Опыт внедрения и поддержания интегрированной системы менеджмента

опыт и инновации №3 2019

УДК 614.2

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ И ПОДДЕРЖАНИЯ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ

МЕНЕДЖМЕНТА

Рецлова Ю.А.,

заместитель главного врача по организационно-методической работе БУ «Ханты-Мансийская клиническая стоматологическая поликлиника», ответственный представитель высшего руководства в области системы менеджмента качества и информационной безопасности

Ломакин П.Н., заместитель директора АНО «Центр менеджмента качества и сертификации» г. Челябинск

Казакова В.А., главный врач

БУ «Ханты-Мансийская клиническая стоматологическая поликлиника», главный внештатный специалист-стоматолог Депздрава Югры, Президент окружной общественной организации стоматологов ХМАО-Югры

Медицинская организация - это тоже живой организм и для того, чтобы этот организм работал качественно и долго необходима постоянная работа над поддержанием и укреплением его органов и систем. Улучшение деятельности направлено на преобразование и изменение, которые максимально предотвратят отклонения от установленных норм и порядков. Система менеджмента медицинской организации, отвечающей лицензионным требованиям, уже состоит из ряда подсистем, на которые распространяют свое действие международные стандарты.

Ключевые слова: система менеджмента качества медицинской организации, международные стандарты, интегрированная система менеджмента

Внедрение ИСМ в БУ «Ханты-Мансийская клиническая стоматологическая поликлиника» началось в 2008 году с внедрения системы менеджмента качества (далее — СМК) на соответствие требованиям ГОСТ Р ИСО 9001-2008 «Системы менеджмента качества. Требования». На тот момент это было обязательным требованием для всех медицинских организаций Ханты-Мансийского автономного округа — Югры (приказ Департамента здравоохранения ХМАО-Югры от 15 октября 2008 года № 655 «Об организации работ по созданию, внедрению и сертификации системы менеджмента качества»). Особенно активно работа в Учреждении началась с 2009 года после смены консалтинговой организации и повышения заинтересованности высшего руководства Учреждения.

На момент внедрения СМК в Учреждении

были:

• выстроенная система контроля качества оказания стоматологической помощи;

• формальная система планирования и отчетности;

• ситуационная инфраструктура (несистемное обслуживание медицинского оборудования, отсутствие управления охраной труда);

• отсутствие систематизированного документооборота;

• отсутствие плановости в закупках, работе с кадрами и т.д.

За период с 2008 по 2019 год в Учреждении

в рамках СМК было проведено множество мероприятий, в том числе:

1. Проведено обучение по разъяснению требований обновляющихся стандартов «Системы менеджмента качества. Требования» и методике проведения внутренних аудитов,

2. Разработаны и доведены до персонала Политика и цели в области интегрированной системы менеджмента в виде планов деятельности подразделений и Учреждения в целом.

3. Определены и утверждены формы планов организационных мероприятий, поручений главного врача, планов предупредительных работ по обслуживанию медицинского оборудования, компьютерной и организационной техники и т.д. Определена кратность их оформления, разработан механизм контроля планов.

4. Выстроена жесткая система планирования и проведения закупок согласно действующего законодательства. Разработан стандарт Учреждения «Закупки», который регламентирует деятельность в части закупок в Учреждении.

5. Разработана и внедрена многоуровневая система контроля (аудитов, проверок): еженедельные проверки лечебных отделений старшими медицинскими сестрами и заведующими отделениями, комплексные проверки заместителями главного врача и главным врачом, внутренние аудиты, проверки вышестоящих организаций. Результаты всех проверок оформляются документально, впоследствии разрабатываются планы корректирующих и предупреждающих мероприятий, реализация которых контролируется лично главным врачом на еженедельных планерках.

