Тенотом
TENOTOME

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для релиза или дезинсерции сухожилий, например, сухожилий лучевого разгибателя запястья и лучевого сгибателя запястья при оперативных вмешательствах по поводу латерального или медиального эпикондилита плечевой кости.
Эпикондилит плечевой кости довольно распространенное заболевание в общей популяции, частота встречаемости которого составляет 1-4% населения. Основным симптомом при эпикондилитах является боль в области прикрепления сухожильных групп предплечья к надмыщелкам плечевой кости, усиливающаяся при сопротивлении запястья [1].
При неэффективности курса консервативной терапии пациенты с сохраняющимися болями и нарушениями функций конечности на фоне комплексной консервативной терапии, проводимой в течение полугода, нуждаются в оперативном лечении [2].
При оперативном лечении пациентов как с латеральным, так и медиальным эпикондилитом плечевой кости наиболее эффективным методом является релиз дегенеративно изменённых сухожильных групп мышц предплечья [3, 4, 5].
Поэтому указанная патология является показательным примером в отношении возможности клинического применения тенотомов различных конструкций.
Известно устройство - корзинчатый выкусыватель фирмы Acufex [6], которое состоит из рабочей режущей части и рукоятки. Недостатками данного устройства являются трудности манипулирования им в полости сустава, а также невозможность выполнить тенотомию сухожилия периостально. Недостатком данного устройства является также большая площадь зоны тенотомии, за счет большой площади части режущей части выкусывателя, что приводит к формированию грыжевых ворот в послеоперационном периоде.
Известны устройства, так называемые стрипперы для заготовки трансплантата из четырехглавой мышцы бедра. Наиболее близким по техническим характеристикам является Quad tendon stripper/cutter фирмы Arthrex [7], предназначенное для забора сухожильной части четырехглавой мышцы бедра. Гибридное режуще-стрипперное устройство состоит из рукоятки, полого градуированного стержня с режущей частью на своей концевой части. Режущая часть выполнена на дистальной части инструмента и состоит из мобильного лезвия, расположенного на циркулярно замкнутом сухожильном стриппере. Чтобы предотвратить преждевременное срезание трансплантата во время его заготовки, ручка инструмента снабжена блокировочным механизмом фиксации, предназначенным для блокировки и разблокировки срезающей части стриппера. Механизм известного устройства рассчитан на взятие круглого по сечению трансплантата, а при релизе даже правильный механизм действия не обеспечивает искомый результат вследствие несоответствия формы рабочей части форме надмыщелков плечевой кости и крепящихся к ним сухожилий. Замкнутое режущее кольцо, не позволяет провести релиз изменённого сухожилия, сохраняя места его прикрепления интактными.
Техническая проблема состоит в разработке устройства для релиза или дезинсерции сухожилий различных мышц в местах их прикрепления к костям, лишённого вышеперечисленных недостатков.
Технический результат изобретения состоит в обеспечении выполнения одномоментной малоинвазивной периостальной тенотомии дегенеративно измененных сухожилий в местах их прикрепления к костям при минимизации травматичности, что в итоге улучшает функциональные результаты оперативного лечения.
Результат изобретения достигается за счёт того, рукоятка непрерывно переходит в полотна рабочей части, на конце которых выполнены режущие кромки, причем верхнее полотно рабочей части оканчивается непосредственно режущей кромкой, а нижнее полотно - крючком, выступающим из-под верхнего полотна, содержащим режущую кромку на поддеве (внутреннем крае) крючка. Режущие кромки выполнены комплементарной конфигурации и имеют встречную заточку. На верхнем полотне по его оси расположен длинный паз, а на нижнем - ограничитель, который входит в паз верхнего полотна, позволяя полотнам при сжимании рукоятки двигаться по продольной оси друг относительно друга.
Выполнение рукоятки тенотома в виде пластинчатой пружины (пружинного контура), которая плавно под прямым углом переходит в верхнее и нижнее полотна рабочей части, позволяет сжимать рукоятку. При ослаблении сжатия - рукоятка под действием сил упругости разжимается и устройство возвращается в исходное положение.
