СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА У ЛИЦ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ, СТРАДАЮЩИХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
METHOD OF PREDICTING RECOVERY OF SINUS RHYTHM IN PEOPLE WITH PERSISTING ATRIAL FIBRILLATION WITH METABOLIC SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для повышения эффективности лечения пациентов с персистирующей мерцательной аритмией на фоне метаболического синдрома.
Известен способ прогнозирования восстановления синусового ритма и сохранения его у лиц с мерцательной аритмией, основанный на анализе данных эхокардиографии. При выявлении гипертрофии и/или дилатации левого желудочка, дилатации левого предсердия, нарушений трансмитрального потока, порока сердца сохранение синусового ритма оценивается как маловероятное (патент на изобретение №2167596 RU “Способ прогнозирования сохранения синусового ритма после купирования мерцательной аритмии” от 27.05.2001).
Авторы предлагают после купирования мерцательной аритмии больному проводить эхокардиографию и доплер-эхокардиографию. Отмечают наличие или отсутствие гипертрофии левого желудочка, вычисляют скорость трансмитрального потока. Выясняют основные клинические данные: пол и возраст больного, наличие у него идиопатической фибрилляции предсердий, ревматического порока сердца, дилятационной кардиомиопатии. После этого по предложенной математической формуле рассчитывают срок сохранения синусового ритма в днях.
В качестве предиктора восстановления и эффективного сохранения правильного ритма предлагается также использовать длительность существования мерцания предсердий менее трех месяцев (Houghton AR. Determinants of successful direct current cardioversion for atrial fibrillation and flutter: the importance of rapid referral. British Journal of General Practice 2000; 50: 710-711), молодой возраст и малый функциональный класс заболевания (Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Verwer R, Lie KI. Prediction of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct-current electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991; 68 (1): 41-46). Благоприятными факторами признаны плазменный уровень NT-прекурсора мозгового натрийуретического пептида выше 1707 пг/мл (Sanna Т, Sonaglioni A, Pieroni M, Russo AD, Pelargonio G, Casella M, Zichichi E, Torre GL, Narducci ML, Bellocci F. Baseline NT-Pro-BNP Levels and Arrhythmia Recurrence in Outpatients Undergoing Elective Cardioversion of Persistent Atrial Fibrillation: A Survival Analysis. Indian Pacing and Electrophysiology Journal 2009; 9 (1): 15-24), плазменный уровень С-реактивного белка выше 3.09 мг/л (Wazni О, Martin DO, Marrouche NF, Shaaraoui M, Chung MK, Almahameed S, Schweikert RA, Saliba WI, Natale Al. С reactive protein concentration and recurrence of atrial fibrillation after electrical cardioversion. Heart 2005; 91: 1303-1305).
Злоупотребление алкоголем, напротив, относят к прогностически неблагоприятным факторам (Kuppahally SS, Foster E, Shoor S, Steimie AE. Short-term and long-term success of electrical cardioversion in atrial fibrillation in managed care system. International Archives of Medicine 2009; 2: 39-48).
Недостатки перечисленных способов - невысокая чувствительность и специфичность в группе лиц, страдающих метаболическим синдромом. Это объясняется существенным влиянием последнего на электрофизиологию миокарда предсердий, что может приводить к возникновению мерцательной аритмии даже при отсутствии значимых эхокардиографических находок.
3
Наиболее близким к заявляемому является способ группы немецких исследователей (Letsas KP, Weber R, Bürkle G, Mihas CC, Minners J, Kalusche D, Arentz T. Pre-ablative predictors of atrial fibrillation recurrence following pulmonary vein isolation: the potential role of inflammation. Europace 2009; 11 (2); 158-163). В качестве предикторов рецидива после успешной радиочастотной изоляции легочных вен у лиц с пароксизмальной/персистирующей фибрилляцией предсердий предлагается использовать помимо геометрии миокарда наличие артериальной гипертензии, повышенный индекс массы тела, увеличение уровня С-реактивного белка в плазме и лейкоцитов в периферической крови. Значения чувствительности и специфичности последнего критерия при количестве лейкоцитов более 6280/мм определены на уровне 70,4% и 69,7% соответственно.
