АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ "ОРГАНИЧЕСКИХ" И "ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ" ФЕТАЛЬНЫХ АРИТМИЯХ
ALGORITHM FOR ADMINISTERING PREGNANT WOMEN WITH "ORGANIC" AND "FUNCTIONAL" FETAL ARRHYTHMIAS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству и перинатологии, и может быть использовано при ведении пациенток с фетальной аритмией.
Уровень техники
Фетальной аритмией в настоящее время обозначаются как нерегулярный сердечный ритм, так и регулярные сердечные сокращения плода, но выходящие за пределы физиологических параметров (110-160 ударов в минуту). Частота фетальных аритмий (ФА) невелика и составляет 3-8% наблюдений. Однако в структуре смертности новорожденных, составляющей 58-60% летальности у детей до 14 лет, значительную роль играют именно нарушения сердечного ритма плода (НСРП) (Байбарина Е.Н., Вклад специалистов перинатальной медицины в снижение младенческой смертности. X ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины. 2015 г.). Вообще же фатальные исходы ФА достигают 85%, а треть из них обозначается авторами, как синдром внезапной гибели плода.
Однако, до сих пор нет единой классификации ФА, не выделены значимые факторы возникновения, не разработан оптимальный алгоритм ведения беременных с ФА, возникающих как на фоне аномалий развития сердца, так и без них.
В настоящее время основные методы диагностики нарушений ритма плода основаны, в основном, на ультразвуковом исследовании. Однако многообразие факторов возникновения ФА диктует необходимость использования не только ультразвуковых методов, но и лабораторных.
В то же время нет единого критерия, определяющего дальнейшую тактику ведения беременных с ФА. Предложенные варианты лечебной тактики не учитывают этиологии нарушения ритма и сроков беременности, наличие/отсутствие родовой деятельности и основаны лишь на проявлениях заболевания (Silverman E.D. Congenital heart block and neonatal lupus erythematosus: Prevention is the goal, J Rheumatol, 1993; 20:1101; Van Engelen A.D., Weijtens O., Brenner J.I. et al. Management, outcome, and follow-up of fetal tachycardia, J Am CollCardiol, 1994; 24(5):1371; Copel J.A., Buyon J.P., Kleinman C.S. Successful in utero therapy of fetal heart block, Am J ObstetGynecol, 1995; 173(5):1384; Frohn-Mulder I.M., Stewart P.A., Witsenburg M. et al., The efficacy of flecainide versus dioxin in the management of fetal supraventricular tachycardia, PrenatDiagn, 1995; 15(13): 1297; Copel J.A., Friedman A.H., Kleinman C.S., Management of fetal cardiac arrhythmias, ObstetGynecolClin North Am, 1997; 24(1): 201; Tanel R.E., Rhodes L. AFetal and Neonatal Arrhythmias, ClinPerinatol (2001); 28(1): pp. 187-207, Jaeggi E.T., Hamilton R.M., Silverman E.D. et al. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. A single institution's experience of 30 years. J Am CollCardiol. 2002; 39:130-137; Kleinman C.S., Neghme R.A. Cardiac arrhythmias in the human fetus, PediatrCardiol, 2004; 25(3):234; ZaidiA. N., RoP.S. Treatment of fetal and neonatal arrhythmias.s US Cardiology, 2006; 3(2):1-4; Buyon J.P., Clancy R.M., Friedman D.M. Cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus: guidelines to management, integrating clues from the bench and bedside. Nat ClinPractRheumatol. 2009; 5:139-148; Killen, Stacy A.S. Mouledoux, Jessica H. Kavanaugh-McHugh, Ann. Pediatric prenatal diagnosis of congenital heart disease. Current Opinion in Pediatrics:October 2014 - Volume 26 - Issue 5 - p 536-545).
Имеющиеся работы по нарушению фетального сердечного ритма детально характеризуют органические ФА, возникшие на фоне малых аномалий развития или пороков сердца плода. В них подробно описаны механизм возникновения аритмии, ее течение, разработана тактика ведения таких беременных, основывающаяся, как правило, на постанатльной хирургической коррекции (Бокерия Е.Л. Фетальные и неонатальные аритмии (клиника, диагностика, лечение). Дисс. на соиск…д-ра мед. наук. Москва 2012:427). Вместе с тем феномен «функциональных» (без нарушения строения сердца) нарушений сердечного ритма плода остается практически не изученным. В литературе встречаются лишь попытки описания этого вида ФА - не определены их этиология, патогенез, предрасполагающие факторы, а предложенные варианты лечения имели неудовлетворительные результаты - частота сохранения аритмии в постнатальном периоде или антенатальных фатальных исходов превышала 30% (Е.С. Васичкина. XII ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины. 2017 г; Бокерия Е.Л., Беспалова Е.Д., Суратова О.Г. Фетальные органические тахиаритмии: опыт лечения // Анналы аритмологии. 2011. Т. 8 №2. С. 36-44.; Бокерия Е.Л., Беспалова Е.Д. Фетальные аритмии: результаты диагностики и лечения. Анналы аритмологии 2008; 2:19-27 с.).
