Способ дифференциальной диагностики очаговых образований в переднем рёберно-диафрагмальном синусе плевры при плевральном выпоте
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF FOCAL FORMATIONS IN ANTERIOR PHRENICOCOSTAL SINUS OF PLEURA IN CASE OF PLEURAL EFFUSION

Изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано в дифференциальной диагностике очаговых образований в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры при плевральном выпоте.
Известен рентгенологический способ диагностики очаговых образований на плевре (Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки. - М.: Издательский дом Видар-М, 2006. - 312 с.). Он заключается в выполнении рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах объемное образование имеет вид округлой гомогенной пристеночной тени с широким основанием. Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Известно, что метастазы на плевре в большинстве случаев сопровождаются образованием плеврального выпота. Поскольку рентгеновское изображение строится по принципу суммации всех тенеобразующих структур, то более интенсивная тень плевральной жидкости перекрывает менее плотные тени очаговых образований на плевре. В результате на рентгенограммах определяется интенсивное однородное затемнение легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху и латерально - вниз и медиально (линия Дамуазо), что делает невозможным не только дифференциальную диагностику очаговых образований на плевре, но и само их выявление. Кроме того, рентгенологический способ связан с лучевой нагрузкой на пациента, так как требует проведения полипозиционной рентгенографии, а в ряде случаев и рентгеноскопии.
За прототип предлагаемого изобретения выбран способ диагностики метастатического поражения плевры при плевральном выпоте, включающий ультразвуковое исследование грудной клетки в вертикальном положении больного (Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов // М.: Издательский дом Видар-М, 2011. - 104 с.).
Известный способ осуществляют следующим образом.
Пациенту в вертикальном положении проводят ультразвуковое исследование плевральной полости в продольной плоскости сканирования, последовательно перемещая датчик по межреберью от задних отделов грудной клетки к передним и от нижних межреберий к верхним, осматривая все листки плевры для выявления очаговых образований. При обнаружении очагов округлой или неправильной формы делается заключение о метастатическом поражении плевры.
Недостатком известного способа является недостаточная точности диагностики за счет невозможности обеспечения прицельного осмотра переднего реберно-диафрагмального синуса плевры и дифференциальной диагностики плевральных очагов на основании подробной оценки их эхографической картины, поскольку очаговыми образованиями на плевре могут быть не только метастазы, но и, например, жировые подвески, часто встречающиеся в норме в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры.
Технический результат предлагаемого способа заключается в повышении точности ультразвуковой диагностики очаговых образований в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры при плевральном выпоте.
Технический результат достигается тем, что в известном способе дифференциальной диагностики очаговых образований в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры при плевральном выпоте, включающем ультразвуковое исследование в вертикальном положении больного, осуществляют продольное ультразвуковое сканирование пространства переднего реберно-диафрагмального синуса плевры конвексным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц, при этом сначала выполняют сканирование по парастернальной линии из межреберья над реберной дугой перпендикулярно грудной стенке, затем смещают датчик вниз и устанавливают его под реберной дугой с краниальным наклоном и при наличии на фоне плеврального выпота в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры образований вытянутой формы и дольчатой среднеэхогенной структурой, совершающих при дыхании передаточные качательные движения, диагностируют жировые подвески, при наличии образований уплощенной или округлой формы и однородной гипоэхогенной структурой без передаточных качательных движений при дыхании диагностируют метастазы.
Предлагаемый способ поясняется графическим материалом (фиг. 1-5).
Фиг. 1. Эхограмма жировой подвески на фоне умеренного по объему выпота.
Фиг. 2. Эхограмма жировой подвески на фоне незначительного по объему выпота.
Фиг. 3. Эхограмма метастаза на фоне незначительного по объему выпота.
Фиг. 4. Эхограмма крупной жировой подвески на фоне умеренного по объему выпота (клинический пример №1).
Фиг. 5. Эхограмма крупного метастаза на фоне незначительного по объему выпота (клинический пример №2).
На фиг. 1-5 обозначено: 1 - плевральный выпот, 2 - жировая подвеска, 3 - диафрагма, 4 - печень, 6 - поверхность воздушного легкого, 5 - грудная стенка, 7 - метастаз.
Предлагаемым способом было обследовано 55 пациентов, у которых на фоне плеврального выпота в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры было выявлено образование вытянутой формы и дольчатой среднеэхогенной структурой, совершавшее при дыхании передаточные качательные движения и диагностированное как жировая подвеска (фиг. 1). Одна или несколько жировых подвесок различного размера с аналогичной эхокартиной лоцировались в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры даже при незначительном по объему выпоте (фиг. 2).
Предлагаемым способом было обследовано 32 пациента, у которых на фоне плеврального выпота в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры было выявлено образование уплощенной или округлой формы и однородной гипоэхогенной структурой без передаточных качательных движений при дыхании, диагностированное как метастаз (фиг. 3).
Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательный уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили из научно-технической и патентной литературы сведений, порочащих новизну предлагаемого способа, а также способов с существенными признаками предложенного технического решения.
Технический результат предлагаемого способа дифференциальной диагностики очаговых образований в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры при плевральном выпоте заключается в повышении точности диагностики, позволяет избежать диагностических ошибок и своевременно определить правильную лечебную тактику у каждого больного, обеспечивает многократное, радиологически безопасное динамическое наблюдение, снижает лучевую нагрузку на пациента и персонал и уменьшает экономические затраты, связанные с установлением диагноза. Предлагаемый способ ультразвукового сканирования и получения ультразвукового изображения позволяет детально изучить и оценить состояние переднего реберно-диафрагмального синуса плевры при плевральном выпоте, получить двухмерное изображение и выявить характерные дифференциально-диагностические признаки жировых подвесок и метастазов в нем.