В рамках внедрения и поддержания СМК (а далее и ИСМ) ежегодно проводятся внешние и внутренние аудиты. Аудитам подвергаются все процессы и подпроцессы ИСМ и все структурные подразделения. Доработана система контроля качества оказания медицинской помощи в Учреждении (5 ступенчатая система). Задокументированы объемы проводимой экспертизы, стандарт по заполнению первичной медицинской документации, классифицированы основные типы ошибок, с 2014 года внедрена электронная медицинская карта во всех лечебных отделениях, что позволило снизить число дефектов оформления первичной медицинской документации.

Система контроля качества в Учреждении не формальна. Ее результаты ежемесячно учитываются при распределении стимулирования работникам за интенсивность и качество работы. По ее результатам определяются темы для врачебных и сестринских конференций, планов повышения квалификации. Итог данной работы — в 2016 году Ханты-Мансийская

стоматология стала лучшей медицинской организацией автономного округа, в которой доля штрафных санкций со стороны страховых медицинских организаций, функционирующих на территории ХМАО-Югры в системе ОМС, составила 0,01%, а по итогам 2017 года — учреждение вошло в пятерку лучших.

6. «Желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом». В Учреждении определены процессы СМК применительно к деятельности Учреждения (8 процессов и 7 подпроцессов), сформирована схема взаимодействия процессов (см. рис 1):

• идентифицированы в них входы и выходы;

• идентифицированы внутренние и внешние потребители и поставщики;

• идентифицированы взаимосвязи с другими процессами;

• определены возможные риски и мера управления ими;

• распределена ответственность;

• определены ресурсы.

7. Улучшение невозможно, пока не поймешь, где ты находишься. У каждой системы менеджмента (а в СМК — у каждого процесса и подпроцесса) определены критерии результативности и кратность их мониторинга (ежемесячно, ежеквартально, ежегодно). Сбор данных осуществляется посредством:

• анализа исполнения планов работ Учреждения, распоряжений главного врача;

• анализа результатов проверок руководителями структурных подразделений, комплексных проверок;

• анализа результатов контроля качества оказания медицинской помощи в Учреждении;

• анализа работы с кадрами;

• наличия бесперебойной работы всего оборудования;

• бесперебойного запаса расходного материала;

• результатов анкетирования и анализа обращений граждан и т.д.;

• внешних и внутренних аудитов системы;

• проверок вышестоящих организаций. После сбора данных, их обработки и анализа ставятся новые цели для достижения положительного результата.

опыт и инновации №3 2019

И

о

н

=

и

8

«

С

№

=

8

о

£ о & о н

8 и И

№

8 8

8 8

« «

И И

о о

ю и

и и

& &

н и

н

и 8 8 8 8 « м

и

н И

^ 8

и -

&

Т &

ч

8

ч

и

&

и

н

и

и

и

н

8

о

И

ПРОЦЕСС УПРАВЛЕНИЯ, АНАЛИЗА и УЛУЧШЕНИЯ

У1 «УПРАВЛЕНИЕ УЧРЕЖДЕНИЕМ»

ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕССЫ О1 «РАБОТА С ПОТРЕБИТЕЛЯМИ» О2 «СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ»

О2.1. «Стоматология взрослая» О2.2 «Стоматология ортопедическая» О2.3 «Стоматология детская» О2.4 «Ортодонтия»

О3 «КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ РАБОТА» О4 «ВНЕШНЯЯ ЭКСПЕРТИЗА МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ» О5 «ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ» О6 «ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ»

ПРОЦЕССЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОСНОВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

П1 «Закупки» П2 «Управление персоналом» П3 «Управление оборудованием»

П4 «Финансы» П5 «Экономическая деятельность»

Система менеджмента безопасности труда и охраны здоровья

Система энергического менеджмента

Система менеджмента информационной безопасности

Рис. 1. Схема взаимодействия процессов ИСМ

8. Особое внимание хочется уделить процедуре управления документацией. Для многих, желающих внедрить ту или иную систему менеджмента, документирование является камнем преткновения. Тем не менее, без документирования невозможно достичь результата. Документирование помогает:

- регламентировать требования оформления, изложения, содержания и обозначения внутренних документов;

- устанавливать общие требования к управлению документами в целях унификации требований по оформлению внутренних документов.

