СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ МОЗГА
ESTIMATE OF DISEASE SEVERITY AND INDICATIONS FOR ANTIOXIDANT THERAPY IN PATIENTS SUFFERING FROM CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA

Изобретение относится к медицине - области неврологии, общей патологии, клинической патофизиологии.
Цереброваскулярные заболевания остаются лидирующей причиной смертности населения в развитых странах несмотря на широкие возможности терапевтических и хирургических методов лечения. Диагностика, прогноз и превентивное лечение неблагоприятного течения ишемии мозга, включая острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, являются актуальными задачами неврологии [3, 4]. Грань между острыми и хроническими формами нарушения мозгового кровообращения весьма условна, инсульт, как правило, развивается на фоне хронической ишемии мозга (ХИМ), т.е. является лишь определенной стадией патологического процесса. Патогенез ХИМ обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной ее форме или в виде повторных эпизодов дисциркуляции, которые могут протекать с явной клинической симптоматикой в виде инсульта или субклинически, что в последнем случае не диагностируется врачом. Клинически определяя стадию заболевания, врач не имеет диагностических критериев, как будет развиваться процесс: по благоприятному (стабильному) или неблагоприятному (инсульт) типу, поскольку устойчивость мозга к ишемии строго индивидуальна. Вместе с тем, развитие инсульта, особенно у лиц среднего возраста, часто происходит на фоне относительного благополучия. Маловыраженная клиническая симптоматика, соответствующая, например, второй стадии заболевания, часто не дооценивается практикующими врачами в плане неблагоприятного прогноза течения заболевания и подходов к адекватной и своевременной терапии. Разработка диагностических эффективных методов, которые позволяют прогнозировать неблагоприятный ход течения заболевания, а также методов лечения с целью предупреждения ишемического инсульта стала одной из первоочередных задач практического здравоохранения. Последние годы ознаменовались качественно новым этапом диагностики хронической ишемии мозга, что связано с внедрением в клинику современных, но крайне дорогостоящих, неинвазивных методов, позволяющих мониторировать изменение морфофункционального состояния мозга и его кровообращение (однофотонная, перфузионная магнитно-резонансная томография) [3]. Однако следует отметить, что перечисленные методы позволяют оценивать поздние стадии заболевания, когда наблюдаются функциональные морфологические изменения в органах. Вместе с тем, для стратификации больных с высоким риском неблагоприятного течения и прогрессирования ХИМ, профилактики инсульта необходимо создание экономически доступных методов ранней диагностики тяжести течения ХИМ, что и определило цель нашего исследования. Для этого необходимо использование методов, позволяющих регистрировать процессы, которые играют ключевую роль в развитии и прогрессировании заболевания и предшествуют функциональным и морфологическим изменениям в мозге.
Исследования последних лет показали, что ключевая роль в развитии поражения сосудов головного мозга при гипертонической болезни и атеросклерозе, являющихся одной из причин развития хронической ишемии мозга, принадлежит активации свободнорадикальных процессов - оксидативному стрессу [1, 4, 5]. Следует отметить, что активация оксидативного стресса предшествует развитию ХИМ и инсультов. Поэтому детектирование маркеров оксидативного стресса может лечь в основу создания нового метода для выявления групп риска больных с неблагоприятным течением ХИМ и прогнозированием развития инсульта. Согласно данным литературы оценка активности свободнорадикальных процессов традиционно основывается на изучении уровня стационарных первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) - гидроперекисей, диенкетонов, малонового диальдегида [8, 9]. Многочисленные результаты свидетельствуют о низкой информативности стационарных продуктов ПОЛ, которая связана с тем, что они очень короткое время находятся в кровотоке, на их содержание влияют все составляющие плазмы, а первичные продукты ПОЛ быстро переходят в более устойчивые вторичные продукты [8]. Поэтому полноценно оценить активность СРП in vitro можно лишь при дополнительном индуцированном окислении. Дополнительное окисление ЛП позволяет выявить их способность накапливать продукты ПОЛ. Это более адекватный метод оценки СРП, чем измерение стационарной концентрации продуктов ПОЛ. С наибольшей активностью процессы окисления происходят в сосудистой стенке. Приблизить оценку СРП к условиям in vivo помогает индуцирование окисления медью, которое имитирует процесс окисления в сосудистой стенке (возможно, в атеросклеротической бляшке). В большинстве исследований [1, 4] для оценки окислительной устойчивости ЛПНП использовали непрерывное мониторирование первичных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов, образующихся после добавления меди к изолированным ЛПНП. Т.к. продукты ПОЛ возникают после определенного lag-периода - времени, за которое потребляются входящие в состав ЛПНП антиоксиданты для метода необходима длительная непрерывная регистрация показателей, что неприемлемо в клинических условиях. К тому же метод отражает лишь содержание антиоксидантов в липопротеинах без учета других физико-химических свойств плазмы, которые влияют на их окислительную устойчивость (например, от ее жирно-кислотного состава).
