Эндопротезирование суставной поверхности надколенника при тотальной артропластике коленного сустава: аналитический обзор литературы

УДК 616.718.49-089.844

эндопротезирование суставной поверхности надколенника при тотальной артропластике коленного сустава: аналитический обзор литературы

Г.М. Кавалерский, А.П. Середа, А.В. Лычагин, С.М. Сметанин

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»,

ректор - член-кор. РАМНдм.н. профессор П.В. Глыбочко

Москва

Эндопротезирование суставной поверхности надколенника является одной из нерешенных проблем эндопротези-рования коленного сустава вследствие высокой частоты пателло-феморальных осложнений. В представленном аналитическом обзоре прослежена эволюция эндопротезирования надколенника, анализируется литература по проблемам этиологии передней боли коленного сустава и биомеханики надколенника, обсуждаются показания к замещению или сохранению надколенника.

Ключевые слова: эндопротезирование коленного сустава, замещение суставной поверхности надколенника.

PATELLAR RESURFACING OF TOTAL KNEE ARTHROPLASTY: ANALYTICAL REVIEW G.M. Kavalersky, A.P. Sereda, A.V. Lychagin, S.M. Smetanin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

rector - P.V. Glybochko MD Professor, corresponding member of RAMS

Moscow

Patellar resurfacing is one of the unsolved problems of knee arthroplasty due to the high frequency of patella-femoral complications. In the present analytical review the authors traced the evolution of patellar resurfacing, analyzed the literature on the etiology of anterior knee pain and patellar biomechanics, discussed the indications for replacement or preservation the patella.

Key words: knee replacement, patellar resurfacing.

Болезни костно-мышечной системы являются одной из наиболее распространенных патологий современного общества [4]. Всемирная организация здравоохранения объявила 20022011 гг. декадой борьбы с заболеваниями кост-но-суставного аппарата, поскольку частота их продолжает неуклонно расти. Причиной тому служат увеличивающаяся продолжительность жизни населения промышленно развитых стран, гиподинамия, избыточный вес и ряд других факторов риска [3].

Частота остеоартроза в популяции составляет 6,43% и коррелирует с возрастом, достигая 13,9% у лиц старше 45 лет [6] и 97% у лиц старше 60 лет [1]. Если раньше дегенеративно-дистрофические заболевания суставов встречались у пожилых, то сейчас примерно 30% больных едва миновали 40-летний рубеж [2, 32]. Около 12% взрослого населения США и Европы страдают остеоартрозом крупных суставов [102]. В России частота заболеваемости остеоартрозом составляет 22,7 случаев на 1000 взрослого городского населения [7]. По прогнозам

J.M. Hootman с соавторами, к 2030 году в США ожидается увеличение количества диагностированного остеоартроза до 67 миллионов в сравнении с 47,8 миллионами в 2005 г. [44].

Среди остеоартроза крупных суставов одну из самых актуальных проблем представляет собой, несомненно, гонартроз. Так, по данным Н.А. Хитрова с соавторами, гонартроз регистрируется в 50,6-54,5% случаев среди больных, страдающих дистрофическими заболеваниями крупных суставов нижней конечности, и в 86% случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5-14,6% приводит к инвалидности [5]. В России, по данным К.И. Шапиро с соавторами, частота гонартроза составляет 99,6 случаев на 10000 взрослого населения [7].

В настоящее время одним из наиболее эффективных и общепризнанных методов лечения выраженного гонартроза при неэффективной консервативной терапии является тотальное эндопротезирование. Цель этой операции -ликвидация или уменьшение интенсивности болевого синдрома, улучшение функции пора-

женного сустава и опороспособности нижней конечности и, как следствие, улучшение качества жизни пациента. По данным разных авторов, тотальное эндопротезирование коленного сустава позволяет получить удовлетворительные результаты более чем в 90% случаев на период от 10 до 20 лет [12, 13, 59, 62, 89, 106].

Это приводит к росту числа операций эндо-протезирования. Например, в 1990 г. в США на 100 тысяч человек выполнялась 51 операция эн-допротезирования коленного сустава, в 2002 г. -уже 136 [61], а в 2012 г. - 155 операций [10]. Но, к сожалению, это привело и к неизбежному росту числа ревизионных операций на коленном суставе - с 4,7 на 100 тысяч населения в год [61] до 19,8 в 2012 году (табл. 1), а к 2020 году прогнозируется 60 ревизионных операций на 100 тысяч человек в год [10].

Таблица 1

динамика эпидемиологии артропластики коленного сустава в сША, количество операций на 100 тысяч человек

Год Первичное эндопротезирование Ревизионные операции Источник

1990 51 4,7 [61]

2002 136 12,5 [61]

2012 155 19,8 [10]

Одной из основных причин ревизий в течение первых 5 лет после тотального эндопроте-зирования, наряду с инфекционными осложнениями, износом компонентов эндопротеза, прогрессирующим остеолизом и асептическим расшатыванием, являются пателло-фемораль-ные осложнения, частота которых, по данным Т.К. Fehrmg с соавторами, составляет 8%. Передняя боль коленного сустава, нестабильность и переломы надколенника, повреждения разгибательного механизма и другие проблемы, связанные с надколенником, могут неблагоприятно влиять на результаты тотального эндопро-тезирования коленного сустава [34]. В связи с этим особое внимание при тотальном эндопро-тезировании уделяется тактике работы с надколенником, но до сих пор этот вопрос остается предметом дискуссий [22].

В недавнем ежегодном отчете национального регистра эндопротезирования Англии и Уэльса сообщается, что 67% операций тотального эн-допротезирования коленного сустава не сопровождаются замещением суставной поверхности надколенника, однако большинство хирургов считают, что эндопротезирование надколенника не увеличивает возможные риски [74]. Эндопротезы коленного сустава первого поколения не подразумевали замещения суставной поверхности

надколенника, что приводило к высокой частоте возникновения передней боли в коленном суставе. Был разработан трехкомпонентый тотальный эндопротез коленного сустава, который позволил снизить частоту передней боли в коленном суставе [38, 63]. Однако замещение суставной поверхности надколенника привело к увеличению осложнений, специфичных для надколенника [17, 63, 77, 78, 88, 90], лечение которых представляет сложную задачу [68].

Произведено несколько рандомизированных клинических исследований для определения показаний к замещению суставной поверхности надколенника. Многие из них включали малое количество пациентов и показали неоднородные результаты [26, 35, 40, 60, 65, 91]. Эта неопределенность привела к появлению трех подходов к эндопротезированию надколенника при тотальной артропластике коленного сустава: всегда замещать надколенник, никогда не замещать или замещать избирательно [20, 21, 23, 24, 40].

Эволюция эндопротезирования надколенника. Ранние дизайны протезов коленного сустава не предусматривали замещения суставной поверхности надколенника, с чем был связан высокий уровень пателло-феморальной или передней боли, по данным одних авторов - 1042% [38, 90], по данным других - 40-58% [29, 37, 48, 49, 50, 71, 72, 83].

В 1976 г. Х N. 1ша11 с соавторами, анализируя различные дизайны протезов коленного сустава (одномыщелковый, двумыщелковый, геометрический и эндопротез Gauper), заключили, что остаточные боли наиболее часто связаны с па-телло-феморальным суставом и что пателлэкто-мия не позволила решить эту проблему [14, 50]. Кроме того, пателло-феморальную боль после эндопротезирования пытались лечить оперативно путем мягкотканной пластики с целью выравнивания надколенника. Высокая частота послеоперационных болей у пациентов с ревматоидным артритом после эндопротезирования без замещения надколенника также содействовала включению опции замещения пателло-фе-морального сустава в последующие дизайны эндопротезов [30, 41, 84]. Разработанный передний фланг бедренного компонента позволил замещать половину пателло-феморального сустава, однако это не улучшило общие результаты эндопротезирования, и в последующем было предложено замещать и суставную поверхность надколенника. В 1974 г. был представлен полиэтиленовый куполообразный дизайн эндопротеза надколенника в составе тотального эндопротеза 1ша11-Ви^ет [8]. Замещение надколенника стало дополнительной, но необязательной частью эндопротезирования ко-

ленного сустава, хотя многими хирургами было рекомендовано рутинное эндопротезирование надколенника [48, 50, 55, 83]. В последующих публикациях причиной беспокойств стали осложнения, связанные с замещением пателло-феморального сустава. Частота таких осложнений, как перелом надколенника, повреждение разгибательного механизма коленного сустава, остеонекроз, асептическая нестабильность и вывих надколенника, износ полиэтилена и симптом «щелчка» надколенника, составила, по данным ряда исследований, от 4% до 50% [21, 33, 43, 72, 81]. Высокий процент осложнений, связанный с разгибательным механизмом, привел к концепции селективного замещения надколенника при тотальном эндопротезировании [33, 39, 41, 58, 81].

