О механизмах реализации Программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации

Фокус проблемы

Д.В. Пивень,

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутского ГИУВа

О МЕХАНИЗМАХ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Объявленная Президентом и Правительством Российской Федерации модернизация здравоохранения страны обещает в ближайшие годы стать главным направлением деятельности организаторов здравоохранения всех уровней.

Казалось бы, что одна из главных предпосылок, а именно, финансовая, для успешной реализации Программ модернизации создана, так как запланированное с 2010 г. увеличение отчислений в фонд ОМС от фонда оплаты труда организаций, предприятий позволит изыскать те самые 450 млрд. рублей, которые планируется направить в отечественное здравоохранение. Однако столь масштабная задача на необъятных просторах России требует от всех уровней управления четких системных организационных решений, каждое из которых, как цепная реакция, должно индуцировать такие же решения на каждом следующем нижестоящем уровне управления.

В связи с этим принципиально важной задачей сегодняшнего дня является отработка механизмов реализации Программы модернизации здравоохранения субъекта Федерации. Очевидно, что если указанные механизмы будут четко описаны на уровне субъекта Федерации, то и муниципальным образованиям, а также непосредственно государственным и муниципальным медицинским организациям будет ясно и понятно, что же они должны конкретно и в какой последовательности делать, занимаясь модернизацией здравоохранения. К сожалению, наша система государственного и муниципального управления, декларируя важные цели и выделяя под это немалые ресурсы, достаточно часто не сопровождает их достижение полными, четкими и своевременными организационными решениями, которые и составляют основу механизмов реализации любой программы или проекта. Весьма хотелось бы избежать подобных издержек и в данном случае.

Как известно, начало работы по подготовке к модернизации отрасли было достаточно бурным. Еще в июле на сайте Минздравсоцразвития России опубликована примерная Программа модернизации здравоохранения субъекта РФ, в последующем проведена серия совещаний с руководителями регионального здравоохранения, а далее во всех регионах в кратчайшие сроки были собраны сведения о незавершенных медицинских объектах, потребностях в капитальном ремонте, оборудовании,

© Д.В. Пивень, 2010 г.

№11 Менеджер

гою

здравоохранения

повышении квалификации кадров, компьютерной технике и т.д. Одновременно все регионы приступили к формированию собственных Программ модернизации для последующей их защиты в МЗиСР РФ.

Между тем, активно обсуждая вопросы модернизации с руководителями здравоохранения разных субъектов Федерации, не могу не отметить, что системного взгляда по этим вопросам на региональном и муниципальном уровнях управления пока не сформировано. И это несмотря на то, что проекты Программ модернизации регионы подготовили в кратчайшие сроки.

Так что же нам сейчас необходимо для успешного продолжения работы по модернизации медицинской отрасли?

Полагаю, что прежде всего перед каждым субъектом Федерации должна быть поставлена задача по формированию пакета документов, определяющих порядок реализации Программы модернизации в регионе. Мне могут возразить, что ведь есть же примерная Программа модернизации здравоохранения субъекта РФ, вот по ней и надо делать региональную Программу. К сожалению, в указанном документе очень много неясностей, на которых мы остановимся ниже и которые без сомнений уже продублированы в большинстве регионов. В этой связи убежден, что необходима не только Программа модернизации, но и пакет документов, определяющих порядок (механизмы) ее реализации. Более того, перечень документов, входящих в указанный пакет, должен быть типовым и рекомендованным к использованию МЗиСР РФ. Не сомневаюсь, что рано или поздно так и произойдет.

Так как данная статья и предназначена для ускорения указанного процесса, попробуем определить и обосновать хотя бы часть документов и решений, которые должны появиться в регионе для эффективного выполнения Программы модернизации. Это важно не только для региональных, но и для муниципальных органов управления, а также непосредствен-

но для руководителей медицинских организаций, так как именно в этом случае можно говорить о формировании единых подходов и единого понимания к решению поставленных в контексте модернизации задач.

Начать следует с финансового обеспечения программы модернизации здравоохранения субъекта РФ. В самом общем виде финансовая схема представлена в примерной Программе, подготовленной МЗиСР РФ, где сказано, что «финансовое обеспечение мероприятий Программы, направленных на модернизацию здравоохранения, осуществляется в пределах выделенных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предоставляемых в форме субсидий бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию Программы, а также в рамках бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования, выделенных на эти цели. В целях реализации мероприятий по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения и внедрению современных информационных систем в здравоохранение из бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования передаются межбюджетные трансферты в бюджет субъекта Российской Федерации».

