СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СПАЗМА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ВО ВРЕМЯ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
METHOD OF PREDICTING SPASM OF CORONARY ARTERIES IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE DURING TRANSCUTANEOUS SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, интервенционной кардиологии, и может применяться для прогнозирования возникновения спазма коронарных артерий (КА) во время проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Прогнозирование коронароспазма (КС) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) сводится к верификации диагноза стенокардии с документально подтвержденным спазмом, а также к выявлению преобладающего фона вегетативной нервной системы. В повседневной кардиологической практике у больных с подозрением на ангиоспастическую стенокардию для провоцирования КС наиболее широко используют пробу с гипервентиляцией, холодовую пробу, а также пробы с физической нагрузкой, выполняемые в ранние утренние часы. Эти провокационные пробы вполне безопасны, однако они недостаточно чувствительны для диагностики коронарного спазма [Masuoka Т., Ajisaka R., Watanabe S., et al. Usefulness of hyperventilation thallium-201 single photon emission computed tomography for the diagnosis of vasospastic angina. Jap Heart J 1995; 36: 405-20]. Наиболее чувствительными для диагностики ангиоспастической стенокардии считают пробу с внутривенным введением производных лизергиновой кислоты или пробу с внутрикоронарным введением ацетилхолина.
Среди неинвазивных методов оценки вазомоторной формы эндотелиальной дисфункции (ЭД) наиболее распространенными являются проба с реактивной гиперемией D.S. Celermajer, 1992 [Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Noninvasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. - 1992; 340: 1111-1115] и проба с вазодилатацией, индуцированной локальной инфузией агониста мускариновых рецепторов ацетилхолина (АХ). Проба D.S. Celermajer часто применяется для оценки эндотелий-зависимой дилатации плечевой и коронарных артерий у человека, поскольку считается, что напряжение сдвига стимулирует выработку оксида азота эндотелием. Однако трактовка результатов пробы не всегда однозначна, существуют различия между реактивностью гладкомышечных клеток внутренних органов, кожи и скелетных мышц. Существует мнение, что максимальный поток крови в предплечье не связан с функцией эндотелия и продукция оксида азота не вносит значительного вклада в вазодилатацию, обусловленную реактивной гиперемией.
Суть пробы D.S. Celermajer (поток-опосредованная эндотелий-зависимая вазодилатация) заключается в УЗ-измерении диаметра плечевой артерии в состоянии покоя. Затем на плечо накладывается манжета сфигмоманометра (выше места визуализации плечевой артерии) и накачивается до давления, на 50 мм рт.ст. превышающего систолическое артериальное давление, на 5 минут. Диаметр плечевой артерии определяется на 30, 60, 90 секундах после удаления воздуха из манжеты. Изменение диаметра сосуда на 60 секунде оценивается в процентном отношении к исходной величине. В норме диаметр плечевой артерии увеличивается более чем на 10% от исходного уровня.
Проба с внутрикоронарным введением ацетилхолина отличается столь же высокой чувствительностью, как и проба с эргоновином (около 70%), но превосходит по специфичности (99%). К тому же проба с ацетилхолином в целом более безопасна, поскольку при внутрикоронарном введении ацетилхолина можно вызвать коронарный спазм в левой и правой коронарных артериях по отдельности, т.е. избирательно [Okumara К., Yasue H., Matsuyama К., et al. Sensitivity and speciflvity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. GACC 1988; 12: 883-8]. При внутривенном введении эргоновин (эргометрин) может вызвать одновременно спазм нескольких коронарных артерий и развитие тяжелой ишемии миокарда вплоть до возникновения инфаркта миокарда. Провокационная проба с ацетилхолином выполняет двойную функцию, позволяя исключить вазоспазм и выявить эндотелиальную дисфункцию, которая может ассоциироваться с неблагоприятным прогнозом [ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2003; 41: 159-68].
