Комментарий ответственного за номер к статье И. С. Терехова и соавт. "фатальная воздушная эмболия у пациентки с врожденным пороком сердца. (клинический случай)"

КОММЕНТАРИЙ ОТВЕТСТВЕННОГО ЗА НОМЕР к статье И.С. Терехова и соавт. «Фатальная воздушная эмболия у пациентки с врожденным пороком сердца. (Клинический случай)»

Венозная воздушная эмболия (ВВЭ), бесспорно, является одним из наиболее частых (до 70% при использовании точных методов диагностики осложнения) и тяжелых интраоперацион-ных осложнений у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя. Об этом я писал еще более 20 лет назад [1]. Следует отметить, что, к величайшему сожалению, в этой проблеме за все прошедшие годы мало что изменилось. Три фактора, приводящие к развитию ВВЭ, неизменны: 1) повреждение венозных коллекторов черепа и мозга в ходе нейрохирургической операции; 2) особенности строения стенок церебральных венозных коллекторов, препятствующие их спадению при ранении; 3) отрицательное давление по отношению к атмосферному в венах мозга, в особенности в положении сидя [2]. Среди этих факторов мало на что можно повлиять, может быть, кроме венозного давления. Из методов профилактики ВВЭ доказана эффективность надувного шейного турникета и умеренной ги-перкапнии [3]. Однако гиперкапния не всегда эффективна, а шейный турникет требует определенной осторожности в применении. Поэтому самой эффективной мерой профилактики ВВЭ следует признать отказ от проведения нейрохирургического вмешательства в положении больного сидя, что снижает риск развития ВВЭ в 18 раз! [4].

Однако про вторичные осложнения ВВЭ. Их два основных: 1) РДСВ и 2) парадоксальная воздушная эмболия (ПВЭ), характеризуемая попаданием воздушных эмболов в систему сосудов большого круга кровообращения. Воздушные эмболы чаще всего при ПВЭ блокируют артерии мозга в системе средней мозговой артерии с развитием инсульта, реже - коронарные артерии, с развитием острого инфаркта миокарда [5].

В развитии ПВЭ до сих пор не все понятно. Мысль про сеп-тальные дефекты в сердце вполне очевидна, тем более что частота встречаемости этих дефектов, в том числе клинически никак не проявляющихся, может достигать 25% в популяции. Но как всегда, все еще сложнее, и в литературе есть описания клинических наблюдений, где у погибших от ПВЭ больных никаких септальных дефектов на секции найдено не было [6-8].

В настоящее время признан факт возможности перехода воздушных эмболов из системы легочной артерии в бронхиальные артерии [8]. А в этой связи рекомендация авторов статьи об обязательном эхокардиографическом исследовании на предмет выявления септальных дефектов до операции выглядит малополезной, так как ничего не гарантирует. Хотя в литературе есть рекомендации даже о профилактическом закрытии овального отверстия у больных, готовящихся к нейрохирургическим вмешательствам в сидячем положении [9].

Мне представляется, возвращаясь к вопросу об эффективной профилактике ВВЭ у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя, что самой эффективной профилактикой этого осложнения является все же простой отказ от операций в положении сидя.

Проф. А.Ю. Лубнин

ЛИТЕРАТУРА

1. Лубнин А.Ю., Осканова М.Ю. Венозная воздушная эмболия у нейрохирургических больных. Журн. «Вопр. нейрохир.». 1996.

3. Лубнин А.Ю., Осканова М.Ю. Профилактика воздушной эмболии у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя: сравнительное исследование трех методов. Анестезиол. и реаниматол. 1994; (5): 22-6.

4. Исраелян Л.А., Шиманский В.Н., Одаманов Д.А. и др. Положение пациента на операционном столе в нейрохирургии: сидя или лежа. Анестезиол. и реаниматол. 2013; (4): 18-26.

5. Ананьев Е.П., Полупан А.А., Савин И.А. и др. Пара-доксальная воздушная эмболия, приведшая к острому инфаркту миокарда и массивному ишемическому пов-реждению мозга у пациента, оперированного в положении сидя. Журн. «Вопр. нейрохир.». 2016; (2): 84-91.

REFERENCES

1. Lubnin A.Yu., Oskanova M.Yu. Zhurn. "Vopr. neyrokhir.". 1996.

2. Albin M.S. (Ed.). Venous air embolism. In: Textbook of neuroanesthesia and related perspectives. McGraw-Hill; 1997.

3. Lubnin A.Yu., Oskanova M.Yu. Anesteziol. i reanimatol. 1994;

4. Israelyan L.A., Shimanskiy V.N., Odamanov D.A. et al. Anesteziol. i reanimatol. 2013;

5. Anan'ev E.P., Polupan A.A., Savin I.A. et al. Zhurn. "Vopr. neyrokhir.". 2016;

6. Schlundt J., Tzanova I., Werner C. F case of intrapulmonary transmission of air while transitioning patient from a sitting to a supine position after venous air embolism during a craniotomy. Can. J. Anaesth. 2012; 59: 478-82.

7. Gottdiener J.S., Papademetriou V., Notargiacomo A. et al. Incidence and cardiac effects of systemic venous air embolism. Echocardio-graphic evidence of arterial embolization via noncardiac shunt. 1988; 148: 795-800.

8. Clayton D.G., Tvans P., Williams C., Thurlow A.C. Paradoxical air embolism during neurosurgery. Anaesthesia. 1985; 40: 981-9.

9. Fathi A.R., Estehardi P., Meier B. Patent foramen ovale and neurosurgery in sitting position: a systematic review. Br. J. Anaesth. 2009: 102: 588-96.

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-231-235

235