СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМ ПОЗИЦИОННЫМ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ С ПОРАЖЕНИЕМ ЗАДНЕГО ПОЛУКРУЖНОГО КАНАЛА
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL DIZZINESS WITH INVOLVEMENT OF A POSTERIOR SEMICIRCULAR CANAL

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии и неврологии, и может использоваться при лечении больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением с поражением заднего полукружного канала.
Известны способы лечения больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением:
- Способы позиционного маневрирования Epley, Semont, Lempert (Тупе М. Основные диагнозы при головокружении и расстройствах равновесия. - Париж: БофурИПСЕН. - 2002. - 36 с, С. 4).
- Способы вестибулярной гимнастики Cawthorne и F. Cooksey и Brandt Т. (Brandt Т., Daroff R.B. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo // Arch. Otolaryngol. - 1980. - p.106. - P.484-485.; Cawthorne T. The physiological basis for head exercises. // J. Chartered Soc. Physiother. - 1944. - N.30. - P. 106-107).
- Способы хирургического лечения: вестибулярная нейрэктомия, лабиринтэктомии, лазеродеструкция рецепторов лабиринта (Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Шеремет А.С. Лазеродеструкция рецепторов лабиринта как способ лечения при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении и отолитовых нарушениях // Вестн. оторинолар. - 2007. - №1. - С. 8-10).
Маневры Epley и Semont разрабатывались для поражения заднего полукружного канала (встречающегося в 90% случаев), а маневр Lempert - для поражения латерального полукружного канала (Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение. М.: Практика, 2009. - 200 с).
В доступной литературе мы не обнаружили данных об эффективности данных способов при поражении задних полукружных каналов.
Упражнения вестибулярной гимнастики выполняются пациентом самостоятельно по указанной врачом программе, и требуют продолжительного использования (до нескольких недель). Кроме того, способы вестибулярной гимнастики сопровождаются весьма неприятными ощущениями за счет провоцирования приступа головокружения, что нередко приводит к отказу пациента от их выполнения. (Замерград М.В. Вестибулярное головокружение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2009. - №1. - С. 14-18). По данным зарубежных авторов, частота рецидивов при лечении такого рода составляет 50% (Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение. М.: Практика, 2009. - 200 с).
Способы хирургического лечения, применяемые при поражении переднего полукружного канала, обладают недостаточно высокой эффективностью. По литературным данным, в течение 7-14 дней после операции у 100% больных наблюдались такие осложнения как головокружение, качание и неустойчивость при ходьбе. Рецидивы головокружения наблюдались у 13 из 32 прооперированных больных (41%), из них изменение характера головокружения, вследствие попадания отолитов в другой полукружный канал, отмечено у 8 больных. Временное снижение слуха - у 12 из 32 больных (38%), снижение калорической активности лабиринта - у 7 больных из 32 прооперированных (22%) (Brantberg К., Bergenius J. Treatment of anterior benign paroxysmal positional vertigo by canal plugging: a case report. // Acta Oto-Laryngologica. - 2002. - vol. 122. - issue 1. - P. 28; Lessons learned from the surgical management of benign paroxysmal positional vertigo: the University Health Network experience with posterior semicircular canal occlusion surgery (1988-2006) / Kisilevsky V. [et al]. // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2009. - Apr; 38(2):212-21). Нельзя не учитывать, что подобное оперативное вмешательство может быть выполнено только хирургом высочайшей квалификации. Послеоперационный период занимает от двух недель и требует от медперсонала постоянного ухода за больным. В большинстве случаев приходится прибегать к поддерживающей антибиотикотерапии, что также пагубно сказывается на пациенте.
Кроме этого, хирургическое вмешательство достаточно травматично и требует применения дорогостоящего специализированного оборудования, такого как операционный микроскоп, бор машина, а также стандартный набор инструментов для операций на ухе.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран способ вестибулярной гимнастики Brandt-Daroff у больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением. Способ заключается в изменении положения тела относительно силы тяжести. Пациенту необходимо сесть посередине кровати, свесив ноги вниз. Затем следует лечь на правый или левый бок с повернутой на 45° кверху головой и находиться в этом положении 30 секунд или, если возникает головокружение, до тех пор, пока оно не прекратится. Далее пациент возвращается в исходное положение (сидя на постели) и находится в нем на протяжении 30 секунд. После этого пациент ложится на противоположный бок с повернутой на 45° кверху головой и находится в этом положении 30 с или, если возникает головокружение, до тех пор, пока оно не прекратится. Далее возвращается в исходное положение. (Brandt Т., Daroff R.B. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo //Arch. Otolaryngol. - 1980. - 106. - P.484-485).
К недостаткам прототипа можно отнести низкую эффективность, а именно: низкую частоту выздоровления пациентов (33%-28 выздоровевших из 86 пациентов), длительность лечения до 2-х недель, частоту рецидивирования симптомов головокружения в течение 1 месяца до 50%, а также неудобства для пациента при выполнении способа (пациент должен 3 раза в день по 5 раз провоцировать у себя головокружение, что существенно нарушает качество жизни больного и сказывается на его трудоспособности). (Benign paroxysmal vertigo: a comparative prospective study of the efficacy of Brandt and Daroff exercises, Semont and Epley maneuver / Soto Varela A. [et al] // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord) - 2001. - 122:179-83). (Брандт Т., Дитерих M., Штрупп М. Головокружение. М.: Практика, 2009. - 200 с).
