Способ проведения микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции при рефрактерной глаукоме
METHOD FOR MICROPULSE TRANSSCLERAL CYCLOPHOTOCOAGULATION IN REFRACTORY GLAUCOMA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции (мЦФК) при рефрактерной глаукоме с целью снижения внутриглазного давления при рефрактерной глаукоме.
Рефрактерная глаукома (РГ) характеризуется упорным течением и устойчивостью к традиционным методам лечения. Одним из альтернативных методов лечения считается предложенная в 1980-90-х годах прошлого столетия контактная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция (ЦФК) с длиной волны 810 нм [Yap-Veloso MI, Simmons RB, Echelman DA, Gonzales TK, Veira WJ, Simmons RJ. Intraocular pressure control after contact transscleral contact diode laser cyclophotocoagulation in eyes with intractable glaucoma. J Glaucoma 1998; 7: 319-28]. Однако при использовании данной методики не всегда удается добиться прогнозируемых результатов, кроме того, ЦФК может сопровождаться развитием различных серьезных осложнений.
Недостатки, вызванные применением традиционного контактного метода ЦФК, привели к разработке нового подхода в лечении больных с глаукомой, известного как микроимпульсная циклофотокоагуляция (мЦФК). В этом способе используются повторяющиеся микроимпульсы активного диодного лазера (циклы включения), чередующиеся с интервалами покоя (циклы отключения) [Tan AM, Chockalingam М, Aquino МС, Lim ZI, See JL, Chew PT. Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. ClinExpOphthalmol. 2010;38(3):266-72. https://doi:10.1111/j442-9071.2010.02238.x]. По данным литературы метод мЦФК имеет лучший профиль безопасности по сравнению с традиционной непрерывной циклофотокоагуляцией. Однако, поскольку это относительно новый способ, не существует четких рекомендаций, определяющих идеальные параметры лазера, которые позволили бы достичь наилучшего баланса между высокой и устойчивой эффективностью с минимальными побочными эффектами. До настоящего времени офтальмологами используется широкий спектр комбинаций параметров лечения с различной клинической эффективностью с точки зрения величины снижения внутриглазного давления (ВГД), степени успеха, устойчивости и профиля безопасности [Williams AL, Moster MR, Rahmatnejad K, Resende AF, Horan T, Reynolds M, Yung E, Abramowitz B, Kuchar S, Waisbourd M. Clinical efficacy and safety profile of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. J Glaucoma 2018 May;27(5):445-449.https://doi: 10.1097/IJG.0000000000000934].
Кроме того, в связи с тем, что метод мЦФК до настоящего времени не стандартизирован, технология проведения самой процедуры обсуждается. Так, одни предпочитают быстрое движение в течение примерно 10 секунд назад и вперед на 180 градусов, другие используют медленное движение в течение примерно одной минуты на той же полусфере [Emanuel ME, Grover DS, Fellman RL, Godfrey DG, Smith O, Butler MR, et al. Micropulse Cyclophotocoagulation: Initial Results in Refractory Glaucoma. J Glaucoma. 2017;26(8):726-9. doi: 10.1097/IJG.0000000000000715]. Это создает трудности при выборе правильных наборов параметров, необходимых для оптимизации безопасности и эффективности лечения. В 2018 году Sanchez F.G., et al. [Sanchez F.G., Lerner F., Sampaolesi J., Noecker R. et al. Efficacy and Safety of Micropulse(R) Transscleral Cyclophotocoagulation in Glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018;93(12):573-579. doi: 10.1016/j.oftal.2018.08.003] предложили, основанную на фактах, гипотезу, согласно которой средний уровень общей энергии на глаз составляет приблизительно от 112 до 150 Джоулей, чтобы добиться снижения ВГД примерно на 30% с помощью хорошего профиля безопасности. Тем не менее, до сих пор трудно определить четкую взаимосвязь между исходами и параметрами, описанными в текущей литературе, так как аналогичное снижение ВГД (на 30%) может быть получено с очень разными наборами параметров. Например, различные группы авторов в своих исследованиях показали, что при использовании одинаковой мощности и рабочего цикла при проведении мЦФК получается аналогичное снижение ВГД от 30 до 33% при использовании разного времени работы лазера: 160, 90 и 50 сек на полушарие, соответственно. Несмотря на важность используемых средней мощности, времени воздействия и рабочего цикла на каждое полушарие, вероятно, этого недостаточно для прогнозирования клинических результатов.
