Хроническая сердечная недостаточность, ассоциированная с постоянным артериовенозным доступом у больных, находящихся на гемодиализе (диагностика и мониторирование)

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ПОСТОЯННЫМ АРТЕРИОВЕНОЗНЫМ ДОСТУПОМ У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

Гринев К.М.1, Майстренко Д.Н.2, Генералов М.И.2, Красильникова Л.А.2, УДК: 616.12-008.46-036.12:616.61-78

Алферов С.В.1, Черняков И.С.1, Васильева Е.Ю.3, Гусинский А.В.3

1 Ленинградская областная клиническая больница, г. Санкт-Петербург

2 Российский Научный Центр Радиологии и Хирургических Технологий

3 Северо-Западный Федеральный Медицинский Исследовательский Центр им. В. А. Алмазова, г. Санкт-Петербург

Резюме

Постоянный сосудистый доступ к системе циркуляции крови является необходимой составляющей при процедурах хронического гемодиализа. Из числа осложнений артериовенозного доступа сердечная недостаточность имеет наибольшее значение. В ходе исследования проведен сравнительный анализ групп пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе с явлениями сердечной недостаточности (п=74) и без них (п=88). Обследование этих больных включало дуплексное сканирование зоны артериовенозной фистулы, ультразвуковую кардиографию, исследование уровня Ы-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида. Была определена зависимость уровня Ы-терминального предшественника мозгового на-трийуретического пептида в крови диализных больных от клинических проявлений сердечной недостаточности и данных инструментальных методов ее диагностики. У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе и имеющих артериовенозную фистулу, без признаков сердечной недостаточности уровень Ы-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида в крови составлял в среднем 2405 ± 400 Рд/т1, что в 6 раз выше референтных значений у здоровых людей. При клинических проявлениях явлений сердечной недостаточности, подтвержденных данными ультразвуковой кардиографии, этот показатель составлял 40620 ± 2450 Рд/т1, т.е. был на порядок выше. Коррекция артериовенозного доступа, направленная на редукцию избыточного артериовенозного сброса, подтвержденного данными дуплексного сканирования, вела к регрессу явлений сердечной недостаточности, улучшению показателей ультразвуковой кардиографии и к достоверному снижению уровня Ы-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида в крови до 12812 ± 2200 Рд/т1. Таким образом, мониторирование концентрации Ы-терми-нального предшественника мозгового натрийуретического пептида в крови диализных больных позволяет диагностировать сердечную недостаточность у них, организовать контроль избыточного артериовенозного сброса по постоянному сосудистому доступу. При необходимости своевременно провести коррекцию сосудистого доступа с целью редукции артериовенозного сброса и оценить её эффективность.

Ключевые слова: постоянный сосудистый доступ, артериовенозная фистула, хроническая сердечная недостаточность, 1\1-терминальный предшественник мозгового натрийуретического пептида.

CHRONIC HEART FAILURE, ASSOCIATED WITH PERMANENT ARTERIOVENOUS ACCESS IN PATIENTS WHO ARE ON HEMODIALYSIS

Grinev K.M., Majstrenko D.N., Generalov M.I., Krasilnikova L.A., Alferov S.V., Chernjakov I.S., Vasilieva E.Yu., Gusinskiy A.V.

