Способ устранения обширного дефекта твердого нёба
METHOD FOR ELIMINATION OF EXTENSIVE HARD PALATE DEFECT

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для устранения обширного дефекта твердого неба.
Известен способ устранения обширного дефекта твердого неба.
Согласно способу устранение проводят с использованием реваскуляризированного кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата.
Формируют воспринимающее ложе в области обширного дефекта твердого неба путем разреза слизистой оболочки полости рта и ее отсепаровывания.
Далее выделяют реципиентные сосуды - лицевые артерию и вены проведением разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки в поднижнечелюстной области, их пересекают.
Формируют тоннель в подслизистом слое щеки, идущим от мягкого неба, далее параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке по внутренней поверхности бокового отдела нижней челюсти кпереди от проекции переднего края жевательной мышцы в поднижнечелюстную область.
Выполняют разметку границ кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата в области нижней трети предплечья с учетом площади и формы воспринимающего ложа. Отмечают проекцию сосудистой ножки -лучевых артерии и вен кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата.
В области ранее выполненной разметки нижней трети предплечья латерально выполняют полуовальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции предплечья, далее разрез продлевают в проекции сосудистой ножки - лучевых артерии и вен до локтевой ямки.
Затем разрез выполняют по ранее выполненной медиальной границе разметки и соединяют с проксимальной точкой разреза. В нижней трети предплечья кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата сосудистую ножку перевязывают и пересекают. Проксимально в области вертикального разреза в межмышечной перегородке выделяют сосудистую ножку, состоящую из лучевой артерии и двух вен, до места выхода лучевой артерии из плечевой.
Выполняют моделировку кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата на сосудистой ножке с учетом формы и площади обширного дефекта твердого неба. После отхождения лучевой артерии от плечевой предварительно легируют и пересекают сосудистую ножку. Выполняют забор кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата на сосудистой ножке - лучевые артерия и вены.
Рану предплечья ушивают, а дефект донорской зоны закрывают расщепленным кожным аутотрансплантатом, взятым с наружной поверхности бедра.
Кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат на сосудистой ножке укладывают в область воспринимающего ложа и фиксируют к слизистой оболочке полости рта по периметру обширного дефекта твердого неба.
Сосудистую ножку кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата проводят через ранее сформированный тоннель к реципиентным сосудам - лицевым артерии и венам. На лицевую и лучевую артерии, лицевые и лучевые вены кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата накладывают микрососудистые анастомозы. Рану ушивают послойно. [Eric М. Genden et al. Head and neck, «Reconstruction of the hard palate using the radial forearm free flap: indications and outcomes», 2004; p.p. 808-814].
Одним из основных недостатков данного способа является выраженный ущерб донорской зоны, характеризующийся функциональными и эстетическими нарушениями:
- повышенный травматизм, а именно потеря магистрального сосуда предплечья - лучевой артерии, прекращение кровотока в дистальном сегменте лучевой артерии, что в последующем приводит к кровоснабжению кисти только за счет локтевой артерии и оставшихся передней и задней межкостных ветвей. В некоторых случаях возможна ишемия кисти, ввиду сосудистых аномалий.
- нарушение статодинамических функций: снижение силы хвата кистью, а также возможное ограничение разгибания в лучезапястном суставе при повреждении сухожилий;
- длина сосудистой ножки достигает максимум 12 см;
- донорская зона нуждается в свободной пластике для закрытия раны, в эстетически значимой зоне. В некоторых случаях возникает некроз расщепленного кожного аутотрансплантата, что может привести к обнажению сухожилия и заживлению раны вторичным натяжением, развитию грубых рубцовых изменений кожи;
- внешний вид донорской зоны после забора кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата и закрытие дефекта свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом эстетически непривлекательный.
Кроме того, при использовании данного способа отмечается недостаток со стороны реципиентной зоны, а именно выраженный отек кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата, вследствие изменения кровотока сквозного типа на терминальный, что может служить причиной" функциональных нарушений на реципиентном участке.
