СПОСОБ БЛОКИРОВАНИЯ КРУПНЫХ РАЗРЫВОВ, ОТРЫВОВ, ГРУППЫ РАЗРЫВОВ ПРИ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ
METHOD OF BLOCKING LARGE RUPTURES, ABRUPTION, GROUPS OF RUPTURES IN RETINAL DETACHMENT

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для экстрасклеральной хирургии при блокировании крупных разрывов, отрывов, группы разрывов сетчатой оболочки глаза. До сих пор проблема блокирования крупных разрывов, отрывов и группы разрывов на сетчатой оболочке является предметом дискуссий, т.к. существующие способы и материалы, применяемые для этой цели, не могут полностью удовлетворить офтальмохирургов.
Для блокирования крупных разрывов, отрывов, группы разрывов известен способ применения экстрасклерального кармана из дакроновой сетки, который наполняют нарезанными отрезками губчатого имплантата. Затем края кармана прошивают непрерывным швом. Такой способ не может обеспечить надежный вал вдавления, т.к. дакроновая сетка менее плотное образование, чем склера, не эластична и нерастяжима, поэтому не может оказывать какого-либо вдавления на склеру, а свободно расположенные под ней отрезки пористого материала не обеспечивают вдавливающего эффекта на склеральную оболочку глазa (Minimal Surgery for retinal detachment I. Kreissig. P.180-184, v.1, New York, 2000). Известно использование двух губчатых цилиндрических пломб для блокирования одного крупного разрыва сетчатки, которые фиксируют одним матрасным швом. В этом случае остается щель между пломбами, через которую будет происходить просачивание субретинальной жидкости. Кроме того, для качественной фиксации двух цилиндрических пломб необходима помощь двух ассистентов для растяжения обоих концов пломб с одинаковой силой, что довольно трудно сделать на практике, при этом одновременно нужно прошить склеру на две трети ее толщины и быстро завязать нить на несколько узлов. Но также известно, что в области проекции разрыва сетчатки склера обычно значительно истончена и прошивание ее на две трети толщины часто сопровождается перфорациями, гипотонией, кровоизлияниями в стекловидное тело (Антелава Д.Н. и др. Первичная отслойка сетчатки. Тбилиси, 1986 г., стр.100). При более поверхностном наложении швов растянутый губчатый имплантат, который стремится принять свою первоначальную форму, оказывает постоянное напряжение на швы, которые затем довольно быстро прорезываются, и пломба оказывается свободно лежащей под конъюнктивой, т.е происходит ее экструзия.
Известен способ того же назначения, включающий применение одного цилиндрического силиконового имплантата большого диаметра порядка 9-11 мм, но разрезанного вдоль его продольной оси с последующим моделированием из него пломбы необходимой конфигурации. Приготовленная таким образом пломба пришивается к склере несколькими узловыми швами. Недостатком данного способа является необходимость моделирования пломбы, что удлиняет время операции. Кроме того, при этом обнажается губчатая структура ее, которая сразу же пропитывается кровью и мелкими частицами материала. Края пломбы, формированной ножницами, имеют множество заусениц, а это наряду с открытой губчатой поверхностью, обращенной к наружным оболочкам глаза, создает условия для дополнительной травматизации теноновой капсулы и конъюнктивы при движении глазных яблок. Пористая поверхность пломбы, пропитанная кровью и покрытая только конъюнктивой в послеоперационном периоде, является местом внедрения инфекции из гайморовой полости, кариозных зубов и конъюнктивы. Поэтому такие пломбы, применяемые для блокирования крупных разрывов, отрывов и группы разрывов, не могут полностью удовлетворить офтальмохирургов (Hahn Н. Infection after sponge implantation for scleral backling // Am. J. Opht. 1979. - V.87-2. - P.180-185).
В то же время известен способ лечения мелких разрывов с помощью имплантата, имеющего форму овала в поперечном сечении, при котором не требуется его разрезания вдоль продольной оси. Однако у него имеются сравнительно низкие значения высоты 2.5, 3 мм и отношения этой высоты к ширине менее 0,6. Поэтому он не может быть использован для блокирования крупных разрывов, отрывов, группы разрывов (Имплантат силиконовый губчатый сегмент ИГС-5. ТУ 9442-021-18037666-01).
Ближайшим аналогом изобретения является способ того же назначения, предусматривающий применение имплантата губчатого силиконового для экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки, имеющего тонкостенный наружный монолитный слой, переходящий в губчатый внутренний объем, выполненный в поперечном сечении в виде сегмента овала, притом что значения максимальной высоты поперечного сечения находятся в пределах 4-6 мм, а отношение этой высоты к ширине сегмента находится в пределах 0,65-0,75 (RU 61548, 10.03.07).
Задачей изобретения является усовершенствование способа блокирования крупных разрывов, отрывов, группы разрывов в сетчатке при ее отслойке.
Техническим результатом предлагаемого способа является надежная, безопасная фиксация имплантата при одновременном предупреждении инфицирования и экструзии пломбы без повышения ВГД.
Технический результат достигается за счет фиксации силиконового имплантата г-образными швами и предварительного насыщения внутренней структуры имплантата раствором антибиотика с обработкой наружной поверхности имплантата антисептическим гелем.
