Способ хирургического лечения двустороннего паралича гортани
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF BILATERAL LARYNGEAL PARALYSIS

Область техники
Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения срединных параличей гортани с улучшением дыхания и сохранением удовлетворительного качества голоса.
Уровень техники
Двусторонний паралич гортани (ДПГ) - патологическое состояние, сопровождающееся стойким и необратимым нарушением подвижности гортани в результате нарушения двигательной иннервации, обусловленной поражением блуждающего нерва, чаще всего его ветви - возвратного нерва.
Данная патология имеет большую социальную значимость в связи с тем, что около 80-90% больных нейрогенными стенозами гортани составляют лица трудоспособного возраста. При этом женщины составляют 86% таких пациентов.
В современной ларингологии описано множество методик хирургического лечения ДПГ, которые сводятся к двум основным методам: динамические и статические.
2
Статические методы направлены на расширение просвета голосовой щели, к ним относятся: латерофиксация, хордэктомия, хордотомия, аритеноидэктомия, аритеноидхордэктомия. Вышеперечисленные хирургические вмешательства осуществляются посредством холодного инструментария, лазеров (контактные лазеры, СО -лазер), коблатора, электрокоагулятора.
Классификация статических хирургических методов лечения ДПГ изложена в работе P.Lavertu et H.Tucker, выделены 2 основных хирургических доступа:
1. Трансцервикальный доступ (доступ через наружный разрез кожи и тканей шеи):
а) эндоларингеальный доступ - наружный доступ через срединную тиреотомию,
б) экстраларингеальный доступ - подход к гортани со стороны шеи без вскрытия ее просвета, разрез кожи и мягких тканей в области заднего края пластины щитовидного хряща.
2. Эндоскопический доступ к внутренним структурам гортани осуществляется через естественные дыхательные пути (аритеноидэктомия, хордэктомия, задняя хордэктомия, временная и окончательная латерализация голосовой складки).
Отечественная классификация Ф.А. Тышко (1973) выделяет эндоскопический, эндоларингеальный и экстраларингеальный доступы.
Динамические операции (нейропластика), направленные на восстановление иннервации гортанных мышц, не получили широкого применения ввиду сложной и длительной техники операций без точно прогнозируемого положительного результата. Исходом таких операций часто было нарушение двигательной активности гортанных мышц. Электростимуляция мышц гортани с помощью нейропротезов с целью восстановления подвижности голосовых складок является эффективным методом выбора лечения двустороннего паралича гортани в перспективе, но пока эта методика находится на стадии разработки.
Известен способ лечения двусторонних нейрогенных стенозов гортани паралитической этиологии (Патент 2440792, опубл. 27.01.2012), который включает латерально-вертикальное перемещение черпалобидного хряща и отведение голосовой складки, при котором выявляют и отсекают боковую перстне-черпаловидную и наружную щито-черпаловидную мышцы, резецируют 2/3 мышечного отростка черпаловидного хряща, проводят две лигатуры через тело черпаловидного хряща и голосовой отросток, выводят их на наружную поверхность пластинки щитовидного хряща, отводят черпаловидный хрящ с голосовой складкой латеро-вертикально, связывают лигатуры между собой, проводят третью лигатуру через тело черпаловидного хряща, фиксируют ее через верхний рожок щитовидного хряща, связывают все лигатуры между собой на наружной поверхности пластинки щитовидного хряща.
Недостатками данного способа являются:
1) экстраларингеальный доступ с резекцией хрящей гортани сопряжен с риском инфицирования и хондроперихондрита гортани,
2) метод не выполним при отсутствии трахеостомы у больного из-за риска респираторных нарушений в раннем послеоперационном периоде,
3) существует риск развития нарушения разделительной функции гортани с развитием аспирационно синдрома,
4) имеется риск ослабления или прорезывания шва, что может отразиться на неблагоприятном результате в послеоперационном периоде,
5) разобщение голосовых складок на всем протяжении создает более выраженный риск неудовлетворительного голосоведения после операции.
Также известен способ эндоэкстраларингеального хирургического лечения паралитических стенозов гортани (патент 2525220, опубл. 10.08.2014), который заключается в том, что после отслаивания слизистого лоскута выполняют иссечение средней и задней трети голосовой складки, голосовой мышцы, голосового отростка черпаловидного хряща и части эластического конуса с одномоментной экстраларингеальной фиксацией лигатурой, проведенной через инъекционные иглы, операционной зоны к щитовидному хрящу оперируемой стороны после укутывания ее слизистым лоскутом.
