Регулярное употребление молока и молочных продуктов и их влияние на минеральную плотность костной ткани у детей: систематический обзор

Обзор литературы

Р.Т. Сайгитов

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Регулярное употребление молока и молочных продуктов и их влияние на минеральную плотность костной ткани у детей: систематическим обзор

СТАТЬЯ ПОСВЯЩЕНА АНАЛИЗУ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИМЕВШИХ ЦЕЛЬЮ ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ МОЛОКА И МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ (ЙОГУРТ, СЫР), В ТОМ ЧИСЛЕ И ОБОГАЩЕННЫХ КАЛЬЦИЕМ, НА МИНЕРАЛЬНУЮ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ (МПКТ) У ДЕТЕЙ. ПОКАЗАНО, ЧТО ВВЕДЕНИЕ В РАЦИОН ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ТАКИХ ПРОДУКТОВ ПРИВОДИТ В ТЕЧЕНИЕ 9-24 МЕС К ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ УВЕЛИЧЕНИЮ МПКТ. УКАЗАННОЕ СВОЙСТВО ОБОГАЩЕННЫХ КАЛЬЦИЕМ МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ ВЫРАЖЕНО В БОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ, ЧЕМ ПРИ УПОТРЕБЛЕНИИ МОЛОКА В ОБЫЧНОМ (ПРИВЫЧНОМ) КОЛИЧЕСТВЕ. В УСЛОВИЯХ ОПТИМАЛЬНОГО ПИТАНИЯ, КОГДА ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОТРЕБНОСТЬ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА В КАЛЬЦИИ ОБЕСПЕЧИВАЕТСЯ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ ЗА СЧЕТ РЕГУЛЯРНОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ, НЕОБХОДИМОСТЬ ВВЕДЕНИЯ В РАЦИОН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КОЛИЧЕСТВ МАКРОЭЛЕМЕНТА НЕ ДОКАЗАНА. КРОМЕ ТОГО, ПО ДАННЫМ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ДЕТЕЙ К УПОТРЕБЛЕНИЮ НЕКОТОРЫХ ПРОДУКТОВ, ПРОИЗВОДИМЫХ ИЗ МОЛОКА (НАПРИМЕР, ОБОГАЩЕННОГО КАЛЬЦИЕМ СЫРА), НЕДОСТАТОЧНО ВЫСОКАЯ. НАПРОТИВ, УПОТРЕБЛЕНИЕ МОЛОКА, В ТОМ ЧИСЛЕ АРОМАТИЗИРОВАННОГО, А ТАКЖЕ ЙОГУРТА, ПОЗВОЛЯЕТ СУЩЕСТВЕННО ПОВЫСИТЬ КОМПЛАЕНТНОСТЬ. ЭТО ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ВАЖНЫМ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ У ДЕТЕЙ ЗДОРОВЬЕСОХРАНЯЮЩИХ ПИЩЕВЫХ ПРЕДПОЧТЕНИЙ И ПРИВЫЧЕК. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, МОЛОКО, МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ, КАЛЬЦИЙ, МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ.

Контактная информация:

Сайгитов Руслан Темирсултанович, доктор медицинских наук,

Научный центр здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 132-30-43 Статья поступила 01.10.2008 г., принята к печати 01.12.2008 г.

Молоко — ключевой элемент рационального питания ребенка первого года жизни. При расширении рациона ребенка и переходе к обычному питанию объем потребляемого молока, сначала грудного матери, а затем уже и животного происхождения неуклонно снижается. Постепенно изменяются пищевые привычки детей, у значительной части которых уже в начальных классах общеобразовательных учреждений на первый план выходит потребление соков и газированных неалкогольных напитков. В развитых странах за последние 25-30 лет отмечено значительное снижение потребления молочных продуктов, главным образом, цельного молока [1]. В частности, в Великобритании за период с 1975 г. по 2002/2003 гг. объемы потребления цельного молока снизились почти в 5 раз — с 2,7 л в неделю на одного человека до 0,6 л соответственно. Необходимо отме-

R.T. Saygitov

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Regular use of milk and dairy products, and its influence on bone mineral density in children: systematic review

THIS ARTICLE IS DEDICATED TO THE ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS, STUDYING INFLUENCE OF MILK AND DIARY PRODUCTS

