СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРОФОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
METHOD OF EVALUATING DEGREE OF SEVERITY OF TROPHOLOGIC INSUFFICIENCY IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

Изобретение относится к медицине, пульмонологии, общей терапии, конкретно к способам оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
1
2
Исследованиями последних лет установлено, что ХОБЛ характеризуется не только патологическим бронхолегочным процессом, но и значимыми системными проявлениями, отягощающими течение и прогноз заболевания [1, 2]. Снижение статуса питания (трофологическая недостаточность) больных ХОБЛ относится к основным системным проявлениям при данной патологии [3, 4] и оценивается как неблагоприятный прогностический фактор, независимый от других маркеров тяжести ХОБЛ, таких как ОФВ или РаО [5, 6]. Трофологический статус отражает количество массы и структуры тела, а также совокупность метаболических процессов, обеспечивающих устойчивый гомеостаз.
Известен способ оценки состояния трофологического статуса, заключающийся в определении соматометрических показателей, которые включают: определение массы тела (кг), длины тела (см), окружности плеча, кожно-жировой складки трицепса на уровне его средней трети [7, 8]. Масса тела (МТ) - не только один из важнейших показателей трофологического статуса [8, 9], но и характеризуется как интегральное понятие, включающее ряд важных компонентов структуры тела. Дефицит массы тела может быть обусловлен за счет любого компонента структуры тела, ведущими из которых являются жировой и белковый компоненты. Поэтому необходимы более точные количественные показатели, по которым можно определить дефицит компонента структуры массы тела, определяющего степень тяжести трофологической недостаточности. В этой связи актуальным является диагностирование через методы, оценивающие абсорбционную функцию тонкой кишки, определение обеспечения организма эссенциальными (незаменимыми) нутриентами - белками, жирами, углеводами, участвующими во всех жизненно важных процессах организма и поддержании должного метаболического гомеостаза.
2
2
Наиболее близким к предлагаемому является способ оценки трофологического статуса путем определения индекса массы тела (ИМТ), который вычисляют как отношение показателя массы тела (МТ в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат: ИМТ=МТ/Рост (кг/м). Интерпретацию значений ИМТ проводят по классификационным критериям для этого показателя Kaplan-Meier [10].
2
2
2
2
Нормальное значение ИМТ определяется в диапазоне от 20 до 24 кг/м. О трофологической недостаточности судят при снижении показателя ИМТ ниже 20 кг/м, при повышении значения ИМТ более 24 кг/м диагностируют избыточную массу тела и при значении свыше 29 кг/м диагностируют ожирение [10].
Известный способ является недостаточно информативным с клинических позиций в отношении оценки степени тяжести развития трофологической недостаточности, поскольку нет четко установленных критериев, характеризующих это состояние. Известный способ является также не информативным для установления характера дефицита структурного компонента массы тела, в частности - истощения жировой ткани. Жиры являются наиболее эффективным субстратом для реакций, идущих с образованием энергии. Поэтому от результативности кишечного липолиза и абсорбции жира будет зависеть не только состояние метаболического гомеостаза в целом, но и состояние энергетического обмена в организме.
Новая техническая задача - повышение точности, клинической информативности способа оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких.
131
Для решения поставленной задачи в способе оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), заключающемся в определении показателя фактической массы тела, дополнительно проводят исследование абсорбции I-триолеат-глицерина, при этом определяют суммарный показатель выделенной с фекалиями радиоактивности Р и по формуле:
КЖБ мт=М/Р, где
М - масса тела, в кг,
Р - суммарный показатель выделенной с фекалиями радиоактивности, в %, вычисляют коэффициент жирового баланса массы тела (КЖБ мт) и при его значении от 20 до 23 диагностируют отсутствие трофологической недостаточности, при его значении от 16 до 17 диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности, а при его значении от 9 до 10 и ниже диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности.
