СПОСОБ АУТОПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
TECHNIQUE FOR AUTOGRAFTING OF ANTERIOR KNEE JOINT AFTER REPLACEMENT ARTHROPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с опухолями бедра и голени после тотального эндопротезирования коленного сустава сухожильно-мышечным аутотрансплантатом для восстановления удаленного надколенника и его собственной связки.
Известен способ сухожильно-мышечной пластики для восстановления проксимального отдела связки надколенника и прямой мышцы бедра при огнестрельных ранениях, в котором получают аутотрансплантаты путем рассечения 1/3 частей сухожилий латеральной и медиальной широких мышц бедра с продолжением разреза кверху с мобилизацией участков мышечной ткани, необходимой для восстановления дефекта прямой мышцы. Отсекают сухожильную часть аутотрансплантатов от капсулы коленного сустава, соединяют концы участков сухожилий аутотрансплантатов латеральной и медиальной мышц, пришивают сухожильную часть аутотрансплантатов трансоссально к подготовленной площадке верхнего полюса надколенника. А затем сшивают внутренние поверхности сухожилий и участков латеральной и медиальной мышц Т-образно между собой и к оставшемуся участку прямой мышцы бедра (патент РФ №2313303, кл. А61В 17/56. Опубл. 27.12.2007 г.).
Однако данный способ позволяет восстановить только поврежденную связку надколенника. При удалении надколенника, собственной связки надколенника и эндопротезировании коленного сустава использование данного способа нецелесообразно, т.к. данный способ не позволяет восстановить зоны дефекта переднего отдела коленного сустава. Также возможен высокий риск функциональной нестабильности и осложнений при разгибании коленного сустава.
Известен также способ аутопластики обширных раневых дефектов передней поверхности коленного сустава после эндопротезирования, включающий иссечение рубцовых и некротических тканей вокруг дефекта передней поверхности коленного сустава и истонченной и ущербной из-за этого собственной связки надколенника, выделение и отсечение медиальной головки икроножной мышцы ниже уровня ее перехода в Ахиллово сухожилие с формированием несвободного сухожильно-мышечного аутотрансплантата, мобилизацию и разворот его на 180°, формирование под кожей и подкожной клетчаткой туннеля по передней поверхности от донорской зоны до зоны дефекта, введение и перемещение проксимально через него аутотрансплантата и пришивание к краям дефекта передней поверхности коленного сустава рассасываемыми швами (Revision Total Кnее Arthroplasty, Edited by Paul A.Lotke and Jonathan P.Garino, Lippincotl-Raven Publishers. Philadelphia, 1999, pp.450-455).
Недостатками этого способа являются: высокий риск сохранения и рецидива функциональной нестабильности коленного сустава из-за отсутствия нормализации натяжения и тонуса четырехглавой мышцы бедра, необходимого для полноценной деятельности; высокий риск осложнений ввиду сохранения угнетенности трофики и других витальных процессов в собственной связке надколенника; прогрессирование разгибательной недостаточности из-за постоянно действующего «растягивающего» усилия четырехглавой мышцы при недостаточно прочной ее фиксации.
Наиболее близким к заявленному по своей технической сущности является способ аутопластики собственной связки надколенника после эндопротезирования коленного сустава, включающий иссечение рубцовых и некротических тканей вокруг дефекта передней поверхностности коленного сустава и собственной связки надколенника, выделение и отсечение медиальной головки икроножной мышцы ниже уровня ее перехода в Ахиллово сухожилие с формированием несвободного сухожильно-мышечного аутотрансплантата, мобилизацию и разворот его на 180°, формирование под кожей и подкожной клетчаткой туннеля по передней поверхности от донорской зоны до зоны дефекта, введение и перемещение проксимально через него аутотрансплантата с закрытием дефекта и последующую фиксацию. Перемещают аутотрансплантат, перекрывая зону дефекта передней поверхности коленного сустава и собственной связки надколенника, перед фиксацией надколенник низводят в дистальном направлении максимально, а фиксируют, сшивая сухожильную часть его с сухожилием прямой мышцы бедра при разогнутом коленном суставе (патент РФ №2343862, кл. А61В 17/56. Опубл. 20.01.2009 г.).
Но данный способ не позволяет полностью восстановить зону дефекта переднего отдела коленного сустава после удаления надколенника, собственной связки надколенника и эндопротезирования. Способ сложен в исполнении из-за достаточно трудоемкого и травматичности процесса формирования туннеля под кожей и подкожной клетчаткой и проведения по нему икроножных мышц. Возможно образование боковых поверхностных дефектов, которые необходимо закрывать кожным лоскутом, и не исключены осложнения после операции из-за нарушения трофики мобилизованных икроножных мышц.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является повышение эффективности восстановления зоны дефекта переднего отдела коленного сустава после удаления надколенника, собственной связки надколенника и эндопротезирования; упрощение проведения аутопластики; восстановление, без осложнений, активного разгибания коленного сустава в ближайшем послеоперационном периоде.
Технический результат заключается в улучшении лечебного эффекта.
Поставленная задача решается тем, что в способе сухожильно-мышечной аутопластики переднего отдела коленного сустава после эндопротезирования, включающем иссечение пораженных тканей коленного сустава, формирование несвободного сухожильно-мышечного аутотрансплантата, перемещение аутотрансплантата с перекрытием зоны дефекта передней поверхности коленного сустава и его фиксацию, продольно рассекают сухожилие латеральной и медиальной частей прямой мышцы бедра. Формируют латеральный и медиальный аутотрансплантаты, мобилизуют и разворачивают сформированные аутотрансплантаты на 180° в дистальном направлении. Затем сшивают внутренние поверхности аутотрансплантатов и участков латеральной и медиальной мышц между собой, после чего полученный несвободный сухожильно-мышечный аутотрансплантат фиксируют на передней поверхности большеберцовой кости.
