СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО СПОНДИЛОГЕННОГО СИНДРОМА ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD OF TREATING CHRONIC SPONDYLOGENIC VERTEBROBASILAR INSUFFICIENCY SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии и травматологии, и может быть использовано для лечения хронического спондилогенного синдрома вертебробазилярной недостаточности, точнее сосудистых проявлений дистрофической патологии краниовертебральной области (КВО), вызванных ее застарелыми повреждениями.
Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) - это обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями. ВБН является предшественником транзиторных ишемических атак и инсультов в задних отделах мозга. Совершенствование методов лечения ВББ является важной медико-социальной проблемой вследствие высокой ее распространенности, сложности патогенеза и диагностики, а также неустойчивых результатов ее лечения.
Спондилогенная ВБН, или синдром позвоночной артерии, развивается вследствие вертеброгенного влияния на позвоночные артерии преимущественно первых трех шейных позвонков с развитием дефицита мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Данный синдром характеризуется цервикокраниалгическими, вестибуло-кохлеарными и вегетативными расстройствами. Различают два варианта синдрома позвоночной артерии: компрессионный и рефлекторный. При компрессионном варианте синдрома позвоночная артерия и ее симпатическое сплетение сдавливаются костными образованиями или разрастаниями, а также спазмированной нижней косой мышцей головы. Этот вариант обозначается, как задний шейный симпатический синдром Барре-Льеу (МКБ-10 - М53.0; синонимы - шейная мигрень, синдром позвоночного нерва). Клинические проявления этого синдрома характеризуются сочетанием болей и парестезий, чаще односторонних, в области шеи и головы с преходящим головокружением, звоном в ушах, снижением остроты зрения. Рефлекторный вариант синдрома позвоночной артерии формируется, как рефлекторный (вазодистонический) ответ стенки позвоночной артерии на раздражение рецепторов пораженных структур позвоночника. Этот вариант характеризуется более мягкой клинической картиной: двусторонностью и диффузностью церебральных вегетативно-сосудистых расстройств, меньшей выраженностью и зависимостью этих сосудистых и вестибулярных приступов от положения и движений шеи и преобладанием вегетативно-болевых проявлений над преходяще-очаговыми. У некоторых пациентов встречается сочетание компрессионного и рефлекторного вариантов синдрома позвоночной артерии.
Известен способ лечения хронической вертебробазилярной недостаточности (RU 2066169, публ. 10.09.1996) [1]. Способ включает курс рефлекторно-коррегирующей терапии путем мануального сдавливающего и разминающего воздействия пальцами на корешковые и рефлекторные зоны в шейном отделе позвоночника в сочетании с курсом дыхательных упражнений, с курсом упражнений йоги, с принятием горячих ванн при температуре 41-43°C и с соблюдением растительной диеты.
Приемы мануальной терапии вызывают расслабление спазмированных мышц шейного отдела позвоночника, что рефлекторно восстанавливает кровоснабжение корешков. Дыхательные упражнения и принятие горячих ванн улучшают состояние сосудов головного мозга, а соблюдение растительной диеты приводят к уменьшению интоксикации и вызывают позитивные метаболические сдвиги в организме, благоприятно влияя на общее самочувствие пациента.
Однако известным способом не представляется возможным устранить или значительно уменьшить дистрофические процессы в мышцах и сухожильно-связочных образованиях, особенно на уровне краниовертебральной области (КВО). Способ характеризуется сложностью и трудоемкостью, т.к. в зависимости от выраженности клинических нарушений предусматривает проведение от 15 до 32 процедур с кратностью 2 раза в неделю, а на первом этапе требует госпитализации в неврологический стационар. Кроме того, мануальные воздействия могут вызвать осложнения со стороны сосудов и усугубить клиническую картину.
