Способ прогнозирования наличия кальциноза коронарных артерий и грудного отдела аорты по уровню артериальной жесткости у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений со сниженной минеральной плотностью костной ткани
METHOD FOR PREDICTING THE PRESENCE OF CALCINOSIS OF CORONARY ARTERIES AND THORACIC AORTA BY THE LEVEL OF ARTERIAL STIFFNESS IN THE PATIENTS OF HIGH RISK OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS WITH REDUCED MINERAL DENSITY OF BONE TISSUE

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и ревматологии, и может быть использовано для прогнозирования наличия кальциноза коронарных артерий и грудного отдела аорты у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.
Основной причиной смертности населения являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Наиболее распространенное ССЗ, ишемическая болезнь сердца (ИБС) приводит к инвалидизации трудоспособного населения. ИБС является клиническим проявлением коронарного атеросклероза. Исследования, направленные для диагностики ИБС, рекомендуются при клинической вероятности ее выявления не менее 15% и не более 85%. Учитывая превосходные диагностические возможности визуализирующих методик, их применение у таких пациентов предпочтительно. Особенно актуальным их проведение для ранней диагностики асимптомной ИБС. Выявление коронарного кальциноза (КК) помогает оценить риск наличия ишемической болезни сердца и повлиять на тактику ведения пациентов. Кальциноз аорты (КА), как и КК является независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Наиболее распространенный метод выявления КК и КА - мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с определением содержания кальция (коронарный кальциевый индекс, ККИ). ККИ рассматривают в качестве маркера атеросклероза. В исследовании MESA продемонстрированы преимущества внесения величины ККИ в расчетные шкалы риска ССО, включающие возраст, пол, курение, систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина. Обсуждается внесение ККИ в показания к назначению липидснижающей терапии. Также в исследовании MESA выявлено, что у женщин снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) ассоциируется с наличием и выраженностью КК и кальциноза брюшной аорты, что подтвердилось в целом ряде исследований. При этом у больных остеопорозом повышен риск развития инфарктов миокарда, инсультов и сердечно-сосудистой смертности. Встречаемость остеопороза в популяции довольно велика: он выявляется у каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины старше 50 лет.
Известен способ определения наличия и выраженности КК и КА и их взаимосвязь с тяжестью потери костной массы (значениями МПКТ) у 946 женщин (средний возраст = 65,5 лет) и 963 мужчин (средний возраст = 64,1 года). Распространенность КК составляла 47% и 68% у женщин и мужчин, соответственно, а распространенность КА составляла 70% и 73%. При этом низкие значения МПКТ ассоциировались с более высокими значениями КК у женщин (р<0,002) и более высокими значениями КА у женщин (р=0,004) и мужчин (р<0,001).
(Hyder J.A., Allison М.А., Wong N., et al. Association of coronary artery and aortic calcium with lumbar bone density: the MESA Abdominal Aortic Calcium Study. Am J Epidemiol 2009; 15; 169(2): 186-94). https://doi.org/10.1093/aje/kwn303)
Недостатком данного способа является его трудоемкость и дороговизна.
Известен способ определения кальциноза у 86 больных с высоким риском ССО с различной МПКТ. Кальциноз коронарных артерий и грудного отдела аорты статистически значимо чаще встречался у больных более старшего возраста, более высокими значениями скорости пульсовой волны (СПВ). Наблюдалась взаимосвязь наличия и выраженности кальциноза коронарных артерий и грудного отдела аорты с артериальной жесткостью (значениями СПВ), а также с расчетным риском больших переломов и перелома шейки бедра.
(Бланкова З.Н., Самсонова Н.С., Баринова И.В., Федотенков И.С., Шария М.А., Терновой С.К., Агеев Ф.Т. Кальциноз коронарных артерий и аорты у больных высокого сердечно-сосудистого риска со сниженной минеральной плотностью костной ткани. - «Кардиологический вестник», 2018, №1, с. 23-29)
Недостатком данного способа является то, что в нем не указаны значения скорости пульсовой волны (СПВ), при которых можно прогнозировать наличие кальциноза коронарных артерий и грудного отдела аорты.
