Результаты профилактики и лечения посткастрационного остеопороза (после радикального лечения рака шейки матки миакальциком и эстрогенами)

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТКАСТРАЦИОННОГО ОСТЕОПОРОЗА

Л.А. АШРАФЯН, И.Б. АНТОНОВА, C.B. ИВАШИНА, Н.Б. АКОПОВА, О.И. АЛЕШИКОВА

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ

Цель исследования - изучение применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в сочетании с миакальциком (кальцитонином лосося) для лечения остеопороза после кастрации по поводу рака шейки матки Ia-IIb ст. Приведены результаты использования ЗГТ, миакальцика у 266 пациенток различного возраста. Установлено, что сочетание ЗГТ и миакальцика приводит к улучшению состояния минеральной плотности костной ткани в постменопаузе, позволяет значительно уменьшить болевой синдром (у 65% больных) в репродуктивном и перименопаузальном периодах. Ключевые слова: рак шейки матки, заместительная гормональная терапия, остеопороз, миакальцик.

ВВЕДЕНИЕ

Современные подходы к терапии ранних форм рака шейки матки позволили достигнуть стабильно высоких отдаленных результатов лечения. Пятилетняя выживаемость без рецидивов и метастазов составляет в среднем 98-85% для 1-2 ст. В этой ситуации радикальный объем лечения, приводящий к выключению функции яичников, выводит на первый план задачи, связанные с улучшением качества жизни больных [3]. Клинические исследования, показавшие, что в развитии рака шейки матки центральная роль принадлежит инфекционному агенту (вирусу папилломы человека), позволили сформировать доказательное мнение об относительной гормононезависимости данного заболевания и возможности более широкого использования заместительной гормональной терапии (ЗГТ) после удаления яичников. Необходимость лекарственной коррекции связана с нарушением обменно-эндокринных нарушений после хирургической и лучевой кастрации. Поздние обменные нарушения проявляются остеопорозом, атеросклерозом, трофическими изменениями кожи, слизистых оболочек, уро-генитального тракта. Остеопороз является одним из основных проявлений симптомокомплекса, сопровождающего выключение функции яичников. Это системное заболевание, характеризующееся потерей костного вещества и нарушением микроструктуры костной ткани, приводит к повышению хрупкости кости, сопровождаясь часто болевым синдромом [1, 2, 4]. Задача улучшения качества жизни пациенток не может быть реализована без адекватного решения этой проблемы. Согласно современным представлениям восполнение дефицита костной массы требует комплексного подхода. Повысившаяся за последние годы надежность ЗГТ значительно облегчает профилактику и лечение остеопороза [3]. Однако эффективность ее в ряде случаев значительно повышается при комбинации с такими лечебными средствами, как миа-кальцик, препараты кальция.

Целью настоящего исследования является определение эффективности комплексного лечения и профилактики осте-опороза с сочетанием ЗГТ и миакальцика у больных после радикального лечения рака шейки матки 1-11 с., а также выявление группы пациенток, в которой подобная интенсивная терапия остеопении и остеопороза имеет наилучшие результаты.

МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу исследования положен анализ показателей минеральной плотности костной ткани у 266 пациенток различного возраста, проходивших лечение в РНЦРР МЗ РФ в период с 1997 по 2002 г. по поводу рака шейки матки 1а-11Ь

стадий. Из них 84 находились в репродуктивном, 95 в перименопаузальном, 87 в постменопаузальном периодах. Все они подверглись хирургической или лучевой кастрации в ходе лечения основного заболевания. Спустя 2 года после специального лечения проводилось комплексное обследование. При отсутствии данных за прогрессирование рака пациентки начинали получать заместительную гормонотерапию, как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с миакальциком и препаратами кальция. Обследование, кроме общепринятых мероприятий (опрос, осмотр, ультразвуковая сонография органов малого таза и брюшной полости и т.д.), обязательно включало в себя остеоденситометрию. Лечение проводилось в течение 1 года, после чего оценивались его результаты. При отсутствии противопоказаний единственным критерием включения в исследование было согласие пациентки.

На основании клинических и лабораторных данных нами были исключены у больных заболевания, которые могли бы повлиять на метаболизм кальция (синдром мальабсорбции, заболевания печени, почек, щитовидной железы).

Оценка показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилась с использованием бифотонной рентгеновской абсорбциометрии на денситометре БТХ-200 ("О81еоше1ег", Дания). Измерение проводилось на дисталь-ном и ультрадистальном отделах предплечья нерабочей руки. Результаты оценивались по Т-критерию. Снижение минеральной плотности костной ткани более чем на 2,5 стандартного отклонения (ББ) трактовалось как остеопороз, на 1,0-2,5 ББ - как остеопения.

Выраженность болевого синдрома оценивали с помощью десятибалльной визуально-аналоговой шкалы.

Гормональная терапия проводилась с использованием широко применяемых в медицинской практике препаратов, таких, как Премарин, Прогинова, Цикло-Прогинова, Фемос-тон и т.д., в соответствии с общепринятыми показаниями и противопоказаниями [3,5].

