Способ диагностики и лечения постоперационных ран мягких тканей полости рта
DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACH METHOD FOR POSTOPERATIVE SOFT TISSUE WOUND OF THE ORAL CAVITY

Способ диагностики и лечения постоперационных ран мягких тканей полости рта
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и предназначено для оценки заживления мягких тканей полости рта после хирургических вмешательств и выбора тактики ведения постоперационной раны. Предлагаемый способ ведения постоперационных ран дает возможность врачу-стоматологу провести индексную оценку состояния раны, далее выбрать оптимальную совокупность лечебных и профилактических мероприятий и спрогнозировать исход проведенного хирургического вмешательства (появление или отсутствие рубцов и деформаций в зоне хирургии).
В настоящее время в отечественной литературе отсутствуют какие-либо дифференцированные критерии индексов заживления мягких тканей полости рта после хирургических вмешательств.
В стоматологической практике широко используется способ оценки заживления мягких тканей полости рта после хирургических вмешательств по двум показателям: первичное и вторичное заживление, что является недостаточным для интерпретации многообразия клинических проявлений и картин в полости рта, и, следовательно, не позволяет точно подобрать тактику лечебных манипуляций и осуществить адекватную коммуникацию между специалистами.
Известен индекс заживления мягких тканей полости рта авторов Landry, Turnbull, Howley (Healing Index of Landry, Turnbull, Howley), который включает 5 классов заживления (очень плохое, плохое, хорошее, очень хорошее и прекрасное). Состояние мягких тканей и степень заживления оценены по таким критериям, как цвет тканей, ответ на пальпацию, наличие грануляционной ткани, состояние краев разреза, нагноение раны. Недостатки данного метода - сложность интерпретации; оценка заживления проводится в основном по гистологическому состоянию тканей, что тяжело применять в клинической практике врача хирурга; индекс не учитывает отек мягких тканей, степень соединения краев раны и наличие у пациента жалоб на боль.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является индекс раннего заживления раны по Watchel (Early Wound Healing Index, EHI), который содержит 5 классов заживления мягких тканей полости рта. Оценка проводится на 5 сутки после оперативного вмешательства по степени схождения краев раны, наличию фибрина в области разреза, отеку и гноетечению.
Недостаток данного метода в том, что в нем производится только классификация ран и распределение их по 5 классам для записи в медицинской документации, но метод не содержит конкретных рекомендаций для лечения и не может использоваться в качестве протокола лечения.
Задачей изобретения является создание способа диагностики и лечения постоперационных ран, в котором диагностика заживления операционных ран по классам сочетается с рекомендациями к лечению.
Техническим результатом изобретения является возможность проводить клиническую оценку заживления мягких тканей полости рта после плановых хирургических вмешательств по 3 классам и 2 подклассам с одновременным выбором предпочтительной (оптимальной) тактики лечения (ведения, курации, наблюдения) постоперационных ран.
На первом этапе проводятся плановые хирургические манипуляции в полости рта. Среди них может быть дентальная имплантация, пародонтологические операции, мукогингивальная хирургия, мягкотканые и/или костнопластические операции.
На втором этапе на пятые сутки после плановых хирургических манипуляций проводится осмотр постоперационной зоны с помощью стоматологического зеркала, стоматологического пинцета и зонда.
Обследование проводится в стоматологическом кресле, освещение стандартное (обычное). Способ подходит для оценки клинического заживления у детей и взрослых. Результаты осмотра оцениваются по определенным критериям: сопоставление краев раны, наличие или отсутствие отека, экссудации, гиперемии, наличие фибринозного налета, наличие или отсутствие гнойного отделяемого, наличие у пациента жалоб на боль. Далее пациента относят к одному из трех классов и двух подклассов по типу заживления мягких тканей. После этого определяют тактику ведения постоперационной раны в зависимости от класса заживления. В способ лечения включен противовоспалительный кератопластический биодеградируемый гель «Аргакол», который стимулирует процесс ранозаживления на фоне выраженного гемостатического и антимикробного эффекта.
