Хирургические возможности лечения рака поджелудочной железы

Хирургические возможности лечения рака поджелудочной железы

Онкология

Алексей Северцев

Хирург. Руководитель хирургического направления клиники «Медицина 24/7». Д.м.н., профессор

Эльхан Ибрагимов:

Программа «Гастроэнтерология», я её ведущий, доктор Ибрагимов. Сегодня мы продолжим наш курс и блок просветительских лекций (будем так называть). Сегодня даже можно будет назвать мастер-класс, потому что сегодня мы будем говорить про онкологию. Сегодняшняя тема: «Рак поджелудочной железы», а именно, её основное лечение – хирургический доступ, хирургическая доступность патологии. Сегодня у меня в гостях Алексей Николаевич Северцев, руководитель хирургического университетской клиники Второго медицинского университета, руководитель хирургического направления клиники «Медицина 24/7».

Алексей Николаевич, большое спасибо, что уделили нам чуточку вашего времени. Знаем, какие операции вы проводите и какая у вас загруженность, какими сложными пациентами вы занимаетесь, на самом деле, это большой героизм. Большое спасибо, что посетили нашу студию. Попробуем раскрыть проблему рак поджелудочной железы. Почему эта проблема так коварна, почему сложности в диагностике, почему мы выявляем этих пациентов на более сложных стадиях, более поздних стадиях, и почему хирургия данной области, в целом гепатобилиарной области, так сложна, и что ожидать, какие прогнозы.

Алексей Николаевич, первый вопрос. Рак поджелудочной железы, данная патология является по смертности на 4-м месте среди онкологических заболеваний, на 4-5 месте после рака лёгких, колоректального рака, рака предстательной железы и рака молочной железы. В чём коварство и почему такой неутешительный прогноз у данных пациентов? Мы наблюдаем последнее время, особенно в развитых странах, быстрое прогрессирование, то есть количество пациентов с раком поджелудочной железы растёт. Почему тенденция?

Алексей Северцев:

Возможно, что это связно с тем, что мы научились лечить уже многие, более доступные, более простые варианты рака – тот самый колоректальный, ту же самую молочную железу, хорошая ясность есть по предстательной железе. Поджелудочная железа всегда считалась безысходной темой. Человеку ставили рак поджелудочной железы и на этом всё заканчивалось. Ко всему прочему, сам по себе рак начинает выявляться тогда, когда есть осложнение. Чаще всего это желтуха. Соответственно, человек обращается с желтухой, обнаруживается рак, а что делать дальше с пациентом – непонятно. Медленно текущий, незаметный, но уже проявляется в виде осложнений.

Действительно, рак поджелудочной железы сейчас занимает 4 место среди всех раков, но в связи с тем, что постепенно прогресс наступает всё больше и больше, мы научились что-то делать в этой области. Прежде всего, научились оперировать. Операций на поджелудочной железе не так уж много, всего лишь 3: удаление головки поджелудочной железы, удаление тела и хвоста поджелудочной железы, и полное удаление поджелудочной железы. Если операция удаления головки поджелудочной железы впервые была выполнена ещё в 1940-х годах, то тотальная панкреатэктомия вошла в обиход хирургов современности, буквально, в последнее время. Это одна из новых операций. Опять же, это связано с прогрессом, которого мы достигли в хирургии медицины в целом. Пациенту выполняется или так называемая панкреатодуоденальная резекция, или дистальная резекция, или полное удаление, как уже сказал.

Относительно диагностики. Современная диагностика поджелудочной железы во всём мире сейчас базируется на 2-х принципах. Первое, это определение образования в любом отделе поджелудочной железы с помощью любых визуализирующих методов, будь то ультразвуковая диагностика, будь то компьютерная диагностика, или же магнитно-ядерный резонанс. Второе, это повышенное наличие онкомаркеров. Прежде всего, маркер под названием 19-9. Этого вполне достаточно, чтобы люди, которые занимаются этой тематикой, заподозрили данное заболевание и более прицельно занимались этой проблемой. Я не сторонник выполнения диагностической биопсии. Это мой персональный подход, он базируется на закономерных и существующих во всем мире принципах. Я не сторонник пункции, не сторонник добиваться 100 %-ной диагностики рака. Почему: потому что сама по себе пункция имеет большое количество осложнений или ложных результатов, как ложноположительных, так и ложноотрицательных.

