СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА, РАЗВИВШИМИСЯ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH HEPATICOCHOLEDOCHUS STRICTURE OF VARIOUS GENESIS, DEVELOPED AFTER RECONSTRUCTIVE SURGERIES

Изобретение относится к области медицины, а именно гепатохирургии и может использоваться при хирургическом лечении больных со стриктурами гепатикохоледоха различного генеза, развившимися после реконструктивных операций, выполненных по поводу повреждений, стриктур и резекции внепеченочных желчных протоков при раке протоков типа Bismuth - Corlett III - IY. В настоящее время при хирургическом лечении высоких повреждений и стриктур гепатикохоледоха различного генеза и после резекции протоков пассаж желчи восстанавливается посредством выполнения одного или двух билиодигестивных анастомозов с чрескожным чреспеченочным наружновнутренним дренированием по Гетцу - Сейпол - Куриану. Из-за инкрустации желчными пигментами дренажи функционируют только 3-4 месяца, вследствие чего они в эти сроки подлежат замене на новые [Рыбачков В.В. и соавт., Способ эндоскопической коррекции при стриктуре гепатикоеюноанастомоза через «слепой конец» изолированной по методу Ру петли тонкой кишки. Патент RU №2376952, 2009]. Авторы предлагают формировать гепатикоеюноанастомоз типа «конец - в бок» с отключенной петлей по Ру тощей кишки, на 20-25 см ниже пересеченного конца кишки. Конец кишки заглушается и выводится под кожу в правом подреберье, по передней подмышечной линии, фиксируется к апоневрозу, что иллюстрирует Фиг. 1. При необходимости эндоскопической ревизии анастомоза кишка вскрывается и выполняются необходимые процедуры под контролем эндоскопа, устраняющие непроходимость анастомоза. Срок дренирования, из-за риска развития стриктуры или ее рецидива, составляет 8 месяцев.
Данный способ выбран нами в качестве прототипа.
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, следует отнести то, что частота развития стриктуры или ее рецидива составляет 9-16%, что требует выполнения тяжелых реконструктивных операций, сопровождающихся высокой частотой осложнений и летальностью, достигающих 30% и 8% соответственно (Гальперин Э.И, Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей / М.: ВИДАР. 2009. - 456 с.). Возможно также развитие механической желтухи, холангита и внутрипеченочного холелитиаза, вследствие развития протоковой гипертензии (Пугаев А.В. и соавт. // Хирургия 2018. №8. - С. 19-24). Кроме того, процедура дилатации стриктуры анастомоза требует использование эндоскопического оборудования и подготовленного персонала.
Задачей изобретения является:
• снижение риска таких отдаленных послеоперационных осложнений как рецидив стриктуры гепатикохоледоха, механическая желтуха, холангит, внутрипеченочный холелитиаз, вследствие развития протоковой гипертензии при хирургическом лечении больных со стриктурами гепатикохоледоха различного генеза, развившимися после реконструктивных операций;
• снижение летальности;
• исключение необходимости выполнения повторных тяжелых реконструктивных операций;
• снижение затрат при выполнении процедуры дилатации анастомоза за счет исключения эндоскопических процедур.
Техническим результатом изобретения является возможность расширения стриктуры гепатикоеюноанастомоза, устранение холангита, являющегося следствием протоковой гипертензии.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения больных со стриктурами гепатикохоледоха различного генеза, развившимися после реконструктивных операций, заключается в формировании гепатико-или бигепатикоанастомоза с тощей кишкой, отступя на 20 - 25 см от пересеченного края тощей кишки, проксимальный конец которой выводят под кожу у края правой прямой мышцы передней брюшной стенки с последующим чрескожным чреспеченочным дренированием протоков по Гетцу - Сейпол - Куриану и удалением дренажей через 24 месяца. При отсутствии положительной динамики лечения, то есть при наличии стриктуры гепатикохоледоха и признаках холангита после удаления дренажей протягивают леску диаметром 1 мм, которую фиксируют к апоневрозу в местах вывода чреспеченочных дренажей, в области края правой прямой мышцы живота и брюшной стенки по средней подмышечной линии справа, по ходу дренажного канала, прикрепляя к удаляемому дренажу, обнажая при этом конец лески. Проводят по леске баллон для дилатации анастомоза, которую выполняют под давлением 2 атмосферы. Процедуры дилатации неоднократно повторяют до устранения стриктуры, что подтверждают рентгенологическим контролем, а леску удаляют через 12 месяцев при отсутствии рецидива стриктуры гепатикохоледоха и признаках холангита. При наличии рецидива стриктуры гепатикохоледоха и признаках холангита по леске проводят дренаж в печеночные протоки для постоянного орошения протоков антибиотиками, и после устранения рецидива стриктуры гепатикохоледоха и холангита дренаж и леску удаляют.
