СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СОЧЕТАНИЕМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
METHOD FOR ASSESSING EFFECTIVENESS OF ERADICATION THERAPY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE WITH COMBINATION OF GASTRODUODENAL PATHOLOGY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к гастроэнтерологии и кардиологии, и может быть использовано для оценки эффективности эрадикационной терапии у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и гастродуоденальной патологии.
До настоящего времени затруднительным является вопрос неинвазивного контроля эффективности эрадикации Helicobacter pylori, т.к. наиболее часто для этой цели в клинической практике применяется определение уровня антихеликобактерных антител, в то время как арсенал иных диагностических технологий включает лишь быстрый уреазный тест и некоторые другие методики. Причем ни один метод диагностики Helicobacter pylori нельзя считать универсальным (Барышникова Н.В., «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», 2009, №2, с. 50). Показано, что кристаллогенные свойства биологических жидкостей при язвенной болезни существенно трансформируются (Мартусевич А.К., Колеватых Е.П. Кристаллоскопическая картина биожидкостей при язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. №6. С. 35-40; Мартусевич А.К., Зимин Ю.В. Роль физико-химических процессов в системе «микроорганизм - человек» // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2008. №3. С. 112-115), причем эти изменения касаются не только сыворотки крови, но и слюны пациентов, исследование которой служит базисом инновационной диагностической технологии - саливадиагностики (Гуляева С.Ф., Мартусевич А.К., Помаскина Т.В. Математическое моделирование результата инициированного кристаллогенеза слюны как критерий эффективности приема минеральных вод // Экология человека. 2005. №7. С. 33-35). Физико-химическая сущность кристаллосаливадиагностики представляет собой определение характера влияния изменений качественного и количественного состава слюны рассматриваемого контингента пациентов при сочетанной патологии и ее коррекции путем различных схем лечения на один из новых параметров гомеостаза данной биологической жидкости - ее кристаллогенные свойства.
В наших публикациях было показано, что верификацию эффекта эрадикационной терапии при сочетании ишемической болезни сердца и язвенной болезни можно осуществлять на основании динамики симптомов основного заболевания (Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. Клинико-патогенетические аспекты течения ишемической болезни сердца в сочетании с язвенной болезнью // Терапевтический архив. 2014. Т. 86, №1. С. 33-36). Однако значительно более надежной является оценка метаболических параметров, к числу которых и относится исследование кристаллогенных свойств слюны.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ неинвазивной диагностики хеликобактерной инфекции с помощью модификации дыхательного уреазного теста (Зякун A.M., Цодиков Г.В., Сакович Л.В. Способ неинвазивной диагностики хеликобактерной инфекции. Патент РФ на изобретение №2229714 от 27.05.2004 г.).
13
13
13
13
13
12
13
2
2
2
2
2
2
Известный способ осуществляют следующим образом. Обследование Helicobacter pylori - инфекции у пациента производят натощак. В листке учета проб выдыхаемого воздуха указываются данные пациента Ф.И.О., возраст, рост (см), вес (кг). Тест-раствор готовят: в 100 мл кипяченой воды при комнатной температуре (20 C) растворяют 20 мг С-мочевины в пересчете на 99% обогащения С-изотопом и 2 г пищевой лимонной кислоты с изотопным составом углерода не более чем С=-26%. Пациент производит однократный выдох в емкость до приема тест-раствора через трубку, вставленную до дна емкости. После выдоха воздуха емкость герметично закрывается. В течение 10-15 с пациент выпивает тестовый раствор. Началом отсчета времени для последующего отбора проб выдыхаемого воздуха является момент завершения приема тест-раствора пациентом. После приема per os раствора через 25 мин производится повторный выдох (одноточечный тест-анализ). Определяют изотопный состав углерода СО в пробах выдыхаемого воздуха, полученных до и после приема тест-раствора пациентом. Анализ изотопного состава углерода проводят с помощью прибора (масс-спектрометр или спектрофотометр) с ошибкой измерения содержания С-изотопа в СО не выше 0,2%. Изотопный состав углерода СО представляют в относительных единицах, согласно специальной формуле, где за точку отсчета принимают изотопный состав углерода выдыхаемой СО до приема пациентом тест-раствора. Пациент считается инфицированным хеликобактериозом, если величина Ct=25>1,0%. Для повышения достоверности анализа, в особенности при оценке эффективности медикаментозного лечения, когда активность Helicobacter pylori-инфекции у пациента может быть существенно снижена, после приема per os раствора проводят многократные измерения изотопного состава углерода выдыхаемой СО (многоточечный анализ). Примерная схема анализа в этом случае предусматривает следующие операции. После приема per os раствора пациентом через 10, 15, 20, 25, 30, 40, 60 мин пробы выдыхаемого воздуха собирают в емкости. Измеряют содержание изотопов С и С в СО этих проб и с помощью специальной формулы рассчитывают величины.
