СПОСОБ АСЕПТИЧЕСКОЙ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
METHOD FOR ASEPTIC ORGAN-PRESERVING RESECTION OF HOLLOW ORGANS OF THE DIGESTIVE TRACT

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении подслизистых новообразований доброкачественного и злокачественного характера (гастроинтестинальные стромальные опухоли), дивертикулов полых органов желудочно-кишечного тракта, хронических язв желудка больших и гигантских размеров, осложненных кровотечением у пациентов с высоким периоперационным риском.
Современные подходы к лечению данных заболеваний помимо лекарственной терапии предусматривают, прежде всего, хирургическое удаление патологического участка в органе (опухоль, дивертикул, хроническая язва). Наиболее часто применяют органосохраняющие операции. В случаях подслизистых новообразований доброкачественного и злокачественного характера (гастроинтестинальные стромальные опухоли) выполняют резекцию части органа с полным удалением макроскопически видимой опухоли (см.: Кригер, А.Г. Диагностика и тактика хирургического лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли / А.Г. Кригер, Ю.Г. Старков, Г.Г. Кармазановский и др.// Хирургия. - 2014 - №1 - С. 15-20), при дивертикулах тонкой кишки производят дивертикулэктомию, резекцию или клиновидное иссечение с резекцией кишки и формированием энтеро-энтероанастомоза (см.: Земляной, А.Г. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта/ А.Г. Земляной: Москва: «Медицина», 1970. - С. 206), при отсутствии или неудачной попытке эндоскопического гемостаза, высоком риске рецидива кровотечения из язвы желудка у пациентов, находящихся в критическом состоянии, -иссечение или прошивание язвы (см.: Национальные клинические рекомендации «Язвенные гастродуоденальные кровотечения»: Москва-Воронеж, 2014. - С. 7).
Предложены открытые способы удаления патологических участков, расположенных в стенках органов: способ иссечения прободной язвы (см.: Матюшин, И.Ф. Практическое руководство по оперативной хирургии/ И.Ф. Матюшин: Горький: Горьковский государственный медицинский институт им. С.М. Кирова, 1979. - С. 23), способ хирургического лечения лейомиом задней стенки антрального отдела желудка Оноприева В.И. и соавт. (см.: Патент на изобретение №2253376, заявка №2003119395/14 от 25.06.2003 на «Способ хирургического лечения лейомиом задней стенки антрального отдела желудка»), способ резекции дивертикула Меккеля (см.: Войленко, В.Н. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости/ В.Н. Войленко, А.И. Маделян, В.М. Омельченко: Москва: «Медицина», 1964. - С. 313-314) и др. Все они имеют существенные недостатки:
1) образование полного дефекта в стенке полого органа большого размера способствует истечению значительного количества их содержимого в брюшную полость, увеличивая ее инфицирование и, как следствие, повышает вероятность развития гнойных внутрибрюшных осложнений в послеоперационном периоде;
2) развитие кровотечения с краев образованного дефекта в стенке органа требует мероприятий по его остановке, что увеличивает продолжительность оперативного вмешательства;
3) формирование первого ряда инвертированных швов через все слои провоцирует формирование воспалительного вала в зоне сшиваемых тканей.
В качестве аналога предлагается способ иссечения дивертикула Меккеля (Земляной, А.Г. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта/ А.Г. Земляной: Москва: «Медицина», 1970. - С. 153). Его основу составляет выделение дивертикула из стенки кишки, наложение на основание хирургического зажима, отсечение с последующим прошиванием ножки под зажимом обвивным слизисто-подслизисто-мышечным швом, перитонизация серо-серозными швами.
