СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПОДВЕРГШИХСЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
METHOD OF ESTIMATING RISK OF DEVELOPMENT OF UNFAVOURABLE CARDIOVASCULAR EVENTS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE SUBJECTED TO ENDOVASCULAR MYOCARDIUM REVASCULARISATION DURING ONE YEAR AFTER INTERFERENCE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, реабилитологии, терапии.
Известен способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся реваскуляризации миокарда (аортокоронарному шунтированию), в котором пациентам проводят оценку липидного спектра плазмы крови, на основании чего выделяют пациентов с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) более 3,5 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) менее 1,0 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л, выявляют пациентов, продолжающих курить, а при наличии четырех и более указанных факторов риска больных относят категории высокого риска с частотой развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (НССС) - 61,5% [1].
Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому клиническому результату и выбран в качестве прототипа [1-6]. Предложенный способ позволяет оценить риск наступления НССС у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся реваскуляризации миокарда, с помощью учета семи факторов риска наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Недостатком данного способа является то, что он не дает возможности оценки развития риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, обусловленных пролиферативной обструкцией стента (рестеноза) в течение 1 года после вмешательства, не учитывает новые рекомендации Американской ассоциации сердца (American Heart Association) к оценке уровня ХС ЛПНП, основанные на принципах доказательной медицины с учетом классов и уровней доказательности, и не учитывает плейотропные (противовоспалительные) эффекты статинов на патогенетические механизмы иммунной воспалительной реакции гиперчувствительного типа, лежащей в основе прогрессирования атеросклероза.
Задачей, решаемой данным изобретением, является определение степени риска наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Поставленная задача решается путем выявления у пациентов после стентирования коронарных артерий следующих факторов риска: табакокурение, факт неприема статинов, повышения препроцедуральных уровней ХС ЛПНП более 2,5 ммоль/л, ТГ более 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л, провоспалительных цитокинов ИЛ-6 более 5 нг/мл и ФНОα более 50 нг/мл. Степень риска развития НССС (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, рестенозы стентов, нарушения ритма сердца высоких градаций по Lown, смерть) в течение 1 года после вмешательства при наличии четырех и менее факторов риска составляет 7,4%, пяти - 66,7%, шести - 66,7%, семи - 50%. Высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий определяется у пациентов с наличием более 4 исследуемых факторов и составляет - 63,6%, тогда как наличие лишь 1-4 факторов снижает этот риск до 7,4%.
Новым в предлагаемом способе является включение в определение неблагоприятного прогноза у пациентов после реваскуляризации миокарда таких факторов риска, как препроцедуральный уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНОα, а также факт неприема статинов.
При этом риск наступления НССС событий определяется при наличии 4 и более исследуемых факторов риска, в то время как наличие 1-3 факторов риска соответствует благоприятному течению заболевания.
Для решения поставленной задачи было обследовано 49 пациентов (93,9% мужчин) с ИБС, стенокардией напряжения II-IV ФК, у которых в анамнезе зарегистрирован инфаркт миокарда, с многососудистым поражением коронарных артерий (КА) и фракцией выброса левого желудочка более 45%. Все пациенты подверглись эндоваскулярной реваскуляризации миокарда посредством стентирования КА и после вмешательства наблюдались на протяжении 12 месяцев. Клиническая характеристика представлена в таблице 1.
Таблица 1Клиническая характеристика обследованных пациентов
Показатель
Группы больных
А (рестеноз)
Б (без рестеноза)
Всего, n (%)
16(32,7)
33 (67,3)
Из них мужчин, n (%)
16(100)
30 (90,9)
Возраст, лет (М±m)
54,4±7,6
51,7±5,5
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
9 (56,3)
21 (63,6)
Факторы риска до вмешательства
Курение до вмешательства;
8 (50)*
14 (42,4)
Не принимали статины до вмешательства;
14 (87,5)*
19 (57,6)
Гипертоническая болезнь, n (%)
14 (87,5)
29 (87,9)
Ожирение с ИМТ более 30 кг/м<sup>2</sup>, n (%)
5 (31,3)
14 (42,4)
Исходный уровень ХС ЛПНП>2,5 ммоль/л;
14 (87,5)*
26 (78,8)
Исходный уровень ТГ>1,7 ммоль/л;
13 (81,3)*
20 (60,6)
Исходный уровень ХС ЛПВП<1 ммоль/л;
10 (62,5)*
18 (54,5)
Препроцедуральный уровень ИЛ 1 >50 нг/мл
6 (37,5)
11 (33,3)
Препроцедуральный уровень ИЛ 6 >5 нг/мл
11 (68,8)*
19 (57,6)
Препроцедуральный уровень ФНОα>50 нг/мл
13 (81,3)**
13 (39,4)
Нарушение толерантности к углеводам
3 (18,75)
9 (27,3)
Примечание. Группа А - больные, у которых способ показал высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий; группа Б - больные, у которых способ показал низкий риск развития НССС. Межгрупповые различия * - р<0,05; ** - р<0,01.