Также в примерной Программе сказано, что в каждом субъекте Федерации должен быть принят свой Порядок финансового обеспечения Программы. С этим трудно не согласиться. Однако, чтобы принять такой Порядок в субъекте Федерации, должна быть большая ясность по принципам финансового обеспечения Программы, а ее пока нет.

Во-первых, в примерной Программе ничего не сказано об участии в ее реализации муниципальных бюджетов. Во всех таблицах и в тексте речь идет только о бюджете субъекта РФ. Может быть, это техническое упущение, а может быть, на пути к однока-

енеджер №11

здравоохранения ЗОЮ

Фокус проблемы

нальному финансированию принято МЗиСР РФ упреждающее решение «не грузить» муниципальные бюджеты новыми «медицинскими» задачами. Если же участие в модернизации здравоохранения все-таки предполагает и участие муниципальных средств, то в этом случае следует говорить о консолидированном бюджете региона, но это и надо уточнить.

Во-вторых, выше уже было отмечено, что «из бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования передаются межбюджетные трансферты в бюджет субъекта Российской Федерации». Но тогда возникает целый ряд непростых вопросов: «Как ресурсы из бюджета субъекта Федерации далее попадут в муниципальные учреждения здравоохранения? Какие нормативные документы позволят это сделать? В каком виде эти ресурсы будут поступать: учреждениям (государственным или муниципальным) будут выделяться непосредственно финансовые средства под строго определенные цели или же ресурсы будут направляться в учреждения, например, уже в виде приобретенного оборудования?».

В-третьих, в каком объеме финансовые средства региональных бюджетов должны быть вложены в модернизацию направлений по тем видам помощи, которые не входят в программу ОМС. Если не конкретизировать эту задачу, то у субъектов Федерации появится большое желание показывать не те дополнительные ресурсы, которые надо дополнительно предусмотреть в собственных бюджетах на реализацию данного сегмента Программы, а выдавать за программные решения обычное текущее финансирование.

В-четвертых, важной проблемой является и проблема межбюджетных отношений на муниципальном уровне. Это связано с тем, что в примерной Программе говорится о создании в регионах межтерриториальных медицинских центров, оказывающих помощь по ряду направлений жителям нескольких муниципальных образований. Логично, что

указанные центры, как правило, будут создаваться на базе наиболее развитых муниципальных медицинских учреждений. Практика же показала, что мэры тех территорий, где располагаются такие учреждения, выполняющие роль межтерриториальных центров, очень болезненно реагируют на появление в них пациентов из других муниципальных образований, так как им никто не компенсирует затрат на те статьи расходов, которые не входят в тариф по ОМС. Может быть, на федеральном уровне эта «межмуниципальная» проблема мало заметна, но пациенты ощущают на себе ее негативное влияние.

В-пятых, при формировании финансовых механизмов выполнения Программы необходимо извлечь уроки и из недавнего прошлого. Речь идет о том, что почти всегда, когда на те или иные задачи выделяются значительные федеральные ресурсы, одновременно появляется опасность сокращения соответствующих расходов в бюджетах регионов и муниципалитетов. Так было при введении ОМС, когда бюджетные средства были просто замещены страховыми. Так нередко имело место и при реализации отдельных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье». Сейчас данный риск особенно велик, ведь в рамках Программы модернизации предполагается завершить и многочисленную «незавершенку» медицинских объектов, строительство которых начали субъекты Федерации и муниципалитеты, но по разным причинам так и не смогли его осилить.

Принимая во внимание большой блок пока неясных вопросов финансового обеспечения региональных Программ модернизации, со стороны МЗиСР РФ было бы вполне оправданным предложить регионам типовой Порядок финансирования указанных программ. Это позволило бы и контроль за использованием финансовых средств сделать более эффективным.

Как известно, Программа модернизации здравоохранения субъекта Федерации включает в себя три основных раздела.

№11 Менеджер

гою

здравоохранения

1. Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений.

2. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение.

3. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи.

В свою очередь каждый из указанных разделов предполагает и реализацию других важных направлений. Учитывая, что рассмотренные выше проблемные вопросы финансового обеспечения Программы прежде всего касаются укрепления материально-технической базы медицинских учреждений, остановимся на информатизации и внедрении медицинских стандартов. А неясностей здесь не меньше.

