СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СТОЙКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА МЕДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОЛЕННОГО СУСТАВА С ПОМОЩЬЮ АРТРОСКОПИИ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF TREATING PERSISTENT PAIN SYNDROME OF MEDIAL PORTION OF KNEE JOINT BY ARTHROSCOPY AFTER KNEE REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения стойкого болевого синдрома медиального отдела коленного сустава с применением видеоартроскопии у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава.
Несмотря на то, что тотальное эндопротезирование коленного сустава приводит к улучшению функции и уменьшению болевого синдрома у подавляющего большинства пациентов с гонартрозом, ряд больных после операции продолжают испытывать болевые ощущения. По данным объединенных национальных регистров эндопротезирования коленного сустава до 18,2% пациентов не удовлетворены результатом операции, как правило, из-за боли [http://journal.rniito.org/journal/2013_4/92-96.pdf].
У некоторых пациентов (от 1 до 12%) боль в коленном суставе после эндопротезирования сопровождается тугоподвижностью [Parvizi J., Tarity T.D., Steinbeck M.J. et al. Management of stiffness following total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 2006; 88 (suppl. 4):175-181. Scranton P.E. Jr. Management of knee pain and stiffness after total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2001;16:428-435.]. У 13,1% больных доминируют жалобы на необъяснимые боли в коленном суставе в течение первого года после операции [Brander V.A., Stulberg S.D., Adams A.D. et al. Predicting total knee replacement pain: a prospective, observational study. Clin Orthop. 2003;416:27-36. Прохоренко B.M., Павлов B.B., Фоменко С.М., Бондарев Ю.Н., Байтов B.C., Чорний С.И. ФГУ "ННИИТО Росздрава", г. Новосибирск http://bone-surgery.ru/view/oslozhneniya_endoprotezirovaniya_kolennogo_sustava/]. В связи с этим важным является поиск методов лечения болевого синдрома у пациентов со стойкими артралгиями после тотального эндопротезирования коленного сустава.
Артроскопия - это малоинвазивная лечебно-диагностическая методика, которая предусматривает визуальное обследование суставной полости и лечебное воздействие на сустав при помощи электрофизических аппаратов и тонких механических и оптических устройств. С их помощью хирурги могут видеть суставную поверхность на видеомониторе, и без труда выявлять и диагностировать патологический процесс.На сегодняшний день этот метод считается доминирующим лечебно-диагностическим направлением, которое, по мнению большинства специалистов, позволяет устранить множество патологических проблем. Благодаря артроскопии появилась возможность проводить прямую визуальную ревизию 90-95% содержимого суставной полости под десятикратным увеличением, позволяющим увидеть самые мельчайшие внутренние элементы в их нормальном функциональном взаимоотношении, которое в ходе артротомии зачастую нарушается.
Известны способы лечения осложнений эндопротезирования коленного сустава: асептической нестабильности, инфекционных осложнений, перепротезных переломов, заключающиеся в ревизионном эндопротезировании коленного сустава [http://medical-diss.com/medicina/revizionnaya-artroplastika-kolennogo-sustava].
Недостатком метода в случае развития у больного болевого синдрома является высокая травматичность, крайне высокая стоимость и низкая удовлетворенность пациентов результатами лечения. По данным Mont М.А., Serna F.K., Krackow K.A., Hungerford D.S. [Exploration of radiographically normal total knee replacements for unexplained pain. Clin. Orthop. 1996;331:216-220] только у 17% больных с необъяснимой болью в коленном суставе после эндопротезирования коленного сустава ревизионное эндопротезирование коленного сустава принесло хорошие результаты.
Также в лечении стойкого болевого синдрома после эндопротезирования коленного сустава предложено три шага:
1 - использование неопиоидных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств [Elson D.W., Brenkel I.J. A conservative approach is feasible in unexplained pain after knee replacement: a selected cohort study. J. Bone Joint Surg. 2007;89-B:1042-1045];
2 - лечение остеопороза с целью снижения рисков асептической нестабильности коленного сустава с применением препаратов кальция, витамина Д3 и других средств [Bogunovic L., Kim A.D., Beamer B.S., Nguyen J., Lane J.M. Hypovitaminosis D in patients scheduled to undergo orthopaedic surgery: a single-center analysis. J. Bone Joint Surg. 2010;92-A(13):2300-2304];
3 - лечение остеохондроза и синдромов «колено-спина», «колено-тазобедренный сустав-спина» [Novicoff W.M., Rion D., Mihalko W.M., Saleh K.J. Does concomitant low back pain affect revision total knee arthroplasty outcomes? Clin. Orthop.2009;467(10):2623-2629].
