СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ВЫСОКОМ ВЫВИХЕ БЕДРА
METHOD OF HIP REPLACEMENT IN HIGH HIP DISLOCATION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии у детей и подростков, точнее к способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, при врожденном вывихе бедра.
Врожденный вывих бедра - одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей, в основе которого лежит дисплазия в период внутриутробного развития, что ведет к недоразвитию костей таза, смещению головки бедра, замедлению окостенения (оссификации) костных элементов сустава.
В настоящее время в ортопедической практике утвердились принципы ранней диагностики и своевременного функционального лечения врожденной патологии тазобедренного сустава у детей с первых дней жизни. Основным в лечении является принцип постепенного вправления вывиха с восстановлением правильного соотношения вертлужной впадины и головки бедра с максимальным сохранением сосудов и нервов, зон роста и вертлужной губы (лимбуса). Известно, что при позднем или неадекватном лечении данной патологии у 37-80% больных впоследствии развивается деформирующий коксартроз, что приводит к высокому проценту инвалидности. Если у ребенка имеется достаточный объем внутренней ротации, то даже при незначительном улучшении центрации головки на рентгенограмме, сделанной с внутренней ротацией и отведением, показана деторсионная остеотомия.
Известен способ лечения врожденного вывиха бедра, включающий выполнение поперечной остеотомии в надацетабулярной области, поворот дистального фрагмента, причем дистальный фрагмент фиксируют спицами, затем осуществляют дополнительно его дозированный поворот кпереди, кнаружи и вниз, после чего фиксируют с помощью чрескостного устройства проксимальный и дистальный фрагменты в достигнутом положении до получения костного регенерата (патент РФ №2190371).
Известен способ остеотомии бедренной кости при лечении коксартрозов, включающий перемещение фрагмента бедренной кости медиально под нижний край ацетабулярной впадины и последующий остеосинтез, при этом, сохраняя непрерывность диафиза, формируют продольный фрагмент медиальной поверхности бедренной кости толщиной в половину или третью часть поперечника до 8 см длиной, начинающийся над малым вертелом проксимальный конец фрагмента постепенно перемещают применением спиц-"толкателей", установленных в аппарате наружной фиксации, причем постепенным перемещением фрагмента обуславливают формирование костного регенерата и сращение фрагмента с диафизом (патент РФ №2136241).
Известен также способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава, сущность которого заключается в том, что с помощью скелетного вытяжения устраняют проксимальное смещения бедра до необходимого уровня до установки протеза за бугристость большеберцовой кости с периодическим увеличением грузов, после чего груз уменьшают с таким расчетом, чтобы удержать бедренный компонент на достигнутом уровне в течение 5-6 недель, что снижает способность ретракции мышц тазового пояса в период удержания бедренного компонента на достигнутом уровне (патент РФ №2141804). Недостатком способа является то, что пациент обречен на длительную неподвижность.
Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава, включающий вскрытие сустава, установку эндопротеза и формирование растягивающего усилия, ориентированного от проксимального к дистальному концу нижней конечности, причем растягивающее усилие создают до начала операции, между проксимальной и дистальной опорными базами, формируемыми выше и ниже тазобедренного сустава, вне операционной зоны, посредством дистракционных стержней, которые закрепляют на проксимальной и дистальной опорных базах, перед выполнением операции на конечности дистракционные стержни убирают, а по окончании операции дистракционные стержни возвращают на свои места и оставляют до формирования рубцовой псевдокапсулы вокруг эндопротеза (Патент РФ №2290890). Способ выбран нами в качестве прототипа.
Недостатком способа является невозможность осуществления дистракции в различных плоскостях. Кроме того, конструкция недостаточно прочная для низведения головки бедренной кости и удержания ее на уровне истиной впадины при высоких вывихах бедра, т.к. проксимальный отдел конструкции удерживается при дистракции только за счет лямок в паховой области, а в грудной области может удерживается только за счет давления в подмышечные впадины. При укорочении нижней конечности до 3-4 см конструкция вообще неприемлема, т.е. способ не применим при высоком вывихе бедра.
