СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ И НЕВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО АБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF INFLAMMATORY AND UNINFLAMMATORY FORMS OF CHRONIC ABACTERIAL PROSTATITIS

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в урологии, в частности при дифференциальной диагностики воспалительной и невоспалительной форм хронического абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли.
По данным статистических исследований различных авторов за последние 20 лет заболеваемость хроническим простатитом возросла примерно вдвое. На сегодняшний день этой болезнью страдает едва ли не половина мужского населения в возрасте от 20 до 50 лет.
Социальная значимость данной патологии весьма существенна, так как у многих мужчин, страдающих этой болезнью, возникают проблемы с половой жизнью, созданием семьи и репродуктивной функцией в целом (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. - С-Пб.: Медиа Пресс, 1999).
В настоящее время общепринятой среди мирового урологического сообщества является классификация простатита, предложенная в 1995 г. Национальным Институтом Здоровья США, выделяющая в этой нозологии четыре категории. Особенно выделена категория III, разделенная на две формы: хронический абактериальный простатит с воспалительным компонентом - III А и без воспалительного компонента - III Б (Лоран О.Б., Сегал А.С. Хронический простатит. В кн.: X Российский сьезд урологов. Материалы: Простатит. Москва, 1-3 октября 2002 г. М.; 2004. 209-222). Категория III или иначе Синдром хронической тазовой боли, ассоциированный с простатой (СХТБ), определена как «наличие болей в гениталиях при отсутствии уропатогенных бактерий, обнаруживаемых посредством стандартной микробиологической методологии». В свою очередь, категория III подразделяется на две формы: 1. Воспалительный синдром хронической тазовой боли (СХТБ III А), для которого характерно присутствие избыточного количества лейкоцитов в секрете простаты, моче или сперме после массажа простаты. 2. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (СХТБ III Б), при котором количество лейкоцитов в этих же пробах не превышает нормативного значения.
Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями о патогенетических факторах и механизмов развития СХТБ, но последние исследования, проводимые научным урологическим сообществом в мире, позволяют предположить, что основой болевого синдрома при форме СХТБ III А являются тканевые воспалительные, а при форме СХТБ III Б - сосудистые и неврологические факторы (Nickel JC, Alexander RB, Schaeffer AJ, et al.: Leukocytes and bacteria in men with chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndrome compared to asymptomatic controls. J Urol 2003; 170:818-822; Pontari MA, Ruggieri MR: Mechanisms in prostatitis / chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004; 172:839-845, Michel A.Pontari. Chronic Prostatitis / Chronic Pelvic Pain Syndrome. Urol Clin N Am 35 (2008) 81-89).
В практической урологии на сегодняшний день (согласительное мнение Международной Конференции по СХТБ категории III, проходившей в Giessen, Germany, 2002) не существует общепринятых критериев диагностики этих состояний.
На текущий момент определено, что симптомы СХТБ III А и СХТБ III Б не отличаются друг от друга. Выделяется триада симптомов, не имеющая никакой специфичности:
1. боль (в промежности, надлонной области, половом члене, области крестца, в паху или нижней части спины, во время или после эякуляции);
2. симптомы со стороны нижних мочевых путей (СНМП);
3. эректильная дисфункция.
Форма «III Б» по своей сути является субъективным диагнозом пациента, т.к. стандартными методами диагностики врач не выявляет никаких патологических изменений в физикальном статусе этого больного.
Наиболее актуальной остается проблема отсутствия в настоящее время в практической медицине стандартизованных дифференциальных методов диагностики СХТБ категории III и, в частности, возможностей дифференциации воспалительной и невоспалительной форм между собой.