Однако предложенные методики не дают возможность визуализировать изменения в полости коленного сустава и не всегда дают хороший клинический результат.
Известен способ лечения деформирующего артроза коленных суставов (патент РФ №2192801, от 20.11.2002) путем артроскопии и формированием каналов с последующим внедрением в них трансплантата, отличающийся тем, что в зонах патологически измененного суставного хряща формируют конусовидные расширенные на глубине кости каналы, которые пломбируют смесью, содержащей в равных пропорциях деминерализованный матрикс и губчатый измельченный аллотрансплантат с внедрением в нее клиновидного аллотрансплантата из деминерализованного матрикса, причем выступающую часть его обрезают на уровне окружающего дефект суставного хряща.
Недостатком данного способа является то, что способ может быть реализован у пациентов с интактным коленным суставов и не может быть использован у больных с уже имеющимся эндопротезом.
Предлагаемый нами способ принципиально отличается тем, что по поводу артроза пациенту уже было выполнено эндопротезирование коленного сустава. И артроскопия выполняется нами пациенту с эндопротезом коленного сустава по поводу болевого синдрома.
Известен также способ лечения пателлофеморального артроза коленного сустава (патент РФ №2212203, от 20.09.2003), при котором осуществляют артроскопию коленного сустава, удаляют костно-хрящевые разрастания в области верхнего и нижнего полюсов надколенника и бедренной кости, резецируют поврежденный и отслоенный суставной хрящ, выполняют остеотомию надколенника.
Недостатком данного способа является то, что он может быть реализован у пациентов с сохраненным суставом и не может быть выполнен у больных с эндопротезом коленного сустава.
Наиболее близким к заявляемому способу является артроскопический способ лечения тугоподвижности и артрофиброза коленного сустава [http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/25031.pd]. Авторами предлагается вводить в полость протезированного сустава оптику, оценивать состояние капсулы, бедренного, тибиального компонента и вкладыша эндопротеза, рассекать фиброзные рубцы для увеличения объема движений в оперированном суставе.
Недостатком прототипа является то, что операция выполняется пациентам с болевым синдромом, который обусловлен артрофиброзом. У пациентов с необъяснимым болевым синдромом при отсутствии тугоподвижности и артрофиброза предложенная методика является не эффективной и не купирует болевой синдром.
Задача изобретения - снижение болевого синдрома медиального отдела коленного сустава с применением видеоартроскопии после эндопротезирования коленного сустава.
Поставленная задача решается тем, что пациентам со стойким необъяснимым болевым синдромом при проведении артроскопии, выполняют латеральный артроскопический порт в проекции щели коленного сустава, располагая его на 15 мм выше уровня обрезки большеберцовой кости по наружному краю собственной связки надколенника, передний верхнемедиальный инструментальный порт выполняют по верхнему краю полиэтиленового вкладыша эндопротеза по медиальному краю собственной связки надколенника, осуществляют из переднего верхнемедиального инструментального порта шейвирование и денервацию медиальной капсулы коленного сустава, иннервируемой поднадколенниковой ветвью подкожного нерва, с сохранением целостности медиальной коллатеральной связки.
Технический результат изобретения - применение артроскопической денервации капсулы коленного сустава позволяет купировать болевой синдром, снизить травматичность операции, затраты на лечение, улучшить функциональные результаты, опорную и двигательную функцию конечности, улучшить качество жизни больных.
Нами выявлена связь стойкого необъяснимого болевого синдрома медиального отдела коленного сустава у пациентов после эндопротезирования коленного сустава с невропатией поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Как известно из анатомии, поднадколенниковая ветвь подкожного нерва инервирует медиальную часть капсулы коленного сустава. Также известно, что при невропатиях его, обусловленных травмами, проведенными ортопедическими вмешательствами, компрессией нерва возникает болевой синдром медиального отдела коленного сустава. У всех наблюдаемых нами больных с медиальной артралгий коленного суставе при исследовании выявлялись тригерные точки в проекции подкожного нерва. Больным проводилась блокада тригерной точки с 1 мл гидрокортизона и 2 мл анестетика (Sol. Novocaini 0,5% или Sol. Lidocaini 2%). После блокады отмечалось снижение болевого синдрома в интервале от 4 до 10 часов. Это позволило нам связать болевой синдром медиального отдела коленного сустава после эндопротезирования с невропатией поднадколенниковой ветви подкожного нерва.
