СПОСОБ ГЕМОСТАЗА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
METHOD OF HOMEOSTASIS IN THYROID SURGERIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в ходе хирургического лечения больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями щитовидной железы /далее - «ЩЖ»/, при различных объемах хирургических вмешательств (гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция ЩЖ, тиреоидэктомия).
Одним из наиболее опасных осложнений при операциях на ЩЖ является послеоперационное кровотечение в ложе ЩЖ. По данным литературы частота данного осложнения колеблется от 0,1 до 4% [1, С.542]. Известно, что основными источниками кровотечений могут служить ветви верхней и нижней щитовидных артерий /далее, соответственно, - «ВЩА» и «НЩА»/, остаток ЩЖ, сосуды мышц шеи и подкожной клетчатки. Приблизительно в 13% случаев источник кровотечения остается не выявленным [2]. Установлено, что результатом послеоперационных кровотечений является формирование гематом. Доказана взаимосвязь между локализацией гематомы и появлением симптомов сдавления верхних дыхательных путей. Показано, что именно «глубокие» гематомы, т.е. гематомы, располагающиеся в ложе ЩЖ, являются факторами риска возникновения жизнеугрожающих состояний [3]. Имеются сведения, что послеоперационные кровотечения при вмешательствах на ЩЖ могут приводить к летальному исходу вследствие асфиксии и рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхания в результате пропитывания кровью блуждающего нерва. Частота летального исхода при возникновении данного осложнения составляет 5,3% [1, С.552].
Известен способ гемостаза при операциях на ЩЖ, предусматривающих резекцию и/или удаление доли (долей) ЩЖ, путем раздельной перевязки ветвей ВЩА и НЩА с соответствующими венами в ходе резекции и/или удаления доли (долей) ЩЖ с последующей установкой дренажа в ложе ЩЖ. После завершения гемостаза накладывают швы на короткие мышцы шеи с последующим послойным ушиванием операционной раны [1, С.538-539].
Способ-аналог [1] не обеспечивает достижения технического результата заявленного способа ввиду следующего. Методика указанного способа-аналога, предусматривающая перевязку сосудов (ВЩА и ИЩА), исключает возможность кровотечения из сосудов, доступных для интраоперационной визуализации (по данным клинических наблюдений авторов изобретения - с диаметром более 1,5 мм), но не позволяет предотвратить кровотечение из мелких сосудов ИЩА ложа ЩЖ (с диаметром /1,0-1,5/ мм) и, соответственно, формирование гематом, обусловленных кровотечением из указанных сосудов.
Известен способ гемостаза при проведении операции на ЩЖ, включающий укрытие ложа ЩЖ путем соединения медиальных краев долек (участков) фасции (оставшихся после экстрафасциального удаления ЩЖ) в продольном направлении и трахеопексии передних мышц шеи относительно передней поверхности трахеи в продольном направлении [4].
Способ-аналог [4] также не дает возможность получить технический результат предложенного решения. Использование «медиальных краев долек фасции» и передних мышц шеи, превышающих в размерах линейные параметры ложа ЩЖ, в качестве элементов, формирующих переднюю стенку полости ложа ЩЖ, не позволяет обеспечить стягивание боковой поверхности и дна ложа ЩЖ, в связи с чем, укрытие ложа ЩЖ осуществляется без уменьшения объема полости. Таким образом, сужения просветов мелких сосудов дна ложа ЩЖ не происходит, что не позволяет исключить возможность кровотечения из них. Продолжающееся кровотечение из указанных мелких сосудов с неизбежностью приводит к скоплению крови в полости ложа ЩЖ, что обусловливает формирование гематомы и, как следствие, сдавливание трахеи с последующим развитием асфиксии, а также пропитывание кровью возвратных гортанных и блуждающих нервов с последующей рефлекторной остановкой сердца и дыхания. Все это, в свою очередь, увеличивает риск летального исхода.
