Медицинская генетика: медико-генетическое консультирование (лекция 4)

Лекции

© СЕМИНСКИЙ И.Ж. -УДК 575

МЕДИЦИНСКАЯ ГЕНЕТИКА: МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

И.Ж. Семинский.

Резюме. В лекции изложен материал о принципах и методах медико-генетического консультирования. Приводятся показания для консультирования, отбора семей, приведена структура медико-генетической консультации, демонстрируется взаимодействие с другими медицинскими службами, обосновываются задачи и принципы работы медико-генетической службы, приведены примеры расчета риска, прогноза для конкретных наследственных синдромов и заболеваний.

Медико-генетическое консультирование -один из видов специализированной помощи населению, направленный на предупреждение появления в семье больных с наследственной патологией. “Этот процесс заключается в попытке квалифицированных специалистов объяснить больному или его семье диагноз, тип наследования, основные проявления, течение и доступное лечение наследственного заболевания; помочь семье принять решение относительно репродуктивного поведения, помочь обратившимся адаптироваться к наличию больного в семье и риску повторения этой болезни” (определение рабочего комитета Американского общества по генетике человека).

Глобальными задачами медико-генетического консультирования с точки зрения организации практического здравоохранения является создание сети генетических учреждений, легко доступных для всех нуждающихся во враче-генетике. По данным ВОЗ 8-10% семей необходима консультация генетика, а реально получают ее 1-2%.

С медицинской точки зрения, задача медикогенетического консультирования заключается в постановке точного диагноза и определении ме-дико-генетического прогноза в семье, а также в выборе профилактических мероприятий для предупреждения рождения больного ребенка. Медико-генетический прогноз содержит три элемента: расчет риска, оценка медицинских и социальных последствий, перспектива применения пренатальной диагностики. Окончательное решение о дальнейшем деторождении принимает только семья. Задача консультанта - довести медицинскую информацию в доступном для больного виде.

С социальной точки зрения, задача медикогенетического консультирования - оценка уровня понимания членами семьи последствий наличия наследственного заболевания и помощь семье в принятии правильного решения относительно репродукции.

Основным структурным подразделением, осуществляющим генетическую помощь населе-

нию, является медико-генетическая консультация (МГК). Реальными ее задачами являются: установление точного диагноза наследственного заболевания, определение типа наследования заболевания в данной семье, расчет риска повторения болезни в семье, определение наиболее эффективного способа профилактики. В штат МГК обязательно входят врачи: клинические генетики, цитогенетики, акушеры-гинекологи, желательно в штате иметь психолога, а также привлекать для консультирования специалистов других медицинских специальностей (невропатолог, эндокринолог, ортопед, окулист). В 2000 году в России . функционировали 84 МГК (из них 7 являются федеральными центрами (Москва - 5, Санкт-Петербург - 1, Томск - 1), межрегиональными - 10, остальные - областными).

Показаниями для медико-генетического консультирования являются:

- рождение ребенка с врожденным пороком развития,

- отягощенный семейный анамнез,

- задержка физического развития или умственная отсталость у ребенка,

- хроническое не вынашивание беременности (повторные спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения),

- близкородственные браки,

- воздействие тератогенов в первые 3 месяца беременности,

- неблагополучное протекание беременности.

В принципе каждая супружеская пара должна пройти медико-генетическое консультирование до планирования деторождения (проспективно) и, безусловно, после рождения больного ребенка (ретроспективно).

Врач-генетик выполняет две основные функции. Во-первых, он помогает коллегам поставить диагноз, используя при дифференциальной диагностике специальные генетические методы, и, во-вторых, определяет прогноз здоровья будущего потомства (или уже родившегося). При этом все-

гда перед врачом возникают врачебные, генетические и деонтологические проблемы; на разных этапах консультирования преобладают то одни, то другие.

Медико-генетическая консультация состоит из 4 этапов: диагноз, прогноз, заключение, совет. При этом необходимо откровенное и доброжелательное общение врача-генетика с семьей больного. Консультирование всегда начинается с уточнения диагноза наследственной болезни, поскольку точный диагноз является необходимой предпосылкой любой консультации. Лечащий врач, прежде чем направить больного в медико-генетичес-кую консультацию, должен с помощью доступных ему методов максимально уточнить диагноз и определить цель консультации. Необходимо еще применение генеалогического, цитогенетического, биохимических и других специальных генетических методов (например, определять сцепление генов или использовать молекулярно-генетичес-кие методы и т. п.). В таких случаях больного направляют на медико-генетическую консультацию и врач-генетик помогает лечащему врачу в постановке диагноза. При этом может возникнуть необходимость направления больного или его родственников на дополнительные исследования. Врач-генетик ставит перед другими врачами (невропатологом, эндокринологом, ортопедом, окулистом и др.) конкретную задачу - распознать симптомы предполагаемой наследственной болезни у больного или его родственников. Сам врач-генетик не может быть столь “универсальным” врачом, чтобы в полном объеме знать клиническую диагностику нескольких тысяч наследственных болезней.

