СПОСОБ УЛЬТРАЗВУК-АССИСТИРОВАННОЙ БЛОКАДЫ ПРИ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
METHOD OF ULTRASOUND-ASSISTED BLOCKADE IN ARTHROSCOPIC SURGICAL INTERVENTIONS IN THE SHOULDER JOINT

Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологии, а именно к способам проводниковой анестезии периферических нервов при артроскопических и открытых оперативных вмешательствах на плечевом суставе, а также в ранний послеоперационный период, а также может быть использован при лечении хронических болевых синдромов в плечевом суставе.
Рост числа хирургических операций при лечении травм и заболеваний плечевого сустава, связанный с развитием артроскопической техники, делает актуальным поиск новых методов обезболивания как интероперационно, так и пролонгированных на ранний послеоперационный период. Блокада плечевого сплетения в межлестничном промежутке как основной компонент сочетанной анестезии, так и в моноварианте отвечает требованиям мультимодальной стратегии активного операционного лечения и позволяет проводить артроскопические операции в условиях амбулаторной хирургии.
Вместе с тем проведение анестезии при таких операциях связано с рядом серьезных проблем, так как надключичные доступы (в модификациях Куленкампфа, Ревенко Т.А., Пащука Ф.Ю., Кузьменко В.В. [Кузьменко В.В., Хамраев Ш.Ш., Скороглядов А.В. Проводниковое обезболивание нервных стволов и сплетений при операциях на конечностях. Ташкент: Медицина; УзССР; 1990. С. 18-26]) анатомически мало обоснованы для обеспечения анестезии плечевого сустава. В связи с этим высока вероятность не обеспечить анестезию надлопаточного нерва, который отходит от плечевого сплетения высоко, и в надключичной области проходит отдельно от плечевого сплетения, расположенного компактно латеральнее подключичной артерии. Получение анестезии в зоне надлопаточного нерва из надключичного доступа скорее исключение, при условии использования рискованно больших объемов раствора местного анестетика. Недостатком метода является и возможность осложнений, таких как пневмоторакс, гемоторакс.
Следует отметить, что блокада плечевого сплетения местными анестетиками длительного действия с целью продленной послеоперационной анальгезии имеет сенсорный и моторный эффект, как в области плечевого сустава - т.е. в области операции, так и в более дистальных отделах, до кисти. Это можно считать вынужденной необходимостью, однако психологически дискомфортно в послеоперационном периоде как для пациентов, так и для оперировавшего врача, не позволяя исключить ему тракционную нейропатию плечевого сплетения.
Более обоснованным представляется выполнение селективной блокады периферических нервов, участвующих в иннервации плечевого сустава. К ним относятся: надлопаточный нерв (n.suprascapularis, лат), который обеспечивает чувствительную иннервацию плечевого сустава на 70% (Ritchie et al., 1997), и подмышечный нерв (n.axillaris, лат). Блокада этих нервов лишена рисков спинального и эпидурального распространения местного анестетика, пневмоторакса, гемоторакса, негативного влияния на церебральную гемодинамику. В связи с тем, что эти нервы не иннервируют кожу в области операции, их блокада не является достаточной для проведения операций и требует сочетания с общей анестезией. Однако это сокращает потребность в анестетиках и релаксантах интраоперационно. С целью лечения острого, послеоперационного, а также хронического болевого синдрома блокада надлопаточного и подмышечного нервов служит альтернативой межлестничной блокаде. Двигательный блок при этом ограничен плечевым суставом и не затрагивает другие мышцы руки в отличие от межлестничной блокады.
Известен способ блокады надлопаточного и подмышечного нервов по И.А. Витюгову [Скороглядов А.В., Бутров А.В., Магдиев Д.А., Кондрашенко Е.Н., Страхов М.А. Возможности обезболивания и иммобилизации при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М., 2012]. Способ заключается в том, что в положении больного сидя осуществляют блокаду со стороны надостной ямки, где надлопаточный нерв проецируется на биссектрису угла, образованного остью лопатки и ключицей, в 3,5 см от его вершины. В намеченной точке кожи формируют «лимонную корочку». Затем иглу проводят через ткани надостной ямки до упора в кость и вводят 20-30 мл 0,5% раствора новокаина. При анестезии подмышечного нерва вводят 20-30 мл 0,5% раствора новокаина в проекционную точку, расположенную на расстоянии 5-6 см (вертикально вниз) от заднего угла акромиального отростка лопатки.