Способ хирургического лечения стриктур гепатикохоледоха различного генеза со стриктурами гепатикохоледоха различногогенеза, развившимися после реконструктивных операций осуществляют следующим образом:
Выполняют резекцию стриктуры или протока. Мобилизуют по Ру петлю тощей кишки, протяженностью около 1 метра, формируют гепатико- или бигепатикоеюноанастомоз типа «конец- в бок» отступя на 20 - 25 см от пересеченного края тощей кишки, проксимальный конец которой выводят у края правой прямой мышцы передней брюшной стенки с последующим чрескожным чреспеченочным дренированием по Гетцу - Сейпол - Куриану. При отсутствии положительной динамики лечения, то есть при наличии стриктуры гепатикохоледоха и признаках холангита после удаления дренажей протягивают леску, выполненную из медицинской стали, диаметром 1 мм, которую фиксируют к апоневрозу в местах вывода чреспеченочных дренажей, в области края правой прямой мышцы живота и брюшной стенки по средней подмышечной линии справа, по ходу дренажного канала, прикрепляя к удаляемому дренажу, обнажая при этом конец лески. Проводят по леске баллон для дилатации анастомоза, которую выполняют под давлением 2 атмосферы. Нами использовался баллон для дилатации анастомоза фирмы Fresenius Kabi (Китай). Могут использоваться баллоны других фирм. Процедуры дилатации неоднократно повторяют до устранения стриктуры, что подтверждают рентгенологическим контролем, а леску удаляют через 12 месяцев при отсутствии рецидива стриктуры гепатикохоледоха и признаках холангита. При наличии рецидива стриктуры гепатикохоледоха и признаках холангита по леске проводят дренаж в печеночные протоки и орошают протоки антибиотиками широкого спектра действия 1 раз в неделю. После устранения рецидива стриктуры гепатикохоледоха и холангита дренаж и леску удаляют.
Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
• Дренажи удаляют через 24 месяца после их установки.
В способе, выбранном нами в качестве прототипа, авторы способа указывают, что дренажи удаляют, спустя 8 месяцев после их установки. Мы полагаем, что 8 месяцев - недостаточный срок для установки дренажей. Необходимо отметить, что длительность установки дренажей не менее, чем на 24 месяца, широко известна. [Борисов, А.Е. Руководство по хирургии печени и желчных протоков / А.Е. Борисов, Л.А. Левин, К.Г. Кубачев и др. СПб.: Скифия. - 2003. - 486 с. 4;
Гальперин, Э.И. Особенности симптоматики и хирургического лечения разного типа Рубцовых стриктур желчных протоков / Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин, Т.Г. Дюжева // Анналы хирургической гепатологии. 2017. - №3. - С. 19-28].
Исходя из того, что, как нами уже было указано выше, в способе, выбранном нами в качестве прототипа, дренажи удаляют, спустя 8 месяцев после их установки, то удаление дренажей через 24 месяца является нашим отличительным от прототипа признаком.
• При отсутствии положительной динамики лечения, то есть при наличии стриктуры гепатикохоледоха и признаках холангита после удаления дренажей протягивают леску диаметром 1 мм, которую фиксируют к апоневрозу в местах вывода чреспеченочных дренажей, в области края правой прямой мышцы живота и брюшной стенки по средней подмышечной линии справа, по ходу дренажного канала, прикрепляя к удаляемому дренажу, обнажая при этом конец лески, и проводят по ней баллон для дилатации анастомоза, которую выполняют под давлением 2 атмосферы, процедуры дилатации неоднократно повторяют до устранения стриктуры, что подтверждают рентгенологическим контролем,
Баллонная дилатация гепатикоеюноанастомоза обеспечивает устранение признаков холангита, явившегося следствием стриктуры гепатикохоледоха.
Диаметр лески менее 1 мм может привести к ее обрыву, диаметр более 1 мм - избыточен.