Стандартизованной диагностикой хронического абактериального простатита на современном этапе является комплексное выполнение лабораторных (микроскопические и бактериологические), лучевых (трансректальное ультразвуковое исследование - ТРУЗИ, рентгенография) и функциональных методов исследований (Chronic pelvic pain. In: Guidelines. European Association of Urology. 2008 edition. ISBN-13: 978-90-70244-91-0). Но с их помощью лишь исключаются любые состояния, вызывающие болевой синдром в тазовом регионе. Традиционная ангиография инвазивна требует специальной защиты гонад для снижения эффектов рентгеновского излучения (А.В.Зубарев, Е.В.Гажонова. Цветовая ультразвуковая ангиография предстательной железы. - Ультразвуковая диагностика. 1997. №2, с.20). Серая шкала рутинного ТрУЗИ простаты не может отобразить внутрипростатические сосуды, т.к. просвет их слишком мал для разрешающих возможностей метода. ТрУЗИ простаты характеризуется высокой чувствительностью, но специфичность методики низка. Так, далеко не все гипоэхогенные или очаговые образования в простате обусловлены аденокарциномой. Подобные изменения могут наблюдаться и при гиперплазии предстательной железы и при хроническом простатите. Например, специфичность выявления аденокарциномы простаты по данным ТрУЗИ составляет всего 33,0%. Опосредованно на диагностику влияет квалификация специалиста и используемое оборудование (Скрининг рака предстательной железы. - Методические рекомендации №543-ПД/623-28.12.2006 г.).
Появление трансректального цветного дуплексного картирования (ТЦДК) обеспечило качественно новый уровень диагностики. Продолжающееся развитие оборудования и приобретенный опыт исследователей прогрессивно увеличили чувствительность метода и доказали, что в периферической части простаты можно исследовать нормальный поток крови.
До настоящего времени оценка простаты посредством ТЦДК в основном сосредоточена на поиске патологической сосудистой сети и на способности этого метода дифференцировать рак простаты от доброкачественных процессов в железе (Rifkin MD, Sudakoff CS, Alexander AA. Prostate: techniques, results, and potential applications of color Doppler US scanning. Radiology 1993; 186:509-513; Kelly MG, Lees WR, Rickards D. Prostate cancer and the role of color Doppler US. Radiology 1993; 189:153-156).
При изучении доступной медицинской и патентной литературы выявлены следующие различные способы дифференциальной диагностики воспалительной и невоспалительной форм СХТБ.
Наиболее часто употребляемый и называемый «Золотым стандартом» дифференциальной диагностики способ - применение диагностической 4-пробирочной пробы Meares-Stamey (Meares EM Jr, Stamey ТА. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968; 5:492-518). При этом способе микроскопически и бактериологически оцениваются уретральная и пузырная порции мочи после массажа простаты, а также сок предстательной железы. Чувствительность данного метода достигает 62% (Meares EM, Stamey ТА, 1968). Хотя проба Meares-Stamey и остается «золотым стандартом» диагностического обследования больных простатитом, в многочисленных обзорах (Moon. 1997, Nickel et al. 1998, McNanghton-Collins et al. 1999/2000) демонстрируется, что многие врачи не пользуются этой продолжительной по времени и дорогостоящей диагностической методикой. В 1985 г. Weidner и Ebner в период 1995-1997 гг. предложили и в дальнейшем популяризовали 2-пробирочный диагностический тест, являющийся простой и недорогой альтернативой методике Meares-Stamey. В их интерпретации у пациента берется на анализ средняя проба мочи перед массажем простаты и проба мочи (начальные 10 мл) после массажа предстательной железы. Микроскопия и бактериологическое исследование этих двух проб мочи позволяют произвести диагностическую категоризацию большинства пациентов хроническим простатитом (Weidner W, Ebner H. Cytological analysis of urine after prostatic massage (VB3): A new technique for discriminating diagnosis of prostatitis. In Brunner H, Krause W, Rothaug CF, Weidner E. Chronic prostatitis. Stuttgart, Schattauer, 1985, p.141-151), a Nickel (Nickel JC: The Pre and Post Massage Test (PPMT): A simple screen for prostatitis. Tech Urol 1997; 3:38-43). По утверждению JC Nickel, этот тест в сравнении с 4-пробирочным тестом имеет чувствительность до 91%.
