Средство и способ для интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком шейки матки после расширенных оперативных вмешательств с тазовой лимфодиссекцией.
DEVICE AND METHOD FOR INTRAOPERATIVE LYMPHORRHEA PREVENTION IN PATIENTS WITH CERVICAL CANCER AFTER EXTENDED SURGERIES WITH PELVIC LYMPH NODE DISSECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, к средствам и способам для интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком шейки матки после расширенных оперативных вмешательств с тазовой лимфаденэктомией.
Основным методом лечения рака шейки матки является хирургическое вмешательство [Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Медицина, 1989]. Наиболее распространенной и часто применяемой во всем мире операцией для лечения РШМ является операция Вертгейма - расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков). Одним из обязательных компонентов радикального лечения больных раком шейки матки является воздействие на регионарные лимфатические узлы. На сегодняшний день тазовая лимфаденэктомия остается не только лечебным, но и диагностическим методом в плане прогноза эффективности лечения. На основании этих данных при необходимости проводится коррекция индивидуального плана лечения пациенток [Кузнецов В.В., Лебедев А.И., Морхов К.Ю., Грицай А.Н. Хирургия инвазивного рака шейки матки // Практическая онкология. 2002. Т. 3, №3. С. 178-182]. В то же время необходимо учитывать возможные осложнения, которые развиваются после такого объема оперативного вмешательства.
По данным ряда авторов отсроченными осложнениями расширенных оперативных вмешательств с тазовой лимфаденэктомией являются образование мочеточниково-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей (1-2%), гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников (10%) с развитием восходящей инфекции (30-50%), а также послеоперационные лимфатические осложнения, которые несмотря на большие достижения современной медицины остаются сложной задачей (Сидоренко Ю.С., 2007; Стрижаков А.Н., 1998; Побединский Н.М., 1999; Краснопольский В.И., 2001; Касабулатов Н.М. и соавт., 2006; Barbosa С., 1998; Macasaet М., 1999; Brockmann S., 2001; Nomura R.M. et al., 2004). Выполнение тазовой лимфаденэктомии во время оперативных вмешательств приводит к увеличению объема и длительности лимфореи у больных и в связи с этим к увеличению частоты формирования лимфатических кист (до 15% случаев). [Вишневская Е.Е. 2002, Тархов А.В. 2005., Панов А.В. 2008., Solberq А. 2003., Elsandabesee D. 2004].
Образование лимфокист, а также нередко их абсцедирование может приводить к отсрочке дальнейшего начала специального лечения больной, что является крайне нежелательным и может ухудшать прогноз заболевания рака шейки матки [Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Напалкова Н.П. - Л.: Медицина, 1989. - 648 с.]. Все это диктует необходимость поиска новых эффективных методов лечения и профилактики лимфатических осложнений у женщин, оперированных по поводу рака шейки матки.
Известен способ профилактики лимфореи после пахово-бедренной лимфодиссекции по поводу меланомы кожи. После традиционной пахово-бедренной лимфаденэктомии, снятия швов, при диастазе краев раны, после предварительной стандартной обработки в послеоперационную раневую полость густо инсуффлируют стерильный порошок «Полисорб МП», который распределяют сухим марлевым тампоном по всей поверхности раневого кармана, затем производят тугую тампонаду раны, перевязки проводят по мере пропитывания повязки с полной эвакуацией «отработанного препарата» до прекращения лимфореи. Отрицательным эффектом данного метода является то, что непосредственно препарат является неорганическим веществом, в связи с чем необходима тщательная обработка раны, которую проводят 3% раствором перекиси водорода, затем 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, перевязки необходимо осуществлять по мере пропитывания повязки и полностью эвакуировать «отработанный препарата» до прекращения лимфореи. Также область применения известного способа ограничена - нет сведений о его применении для интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком шейки матки после расширенных оперативных вмешательств с тазовой лимфаденэктомией.
