СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
METHOD OF CHRONIC ISHEMIC CEREBROVASCULAR DISEASES TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении больных с хроническими ишемическими цереброваскулярными заболеваниями.
Сосудистые заболевания головного мозга стоят на одном из первых мест по смертности и на первом по инвалидизации больных. В настоящее время гирудотерапия является методом комплементарной медицины. Согласно методическим рекомендациям «Использование метода гирудотерапии в практическом здравоохранении», показаниями для использования гирудотерапии являются ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность 1-2 ст., атеросклеротический кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, кардиалгии, дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, гипертоническая болезнь 1-3 степени.
Известен способ лечения больных с хроническими ишемическими цереброваскулярными заболеваниями постановкой пиявок на заушную область, височную область, область сосцевидного отростка, ромб Михаэлиса, область копчика и у ноздрей (Сеселкина Т.Н., Белицкая Р.А., Василенко Г.Ф. и др. Эффективность гирудорефлексотерапии при лечении больных ишемическим инсультом. Лечение медицинскими пиявками и препаратами из них. Сборник статей по мат.научных конф. ассоциации гирудологов 1992-1997. кн. 1 - Люберцы, 2003. - С. 33-38.). Способ обеспечивает ангиоспастический и мышечно-тонический эффект, улучшает микроциркуляцию в паравертебральном пространстве и механически релаксирует миофасциальные сегменты.
Недостатком способа является узкая направленность гирудотерапевтического воздействия - только на центральную нервную систему.
Известен способ лечения больных с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями, включающий курс гирудотерапии и дополнительную постановку 2-6 пиявок на проекцию печени, селезенки и параанально и 4-5 пиявок - на зону вокруг пупка (патент RU 2327494, опубл. 27.06.2008).
Недостатком способа является низкая эффективность при отрицательном отношении пациента к самой процедуре постановки пиявок, что особенно выражено у пациентов с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями, сопровождающимися негрубыми формами депрессии. В этом случае сама процедура постановки пиявок не дает сколько-нибудь значимого позитивного психотерапевтического эффекта.
Техническим результатом изобретения является нормализация всех показателей функциональной активности тромбоцитов, снижение риска тромбообразования, снижение уровня депрессии и тревоги, уменьшение выраженности болевого синдрома и диссомнических расстройств, достижение стойкой ремиссии с увеличением периода ремиссии особенно у пациентов с хроническими ишемическими цереброваскулярными заболеваниями, сопровождающимися негрубыми формами депрессии.
Указанный технический результат достигается в способе лечения больных с хроническими ишемическими цереброваскулярными заболеваниями, включающем курс гирудотерапии из 10-12 процедур постановки пиявок, включая одну дополнительную процедуру постановки 2-6 пиявок на проекции печени, селезенки и параанально и одну дополнительную процедуру постановки 4-5 пиявок - на зону вокруг пупка, в котором дополнительно каждую процедуру постановки пиявок сопровождают сеансом эриксоновского гипноза, причем на первом сеансе врач устанавливает раппорт с пациентом, проводит семантический анализ речи, поиск ключевых слов, оценку репрезентативных систем; начиная со второй процедуры постановки пиявок каждый сеанс гипноза планируют заранее с учетом особенностей личности пациента и по окончании каждого сеанса пациенту предлагают домашнее задание в виде постгипнотического внушения - нарисовать образ, который пришел во время сеанса, провести сеанс самогипноза.
Известно применение эриксоновского гипноза у пациентов в остром периоде ишемического инсульта с эфферентной моторной афазией для улучшения логопедического статуса, который ежедневно в течение 15 дней проводили в дополнение к медикаментозному лечению и стандартным реабилитационным процедурам в виде коррекционных занятий с логопедом и нейропсихологом, физиопроцедур и лечебной физкультуры (Жукова О.В. Применение эриксоновского гипноза в коррекции эфферентной моторной афазии на раннем этапе реабилитации у пациентов, перенесших ОНМК. Материалы IX Международного конгресса «Нейрореабеилитация-2017». Москва, 1-2 июня 2017. - С. 72-73).
