Способ прогнозирования неблагоприятного исхода лечения туберкулеза легких у пациентов на фоне хронической обструктивной болезни легких
METHOD FOR PREDICTING AN UNFAVORABLE OUTCOME OF TREATMENT OF PULMONARY TUBERCULOSIS IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Изобретение относится к области медицины, в частности к терапии, общей врачебной практике, пульмонологии, фтизиатрии, и может быть использовано для оценки вероятности неблагоприятного исхода у пациентов с туберкулезом (ТБ) на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Неблагоприятным исходом в случае настоящего исследования рассматривается смерть пациента, или инвалидизация, вследствие отсутствия закрытия полостей распада или сохраняющегося бактериовыделения, несмотря на проведение медикаментозной терапии в течение длительного времени.
В настоящее время не проводились исследования, связанные с прогнозированием  неблагоприятного исхода лечения туберкулеза на фоне ХОБЛ.
Ведение пациентов с коморбидной инфекционной и неинфекционной патологией бронхолегочной системы является актуальным, учитывая рост заболеваемости ХОБЛ и вероятность их инфицирования туберкулезом (Багишева Н.В., Мордык А.В., Гольтяпин В.В., 2019). Тогда же сделаны попытки выделения тригерных факторов, оказывающих влияние на исходы лечения, рассмотрение влияния возможных фиксированных комбинаций факторов на процесс излечения от туберкулеза, что явилось началом работы в данном направлении  (Багишева Н.В., Мордык А.В., Гольтяпин В.В., 2019).
Известен способ RU (11) 2558992 (13) C1 04.07.2014 прогнозирования риска формирования лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к фторхинолонам у больных туберкулезом с множественной устойчивостью возбудителя. Множественная устойчивость возбудителя туберкулеза и прогнозирование могут рассматриваться в качестве частного случая, косвенно свидетельствующего о вероятности неблагоприятного исхода. Достоинством способа является простота применения (не требует использования вычислительных устройств), обеспечивает возможность прогнозирования риска формирования приобретенной устойчивости микобактерий туберкулеза ко всем препаратам группы фторхинолонов и может быть использован при выборе режима химиотерапии, определении ее продолжительности и может влиять на принятие своевременного решения о проведении хирургического лечения. Недостатками способа является отсутствие указания на ХОБЛ, как нозологию, усугубляющую течение туберкулеза. Информация о ХОБЛ представлена лишь в одном из клинических случаев. Также отсутствуют данные по исходам лечения туберкулеза.
Известен способ RU (11) 2 662 549 (13) C1 26.07.2018 компьютерного планирования медицинского лечения с анализом массивов медицинских данных. Достоинством способа является оценка риска развития заболевания, в частности ХОБЛ или ТБ. Недостатками способа являются глобальные вероятностные методы и системы обработки медицинских данных для оптимизации плана лечения пациента на основании определенного симптома, заболевания или профиля пациента. Отсутствие указания на наличие у одного пациента  двух и более конкурирующих нозологий. Также отсутствует информация по прогнозированию исходов лечения ТБ у пациентов на фоне ХОБЛ.
Известен способ RU (11) 2710266 (13) C1 25.12.2019  прогнозирования летального исхода при клиническом течении конфекции ВИЧ и туберкулез. Достоинством способа является рассмотрение авторами двух нозологий (ВИЧ и ТБ). Недостатками способа являются анализ только летальных исходов, отсутствие пациентов с коморбидной неинфекционной патологией ХОБЛ.
Все вышеизложенное определяет возможность поиска новых подходов, способов и возможностей для решения проблемы прогнозирования исходов лечения туберкулеза, развившегося на фоне ХОБЛ, особенно на территориях с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, к которым относится Сибирский федеральный округ и Омская область в частности.
Задача - разработка прогностической модели для оценки вероятности неблагоприятного исхода лечения туберкулеза у пациентов на фоне хронической обструктивной болезни легких.
В простое ретроспективное исследование включены 514 пациентов, в возрасте от 38 до 57 лет (медиана 48,25 лет, нижний квартиль 38,00 лет, верхний – 57,00 лет). Выделены наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на исход лечения ТБ: индекс курения 10 и более пачка/лет, выраженность негативной субъективной оценки состояния пациентами по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 0-5 баллов, тесту по оценке ХОБЛ САТ-тесту 10 и более баллов, отсутствие прохождения флюорографии легких 3 и более лет. С помощью регрессионного анализа выяснена степень и достоверность влияния изучаемых признаков.
Положительными прогностическими характеристиками обладают такие параметры как: индекс курения менее 10 пачка/лет, выраженность негативной субъективной оценки состояния пациентами по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) более 5 баллов и САТ-тесту менее 10 баллов, прохождение флюорографии легких ежегодно или 1 раз в 2 года, при бинарном кодировании это соответствует 0.
