ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ЭНДОТРЕНЕР ДЛЯ СИМУЛЯЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ

Предлагаемая полезная модель относится к области медицины, а именно к моделям обучения в хирургии, и может найти самое широкое применение в обучении студентов, интернов, ординаторов, курсантов лапароскопическим операциям.
Уровень техники
В хирургии все большее распространение получают эндоскопические операции, в том числе лапароскопические [И.В. Федоров, И.Н. Валиуллин, А.Ф. Аглиуллин Профилактика трокарных осложнений в лапароскопии, Казань, 2010]. Из литературных источников прослеживается, что в связи с увеличением лапароскопических операций возрастает роль подготовки хирургов - эндоскопистов [Н.Б. Найговзина, В.Б. Филатов, М.Д. Горшков. Общероссийская система симуляционного обучения, тестирования и аттестации в здравоохранении, Москва, 2012]. Симуляционный тренинг становится важнейшей частью подготовки хирурга. В структурах ВУЗов появляются все новые подразделения - симуляционные центры [http://noicnp.rsmu.ru/6161.html, версия от 23 апреля 2012]. Установлено, что наиболее эффективным обучением мануальным навыкам лапароскопии хирург получает в симуляционном центре [Ahlberg G, Ehochsson L., Gallagher A.G Proficiency-based virtual reality training significantly reduces the error for residents during their first 10 laparoscopic cholecystectomies // Am J Surg 2007 193 797-804]. Одним из важных моментов такого обучения является возможность приобретения хирургом значительного числа мануальных навыков [М.Д. Горшков, А.В. Федоров. Классификация по уровням реалистичности оборудования для обучения эндохирургии.
Виртуальные технологии в медицине, 2010-№2 (4)]. Проведение полноценного изолированного тренинга в морге или виварии [Свистунов А.А. Симуляционное обучение в медицине, Москва, 2013] с целью обучения будущего хирурга - эндоскописта неприемлемо в силу экономических, организационных и этических причин, а также в связи с отсутствием критериев объективной оценки выполняемых действий. Эти задачи призваны решать специальные учебно-тренировочные центры, профильные кафедры медицинских ВУЗов. Виртуальные симуляторы [Vitra Lab surg] дают возможность отработать самые разнообразные оперативные вмешательства - холецистэктомию, аппендэктомию, резекцию желудка, кишечника и.т.п.
На сегодняшний день широкое распространение получили видеотренажеры для лапароскопии - СМИТ, Гросс-СМИТ, Гросс-СМИТ со съемным монитором и др. [Оборудование симуляционного центра. www.virtumcd.ru/ 2014]. При использовании этих видеотренажеров возможно использование изолированных биологических органов и тканей человека (Nat Lab) - почки, кожа, петли кишечника, желудок и др. При этом возможна отработка различных хирургических манипуляций и навыков. Однако при работе с изолированными органами у обучающихся не складывается полное представление о топографии органов брюшной полости, оперирующему хирургу «не мешают» другие органы (что в реальной ситуации имеет место), отсутствует конфликт соседних органов, инструментов ввиду отсутствия ассистента, что уводит обучающегося от реальной ситуации.
Все вышеперечисленные устройства являются аналогами предлагаемой полезной модели.
Прототипом предлагаемой полезной модели является эндотренер для лапароскопических операций [Оборудование симуляционного центра. www.virtumed.ru/ 2014] - PD. ETX А2 LAP. Данный эндотренер позволяет достичь реалистически имитированного эндохирургического вмешательства на органах брюшной полости и таза. В тренажер входят: корпус живота с органами брюшной полости состоящих из неодермы (PD. ETX А2 LAP), выполненный из пластика стоимостью 485865 рублей, съемная брюшная стенка (PD. ЕТХ-10В), выполненная из пластика по цене 32200 руб., а также взаимозаменяемые внутренние органы, выполненные из неодермы: имитация кишечника со спайками и окружающими структурами (PD. ЕТХ-6В) по цене 30169 руб.; синтетическая печень и почки (PD. ЕТХ-6С) по цене 25604 руб.; имитация селезенки PD. ЕТХ-4 по цене 17200 руб.; имитация желудка с окружающими структурами (PD. ЕТХ-5) по цене 17069 руб. Общая стоимость только органов, на которых возможно проведение одной или двух оперативных вмешательств, может составлять от 17 до 70 тыс. рублей. Принцип работы данного тренажера совпадает с работой реальной эндоскопической стойки при проведении операций на органах брюшной полости. Однако существенным недостатком прототипа является то, что синтетические органы, хотя и имитируют реальные органы, но не могут их полностью заменить из-за различий в структуре, скольжению и тактильной чувствительности. Другими существенными недостатками синтетических органов является их дороговизна, фактически одноразовое использование.
