СПОСОБ КОНТРЛАТЕРАЛЬНОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО КЛИПИРОВАНИЯ ОФТАЛЬМИЧЕСКИХ АНЕВРИЗМ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ЧЕРЕЗ BURR-HOLE ДОСТУП
METHOD FOR CONTRALATERAL ENDOSCOPIC CLIPPING OF OPHTHALMIC ANEURYSMS OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY THROUGH A BURR-HOLE ACCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии.
В последние десятилетия происходит активное развитие минимально инвазивных вмешательств. Результаты использования концепции keyhole у пациентов с аневризмами показали, что мини-доступы могут быть альтернативой традиционным, расширенным краниотомиям, посредством раннего восстановления пациентов, отличным косметическим и функциональным исходам на фоне минимизации хирургической травмы при правильном подборе пациентов.
Хирургическое лечение аневризм офтальмического сегмента внутренней сонной артерии требует значительного опыта нейрохирурга и безупречных знаний анатомии параклиноидной области. В современных условиях важным этапом успешного результата является индивидуализация доступа с планированием микрохирургического коридора. Общеизвестно, что офтальмические аневризмы нередко бывают билатеральными, что побуждает хирургов стремиться выключить все аневризмы из кровотока используя односторонний доступ. Несомненно, что выполнение контрлатерального клипирования должно осуществляться только при абсолютных показаниях: аневризма без разрыва небольших размеров (с целью минимизации объема диссекции), располагающаяся на верхней или медиальной стенке внутренней сонной артерии, с обязательной визуализацией офтальмической артерии предоперационно на КТ-ангиографии и интраоперационно [Steven L. Giannotta. Ophthalmic Segment Aneurysm Surgery. Neurosurgery, Vol.50, No. 3, March 2002].
Известен способ лечения церебральных аневризм в случае зеркальных аневризм ВСА, используя билатеральные доступы как keyhole, так и традиционные. Потенциальные недостатки традиционных билатеральных краниотомий обычно связаны с большими размерами трепанационного окна и значительной сопутствующей травматизацией, что, в свою очередь, может увеличить риск развития гнойно-воспалительных осложнений и формирования эпидуральных гематом, привести к негативным функциональным и косметическим эффектам. Соответствующим образом вдвое повышается риск развития доступ-ассоциированных осложнений [ Szeifert G. Bilateral supraorbital keyhole approach for multipleaneurysmsvi asuperciliary skin incisions. Surg Neurol. 2002; 57(5):314-323]; [Edner G (1991) One-session operation via bilateral craniotomies for multiple aneurysms after subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg 5:55-60].
В качестве ближайшего аналога выбран способ хирургического лечения офтальмических аневризм внутренней сонной артерии (ВСА) с использованием контрлатерального традиционного доступа, как при одиночных, так и при множественных аневризмах. В указанном виде доступа разрез кожи осуществляется по линии роста волос, далее следует диссекция мягких тканей, скелетирование подлежащей кости. С помощью высокоскоростного бора и краниотома выполняется традиционная краниотомия 6×8 см (классический птериональный доступ) с резекцией части крыла основной кости. В дальнейшем дугообразно широко вскрывается твердая мозговая оболочка (5×5 см) и осуществляется переход к основному этапу операции. Нюансами основного этапа, помимо арахноидальной диссекции ипсилатеральной внутренней сонной артерии, являются визуализация контрлатеральных зрительного нерва, внутренней сонной артерии и аневризмы. После выполнения упомянутых манипуляций выделяется шейка аневризмы и моделируется траектория наложения сосудистой клипсы. По завершении основного этапа операции, твердая мозговая оболочка ушивается наглухо, кость устанавливается на место, фиксируется титановым фиксатором, послойно ушиваются мягкие ткани. [Yasargil MG, Gasser JC, Hodosh RM, Rankin TV. Carotid-ophthalmic aneurysms: direct microsurgical approach. SurgNeurol. 1977 Sep; 8(3): 155-65]; [Крылов В.В., Гельфенбейн М.С. Использование контралатерального птерионального доступа в хирургии аневризм головного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 1998; 4: 9-17]; [Крылов В.В, Ткачев В.В., Добровольский Г.Ф. Контралатеральная хирургия аневризм головного мозга. Москва, медицина; 2002].
Однако определенные сложности при использовании контрлатерального традиционного доступа могут возникать ввиду ограниченного пространства для действий и трудностей с проксимальным контролем, что в большей степени связано с недостаточной визуализацией. Клипирование также может быть затруднено из-за особенностей расположения офтальмической аневризмы относительно зрительных нервов и глазной артерии; грубая тракция лобных долей для увеличения визуализации может привести к значительному повреждению вещества мозга с развитием стойких неврологических расстройств. Помимо интраоперационных нюансов, существует и немалый риск развития доступ-ассоциированных осложнений, в виде атрофии височной мышцы, асимметрии лица, риска дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, болей и онемения в орофациальной области, болей при жевании, дискомфорт при ношении очков, повреждение лобной ветви лицевого и супраорбитального нервов, алопеции в области послеоперационного рубца. Немаловажно, что в большинстве случаев при традиционных доступах раскрываются структуры, которые не связаны с непосредственной целью хирургического вмешательства [De Andrade Junior FC, de Andrade FC, de Araujo Filho CM, Carcagnolo Filho J. Dysfunction of the temporalis muscle after pterional craniotomy for intracranial aneurysms: comparative, prospective and randomized study of one flap versus two flaps dieresis. Arq Neuropsiquiatr - 1998 - Vol. 56 - P. 200-205].
