СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR OPEN-ANGLE GLAUCOMA TREATMENT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и касается лазерного лечения открытоугольной глаукомы.
Глаукома - одно из наиболее распространенных глазных заболеваний, которое может привести к серьезным необратимым изменениям и значительной потере зрения, вплоть до слепоты. (Национальное руководство по глаукоме под редакцией проф. Е.А. Егорова, проф. Ю.С. Астахова, проф. В.П. Еричева, Изд. 3-е, исправленное и дополненное. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015 г. - 452 с.).
Известен способ лазерного лечения открытоугольной глаукомы - трабекулопластика. Применяют в офтальмологии более тридцати лет. Техника лазерной трабекулопластики (ЛТП) заключается в нанесении лазерных коагулятов в зоне проекции шлеммова канала. Лазерное прижигание структур угла передней камеры вызывает сморщивание ткани, растяжение трабекулярного аппарата, раскрытие склерального синуса, улучшение оттока внутриглазной жидкости.
Недостатком ЛТП является травматичность, т.к. наносится большое количество ожогов по структуре трабекулярной сети, что вызывает гипертензионный синдром и снижает длительность гипотензивного эффекта операции.
При выполнении селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) импульсы воздействуют на всю область трабекулы, а не только на проекцию шлеммова канала ввиду большего размера пятна (400 мкм - при СЛТ, 50 мкм - при ЛТП). СЛТ обладает высокоизбирательным механизмом действия, воздействуя исключительно на пигментные клетки дренажной системы глаза, не повреждая окружающие его структуры (патент РФ №2489124, дата публикации 10.08.2013).
К недостаткам данного способа можно отнести небольшой объем воздействия, при котором до половины трабекулы остается интактной, что снижает гипотензивную эффективность. В то же время избыточная мощность и плотность воздействия несет в себе риск повреждающего действия на соседние непигментированные клетки, а массивное выбивание пигмента - пики повышения ВГД в послеоперационном периоде. Морфологические изменения трабекулы, вызванные избыточной травматизацией, могут ограничивать возможность и эффективность как повторного лазерного, так и других методов лечения.
Задача: повышение стойкого гипотензивного эффекта и медико-социальной реабилитации, снижение травматизации в верхнем сегменте угла передней камеры.
Техническим результатом заявляемого способа является комбинированное воздействие как на пигментированные, так и на непигментированные структуры, что приводит к снижению и устойчивому сохранению ВГД с улучшением медико-социальной реабилитации, а также снижение травматизации в верхнем сегменте угла передней камеры.
Указанный технический результат достигается тем, что на уровне трабекулярной мембраны шлеммова канала с захватом всей ширины трабекулярной зоны канала проводят воздействие лазерного луча Nd-YAG с длиной волны 532 нм на уровне трабекулярной мембраны шлеммова канала с захватом всей ширины трабекулярной зоны канала, отличающийся тем, что последовательно в комплексе осуществляют ЛТП и СЛТ, при СЛТ с начальной установкой мощности от 0,6 мДж, пошагово увеличивая мощность излучения на 0,1 мДж до 1,0 мДж при нанесении 40-50 аппликатов от верхненазальной области по дуге 180°±20°, затем в той же последовательности по нижней дуге трабекулы выполняют ЛТП.
Согласно изобретению воздействие как на пигментированные, так и на непигментированные участки приводит к увеличению оттока внутриглазной жидкости, и, следовательно, стойкой стабилизации ВГД. А также учитывая, что в основе СЛТ лежит концепция селективного фототермолиза (что не приводит к ожоговому повреждению клеток трабекулы), и, учитывая, что большинство антиглаукоматозных хирургических операций проводят в верхнем секторе, позволяет прийти к выводу, что возможно проведение хирургического лечения при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде. Заявляемый способ лечения открытоугольной глаукомы обладает новизной, отличаясь перечисленными выше признаками, и обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата.