Недостатком этого способа является односторонняя направленность лечения только с точки зрения нарушений речи в остром периоде ишемического инсульта в условиях госпитализации.
Заявляемый способ основан на результатах лечения 26 пациентов с хроническими ишемическими цереброваскулярными заболеваниями разной степени тяжести и локализации: гипертоническая энцефалопатия, хроническая вертебрально-базилярная недостаточность. На основании анамнеза, данных ультразвуковых и томографических методов исследования - гипертоническая энцефалопатия была диагностирована у 15 пациентов, у 11 больных был поставлен диагноз хронической вертебрально-базилярной недостаточности.
Все пациенты жаловались на длительные, часто постоянные головные боли, возникающие более 15 дней в месяц, длившиеся от 0,5 года до 12 лет. 18 пациентов отмечали нарушения сна: трудности в засыпании, ночные пробуждения, дневную сонливость. После проведения лечения по заявляемому способу 19 из 26 пациентов отметили исчезновение ранее
беспокоивших их головных болей (р<0,05, χ2), что составило 75,9% улучшения. Положительный эффект обычно наступал уже после первой процедуры, который длился 1-2 дня, с каждым сеансом обезболивающий эффект удлинялся и к середине лечения его могло хватать на неделю до следующей постановки пиявок с применением эриксоновского гипноза. К концу лечения у большинства пациентов удалось достичь стойкой ремиссии от 1-2 месяцев до 0.5-1 года. Улучшение сна, уменьшение диссомнических расстройств отметили 12 из 19 больных.
При оценке выраженности депрессивных переживаний до начала лечения в целом в группе из 26 пациентов средний балл по шкале Бека равнялся 14,35±1,48, после лечения - 8,63±0,95 (р<0,01) (табл. 1). Влияние гирудотерапии на показатели депрессии у 26 пациентов с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью (М±m) представлено в табл..
Примечание: **, *** - различия до и после гирудотерапии значимы по критерию W (Вилкоксона) при р<0,01 р<0,001.
По шкале Бека балл до 19 расценивается как отсутствие депрессии, поэтому, была выбрана группа пациентов с исходным уровнем депрессии больше 18 баллов. В этой группе (n=10) больных после курса гирудотерапии произошло демонстративное снижение показателей на 55,6%. При индивидуальной оценке показатели депрессии снизились у 20 из 26 больных (р<0,05, χ2) и остались без изменения у 3 больных, повысились - у 3 больных.
Исходя из данных, представленных в табл. 1, можно утверждать наличие отчетливого, статистически достоверного антидепрессивного эффекта лечения по заявленному способу у пациентов с хроническими ишемическими цереброваскулярными заболеваниями, особенно в группе с сопровождающимися негрубыми формами депрессии. Необходимо подчеркнуть, что у всех пациентов было сформировано позитивное отношение к процедуре постановки пиявок и мотивированное желание проведения эриксоновского гипноза во время гирудотерапии.
Воспроизводимость способа подтверждается тем, что пациенты в группе из 26 человек имели различную степень тяжести заболевания и различную локализацию заболевания, а также квалификацией врача. Способ осуществляет врач-невролог, имеющий сертификацию по гирудотерапии и эриксоновскому гипнозу.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Курс гирудотерапии включает в себя 10-12 постановок пиявок.
