Способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика при факоэмульсификации или лазерной экстракции с имплантацией интраокулярной линзы
METHOD FOR INTRAOPERATIVE FIXATION OF A SUBLUXATED LENS IN PHACOEMULSIFICATION OR LASER EXTRACTION WITH INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) или лазерной экстракции (ЛЭ) подвывихнутого хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) при наличии отслойки передней гиалоидной мембраны от задней поверхности хрусталика.
Бесшовный роговичный разрез, непрерывный круговой капсулорексис, факоэмульсификация и размещение эластичной ИОЛ в капсульный мешок представляют собой золотой стандарт хирургии катаракты. Однако для применения данной методики требуется определенное исходное состояние структур глаза, в частности сохранность и прочность связочного аппарата глаза. У 5-15% пациентов с катарактой исходно встречается нарушение целостности данных структур (Егоров В.В., Тонконогий С.В., Данилов С.В., Данилов О.В. Ультразвуковая биомикроскопия в предоперационной диагностике слабости цинновых связок у пациентов с сочетанием возрастной катаракты и псевдоэксфолиативного синдрома // Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе: Сборник научных работ. - Хабаровск, 2013. - С. 142-147).
Подвывих хрусталика является фактором, существенно осложняющим проведение ФЭ или ЛЭ катаракты, в связи с этим, задача разработки новых методов хирургии катаракты подвывихнутого хрусталика остается актуальной.
Ближайшим аналогом способа является способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика. Способ заключается в том, что вначале производят удаление центральных отделов стекловидного тела, вводят воздух по сторонам от заднего полюса хрусталика, а после экстракции катаракты имплантируют интраокулярную линзу в капсульный мешок или заднюю камеру. (Патент РФ на изобретение №2180541).
Недостатком данного способа является необходимость рассечения конъюнктивы и теноновой оболочки в 4-5 мм от верхнего лимба для выполнения меридионального разреза склеры и плоской части цилиарного тела алмазным ножом длиной 1,5 мм или же выполнить прокол этих оболочек иглой; затем витреотомом необходимо провести частичную витрэктомию центральных отделов витреума до Tn-1 или же ввести в полость витреума острую внутримышечную иглу и аспирировать 0,1-0,2 мл стекловидного тела. Все эти манипуляции могут повысить риск развития интраоперационных геморрагических и послеоперационных воспалительных осложнений. Еще одним недостатком является проведение экстракапсулярной экстракции катаракты при невозможности проведения факоэмульсификации, что предполагает под собой наложение швов на операционный доступ и более длительный период реабилитации пациента.
Задачей данного способа является создание способа интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика при ФЭ или ЛЭ, позволяющего обеспечить более стабильное положение нативного хрусталика.
Техническим результатом является улучшение некоррегированной остроты зрения, уменьшение риска воспалительных реакций в послеоперационном периоде, сокращение времени оперативного вмешательства и быстрый период реабилитации.
Технический результат достигается следующим образом: интраоперационно под аппликационной анестезией выполняют роговичный тоннель на 10 часах, роговичный парацентез на 2 часах и полностью опорожняют переднюю камеру. Затем через основной доступ в переднюю камеру вводят 0,1 мл адгезивного вискоэластика непосредственно у входа в полость передней камеры для обеспечения герметичности и предотвращения выпадения радужки в роговичный тоннель. Заходят в переднюю камеру коаксиальным ирригационно-аспирационным наконечником с силиконовым рукавом и тем самым герметизируют переднюю камеру глаза. С помощью педали факомашины или лазерного экстрактора катаракты включают режим ирригации и стерильный воздух из ирригационно-аспирационного наконечника под напором солевого сбалансированного раствора попадает в переднюю камеру глаза, а затем из передней камеры проникает сквозь дефект цинновых связок под хрусталик в ретролентальное пространство, замещая внутриглазную жидкость из задней камеры глаза, вышедшую при опорожнении глаза после парацентеза. Далее включается режим аспирации и происходит удаление воздуха из передней камеры, а пузырь воздуха в задней камере стабилизирует положение хрусталика. Через выполненный ранее парацентез в переднюю камеру вводится адгезивный вискоэластик с одновременным прекращением подачи ирригации и на глубокой передней камере извлекается иригационно-аспирационный наконечник, выполняют непрерывный круговой капсулорексис, проводят гидродиссекцию и гидроделинеацию.
Поскольку воздух, как и любой газ, подвергается сжатию, то воздух в ретролентальном пространстве приобретет эллипсоидную форму и окружает хрусталик снизу. Это служит не только дополнительной опорой для хрусталика, но и отжимает волокна стекловидного тела от зоны дефекта цинновых связок и задней капсулы хрусталика, что предотвращает выпадение стекловидного тела в переднюю камеру на последующих этапах операции.
Затем производится ФЭ или ЛЭ хрусталика, вымывание кортикальных масс, полировка задней капсулы, введение когезивного вискоэластика и имплантация ИОЛ. Так как воздух всегда стремится подняться вверх, то на уже этапе вымывания вискоэластика его легко удалить из ретролентального пространства: для этого ирригационным наконечником чуть придавливают ИОЛ к задней капсуле, что позволяет удалить воздух из полости глаза. Далее гидратируют солевым сбалансированным раствором роговичный тоннель и парацентез, и в конце операции производят субконъюнктивальную инъекцию 0,2 мл дексаметазона и 0,2 мл антибиотика.
Если в передней камере до этапа удаления хрусталика имеются волокна стекловидного тела, то сначала выполняют переднюю витрэктомию - через роговичный тоннель заходят витреотомом и удаляют все волокна стекловидного тела из передней камеры.
