Способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей и подростков
METHOD FOR FLAT-VALGUS FOOT DEFORMITIES TREATMENT FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено для лечения детей и подростков с приобретенными плоско-вальгусными деформациями стоп различной этиологии, или рецидивов деформации, при врожденной деформации при коррекции положения таранной кости.
Данная деформация стопы характеризуется отсутствием свода стопы, пронацией и эквинусным положением пяточной кости, тыльной флексией переднего отдела стопы и абдукцией его, прогибом в суставе Шопара. Отмечается напряжение сухожилий малоберцовой группы, ахиллова сухожилия. Объем движений в голеностопном суставе, особенно подошвенная флексия стопы, резко ограничены.
В настоящее время для лечения плоско-вальгусной деформации стоп применяются различные способы. Наибольшие трудности отмечаются при лечении плоско-вальгусной деформации стоп у детей старше 12-14 лет (подростков). Деформация в этом возрасте носит приобретенный характер, и может быть следствием лечения врожденной косолапости, рецидива плоско-вальгусной деформации с вертикальным стоянием таранной кости, или, как результат неврогенных заболеваний. При этом у больных данной возрастной группы положение таранной кости близко к норме (таранно-пяточный угол в горизонтальной плоскости 35-50°, в сагиттальной плоскости до 40°), хотя основная патология выявляется не только в мягких тканях, но и в костной (пяточно-плюсневый угол в горизонтальной плоскости 180-190°, в сагиттальной плоскости 150-180°, а пронация пятки до 170°) [1].
Известен способ клиновидной по Пертесу, или серповидной по Куслику, резекции внутреннего края деформированной стопы. Этот способ заключается в удалении костного клина различной величины в зависимости от степени деформации, с внутреннего края стоп, с последующим сопоставлением фрагментов стопы и иммобилизацией их в гипсовой повязке [2].
Недостатком данного способа является невозможность устранения пронации заднего отдела стопы, что в дальнейшем приводит к рецидиву деформации, кроме того, к значительному отставанию роста стопы.
Известен также способ оперативного лечения плоско-вальгусной деформации стоп, заключающийся в выведении пяточной кости из эквинуса посредством выбивания костного клина основанием книзу из пяточной кости, его разделения на 2 клина и формирования продольного свода стопы посредством введения этих клиньев основанием вверх в места поперечных остеотомий ладьевидных и клиновидных костей. Фиксация спицами с упорами и гипсовой повязкой на 2,5-3 мес. [3].
Недостатками данного хирургического способа являются большая травматичность операции и высокая вероятность асептического некроза клиновидных аутотрансплантатов, что, в свою очередь, значительно снижает эффективность лечения. Удаление костного клина из пяточной кости с целью устранения ее пронации, приводит к ее значительному укорочению. Необходимость перестройки трансплантатов существенно увеличивает длительность лечения.
Наиболее близким по своему техническому решению к заявляемому способу лечения плоско-вальгусных деформаций стоп является способ лечения врожденной плоско-вальгусной стопы [4]. Его сущность заключается во вмешательстве на сухожильно-связочном и костно-мышечном аппарате. Проводится удлинение сухожилий ахиллова и перонеальной группы мышц, резекция подтаранного и шопарова сустава, дистракция на аппарате Илизарова в шопаровом суставе с последующим низведением пяточной кости и переднего отдела стопы вокруг осевой спицы, проведенной через таранную кость. Фиксация стопы и формирование свода осуществляется путем выведения пяточной кости из эквинусного положения, и сближения переднего и заднего отделов стопы компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А. Илизарова. Однако данный способ достаточно травматичен, т.к. резекция подтаранного и шопарова суставов приводит к развитию укорочения стопы.
Целью изобретения является снижение травматичности и повышение эффективности оперативного лечения плоско-вальгусной деформации стоп у детей и подростков.
Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в коррекции деформации стопы, при снижении травматичности и улучшении исходов лечения в виде сохранения ростковых зон хрящевых покровов суставов стопы, что является профилактикой развития асептического некроза таранной кости.
Способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у подростков включает наложение аппарата внешней фиксации на стопу и голень, удлинение сухожилий перонеальной группы мышц и ахиллова сухожилия, резекцию суставов стопы с последующей дистракцией на аппарате, с низведением пяточной кости и переднего отдела стопы. Полукольцевые опоры аппарата накладывают параллельно подошвенной поверхности пяточной кости и плюсневых костей и перпендикулярно боковой поверхности пяточной кости и продольной оси плюсневых костей, с учетом скрученности переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу. Создают таранно-ладьевидный артродез выведением ладьевидной кости из положения подвывиха, который фиксируют продольной спицей, проведенной через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кость в положении нормокоррекции. Устраняют вальгусную деформацию переднего отдела стопы остеотомией кубовидной кости в средней трети. Пронационную и эквинусную установку пяточной кости корректируют остеотомией тела пяточной кости, выполненной снаружи-кнутри по плоскости, параллельной суставной щели таранно-пяточного сустава. Задние и передние полукольцевые опоры соединяют в замкнутую эллипсовидную раму, которую соединяют с кольцевой опорой, наложенной на среднюю треть голени посредством штанг и шарниров, управлением которыми формируют многоплоскостной регенерат пяточной кости. Клиновидно-дистракционный регенерат кубовидной кости формируют соединительными штангами между передней и задней полукольцевой опорой.
Наложение полукольцевых опор аппарата внешней фиксации: передней - параллельно подошвенной поверхности пяточной кости и плюсневых костей, а задней - перпендикулярно боковой поверхности пяточной кости и продольной оси плюсневых костей позволяет смонтировать на стопе замкнутую эллипсовидную раму из деталей аппарата Илизарова, применяемую повсеместно для лечения различных врожденных и приобретенных деформаций стоп. При плоско-вальгусных деформациях стопа приобретает скрученный вид, то есть пятка находится в положении пронации, а передней отдел стопы - в положении легкой супинации, и применение замкнутой эллипсовидной рамы обеспечивает возможность одномоментного устранения этой деформации стопы.
Создание таранно-ладьевидного артродеза необходимо для удержания ладьевидной кости в положении нормокоррекции, так как при плоско-вальгусной деформации стопы ладьевидная кость находится в положении подвывиха.
Фиксация продольной спицей, проведенной через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кость, обеспечивает частичное выведение переднего отдела стопы из положения отведения, чем устраняется вальгусная деформация переднего отдела стопы, и установка ладьевидной кости в - положение нормокоррекции. При этом происходит стабилизация взаимоотношений первого луча стопы и костей среднего отдела стопы в положении нормокоррекции.
Устранение вальгусной деформации переднего отдела стопы производят после остеотомии кубовидной кости в средней трети путем выращивания дистракционного регенерата треугольной формы со стороны остеотомии, с углом, открытым в наружную сторону стопы.
Коррекцию пронационной и эквинусной установки пяточной кости производят остеотомией тела последней, выполненной снаружи-кнутри по линии, идущей параллельно суставной щели таранно-пяточного (подтаранного) сустава, с формированием многоплоскостного регенерата. Этот регенерат формируют клиновидной формы, с углом, открытым кзади, что обеспечивает формирование продольного свода стопы, и кнаружи - для выведения пяточной кости из положений пронации, ее вальгусного отклонения. Выполнение остеотомии тела пяточной кости внесуставно позволяет сохранить таранно-пяточный сустав с остеогенными тканями, сохранить функцию зон роста указанных костей, что обеспечивает рост последних, снижает травматичность оперативного вмешательства и является профилактикой развития асептического некроза таранной кости.
Монтаж задней и передней полукольцевых опор в замкнутую эллипсовидную раму, соединение ее с кольцевой опорой, наложенной на среднюю треть голени посредством штанг и шарниров, обеспечивает выполнение всех манипуляций как для фиксации костей стопы, так и для выращивания регенератов.
Способ поясняют следующие иллюстрации:
На Фиг. 1 изображена стопа с наружной стороны, с обозначением анатомических образований, где 6 - линия остеотомии пяточной кости, 10 - кубовидной кости.