×/
В то же время эти методики требуют использования обычной и микробиологической лаборатории со своими штатами сотрудников и являются достаточно зависимыми (уровень квалификации лаборантов, время доставки материала и т.д.) и относительно дорогостоящими методиками обследования. Кроме того, если в бактериологической составляющей теста выявлена условно-патогенная микрофлора в диагностически незначимом титре, а обнаруживаемые в секрете простаты или в постмассажной моче лейкоциты находятся в пределах от 10 до 15, то совершенно не ясно, к какому варианту СХТБ III следует отнести полученные результаты.
Описан целый ряд биохимических методик, позволяющих осуществлять дифференциальную диагностику СХТБ.
Способ дифференциальной диагностики III А и III Б форм СХТБ (патент РФ №2272294, 20.03.2006), предусматривающий клиническое обследование, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют активность калликреина и при значениях от 18 до 39 МЕ/мл диагностируют хронический абактериальный простатит воспалительной формы, а при значениях 39 МЕ/мл и выше диагностируют хронический абактериальный простатит невоспалительной формы.
Способ дифференциальной диагностики хронического абактериального простатита (патент РФ №2316770, 10.02.2008), предусматривающий клиническое обследование, отличающийся тем, что в сперме определяют уровень активности 1-протеиназного ингибитора и при его значении от 0 до 5,0 ИЕ/мл диагностируют хронический абактериальный простатит (ХАП) невоспалительной формы, а при 15,0 ИЕ/мл и выше - ХАП воспалительной формы.
Способ дифференциальной диагностики хронического абактериального простатита (патент РФ №2327997, 27.06.2008), предусматривающий клиническое обследование, отличающийся тем, что в сперме определяют уровни активности супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы (КТ) и при повышении активности СОД от 49 усл. ед/мл и выше и повышении активности каталазы от 22 Ед/мл и выше диагностируют хронический абактериальный простатит (ХАП) воспалительной формы, а при активности СОД от 39 до 48 усл. ед/мл и активности каталазы от 17 до 21 Ед/мл - ХАП невоспалительной формы.
5
-3
5
-3
Способ дифференциальной диагностики форм хронического абактериального простатита (патент РФ №2344426, 20.01.2009), предусматривающий клиническое обследование, отличающийся тем, что в сперме определяют содержание оксида азота, высвобождаемого макрофагальной NO-синтазой и при снижении количества выработанного NO фагоцитирующими клетками спермы от 38 до 26 [н/М 2·10 клеток]·10 диагностируют хронический абактериальный простатит (ХАП) воспалительной формы, а при содержании от 23 [н/М 2·10 клеток]·10 и ниже - ХАП невоспалительной формы.
5
-3
5
-3
Способ дифференциальной диагностики форм хронического абактериального простатита (патент РФ №2359273, 20.06.2009), предусматривающий клиническое обследование и исследование крови, отличающийся тем, что в крови определяют содержание оксида азота, высвобождаемого макрофагальной NO-синтазой и при содержании выработанного NO фагоцитирующими клетками крови от 23 [н/М 2·10 клеток]·10 и выше диагностируют хронический абактериальный простатит (ХАП) воспалительной формы, а при содержании от 16 [н/М 2·10клеток]·10 и ниже - ХАП невоспалительной формы.
Основной недостаток перечисленных методов состоит в том, что они требуют дополнительной лабораторной диагностики и высокого уровня биохимических исследований. Они приемлемы для крупных стационаров и научно-исследовательских центров. Далеко не каждая поликлиника или диагностический центр могут выполнить требуемый объем исследований. Это ограничивает их широкое внедрение в клиническую практику.
Описан способ диагностики заболеваний предстательной железы при помощи трансректального ультразвукового исследования, включающий субъективную визуальную оценку кровообращения в предстательной железе по данным цветного доплеровского картирования [Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова. Т.1. - М.: Видар, 1996. - С.273-297].
Недостатком данного метода является отсутствие четких критериев дифференцирования различных патологий предстательной железы: например хронического простатита от рака простаты и т.п.