Целью настоящей работы явилась разработка способа оценки тяжести течения хронической ишемии мозга, выявление критериев, основанных на измерении маркеров оксидативного стресса, неблагоприятного течения и прогрессирования ХИМ, определения клинического прогноза, показаний к назначению лечения и контроля его эффективности.
Материалы и методы исследования
Состояние процессов ПОЛ было исследовано у 130 пациентов с хронической ишемией мозга в разных стадиях заболевания (I стадия - 28, II стадия - 36, III стадия - 38, контрольная группа - 28 человек).
Диагноз ХИМ ставили согласно Международной классификации болезней Х пересмотра, на основании тяжести клинического синдрома при разных стадиях ХИМ, оцениваемой по стандартизированной неврологической рейтинговой шкале в баллах.
Основными сосудистыми заболеваниями, обусловившими развитие неврологических расстройств у большинства больных, были: гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертония (АГ) - у 33 больных (32,3%), атеросклероз в сочетании с артериальной гипертонией - у 56 (54,9%); реже в качестве этиологического фактора ЦВЗ выступал изолированный атеросклероз - всего у 13 (12,7%). Следует отметить, что все анализируемые группы больных ХИМ были сопоставимы между собой по повышенным, по сравнению с контролем, уровням общего ХС и ХС-ЛПНП (табл.5). Т.е. суждения о прогрессировании заболевания по данным липидного спектра крови у данного контингента больных не представлялись возможными. Низкая информативность только количественных характеристик липидного спектра обосновала необходимость учета функциональных свойств ЛП всех фракций и других составляющих плазмы крови.
Оценку свободнорадикального статуса проводили с помощью измерения продуктов, возникающих при активации оксидативного стресса: первичных и вторичных продуктов окисления липидов.
Окислительная устойчивость плазмы крови определялась по накоплению вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), реагирующих с тиобарбитуровой кислотой - ТБК-реактивных продуктов (ТБК-РП).
Метод выполняется следующим образом.
Для исследований проводили забор крови утром натощак в интервале между 8.00 и 9.00 часами. 5,0 мл крови из локтевой вены вносили в пластиковый контейнер, содержащий 1 мл 1% раствора цитрата натрия (для определения продуктов ПОЛ), и в стеклянную пробирку без консерванта - 10 мл (для определения липидного спектра).
2
4
2
2
4
4
2
4
Плазму разводили стандартным буферным раствором, в состав которого входили 150 мМ NaCL и 10 мМ NaHPO (на 400 мл НO 3,42 г NaCL, 0,48 г NaHPO, pH 7,2-7,4) в интервале 1:20-1:50. В качестве инициатора окисления использовали водный раствор CuSO·5HO. С целью сохранения точного соотношения между плазмой и медью разведению подвергали заранее подготовленный раствор: к 2 мл плазмы добавляли 0,1 мл 20 мкмоль раствора CuSO. Свободнорадикальное окисление и аутоокисление проводили в стеклянных сосудах с завинчивающимися крышками емкостью 6 мл. Общий объем растворов во всех пробах соответствовал 2 мл. Инкубацию проб проводили при 37°С (условия, близкие к физиологической температуре тела), периодически перемешивая. Через 4 часа и через 24 часа брали аликвоты для определения концентрации ТБК-РП, объем которых составлял 0,1-0,2 мл.
-4
5
-1
-1
ТБК-активные продукты определяли, опираясь на методику [11]. К 1,5 мл 1% раствора фосфорной кислоты добавляли аликвоты проб. Для прекращения процесса свободнорадикального окисления добавляли 0,025 мл 5*10 М спиртового раствора ионола, затем 0,5 мл 0,5% раствора 2-тиобарбитуровой кислоты (ТБК). Полученные растворы инкубировали в термостате при 100°С в течение 45 мин. В охлажденные до комнатной температуры растворы добавляли 2 мл бутанола и интенсивно встряхивали в течение нескольких минут. После центрифугирования отделяли верхний слой и измеряли спектры поглощения бутанольной фракции. Спектры снимали в диапазоне 450-650 нм. Из спектров рассчитывали оптическую плотность в максимуме поглощения 532 нм при коэффициенте молярной экстинкции для продуктов реакции ТБК с альдегидными группами, равном 1,56·10 Мсм. В качестве контрольного раствора использовали бутанол. Концентрацию ТБК-РП выражали в нмоль / на 1 мл неразведенной плазмы. Дополнительно, с целью подтверждения результатов, рассчитанных на 1 мл плазмы, делался перерасчет на 1 мг белка плазмы [12] и на 1 мг общих липидов [13].
