Борьба с системой принуждения по-израильски

Рост продолжительности жизни во всем мире делает особенно актуальной проблему ухода за пожилыми людьми с деменцией и другими «болезнями старости». В России система долговременного ухода только создается, а в Израиле она давно существует. Израильский опыт в России изучают как НКО, так и госструктуры. Познакомилась с ним и журналист “Ъ” Ольга Алленова. Ее репортаж — о том, как живут в Израиле пожилые люди с ментальными нарушениями и психическими заболеваниями.

«Многие люди с ментальными нарушениями живут дома, им важно общаться»

В городе Рамат-Ган три больших центра дневного пребывания для пожилых, но только один из них — центр «Наркисим», что в переводе значит «ради пожилых людей»,— принимает людей с ментальными нарушениями, поэтому их привозят сюда со всего города. «У нас есть два автобуса с подъемниками, девять минибусов, три легковых автомобиля,— рассказывает гендиректор НКО "Наркисим" Галит Холингер.— Мы обслуживаем 250 граждан, живущих дома, а каждый день сюда приезжает 120–140 человек. Многие люди с ментальными нарушениями живут дома, им необходимо общаться и поддерживать те функции, что сохранены, поэтому им очень важно бывать в таком центре».

В центре работает 29 человек — медсестра, эрготерапевт, физические терапевты, аниматоры, соцработники, специалист по мелкой моторике, который помогает восстанавливать утраченные навыки — например, учит застегивать пуговицы.

Центр привлекает и местное сообщество — школы и армию, из которых сюда приходят волонтеры.

90% расходов на дневное содержание пожилых людей оплачивает Министерство национального страхования. Оставшиеся 10% клиенты платят из своего кармана — это примерно 30 шекелей в месяц. Холингер объясняет, что государство оплачивает эту услугу для тех, кто выбрал ее вместо помощника на дому. В Израиле пожилые люди имеют право на сиделку или на посещение центра дневного пребывания: одна из двух этих услуг гарантирована гражданам при наличии соответствующих показаний. Галит Холингер отмечает, что пожилые люди должны сами выбирать, какую услугу хотят получать — возможность выбора влияет на дальнейшее качество их жизни: «Если человек думает, что его заставляют сидеть дома с сиделкой или, напротив, принуждают к походам в центр дневного пребывания,— он будет чувствовать себя подавленным, а это влияет на его самочувствие».

Оборот некоммерческой организации «Наркисим» — 30 млн шекелей в год, у нее по всей стране 600 сотрудников, при этом ни здания, ни оборудование ей не принадлежат.

«Мы не бизнес, мы не должны зарабатывать прибыль,— говорит Холингер.— Мы лишь оказываем социально значимые услуги».

Центр дневного пребывания для пожилых с ментальными нарушениями НКО построила за государственный счет. Когда властям стало ясно, что продолжительность жизни растет, пожилых в Рамат-Гане становится все больше, а центров не хватает, Министерство социальной опеки обратилось в муниципалитет с просьбой выделить землю под строительство такого центра. В Израиле государство практически не занимается строительством таких объектов, это делают НКО и бизнес. Муниципалитет выделил некоммерческой организации «Наркисим» землю в аренду и 30% от общей суммы, необходимой для строительства центра. Остальные деньги перечислило Ведомство национального страхования. Строила сама некоммерческая организация, уже имеющая опыт работы в этой сфере. Государство лишь контролировало расходование средств.

Чтобы понять схему работы НКО в этой стране, нужно забыть о том, что в России государство строит и содержит социальные учреждения, а также платит зарплату сотрудникам и лишь в редких случаях НКО допускаются в эту сферу как партнеры. В Израиле все иначе — правительство само способствует тому, чтобы НКО строили и содержали социальные объекты и оказывали там услуги. Государство перечисляет им за оказанные услуги деньги и регулярно проверяет их качество.

Инфраструктура создается под человека. Власти понимают, что, получая необходимые услуги на дому, человек реже будет госпитализироваться в стационар, ему не потребуется размещение в доме престарелых, его родные будут чувствовать себя спокойно — все это государству выгодно.

«Самая главная задача нашего НКО — оставить людей в привычной им среде,— говорит Холингер.— Поэтому в Рамат-Гане самая высокая продолжительность жизни в стране — более 100 лет».