Известен способ определения эндотелиальной дисфункции и провоцирования коронароспазма: «Проба с внутрикоронарным введением ацетилхолина». Данный метод исследования сосудодвигательной функции эндотелия предложен P.L Ludmer в 1986 году [Ludmer P.L., Selvyn A.P., Shook T.L. et al. Paradoxical vasoconstriction induced by acetyl-choline in atherosclerotic coronary arteries // N. Engl. J. Med., 1986, Vol.51 3. P.1046-1051], и в ряде исследований доказана его высокая информативность. Способ заключается в последовательном введении возрастающих концентраций ацетилхолина, измерении диаметра коронарной артерии после каждой инфузии и/или прямым определением скорости коронарного кровотока. Ацетилхолин признан удобным индуктором, поскольку имеет достаточный диапазон безопасности [Грацианский Н.А., Качалков Д.В., Давыдов С.А. Связь реакции коронарных артерий на внутрикоронарное введение ацетилхолина с факторами риска ишемической болезни сердца. Кардиология, 1994, №12. С.21-26, Качалков Д.В., Давыдов С.А., Грацианский Н.А. Случаи различной реакции правой коронарной артерии на внутрикоронарное введение ацетилхолина. Кардиология, 1993, №9, С.76-79]. Введение ацетилхолина в неизмененное сосудистое русло сопровождается расширением сосуда, увеличением в нем скорости кровотока и определяется как эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД). Последующее введение нитроглицерина отражает эндотелий-независимую вазодилатацию (ЭНВД). Эндотелиальная дисфункция (ЭД) характеризуется снижением степени расширения сосуда вплоть до парадоксальной вазоконстрикции. Выявлена связь показателей теста с концентрацией ацетилхолина и ведущими факторами риска ИБС [Грацианский Н.А., Качалков Д.В., Давыдов С.А. Связь реакции коронарных артерий на внутрикоронарное введение ацетилхолина с факторами риска ишемической болезни сердца. Кардиология, 1994, №12, С.21-26]. Однако метод не применим в широкой клинической практике, а используется преимущественно в научно-исследовательских целях.
Известный способ является точным, специфичным, эффективным в отношении провоцирования и выявления коронароспазма во время коронароангиографии (КАГ). Вместе с тем при применении данного способа имеются некоторые отрицательные моменты.
1. Способ является технологически сложным и соответственно дорогостоящим.
2. Для выполнения известного способа необходима специальная подготовка квалифицированного обслуживающего медперсонала.
3. С точки зрения техники безопасности данный метод как хирургическая, инвазивная манипуляция является потенциально опасным дня обследуемого и не безвредным для исполнителей с позиции систематического воздействия на их организм рентгеновского облучения [Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Коронарография. - М.: Медицина, 1974. - 152 с.].
4. Учитывая сложность метода, снижается возможность его использования в предоперационном периоде ЧКВ для прогнозирования КС.
5. Авторами не предусматривается возможность использования интракоронарного введения ацетилхолина в прогностических целях и не разработано четких критериев для дооперационной оценки состояния реактивности миокарда и прогнозирования развития интраоперационного КС.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе сведений об известности способа прогнозирования спазма КА во время ЧКВ не обнаружено.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования спазма КА во время ЧKB, обеспечивающего объективность и простоту, расширение арсенала способов диагностики стенокардии с документально подтвержденным спазмом у больных ИБС.
Технический результат при использовании изобретения - получение критериев развития коронароспазма во время чрескожного коронарного вмешательства с целью принятия мер для его профилактики.
