Компьютеризация по состоянию здоровья

Больше половины рабочего времени врачей уходит на писанину, а медицинские карты часто теряются и фальсифицируются. Государство собирается ввести электронные медкарты, которые будут храниться в единой общероссийской базе. Детали дорогостоящей медицинской информатизации пока не прояснены. Можно предположить, что в электронной системе будет не только труднее утратить данные, но и сохранить их в тайне.

Направление на информатизацию

Врач-травматолог Александр Батурин, как и сотни его коллег, сетует на то, что 70% рабочего времени уходит на заполнение бумажек. "Недавно ко мне поступил мальчик с ушибленной раной головы,— вспоминает Батурин.— Я его осматривал и зашивал минут десять, еще двадцать — заполнял амбулаторную карту, журнал регистрации, журнал операции. Для других пациентов необходимо делать выписки, оформлять справки, больничные листы, вести журнал прививок, медикаментов. В стационаре ведется еще и история болезни".

Сократить бумажную волокиту, по замыслу чиновников из Минздравсоцразвития, можно с помощью 24 млрд руб.— столько планируется потратить в ближайшие два года на "модернизацию здравоохранения". По словам директора департамента информатизации Минздравсоцразвития Олега Симакова, в 2011--2012 годах будут созданы электронные карты во всех государственных медучреждениях и организована удаленная запись на прием к врачу. Следующий этап (с 2012 по 2015 год) — наполнение электронных медкарт. В целом за 10 лет работы на проект, по оценкам Симакова, понадобится 92-93 млрд руб. В Великобритании, по его словам, введение электронных систем в здравоохранении потребовало больше — $13 млрд.

В принципе электронные системы уже применяются в частных клиниках. Например, корреспондент "Денег" записывалась онлайн на прием в сеть клиник "Будь здоров". За сутки до визита к врачу я получила SMS с напоминанием о визите, а когда пришла в клинику, врач уже был знаком с моей "историей", хотя до этого я проходила лечение в другом филиале этой сети.

"Единая информационная система позволит пациенту при смене лечебного учреждения, а также в случае экстренных проблем со здоровьем избежать опасных и нежелательных медицинских вмешательств и назначений,— говорит Владимир Гераскин, вице-президент группы компаний "Медси".— Мы со временем планируем работать на рынке ОМС и готовы к интеграции в единую систему медицинских данных. При внедрении электронных медицинских карт пациент сможет выбирать удобное для него лечебное учреждение, это даст старт формированию конкурентного рынка медуслуг".

По данным президента Ассоциации развития медицинских информационных технологий Михаила Эльянова, во многих частных клиниках документация ведется по-прежнему от руки: специальное программное обеспечение есть менее чем в половине коммерческих учреждений. "Единых стандартов электронных медкарт нет, поэтому в одних клиниках это просто регистрационные записи, а в других — компьютерные карты, полностью заменяющие бумажную документацию, со всеми результатами анализов, рентгеновскими снимками. Качественные программы есть преимущественно в крупных учреждениях",— говорит Эльянов.

Андрей Борейко, директор по маркетингу компании "Пост Модерн Текнолоджи", занимающейся разработкой медицинских информационных систем, уверен, что в 2011 году компьютеризация медучреждений в России действительно начнется. "Раньше на нашу продукцию был спрос со стороны коммерческой медицины, теперь все больше заказов от госсектора,— говорит Борейко.— Мы входим в экспертную комиссию Минздравсоцразвития по разработке стандарта электронных медкарт". По его оценкам, программное обеспечение для одной крупной клиники стоит около 10 млн руб. "Оборудование коммерческой стоматологической клиники обойдется в сотни тысяч рублей. Стоимость рабочего места в зависимости от сложности выполняемых задач — 10-60 тыс. руб.",— прикидывает Андрей Борейко. Разработкой софта занимается несколько десятков российских компаний. По словам Борейко, компьютеры позволяют врачу экономить не более 20% времени приема. "С ведением бумажной документации время приема длилось 30 минут, электронные медкарты позволяют сократить его до 20-25 минут",— прикидывают эксперт. Экономия времени не главное. "В компьютерных системах прописаны планы лечения — это либо госстандарт (существуют сотни министерских инструкций-приказов), либо корпоративный стандарт, который не может быть хуже государственного. Врач не может назначать человеку процедуры, пропуская нужные шаги",— говорит Борейко. В августовском "топе" записей в русскоязычных блогах был репортаж израильтянки с ником dorinem, попавшей в воронежскую больницу: ей предложили сделать аборт, не проведя осмотр и не сделав анализы. Борейко считает, введение электронных медкарт позволит уменьшить количество нарушений, но не исключит человеческий фактор: врачи могут попросту не информировать компьютер о каких-либо своих действиях.

