Способ лечения периферических кератоэктазий (варианты)
METHOD OF TREATING PERIPHERAL CORNEAL ECTASIA (VERSIONS)

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологиии, предназначено для лечения периферических кератоэктазий.
Кератоэктазии представляют собой группу прогрессирующих заболеваний роговицы различного генеза, приводящих к постепенному истончению роговицы, потере стромальной ткани, изменению структуры коллагеновых волокон, развитию неправильного астигматизма высокой степени, непереносимости контактной коррекции, снижению остроты зрения.
Хирургическое лечение кератоэктазий направлено на остановку прогрессирования заболевания и коррекцию оптических нарушений. Для борьбы с прогрессированием кератэктазий используется перекрестное сшивание роговичного коллагена с использованием УФ-излучения и рибофлавина (кросс-линкинг). Для коррекции нарушений рефракции наибольшее распространение получила итрастромальная кератопластика с имплантацией полимерных роговичных сегментов. В далеко зашедших стадиях заболевания применяют глубокую переднюю послойную и сквозную кератопластику - процедуры, сопряженные с наличием рисков болезни и отторжения трансплантата. Однако при расположении зоны эктазии и истончения роговицы парацентрально указанные методы не всегда бывают эффективны.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения кератоконуса, заключающийся в том, что в роговице формируют интрастромальный туннель в зоне наибольшего истончения и выпячивания и имплантируют в него сегмент кольца донорской роговицы толщиной от 200 до 350 мкм в соответствии с величиной астигматизма и шириной 1,5-2,5 мм в соответствии с размером выпячивания и углом сегмента 70-180 градусов. (Патент РФ на изобретение №2565485).
Недостатками способа является то, что предполагаемый рефракционный эффект достигается исключительно за счет имплантации сегмента кольца донорской роговицы, не выполняющего каркасной функции, сопоставимой с таковой у полимерных интрастромальных роговичных сегментов, а также то, что применение данного способа не останавливает прогрессирование кератэктазии.
Задачей изобретения является создание нового комбинированного способа лечения кератэктазий, одновременно позволяющего улучшить оптические свойства роговицы и остановить прогрессирование патологического процесса.
Для решения этой задачи разработаны два варианта способа.
Техническим результатом обоих вариантов способа является повышение точности и прогнозируемости рефракционного результата и, как следствие, улучшение зрительных функций пациентов, остановка прогрессирования кератоэктазии, а также повышение доступности донорского материала.
Технический результат по первому варианту достигается тем, что в способе лечения периферических кератоэктазий, включающем формирование интрастромального кольцевого туннеля с помощью фемтосекундного лазера и имплантацию в него донорской ткани, согласно изобретению, туннель формируют на глубине 80% от минимальной толщины роговицы, с наружным диаметром 9,0 мм и внутренним диаметром 3,0 мм, формирование туннеля завершают выполнением двух радиальных разрезов роговицы в сильном меридиане, пересекающих туннель, затем механически через радиальные разрезы проводят расслоение роговицы через туннель и зону истончения в сторону лимба, формируя таким образом интрастромальный карман в зоне истончения роговицы, в созданный карман имплантируют рефракционный донорский лентикул, полученный от другого пациента при процедуре SMILE по поводу миопии толщиной от 20 до 150 мкм и шириной от 1,0 мм до 4,0 мм, предварительно окрашенный для улучшения визуализации ткани при имплантации и обрезанный у полюсов или сегмент кольца донорской ткани, полученный с помощью фемтосекундного лазера или выкроенный мануально, толщиной от 50 до 200 мкм и шириной от 2,0 мм до 4,0 мм, после этого в туннель имплантируют один интрастромальный роговичный сегмент длиной дуги от 80 до 359 градусов или два интрастромальных роговичных сегмента длиной дуги от 80 до 160 градусов каждый, располагая их в туннеле диаметрально противоположно друг другу, в зависимости от исходной рефракции и данных кератотопографии; этап операции завершают без наложения швов или с наложением одиночных роговичных швов на радиальные разрезы; через 3-6 месяцев проводят месяцев проводят кросс-линкинг роговицы.
