СПОСОБ КЕРАТОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ СОСУДИСТЫХ БЕЛЬМ 4-5 КАТЕГОРИИ
METHOD FOR KERATOPROSTHESIS OF VASCULAR COMPLICATED LEUKOMAS OF CATEGORY 4 AND 5

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической офтальмологии, и может быть использовано при лечении осложненных сосудистых бельм 4-5 категории.
В современном мире ожоговая травма глаз остается одной из самых прогностически неблагоприятных и наиболее серьезных проблем офтальмологии. Ожоги органа зрения составляют до 38% от всех случаев травм глаза. А более 40% пострадавших становятся инвалидами по зрению 1-2 группы.
Клинически тяжелые и особо тяжелые ожоги глаза проявляются ишемией и некрозом конъюнктивы век и конъюнктивы глазного яблока, склеры; анемизацией области лимба; некрозом всех слоев роговицы; выраженным иридоциклитом; помутнением хрусталика; гипер- или гипотонусом глазного яблока.
Исходом таких ожогов являются сосудистые бельма 4-5 категории, которые сопряжены не только со снижением зрения, но и с такими осложнениями, как деформация век, различной степени симблефарон, трихиаз, глаукома, катаракта.
Сосудистые ожоговые бельма 4-5 категории являются противопоказанием для проведения оптической сквозной кератопластики. Аллопластика роговой оболочки (кератопротезирование) - единственный возможный метод восстановления зрения у пациентов этой группы.
Однако процент осложнений кератопротезирования, главным из которых является асептический некроз роговицы, приводящий к протрузии кератопротеза, остается высоким и по данным литературы составляет до 75% случаев.
Соответственно, вся история кератопротезирования прошла под знаком борьбы с этим грозным осложнением и исследованием причин его возникновения. К основным причинам возникновения протрузии кератопротеза относят трихиаз, рубцовое изменение век, неполное смыкаение век, симблефарон, истончение бельма, неравномерное залегание в слоях роговицы опорной пластины кератопротеза, несоответствие радиуса кривизны бельма и опорной пластинки кератопротеза, синдром мелкой передней камеры, заращение зрачка, передний и задний синехии, ретрокорнеальная мембрана, предрадужная пленка, рубцевание угла передней камеры, приводящие к вторичной глаукоме, осложненная катаракта.
Соответственно, как за рубежом, так и в отечественной офтальмологии большое количество работ посвящено разработкам мер профилактики и лечения осложнений кератопротезирования, основной из которых выделяется реконструкция переднего отрезка глаза.
Клинический опыт показывает, что выполнение кератопротезирования без реконструкции переднего отрезка глаза или выполнение оптико-реконструктивных манипуляций в передней камере глазного яблока строго в зависимости от обнаруженных в ней изменений часто в различные сроки послеоперационного периода приводит к набуханию хрусталиковых масс или развитию катаракты в случаях повреждения передней капсулы хрусталика оптическим цилиндром или при постоянном контакте оптического цилиндра с передней капсулой хрусталика, повышению внутриглазного давления при послеоперационном рубцевании угла передней камеры и нарушения оттока внутриглазной жидкости, развитию ретропротезной мембраны, иридо-витреальных или корнео-витреальных сращений, заращения зрачка, развития витреального блока, что не исключает возможности повышения внутриглазного давления. Вышеописанные осложнения могут приводить к протрузии или отторжению кератопротеза, снижению зрительных функций, требуют повторных обращений данных пациентов в клинику с проведением неоднократных хирургических вмешательств.