(YOGHURT, CHEESE), INCLUDING FORTIFIED WITH CALCIUM ONES, ON BONE MINERAL DENSITY (BMD) IN CHILDREN. IT WAS SHOWN THAT ADDITION OF SUCH PRODUCTS TO THE DIETARY INTAKE OF CHILDREN AND ADOLESCENTS IN 9-24 MONTHS LEADS TO ADDITIONAL INCREASE OF BMD. THIS PROPERTY EXPRESSED IN FORTIFIED FOODS MORE THEN IN MILK IN USUAL (HABITUAL) QUANTITY. IN CONDITIONS OF OPTIMAL NUTRITION, WHILE PHYSIOLOGICAL NEEDS OF CHILD'S ORGANISM IN CALCIUM IS PROVIDED OWING TO REGULAR USE OF DIARY PRODUCTS, A NECESSITY OF ADDITION OF COMPLEMENTARY DOSES OF THIS MACROELEMENT TO THE DIETARY INTAKE IS NOT PROVED. BESIDES, THE DATA FROM CONTROLLED STUDIES SHOWED THAT ADHERENCE OF CHILDREN TO SOME DIARY PRODUCTS (FORTIFIED CHEESE, FOR EXAMPLE), IS INADEQUATELY LOW. USE OF MILK, INCLUDING AROMATIZED ONE, AND YOGHURT, ALLOWS CONSIDERABLE INCREASING OF COMPLIANCE. IT'S IMPORTANT FOR FORMING OF WHOLESOME NUTRITIVE PREFERENCES AND HABITS IN CHILDREN.

KEY WORDS: CHILDREN, MILK, DIARY PRODUCTS, CALCIUM, BONE MINERAL DENSITY.

тить, что снижение потребления цельного молока происходит отчасти за счет увеличения в рационе детей доли молочных продуктов — йогурта, сыра, творога. Так, в соответствии с представленной выше статистикой, в Великобритании доля цельного молока в рационе населения страны в 1975 г. составляла около 90% всего объема потребляемых молочных продуктов, в 2002/2003 гг. — лишь 28% [1]. Возможно именно такая «компенсация» определила лишь умеренное снижение содержания кальция в рационе семей Великобритании за указанный период — с 1064 до 932 мг или чуть более чем на 10% на 1 человека в день. Интересно, что содержание витамина D, известного кофактора процессов формирования кости, в рационе, напротив, увеличилось — с 2,84 до 3,26 мкг на 1 человека в день, тогда как содержание белка не изменилось. Кроме того, исследователями было отмечено, что минимальное потребление молока, кальция и витамина D наблюдается в семьях с 3 и более детьми (ниже на 15-17% по сравнению с полными семьями, имеющими

1 ребенка) [1]. В России содержание кальция в рационе детей также может быть недостаточным. Так, по некоторым выборочным данным, среднее содержание кальция в суточном рационе 5-6-летних детей составляет 680-760 мг, что, по мнению авторов исследований, почти на четверть ниже рекомендуемого уровня [2, 3]. По данным популяционного исследования Оглоблина Н.А., обеспеченность детей (1-17 лет) кальцием может быть еще ниже, составляя в среднем от 479 до 524 мг/сут. И это притом, что доля кальция, получаемая с молочными продуктами, составляет лишь около 45% его общего количества, потребляемого с пищей [4].

Одним из прямых следствий дефицита кальция в питании детей является недостаточная кальцификация костной ткани, далее — развитие остеопении, остеопороза и, как результат, высокий риск перелома костей. Особенно отчетливо данный факт продемонстрирован в группе детей, избегающих по тем или иным причинам (высокая чувствительность к белкам коровьего молока и пр.) употребления молока: их рацион содержит значительно меньше кальция, минеральная плотность кости у них также ниже, а риск перелома костей (даже при незначительной травме) выше, главным образом, в предпубертатный период [5-7]. Кроме того, по данным метаанализа восьми исследований минеральная плотность костей у детей с переломом была ниже, чем у детей без перелома, сопоставимых с первыми по полу, возрасту, физической активности [8]. В исследовании L. Р1геэ этот факт был не только подтвержден: дополнительно было обнаружено, что дети с переломом кости употребляли молока в объеме почти в 2 раза меньшем, чем дети группы контроля [9]. Именно это обстоятельство, по мнению J. Ког^аПупомю! и соавт., предопределило более чем 4-кратное увеличение риска перелома костей у девочек, но не у мальчиков [7]. Важно, что, по данным S. КИов!а и соавт. (Рочестер, США, анализировался период с 1969-1971 по 1999-2001 гг.), пик частоты переломов костей предплечья в когорте лиц младше 35 лет приходился на возраст 11-14 лет у мальчиков (у 11-15% в год) и 8-11 лет у девочек (у 8-12% в год). Исследователи отметили, что за последние 30 лет риск переломов увеличился на 32% у лиц мужского пола и на 56% у лиц женского пола. Повозрастной анализ продемонстрировал, что указанная тенденция характерна только для детей [10]. Учитывая, что в США более 70% потребляемого с пищей кальция приходится на его «молочную» фракцию, снижение объема потребления именно данного продукта может предопределить развитие дефицита кальция у детей и, как следствие, высокий риск перелома костей. S. КИоэ!а и со-авт., обсуждая полученные результаты, ссылаясь на данные национальной статистики, отметили снижение за период с 1977-1978 по 1994-1996 гг. потребления молока девочками в возрасте 12-19 лет почти на 60% и, напротив, почти