Как показывает наш опыт внедрения ИСМ, не все руководители структурных подразделений, несмотря на активное их информирование со стороны ответственных представителей высшего руководства, своевременно актуализируют документацию в структурных подразделениях. Поэтому, благодаря наличию в Учреждении единой локальной сети, к которой подключены все рабочие места, включая выездные стоматологические кабинеты в школах, детских садах и др., все актуализированные документы находятся в локальной компьютерной сети Учреждения. Документация на бумажном носите-

ле находится только у ответственного представителя высшего руководства по качеству.

В рамках работ по разработке, внедрению и поддержанию ИСМ разработаны:

- стандарты Учреждения;

- методологические инструкции;

- различного рода Положения, Порядки, с 2017 года — стандартные операционные процедуры;

- инструкции по охране труда и информационной безопасности;

- актуализированы Должностные инструкции;

- в том числе, в рамках реализации федерального законодательства, приказ по «Контролю качества оказания медицинской помощи в

9. «Организации зависят от своих потребителей, и поэтому должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания».

Потребителями наших услуг являются:

• пациенты,

• страховые компании (как в системе обязательного, так и добровольного медицинского страхования), Ханты-Мансийский территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

• департамент здравоохранения и иные вышестоящие и контролирующие организации. Удовлетворенность населения медицинской

помощью является одним из утвержденных це-

Учреждении» трансформирован в приказ по левых индикаторов, отражающих степень до-«Безопасности медицинской деятельности». стижения запланированных результатов.

Диаграмма 1

Показатель удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи в Учреждении в сравнении с программно-целевыми показателями Депздрава Югры и Учреждения

в динамике за 2008 - 2018 гг.

Результаты анкетирования ежемесячно предоставляются главному врачу и на заседание аналитической комиссии, доводятся до сведения сотрудников Учреждения на общеполиклинических планерках.

На сегодняшний день Учреждение является полностью пациентоориентированным. На основании пожеланий пациентов в Учреждении: • модернизирована систем записи к врачам-специалистам (запись к специалистам первичного звена в 95% осуществляется через электронные источники записи, выкладка талонов перенесена на вечернее время, лечащий врач записывает на консультативные, диагностические и лечебные

мероприятия к специалистам смежных стоматологических специальностей Учреждения самостоятельно, исключая повторное обращение пациента в регистратуру);

• введена система «Санация +» — возможность приема пациентов через 6 месяцев после полной санации, минуя регистратуру;

• в холлах детских кабинетов размещены телевизоры с мультфильмами;

• темы для проведения санитарно-просвети-тельской работы выбираются по желанию пациентов.

С целью повышения информированности пациентов с 2010 года в Учреждении функционирует официальный сайт с возможностью об-

ратной связи. С 2017 года созданы официальные аккаунты Учреждения в социальных сетях (Инстаграм, ВКонтакте, Фейсбук).

10. Проводится постоянное обучение специалистов, как на сертификационных циклах, так и на мастер-классах, научно-практических конференциях, врачебных конференциях, семинарах-практикумах, совещаниях. Внедрена система тестирования медицинского персонала по основным вопросам (знание нормативно-правовой базы, мероприятий по неотложной помощи, владения средствами пожаротушения и т.д.). С 2018 года с целью повышения качества оказания медицинской помощи введен экзамен сдачи мануальных навыков врачами и медицинскими сестрами. Возглавляет эту комиссию лично главный врач.