Технический результат по второму варианту достигается тем, что в способе лечения периферических кератоэктазий, включающем формирование интрастромального кольцевого туннеля с помощью фемтосекундного лазера и имплантацию в него донорской ткани, согласно изобретению, туннель формируют на глубине 80% от минимальной толщины роговицы, с наружным диаметром 9,0 мм и внутренним диаметром 3,0 мм, формирование туннеля завершают выполнением радиальных разрезов роговицы в сильном меридиане, пересекающих туннель, в туннель в область истончения имплантируют рефракционный донорский лентикул, полученный от другого пациента при процедуре SMILE по поводу миопии толщиной от 20 до 150 мкм и шириной соразмерной ширине туннеля, предварительно окрашенный и обрезанный у полюсов или сегмент кольца донорской ткани, полученный с помощью фемтосекундного лазера или выкроенный мануально, толщиной от 50 до 200 мкм и шириной соразмерной ширине туннеля, после этого в туннель под лентикул или донорскую ткань имплантируют один интрастромальный роговичный сегмент длиной дуги от 80 до 359 градусов или два интрастромальных роговичных сегмента длиной дуги от 80 до 160 градусов каждый, диаметрально противоположно друг другу; этап операции завершают без наложения швов или с наложением одиночных роговичных швов на радиальные разрезы; через 3-6 месяцев проводят кросс-линкинг роговицы.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Толщина имплантируемого донорского лентикула колеблется от 20 до 150 мкм в зависимости от минимальной толщины роговицы реципиента в области наибольшего истончения и средней толщины роговицы реципиента в областях, которые не вовлечены в кератоэктатический процесс. Ширина полоски имплантируемого донорского лентикула колеблется от 1,0 мм до 4,0 мм в зависимости от ширины зоны истончения и размеров роговицы реципиента. Толщина сегмента кольца донорской ткани, колеблется от 50 до 200 мкм и также зависит от минимальной толщины роговицы реципиента в области наибольшего истончения и средней толщины роговицы реципиента. Ширина сегмента кольца донорской ткани колеблется от 2,0 мм до 4,0 мм в зависимости от ширины зоны истончения и размеров роговицы реципиента. Выбранная ширина туннеля, и создание двух радиальных разрезов обеспечивает оптимальный хирургический доступ к зоне истончения на этапах мануального расслаивания роговицы и имплантации донорского лентикула, позволяя при этом сохранить интактность оптического центра роговицы реципиента. Также создание двух радиальных разрезов позволяет при необходимости влиять на рефракционный результат в случае высокого астигматизма за счет ослабления сильного меридиана. Выбор интрастромальных роговичных сегментов толщиной от 150 до 350 мкм и длиной дуги от 80 до 359 градусов определяется уровнем роговичного астигматизма, а также сферическим компонентом рефракции реципиента.
Имплантация донорского лентикула или сегмента кольца донорской ткани, в область истончения роговицы позволяет восполнить объем стромальной ткани реципиента. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов обеспечивает коррекцию роговичного астигматизма. Формирование туннеля с помощью фемтосекундного лазера позволяет задавать точные параметры туннеля и снижает риски интраоперационных осложнений как при формировании туннеля, так и на этапе мануального расслоения роговицы. Возможность использования в качестве донорского материала побочных продуктов операций по технологии SMILE по поводу миопии в предлагаемом способе позволят повысить доступность донорского материала.
Проведение кросс-линкинга на втором этапе комбинированного лечения обеспечивает стабилизацию прогрессирования заболевания за счет сшивание роговичного коллагена.
Способ по первому варианту осуществляется в два этапа следующим образом. Перед началом операции за щелевой лампой проводится разметка роговицы реципиента с указанием границ зоны ее истончения с помощью маркера на основании данных пахиметрии и биомикроскопии. В условиях операционной проводят обработку операционного поля 5% раствором повидон-йода дважды, инсталлируется местный анестетик. С помощью фемтосекундного лазера на глубине, равной 80% от минимальной толщины роговицы формируют интрастромальный кольцевой туннель с центром в центре роговицы с наружным диаметром 9,0 мм и внутренним диаметром 3,0 мм, а также выполняют радиальные разрезы роговицы по сильному меридиану, пересекающие туннель.
