Влияние давления в левом предсердии на восстановление и удержание синусового ритма

КАРДИОЛОГИЯ CARDIOLOGY

УДК 616.125:616.005.3

С. ДЖОШИБАЕВ, Б.А. БОЛАТБЕКОВ

Научно-клинический центр кардиохирургии и трансплантологии, г.Тараз

ВЛИЯНИЕ ДАВЛЕНИЯ В ЛЕВОМ ПРЕДСЕРДИИ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ И УДЕРЖАНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА

Всем больным были установлены катетеры во внутреннюю яремную вену до операции, которую устанавливали в левое предсердие транссептально при герметизации межпредсердной перегородки. В исследование включены 27 пациентов оперированные по поводу митрального порока сердца с ноября месяца 2013 года. Больные были разделены на 2 группы - 1 группа с восстановленным и сохранённым синусовым ритмом, и 2 группа с восстановленным но сорвавшимся синусовым ритмом пациентов. В результате нами определены факторы риска: размеры левого предсердия, фракция выброса, давность порока и мерцательной аритмии, влияющие на давление в левом предсердии при восстановлении и удержании синусового ритма. Ключевые слова: давление в левом предсердии, фибрилляция предсердии, синусверсия

Один из гемодинамических последствии митрального порока сердца - это застой по малому кругу с перегрузкой объемом и давлением левого предсердия с последующим его дилатированием. Для некоторых заболеваний с сердечной недостаточностью размеры левого предсердия являются фактором риска, а вот при фибрилляции предсердии восстановление синусового ритма напрямую зависит от длины и ширины левого предсердия. Тем не менее, по нашему мнению кроме размеров левого предсердия, так же на восстановление и удержание синусового ритма, влияет давление в левом предсердии, так как при сохраняющемся внутри предсердном давлении остается напряжение стенок левого предсердия, соответственно сохраняется триггерная активность макро и микрориентри кругов.

Цель исследования - определить влияние давления в левом предсердии при восстановлении и удержании синусового ритма.

Методы исследования: Всем больным от 1 до 2 суток были установлены интравазальные катетеры размером 7Р

надключичным доступом во внутреннюю яремную вену до операции, которую при коррекции митрального клапана устанавливали открытым методом в левое предсердие транссептально при герметизации межпредсердной перегородки, т.е. измерение давления в левом предсердии проводилось напрямую.

Больным до операции измеряли параметры ЭХОКГ, ЭКГ, учитывали анамнез порока и длительность мерцательной аритмии, исследовали влияние методов коррекции порока, раннее послеоперационное ведение и результаты лечения. Материалы исследования. В данное исследование включены 27 пациентов оперированные по поводу митрального порока сердца с ноября месяца 2013 года. Больные были разделены на 2 группы - 1 группа с восстановленным и сохранённым синусовым ритмом (СР) 6 (22%) пациентов, и 2 группа с восстановленным но сорвавшимся синусовым ритмом (попСР) 21 (78%) пациентов.

Таблица 1 - Характеристика пациентов

Признаки 1 группа 2 группа

Возраст, лет 66±7 59±9

Пол, м\ж% 39\61 48\52

Давность порока сердца, лет 8,1±3,4 18±9,1

Давность ФП, лет 2,5±1,7 5,0±3,9

ЭКГ

ЧСС, раз в мин 88±12 109±7

ЭОС Горизонтально - 16% Горизонтально - 39%

Вертикально - 56% Вертикально - 47%

Нормально - 38% Нормально - 14%

ЭХОКГ

КДР ЛЖ, см 5,1±0,9 5,2±0,5

КСР ЛЖ, см 3,9±1,1 3,6±0,4

ФВ , % 51±11 57±3,8

Размеры ЛП

Передний, см 5,1±0,4 6,3±1,0

задний , см 5,3±0,6 6,7±1,6

ЛАД мм рт.ст., 60±6,6 47±10

Рентген ОГК

КТИ, % 54±4 59±6

Таблица 2 - Больным произведены оперативные вмешательства

Признаки Просто протезирование Протезирование с атриопластикой Протезирование с РЧА

