СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО МОЧЕТОЧНИКОВОГО СТЕНТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR INTERNAL URETERAL STENT REMOVAL IN INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии, может быть использовано после малоинвазивных вмешательств у детей грудного возраста с обструктивными уропатиями, которым был установлен высокий мочеточниковый стент типа pigtail («пиктейл», «поросячий хвост») интраоперационно.
Высокотехнологичные малоинвазивные операции при обструктивных уропатиях включают установку высокого мочеточникового стента типа «пиктейл» для дренирования верхних мочевых путей в целях сохранения пассажа мочи, профилактики инфекционных осложнений и развития стриктур мочеточника.
В настоящее время в литературе продолжается дискуссия о способах удаления высокого мочеточникового стента.
Известен способ удаления внутрипузырного устройства из мочевого пузыря путем его, снабжения нитью для извлечения (US 11065426, В2). Нить для извлечения проходит через уретру пациента и за ее пределы на протяжении всего периода нахождения установленного устройства в пациенте для того, чтобы пациент или медицинский работник имели возможность захватить нить. Тем не менее, недостатком данного изобретения является то, что пациент может случайно потянуть за нить во время или после мочеиспускания, и тем самым удалить устройство. Кроме того, прохождение нити через мочеиспускательный канал вызывает раздражение и воспалительные изменения слизистой уретры.
Известен способ удаления высокого мочеточникового стента с помощью магнитной системы (US 6258098, В1). Ферромагнитный сферический элемент присоединяется к проксимальному концу стента мочеточника со свободно свисающей нитью. Извлечение выполняется путем введения в мочевой пузырь катетера, снабженного магнитным наконечником из редкоземельного металла, который имеет очень сильное магнитное поле. Магнит притягивает сферический элемент и оказывает достаточное усилие на сферический элемент для того, чтобы вытащить наружу стент из мочеточника через мочеиспускательный канал. Необходимость создания и использования магнитной системы (ферромагнитный сферический элемент, катетер, снабженного магнитным наконечником) значительно усложняют методику удаления стента. Кроме того, данный тип катетеров используется только во взрослой урологии, что исключает возможность использования данной методики удаления стента у детей.
Известен другой способ удаления стента мочеточника (US 4790809, А) в котором ферромагнитный элемент встроен в наконечник стента мочеточника. Однако свободно плавающее устройство может быть расположено в любом месте внутри мочевого пузыря, что делает слепой поиск ферромагнитного наконечника гораздо более сложным, чем поиск стента, который в большинстве случаев будет находиться в известном местоположении и известной ориентации даже без цистоскопической визуализации. Кроме того, добавление таких больших ферромагнитных элементов может привести к тому, что незакрепленное устройство переместится к шейке мочевого пузыря и приведет к преждевременному удалению устройства из мочевого пузыря. Данная методика используется только во взрослой урологии из-за сложности конструкции стента.
Известен способ удаления медицинских устройств из мочевого пузыря, в котором используется имплантируемое урологическое устройство с улучшенной характеристикой извлечения (RU 2 651 128, С2). Упомянутое устройство содержит на одном конце биоразлагаемый элемент (клубок), который при взаимодействии с биологической жидкостью расправляется в нить, при самостоятельном мочеиспускании нить выходит через уретру, что и требуется для удаления стента. Недостатком этого метода является обязательное введение в мочевой пузырь биологической жидкости, которая расправляет клубок нитей. Также данные виды стентов не используются в детской урологии.
Современные достижения научно-технического прогресса позволили широко применять в урологии эндоскопические методики удаления высокого мочеточникового стента.
Известен способ удаление стента с помощью цистоскопии (С.G. FOWLER. Removal of Ureteric Stents with the Flexible Cystoscope, Br J Urol 1987; 60(3), 280). Петля из моноволокнистой нити, продетая через просвет 5-футового мочеточникового катетера, закреплена на каждом конце катетера каплей цианоакриламидного эфира. Петлю можно пропустить по инструментальному каналу фиброскопа до тех пор, пока она не выступит из дистального конца. На стент надевается петля, которая затем вводится в канал инструмента, чтобы стент плотно прилегал к концу цистоскопа. Затем цистоскоп удаляется вместе со стентом. Данным способ является ненадежным вариантом для удаления стента, в связи с риском развязывания петли или разрыва петли. Способ осуществим только у взрослых пациентов.