Предлагаемый способ осуществляют следующим способом.
По клиническим показаниям выполняют рентгеновское или компьютерно-томографическое исследование грудной клетки пациента. При выявлении плеврального выпота на стороне поражения проводят ультразвуковое исследование переднего реберно-диафрагмального синуса плевры в вертикальном положении больного конвексным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц. Сначала выполняют продольное сканирование по парастернальной линии из межреберья над реберной дугой перпендикулярно грудной стенке, затем смещают датчик вниз и устанавливают его под реберной дугой с краниальным наклоном. При наличии на фоне плеврального выпота в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры образований вытянутой формы и дольчатой среднеэхогенной структурой, совершающих при дыхании передаточные качательные движения, диагностируют жировые подвески, при наличии образований уплощенной или округлой формы и однородной гипоэхогенной структурой без передаточных качательных движений при дыхании диагностируют метастазы
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.
Пример №1. Выписка из медицинской карты Городской клинической больницы №5 г. Нижнего Новгорода.
Ф.И.О.: Больной М., 65 лет. Лечился стационарно в 3 терапевтическом отделении с заключительным клиническим диагнозом ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гидроторакс справа.
Жалобы: давящие боли за грудиной, выраженная одышка, слабость. Анамнез: ухудшение состояния в течение месяца, усилились боли за грудиной, появилась выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, в анамнезе два инфаркта, неоднократные госпитализации по поводу ИБС.
Рентгенография грудной клетки: на обзорной рентгенограмме грудной клетки справа интенсивное гомогенное затемнение легочного поля до IV ребра с косой верхней границей, признаки резкого венозного застоя в легких смешанного типа. Заключение: гидроторакс справа, признаки застоя по малому кругу кровообращения.
УЗИ грудной клетки (фиг. 4): справа в плевральной полости анэхогенная прозрачная жидкость до 500 мл. В переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры на фоне выпота лоцируется дополнительное образование вытянутой формы размерами 40×10 мм с четким ровным контуром, фиксированное диафрагмальной плевре и совершающее качательные движения при дыхании. В других отделах правой плевральной полости очаговых образований на плевре участков утолщения плевры не выявлено.
Заключение: гидроторакс справа, жировая подвеска в переднем реберно-диафрагмальном плевральном синусе.
Плевральная пункция: эвакуировано до 500 мл прозрачной цвета жидкости, при цитологическом исследовании пунктата атипичных клеток не выявлено. При повторном УЗИ грудной клетки на фоне небольшого количества жидкости в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры эхокартина жировой подвески без динамики. Выписан в удовлетворительном состоянии, при контрольном УЗИ грудной клетки жидкости в плевральной полости не выявлено, легкое субплеврально воздушное во всех отделах.
Пример №2. Выписка из медицинской карты Городской клинической больницы №5 г. Нижнего Новгорода.
Ф.И.О.: Больной Н., 59 лет. Лечился стационарно во II хирургическом отделении с заключительным клиническим диагнозом центральный рак правого верхнедолевого бронха рак с метастазами в лимфоузлы корня легкого и средостения, плевру, T3N2M1, правосторонний экссудативный плеврит.
Жалобы: нарастающая одышка, слабость, периодический малопродуктивный кашель со слизистой мокротой. Анамнез: курил много лет, отмечает ухудшение состояния в течение полугода, когда стала нарастать одышка, слабость, похудел на 8 кг.
Рентгенография грудной клетки: на обзорной и правой боковой рентгенограммах грудной клетки интенсивное гомогенное затемнение легочного поля до IV ребра с косой верхней границей. В корне правого легкого интенсивная гомогенная тень объемного образования с неровными контурами, корень бесструктурный, расширен с полициклическим контуром. На томограммах правый верхнедолевой бронх резко сужен, сдавлен увеличенными лимфоузлами, увеличение лимфоузлов корня, паратрахеальной и бифуркационной групп.
Заключение: центральный рак правого верхнедолевого бронха с метастазами в лимфоузлы корня и средостения, экссудативный плеврит справа.
Фибробронхоскопия: трахея не изменена, угол бифуркации несколько расширен. В правом главном бронхе патологическая продольная складчатость. Устье правого верхнедолевого бронха резко сужено, на передней стенке видна плотная опухолевая ткань бело-серого цвета, кровоточит при контакте, биопсия опухоли. Дистальнее опухоли пройти удалось с трудом, рассмотреть устья сегментарных бронхов не представляется возможным из-за стеноза правого верхнедолевого бронха. Заключение: центральный рак правого верхнедолевого бронха.
Результат биопсии: плоскоклеточный низкодифференцированный рак.
УЗИ грудной клетки (фиг. 5): справа в плевральной полости до 700 мл анэхогенной прозрачной жидкости краевой компрессионный ателектаз нижнего края правого легкого. Весь правый передний реберно-диафрагмальный синус занимает неподвижное при дыхании объемное образование уплощенной формы с однородной гипоэхогенной структурой и неровными контурами.
Заключение: метастаз в правом переднем реберно-диафрагмальном синусе плевре, правосторонний экссудативный плеврит.
Плевральная пункция: удалено 700 мл экссудата с геморрагической окраской. При цитологическом исследовании пунктата выявлены скопления атипичных клеток.
Диагностическая торакоскопия справа, биопсия плевры: При ревизии выделилось 300 мл мутной светло-геморрагической жидкости. На диафрагмальной плевре обнаружено объемное образование, распространяющееся в передний плевральный синус. На костальной и медиастинальной плевре определяются множественные мелкие плотные белесоватые участки, выступающие над уровнем плевры. Биопсия плевры. Диагноз: метастатическое поражение правой плевральной полости, метастатический плеврит.
Патогистологическое исследование: во всех фрагментах картина метастазов низкодифференцированного плоскоклеточного рака.