Способ восстановления целостности грудины после стернотомии
METHOD FOR RESTORING INTEGRITY OF STERNUM AFTER STERNOTOMY

Изобретение относится к области медицины, и может быть использовано в кардиохирургии для остеосинтеза после срединной стернотомии.
Сердечно-сосудистые заболевания занимают одно из основных мест в структуре заболеваемости населения всего мира. Ежегодно количество оперативных вмешательств на сердце растет, а наиболее часто используемым доступом является срединная стернотомия. Несмотря на значительные успехи в ведении послеоперационных пациентов, появлении новых протоколов профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, хирургических техник, а также применения новых материалов, частота развития глубоких раневых инфекций грудины, диастаза грудины и медиастинита может составлять от 0,4% до 10%, по данным мировой литературы. Причем летальность, при развитии медиастинита, может составлять от 10 до 47%, по данным разных авторов. Дестабилизация каркаса грудной клетки может быть вызвана развитием остеомиелита или несостоятельности швов грудины после остеосинтеза, что приводит к появлению дефектов передней грудной стенки. Это увеличивает риск повреждения сердца и легких и, в частности, ухудшает дыхательную функцию из-за боли и парадоксального движения грудной клетки. В ряде случаев, после повторной попытки восстановления механического расхождения грудины, развиваются инфекционные осложнения и, что наиболее важно, массивная потеря грудины. В настоящее время, для остеосинтеза грудины применяют разные виды шовного материала, но до сих пор нет метода, отвечающего всем критериям, таким как надежность, универсальность, доступность по цене и материалам.
Известен способ ушивания грудины (Патент РФ 2721882, МПК А61В 17/00, публ. 2020), включающий формирование проволочных стяжек на поверхности грудины параллельно разрезу грудины. Формирование проволочных стяжек на поверхности грудины вдоль краев разреза, на протяжении одного - полутора межреберных промежутков, сведение краев разреза и соединение концов проволочных стяжек путем скручивания на передней поверхности грудины дополнительной проволокой.
Однако данный способ не решает в должной мере вопрос сохранения целостности грудины, что может привести к серьезным осложнениям, поскольку ушивания грудины данным способом не исключает прорезывания проволочных швов. Дополнительный проволочный шов для сведения продольных стяжек не фиксирован к грудине, что также не уменьшает риска прорезывания основного шва.
Наиболее близким является способ восстановления целостности грудины после стернотомии, включающий наложение продольных швов вдоль рассеченных краев грудины и поперек грудины, при этом поперечные швы выполняют снаружи продольных швов, используют проволочный шовный материал, осуществляют натяжение концов поперечных швов для сближения края распила грудины путем скручивания (Robicsek F., Daugherty Н.К., Cook J.W. The prevention and treatment of sternum separation following open-heart surgery. J Thorac Cardiovasc Urg 1977; 73:2:267-268.).
Недостатком этого способа является большая области оперативного вмешательства, повышенный риск травматизации ствола внутренней грудной артерии и ее ветвей, длительность и трудоемкость операции. У больных с ожирением данная процедура сопряжена с высоким риском отделения грудины от реберных дуг.
Задача предлагаемого способа, - устранение указанных недостатков, повышение эффективности хирургического вмешательства, снижение риска возникновения послеоперационных осложнений, за счет исключения смещения структур грудины и нарушения их целостности.
Предлагаемый способ включает наложение продольных швов вдоль рассеченных краев грудины и поперечных швов, при этом поперечные швы выполняют снаружи продольных швов, используют проволочный шовный материал, осуществляют натяжение концов поперечных швов сближая края распила грудины путем скручивания. Новым является то, что продольные швы накладывают на расстоянии 0,5-1,0 см от стернотомного разреза кости каждой половины распиленной грудины, при этом расстояние между вколом и выколом на наружной и задней поверхности грудины выбирают равным 1,5-3,0 см. Начало и окончание продольных швов выполняют на расстоянии 0,5-1,0 см от верхнего и нижнего края грудины, при этом оставляют свободные концы шовного материала снаружи. После формирования продольных швов грудины, формируют поперечные проволочные, исполненные одинарными параллельными или восьмиобразными проволочными швами. При этом поперечные швы накладывают на расстояние 1,5-3,0 см друг от друга по всей длине грудины и после их натяжения и скручивания, свободные концы продольных швов также скручивают на верхнем и нижнем краях грудины.