Кроме таких центров в городе работают 50 клубов для пожилых людей, которые могут добираться туда самостоятельно,— они есть в каждом микрорайоне, в шаговой доступности. Есть даже клуб русских ветеранов — здесь они могут пообщаться на русском языке, вспомнить забытые речевые обороты, а педагоги помогают им сохранять русскую речь, потому что это тоже способ реабилитации. В клубах для выходцев из СССР преподают иврит.

«Государство Израиль построено на пожертвования,— поясняет супервизор по сестринскому уходу в отделе гериатрии Министерства здравоохранения по Южному округу государства Израиль Клаудия Консон.— Каждый гражданин пожертвует ему хотя бы 1 шекель в месяц, это норма. Поэтому у НКО нет проблем, и им не надо думать про деньги».

Другая особенность страны — повсеместная благотворительность. Каждый уважающий себя гражданин считает участие в благотворительности обязательным, поясняет Консон, и, если это богатый человек, он жертвует много, а если бедный, то сколько может. В центре «Наркисим» есть попечительский совет, который собирается раз в месяц, это богатые люди, работающие здесь на волонтерских началах. «Если нужно купить что-то дорогостоящее, они эти проблемы решают»,— говорит Клаудия Консон.

«Пролежни до третьей степени мы лечим здесь»

В Доме для пожилых в городе Ганей Шароним два отделения — первое для тех, кто может передвигаться лишь на инвалидных колясках, второе — для людей с тяжелой деменцией. Они разделены лишь небольшим холлом. Учреждение рассчитано на клиентов среднего класса — то есть за большинство живущих здесь людей платят родные.

«Министерство социальной опеки рекомендовало строить именно такие центры, чтобы человек при ухудшении его состояния не переводился отсюда в другое учреждение, а оставался здесь»,— рассказывает административный директор дома Виктория Герман.

Я захожу в первое отделение, где живут люди с физическими ограничениями. Они сидят в общей дневной зоне в инвалидных креслах у мобильных столиков — смотрят журналы, телевизор, кто-то слушает музыку в наушниках, кто-то, сидя, спит. Я спрашиваю, не проще ли перевести женщину, которая уснула в кресле, в ее комнату? Мне отвечают, что человеку нужно общение и социализация. Эта женщина проснется и увидит себя в обществе. Если же она будет весь день лежать в кровати, то потеряет интерес к жизни.

Знакомлюсь с женщиной по имени Фима. Она сидит в инвалидном кресле перед большим столом, за которым собрались те, кому нравится рукоделье и художественное творчество. Перед Фимой — альбом, цветные карандаши.

«Мы жили в Советском Союзе, я была учительницей немецкого языка в школе,— рассказывает мне она по-русски.— А сейчас я рисую картинки для первого класса».

В ее словах мне слышится досада, и я прошу ее рассказать, как она здесь оказалась. «Муж умер,— говорит Фима.— Он бы никогда не подумал, что мы переедем в Израиль. Сын меня перевез сюда. Здесь и он, и внуки. Приходят ко мне, а как же. А что не дома я… Ну куда деваться. В моем возрасте надо уже понимать, что тут для меня лучше».

Говорит спокойно, рассудительно. У меня создается ощущение, что с ней работал психолог.

Уходя, я слышу, как она объясняет сидящей рядом женщине: «Это русские. Очень люблю их. Они сказали, что им здесь нравится!»

Второе отделение — для пациентов с тяжелой деменцией. Они не ориентируются во времени и пространстве, могут быть опасными для себя и для окружающих. В России такие называются «отделениями милосердия», люди там живут в комнатах на 8–12 человек, многие лежат круглосуточно. В Ганей Шароним никто не лежит в кроватях. Здесь, в общей зоне у поста медсестры, люди находятся в социуме. Вот женщина сидит у стола, а рядом сидит помощница по уходу, держит ее за руку и что-то тихо ей говорит. У женщины на лице не видно эмоций, но помощница продолжает разговор, поглаживая руку пациентки. Вот высокий мужчина ходит по кругу и что-то негромко поет.

Женщины причесаны и аккуратно пострижены. Одежда у всех разная — разных фасонов и периодов, так что заметно, что это личная одежда, а не казенная.

Мне разрешают заглянуть в комнаты — каждая разделена от потолка до пола тканевой шторой, как будто стеной. При желании жители комнаты могут ее сдвинуть и пообщаться. Комната рассчитана на двух жильцов. В каждой — по две функциональные кровати, которые меняют положение при помощи пульта.