Наиболее близким к заявленному решению является способ гемостаза при операциях на ЩЖ, предусматривающих резекцию и/или удаление доли (долей) ЩЖ, включающий перевязку сосудов ложа ЩЖ, оставшихся после резекции и/или удаления доли (долей) ЩЖ, введение гемостатической губки в оставшуюся после резекции и/или удаления доли (долей) ЩЖ полость, укрытие ложа ЩЖ на стороне ее резецированной и/или удаленной доли (долей) висцеральным листком четвертой фасции шеи /далее - «ВЛЧФШ»/ с последующим его сшиванием и дренирование операционной раны [5, С.121-135].
Способ-прототип [5] не обеспечивает технический результат, который достигается при реализации предложенного способа, по следующим причинам. Из клинической практики авторов изобретения следует, что ВЛЧФШ, плотно анатомически связанный с капсулой ЩЖ и покрывающий всю ее поверхность, в ходе резекции или удаления доли ЩЖ, как правило, практически полностью резецируется с оставлением лишь небольших участков в области околощитовидных желез для сохранения их кровоснабжения. Следовательно, при применении методики способа-прототипа укрытие ложа ЩЖ осуществляется фактически с помощью сшивания коротких мышц шеи над трахеей. В связи с тем, что использование коротких мышц шеи в качестве элементов, формирующих переднюю стенку полости ложа ЩЖ, не позволяет (по тем же причинам, что и в способе-аналоге [4]) обеспечить стягивание боковой поверхности и дна ложа ЩЖ, укрытие ложа ЩЖ осуществляется без уменьшения объема данной полости. Соответственно, компрессия мелких сосудов дна ложа ЩЖ не достигается (просветы сосудов не уменьшаются), что не позволяет исключить возможность кровотечения из них. Продолжающееся кровотечение из указанных мелких сосудов приводит к тем же негативным эффектам (вплоть до смертельного исхода), что и при использовании способа-аналога [4].
Задачей и техническим результатом изобретения является создание способа гемостаза при операциях на ЩЖ, позволяющего исключить возможность формирования гематом, обусловленных кровотечением из сосудов НЩА в ложе ЩЖ, и предотвратить причинно-значимые летальные исходы, за счет создания стойкого компрессионного эффекта в области ложа ЩЖ.
Поставленная задача решается тем, что в способе гемостаза при операциях на ЩЖ, включающем перевязку сосудов ложа ЩЖ, укрытие ложа ЩЖ на стороне ее резецированной и/или удаленной доли фасциальным листком шеи путем мобилизации участка фасциального листка шеи с последующей его фиксацией и дренирование операционной раны, согласно изобретению, в качестве фасциального листка шеи используют париетальный листок четвертой фасции шеи /далее - «ПЛЧФШ»/. Мобилизацию участка ПЛЧФШ осуществляют в области внутренней поверхности коротких мышц шеи на латерализованной в ходе операции в сторону резецированной и/или удаленной доли ЩЖ части ПЛЧФШ таким образом, чтобы длина мобилизованного участка ПЛЧФШ соответствовала расстоянию от уровня верхнего края перстневидного хряща до дна ложа ЩЖ на стороне ее резецированной и/или удаленной доли, а его ширина - расстоянию от линии мобилизации до границы заднего края грудинно-щитовидной мышцы на стороне резецированной и/или удаленной доли ЩЖ. Фиксацию мобилизованного участка ПЛЧФШ выполняют продольно к боковой поверхности трахеи на стороне резецированной и/или удаленной доли ЩЖ. В случаях выполнения субтотальной резекции ЩЖ (удаление одной доли ЩЖ и резекция второй доли) или тиреоидэктомии (удаление обеих долей ЩЖ) укрытие ложа ЩЖ ПЛЧФШ проводят со стороны правой и левой резецированных и/или удаленных ее долей, осуществляют мобилизацию правого и левого участков ПЛЧФШ в области внутренней поверхности коротких мышц шеи на латерализованных в ходе указанных операций, соответственно, в правую и левую сторону частях ПЛЧФШ таким образом, чтобы длина правого и левого мобилизованных участков ПЛЧФШ соответствовала расстоянию от уровня верхнего края перстневидного хряща до дна ложа ЩЖ, соответственно, с правой или левой стороны, а их ширина - расстоянию от линии мобилизации до границы заднего края грудинно-щитовидной мышцы, соответственно, с правой или левой стороны. Фиксацию мобилизованных правого и левого участков ПЛЧФШ выполняют, соответственно, к правой и левой боковой поверхности трахеи.