Существенным недостатком способа является сквозное прошивание ножки дивертикула непрерывным швом с последующим его погружением в просвет кишки. Это может приводить к формированию воспалительного вала с нарушением кровоснабжения в зоне сшиваемых тканей, деформации просвета кишечной трубки с нарушением пассажа. В свою очередь, вышеуказанные последствия замедляют раневой процесс, что повышает риск несостоятельности шовной линии с развитием внутрибрюшных осложнений.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ хирургического лечения осложненных язв, предложенный Ю.П. Новомлинцем и соавторами (см.: Патент на изобретение №2261666, заявка №2004102626/14 от 29.01.2004 на «Способ хирургического лечения осложненных язв»), включающий иссечение осложненных язв передней стенки желудка, выпячивают стенку желудка в области язвы, рассекают серозный и половину мышечного слоя стенки желудка, отступя от язвы, на выпяченную стенку желудка в зоне десерозирования накладывают зажим, обеспечивающий жесткую и эластическую фиксацию органа, на рабочих браншах которого расположены две скобы для эластического сближения ушиваемых стенок желудка, располагают скобы эластической фиксации в сторону остающихся стенок желудка, под скобами эластической фиксации прошивают стенку желудка непрерывным П-образным швом, между фиксирующими губками и скобами инструмента в зажиме пересекают стенку желудка с язвой и удаляют зажим, после чего прошивают обвивным непрерывным швом стенку желудка в обратном направлении, связывая начало и конец лигатуры, перитонизируют прошивной шов непрерывным серозно-мышечным швом
Имеются общие признаки данного способа с заявленным:
- способ относится к органосберегающим;
- способ позволяет удалять часть органа с патологическим участком закрытым методом;
- способ включает предварительное формирование швов-держалок на стенке органа;
- способ предусматривает мобилизацию стенки органа вместе с патологическим участком путем рассечения серозного и мышечного слоев;
- способ допускает экономную резекцию в поперечном к оси органа направлении;
- способ предполагает послойное ушивание раны стенки органа. Однако известный способ не лишен некоторых недостатков:
1) при мобилизации резецируемого участка рассекается половина мышечного слоя стенки органа, что в последующем приводит к травматизации его второй половины и деформации просвета резецируемого органа;
2) применение одной нити при формировании непрерывного шва при ушивании слизистого и серозно-мышечного слоев повышают возможность инфицирования сшиваемых тканей и развития несостоятельности.
Кроме того, длина рабочей части зажима, используемого в данном способе, не позволяет удалять фрагменты полых органов больших размеров (см.: Патент на изобретение №2415650, заявка №2009133175/14 от 03.09.2009 на «Способ иссечения больших и гигантских язв малой кривизны желудка у больных с высокой степенью операционного риска и устройство для его осуществления»).
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка способа асептической органосберегающей резекции полых органов пищеварительного тракта, позволяющего улучшить результаты хирургического лечения подслизистых новообразований доброкачественного и злокачественного характера (гастроинтестинальные стромальные опухоли), дивертикулов полых органов желудочно-кишечного тракта, хронических язв желудка больших и гигантских размеров, осложненных кровотечением, у пациентов с высоким периоперационным риском.
Поставленный технический результат достигается тем, что при хирургическом лечении подслизистых новообразований доброкачественного и злокачественного характера (гастроинтестинальные стромальные опухоли), дивертикулов полых органов желудочно-кишечного тракта, хронических язв желудка больших и гигантских размеров, осложненных кровотечением, у пациентов с высоким периоперационным риском, включающем резекцию стенки желудка или тонкой кишки, или толстой кишки, отступя от границы патологического участка через четыре противоположные точки, две из которых расположены на линии, параллельной продольной оси органа, две - на линии, перпендикулярной его продольной оси, ромбовидно рассекают серозный и мышечный слои, в поперечном к продольной оси органа направлении прошивают слизистую оболочку сшивающим аппаратом с последующим отсечением мобилизованного участка, ушивают серозно-мышечный дефект в стенке органа серозно-мышечными швами в поперечном к его продольной оси направлении.
Решение поставленной задачи достигается предварительной мобилизацией стенки желудка или тонкой кишки, или толстой кишки вместе с патологическим участком, ее резекцией закрытым способом, предусматривающим предварительное аппаратное ушивание слизистой оболочки вместе с подслизистой основой, удаление мобилизованного участка, формирование серозно-мышечных швов.
Предлагаемый способ соответствует критериям новизны и изобретательского уровня, т.к. позволяет:
1) исключить образование сквозного дефекта в стенке полого органа, что предотвращает инфицирование брюшной полости;
2) уменьшить травматизацию стенки резецируемого органа и, соответственно, предотвратить деформацию его просвета.