Параметры давления, то есть давление в 2 атмосферы обеспечивает максимальную эффективность дилатации. Выполнить дилатацию под давлением менее 2 атмосфер не удается из-за рубцового процесса, а давление более 2 атмосфер может привести к разрыву анастомоза.
Для полного устранения стриктуры гепатикохоледоха необходимо неоднократное повторение процедуры.
Выполнение баллонной дилатации осуществляют под рентгенологическим контролем, что необходимо для уточнения наличия стриктуры гепатикохоледоха.
• Леску удаляют через 12 месяцев при отсутствии рецидива стриктуры гепатикохоледоха и признаках холангита.
По заявляемому способу нами было прооперировано 14 больных с высокими стриктурами гепатикохоледоха. У всех больных 12 месяцев являлось достаточным периодом для устранения стриктуры гепатикохоледоха и признаков холангита.
• При наличии рецидива стриктуры гепатикохоледоха и признаках холангита по леске проводят дренаж в печеночные протоки для постоянного орошения протоков антибиотиками и после устранения рецидива стриктуры гепатикохоледоха и холангита дренаж и леску удаляют.
Проведение дренажа в печеночные протоки для постоянного орошения протоков антибиотиками позволяет обеспечить поступления антибиотика непосредственно в очаг воспаления рецидива стриктуры гепатикохоледоха и холангита, а также обеспечивает возможность получения содержимого протоков для посева, идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1. Больная Ц., 47 лет, госпитализирована по направлению поликлиники 29.01.2009 г., с диагнозом рак внепеченочных желчных протоков с жалобами на желтушность склер и кожи, слабость, субфебрильную температуру, выраженный зуд, ахоличный кал. 3 месяца назад в одной из клиник выполнена лапароскопическая холецистэктомия в плановом порядке по поводу желчнокаменной болезни.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,2°С. Повышенного питания. Кожный покров и склеры иктеричны, на коже следы расчесов. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Число дыхательных движений 17 в минуту. Дыхание проводится по всем полям, везикулярное. Пульс 70 уд в 1 мин., ритмичный, А/Д 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги, желчный пузырь, селезенка не пальпируются. При ректальном осмотре на высоте пальца патологии нет, на перчатке ахоличный кал. Моча темная, в достаточном объеме.
12
9
Клинический ан. крови: Нв - 122 г/л, эр. - 5,3×10, цп - 0, 89, Л -10,9×10, пя - 5, с - 82, лимф. - 10 м - 3. СОЭ - 23 мм/час. Общий белок крови - 57 г/л, альбумин - 23 г/л, билирубин - 320 мкмоль/л, фибриноген - 2,1 г/л, протромбиновый индекс - 66%, АПТВ - 30, MHO - 1,0. Амилаза крови - 64 г/ч/л, сахар - 5,9 ммоль/л, АЛТ - 72 ед., креатинин - 122 ммоль/л, калий - 3,9 мэкв/л.
При обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) - в норме. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - патологии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки нет, желчи в двенадцатиперстной кишке нет, дуоденальный сосочек расположен обычно, не изменен.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) живота - выпота в брюшной полости нет. Печень не увеличена в размерах, эхоструктура однородная. Долевые внутрипеченочные желчные протоки расширены до 8 мм до конфлюэнса, ниже гепатикохоледох не прослеживается. Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа не увеличена, эхоструктура обычная, диаметр вирсунгового протока 2-3 мм. Селезенка, почки в пределах нормы. Заключение - стриктура гепатикохоледоха, опухоль протока? признаки билиарной гипертензии.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) - печень не увеличена в размерах, очаговых образований нет. Внутрипеченочные желчные протока расширены до 8-9 мм. До уровня слияния протоков в воротах печени. Ниже желчных проток прослеживается фрагментарно. Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа без особенностей, Вирсунгов проток не расширен. Заключение - опухоль гепатикохоледоха, признаки билиарной гипертензии. На второй день после госпитализации выполнена ретроградная холангиопанкриотография (РХПГ). Большой дуоденальный сосочек не изменен. Осуществлена прямая канюляция большого дуоденального сосочка, контрастирован общий желчный проток.
Холедох контрастируется до ворот печени (диаметр протока 4 мм), контраст в вышележащие отделы и в желчный пузырь не поступает. Попытка проведения проводника выше препятствия не увенчалась успехом. Заключение - стриктура гепатикохоледоха (опухоль?) с полной обструкцией просвета.