Описано использование трансректального ультразвукового исследования с цветным доплеровским картированием для дифференциальной диагностики рака предстательной железы (патент РФ №2147418, 20.04.2000). Определяют плотность сосудистого сплетения и средний диаметр сосудов в различных зонах простаты (в зоне очагового образования и периферической зоны предстательной железы) и по специальной формуле рассчитывают показатель индекса васкуляризации (ИВ), по значению которого диагностируют либо рак предстательной железы, либо его отсутствие, либо пациента относят к группе риска.
Недостатком способа является, прежде всего, то, что не проводится оценка в принципе синдрома хронической тазовой боли (воспалительного или нет).
Несмотря на то, что данный метод позволяет дифференцировать рак ПЖ от других патологий, в частности от хронического бактериального простатита, осуществить с его помощью диагностику абактериальной формы простатита не представляется возможным.
При этом работ, посвященных дифференциальной диагностике этих патологий при помощи трансректального цветного дуплексного картирования в научно-медицинской и патентной литературе нами не выявлено.
В качестве прототипа нами выбран способ цветного доплерографического исследования предстательной железы, описанный Локшиным К.Л. и соавторами (патент РФ №2146106, 10.03.2000), согласно которому между двумя последовательными исследованиями, включающими цветную доплерографию, проводят массаж предстательной железы в течение 1 мин.
Недостатком способа-прототипа является то, оценка кровообращения в простате проводится субъективно, без четких количественных дифференциально-диагностических критериев и при этом чувствительность теста снижается с 96 до 87% (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова. T.1. - М.: Видар, 1996. - С.293). Помимо этого отсутствует возможность проведения дифференциальной диагностики III А и III В форм абактериального простатита, т.к. эта категория пациентов в работе не оценивается. Метод нельзя использовать при диагностике хр. простатита (т.е. бактериального), при котором ткань простаты имеет специфические воспалительные изменения, следовательно, плохая визуализация сосудистого рисунка простаты может быть ошибочно трактована как обеднение, но обусловлена отеком ткани простаты. Тем более что нормативные показатели отработаны на контрольной группе здоровых.
Задачей настоящего изобретения является повышение точности и эффективности дифференциальной диагностики III А и III Б форм синдрома хронической тазовой боли.
Поставленная задача решается тем, что осуществляя трансректальное цветное дуплексное картирование простаты до и после выполняемого в течение 1 минуты лечебного массажа предстательной железы, сравнивают значения максимальной систолической скорости артериальных сосудов предстательной железы до и после массажа предстательной железы, и при изменении значения максимальной систолической скорости более чем в 2 раза диагностируют воспалительную форму синдрома хронической тазовой боли (СХТБ III А). В случае отсутствия динамики изменения максимальных систолических скоростей артериальных сосудов предстательной железы диагностируют невоспалительную форму синдрома хронической тазовой боли (СХТБ III Б).
Способ позволяет с высокой точностью осуществить дифференциальную диагностику между разными формами СХТБ. Тем самым достигается положительный технический результат от использования данной методики. Кроме этого увеличение времени и степени усиления сосудистого рисунка не требует дополнительных возможностей (контраст), соответственно, исключен риск для пациента, связанный с введением препарата и достигнуто уменьшение стоимости исследования.
Принимая во внимание, что лечебные походы к пациентам этих форм в корне различны, применение заявляемого способа диагностики, основанного на определении разницы артериальной внутриорганной гемодинамики простаты до и после выполнения лечебного массажа, позволит проводить целенаправленную терапию и повысить эффективность лечения данных групп пациентов.
Массаж простаты применяется в качестве физического воздействия, улучшающего артериальный кровоток в простате. При этом оценивается максимальная пиковая скорость артериального кровотока, а снижение ее свидетельствует о наличии патологических процессов в паренхиме простаты (тканевой фиброз, спазм артериол и/или капилляров, поражение эндотелия сосудов). Т.е. массаж - не средство достижения временного улучшения кровотока для лучшей визуализации сдавленных сосудов, а дифференциальный диагностический признак органической патологии ткани простаты и/или артериального сосудистого русла простаты, что позволяет разделить пациентов на воспалительный синдром СХТБ (ткань, сосуды - норма или сдавление за счет застоя) и невоспалительный СХТБ (патология ткани и сосудов простаты).
