СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
METHOD FOR EVALUATING SEVERITY OF HEAT INJURY

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам диагностики, и может быть использовано в комбустиологии для оценки тяжести термической травмы и выборе тактики лечения в первые сутки после травмы.
В оценке тяжести термической травмы особое место занимают такие показатели, как глубина ожога и определение его площади. Эти показатели являются ключевыми для расчета объема инфузионной терапии, которую проводят в первые часы после обследования больного, а также для решения вопроса о выполнении ранней некрэктомии.
Известен способ оценки тяжести ожоговой травмы, включающий исследование внешнего вида раны и сохранения в ней болевой чувствительности (Кузин М.И. и др. Ожоговая болезнь. М.: Медицина, 1982).
Однако клинические признаки ожогов III А и III Б степени не имеют яркой отличительной картины, поэтому точность диагностики в первые сутки после ожога невелика. Кроме того, низкая достоверность и субъективность такой диагностики не отвечают современным методам лечения термических поражений.
За прототип выбран известный способ оценки тяжести термической травмы, включающий оценку внешнего вида травмы, определение площади и глубины ожога с учетом показателей микроциркуляции (см. О.И.Старостин. Оптимизация диагностического и лечебного процессов у детей с термическими поражениями на основе информационных технологий. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук., ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, М., 2008).
+
+
+
Известный способ осуществляют следующим образом. После осмотра больного определяют площадь ожога и его глубину. Расчет площади термического ожога авторы производят с помощью разработанной ими электронной спицы (к сожалению подробностей не сообщается). Для диагностики глубины ожоговых ран авторы использовали лазерный анализатор кровотока ЛАКК - 01 - прибор для неинвазивного определения перфузии тканей кровью путем измерения доплеровского сдвига частоты, который возникает при зондировании лазерным лучом эритроцитов, движущихся в микроциркуляторном русле. Показатель микроциркуляции (ПМ) является интегральной характеристикой микроциркуляции, функцией от концентрации эритроцитов (Nэ) в измеряемом объеме тканей (1-1,6 кубических миллиметров) и среднеквадратической скорости их движения (Vc): ПМ=ПФ=Nэ×Vc. Результаты лазерной допплерографии выражаются в относительных перфузионных единицах (П.Е.). Глубина ожога вычисляется по схеме: II-я степень ожога - 8,3-2,4 П.Е., IIIА - 4,14-1,83 П.Е., IIIБ - 1,53-0,65 П.Е.
Однако в известном способе для определения глубины ожога используют усредненные показатели, т.е. у разных пациентов с разной глубиной термического поражения, разного возраста, имеющих различную степень выраженности микроциркуляторного русла, фазу течения раневого процесса, что не всегда является точным и объективным. Абсолютные цифры ПМ, выраженные в условных единицах, не всегда учитывают все вышеперечисленные особенности и пациента, и раны. Учитывая разные показатели микроциркуляции в зависимости от локализации процесса, фазы его течения, особенно в ранние сроки, после получения ожоговой травмы известный способ является недостаточно точным и объективным.
Таким образом, известный способ не обеспечивает полной картины тяжести повреждений, так как не позволяет произвести точную диагностику площади и глубины термического поражения в наиболее напряженные, т.е. ранние сроки; оценить насколько состоятельно кровоснабжение и микроциркуляция в пораженных участках, что не дает правильно произвести расчет объема инфузионной терапии.
Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение возможности ранней диагностики тяжести травмы, повышение точности диагностики, обеспечение возможности оценки состоятельности кровоснабжения и микроциркуляции на пораженных участках и определение состояния больного в динамике.
2
Поставленная задача решается тем, что в известном способе оценки тяжести термической травмы, включающем внешний осмотр больного, определение площади и глубины ожога с учетом анализа показателей микроциркуляции, проводимых с помощью лазерной допплерографии, площадь ожога определяют с помощью цифровой фотосъемки с наложением шаблона площадью 25 см на участок тела пациента и после компьютерной обработки снимков определяют площадь ожога в процентах по отношению к общей площади тела, глубину ожога наблюдают по динамике изменения показателей микроциркуляции до и после проведения функциональной пробы, при этом в качестве средства для проведения функциональной пробы используют озонированный физиологический раствор с содержанием озона 300 мкг, который вводят внутривенно струйно в количестве 20 мл, и при снижении показателей микроциркуляции на 5-10% от исходного уровня диагностируют ожог IIIБ степени, поверхностный ожог диагностируют при наличии увеличения показателей микроциркуляции на 15-20% при II-ой степени и на 5-10% при IIIА степени ожога, тяжелую термическую травму определяют при площади ожога не менее 20% и площади глубокого ожога не менее 5%.