Ближайшим аналогом является способ кератопротезирования сосудистых осложненных бельм (Джавришвили Г.В., докторская диссертация «Современные аспекты хирургического лечения ожоговых бельм», М., - 2004, стр.160-162, 167-170), при котором в аллогенной донорской роговице формируют интрастромальный карман с введением в него опорной пластины кератопротеза (1 этап кератопротезирования), затем полученный кератопротезный комплекс помещают на 3 суток во флакон со средством для консервации и фиксации донорской роговицы для повышения ее прочностных свойств и устойчивости к протеолитическим ферментам, содержащим формальдегид и глутаральдегид, полученным по патенту РФ №2204247. После этого в течение 28 суток отмывают данный кератопротезный комплекс в физиологическом растворе. Далее проводят сквозную трепанацию роговично-протезного комплекса над центром опорной пластины кератопротеза и вкручивают оптический цилиндр (2 этап кератопротезирования). Затем производят разрез конъюнктивы в 2-3 мм от лимба на 2/3 его окружности и отсепаровывают конъюнктивальную ткань с поверхности бельма. Далее проводят сквозную трепанацию бельма реципиента диаметром 9,5-11,0 мм. В зависимости от обнаруженных после сквозной трепанации бельма изменений производят оптико-реконструктивные манипуляции в передней камере глазного яблока. При наличии катаракты выполняют круговой капсулорексис, механическую фрагментацию ядра, вымывание кортикальных слоев при экстракапсулярной экстракции катаракты или производят интракапсулярную экстракцию катаракты. При наличии синехий, ретрокорнеальных мембран выполняют синехиотомию и иссечение ретрокорнеальных пленок шпателем или ножницами Ванасс в полном объеме, а при наличии иридо-витреальных или корнео-витреальных сращений, помутнения стекловидного тела выполняют переднюю витрэктомию. Всем пациентам производят иридэктомию с целью профилактики зрачкового блока и повышения внутриглазного давления в послеоперационном периоде. После этого имплантируют пациенту кератопротезный комплекс, фиксируют его к тканям бельма и покрывают конъюнктивальной тканью.
Однако вышеописанный способ кератопротезирования требует длительной подготовки роговично-протезного комплекса ввиду продолжительного отмывания стромы донорской роговицы от токсических веществ, входящих в состав средства, повышающего ее прочностные свойства.
Данный способ не исключает развития токсико-аллергических реакций у пациентов в ответ на позднее высвобождение из тканей роговично-протезного комплекса формалина, что может привести к протрузии или отторжению кератопротеза.
В некоторых случаях вышеуказанные действия приводят к набуханию хрусталиковых масс или развитию катаракты при повреждении передней капсулы хрусталика оптическим цилиндром при пришивании роговично-протезного комплекса или при постоянном контакте оптического цилиндра с передней капсулой хрусталика.
Этот способ не исключает повышения внутриглазного давления в случаях послеоперационного рубцевания угла передней камеры и нарушения оттока внутриглазной жидкости, что может привести к протрузии или отторжению кератопротеза.
Вышеописанный способ не снижает риск развития в послеоперационном периоде ретропротезной мембраны, иридо-витреальных или корнео-витреальных сращений, заращения зрачка, развития витреального блока, что не исключает возможности повышения внутриглазного давления, протрузии или отторжения кератопротеза, снижения зрительных функций.
Недостатком способа является также то, что при возникновении вышеописанных осложнений кератопротезирования необходимы повторные обращения данных пациентов в клинику с проведением неоднократных хирургических вмешательств.
Задачей изобретения является создание способа одномоментного кератопротезирования с обязательной реконструкцией переднего отрезка глаза.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является укорочение сроков подготовки роговично-протезного комплекса с повышенными прочностными свойствами, минимизация токсико-аллергических реакций у пациентов в послеоперационном периоде после пересадки роговично-протезного комплекса, снижение послеоперационных осложнений кератопротезирования, таких как некроз поверхностных слоев бельма, протрузия и отторжение кератопротеза, развитие катаракты, глаукомы, ретропротезной мембраны.