Известен способ лечения хронической вертебробазилярной недостаточности (RU 2447876, публ. 20.04.2012) [2], который включает проведение сеансов корпоральной рефлексотерапии и микрорефлексотерапии в сочетании с мануальными техниками. Этим способом достигается обезболивающий эффект за счет активации опиоидных систем мозга, рефлекторная и мануальная релаксация напряженных мышц и, как следствие, уменьшение компрессии (ирритации) нервных окончаний. Проведение мануальных приемов дистракции шейного отдела позвоночника (ШОП) расслабляет мышечные спазмы. После мануальных процедур производят иммобилизацию ШОП полужестким воротником.
Однако известным способом не представляется возможным существенно расслабить дистрофические измененные мышцы и улучшить их трофику, а также трофику сухожильно-связочных образований, особенно на уровне КВО, а также восстановить подвижность в заблокированных сочленениях КВО. Мануальная дистракция дает расслабляющий эффект на момент проведения процедуры и на короткое время после нее. Пролонгированный релакс невозможен, поэтому авторы предлагают большое количество и мануальных сеансов, и сеансов акупунктуры. Способ небезопасный, т.к. требует манипуляций на уровне ШОП и сопровождается риском появления несанкционированных мышечно-тонических реакций. При использовании данного способа лечения уменьшение клинических проявлений патологии происходит за счет обезболивающей акупунктуры, а не за счет улучшения трофики собственно поврежденных дистрофичных тканей, т.к. обезболивание методом рефлексотерапии при дистрофических процессах в КВО является более симптоматическим, чем патогенетическим лечением. Поэтому данным способом возможно только в незначительной степени улучшить состояние дистрофических очагов в мышечных и соединительнотканных структурах КВО.
Указанным мануальным и акупунктурным воздействием не представляется возможным достичь выраженной релаксации глубоких мышц в КВО, где степень их напряжения высока и соответствует тяжести дистрофических проявлений. Этим способом устраняется мышечная фиксация преимущественно в средне- и нижнешейных позвоночно-двигательных сегментах, то есть там, где она умеренно выражена и является вторичной. При этом иммобилизирующий воротник не способен преодолеть выраженную мышечную фиксацию, он лишь ограничивает подвижность шейного отдела позвоночника.
Известен способ лечения спондилогенной вертебробазилярной недостаточности методом спирт-новокаиновых периартериальных блокад третьего сегмента позвоночной артерии (Лосев Р.З., Хачатрян A.M., Шоломов И.И., Кайбекова Н.А. Применение спирт-новокаиновых периартериальных блокад III сегмента позвоночной артерии при вертебробазилярной недостаточности. Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №3(21). - С. 107-111) [4]. Способ заключается во введении 2%-го новокаина, а через 7 дней 2 мл 30%-го спирта в жировую клетчатку, окружающую позвоночную артерию с одной или двух сторон на уровне, где она огибает боковой атланто-аксиальный сустав. Этим способом достигается химическая десимпатизация позвоночной артерии, приводящая к блокированию патологической импульсации и вазоконстрикции в вертебробазилярном бассейне. Способ дает стойкий эффект увеличения кровотока в вертебробазилярном бассейне, надежно снимает периферическое сосудистое сопротивление.
Однако данным способом не ликвидируется ирритация соединительнотканных рецепторов поврежденных тканей шейного отдела позвоночника, не ликвидируются рефлекторные мышечные реакции, поддерживающие компрессию этих рецепторов, не улучшается трофика дистрофично измененных мышц шеи. Данный способ лечения способствует образованию рубцовой ткани в области спирт-новокаиновых инъекций.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лечения цервикогенной головной боли внутрикостными блокадами (Корнилова Л.Е., Соков Е.Л. и др. Внутрикостные блокады - новый метод лечения цервикогенной головной боли. Кафедра нервных болезней и нейрохирургии РУДН, электронный ресурс http//www.pain-clinic.ru/startii.-html) [5].
Курс лечения этим способом, помимо общепринятой медикаментозной терапии, включает 4-6 процедур паравертебральных внутрикостных лечебных инъекций (ВКБ) с лидокаином и дексаметазоном в шейные позвонки. Авторы предполагают, что эти процедуры позволяют улучшить трофику структур шейного отдела позвоночника и уменьшить клинические проявления вертеброгенной патологии за счет устранения внутрикостного давления в шейных позвонках и улучшения внутрикостного кровотока, уменьшить сегментарные афферентные и рефлекторные реакции, улучшить корковый контроль над сегментарными моторными процессами и состояние мозгового кровотока, как следствие, уменьшить выраженность цервикогенных головных болей.
