Поражение тазобедренного сустава при анкилозирующем спондилите

And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. 2001. Vol. 285. N 19. P. 2486-2497.

12. Gladman D. D. Mortality in psoriatic arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 2008. Vol. 26. N 5. Suppl. 51 P. S62-65.

13. Holick M. F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets // J. Clin. Invest. 2006. Vol. 116. N 8. P. 2062-2072.

14. Kang J. H. Comorbidity profiles among patients with ankylosing spondylitis: a nationwide population-based study / J. H. Kang, Y. H. Chen, H. C. Lin // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. N 6. P. 1165-1168.

15. Mathieu S. Cardiovascular profile in ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis / S. Mathieu, L. Gossec, M. Dou-gados, M. Soubrier// Arthritis Care Res. (Hoboken). 2011. Vol. 63. N 4. P. 557-563.

16. Observed and expected frequency of comorbid chronic diseases in rheumatic patients / E. Loza, J. A. Jover, L. Rodriguez-Rodriguez, L. Carmona [et al.] // Ann. Rheum. Dis. 2008. Vol. 67. N 3. P. 418-421.

17. Periodontal disease in patients with ankylosing spondylitis / N. Pischon, T. Pischon, E. Giilmez, J. Kroger [et al.] // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. N 1. P. 34-38.

18. Prati C. Mortality in spondylarthritis / C. Prati, P. Claudepierre, T. Pham, D. Wendling // Joint Bone Spine. 2011. Vol. 78. N 5. P. 466-470.

19. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report/ A. V. Chobanian, G. L. Bakris, H. R. Black, W. C. Cush-man [et al.] // JAMA. 2003. Vol. 289. N 19. P. 2560-2571.

Поражение тазобедренного сустава при анкилозирующем спондилите

Л. В. Илюшина1, Е. И. Ильиных2, В. И. Мазуров3

1 Кардиологический диспансер

2 Коми филиал Кировской государственной медицинской академии

3 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова

Hip Involvement in Ankylosing Spondylitis

L. V. Iljushina1, E. I. Ilinyh2, V. I. Mazurov3

1 Cardiology Dispensary

2 Kirov State Medical Academy, Komi Branch

3 North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov

Анкилозирующий спондилит (АС) является хроническим прогрессирующим воспалительным заболеванием с распространенностью около 0,1-1,1% среди взрослых представителей европеоидной расы во всем мире [4, 6]. Заболевание поражает в основном пациентов на втором и третьем десятилетиях жизни [1, 8]. Области, преимущественно поражаемые при АС: позвоночник, крестцо-во-подвздошные суставы и энтезы; имеют место периферический артрит и внесуставные проявления, в основном в виде увеитов [9, 10, 12].

Характерным для АС является поражение тазобедренных суставов — коксит. Клиническим проявлением коксита при АС выступает боль воспалительного характера, иррадииру-ющая в паховую область, бедро, коленный сустав, которая приводит к значительному ограничению подвижности тазобедренного сустава, нарушению отведения и ротации с формированием сгибательной контрактуры. Коксит может развиваться до появления клинических и/или рентгенологических признаков сакроилеита, он является маркером тяжелого течения АС [3]. У пациентов с кокситом наблюдаются более выраженные функциональные ограничения по сравнению с пациентами с АС без коксита [7, 11] и быстрое прогресси-рование аксиального поражения [5]. В отдаленном периоде протезирование тазобедренного сустава может потребоваться 16-23% пациентов с кокситом при АС [11]. Кроме того, наличие коксита должно рассматриваться как показание к проведению антицитокиновой терапии при высокой активности аксиального поражения при АС, рефрактерном к стандартной терапии НПВП [2]. В связи с этим представляется актуальной

информация по эпидемиологии коксита при АС, его взаимосвязи с активностью заболевания и функциональными нарушениями.

Целью нашего исследования было изучение эпидемиологии поражения тазобедренного сустава при АС, взаимосвязи коксита с другими клиническими проявлениями, активностью заболевания и функциональными ограничениями при АС.

