ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ КОЛЬЦЕВОЙ РЕТРАКТОР ДЛЯ ТРАНСМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ДОСТУПА

Полезная модель относится к медицине, к медицинской технике, а именно к лапароскопической хирургии, урологии, трансплантологии и предназначена для обеспечения хорошей визуализации операционного поля путем длительной неподвижной фиксации тканей без привлечения ассистентов и дополнительных инструментов при лапароскопических операциях с трансмезентериальным доступом к оперируемому органу.
Эволюция лапароскопических технологий в урологии привела к практически полному отказу от традиционных вмешательств при локализованных опухолях почки. Так, лапароскопическая резекция почки признана Европейской ассоциацией урологов методом выбора в лечении почечно-клеточного рака в стадиях Т1 (Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов / Отв. ред. Т.В. Клюковкина, Н.В. Черножукова, А.Г. Шегай. - М.: ООО «АБВ-пресс», 2010. - 1031 с.).
Классический лапароскопический доступ к почке предусматривает широкую мобилизацию ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок для обнажения забрюшинного пространства и почечных сосудов. Увеличение длины хирургического доступа при мобилизации идет вразрез с принципами малоинвазивной хирургии и значительно повышает операционную травму, что несет негативные последствия.
Этап мобилизации ободочной кишки и выделение почечной артерии занимает не менее трети операционного времени и сопровождается определенным риском ятрогенных интраоперационных осложнений, основными из которых являются ранения стенки кишки и повреждения селезенки, возникающие при мобилизации нисходящей части ободочной кишки в 1% и 1,2% операций соответственно (Попов С.В. Эндовидеохирургическое лечение больных с опухолями почек / С.В. Попов, А.И., Новиков, О.Н. Скрябин, Э.В. Зайцев. - СПб.: СПбМАПО, 2011. - 224 с.).
С целью уменьшения операционной травмы, снижения частоты интраоперационных осложнений и оптимизации хирургического доступа разработаны и применяются альтернативные методы трансмезентериального доступа к почке.
В качестве примера можно привести способ выполнения парциальной нефрэктомии слева (см. патент RU 2557883 C1, МПК А61В 17/00, дата публикации 27.07.2015 г.) в котором осуществляют локальное рассечение брюшины и тканей мезоколон нисходящей ободочной кишки только над сосудистой ножкой почки, по направлению хода сосудов, и над пораженным опухолью участком почки, формируя тем самым «окно» для доступа к пораженному участку почки. Оптимальным является выполнение разреза таким образом, чтобы длина дефекта мезоколон превышала диаметр опухоли не менее чем на 25%. Через локальный разрез мезоколон над сосудами осуществляется ограниченное выделение основной или сегментарной почечной артерии, которую фиксируют в турникете для последующего кратковременного пережатия с целью обеспечения тотальной или сегментарной тепловой ишемии, соответственно. Иссекают опухоль холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей. Удаленную часть почки с опухолью эвакуируют через «окно» мезоколон в брюшную полость, а затем - наружу. Рана почки послойно ушивается, затем ушивают окно в мезоколон.
Таким образом, трансмезентериальный способ при наличии показаний при лапароскопических операциях на почках имеет определенные преимущества, связанные с эргономичностью доступа к зоне хирургического интереса через минимальную толщину тканей, минимизирует риск ранения органов, сокращает длительность операции.
Однако, данный вид доступа к почке, несмотря на его очевидные плюсы не получил широкого распространения. Одной из наиболее значимых причин является плохая визуализация операционного поля, связанная с наличием большого количества тканей в сформированном «окне» мезоколона нисходящей ободочной кишки для доступа к пораженному участку почки, затрудняющих, а подчас делающих невозможной, качественную работу хирурга на оперируемом органе. Это связано с ограниченным по площади доступом (так как он проводится в бессосудистой зоне брыжейки), так и большой глубиной раны (как следствие нескольких слоев рассеченных при доступе к почке). В результате чего мы имеет глубокую рану малого диаметра, хирургические манипуляции на дне которой крайне затруднительны за счет попадающих в «окно» мезоколона нисходящей ободочной кишки тканей, а подчас и невозможны при возникновении во время операции кровотечения. Использование лапароскопических зажимов, помощь дополнительных ассистентов для разведения стенок доступа имеет незначительный положительный эффект и сопровождается дополнительной травмой пациента, связанной с повреждением брыжейки кишки зажимами и новыми разрезами для установки дополнительных троакаров. Свидетельством этому является незаслуженно небольшое количество применения перспективного и малоинвазивного трансмезентериального доступа к почке.
