Способ сшивания остеопорозной грудины после срединного стернотомического доступа
METHOD OF SUTURING THE OSTEOPOROTIC STERNUM AFTER THE MEDIAN STERNOTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и направлено на улучшение результатов остеосинтеза грудины с выраженными остеопорозными изменениями. Предлагаемый способ обеспечивает надёжное сопоставление краев рассеченной грудины и минимизирует риск прорезывания кости.
Срединная стернотомия является универсальным и наиболее часто применяемым кардиохирургическим доступом. Ежегодно в Российской Федерации выполняется около 60 тысяч стернотомных вмешательств [Сердечно-сосудистая хирургия - 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Е.Б. Милиевская, З.Ф. Кудзоева, В.В. Прянишников. - М.: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева М3 РФ, 2019. - 270 с.]. Выполнение надёжного остеосинтеза после таких операций является залогом гладкого послеоперационного течения и позволяет избежать осложнений, связанных с патологической подвижностью грудины и развитием стерномедиастинита. В современных условиях большинство кардиохирургических пациентов имеют сочетание нескольких факторов риска несостоятельности грудины: ожирение, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет, выделение обеих внутренних грудных артерий. Увеличение среднего возраста оперируемых пациентов и возрастание среди них доли женщин приводят к тому, что кардиохирурги все чаще сталкиваются с проблемой ушивания остеопорозной грудины. Сочетание остеопороза с другими факторами риска заживления грудины приводит к еще более значимому повышению вероятности развития стернальных раневых осложнений.
Традиционный способ сшивания грудины заключается в наложении от 4 до 6 одиночных проволочных швов с последующим сведением краев грудины за счет плотного скручивания противоположных концов проволоки [Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications / Nicholas T. Kouchoukos [et al.]. - 4th ed. Elsevier Saunders, 2012; - 2256 p.]. Очевидно, что применение этой техники на остеопорозной кости с высокой вероятностью приведет к прорезыванию грудины, её поперечной фрагментации и нестабильности.
Для уменьшения этих рисков и более равномерного распределения шовной нагрузки на кость А.Н. Молчанов и Э.М. Идов предложили способ (Патент RU №2520864 С2, МПК А61В 17/00 - 27.06.2014 Бюл. № 18), заключающийся в наложении 4-5 чрескостных, частично перекрывающих друг друга Z-образных стальных проволочных швов. Однако данный способ не способен полностью защитить грудину от прорезывания, поскольку предполагает использование ригидного шовного материала, плотность которого значительно превышает плотность остеопорозной кости. По этой же причине при остеопорозе грудины малоперспективным представляется использование титано- никелидовых скоб с памятью формы [Патент GB №2471855, IPC А61В17/80, А61В17/82, А61В17/88 - 19.01.2011], а также любых металлических устройств для накостного или чрескостного остеосинтеза [Патент RU №2672926 С1, МПК А61В 17/58 - 21.11.2018 Бюл. № 33; Патент RU №2607180 С2, МПК А61В 17/58 - 10.01.2017 Бюл. № 1; Патент RU №2344768 С2, МПК А61В 17/03 - 27.01.2009 Бюл. № 3; Патент RU №2391934 С1, МПК А61В 17/80 - 20.06.2010 Бюл. № 17; Патент W02005117726, IPC А61В17/58; А61В17/82; А61В17/80; А61В17/88 - 15.12.2005; Патент US2011034958, IPC А61В17/84 - 10.02.2011; Патент US2009138054, IPC А61В17/58 - 28.05.2009; Патент US2015080895, IPC А61В17/80
- 19.03.2015; Патент W02008073898, IPC А61В1/32 - 19.06.2008; Патент US2005240189, IPC А61В17/56, А61В17/68, А61В17/82 - 27.10.2005; Патент US4512346, IPC А61В17/04, А61В17/80, А61В17/82 - 23.04.1985; Патент US2006161161, IPC А61В17/064, А61В17/068, А61В17/10, А61В17/56, А61В17/82, А61В17/88 - 20.07.2006; Патент US2016192969, IPC А61В17/80 - 07.07.2016; Патент US2002077659, IPC А61В17/04, А61В17/16, А61В17/58, А61В17/82, А61В17/88 - 20.06.2002; Патент KR20180072955, IPC А61В17/06; А61В17/56 - 02.07.2018;], [Sternal reconstruction with titanium plates in complicated sternal dehiscence / Voss B. et al. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. - 2008. - №34. P. 139-145].