Однако авторы достигают эффекта улучшения трофики тканей ШОП и состояния вертебрального и церебрального сосудистого русла рефлекторно за счет купирования костно-дистрофического процесса гормональными препаратами, а не за счет уменьшения ирритации рецепторов заинтересованных соединительно-тканных структур ШОП. Кроме того, курсовое внутрикостное введение гормональных препаратов впоследствии негативно сказывается на трофике костно-хрящевых структур ШОП, тем самым усугубляя связанные с ними рефлекторные процессы.
Задачей настоящего способа лечения является повышение эффективности лечения спондилогенной ВБН, включая увеличение длительности достигнутого клинического эффекта, сокращение сроков лечения, а также снижение трудоемкости способа.
Для решения поставленной задачи разработан способ лечения хронического спондилогенного синдрома вертебробазилярной недостаточности, включающий серию лечебных лекарственных инъекций в область шейного отдела позвоночника, в котором вначале проводят рентгенологическую диагностику и определяют характер застарелых повреждений краниовертебральной области и их дистрофических осложнений, далее проводят пальпаторное исследование поверхностных и глубоких мышц краниовертебральной области и шеи в целом, а также доступных пальпации точек прикрепления мышц, капсул атлантоаксиальных суставов, выявляют зоны, требующие лечебного воздействия и производят серию внутримышечных инъекций 0,25%-ным раствором новокаина и витамина В12 в суточной дозировке в триггерные точки на всей области шеи и краниовертебральной области, при этом за один сеанс производят 8 и более инъекций с интервалом между сеансами 7-14 дней, и после второго сеанса инъекционной терапии проводят вытяжение шейного отдела позвоночника посредством тракционного воротника.
Объектом лечения по заявленному способу являются застарелые повреждения костно-связочных и суставных структур КВО с исходом в дистрофические изменения поврежденных тканей и сформированные компрессионно-рефлекторные сосудистые расстройства в вертебро-базилярном бассейне. Застарелые повреждения и их дистрофические последствия КВО представлены: застарелыми фиксированными подвывихами (сублюксациями) атланта в виде ротационного, латерального, флексорного или экстензионного положения атланта в зависимости от недостаточности определенных связок КВО. Выраженная мышечная фиксация КВО может быть и без недостаточности связок, то есть в виде отсутствия движения, или функциональной блокады (ассимиляция атланта, по терминологии врачей лучевой диагностики). Неправильное положение атланта, либо его патологическая подвижность сопровождаются выраженным рефлекторным спазмом подзатылочных мышц вследствие хронической ирритации рецепторов поврежденных соединительно-тканных, а затем и мышечных образований КВО. Сосудистая спастическая реакция в вертебрабазилярном бассейне (компрессионная или рефлекторная) также является следствием компрессии рецепторов.
Поэтому вначале проводят рентгенологическую диагностику застарелых повреждений КВО и их дистрофических осложнений известными методами. Для полной информации о состоянии связочно-суставных образований КВО, кроме прямой, боковой и боковых функциональных снимков, делают снимок в трансоральной проекции. Затем оценивают соотношения атланта с аксисом и с мыщелками затылочной кости, а также отсутствие или избыток движений в названных сочленениях. Дистрофические изменения выявляются в виде артрозов атланто-окципитальных, боковых атлантоаксиальных суставов, сустава Крювелье, обызвествления передней атланто-окципитальной мембраны.
На втором этапе диагностики проводят пальпаторное исследование поверхностных и глубоких мышц КВО и шеи в целом (очагов мышечного спазма), а также доступных пальпации точек прикрепления болезненных мышц и капсул атланто-аксиальных сутавов (очагов нейроостеофиброза) с целью выявления зон, требующих лечебного воздействия.
