Дифференциальный диагноз в гнойной хирургии. Язва Маржолена – рак в рубце

1

Выделяют экзофитную и эндофитную формы рака, развившегося в зоне рубцов, хронических язв и остеомиелитических свищей. Экзофитная форма встречается чаще, диагностика эндофитной формы представляет значительные трудности [14]. Для развития злокачественной опухоли на фоне остеомиелити-ческого свища характерно появление или усиление боли, отделяемого со зловонным характером и примесью крови, возникновение легко кровоточащих разрастаний вблизи наружного отверстия свища [17]. Важнейшим методом диагностики, как и в других случаях, подозрительных на малигнизацию, является патоморфологическое исследование биопсийного материала [8, 9].

Помимо малигнизации тканей в зоне остеомиели-тического очага важное значение имеет дифференциальный диагноз между остеомиелитом и первичным опухолевым ростом — опухолями костей [18]. Среди злокачественных опухолей костей, которые могут быть ошибочно приняты за неспецифический остеомиели-

тический процесс, отмечают остеогенную саркому и саркому Юинга [19]. Остеогенная саркома развивается главным образом в длинных костях [20]. Именно эта локализация наиболее характерна и для остеомиелита. Для костных сарком типичны быстрый рост и раннее метастазирование [21].

Таким образом, проведение дифференциального диагноза между опухолевыми и воспалительными заболеваниями костей должно учитывать ряд моментов, касающихся их происхождения и развития. Наряду с первичным опухолевым ростом возможна опухолевая трансформация в области очага хронической гнойной инфекции. И в любом случае от квалификации хирурга, его умения в сжатые сроки провести дифференциально-диагностический поиск зависит не только здоровье, но и жизнь пациентов.

Клинические наблюдения

Больная К., 48лет, за 6лет до данной госпитализации в результате автотравмы получила открытый пе-

и

1

u

Ш

релом костей голени с обширным повреждением мягких тканей. После консолидации перелома и заживления раны вторичным натяжением образовались обширные рубцы. Через 3 года отмечено изъязвление рубцов с прогрессивным увеличением язвенной поверхности. При рентгенографии выявлены деструктивные изменения костей голени. Пациентка с диагнозом: посттравматический остеомиелит голени, обширная трофическая язва голени госпитализирована в наш стационар. Общее состояние больной расценено как средней тяжести. Лабораторно отмечались незначительные признаки воспаления. Заподозрен опухолевый процесс (рис. 1а, б). Результаты биопсии: плоскоклеточный рак кожи с прорастанием в больше-берцовую кость (рис. 1в). С учетом установленного диагноза опухолевого процесса пациентка была направлена для дальнейшего лечения к онкологу.

Больной А., 44лет, госпитализирован по поводу хронической язвы левой стопы (рис. 2а). Из анамнеза: автотравма 39 лет назад — открытый перелом пяточной кости сразмозжением мягких тканей. Рана была закрыта свободным расщепленным трансплантатом. После заживления сформировалась выраженная рубцовая деформация мягких тканей в этой области. Десять лет назад в зоне рубцов открылась язва, которая на фоне консервативного лечения то уменьшалась, то увеличивалась вновь. За 2 мес до настоящей госпитализации изменилась клиническая картина заболевания: появились постоянная тупая боль, больше по ночам, дискомфорт, особенно выраженный при ходьбе. Язвенный дефект стал увеличиваться в размерах, возросло количество отделяемого, которое приобрело неприятный запах. За 2 нед до настоящей госпитализации пациент находился на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии в одной из больниц г. Москвы с диагнозом: хронический остеомиелит пяточной кости (рис. 2б). Биопсию тканей не выполняли. Больной был выписан с незначительным положительным эффектом после проведения курса консервативного лечения (антибактериальная терапия, местное лечение). Общее состояние при поступлении средней тяжести, клинико-лабораторные признаки интоксикации отсутствовали. В результате осмотра пациента в нашей клинике был заподозрен опухолевый процесс. Проведенная биопсия тканей позволила выявить плоскоклеточный ороговевающий рак кожи, возникший в трофической язве рубца (рис. 2в).

Больной С., 75лет, в течение 50лет страдает свищевой формой хронического гематогенного остеомиелита большеберцовой кости. Неоднократно был оперирован с временным эффектом. Пациент отметил, что последние 20 лет свищи функционируют постоянно. Однако в течение нескольких месяцев значительно увеличилось количество гнойного отделяемого, усилились боли, что послужило основанием для очередной госпитализации больного. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Имели место умеренно выраженные явления

Г

ЙГ

Рис. 2. Больной А.: а — язвенный дефект в пяточной области; б — рентгенограмма стопы, определяется деструкция пяточной кости; в — морфологическая картина плоскоклеточного ороговевающего рака

Fig. 2. Patient А.: а — ulcerous defect in the calcaneal region; б — the foot X-ray shows the heel bone destruction; в — morphologic pattern of the keratinizing squamous cell carcinoma

интоксикации, лабораторно — признаки воспаления, что соответствовало течению основного заболевания.

1

Рис. 3. Больной С.: а — вид голени с множественными свищами, заподозрен неопластический процесс; б — рентгенограмма голени; в — морфологическая картина плоскоклеточного ороговевающего рака

Fig. 3. Patient С.: а — lower leg view with multiple fistulas, neoplastic process suspected; б — lower leg X-ray; в — morphologic pattern of the keratinizing squamous cell carcinoma

При осмотре был заподозрен неопластический процесс (рис. 3а, б). Гистологическое исследование подтвердило возникновение в области остеомиелитических свищей эндофитной формы плоскоклеточного ороговевающего рака кожи (рис. 3в).

