Способ лабораторной оценки эффективности экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце
METHOD OF LABORATORY EVALUATION OF EXTRACORPORAL MEMBRANE OXYGENATION EFFECTIVENESS IN ADULT PATIENTS WITH ACUTE HEART FAILURE AFTER OPEN-HEART SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и кардиореаниматологии, и может быть использовано для лабораторной оценки эффективности экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце.
Развитие сердечно-сосудистой хирургии позволило существенно расширить границы хирургического лечения ишемической болезни сердца и хронической ревматической болезни сердца.
Однако, несмотря на использование новейших технологий по защите миокарда при операциях на открытом сердце, острая сердечная недостаточность остается грозным осложнением, частота развития которой составляет 3,6-15,4% случаев, и в 40-80% случаев острая сердечная недостаточность приводит к летальному исходу [С.В. Готье, В.Н. Попцов, Е.А. Спирин. Экстракорпоральная мембранная оксигенация в кардиохирургии и трансплантологии. - М.: - Тверь: ООО «Триада». 2013. - 272 с.].
Причинами острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце являются: механическая травма миокарда, перегрузка миокарда, повреждения проводящей системы, острая гипоксия миокарда, исходная недостаточность миокарда.
Для лечения острой сердечной недостаточности у пациентов после операций на открытом сердце используются следующие виды механической поддержки кровообращения:
1) внутриаортальная баллонная контрпульсация,
2) искусственный желудочек сердца,
3) веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
Одним из наиболее эффективных способов лечения острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце является ЭКМО.
ЭКМО способствует улучшению гемодинамики, газового состава крови, в результате чего снижается частота развития органных нарушений и улучшается клиническое состояние пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце.
Однако даже при благоприятном исходе лечения острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце отмечается высокий риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний, полиорганной недостаточности и нарушений со стороны системы гемостаза, что приводит к задержке нахождения (увеличению койко-дней) пациента в отделении реанимации и увеличению экономических затрат на интенсивную терапию пациентов с данной патологией.
В связи с чем разработка или определение критериев оценки эффективности ЭКМО у пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце на сегодняшний день является актуальным.
Известны способы оценки эффективности лечения острой сердечной недостаточности. Данные способы основаны на клинических, инструментальных и лабораторных исследованиях пациентов с острой сердечной недостаточностью.
Клинические и инструментальные методы исследования не всегда информативны, достоверны и объективны, зависят от уровня квалификации (знаний) специалистов, выполняющих данные виды исследования.
Лабораторные методы исследования в отличие от клинических и инструментальных стандартизированы и достоверно за счет проведения в клинических лабораториях внутрилабораторного контроля качества, валидации результатов исследования (проб), участия клинических лабораторий в Федеральных и международных программах по контролю качества проведения лабораторных исследований отражают изменения в организме человека, коррелируют с тяжестью состояния пациента.
Таким образом, лабораторные исследования дают наиболее достоверную информацию о развитии патологических процессов в организме человека, тяжести состояния пациента, на основании результатов лабораторного исследования можно оценить эффективность проводимой терапии и исход лечения.
Известен способ оценки эффективности лечения острой сердечной недостаточности у кардиологических больных. В данном способе используются данные инструментальных (электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии грудной клетки, ангиографии) и лабораторных исследований (исследования в крови маркера дисфункции миокарда - аминотерминального мозгового натрийуретического пептида) [Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Российские рекомендации. http://www.cardiosite.ru/medical/recom-dia.asp].
Недостатками данного способа являются:
1. Использовать описанный способ у кардиохирургических больных не представляется возможным, так как кардиохирургические пациенты отличаются от кардиологических пациентов тем, что пациентам с сердечно-сосудистой патологией выполнены операции на сердце, которые сопровождаются обширной хирургической травмой и развитием системного воспалительного ответа на оперативное вмешательство.
2. Аминотерминальный мозговой натрийуретический пептид не является маркером повреждения миокарда, данный пептид является маркером дисфункции миокарда, синтезируется в кардиомиоцитах, концентрация его повышается в крови при увеличении давления в камерах сердца или при разрежении камер сердца. Аминотерминальный мозговой натрийуретический пептид коррелирует с эхокардиографическими характеристиками дисфункции левого желудочка (конечным диастолическим и систолическим объемами левого желудочка, фракцией выброса). Данный лабораторный показатель можно использовать у кардиохирургических больных, но только на дооперационном этапе для определения степени выраженности дисфункции левого желудочка и оценки тяжести сердечной недостаточности.
