Способ прогнозирования развития болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных рядов
METHOD FOR PREDICTING THE DEVELOPMENT OF PAIN DYSFUNCTION OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT IN PATIENTS WITH DENTITION DEFECTS

Способ прогнозирования развития болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных рядов.
Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике и стоматологии, предназначено для определения топографии элементов височно-нижнечелюстных суставов с помощью функциональной компьютерной томографии.
У стоматологических больных с дефектами зубных рядов часто развивается нарушение функционирования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), но не во всех случаях присоединяется боль. Причиной боли может быть изменение взаиморасположения элементов сустава.
Дисфункция ВНЧС одно из наиболее часто встречающихся и сложных патологических состояний в современной стоматологии. Она занимает третье место среди стоматологических заболеваний после кариеса и пародонтита. Боль является основным клиническим проявлением синдрома болевой дисфункции ВНЧС, значительно снижающим качество жизни пациентов. Определенную роль в возникновении дисфункции ВНЧС играют анатомические особенности его строения. При наличии этиологических факторов неблагоприятные индивидуальные особенности строения ВНЧС (значительное несоответствие формы суставной ямки и суставной головки, не выраженность суставной ямки, малые размеры суставной головки, уплощенная или подчеркнуто выпукло-вогнутая форма суставного диска) способствуют возникновению дисфункции. Наличие дефектов зубных рядов, приводящее к нарушению жевания и развитию деформаций прикуса влечет за собой изменение взаиморасположения элементов ВНЧС, что в свою очередь может привести к появлению боли в ВНЧС.
Болевая симптоматика при дисфункции ВНЧС негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни пациентов. Часто болевой симптом при дисфункции ВНЧС сходен с болями при невралгии ветвей тройничного нерва, остеохондрозе шейного отдела позвоночника и других заболеваниях головы и шеи. которые сопровождаются болью и нарушением артикуляции.
В настоящее время, главной проблемой в изучении болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных рядов, в ортопедической стоматологии, является правильный выбор методики определения положения головок нижней челюсти. Большое количество ошибок, которые часто встречаются в практике врача стоматолога при протезировании больных с деформацией прикуса, связаны с этим. Нарушение естественного положения нижней челюсти ведет к возникновению патологических явлений у пациентов со стороны височно-нижнечелюстного сустава и мышечной мускулатуры.
По данным литературных источников не существует единого метода, который включал бы в себя ряд свойств, таких как: точность, простота в использовании и учитывал бы индивидуальные особенности каждого пациента.
Основная роль в диагностике заболеваний ВНЧС принадлежит рентгенологическим методам исследования. Рентгенологические методы исследования обеспечивают диагностику не менее 95% случаев заболеваний ВНЧС и его костных элементов. Баданин В.В., Воробьев Ю.И. (Баданин В.В., Воробьев Ю.И. «Компьютерно-томографическое и магнитно-резонансное изображение височно-нижнечелюстного сустава в норме. Анатомо-функциональные особенности сустава». Журнал « Стоматология для всех», М., 2010 г, №1, стр. 30) на основании сравнительного анализа результатов современных компьютерных технологий показали диагностическую эффективность комплексного томографического (КТ и МРТ) и традиционного рентгенологического исследования при повреждениях и внутренних нарушениях ВНЧС. Разработанный алгоритм лучевого исследования пациентов с повреждениями и заболеваниями ВНЧС позволяет оптимизировать лучевую диагностику с учетом характера поражения сустава, что обеспечивает получение необходимой и достаточной информации о патологических изменениях при их минимальных проявлениях, позволяет сократить сроки исследования, избежать ненужного дублирования диагностических процедур, уменьшить лучевую нагрузку на пациента. В течение последних нескольких десятилетий для визуализации мягкотканных элементов ВНЧС применялись рентгенологические методики с искусственным контрастированием полости сустава: артротомография и компьютерная артротомография.
Существенными недостатками этих методик являются их недостаточная информативность, инвазивность, технические сложности выполнения. Возможности КТ и МРТ в выявлении патологических изменений в ВНЧС при различных его поражениях достаточно подробно освещены отечественными и зарубежными авторами. При этом не один из этих методов не позволяет прогнозировать возможность развития болевой симптоматики по данным лучевой диагностики.
У стоматологических больных с дефектами зубных рядов часто развивается нарушение функционирования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), но не во всех случаях присоединяется боль. Причиной боли может быть изменение взаиморасположения элементов сустава. Это можно определить с помощью компьютерной томографии.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ диагностики дисфункции височно- нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных рядов с помощью функциональной компьютерной томографии. (Гелетин П.Н., Рогацкин Д.В. «Сравнительная характеристика способов лучевой визуализации элементов височно-нижнечелюстного сустава» // Журнал Институт стоматологии // Издательство: Общество с ограниченной ответственностью "МЕДИ издательство" С-Пб, 2011 г., №3, стр. 56-57.).