1
2
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. На этапе подготовки к КАГ, в помещении при комнатной температуре, натощак у больного электронным термометром измеряют температуру слизистой и кожи щеки, вычисляют их разницу (Δt1). Этот критерий, так называемый Δt - градиент между температурой базальной (слизистой щеки или прямой кишки) и кожной температурой (лица или нижних конечностей), широко известен в литературе по хирургии окклюзионных заболеваний конечностей (М.И. Лыткин и соавт. Возможности и реальности диагностики септического шока в хирургии. // Вести, хирургии. - 1982, - N 2. - С.3-8; Ю.М.Свитич. Кожная термометрия у больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей. // Акт. Вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей. - Тез. докл. Всесоюз. научн. конф. - М. Рязань. - 1987, - С.108-109; Ю.Р.Карабанов. Профилактика и коррекция интраоперационных нарушений регионарной гемодинамики конечностей в хирургии аорто-подвздошных и бедренно-подколенных окклюзии. - канд. дис. - М., - 1989, - 213 с.). При этом первый показатель температуры относительно стабилен, а второй изменяется под действием фармакологических препаратов. Далее больному в качестве вазодилататора дают per os препарат ксантинола никотинат (теоникол, компламин, ксавин) в терапевтической дозе 0,3 г (2 таблетки). Являясь ингибитором фосфодиэстеразы и способствуя накоплению циклического АМФ в клетках, ксантинола никотинат тем самым приводит к расслаблению гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Этот препарат выбран не случайно. В таблетированной форме он удобен для применения больными, относительно недорог и в большей степени лишен многих побочных эффектов, таких как резкое снижение артериального давления, характерных для другого вазодилататора - нитроглицерина. Затем через 15-20 минут вновь измеряют температуру слизистой и кожи щеки, повторно вычисляют их разность (Δt2). Далее рассчитывают температурный коэффициент (ΔТ) по формуле: ΔT=Δt-Δt, и при величине ΔT>1 прогноз развития интраоперационного коронароспазма считают маловероятным, а при величине ΔТ<1 - в значительной степени вероятным.
Способ прогнозирования КС во время ЧКВ с помощью коэффициента ΔТ, в ГУЗ Республиканский кардиологический диспансер, применен в дооперационном периоде у 132 больных, которым впоследствии была проведена коронарография по стандартной методике (Judkins М.Р. Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 1967, Nov; 89(5): 815-24), на которой документировался КС, далее пациентам, у которых КС сочетался с атеросклеротическим поражением, проводилась процедура ЧKB. Оценка гемодинамической значимости коронароспазма определялась на основании рентгенометрических измерений и степени сужения просвета КА>50%. Кроме того, регистрировались данные кожного дермографизма по стандартной методике (Ярош А.А. Нервные болезни. Киев: Вища школа, 1985) у всех 132 пациентов. При анализе различались 2 типа дермографической реакции: «красный» (вазодилатация - ВД) и «белый» (вазоспазм - ВС) дермографизм. Белый дермографизм наблюдался у 38 (28,8%) пациентов, у 34 пациентов из данной подгруппы (89,5%), также во время коронарографии/ЧКВ наблюдался гемодинамически значимый КС. Красный дермографизм наблюдался у 94 больных (71,2%), у 8 из них (8,5%) был определен КС во время КАГ/ЧКВ.
У 56 пациентов (42,4%) ΔT составил <1, кроме того, в данной подгруппе пациентов был отмечен коронароспазм у 42 больных (75%); у 76 больных (57,6%) ΔТ был >1, коронароспазм был отмечен у 27 больных (35,5%).
Для оценки диагностической ценности предлагаемого способа использовали общепринятые операционные характеристики, а именно чувствительность и специфичность, а для оценки прогностической вероятности рассчитали предсказательную ценность положительного теста и отрицательного теста и диагностическую точность метода [Власов В.В. Эффективность диагностических исследований - М.: Медицина, 1988. - 241 с.]. Результаты анализа диагностической точности предлагаемого способа представлены в таблице.