Проведенными до настоящего времени исследованиями сосудистой анатомии простаты (Clegg EJ. The arterial supply of the human prostate and seminal vesicles. J Anat 1955; 89:209-217, C.Neumaier, C.Martinoli, L.Derchi, E.Silvestri, I.Rosenberg. Normal Prostate Gland: Examination with Color Doppler US. Radiology 1995; 196:453-457) определено, что артериальный приток крови к органу осуществляется из ветвей правой и левой нижних пузырных, внутренних срамных и геморроидальных артерий. Ветви этих сосудов ветвятся по капсуле простаты и снабжают паренхиму по периферии органа. Часть из них проникают через паренхиму органа и оказывают артериальную поддержку простатической части уретры.
В отечественной и зарубежной литературе имеется не так много работ (В.А.Максимов, В.И.Борисик, А.В.Прохоров, В.К.Карпов, Н.С.Игнашин, А.В.Козаченко, А.С.Андронов. Применение энергетической допплерангиографии для диагностики острых воспалительных заболеваний почек, предстательной железы и органов мошонки. // Эхография. - 2004. - Т.5 - №1. С.50-56; В.Н.Шолохов. Ультразвуковая томография и допплерография в диагностике рака предстательной железы. // Визуализация в клинике. 2002. №20. С.51-56; Rifkin MD, Alexander АА, Helinek TC, Merton DA. Color Doppler as an adjunct to prostate ultrasound. Scand J Urol Nephrol 1991; 137(suppl):85-89 и др.), в которых при помощи трансректального цветного дуплексного картирования оценивается гемодинамика простаты. При этом на сегодняшний день нормативные показатели кровотока предстательной железы не выработаны и не введены в практическую деятельность, а работы по исследованию кровотока простаты при СХТБ/ХП не нашли применения в клинической практике.
2
2
Исследованиями Янакова Р.В. (Янаков Р.В. Кровообращение предстательной железы при хроническом простатите, доброкачественной гиперплазии и раке по данным цветного дуплексного сканирования. Автореф. дисс. на соискание учен. степ. кан. мед. наук. Новосибирск. 1997. С.26.) были установлены следующие показатели гемодинамики внутриорганных артериальных сосудов: пиковая линейная скорость кровотока 10,38±1,31 см/сек, индекс резистентности 0,72±0,08, плотность сосудистого русла в центральной зоне простаты 5,12±0,39 сосуд/см, в периферической зоне - 2,19±0,33 сосуд/см.
В то же время С.Neumaier et al., 1995 (C.Neumaier, C.Martinoli, L.Derchi, E.Silvestri, I.Rosenberg. Normal Prostate Gland: Examination with Color Doppler US. Radiology 1995; 196:453-457) на 35 здоровых добровольцах установил, что средняя максимальная скорость крови в капсулярных артериях была 12,56 см/сек (интервал колебаний 4-21 см/сек) при среднем значении индекса резистентности Ri=0,628 (интервал колебаний 0,52-0,71). В парауретральных артериях эти показатели были следующие: максимальная скорость крови 12,64 см/сек (интервал колебаний 4-27 см/сек) при среднем значении индекса резистентности Ri=0,639 (интервал колебаний 0,54-0,75). Однако выявленные авторами цифровые показатели так же не нашли применения в клинической урологии.
Предлагаемый способ дифференциальной диагностики основывается на том факте, что внутриорганные сосуды предстательной железы испытывают давление со стороны паренхимы органа вследствие застоя секрета ацинусов простаты и повышения сопротивления кровотока, и, как следствие, - снижение скоростных показателей артериального потока крови, как происходит у пациентов с формой IIIА СХТБ. Данные изменения могут также являться вариантом нормы при "физиологическом застое" секрета простаты. Данные изменения носят обратимый характер по достижении дренирования ацинусов путем массажа простаты. В случае же отсутствия патологического давления извне на стенку сосудов (контрольная группа) или же патологических изменений тонуса или характера сосудистой стенки внутриорганного артериального русла предстательной железы или обеднения кровотока на преорганном уровне (пациенты с формой IIIА СХТБ), изменений кровотока не будет.