Одновременно с постановкой пиявок проводят сеанс эриксоновского гипноза. При этом зона постановки пиявок и особенности работы в трансе не взаимосвязаны. На первом сеансе врач устанавливает раппорт с пациентом, проводит семантический анализ речи, поиск ключевых слов, оценку репрезентативных систем для того, чтобы в трансовой работе подобрать более актуальные метафоры и образы. В трансовой работе используют сопровождение в приятное воспоминание, метафоры изменений, роста. Дают непрямые внушения на здоровье, спокойствие, гармонию, комфорт, отличное настроение, здоровый сон. Начиная со второй процедуры, каждый сеанс гипноза готовят заранее и индивидуально, учитывая особенности личности пациента. Каждый раз по окончании постановки пиявок и сеанса эриксоновского гипноза пациенту предлагают домашнее задание в виде постгипнотического внушения, а именно - нарисовать образ, который пришел во время сеанса, провести сеанс самогипноза, вызывая сформировавшиеся во время сеанса ощущения здоровья, спокойствия, гармонии, комфорта, отличного настроения, здорового сна.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная О., 55 лет обратилась с жалобами на практически постоянные ноющие, распирающие головные боли, головокружения. Поднимается АД до 150/90 мм рт ст. при исходной гипотонии больной. К вечеру беспокоят боли в глазах, преходящее снижение зрения. Эмоционально не устойчива, раздражительна, плаксива, тревожна. Отмечает повышенную утомляемость.
Из анамнеза: постоянные головные боли беспокоят около 3-х лет, приступообразные головные боли появились около полугода назад, когда стало подниматься АД. С этого же времени беспокоят зрительные нарушения, отмечает повышенную утомляемость снижение и переносимости эмоциональных нагрузок. Постоянно принимает 2-3 таблетки аналгетических препаратов в сутки, которые дают временный эффект, при подъеме АД принимает эналаприл 5 мг/сутки, в последние 3 месяца - кардиомагнил в дозе 75 мг в сутки. Отмечает нарушения сна в виде дневной сонливости и трудностей в засыпании ночью.
При осмотре: анизорефлексия глубоких рефлексов D>S.
При оценке тревоги по шкале Цунга - 0.48 балла (максимально - 1), депрессии по шкале Бека - 25 баллов (умеренная депрессия). В биохимическом анализе крови - повышение уровня общего холестерина крови (6,41 ммол/л) и холестерина липопротеидов низкой плотности - ЛПНП (4,97 ммоль/л), индекс атерогенности - 4,64. Показатели коагулограммы в пределах нормы. Функциональная активность тромбоцитов изменена в сторону повышения содержания активных форм тромбоцитов и агрегатов: содержание дискоцитов в норме (84%), повышено содержание дискоэхиноцитов - 19,7% (норма 5,4-14,2). Повышена сумма активных форм тромбоцитов до 23,9% (норма 7,9-17,7), и число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты - 12,3% (норма 6,1-7,4), число малых агрегатов превышает норму - 8,1 (норма 1,80-3,90). При допплерографии экстра- и интракраниальных артерий гемодинамически значимых стенозов нет, снижена вазомоторная реактивность на вазоконстрикцию (1.15). Компьютерная томография головного мозга - патологических образований не выявлено. Дуплексное сканирование артерий шеи - без значимой патологии. Диагноз: Гипертоническая энцефалопатия.
Проведен курс гирудотерапии из 10 процедур и курс эриксоновского гипноза. Курс гирудотерапии проводили по собственному патенту (патент RU 2327494, опубл. 27.06.2008). Учитывая особенности пациентки: головные боли, тревогу, раздражительность, плаксивость, плохо контролируемые подъемы АД, в каждом трансе подбиралась метафора, описывающая преодоление этих симптомов. Например: плавное и свободное течение реки, огибающее все препятствия; уютное и удобное кресло в котором можно расслабиться и посмотреть со стороны на трудности; дорога в лесу, ведущая к источнику здоровья и комфорта и т.д., главное - создание ресурсного состояния и принятие установок на выздоровление. Так, как в трансовом состоянии снимается контроль сознания, происходить актуализация непроизвольных процессов.