У этого учреждения, подчиненного Минздраву, есть лицензия на медицинскую помощь, поэтому многим его клиентам не требуется стационар. «Пролежни до третьей степени мы лечим здесь,— говорит Виктория Герман,— а если степень выше, то уже направляем в специализированное отделение сложного и интенсивного ухода, где врач находится 24 часа в сутки. Но семья может попросить оставить пожилого человека здесь, это его дом. В таком случае мы его не госпитализируем, лечим здесь».

Дом престарелых в Израиле

Фото: EPA / Vostock Photo

Минимум три раза в неделю каждый житель дома должен погулять на улице. Виктория говорит, что пожилые редко отказываются от прогулки, особенно они любят пикники во дворе и спортивные занятия. Я спрашиваю ее, хватает ли персонала, чтобы вывезти каждого пациента на коляске.

— Нет, не хватает, но мы все в этом участвуем, независимо от наших должностей. Я тоже вывожу людей гулять.

«Мы не боимся инфекций»

Дом для пожилых и реабилитационный центр для глухих «Шальва» в Тель-Авиве — единственное учреждение такого профиля в Израиле. Пожилых людей с нарушениями слуха сюда принимают с 1930 года. Весь коллектив этой НКО знает язык жестов, хотя сейчас здесь лишь 10 неслышащих пациентов. Всего в «Шальве» 100 жителей. В Израиле считается нежелательным нахождение в любом социальном учреждении более 15% людей с особенностями развития — иначе реабилитации не получается. В этом доме два отделения сестринского ухода и одно отделение легкого ухода. Есть салон красоты, где делают маникюр, педикюр, а также стригут и окрашивают волосы. Раз в неделю помощник по уходу обязан постричь пациенту ногти — медсестра проверит и запишет результат осмотра в журнале. Министерство социальной опеки регулярно проводит проверки — осматривает пожилых людей и проверяет журнал.

Соцработник в этом доме знает истории всех его жителей и их семей.

Значительная часть его работы посвящена общению с семьями: важно, чтобы семья навещала своего пожилого родственника, общалась с ним и при этом понимала особенности его состояния.

Старшая медсестра Инна Мишиев провожает меня в жилую часть пансионата, в «открытое» отделение. У каждой двери есть особенный звонок — если нажать на него снаружи, в комнате загорается лампочка, и человек, который не может слышать, поймет, что к нему идут гости.

Нажав на такой звонок и выждав пару минут, Инна толкает дверь. В комнате никого нет. Две кровати, ковер на полу, цветные шторы и разные покрывала. Инна говорит, что здесь живет женщина, которая совсем не слышит — она жила дома, пока ее внучка не родила ребенка. Из-за громкой речи прабабушки ребенок стал беспокойным, и семья приняла решение разместить ее в доме престарелых. Вторая жительница комнаты не имеет особенностей, кроме возраста, но этих женщин решили разместить вместе, потому что они сошлись характерами.

Звоним в соседнюю комнату и знакомимся с Марией Гершенович — добродушной женщиной с седой головой и теплой улыбкой. На Марии вязаный жилет, ее комната увешана талантливыми рисунками.

— Я здесь живу четыре года,— рассказывает Мария.— Здесь шикарно. И огромное спасибо государству Израиль.

— Как вы здесь оказались?

— Я приехала из Самары в 1997 году, с внучкой, она мне тут помогала. Я в России работала на авиационном заводе. Когда я приехала сюда, я уже была пенсионеркой. Я не работала, я гуляла.

Мария смеется.

— Когда была война в 1941-м, я помню, как падали бомбы,— вспоминает она.— Потом я села на поезд и уехала. Я 1929 года рождения, деточка. Сколько мне лет, не помню.

Пожилые евреи, жившие в СССР или в России и приехавшие в Израиль уже пенсионерами, получают здесь минимальную пенсию, поэтому все социальные услуги им предоставляются бесплатно.

Например, за проживание Марии в «Шальве» платит государство, удерживая часть ее пенсии. При этом 500 шекелей с пенсии остается ей на карманные расходы. «Да, у меня есть деньги, я могу их тратить как хочу»,— говорит Мария.

— Наше учреждение всегда получает необходимую сумму за обслуживание клиента,— говорит Инна Мишиев,— и нам не важно, как и кем эта сумма формируется. Если у семьи есть доход, она добавляет часть суммы, если у самого пожилого человека есть накопления — он оттуда переводит, а если у него ничего нет, то за него полностью платит государство.

