СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR DEGREE OF SEVERITY OF UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA IN FEMALES OF REPRODUCTIVE AGE

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и предназначено для диагностики степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ).
Актуальность изучения фенотипических критериев нДСТ для акушеров и гинекологов обусловлена распространенностью малых недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани преимущественно среди женского населения, малой выявляемостью и низкой распознаваемостью, скудными проявлениями в период новорожденности и детства, с последующей генерализованной манифестацией в пубертате и в молодом возрасте, неожиданной реализацией в трагедийные ситуации в акушерстве и гинекологии, при одновременном отсутствии четких критериев диагностики (1).
Известен способ диагностики нДСТ, заключающийся в обнаружении внешних фенотипических признаков неполноценности соединительной ткани в процессе осмотра больного и их количественной оценке (2).
Недостаток способа. Формальный количественный подход к диагностике недифференцированной дисплазии соединительной ткани уравнивает между собой все признаки и приводит к чрезвычайной пестроте клинической картины и попаданию в одну и ту же группу как вполне благополучных пациентов с повышенной диспластической стигматизацией, так и пациентов с выраженной наследственной патологией соединительной ткани.
Известен систематический подход к диагностике нДСТ. Фенотипические проявления нДСТ разделяются на группы в зависимости от органов и систем, вовлеченных в диспластический процесс (3). Для диагностики нДСТ достаточно выявления нескольких внешних признаков дисплазии или малых аномалий развития.
Недостаток способа. Авторы не учитывают диагностический вес признака, что неизбежно приводит к гипердиагностике дисплазии у одних пациентов и ошибкам пропуска у других. Фенотипические признаки могут быть отнесены к варианту нормы, являться отклонением от нормы или расценены как клинически значимый синдром нДСТ. «Порог стигматизации» для диагностики нДСТ остается несогласованным.
Известен способ балльной оценки значимости стигм дисэмбриогенеза, по которому весь спектр многообразных признаков дисплазии разделен на малые и большие с учетом морфотипических критериев - попытка применения балльных оценок (4).
Недостаток способа. Легкая степень нДСТ настолько распространена в популяции, что ее можно считать популяционной нормой или особенностью конституции. Отдельно взятые признаки не являются строго специфичными для нДСТ, нуждаются в клинической оценке и проведении уточняющего дифференциально-диагностического поиска.
Известен способ диагностики степени тяжести нДСТ, основанный на регистрации у пациентов главных и второстепенных фенотипических признаков нДСТ (5). Легкую степень тяжести нДСТ диагностируют в случае регистрации у пациента двух главных признаков; среднюю - при выявлении 3-4 главных и двух второстепенных; выраженную - при наличии 5 и более главных признаков и 3-4 второстепенных.
Недостаток способа. Данный способ является недостаточно точным, т.к. не получены убедительные сведения о корреляции степени тяжести синдрома нДСТ с содержанием в сыворотке крови и (или) мочи пациентов биохимических маркеров, свидетельствующих о нарушении метаболизма соединительной ткани. Признаки нДСТ на протяжении жизни не являются постоянными, зависят от возраста, степени инволютивных процессов, скорости манифестации и поэтому не могут быть применены одинаково к больным молодого возраста и лицам старше 40 лет.
Данный способ взят за прототип.
Цель изобретения - создание способа диагностики степени тяжести недифференцированной формы дисплазии соединительной ткани у женщин репродуктивного возраста.
Эта цель достигается тем, что помимо оценки внешних стигм соединительнотканной дисплазии учитывают акушерско-гинекологические признаки; оценку производят по балльной шкале, при этом на 2 балла оценивают положительный скрининг-тест «большого пальца», наличие гипермобильности суставов, сколиоза, кифоза грудного отдела позвоночника, миопии средней или высокой степени, плоскостопия, множественных очагов депигментации, варикозного расширения вен нижних конечностей или вен малого таза, грыж в анамнезе, деформаций грудной клетки, переломов костей в анамнезе, несостоятельного рубца на матке, пороков развития половых органов: двурогая, седловидная матка; наличие внутриматочных синехий, синехий малых половых губ; наличие истмико-цервикальной недостаточности, аномалий костного таза: узкий, плоский таз, деформированный таз; наличие осложнений периода гестации: токсикоза I половины беременности средней или тяжелой степени, угрозы прерывания беременности; преждевременных родов; наличие множественных стрий после родов, послеродового симфизита, разрыва матки в родах; на 1 балл оценивают положительный «тест запястья», наличие миопии легкой степени, остеохондроза позвоночника, повышенной растяжимости кожи, единичных очагов депигментации, наличие гипертрихоза, гемангиом и ангиоэктазий, привычных вывихов и подвывихов костей в анамнезе, астенизации при индексе Варге менее 1,5; наличие альгодисменореи, поздних менархе, предменструального синдрома, разрыва шейки матки в родах, разрыва промежности в родах; подсчитывают общую сумму баллов; при наличии у пациентки от 3 до 6 баллов делают заключение о легкой степени тяжести нДСТ; при наличии 7-11 баллов - о средней степени тяжести нДСТ; при наличии более 11 баллов - о тяжелой степени тяжести нДСТ.
