Способ реконструкции трахеостомы с одномоментной пластикой трахеопищеводного свища и формированием анатомо-физиологических условий для пищеводного голоса
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF TRACHEOSTOMY WITH SIMULTANEOUS PLASTY OF A TRACHEOESOPHAGEAL FISTULA AND FORMATION OF ANATOMICAL AND PHYSIOLOGICAL CONDITIONS FOR ESOPHAGEAL SPEECH

Область техники
Изобретение относится к медицине, преимущественно к реконструктивно-восстановительным операциям при трахеопищеводных свищах и рубцовых стенозах концевого отдела трахеостомы у пациентов после ларингэктомии.
Уровень техники
У пациентов после ларингэктомии нередко развивается рубцовый стеноз концевого отдела трахеостомы. Частота этого послеоперационного осложнения у ларингэктомированных пациентов значительно варьирует - от 4 до 43% случаев, а по некоторым литературным источникам достигает 55%, и в среднем составляет 28,4% (Топольницкий Е.Б., Цыденова А.Н. Лечение Рубцовых стенозов трахеи после ларингэктомии. Сибирское медицинское обозрение. 2022;(3):113-116. DOI: 10.20333/25000136-2022-3-113-116).
Трахеопищеводное шунтирование (ТПШ) с голосовым протезированием является одним из трех основных способов голосовой реабилитации после ларингэктомии и в настоящее время считается «золотым стандартом» восстановления голоса у этой группы пациентов. Этот метод осуществляется путем создания отверстия между задней стенкой трахеостомы и прилежащим пищеводом, в которое вводится клапанный силиконовый голосовой протез. Несмотря на высокую эффективность метода, в 12% случаев не удается добиться положительного результата, и пациент не может воспроизводить субститутивный голос с использованием голосового протеза, в 7,3% случаев пациенты самостоятельно отказываются от использования голосового протеза спустя время после проведенной операции. В этих случаях пациенту показано удаление голосового протеза и ушивание свищевого отверстия. Существует множество способов хирургического лечения трахеопищеводных свищей, что свидетельствует о нерешенности проблемы и необходимости разработки новых эффективных методов их радикального хирургического лечения. Пластика трахеопищеводного свища зачастую приводит к уменьшению просвета трахеи и рубцовым деформациям концевого отдела трахеостомы.
Трахеопищеводные свищи в сочетании с рубцовым стенозом трахеи и функционирующей трахеостомой требуют особой хирургической тактики, направленной на одномоментное восстановление просвета трахеи и пластику трахеопищеводного свища.
Широко распространен способ устранения рубцового сужения трахеостомы путем рассечения участка трахеи продольно, иссечения Рубцовых тканей в области нижнего края трахеостомы, редрессации просвета трахеи до адекватных размеров с последующим подшиванием кожи к слизистой отдельными швами (М.И. Светлаков. Раковые опухоли гортани. Л.: "Медицина", 1964 г.). Недостатком этого способа является значительная вероятность возникновения рестеноза вследствие недостаточной компенсации каркасной функции трахеи и ограничения возможности увеличения диаметра трахеостомы, обусловленного анатомическими особенностями.
Известен способ реконструкции трахеостомы (RU 2266060 С1 Кожанов, 2004) после ларингэктомии у пациентов с трахеопищеводным шунтированием с голосовым протезированием. После иссечения рубцовых тканей, редрессации просвета гортани и подшивания краев кожи к слизистой оболочке трахеи из мембранозной части задней стенки трахеостомы иссекают два треугольных фрагмента основанием кнаружи с вершиной в области трахеопищеводного шунта. Затем заднюю стенку трахеи отклоняют в сторону пищевода до вертикального положения, после чего подшивают кожу к краям образовавшихся дефектов слизистой оболочки трахеи. В сформированном отверстии трахеопищеводного шунта размещают эндопротез для восстановления функции голосообразования. Способ позволяет оптимизировать пассаж воздушного потока в просвет глотки для формирования псевдоголоса и направлен на решение задачи стабильной фиксации голосового протеза в трахеопищеводном шунте.
Недостатками этого способа являются:
- Технические трудности выполнения разреза сложной конфигурации на слизистой мембранозной части трахеи.
- Невозможность его применения для пластики трахеопищеводного свища после удаления голосового протеза.