Техническим результатом данного изобретения является снижение травматичности забора аутотрансплантата, повышение функционального и эстетического эффектов в донорской зоне за счет более простой анатомии голени, закрытия дефекта донорской зоны без использования расщепленного кожного аутотрансплантата и экспандеров, а также расположение донорской зоны в менее значимой эстетической зоне.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения обширного дефекта твердого неба путем формирования воспринимающего ложа с проведением разреза слизистой оболочки полости рта, ее отсепаровывания с последующим выделением реципиентных сосудов -лицевых артерии и вен в поднижнечелюстной области, их пересечением, формированием тоннеля в подслизистом слое щеки, идущим от мягкого неба параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке по внутренней поверхности бокового отдела нижней челюсти кпереди от проекции переднего края жевательной мышцы в поднижнечелюстную область, с последующим забором кожно-фасциального аутотрансплантата на сосудистой ножке, его фиксацией к воспринимающему ложу и проведением сосудистой ножки кожно-фасциального аутотрансплантата через сформированный тоннель с последующей реваскуляризацией кожно-фасциального аутотрансплантата, отличительной особенностью является то, что формирование воспринимающего ложа проводят с использованием разрезов слизистой оболочки полости рта, отступив на 0,8-1,2 см от костных краев обширного дефекта твердого неба с обеих сторон и отсепаровывания слизистой оболочки полости рта, полученные два слизистых лоскута опрокидывают к центру обширного дефекта твердого неба, сближают и фиксируют их между собой, создавая выстилку между слизистыми оболочками полости рта и носа, в качестве реципиентных сосудов вместе с лицевыми артерией и веной используют подподбородочную вену, а в качестве кожно-фасциального аутотрансплантата на сосудистой ножке используют кожно-фасциальный медиальный икроножный аутотрансплантат на сосудистой ножке, состоящей из медиальных икроножных артерии и вен длиной 14-16 см с последующим проведением сосудистой ножки в сформированном тоннеле, фиксацией в области обширного дефекта твердого неба кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата на сосудистой ножке к слизистым лоскутам, его реваскуляризации путем наложения анастомозов между медиальной икроножной и лицевой артериями, медиальными икроножными венами и лицевой и подподбородочной венами в поднижнечелюстной области с последующим ушиванием ран.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-5)
Подготавливают воспринимающее ложе (1).
Выполняют разрезы (2) слизистой оболочки полости рта, отступив на 0,8-1,2 см от костных краев обширного дефекта (3) твердого неба с обеих сторон, отсепаровывают и выкраивают два слизистых лоскута (4), которые опрокидывают к центру обширного дефекта (3) твердого неба, сближают и фиксируют их между собой с помощью шовного материала, тем самым создавая внутреннюю выстилку между слизистыми оболочками полости рта и носа.
Доступ к реципиентным сосудам - лицевой артерии (5), лицевой (6) и подподбородочной (7) венам осуществляют через разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, собственной фасции шеи в поднижнечелюстной области, по верхней шейной складке. Выделяют и пересекают реципиентные сосуды, берут на держалки.
Формируют тоннель (8) в подслизистом слое, идущий от мягкого неба (9) далее параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке по внутренней поверхности бокового отдела нижней челюсти кпереди от проекции переднего края жевательной мышцы в поднижнечелюстную область.
На этапе предоперационной подготовки выполняют предварительную разметку проекции медиальной икроножной артерии (10), намечают необходимую форму и площадь кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата (11), с учетом обширного дефекта (3) твердого неба в реципиентной области. Диссекцию кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата (11) на сосудистой ножке (12) - медиальные икроножные артерия (10) и вены (13) начинают с переднего доступа.
Проводят разрез кожи (14) и подкожно-жировой клетчатки (15) вдоль медиальной границы (16) кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата (11). Диссекцию проводят до обнаружения медиальной икроножной артерии (10). Затем рассекают фасцию (17) голени, по ходу медиальной икроножной артерии (10) выполняют ее освобождение от медиальной икроножной мышцы (18) посредством внутримышечной диссекции. По ходу препарирования мелкие сосудистые перфоранты легируют и пересекают. Диссекцию продолжают в проксимальном направлении до уровня проекции подколенной ямки (19), где визуализируют устье медиальной икроножной артерии (10) у подколенной артерии (20). Далее выполняют полуовальный разрез кожи (14), подкожно-жировой клетчатки (15) и фасции (17) голени с сохранением сосудистой ножки (12) продлевают его в область латеральной границы (21) кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата (11).
