СПОСОБ УСКОРЕННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИННЕРВАЦИИ МЫШЦ ВОЗВЫШЕНИЯ I ПАЛЬЦА ПРИ РАНЕНИЯХ СРЕДИННОГО НЕРВА В ПРОКСИМАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ
METHOD FOR ACCELERATED RECOVERY OF MUSCLE INNERVATION OF FINGER I ELEVATION IN INJURES OF MEDIAN NERVE IN PROXIMAL SEGMENT

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано в составе комплексного хирургического лечения пациентов с изолированными ранениями: срединного нерва в проксимальном отделе для ускоренного восстановления сократительной активности мышц возвышения I пальца.
Ранения периферических нервов конечностей приводят к длительной, а в некоторых случаях безвозвратной утрате двигательной функции денервированных в результате травмы мышц. Из-за существенной продолжительности процесса регенерации нервных волокон в денервированных мышцах развиваются дистрофические процессы, часто имеющие необратимый характер. Несколько замедлить дегенеративно-дистрофические процессы в денервированных мышцах удается физиотерапевтическими методами, однако наилучшим условием сохранения функциональной пригодности мышц является их быстрая и адекватная реиннервация.
Основным условием роста аксонов в дистальном направлении является создание контакта между регенерирующими аксонами проксимального участка и шванновскими клетками периневрального влагалища дистального участка пересеченного нерва путем их сближения микрохирургическими швами. При дефектах периферических нервов, когда соединение проксимального и дистального участков не возможно, выполняют пластическое замещение дефекта аутотрансплантатом или невротизацию дистального участка за счет функционально менее значимого нервного ствола. При невыполнимости указанных способов восстановления нервов в настоящее время предлагается соединять дистальный участок поврежденного периферического нерва с боковой поверхностью соседнего, интактного нерва-донора, что судя по первым единичным публикациям обеспечивает определенную степень восстановления утраченных функций при минимальных анатомо-функциональных потерях повреждении нерва-донора.
Ранения срединного нерва в проксимальных отделах приводят к денервации большей части мышц переднего костно-фасциального футляра предплечья, а также почти всех мышц возвышения первого пальца. В результате становится не возможным сгибание I, II и III пальцев и противопоставление I пальца, что приводит к утрате наиболее важного в функциональном плане «щипкового» хвата.
Удаленность мышечных ворот от верхней границы плеча составляет: для мышц предплечья - около 35 см, для мышц возвышения I пальца - около 55 см. С учетом скорости роста аксонов (1 мм/сутки) реиннервацию мышц переднего футляра предплечья следует ожидать спустя год после операции, а мышц возвышения I пальца - почти через 2 года.
Имеются данные о восстановлении чувствительности после хирургического восстановления анатомической целостности периферических нервов через несколько лет после травмы. Скелетная мускулатура на фоне дистрофических процессов при денервации сохраняет функциональную пригодность к реиннервации 12-18 месяцев.
Таким образом, при проксимальных ранениях срединного нерва после его хирургической реконструкции в ближайшее время после травмы можно ожидать удовлетворительных результатов восстановления мышц предплечья, но функция мышц возвышения I пальца будет безвозвратно утрачена вследствие их атрофического перерождения за счет чрезвычайной длительности процесса регенерации нервных волокон.
Существуют способы частичного восстановления функции первого пальца за счет выполнения ортопедических оперативных вмешательств, направленных на изменение направления вектора тяги при сокращении мышц предплечья за счет перемещения точек прикрепления их сухожилий. Такой способ приводится в Патенте РФ №2306888, А61В 17/56, опубл. 27.09.2007. Он состоит в транспозиции сухожилия собственного разгибателя II пальца на ладонную поверхность кисти и фиксации к дистальному участку сухожилия короткого разгибателя I пальца. Тем самым восстанавливается функция активного противопоставления I пальца у пациентов с застарелыми травмами срединного нерва и атрофией мышц возвышения I пальца.
Отсутствие простого и эффективного способа восстановления функции мышц возвышения I пальца при проксимальных ранениях срединного нерва стало побудительным мотивом для разработки способа ускоренной реиннервации мышц возвышения I пальца и его топографо-анатомического обоснования.
В основу изобретения положена задача быстрого восстановления иннервации мышц возвышения I пальца при ранениях срединного нерва в проксимальных отделах верхней конечности. Восстановление иннервации мышц возвышения I пальца в ближайшие 1-2 месяца после травмы нервного ствола позволит существенно уменьшить выраженность дистрофических процессов на фоне денервации мышечной ткани, что улучшит функциональные показатели реиннервации данной группы мышц.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе ускоренного восстановления иннервации мышц возвышения I пальца при ранениях срединного нерва в проксимальном отделе выполняют доступ к срединному нерву на уровне запястья. После рассечения эпиневрия выделяют пучок соответствующий возвратной ветви и мобилизуют его до уровня пястья с рассечением поперечной связки запястья. Выделенный пучок пересекают в проксимальном отделе доступа. Вторым разрезом обнажают локтевой нерв в Гюйоновом канале и визуализируют его глубокую ветвь. В тканях запястья формируют канал и подводят мобилизованную ранее возвратную ветвь срединного нерва к локтевому нерву. На латеральной поверхности глубокой ветви локтевого нерва формируют дефект периневрия. Затем периневральными швами соединяют проксимальный участок моторной ветви срединного нерва с краями дефекта глубокой ветви локтевого нерва. Операционные раны послойно ушивают.