2
Параллельно с измерением окислительной устойчивости плазмы проводилось определение общих липидов, общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина ЛП низкой плотности (ХС-ЛПНП) и холестерина ЛП высокой плотности (ХС-ЛПВП). Общие липиды выделяли путем экстрагирования плазмы хлороформ-метанольной смесью по Фолчу [13]. Содержание ХС, ТГ и ХС-ЛПВП в сыворотке крови определяли на автоанализаторе «Centrifichem-400» после ферментативного гидролиза с разным набором реагентов, готовых к использованию (фирма «Boechringer Mannheim GmbH», Германия). Определение ХС-ЛПВП проводили после осаждения апо-В-содержащих ЛП фосфорно-вольфрамовой кислотой и MgCl [14]. ХС-ЛПНП рассчитывали по формуле W.Friedewald и соавт. [15].
Математическая обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием программы "Statistica", Результаты представлены в виде средней арифметической и ее средней ошибки (М±m), различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
I. ВЗАИМОСВЯЗЬ ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ПЛАЗМЫ СО СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА
Результаты начальных исследований показали, что величина традиционно исследуемых параметров (диенкетонов, диеновых коньюгатов, малонового диальдегида) не кореллировала со стадией заболевания ХИМ (табл.1, рис.1). В соответствии с поставленными целью и задачами мы попытались выяснить, имеется ли взаимосвязь активности ПОЛ с основными факторами (характеристиками), определяющими тяжесть и особенности клиники и течения заболевания, т.е. установить, от каких факторов может зависеть активность ПОЛ. При проведении корреляционного анализа не было установлено связи показателей первичных и вторичных продуктов ПОЛ с такими величинами, как возраст, уровень АД и длительность АГ.
Взаимосвязь между общей суммой баллов, отражающей тяжесть клинического синдрома, первичными и вторичными продуктами ПОЛ была статистически недостоверной (р>0,05). Не было получено достоверных различий средних величин и изучаемых параметров ПОЛ в группах больных, сформированных в соответствии с основным диагнозом (характер ЦВЗ), данными КТ мозга, ультразвуковой допплерографии и церебральной оксиметрии (р>0,05). Однако в группе больных с сочетанным этиологическим фактором (артериальная гипертония и атеросклероз) показатели МДА, ДК и ДКе ПОЛ были достоверно выше, чем в контрольной группе из условно здоровых лиц на 9,1; 12 и 14% соответственно (табл.2). Следовательно, для адекватной оценки тяжести течения цереброваскулярного процесса измерения уровня стационарных продуктов ПОЛ недостаточно, а отсутствие корреляционной зависимости с клиническими и инструментальными данными позволяет говорить о малой информативности данных параметров.
Использование метода медьиндуцированного окисления плазмы показало, что окисляемость плазмы при ХИМ во второй и третьей стадиях процесса достоверно (р<0.05) выше (т.е. окислительная устойчивость ниже), чем в контрольной группе, что прослеживается при анализе уровня малонового диальдегида при медьиндуцированном окислении (МДАо) в пересчете на 1 мл плазмы (табл.3, рис.2). У больных в 3 стадии этот показатель выше контрольного на 23,7%, во 2-й стадии - на 45%. Однако несмотря на то, что окисляемость плазмы у больных ХИМ выше по сравнению с контрольной группой, не наблюдается достоверных отличий по окисляемости плазмы между группами с различной степенью тяжести ХИМ.
