Способ центральной резекции поджелудочной железы
METHOD OF CENTRAL PANCREAS RESECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений, опухолей, кист и свищей тела поджелудочной железы при сегментарном его поражении фиброзной тканью, как органосберегающие вмешательства.
Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений, опухолей, кист и свищей тела поджелудочной железы демонстрируются достижениями современной панкреатологии, но его отдаленные результаты, особенно мини-инвазивные оперативные вмешательства, не удовлетворяют хирургов панкреатологов из-за ее нерадикальности. В последнее время среди хирургов нет единого мнения о виде и объеме оперативного вмешательства у больных с хроническим панкреатитом, опухолей, кист и свищей тела поджелудочной железы, особенно его осложненных форм - с одной стороны, а с другой -ростом, за последние два десятилетия популярности мини-инвазивных и тотальных оперативных вмешательств на поджелудочной железе, что приводит к увеличению осложнений и числа повторных оперативных вмешательств, а также снижение качества жизни пациентов после перенесенных оперативных вмешательств (Кубышкин В.А., Козлов И.А. Хронический панкреатит и ложные кисты поджелудочной железы. Нац. рук. краткое издание. Абдоминальная хирургия / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2016. - С. 735-750; Данилов М.В., Федоров В.Ф. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей. М.: Медицина, 1995. - 512 с.).
В связи с этим возникает необходимость поиска нового, более эффективного, радикального и патогенетически обоснованного, органосохраняющего способа хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений, опухолей, кист и свищей тела поджелудочной железы для снижения послеоперационных осложнений и улучшения качества жизни пациентов.
Аналоги изобретения
Известны следующие способы хирургического лечения опухолей, кист, свищей тела поджелудочной железы, хронического панкреатита и его осложнений:
1. Оноприев В.И., Рогаль М.А., Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В. (Патент №2231309 с приоритетом от 27.01.03) «Способ медиальной резекции поджелудочной железы путем формирования билатерального концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза». Для этого берут петлю тонкой кишки, которую подводят к проксимальной и дистальной культе поджелудочной железы, и прецизионно формируют проксимальный и дистальный панкреатикоэнтероанастомозы с захватыванием в шов стенки главного панкреатического протока. Дистальнее выполненных анастомозов, накладывают межкишечное соустье по Брауну.
2. Баймаханов Б.Б., Рамазанов М.Е. «Новый способ резекции поджелудочной железы» (Алматы. Анналы хирургической гепатологии, 2005. - №2. - Т. 10. - С. 159). Это способ резекции тела поджелудочной железы с оставлением головки и дистального отдела, выполнением двух панкреатодигестивных анастомозов путем вшивания проксимальной и дистальной культи поджелудочной железы в отключенную по способу Ру петлю, тощей кишки с последующим выполнением заглушки по Шалимову на приводящую часть отключенной петли тощей кишки.
3. Гришин И.Н., Аскольдович Г.И., Мазурский И.Л. (Минск, 1993. - С. 110-111, рис. 47-48). Способ медиальной резекции поджелудочной железы путем формирования анастомозов тонкой кишки с протоковой системой поджелудочной железы в различных вариантах панкреатодигестивных анастомозов приведены в монографии.
4. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Отв. ред. Шалимов А.А. (Киев: Наука думка, 1990. - С. 107-108, рис. 31 а, б, в). Описан способ парциальной резекции тела поджелудочной железы с окклюзией дистальной культи и панкреатоеюноанастомозом проксимальной культи по Дювалю, дистальнее выполненного панкреатоеюноанастомоза. в отключенную петлю, тощей кишки накладывают межкишечное соустье по Брауну.
Критика аналогов
Недостатками вышеперечисленных способов следует признать:
1. Высокий риск развития несостоятельности анастомозов с последующим развитием перитонита либо панкреатической фистулы.
2. Длительность проведения оперативных вмешательств по вышеперечисленным методикам.
3. Техническая сложность проведения реконструктивно-восстановительного этапа после оперативного вмешательства на поджелудочной железе резекционного характера.
Прототип изобретения
Наиболее близким к изобретению является способ, предложенный Бегер Ханс Г., Прокопчук Ольга. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы - ограничение хирургической операции при кистозных и нейроэндокринных новообразованиях - пересмотр хирургических вмешательств. Анналы хирургической гепатологии, 2015. - Т. 20. - №2. - С. 73-82, рис 3.
Способ по прототипу заключается в следующем. После выполнения центральной резекции поджелудочной железы с образования двух поперечных срезов железы хвоста и тела, соединяющие с кишкой или желудком, но ключевым моментом при этом является обработка проксимальной культи поджелудочной железы, которая может быть закрыта степлером либо использованием U-образных швов с изолированным прошиванием протока поджелудочной железы, а в последующем созданием анастомоза между дистальной культей поджелудочной железы и изолированной по Ру петлей тощей кишки по типу «конец в бок».