Задачей изобретения является создание доступного способа прогнозирования наличия кальциноза коронарных артерий и грудного отдела аорты по уровню артериальной жесткости у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений со сниженной минеральной плотностью костной ткани, позволяющего уже на уровне первичного звена здравоохранения относительно дешево и нетрудоемкого прогнозировать КА и КК и выявлять пациентов для дообследования с целью выявления асимптомной ИБС.
Технический результат изобретения заключается в доступности проведения способа.
Это достигается тем, что в заявляемом способе прогнозирования наличия кальциноза коронарных артерий и грудного отдела аорты у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений со сниженной минеральной плотностью костной ткани путем проведения объемной сфигмографии и измерения скорости пульсовой волны (СПВ), согласно изобретению, измеряют скорость пульсовой волны по плече-лодыжечному сегменту (СПВпл) путем регистрация сфигмограмм на четырех конечностях с помощью окклюзионных манжет и рассчитывают показатель по формуле: СПВпл = АЛ-АП (см)/дельта Т (сек), где АЛ - расстояние от начала аорты до места наложения манжеты на лодыжку; АП - расстояние от начала аорты до места наложения манжеты на плечо; дельта Т - время между началом пульсовой волны, регистрируемом на плече, и началом пульсовой волны, регистрируемой на голени и при значении СПВпл≥13,2 м/сек прогнозируют наличие кальциноза коронарных артерий, а при значении СПВпл≥12,65 м/сек прогнозируют наличие кальциноза грудного отдела аорты.
Осуществление способа.
Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных артерий и аорты всем пациентам с остеопорозом, несмотря на более высокую распространенность у них КК, неоправданно дорого. Для выделения среди больных высокого риска ССО с остеопорозом категории с наибольшей вероятностью обнаружения асимтомной ИБС и кальциноза аорты (КА) можно опираться на конкретные прогностические значения скорости пульсовой волны (СПВ). СПВ - показатель артериальной жесткости. СПВ определяется с помощью неинвазивной, нетрудоемкой и относительно дешевой методики - объемной сфигмографии
Объемную сфигмографию выполняют на приборе Vasera VS-1000 («FucudaDenshi», Япония). Измерение скорости пульсовой волны по плече-лодыжечному сегменту (СПВпл) проводят путем регистрация сфигмограмм на четырех конечностях с помощью окклюзионных манжет и рассчитывают автоматически с использованием формулы: СПВпл = АЛ-АП (см)/дельта Т (сек), где АЛ - расстояние от начала аорты до места наложения манжеты на лодыжку; АП - расстояние от начала аорты до места наложения манжеты на плечо; дельта Т - время между началом пульсовой волны, регистрируемом на плече, и началом пульсовой волны, регистрируемой на голени. Полученный показатель отражает СПВ по артериям эластического (аорта и подвздошные артерии) и, частично смешанного типа (проксимальный сегмент бедренных артерий).
При значении СПВпл≥13,2 м/сек прогнозируют наличие кальциноза коронарных артерий, а при значении СПВпл≥12,65 м/сек прогнозируют наличие кальциноза грудного отдела аорты.
Примеры осуществления способа.
68 пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE (более 5%) со сниженной МПКТ. Всем пациентам была оценена СПВ (объемная сфигмография) и КК (МСКТ коронарных артерий).
Критерии невключения:
- наличие симптомной ишемической болезни сердца, а том числе перенесенного инфаркта миокарда
- нарушение мозгового кровообращения в анамнезе
- наличие в настоящее время или в анамнезе клинических признаков недостаточности кровообращения (ФК по NYHA III-IV); жизнеугрожающих желудочковых аритмий, гемодинамически значимых пороков сердца, аневризмы аорты, периферических венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии;
- выраженные нарушения функции печени или почек (превышение показателей креатинина, печеночных трансаминаз в 2 и более раз);
- гиперкальциемия;
- злокачественные новообразования;
- невозможность проведения объемной сфигмографии (нарушение ритма сердца, наличие тромбофлебита, дерматита, имплантированный кардиостимулятор, протезированный клапан сердца, ампутированная конечность и проч.);
- наличие системных заболеваний соединительной ткани;
- эндокринные заболевания (первичный гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, синдром Кушинга, болезнь Аддисона, первичный гипогонадизм, гиперпролактинемия);
- болезни крови (множественная миелома, лимфома, лейкоз, пернициозная анемия);
- желудочно-кишечные заболевания: нарушение всасывания, болезнь Крона, хронические заболевания печени;
- хронические обструктивные заболевания легких;
- прием следующих лекарственных препаратов - статинов, бисфосфонатов, глюкокортикоидов более 6 месяцев, антикоагулянтов, агонистов и антагонистов гонадотропина, противосудорожных препаратов.