Задача, на решение которой направлено заявленное решение, заключается в возможности эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков с компенсацией укорочения при высоком вывихе бедра.
Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, заключается в адаптации мягких тканей к предстоящей операции, что позволяет достичь анатомически правильного положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине, а в дальнейшем избежать осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Поставленная задача решается тем, что способ эндопротезирования тазобедренного сустава при высоком вывихе бедра включает вскрытие сустава, установку дистракционной системы, формирование растягивающего усилия вне операционной зоны, с последующей установкой эндопротеза традиционным способом, при этом предварительно по передней поверхности подвздошной области производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, тупо и остро иммобилизируют мышечную ткань, выделяют надкостницу подвздошной кости, между передне-верхней и передне-нижней остями, продольно рассекают надкостницу и отделяют распатором, производят два туннеля во фронтальной плоскости с помощью дрели, затем вкручивают резьбовые стержни диаметром 5-6 мм на глубину 3-4 см, далее в нижней трети бедренной кости производят две насечки скальпелем, вводят троакар до кости, через втулку троакара в кости высверливают два туннеля, в туннели вворачивают фиксирующие резьбовые стержни и устанавливают дистракционную шарнирную систему, затем осуществляют постепенную дистракцию по оси бедренной кости со скоростью 3-5 мм в сутки, путем вращения гайки на резьбовых стержнях в различных плоскостях в течение двух-трех недель, после чего аппарат демонтируют и проводят эндопротезирование тазобедренного сустава.
Способ осуществляют следующим образом: в положении больного лежа на спине, после обработки операционного поля растворами антисептиков по передней поверхности подвздошной области производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Выделяют надкостницу подвздошной кости, между передне-верхней и передне-нижней остями, продольно рассекают надкостницу и отделяют распатором.
Производят наложение стержневого компрессионно-дистракционного аппарата (Патент РФ 2063720 - Малахов О.А.), для чего высверливают два туннеля во фронтальной плоскости с помощью дрели, вкручивают резьбовые стержни диаметром 5-6 мм, на глубину 3-4 см, далее в нижней трети бедренной кости производят две насечки скальпелем, в которые вводят троакар до кости, после чего стилет удаляют. Через втулку троакара в кости высверливают два туннеля, проходящих через оба кортикальных слоя. В туннели вворачивают фиксирующие резьбовые стержни. Далее монтируют дистракционную систему с шарниром между проксимальным и дистальным отделами устройства.
Затем в течение двух-трех недель осуществляют постепенную дистракцию по оси бедренной кости со скоростью 3-5 мм в сутки путем вращения гайки на резьбовом стержне. В результате достигают растяжение мышц и низведение головки бедра до необходимого уровня, компенсируют укорочение, что подтверждают рентгенологически.
Аппарат демонтируют и проводят эндопротезирование тазобедренного сустава, для чего середнебоковым разрезом обнажают вертельную область бедренной кости, по лекалу делают остеотомию в области основания шейки бедренной кости и вместе с головкой тазобедренного сустава и патологически измененными тканями удаляют. Капсулу тазобедренного сустава сохраняют для последующей пластики после эндопротезирования. Булавовидными фрезами формируют ложе для чашки эндопротеза в области истиной впадины, при недостаточной глубине впадины делают пластику аутокостью из удаленной головки бедра. Устанавливают чашку эндопротеза с вкладышем из полиэтилена или керамики. После обработки рашпилями проксимального отдела бедренной кости устанавливают ножку эндопротеза с головкой из металла или керамики. Головку эндопротеза вправляют в чашку. Рану послойно ушивают наглухо с установкой дренажной системы. В последующем назначают курс восстановительного лечения. При необходимости, возможен частичный демонтаж аппарата с целью дополнительной фиксации эндопротеза после его установки в раннем послеоперационном периоде.