То, что продольные и поперечные швы накладывают в кости грудины, позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений в виде развития диастаза грудины, медиастинита, а так же увеличивает прочность грудины, что позволяет расширить спектр манипуляций с больным, за счет формирования каркаса грудины и увеличения плотности ее вещества, не увеличивая площадь и объем оперативного вмешательства.
На фиг. 1 представлена схема восстановления целостности грудины при восьмиобразном выполнении поперечных швов; на фиг. 2 - то же, при выполнении параллельных продольных швов.
Способ осуществляется следующим образом.
Под общим наркозом, в положении больного на спине, больному для выполнения операции на открытом сердце выполняют срединную стернотомию. После окончания основного этапа выполняют восстановления целостности грудины и ушивания раны груди.
Восстановление целостности грудины осуществляется путем наложения продольных и поперечных швов.
Формирование продольного шва грудины начинают вколом проволочного материала с наружной стороны грудины на расстоянии 0,5-1 см от верхнего или нижнего края грудины левой или правой половины распиленной грудины, отступя 0,5-1 см от стернотомного разреза, в зависимости от ширины грудины, строго в кости с обеих сторон распиленной грудины, параллельно друг другу.
На расстоянии 1,5-3 см вниз или вверх, в зависимости от первого вкола, с внутренней стороны грудины выполняется выкол наружу грудины параллельно стернотомному разрезу, отступя от него идентичное первому вколу расстояние. После каждого вкола и выкола проволоку протягивают, до плотного прилегания к кости. Остальные вколы и выколы выполняются на всем протяжении выбранной половины грудины до крайней точки продольного шва с выколом наружу, отступя 0,5-1 см от ее верхнего или, соответственно, нижнего края грудины, в зависимости от произведенного первого вкола.
Концы сформированных продольных швов с обеих сторон от стернотомного доступа оставляют свободными.
После формирования продольных швов грудины, формируют поперечные проволочные швы, исполненные одинарными параллельными или восьмиобразными проволочными швами, с плотным прилеганием к наружной части продольного проволочного шва. Поперечные проволочные швы выполняют на расстоянии 1,5-3,0 см друг от друга, которое определяется с учетом параметров ранее выполненных продольных швов. Затем с помощью натяжения поперечных проволочных швов сводят края стернотомного разреза до сопоставления, формируют стяжку.
После полной консолидации краев стернотомного разреза натягивают и связывают оставленные свободные концы продольных проволочных швов на верхнем и нижнем краях грудины.
Рану зашивают, дренируют, накладывают асептическую повязку.
Пример 1
Пациентка Д., 82 лет. Поступила в отделение кардиохирургии с диагнозом: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз коронарных артерий. ППС. Комбинированный митрально-аортально-трикуспидальный порок сердца: тяжелый стеноз и недостаточность 1,5 степени аортального клапана; недостаточность митрального клапана 3 степени; недостаточность трикуспидального клапана 2 степени. НК 2А. ХСН II ФК по NYHA. Ожирение 3 степени.
Больной выполнена операция: Протезирование митрального клапана механическим протезом, аортального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана по ДеВега-Бокерия. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии в условиях искусственного кровообращения. При ревизии отмечается остеопороз грудины.