Однако данный способ обладает следующими недостатками. Способ требует наличия специального тестового раствора с изотопами и сложного дорогостоящего оборудования (масс-спектрометр, спектрофотометр), при этом обладает достаточно высокой чувствительностью только в случае первичного выявления инфекции, а не после проведения эрадикации. Кроме того, он трудоемкий и требует наличия специально выделенного для этих целей квалифицированного персонала (врач лабораторной диагностики, лаборант), имеет высокую стоимость. Данные обстоятельства затрудняет его применимость в оценке эффективности эрадикационной терапии.
Задачей предлагаемого изобретения является упрощение и ускорение метода оценки эффективности эрадикационной терапии у больных ишемической болезнью сердца с сочетанием гастродуоденальной патологии.
Поставленный технический результат достигается тем, что в отличие от известного способа неинвазивной диагностики хеликобактерной инфекции, включающего исследование конденсата выдыхаемого пациентом воздуха, в качестве субстрата для анализа используют слюну, которую наносят на предметное стекло в объеме 50-100 мкл и проводят дегидратацию препарата в потоке теплого воздуха при температуре 40-50°C и влажности 20-30% в течение 15-20 минут в горизонтальном положении, сравнивают полученную кристаллоскопическую фацию с паттерном успешной эрадикационной терапии по четырем показателям: индекс структурности, кристаллизуемость, степень деструкции фации и выраженность краевой белковой зоны, при этом при совпадении значений не менее трех из них с паттерном фиксируют эффективность эрадикационной терапии.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников патентной и научно-технической литературы, которые бы порочили новизну предлагаемого способа, равно как и известных способов с существенными признаками предлагаемого технического решения.
Авторами предлагаемого изобретения проведена научно-исследовательская работа по изучению формирования кристаллоскопического паттерна слюны после успешной эрадикационной терапии. Для решения поставленных задач проведено исследование особенностей свободного кристаллообразования слюны у 45 пациентов с сочетанием язвенной болезни желудка и ишемической болезни сердца, у которых наличие хеликобактериоза подтверждено параллельным проведением двух методов - морфологического и серологического исследования. Для контроля эффективности эрадикационной терапии использовали морфологический, биохимический (быстрый уреазный) методы и способ оценки эффективности эрадикационной терапии с помощью исследования слюны.
В исследовании 147 больных ишемической болезнью сердца с сочетанием гастродуоденальной патологии (язвенная болезнь у 96 больных, хронические гастриты, в т.ч. эрозивный - у 51 больного) для диагностики Helicobacter pylori применялись биопсийные методы (быстрый уреазный тест и гистологический метод), серологический метод. С целью определения эффективности проведенной эрадикационной терапии использовался валидный метод определения антигена Helicobacter pylori в кале больного и метод оценки кристаллогенной активности слюны.