Несмотря на то, что при патентном поиске специализированных устройств, предназначенных конкретно для длительной неподвижной фиксации тканей при лапароскопических операциях трансмезентериальным доступом к оперируемому органу не выявлено, по принципу работы и схожести задач в качестве прототипа можно принять устройство для герметизации брюшной полости при выполнении лапароскопических операций с ручной ассистенцией (см. патент RU 2297170 С1, МПК А61В 1/32, дата публикации 20.04.2007 г.) содержащее внутреннее эластическое кольцо, внутренний диаметр которого не менее 8 см, соединенный с ним первый эластичный рукав, жесткий обруч и соединенный с обручем второй эластичный рукав, свободный конец которого сужен и имеет фиксирующий элемент для герметизации, при этом внутреннее гибкое кольцо и жесткий обруч соединены посредством первого эластичного рукава с возможностью изменения расстояния между ними в зависимости от толщины брюшной стенки, а на обруче установлен с возможностью съема хомут для фиксации первого эластичного рукава между ним и обручем, при этом фиксирующий элемент выполнен в виде уплотнительного буртика, а устройство выполнено из материалов, устойчивых к многократной стерилизации.
Данное устройство разработано для обеспечения герметичности, предотвращения утечки газа из брюшной полости между рукой хирурга и первым рукавом и его использование возможно только на брюшной стенке при лапароскопических операциях с ручной ассистенцией. Применение его внутри брюшной полости при трансмезентериальном доступе к почке невозможно.
Таким образом, технические трудности на этапе лапароскопической операции, связанные невозможностью осуществления полноценного трансмезентериального доступа к оперируемому органу, вследствие ограниченной видимости и недостаточности операционного пространства приводят к необходимости создания специального устройства, позволяющего обеспечить хорошую визуализацию операционного поля путем длительной неподвижной фиксации тканей, проводимой без привлечения ассистентов и дополнительных инструментов.
Достигаемым при использовании предлагаемой полезной модели техническим результатом является хорошая визуализация и доступность для хирурга операционного поля путем длительной неподвижной фиксации тканей, проводимой без привлечения ассистентов и дополнительных инструментов, что снижает травматизацию больного, облегчает работу хирургической бригады, ускоряет проведение операции, повышает безопасность вмешательства для пациента, снижает вероятность конверсии в открытую операцию, как следствие, сокращает послеоперационный период нахождения в стационаре, позволяя пациенту раньше вернуться к трудовой деятельности.
Технический результат достигается тем, что эластичный кольцевой элемент выполнен объемным в форме тора с внутренней полостью, снабжен регулируемым клапаном для изменения объема полости путем нагнетания и эвакуации воздуха, при этом на внешней поверхности ретрактор имеет три равноудаленных друг от друга фиксатора и кольцевую выемку для закрепления устройства в рабочем положении к тканям пациента.
Полезная модель иллюстрируется чертежами, где:
На Фиг. 1 - схематическое изображение лапароскопического кольцевого ретрактора для трансмезентериального доступа (А - вид спереди, Б - вид сбоку).
На Фиг. 2 - схематически изображено расположение почки с опухолью и закрывающие зону операции ткани.
На Фиг. 3 - схематически изображен пример использования лапароскопического кольцевого ретрактора для трансмезентериального доступа.