В связи с этим, сотрудниками кафедры нейрохирургии РМАНПО предложен способ эндоскопического контрлатерального клипирования офтальмических аневризм внутренней сонной артериис использованием burr-hole доступа.
Задачами данного изобретения являются: улучшение результатов лечения пациентов с офтальмическими аневризмами внутренней сонной артерии с использованием burr-hole-доступов в условиях постоянного эндоскопического контроля; снижение риска развития осложнений, связанных с избыточной тракцией головного мозга и широким вскрытием твердой мозговой оболочки; минимизация резекции костных структур путем выполнения одностороннего контрлатерального доступа, избегая двусторонних трепанаций.
Поставленная задача решается следующим способом. Перед операцией все пациенты проходили стандартный рутинный план обследования перед операцией. Подготовка пациента в операционной включала в себя фиксацию головы в скобе типа Mayfield, с поворотом головы в противоположную сторону на 15°-30°. Предполагаемое место разреза инфильтрируется анестетиком с добавлением вазоконстриктора. Проводится аппликация под конъюнктиву антисептического глазного геля. Обработка операционного поля выполняется водным раствором хлоргексидина 0,05%. Разрез кожи выполняется по линии брови (либо по естественной складке верхнего века, в зависимости от планируемого доступа), до линии, соответствующей проекции надглазничной вырезки. Бровь при этом не сбривается (в случае выполнения трансбровного доступа). В дальнейшем проводится диссекция мягких тканей, скелетируется подлежащая кость от «ключевой точки» до надглазничной вырезки. Далее с помощью высокоскоростного бора накладывается отверстие в ключевой точке, при помощи краниотома выполняется супраорбитальная burr-hole краниотомия 1,5×2 см, либо мини орбито-фронтальная burr-hole краниотомия 1,5×2 см. Твердая мозговая оболочка вскрывается дугообразно, размер вскрытия ТМО не превышает 1,5 см. Осуществляется доступ к базальным цистернам субфронтально, без использования ретракторов (для минимизации тракционной травмы мозга). Арахноидальная диссекция включает в себя сфокусированный и спланированный маршрут без широкого вскрытия цистерн основания черепа к контрлатерально-расположенной аневризме офтальмического сегмента внутренней сонной артерии. После визуализации аневризмы в сформированное трепанационное окно вводится эндоскоп 0° или 30°-эндоскоп, в зависимости от конфигурации аневризмы и ее взаимоотношений со зрительным нервом, передним наклоненным отростком и глазной артерией. Эндоскоп устанавливается на пневматический держатель для жесткой фиксации оптики. Под непосредственным эндоскопическим контролем, без извлечения эндоскопа во время наложения клипсы, осуществляется клипирование аневризмы сосудистой клипсой. После клипирования извлекается эндоскоп, укладывается гемостатический материал в зону оперативного вмешательства. ТМО ушивается наглухо, кость устанавливается на место и фиксируется с помощью титановых фиксаторов и/или металлической пластины. Мягкие ткани ушиваются послойно, накладывается непрерывный внутрикожный шов.
После проведенной операции пациенты находились в отделении нейрореанимации, после чего переводились в отделение. Отмечался умеренный отек периорбитальной области, регресс которого наступал на 3-4 сутки после оперативного вмешательства. Инфекционных осложнений, послеоперационных подкожных гематом и ликвореи не наблюдалось.
Предлагаемый способ контрлатерального эндоскопического клипирования офтальмических аневризм внутренней сонной артерии позволяет улучшить визуализацию и освещение критичных структур во время клипирования и оценить образование, скрытые от прямого микрохирургического обзора. Особенностями операции является то, что недостатки, связанные с мини-доступами в виде ограничения освещения и свободы в работе микроинструментами, можно нивелировать при использовании эндоскопического контроля во время клипирования, особенно при использовании 30°-эндоскопа (Фиг. 1, А). Помимо описанного, постоянный эндоскопический контроль позволяет избежать перекладывания клипсы при попадании в ее бранши глазной артерии и/или мелких перфорирующих артерий, что позволит исключить ишемической повреждение зрительного аппарата и гипофиза. Использование данной методики во время клипирования также позволяет визуализировать и контролировать шейку аневризмы на 180° для оценки полноты смыкания браншей клипс, что недоступно при обзоре через микроскоп (Фиг. 1, Б). Сфокусированное вскрытие базальных цистерн и формирование маршрута к контрлатерально-расположенной аневризме позволяет снизить риск и выраженность общемозговой симптоматики, которая может быть связана с широкой арахноидальной диссекцией. Ограниченная диссекция мозговых структур также снижает риск, таких осложнений, как гидроцефалия и формирование гигромы, инфекционные осложнений и ликворею. Снижение травматичности операции обусловливает ее эффективность и безопасность, а также раннюю активизацию пациентов и укорочение койко-дня со снижением затрат на лечение больных с церебральными аневризмами. Вышеописанная методика эндоскопического клипирования критична для аневризм офтальмического сегмента внутренней сонной артерии, т.к. близость костных структур, в частности малого крыла основной кости и переднего наклоненного отростка, расположение глазной артерии и ее ход диктуют необходимость полноценного освещения и адекватной визуализации непосредственно в области сформировавшейся аневризмы. Помимо описанного, применение burr-hole доступов сокращает время операции посредством малой краниотомии и минимальным временем, затрачиваемым на закрытие дефекта.