Способ оценки эффективности эрадикационной терапии с помощью слюны пояснен на чертежах. На микрофотографиях приведены примеры кристаллизации слюны до начала (Фиг. 1) и по завершении эрадикации Helicobacter pylori (Фиг. 2). На первом чертеже (Фиг. 1) приведена фотография кристаллоскопической картины слюны до лечения, где показаны: позиция 1 - кристаллические элементы с высокой степенью деструкции, позиция 2 - краевая зона. Очевидно, что исходно в образцах слюны пациентов наблюдаются многочисленные кристаллические элементы с крайне высокой степенью деструкции - позиция 1, а краевая зона препарата значительно сужена - позиция 2. На втором чертеже (Фиг. 2) представлена кристаллоскопическая картина слюны после эрадикации Helicobacter pylori, где позиция 2 - краевая зона, позиция 3 - дендритные элементы с умеренной степенью деструкции, позиция 4 - аморфные включения. После эффективного медикаментозного лечения хеликобактериоза в кристаллоскопических фациях появляются отчетливые дендритные элементы с умеренной степеньюдеструкции - позиция 3, могут присутствовать аморфные включения - позиция 4, а краевая белковая зона существенно расширяется - позиция 2.
Оценка результатов кристаллогенеза биосубстратов осуществлялась с применением системы критериев, описанной ниже. На основании этих исследований был сформирован кристаллоскопический паттерн (табл. 1), для которого утверждается диагностическое значение в отношении оценки эффективности эрадикационной терапии.
Для выполнения качественно-количественной оценки результатов собственной кристаллизации слюны применяют следующие критерии:
1. Индекс структурности. Оценивается по 4-балльной системе:
0 баллов - присутствие в микропрепарате только вещества аморфного строения;
1 балл - дискретная часть образца представлена аморфными телами и единичными кристаллами;
2 балла - наличие в фации, кроме вышеуказанных элементов, дендритного компонента;
3 балла - большая часть или все поле зрения образовано крупными дендритными структурами, аморфные тела и одиночные кристаллы немногочисленны.
2. Кристаллизуемость. Определяется по 4-балльной шкале:
0 баллов - нет центров кристаллизации;
1 балл - единичные мелкие кристаллы преимущественно одиночного ряда (не более 10 в поле зрения при суммарном увеличении микроскопа ×56);
2 балла - значительное количество центров кристаллизации (более 10 в поле зрения при суммарном увеличении микроскопа ×56);
3 балла - все поле зрения покрыто кристаллами одиночно-кристаллического или дендритного ряда.
3. Степень деструкции фации. Выражается в четырех степенях:
0 степень - все элементы фации правильной конфигурации, не разрушены как в целом, так и на отдельных участках; признаки разрушения текстуры фации отсутствуют;
1 степень - элементы фации имеют начальные признаки разрушения, деструктивные изменения текстуры не наблюдаются;
2 степень - визуализируются многочисленные разрушенные или измененные структуры; есть локальные нарушения целостности текстуры;
3 степень - все элементы фации разрушены, невозможно различить отдельные части фации и структуры, образец представляет собой бесформенную массу аморфного, зачастую окрашенного, материала; отмечаются четкие признаки разрушения текстуры.
4. Выраженность краевой белковой зоны. Данный показатель оценивается по 4-балльной шкале:
0 баллов - полное отсутствие краевой зоны, невозможно выделение краевой зоны под «малым» (мельче ×56) увеличением микроскопа;
1 балл - краевая зона присутствует нечетко и/или не на всем протяжении фации;
2 балла - при микроскопии по всему периметру микропрепарата отмечается наличие выраженной краевой зоны;
3 балла - краевая зона визуализируется даже без использования микроскопа.
Данный способ не требует специализированного оборудования и дополнительных реактивов, кроме микроскопа с увеличением не более ×56 и предметных стекол, как для процедуры подготовки препаратов, так и для самого исследования, выполняется в течение 10-15 мин, прост в исполнении, экономичен.