1 группа 1 4 1

2 группа 7 10 3

Таблица 3 - При измерении давления в левом предсердии выявили данные

Группа Среднее Минимально Максимально

1 группа 19±3,5 мм рт.ст. 14±5,2 мм рт.ст. 30±1,7 мм рт.ст

2 группа 16±4,9 мм рт.ст. 10±5,6 мм рт.ст. 26±5,6 мм рт.ст

Достоверно при р<0,05 0.176 0.130 0.100

При проведении однофакторного дисперсионного анализа отмечается статистический достоверное влияние размеров левого предсердия(ЛП) не более 5,0 см (р=0,081) и фракции выброса(ФВ) не менее 48% (р=0,036) на давление в левом предсердии при восстановлении и сохранении синусового ритма, кроме того давность порока сердца не более 4-х лет (р=0,02) и давность мерцательной аритмии (МА) не более 3-

х лет( р=0,074) так же влияют на сохранение синусового ритма.

При анализировании дисперсии повторных изменении на давление в левом предсердии с последующим сохранения синусового ритма выявлено, что при проведении атриопластики и\или РЧА возможность сохранения СР выше, чем при изолированных протезированиях МК (р=0,038).

Таблица 4 - ЭХОКГ после операции

Признаки Данные группы 1 Значение р сравнительно дооперации Данные группы 2 Значение р сравнительно дооперации

КДР ЛЖ, см 5,0±0,5 Р=0,133 5,4±0,6 Р=0,267

КСР ЛЖ, см 3,3±0,6 Р=0,239 3,4±0,8 Р=0,528

ФВ, % 58±6 Р=0,438 55±3 Р=0,144

Размеры ЛП

Передний, см 4,1±0,7 Р=0,003 5,0±0,9 Р=0,0012

задний , см 4,7±0,3 Р=0,0012 5,1±1,0 Р=0,04

ЛАД мм рт.ст., 28±7 Р=0,0025 32±8 Р=0,01

При определении критерии Стьюдента отмечается статистическое достоверное снижение р<0,05 относительно дооперационных размеров левого предсердия и легочно артериального давления, тогда как размеры полостей сердца и ФВ не выявили значимых соотношений. Однако при проведении однофакторного дисперсионного анализа относительно передне-задних размеров левого предсердия и давления в легочной артерии нами не выявлены показатели достоверного влияния на сохранение и удержание синусового ритма (р=0,647).

Обсуждение. Общеизвестно, что в исследовательских работах как на животных, так и на изолированных сердцах установлено, что повышение левопредсердного давления приводит к укорочению рефрактерности и замедлению проведения возбуждения. [1]Как показали эксперименты выполненные группой М.А11е881е [2] на изолированном сердце кролика при повышении давления в ЛП возбуждение распространяется неравномерно, что связано с анатомией миокарда предсердии, что может способствовать рецидиву ФП. В опытах на

анестезиоррванныз собаках D.Siders и соавт. [3] Выявили, что вероятность возникновения ФП увеличивается во время повышения давления в ЛП. В работах Н.Са1Ы^ с соавт. [4,5] показали, что важным фактором может быть скорость изменения давления, т.е. чем быстрее снижается давления, тем больше влияет на рефрактерность. Так же |^е11ег с соавт. [6] выявили , что объемная нагрузка является риск фактором рецидива ФП, но при восстановлении синусового ритма данная нагрузка не влияет на растяжимость стенок ЛП. M.Linhart [7] в своих работах указал - левопредсердное давление, тип ФП и объемная нагрузка являются независимыми предикторами рецидива ФП при изоляции легочных вен. В свою очередь В.И.Евлахов

[8] выявил при низком артериальном давлении повышается давление в левом предсердии, так как сократимость миокарда левого желудочка снижается и диастолическое давление возрастает. K.Yoshida[9] с соавт. описал: высокое левопредсердное давление при персистирующих формах ФП показывает более выраженное растяжение стенок, тогда как при пароксизмальных формах показатели давления ниже. А.Кароог [10] с соавт.выявил, что у больных с ревматическим пороком митрального клапана левопредсердный комплайнс снижен, вследствии структурных измении стенки ЛП.