Технический результат достигается тем, что в способе кератопротезирования осложненных сосудистых бельм 4-5 категории, включающем обработку аллогенной донорской роговицы веществами для повышения ее прочностных свойств, формирование интрастромального кармана в кадаверной роговице с имплантацией в него кератопротеза, разрез конъюнктивы с отсепаровкой ее с поверхности бельма, проведение сквозной трепанации бельма реципиента, выполнение оптико-реконструктивных манипуляций в передней камере глазного яблока, имплантацию роговично-протезного комплекса, покрытие его биологической тканью, согласно изобретению, после того как аллогенную донорскую роговицу подвергают роговичному коллагеновому кросслинкингу, производят разрез конъюнктивы реципиента в 6 мм от лимба длиной дуги 90 градусов в зоне, выбранной для антиглаукоматозной операции, отсепаровывают конъюнктиву от склеры в этой зоне, а затем и от всей поверхности бельма, далее имплантируют клапанный дренаж Ахмеда, после сквозной трепанации бельма во всех случаях проводят интракапсулярную ленсэктомию или экстракцию катаракты, переднюю витрэктомию, затем имплантируют роговично-протезный комплекс, после чего на зону антиглаукоматозной операции и роговично-протезный комплекс укладывают отсепарованный конъюнктивальный лоскут и фиксируют его к окружающим тканям узловыми швами.
Усиление прочностных свойств роговично-протезного комплекса методом роговичного коллагенового кросслинкинга (также известного как метод UV-x-linking, C3-R, UVA method, cCCL method, crosslinking method) обеспечивает сокращение сроков подготовки роговично-протезного комплекса до 90 минут, минимизирует развитие токсико-аллергических реакций у пациентов в послеоперационном периоде, улучшает опорные свойства бельма, стабилизирует положение кератопротеза в слоях роговицы и снижает риск развития протрузии или отторжения кератопротеза.
Проведение разреза конъюнктивы реципиента в 6 мм от лимба длиной дуги 90 градусов в зоне, выбранной для антиглаукоматозной операции и последующее отсепаровывание конъюнктивы от склеры в этой зоне, а затем и от всей поверхности бельма сокращает зону оперативного вмешательства до одного разреза, уменьшает травматичность операции и риск избыточного рубцевания конъюнктивы в послеоперационном периоде.
Обязательное выполнение интракапсулярной ленсэктомии или экстракции катаракты предотвращает набухание хрусталиковых масс или развитие катаракты при повреждении передней капсулы хрусталика оптическим цилиндром при пришивании роговично-протезного комплекса или при постоянном контакте оптического цилиндра с передней капсулой хрусталика, а также исключает развитие катаракты в отдаленном послеоперационном периоде.
Проведение антиглаукоматозной операции с имплантацией клапанного дренажа Ахмед исключает повышение внутриглазного давления в случаях послеоперационного рубцевания угла передней камеры и нарушения оттока внутриглазной жидкости, минимизируя риск протрузии или отторжения кератопротеза и снижения зрительных функций.
Произведение передней витрэктомии снижает риск развития в послеоперационном периоде ретропротезной мембраны, иридо-витреальных или корнео-витреальных сращений, заращения зрачка, развития витреального блока, что может привести к повышению внутриглазного давления, протрузии или отторжению кератопротеза, снижению зрительных функций.
Выполнение всех вышеописанных хирургических манипуляций снижает риск послеоперационных осложнений кератопротезирования, позволяет добиться высоких и стабильных зрительных функций у пациентов с бельмами 4-5 категории, сократить количество повторных обращений в клинику данных пациентов и необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств и тем самым повысить качество их жизни.
