Способ обеспечения энтерального питания пациентов в хроническом критическом состоянии
METHOD FOR PROVIDING ENTERAL NUTRITION OF PATIENTS IN A CHRONIC CRITICAL CONDITION

Изобретение относится к медицине, а именно к сочетанным способам лечения и может быть использовано в комплексе реабилитационных воздействий для пациентов с последствиями тяжелых черепно-мозговых травм (ЧМТ), церебральных инсультов и др.
Актуальность
У пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, инсульты или хирургическое лечение опухолей головного мозга, находящихся в длительном критическом состоянии, имеется недостаточность питания вследствие различных органических и функциональных причин, в том числе нарушения функции глотания. Стационарные сроки лечения при этом длительные, иногда превышают несколько лет, и все это время пациенты лишены возможности самостоятельного питания естественным путем. В связи с этим у данной категории пациентов возникает вопрос обеспечения пути энтерального питания (ЭП).
Кроме того, у части пациентов и после выписки сохраняются затруднения в обеспечении перорального питания, в связи с чем метод ЭП должен быть максимально доступным и безопасным в обслуживании.
Уровень техники
Учитывая выбранную группу пациентов, речь идет о длительном (несколько месяцев, а иногда и лет) обеспечении пути ЭП.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) по методике «pull» является адекватным способом обеспечения ЭП пациентов с отсутствием органической патологии ЖКТ в длительном (хроническом) критическом состоянии.
Известен способ ЧЭГ как метод выбора для длительного ЭП (В.Л. Белевич, Е.Ю. Струков, А.О. Бреднев, Д.В. Овчинников «Новости хирургии», 2014 г., Т. 22, №6, Стр. 750-754). В данной статье представлены результаты применения ЧЭГ у пациентов с различной патологией, в частности с различными нарушениями глотания, дисфагией. Основную группу пациентов (93%) составили 366 пациентов неврологического профиля, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Известная методика использовалась при необходимости энтерального зондового питания более 3 недель при отсутствии реального положительного прогноза восстановления сознания и функции глотания.
Известен также способ ЧЭГ у пострадавших с ЧМТ (К.М. Курбонов, У.М. Пиров, К.Р. Назирбоев «Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева» 2017 г., №2, Стр. 116-118). В статье представлены результаты комплексного лечения 120 пострадавших с ЧМТ. В 30,8% наблюдениях пострадавшим с тяжелой (n=19) и средней (n=18) степенью тяжести ЧМТ осуществляли нутритивную поддержку путем формирования ЧЭГ. Осложнения отмечены у 14 пациентов: аспирация у 6, желудочно-кишечное кровотечение по причине повреждения сосудов стенки или травмы слизистой желудка у 7, инфицирование области гастростомы наблюдалось у 1. Принят в качестве прототипа.
Наложение гастростомы является одним из основных путей обеспечения ЭП, когда отсутствует возможность установки назогастрального зонда. Однако при решении задачи обеспечения ЭП пациентов в хроническом критическом состоянии ограничение формированием ЧЭГ влечет за собой значительный риск интраоперационных осложнений.
Раскрытие изобретения
Заявляемый способ обеспечения ЭП предназначен для ослабленных пациентов в длительном критическом состоянии с множеством систем, протезирующих жизнеобеспечение.
ЧЭГ является «золотым стандартом» для прямого доступа в желудок во всем мире благодаря ряду преимуществ. Однако, как и при любой манипуляции, при выполнении ЧЭГ существуют риск интраоперационных осложнений, например, ранение печени, перфорация кишки. Особенность заявляемого способа заключается в том, что ЧЭГ осуществляют в сопровождении УЗ навигации.
Дополнение традиционного способа постановки гастростомы УЗ навигацией у пациентов с отсутствием органической патологии ЖКТ в хроническом критическом состоянии позволяет значительно минимизировать возможность послеоперационных осложнений. При этом важно учитывать выраженную неврологическую симптоматику, а также то, что пациенты с поражением головного мозга эффективно маскируют жалобы (боль, хирургические симптомы и т.д.). В результате обнаружение осложнений может иметь место на поздних этапах, что значительно ухудшает прогноз, снижает реабилитационный потенциал, и может привести к летальному исходу.