Предпочтение следует отдать конусно-лучевым компьютерным томографам, так как они оснащены приемниками изображения высокого разрешения и лучевая нагрузка составляет 40-70 мкЗв (при спиральном КТ - не менее 400 мкЗв). Для изучения взаиморасположения суставных элементов плоскости реформатов ориентируют с собственной осью координат мыщелкового отростка. Возможно, получить высококачественное изображение обеих суставных головок и оценить уровень их взаимного расположения во фронтальной и аксиальной плоскостях; форму суставной ямки; измерить параметры не только суставной щели на любой глубине, но и костной ткани суставных элементов. Изображение получается достоверным, без проекционных искажений и суммационного эффекта. Методика компьютерной томографии челюстно-лицевой области позволяет изучать взаиморасположение костных элементов височно-нижнечелюстного сустава при закрытом и открытом рте.
Компьютерная томография обеспечивает превосходное изображение мыщелкового отростка и суставной ямки; она необходима для визуализации смежных суставных областей. Но при этом необходимо констатировать, что нормальное положение головки нижней челюсти в суставной ямке вариабельно и зависит от ряда причин (Д.О. Егорова, и др., «Рентгенологическая оценка положения головок нижней челюсти при различных типах лица», журнал «Стоматология», М. 2020 г., т. 99, номер 1, стр. 55-60.)
Недостатками известного способа диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных радов с помощью функциональной компьютерной томографии является недостаточная точность диагностики, обусловленная тем, что невозможно учесть индивидуальные особенности каждого пациента. Поскольку пациент может сомкнуть зубные ряды по разному (различные виды окклюзии), при этом взаиморасположение костных элементов височно-нижнечелюстного сустава будет не соответствовать истинному состоянию височно-нижнечелюстного сустава, что внесет ошибки в обследование и снизит точность диагностики височно- нижнечелюстного сустава и может привести к необходимости повторной компьютерной томографии. Этот вопрос решается при получении силиконовых регистратов в привычной окклюзии до рентгенологического исследования.
В настоящее время, главной проблемой в изучении болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных рядов, в ортопедической стоматологии, является правильный выбор методики определения положения головок нижней челюсти. Большое количество ошибок, которые часто встречаются в практике врача стоматолога при протезировании больных с деформацией прикуса, связаны с этим.
Целью исследования являлась разработка способа анализа взаиморасположения элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) на основе компьютерной томографии (КТ) и способа анализа особенностей соотношения элементов ВНЧС при изменении позиции нижней челюсти без проведения повторной компьютерной томографии (КТ).
Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в повышении точности диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных рядов, без проведения повторной компьютерной томографии (КТ).
Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования развития болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных рядов, включающем диагностику височно-нижнечелюстного сустава в двух положениях методом компьютерной томографии, согласно изобретению, определяют привычное для пациента положение нижней челюсти при смыкание зубных рядов с получением силиконовых регистратов, позволяющих при дальнейшем обследовании точно воссоздать привычное положение нижней челюсти, далее определяют оптимальное положение нижней челюсти функционально-физиологическим методом и получают силиконовые регистраты в оптимальном для пациента положении, затем пациенту делают компьютерную томографию области височно-нижнечелюстного сустава в двух положениях, фиксируя положение нижней челюсти с помощью двух вариантов полученных регистратов прикуса и сравнивают результаты двух обследований, при этом определяют различия в ширине суставной щели и по величине этих различий прогнозируют вероятность развития болевой симптоматики, при чем, при уменьшении ширины суставной щели в верхнем и заднем отделах на 50% и более по сравнению с оптимальной окклюзией констатируют высокую вероятность развития болевого симптома.
Способ прогнозирования развития болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных рядов осуществляют следующим образом.
1. Определяют привычное для пациента положение нижней челюсти присмыкание зубных рядов фиксируют это привычное положения нижней челюсти с помощью силиконовых регистратов.
Пациенту укладывают силикон на область моляров и премоляров нижней челюсти и после движения нижней челюсти имитирующего глотание просят сомкнуть зубные ряды и оставаться в этом положении до полимеризации силикона, что позволяет получить регистраты, которые в дальнейшем воссоздадут это привычное положение нижней челюсти.
2. Определяют оптимальное положение нижней челюсти известным функционально-физиологическим методом (ФФМ) и получают силиконовые регистраты в оптимальном для пациента положении. (И.В. Войтяцкая, А.В. Цимбалистов «Определение центральной окклюзии (центрального соотношения челюстей) функционально-физиологическим методом». Ортопедическая стоматология: национальное руководство / под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнова, А.Н. Ряховского., М., ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., стр. 521).
