Аневризма и мальформация головного мозга

Аневризма и мальформация головного мозга

Нейрохирургия

Юрий Пилипенко

д.м.н., врач-нейрохирург, и.о. заведующего 3-го (сосудистого) отделения НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, время для очередного эфира «Мозгового штурма» на канале Mediametric. Сегодня у нас истинно нейрохирургическая тема, во время которой мы будем обсуждать сосудистую патологию, которая зачастую приводит к мозговым катастрофам, в частности аневризмы сосудов головного мозга, а также артериовенозные мальформации. Мы будем обсуждать не только что это за болезнь и как ее лечить, а расставим такие акценты – как правильно выбрать врача, на основании чего делается этот выбор, как правильно выбрать клинику и как обосновать свой выбор. Рассказать обо всем этом я сегодня пригласил в нашу уютную студию своего близкого друга, известного нейрохирурга, доктора медицинских наук, моего коллегу по ординатуре в центре нейрохирургии имени Бурденко Юрия Викторовича Пилипенко. Как я вижу по профессиональным кругам под глазами от микроскопа, Вы только с операции.

Юрий Пилипенко:

Недавно была операция, это наша профессиональная особенность, поскольку мы долго работаем с микроскопом, у нас какое-то время могут оставаться небольшие борозды на лице, но к утру они уже проходят, и мы готовы к новым операциям.

Андрей Реутов:

Я Вас поздравляю с блестящей защитой диссертации, для меня это мотивация все-таки сесть и сделать это дело. Ваша диссертация была посвящена сосудистой патологии, то есть тому, что Вы делаете изо дня в день. Давайте расскажем, что это за проблема, почему мы ее решили сегодня обсудить, почему выделили этому целый эфир, хотя уже сколько раз обсуждали с нашими общими друзьями, коллегами и аневризмы, и мальформации, и геморрагические инсульты, и ишемические.

Юрий Пилипенко:

Я не буду говорить про персоналии, клиники, которые я рекомендовал бы пациентам для лечения этой патологии, расскажу, почему эта тема родилась. Не так давно я столкнулся с такой ситуацией, когда мне пришлось для моего родственника искать врача для лечения сложной кардиохирургической патологии, предстояла сложная кардиохирургическая операция. Несмотря на то, что я человек из медицинского мира, было непросто в силу того, что сложная патология, будь то кардиологическая, хирургическая, не так широко растиражирована в плане того, куда можно пойти ее лечить. Если взять рекламу медицинских услуг, чаще всего мы встречаем стоматологию, косметологию – красивая улыбка, красивые формы, цена вопроса, это в первую очередь интересует пациентов. Когда врачи предоставляют информацию о лечении какой-то сложной патологии сложно в своих частных каналах, в Инстаграме, они делятся теми случаями, которые они провели. Для пациента эта информация не несет какой-то пользы в плане того, что он не понимает, что сделал врач – правильно, неправильно. Для медицинского экспертного сообщества тот случай, который выкладывает врач, имеет какое-то значение, но для пациента эта информация непонятна.

И когда я столкнулся с поиском врача, было непросто, но в итоге нашли врача, который взял эту сложную операцию, она прошла успешно, у меня родилась мысль, что те болезни, которые лечим мы, пациенты при поиске вариантов, методов, клиник, врачей тоже сталкиваются с теми самыми вопросами. Когда Вы предложили принять участие в этом эфире, я подумал, что именно эта тема будет интересна – как выбрать врача и клинику при сосудистой патологии головного мозга.

Андрей Реутов:

В подтверждение Ваших слов, когда мы едем мимо красивых баннеров учебных заведений, видим – более тысячи успешных выпускников. И ты, с одной стороны, думаешь, что это классная цифра, с другой стороны, не понимаешь, какая была общая когорта, сколько было неуспешных выпускников из этого вуза. Поэтому вроде как бросается в глаза, а если покопать, тем более каждый врач старается на своих платформах размещать успешные случаи, мало кто рассказывает о неудачах. Клиника Мэйо этим и отличается, что они раз в месяц собирают свое сообщество, и каждый рассказывает о своем неудачном опыте, для того чтобы обменяться и научить своих коллег.

