Основные направления совершенствования качества сестринской помощи в клинике нервных болезней при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КАЧЕСТВА СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ В КЛИНИКЕ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПРИ МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ им. И.М. СЕЧЕНОВА

М.В. Дюдюкина, Ю.В. Анохина, H.H. Камынина

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Проведено исследование с целью повышения качества сестринской помощи в клинике нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова. Оценивались удовлетворенность пациентов качеством помощи и знания медицинских сестер по вопросам качества медицинской помощи методом анкетирования. При помощи ССВУ-анализа выявлены факторы, влияющие на качество помощи. Разработаны рекомендации по совершенствованию качества сестринской помощи в клинике.

Ключевые слова: сестринская помощь, качество медицинской помощи, клиника нервны1х болезней.

Повышение качества медицинской помощи — стратегическая задача отечественного здравоохранения. Для ее успешного выполнения актуальным является совершенствование общей теории управления, оценки, обеспечения и непрерывного улучшения качества медицинской помощи.

Важность вопросов обеспечения качества медицинской помощи для России объясняется, прежде всего, ухудшением показателей здоровья россиян. В настоящее время резко упала рождаемость, растет смертность трудоспособного населения, сокращается продолжительность жизни, ухудшается физическое развитие подрастающего поколения.

Происходящие в последние 10 лет стремительные изменения в политическом устройстве и экономике страны привели к созданию новых условий, в которых приходится функционировать учреждениям российского здравоохранения. Эти условия определяются стихийным характером преобразований, резким ростом стоимости медицинских услуг для населения, дефицитом государственного финансирования,

потерей одного из важнейших преимуществ советского здравоохранения — равной для всех групп населения доступности медицинской помощи и несоответствием оказываемой помощи современному уровню, существующему в экономически развитых странах.

В условиях децентрализации системы здравоохранения, развития рыночных отношений и перехода к бюджетно-страховой медицине стало очевидно, что качество и безопасность медицинской помощи, а также эффективность предоставляемых услуг в значительной степени зависят от организации и системы управления медицинской помощью.

Одной из причин недостаточной эффективности проводимых в отечественном здравоохранении реформ является отсутствие научно обоснованных и адаптированных к условиям нашей страны подходов к управлению качеством медицинской помощи.

В течение длительного периода времени деятельность сестринского персонала рассматривалась как второстепенная. Основным критерием ее оценки являлось строгое соответствие выполнен-

ных манипуляций врачебным назначениям. За прошедшее десятилетие сестринское дело как отрасль сделала значительный шаг вперед. Управление качеством сестринской деятельности тесно связано с утверждением на государственном уровне стандартов практической работы медицинских сестер. Подобные стандарты позволяют существенно повысить качество сестринской работы, а также систему контроля качества.

Важным моментом является четкое определение критериев оценки качества сестринской деятельности. Очевидно, что необходимо оценивать правильность выполнения процедур, своевременность, полноту, адекватность, соблюдение санитарных норм, ведение документации, соблюдение этических норм, что возможно только с внедрением сестринского процесса. Важная составляющая качества сестринской деятельности — соответствие квалификации персонала уровню, сложности и специфике работы в отделении. В данном аспекте хорошо функционирует система аттестации и повышения квалификации, так как повышение качества находится в прямой зависимости от квалификации работников.

Оказание качественных медицинских услуг возможно только при условии оптимальной нагрузки на персонал, оптимального графика работы и приемлемой оплаты труда.

Таким образом, необходимы тщательная работа по совершенствованию системы управления сестринским делом, внедрение государственных стандартов, развитие новых организационных норм и технологий оказания сестринской помощи, повышения профессионального и социального статуса сестринского персонала.

Концепция непрерывного повышения качества является новым научным направлением теории управления, доказывающим, что качество создается в ходе производства качественными процессами, материалами и инструментами, технологиями и финансами. В профессиональной модели качества сестринской помощи гарантом выступает диплом, на основании которого допускается практическая деятельность, а также постдипломное образование медицинских сестер: квалификационная категория и сертификат специалиста. Но до настоящего времени не разработана система оценки качества сестринской помощи, нет научно обоснованной методики экспертной оценки, не созданы стандарты сестринской деятельности, слаба норматив-

ная база. Это обусловило проведение исследования с целью разработки рекомендаций по совершенствованию качества сестринской помощи в клинике нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

В настоящее время в клинике ведутся новые научные исследования по применению лекарственных препаратов, проводятся курсы по методике их применения. Рост числа инвазивных процедур и новые технологии лечения в несколько раз увеличили нагрузку на медсестер и потребовали совершенствования работы среднего медицинского персонала.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В задачи исследования входили: анализ литературных данных; разработка методики проведения исследования; выявление знаний о характеристиках качества медицинской помощи; оценка качества медицинской помощи по удовлетворенности пациентов; выявление факторов, влияющих на качество медицинской помощи; выявление основных направлений улучшения качества медицинской помощи; разработка рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в клинике нервных болезней.