Недостатком способа является его «слепое» выполнение по наружным ориентирам и поиску парестезии, риск повреждения сосуда, нерва, большой объем анестетика, не позволяющий использовать длительно действующие местные анестетики в высоких концентрациях.
Существует способ блокады надлопаточного и подмышечного нервов по А.Я. Гришко - А.Ф. Грабовому [Скороглядов А.В., Бутров А.В., Магдиев Д.А., Кондрашенко Е.Н., Страхов М.А. Возможности обезболивания и иммобилизации при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М., 2012]. Надлопаточный нерв блокируется в положении больного на животе или здоровом боку. От внутреннего края лопатки до наружного края акромиального отростка отмечают ость лопатки. Линию делят на три части. Точка для пункции располагается на границе между средней и наружной третью линии. Иглу вводят под углом 45°, открытым проксимально, до надлопаточной ямки. Иглу веерообразно перемещают для получения парестезии. Вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина. Блокаду подмышечного нерва выполняют в положении сидя. От выступающей части наружно-нижнего края акромиального отростка лопатки проводят линию до начала подмышечной складки. Из середины линии восстанавливают перпендикуляр кнаружи до пересечения с осью плеча. В этой точке вводят иглу в переднем направлении до плечевой кости до появления парестезии.
Недостатки этого способа связаны с техникой выполнения «вслепую» по наружным ориентирам и получению парестезии. При этом возможно попадание анестетика в сосудистое русло, повреждение нервного ствола и, как следствие этого, неврологические нарушения.
Существует способ блокады надлопаточного нерва, выполняемый с помощью нейростимулятора по Meier (Бюттнер Й., Г.Майер / Блокады периферических нервов, под ред. А.М. Овечкина. М.: МЕД-пресс-информ, 2013. - 272 с.). Нерв при этом способе блокируется в надостной ямке лопатки. Положение пациента сидя. Место пункции расположено на 2 см краниальнее и на 2 см медиальнее середины условной линии, проведенной от медиального конца ости лопатки до латерального края акромиального отростка. Пункцию осуществляют в каудальном и латеральном направлениях под углом 45° по направлению к головке плечевой кости. После касания кости иглу оттягивают на несколько миллиметров и вводят раствор местного анестетика (рекомендуемый объем 15 мл). При использовании нейростимуляции добиваются сокращения надостной мышцы и вводят раствор местного анестетика. При этом способе согласно рекомендациям автора – УЗ-локация не применяется, а электронейростимуляция не является необходимой.
Положительными сторонами этого способа являются: его воспроизводимость без технического оснащения, возможность установить катетер для продленного обезболивания, низкий риск пневмоторакса.
Недостатком этого способа является риск повреждения надлопаточной артерии, которая сопровождает нерв в этой области. Использование ультразвуковой навигации не может использоваться, так как в надостной ямке надлопаточный нерв и артерия часто располагаются в эхогенной тени за ключицей или акромиально-ключичным сочленением. Кроме этого есть данные анатомического исследования, что в 50% в надостной ямке часть сенсорных ветвей покидают основной ствол надлопаточного нерва (J Shoulder Elbow Surg. 2008 May-Jun; 17(3):500-2. doi: 10.1016/j.jse.2007.10.008.Epub 2008 Feb 11. The sensory branch distribution of the suprascapular nerve: an anatomic study. Vorster W1, Lange CP,  RJ, Labuschagne ВС, du Toit DF, Muller CJ, de Beer JF.).
Известен способ блокады надлопаточного нерва с использованием ультразвуковой навигации, который выполняется проксимальнее вырезки лопатки, под брюшком лопаточно-подъязычной мышцы [Ultrasound-guided block of the suprascapular nerve - a volunteer study of a new proximal approach. Rothe C, Steen-Hansen C, Lund J, Jenstrup MT, Lange KH. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Nov; 58(10):1228-32]. Способ заключается в следующем. В положении пациента сидя с головой и плечевым суставом в нейтральном положении выполняется ультразвуковое сканирование плечевого сплетения высокочастотным линейным датчиком 6-18 МГц от уровня перстневидного хряща до надключичной области с целью проследить отхождение надлопаточного нерва от плечевого сплетения. Ориентиром служит брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, под которым верифицируется нерв. Нерв блокируют с использованием электронейростимулятора, добиваясь наружной ротации плеча. Исследование выполнено анестетиком короткой продолжительности (лидокаином), критерием эффективности считался моторный блок в надостной, подостной мышцах. Способ обеспечивает наиболее проксимальный доступ из всех селективных, что гарантирует анестезию всех ветвей нерва. Недостатками способа является отсутствие четких ультразвуковых ориентиров с учетом индивидуальной вариабельности для верификации надлопаточного нерва, так как ультразвуковые признаки брюшка лопаточно-подъязычной мышцы вариабельны как по размерам и расположению, так и по эхогенности и однородности. Еще одним недостатком является необходимость использования высокочастотного линейного датчика 6-18 МГц малодоступного широкому кругу врачей, что ограничивает практическое применение способа.
