СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО УВЕИТА ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
METHOD OF PREDICTING COURSE OF POST-TRAUMATIC UVEITIS IN CASE OF PENETRATING INJURY OF EYEBALL

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при прогнозировании течения и терапии посттравматических увеитов (ПТУ) при проникающих ранениях глазного яблока.
Наиболее опасным осложнением проникающих травм глаза является посттравматический увеит, переходящий в субатрофию и часто заканчивающийся слепотой и удалением глазного яблока.
Известной методикой, применяющейся при диагностике воспаления в заднем отделе увеального тракта и сопутствующих патологических изменений глаза, является ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза. С его помощью исследованы акустические особенности заднего посттравматического увеита на разных этапах посттравматического периода у пациентов с проникающими ранениями и субконъюнктивальными разрывами склеры. Установлено утолщение внутренних оболочек у ряда больных с данной патологией, которое определялось у одних к концу 1-2 недели, у других - через 1, 3, 6 и более месяцев. Также эхографически выявлено наличие у части пациентов макулопатии с локальным утолщением сетчатки в проекции макулярной области; экссудативной отслойки сосудистой оболочки и сетчатки с наличием дополнительных неоднородных эхо-сигналов в субхориоидальной и субретинальной жидкости. Эхографический мониторинг показал, что купирование эхографических изменений совпадало со сроками стихания клинических проявлений посттравматического увеита (см. Пухова О.В. Эхографическая картина заднего посттравматического увеита.// Клиническая офтальмология. - 2001. - Т.2, №3. - с.121-122).
Однако данное исследование не применялось для больных с проникающими ранениями глаза в раннем периоде травмы при разном течении посттравматического процесса.
Наиболее близким по технической сущности, достигаемому эффекту и выбранным в качестве прототипа является способ определения величины внутренних оболочек, где с помощью УЗИ-исследования определяют признаки воспалительного процесса в задних отделах увеального тракта и их динамику при разных стадиях субатрофии. У пациентов с посттравматической субатрофией установлено утолщение внутренних оболочек глаза со средним их значением - 2,0 мм при остром увейте; -1,7-2,5 мм - при рецидивирующем посттравматическом увейте. При сопоставлении эхографических показателей с клинической картиной и данными лабораторных исследований выявлено, что выраженное утолщение внутренних оболочек связано с посттравматическим увеитом (см. Вериго Е.Н., Герчиков А.Н., Фридман Ф.Е. Значение эхографической диагностики заднего увеита в реабилитации больных с посттравматической субатрофией глаза // Вестник офтальмологии. - 1987. - Т.103, №1. - с.32-35).
Однако данные исследования не использовались для количественного определения толщины внутренних оболочек с целью возможности прогнозирования течения посттравматического воспалительного процесса в раннем периоде проникающего ранения глазного яблока.
Задачей заявляемого изобретения является определение с помощью ультразвукового исследования толщины внутренних оболочек - прогноза течения посттравматического увеита при проникающем ранении глазного яблока.
Технический результат: определение количественных эхографических признаков, характерных для воспалительного процесса в заднем отделе увеального тракта в раннем периоде проникающего ранения глаза, по которым можно судить о распространенности, течении и динамике воспалительного процесса.
Указанный технический результат реализуется за счет того, что в известном способе прогнозирования течения посттравматического увеита при проникающем ранении глаза путем проведения ультразвукового сканирования глазного яблока в различных плоскостных сечениях на третьи - пятые, седьмые- одиннадцатые сутки и один месяц после травмы и суждения о прогнозе заболевания по величине утолщения внутренних оболочек на больном и парном глазах в динамике, отличающийся тем, что к одному месяцу после травмы при увеличении толщины внутренних оболочек травмированного глаза, межокулярной разницы в толщине 0,40 мм и выше, коэффициенте соотношения толщины оболочек больного глаза и парного 1,50 и выше прогнозируют осложненное течение заболевания, а при тенденции толщины оболочек травмированного глаза к нормализации (или нормализации), межокулярной разнице в толщине менее 0,40 мм и коэффициенте соотношения оболочек 1,45 и ниже прогнозируют неосложненное течение заболевания.
Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемый способ неизвестен и не следует явным образом из изученного уровня техники, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень»
Сущность изобретения поясняется изображением эхограмм, где на фиг.1 представлена эхограмма диффузного утолщения внутренних оболочек травмированного глаза на 4 день после травмы;
на фиг.2 - то же, увеличение их толщины на 11 день после травмы и к 1 месяцу;
на фиг.3 - эхограмма того же пациента через 3 месяца после травмы с диффузно утолщенными внутренними оболочками и субатрофией глазного яблока вследствие осложненного течения посттравматического увеита;
на фиг.4 представлена эхограмма неравномерного утолщения внутренних оболочек на 3 день после травмы;
на фиг.5 - то же, 1 месяц после травмы, утолщение сохраняется, но имеется тенденция к нормализации, неосложненное течение посттравматического увеита.