Permanent vascular access to the system of circulation is the necessary part with procedures of chronic hemodialysis. Heart failure among a number of complications of arteriovenous access is of the most importance. In the course of the study a comparative analysis of patients' groups was carried out who were on a chronic hemodialysis with phenomena of heart failure (n=74) and without them (n=88). Examination of these patients comprised Doppler scanning for the zone of arteriovenous fistula, ultrasound cardiography, test of the N-terminal precursor of the brain natriuretic peptide. We determined a dependence of the level of N-terminal precursor of the brain natriuretic peptide in blood of the dialyzed patients from clinical manifestations of heart failure and from data of instrumental methods of its diagnosis. In patients who were on chronic hemodialysis and who had arteriovenous fistula without signs of heart failure the level of N-terminal precursor of the brain natriuretic peptide in blood made 2405 ± 400 Pg/ml average, it is at 6 times higher than referent values in healthy people. With clinical manifestations of heart failure phenomena being confirmed by data of ultrasound (US) cardiography this index made 40620 ± 2450 Pg/ml , that was significantly higher. Correction of the arteriovenous access meant for reduction of the surplus arteriovenous shunt that was confirmed by data of Doppler scanning resulted in regression of heart failure phenomena, improvement of indices of ultrasound cardiography and reliable decrease of the level of N-terminal precursor of the brain natriuretic peptide in blood up to12812 ± 2200 Pg/ml. Thus, monitoring of the concentration of N-terminal precursor of the brain natriuretic peptide in blood of the dialyzed patients allows to diagnosis the heart failure in them, arrange a permanent control of the surplus arteriovenous shunt along a continuous vascular access. In case of necessity it enables to perform in good time the correction of the vascular access aiming at reducing arteriovenous shunt and assessing its efficacy.

Keywords: Permanent vascular access, arteriovenous fistula, chronic heart failure, N-terminal precursor of the brain natriuretic peptide.

Основы гемодиализа (ГД) были заложены в 20-х годах ХХ века. В настоящее время он стал рутинным методом коррекции уремии.

Негативное влияние постоянного сосудистого доступа (ПСД), необходимого для проведения ГД, на центральную гемодинамику пациентов, является частым и тяжелым осложнением [11].

Основными причинами развития у пациентов ГД хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются поражение коронарных артерий и гипертрофия левого желудочка [8].

За последние годы выявлена достоверная взаимосвязь хронической болезни почек (ХБП) и фатальных

сердечно-сосудистых осложнений. Более 50% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, длительно получавших ГД, умирают от ХСН [5]. Диагностика ХСН у пациентов с ПСД, получающих диализное лечение, в основном, основана на клинической симптоматике [3]. Дополнительную помощь в диагностическом процессе оказывает выполнение ЭХОКГ.

По данным литературы в 3,7% случаев в ПСД отмечается чрезмерный кровоток, обусловленный избыточным артериовенозным сбросом, требующий хирургической коррекции [10].

Гемодинамические нарушения у больных, находящихся на ГД, ведут к значительному росту плазменной

концентрации предсердного натрийуретического пептида (ПНП) и мозгового натрийуретического пептида (МНП) [7]. Плазменная концентрация N-терминального предшественника МНП (NT - pro BNP) вырастает на 170% через год после создания АВФ. Однако, данных о корреляции инструментальных данных, характерных для ХСН с плазменной концентрацией NT-pro BNP противоречивы [6]. Еще менее изучен вопрос о взаимосвязи степени выраженности проявлений ХСН и уровня NT-pro BNP в крови у пациентов на ГД.

Цель работы: определить фактор предиктор развития ХСН на фоне артериовенозной фистулы у больных, находящихся на хроническом ГД.

Материалы и методы

Работа базируется на клинико - лабораторных данных 162 пациентов с ХБП, находящихся на заместительной терапии хроническим ГД на базе Ленинградской областной клинической больнице (отделения гемодиализа №1, №2, №3), с 2006 по 2013 гг.

Средний возраст больных составлял 52 ± 8 лет, мужчин было 91 (56,2%), женщин - 71 (43,8%).

Все больные были разделены на 2 группы сравнения.

Первую группу составили 74 пациента, имеющие клинические и ЭХОКГ признаки ХСН. Средний возраст пациентов был 58,1 ± 7,1 лет, мужчин было 48 (64,9%), женщин - 26 (35,1%) (табл. 1).

Как следует из таблицы 1, большая часть пациентов предъявляла жалобы на одышку (97,3%) и ощущения сердцебиения (91,9%). Реже встречаемым признаком про-грессирования сердечной недостаточности у пациентов 1 группы стало немотивированное увеличение междиализной прибавки массы тела 17,6%. Гидроперикард выявлен у 4 пациентов, что составило лишь 5,4%.

Всем пациентам группы в ходе работы выполнено реконструктивное вмешательство, направленное на снижение объемного кровотока в доступе. Пациенты первой группы обследованы дважды - до реконструктивного вмешательства и через 30 дней после операции.