Длительность вестибулярной гимнастики определяется индивидуально: упражнения продолжают делать до тех пор, пока не исчезнет головокружение и еще 2-3 дня после его прекращения (Замерград М.В. Вестибулярное головокружение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2009. - №1. - С. 14-18). В среднем, длительность лечения, как нами указано выше, составляет до 2-х недель (Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo / Bhattacharyya N. [et al]. // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. - 2008. - №139. - S47-S81).
Техническим результатом, достигаемым с помощью изобретения, является повышение эффективности лечения больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением с поражением заднего полукружного канала, за счет увеличения количества вылеченных больных, снижения риска рецидивов, сокращения сроков лечения и упрощения проведения способа.
Технический результат изобретения достигается тем, что
способ лечения больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением с поражением заднего полукружного канала заключается в проведении позиционного маневра ночью. Для этого перед ночным сном пациента укладывают на живот с наклоном головы вниз на 15-20 градусов, повернув ее в сторону здорового уха, больным ухом вниз. Затем, после 2-8 часов сна пациента его голову поворачивают в сторону больного уха, больным ухом вверх и наклоном головы вниз на 15-20 градусов. Данное положении пациента сохраняют 2-2,5 часа. После этого, прижимая голову пациента к его груди, усаживают его в постели через тот бок, на стороне которого расположено больное ухо, спуская при этом ноги вниз. Данное положение сохраняют 2-2,5 минуты. Маневр выполняют 1 раз в сутки ночью с продолжительностью до отсутствия признаков поражения заднего полукружного канала.
Способ осуществляется следующим образом:
Маневр назначается врачом при условии определения стороны поражения и выяснения положенного канала. Перед ночным сном пациента укладывают на живот с наклоном головы вниз на 15-20 градусов, повернув ее в сторону здорового уха, больным ухом вниз. Затем, после 2-8 часов сна пациента его голову поворачивают в сторону больного уха, больным ухом вверх и наклоняют его голову вниз на 15-20 градусов. Данное положение пациента сохраняют 2-2,5 часа. После этого, прижимая голову пациента к его груди, усаживают пациента в постели через тот
бок, на стороне которого расположено больное ухо, спуская при этом ноги вниз. Данное положение сохраняют 2-2,5 минуты. Маневр выполняют 1 раз в течение суток ночью. Сроки проведения маневра определяет врач. Критерием завершения проведения маневра является отсутствие признаков поражения заднего полукружного канала.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
• Перед ночным сном пациента укладывают на живот с наклоном головы вниз не менее, чем на 15-20 градусов, повернув ее в сторону здорового уха, больным ухом вниз, в результате чего происходит смещение многочисленных фрагментов отолитовой мембраны в полости заднего полукружного канала и формируется отолитовый сгусток.
Положение головы «вниз не менее чем на 15-20 градусов», обеспечивает смещение отолитов в полости заднего полукружного канала. Наклон головы нужен для создания наклона заднего полукружного канала и физиологического смещения отолитовых фрагментов под воздействием силы тяжести.
• Затем после 2-8 часов сна пациента его голову поворачивают в сторону больного уха, больным ухом вверх с наклоном головы вниз на 15-20 градусов.
За 2-8 часов сна происходит формирование отолитового сгустка и оседание его в полости заднего полукружного канала. Далее при повороте головы, данный, уже сформированный за 2-8 часов сгусток, перемещается в полости заднего полукружного канала в направлении выхода их него и оседает там.
Голову пациента поворачивают в сторону больного уха, больным ухом вверх с наклоном головы вниз на 15-20 градусов
Опущенное на 15-20 градусов положение головы обеспечивает перемещение отолитового сгустка и его фрагментов в нужном направлении. Таким образом, данная манипуляция задает нужное направление движению, и обеспечивает их продвижение в сторону выхода из канала.
• Данное положение пациента сохраняют 2-2,5 часа, в результате чего сформированный за это время отолитовый сгусток смещается в плоскости полукружного канала в сторону выхода, так как положение головы меняют на противоположное.
• После этого, прижимая голову пациента к его груди, усаживают его в постели через тот бок, на стороне которого расположено больное ухо. Данное положение сохраняют 2-2,5 минуты.
Окончательное положение пациента (с прижатой к груди головой) необходимо для еще одного смещения сгруппированных отолитов и их фиксации в конечной точке (в мешочек преддверья), откуда они уже не смогут никуда сместиться.
За это время сформированный и смещенный сгусток делает завершающее смещение по полукружному каналу и выходит из него, движение отолитовых фрагментов в эндолимфе обуславливается воздействием силы тяжести.
• Маневр выполняют 1 раз в течение суток ночью. Критерием завершения проведения маневра является отсутствие признаков поражения заднего полукружного канала.