Применение заявляемого изобретения возможно в любом стационаре, в котором при оперативном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта используют сшивающие аппараты.
На чертежах представлено применение способа при резекции участка тонкой кишки с дивертикулом Меккеля. На фиг. 1 схематично изображено формирование швов-держалок в четырех противоположных точках на участке тонкой кишки, несущем дивертикул Меккеля; на фиг. 2 - осуществление ромбовидного разреза серозного и мышечного слоев стенки тонкой кишки; на фиг. 3 - подслизисто-слизистое прошивание мобилизованного фрагмента стенки тонкой кишки, несущей дивертикул Меккеля, сшивающим аппаратом, наложенным в поперечном к продольной оси органа направлении; на фиг. 4 - рана кишки, ушитая серозно-мышечными швами в поперечном к ее продольной оси направлении.
Позицией 1 на рисунках обозначен участок тонкой кишки с брыжейкой; позицией 2 - дивертикул Меккеля; позицией 3, 4, 5, 6 - швы-держалки, сформированные через точки, две из которых расположены на линии, параллельной продольной оси органа, две - на линии, перпендикулярной продольной оси органа; позицией 7 - ромбовидный разрез стенки тонкой кишки; позицией 8 - подслизистый слой стенки тонкой кишки; позицией 9 - пинцет; позицией 10 - сшивающий аппарат; позицией 11 - ушитая рана тонкой кишки.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят оперативный доступ в брюшную полость. Выполняют ревизию для выявления патологического процесса в стенке желудка или кишечника. Отступя от границы патологического участка (2,5 см - в случаях гастроинтестинальных стромальных опухолей, 0,5-1 см - при дивертикулах и язвах) в четырех противоположных точках, две из которых расположены на линии, параллельной продольной оси органа, две - на линии, перпендикулярной его продольной оси, прошивают стенку серозно-мышечными швами (фиг. 1). Формируют швы-держалки, кнутри от которых на 0,5 см выполняют ромбовидный разрез серозного и мышечного слоев стенки полого органа (фиг. 2). Мобилизованный таким образом фрагмент стенки желудка или тонкой кишки, или толстой кишки вместе с патологическим участком поднимают пинцетом. В результате чего происходит широкое смещение серозно-мышечной манжетки в зоне рассекаемых тканей за счет повышенной подвижности подслизистой основы слизистой оболочки. Ниже слизистая оболочка вместе с подслизистым слоем мобилизованного таким образом фрагмента прошивается сшивающим аппаратом стандартной конструкции (УО-40, Proximate и др.), наложенным в поперечном к продольной оси органа направлении (фиг. 3). После отсечения препарата восстанавливают целостность серозного и мышечного слоев. При этом для адекватного сопоставления краев раны используют швы-держалки, наложенные ранее в четырех противоположно расположенных точках. При тракции за держалки, расположенные на линии перпендикулярной продольной оси желудка или тонкой кишки, или толстой кишки, и серозно-мышечном прошивании в точках, расположенных на линии параллельной их продольной оси, и последующим завязыванием лигатур ромбовидный дефект в стенке органа приобретает линейную форму. Данный прием облегчает дальнейшее ушивание раны серозно-мышечными швами в поперечном к продольной оси полого органа направлении (фиг. 4). Операцию заканчивают санацией брюшной полости, дренированием и ушиванием операционной раны согласно общепринятым принципам.
Способ применен в клинической практике у 9 больных Осложнений в послеоперационном периоде не было отмечено ни в одном случае.
Таким образом, предложенный способ асептической органосберегающей резекции полых органов пищеварительного тракта может быть рекомендован в широкую хирургическую практику.
Улучшение результатов хирургического лечения подслизистых новообразований доброкачественного и злокачественного характера (гастроинтестинальные стромальные опухоли), дивертикулов полых органов желудочно-кишечного тракта, хронических язв желудка больших и гигантских размеров, осложненных кровотечением, у пациентов с высоким периоперационным риском является достоинством и преимуществом предлагаемого технического решения по сравнению с прототипом.