Способ оценки эффективности эрадикационной терапии у больных ишемической болезнью сердца с сочетанием гастродуоденальной патологии осуществляют следующим образом.
На предварительно обезжиренное, промытое и просушенное предметное стекло наносят 3 образца слюны (объем - 50-100 мкл) пациента после завершения им курса эрадикационной терапии. В дальнейшем для получения фации биосубстрата производят дегидратацию микропрепарата в потоке теплого воздуха (температура 40-50°C, влажность 20-30%). При этом горизонтальное положение стекла и соответствующее направление потока обеспечивают дегидратацию проб в одинаковых условиях, не допуская их объединения. Длительность высушивания составляет 15-20 мин.
Далее с помощью цифровой фотокамеры высокого разрешения получают цифровое изображение препарата, которое переносят в память компьютера и изучают основные структурообразующие элементы фаций.
На основании подсчета четырех показателей формируют паттерн их значений. При соответствии паттерна больного ишемической болезнью сердца с сочетанием гастродуоденальной патологии паттерну успешной эрадикационной терапии (табл. 1) судят о ее эффективности у обследуемого пациента, для чего необходимыми признаками является совпадение значений не менее чем трех из четырех параметров. При подобной оценке чувствительность анализа составляет 89% по отношению к комбинации морфологического и серологического методов диагностики хеликобактериоза. Снижение количества совпадений до двух не является диагностически значимым, т.к. в этом случае эффективность эрадикации лабораторно подтверждается менее чем в 50% случаев, что не позволяет признать этот уровень допустимым.
Первоисточником предлагаемого изобретения послужили работы Симоновой Ж.Г. («Возможности биокристалломного исследования слюны в оценке эффективности эрадикационной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с язвенной болезнью» // Ж: Врач-аспирант, 2013, №4.2(59), стр. 367-372) и Мартусевича А.К. («Особенности кристаллогенеза биологических сред человека и животных в норме и патологии» // автореферат. дисс., Саранск, 2007 - стр. 9).
В первой работе произведено исследование динамики кристаллогенных свойств слюны 112 пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и язвенной болезни в зависимости от применяемого варианта лечения. Группу сравнения составили практически здоровые люди. После успешной эрадикационной терапии кристаллогенные свойства слюны больных данной патологией имеют свойства слюны здоровых людей. Продемонстрировано, что изучение характера кристаллообразования слюны может быть чувствительным индикатором эффективности эрадикационной терапии у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и язвенной болезни.
Во второй работе произведено исследование кристаллизации биосубстратов человека и животных. Изучались пять биосред человека (слюна, моча, разведенный копрофильтрат, слеза и желудочная слизь) и два биосубстрата животных (моча и разведенный копрофильтрат). Для достижения поставленных промежуточных целей каждой группы были представлены схемы исследования. У животных для составления кристаллоскопического «портрета» получение биосред осуществлялось однократно. У пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта биосреды забирались однократно, параллельно определялась их инфицированность Helicobacter pylori морфологическим и иммунологическим методами. Однако в данном исследовании эффективность эрадикационной терапии не оценивали, поэтому данные результаты отсутствуют.
Совместное использование источников (работы Симоновой Ж.Г. «Возможности биокристалломного исследования слюны в оценке эффективности эрадикационной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с язвенной болезнью» (Ж: Врач-аспирант, 2013, №4.2(59), стр. 367-372) и Мартусевича А.К. «Особенности кристаллогенеза биологических сред человека и животных в норме и патологии» (автореферат. дисс., Саранск, 2007, стр. 9) не порочит новизны предлагаемого технического решения, обеспечивающего ускорение анализа и его упрощение.
Ускорение с одновременным упрощением метода оценки эффективности эрадикационной терапии у больных ишемической болезнью сердца с сочетанием гастродуоденальной патологии является достоинством и преимуществом предлагаемого решения по сравнению с прототипом.