СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА
METHOD FOR EVALUATING EFFICACY OF DRUG-INDUCED THERAPY OF POLYPOUS RHINOSINUSITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для оценки эффективности медикаментозной терапии полипозного риносинусита.
Полипозный риносинусит (ПРС) - актуальная проблема оториноларингологии. Это обусловлено большой распространенностью (по данным ВОЗ, 1%-4% населения Земли страдают полипозным риносинуситом [Bulletin of the World Health Organization, 2004], тенденцией к ее увеличению, сложностью лечения, а также частыми рецидивами, в связи с тем, что не все звенья патогенеза полипоза установлены.
В настоящее время известно, что полипозный риносинусит - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся рецидивирующим ростом полипов [McClay J., 2008, Лопатин А.С., 2002, Пискунов Г.З., 2002]. Достигнут значительный прогресс в отношении понимания этиопатогенеза полипозного риносинусита, показана регулирующая роль цитокинов в процессах формирования полипов. Одним из механизмов выброса медиаторов воспаления, а именно гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов (В4 и С4) и кининов, является дегрануляция тучных клеток, расположенных в подслизистом слое слизистой оболочки носа. Этот процесс запускается в результате связывания аллергена с аллерген-специфическим IgE и фиксации последнего на его высокоаффинных рецепторах (Feε-рецепторы I типа - Fсε RI) [Лопатин А.С., Гущин И.С. и др., 2003]. Одним из стимуляторов дегрануляции тучных клеток, а также экспресии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в эпителиальных клетках и синтеза интерлейкинов и TNF-a является бактериальный эндотоксин, или липополисахарид грамотрицательных бактерий (R.Pawankar, 2006; Y.Kurono, 2006; Schippers EF etc, 2005; Marsik С., 2005; Soop A., 2004].
В соответствии с рекомендациями международных и отечественных руководств, опубликованных в последние годы, одним из основных направлений лечения полипозного риносинусита наряду с хирургическими методами является консервативная терапия глюкокортикостероидами. Для лечения ПРС и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства применяется как системная, так и топическая гормональная терапия [Лопатин А.С., 2003].
Известен способ оценки эффективности лечения по клиническому улучшению состояния больного: восстановление носового дыхания, уменьшение количества слизисто-водянистых выделений, улучшение обоняния [Лопатин А.С. Полипозный риносинусит // Справочник поликлинического врача. - 2002. - Том 2. - №5. - С.24-25]. Недостатком данного метода является субъективизм, зависимость результатов оценки от характерологических особенностей пациента.
Другим распространенным способом оценки эффективности лечения является эндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух (уменьшение отека слизистой оболочки полости носа, сокращение объема полипов, улучшение проходимости носовых ходов и естественных соустий околоносовых пазух [Овчинников А.Ю., Колбанова И.Г., Овчаренко С И. Современный взгляд на лечение больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой // Русский медицинский журнал. - 2004. - №4. - С.34-39]. Недостатком данного метода является зависимость результатов оценки от компетентности врача.
2
Прототипом изобретения является способ оценки эффективности лечения и прогнозирования рецидивов хронических полипозно-гнойных параназальных синуситов, заключающийся в определении до и после лечения титра Р-белка в крови, взятой из переднего конца средней носовой раковины после инцизии слизистой оболочки, и при снижении титра после лечения не менее чем на log 1,2 лечение считалось эффективным, без рецидивов [патент RU 2191389, 2002 г.]. Недостатками способа являются техническая сложность и инвазивность забора крови, отсутствие опыта применения и четких критериев снижения титра Р-белка при полипозном процессе без сопутствующей бактериальной инфекции.
Технический результат - повышение достоверности и упрощение способа, уменьшение его травматичности.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе оценки эффективности медикаментозной терапии больных полипозным риносинуситом, включающем определение в крови содержания белкового показателя до и после лечения, согласно изобретению в качестве белкового показателя в сыворотке крови определяют количество белка, связывающего липополисахариды, и при повышении его значения по сравнению с исходным в 2 раза и более оценивают объем и продолжительность противовоспалительной терапии глюкортикостероидами как достаточные с уменьшением ее объема и постепенной отменой препарата, а при повышении менее чем в 2 раза - как неадекватные, требующие коррекции первоначально назначенных доз препаратов или большей продолжительности лечения.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. У больных полипозным риносинуситом до проведения терапии системными и назальными глюкокортикостероидами определяют количество человеческого белка, связывающего липополисахариды (LBP), в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. У пациентов проводят забор крови из локтевой вены в количестве 4,5 мл в вакуумные пробирки, содержащие ЭДТА. Для получения сыворотки сразу после забора кровь центрифугируют 10 минут при 200g. Затем используют набор для количественного определения белка, связывающего липополисахариды: разводят пробу сыворотки в 1000 раз с помощью буфера для разведения, готовят серию стандартов в диапазоне от 4,4 до 50 нг/мл путем разведения реконституированного стандарта в буфере, промывают ячейки микропланшета 3 раза с 200 мкл буфера, вносят по 100 мкл каждого стандарта и 100 мкл разведенной пробы в ячейки микропланшета, покрывают плашку адгезивной пленкой и инкубируют 1 час при комнатной температуре, промывают ячейки 4 раза по 200 мкл буфера, вносят по 100 мкл разведенного трейсера в каждую лунку, инкубируют еще 1 час при комнатной температуре. После четырехкратной промывки с 200 мкл буфера добавляют по 100 мкл разведенного конъюгата стрептавидин-пероксидаза в каждую ячейку и инкубируют 1 час при комнатной температуре, затем снова промывают 4 раза, добавляют по 100 мкл ТМВ субстрата и инкубируют под пленкой 20-30 минут в темноте при комнатной температуре. Останавливают реакцию, добавив по 100 мкл стоп-раствора, и помещают планшет в спектрофотометр при 450 нм, измеряя с его помощью абсорбцию и соответствующее ей количество липополисахаридсвязывающего белка. Контроль эффективности назначенных доз препаратов проводят через 7 суток, для чего повторно определяют уровень белка, связывающего липополисахариды, в сыворотке крови. При повышении показателя LBP в 2 раза и более в сравнении с исходным, терапию оценивают как эффективную, то есть объем и продолжительность противовоспалительной терапии как достаточные, что предполагает возможным уменьшение ее объема и завершение стандартного по длительности курса лечения. При повышении количества белка, связывающего липополисахариды, менее чем в 2 раза проводимую терапию оценивают как неэффективную, требующую коррекции первоначально назначенных доз глюкокортикостероидов или большей продолжительности применения.