Достижение обеспечиваемого изобретением технического результата обусловлено следующим. Используемый в заявленном способе ПЛЧФШ начинается в области сосудисто-нервного пучка и переходит на внутреннюю поверхность коротких мышц шеи, плотно прилегая к ним по всей их длине. В связи с тем, что ПЛЧФШ не имеет анатомических связей с капсулой ЩЖ и с ВЛЧФШ, в ходе операции он лишь рассекается по срединной линии и вместе с короткими мышцами шеи смещается в боковые стороны относительно трахеи. Экспериментально установленные авторами изобретения качественные параметры мобилизации участка ПЛЧФШ позволяют при последующем подшивании мобилизованного участка ПЛЧФШ к трахее уменьшить объем полости, оставшейся после резекции или удаления доли ЩЖ (за счет стягивания боковой поверхности и дна ложа ЩЖ), в такой степени, чтобы обеспечить возникновение стойкого компрессионного эффекта в отношении мелких сосудов НЩА ложа ЩЖ (диаметром /1,0-1,5/ мм), проявляющегося в сужении их просветов в течение времени, достаточного для образования внутрисосудистых тромбов. Это позволяет предотвратить формирование гематом, обусловленных кровотечением из сосудов ИЩА ложа ЩЖ, как факторов риска асфиксии (в результате сдавливания трахеи) и рефлекторной остановки сердца и дыхания (в результате пропитывания кровью возвратного гортанного и блуждающего нервов) и, соответственно, значимо снизить частоту летальных исходов.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту проводят хирургическое вмешательство на ЩЖ, в ходе которого после резекции и/или удаления доли (долей) ЩЖ (гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция ЩЖ, тиреоидэктомия) выполняют гемостаз согласно заявленному способу. При этом, под визуальным контролем возвратного нерва производят перевязку кровоточащих сосудов ложа ЩЖ, оставшихся после резекции и/или удаления доли (долей) ЩЖ. Затем осуществляют укрытие ложа ЩЖ на стороне ее резецированной и/или удаленной доли. При этом, в случае удаления одной доли ЩЖ (гемитиреоидэктомии) сначала выполняют мобилизацию участка ПЛЧФШ в области внутренней поверхности коротких мышц шеи на латерализованной в ходе операции в сторону удаленной доли ЩЖ части ПЛЧФШ таким образом, чтобы длина мобилизованного участка ПЛЧФШ соответствовала расстоянию от уровня верхнего края перстневидного хряща до дна ложа ЩЖ, а его ширина - расстоянию от линии мобилизации до границы заднего края грудинно-щитовидной мышцы на стороне удаленной доли ЩЖ. После этого фиксируют мобилизованный участок ПЛЧФШ узловыми швами продольно к боковой поверхности трахеи на стороне удаленной доли ЩЖ. В случае удаления одной доли ЩЖ и резекции второй (субтотальная резекция ЩЖ), а также в случае удаления обеих долей ЩЖ (тиреоидэктомия) сначала выполняют мобилизацию правого и левого участков ПЛЧФШ в области внутренней поверхности коротких мышц шеи на латерализованных в ходе выполняемой операции (из числа указанных), соответственно, в правую и левую сторону частях ПЛЧФШ таким образом, чтобы длина правого и левого мобилизованных участков ПЛЧФШ соответствовала расстоянию от уровня верхнего края перстневидного хряща до дна ложа ЩЖ, соответственно, с правой или левой стороны, а их ширина - расстоянию от линии мобилизации до границы заднего края грудинно-щитовидной мышцы, соответственно, с правой или левой стороны. Затем мобилизованные правый и левый участки ПЛЧФШ фиксируют узловыми швами, соответственно, к правой и левой боковой поверхности трахеи. После завершения укрытия ложа ЩЖ операционную рану дренируют, например с помощью вакуумного дренажа. Послойно ушивают операционную рану.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Больной К., 63 года, поступил в ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России» (Санкт-Петербург) /далее - «КБ №122»/ планово, для хирургического лечения. Диагноз: Узловой эутиреоидный зоб, шейно-загрудинной локализации III степени.