2
Отсутствие корелляции между степенью окисляемости плазмы со степенью тяжести ХИМ мы объяснили тем, что большинство больных в 3 стадии (72%) находилось на момент исследования в состоянии относительной стабилизации заболевания. По-видимому, при дестабилизации состояния больных в случае обострения заболевания интенсивность свободнорадикальных процессов и окисляемость плазмы будет существенно больше. В подтверждение нашей гипотезы при дальнейших расчетах была получена четкая корреляция между параметрами ПОЛ, с одной стороны, и давностью перенесенного ИИ, последнего ПНМК, гипертонического криза или декомпенсации ХИМ - с другой стороны, что позволило выделить из всех больных независимую от клинически регистрируемой стадии процесса группу из 27 человек с эпизодами так называемой «острой дисциркуляции» давностью меньше 1 года (табл.4, рис.2, 3), в которой уровень МДАо составил 133,3±14,1 нмоль/мл плазмы. В этой группе выявлена достоверная прямая зависимость между уровнем МДА/мл плазмы и острым эпизодом дисциркуляции (коэффициент корреляции Спирмена - при расчете МДА/мл плазмы (r=0,63, р<0,01, сила связи r=0,36)), свидетельствующая о том, что показатель окисляемости плазмы можно использовать как индикатор перенесенного ишемического эпизода, для выявления группы риска в любой стадии заболевания. Пациентов, входящих в эту группу, можно расценивать как лиц с прогрессирующей сосудистой патологией, церебральная резистентность которых (в зависимости от компенсаторных возможностей мозга) определяет стадию заболевания.
Наиболее информативным из показателей окислительной устойчивости плазмы оказался пересчет МДАо на ммоль/мл плазмы, применение которого позволяет выявлять максимальные различия в обследованных группах. Расчет концентрации МДА на 1 мг общего белка плазмы был менее информативен и снижал достоверность различий, т.к. общий белок плазмы состоит из разнородных фракций, неоднозначно влияющих на ПОЛ. Расчет концентрации МДА на количество общих липидов не повышал информативности метода. Общие липиды достоверно не различались между анализируемыми группами, поэтому их учет не подходит для уравновешивания количественных и качественных аспектов при окислении плазмы.
Следует отметить, что все анализируемые группы больных ХИМ были сопоставимы между собой по повышенным, по сравнению с контролем, уровням общего ХС и ХС-ЛПНП. (табл.5). Т.е. суждения о прогрессировании заболевания по данным липидного спектра крови невозможны. Низкая информативность только количественных характеристик липидного спектра обосновывает необходимость учета функциональных свойств ЛП всех фракций и других составляющих плазмы крови.
II. ВЗАИМОСВЯЗЬ ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ПЛАЗМЫ С РАЗЛИЧНЫМИ ХАРАКТЕРАМИ СОСУДИСТОГО ПРОЦЕССА И ФАКТОРАМИ РИСКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА
В нашем исследовании мы проанализировали зависимость МДАо от характера основного сосудистого заболевания, приведшего к развитию ХИМ. Оказалось, что устойчивость липопротеиновых структур к окислению у пациентов с сочетанием атеросклероза и АГ был выше, чем у больных с АГ без атеросклероза или с атеросклерозом без АГ, хотя во втором случае не получено достоверности, видимо из-за низкой вероятности больных, страдающих атеросклерозом без АГ (рис.5, табл.6). В отношении уровня предобразованных продуктов ПОЛ отмечена лишь тенденция к подобной закономерности (относительно более низкие значения у больных с сочетанием АГ и атеросклероза).
При сопоставлении показателя устойчивости плазмы (МДАо) у больных II и III стадией ХИМ мы попытались выявить различия этого параметра при разных вариантах гиперхолестеринемии и дислипидемии (табл.7). При анализе полученных результатов связи окислительной устойчивости плазмы с уровнем гиперхолестеринемии и дислипидемией не выявлено.
Вероятно, активация СРП, увеличивая окисляемость (уменьшая окислительную устойчивость плазмы), является не только причиной атерогенеза, но и оказывает влияние на функцию эндотелия, определяя стабильность и тяжесть течения ишемии мозга. Тяжесть ишемии отражает степень несоответствия кровоснабжения мозга его потребностям и, соответственно, выраженность гипоксии.
Полученные нами данные об увеличении окисляемости плазмы у больных с острыми эпизодами дисциркуляции мозгового кровообращения позволяют предполагать, что основной причиной увеличения окисляемости составляющих плазмы крови является гипоксическое состояние мозга. При сочетанном поражении сосудистой системы ткани мозга подвергаются и более выраженной ишемии, что обусловливает большую напряженность в системе свободнорадикального окисления/антиоксидантной защиты.
В нашем исследовании все основные факторы риска хронической ишемии мозга, определяющие сочетанность поражения сосудистой системы, увеличивали окисляемость плазмы у больных ХИМ (табл.8, рис.6). Максимальная окисляемость, т.е. наименьшая окислительная устойчивость, плазмы выявлена у больных с сочетанием ИБС, АГ и СД II типа.
