СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СОСУДИСТЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
METHOD OF DIAGNOSING DEGREE OF MANIFESTATION OF VASCULAR COGNITIVE DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии. Ухудшение когнитивных функций связано с возрастными изменениями и возникают у большинства лиц пожилого возраста.
Однако в структуре легких и умеренных когнитивных нарушений чаще встречается сосудистая мозговая недостаточность (Артемьев Д.В., Захаров В.В., Левин О.С., Яхно Н.Н. и др. Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте. - Servil. - 2005. - 48 с; Старчина Ю.А., Парфенов В.А. Когнитивные расстройства при цереброваскулярных заболеваниях: диагноз и лечение. - РМЖ, 2008. Т 16, №12. С.1650-1652; Hodl A.R., Bonelli R.M., Karfhammer Н.Р. Mild cognitive impairment: A review of the literature. - MMW Fortschr. Med. - 2005, Jun 9; 147(23):40-3).
Используемые во всем мире различные тесты, шкалы когнитивной дисфункции предназначены для определения степени выраженности и структуры когнитивных расстройств, а не для постановки топического диагноза. Одна из них, краткая шкала оценки психического статуса (Mini -Mental State Examination - MMSE), предложенная в 1975 году M.F. Folstein and P.R. Meltugh, предназначена для скрининга когнитивного статуса пациентов и оценки степени деменции, но не для выявления легких и умеренных когнитивных нарушений.
Оценивается ориентировка в месте и времени, восприятие, счет, память, речевая функция, мышление. За каждый правильный ответ выставляют один балл, максимально возможный результат - 30 баллов.
Если тестируемым набрано 28-30 баллов, это свидетельствует об отсутствии когнитивного дефицита, 24-27 баллов - о наличии мягких когнитивных нарушений, 20-23 - о деменции легкой степени выраженности, 11-19 баллов - о деменции умеренной степени выраженности, 0-10 баллов - о тяжелой деменции.
При наличии доказательных признаков нарушений профессиональной, социальной и бытовой адаптации диагноз деменция правомерен, несмотря на высокий балл по данной шкале. Напротив, только низкий балл при достаточной адаптации пациента к повседневной жизни не может быть основанием для диагностики деменции. Кроме того, недостатком краткой шкалы оценки психического статуса является ее низкая чувствительность к когнитивным нарушениям лобного характера, не совершенностью как со стороны объема исследуемых функций, так и с точки зрения объективности и скорости вынесения решения о наличии или отсутствии нарушений.
Все вопросы этого теста направлены на изучение функции лишь определенных зон доминантного полушария и не дают полной картины нарушений высших мозговых функций.
Новизной и техническим результатом предлагаемого способа является оценка функциональных возможностей правого и левого полушария головного мозга и состояния всех когнитивных функций при минимуме затраченного времени.
Существенное отличие теста с логическим кубиком в том, что дополнительно исследуют праксис, гнозис, концептуализацию и скорость мышления и при выполнении теста с логическим кубиком по таблице 2, указанной в описании, в пределах 45-50 секунд с количеством баллов от 32 до 29 судят о нормальном состоянии когнитивных функций, при затрате времени свыше 50 сек из количества набранных баллов вычитают два, при диапазоне баллов от 28 до 26 говорят о легких нарушениях, 25-23 балла свидетельствует об умеренных когнитивных нарушениях, от 22 баллов и ниже с затратой времени на тест 100 и более секунд говорят о выраженных когнитивных нарушениях.
Всего было обследовано 112 человек. У 30 из них когнитивные нарушения отсутствовали. У 82 пациентов была выявлена разная степень выраженности когнитивных нарушений, которая распределилась следующим образом: с легкими нарушениями - 24, умеренными - 36, с выраженными - 22.
Таблица 1
Результаты нейропсихологического тестирования с логическим кубиком
Группа пациентов по степени когнитивных нарушений
Количество пациентов
Скорость мышления, секунд
Количество баллов
Средний балл
Отсутствие нарушений
30
45-50
32-29
30,26
Легкие когнитивные нарушения
24
28-26
26,95
Умеренные когнитивные нарушения
36
25-23
23,97
Выраженные когнитивные нарушения
22
100-120
22 и меньше
21,23
Пациенту предлагается логический шестигранный пластиковый кубик, состоящий из шести отдельных сторон, отличающихся друг от друга по цвету, на каждой стороне которого расположена геометрическая фигура. Внутри кубика шесть различающихся по цвету геометрических фигур, которые необходимо правильно подобрать и вставить в стороны квадрата. Если они совпадают, то фигура проваливается вовнутрь. Необходимо назвать геометрическую фигуру, за каждую названную фигуру дается один балл, указать ее цвет - один балл.
Необходимо собрать кубик из предложенных четырех сторон. Если пациент справляется с заданием, то получает один балл. Также пациенту предлагается определить, что общего между всеми фигурами: треугольником, параллелепипедом, овалом. Максимальное количество баллов - один.
Убрать со стола все фигуры и попросить перечислить их. Максимальное количество баллов - 6.
Если фигура выбрана правильно, она проваливается внутрь куба, за каждую фигуру дается один балл, максимальное количество баллов - 6.
Через двадцать минут необходимо перечислить все упавшие в куб геометрические фигуры. За каждую правильно названную фигуру дается один балл. Данный тест позволяет оценить состояние мышления, краткосрочной и долгосрочной памяти, зрительного гнозиса, идеаторного праксиса, цветоощущения, конструктивного праксиса и концептуализации. В норме тест должен быть выполнен за 45-50 секунд. При увеличении затраченного времени снимается два балла.
