СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ В ОБЛАСТИ СРЕДОСТЕНИЯ
METHOD OF DIAGNOSING SPACE-OCCUPYING LESIONS IN REGION OF MEDIASTENUM

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для улучшения интраоперационной диагностики объемных образований средостения и, как следствие, оптимизации хирургического лечения объемных образований средостения.
Известен способ диагностики с помощью УЗИ при медиастиноскопии, включающий проведение поперечного брюшного разреза ниже мечевидного отростка грудины, одностороннюю элевацию грудины с помощью специальной лопатки-крюка, проведение, с помощью пальчикового датчика диаметром 3 мм, ультразвукового исследование всех отделов средостения. Проведение под интраоперационным ультразвуковым контролем биопсии и/или хирургического удаления новообразования средостения, ушивание (М. Hurtgen, M. Wolf Mediastinoscopic ultrasonography, Journal of Thoracic Oncology, Vol.2, 2007, 362-364 с.).
Недостатками этого способа являются: требуются проведение абдоминального разреза, медиастиноскопия предполагает манипулирование в узком пространстве переднего средостения при помощи специального инструментария и при большом объеме новообразования возникает необходимость перехода на открытый способ. Односторонняя элевация приводит к формированию точки наименьшего сопротивления в области прикрепления мечевидного отростка к телу грудины и при большой высоте элевации грудины возможен перелом. Высокая стоимость ультразвукового оборудования при проведении медиастиноскопии.
Наиболее близким является способ диагностики объемных образований в области средостения под интраоперационным ультразвуковым контролем, включающий наложение искусственного пневмоторакса на стороне операции, установка торакопортов в типичным местах по передней подмышечной линии в 3 и 5 межреберьях и в 5 межреберье по задней подмышечной линии. Проведение под интраоперационным ультразвуковым контролем биопсии и/или хирургического удаления новообразования средостения, ушивание раны (Старков Ю.Г. Шишин К.В. Интраоперационное ультразвуковое исследование в эндоскопической хирургии. 2006, с. 91).
Недостатками этого способа являются: отсутствие изображения образования при прохождении ультразвуковых волн через воздушную среду, сложность четкой визуализации прилегающей к датчику стенки образования, ограниченность пространства в месте операции для установки интраоперационного ультразвукового датчика, наличие артефактов и темных областей, связанных с преломлением ультразвуковых волн при попадании ультразвукового сигнала по касательной на выпуклую поверхность образования.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение диагностической точности за счет устранения воздушной среды и улучшения контакта между ультразвуковым датчиком и объемным образованием. Следствием этого является повышение лечебных возможностей видеоторакоскопии применительно к распространенности опухолевого процесса путем адекватного манипулирования практически на всем протяжении переднего и заднего средостения из одностороннего торакоскопического доступа с установкой торакопортов в точках, наиболее выгодных для осмотра средостения без производства дополнительных разрезов, с сохранение всех преимуществ послеоперационного периода и снижение риска травм структур грудной клетки и средостения.
Для этого в способе диагностики объемных образований в области средостения, включающем визуальную и оперативную ревизию средостения, через торакопорты, установленные в 3 и 5 межреберьях по передней подмышечной линии, ультразвуковое исследование с определением локализации границ объемных образований, распространенности патологического процесса на соседние органы и ткани, предложено дополнительно установить торакопорт в 7 межреберье по заднеподмышечной линии, заполнить плевральную полость раствором NaCl 0,9% до полного погружения активной части ультразвукового датчика, затем провести ультразвуковую визуализацию переднего отдела средостения через торакопорт, расположенный в 3 межреберье, по переднеподмышечной линии, а заднего средостения через торакопорт, расположенный в 7 межреберье, по заднеподмышечной линии.
На фиг.1 представлен УЗ снимок объемного образования в области средостения без использования раствор NaCl 0,9%, совмещенный с одномоментным видеоизображением; на фиг.2 - то же, при заполнении полости раствор NaCl 0,9% (пример 1).
Способ осуществляется следующим образом.
В положении больного на боку под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией и наложением искусственного пневмоторакса с помощью иглы Вереша производятся разрез кожи длиной 2-2,5 см в 5 межреберье по передней подмышечной линии и вводится видеосистема. После этого инструментальные торакопорты устанавливаются следующем образом: в 3 межреберье по передней подмышечной линии и в 7 межреберье по задней подмышечной линии. После в один из портов в грудную клетку вводят стерильный 0,9% физраствор NaCl в объеме достаточном для полного погружения активной части ультразвукового датчика. Обычно это составляет 300-400 мл.
Затем на аппарате Aloka SSD-900, с использованием мультичастотного линейного интраоперационного датчика UST-5536 7,5 МГц, под видеоконтролем проводят интраоперационное ультразвуковое исследование объемного образования средостения. Осмотр переднего отдела средостения производиться из стандартной точки, расположенной в 3 межреберье, по переднеподмышечной линии. Для осмотра заднего отдела средостения создается дополнительная точка доступа в 7 межреберье по заднеподмышечной линии.
Предлагаемый способ позволяет проводить исследование в стерильных условиях. Определяют истинные размеры объемного образования средостения даже при монопозиционном исследовании. Интраоперационное ультразвуковое исследование, проведенное в растворе, устраняет артефакт «боковых теней», связанный с преломлением ультразвуковых волн при попадании ультразвукового луча по касательной на выпуклую поверхность образования. Улучшение визуализации стенки дает возможность интраоперационно косвенно судить о злокачественности образования.