Для восстановления иннервации мышц возвышения I пальца выполняют соединение периневральными швами двигательной возвратной ветви срединного нерва с краями сформированного дефекта периневральной оболочки глубокой ветви локтевого нерва по типу «конец-в-бок». Восстановление возвратной двигательной ветви срединного нерва обеспечивается за счет гетеротопной реиннервации двигательными нервными волокнами из состава глубокой ветви локтевого нерва. Близость расположения мышечных ворот двигательной возвратной ветви срединного нерва и донорской ветви локтевого нерва для ее реиннервации позволяет ожидать восстановления сократительной активности мышц возвышения I пальца через 1-2 месяца после оперативного вмешательства. Способ позволяет восстановить только функциональную активность мышц возвышения I пальца при проксимальных ранениях срединного нерва, поэтому для восстановления двигательной иннервации мышц предплечья и чувствительной иннервации кисти необходимо выполнять реконструктивно-пластические вмешательства в области повреждения срединного нерва в проксимальных отделах конечности по стандартным методикам. Избирательная мобилизация двигательной возвратной ветви срединного нерва не препятствует последующей реиннервации преимущественно чувствительных пучков данного нерва после восстановления анатомической целостности нервного ствола на уровне травмы. Суть способа заключается в реиннервации мышц возвышения I пальца кисти за счет нервных волокон, находящихся в составе глубокой ветви локтевого нерва путем соединения по типу «конец-в-бок» мобилизованной на уровне запястья двигательной возвратной ветви поврежденного срединного нерва с краями хирургически сформированного дефекта периневральной оболочки на латеральной поверхности глубокой ветви локтевого нерва в пределах глубокого пространства срединного ложа кисти. Непосредственно реиннервация дистального участка двигательной возвратной ветви срединного нерва (реципиента) обусловлена терминальным регенераторным спрутингом неизбежно повреждаемых при формировании периневрального окна нервных волокон глубокой ветви локтевого нерва, а также коллатеральным спрутингом расположенных в том же периневральном футляре интактных нервных волокон нерва-донора.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой приведена принципиальная схема предлагаемого оперативного вмешательства; фиг. 2 а, б, в на которых приведены основные этапы предлагаемого оперативного вмешательства, смоделированные в эксперименте на биологическом материале (верхней конечности фиксированного трупа человека): а - выполнен доступ к срединному нерву на уровне запястья и мобилизована возвратная двигательная ветвь к мышцам возвышения I пальца (1), б - выполнен доступ к локтевому нерву в области запястья с вскрытием canalis nervus ulnaris и визуализирована глубокая ветвь локтевого нерва (2), в - двигательная возвратная ветвь срединного нерва соединена периневральными швами с дефектом периневрия на латеральной поверхности глубокой ветви срединного нерва (3).
Суть способа заключается в реиннервации мышц возвышения I пальца кисти за счет нервных волокон, находящихся в составе глубокой ветви локтевого нерва при соединении мобилизованного на уровне запястья участка возвратной ветви поврежденного срединного нерва с краями сформированного дефекта периневрия на латеральной поверхности глубокой ветви локтевого нерва.
У пациентов с ранениями срединного нерва в проксимальных отделах конечности выполняют мобилизацию возвратной двигательной ветви к мышцам возвышения I пальца на уровне запястья. При выполнении оперативного вмешательства в ближайшие сроки после травмы данную ветвь можно выявить методом интраоперационной электронейромиографии. Из-за вторичной дегенерации нервных волокон при травмах нарушается проводимость нервных стволов и электронейромиографическое исследование становится неинформативным через 2-3 суток после травмы. По данным нашего прикладного топографо-анатомического исследования сосудисто-нервных пучков ладонной области кисти двигательная ветвь срединного нерва для мышц возвышения I пальца занимает на уровне запястья самое латеральное положение в составе срединного нерва при условии расположения кисти в позиции супинации. После рассечения эпиневрия срединного нерва необходимо мобилизовать двигательную возвратную ветвь до уровня пястья с рассечением поперечной связки запястья. Объем мобилизации должен составлять не менее 1,5 длины расстояния между бугорком ладьевидной кости и гороховидной костью во избежание несостоятельности швов вследствие ретракции мобилизуемого пучка срединного нерва. После окончания мобилизации двигательную возвратную ветвь срединного нерва пересекают в верхней точке доступа.
