СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF ADVANCED DESTRUCTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и торакальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных распространенным деструктивным туберкулезом легких, в т.ч. при его хронических и осложненных формах.
Существующие методы лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких не совершенны. Это вызвано тем, что оперативные вмешательства, особенно у ослабленных больных распространенным деструктивным туберкулезом легких, сопровождаются большой травматичностью, выраженной кровопотерей, высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений и значительной летальностью.
Известен способ лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких путем применения торакопластики. Торакопластика - хирургическая операция, заключающаяся в резекции ребер и производимая с целью уменьшения объема грудной клетки (Большая медицинская энциклопедия: [в 30-ти т. АМН СССР]. Гл. ред. Б.В. Петровский. - 3-е изд. - М.: Советская энциклопедия. - Т.25, с.166-168). Однако возможности ее ограничены из-за значительной травматичности (особенно у ослабленных больных), высокой частоты развития послеоперационных осложнений и связанной с ними летальностью.
Наиболее близким аналогом, который можно взять за прототип, является способ хирургического лечения осложненного туберкулеза легких, заключающийся в трансстернальной, трансперекардиальной окклюзии главного бронха (Хирургическое лечение туберкулеза легких / Под ред. Л.К. Богуша. - М.: Медицина, 1979, 296 с. ил., стр.209).
Однако известный способ может сопровождаться тяжелыми осложнениями, такими как развитие гнойного перикардита, аррозией культи легочной артерии и легочных вен со смертельным кровотечением, пневмонией единственного легкого, расхождением грудины с развитием острого медиастинита, нагноением послеоперационной раны. Кроме того, известно, что у больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких имеется выраженный вторичный иммунодефицит, что часто приводит к реканализации свища и несостоятельности культи резецированного главного бронха.
Предлагаемый способ хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких путем создания селективной экстраплевральной компрессии на главный бронх заднебоковыми отрезками фрагментированных VI-VII ребер, свернутых в ролл, с наложением пришивной давящей повязки позволяет достичь повышения эффективности лечения путем достижения состояния гиповентиляции и ателектаза в легком, пораженном туберкулезом, создающего условия для его излечения. Кроме того, значительным преимуществом заявляемого способа лечения является то, что лечебный ателектаз легкого создается экстраплеврально, т.е. извне, не проникая в плевральную полость, что решительным образом снижает травматичность вмешательства. Важнейшим положительным фактором заявляемого метода является отсутствие резекции бронха и легкого на фоне значительного снижения репарационных процессов у иммунодефицитных больных распространенным деструктивным туберкулезом легких.
Способ осуществляется следующим образом. Операцию проводят в условиях классической тотальной внутривенной анестезии. В положении больного на животе рассекают кожу и подкожную клетчатку, над заднебоковыми отрезками VI-VII ребер справа или слева (в зависимости от стороны патологического процесса). После этого производится фрагментация заднебоковых отрезков VI-VII ребер путем поднадкостничной резекции участков этих ребер длиной 1-1,5 см на расстоянии 3-4 см друг от друга в 5-6 местах на протяжении отрезков этих ребер (Фиг.1). Затем межреберные мышцы пересекаются выше VI и ниже VII и по средней или задней аксиллярной линии заднебоковых отрезков фрагментированных ребер. После чего лоскут из фрагментированных заднебоковых отрезков VI-VII ребер вместе с межреберными мышцами сворачиваются в ролл, который укладывается экстраплеврально в проекции главного бронха. Кожа с подкожной клетчаткой зашиваются. Над местом выполненного оперативного вмешательства укладывается плотно свернутый валик из стерильного текстиля и пришивается крест-накрест к коже. Таким образом, при плотном затягивании узлов нитей валик из текстиля (1, Фиг.2) давит на сформированный ролл из фрагментированных заднебоковых отрезков VI-VII ребер (2, Фиг.2), которые в свою очередь производят компрессию на главный бронх (3, Фиг.2).
Пример. Больная 29 лет поступила в туберкулезное легочно-хирургическое отделение 09.02.2012 г. с диагнозом инфильтративный туберкулез средней и нижней долей правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ+. Острая эмпиема правой плевральной полости с бронхоплевраторакальным свищом. Дренаж плевральной полости ДН II.
Больная поступила переводом из другого учреждения со спонтанным гидропневматораксом справа, дренажем правой плевральной полости (дренирование 23.01.2012 г.).
Больная в течение 6 месяцев. Проводимая консервативная антибактериальная терапия вместе коллапсотерапией (лечебный пневмоперитонеум) к успеху не привели. Попытки произвести временную акклюзию бронха поролоном, также эффекта не дали. Свищ продолжал функционировать.
Заключение бронхофиброскопии от 07.02.2012 г.: Туберкулез бронхов. Бронхонодулярный свищ правого главного бронха. Инфильтративный туберкулез крупных бронхов правого легкого. Стеноз устья промежуточного бронха I степени. Стеноз BS9 справа III степени.
09.02.2012 г. выполнена операция санационная видеоторакоскопия справа под общей анестезией.
На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки правое легкое не расправлено на 1/3 гемиторакса.
Учитывая то, что проведенные лечебные мероприятия к успеху не привели, 16.02.2012 г. произведена операция костно-мышечная торакопластика с селективной компрессией правого главного бронха (операция выполнена по предлагаемому способу).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Легкое расправилось. Состояние больной улучшилось. Наступила стабилизация туберкулезного процесса.
03.03.2012 г. в удовлетворительном состоянии больная была переведена в отделение легочного туберкулеза для дальнейшего лечения.
Заявленный способ применен у 5 пациентов с прогрессирующим туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью. У всех больных была достигнута положительная динамика и стабилизация процесса.
Заявляемый способ позволяет проводить селективное экстраплевральное хирургическое лечение распространенного деструктивного туберкулеза легких, в т.ч. при его хронических и осложненных формах, позволяет избежать большую травматичность, выраженную кровопотерю и значительную летальность, а также высокую частоту интра- и послеоперационных осложнений, таких как развитие гнойного перикардита, аррозия культи легочной артерии и легочных вен со смертельным кровотечением, пневмония единственного легкого, расхождение грудины с развитием острого медиастинита, реканализация свища и несостоятельность культи резецированного бронха. Кроме того, малотравматичность способа позволяет расширить показания к его применению у ослабленных больных и у больных, имеющих показания к другим видам лечения.