Стоимость обслуживания в «Шальве» зависит от сложности ухода за пожилым человеком. Обслуживание пожилых с тяжелой деменцией или маломобильных стоит 15–17 тыс. шекелей в месяц, а пациентов с нарушениями слуха — 9 тыс. шекелей. Проживание обычного пожилого человека, не имеющего серьезных нарушений, стоит 8 тыс. шекелей.

Соседку Марии зовут Полина, ей тоже 90. В 1990-е она приехала из Белоруссии. Портниха по профессии, она до сих пор хорошо шьет и все время рвется работать.

— Она делает куколок и очень красиво рисует,— говорит о ней Мария.

В большом зале с кинопроектором Инна Мишиев рассказывает нам об особенностях ухода за людьми с деменцией и нарушениями слуха, вместе с нами в зале сидят жители отделения, почти все они понимают русский язык. Для тех, кто не слышит, работает штатный сурдопереводчик.

А потом нам включают музыку и показывают фотографии из жизни этих людей. При этом переводчик продолжает переводить для слабослышащих слова песен.

На «Калинке-малинке» Мария оживляется и начинает пританцовывать на стуле.

— Я как будто слышу эту песню! — она радостно смеется.

Если у человека, живущего в «открытом» отделении, наступают ухудшения состояния, его переводят на другой этаж — там больше ухода, больше персонала, больше контроля. Переводы в другие учреждения здесь практически не случаются — семьи это не любят. Поэтому сегодня свободных мест в «Шальве» нет.

Мы поднимаемся в лифте в отделение полного ухода — здесь живут колясочники. В общей зоне начинается вечерний концерт — приглашенные певцы настраивают инструменты и начинают петь по-русски. Люди в колясках подпевают.

30% жителей этого пансиона приехали из России, а по-русски говорят 50%.

У лифта в кресле сидит женщина, это Хая, ей 91 год — правда, выглядит она на 60. «Я приехала в Израиль в 1950 году, когда государство Израиль образовалось,— говорит Хая на хорошем русском языке.— И войну помню, и эвакуацию. Дети и внуки мои здесь родились. Я уже 12 лет живу в домах престарелых. А здесь — полтора года. Наверное, задержусь». Хая улыбается.

В «Шальве» работает аниматор Леон Далатицкий, он отвечает не только за концерты для жителей пансиона, но и за его открытость, за привлечение сюда волонтеров. В Израиле хорошо развито волонтерское движение: в нем участвуют и школьники, и военнослужащие, и даже дети из детского сада.

Израильский дом престарелых

Фото: Ольга Алленова, Коммерсантъ

Я говорю Леону, что в России маленьким детям не разрешают приходить в социальные интернаты — из-за возможного заражения пожилых скрытыми детскими инфекциями.

— Мы не боимся инфекции,— отвечает на это Леон.— Больные дети в садик не ходят, они дома сидят. Зато наших стариков такие встречи очень поддерживают. Мы работаем с детским садом уже 15 лет, они наши соседи по району, приходят к нам один раз в месяц. Воспитатели работают с детьми, готовят концерт, потом дети выступают, а после общаются с нашими пожилыми.

Четыре раза в год в «Шальву» приходит соседняя школа и раз в месяц — солдаты срочной службы. «Солдаты приходят на один час и все это время общаются с нашими жильцами,— говорит Леон.— Что это нам дает? Общение с молодыми многое дает пожилым людям, они узнают новости, чувствуют, что не зря прожили жизнь. Это помогает в реабилитации. Молодым такое общение тоже помогает понять, что они тоже состарятся и как важно поддерживать пожилых».

— А медсправки волонтерам, которые сюда приходят, нужны?

— Нет, зачем? Вот женщина с собакой к нам приходит — ее собака имеет справку. Она работает с людьми, это собака-терапевт.

«Лишь небольшой процент пациентов возвращается в больницы»

В Израиле существует обязательное страхование для долговременного ухода. Как только человек рождается, законодательство подразумевает, что ему может понадобиться долговременный уход. И, если такая потребность возникает, гражданин в любом месте страны может получить эти услуги. Люди в Израиле мигрируют, меняют работу, переезжают в другой регион страны, и у них должна быть возможность навещать своих пожилых родственников в пансионатах. Поэтому по желанию семьи пожилого человека могут перевести в любой дом престарелых в стране — чтобы семья была рядом.