Вторым разрезом выполняют доступ к локтевому нерву на уровне запястья и визуализируют место отхождения глубокой ветви. В тканях запястья формируют канал и подводят через него двигательную возвратную ветвь срединного нерва к глубокой ветви локтевого нерва. На глубокой ветви локтевого нерва вскрывают эпиневральную оболочку и на уровне предполагаемого соединения формируют дефект периневрия на одном из пучков в составе глубокой ветви локтевого нерва. Периневральный футляр двигательной ветви срединного нерва соединяют по типу «конец-в-бок» микрохирургическими швами (лигатуры 8/0-10/0) с краями дефекта периневрия глубокой ветви локтевого нерва. Операционные раны послойно ушивают.
Восстановление возвратной ветви срединного нерва за счет глубокой ветви локтевого нерва является наиболее оправданным с анатомо-физиологической точки зрения, так как обе эти ветви несут в своем составе преимущественно двигательные нервные волокна. Тем самым максимально снижается степень гетерогенной реиннервации. Морфологически восстановление возвратной двигательной ветви срединного нерва обеспечивается за счет гетеротопной реиннервации двигательными нервными волокнами из состава глубокой ветви локтевого нерва. Непосредственно реиннервация дистального участка двигательной возвратной ветви срединного нерва обусловлена терминальным регенераторным спрутингом неизбежно повреждаемых при формировании периневрального окна нервных волокон глубокой ветви локтевого нерва, а также коллатеральным спрутингом расположенных в том же периневральном футляре интактных нервных волокон.
Ожидаемые функциональные потери в донорской зоне при выполнении данного способа восстановления минимальны ввиду отсутствия полного пересечения волокон донорского нервного ствола. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и мышцу, приводящую 1-й палец. Возможные временные нарушения функции указанных группах мышц, вызванные частичным повреждением нервных волокон при формировании периневрального окна в глубокой ветви локтевого нерва имеют временный характер, широкий спектр компенсаторных механизмов и меньшую функциональную значимость по сравнению с ожидаемым восстановлением активного противопоставления I пальца кисти.
Дистрофические изменения в денервированных собственных мышцах кисти обратимы в течение 18 месяцев [Ходжамурадов, Г.М. Прогнозирование двигательных результатов пластики нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, А.А. Давлатов, М.М. Исмоилов, М.Ф. Одинаев и др. // Вестн. Тамбовского университета. - Серия: Естественные и технические науки. - 2012. - Т. 17. - Вып. 3. - С. 898-900]. Растущие аксоны преодолевают зону шва примерно через 30 дней [Байтингер В.Ф. Шов нерва конец-в-конец: прошлое и настоящее / В.Ф. Байтингер, А.В. Байтингер // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - 2013. - №1(44). - С. 20-27.] и далее растут в дистальном направлении вдоль тяжей шванновского синцития со скоростью около 1 мм в сутки, несколько снижая скорость роста по мере их удлинения [Зайцев, Е.И. Внутреннее строение, дегенерация и регенерация нервов / Е.И. Зайцев // Григорович, К.А. Хирургия нервов / К.А. Григорович. - Л.: Медицина, 1969. - С. 27-65]. Таким образом, ожидать восстановления функции мышц возвышения I пальца за счет традиционных видов реконструктивно-пластических вмешательств на нервных стволах, выполненных при раннем обращении за медицинской помощью, следует при расстоянии менее 50 см от уровня травмы до области пястья. При этом следует учитывать, что трофонейротическая дистрофия мышц возвышения I пальца к моменту их реиннервации будет практически необратимой, что может стать следствием неудовлетворительных результатов лечения.
Разработанный нами способ позволяет за счет максимального приближения зоны оперативного вмешательства к мышцам возвышения I пальца и сокращения тем самым расстояния, которое необходимо преодолеть растущим аксонам, получить положительные исходы даже при поздних обращениях за медицинской помощью.
Предлагаемый способ позволяет восстановить функциональную активность только мышц возвышения I пальца при проксимальных ранениях срединного нерва, поэтому для восстановления двигательной иннервации мышц предплечья и чувствительной иннервации кисти необходимо выполнять реконструктивно-пластические вмешательства в области ранения срединного нерва по стандартным методикам. Избирательная мобилизация двигательной возвратной ветви срединного нерва не препятствует последующей реиннервации его преимущественно чувствительных пучков после восстановления анатомической целостности нервного ствола на уровне травмы.
Таким образом, разработанный нами способ позволяет добиться быстрого (через 1,5-2 месяца) восстановления двигательной активности мышц возвышения I пальца кисти, что имеет важное клиническое значение для последующей реабилитации и улучшения качества жизни пациентов с проксимальными ранениями срединного нерва.