Гностическая проекция восстановительного обучения моторным функциям методом машинного зрения при ишемическом инсульте

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 6, 2017

DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-6-318-324

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 уДК 616.831=005.11=036.86=08

Никишина В.Б., Петраш Е.А., Стороженко М.В., Никишин И.И., Никишина Е.И.

ГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОЕКЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБуЧЕНИЯ

моторным функциям методом машинного зрения

ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСуЛЬТЕ

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, 305033, г. Курск, Россия

Введение. Распространённым подходом к восстановительному обучению постинсультных пациентов является метод восстановления системы через функцию. Различия касаются лишь того, какая функция используется в качестве исходной: основой может быть реорганизация моторной карты, сочетание восстановительного обучения со стимуляцией черепных нервов, реализация когнитивных задач.

Цель исследования - оценка гностической проекции восстановительного обучения моторным функциям с помощью машинного зрения при ишемическом инсульте. Методы исследования: функциональные нейропсихологические пробы для определения профиля латеральной организации головного мозга, оценки гностических и моторных функций; восстановительный метод машинного зрения.

Результаты. Выявлено снижение гностических и двигательных функций у постинсультных пациентов вне зависимости от профиля латеральной организации головного мозга.

Изменения показателей гностических и двигательных функций у пациентов, перенёсших инсульт, после прохождения курса восстановительного обучения методом машинного зрения свидетельствуют о положительной динамике восстановления нарушенных функций во всех группах больных. У постинсультных пациентов с локализацией очага поражения в неведущем полушарии при использовании метода машинного зрения в процессе обучения происходит восстановление автоматизации движений и действий; при поражении ведущего полушария автоматизация движений и действий не восстанавливается.

Ключевые слова: ишемический инсульт; восстановительное обучение; гностическая проекция; моторные функции; метод машинного зрения.

Для цитирования: Никишина В.Б., Петраш Е.А., Стороженко М.В., Никишин И.И., Никишина Е.И. Гностическая проекция восстановительного обучения моторных функций при ишемическом инсульте методом машинного зрения. Неврологический журнал 2017; 22 (6): 318-324. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9545-2017-22-6-318-324.

Для корреспонденции: Никишина Вера Борисовна, д-р психол. наук, проф., зав. кафедрой психологии здоровья и коррекционной психологии Курского государственного медицинского университета, 305033, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3, e-mail: vbnikishina@mail.ru

Nikishina V.B., Petrash E.A., Shuteeva T.V., Storogenko M.V., Nikishin I.I., Nikishina E.I.

GNOSTIC PROJECTION OF RESTORATIVE TRAINING OF MOTOR FUNCTIONS IN ISCHEMIC

INSULT MACHINE-VIEW METHOD

Kursk State Medical University, K. Marx str., 3, 305033, Kursk, Russian Federation

Abstract: A common approach to restorative education of post-stroke patients is the approach, when the function is used to restore the system. Differences only concern what function is used as the initial one: through the reorganization of the motor map, through a combination of restorative and stimulation of the cranial nerves, through the realization of cognitive tasks. The target of the research is to evaluate the gnostic projection of restorative learning of motor functions in ischemic stroke by the machine vision method. Methods of investigation: functional neuropsychological tests of the profile of the lateral organization of the brain, gnostic and motor functions; reconstructive method of machine vision.

Results. The decrease of gnostic and motor functions in post-stroke patients was revealed irrespective of the profile of the lateral organization of the brain.

The results of the evaluation of the dynamics ofgnostic and motor functions in stroke patients after the course of rehabilitation training by the machine vision method indicate a positive dynamics of restoration of impaired functions in all groups ofpatients. In post-stroke patients with localization of the lesion focus in the non-leading hemisphere, using the method of computer vision in the process of restorative learning, the automation ofmovements and actions is restored; With the defeat of the leading hemisphere, the automation of movements and actions is not restored.

Keywords: ischemic stroke, rehabilitation training, gnostic projection, motor functions, machine vision method.