В связи с этим при любой артроскопии коленного сустава после тотального эндопротезирования у пациентов с необъяснимыми медиальными болями мы выполняем денервацию медиальной капсулы коленного сустава. Суть методики состоит в шейвировании медиальной капсулы из медиального инструментального порта с сохранением целостности медиальной коллатеральной связки. При этом мы при помощи шейвера резецируем структуры коленного сустава, инервируемые поднадколенниковой ветвью подкожного нерва, за счет чего достигается снижение или исчезновение болевого синдрома.
Применение заявляемого способа при необъяснимой медиальной боли в коленном суставе после эндопротезирования дает возможность визуализировать изменения в коленном суставе и устранить их малотравматичным методом без выполнения ревизионного эндопротезирования, что значительно уменьшает травматичность и стоимость лечения, обеспечивает раннюю реабилитацию и восстановление функции конечности, качества жизни больного.
Подробное описание способа.
Пациентам с медиальными болями коленного сустава, возникшими после тотального эндопротезирования коленного сустава, осуществляют артроскопию коленного сустава стандартным методом с использованием видеоартроскопической стойки, имеющей артропомпу, артрошейвер, артроскопическую оптику с углом обзора 30°. Производят артоскопию коленного сустава в жидкостной среде на стандартных для коленного сустава режимах работы артропомпы при помощи артроскопической 30° оптики.
Выполняют латеральный артроскопический порт в проекции щели коленного сустава, располагая его на 15 мм выше уровня обрезки 6ольшеберцовой кости по наружному краю собственной связки надколенника, что примерно соответствует верхнему краю полиэтиленового вкладыша сустава. Высота выполнения латерального артроскопического порта может меняться в зависимости от размера, установленного во время эндопротезирования полиэтиленового вкладыша.
Передний верхнемедиальный инструментальный порт выполняется после пробного прокалывания суставной капсулы инъекционной иглой и должен соответствовать верхнему краю полиэтиленового вкладыша эндопротеза по медиальному краю собственной связки надколенника. Порты соответствуют верхнему переднелатеральному и верхнему переднемедиальному портам коленного сустава соответственно. Производят диагностическую артроскопию, при которой осматриваются передняя камера коленного сустава, медиальная фасетка полиэтиленового вкладыша, медиальный заворот коленного сустава, верхний заворот коленного сустава, суставная поверхность надколенника, оценивается баланс надколенника, осматривается латеральный заворот коленного сустава, латеральная фасетка полиэтиленового вкладыша, межмыщелковая вырезка, «шип» полиэтиленового вкладыша, область контакта большеберцового компонента эндопротеза и большеберцовой кости. При помощи артроскопического крючка, тупого обтуратора артроскопической шахты оценивают стабильность большеберцового и бедренного компонентов эндопротеза.
При диагностической артроскопии коленного сустава выявляют следующие патологические изменения: явления синовита с древовидными разрастаниями синовиальной оболочки, иногда с явлениями гемосидероза; явления артрофиброза, ограничивающими объем движений коленного сустава, облитерирующие завороты коленного сустава; нарушение равновесия надколенника с развитием импинджмент-синдрома надколенника; явления нестабильности бедренного, большеберцового компонентов эндопротеза; ущемление гипертрофированной синовиальной оболочки между компонентами эндопротеза, что особенно наглядно видно при движениях в коленном суставе, ущемление рубцовой ткани в области межмыщелковой вырезки; сосудистая мальформация синовиальной оболочки.
Если указанные выше изменения не были выявлены у пациента в ходе артроскопии, то это свидетельствует о том, что медиальный болевой синдром у пациента обусловлен нейропатией поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Поэтому следующим этапом пациентам со стойким необъяснимым болевым синдромом медиального отдела коленного сустава после его эндопротезирования выполняют из медиального инструментального порта шейвирование и денервацию медиальной капсулы коленного сустава с сохранением целостности медиальной коллатеральной связки. При каждой операции выполняют биопсию синовиальной оболочки из 5 различных областей сустава с выполнением гистологического исследования.
Проводят обильную санацию коленного сустава физиологическим раствором. Дренирование коленного сустава не производят. Порты ушивают единичными узловыми швами. На следующие сутки с момента операции производят пункция коленного сустава только при наличии свободной жидкости в коленном суставе. Рекомендуют ходьбу на костылях на 3 сутки с момента операции.
Работоспособность заявляемого способа подтверждена клиническим наблюдением.