В результате проведенного детерминационного анализа нами разработан способ диагностики степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани у женщин репродуктивного возраста, включающий выявление акушерско-гинекологических предикторов (обладающих диагностическим весом, выраженным в баллах). Для выбора числа предикторов, влияющих на формирование нДСТ, применялся scree-test. Корректировка полученной модели осуществлялась с применением вращения матрицы по методу «Варимакс нормализованный».
Способ реализуется следующим образом.
Оценка внешних фенотипических признаков проводится на основе визуального осмотра и проведением следующих проб: для выявления гиперэластичности кожи проводят оценку растяжимости кожи на тыле кисти, лбу, кончике носа (6); скрининг-тест «большого пальца» (7); «тест запястья» (8). Гипермобильность суставов оценивают по способу P.Beighton и F.Horan (9). Сумму баллов от 0 до 2 баллов относят к варианту нормы, при сумме баллов 3 и более расценивают как гипермобильность суставов. К деформациям позвоночника относят сколиоз, кифоз, гиперлордоз в поясничном отделе (10). Кифоз определяют при наличии деформации грудного отдела позвоночника с пологим увеличением выпуклости кзади, клинически проявляется в виде синдрома «круглой спины» (сутулость; в более сложных случаях - горбатость). При определении деформации грудной клетки выявляют наличие воронкообразной или килевидной деформации (11). Плоскостопие определяют методом плантографии (12). Астенизацию обследуемого определяют по индексу Варге, если его величина менее 1,5. Наличие у пациента в анамнезе грыж, привычных вывихов и подвывихов костей, переломов костей устанавливают путем опроса. Миопию выявляют после консультации окулиста. Очаги депигментации, наличие гемангиом и ангиоэктазий, варикозное расширение вен нижних конечностей выявляют при осмотре пациента. При сборе акушерско-гинекологического анамнеза особое пристальное внимание акцентируют на возрасте и характеристике болевых ощущений менархе: менархе с 15 лет и позже расцениваются как поздние, болезненные ощущения во время менархе - как проявление альгодисменореи; случаи преждевременных родов, осложнениях периода гестации: токсикоз I половины беременности средней или тяжелой степени, угроза прерывания беременности; случаи несостоятельности рубца на матке, травматизма в родах: разрыв матки в родах, разрыв шейки матки в родах, влагалища, симфизит. Преждевременными родами считают роды в сроки беременности от 22 до 37 недель (13). Диагноз предменструального синдрома выставлялся на основании жалоб и оценки гормонального статуса (14). По результатам ультразвукового обследования органов малого таза диагностируют: варикозное расширение вен малого таза, пороки развития половых органов: двурогая, седловидная матка, внутриматочные синехий. На основании осмотра, измерений наружных размеров таза выявляют аномалии костного таза: узкий, плоский таз, деформированный таз (15); наличие истмико-цервикальной недостаточности, синехий малых половых губ.
Оценку производят по балльной шкале, при этом на 2 балла оценивают положительный скрининг-тест «большого пальца», наличие гипермобильности суставов, сколиоза, кифоза грудного отдела позвоночника, миопии средней или высокой степени, плоскостопия, множественных очагов депигментации, наличие варикозного расширения вен нижних конечностей или вен малого таза, грыж в анамнезе, деформаций грудной клетки, переломов костей в анамнезе, несостоятельного рубца на матке, пороков развития половых органов, таких как двурогая, седловидная матка; наличие внутриматочных синехий, синехий малых половых губ; наличие истмико-цервикальной недостаточности, аномалий костного таза, таких как узкий, плоский таз, деформированный таз; наличие осложнений периода гестации: токсикоза I половины беременности средней или тяжелой степени, угрозы прерывания беременности; преждевременных родов; наличие множественных стрий после родов, послеродового симфизита, разрыва матки в родах; на 1 балл оценивают положительный «тест запястья», наличие миопии легкой степени, остеохондроза позвоночника, повышенной растяжимости кожи, единичных очагов депигментации, гипертрихоза, гемангиом и ангиоэктазий, привычных вывихов и подвывихов костей в анамнезе, астенизации при индексе Варге менее 1,5; наличие альгодисменореи, поздних менархе, предменструального синдрома, разрыва шейки матки в родах, разрыва промежности в родах; подсчитывают общую сумму баллов; при наличии у пациентки от 3 до 6 баллов делают заключение о легкой степени тяжести нДСТ; при наличии 7-11 баллов - о средней степени тяжести нДСТ; при наличии более 11 баллов - о тяжелой степени тяжести нДСТ.
Клинический пример
Пример 1. Пациентка А., 21 года. Диагноз: Нарушение менструальной функции по типу альгодисменореи. Рост пациентки 173 см, вес 59 кг. Акушерско-гинекологические анамнез: менархе с 15 лет, болезненные. Проводим диагностику степени тяжести дисплазии соединительной ткани согласно заявленному способу. Выявили фенотипические признаки нДСТ: гиперэластичность кожи, скрининг-тест «большого пальца», астенизация; акушерско-гинекологические признаки: поздние менархе, альгодисменорея.