Рак поджелудочной железы по распространённости сейчас занимает 4 место среди всех раков.

Однако, с учетом того, что сейчас операции на достаточно низком уровне в плане летальности, сейчас послеоперационная летальность пациентов, оперированных на поджелудочной железе, составляет всего лишь 1-2 %, то, наверное, целесообразно и более правильно сразу подходить к оперативному лечению, диагностировать данное заболевание в ходе хирургического вмешательства. Современные диагностики со срочными гистологическими и цитологическими исследованиями более достоверны и более безопасны для хирурга и пациента, чем предоперационная тщательная последовательная диагностика. Мы просто теряем время. С операцией мы не теряем время, мы не получаем серьёзных осложнений, связанных с самим заболеванием, я имею ввиду прежде всего желтуху. Она не может долго длиться у пациента, через 10-14 дней вы можете уже получить ситуацию, когда больного опасно оперировать из-за этого осложнения. Поэтому, лучше не терять время, выполнить операцию и получить интраоперационные результаты с дальнейшим принятием правильной тактики лечения.

Эльхан Ибрагимов:

Как говорит Алексей Николаевич, действительно, сложность и в диагностике, и в более точной локализации. Чаще всего, как я понимаю, опухоль находится в головке поджелудочной железы. Почему, в чём коварство? В том, что долгое время данная нозология себя никак не проявляет. Даже если начинаются проявления, то это общие проявления. Это дискомфорт в эпигастральной области, если хвост и тело – иррадиация в спину, диспептические жалобы, о кровотечение желудочно-кишечного тракта. То есть все жалобы, которые мы обсуждали в стенах нашей студии, говоря о других нозологиях. Поэтому мы всегда пропагандируем, чтобы наши коллеги обращали внимание, чтобы была онконастороженность даже при инструментальных обследованиях, включая обязательно онкомаркеры. Хотя, мы понимаем, что отдельно повышение СА 19-9 не говорит о том, что обязательно есть опухоль. Обязательно нужно обследовать данных пациентов в комплексе, и всегда быть онконастороженными. Даже при инструментальных обследованиях могут быть проблемы, особенно, если это касается хвоста поджелудочной железы, потому что ультразвуковое исследование зависит от специалиста; если есть образование, то его возможно упустить. Требуется более тщательно собранный анамнез. Биохимическое исследование крови тоже не всегда показатель, только на более поздней стадии мы понимаем, когда видим желтуху, гипербилирубинемию, повышение щелочной фосфатазы, ГГТ, различных ферментов, глюкозы.

Естественно, мы всегда должны выделять группы пациентов, которые находятся в зоне риска. Тут этиология, патогенез не очень хорошо изучены. Есть много за и против: и генетическая предрасположенность, и много алиментарных факторов, курение немаловажный фактор. В наших программах мы говорили про хронический панкреатит, и говорили, что курение ставится на первое место, какой бы не казалось фантастикой. Все привыкли, что курение вызывает рак лёгких, но и рак поджелудочной железы. Поэтому нужно обращать внимание, выделять группы риска и акцентировать внимание. Сахарный диабет, повышенный индекс массы тела – на это всё нужно обращать внимание. Пациенты с такими нозологиями, с такими проблемами должны понимать, что они находятся в группе риска, что они должны обследоваться. К сожалению, нет программы профилактики, скрининга рака поджелудочной железы, но я думаю, что в ближайшем будущем это как-то урегулируется, как с колоректальным раком. Мы там понимаем, что нужно делать и когда нужно бить тревогу. Здесь же вся проблема в том, что мы выявляем рак данной области на более поздних стадиях. Тут задача командно подойти и выбрать вид операции, после того как у нас появились подозрения. Выявив любое появившееся образование любым инструментальным видом обследования – ультразвуковым, КТ, МРТ, подтвердив его повышенным онкомаркером, надо бить тревогу, надо направлять к хирургам, онкологам, чтобы они разбирались. Возможно, лапароскопическая диагностика.

