СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ ПРИЧИН ТЕРМИНАЛЬНОГО ИСХОДА ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ ЭТАНОЛОМ НА ФОНЕ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR DETERMINATION OF DIRECT CAUSES OF TERMINAL OUTCOME IN CASE OF ETHANOL POISONING AT BACKGROUND OF ALCOHOLIC LIVER DISEASE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к судебной медицине, и может быть использовано для уточнения причин летального исхода и их статистического учета.
Несомненно, установление танатогенеза и причины смерти при производстве судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа относится к разряду наиболее важных и сложных проблем. Поэтому на протяжении многих лет различные аспекты отражения их в судебно-медицинских документах находятся в центре внимания патологоанатомов и судебных медиков [Хазанов А.Т. Руководство по секционному курсу / А.Т. Хаханов, И.А. Чалисов // М., Медицина, 1984. - 176 с.; Автандилов Г.Г. Основы патолого-анатомической практики. Руководство / Г.Г. Автандилов // М.: РМАПО, 1994. - 512 с.; Ардашкин А.П. Методологические основы судебно-медицинской экспертизы /А.П. Ардашкин // Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2004. - 39 с.; Купрюшкин А.С.Оптимизация изучения танатогенеза в судебно-медицинской практике / А.С.Купрюшкин // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2005. - 20 с.].
Вопросы танатогенеза как острых отравлений и алкогольной болезни, так и их сочетания остаются до конца не выясненными и обсуждаются до настоящего времени, в связи с чем современная диагностика этого вида смерти не базируется на определении непосредственной ее причины [Павлов А.Л. Актуальные проблемы морфологического изучения танатогенеза при осложнениях различных форм алкогольной болезни / А.Л. Павлов, И.Н. Трофимова, А.З. Павлова и др. // Наркология. - 2010. - №6. - С.45-49; Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., Путинцев В.А., Баранов М.Л., Кульбицкий Б.Н., Павлов А.Л., Фетисов В.А., Букешов М.К. Судебно-медицинская диагностика причин смерти и установление танатогенеза морфологическим методом / Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова, В.А. Путинцев, М.Л. Баранов и [др.] // Метод рекомендации. – М.: ФГБУРЦСМЭ, 2012. - С. 1-5].
Хромова A.M. в своей работе [Хромова A.M. Оценка морфологических изменений миокарда при кардиопатологии / A.M. Хромова, И.А. Латфуллин, З.Ф. Ким // О подготовке кадров для госуд. суд. мед. учреждений: материалы Всерос. совещания главных судеб.-мед. экспертов органов управл. здравоох. субъектов РФ, Казань, 31 мая - 2 июня 2006 г.- Казань, 2006. - С. 263-266] для установления причины смерти использовала «модель из распознавания теории образов». Для этого она выбирала детерминированные микроскопические гистологические и гистохимические признаки и применяла алгоритм распознавания для отнесения выбранного объекта к одной из трех нозологий - ишемическая болезнь сердца, алкогольная кардиомиопатия, острое отравление алкоголем с применением медико-статистических программ и оценки в баллах совокупности признаков для каждой нозологии.
Недостатком способа является сложность его применения в практической деятельности судебно-медицинской экспертизы.
Асташкина О.Г. и Власова Н.В. предложили способ диффренциальной диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии и смерти, наступившей в результате других причин [Асташкина О.Г. Способ дифференциальной диагностики смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии с использованием диагностических коэффициентов / О.Г. Асташкина, Н.В. Власова // Судебно-медицинская экспертиза. - 2008. - Т. 51, №5. - С. 12-15]. Для этого выявляют ряд признаков - морфологических и биохимических и по таблице присваивают им балльные оценки, соответствующие двум состояниям - «Алкогольная кардиомиопатия» и «Другие причины».
Недостатком способа является установление основной, а не непосредственной и ближайшей причин смерти.
Ближайший аналог - «Способ дифференциальной диагностики терминального состояния мозгового типа и несовместимой с жизнью механической травмой». Кладов С.Ю., Падеров Ю.М., Алябьев Ф.В., Алябьева С.Ю. (RU 2259805 С1). Способ заключается в макроскопическом исследовании внутренних органов, а также в дополнительном макроскопическом и морфометрическом исследовании надпочечников с определением массы коркового и мозгового вещества каждого из надпочечников и суммарно обоих, отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в левом надпочечнике, отношения массы коркового вещества к массе мозгового вещества в обоих надпочечниках, по формуле рассчитывают вероятность отнесения случая к группе погибших с развитием терминального состояния мозгового типа.