По завершении формирования туннеля с помощью шпателя через радиальные разрезы проводят расслоение роговицы через туннель и зону истончения в сторону лимба, формируя таким образом интрастромальный карман в зоне истончения роговицы. В созданный таким образом интрастромальный карман имплантируют рефракционный донорский лентикул, полученный от другого пациента при процедуре SMILE по поводу миопии толщиной от 20 до 150 мкм и шириной от 1,0 мм до 4,0 мм в зависимости от ширины зоны истончения и размеров роговицы реципиента, предварительно обрезанный трепаном у полюсов и окрашенный трипановым синим для улучшения визуализации ткани при имплантации, или сегмент кольца донорской ткани, полученного с помощью фемтосекундного лазера или выкроенного мануально, толщиной от 50 до 200 мкм и шириной от 2,0 мм до 4,0 мм в зависимости от ширины зоны истончения и размеров роговицы реципиента. Затем, в зависимости от исходной рефракции и данных кератотопографи, в туннель имплантируют один интрастромальный роговичный сегмент толщиной от 150 до 350 мкм и длиной дуги от 80 до 359 градусов или два интрастромальных роговичных сегмента толщиной от 150 до 350 мкм и длиной дуги от 80 до 160 градусов каждый, располагая их в туннеле диаметрально противоположно друг другу. Первый этап способа может быть завершен как с наложением, так и без наложения роговичных швов на радиальные разрезы, что позволяет ослабить рефракцию в сильном меридиане при высоких степенях астигматизма.
На втором этапе через 3-6 месяцев проводится стандартный или локальный кросс-линкинг роговицы в зависимости от локализации кератэктатического процесса и расстояния от области истончения до лимба.
Способ по второму варианту осуществляется в два этапа следующим образом. Перед началом операции за щелевой лампой проводится разметка роговицы реципиента с указанием границ зоны ее истончения с помощью маркера на основании данных пахиметрии и биомикроскопии. В условиях операционной проводят обработку операционного поля 5% раствором повидон-йода дважды, инсталлируется местный анестетик. С помощью фемтосекундного лазера на глубине, равной 80% от минимальной толщины роговицы формируют интрастромальный кольцевой туннель с центром в центре роговицы с наружным диаметром 9,0 мм и внутренним диаметром 3,0 мм, а также выполняют радиальные разрезы роговицы по сильному меридиану, пересекающие туннель.
По завершении формирования туннеля через радиальные разрезы в туннель в области истончения роговицы имплантируют рефракционный донорский лентикул толщиной от 20 до 150 мкм и шириной соразмерной ширине туннеля, полученный от другого пациента при процедуре SMILE по поводу миопии, предварительно обрезанный трепаном у полюсов и окрашенный для улучшения визуализации ткани при имплантации, или сегмент кольца донорской ткани толщиной от 50 до 200 мкм и шириной соразмерной ширине туннеля. Затем, в зависимости от исходной рефракции и данных кератотопографи, в туннель под лентикул или донорскую ткань имплантируют один интрастромальный роговичный сегмент толщиной от 150 до 350 мкм и длиной дуги от 80 до 359 градусов или два интрастромальных роговичных сегмента толщиной от 150 до 350 мкм и длиной дуги от 80 до 160 градусов каждый, располагая их в туннеле диаметрально противоположно друг другу, таким образом, чтобы сегмент, проходящий через зону истончения, находился под донорской тканью.
Первый этап способа может быть завершен как с наложением, так и без наложения роговичных швов на радиальные разрезы, что позволит ослабить рефракцию в сильном меридиане при высоких степенях астигматизма.