Пациенту произведена операция: правосторонняя гемитиреоидэктомия. При этом, под эндотрахеальным наркозом выполнен воротникообразный разрез на передней поверхности шеи по кожной складке. Произведено послойное обнажение ЩЖ, в ходе которого, в частности, рассечен по средней линии ПЛЧФШ и латерализованы вправо и влево части ПЛЧФШ. При визуальной и тактильной ревизии выявлено: левая доля не увеличена, мягкая, узлов не содержит; правая доля содержит узел диаметром 5,5 см, оттесняющий трахею влево. Под визуальным контролем возвратного нерва и околощитовидных желез удалена правая доля ЩЖ. Произведен гемостаз согласно заявленному способу. При этом, в ходе удаления указанной доли ЩЖ перевязаны ветви ВЩА и НЩА. Осуществлено укрытие ложа ЩЖ. При этом, на правой стороне в области внутренней поверхности коротких мышц шеи на латерализованной вправо части ПЛЧФШ мобилизован участок ПЛЧФШ таким образом, что его длина соответствовала расстоянию от уровня верхнего края перстневидного хряща до дна ложа ЩЖ, а его ширина - расстоянию от линии мобилизации до границы заднего края правой грудинно-щитовидной мышцы. Мобилизованный участок ПЛЧФШ фиксирован узловыми швами продольно к правой боковой поверхности трахеи. После завершения укрытия ложа ЩЖ операционная рана дренирована с помощью вакуумного дренажа с последующим ее послойным ушиванием.
Непосредственно после операции и в раннем послеоперационном периоде (в первые 12 часов после операции - каждый час, на 2-е сутки - дважды /до и после удаления дренажа/ и на 3-и сутки - однократно, в ходе комплексного контрольного осмотра перед выпиской) пациенту проводили текущий контрольный осмотр /далее - «ТКО»/ на предмет наличия или отсутствия гематом, в том числе гематом, обусловленных кровотечением из сосудов НЩА в ложе ЩЖ. ТКО включал визуальный осмотр области шеи /далее - «ВОШ»/ и контроль отделяемого по дренажу /далее - «КОД»/. В ходе ВОШ устанавливали наличие или отсутствие припухлости в области шеи, увеличения объема шеи, пропитывания повязки кровью, изменения цвета кожных покровов /цианоз лица/, тахикардии, контурированности грудинно-ключичных мышц. В ходе КОД оценивали скорость накопления отделяемого по дренажу и объем отделяемого.
Послеоперационный период протекал без осложнений, гематом не выявлено. Пациент выписан на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение.
Пример 2
Больная С., 33 года, поступила в КБ №122 планово, для хирургического лечения. Диагноз: Диффузный токсический зоб /далее - «ДТЗ»/. Тиреотоксикоз III ст., рецидивирующее течение. Офтальмопатия I ст.