Верхнее полотно содержит сквозной продольный прямой паз, а нижнее - ограничитель, который входит в паз верхнего полотна, позволяя полотнам при сжимании рукоятки двигаться по продольной оси друг относительно друга. Причем в статическом положении ограничитель упирается в передний край (упор) паза. При сжимании рукоятки после пересечения сухожилия ограничитель упирается в задний край (упор) паза, что позволяет обеспечить рассечение или пересечение только выбранного сухожилия и не травмировать окружающие ткани.
Режущие кромки верхнего и нижнего полотен рабочей части выполнены комплементарной (соответствующей) конфигурации и имеют встречную заточку по типу «ножниц» (режущая кромка верхнего полотна имеет заточку сверху, а режущая кромка нижнего полотна - заточку снизу). При сжимании рукоятки нижнее и верхнее полотна совершают движение друг относительно друга и их режущие кромки, соответственно, движутся навстречу друг другу, что позволяет отсечь или пересечь сухожилие одномоментно.
На внутреннем крае, как было упомянуто выше, крючок нижнего полотна содержит режущую кромку, комплементарно совпадающую по конфигурации с режущей кромкой верхнего полотна, а остальные его края и конец (жало) - закруглены, что позволяет вводить тенотом в область интереса, не травмируя окружающие ткани.
Конфигурация крючка позволяет захватить (поддеть) выбранную часть сухожилия и пересечь или отсечь только ее.
На иллюстрациях изображены:
Фиг. 1, (вид сбоку), тенотом, где: 1 - рукоятка; 2 - рабочая часть; 3 - нижнее полотно; 4 - верхнее полотно; 7 - крючок нижнего полотна; 8 - режущая кромка нижнего полотна;
Фиг. 2, тенотом (вид спереди ¾ поворот), где: 1 - рукоятка; 2 - рабочая часть; 3 - нижнее полотно; 4 - верхнее полотно; 5 - направляющий паз; 6 - ограничитель; 7 - крючок нижнего полотна; 8 - режущая кромка нижнего полотна; 9 - поддев крючка; 10 - режущая кромка верхнего полотна; 11 - передний край направляющего паза; 12 - задний край направляющего паза;
Фиг. 3, тенотом (вид спереди), где: 1 - рукоятка; 2 - рабочая часть; 4 - верхнее полотно; 7 - крючок нижнего полотна; 8 - режущая кромка нижнего полотна; 9 - поддев крючка;
Фиг. 4 Тенотом (вид вид спереди ¾ поворот, рукоятка сжата, полотна сведены), где: 2 - рабочая часть; 3 - нижнее полотно; 4 - верхнее полотно; 5 - направляющий паз; 6 - ограничитель; 10 - режущая кромка верхнего полотна; 12 - задний край направляющего паза;
Фиг. 5. Положение пациента с латеральным эпикондилитом на операционном столе.
Фиг. 6. Оптика, установленная в проксимальном медиальном доступе.
Фиг. 7. Этапы формирования переднелатерального (инстурментального) доступа, где: а - визуализация плечелучевого сустава; б - маркировка доступа при помощи иглы; в - обтуратор, установленный в сформированном переднелатеральном доступе, вид снаружи; г - обтуратор установленный в сформированном переднелатеральном доступе, вид изнутри.
Фиг. 8. Этап обнаружения сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья.
Фиг. 9. Тенотом, установленный в суставе через переднелатеральный доступ, где: а - вид снаружи; б - вид изнутри сустава, тенотом в исходном положении, готов к работе; в - рукоятка тенотома сжата, работа выполнена.
Фиг. 10. Изображение выполненной тенотомии короткого лучевого разгибателя запястья.
Тенотом выполнен из материала, разрешенного для применения в травматологии и ортопедии, и состоит из рукоятки 1 и рабочей части 2 (Фиг. 1, 2, 3, 4). Рукоятка 1 выполнена в виде пластинчатой пружины (пружинного контура), концы которой под прямым углом плавно переходят в полотна 3 и 4 рабочей части 2.