В отличие от внутрикостных лечебных инъекций с лидокаином и дексаметазоном в шейные позвонки по прототипу, которые достигают эффекта улучшения состояния вертебрального и церебрального сосудистого русла рефлекторно за счет купирования костно-дистрофического процесса гормональными препаратами, в заявленном способе серия инъекций с 0,25%-ным раствором новокаина совместно с витамином В12 в суточной дозировке в триггерные точки на всей области шеи и краниовертебральной области представляет собой декомпрессионную и тканевую терапию, т.к. сама инъекция в спазмированную мышцу снимает ее спазм, а лекарственный коктейль улучшает течение окислительно-восстановительных процессов в мышечной и соединительной тканях КВО и ШОП, то есть их трофику. Снижение тонуса мышц и улучшение трофики тканей происходит за счет непосредственного лечебного воздействия на всю группу глубоких субокципитальных мышц, среднего и поверхностного слоев шейных мышц. Это практически сразу дает частичную или полную декомпрессию позвоночных артерий и венозных сплетений шеи и устранение рефлекторного спазма позвоночных артерий.
Новокаин в заявленном способе проявляет свойство тормозить застойные очаги возбуждения в центральной нервной системе и улучшать трофику тканей, а витамин В12, являясь активным метаболитом, активирует окислительно-восстановительные процессы в поврежденных тканях и повышает способность тканей к регенерации. Выбор 8 и более инъекций, производимых за один сеанс, основан на результатах опыта. Если триггерные точки обнаружены только в субоципитальной области, тогда достаточно 8 инъекций. Большее количество инъекций требуется при выявлении дополнительных болезненных точек в субаксиальной области.
Применение после второго сеанса инъекционной терапии тракции шеи в специальном тракционном воротнике приводит к дальнейшему расслаблению заинтересованных мышечных групп и таким способом дает возможность улучшения подвижности в заблокированных суставах головы.
Повышение эффективности лечения спондилогенной ВБН заявленным способом достигается за счет эффекта декомпрессии раздраженных болевых рецепторов соединительнотканных образований шеи путем воздействия на все слои рефлекторно спазмированных шейных мышц, компремирующих поврежденные ткани, а также на болезненные очаги нейроостеофиброза. Триггерные точки, как правило, находятся не только в краниовертебральной области, но и в субаксиальных отделах позвоночника, что свидетельствует о сопутствующих дистрофических изменениях и в этих областях, также требующих лечебного воздействия. Поэтому по показаниям и в этой группе мышц снимают патологически высокий тонус мышц, создающих компрессию поврежденных структур шейного отдела позвоночника, а также «нейтрализуют» очаги нейроостеофиброза как источника патологической импульсации.
Заявленный способ, снижая или устраняя ирритацию соединительнотканных рецепторов, приводит к ослаблению патологических цервико-церебральных рефлекторных ответов, и не только явлений вазоспазма. Он также устраняет склеротомный компонент шейных и головных болей. Тракционный воротник, в отличие от иммобилизирующего, расслабляет задействованные и другие мышцы шейного отдела позвоночника и таким образом снижает компрессию болевых рецепторов.
Применение тракционного воротника повышает стойкость эффекта и устраняет зависимость пациента от множества процедур.
Способ является этиопатогенетическим, эффект от лечения -быстрый и стойкий. Заявленный способ значительно сокращает сроки лечения, увеличивает длительность ремиссии.
Пример 1.
Больная A.M., 27 лет, пианистка. Обратилась на консультацию с жалобами на головокружение, периодическую неустойчивость при ходьбе, ощущение закладывания ушей, упадок сил, повышенную тревожность, плохой сон и сонливость, ощущение тяжести в голове. При расспросе выяснилось, что после умеренной физической нагрузки отмечаются умеренные боли по задней поверхности шеи. Болезненное состояние развивалось постепенно в течение последних 5 лет.
Неоднократно получала курсы лечения у неврологов по поводу расстройства вегетативной нервной системы с венозной дисциркуляцией, тревожного расстройства, шейного остеохондроза. Из анамнеза известно, что родилась от тяжелых родов, в младенчестве была возбудимой, наблюдалась у детского невролога.