11. Разработаны и реализуются планы предупредительного ремонта (технического обслуживания) медицинского оборудования, компьютерной и организационной техники. Ведется постоянный мониторинг качества работы обслуживающих организаций (своевременного контроля качества воды, работы вентиляционной системы, подготовки здания Учреждения к осенне-зимнему и летнему периоду и т.д.). Внедрение любой формы менеджмента невозможно без двух основных принципов: ли-

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №3 2019

дерства руководства и вовлечения работников в процесс.

Как сказал Дуайт Д. Эйзенхауэр: «Лидерство — это искусство побуждать людей делать то, что вам нужно, да еще и потому что они хотят сделать это». По личному опыту можем сказать, что какими бы ответственными и работоспособными не были ответственные представители высшего руководства и координационный совет в любой системе менеджмента, она не будет внедрена, пока руководитель медицинской организации не будет:

• иметь четкую убежденность в необходимости разработки, внедрения и поддержания системы менеджмента;

• соблюдать принципы построения систем менеджмента;

• устанавливать цели и внедрять стратегии;

• понимать и отвечать изменениям во внешней среде;

• иметь чёткое видение будущего;

• обеспечивать необходимыми ресурсами;

• обучать персонал;

• лично осуществлять контроль за деятельностью Учреждения.

«Работники всех уровней составляют основу организации, и их полное вовлечение даёт возможность организации с выгодой использовать их способности».

Критерий Результаты в Учреждении

Осознавать личный вклад в достижение общих целей Все работники Учреждения ознакомлены с Политикой в области ИСМ, со стандартами, положениями, инструкциями, СОП

Участвовать в решении проблем, внесении улучшений - Идет постоянный обмен мнениями с работниками на еженедельных планерках, - Представители коллектива входят в состав комиссии по охране труда, комплексных проверок и т.д.

Повышать компетентность Повышение квалификации работников проходит на сертификационных циклах, семинарах, мастер-классах, вебинарах, врачебных и сестринских планерках, в том числе по результатам выездных учеб, чтение специальной литературы

Обмениваться знаниями и опытом - Ведется активная работа по подготовке кадрового резерва, - Восстановлен опыт наставничества, - Обмен опытом по результатам посещения сертификационных циклов, вебинаров, семинаров-практикумов, мастер-классов, чтения специализированной литературы

Ориентироваться на нужды потребителей Информирование о результатах анкетирования, обращений граждан

К 2011 году СМК в Учреждении стала стабильной и активно развивающейся. А, как известно, совершенству нет предела. Поэтому развивая Учреждение дальше, мы начали внедрять следующие системы менеджмента. При этом требования других систем менеджмента во многом перекликаются с требованиями действующего на тот момент стандарта СМК (ответственность руководства (политика, цели, задачи, планирование, анализ со стороны высшего руководства, управление записями и документацией, менеджмент ресурсов, мониторинг и измерения, внутренние аудиты и т.д.). Поэтому в Учреждении было принято решение о разработке и внедрении системы менеджмента безопасности труда и охраны здоровья (далее — СМБТиОЗ), а впоследствии и системы экологического менеджмента (далее — СЭМ), система энергического менеджмента (далее — СЭнМ), система менеджмента информационной безопасности (далее — СМИБ) стали развиваться на основе СМК. Модернизированную систему менеджмента мы назвали интегрированной системой менеджмента.

Интегрированная система менеджмента (ИСМ) — часть системы общего менеджмента, отвечающая требованиям двух или более международных стандартов и функционирующая как единое целое. Совершенно очевидно, что интегрированную систему менеджмента не следует отождествлять с системой общего менеджмента организации, объединяющей все аспекты деятельности организации. В этом плане понятие «интегрированная система менеджмента» носит ограниченный характер, хотя и является более комплексным, чем понятие о каждой из тех отдельных систем менеджмента (система менеджмента качества, система экологического менеджмента и пр.), которые объединены в ИСМ. Даже при внедрении в организации всех действующих в настоящее время систем менеджмента ИСМ не будет тождественна системе общего менеджмента организации, так как область её распространения пока ещё не включает финансовый менеджмент, инновационный менеджмент и др.