Недостатками данного способа являются:
1) эндоэкстраларингеальная латерофиксация голосовой складки, как правило, имеет временный результат в связи с прорезыванием нитью голосовой складки,
2) применение холодного инструментария вызывает интраоперационные сложности визуализиции хирургом структур гортани в маленьком хирургическом поле,
3) невозможность одномоментной коагуляции холодным инструментарием, что сопряжено с высоким риском кровотечения,
4) в связи с высокой травматичностью холодного инструментария послеоперационный период протекает с реактивными явлениями в гортани,
5) эндоэкстраларингеальный шов может способствовать развитию грануляций и воспалению мягких тканей гортани.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ хирургического лечения параличей гортани с применением контактного полупроводникового лазера (Долгов О.И. Эндоскопическое хирургическое лечение и реабилитация больных с паралитическими стенозами гортани: дис… канд. мед. наук. - М., 2015. - 137 с.), заключающийся в проведении лазерной парциальной хордаритеноидэктомии (пХАЭ) с расширенным вариантом лазерных резекций, а именно иссечение более 1/3 голосовой складки; дополнительное поперечное рассечение щиточерпаловидной мышцы; распространение зоны резекции на вестибулярную складку; рассечение рубцовых изменений в области голосовых складок. Оперативные вмешательства осуществлялись под общим наркозом, с применением хирургической лазерной установки «АКТУС-15» (фирма «Полупроводниковые приборы», Россия), в контактном режиме, мощностью 7-8 Вт производился разрез слизистой оболочки в области задней трети голосовой складки. Далее разрез направлялся латерально, огибая голосовой отросток черпаловидного хряща, затем послойно разрез углублялся, при достижении достаточной глубины резецируемый фрагмент фиксировался щипцами и отсекался.
Преимущества метода: восстановление дыхательной функции, сохранение голосовой функции удовлетворительного качества.
Недостатком метода является использование контактного лазера в условиях небольшого операционного поля и, следовательно, недостаточной визуализации операционной раны, что может помешать точности исполнения действий в ходе операции.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа проведения задней хордотомии при двусторонних параличах гортани, в результате осуществления которого происходит восстановление дыхательной функции с максимальным сохранением фонаторной функции.
2
Для решения данной задачи мы предлагаем способ хирургического лечения двустороннего паралича гортани, заключающийся в том, что СО-лазером мощностью 7 Вт в непрерывном режиме проводят продольный разрез слизистой верхней поверхности голосовой складки в области ее задней трети, отступя на 2-3 мм от края, затем выполняют продольный разрез слизистой оболочки задней трети вестибулярной складки, отступя 2-3 мм от ее края, с переходом на слизистую оболочку, выстилающую морганиев желудочек, и находящуюся между двумя произведенными разрезами, удаляют, после этого лазером иссекают заднюю треть голосовой мышцы с сохранением слизистой оболочки на нижней поверхности голосовой связки, далее резецируют голосовой отросток черпаловидного хряща, сохраненный лоскут слизистой оболочки голосовой складки с отсеченным голосовым отростком черпаловидного хряща подшивают к вестибулярной складке в области проведенного разреза.
2
Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что проведение иссечения задней трети мышцы голосовой складки обеспечивает увеличение просвета гортани, а сохранение лоскута слизистой нижней поверхности голосовой связки и подшивание его к вестибулярной складке обеспечивает закрытие раневой поверхности, позволяет снизить возможность формирования гранулем и рубцового стеноза в зоне послеоперационной раны, что является профилактической мерой возможных осложнений. Хирургическое вмешательство осуществляется с помощью дистанционного (бесконтактного) воздействия СО-лазером мощностью 7 Вт, который обеспечивает хирургу точную работу, малую травматичность и бескровность, зона коагуляционного некроза небольшая, в результате чего происходит быстрое заживление ран. Сохранение слизистого лоскута голосовой складки, передне-средних отделов голосовых складок позволяет сохранить хорошее качество голоса, а увеличение просвета голосовой щели за счет резекции задних отделов голосовой складки способствует восстановлению дыхательной функции.