Этапы проведения исследования включали: разработку анкет для пациентов, медицинской сестры, старших и главной медицинских сестер клиники, само анкетирование, сбор и анализ результатов. Также проводился анализ внутренней и внешней среды клиники для выявления факторов, влияющих на качество медицинской помощи и дальнейший его анализ.

В соответствии с одной из вышеперечисленных задач было проанализировано 50 анкет, с помощью которых были изучены удовлетворенность и мнение пациентов о качестве сестринской помощи.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Мнение пациента как потребителя медицинской услуги имеет особое значение и позволяет выявить негативные факторы оказания сестринской помощи.

В целом сестринская помощь в клинике нервных болезней была оценена пациентами на «хорошо» в 62 % случаев, «удовлетворительно» — в 32 %. Следует подчеркнуть, что неудовлетворительных оценок пациентами сестринской помощи не было. Но 5 пациентов не были удовлетворены качеством оказанной помощи и назвали следующие причины:

— медицинская сестра не объяснила правила и

методику проведения исследования;

— несвоевременно оказана помощь при гипертоническом кризе;

— пациенты долго ожидают проведение процедур — до 20 мин.

Квалификация медсестер, удовлетворенность профессией, мотивация являются важной положительной составляющей управления качеством сестринской деятельности. Изучение и наблюдение за процессом оказания сестринской помощи позволяют выявить недостатки и причины их возникновения, а также управлять результатом и повышать степень удовлетворенности пациентов медицинской помощью.

Следует сразу отметить, что все сестры отделения, где проводилось исследование, имеют квалификационные категории и сертификаты специалиста и это существенно повышает качество сестринской помощи.

Данные анкетирования по вопросу удовлетворенности медсестер выбранной профессией с оценкой мотивации трудовой деятельности показали, что 86 % медицинских сестер удовлетворены выбранной профессией, а мотивами трудовой деятельности являются:

— желание принести своим трудом пользу обществу (57 %, 4 сестры);

— эта профессия — их призвание (14 %, 1 сестра);

— соблюдение семейных традиций (14 %, 1 сестра).

Одна медицинская сестра оказалась не удовлетворена выбранной профессией, причиной оказалась низкая оплата труда.

Для оценки работы медицинских сестер старшим и главным медсестрам, осуществляющим организацию работ по улучшению качества сестринской помощи, необходимы четкое знание характеристик качества медицинской помощи. По данным анкетирования, перечисленные ниже факторы являются компонентами качества для организаторов сестринской деятельности клиники:

— удовлетворенность пациентов лечением;

— проведение медицинских манипуляций без осложнений;

— своевременное оказание медицинской помощи;

— регулярность выполнения назначений;

— организация работы медсестер отделения;

— профессионализм медсестер.

Таким образом, не все старшие сестры знают характеристики качества сестринской помощи,

а также то, что качество не является и не может быть постоянным и неизменным процессом. Оно изменяется под воздействием различных факторов внешней и внутренней среды. Вероятно, медсестры не часто используют в практике отдельные характеристики качества медицинской помощи, а также не точно и не глубоко знают определения качества.

При выявлении знаний четырех основных функций управления 56 % (5 сестер) выделили планирование и 45 % (4 сестры) — реформирование. Контроль и организацию выбрали 100 % респондентов. По-видимому, в своей работе используют контроль и организацию все медицинские сестры, а планирование и реформирование только 34 % сестер. Недостаточная реализация функции планирования может привести к неправильному распределению рабочего времени старших медсестер, а функции реформирования — к неприятию нового и прогрессивного в сестринском деле, к медленному внедрению новых методов и технологий.

Руководитель подразделения должен в своей деятельности использовать функции управления с обязательным контролем качества сестринской помощи на всех его этапах, чем будет способствовать оказанию высокопрофессиональной медицинской помощи с минимальными ресурсными затратами вследствие повышения эффективности работы персонала.