Материал и методы

В исследование был включен 221 пациент с диагнозом АС. Все больные находились на обследовании и лечении в отделении ревматологии Коми республиканского кардиологического диспансера в 2002-2011 гг. Из них мужчин — 182 человека (82%), женщин — 39 человек (18%), средний возраст пациентов — 42,5 ± 10 лет.

Диагноз АС ставили с использованием модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев. Коксит диагностировали по клиническим симптомам: боль воспалительного характера и ограничение подвижности в тазобедренных суставах. Для оценки боли в спине, утренней скованности использовали числовую рейтинговую шкалу с количеством баллов от 0 до 10. Клиническую активность АС определяли по BASDAI (Bath AnkyLosing Spondylitis Disease Activity Index). Оценка функционального статуса включала установление BASFI (Bath AnkyLosing Spondylitis Functional Index), экскурсию грудной клетки и модифицированный тест Шобера. Определение СОЭ выполняли по Вестергрену, СРБ — количественным методом твердофазного иммуноферментно-го анализа. Пациентам с клиническими признаками коксита

проводили УЗИ тазобедренных суставов. Всем пациентам выполняли рентгенографическое исследование позвоночника и костей таза. Для оценки поражения сердца и аорты у всех пациентов применяли Эхо-КГ.

Статистическая обработка данных: количественные признаки с нормальным распределением представлены в виде средней величины и стандартного отклонения (а); количественные признаки с использованием балльных оценок представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Индексы BASDAI и BASFI также представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения для сравнения с данными других исследователей. Для оценки статистической значимости различий между двумя группами по количественным и порядковым признакам использовали критерий Манна — Уитни, по качественным признакам — %2_тест. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для статистической обработки данных использовали программу BIOSTAT.

Результаты

Общая характеристика изучаемой группы пациентов с АС представлена в таблице 1. Большинство пациентов имели клинически активный АС с выраженным ограничением функционального статуса: высокая клиническая активность (BASDAI > 4) наблюдалась у 86% пациентов, высокая лабораторная активность (СРБ > 6 мг/л) выявлена у 98%, выраженная степень ограничения функции позвоночника и суставов (BASFI > 4) — у 84% пациентов.

Основные внеаксиальные проявления АС представлены в таблице 2. У части пациентов было зафиксировано более одного внеаксиального поражения. Клинические признаки поражения тазобедренного сустава наблюдались у 38% пациентов с АС, изолированное аксиальное поражение без коксита и/или периферического артрита — у 87 пациентов (39%).

В таблице 3 представлена клиническая характеристика пациентов с АС в зависимости от наличия коксита. Обращает на себя внимание, что коксит значительно чаще встречался у мужчин: 43% мужчин (79 пациентов из 182) и только 15% женщин (6 пациенток из 39) имели проявления коксита (р < 0,05). Пациенты с кокситом и без коксита не различались по длительности заболевания, но в группе пациентов с кокситом отмечалась более высокая активность заболевания по BASDAI (5,8 ± 1,3 и 5,3 ± 1,2; р < 0,05). По степени функциональных ограничений по BASFI группы больных не различались. Периферический артрит чаще отмечался при отсутствии коксита, по другим внеаксиальным проявлениям пациенты с кокситом и без коксита различий не имели.

УЗИ тазобедренных суставов было проведено 42 пациентам с кокситом, у 29 из них (69%) был выявлен выпот в полость сустава, у 13 пациентов (31%) выпот не выявлялся.

С 2005 г. больным АС проводилась терапия инфликсима-бом, антицитокиновую терапию получили 25 пациентов (11% от всей группы больных АС). Пациенты с кокситом и без коксита не различались по частоте использования инфликсима-ба (по 11% пациентов в каждой группе, р > 0,05). Все больные АС, как с кокситом, так и без него, получали НПВП. Терапия сульфасалазином проводилась 74 пациентам с кокситом (87% от общего числа больных с кокситом), в случае проведения терапии инфликсимабом лечение сульфасалазином прекращалось. В группе больных без коксита сульфасалазин получали 44 пациента (32%).