Во вторую группу были включены 88 больных, находящихся на хроническом ГД, не имеющих клинических признаков ХСН и значимых изменений ЭХОКГ. Средний возраст пациентов в группе составил 50 ± 3,7лет, мужчин было 43 (48,9%), женщин - 45 (51,1%). В коррекции ПСД эти больные не нуждались.

Все больные получали стандартное лечение методом программного ГД.

Табл. 1. Особенности клинической картины у пациентов 1 группы сравнения

В ходе работы всем пациентам выполняли УЗДС с оценкой артериовенозного сброса через соустье в области ПСД и ЭХОКГ по рутинной технологии.

При клинической необходимости у пациентов 1 группы выполнялась коррекция ПСД. Оперативные вмешательства выполнялись под местной инфильтра-ционной анестезией. Коррекция ПСД выполнялась по следующим методикам:

- лигирование «приносящей» артерии дистальнее артериовенозного анастомоза;

- реконструкция артериовенозной фистулы с уменьшением диаметра анастомоза и отводящего участка фистульной вены методом пликации;

- реконструкция ПСД методом имплантации «bridge-графта»;

- лигирование артерио-венозного доступа.

Всем больным обеих групп сравнения определяли уровень NT - pro BNP, а у пациентов 1 группы сравнения это выполнялось до и после реконструкции ПСД. Определение уровня NT - pro BNP проводилось методом иммуноферментного анализа.

Результаты

У пациентов групп сравнения были выявлены отличия в видах ПСД. Сводные данные представлены в табл. 2.

Как следует из табл. 2, по структуре постоянного сосудистого доступа пациенты групп сравнения имеют достоверные различия. В группе пациентов с ХСН достоверно было больше нативных проксимальных АВФ, а применение АВ - графта для формирования ПСД достоверно чаще встречалось во 2 группе.

В табл. 3 представлены сводные данные о состоянии показателей центральной и локальной гемодинамик в 1 и 2 группах сравнения.

Как следует из табл. 3 у пациентов 1-й группы преобладали увеличенные объемные скорости кровотока по ПСД. Кроме того, этот факт нашел отражение в негативном влиянии на результаты ЭХОКГ. У пациентов

1 группы имелось увеличение размеров камер сердца, что достоверно отличало этих больных от пациентов

2 группы сравнения.

Особый интерес представляют полученные данные по определению уровня NT-pro BNP у больных, вошедших в исследование. У пациентов 2 группы сравнения уровень NT - pro BNP в крови составил 2405 ± 400 Pg/ml*.

Таким образом, при при отсутствии клиники ХСН и наличии нормально функционирующей АВФ уровень

Табл. 2. Соотношение разных видов ПСД упациентов 1 и 2 групп сравнения

Жалобы Встречаемость

Сердцебиение 68

Одышка 72

Увеличение междиализной прибавки массы тела 13

Гидроперикард 4

Вид доступа 1-я группа

Нативная дистальная АВФ 27

Нативная проксимальная АВФ 45 (60,8%) 38 (43,1%)*

АВ-графт 2 (2,7%) 21 (23,8%)*

Примечание: * - р < 0,05.