Сущность изобретения
2
Способ осуществляется следующим образом: под общей анестезией (проводилась тотальная внутривенная анестезия (пропофол, фентанил) с применением мышечных релаксантов (нимбекс)) эндотрахеально проводят прямую опорную ларингоскопию. В просвет гортани вводится защита на интубационную трубку (влажная марлевая салфетка), а затем интубационная трубка, через которую вводят световод СО-лазера.
2
СО-лазером (фирма Lumenis, с насадкой AcuBlade), мощностью 7 Вт, в непрерывном режиме проводится продольный разрез слизистой верхней поверхности голосовой складки в области ее задней трети, на расстоянии 2-3 мм от ее края. Затем проводится продольный разрез слизистой оболочки задней трети вестибулярной складки на расстоянии 2-3 мм от ее края. Расстояние от края складки до разреза определяется с учетом физиологических особенностей конкретного пациента. После этого слизистая оболочка, выстилающая морганиев желудочек, и находящаяся между двумя произведенными разрезами, удаляется.
После этого лазером иссекается задняя треть голосовой мышцы с сохранением слизистой оболочки на нижней поверхности голосовой связки. Затем резецируется голосовой отросток черпаловидного хряща. Сохраненный лоскут слизистой оболочки голосовой складки с отсеченным голосовым отростком черпаловидного хряща подшивается к вестибулярной складке в области проведенного разреза рассасывающейся нитью, например Vicryl № 7.
В послеоперационном периоде назначают антибиотикотерапию, гормонотерапию, ингаляционную терапию.
Краткое описание поясняющих материалов.
Фиг. 1. К примеру 1. Ларингоскопическая картина до операции (голосовые складки в парамедианном положении, неподвижные при фонации, голосовая щель сужена).
Фиг. 2. К примеру 1. Интраоперационная ларингоскопическая картина (в области послеоперационной раны швы, голосовая щель расширена в задних отделах).
Фиг. 3. К примеру 1. Ларингоскопическая картина через 2 месяца (голосовые складки белые, неподвижные при фонации, голосовая щель широкая).
Осуществление изобретения
2
2
Пример 1. Больная Б., 55 лет, поступила в НКЦО 10.09.18 с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха при минимальной физической нагрузке. Из анамнеза: в 2015 г по поводу многоузлового зоба щитовидной железы выполнена струмэктомия. В настоящее время госпитализирована для хирургического лечения. При эндоскопическом осмотре определяется двусторонний абдукционный паралич гортани (фиг. 1), просвет сужен до 3 мм, складки при фонации неподвижны. 11.09.12 больной выполнена операция: Задняя хордотомия левой голосовой складки СО-лазером с формированием лоскута, согласно заявленному изобретению (фиг. 2). Под общей анестезией установлен подвесной ларингоскоп, далее СО-лазером мощностью 7 Вт, в непрерывном режиме произвели продольный разрез слизистой верхней поверхности голосовой складки в области ее задней трети на расстоянии 2 мм от края. Затем произвели продольный разрез слизистой оболочки задней трети вестибулярной складки на расстоянии 3 мм от края. После этого слизистую оболочку, выстилающую морганиев желудочек, и находящуюся между двумя произведенными разрезами, удаляли.
После этого лазером иссекали заднюю треть голосовой мышцы с сохранением слизистой оболочки на нижней поверхности голосовой связки, резецировали голосовой отросток черпаловидного хряща. Сохраненный лоскут слизистой оболочки голосовой складки с отсеченным голосовым отростком черпаловидного хряща подшивали к вестибулярной складке в области проведенного разреза рассасывающейся нитью (vicryl № 7). В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия (цефтриаксон 1.0 г х2 раза в день в/в 1-3 дня), гормонотерапия, ингаляционная терапия через небулайзер (суспензия гидрокортизона 0.5 мл + раствор диоксидина 0.5 мл + физиологический раствор 2.0 мл).
Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре: состояние больной удовлетворительное. Ларингоскопичекая картина: увеличение просвета голосовой щели в задних отделах, дыхание через естественные дыхательные пути свободное, голос звучный (фиг. 3).
Под нашим наблюдением с 2014 по 2018 находилось 143 пациента с диагнозом: двусторонний периферический паралич гортани. Пациентам проводилось хирургическое лечение заявленным способом. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, отмечалось хорошее качество голоса, увеличение просвета голосовой щели, восстановление дыхательной функции.