СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИЗОЛЯЦИИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
METHOD OF EVALUATING EFFICIENCY OF LEFT AURICLE POSTERIOR WALL ISOLATION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и аритмологии, и может быть использовано для интраоперационной оценки эффекта аритмологических операций, направленных на устранение фибрилляции предсердий (ФП).
Фибрилляция предсердий является наиболее актуальной проблемой аритмологии в настоящее время. Данное нарушение сердечного ритма наиболее распространено в человеческой популяции, отличается рефрактерностью к проводимой медикаментозной терапии и при своем прогрессирующем течении может приводить к развитию сердечной недостаточности, тромбоэмболическим осложнениям и инсультам, повышать риск внезапной смерти.
В настоящее время для лечения этой сложной патологии используются несколько аритмологических операций. Обязательным компонентом ряда операций является изоляция задней стенки левого предсердия (ЗСЛП). К таким операциям относятся:
1) кардиохирургическая процедура «ЛАБИРИНТ» (или MAZE-III) по методике J.Сох;
2) различные модификации кардиохирургической процедуры «ЛАБИРИНТ»;
3) «ЛАБИРИНТ» с использованием факторов физического воздействия (радиочастотная энергия, СВЧ-воздействие, фотокоагуляция, лазерная аблация и др.);
4) катетерная процедура «ЛАБИРИНТ»;
5) торакоскопическая процедура «ЛАБИРИНТ»;
6) радиочастотная катетерная изоляция устьев легочных вен с изоляцией и фрагментацией задней стенки левого предсердия.
Изоляция задней стенки левого предсердия несет важное патогенетическое значение, поскольку:
1) изолирует несколько важных анатомических субстратов ФП, расположенных в задней стенке («роторы», связка Маршалла и др.);
2) выключает из возбуждения большой объем предсердной поверхности, что, согласно «закону критической массы», оказывает мощное противоаритмической действие;
3) упорядочивает синусовую активацию левого предсердия.
Известен способ оценки эффективности изоляции задней стенки левого предсердия на основе регистрации локальной электрограммы [1].
При этом во время аритмологической операции пацменту с ФП после выполнения основного этапа, включающего изоляцию задней стенки левого предсердия, в данную область устанавливается электрод со стороны эндокарда или эпикарда, через который проводится регистрация биполярной электрограммы. Отсутствие электрической активности в ЗСЛП или обнаружение собственного ритма (изолированный автоматизм, фибрилляция предсердий), отличного от активации остальной части предсердия (по поверхностной ЭКГ), свидетельствует об эффективной изоляции задней стенки левого предсердия.
Основной недостаток данного способа заключается в том, что оценка изоляции ЗСЛП осуществляется интраоперационно. Невозможно применить данный способ для получения информации о состоянии задней стенки после операции.
Целью данного изобретения является расширение возможностей и повышение информативности оценки эффективности изоляции ЗСЛП после аритмологической операции по поводу фибрилляции предсердий.
Поставленная цель достигается тем, что надежность изоляции ЗСЛП оценивается в послеоперационном периоде путем регистрации чреспищеводной электрограммы.
Способ осуществляется следующим образом:
после выполнения аритмологической операции, включающей изоляцию ЗСЛП (в раннем или отдаленном послеоперационном периоде), электрод проводят через носовую или ротовую полость в пищевод,
электрод позиционируют на уровне левого предсердия на основании традиционных анатомических и электрофизиологических критериев (фиг.1),
с электрода регистрируют электрограмму; одновременно с ней регистрируют поверхностную электрокардиограмму,
в случае несоответствия локальной активации (чреспищеводной электрограммы) глобальной предсердной активации (поверхностной электрокардиограмме) делают заключение о сохраняющейся эффективной изоляции задней стенки левого предсердия.
Возможны несколько вариантов несоответствия чреспищеводной электрограммы поверхностной электрокардиограмме. Например:
1) отсутствие электрической активности, или собственный независимый автоматизм, или фибрилляция на чреспищеводной электрограмме на фоне синусового или предсердного ритма на поверхностной электрокардиограмме;
2) отсутствие электрической активности или собственный независимый автоматизм на чреспищеводной электрограмме на фоне фибрилляции или трепетания предсердий на поверхностной электрокардиограмме.
Физиологическое обоснование предложенного способа
Сущность предложенного способа заключается в проверке электрической непроницаемости созданных хирургом линейных повреждений, которые не должны проводить никакое электрическое возбуждение. Если изолированная задняя стенка левого предсердия окружена непрерывным электрическим барьером, то синусовое (или иное) предсердное возбуждение не способно пересечь изолирующие линии и возбудить ЗСЛП. Поэтому активность в данной области отсутствует, либо она генерирует собственную активность, не связанную с возбуждением остальной части предсердия. Это, в свою очередь, порождает диссоциацию между локальной активацией задней стенки и предсердной активацией на поверхностной электрокардиограмме. Чреспищеводная электрограмма отражает локальную активность ЗСЛП, поскольку анатомически эта область прилежит к передней стенке пищевода.