Преимущества внедрения ИСМ:

- интегрированная система обеспечивает большую согласованность действий внутри организации, усиливая тем самым синергетиче-ский эффект;

- интегрированная система минимизирует функциональную разобщенность в организации, возникающую при разработке автономных систем менеджмента;

- создание интегрированной системы, значительно менее трудоемко, чем нескольких параллельных систем;

- число внутренних и внешних связей в интегрированной системе меньше, чем суммарное число этих связей в нескольких системах;

- объем документов в интегрированной системе значительно меньше, чем суммарный объем документов в нескольких параллельных системах;

- в интегрированной системе достигается более высокая степень вовлеченности персонала в улучшение деятельности организации;

- способность интегрированной системы учитывать баланс интересов различных сторон организации выше, чем при наличии параллельных систем.

На сегодняшний день Учреждение внедрило, сертифицировало и поддерживает четыре системы менеджмента:

1. С 2010 года СМК в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 9001-2015.

2. С 2012 года СМБТиОЗ в соответствии с требованиями ГОСТ Р 54934-2012/OHSAS 18001:2007.

3. С 2014 года СЭМ в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 14001-2016 и СЭнМ в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 50001-2012.

4. С 2018 года Учреждение начало внедрять СМИБ в соответствии с требованиями БО/1ЕС 27001:2013. В мае 2019 года Учреждение успешно прошло сертификацию данной системы менеджмента.

При внедрении всех последующих систем менеджмента:

• проводился оценочный аудит действующей системы;

• назначались ответственные представители высшего руководства;

• разрабатывался план внедрения систем;

• определялись цели и задачи, критерии результативности каждой системы менеджмента;

• разрабатывались стандарты и методологические инструкции каждой системы менеджмента;

• по мере увеличения числа внедряемых систем менеджмента велась доработка Политики ИСМ Учреждения, которая доводилась до работников Учреждения, пациентов и организаций, с которыми сотрудничает Учреждение;

• определялись риски каждой системы менеджмента и меры управления ими.

В Учреждении на сегодняшний день в рамках СМБТиОЗ за период с 2011 по 2018 год:

- устранен вредный фактор световой среды на всех рабочих местах (проведена замена светильников освещения на более безопасные по уровню пульсации);

- проводится регулярная очистка и дезинфекция вентиляционных шахт и кондиционеров Учреждения;

- в целях снижения нагрузки на персонал, приобретены тележки для транспортировки стерильного инструментария;

- в местах, где имеется контакт с электрическим током, проводится периодическая проверка электрических соединений, замеры сопротивления изоляции, приобретаются необходимые средства индивидуальной защиты;

- проводится приобретение специальной одежды и средств индивидуальной защиты с учетом пожеланий персонала (моделей медицинской формы, качества медицинских перчаток и масок и др);

- проведена специальная оценка условий труда на всех рабочих местах;

- организовано проведение предварительных и периодических медицинских осмотров в соответствии с результатами специальной оценки условий труда за счет средств работодателя;

- в целях практической отработки навыков действий в аварийных ситуациях в Учреждении два раза в год проводятся объектовые тренировки действий персонала в чрезвычайных ситуациях;

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации №3 2019

- ежегодно готовится пакет документов в ФСС для оформления финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников.

В СЭМ с целью снижения негативного воздействия на окружающую среду за период с 2013 по 2018 год:

- приобретена установка Балтнер 50 для обеззараживания отходов класса Б и изменения их внешнего вида. В результате чего уменьшился расход дезинфицирующих средств, предотвращен сброс в систему канализации 5750 литров рабочего раствора дезинфектанта;

- проводится утилизация лекарственных препаратов с истекшим сроком годности, использованных батареек и аккумуляторов в специализированных организациях в рамках заключенного договора;

- производится сбор и сдача на вторичную переработку бумаги.