После лечения пациентка отметила значительное улучшение самочувствия. Исчезли постоянные, ноющие головные боли, появилось ощущение «светлой, легкой» головы. Приступообразные, интенсивные головные боли стали реже и лучше купируются аналгетиками. Уменьшилась доза аналгетических препаратов, которые стали более эффективными. За время лечения был лишь один подъем АД до 140/85 мм ртст, который быстро купировался самостоятельно. Нормализовался сон. Эмоционально стала более уравновешенной. При повторном осмотре: сохраняется анизорефлексия глубоких рефлексов D>S. Более чем в два раза снизились показатели тревоги - 0.23 балла по шкале Цунга и депрессии - 8 баллов по шкале Бека, что соответствует отсутствию тревоги и депрессии. В липидограмме нормализовался уровень общего холестерина крови (6,14 ммоль/л). Содержание ЛПНП оставалось повышенным (4,87 ммоль/л). Сохранялось нормальным содержание триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой и очень низкой плотности. Индекс атерогенности незначительно снизился, но не достигал нормальных значений - 4,44. Показатели коагулограммы в пределах нормы. Функциональная активность тромбоцитов полностью нормализовалась. При повторной допплерографии отмечалось нормализация вазомоторного резерва на вазодилатацию (1,25).
Достигнут положительный результат, как в лечении хронической головной боли, так и в улучшении эмоционального состояния пациентки. Нормализовалось артериальное давление, вазомоторный резерв мозга и снизился риск тромбообразования. Нормализовался сон. Данное улучшение сохраняется более 1 года.
Пример 2. Больной З., 67 лет, обратился с жалобами на длительные (несколько суток) головокружения в виде ощущения проваливания, неустойчивости, влечения в стороны и вперед, На их фоне возникают кратковременные эпизоды интенсивного головокружения (с ощущением тошноты) в виде вращения предметов и собственного тела, которые провоцируются движениями головы. Беспокоит периодический высокочастотный шум в голове. Трудно сфокусировать взгляд на движущихся предметах, появляются тошнота и головокружение. Ложась спать с трудом находит удобное положение для головы, раздражителен, появилась тревожность и быстрая утомляемость. Нестабильное артериальное давление, несмотря на постоянный прием в последние два месяца гипотензивных препаратов (эналаприл 10 мг/сутки, эгилок 25 мг/сутки).
Повышения АД беспокоят около 10 лет, регулярно не лечился. 3 месяца назад на фоне резкого подъема АД до 190/130 потерял сознание, возникло интенсивное несистемное головокружение с тошной, рвотой, шум в голове, шаткость при ходьбе, которое длилось около суток. На фоне проводимой сосудистой, ноотропной, гипотензивной терапии произошло частичное уменьшение симптомов заболевания.
Помимо гипертонической болезни П стадии страдает ИБС, стенокардией напряжения 2 функционального класса, желчнокаменной болезнью.
При осмотре: мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, симптомы орального автоматизма, анизорефлексия глубоких рефлексов D>S, пальце-носовая проба выполняется удовлетворительно, в позе Ромберга - пошатывается.
При оценке тревоги по шкале Цунга - 0,57 балла (максимально - 1), депрессии по шкале Бека - 27 балла (умеренная депрессия). В биохимическом анализе крови - повышение уровня общего холестерина крови (7,84 ммоль/л), триглицеридов (2.32 ммоль/л), холестерина липопротеидов низкой плотности (5,39 ммоль/л), содержание холестерина липопротеидов высокой и очень низкой плотности в пределах нормы. Индекс атерогенности высокий (5,61). Показатели коагулограммы в пределах нормы. Функциональная активность тромбоцитов резко изменена: снижено содержание дискоцитов - 73%, повышено содержание дискоэхиноцитов - 23,5%. Повышена сумма активных форм тромбоцитов до 29,9%, более чем в два раза повышено число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты - 18,7%, число самих агрегатов превышает норму: малых - 10,0, средних и больших -0,4. При допплерографии экстра- и интракраниальных артерий гемодинамически значимых стенозов нет, снижена вазомоторная реактивность на вазоконстрикцию (1,11). Компьютерная томография головного мозга - патологических образований не выявлено. Дуплексное сканирование артерий шеи: гипоплазия левой позвоночной артерии, экстравазальная компрессия обеих позвоночных артерий при поворотах головы. Рентгенография шейного отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические изменения, аномалия Киммерле.