Чувствительность пробы определялась процентом положительных результатов предлагаемого способа у больных с документированным коронароспазмом. Специфичность определялась процентом отрицательных результатов предлагаемого способа у больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Предсказательную ценность положительного теста определяли как вероятность (в процентах) истинно положительных результатов среди всех положительных тестов. Предсказательная ценность отрицательного теста выражалась в процентном отношении истинно отрицательных результатов среди всех отрицательных тестов. Диагностическая точность метода означает долю истинных результатов среди всех результатов теста.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная Ф., 50 лет, поступила в клинику с целью проведения КАГ с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3. Накануне ангиографического исследования в палате при комнатной температуре, натощак у больной электронным термометром была измерена температура слизистой и кожи правой щеки, вычислена их разность (Δt1). Затем проведена компламиновая проба - даны per os две таблетки (0,3 г) ксантинола никотината. Компламиновая проба оказалась положительной - через 15 минут отмечена хорошая реакция в виде покраснения лица, ощущения жара, покалывания на лице. Вновь измерена температура слизистой и кожи правой щеки в тех же точках и рассчитана их разность (Δt2). Вычислен температурный коэффициент (ΔT), который составил 1,2, что больше 1, и соответственно прогноз развития коронароспазма у больной был расценен как маловероятный. Во время КАГ у пациентки было обнаружено однососудистое поражение КА - стеноз передней нисходящей артерии в 7-м сегменте 80%, по поводу которого было рекомендовано проведение ЧКВ в плановом порядке. Спастических реакций во время КАГ и последующей процедуры ЧКВ выявлено не было. В послеоперационном периоде у больной наблюдалась явная положительная динамика в виде отсутствия приступов стенокардии, значительное увеличение толерантности к физической нагрузке. Таким образом, имело место совпадение дооперационного прогноза и интраоперационной картины и послеоперационного периода.
Пример 2. Больной Р., 56 лет, госпитализирован для проведения КАГ, с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3. На компламиновую пробу выраженной реакции не отмечено. Температурный коэффициент (ΔT) составил 0,2. Во время КАГ у пациента было обнаружено сужение правой коронарной артерии во 2-м сегменте 75%, также при канюлировании устья правой коронарной артерии был обнаружен спазм его 60%, в сочетании с появлением болевого синдрома за грудиной в момент введения контрастного вещества. Во время ЧКВ по поводу сужения правой коронарной артерии также наблюдались осложнения в виде спазма устья ПКА, что проявлялось заклиниванием проводникового катетера, и приступом загрудинных болей. Этим был спровоцирован приступ фибрилляции желудочков, который потребовал незамедлительной дефибрилляции, а также интенсивной антиаритмической терапии. Это потребовало от оперирующего хирурга дополнительных усилий по восстановлению сердечной деятельности и нормального просвета КА. Также в послеоперационном периоде у пациента наблюдались приступы стенокардии, которые были с трудом купированы ингаляционным введением нитроглицерина.
Положительный эффект. Предлагаемый метод прост в обращении, удобен и может быть использован рентгенохирургами и анестезиологами для своевременного прогнозирования развития интраоперационного коронароспазма и принятия соответствующих мер по его профилактике и лечению. Такая тактика ведения позволяет сократить сроки лечения больного в стационаре и уменьшить число жизнеугрожающих интраоперационных осложнений.
Таблица
Диагностическая точность предлагаемого способа
Документированный коронароспазм (n=69)
Отсутствие коронароспазма (n=63)
Основная группа
Группа сравнения
Тест (+)
а - истинно положительный (n=42)
b - ложноположительный (n=14)
Тест (-)
с - ложноотрицательный (n=27)
d - истинно отрицательный (n=49)
1.
Чувствительность теста
(а/(а+с))*100
60,87%
2.
Специфичность теста
(d/(b+d))*100
77,78%
3.
Предсказательная ценность положительного результата
(a/(a+b))*100
75,0%
4.
Предсказательная ценность отрицательного результата
(d/(c+d))*100
64,47%
5.
Диагностическая точность предлагаемого способа
((a+d)/(a+b+c+d))*100
68,94%