Недостаток способа связан с определением только одного из четырех основных типов терминальных состояний, а также определение особенностей влияния танатогенеза только на надпочечник.
Задача - повышение точности определения причин терминального исхода при отравлениях этанолом на фоне алкогольной болезни печени и статистического учета истинных причин смерти.
Сущность способа заключается в следующем:
выявляют комплекс патоморфологических, судебно-химических и гистохимических эквивалентов, отличающийся тем, что оценивают патоморфологические эквиваленты и их компоненты: подтверждение быстро наступившей смерти в виде разлитых и интенсивно выраженных трупных пятен, следов непроизвольного мочеиспускания и дефекации; застоя и жидкого состояния крови в крупных сосудах и полостях сердца, субплевральных и субэпикардиальных кровоизлияний, венозного полнокровия внутренних органов;
изменений в головном мозге в виде отека, полнокровия и кровоизлияний под
мягкую мозговую оболочку и периваскулярно, плазматизации стенок сосудов, дистонии сосудов, дистрофии и некроза нейронов; изменений со стороны легких в виде очагового отека и кровоизлияний, очагов эмфиземы, наличия в просветах альвеол слущенного эпителия, очагов воспалительной инфильтрации; изменений в печени воспалительно-инфильтративного и дегенеративно-дистрофического характера, увеличения размеров печени, селезенки, диаметров воротной вены, обеднения сосудистого рисунка печени, перестройки архитектоники; некробиотических изменений в почках; изменений в сердце в виде увеличения его размеров и массы, гипертрофии стенок и дилятации полостей, атрофии, гипертрофии, фрагментации, волнообразной деформации и дегенерации кардиомиоцитов, суб- и миокардиального отека, разрастания соединительной ткани, стромального липоматоза, липофусциноза, гистиолимфоцитарной реакции, миоцитолиза; геморрагических проявлений в виде кровянистых выделений из носа, множественных мелкоочаговых кровоизлияний различной локализации; стазов эритроцитов, сладжирования, микротромбов в просветах сосудов; эквивалентам присваивают «0» баллов при количестве компонентов от 0 до 3 или 1 балл - при количестве компонентов более 3-х; эквивалент «некробиотические изменения в почках» оценивают в 1 балл при его наличии, а при отсутствии - 0 баллов. Затем оценивают судебно-химические эквиваленты в баллах в зависимости от более выраженной концентрации этанола в крови: 1 балл - в воротной вене, 2 балла - в нижней полой вене, 3 балла - в правых отделах сердца, 4 балла - в обеих полостях сердца; затем определяют гистохимические эквиваленты и также оценивают их в баллах по более выраженному уровню активности алкогольокисляющих ферментных систем: 1 балл - область портальных трактов (1 зона) - алкогольдегидрогеназная (АДГ) и микросомальная этанолоокисляющая (НАДФ-Д) ферментные системы, область центральной вены (3 зона) - каталазно-пероксидазная система (КТ-ПО); 2 балла - максимальный уровень активности характеризует АДГ и КТ-ПО в 1 зоне, а НАДФ-Д в области балок (2 зона); 3 балла - наибольший уровень активности всех АОФС в 3 зоне; 4 балла - высокие уровни АДГ в 1 зоне, НАДФ-Д и КТ-ПО - в 3 зоне ацинусов; после чего все полученные баллы суммируют и при (К), равной 4-6 определяют мозговой тип умирания с развитием паралича сердечнососудистого и дыхательного центров; при К, равной 7-9, - печеночный тип, обуславливающий острую печеночную недостаточность, отек головного мозга; при К, равной 10-12, - сердечный, при котором причиной смерти является прогрессирование цирротической кардиомиопатии (ЦКМП) с нарастанием сердечной недостаточности по левожелудочковому типу; при К, равной не менее 13, - сердечный, в основе которого лежит алкогольная кардиомиопатия (АКМП), влекущая за собой внезапную сердечную смерть или острую недостаточность кровообращения.
Способ осуществляют следующим образом:
Выявляют патоморфологические эквиваленты и их компоненты:
Эквивалент 1 - подтверждение быстро наступившей смерти
Компоненты:
- разлитые и интенсивно выраженные трупные пятна;
- следы непроизвольного мочеиспускания и дефекации;
- застой и жидкое состояние крови в крупных сосудах и полостях сердца;
- субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния;
- венозное полнокровие внутренних органов.
Эквивалент 2 - изменения в головном мозге
Компоненты:
- отек;
- полнокровие и кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку и периваскулярно;
- плазматизации стенок сосудов;
- дистонии сосудов;
- дистрофии и некроз нейронов.