На следующий день выполнено чрескожное, чреспеченочное наружное дренирование правого желчного протоков. По дренажу под давлением поступает гнойная желчь. Внутрипеченочные протоки расширены до 8 - 9 мм. На 1,5 см ниже конфлюэнса имеется полная стриктура гепатикохоледоха. Провести проводник ниже стриктуры не удалось. Больной проводилась интенсивная терапия, направленная на нормализацию функции печени. Вся желчь принималась внутрь Постепенное улучшение состояния и на 18 сутки биохимические параметры были в норме. При контрольном УЗИ диаметр желчных проток сократился в остальном без изменений.
На 22 сутки в условиях комбинированной анестезии (эпидуральная, эндотрахеальный наркоз) выполнена верхняя срединная лапаротомия. Мобилизован гепатикохоледох. При ревизии выявлена стриктура гепатикохоледоха на 1,5 см ниже уровня конфлюэнса, протяженностью 17 мм. Поджелудочная железа без особенностей. Выполнена резекция стриктуры протока. Мобилизована петля тощей кишки по Ру, протяженностью 100 см. Непрерывность тощей кишки восстановлена путем формирования межкишечного анастомоза типа «конец - в - бок».
Отступя от пересеченного края тощей кишки на 25 см сформирован гепатикоеюноанастомоз типа «конец - в - бок».
Перед ушиванием передней губы анастомоза осуществлено дренирование правого печеночного протока по Гетцу - Сейпол -Куриану. Левый конец дренажа выведен вместе с проксимальным концом Ру-петли по краю правой прямой мышцы живота. Схему расположения лески в дренажном канале иллюстрирует Фиг. 2. Кишка
заглушена и фиксирована к апоневрозу узловатыми швами. При контрольной фистулографии дренаж функционирует. На 3 сутки выполнено экстракорпоральное шунтирование концов дренажа В удовлетворительном состоянии на 18 сутки после операции выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.
В дальнейшем 1 раз в 3 месяца дренажи менялись на новые. В марте 2011 г., то есть после 24 месяцев с момента установки дренажей, они были удалены. Обнаружено отсутствие положительной динамики лечения, то есть наличие стриктуры и холангита. В связи с этим был выполнен заявляемый способ, включающий проведение дилатации анастомоза до устранения рецидива стриктуры, что подтвердилось рентгенологическим контролем. Через 12 месяцев сохранена стриктура гапатохоледоха и признаки холангита, в связи с чем по леске был проведен дренаж в печеночные протоки для постоянного орошения протоков антибиотиками. После устранения рецидива стриктуры гепатикохоледоха и холангита дренаж и леску удалили. Рецидива стриктуры в течение 5 лет не отмечено.
По заявляемому способу оперированы 14 больных с высокими стриктурами гепатикохоледоха с хорошими отдаленными результатами. Формирование гепатикоеюноанастомоза типа «конец - в - бок» у 4 больных было осуществлено, отступя от пересеченного края тощей кишки на 25 см, у 4 больных - на 20 см и у 6 больных - отступя от пересеченного края тощей кишки на 23 см. В течение 5 лет наблюдения рецидивов стриктуры гепатикохоледоха, холангита и летальных исходов не было.
По нашим данным, по способу прототипу частота развития стриктур гепатикоеюноанастомоза и холангита достигала 10,7%, что во всех случаях требовало повторных чрескожных чреспеченочных дренирований или выполнения тяжелых реконструктивных операций, после которых частота послеоперационных осложнений достигала 29,8%, а летальность - 7,6%.
Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения больных со стриктурами гепатикохоледоха различного генеза, развившимися после реконструктивных операций, позволяет расширить стриктуры гепатикоеюноанастомоза без необходимости выполнения повторных тяжелых реконструктивных операций и устранить протоковую гипертензию, что позволяет:
• снизить риск таких отдаленных послеоперационных осложнений как рецидив стриктуры гепатикохоледоха, механическая желтуха, холангит, внутрипеченочный холелитиаз, вследствие развития протоковой гипертензии при хирургическом лечении больных со стриктурами гепатикохоледоха различного генеза, развившимися после реконструктивных операций;
• снизить летальность;
• снизить затраты при выполнении процедуры дилатации анастомоза за счет исключения эндоскопических процедур.