Далее проводим бальную оценку предикторов тяжести нДСТ согласно предлагаемому алгоритму: скрининг-тест «большого пальца» - 2, повышенная растяжимость кожи - 1, астенизация - 1, альгодисменорея - 1, поздние менархе - 1. Итого - 6 баллов, что соответствует легкой степени тяжести нДСТ.
Пример 2. Пациентка П., 22 года. Диагноз. Синдром предменструального напряжения. Рост пациентки 182 см, вес 61 кг. Акушерско-гинекологический анамнез: менархе б/о, двурогая матка, варикозное расширение вен малого таза. Проводили оценку степени тяжести дисплазии соединительной ткани согласно заявленному способу. Выявили фенотипические признаки нДСТ: астенизация, сколиоз правосторонний, симптом запястья; акушерско-гинекологические признаки: пороки развития матки (двурогая матка), предменструальный синдром, варикозное расширение вен малого таза. Проводим бальную оценку предикторов тяжести нДСТ согласно предлагаемому алгоритму: астенизация - 1, сколиоз - 1, симптом запястья -1, предменструальный синдром - 2, пороки развития матки (двурогая матка) - 2, варикозное расширение вен малого таза - 2. Итого: 7 баллов. Делаем заключение о наличии у пациентки средней степени тяжести нДСТ.
Пример 3. Пациентка М., 23 лет. Рост пациентки 171 см, вес 62 кг. Акушерско-гинекологические анамнез: менархе с 15 лет, болезненные, в детском возрасте проходила лечение по поводу синехий малых половых губ, в 21 год были преждевременные роды. Проводим оценку степени тяжести дисплазии соединительной ткани согласно заявленному способу. Выявили фенотипические признаки нДСТ: варикозное расширение вен нижних конечностей, скрининг-тест «большого пальца», миопия слабой степени, множественные стрии после родов; акушерско-гинекологические: поздние менархе, альгодисменорея, синехий малых половых губ, преждевременные роды. Проведем бальную оценку предикторов нДСТ согласно предлагаемому алгоритму: скрининг-тест «большого пальца» - 2, варикозное расширение вен нижних конечностей - 1, миопия - 1, поздние менархе - 1, альгодисменорея -1, синехий малых половых губ - 2, преждевременные роды - 2, множественные стрии - 2. Итого: 11 баллов. Делаем заключение о наличии у пациентки тяжелой степени тяжести нДСТ.
Простота и доступность диагностического алгоритма позволяют использовать его узкими специалистами: акушер-гинекологами в амбулаторных и стационарных условиях, а также в лечебно-профилактических учреждениях общего типа. Ранняя диагностика заболевания, коррекция выявленных нарушений, своевременное проведение профилактических мероприятий, направленные на предупреждение прогрессирования заболевания, планирование беременности позволит существенно снизить частоту акушерско-гинекологических осложнений и улучшить состояние здоровья женщин.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Смольнова Т.Ю. Динамика фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани в различные возрастные периоды. Актуальность проблемы в акушерстве и гинекологии / Т.Ю. Смольнова, Л.В. Адамян // Акушерство и гинекология. -№4, - 2013.- С. 74-79.
2. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. - С-Петербург: Политекс, 1998.
3. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. - Омск, 2007. - 188 с.
4. Смольнова Т.Ю. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин [Текст] / Т.Ю. Смольнова, С.Н. Буянова, СВ. Савельев [и др.] // Клин. мед. 2003. №8. С. 42-48.
5. Милковская-Димитрова Т. Диагностические критерии дисплазии соединительной ткани. // Педиатрия (София). - 1982. - Т. 21. - С. 127-136.
6. Барашнев Ю.И., Шехонин Б.В., Семячкина А.Н., Маккаев К.М. Диагностика синдрома Элерса-Данлоса у детей // Вопр. охр. материнства и детства. 1988. С. 59-64.
7. Sfeiberg J. A simple screening test for the Marfan syndrome // Amer. J. Roentgenol. - 1966. Vol. 97. No. l. P. 118-124.
8. Walker B.A., Murdoch J.L. The wrist sign: A useful physical finding in the Marfan syndrome // Arch. Jntern. Med. 1970. Vol. 126. No. l. P.276-277.
9. Beighton P, Horan F. Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome // Bone Joint Surg. Br. 1969. Vol. 51. No. 3. P.444-453.
10. Казьмин A.M., Кон И.И., Беленький B.E. Сколиоз. M.: Медицина, 1981. 272 с.
11. Урманас В., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка. Вильнюс, 1983.115 с.
12. Ежов Ю.И., Мельгунов А.В., Буланов Г.А. и др. Патология стоп. Учебно-методическое пособие. - Н. Новгород, 1998.
13. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации, 4-е переработанное издание, М., 2014, с. 105.
14. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации, 4-е переработанное издание, М., 2014, с. 703.
15. Чернуха Е.А. Родовой блок. М., Медицина, 1991, с. 166.