Этиология передней боли коленного сустава. Переднюю боль до и после тотального эндопротезирования коленного сустава часто связывают с пателло-феморальной патологией. Однако до того, как связывать симптомы с пателло-феморальным суставом, важно исключить другие возможные причины. Сам надколенник может располагаться патологически высоко (alta), низко (infera) или в целом неправильно позиционироваться в борозде, что может предрасполагать к наклону, подвывиху, импинджменту, гиперпрессии или рецидивирующим вывихам надколенника. Стрессовый перелом или остеонекроз надколенника, щелкающий надколенник, синовиты, тендинит сухожилия четырехглавой мышцы, лигаментит связки надколенника, свободные внутрисуставные тела, повреждения разгибательного механизма, синдром складки [51], неврома, возникающая от предшествующего разреза, и комплексный регионарный болевой синдром также могут явиться причиной передней боли. Дистантные патологии, такие как иррадирующие боли от тазобедренного сустава или от поясничного отдела позвоночника, тоже могут имитировать переднюю боль. При синдроме щелкающего надколенника обнаруживается выступающий фиброзный узелок в месте прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к основанию надколенника. Болезненный щелчок возникает при разгибании [45, 97]. И, наконец, сосудистые заболевания и аномалии, такие как ишемическая болезнь, сосудистые пороки или аневризмы, также могут вызывать переднюю боль [24].

В этиологии передней боли надколенника после эндопротезирования должны быть рассмотрены факторы, связанные с импланта-том: патологическая внутренняя ротация [16], гиперпрессия надколенника, несоответствие

между размерами бедренного и тибиального компонентов, приводящее к проминенции им-плантата с последующим импинджментом [9, 21, 101]. В качестве причин боли должны быть рассмотрены также асептическое расшатывание и инфекция [24].

Таким образом, необходимо определить специфическую этиологию передней боли при гонартрозе, поскольку причина боли может быть мультифакторна. Аналогично передняя боль в коленном суставе после эндопро-тезирования может иметь несколько причин и может быть не связана с пателло-фемораль-ным суставом.

Надколенник и его биомеханика. Надколенник действует как динамический рычаг для передачи сил, образуемых разгибательным механизмом. Он обеспечивает увеличение силы разгибания на 50% по сравнению с силой разгибания после пателлэктомии [112]. Сила, возникающая при контакте надколенника и межмыщелковой борозды, увеличивается при сгибании и может превышать вес тела в 6,5 раз. Результатом успешно проведенной артропласти-ки является увеличение амплитуды сгибания, что, в свою очередь, увеличивает нагрузку в па-телло-феморальном суставе [46, 47, 67]. Было показано, что на высоте сгибания в коленном суставе концентрируются силы на верхнелатеральной и медиальных фасетках надколенника [47].

После эндопротезирования надколенника неизбежно уменьшается его толщина, что в сочетании с остеопенией может привести к перелому надколенника. У замещенного надколенника на 30-40% возрастает осевое напряжение и настолько же снижается прочность на разрыв [85]. Риск перелома может быть повышен, когда ар-тропластика сочетается с релизом латерального ретинакулума, что может привести к деваскуля-ризации разгибательного механизма [57, 95].

Обсуждение показаний к замещению или сохранению надколенника. R.S. Burnett и R.B. Bourne считают традиционными показаниями к замещению суставной поверхности надколенника:

• пожилой возраст;

• преднюю боль или другие пателло-фемо-ральные симптомы;

• рентгенологические изменения в пателло-феморальном суставе;

• воспалительные артропатии (ревматоидный артрит);

• ожирение;

• интраоперационное патологическое скольжение надколенника;

• подвывих или вывих надколенника в анамнезе;

• необходимость улучшить способность подниматься по ступенькам;

• уменьшение частоты послеоперационной передней боли;

• наличие неанатомической межмыщелко-вой борозды бедренного компонента;

• выраженное разрушение пателло-фемо-рального сустава, выявленное интраоперацион-но [24].

Показаниями к сохранению суставной поверхности надколенника они считают:

• худобу и/или низкий рост пациента;

• молодой возраст;

• остеоартроз невоспалительного генеза;

• хорошо сохраненную суставную поверхность надколенника, выявленную интра-операционно;

• конгруэнтное скольжение надколенника, полученное интраоперационно;

• размер и толщину надколенника недостаточные для замещения;

• бедренный компонент с анатомической межмыщелковой бороздой [24].

Согласно данным исследования W.N. Scott и H. Kim, независимо от того, было ли произведено замещение суставной поверхности надколенника или нет, при тотальном эндопроте-зировании коленного сустава хирурги могут ожидать симптомы передней боли приблизительно у 10% пациентов [94].

Дизайн имплантатов. Возможность замещения суставной поверхности надколенника зависит от дизайна используемого тотального эндопротеза, поскольку многие имплантаты предназначены для сочленения с соответствующим протезом надколенника, а не с нативным надколенником.

Частота подвывиха надколенника при использовании ранних моделей эндопротезов коленного сустава составила 6%. Предполагалось, что это было обусловлено неконгруэнтностью пателло-феморального сустава, поскольку в ранних дизайнах межмыщелковой борозде уделялось мало внимания. Шарнирные эндопроте-зы Guepar ассоциировались с высокой частотой вывихов надколенника из-за узкого бедренного фланга и отсутствия условий для аксиальной ротации надколенника [71].

Эндопротезы второго поколения для скольжения надколенника имели или недостаточную вырезку (эндопротезы Stanmore), или вырезка полностью отсутствовала (эндопротез ICLH -Imperial College London Hospital prosthesis). Также ранние модели, включая тотальные мы-щелковые, обеспечивали только ограниченное сгибание (до 90°), что могло привести к увеличению нагрузки в пателло-феморальном

суставе. Представленный в 1977 г. тотальный мыщелковый заднестабилизированный эндопротез Insall-Burstein обеспечивал большее сгибание, но не решал пателло-феморальные проблемы [48]. В 1983 г. появилась более глубокая и гладкая пателлярная борозда, дающая большую стабильность и улучшающая скольжение [96]. Было доказано, что углубленная пателлярная борозда и медиальное расположение протеза надколенника обеспечивают более физиологичное скольжение надколенника [111]. То же исследование показало, что сужение и укорочение межмыщелковой вырезки бедренного компонента снизило риск вывиха надколенника в вырезку.

Другим важным фактором, влияющим на пателлярное скольжение, является ротационное выравнивание феморального и тибиального компонентов коленного сустава. Оказалось, что ротационное выравнивание бедренного компонента вдоль эпикондилярной оси и его латера-лизация улучшают пателлярное скольжение [86, 96]. Позднее было доказано, что дизайн бедренного компонента влияет на пателло-фемораль-ное контактное давление как после замещения, так и без замещения суставной поверхности надколенника [18, 28, 66, 69, 80]. In vivo и in vitro исследования показали, что углубленная меж-мыщелковая борозда с анатомическим изгибом, простирающаяся более дистально, обеспечивает наиболее физиологичное скольжение надколенника как при замещении, так и без замещения его суставной поверхности [11, 66, 69, 105].

Важна и кинематика тибио-феморально-го сустава, которая может влиять на контактные силы в пателло-феморальном суставе [70]. Оказалось, что межмыщелковая борозда на переднем фланге бедренного компонента, которая более латеральна относительно средней линии и постепенно переходит к центру дистальной части компонента, ближе к анатомии нативного сустава, что может уменьшить частоту нуждаемости в релизе латерального ретинакулума [31]. Предполагается, что наружная ротация бедренного компонента латерализирует проксимальный конец межмыщелкового возвышения, улучшая пателлярное скольжение при разгибании. Однако при сгибании больше 90° наружная ротация фактически медиализирует пател-лярное скольжение, что приводит к увеличению раскалывающих сил в пателло-феморальном суставе и к потенциально высокой частоте износа и расшатывания пателлярного компонента и перелому надколенника. Наружная ротация бедренного компонента увеличивает риск провала переднелатеральной кортикальной стенки бедренной кости и уменьшает контакт между

бедренным компонентом и переднемедиальной кортикальной поверхностью бедренной кости. Для решения этой проблемы дизайн бедренного компонента некоторых эндопротезов был модифицирован путем заложенной в бедренный компонент наружной ротации. В настоящее время многие хирурги предпочитают такие модели как при замещении надколенника, так и его сохранении, и по результатам исследований такой дизайн снижает частоту латерального релиза и улучшает пателло-феморальное скольжение [53].

Ожирение. Для определения взаимосвязи между ожирением и результатами замещения суставной поверхности надколенника при тотальном эндопротезировании проводилось много исследований, показавших неоднозначные результаты.