Наиболее близким к предлагаемому является способ профилактики лимфореи, заключающийся в дренировании ретроперитонеального пространства после обширных операций на органах малого таза. Способ включает установку дренажных трубок в ретроперитонеальное пространство (с применением тампонирования или без него), концы которых выводят в нижний угол послеоперационной раны через круглую маточную связку или через культю влагалища. Данный способ дренирования не всегда обеспечивает полное истечение лимфы и транссудата из-за несовершенства способа дренирования. Активное дренирование полостей через трубки, выводимые наружу через культю влагалища и соединенные с вакуумным отсосом, также не всегда обеспечивают надежный отток, поскольку трубки при этом часто тромбируются и становятся непроходимыми. Кроме того, забрюшинные полости могут иметь неправильную форму, образуя зачастую в нижних своих отделах слепые мешки, которые лежат ниже верхнего края культи влагалища. В этих случаях неадекватное дренирование приводит к увеличению риска восходящей инфекции.
Методика отказа от перитонизации рассчитана на то, что выделяющаяся лимфа из места проведенного оперативного вмешательства будет всасываться брюшиной. В литературе имеются сведения о том, что брюшина способна за сутки всосать до 70 литров жидкости. Отказ от сплошной перитонизации забрюшинных пространств и малого таза резко снизил частоту образования ложных лимфатических кист, нагноение которых является серьезным осложнением операции Вертгейма [Панова Наталья Петровна. Лимфатические осложнения в оперативной хирургии органов малого таза у женщин, их профилактика и лечение].
Новый технический результат - повышение эффективности профилактики лимфореи и улучшение качества жизни больных за счет сокращения сроков лимфореи, сокращения сроков стояния дренажей, снижения процента развития лимфатических кист, что, в свою очередь, способствует своевременному проведению дальнейших этапов комбинированного лечения больных раком шейки матки.
Для достижения нового технического результата в способе интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком шейки матки после расширенных оперативных вмешательств с тазовой лимфаденэктомией, включающем установку дренажных трубок в ретроперитонеальное пространство, концы которых выводят в нижний угол послеоперационной раны через круглую маточную связку или через культю влагалища, дополнительно перед установкой дренажных трубок ложе удаленных лимфатических узловинсуффлируют стерильным порошком «Желпластан», который распределяют сухим марлевым тампоном по всей поверхности раневого кармана.
Препарат «Желпластан» является абсорбирующим гемостатическим средством для местного применения. Препарат ускоряет процесс тромбообразования на месте нанесения, обладает антибактериальной активностью, рассасывается в тканях организма. «Желпластан» применяют местно. Сразу после осушения кровоточащей раневой поверхности порошок наносят равномерным слоем и прижимают его марлевой салфеткой до полной остановки кровотечения. При недостаточной толщине слоя порошка на поверхности может выступить несвернувшаяся кровь. В этом случае следует приподнять марлевую салфетку и на кровоточащие участки досыпать из флакона дополнительное количество препарата, а затем вновь прижать. После окончательной остановки кровотечения избыток препарата удаляют. Доза препарата зависит от интенсивности кровотечения и площади раневой поверхности. Показания к применению препарата: для достижения гемостаза и «склеивания» тканей, особенно при обширных повреждениях паренхиматозных органов (например, печени, селезенки, почек), при открытых костно-мышечных повреждениях. Обладает абсорбирующим, гемостатическим, антибактериальным свойствами, рассасывается в тканях организма; содержащийся в составе препарата антибиотик канамицина моносульфат воздействует на широкий спектр патогенных микроорганизмов, тем самым исключая возможность инфицирования раны и развития бактериальных осложнений. Белки плазмы крови крупного рогатого скота и экзогенный коллаген, входящие в состав «Желпластана», активизируют синтез собственного коллагена организма пациента, что способствует стимуляции репаративных процессов, происходящих в ране, и значительному сокращению сроков заживления травмированных тканей. Нерастворим в воде, однако после набухания рассасывается в тканях организма в короткие сроки (полная биодеградация наблюдается в течение 7-14 суток без замещения грубой соединительной тканью). После применения в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде отсутствуют аллергические, токсические, гипертермические реакции, раздражение окружающих тканей, нарушения функции гемостаза в общем кровотоке, п/о осложнения в виде свищей, повторных кровотечений, образования спаек и возникновения выпота в брюшной полости.
