СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВ ПРЯМОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА ПУТЕМ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
METHOD FOR TREATMENT OF RECTAL ULCERS IN PATIENTS WITH CROHN'S DISEASE BY AUTOTRANSPLANTATION OF HEMATOPOIETIC STEM CELLS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может использоваться для лечения язв прямой кишки у пациентов с болезнью Крона путем аутотрансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Болезнь Крона (БК), представляет одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной медицине, требующей постоянной дорогостоящей и не лишенной побочных эффектов терапии. Наряду с ростом осложненных форм течения данного заболевания, увеличивается и хирургическая активность. (Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона.// Колопроктология 2017;2(60):7-29).
В патогенезе любого заболевания, в том числе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), принимает участие большое количество биологически активных веществ, гормонов и других регуляторов воспаления. Данное обстоятельство нельзя не учитывать при лечении перианальной формы поражения при Болезни Крона, в частности, при лечении язв прямой кишки. Учитывая данные обстоятельства, внимание клиницистов привлекла клеточная терапия, как один из методов биологической терапии (Князев О.В. Клеточная терапия рефрактерных форм болезни Крона / О.В. Князев, А.И. Парфенов, П.Л. Щербаков, И.Н. Ручкина, А.Г. Конопляников. Клеточные технологии в биологии и медицине. 2013; 3: 145-152).
Уникальное свойство стволовых клеток - способность находить место, где имеется патологический процесс и необходимость регенерации тканей. Попадая в патологический процесс, они начинают дифференцироваться в те клетки, которые оказались повреждены.
Анализ современной научной литературы позволяет сделать вывод, что клеточная терапия воспалительных заболеваний толстого кишечника предполагает 2 подхода:
1. Иммуносупрессия с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток;
2. Применение мезенхимальных стволовых клеток, обладающих как иммуно-супрессивным, так и регенеративным действием.
В лечении болезни Крона накоплен значительный опыт применения как гемопоэтических стволовых клеток костного мозга, выделенных из пуповинной и периферической крови, так и мезенхимальных стволовых клеток, тоже выделенных из костного мозга или пуповинной крови, а также амниотической жидкости, жировой ткани (Nasadyuk СМ. Stem Cell Therapy In The Treatment Of Inflammatory Bowel Disease Gastroenterology&Hepatology: Open Access. 2014). Мезенхимальные стромальные клетки (MCK) обладают иммуномодулирующими свойствами, большим регенеративным потенциалом и применяются в комплексной терапии воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) (Aguilera-Castro L, Ferre-Aracil С, Garcia-Garcia - de-Paredes A, Rodriguez - de - Santiago E, Lopez-Sanroman A. Management of complex perianal Crohn's disease. Ann Gastroenterol. 2017; 30 (1): 33-44. doi: 10.20524/aog.2016.0099 с 2008 г.) В настоящее время они также применяются для лечения свищевой БК и перианальных свищей.
Считается, что внутривенное (в/в) введение МСК оказывает системный иммуномодулирующий эффект, способствующий восстановлению поврежденных тканей.
Системное введение мезинхимальных стволовых клеток (МСК) у пациентов с Болезнью Крона требует проведения высокодозной иммуносупрессивной терапии, иначе не будет достигнут эффект уничтожения патологических аутореактивных клеток иммунной системы пациента, что усложняет методику забора и введения клеточного материала, а также столкновения с законодательством по применению стволовых клеток на территории Российской Федерации. Так же, применением МСК ограничено высоким риском развития инфекционных осложнений вследствие их иммуносупрессивного действия, эмболиями, связанными с использованием сывороток при культивировании клеток, а так же возможной иммуногенности самих клеток.
Пациенты с перианальной формой поражения, в частности с язвами прямой кишки, требуют прицельного внимания. При отсутствии должного системного процесса, данный контингент больных не подвергается иммуносупрессивной или биологической терапии и альтернативой является только проктэктомия с выведением постоянной колостомы. В связи с этим возникает необходимость разработки миниинвазивной методики и локального воздействия на язвенные поражения прямой кишки.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения, миниинвазивность, локальное воздействие на дефект язвы, снижение травматичности.
Указанный технический результат достигается в способе лечения язв прямой кишки у пациентов с болезнью Крона путем аутотрансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), в котором осуществляют эндоскопическое введение ГСК внутрислизисто в края язвенного дефекта прямой кишки в объеме 8 мл, при этом поверхность язвенного дефекта условно делят на 16 секторов, в каждый из которых равномерно по внешнему периметру язвенного дефекта вводят по 0,5 мл ГСК, полученных предварительно путем забора 200 мл костного мозга в области левого и правого гребней подвздошной кости пациента.
Способ иллюстрируется фиг. 1, 2, где на фиг. 1 - пункция правого подвздошного гребня; на фиг. 2 - введение ГСК внутрислизисто под язву прямой кишки.
Способ осуществляют, например, следующим образом:
Первым этапом, в положении больного лежа на спине под внутривенной анестезией с м/а Sol. Lidocaini 1% - 15 мл, выполняют пункцию 1 подвздошного гребня 2 (правого) в трех точках (Фиг. 1) - выполнен забор 100 мл костного мозга, аналогичная пункция выполнена в области левого гребня подвздошной кости - забор 100 мл препарата костного мозга, разведенного раствором Гепарина, препарат помещен в контейнер - гемаконд, разбавлен 80 мл раствора Гелофузин 6%. Лабораторным путем культивируются аутологичные гемопоэтические клетки. Общий объем 200 мл костного мозга представляется нам достаточным для получения 8 мл клеточного материала с концентрацией СД 34+от 4 до 8%. Область забора -гребни подвздошных костей является стандартом в работе онкогематологов. Методика стандартизирована и опробирована. В кардиохирургии допустимо взять костный мозг из грудины, что нам представляется более рискованным в связи с саркопенией у наших пациентов с дефицитом массы тела.