Авторами были проведены исследования по оценке тазовой гемодинамики при помощи трансректального дуплексного картирования простаты у пациентов с хронической тазовой болью/хроническим простатитом формами III А и III Б и здоровыми добровольцами. Нормативные показатели выработаны на основе результатов исследований 30 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 40 лет без каких-либо жалоб со стороны нижних мочевых путей. Результаты исследований продемонстрировали различия в скорости артериального простатического кровотока. Так, было определено, что в целом по группам отмечается снижение скорости артериального кровотока у пациентов формы III СХТБ по сравнению с добровольцами и в группах III А и III Б между собой (таблица 1).
Таблица 1
Исходные гемодинамические параметры артериального кровотока простаты
Параметры
Добровольцы (n-30)
III А (n-20)
III Б (n-21)
Правая артерия простаты
Vmax, см/с
16.25±1.12
11.73±3.57
6.34±3.61
Ri
0.63±0.05
0.73±0.01
0.81±0.01
Левая артерия простаты
Vmax, см/с
15.81±1.21
12.11±4,51
7,34±4,39
Ri
0.60±0.01
0.69±0.03
0.79±0.04
Внутренняя артерия по ходу уретры
Vmax, см/с
15.01±0.87
9.85±3,78
2,36±1,88
Ri
0.67±0.04
0.64±0.01
0.85±0.01
После выполнения лечебного массажа простаты оказалось, что гемодинамические параметры статистически достоверно (p<0.01-0.05) увеличились в группе III А и практически не изменились в контроле и у пациентов с формой III Б СХТБ/ХП (таблица 2).
Таблица 2
Гемодинамические параметры после массажа предстательной железы
Параметры
Добровольцы (n-30)
III А (n-20)
III Б (n-21)
Правая артерия простаты
Vmax, см/с
16.41±2.22
15.11±1.45
6.23±2.47
Ri
0.67±0.01
0.66±0.02
0.80±0.03
Левая артерия простаты
Vmax, см/с
16.11±2.57
14.41±0.65
6.12±4.13
Ri
0.64±0.03
0.63±0.04
0.68±0.01
Внутренняя артерия по ходу уретры
Vmax, см/с
12.82±3,19
11.38±2,12
4.11±2.10
Ri
0.65±0.03
0.62±0.03
0.77±0.03
Очевидно, что значения максимальной систолической скорости более чем в 2 раза изменились в группе пациентов СХТБ III А. В то же время динамика изменения максимальных систолических скоростей артериальных сосудов предстательной железы у пациентов СХТБ III Б отсутствует.
Данные результаты легли в основу предлагаемого способа дифференциальной диагностики воспалительной и невоспалительной форм хронического абактериального простатита / синдрома хронической тазовой боли.
Подробное описание способа и его клиническое применение.
Для осуществления заявляемого способа использовали ультразвуковой аппарат "Philips HPI 4000" с трансректальным эндокавитарным мультичастотным датчиком С9-5.
Способ осуществляют следующим образом. За три дня до исследования пациенту с СХТБ предлагается исключить половые сношения, посещение саун, интенсивные тренировки и физическую деятельность, связанную с интенсивным потоотделением. Накануне вечером и утром в день исследования пациенту проводится очистительная клизма. Ограничений в приеме пищи и жидкости нет.
Непосредственно перед выполнением исследования больной опорожняет мочевой пузырь и укладывается на спину в горизонтальное положение тела. Типично выполняют надлонное УЗИ мочевого пузыря (серо-шкальное сканирование, датчик 3,5 МГц) с целью оценки объема остаточной мочи.
После получения данных об остаточной моче пациента переводят в положение «на левый бок с подтянутыми к груди коленями». В прямую кишку вводят 10 мл анестетика-геля («Катеджель», «Инстиллагель») с целью достижения местного анестезии. Период ожидания - 3 минуты.