Кроме того, отсутствуют работы, в которых бы учитывались сразу форма аритмии, время манифестации нарушений ритма плода и срок беременности, наличие/отсутствие эффекта от проводимого лечения, что является крайне важным для выработки акушерской тактики. В практическом акушерстве в ряде стационаров диагноз ФА вообще заменяют заключением «Внутриутробная гипоксия», ссылаясь на отсутствии первого в МКБ-10, что в корне неверно как с юридической, так и с клинической точки зрения (О68.0 Роды, осложнившиеся нарушением частоты сердечных сокращений плода: брадикардия у плода, нарушение ритма у плода, тахикардия у плода). Это демонстрирует отсутствие четкого понимания практикующими врачами самого понятия аритмия у плода, и как следствие, неудовлетворительные перинатальные исходы.
Раскрытие изобретения
Технической проблемой, на решение которой направлено заявленное изобретение, является разработка дифференцированного подхода к выбору акушерской тактики при малых аномалиях развития сердца плода и фетальных аритмиях.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является снижение перинатальной заболеваемости и смертности посредством выбора оптимальной тактики ведения беременности у пациенток с ФА на основании срока беременности, наличия/отсутствия эффекта от проводимого лечения, характера течения (осложненное/неосложненное) ФА, а также вида («органическая» или «функциональная») ФА. Т.е. технический результат достигается посредством принятия решения о необходимости родоразрешения или возможности пролонгирования беременности без опасности для перинатальной заболеваемости и смертности.
В рамках данной работы велось наблюдение за 126 пациентками. На первом этапе была сформирована ретроспективная группа (42 пациентки) с установленными ФА с целью выделения значимых факторов их возникновения. В дальнейшем, были сформированы группы основная (44 пациентки) и сравнения (40 пациенток) с учетом критериев включения, невключения и исключения из исследования. Основную группу составили пациентки с верифицированными нарушениями ритма сердца плода. Кроме того, нами были обследованы беременные с пороками развития сердца плода и ФА, таких было 25 пациенток. У всех беременных проведен сбор жалоб, анамнеза, физическое и лабораторно-инструментальное исследование. Для выяснения возможной причины «функциональной» (без нарушений строения сердца плода) фетальной аритмии всем пациенткам выполнен анализ крови на антикардиальные антитела (АКАТ). На основании результатов обследования определяли наличие/отсутствие иммунно-воспалительного повреждения миокарда у плода. В группу сравнения отбирались беременные без нарушений ритма сердца и аномалий его развития у плода. Всем пациенткам проводились анализы крови на антикардиальные антитела. При регистрации неспецифичных изменений при кардиотокографии и выявленных повышенных титров антител, проводился дополнительный анализ клинических данных (диагноз у детей пересматривался).
У пациенток определяли уровень антител к антигенам эндотелия сосудов (ЭС), кардиомиоцитов (КМ), гладкой мускулатуры (ГМ), волокон проводящей системы сердца (ПСС), а также специфический антинуклеарный фактор (АНФ) с антигеном сердца быка. Использовался метод иммунофлюоресцентного анализа с применением чистых антител (AT) против IgG и IgM человека, меченых флюоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ), который отражает наличие/отсутствие поражения миокарда плода и определяет дальнейшую тактику ведения беременности.
Для определения титра антикардиальных антител кусочки ткани миокарда быка замораживали в жидком азоте, после чего готовили срезы в криостате и обрабатывали их сывороткой в различных разведениях и люминесцирующими антителами. Учет результатов проводили с помощью люминесцентных микроскопов Leica (Labor lux и DM4000B) при увеличении х400 и х600. В норме специфический АНФ в сыворотке отсутствует, антитела к различным антигенам сердца определяются в минимальном титре (1:40 при начальном разведении 1:20). Как диагностически значимое расценивалось обнаружение АНФ в любом титре, всех прочих антител - в титрах 1:80 и выше. При этом спектр антител оценивался в совокупности. Так повышение уровня специфических антикардиальных антител (к волокнам проводящей системы, к волокнам кардиомиоцитов и их ядрам) свидетельствует о внутриутробном иммуно-воспалительном поражении миокарда плода, что явилось причиной «функциональных» нарушений сердечного ритма и требует решения вопроса о досрочном родоразрешении.