Сегодня мы обсуждаем аневризмы и артериовенозные мальформации. Эти заболевания на слуху, мы многократно про это уже рассказывали, но для тех людей, которые впервые решили нас послушать, короткая информация, что это такое, почему это очень актуально.

Юрий Пилипенко:

Аневризма – это расширение мозгового сосуда. Когда он расширяется, значит у него были предпосылки для этого, его стенки становятся тонкими, и все может закончиться проблемой для кровоснабжения той области, на которой находится этот сосуд. Мальформация – это другая относительно частая сосудистая патология головного мозга, где артерии на определенном участке не рассыпаются на мелкие капилляры, не обмениваются кислородом, а сразу через определенный клубок патологических сосудов переходят в вены. Вены от такого большого потока крови расширяются, давят на окружающее мозговое вещество и могут приводить к кровоизлияниям.

Что объединяет эти две патологии? Обе в ряде случаев имеют высокие риски внутримозгового кровоизлияния. Что такое внутримозговое кровоизлияние, геморрагический инсульт, мы не будем на этом останавливаться, это тяжелая патология, которая может закончиться летальным исходом, чаще всего так и заканчивается, если пациенту вовремя не окажут медицинскую помощь.

Сейчас по понятным причинам мы чаще стали эти болезни выявлять в той стадии, когда они еще не проявились геморрагическим инсультом. Они могли проявиться другими неспецифическими симптомами либо стать случайной находкой, у нас есть популярное направление, чекапы, когда все хотят быть здоровыми, жить долго, исследуют себя с пяток до макушки и какие-то ненормальные изменения в себе находят. Мы будем говорить о том, когда может возникнуть ситуация выбора врача.

Андрей Реутов:

У всех на слуху, что аневризма – это мина замедленного действия: взорвалась, кровоизлияние, что делать, звонят ночью, везут в больницу, приемный покой, экстренное вмешательство. Поэтому вопрос выбора врача уже стоит не так остро, а мы обсуждаем другую сторону медали – почему человек должен столкнуться со сложностями выбора врача.

Юрий Пилипенко:

Все случаи обнаружения сосудистых болезней головного мозга разделим на две большие категории. Первая из них – это экстренный случай, когда человек не знал, и случился инсульт, кровоизлияние, он попал в больницу, и здесь чаще всего вопрос выбора врача и клиники не стоит. Система маршрутизации пациентов в нашей стране с экстренной сосудистой патологией в целом достаточно хорошо прописана, как у больных с патологией сосудов головного мозга, так и с кардиальной патологией существуют первичные сосудистые центры, куда и поступают эти пациенты. Страна наша большая, в

каких-то регионах плотность населения может быть не такая высокая, дистанции между медучреждениями могут достигать сотни, а иногда и тысячи километров, поэтому не всегда пациенты попадают в первичные сосудистые центры. Но даже если у пациента в глубинке или на крайних наших рубежах инсульт, через какое-то время он все равно будет транспортирован по санавиации либо другими способами в эти первичные центры. Дальше, если ему смогли в этом центре оказать помочь, на этом его лечение заканчивается. Если более сложный случай, его переводят в региональные сосудистые центры, они чаще всего сопряжены с крупными больницами, будь то областные, краевые либо другие крупные центры, там уже существуют специализированные отделения, в том числе нейрохирургические, где таким пациентам помогают.

Эти вопросы чаще всего решаются без пациента, без его родственников. Пациенту, когда он переносит инсульт, честно говоря, на вопросы где и как он будет лечиться все равно, потому что он плохо себя чувствует, он об этом не думает. В таких ситуациях обычно подключаются родственники, они переживают, куда пациент поедет лечиться, начинают задавать вопросы врачам, есть ли еще клиники, другие методы лечения. Если пациент один, ему некому помочь, здесь стоит довериться тем врачам, которые оказались непосредственно при первом контакте, и я думаю, что ему окажут нормальную помощь согласно стандартам и клиническим рекомендациям. У нас в стране теперь есть собственные клинические рекомендации, они были и раньше, но в 2022 году они обновлены, и все пункты оказания четко прописаны. Мы сейчас работаем согласно общим всероссийским рекомендациям.

