СПОСОБ ВЫБОРА ВИДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
METHOD FOR TYPING SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HERNIA DEFECTS OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике в хирургии.
Известен способ электромиографического исследования, включающий регистрацию электрической активности мышц шейного отдела позвоночника с обеих сторон в состоянии покоя пациента и во время статической нагрузочной пробы (патент RU 2400134 от 17.11.2008). Способ заключается в регистрации электрической активности мышц шейного отдела позвоночника с обеих сторон в две фазы. В первой фазе исследование проводят в состоянии покоя. Во второй проводят функциональную нагрузочную пробу, при которой пациент, не меняя положения тела и головы, пытается разогнуть шейный отдел позвоночника. На электромиограмме определяют величину амплитуды кривой, частоту турнов, амплитуду. Полученные показатели амплитуды на пораженной и противоположной сторонах сравнивают между собой, по их соотношению вычисляют величину междусторонней асимметрии амплитуд. Также проводят степенную оценку биомеханических нарушений в мышцах шеи. Но в диагностическом комплексе не приведены результаты динамической функциональной пробы. В итоге не поддаются оценке резервные возможности исследуемых мышц, невозможно оценить в динамике перспективы восстановления мышечной функции.
Известен способ поверхностной электромиографии языка (заявка на изобретение RU 98102796/14, 25.02.1998). Способ заключается в определении максимальной амплитуды биоэлектрической активности мускулатуры языка на уровне его кончика и спинки при глотании слюны и при напряжении. Функциональное состояние мускулатуры языка оценивают по величине соотношения максимальной амплитуды биоэлектрической активности мышц языка при глотании и напряжении, которое уравновешено и равно 1 с диапазоном колебаний 0,05. Способ не позволяет оценить исходный уровень биоэлектрической активности мышц, проследить за динамикой мышечной утомляемости.
Технический результат - разработка способа диагностики функционального состояния мышц брюшного пресса.
Разработанный нами способ исследования функционального состояния мышц брюшного пресса основан на расчете степени утомляемости мышц после регистрации общей электрической активности мышц брюшного пресса во время первой статической нагрузки и второй статической нагрузки, следующей за динамической нагрузкой. Данный способ неинвазивный, удобный и простой для выполнения, позволяет быстро принять решение при выборе вида хирургического лечения вентральных грыж, возможность его применения не ограничена возрастом и состоянием здоровья пациента.
Технический результат достигают следующим образом. На головном конце кушетки устанавливают штатив с вертикально расположенной шкалой, градуированной в сантиметрах. Исходное положение пациента - лежа на спине, переносица пациента должна находиться на уровне, соответствующем отметке «0» на шкале. На переднюю брюшную стенку в проекции прямых мышц в мезогастрии симметрично накладывают накожные электроды. Пациенту предлагают выполнить первую статическую нагрузку: из исходного положения поднять голову и плечевой пояс до уровня 12-18 см и задержаться в таком положении в течение 10-20 секунд. Во время выполнения первой статической нагрузки производят регистрацию общей электрической активности прямых мышц брюшного пресса электромиографом, например 4-канальной системой ЭМГ/ВП VikingQuest. Полученные показатели обозначают как общая электрическая активность 1 (ОЭА-1). Далее предлагают пациенту выполнить динамическую нагрузку: последовательно 10 подъемов головы и плечевого пояса до уровня 12-18 см в течение 10-20 секунд. На десятом подъеме, не опуская головы и плечевого пояса, пациенту предлагают выполнить вторую статическую нагрузку: задержаться в положении подъема головы и плечевого пояса на 10-20 секунд. Во время второй статической нагрузки производят регистрацию общей электрической активности прямых мышц брюшной стенки. Полученные показатели обозначают как общая электрическая активность 2 (ОЭА-2).
Производят расчет степени утомляемости (СУ) прямых мышц брюшного пресса по формуле:
<mrow><mi>С</mi><mi>У</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>О</mi><mi>Э</mi><mi>А</mi><mo>−</mo><mn>2</mn></mrow><mrow><mi>О</mi><mi>Э</mi><mi>А</mi><mo>−</mo><mn>1</mn></mrow></mfrac></mrow>
Исследование провели у 82 пациентов, разделенных на 3 группы. Контрольную группу, включающую 30 человек, составили практически здоровые люди у которых при клиническом осмотре грыжевых дефектов передней брюшной стенки не выявлено, испытуемые вели обычный образ жизни, не являлись профессиональными спортсменами.