Способ осуществляют следующим образом. На роговицу устанавливают контактную линзу Гольдмана для проведения гониоскопии. Через гониолинзу луч лазера фокусируют на поверхности трабекулы. Способ отличается тем, что последовательно в комплексе осуществляют ЛТП и СЛТ, при СЛТ с начальной установкой мощности от 0,6 мДж, пошагово увеличивая мощность излучения на 0,1 мДж до 1,0 мДж при нанесении 40-50 аппликатов от верхненазальной области по дуге 180°±20°, затем непосредственно после этого в той же последовательности по нижней дуге трабекулы выполняют ЛТП.
Способ апробирован на 23 пациентах (32 глаза) с открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадиях с открытием угла передней камеры и его неравномерной пигментацией с более выраженной в верхнем сегменте, в возрасте от 54 до 72 лет. Сроки наблюдения составили от 1 месяца до 1 года.
Пример 1
Больной Н., 60 лет. Наблюдался с диагнозом: открытоугольная глаукома, IIВ стадия на правом глазу, IIА стадия на левом глазу, начальная катаракта обоих глаз. Vis OD=0,5 н/к, Vis OS=0,7 с корр. Sph(+)0,5=0,9. На момент осмотра ВГД на правом глазу составляло 31 мм рт.ст, на левом 24 мм рт. ст. на фоне регулярных инсталляций тимолола 0,5% × 2р./д., азопта × 2 р./д., траватана × 1 р/д. Хирургических антиглаукоматозных операций не выполнялось. При полном обследовании, биомикроскопии и гониоскопическом обследовании (угол открыт, пигментация в верхнем секторе - 3, в нижнем секторе - депигментирован) было принято решение о выполнении вмешательства на правом глазу по описанному способу.
На уровне проекции шлеммова канала провели воздействие Nd-YAG лазерным излучением длиной волны 532 нм с начальной установкой мощности 0,6 мДж, пошагово увеличивая мощность излучения на 0,1 мДж до 1,0 мДж, было нанесено 50 неперекрывающих друг друга лазерных аппликатов, начиная с верхненазальной области по дуге окружности в 170°. Затем воздействовали с помощью коагулирующего неодимового YAG-лазера с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 50 мкм и экспозицией 0,1 сек в нижнем секторе по дуге окружности в 190°.
В результате апробации способа лечения открытоугольной глаукомы было получено снижение ВГД на правом глазу до 22 мм рт.ст. через 5 мин после вмешательства, до 20 мм рт.ст. - через 1 час, до 18 мм рт. ст.- через 1 сут, через 1 месяц - 19 мм рт.ст., через 3 месяца - 20 мм рт.ст. В последующие 6 месяцев наблюдения ВГД оставалось в пределах нормы.
Пример 2
Больной К. 56 лет. Наблюдается офтальмологом с диагнозом: Открытоугольная глаукома IIВ стадия на правом глазу, IA стадия на левом глазу. Объективно: Vis OD=0,6 н/к, Vis OS=0,8 н/к; На момент осмотра на правом глазу тонометрическое внутриглазное давление 29 мм рт.ст., на левом глазу 20 мм.рт.ст. на фоне регулярных инсталляций глаупроста 2 р./д. При гониоскопии: угол открыт, пигментация в верхнем секторе - 2, в нижнем секторе - депигментирован. Было принято решение о выполнении вмешательства на правом глазу по описанному способу.
На уровне проекции шлеммова канала провели воздействие Nd-YAG лазерным излучением длиной волны 532 нм с начальной установкой мощности 0,6 мДж, пошагово увеличивая мощность излучения на 0,1 мДж, было нанесено 50 неперекрывающих друг друга лазерных аппликатов, начиная с верхненазальной области по дуге окружности в 160° по верхнему сегменту. Затем с помощью коагулирующего неодимового YAG-лазера с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 50 мкм и экспозицией 0,1 сек в нижнем секторе по дуге окружности в 200°.
В результате выполнения способа лечения открытоугольной глаукомы было получено снижение ВГД на правом глазу до 21 мм рт.ст. - через 5 мин после вмешательства, до 19 мм рт.ст. - через 1 час, до 20 мм рт.ст. - через 1 сут, через 1 месяц - 20 мм рт.ст., через 3 месяца - 19 мм рт.ст. В последующие 6 месяцев наблюдения ВГД оставалось в пределах нормы.