Способ профилактики избыточного рубцевания дакриостомы после дакриоцисториностомии
METHOD FOR PREVENTION OF EXCESSIVE SCARRING OF DACRYOSTOMA AFTER DACRYOCYSTORHINOSTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для профилактики избыточного рубцевания дакриостомы после дакриоцисториностомии.
В настоящее время основным способом лечения хронического дакриоцистита является дакриоцисториностомия. Главной причиной отрицательных результатов после таких операций является избыточное рубцевание в области сформированной дакриостомы с образованием соединительнотканного рубца, приводящего к рецидиву дакриоцистита, что требует повторного хирургического вмешательства. Наиболее изученным препаратом, использующимся для профилактики рубцевания после проведенной дакриоцисториностомии, является алкилирующий антибиотик Митомицин-C (Apuhan Т., Yildirim Y., Eroglu F., Sipahier A. Effect of mitomycin С on endoscopic dacryocystorhinostomy. J Craniofac Surg. 2011; 22(6):2057-9). По данным этих авторов, использование Митомицина-C на завершающем этапе дакриоцисториностомии помогает повысить результативность операции до 91% случаев по сравнению с группой контроля. Однако недостатком этого способа является введение препарата с помощью турунды, длительное время аппликации, невозможность точно установить, какое количество препарата по существу было доставлено в область дакриостомы, что обусловливает появление рецидивов хронического дакриоцистита.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ профилактики избыточного рубцевания дакриостомы после дакриоцисториностомии с помощью инъекционного способа введения Митомицина-C в четыре точки вокруг дакриостомы (Kamal S., Ali М., Naik M. Circumostial injection of mitomycin С (COS-MMC) in external and endoscopic dacryocystorhinostomy: efficacy, safety profile, and outcomes. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2014; 30(2): 187-90), заключающийся в том, что больному хроническим дакриоциститом на завершающем этапе дакриоцисториностомии инъекционно в слизистую носа вводят Митомицин-C в четыре точки вокруг сформированной дакриостомы в объеме 0,1 мл и при концентрации 0,2 мг\мл. Операцию заканчивают интубацией дакриостомы силиконовым имплантатом. В послеоперационном периоде пролонгированная ретенция имплантата позволяет циркулярно разобщить края дакриостомы, что предотвращает образование рубцового сращения краев дакриостомы. Однако, как известно, процессы рубцевания дакриостомы происходят не только в слизистой оболочке носа, но и в слизистой оболочке слезного мешка. Таким образом, при таком способе препарат накапливается исключительно в слизистой оболочке носа и не распространяется на слизистую слезного мешка. Кроме того, интубация дакриостомы силиконовым имплантатом, характерная для данного способа, связана с рядом осложнений, таких как: пролонгированная ретенция имплантата, развитие грануляций и рост биопленок на имплантате, приводящих к рецидиву хронического дакриоцистита.
Задачей предлагаемого способа является дальнейшее усовершенствование способа профилактики избыточного рубцевания дакриостомы после дакриоцисториностомии с помощью Митомицина-C.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение интенсивности процессов рубцевания дакриостомы как со стороны слизистой оболочки носа, так и со стороны слизистой оболочки слезного мешка в послеоперационном периоде с уменьшением количества рецидивов после дакриоцисториностомии.
Технический результат достигается за счет того, что Митомицин-С вводят в слизистую оболочку носа и в слизистую оболочку слезного мешка всего в 10 точек с увеличением общей дозы Митомицина-С.
При данном способе введения препарата исчезает необходимость интубации дакриостомы силиконовым имплантатом.
При введении Митомицина-С вначале в слизистую оболочку слезного мешка в 4 точки, а затем, после вскрытия медиальной стенки слезного мешка - в слизистую оболочку носа в 6 точек - происходит увеличение количества точек введения препарата, чем достигается оптимальный объем распределения препарата при сохранении предельно допустимой концентрации, что обусловливает снижение интенсивности процессов рубцевания дакриостомы, причем, как со стороны слизистой оболочки носа, так и со стороны слизистой оболочки слезного мешка. В предложенном способе инъекции Митомицина-С действуют комбинированно на процессы рубцевания: и на слизистую слезного мешка, и на слизистую носа, в отличие от 4-х точек введения только в слизистую носа в ближайшем аналоге. Кроме того, при таком способе отсутствует необходимость интубации дакриостомы силиконовым имплантатом. Вследствие этого отсутствуют такие неблагоприятные прогностические факторы заращения дакриостомы, как рост грануляций на имплантате, рост биопленок на поверхности интубационного имплантата и ретенция имплантата. Поскольку концентрация Митомицина-С та же, что в ближайшем аналоге, а общее количество вводимого препарата больше - это позволяет добиться более сильного противорубцового эффекта в области искусственного соустья и предотвратить рубцевание дакриостомы.