Любой человек, в любом возрасте и с любым диагнозом, может остаться дома. Это зависит от его желания и желания его семьи.

Если такое решение принято, а пациент находится в тяжелом состоянии, к нему домой от Министерства социальной опеки придет круглосуточная сиделка, его станет навещать выездная медицинская служба на дому, работа которой оплачивается в рамках обязательного медицинского страхования. Минздрав обязан обеспечить такого пациента функциональной кроватью, тревожной кнопкой и создать для него в его квартире доступную среду. Все это называется межведомственным взаимодействием. Исключением из правил могут стать только пациенты, которым требуются аппараты ИВЛ или тяжелые наркотики — в таких случаях возможность организовать «госпиталь на дому» зависит от возможностей семьи и ее жилищных условий.

Психоневрологических интернатов в Израиле нет и не было. Когда-то люди с психическими заболеваниями жили в больницах, сейчас они живут в домах престарелых, хостелах (квартирах и домах сопровождаемого проживания) или у себя дома.

Пожилой, живущий в своем доме

Фото: AP

— В нашем государстве все, что касалось психических больных, контролировалось Минздравом, и каждый проект по выводу этих людей в социум встречал сопротивление, потому что не было системы, при которой это было бы возможно,— вспоминает бывшая главная медсестра Министерства социальной опеки Заава Вайзер, занимавшая этот пост во время реформы психиатрии.— Но власти приняли решение сократить дотации на таких пациентов в больнице и вытащить их в обычную жизнь. У этих людей не было дома. Они по 30–40 лет прожили в психиатрических больницах. Они не были известны системе ОМС, потому что Минздрав напрямую платил за их содержание в больницах. У обычных граждан было представление, что это страшные пациенты и их надо держать подальше. Но образование врачей менялось, появлялись новые препараты и новый зарубежный опыт.

В первую очередь из больниц решили выводить пожилых людей старше 60 лет, вспоминает Заава. «Я пришла в больницу и увидела этих людей — в одинаковых пижамах. У них из-за их болезни была отобрана личность. Они инвалидизировались до такой степени, что могли есть только ложкой, они забыли, что такое вилка и нож.

За них все решали другие люди — им обеспечивали досуг, уход, лечение, но все это предоставлялось, потому что так хотели мы, а не потому что это был запрос с их стороны. Они чувствовали себя лишь объектами нашей "заботы".

Они понимали, что их желания ничего не стоят. Их кладут в кровать, им тушат свет, их поднимают по звонку, им дают еду, и никто не спрашивает, чего они сами хотят. Мне надо было вернуть их в общество, но я понимала, что если мы их выведем из больниц, то их просто закроют в квартирах, все так же, в пижамах, без вилок и ножей».

Заава работала в Министерстве социальной опеки, но в больницы ее пускали неохотно. «Передо мной были закрыты все двери, но я решила не конфликтовать, а объяснить Минздраву как профессионалам, что перевод этих пациентов в дома для пожилых в соцзащиту позволит оптимизировать систему здравоохранения и пойдет на пользу самими пациентам»,— вспоминает она. Дома престарелых, подчинявшиеся Минсоцопеки, тогда стояли полупустыми, и государство поняло, что реформа выгодна: за пациентов с психическими заболеваниями платит государство, но в соцзащите это будет стоить дешевле, чем в здравоохранении.

«К тому же уже назрела мысль, что люди должны жить дома, а не в больнице,— продолжает Заава.— Я предложила Минздраву провести осмотр пациентов гериатрами, а не психиатрами — мы знали лишь их психиатрические диагнозы, а важно было понять, каковы их функциональные заболевания. У этих людей не было страховки, их всех надо было ввести в систему ОМС, что и было сделано».

Эта реформу в Израиле провели в 1980-е годы, она позволила огромному количеству людей выйти в общество. Заава говорит, что в США такая реформа началась в 1960-е, но в ее результате много бывших пациентов стали бездомными. «Мы не могли этого допустить — еврей не может жить на улице»,— говорит она.

Не обошлось без проблем.

Как только в маленькие пансионаты для пожилых заселили пациентов из психиатрических больниц, туда перестали приходить другие клиенты.