Выбор пределов параметров, по которым судят о прогнозе заболевания, представлен в таблицах.
В таблице 1 представлен выбор диагностического показателя при УЗИ-исследовании группы больных с осложненным течением посттравматического увеита при проникающем ранении глаза;
в таблице 2 - для группы больных с неосложненным течением посттравматического увеита;
в таблице 3 для сравнения показано значение показателей здоровых людей.
Пример 1. Больной Денисчев М.Н., 22 года, поступил в глазное отделение МУЗ ГКБ №3 г.Челябинска 30.09.2008 г. (история болезни №025686) на 2 день после травмы с диагнозом: слепое проникающее ранение корнеосклеральной области, гемофтальм, травматическая катаракта левого глаза. При поступлении: Vis OS = неправильная проекция света, гипотония. Проникающая рана длиной 14 мм роговично-склеральная. Смешанная инъекция глазного яблока, передняя камера мелкая, радужка ущемлена в ране, рефлекса не определяется. На обзорной и по Комбергу-Балтину рентгенограммах в стекловидном теле определяется инородное тело металлической плотности. В день поступления произведена отсроченная хирургическая обработка раны с удалением травматической катаракты, пластикой радужки, удалением внутриглазного инородного тела. На 3 день после операции: Vis OS - правильная проекция света, внутриглазное давление в пределах нормы (нижняя граница). Слезотечение, светобоязнь, выраженная перикорнеальная инъекция. Адаптация раны хорошая, передняя камера средней глубины; зрачок 4 мм, неправильной формы, в области зрачка фибринозный выпот, радужка отечная; рефлекса не видно. При УЗИ исследовании: ПЗО OD=23,70 мм, внутренние оболочки толщиной 1,70 мм, в стекловидном теле единичные гиперэхогенные плавающие помутнения; ПЗО OS=22,7 мм, эхо-прозрачность стекловидного тела тотально снижена из-за большого количества дополнительных эхосигналов, задняя отслойка стекловидного тела. Внутренние оболочки прилежат, 2,10 мм толщиной (фиг.1). Разница толщины внутренних оболочек = 0,40 мм, коэффициент соотношения оболочек больного и парного глаз = 1,24. К 10 дню после поступления на фоне консервативного лечения явления переднего посттравматического увеита не имели тенденции к купированию, при УЗИ исследовании толщина внутренних оболочек травмированного глаза составила 2,72 мм, парного глаза -1,31 мм. Разница в толщине оболочек - 1,41 мм, коэффициент соотношения - 2,08. К 1 месяцу после травмы глаз успокаивается, роговица умеренно отечная в области рубца, передняя камера средней глубины, экссудат в области зрачка частично организовался, рефлекса не видно. ПЗО OS=20,7 мм, внутренние оболочки больного глаза = 2,66 мм, парного 0,88 мм; межокулярная асимметрия составила 1,78 мм, коэффициент = 3,02. Для усиления противовоспалительного лечения после 1 месяца с момента травмы больному назначены глюкокортикостероиды (преднизолон, 0,8 мг/кг) внутрь общим курсом. Через 3 месяца после травмы: Vis OS=0, ВГД=16 мм рт.ст. У больного имеет место субатрофия глазного яблока 2 стадии (ПЗО OS=17,1 мм), частичный фиброз стекловидного тела, оболочки прилежат, толщина их 2,52 мм. Глаз успокаивается, но при осмотре появляется перикорнеальная инъекция, легкая светобоязнь. Рубец роговицы грубо васкуляризован, в лимбе втянутый, заращение зрачка, глазное дно не офтальмоскопируется. Больной продолжает прием гормонов внутрь и симптоматическую терапию.
Проведенное исследование позволило прогнозировать осложненное течение ПТУ, где помимо клинически выявленного переднего ПТУ имел место воспалительный отек оболочек заднего отдела увеального тракта, и дало возможность контролировать лечение и его длительность с целью сохранения глазного яблока.