На втором этапе через 3-6 месяцев проводится стандартный или локальный кросс-линкинг роговицы в зависимости от локализации кератоэктатического процесса и расстояния от области истончения до лимба.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больной Л. находился на лечении с диагнозом кератоконус III стадии правого глаза. Предоперационное обследование: Vis OD = 0,02; пахиметрия - истончение роговицы в парацентральной области до 370 мкм; кератотопография - астигматизм 8,75 дптр, симулированная кератометрия 51,00 дптр в сильном меридиане и 42,25 дптр в слабом.
19.03.2019 года больному проведено хирургическое лечение по первому варианту описанного способа с имплантацией донорского рефракционного лентикула максимальной толщиной 110 мкм, шириной 2,5 мм и двух интрастромальных роговичных сегментов толщиной 200 мкм каждый, длиной дуги 160 градусов каждый. Этап операции был завершен без наложения роговичных швов на радиальные разрезы. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Острота зрения правого глаза = 0,7. Послеоперационное обследование: пахиметрия - толщина роговицы в области имплантации лентикула до 480 мкм, кератотопография - астигматизм 2,38 дптр, симулированная кератометрия 45,75 дптр и 43,37 дптр в сильном и слабом меридианах соответственно.
На втором этапе лечения через 3 месяца после первого этапа операции проведен стандартный кросс-линкинг для стабилизации процесса.
Пример 2. Больной Г. находился на лечении с диагнозом пеллюцидная краевая дегенерация роговицы правого глаза. Предоперационное обследование: Vis OD = 0,04; пахиметрия - истончение роговицы в нижнем сегменте до 490 мкм; кератотопография - астигматизм 8,75 дптр, симулированная кератометрия 48,87 дптр в сильном меридиане и 40,12 дптр в слабом.
19.03.19 больному проведено хирургическое лечение по первому варианту описанного способа с имплантацией сегмента кольца донорской ткани, выкроенного мануально толщиной 200 мкм, шириной 4,0 мм и одного интрастромального роговичного сегмента толщиной 350 мкм, с длиной дуги 80 градусов. Этап операции был завершен без наложения роговичных швов на радиальные разрезы. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Острота зрения правого глаза = 0,8. Послеоперационное обследование: пахиметрия - толщина роговицы в нижнем сегменте до 690 мкм, кератотопография - астигматизм 1,12 дптр, симулированная кератометрия 45,12 дптр и 44,00 дптр в сильном и слабом меридианах соответственно.
На втором этапе лечения через 6 месяцев после операции проведен локальный кросс-линкинг в нижнем сегменте для стабилизации процесса.
Пример 3. Больная В. находилась на лечении с диагнозом пеллюцидная краевая дегенерация роговицы правого глаза. Предоперационное обследование: Vis OS = 0,05; пахиметрия - истончение роговицы в нижнем сегменте до 490 мкм; кератотопография - астигматизм 9,50 дптр, симулированная кератометрия 52,75 дптр в сильном меридиане и 43,25 дптр в слабом.
10.06.19 больной проведено хирургическое лечение по первому варианту предложенного способа с имплантацией сегмента кольца донорской ткани, полученного с помощью фемтосекундного лазера с толщиной 50 мкм, шириной 2,0 мм и интрастромального роговичного сегмента толщиной 350 мкм с длиной дуги 359 градусов. Этап операции завершили с наложением одиночных роговичных швов. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Острота зрения правого глаза = 0,4. Послеоперационное обследование: пахиметрия - толщина роговицы в нижнем сегменте до 540 мкм, кератотопография - астигматизм 3,75 дптр, симулированная кератометрия 48,25 дптр и 44,50 дптр в сильном и слабом меридианах соответственно.
На втором этапе лечения через 6 месяцев после операции - проведен локальный кросс-линкинг в нижнем сегменте для стабилизации процесса.
Пример 4. Больной У. находилась на лечении с диагнозом кератоконус III стадии левого глаза. Предоперационное обследование: Vis OS = 0,1; пахиметрия - истончение роговицы в парацентральной области до 450 мкм; кератотопография - астигматизм 4,50 дптр, симулированная кератометрия 50,25 дптр в сильном меридиане и 45,75 дптр в слабом.