Способ осуществляют следующим образом. На заключительном этапе дакриоцисториностомии, проводимой по стандартному протоколу, до иссечения медиальной стенки слезного мешка по периметру костного «окна» проводят инъекцию Митомицина-С в концентрации 0,2 мг\мл по 0,1 мл в 4 точки по окружности слезного мешка. Далее проводят рассечение слезного мешка с резекцией его медиальной стенки. Фрагмент слизистой оболочки полости носа резецируют до уровня заднего края дакриостомы. С помощью шприца с загнутой иглой в слизистую носа вокруг сформированной дакриостомы вводят Митомицин-С в концентрации 0,2 мг\мл по 0,1 мл в 6 точек вокруг дакриостомы. В послеоперационном периоде проводят стандартную местную антибиотико- и противовоспалительную терапию, промывание слезоотводящих путей раствором антисептика и туалет полости носа.
Было проведено лечение 10 пациентов (10 глаз) с хроническим дакриоциститом по описанному выше способу. Всем пациентам была проведена компьютерная томография слезоотводящих путей, по данным которой у них обнаружили непроходимость слезоотводящих путей на уровне шейки слезного мешка. Продолжительность слезотечения составляла от 6 до 12 месяцев, гнойное отделяемое - на протяжении 3-6 месяцев. Контрольные осмотры после операции осуществляли на протяжении первого месяца после операции еженедельно, в дальнейшем ежемесячно. Максимальный срок наблюдения составил 12 месяцев. Учитывали наличие жалоб на слезотечение по шкале Munk, проходимость слезоотводящих путей при промывании, результаты теста с исчезновением красителя.
Критерии оценки результатов хирургического лечения были следующими:
«Выздоровление» - отсутствие жалоб пациента на слезотечение и слезостояние, положительные пробы с исчезновением красителя, свободная проходимость слезоотводящих путей при промывании, при эндоскопическом исследовании полости носа наличие сформированной дакриостомы.
«Улучшение» - жалобы на периодическое слезостояние и слезотечение вне помещения в холодную и ветреную погоду, отсутствие гнойного отделяемого, положительные или замедленные пробы с исчезновением красителем, при промывании слезоотводящих путей жидкость вытекает из носа тонкой струей, при эндоскопическом исследовании полости носа - наличие сформированной дакриостомы.
«Рецидив» - наличие жалоб на постоянное слезотечение в помещении и на улице, гнойное отделяемое из слезных точек, отрицательная носовая проба с исчезновением красителя, при промывании слезоотводящих путей - жидкость вытекает из слезных точек, при эндоскопическом исследовании полости носа - отсутствие проходимой дакриостомы.
Положительные результаты (выздоровление и улучшение) при данном способе введения Митомицина-С имели место 100% случаев. По данным ближайшего аналога в 3,6% случаев сформированная дакриостома заросла рубцовой тканью, возник рецидив дакриоцистита, возникла необходимость в проведении повторного хирургического вмешательства. Кроме того, в 9% случаев авторы отмечали выпадение силиконового имплантата, что потребовало его репозиции или замены.