Андрей Реутов:

Есть общий алгоритм действий для каждого врача на каждом этапе.

Юрий Пилипенко:

Поступил пациент, делай раз, делай два, если не можешь, обращайся по телевизионной консультации в более крупные центры, это мы говорим про экстренные случаи. Есть случаи условно плановые, когда у пациента когда-то был инсульт, возможно, причину не диагностировали и потом все-таки нашли, что это аневризма либо мальформация, он уже немножко пришел в себя и стал задавать вопросы – где мне лучше лечиться. Вот тогда возникают вопросы поиска клиники. И есть плановые ситуации, результат чекапа, сделал МРТ – нашли аневризму.

Андрей Реутов:

В эру доступности интернета большинство пациентов задают вопросы касаемо здоровья, вся информация черпается из пабликов, Telegram-каналов. Где наши пациенты могут получить адекватную достоверную информацию? Те же баннеры, которые развешаны по городу, либо это сарафанное радио? У нас есть алгоритмы и рекомендации по лечению, а есть ли у пациентов алгоритм поиска, как они находят своего специалиста?

Юрий Пилипенко:

Пациенты не найдут информацию на баннерах о лечении сложной нейрохирургической патологии. Поскольку сейчас мы уже перешли в то поколение, когда большинство населения пользуется интернетом, они, конечно, будут искать информацию в интернете о болезни, клиниках, где она лечится. На что нужно обращать внимание? В первую очередь все интересуются отзывами. Есть отзывы о клиниках, есть отзывы о врачах, стоит обращать внимание, что

пишут пациенты, как у них прошел процесс взаимодействия с врачом, какие были применены методы лечения, все ли было успешно, какие отдаленные результаты, что тоже очень важно.

Отрицательные отзывы чаще всего не публикуются, и я обратил внимание – ты лично знаешь специалиста, на портале у него высокий рейтинг, 100-150 отзывов, а у другого специалиста, который не то что не хуже, а на порядок выше, практически нет отзывов. У известных докторов всегда есть отзывы, но на порядок меньше, и задумываешься, почему так. С моей стороны объяснение кроется в том, что врачи в силу своей деятельности в ряде случаев работают в частных клиниках, а там одно из условий, что у всех пациентов собирают отзывы: как прошла консультация, как прошло лечение, то есть обратная связь, даже перезванивают и спрашивают, и возникают рейтинги, даже народные рейтинги, звездочки, лайки ставят.

В государственных клиниках такого нет, пациент поправился и забыл про эту проблему. Поэтому когда у врача вообще нет никаких отзывов, особенно если он работает 10-20 лет, задумываешься. Слишком низкий или слишком высокий рейтинг – на это стоит несколько скептически посмотреть.

Как еще можно собрать информацию о врачах? В первую очередь мнение коллег, наша профессиональное сообщество не такое большое, особенно тех, кто занимается сосудистой хирургией. Когда пациент приходит на консультацию к одному врачу, он не скажет, что вы хороший, но кто еще хороший, такие вопросы никто не задает.

Андрей Реутов:

Иногда задают.

Юрий Пилипенко:

Говоря про нейрохирургов, насобирают у смежных специалистов, допустим, неврологи, потому что эти доктора чаще всего впервые сталкиваются с пациентом, они его обследуют, направляют, знают обратную связь, потому что чаще всего эти пациенты к ним обратно и приходят. Если есть возможность через неврологов узнать – клиника или хирурги, куда мы направляли, как они там лечатся, всем ли там довольны. Неврологи в интернете свои отзывы не публикуют, и не только неврологи, много специалистов, это и офтальмологи, и рентгенологи, особенно реабилитологи: понятно, что пациент может быть инвалидизирован в силу своей болезни, а он может быть еще инвалидизирован в силу операции, в том числе не всегда удачной, поэтому эти специалисты тоже могут знать. Пусть это будет называться сарафанное радио среди медицинского сообщества.