В последнее время в литературе появилось понятие плотности лазерной энергии, которая, по мнению авторов, по-видимому, является ключевым параметром при расчете дозы световой энергии, доставляемой в глаз для мЦФК [Tomas М Grippo, Facundo G Sanchez, Joan Stauffer, George Marcellino. MicroPulse Transscleral Laser Therapy - Fluence May Explain Variability in Clinical Outcomes: A Literature Review and Analysis. Clinical Ophthalmology. 2021; 15: 2411-2419]. Плотность энергии на поверхности склеры рассчитывается как мощность в ваттах (Вт) х рабочий цикл (0,313) х время пребывания/площадь.
Известен способ проведения мЦФК, описанный в 2010 году А.М.Тап и соавт., при котором после ретробульбарной или субтеноновой анестезии с помощью лазера с длиной волны (810 нм) мощностью W=2000 мВт, стандартным рабочим циклом 31,3% (с временем включения 0,5 мс и выключением 1,1 мс), с 9:30 до 2:30 часов для верхнего квадранта в течение 50 секунд и с 3:30 часов до 8:30 для нижнего квадранта еще на 50 секунд, избегая положений 3 и 9 часов, где могут быть повреждены цилиарные сосудисто-нервные структуры, скользящими движениями зондом взад и вперед осуществляли серию повторяющихся коротких импульсов лазерной энергии [Tan AM, Chockalingam М, Aquino МС, Lim ZI, See JL, Chew PT. Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. ClinExpOphthalmol. 2010;38(3):266-72. https://doi:10.1111/j.442-9071.2010.02238.x]. Такой характер доставки энергии снижает фокальное перегревание и чрезмерную деструкцию тканей цилиарного тела и сводит к минимуму повреждение окружающих тканей и, таким образом, потенциально снижает частоту серьезных осложнений операции и послеоперационного периода.
2
Однако по данным авторов при предложенном первом сеансе проведения мЦФК использовалось 97.6 Дж лазерной энергии, а плотность ее составила 60,81 Дж/см, что, конечно же, сказалось на результатах проведенного лечения: из 40 пролеченных глаз 14 (35,0%) потребовали второго сеанса микроимпульсной циклофотокоагуляции уже в сроки между 4 и 12 неделями после первоначального лечения. В целом на этих 40 глазах было проведено 54 процедуры, в среднем 1,4 сеанса на глаз. Следует отметить, в группе больных лишь 9 были с первичной открытоугольной глаукомой, остальные пациенты были с другими формами глаукомы, что, конечно же, затрудняет анализ полученных результатов. Кроме того, данные по внутриглазному давлению показали, что после лечения ВГД во всей группе больных в среднем составило 31,1±13,4 мм рт.ст. на 1-й день после операции (диапазон 9-55 мм рт.ст.), 27,4±12,7 мм рт.ст. через 1 месяц наблюдения (диапазон 9-50 мм рт.ст.), 25,8±14,5 мм рт.ст. через 6 месяцев (диапазон 6-46 мм рт.ст.), 24,7±10,8 через 12 месяцев (диапазон 10-50 мм рт.ст.) и 24,6±9,6 мм рт.ст. при последующем наблюдении (диапазон 12-52 мм рт.ст.). Таким образом, предложенные авторами параметры и плотность лазерной энергии не до конца привели к компенсации внутриглазного давления, что требует дальнейшего решения данного вопроса.
Задачей предлагаемого изобретения является создание алгоритма проведения мЦФК при рефрактерной глаукоме.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является стабильность полученного гипотензивного эффекта и его соответствующее пролонгирование на более длительный период.
2
Технический результат достигается за счет проведения зонда в процессе мЦФК скользящими движениями по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока с одинаковой скоростью 5 раз по 10 секунд при суммарной плотности лазерной энергии 121,84 Дж/см.