Верхнее полотно 4 расположено над нижним полотном 3 и плотно прилегает 4 к нему 3. Полотно 4 содержит сквозной продольный направляющий паз 5 для расположения ограничителя 6, который 6 жестко закреплён на верхней поверхности нижнего полотна 3. Ограничитель 6 не выступает за поверхность верхнего полотна 4.
Верхнее полотно 4 заканчивается режущей кромкой 10.
Нижнее полотно 3 оканчивается крючком 7, который 7 выполнен, в плоскости полотна 3 и равным по ширине полотна. Крючок 7 выступает из-под верхнего полотна 4. Режущая кромка 8 нижнего полотна 3  расположена на поддеве 9 крючка 7, причем режущие кромки 8 и 10 выполнены комплементарной (соответствующей) конфигурации и имеют встречную заточку.
В исходном положении тенотома ограничитель 6 контактирует с передним краем 11 направляющего паза 5 (передний упор для крайнего положения ограничителя 6).  При сжатии рукоятки 1 наружный край крючка 7 достигает уровня режущей кромки 10 верхнего полотна 4, при этом ограничитель 6 упирается в задний край 12 направляющего паза 5 (задний упор для крайнего положения ограничителя 6).
Далее представляем работу и показательные примеры клинического применения заявляемого устройства.
В ходе операции релиза сухожилий короткого лучевого разгибателя запястья (при лечении пациента с латеральным эпикондилитом) устройство работает следующим образом: положении больного на здоровом боку, повреждённая верхняя конечность фиксируется плечевым упором, после установки артроскопической оптики 30° 4 мм в проксимальном медиальном доступе, визуализируют плечелучевой сустав. Далее при помощи иглы идентифицируют топографию переднелатерального (инструментального) доступа, через который высокочастотным аблятором и шейвером проводят резекцию капсулы сустава, после чего визуализируют сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья (КЛРЗ) или лучевого сгибателя запястья (ЛСЗ). Далее, держа устройство за рукоятку 1, рабочей частью 2 заводят его в полость сустава, сухожилие захватывают поддевом 9 крючка 7, расположенного на нижнем полотне 3. При этом ограничитель 6 контактирует с передним краем 11 направляющего паза 5.
Далее, сжимают рукоятку 1 до упора. При этом полотна 3, 4, смещаясь друг относительно друга, а ограничитель 6 по направляющему пазу 5, замыкают режущие кромки 8 и 10 с захождением последних друг за друга, которые пересекают или отсекают выбранное сухожилие. При этом наружный край крючка 7 достигает уровня режущей кромки 10 верхнего полотна 4, а ограничитель 6 упирается в задний край направляющего паза 12.
В ходе операции релиза лучевого сгибателя запястья (на примере лечения пациента с медиальным эпикондилитом) устройство работает следующим образом: в положении больного на здоровом боку, повреждённая верхняя конечность фиксируется плечевым упором, после установки артроскопической оптики 30° 4 мм в переднелатеральном доступе, визуализируют плечелучевой сустав. Визуализируют медиальную поверхность капсулы сустава в области медиального надмыщелка плечевой кости. Далее при помощи иглы идентифицируют топографию проксимального медиального (инструментального) доступа, через который высокочастотным аблятором и шейвером проводят резекцию капсулы сустава, после чего визуализируют сухожилие лучевого сгибателя запястья (ЛСЗ). Далее тенотом, держа за рукоятку 1, рабочей частью 2 заводят в полость сустава, сухожилие ЛСЗ захватывают поддевом 9 крючка 7, расположенного на нижнем полотне 3. При этом ограничитель 6 контактирует с передним краем 11 направляющего паза 5.
Далее, сжимают рукоятку 1 до упора. При этом полотна 3, 4, смещаясь друг относительно друга, а ограничитель 6 по направляющему пазу 5, замыкают режущие кромки 8 и 10 с захождением последних друг за друга, которые пересекают или отсекают выбранное сухожилие. При этом наружный край крючка 7 достигает уровня режущей кромки 10 верхнего полотна 4, а ограничитель 6 упирается в задний край направляющего паза 12.