Недостатком данного способа является отсутствие количественной оценки компонентов метаболического синдрома, что приводит к потере информации. Кроме того, результаты, полученные у пациентов кардиохирургической клиники, некорректно экстраполировать на всю группу лиц, страдающих мерцанием предсердий.
Техническим результатом изобретения является повышение точности прогнозирования восстановления синусового ритма и его дальнейшего сохранения у лиц со впервые возникшей мерцательной аритмией, страдающих метаболическим синдромом (по определению ВНОК 2007). Предлагаемый способ позволяет изначально правильно выбрать стратегию лечения, а именно контролировать ритм или частоту сердечных сокращений, и избежать побочных эффектов фармакологической/электрической кардиоверсии.
Технический результат достигается тем, что степень выраженности компонентов метаболического синдрома у пациента определяют в баллах (табл.1). Оценку осуществляют у пациентов обоего пола старше 15 лет с мерцанием предсердий, документированным впервые в жизни. Анализ не проводили у лиц, имеющих другие, кроме метаболического синдрома, причины расстройства сердечного ритма: ишемической болезни сердца, пороков сердца, кардиомиопатии, легочного сердца, тиреотоксикоза, злоупотребления алкоголем, интоксикации и прочих.
У пациента измеряют окружность талии в положении стоя посередине между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости. Систолическое и диастолическое давление изучают методом Короткова в положении сидя. После коррекции дефицита пульса вычисляют среднюю величину трех последовательных измерений с интервалами в 5 минут. Уровни глюкозы, холестерина и триглицеридов определяют в плазме крови при поступлении, но не ранее чем через 2 часа после еды.
Таблица 1
Оценка степени выраженности компонентов метаболического синдрома в баллах
Показатель
0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
Окружность талии, см
мужчины
менее 95
от 95 до 124
от 125 до 154
155 и более
женщины
менее 80
от 80 до 109
от 110 до 139
140 и более
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст.
менее 140
от 140 до 159
от 160 до 179
180 и более
Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст.
менее 90
от 90 до 99
от 100 до 109
110 и более
Триглицериды плазмы, мМ/л
1,70 и менее
от 1,71 до 3,49
от 3,50 до 5,59
5,60 и более
Холестерин - липопротеиды плазмы высокой плотности, мМ/л
мужчины
1,00 и более
от 0,51 до 0,99
0,50 и менее
-
женщины
1,20 и более
от 0,61 до 1,19
0,60 и менее
-
Холестерин - липопротеиды плазмы низкой плотности, мМ/л
3,00 и менее
от 3,01 до 3,99
4,00 и более
-
Глюкоза плазмы крови натощак, мМ/л
6,10 и менее
-
от 6,11 до 6,99
7,00 и более
Оценивают в баллах выраженность отдельных компонентов, определяют индекс метаболического синдрома (ИМС) по формуле:
ИМС = окружность талии (баллов) + систолическое АД (баллов) + диастолическое АД (баллов) + триглицериды (баллов) + холестерин ЛПНП (баллов) + холестерин ЛПВП (баллов) + глюкоза (баллов)
Полученную величину индекса метаболического синдрома используют в качестве предиктора восстановления и дальнейшего сохранения синусового ритма, диапазон возможных колебаний показателя от 0 до 19 баллов.
Диагностическую ценность предлагаемого показателя изучили у 89 пациентов со впервые документированным мерцанием предсердий. С антиаритмической целью использовали пропафенон, пероральный прием в дозе 600 мг, а также кордарон по 5 мг/кг внутривенно капельно. Исходы лечения представлены в таблице 2.