Диагноз: Хроническая вертебрально-базилярная недостаточность. Малый ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне. ГБ П стадии. Гипоплазия левой позвоночной артерии. Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника с экстравазальной компрессией обеих позвоночных артерий и аномалия Киммерле.
Пациенту проведен курс гирудотерапии из 10 процедур (2 раза в неделю) по собственному патенту (патент RU 2327494, опубл. 27.06.2008) и курс эриксоновского гипноза. На фоне лечения отменили все сосудистые и ноотропные препараты. Учитывая особенности пациента - тревогу, подъемы артериального давления, головокружение, шаткость, шум в голове, в каждом трансе подбиралась метафора, описывающая преодоление этих симптомов. Так, например, на первом сеансе использовали сопровождение в приятные воспоминания, на последующих сеансах создавали ресурсное состояние метафорами путешествия по лесной дороге, обретения талисмана, вазы, похода к внутреннему мудрецу и т.д.
Уже в процессе лечения пациент отметил значительное улучшение самочувствия. Исчезли длительные, практически постоянные головокружения, чувство неустойчивости, эпизоды кратковременного системного головокружения стали значительно реже, длятся не более нескольких секунд, т.е. практически не мешают в повседневной жизни, пациент смог ездить на метро (ездить на эскалаторе и смотреть на движущуюся электричку). Перед сном уже не нужно было долго искать удобное положение для головы. Уменьшилась тревожность, раздражительность, повысилась работоспособность, пациент вышел на работу. Периодически появляется высокочастотный шум в голове.
При повторном осмотре: появилась устойчивость в позе Ромберга. Снизились показатели тревоги - 0,36 балла по шкале Цунга и депрессии - 10 баллов по шкале Бека, что соответствует отсутствию депрессии. В липидограмме незначительно снизился уровень общего холестерина крови (6,82 ммоль/л) и нормализовался уровень триглицеридов (1,68 ммоль/л). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности незначительно снизилось (4,91 ммоль/л), но осталось выше нормы. Сохранялось нормальным содержание холестерина липопротеидов высокой и очень низкой плотности. Индекс атерогенности снизился, но не достиг нормальных значений - 4.75. Показатели коагулограммы в пределах нормы. Функциональная активность тромбоцитов полностью нормализовалась. При повторной допплерографии отмечалось улучшение вазомоторной реактивности на вазоконстрикцию (1,17), который все-таки не достигал нормальных значений. Снизилось и стабилизировалось АД, стали реже боли в области сердца.
Особенностью данного случая было: 1) многофакторная компрометация кровотока в вертебрально-базилярном бассейне: врожденная недоразвитость левой (более широкой) позвоночной артерии, многоуровневое (остеофиты и аномалия Киммерле) сдавление обеих позвоночных артерий и подъем АД. 2) Достаточно короткий анамнез заболевания - 3 месяца. 3) отсутствие грубого атеросклеротического стенозирования. Достигнут значительный положительный результат как по динамике жалоб, эмоционального состояния и нарастанию работоспособности, так и по показателям риска тромбообразования и вазомоторного резерва мозга.
Заявляемый способ позволяет нормализовать показатели функциональной активности тромбоцитов, снизить риск тромбообразования, уровень депрессии и тревоги, уменьшить выраженность болевого и вестибулярного синдромов, и диссомнических расстройств, достигнуть стойкой ремиссии с увеличением периода ремиссии у пациентов с хроническими ишемическими цереброваскулярными заболеваниями.