Аппарат имеет шарнирное устройство, что позволяет осуществлять низведение нижней конечности в различных плоскостях. Аппарат является мобильным, компактным устройством, что играет немаловажную роль при достижении максимальной комфортности пациентов во время вытяжении нижней конечности. Данный аппарат является полностью разборным, и каждая его деталь может подвергаться стерильной обработке, т.е. использоваться повторно при лечении других пациентов. Прочность конструкции стержневого компрессионно-дистракционного аппарата позволяет эффективно осуществлять вправление нижней конечности при высоком вывихе бедра, т.е. при укорочении нижней конечности от 3 и более сантиметров. Использование стержневого компрессионно-дистракционного аппарата является настолько простым, что подкручивание его стержней при вытяжении может производиться при помощи родственников пациента, не имеющих медицинского образование. Применение данного аппарата позволяет эффективно адаптировать мягкие ткани к предстоящей операции, и после операции, и избежать осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, что значительно укорачивает сроки реабилитации больных.
Клинический пример осуществления способа
Больная С., 17 лет. Поступила в травматолого-ортопедическое отделение НЦЗД РАМН в апреле 2009 г. Клинический диагноз: Врожденный вывих левого бедра. Диспластический коксартроз 3 стадии слева. Больна с раннего детского возраста. Лечилась по месту жительства консервативно. От предлагаемого раннее оперативного лечения воздерживались, за это время сформировался высокий вывих бедренной кости, ухудшение походки. При осмотре: Хромает на левую ногу, значительный перекос таза и резко положительный симптом Трандельбурга слева. Левая стопа в положении эквинуса под углом 110°, движение в голеностопном суставе ограничено, выводится в среде физиологическое положение при сгибании коленного сустава. При измерении длины нижних конечностей укорочение левой конечности составило 4 см, за счет бедренного компонента. Движения в тазобедренном суставе с левой стороны: сгибание 110°, внутренняя ротация 10°, наружная 30°, отведение 25°, приведение 10°. Движения в правой нижней конечности в пределах нормы. На рентгенограмме: головка левого бедра в состоянии высокого вывиха, сформированная неовпадина тазобедренного сустава в подвздошной области, неоартроз.
Показана операция эндопротезирования тазобедренного сустава.
На первом этапе произведено наложение дистракционного аппарата на левый тазобедренный сегмент, путем вращения гайки на резьбовом стержне, осуществляют постепенную дистракцию по оси бедренной кости в пределах 3-5 мм за прием. В результате чего достигают растяжение мышц и низведение бедра до необходимого уровня за 2-3 недели, укорочение компенсируется, когда головка бедра низведена до истинной впадины, что подтверждается рентгенологически. Далее аппарат демонтируют и производят эндопротезирование левого тазобедренного сустава. На рентгенограмме: состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава, тазовый и бедренный компонент состоятельны. Послеоперационный период протекал гладко. Больная активизирована, ходит с костылями. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.
Способ эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет эффективно достичь анатомически правильного положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине и в дальнейшем свободно вправить головку эндопротеза в вертлужный компонент эндопротеза с компенсацией укорочения без остеотомии бедра при этом виде патологии. При этом больной не прикован к постели, а свободно передвигается после наложения аппарата.
Способ позволяет эффективно адаптировать мягкие ткани к предстоящей операции, и после операции, и избежать осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, что значительно укорачивает сроки реабилитации больных.
Важным преимуществом применения данного аппарата является то, что пациент от начала и до окончания вытяжения может передвигаться при помощи костылей, что исключает возможность гиподинамии и, как следствие, развития гипотрофии мышц нижней конечности, которая может быть причиной вывиха эндопротеза.
При необходимости мобилизации нижней конечности после эндопротезирования с целью профилактики вывиха головки эндопротеза особенно при тяжелых диспластических изменениях вертлужной впадины демонтаж аппарата может производиться частично для проведения эндопротезирования, а далее после операции аппарат монтируется на время формирования рубцовой капсулы, что обеспечивает устойчивость вертлужного компонента.