Fot citation: Nikishina V.B., Petrash E.A., Shuteeva T.V., Storogenko M.V., Nikishin I.I., Nikishina E.I. Gnostic Projection Of Restorative Training Of Motor Functions In Ischemic Insult Machine-View Method. Nevrologicheskiy zhurnal (The Neurological Journal) 2017; 22 (6): 318-324 (Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9545-2017-22-6-318-324.

For correspondence: Vera B. Nikishina, Dr. Sci. Psy., professor, head of the Department of Psychology of Health and Correctional Psychology, Kursk State Medical University, K. Marx str., 3, 305033. E-mail: vbni-kishina@mail.ru Information about authors: Nikishim V.B.orcid.org/0000-0003-2421-3652 Petrash E.A. orcid.org/0000-0002-3177-088X Storogenko M.V. orcid.org/0000-0001-6343-1359

RESEARCHES AND CASE REPORTS

Nikishin I.I. orcid.org/0000-0003-2906-0608 Nikishina E.I. orcid.org/0000-0001-7175-1926 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 18.05.17 Accepted 27.11.17

В реабилитационной практике распространённым подходом к восстановительному обучению постинсультных пациентов является метод восстановления системы через функцию. Различия касаются лишь того, какая функция используется в качестве исходной: основой может быть реорганизация моторной карты [1], сочетание восстановительного обучения со стимуляцией черепных нервов [2], реализация когнитивных задач [3]. Предыдущие исследования указывают на то, что степень реорганизации моторной карты коррелирует с функциональным восстановлением и реабилитацией [4, 5]. Восстановительное обучение способствует реорганизации моторной карты [6, 7], ключевому явлению, лежащему в основе реабилитационного процесса. Однако механизм, посредством которого этот процесс обеспечивает реорганизацию моторной карты после перенесённого инсульта, остаётся неясным [8, 9].

^ Нага [10] отмечает, что достижения последних лет в функциональной визуализации мозговой деятельности у пациентов с инсультом - позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) - свидетельствуют о важной роли кортикального полушария, контралатерального по отношению к инфарктному поражению, в процессе восстановления. Есть также клинические данные, показывающие, что постишемическая реорганизация в соматосенсор-ной системе интактного полушария имеет большое значение для компенсации нарушенных функций. Основной механизм этой компенсации, происходящей в неповреждённом полушарии, важен для оптимизации функционального восстановления больных с инсультом. Мозг, включая двигательную систему, учится путём повторения и тренировки. Однако многие базовые механизмы все ещё плохо исследованы. В представленном автором описании клинических случаев функциональное улучшение у пациентов с инсультом возможно после 5 мес реабилитации с использованием технологии биологической обратной связи (метод электромиографии с электростимуляцией мышц в движении) [10].

Целью исследования является оценка гностической проекции восстановительного обучения моторным функциям методом машинного зрения при ише-мическом инсульте (ИИ).

Материал и методы

В исследовании принимали участие 57 пациентов (32 мужчины и 25 женщин) в возрасте 53-61 год, впервые перенёсших ИИ и находящихся на восстановительном лечении. По критерию локализации очага ИИ они были разделены на 2 группы: 31 человек с локализацией очага поражения в левом полушарии и 26 человек с правополушарной локализацией. При

определении локализации очага поражения и характера инсульта использовались методы нейровизуа-лизации - магнитно-резонансная томография (МРТ).

При поступлении всем пациентам были проведены: клиническое обследование с оценкой степени неврологического дефицита по шкале NIHSS; оценка когнитивных функций с применением Краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС).

Исследование осуществляли последовательно в 4 этапа. На 1-м этапе определяли профиль латеральной организации (ПЛО) головного мозга постинсультных пациентов с целью формирования групп для реализации основной программы исследования. При этом использовали функциональные нейропси-хологические пробы на сенсорную (ведущие глаз и ухо) и моторную (ведущие рука и нога) асимметрию по схеме рука-нога-ухо-глаз [11, 12]. Результаты выполнения нейропсихологических проб обозначали заглавными буквами П (ведущая правая сторона - правые рука, нога, ухо, глаз) и Л (ведущая левая сторона - левые рука, нога, ухо, глаз); они были организованы в виде схем, включающих 4 заглавные буквы (например, ПППП). 1-я позиция в схеме обозначает ведущую руку, 2-я - ведущую ногу, 3-я - ведущее ухо, 4-я - ведущий глаз. Пациенты со схемами ПЛО головного мозга ПППП, ПЛПП, ППЛП, ПППЛ определялись как праворукие; больные со схемами ЛЛЛЛ, ЛПЛЛ, ЛЛПЛ, ЛЛЛП - как леворукие. В результате исследования ПЛО были сформированы 4 экспериментальные группы: 1) праворукие пациенты с локализацией очага ИИ в левом полушарии (n = 19); 2) леворукие пациенты с очагом ИИ в правом полушарии (n = 14); 3) праворукие пациенты с очагом ИИ в правом полушарии (n = 12); 4) леворукие пациенты с очагом ИИ в левом полушарии (n = 12).