Но, как я понимаю из вашего опыта, нужно пробовать и понимать объем операции, и уже непосредственно в ходе операции разбираться, что за нозология. Проблема ещё, как я понимаю, в том, что из 100 % только четверти больных показана операция, только 25 % резектабельны. То есть, когда мы выявляем рак поджелудочной железы, многим уже поздно делать операцию, потому что распространённость процесса, к сожалению, не даёт нам возможности хирургически помочь человеку. Тут есть паллиативная хирургия, которой вы тоже занимаетесь. Скажите об абсолютных или относительных показаниях, противопоказаниях именно к операциям, которыми вы занимаетесь долгое время, и по которым у вас большой опыт.

Алексей Северцев:

Спасибо за вопрос. Первое, по поводу этиологии, возникновения и так далее. Да, я с вами полностью согласен, есть факторы, которые кажутся абсурдными, но, тем не менее, это факт: курение – один из факторов, который способствует развитию данного заболевания. Почему? Уже где-то лет 30 идёт дискуссия на этот счёт, однозначно никак не могут объяснить, но это факт: у курильщиков, безусловно, число рака поджелудочной железы больше, чем у не курильщиков. Второе, хронический панкреатит. Наличие хронического панкреатита – это, в принципе, всегда подозрительно в плане развития опухолевой ткани в дальнейшем в органе под названием поджелудочная железа. Сложно иногда дифференцировать между, так называемым, очаговым панкреатитом, когда есть образование, похожее на опухоль, и действительным, истинным раковым процессом. В этой ситуации, вероятно, лучше немного перестраховаться для пациента и рассматривать ситуацию как более злокачественную, чем недосмотреть, сказать ему, что «у вас ничего нет, живите дальше, всё будет хорошо». Это концептуально неправильный подход.

Иногда сложно отличить очаговый панкреатит с образованием, похожим на опухоль, от истинного онкологического процесса.

Эльхан Ибрагимов:

К сожалению, мы такое часто видим.

Алексей Северцев:

Да, к сожалению, это так. Так не должно быть. Врачи должны быть очень сильно насторожены. Как уже сказал, число таких больных увеличивается из года в год. Это может быть связано с тем, что люди стали больше жить. Многие раки не побеждены, но контролируются. Но мы сейчас подошли к сложному раку, который сложно и диагностировать, и лечить, и предвидеть.

Что делать для этих больных и когда? Последние годы, лет 10, ситуация относительно паллиативной, радикальной, условно-паллиативной помощи очень сильно меняется. Если ещё лет 20 назад абсолютным противопоказанием для оперативного вмешательства являлось наличие метастазов в печени или вовлечение крупных сосудов в проводимое лечение, то сейчас ситуация немного поменялась. Сейчас между хирургами идёт дискуссия: сколько можно оперировать по количеству метастазов в печени, 3 или 4? То есть, кроме удаления первичной опухоли возможно удаление, допустим, и уже отдаленных метастазов в той же самой печени с получением приблизительно таких же результатов, как и без них. То же самое касается и вовлечения крупных сосудов. Раньше считалось: если вовлечены крупные сосуды – корни брыжейки, или воротные вены, то всё – пациент неоперабельный и перспективы у него не очень высокие. Сейчас операции на сосудах при раке поджелудочной железы достаточно стандартны. Возможна и боковая резекция крупных сосудов, и имплантация с резекцией крупных сосудов, и пластика. В общем, вариантов достаточно много.

Вовлечение сосудов не является противопоказанием к радикальной операции. Допустим, в той же Японии это уже считается стандартной операцией. Вероятно, это связано с тем, что очень активно проводятся работы в плане химиотерапии; речь идёт как об адъювантной химиотерапии, так и о лечебной химиотерапии. Вопрос в другом, что подбор препаратов, конечно, сложен. Те препараты, которые используются сейчас по схеме, уже достаточно стары. Речь идет, в основном, о выборе новых препаратов – более активных, более сильных, более действенных. Это сейчас новое направление, которое способствует увеличению результативности самих оперативных вмешательств. Сама по себе операция хорошо помогает пациенту, но, если вы не провели адъювантную или лечебную терапию, в зависимости от интероперационной ситуации, наверное, 5-летняя выживаемость будет не очень хорошая.