На сегодняшний день достаточно много работ посвящено клинико-диагностическому значению аминотерминального мозгового натрийуретического пептида у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако все исследования выполнены на разных аналитических системах (анализаторах, реактивах) и группах пациентов. В связи с чем использовать значения аминотерминального мозгового натрийуретического пептида, полученные на других аналитических системах, в своей практике для оценки эффективности лечения острой сердечной недостаточности с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации у больных после операций на открытом сердце не представляется возможным.
Кроме того, концентрация аминотерминального мозгового натрийуретического пептида зависит от возраста, пола, степени выраженности почечной недостаточности. Данный показатель очень вариабелен, использовать лабораторные показатели с высоким коэффициентом вариабельности в клинической практике нельзя, так как результаты могут привести к неправильной тактике лечения.
Известен способ оценки эффективности ЭКМО у детей и взрослых с дыхательной недостаточностью на основании исследования газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия пациента [Alsoufi В., Shen I., Karamlou Т. et al. Extracorporeal life support in neonates, infants, and children after repair of congenital heart disease: modern era results in a single institution // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 80 (1). - P. 15-21].
Недостатком данного способа является то, что с помощью исследования показателей газового состава можно оценить нарушения газообмена у пациентов с дыхательной недостаточностью, но не степень повреждения или восстановления миокарда после операций на открытом сердце.
Известен способ оценки эффективности ЭКМО после операций на открытом сердце у детей с врожденными пороками сердца на основании анализа использования адреномиметиков и количества гидробаланса, исследования лабораторных показателей крови - креатинина и мочевины, трансаминаз, свободного гемоглобина и лактата, а также длительности ЭКМО и давления в левом предсердии. При индексе инотропной поддержки более 8,5 мкг/кг/мин; положительном (более +60 мл) гидробалансе в первые сутки применения ЭКМО; максимальной концентрации креатинина более 107 ммоль/л; максимальной концентрации мочевины более 15 ммоль/л; максимальной концентрации АсАТ более 200 ЕД/л; максимальной концентрации АлАТ более 31 ЕД/л; максимальной концентрации свободного гемоглобина более 35 мг/дл; максимальной концентрации лактата более 3,85 ммоль/л; продолжительности процедуры ЭКМО - более 6,5 дней; давлении в левом предсердии более 12 мм рт.ст. - ЭКМО не эффективно у детей с врожденными пороками сердца [Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Бродский А.Г. и др. Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации при лечении сердечной недостаточности у детей раннего возраста в кардиохирургической клинике // Детские болезни сердца и сосудов. 2012. - №1. - С. 19-25].
Недостатками данного способа являются:
1. Детский организм отличается от взрослого, поэтому использовать значения лабораторных показателей полиорганной недостаточности (креатинин, мочевина, трансаминазы), внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин) и тканевой гипоксии (лактата), приведенные у детей, не представляется возможным, так как у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце они значительно выше, чем у детей.
2. В данном способе оценка эффективности ЭКМО основывается на определении маркеров полиорганной недостаточности (креатинин, мочевина, трансаминазы), внутрисосудистого гемолиза (свободного гемоглобина) и тканевой гипоксии (лактата).
Как правило, полиорганная недостаточность и внутрисосудистый гемолиз являются вторичными проявлениями системного воспалительного ответа и свидетельствуют о развитии осложнений на фоне остро возникшей сердечной недостаточности. Первично происходит повреждение миокарда, которое приводит к развитию острой сердечной недостаточности, в дальнейшем на фоне уже существующей острой сердечной недостаточности развиваются другие осложнения.
Кроме того, мочевина и креатинин в клинической практике (на фоне проводимой терапии) изменяются очень медленно (в течение 3-4 дней на фоне проводимой терапии), в связи с чем использовать данные показатели для оценки эффективности ЭКМО у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце не представляется возможным. Пациентам, находящимся на ЭКМО по поводу острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце, необходимо оценивать эффективность проводимой терапии ежедневно, а не 1 раз в 3-4 дня.
Ни в одном из представленных выше способов оценки эффективности лечения острой сердечной недостаточности не использован специфический маркер повреждения миокарда (тропонин Т), хотя главной причиной развития острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце является повреждение миокарда различного характера и степени.
Изобретение направлено на улучшение оценки эффективности ЭКМО у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце на основании исследования специфического маркера повреждения миокарда - высокочувствительного тропонина Т.