Техническим результатом предлагаемой полезной модели является повышение реалистичности проведения операции за счет анатомичности расположения органов, наличия конфликтов инструментов оперирующего хирурга и ассистента (в стадии освоения навыков), тактильной чувствительности, значительное снижение стоимости проведения симуляционных лапароскопических операций за счет применения реального биологического органокомплекса (свиного) с использованием недорогих взаимозаменяемых комплексов органов.
Предлагаемый лапароскопический эндотренажер содержит корпус PD. ЕТХ А2 LAP со съемной брюшной стенкой PD. ЕТХ-10В, органокомплекс поросенка массой 10-15 кг. В состав органокомплекса входит печень, селезенка, поджелудочная железа, желудок, двенадцатиперстная кишка, петли тонкой и толстой кишок, забрюшинное пространство с почками. Общая масса органокомплекса составляет 3-4 кг. Расположение органокомплекса соответствует топографоанатомическому расположению органов человека. Органокомплекс помещают в корпус после стандартной соответствующей фиксации в 5% формалине в течение 10 дней [Ковешникова А.К., Клебанова Е.А. Способы изготовления анатомических препаратов, Москва, 1954, 102 с]. Перед помещением в корпус органокомплекс тщательно промывается под проточной водой. На одном органокомплексе, в отличие от использования только отдельных органов, возможно выполнение ряда таких операций, как холецистэктомия, резекция желудка, кишечника, формирование различных анастомозов и др. в условиях, близких к реальным. После выполнения операций биологический материал утилизируется по общепринятым правилам.
По данным Стерлитамакского мясокомбината (www…roschinsk.ru), 1 кг органокомплексов свиньи стоит 100 рублей. Один органокомплекс весит 3-4 кг, что оценивается в 300-400 рублей. В то же время, как выше было указано, комплекс синтетических органов стоит от 17 до 30 тыс. рублей, что в 60 раз дороже.
После использования устройство разбирается (снимается съемная брюшная стенка), подвергается дезинфекции, моется и сушится.
Предлагаемая полезная модель иллюстрируется следующим примером.
В корпус эндоторос PD. ЕТХ А2 LAP, согласно топографическому расположению органов брюшной полости, помещается свиной органокомплекс, предварительно промытый и фиксированный в 5% формалине, весом 3.8 кг. В состав органокомплекса входит печень с связочным аппаратом,, желчный пузырь, селезенка, желудок, петли тонкой и толстой кишок, большой сальник и др. Корпус с помещенным в него органокомплексом закрывается съемной брюшной стенкой PD. ЕТХ-10В.
Методика лапароскопической холецистэктомии заключалась в следующем: первый (10 мм) трокар вводился под пупком и по его трокарной трубке в брюшную полость вводился лапароскоп. После диагностического осмотра брюшной полости в корпус эндотороса вводились остальные трокары. Второй (10 мм) трокар устанавливался под мечевидным отростком. Основное его предназначение - отпрепаровка желчного пузыря, выделение из толщи связки пузырного протока, артерии, клипирование сосудов. Третий (5 мм) трокар через заранее подготовленный порт, вводился ниже уровня 12 ребра по правой передней подмышечной линии, через него вводили зажим для оттягивания желчного пузыря. Четвертый (5 мм) трокар вводился по среднеключичной линии, медиальнее третьего трокара. После установления трокаров проводилось ревизия органов брюшной полости. Определялось топографо-анатомическое расположение желчного пузыря. Ассистент зажимом захватывает дно желчного пузыря и проводит тракцию его вверх. Зажимом, веденным по среднеключичной линии, захватывается карман Гартмана, и пузырь оттягивается латерально. Хирург диссектором в одной руке и зажимом Граспера в другой руке, выделяет из толщи двенадцатиперстно-печеночной связки элементы треугольника Кало: пузырный проток, пузырную артерию и общий печеночный проток. Ассистент, используя зажимы, способствует более анатомическому выделению элементов треугольника Кало. После выделения пузырного протока в брюшную полость вводится клипатор. На пузырный проток накладываются клипсы: одна на уходящую культю, другая - на оставшуюся. Проводится отсечение пузырного протока ножницами. Выделяется пузырная артерия из окружающих тканей. На артерию накладываются также клипсы. Артерия пересекается между наложенными клипсами. Холецистэктомия проводится субсерозно, от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из ложа проводится с использованием ножниц (электрокоагуляция не проводится). После отделения желчного пузыря проводится ушивание ложа желчного пузыря. Для эвакуации желчного пузыря, через 10 мм порт под мечевидным отростком вводится металлический проводник и по нему заводят эвакуатор. Под контролем лапароскопа хирург зажимом «крокодил» цепляет желчный пузырь и эвакуирует его из брюшной полости. Швы на рану. Данный пример использования лапароскопического эндодотренажера и свиного органокомплекса демонстрирует максимально приближенную к реальности лапароскопическую холецистэктомию.