За это время врач готовит датчик для ректального исследования: на датчик надевают презерватив, в который предварительно вводят до 5 мл геля для создания среды, благоприятной для передачи УЗ-волн.
Через 3 минуты в прямую кишку вводят подготовленный датчик и, избегая излишнего давления на железу, выполняют стандартизованное ТрУЗИ простаты (серо-шкальное сканирование, датчик 6,5 МГц).
После оценки формы, контуров, размеров, эхогенности железы, структуры семенных пузырьков и фиксации этих данных аппаратура переводится в режим цветного дуплексного картирования и выполняют ТЦДК простаты. При этом необходимо обратить внимание на степень давления датчика на стенку прямой кишки. Избыточное давление недопустимо, т.к. может дать ложную информацию о снижении истинной скорости кровотока в предстательной железе.
По окончании исследования и удаления УЗ-датчика из прямой кишки пациента переводят в коленно-локтевое положение и ему выполняют лечебный массаж простаты в течение 1 минуты по стандартной методике.
Непосредственно вслед за лечебным массажем простаты пациента вновь переводят в горизонтальное положение тела на левый бок. В прямую кишку повторно вводят УЗ-датчик и выполняют ТЦДК простаты по вышеописанной методике. Сравнивают данные о максимальной систолической скорости капсулярных и парауретральных артериальных сосудов предстательной железы до и после массажа простаты и при изменении максимальной систолической скорости более чем в 2 раза диагностируют СХТБ III А.
В случае отсутствия динамики изменений скоростных показателей артериального кровотока до и после массажа предстательной железы у обследуемого диагностируют СХТБ III Б.
Пример I.
Больной И-ов, 34 года. Жалобы на боли в промежности и паховых областях. Индекс шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин (NIH-CPSI) - 28 баллов. Оценка боли по Визуальной Аналоговой Шкале (VAS) - 6 баллов.
Анамнез: считает себя больным в течение 6 лет. Неоднократно проходил разнообразное, в том числе и стандартное лечение по поводу хронического простатита без клинического эффекта. Отмечает вариабельность интенсивности болевого синдрома, его усиление при активном образе жизни.
Физикальное исследование: Патологических данных при осмотре со стороны органов и систем не выявлено. При исследовании простаты per rectum: железа плотно-эластичной консистенции, симметрична, обычной формы, болезненна при исследовании. Патологических образований в ней не определяется.
Лабораторная диагностика:
1. Уровень простато-специфического антигена крови - 0,04 нг/мл.
2. Оценка мочи и секрета простаты по Meares and Stamey (4-пробирочная методика):
1-я порция мочи: 1-2 лейкоцита в поле зрения, микрофлора не обнаружена.
2
2
2-я порция мочи: 2-4 лейкоцита в поле зрения, микрофлора: St.epidermidis <10 KOE, St.saprophyticus <10 KOE.
2
3
1
Секрет простаты: 4-6 лейкоцитов. Микрофлора: St.epidermidis <10 KOE, St.saprophyticus <10 KOE, Corynebacterium <10 KOE.
3
Постмассажная порция мочи: 3-4 лейкоцита в поле зрения, микрофлора: St.saprophyticus <10 КОЕ.
3
3. ТрУЗИ простаты: Объем 18,3 см, эхогенность повышена, контуры четкие, патологических образований не выявлено.
Установлен диагноз: Синдром Хронической Тазовой Боли, категория III.
С целью уточнения диагноза пациент обследован по заявляемой методике. Выявлены следующие показатели артериальной гемодинамики простаты (таблица 3):
Таблица 3
Параметры артериального интрапростатического кровотока пациента
Параметры
До массажа
После массажа
Правая артерия простаты
Vmax, см/с
5.2
5.13
Ri
0.93
0.89
Левая артерия простаты
Vmax, см/с
6.4
6.6
Ri
0.85
0.84
Внутренняя артерия по ходу уретры
Vmax, см/с
3.51
3.11
Ri
0.85
0.81
Установлено, что отсутствует динамика изменений скоростных показателей артериального кровотока до и после массажа предстательной железы.