- Затруднение прохождения пищи (при глотании) и воздуха (при формировании пищеводного голоса) через глоточно-пищеводный сегмент за счет увеличения толщины тканей между трахеей и пищеводом при формировании складок слизистой задней стенки трахеи.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ формирования лоскута для трахеопищеводного свища, выполненного из кожно-фасциальной ткани на ножке и разобщающего линии швов, описанный в патенте RU 27470 (13) U1. Производится левая или передняя коллотомия, далее мобилизуется трахея в зоне трахеопищеводного свища. Свищ превязывают и иссекают, отверстие в трахее ушивают по известной методике. Затем кожно-фасциальным лоскутом, выкраиваемым из краев колотомной раны, проводят пластику стенки пищевода. Затем накладывают 3 ряда швов для фиксации лоскута.
К недостаткам указанного способа можно отнести:
- Необходимость использования Т-образной трахеостомической трубки в послеоперационном периоде, что неосуществимо у пациентов после ларингэктомии.
- Кожно-мышечный лоскут, укрепляющий линию швов на пищеводе, приводит к компрессии глоточно-пищеводного анастомоза и может вызвать нарушения глотания у пациентов после ларингэктомии.
Задачей нашего изобретения является улучшение функциональных результатов лечения трахеопищеводных свищей, уменьшение количества послеоперационных осложнений и формирование высокого реабилитационного потенциала.
Для решения этой задачи мы предлагаем способ реконструкции трахеостомы с одномоментной пластикой трахеопищеводного свища, заключающийся в том, что под эндотрахеальным наркозом с интубацией через трахеостому с проведением манжеты эндотрахеальной трубки ниже уровня трахеопищеводного свища производят окаймляющий трахеопищеводный свищ разрез слизистой оболочки задней стенки трахеи в форме перевернутой капли, отступив 0,3-0,4 см от свищевого отверстия, слизистую оболочку трахеи вокруг свищевого отверстия мобилизуют, ротируют внутрь и ушивают кисетным швом, после чего производят кожный разрез, окаймляющий нижний и боковые края трахеостомы от 9 до 3 часов, с отступом 0,5-1 см от края трахеостомического отверстия, далее кожные разрезы с обеих сторон трахеостомы продолжают по прямым линиям вверх параллельно срединной линии тела на расстояние 1,5-2 см от верхнего края трахеостомического отверстия, затем кожный разрез с каждой стороны продолжают с разворотом на 135° медиально до середины верхнего края трахеостомического отверстия, где оба разреза сходятся в одной точке, формируя разрез кожи, имеющий М-образную форму в верхней части, после выполнения указанного разреза кожи формируют кожно-подкожно-платизмальный V-образный лоскут по контуру верхней части произведенного кожного разреза, полученный лоскут мобилизуют во всех направлениях на расстояние 2-3 см, далее по контуру произведенного кожного разреза послойно иссекают ткани вокруг трахеостомы с включением в блок удаляемых тканей рубцово измененных кожи, подкожно-жировой клетчатки и 1-2 полуколец трахеи, затем трахею мобилизуют каудально на расстояние до 2 полуколец, мембранозную часть ее мобилизуют от пищевода на расстояние 2 см, после чего производят разрез слизистой оболочки мобилизованной мембранозной части трахеи по средней линии на всю длину мобилизованной части, до соединения с каплевидным разрезом, выполненным ранее, рассеченные фрагменты разводят в стороны, формируя V-образное ложе для сформированного ранее V-образного кожного-подкожно-платизмального лоскута с передней поверхности шеи, V-образный кожно-подкожно-платизмальный лоскут укладывают поверх ушитого свищевого отверстия на подготовленное ложе, сопоставляя вершину с нижней точкой каплевидного разреза, и подшивают к мембранозной части трахеи узловыми швами, мобилизованную трахею подтягивается кверху и кпереди, заново формируют трахеостома, по нижнему и боковым краям трахея подшивается к коже узловыми швами.
Технический результат изобретения состоит в следующем.
За счет увеличения длины окружности трахеостомического отверстия путем создания V-образного лоскута обеспечивается снижение риска рецидивов рубцового стеноза концевого отдела трахеостомы. Разобщение линий швов препятствует формированию вторичных трахеопищеводных свищей. Предлагаемая техника ушивания трахеопищеводного свища с одновременной реконструкцией трахеостомы позволяет сформировать оптимальную форму глоточно-пищеводного сегмента, не препятствующую глотанию и способствующую выработке пищеводного голоса, за счет минимизации толщины тканей между задней стенкой трахеи и пищеводом.
