СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И КАТЕТЕРИЗАЦИОННАЯ ИГЛА ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF TREATING ACUTE PANCREATITIS AND CATHETER NEEDLE THEREFOR

Настоящая группа изобретений относится к хирургии и может быть использована для лечения патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Лимфатическая сеть гепатопанкреатодуоденальной зоны представляет собой единую лимфодренажную систему и находится в стороне от магистральных лимфатических путей (И.А.Овчинникова, 1981; Р.Т.Панченков, Ю.Е.Выренков, 1984; М.Р.Сапин, 1992; Н.Н.Сильманович, 1999).
Препараты, введенные эндолимфатически, проходят до лимфовенозного угла по грудному протоку, не вступая в непосредственный контакт с лимфатической сетью гепатобилиарной системы. Поэтому для регионарного подведения лекарственных веществ в очаг воспаления при патологии гепатобилиарной зоны применяется метод введения препаратов через круглую связку печени (С.В.Колобов, И.В.Ярема, 2001; Р.Т.Панченков, 1986; Р.Т.Панченков, Ю.Е.Выренков, 1984), что обеспечивает высокую и пролонгированную концентрацию препаратов в органах и тканях данной зоны (С.А.Джумбаев, 1996; Б.С.Жакиев, 1992; В.А. Хакимов, 1997).
Лимфотропную терапию через круглую связку печени при лечении острых и хронических заболеваний гепатобиллиарной зоны активно применяли С.А.Джумбаев и В.А.Хакимов (1996). Используя чрескожный доступ катетеризации связки без визуального видеоконтроля, авторы доказали необходимость лапароскопического мониторинга процесса катетеризации с целью предотвращения возможных осложнений.
Ранее в круглую связку печени вводились лекарственные препараты различных групп: новокаин (А.В.Вишневский, 1938 г.), цитостатики (B.C.Савельев, 1983 г.), антибиотики (И.В.Ярема, 2001 г.), иммуномодуляторы (А.Д.Толстой, 2003 г.), причем для введения использовались стандартные хирургические инструменты.
Введение нестероидных противовоспалительных препаратов и специализированные инструменты для этой цели в литературе не описаны, и наиболее близким аналогом предлагаемого способа (т.е. его прототипом) можно считать способ лечения острого панкреатита в начальных стадиях, известный из описания к патенту RU 2258541 С2, 20.08.2005, и включающий локальное подведение лекарственных веществ, катетеризацию и введение противовоспалительного лекарственного средства в круглую связку печени.
Прототипом иглы для осуществления способа выбрана катетеризационная игла по описанию к авторскому свидетельству SU 1516121 А1, 23.10.1989, содержащая трубчатый корпус с диаметром просвета 4,8-5,2 мм и с заострением на рабочем конце, канюлю, закрепленную на нерабочем конце корпуса, и размещенный в просвете корпуса мандрен.
Группа изобретений направлена на решение задачи, которая заключается в разработке способа введения нестероидного противовоспалительного средства (ксефокама) в круглую связку печени и в разработке специального инструмента для осуществления способа.
Технический результат группы изобретений заключается в достижении одновременно противовоспалительного, противоотечного и анальгетического эффектов, сопряженных с отсутствием осложнений, обусловленных некрозом окружающих тканей при парентеральном введении лекарственного средства, включая региональное введение, при осуществлении монотерапии острого панкреатита со снижением травматичности такого введения, достигаемой за счет повышения его точности, обеспечиваемой специализированным инструментом.
Сущность изобретений выражается в совокупности существенных признаков, в которой способ лечения острого панкреатита, включающий локальное подведение лекарственного вещества, катетеризацию и введение противовоспалительного лекарственного средства в круглую связку печени, отличается от ближайшего аналога тем, что по средней линии живота в проекции круглой связки печени производится разрез кожи длинной до 1,5 см, через разрез под контролем лапароскопа вводят трубчатый корпус катетеризационной иглы, предназначенной для осуществления способа и описанной ниже, осуществляют пункцию круглой связки через трубчатый корпус, вводят в трубчатый корпус мандрен, удаляют трубчатый корпус и по мандрену в круглую связку вводят катетер, который фиксируют к коже, затем через катетер в первые сутки вводят капельно 32 мг ксефокама, разведенного в 100 мл 0,9% раствора NaCl, со скоростью 45 капель в мин, во вторые сутки вводят капельно 24 мг ксефокама, разведенного в 100 мл 0,9% раствора NaCl, со скоростью 45 капель в мин и в третьи сутки вводят капельно 16 мг ксефокама, разведенного в 100 мл 0,9% раствора NaCl, со скоростью 45 капель в мин.
В частном случае выполнения способа катетер фиксируют к коже посредством лигатур.