Предпосылками данного изобретения послужили проведенные нами аналитические, технические, экспериментальные и клинические исследования по усовершенствованию использования губчатых силиконовых имплантатов, позволяющих надежно блокировать крупные разрывы, отрывы, группы разрывов в сетчатой оболочке глаза. При расположении имплантата выпуклой поверхностью к склере в проекции крупного разрыва, отрыва, группы разрывов и применении плотной фиксации г-образными швами осуществляется надежное блокирование за счет прогибания склеры выпуклой поверхностью имплантата точно в проекции крупных разрывов, отрывов, группы разрывов. Поэтому в этом случае нет необходимости прибегать к растяжению имплантата, причем г-образные швы можно накладывать на различную глубину в зависимости от толщины склеры в количестве от 4 до 10. Такой способ операции менее травматичен и гораздо более надежен. Применение сегмента овальной пломбы без растяжения с плотной ее фиксацией множественными г-образными швами к склере не укорачивает и не уменьшает объем глаза, а только несколько изменяет его форму за счет апланирования наружных оболочек, таким образом приближает их к внутренним структурам и тем самым создает необходимый вал вдавления, который надежно блокирует крупные разрывы, отрывы, группы разрывов сетчатой оболочки глаза. В результате этого происходит более физиологичное и безопасное вдавление без передавливания сосудов глазного яблока и чрезмерного повышения ВГД. Кроме того, насыщение внутренней структуры имплантата раствором антибиотика и обработка наружной поверхности антисептическим гелем почти полностью исключают возможность возникновения такого осложнения, как экструзия пломбы, которое встречается при использовании разрезанных и смоделированных имплантатов. Например, во внутреннюю структуру имплантата можно ввести раствор гентамицина, а наружную поверхность обработать гелем фуциталмик или наполнить имплантат раствором ампициллина и покрыть корнерегелем. Что касается размеров имплантатов, то при крупных разрывах и группах разрывов необходимо использовать имплантаты различных размеров, а именно ширины 7-9 мм и высоты поперечного сечения 4-6 мм, в зависимости от разрывов.
Способ осуществляется следующим образом. После подготовки пациента и операционного поля производят локализацию разрыва, отрыва, группы разрывов на склеральную оболочку глаза, затем маркером отмечают площадь, занимаемую дефектом сетчатки на склере. В некоторых случаях, как это принято, производится криопексия этой площади склеры до видимого промораживания сетчатки под контролем бинокулярного офтальмоскопирования. После этого выбирают имплантат необходимого размера, но превышающий площадь дефекта на 2 мм, в концы которого вводят антибиотик широкого спектра действия с насыщением его внутренней структуры, а на всю его поверхность наносят антисептический гель (например, фуциталмик). После этого его укладывают выпуклой поверхностью на склеру в зоне отметки, соответствующей проекции дефекта сетчатки. Затем накладывают необходимое количество г-образных швов в 1-2 мм от краев пломбы в количестве от 4 до 10 и завязывают до плотного соприкосновения краев пломбы с местом вкола иглы. Как правило, дренирование субретинальной жидкости не производят, т.к. плотно фиксированная пломба надежно блокирует дефект сетчатки и резорбция субретинальной жидкости происходит самостоятельно уже в течение 5-7 дней после операции.
Пример 1. Пациентка Р. поступила с диагнозом тотальная отслойка сетчатки с двумя крупными клапанными разрывами в меридиане 12-13 часов левого глаза. После обследования и предоперационной подготовки была произведена операция апланационного радиального пломбирования склеры имплантатом сегмент-овал шириной 9 мм, высотой 5 мм, длиной 7 мм. Предварительно место проекции разрыва на склере обработано криоаппликатором до видимого промораживания разрыва на сетчатке. Далее в концы имплантата введено примерно по 0,5 мл раствора гентамицина, а вся поверхность обработана корнерегелем. Имплантат расположили выпуклой поверхностью на склере и зафиксировали плотно к ней 8 г-образными швами. Дренирование субретинальной жидкости не производили. Зашили конъюнктиву частыми стежками непрерывным швом. Резорбция субретинальной жидкости произошла через 7 дней, а сетчатка полностью прилегла. После этого пациентка была выписана на амбулаторное наблюдение. За период наблюдения и по настоящее время не было отмечено ни признаков воспаления, ни нарушения целостности рубца конъюнктивы.
Пример 2. Пациент К. поступил с диагнозом травматическая тотальная отслойка сетчатки с множественными разрывами в верхневнутреннем, нижнем и наружном квадрантах, артифакия. После обследования и предоперационной подготовки была произведена операция циркулярного апланационного пломбирования склеры. В проекции разрывов сетчатки выполнена криопексия зоны только проекции крупного разрыва в меридиане 12,30 ч, затем выбран соответствующий имплантат сегмент-овал шириной 7 мм, высотой 5 мм, в оба конца которого ввели по 0,7 мл ампициллина и всю поверхность обработали гелем фуциталмик. Расположили выпуклой поверхностью на склере параллельно лимбу и зафиксировали 4 г-образными швами в каждом из 4 квадрантов. Причем середина имплантата приходилась на проекцию середины разрывов. После этого концы имплантата соединили с помощью 2 швов. Под имплантатом косым разрезом склеры в 1 мм произвели дренирование субретинальной жидкости, просушили тупферами операционное поле и частыми стежками непрерывным швом зашили конъюнктивальную оболочку глаза. За период наблюдения мы не отметили признаков воспаления наружных оболочек глаза и нарушения целостности рубца конъюнктивы.