Производят второй этап оперативного лечения. В положении больного на спине с разведенными и полусогнутыми ногами (возможно использование гинекологического кресла) под внутривенной анестезией проводят осмотр прямой кишки с помощью проктологического зеркала, ректоскопа, либо с помощью эндоскопии 3. Визуализируют язвенный дефект прямой кишки (Фиг. 2). Выполняют введение ГСК 4 внутрислизисто под язву прямой кишки. При этом язвенный дефект делят условно на 16 секторов и вводят по 0,5 мл ГСК в каждую точку деления по внешнему периметру окружности язвенного дефекта для введения ранее полученных 8 мл ГСК.
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пациентка Е. 31 года, в 2017 г впервые диагностированы язвы прямой кишки. Пациентка отмечала жалобы на невозможность самостоятельного опорожнения кишечника, требующее механической помощи, на частые эпизоды к болезненной дефекации до 5-8 раз в сутки с примесью алой крови.
По данным обследований: При пальцевом ректальном исследовании рубцовые изменения в анальном канале. По данным фиброколоноскопии (ФКС): на расстоянии около 7 см от ануса и на протяжении до 13 см определяется язвенный дефект в дистальных отделах прямой кишки, занимающий 3\4 просвета, а в проксимальных отделах выполняет 1\2 просвета, дно под фибрином с перифокальной гиперемией и отеком. При трансанальном УЗИ - сонографические признаки ВЗК с сегментарным поражением прямой кишки и трансмуральным характером воспаления. Картина патогномонична для БК (болезни Крона). Пациентка наблюдается у гастроэнтеролога, длительно принимает препарат Резолор в связи с невозможностью самостоятельного опорожнения прямой кишки. Назначенная терапия: пена Салофальк, св. Метронидазол, не дали уменьшения язвенного дефекта прямой кишки. Продолжала лечение по плану, на фоне чего кал был неоформленный, стул однократный или 2-3 раза. Однако, учитывая сохраняющиеся жалобы, эндоскопическую активность, неэффективность ректальных форм 5-АСК, будесонида, метронидазола, было необходимо усиление лечения в виде добавления локальной терапии ГСК.
Осуществлено эндоскопическое введение ГСК внутрислизисто в края язвенного дефекта прямой кишки в объеме 8 мл, при этом поверхность язвенного дефекта условно разделили на 16 секторов, в каждый из которых равномерно по внешнему периметру (по делениям) язвенного дефекта ввели по 0,5 мл ГСК, полученных предварительно путем забора 200 мл костного мозга в области левого и правого гребней подвздошной кости пациента.
Первый этап эндоскопического введения аутологичных гемопоэтических стволовых клеток внутрислизисто в края язвенного дефекта прямой кишки выполнен 04.03.2020 г. Послеоперационный период протекал гладко.
Повторная госпитализация в сентябре 2020 г. В данный промежуток времени пациентка отметила урежение эпизодов дефекации, и исчезновение примеси крови в стуле. В клинике комплексно дообследована, по данным ФКС - на расстоянии около 7 см от ануса и на протяжении до 13 см определяется эпителизирующийся плоский язвенный дефект в дистальных отделах прямой кишки, занимающий 3\4 просвета, а в проксимальных отделах выполняет 1\2 просвета, с участками фибрина. Положительная динамика по сравнению с эндоскопической картиной от марта 2020 г. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы, СРБ в норме.
Учитывая положительную эндоскопическую и клиническую картину, неоднократное мультидисципинарное обсуждение пациентки с участием гастроэнтеролога, было принято решение, для запуска механизма репарации слизистой язвы прямой кишки выполнить повторное введение аутологичных гемопоэтических стволовых клеток внутрислизисто в края язвенного дефекта прямой кишки. Выполнено повторное внутрислизистое введение гемопоэтических аутологичных клеток в края язвенного дефектов в объеме 8 мл. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Пациентка постепенно стала отмечать улучшение состояния, стабильный оформленный стул, без патологических примесей примесей.
Через 7 месяцев выполнена контрольная ФКС, по данным которой "около 10 см от ануса просвет кишки рубцово деформирован, на месте ранее выявленного язвенного дефекта определяется плоский грубый рубец неправильной формы, слизистая вокруг отечная, гиперемированная, конвергирует к рубцовым тканям». Выполнена биопсия из края рубца.
По результатам исследования, отмечено, что в толще тканей большое количество сосудов - пролиферация сосудов, картина неполного гистологического заживления в зоне хронической язвы. Пациентка повторно консультирована гастроэнтерологом, учитывая положительную динамику на фоне лечения аутологичными ГСК - эндоскопическое заживление, целесообразно продолжить исключительно активное наблюдение без применения местной терапии.
Всего заявленным способом в период с 2018 по 2022 г включительно пролечено 13 пациентов.
Заявленный способ повышает эффективность лечения, является миниинвазивным, оказывает локальное воздействие на дефект язвы, снижает травматичность.