Способ хирургического лечения субретинальных кровоизлияний
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF SUBRETINAL HEMORRHAGES

Изобретение относится к медицине, а конкретно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения субретинальных кровоизлияний (СРК) различной этиологии, осложняющих течение возрастной макулодистрофии с субретинальной неоваскулярной мембраной (СНМ).
Субретинальное кровоизлияние является сложной патологией, которая протекает в сетчатке глаза. При этом происходит поражение средних или крупных сосудов. Подобное заболевание может быть следствием стойкого повышения артериального давления, патологических процессов в сосудах, нарушения обмена веществ, возрастной макулярной дегенерации, при травмах глаза. Подобные виды кровотечений довольно часто поражают лишь один глаз. Возникающее субмакулярное кровоизлияние всегда сопровождается существенным снижением остроты зрения. Значительный ущерб функциональному состоянию сетчатки наносит оксид железа, образованные при распаде гемоглобина, вызывающие токсическое поражение сетчатки и пигментного эпителия. Длительное нахождение сгустка под сетчаткой сопровождается и его контракцией с механическим повреждением фоторецепторов. В дальнейшем фибриновый сгусток преобразуется в фиброзную ткань с некрозом прилежащей сетчатки, что сопровождается необратимой потерей функции. Это диктует необходимость раннего удаления субмакулярного кровоизлияния.
Развитие и совершенствование микроинвазивной витреальной хирургии способствовало разработке активных подходов к лечению СРК. Наибольший интерес на сегодняшний день представляет применение фибринолитических ферментов с их введением интравитреально или субретинально. Механизм действия этих препаратов заключается в преобразовании плазминогена в плазмин, что позволяет лизировать сгусток и, в зависимости от хирургической техники, устранить или дислоцировать его из макулярной зоны. В западных странах используется тканевой активатор плазминогена. В России же распространен профермент проурокиназа (гемаза).
Возрастная макулодистрофия занимает третье место после глаукомы и диабетической ретинопатии среди причин слепоты во второй половине жизни. На фоне увеличения продолжительности жизни населения проблема возрастной макулодистрофии становиться весьма актуальной. Потеря центрального зрения и утрата общей трудоспособности придают данной патологии большую социально-медицинскую значимость. В 80-90% случаев серьезные потери центрального зрения связаны с формированием СНМ в центральной зоне сетчатки. Достаточно часто они осложняются появлением субмакулярного кровоизлияния, дополнительно оказывающего токсическое влияние на чувствительную нейросенсорную сетчатку и значительно снижающего шансы на восстановление зрения.
Среди хирургических методик дислокации крови из-под центральной области сетчатки известны: витрэктомия с интравитреальным введением тканевого активатора плазминогена, изолированная пневмодислокация, ИАГ - лазерная ретинопунктура, субмакулярная хирургия, сочетанное применение газа и тканевого активатора плазминогена. Суть этих вмешательств сводится к более полному удалению сгустков крови из центральной области для уменьшения токсического влияния продуктов гемолиза на фоторецепторы и предотвращения развития субмакулярной пролиферации.
3
8
6
Известен способ хирургического лечения субмакулярных геморрагий путем интравитреального введения расширяющегося газа и тканевого активатора плазминогена без прибегания к витрэктомии (Heriot W. Intravitreal gas and tPA: an outpatient procedure for submacular hemorrhage. Presented at: Meeting of the American Academy of Ophthalmology; Chicago: Octouber 1996; Chen C. Management of submacular hemorrhage with Intravitreal injection of tissue plasminogen activator and expansile gas. Retina 2007; 27: 321-328). Он заключается в медленном интравитреальном введении через плоскую часть цилиарного тела разведенного раствора тканевого активатора плазминогена (ТАП) в дозе 100 мг/0,1 мл и 0,3-0,4 мл газа перфторпропана (CF) или сульфургексафторида (SF). В течение двух дней пациент соблюдает положение вниз лицом. Контакт сгустка крови с ТАП приводит к его частичному лизису и смещению под действием газа из макулярной области в нижнюю половину сетчатки.
Недостатком данного способа является отсутствие воздействия на этиологический компонент субретинальной геморрагии: непосредственно на субретинальную неоваскулярную мембрану. Хирургическое вмешательство приводит лишь к анатомической дислокации крови из центральной области, уменьшая ее токсическое действие на сетчатку, никак не влияя на зрительный прогноз, а функциональные результаты операции, как правило, лимитированы наличием в макулярной зоне субретинальной неоваскулярной мембраны. Введение расширяющегося газа без предварительной витрэктомии приводит к изменению структуры стекловидного тела, провоцирует начало пролиферативного процесса, который может стать причиной отслойки сетчатки (по данным разных авторов от 3 до 36% случаев).