В примерной Программе модернизации здравоохранения субъекта РФ сказано, что мероприятия по информатизации системы здравоохранения субъекта Российской Федерации включают:

— введение электронной медицинской карты;

— оснащение медицинских учреждений соответствующим оборудованием;

— организацию локальных вычислительных сетей и каналов связи;

— внедрение медицинских информационных систем, автоматизирующих ведение листов ожидания и запись на прием к медицинскому работнику;

— организацию учета и анализ деятельности медицинских учреждений, оформление медицинской документации в электронном виде;

— введение единого регистра медицинских работников, электронного паспорта медицинского учреждения и паспорта системы здравоохранения субъекта Российской Федерации.

Нет сомнений, что указанные выше мероприятия крайне необходимы для развития отечественной системы медицинской помощи.

Учитывая, что средства под задачи информатизации планируется выделить в значительных объемах, то ключевой вопрос здесь сле-

дующий: «Как же выглядят конкретные механизмы реализации мероприятий по информатизации в конкретном регионе?». Чтобы сформировать такие механизмы, надо дать по возможности четкие ответы на следующие вопросы.

1. Кто и где будет разрабатывать технический^) проект(ы) под задачи информатизации субъекта РФ? Или же это будут типовые централизованные разработки?

2. Что должен включать технический проект под каждую задачу информатизации? Полагаю, что требования к такому документу с учетом специфики здравоохранения и масштаба решаемых задач также должны быть типовыми. Согласитесь, что без ответа на данный вопрос вся (или почти вся) собранная сегодня регионами для представления в МЗиСР РФ информация о потребностях в необходимом оборудовании в общем-то является даже не приблизительной, а просто ничем необоснованной.

3. Очевидно, что ряд решений в рамках задач информатизации так, как это было и по регистру медицинских кадров, должен быть также единым для всей страны. Например, введение электронной медицинской карты и организация учета и анализа деятельности медицинских учреждений в электронном виде. Вероятно, то же касается и электронной регистратуры. Дело за малым: «Как технически реализовать эти огромные для огромной страны задачи за два года? Какая примерная этапность работ должна быть определена в регионах?». Похоже, что и в данном случае требуется разработка типового алгоритма действий для субъекта РФ, а может быть, и алгоритмов, хотя бы грубо учитывающих региональную специфику.

Без ответа на эти вопросы высока вероятность сведения мероприятий по информатизации до уровня обычного приобретения и поставок компьютерной техники, которая при этом не окажет сколько-нибудь серьезного влияния на качество медицинской помощи.

енеджер №11

здравоохранения ЗОЮ

Фокус проблемы

Отдельно следует сказать и о более активном внедрении телемедицины в региональное здравоохранение, что также предполагается в рамках Программ модернизации. Сегодня в Российской Федерации разработан и внедрен целый ряд региональных телемедицинских проектов, опубликованы сведения об их экономической и медицинской эффективности. Таким образом, у Минздравсоцразвития России есть возможность для выбора и рекомендации к внедрению оптимальной телемедицинской модели как типовой. Сейчас это как раз и будет очень своевременно.

Весьма проблемным направлением Программы является внедрение медицинских стандартов.

На какие же вопросы для решения этой задачи необходим ответ.

1. Какими стандартами руководствоваться: федеральными или региональными? В примерной Программе модернизации здравоохранения субъекта РФ говорится о стандартах, устанавливаемых Минздравсоцразвития России, то есть о федеральных. Однако большинство указанных стандартов предназначены для высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, но не для первичной медико-санитарной. Как быть?

2. По какой методике регионам следует рассчитывать стоимость стандартов? Вероятно, такая методика тоже должна быть единой. Можно, конечно, обойтись и без методики. Но если мы любой стандарт будем «подгонять» под любой тариф, то будет ли это действительно стандарт медицинской помощи или же это будет медицинская помощь по тарифу, как сейчас и есть?

3. Вероятно, имеет смысл подчеркнуть для регионов обязательное ресурсное наполнение стандартов, так как требование выполнять стандарты в соответствии с федеральным законом «О техническом регулировании» имеет для специалистов только рекомендательный, но не обязательный характер.

Это всего лишь несколько вопросов по столь важному разделу, но без ответа на которые двигаться вперед просто невозможно.