Табл. 3. Показатели гемодинамики у пациентов 1 и 2 групп сравнения

Показатели 1-я группа (n = 74) 2-я группа (n = 88) T P

ЧСС, уд./мин. 102,4 ± 1,2* 78,4 ± 2,5 105,64 < 0,001

ПП, мм 47,2 ± 0,8* 42,5 ± 0,2 34,69 < 0,001

ПЖ, мм 49,0 ± 0,3* 44,1 ± 0,2 95,39 < 0,001

ЛП, мм 43,9 ± 0,1 40,2 ± 0,3 177,10 < 0,001

ЛЖ, мм 61,9 ± 0,4 60,5 ± 0,5 19,82 < 0,001

КДОЛЖ, мл 191,6 ± 3,1 181,5 ± 2,8 18,83 < 0,001

ММЛЖ, г 207,1 ± 31,3 202,8 ± 23,0 2,80 < 0,05

КДО/ММЛЖ, мл/г 0,93 ± 0,5 0,89 ± 0,1 2,47 < 0,05

ФВ, % 53,6 ± 0,6* 60,1 ± 0,8 60,99 < 0,001

ФС, % 22,2 ± 0,7* 29,9 ± 0,5 64,12 < 0,001

МОК, л/мин. 6,8 ± 0,1* 6,2 ± 0,1 34,49 < 0,001

ОСК в АВ-доступе, мл/мин. 3149,4 ± 101,8* 1193,7 ± 38,0 113,19 < 0,001

ОСК/МОК, % 45,6 ± 1,1* 18,7 ± 0,5 143,81 < 0,001

Примечание: * - р < 0,05.

NT - pro BNP в крови превышает референтные значения этого показателя у здоровых людей в 6 раз. Сравнения данного показателя у пациентов 1 и 2 групп сравнения представлены в таблице 4.

Табл. 4. Концентрация NT - pro BNP в крови у больных 1 и 2 групп сравнения

Показатели NT - pro BNP 1 группа 2 группа

у больных с ПСД

Исходные 40620 ± 2450 Pg/ml* 2405 ± 400 Pg/ml*

После коррекции ПСД 12812 ± 2200 Pg/ml*

Примечание: * - р < 0,05.

Как следует из данных табл. 4 у пациентов групп сравнения имеется статистически достоверная разница уровня NT - pro BNP. Особенно следует отметить, что показательна динамика этого маркера у больных 1 группы сравнения на фоне проведенной коррекции избыточных АВФ. В среднем уровень NT - pro BNP в крови уменьшился на 27806 ± 420 Pg/ml, что привело к достоверному снижению концентрации этого пептида. Тем не менее, отличия по уровню NT - pro BNP в крови больных групп сравнения сохранились. В 1 группе этот показатель был статистически достоверно выше, чем в группе контроля.

Как видно из приведенных данных, при отсутствии избыточности АВФ уровень NT - pro BNP достоверно превышает референтные значения у здоровых людей, не имеющих АВФ (норма, в зависимости от возраста - 125-450 пг/мл). Крайне высокий уровень полипептида у пациентов первой группы сопутствовал выраженной манифестации клиники ХСН, что в том числе определило показания к выполнению реконструкции ПСД, направленную на лимитирование ОСК по нему. Коррекция ПСД сопровождалась достоверным уменьшением показателя NT - pro BNP. Тем не менее, его уровень оставался достоверно выше у пациентов 1 группы.

Таким образом, показатель уровня NT - pro BNP в крови может быть рассмотрен как фактор предиктор в диагностике избыточности АВС с одной стороны, и как объективный признак эффективности коррекции ПСД для редукции ХСН.

Обсуждение

Патогенез развития ХСН при терминальной почечной недостаточности, требующей проведения хронического ГД, довольно сложен. Возникновение и прогрессирование ХСН у указанной категории пациентов - многофакторный процесс. Одним из основополагающих моментов в развитии ХСН у пациентов на ГД является влияние артерио - венозного доступа, реализующееся в повышении сердечного выброса в ответ на снижение сосудистого сопротивления с одной стороны, и увеличение венозного возврата с другой. Срыв компенсаторных механизмов приводит к выраженным морфофункциональным изменениям, проявляющихся в формировании ХСН [2, 7, 9, 12]. Полученные нами данные полностью соответствуют этим общепринятым постулатам. Регресс клинических проявлений и ЭХОКГ признаков ХСН, наблюдаемый после ликвидации артериовенозного сброса подтверждает отрицательное воздействие ПСД на локальную и центральную гемодинамики [1]. Оценка объемной скорости кровотока по ПСД позволяет своевременно ставить показания к его коррекции, с целью редукции артериовенозного сброса. Полученные нами данные о скоростных показателях в артериовенозных фистулах, сформированных для проведения хронического гемодиализа, соответствуют референтным значениям, приводимым в доступной литературе.