Известен способ удаление стента у детей, в том числе грудного возраста, цистоскопическим способом под общей анестезией (Струянский К.А. Сравнительная оценка эндовидеохирургических доступов при врожденном гидронефрозе, дисс.канд.мед.наук., 2020, стр. 67). При извлечении стента через цистоскоп его захватывают биопсийными щипцами. При этом имеется риск кровотечения, травмы уретрального катетера и мочевого пузыря при проведении цистоскопии. Цистоскопическая методика удаления стента является травматичной, увеличивает риски инфекционных осложнений. Данный способ может быть применен у детей грудного возраста только под общей анестезией. Данная манипуляция занимает несколько минут, но требует пребывания в стационаре в течение 3 дней, сбор анализов для госпитализации, наличие врачебной хирургической бригады, сестринской и анестезиологических бригад, необходимость обработки и стерилизации инструментов, что уменьшает срок их использования. Проведение анестезиологического пособия в виде общей анестезией и пребывание в стационаре оказывает негативное воздействие на психологическое состояние матери с косвенным воздействием на ребенка.
Нами поставлена задача - разработать простой способ безоперационного удаления высокого мочеточникового стента типа pigtail у детей грудного возраста.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:
- простоте предлагаемой техники вмешательства, которую может выполнить любой врач хирургического профиля;
- малоинвазивности манипуляции;
- профилактике осложнений, обусловленных проведением цистоскопии, общей анестезии.
Предлагаемый способ может быть осуществлен в амбулаторных условиях, прост в технике исполнения, требует минимального инструментального оснащения и времени проведения манипуляции.
Нами установлено, что у детей грудного возраста возможен захват стента вслепую, без визуального контроля, благодаря тому, что у данном возрастной группы небольшой объем мочевого пузыря.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для удаления мочеточникового стента типа pigtail, введенного при внутреннем дренировании верхних мочевых путей у детей грудного возраста, сначала через боковые отверстия, расположенные в области закрытого конца катетера проводят нить и формируют замкнутую петлю диаметром 3 см. Затем катетер концом, содержащим петлю, через уретру вводят в мочевой пузырь так, чтобы длина участка катетера, проведенного по уретре и расположенного в мочевом пузыре составила 20-25 см. После чего в мочевой пузырь вводят 10 мл физиологического раствора. Закрывают катетер со стороны другого конца и вращают его вокруг оси с одновременной тракцией наружу до появления конца стента из уретры.
Способ осуществляется следующим образом.
В положении ребенка на спине, производят обработку наружных половых органов антисептиком, под крайнюю плоть вводят 1 мл геля, содержащего лидокаин и хлоргексидин. Через боковые отверстия уретрального катетера, например Нелатон (возможно использовать желудочный зонд, диаметр которого зависит от возраста ребенка), с наружным диаметром, соответствующим возрасту ребенка, проводят монофиламентную нить для создания петли диаметром до 3 см, завязывается узел, который погружают в просвет катетера. Катетер вводят в мочевой пузырь как при обычной катетеризации мочевого пузыря, индикатором правильного введения является ток мочи из просвета катетера. Длина участка катетера, проведенного по уретре и участка катетера, расположенного в мочевом пузыре, должна в сумме составлять 20-25 см. Другими словами длина введенного участка катетера составляет 20-25 см, то есть катетер вводят в мочевой пузырь через уретру на 20-25 см. Через катетер в мочевой пузырь вводят 10,0 мл физиологического раствора (для создания объема мочевого пузыря), наружный конец катетера закрывают. Проводят вращение катетера вокруг оси по часовой стрелки с одновременной тракцией его наружу. В это время петля оказывается наброшенной на нижний завиток стента pigtail, который находится в мочевом пузыре. Катетер медленно вынимают из мочевого пузыря, вращая его вокруг оси с одновременной тракцией наружу до тех пор пока завиток стента не появится наружу из уретры.
В качестве седации можно использовать 40% р-р глюкозы на соску и в завершении процедуры в прямую кишку вводится свеча с анальгетиком.
Приводим клинические примеры осуществления изобретения.
Клинический пример 1.