Как правило, во всех вышеприведенных случаях оперативное вмешательство на плечевом суставе осуществляется в положении «шезлонг», т.е. пациент находится в положении сидя - головной конец операционного стола приподнят относительно нижнего сегмента на 45-90°. Однако в таком положении межлестничная блокада плечевого сплетения в сочетании с общей анестезией приводит к церебральной гипоперфузии. Такое влияние на гемодинамику может стать предпосылкой к развитию ятрогенных неврологических осложнений, в частности возникновению церебральных и спинальных инсультов. А также, так как межлестничная блокада выполняется на уровне стволов и первичных корешков, то это может привести к таким осложнениям, как спинальный высокий блок, эпидуральная блокада, блокада диафрагмального нерва, возвратного нерва, звездчатого ганглия, повреждение сосуда и кровотечение. Межлестничная блокада в моноварианте с сохраненным сознанием пациента в положении «шезлонг» может привести к внезапной гипотонии-брадикардии, что также приводит к церебральной гипоперфузии. Применение ультразвуковой навигации и нейростимуляции при выполнении блокады снижает, но полностью не может исключить риск этих осложнений. Кроме того, положение пациента сидя, рекомендуемое для выполнения блокады, можно считать нетехнологичным для операционной (оно требует сохранения достаточного уровня сознания пациента для поддержания положения), и невозможность выполнения блокады любой глубины седации в этих условиях не отвечает современным взглядам.
Известен способ анестезии подмышечного нерва по Брауну (ССЫЛКА), в ходе которого в область четырехугольного отверстия, расположенного на расстоянии 5-6 см вертикально вниз от заднего угла акромиального отростка, вводят 10-15 мл раствора местного анестетика.
Недостатки способа связаны с выполнением анестезии «вслепую» по наружным ориентирам, что может привести к повреждению нерва, артерии или вены, а также проникновению иглы в полость сустава.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ анестезии надлопаточного нерва (Venkat Gorthi; Young Lae Moon; Jeong-Hoon Kang. The Effectiveness of Ultrasonography-guided Suprascapular Nerve Block for Perishoulder Pain Orthopedics April 2010 - Volume 33 Issue 4 [http://www.healio.com/or-tho-pedics/shoulder-elbow/journals/ortho/2010-4-33-4/%7Bed0c5347-6bd7-4fel-8354-6cdfelf5c0d5%7D/the-effectiveness-of-ultrasonography-guided-suprascapu-lar-nerve-block-for-perishoulder-pain]), сущность которого отражена на фиг. 1. Способ включает в себя расположение больного в положении сидя, с плечом в нейтральном положении, после чего проводят длинноосевое ультразвуковое сканирование линейным датчиком 8-12 МГц в области вырезки лопатки (Фиг. №1/1), в ходе чего идентифицируют вырезку лопатки, поперечную связку, надлопаточную артерии и нерв (Фиг. №1/2). (Надлопаточный нерв был идентифицирован, как гипоэхогенная структура, расположенная позади поперечной связки лопатки, надлопаточная артерия- как пульсирующая структура.) Место инъекции обрабатывают 5% раствором повидон-йода и иглу под контролем ультразвука проводят в медиолатеральном направлении под углом 45-50° к вертикали. После того как кончик иглы был идентифицирован в надлопаточной вырезке, включают режим цветного допплера для идентификации надлопаточной артерии (Фиг. №1/3), чтобы избежать непреднамеренного ее повреждения, и вводят в область вокруг нерва 8 мл 12,5% раствора декстрозы и 2 мл 2% лидокаина. Чтобы предотвратить возможные травмы нерва, процедура останавливалась, если пациенты сообщали о боли или парестезиях. Выполнение процедуры занимало по времени 45-75 секунд. После процедуры место инъекции было прижато в течение 1 минуты.