G.D. Picetti с соавторами установили, что среди 100 больных без замещения суставной поверхности надколенника частота послеоперационных болей была выше у пациентов с ожирением по сравнению с больными без ожирения (p<0,01) [81]. S.H. Stern и J.N. Insall установили противоположное: замещение суставной поверхности надколенника сопровождалось увеличением частоты боли у больных с ожирением. Масса тела более 150% от идеальной приводила к двукратному увеличению частоты пателло-феморальной боли [104].

В более крупном рандомизированном исследовании D.J. Wood с соавторами показали, что масса больного, а не индекс массы тела, была связана с послеоперационной передней болью у пациентов без замещения суставной поверхности надколенника. По заключению авторов, именно нагрузка на сустав, а не ожирение, может быть решающим фактором в развитии передней боли [110].

Ревматоидный артрит. Воспалительный артрит, по данным ряда исследований, является абсолютным показанием к замещению надколенника, поскольку сохраненный суставной хрящ может являться источником антигенов, поддерживающих хроническое синовиальное воспаление, и репродуцировать иммунную воспалительную реакцию [93, 99, 103, 107]. Однако при изучении литературы становится ясным, что ревматоидный артрит не является абсолютным показанием к замещению надколенника. Есть авторы, которые рекомендуют рутинное замещение суставной поверхности надколенника у всех больных с ревматоидным артритом [17, 64, 81, 83, 92, 93, 99], и есть другие, которые считают, что нет необходимости замещать суставную поверхность надколенника у всех больных с ревматоидным артритом [21, 36, 98].

Исследование, основанное на данных шведского регистра артропластики коленного сустава, показало, что из 1813 случаев эндопро-тезирования коленных суставов по поводу ревматоидного артрита без замещения надколенника в 15% наблюдений результаты были оценены пациентами как неудовлетворительные или больные не были удовлетворены результатами проведенного лечения, по сравнению с 12% в группе, где было произведено замещение суставной поверхности надколенника. В целом пациенты с ревматоидным артритом были удовлетворены результатами тотального эндопротезирования коленного сустава больше, чем пациенты с остеоартрозом, независимо от того, замещалась суставная поверхность надколенника или нет [87].

M. Kawakubo с соавторами, оценив рентгенологические признаки незамещенной суставной поверхности надколенника, выяснили, что толщина надколенника, особенно у пациентов с ревматоидным артритом, со временем уменьшается, в то время как длина и ширина увеличиваются. Исследование влияния такого распластывания надколенника на послеоперационную боль показало, что 70% пациентов с ревматоидным артритом, у которых толщина надколенника уменьшилась до <80% от оригинальной, имели симптомы перипателлярной боли. Существенной корреляции между распластыванием надколенника и болью у пациентов с остеоартрозом не было. Авторы заключили, что замещение надколенника должно проводиться пациентам с ревматоидным артритом на основании рентгенологических признаков потери костной массы надколенника [56].

В исследовании, проведенном A.D. Boyd Jr. с соавторами, минимальный период наблюдения в котором составил два года, несмотря на использование селективного интраоперационного подхода к принятию решения о замещении надколенника (выраженная деформация хрящевой поверхности и обнажение субхондральной кости надколенника, патологическое скольжение надколенника), было выявлено выраженное снижение частоты боли в группе с замещением суставной поверхности надколенника по сравнению с группой без замещения (6% и 13% соответственно; p<0,0093). Авторы рекомендовали рутинное замещение суставной поверхности надколенника у пациентов с ревматоидным артритом [21].

Исследование E.D. Fern с соавторами включило в себя 138 операций эндопротезирования надколенника с использованием протеза Mark Insall-Burstein без замещения суставной поверхности у 108 пациентов с ревматоидным ар-

тритом. Из 119 коленных суставов при среднем сроке наблюдения 63,9 месяцев, ни один не подвергся ревизионному эндопротезированию надколенника. 87 (73%) коленных суставов были безболезненными, 16 (13%) показали незначительные передние боли. Оказалось, что единственным фактором, непосредственно связанным с частотой передней боли, было расстояние от нижней части суставной поверхности надколенника до линии тибио-феморального сустава. Авторы заключили, что у 80% больных ревматоидным артритом можно избежать замещения суставной поверхности надколенника, если это расстояние >15 мм [36].

В исследование G.D. Picetti с соавторами было включено 100 случаев эндопротезирования без замещения суставной поверхности надколенника. Из 15 коленных суставов, пораженных ревматоидным артритом, в 9 имелись постоянные передние боли после операции. Авторы рекомендовали рутинное замещение суставной поверхности надколенника у больных с ревматоидным артритом [81].

Регистровые исследования. O. Robertsson с соавторами на основе шведского регистра артро-пластики коленного сустава изучали удовлетворенность 27372 пациентов, оперированных с 1981 по 1995 г. по поводу остеоартроза или ревматоидного артрита. Пациенты, которым не производилось замещение надколенника, в основном не были так удовлетворены результатами операции, как пациенты, которым замещение суставной поверхности надколенника выполнялось. Кроме того, удовлетворенность пациентов (независимо от диагноза) в группе с замещением надколенника со временем уменьшалась, чего не наблюдалось в группе пациентов без замещения надколенника. Женщины были более удовлетворены результатами замещения суставной поверхности надколенника по сравнению с мужчинами. Также изучалась удовлетворенность пациентов после ревизионных операций. Из 2097 случаев ревизий в 198 случаях было произведено ревизионное замещение первично не замещенной суставной поверхности надколенника. 53% пациентов были не удовлетворены или не уверены в результатах таких операций. Пациенты, которым в ходе ревизии полностью заменяли тотальный эндопротез, были более удовлетворены, чем те, которым при ревизии замещали надколенник или выполняли другую частичную ревизию [87].

Исследования двустороннего тотального эндопротезирования коленных суставов. Большой интерес представляют те исследования, которые изучают пациентов с двусторонним эдопротезированием коленных суставов, при котором надколенник замещается только на одной конечности.

В рандомизированном исследовании R.S. Burnett с соавторами с 10-летним периодом наблюдения были получены равноценные клинические результаты для обоих суставов [23]. R.L. Barrack с соавторами не нашли существенной разницы в функции, боли или удовлетворенности пациентов между двумя суставами [17]. В исследовании H. Shoji с соавторами, основанном на наблюдении за 35 пациентами с ревматоидным артритом обоих коленных суставов без выраженной деформации надколенника с минимальным периодом наблюдения в 2 года, показатели боли, функции, амплитуды движений и силы мышц были одинаковыми в обоих суставах. Авторы заключили, что при соответствующих показаниях возможно сохранение суставной поверхности надколенника [98].

P.A Keblish с соавторами в наблюдении за 30 пациентами, оперированными с использованием протезов с подвижной платформой, не нашли разницы в способности подниматься и спускаться по ступенькам или в частоте передней боли. Пациенты не могли отдать предпочтение какому-либо из суставов. По заключению авторов, при использовании соответствующего дизайна протеза и адекватной хирургической техники при тотальном эндопротезировании коленного сустава можно получить равноценные результаты с замещением суставной поверхности надколенника и без него [58].

В исследовании K.A. Levitsky с соавторами показаниями к сохранению суставной поверхности надколенника были удовлетворительное состояние суставного хряща надколенника, отсутствие склероза субхондральной кости, конгруэнтное пателло-феморальное скольжение, нормальный анатомический размер надколенника и отсутствие воспалительного синовита или кристаллопатии. Авторы заключили, что при использовании селективных интраопера-ционных критериев тотальное эндопротезиро-вание коленного сустава без замещения суставной поверхности надколенника обеспечивает удовлетворительные долгосрочные результаты с высоким уровнем удовлетворенности пациентов и отсутствием механических осложнений, повторных операций [64].

В отличие от предыдущих авторов, в исследовании J.E. Enis, основанном на наблюдении за 25 пациентами с выраженным пателло-фемораль-ным артрозом, было выяснено, что на основании как субъективных, так и объективных критериев (амплитуда движений и рентгенологические данные) замещение суставной поверхности надколенника обеспечило лучшие результаты [33].

Стоит отметить, что во всех исследованиях двустороннего эндопротезирования коленных

суставов имела место высокая частота латерального релиза при замещении суставной поверхности надколенника.

Рандомизированные исследования. Для

более точного определения показаний к замещению суставной поверхности надколенника разными авторами были проведены рандомизированные исследования. Несмотря на удачный дизайн таких исследований, и их результаты оказались противоречивыми.

