СПОСОБ ЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ТУБЕРКУЛЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF STEP-BY-STEP SURGERY OF PROGRESSING TUBERCULOSIS OF HIP JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиоортопедии, и может быть использовано для лечения прогрессирующего туберкулеза тазобедренного сустава.
Прогрессирующий туберкулез тазобедренного сустава с обширной деструкцией костной ткани и деформацией суставных поверхностей в 3 и 4 стадиях своего развития является показанием к осуществлению радикально-восстановительной стабилизирующей операции (типичной экономной или атипичной реконструктивной резекции сустава с артродезированием или без него). Вместе с тем общеизвестно, что резекция сустава относится к инвалидизирующим вмешательствам, в результате ее выполнения восстанавливается лишь опорная и полностью утрачивается двигательная функция сустава, что ведет к резкому снижению качества жизни заболевших (1, 2).
В общей ортопедии «золотым стандартом» восстановления опорной и двигательной функции пораженного деструктивным процессом тазобедренного сустава считается операция эндопротезирования сустава. Среди прочих радикально-восстановительных эта операция отличается высоким результирующим функциональным потенциалом, сокращенными сроками послеоперационной реабилитации и значительным повышением качества жизни заболевших (2, 3, 4, 5). Применение этой операции у больных туберкулезом тазобедренного сустава ограничено торпидно текущим характером инфекционного процесса в суставе и трудностями в определении его активности. Изучение показателя активности специфического процесса в пораженном суставе особо актуально при решении вопроса о сроках выполнения эндопротезирования (6, 7).
Наиболее близкими к предлагаемому способу хирургического лечения туберкулезного коксита являются «Способ костной пластики дефекта дна вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава при деструктивных формах последствий туберкулезного коксита» (8) и «Способ костной пластики вертлужной впадины при ее дисплазии после перенесенного метатуберкулезного коксита» (9). Автор изобретений показывает высокую эффективность операции эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях туберкулезного коксита и посттуберкулезных коксартрозах, сохраняющуюся в более отдаленных периодах наблюдений. Однако недостатками данных способов являются:
- ограничение круга пациентов, которым предполагается выполнение эндопротезирования сустава, т.е. эта операция выполняется при последствиях деструктивного туберкулеза тазобедренного сустава;
- недостаточная по объему радикальная санация пораженного сустава, достигнуть которую только удалением выявленных очагов в костях сустава под визуальным контролем невозможно;
- отсутствие в методологии предлагаемых способов лечения факта определения активности туберкулезного процесса в суставе по клинико-лучевым и лабораторным признакам. Трудности оценки активности объясняются свойственными костно-суставному туберкулезу сложными соотношениями воспалительных, деструктивных, регенеративных и склеротических процессов, нарушением метаболизма соединительнотканных и костных структур (10, 11).
Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения прогрессирующего туберкулеза тазобедренного сустава.
Решение задачи осуществляется тем, что проводят предоперационную противотуберкулезную терапию 4 препаратами в обычных дозировках в течение 30 дней, осуществляют санирующую операцию на тазобедренном суставе в объеме некрэктомии очагов деструкции, пластики суставных дефектов, наложения внеочаговых аппаратных конструкций, а затем после 8-12 месячного курса противотуберкулезного лечения 4 препаратами при отсутствии признаков активности специфического воспалительного процесса в суставе, подтвержденного клиническими, лучевыми и лабораторными методами, проводят тотальное эндопротезирование сустава с назначением интенсивного противотуберкулезного лечения в течение 4-6 месяцев. Способ поясняется чертежами, где на фиг.1-5 представлены иллюстрации к клиническому примеру.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
При установлении диагноза: «Прогрессирующий туберкулезный коксит» проводится предоперационная подготовка больного с проведением противотуберкулезного лечения 4 препаратами (рифампицин 0,6, изониазид 0,6, пиразинамид 1,5, этамбутол 1,6) в течение 1 месяца. Затем в качестве 1 этапа хирургического лечения туберкулезного коксита проводится радикальная санирующая операция на тазобедренном суставе, включающая доступ к суставу переднебоковым доступом, ревизию всех отделов сустава с выявлением всех пораженных специфическим процессом его отделов, тщательную внутрисуставную некрэктомию с удалением всех выявленных очагов деструкции и участков, подозрительных на нее. Выполняется моделирующая резекция суставных поверхностей, при необходимости - пластика суставных дефектов или наложение внеочаговых аппаратных конструкций для низведения бедренной кости, весь операционный материал подвергается бактериологическому и гистологическому изучению. В последующем в комплексе послеоперационной функциональной реабилитации проводится противотуберкулезное лечение 4 препаратами (рифампицин 0,6, изониазид 0,6, пиразинамид 1,5, этамбутол 1,6) в течение 8 -12 месяцев после операции. Затем в стационарных условиях проводится стационарное клинико-лучевое и лабораторное обследование. При наличии даже минимальной клинико-лучевой и/или лабораторной активности продолжается противотуберкулезное лечение в течение 6 месяцев, при отсутствии активности воспалительного процесса (отсутствие клинических воспалительных изменений в области сустава, регресс остеопороза, отсутствие новых деструктивных изменений в костях, образующих сустав, нормализация лабораторных показателей) выполняют операцию тотального эндопротезирования сустава по общепринятым в ортопедии методикам. В послеоперационном периоде (5 этап) проводится противотуберкулезное лечение 4 препаратами (рифампицин 0,6, изониазид 0,6, пиразинамид 1,5, этамбутол 1,6) в течение 4-6 месяцев, затем следует фаза продолжения противотуберкулезного лечения еще в течение 4 месяцев с последующими сезонными курсами специфической химиопрофилактики в течение 3 лет.