Критика прототипа
В способе-прототипе отмечены следующие недостатки:
1. При известном варианте операций риск развития несостоятельности анастомозов и формирование панкреатической фистулы сохраняется из-за отсутствия достаточной декомпрессии протоковой системы и абдоминизации проксимальной культи поджелудочной железы.
2. В техническом плане является более травматичным и удлиняет время операции.
3. Не исключается возможность заброса химуса в протоковую систему оставшейся части поджелудочной железы, что увеличивает риск развития панкреатита.
Цель изобретения
Целью предлагаемого изобретения является разработка технически упрощенного в выполнении, эффективного и радикального способа центральной резекции поджелудочной железы для повышения эффективности лечения больных с хроническим панкреатитом, опухолей тела железы, кист и свищей.
Сущность изобретения
Предлагаемый в качестве изобретения способ изображен схематически на фиг. 1, где
Поз. 1 - дистальная культя железы с внутренним «каркасным» стентом;
Поз. 2 - перитонизированная проксимальная культя железы;
Поз. 3 - панкреатикоэнтероанастомоз в виде duck ad mucosae;
Поз. 4 - межкишечное соустье по Брауну.
Способ осуществляется следующим образом. Проводят срединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости оценивая в первую очередь техническую возможность выполнения операции. Вскрывают желудочно-ободочную связку. Поджелудочную железу выделяют и берут за верхние и нижние края, подтягивают к верхним левым мезентеральным сосудам, после чего осуществляют мобилизацию задней поверхности с подлежащей селезеночной артерией и веной, затем проводят удаление патологического очага путем резекции железы в пределах здоровых тканей и ее разделе на две части. Далее приступают к обработке обеих культей поджелудочной железы. Проводят тщательный гемостаз, ревизию проксимальной и дистальной культи железы на предмет проходимости протоковой системы. Из проксимальной культи поджелудочной железы выделяют панкреатический проток, прошивают и перевязывают отдельным швом, культю ушивают «U» образными монолитными швами 3/0-4/0, которыми сопоставляется передняя и задняя поверхности культи железы. В дистальную часть протока вводят внутренний «каркасный» стент, фиксируя хромированным кетгутовым узловым швом (фиг. 1 поз. 1). Затем, к культям поджелудочной железы подводят в виде полукруга петлю тонкой кишки для перитонизации закрытой проксимальной культи (фиг. 1 поз. 2) и формирования панкреатикоэнтероанастомоза с дистальной культей путем предварительного рассечения против брыжеечного участка серозно-мышечного слоя тонкой кишки длиной, соответствующей культе поджелудочной железы. В центре, точно против панкреатического протока, открывают маленьким разрезом обнаженную слизистую оболочку, куда вставляем «каркасный» стент. Панкреатический проток несколькими швами из хромированного кетгута подшивают к краям слизистой кишки, и таким образом, формируют панкреатикоэнтероанастомоз в виде duck ad mucosae (фиг. 1 поз. 3) с дистальной культей поджелудочной железы. В этом положении стенку тонкой кишки подшивают к капсуле поджелудочной железы серозно-мышечными швами на всем протяжении дистальной культи. Ниже выполненного анастомоза формируют межкишечное соустье по Брауну (фиг. 1 поз. 4) для создания хода продвижения химуса по кишечной трубке, минуя выполненный анастомоз с поджелудочной железой
Примеры конкретного выполнения способа
Пример 1. Больной К., 47 лет поступил в отделение гепатохирургия РКБ с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии опоясывающего характера, усиливающиеся после приема пищи, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, потерей массы тела. Из анамнеза выяснено, что часто злоупотреблял алкоголю, неоднократно лечился в хирургических отделениях с приступами обострения панкреатита. Получал консервативное лечение, которое давало временный эффект. При поступлении по данным УЗИ выявлено увеличение размеров тела и головки поджелудочной железы, расширение вирсунгова протока, холедох не расширен. На компьютерной томографии выявлено увеличение тела железы до 33 мм, расширение вирсунгова протока в каудальной части железы. В паренхиме железы большое количество кальцинатов, особенно в области тела. Выставлен диагноз хронический калькулезный панкреатит с частыми рецидивами. После подготовки проведена операция - лапаротомия, резекция тела и перешейка поджелудочной железы в соответствии с вышеописанным способом. Длительность операции составила 170 минут. На третьи сутки после операции нормализовалась температура тела, улучшился аппетит. На 7 сутки произведено ультразвуковое исследование, в брюшной полости патологических жидкостных образований не выявлено, дренажная трубка в проекции панкреатикоэнтероанастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Признаков несостоятельности анастомоза не было. По дренажу брюшной полости в области панкреатикоэнтероанастомоза поступало геморрагическое отделяемое в небольшом количестве. Рана зажила первичным натяжением. Дренажная трубка в области панкреатикоэнтероанастомоза удалена на 8-е сутки после операции, подтекания по каналу не отмечено. Больного в удовлетворительном состоянии на 11 сутки выписали домой на амбулаторное лечение. Больной был повторно обследован через 3 месяца после выписки: отмечает полное купирование болевого синдрома, восстановление нормального ритма приема пищи, нормализацию массы тела. Признаков сахарного диабета и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы не выявлено.