Применение A.B. Асеевым и соавторами лавсана позволило снизить вероятность прорезывания грудины (Патент RU №2264186, МПК А61В 17/56 - 20.11.2005 Бюл. № 32). Однако проведение лавсановой нити через кость с помощью модифицированной иглы Ревердена сопряжено с формированием в грудине отверстий, превышающих диаметр нити. Это может потребовать дополнительного гемостаза и увеличить риск послеоперационных геморрагических осложнений.
Для восстановления целостности грудины Г.Ц. Дамбаев и соавторы предложили трубчатые шнуры, сплетённые из никелида титана (Патент RU №2489097, МПК А61В 17/00
- 10.08.2013 Бюл. № 22). Увеличенная поверхность шнуров и парастернальное их размещение уменьшают давление на кость и приводят к минимизации прорезывания тканей. Однако троакарное проведение шнуров через межреберья является травматичной процедурой и может сопровождаться повреждениями внутренних грудных и межрёберных сосудов. Метод также требует наложения дополнительных лавсановых швов для сведения верхней и нижней третей грудины. Способ разработан для повторных санирующих операций по поводу остеомиелита и не предназначен для первичного остеосинтеза.
В.В. Плечев и соавторы для надёжной и атравматичной фиксации грудины рекомендуют использовать капроновую мононить для наложения одиночных парастернальных обвивных швов с двумя витками (Патент RU№2480171, МПК А61В 17/00, А61В 17/56 - 27.04.2013 Бюл. № 12). При этом в I межреберье формируют по два таких шва, во II, III, IV и V межреберьях - по одному. Способ позволяет достичь стабильного остеосинтеза и предотвратить развитие остеомиелитов и хондроперихондритов у пациентов с факторами риска несостоятельности грудины. Недостатками метода являются отсутствие полной фиксации рукоятки грудины выше первого межреберья, а также возможность продольного смещения половин грудины.
Н.Г. Сибагатуллин (Патент RU№2598123, МПК А61В 17/56 - 20.09.2016 Бюл. № 26) разработал способ остеосинтеза при помощи непрерывного парастернального обвивного шва, формируемого из одной гибкой нити по всей длине грудины. Существует также модификация этого способа (Патент RU№2598969, МПК А61В 17/56 - 10.10.2016 Бюл. № 28), заключающаяся в наложении парастернального обвивного шва грудины лесочной мононитью от мечевидного отростка до сочленения рукоятки с телом, а затем - второго аналогичного шва от сочленения рукоятки с телом до ярёмной вырезки. Оба способа направлены на профилактику прорезывания грудины и на равномёрное распределение нагрузок на всю длину нити. В то же время при разрыве или растяжении нити может произойти расслабление шва по всей длине. Учитывая большую протяжённость швов, следует также отметить возможные сложности при протягивании лески. Кроме того, большое расстояние между связываемыми концами нити в обоих способах может затруднять вязание узлов и приводить к недостаточному натяжению шва.
Задачей изобретения является надёжная стабилизация остеопорозной грудины после срединной стернотомии, а также профилактика стернальных послеоперационных раневых осложнений, связанных с патологической подвижностью грудины.
Техническим результатом заявленного изобретения является прочная фиксация обеих половин остеопорозной грудины без риска прорезывания швов, а также снижение частоты послеоперационных раневых осложнений.
Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что парастернально накладывают шесть восьмиобразных швов, охватывающих обе половины грудины через соседние межреберья выше и ниже соответствующих грудино-реберных сочленений, причем обе петли первого шва и верхнюю петлю второго шва проводят чрескостно, а вторую петлю восьмиобразного шва в области мечевидного отростка проводят через сросшиеся хрящи VI и VII реберных пар, сопоставляют грудину, завязывают концы мононитей двумя скользящими и шестью хирургическими узлами и проводят связки из фиксирующих узлов под петлями восьмиобразных швов сбоку от стернотомной линии
Преимуществом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является наиболее эффективная минимизация риска прорезывания швов через остеопорозную грудину и обеспечение полной стабилизации стернотомического доступа. Достоинством предложенного метода является высокая степень надежности: грудина в каждом межреберье фиксируется двумя разными восьмиобразными швами. Проведение восьмиобразных швов выше и ниже каждого грудино-рёберного сочленения создает не только поперечную, но и продольную стабилизацию грудины. Парастернальное расположение швов сохраняет целостность пластинок грудины, что повышает устойчивость костной ткани к шовной нагрузке. Применение восьмиобразных швов способствует уменьшению и более равномерному распределению силовых нагрузок на кость. За счет использования капроновой мононити удается достичь плотного и одновременно эластичного сопоставления грудины, что особенно важно при резких дыхательных движениях (кашле или чихании). Проведение капроновой мононити через межреберья снижает риск развития послеоперационных кровотечений и остеомиелита. Размещение связки с фиксирующими узлами под петлей восьмиобразного шва латерально от грудины предотвращает формирование лигатурных свищей.
Детали, признаки, а также преимущества настоящего изобретения следуют из нижеследующего описания реализации заявленного технического решения с использованием чертежей, на которых показано:
Фиг. 1 - вид передней поверхности грудины после остеосинтеза.
Фиг.2 - вид задней поверхности грудины после остеосинтеза.
На фигурах цифрами обозначены следующие позиции:
1 - правая ключица; 2 - ярёмная вырезка грудины; 3 - стернотомная линия; 4 - мечевидный отросток грудины; 5 - петли соседних восьмиобразных швов из капроновой мононити, проведенные через III межреберье;
Способ осуществляется следующим образом. После выполнения основного этапа кардиохирургической операции устанавливают дренажи и приступают к остеосинтезу грудины. В качестве шовного материала используют капроновые мононити на атравматичной колющей игле. Вокруг грудины в каждом межреберье формируют восьмиобразные швы. Каждый шов должен захватывать два соседних межреберья (Фиг.1, 2). Швы накладывают по направлению от рукоятки грудины к мечевидному отростку. Первая (верхняя) петля шва проводится по верхним краям, а вторая (нижняя) петля - по нижним краям соответствующих друг другу (контралатеральных) грудино-рёберных сочленений. В общей сложности последовательно накладывают шесть таких восьмиобразных швов. При широкой рукоятке грудины обе петли первого шва и одну (верхнюю) петля второго шва проводят чрескостно. Это позволяет избежать престернальной отсепаровки мягких тканей в латеральном направлении и уменьшить напряжение между связываемыми концами лесочной мононити. По этим же причинам вторую (нижнюю) петлю восьмиобразного шва в области мечевидного отростка проводят через сросшиеся хрящи VI и VII реберных пар. После формирования всех швов выполняют ревизию вколов. При выявлении кровотечения накладывают гемостатический П-образный шов. Поочередно протягивают и завязывают концы восьмиобразных швов. Необходимое натяжение каждого шва и сопоставление обеих половин грудины создают благодаря обязательному дотягиванию первого узла вторым. Для этого оба первых узла вяжут правой рукой на одном и том же (осевом) конце нити, располагающемся в левой руке. После сопоставления краёв грудины накладывают еще 6 хирургических узлов. Полученную связку из фиксирующих узлов заводят под близлежащую петлю восьмиобразного шва справа и спереди от грудины, а оставшиеся концы мононити срезают ножницами. Аналогичным образом поступают со всеми швами грудины. Подкожно-жировую клетчатку промывают физиологическим раствором и обрабатывают водным раствором повидон-йода. Мягкие ткани и кожу ушивают непрерывными швами при помощи рассасывающихся нитей.
Способ поясняется конкретными клиническими примерами.
Пример 1.