Заключение

Как известно, хронический остеомиелит характеризуется многолетним рецидивирующим течением и нередко безуспешными попытками хирургического лечения. Это приводит к тому, что пациенты,

страдающие данным заболеванием, вынуждены длительное время жить с функционирующими остеоми-елитическими свищами и язвами. Последние таят в себе многолетнюю недооцененную опасность ма-лигнизации. Поэтому крайне важно даже при невозможности эффективного излечения остеомиелита стремиться на ранней стадии диагностировать онкологический процесс и передать такого пациента онкологу для оказания специализированной помощи, которая именно в эти сроки будет наиболее эффективной.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Marjolin J.N. Ulcere: dictionneraire de medicine. Paris: Bechet, 1828.

2. Ozek C., Celik N., Bilkay U. et al. Marjolin's ulcer of the scalp; report of 5 cases and review of the literature. J Burn Care Rehabil 2001;22(1):65-9. PMID: 11227688.

3. Sabin S.R., Goldstein G., Rosenthal H.G., Haynes K.K. Aggressive squamous cell

carcinoma originating as a Marjolin's ulcer. Dermatol Surg 2004;30(2 Pt 1):229-30. PMID: 14756658.

4. Schmidt I., Friedel R., Schnitz H. The Marjolin's ulcer; a malignant and rare complication after burn trauma of the upper extremely — a case report. Unfallchirurg 1999;103: 923—4.

5. Garzón R., Burgos E.B., Garzon F.L. et al. Marjolin ulcer. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 2001;58(1):93—7. PMID: 12934265.

6. Smith J., Mello L.F., Nogueira Neto N.C. et al. Malignancy in chronic ulcers and scars of the leg (Marjolin's ulcer): a study

of 21 patients. Skeletal Radiol 2001;30(6): 331-7. PMID: 11465774.

u

09

1

7. Trent J.T., Kirsner R.S. Wounds and malignancy. Adv Skin Wound Care 2003;16(1):31-4. PMID: 12582304.

8. Koval-Vern A., Criswell B.K. Burn scar neoplasm: a literature review and statistical analysis. Burns 2005;31(4):403-13. DOI: 10.1016/j.burns.2005.02.015. PMID: 15896501.

9. Ибрагимов Н.А. Рак кожи на рубцах. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ташкент, 1987. 25 с.

[Ibragimov Ы.А. Cancer skin on cicatrix. Author's abstract of thesis... of candidate of medicine. Таshkent, 1987. 25p. (In Russ.)].

10. Wong A., Johns M.M., Teknos T.N. Marjolin's ulcer arising in a previously grafted burn of the scalp. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128(6):915-6. PMID: 12825051.

11. Copcu E., Aktas A., Sisman N., Oztan Y Thirty-one cases of Marjolin's ulcer. Clin Exp Dermatol 2003;28(2):138-141. PMID: 12653697.

12. Blidi M., Gatefosse M., Barjonnet G. Epidermoid carcinoma complicating chronic osteomyelitis of the femur. Rev Rhum Engl Ed 1996;63(1):62-4. PMID: 9064114.

13. Bowers R.F., Young J.M. Carcinoma arising in scars, osteomyelitis, and fistulae.

Arch Surg 1960;80:564-70. PMID: 13803468.

14. Лыс П.В., Гвоздяк Н.Н., Родионова НА. Рак на почве трофических язв и остеомие-литических свищей. Клиническая хирургия 1980;(5):36-9.

[LysP.V., GvozdyakN.N., RodionovаЫ.А. Cancer on the background of trophic ulcers and osteomyelitic fistulas. Klinicheskaya khirurgiya = Clinical Surgery 1980;(5):36—9. (In Russ.)].

15. Esther R.J., Lamps L., Schwarz H.S. Marjolin ulcers: secondary carcinomas in chronic wounds. J South Orthop Assoc 1999;8(3):181-7. PMID: 12132863.

16. Kirsner R.S., Spenser J., Falanga V. et al. Squamous cell carcinoma arising in osteomyelitis and chronic wounds. Treatment with Mohs micrographic surgery vs amputation. Dermatol Surg 1996;22(12):1015-8. PMID: 9078313.

17. Игитханян А.М. Злокачественные перерождения хронических остеомиелитиче-ских свищей и длительно незаживающих язв. В сб.: Материалы Всесоюзной конференции по лечебно-профилактическому

обслуживанию инвалидов Отечественной войны. М., 1966. С. 78-9. [Igitkhanyan А.М. Malignant changes of chronic osteomyeliticfistulas and indolent ulcers. In: Маterials of the All- Union Conferencefor the Treatment and Prophylactic Servicing of World War II Disabled Veterans. Мoscow, 1966. Pp. 78-9. (In Russ.)].

18. Adelman H.M., Wallach P.M., Flannery M.T. Ewing's sarcoma of the ilium presenting as unilateral sacroiliitis. J Rheumatol 1991;18(7):1109-11. PMID: 1833545.

19. Pouchot J., Barge J., Marchand A. et al. Ewing's sarcoma of the ilium mimicking an infectious sacroiliitis. J Rheumatol 1992;19(8):1318-20. PMID: 1404177.

20. Lyall H.A., Constant C.R., Wraight E.P. Case report: Ewing's sarcoma in distal tibial metaphysis mimicking osteomyelitis. Clin Radiol 1993;48(2):140-2. PMID: 8004895.

21. Щупак М.Ю. Первичные и метастатические опухоли бедренной кости. В сб.: Материалы Х съезда онкологов Украины. Ялта, 2001.

[Shchupak М.Уи. Primary and metastatic femoral tumors. In: Маterials of the ХConference of Ukrainian Oncologists. Yaltа, 2001. (In Russ.)].