Для определения площади ожоговой поверхности используют любой цифровой фотоаппарат.
Для проведения лазерной допплерографии используют анализатор кровотока ЛАКК-02. В качестве датчика анализатора применяют световодный зонд, выполненный из трех моноволокон. Лазерный анализатор ЛАКК-02 разрешен к применению МЗ РФ (протокол №1 от 13.01.1993 г. комиссии по клинико-диагностическим приборам).
Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения «новизна», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено наличие источников патентной и научно-технической информации, которые бы порочили новизну изобретения.
Способ отвечает критерию «изобретательский уровень», так как поиск не выявил технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Для определения площади ожога в настоящее время широко применяют способ А.Уоллеса, известный под названием «правило девяток», в соответствии с которым площадь поверхности всех основных частей тела составляет 1-2 девятки (9% от всей поверхности тела) - соответственно 9 и 18%. Известен также способ И.И.Глумова («правило ладони») - площадь ожога сравнивают с площадью ладони пострадавшего, принимаемой за 1% от всей поверхности тела. Однако эти способы не точны и не дают объективных данных при диагностике обширных термических поражений. Точно определить площадь поражения достаточно трудно из-за индивидуальных особенностей человека - рост, вес, длина конечностей и т.п.
В предлагаемом способе площадь ожога определяют с помощью цифровой фотосъемки ожоговых участков и всего больного в целом и после компьютерной обработки снимков определяют площадь ожога в процентах по отношению к общей площади тела. Это позволяет повысить точность определения площади ожога независимо от обширности термического поражения, и индивидуальных анатомо-физиологических особенностей пациента.
Известно применение холодовой пробы при диагностике ожогов IIIА-IIIВ степени (см. патент РФ №2085109, А61В 5/00, публ. в БИ №21, от 27.07.1997). Известный способ заключается в том, что сначала регистрируют абсолютные значения температуры ожоговой раны. Затем выполняют холодовую пробу путем наложения на ожоговую поверхность стерильной салфетки, пропитанной до влажного состояния раствором антисептика с температурой 18-20°С на 1 мин. После ее удаления наблюдают в течение 3-5 минут динамику изменения абсолютной температуры ожоговой поверхности, и если за время наблюдения температура ожоговой раны не достигнет величины измеренной до ее охлаждения, то диагностируют ожог IIIВ степени, если регистрируют такое же или большее значение абсолютной температуры ожоговой раны диагностируют ожог IIIА степени. Однако способ позволяет провести точную диагностику только на 6 сутки от дня поступления больного в стационар.
В предлагаемом способе в качестве средства для функциональной пробы используют озонированный физиологический раствор с содержанием озона 300 мкг, который вводят внутривенно струйно в количестве 20 мл и после проведения повторного обследования с помощью лазерной допплерографии наблюдают динамику изменения показателей микроциркуляции (ПМ). Такие параметры способа как концентрация озона в физиологическом растворе и количество вводимого озонированного раствора получены экспериментальным путем.
Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект.
Точное определение площади ожога с помощью компьютерной планиметрии, ранняя возможность проведения дифференциальной диагностики поверхностных и глубоких ожогов при обширной площади термического поражения в течение первых суток с момента травмы позволяет в ранние сроки после термической травмы точно и объективно оценить тяжесть состояния больного. Это позволяет оптимизировать тактику ведения больного, своевременно и правильно выбрать объем инфузионной терапии, а также впоследствии анализировать динамику заживления ожоговых ран. Анализ показателя микроциркуляции в ответ на функциональную пробу, в качестве которой используют внутривенное введение озонированного физиологического раствора, позволяет не только объективизировать получаемые данные, но и оценить степень их выраженности, а в купе с анамнезом и клиникой дает возможность сформулировать развернутый топико-нозологический диагноз. Показатель микроциркуляции, определяемый до и после проведения функциональной пробы, позволяет выявить скрытую патологию микрососудистого русла, а анализ состояния микроциркуляторного ложа позволяет оценить резервные возможности нутритивного русла. Неинвазивность допплерографического исследования позволяет проводить его неоднократно и наблюдать состояние ожоговых ран в динамике.