К тому же врачи в этих пансионатах не умели работать с таким контингентом. Поэтому в результате первой волны реформы многие пациенты вернулись в больницы. Но спустя годы система выстроилась, говорит Заава, и произошло это благодаря тому, что пациентов с ментальными нарушениями и психиатрическими заболеваниями разделили на две группы. Заава считает, что грань между этими двумя группами пациентов очень важна: человек с деменцией отличается от человека с психическим заболеванием, и коллектив в доме социального обслуживания не может за всеми ухаживать одинаково. Одна группа пациентов требует большего ухода и плохо реабилитируется, другая — более самостоятельна и имеет большой реабилитационный потенциал, но требует большего контроля.

Разделение на группы нуждаемости позволило оптимизировать помощь и сделать ее более эффективной. Люди с психическими нарушениями, совершившие нетяжкие преступления и освободившиеся из мест лишения свободы, стали жить в хостелах при социальной поддержке. Те, кто освободился после судимости за тяжкие преступления, но при этом страдает психическими нарушениями,— живут под более строгим контролем, но не изолированы. Система хостелов есть и у Министерства социальной опеки, и у Минздрава — последний отвечает за тех пациентов, которым нужны нейролептики и особый контроль. В хостелах Минздрава живут, например, молодые люди с шизофренией — они ходят на работу, свободно выходят в общественные места, но в хостеле есть медицинский работник, который следит за тем, чтобы они принимали лекарственные препараты, и контролирует их состояние. При этом направить их в больницу принудительно можно только по решению суда.

Представитель Минздрава Клаудия Консон резюмирует: «Если человек может социализироваться — он живет в хостеле. Лишь небольшой процент людей возвращается в больницу».

«Есть пациенты, которые могут нанести увечья себе или окружающим и которых трудно контролировать,— они находятся в больницах, но таких людей немного»,— подтверждает Заава.

Об изменениях в психиатрии говорит и израильский психиатр Олег Шумейко, по его словам, еще четыре года назад пациент мог прийти к психиатру за лечением только в специализированный диспансер, а сейчас он может обратиться к психиатру в районную поликлинику. Это снижает уровень стигматизации и страха пациентов перед специализированным диспансером.

«В психиатрическую больницу сегодня в Израиле кладут только пациента в остром состоянии,— объясняет доктор Шумейко.— При этом пациент с деменцией или делирием в остром состоянии поступит в общее терапевтическое отделение, а не в психиатрическое».

Врач отмечает, что социальная реабилитация в психиатрии не менее важна, чем медицинская — человеку необходимы общение и занятость, а пожилым с деменцией нужно также все время напоминать о том, где они находятся, какой сегодня день недели, какие события происходили в течение этого дня.

Стоит отметить и особенности системы опеки в Израиле. Государство старается сохранить дееспособность гражданину, и лишь в исключительных случаях он может быть ее лишен и передан под опеку. Опекуном может быть семья, кибуц, государство или НКО, входящее в специальный реестр Минюста. При этом дом престарелых или любое другое учреждение не может быть опекуном.

«К ним никто не прикасался много лет, считая их сумасшедшими»

В городе Нагария мы посещаем частный пансионат «Дом Корнфелд». С 2001 года этот дом принимает пожилых граждан, в том числе с психическими заболеваниями. Соотношение людей с психиатрическими диагнозами и без них — 50 на 50. Здесь живет всего 30 человек в возрасте от 63 до 75 лет.

— Это модель новая, мы ее сами придумали,— рассказывает главный врач пансионата Орли Корнфелд.— Здесь живут люди, которые провели в психиатрических больницах много лет, и люди, которые пришли сюда из своих квартир по причине старости. То, что мы получили, очень нас воодушевило. Они стали учить друг друга новым навыкам и компетенциям.

Люди с психиатрическими диагнозами, жившие в больницах, были пассивными, ни к чему не проявляли интерес и все время спали, вспоминает доктор.

У них были разорваны связи с семьей, они считали себя обузой.

Для каждого из них был разработан индивидуальный план работы, но главным фактором реабилитации стало социальное общение в группе.