УЗДГ и ТКДГ: Косвенные признаки легкой церебральной ангиодистонии (нормокинетический асимметричный тип кровотока в артериальных бассейнах, значительное повышение тонуса и периферического сосудистого сопротивления артерий, умеренная гиперемия вен Розенталя) на фоне цереброваскулярной реактивности на гиперкапническую нагрузку. При поворотах головы - гемодинамически значимого нарушения кровотока в артериях вертебробазилярного бассейна не выявлено, затруднен венозный отток по позвоночным венам с обеих сторон. Экстравазальные ирритативные влияния на обе позвоночные артерии в каналах. МРТ головного мозга без патологии. МРТ шейного отдела позвоночника: MP картина умеренно выраженных дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника.
Рентгенография шейного отдела позвоночника: в прямой трансоральной проекции выявляются: 1. Отклонения остистых отростков эпистрофея и лежащих ниже позвонков влево. 2. На боковых рентгенограммах выявляется расхождение задних контуров суставных отростков эпистрофея и среднешейных позвонков при совпадении задних контуров боковых масс атланта. 3. На боковой рентгенограмме при сгибании определяются антелистезы CIII-CIV-CV шейных позвонков. Заключение: ротационный подвывих атланта, умеренно выраженная нестабильность в средне-шейных позвоночно-двигательных сегментах.
Объективно: задне-шейные мышцы напряжены. Болезненна пальпация нижних выйных линий, подзатылочных мышц, нижних косых мышц головы, поперечных отростков атланта, поперечных отростков CIV-CV позвонков, вертикальных и горизонтальных порций трапециевидных мышц, ременных мышц шеи в средней трети, мышц, поднимающих лопатку. Болезненность всех пальпируемых точек больше выражена справа. Резко выражена болезненность капсулы правого атланто-аксиального сустава. Амплитуда движений в шейном отделе позвоночника: ограничены поворот головы вправо на 15 градусов, наклон головы налево на 10 градусов. Неврологический статус: черепные нервы, двигательная сфера без патологии; рефлексы, статика, координация и чувствительность не нарушены. Проба де Клейна отрицательная.
ДИАГНОЗ: застарелый ротационный подвывих атланта, нестабильность СIII-CIV-CV-CVI, выраженная шейно-грудная миофиксация, синдром вертебробазилярной недостаточности в сочетании с венозной дисциркуляцией, астено-вегетативный синдром, кохлеовестибулярный синдром.
Проведено лечение по предлагаемому способу: 2 сеанса лечения, включающих серии инъекций 0,25%-го раствора новокаина (40,0) и витамина В12 (500γ) в триггерные мышечные и соединительно-тканные точки. Интервал между сеансами 10 дней. После первого сеанса сразу уменьшилось головокружение и заложенность ушей, ощущение тяжести в голове, спустя несколько дней значительно улучшилось самочувствие, исчезло пошатывание при ходьбе. Спустя неделю после второго сеанса самочувствие практически нормализовалось, улучшился сон, повысилась работоспособность. Для закрепления достигнутого эффекта и профилактики прогрессирования остеохондроза, после второго сеанса инъекционной терапии проведено вытяжение шейного отдела позвоночника в домашних условиях с помощью индивидуального тракционного воротника. Объективно через 2 недели после лечения: жалоб нет. Мышцы шеи не напряжены, пальпация мышц практически безболезненна, поперечных отростков слабо болезненна, уменьшилась болезненность в проекции правого атланто-аксиального сустава. Амплитуда движений в шейном отделе позвоночника восстановилась.
Пример 2.