Проведение УЗ навигации у пациентов, с запланированным малоинвазивным хирургическим вмешательством для осуществления длительного ЭП включает три этапа: подготовительный, основной и заключительный.
Подготовительный этап УЗ навигации области, определенной диафаноскопией, который проводят непосредственно перед пункцией желудка, представляет собой стандартное исследование органов брюшной полости. Проведение УЗ навигации, непосредственно перед пункцией желудка, особенно у пациентов с гепатомегалией, избыточной массой тела и у пациентов, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на брюшной полости, позволяет избежать послеоперационных тяжелых осложнений. Особое внимание на данном этапе следует уделить положению и размерам печени, аномалиям и анатомическим особенностям, наличию очаговых образований печени. Помимо размеров следует оценить величину экскурсии краев долей печени при спокойном дыхании, обратить внимание на наличие признаков спаечного процесса, моторной активности кишечника.
Основной этап это УЗИ во время операции. Выбор места установки гастростомической трубки осуществляют с учетом данных, полученных в ходе подготовительного этапа, положения края печени, петель кишечника на момент оперативного вмешательства. Оценивают отсутствие органов, образований на намеченном пути постановки гастростомы. Указанная процедура дает возможность снизить риск развития осложнений, повысить безопасность за счет визуализации иглы в процессе постановки гастростомы.
Заключительный этап включает в себя отсроченное на сутки УЗИ. На этом этапе особое внимание уделяют мягким тканям передней брюшной стенки, где проходит гастростомический зонд, топографическому расположению органов, наличию свободно расположенной жидкости в брюшной полости.
Осуществление изобретения
Использование УЗ навигации для точной визуализации доступа в желудок.
На подготовительном этапе УЗ исследование проводят по стандартному протоколу, который включает визуализацию печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей, селезенки. Проводят оценку размеров, положения, экскурсии органов во время дыхания, их контуры, структуру и эхогенность, наличие патологических включений и врожденных аномалий. Исследование передней брюшной стенки проводят по протоколу УЗИ мягких тканей. Учитывают размеры, структура, эхогенность, наличие признаков ассимметрии.
Наложение гастростомы выполняют под внутривенной анестезией двумя специалистами. Первым этапом проводят видеоэзофагогастродуоденоскопию для исключения эрозивно-язвенных поражений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Далее при осмотре желудка проводят диафаноскопию передней брюшной стенки, в результате которой выявляют и отмечают точку на передней брюшной стенке, соответствующую месту непосредственного прилежания передней стенки желудка. Далее проводят пальпацию передней брюшной стенки в отмеченной точке под контролем эндоскопа, при этом в желудке определяют четко выраженное вдавление, образуемое пальцем. Точку фиксируют специальным маркером.
Вторым этапом проводят УЗИ. Выбирают тип датчика, который будут использовать на втором этапе, проводят оптимизацию изображения. Выбор датчика определяют в зависимости от анатомических особенностей пациента. В случае астеничного телосложения, признаков кахексии используют линейный датчик с оптимальной визуализацией ближнего поля. У нормастеников и гиперстеников, у пациентов с избыточным весом преимущество отдают конвексному датчику с лучшей визуализацией среднего и дальнего полей. Важным моментом при выполнении обзорного исследования органов брюшной полости является оценка размеров органов, их подвижности. Для получения качественного изображения печени необходимо проведения сканирования в косой, продольной и поперечной плоскостях сканирования со стороны эпигастрия и правого подреберья. При косом сканировании датчик необходимо смещать вдоль реберной дуги. При таком положении и придании датчику разных углов наклона (от 0 градусов до 90 градусов) возникает возможность сканирования всех отделов печени, за исключением передне-верхней поверхности. При поперечном сканировании датчик располагают под мечевидным отростком грудины. Смещение датчика в кранио-каудальном направлении позволяет качественно исследовать левую долю печени, включая ее переднюю поверхность. А это является принципиально важной информацией для второго этапа УЗИ. Продольное сканирование позволяет в поперечном срезе оценить конфигурацию отделов печени, состояние