Недостатком способа является возможность осложнений, связанная с выбранным местом блокады, - в вырезке лопатки под связкой. При этом существует потенциальный риск возникновения синдрома «узкого канала» или «туннельного синдрома» в области вырезки лопатки с развитием компрессионно-ишемической нейропатии надлопаточного нерва, а также риск пневмоторакса. Способ не позволяет проводить купирование острой послеоперационной боли, так как выбор анестетика и его концентрации предполагает короткую продолжительность действия. Анестезия подмышечного нерва при использовании данного способа не рассматривается.
Задачей, решаемой авторами, является создание более безопасного и универсального способа анестезии при артроскопических операциях на плечевом суставе, позволяющего осуществлять блокаду как надлопаточного, так и подмышечного нервов.
Задача решалась на основе того, что блокаду надлопаточного нерва осуществляют не в вырезке лопатки, а в надостной ямке вблизи вырезки лопатки, а блокаду подмышечного нерва - на выходе из четырехстороннего отверстия, используя при выполнении блокад динамическую ультразвуковую навигацию и электронейростимуляционный контроль
Технический результат достигался за счет того, что в способе ультразвук- ассистированной блокады при артроскопических оперативных вмешательствах на плечевом суставе, включающем в себя расположение больного в выбранной позе, длинноосевое ультразвуковое сканирование линейным датчиком 8-12 МГц с выделением надлопаточной артерии и нерва, вкол иглы с анестетиком с подведением ее кончика к надлопаточному нерву и введение анестетика, больного располагают в положении лежа на здоровом боку, сканирование проводят в области надостной ямки лопатки, соскальзывая вентральнее до верификации в УЗ-скане вырезки лопатки, после чего датчик смещают с области над вырезкой лопатки обратно в надостную ямку с одновременным наклоном вентрально с расположением сканирующей плоскости датчика в надостной ямке недалеко от вырезки лопатки, в качестве иглы используют нейростимуляционную иглу, вкол иглы осуществляют медиальнее датчика с использованием местного анестетика длительного действия, после чего не меняя положения пациента, датчик переводят в горизонтальную плоскость и идентифицируют место отхождения задней огибающей плечо артерии от подмышечной артерии и подмышечный нерв, осуществляют вкол иглы латеральнее датчика по длинной оси в вентромедиальном направлении и вводят раствор анестетика до появления гипоэхогенной тени вокруг нерва и прекращения сокращений дельтовидной мышцы.
При этом в качестве анестетика при каждом вколе вводят, как правило, 5 мл 0,75% ропивакаина.
Расположение пациента лежа на «здоровом» боку позволяет использовать блокаду у предварительно седатированных больных с использованием нейростимулятора, нейростимуляционной иглы 50 мм и ультразвуковой навигации. Блокада выполняется до индукции общей анестезии, чтобы миорелаксация не ограничивала возможность нейростимуляционного контроля выполнения блокады. Блокада, как правило, дополняется общей анестезией с интубацией трахеи с использованием севофлюрана.
В способе предполагается использование растворов местного анестетика длительного действия, в частности ропивакаина, что достаточно для раннего послеоперационного периода при артроскопических операциях и не требует катетеризации периневрального пространства для продленного введения.
Сущность изобретения иллюстрируется графическими материалами, представленными на фиг. 1-10. При этом используют следующие обозначения: 1 - надлопаточный нерв; 2 - надлопаточная артерия; 3 - надостная мышца; 4 - ключица; 5 - трапециевидная мышца; 6 - гленоид; 7 - головка плечевой кости; 8 - подмышечный нерв; 9 - подмышечная артерия; 10 - связка вырезки лопатки; 11 - акромион; 12 - клювовидный отросток; 13 - гленоидо-акромиальная вырезка; 14 - подостная ямка; 15 - надостная ямка; 16 - анэхогенная тень за ключицей; 17 - подкожная клетчатка; 18 - плечевая кость; 19 - задняя огибающая плечо артерия; 20 - дельтовидная мышца.
На фиг. 1 иллюстрируется способ анестезии по ближайшему аналогу, где цифрами использованы следующие обозначения: 1/1 - положение ультразвукового датчика и иглы относительно вырезки лопатки, надлопаточного нерва и артерии; 1/2 на сонограмме показана вырезка лопатки (А) и поперечная связка (В); 1/3 - на цветной допплерограмме показана надлопаточная артерия; 1/4 - показана инфильтрация вокруг надлопаточного нерва в вырезке лопатки.
На фиг. 2 показана МРТ плечевого сустава (корональная проекция) место блокады надлопаточного нерва: 1 - надлопаточный нерв и 2 - надлопаточная артерия (место блокады), 3 - надостная мышца, 4 - ключица, 5 - трапециевидная мышца, 6 - гленоид, 7 - головка плечевой кости.