— Мы используем технику взращивания, которая позволяет нашим пациентам проявить самостоятельность,— рассказывает Орли Корнфелд.— Для начала человек должен принять, что у него есть заболевание, и самое главное — высказать свои желания и надежды. Из психиатрической больницы они приходят к нам абсолютно дезориентированными. Они не понимают, что такое утро, вечер, распорядок дня, распределение должностей, они всегда напряжены и не могут самостоятельно принимать решения. И мы начинаем с ними взаимодействовать по принципу «Я должна вас понять, чтобы вы поняли меня». И тут очень важно именно то, что мы тут все разные. Есть человек, который стигматизирован диагнозом. А рядом с ним другой человек — обычный, без диагноза, и они общаются. А есть врач и медсестра, и они тоже общаются на равных. Мы не обращаемся с ними как с больными. Они просто наши жители. Им важно понять, что они могут взять или дать что-то, что у них есть чувства и они имеют право чего-то желать. Для них очень важны поддержка и прикосновения. Представьте, что к ним никто не прикасался много лет, считая их сумасшедшими. К ним обращались только в форме приказа: встань, иди, возьми, дай. Все эти взаимодействия возвращают человека к пониманию, что он нужен и полезен в этом мире: я важен в обществе, есть в этом мире место для меня, меня принимают и любят.

Супруг Орли, врач Питер Корнфелд, говорит, что качество жизни резидентов этого пансионата изменилось, люди стали меньше болеть, а госпитализации в психиатрические больницы сократились практически до нуля.

У такого результата много причин: мультидисциплинарный коллектив, который постоянно проходит обучение, волонтерская работа, которая позволяет делать пансионат более открытым и интегрированным в местное сообщество, появление в штате пансионата психогериатров. Но главная причина, по мнению докторов, заключается в том, что исчезла стигма и люди с диагнозами почувствовали себя обычными, имеющими такие же права и обязанности, как все остальные. Здесь часты случаи, когда человек с психиатрическим диагнозом стал соседом по комнате обычного пожилого человека, они общаются, дружат и учатся друг у друга.

Питер Корнфелд считает, что обычные жители этого дома тоже стали чувствовать себя лучше, потому что понимают важность своей миссии по нормализации жизни своих соседей и чувствуют себя нужными.

Наша встреча проходит в уютной столовой пансионата в послеобеденное время. Орли Корнфелд, достав толстую папку, рассказывает историю одного из самых «сложных» жителей этого пансионата. Назовем его Яковом. У него шизофрения с параноидальным синдромом, который проявляется постоянной тревогой, словесным насилием в виде употребления ругательных слов и даже угрозой физического насилия.

Этот человек родился в кибуце в 1944 году. С детства был нестандартным ребенком, никогда не учился в школе и не проявлял к ней интереса. Его сестра сказала врачам, что он упрямый. С раннего возраста он получал психиатрическое лечение. Первый раз он был госпитализирован в психиатрическую больницу в 18 лет. После того, как умерли его родители, Яков был лишен дееспособности, и кибуц дал ему опекуна. «Кибуц хотел его поддерживать, они не бросают своих,— говорит Орли Корнфелд,— но они ничего не могли с ним сделать: он не хотел принимать лекарства, не хотел, чтобы к нему заходили домой, он делал то, что хотел. В итоге его отправили в больницу. Он прожил в ней 55 лет. В наш пансионат он пришел в 2015 году».

Процедура перевода Якова из больницы в этот пансионат согласовывалась с Министерством социальной опеки. Каждый раз при поступлении пациента в пансионате создают комиссию, которая изучает документацию о его психическом и соматическом состоянии. «Мы решили, что он нам подходит, и мы его берем,— продолжает доктор Орли Корнфелд.— Но с первых же дней его жизни здесь проявились проблемы, связанные с его органическим заболеванием. Он стал всех подозревать, сообщил, что у него пропали все его вещи. Пришла сестра-хозяйка и показала ему все его вещи. Он не хотел входить в контакт с кем-то и что-то делать. Он пугал бабушек и дедушек, кричал своим громким голосом, иногда показывая, что может их ударить. Он не хотел принимать лекарства, которые ему положены».

Врач отмечает, что прием лекарственных препаратов очень важен:

«Нейролептики нельзя отменить, иначе будет сильный синдром отмены, их можно только заменить. Поэтому мы поставили перед ним условие — или ты будешь принимать лекарства, или пойдешь обратно в больницу. Возвращаться в больницу он совсем не хотел».

Социальный работник разработала для Якова правила поведения в доме, объяснив, что ему можно, а что нельзя. «Мы провели границы,— поясняет Орли.— Социальный работник проводил собрания для всех жителей пансионата, на которых давал Якову листок с правилами и порядками этого дома, и Яков читал их для всей группы. И когда он это читал, то почувствовал, что он в деле, что он вместе со всеми, и что он важный человек здесь, потому что ему доверили читать. Мы привлекли его к важным процессам в доме. Его слабые места сделали сильными, использовали их».