Также все стараются обращать внимание на регалии: заведующий или не заведующий, какой у него стаж работы. По поводу стажа вопрос тоже очень условный. Если человек 20-30 лет работал нейрохирургом, делая одну операцию, это большой стаж. Если делал другие операции, а в последнее время начал заниматься сосудистой патологией в силу отдельных обстоятельств, это уже другое, и эту информацию никто не узнает. Или молодой специалист, откуда появится опыт, и что, к молодым специалистам нельзя ходить лечиться? Он прошел ординатуру, аспирантуру, другие формы обучения в крупном учреждении, был на конгрессах, мастер-классах, курсах, он и за 3-5 лет может познать эту специальность и быть высококвалифицированным специалистом.

Андрей Реутов:

Он может быть представителем новой школы, мыслить по-новому.

Юрий Пилипенко:

Еще научные степени имеют значение. Наше медицинское образование само по себе не быстрое, взять 6 лет университета, 2 года ординатуры – это уже 8 лет, а если человек еще посвящает себя научной деятельности, по минимуму 3 года это кандидатская диссертация, 3 года докторская диссертация, и вот считайте, сколько человек образовывается. Грамотные, интересующиеся пациенты еще ищут публикации врача на тему той болезни, с которой они собираются к нему обратиться. Дай Бог, чтобы у врача была хотя бы одна публикация, не потому что врач не хочет писать статьи, у него просто на это нет времени, потому что все настолько погрузились в клиническую работу, сейчас много бумажной работы, оформления, и физически времени на это не хватает. Но если врач нашел время, где-то сэкономил на своих отпускных интересах и написал статью, это всегда повышает рейтинг. Более того, если у врача есть еще зарубежные публикации, а ведь это очень важно, мы представляем интересы не только внутри своей страны, в том числе и за рубежом. Есть такой известный во всем мире ресурс PubMed, медики его знают, там можно забить болезнь и посмотреть, есть ли публикации у докторов на эту тему, в том числе зарубежные.

Андрей Реутов:

Мы упомянули частную клинику, государственную, я моделирую ситуацию: тут мы знаем оснащение, тут новая методика, привезенная из-за рубежа, новое оборудование и т.д. Зачастую же спрашивают про оборудование: «В нынешних реалиях у вас всего хватает в государственной клинике?»

Юрий Пилипенко:

Вопрос важный. Врач же не один по себе, он не в поле работает, и условия работы тоже очень важны. За врачом всегда стоит целая команда специалистов: диагносты, анестезиологи, реаниматолог, особенно сейчас, в условиях высокотехнологичной медицины, врач не может оперировать только скальпелем, это всегда микроинструменты. Я занимаюсь микрохирургией, это операционные микроскопы, эндоскопы, все это имеет значение. В нашей стране акцент уже давно сделан на государственную медицину, те врачи, которые работают в нашей специальности, по большей части представители государственных учреждений. В последние годы частная медицина получила свое развитие, есть хорошо оснащенные крупные частные клиники.

В чем отличие между государственными и частными клиниками, и почему пациенты выбирают в ряде случаев частные клиники? Это в первую очередь вопрос комфорта, пациенты не хотят стоять в очередях, хотят, чтобы все было быстро, не так, что врач записал в то расписание, когда условная очередь подойдет или когда врачу удобно, а так, как пациенту удобно. Врач перед пациентом может быть любезным, стараться ему угодить, но в какой-нибудь больнице пациент может быть послан даже санитаркой.

Андрей Реутов:

В свое время я сам столкнулся с ситуацией, ко мне были все безумно лояльны, очень старались, но в тех условиях, в которых на тот момент находилось материальное обеспечение больницы, были все-таки проблемки, которые доставляли, мягко говоря, дискомфорт, но этого исключать мы не можем, к сожалению.

Юрий Пилипенко:

Какая здесь есть проблема? Частная медицина – это всегда вопрос денег, стоимости лечения, и если брать нашу сосудистую церебральную патологию, очень сложно рассчитать вопрос стоимости. Есть базовые, стандартные случаи, но все чаще мы сталкиваемся с нестандартными случаями, сложными. Пациенту обычно говорится, что он должен подготовить какую-то сумму денег, но очень сложно рассчитать, сколько потребуется в последующем, если операция пройдет неудачно, если будет нужна реабилитация, дополнительное пребывание в реанимации. В этом моменте решения так и нет. Иногда пациенты находят эти дополнительные средства, иногда клиника остается в убытке, именно поэтому частные клиники чаще всего стараются не брать к себе пациентов на сложные операции. Сложные операции при церебральной патологии головного мозга в подавляющем большинстве случаев проводятся в государственных клиниках.

