Способ эндоскопического невролиза седалищного нерва
METHOD FOR ENDOSCOPIC NEUROLYSIS OF THE SCIATIC NERVE

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и нейрохирургии. Предназначено для эндоскопического невролиза седалищного нерва.
В настоящее время известны три группы методик для невролиза седалищного нерва в области подгрушевидного отверстия: открытая, мини-инвазивная и эндоскопическая методики.
Открытая методика исторически является основной хирургической техникой для невролиза седалищного нерва и сопряжена с большим хирургическим доступом, большой травматизацией мягких тканей и мышц, длительностью выполнения операции, массивной кровопотерей и высоким риском инфекционных осложнений и послеоперационных гематом (Журавлев М.Р., Ханнанова И.Г., Муллин Р.И., Галлямов А.Р., Богов А.А. Лечение пациентов с повреждением седалищного нерва с учетом клинико-анатомической картины повреждения. Турнеровские чтения. Сборник статей. Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера. 2020: 127-130.).
Методика мини-инвазивного невролиза, разработанная Декоповым с соавторами, подразумевает миниинвазивный доступ 4 см и артроскопическую ассистенцию во время выполнения невролиза (Декопов А.В., Томский А.А., Исагулян Э.Д., Огурцова А.А., Козлова А.Б. Лечение посттравматической невропатии седалищного нерва с использованием хронической нейростимуляции и эндоскопической техники. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2020; 84(5):64-71. https://doi.org/10.17116/neiro20208405164). Такая хирургическая техника более длительная и трудозатратная, сопряжена с большей кровопотерей и имеет более высокий риск инфекционных осложнений по сравнению с полностью эндоскопической техникой.
Методика эндоскопического невролиза седалищного нерва предложена и описана Т. Джексоном. Она имеет ряд недостатков, основным из которых является необходимость в использовании флюороскопического контроля (рентгеновское излучение) во время операции, что увеличивает время операции и приводит к лучевой нагрузке на операционную бригаду и больного. (Timothy J. Jackson, M.D. Endoscopic Sciatic Nerve Decompression in the Prone Positiond - An Ischial-Based Approach. Arthroscopy Techniques, Vol 5, No 3 (June), 2016: pp e637-e642).
В известной публикации авторы изобретения приводят свой клинический опыт лечения группы пациентов с нейропатией седалищного нерва, описав симптомы и клиническую картину, в качестве лечебного компонента, в том числе, выполняли эндоскопический невролиз (Беляк Е.А., Пасхин Д.Л., Лазко Ф.Л., Призов А.П., Асратян С.А. Эндоскопический невролиз седалищного нерва. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021; (11):66-75. Belyak ЕА, Paskhin DL, Lazko FL, Prizov АР, Asratyan SA. Endoscopic sciatic nerve decompression. Khirurgiya. 2021; (11):66-75. https://doi.org/10.17116/hirurgia202111166). Однако авторы применяли методику с использованием флюороскопии, что удлиняло операцию и увеличивало лучевую нагрузку. В дальнейшем авторы усовершенствовали и оптимизировали хирургический эндоскопический способ невролиза.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала технических средств за счет упрощения хирургической техники, сокращения времени операции, уменьшения травматизации мягких тканей. Это достигается за счет оригинальной разметки анатомических ориентиров и мест выполнения эндоскопических портов, техники малотравматичного проведения эндоскопических портов, разработки способа эндоскопического ориентирования в пространстве, а также непосредственно способа малотравматичного эндоскопического невролиза седалищного нерва.
Технический результат достигается тем, что способ эндоскопического невролиза седалищного нерва, характеризуется выполнением в 4 этапа, которые осуществляют в положении пациента на животе, при этом первый этап включает разметку анатомических ориентиров, при которой отступают 2-4 см дистально и 2-4 см латерально от верхушки седалищного бугра для выполнения задне-медиального порта, через который вводят артроскоп, и далее, находясь на этом же уровне, отступают 4-8 см латеральнее для выполнения заднего латеральный порта, через который вводят рабочий инструмент, второй этап заключается в том, что через сформированный канал вводят шахту артроскопа с обтуратором, кончиком которого пальпируют верхушку седалищного бугра, затем при помощи качательных раздвигающих движений обтюратора формируют первичную полость, при этом по разметке анатомических ориентиров формируют дополнительный инструментальный, задне-латеральный, порт, третий этап включает определение основного анатомического ориентира - седалищного бугра с прикрепленным к нему объединенным сухожилием, далее релиз тканей кнаружи от седалищного бугра на расстоянии 4-6 см, четвертый этап заключается в освобождении седалищного нерва от окружающих его рубцовых тканей при помощи обтуратора, аблятора и шейвера разведением и рассечением спаек вдоль оси нерва, полностью освобождая его.
Изобретение поясняется чертежом, где на фиг.1 - схематично изображена разметка для выполнения эндоскопических портов, на фиг.2-изображено расположения артроскопа и рабочего инструмента при выполнении невролиза, на фиг.3 - изображена эндоскопическая картина седалищного нерва после выполнения невролиза.