Задачей 2-го этапа являлась оценка исходной степени нарушения гностических (тактильный, лицевой, симультанный гнозис) и двигательных (кинетический, кинестетический, динамический, пространственный, конструктивный праксис) функций у пациентов, перенёсших инсульт, до начала восстановительного обучения моторным функциям методом машинного зрения (с использованием попарного сравнения). Основанием для выбора нейропсихологических проб при исследовании гностических функций была локализация очага поражения по данным нейровизуализации: у всех больных очаг ИИ определялся в теменно-заты-лочной области коры больших полушарий головного мозга справа или слева.

Функциональные нейропсихологические пробы на точность и темп пациенты выполняли сначала ведущей, затем неведущей рукой; оценка производилась по 4-балльной шкале [12]: 0 баллов - отсутствие ошибок; 1 балл - слабовыраженные нарушения, нижняя нормативная граница; 2 балла - нарушения сред-

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 6, 2017

DOI: http://dx .doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-6-318-324

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

ней степени тяжести; 3 балла - грубые расстройства высших психических функций, задание недоступно для выполнения. Этот алгоритм оценки заложен в компьютерную программу восстановительного обучения методом машинного зрения.

На 3-м этапе оценивали динамику (изменения) гностических и двигательных функций у постинсультных пациентов до и после завершения курса восстановительного обучения моторным функциям методом машинного зрения. Реализация метода машинного зрения осуществлялась с помощью программно-аппаратного комплекса «Визуальная медицина», в который входят специализированное программное обеспечение, компьютер и видеокамеры.

Программное обеспечение, автоматизирующее процедуру применения метода, разработано на языке Java, предназначено для операционных систем Windows 7, 8 (.NET Framework 4.0, 4.5) и включает в себя голосовую поддержку и элементы геймифи-кации. Конструкция установки для работы с программой обеспечивает возможность видеофиксации (в режиме «вертикальной съёмки») действий пациента при выполнении упражнений. Каждый полученный с USB-камеры кадр поступает на вход алгоритма, производящего детектирование контуров рук пациента и дальнейший анализ показанных жестов в режиме реального времени. В основе работы алгоритма лежат методы компьютерного зрения и машинного обучения, позволяющие преобразовывать исходные кадры в информацию об изображённых на них жестах рук и оценивать сходство обнаружен-

ных жестов с эталонным образцом, ожидаемым от пациента в каждый конкретный момент времени выполнения упражнения. Для построения алгоритма использовались как классические методы компьютерного зрения и машинного обучения (например, анализ контурных признаков и машины опорных векторов), так и современные подходы (свёрточные и полносвязные нейронные сети).

Функциональное назначение программно-аппаратного комплекса «Визуальная медицина» охватывает 2 направления: регистрация параметров темпа, точности и скоординированности моторных функций (с оценкой в баллах) и восстановительное обучение [13].

Применение метода машинного зрения в восстановительном обучении позволяет выбирать последовательность упражнений и уровень их сложности с учётом индивидуальных особенностей и степени выраженности нарушения двигательных функций постинсультных больных. Каждый сеанс длительностью 10-15 мин предполагает последовательное выполнение серии упражнений из имеющегося набора. Подбор упражнений осуществляется индивидуально для каждого пациента. В соответствии с процедурой реализации метода машинного зрения инструкция пациенту демонстрируется в виде визуального образца с аудиальным сопровождением, что позволяет ему сначала с помощью клинического психолога, а потом самостоятельно корректировать результат выполнения упражнения, сличая свои действия с образцом (рис. 1).