Выполняют моделировку кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата (11) на сосудистой ножке (12) относительно площади и формы обширного дефекта (3) твердого неба. Сосудистую ножку(12) кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата (11) в области подколенной артерии (20) отсекают, предварительно лигируя. Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушивают.
Сосудистую ножку (12) кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата (11) проводят через ранее сформированный в подслизистом слое тоннель (8) в поднижнечелюстную область.
Кожно-фасциальный медиальный икроножный аутотрансплантат (11) на сосудистой ножке (12) фиксируют в ранее сформированном воспринимающем ложе (1) к слизистым лоскутам П-образными швами.
С помощью микрохирургической техники кожно-фасциальный медиальный икроножный аутотрансплантат (11) реваскуляризируют путем наложения сосудистых анастомозов между медиальной икроножной (10) и лицевой артериями (5), а также медиальными икроножными венами (13) и лицевой (6) и подподбородочной венами (7) в поднижнечелюстной области. Раны послойно ушивают послойно.
Пример 1
Пациент X., находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Посттравматический дефект и деформация средней зоны лица. Обширный дефект твердого неба. Частичная потеря зубов верхней челюсти. Состояние после огнестрельного ранения».
Из анамнеза известно что, более трех лет назад получена травма в результате огнестрельного ранения. Помимо первично-хирургической обработки раны и металлоостеосинтеза верхней челюсти по месту жительства реконструктивно-пластических операций не проводилось.
При клиническом обследовании отметили асимметрию лица за счет вдавливания средней зоны лица. При осмотре полости рта в области твердого неба отметили сквозной костный и мягкотканый обширный дефект твердого неба, размерами 4,5 см х 6,0 см, также частичную потерю зубов верхней челюсти.
На этапе предоперационной подготовки оценили клиническую картину донорской зоны на предмет отсутствия заболеваний со стороны сосудов нижних конечностей, а также аутоиммунных заболеваний эндокринной системы.
По данным дополнительных методов обследования - ангиографии, ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей, оценили анатомо-топографические особенности, скорость кровотока медиальной икроножной артерии.
Также оценили клиническую картину реципиентной зоны с использованием мультиспиральной компьютерной томографии головы и шеи в режиме ангиографии.
В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза выполнили операцию по устранению обширного дефекта твердого неба предложенным способом.
Подготовили воспринимающее ложе.
Выполнили разрезы слизистой оболочки полости рта, отступив на 0,8 см от костных краев обширного дефекта твердого неба с обеих сторон по его периметру, отсепаровали слизистую оболочку полости рта обширного дефекта твердого неба с обеих сторон. Полученные два слизистых лоскута опрокинули к центру обширного дефекта твердого неба, сблизили и зафиксировали их между собой при помощи шовного материала, тем самым создавая внутреннюю выстилку между слизистыми оболочками полости рта и носа.
Выполнили оценку площади и формы обширного дефекта твердого неба округлой формы размером 5,0×6,5 см.
Доступ к реципиентным сосудам - лицевой артерии, лицевой и подподбородочной венам осуществили через разрез кожи в левой поднижнечелюстной области по верхней шейной складке, параллельно краю нижней челюсти. Методом острой и тупой диссекции послойно рассекли подкожно-жировую клетчатку и собственную фасцию шеи. Выделили сосуды - лицевую артерию, лицевую и подподбородочную вены. Сосуды взяли на держалки.
Сформировали тоннель в подслизистом слое щеки, идущий от мягкого неба далее параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке по внутренней поверхности бокового отдела нижней челюсти кпереди от проекции переднего края жевательной мышцы к реципиентным сосудам - лицевой артерии, лицевой и подподбородочной венам в левую поднижнечелюстную область.
Выполнили разметку проекции медиальной икроножной артерии с учетом данных допплерографии, ангиографии, а также формы и площади обширного дефекта твердого неба на задней поверхности правой голени. Забор кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата выполнили путем переднего доступа.