Клинический пример №1
1. Пациент А, 40 лет, с латеральным эпикондилитом левой плечевой кости. Клинически: тесты Велша, Томсена положительные, кистевая динамометрия: 30даН - поврежденная конечность; 40даН - здоровая конечность. МРТ локтевого сустава - признаки латерального эпикондилита плечевой кости.
Положение больного на здоровом боку, повреждённая верхняя конечность фиксирована плечевым упором (фиг. 5), после установки артроскопической оптики 30° 4 мм в проксимальном медиальном доступе (фиг. 6), визуализировали плечелучевой сустав. Далее при помощи иглы определили топографию переднелатерального (инструментального) доступа (фиг. 7). Далее высокочастотным аблятором и шейвером выполнили резекцию капсулы сустава, идентифицировали сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья (КЛРЗ) (фиг. 8). После этого тенотом через переднелатеральный доступ завели в сустав (фиг. 9), затем выполнили релиз захваченного сухожилия (фиг. 10). В результате удалось выполнить малоинвазивный релиз повреждённого сухожилия периостально, что позволило исключить сохранение дегенеративно измененной сухожильной тканей центральной культи. Таким образом, уже через месяц после проведенной операции получены клинические результаты по котором можно сделать вывод об эффективности использования заявленного устройства: клинические тесты Велша, Томсена отрицательные, кистевая динамометрия: 40даН - поврежденная конечность; 40даН - здоровая конечность.
Клинический пример №2
1. Пациентка Ц, 45 лет, с медиальным эпикондилитом правой плечевой кости. Клинически: тест обратного Козена положительный, кистевая динамометрия: 30даН - поврежденная конечность; 40даН - здоровая конечность. МРТ локтевого сустава - признаки медиального эпикондилита плечевой кости.
Положенеи больной на здоровом боку, повреждённая верхняя конечность фиксирована плечевым упором, после установки артроскопической оптики 30° 4 мм в переднелатеральном доступе, визуализировали медиальная поверхность капсулы сустава в области медиального надмыщелка плечевой кости. Далее при помощи иглы определили топографию проксимального медиального (инструментального) доступа. Затем высокочастотным аблятором и шейвером выполнили резекцию капсулы сустава, идентифицировали сухожилие лучевого сгибателя запястья (ЛСЗ). После этого тенотом через проксимальный медиальный доступ завели в сустав. Сухожилие ЛСЗ периостально захватили поддевом крючка. После этого, сведя ручки рукоятки тенотома, выполнили релиз захваченного сухожилия. В результате удалось выполнить малоинвазивный релиз повреждённого сухожилия периостально, что позволило исключить сохранение дегенеративно измененной сухожильной ткани центральной культи. Таким образом, уже через месяц после проведенной операции получены клинические результаты, по котором можно сделать вывод об эффективности использования заявленного устройства: клинический тест обратный Козен отрицательный, кистевая динамометрия: 40даН - поврежденная конечность; 40даН - здоровая конечность.
Список литературы
1. Smidt N, van der Windt DA. Tennis elbow in primary care. BMJ 2006; 333:927-928.
2. Ahmad Z, Siddiqui N, Malik SS, et al. Lateral epicondylitis: a review of pathology and management. Bone Joint J [Br] 2013;95-B:1158-1164.
3. Rose NE, Forman SK, Dellon AL. Denervation of the lateral humeral epicondyle for treat-ment of chronic lateral epicondylitis. J Hand Surg Am. 2013;38(2):344-9.
4. Lattermann C, Romeo AA, Anbari A, et al. Arthroscopic debridement of the extensor carpi radialis brevis for recalcitrant lateral epicondylitis. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(5):651-656. doi: 10.1016/j.jse.2010.02.008.
5. Berry N, Neumeister MW, Russell RC, Dellon AL. Epicondylectomy versus denervation for lateral humeral epicondylitis. Hand (N Y). 2011;6(2):174-8.
6. Баскетные кусачки Scoop 012030 1,3 рабочая часть загнута вверх. Каталог ручных инструментов ACUFEX. Smith&nephew 2012. стр. 7
7. Заявка № US2014277020-A1/03/12/2013.Koogle David C (Us), Ingwer Zachary A (Us), Jolly Jacob A (Us). Quadriceps tendon stripper/cutter