Кроме того, применение данного способа проводят не только с диагностической, но и с лечебной целью, так как при проведении функциональной пробы с озонированным физиологическим раствором происходят модуляции высвобождения и синтез эндогенных вазодилятаторов - гистамин, серотонин, простогландинов.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
2
При поступлении ожогового больного в стационар проводят визуальный осмотр ожоговой травмы, анализ общего состояния пациента, его гомеостаза, наличие сопутствующей патологии. Затем определяют площадь ожоговой поверхности. Для этого проводят цифровую фотосъемку ожоговых участков и всего больного в целом. Заносят данные в компьютер и на полученное компьютерное изображение накладывают шаблон площадью S=5×5=25 см. Затем по отношению к общей площади поверхности тела определяют площадь поражения в процентах. Далее определяют глубину ожога. Для этого проводят лазерное допплерографическое исследование аппаратом ЛАКК-02 и регистрируют абсолютные значения показателей микроциркуляции в разных зонах ожоговой поверхности. Затем внутривенно струйно вводят 20 мл озонированного физиологического раствора с содержанием озона 300 мкг. Повторно проводят лазерное допплерографическое исследование в обозначенных зонах. Наблюдают динамику изменений допплерографической картины ожоговой поверхности и глубокий ожог определяют по отсутствию разницы между первой и второй допплерограммой (пограничная степень ожога), снижение показателей микроциркуляции на 5-10% от исходных показателей говорит о наличии IIIБ степени ожога, поверхностный ожог определяют при наличии увеличения показателей микроциркуляции на 15-20% при II-ой степени и на 5-10% при IIIА степени ожога. Тяжелую термическую травму определяют при площади ожога не менее 20% и площади глубокого ожога не менее 5%.
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из истории болезни
Клинический пример №1.
Больная В., поступила в ожоговый центр с диагнозом: контактный ожог спины II-III АБ степени на площади 7% поверхности тела. После проведения фотосъемки с наложением стандарта площадь ожога составила 4% п.т. Проведенное допплерографическое обследование ран до и после применения функциональной пробы, с применением в качестве средства для функциональной пробы озонированного физиологического раствора показало повышение показателей микроциркуляции на 15% по сравнению с исходным уровнем, что позволило диагностировать ожог II-IIIА степени, уменьшить объем инфузий, провести консервативное лечение и выписать больную с хорошим косметическим результатом на 10 сутки.
Клинический пример №2.
Больной Н., поступил в Российский ожоговый центр по поводу термического ожога левой нижней конечности на общей площади 5% поверхности тела. Клинически был диагностирован поверхностный ожог II-IIIA степени. При выполнении фотосъемки и компьютерной планиметрии с применением предлагаемого способа на соответствующих участках ожоговой поверхности градиент температур увеличился до 3,1°С, что позволило сделать заключение о наличии точной локализации глубоких дермальных ожогов. Было выполнено допплерографическое обследование ран. Показатели микроциркуляции по периметру раны выросли на 10% по сравнению с исходным уровнем. В центре раны показатели микроциркуляции уменьшились на 5% по сравнению с исходным уровнем, что позволило сделать заключение о наличии и точной локализации глубоких дермальных ожогов. Таким образом, был диагностирован ожог IIIАБ степени на площади 5% п.т., из них 2% п.т. IIIБ степени. Больному был увеличен объем перфузионной терапии, и на глубоких участках выполнена операция - ранняя некрэктомия с одномоментной кожной пластикой раневого дефекта. Удаленные в ходе операции некротические ткани направлены на гистологическое исследование, подтвердившее глубину и степень дермального ожога. Больной выписан на 14 сутки в удовлетворительном состоянии с хорошими результатами.