Технический результат достигается тем, что у пациентов, находящихся на ЭКМО по поводу острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце, ежедневно в сыворотке крови определяют высокочувствительный тропонин Т и при значениях высокочувствительного тропонина Т в диапазоне от 635 нг/л до 4330 нг/л оценивают экстракорпоральную мембранную оксигенацию эффективной; при значениях высокочувствительного тропонина Т от 4331 нг/л оценивают экстракорпоральную мембранную оксигенацию неэффективной, необходима коррекция терапии.
На сегодняшний день для определения и оценки степени повреждения миокарда в кардиохирургической практике широко используется тропонин Т.
Тропонин Т участвует в образовании тропонинового комплекса с тропомиозином. Тропонин Т - регуляторный глобулярный белок, участвует в процессе мышечного сокращения. Молекулярная масса тропонина Т составляет 37 кДа. Различают цитозольный и структурный пул тропонина Т.
При повреждении миокарда высвобождение тропонина Т в крови происходит следующим образом:
- при повреждении цитозоля кардиомиоцитов отмечается высвобождение цитозольного (свободного, несвязанного с миофибриллами) пула тропонина Т. Цитозольный пул тропонина Т - высокочувствительный тропонин Т;
- при повреждении структур кардиомиоцитов отмечается высвобождение структурного (связанного с миофибриллами) пула тропонина Т. Структурный пул тропонина Т - «обычный» тропонин Т.
На сегодняшний день в клинической практике используются диагностические системы (тест-системы), которые позволяют в крови определять «обычный» тропонин Т и высокочувствительный тропонин Т.
Высокочувствительный тропонин Т имеет ряд преимуществ над «обычным» тропонином Т:
- концентрацию высокочувствительного тропонина Т в крови можно определять от 0 нг/л и выше, а «обычного» тропонина Т от 100 нг/л;
- высокочувствительный тропонин Т является цитозольным пулом. При повреждении кардиомиоцитов (миокарда) высокочувствительный тропонин Т первый обнаруживается в крови при повреждении кардиомиоцитов (миокарда), что имеет важное значение для раннего определения повреждения миокарда. Раннее определение повышения концентрации высокочувствительного тропонина Т в крови позволяет сократить время для начала мероприятий, снизить время пребывания пациентов в отделении реанимации и экономические затраты связанные с этим;
- динамика уровней высокочувствительного тропонина Т позволяет дифференцировать острое повреждение миокарда (кардиомиоцитов) от хронического;
- короткий период ишемии, не связанный с явным инфарктом миокарда, приводит к высвобождению небольшого количества высокочувствительного тропонина Т в кровь;
- высокие уровни высокочувствительного тропонина Т у больных со стабильными заболевания коронарных артерий указывают на высокий риск сердечной недостаточности, но не риск развития инфаркта миокарда;
- присутствие высокочувствительного тропонина Т является предиктором неблагоприятных исходов.
Способ осуществляется следующим образом.
У кардиохирургических больных, находящихся в реанимационном отделении с осложненным послеоперационным периодом, ежедневно для оценки эффективности экстракорпоральной мембранной оксигенации производили забор крови для определения в сыворотке крови высокочувствительного тропонина Т.
Забор крови производили из периферической вены в системы для забора крови S-моноветты с активатором свертывания крови. Для получения сыворотки крови кровь центрифугировали 10 мин при 2500 оборотов/минуту.
На догоспитальном этапе производился отбор пациентов для кардиохирургических вмешательств.
На момент поступления в стационар тяжесть состояния пациентов была обусловлена степенью тяжести сердечной недостаточности и нарушения кровообращения.
На дооперационном этапе концентрация высокочувствительного тропонина Т была в пределах референтных значений, что указывало на отсутствие повреждения миокарда.
Предлагаемый способ прошел апробацию на 28 пациентах (из них 21 мужчина и 7 женщин), 26 пациентов с диагнозом - ишемическая болезнь сердца, 2 пациента с диагнозом - хроническая ревматическая болезнь сердца. Средний возраст пациентов составил 56,5±1,9 лет.
Пациентам с диагнозом хроническая ревматическая болезнь сердца были выполнены операции клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения и нормотермии.
Пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца были выполнены операции аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и нормотермии.
Наблюдение (исследование) проводилось в период с 2009 по 2015 года. У наблюдаемых пациентов послеоперационный период осложнился острой сердечной недостаточностью.
Пациентов по исходу послеоперационного периода (острой сердечной недостаточности) разделили на две группы:
1 группа пациентов - пациенты с благоприятным течением послеоперационного периода, выжившие пациенты (n=11 человек). У пациентов 1-й группы ЭКМО проводилось в среднем 4,4±0,5 суток, пациенты в отделении реанимации находились в среднем 14,5±2,5 суток, в среднем на 24,5±2,63 сутки пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.