Технический результат предлагаемого способа диагностики степени выраженности высших мозговых функций заключается в подсчете баллов, для повышения точности диагностики праксиса, гнозиса, краткосрочной и долгосрочной памяти, речи и мышления, как показателя церебральных корковых расстройств и степени выраженности когнитивных нарушений.
Тест проводят с логическим кубиком, подсчет баллов осуществляют по таблице 2.
Таблица 2
№
Задание
Оценка функций
Диапазон баллов
1
Собрать кубик из предложенных шести сторон
- конструктивный праксис;
0-1
2
Определить, что общего между представленными фигурами
- концептуализация;
0-1
3
Назвать каждую геометрическую фигуру
- номинативная функция речи; - зрительный гнозис;
0-6
4
Убрать со стола фигуры и повторить их название
- краткосрочная память;
0-6
5
Подобрать необходимую фигуру для каждой стороны куба
- идеоторный праксис; - зрительно - пространственный гнозис;
0-6
- мышление;
6
Определить цвет каждой фигуры
- цветовой гнозис;
0-6
7
Перечислить и указать цвет всех геометрических фигур, которые упали в куб через 20 минут
- долгосрочная память;
0-6
Тест позволяет провести комплексное исследование высших мозговых функций, провести их количественную оценку. Максимальное число баллов, которое возможно получить - 32. Если тест выполнен за 45-50 секунд и количество набранных баллов варьирует в пределах от 32 до 29, то это свидетельствует о нормальном состоянии когнитивных функций, если диапазон баллов от 28 до 26, то это свидетельствует об легких нарушениях, 25-23 балла - об умеренных когнитивных нарушениях, от 22 и ниже - об выраженных когнитивных нарушениях.
Оценка состояния праксиса и гнозиса в сочетании с оценкой краткосрочной и долгосрочной памяти, номинативной функции речи, мышления, значительно облегчает постановку диагноза. Количественный анализ высших мозговых функций необходим как в клинической практике, так и в научных исследованиях.
Тест дает возможность выявлять легкие и умеренные когнитивные нарушения у пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент Г., 52 лет, работает. Поступила с жалобами на упорные головные боли, головокружение, пошатывание при ходьбе, ухудшение внимания и памяти.
Анамнез заболевания: больна в течении последних трех лет после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, по типу малого инсульта. Артериальное давление периодически повышается до 150/90 мм рт. ст. Появившееся ухудшение памяти и внимания затрудняют трудовую деятельность. В неврологическом статусе: общее состояние удовлетворительное. Глазные щели D=S. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию снижена. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Объем движений в руках и ногах в полном объеме. Сухожильные рефлексы рук:
S≥D. Коленные и ахилловые рефлексы S≥D. В позе Ромберга пошатывается кзади. Легкая гипалгезия слева по гемитипу.
Психологическое исследование.
Тестирование по шкале MMSE - 25 баллов, по лобной батарее тестов - 16, с логическим кубиком - 24 балла.
Магнитно-резонансная томография головного мозга - умеренная ограниченная наружная открытая гидроцефалия на фоне атрофии вещества мозга лобных и теменных долей.
Ультразвуковая доплерография артерий головы: аудиальные и спектральные признаки снижения эластичности сосудистой стенки II Б ст. Гемодинамически значимые стенозы НСА на 60-70% больше слева.
Таким образом, наличие в анамнезе артериальной гипертонии, органической умеренной неврологической симптоматики, умеренные когнитивные нарушения по результатам нейропсихологических тестов, в том числе и с логическим кубиком соответствует диагнозу: дисциркуляторная энцефалопатия II степени, вестибулоатактический спазм, спазм сосудистых умеренных когнитивных нарушений, дизрегуляторный тип.
Пациент Д., 62 лет. В течение 6 лет страдает артериальной гипертензией, значение артериального давления повышается до 170/100 мм рт. ст. Предъявляет жалобы на ухудшение памяти, внимания, снижение работоспособности, головные боли, бессонницу. Работает юристом, отмечает появление головных болей к вечеру.
В неврологическом статусе: рассеянная микроорганическая симптоматика, рефлексы орального автоматизма слабо положительные.
Тестирование по шкале MMSE - 28 баллов, по батарее тестов на лобную дисфункцию - 16 баллов, тест запоминания 10 слов - 8 слов, отсрочено воспроизводит 6 слов, с логическим кубиком - 28 баллов.
Компьютерная томография головного мозга - очаговых изменений в веществе мозга больших полушарий и ствола не выявлено. Расширены периваскулярные пространства. Субарохкоидально пространство большого мозга и мозжечка неравномерно, умеренно расширенно.
Заключение: признаки энцефалопатии. Ультразвуковая доплерография сосудов головы: аудиальные и спектральные признаки лоцируемых сосудов существенно не изменены. В ВББ признаки гемодинамически незначимой дисциркуляции за счет снижения линейной скорости кровотока по левой позвоночной артерии.
Окулист: ангиосклероз сетчатки ОИ.
Учитывая анамнестические данные, наличие рассеянной микроорганической симптоматики, результаты дополнительного обследования, а так же нейропсихологическое тестирование в сочетании с тестом с логическим кубиком, можно поставить диагноз: дисциркуляторной энцефалопатии II степени, цефолгический синдром, легкие когнитивные нарушения.
Церебральный склероз. Гипертоническая болезнь II степени, артериальная гипертония II степени.
Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии, цефалгический синдром, легкие когнитивные нарушения.
Способ позволяет повысить точность диагностики сосудистых когнитивных нарушений а также выявить нарушения высших корковых функций на ранних стадияхях и назначить своевременную терапию.