В исследовании R.B. Bourne с соавторами 100 пациентов с остеоартрозом коленного сустава были рандомизированы на две группы для эндо-протезирования коленного сустава с замещением суставной поверхности надколенника и без него. Статус больных оценивался перед операцией и через два года по опроснику KSS (Knee Society Clinical Raiting System) и функциональным тестам (тест 30-секундного подъема по лестнице и измерение силы сгибания и разгибания). В группе без замещения суставной поверхности надколенника 2 пациентам понадобилась повторная операция по поводу передней боли. За 2 года наблюдения в группе пациентов без замещения суставной поверхности надколенника отмечалась значительно меньшая боль, и сгибание было лучше по сравнению с группой с замещением надколенника. Результаты по шкале KSS, 30-секундному тесту и силе разгибания были одинаковыми в обеих группах [19].

D. Маyman с соавторами продолжили исследование той же группы пациентов в течение в среднем 6,3 лет (от 7 до 10 лет). Оказалось, что еще в четырех случаях из группы без замещения суставной поверхности надколенника понадобилось ревизионное вмешательство, причем ни в одном из случаев ревизия не была произведена по поводу пателло-феморальной проблемы. Со дня первой публикации двум пациентам из группы с замещением надколенника понадобилось ревизионное вмешательство. Одна ревизия была произведена из-за инфекции, вторая -из-за перелома надколенника (была произведена пателлэктомия). В группе с замещением суставной поверхности надколенника ни одному из пациентов не понадобилось ревизионное вмешательство по поводу пателло-фемораль-ной боли. Результаты в группах по шкале KSS или по удовлетворенности пациентов результатами лечения не отличались, когда «удовлетворенные» и «очень удовлетворенные» пациенты были сгруппированы вместе. Однако в группе с замещением суставной поверхности надколенника количество «очень удовлетворенных» пациентов было больше по сравнению с группой без замещения (80% и 48% соответственно) [68].

J.A. Feller с соавторами исследовали 40 пациентов без выраженной деформации надколенника, которым было произведено тотальное эн-допротезирование коленного сустава по поводу остеоартроза одним и тем же хирургом с использованием одной модели эндопротеза. Пациенты были рандомизированы на две группы: с замещением суставной поверхности надколенника и без него независимо от состояния суставной поверхности надколенника. Пателлопластика при сохранении суставной поверхности надколенника заключалась только в удалении остеофитов. 38 пациентов наблюдались в течение трех лет с использованием опросника HSS (Hospital for Special Surgery knee score, шкала оценки коленного сустава Госпиталя специализированной хирургии) и специфичного пателлярного опросника Patellar score (шкала надколенника) для оценки передней боли, силы четырехглавой мыщцы и способности подниматься по ступенькам. Ни одному пациенту не понадобилась ревизия, двум пациентам в группе с замещением надколенника понадобилось повторное вмешательство, не связанное с пателло-феморальным суставом. Средний балл по шкале HSS и по Patellar score составил 89 и 28 соответственно в группе без замещения надколенника и 83 и 26 в группе с его замещением. Статистически значимо худшие результаты были зафиксированы в обеих группах у женщин и у пациентов с ожирением. Способность подниматься по ступенькам была значительно лучше в группе без замещения надколенника [35].

H. Schroeder-Boerch с соавторами провели рандомизированное исследование 40 коленных суставов, подвергшихся тотальному эн-допротезированию с замещением суставной поверхности надколенника и без него. Период наблюдения составил минимум 2 года. Из 20 суставов без замещения надколенника 3 имели подвывих надколенника, в двух из этих случаев потребовалось ревизионное замещение суставной поверхности надколенника по поводу передней боли, обусловленной патологическим скольжением надколенника, в 4 остальных случаях пациенты жаловались на незначительные и умеренные боли в переднем отделе. В одном случае в группе замещения надколенника понадобилось ревизионное вмешательство по поводу асептического расшатывания цементного пателлярного компонента. Рентгенологический угол наклона надколенника был меньше в суставах с замещенным надколенником (в среднем 3,8°) по сравнению с суставами без замещения (в среднем 6,4°). Когда пациенты, которым была произведена ревизия, были исключены из анализа, две группы показали одинаковые резуль-

таты по шкале KSS и способности к подъему по лестнице [90, 91].

В 1997 году R.L. Barrack с соавторами опубликовали результаты рандомизированного двойного слепого исследования 118 суставов с периодом наблюдения минимум 2 года. Авторы использовали имплантаты Miller-Galante II CR фирмы Zimmer, феморальный компонент которых имеет неанатомическую межмыщел-ковую борозду. Не было выявлено различий между группами по шкале KSS, по удовлетворенности пациентов и по ответам на вопросы шкалы, связанные с функцией пателло-фемо-рального сустава (способность выйти из автомобиля, встать с кресла и подняться по лестнице). Послеоперационные результаты не были связаны с предоперационным статусом передней боли, ожирения или степени хондромаля-ции надколенника. Шесть суставов с передней болью в группе без замещения надколенника в последующем подверглись ревизионному замещению надколенника через год после первичной операции. Боль после ревизии уменьшилась в четырех из шести суставов. У пациентов с послеоперационной передней болью в группе с замещением надколенника хирургические методы лечения не применялись. По заключению авторов, частота передней боли после тотального эндопротезирования коленного сустава не обусловлена замещением или сохранением суставной поверхности надколенника [17].

Через пять лет доступными для наблюдения остались 93 коленных сустава, результаты которого были опубликованы отдельно. Авторы опять не нашли существенной разницы между группами по шкалам боли, функции или по шкале KSS. По-прежнему оказалось, что факторы, традиционно рассматриваемые при селективном замещении надколенника (ожирение, степень хондромаляции надколенника, предоперационная передняя боль), не прогнозировали низкие результаты по шкале KSS или послеоперационную боль. Функция пателло-феморального сустава также была одинакова в двух группах. В группе без замещения суставной поверхности надколенника за период с первичной операции еще один сустав подвергся ревизионному замещению суставной поверхности надколенника из-за передней боли, изменив частоту до 12% (7 суставов) из первоначальных 16 суставов в этой группе. Общая частота передней боли увеличилась с 10% в исследовании, опубликованном через 2 года, до 18% в том же исследовании, опубликованном через 5 лет. Передняя боль развилась в 10 новых суставах с момента публикации первого исследования. По заключению авторов, возникновение передней боли должно быть

рассмотрено как динамический процесс независимо от замещения или сохранения надколенника. Авторы предположили, что возможными факторами, способными повлиять на результаты, могли быть прогресс дизайна имплантатов или хирургической техники. В целом не было выявлено разницы ни по одному из параметров между двумя группами [15].

Результаты рандомизированного исследования, проведенного D.J. Wood с соавторами, отличаются от результатов работы R.L. Barrack. Исследование включало 198 коленных суставов с гонартрозом, которые подверглись тотальному эндопротезированию с использованием им-плантата Miller-Galante II с периодом наблюдения в 3 года. В результате между группами не было выявлено разницы ни по функциональной, ни по клинической частям шкалы KSS. Однако в 31% суставов без замещения надколенника чувствовалась передняя боль после операции по сравнению с 16% суставов с замещенным надколенником. Частота ревизий по поводу па-телло-феморальных симптомов была одинакова в группах (12% в группе сохранения и 10% в группе первичного замещения надколенника). Повторные операции в группе с замещением надколенника включали в себя ревизии из-за патологического скольжения надколенника, артроскопию из-за передней боли и пателлэкто-мию. Результаты по послеоперационной боли и способности к спуску по лестнице были лучше в группе с замещением надколенника. Масса тела, но не индекс массы тела, была ассоциирована с болью в группе без замещения надколенника. Основываясь на результатах этого исследования, авторы рекомендуют замещать суставную поверхность надколенника при тотальном эн-допротезировании коленного сустава. Также авторы заключили, что частота ревизий по поводу пателло-феморальных симптомов может быть одинакова для обеих методик. Суммарная нагрузка на сустав (вес), а не ожирение (индекс массы тела) была более достоверным фактором, предсказывающим послеоперационную переднюю боль у пациентов без замещения суставной поверхности надколенника [110].

В 2005 году был опубликовано два метаана-лиза рандомизированных контролируемых исследований. В один из них E.E. Pakos с соавторами [78] включили 10 работ, опубликованных с 1995 по 2003 г., оценивавших суммарно 1223 коленных сустава, в которых производилось сравнение замещения суставной поверхности надколенника с ее сохранением при эндопроте-зировании коленного сустава [16, 17, 19, 35, 68, 75, 79, 90, 108, 109]. В метаанализ включались исследования вне зависимости от показаний к

эндопротезированию. Исследования с двусторонним эндопротезированием были исключены. Результаты оценивались по следующим параметрам: повторные операции, передняя суставная боль, по шкалам оценки коленного сустава. По результатам этого метаанализа частота повторных операций оказалась на 4,6% ниже в группе замещения суставной поверхности надколенника по сравнению с группой без замещения (от 0 до 13% и от 0 до 20% соответственно). Этот показатель увеличивался в исследованиях с большим, чем 5 лет, периодом наблюдения, возрастая до 6,7%. Частота послеоперационной передней боли в группе с замещением суставной поверхности надколенника оказалась ниже. Результаты по шкалам оценок коленного сустава оказались одинаковыми с учетом известных ограничений, обусловленных неоднородностью использованных авторами включенных работ шкал.