2 группа пациентов - пациенты с неблагоприятным течением послеоперационного периода, умершие пациенты (n=17 человек). У пациентов 2-й группы ЭКМО проводилось в среднем 8,33±1,63 суток, пациенты в отделении реанимации находились в среднем 8,33±1,63 суток, ввиду отсутствия эффекта от ЭКМО (бесперспективности лечения) пациенты в среднем на 8,33±1,63 сутки были отключены от ЭКМО.
У пациентов 1-й группы концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови была в диапазоне от 635 нг/л до 4330 нг/л (медиана составила - 1610 нг/л, стандартное отклонение - 1360 нг/л). После операции на открытом сердце отмечалось увеличение концентрации высокочувствительного тропонина Т до 4330 нг/л, в дальнейшем на фоне проводимого ЭКМО наблюдалось снижение концентрации высокочувствительного тропонина Т до 365 нг/л. Повышение концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови у пациентов 1-й группы в первые сутки после операции указывало на повреждение миокарда. На фоне проводимого ЭКМО концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови у пациентов 1-й группы в последующие сутки снижалась, что указывало на обратимость повреждения миокарда и эффективность проводимого ЭКМО.
У пациентов 2-й группы концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови была в диапазоне от 4331 нг/л и выше. После операции на открытом сердце отмечались высокие концентрации высокочувствительного тропонина Т от 4331 нг/л и выше, что свидетельствовало о повреждении миокарда. На фоне проводимого ЭКМО наблюдался дальнейший рост концентрации высокочувствительного тропонина Т, что указывало на необратимость повреждения миокарда и отсутствие эффекта от ЭКМО, неблагоприятный исход лечения.
Ниже приводятся результаты апробации.
Клинический пример 1
Пациент И., 1957 года рождения, диагноз - ИБС. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИМ от 10.01.2014 г). Артериальная гипертензия III стадии, риск 4. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Легочная гипертензия 2 степени. ХСН IIa степени.
До операции концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 12,2 нг/мл. При поступлении тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью, недостаточностью кровообращения.
Выполнена операция - маммаракоронарного шунтирования правой нисходящей артерии, аортокоронарное шунтирование 2 коронарных артерий, аннулопластика митрального клапана опорным кольцом в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Длительность искусственного кровообращения составила 5 часов 30 минут. Послеоперационный период осложнился острой сердечной недостаточностью - в первые часы после операции остановка кровообращения. Диагностирован периоперационный инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области.
Развитие острой сердечной недостаточности потребовало рестернотомию, повторное аортокоронарное шунтирование и подключение ЭКМО.
1-е сутки после оперативного вмешательства, пациент на ЭКМО. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 3657 нг/л. На основании результатов исследования высокочувствительного тропонина Т пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, кислотно-щелочного равновесия.
2-е сутки после оперативного вмешательства, пациент на ЭКМО. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 3543 нг/л. На основании результатов исследования высокочувствительного тропонина Т пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, кислотно-щелочного равновесия.
3-е сутки после оперативного вмешательства, пациент на ЭКМО. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 2909 нг/л. На основании результатов исследования высокочувствительного тропонина Т пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, кислотно-щелочного равновесия.
4-е сутки после оперативного вмешательства, пациент на ЭКМО. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 2767 нг/л. На основании результатов исследования высокочувствительного тропонина Т пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, кислотно-щелочного равновесия.
5-е сутки после оперативного вмешательства, пациент на ЭКМО. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 2305 нг/л. На основании результатов исследования высокочувствительного тропонина Т пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, кислотно-щелочного равновесия.
6-е сутки после оперативного вмешательства, пациент на ЭКМО. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 1905 нг/л. На основании результатов исследования высокочувствительного тропонина Т пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, кислотно-щелочного равновесия.
На основании положительной динамики в сыворотке крови высокочувствительного тропонина Т и данных электро- и эхокардиографии пациент отключен от ЭКМО на 7-е сутки после операции. Состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью.
12-е сутки после операции состояние пациента средней степени тяжести, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью, для дальнейшего лечения пациент переведен из реанимационного отделения в кардиохирургическое. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 341,0 нг/л.
Пациенту проводилось лечение: адреномиметики (инотропные), инфузионная терапия с целью коррекции объема циркулирующей крови и кислотно-щелочного равновесия, антибиотики (меропенем, ципрофлоксацин), антикоагулянты, дезагреганты, антиаритмические препараты, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, инсулин, ингибиторы протонной помпы, муколитики, бронхолитики, нейропротекторы, препараты железа, кинетическая и респираторная терапия.