Сроки проведения маневра определяет врач. Отсутствие признаков поражения заднего полукружного канала врач определяет на основании клинического осмотра и отсутствия жалоб пациента на головокружение.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и повышает эффективность лечения больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением с поражением заднего полукружного канала, за счет увеличения количества вылеченных больных, снижения риска рецидивов, сокращения сроков лечения и упрощения проведения способа.
Приводим примеры из клинической практики. Пример 1.
Пациентка М. 38 лет жалуется на частые обострения головокружений, которые проявляют себя при перемене положения тела и головы: запрокидывание головы назад, наклон вперед, резкий поворот головы. Работа пациентки связана с частыми перелетами на самолете. Обострения головокружения связаны с перелетами. После самолета обострение длится примерно около 2-х недель, затем остается легкое головокружение при принятии горизонтального положения, особенно на левом боку. Проходила лечение у невролога, остеопата и иглорефлексотерапевта. Данное лечение не сократило сроки восстановления больной и не убрало «остаточных» головокружений. Последнее обострение 6 дней назад после перелета на самолете. При осмотре у пациентки в левосторонней позиции Холпайка был выявлен ротаторный геотопический нистагм. В остальных пробах патологии не выявлено.
Больной выставлен диагноз: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение по типу каналолитиаза слева уровня заднего полукружного канала. Отолитовые кризы.
У данной пациентки был апробирован заявляемый способ. Перед ночным сном пациентка была уложена на живот с наклоном головы вниз на 15-20 градусов, ее голова была повернута вправо, левым, то есть больным ухом, вниз. Больная проспала в данной позиции в течение 6 часов, затем был выполнен разворот головы влево, левым ухом вверх и пролежала в данной позиции 2 часа. Наблюдалось головокружение в течение первых 30 секунд, что является хорошим признаком и свидетельствует о сдвижении отолитового сгустка.
Затем голову пациентки прижали к груди и ее усадили в постель через левый бок, ноги при этом спустили вниз. Пациентка находилась в данном положении 2,5 минуты. Первые 20 секунд она не испытала головокружений. При последующем укладывании в постели и выполнении запрокидывания, наклонов головы вперед и выполнении резких поворотов головой, которые ранее вызывали головокружение, головокружений у больной не появлялось. На приеме в пробе Холпайка на левой стороне нистагма не выявлено, что говорит о выздоровлении. Больной рекомендовано воздержаться от перелетов на самолете в течение 3-х месяцев для более плотной фиксации отолитовых фрагментов. Через 4 месяца после двойного перелета (туда и обратно) больная сообщила, что рецидива головокружений не случилось.
Пример 2.
Больной П. 64 лет обратился с жалобами на головокружение, возникающее лежа на правом боку, в основном в момент укладывания или при повороте. Заболел остро после ночного дежурства, на котором не удалось поспать.
При осмотре - в правосторонней позиции Холпайка определяется ротаторный геотопический нистагм. Установлен диагноз ДППГ заднего полукружного канала справа по типу каналолитиаза.
У пациента был апробирован заявляемый способ. Перед ночным сном пациент был уложен на живот с наклоном головы вниз на 15-20 градусов, его голова была повернута влево, правым, то есть больным ухом, вниз. Больной проспал в данной позиции в течение 6 часов, затем был выполнен разворот головы вправо, правым ухом вверх и пролежал в данной позиции 2 часа. Наблюдалось головокружение в течение первых 30 секунд, что является хорошим признаком и свидетельствует о сдвижении отолитового сгустка.
Затем голову пациента прижали к груди и усадили его в постели через правый бок, ноги при этом спустили вниз. Пациент находился в данном положении 2 минуты. Первые 20 секунд он не испытал головокружений. При последующем выполнении наклонов головы у больного головокружений не появлялось.
После первого маневра головокружение у данного пациента полностью прекратилось. У пациента жалоб на головокружение после проведения маневров нет. При осмотре в правосторонней позиции Холпайка патологии не выявлено. Данных за ДППГ остальных полукружных каналов при отоневрологическом обследовании не получено.
В динамике через 1 месяц больной не предъявлял никаких жалоб на головокружение.
Заявляемый способ был апробирован у 21 пациента. После проведенного лечения жалоб на головокружение не предъявил ни один пациент.
Длительность лечения заявляемого способа - 1-3 дня, способа прототипа - до 2-х недель.
За время наблюдения, то есть от 3-х месяцев до года, рецидивов у больных, пролеченных заявляемым способом, не было выявлено. Рецидивы головокружения у больных, пролеченных способом прототипом, были зарегистрированы у 14 пациентов из 28, что составляет 50%.
Заявляемый способ значительно проще для выполнения, в отличие от способа прототипа, при выполнении которого пациент должен 3 раза в день по 5 раз провоцировать у себя головокружение, что существенно нарушает качество жизни больного и сказывается на его трудоспособности.
Таким образом, заявляемый способ лечения больных доброкачественным пароксизмальным позиционным
головокружением с поражением заднего полукружного канала повышает эффективность лечения за счет увеличения количества вылеченных больных, снижения риска рецидивов, сокращения сроков лечения и упрощения проведения способа.