Я всегда объясняю пациентам: нужно относиться к данной ситуации как к хроническому заболеванию. Лечат же кардиологи препаратами сердечно-сосудистые заболевания? – лечат, в течение многих, многих 10-летий. Лечат эндокринологи сахарный диабет всю жизнь? – лечат. Так же и здесь: нужно лечить, подбирать новые препараты, новые схемы, и тогда вы получите хорошие результаты, то, что допустимо. Из своей практики я имею пациентов, живущих после операции и 10, и 15, и 20 лет, хотя, безусловно, пока ещё желаемая 5-летняя выживаемость не очень высокая. Стив Джобс, Патрик Суэйзи – мы представляем, что это за личности, и результаты их лечения данного заболевания.

Эльхан Ибрагимов:

У данных известных людей был диагностирован рак на более поздних стадиях и прооперирован?

Алексей Северцев:

Да. Почему это сложный рак? Потому что, допустим, развитие рака молочной железы, толстой кишки мы уже понимаем. Что касается развития рака поджелудочной железы, мы, к сожалению, ещё весь патологический процесс не понимаем полностью. Более того, рак головки поджелудочной железы отличается по течению от рака дистальных отделов поджелудочной железы – тела и хвоста. При, казалось бы, более злокачественном течении рака головки поджелудочной железы с развитием желтухи, иногда с кишечной непроходимостью, откровенным кровотечением после операции, при сложной самой по себе операции панкреатодуоденальной резекции мы получаем отдалённые результаты более хорошие, чем при, казалось бы, более простом варианте, который имеется при раке тела и хвоста. В общем, трудно объяснить, но, тем не менее, при раке тела и хвоста поджелудочной железы мы имеем более злокачественное течение ракового процесса. С чем это связано? Я думаю, учитывая современное развитие медицины, мы скоро поймем, но пока с точки зрения статистики наблюдений клинических проявлений мы сталкиваемся именно с этой картиной.

Эльхан Ибрагимов:

Алексей Николаевич, мы уже затронули тему зависимости от локализации, что хуже течет, что течет более-мене благоприятно. Когда в бой вступаете вы, хирурги, ваша основная задача, в зависимости от локализации провести диагностику. Нам же обязательно нужно понять объем операции. До, или, все-таки, вы интраоперационно определяете, что вам резецировать? Сейчас инструментальные методы диагностики позволяют понять и видеть картинку в 3D-объеме, но сосуды, лимфоузлы, что в каком объёме оперировать – это вы всё определяете интраоперационно, или понимаете до того, как зайдёте в операционную?

Алексей Северцев:

Безусловно, перед операцией всегда нужно знать, на что ты идёшь, поэтому всё, что существует – и ультразвук, и компьютерная томография, и 3D-моделирование, и ангиография, всё, что можно предложить – всё используется. Стараешься максимально идти именно на то, что ты планируешь. Но, к сожалению, во время операции ситуация в большинстве случаев меняется, как правило, в сторону большей радикальности. Почему, потому что обязательным условием выполнения этих операций является интероперационная оценка уровня среза. То есть мы определяем уровень опухоли, дальше отступаем, согласно существующим канонам, от края опухоли. Но, даже учитывая это, мы все равно делаем срез. Малейшее сомнение, что там есть клетки, которые не то что злокачественные, а просто сомнительные, приводят к тому, что приходится идти на более радикальную, на более обширную операцию. Опять же, диагностические возможности огромные, безусловно, можно определить изъеденность контуров сосудов и так далее, но, всё равно, вынуждены окончательное решение принимать во время операции, потому что, с одной стороны, может ограничивать, с другой стороны – наоборот, расширять.

Я уже сказал, что раньше вовлечение сосудов, корня брыжейки, было препятствием для дальнейшего выполнения операции. Хирург заходил в брюшную полость, вводил руку в область корня брыжейки, видел, что вовлекается верхняя брыжеечная артерия, которая кровоснабжает весь кишечник, и на этом всё останавливалось: пациент признавался неоперабельным, на этом заканчивалось. Сейчас не так. Даже если ты видишь, что вовлечён корень брыжейки, необходимо провести её полную мобилизацию, полное выделение, для того чтобы понять: это истинное вовлечение в опухолевый процесс, или это ложноположительное? К сожалению, пока нет методик, которые позволяют определять до операции на 100 %, насколько пациент операбельный или не операбельный.