Тем не менее влияние левопредсердного давления на рецидив ФП рассматривался с момента определения триггерных зон в левом предсердии. В поддержании ФП особую роль играют циркулирующие волны возбуждения, т.е.ге-еШту круги. Но не мало мнении о морфологических предпосылках появления циркулирующих волн возбуждения. В литературе несколько источников описывающих появления «кругов ре-ентри» за счет дилятации полости ЛП и растяжения стенки, однако влияние давления внутри левого предсердия на восстановление и удержание синусового ритма после коррекции клапанного порока изучено недостаточно. [1114]

Выводы. Изменения давления в левом предсердии является одним из предикторов срыва синусового ритма после операции коррекции митрального клапана осложненного фибрилляцией предсердии, при анализировании данных выявлено, что на сохранение СР влияют такие факторы, как - размеры ЛП, ФВ, давность порока и МА, тем не менее, применение атриопластики и\или РЧА могут улучшить возможность сохранения СР не смотря на превалирование дооперационных факторов риска.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Федоров В.В., Трифонова О.П., Глухов А.В. Белошапко А.В. и др. Влияние внутрипредсердного давления на характер возникновения ваготонической фибрилляций предсердий у собак // Кардиология. - 2004. - №12. - С. 51-63.

2 Allessie M.A., Eijbouts S.C. Majidi M. Effects of acute atrial dilatation on heterogeneity in conduction in the isolated rabbit heart // Cardiovasc. Electrophysiol. -2003. - Vol.14(3). - P. 269-278.

3 Siders D.A., Toumanidis S.T. Tselepatioitis E. Atrial pressure and experimental atrial fibrillation // Pacin Clin Electrophysiol. - 1995. -Vol.18(9). - P.1679-1685.

4 Calkins H., El-Atassi R., Kalbfleisch S. et al. Effects of an acute increase in atrial pressure on atrial refractoriness in humans // Pacing Clin Electrophysiol. - 1992. - 15. - Р. 1674-1680.

5 Calkins H., El-Atassi R., Leon A. et al. Effect of the atrioventricular relationship on atrial refractoriness in humans // Pacing Clin Electrophysiol. - 1992. - №15. - Р. 771-778.

6 Seiler J., Steven D., Inada K. et al. The effect of open-irrigared radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation on left atrial pressure and B-type Natriuretic Peptide // Pacin Clin Electrophysiol. - 2013. - Vol.10(11). - P. 79-85.

7 Linhart M., Lewanter T., Mitmann-Braun E.M., Karbach N.C. Left atrial pressure as predictor for recurrence of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation.// J. Interv.Card.Electrophysiol. - 2013. - Vol.38 (2). - P. 107-114.

56

www.kaznmu.kz

8 Евлахов В.И., Поясов И.З. Гемодинамические механизмы изменения левопредсердных давлении после инъекции вазоактивных прессоров и депрессоров // Росс.физиолог.журнал им.И.М.Сеченова. - 2012. - Vol.98.(6). - P. 757-766.

9 Yoshida K., Ulfarsson M., Oral H., Crawford T., et al. Left atrial pressure and dominant frequency of atrial fibrillation in humans //Heart Rhythm. - 2011. - Vol.8(2). - P. 181-187.

10 Kapoor A., Kumar S., Shukla A., Tewari S., Garg N., Goel P., Sinha N. Determinants of left atrial pressure in rheumatic mitral stenosis: role of left atrial compliance and atrial "stiffness // Indian Heart J. - 2004. - Vol.56(1). - P. 27-31.

11 Nattel S. Atrial electrophysiology and mechanisms of atrial fibrillation // J Cardiovasc Pharmacol Ther. - 2013. - №8. - Р. 5-11.

12 Psaty B.M., Manolio T.A., Kuller L.H. et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults // Circulation. - 1997. - 96. - Р. 2455-2461.

13 Tse H.F., Pelosi F., Oral H. et al. Effects of atrioventricular pacing on atrial refractoriness and atrial fibrillation inducibility // J Cardiovasc Electrophysiol. - 2011. - №12. - Р. 43-50.

14 Kalman J.M., Sparks P.B. Electrical remodeling of the atria as a consequence of atrial stretch // J Cardiovasc Electrophysiol. - 2011. -№12. - Р. 51-55.

С. ДЖОШИБАЕВ, Б.А. БОЛАТБЕКОВ

Гылыми-клиникалыц кардиохирургия жэне трансплантология орталыгы, Тараз ц.