Провели разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки вдоль медиальной границы разметки кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата. Методом тупой и острой диссекции прошли до медиальной икроножной артерии, рассекли фасцию голени. По ходу медиальной икроножной артерии выполнили ее отсепаровывание от медиальной головки икроножной мышцы посредством внутримышечной диссекции. По ходу препарирования мелкие сосудистые перфоранты легировали и пересекли. Прошли в проксимальном направлении до уровня проекции подколенной ямки, где визуализировали отхождение медиальной икроножной артерии от подколенной артерии. Далее выполнили полуовальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции голени с сохранением сосудистой ножки по латеральной границе кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата прошли до медиальной икроножной артерии, выделили кожно-фасциальный медиальный икроножный аутотрансплантат.
Выполнили коррекцию формы, площади и объема кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата, с учетом индивидуальных особенностей представленного клинического случая. Сосудистую ножку, состоящую из медиальных икроножных артерии и вен отсекли, предварительно лигировав. Длина сосудистой ножки составила 14 см. Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушили.
Сосудистую ножку кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата провели через ранее сформированный в подслизистом слое тоннель в левую поднижнечелюстную область.
Кожно-фасциальный медиальный икроножный аутотрансплантат зафиксировали в ранее сформированном воспринимающем ложе к слизистым лоскутам в области обширного дефекта твердого неба П-образными швами.
С помощью микрохирургической техники кожно-фасциальный медиальный икроножный аутотрансплантат реваскуляризировали путем наложения сосудистых анастомозов между медиальной икроножной и лицевой артериями типу «конец в конец», а также медиальными икроножными венами и лицевой и подподбородочной венами по типу «конец в конец» в поднижнечелюстной области.
Рану левой поднижнечелюстной области ушили послойно.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, гормональную, анальгетическую, антикоагулянтную, противогрибковую терапии; перевязки.
Назначено парентеральное питание на трое суток послеоперационного периода, установлен назогастральный зонд на период ранней послеоперационной реабилитации. При УЗДГ исследовании отчетливо прослушивалась пульсация сосудистой ножки на всем протяжении.
В результате проведенной операции устранили обширный дефект твердого неба с использованием реваскуляризированного кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата и создали условия для восстановления зубочелюстной функции, путем изготовления полной съемной ортопедической конструкции.
Пример 2.
Пациентка С, находилась на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Обширный дефект твердого неба. Состояние после комплексного лечения по поводу карциномы слизистой оболочки твердого неба».
Из анамнеза известно, что впервые образование на слизистой оболочке твердого неба пациентка заметила около 10 лет назад. В одной из больниц города выполнена биопсия, выявлена карцинома слизистой оболочки твердого неба. Проведены курсы ХЛТ, СОД 40 Гр, выполнена орофациальная резекция твердого неба, полости носа, носоглотки, удаление подчелюстного футляра справа, проведена микрохирургическая оропластика кожно-фасциальным лучевым аутотрансплантатом.
В послеоперационном периоде ввиду гемодинамических расстройств аутотрансплантата выполнено его удаление. Проведен дополнительный курс ХЛГ, СОД 30 Гр. В дальнейшем пациентка находилась под наблюдением онкологического диспансера по месту жительства, без отрицательной динамики.
При клиническом обследовании конфигурация лица не изменена. При осмотре полости рта в области твердого неба отметили сквозной костный и мягкотканый обширный дефект твердого неба размером 5,0 см × 6,0 см.
С целью устранения обширного дефекта твердого неба, рекомендовано проведение реконструктивно-пластической операции по предложенному способу с использованием реваскуляризированного кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата.
На этапе предоперационной подготовки оценили клиническую картину донорской зоны на предмет отсутствия заболеваний со стороны сосудов нижних конечностей, а также аутоиммунных заболеваний. По данным дополнительных методов обследования - ангиографиии ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей оценили анатомо-топографические особенности, скорость кровотока медиальной икроножной артерии. Также оценили клиническую картину реципиентной зоны с использованием мультиспиральной компьютерной томографии головы и шеи в режиме ангиографии.
Подготовили воспринимающее ложе.