Проводилось определение белка, связывающего липополисахариды, в крови до назначения терапии кортикостероидами и через 7 суток от ее начала у 40 больных полипозным риносинуситом от 10 до 65 лет. У больных с признаками клинического выздоровления отмечалось статистически значимое двукратное повышение концентрации LBP относительно начального уровня (25,21±11,47 мкг/мл и 12,23±5,43 мкг/мл, р=0,000000008).
Таким образом, на фоне терапии системными и назальными глюкокортикостероидами у больных полипозным риносинуситом повышение уровня белка, связывающего липополисахариды, в сыворотке крови в два и более раза в сравнении с исходными значениями позволяет считать назначенные дозы препаратов адекватными тяжести болезни и оценивать проводимую терапию как эффективную. Меньшая динамика показателя свидетельствует о неэффективности терапии и необходимости ее коррекции.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе авторами не обнаружено сведений об известности способа оценки эффективности медикаментозной терапии глюкортикостероидами полипозного риносинусита по динамике уровня белка, связывающего липополисахариды. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов впервые было доказано, что показатели белка, связывающего липополисахариды, в сыворотке крови позволяют достоверно оценить эффективность проводимого лечения глюкортикостероидами полипозного риносинусита. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной А., 45 лет (история болезни №65525), поступил в МКБ №5 в декабре 2006 г. с диагнозом: Полипозный риносинусит. Из анамнеза известно, что страдает данным заболеванием в течение 10 лет, перенес петлевую полипотомию и эндоназальную пансинусотомию 9 и 5 лет назад соответственно. Ухудшение почувствовал полгода назад, когда нарушилось носовое дыхание, обоняние, появились выделения из носа. При поступлении жалобы на заложенность носа, отсутствие носового дыхания. Состояние удовлетворительное. Риноскопически определялось обильное слизистое отделяемое, выявлена 4 стадия распространенности полипоза - полипы обтурируют общий носовой ход. Содержание белка, связывающего липополисахариды, в сыворотке крови составило 8,2 мкг/мл. Больному проведена полипотомия, после чего назначена противовоспалительная терапия - дексаметазон в дозировке 0,016-0,012-0,008-0,004 внутривенно капельно, затем мометазон 200 мкг в сутки интраназально. Через 7 дней у больного восстановилось носовое дыхание, прекратились выделения из носа, улучшилось обоняние. Риноскопически полипозных изменений выявлено не было, отделяемого нет. Уровень LBP в сыворотке крови при повторном определении - 23,2 мкг/мл. В течение месяца проводилось снижение дозы интраназальных кортикостероидов, затем повторные курсы раз в полгода. Рецидивов в течение 2 лет не отмечалось.
Пример 2.
Больной Б., 32 лет (история болезни №7608), находился на лечении в ЛОР отделении МКБ №5 с диагнозом: Полипозный риносинусит. Из анамнеза известно, что заболевание впервые появилось 5 месяцев назад, когда пациент начал отмечать ухудшение носового дыхания, приступы чихания, зуда в носу, выделения из носа. При поступлении жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания. Состояние удовлетворительное. Риноскопически - серозное отделяемое в умеренном количестве, 4 стадия распространенности полипоза - полипы обтурируют общий носовой ход. Содержание белка, связывающего липополисахариды, в сыворотке крови составило 11,0 мкг/мл. Проведена полипотомия, затем назначено консервативное лечение - дексаметазон в дозировке 0,016-0,012-0,008-0,004 внутривенно капельно, затем мометазон 200 мкг в сутки интраназально. Через 7 дней у больного несколько улучшилось носовое дыхание, уменьшились выделения из носа, приступы зуда и чихания не прекратились. Риноскопически выявлена 1 стадия полипозных изменений слизистой носа - диффузный отек слизистой, небольшое количество серозного отделяемого. Уровень LBP в сыворотке крови при повторном определении составил 16,8 мкг/мл. Суточная доза мометазона увеличена до 400 мкг с дальнейшим снижением до 200 мкг через 2 недели. В течение последующего месяца достигнута клиническая ремиссия заболевания: восстановилось носовое дыхание, прекратились приступы чихания и зуда в носу, исчезли выделения из носа.