Эльхан Ибрагимов:

Алексей Николаевич, скажите, вы применяете методы интраоперацонного ультразвукового исследования, либо интраоперационно вы по цито гистологию проводите и так далее? Какие возможности именно во время операции? Отметим, что операция длится не один час, это объёмные и сложные операции. Вы упомянули, что несколько лет назад хирурги завершали операцию. Но теперь, учитывая, что всё приходит с опытом, и повышается хирургический класс, что может быть, какие интраоперационные возможности, что в будущем вы видите, как улучшится эта ситуация? Алексей Николаевич, скажите, сколько часов длится операция и каков объём?

Алексей Северцев:

Первое, от чего зависит оперативное вмешательство – от места локализации опухоли. Если локализация находится в головке поджелудочной железы, то, примерно, панкреаторезекция длится от 4-х часов. Если это тело и хвост поджелудочной железы, то несколько поменьше, где-то 2,5 часа. Если речь идёт о тотальной панкреатэктомии, то тоже в пределах 4-х часов. Однако, я сказал уже: от 4-х часов. Идеальный вариант это 4 часа, но в большинстве случаев получается гораздо дольше. Это связано с реконструктивным этапом: после удаления большого количества органов и тканей мы должны всё восстановить. Восстановление занимает значительное время.

Относительно того, какой объём. Мировой опыт показывает, и мы мало чем отличаемся в этом отношении от мировых клиник, мировых центров, мировой хирургии: если есть возможность убрать опухоль в любом объёме с удалением сосудов ли, с полным удалением поджелудочной железы, в ряде случаев полностью удалять желудок, или мы ещё удаляем метастазы в печени – надо к этому стремиться. Чем больше мы убрали опухолевой ткани, чем более радикально сделали оперативное вмешательство, тем легче в послеоперационном периоде проводить химиотерапию, адъювантную или лечебную, соответственно, получать более перспективные результаты. Есть очень интересная операция, мы про неё не говорим. Опять же, совсем недавно это было из области фантастики, сейчас достаточно стандартная операция. Это операция по удалению чревного ствола. Раньше никогда не трогали сосуды чревного ствола, сейчас же, если имеется опухоль тела и хвоста поджелудочной железы, и она прорастает, предположим, в чревный ствол, выполняется операция по удалению тела и хвоста поджелудочной железы, удаляется желудок и удаляется чревный ствол, а печень кровоснабжается через коллатерали, которые идут через головку поджелудочной железы. Раньше это было чисто теоретически, сейчас практически можем делать в любом подходящем, конкретном случае. Так что в этом отношении мы ничем не отличаемся от мировых стандартов, мировых тенденций. Можно удалить – удаляем.

Относительно дальнейших перспектив, как мы можем улучшить объём оперативного вмешательства, интраоперационную диагностику. Сейчас в мире достаточно много предложений на этот счёт. Лично мне очень нравится, так называемая, навигация. Пациенту вводится определённый краситель, определённый маркер, чаще всего – в лимфатическую систему, и интраоперационно определяем, где накапливается маркер. Таким образом мы можем определить уровень поражения, хотя для поджелудочной железы вовлечение лимфатического аппарата менее актуально, чем для других вариантов рака, все равно стараемся максимально удалять лимфатические коллекторы, лимфатические узлы, для того чтобы предупредить дальнейшее метастазирование.

К сожалению, мы ещё не понимаем полностью весь процесс развития рака поджелудочной железы.

Эльхан Ибрагимов:

Есть уже такой маркер, применяется?

Алексей Северцев:

Да, существует подобный маркер, существуют подобные вещества, которые вводят в систему кровотока, существуют интраоперационные датчики. Достаточно непростая методика. Она связана с определёнными рисками, потому что этот маркер имеет определённую радиоактивность, но не настолько травматичную для пациента и для хирурга, чтобы не пользоваться им.

Эльхан Ибрагимов:

Алексей Николаевич, очень радует, что мы находимся на уровне мировых центров по лечению рака поджелудочной железы. Вы затронули восстановительный этап. Как я понимаю, очень много времени занимает восстановительный этап панкреатодуоденальной резекции, либо эктомии. Расскажите, что за восстановительный этап, что вы там делаете? У пациентов, страдающих данной нозологией, я думаю, есть некий страх: что их ждёт и что будет делать хирург с их внутренними органами?