Андрей Реутов:

Я полностью с этим согласен, потому что даже во время беседы с пациентом, когда речь идет о коммерческой составляющей, мы говорим, что вам нужно ориентироваться на такую-то стоимость лечения, но имейте в виду, что в случае непредвиденных обстоятельств мы советуем обладать неким финансовым буфером, а этот лимит от нас практически никогда не зависит, потому что сосудистая нейрохирургия – дело такое, когда предсказать даже суперпрофессионал не может.

Смоделируем ситуацию – пришел пациент, пообщался, Вы все рассказали, и он спрашивает: «Может, где-то за рубежом мне лучше, в Израиле прекрасная медицина? Куда бы Вы посоветовали мне обратиться в такой ситуации?»

Юрий Пилипенко:

Коротко охарактеризую состояние нейрохирургической службы в нашей стране, особенно сосудистой. Сейчас случаев, которые не могут быть решены в нашей стране, практически нет, а если и есть, то их также не могут решить и за границей, то есть настолько высокий уровень сосудистой нейрохирургии в стране, и это не дифирамбы в собственный адрес, у меня есть весомые аргументы так утверждать. Дело в том, что нас, специалистов сосудистой нейрохирургии, все чаще приглашают в том числе на зарубежные конгрессы, сейчас ситуация такая, что мы не всегда очно там участвуем, но приглашения принимать участие в вебинарах по-прежнему актуальны, мы там участвуем, нас слушают, задают вопросы, иногда достаточно простые, очевидные вещи. Почему я еще говорю, что сосудистая служба в стране развита достаточно хорошо – мы публикуем наши статьи в российских и зарубежных журналах, мы видим отклики на эти статьи, то есть на них идут цитирования. Из тех публикаций, которые мы пытались и хотели, чтобы они опубликовались за рубежом, не было ни одного случая, чтобы у нас такую статью не приняли. Поэтому российская нейрохирургия, сосудистая микрохирургия ценится, она авторитетна, и рекомендовать, что при этой болезни нужно ехать за границу и делать операцию я не могу.

У меня есть обратные примеры, я понимаю, почему некоторые пациенты выбирают зарубежные клиники, это опять же уровень комфорта. Пациент приезжает в клинику, его встретили, им занялись, улыбающиеся девушки на ресепшне, пациенты растаяли. Вы вспомнили Израиль, действительно много пациентов ездят туда лечиться, но у меня были примеры – пациенту никогда не скажут, что его не смогут там прооперировать, даже если исходно у него неоперабельный случай, ему никогда не скажу, что ему не смогут помочь. Его пригласят, проведут диагностику, в нашем случае есть такая процедура, ее даже можно считать операцией, как ангиография, и если пациент приехал с российскими дисками, у него эта ангиография есть, ему опять ее проведут и только потом скажут: «Знаете, тут высокие риски осложнений, не думаю, что вы на такое пойдете, потому что вам это не нужно, если у вас будут осложнения». В итоге после целого комплекса диагностики пациенту все грамотно опишут, все будет качественно оформлено, но пациент выходит с результатами диагностики, с потраченными средствами, а проблема остается нерешенной, и уже с этим багажом он вновь возвращается и ищет клиники с багажом повторных ангиограмм, но без багажа материального.

