Способ диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения с поражением горизонтального полукружного канала
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO WITH INVOLVEMENT OF HORIZONTAL SEMICIRCULAR CANAL

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может использоваться для диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) с поражением горизонтального полукружного канала (ГПК).
Известны способы диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) с поражением горизонтального полукружного канала (ГПК):
1. Дикса-Холпайка, Брандта-Дароффа - диагностика поражения заднего полукружного канала. [Подходы к лечению доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения с последующей реабилитацией больных Российская оториноларингология №6 (61), СПб.: 2012. - С.32-35].
Данные способы направлены на диагностику поражения заднего полукружного канала, иногда с помощью них можно заподозрить поражение переднего полукружного канала, горизонтальный же канал с помощью этих способов не обследуется в связи с низкой информативностью, так как движение головы в данном способе на захватывает плоскость горизонтального полукружного канала.
2. Воронова-Бабияка. [Способ диагностики поражения переднего полукружного канала в клинической практике. Российская оториноларингология. - 2018. - №4 (95) - С.9-13].
Этот способ предназначен для диагностики поражения переднего полукружного канала, исключая воздействия на другие полукружные каналы.
3. Клюра-Пагнини [Подходы к лечению доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения с последующей реабилитацией больных Российская оториноларингология №6 (61), СПб.: 2012. - С.32-35].
Данный способ диагностики ДППГ с поражением канала ГПК выбран нами в качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности. Способ заключается в выполнении диагностического маневра, включающего укладывание пациента в плоскости ГПК для создания движения свободно расположенных отолитовых фрагментов в ГПК на пораженной стороне с последующей диагностикой ДППГ с поражением ГПК и определением вида и стороны ДППГ с поражением ГПК по наличию вестибулоокулярного ответа. При этом пациент лежит на кушетке с приподнятой на 30 градусов головой. Его голову поворачивают сначала в одну, а потом в другую сторону на 90 градусов, задерживаясь в каждой позиции на 30 секунд. Поражение ГПК диагностируют по наличию вестибулоокулярного ответа, заключающегося в проявлении нистагма, сторону поражения определяют по стороне, на которой возникает наиболее сильный вестибулоокулярный ответ [Подходы к лечению доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения с последующей реабилитацией больных Российская оториноларингология №6 (61), СПб.: 2012. - С.32-35]. Если нистагм направлен вниз, то предполагают каналолитиаз, если вверх - то купулолитиаз.
К недостатку прототипа можно отнести:
• Трудности в определении стороны поражения, так как при выполнении данного маневра нистагм наблюдается с 2-х сторон. В литературе описано, что сторону поражения можно предположить по интенсивности нистагма (Подходы к лечению доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения с последующей реабилитацией больных Российская оториноларингология №6 (61), СПб.: 2012. - С.32-35). По мнению авторов заявляемого способа, определение стороны поражения по интенсивности нистагма в практической медицине довольно проблематично, так как является субъективным, и таким образом, способ прототип не обладает достаточной точностью диагностики, что в практике так же субъективно может выполняться некачественно.
• При выполнении способа прототипа пациент лежит на спине, а его голова поворачивается вправо и влево на 90 градусов, что анатомически может воздействовать на шейный отдел позвоночника, активация которого изменит ожидаемую симптоматику со стороны периферического вестибулярного анализатора.
• При использовании способа прототипа пациенту необходимо поднимать голову на 30 градусов относительно горизонтальной оси, но поднятие головы в практике точно на 30 градусов трудно проконтролировать, поэтому оценка выполнения данного приема способа прототипа субъективна, что снижает точность диагностики.
Задачей изобретения является повышение точности диагностики ДППГ с поражением канала ГПК.
Техническим результатом изобретения является повышение объективности способа, а также уменьшение воздействия на шейный отдел позвоночника, исключая тем самым его активацию и сохраняя ожидаемую симптоматику со стороны периферического вестибулярного анализатора.
Технический результат достигается тем, что способ ДППГ с поражением ГПК заключающийся в выполнении диагностического маневра, включающего укладывание пациента на бок в плоскости ГПК для создания движения свободно расположенных отолитовых фрагментов в ГПК на пораженной стороне, параллельно горизонтальной плоскости из положения сидя в течение не более 2-х секунд. При этом фиксируют голову и шею прямо относительно тела, и удерживают пациента в заданном положении 30-60 сек. После чего диагностический маневр повторяют на другой стороне. Диагностируют ДППГ с поражением ГПК по наличию вестибулоокулярного ответа, заключающегося в проявлении нистагма. Сторону поражения определяют по стороне, на которой возникает вестибулоокулярный ответ. По направлению нистагма определяют вид поражения. Если нистагм направлен вниз, то диагностируют такой вид ДППГ с поражением ГПК как каналолитиаз, если вверх, то - купулолитиаз.