На первом этапе консультирования перед вра-чом-генетиком возникает много сугубо генетических задач (генетическая гетерогенность болезни, унаследованная или вновь возникшая мутация, средовая или генетическая обусловленность данного врожденного заболевания и т.д.), к решению которых он подготовлен в процессе специализации.

Уточнение диагноза в медико-генетической консультации проводится с помощью генетического анализа, что и отличает врача-генетика от других специалистов. С этой целью генетик пользуется генеалогическим, цитогенетическим и мо-лекулярно-генетическими методами, а также анализом сцепления генов, методами генетики соматических клеток. Из негенетических методов широко используются биохимические, иммунологические и другие параклинические методы, которые помогают постановке точного диагноза.

Генеалогический метод при условии тщательного сбора родословной дает определенную информацию для постановки диагноза наследственной болезни. В тех случаях, когда речь идет о еще неизвестных формах, генеалогический метод позволяет описать новую форму заболевания. Если в родословной четко прослеживается тип наследования, то консультирование возможно даже при

не установленном диагнозе. В медико-генетичес-кой консультации указанный метод применяется во всех случаях без исключения.

Цитогенетическое исследование, как свидетельствует опыт работы многих консультаций, применяется не менее чем в 10% случаев консультаций. Это обусловлено необходимостью прогноза для потомства при установленном диагнозе хромосомной болезни и уточнением диагноза в неясных случаях при врожденных пороках развития. Со всеми этими проблемами часто встречаются в практике консультирования. Обследуют, как правило, не только пробандов, но и родителей.

Биохимические, иммунологические и другие параклинические методы не являются специфичными для генетической консультации, но применяются так же широко, как и при диагностике ненаследственных болезней.

После уточнения диагноза определяют прогноз для потомства. Врач-генетик формулирует генетическую задачу, решение которой основывается либо на теоретических расчетах с использованием методов генетического анализа и вариационной статистики, либо на эмпирических данных (таблицы эмпирического риска).

Заключение медико-генетического консультирования и советы родителям как два последних этапа могут быть объединены. Письменное заключение врача-генетика обязательно для семьи, потому что члены семьи могут возвратиться к обдумыванию ситуации. Наряду с этим необходимо устно в доступной форме объяснить смысл генетического риска и помочь семье принять решение.

Заключительные этапы консультирования требуют самого пристального внимания. Как бы ни совершенствовались методы расчета риска (эмпирического или теоретического), как бы полно ни внедрялись достижения медицинской генетики в работу консультаций, нельзя получить желаемый эффект от консультирования, если, больные неправильно поймут объяснение врача-генетика.

Для достижения цели консультации при беседе с больными следует учитывать уровень их образования, социально-экономическое положение семьи, структуру личности и взаимоотношения супругов. Многие больные не подготовлены к восприятию информации о наследственных болезнях и генетических закономерностях. Одни склонны чувствовать вину за случившееся несчастье, и страдают от комплекса неполноценности, другие вполне серьезно доверяют прогнозам, основанным на “рассказах знакомых”, третьи приходят в консультацию с нереальными запросами или ожиданиями в связи с тем, что они были неправильно осведомлены о возможностях генетической консультации (в том числе иногда лечащими врачами). При этом необходимо иметь в виду, что почти все консультирующиеся супруги хотят иметь ребенка (иначе бы они не обращались за консультацией).

На медико-генетическую консультацию целесообразно направлять супругов не раньше, чем через 3-6 мес. после постановки диагноза наследственной болезни, так как в этот период происходит адаптация к возникшей ситуации в семье, а раньше какая-либо информация о будущих детях плохо воспринимается.

Тактика врача-генетика в помощи больным в принятии решения окончательно не определена. В любом случае, окончательное принятие решения о деторождении остается за семьей.

Рассмотрим некоторые принципы и примеры расчета генетического риска.

Генетический риск - это вероятность появления определенной наследственной патологии у обратившегося за консультацией или у его потомков. Он определяется путем расчетов, основанных на генетических закономерностях, или с помощью эмпирических данных. Возможность рассчитать генетический риск зависит в основном от точности диагноза и полноты генеалогических данных. Родословная должна включать информацию не

менее чем о трех поколениях. Большое значение имеет выявление кровного родства между консультирующимися супругами; изучение состояния здоровья монозиготных близнецов, если такие есть в родословной; обследование как больных, так и здоровых членов семьи; сведения о выкидышах, мертворождениях.