Изобретение осуществляется следующим образом. Донорскую роговицу человека помещают в раствор протектора роговицы для кросслинкинга «Декстралинк» на 60 минут. По прошествии данного времени роговицу помещают в искусственную камеру глаза и подвергают ультрафиолетовому облучению (3 МВт/см (5,4 Дж/см) и длиной волны 365 нм) по стандартной технологии в течение 30 минут. Затем на глубине 2/3 роговицы формируют стромальный карман 6×8 мм с введением в него опорной пластины кератопротеза. Имплантация оптического цилиндра кератопротеза проводится сразу по стандартной методике. После премедикации пациента под местной анестезией производят разрез конъюнктивы в 6 мм от лимба длиной дуги 90 градусов в зоне, выбранной для антиглаукоматозной операции (место операции выбирают в том сегменте, где было меньше склерально-конъюнктивальных сращений и рубцов), отсепаровывают конъюнктиву от склеры и всей поверхности бельма. Выполняют антиглаукоматозную операцию с использованием гибкого силиконового дренажа Ахмед модели FP7. Техника имплантации клапанного дренажа Ахмед имеет некоторые особенности по сравнению с описанной автором технологией. Во всех случаях после отсепаровки лоскута конъюнктивы, выкраивают П-образный лоскут склеры основанием к лимбу на глубину 2/3, размером 4×4 мм. После имплантации в субтетононово пространство клапана Ахмед не производят его фиксацию к эписклере ввиду и так выраженной фибропластической активности тканей глаза. Прокол в переднюю или заднюю камеру глаза иглой 23 G выполняют «вслепую» по наружным ориентирам бельма. Дренажную трубку клапана Ахмед фиксируют к эписклере узловым швом, поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют двумя узловыми эписклеральными швами. Затем выполняют сквозную трепанацию роговицы реципиента диаметром 10 мм. Во всех случаях осуществляют оптико-реконструктивные манипуляции на структурах глазного яблока через трепанационное отверстие в роговице. Выполняют интракапсулярно ленсэктомию (при прозрачном хрусталике) или экстракцию катаракты, переднюю витрэктомию. Роговично-протезный комплекс укладывают в трепанационное отверстие в бельме реципиента и фиксируют узловыми швами. Роговично-протезный комплекс и область разреза укрывают отсепарованным конъюнктивальным лоскутом и фиксируют его к окружающим тканям узловыми швами.
Пример 1. Пациент С., 50 лет.
Диагноз: Анофтальм правого глаза (OD). Сосудистое бельмо 5 категории, исход ожога левого глаза (OS).
Острота зрения: OS светоошущение с правильной проекцией.
Электроретинография: OS умеренное снижение функций сетчатки.
На OS проведена операция согласно изобретению. Продолжительность подготовки роговично-протезного комплекса составила 90 минут.
Острота зрения после операции 0,3. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (1 год) кератопротез занимал правильное и стабильное положение в слоях роговицы, проявлений токсико-аллергических реакций не наблюдалось, признаков некроза поверхностных слоев бельма не было. Повышения внутриглазного давления, разрастания ретропротезной мембраны, иридо-витреальных или корнео-витреальных сращений, заращения зрачка, развития витреального блока не зафиксировано. Зрительные функции стабильны. Выполнения повторных оперативных вмешательств не потребовались.
Пример 2. Пациент Т., 30 лет.
Диагноз: Сосудистое бельмо V категории, исход ожога обоих глаз (OU).
Острота зрения правого глаза (OD): светоощущение с правильной проекцией.
Острота зрения левого глаза (OS): 0,005.
Электроретинография: OU умеренное снижение функций сетчатки.
На OD проведена операция согласно изобретению. Продолжительность подготовки роговично-протезного комплекса составила 90 минут.
Острота зрения после операции 0,7. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (22 месяца) кератопротез занимал правильное и стабильное положение в слоях роговицы, проявлений токсико-аллергических реакций не наблюдалось, признаков некроза поверхностных слоев бельма не было. Повышения внутриглазного давления, разрастания ретропротезной мембраны, иридо-витреальных или корнео-витреальных сращений, заращения зрачка, развития витреального блока не зафиксировано. Зрительные функции стабильны. Выполнения повторных оперативных вмешательств не потребовались.
Таким образом, предлагаемое изобретение позволяет улучшить результаты кератопротезирования осложненных сосудистых бельм за счет использования роговично-протезного комплекса с повышенными прочностными свойствами методом роговичного коллагенового кросслинкинга, улучшения опорных свойств бельма, минимизации токсико-аллергических реакций у пациентов, обязательного выполнения интракапсулярной ленсэктомии или экстракции катаракты, антиглаукоматозной операции с ипмлантацией клапанного дренажа Ахмед, передней витрэктомии. Это позволило добиться наиболее полной медицинской реабилитации пациентов с сосудистыми бельмами и стабилизировать полученный после операции функциональный результат в течение длительного времени.