Таблица 1 Характеристика больных анкилозирующим спондилитом

Показатель Значение

Возраст, годы, среднее ± ст 42,5 ± 10,2

Возраст начала заболевания, годы, среднее ± ст 27,8 ± 5,6

Длительность заболевания, годы, среднее ± ст 14,7 ± 6,7

Боль в спине, баллы, медиана

Утренняя скованность, баллы, медиана

Модифицированный тест Шобера, см, медиана

Экскурсия грудной клетки, см, медиана

Скорость оседания эритроцитов, мм/ч, среднее ± ст 33,4 ± 9,0

^реактивный белок, мг/л, среднее ± ст 17,9 ± 4,4

BASDAI, баллы: • среднее ± ст • медиана

BASFI, баллы: • среднее ± ст • медиана

Примечание. Здесь и в таблице 3: BASDAI — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BASFI — Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index.

Таблица 2 Характеристика внеаксиальных проявлений анкилозирующего спондилита у обследованных больных

Показатель Значение

Периферический артрит 60

Передний увеит 72

Энтезиты 75

Поражение аорты/аортального клапана 22

Воспалительное заболевание кишечника 1

Коксит 85

Из 85 больных с кокситом 5 пациентам была проведена операция по протезированию тазобедренного сустава и еще 5 пациентам планируется проведение протезирования, таким образом, потребность в оперативном лечении имелась у 12% пациентов с кокситом (4,5% всех больных АС).

Инвалидность имели 56 (25,4%) пациентов с АС: I группу — 1 (0,5%), II группу — 46 (20,9%), III группу — 9 (4%) больных. У пациентов с инвалидностью наблюдалось более длительное течение заболевания, в среднем на 4 года (17,5 ± 5 и 13,7 ± 5 лет соответственно, р < 0,05). Кроме того,

Таблица 3 Клиническая характеристика пациентов с анкилозирующим спондилитом в зависимости от наличия коксита

Показатель Пациенты с кокситом (n = 85) Пациенты без коксита (n = 136) P

Мужчины, п (%) 79 (93) 103 (75,7) 0,001

Возраст, лет, среднее ± ст 42,7 ± 9 42,4 ± 11 нз

Возраст начала заболевания, лет, среднее ± ст 27,4 ± 5 28,0 ± 5 нз

Длительность заболевания, лет, среднее ± ст 15,3 ± 6 14,3 ± 7 нз

Скорость оседания эритроцитов, мм/ч, среднее ± ст 33,5 ± 9 33,3 ± 9 нз

С-реактивный белок, мг/л, среднее ± ст 18,2 ± 5 17,7 ± 4 нз

BASDAI, баллы, среднее ± ст 5,8 ± 1,3 5,3 ± 1,2 0,037

BASFI, баллы, среднее ± ст 5,3 ± 1,2 5,0 ± 1,1 нз

Периферический артрит, п (%) 11 (13) 49 (36) 0,001

Передний увеит, п (%) 30 (35) 42 (31) нз

Энтезиты, п (%) 31 (36) 44 (32) нз

Поражение аорты/аортального клапана, п (%) 10 (12) 12 (9) нз

Примечание. Нз — различия не имеют статистической значимости.

у пациентов с АС, который привел к инвалидизации, чаще, чем у пациентов без инвалидизации, выявлялся коксит: в 55% случаев (31 пациент из 56) и в 32% случаев (54 пациента из 165) соответственно (р < 0,05).

Обсуждение

Поражение тазобедренного сустава было выявлено у 38% пациентов с АС, оно явилось частым проявлением АС в исследуемой нами группе пациентов. Полученные данные согласуются с результатами большого интернационального обсервационного исследования В. Vander Cruyssen и соавт., в котором частота коксита при АС составила 24-36% [11]. В российском эпидемиологическом исследовании [2] частота коксита — 56%.