двукратное увеличение потребления неалкогольных напитков. Вместе с тем снижения потребления кальция за этот период не произошло, хотя его среднее содержание в рационе по-прежнему оставалось ниже рекомендованного уровня [10].

Нельзя не отметить тот факт, что длительный дефицит кальция у детей и подростков может быть связан с высоким риском переломов костей в будущем, известно, что от 90 до 95% всего кальция в организме взрослого человека накапливается именно в подростковом возрасте [11]. Более того, поданным H. Kalkwarf и соавт. риск перелома у женщин младше 50 лет был связан с объемом молока, потребляемого в детстве, но не подростковом возрасте. Было показано, что в сравнении с женщинами, употреблявшими более одной порции (стакана) молока в день, риск перелома при употреблении менее одной порции в неделю в возрасте 5-12, но не 13-17 лет, был выше в 2 раза [12].

Следует подчеркнуть, что результаты когортных и перекрестных (cross-sectional) исследований, а также анализ по типу случай-контроль могут быть искажены влиянием неучтенных исследователями «вмешивающихся» факторов (уровень физической активности, особенности питания и т.д.). Кроме того, положительные результаты отдельных исследований могут быть опровергнуты, причем неоднократно. На это указывают результаты последнего из опубликованных систематических обзоров, в котором был проанализирован весь спектр исследований (когортные, ретроспективные, обсервационные и рандомизированные), направленных на изучение влияния потребления молока или молочных продуктов на состояние костной ткани [13]. По заключению авторов обзора опубликованные данные не поддерживают широко принятую позицию экспертов о важности регулярного употребления молока и молочных продуктов для повышения минерализации костной ткани детей и подростков. Более того, авторы подчеркнули, что на момент публикации обзора (2005 г.) имелись лишь ограниченные данные о влиянии молока и молочных продуктов на плотность минеральной кости у мальчиков, а также у детей в возрасте до 7 лет. Важно, что в опубликованных на сегодняшний день обзорах было учтено лишь незначительное число (не более 3 в каждом случае) рандомизированных контролируемых исследований эффективности регулярного употребления молока детьми и подростками [13-15]. Кроме того, авторы обзоров ссылались на результаты 2 рандомизированных исследований, дизайн которых при детальном анализе не позволяет рассматривать их как хорошо спланированные. В частности, исследование A. Fehily и соавт., хотя первоначально и было спланировано как рандомизированное (дети 7-9 лет основной группы получали дополнительно 190 мл молока в день в течение

2 лет), но не предполагало оценки плотности костной ткани. Этот аспект физического здоровья участников исследования был проанализирован дополнительно только через 12 лет после завершения протокола (различия в плотности костей предплечья в основной и контрольной группах обнаружены не были) [16]. Результаты еще одного относительно небольшого (п = 31) исследования, которые цитируются в обзоре A. Lanou и соавт. (2005), заставляют сомневаться в правомочности их использования. V. Matkovic и соавт. оценивали эффект регулярного употребления молока, а также приема карбоната кальция в течение 2 лет [17]. Вместе с тем из-за небольшого числа участников исследования (девочки 14 лет) в описании результатов авторы вынуждены были объединить результаты, полученные в группах детей, употреблявших молоко и таблетированный карбонат кальция. В исследовании не отмечено положительного влияния молока/кальция на показатель минеральной плотности кости. Как указывают авторы, вследствие недостаточной мощности статистического критерия.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6

Обзор литературы

Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют убедительные (воспроизведенные в других исследованиях и подвергнутые систематическому анализу) данные о положительном влиянии молока или молочных продуктов на такие специфические характеристики костной ткани, как ее плотность, содержание кальция на единицу ее площади/объема. Следовательно, существующее мнение о влиянии потребления молока на указанные показатели часто интуитивно или базируется на данных отдельных исследований, результаты которых требуют дополнительных подтверждений.