Снижают вероятность благоприятного исхода наличие даже одного из следующих факторов: индекс курения 10 и более пачка/лет, выраженность негативной субъективной оценки состояния пациентами по ВАШ 0-5 баллов и САТ-тесту 10 и более баллов, отсутствие прохождения флюорографии легких 3 и более лет, при бинарном кодировании это соответствует 1.
Указанные предикторы, как сказано выше,  подвергаются бинарному кодированию, присваиваются значения коэффициентов при указанных предикторах согласно Фигуре 1. Характеристика предикторов неблагоприятного исхода лечения туберкулеза у пациентов на фоне ХОБЛ.
Далее вычисляется вероятность неблагоприятного исхода лечения туберкулеза с помощью уравнения логистической регрессии:
x
В данной ситуации сумма векторов предикторов
х
=
Далее определяется вероятность неблагоприятного исхода Y (%) по формуле
-
x
Y = (1 / (1+e))*100%
е
где  – основание натурального логарифма,
x
– сумма векторов предикторов.
Х
4
- предикторы, влияющие на неблагоприятный исход лечения туберкулеза (Фигура 1).
0
β - коэффициент регрессии, 1,16.
Исходя из вышеизложенного, в группу высокого риска неблагоприятного исхода лечения туберкулеза у пациентов на фоне ХОБЛ следует относить пациентов со значением Y 89,9% и более (Примеры 1-4), данный метод является скрининговым и может применяться в качестве вспомогательного средства при принятии решений о тактике диспансерного наблюдения пациентов с ХОБЛ и ТБ.
Разработанный способ повышает точность диагностики неблагоприятного исхода лечения туберкулеза у пациентов на фоне ХОБЛ.
Пример 1: Пациент Р.,50 лет  имеет следующие значения переменных:
Х
Х
Х
Х
1
2
3
4
= 1,  = 1,  = 1,  = 1, т.е. имеет место высокий индекс курения, ВАШ 0-5 баллов, высокие баллы по САТ-тесту, отсутствие прохождения флюорографии легких 3 и более лет.
X
Y
Подставляя значения  в уравнение,  получаем  = 0,935, т.е. вероятность неблагоприятного исхода лечения у пациентов с ХОБЛ с такими значениями факторов - 93,5%.
Пример 2: Пациент имеет следующие значения переменных:
Х
4
= 1,  = 0, = 1, = 1, т.е. имеет место высокий индекс курения, высокие баллы по САТ-тесту, отсутствие прохождения флюорографии легких 3 и более лет, но по визуальной аналоговой шкале пациент оценивал свое состояние, как удовлетворительное.
X
Y
Подставляя значения  в уравнение, получаем  = 0,907, т.е. вероятность низкой приверженности к терапии у пациента с такими значениями факторов составляет 90,7%.
Удовлетворительное состояние пациента при его субъективное оценке уменьшает вероятность неблагоприятного исхода лечения на 3,5%. Различия между группами статистически значимы (χ²=4,26; p=0,0006).
Пример 3: Пациент имеет следующие значения переменных:
Х
Х
Х
Х
1
2
3
4
= 1,  = 1,  = 1,  = 0, т.е. имеет место высокий индекс курения, высокие баллы по ВАШ и САТ-тесту, но флюорография легких ежегодно.
X
Y
Подставляя значения  в уравнение, получаем  = 0,928, т.е. вероятность неблагоприятного исхода лечения - 92,8%.
Ежегодное прохождение флюорографии легких уменьшает риск неблагоприятного исхода. Различия между группами статистически значимы (χ²=3,79; p=0,045).
Пример 4: Пациент имеет следующие значения:
Х
Х
Х
Х
1
2
3
4
= 1,  = 0,  = 0,  = 0, т.е. имеет место только высокий индекс курения, а все остальные симптомы не выражены.
X
Y
Подставляя значения  в уравнение, получаем  = 0,899, т.е. вероятность неблагоприятного исхода терапии у пациентов с высоким индексом курения составляет 89,9%, не учитывая другие факторы.
Достоинством данного метода является простота применения даже на амбулаторном этапе диспансерного отделения. Заявленные предикторы касаются анамнестических данных и не требуют дополнительного лабораторного или инструментального обследования.
Привлечение дополнительных специалистов (терапевта, врача общей практики, пульмонолога) для комплексного лечения ХОБЛ у данной категории пациентов окажет положительное влияние на субъективные данные пациента, улучшив показатели САТ менее 10 баллов и ВАШ более 5 баллов, что позволит снизить риск неблагоприятного исхода лечения туберкулеза.
Вывод. Таким образом, применение предложенного способа позволяет предсказать возможность неблагоприятного исхода лечения ТБ. Данный способ может применяться в качестве прогностического вспомогательного средства при принятии решений о тактике диспансерного наблюдения пациентов с ХОБЛ и ТБ, что позволит модифицировать подходы к ведению пациентов с сочетанной патологией с целью снижения вероятности неблагоприятных исходов лечения туберкулеза.