Пациенты с кокситом и без него в нашем наблюдении не различались по тяжести функциональных ограничений по BASFI, хотя BASFI в группе пациентов с кокситом был такой же высокий, как и в исследовании [11]. Индекс активности заболевания ВАSDAI у пациентов с кокситом был выше, чем у пациентов без коксита, и составил в среднем 5,8 ± 1,3 балла, а в исследовании [11] — 5,6 ± 2 балла для базы данных ASPECT (Бельгия). В нашем наблюдении активность заболевания, оцениваемая по BASDAI, была статистически значимо выше у пациентов с кокситом, чем без него; в исследовании [11] также выявлялось различие по BASDAI, но оно не достигло степени статистической значимости.

Коксит чаще встречался у мужчин (43% случаев), чем у женщин (15% случаев). Более частое наличие коксита у мужчин, страдающих АС, было выявлено и в российском эпидемиологическом исследовании АС [2], но различие не достигло степени статистической значимости. В исследовании [11] коксит у мужчин и женщин выявлялся с одинаковой частотой. Это различие между исследованиями может

быть обусловлено особенностями изучаемой популяции либо малосимптомным течением коксита у женщин в нашей когорте.

Терапия инфликсимабом была проведена 11% пациентов с кокситом и 11% без коксита. По данным В. Vander Cruyssen и соавт. (база данных ASPECT, Бельгия), потребность в анти-цитокиновой терапии у пациентов с кокситом была выше и составила 14% против 11% без коксита [11]. Здесь необходимо отметить, что, несмотря на определенные трудности проведения антицитокиновой терапии в России, показатели использования инфликсимаба при АС оказались близкими.

Потребность в ортопедической операции протезирования тазобедренного сустава была у 12% пациентов с кокситом и АС. В исследовании [11] (база данных ASPECT) потребность в ортопедической операции была в 2 раза выше и составила 23% пациентов с кокситом. Данные различия могут указывать на меньшие возможности протезирования тазобедренного сустава для наших пациентов, учитывая сопоставимость нашей когорты и когорты ASPECT по возрасту, стажу заболевания, BASFI, частоте проведения антицитоки-новой терапии.

Заключение

При анкилозирующем спондилите (АС) поражение тазобедренного сустава встречается у 38% больных и сопровождается более частой инвалидизацией пациентов.

Коксит при АС чаще встречался у мужчин, что может быть обусловлено различиями течения АС у мужчин и женщин.

Пациенты с кокситом имели более высокую активность заболевания по Bath AnkyLosing Spondylitis Disease Activity Index, но не отличались по степени функциональных нарушений по Bath AnkyLosing Spondylitis Functional Index от пациентов без коксита.

Резюме

Цель исследования: изучение эпидемиологии поражения тазобедренного сустава при анкилозирующем спондилите, взаимосвязи коксита с другими клиническими проявлениями, активностью заболевания и функциональными ограничениями. Дизайн. Одномоментное поперечное исследование.

Материал и методы. В исследовании принял участие 221 пациент с анкилозирующим спондилитом. Проводились клиническая диагностика коксита, оценка активности заболевания по Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), степени функциональных нарушений — по Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI).

Результаты. Клинические признаки поражения тазобедренного сустава наблюдались у 38% больных анкилозирующим спондилитом. Коксит значительно чаще встречался у мужчин: 43% мужчин и 15% женщин имели проявления коксита (р < 0,05). Пациенты с кокситом и без коксита не различались по длительности заболевания, но в группе пациентов с кокситом отмечалась более высокая активность заболевания по BASDAI (5,8 ± 1,3 и 5,3 ± 1,2 балла; р < 0,05). По степени функциональных ограничений по BASFI группы больных не различались. Периферический артрит чаще отмечался у пациентов без коксита, по другим внеаксиальным проявлениям пациенты с кокситом и без коксита не различались.

Заключение. При анкилозирующем спондилите поражение тазобедренного сустава встречается у 38% больных и сопровождается более частой инвалидизацией пациентов. Пациенты с кокситом имеют более высокую активность заболевания по BASDAI, но не отличаются по степени функциональных нарушений по BASFI от пациентов без коксита. Ключевые слова: анкилозирующий спондилит (АС), коксит.