Ниже представлен анализ опубликованных результатов рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалась необходимость регулярного употребления молока для повышения минеральной плотности костной ткани и содержания в ней кальция. Основной поиск осуществлялся в базе данных PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, глубина поиска 1966-2008 гг.) по ключевым словам: «milk», «dairy product», «bone density», «mineral content». Кроме того, анализировались библиографические ссылки оригинальных статей и обзоров по теме. Дополнительный поиск проводился с помощью поисковой системы NIGMA (www.nigma.ru). В ходе поиска было обнаружено 11 публикаций, результаты рандомизированных контролируемых исследований, выполненных за период с 1995 по 2005 гг. [18-28].

Анализ дизайна исследований позволил выявить 3 варианта сравнения эффективности употребления молока. Первая группа — это исследования (п = 3), в которых изучалось преимущество регулярного употребления молока или молочных продуктов над привычным (обычным или по потребности) [20, 22, 27]. Вторая, наиболее многочисленная группа — исследования (п = 6), в которых изучалась эффективность регулярного употребления молока или молочных продуктов в объеме, позволяющем достичь рекомендуемого уровня содержания кальция (1200-1300 мг/сут) [18, 19, 21, 25, 28], либо обогащенных кальцием [23], по сравнению с привычным употреблением этой категории продуктов. И третий вариант сравнения (п = 2) — эффективность регулярного употребления молока, обогащенного кальцием, по сравнению с регулярным употреблением этого продукта, содержащего обычное количество кальция [24, 26].

Общая характеристика исследований представлена в таблице. Продолжительность исследований составила от 9 до 24 мес. В 7 из 11 исследований были включены только девочки, в остальных анализировали смешанную выборку. В исследованиях принимали участие, главным образом, дети и подростки в возрасте от 8 до 16 лет. Только в одном случае анализировалось изменение плотности костной ткани (при регулярном употреблении йогурта) у детей 3-5 лет [27]. Для 6 из 11 исследований было известно среднее содержание кальция в ежедневном рационе детей на момент включения в исследование — оно варьировалось от 418 до 934 мг/сут, т.е. в большинстве случаев было ниже уровня 800-1300 мг/сут, рекомендованного для детей и подростков в возрасте от 8 до 18 лет [29].

Преимущество регулярного (ежедневного) употребления молока или молочных продуктов (сыра и/или йогурта) было продемонстрировано во всех 3-х исследованиях, анализировавших в качестве контрольного показателя изменение костной ткани (ее плотности, содержание кальция) у детей и подростков (3-5, 12 и 15 лет) с обычным (привычным) рационом питания [20, 22, 27]. В исследовании J. Cadogan и соавт. дополнительное (связанное с регулярным употреблением молока) увеличение суммарного показателя минеральной плотности костной ткани составило 1,1% или около 9 г/см2 за 18 мес (р = 0,017), общий показатель содержания минералов в костной ткани вырос на 2,9% или 37 г (р = 0,035) [20]. Кроме того, было отмечено, что увеличение плотности костной ткани не было однородным, и отмечалось