2
Время пребывания - эквивалентная длительность стационарного импульса, в течение которого равная энергия выделяется на единицу площади в единицу времени. Он основан на скорости, с которой зонд проходит по длине дуги лимба, или «скорости движения». Плотность энергии может быть эффективным средством объединения всех параметров лазера, таких как размер пятна и скорость сканирования, в одно число, выражаемое как (Джоуль/см). При сканировании зондом степень отклика ткани на лазерное воздействие прямо пропорциональна средней мощности и длительности импульса и обратно пропорциональна площади, на которую выделяется эта энергия. Параметры мощности, продолжительности и площади в совокупности служат «дозой» света. Поглощение световой энергии хромофорами, распределенными в ткани, например, меланином или гемоглобином, определяет тепловую реакцию ткани.
Ручное сканирование с помощью портативного оптоволоконного зонда определяется двумя параметрами: временем экспозиции на полушарие и количеством проходов зонда. Эти параметры определяют скорость каждого движения и, следовательно, скорость передачи энергии, которую врач передает ткани, когда пластина зонда проходит по конъюнктивальной поверхности. Эти важные параметры лечения недооцениваются и поэтому обычно не упоминаются в литературе.
Следует отметить, что сканирующая доставка генерируемого лазером света вручную с помощью оптоволоконного наконечника или механического устройства доставки на протяжении десятилетий широко применяется в медицине и хирургии, включая офтальмологию. Сканирование - эффективное средство лечения большой площади ткани. Однако ручные методы страдают от трудности поддержания постоянной скорости сканирования и, следовательно, жесткого контроля дозы лазерного излучения.
2
Поэтому проведение зонда не по полушарию, а по 4-м квадрантам глазного яблока 5 раз в каждом с одинаковой скоростью и по 10 секунд при суммарной плотности лазерной энергии 121,84 Дж/см предполагает более равномерное распределение лазерной энергии на обрабатываемую поверхность.
Параметры успеха, оцениваемые по шкале Каплана-Мейера, показали, что проведение мЦФК по предложенному способу оказалось эффективным у 30 (83,3%) из 36 впервые пролеченных больных по данному методу при наблюдении до 6 месяцев. Анализ результатов показал, что после вмешательства у всех 36 больных функциональные результаты были стабильны.
Динамика внутриглазного давления после мЦФК показала, что как в ранние сроки (до 1 месяца), так и через 6 месяцев гипотензивный эффект был достигнут у большинства больных и лишь у 6 из них в дальнейшем ВГД было дестабилизировано: у 2 пациентов с далекозашедшей стадией и у 4 - с терминальной стадией в сроки от 6 месяцев наблюдения.
Указанным пациентам были определены показания к повторному вмешательству, после которого в ранние сроки (до 1 месяца) ВГД стабилизировалось у 2 больных с далекозашедшей стадией глаукомы и у 3 из 4 с терминальной стадией. Таким образом, полученные и проанализированные данные позволили обосновать алгоритм используемых параметров лазерной энергии при проведении мЦФК у пациентов с рефрактерной глаукомой.
Способ осуществляют следующим образом.
2
У пациента с рефрактерной глаукомой проводят воздействие зондом диодного лазера с длиной волны 810 нм на расстоянии 3 мм от лимба. Зонд скользящими движениями проводят по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 секунд с одинаковой скоростью при суммарной плотности лазерной энергии 121,84 Дж/см. При дестабилизации внутриглазного давления через 6 месяцев процедуру мЦФК повторяют.
Пример 1. Больной Н., 82 года. Диагноз: ПОУ III В, неоднократно оперированная глаукома, артифакия правого глаза; ПОУ III А оперированная глаукома, артифакия левого глаза.
Проведенные офтальмологические исследования до операции:
Острота зрения: OD=0,3 не корр., OS=0,7 не корр.
Тонометрия по Маклакову: OD=32 мм рт.ст., OS=11 мм рт.ст.
Биометрия: OD=22,57 мм, OS=23,37 мм.