До операции концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 12,2 нг/л, в пределах референсных значений (референтный диапазон 0-14 нг/л), что указывало на отсутствие повреждения миокарда при поступлении.
После оперативного вмешательства отмечалось значительное увеличение концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови в 301,31 раза по сравнению с исходными значениями, что указывает на повреждение миокарда и развитие периоперационного инфаркта миокарда.
На фоне проводимого ЭКМО и лекарственной терапии отмечается снижение концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови и к 12-м суткам концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 341,0 нг/л. Снижение концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови пациента свидетельствует об обратимости повреждения миокарда, эффективности проводимого ЭКМО.
Таким образом, данный клинический пример демонстрирует возможность использования определения концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови пациентов с острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце для оценки эффективности ЭКМО.
Клинический пример 2
Пациент Г., 1959 года рождения, диагноз - ИБС. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИМ от 10.01.2014 г). Артериальная гипертензия III стадии, риск 4. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Легочная гипертензия 2 степени. ХСН IIa степени.
До операции концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 10,1 нг/мл. При поступлении тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью, недостаточностью кровообращения.
Выполнена операция - маммаракоронарного шунтирования 4 коронарных артерий. Длительность искусственного кровообращения составила 5 часов 30 минут.
Послеоперационный период осложнился острой сердечной недостаточностью - в первые часы после операции остановка кровообращения. Диагностирован периоперационный инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области. На фоне периоперационного инфаркта миокарда развилась острая сердечная недостаточность, что потребовало рестернотомию, повторное реартокоронарное шунтирование и подключение ЭКМО.
1-е сутки после операции. Пациент по поводу острой сердечной недостаточности находится на ЭКМО. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 1527 нг/л. На основании результатов исследования высокочувствительного тропонина Т пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, кислотно-щелочного равновесия.
2-е сутки после операции. Пациент на ЭКМО. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 5285 нг/л. На основании результатов исследования высокочувствительного тропонина Т пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, кислотно-щелочного равновесия.
3-е сутки после операции. Пациент на ЭКМО. Состояние пациента крайне тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 18378 нг/л. На основании результатов исследования высокочувствительного тропонина Т пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, кислотно-щелочного равновесия.
4-е сутки после операции. Пациент на ЭКМО. Состояние пациента крайне тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 22600 нг/л. На основании результатов исследования высокочувствительного тропонина Т пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, кислотно-щелочного равновесия.
Несмотря на проводимую терапию, пациент погиб на 5-е сутки после операции. Причина гибели пациента - острая сердечная недостаточность, которая в дальнейшем привела к почечно-печеночной недостаточности, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови.
Пациенту проводилось лечение: адреномиметики (инотропные), инфузионная терапия с целью коррекции объема циркулирующей крови и кислотно-щелочного равновесия, антибиотики (меропенем, ципрофлоксацин), антикоагулянты, дезагреганты, антиаритмические препараты, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, инсулин, ингибиторы протонной помпы, муколитики, бронхолитики, нейропротекторы, препараты железа, кинетическая и респираторная терапия.
До операции концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 10,1 нг/л, в пределах референсных значений (референтный диапазон 0-14 нг/л), что указывало на отсутствие повреждение миокарда при поступлении.
После оперативного вмешательства отмечалось значительное увеличение концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови в 151,2 раза по сравнению с исходными значениями, что указывает на повреждение миокарда и развитие периоперационного инфаркта миокарда.
На фоне проводимого ЭКМО и лекарственной терапии на 3-е сутки после операции отмечается значительное повышение концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови по сравнению с предыдущими и к 4-м суткам концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 22600 нг/л. Повышение концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови пациента свидетельствует об необратимости повреждения миокарда и отсутствии эффекта от проводимого ЭКМО.
Таким образом, данный клинический пример демонстрирует возможность использования определения концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце для оценки эффективности использования ЭКМО.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- улучшение оценки эффективности проводимого ЭКМО у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце;
- позволяет оценить степень повреждения миокарда после операций на открытом сердце;
- на основании динамики изменения концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови у пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце можно оценить течение послеоперационного периода (прогноз исхода лечения).
Таким образом, заявляемый способ позволяет улучшить оценку эффективности использования ЭКМО у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце: на основании ежедневного определения в сыворотке крови концентрации высокочувствительного тропонина Т, с помощью которого можно оценить степень повреждения миокарда и течение послеоперационного периода.