Пациент наблюдается в течение 1 года путем ежемесячного проведения УЗИ. Данных за рецидив заболевания не выявлено.
Пример 2.
Больной X., 55 лет, поступил в отделение гепатохирургия с диагнозом: хронический калькулезный панкреатит с преимущественным поражением тела и перешейка поджелудочной железы. По заявляемому способу выполнили операцию: лапаротомию, центральную резекцию тела поджелудочной железы, гемостаз и ревизию проходимости протоковой системы железы, полным ушиванием «U» образным швом проксимальной культи и ее перитонизацию стенкой тонкой кишки, а в дистальную часть протока введен «каркасный» стент, фиксирован узловым швом к резекционному краю с последующим формированием панкреатикоэнтероанастомоза в виде duck ad mucosae и межкишечного соустья по Брауну. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без особых нарушений. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 15 сутки после операции. При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние удовлетворительное. На УЗИ: культя поджелудочной железы средних размеров, панкреатический проток не расширен, кистозной трансформации ткани железы не выявлено. Больной набрал вес, диспепсических и эндокринных нарушений нет, болевой синдром отсутствует, трудоспособность восстановлена.
Таким образом, предлагаемый способ центральной резекции поджелудочной железы применен у 12 больных, оперированных по поводу хронического панкреатита (3), опухоли (2), кист (4) и свищей железы (3). Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Выздоровление больных произошло в более короткие сроки из-за отсутствия инфильтративных и воспалительных изменений в зоне резекции и надежности панкреатикоэнтероанастомоза.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
Признаки прототипа
1. Выполнение центральной резекции поджелудочной железы с образования двух поперечных срезов железы хвоста и тела, соединяющие с кишкой или желудком.
2. Проксимальная культя поджелудочной железы может быть закрыта степлером либо использованием U-образных швов с изолированным прошиванием протока поджелудочной железы,
3. Создание анастомоза между дистальной культей поджелудочной железы и изолированной по Ру петлей тощей кишки по типу «конец в бок».
Признаки изобретения
По способу, предлагаемому в качестве изобретения
1. к культям железы подводят петлю тонкой кишки в виде полукруга для перитонизации закрытой проксимальной части культи,
2. в дистальную часть протока вводят внутренний короткий «каркасный» стент,
3. фиксируют узловым швом к резекционному краю дистальной части протока
4. последующим наложением панкреатикоэнтероанастомоза в виде duck ad mucosae с дистальной культей поджелудочной железы.
5. ниже выполненного анастомоза накладывают межкишечное соустье по Брауну для создания хода продвижения химуса по кишечной трубке, минуя выполненный анастомоз с поджелудочной железой.
Технический эффект от применения предлагаемого способа.
Предлагаемый способ позволяет осуществлять более полное удаление патологически измененной, нефункционирующей паренхимы железы с сохранением инкреторной и экскреторной функций железы. Применяемый способ центральной резекции поджелудочной железы полностью исключает риск развития несостоятельности панкреатикоэнтероанастомоза из-за уменьшения их количества, достаточной декомпрессии протоковой системы в желудочно-кишечный тракт. В техническом плане менее травматичен, более прост в выполнении, что сокращает длительность времени операций. Исключает заброс химуса в протоковую систему железы и снижает риск развития панкреатита. Сохраняется инкреторная и экскреторная функции железы и пассаж панкреатического секрета по пищеварительному тракту.
Использование кишечной стенки для перитонизации резекционного края проксимальной культи поджелудочной железы позволяет резко сократить риск хирургических осложнений, являющихся основным субстратом их в послеоперационном периоде.
Способ предупреждает развитие гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений в виде инфильтратов, абсцессов, натечников, разлитого перитонита за счет надежного формирования анастомоза с дистальной культей железы на коротком «каркасном» стенте.
Используемый способ позволяет наиболее адекватно дренировать протоковую систему оставшейся части поджелудочной железы, снижает риск развития панкреатита и повышает состоятельность выполненного панкреатикоэнтероанастомоза.
Полученные результаты применения данного способа позволяют сократить интраоперационные осложнения в 2,5 раза, послеоперационный панкреатит в 5 раз, несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза в 4 раза, аррозивные кровотечения - в 3 раза у больных основной группы по сравнению с контрольной. Сроки госпитализации больных в основной группе были значительно меньше, чем в контрольной. Общая летальность в основной группе больных - 0; в контрольной - 14.9%.
Способ по изобретению был использован у 12 пациентов, ни в одном из наблюдений не было отмечено рецидива заболевания. Сроки лечения и послеоперационные осложнения по сравнению с известными способами хирургического лечения резко сокращаются и составляют в среднем всего 16±2.0 дней.
Источники информации
Бегер Ханс Г., Прокопчук Ольга. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы -ограничение хирургической операции при кистозных и нейроэндокринных новообразованиях - пересмотр хирургических вмешательств. Анналы хирургической гепатологии, 2015. - Т. 20. - №2. - С. 73-82, рис 3 - прототип