СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПАЛЬЦА КИСТИ
METHOD FOR FINGER RESTORATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ реконструкции пальца кисти, включающий перемещение культи пястной кости после его предварительной дистракции на другую культю пальца или пястной кости с последующим формированием межпальцевого промежутка (В.К. Николенко, П.Г. Брюсов, B.C. Дедушкин. Огнестрельные ранения кисти. М.:«Медицина», 1999, стр.131-132).
Однако способ имеет следующие недостатки: 1) осуществляется перемещение только смежной с реципиентной областью культи пальца или пястной кости, так как способ не предусматривает формирование питающей ножки; 2) ретракция дистрагированных тканей приводит к развитию сгибательных и приводящих контрактур восстановленного пальца; 3) способ не обеспечивает удлинение костного остова восстанавливаемого пальца за счет образовавшегося при дистракции регенерата; 4) в случае перемещения короткой культи пястной кости возникает необходимость применения костного аутотрансплантата, что увеличивает донорский изъян; 5) способ не обеспечивает создания адекватного первого межпальцевого промежутка, так как не предусматривает формирование питающей ножки.
В качестве прототипа выбран способ, включающий формирование первым этапом ладонной и тыльной питающих ножек, остеотомию пястной кости, последующую аппаратную дистракцию культи и перемещение ее вторым этапом на удлиненных питающих ножках в позицию отсутствующего пальца (см. патент РФ №2093092, 1997 г.).
Недостатками способа являются: 1) неизбежная ретракция мягких тканей питающей ножки приводит в последующем к формированию сгибательных и приводящих контрактур восстановленного пальца; 2) развитие деформаций восстановленного пальца обусловливает необходимость выполнения нескольких повторных корригирующих операций на различных его структурах; 3) не используется дистракционный костный регенерат, что ограничивает возможности формирования пальца адекватной длины при перемещении короткой культи пястной кости и вызывает необходимость применения костного трансплантата; 4) ретракция тканей питающей ножки приводит к уменьшению ее длины и натяжению, что может явиться причиной ишемических осложнений и вызывает необходимость укорачивающей резекции перемещаемого костного сегмента и соответственно обуславливает необходимость уменьшения длины сформированного пальца в случае перемещения отдаленно расположенного сегмента.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - формирование пальца адекватной длины с минимальным донорским изъяном и профилактика развития его контрактур.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем формирование на первом этапе тыльной и ладонной питающих ножек перемещаемой пястной кости и культи пальца, остеотомию пястной кости, последующую аппаратную дистракцию  дистального фрагмента  пястнойкости   и перемещение  сформированного сегмента   вторым этапом на удлиненных питающих ножках в позицию отсутствующего пальца с фиксацией костных фрагментов, после завершения дистракции костные фрагменты пястной кости  и культи пальца фиксируют распоркой в положении достигнутого максимального разведения с сохранением образовавшегося костного регенерата путем интрамедуллярного проведения  дистального и проксимального концов распорки  в соответствующие фрагменты пястной кости и культю одноименного пальца при максимальной ракции дистального фрагмента, через 6 месяцев удаляют распорку, пересекают регенерат, повторно мобилизуют сегмент на питающих ножках и перемещают его вместе с дистальной частью образовавшегося костного регенерата на питающих ножках на реципиентную культю, выполняют остеосинтез костного регенерата с дистальным отделом костного остова культи.
Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг.1 изображено исходное состояние кисти; на фиг.2 - поперечная остеотомия донорской культи, проведение спицы с упорной площадкой через дистальный фрагмент перемещаемого сегмента, фиксация дистального конца спицы к винтовой тяге чрескостного аппарата; на фиг.3 - фиксация фрагментов перемещаемого сегмента в положении разведения с помощью распорки с сохранением дистракционного регенерата; на фиг.4 - перемещение сегмента на реципиентную культю вместе с сформировавшимся дистракционным костным регенератом, остеосинтез регенерата с реципиентной культей.
Способ осуществляется следующим образом.
Формируют тыльную и ладонную питающие ножки перемещаемой культи пальца или пястной кости. Выполняют остеотомию пястной кости на необходимом уровне (или на 1-1,5 см короче, чем недостающая часть пальца). Через дистальный фрагмент 1 пястной кости и культю основной фаланги пальца при его наличии проводят интрамедуллярно осевую дистрагирующую спицу 2 с упорной площадкой в виде буквы П на проксимальном конце. Дистальный конец спицы соединяют с винтовой тягой аппарата внешней фиксации. Осуществляют постепенную дистракцию дистального фрагмента 1 на необходимую величину по 1-2 мм в день. После завершения дистракции дистальный фрагмент 1 фиксируют в положении максимального разведения распоркой 3 из спицы Киршнера. Для формирования распорки на дистальном и проксимальном концах спицы образуют упорные площадки, отступя от концов на длину проксимального и дистального костных фрагментов, причем длину проксимального конца формируют больше с расчетом на введение не только в проксимальный костный фрагмент, но и в кости запястья. Расстояние между упорными площадками должно быть равно величине достигнутого разведения костных фрагментов. Дистальный и проксимальный концы распорки вводят интрамедуллярно в соответствующие фрагменты пястной кости и культю одноименного пальца при его наличии с сохранением дистракционного костного регенерата 4 при максимальной тракции дистального фрагмента. Упорные площадки будут препятствовать оседанию дистального фрагмента, ретракции дистрагированных мягких тканей и потере величины достигнутого разведения фрагментов, а соответственно и длины питающих ножек. Через 6 месяцев выполняют собственно перемещение дистального фрагмента 1 пястной кости или культи пальца вместе с фрагментом одноименной пястной кости. Для этого удаляют металлическую распорку, пересекают регенерат, отступя на 1,0-1,5 см проксимальнее от основания дистального фрагмента пястной кости, сегмент повторно мобилизуют на питающих ножках вместе с частью образовавшегося дистракционного костного регенерата 4. Сегмент перемещают на одной или двух питающих ножках в зависимости от состояния его кровоснабжения на реципиентную культю, освежая торец реципиентной культи. Выполняют остеосинтез дистальной части костного регенерата, связанного с перемещенным фрагментом пястной кости, с воспринимающей культей методом частичного внедрения его конца с дополнительной фиксацией спицами. При этом костный регенерат располагают между основанием перемещенного сегмента и воспринимающей культей. Таким образом, костный остов пальца восстанавливается за счет перемещенного фрагмента пястной кости или культи пальца с фрагментом пястной кости вместе с костным регегнератом. Длина восстановленного пальца складывается из длины перемещенного фрагмента и костного регенерата. Зашивают донорскую и реципиентную раны. Накладывают гипсовую лонгету сроком на 1 месяц в положении разгибания и отведения первого пальца.