В процессе взаимодействия с Яковом работники пансионата научились распознавать симптомы, предшествующие вспышке агрессии. Например, если Яков начинает громко петь, персонал понимает, что он испытывает тревогу, ему что-то мешает. Тогда у него спрашивают, что случилось, и предлагают помощь. «В некоторых случаях, когда он вообще перестает с нами коммуницировать, мы предоставляем ему огромное количество действий на выбор, и последняя опция — госпитализация обратно в больницу. В большинстве случаев мы решаем проблему, не прибегая к госпитализации».

С 2015 года у Якова было лишь две госпитализации на период до двух недель. Связаны они были с обострением агрессивного поведения и необходимостью скорректировать лекарственную терапию. «Мы доказали сами себе, как важна в таких случаях поведенческая терапия,— рассказывает Орли Корнфелд.— Если вы хотите повлиять на поведение человека, вы должны научиться понимать его и работать с ним. При этом мы видим, что поведенческий подход работает как с психиатрическими пациентами, так и с обычными бабушками и дедушками».

Дом престарелых в Израиле

Фото: Ольга Алленова / Коммерсантъ

Один из инструментов реабилитации — общие собрания жителей пансионата. Они проводятся раз в полгода, ведет их соцработник, который с самого начала обозначает правила и границы поведения на этом мероприятии. На этих собраниях каждый может высказаться. По мнению главного врача, на этих встречах разрешаются взаимные претензии и обиды. «Идет постоянный диалог между двумя группами наших жителей,— говорит Орли,— мы объясняем одним, как важно соблюдать правила дома, а другим — как важно помогать первым, потому что это наш общий дом. Самое главное в том, что люди, имеющие душевные заболевания, полностью равны тем, кто не болен. У них есть все права, и все, что они скажут, будет выслушано. Мы обязательно реагируем на все жалобы, интересуемся, чем они довольны или недовольны, какое у них настроение, нравится ли им питание, досуг».

Каждые две недели проходят короткие собрания, на которых разбираются острые проблемы.

«Например, мы рассказали им про ваш визит сюда,— говорит Орли,— они знают, кто вы и зачем приехали, ведь вы сидите на их территории, в их доме. Они знают обо всем, что происходит в этом доме. Здесь нет никаких секретов. Если кто-то попал в больницу — они об этом сразу узнают».

Реабилитационный потенциал работы с такой смешанной группой Корнфелды считают недооцененным. «Обычные люди в такой группе рассказывают о своей жизни, о своем опыте, своих воспоминаниях, и через это люди, у которых отобрали жизненный опыт в больнице, испытывают ощущение, что этот опыт у них тоже есть. Это оздоравливает и тех и других».

«Дом Корнфелд» работает под эгидой Минсоцопеки, это учреждение с минимальной медицинской ответственностью, поскольку люди здесь самостоятельно передвигаются и не нуждаются в постоянном медицинском уходе. Раз в месяц психиатр из поликлиники осматривает жителей дома, корректирует терапию, а старшая медсестра следит за тем, чтобы они не пропускали визит к врачу и принимали лекарства. Минздрав контролирует деятельность пансионата в той части, которая касается медицинского обслуживания.

За большинство клиентов этого пансионата платит государство. Есть и несколько «коммерческих» клиентов.

«Дом Корнфелд» — не НКО, это общество с ограниченной ответственностью, которое позиционирует себя как социально ориентированный бизнес. В отличие от НКО, у него есть прибыль, но небольшая.

Может возникнуть вопрос, насколько честно принимают в этот пансионат пациентов — ведь, получая деньги от государства, эта организация может брать всех подряд, независимо от того, сможет ли оказать человеку реальную помощь. Или же, напротив, увидев «сложного» пациента, пансионат может отказать ему, не желая создавать себе лишних проблем.

— Вы имеете дело с очень профессиональными людьми,— отвечает специалист Минздрава Клаудия Консон.— Никому не придет в голову отклонять пациента, которого они могут принять. И они ни за что не возьмут кого-то, кому могут навредить. В министерстве могут что-то пропустить, а здесь они изучат каждую букву. Это их прямая ответственность. Вы же знаете заповеди? Не навреди ближнему. А мы придерживаемся заповедей.

— Один неправильно принятый сюда человек может разрушить жизнь остальных 29,— говорит Орли Корнфелд.— Мы несем ответственность не только за деньги, которые поступают нам на счет, но за тех людей, которые здесь живут.