На фиг. 3 показана MPT плечевого сустава (корональная проекция) место блокады подмышечного нерва: 7 - головка плечевой кости, 8 - подмышечный нерв и 9 - подмышечная артерия (место блокады) в месте отхождения огибающей артерии, 11 - акромион.
На фиг. 4 показаны варианты доступов:
А: I - доступ под лопаточно-подъязычной мышцей, II - доступ в вырезке лопатки, III - доступы в гленоидо-акромиальной вырезке, IV - доступ в надостной ямке вблизи вырезки лопатки (предлагаемый нами), где 1 - надлопаточный нерв, 2 - надлопаточная артерия, 6 - гленоид, 10 - связка вырезки лопатки, 11 - акромион, 12 - клювовидный отросток, 13 - гленоидо-акромиальная вырезка, 14 - подостная ямка, 15 - надостная ямка;
Б: показана укладка пациента, наружные ориентиры, расположение ультразвукового датчика и нейростимуляционной иглы.
На фиг. 5 показаны 1 - надлопаточный нерв, 2 - надлопаточная артерия, 3 - надостная мышца, 4 - ключица, 5 - трапециевидная мышца, 15 - надостная ямка, 16 - анэхогенная тень за ключицей, 17 - подкожная клетчатка.
На фиг. 6 показаны 1 - надлопаточный нерв (окружен гипоэхогенной тенью - местный анестетик), 2 - надлопаточная артерия, 3 - надостная мышца, 5 - трапециевидная мышца, 10 - связка вырезки лопатки, 17 - подкожная клетчатка.
На фиг. 7 показаны укладка пациента и область сканирования для поиска подмышечного нерва.
На фиг. 8 показаны результаты поперечного сканирования относительно плечевой кости: 8 - подмышечный нерв, 9 - подмышечная артерия, 18 - плечевая кость, 19 - задняя огибающая плечо артерия, 20 - дельтовидная мышца. На фиг. 9 показаны результаты поперечного сканирования при включенном режиме допплера. Демонстрируется идентификация задней огибающей плечо артерии в месте ее отхождения от подмышечной артерии.
На фиг. 10 показаны результаты поперечного сканирования относительно плечевой кости после выполненной блокады: 8 - подмышечный нерв (гиперэхогенный), окруженный раствором местного анестетика (гипоэхогенная окружность), 18 - плечевая кость, 19 - задняя огибающая плечо артерия, 20 - дельтовидная мышца.
Способ анестезии заключается в последовательной блокаде надлопаточного нерва и подмышечного нерва и осуществляется следующим образом.
Пациента укладывают в положении лежа на здоровом боку. Вначале выполняется блокада надлопаточного нерва 1. Ультразвуковое сканирование проводится линейным высокочастотным датчиком (8-12 мГц) в области надостной ямки 15 лопатки, соскальзывая вентральнее до верификации в УЗ-скане вырезки лопатки 10. При этом контролируется положение сканирующей плоскости датчика, которая должна быть близка к фронтальной плоскости пациента. После этого датчиком, прослеживая ход надлопаточного нерва 1 и артерии 2 путем поперечного сканирования, датчик смещается с области над вырезкой лопатки обратно в надостную ямку 15 с одновременным наклоном вентрально (фиг. 5), сохраняя визуальный контроль прохождения надлопаточных артерии 2 и нерва 1, не допуская попадания их в эхогенную тень от ключицы 16. При этом сканирующая плоскость датчика будет располагаться в надостной ямке 15 недалеко от вырезки лопатки. Вкол иглы осуществляется медиальнее датчика. Избегая повреждения надлопаточной артерии 2 кончик нейростимуляционной иглы подводят к надлопаточному нерву 1. При этом появляется нейромышечный ответ - сокращение надостной мышцы 3. Затем проводят аспирационную пробу и по ее результатам вводят местный анестетик, например 5 мл 0,75% ропивакаина, добиваясь концентрического распространения гипоэхогенной тени вокруг нерва 1 (фиг. 6) и прекращения сокращений надостной мышцы 3, что подтверждает эффект ретроградного распространения анестетика вдоль нерва.
Далее проводится блокада подмышечного нерва 8. Не меняя положения пациента, датчик переводится в горизонтальную плоскость. Плечевая кость 18 сканируется вблизи сустава по короткой оси по заднемедиальной поверхности (фиг. 7).