В другой метаанализ 2005 г. R.S. Nizard с соавторами [77] включили 15 работ, опубликованных с 1966 по 2003 г. [15, 17, 19, 35, 52, 58, 63, 75, 76, 79, 90, 91, 98, 109, 110]. Из них 12 были рандомизированными. Результаты исследований оценивались по следующим параметрам: повторные операции ввиду проблем с надколенником, передняя суставная боль, результаты по шкалам оценки коленного сустава, способность подниматься по ступенькам и удовлетворенность пациента результатами лечения. Авторы пришли к выводу, что замещение суставной поверхности надколенника снижает риск повторной операции, передней суставной боли и улучшает способность подниматься по лестнице, но различий по шкалам оценки коленного сустава (KSS, HSS) и удовлетворенности пациентов обнаружено не было.

Позже были опубликованы результаты других рандомизированных исследований, которые характеризовались относительно долгосрочным наблюдением. Так, в исследовании D.G. Campbell с соавторами 100 пациентов с остеоартрозом коленных суставов, которым выполнялось тотальное эндопротезирование имплантатом Miller-Galante II, были рандоми-зированы на группы с замещением надколенника цементным полиэтиленовым пателлярным компонентом и без него. Результаты оценивалась по шкалам KSS, WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis index), по специальным шкалам, оценивающим пател-ло-феморальный сустав, и рентгенологически. Через 10 лет после операции разницы между группами выявлено не было: в обеих группах со временем наблюдалось одинаковое ухудшение результатов, и в отдаленном периоде пателло-феморальных осложнений выявлено не было.

Двум пациентам в группе без замещения надколенника впоследствии понадобилось его ревизионное замещение. В группе с замещением надколенника одному пациенту был произведен артроскопический латеральный релиз. Авторы сообщили, что они не могут рекомендовать замещение суставной поверхности надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава в рутинном порядке [27].

Следующее рандомизированное исследование было опубликовано в 2009 г. R.S. Bumett с соавторами изучили 86 пациентов (118 коленных суставов), которые перенесли тотальное эндопротезирование коленного сустава и были рандомизированы на две группы с замещением надколенника и без него. Результаты оценивались по шкалам KSS, специфичному пателло-феморальному опроснику, шкале удовлетворенности пациентов, шкале общей и передней боли, а также по рентгенологической картине, учитывались данные об осложнениях и ревизиях. 57 пациентов (78 коленных суставов) наблюдались в течение минимум 10 лет. Существенной разницы между группами по амплитуде движений, результатам шкалы KSS, общей или передней боли выявлено не было. Общая частота ревизий в первоначальной серии из 118 коленных суставов составила 12% в группе без замещения надколенника и 9% в группе с замещением. 7 (12%) пациентам в группе без замещения и 2 (3%) пациентам в группе с замещением потребовалась ревизия по поводу пателло-фемораль-ных проблем. На основании результатов этого исследования авторы заключили, что при использовании современных дизайнов эндопроте-зов коленного сустава можно получить одинаковые результаты как с замещением суставной поверхности надколенника, так и без него [22].

Появились и другие работы, посвященные решению вопроса о замещении или сохранении суставной поверхности надколенника при тотальной артропластике коленного сустава [23, 25, 54, 65, 73]. Кроме того, J.Y. He с соавторами опубликовали в 2010 г. метаанализ [42], однако он был выполнен с несколькими методологическими ошибками, на которые указывают и другие авторы [23, 52, 68].

В связи с этим в 2012 г. был выполнен новый метаанализ рандомизированных клинических исследований по вопросу тотальной артропла-стики коленного сустава с замещением и без замещения суставной поверхности надколенника, выполненный R.W.D. Piling с соавторами [82]. В него вошли 16 работ [25, 26, 27, 35, 40, 54, 60, 65, 73, 75, 79, 91, 100, 108, 109, 110]. Всего было выполнено 3465 операций тотального эн-допротезирования коленного сустава, из них

1710 с замещением суставной поверхности надколенника, а 1755 - с сохранением суставной поверхности.

Цементный полиэтиленовый эндопротез надколенника использовался в 6 работах [25, 26, 27, 35, 79, 100], еще в трех работах авторы сообщили, что тоже использовали полиэтиленовый эндопротез надколенника, но не уточнили, с использованием цемента или без него [40, 60, 109]. В оставшихся семи работах тип использованного эндопротеза надколенника не уточнялся [54, 65, 73, 75, 91, 108, 110].

В шести работах описывается, что рутинное эндопротезирование надколенника улучшает результаты [40, 54, 60, 75, 79, 110], в девяти - авторы не отмечают преимуществ замещения суставной поверхности надколенника [22, 26, 27, 35, 54, 73, 91, 100, 108], в одной - авторы засомневались в выводах о целесообразности замещения суставной поверхности надколенника [65].

В результате авторы обнаружили, что эн-допротезирование надколенника позволило достоверно улучшить результаты по рубрике коленного сустава шкалы KSS, однако функциональная рубрика шкалы KSS и другие шкалы оценки не показали различий.

Передняя суставная боль присутствовала у 92 пациентов из 687 (13%) в группе замещения суставной поверхности надколенника и у 173 пациентов из 736 (23,5%) в группе сохранения суставной поверхности. Авторы не смогли обнаружить достоверной разницы по этому параметру ввиду высокой гетерогенности (RR 0,63; 95% CI, 0,36-1,09; p=0,1). Последующие ревизионные хирургические вмешательства из-за передней боли были выполнены у 48 из 792 пациентов (6%) в группе сохранения суставной поверхности надколенника и у 8 из 748 пациентов (1%) в группе ее замещения. Преимущество в группе эндопротезирования суставной поверхности надколенника было значимым (RR 0,23; 95% CI, 0,12-0,43; p < 0,00001).

Удовлетворенность пациентов результатами лечения изучалась в 9 работах [22, 26, 40, 60, 65, 79, 91, 100, 109]. В группе, в которой пациентам выполнялось замещение суставной поверхности надколенника, результатами лечения были удовлетворены 90,0% пациентов (485 из 539), в группе, где суставная поверхность надколенника сохранялась, были удовлетворены результатами лечения 89,1% (488 из 548) (RR 1,01; 95% CI, 0,97 to 1,05).

Частота инфекционных осложнений оценивалась в 13 исследованиях [25, 26, 27, 35, 40, 54, 60, 65, 79, 91, 100, 109, 110]. Инфекционные осложнения возникли в 1,6% (25 из 1598 пациентов) случаев в группе, где пациентам вы-

полнялось замещение суставной поверхности надколенника, и в 2,1% (25 из 1638 пациентов) случаев в группе сохранения суставной поверхности надколенника. Различия в группах не были значимыми (RR 0,74; 95% CI, 0,45-1,21).

Продолжительность операции изучалось в трех работах [54, 65, 91], и авторы отметили, что разницы в длительности операции в разных группах не было.

Помимо этих параметров, во многих работах изучались и рентгенологические характеристики. О проблемах с надколенником (прогрессирующая латерализация, распластывание, подвывих) сообщалось в пяти работах [26, 27, 79, 109, 110], и суммарно те или иные проблемы были зарегистрированы у 78 пациентов из 431 в группе замещения суставной поверхности надколенника и у 80 из 448 пациентов в группе сохранения суставной поверхности. Статистически значимой разницы не отмечено (RR 1,06; 95% CI, 0,801,41). В трех работах сообщалось о трех случаях расшатывания и несостоятельности эндопротеза суставной поверхности надколенника [26, 35, 109]. О латеральном смещении надколенника более 5 мм было указано в двух работах [79, 110], и этот показатель оказался одинаковым в обеих группах (RR 0,65; 95% CI, 0,27-1,58; p = 0,34). В четырех исследованиях [27, 40, 79, 91] изучалась степень подвывиха надколенника, но для оценки результатов лечения использовались различные классификации, что сделало невозможным сравнение по этому показателю.

Выводы

Таким образом, показания к замещению суставной поверхности надколенника в настоящее время остаются противоречивыми. При выполнении тотального эндопротезирования коленного сустава без замещения суставной поверхности надколенника существует риск развития синдрома передней боли у каждого десятого пациента, что может потребовать последующего замещения суставной поверхности надколенника. Даже при использовании селективных критериев для сохранения суставной поверхности надколенника и пателлопластики для сочленения нативного надколенника с бедренным компонентом достижение удовлетворительной конгруэнтности деформированного надколенника может быть сложным, и, соответственно, необходимо рассматривать замещение надколенника.