131
131
131
Способ осуществляют следующим образом: больному с диагнозом ХОБЛ в программу стандартного обследования включают определение соматометрического показателя - массы тела (в кг), путем взвешивания на медицинских весах, и назначают исследование абсорбции с I-триолеат-глицерином [11], который принимается внутрь натощак в дозе 10 мкКи с 30 мл оливкового масла за 30 минут до завтрака. Кал собирают ежедневно со дня приема пробного завтрака до полного исчезновения радиоактивности. Количество выделенной с калом радиоактивности выражают в процентах от принятой дозы и после полученной суммарной радиоактивности выводимого с калом I-триолеат-глицерина вычисляют коэффициент жирового баланса массы тела (КЖБ мт), как отношение показателя массы тела к суммарному показателю Р выделенного I-триолеат-глицерина с фекалиями:
КЖБ мт=М/Р, где М - масса тела (в кг);
131
Р - суммарный показатель экскреции I-триолеат-глицерина с фекалиями (в %) и
при значении коэффициента, равном от 20 до 23, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности (выборочный средний показатель массы тела в кг - 70 делят на суммарный показатель выделенного триолеат-глицерина с фекалиями - 3,29±0,07%),
при значении коэффициента, равном от 16 до 17, диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности,
при значении коэффициента, равном от 9 до 10 и ниже, диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности.
1
1
Экстрапульмонарные проявления ХОБЛ, в том числе снижение веса тела, представляется весьма важным для оценки тяжести болезни [12]. В этом контексте B.R.Celli и соавторы [13] показали, что комплексная балльная оценка с учетом различных синдромов ХОБЛ: ОФВ, вес тела, способность выполнять физические нагрузки - обладает намного большей предсказательной ценностью в отношении лечебной программы больных ХОБЛ, по сравнению с изолированным использованием ОФВ.
Таким образом, оценка трофологического статуса у больных ХОБЛ, в частности отношение показателя массы тела к показателю абсорбции жира, по которому оценивается степень обеспеченности организма жирами, является достаточно актуальным методом обследования этих больных. В случае выявленной таким образом трофологической недостаточности, обусловленной истощением жировой ткани, врач сможет применить методику коррекции соответствующего дефицитного состояния с целью поддержания устойчивого метаболического гомеостаза.
Пример 1
Больной Новиков А.М., 46 лет, поступил в пульмонологическое отделение городской больницы №3 с диагнозом: ХОБЛ I стадия в фазе обострения.
131
При поступлении, кроме жалоб и данных клинического обследования, характеризующих фазу обострения ХОБЛ, другой патологии не определялось. При физическом обследовании визуальных признаков трофологической недостаточности не выявлено. В стандартный план обследования, помимо общеклинического, лабораторного исследований и других показателей, характеризующих фазу обострения болезни, тяжесть ее течения, было включено исследование согласно предлагаемому способу - определение фактической массы тела, путем взвешивания больного на медицинских весах, и радионуклеидное исследование абсорбционной функции тонкой кишки с Iтриолеат-глицерином, с последующим определением коэффициента жирового баланса массы тела (КЖБ мт).
131
Результаты исследований показали, что у пациента имеются положительные показатели фазы обострения ХОБЛ. Масса тела равна 76 кг, дополнительно проведено исследование согласно предлагаемому способу - суммарный показатель выделения I триолеат-глицерина равен 3,29%, значение КЖБ мт равно 23. Таким образом, у больного ХОБЛ трофологический статус не нарушен, соматический пул жира по отношению к массе тела не снижен. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению пациента, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли только группы медикаментозных препаратов, направленные на купирование фазы обострения заболевания без медикаментозной коррекции трофологического статуса. Больному рекомендовано дальнейшее наблюдение в режиме диспансеризации и контроль КЖБ мт 1 раз в году.
Пример 2
Больной Потапов В.М, 44 лет, поступил в терапевтическое отделение городской больницы №3 с диагнозом: ХОБЛ II стадия в фазе обострения.
При поступлении, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих фазу обострения ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке. При физическом обследовании были выявлены некоторые признаки трофологической недостаточности - сухость кожи, умеренное истощение подкожного жира.