ее трех поверхностей (диафрагмальной, передней и висцеральной). При этом необходимо смещать датчик вдоль реберной дуги. Использование межреберного доступа значительно повышает вероятность качественной визуализации ворот печени, ложа желчного пузыря, структур правой доли печени. Установленный в межреберном промежутке датчик поворачивают вдоль оси сканирования, меняя угол наклона и плоскость сканирования в пределах, определяемых анатомическими особенностями строения грудной клетки пациента. Для получения оптимальных результатов следует проводить исследование в разных фазах дыхания: на высоте входа и выдоха, при нормальном дыхании. Это дает возможность правильно оценить размеры, форму и контуры печени, что необходимо для оценки ее взаимоотношения с окружающими органами, тканями и выявляемыми объектами. Напрямую с доступами и фазами дыхания связаны и вопросы измерения размеров печени. Размеры правой доли печени служат маркерами увеличения печени и ее смещения. Эта информация важна для принятия решения о локализации точки при выполнении ЧЭГ. Величина правой доли печени отражает косой вертикальный размер правой доли. Это расстояние от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы при выведении максимальной площади среза изображения правой доли печени. Датчик устанавливают вдоль реберной дуги по среднеключичной линии в положение косого сканирования с индивидуально подбираемым углом наклона датчика в диапазоне от 75-30 градусов. Кранио-каудальный размер левой доли соответствует величине левой доли от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности. Его измеряют по передней срединной линии. Толщину долей определяют по расстояниям от передней поверхности правой доли до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную и расстоянием от передней до задней поверхности для левой доли печени. Помимо размеров следует оценить величину экскурсии краев долей печени при спокойном дыхании.
Далее после обработки растворами антисептиков датчиком в стерильном чехле проводят УЗИ конкретно в точке, намеченной при диафаноскопии. Для этого применяют выбранный накануне мультичастотный датчик: конвексный или линейный и предустановленный протокол настройки для исследования органов брюшной полости или поверхностно расположенных структур соответственно после окончательной оптимизации изображения: определения зоны фокусировки, настройки чувствительности и динамического диапазона. Под датчиком должны визуализироваться слои передней брюшной стенки: кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечные структуры, ближняя к датчику стенка желудка. За стенкой желудка должен определяться артефакт, возникающий на границе раздела ткань-воздух вследствие полного отражения УЗ волн от газосодержащей среды, формирующейся в просвете желудка во время гастроскопии. В случае визуализации паренхиматозного органа, петель кишечника выбирают иную точку доступа.
При отсутствии на пути намеченной постановки гастростомы органов, образований переходят к следующему этапу. При наличии на пути намеченной постановки гастростомы органов и/или образований - заново проводят диафаноскопию со смещением точки с учетом данных УЗИ и топографических особенностей, после чего УЗИ повторяют в заново отмеченной точке с теми же условиями.
Переднюю брюшную стенку обрабатывают антисептическими растворами повторно и обкладывают стерильным материалом. Под местной анастезией (10 мл 0,25% раствора новокаина) приступают к следующему этапу: в намеченной точке производят разрез кожи длинной 1,0 см. Далее под контролем эндоскопа и УЗ датчика производят пункцию передней брюшной стенки и передней стенки желудка пункционной иглой из набора. Через пункционную иглу проводят нить в желудок, в дальнейшем захватывают ее эндоскопической петлей и выводят вместе с эндоскопом наружу через рот. К нити фиксируют гастростомическую трубку из набора, имеющую на одном конце диск для внутренней фиксации. Далее производят тракцию за нить со стороны передней брюшной стенки, и через пункционное отверстие желудка на переднюю брюшную стенку выводят гастростомическую трубку. Затем проводят контрольную гастроскопию, оценивают расположение и прилегание внутренней фиксирующей пластины.
Следующим этапом на гастростомическую трубку накладывают наружную фиксирующую пластину, клапан гастростомы и коннекторы.
Визуализация иглы в процессе выполнения постановки гастростомы дает возможность снизить риск развития осложнений, повысить безопасность операции.