Андрей Реутов:

Вспомнил эпизод из своей жизни, когда мы с Вами были в ординатуре, были курсы, когда мы выезжали в Европу, 4 года они продолжались, я просто очень хорошо запомнил (это к разговору об опыте и количестве наших операций) – первый год очень тревожно, вокруг нейрохирурги со всей Европы, и тут вопрос: «Кто из вас может зашить твердую мозговую оболочку на задней черепной ямке?» Тишина в зале, а мы были с доктором Ароновым, я поднимаю руку, и такой легкий смешок, потому что как ординатор может зашить. И когда спросили: «Сколько таких операций выполняется?» – и я сказал, что в нашем отделении, которое возглавлял профессор Махмудов, выполняется 2-3 операции на задней ямке ежедневно 5 дней в неделю, то есть этот пул пациентов зачастую больше, чем население небольшого европейского городочка. Поэтому мы должны выбирать не страну по территориальному признаку, а клинику, врача и опыт его работы.

Мы обсудили, как пациенту выбрать клинику, какие вопросы задать, а как заинтересовать врача, чтобы произошел диалог и он занялся вашим случаем? Человек приходит с жутко сложным, эксклюзивным случаем, и честно скажу, что нет такого, что я сейчас шашкой махну, получу осложнение. Как Вы себе такую ситуацию представляете?

Юрий Пилипенко:

В таких случаях стоит разграничить интересы пациента и интересы врача. У пациента, когда он ищет врача, один интерес, чтобы его просто вылечили и он остался здоров, все другие можно опустить, у него основная цель –вылечить свою болезнь. Врач, особенно государственной клиники, независимо от того, какие у него интересы, просто обязан вам помочь в силу того, что он эскулап, не может вам отказать, он должен что-то сделать, врач не вправе отказать пациенту. Какие могут быть интересы у врача?

Андрей Реутов:

Для меня очень важно не потерять грань между своим эго и попыткой доказать, что я могу сделать что-то, что не могут сделать мои коллеги, но при этом не навредить пациенту, потому что из опыта могу сказать, что когда ты руководствуешься такими принципами, что я сейчас возьмусь и сделаю, как назло что-то не получается. Поэтому во главу угла я ставлю благо пациента, чтобы не навредить ему, но и для меня репутационные риски тоже важны.

Юрий Пилипенко:

Практически все собственные интересы врача Вы проговорили. Первый интерес клинический, врачи, особенно работающие в сосудистой нейрохирургии, чаще всего энтузиасты, которые если не считают, что они могут вылечить этот случай, они возьмутся за ваш случай независимо от того, с каким багажом соматических осложнений вы пришли. Врач интересуется вашей болезнью в силу того, что он может ее вылечить, он за нее возьмется, я считаю, что это основной интерес врача.

Второй интерес – если врач работает в крупном научном центре либо просто интересующийся, он может иметь научный интерес. Пациент приходит с какой-то болезнью, редкой аневризмой, мальформацией, и врач понимает, если он сейчас ее излечит, то сможет этот случай опубликовать либо представить на конференции, он будет за вас бороться, чтобы непременно вы у него остались и он эту болезнь излечил.

Еще вопрос репутационный, что это значит? Если нейрохирург берется лечить сосудистую патологию, то его уровень несколько повышается, даже если чаще всего он занимается спиной, а тут неожиданно взял аневризму, а сосудистая патология в нейрохирургии является одной из самых сложных, и если врач имеет опыт лечения сосудистых больных, это считается у него высшей квалификацией. Поэтому врач может за вас взяться еще с точки зрения репутационной.

И вопрос материальный, то есть врач может быть заинтересован, особенно если операция проводится в частной клинике, будет какая-то комиссия, это происходит и в государственных клиниках, от количества операций у врача идет зарплата. Вот 4 основных пункта, какие интересы может иметь врач по отношению к пациенту.

Андрей Реутов:

У меня была пациентка со смежной патологией, крупной аневризмой базилярной артерии, ко мне она обратилась по поводу мальформации Киари, что является темой моей кандидатской диссертации, и во время обследования я просто заметил, что у нее есть какая-то тень, скорее всего, это была аневризма. Отправили ее на ангиографию и обнаружили гигантскую аневризму базилярной артерии, и мы решили взяться за этот случай. Сначала коллеги пролечили эндоваскулярно, при этом был разрыв, потом я занялся уже своим этапом. И мы реально ощутили победу, это было очень круто, хотя сначала руки опустились.

