СПОСОБ УВЕЛИЧЕНИЯ ЕМКОСТИ СПАСТИЧЕСКОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD FOR INCREASING TUBERCULOUS SPASTIC BLADDER CAPACITY

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для увеличения емкости спастического мочевого пузыря туберкулезной этиологии.
Стойкая дизурия наблюдается примерно у половины больных туберкулезом мочевыделительной системы. При этом истинный микроцистис (рубцово-сморщенный мочевой пузырь) имеет место только у 5-13% больных туберкулезом мочевого пузыря. В остальных случаях его емкость снижена в связи со «спазмом» детрузора. Пусковым механизмом в развитии спастического мочевого пузыря является длительное воздействие микобактерий туберкулеза на пузырный уровень иннервации [1, 2].
Известен способ множественной миэктомии детрузора [3], заключающийся в нанесении множественных вертикальных и горизонтальных разрезов стенки мочевого пузыря открытым доступом с целью его денервации без инцизии слизистой оболочки. Способ в силу своей чрезвычайной травматичности широкого распространения не получил.
В настоящее время используются следующие методы лечения спастического мочевого пузыря туберкулезной этиологии: физиотерапевтические, иглорефлексотерапия, новокаиновые блокады, гидробужирование, резекция мочевого пузыря, медикаментозное лечение. Лечение обычно начинают с назначения фармакологических средств. Чаще всего применяют холинолитические препараты, блокирующие моторную активность мочевого пузыря. Наиболее распространенным является использование атропина, метацина, оксибутинина [4, 5]. В среднем сроки лечения с использованием этих препаратов превышают 30 дней. При этом отмечается слабый терапевтический эффект. Длительное применение холинолитиков, а также их назначение в высоких дозах может приводить к негативным эффектам, таким как сухость во рту, головокружение, паралич аккомодации, спазм коронарных сосудов, тахикардия.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения спастического мочевого пузыря туберкулезной этиологии путем введения холинолитического средства. Прототипом служит медикаментозная блокада парасимпатической иннервации органа оксибутинином [5]. Однако способ также связан с длительным лечением заболевания, а эффект его не продолжителен.
Задача изобретения - повышение эффективности и сокращение сроков лечения больных спастическим мочевым пузырем туберкулезной этиологии.
Поставленная задача достигается путем трансуретрального рассечения слизистого и мышечного слоев мочевого пузыря в сагиттальной плоскости без вовлечения его шейки. Ранее подобный способ увеличения емкости спастического мочевого пузыря туберкулезной этиологии не применялся.
Сущность предлагаемого изобретения представлена на фиг.1 и 2. На фиг.1 продемонстрирована схема выполнения трансуретральной детрузоротомии (1 - линия разреза; 2 - межмочеточниковая складка; 3 - тубус цисто-уретрорезектоскопа; 4 - клювовидный электрод; 5 - начало разреза). Фиг.2 иллюстрирует пример реализации способа - цистометрограммы: А - до операции, Б - после операции.
Эффективность способа заключается в том, что при срединном рассечении задней стенки мочевого пузыря происходит повреждение интрамуральных нервных волокон разного калибра как симпатических, так и парасимпатических, т.е. хирургическая блокада вегетативной нервной системы органа, приводящая к снижению спастичности, чувствительности к наполнению и увеличению функциональной емкости.
Способ осуществляется следующим образом: под спинальной анестезией в полость мочевого пузыря трансуретрально вводится цистоуретрорезектоскоп, оснащенный «клювовидным» электродом. Мочевой пузырь наполняется дистиллированной водой до 250-300 мл. Рассечение слизистого и мышечного слоев начинают с задней стенки от межмочеточниковой складки по срединной линии с переходом на верхушку и переднюю стенку (фиг.1). Ориентиром для окончания разреза служит пузырек воздуха. Мочевой пузырь дренируется одноходовым катетером Foley.
Пример 1. Пациентка С., 69 лет, поступила во фтизиоурологическое отделение СПб НИИФ в феврале 2005 г. с жалобами на поясничные боли справа, учащенное, болезненное мочеиспускание (днем - каждые 30-40 мин, ночью - каждый час). Из анамнеза известно, что в 1997 г. перенесла левостороннюю нефрэктомию по поводу кавернозного туберкулеза, БК(+). Проведены основной и сезонные курсы противотуберкулезной терапии, симптоматическое лечение. Несмотря на проводимые мероприятия сохранялась и даже нарастала дизурия. Функциональная емкость мочевого пузыря составила 70-80 мл, балл IPSS - 17, качество жизни оценено больной как "очень плохое" (индекс QOL=6). Воспалительных изменений лабораторными методами не обнаружено. Посевы мочи на микобактерии туберкулеза и неспецифическую флору роста не дали. Методом цистометрии зарегистрирована детрузорная гиперактивность (фиг.2А). Лечение холинолитиками не эффективно.