Применение предлагаемого способа во фтизиоортопедии обеспечивает радикальную санацию специфического фокуса в пораженном туберкулезом суставе, позволяет на фоне интенсивного комплексного противотуберкулезного лечения достичь купирования активности воспаления и провести функционально направленную операцию эндопротезирования сустава, тем самым в ранние сроки значительно улучшить качество жизни заболевшего.
Клинический пример
Больной А., 1984 г.р., в начале 2002 года перенес правосторонний экссудативный плеврит. В мае 2005 года появились нарастающие боли в области правого тазобедренного сустава. При лучевом исследовании в июле 2005 г. выявлена деструкция головки правой бедренной кости, госпитализирован в противотуберкулезный диспансер (ПТД), при обследовании установлен диагноз: «Прогрессирующий туберкулезный коксит справа». На фоне антибактериальной терапии отмечена отрицательная динамика в виде нарастания деструктивных изменений костей, образующих сустав, в связи с чем больной направлен в Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии (СПбНИИФ). При обследовании в институте определялись выраженные боли в области правого тазобедренного сустава, резкое ограничение его функции, тяжелый интоксикационный синдром. На рентгенограмме правого тазобедренного сустава (фиг.1) - выраженный остеопороз сустава, глубокая контактная деструкция костей вертлужной впадины и проксимального эпифиза бедренной кости, секвестры, деформация и сужение суставной щели.
После проведения предоперационной подготовки (1 этап), включавшей в себя антибактериальную (рифампицин 0,6, изониазид 0,6, пиразинамид 1,5, этамбутол 1,6) и дезинтоксикационную терапию в течение 1 месяца, 15.06.2006 г. выполнена радикально-восстановительная операция на правом тазобедренном суставе: некрсеквестрэктомия, хейлотомия, синовэктомия, капсулотомия (2 этап). Послеоперационный период протекал гладко. Заживление раны первичным натяжением. За время нахождения в клинике больной получил: антибиотики широкого спектра действия, изониазид 0,6 (внутривенно, затем энтерально), пиразинамид 1,5, рифампицин 0,6, этамбутол 1,6, витаминотерапию, гепатопротекторы, симптоматическое лечение. В последующем больной продолжал лечение в условиях ПТД по месту жительства (3 этап). На фоне проводимой терапии по передне-латеральной поверхности в/3 правого бедра выявлено тугоэластичное образование 10×5 см, кожные покровы обычного цвета и температуры. При пункции эвакуировано 3 мл серо-белых творожистых масс. 06.10.2006 г. выполнена абсцессотомия, дренирование натечного абсцесса. Эвакуировано ~150 мл творожистых масс. Полость абсцесса дренирована резиновым выпускником. Для выбора тактики лечения больной повторно направлен в СПбНИИФ. По данным фистулографии (01.11.06): контраст, введенный в свищевое отверстие, заполнил свищевой ход под послеоперационным рубцом на передней поверхности правого бедра до уровня межвертельной линии. Проникновения контраста в полость сустава не установлено (фиг.2).
09.11.06 г. выполнена операция: фистулабсцесснекрэктомия области правого тазобедренного сустава. В ходе операции обнаружен абсцесс, расположенный в промежутке между m.tensor fasciae latae и m.vastus lateralis. Абсцесс заполнен грануляциями, сообщения его полости с тканями сустава при тщательной ревизии не выявлено. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление первичным натяжением. Рубец прочный, безболезненный, смещаемый. Больной получал неспецифическую антибактериальную терапию (цефазолин, амикацин), туберкулостатическую терапию ((рифампицин 0,6, изониазид 0,6, пиразинамид 1,5, этамбутол 1,6), гепатопротекторную, десенсибилизирующую и витаминотерапию. В удовлетворительном состоянии выписан для продолжения лечения в ПТД по месту жительства. Повторно поступил в СПбНИИФ 29.10.2007 года для этапного хирургического лечения. В результате проведенного комплексного обследования по клиническим, лучевым (фиг.3 - определяются регресс остеопороза, отсутствие новых очагов костной деструкции, деформация суставных поверхностей, подвывих бедренной кости кверху) и лабораторным методам исследования признаков активности туберкулеза тазобедренного сустава не выявлено.