При замещении суставной поверхности надколенника частота пателло-фемораль-ных осложнений составляет меньше 10%. Предполагаемые преимущества замещения надколенника при тотальном эндопротезирова-

нии коленного сустава в виде снижения частоты послеоперационной боли, улучшения способности подниматься по лестнице, даже с использованием таких традиционных показаний, как воспалительные артропатии, ожирение, могут быть обусловлены не только самим замещением или сохранением суставной поверхности надколенника. На результаты могут влиять такие факторы, как дизайн, ротация и конгруэнтность эндопротеза. Кроме того, не всегда передняя боль до и после тотального эндопротезирования коленного сустава связана с пателло-фемораль-ным суставом, она может носить динамический характер и определяться другими факторами, не связанными с эндопротезированием.

Важно понимать, что как сохранению, так и замещению суставной поверхности надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава свойственны специфические осложнения (прогрессирующая латерализация, распластывание, остеонекроз, перелом и др.) и обе методики не лишены недостатков.

Данные последнего метаанализа, выполненного R.W.D. Piling с соавторами, показывают, что удовлетворенность пациентов результатами эндопротезирования коленного сустава, частота развития передней суставной боли и результаты по шкалам оценки коленного сустава одинаковы независимо от тактики обращения с надколенником, но пациенты, которым было выполнено замещение суставной поверхности надколенника, реже требуют выполнения повторных операций [82]. К этим результатам нужно относиться с известной осторожностью, поскольку в метаанализ вошли и достаточно старые работы, в которых использовались эн-допротезы, недостаточно учитывающие особенности надколенника, и очень вероятно, что последующие метаанализы сгладят преимущества тактики эндопротезирования надколенника.

Литература

1. Багирова Г.Г., Майко О.Ю. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение. М.: Арнебия; 2005. 224 с.

Bagirova G.G., Mayko O.Yu. Osteoartroz: epidemiologiya, klinika, diagnostika, lecheniye [Osteoarthritis: epidemiology, clinical features, diagnosis, treatment]. M.: Arnebiya; 2005. 224 s.

2. Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. СПб: ЛИТО Синтез; 1997.

KornilovN.V., Voytovich A.V., Mashkov V.M., Epshteyn G.G. Khirurgicheskoye lecheniye degenerativno-distroficheskikh porazheniy tazobedrennogo sustava [Surgical treatment of degenerative lesions of the hip joint]. SPb: LITO Sintez; 1997.

3. Москалев В.П., Корнилов Н.В., Шапиро К.И. Медицинские и социальные проблемы эндопроте-зирования суставов конечностей. СПб.: Морсар АВ; 2001. 27 с.

Moskalev V.P., KornilovN.V., Shapiro K.I. Meditsinskiye i sotsial'nyye problemy endoprotezirovaniya sustavov konechnostey [Health and social problems of arthroplasty limbs]. SPb.: Morsar AV; 2001. 27 s.

4. Насонов В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и др. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России. Терапевтический архив. 2001; 11: 84-87.

Nasonov V.A., Alekseyeva L.I., Arkhangel'skaya G.S. i dr. Itogi mnogotsentrovogo klinicheskogo issledovaniya preparata Struktum. v Rossii [Results of a multicenter clinical trial of the drug Structum. in Russia]. Terapevticheskiy arkhiv. 2001] 11: 84-87.

5. Хитров Н.А., Цурко В.В. Современные аспекты лечения остеоартроза коленных суставов. Клин. ге-ронтол. 1999; 3:78.

Khitrov N.A., Tsurko V.V. Sovremennyye aspekty lecheniya osteoartroza kolennykh sustavov [Modern aspects of treatment of osteoarthritis of the knee]. Klin. gerontol. 1999] 3:78.

6. Цветкова Е.С. Остеоартроз. В кн.: Насонова В.А., Бунчук Н.В. (ред.) Ревматические болезни. Москва: Медицина; 1997. с. 335-348.

Tsvetkova Ye.S. Osteoartroz. V kn.: Nasonova V.A., BunchukN.V. (red.) Revmaticheskiye bolezni [Rheumatic diseases]. Moskva: Meditsina; 1997. s. 335-348.

7. Шапиро К.И., Дьячкова Г.В. и др. Распространенность болезней костно-мышечной системы у взрослого городского населения. В кн.: Актуальные вопросы ортопедии. Л.; 1987: 4-8.

Shapiro K.I., D'yachkova G.V. i dr. Rasprostranennost' bolezney kostno-myshechnoy sistemy u vzroslogo gorodskogo naseleniya [Prevalence of diseases of the musculoskeletal system in the adult urban population]. Aktual'nyye voprosy ortopedii. L.; 1987: 4-8.

8. Aglietti P., Insall J.N., Walker P.S., Trent P. A new patella prosthesis. Design and application. Clin. Orthop. 1975;107:175-187.

9. Allardyce T.J., Scuderi G.R., Insall J.N. Arthroscopic treatment of popliteus tendon dysfunction following total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1997;12:353-355.

10. American Joint Replacement Registry Fall 2013 Update. http://teamwork.aaos.org/ajrr/AJRR%20Documents/ AJRR%20Fall%202013_F11062013.pdf

11. Andriacchi T.P., Yoder D., Conley A., Rosenberg A., Sum J., Galante J.O. Patellofemoral design influences function following total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1997;12:243-249.

12. Attar F.G., Khaw F.M., Kirk L.M., Gregg P.J. Survivorship analysis at 15 years of cemented press-fit condylar total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2008; 23: 344-349.

13. Baker P.N., Khaw F.M., Kirk L.M., Esler C.N., Gregg P.J. A randomised controlled trial of cemented versus cementless press-fit condylar total knee replacement: 15-year survival analysis. J. Bone Joint Surg. Br. 2007; 89: 1608-1614.

14. Bargren J.H., Freeman M.A., Swanson S.A., Todd R.C. ICLH (Freeman/Swanson) arthroplasty in the

treatment of arthritic knee: a 2 to 4-year review. Clin. Orthop. 1976;(120):65-75.

15. Barrack R.L., Bertot A.J., Wolfe M.W., Waldman D.A., Milicic M., Myers L. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. A prospective, randomized, double-blind study with five to seven years of follow-up. J. Bone Joint Surg. Am. 2001;83:1376-1381.

16. Barrack R.L., Schrader T., Bertot A.J., Wolfe M.W., Myers L. Component rotation and anterior knee pain after total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 2001;(392):46-55.

17. Barrack R.L., Wolfe M.W., Waldman D.A., Milicic M., Bertot A.J., Myers L. Resurfacing of the patella in total knee arthroplasty. A prospective, randomized, doubleblind study. J. Bone Joint Surg. Am. 1997;79:1121-1131.

18. Benjamin J.B., Szivek J.A., Hammond A.S., Kubchandhani Z., Matthews A.I. Jr., Anderson P. Contact areas and pressures between native patellas and prosthetic femoral components. J. Arthroplasty. 1998;13:693-698.

19. Bourne R.B., Rorabeck C.H., Vaz M., Kramer J., Hardie R., Robertson D. Resurfacing versus not resurfacing the patella during total knee replacement. Clin. Orthop. 1995;(321):156-161.

20. Bourne R.B., Burnett R.S. The consequences of not resurfacing the patella. Clin. Orthop. 2004;(428):166-169.

21. Boyd A.D. Jr., Ewald F.C., Thomas W.H., Poss R., Sledge C.B. Long-term complications after total knee arthroplasty with or without resurfacing of the patella. J. Bone Joint Surg. 1993; 75:674-681.

22. Burnett R.S., Boone J.L., Rosenzweig S.D., Steger-May K., Barrack R.L. Patellar resurfacing compared with nonresurfacing in total knee arthroplasty. A concise follow-up of a randomized trial. J. Bone Joint Surg. 2009;91:2562-2567.

23. Burnett R.S., Boone J.L., McCarthy K.P., Rosenzweig S., Barrack R.L. A prospective randomized clinical trial of patellar resurfacing and nonresurfacing in bilateral TKA. Clin. Orthop. 2007;(464):65-72.

24. Burnett R.S., Bourne R.B. Indications for patellar resurfacing in total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 2003;85:728-745.

25. Burnett R.S., Boone J.L., Rosenzweig S.D., Steger-May K., Barrack R.L. Patellar re-surfacing compared with nonresurfacing in total knee arthroplasty. A concise follow-up of a randomized trial. J Bone Joint Surg. Am. 2009;91(11):2562-2567.

26. Burnett R.S., Haydon C.M., Rorabeck C.H., Bourne R.B. Patella resurfacing versus nonresurfacing in total knee arthroplasty: results of a randomized controlled clinical trial at a minimum of 10 years' followup. Clin. Orthop. 2004;(428): 12-25.