На Фиг. 2а - схематичное изображение стопы, вид сзади, со спицами, предназначенными для фиксации пяточной кости в задней полукольцевой опоре, где 6 - линия планируемой остеотомии пяточной кости;
На Фиг. 2б показан сформированный дистракционный регенерат 15 пяточной кости, с углом, открытым кнаружи, где: 8 - спицы, проведенные через дистальный фрагмент пяточной кости, а 7 - спицы с упорными площадками, проведенные через проксимальный фрагмент пяточной кости;
На Фиг. 3а, Фиг. 3б - кости стопы, вид сверху;
На Фиг. 3а - спицы 8, проведенные через пяточную кость, и спицы 4, проведенные через передний отдел стопы, с предполагаемой линией остеотомии 10 кубовидной кости, продольная спица 5, проведенная через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кости;
На Фиг. 3б показан сформированный дистракционный регенерат 14 кубовидной кости;
На Фиг. 4 схематично изображены кости стопы с наружной стороны, где 6 - линия предполагаемой остеотомии пяточной кости; 10 - линия предполагаемой остеотомии кубовидной кости;
На Фиг. 4а - спицы 4, проведенные через передний отдел стопы, спицы 8, проведенные через задний отдел стопы, спицы 11, 12, - через фрагменты кубовидной кости, после ее остеотомии;
На Фиг. 4б - дистракционный регенерат 14 кубовидной кости и дистракционный регенерат 15 - пяточной кости; 2 - спицы, проведенные через нижнюю треть голени;
Фиг. 5 - компоновка аппарата для лечения плоско-вальгусной деформации стопы из деталей аппарата Илизарова.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят наложение базовой кольцевой опоры 1 аппарата на нижнюю треть голени на двух спицах 2. На передний отдел стопы накладывают полукольцевую опору аппарата 3 и монтируют на одной или двух спицах 4, проведенной через дистальные отделы плюсневых костей перпендикулярно их продольной оси (передняя полукольцевая опора 3). Выполняют наружно-боковой разрез кожи, мягких тканей, огибающий наружную лодыжку, и выделяют таранно-пяточный и таранно-ладьевидные суставы. Путем вскрытия таранно-ладьевидного сустава, релиза ладьевидной кости с удалением суставного хряща производят ее выведение из положения подвывиха в положение нормокоррекции и фиксируют продольной спицей 5, проведенной через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кости (Фиг. 3а, Фиг. 3б). Производят удлинение сухожилий малоберцовой группы мышц и ахиллова сухожилия. После предварительного выделения таранно-пяточного сустава устанавливают ориентиры в области заднего края пяточной кости, отступя примерно 1 см от заднего края суставной поверхности таранно-пяточного сустава, или ниже на 1 см от заднего отростка таранной кости (processus posterior talu) см. Фиг. 1. Второй ориентир устанавливают под блоком малоберцовой кости (trochlea fibilaris) см. Фиг. 1 у нижнего края поверхности пяточной кости. По образованной этими ориентирами линии 6 в плоскости, параллельной плоскости таранно-пяточного сустава, проводят кортикотомию (Фиг. 1). Проксимальный фрагмент пяточной кости фиксируют двумя спицами с упорными площадками 7 под углом 45°, с фиксацией к суставной поверхности таранной кости (Фиг. 2б). Эти спицы 7 закрепляют в кольцевой опоре 1, установленной на нижней трети голени с помощью дистракционных стержней. Через дистальный фрагмент пяточной кости проводят одну или две спицы 8 параллельно подошвенной поверхности и перпендикулярно боковой поверхности пяточной кости и фиксируют в задней полукольцевой опоре 9 аппарата с учетом патологического отклонения пяточной кости. Выполняют поперечную остеотомию кубовидной кости 10 (Фиг. 1) с фиксацией дистального фрагмента спицей 11, проведенной перпендикулярно продольной оси стопы (Фиг. 4а, Фиг. 4б), и закрепляют в задней полукольцевой опоре 9. Проксимальный фрагмент кубовидной кости фиксируют спицей 12 и закрепляют в передней полукольцевой опоре 3. Рану послойно ушивают. Резиновый выпускник. Производят соединение передней 3 и задней 9 полукольцевых опор стопы резьбовыми штангами 13 на выносных кронштейнах, при этом происходит коррекция продольной скрученности стопы. В послеоперационном периоде производят коррекцию вальгусной деформации стопы дистракцией по наружной резьбовой штанге 13 полукольцевых опор 3, 9 стопы с формированием дистракционного регенерата 14 кубовидной и 15 - пяточной кости. Одновременно устраняют пронацию стопы путем дистракции по наружным резьбовым стержням 16, соединяющим кольцевую опору 1 и систему полукольцевых опор стопы 3, 9 с формированием дистракционного регенерата пяточной кости 15.
Источники информации
1. Х.З. Гафаров. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. Казань, 1995, рис 358. Табл. 25.
2. В.Д. Чаклин. Ортопедия, 1956, с. 465-467.
3. Х.З. Гафаров. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. Казань, 1995, с. 364-368.
4. Патент РФ №1825624, А61В 17/56, Бюл. №25, 1993.