В течение первых суток всем пациентам выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости для исключения пневмоперитонеума.
Заключительный этап УЗИ проводят через сутки после оперативного вмешательства. Осуществляют поиск эхографических признаков наиболее типичных осложнений: развитее инфекционного процесса в области стомы, кровотечения, повреждения паренхиматозного или полого органа. Мягкие ткани передней брюшной стенки визуализируют послойно линейным датчиком с оптимальной глубиной исследования до 5-7 см. Выявляют отличия структуры и интенсивности васкуляризации тканей, наличие скопления жидкостного компонента в области установки гастростомического зонда. Результаты обзорного исследования органов брюшной полости дополняют определением свободно расположенной жидкости в брюшной полости. Полученные результаты важны для оценки проведенного вмешательства, прогноза.
В ФНКЦ РР ЧЭГ, дополненная УЗ навигацией была выполнена 115 пациентам, находящимся в длительном критическом состоянии, обусловленном органическим поражением головного мозга и имеющим стойкие нарушения глотания: 65 мужчин (57%), 50 женщин (43%). Возраст пациентов варьировал от 22 до 80 лет (средний возраст - 43 года).
Все пациенты перенесли операцию удовлетворительно и уже через сутки могли получать ЭП. У двух пациентов наблюдалось осложнение в виде пневмоперитонеума, которое потребовало дополнительного назначения антибактериальной терапии и благополучно разрешилось через 7-10 дней, без дополнительных хирургических вмешательств. Дополнение методики ЧЭГ УЗИ области, определенной по диафаноскопии, оправдало себя в 15-ти случаях: из них с частотой 73,0% в определенной для пункции точки выявлен край печени, и с частотой 27,0% выявлена поперечно-ободочная кишка. После чего была определена другая точка для пункции, за счет чего удалось избежать таких осложнений, как повреждение печени и перфорация кишки.
Был использован набор для ЧЭГ «Freka PEG» фирмы «Fresenius Kabi» (диаметр трубки - 20 Fr). Выполнена методика «на себя» (pull) по Gauderer-Ponsky. Для УЗ навигации использовали аппарат DC-8 с принадлежностями фирмы Mindray с помощью линейного мультичастотного датчика высокой плотности L14-6WE, диапазон частот 4.8-10.6, 5.4-11.6, 6.6-13.5 МГц, 256 элементов, реальная апертура 56 мм или конвексного датчика C7-3Е, диапазон частот 2.6-4.8, 3.6-6.4, 3.6-7.2 МГц.
Клинические примеры
1. Пациент К., 36 лет. Диагноз: состояние после удаления опухоли мозга, дисфагия. Во время операции под эндоскопическим контролем при помощи диафаноскопии
была выбрана точка на передней брюшной стенке для установки пункционной гастростомы. Однако, при выполнении УЗ навигации в этом месте была выявлена ткань печени. Другая выбранная точка также оказалась неподходящей - во время УЗИ выявлен край печени. Третья точка не визуализировалась при выполнении диафаноскопии, однако по данным УЗИ в выбранном месте визуализировалась только стенка желудка и газовый пузырь желудка. Установка пункционной гастростомы в выбранной точки прошла без осложнений.
На данном примере видно, что применение предложенного метода позволило избежать интраоперационного ранения печени.
2. Пациентка П., 33 года. Диагноз: аневризматическая болезнь сосудов головного мозга, дисфагия.
При диафоноскопии под эндоскопическим контролем во время постановки пункционной гастростомы была выбрана точка на передней брюшной стенке. При выполнении УЗИ данной области между брюшной стенкой и стенкой желудка визуализировалась петля кишечника (поперечно-ободочная кишка?). Первоначальная точка была смещена, по данным УЗИ в новом месте петля кишечника не выявлена, визуализировалась стенка желудка и газовый пузырь желудка. Проведение пункционной гастростомии в выбранной области прошло без осложнений.
В данном примере использование метода оправдало себя, так как позволило избежать перфорации поперечно-ободочной кишки и последующего развития перитонита.