Результаты проведенного анализа приведены в таблицах 1 и 2 (значимые титры антител выделены темным). Подробные данные по частоте встречаемости разных видов антител у беременных и плодов обеих групп представлены в таблице 3.
Полученные в ходе исследования данные продемонстрировали статистическую разницу в частоте выявления титров антикардиальных антител у пациенток с ФА и без них. Так, в первой группе они встречались у 38 (92,7%) из 41 обследованных женщин и у 34 (82,9%) из 41 обследованного плода. Во второй группе антикардиальные антитела были выявлены у 15 (60%) женщин и 1 (4%) плода (р≤0,01). Помимо общей частоты было определено достоверное различие в титрах специфических (к кардиомиоцитам и их ядрам, клеткам проводящей системы) антикардиальных антител - в основной группе они были выявлены у 38 (92,7%) беременных и 34 (82,9%) плода, в группе сравнения - у 11 беременных (44%), а у плодов эти антитела вообще отсутствовали (р≤0,01). Касаясь антител к эндотелию сосудов и гладкомыщечным клеткам, то они выявлены у 27 беременных основной и у 14 группы сравнения (р≥0,05). У плодов же разница оказалась достоверной (р≤0,01).
На основании результатов описанного выше исследования, исходов беременности и родов, состояния новорожденных авторами был разработан способ выбора тактики ведения беременности у пациенток с фетальной аритмией. Авторами учитывались не только вид аритмии («органическая», «функциональная»), ее форма (постоянная/непостоянная), наличие/отсутствие осложнений, но и гестационный срок, что обуславливает выбор оптимальной акушерской тактики. Для удобства использования предлагаемого способа составлена таблица - Таблица 4.
Под перинатальным консилиумом подразумевают осмотр пациентки совместно акушером-гинекологом, кардиологом и неонатологом-реаниматологом с целью выработки оптимальной тактики ведения беременности у конкретной пациентки с учетом перинатальных рисков.
Консервативное лечение (консервативная терапия) включает в себя как общепринятые антиаритмические средства, так и терапию иммуноглобулинами и плазмаферез.
«Комплексная терапия» - это терапия, при которой одновременно используется совокупность лечебных методов и средств, действующих на различные звенья патогенеза данной болезни. Эффект от лечения определяется восстановлением частоты сердечных сокращений плода и/или регрессированием сердечной недостаточности.
Под выжидательной тактикой подразумевается динамическое наблюдение за состоянием плода на фоне проводимое терапии.
Активно выжидательная тактика - динамическое наблюдение за состоянием плода на фоне проводимого лечения. При прогрессировании заболевания, ухудшении состояния плода показано родоразрешение в срочном порядке.
Осуществление изобретения
Заявляемое изобретение осуществляется следующим образом.
При поступлении у пациенток устанавливали срок беременности, форму аритмии (постоянная/непостоянная), характер ее течения (осложненное/неосложненное), наличие органических изменений сердца плода путем ультразвукового исследования сердца, кардиомониторирования и т.д. Дополнительно пациенткам выполнялся анализ крови на антикардиальные антитела (АКАТ).
Так при непостоянной (пароксизмальной) форме аритмии, как правило, специальная терапия не требуется, беременность следует пролонгировать с мониторингом течения аритмии и маточно-плацентарного и плодового кровотоков.
При «органической» аритмии авторы также склоняются к консервативному ведению пациенток и максимально возможному пролонгированию беременности. Это объясняется в первую очередь наличием пороков развития сердца (особенно гемодинамически значимых), которые в сочетании с недоношенностью приведут к высокой заболеваемости и даже инвалидизации детей. Досрочное оперативное родоразрешение необходимо при постоянной форме аритмии, отсутствии эффекта от лечения на сроках беременности 34 недели и более. При появлении сердечной недостаточности (осложненное течение ФА) и отсутствии эффекта от лечения в течение 72 часов вопрос о кесаревом сечение необходимо решить в ходе перинатального консилиума и в более ранние (с 28 недель) сроки. При неосложненной форме аритмии и клиническом эффекте от лечения беременность необходимо пролонгировать вплоть до доношенного срока с последующим трансабдоминальным родоразрешением.