Эквивалент - изменения со стороны легких
Компоненты:
- очаговый отек и кровоизлияния;
- очаги эмфиземы;
- наличие в просветах альвеол слущенного эпителия;
- очаги воспалительной инфильтрации.
Эквивалент - изменения в печени
- воспалительно-инфильтративные и дегенеративные изменения;
- увеличение размеров печени;
- увеличение размеров селезенки;
- увеличение диаметров воротной вены;
- обеднение сосудистого рисунка печени;
- перестройка архитектоники.
Эквивалент - изменения в почках
Компоненты:
Некробиотические изменения.
Эквивалент - изменения в сердце
Компоненты:
- увеличение размеров и массы;
- гипертрофия стенок и дилятации полостей;
- атрофия, гипертрофия;
- фрагментации;
- волнообразная деформация;
- дегенерация кардиомиоцитов;
- суб- и миокардиальный отек;
- разрастания соединительной ткани;
- стромальный липоматоз;
- липофусциноз;
- гистиолимфоцитарная реакция;
- миоцитолиз.
Эквивалент - геморрагические проявления
Компоненты:
- кровянистые выделения из носа;
- множественные мелкоочаговые кровоизлияния различной локализации;
- стазы эритроцитов, сладжирование, микротромбы в просветах сосудов.
Далее эквивалентам присваивают «0» баллов при количестве компонентов от 0 до 3 или 1 балл - при количестве компонентов более 3-х; эквивалент «некробиотические изменения в почках» оценивают в 1 балл при его наличии, а при отсутствии - 0 баллов.
Затем определяют судебно-химические эквиваленты отравления этанолом на основании произведенного судебно-химического исследования крови в бедренной, воротной, нижней полой венах, в правых и левых полостях сердца газовохроматографическим методом и оценивают эквиваленты в баллах в зависимости от более выраженной концентрации этанола в крови: 1 балл - в воротной вене; 2 балла - в нижней полой вене; 3 балла - в правых отделах сердца; 4 балла - в обеих полостях сердца.
Гистохимические эквиваленты определяют на основе оценки активности алкогольокисляющих ферментных систем (АОФС), исследование которых осуществляют методом количественной морфометрии продукта гистохимических реакций: 1 балл - максимальный уровень активности АОФС - алкогольдегидрогеназной (АДГ) и микросомальной этанолоокисляющей (НАДФ-Д) соответствует области портальных трактов - 1 зона, а каталазно-пероксидазной системы (КТ-ПО) - области центральной вены - 3 зона; 2 балла - максимальный уровень активности характеризует АДГ и КТ-ПО в 1 зоне, а НАДФ-Д в области балок печени (2 зона); 3 балла - наибольший уровень активности всех АОФС в 3 зоне; 4 балла - высокие уровни АДГ в 1 зоне, НАДФ-Д и КТ-ПО - в 3 зоне ацинусов печени.
После чего все полученные баллы суммируют, и при их сумме (К), равной 4-6, определяют мозговой тип умирания с развитием паралича сердечно-сосудистого и дыхательного центров; при К, равной 7-9, - печеночный тип, обуславливающий острую печеночную недостаточность, отек головного мозга; при К, равной 10-12, - сердечный, при котором причиной смерти является прогрессирование цирротической кардиомиопатии (ЦКМП) с нарастанием сердечной недостаточности по левожелудочковому типу; при К, равной не менее 13 - сердечный, в основе которого лежит алкогольная кардиомиопатия (АКМП), влекущая за собой внезапную сердечную смерть или острую недостаточность кровообращения.
Таким образом, техническим результатом заявленного способа является повышение точности определения непосредственных причин терминального исхода при отравлениях этанолом на фоне алкогольной болезни печени и достоверность информации, отражаемой в статистической документации.
