СПОСОБ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИИ
METHOD OF LEFT-SIDED HEMIHEPATECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
На сегодняшний день отмечается рост разнообразных, в том числе и онкологических поражений печени. В этих ситуациях нередко требуется выполнение левосторонней резекции печени. В современной хирургии по-прежнему вопросы техники оперативных вмешательств на печени остаются открытыми, особенно при заболеваниях ее левой доли. Несмотря на арсенал многочисленных способов выполнения левосторонних резекций печени показатели интраоперационных осложнений и летальности у этих пациентов остаются высокими. Данный факт диктует необходимость усовершенствования методик исполнений левосторонней резекции печени. Прототипом способа авторы предлагают способ левосторонней резекции печени. Операцию начинают с мобилизации правой половины печени. Для этого печень отводят вниз и влево, натягивающиеся при этом правую треугольную и венечную связки рассекают. Следующим этапом операции является пересечение печеночно-почечной связки. Печень приподнимают кверху, а почку оттесняют кзади. Внебрюшинную часть печени выделяют тупо. Нижнюю полую вену выделяют и подводят под нее провизорные лигатуры. Затем приступают к основному этапу операции - выделению и перевязке глиссоновых элементов в воротах печени. Печень осторожно, но достаточно далеко перемещают в плевральную полость. При этом становятся более доступными элементы ворот печени. При гемигепатэктомии обычно удается раздельная перевязка сосудов и печеночного протока. Брюшину над воротами печени рассекают в поперечном направлении. Для правильной ориентировки вначале следует выделить общий желчный и печеночный протоки. Общий желчный проток выделяют со всех сторон, обводят вокруг него тонкую резиновую трубку и оттягивают вперед и кнаружи. Затем переходят к самой ответственной части этого этапа операции - выделению и перевязке левого ствола воротной вены. Сосуды пережимаются и наблюдают за изменением цвета печени. При воротах закрытого типа прибегают к упомянутому выше приему Gans: после рассечения воротной пластинки растягивают доли печени в противоположном направлении. От экстракапсулярного выделения ножки и прошивания ее через ткань печени лучше воздержаться, так как различные варианты отхождения сосудов лучше распознаются при раздельной их перевязке. К наиболее частым вариантам относится трифуркация, проксимальное смещение правой латеральной вены и транспозиция справа налево правой парамедианной вены. После перевязки и пересечения сосудов левой половины печень перемещают кверху и влево, в результате чего становится видной нижняя полая вена. Покрывающий ее брюшинный покров рассекают. Короткие печеночные вены, вступающие в ткань печени, перевязывают и пересекают. Изолирование и перевязка левой верхней печеночной вены относится к трудным моментам операции, так как внепеченочная часть вены коротка, а сосуд широкий и лигатура с него может легко соскочить. Перевязываются также дорсальная, средняя и нижняя левые печеночные вены. Затем рассечение печени по ходу срединной щели. Для этого необходимо отсепаровывать желчный пузырь. Посредине ямки желчного пузыря печень рассекают на небольшую глубину, затем вскрытие фиссуры производят тупым путем (рукояткой скальпеля) до развилки сагиттальной вены. Ветви, идущие к ней от удаляемой части, перевязывают. Следуя по ходу сагиттальной вены, продолжают разделение ткани печени по фиссуре, причем сагиттальная вена остается в толще оставшейся части печени. Подходя к задней поверхности печени, необходимо ориентироваться так, чтобы не повредить нижнюю полую вену; отсекать печень следует над правым краем нижней полой вены. Последний этап операции - закрытие раны печени. Обычно для этого используют большой сальник, а также желчный пузырь, если он остался неудаленным. Зашивают диафрагму. Вставляют резиновые дренажи: один к культе печени, второй - в плевральную полость через дополнительный прокол в девятом - десятом межреберье по средней подмышечной линии. Рану грудной и брюшной стенки зашивают послойно (Ю.М.Дедерер. М.: Медицина, 1975., 200 с. Стр.52-56.).
Недостатками способа являются:
1. Техническая сложность в исполнении;
2. Травматичность;
3. Способствует формированию целого ряда интраоперационных осложнений. Авторы предлагают свой способ правосторонней гемигепатэктомии. После выполнения оперативного доступа к печени проводится мобилизация ее левой доли путем пересечения серповидной, правой треугольной и венечной связок. Воротную вену печени, общую печеночную артерию и общий желчный проток мобилизуют и берут на держалки. Затем приступают к препаровке печеночных вен (область Гилюс II), впадающих в надпеченочный отдел нижней полой вены. При этом выделяют на протяжении стволы левой и средней печеночных вен. Далее тупым путем осуществляют туннелирование предкавального пространства непосредственно вдоль передней стенки печеночного отдела нижней полой вены. Туннелирование осуществляют следующим образом: вторым пальцем правой кисти, в предкавальном пространстве делается ход длиной 4 см, направленный сверху вниз и кнаружи под углом 30° по отношению к левой печеночной вене, который идет от латеральной полуокружности этой вены к латеральной полуокружности печеночного отдела нижней полой вены, дистальнее места впадения средней печеночной вены. Таким образом формируют сообщение между латеральной полуокружностью левой печеночной вены и наружным краем печеночного отдела нижней полой вены. Затем бранши зажима Микулича в сомкнутом состоянии проводят в созданный туннель. Бранши зажима разводят, между ними фиксируют держалку (марлевая тесьма или резиновая трубка), после чего бранши зажима выводят из созданного хода, протягивая за собой держалку. С помощью этой держалки осуществляют тракцию печени на 3 см вверх, что приводит к обнажению печеночного отдела нижней полой вены, а также мелких вен, в том числе и вен I сегмента печени. Затем последовательно осуществляют лигирование мелких впадающих в печеночный отдел нижней полой вены до левой печеночной вены. После чего осуществляют разрез печеночной паренхимы по границе долей, лигируя внутрипеченочные вены V и VIII сегментов. После чего лигируют у места впадения левую печеночную вену. Таким образом, завершается левосторонняя гемигепатэктомия (Фиг.1-3).
Техническим результатом предлагаемого способа является осуществление левосторонней гемигепатэктомии.
Предложенный авторами способ, на наш взгляд, имеет следующие преимущества:
1. Не требует специального высокотехнологического оборудования;
2. Малая травматичность указанного способа;
3. Сокращает интраоперационную кровопотерю;
4. Сокращает длительность операции;
5. Способствует сокращению разнообразных осложнений, в том числе ятрогенных;
6. Сокращает срок пребывания больного в стационаре.
Авторами по описанному выше способу было прооперировано 13 человек.
Клинический пример: история болезни №3457 - 2009 г. Больной А.Ф., 53 лет поступил в клинику с диагнозом рак слепой кишки с единичным метастазом в II сегмент правой доли печени. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия по указанному выше способу. Послеоперационный период гладкий. Больной выписан на 21 сутки после операции. Получает химиотерапевтическое лечение. Контроль через 12 месяцев - практически полная регенерация левой доли печени в прежнем объеме, рецидива опухоли нет.