Можно предположить, что наблюдаемое в клинической практике быстрое прогрессирование хронической ишемии мозга у больных СД II типа определяется высокой окислительной модификацией ЛП на фоне интенсификации ПОЛ и выраженного снижения антиоксидантного потенциала плазмы.
Подтверждением влияния совокупности нескольких факторов риска на окисляемость плазмы, течение и стабильность ишемии мозга является наличие трех и более факторов риска у больных с частыми эпизодами дисциркуляции мозгового кровообращения в анамнезе. Прогноз этих больных наиболее неблагоприятен и они находятся в состоянии повышенного риска осложнений. Поэтому такие больные подлежат наиболее агрессивному специфическому лечебному и профилактическому воздействию препаратами с антиоксидантным действием.
Таким образом, выявлено достоверное влияние не только общепризнанных основных факторов риска ХИМ на окислительную устойчивость плазмы, но и влияние на нее острых эпизодов дисциркуляции мозгового кровообращения (гипертонического криза, транзиторных ишемических атак).
III. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОРОГОВЫХ ЗНАЧЕНИЙ ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ПЛАЗМЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ГРУППЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ
С этой целью больные, включенные в исследование в период с 2004 по 2006 г., наблюдались в течение 12 месяцев с момента забора крови и первичного обследования. Объективный неврологический статус больных, динамика ЭКГ, АД-мониторирование, параметры допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов, церебральной оксиметрии оценивались через 6 и 12 месяцев. По характеру течения заболевания были сформированы 2 группы больных с ХИМ, в том числе с сопутствующей ИБС, АГ и СД, сопоставимые по возрасту, 1 группа - с благоприятным, стабильным течением заболевания - n=38 (50%) - средний возраст - возраст 63,5 года, 2 группа - с неблагоприятным, прогрессирующим течением заболевания - n=38 (50%), средний возраст 68 лет.
Характер течения заболевания оценивали по следующим критериям:
1. Благоприятным считалось стабильное течение ХИМ, АГ и ИБС. За весь период наблюдения существенного ухудшения состояния больных не было отмечено, пациенты госпитализировались в стационар для прохождения планового курса сосудистой терапии.
2. Неблагоприятным течением ХИМ, АГ и ИБС считались случаи наступления повторных госпитализаций в связи с прогрессированием признаков декомпенсации мозгового кровообращения: транзиторных ишемических атак, развития инфарктов мозга, общая и сердечно-сосудистая смертность, суммированные в одну комбинированную конечную точку.
За 12-тимесячный период наблюдения от инфаркта мозга умерли 8 больных, что составило 10,5% от общего числа наблюдавшихся. Все 8 пациентов страдали артериальной гипертензией в сочетании с ИБС. Из 8 больных 4 перенесли в прошлом инфаркт мозга, 3 имели постинфарктную стенокардию, у 5 из них имелись нарушения ритма сердца, у 2 - сахарный диабет 2 типа. 16 больных были повторно госпитализированы в связи с прогрессированием признаков хронической ишемии мозга в виде повторных эпизодов дисциркуляции мозгового кровообращения, у 5 пациентов развилось острое нарушение мозгового кровообращения (у 1 - по геморрагическому, у 3 - по ишемическому типу). У 38 пациентов наблюдалось стабильное течение заболевания, им проводились профилактические курсы сосудистой терапии.
В группе пациентов ХИМ с благоприятным течением заболевания уровень МДА составил 93,4 (86,54-115,84) нмоль/мл плазмы, а в группе с неблагоприятным течением - 120,64 (102,13-135,9) нмоль/мл плазмы. В обеих группах этот показатель достоверно отличается от аналогичного показателя здоровых на 19,4% и 54,25% (р<0,002 и р<0,00001 соответственно). Сравнение групп наблюдения выявило, что уровень МДА в расчете на 1 мл плазмы в группе с неблагоприятным течением заболевания на 29,16% выше, чем в группе со стабильным течением (р=0,0001).