На чертежах приняты следующие обозначения: 1 - проекция седалищного бугра, 2 - седалищный нерв, 3 - грушевидная мышца, 4 -артроскоп, 5 - рабочий инструмент, 6 - бедренная кость, 7 - верхушка седалищного бугра, 8 - задне-медиальный порт для введния артроскопа, 9 -задне-латеральный порт для введения рабочего инструмента, 10 - точка, на 2-4 см дистальнее верхушки седалищного бугра, 11 - проекция расположения седалищного нерва,
Способ осуществляется способ следующими этапами.
1 этап. Разметка анатомических ориентиров и точек выполнения портов.
Хирургическое вмешательство выполняется в положении пациента на животе. На этом этапе выполняется пальпация ягодичной области с определением расположения седалищного бугра и его верхушки. Продолжением книзу от верхушки седалищного бугра является объединенное сухожилие мышц задней поверхности бедра: полу сухожильной, полуперепончатой мышц и двуглавой мышцы бедра. Отметив эти ориентиры, необходимо отступить 2-4 см дистально и 2-4 см латерально от верхушки седалищного бугра. Эти значения ориентиров были установлены экспериментально и на основе практического опыта авторов. Точка 8 - точка для выполнения задне - медиального порта, через который будет вводиться артроскоп. Далее, находясь на этом же уровне, отступаем еще 4-8 см латеральнее и отмечаем точку 9 для выполнения второго задне-латерального порта. Этот порт будет использоваться для введения рабочих инструментов. Этих 2 портов достаточно для дальнейшего выполнения эндоскопического невролиза седалищного нерва (Фиг. 1).
2 этап. Техника безопасного выполнения эндоскопических портов (формирование первичной полости).
Выполнение эндоскопического порта начинается с прокола кожи остроконечным скальпелем, ширина прокола 5-7 мм. Далее при помощи узкого прямого зажима типа «москит» выполняется формирование канала через прокол кожи по направлению к верхушке седалищного бугра. Далее через сформированный канал вводится шахта артроскопа с обтуратором, кончиком обтуратора пальпируется верхушка седалищного бугра. Далее «качательными» движениями в горизонтальной плоскости формируется начальная «полость» для выполнения эндоскопии. Обтуратор извлекается и вводится в шахту артроскоп, включается подача физиологического раствора. Под давлением физраствора полость увеличивается и становится приемлемой для работы. На этом этапе артроскоп позволяет уже визуализировать седалищный бугор и прикрепляющееся к нему «объединенное» сухожилие. Далее при помощи длинной спинальной иглы делается прокол в проекции задне - латерального порта также в направлении седалищного бугра. Иглу мы можем визуализировать при помощи артроскопа. Далее по игле делается прокол кожи 5-7 мм при помощи скальпеля и формируется канал порта при помощи прямого узкого зажима типа «москит», который также проводится по направлению к седалищному бугру. После выполнения канала в этот доступ вводятся рабочие инструменты. Разработанная техника выполнения портов позволяет избежать травматизацию сосудисто-нервного пучка и безопасно выполнить порты без флюороскопического контроля (Фиг. 2).
3 этап. Эндоскопические анатомические ориентиры для визуализации седалищного нерва.
Главным эндоскопическим анатомическим ориентиром для обнаружения седалищного нерва является седалищный бугор с отходящим от него объединенным сухожилием. Эта анатомическая структура всегда хорошо визуализируется, для подтверждения ориентира используется прием «пальпации» бугра при помощи обтуратора - он ощущается как твердая костная структура, а отходящее от него объединенное сухожилие относительно мягкое при пальпации. Далее необходимо выполнять релиз в латеральном направлении от седалищного бугра, поэтапно разделяя и рассекая спайки. На расстоянии примерно в 4-6 см будет визуализироваться тяж седалищного нерва как относительно плотная и крупная продольно расположенная структура (Фиг. 3). Она имеет желто-белую эндоскопическую окраску, местами может быть окружена жировой тканью. Верхним анатомическим ориентиром для поиска седалищного нерва является грушевидная мышца, из-под которой нерв выходит на заднюю поверхность бедра. Кнаружи от нерва на расстоянии в 3-5 см расположена бедренная кость с прикрепляющимися к ней мышцами задней поверхности бедра.
4 этап. Техника освобождения седалишного нерва от рубцовых тканей.
Техника освобождения седалишного нерва от рубцовых тканей состоит в поэтапном разделении и рассечении спаек вокруг нерва. Этого можно достигнуть при помощи 3 инструментов. Первым инструментом является обтуратор, который имеет гладкое окончание. Продольными движениями вдоль нерва разводятся и разрываются относительно неплотные спайки и рубцы вокруг нерва. В случае плотных спаек и рубцов используется аблятор (электрический коагулятор, работающий в среде физиологического раствора). Он позволяет рассекать в режиме «коагулятора» плотные спайки, направление движения аблятора также должно быть продольным по отношению к нерву. Самые же мягкие спайки, жировую ткань можно удалять вокруг нерва при помощи шейвера, который безопасно удаляет рубцовые ткани без травмирования ствола нерва. Чередование этих трех инструментов позволяет в полном объеме выполнить невролиз и освободить нерв от окружающих рубцово-спаечных тканей.