Поговорим про саму хирургию, в институте Бурденко, где мы с Вами учились, было два отделения – эндоваскулярная хирургия, прямая сосудистая хирургия, и зачастую пациенты должны выбрать куда идти: направо пойдешь – к эндоваскулярному хирургу попадешь, налево пойдешь – к прямому сосудистому хирургу попадешь. Есть за и против у каждой методики, а есть случаи, когда и те, и другие варианты подходят. Какие существуют методы лечения аневризм и на основании чего пациент должен сделать выбор?

Юрий Пилипенко:

Что касается аневризм и мальформации, существуют два основных метода лечения – это микрохирургический, по-другому его называют открытый либо прямой, и эндоваскулярный, он же внутрисосудистый метод лечения. Существует еще и третий метод лечения, так называемое наблюдение, когда опытный врач, анализируя вашу ситуацию, может дать прогноз, что какое-то маленькое выпячивание на артерии либо глубинно расположенная мальформация не принесет вам вреда и в данной ситуации не нужно подвергать себя риску и проводить операцию.

По поводу мальформации есть еще один метод лечения – радиохирургия, облучение. Для всех этих методов описаны свои показания и противопоказания. Идеальная ситуация, когда на приеме сразу два врача, кто занимается микрохирургическими операциями и кто занимается внутрисосудистыми. Между ними идет дискуссия, дискуссия с пациентом, рассказываются плюсы и минусы и принимается совместное решение. Даже в тех ситуациях, когда пациент приходит в учреждение сразу и ему такую консультацию не обеспечивают, если какой-то сложный случай, врачи в любом случае будут советоваться с другими специалистами по этому поводу, и решение будет не сиюминутное, а отсроченное. В нашей стране, да и везде так, существуют монопрофильные клиники, не то, что профиль нейрохирургия, нейрохирургия вообще одна специальность, и то, что мы сейчас делим на микрохирургию, сосудистую хирургию, онкологическую, детскую, травму – это все специальности внутри одной. Но так или иначе существуют клиники, где представлен только один из методов лечения, и хочешь или не хочешь, ты пришел к специалисту в клинику, где нет альтернативы, тебе предложат именно тот метод, который есть в этой клинике, даже если он более рискованный по сравнению с другим, на это тоже стоит обращать внимание при выборе.

Что такое микрохирургический метод лечения? У пациента всегда первый вопрос: «Мне будут делать трепанацию?»

Андрей Реутов:

Дырку сверлить будете.

Юрий Пилипенко:

Не просто дырку сверлить, помните фильм с Ганнибалом Лектором, когда у него полностью крышку черепа открыли, зияющий мозг – про трепанацию большинство думает именно так. Естественно, это не так, словом трепанация мы сейчас стараемся не злоупотреблять, а говорим краниотомия. Делается с помощью специальных инструментов, никакие молотки, долото сейчас в нашей службе не применяются, мы делаем небольшие разрезы, в том числе распилы черепа, делаем свою операцию на мозге, на сосудах мозга. Особенность сосудистых операций заключается в том, что мозг человека не трогается, есть такие анатомические пространства, борозды, щели, для чего мы используем микроскоп, чтобы на высоком разрешении все это разглядеть, детально препарировать и подойти, не трогая мозг, вот это основная цель микрохирургической сосудистой операции.

Мы видим сосуд, видим патологию, если это аневризма, в этой части накладываем металлические клипсы либо пришиваем дополнительные сосуды, если это мальформация, эти плохие сосуды убираем, а хорошие стараемся оставить. Внутрисосудистая операция – это наоборот, есть рентгеновская установка, с помощью человека пунктируется артерия, через бедро или руку проводится инструмент, доходит до головы, раньше вообще на шее пунктировали, но сейчас от этого отошли, поскольку опасно, через бедро заводится инструмент, и врач манипулирует инструментами внутри сосуда. Это тоже операция, сложный метод лечения, бывают проблемы, то есть пациентов подкупает, что не будет никаких разрезов, значит это безопасно. Как раз здесь нужно думать в первую очередь не только как будет внешне, а как будет внутри, как будет чувствовать себя мозг. Область очень чувствительная, сосуды мозга сами по себе очень маленькие, это не с палец артерия. Если посмотреть на сосуды мозга невооруженным глазом, мы можем даже не увидеть их, это очень маленькие образования, они очень хрупкие. Наша специальность – это эстетика, и когда я сказал, что многие сосудистые нейрохирурги энтузиасты, так и есть, это как искусство, как нарисовать картину, увидеть какую-то анатомическую ситуацию, спланировать операцию, сделать и получить результат. Чаще всего морально-эстетическое, я называю это клиническое удовольствие, врач от этого получает.