Пациентка К. 76 лет поступила в отделение кардиохирургии с жалобами, соответствующими стенокардии напряжения III функционального класса. Коронароангиография выявила устьевую протяжённую субокклюзию передней межжелудочковой артерии и хроническую окклюзию правой коронарной артерии. Из сопутствующих заболеваний имелся сахарный диабет II типа, хроническая обструктивная болезнь лёгких, хроническая почечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей. Под комбинированным эндотрахеальным и внутривенным наркозом проведена операция планового бимаммарного коронарного шунтирования передней и задней межжелудочковых артерий в условиях искусственного кровообращения. Использование обеих внутренних грудных артерий было продиктовано отсутствием других доступных кондуитов: выделение лучевой артерии было противопоказано в связи с незамкнутостью ладонных дуг, большая и малая подкожные вены с обеих сторон были варикозно трансформированы. Операция длилась 3 часа 20 минут, искусственное кровообращение - 35 минут, пережатие аорты - 23 минуты. При стернотомии выявлены
выраженные остеопорозные изменения грудины: трабекулы губчатого вещества
практически полностью отсутствовали, передняя и задняя пластинки были размягчены и легко деформировались при пальцевом нажатии. После наложения коронарных анастомозов и установки дренажей начат остеосинтез грудины вышеуказанным методом. При помощи капроновых мононитей на атравматичной колющей игле парастернально наложены шесть восьмиобразных швов. Первая (верхняя) петля каждого шва проходила по верхним краям, а вторая (нижняя) петля - по нижним краям контралатеральных грудино- рёберных сочленений. Каждый шов охватывал грудину через два соседних межреберья. После ревизии вколов проведено одновременное протягивание мононитей и сведение половин грудины. При постоянном натяжении нитей каждый восьмиобразный шов фиксирован двумя скользящими и шестью хирургическими узлами. Концы связанных нитей пропущены под ближайшую петлю восьмиобразного шва и срезаны. Рана промыта физиологическим раствором, обработана раствором повидон-йода. Мягкие ткани и кожа ушиты непрерывными швами из рассасывающихся нитей. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Грудина оставалась стабильной, несмотря на наличие у пациентки нескольких факторов риска стернальных раневых осложнений (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких, двустороннее выделение внутренних грудных артерий, остеопороз грудины). Стернотомная рана зажила первичным натяжением. Выписка состоялась на 8 день после операции.
Пример 2.
Пациентка С. 70 лет госпитализирована с инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка. Выполнено экстренное стентирование инфаркт-зависимой правой коронарной артерии. Имелись также и другие поражения, кардиохирургическая коррекция которых планировалась в отсроченном периоде: хроническая окклюзия передней межжелудочковой артерии, критический стеноз огибающей артерии, 80% стеноз задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и дилатация фиброзного кольца митрального клапана с регургитацией 3 степени. В течение 10 лет пациентка лечилась от сахарного диабета II типа, получая инсулин. По поводу бронхиальной астмы принимала ингаляционные и системные глюкокортикостероиды. В связи с ранней постинфарктной стенокардией на 8 день госпитализации пришлось провести срочное коронарное шунтирование в сочетании с пластикой митрального клапана на опорном кольце Карпантье. Операция проходила под комбинированным внутривенным и эндотрахеальным наркозом. Оперативный доступ - продольная срединная стернотомия. Грудина имела остеопорозные изменения: истонченные пластинки легко сближались при пальцевом нажатии, количество трабекул губчатого вещества резко уменьшено. Время операции составило 4 часа 40 минут, время искусственного кровообращения - 150 минут, время ишемии миокарда - 114 минут. После коронарного шунтирования и коррекции митральной недостаточности установлены дренажи и выполнен остеосинтез грудины капроновой монинитью с наложением шести восьмиобразных парастернальных швов по вышеназванной методике. После протягивания всех мононитей и сопоставления краёв грудины произведена поочередная фиксация каждого шва двумя скользящими и шестью хирургическими узлами. Связанные концы мононитей пропущены под петлями восьмиобразных швов и срезаны. Престернальные мягкие ткани промыты физиологическим раствором, обработаны повидон-йодом и ушиты непрерывными рассасывающимися швами. Послеоперационный период протекал гладко. Грудина была стабильной. Стернальные раневые осложнения отсутствовали. Выписка состоялась после подбора дозы варфарина на 12 день после операции.
Новый способ остеосинтеза грудины применен во время 95 операций изолированного коронарного шунтирования и 28 сочетанных вмешательств (коронарное шунтирование с пластикой или протезированием сердечных клапанов, пластикой аневризмы левого желудочка). Показанием для применения метода был остеопороз грудины в сочетании с другими факторами риска нестабильности грудины. Во всех случаях удалось добиться надёжного остеосинтеза. Признаки патологической подвижности грудины отсутствовали. Предлагаемый способ прост в использовании и легко воспроизводим при наличии базовых хирургических навыков.