Рис. 1. Пример установки и интерфейса программы восстановительного обучения методом машинного зрения: а) установка «Визуальная медицина»; б) этап выбора упражнений; в) этап выполнения упражнения; г) промежуточные результаты (показатели темпа и точности выполнения упражнений).

Fig. 1. Example of installation and rehabilitative training program interface by machine vision: a) installation of «Visual Medicine»; b) the exercise selection stage; c) the exercise stage; d) intermediate results (pace indicators and accuracy of the exercises).

RESEARCHES AND CASE REPORTS

Продолжительность: 10 дней. Длительность одного занятия: 7—8 минут.

Периодичность занятий: 2 раза в день (в первой и второй половине дня).

• Продолжительность: 5 дней.

• Длительность одного занятия: 15 минут.

• Периодичность занятий: 2 раза в день (в первой и второй половине дня).

• Продолжительность: 6 дней.

• Длительность одного занятия: 7—8 минут.

• Периодичность занятий: 4 раза в день (два занятия в первой и два занятия во второй половине дня).

Рис. 2. Этапы реализации программы восстановительного обучения постинсультных пациентов с использованием метода машинного зрения.

Fig. 2. Implementation stages of rehabilitative training program post-stroke patients using the method of machine vision. The total duration of the program is 8 hours and is designed for 21 days.

Восстановительные упражнения делятся на 2 типа: 1) пациенту предлагается в течение определённого времени повторять заданную последовательность жестов (например, «Реципрокная координация», «Кулак-ребро-ладонь» и «Кулак-ребро-кольцо»); 2) пациент должен повторять движения, предъявляемые на экране в виде визуального образца.

Программа курса восстановительного обучения методом машинного зрения, в свою очередь, включала в себя 3 этапа (рис. 2).

Общая продолжительность этой программы составляет 8 ч и рассчитана на 21 день.

На 4-м, завершающем, этапе исследования проводили оценку факторной структуры гностических и двигательных функций после прохождения курса восстановительного обучения методом машинного зрения, применяя процедуру факторного анализа с варимакс-вращением.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Excel для Windows 8.

Результаты

По данным проведённого клинического исследования с применением методов нейровизуализации у всех пациентов выявлены патологические изменения: лейкоареоз, очаги демиелинизации в подкорковых образованиях, лакунарные кисты. Во всех случаях также обнаружены гемипарез различной степени выраженности, гемигипестезия, проявления лёгкой моторной афазии. Средний балл неврологического дефицита по NIHSS составил 6,24 ± 1,58, среднее значение по КШОПС - 25,94 ± 2,6.

В результате оценки исходной степени нарушения гностических функций, выполненной до начала восстановительного обучения с учётом полушарной локализации очага поражения и ПЛО в сегменте ведущей руки, во всех группах пациентов выявлены

расстройства следующих видов гнозиса: тактильного (ошибки в узнавании предметов на ощупь, неузнавание букв и геометрических фигур на тыльной стороне ладони); лицевого (нарушение как узнавания знакомых лиц, так и идентификации фотографий незнакомых лиц по заданному образцу); симультанного (сужение объёма восприятия до 1 объекта: чёткое узнавание отдельных предметов, но неспособность увидеть группу предметов и охватить ситуацию, изображённую на сюжетной картинке).

Исследование двигательных функций пациентов с ИИ показало более значимые нарушения по показателям точности, темпа и дифференцированности выполнения при локализации очага поражения в ведущем полушарии как у леворуких, так и у право-руких больных. При этом у праворуких пациентов с левополушарной локализацией очага ИИ нарушения темпа и точности двигательных функций выражены в более грубой форме по сравнению с леворукими пациентами с правополушарной локализацией очага. Нарушение программирования движений проявляется в невозможности фиксации и автоматизации заданной программы. Отмечены снижение произвольного самоконтроля над выполнением сложных движений, подмена заданных действий моторными шаблонами и стереотипами, эхопраксии.