27. Campbell D.G., Duncan W.W., Ashworth M., Mintz A., Stirling J., Wakefield L., Stevenson T.M. Patellar resurfacing in total knee replacement: a ten-year randomised prospective trial. J. Bone Joint Surg. Br. 2006;88(6):734-739.

28. Chew J.T., Stewart N.J., Hanssen A.D., Luo Z.P., Rand J.A., An K.N. Differences in patellar tracking and knee kinematics among three different total knee designs. Clin. Orthop. 1997;(345): 87-98.

29. Clayton M.L., Thirupathi R. Patellar complicationsafter total condylar arthroplasty. Clin. Orthop. 1982;(170):152-155.

30. Dennis D.A. Patellofemoral complications in total knee arthroplasty. Am. J. Knee Surg. 1992; 5:156-166.

31. Eckhoff D.G., Montgomery W.K., Stamm E.R., Kilcoyne R.F. Location of the femoral sulcus in the osteoarthritic knee. J. Arthroplasty. 1996; 11:163-165.

32. Ekelund A., Rydell N., Nilsson O.S. Total hip arthroplasty in patient 80 years of age and older. Clin. Orthop. 1992;281:101-106.

33. Enis J.E., Gardner R., Robledo M.A., Latta L., Smith R. Comparison of patellar resurfacing versus nonresurfacing in bilateral total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1990;260:38-42.

34. Fehring T.K., Odum S., Griffin W.L. et al. Early failures in total knee arthroplasty. Paper presented at: American Association of Hip and Knee Surgery Annual Meeting; 2000; Dallas, Texas.

35. Feller J.A., Bartlett R.J., Lang D.M. Patellar resurfacing versus retention in total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Br. 1996;78:226-228.

36. Fern E.D., Winson I.G., Getty C.J. Anterior knee pain in rheumatoid patients after total knee replacement. Possible selection criteria for patellar resurfacing. J. Bone Joint Surg. Br. 1992; 74:745-748.

37. Freeman M.A., Samuelson K.M., Elias S.G., Mariorenzi L.J., Gokcay E.I., Tuke M. The patellofemoraljoint in total knee prostheses. Design considerations. J Arthroplasty. 1989;4, Suppl:S69-74.

38. Freeman M.A., Todd R.C., Bamert P., Day W.H. ICLH arthroplasty of the knee: 1968-1977. J. Bone Joint Surg. Br. 1978;60-B(3):339-344.

39. Frymoyer J.W. Knee and leg: reconstruction. In: Orthopaedic knowledge update 4: home study syllabus. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1993. p 613.

40. Gildone A., Manfredini M., Biscione R., Faccini R. Patella resurfacing in posterior stabilised total knee arthroplasty: a follow-up study in 56 patients. Acta Orthop. Belg. 2005;71(4):445-451.

41. Gunston F.H., MacKenzie R.I. Complications of polycentric knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1976;(120):11-17.

42. He J.Y., Jiang L.S., Dai L.Y. Is patellar resurfacing superior than nonresurfacing in total knee arthroplasty? A metaanalysis of randomized trials. Knee. 2011;18(3):137-144.

43. Healy W.L., Wasilewski S.A., Takei R., Oberlander M. Patellofemoral complications following total knee arthroplasty. Correlation with implant design and patient risk factors. J. Arthroplasty. 1995;10:197-201.

44. Hootman J.M., Helmick C.G. Projections of US prevalence of arthritis and associated activity limitations. Arthritis Rheum. 2006;54:226-229.

45. Hozack W.J., Rothman R.H., Booth R.E. Jr, Balderston R.A. The patellar clunk syndrome. A complication of posterior stabilized total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1989;241:203-208.

46. Huberti H.H., Hayes W.C. Patellofemoral contact pressures. The influence of q-angle and tendofemoral contact. J. Bone Joint Surg. Am. 1984;66:715-724.

47. Hungerford D.S., Barry M. Biomechanics of the patellofemoral joint. Clin. Orthop. 1979;144: 9-15.

48. Insall J., Scott W.N., Ranawat C.S. The total condylar knee prosthesis. A report of two hundred and twenty cases. J. Bone Joint Surg. Am. 1979;61:173-180.

49. Insall J., Tria A.J., Scott W.N. The total condylar knee prosthesis: the first 5 years. Clin. Orthop.1979;145:68-77.

50. Insall J.N., Ranawat C.S., Aglietti P., Shine J. Acomparison of four models of total knee replacement

prostheses. J Bone Joint Surg. Am. 1976;58:754-765.

51. Johnson D.P., Eastwood D.M., Witherow P.J. Symptomatic synovial plicae of the knee. J. Bone Joint Surg. Am. 1993;75:1485-1496.

52. Kajino A., Yoshino S., Kameyama S., Kohda M., Nagashima S. Comparison of the results of bilateral total knee arthroplasty with and without patellar replacement for rheumatoid arthritis. A follow-up note. J. Bone Joint Surg. Am. 1997;79(4):570-574.

53. Kaper B.P., Woolfrey M., Bourne R.B. The effect of built-in external femoral rotation on patellofemoral tracking in the genesis II total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2000;15:964-969.

54. KAT Trial Group, Johnston L., MacLennan G., McCormack K., Ramsay C., Walker A. The Knee Arthroplasty Trial (KAT) design features, baseline characteristics, and two-year functional outcomes after alternative approaches to knee replacement. J. Bone Joint Surg. Am. 2009;91(1):134-141.

55. Kaufer H., Matthews L.S. Spherocentric arthroplasty of the knee. Clinical experience with an average four-year follow-up. J. Bone Joint Surg. Am. 1981;63:545-559.

56. Kawakubo M., Matsumoto H., Otani T., Fujikawa K. Radiographic changes in the patella after total knee arthroplasty without resurfacing the patella. Comparison of osteoarthrosis and rheumatoid arthritis. Bull. Hosp. Joint Dis. 1997;56:237-244.

57. Kayler D.E., Lyttle D. Surgical interruption of patellar blood supply by total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1988;229:221-227.

58. Keblish P.A., Varma A.K., Greenwald A.S. Patellar resurfacing or retention in total knee arthroplasty. A prospective study of patients with bilateral replacements. J. Bone Joint Surg. Br. 1994;76:930-937.

59. Khaw F.M., Kirk L.M., Morris R.W., Gregg P.J. A randomised, controlled trial of cemented versus cementless press-fit condylar total knee replacement. Ten-year survival analysis. J. Bone Joint Surg. Br. 2002; 84: 658-666.

60. Kordelle J., Schleicher I., Kaltschmidt I., Haas H., Gruner M.R. [Patella resurfacing in patients without substantial retropatellar knee pain symptoms?]. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 2003;141(5):557-562. German.

61. Kurtz S. Prevalence of primary and revision total hip and knee arthroplasty in the United States from 1990 through 2002. JBJS Am. 2005; 87(7): 1487-1497.

62. Langlais F., Belot N., Ropars M., Lambotte J.C., Thomazeau H. The long-term results of press-fit cemented stems in total knee prostheses. J. Bone Joint Surg. Br. 2006; 88: 1022-1026;

63. Levai J.P., McLeod H.C., Freeman M.A. Why not resurface the patella? J. Bone Joint Surg. Br. 1983;65(4):448-451.

64. Levitsky K.A., Harris W.J., McManus J., Scott R.D. Total knee arthroplasty without patellar resurfacing. Clinical outcomes and long-term followup evaluation. Clin. Orthop. 1993;286:116-121.

65. Liu Z.T., Wu Y.L., Li X.H., Qian Q.R., Zhu Y.L., Wu H.S. [Patella reshaping versus re-surfacing in total knee arthroplasty: a prospective randomized study]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2007;45(16):1087-90. Chinese.

66. Matsuda S., Ishinishi T., Whiteside L.A. Contact stresses with an unresurfaced patella in total knee arthroplasty: the effect of femoral component design. Orthopedics. 2000;23:213-218.

67. Matthews L.S., Sonstegard D.A., Henke J.A. Load bearing characteristics of the patello-femoral joint. Acta Orthop. Scand. 1977;48:511-516.

68. Mayman D., Bourne R.B., Rorabeck C.H., Vaz M., Kramer J. Resurfacing versus not resurfacing the patella in total knee arthroplasty: 8- to 10-year results. J. Arthroplasty. 2003;18(5):541-545.

69. McLean C.A., Tanzer M., Laxer E., Casey J., Ahmed A.M. The effect of femoral component designs on the contact and tracking characteristics of the unresurfaced patella in TKA. Orthop. Trans. 1994;18:821.

70. Miller R.K., Goodfellow J.W., Murray D.W., O'Connor J.J. In vitro measurement of patellofemoral force after three types of knee replacement. J. Bone Joint Surg. Br. 1998;80:900-906.