Таблица 2
Эволюция мерцания предсердий в зависимости от величины индекса метаболического синдрома (количество пациентов)
Показатель
Баллы
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Спонтанное восстановление синусового ритма в течение нескольких часов
3
2
3
2
2
1
2
1
2
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
Восстановление синусового ритма в течение нескольких часов на фоне использования антиаритмических препаратов
0
0
0
0
0
3
0
0
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
Восстановление синусового ритма спустя 1 сутки и более на фоне использования антиаритмических препаратов
0
0
0
0
0
2
1
2
3
3
4
2
2
1
1
0
0
0
0
0
Восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии на фоне неэффективной медикаментозной терапии
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
Рецидив устойчивого мерцания предсердий в течение 1 месяца после восстановления синусового ритма любым способом
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
2
2
1
2
2
2
4
5
Сохранение мерцания предсердий, пациентов
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2
1
2
4
5
Всего пациентов
3
2
3
2
2
6
3
4
7
6
6
3
6
4
3
4
3
4
8
10
У лиц, имевших ИМС от 0 до 4 баллов, наблюдалось спонтанное восстановление синусового ритма в течение 3-4 часов и устойчивое его сохранение в дальнейшем. Величина индекса от 5 до 9 баллов соответствовала затяжному существованию фибрилляции предсердий, причем ее удалось купировать во всех случаях с помощью антиаритмических препаратов или электрической кардиоверсии. Исход лечения в группе ИМС от 10 до 14 баллов был неопределенным: самостоятельное прекращение мерцания у 1, восстановление ритма на фоне медикаментозной/электрической кардиоверсии у 15, сохранение/возобновление мерцания предсердий у 7. Значения индекса 15 и выше ассоциировались с провалом стратегии контроля ритма - ни у кого из этих пациентов не удалось добиться устойчивого синусового ритма.
Таким образом, величина индекса от 0 до 4 баллов позволяет прогнозировать спонтанное восстановление синусового ритма, от 5 до 9 баллов соответствует эффективному восстановлению синусового ритма с помощью медикаментозной/электрической кардиоверсии, при значении от 10 до 14 баллов результат лечения неопределенный, ИМС 15 баллов и выше ассоциирован с переходом мерцания в постоянную форму.
Приводим примеры использования индекса метаболического синдрома.
2
Больной X., 1960 года рождения, госпитализирован в кардиологическое отделение с диагнозом: Впервые возникшее мерцание предсердий изолированного характера. Жаловался на быстрое неритмичное сердцебиение, возникшее 4 часа назад впервые в жизни без каких-либо причин. Раньше ничем, кроме простудных заболеваний, не болел. На исходной ЭКГ мерцание предсердий, нормограмма, ЧСС 145 уд./мин. Результаты обследования: ИМТ 28,5 кг/м, окружность талии 96 см (1 балл), артериальное давление после коррекции тахисистолии (обзидан 10 мг внутривенно) 140/90 мм рт.ст. (2 балла), триглицериды 1,5 мМ/л (0 баллов), холестерин липопротеидов низкой плотности 2,5 мМ/л (1 балл), холестерин липопротеидов высокой плотности 0.9 мМ/л (1 балл), глюкоза плазмы натощак 5,5 мМ/л (0 баллов). ИМС составил 4 балла, учитывая это, предпринята выжидательная тактика, спустя 3 часа восстановился синусовый ритм.