Новое свойство препарата «Желпластан» - применение в качестве средства для интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком шейки матки после расширенных оперативных вмешательств с тазовой лимфаденэктомией было обнаружено в результате практического применения в клинической практике. Применение препарата позволяет повысить эффективность профилактики лимфореи, снизить процент развития лимфатических кист, сократить сроки стояния дренажей, что, в свою очередь, способствует своевременному проведению дальнейших этапов комбинированного лечения больных раком шейки матки.
Авторами в доступной патентной и научно-медицинской литературе не было обнаружено сведений об известности предлагаемого способа и средства для профилактики лимфореи у больных раком шейки матки после расширенных оперативных вмешательств с тазовой лимфаденэктомией. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Применение препарата «Желпластан» позволило обойтись без сплошной перитонизации забрюшинных пространств и малого таза, резко снизило частоту образования ложных лимфатических кист, нагноение которых является серьезным осложнением операции Вертгейма.
Предлагаемый способ основан на анализе результатов клинических исследований. Способ разработан и апробирован в гинекологическом отделении ФГБНУ «Томский НИИ Онкологии». Клиническая апробация предложенного способа проведена у 10 пациенток, больных раком шейки матки Ib - IIa стадии. Были выделены 2 группы: Контроль – пациентки, которым проводилась расширенная экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией; основная - пациентки, которым проводилась расширенная экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией с обработкой ложа удаленных лимфатических узлов препаратом «Желпластан». Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 40,8±9,72 года и 38,3±7,25 года в основной группе. Объем оперативного лечения в обеих группах включал расширенную экстирпацию матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией. Гистологическое заключение у всех больных соответствовало плоскоклеточному раку. Степень дифференцировки соответствовала высокодифференцированному раку в 13,3% случаев, умеренно дифференцированному - в 46,6% и низкодифференцированному - в 53,3% случаев соответственно. Средний объем кровопотери в обеих группах не отличался и составил в среднем 455,0±70,0 мл. Количество удаленных лимфатических узлов в группах составило более 10. Проведена сравнительная оценка объема лимфореи у больных раком шейки матки обоих групп (табл. 1). Как видно из представленных в таблице данных, в основной группе выявлено практически трехкратное снижение объема лимфореи с 1-х суток, что позволило удалить дренаж на 5-6-е сутки; в контрольной группе лимфорея сохранялась более длительное время, удаление дренажей проводилось на 8-9-е сутки. При динамическом наблюдении в основной группе не выявлено ни одного случая образования лимфатической кисты. В контрольной группе процент образования лимфатических кист составил 26%, что соответствует литературным данным. У всех пациенток основной группы 2-й этап комбинированного лечения начался на 16-18-е сутки послеоперационного периода. В контрольной группе наблюдалось удлинение послеоперационного периода в связи с проведение лечебных мероприятий по поводу лимфокист. Лучевая терапия началась на 24-26-е сутки послеоперационного периода.
Таким образом, предлагаемый способ профилактики лимфореи после расширенных оперативных вмешательствах с тазовой лимфаденэктомией при раке шейки матки сокращает сроки лимфореи, снижает процент развития лимфатических кист, сокращает сроки стояния дренажей, что, в свою очередь, способствует своевременному проведению дальнейших этапов комбинированного лечения больных раком шейки матки. Способ малозатратен и легкодоступен и является перспективным для применения в медицинских учреждениях онкологического профиля.