Summary

Study Objective: To study the prevalence of hip involvement in ankylosing spondylitis and the association between coxitis, on the one hand, and other clinical manifestations, disease activity and functional limitations, on the other. Design: This was a one-stage, cross-sectional study.

Materials and Methods: The study was conducted in a group of 221 patients with ankylosing spondylitis. The study procedures included clinical diagnosis of coxitis and the assessment of the disease activity by the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) and the degree of functional impairment by the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI).

Results: Clinical signs of hip involvement were present in 38% of patients with ankylosing spondylitis. Coxitis was seen significantly more often in males (43%) than in females (15%) (р < 0.05). The disease's duration did not differ between the groups of patients with and without coxitis; however, patients with coxitis had a higher disease activity as assessed by BASDAI (5.8 ± 1.3 and 5.3 ± 1.2; р < 0.05). The degree of functional limitations as assessed by BASFI was the same in both patient groups. Peripheral arthritis was observed more often in patients without coxitis. The frequency of other extraaxial manifestations was similar in patients with and without coxitis.

Conclusion: In patients with ankylosing spondylitis, hip involvement is seen in 38% of patients and is associated with higher rates of disability. In patients with coxitis, the underlying disease is more active as assessed by BASDAI, but the degree of functional impairment as assessed by BASFI is similar to that in patients without coxitis. Keywords: ankylosing spondylitis, coxitis.

Литература

1. Клиническая ревматология: руководство для практических врачей / Под ред. В. И. Мазурова. СПб.: Фолиант, 2001. С. 88, 102-103.

2. Клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России (часть 1) / Е. В. Волнухин, Е. А. Галушко, А. Г. Бочкова, А. В. Смирнов [и др.]// Науч.-практ. ревматология. 2012. Т. 51. № 2. С. 44-49.

3. Применение инфликсимаба в лечении анкилозирующего спондилита / В. И. Мазуров, Л. В. Илюшина, С. В. Долгих, Е. С. Жу-грова [и др.] // Вестн. Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2012. Т. 4. № 3. С. 99-107.

4. Braun J. Novel approaches in the treatment of ankylosing spondylitis and other spondyloarthritides / J. Braun, D. van der Heijde // Expert Opin. Investig. Drugs. 2003. Vol. 12. N 7. P. 1097-1109.

5. Brophy P. J. Axoglial junctions: separate the channels or scramble the message // Curr. Biol. 2001. Vol. 11. N 14. P. R555-557.

6. Epidemiology of ankylosing spondylitis in Northwest Greece, 19832002/ Y. Alamanos, N. G. Papadopoulos, P. V. Voulgari, A. Karakat-sanis [et al.] // Rheumatology. 2004. Vol. 43. N 5. P. 615-618.

7. Falkenbach A. Factors associated with body function and disability in patients with ankylosing spondylitis: a cross-sectional study /

A. Falkenbach, A. Franke, S. van der Linden // J. Rheumatol. 2003. Vol. 30. N 10. P. 2186-2192.

8. Gran J. T. The epidemiology of ankylosing spondylitis / J. T. Gran, G. Husby // Semin. Arthritis Rheum. 1993. Vol. 22. N 5. P. 319334.

9. Khan M. A. Thoughts concerning the early diagnosis of ankylosing spondylitis and related diseases // Clin. Exp. Rheumatol. 2002. Vol. 20. N 6. Suppl. 28. P. S6-10.

10. McGonagle D. Report on the Second International Enthesitis Workshop / D. McGonagle, H. Marzo-Ortega, M. Benjamin, P. Emery // Arthritis Rheum. 2003. Vol. 48. N 4. P. 896-905.

11. Vander Cruyssen B. Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery /

B. Vander Cruyssen, E. Munoz-Gomariz, P. Font, J. Mulero [et al.] // Rheumatology. 2010. Vol. 49. N1. P. 73-81.

12. Zhang X. Molecular and cellular biology of new bone formation: insights into the ankylosis of ankylosing spondylitis / X. Zhang, J. E. Aubin, R. D. Inman // Curr. Opin. Rheumatol. 2003. Vol. 15. N 4. P. 387-393.