преимущественно в костях таза и нижних конечностей. В исследовании M. Merrilees и соавт. в результате 24-месячного регулярного употребления молока, сыра или йогурта минимальное увеличение минеральной плотности костной ткани отмечено в поясничных позвонках (L2-4) — 1,8%, максимальное — в области трохантера (4,6%) и шейки бедренной кости (4,8%; во всех случаях р < 0,05) [22]. Статистически значимое увеличение минерального компонента костной ткани было отмечено только в области трохантера (p < 0,05). В исследовании M. He и соавт. уже при 9-месячном ежедневном употреблении йогурта (125 г) у детей в возрасте 3-5 лет отмечено дополнительное увеличение суммарного показателя минеральной плотности костной ткани — в среднем на 15 г/см2 (95% доверительный интервал) [27]. По результатам 3-х исследований в основной группе детей (регулярное употребление молока/молочных продуктов) отмечено увеличение потребления кальция до 1125-1160 мг/сут [20, 22, 27]. Кроме того, установлено увеличение потребления белка, фосфора, магния, цинка и витамина В2 [20, 22, 27]. Анализ результатов второй группы исследований, описанной выше, позволяет получить представление о том, связано ли увеличение количества кальция, потребляемого с молоком и/или молочными продуктами (путем наращивания их объема, либо их обогащения кальцием), с дополнительным приростом денситометрических характеристик костной ткани. Согласно данным G. Chan и соавт., ежедневное употребление молочных продуктов в объеме, позволяющем достичь содержания кальция в рационе в количестве около 1200 мг/сут, сопровождалось дополнительным (в сравнении с обычным питанием) увеличением суммарного показателя минеральной плотности костной ткани в среднем на 6,6% за 12 мес исследования [18]. Минерализация костной ткани, опять же, была неодинаковой; статистически значимое увеличение минеральной плотности костной ткани было отмечено при абсорбциометрии поясничных позвонков — в среднем на 9,9%, но не шейки бедренной кости и лучевой кости. Дополнительное статистически значимое (р < 0,05) увеличение суммарной минеральной плотности костной ткани в результате употребления достаточного по содержанию кальция объема молочных продуктов обнаружено также в исследовании E. Renner и соавт. (кальция до 1200 мг/сут) — в среднем на 1,7 г/м2, X. Du и соавт. (кальция до 650 мг/сут) — на 3,1% или 22 г/м2, S. Cheng и соавт. (кальция до 1400 мг/сут) — на 1,5% (больше у детей с уровнем приверженности > 50%), E. Lau и соавт. (кальция до 650 мг/сут) на 0,7% [21, 23, 25, 28]. Кроме того, в последнем исследовании увеличение количества потребляемого кальция до 1300 мг/сут приводило к большему увеличению не только суммарной минеральной плотности, но и минеральной плотности проксимальной части бедренной кости — на 1,1%, поясничных позвонков — на 1,4% [25]. Только в одном исследовании увеличение потребляемого с молочными продуктами кальция с 728 мг/сут (в контрольной группе) до 1200 мг/сут в течение 12 мес не сопровождалось дополнительным увеличением плотности костной ткани и содержанием в ней минерального компонента [19]. В двух исследованиях было отмечено увеличение к концу исследования потребления кальция и фосфора, а также белка и витамина D [18, 23]. Следует подчеркнуть, что приверженность детей к длительному употреблению некоторых продуктов (в частности, сыра) может быть невысокой и, напротив, достаточной (85-95%) при включении в рацион цельного и/или ароматизированного молока, а также йогурта [23, 24, 27, 28].

Как уже отмечалось выше, необходимость обогащения кальцием регулярно употребляемого молока была изучена в двух плацебоконтролируемых исследованиях [24, 26]. В исследовании M. Gibbons и соавт. дети в возрасте 8-10 лет контрольной группы ежедневно употребляли молоко, содержа-

Обзор литературы

Таблица. Общая характеристика рандомизированных контролируемых исследований влияния молока и/или молочных продуктов на минерализацию костной ткани детей и подростков

Исследование Страна Продукт Длительность исследования, мес Участники, абс.* Женский пол, % Возраст, годы Са в рационе, мг/сут

Вариант сравнения 1:

Cadogan J. [20] Англия Молоко 18 82 100 12 739

Merrilees M. [22] Новая Зеландия Молоко, сыр, йогурт 24 91 100 15 -

He M. [27] Китай Йогурт 9 402 46 3-5 -

Вариант сравнения 2:

Chan G. [18] США Молочные продукты 12 46 100 11 728

Solomons N. [19] Гватемала Молочные продукты 12 22 100 - 728

Renner E. [21] Германия Молочные продукты - - м/д 6 1 1 5 1 -

Du X. [23] Китай Молоко 24 497 100 10 418

Lau E. [25] Китай Сухое молоко 18 344 м/д 9-10 -

Cheng S. [28] Финляндия Йогурт (4 мес) + сыр (20 мес) 24 84 100 10-12 706

Вариант сравнения 3:

Gibbons M. [24] Новая Зеландия Сухое молоко 18 154 51 8-10 934

Courteix D. [26] Франция Сухое молоко 12 113 100 - -

Примечание.