Мальчику Д., 4 месяца, антенатально на 22 неделе гестации по УЗИ плода поставлен гидронефроз справа. По данным УЗИ почек после рождения признаки гидронефроза справа (паренхима почки 5 мм, лоханка до 21 мм). Выполнена микционная цистография - данных за пузырно-мочетоничковый рефлюкс нет. По данным радиоизотопной сцинтиграфии выраженные диффузно-очаговые изменения в паренхиме правой почки. Секреторная функция левой почки в пределах нормы. Секреторная функция правой почки снижена на 40%. По данным мультиспиральной компьютерной томографии признаки гидронефроза справа. Ребенку была выполнена лапароскопическая пластика прилоханочного сегмента справа. В послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика со стороны уменьшения лоханки почки и увеличения почечной паренхимы. Также надо отметить, что на УЗИ хорошо визуализировался стент внутреннего дренирования по типу pigtail, один завиток которого стоял в лоханке, а второй находился в мочевом пузыре. Через 1 месяц на амбулаторном приеме ребенку было выполнено удаление высокого мочеточникового стента в соответствии с предлагаемым способом. Положение ребенка на спине, производилась обработка наружных половых органов Мирамистином, под крайнюю плоть введен 1 мл геля, содержащего лидокаин и хлоргексидин (Катеджель) с лидокаином. Через боковые отверстия трубки (уретрального катетера), соответсвующего возрасту ребенка (в нашем случае №6), провели монофиламентную нить для создания петли диаметром 3 см, завязали узел, который погрузили в просвет катетера, далее ввели катетер в мочевой пузырь как при обычной катетеризации мочевого пузыря, индикатором правильного введения является ток мочи из просвета трубки. Катетер далее провели в мочевой пузырь так, чтобы длина участка, проведенного по уретре и расположенного в мочевом пузыре составила 25 см. Через катетер в мочевой пузырь ввели 10,0 мл физиологического раствора, катетер закрыли со стороны наружного конца.
Проводили вращение катетера вокруг оси по часовой стрелки с одновременной тракцией его наружу. В качестве седации использовали 40% р-р глюкозы на соску. Без технических сложностей завиток стента был зацеплен введенной в мочевой пузырь петлей, и удален из мочевого пузыря через уретру. В завершении процедуры в прямую кишку ввели свечу с анальгетиком.
Клинический пример 2.
Девочке 3 месяца, антенатально выявили гидронефроз слева. После рождения в родильном доме выполнено УЗИ почек и МВП: лоханка 22 мм, кровоток резко снижен. Выполнена микционная цистография - данных за пузырно-мочетоничковый рефлюкс нет. По данным радиоизотопной сцинтиграфии выраженные очаговые изменения в паренхиме левой почки, секреторная функция левой и правой почек в пределах нормы, общий объем функционирующей паренхимы не снижен. По данным мультиспиральной компьютерной томографии признаки гидронефроза слева. Ребенку была выполнена лапароскопическая пластика прилоханочного сегмента слева. В послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика со стороны уменьшения лоханки почки и увеличения почечной паренхимы. Также надо отметить, что на УЗИ хорошо визуализировался стент внутреннего дренирования по типу pigtail, один завиток которого стоял в лоханке, а второй находился в мочевом пузыре. Через 1 месяц на амбулаторном приеме ребенку было выполнено удаление высокого мочеточникового стента в соответствии с предлагаемым способом. Положение ребенка на спине, производилась обработка наружных половых органов Мирамистином, введился 1 мл геля, содержащего лидокаин и хлоргексидин (Катеджель) с лидокаином в область уретры. Через боковые отверстия трубки (уретрального катетера), соответсвующего возрасту ребенка (в нашем случае №6), провели монофиламентную нить для создания петли диаметром 3 см, завязали узел, который погрузили в просвет катетера, далее ввели катетер в мочевой пузырь как при обычной катетеризации мочевого пузыря, индикатором правильного введения является ток мочи из просвета трубки. Катетер далее провели в мочевой пузырь так, чтобы длина участка, проведенного по уретре и расположенного в мочевом пузыре составила 20 см. Через катетер в мочевой пузырь ввели 10,0 мл физиологического раствора, катетер закрыли со стороны наружного конца. Проводили вращение катетера вокруг оси по часовой стрелки с одновременной тракцией его наружу. В качестве седации использовали 40% р-р глюкозы на соску. Без технических сложностей завиток стента был зацеплен введенной в мочевой пузырь петлей, и удален из мочевого пузыря через уретру. В завершении процедуры в прямую кишку ввели свечу с анальгетиком.
С помощью предлагаемого способа было выполнено удаление высокого мочеточникого стента по типу pigtail у 254 пациентов (детей грудного возраста) после малоинвазивных вмешательств по поводу обструктивных уропатий. Дополнительных манипуляций не потребовалось. Стент во всех случаях был успешно извлечен.
Проведение данного метода не требует госпитализации в стационар и сбора анализов для инвазивных операций под общим обезболиванием. Исполнителем является детский хирург, уролог, не требуется анестезиологическая бригада, специальное эндоскопическое оборудование, УЗИ контроль для манипуляции или рентгенологическое обследование для подтверждения наличия стента, определения его положения.
Безусловным преимуществом предлагаемого способа является исключение пребывания ребенка в стационаре, а также риска анестезиологического и операционного вмешательства.