Катетеризационная игла для осуществления вышеописанного способа, содержащая трубчатый корпус с диаметром просвета 4,8-5,2 мм и с заостренным рабочим концом, канюлю, закрепленную на нерабочем конце корпуса, и размещенный в просвете корпуса мандрен, отличается от ближайшего аналога тем, что мандрен выполнен в виде проводника катетера и имеет диаметр поперечного сечения 1,8-2,2 мм, при этом трубчатый корпус выполнен с заостренным рабочим концом в виде одностороннего торцового скоса, а канюля имеет поверхность для фиксации пальцами и наибольшее поперечное сечение в виде овала или в виде удлиненного прямоугольника со скругленными углами, причем одна меньшая сторона наибольшего поперечного сечения канюли расположена напротив одностороннего торцового скоса, плоскость которого ориентирована к образующей трубчатого корпуса под углом, который в 1,5-2 раза меньше угла между плоскостью торцового скоса и плоскостью наибольшего поперечного сечения канюли.
В частных случаях выполнения катетеризационная игла может содержать трубчатый корпус с длиной 25-30 см и с плоскостью одностороннего торцового скоса, ориентированной к образующей корпуса под углом 30°, причем угол между плоскостью торцового скоса и плоскостью наибольшего поперечного сечения канюли может быть равен 60°, поверхность для фиксации пальцами может быть выполнена с прямыми рифлениями, расположенными под острым углом к продольной оси корпуса, а длина мандрена на 5-10 см может быть больше общей длины трубчатого корпуса и канюли.
Установлено, что ксефокам обладает выраженными противовоспалительным, противоотечным и анальгетическим эффектами, сопряженными с отсутствием осложнений, характерных для данной группы лекарственных средств. Кроме того, ксефокам при парентеральном введении не вызывает некроза окружающих тканей, вследствие чего возникает возможность его внутривенного и лимфотропного введения. Прерывая каскад воспалительных реакций на этапе синтеза простогландинов, ксефокам блокирует экссудативную фазу воспаления, препятствует развитию инфильтрации тканей, что указывает на его патогенетическую обусловленность.
Введение через катетер в первые сутки капельно 32 мг ксефокама, разведенного в 100 мл 0,9% раствора NaCl, со скоростью 45 капель в мин, во вторые сутки капельно 24 мг ксефокама, разведенного в 100 мл 0,9% раствора NaCl, со скоростью 45 капель в мин и введение в третьи сутки капельно 16 мг ксефокама, разведенного в 100 мл 0,9% раствора NaCl, со скоростью 45 капель в мин является оптимальным и установлено в результате длительных клинических исследований.
Катетеризационная игла для осуществления способа, содержащая трубчатый корпус с диаметром просвета 4,8-5,2 мм и с заостренным рабочим концом, канюлю, закрепленную на нерабочем конце корпуса, и размещенный в просвете корпуса мандрен, позволяет снизить травматичность установки катетера в круглую связку печени, т.к. ее мандрен выполнен в виде проводника катетера и имеет диаметр поперечного сечения 1,8-2,2 мм. Такие размеры диаметра просвета корпуса и диаметра проводника позволяют вводить катетер в канал, образованный в тканях корпусом, размер которого заведомо превышает поперечный размер катетера.
Выполнение катетеризационной иглы с трубчатым корпусом, имеющим заостренный рабочий конец в виде одностороннего торцового скоса и канюлю с поверхностью для фиксации пальцами и с наибольшим поперечным сечением в виде овала или в виде удлиненного прямоугольника со скругленными углами, позволяет легко удерживать иглу в процессе операции, т.к. пальцы хирурга опираются на поверхности канюли со сторон овала или прямоугольника максимальной длины и, соответственно, имеют значительную площадь для ее фиксации.
Расположение одной меньшей стороны наибольшего поперечного сечения канюли напротив одностороннего торцового скоса, плоскость которого ориентирована к образующей трубчатого корпуса под углом, который в 1,5-2 раза меньше угла между плоскостью торцового скоса и плоскостью наибольшего поперечного сечения канюли, облегчает управление катетеризационной иглой, т.к. осуществляя контроль за введением трубчатого корпуса иглы посредством лапароскопа, хирург дополнительно контролирует положение его заостренного рабочего конца, фиксируя пространственное положение канюли.
Сущность группы изобретений поясняется чертежами, где на фиг.1 изображен общий вид катетеризационной иглы с частичным разрезом трубчатого корпуса, на фиг.2 - поперечное сечение рабочего конца трубчатого корпуса иглы, на фиг.3 - поперечное сечение трубчатого корпуса иглы в средней части, и на фиг.4 - наибольшее поперечное сечение канюли, закрепленной на нерабочем конце корпуса.
Катетеризационная игла для осуществления способа лечения острого панкреатита содержит трубчатый корпус 1 с диаметром просвета 2, равным 4,8-5,2 мм, и с заостренным рабочим концом в виде одностороннего торцового скоса 3, канюлю 4, закрепленную на нерабочем конце корпуса 1, и размещенный в просвете корпуса 1 мандрен 5.