Одно дело — ввести электронные карты, другое — их вести. "В гематологическом отделении одной из столичных больниц появились компьютерные истории болезни,— вспоминает сотрудник фонда "Подари жизнь!" Лидия Мониава.— Компьютеров у врачей не было, их купили пациенты. Бабушки-врачи, в том числе заведующая, не умеют ими пользоваться. Как они вышли из положения? Когда я сидела в палате у подруги, к девушке с соседней койки косяками ходили доктора и клали ей на кровать метровые стопки бумаг. Пациентке после химиотерапии приходилось заносить данные в электронную систему".

Совсем другой уровень обращения с файлами отмечает Лидия Мониава в передовой американской клинике по лечению детских онкологических заболеваний "Сент Джуд" в Мемфисе. Каждый ребенок носит браслет с чипом. В любом помещении он может его прислонить к аппарату, и сотрудник получит нужную информацию.

Врач Юлия Скворцова, проходившая в этом госпитале практику, отмечает: данные пациентов клиники не попадают в общегосударственные базы. Такие базы в США вообще отсутствуют.

Вынужденное рассекречивание

Сохранить врачебную тайну в условиях, когда получить к ней доступ может любой работник системы здравоохранения, вряд ли возможно. Если человек попадает в больницу в другом городе или штате США, он сообщает координаты своих лечащих врачей, дает разрешение на разглашение информации о нем — только после этого одни врачи связываются с коллегами, чтобы те раскрыли данные пациента.

Но бумажное ведение дел не исчерпало себя даже в США. "Большинство мелких практик ведут бумажные дела,— говорит предприниматель Константин Бартенев, которому принадлежит компания, работающая в области EMR (Electronic Medical Records).— Устоявшейся единой системы передачи данных нет. При переезде вы можете самостоятельно передать свою медкарту другому врачу, или врачи с вашего согласия могут переслать информацию друг другу в электронном виде, если они работают с одинаковым программным обеспечением, что редкость". В США, по словам Бартенева, пока нет единого технического и инженерного решения для всех медицинских практик, хотя государство поощряет компьютеризацию медицины: в Нью-Йорке, к примеру, город субсидирует врачей и берет на себя две трети расходов по компьютеризации.

"Любая база данных взламывается,— уверен Александр Саверский, президент общероссийской общественной организации "Лига защитников пациентов".— В России 700 тыс. врачей, 3,5 млн человек работают в системе здравоохранения, и если все эти люди потенциально будут иметь доступ к истории болезни пациента, врачебная тайна неизбежно будет нарушена". "Правовой нигилизм и тотальная коррумпированность ведомств приведут к попаданию подобных баз в продажу,— соглашается адвокат Дмитрий Айвазян.— Нужна воля законодателей в субъектах федераций, именно они могут организовать законный заслон манипуляциям с медицинскими базами данных. Такой воли пока нет — существует лоббирование силовиками "частичной открытости" этой информации".

Инициаторы информатизации надеются, что их система будет хорошо защищенной. "Данные не будут храниться на рабочих местах (компьютерах) медицинского персонала,— объясняет Олег Симаков из Минздравсоцразвития.— Мы планируем в перспективе использовать на рабочих местах персонала так называемые "тонкие клиенты" — бездисковые компьютеры. Данные хранятся не на них, а на общем сервере учреждения или субъекта Российской Федерации, если используется модель построения информационной системы "программное обеспечение как услуга". Взломать такие серверы очень трудно, и у врачей не будет возможности скопировать информацию на внешний носитель со своего рабочего места без ведома пациента и администрации учреждения".

Пока же во многих учреждениях к медицинской документации имеют доступ даже санитарки, замечает врач Юлия Скворцова, за небольшое вознаграждение они дают почитать ее родственникам пациента. "Если медики захотят скрыть следы своих правонарушений, они это сделают и с электронными носителями,— говорит Алишер Захидов, юрист Общества защиты прав потребителей.— Эти системы внедряются исключительно для более прозрачного учета денежных средств в медучреждениях и для борьбы с приписками". Например, на форуме "Здоровье нации — основа процветания России" главврач медико-санитарной части администрации города Магнитогорска и ОАО ММК Марина Шеметова рассказала, что "служба внутреннего интернета" позволяет лучше вести финансовый контроль: за счет более тщательного учета медикаментов и расходных материалов удалось добиться их экономии на 30%.