* — число участников, завершивших исследование;

м/д — в исследовании анализировалась смешанная выборка (мальчики/девочки).

щее дополнительно 400 мг кальция, дети основной группы — молоко, содержащее в суточной порции 1200 мг кальция [24]. Необходимо отметить, что таким образом в рационе детей контрольной группы содержание кальция соответствовало рекомендуемому уровню (~1400 мг/сут). Соответственно, в исследовании проверялась гипотеза о положительном эффекте избыточного потребления кальция (> 2000 мг/сут) при нормальном его содержании в рационе. В результате через 18 мес наблюдения дополнительного увеличения минеральной плотности костной ткани (суммарной, поясничных позвонков, бедренной кости) зафиксировано не было [24]. В исследовании D. Сои1!е1х и соавт. был проанализирован эффект употребления обогащенного кальцием молока и/или повышенной физической активности (+7,2 ч в неделю в сравнении с 1,2 ч в контрольной группе) [26]. Дети, включенные в исследование, были рандомизированы в 4 группы: 1-я — регулярное употребление молока с обычным содержанием кальция (+400 мг/сут) и обычная физическая нагрузка; 2-я — регулярное употребление молока, обогащенного кальцием (+1200 мг/сут), и обычная физическая нагрузка; 3-я — регулярное употребление молока с обычным содержанием кальция и повышенная физическая нагрузка; 4-я — регулярное употребление молока, обогащенного кальцием, и повышенная физическая нагрузка. В результате исследования было отмечено, что увеличение минеральной плотности костной ткани, по сравнению с детьми 1-й группы, произошло только в группе детей, у которых регулярное употребление обогащенного кальцием молока сочеталось с физической нагрузкой (4-я группа). У детей этой группы отмечено повышение суммарной минеральной плотности костной ткани — в среднем на 6,3% (р < 0,05). Кроме того, из 6 точек костной ткани различной локализации, увеличение минеральной плотности отмечено только для поясничных позвонков (+11%; р < 0,05) и шейки бедренной кости (+8,2%; р < 0,02). Во 2-й и 3-й группах детей изменение характеристик костной ткани было сопоставимо с таковым в контрольной группе,

т.е. был повторен результат исследования M. Gibbons и соавт. [24].

Дополнительного обсуждения требует величина прироста минеральной плотности костной ткани, связанного с регулярным употреблением молока и/или молочных продуктов. В большинстве рандомизированных исследований, представленных выше, отмечался небольшой прирост плотности костной ткани — часто на 1-3%. Достаточно ли этого для того, чтобы добиться снижения риска перелома костей уже в детском возрасте? Интересно, что по данным многочисленных исследований, у детей с переломом костей показатель минеральной плотности костной ткани был ниже, чем у детей без перелома на 1-4% [30, 31]. Эти наблюдения были суммированы в рамках мета-анализа, в результате которого было подтверждено, что эти различия невелики — стандартизированное различие средних данного параметра в единицах стандартного отклонения составило -0,32 (-0,43; -0,21), что при переводе в абсолютные значения предположительно соответствует различию в 15-20 мг/см2 [8]. Тем не менее даже такое небольшое снижение (отставание в приросте) минеральной плотности костной ткани способно предопределить дополнительный (+50-60%) риск перелома костей у детей [30, 31]. Отсроченный эффект (минерализация костной ткани, снижение риска переломов и т.д.) регулярного употребления молока и молочных продуктов, в том числе и обогащенных кальцием, требует дополнительного изучения и пока не нашло своего подтверждения.

К сожалению, в России рандомизированные контролируемые исследования по оценке влияния регулярного употребления молока и/или молочных продуктов на показатели минерализации костной ткани не проводились. В отдельных исследованиях с открытым дизайном были отмечены положительные тенденции в изменении денситометрических показателей костной ткани у детей при регулярном употреблении молочных продуктов. В частности, позитивные изменения характеристик костной ткани были зафиксированы у

детей в возрасте 3-12 лет, наблюдавшихся по поводу переломов костей, при употреблении творога «Растишка» (Данон) [32]. В другом исследовании регулярное в течение 6 мес употребление детьми в возрасте 5-6 лет обогащенного кальцием и витамином D йогурта этой же торговой марки в объеме 180 мл/сут (+432 мг кальция при среднесуточном его содержании в рационе питания 570 мг/сут) приводило к увеличению прочности кости (оценивалось по значению Z-score), по сравнению с детьми контрольной группы (обычный рацион питания) [33].