Необходимый уровень блокады подмышечного нерва - четырехстороннее отверстие. Ориентир - отхождение задней огибающей плечо артерии (arteria circumflexa humeri posterior). Сразу после выхода из четырехстороннего отверстия нерв отдает суставные ветви. Более дистальные уровни блокады нерва клинически неэффективны.
Находят место отхождения задней огибающей плечо артерии 19 от подмышечной артерии 9 (фиг. 8). Рядом визуализируется подмышечный нерв 8 - сканируется поперечно (фиг. №8). Для идентификации задней огибающей плечо артерии 19 используют энергетический допплер (фиг. 9).
Вкол нейростимуляционной иглы осуществляют латеральнее датчика по длинной оси проводится в вентро-медиальном направлении. При подведении иглы к нерву появляется нейростимуляционный ответ на токе 0,5 мА - сокращение дельтовидной мышцы 20. После аспирационной пробы вводят местный анестетик, например 5 мл 0,75% ропивакаина, до появления гипоэхогенной тени вокруг нерва 8 и прекращения сокращений дельтовидной мышцы 20. Глубина залегания нерва не всегда позволяет идентифицировать гипоэхогенную тень от местного анестетика, однако его распространение при удачной блокаде хорошо прослеживается дистальнее (фиг. 10) при длинноосевом сканировании плечевой кости 18 по задней поверхности.
Эффективность блокады надлопаточного 1 и подмышечного 8 нервов оценивается по моторной блокаде - невозможности отведения и поднятия конечности при сохранении движений в локтевом суставе и кисти. Длительность анальгетического эффекта блокады надлопаточного и подмышечного нервов достигает 18 часов, что обеспечивает интраоперационное и послеоперационное обезболивание.
Блокада, как правило, дополняется общей анестезией с интубацией трахеи с использованием севофлюрана.
Практическая применимость заявляемого способа иллюстрируется следующими примерами.
ПРИМЕРЫ
Пример №1
Пациент В., 52 года.
Масса тела: 70 кг, Рост: 164 см.
Диагноз: Застарелое повреждение вращательной манжеты правого плечевого сустава. Деформирующий артроз.
Сопутствующие заболевания: хронический геморрой.
Операция: артроскопическое лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава.
Интраоперационное положение: сидя (позиция «пляжное кресло»).
Анестезия: сочетанная анестезия (общая анестезия с инвазивной ИВЛ в сочетании с проводниковой анестезией крупных нервных стволов и сплетений). Премедикация: фентанил 0.1 мг, кетонал 100 мг в/в струйно. В условиях операционной, после премедикации в положении пациента на левом боку, под контролем аппарата УЗИ, при помощи аппарата "Stimulplex" на токе 0,5 мА, после предварительной обработки кожи антисептиком, выполнена блокада надлопаточного нерва в надостной ямке (фиг. №5) справа и подмышечного нерва на выходе из четырехстороннего отверстия (фиг. №8) справа. Использовано: 10 мл 0,75% р-ра ропивакаина для блокады надлопаточного и 10 мл 0,75% р-ра ропивакаина для блокады подмышечного нерва (150 мг суммарная доза). Введение анестетика безболезненное. Осложнений не отмечено. Оценено распространение раствора местного анестетика вдоль надлопаточного нерва ретроградно до вырезки лопатки (фиг. №6) и вдоль подмышечного нерва по задней поверхности плечевой кости (фиг. №10). Моторный блок оценен - невозможность поднять и отвести руку. Движения в локтевом, лучезапястном суставах сохранены.