Установлено, что на неблагоприятное течение ХИМ статистически значимое влияние оказывают тяжесть АГ, наличие мультифокального атеросклероза, а также уровень МДА в расчете на 1 мл плазмы. При включении указанных показателей в множественную регрессионную модель, соотношения между тяжестью ХИМ, проявлениями мультифокального атеросклероза, АГ, СД, уровнем МДА и неблагоприятным исходом остаются статистически значимыми (таблица 9). Таким образом, активация оксидативного стресса - увеличение показателей ПОЛ, вносит самостоятельный вклад в течение ХИМ (наряду с клиническими характеристиками). Из приведенных данных следует, что среди всех показателей окисляемости липидов плазмы наибольшей прогностической ценностью в отношении неблагоприятного течения заболевания у больных ХИМ обладает уровень МДА. Значения МДА 100,1 нмоль/мл плазмы (чувствительность 86,8%, специфичность 73,7%) являются пороговыми значениями для выявления пациентов, склонных к неблагоприятному течению заболевания (табл.10)
Клинический пример
Больная Ш., 54 лет была включена в исследование в марте 2004 года. Пациентка проходила курс терапии в клинике неврологии Российского государственного медицинского университета на базе ГКБ №55 города Москвы с клиническим диагнозом: Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия мозга II стадия. Преходящая транзиторная ишемическая атака. Синдром вертебрально-базилярной артериальной системы на фоне церебрального атеросклероза, сахарного диабета 2 типа, гипертонической болезни II стадии, кризовое течение. Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет страдает периодическими головными болями, головокружением, усиливающимися на фоне подъема артериального давления. Принимает манинил 7 мг/сутки. Гипотензивные препараты принимает нерегулярно. Последнее ухудшение за два дня до поступления, на фоне гипертонического криза.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, выраженное головокружение, тошноту, периодическую рвоту, шаткость при ходьбе, двоение в глазах, шум в ушах. Соматический статус: дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС - 64 уд./мин. АД - 150/90 мм рт.ст., пульсация на артериях голеней и стоп сохранена. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень - по краю реберной дуги. В неврологическом статусе: фотопсии, слабость конвергенции, редуцированный симптом Горнера справа, горизонтальный, мелкоразмашистый нистагм при крайних отведениях глазных яблок, гиперакузия, снижение глоточного рефлекса. Симптомы орального автоматизма. Статическая и динамическая атаксия. Умеренные когнитивные расстройства. Психоэмоциональная лабильность. Нарушение сна.
Данные анализов крови и мочи в пределах нормы. Сахар крови - 7,8 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 62 уд./мин, вертикальное положение эл. оси сердца. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов - гемодинамически значимых стенозов нет. МРТ головного мозга - признаки диффузного сосудистого поражения вещества мозга. Исследование окислительной устойчивости плазмы выявило: концентрация ТБК-РП через 24 часа инкубации - 110,3 нмоль/мл плазмы.
Больная получала лечение: актовегин 80 мг/сут капельно, липоевая кислота (берлитион) 600 ед./сутки капельно, бетасерк 48 мг/сутки, нейромультивит 300 мг/сутки, престриум 4 мг/сутки, аспирин 0,05 г/сутки. На фоне принимаемой терапии у больной сохранялись редкие приступы головокружения, общей слабости, шаткости при ходьбе.
В период наблюдения с октября 2004 по ноябрь 2005 года больная дважды госпитализирована в стационар с аналогичными жалобами и симптоматикой. Исследование окислительной устойчивости плазмы: октябрь 2004 года - 121,5 нмоль/мл плазмы; ноябрь 2005 года - 138,8 нмоль/мл плазмы. В январе 2006 года больная госпитализирована в стационар с инфарктом мозга в левой средней мозговой артерии. Приведенный клинический пример подтверждает предположение о высоком риске прогрессирования и осложненного течения ХИМ у больных с повышенными значениями показателя окисляемости плазмы, т.е. у больных с низкой окислительной устойчивостью плазмы.
Таким образом, независимо от клинических проявлений стадии заболевания хронической ишемии мозга, нам удалось выявить качественный и количественный диагностический критерий, указывающий на неблагоприятный тип течения болезни и риск развития мозгового инсульта. На основании оценки показателя медьиндуцированной окислительной устойчивости плазмы, даже у лиц с маловыраженной клинической симптоматикой, врач имеет возможность диагностировать неблагоприятый прогноз течения заболевания и своевременно определить подходы к адекватной терапии, предотвращая таким образом необратимые последствия возможной «сосудистой катастрофы» - инсульта.
В результате проделанной работы можно сделать следующие выводы:
1. В группе больных с сочетанным этиологическим фактором (артериальная гипертония и атеросклероз) традиционно исследуемые показатели активности ПОЛ: МДА, ДК и ДКе достоверно выше, чем в контрольной группе из условно здоровых лиц на 9,1; 12 и 14% соответственно. В то же время, уровень этих параметров, а также уровень ХС и ХС-ЛПНП не коррелирует с тяжестью поражения и стадией заболевания. Это свидетельствует о недостаточности только количественных характеристик липидного спектра у больных ХИМ и обосновывает необходимость учета функциональных свойств ЛП всех фракций и других составляющих плазмы крови.