Анализу были подвергнуты модифицируемые факторы риска ИБС - курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, гипергликемия, а также препроцедуральные уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα и факт неприема статинов перед вмешательством. Для выявления значимых признаков прогрессирования ИБС была выполнена статистическая обработка данных с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, Фишера (для качественных признаков), анализ выживаемости проводился методом Каплана-Мейера. В результате были выявлены 7 показателей, которые достоверно влияли на частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда: курение, ХС ЛПНП более 2,5 ммоль/л, ТГ более 1,7 ммоль/л и ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л (таблица 1).
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и не являющиеся очевидными для специалиста.
Предлагаемый способ позволяет прогнозировать наступление неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца в течение 1 года после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и может быть использован в практическом здравоохранении для повышения эффективности лечения у этой категории больных.
Способ осуществляется следующим образом: на госпитальном этапе непосредственно перед осуществлением успешного стентирования коронарных артерий (отсутствие осложнений в пери- и послеоперационном периоде, отсутствие стенокардии и рост физической толерантности на одну ступень и более по результатам велоэргометрии после вмешательства,) у пациентов оценивается наличие следующих модифицируемых факторов риска ИБС: курения, ХС ЛПНП более 2,5 ммоль/л, ТГ более 1,7 ммоль/л и ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л, а также препроцедуральный уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ФНОα и факт неприема статинов перед вмешательством.
Высокий риск развития НССС определяется у пациентов с наличием более четырех исследуемых факторов риска составляет - 63,6%, тогда как наличие четырех и менее факторов снижает этот риск до 7,4%.
Пример 1. Пациент Т., 52 года, (№2759) лечился и обследовался в отделении сердечной недостаточности с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения ФК III. Состояние после МКШ ПНА, АКШ ПКА, I ДА, ВТК в условиях ИК и ФХКП (2001 г.). Постинфарктный кардиосклероз. НК 1 ст. (ФК II по NYHA) на фоне ГБ III ст., риск 4. По результатам коронаровентрикулографии выявлен многососудистый стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, нефункционирующие аутовенозные шунты к ПКА, ВТК и ОА, стенозы ПКА пр/3 и ср/3 по 75%, I ДА>90% в месте анастомоза шунта; выполнена эндоваскулярная реваскуляризация ПКА в пр/3 и ср/3 и I ДА: имплантированы голометаллические стенты VxBx; процедура протекала без осложнений. В раннем послеоперационный периоде благополучное течение заболевания: стенокардитические боли после вмешательства отсутствовали, физическая толерантность возросла с 50 до 75 Вт. До оперативного вмешательства пациент курил в течение 30 лет до 10 сигарет в день, но за 2 года до стентирования пациент бросил курить; уровень ХС ЛПНП составил - 3,68 ммоль/л (1), ТГ - 2,47 ммоль/л (2), ХС ЛПВП - 0,92 ммоль/л (3); ИЛ-6 - 12,5 нг/мл (4), ФНОα - 149,3 нг/мл (5); статины в течение последнего года до стентирования не принимал (6). Пациенту проводилось лечение дезагрегантами, β-блокаторами, назначался (но не принимал) липримар.
Таким образом, констатировано наличие шести факторов, что соответствует высокому риску развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, который составил 66,7%. Через 1 года после стентирования по поводу рецидива стенокардии и реверсии преходящего дефекта перфузии (по данным ОЭКТ миокарда с 199Т1) и возникновения желудочковой экстрасистолии IV гр. по Lowv было диагностировано рестенозирование стента I ДА, осуществлена баллонная ангиопластика стента, а еще через 1,5 мес, по поводу рецидива стенокардии и повторного рестенозирования стента I ДА был имплантирован стент (Cypher) в стент VxBx.