2
Индукция: тиопентал 400 мг в/в струйно. Прекураризация не проводилась. Преоксигенация на спонтанном дыхании через контур аппарата ИВЛ с потоком О - 8 л/мин, обеспечение вспомогательной ИВЛ через естественные дыхательные пути. Миоплегия: листенон 100 мг. Проведена прямая ларингоскопия, выполнена местная анестезия ротоглотки, надгортанника, надсвязочного пространства, голосовых связок, орошением раствором лидокаина 10% - 4 дозы. Произведена оротрахеальная интубация трахеи эндотрахеальной трубкой №7,0 без проводника. Интубация с 1-й попытки без осложнений. Интубационная трубка фиксирована на 22-й метке у розовой каймы губ. ИВЛ аппаратом: "Draeger-Fabius plus" по полузакрытому контуру. Параметры ИВЛ: ДО 660 мл, МОД 7,3 л/мин, ЧД 11 в мин, Рпик 17 mbar, PEEP 0 mbar. Ингаляция: севофлюран в потоке кислорода. Аускультативно в легких: дыхание проводилось с обеих сторон симметрично, хрипы не выслушивались. Изменения параметров ИВЛ по ходу анестезии не было. Поддержание анестезии: севофлюран - 2 об. % ингаляционно. Проводимый интраоперационный мониторинг: ЭКГ, ЧД, неинвазивное АД, пульсоксиметрия, ЧСС, капнометрия, BIS-мониторинг. Гемодинамика по ходу операции и анестезии стабильная, медикаментозная коррекция гемодинамики не проводилась. По ЭКМ: синусовый ритм, нарушений его не отмечено. Инфузионная терапия: раствор NaCl 0,9% - 1000 мл. После окончания операции восстановились достаточный уровень сознания, мышечный тонус, спонтанное дыхание. Выполнен переход на ВИВЛ через интубационную трубку с ЧД-12 в мин, EtCO2 - 33 mm Hg, SpO2 - 100%. Декураризация не проводилась. Экстубация трахеи без осложнений через 5 мин после окончания операции. Дыхание через естественные дыхательные пути, адекватное (ЧД 14 в минуту, SpO2 - 98%), голос звучный, гемодинамика стабильная: АД 130/97 мм рт.ст., пульс 99 в минуту, ритмичный. Перевод в палату профильного отделения Дыхание: самостоятельное, адекватное. Сознание ясное. Моторный компонент блока регрессировал через 10 часов, сенсорный - через 12 часов после выполнения блокады.
Пример №2
Пациент К., 32 лет.
Масса тела: 86 кг, Рост: 188 см.
Диагноз: Травматическая артропатия левого плечевого сустава. Повреждение капсульно-связочного аппарата левого плечевого сустава. Рецидивирующая нестабильность левого плечевого сустава. Деформирующий артроз.
Сопутствующие заболевания: не выявлено.
Операция: артроскопическое лечение нестабильности плечевого сустава.
Интраоперационное положение: сидя (позиция «пляжное кресло»).
2
Анестезия: сочетанная анестезия (общая анестезия с инвазивной ИВЛ в сочетании с проводниковой анестезией крупных нервных стволов и сплетений). Премедикация: фентанил 0.1 мг, кетонал 100 мг в/в струйно. В условиях операционной, после премедикации в положении пациента на правом боку, под контролем аппарата УЗИ, при помощи аппарата "Pajunk" на токе 0,5 мА, после предварительной обработки кожи антисептиком, выполнена блокада надлопаточного нерва в надостной ямке, и подмышечного нерва на выходе из четырехстороннего отверстия. Использовано: 10 мл 0,75% р-ра ропивакаина для блокады надлопаточного и 10 мл 0,75% р-ра ропивакаина для блокады подмышечного нерва (150 мг суммарная доза). Введение анестетика безболезненное. Осложнений не отмечено. Моторный блок оценен - невозможность поднять и отвести руку. Движения в локтевом, лучезапястном суставах сохранены. Индукция: пропофол 170 мг в/в струйно. Прекураризация не проводилась. Преоксигенация на спонтанном дыхании через контур аппарата ИВЛ с потоком О - 8 л/мин, обеспечение вспомогательной ИВЛ через естественные дыхательные пути. Миоплегия: листенон 160 мг. Проведена прямая ларингоскопия, выполнена местная анестезия ротоглотки, надгортанника, надсвязочного пространства, голосовых связок, орошением раствором лидокаина 10% - 2 дозы. Произведена оротрахеальная интубация трахеи эндотрахеальной трубкой №8,0 без проводника. Интубация с 1-й попытки без осложнений. Интубационная трубка фиксирована на 22-й метке у розовой каймы губ. ИВЛ аппаратом: "Draeger-Fabius plus" по полузакрытому контуру. Параметры ИВЛ: ДО 680 мл, МОД 8,5 л/мин, ЧД 13 в мин, Рпик 15 mbar, РЕ-ЕР 0 mbar. Ингаляция: севофлюран в потоке кислорода. Аускультативно в легких: дыхание проводилось с обеих сторон симметрично, хрипы не выслушивались. Изменения параметров ИВЛ по ходу анестезии не было. Поддержание анестезии: севофлюран - 2 об. % ингаляционно. Проводимый интраоперационный мониторинг: ЭКГ, ЧД, неинвазивное АД, пульсоксиметрия, ЧСС, капнометрия, BIS-мониторинг. Гемодинамика по ходу операции и анестезии стабильная, медикаментозная коррекция гемодинамики не проводилась. По ЭКМ: синусовый ритм, нарушений его не отмечено. Инфузионная терапия: раствор NaCl 0,9% - 1000 мл. После окончания операции восстановились достаточный уровень сознания, мышечный тонус, спонтанное дыхание. Экстубация трахеи без осложнений через 5 мин после окончания операции. Дыхание через естественные дыхательные пути, адекватное (ЧД 14 в минуту, SpО2 - 98%), голос звучный, гемодинамика стабильная. Сознание ясное. Перевод в палату профильного отделения. Моторный компонент блока регрессировал через 8 часов, сенсорный - через 10 часов после выполнения блокады.