Больные, включенные в исследование (n=68), были представлены преимущественно женщинами (85%), медиана по возрасту составила 67 (59; 73) лет. Большинство больных страдало гипертонической болезнью (ГБ, n=56 (83%)). У всех пациентов имелось гемодинамически незначимый атеросклероз брахиоцефальных артерий с максимальным стенозированием менее 50% по данными ультразвуковой доплерографии. При включении в исследование пациенты с ГБ принимали стандартную антигипертензивную терапию ингибиторами ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), антагонистами рецепторов к ангиотензину II (АРАИ), диуретиками, бета-адреноблокаторами (БАБ) с достижением целевых уровней АД (менее 140/90 мм рт.ст.). На момент включения в исследование пациенты не принимали статины предшествующие 6 мес.В таблице 1 представлена Клинико-демографическая характеристика пациентов.
По данным денситометрии пациенты имели сниженную МПКТ, как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедра. В таблице 2 представлены Показатели МПКТ.
Пациентам была оценена артериальная жесткость, в том числе, с помощью CAVI-индекса, нивелирующего влияние на жесткость артериального давления. В таблице 3 представлены Показатели артериальной жесткости.
У большинства пациентов выявлен кальциноз коронарных артерий со значениями, соответствующими вероятности минимального или умеренного стенозирования коронарных артерий. Также у большинства больных был обнаружен кальциноз грудного отдела аорты. В таблице 4 показана Встречаемость и выраженность КК и КА.
Разделяющим значением для СПВ, при котором со специфичностью 61% и чувствительностью 63% можно прогнозировать наличие у больного высокого риска ССО со сниженной МПКТ наличие кальциноза коронарных артерий явилось значение 13,2 м/сек.
Разделяющим значением для СПВ, при котором со специфичностью 68% и чувствительностью 74% можно прогнозировать наличие у больного высокого риска ССО со сниженной МПКТ наличие кальциноза грудного отдела аорты явилось значение 12,65 м/сек.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что проведение объемной сфигмографии на уровне первичного звена здравоохранения помогает выделить более узкую категорию пациентов, у которой вероятно, будет оправданно выполнение дорогостоящей МСКТ для выявления КК и КА с целью выявления асимптомной ИБС и атеросклероза грудного отдела аорты.
Клинические примеры:
ПРИМЕР №1.
На прием в КДО НМИЦК обратилась больная 62 лет, с жалобами на головокружения. Рост 172, вес 78 кг
Анамнез: Повышение АД с 45-летнего возраста. Максимальные значения АД 170/90 мм рт.ст. Регулярная гипотензивная терапия в течение 8 лет с достижением целевых значений АД. Привычное АД на фоне гипотензивной терапии 120-130/80 мм рт.ст.
В течение 2 недель беспокоят головокружения. Обратилась для обследования. Семейный анамнез не отягощен. Вредные привычки: нет. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит. Проведено обследование:
1) По данным биохимического анализа крови - гиперлипидемия (общий холестерин - 7,3 ммоль/л, ЛПНП - 5,1 ммоль/л, триглицериды - 1,2 ммоль/л).
2) УЗДГ брахиоцефальных артерий: Атеросклероз брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне с максимальным стенозированием до 25%. Ассиметрия диаметров позвоночных артерий. Гипоплазия правой позвоночной артерии.
3) Холтеровское мониторирование ЭКГ на фоне терапии бисопрололом 2.5 мг, лозапом 50 мг. Данных за значимое нарушение ритма и проводимости сердца, в том числе, на фоне жалоб на головокружения (по дневнику) не выявлено. Основной ритм синусовый с ЧСС минимальная-средняя-максимальная(уд/мин.): 50-66-113 на фоне физической нагрузки. 3 НЖЭС. Динамика ST ишемического характера не отмечалась. Значимых пауз нет.
