Индивидуальная профилактика повторных коронарных событий лиц с нестабильной стенокардией

евразийский кардиологический журнал

eurasian heart journal

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ КОРОНАРНЫХ СОБЫТИЙ ЛИЦ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Медведева Е. А., Гелис Л. Г., Русак Т. В., Русских И. И., Лазарева И. В., Шибеко Н. А.

Республиканский научно-практический центр Кардиология

Введение (цели/ задачи):

Оценить необходимость определения агрегации тромбоцитов у лиц с нестабильной стенокардией на стационарном и амбулаторном этапах наблюдения с выполнением последующей коррекции антитромботической терапии.

Материал и методы:

Обследовано 170 пациентов с нестабильной стенокардией (НС). Контрольную группу (КГ) составили 102 пациента со стандартным лечением антиагрегантами (клопидогрел 75 мг в сутки и ацетилсалициловая кислота (АСК) 75 мг в сутки). Основную группу представили 68 пациентов (ОГ), которым выполнялось динамическое наблюдение за агрегацией тромбоцитов для выявления первичной и вторичной резистентности к антиагрегантам с последующей коррекцией антиагре-гантной терапии. Для оценки резистентности тромбоцитов к антиагрегантам выполнялась агрегатограмма на анализаторе Мультиплейт ADP-test) на 5-7 сутки после назначе-

ния клопидогреля и аспирина, затем через 1, 3, 6, 9 месяцев наблюдения. Пациенты считались резистентными к клопидо-грелю при величине площади под кривой (АиС) ADP- теста (АиС) >60и (пороговое значение рассчитано ранее для лиц с НС), к аспирину при (АиС) ASPI- теста >52и.

Результаты:

При выписке в ОГ снижение чувствительности к АСК зарегистрировано у 13 (19,2%) лиц, к клопидогрелю у 15 (22 %) пациентов. Из 102 пациентов КГ выявлено снижение чувствительности к АСК в стандартной дозе у 18 (17,6%) лиц, к клопидогрелю у 22 пациентов (21,5 %) пациентов. В КГ высокая остаточная реактивность тромбоцитов (ВОРТ) выявлена у 40 лиц (39,2%), а в ОГ - у 28 (41,2%) пациентов. Таким образом, в исходном состоянии пациенты с нестабильной стенокардией ОГ и КГ были сопоставимы по выявленной резистентности к антиагрегантам. За 1 год наблюдения возвратная стенокардия развилась у 28 (27,4 %) лиц из КГ и у 7 (10,3 %) пациентов из ОГ (р=0,02), инфаркт миокарда зарегистрирован у 2 (1,9 %) пациентов из КГ и у 2 (2,9 %) лиц из ОГ. В КГ умерло 4 пациента (3,9 %) от острой коронарной недостаточности, в ОГ летальных исходов в течении года не было. Таким образом, в ОГ пациентов повторные коронарные события регистрировались достоверно реже, чем в КГ пациентов. В ОГ при АиС ASPI- теста> 52 и назначался «незащищенный» аспирин в дозе 75мг и проводилась коррекция сопутствующей терапии (отмена нестероидных противовоспалительных средств) с контролем агрегатограммы через 1 мес. При сохраняющейся нечувствительности к ацетилсалициловой кислоте доза АСК увеличивалась до 100 мг в сутки с контролем ASPI- теста через 1 месяц после увеличения дозы. При сохраняющейся гиперагрегации - доза АСК увеличивалась до 150 мг в сутки с последующим контролем ASPI-теста еще через месяц после увеличения дозы. Снижение высокой остаточной реактивности тромбоцитов (ВОРТ) через 1 месяц наблюдения зарегистрировано у 48

% лиц и к 3 месяцам контроля АиС ASPI- теста составил 52,3 ± 8,1 и, через 6 и 9 месяцев- 44,3 ± 7,4 и и 46,8 ± 9,1 и соответственно. В ОГ при выявленной резистентности к АСК постепенное наращивание дозировок «незащищенного» аспирина (75-150 мг) и коррекция сопутствующей терапии (дислипиде-мии, отмена НПВС) позволили преодолеть псевдорезистентность к АСК в 100% наблюдений. Для пациентов ОГ с ВОРТ на фоне приема клопидогреля по результатам агрегатограммы площадь под кривой (АиС) ADP- теста составила 71,6 ± 7,7 и через 7 дней лечения клопидогрелем. Для пациентов, чувствительных к клопидогрелю, показатель АиС ADP- теста на 7 сутки составил 40 ± 9,4 и. Практически у всех лиц высокая остаточная реактивность тромбоцитов (ВОРТ) сочеталась с дислипидемией, повышением уровня высокочувствительного СРБ, миелопероксидазы и тромбина. Пиковая концентрация тромбина у пациентов с ВОРТ и АиС ADP- теста более 60 и составила 302,5 ± 19,4 нМ, уровень высокочувствительного СРБ 5,3 ± 0,5 г/л, миелопероксидазы- 327 ± 21 пмоль/л. Снижение ВОРТ у лиц с резистентностью к клопидогрелю достигалось путем замены дженерика на оригинальный препарат или на тикагрелор, длительностью введения антикоагулянтов (фон-дапаринукс 2,5 мг в сутки до 10-12 дней), а также коррекцией сопутствующей терапии (отмена ингибиторов протонной помпы, коррекция дислипидемии). При выявленной резистентности к аспирину и клопидогрелю (у 25,8 % лиц), кроме вышеуказанных схем коррекции антитромбоцитарных препаратов, лицам высокого риска назначалась антикоагулянтная терапия (ривароксабан по 2,5 мг 2 раза в день) на амбулаторном этапе наблюдения.

Заключение:

Использование динамического наблюдения агрегации тромбоцитов у лиц с НС позволило своевременно выявлять ВОРТ на фоне приема антиагрегантов и проводить коррекцию лечения, что позволило уменьшить количество повторных кардиоваскулярных событий.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ 235^ ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА AGT В ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ СЕСРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У КВАЛИФИЦИРОВАННЫХ СПОРТСМЕНОВ

Муженя Д. В.1, Тугуз А. Р., Шумилов Д. С., Смольков И. В., Ашканова Т. М.2, Пшидаток А. Р.2, Кушу Л. Т.2, Татаркова Е. А.1

1ФБГОУ ВПО «АГУ», 2НИИ комплексных проблем

Введение (цели/ задачи):

Актуальным направлением в современной медицине спорта является поиск предикторов наследственной предрасположенности к развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), т.к. кардиоваскулярная патология у квалифицированных спортсменов в возрасте 12-35 лет регистрируется в 2,5 раза чаще, чем у лиц, не занимающихся спортом, а в 65% случаев обуславливает синдром внезапной смерти. Перспективными маркерами ранней диагностики болезней сердечного континуума (БСК) являются полиморфизмы генов ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы, в частности, ангиотен-зиногена -2 (АОТ) - мощного вазоконстриктора, играющего