Андрей Реутов:

Расскажите про методику Keyhole, замочная скважина.

Юрий Пилипенко:

Врачи сейчас могут популяризировать эту методику, противопоставляя ее эндоваскулярной методике, малотравматичность. Так и есть, в ряде случаев мы тоже делаем, косметический эффект лучше, то есть нет такого разреза на волосистой части головы. Но надо не забывать, что операция сложная, и если один и тот же хирург сделает операцию через маленькую краниотомию и большую, будьте уверены, что хирургу будет проще, если он сделает через большую, любому нейрохирургу, даже тому, который оперирует через маленькие отверстия. Во-первых, нужен определенный опыт для таких операций, во-вторых, не злоупотреблять показаниями к этой операции, нужно взвешенное здоровое решение. Если возникли проблема в ходе операции, а это бывает, кровотечение или что-то еще, решить ее через маленькое отверстие будет намного сложнее, чем через отверстие чуть-чуть побольше. Пациенту будет все равно потом, какой у него разрез, маленький через бровь или где-то еще, когда он будет лежать парализованный.

Андрей Реутов:

Блиц-опрос от наших зрителей. Из чего делают клипсы и звенят ли они в рамках металлоискателя, когда проходишь в аэропорту?

Юрий Пилипенко:

Современные клипсы чаще всего сделают из титана, не звенят, можно делать МРТ.

Андрей Реутов:

Существуют ли такие аневризмы, которые невозможно прооперировать?

Юрий Пилипенко:

Бывают неоперабельные случаи, очень редко, но это больше вопрос запущенности, несвоевременной диагностики. Такие случаи бывают, но редко.

Андрей Реутов:

Возможен ли рецидив, то есть повтор после таких операций, как клипирование и эндоваскулярная методика?

Юрий Пилипенко:

Возможно, часто бывает так, что пациент получил лечение, его прооперировали, сказали, что вы здоровы, и не говорят о том, что требуется повторное наблюдение. Очень важно, чтобы врач был коммуникабельный, контактный, желательно давал свои контакты, потому что важно не только обратиться на этапах предоперационной диагностики, ему еще важно задать вопросы в последующем – как мне себя потом вести. Часто врачи избегают этого, стараются свои личные контакты не давать.

Андрей Реутов:

К какому врачу Вы не советуете вообще обращаться?

Юрий Пилипенко:

Я бы не стал рекомендовать обращаться к слишком самоуверенному врачу, который говорит, что мы вас вылечим сто процентов, дает какие-то гарантии. В медицине нет гарантий, даже, казалось бы, самый простой случай иногда несет за собой очень серьезное осложнение. И не стал бы обращаться к тому врачу, который, наоборот, слишком запугивает пациента, говорит, что бы я ни сделал, все закончится осложнением, как бы снимает с себя ответственность. Если ты не можешь, так и скажи – идите к другому врачу, а то бывает ситуация – я возьмусь, но будьте уверены, что, скорее всего, у вас будет какая-то проблема.

Андрей Реутов:

Я считаю, что до этого нужно дорасти, когда ты можешь смело сказать – вы знаете, я считаю, что доктор Иванов или Петров может это сделать лучше, чем я. Спасибо огромное, сегодня мы обсуждали такую тему, как аневризма, артериовенозная мальформация, то есть сосудистую патологию, которая зачастую приводит к мозговым катастрофам. У нас сегодня в студии был доктор медицинских наук, мой друг и коллега, сосудистый нейрохирург Юрий Викторович Пилипенко. Друзья, а я вам советую к выбору врача, клиники подходить с умом. Всего вам доброго, до новых встреч в эфире.