Пример 2. Больной Абызгареев Ф.К., 40 лет, поступил в глазное отделение ГКБ №3 г.Челябинска 22.09.2007 г. (№ истории болезни 014886) через 1 сутки после травмы с диагнозом: проникающее ранение склеры левого глаза, тотальная гифема, травматическая афакия, гемофтальм. При поступлении: Vis OS = неправильная проекция света; рана склеры в 4 мм от лимба длиной 15 мм. Гипотония, тотальная гифема, глаз не офтальмоскопируется. В день поступления выполнена отсроченная хирургическая обработка ранения. На 3 день после поступления: слезотечение, светобоязнь, перикорнеальная инъекция. Отек эндотелия роговицы, гифема уровнем до 4 мм, зрачок черный, радужка отечная, рефлекса нет. ВГД=17 мм рт.ст. При ультразвуковом исследовании: ПЗО OD=24,8 мм, внутренние оболочки 1,20 мм; ПЗО OS=24,9 мм, хрусталик отсутствует, в стекловидном теле плавающие пленчатые и диффузные средней эхогенности помутнения, геморрагическая отслойка оболочек в зоне ранения высотой до 4,20 мм, внутренние оболочки 1,60 мм. Межокулярная асимметрия толщины оболочек составила 0,40 мм, коэффициент соотношения 1,33. К 10 суткам лечения явления переднего увеита купировались, глаз успокаивается, гифема до 2 мм, уровнем, радужка нормального цвета и рисунка, зрачок 4 мм, рефлекса не видно. Тем не менее при УЗИ исследовании ПЗО OS=24,2 мм, толщина внутренних оболочек увеличилась и составила 2,01 мм (на парном глазу = 1,21 мм); межокулярная ассиметрия толщины составила 0,80 мм, а коэффициент соотношения оболочек - 1,66. К 1 месяцу после травмы явления переднего увеита минимальные, но сохраняется гипотония (15 мм рт.ст.), Vis OS=0, показатели электроретинограммы отсутствуют. При УЗИ-исследовании: ПЗО OS=20,44 мм, кровь в стекловидном теле рассасывается, формируется фиброз, с ограниченной отслойкой сетчатки. Внутренние оболочки толщиной 1,89 мм (на парном глазу - 1,20 мм), межокулярная разница толщины составила 0,69 мм, коэффициент соотношения оболочек увеличился до 1,89.
Проведенное исследование позволило прогнозировать осложненное течение ПТУ с продолжающимся воспалительным процессом в заднем отделе увеального тракта, несмотря на купирование явлений переднего посттравматического увеита и продолжать симптоматическое лечение и наблюдение данного пациента.
Пример 3. Больной Друх О.Д., 53 года, поступил в глазное отделение ГКБ №3 г.Челябинска 31.08.2007 г. (№ истории болезни 023169) через 5 часов после травмы с диагнозом: слепое проникающее ранение роговицы, частичная травматическая катаракта, внутриглазное инородное тело в оболочках левого глаза. При поступлении: Vis OD = правильная проекция света; рана роговицы парацентральная, 4 мм длиной. Гипотония, радужка ущемлена в ране, в хрусталике помутнение, массы не выпадают. В день поступления произведена первичная хирургическая обработка ранения, диасклеральное (в 10 мм от лимба) удаление инородного тела с эписклеральным пломбированием. На 3 день Vis OD=0,02 не корр., ВГД в пределах нормы. Умеренная перикорнеальная инъекция глазного яблока, передняя камера средней глубины, радужка отечная, зрачок 4 мм, реакция вялая, в хрусталике помутнение по ходу раневого канала, рефлекс тусклый, глазное дно не офтальмоскопируется. При УЗИ-исследовании: ПЗО OD=26,2 мм, хрусталик 4,1 мм, в стекловидном теле умеренное количество подвижных пленчатых гиперэхогенных сигналов, пломба выстоит, внутренние оболочки прилежат, толщиной 1,34 мм. ПЗО OS=26,0 мм, внутренние оболочки толщиной 1,12 мм. Межокулярная разница толщины составила 0,22 мм, коэффициент соотношения - 1,20. На 7 день после операции сохраняется перикорнеальная инъекция, рана роговицы без отека, зрачок на свет не реагирует, формируются задние синехии. Помутнение хрусталика не прогрессирует, рефлекс тусклый. При УЗИ исследовании: ПЗО OD=26,1 мм, хрусталик 4,1 мм, оболочки прилежат, толщиной 1,96 мм (на парном глазу -1,22 мм). Межокулярная разница толщины составила 0,74 мм, коэффициент соотношения - 1,61. Через 1 месяц: Vis OD=0,08 не корр., ВГД=20 мм рт.ст. Глаз спокоен, рубец роговицы линейный, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, зрачок 4 мм, вялая реакция на свет, в хрусталике частичные помутнения, рефлекс тускло-розовый. При УЗИ-исследовании: ПЗО OD=26,2 мм, хрусталик 4,0 мм, кровь в стекловидном теле рассосалась, оболочки прилежат, толщиной 1,21 мм (на парном глазу -1,0 мм). Межокулярная разница толщины составила 0,21 мм, коэффициент соотношения - 1,21.
Проведенное исследование позволило определить, несмотря на увеличение воспалительной реакции на 7 день, тенденцию к нормализации толщины внутренних оболочек через 1 месяц после травмы и прогнозировать благоприятное течение ПТУ, что совпало с клиническими данными течения увеита при дальнейшем наблюдении пациента.
Таким образом, применение эхографического мониторинга позволяет проводить в раннем периоде травмы прогноз течения ПТУ у пациентов с проникающими ранениями глаза, что способствует назначению адекватной противовоспалительной и симптоматической терапии.