СПОСОБ ТИМПАНОПЛАСТИКИ I-ГО ТИПА ПРИ СУБ- И ТОТАЛЬНЫХ ДЕФЕКТАХ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ СМЕЩЕННЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ НА ДВУХ ПИТАЮЩИХ НОЖКАХ
TYMPANOPLASTY TYPE 1 TECHNIQUE IN SUB- AND TOTAL TYMPANIC MEMBRANE DEFECTS WITH TWO-PEDICLE POSITIONED SKIN FLAP

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Тимпанопластика - операция, направленная на слухоулучшение, в ходе которой выполняется ревизия барабанной полости, цепи слуховых косточек, при необходимости санация и/или оссикулопластика, заключительным этапом которой является мирингопластика (восстановление целостности барабанной перепонки).
Как и любая другая операция, тимпанопластика, при ее выполнении, имеет последовательность. Хирургический подход или доступ может быть трансмеатальным, позадиушным и эндоуральным для обеспечения наибольшего обзора всего операционного поля. После формирования широкого доступа к элементам барабанной полости или других отделов среднего уха, переходят к следующему этапу тимпанопластики - удалению всех патологически измененных тканей (O.K.Патякина, 1981; В.Т.Пальчун, 2002; А.А.Миронов, 2002; B.C.Корвяков, 2007).
Следующим этапом тимпанопластики является оссикулопластика - восстановление мобильной цепи слуховых косточек (Н.Г.Сидорина с соавт., 2000; В.Д.Меланьин, 2000).
Заключительным этапом тимпанопластики является мирингопластика. Неотимпанальную мембрану следует стараться формировать на естественном уровне.
Для мирингопластики предложены различные материалы: аллогенные ткани - твердая мозговая оболочка, амнион, склера, трупная барабанная перепонка, консервированная надкостница плоских костей черепа; М.П.Николаев (1998) апробировал новый метод мирингопластики с использованием тахокомба. Однако, общепринятым является то, что наилучшим материалом для мирингопластики являются аутоткани: аутофасция, аутохрящ и т.д. С целью мирингопластики ранее применялись свободные кожные трансплантаты, которые пересаживались на остатки барабанной перепонки (пластики по Тиршу). В настоящее время, данная методика практически не применяется, т.к. кожные трансплантаты некротизируются. Широкое применение нашли кожные лоскуты, выкраиваемые из слухового прохода, которые получают питание через одну «ножку», данная метода может быть использована при пластике небольших перфораций, т.к. для закрытия субтотальных и тотальных дефектов барабанной перепонки требуются большие кожные лоскуты, кровоснабжение которых через одну «питающую» ножку недостаточное, что и является причиной неудачи и рецидива перфорации.
Учитывая вышеуказанные нюансы тимпанопластики, с целью их ликвидации, предложены различные модификации тимпанопластики, направленные на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление барабанной перепонки, в частности:
1) способ тимпанопластики. SU 1487903 А1, 1989 г.;
2) мирингопластика двойным фасциальным лоскутом. RU 2157161 С1, 1999 г.;
3) способ пластики перфорационного отверстия барабанной перепонки, RU 2256415 С1, 2004 г.;
4) способ формирования неотимпанальной мембраны при тимпанопластике. RU 2289377 С1, 2006 г.;
5) способ тимпанопластики I - типа при субтотальных и тотальных дефектах барабанной перепонки. Люлько В.К., Марченко В.М. Атлас операций на ухе. Киев, Здоровья, 1989, с.128-129.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу тимпанопластики является способ, разработанный Люлько В.К., Марченко В.М. Атлас операций на ухе. Киев, Здоровья, 1989. С.128-129, включающий формирование широкого доступа к элементам барабанной полости, удаление патологически измененных тканей и непосредственно мирингопластики с использованием лоскута из кожи наружного слухового прохода на одной питающей ножке, позволяющий повысить эффективность тимпанопластики за счет более надежной фиксации трансплантата на ложе. Этот способ мы берем за прототип.
Недостатками данного способа являются: 1) при субтотальных и особенно тотальных дефектах барабанной перепонки требуется трансплантат больших размеров, в таком случае одна питающая «ножка» не всегда может обеспечить кровоснабжение («питание») лоскута из кожи наружного слухового прохода, что может служить причиной его некроза и приводить к несостоятельности тимпанопластики;
2) предложенный нами лоскут на двух питающих ножках может лишь ограниченно смещаться вперед - назад, поперек условной линии соединяющей ножки, лоскут на одной питающей ножке, уложенный на остатки барабанной перепонки, свободно может смещаться вверх - вниз, вперед - назад, кнутри - кнаружи, в связи с чем возрастает вероятность смещения лоскута и рецидива перфорации.
Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем разработанный нами способ тимпанопластики 1-го типа при суб- и тотальных дефектах барабанной перепонки смещенным кожным лоскутом на двух питающих «ножках».
Цель изобретения: повысить эффективность тимпанопластики за счет улучшения кровоснабжения кожного лоскута и предотвращения его смещения.
Указанная цель достигается за счет формирования кожного лоскута на двух питающих ножках, который укладывается на остатки деэпидермизированной барабанной перепонки, полностью закрывая перфорацию. Кожный лоскут не некротизируется, т.к. имеет две питающие «ножки», не смещается и не западает, т.к. питающие «ножки» фиксируют лоскут в нужном положении.