Развитие рыночных отношений в стране определяет необходимость обеспечения высококачественной медицинской помощи. Поскольку медицинская услуга приобретает в рыночной среде свойство товара, качество — неотъемлемое его свойство. В условиях рынка значение имеют цена медицинских услуг, их себестоимость и пути их снижения без потери в качестве. Основными факторами, определяющими качество сестринской помощи, являются (по опросу старших медицинских сестер): 1. Техническое оснащение лечебного учреждения и развитие новых технологий и методов лечения: современное техническое оснащение, развитие новых технологий и методов лечения позволяют существенно реформировать организацию основного лечебно-диагностического процесса. Он становится более технологичным, унифицированным и эффективным (с медицинской, социальной и экономической пози-

ции). Улучшаются показатели деятельности лечебно-профилактического учреждения — сокращается время пребывания в стационаре, увеличивается оборот койки и ее занятость, снижается частота осложнений, сокращается дублирование диагностики и др.

2. Профессиональная дифференциация сестринского дела и выделение его в самостоятельную сферу деятельности. Выделение сестринского дела в самостоятельную науку способствует успешному внедрению сестринского процесса в практику и улучшению качества сестринской помощи.

3. Развитие систем страхования в медицине (обязательного и добровольного).

Все опрашиваемые медицинские сестры ответили, что на качество сестринской помощи непосредственно влияет получение квалификационной категории и сертификата специалиста.

С введением многоступенчатой системы подготовки сестринского персонала, реализацией многочисленных программ партнерств с зарубежными коллегами профессия медсестры приобретает все большую самостоятельность, расширяется спектр оказываемых медсестрами услуг. Центр обучения для медицинских сестер при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова способствует планированию обучения и мотивации повышения и углубления профессиональных знаний и умений медсестер (вследствие чего повышается качество сестринской помощи), но не выявляет проблемы медсестер в их работе. Соответствие квалификации персонала уровню, сложности и специфике работы в отделении — важная составляющая качества сестринской деятельности, способствующая непрерывному повышению качества сестринской помощи. В данном аспекте хорошо функционирует система аттестации и повышения квалификации. Руководитель должен не только отслеживать график их прохождения, но и проводить, участвовать в семинарах, конференциях, обмениваться опытом с другими лечебными учреждениями, то есть быть осведомленным в вопросах современного состояния сестринского дела.

Анализ опроса по поводу необходимости пересмотра должностных инструкций в связи с применением новых методов и технологий лечения, манипуляций показал, что должностные инструкции не рассматриваются как внутренний документ, в котором зафиксированы должностные обязаннос-

ти медицинских сестер. С введением в работу новых технологий должностные обязанности в процессе работы не изменяются. Старшая медицинская сестра без обсуждения и выявления мнения персонала вносит в них изменения, что не способствует повышению качества сестринской помощи в подразделениях.

Для более глубокого изучения факторов, влияющих на качество медицинской и сестринской помощи, был применен метод ССВУ-ана-лиза (англ. SWOT) (табл. 1, 2).

По данным опроса медицинских сестер факторы, влияющие на качество медицинской помощи, распределились следующим образом:

1. Техническое оснащение лечебного учреждения.

2. Развитие новых технологий и методов лечения и диагностики.

3. Профессиональная дифференциация сестринского дела и выделение его в самостоятельную сферу деятельности.

4. Развитие систем обязательного и добровольного медицинского страхования.

5. Появление конкуренции на рынке медицинских услуг.

6. Развитие рыночных отношений в стране и новых форм собственности.

7. Социальное расслоение потребителей медицинских услуг по уровню доходов и запросов при оказании медицинской помощи.

8. Оказание платных услуг.

Факторы, которые непосредственно влияют на качество сестринской помощи в различной степени, распределились следующим образом:

1. Последипломное образование медсестер, так как появляются новые методики лечения и технологии их проведения, а степень ответственности медсестер за здоровье пациента высока, поскольку многие процедуры носят инвазивный характер и могут возникнуть различные осложнения.

2. Личные качества медицинских сестер и стаж их работы.

3. Эмоциональная напряженность профессии, так как работать приходится с больными людьми с измененной психикой вследствие их заболевания.

4. Нагрузка, связанная с нехваткой персонала в отделении. Медицинские сестры работают на 1,5 ставки по одной на 2 поста. Взаимоотношения в коллективе непосред-

Таблица 1

ССВУ-анализ: сильные и слабые стороны внутренней среды в клинике нервных болезней

Сильные стороны

Возможны взаимосвязи между другими клиниками ММА им. И.М. Сеченова в консультационно-диагностической и лечебной помощи пациентам

Большая возможность для оказания специализированной медицинской помощи населению Москвы и России Обеспеченность клиники современным оборудованием Удовлетворенность пациентов сестринской помощью

Большой стаж работы

Удовлетворенность медицинских сестер настоящей работой

Наличие у всех медсестер данного отделения квалификационной категории и сертификата специалиста Строгое соблюдение правил асептики и антисептики медсестрами при проведении инвазивных процедур