Изобретение поясняется клиническими примерами.
ПРИМЕР №1: Эндоскопический невролиз седалищного нерва.
ПАЦИЕНТКА К.Е. 32 лет, получила травму 29.07.2020 г. в результате ДТП. Произошел двуколонный перелом правой вертлужной впадины с протрузией головки бедренной кости. 10.08.2020 выполнена операция остеосинтеза передней и задней колонн правой вертлужной впадины при помощи пластин и винтов. После операции стала отмечать появление слабости в правой стопе, невозможность тыльного сгибания. С 18.08.2020 отмечает появление болевого синдрома в правой ягодичной области. Лечилось консервативно без ожидаемого эффекта. Выполнено инструментальное обследование: по данным электронеймиографии и ультразвукового обследования выявлено сдавление седалищного нерва Рубцовыми тканями в области ягодицы и подгрушевидного отверстия, анатомическая целостность нерва подтверждена. Клинически отмечалось снижение чувствительности в области правой нижней конечности, выраженный болевой синдром в области ягодицы, наличие парестезий, невозможность тыльного сгибания правой стопы. Консультирована в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступила для планового оперативного лечения - эндоскопического невролиза седалищного нерва в области подгрушевидного отверстия. 04.05.2021 выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: первым этапом произведена разметка эндоскопических портов, малотравматичное выполнение доступов к седалищному нерву по разработанной методике: задне-медиальный порт для артроскопа выполнен на 3 см дистальнее и латеральнее от верхушки седалищного бугра, задне-латеральный порт для инструмента на 5 см латеральнее от задне-медиального порта на том же уровне. Далее визуализирован основной эндоскопический ориентир - седалищный бугор с объединенным сухожилием. Выполнено разделение спаек кнаружи от него и на расстоянии 4 см визуализирован седалищный нерв, запаянный в плотных рубцовых тканях. По разработанной методике выполнено освобождение седалищного нерва от окружающих рубцово-спаечных тканей (невролиз) при помощи обтуратора, шейвера, аблятора. Уже на следующий день пациентка отметила выраженное снижение болевого синдрома. На контрольном осмотре через 6 мес.отмечается полное отсутствие болевого синдрома, восстановление полной амплитуды движений в правом голеностопном суставе, в том числе активного тыльного сгибания стопы.
ПРИМЕР №2: Эндоскопический невролиз седалищного нерва.
ПАЦИЕНТКА П.Т. 52 лет, получила травму 05.07.2020 г. в результате падения на область ягодиц. С тех пор появился болевой синдром в области левой ягодицы, иррадиирующий по задней поверхности бедра. Лечилась консервативно (ФТЛ, ЛФК, НПВС, блокады) без ожидаемого эффекта. Постепенно отмечала усиление болевого синдрома, появление парестезий. Выполнено инструментальное обследование: по данным электронеймиографии и ультразвукового обследования определяется сдавление седалищного нерва Рубцовыми тканями в области ягодицы и подгрушевидного отверстия, анатомическая целостность нерва подтверждена. Клинически отмечался выраженный болевой синдром в области ягодицы, наличие парестезий, слабость тыльного сгибания левой стопы. Консультирована в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступила для планового оперативного лечения - эндоскопического невролиза седалищного нерва в области подгрушевидного отверстия. 02.12.2020 выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: первым этапом произведена разметка ориентиров и эндоскопических портов, далее выполнено малотравматичное выполнение доступов к седалищному нерву по разработанной методике: задне-медиальный порт для артроскопа выполнен на 4 см дистальнее и латеральнее от верхушки седалищного бугра, задне-латеральный порт для инструмента на 6 см латеральнее от задне-медиального порта на том же уровне. Далее визуализирован основной эндоскопический ориентир - седалищный бугор с объединенным сухожилием. Выполнено разделение спаек кнаружи от него и на расстоянии 5 см визуализирован седалищный нерв, запаянный в плотных рубцовых тканях. По разработанной методике выполнено освобождение седалищного нерва от окружающих рубцово-спаечных тканей (невролиз) при помощи обтуратора, шейвера, аблятора. Уже на следующий день пациентка отметила выраженное снижение болевого синдрома. На контрольном осмотре через 6 мес. отмечается полное отсутствие болевого синдрома и парестезий, восстановление полной силы мышц стопы.
Таким образом, разработанный способ эндоскопического невролиза седалищного нерва позволяет ускорить и упростить хирургическое вмешательство, уменьшить периоперационную кровопотерю, выполнить все компоненты невролиза через 2 маленьких эндоскопических порта. Кроме того, устранить лучевую нагрузку на хирургов и пациентов, а также исключить необходимость в использовании флюороскопического контроля.