Способ осуществляется следующим образом:
Пробу начинают с предположительно здоровой стороны. Перед исследованием необходимо объяснить пациенту его смысл и предупредить о возможности возникновения головокружения. Пациента необходимо попросить не закрывать глаза. Пробу необходимо осуществлять достаточно быстро. Необходимо обеспечить достаточную освещенность помещения, подход к кушетке со всех сторон.
Пациента укладывают на бок в плоскости ГПК для создания движения свободно расположенных отолитовых фрагментов в ГПК на пораженной стороне, параллельно горизонтальной плоскости из положения сидя в течение не более 2-х секунд. При этом фиксируют голову и шею прямо относительно тела, и удерживают пациента в заданном положении 30-60 сек. После чего диагностический маневр повторяют на другой стороне. Диагностируют ДППГ с поражением ГПК по наличию вестибулоокулярного ответа, заключающегося в проявлении нистагма. Сторону поражения определяют по стороне, на которой возникает вестибулоокулярный ответ. В данном способе вестибулолокулярный рефлекс будет возникать только на стороне поражения. Если нистагм направлен в сторону пола, то диагностируют такой вид ДППГ с поражением ГПК как каналолитиаз, если вверх, то купулолитиаз.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
• Пациента укладывают на бок в течение не более 2-х секунд.
При укладывании на бок происходит движение именно в плоскости горизонтального полукружного канала, соответственно ожидается его раздражение на стороне поражения за счет давления отолитовых фрагментов. Движение должно осуществляется достаточно быстро, чтобы реакции сдвижения не произошло во время укладывания, тогда вестибуло-окулярный ответ пройдет до достижения пациентом диагностической позиции и диагностика отсутствия ответа будет ошибочна.
• Фиксируют при этом голову и шею прямо относительно тела, что уменьшает воздействие на шейный отдел позвоночника, исключая тем самым его активацию и сохраняя ожидаемую симптоматику со стороны периферического вестибулярного анализатора, в отличие от прототипа.
• Удерживают пациента в заданном положении 30-60 сек, после чего диагностический маневр повторяют на другой стороне.
Для оценивания нистагма необходим временной период в 30-60 сек, так как эндолимфа имеет вязкость, а движение в ней отолитовых фрагментов занимает время. Латентный период возникновения головокружения и нистагма составляет до 30 секунд Возникновение головокружения и нистагма может возникнуть не ранее 30 сек, но и не более 60 сек.
• Сторону поражения определяют по стороне, на которой возникает вестибулоокулярный ответ.
В заявляемом способе вестибулолокулярный рефлекс будет возникать только на стороне поражения. Это обусловлено изолированным раздражением полукружного канала на стороне наклона, с другой стороны из-за отсутствия вращения раздражения не происходит.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим клинические примеры:
Пример 1. Пациент А, 40 лет обратился с жалобами на приступы головокружения, возникающие утром после сна при вставании с постели. Особенно сильное головокружение отмечается при повороте на левый бок. Головокружения сопровождаются тошнотой, реже рвотными позывами, неустойчивостью. Длительность приступа около минуты. Головокружения не сопровождаются снижением слуха, шумом в ушах или ощущением их заложенности и головной болью. Симптом появился около двух недель назад. Пациенту был проведен маневр, включающий укладывание на бок в плоскости ГПК для создания движения свободно расположенных отолитовых фрагментов в ГПК на пораженной стороне, параллельно горизонтальной плоскости из положения сидя в течение не более 2-х секунд. При этом зафиксировали голову и шею прямо относительно тела, и удерживали пациента в заданном положении 30 сек. После чего диагностический маневр повторили на другой стороне. У пациента на левой стороне появился нистагм, направленный влево (в сторону пола). Пациенту был поставлен диагноз: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Поражение левого горизонтального полукружного канала по типу каналолитиаза.
Пример 2. Пациент К, 48 лет обратился с жалобами на сильное головокружение, которое возникает при попытке лечь на правый бок. Головокружение беспокоило его последние 2 года, одновременно возникала сильная тошнота и рвота, поэтому все это время он старался не поворачиваться на правый бок и спать в положении полусидя. Пациенту был проведен маневр включающий укладывание на бок в плоскости ГПК для создания движения свободно расположенных отолитовых фрагментов в ГПК на пораженной стороне, параллельно горизонтальной плоскости из положения сидя в течение не более 2-х секунд. При этом зафиксировали голову и шею прямо относительно тела, и удерживали пациента в заданном положении 40 сек. После чего диагностический маневр повторили на другой стороне. У пациента на правой стороне появился нистагм, направленный вправо(в сторону пола). Диагноз: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Поражение правого горизонтального полукружного канала по типу каналолитиаза.
