СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВОТОКА ПРИ СОЧЕТАННОМ ТРОМБОЗЕ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ И СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИЙ
METHOD OF RESTORATION OF BLOOD FLOW IN COMBINED THROMBOSIS OF INTERNAL SLEEP AND MEDIUM BRAIN ARTERIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения сосудистой сети головного мозга.
Ишемический инсульт сохраняет лидирующее положение по инвалидации и третье место по смертности среди взрослого населения в развитых странах. В Российской Федерации инсульт является причиной смерти 175 человек на 100000 населения (V. Skvortsova. Development of stroke service in the Russian Federation. // International journal of stroke V3; supple 1; sept. 2008; 6).
Современные средства механической реканализации позволяют успешно восстанавливать кровоток у пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИИ).
Сочетанное окклюзирующее поражение внутренней сонной артерии (ВСА) и средней мозговой артерии (СМА) наблюдается у 4-8% пациентов с ОИИ. Консервативная терапия у данной категории пациентов ассоциирована с грубой инвалидизацией и высокой летальностью (Paciaroni М., Agnelli G., Caso V., et al. Intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke associated to extracranial internal carotid artery occlusion: the ICARO-2 study // Cerebrovasc. Dis. - 2012 - Vol. 34 - P. 430-435). Внутривенная тромболитическая терапия (BB ТЛТ) имеет низкую эффективность вследствие большого объема тромба (Riedel С., Zimmermann P., Jensen-Kondering U. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length // Stroke. - 2011. - Vol. 42. - P. 1775-1777).
Известен способ восстановления кровотока по ВСА со стентированием сонной артерии (Kappelhof М., Marquering Н., Olvert A., et al. Intra-arterial treatment of patients with acute ischemic stroke and internal carotid artery occlusion: a literature review // J. Neurolntervent. Surg. - 2015. - Vol. 7. - P. 8-15). Согласно способу в целевую обитую сонную артерию устанавливают специальный проводниковый катетер. Для профилактики дистальной эмболии выполняют временную окклюзию общей сонной и наружной сонной артерий с помощью раздутия баллонов, прикрепленных на этом катетере. На фоне временной окклюзии общей и наружной сонной артерий выполняют проведение проводника за зону тромбоза внутренней сонной артерии. По проводнику проводят установку баллонного катетера и дилатацию зоны окклюзии с помощью последующей установки стент-ретривера. Следующим этапом выполняют аспирацию тромботических масс, находящихся в просвете внутренней сонной артерии, посредством аспирационного шприца, подсоединенного к проводниковому катетеру. Завершают вмешательство, выполняя последовательное сдутие баллонных катетеров в наружной и общей сонной артериях. Выполняют контрольную ангиографию для оценки результата вмешательства и степени восстановления интракраниального кровотока.
Способ имеет следующие недостатки:
1. Риск развития тромбоза стента, т.к. пациенты поступают по неотложным показаниям и не подготовлены медикаментозно.
2. Введение насыщающих доз препаратов, понижающих свертываемость крови (дезагреганты и антикоагулянты), увеличивает риск кровотечений, в том числе и внутримозговых.
3. При выполнении стентирования сонных артерий у пациентов на фоне острого тромбоза существует потенциальный риск развития эмболии в интракраниальный сегмент мозговых сосудов, что может ухудшить прогноз лечения этих пациентов.
В качестве прототипа принят способ восстановления кровотока по СМА, согласно которому производят катетеризацию из контралатеральной ВСА через переднюю соединительную артерию путем установки интракраниального стента по типу "временного шунта". После установки стента, стенки которого прижимают тромботические массы к стенкам артерии, восстанавливают кровоток в зоне окклюзии. (Kelly М., Furlan А., Fiorella D. Recanalization of anacute middle cerebral artery occlusion using a self-expanding, reconstrainable, intracranial microstent as a temporary endovascular bypass // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 1770-1773).
Однако данный метод имеет следующие недостатки:
1. Контралатеральную катетеризацию передней мозговой и передней соединительной артерии с последующим проведением микрокатетера в СМА достаточно сложно выполнить технически, т.к. приходится проводить инструментарий с противоположной стороны на сторону поражения. Особенно большие сложности возникают у пациентов с выраженной извитостью сосудов головного мозга.
2. В связи с техническими сложностями процедура занимает много времени, и у пациентов с острым ишемическим инсультом снижается вероятность благоприятного исхода.
3. При данном типе вмешательства дополнительно требуется специальный дорогостоящий расходный материал.
4. Данная технология реваскуляризации позволяет восстановить кровоток только за счет прижатия тромба стенками стент-ретривера к стенкам сосуда и растворения под действием собственных тромболитических сил организма.
Целью настоящего изобретения является улучшение восстановления кровотока при сочетанном тромбозе внутренней сонной и среднемозговой артерий.
Указанная цель достигается тем, что устанавливают окклюзионный проводниковый катетер во внутреннюю сонную артерию со стороны поражения, на фоне временной окклюзии внутренней сонной артерии через толщу тромба проводят микрокатетер, через который в зоне окклюзии средней мозговой артерии устанавливают стент-ретривер и удерживают его в данной позиции в течение 3-5 мин, при сохранении проходимости стент-ретривер сворачивают в микрокатетер, а при отсутствии кровотока в пределах стента-ретривера выполняют тромбэкстракцию, контроль кровотока осуществляют посредством диагностического катетера, установленного в церебральную артерию, связанную со стороной поражения через систему Виллизиева круга.
Изобретение поясняется следующими чертежами.
Рис. 1. Схема циркуляции кровотока сосудов головного мозга.
Рис. 2. Схема установки стент-ретривера в зоне окклюзии СМА.