Пример 1
Гр-н Н., на вид около 40 лет, труп обнаружен на улице. При наружном осмотре кожные покровы серовато-коричневого цвета, трупные пятна интенсивные, разлитые, синюшно-сероватого цвета, выраженная одутловатость лица. При внутреннем исследовании в трахее и бронхах обнаружена резкая гиперемия слизистых; очаговые кровоизлияния в ткани легких и под легочную плевру, очаговые кровоизлияния в слизистую желудка и в головку поджелудочной железы. Судебно-гистологическим исследованием обнаружены периваскулярные кровоизлияния в головном мозге и под мягкой мозговой оболочкой, венозное полнокровие органов; в гепатоцитах местами мелкие и крупнокапельные жировые вакуоли, полнокровие междольковых капилляров и центральных вен. Признаков хронической алкоголизации не установлено. Проведя оценку приведенным данным, приходим к выводу, что в наблюдении превалируют признаки быстро наступившей смерти (1 балл) и
патогистологических изменений в головном мозге (1 балл) при отсутствии их со стороны печени, сердца, почек, что позволяет оценить морфологический эквивалент в сумме 2 балла. При исследовании концентрации этанола в крови получены следующие результаты: из воротной вены - 6 промилле, из нижней полой - 5 промилле, из бедренной - 4 промилле, из правых отделов сердца - 3,6 промилле, из левых отделов - 3,4 промилле, этанола. Поскольку преобладают показатели алкоголя в воротной вене, то судебно-химический эквивалент оцениваем в 1 балл. Уровень АОФС: АДГп.=0.6, АДГб.=0.5, АДГц.в.=0.55, НАДФп.=0.7, НАДФб.=0.5, НАДФц.в.=0.6, КТп.=2.1, КТб.=2.0, КТц.в.=2.3. То есть - максимальный уровень активности АДГ и НАДФ-Д соответствует области портальных трактов - 1 зона, а КТ-ПО - области центральной вены - 3 зона, что соответствует оценке в 1 балл гистохимического эквивалента. Сумма всех полученных баллов равна 4, следовательно, имел место мозговой тип умирания с развитием паралича сердечно-сосудистого и дыхательного центров. Пример оформления медицинского свидетельства о смерти:
I. а) острое отравление этанолом (Т51.0)
б) -
в) -
г) случайное отравление этанолом (Х45.9)
II. Последствия токсического действия веществ немедицинского назначения:
алкогольная болезнь печени неуточненная (Т.97.9)
Пример 2
Гр-н М., 1950 г.р., скончался у себя дома. Известно, что злоупотреблял спиртным. При вскрытии и патогистологическом исследовании обнаружены множественные кровоизлияния под легочную плевру и в ткань легких, в слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки, отек головного мозга, легких, стенки желудка, стенки и ложа желчного пузыря, обесцвечивание содержимого двенадцатиперстной кишки, дистония и плазматическое пропитывание стенок сосудов, дистрофия нейронов с пикнозом ядер и щелевидными пустотами между нейронами. При судебно-гистологическом исследовании печени обнаружена смешанная жировая вакуолизация гепатоцитов; стазы эритроцитов и полиморфно-ядерные лейкоциты в просветах сосудов, полнокровие внутридольковых капилляров и центральных вен. Имелись умеренно выраженные проявления хронической алкогольной интоксикации: склероз мягкой мозговой оболочки, поджелудочной железы, катаральный гастрит, а также проявления сформированной кардиомиопатии.  Танатологический анализ выявил, что в наблюдении признаки быстро наступившей смерти умеренно выраженные (1 балл), превалируют патоморфологические изменения печени (1 балл), головного мозга (1 балл), легких (1 балл) и сердца (1 балл), слабо выраженные изменения в почках (0 баллов). Сумма баллов равна 5. Судебно-химическим исследованием установлена концентрация этанола в крови из воротной вены - 4,1 промилле, из нижней полой - 4,5 промилле, из бедренной - 4,6 промилле, из правых отделов сердца - 4,4 промилле, из левых отделов сердца - 4,3 промилле. Так как высокий уровень алкоголя характеризует нижнюю полую вену, судебно-химический эквивалент равен 2 баллам. Уровень АОФС: АДГп.=0.48, АДГб.=0.43, АДГц.в.=0.30, НАДФп.=0.37, НАДФб.=0.4, НАДФц.в.=0.31, КТп.=2.18, КТб.=1.89, КТц.в.=1.92. Таким образом, максимальный уровень активности характеризует АДГ и КТ-ПО в 1 зоне, а НАДФ-Д в области балок печени - 2 зона, т.е. гистохимический эквивалент равен 2 баллам. Сумма всех эквивалентов в баллах равна 9, что свидетельствует о печеночном типе терминального состояния, обуславливающем острую печеночную недостаточность, отек головного мозга.