Выполнено восстановление грудины по предлагаемому способу. При этом продольный шов выполнен на расстоянии 0,5 см от краев стернотомного разреза. Первый вкол продольного проволочного шва снаружи грудины произведен на расстоянии 1 см от нижнего края грудины, расстояние между вколами и выколами продольного шва составило 1,5 см. Крайний выкол произведен в 0,5 см от верхнего края грудины, оставлен свободный конец шовного материала.
С противоположной стороны распила грудины выполнена идентичная процедура с оставлением свободных концов проволочного материала продольных швов. Поперечные швы выполнены четырьмя восьмиобразными проволочными швами, расстояние между вколами которых составило 1,5 см.
При контрольном обследовании через полтора месяца после оперативного лечения, по данным компьютерной томографии, у больной признаков диастаза не выявлено.
Пример 2
Пациентка И., 67 лет. Поступила в кардиохирургическое отделение с диагнозом: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. ХСН 2А, II ФК по NYHA. Ожирение 3 степени.
Больной выполнена операция аортокоронарного шунтирования с использованием левой внутренней грудной артерии.
Остеосинтез выполнен по предлагаемой методике. Продольный шов выполнен на расстоянии 0,7 см от краев стернотомного разреза. Первый вкол продольного проволочного шва снаружи грудины произведен на расстоянии 0,5 см от нижнего края грудины, расстояние между вколами и выколами продольного шва составило 3,0 см. Выкол произведен в 1,0 см от верхнего края грудины, оставлен свободный конец шовного материала.
С противоположной стороны распила грудины выполнена идентичная процедура с оставлением свободных концов проволочного материала. Поперечные швы выполнены семью параллельными швами, расстояние между швами составило 2,0 см.
В послеоперационном периоде больная не соблюдала рекомендации по ограничению нагрузки на грудину. Несмотря на нарушение рекомендаций, излишний вес, у больной не было отмечено явлений диастаза грудины на контрольном обследовании через месяц и 6 месяцев после оперативного вмешательства.
Пример 3
Пациент Г., 73 лет. Поступил в кардиохирургическое отделение с диагнозом: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. ХСН 2А, II ФК по NYHA. Ожирение 3 степени.
Больному выполнена операция аортокоронарного шунтирования с использованием левой и правой внутренних грудных артерий.
Восстановление целостности грудины выполнено по предлагаемому способу. Продольный шов - на расстоянии 1,0 см от краев стернотомного разреза. Первый вкол продольного проволочного шва снаружи грудины произведен на расстоянии 0,5 см от верхнего края грудины, расстояние между вколами и выколами продольного шва составило 2,5 см. Выкол произведен в 0,5 см от нижнего края грудины, оставлен свободный конец шовного материала.
С противоположной стороны распила грудины выполнена идентичная процедура. Поперечные параллельные швы выполнены на расстоянии 3,0 см.
В послеоперационном периоде больной не использовал бандаж для фиксации грудной клетки, спал на боку, режим не соблюдал. При контрольном обследовании через месяц после операции у больного не отмечалось явлений диастаза и инфекционных осложнений.
Предлагаемым способом было выполнено 17 операций восстановления целостности грудины после операций на открытом сердце. В послеоперационном периоде не отмечалось увеличения болевых ощущений и сроков заживления раны по сравнению со стандартными методиками. При контрольной рентгенографии и компьютерной томографии через месяц после оперативного вмешательства данных за наличие диастаза грудины не было выявлено ни в одном из представленных случаев.
Применение данного способа показало свою эффективность, особенно у пациентов с ожирением 3-4 степени, остеопорозом грудины, у пациентов, которые, по ряду причин, не могут соблюдать ограничительный режим.
Способ обеспечивает удовлетворительную консолидацию грудины, а также, достоверно не увеличивает время и объем оперативного вмешательства у данной категории больных, не требует использования дополнительных конструкций и материалов. Риск инфекционных осложнений не увеличивается.
Способ позволяет снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, сокращает восстановительный период после кардиохирургических операций, улучшает качество жизни данной категории больных.