16.05.19 больному проведено хирургическое лечение по первому варианту предложенного способа с имплантацией донорского рефракционного лентикула максимальной толщиной 20 мкм, шириной 1,0 мм и двух интрастромальных роговичных сегментов толщиной 150 мкм каждый длиной дуги 80 градусов каждый. Этап операции завершили с наложением одиночных роговичных швов. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Острота зрения левого глаза = 0,8. Послеоперационное обследование: пахиметрия - толщина роговицы в нижнем сегменте до 470 мкм, кератотопография - астигматизм 1,25 дптр, симулированная кератометрия 46,25 дптр и 45,00 дптр в сильном и слабом меридианах соответственно.
На втором этапе лечения через 4,5 месяца после операции - проведен стандартный кросс-линкинг для стабилизации процесса.
Пример 5. Больной М. находился на лечении с диагнозом пеллюцидная краевая дегенерация роговицы левого глаза. Предоперационное обследование: Vis OS = 0,02; пахиметрия - истончение роговицы в нижнем сегменте до 510 мкм; кератотопография - астигматизм 9,25 дптр, симулированная кератометрия 48,25 дптр в сильном меридиане и 40,50 дптр в слабом.
10.04.19 больному проведено хирургическое лечение по первому варианту предложенного способа с имплантацией донорского рефракционного лентикула максимальной толщиной 150 мкм, шириной 4,0 мм и одного интрастромального роговичного сегмента толщиной 200 мкм длиной дуги 160 градусов. Этап операции был завершен без наложения роговичных швов на радиальные разрезы. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Острота зрения левого глаза = 0,6. Послеоперационное обследование: пахиметрия - толщина роговицы в нижнем сегменте до 660 мкм, кератотопография - астигматизм 2,50 дптр, симулированная кератометрия 42,00 дптр и 39,50 дптр в сильном и слабом меридианах соответственно.
На втором этапе лечения через 3 месяца после операции - проведен локальный кросс-линкинг в нижнем сегменте для стабилизации процесса.
Пример 6. Больная К. находилась на лечении с диагнозом кератоконус III стадии правого глаза. Предоперационное обследование: Vis OD = 0,2; пахиметрия - истончение роговицы парацентрально до 370 мкм; кератотопография - астигматизм 6,50 дптр, симулированная кератометрия 49,25 дптр в сильном меридиане и 42,75 дптр в слабом.
03.06.19 больной проведено хирургическое лечение по второму варианту описанного способа с имплантацией в зону истончения сегмента кольца донорской ткани, выкроенного мануально, толщиной 200 мкм, шириной 3,0 мм и двух интрастромальных роговичных сегментов толщиной 150 и 200 мкм соответственно, длиной дуги 160 градусов каждый. Этап операции был завершен без наложения роговичных швов на радиальные разрезы. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Острота зрения правого глаза = 0,6-0,7. Послеоперационное обследование: кератотопография - астигматизм 1,75 дптр, симулированная кератометрия 46,25 дптр и 44,50 дптр в сильном и слабом меридианах соответственно.
На втором этапе лечения через 4,5 месяца после операции - проведен стандартный кросс-линкинг для стабилизации процесса.
Пример 7. Больная X. находилась на лечении с диагнозом кератоконус II-III стадии правого глаза. Предоперационное обследование: Vis OD = 0,2; пахиметрия - истончение роговицы парацентрально до 390 мкм; кератотопография - астигматизм 4,75 дптр, симулированная кератометрия 48,50 дптр в сильном меридиане и 43,75 дптр в слабом.
13.05.19 больной проведено хирургическое лечение по второму варианту описанного способа с имплантацией донорского рефракционного лентикула в зону истончения максимальной толщиной 20 мкм, шириной 3,0 мм и одного интрастромального роговичного сегмента толщиной 350 мкм длиной дуги 80 градусов. Этап операции был завершен с наложением роговичных швов на радиальные разрезы. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Острота зрения правого глаза = 0,7. Послеоперационное обследование: кератотопография - астигматизм 1,75 дптр, симулированная кератометрия 46,25 дптр и 44,50 дптр в сильном и слабом меридианах соответственно.
