неопухолевой узловой патологии. Доля узлового коллоидного зоба снизилась с 85,6% до 59,5% (х2= 55,29; р<0,001).

У пациентов 2-й группы это были крупные узловые образования, вызывающие дискомфорт у пациентов либо в силу компрессии соседних органов и тканей, либо из-за косметического дефекта, а также коллоидные узлы, вызывающие тиреотоксикоз.

Данный анализ подтверждает необходимость дифференцированного выбора тактики в отношении узловой патологии ЩЖ. Применение предлагаемых нами алгоритмов позволяет значительно снизить долю необоснованного удаления ткани ЩЖ железы из-за наличия в ней узловых образований, которые в большинстве своем не представляют угрозы для жизни пациента.

Литература

1. Бубнов А.Н. и др. Узловой зоб - диагностика и лечение.-СПб.-1997.

2. Васьков В.М., Масальская ТА. //Мат-лы 7-го (9-го) Рос. симп. по хир. эндокринол.- Липецк, 1998 - С.48-50.

3. Винник Л.Ф. // Тез. Всерос. научно-практ. конф., посв. 80-летию со дня рожд. проф. Д.Я. Шурыгина.- СПб., 2003.- С.160.

4. Грановская А.М. и др.// Мат-лы IV Всерос. конгр. эндок-ринол.- СПб., 2001.- С.294.

5. Дедов И.И. и др. Эндокринология. М.: Медицина, 2002.

6. Демин Л.Д., Моторина Т.А.1/ Тез. докл. на 5-й Междун. конф.- М. 1995.- С.7.

7. Зайцев В.и др.//Тез. Всерос. научно-практ. конф., посв. 80-летию со дня рожд. проф. Д.Я. Шурыгина.- СПб., 2003.- С.176.

8. Зинкевич О.И и др. // Мат-лы IV Всерос. конгр. эндокринол.- СПб., 2001.- С.303.

9. Кононенко С.Н. // Хирургия.- 2000.- №3.- С. 38-41.

10. Романчишен А.Ф.Н Вестн. хир.- 1994.- №1-2.- С.3-6.

11. Blum M., Rothschild M. // JAMA - 1980.- №3.- Р.242-245.

12. Cap J., Ryska A., Rehorkova P.И Clin. Endocrinol. (Oxf).-1999.- № 51.- Р.509-515.

13. Ezzat S., Sarti D.//Arch Intern Med.-1994.-№154.- Р.1838.

. 14. Reading C.C. // Am. J Roentgenol.- 1997.- №169.- Р.1747.

15. Tan G., Gharib H.//Ann Intern Med.-1997.- №126 .-Р.226.

УДК 616.366-002

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИКИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

М. А. СЕРДЮКОВ*

Ежегодно в мире выполняется около 2,5 млн. операций на желчных путях. В подавляющем своем большинстве это холецистэктомия. В России по поводу ЖКБ производится до 100 000 операций в год, а в США >500 000.

Для большинства пациентов с ЖКБ в настоящее время золотым стандартом является эндовидеохирургическая холецистэктомия (ЭВХХ), которая имеет важные преимущества перед традиционными вмешательствами. Появление в медицинской практике метода лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) явилось новой вехой в развитии хирургии ЖКБ. За чуть более чем 10летний период существования она завоевала широкое признание и получила дальнейшее совершенствование. Эндоскопическим методом стали производить до 70-80% холецистэктомий. В нашей клинике на базе НУЗ отделенческой больницы на станции Астрахань - 1 ОАО «РЖД» произведено 380 ЛХЭ и 160 холецистэктомии традиционным способом за 6 летний период.

Анализ результатов, открытой и ЛХЭ показал, что операции по поводу хронического холецистита при открытой методике больной проводит в стационаре в среднем около 12 дней, при лапароскопических операциях около 4,6 дня. При традиционной холецистэктомии больной проводит около 3 суток в условиях реанимационного отделения, а при ЛХЭ 1 сутки. Расширение режима больного при традиционной ХЭ наступает на 3-4 сутки, и то при использовании укрепляющего бандажа, а при ЛХЭ больным разрешают вставать и ходить уже на 2 сутки. При традиционной ХЭ больные нуждаются в дополнительных затрат на лечение, таких как оснащение перевязочной, в\в ведение инфузион-

ных растворов. Нами при ЛХЭ на операционные проколы накладывались внутрикожные швы, которые не нуждались в использовании перевязочного материала и снятии швов в дальнейшем.