Пациентке произведена операция: субтотальная резекция ЩЖ по методу Е. Драчинской. Выполнен воротникообразный разрез аналогично примеру 1. Произведено послойное обнажение ЩЖ, в ходе которого, в частности, рассечен по средней линии ПЛЧФШ и латерализованы вправо и влево части ПЛЧФШ. При визуальной и тактильной ревизии выявлено: обе доли диффузно увеличены, узлов не содержат. Под визуальным контролем возвратного нерва и околощитовидных желез удалена левая доля ЩЖ и резецирована правая доля ЩЖ с оставлением 3 г ткани верхнего полюса справа. Произведен гемостаз согласно заявленному способу. При этом, в ходе удаления левой доли ЩЖ перевязаны ветви левой ВЩА и левой НЩА, а в ходе резекции правой доли ЩЖ частично перевязаны ветви правой ВЩА и все ветви правой НЩА. Осуществлено укрытие ложа ЩЖ с двух сторон - со стороны левой удаленной доли ЩЖ и со стороны резецированной правой доли ЩЖ. При этом, на левой стороне в области внутренней поверхности коротких мышц шеи на латерализованной влево части ПЛЧФШ мобилизован участок ПЛЧФШ таким образом, что его длина соответствовала расстоянию от уровня верхнего края перстневидного хряща до дна ложа ЩЖ, а его ширина - расстоянию от линии мобилизации до границы заднего края левой грудинно-щитовидной мышцы. Мобилизованный участок ПЛЧФШ фиксирован узловыми швами продольно к левой боковой поверхности трахеи. На правой стороне в области внутренней поверхности коротких мышц шеи на латерализованной вправо части ПЛЧФШ мобилизован участок ПЛЧФШ таким образом, что его длина соответствовала расстоянию от уровня верхнего края перстневидного хряща до дна ложа ЩЖ, а его ширина - расстоянию от линии мобилизации до границы заднего края правой грудинно-щитовидной мышцы. Мобилизованный участок ПЛЧФШ фиксирован узловыми швами продольно к правой боковой поверхности трахеи. После завершения укрытия ложа ЩЖ операционная рана дренирована с помощью вакуумного дренажа с последующим ее послойным ушиванием.
Непосредственно после операции и раннем послеоперационном периоде пациентке проводили ТКО аналогично примеру 1. Послеоперационный период протекал без осложнений, гематом не выявлено.
Пациентка выписана на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение.
Пример 3
Больная С., 45 лет, поступила в КБ №122 планово, для хирургического лечения. Диагноз: Папиллярная карцинома левой доли щитовидной железы T3N1aMo. Эутиреоз.
Пациентке произведена операция: тиреоидэктомия, центральная лимфаденэктомия слева. Выполнение разреза и обнажение ЩЖ проведено аналогично примеру 2. При визуальной и тактильной ревизии выявлено: обе доли не увеличены, мягкие; в левой доле определяется плотный узел диаметром 0,7 см, прорастающий капсулу ЩЖ; правая доля узлов не содержит. Под визуальным контролем возвратного нерва и околощитовидных желез удалены обе доли ЩЖ, центральная лимфаденэктомия слева. Произведен гемостаз согласно заявленному способу. При этом, в ходе удаления левой и правой долей ЩЖ перевязаны все ветви, соответственно, левой и правой ВЩА, а также левой и правой НЩА. Осуществлено укрытие ложа ЩЖ с двух сторон - со стороны левой и правой удаленных долей ЩЖ. Мобилизация и фиксация левого и правого участков ПЛЧФШ выполнены аналогично примеру 2. После завершения укрытия ложа ЩЖ операционная рана дренирована с помощью вакуумного дренажа с последующим ее послойным ушиванием.
Непосредственно после операции и раннем послеоперационном периоде пациентке проводили ТКО аналогично примеру 1. Послеоперационный период протекал без осложнений, гематом не выявлено.
Пациентка выписана на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение.
Заявленный способ гемостаза был использован в ходе хирургического лечения 1245 больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями ЩЖ в возрасте от 8 до 85 лет, из них: 395 больных раком ЩЖ /далее - «РЩЖ»/ (подгруппа I), 315 больных ДТЗ (подгруппа II), 535 больных узловым зобом /далее - «УЗ»/ (подгруппа III). Лечение проводили на базе КБ №122, Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации /далее - «ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России»/ и СПбГУЗ «Городская Мариинская больница» (Санкт-Петербург) /далее - «Мариинская больница»/. Критериями эффективности выполненного в ходе операции гемостаза служили отсутствие или наличие гематом, обусловленных кровотечением из сосудов НЩА в ложе ЩЖ, и частота летальных исходов, обусловленных указанными причинно-значимыми гематомами. Наличие указанных гематом выявляли в ходе ТКО. При этом, косвенными признаками наличия гематомы ложа ЩЖ считали припухлость в области шеи, увеличение объема шеи, пропитывание повязки кровью, изменение цвета кожных покровов /цианоз лица/, наличие тахикардии, контурированность грудинно-ключичных мышц, а также увеличение объема крови, выделенной по дренажу, от 100 мл и более [1, С.542]. Этиологию гематомы (в частности, обусловленность гематомы кровотечением из сосудов НЩА в ложе ЩЖ) подтверждали в ходе повторной операции - ревизии операционной раны, выполняемой при подозрении на гематому ложа ЩЖ [1, С.543].