131
В стандартный план обследования больному, помимо исследований: общеклинического, лабораторного и других показателей, характеризующих фазу обострения ХОБЛ, тяжесть ее течения, было включено исследование согласно предлагаемому способу - определение фактической массы тела, путем взвешивания больного на медицинских весах, и радионуклеидное исследование абсорбционной функции тонкой кишки Iтриолеат-глицерином, с последующим определением коэффициента жирового баланса массы тела (КЖБ мт).
131
131
Результаты исследований показали, что у пациента имеются положительные показатели, характеризующие фазу обострения ХОБЛ, масса тела равна 70 кг, суммарный показатель выделения Iтриолеат-глицерина равен 4,29%, значение КЖБ мт равно 16. Таким образом, у больного ХОБЛ имеются объективные данные, диагностирующие трофологическую недостаточность умеренной степени, характеризующую снижение соматического пула жировой ткани по отношению к массе тела. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли группы медикаментозных препаратов, направленные как на купирование фазы обострения ХОБЛ, так и медикаментозная коррекция выявленной трофологической недостаточности умеренной степени. Больному были назначены поликомпонентные ферментные препараты, восстанавливающие пищеварение и абсорбцию жиров. В данном случае абсорбционная функция тонкой кишки была сниженной, и поэтому поступление в организм жира было недостаточным, что и проявилось снижением коэффициента жирового баланса массы тела, диагностирующим трофологическую недостаточность умеренной степени. Больному проведена пролонгированная терапия, в течение 2 месяцев, поликомпонентными ферментными препаратами с последующим контрольным исследованием трофологического статуса по вычислению КЖБ мт. Результаты контрольного исследования показали, что масса тела больного ХОБЛ увеличилась до 72 кг, суммарный показатель выделенной с фекалиями радиоактивности Iтролеат-глицерина равен 3,29%, значение КЖБ мт равно 21. Таким образом, у больного ХОБЛ восстановился трофологический статус. Рекомендовано наблюдение в режиме диспансерного.
Пример 3
Больной Сюткин А.Ф., 50 лет поступил в пульмонологическое отделение городской больницы №3 с диагнозом: ХОБЛ III стадии в фазе обострения. Болеет в течение 26 лет. При поступлении, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих фазу обострения ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. При физическом обследовании пациента обращало внимание состояние пониженного питания, мышечное истощение, истощение подкожного жира.
131
В стандартный план обследования, помимо общеклинического лабораторного исследования и других показателей, характеризующих фазу обострения ХОБЛ и тяжесть течения болезни, было включено исследование согласно предлагаемому способу, заключающееся в определении фактической массы тела, путем взвешивания на медицинских весах, и исследование с I-триолеат глицерином в дозе 10 мкКи, принятом внутрь с 30 мл оливкового масла, за 30 минут до завтрака. Кал собирали ежедневно со дня приема пробного завтрака до полного исчезновения в нем радиоактивности. Количество выделенной с калом радиоактивности выражали в процентах от принятой дозы.
131
Результаты исследований подтвердили у пациента фазу обострения ХОБЛ, масса тела составляла 68 кг, потери жира с калом по суммарной радиоактивности I-триолеат-глицерина равны 7,28%, значение КЖБ мт равно 9,3, что соответствует трофологической недостаточности тяжелой степени. Потери жира, связанные с нарушением его пищеварения и абсорбции, привели к истощению жировой ткани организма, по значению КЖБ массы тела, и развитию тяжелой степени трофологической недостаточности.
На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли не только группы медикаментозных препаратов, направленные на купирование фазы обострения ХОБЛ, но и медикаментозная коррекция трофологической недостаточности. В программу лечения включены дополнительно: поликомпонентные ферментные препараты в режиме по 2 капсулы 3 раза в день во время основных приемов пищи.