Периметрия: сужение полей зрения до 30 градусов с носовой стороны, множественные скотомы.
ОКТ: истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки правого глаза в нижнем (до 65 μm) и верхнем (до 73 μm) секторах. На гипотензивном режиме: азарга по 1 капле 2 раза в день в оба глаза, ксалатан 0,005% по 1 капле на ночь в оба глаза.
Биомикроскопия: OD - глаз спокоен. Выраженные рубцовые изменения конъюнктивы в зоне ранее выполненных хирургических антиглаукоматозных операций, фильтрационная подушка облитерирована. Роговица прозрачная, блестящая, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, радужка спокойная, атрофия 1-2 ст, ПЭС.ИОЛ в центре, в правильном положении, в капсульном мешке. Стекловидное тело: деструкция 1 степени, рефлекс глазного дна розовый. На глазном дне: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,8. Сосуды умеренно сужены, склерозированы. Макулярная область без патологии.
2
Проведена операция: микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция правого глаза с длиной волны 810 нм с параметрами лазера: W = 2000 mW; рабочий цикл = 31,3%; длительность импульса 0,5 мс, период 1,1 мс, общее время воздействия - 200 сек, суммарной плотностью лазерной энергии 121,84 Дж/см.
Техника операции: Операционное поле больного обрабатывали 5% раствором повидон-йода (бетадина) и/или 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. После субтеноновой анестезии глазного яблока 2,0 мл анестетика проводили разметку на 4-х квадранта в меридиане 9,12,15,18 часов на расстоянии 3мм от лимба, ориентируясь на плоскую часть цилиарного тела. Затем зондом скользящими движениями с постоянной скоростью проводили по дуге в каждом из 4-х квадрантов из начальной точки до конечной (осуществление 5 проходов по 10 секунд). Во время процедуры избегали работы лазера в положении 3 и 9 часов для исключения повреждений цилиарных сосудисто-нервных пучков, как это принято.
Инстилляции в конъюнктивальную полость препаратов антисептика и нестероидного противовоспалительного препарата проводили за 2 дня до операции, 3 раза в день после операции в течение двух недель. Кроме того, с первого дня операции включали в лечение глюкокортикостероиды 3 раза в день в течение 2 недель. Продолжали инстилляции гипотензивных препаратов, назначенных ранее.
В первый день после операции реакция оперированного глаза расценивалась как 0 степень, а именно: легкая инъекция конъюнктивы в месте проведения лазерного воздействия, роговица прозрачная, блестящая, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, радужка спокойная атрофия 1-2 ст, ПЭС, ИОЛ в центре, в правильном положении, в капсульном мешке. Стекловидное тело: деструкция 1 степени, рефлекс глазного дна розовый.
Компенсация ВГД наступила с первого дня и составила 14 мм рт.ст., 16 мм рт.ст. через месяц и 3 месяца и в дальнейшем сохранялась до 6 месяцев после операции на уровне 17,0 мм рт.ст. (снижение на 46,9% от исходного уровня). Количество гипотензивных препаратов уменьшено: инсталляция в-блокатора тимолола 0,5% 2 раза в день и ксалатана 0,005%) на ночь.
2
Таким образом, выбранная технология проведения процедуры мЦФК в 4 меридианах глазного яблока с суммарной плотностью лазерной энергии 121,84 Дж/см не увеличивают время проведения операции, что сказалось на ареактивном течении послеоперационного периода, а стабильные функциональные результаты и компенсация ВГД в течение 6 месяцев указывали на безопасность и эффективность проведенного лечения.
Клинический пример №2. Больной Н. 79 лет. Диагноз: Диагноз: ПОУ ПА оперированная глаукома, гиперметропия слабой степени, начальная осложненная катаракта правого глаза. ПОУ IIIC неоднократно оперированная глаукома, артифакия левого глаза.
Анамнез: глаукома обоих глаз с 2015 г. Неоднократные оперативные и лазерные вмешательства на обоих глазах. На гипотензивном режиме: OD: азарга по 1 капле 2 раза в день; латанопрост 0,005%-ный р-р по 1 капле на ночь. OS - азарга по 1 капле 2 раза в день; альфаган 0,15% р-р по 1 капле 3 раза в день, латанопрост 0,005%) р-р по 1 капле на ночь.