Группу сравнения составили больные злокачественными и доброкачественными заболеваниями ЩЖ в количестве 19781 чел. в возрасте от 3 до 86 лет, из них: 2924 больных РЩЖ (подгруппа IV), 2990 больных ДТЗ (подгруппа V), 13867 больных УЗ (подгруппа VI). Лечение проводили на базе КБ №122, ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России и Мариинской больницы. В группе сравнения в ходе хирургического лечения гемостаз осуществляли по методике способа-прототипа [5]. Эффективность гемостаза оценивалась по тем же критериям, которые использовались в группе больных, где гемостаз проводили согласно заявленному способу.
В таблице приведены сопоставительные данные, характеризующие эффективность гемостаза при применении заявленного способа и способа-прототипа.
Из данных таблицы видно, что заявленный способ гемостаза позволил исключить формирование гематом, обусловленных кровотечением из сосудов НЩА в ложе ЩЖ, в 100% случаев (у больных I-III подгрупп). При использовании способа-прототипа формирование указанных гематом имело место во всех подгруппах больных (IV-VI). При этом, наиболее часто возникновение гематом отмечалось у больных ДТЗ (подгруппа V), а наименьшее количество случаев образования гематом наблюдалось у пациентов с УЗ (подгруппа VI). Летальный исход у больных с гематомами имел место в подгруппах IV (РЩЖ) и V (ДТЗ), соответственно, в 8,3 и 6,3% случаев (от числа больных с гематомами в каждой из указанных подгрупп), составляя 0,07% от количества оперированных пациентов в каждой из данных подгрупп и суммарно 0,02% от общего количества оперированных больных.
Таким образом, заявленный способ при его реализации обеспечивает повышение эффективности гемостаза, позволяя предотвратить формирование гематом, обусловленных кровотечением из сосудов НЩА в ложе ЩЖ, и минимизировать, тем самым, частоту летальных исходов.
Сравнение эффективности гемостаза при операциях на щитовидной железе (ЩЖ) с использованием заявленного способа и способа-прототипа
Способ гемостаза
Номер группы
Количество оперированных больных
Количество случаев, когда имело место формирование гематом, обусловленных кровотечением из сосудов нижней щитовидной артерии в ложе ЩЖ
всего
в т.ч. с летальным исходом
чел.
%
чел.
%
чел.
%
Заявленный способ
I
395
31,73
0
0
0
0
II
315
25,30
0
0
0
0
III
535
42,97
0
0
0
0
Всего
1245
100,0
0
0
0
0
Способ-прототип
IV
2924
14,78
24
0,82
2
0,07
V
2990
15,12
32
1,07
2
0,07
VI
13867
70,10
56
0,40
0
0
Всего
19781
100,0
112
0,57
4
0,02
Источники информации
1. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. - СПб.: ИПК «Вести», 2009 - 647 с.
2. Burkey S.H., Heerden J.A., Thompson G.B. et al. Reexploration for symptomatic hematomas after cervical exploration // Surgery. - 2001. - Vol.130, №6. - P.914-920.
3. Lee H.S., Lee B.J., Kim S.W. et al. Patterns of post-thyroidectomy hemorrhage // Clin Exp Otorhinolaryngol. - 2009. - Jun; 2(2): 72-7.
4. UA 17736 U, 15.10.2006.
5. Драчинская B.C., Брейдо И.С. Хирургия щитовидной железы. - Л.: Государственное издательство медицинской литературы, 1963. - 235 с. (прототип).