Предложенный нами способ может быть использован при хирургическом лечении больных хроническим средним отитом.
Описание изобретения. Под местной анестезией 2% раствором лидокаина 6,0 мл, через наружный слуховой проход, под контролем операционного микроскопа производят освежение краев перфорации барабанной перепонки, затем производят два параллельных циркулярных разреза кожи слухового прохода от верхней стенки до нижней, один ближе к фиброзному кольцу, другой отступя на необходимое расстояние от первого, в зависимости от размеров перфорации, после чего кожный лоскут отсепаровывают в виде «ремешка» на двух питающих «ножках»: одну в области верхней стенки слухового прохода, другую - нижней; в области обеих ножек иссекают остатки кожи слухового прохода и эпидермис с остатков барабанной перепонки, т.к. на их место будет уложен смещенный кожный лоскут. После чего производят ревизию и санацию полостей среднего уха, при необходимости восстанавливают трансформационную систему среднего уха, затем мирингопластику - перемещают кожный лоскут на двух питающих «ножках», укладывают его на барабанную перепонку и полностью закрывают перфорацию, наличие двух питающих ножек обеспечивает кровоснабжение лоскута, предупреждая его некроз и исключает вероятность его смещения тем более западения. На неотимпанальную мембрану укладывают резиновые полоски, тампонада наружного слухового прохода ватными тампонами с антибиотиками.
Пример конкретного выполнения №1
Пациент М., 45 лет поступил в ЛОР отделение ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава 02.10.06 с диагнозом - хронический правосторонний средний отит (мезотимпанит), вне обострения, история болезни №3934. Из анамнеза болеет хроническим правосторонним средним отитом с детского возраста, лечился периодически, амбулаторно без выраженного, кратковременного эффекта. Объективно: AD - заушная область не изменена, наружный слуховой проход свободный, широкий, имеется субтотальная перфорация барабанной перепонки, фиброзное кольцо сохранено, видимая часть слизистой оболочки тимпанальной полости бледно - розового цвета, отделяемого нет, слуховая труба проходима при пробе Вальсальва. Слух на правое ухо: ш.р. - 1.0 м, р.р. 3.0 м.
Больной в отделении обследован и подготовлен к хирургическому лечению. 04.10.06 под м/а произведена тимпанопластика правого уха I типа, по предложенной нами методике. В конце операции пациент отметил улучшение слуха. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия и ежедневный туалет правого уха под контролем операционного микроскопа и комплекс упражнений для слуховой трубы. На 14-й день после операции пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии, слух улучшился: ш.р. 3,0 м, p.p. больше 5,0 м, неотимпанальная мембрана розового цвета, перфорации нет, слуховая труба проходима при пробе Вальсальва.
Пример конкретного выполнения №2. Пациент Б., 38 лет, поступил в ЛОР отделение ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава 18.06.07 с диагнозом хронический правосторонний посттравматический средний отит, вне обострения, история болезни №2763. Из анамнеза в 2005 году посттравматический разрыв правой барабанной перепонки, в дальнейшем гноетечения из правого уха каждые 3-4 месяца, в декабре 2006 года произведена тимпанопластика правого уха, без эффекта. При поступлении в стационар жалобы на сниженный слух на правое ухо. Данные объективного исследования: AD наружный слуховой проход широкий, свободный, имеется субтотальный, центральный, дефект барабанной перепонки. При аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость I степени. Больной в отделении обследован и подготовлен к хирургическому лечению. 20.06.07 под м/а произведена тимпанопластика правого уха I типа, по предложенной нами методике. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия и ежедневный туалет правого уха под контролем операционного микроскопа и комплекс упражнений для слуховой трубы. На 17-й день после операции пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии, при контрольной аудиометрии слух в пределах нормы. Неотимпанальная мембрана розового цвета, перфорации нет, слуховая труба проходима при пробе Вальсальва.
Список литературы.
1. Патякина O.K. Тимпанопластика при хроническом гнойном среднем отите / O.K.Патякина // Актуальные вопросы оториноларингологии: Тез. докл. / IV научн. - практ. Конф. Оториноларингологов. - М. - 1981. - С.72-75.
2. Николаев М.П. Мастоидопластика гидроксапатитом и коллаполом у больных хроническим гнойным средним отитом / М.П.Николаев, P.M.Николаев, И.П.Василенко // Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии. - М., 1998. - С.129 - 131.
3. Сидорина Н.Г. Использование аллотканей при реконструктивной хирургии после общеполостной операции уха / Н.Г.Сидорина, B.C.Корвяков // Материалы научно -практической конференции «Проблемы имплантологии в оториноларингологии». - М., 2000. - С.46-48.
4. Меланьин В.Д. Свободная пересадка костной и хрящевой ткани в оториноларингологии / В.Д.Меланьин // Материалы научно-практической конференции «Проблемы имплантологии в оториноларингологии». - М., 2000. - С.24-26.
5. Миронов А.А. Проблемы диагностики и лечения хронического гнойного среднего отита / А.А.Миронов // Материалы Российской Научно - практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». - М., 2002. - С.97-100.
6. Пальчун В.Т. Подготовка больного хроническим гнойным мезотимпанитом к операции на ухе / В.Т.Пальчун, Л.А.Лучихин, А.А.Миронов // Материалы Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». - М., 2002. - С.107-108.
7. Корвяков B.C. Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха: Дис. …докт. Мед. Наук. - Москва. 2007. - 200 с.