Продольное рассечение сухожилия латеральной и медиальной частей прямой мышцы бедра способствует формированию аутотрансплантата.
Формирование латерального и медиального аутотрансплантатов, мобилизация и разворачивание сформированных аутотрансплантатов на 180° в дистальном направлении служит для закрытия зоны дефекта.
Сшивание внутренних поверхностей аутотрансплантатов и участков латеральной и медиальной мышц между собой создает несвободный сухожильно-мышечный аутотрансплантат.
Фиксация несвободного сухожильно-мышечного аутотрансплантата на передней поверхности большеберцовой кости способствует восстановлению разгибательной функции коленного сустава.
Способ поясняется фиг.1-3, где на фиг.1 показано нормальное анатомо-физиологическое состояние мышц и сухожилий бедра; на фиг.2 представлен коленный сустав после иссечения пораженных тканей и установки эндопротеза, а также разрезы сухожилий латеральной и медиальной частей прямой мышцы бедра; а на фиг 3 показан сформированный несвободный сухожильно-мышечный аутотрансплантат, зафиксированный на передней поверхности большеберцовой кости в окончательном варианте.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под наркозом или под спиномозговой анастезией в положении больного на спине. Коленный сустав сгибают под углом 90°. Накладывают артериальный жгут на уровне средней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию с использованием парапателярного доступа, начиная от нижней трети бедра и заканчивая в верхней трети голени. Обнажают сухожилие 1 прямой мышцы 2 бедра 3, надколенник 4, собственную связку 5 надколенника 4 и проксимальную часть большеберцовой кости 6. Рассекают капсулу (не показана), вскрывают коленный сустав (не показан), вывихивают надколенник 4 кнаружи. Производят резекцию проксимального отдела большеберцовой кости 6. После сегментарной резекции дистального отдела бедра 3 до здоровой костной ткани и удаления пораженного надколенника 4 и собственной связки 5 надколенника 4 устанавливают эндопротез 7. Проводят ревизию и тщательную санацию коленного сустава. Затем замеряют зону дефекта собственной связки 5 надколенника 4. Формируют из прямой мышцы 2 бедра 3 несвободный сухожильно-мышечный аутотрансплантат 8 в соответствии с размером дефекта.
Для этого продольно рассекают латеральную 9 и медиальную 10 части сухожилия прямой мышцы 2 бедра 3 необходимого размера, но не менее 120 мм, для закрытия переднего отдела коленного сустава и установленного эндопротеза 7. Если зона дефекта значительна, то дополнительно мобилизуют участок мышечной ткани прямой мышцы 2 бедра 3 не менее 50-60 мм. Сформированные аутотрансплантаты латеральный 9 и медиальный 10, мобилизуют и разворачивают на 180° в дистальном направлении. Аутотрансплантаты 9, 10 соединяют и сшивают их внутренние поверхности продольно двурядными швами.
Полученный сухожильно-мышечный трансплантат 8 фиксируют на передней поверхности большеберцовой кости 6 чрескостными швами. Зашивают рану наглухо послойными швами. Операцию заканчивают активным дренированием коленного сустава и внешней фиксацией конечности.
Пример
Больной Г. 18 лет поступил в клинику Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (СарНИИТО) с диагнозом: синовиальная саркома правого коленного сустава. После клинико-лабораторного и рентгенологического обследования правого коленного сустава больному выполнена операция: сегментарная резекция дистального отдела правой бедренной кости на протяжении 10 см, пораженного надколенника и собственной связки надколенника, а также проксимального отдела правой большеберцовой кости на протяжении 8 см. Произведено индивидуальное эндопротезирование коленного сустава онкологическим эндопротезом конструкции БМСИ (биологические медицинские совместимые имплантаты). Затем сделан замер дефекта собственной связки надколенника и сформирован из прямой мышцы бедра сухожильно-мышечный аутотрансплантат в соответствии с размером дефекта. Размер дефекта равнялся 180 мм. Для формирования сухожильно-мышечного аутотрансплантата продольно рассекли латеральную и медиальную части сухожилия прямой мышцы бедра размером 120 мм и, поскольку размер дефекта значителен, дополнительно мобилизовали участки мышечной ткани размером 60 мм. Сформированные аутотрансплантаты, латеральный и медиальный, мобилизовали и развернули на 180° в дистальном направлении. Затем соединили и сшили их внутренние поверхности продольно двурядными швами. Полученный несвободный сухожильно-мышечный аутотрансплантат зафиксировали на передней поверхности большеберцовой кости чрескостными швами. Произвели послойное ушивание раны с активным дренированием коленного сустава и внешнюю фиксацию оперированной конечности. Функция коленного сустава: сгибание до 80°, разгибание - 0°.
На третьи сутки после операции осуществили активизацию больного в присутствии врача-методиста лечебно-физической культуры (ЛФК). Проводили обучение ходьбе с опорой на костыли, исключив нагрузку на оперируемую конечность. Швы сняты на 10 сутки после операции. Заживление раны - первичным натяжением. Через 2 месяца после операции при контрольном осмотре установлено: амплитуда движения коленного сустава в пределах 80°, достаточная для полной физической нагрузки и самообслуживания. Коленный сустав стабилен, рецидива опухоли нет.
Заявленный способ прост в осуществлении; позволяет быстро и без осложнений восстановить зону дефекта переднего отдела коленного сустава; восстановить утраченные надколенник и связку надколенника; закрыть имплантированный эндопротез; восстановить опорную и двигательную функции коленного сустава.