В первую группу входили 24 пациента со средними и малыми по величине срединными грыжами, величина грыжевых ворот не превышала 8-и сантиметров, которые были в последующем прооперированы с восстановлением топографии брюшной стенки. Длительность грыженосительства составляла менее 2 лет.
Во вторую группу вошли 28 пациентов с большими и гигантскими срединными грыжами, ширина грыжевых ворот 8 сантиметров и более, которые были прооперированы методом «не натяжной пластики» с закрытием грыжевых ворот сетчатым протезом, без восстановления топографии брюшной стенки. Длительность грыженосительства составляла более 2 лет.
Полученные результаты отражены в таблице 1.
Таблица 1
Зависимость восстановления функции мышц брюшной стенки от степени их утомляемости
Группа
n
Продолжительность грыженосительства (лет)
Степень утомляемости прямых мышц
Возможность восстановления функции мышц
Грыжи отсутствуют
30
-
0,4-0,8
Функция мышц не страдает
грыжевые ворота до 8 см
24
менее 2-х лет
0,9-2,4
Восстановление функции мышц возможно. Показано функционально ориентированное лечение грыж.
грыжевые ворота 8 см и более
28
2 года и более
2,5-4,4
Восстановление функции мышц затруднено или невозможно. Показано применение не натяжного лечения с применением протезов.
Установлено, что у практически здоровых людей, у которых в анамнезе никогда не было вентральных грыж, отсутствуют указания на ранения брюшной стенки, беременность, оперативные вмешательства на органы брюшной полости, и при клиническом осмотре грыжевого дефекта не обнаружено, степень утомляемости мышц брюшного пресса составила от 0,4 единиц до 0,8 единиц. У пациентов со средними и малыми по величине грыжами и длительностью грыженосительства менее 2 лет степень утомляемости мышц брюшного пресса была больше 0,9 единиц, но менее 2,4 единиц Таким пациентам показано функционально ориентированное лечение, так как возможно восстановление мышечной функции. У пациентов с большими и гигантскими грыжами и длительностью грыженосительства более 2 лет степень утомляемости оказалась больше 2,4. Из-за невозможности восстановления мышечной функции данным пациентам показано применение не натяжного лечения с применением сетчатых протезов.
Исходя из этого, исследование степени утомляемости прямых мышц брюшного пресса позволяет не только прогнозировать возможность восстановления функции мышц брюшного пресса, но и осуществить выбор способа оперативного вмешательства.
Клинические примеры.
Больной К., 44 года. Поступил в НИИ герниологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в эпи-, мезогастрии слева. 6 лет назад после травмы живота появилось грыжевое выпячивание. Страдает ожирением 2 степени При осмотре размер грыжевых ворот 8,5 см. Диагноз вентральная грыжа в эпи-, мезогастрии слева, ожирение 2 степени Степень утомляемости прямых мышц составила 2,8, единиц. С учетом полученной большой величины СУ пациенту рекомендовано провести операцию с применением сетчатого протез, пациент отказался от такого варианта, настаивал на ушивании грыжевого дефекта без использования протеза. Проведено хирургическое лечение. Края операционной раны сведены без применения сетчатого протеза. В раннем послеоперационном периоде состояние пациента начало ухудшаться. Проведена повторная операция с применение сетчатого протеза.
Больной И., 42 года. Поступил в НИИ герниологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в мезогастрии посередине. 2 года назад в связи с перитонитом произведена верхнее-среднесрединная лапаротомия. Через 6 мес. после этого появилась послеоперационная грыжа. При осмотре размер грыжевых ворот 12 см. Поставлен диагноз послеоперационная вентральная грыжа. Степень утомляемости прямых мышц составила 2,7 единиц. Проведено хирургическое лечение с применением сетчатого протеза. Ранний и поздний послеоперационные периоды - без осложнений.
Таким образом, разработанный способ позволяет выбрать наиболее адекватный вид оперативного лечения больных с грыжами, а также избежать опасных для пациентов ошибок в тактике ведения таких пациентов.