Пример 2. Пациентка К., 53 года, (№5127) лечилась и обследовалась в отделении сердечной недостаточности с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения ФК III. Состояние после АКШ ПКА, I ДА и МКШ ПНА в условиях ИК и ФХКП (1999 г.). Нефункционирующие шунты к ПКА и ДА (01 г). Постинфарктный кардиосклероз (97, 2001 г.). НК I ст. (ФК II по NYHA) на фоне атерогенной дислипопротеидемии, коррегируемой статинами. Гипертоническая болезнь ГБ III ст., риск 4. По результатам коронаровентрикулографии аутоутовенозные шунты к ПКА, I ДА не визуализируются, выявлено стеноз ОА в ср/3 75%, по поводу чего выполнена баллонная ангиопластика и стентирование голометаллическим стентом MLP, операция коронарного шунтирования. Послеоперационный период протекал без осложнений, стенокардитические боли после вмешательства отсутствовали, физическая толерантность возросла с 25 до 65 Вт. До и после оперативного вмешательства пациентка не курила, около 2-х лет до стентирования принимала статины (холетар, вазилип), при этом уровень ХС ЛПНП составил - 2,08 ммоль/л, ТГ - 0,86 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,92 ммоль/л (1); ИЛ-6 - 3,68 нг/мл, ФНОα - 35,44 нг/мл. Пациентке проводилось лечение дезагрегантами, β-блокаторами и статинами.
Таким образом, констатировано наличие одного фактора, что соответствует низкому риску развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, который составил 7,4%. После эндоваскулярной реваскуляризации в течение 12 месяцев наблюдения у пациентки отсутствовали неблагоприятные сердечно-сосудистые события.
Предполагаемый способ апробирован в отделении сердечной недостаточности У РАМН НИИ кардиологии СО РАМН. Достоверность способа установлена клиническим путем.
Особенностью способа, полученного в настоящем исследовании, является то, что он прост в применении, в нем задействовано небольшое количество исходных факторов, что упрощает его практическое использование.
Разработанный нами способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения после вмешательства у больных ИБС, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, прошел клиническое испытание на отдельной группе (n=49) больных после оперативного вмешательства. Структура больных по результатам применения модели представлена в таблице 2.
Таблица 2Структура больных по результатам применения модели
НССС
НССС
НССС
Общее
присутствует
отсутствует
количество
Тест положительный
14
8
22
Тест отрицательный
2
25
27
Общее количество
16
33
49
Примечание: НССС - неблагоприятное сердечно-сосудистое событие.
В результате были получены следующие характеристики: чувствительность - 87,5%, специфичность - 75,8%, что позволяет рекомендовать использовать этот способ для прогнозирования наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС в течение 1 года после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.
Предлагаемый способ позволяет оценить риск наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца в течение 1 года после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда путем количественной оценки наиболее чувствительных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и своевременно корректировать тактику лечения, прост при практическом использовании.
Источники информации
1. Аптекарь В.Д., Тепляков А.Т. Способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию, на 10-летний период после вмешательства. Патент на изобретение РФ №2347526, зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 27.02.2009 г.
2. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. - 2001. - Vol.285. - P.2486-2497.
3. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovasc Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and invited experts) // Eur. Heart J. - 2003. - 24. - P.1601-10.
4. Kloster F.E., Kremkau E.L., Ritzman L.W., Rahimtoola S.H., Rosch J., Kanarek P.H. Coronary bypass for stable angina: a prospective randomized study // N Engi J Med. - 1979. - Vol.300. - P.149-157.
5. Norris R.M., Agnew T.M., Brandt P.W.T., et al. Coronary surgery after recurrent myocardial infarction: progress of a trial comparing surgical with nonsurgical management for asymptomatic patients with advanced coronary disease // Circulation. - 1981. - Vol.63. - P.785-792.
6. Yusuf S., Zucher D., Peluzzi et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival overview of 10 year results from randomizes trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trials Collabaraficu // Lancet. - 1994. - Vol.344. - P.563-570.