Пример оформления медицинского свидетельства о смерти:
La) отек мозга (G93.6)
б) алкогольная печеночная недостаточность (К70.4)
в) острое отравление этанолом (Т51.0)
г) случайное отравление этанолом (Х45.9)
П. Последствия токсического действия веществ немедицинского назначения:
алкогольная жировая дистрофия печени, алкогольная кардиомиопатия (Т.97.9)
Пример 3
Гр-н М., 1949 г.р., скончался у себя дома. Известно, что злоупотреблял спиртным. При вскрытии и патогистологическом исследовании обнаружены множественные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки и в ткань поджелудочной железы, отек головного мозга, легких, дистрофия и некробиоз эпителия извитых канальцев почки, дистония и плазматическое пропитывание стенок сосудов, дистрофия нейронов, нарушение реологических свойств крови в виде стазов эритроцитов, периваскулярных геморрагий, разделения форменных элементов и плазмы крови. При судебно-гистологическом исследовании печени обнаружена смешанная жировая вакуолизация гепатоцитов, лимфолейкоцитарная инфильтрация стромы; стазы эритроцитов и полиморфно-ядерные лейкоциты в просветах сосудов, полнокровие внутридольковых капилляров и центральных вен. Имелись выраженные проявления хронической алкогольной интоксикации: склероз мягкой мозговой оболочки, поджелудочной железы, катаральный гастрит, а также изменения сердечной мышцы, характерные для поздней стадии АКМП. Таким образом, делаем вывод, что в наблюдении признаки быстро наступившей смерти умеренно выраженные (1 балл), превалируют патоморфологические изменения в головном мозге (1 балл), сердце (1 балл), легких (1 балл) и почках (1 балл), имеется геморрагический синдром (1 балл). Сумма баллов - 7. Судебно-химическим исследованием установлена концентрация этанола в крови из воротной вены - 4,1 промилле, из нижней полой - 4,5 промилле, из бедренной - 4,6 промилле, из правых отделов сердца - 4,7 промилле, из левых отделов сердца - 4,3 промилле. Превалирование содержания алкоголя в правых отделах сердца позволяет оценить судебно-химический эквивалент в 3 балла. Уровень АОФС: АДГп.=0.55, АДГб.=0.53, АДГц.в.=0.62, НАДФп.=0.63, НАДФб.=0.65, НАДФц.в.=0.68, КТп.=2.16. КТб.=2.14, КТц.в.=2.19. Полученные данные свидетельствуют о наибольшем уровне активности всех АОФС в 3 зоне, что соответствует 3 баллам. Сумма всех баллов 13. Вывод: тип терминального исхода сердечный - развитие внезапной смерти или острой недостаточности кровообращения.
Примеры оформления медицинского свидетельства о смерти:
Вариант 1
I. а) остановка сердца не уточненная (I46.9)
б) алкогольная кардиомиопатия (I42.6)
в) острое отравление этанолом (Т51.0)
г) случайное отравление этанолом (Х45.9)
II. Последствия токсического действия веществ немедицинского назначения: алкогольный гепатит (Т.97.9)
Вариант 2
I. а) остановка сердца неуточненная (I46.9)
б) последствия токсического действия веществ немедицинского назначения:
алкогольная кардиомиопатия, алкогольный гепатит (Т.97.9)
в) -
г) -
II. Хроническая алкогольная интоксикация (F 10.1)
присваивают «0» баллов при количестве компонентов от 0 до 3 или 1 балл - при количестве компонентов более 3-х; эквивалент «некробиотические изменения в почках» оценивают в 1 балл при его наличии, а при отсутствии - 0 баллов. Затем оценивают судебно-химические эквиваленты в баллах в зависимости от более выраженной концентрации этанола в крови: 1 балл - в воротной вене, 2 балла - в нижней полой вене, 3 балла - в правых отделах сердца, 4 балла - в обеих полостях сердца; затем определяют гистохимические эквиваленты и также оценивают их в баллах по более выраженному уровню активности алкогольокисляющих ферментных систем: 1 балл - максимальный уровень алкогольдегидрогеназной (АДГ) и микросомальной этанолоокисляющей (НАДФ-Д) соответствует области портальных трактов (1 зона), каталазно-пероксидазной системы (КТ-ПО) - области центральной вены (3 зона); 2 балла - максимальный уровень активности характеризует АДГ и КТ-ПО в 1 зоне, а НАДФ-Д в области балок (2 зона); 3 балла - наибольший уровень активности всех АОФС в 3 зоне; 4 балла - высокие уровни АДГ в 1 зоне, НАДФ-Д и КТ-ПО - в 3 зоне ацинусов; после чего все полученные баллы суммируют и при (К), равной 4-6, определяют мозговой тип умирания с развитием паралича сердечно-сосудистого и дыхательного центров; при К, равной 7-9, - печеночный тип, обуславливающий острую печеночную недостаточность, отек головного мозга; при К, равной 10-12, - сердечный, при котором причиной смерти является прогрессирование цирротической кардиомиопатии (ЦКМП) с нарастанием сердечной недостаточности по левожелудочковому типу; при К, равной не менее 13, - сердечный, в основе которого лежит алкогольная кардиомиопатия (АКМП), влекущая за собой внезапную сердечную смерть или острую недостаточность кровообращения.