Миакальцик (кальцитонин лосося) использовался в виде назального аэрозоля (в дозе 200 МЕ в сутки, через день), дискретным курсом (2 месяца - лечение, 2 месяца - перерыв). В течение года пациенткам проведено три двухмесячных курса терапии. Средняя продолжительность лечения собственно миакальциком составила 6 месяцев. Подобный интермит-тирующий вариант введения препарата в результате ряда проведенных исследований признан эффективным. Мы придерживались такой же точки зрения [6, 7, 8].

РЕЗУЛЬТА ТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика МПКТ пациенток через 2 года после специального лечения рака шейки матки и до начала замести-

ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 3/2003

а

4 я

5

>s о

СЕ

<U

И О ЦЭ

до лечения  послелечения 7,1

6

4,3 3,6

1

4

1,2

III

I - репродуктивный период, II - перименопауза, III - постменопауза

Рис. 1.

Выраженность болевого синдрома (в баллах) до и после

о

VD

!Т S

ч о

36,9 44

ЗГТ  ЗГТ+миакальцик

8,3

Уш r^L

МПКТ норма

остеопения

остеопороз

Рис. 2.

Состояние МПКТ у пациенток репродуктивного периода на фоне лечения

х

!Т S

ч о

10

36,8

27 4 ^В  ЗГТ  ЗГТ+миакальцик

14,7

12,6

5,4 3,1

1 1

МПКТ норма остеопения остеопороз

Рис. 3.

Состояние МПКТ у пациенток перименопаузального периода на фоне лечения

о

VD

Г S

ц о

МПКТ норма

остеопения остеопороз

Рис. 4.

Состояние МПКТ у пациенток постменопаузального периода на фоне лечения

а

я £

Периоды жизни

Рис. 5.

Изменение МПКТ на фоне терапии

тельной гормонотерапии представлена в табл. 1. На момент проведения данного исследования заболевшие в репродуктивном и перименопаузальном периоде находились в состоянии искусственной менопаузы. В группе больных, находящихся уже в возрасте естественной менопаузы, более существенную роль играет фактор естественной, возрастной потери минеральной плотности кости, что обусловливает более низкие, практически в 2 раза, исходные показатели МПКТ по сравнению с другими возрастными периодами. Особенностью более молодых больных (до возраста естественной менопаузы) можно считать формирование у них остеопении и остеопороза более быстрыми темпами. Однако 2 года после кастрации не являются достаточным временным промежутком для того, чтобы этот фактор проявился в полной мере (табл. 1).

86 пациенток предъявляли жалобы на боли в костях и суставах. Исходно выраженность болевого синдрома в баллах составила у пациенток репродуктивного периода - 4,3; перименопаузального периода - 6,0; постменопаузального периода - 7,1. 42 пациентки принимали только заместительную гормональную терапию, 44 пациентки сочетали прием гормональных препаратов с миакальциком. Результаты проведенного исследования показывают, что в группе пациенток на фоне ЗГТ не выявлено достоверного снижения болевого синдрома, в отличие от пациенток, получающих ЗГТ+ми-акальцик. Данные представлены на рис. 1 (р<0,05). После 12 месяцев лечения отмечено значительное уменьшение или исчезновение болевого синдрома у 65% пациенток репродуктивного и перименопаузального периодов, у 34% пациенток постменопаузального периода.

Все 266 пациенток получали ЗГТ с целью улучшения качества жизни подвергшихся лечению по поводу злокачественной опухоли. Коррекция снижения плотности кости являлась важной, но не единственной составляющей этой основной задачи. Поэтому 111 женщин, имеющих нормальную костную массу, с целью профилактики снижения минеральной плотности костной ткани и уменьшения болевого синдрома получали ЗГТ, а также миакальцик. 155 пациенток с остеопе-нией и остеопорозом получали препараты с лечебной целью. Результаты оценивались через 12 мес. В табл. 2 представлены данные остеоденситометрии по группам.

Как видно из табл. 2, выраженная положительная динамика отмечается в группе пациенток репродуктивного периода, получавших ЗГТ и миакальцик, у которых в 3 раза снижается частота остеопении, в 2 раза уменьшается число наблюдений с остеопорозом (рис. 2). Подобная, хотя и не столь явная тенденция сохраняется в группе пациенток, находящихся в перименопаузальном периоде (рис. 3). У больных в по-

Таблица 1

Распределение показателей МПКТ по возрастным группам до начала лечения

Периоды жизни Количество больных (n=266) Минеральная плотность костной ткани, n(%) •