Алексей Северцев:

Прежде всего, речь идёт о так называемой панкреатодуоденальной резекции, операции Уиппла. В ходе этой операции удаляется часть желудка, 12-перстной кишки, головка поджелудочной железы, выходные отделы желчных путей, плюс желчный пузырь и начальные отделы тонкой кишки – достаточно большой конгломерат органов и тканей. Я не говорю про сосуды, это отдельная тема. После того, как мы всё убрали, всё удаляется единым комплексом, мы должны соединить, восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта, мы должны имплантировать протоки поджелудочной железы в кишечник, мы должны имплантировать желчный путь. Самые сложные этапы — это имплантации панкреатических протоков и желчных путей. Здесь я немного отличаюсь от тенденций, которые есть в российской медицине, я предпочитаю оперировать пациентов на высоте желтухи. Я не стремлюсь разгрузить жёлчные пути.

Есть, безусловно, определённые требования: желтуха на должна превышать 2-х недель, поскольку через 2 недели у пациентов развивается холангит и дальше септическое состояние, которое имеет совершенно другое течение и прогнозы. Но, если в течение 2-х недель после появления желтухи пациент поступает в клинику, мы не стремимся дренировать жёлчные пути. Во-первых, мы не инфицируем жёлчные пути дополнительно через дренаж – или чрескожно, или со стороны просвета желудочно-кишечного тракта; мы не добавляем дополнительной флоры в жёлчные пути, то есть вероятность инфицирования жёлчных путей снижена. Это первый момент. Второй момент: при желтухе расширение желчных протоков с точки зрения хирургии более удобно для хирургов, проще имплантировать, проще вшивать желчные протоки диаметром 1 см, чем вшивать протоки диаметром 2 мм. В одном случае вы можете пользоваться более толстой ниткой, в другой менее толстой. Соответственно, это упрощает операцию, укорачивает её, и осложнения, естественно, уменьшаются.

Относительно имплантации, вшивания протоков поджелудочной железы. Здесь тоже уже достаточно отработанная методика. Проводится на уровне микрохирургии; диаметр ниток, которые мы используем, сравним с толщиной человеческого волоса. Тем не менее, это золотой стандарт. Это уменьшает травматичность операции и препятствует развитию осложнений, прежде всего такой, как острый послеоперационный панкреатит, что было бичом подобных операций в недалёком прошлом. Со стороны желудочно-кишечного тракта что я могу сказать? Ваш покорный слуга начинал свою карьеру в этой области у одного из лучших мировых хирургов Ховарда Ривера. Я с ним беседовал в своё время, будучи молодым хирургом, задал вопрос: «Почему в университетской клинике не делаются гастрэктомия, резекция желудка, толстой кишки?» Он: «Это операции для молодых хирургов». То есть, в принципе, операции на просвете желудочно-кишечного тракта, на желудке, на толстой кишке – это уже ясная и понятная тема, ясные и понятные методики. Поэтому в большинстве случаев в этой ситуации осложнений не бывает, практически; если осложнения бывают, то это сложности операции, связанные с реконструктивным этапом поджелудочной железы и желчных путей.

Эльхан Ибрагимов:

Алексей Николаевич, вы уже затронули осложнения. Понимая, что объём операции очень большой, затрагивает очень много органов: и желудок, и удаляется сама железа, и 12-перстная кишка, мы соединяем желчные протоки с тонкой кишкой, несколько анастомозов. Что ожидать пациенту в послеоперационном периоде и как избежать осложнений? Каковы подходы в данной области?

Алексей Северцев:

Здесь, безусловно, нужно разделить осложнения ближайшего послеоперационного периода и осложнения, которые развиваются спустя месяцы, годы после этих операций. Ближайший послеоперационный период — это всегда опасность в течение недели, максимум, 2-х недель. Я не говорю об осложнениях со стороны полых органов желудочно-кишечного тракта, тонкой кишки и желудка, я имею ввиду прежде всего осложнения со стороны желчных путей и поджелудочной железы. Самое неприятное – это, безусловно, острый послеоперационный панкреатит. Главный принцип его предупреждения – это очень деликатное, очень нежное сшивание панкреатических протоков и просветов желудочно-кишечного тракта. Для этих целей, как уже сказал, используются нити толщиной с человеческий волос. Тем не менее, даже с учётом этого, к сожалению, развивается послеоперационный панкреатит с развитием также послеоперационного панкреонекроза – полной гибели оставшейся части поджелудочной железы.