71. Mochizuki R.M., Schurman D.J. Patellar complications following total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am. 1979;61:879-883.

72. Murray D.G., Webster D.A. The variable-axis knee prosthesis. Two-year follow-up study. J. Bone Joint Surg. Am. 1981;63:687-694.

73. Myles C.M., Rowe P.J., Nutton R.W., Burnett R. The effect of patella resurfacing in total knee arthroplasty on functional range of movement measured by flexible electro-goniometry. Clin. Biomech. 2006;21(7):733-739.

74. National joint registry for England and Wales. 7th Annual Report. 2010. http://www.njrcentre.org. uk/njrcentre/portals/0/njr%207th%20annual%20 report%202010.pdf

75. Newman J.H., Ackroyd C.E., Shah N.A., Karachalios T. Should the patella be resurfacedduring total knee replacement? Knee. 2000;7:17-23.

76. Nicolay X: Faut-il resurfacer la rotule dans les protheses totales de genou? Resultats préliminaires d'une série prospective de 100 arthroplasties. Service de Chirurgie orthopédique et traumatologique. Nancy, Facultéde médecine de Nancy 205, 1995.

77. Nizard R.S., Biau D, Porcher R, Ravaud P, Bizot P, Hannouche D, Sedel L. A meta-analysis of patellar replacement in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 2005;(432):196-203.

78. Pakos E.E., Ntzani E.E., Trikalinos T.A. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. A meta-analysis. J. Bone Joint Surg. Am. 2005;87(7):1438-1445.

79. Partio E., Wirta J. Comparison of patellar resurfacing and nonresurfacing in total knee arthroplasty: a prospective randomized study. J. Orthop. Rheumatol. 1995;8:69-74.

80. Petersilge W.J., Oishi C.S., Kaufman K.R., Irby S.E., Colwell C.W. Jr. The effect of trochlear design on patellofemoral shear and compressive forces in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1994;309:124-130.

81. Picetti G.D. 3rd, McGann W.A., Welch R.B. The patellofemoral joint after total knee arthroplasty without patellar resurfacing. J. Bone Joint Surg. Am. 1990;72:1379-1382.

82. Piling R.W.D., Moulder E., Algar V. et al. Patellar resurfacing in primary total knee replacement. A Meta-Analysis. J. Bone Joint Surg. Am. 2012;94:2270-2278.

83. Ranawat C.S. The patellofemoral joint in totalcondylar knee arthroplasty. Pros and consbased on five-to ten-year follow-up observations. Clin. Orthop. 1986;(205):93-99.

84. Ranawat C.S., Rose H.A., Bryan J.W. Technique and results of replacement of the patellofemoral joint with total

condylar knee arthroplasty. Orthop. Trans. 1981;5:414.

85. Reuben J.D., McDonald C.L., Woodard P.L., Hennington L.J. Effect of patella thickness on patella strain following total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1991;6:251-258.

86. Rhoads D.D., Noble P.C., Reuben J.D., Tullos H.S. The effect of femoral component position on the kinematics of total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1993;286:122-129.

87. Robertsson O., Dunbar M., Pehrsson T., Knutson K., Lidgren L. Patient satisfaction after knee arthroplasty: a report on 27,372 knees operated on between 1981 and 1995 in Sweden. Acta Orthop. Scand. 2000;71:262-267.

88. Rodriguez-Merchan E.C., Gomez-Cardero P. The Outerbridge classification predicts the need for patellar resurfacing in TKA. Clin. Orthop. 2010;468(5): 1254-1257.

89. Rodricks D.J., Patil S., Pulido P., Colwell C.W. Jr. Pressfit condylar design total knee arthroplasty. Fourteen to seventeen-year follow-up. J. Bone Joint Surg. Am. 2007; 89: 89-95.

90. Schroeder-Boersch H., Scheller G., Fischer J., Jani L. Advantages of patellar resurfacing in total knee arthroplasty. Two-year results of a prospective randomized study. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1998;117(1-2):73-78.

91. Schroeder-Boersch H., Scheller G., Synnatschke M., Arnold P., Jani L. [Patellar resurfacing. Results of a prospective randomized study]. Orthopade. 1998;27(9):642-650. German.

92. Scott R.D., Reilly D.T. Pros and cons of patellar resurfacing in total knee replacement. Orthop. Trans. 1980;4:328-329.

93. Scott R.D. Prosthetic replacement of the patellofemoral joint. Orthop. Clin. North Am. 1979; 10:129-137.

94. Scott W.N., Kim H. Resurfacing the patella offers lower complication and revision rates. Orthopedics. 2001;24:24.

95. Scuderi G., Scharf S.C., Meltzer L.P., Scott W.N. The relationship of lateral releases to patella viability in total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1987;2:209-214.

96. Scuderi G.R., Insall J.N. Total knee arthroplasty. Current clinical perspectives. Clin. Orthop. 1992;276:26-32.

97. Shoji H., Shimozaki E. Patellar clunk syndrome in total knee arthroplasty without patellar resurfacing. J. Arthroplasty. 1996;11:198-201.

98. Shoji H., Yoshino S., Kajino A. Patellar replacement in bilateral total knee arthroplasty. A study of patients who had rheumatoid arthritis and no gross deformity of the patella. J. Bone Joint Surg. Am. 1989;71:853-856.

99. Sledge C.B., Ewald F.C. Total knee arthroplasty experience at the Robert Breck Brigham Hospital. Clin. Orthop. 1979;145:78-84.

100. Smith A.J., Wood D.J., Li M.G. Total knee replacement with and without patellar resurfacing: a prospective, randomised trial using the Profix total knee system. J. Bone Joint Surg. Br. 2008;90(1):43-49.

101. Smith S.R., Stuart P., Pinder I.M. Nonresurfaced patella in total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1989;4, Suppl:S81-86.

102. Soren A. Arthritis and related infections. Berlin: Springer Verlag; 1993. 448 p.

103. Steinberg J., Sledge C.B., Noble J., Stirrat C.R. A tissue-culture model of cartilage breakdown in rheumatoid arthritis. Quantitative aspects oproteoglycan release. Biochem. J. 1979; 180:403-412.

104. Stern S.H., Insall J.N. Total knee arthroplasty in obese patients. J. Bone Joint Surg. Am. 1990; 72:1400-1404.

105. Theiss S.M., Kitziger K.J., Lotke P.S., Lotke P.A. Component design affecting patellofemoral complications after total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1996;(326):183-187.

106. Vessely M.B., Whaley A.L., Harmsen W.S., Schleck C.D., Berry D.J. The chitranjan ranawat award: Long-term survivorship and failure modes of 1000 cemented condylar total knee arthroplasties. Clin. Orthop. 2006; 452: 28-34.

107. Vince K.G., McPherson E.J. The patella in total knee arthroplasty. Orthop. Clin. North Am. 1992;23:675-686.

108. Waikakul S., Vanadurongwan V., Bintachitt P. The effects of patellar resurfacing in total knee arthroplasty on position sense: a prospective randomized study. J. Med. Assoc. Thai. 2000;83(9):975-982.

109. Waters T.S., Bentley G. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. A prospective, randomized study. J. Bone Joint Surg. Am. 2003;85:212-217.

110. Wood D.J., Smith A.J., Collopy D., White B., Brankov B., Bulsara M.K. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty: a prospective, randomized trial. J. Bone Joint Surg. Am. 2002;84:187-193.

111. Yoshii I., Whiteside L.A., Anouchi Y.S. The effect of patellar button placement and femoral component design on patellar tracking in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1992;(275):11-19.

112. Zappala F.G., Taffel C.B., Scuderi G.R. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders. Orthop. Clin. North Am. 1992;23:555-566.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Кавалерский Геннадий Михайлович - д.м.н. профессор заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, директор центра травматологии и ортопедии. Kavalerskiy Gennadiy M. - MD professor, the head of Department of traumatology, orthopedics and catastrophe medicine, e-mail: gkavalerskiy@mail.ru

Середа Андрей Петрович - к.м.н. заведующий научно-исследовательским отделом травматологии и ортопедии, заместитель директора центра травматологии и ортопедии; Sereda Andrey P. - MD Orthopaedic department, Deputy Director for Science, e-mail: drsereda@gmail.com

Лычагин Алексей Владимирович - к.м.н. заведующий травматолого-ортопедическим отделением Университетской клинической больницы; Lychagin Alexey V. - MD Head of University orthopaedic clinic, e-mail: dr.lychagin@mail.ru Сметанин Сергей Михайлович - к.м.н. старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела травматологии и ортопедии; Smetanin Sergey M. - MD senior research scientist of Orthopaedic department, e-mail: sergey.sgmy@gmail.com

Рукопись поступила 18.06.2014