24.02.06. выполнена трансуретральная детрузоротомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Уретральное мочеиспускание восстановлено на 7-е сутки. Больная мочится каждые 4 -5 часов. Функциональная емкость - около 250 мл. Обследование через 12 месяцев после детрузоротомии не выявило нарушений деятельности нижних мочевых путей. Число мочеиспусканий: днем 4-5 раз, ночью - ни разу. Балл IPSS снизился до 1, качество жизни оценено больной как "отличное" (индекс QOL=0). Цистометрия не выявила нарушений деятельности мочевого пузыря (фиг.2Б).
Пример 2. Больная В., 66 лет, страдает туберкулезом мочевыделительной системы (туберкулезный папиллит обеих почек) с 1998 г. Поступила в отделение фтизиоурологии СПб НИИФ в феврале 2006 г. с жалобами на учащенное, безболезненное мочеиспускание с интервалом 30-60 мин, неудержание мочи на высоте позыва, сохраняющиеся, несмотря на проведение основного и сезонных курсов противотуберкулезной антибактериальной терапии. При обследовании отмечено уменьшение функциональной емкости мочевого пузыря до 110 мл. Посевы мочи стерильны. Лабораторных признаков воспаления в органах мочевыделительной системы не зарегистрировано. По данным цистометрии имеет место детрузорная гиперактивность. Балл IPSS достигал 17, а индекс качества жизни QOL = 5.
09.03.06. выполнена трансуретральная детрузоротомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Уретральное мочеиспускание восстановлено на 6-е сутки. Больная мочится каждые 3-4 часа. Функциональная емкость мочевого пузыря превышает 200 мл. Обследование через 12 месяцев после детрузоротомии не выявило нарушений деятельности верхних и нижних мочевых путей. Число мочеиспусканий днем достигает 5-6 раз, ночью не превышает 1. Оценка по шкале IPSS составила 2 балла, качество жизни оценено больной как "хорошее" (индекс QOL=1).
Результаты лечения 11 больных предлагаемым способом через 2 недели после операции представлены в таблице.
Результаты уродинамических показателей, IPSS, QOL у больных после гидродилатации и эндоскопической детрузоротомии
Изучаемые параметры
До операции
После операции
Частота мочеиспусканий:
днем
23,5±7,8
9,1±3,5*
ночью
9,1±5,0
4,5±3,9**
Функциональная емкость мочевого пузыря (мл)
49,5±24,1
220,4±90,5*
Балл IPSS
20,4±°1,3
7,1±1,6*
Индекс QOL
5,9±0,2
1,5±0,7*
Примечание: * - р<0,001; ** - р<0,01
Из таблицы видно, что функциональная емкость мочевого пузыря выросла более чем в 4 раза. При этом количество суточных мочеиспусканий приблизилось к норме, балл IPSS и индекс QOL существенно снизились. Осложнений, связанных с оперативным вмешательством, нами не отмечено. Изучение отдаленных результатов в сроки до 2 лет у 4 больных показало стойкую нормализацию акта мочеиспускания.
Предлагаемый способ хирургической блокады спастического мочевого пузыря туберкулезной этиологии по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ:
- обеспечивает восстановление функции мочеиспускания в течение 10-14 дней, в то время как при использовании медикаментозных способов блокады сроки лечения составляют 4-6 недель и более и не всегда являются достаточно эффективными;
- является малоинвазивным, возможность осложнений практически отсутствует;
- не требует длительной предоперационной подготовки больного;
- способ технически прост и может широко использоваться в специализированных урологических стационарах.
Литература.
1. Камышан И.С., Погребинский В.М. Туберкулез мочевых органов. - Киев: Здоров′я, 1987.
2. Туберкулез мочеполовой системы: Руководство для врачей / Под ред. Т.П.Мочаловой. - М.: Медицина, 1993.
3. Mahony D.T., Laferte R.O., Blais D.S. Integral storage and voiding reflex. Neurophysiologic concept of continence and micturition // Urology. - 1977. - Vol.9, №1. - P.95-106.
4. Новиков А.И. Биоэлектрическая активность мочеточника и лекарственная коррекция нарушений уродинамики при нефротуберкулезе: Автореф. … канд. мед. наук. - Л., 1990.
5. 3убань О.Н. Причины, диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом: Автореф. … канд. мед. наук. - СПб., 2002.