10.12.2007 г. выполнена операция: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава сгибридной фиксацией: бесцементной - чашечного и цементной - бедренного компонента (4 этап). В послеоперационном периоде до сентября 2008 г. получал противотуберкулезное лечение 4 препаратами (5 этап): тубазид 0,6; рифампицин 0,6; пиразинамид 1,5; этамбутол 1,6. Прошел комплексную функциональную реабилитацию (физиотерапия, кинезотерапия, массаж). Гистологическое исследование операционного материала от 10.12.2007 г. №18689/07 - участки порозной губчатой кости с жировым костным мозгом, заключающие единичные мелкие скопления лимфоидных клеток. Поверхность костных фрагментов покрыта рубцовой тканью с участками новообразованного хряща. Признаков туберкулезного воспаления не обнаружено. Контрольное рентгенологическое исследование оперированного сустава (31.01.2008 г.) представлено фигурой 4. Положение и соотношения элементов эндопротеза правильные. Устранен вывих бедра кверху.
При контрольном обследовании в клинике института через 9 месяцев после эндопротезирования сустава (01.09.2008 г. - 08.09.2008 г.) жалоб больной не предъявляет, передвигается без дополнительной опоры. Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Местно: определяются послеоперационные рубцы по передней и наружной поверхности верхней трети бедра без признаков воспаления, прочные, безболезненные, смещаемые. Пальпация области сустава и верхней трети бедра безболезненная. Движения в суставе: сгибание - 90°; разгибание - 180°; приведение - 70°; отведение - 105°; внутренняя ротация - 5°; наружная - 15°. Отмечается гипотрофия мышц бедра (-2 см) и голени (-1,5 см) справа. Длины нижних конечностей - одинаковые. Нарушений чувствительности и кровообращения в нижних конечностях не выявлено.
Рентгенография легких (03.09.2008 г.): свежих и очаговых инфильтративных изменений не выявляется; единичные плотные очаги на фоне фиброзно измененного рисунка в верхней доле левого легкого. Фиброзная деформация левого корня. Диафрагма контурирована. Синусы запаяны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Рентгенография правого тазобедренного сустава (03.09.2008 г.): после тотального эндопротезирования (10.12.2007) сохраняется прежнее правильное положение и соотношение элементов эндопротеза, перифокальный остеолиз не определяется (фиг.5).
1-2
Клинический диагноз: генерализованный туберкулез: туберкулезный коксит справа затихший. Состояние после тотального эндопротезирования от 10.12.2007 г.: Фиброзно-очаговые изменения S левого легкого, МБТ минус. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на лечение в противотуберкулезный диспансер по месту жительства.
Таким образом, у больного с генерализованным туберкулезом, в том числе со специфическим поражением тазобедренного сустава, на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии и санирующих операций удалось достигнуть затихания активности специфического воспаления в суставе, подтвержденного клинико-лучевыми и лабораторными методами, что позволило уже через 2,5 года от начала заболевания выполнить восстановительную операцию - тотальное эндопротезирование сустава с хорошим клинико-функциональным результатом.
Литература
1. Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. - Л.: Медицина, 1971. - Т.1-3.
2. Сердобинцев М.С., Коваленко К.Н. Хирургическое лечение туберкулезного артрита. // Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза. / Под ред. проф. Ю.Н.Левашева и проф. А.Ю.Мушкина. - СПб., 2008. - С.91-121.
3. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. / Под ред. P.M.Тихилова, В.М.Шаповалова. - СПб.: РНИИТО им. Р.Р.Вредена, 2008. - 324 с.
4. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. - Новосибирск: АНО «Клиника НИИТО», 2007. - 348 с.
5. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. Теория и практика. - М.: Изд-во «Лето-принт». - 2007. - 495 с.
6. Лавров В.Н., Щапов А.Ю. Эндопротезирование при последствиях туберкулеза головки бедра. // Пробл. туб. - 1995. - №4. - С.35-37.
7. Лавров В.Н., Щапов А.Ю., Цоктоев Д.Б. Эндопротезирование тазобедренного сустава при прогрессирующих и хронических деструктивных артритах: проблемы и перспективы. // Пробл. туб. - 2003. - №7. - С.37-39.
8. Способ костной пластики дефекта дна вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава при деструктивных формах последствий туберкулезного коксита (Патент РФ 2221508).
9. Способ костной пластики вертлужной впадины при ее дисплазии после перенесенного метатуберкулезного коксита (Патент РФ 2221507).
10. Беллендир Э.Н., Ариэль Б.М. Патогенез и патологическая анатомия костно-суставного туберкулеза. // Костно-суставной туберкулез: От П.Г.Корнева до наших дней. / Ред. Ю.Н.Левашев, А.Е.Гарбуз. - М., 2003. - С.31-38.
11. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. - М.: Медицина, 1999. - 303 с.