В СЭнМ с целью соблюдения требований по энергосбережению за период с 2013 по 2018 год:

- произведена замена люминисцентных светильников и ламп накаливания на светодиодные;

- приобретение медицинской, бытовой, компьютерной и оргтехники производится преимущественно с энергоэффективностью класса «А»;

- в помещениях общего назначения установлены датчики движения для управления освещением;

- при проведении ремонтных работ в помещениях Учреждения организована замена окон на энергоэффективные;

- проведено утепление фасада здания;

- организована регулировка режимов работы систем приточной и вытяжной вентиляции в здании;

- организована централизованная настройка работы компьютерной и оргтехники для оптимизации режимов работы оборудования.

В СМИБ с целью соблюдения требований по информационной безопасности за период с 2018 год:

- составлен перечень ресурсов СМИБ;

- составлена Программа СМИБ, охватывающая комплекс мер по соблюдению как информационной и физической безопасности;

- внутри и по периметру здания установлена система видеонаблюдения с возможностью архивирования данных, внедрена система контроля управления доступом в здание, заключен договор на физическую охрану здания, в том числе дополнительно на кассу и «золотую комнату», вход в архив с первичной медицинской документацией ограничен биометрическим замком, вход в ограничен доступ в помещения, где обрабатываются персональные данные автоматизированным и неавтоматизированным способом, в ночное время вход в поликлинику осуществляется по паспортам;

- серверное оборудование находятся в помещениях с контролируемым доступом и физическими параметрами (температура, влажность, задымленность и др), имеется контур заземления;

- ежегодно производится закупка лицензионного антивирусного программного обеспе-

чения с учетом исключения конфликта с имеющимся иным программным обеспечением;

- организован учет носителей персональных данных;

- опломбировано оборудование, на котором находятся персональные данные работников и пациентов;

- внедрена парольная система при входе в персональные компьютеры и информационные системы;

- разграничен доступ к папкам внутреннего файлообмена, информационным системам;

- разделены сети с персональными данными сотрудников и пациентов;

- внедрен межсетевой экран;

- настроен переход экранов компьютерной техники в спящий режим после определенного периода бездействия;

- составлен реестр электронных адресов, программных продуктов, информационных систем, ЭЦП и их блокировка при прекращении эксплуатации;

- заблокирован доступ USB-носителей к ПК, содержащим персональные данные;

- обработку персональных данных осуществляют только те работники и в тех местах, которые утверждены приказом по Учреждению;

- заблокирована возможность пользования социальными сетями на рабочих местах;

- доступ к Wi-Fi в холлах Учреждения осуществляется через парольную систему;

- ведется программная регистрация по мониторингу изменений в информационные системы (собираются логи) и др.

Таким образом, внедрение ИСМ в Учреждении позволило:

- снизить внеплановые экономические потери, возникающие вследствие аварий, несчастных случаев и профессиональных заболеваний, а также при проведении проверок контролирующих организаций:

- держать на высоком уровне удовлетворенность потребителей услуг Учреждения;

- снизить потери рабочего времени;

- повысить дисциплину сотрудников;

- повысить удовлетворенность и сознательность сотрудников;

- улучшить свой имидж в глазах коллег и вышестоящих организаций.

опыт и инновации №3 2019

Вывод

Интегрированная система менеджмента обеспечивает:

прозрачность управления качеством процессов, происходящих в Учреждении; управление профессиональной безопасностью и здоровьем персонала Учреждения, а также потребителей, поставщиков, посетителей, подрядчиков и других заинтересованных сторон;

основу внедрения новых технологий;

выход на новый уровень регулирования проблем для поддержания конкурентоспособности;

прозрачность системы управления и внутренних процессов организации; повышение результативности внутренних процессов организации; предупреждение появления несоответствий;

непрерывное совершенствование деятельности организации;

основу для внедрения других систем менеджмента.

© Рецлова Ю.А., Ломакин П.Н., Казакова В.А., 2019