СИНУСТЫ Ь^АЦТЫН, ЦАЙТА ЦАЛПЫНА КЕЛУ1 МЕН ¥СТАЛУЫНА СОЛ ЖУРЕКШЕ ЦЫСЫМЫНЫН ЬЩПАЛ ЕТУ1

ТYЙiн: Операцияга дешн барльщ ауруларга шга мойынтуры; кектамырга катетерлер к;ойылды, кеш оларды журекше аралы; пердеше жабылуы кезшде сол журекшеге транссептальды орнатылды. Зерттеуге 2013 жылдыц ;араша айынан бастап ;осжармалы а;ау бойынша оталанган 27 нау;ас енгiзiлдi. Аурулар 2 топ;а белiндi: 1 топ ;алпына келген- жэне са;талган синусты ыргак;, жэне 2 топ ;алпына келген, бiрак; са;талмаган синусты ыргак;. Нэтижеде бiз синусты ырга;тыц са;талуына эсер ететш сол журекше ;ысымы тэуелдi факторлар аны;талды: сол журекше елшемдерi, аластау фракциясы, а;аудыц жэне журекше жiбiрiнiц уза;тыгы.

ТYЙiндi свздер: сол журекше ;ысымы, журекше жiбiрi, синусверсия

S. DZHOSHIBAEV, B.A. BOLATBEKOV

Scientific-Clinical Centre of Cardiac Surgery and Transplantation, Taraz

IMPACT OF THE LEFT ATRIAL PRESSURE TO THE RECOVERY AND MAINTENANCE OF SINUS RHYTHM

Resume: All patients were installed with catheters in to the internal jugular vein before the operation, which was mounted in the left atrium during transseptal sealing. The study included 27 patients operated on for mitral valvular heart disease since November 2013. Patients were divided into 2 groups - First group with the restoration and preservation of sinus rhythm, and second group with restored, but dropped sinus rhythm. As a result, we identified risk factors: the size of the left atrium, ejection fraction, the duration of heart defects and atrial fibrillation, affecting to the left atrial pressure for restoration and maintenance of sinus rhythm. Keywords: left atrial pressure, atrial fibrillation, sinusversion

УДК 616.125

С.ДЖОШИБАЕВ, Б.А.БОЛАТБЕКОВ

Научно-клинический центр кардиохирургии и трансплантологии, г.Тараз

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий - самая частая тахиаритмия, характеризующаяся нерегулярными систолами предсердии, ухудшающая течение сердечной недостаточности и являющаяся источником тромбоэмболических осложнении. Хирургическое лечение основано на изоляции триггеров ре-ентри кругов, поддержание атриовентрикулярной синхронности, и восстановление предсердной механической функции. Применение процедуры Лабиринт или его модификации при сопутствующих операциях на сердца оправдана и обоснована у всех пациентов, но с учетом предикторов рецидива ФП.

Ключевые слова: фибрилляция предсердии, атриопластика, радиочастотная аблация, криоаблация.

Введение. исследовании выявлено, что процент инсультов связанных с

Фибрилляция предсердий (ФП) - наджелудочковая ФП резко возрастает с 1,5% в 50-59 лет до 23,5% в 80-89 лет.

тахиаритмия, характеризующаяся быстрой, нерегулярной и [3] ФП также связано с высокой заболеваемостью, в том

хаотической предсердной активностью с последующим числе в четыре-пять раз повышенным риском инсульта

ухудшением механической функции предсердии.[1,2,11] ФП [4,5], в два раза повышенным риском развития деменции,

- наиболее распространенная устойчивая аритмия сердца и [6,7] и в трех кратном увеличении риска сердечной

источник значительной заболеваемости и летальности. В недостаточности. [4] В США с 1985 года заболеваемость ФП

Фрэмингэмском исследовании сердца выявлено, что увеличилась втрое, и на сегодняшний деь состовляет 2,3

наличие ФП, обуславливает повышенный риск общей млн пациентов; и по прогнозам демографов, эта цифра

летальности на 50-90%; кроме того в Фрэмингэмском увеличится до 3,3 млн к 2020 году и до 5,6 млн к 2050 году.