Результаты проведенного нами исследования показателей NT - pro BNP в крови пациентов, находящихся на хроническом ГД, свидетельствуют о корреляции уровня концентрации в крови этого пептида и выраженности клинических проявлений ХСН у пациентов, получающих эфферентную заместительную терапию по поводу ХБП. Эти выводы полностью согласуются с данным литературы [7]. Особый интерес представляют результаты исследования в динамике уровня NT - pro BNP в крови на фоне проведенных операций по коррекции кровотока в ПСД. Полученные данные инструментальных методов обследования кровотока по АВФ соответствуют результатам зарубежных авторов [4]. Достоверность полученных данных сравнительного анализа динамики показателей флоуметрии и концентрации в крови NT - pro BNP позволяет рекомендовать применение определения уровня последнего для контроля качества выполненной коррекции артериовенозного сброса.

Выводы

1 ) Избыточный артериовенозный сброс по постоянному сосудистому доступу у пациентов, находящихся на хроническом ГД ведет к возникновению и/или про-грессированию ХСН.

2) Определение уровня NT - pro BNP в крови больных позволяет не только вовремя диагностировать возникновение явлений ХСН у пациентов, находящихся на хроническом ГД, но и мониторировать динамику ее проявлений на фоне проводимых коррекций постоянного сосудистого доступа.

Литература

1. Алфёров С.В., Карпов С.А., Гринёв К.М., Седов В.М. Особенности карди-огемодинамики у больных с сердечной недостаточностью, ассоциированной с функционирующим артериовенозным доступом для гемодиализа. //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2013. - 12 (3). - C. 11-15.

2. Бурлева Е.П., Назаров А.В., Попов А.Н., Фасхиев Р.Р. Эволюция ультразвуковых показателей сердца и артериовенозных фистул у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. //Ангиология и сосудистая хирургия.

- 2013. - 19(1). - C. 11-16.

3. Arif Asif et al. Interventional Nephrology.McGrow-Hill Medical. 2012; 270 - 280.

4. Basile C., Lomonte C., Vernaglione L.,Casucci F., Antonelli M., Losurdo N. The relationship between flow of arteriovenouse fistula and cardiac output in haemo-dialysis patients. // Nephrol Dial Transplant. - 2008. - 23. - P. 282-287.

5. Go A.S., Chertow G. M., Fan D., McCulloch C.E.,Hsu C-y. Chronic kidney disease and the risk of death, cardiovascular events, and hospitalization. // N Engl J Med.

- 2004. - 351. - P. 1296-1305.

6. Hiremath S., Doucette S.P.,RichardsonR.,Chan K., Burns K., Zimmerman D. Left ventricular growth after 1 year does not correlate with arteriovenouse access flow: a prospective cohort study. // Nephrol Dial Transplant. - 2010. - 25.

- P. 2656-2661.

7. Iwashima Y., Horio T.,Takami Y., et al. Effects of the creation of arteriovenousfis-tula for hemodialysis on cardiac function and natriuretic peptide level in CRF. //Am J Kidney Dis. - 2002. - 40. - P.974-982.

8. Paoletti E., Bellino D., Gallina A.M., Amidone M., Cassottana P., Cannella G / Is left ventricular hypertrophy a powerful predictor of progression to dialysis in cronic kidney disease? //Nephrol Dial Transplant. - 2011. - 26. - P. 670-677.

9. Rutherford R.B. Rutherford's vascular surgery / Cronenwett Jack L., Johnston K. Wayne; associate editors, Cambria Richard et al. 7th ed. // - Philadelphia: Saunders Elsevier. - 2010. - P. 1169-1173.

10. Stern A.B., Klemmer P.J. Hight-output heart failure secondary to arteriovenous fistula. //Hemodial Int. - 2011. - 15. - P. 104-107.

11. United States Renal Data System: Excerpts from the USRDS 2007 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States.

12. Wilson S.E. Vascular Access. Principles and Practice / Samuel Eric Wilson. - 5th edition. // Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolter Kluwer business,

- 2010. - P. 173-174.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Майстренко Дмитрий Николаевич e-mail: May64@inbox.ru