Пример. Пациентка М., 46 лет, поступила в нейрохирургическое отделение с жалобами на периодическую головную боль. Из анамнеза известно, что головные боли появились за месяц до госпитализации. Амбулаторно выполнила MPT головного мозга, где была выявлена мешотчатая аневризма левой внутренней сонной артерии с области офтальмического сегмента. При дообследовании, МСКТ-ангиографии головного мозга, диагноз был подтвержден. Обратилась для оперативного лечения - клипирования аневризмы.
В соматическом статусе без особенностей, в неврологическом статусе отмечается наличие общемозговой симптоматики. АД 125/80, ЧСС 72/мин. После проведенного рутинного предоперационного обследования, больная была подана в операционную. Во время операции использовался комбинированный эндотрахеальный наркоз. Голова пациентки фиксирована в скобе Mayfield и повернута влево на 30°. Предполагаемое место разреза инфильтрировалось анестетиком. Проводилась аппликация под конъюнктиву антисептического глазного геля. Обработка операционного поля выполнялась водным раствором хлоргексидина 0,05%. Разрез кожи выполнялся по линии правой брови до вертикальной линии, соответствующей проекции надглазничной вырезки. В дальнейшем проводилась диссекция мягких тканей, кровотечения из мелких сосудов мягких тканей при диссекции останавливались низкотоковой биполярной коагуляцией. Скелетировалась подлежащая кость от «ключевой точки» до надглазничной вырезки. Далее с помощью высокоскоростного бора накладывалось отверстие в ключевой точке, при помощи краниотома выполнялась burr-hole-краниотомия 1,5×2 см. Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрывалась дугообразно основанием к глазнице (ширина вскрытия не превышала 1,5 см) и подшивалась к мягким тканям. После релаксации мозга выполнена сфокусированная арахноидальная диссекцияи псилатеральной каротидной цистерны, затем хиазмальной и контрлатеральной каротидной цистерн. В области офтальмического сегмента левой внутренней сонной артерии визуализирована мешотчатая аневризма размерами около 4×4 мм, купол которой направлен кверху. Контрлатерально осуществлена диссекция шейки и купола аневризмы. Введен эндоскоп 30° немного кзади от аневризмы для оценки ширины шейки и ее взаимоотношения с глазной артерией и передним наклоненным отростком. Эндоскоп жестко фиксирован пневматической установкой. Непосредственно под эндоскопическим контролем, осуществлено клипирование шейки аневризмы, глазная артерия и контрлатеральный зрительный нерв интактны. Эндоскоп извлечен, перекладывания клипсы не потребовалось. Контроль гемостаза под микроскопическим увеличением. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Костный лоскут установлен на место, фиксирован двумя титановыми фиксаторами. Послойное ушивание раны. Наложен непрерывный внутрикожный шов. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. После операции больная находилась сутки в отделении реанимации неврологического профиля, на следующие сутки переведена в отделение, была активизирована в день перевода. Осложнений не наблюдалось. Зрение сохранено. Отмечался небольшой отек периорбитальной области, который полностью регрессировал на 3-е сутки после операции. Выписана без осложнений на 3-е сутки после операции.
Результаты операции и интраоперационные фото представлены на Фиг. 2 и Фиг. 3.
Описание чертежей
Фиг. 1 - КТ-ангиография головного мозга. Мешотчатая аневризма в области офтальмического сегмента левой внутренней сонной артерии. А. Схема иллюминации области клипирования при использовании эндоскопа 30°, доступна визуализация как медиальных отделов шейки, так и латеральных, имеется возможность оценить ее взаимоотношение с передним наклоненным отростком. Б. Иллюминация области клипирования при использовании микроскопа. Недоступен обзору латеральный край аневризмы.
Фиг. 2 - Интраоперационные фото, эндоскопическое клипирование аневризмы офтальмического сегмента левой внутренней сонной артерии. А. Установлен эндоскоп, фиксирован пневматической системой. Б. Эндоскопическая картина перед наложением сосудистой клипсы. В. Клипса наложена на шейку аневризмы.
Фиг. 3 - КТ-ангиография головного мозга после операции с 3D-реконструкциейдо (А) и после (Б) эндоскопического клипирования аневризмы офтальмического сегмента левой внутренней сонной артерии (стрелка), (В) КТ костей черепа с 3D-реконструкцией, показывающая малый размер трепанации.