Пациент П-ов, 62 года, госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение РостГМУ 23.11.2012. по поводу болевого синдрома после тотального эндопротезирования левого коленного сустава. Из анамнеза установлено, что операция эндопротезирования выполнена 10.05.11., послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца больной начал ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность, объем движений в оперированном суставе 110 градусов. Через год после оперативного лечения у больного появился необъяснимый болевой синдром в коленном суставе. При рентгенологическом исследовании признаков нестабильности эндопротеза не выявлено. При осмотре коленного сустава его гиперемии, дефигурации, увеличения объема не выявлено, признаков нестабильности сустава не выявлено. Пациент прошел курс консервативного лечения с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, кальция, витамина Д, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Положительной динамики на проводимое лечение не было. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ при госпитализации оценена пациентом в 8 баллов. В связи с наличием медиального болевого синдрома коленного сустава, не поддающегося консервативному лечению, пациенту была выполнена артроскопия левого коленного сустава. Протокол операции: под проводниковой анестезией выполнили артроскопический порт, расположенный на 15 мм выше уровня обрезки большеберцовой кости по наружному краю собственной связки надколенника, что соответствует верхнему краю полиэтиленового вкладыша сустава.
Артроскопия коленного сустава осуществлялась в жидкостной среде на стандартных для коленного сустава режимах работы артропомпы при помощи стандартной артроскопической 30° оптики. Передний верхнемедиальный инструментальный порт выполнили после пробного прокалывания суставной капсулы инъекционной иглой по верхнему краю полиэтиленового вкладыша эндопротеза по медиальному краю собственной связки надколенника. Провели стандартный осмотр коленного сустава согласно предложенной нами методики. Осмотрели: переднюю камеру коленного сустава, медиальную фасетку полиэтиленового вкладыша, медиальный заворот коленного сустава, верхний заворот коленного сустава, суставную поверхность надколенника, оценили баланс надколенника, латеральный заворот коленного сустава, латеральную фасетку полиэтиленового вкладыша, межмыщелковую вырезку, «шип» полиэтиленового вкладыша, область контакта большеберцового компонента эндопротеза и большеберцовой кости. При помощи артроскопического крючка, тупого обтуратора артроскопической шахты оценили стабильность большеберцового и бедренного компонентов эндопротеза. При диагностической артроскопии протезированного коленного сустава патологических изменений не выявлено. На основании этого сделан вывод о том, что медиальный болевой синдром у пациента обусловлен нейропатией поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Поэтому следующим этапом выполнено шейвирование и денервация медиальной капсулы из переднего верхнемедиального инструментального порта с сохранением целостности медиальной коллатеральной связки в проекции хода поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Наложены швы на кожу, сустав не дренировался. Послеоперационный период без осложнений, болевой синдром умеренный сохранялся в послеоперационном периоде 4 дня. На пятые сутки пациент отказался от приема обезболивающих препаратов. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ перед выпиской оценена больным в 1 балл. Срок наблюдения 3 года. Рецидива болевого синдрома нет, других осложнений эндопротезирования коленного сустава нет. Результат лечения расценен как отличный.
Предложенный способ был применен у 7 пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава. Средний срок после операции эндопротезирования у больных составил 128±3,1 дней. До артроскопии интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов составила 7,6±0,8 баллов. При рентгенологическом, лабораторном и клиническом исследовании у пациентов были исключены: инфекция области операционной раны, артрит, синовиит, асептическая нестабильность, контрактура, тяжелый остеопороз, нарушение трека надколенника. Всем пациентам выполнялась артроскопия по предложенному способу. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ после артроскопии составила 2,5±0,2 балла. Результат лечения расценен как отличный.
Медико-социальная эффективность способа заключается:
- в более раннем восстановлении опорной и двигательной функций конечности; это обеспечивается малоинвазивностью и селективностью артроскопического вмешательства, позволяющим в ранний послеоперационный период активизировать больных, начать восстановительное лечение;
- в улучшении функциональных результатов лечения; улучшение подвижности сустава, расширение двигательного режима на фоне снижения болевого синдрома;
- в снижении затрат на лечение больных с эндопротезированным коленным суставом, так как у данной категории больных артроскопическое вмешательство, которое является малозатратной операцией, позволяет избежать ревизионного эндопротезирования, которое является дорогостоящей высокотехнологической операцией;
- в улучшении качества жизни больных, достигаемой за счет снижения болевого синдрома.
Таким образом, способ лечения стойкого медиального болевого синдрома с помощью артроскопии после эндопротезирования коленного сустава позволяет снизить травматичность операции, затраты на лечение, улучшить функциональные результаты, опорную и двигательную функцию конечности, улучшить качество жизни больных.
Заявляемый способ лечения стойкого медиального болевого синдрома с помощью артроскопии после эндопротезирования коленного сустава может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах.