Договор присоединения на оказание платных медицинских услуг как способ правовой защиты лечебно-профилактического учреждения при осуществлении хозрасчетной деятельности

Сибирский медицинский журнал, 2007, № 5

АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ

© ВОРОПАЕВ А.В., ГУРШПОН Т.В., НОВОСЕЛОВ В.П. - 2007

ДОГОВОР ПРИСОЕДИНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ КАК СПОСОБ ПРАВОВОЙ ЗАЩИТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ХОЗРАСЧЕТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

А.В. Воропаев, Т.В. Гуршпон, В.П. Новоселов

Резюме. В статье обсуждается возможности применения договора присоединения на оказание платных медицинских услуг как способа правовой защиты лечебно-профилактического учреждения при оказании возмездных медицинских

услуг.

Ключевые слова: ответственность, медицинские работники, платные медицинские услуги.

В настоящее время многие руководители частных, а также государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), сталкиваются с претензиями пациентов по качеству оказанной им возмездной медицинской помощи. По данным проводимого опроса руководителей нескольких крупных ЛПУ, финансовые потери по возвратам денежных средств в претензионном порядке по договорам на оказание платных медицинских услуг или добровольного медицинского страхования, составляют от 0,5 до 3% суммарного объема оказания данных видов помощи в год. Причем, если претензия предъявляется после выплаты медицинским работникам заработной платы, то указанные потери целиком ложатся на плечи ЛПУ.

Правовой режим регулирования оказания возмездных медицинских услуг предусматривает наличие договора оказания платных медицинских услуг либо договора бытового подряда (например, при изготовлении зубных протезов). Основная масса платных медицинских услуг оказывается в режиме договора оказания услуг, и, следовательно, регулируется положениями как Гражданского кодекса (ГК) РФ, так и «Законом о защите прав потребителей» (ЗоЗПП).

Договор представляет собой разновидность сделки и характеризуется двумя основными чертами: во-первых, наличием согласованных действий участников, выражающих их взаимное волеизъявление; во-вторых, направленностью данных действий (волеизъявления) на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей сторон. В этом состоит основной юридический эффект договора, обеспечивающий связанность его контрагентов соответствующим обязательственным правоотношением.

Исполнение сторонами договорных условий — содержание договора как юридического факта, есть не что иное, как исполнение обязательства. При этом условия договора определяют не только конечный результат (цель) и содержание согласованных действий сторон по его исполнению, но во многих случаях, особенно в сфере предпринимательской деятельности, также и порядок их совершения. Заключение договора и формирование его условий по общему правилу должно носить добровольный характер, базирующийся исключительно на согласованности сторон и определяемый их частными интересами. На этой основе формируется одно из основополагающих начал частноправового регулирования — принцип свободы договора.

Гражданский кодекс РФ содержит общее дозволение: можно заключать и такие договоры, которые прямо не предусмотрены гражданским законодательством. Так, в п. 2 ст. 421 ГК РФ нашел свое частное проявление известный общеправовой принцип: разрешено то,

что прямо не запрещено.

По договору платного оказания медицинских услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (п. 1 ст. 779 ГК РФ). Предметом договора является совершение профессиональных действий медицинского работника, медицинской деятельности, без определения предмета невозможно заключить договор. Договор возмездный, взаимный. Договор считается консенсуальным, так как преследуемая цель состоит в получении услуг и соответственно вознаграждении указанных действий.

Субъектом исполнения обязательства является исполнитель (услугодатель), а субъектом «получения» медицинских услуг — заказчик (услугополучатель). Заключение договора — достижение сторонами в надлежащей форме соглашения по всем существенным условиям договора в порядке, предусмотренном законодательством. Договор считается заключенным при соблюдении двух необходимых условий: сторонами должно быть достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора, отвечающим требованиям закона, предъявляемым к такого рода договорам.

В РФ отношения по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования, по сути, опосредуются двумя договорами [1]. Первый договор — между гражданином (работодателем, администрацией территорий) и страховой медицинской организацией, предметом которого является страховой риск. Второй договор — между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (т.е. между юридическими лицами), предметом которого является медицинская деятельность по оказанию медицинских услуг в пользу третьих лиц. Этим видам договоров присущи все четыре стадии заключения договора. Рассмотрим каждую из них.

Договор оказания медицинских услуг может быть как публичным, так и договором присоединения. Определение публичного договора сформулировано в п. 1 ст. 426 ГК РФ. Согласно последнему, публичным договором признается договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится (розничная торговля, перевозка транспортом общего пользования, услуги связи, энергоснабжение, медицинское, гостиничное обслуживание и т.п.). Коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим (в частности, в области установления ценовой политики) в

отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами.

Что касается деятельности медицинских организаций, оказывающих платные медицинские услуги, вопрос о том, насколько широко распространяется на их деятельность режим публичного договора, вообще не затрагивался ни в теории, ни в общеизвестной правоприменительной практике. В то же время отсутствие единого понимания этой проблемы не позволяет дать однозначный ответ на многие вопросы. Например, обязано ли государственное или муниципальное учреждение здравоохранения (т.е. некоммерческая организация) при оказании платных медицинских услуг (т.е. при осуществлении разрешенной законом и учредительными документами предпринимательской деятельности) иметь единый прейскурант цен на свои услуги для всех клиентов, как граждан, так и юридических лиц, в том числе страховых компаний, с которыми данная медицинская организация работает по программам ДМС? Не является ли установление более высоких цен для состоятельных корпоративных клиентов нарушением режима публичного договора? Имеют ли право такие клиенты в судебном порядке принудить эту медицинскую организацию оказывать им медицинские услуги по ценам, установленным для потребителей-граждан?

В соответствии со ст. 428 ГК РФ, договором присоединения признается договор, условия которого определены одной из сторон в формулярах или иных стандартных формах и могли быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом.

Во второй части данной статьи указано, что присоединившаяся к договору сторона вправе потребовать расторжения или изменения договора, если договор присоединения, хотя и не противоречит закону и иным правовым актам, но лишает эту сторону прав, обычно предоставляемых по договорам такого вида, исключает или ограничивает ответственность другой стороны за нарушение обязательств либо содержит другие явно обременительные для присоединившейся стороны условия, которые она, исходя из своих разумно понимаемых интересов, не приняла бы при наличии у нее возможности участвовать в определении условий договора.

В соответствии с правом пациента как потребителя платных медицинских услуг на соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст. 29 по смыслу ст. 4 З ЗоЗПП [3]), пациент может требовать не только оказания медицинской помощи надлежащего качества, но и результата оказания услуг (трактуемого как отсутствие недостатков оказанных услуг). Таким образом, ЗоЗПП включает понятия невиновного причинения вреда при оказании медицинской помощи (медицинский риск и врачебная ошибка) [2] в перечень оснований для возмещения причиненных ему убытков при оказании платной медицинской помощи, что ставит лечебно-профилактические учреждения в заведомо проигрышные условия в споре с пациентами при оказании им платных медицинских услуг (так называемый «потребительский экстремизм»).

Если исходить из позиции определения надлежащего качества медицинской помощи: «соответствие оказанной медицинской помощи современным требованиям об их необходимых уровне и объеме индивидуальным особенностям организма пациента и возможностям лечебно-профилактического учреждения», то всевозможные варианты ненаступления ожидаемого потребителем результата или возникновения осложнений в процессе оказания медицинской помощи надлежащего качества, выраженные с соответствии с п. 1 ст. 428 ГК РФ в стандартной форме приложения к договору

оказания платных медицинских услуг «Лист информированного согласия на оказание медицинских услуг», лишали бы пациента права требовать расторжения договора на оказание платных медицинских услуг. Если лечащий врач, в соответствии с правом пациента на добровольное информированное согласие на оказание медицинской помощи (ст.ст. 30, 31, 32 Основ), предварительно оговорил возможные варианты ненаступления ожидаемого пациентом результата лечения вследствие, например, его индивидуальных особенностей, возраста, пола, сопутствующих заболеваний, которые могут возникнуть именно при надлежащем качестве оказываемого лечения, и пациент, исходя из своих разумно понимаемых интересов, принимает решение в пользу заключения договора именно на этих условиях, то позиция лечебно-профилактического учреждения по заключению договора присоединения правомерна и экономически обоснована в условиях развития в обществе так называемого «потребительского экстремизма».

Верховный Суд РФ указывает, что «при рассмотрении дел, связанных с изменением или расторжением договора присоединения, судам следует иметь в виду, что по требованию присоединившейся стороны такой договор может быть изменен и расторгнут по основаниям, предусмотренным как статьей 428, так и статьей 450» [4].

Статьей 450 ГК РФ предусматривается, что по требованию одной из сторон договор может быть изменен или расторгнут по решению суда при существенном нарушении договора другой стороной. Существенным признается нарушение договора одной из сторон, которое влечет для другой стороны такой ущерб, что она в значительной степени лишается того, на что была вправе рассчитывать при заключении договора. Таким образом, пациент, выражая свое согласие на оказание платных медицинских услуг с условием возможности ненаступления результата лечения или определенных осложнений, считает данные нарушения договора несущественными для своего состояния здоровья.

Единственный способ правовой защиты — разработка договоров присоединения на оказание платных медицинских услуг, которые начинают получать все большее распространение среди ЛПУ. Данный способ заключается во включении определенных условий в договор на оказание платных медицинских услуг, к которым пациент добровольно присоединяется. Эти дополнительные условия договора лишают пациента права требования возврата стоимости лечения при реализации медицинского риска в виде недостижения ожидаемого результата лечения. Разработка таких договоров проходит предварительное согласование со специалистами, оценивающими качество оказания данного вида медицинской услуги в рамках гражданского судопроизводства, — врачами судебно-медицинскими экспертами и врачами-экспертами. В результате, некоторые предлагаемые ЛПУ изменения, нарушающие права потребителя на безопасность услуги и информированность об услуге, не включаются в договор. Такое дополнение в договор дает гарантию правовой защиты ЛПУ при оказании платных медицинских услуг пациентам, исключая применение безвиновной ответственности (обязательства результата лечения) к лечебному учреждению.

Необходимо заметить, что в случае отказа пациента присоединиться к условиям договора, он все равно имеет право воспользоваться платной медицинской услугой на основании типового договора об оказании платных медицинских услуг в ЛПУ. Опыт показывает, что при грамотном информировании пациента о медицинской услуге для получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, пациент соглашается на условия договора как вытекающие из самой сущности предлагаемой медицинской услуги.

THE CONTRACT OF CONNECTION ON RENDERING OF PAID MEDICAL SERVICES AS THE WAY OF THE LEGAL PROTECTION OF HEALTH-CARE ESTABLISHMENT

A.V. Voropaev, T.V. Gurshpon, V.P. Novoselov, I.V. Voropaeva, J.S. Isaev

In the article it is discussed the opportunities of application of the contract of connection on rendering of paid medical services as way of a legal protection of health-care establishment during the rendering of paid medical services.

Закон РВ «О защите прав потребителей» (в ред. ФЗ № 193-ФЗот 25.11.2006) // Ведомости СНД и ВС РФ. -09.04.1992. - Ст. 766.

Постановление Пленума Верховного Суда РФ № 6, Пленума ВАС РФ № 8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой гражданского кодекса Российской Федерации» // Бюллетень Верховного Суда РФ. - 1996. - № 9. - 1997. - №

ЛИТЕРАТУРА 3.

1. Берсенева Т.М. Договор возмездного оказания медицинских услуг: порядок и особенности заключения // Медицинское право. - 2004. - № 3. - С.23-26. 4.

2. Воропаев А.В. Особенности правового регулирования медицинского (терапевтического) риска в России: сравнение с европейским опытом // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье». - Иркутск, 2004.

ЮБИЛЕЙНЫЙ ДАТЫ

ГОРЯЕВ ЮРИЙ АРКАДЬЕВИЧ

В нынешнем году празднует свой Юбилей известный в России и за ее пределами ученый-ревматолог, основатель Иркутской научной школы ревматологов профессор, доктор медицинских наук (1972), профессор (1973), заслуженный врач Российской Федерации (1999) и Монголии (2007), заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней (1971) и почетный профессор (2004) Иркутского государственного медицинского университета Ю.А. Горяев.

Юрий Аркадьевич родился 19.07.1932 в г. Иркутске, в 1957 г. окончил лечебный факультет Иркутского государственного медицинского института и в дальнейшем весь свой жизненный путь посвятил «alma mater».

В 1965 г. под руководством академика АМН СССР К.Р. Седова блестяще защитил кандидатскую диссертацию на тему «Эпидемиология ревматизма в Иркутской области», уже в 1972 г. вышла его докторская диссертация на тему «Эпидемиологические аспекты возникновения и развития ревматизма». В своей докторской диссертации им, одним из первых в СССР, использована методика эпидемиологического исследования неинфекционного заболевания. Благодаря новой методике удалось установить не только распространенность ревматизма в зависимости от эпидемиологических факторов, но и проследить влияние их на динамику заболеваемости ревматизмом, провести многолетнее наблюдение за «кандидатами» в больные ревматизмом и оценить эффективность профилактических мероприятий. Эпидемиологические исследования ревматизма должны отвечать основным требованиям, предъявляемым к ним, и основываться на унифицированных эпидемиологических критериях диагностики ревматизма. Согласно проведенным исследованиям было установлено, что в сельской местности ревматизм распространен меньше, чем в городской и чаще протекает латентно; поражен-ность ревматизмом аборигенов Сибири такова же, как и русского населения; пораженность ревматизмом от пола и возраста; первичная заболеваемость ревматизмом за годы наблюдения составила в различных районах от 0,73 до 1,01 на 1000 населения в год, причем латентные случаи заболевания составляют половину всех первичных случаев; ведущими эпидемиологическими факторами возникновения и развития ревматизма является стрептококковое окружение и иммунологическая реактивность населения. Эти факторы тесно связаны между собой; климатические факторы и питание населения не играют ведущей роли в возникновении и распространении первичного ревмокардита, большое значение имеет санитарно-гигиеническое состояние квартир, а также неблагоприятные условия труда; лица с «тонзилло-кардиальным» синдромом не являются основными поставщиками свежих случаев ревматизма; определена группа «кандидатов» в больные.

В 1957-1971 гг. - ассистент кафедры госпитальной терапии, в 1971 г. стал заведующим кафедрой пропедев-