Осуществление изобретения.
Изобретение осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через трахеостому, с проведением манжеты эндотрахеальной трубки ниже уровня трахеопищеводного свища, производится окаймляющий трахеопищеводный свищ разрез слизистой оболочки задней стенки трахеи в форме перевернутой капли, отступив 0,3-0,4 см от свищевого отверстия. Слизистая оболочка трахеи вокруг свищевого отверстия мобилизуется, ротируется внутрь и ушивается кисетным швом.
После чего приступают к иссечению рубцово-измененных тканей вокруг трахеостомы. Для этого производится кожный разрез, окаймляющий нижний и боковые края трахеостомы от 9 до 3 часов, с отступом 0,5-1 см от края трахеостомического отверстия, в зависимости от распространенности Рубцовых изменений кожи. Далее кожные разрезы с обеих сторон трахеостомы продолжаются по прямым линиям вверх параллельно срединной линии тела на расстояние 1,5-2 см от верхнего края трахеостомического отверстия, затем кожный разрез с каждой стороны продолжается с разворотом на 135° медиально до середины верхнего края трахеостомического отверстия, где оба разреза сходятся в одной точке. Таким образом формируется разрез кожи, имеющий М-образную форму в верхней части (Фиг. 1).
После выполнения указанного разреза кожи производится формирование кожно-подкожно-платизмального V-образного лоскута по контуру верхней части произведенного кожного разреза. Полученный лоскут мобилизуют во всех направлениях на расстояние 2-3 см, для придания ему подвижности.
Далее по контуру произведенного кожного разреза послойно иссекаются ткани вокруг трахеостомы с включением в блок удаляемых тканей рубцово измененных кожи, подкожно-жировой клетчатки и 1-2 полуколец трахеи в зависимости от степени их вовлеченности в рубцовый процесс.
Трахея мобилизуется каудально на расстояние до 2 полуколец, мембранозная часть ее мобилизуется от пищевода на расстояние 2 см. После чего производится разрез слизистой оболочки мобилизованной мембранозной части трахеи по средней линии на всю длину мобилизованной части, до соединения с каплевидным разрезом, выполненным ранее для ушивания свищевого отверстия. Рассеченные фрагменты разводятся в стороны, формируя V-образное ложе для сформированного ранее V-образного кожного-подкожно-платизмального лоскута с передней поверхности шеи.
V-образный кожно-подкожно-платизмальный лоскут укладывается поверх ушитого свищевого отверстия на подготовленное ложе, сопоставляя вершину с нижней точкой каплевидного разреза, и подшивается к мембранозной части трахеи узловыми швами. Мобилизованная трахея подтягивается кверху и кпереди, заново формируется трахеостома, по нижнему и боковым краям трахея подшивается к коже узловыми швами.
Краткое описание поясняющих материалов.
Фиг. 1 - схематическое изображение формирования М-образного разреза и каплевидного разреза. Цветом показаны места сопоставления V-образного лоскута с его ложем в мембранозной части трахеи.
Пример осуществления заявленного способа.
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной М. 68 лет, поступил в отделение онкологии ЛОР-органов ФГБУ НМИЦО ФМБА России 28.03.2022 г. с жалобами на наличие трахеопищеводного свища, назогастрального зонда. Из анамнеза известно, что 19.02.2021 г. пациенту выполнена расширенная ларингэктомия. В октябре 2022 проведено трахеопищеводное шунтирование с голосовым протезированием. В послеоперационном периоде отмечались трудности с воспроизведением псевдоголоса. Консервативная терапия и занятия с логопедом в течение 3 месяцев не показали положительного эффекта, было принято решение о удалении голосового протеза и пластике трахеопищеводного свища. 13.01.2022 выполнено удаление трахеопищеводного шунта, пластика эзофагеального свища местными тканями. Был установлен назогастральный зонд. На 15-е сутки после операции выявлено расхождение швов, рецидив трахеопищеводного свища, протекание слюны и жидкости в трахею через свищевое отверстие.