На фиг.1 представлено анатомическое взаимоотношение пищевода (фиг.1, 1) и задней стенки левого предсердия (вид сзади). Пищевод прилежит к ЗСЛП и проходит посередине между устьями легочных вен. Серой линией схематически показана линия, изолирующая двумя отдельными коллекторами правые и левые легочные вены, а также заднюю стенку левого предсердия. Электрод в пищеводе (фиг.1, 2) находится в проекции изолированной области.
Проведена оценка эффективности предложенного способа у пациентов, оперированных по поводу ФП. Обследовано 77 пациентов, которым в НИИПК выполнена катетерная радиочастотная изоляция устьев легочных вен в сочетании с изоляцией задней стенки левого предсердия в период с 2004 по 2006 гг. У всех пациентов во время операции была достигнута эффективная изоляция ЗСЛП по интраоперационным критериям, приведенным ранее.
Позднее проводилась регистрация чреспищеводной электрограммы через 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции. Параллельно этому оценивался аритмический статус (наличие фибрилляции предсердий) по данным электрокардиограммы или суточного мониторирования. Среднее время наблюдения составило 18,2±4,7 месяцев (от 10 до 40 месяцев).
Осложнений при проведении процедуры не было. На фиг.2 представлена диаграмма, иллюстрирующая частоту феномена отсутствия эффективной изоляции ЗСЛП (согласно представленному нами способу) и частоту рецидива аритмии (фибрилляции предсердий) после катетерной аблации. Коэффициент корреляции составил +0,74 (р<0.01). Таким образом, показана тесная связь утраты изоляции ЗСЛП и возобновления пароксизмов ФП. Поэтому данный способ может рассматриваться как метод прогноза эффективности указанных аритмологических вмешательств.
Приводим два примера применения способа.
Пациент Н., 56 лет. Оперирован в январе 2005 года по поводу частых ежедневных приступов ФП. Пациенту выполнена круговая изоляция устьев легочных вен, дополненная изоляцией задней стенки левого предсердия. При интраоперационном контроле достигнута эффективная изоляция ЗСЛП. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через 1 месяц при регистрации чреспищеводной электрограммы - сохраняются критерии изоляции ЗСЛП: на фоне синусового ритма отсутствует локальное возбуждение ЗСЛП на электрограмме, что свидетельствует о ее эффективной изоляции (фиг.3; стрелка показывает место, где должен был регистрироваться предсердный потенциал; скорость - 100 мм/с).
Через 3 месяца возобновились приступы фибрилляции предсердий. При повторной регистрации чреспищеводной электрограммы - изоляция ЗСЛП отсутствует: на фоне синусового ритма отмечается высокоамплитудный локальный предсердный потенциал (фиг.4; стрелка показывает предсердный потенциал; скорость - 100 мм/с; I, II, III, AVR, AVL, AVF - отведения поверхностной электрокардиограммы, ЧП - чреспищеводная электрограмма). Пациент был оперирован повторно. В процессе картирования верифицирован дефект нижней горизонтальной линии, через который восстановилась активация всей ЗСЛП. В область дефекта нанесены несколько аппликаций радиочастотной энергии, что привело к его устранению. В послеоперационном периоде ФП не регистрировалась.
Таким образом, использование предлагаемого нами способа позволило обнаружить причину рецидива аритмии после аблации и определить последующую хирургическую тактику.
Пациент М., 66 лет. Оперирован в ноябре 2004 года по поводу хронической ФП на протяжении 5 лет. Пациенту выполнена круговая изоляция устьев легочных вен, дополненная изоляцией задней стенки левого предсердия. В процессе аблации восстановился синусовый ритм. При интраоперационном контроле достигнута эффективная изоляция ЗСЛП. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Пациент наблюдается в клинике на протяжении 3,5 лет. При регистрации чреспищеводной электрограммы в динамике сохраняются критерии изоляции ЗСЛП: на фоне синусового ритма по электрокардиограмме с частотой 129 в минуту отмечается собственная активация ЗСЛП с частотой 112 в минуту (фиг.5; стрелка показывает локальный потенциал ЗСЛП; скорость - 100 мм/с). Таким образом, сохранение изоляции ЗСЛП позволило поддерживать пациенту синусовый ритм на протяжении 3,5 лет после операции.
Предложенный нами способ позволяет оценивать эффект аритмологической операции по поводу ФП в динамике в течение неограниченного времени наблюдения. Способ малоинвазивен, прост в применении и может быть использован в любом стационаре и поликлиннике.