На втором этапе лечения через 6 месяцев после операции - проведен локальный кросс-линкинг в парацентральной области для стабилизации процесса.
Пример 8. Больная О. находилась на лечении с диагнозом кератоконус II-II стадии левого глаза. Предоперационное обследование: Vis OS = 0,1; пахиметрия - истончение роговицы парацентрально до 370 мкм; кератотопография - астигматизм 7,00 дптр, симулированная кератометрия 50,25 дптр в сильном меридиане и 43,25 дптр в слабом.
20.05.19 больной проведено хирургическое лечение по второму варианту описанного способа с имплантацией донорского рефракционного лентикула в зону истончения максимальной толщиной 100 мкм, шириной 3,0 мм и одного интрастромального роговичного сегмента толщиной 350 мкм длиной дуги 359 градусов. Этап операции был завершен без наложения роговичных швов на радиальные разрезы. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Острота зрения левого глаза = 0,8. Послеоперационное обследование: кератотопография - астигматизм 1,25 дптр, симулированная кератометрия 45,50 дптр и 44,25 дптр в сильном и слабом меридианах соответственно.
На втором этапе лечения через 3 месяца после операции - проведен стандартный кросс-линкинг для стабилизации процесса.
Пример 9. Больной Ф. находился на лечении с диагнозом кератоконус III стадии левого глаза. Предоперационное обследование: Vis OD = 0,03; пахиметрия - истончение роговицы в парацентральной области до 389 мкм; кератотопография - астигматизм 9,25 дптр, симулированная кератометрия 52,00 дптр в сильном меридиане и 42,75 дптр в слабом.
15.04.2019 года больному проведено хирургическое лечение по второму варианту описанного способа с имплантацией сегмента кольца донорской ткани, полученного с помощью фемтосекундного лазера, толщиной 50 мкм, шириной 3,0 мм и двух интрастромальных роговичных сегментов толщиной 200 мкм каждый, длиной дуги 80 градусов каждый. Этап операции был завершен с наложением роговичных швов на радиальные разрезы. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Острота зрения левого глаза = 0,6. Послеоперационное обследование: пахиметрия - толщина роговицы в области имплантации лентикула до 480 мкм, кератотопография - астигматизм 2,75 дптр, симулированная кератометрия 43,50 дптр и 40,75 дптр в сильном и слабом меридианах соответственно.
На втором этапе лечения через 6 месяцев после первого этапа операции проведен локальный кросс-линкинг для стабилизации процесса.
Пример 10. Больная О. находилась на лечении с диагнозом пеллюцидная краевая дегенерация роговицы левого глаза. Предоперационное обследование: Vis OS = 0,01; пахиметрия - истончение роговицы в нижнем сегменте до 480 мкм; кератотопография - астигматизм 10,75 дптр, симулированная кератометрия 51,50 дптр в сильном меридиане и 40,75 дптр в слабом.
17.06.19 больной проведено хирургическое лечение по второму варианту предложенного способа с имплантацией донорского рефракционного лентикула максимальной толщиной 150 мкм, шириной 3,0 мм и двух интрастромальных роговичных сегментов толщиной 350 мкм каждый, длиной дуги 160 градусов каждый. Этап операции завершили без наложения одиночных роговичных швов. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Острота зрения правого глаза = 0,3. Послеоперационное обследование: пахиметрия - толщина роговицы в нижнем сегменте до 630 мкм, кератотопография - астигматизм 3,0 дптр, симулированная кератометрия 44,75 дптр и 41,75 дптр в сильном и слабом меридианах соответственно.
На втором этапе лечения через 3 месяца после операции - проведен локальный кросс-линкинг в нижнем сегменте для стабилизации процесса.
Таким образом, предложенный способ хирургического лечения периферических кератоэктазий позволяет достигнуть высоких клинико-функциональных результатов, за счет коррекции рефракционных нарушений и одновременного восстановления объема стромальной ткани роговицы в зоне ее истончения, а также обеспечивает стабилизацию кератоэктатического процесса.