Мандрен 5 выполнен в виде проводника для перемещения катетера и имеет диаметр поперечного сечения 1,8-2,2 мм. Канюля 4 имеет поверхность для фиксации пальцами и наибольшее поперечное сечение в виде овала или в виде удлиненного прямоугольника со скругленными углами. Одна меньшая сторона поперечного сечения канюли 4 расположена напротив одностороннего торцового скоса 3, плоскость которого ориентирована к образующей трубчатого корпуса 1 под углом, который в 1,5-2 раза меньше угла между плоскостью торцового скоса 3 и плоскостью наибольшего поперечного сечения канюли 4.
Трубчатый корпус 1 имеет длину 25-30 см. Плоскость одностороннего торцового скоса 3 может быть ориентирована к образующей корпуса 1 под углом 30°. Угол между плоскостью торцового скоса 3 и плоскостью наибольшего поперечного сечения канюли 4 может быть равен 60°.
Поверхность для фиксации пальцами канюли 4 может быть выполнена с прямыми рифлениями 6, расположенными под острым углом к продольной оси корпуса, а длина мандрена 5 может быть на 5-10 см больше общей длины трубчатого корпуса 1 и канюли 4.
При остром деструктивном панкреатите производится диагностическая лапароскопия, ревизия и санация брюшной полости.
В процессе операции на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины по средней линии производится разрез кожи, например, длиной 0,5 см. Производится пункция круглой связки печени под контролем лапароскопа трубчатым корпусом 1 катетеризационной иглы с диаметром просвета 2, равным 4,8-5,2 мм, которую удерживают за канюлю 4, закрепленную на нерабочем конце корпуса 1. Поверхность для фиксации пальцами канюли 4, выполненная, например, с прямыми рифлениями 6, расположенными под острым углом к продольной оси корпуса, исключает смещение иглы, в том числе и при непроизвольном расслаблении пальцев.
Расположение меньшей стороны поперечного сечения канюли 4 напротив одностороннего торцового скоса 3 с плоскостью, ориентированной к образующей трубчатого корпуса 1 под углом, который в 1,5-2 раза меньше угла между плоскостью торцового скоса 3 и плоскостью наибольшего поперечного сечения канюли 4, обеспечивает оптимальные условия для управления иглой.
Затем через просвет 2 трубчатого корпуса 1 проводят мандрен 5 и вводят его в круглую связку печени заострением, выполненным в виде одностороннего торцового скоса 3. После установки мандрена 5 в круглую связку печени трубчатый корпус 1 удаляют. По мандрену 5 по методу Сельдингера проводят катетер, после чего мандрен 5 извлекают.
Катетер фиксируется к коже, например, двумя лигатурами.
В послеоперационном периоде проводится введение лиофилизированного раствора «Ксефокам», который разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl и вводят капельно по 32, 24 и 16 мг в первые, вторые и третьи сутки соответственно со скоростью 45 капель в мин.
Прерывая каскад воспалительных реакций на этапе синтеза простогландинов, ксефокам блокирует экссудативную фазу воспаления, препятствует развитию инфильтрации тканей, т.к. обладает выраженными противовоспалительным, противоотечным и анальгетическим эффектами, сопряженными с отсутствием осложнений. Кроме того, ксефокам при парентеральном введении не вызывает некроза окружающих тканей, вследствие чего возникает возможность его внутривенного и лимфотропного введения.
Способ поясняется следующим примером его осуществления.
Больная П., 46 лет, поступила с клинической картиной острого тяжелого панкреатита через 13,5 часов от начала заболевания. В анамнезе длительное употребление алкоголя. Диагноз верифицирован по данным лабораторных (амилаза крови 650 Ед, диастаза мочи 12543 Ед/литр), инструментальных методов исследования (УЗИ брюшной полости: увеличение поджелудочной железы с нечеткостью ее контуров, жидкость в сальниковой сумке). Больной через 2 часа от момента поступления выполнена диагностическая лапароскопия, на которой выявлен панкреонекроз. Интраоперационно под контролем лапароскопа катетеризирована круглая связка печени. В послеоперационном периоде ксефокам вводился капельно по катетеру через инфузомат по 32, 24 и 16 мг в первые, вторые и третьи сутки соответственно. Также проводилась комплексная консервативная терапия, принятая в клинике и согласующаяся с приказом №181 от 2006 г. ДЗО г.Москвы. На 5 сутки купированы болевой, диспептический синдромы. На 10-11 сутки отмечена нормализация показателей амилазы крови и мочи. На 17 сутки по данным УЗИ брюшной полости отмечена нормализация структуры, формы, размеров поджелудочной железы. Постнекротических изменений со стороны поджелудочной железы и парапанкреотической клетчатки не отмечено. Больная выписана на 21 сутки от момента поступления в удовлетворительном состоянии.