Таким образом, в ходе исследования гностических и моторных функций у больных с ИИ обнаружены расстройства тактильного, лицевого и симультанного гнозиса, а также снижение темпа и точности кинестетической и динамической организации двигательного акта, нарушение построения и выполнения двигательных программ.

После оценки исходной степени нарушения гностических и моторных функций пациенты, включённые в 4 экспериментальные группы, проходили курс восстановительного обучения с использованием метода машинного зрения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

2,5 л 2

1,5 -

1 -

0,5 -

0 -

Тактильный гнозис Лицевой гнозис Симультанный

гнозис

После восстановления

А. Праворукие пациенты с левополушарной локализацией очага поражения

2,5 л 2

1,5 -

1 -

0,5 -

0 -

Тактильный гнозис Лицевой гнозис Симультанный

гнозис

До восстановления

После восстановления

До восстановления

В. Леворукие пациенты с правополушарной локализацией очага поражения

2,5 2 1,5 1

0,5 0

Тактильный гнозис Лицевой гнозис Симультанный

гнозис

После восстановления

С. Праворукие пациенты с правополушарной локализацией очага поражения

2,5 2 1,5 1

0,5 0

Тактильный гнозис Лицевой гнозис Симультанный

гнозис

До восстановления

После восстановления

До восстановления

D. Леворукие пациенты с левополушарной локализацией очага поражения

Рис. 3. Показатели средних значений гностических функций постинсультных пациентов до и после восстановительного обучения.

Fig. 3. Indicators of gnostic functions post-stroke patients before and after rehabilitative training.

ТОЧНОСТЬ

ТЕМП

Слухомоторные координации Конструктивный праксис Динамический праксис Пространственный праксис Кинестетический праксис

[ I До восстановления

0,5 1 1,5 2 2,5 1 После восстановления

Левополушарная локализация очага поражения

Слухомоторные координации Конструктивный праксис Динамический праксис Пространственный праксис Кинесгатический праксис

До восстановления

0,5 1 1,5 2 2,5 1 После восстановления

Слухомоторные координации Конструктивный праксис Динамический праксис Пространственный праксис Кинестатический праксис

[ I До восстановления

Слухомоторные координации Конструктивный праксис Динамический праксис Пространственный праксис Кинестатический праксис

0,5 1 1,5 2 2,5 1 После восстановления

До восстановления

0,5 1 1,5 2 2,5 1 После восстановления

Правополушарная локализация очага поражения

Правополушарная локализация очага поражения

Слухомоторные координации Конструктивный праксис Динамический праксис Пространственный праксис Кинестатический праксис

КМ До восстановления

Слухомоторные координации Конструктивный праксис Динамический праксис Пространственный праксис Кинестатический праксис

До восстановления

0,5 1 1,5 2 2,5 1 После восстановления

0,5 1 1,5 2 2,5 1 После восстановления

Слухомоторные координации Конструктивный праксис ~ Динамический праксис Пространственный праксис Кинестатический праксис

До восстановления

Слухомоторные координации Левополушарная Конструктивный праксис "

™=.Г"* ПросГн=нГ пПрРааксиИсС j

Кинестатический праксис

0,5 1 1,5 2 2,5 1 После восстановления

поражения

До восстановления

0,5 1 1,5 2 2,5 1 После восстановления

Рис. 4. Гистограммы средних значений точности и темпа моторных функций постинсультных пациентов до и после восстановительного обучения.

Fig. 4. Histogram if average values of accuracy and the pace of motor function post-stroke patients before and after rehabilitative training.

07275827

RESEARCHES AND CASE REPORTS

Сравнительный анализ результатов выполнения нейропсихологических проб при исследовании гностических и двигательных функций до и после этого курса (с применением критерия %2 Фридмана, р < 0,05) выявил значимое повышение показателей точности и темпа реализации двигательных функций, а также снижение выраженности нарушений гностических функций в процессе восстановительного обучения пациентов, перенёсших ИИ, вне зависимости от полушарной локализации очага ИИ и ПЛО в сегменте ведущей руки (рис. 3, 4).