Клинический пример
Б-ой Л-ин Н.В., 29 лет, история болезни №128778, находился в Нижегородском НИИТО с диагнозом: культи основания первой пястной кости второго пальца на уровне ногтевой фаланги с сохранением обоих межфаланговых суставов, третьего пальца - на уровне средней трети средней фаланги, четвертого пальца - на уровне дистальной трети основной фаланги, дерматогенные сгибательные контрактуры и базальные синехии культей 2, 3, 4 пальцев .
Больной получил травму на работе - рука попала в механизм свеклоуборочного комбайна. Лечился по месту жительства, где выполнены ампутации фаланг пальцев и свободная кожная пластика. При поступлении двухсторонний схват кисти отсутствует, однако сохранен схват между 2 и 3 пальцами. Дискриминационная чувствительность на ладонной поверхности культи четвертого пальца составила 1-2 мм. С целью восстановления мягкого остова лучевого края кисти больному выполнен первый этап пластики лучевого края правой кисти сдвоенным лоскутом (6 на 8 см) по Конверсу-Блохину, сформированным на животе. Послеоперационное течение гладкое. Повторно больной поступил в клинику через 2 месяца. Было решено осуществить реконструкцию первого пальца путем перемещения наиболее дефектной культи четвертого пальца вместе с фрагментом пястной кости на дистрагированных питающих ножках. В ходе первого этапа операции выполнена остеотомия четвертой пястной кости с сегментарной резекцией ее на протяжении 0,5 см, что позволило устранить сгибательную контрактуру культи четвертого пальца. Проведена интрамедуллярная дистрагирующая спица, которая фиксирована к винтовой тяге аппарата внешней фиксации. Дистракция культи начата после заживления ран. После достижения необходимой величины дистракции была выполнена фиксация фрагментов пястной кости в положении максимального разведения распоркой, сформированной из спицы Киршнера. При повторном поступлении в клинику через 6 месяцев выполнен второй этап перемещения на лучевой край кисти культи четвертого пальца с фрагментом соответствующей пястной кости на ладонной питающей ножке с замещением дефектов кожи на боковых ее поверхностях предварительно пересаженным сдвоенным кожно-жировым лоскутом. Послеоперационное течение гладкое. Сегмент прижил полностью. Повторных корригирующих вмешательств на восстановленном пальце не потребовалось.
Больной осмотрен через 3,5 года после операции. Длина восстановленного первого луча составила 9,5 см (на контралатеральной кисти - 11 см), его раскрытие равно 11 см (на контралатеральной кисти - 17 см). Отмечается возможность приведения первого пальца ко второму, противопоставление его всем остальным. С помощью восстановленного пальца пациент осуществляет захват как мелких (спички, гвозди, иголка, кнопка и т.д.), так и крупных предметов. Дискриминационная чувствительность на восстановленном пальце составила 4 мм.
По завершении лечения пациент работает бригадиром комплексной бригады (до травмы работал трактористом), водит мотоцикл, автомобиль. Выполняет оперированной кистью все виды работ, связанных с сельскохозяйственной и бытовой деятельностью. Отмечает улучшение и косметического вида кисти.
Длительное удержание дистрагированных костных фрагментов в состоянии разведения приводит к снижению упруго-эластических свойств тканей и способности их к ретракции.
При реализации способа обеспечивается профилактика ретракции тканей питающей ножки и формирования контрактур восстановленного пальца, что позволяет избежать корригирующих вмешательств на нем.
За время фиксации костных фрагментов распоркой образуется зрелый костный регенерат, который используется для восстановления костного остова пальца, наряду с фрагментом пястной кости и культей пальца при его наличии.
В связи с этим остеотомия пястной кости может быть выполнена на более дистальном уровне, что позволяет сохранить ширину ладони (но в этом случае дистракция должна быть проведена больше на величину образовавшегося регенерата).
Способ дает возможность формирования пальца адекватной длины даже из короткой культи пястной кости за счет использования образовавшегося костного регенерата без применения костного трансплантата, что минимизирует донорский изъян.
Уменьшение ретрагирующих свойств тканей обеспечивает профилактику натяжения питающих ножек и развития ишемических осложнений сформированного пальца без необходимости уменьшения длины костного остова перемещаемого сегмента.