131
Недоучет клинических данных, характеризующих степень выраженности трофологической недостаточности, может способствовать прогрессированию основного заболевания. С учетом низкого показателя КЖБ мт врач назначила больному пролонгированную терапию поликомпонентными ферментными препаратами, которую больной должен принимать и после стационарного лечения с последующим контролем показателя КЖБ мт. Результаты исследования, проведенные через 6 месяцев, показали, что масса тела больного увеличилась до 70 кг, суммарный показатель экскреции I-триолеат-глицерина с фекалиями равен 4,02%, значение КЖБ мт равен 17,4. Таким образом, клиническое наблюдение показало, что у больного трофологическая недостаточность тяжелой степени выраженности переведена в умеренную степень выраженности, улучшилось общее состояние больного в плане переносимости физических нагрузок. Больному рекомендовано постоянно принимать поддерживающую терапию поликомпонентными ферментными препаратами и 1 раз в году контролировать показатель КЖБ мт.
Предлагаемые критерии для оценки трофологической недостсточности у пациентов с ХОБЛ подобраны на основании интерпретации клинических наблюдений.
131
Вначале были установлены нормативные показатели выделения I-триолеат-глицерина (нейтральный жир) [10] с фекалиями у здоровой категории людей - контрольная группа (n-10). Показатель характеризовался выборочным средним значением 3,30±0,23% (табл.1) Полученный результат согласуется с данными литературы [10, 14].
1
При постановке диагноза ХОБЛ и рандомизации больных по группам в зависимости от стадии заболевания мы руководствовались основными положениями программы GOLD 2006 (уровень снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ) [15]. Клинически больные находились в стабильной фазе заболевания. В исследование не включались больные IV стадии ХОБЛ - очень тяжелым течением, больные с декомпенсацией легочного сердца (функцию правого желудочка оценивали методом ультразвуковой допплерографии), с сопутствующими заболеваниями, нарушающими процессы пищеварения и всасывания.
131
1
1
1
1
1
Абсорбция I-триолеат-глицерина исследована у 93 больных ХОБЛ в возрасте 42-71 лет (65 мужчин, 28 женщин), длительностью заболевания от 8 до 35 лет. При этом у 22 больных ХОБЛ по клинико-функциональным данным диагностировалась I стадия - легкая (ОФВ)/ФЖЕЛ<70%, ОФВ≥80% от должного) - 1 группа; 36 больных имели II стадию - среднетяжелое течение (ОФВ/ФЖЕЛ<70%, 50%≤ОФВ<80% от должного) - II группа; у 35 больных определялась III стадия ХОБЛ - тяжелая (ОФВ/ФЖЕЛ<70%, 30%≤ОФВ<50% от должного) - III группа.
131
У 39 пациентов ХОБЛ был проведен корреляционный анализ, с использованием парного коэффициента корреляции, между дефицитом массы тела и показателями экскреции I-триолеат-глицерина.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов стандартных прикладных программ. Результаты представлены в виде М±m, где М - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в наших исследованиях принимался равным 0,05 и менее.
131
Анализируемые в работе показатели абсорбции I-триолеат-глицерина у пациентов с ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания представлены в таблице 1.
131
131
В первой группе больных показатели экскреции I-триолеат-глицерина не имели статистически значимого отличия от лиц контрольной группы. В среднетяжелой стадии (II группа), в сравнении с группой контроля и с I группой больных, количественная экскреция жира по I-триолеат-глицерину увеличилась в среднем в 1,3 раза (р=0,012) или на 30%.
131
Анализ результатов показал, что у больных ХОБЛ в среднетяжелой стадии нарушается пищеварение жира (по тесту с I-триолеат-глицерином) и снижается его абсорбция.
131
В тяжелой стадии ХОБЛ (III группа), в сравнении с группой контроля и с I группой больных экскреция I-триолеат-глицерина увеличилась в среднем 2,2 раза (р=0,001) или на 120%. Данные исследования показали, что в тяжелой стадии ХОБЛ достоверно в большей степени происходит нарушение функций кишечного пищеварения жира и его абсорбции. Установленные нарушения абсорбции тонкой кишки в отношении жиров при ХОБЛ вторичны по происхождению вследствие того, что они не выявляются в легкой стадии и опосредованы особенностями патофизиологических механизмов ХОБЛ, которые в большей степени проявляются в среднетяжелой и тяжелой стадиях заболевания.