2. Дополнительное окисление ЛП позволяет выявить их способность накапливать продукты ПОЛ. Это более адекватный метод оценки СРП, чем измерение стационарной концентрации продуктов ПОЛ.
3. Окисляемость плазмы при ХИМ во второй и третьей стадиях процесса достоверно (р<0,05) выше (т.е. окислительная устойчивость ниже), чем в контрольной группе, что прослеживается при анализе уровня малонового диальдегида при медьиндуцированном окислении (МДАо) в пересчете на 1 мл пазмы. У больных в 3 стадии - на 23,7%, во второй - 45%.
2
4. Выявлена достоверная прямая зависимость между уровнем МДА/мл плазмы и острым эпизодом дисциркуляции (коэффициент корреляции Спирмена - при расчете МДА/мл плазмы (r=0,63, р<0,01, сила связи r=0,36)).
Полученные данные позволяют предполагать, что основной причиной увеличения окисляемости составляющих плазмы крови является гипоксическое состояние мозга. При сочетанном поражении сосудистой системы ткани мозга подвергаются и более выраженной ишемии, что обусловливает большую напряженность в системе свободнорадикального окисления/антиоксидантной защиты.
5. Мультифокальный атеросклероз характеризуется более интенсивным течением перекисного окисления липидов: чем больше бассейнов артериального русла поражено атеросклеротическим процессом, тем выше показатели ПОЛ. При сочетании ХИМ с ИБС, сахарным диабетом и высоким индексом массы тела уровень МДА на 57% (р<0,0001) превышает уровень группы здоровых.
6. Чем выше интенсивность ПОЛ и показатели окисляемости плазмы, тем больше вероятность неблагоприятного течения хронической недостаточности мозгового кровообращения и развития инсульта. Показатель малонового диальдегида (нмоль/мл плазмы) является независимым предиктором неблагоприятного течения этого заболевания. Наибольшей чувствительностью и специфичностью для прогнозирования неблагоприятного течения обладало значение МДА 100,1 нмоль/мл плазмы (чувствительность 86,8%, специфичность 73,7%).
7. Показатель окислительной устойчивости плазмы (МДА/мл плазмы после 24 ч инкубации плазмы с ионами меди) может быть использован в качестве дополнительного индикатора тяжести течения ХИМ, критерия незавершенности острого инсульта, для стратификации больных с высоким риском неблагоприятного течения и прогрессирования ХИМ, определения клинического прогноза, показаний к назначению лечения и контроля его эффективности.
Литература
1. Болдырев А.А. Окислительный стресс и мозг. // Соросовский образовательный журнал. 2001. - т.7. - №4. - С.21-28.
2. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. Санкт-Петербург, 1995; 297.
3. Скворцова В.И. Нейропротективная стратегия ишемического инсульта. // Врач. - М. 2004. - т.6. - стр.26-32.
4. Федорова Т.Н., Храпова Б.В. Состояние процессов перекисного окисления липидов у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. // Бюллетень ВНЦ по безопасности биологически активных веществ. // М, - 1992. - С.61-65.
5. Parker L. Free radicals in the brain. // Springer, Berlin. - 1992.
6. Berliner J.A., Heinnecke J.W. The role of oxidized lipoproteins in atherogenesis. Free Radic. Biol. Med. 1996; 20: 707-727.
7. Steinbrecher S., Zheng H., Lougheed М. Role of oxidatevely modified LDL in atherosclerosis. Free. Radic. Biol. Med. 1990; 9: 155-168.
8. Азизова О.А., Вахрушева Т.В., Дремина Е.С.Динамика образования первичных и вторичных продуктов ПОЛ при медь-зависимом окислении липопротеинов низкой плотности сыворотки крови больных ИБС. Бюлл. экспер. биол. и мед. 1996; 7: 32-36.
9. Derijke Y.B., Verwey H.F., Vogelezang C.G.М., Vandervelde E.A. et al. Enhanced susceptibility of low-density lipoproteins to oxidation in coronary artery bypass patients with progression of atherosclerosis, dim. Chem. Acta. 1995; 243: 137-149.
2+
10. Miwa К., Miyagi Y., Fugita М. Susceptibility of plasma low-density lipoprotein to Cuion-induced peroxidation in patients with variant angina. J. Am. Col. Cardiol. 1995; 26: 632-638.