В случае «функциональных» нарушений ритма плода авторы придерживаются более активной тактики. Такая позиция обосновывается, во-первых, данными иммунофлюоресцентного анализа, а именно, значимыми титрами антикардиальных антител у подавляющего (82,9%) числа плодов с нарушением ритма. Так, при пролонгировании беременности повреждение структур миокарда плода также будет продолжаться, что в последующем приведет к сохранению аритмии и в постнатальном периоде более, чем у трети новорожденных, а в ряде случаев вообще может закончится анте- или интранатальной гибелью плода. И, напротив, по данным авторов при своевременном родоразрешении нарушения сердечного ритма сохранились только у одного ребенка из 86. Консервативное ведение и выжидательная тактика при «функциональных» нарушениях ритма возможна на сроках 22-27 недель, когда нет уверенности в благоприятном перинатальном исходе. В сроки 28-33 недели нами рекомендована активно-выжидательная тактика. Так, при неосложненной форме ФА, удовлетворительных показателях маточно-плацентарного и плодового кровотоков, умеренной тахи- (до 180 уд. в мин.) и брадикардии (до 100 уд. в мин.) возможно проведение терапии ФА и пролонгирование беременности до 34 недели. Дальнейшую тактику определяет перинатальный консилиум. При отсутствии эффекта от лечения необходимо от дальнейшего консервативного ведения отказаться в пользу кесарева сечения. В сроки беременности 34 недели и более пролонгирование беременности авторы считают нецелесообразным, при выборе метода родоразрешения предпочтение следует отдать кесареву сечению.
Клинический пример №1.
Пациентка Г., 28 лет, поступила в приемное отделение городской клинической больницы им. С.С. Юдина с диагнозом: «Беременность 31 неделя. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Хроническая гипоксия плода».
При аускультации плода выявлены аритмичные сердечные тоны, выраженная брадикардия. При УЗИ сердца плода частота сердечных сокращений 60-70 в минуту, аритмичное. В крови роженицы выявлено превышение титра специфических антикардиальных антител: IgG - антитела к ядрам кардиомиоцитов - 1:40, к клеткам проводящей системы - 1:160. Антитела к другим структурам миокарда выявлены не были. Учитывая функциональный характер ФА и повышение уровня АКАТ в крови, было принято решение об срочном родоразрешении.
В этот же день были проведены роды путем экстренного кесарева сечения. Вес новорожденного 1380 г; рост - 41 см. Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1 минуте - 7 баллов, на 5 минуте - 8 баллов.
После родоразрешения произведено исследование пуповинной крови, в которой также было выявлено повышение титра IgG к клеткам проводящей системы - 1:80.
Заключительный диагноз новорожденного: «Недоношенность 31 неделя. Нарушение сердечного ритма по типу брадикардии. ВУИ?». Переведен для дальнейшего наблюдения, обследования и лечения в ДКБ им. Г.Н. Сперанского.
Клинический пример №2.
Пациентка И., 28 лет, поступила в родильный блок городской клинической больницы им. С.С. Юдина с диагнозом: «Беременность 35-36 недель. Головное предлежание. Предвестники родов. Врожденный порок сердца у плода. Тетрада Фалло.
При ультразвуковом исследовании выявлена желудочковая экстрасистолия у плода. ЧСС 160-170 уд. в мин. При кардиотокомониторировании зафиксированы неспецифические изменения сердечного ритма плода. Учитывая органическую неосложненную ФА, срок беременности 35-36 недель, было принято решение о родоразрешении через естественные родовые пути под постоянным КТГ-мониторированием.
На следующий день произошли роды. Длительность по периодам: I - 10 ч; II - 30 мин; III - 10 мин. Вес новорожденного 2500 г; рост - 46 см. Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1 минуте - 6 баллов, на 5 минуте - 7 баллов.
В крови роженицы и пуповинной крови титр специфических антикардиальных антител не превышал референсных значений.
Заключительный диагноз новорожденного:
«Недоношенность 35 недель. Тетрада Фалло. Желудочковая экстрасистолия. Транзиторное тахипноэ».
Заявляемый способ выпора тактики ведения беременности обладает высокой эффективностью, поскольку учитывает различные факторы (в том числе этиология возникновения ФА - органическое или иммуно-воспалительное повреждение). Это подтверждают постнатальные исходы у наших пациенток: у них не было не только случаев анте-, интра- и постнатальной летальности, но и сохранение функциональной аритмии после родов наблюдалось только у одного ребенка из 86 (1,2%).