131
Таким образом, в легкой стадии ХОБЛ коэффициент жирового баланса массы тела, определяемый как огношение массы тела (в кг) к суммарному показателю выделенного I-триолеат-глицерина с фекалиями: КЖБ мт=М/Р определялся в диапазоне от 20 до 23, что не характеризовало развитие трофологической недостаточности. У больных ХОБЛ среднетяжелой стадии КЖБ мт равен от 16 до 17, что характеризовало развитие умеренной степени трофологической недостаточности.
У больных ХОБЛ тяжелой стадии КЖБ мт определялся в диапазоне от 9 до 10, что характеризовало развитие выраженной степени трофологической недостаточности, опосредованной нарушениями процессов пищеварения и абсорбции жира.
131
Изучение корреляционной зависимости между дефицитом массы тела пациентов с ХОБЛ и показателями экскреции I-триолеат-глицерина выявило, что парный коэффициент корреляции равен: r=0,72±0,04, (р=0,001), что означает высокую степень тесноты связи между двумя признаками. Анализ показал, что дефицит массы тела пациентов ХОБЛ связан с нарушением абсорбции жиров.
Таким образом, оценивая трофологический статус у больных ХОБЛ, можно заключить, что одним из механизмов истощения жировой ткани, как одного из ведущих составляющих массы тела, является снижение абсорбции жира и повышенные потери его с фекалиями, и эта зависимость имеет высокую степень тесноты связи.
Таким образом, предлагаемый способ оценки степени трофологической недостаточности больных ХОБЛ с помощью вычисления КЖБ мт позволяет более точно оценить истощение жировой ткани организма, связанное с нарушением пищеварения и абсорбции, как одного из ведущих составляющих баланс массы тела. Установлены прямые корреляционные связи высокой степени тесноты между дефицитом массы тела пациентов ХОБЛ и снижением абсорбции жира r=0,72.
Оценка степени выраженности трофологической недостаточности больных ХОБЛ по значению КЖБ мт позволяет определить объем терапии по ее коррекции, включив в стандартный план лечения, с целью снижения выраженности данного негативного риск фактора и улучшения качества жизни больных.
Литература
1. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21 (2): 347-360.
2. Agusti A.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc. Am Thorac. Soc. 2005; 2: 367-370.
3. Faber M.O., Mannix E.T. Tissue wasting in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Neurol. Clin. 2000; 18(1): 245-262.
4. Schols A.M. Nutrition in chronic obstructive pulmonary disease. Curr. Opin. Pulm. Med. 2000; 6: 110-115.
5. Gray-Donald К., Gibbons L., Shapiro S.H. et al. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 961-966.
6. Landbo C., Prescott E., Lange P. et al. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am: J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160: 1856-1861.
7. Grant G. Nutritional assessment in clinical practice. Nutr. in clinical practice 1986; 1(1): 3-21.
8. Lucaski H. Methods for the assessment of human body composition: traditional and new. Am. J. Clin. Nutr. 1987; 46 (4): 537-556.
9. Луфт В.М., Ткаченко Е.И. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики. Военно-медицинский журнал 1993; 12: 21-24.
10. Kaplan E., Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observation. J. Am. Stat. Assoc. 1958; 53: 457-481.
11. Ишмухаметов Л.И. Радиоизотопная диагностика заболеваний органов пищеварения. М.: Медицина, 1979.
12. Schols A.M, Slangen J., Volovics L., Wouters E.F. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1791-1797.
13. Celli B.R., Cote C.C., Marin J.M. et al. The body-mass, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2004; 10: 1005-1012.
14. Виноградова М. А. Синдром недостаточности всасывания при некоторых внутренних болезнях: Дис. д-ра мед. наук. - М., 1968.
15. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary desease. NHLBI /WHO workshop report. Last updated 2006. www.goldcopd.org/.