На основании анализа полученных результатов исследований был установлен диагноз СХТБ III Б. Назначена 6-месячная терапия, направленная на улучшение кровотока в малом тазу и повышение реологии крови. Пациент оценен через полгода лечения. Отмечает положительный эффект от терапии. Итоговая оценка боли по визуальной аналоговой шкале - 3 балла.
Пример II.
Больной С-ев, 28 лет. Жалобы на боли в промежности и паховых областях. Индекс шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин (NIH-CPSI) - 20 баллов. Оценка боли по визуальной аналоговой шкале - 4 балла.
Анамнез: болен в течение 3 лет. Ежегодно 2 раза в год проходит амбулаторное лечение по поводу хронического простатита. Отмечает краткосрочный незначительный эффект. Свои симптомы оценивает как стабильные, без склонности к усилению симптоматики.
Физикальное исследование: Патологических данных при осмотре со стороны органов и систем не выявлено. При осмотре простаты per rectum: железа плотно-эластичной консистенции, симметрична, обычной формы, умерено болезненная при исследовании. Патологических образований в простате не определяется.
Лабораторная диагностика:
1. Уровень простато-специфического антигена крови - 1,24 нг/мл.
2. Оценка мочи и секрета простаты по Meares and Stamey (4-пробирочная методика):
×/
1-я порция мочи: Лейкоциты 4. Микрофлора не обнаружена.
×/
2-я порция мочи: Лейкоциты 4. Микрофлора не обнаружена.
×/
3
х
3
Секрет простаты: Лейкоциты 8-10. Микрофлора: St.epidermidis <10 КОЕ. Постмассажная порция мочи: Лейкоциты 8-10, микрофлора: St.epidermidis 10 КОЕ.
3
3. ТрУЗИ простаты: Объем 22,4 см, эхогенность повышена, контуры четкие, патологических образований нет.
Установлен диагноз СХТБ III. С целью уточнения диагноза пациент обследован по предлагаемой методике, выявлены следующие показатели артериальной гемодинамики простаты (таблица 4).
Установлено, что значения максимальной систолической скорости артериальных сосудов предстательной железы увеличились более чем в 2 раза.
На основании анализа полученных результатов исследований установлен диагноз СХТБ III А.
Назначена 8-недельная терапия, дополненная наряду с антибактериальной терапией и приемом альфа-адреноблокатора курсом лечебного массажа простаты. Пациент оценен через 6 месяцев после окончания лечения. Отмечает полный регресс симптоматики, жалоб более не предъявляет.
Таблица 4
Параметры артериального интрапростатического кровотока пациента
Параметры
До массажа
После массажа
Правая артерия простаты
Vmax, см/с
6.3
16.8
Ri
0.93
0.68
Левая артерия простаты
Vmax, см/с
5.7
18.2
Ri
0.85
0.62
Внутренняя артерия по ходу уретры
Vmax, см/с
2.2
12.7
Ri
0.85
0.66
Предлагаемый способ диагностики апробирован на 41 пациенте с СХТБ III категории. Из них у 20 пациентов был выявлен воспалительный СХТБ и у 21 пациента - невоспалительный СХТБ.
Преимущества предлагаемого способа по сравнению с известными состоят в проведении более точной дифференциальной диагностики между III А и III Б формами СХТБ, что позволит врачу обоснованно определять адекватную тактику лечения пациента. Кроме этого увеличение времени и степени усиления сосудистого рисунка не требует дополнительных возможностей (контраст), соответственно, исключен риск для пациента, связанный с введением препарата и достигнуто уменьшение стоимости исследования.
Заявляемый способ дифференциальной диагностики воспалительной (III А) и невоспалительной (III Б) форм синдрома хронической тазовой боли апробирован на значительном по объему клиническом материале, показал хорошие результаты и может быть рекомендован к применению в урологической практике.