Пример 3. Пациент В, 50 лет, обратился с жалобами на постоянное ощущение легкой неустойчивости, тяжесть в голове, головокружение при запрокидывании головы назад. Впервые приступ головокружения возник остро утром при вставании с кровати, сопровождался сердцебиением, слабостью, рвотой. Пациенту был проведен маневр, включающий укладывание на бок в плоскости ГПК для создания движения свободно расположенных отолитовых фрагментов в ГПК на пораженной стороне, параллельно горизонтальной плоскости из положения сидя в течение не более 2-х секунд. При этом зафиксировали голову и шею прямо относительно тела, и удерживали пациента в заданном положении 60 сек. После чего диагностический маневр повторили на другой стороне. У пациента на правой появился нистагм, направленный влево (вверх). Пациенту был поставлен диагноз: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Поражение правого горизонтального полукружного канала по типу купулолитиаза.
Пример 4. Пациентка М, 60 лет, обратилась с жалобами на головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, которое впервые возникло около 3 месяцев назад ночью при повороте в кровати. Приступ продолжался несколько секунд, сопровождался тошнотой, позывами на рвоту. Подобные эпизоды повторялись при попытке сесть в кровати после сна, провоцировались, запрокидыванием головы. Пациентке был проведен маневр, включающий укладывание на бок в плоскости ГПК для создания движения свободно расположенных отолитовых фрагментов в ГПК на пораженной стороне, параллельно горизонтальной плоскости из положения сидя в течение не более 2-х секунд. При этом зафиксировали голову и шею прямо относительно тела, и удерживали пациентку в заданном положении 60 сек. После чего диагностический маневр повторили на другой стороне. У пациентки появился на левой стороне нистагм, направленный влево (в сторону пола). Пациентке был поставлен диагноз: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Поражение левого горизонтального полукружного канала по типу каналолитиаза.
Пример 5. Пациент В, 55 лет, обратился с жалобами на головокружение при наклонах вперед, запрокидывании головы, поворотах в кровати; нарушение равновесия, периодические приступы тошноты, рвоты. В анамнезе у пациента средний отит, перенесенный 1 месяц назад. Пациенту был проведен маневр, включающий укладывание на бок в плоскости ГПК для создания движения свободно расположенных отолитовых фрагментов в ГПК на пораженной стороне, параллельно горизонтальной плоскости из положения сидя в течение не более 2-х секунд. При этом зафиксировали голову и шею прямо относительно тела, и удерживали пациента в заданном положении 50 сек. После чего диагностический маневр повторили на другой стороне. У пациента на правой стороне появился нистагм, направленный влево (вверх). Пациенту был поставлен диагноз: Правостороннее доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, или Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Поражение правого горизонтального полукружного канала по типу купулолитиаза.
Общее кол-во исследуемых пациентов по заявляемому способу: 33
Общее кол-во исследуемых пациентов по способу прототипу: 56.
Точность заявляемого способа, составляющая 100%, рассчитана по формуле:
, где
ТС - точность способа;
ИП - истинноположительные результаты;
ИО - истинноотрицательные результаты;
ЛП - ложноположительные результаты;
ЛО - ложноотрицательные результаты.
Точность способа прототипа, составляющая 82%, рассчитана по формуле:
, где
ТП - точность способа прототипа;
ИП - истинноположительные результаты;
ИО - истинноотрицательные результаты;
ЛП - ложноположительные результаты;
ЛО - ложноотрицательные результаты.
Таким образом, заявляемый способ повышает точность диагностики на 18%.
На базе кафедры оториноларингологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2010-2020 находились на обследовании и лечении 89 пациентов с поражением горизонтального полукружного канала. Из них 56 (63%) пациентов прошли диагностику по прототипу, а 33 (37%) пациента - по заявляемому способу. При диагностике с помощью заявленного способа ложноположительные диагнозы отсутствовали, что подтверждено последующим этиотропным лечением и выздоровлением пациентов.
При лечении прототипом рецидив головокружения возник у 12 пациентов (21%), у 9 пациентов (75%) рецидив возник по причине неправильно выявленной стороны поражения, соответственно дальнейшее лечение пациента было неэффективно и пришлось проводить диагностику повторно. У 3-х пациентов возникли боли в шейном отделе позвоночника, головная боль, шаткость. При осмотре у невролога, было выдвинуто предположение об обострении хронических нарушений шейного отдела позвоночника на фоне перенапряжения шеи.
Таким образом, заявляемый способ диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) с поражением горизонтального полукружного канала (ГПК) позволяет повысить объективность способа, а также уменьшить воздействие на шейный отдел позвоночника, исключая тем самым его активацию и сохраняя ожидаемую симптоматику со стороны периферического вестибулярного анализатора, что в совокупности повышает точность диагностики ДППГ с поражением канала ГПК.