26.02.2022 г. пациенту проведена реконструкции трахеостомы с одномоментной пластикой трахеопищеводного свища по разработанной методике. Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом с интубацией через трахеостому, с проведением манжеты эндотрахеальной трубки ниже уровня трахеопищеводного свища. Контактным диодным лазером произведен окаймляющий трахеопищеводный свищ разрез слизистой оболочки задней стенки трахеи в форме перевернутой капли, отступив 0,4 см от свищевого отверстия. Слизистая оболочка трахеи вокруг свищевого отверстия мобилизована, ротирована внутрь и ушита кисетным швом синтетическим рассасывающимся моноволоконным шовным материалом PDS-II 4-0.
Далее скальпелем произведен кожный разрез, окаймляющий нижний и боковые края трахеостомы от 9 до 3 часов, с отступом 1 см от края трахеостомического отверстия. Кожные разрезы с обеих сторон трахеостомы продлены по прямым линиям вверх параллельно срединной линии тела на расстояние 1,7 см от верхнего края трахеостомического отверстия, затем кожный разрез с каждой стороны продлен вниз и медиально с разворотом на 135° до середины верхнего края трахеостомического отверстия, формируя М-образную конфигурацию разреза. Сформирован кожно-подкожно-платизмальный V-образный лоскут по контуру верхней части произведенного кожного разреза. Полученный лоскут мобилизован во всех направлениях на расстояние 2 см для придания ему подвижности. По контуру произведенного кожного разреза послойно иссечены ткани вокруг трахеостомы с включением в блок удаляемых тканей рубцово измененных кожи, подкожно-жировой клетчатки и 2 полуколец трахеи. Капиллярные кровотечения купированы биполярным электрокоагулятором. Трахея мобилизована каудально на расстояние до 2 полуколец, мембранозная часть ее мобилизована от пищевода на расстояние 2 см. Биполярным коагулятором в режиме рассечения произведен разрез слизистой оболочки мобилизованной мембранозной части трахеи по средней линии на всю длину мобилизованной части, до соединения с каплевидным разрезом, выполненным ранее для ушивания свищевого отверстия. Рассеченные фрагменты разведены в стороны, формируя V-образное ложе с вершиной в нижней точке каплевидного разреза для сформированного ранее V-образного кожного-подкожно-платизмального лоскута с передней поверхности шеи. V-образный кожно-подкожно-платизмальный лоскут уложен поверх ушитого свищевого отверстия на подготовленное ложе и подшит к мембранозной части трахеи синтетическим рассасывающимся шовным материалом VICRYL 4-0 узловыми швами. Мобилизованная трахея подтянута кверху и кпереди, заново сформирована трахеостома, по нижнему и боковым краям трахея подшита к коже шовным материалом VICRYL 4-0 узловыми швами.
В послеоперационном периоде пациент получил курс антибактериальной (Цефтриаксон 1 г 2 р/сут, в/в, 7 дней), противовоспалительной (Кетопрофен 2,0 в/м 2 р/сут 7 дней) терапии, питание осуществлялось через назогастральный зонд. Пациент выписан на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, с назогастральным зондом. Признаков рецидива трахеопищеводного свища не выявлено.
Пациент осмотрен амбулаторно через 3 недели после операции: рецидив трахеопищеводного свища не выявлен, удален назогастральный зонд, при наружном осмотре послеоперационная рана зажила первичным натяжением, определяется послеоперационный рубец. Дыхание через трахеостому свободное, достаточное, проводится во все отделы легких. Диаметр трахеостомического отверстия 22 мм, втяжения трахеостомы с сужением трахеостомического отверстия не выявлено в покое и при физической нагрузке, в т.ч. при вызывании рефлекса эруктации. При фиброларингоскопии вход в гортань свободный, глоточно-пищеводная воронка рубцово изменена, слизистая розовая, влажная. При эндоскопическом исследовании акта глотания отмечено уменьшение времени глоточной фазы, отсутствие задержки жидкости в глоточно-пищеводной воронке и многократных проглатываний, при вызывании рефлекса эруктации отмечено появление пузырей воздуха из глоточно-пищеводной воронки, что свидетельствует об улучшении проходимости глоточно-пищеводного сегмента как в антеградном направлении (при глотании), так и в ретроградном (при рефлексе эруктации для стимуляции пищеводного голоса).
Заявленным способом прооперировано 10 пациентов с рецидивными трахеопищеводными свищами и стенозом концевого отдела трахеостомы. В послеоперационном периоде у пациентов не выявлено рецидивов трахеопищеводных свищей, не отмечалось рестеноза концевого отдела трахеостомы. Также во всех случаях отмечено улучшение глотания и рефлекса эруктации для формирования пищеводного голоса.