1. Если у пациента отмечается полное «сращивание» краев раны по линии разреза, отсутствует отек тканей, экссудация и гиперемия, не выявляется наличие фибрина в зоне хирургических вмешательств, и пациент не предъявляет жалоб на боль, то состояние пациента относят к I классу подкласс А. Дальнейшее ведение послеоперационной раны по данному подклассу заключается в: снятии швов (на 5е сутки после хирургии), обработке зоны хирургического вмешательства раствором антисептика (хлоргексидин водный 0,05%). Пациенту рекомендуют продолжить полоскания антисептиком в течение последующих 3 дней. Прекращение использования антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Использование обязательных средств гигиены мягкой зубной щетки и зубной пасты (профилактического состава) 2 раза в день - утром, после завтрака и вечером, после последнего употребления пищи. Время чистки зубов зубной щеткой и пастой должно быть не менее 2 минут.
2. Если у пациента отмечается полное «сращивание» краев раны по линии разреза, имеется слабо выраженная полоска фибрина по линии разреза, которая легко снимается или смывается при орошении раневой поверхности антисептиком, отсутствует отек тканей, экссудация и гиперемия, пациент не предъявляет жалоб на боль, то данное состояние классифицируется как I класс подкласс В. Дальнейшее ведение ран данного класса заключается в: снятии швов на 6 сутки после хирургии, обработке зоны хирургического вмешательства раствором антисептика (хлоргексидин водный 0,05%), нанесение геля Аргакол на края раны. Пациенту рекомендуют продолжить полоскания антисептиком в течение последующих 5 дней. Прекращение использования антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Использование обязательных средств гигиены мягкой зубной щетки и зубной пасты (профилактического состава) 2 раза в день - утром, после завтрака и вечером, после последнего употребления пищи. Время чистки зубов зубной щеткой и пастой должно быть не менее 2 минут.
3. Если у пациента отмечается полное «сращивание» краев раны по линии хирургического разреза, выявляется значительное количество фибринозного налета по линии швов и в области окружающих тканей, пациент не предъявляет жалоб на боль, экссудация и отечность краев раны отсутствует, гиперемии нет, то течение раневого процесса следует отнести к II классу подкласс А.
Дальнейшее ведение постоперационной раны заключается в снятии швов на 7 сутки после хирургии, обработке зоны хирургического вмешательства раствором антисептика (хлоргексидин водный 0,05%), аккуратное (атравматичное, щадящее) удаление фибринозного налета по периферии раны, нанесение геля Аргакол на края раны. Пациенту рекомендуют продолжить полоскания антисептиком в течение последующих 6 дней. Рекомендуется местное использование в домашних условиях геля Аргакол 1 раз в сутки в течение 5 дней после снятия швов. Прекращение использования антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Использование обязательных средств гигиены мягкой зубной щетки и зубной пасты (профилактического состава) 2 раза в день - утром, после завтрака и вечером, после последнего употребления пищи. Время чистки зубов зубной щеткой и пастой должно быть не менее 2 минут.
4. Если у пациента отмечается полное «сращивание» краев раны по линии хирургического разреза, выявляется значительное количество фибринозного налета по линии швов и в области окружающих тканей, пациент не предъявляет жалоб на боль, экссудация отсутствует, выявляется незначительная гиперемия тканей в зоне хирургии и прилежащих тканей, то данный случай следует отнести к II классу подкласс В. Дальнейшее ведение по данному подклассу заключается в снятии швов на 7 сутки после хирургии, обработке зоны хирургического вмешательства раствором антисептика (хлоргексидин водный 0,05%), аккуратное (атравматичное, щадящее) удаление фибринозного налета по периферии раны нанесение геля Аргакол на края раны. Пациента следует приглашать ежедневно к специалисту для наблюдения и «туалета» раны в промежуток между 5 и 7 сутками после хирургии. Пациенту рекомендуют продолжить полоскания антисептиком в течение последующих 9 дней. Рекомендуется местное использование в домашних условиях геля Аргакол 2 раза в сутки в течение 6 дней после снятия швов. Прекращение использования антибактериальных и противовоспалительных препаратов на 7е сутки после проведения хирургии. Использование обязательных средств гигиены мягкой зубной щетки и зубной пасты (лечебно -профилактического состава) 2 раза в день - утром, после завтрака и вечером, после последнего употребления пищи. Время чистки зубов зубной щеткой и пастой должно быть не менее 2 минут. Зону операционных вмешательств чистить зубной щеткой не ранее 14 дней после операции.