Динамика показателей эффективности выполнения восстановительных упражнений является неравномерной: с 1-го по 11-й день восстановительного обучения кривая результативности выполнения имеет характер плато (в количественном выражении уровень изменений равен 0,05-0,15 балла); начиная с 12-го дня количественные изменения носят монотонно убывающий характер и их уровень составляет 0,15-0,30 балла.

С целью определения структуры гностической проекции восстановления моторных функций у постинсультных пациентов после завершения курса обучения был проведён факторный анализ с вари-макс-вращением. В результате процедуры факторизации у постинсультных больных, вне зависимости от полушарной локализации очага поражения и ПЛО в сегменте ведущей руки, обнаружено 3 фактора (рис. 5).

Обсуждение

В ходе предварительной оценки гностических и моторных функций у постинсультных пациентов, вне зависимости от полушарной локализации очага поражения и ПЛО в сегменте ведущей руки, выявлено нарушение обоих типов функций. Расстройства тактильного гнозиса выражаются в том числе в снижении точности локализации и дифференциации 2 одновременных прикосновений; нарушение лицевого гнозиса проявляется при узнавании знако-

Факторная структура гностической проекции восстановления моторных функций постинсультных пациентов с локализацией очага поражения в ведущем полушарии после завершения курса восстановительного обучения

Левополушарная локализация очага поражения _

Правополушарная локализация очага поражения __

' лицевой гнозис

1-й фактор

• симультанный гнозис

• пространственный праксис

1-й фактор

2-й фактор

• лицевой гнозис

• пространственный праксис

2-й фактор

>

• тактильный гнозис

• кинестетический праксис

3-й фактор

• лицевой гнозис

• пространственный праксис

3-й фактор

• симультанный гнозис

• слухомоторные координации

Факторная структура гностической проекции восстановления моторных функций постинсультных пациентов с локализацией очага поражения в не ведущем полушарии после завершения курса восстановительного обучения

Правополушарная локализация очага поражения _

1-й фактор

симультанный гнозис

Левополушарная локализация очага поражения __

1-й фактор

симультанный гнозис

2-й фактор

• тактильный гнозис

• кинестетический праксис

2-й фактор

• тактильный гнозис

• кинестетический праксис

3-й фактор

• симультанный гнозис

• динамический праксис

3-й фактор

• динамический праксис

• симультанный праксис

Рис. 5. Факторная структура гностической проекции восстановления моторных функций постинсультных пациентов после завершения курса восстановительного обучения с учётом полушарной локализации очага поражения и ПЛО в сегменте ведущей руки. Fig. 5. Factorial structure of gnostic projection restoration of motor function post-stroke patients after rehabilitative training completion of rehabilitative training taking into account the hemispheric localization of the lesion and the PLO in the segment of a leading arm.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

мых лиц и идентификации фотографий незнакомых лиц по заданному образцу; а симультанного - через невозможность либо фрагментарность целостного описания сюжетных картинок. Снижение темпо-во-динамических показателей двигательного акта указывает на нарушение моторных функций. В наиболее грубой форме описанные нарушения проявляются у праворуких пациентов с левополушар-ной локализацией очага ИИ; минимальная степень выраженности нарушений отмечена у леворуких больных с левополушарной локализацией очага поражения.

Результаты оценки изменений показателей гностических и моторных функций у пациентов, перенёсших инсульт, после прохождения курса восстановительного обучения методом машинного зрения свидетельствуют о положительной динамике восстановления нарушенных функций во всех группах больных. У постинсультных пациентов с локализацией очага поражения в неведущем полушарии при использовании метода машинного зрения в процессе обучения происходит восстановление автоматизации движений и действий; при поражении ведущего полушария автоматизация движений и действий не восстанавливается.

При оценке гностической проекции реабилитации моторных функций постинсультных пациентов, завершивших курс обучения, установлено, что у праворуких больных с левополушарной локализацией очага поражения восстановление пространственной организации движений стимулирует восстановление лицевого гнозиса; кинестетический праксис активизирует процессы восстановления тактильного гнозиса; симультанный гнозис восстанавливается через активизацию конструктивной деятельности (конструктивного праксиса).

У леворуких пациентов с правополушарной локализацией очага поражения восстановление симультанного гнозиса осуществляется через функции пространственной организации движений и слухомо-торные координации; активизация кинестетического праксиса обеспечивает восстановление тактильного гнозиса.