Хороший психологический климат в коллективе

Хорошая мотивация трудовой деятельности

Наличие в клинике собственной клинической лаборатории

Слабые стороны Низкая заработная плата

Повышенная нагрузка на персонал из-за неукомплектованности штатов

Отсутствие федеральных стандартов сестринской помощи Недостаточная работа по укомплектованности сестринскими кадрами. Нет договоров с медицинскими колледжами по набору кадров

Низкий уровень образования старших сестер по вопросам сестринских реформ и реформ ОМС Сестринский персонал на 80 % составляют сестры предпенсионного возраста

Должностные инструкции составлены не по форме и требуют обновлений

Отсутствие информации о развитии сестринского дела и связанных с ним реформ

Низкая организационная культура как фактор, определяющий уровень конкурентоспособности учреждения Недостаточное компьютерное обеспечение

Таблица 2

ССВУ-анализ: факторы, оказывающие влияние на внешнюю среду в клинике нервных болезней

Способствующие улучшению качества медицинской помощи

Наличие реальных и потенциальных потребителей, обращающихся в клинику

Развитие новых технологий и методов лечения

Развитие системы ДМС и ОМС, рыночных отношений, оказание платных услуг Законодательные возможности:

а) изменения организационно-правовой базы;

б) повышение статуса медицинских работников;

в) расширение законов о предпринимательской деятельности;

г) принятие новых законов об ОМС, страхование профессиональной ответственности медицинских работников, расширение их прав

ВСО — новый уровень образования медицинских сестер, который позволяет:

а) внедрение новых методов управления сестринским процессом;

б) более эффективная расстановка кадров и использования ресурсов;

в) проведение медсестрами научных исследований и внедрение их результатов в практику

Повышение контроля качества медицинской помощи

Снижающие качество медицинской помощи

Низкая платежеспособность населения

Слабая правовая база, незнание своих прав медицинскими работниками

Недостаточное финансирование здравоохранения

Отсутствие практики страхования ответственности медицинских работников

Нецелевое и неэффективное использование выпускников факультета высшего сестринского образования Недостаточно разработана система повышения квалификации выпускников факультета высшего сестринского образования

Отсутствие распределения выпускников на факультете высшего сестринского образования

Отсутствие договоров с медицинскими колледжами

Увеличение числа конкурентов, оказывающих аналогичные услуги

Отсутствие продвижения платных услуг

Нет комплексной оценки качества медицинской помощи. Трудность в сопоставлении данных

Недостаточно эффективный внутренний контроль качества медицинской помощи из-за проблем организации Отсутствуют или слабо используются в учреждении экономические и моральные стимулы для достижения качества

ственно оказывают влияние на качество работы медсестер.

5. Взаимоотношения в семье в незначительной степени оказывают влияние на качество работы медсестер.

Опрос пациентов по данной теме подтвердил, что основными направлениями улучшения качества сестринской помощи являются:

— последипломное обучение медсестер, получение ими квалификационной категории и сертификата;

— улучшение технического оснащения;

— внедрение новых экономичных и прогрессивных методов и технологий лечения и профилактики;

— развитие систем обязательного и добровольного медицинского страхования;

— целевое использование выпускников с высшим сестринским образованием как руководителей подразделений;

— полное укомплектование штата сотрудников отделения.

По результатам проведенного исследования были сделаны следующие рекомендации:

1. Для повышения качества сестринской помощи, разработки эффективных, корректных методов его оценки, более глубокого исследования работы сестринского персонала необходимо провести научно-исследовательские работы по разработке и внедрению стандартов медицинской

сестринской помощи и научно обоснованной экспертной оценке ее качества.

2. Разработать программу подготовки специалистов — экспертов качества сестрин -ской помощи для работы в лечебно-профилактических учреждениях и системе медицинского страхования.

3. Систематически проводить социологическое исследование удовлетворенности пациентов сестринской помощью для использования в системе управления качеством медицинской помощи.

4. Использовать непрерывную структуру обучения специалистов:

— тщательное изучение навыков, умений и знаний специалистов в процессе найма;

— повышение квалификации в процессе работы;

— целевое использование медсестер с высшим образованием.

5. Включить в план повышения квалификации специалистов по сестринскому делу вопросы этики и диетологии, гериатрии, санитарно-просветительной работе, первичной профилактике заболеваний.

6. Администрации клиники активизировать работу по укомплектованию штатов медицинскими сестрами.

7. Изыскать финансовые возможности для мотивирования медицинского персонала.