5. Если у пациента края раны разошлись частично, имеется экссудация и отечность тканей, гиперемия зоны хирургии и окружающих тканей, гнойное отделяемое отсутствует, пациент предъявляет жалобы на боль, фибринозный налет имеет «грязный» цвет, то пациента следует отнести к III классу подкласс А. Дальнейшее ведение по данному подклассу заключается в: обработке зоны хирургического вмешательства раствором антисептика (хлоргексидин водный 0,2%), удаление фибринозного налета, нанесение хлоргексидин содержащего геля (повязки) на края раны, снятии швов на 10 сутки после хирургии. Пациента следует приглашать ежедневно к специалисту для наблюдения и «туалета» раны в промежуток между 5 и 10 сутками после хирургии. Пациенту рекомендуют продолжить полоскания антисептиком в течение последующих 12 дней. Рекомендуется местное использование в домашних условиях геля Аргакол 2 раза в сутки в течение 10 дней после снятия швов. Продолжить использование антибактериальных и противовоспалительных препаратов до 10 суток после проведения хирургии, рекомендована замена антибактериального препарата. Использование обязательных средств гигиены мягкой зубной щетки и зубной пасты (лечебного состава) 2 раза в день - утром, после завтрака и вечером, после последнего употребления пищи. Время чистки зубов зубной щеткой и пастой должно быть не менее 2 минут. Зону операционных вмешательств чистить зубной щеткой не ранее 14 дней после операции.
6. Если у пациента полное расхождение краев раны, некротизация краев лоскута (серо-желтый цвет), гнойное отделяемое из краев раны и в области борозды соседних зубов, отек тканей, яркая гиперемия, выраженная болевая реакция у пациента, то пациента следует отнести к III классу подкласс В. Дальнейшее ведение по данному подклассу заключается в: обработке зоны хирургического вмешательства раствором антисептика (хлоргексидин водный 0,2%), удаление некротизированых тканей с помощью хирургических ножниц, нанесение хлоргексидин содержащего (антисептического) геля на края раны. Следует провести дренирование области с гнойным отделяемым или провести вскрытие абсцесса при наличии такового. Снять швы на 14 сутки после хирургии. Пациента следует приглашать ежедневно к специалисту для наблюдения и «туалета» раны в промежуток между 5 и 14 сутками после хирургии. Пациенту рекомендуют продолжить полоскания антисептиком в течение последующих 16 дней. Рекомендуется местное использование в домашних условиях геля Аргакол 2 раза в сутки в течение 10 дней после снятия швов. Продолжить использование антибактериальных и противовоспалительных препаратов до 10 суток после проведения хирургии, рекомендована замена антибактериального препарата. Обязательна консультация с врачом, проводящим наблюдение за общесоматическим здоровьем пациента, для коррекции соматической патологии. Использование обязательных средств гигиены мягкой зубной щетки и зубной пасты (лечебного состава) 2 раза в день -утром, после завтрака и вечером, после последнего употребления пищи. Время чистки зубов зубной щеткой и пастой должно быть не менее 2 минут. Зону операционных вмешательств чистить зубной щеткой не ранее 14 дней после операции.
Результаты исследования для наглядности сведены в таблицу 1:
Предлагаемый способ диагностики и лечения постоперационных ран мягких тканей полости рта иллюстрируется клиническими примерами.
Клинический пример №1
Пациент Р., 44 года. Обратился с жалобой на отсутствие зуба 2.5, проведена плановая операция внутрикостной имплантации. На 5е сутки проведен осмотр зоны хирургического вмешательства с помощью стоматологического зеркала, стоматологического пинцета и зонда. При осмотре выявлено полное «сращивание» краев раны по линии разреза, отсутствие отека тканей, экссудации и гиперемия, наличие фибрина в зоне хирургических вмешательств не выявлено, пациент не предъявляет жалоб на боль. Таким образом, состояние пациента следует отнести к I классу подкласс А. Далее, применяя предлагаемый способ, в соответствии с таблицей 1, выбран алгоритм лечения, подходящий для данной клинической ситуации. Пациенту проведено снятие швов, обработка зоны хирургического вмешательства раствором хлоргексидина водного 0,05%. Пациенту рекомендовано продолжить полоскания антисептиком в течение последующих 3 дней, прекратить использование антибактериальных и противовоспалительных препаратов, использовать обязательные средства гигиены - мягкую зубную щетку и зубную пасту (профилактического состава) 2 раза в день - утром, после завтрака и вечером, после последнего употребления пищи, время чистки зубов зубной щеткой и пастой должно составлять не менее 2 минут.
Клинический случай №2
Пациентка К., 32 года, обратилась с жалобой на оголение десны в области зубов 1.3, 1.4. Проведена операция закрытия рецессии с применением подслизистого десневого трансплантата. Клиническая оценка заживления постоперационной раны проводилась на 5-е сутки после хирургии. По результатам осмотра выявлено полное «сращивание» краев раны по линии хирургического разреза, значительное количество фибринозного налета по линии швов и в области окружающих тканей, экссудации нет, выявлена незначительная гиперемия тканей в зонах прилегающих к операционному полю. Пациентка не предъявляет жалоб на боль. Следовательно, такое состояние постоперационной раны можно отнести к II классу подкласс В. Далее подобран и осуществлен алгоритм лечения постоперационной раны для данного клинического случая. Пациентку приглашали ежедневно для туалета раны, проводили обработку зоны хирургического вмешательства раствором хлоргексидина водного 0,05%, атравматичное щадящее удаление фибринозного налета по периферии раны и нанесение кератопластического геля Аргакол (повязки) на края раны. На сегодняшний день общепринятыми средствами с кератопластическим действием считаются дентальная адгезивная паста «Солкосерил» и облепиховое масло, которые имеют ряд как положительных, так и отрицательных свойств. «Солкосерил» содержит депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят, что нередко приводит к аллергическим реакциям у лиц с высокой сенсибилизацией. Помимо этого у пациентов возникают сложности с нанесением препарата на слизистую оболочку из-за густой консистенции пасты. Облепиховое масло создает на слизистой оболочке полости рта пленку, которая является матрицей для размножения микроорганизмов. Также масло быстро смывается слюной, что снижает длительность и эффект его кератопластического действия. Кроме того эти препараты не оказывают антимикробного действия.
В связи с этим в способ лечения включен противовоспалительный кератопластический биодеградируемый гель «Аргакол», который образует на поверхности раны эластичную воздухо - и водопроницаемую пленку, легко удаляемую физиологическим раствором или водой. Гель «Аргакол» стимулирует процесс ранозаживления, оказывает кератопластический эффект и имеет выраженное гемостатическое и антимикробное действие. Препарат не оказывает токсического и аллергического эффекта. Этот препарат может применяться на всех этапах ведения (лечения) постоперационной раны при всех классах заживления. Особенно рекомендуется применение геля "Аргакол" при лечении ран с признаками инфицирования, т.е. при III классе заживления (подкласс А и В).
Затем на 7-ой день после хирургического вмешательства провели снятие швов. Пациентке даны рекомендации: продолжить полоскания антисептиком в течение последующих 9 дней, использовать местно в домашних условиях гель «Аргакол» 2 раза в сутки в течение 6 дней после снятия швов, прекратить использование антибактериальных и противовоспалительных препаратов на 7-ые сутки после проведения хирургии, использовать обязательные средства гигиены - мягкую зубную щетку и зубную пасту (лечебно - профилактического состава) 2 раза в день -утром, после завтрака и вечером, после последнего употребления пищи, время чистки зубов зубной щеткой и пастой должно быть не менее 2 минут, зону операционных вмешательств чистить зубной щеткой не ранее 14 го дня после оперативного вмешательства. Использование геля Аргакол позволяет обеспечить комплексный противовоспалительный, кератопластический эффект, который стимулирует процесс ранозаживления на фоне выраженного гемостатического и антимикробного эффекта и улучшает результаты и сокращает сроки лечения.
Предлагаемое изобретение позволяет диагностику заживления операционных ран по классам сочетать с рекомендациями к лечению, позволяет точно подобрать тактику лечебных манипуляций и осуществить адекватную коммуникацию между специалистами.
Тем самым создается возможность проводить клиническую оценку заживления мягких тканей полости рта после плановых хирургических вмешательств по 3 классам и 2 подклассам с одновременным выбором предпочтительной (оптимальной) тактики лечения (ведения, курации, наблюдения) постоперационных ран, за счет чего улучшить результаты лечения. Кроме того, таблицу 1 можно использовать в стоматологической практике в качестве протокола лечения.