Небольшая травматичность при операции ЛХЭ, щадящая инструментальная техника обеспечивают легкое течение послеоперационного периода, кратковременное нахождение больного в стационаре (3-5 дней) и сокращение сроков восстановления трудоспособности (2,5-3 нед). Этими факторами определяется низкий процент послеоперационных осложнений операционной раны, брюшной полости и сердечно-легочной системы. Эти достоинства ЛХЭ делают ее социально перспективной в лечении ЖКБ и благотворно влияет на качество жизни пациентов.

Качество жизни (КЖ) - один из новых критериев эффективности лечения различных заболеваний, представляет собой интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии. Для оценки КЖ использовался метод SF-36 (Short-Form Health Survey), было опрошено 58 пациентов в возрасте от 21 года до 79 лет (в среднем 55,79 ± 1,78 лет). Срок после операции на момент опроса составил от 1 года до 5 лет (в среднем (3,59 ± 0,16 лет). По большинству шкал опросника были получены сравнительно высокие результаты (в пределах 82-93 баллов), при этом значительное число больных отмечало улучшение состояния после операции (средняя оценка по шкале NT составила 1,98). Снижение показателей наблюдалось по шкалам общего здоровья (49 баллов) и жизнеспособности (62 балла), что связано с преобладанием среди пациентов старших возрастных групп, имеющих ряд хронических соматических заболеваний. Обнаружена зависимость показателей КЖ от пола, возраста, числа сопутствующих заболеваний, состояния сердечно-сосудистой системы, наличия или отсутствия других заболеваний гепатопанкреатодуоде-нальной зоны, особенностей течения операции и послеоперационного периода, выраженности симптомов до- и после хирургического вмешательства.

Результаты исследования позволили сделать вывод о том, что КЖ пациентов после выполнения ЛХЭ остается достаточно высоким и определяется не только успешностью выполнения операции, но и общесоматическим статусом больных, что подтверждает необходимость комплексного подхода в их лечении.

УДК 617.54-001-005.4-089

СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ СО СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМОЙ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ.

Л.А.ШПАГИНА, А.Г. КАРПЕНКО, Н.Г. КОЛОСОВ, Е.М. ЛОКТИН, С.А.ФИРСОВ. Н.В ШЕЛЕПОВА*

В остром периоде травмы снижается показатель микроциркуляции, резерв капиллярного кровотока, изменения характерны для стаза крови в микроциркуляторном русле. В раннем послеоперационном периоде меняется тип микроциркуляторной гемодинамики с сохранением изменений к 10 суткам.

Физическое воздействие, вызвавшее перелом трубчатой кости конечности, в первую очередь, приводит к нарушению кровообращения и питания костной ткани. При этом нарушается целостность надкостницы, возникают кровоизлияния в неё и окружающие мягкие ткани. Резко меняется состояние микроцир-куляторного русла в окружающих повреждённую область тканях. Микроциркуляторный кризис конечностей, морфологические изменения стенок сосудов, снижение скорости кровотока, реологических свойств крови определяют жизнеспособность тканевых структур и течение репаративных процессов при лечении [1—4].

Цель работы - изучение состояние микроциркуляции конечностей у лиц с повреждениями трубчатых костей опорнодвигательного аппарата, при острой травме, после операции.

Материалы и методы. В исследование включены больные, травматологического отделения с повреждением трубчатых костей конечностей. Исследование проведено у 56 пациентов мужского пола от 18,1 до 50,2 лет, средний возраст составил 34 года. Критерии включения - наличие перелома костей конечностей.

* Астраханская ГМА, каф. хирургических болезней педиатрического фак.

*

НГМУ каф. травматологии ортопедии и медицины катастроф, ГКБ№ 2, г. Новосибирск, ул. Ползунова, 21