4) ЭХО-КГ: Размеры полостей сердца не увеличены. Общая сократимость не снижена. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Артериальной легочной гипертензии не выявлено. Гемодинамически незначимые клапанные регургитации.
5) Объемная сфигмография: при нормальных значениях АД на плече (120/75 мм рт.ст.) было выявлено повышение уровня СПВ 13, 5 м/сек.
6) При проведении денситометрии у пациентки выявлен остеопороз со снижением МПКТ как в шейке бедра (T-score - 2,9), так и в поясничном отделе позвоночника (T-score - 3,6).
Таким образом, данных за кардиогенный характер головокружений не получено. Пациентка была консультирована неврологом и продолжила обследование для уточнения генеза головокружений.
7) По данным МСКТ коронарных артерий и грудного отдела аорты выявлено их кальцинировании. Кальциевый индекс в коронарных артериях оказался равным 402, в аорте-713.
В связи с высокой вероятностью бессимптомной ИБС пациентке выполнен тест на скрытую ишемию миокарда - тредмилтест, оказался отрицательным. Ей были предложены более частые визиты к кардиологу, более частый контроль ЭКГ, ХМЭКГ и более жесткий контроль липидов крови.
ПРИМЕР №2.
Пациентка 67 лет, считавшая себя здоровой, обратилась в КДО НМИЦ кардиологии для плановой оценки состояния сердечно-сосудистой системы в связи с эпизодическими подъемами АД до 145/90 мм рт.ст. и планируемым посещением фитнес-клуба. Последние 10 лет у пациентки малоподвижный образ жизни. При выполнении физических нагрузок расценивает их переносимость, как удовлетворительную.
Семейный анамнез не отягощен. Вредные привычки: нет. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит
При осмотре: ИМТ - 27. АД 145/90 мм рт.ст., ЧСС 78 уд/мин.
Результаты обследования:
По данным биохимического анализа крови - гиперлипидемия (общий холестерин - 6,3 ммоль/л, ЛПНП - 3,9 ммоль/л, триглицериды - 1,1 ммоль/л).
- Холтеровское мониторирование ЭКГ на чистом фоне. Основной ритм синусовый с ЧСС минимальная-средняя-максимальная(уд/мин.): 48-78-122 на фоне физической нагрузки. НЖЭС - одиночных 458, парных-2. ЖЭС-4. Динамика ST ишемического характера не отмечалась. Значимых пауз нет.
- ЭХО-КГ: Уплотнение аорты. Размеры полостей сердца не расширены. Общая сократимость не снижена. Нарушений локальной сократимости не выявлено.
Артериальной легочной гипертензии не выявлено. Гемодинамически незначимые клапанные регургитации. Нарушенная диастолическая релаксация.
УЗДГ брахиоцефальных артерий: Атеросклероз брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне с максимальным стенозированием до 35% На фоне приема гипотензивной терапии лизиноприлом 10 мг АД стабилизировалось на нормальных значениях: 120-125 /80 мм рт.ст.
- Объемная сфигмография: при нормальных значениях АД на плече (125/80 мм рт.ст.) уровень СПВ составил 12,9 м/сек.
- При проведении денситометрии у пациентки выявлен остеопороз: в шейке бедра (Т-score - 2,6) и в поясничном отделе позвоночника (T-score - 2,8).
- МСКТ коронарных артерий и грудного отдела аорты: у пациента не выявлено кальцинирования коронарных артерий (ККИ+0) и выявлен кальциноз аорты - КИ в грудной аорте составил 264.
Таким образом, у пациентки более старшего возраста, чем в предыдущем примере, с СПВ, составившей 12,9 м/сек, не выявлено коронарного кальциноза, а значит у нее - минимальный риск ИБС. При этом у пациентки есть невыраженный кальциноз аорты, что не требует дополнительных визитов к кардиологу и большей частоты контрольных исследований.
Таким образом, заявляемый способ является не дорогим, не трудоемким, доступным в исполнении и позволяет на уровне первичного звена здравоохранения прогнозировать кальциноз аорты и коронарный кальциноз с целью выявления пациентов для дообследования для определения асимптомной ИБС.