2
Больная С., 1964 года рождения, госпитализирована в кардиологическое отделение с диагнозом: Впервые возникшее мерцание предсердий. Артериальная гипертония первой степени, риск 2. Ожирение первой степени. Жаловалась на внезапно возникшее сердцебиение давностью 60 минут. В анамнезе гипертоническая болезнь в течение 5 лет с максимальным зарегистрированным АД 180/100 мм рт.ст., принимает престариум 5 мг/сут. На исходной ЭКГ мерцание предсердий, нормограмма, ЧСС 150 уд./мин, нарушение реполяризации без существенного смещения ST. Результаты обследования: ИМТ 30.1 кг/м, окружность талии 85 см (1 балл), артериальное давление после коррекции тахисистолии (обзидан 10 мг внутривенно) 150/90 мм рт.ст. (2 балла), триглицериды 1.4 мМ/л (0 баллов), холестерин липопротеидов низкой плотности 2.4 мМ/л (0 баллов), холестерин липопротеидов высокой плотности 1.5 мМ/л (0 баллов), глюкоза плазмы 6.5 мМ/л (2 балла). ИМС составил 5 баллов. По требованию больной решено ввести кордарон, однако через 15 минут спонтанно восстановился синусовый ритм. Указанный пример иллюстрирует предпочтительность выжидательной тактики, что можно было прогнозировать по уровню ИМС.
2
Больной А., 1957 года рождения, госпитализирован в кардиологическое отделение с диагнозом: Впервые возникшее мерцание предсердий. Ожирение второй степени. Артериальная гипертония третьей степени, риск 3. Дислипидемия. Сахарный диабет впервые выявленный. Поступил спустя 5 часов от начала приступа быстрого сердцебиения, слабости. В анамнезе гипертоническая болезнь в течение 10 лет с максимальным зарегистрированным АД 210/120 мм рт.ст., принимает конкор 10 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут. На исходной ЭКГ фибрилляция предсердий, ЭОС горизонтальная, ЧСС 120 уд./мин, снижение вольтажа. Результаты обследования: ИМТ 37.2 кг/м, окружность талии 162 см (3 балла), артериальное давление после коррекции дефицита пульса (обзидан 5 мг) 170/110 мм рт.ст. (5 баллов), триглицериды 5.2 мМ/л (2 балла), холестерин липопротеидов низкой плотности 4.5 мМ/л (2 балла), холестерин липопротеидов высокой плотности 0.5 мМ/л (2 балла), глюкоза плазмы 7.5 мМ/л (3 балла). ИМС составил 17 баллов. С целью восстановления синусового ритма больному назначался пропафенон перорально (600 мг однократно), затем кордарон перорально (600 мг/сут 7 дней, затем 400 мг/сут 6 дней). Дальнейший прием антиаритмического препарата оказался невозможным из-за побочного действия (удлинение корригированного QT до 500 мс, возникновение групповой желудочковой экстрасистолии). Спустя 3 недели от начала заболевания после подготовки выполнена успешная электрическая кардиоверсия разрядом в 5.0 кВ. Через 2 недели у больного вновь документировано мерцание предсердий. Пример иллюстрирует существенное удлинение сроков лечения (35 дней), увеличение риска лечения (проаритмогенное действие кордарона, возможность геморрагических осложнений в ходе назначения гипертонику антикоагулянта перед кардиоверсией, риск самой кардиоверсии и связанной с ней анестезии) при неудовлетворительном его результате. Исход заболевания можно было прогнозировать по уровню ИМС, составившему 17 баллов.
Таким образом, предлагаемая методика содержит новые шаги: использование балльной оценки у пациента со впервые выявленной мерцательной аритмией на фоне метаболического синдрома следующих показателей: окружности талии, артериального давления, плазменного уровня триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, глюкозы. Установлено, что сумма баллов от 0 до 4-х позволяет прогнозировать спонтанное восстановления ритма (кардиоверсия не показана); при сумме баллов от 5-ти до 9-ти прогнозируют хороший эффект медикаментозной/электрической кардиоверсии; при величине от 10-ти до 14-ти результат лечения неопределенный; уровень 15-19 баллов является маркером формирования постоянной формы мерцания предсердий (кардиоверсия не показана, используются препараты для контроля ЧСС). Использование предлагаемого способа прогнозирования позволит рационально выбирать стратегию лечения мерцания предсердий, снизить вероятность побочного действия антиаритмических препаратов и осложнений кардиоверсии, уменьшить сроки лечения и его стоимость.