Результаты контролируемых исследований, суммированные в настоящем обзоре, указывают на необходимость внедрения государственных программ, направленных на включение в рацион детей достаточных по объему и содержанию кальция молока и молочных продуктов. Только в рамках таких программ возможно целенаправленное формирование у детей здоровьесохраняющих пищевых предпочтений и привычек, так как даже для достижения такого частного результата употребления молока, как повышение минеральной плотности костной ткани на 1-3% требуется от 1 до 2 лет. В «обычных» условиях приверженность к регулярному

употреблению молока демонстрирует лишь менее половины детей нашей страны. Остальные же употребляют его периодически (около 40% — несколько раз в неделю/месяц), эпизодически (несколько раз в год) или вообще не употребляют (около 5%) [4].

Таким образом, имеющиеся в настоящее время результаты рандомизированных контролируемых исследований позволяют утверждать, что регулярное (ежедневное) употребление молока или молочных продуктов (йогурт, сыр), содержащих как обычное количество кальция, так и обогащенных им, сопровождается дополнительным увеличением минеральной плотности костной ткани. Для уточнения, имеет ли преимущество регулярное употребление молока/молочных продуктов, обогащенных кальцием, над аналогичным режимом употребления этих продуктов при обычном содержании кальция, требуется проведение дополнительных исследований. В условиях оптимального питания, когда физиологическая потребность детского организма в кальции обеспечивается в полном объеме за счет регулярного потребления молочных продуктов, необходимость введения в рацион дополнительных количеств макроэлемента не доказана.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Family Food in 2002-03. National Statistics Publication by DEFRA. — London, 2004. Доступно на: http://statistics.defra.gov.uk.

2. Никонов Б.И., [урвич В.Б., Лаврентьев А.Н. и др. Питание и некоторые показатели пищевого статуса населения Свердловской области. Доступно на: http://www.ocsen.ru.

3. Вишневецкая Т.Ю., [орелова Ж.Ю., Макарова А.Ю. Питание в организованных детских коллективах и его влияние на физическое развитие и физическую работоспособность детей 6-летнего возраста // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6, №4 . — С. 132-136.

4. Оглобин Н.А. Оценка факторов риска развития алиментарнозависимого остеопороза у различных групп населения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — С. 12.

5. Goulding A., Rockell J.E., Black R.E. et al. Children who avoid drinking cow's milk are at increased risk for prepubertal bone fractures // J. Am. Diet. Assoc. — 2004. — V. 104, № 2. — R 250-253.

6. Matlik L., Savaiano D., McCabe G. et al. Perceived milk intolerance is related to bone mineral content in 10- to 13-year-old female adolescents // Pediatrics. — 2007. — V. 120, № 3. — R 669-677.

7. Konstantynowicz J., Nguyen T.V., Kaczmarski M. et al. Fractures during growth: potential role of a milk-free diet // Osteoporos Int. — 2007. — V. 18, № 12. — R 1601-1607.

8. Clark E.M., Tobias J.H., Ness A.R. Association between bone density and fractures in children: a systematic review and meta-analysis // Pediatrics. — 2006. — V. 117, № 2. — R. 291-297.

9. Pires L.A., Souza A.C., Laitano O., Meyer F. Bone mineral density, milk intake and physical activity in boys who suffered forearm fractures // J. Pediatr. (Rio J). — 2005. — V. 81, № 4. — R 332-336.

10. Khosla S., Melton L.J., Dekutoski M.B. et al. Incidence of childhood distal forearm fractures over 30 years: a population-based study // JAMA. — 2003. — V. 290, № 11. — R 1479-1485.

11. Teegarden D., Proulx W.R., Martin B.R. et al. Peak bone mass in young women // J. Bone Miner. Res. — 1995. — V. 10, № 5. — R 711-715.

12. Kalkwarf H.J., Khoury J.C., Lanphear B.P Milk intake during childhood and adolescence, adult bone density, and osteoporotic fractures in US women // Am. J. Clin. Nutr. — 2003. — V. 77, № 1. — R 257-265.