Исследование проводят неинвазивно и атравматично для больного, возможно осуществить осмотр всех отделов средостения.
Точная, своевременная диагностика позволяет корректировать ход оперативного вмешательства, что повышает эффективность лечения.
Пример 1
Пациентка С., 52 лет поступила в торакальное хирургическое отделение с жалобами на периодическую боль в правой половине грудной клетки. С 3.06.08 по 08.07.08 находилась на стационарном лечении в 1 хирургическом отделении Коломенской ЦРБ по поводу острого холецистита, при рентгенографии органов грудной клетки 11.06.08 выявлена однородная тень больших размеров с четкими ровными контурами, располагающаяся в верхнем средостении справа. По данным КТ органов грудной клетки: объемное образование средостения.
Пациентке было проведено оперативное лечение в виде видеоторакоскопии справа, удаление опухоли с использованием предлагаемого способа.
В положение больной на левом боку по вышеописанной методике выполнена торакоскопия с применением интраоперационного ультразвукового исследования.
В плевральной полости выпота нет. При оперативной видеоревизии определяется опухоль диаметром 15 см, которая плотно подрастает к верхней доли правого легкого и исходит из межреберных промежутков.
Было проведено интраоперационное УЗИ без введения раствора в область средостения (Фиг.1).
На аппарате Aloka SSD-900, с использованием мультичастотного линейного интраоперационного датчика UST-5536 7,5 МГц, после введения 300 мл стерильного 0,9% физраствора NaCl визуализируется большая опухоль с ровной гладкой капсулой, однородной структуры, единичными анэхогенными включениями (кисты), предположительно невринома, без явного врастания в образование крупных сосудистых стволов (Фиг.2).
Учитывая отсутствие интимной взаимосвязи с важными анатомическими структурами, а также явный доброкачественный характер образования, решено выполнить удаление опухоли из торакоскопического доступа. Тупым и острым путем произведено выделение верхней доли. Выполнено удаление невриномы. Возникшее кровотечение из межреберных вен остановлено коагуляцией. Проверка на гемостаз - сухо. Два дренажа в плевральную полость. Послойное ушивание раны. Раны ушиты наглухо. Наркотические анальгетики в послеоперационном периоде не применялись, антибактериальная терапия продолжалась 4 дня. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.
Через 7 дней после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии. Гистологические данные: Невринома фасцикулярного строения (тип В по Антони) с дистрофическими изменениями (ксантоматоз, наличие кист).
Пример 2
Пациентка С., 59 лет поступила в торакальное хирургическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке, периодическую боль в правой половине грудной клетки, периодически возникающий кашель. При дообследовании (рентгенография, РКТ) выявлена лимфаденопатия средостения. Консультирована пульмонологом - нельзя исключить саркоидоз, рекомендована биопсия лимфоузлов. В связи с неуточненностью диагноза больная была госпитализирована.
Пациентке было проведено оперативное лечение в виде видеоторакоскопии слева с биопсией лимфоузлов средостения.
Под видеоконтролем диагностировано, что в плевральной полости выпота нет. В нижних отделах париетальной плевры, а также висцеральной плевре нижней и верхней долей легкого имеются множественные диссеминаты от 2 до 5 мм в диаметре, белесоватые неправильной звездчатой формы.
На аппарате Aloka SSD-900, с использованием мультичастотного линейного интраоперационного датчика UST-5536 7,5 МГц, произведено интраоперационное ультразвуковое исследование переднего и заднего отдела средостения после введения 300 мл стерильного 0,9% физраствора NaCl. Обнаружено увеличение лимфоузлов средостения в области аортального окна и бифуркации трахеи до 1,5 см в диаметре.
Учитывая наличие диссеминированного процесса в левой плевральной полости и за увеличение лимфоузлов средостения и корня легкого, решено ограничиться биопсией.
Произведена биопсия лимфоузлов под ультразвуковым контролем в области аортального окна. Легкое расправлено под контролем видеосистемы, плевральная полость не дренировалась, раны ушиты наглухо. Наркотические анальгетики в послеоперационном периоде не применялись, антибактериальная терапия продолжалась 4 дня. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.
Сканирование зоны лимфатического коллектора позволило локализовать доступный биопсии лимфоузел с точностью до 1 см. После этого вскрывали плевру на участке не более 1 см, причем в связи с наличием «дополнительного ультразвукового глаза» и уверенности в субстрате биопсии, не требовалось обычно выполняемой в такой ситуации полного выделения лимфоузла, а биопсия производилась при выделении только одной поверхности узла. В любом случае биопсийного материала было достаточно для установления гистологического диагноза.
Через 7 дней после операции пациентка выписана домой. Гистологические данные: В фрагментах лимфоузлов множественные эпителиоидноклеточные гранулемы саркоидного типа, часть из них склерозирована. Данные изменения характерны при саркоидозе.
Предлагаемый способ позволяет сократить время пребывания больного в стационаре, повысить точность диагностики и эффективность оперативного лечения, снизить количество вводимых анальгетиков в послеоперационном периоде.