Правильный сбор и анализ родословной дают возможность провести консультацию даже в тех случаях, когда диагноз точно установить не удается.

Генетический риск до 5% оценивается как низкий и не считается противопоказанием к деторождению в данной семье. Риск от 6 до 20% принято считать средним; в этом случае рекомендации относительно планирования дальнейших беременностей зависят не только от величины риска, но и от тяжести медицинских и социальных последствий конкретного наследственного заболевания, а также от возможности пренатальной диагностики. Если генетический риск превышает 20%, то в отсутствие методов пренатальной диаг-

Таблица 1.

Вероятности фенотипов потомства при известных генотипах обоих родителей

Тип наследования Г енотип отца Г енотип матери Сыновья Дочери

больные здоровые носители болезни здоровые больные здоровые носители болезни здоровые

Аутосомно- доминантный АА АА АА АА Аа аа 1 1 1 1 1 1

Аа АА 1 1

Аа Аа 3/4 1/4 3/4 1/4

Аа аа 1/2 1/2 1/2 1/2

аа АА 1 1

аа Аа 1/2 1/2 1/2 1/2

аа аа 1 1

Аутосомно- рецессивный АА АА 1 1

АА Аа 1/2 1/2 1/2 1/2

АА аа 1 1

Аа АА 1/2 1/2 1/2 1/2

Аа Аа 1/4 1/2 1/4 1/4 1/2 1/4

Аа аа 1/2 1/2 1/2 1/2

аа АА 1 1

аа Аа 1/2 1/2 1/2 1/2

аа аа 1 1

Доминантный, сцепленный с Х-хромосомой А АА 1 1

А Аа 1/2 1/2 1

А аа 1 1

а АА 1 1

а Аа 1/2 1/2 1/2 1/2

а аа 1 1

Рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой А АА 1 1

А Аа 1/2 1/2 1/2 1/2

А аа 1 1

а АА 1 1

а Аа 1/2 1/2 1/2 1/2

а аа 1 1

Таблица 3.

Некоторые заболевания с наследственной предрасположенностью или неясным типом наследования

Заболевание Дополнительные условия Риск, %

для сибсов для потомства

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки взрослая форма 9

детская форма 3

Ювенильный цирроз печени 10

Псориаз 16 20

Гигантские невусы и бородавчатые гемангиомы 2-4

Диффузный токсический зоб 10

Гипофизарная карликовость спорадические случаи 5

Злокачественные опухоли

Прямой кишки 5

Желудка 5

Молочной железы 6-7

Предстательной железы <1

Щитовидной железы <1

Тела матки 6-7

Шейки матки <1

Опухоль Вильмса 5

Пищевода, легких, гортани <1

Аллергические заболевания

Атопический дерматит 16

Бронхиальная астма 8-9

Системная красная волчанка 2-10

Ревматоидный артрит 5

Литература

1. Бочков Н.П., Захаров А.Ф., Иванов В.И. Медицинская генетика. - М.: Медицина, 1984. - 366с.

2. Бочков Н.П. Клиническая генетика: Учебник. - М.: Медицина, 1997. - 288с.

3. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова E., Блинникова O.E. Наследственные синдромы и медикогенетическое консультирование. - М.: Практика,

1996.-415с.

4. Кулешов Н.П. Современные методы в клинической цитогенетике: Учебно-методическое пособие. - М., 1991.-95с.

5. Приходченко H.H., Шкурат Т.П. Основы генетики человека: Уч. пособие, Ростов-на-Дону. - Феникс,

1997.-368с.

6. Прозорова М.В. Медико-генетическое консультирование при хромосомных болезнях и их пренатальная диагностика. - СПбМАПО, 1997. - 15с.

7. Тератология человека. Изд. 2-е / Под ред. Г.И. Ла-зюка. - М: Медицина, 1991.

8. Фогель Ф., Мотульски А. Генетика человека, Т.1: Пер. с англ. - М.: Мир, 1989. - 312с.

THE MEDICAL GENETIC: GENETIC COUN-CELING

I.J. Seminsky

There are the system of genetic counceling, which include diagnostics, defining of the type hereditary, prognosis and consulting to family. Genetic counselling mast helping 8-10% of all family. The staff on MGC there are clinical genetic, cytogenetic, pediatre, gynaecologist and other specialists. The main task of genetic counselling - prevention of hereditary diseases.