СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УШИБА СПИННОГО МОЗГА НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ
METHOD OF PREDICTING SPINAL CORD CONTUSION AT CERVICAL LEVEL

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии, нейрохирургии и функциональной диагностики. Может быть применено при прогнозировании наличия ушиба спинного мозга в первые 72 часа после травмы, т.е. в острый период (S14.0 в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра) у взрослых с помощью исследования акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП). Регистрация вызванных потенциалов является неинвазивным методом исследования центральной нервной системы.
В настоящее время не существует нейрофизиологического метода способного прогнозировать наличие ушиба спинного мозга в первые 72 часа после травмы.
Травма шейного отдела позвоночника наиболее часто сопровождается травмой спинного мозга (40-60%) в сравнении с травмами других отделов позвоночника. Объективизация функциональных нарушений проводящих путей спинного мозга после травмы позвоночника легкой и средней степени тяжести методами нейровизуализации невозможны. В электрофизиологической диагностике используются методы диагностики, такие как электронейромиография (ЭНМГ), транскраниальная магнитная стимуляция и соматосенсорные вызванные потенциалы. По данным Климова B.C. первые проявления денервационных процессов можно увидеть через 7-10 дней после травмы и при наличии изолированного поражения сегмента спинного мозга, изменения могут не регистрироваться. Известно, что иннервация осуществляется из нескольких сегментов спинного мозга, и при повреждении одного сегмента и сохранности другого может затрудняться диагностика с помощью данного метода.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) позволяет получить представление о функциональном состоянии пирамидного тракта, определить степень поражения центральных двигательных путей, используется также для диагностики корешковых поражений. Недостатком данного метода является то, что продолжительность подавления мышечной активности в ответ на ТМС зависит не только от выраженности ингибиторной активности коры, но и от интенсивности ТМС. При увеличении интенсивности магнитного раздражения кортикальный тихий период удлиняется и может прерываться коротким всплеском мышечной активности (т.е. разделяться на две составляющие). Это затрудняет оценку и диагностику нарушений. Кроме того, ТМС противопоказана при наличии кардиостимулятора, при подозрении на аневризму сосудов головного мозга, при беременности. С осторожностью следует применять метод у больных эпилепсией, так как он может спровоцировать возникновение приступа.
Kramar J.K. et. al. в 2010 году предложил использовать соматосенсорные вызванные потенциалы (СВП) для диагностики травм спинного мозга. Так как существуют травмы, которые «трудно диагностировать с помощью терапевтического осмотра». Однако регистрация СВП происходит в стандартных точках, например, со срединного нерва, что применимо больше для травм на уровне С5-С6-С7, при верхнешейной травме изменения могут не регистрироваться. По результатам исследования Вишневского А.А. при травмах позвоночника результаты СВП зависят от характера и тяжести повреждений периферического нерва и сплетения, при этом СВП оценивают преимущественно функцию задних столбов спинного мозга и регистрация нормальных результатов не может гарантировать полного сохранения двигательной функции.
Крупина Н.Е. в 2007 году использовала акустические стволовые вызванные потенциалы для уточнения топического диагноза и распространенности функциональных нарушений при мальформации Киари I-й степени тяжести.
Вставская Т.Г. в 2011 году исследовала АСВП у пациентов с осложненной и неосложненной травмой шейного отдела позвоночника. Выявила, что при травме шейного отдела позвоночника изменяются параметры АСВП и происходят функциональные нарушения в стволовых структурах головного мозга. В данном исследовании оценивалось изменение АСВП при сотрясении головного мозга, которое сочеталось с травмой шейного отдела позвоночника. В приведенных материалах не исследовалась зависимость изменений АСВП от ушиба или сотрясения спинного мозга на шейном уровне.
Мы проанализировали изменения АСВП, характерные для осложненной травмы шейного отдела с ушибом спинного мозга, и использовали характерные параметры АСВП в качестве критериев диагностики степени повреждения спинного мозга (сотрясение спинного мозга, ушиб спинного мозга).
С учетом перехода шейного отдела спинного мозга в стволовые структуры головного мозга, общностью кровоснабжения из бассейна позвоночных артерий, тесной взаимосвязи венозного оттока и ирритации ствола головного мозга, представляет интерес исследование функциональных изменений шейного отдела спинного мозга и проводящих путей (ретикулоспинального, вестибулоспинального и тектоспинального) через акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП) для определения степени повреждения спинного мозга на шейном уровне, так как функциональные изменения АСВП могут наиболее близко отражать изменения, происходящие в шейном отделе спинного мозга после травмы. Способ может использоваться при многоуровневом повреждении шейного отдела спинного мозга. Возможно использование портативного аппарата еще на догоспитальном этапе.
Задача изобретения - прогнозирование ушиба спинного мозга с учетом АСВП в остром периоде после травмы шейного отдела позвоночника.
<mrow><mi>P</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><msup><mi>е</mi><mi>х</mi></msup></mrow><mrow><mn>1</mn><mo>+</mo><msup><mi>е</mi><mi>х</mi></msup></mrow></mfrac></mrow>
Поставленная задача решается тем, что вероятность наличия ушиба спинного мозга
. При исследовании АСВП после травмы шейного отдела позвоночника прогнозируется тяжесть повреждения спинного мозга в первые 72 часа после травмы. Согласно изобретению, были разработаны следующие прогностические критерии для верхнешейной травмы: удлинение межпикового интервала 1-5 и наличие диффузного поражения ствола головного мозга. Для нижнешейного отдела: удлинение латентности 5 пика и диффузное поражение стволовых структур головного мозга.