11. Fuller C.J., Chadalia М., Garg A., Grundy S.М., Jialal I.. RRR-alpha-tocopheryl acetate supplementation at pharmacologyc doses decreases low-density lipoprotein oxidative susceptibility but not protein glycation in patients with diabetes mellitus. Am. J. Clin. Nutr. 1997; 63: 753-759.
12. Рагино Ю.И., Латынцева Л.Д., Иванова М.В., Никитин Ю.П. Резистентность к окислению липопротеинов низкой плотности у больных артериальной гипертонией при приеме валсартана и эналаприла. Клин. Фарм. и Терапия. 1999; 8: 32-34.
13. Musanti R., Chirelli G. Interaction of oxidized HDLs with J774-A1 macrophages causes intracellular accumulation of unesterified cholesterol. Arterioscl. Thromb. 1993; 13: 1334-1345.
14. Nogano Y., Arai H., Kit A. High density lipoprotein loses its effect to stimulate efflux of cholesterol from foam cells after oxidative modification. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991; 88: 6457-6461.
15. Uchiyama M., Michara M. // Determination of malonaldehyde precursor in tissues by thiobarbituric acid test. Analytical Biochemistry. 1978; 86: 271-278.
16. Locory O.H., Nira J. Rosebrough, A. et al. Protein measurement with the folin phenol reagent. J. Biol. Chem. 1951; 193: 265-275.
17. Кейтс М. Техника липидологии. Москва 1975; 376.
18. Burstein M., Sholnick H.R., Morfin R. Rapid method for isolation of lipoproteins from human serum by precipitation with polyanions. J. Lipid. Res. 1970; 11: 583-595.
19. Friedewald W.Т., Levy R.I., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low density lipoprotein cholesterol in plasma without use of the preparative ultracentrifuge. Clin. Chem. 1972; 18: 499-502.
20. Santini S.A., Marra G., Giardina В., Cotroneo P. et al. Defective plasma antioxidant defenses and enhanced susceptibility to lipid peroxidation in uncomplicated IDDM. Diabetes. 1997; 46: 1853-1858.
21. Crawford M.A. Background to Essential Fatty Acids and their prostanoid derivatives British. Medical Bulletin. 1983; 39: 210-213.
22. Bowie A, Owens D, Collins P, Johnson A, Tomkin G. Glycosylated low density lipoprotein is more sensitive to oxidation: implications for the diabetic patient? Atherosclerosis. 1993; 102 (1): 63-67.
23. Lyons Т.J. Glycation and oxidation / A role in the patogenesis of atherosclerosis. Am. J. Cardiol. 1993; 71: B26-B31.
24. Rifici V.A., Schneider S.H., Khachadurian A.K. Stimulation of low-density lipoproteins oxidation by insulin and insulin like growth factor. Atherosclerosis. 1994; 107: 99-108.
Таблица 1
Состояние ПОЛ у больных ХИМ в разных стадиях процесса
Группы обследованных
МДА
ДК
ДКе
нмоль/мл пл
нмоль/мг лип
нмоль/мг лип
контр. группа n=28
0,525±0,075
22,5±2,5
5,5±1,5
1 ст. n=28
0,43±0,21
23,1±2,8
7,1±0,8
2 ст. n=36
0,57±0,15
24,1±2,5
7,2±1,25
3 ст. n=38
0,513±0,09
23,5±3,75
7,25±2,3
Таблица 2
Зависимость параметров ПОЛ у исследованных больных от характера основного сосудистого заболевания
Группы обследованных
МДА
ДК
ДКе
нмоль/мл пл
нмоль/мг лип
нмоль/мг лип
контр. группа n=28 (1)
0,525±0,075
22,5±2,5
5,5±1,5
АГ n=36 (2)
0,54±0,02
24,1±1,8
7,2±0,85
АС n=16 (3)
0,48±0,05
23,1±1,5
6,8±0,85
АГ+АС n=50 (4)
0,57±0,09
27,5±2,05
7,9±1,3
р1-2
нд
нд
нд
р1-3
нд
нд
нд
р1-4
нд
<0,05
<0,05
р2-3
нд
нд
нд
р2-4
нд
<0,05
<0,05
р3-4
<0,05
<0,05
<0,05
Таблица 3
Зависимость окислительной устойчивости плазмы у больных ХИМ от стадии заболевания
Группы обследованных
МДАо
МДАо
нмоль/мг лип
нмоль/мл пл
контр. группа n=28
13,43±2,85
78,21±12,59
1 стадия n=28
14,1±1,75
79,15±13,25
2 стадия n=36
20,16±1,8
113,94±15,35*
3 стадия n=38
17,1±0,9
96,72±6,98*
* р<0,05