Больная И.А., 45 лет, адвокат. Жалобы на частые головные боли в височных областях давящего характера, которые начались в школьном возрасте, а после рождения ребенка 2-3 раза в неделю появляются приступы пульсирующих болей в правой половине головы, без ауры, которые снимаются солпадеином. Беспокоят боли в шее, преимущественно после нагрузки на шею, шум в ушах, бессонница, снижение работоспособности. Из анамнеза выявлено, что дважды получала сотрясение головного мозга и неоднократно ушибы головы. Регулярно обращалась к неврологам, находилась на лечении в неврологическом стационаре с диагнозами: нейроциркуляторная дистония, головные боли напряжения, мигрень без ауры, хроническая цервикокраниалгия, шейный остеохондроз с непродолжительным эффектом.
УЗДГ и ТКДГ: Гиперкинетический асимметричный тип кровотока в артериальных бассейнах, значительное повышение тонуса и периферического сосудистого сопротивления артерий, умеренная гиперемия вен задней черепной ямки. При поворотах головы - признаки экстравазальной компрессии правой позвоночной артерии, затруднен венозный отток по позвоночным венам с обеих сторон. МРТ головного мозга без патологии.
Рентгенография шейного отдела позвоночника. На рентгенограмме в трансоральной проекции определяется легкая ротация атланта, на боковой рентгенограмме - выпрямление шейного лордоза, сужение щели и склероз суставных поверхностей сустава Крювелье, отсутствие движения в атланто-окципитальном сочленении при сгибании и разгибании, умеренное снижение высоты межпозвонковых дисков CIV-CV-СVI, умеренно выраженные передние экзостозы тел CV и CVI-позвонков, отсутствие сближения остистых отростков CVII-TII при разгибании (блокада шейно-грудного перехода).
Объективно: тонус шейных мышц повышен, больше справа, пальпация подзатылочных мышц, нижних косых мышц головы, вертикальных и горизонтальных порций трапециевидных мышц, кивательных мышц, мышц, поднимающих лопатку, болезненна, больше справа. Амплитуда движений в шейном отделе позвоночника умеренно ограничена. В неврологическом статусе: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм влево, легкая девиация языка вправо, рефлексы оживлены с рук, патологических рефлексов нет, в позе Ромберга покачивание, координация и чувствительность не нарушены. Проба де Клейна положительная при повороте головы вправо и запрокидывании головы.
ДИАГНОЗ: застарелая посттравматическая блокада атланто-окципитального сочленения, артроз сустава Крювелье, шейный остеохондроз 2 ст, синдром вертебробазилярной недостаточности с венозной дисциркуляцией, задний шейный симпатический синдром, астено-вегетативный синдром.
Проведено лечение по предлагаемому способу: 2 сеанса инъекционной терапии 0,25%-ным раствором новокаина (40,0) и витамина В12 (500γ) в триггерные мышечные и соединительно-тканные точки краниовертебральной области и шейного отдела позвоночника с интервалом между сеансами 10 дней. Самочувствие значительно улучшилось после первого сеанса, пульсирующие боли исчезли, давящие головные боли и шум в ушах значительно уменьшились, после второй процедуры не беспокоят. Полностью восстановилась работоспособность. Для закрепления достигнутого эффекта и профилактики прогрессирования остеохондроза, после второго сеанса инъекционной терапии проведено вытяжение шейного отдела позвоночника в домашних условиях с помощью индивидуального тракционного воротника. Объективно через 1 месяц после лечения: Жалоб нет. Значительно уменьшилось напряжение мышц шеи, пальпация мышц слабо болезненна в субокципитальной области и на средне-шейном уровне по задней поверхности шеи. Амплитуда движений в шейном отделе позвоночника восстановилась в полном объеме.
Таким образом, воздействие на ключевые звенья патогенеза - устранение компрессии суставных поверхностей при блокировках и подвывихах в сочленениях КВО за счет снятия мышечного спазма, устранение хронического раздражения рецепторов дистрофично измененных суставных и сухожильно-связочных структур КВО, то есть устранение источников патологических рефлекторных мышечных и сосудистых реакций, а также тканевая терапия дистрофично измененных тканей КВО дают стойкий терапевтический эффект лечения хронического спондилогенного синдрома вертебробазилярной недостаточности. По отношению к известным способам, заявленный способ является не только эффективным, но и менее трудоемким.