13. Lanou J.A., Berkow E.S., Barnard D.N. Calcium, dairy products, and bone health in children and young adults: a reevaluation of the evidence // Pediatrics. — 2005. — № 115. — R. 736-743.

14. Heaney PR. Calcium, dairy products and osteoporosis // J. Am. College Nutr. — 2000. — V. 19, № 2. — R 83-99.

15. Weinsier L.R., Krumdieck L.C. Dairy foods and bone health: examination of the evidence // Am. J. Clin. Nutr. — 2000. — № 72. — R 681-689.

16. Fehily A.M., Coles R.J., Evans W.D., Elwood PC. Factors affecting bone density in young adults // Am. J. Clin. Nutr. — 1992. — V. 56, № 3. — R 579-586.

17. Matkovic V., Fontana D., Tominac C. et al. Factors that influence peak bone mass formation: a study of calcium balance and the inheritance of bone mass in adolescent females // Am. J. Clin. Nutr. — 1990. — V. 52, № 5. — R. 878-888.

18. Chan G.M., Hoffman K., McMurry M. Effects of dairy products on bone and body composition in pubertal girls // J. Pediatr. — 1995. — V. 126, № 4. — R. 551-556.

19. Solomons N.W. The effects of dairy products on body composition, bone mineralization, and weight in adolescent girls // Nutr. Rev. — 1996. — V. 54, № 2. — R. 64-65.

20. Cadogan J., Eastell R., Jones N., Barker M.E. Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent girls: randomised, controlled intervention trial // BMJ. — 1997. — V. 315, № 7118. — R 1255-1260.

21. Renner E., Hermes M., Stracke H. Bone mineral density of adolescents as affected by calcium intake through milk and milk products // Int. Dairy J. — 1998. — V. 8, № 9. — P. 759-764.

22. Merrilees M.J., Smart E.J., Gilchrist N.L. et al. Effects of diary food supplements on bone mineral density in teenage girls // Eur. J. Nutr. — 2000. — V. 39, № 6. — R 256-262.

23. Du X., Zhu K., Trube A. et al. School-milk intervention trial enhances growth and bone mineral accretion in Chinese girls aged 10-12 years in Beijing // Br. J. Nutr. — 2004. — V. 92, № 1. — R 159-168.

24. Gibbons M.J., Gilchrist N.L., Frampton C. et al. The effects of a high calcium dairy food on bone health in pre-pubertal children in New Zealand // Asia Pac. J. Clin. Nutr. — 2004. — V. 13, № 4. — R 341-347.

25. Lau E.M., Lynn H., Chan Y.H. et al. Benefits of milk powder supplementation on bone accretion in Chinese children // Osteoporos Int. — 2004. — V. 15, № 8. — R. 654-658.

26. Courteix D., Jaffre C., Lespessailles E., Benhamou L. Cumulative effects of calcium supplementation and physical activity on bone accretion in premenarchal children: a double-blind randomised placebo-controlled trial // Int. J. Sports Med. — 2005. — V. 26, № 5. — R 332-338.

27. He M., Yang Y.X., Han H. et al. Effects of yogurt supplementation on the growth of preschool children in Beijing suburbs // Biomed Environ Sci. — 2005. — V. 18, № 3. — R. 192-197.

28. Cheng S., Lyytikainen A., Kroger H. et al. Effects of calcium, dairy product, and vitamin D supplementation on bone mass accrual and body composition in 10-12-y-old girls: a 2-y randomized trial // Am. J. Clin. Nutr. — 2005. — V. 82, № 5. — R 1115-1126.

29. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. — Washington: National Academy Press; 1997.

30. Ma D., Jones G. The association between bone mineral density, metacarpal morphometry, and upper limb fractures in children: a population-based case-control study // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — V. 88, № 4. — R. 1486-1491.

31. Flynn J., Foley S., Jones G. Can BMD assessed by DXA at age 8 predict fracture risk in boys and girls during puberty? an eight-year prospective study // J. Bone Miner. Res. — 2007. — V. 22, № 9. — R 1463-1467.

32. Балева Л.С., [аврикова Д.В., Денисова С.Н. и др. Rезультаты изучения эффективности использования творога «Rастишка» в питании больных детей // Лечащий врач. — 2003. — № 1. — С. 58-60.

33. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Дефицит кальция — возможности пищевой коррекции у дошкольников // Consilium medicum. Педиатрия. — 2007. — № 1. — С. 80-83.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6