Пример 1. Больной А. (65 лет) направлен на консультацию с диагнозом: слезотечение и гнойное отделяемое неясной этиологии. Предъявлял жалобы на слезотечение из правого глаза в течение 8 месяцев в помещении и на улице и гнойное отделяемое из левого глаза в течение 4 месяцев. При промывании слезоотводящих путей физиологическим раствором жидкость в нос не проходила, отмечено обильное гнойное отделяемое. При компьютерной томографии слезоотводящих путей с контрастированием выявлена непроходимость на уровне шейки слезного мешка. Диагноз - хронический правосторонний дакриоцистит. На заключительном этапе дакриоцисториностомии, после формирования дакриостомы, с помощью шприца с загнутой иглой в слизистую оболочку носа вокруг дакриостомы ввели Митомицин-С в концентрации 0,2 мг\мл в 4 точки по 0.1 мл. Операцию закончили интубацией дакриостомы силиконовым имплантатом. В послеоперационном периоде провели стандартную местную антибиотико- и противовоспалительную терапию - внутрь хлоропирамин 25 мг - 7 дней, внутримышечно дексаметазон 8 мг в день операции, затем 4 мг в первые послеоперационные сутки, в оперированный глаз - инсталляции хлорамфеникола 0,25% - 14 дней, промывание слезоотводящих путей раствором антисептика и туалет полости носа.
На контрольных осмотрах, которые проводили в течение первого месяца еженедельно, пациент предъявлял жалобы на слезотечение. Тест с исчезновением красителя был замедленный, при промывании жидкость проходила в нос тонкой струей. При эндоскопическом осмотре обнаужено наличие сформированной дакриостомы мелкого калибра. Вокруг лакримального имплантата по краю дакриостомы определяли множественные грануляции, которые удаляли через 2 недели и 1 месяц после операции. Через 1,5 месяца после операции произошло смещение лакримального имплантата, потребовалось его удаление. Через 2 недели после удаления имплантата у пациента усилились жалобы на слезотечение, появилось обильное гнойное отделяемое. Тест с исчезновением красителя был отрицательный, при промывании слезоотводящие пути были непроходимы. При эндоскопическом осмотре дакриостома не определялась, в области хирургического вмешательства - грубые рубцовые изменения. Таким образом, произошел рецидив хронического дакриоцистита через 2 месяца после хирургического вмешательства, что потребовало проведения повторной дакриоцисториностомии.
Пример 2. Больной Б. (56 лет) направлен на консультацию с диагнозом: слезотечение и гнойное отделяемое неясной этиологии. Предъявлял жалобы на слезотечение из левого глаза в течение 9 месяцев в помещении и на улице и гнойное отделяемое из левого глаза в течение 3 месяцев. При промывании слезоотводящих путей физиологическим раствором жидкость в нос не проходила, отмечено обильное гнойное отделяемое. При компьютерной томографии слезоотводящих путей с контрастированием выявлена непроходимость на уровне шейки слезного мешка. Диагноз - хронический левосторонний дакриоцистит. Этому пациенту было проведено лечение по предложенному способу. На заключительном этапе дакриоцисториностомии, проводимой по стандартному протоколу, до иссечения медиальной стенки слезного мешка по периметру костного «окна», провели инъекцию Митомицина-С в концентрации 0,2 мг\мл в 4 точки по 0.1 мл. Далее провели рассечение слезного мешка с резекцией его медиальной стенки без формирования лоскута. Фрагмент слизистой оболочки полости носа резецировали до уровня заднего края дакриостомы. С помощью шприца с загнутой иглой в слизистую оболочку носа вокруг сформированной дакриостомы ввели Митомицин-С в концентрации 0,2 мг\мл в 6 точек по 0.1 мл вокруг дакриостомы. В послеоперационном периоде провели стандартную местную антибиотико- и противовоспалительную терапию - внутрь хлоропирамин 25 мг - 7 дней, внутримышечно дексаметазон 8 мг в день операции, затем 4 мг в первые послеоперационные сутки, в оперированный глаз - инсталляции хлорамфеникола 0,25% - 14 дней, промывание слезоотводящих путей раствором антисептика и туалет полости носа.
На контрольных осмотрах, которые проводили в течение первого месяца еженедельно, затем ежемесячно отмечали полное отсутствие жалоб на слезотечение и гнойное отделяемое, положительные тесты с исчезновением красителя, свободную проходимость слезоотводящих путей при промывании, при эндоскопическом осмотре - наличие сформированной дакриостомы, отсутствие рубцовых изменений и грануляций. Таким образом, получен положительный эффект, стабильный при сроке наблюдения 12 месяцев.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает стабильный послеоперационный результат с профилактикой рецидивов.