Пример №3
Пациент П., 29 лет.
Масса тела: 80 кг, Рост: 178 см.
Диагноз: Рецидивирующая нестабильность левого плечевого сустава.
Сопутствующие заболевания: не выявлено.
Операция: артроскопия лечебная плечевого сустава.
2
Сочетанная анестезия (общая анестезия с инвазивной ИВЛ в сочетании с проводниковой анестезией крупных нервных стволов и сплетений). Премедикация: фентанил 0.1 мг, кетонал 100 мг в/в струйно. В условиях операционной, после премедикации в положении пациента на правом боку, под контролем аппарата УЗИ, при помощи аппарата "Pajunk" на токе 0,5 мА, после предварительной обработки кожи антисептиком, выполнена блокада надлопаточного нерва в надостной ямке и подмышечного нерва на выходе из четырехстороннего отверстия. Использовано: 10 мл 0,75% р-ра ропивакаина для блокады надлопаточного и 10 мл 0,75% р-ра ропивакаина для блокады подмышечного нерва (150 мг суммарная доза). Введение анестетика безболезненное. Осложнений не отмечено. Моторный блок оценен - невозможность поднять и отвести руку. Движения в локтевом, лучезапястном суставах сохранены. Индукция: пропофол 170 мг в/в струйно. Прекураризация не проводилась. Преоксигенация на спонтанном дыхании через контур аппарата ИВЛ с потоком О - 8 л/мин, обеспечение вспомогательной ИВЛ через естественные дыхательные пути. Миоплегия: листенон 160 мг. Проведена прямая ларингоскопия, выполнена местная анестезия ротоглотки, надгортанника, надсвязочного пространства, голосовых связок, орошением раствором лидокаина 10% - 2 дозы. Произведена оротрахеальная интубация трахеи эндотрахеальной трубкой №8,0 без проводника. Интубация с 1-й попытки без осложнений. Интубационная трубка фиксирована на 22-й метке у розовой каймы губ. ИВЛ аппаратом: "Draeger-Fabius plus" по полузакрытому контуру. Параметры ИВЛ: ДО 680 мл, МОД 8,5 л/мин, ЧД 13 в мин, Рпик 15 mbar, РЕ-ЕР 0 mbar. Ингаляция: севофлюран в потоке кислорода. Аускультативно в легких: дыхание проводилось с обеих сторон симметрично, хрипы не выслушивались. Изменения параметров ИВЛ по ходу анестезии не было. Поддержание анестезии: севофлюран - 2 об. % ингаляционно. Проводимый интраоперационный мониторинг: ЭКГ, ЧД, неинвазивное АД, пульсоксиметрия, ЧСС, капнометрия, BIS-мониторинг. Гемодинамика по ходу операции и анестезии стабильная, медикаментозная коррекция гемодинамики не проводилась. По ЭКМ: синусовый ритм, нарушений его не отмечено. Инфузионная терапия: раствор NaCl 0,9% - 1000 мл. После окончания операции восстановились достаточный уровень сознания, мышечный тонус, спонтанное дыхание. Экстубация трахеи без осложнений через 5 мин после окончания операции. Дыхание через естественные дыхательные пути, адекватное (ЧД 14 в минуту, SpO2 - 98%), голос звучный, гемодинамика стабильная. Сознание ясное. Перевод в палату профильного отделения. Моторный компонент блока регрессировал через 8 часов, сенсорный - через 10 часов после выполнения блокады.
Анализ приведенных данных показал, что при использовании способа при сходной по продолжительности с межлестничной блокадой анальгезии, достигается меньший риск тяжелых осложнений и исчезает риск компрессионно-ишемической нейропатии надлопаточного нерва. Заявляемый способ не влияет на гемодинамику, не вызывает двигательную блокаду конечности ниже плечевого сустава, что позволяет проводить раннюю оценку тракционных осложнений.