Норма Остеопения Остеопороз

Репродуктивный 84 (100%) 47 (56,6) 27(32,1) 10(11,3) •

Перименопау-зальный 95

Постменопау-зальный 87 (100%) 22(25,3) 44(50,6) 21(24,1) •

Таблица 2

Распределение показателей МПКТ по возрастным группам через год от начала лечения

Периоды ЗГТ ЗГТ+ миакальцик

жизни МПКТ МПКТ

Норма Остео-пения Остео-пороз Норма Остео-пения Остео-пороз

Репродуктивный 100% 36,9% 8,3% 4,8% 44% 4,8% 1,2%

Перименопау-зальный 100% 27,4% 14,7% 5,4% 36,8% 12,6% 3,1%

Постменопау-зальный 100% 3,4% 33,7% 9,2% 9,2% 33,3% 5,7%

стменопаузальном периоде, получавших только ЗГТ, регистрируется увеличение количества случаев остеопении, за счет пациенток, имевших исходно нормальную МПКТ (рис. 4). Эти данные свидетельствуют о том, что реализация протектив-ного эффекта ЗГТ на кость в постменопаузе происходит далеко не всегда. Точкой приложения лекарственного воздействия миакальцика в организме являются остеокласты. Снижение скорости резорбции костной ткани способствует восстановлению МПКТ. Результаты исследования свидетельствуют о том, что использование миакальцика позволяет стабилизировать и увеличить показатели плотности кости. На рис. 5 представлены изменения МПКТ на фоне ЗГТ и ЗГТ+ми-акальцик через 12 мес. Сравнение групп по проценту прироста МПКТ демонстрирует ряд интересных моментов, подтверждающих вышесказанное. Позитивные результаты в увеличении МПКТ на фоне комплексной терапии с использованием ЗГТ и миакальцика имеются во всех группах. Наибольший прирост наблюдается в репродуктивном возрасте. У больных в постменопаузе совместное использование ЗГТ и миакальцика привело к увеличению МПКТ в 2 раза больше, чем при применении только ЗГТ.

Если рассматривать изменение интенсивности костных болей, то наши исследования свидетельствуют о несомненной клинической эффективности миакальцика практически во всех случаях. Заметное уменьшение болей начинало проявляться уже через месяц, достигая стойкого и довольно значительного снижения к концу лечения.

В заключение хочется отметить, что проводимое лечение ЗГТ + миакальцик достаточно хорошо переносилось пациентками. При использовании интраназальной формы миакаль-цика у 6 пациенток были жалобы на раздражение слизистой носа (ринит).

ВЫВОДЫ

• Заместительная гормонотерапия является эффективным

методом профилактики и лечения остеопороза у больных раком шейки матки, перенесших хирургическую или лучевую кастрацию.

В репродуктивном и перименопаузальном периодах включение в терапию миакальцика в сочетании с заместительной гормонотерапией повышает уровень минеральной плотности костной ткани. В постменопаузе в результате комплексного использования ЗГТ и миакальцика процент прироста МПКТ оказался в 2 раза больше, чем при применении только заместительной гормонотерапии.

Использование миакальцика во всех возрастных группах обеспечивает достаточно быстрый и существенный

обезболивающий эффект.

SUMMARY

The trial was aimed at studying the using hormone replacement therapy in comparison of miacalcic (calcitonin) for treatment of osteoporosis after castration in Ia-IIb cervical cancer women. It is describes the results of hormone therapy, miacalcic of 266 patients different periods of life. It is determine that such therapy leads to improvement of mineral bone mass in postmenopaysal women and allows to decrease bone pain (65%) in reproductive and perimenopausal patients.

Key words: cervical cancer, hormone replacement therapy, osteoporosis, miacalcic.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баркова Т.Б. Место назального аэрозоля миакальцика (кальцитонина лосося) в лечении и профилактике постмено-паузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 1. С. 39, 40.

2. Карелина С.Н. Эффективность интраназальной формы миакальцика у женщин с постменопаузальным остеопорозом // Климактерий. 2001. № 1. С. 15-20.

3. Прокопьева Т.А. Изменение гормонального статуса, минеральной плотности костной ткани и принципы заместительной гормональной терапии у женщин после радикального лечения рака шейки матки: Дис. ... канд. мед. наук. 2001. 118 с.

4. Торопцова Н.В., Демин Н.Б., Беневоленская Л.И. Миакальцик назальный спрей: эффективность и переносимость при лечении постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 2. С. 12,13.

5. Урманчеева А.Ф., Берштейн Л.М., Бурнина М.М., Зельдович Д.Р., Гамаюнова В.Б. и др. Заместительная гормонотерапия в коррекции постовариоэктомического синдрома у больных раком шейки матки: Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. С. 363, 364.

6. Peichl P., Rintelen B., Kumpan W., Broil H..Increase of axial and appendicular trabecular and cortical bone density in established osteoporosis with intermittent nasal salmon calcitonin therapy. Gynecol. Endocrinol., 1999, 13. Р. 7-14.

7. Silverman S.,Chesnut C.,et al. Salmon calcitonin nasal spray in osteoporosis: accrued 5-year worldwide data of the PROOF study. Bone. 1998, 23. S.174.

8. Thamsborg G., Storm T. et al. Effect of different doses of nasal calcitonin on bone mass. Calcif. Tissue Int.,1991,48: 302304.