Следующая задача, поставленная в примерной Программе модернизации, — подготовка и повышение квалификации кадров.

Не ошибусь, если предположу, что большинство субъектов Федерации, заполняя таблицы о потребностях в повышении квалификации кадров, исходили из простой схемы расчетов: если по такой-то специальности в регионе работают 100 специалистов, значит, с учетом требуемого повышения квалификации 1 раз в 5 лет необходимо ежегодно ее повышать 20 врачам. Подобный подход полностью противоречит давно поставленной задаче по формированию непрерывной подготовки медицинских кадров. От себя могу добавить: «Повышение квалификации врача один раз в 5 лет и профессиональная деградация врача — одно и то же». Тезис достаточно резкий, но в современных условиях требования к периодичности повышения квалификации не могут оставаться такими же, какими были 30 лет назад. Любой организатор здравоохранения понимает, что, например, участковый терапевт, чтобы быть грамотным клиницистом, должен проходить обучение не только по терапии, но и по отдельным вопросам функциональной диагностики, эндокринологии и т.д. И это касается всех медицинских специальностей.

Именно из необходимости формирования системы непрерывной подготовки кадров в здравоохранении следует исходить и нашему отраслевому министерству при согласовании региональных Программ модернизации. В противном случае указанные Программы фактически будут содержать разделы профессиональной деградации медицинских кадров, а не их развития. Но для того, чтобы субъекты Федерации в Программах модернизации дали свои потребности в реальной непрерывной подготовке кадров, такие задачи перед ними надо поставить, отразив их в соответствующих документальных формах.

№11 Менеджер

гою

здравоохранения

Пока, к сожалению, этого не произошло, но ситуация здесь вполне поправима.

Еще одна сложнейшая задача Программ модернизации — проведение мероприятий в регионах по повышению оплаты труда медицинских работников и внедрению новых систем оплаты труда, ориентированных на результат. Федеральные медицинские учреждения в этом вопросе являются лидерами. В свое время для перехода на новые системы оплаты труда их фонд оплаты труда был увеличен на 30%. Для бюджетов абсолютного большинства субъектов РФ и муниципальных образований такая задача, как показали последние два года, оказалась не под силу. Серьезным сдерживающим фактором в данном вопросе является отсутствие федеральных нормативных документов или просто разъяснений, регламентирующих использование средств ОМС на эти цели. Впрочем нет и документов, запрещающих использование средств ОМС для формирования новых систем оплаты труда в регио-

нальных и муниципальных медицинских организациях. Следовательно, инициатива в данном вопросе со стороны региональных органов управления здравоохранением просто необходима, а задача разработки Программы модернизации субъекта РФ создает для этого очень хорошие предпосылки.

На основании изложенного выше можно сделать следующий вывод. Пока мы не увидим, не сформируем вместе ясные механизмы реализации Программы модернизации здравоохранения и не ответим хотя бы на часть поставленных в этой публикации вопросов, данные документы в регионах будут больше походить на масштабный свод лозунгов и желаний, а выделенные для их реализации средства будут расходоваться не самым лучшим образом.

Надеюсь, что представленная статья будет способствовать формированию системного подхода к решению сложнейших задач модернизации отечественного здравоохранения.

Здравоохранение в цифрах

2011 году расходы на государственную программу «Развитие здравоохранения» составят 382,5 млрд. руб.; в 2012 г. — почти 400 млрд. руб. В рамках этой программы будут реализовываться приоритетный нацпроект «Здоровье», федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)», мероприятия в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Расходы на нацпроект «Здоровье» будут увеличены и составят в 2011 г. почти 135 млрд. руб.; в 2012 г. — около 140 млрд. руб.

Предусмотрено расширение направлений приоритетного национального проекта «Здоровье». Одновременно с реализацией традиционных направлений будут развернуты дополнительные программы.

Во-первых, реализация комплекса мер по выхаживанию новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела (в 2011 г. будет выделено 90 млн. руб.; в 2012-2013 гг. — 40 млн. руб. ежегодно).

Во-вторых, расширение объемов и разработка мероприятий по повышению эффективности лечения бесплодия в браке с применением репродуктивных технологий

В-третьих, развитие неонатальной хирургии (в 2012-2013 гг. будет выделяться 60 млн. руб. ежегодно).

енеджер №11

здравоохранения ЗОЮ

Источник: http://www.medvestnik.ru