«Вписывание в документы мертвых душ — повсеместное явление. В рачи достают из архива данные пациентов и что угодно для улучшения собственной отчетности»

История без белых пятен

Кипы бумаг, заполненные врачом, не помогут пациенту, если он попадет в реанимацию в бессознательном состоянии, не имея при себе копий этих бумаг. "Врачи скорой помощи не будут знать, есть ли у человека аллергия, можно ли вводить ему новокаин",— приводит пример врач-травматолог Александр Батурин. Если человек забыл о своей аллергии, у него может случиться анафилактический шок, скажем, от анестетика.

Пока федеральная система электронных медицинских карт не создана, тем, кому важна непрерывность собственной медицинской истории, приходится выкручиваться по старинке.

"Люди с гемофилией, эпилепсией, сахарным диабетом, аллергией обязательно должны носить специальные браслеты либо нагрудный кулон с запиской внутри, в которой указано, чем они страдают. Можно носить с собой заламинированный кусок бумаги с информацией о заболевании,— советует Юлия Скворцова.— Каждый человек может проставить в своем паспорте отметку о группе крови, и это лучше сделать даже в том случае, если у вас нет проблем со здоровьем". Сейчас, по словам врача, такие отметки есть разве что у постоянных доноров крови.

По словам Михаила Татарникова, эксперта НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением, при нынешнем качестве обследований и ведения медицинской документации бороться за сохранение всех фактов своей медицинской истории особого смысла нет: вряд ли через десять лет нынешние врачебные записи будут полезны. Хотя эксперт все-таки советует сохранять рентгеновские снимки, результаты анализов и данные ЭКГ.

Специализирующийся на медицинском праве юрист Дмитрий Темник рекомендует хранить у себя дома амбулаторные карты хроническим больным. Для этого достаточно при посещении поликлиники не вернуть карту в регистратуру или написать заявление на имя руководителя поликлиники о том, что медкарта потребовалась в связи с переездом. Документов, удостоверяющих переезд, у пациента обычно не спрашивают.

Право на документ

Впрочем, иногда карты на руки не выдают, и за право доступа к своим данным приходится бороться. "Федеральное законодательство определяет передачу гражданину копий медицинских документов, а не их оригиналов,— говорит Дмитрий Айвазян.— Медучреждения идут на разные ухищрения, чтобы затянуть выдачу копий карт недовольному пациенту. Медкарты теряются, фальсифицируются".

Адвокат вспоминает недавний случай в одной из областных больниц: в стационаре умер четырехлетний мальчик, дело по медицинскому нарушению попало в суд. "На судебном заседании мы узнаем, что у судьи появился клон медицинской карты ребенка, но уже с исправленными данными,— говорит Айвазян.— По этой причине судебно-медицинский эксперт отказывается проводить экспертизу. Наши заявления в прокуратуру о возбуждении уголовного дела по факту фальсификации документов никакого эффекта не дают".

По мнению Айвазяна, недобросовестные медработники, используя свою монополию на информацию, имеют возможность скорректировать данные "для прокурора". "История болезни не прошивается, листы не нумеруются, поэтому несложно заменить один лист на другой или вклеить еще один лист",— объясняет Дмитрий Темник. "Вписывание в документы мертвых душ — повсеместное явление. Врачи достают из архива данные пациентов и что угодно для улучшения собственной отчетности",— согласен травматолог Александр Батурин.

"Из всей первичной медицинской информации на столе судьи только 60% данных объективны,— говорит адвокат Айвазян.— Когда врачебные нарушения налицо и их не прикроешь никакими фальсификациями, медицинские документы демонстративно теряют. Появляются липовые акты, например, о залитии медицинского архива".

Можно спорить о том, удастся ли в электронном виде лучше чем в бумажном хранить медицинские данные и защищать их от подделки. Но несомненно, что информатизация позволит избежать такой всеобщей беды, как непонятность записей из-за того, что врач сделал их как курица лапой. Сейчас, замечает адвокат Дмитрий Айвазян, если текст в медицинском документе нечитабелен, доктора, как правило, его попросту не читают. И особо не ломают голову, что там написал предыдущий коллега.