Лапароскопический кольцевой ретрактор для трансмезентериального доступа состоит из эластичного кольцевого элемента 1, выполненного объемным в форме тора с внутренней полостью, который имеет кольцевую выемку 2, проходящую по внешней поверхности эластичного кольцевого элемента 1, при этом эластичный кольцевой элемент 1 снабжен регулируемым клапаном 3 для изменения объема полости путем нагнетания и эвакуации воздуха, а также содержит на своей внешней поверхности три равноудаленных друг от друга фиксатора 4 для закрепления устройства в рабочем положении к тканям пациента.
Предлагаемое устройство функционирует следующим образом:
При выделении почки 5 определяется опухоль 6, которая расположена по передней поверхности в среднем сегменте почки 5. Почка 5 кровоснабжается из почечной артерии 7 и почечной вены 8. Для успешной резекции почки хирург должен иметь хороший постоянный доступ к почечной артерии 7, почечной вене 8, а также к почке 5 в зоне расположения опухоли 6. При трансмезентериальном доступе к почке рассекают брюшину и создают «окно» мезоколона 9. Однако, как представлено на Фиг. 2 рабочая зона хирурга закрыта нависающими в «окно» мезоколона 9 тканями брыжейки 10 ободочной кишки 11, что крайне затрудняет проведение операции. Для выполнения успешной резекции почки 5 лапароскопический кольцевой ретрактор для трансмезентериального доступа вводится в брюшную полость через лапароскопический троакар в опорожненном состояние и размещается в «окне» мезоколона 9. После этого через регулируемый клапан 3 эластичный кольцевой элемент 1 наполняется воздухом и дополнительно закрепляется к тканям пациента с помощью трех фиксаторов 4. При этом надежное удержание устройства в заданном положении осуществляется за счет кольцевой выемки 2 и трех фиксаторов 4. Как видно на Фиг. 3 при использовании предлагаемого устройства хорошо визуализируется и доступна для работы хирурга почечная артерия 7, почечная вена 8 и почка 5 в зоне опухоли 6, что позволяется выполнить успешную операцию из минимального доступа. После выполнения резекции и ушивания дефекта почки снимаются фиксаторы 4, эвакуируется воздух через регулируемый клапан 3, опорожненное устройство извлекается из брюшной полости через лапароскопический порт, а «окно» мезоколона 9 ушивается. Операция завершена.
Предлагаемое устройство обеспечивает хорошую визуализацию и доступность для хирурга операционного поля путем длительной неподвижной фиксации тканей, проводимой без привлечения ассистентов и дополнительных инструментов, что снижает травматизацию больного, облегчает работу хирургической бригады, ускоряет проведение операции, повышает безопасность вмешательства для пациента, снижает вероятность конверсии в открытую операцию, как следствие, сокращает послеоперационный период нахождения в стационаре, позволяя пациенту раньше вернуться к трудовой деятельности. Устройство имеет широкие функциональные возможности. Оно может быть использовано при проведении лапароскопических операций в хирургии, урологии, трансплантологии.
Изготовлен экспериментальный образец предлагаемого лапароскопического кольцевого ретрактора для трансмезентериального доступа. Данное устройство использовалось в 10 лапароскопических операций. Неудобств во время эксплуатации при работе с ним не отмечено, во всех операциях достигнут хороший результат, введения дополнительных инструментов для отведения тканей и органов, привлечения дополнительного ассистента не потребовалось.
Клинический пример. Пациент Т., 35 лет поступил в плановом порядке в отделение онкоурологии с диагнозом: Рак левой почки cT1aN0M0 для хирургического лечения. По данным МСКТ брюшной полости с контрастированием, проведенной на этапе предоперационного обследования, опухоль имела размер 22 мм и располагалась в среднем сегменте по передней поверхности. Пациенту выполнена лапароскопическая резекция почки с применением лапароскопического кольцевого ретрактора для трансмезентериального доступа. Время операции составило 74 минуты, кровопотеря минимальная, конверсия в открытую операцию не потребовалась. По данным гистологического исследования: светлоклеточный почечно-клеточный рак, опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Течение послеоперационного периода благоприятное, пациент выписан на 3 сутки после операции.