3. Имея два варианта регистратов, фиксирующих привычное положение нижней челюсти и оптимальное, полученное функционально-физиологическим методом делают компьютерную томографию (КТ) области височно-нижнечелюстного сустава в двух положениях и сравнивают.
Головка нижней челюсти в этих исследованиях будет находится в разных позициях. Сравнение этих позиций позволит определить различия в ширине суставной щели и по величине этих различий можно прогнозировать вероятность развития болевой симптоматики.
При уменьшении ширины суставной щели в верхнем и заднем отделах на 50% и более по сравнению с оптимальной окклюзией мы констатируем высокую вероятность развития болевого симптома.
Способ прогнозирования развития болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных рядов поясняется примерами конкретного осуществления.
Пример 1.
Пациентка М. 47 лет обратилась к врачу стоматологу-ортопеду с жалобами на отсутствие зубов и неудобство при приеме пищи.
Объективно: отсутствуют 25, 36, 46, 47 зубы, что соответствует II классу по Кеннеди. Прикус фиксированный. Открывание рта в полном объеме. При открывании и закрывании рта отмечается девиация нижней челюсти и щелчки в области височно-нижнечелюстного сустава справа.
Диагноз. Частичное отсутствие зубов. II класс по Кеннеди. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
Для определения риска развития болевого симптома и составление плана лечения пациентке уложили силикон на область моляров и премоляров нижней челюсти и после движения нижней челюсти имитирующего глотание просили сомкнуть зубные ряды и оставаться в этом положении до полимеризации силикона, что позволило получить регистраты, которые воссоздают привычное положение нижней челюсти. Затем было проведено определение оптимального положения нижней челюсти функционально-физиологическим методом и получены силиконовые регистраты в этом положении. При проведении компьютерной томографии области височно-нижнечелюстного сустава в привычном положении и в оптимальном положении, определенном функционально-физиологическим методом с помощью силиконовых регистратов получены следующие результаты (см. таблицу 1).
В таблице 1. отражены значения ширины верхней и задней щелей внутрисуставной впадины по данным КТ в привычной и оптимальной окклюзии у пациентки М. с односторонним дефектом зубного ряда.
По данным компьютерной томографии разница в ширине внутрисуставной щели составила более 50%, что с высокой степенью вероятности позволяет констатировать вероятность развития болевого симптома ВНЧС и требует комплексного подхода к ортопедической реабилитации данной пациентки.
Пример 2.
Пациент П. 52 года обратился к врачу стоматологу-ортопеду с жалобами на затрудненное разжевывание жесткой пищи.
Объективно: отсутствуют 16, 27, 36, 46, 47 зубы, что соответствует I классу по Кеннеди. Прикус фиксированный. Открывание рта в полном объеме. При открывании и закрывании рта отмечается выраженная девиация нижней челюсти и щелчки в области височно-нижнечелюстного сустава с двух сторон.
Диагноз. Частичное отсутствие зубов. 1 класс по Кеннеди. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
Для определения риска развития болевого симптома и составление плана лечения пациенту уложили силикон на область моляров и премоляров нижней челюсти и после движения нижней челюсти имитирующего глотание просили сомкнуть зубные ряды и оставаться в этом положении до полимеризации силикона, что позволило получить регистраты, которые воссоздают привычное положение нижней челюсти. Затем было проведено определение оптимального положения нижней челюсти функционально-физиологическим методом и получены силиконовые регистраты в этом положении. При проведении компьютерной томографии области височно-нижнечелюстного сустава в привычном положении и в оптимальном положении, определенном функционально-физиологическим методом с помощью силиконовых регистратов получены следующие результаты (см. таблицу 2).
В таблице 2. отражены значения ширина верхней и задней щелей внутрисуставной впадины по данным КТ в привычной и оптимальной окклюзии у пациента П.
По данным компьютерной томографии разница в ширине внутрисуставной щели составила менее 50%, что с высокой степенью вероятности позволяет констатировать низкую вероятность развития болевого симптома ВНЧС и не требует дополнительных лечебных мероприятий при ортопедической реабилитации данного пациента.
Предложенный способ прогнозирования развития болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных рядов, включающий прогнозирование развитие болевого симптома по положению головок нижней челюсти на основе получения регистратов прикуса исключает вероятные ошибки врача и необходимость повторных КТ, что снижает лучевую нагрузку на пациента и позволяет повысить точность диагностики.
Способ прогнозирования развития болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дефектами зубных рядов.