Выполнили разрезы слизистой оболочки полости рта, отступив на 1,2 см от костных краев обширного дефекта твердого неба с обеих сторон по его периметру, отсепаровали слизистую оболочку полости рта обширного дефекта твердого неба с обеих сторон. Полученные два слизистых лоскута опрокинули к центру обширного дефекта твердого неба, сблизили и зафиксировали их между собой при помощи шовного материала, тем самым создавая внутреннюю выстилку между слизистыми оболочками полости рта и носа.
Выполнили оценку площади и формы обширного дефекта твердого неба округлой формы размером 5,5 см × 7,0 см.
Доступ к реципиентным сосудам - лицевой артерии, лицевой и подподбородочной венам осуществили через разрез кожи в левой поднижнечелюстной области по верхней шейной складке параллельно краю нижней челюсти. Методом острой и тупой диссекции послойно рассечены подкожно-жировая клетчатка и собственная фасция шеи. Прослежены и выделены сосуды - лицевая артерия, лицевая и подподбородочная вены. Сосуды взяты на держалки.
Сформировали тоннель в подслизистом слое щеки, идущий от мягкого неба, далее параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке по внутренней поверхности бокового отдела нижней челюсти кпереди от проекции переднего края жевательной мышцы к реципиентным сосудам - лицевой артерии, лицевой и подподбородочной венам в левую поднижнечелюстную область.
Выполнили разметку проекции медиальной икроножной артерии, с учетом данных допплерографии, ангиографии, а также формы и площади обширного дефекта твердого неба на задней поверхности правой голени.
Забор кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата выполнили путем переднего доступа. Провели разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки вдоль медиальной границы разметки кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата. Методом тупой и острой диссекции прошли до медиальной икроножной артерии, рассекли фасцию голени. По ходу медиальной икроножной артерии выполнили ее отсепаровывание от медиальной головки икроножной мышцы посредством внутримышечной диссекции. По ходу препарирования мелкие сосудистые перфоранты легировали и пересекли. Прошли в проксимальном направлении до уровня проекции подколенной ямки, где визуализировали отхождение медиальной икроножной артерии от подколенной артерии. Далее выполнили полуовальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции голени, с сохранением сосудистой ножки по латеральной границе кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата, прошли до медиальной икроножной артерии, тем самым выделили кожно-фасциальный медиальный икроножный аутотрансплантат.
Выполнили коррекцию формы, площади и объема кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата, с учетом индивидуальных особенностей представленного клинического случая. Сосудистую ножку -медиальные икроножные артерия и вены отсекли, предварительно лигировав. Длина сосудистой ножки составила 16 см. Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушили.
Сосудистую ножку кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата провели через ранее сформированный в подслизистом слое тоннель в левую поднижнечелюстную область.
Кожно-фасциальный медиальный икроножный аутотрансплантат зафиксировали в ранее сформированном воспринимающем ложе к слизистым лоскутам в области обширного дефекта твердого неба П-образными швами.
С помощью микрохирургической техники кожно-фасциальный медиальный икроножный аутотрансплантат реваскуляризировали путем наложения сосудистых анастомозов между медиальной икроножной и лицевой артериями типу «конец в конец», а также медиальными икроножными венами и лицевой и подподбородочной венами по типу «конец в конец» в поднижнечелюстной области.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, гормональную,
анальгетическую, антикоагулянтную, противогрибковую терапии; ежедневные перевязки.
Назначено парентеральное питание на трое суток послеоперационного периода.
В результате проведенной операции устранили обширный дефект твердого неба с использованием реваскуляризированного кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата.
Предлагаемый способ имеет следующие преимущества:
- повышение функционального эффекта, за счет снижения травматичности способа забора кожно-фасциального медиального икроножного аутотрансплантата, и как следствие минимального ущерба со стороны донорской зоны, ускоренные сроки реабилитации.
- отсутствие нарушений со стороны статодинамических функций нижних конечностей, так как в ходе выделения аутотрансплантата не затрагиваются сухожилия.
- длина сосудистой ножки может достигать 14-16 см, в зависимости от уровня диссекции медиальной икроножной артерии, что дает возможность использовать аутотрансплантат при более обширных дефектах.
- рана донорской зоны не нуждается в свободной пластике, так как дефект закрывают местными тканями, что улучшает эстетический эффект.