Сущность изобретения состоит в том, что каждый из вышеуказанных предикторов имеет определенный весовой коэффициент, сумма которых определяет вероятность диагноза ушиб спинного мозга.
Способ осуществляют следующим образом.
После травмы верхнешейного отдела позвоночника в остром периоде рассматриваются следующие значения переменных:
В: при наличии удлинения МПИ 1-5 В=1, в противном случае - В=0;
С: С=1 в случае наличия диффузного поражения при регистрации АСВП, в противном случае - С=0.
Указанные значения переменных включаются в следующее уравнение:
Х=-0,333+1,778В+0,667С,
<mrow><mi>P</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><msup><mi>е</mi><mi>х</mi></msup></mrow><mrow><mn>1</mn><mo>+</mo><msup><mi>е</mi><mi>х</mi></msup></mrow></mfrac></mrow>
;
Р - вероятность наличия ушиба спинного мозга;
е - общепринятая константа, е=2,7;
0,333 - коэффициент регрессионного анализа.
После травмы нижнешейного отдела позвоночника в острый период рассматривают следующие значения переменных:
В: В=1 в случае удлинения латентности 5 пика, в противном случае - В=0;
С: С=1 в случае диффузного поражения при регистрации АСВП, в противном случае - С=0.
Указанные значения переменных включаются в следующее уравнение:
X=-2,191+1,792B+3,584C,
<mrow><mi>P</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><msup><mi>е</mi><mi>х</mi></msup></mrow><mrow><mn>1</mn><mo>+</mo><msup><mi>е</mi><mi>х</mi></msup></mrow></mfrac></mrow>
;
В, С, - объясняющие переменные (предикторы).
Данное уравнение позволяет оценить, какова вероятность ушиба спинного мозга в конкретный момент времени у пациента при получении изменений вышеуказанных критериев с помощью регистрации АСВП.
Прогноз о наличии ушиба спинного мозга строится в случае Р>50%; при Р<50% - строится прогноз о сотрясении спинного мозга при наличии у пациента клинической картины ушиба спинного мозга.
Технический результат применения способа - повышение эффективности и точности прогнозирования повреждения спинного мозга в острый период травмы позвоночника.
Пример: Пациент В. 48 лет доставлен в стационар бригадой скорой помощи. Травма на рабочем месте во время тушения пожара упало на шею деревянное перекрытие, сознание терял, тошноты, рвоты не было, поступил с жалобами: на боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в правую руку, онемение в руках, парестезии в руках, слабость в правой руке. Объективно: ЧМН: без изменений. Сила снижена в правой руке до 4,0-4,5 баллов. Сух. рефлексы D>S, справа высокие, патологических рефлексов нет. Гипестезия С5-С7 справа. Нарушения глубокой чувствительности нет. Тазовых нарушений нет. Проведены обследования: МРТ шейного отдела позвоночника: признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника, пролапс диска на уровне С6-С7 с компрессией правого корешка, продольная связка на уровне С3-С7 реактивно изменена. Сигнал от спинного мозга не изменен. Отсутствие изменений по МРТ от спинного мозга, минимальный неврологический дефицит вызывали сложности в определении поражения спинного мозга после травмы, так как слабость в руке могла быть связана с корешковыми нарушениями. По изменениям АСВП (диффузные изменения стволовых структур на понто-мезэнцефальном уровне с удлинением латентности 5 пика).
Использование способа: в данном случае В=1, С=1. Подставляя данные переменные в уравнение, получаем:
Х=-2,197+1,792*1+3,584*1=3,179;
<mrow><mi>P</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><msup><mrow><mn>2,7</mn></mrow><mrow><mn>3,179</mn></mrow></msup></mrow><mrow><mn>1</mn><mo>+</mo><msup><mrow><mn>2,7</mn></mrow><mrow><mn>3,179</mn></mrow></msup></mrow></mfrac><mo>=</mo><mfrac><mrow><mn>9,06</mn></mrow><mrow><mn>10,06</mn></mrow></mfrac><mo>=</mo><mn>0,90</mn></mrow>
.
Таким образом, вероятность наличия у данного пациента ушиба спинного мозга составляет 0,90 или 90%. Так как в случае Р>50% строится прогноз о наличии ушиба спинного мозга, в данном клиническом случае мы можем сделать вывод, что у пациента имеет место ушиб спинного мозга. Лечебные мероприятия в данном случае должны проводиться в соответствии со стандартами, предусмотренными для данной нозологической формы.
При осмотре на 5-й день выявлена слабость в правой ноге до 4,0-4,5 баллов, в правой руке 4,0 балла, в левой руке 4,5 балла, сохранялась анизорефлексия D>S. С учетом клинических проявлений, результатов АСВП был выставлен диагноз: Закрытая вертебро-спинальная травма: ушиб спинного мозга на шейном уровне. Посттравматическая грыжа диска С6-С7. Трипарез. Были назначены гормоны, нейропротекторы, проведено оперативное лечение.