Рис. 3. Схема поэтапного восстановления кровотока на клиническом примере.
На рис. 1 и 2 представлены:
1. Бассейн правой средней мозговой артерии (СМА)
2. Правая средняя мозговая артерия СМА (тромбирована - закрашена темным)
3. Правая внутренняя сонная артерия (ВСА) - (тромбирована - закрашена темным)
4. Бассейн левой средней мозговой артерии (СМА)
5. Левая внутренняя сонная артерия (ВСА)
6. Передняя соединительная артерия (ПСА)
7. Позвоночная артерия (ПА)
8. Задняя соединительная артерия (ЗСА)
9. Микрокатетер (заведен за зону тромба)
10. Окклюзионный проводниковый катетер
11. Стент-ретривер
12. Диагностический катетер
Виллизиев круг образован передней соединительной артерией 6 и задней соединительной артерией 8.
Рис. 3 клинического примера показывает поэтапное восстановление кровотока, где
А - магнитно-резонансная томография (МРТ) при поступлении (режим диффузно-взвешенного изображения (ДВИ));
Б - МРТ в режиме магнитно-резонансной ангиографии (MPA) - сочетанная окклюзия ВСА и СМА;
В - схематичное изображение сочетанной окклюзии;
Г - ангиография церебральной артерии, подтверждающая окклюзию ВСА;
Д - схема установки стент-ретривера с помощью окклюзионного катетера;
Е - окклюзионный проводниковый катетер (светлая стрелка);
Ж - восстановление кровотока по СМА после установки стент-ретривера (черные стрелки);
З - контрольная МРА перед выпиской - кровоток по СМА осуществляется за счет коллатерального кровотока из вертебро-базилярного бассейна (ВББ).
Для выполнения вмешательства применяется двусторонний бедренный доступ. Через одну бедренную артерию осуществляется катетеризация окклюзированной правой внутренней сонной артерии 3, для профилактики дистальной эмболии необходимо использовать окклюзионный проводниковый катетер 10, который устанавливается перед проксимальным участком тромба внутренней сонной артерии 3. Через вторую бедренную артерию диагностический катетер 12 устанавливается в контралатеральную внутреннюю сонную артерию 5 или позвоночную артерию 7 в зависимости от типа развития Виллизиева круга. У пациентов с хорошо развитой передней соединительной артерией 6 катетеризируется противоположная внутренняя сонная артерия 5, позвоночная артерия 7 катетеризируется у пациентов с хорошо развитой задней соединительной артерией 8. После выполнения индефляции баллона окклюзионного катетера 10 через толщу тромба внутренней сонной артерии 3 за зону окклюзии средней мозговой артерии 2 устанавливается микрокатетер 10 для доставки стент-ретривера 11 (рис. 2). Через микрокатетер 9 в зоне окклюзии средней мозговой артерии 2 устанавливается стент-ретривер 11. Стенки стент-ретривера прижимают тромботические массы к стенкам артерий и восстанавливают кровоток по средней мозговой артерии 2. В подобном положении стент-ретривер 11 удерживается в течение 3-5 минут (рис. 2). Далее выполняется контрольная ангиография через диагностический катетер 12. При сохранении проходимости контрастного вещества за зону стент-ретривера 11 выполняется его сворачивание в микрокатетер 9. При отсутствии кровотока в пределах стента выполняется тромбэкстракция - стент-ретривер 11 вместе с микрокатетером 9 вытаскивается из проводникового катетера 10, тем самым удаляя тромб из средней мозговой артерии 2. Далее выполняется контрольная ангиография через диагностический катетер для оценки степени восстановления кровотока по средней мозговой артерии 2.
Клинический пример
Пациентка X., 75 лет.
Госпитализирована с клиникой острого ишемического инсульта в бассейне правой СМА через 300 минут после начала заболевания. По шкале NIHSS неврологический статус оценен в 18 баллов. При проведении МРТ была выявлена окклюзия правой ВСА и правой СМА, с отчетливой визуализацией правой мозговой артерии (ПМА), задней соединительной артерии и окклюзией СМА (рис. 2). При выполнении ангиографии подтверждена окклюзия ВСА и СМА. Контрастирование ПМА осуществляется из вертебро-базилярного бассейна через систему задней соединительной артерии. Используя двухбедренный доступ, выполнена установка окклюзирующего проводникового катетера в правую ОСА и катетеризация левой позвоночной артерии. На фоне временной окклюзии ОСА через толщу тромба ВСА за зону окклюзии СМА установлен микрокатетер и подведен стент-ретривер Solitaire (Covidien). После раскрытия стента в области тромба произошло быстрое восстановление кровотока за счет прижатия стентом тромботических масс к стенкам артерий. Через 5 минут выполнена тромбэкстракция. При контрольной ангиографии через катетер, установленный в позвоночной артерии, выявлено полное восстановление кровотока по правой СМА из ВББ через систему задней соединительной артерии. Контрольная МРТ перед выпиской продемонстрировала проходимость правой СМА при окклюзии ВСА. Пациентка выписана с неврологическим статусом по шкале Рэнкина 2 балла.
Преимуществами предлагаемого способа являются простота выполнения, улучшение восстановления кровотока по артериям головного мозга и достижение минимального риска развития осложнений за счет установки окклюзионного проводникового катетера во внутреннюю сонную артерию, микрокатетера и стент-ретривера со стороны поражения; данная технология реваскуляризации позволяет восстановить кровоток при его отсутствии в течение 3-5 мин за счет тромбэкстракции в пределах стент-ретривера и осуществить контроль кровотока посредством диагностического катетера, установленного в церебральную артерию, связанную со стороной поражения через систему Виллизиева круга.