Данный способ позволяет обеспечить интраоперационную дополнительную поддержку для подвывихнутого хрусталика, снизить нагрузку на оставшиеся цинновые связки, предупредить выпадение волокон стекловидного тела в переднюю камеру во время удаления хрусталика, тем самым снизить травматичность оперативного вмешательства.
Способ поясняется фигурой, на которой изображена схема способа: позицией 1 обозначен коаксиальный ирригационно-аспирационный наконечник; 2 - хрусталик; 3 - радужная оболочка; 4 - цинновые связки; 5 - воздух; 6 -стекловидное тело.
Пример 1
Пациент К., 75 лет обратился в диагностическое отделение поликлиники ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на снижение зрения левого глаза, туман перед глазом. При сборе анамнеза пациент указал на постепенное снижение зрения в течение нескольких лет, со стороны глазной патологии операций не проводилось.
При обследовании Visus OS=0,4
Внутриглазное давление (ВГД) 19,0 мм. рт.ст.(пневмометрия)
OS: глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера неравномерна, радужка субатрофична, хрусталик помутнен в ядерно-кортикальных слоях, фако-иридоденез, Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона - за флером.
Диагноз: OS Осложненная катаракта, подвывих хрусталика 2 степени. Рекомендована и проведена факоэмульсификация катаракты по заявленному способу.
Осмотрен через 2 часа после операции. Пациент отмечает улучшение зрения. При биомикроскопии: роговица прозрачна, операционные доступы герметичны, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, зрачок 5,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Visus OS: 0,9; ВГД OS=18,0 мм. рт.ст. (пневмометрия). При биомикроскопии: роговица прозрачна, операционные доступы герметичны, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в правильном положении, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без особенностей. Пациент выписан из стационара.
Пример 2
Пациент М, 68 лет обратился в диагностическое отделение поликлиники ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на снижение зрения левого глаза, туман перед глазом. При сборе анамнеза пациент указал на постепенное снижение зрения в течение нескольких лет, со стороны глазной патологии операций не проводилось.
При обследовании Visus OS=0,2
Внутриглазное давление (ВГД) 21,0 мм. рт.ст. (пневмометрия)
Объективно: OS: глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера неравномерна, радужка субатрофична, хрусталик помутнен в ядерно-кортикальных слоях, фако-иридоденез, на 5 часах вулизируются волокна стекловидного тела, детали глазного дна не визуализируются. Диагноз: OS Осложненная катаракта, подвывих хрусталика 2 степени.
Рекомендованы и проведены факоэмульсификация катаракты по заявленному способу в сочетании с передней витрэктомией, при этом витрэктомия проведена до удаления хрусталика.
Осмотрен через 2 часа после операции. Пациент отмечает улучшение зрения. При биомикроскопии: роговица прозрачна, операционные доступы герметичны, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, зрачок 5,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Visus OS: 0,8; ВГД OS=18,0 мм. рт.ст. (пневмометрия). При биомикроскопии: роговица прозрачна, операционные доступы герметичны, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в правильном положении, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без особенностей. Пациент выписан из стационара.
Пример 3.
Пациент К., 59 лет обратился в диагностическое отделение поликлиники ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение нескольких лег, туман перед глазом. При сборе анамнеза пациент указал, что пользуется очками с детства для коррекции остроты зрения, со стороны глазной патологии операций не проводилось.
При обследовании Visus OD=0,1
Внутриглазное давление (ВГД) 19,0 мм. рт.ст. (пневмометрия)
Ультразвуковой А-метод: длина глаза 25,3 мм
Объективно: OD: глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера неравномерна, радужка субатрофична, хрусталик помутнен в ядерно-кортикальных слоях, фако-иридоденез, детали глазного дна не просматриваются. Диагноз: OD Осложненная катаракта, подвывих хрусталика 2 степени, миопия средней степени. Рекомендована и проведена лазерная экстракция катаракты по заявленному способу.
Осмотрен через 2 часа после операции: пациент отмечает улучшение зрения. При биомикроскопии: роговица прозрачна, операционные доступы герметичны, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, зрачок 4,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Visus OD: 0,9 ВГД OD=18,0 мм. рт.ст. (пневмометрия). При биомикроскопии: роговица прозрачна, операционные доступы герметичны, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в правильном положении, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, миопический конус, макулярная зона без особенностей. Пациент выписан из стационара.
Пример 4
Пациент К., 72 лет обратился в диагностическое отделение поликлиники ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение нескольких лет, туман перед глазом. При сборе анамнеза пациент указал, что со стороны глазной патологии операций не проводилось.
При обследовании Visus OD=0,05
Внутриглазное давление (ВГД) 23,0 мм. рт.ст. (пневмометрия)
Объективно: OD: глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера неравномерна, радужка субатрофична, хрусталик помутнен в ядерно-кортикальных слоях, фако-иридоденез, на 8 часах визуализируются волокна стекловидного тела, детали глазного дна не просматриваются.
Диагноз: OD Осложненная катаракта, подвывих хрусталика 2 степени. Рекомендована и проведена лазерная экстракция катаракты по заявленному способу в сочетании с передней вйтрэктомией, при этом витрэктомия проведена до удаления хрусталика.
Осмотрен через 2 часа после операции: пациент отмечает улучшение зрения. При биомикроскопии: роговица прозрачна, операционные доступы герметичны, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, зрачок 4,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Visus OD: 0,7 ВГД OD=18,0 мм. рт.ст. (пневмометрия). При биомикроскопии: роговица прозрачна, операционные доступы герметичны, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в правильном положении, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без особенностей. Пациент выписан из стационара.