Проведенные офтальмологические исследования до операции:
Острота зрения: OD=0.6 sph + 1.25=0.8 OS=OS=0.1 sph + 1.75=0.3
Тонометрия по Маклакову: OD=14 мм рт.ст., OS - 30 мм рт.ст.
Биометрия: OD=22,43 мм, OS=22,37 мм.
Периметрия: OD - сужение полей зрения до 50 градусов с носовой стороны, множественные скотомы, OS - поле зрения не определяется.
При биомикроскопии: OD - глаз спокоен, рубцовые изменения конъюнктивы в зоне ранее выполненных хирургических антиглаукоматозных вмешательств, фильтрационная подушка слабо выражена. Роговица прозрачная, блестящая, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, радужка спокойная, атрофия 1 ст. Начальные помутнения в корткальных слоях хрусталика. На глазном дне: ДЗН монотонный, границы четкие, Э/Д=0,6-0,7. Сосуды умеренно сужены, склерозированы. Макулярная область без патологии.
OS умеренная застойная инъекция глазного яблока, фильтрационная подушечка облитерирована. Роговица: отек эпителия, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, радужка спокойная, атрофия 2 ст., ПЭС. ИОЛ в задней камере. Деструкция стекловидного тела 1 ст.На глазном дне: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д=тотальная. Сосуды умеренно сужены, склерозированы. Макулярная область без патологии.
2
Проведена первая мЦФК: Секторальная мЦФК проводилась с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны с длиной волны 810 нм на расстоянии 3 мм от лимба. Зонд скользящими движениями проводили по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 секунд с одинаковой скоростью при суммарной плотности лазерной энергии 121,84 Дж/см.
Инстилляции в конъюнктивальную полость препаратов антисептика и нестероидного противовоспалительного препарата проводили за 2 дня до операции, 3 раза в день после операции в течение двух недель. Кроме того, с первого дня операции включали глюкокортикостероиды 3 раза в день в течение 2 недель. Продолжали инстилляции гипотензивных препаратов, назначенных ранее.
В первый день отмечено ареактивное течение послеоперационного периода: сохранялась умеренная застойная инъекция глазного яблока, роговица стала прозрачная, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, радужка спокойная, атрофия 2 ст, ПЭС, ИОЛ в задней камере, в капсульном мешке. Стекловидное тело: деструкция 1 степени, рефлекс глазного дна розовый.
Компенсация ВГД наступила с первого дня и составила 16 мм рт.ст. Через один, три, шесть месяцев ВГД сохранялось на уровне 18 мм рт.ст. Количество гипотензивных препаратов уменьшено: инсталляция в левый глаз - азарга по 1 капле 2 раза в день и латанопрост 0,005% на ночь.
Однако при плановом посещении через 9 месяцев выявлено повышение ВГД до 26 мм рт.ст. (снижение на 13,3% от исходного уровня).
Проведена повторная мЦФК по предложенному способу.
Ведение послеоперационного периода аналогично после первой процедуры. Компенсация ВГД наступила с первого дня. Снижение ВГД с 25 до 16 мм рт.ст. (на 36,0%) сохранялось в течение 6 мес. после операции.
2
Таким образом, проведение повторной мЦФК с плотностью лазерной энергии 121,84Дж/см не ухудшило течение послеоперационного периода, привело к длительной (до 6 месяцев) компенсации внутриглазного давления.
2
В целом, указанный способ (как первичный, так и повторный) проведения микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции с плотностью лазерной энергии 121,84 Дж/см у больных с рефрактерной глаукомой различной стадии является эффективным и безопасным методом лечения и позволяет добиться стабилизации процесса у данной группы больных.
Предлагаемое изобретение может быть использовано для коррекции офтальмотонуса и стабилизации глаукомного процесса у больных с РГ после ранее проведенных неоднократных хирургических и лазерных вмешательств.