Я очень уважаю анестезиологов, реаниматологов, которые занимаются этими больными в послеоперационном периоде. 50 % эффективности операций зависит от хирурга, 50 % – от них, потому что лечение, прежде всего, подобных осложнений – это целиком и полностью в их компетенции, их профессионализм. Безусловно, это связано с современными медикаментозными средствами. Существуют великолепные препараты для лечения послеоперационного панкреатита. Нельзя не сказать об октреотиде, аналоге соматостатина. Очень непростое у него действие, но, тем не менее, как показывают практические результаты, он эффективен. В этой связи есть большое количество и других препаратов. Они специфические, но основное лечение им.

При ряде тяжелых случаев постоперационного панкреатита приходится возвращаться к повторным операциям. Они бывают, к сожалению, сказать «нет» – это неправда. Тем не менее, вовремя определённое осложнение, вовремя диагностированное осложнение, как правило, заканчивается выздоровлением пациента. Относительно ближайших осложнений со стороны желчных путей, это, прежде всего, заброс содержимого желудочно-кишечного тракта в просвет желчных путей, развитие послеоперационного холангита. Сложный вопрос, к сожалению, он до конца не разрешён. Предложено большое количество методов для предупреждения этого осложнения – возможности дренирования, установки дополнительных дренажей, наружное выведение, но, как правило, если оно развивается – оно уже развивается и дальше с ним крайне сложно бороться. Здесь приходят на помощь наши гастроэнтерологи, они более-менее справляются с этой ситуацией.

Что касается осложнений, которые развиваются в дальнейшем, через месяц, через год и так далее, это, прежде всего, экзокринная недостаточность культи поджелудочной железы. Как бы хорошо, как бы аккуратно мы не оперировали, я имею ввиду хирургов, к сожалению, любой процесс в человеческом организме идёт через рубцевание, хотим мы этого или не хотим. Для того чтобы остатки поджелудочной железы надёжно срослись, надёжно образовался рубец, в этой зоне будет идти рубцевание. Как следствие, будет хронический панкреатит, как бы мы хорошо не выполнили операцию, ещё раз говорю. Поэтому 70-80 % пациентов после этих операций переходят на использование ферментных препаратов для улучшения пищеварения. Это не самое страшное осложнение, оно не доставляет никакой выраженных проблем для пациентов. Достаточно хорошо компенсирует, не нарушает качество жизни.

Много задаётся вопросов по поводу эндокринной недостаточности. Вопрос тоже неоднозначный. К сожалению, определить до операции, где находятся островки Лангерганса, в каком количестве, в головке, в теле, в хвосте, будет ли после операции сахарный диабет – предсказать невозможно. Можно однозначно сказать, что сахарный диабет развивается при полном удалении поджелудочной железы, развивается острый тяжёлый послеоперационный сахарный диабет. Но, опять же, существующие современные возможности реанимации, компенсационные препараты, которые используют сейчас для этих целей, в принципе, позволяют пациенту в течение недели-двух адаптироваться с этим тяжелым сахарным диабетом. Наверное, это то, что представляет наибольшую опасность, доставляет наибольшие неприятности пациенту как сразу после операции, так и спустя какое-то время.

Эльхан Ибрагимов:

Всё-таки, философия мультидисциплинарного подхода к таким пациентам имеет место быть. Такие пациенты нуждаются в более квалифицированных онкологах, хирургах, гастроэнтерологах; анестезия, реанимация тоже немаловажный фактор в послеоперационном периоде, и дальнейшее наблюдение у врача онколога, гастроэнтеролога, химиотерапия. Я надеюсь, что в будущем мы увидим тенденцию, по крайней мере, снижения или уменьшения частоты смертности таких пациентов, благодаря таким профессионалам, как Алексей Николаевич Северцев, руководитель направления хирургии клиники «Медицина 24/7».

Алексей Николаевич, спасибо вам огромное, что уделили время! Всем до свидания! Берегите себя.