У праворуких пациентов при поражении неведущего полушария восстановление симультанного гнозиса реализуется через функции пространственной организации движений и динамического прак-сиса; восстановление тактильного гнозиса - через функции кинестетического праксиса.

У леворуких пациентов при поражении неведущего полушария (так же, как и у праворуких больных с очагом ИИ в неведущем полушарии) восстановление симультанного гнозиса обеспечивается путём активизации пространственно-динамической организации движений; а восстановление тактильного гнозиса - через кинестетический праксис.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Л И Т Е РАТ У РА

11. Бизюк А.П. Компендиум методов нейропсихологического исследования. Методическое пособие. СПб.: Речь; 2005.

12. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. СПб.: Стройлеспечать; 1997.

13. Свидетельство 2017619968, Российская Федерация. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ. Программа по проведению когнитивных тренингов «Визуальная медицина» / В.Б. Никишина, Е.И. Никишина, И.И. Никишин; заявитель и правообладатель ООО «Визми» (RU). Заявлено 18.07.17; опубликовано 12.09.17. Реестр программ для ЭВМ.

REFERENCES

1. Okabe N., Shiromoto T., Himi N., Lu F., Maruyama-Nakamura E., Narita K. et al. Neural network remodeling underlying motor map reorganization induced by rehabilitative training after ischemic stroke. Neuroscience. 2016; 339: 338-62. http://dx.doi. org/10.1016/j.neuroscience.2016.10.008

2. Khodaparast N., Hays S.A., Sloan A.M., Hulsey D.R., Ruiz A., Pantoja M. et al. Vagus nerve stimulation during rehabilitative training improves forelimb strength following ischemic stroke. Neurobiol. Dis. 2013; 60: 80-8.

3. Kim G.Y., Han M.R., Lee H.G. Effect of dual-task rehabilitative training on cognitive and motor function of stroke patients. J. Phys. Ther. Sci. 2014; 26(1): 1-6.

4. Traversa R., Cicinelli P., Bassi A., Rossini P.M., Bernardi G. Mapping of motor cortical reorganization after stroke. A brain stimulation study with focal magnetic pulses. Stroke. 1997; 28(1): 110-7.

5. Johansen-Berg H., Dawes H., Guy C., Smith S.M., Wade D.T., Matthews P.M. Correlation between motor improvements and altered fMRI activity after rehabilitative therapy. Brain. 2002; 125(Pt. 12): 2731-42.

6. Nudo R.J., Wise B.M., SiFuentes F., Milliken G.W. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Science. 1996; 272(5269): 1791-4.

7. Taub E., Uswatte G., Elbert T. New treatments in neurorehabili-tation founded on basic research. Nat. Rev. Neurosci. 2002; 3(3): 228-36.

8. Chen C.L., Tang F.T., Chen H.C., Chung C.Y., Wong M.K. Brain lesion size and location: effects on motor recovery and functional outcome in stroke patients. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2000; 81(4): 447-52.

9. Shelton F.N., Reding M.J. Effect of lesion location on upper limb motor recovery after stroke. Stroke. 2001; 32(1): 107-12.

10. Hara Y. Brain plasticity and rehabilitation in stroke patients. J. Nippon Med. School. 2015; 82(1): 7-16. doi: 10.1272/ jnms.82.4.

11. Bizyuk A.P. Kompendium metodov neyropsikhologicheskogo issledovaniya. Metodicheskoe posobie. St. Petersburg: Rech'; 2005.

12. Vasserman L.I., Dorofeeva S.A., Meerson Ya.A. Metody neyrop-sikhologicheskoy diagnostiki. Prakticheskoe rukovodstvo. St. Petersburg: Stroylespechat'; 1997.

13. Svidetel'stvo2017619968,RossiyskayaFederatsiya. Svidetel'stvo o gosudarstvennoy registratsii programmy dlya EVM. Programma po provedeniyu kognitivnykh treningov «Vizual'naya medit-sina» / V.B. Nikishina, E.I. Nikishina, I.I. Nikishin; zayavitel' i pravoobladatel' OOO «Vizmi»