Известен способ лечения массивных субмакулярных кровоизлияний (патент RU №2342105, МПК A61F 9/007, A61K 38/43, A61K 38/49, А61Р 27/02, опубликовано: 27.12.2008 Бюл. №36, при котором проводят субтотальную витрэктомию. После удаления стекловидного тела выполняют ретинотомию над кровоизлиянием и заполняют витреальную полость воздухом. На сетчатку в проекции кровоизлияния вводят раствор рекомбинантной проурокиназы - «гемазы» в количестве 0,3-0,5 мл 1500-2000 ME на 15-20 минут и производят эвакуацию жидкой фракции крови из-под сетчатки. Вымывают остатки препарата. В случае неполного удаления крови из-под сетчатки вновь заполняют витреальную полость воздухом и повторно вводят рекомбинантную проурокиназу в том же объеме 500-1000 ME. Производят замену воздуха на газообразное перфторорганическое соединение. После операции пациента помещают в положение «на спине» на 2 часа, а затем в положение «лицом вниз» на 1-3 суток. Способ позволяет осуществить полноценный и ускоренный лизис фибринового сгустка, составляющего основу кровоизлияния, что способствует прекращению механического воздействия фибрина и ликвидации токсического влияния продуктов распада форменных элементов крови на нейроэпителий и пигментный эпителий сетчатки при минимизации механической травмы сетчатки во время хирургического вмешательства.
Известен способ хирургического лечения субретинальных кровоизлияний на фоне возрастной макулодистрофии с субретинальной неоваскулярной мембраной (патент RU №2366388, МПК A61F 9/00, A61K 39/395, A61K 35/16, A61K 38/49, А61Р 27/02, опубликовано: 10.09.2009 Бюл. №25, принятый за прототип, при котором выполняют субтотальную витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны. Интравитреально вводят бевацизумаб или ранибизумаб. Интравитреально вводят тканевой активатор плазминогена и расширяющийся газ с последующим позиционированием пациента вниз лицом. Способ позволяет дислоцировать кровь из-под сетчатки, оказать патогенетическое воздействие на источник кровоизлияния, предотвратить пролиферативные процессы в витреальной полости. В качестве действующего вещества, способствующего лизису субретинальногокровяного сгустка может быть использована рекомбинантная проурокиназа («Гемаза», ООО НПП «ТЕХНОГЕН», патент №2216348). «Гемаза» представляет собой лиофилизированный ферментный препарат, содержащий рекомбинантную проурокиназу и катализирующий превращение плазминогена в плазмин-сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки, и обладающую высокой специфичностью действия, так как активизирует плазмитноген преимущественно в области сгустка, что снижает риск возникновения возможных кровотечений и геморрагии.
Технической проблемой является трудная доступность доставки лекарственного препарата к источнику кровоизлияния, который находится под сетчаткой и ограничен ею, необходимо создание эффективного способа лечения субретинальных кровоизлияний с минимальной травматичностью и с низким риском развития послеоперационных осложнений,
Технический результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение заключается в улучшении функциональных результатов хирургического вмешательства, минимальной травматичности, снижении риска послеоперационных осложнений, снижении риска развития отслойки сетчатки, за счет транслокации крови из центральной зоны и рассасывании ее при непосредственном контакте с лекарственным веществом.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения субретинальных кровоизлияний, включающем субтотальную витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, введение раствора рекомбинантной проурокиназы, новым является то, что раствор рекомбинантной проурокиназы вводят в субретинальное пространство (под сетчатку), для чего волокна сетчатки расслаивают потоком вышеупомянутого раствора, при этом предварительно в области расслоения локально удаляют внутреннюю пограничную мембрану.
Раствор рекомбинантной проурокиназы вводят вместе с пузырьками воздуха.
Сетчатку расслаивают потоком раствора рекомбинантной проурокиназы при помощи канюли 41G, соединенной при помощи переходника с «луера» на «луер» с силиконовой трубкой к шприцу 1,0 мл, при этом к раствору рекомбинантной проурокиназы набирают 0,2 мл стерильного воздуха через фильтр.
Раствор рекомбинантной проурокиназы вводят в количестве 0,5-0,7 мл 1500-2000 МЕ.
За счет натяжения поверхностных мембран на пузырьках воздуха происходит усиление движения эритроцитов, движение клеточных элементов по стенкам пузырьков, за счет чего активируются процессы диффузии и рассасывания.
За счет локального снятия внутренней пограничной мембраны (200 мк), без ретинотомии, а также за счет расслаивания волокон сетчатки и введении раствора рекомбинантной проурокиназы при невысоком перфузионном давлении, место введения остается герметичным и не создается условий для развития регматогенной отслойки сетчатки.
На фиг 1 представлена фотография переходника с «луера» на «луер» с силиконовой трубкой.
На фиг. 2 представлена фотография канюли 41G.
На фиг. 3 представлена фотография устройства для субретинального введения растворов (канюля 41G соединенная при помощи переходника с «луера» на «луер» с силиконовой трубкой к шприцу 1,0 мл).
На фиг. 4 представлена оптическая когерентная томография (ОСТ) пациента 1 до операции.
На фиг. 5 представлена ОСТ пациента 1 через 1 месяц после операции.
На фиг. 6 представлена ОСТ пациента 1 через 6 месяцев после операции.
На фиг. 7 представлена фотография глазного дна пациента 1 через 6 месяцев после операции.
На фиг. 8 представлена ОСТ пациента 2 до операции.
На фиг. 9 представлена фотография глазного дна пациента 2 до операции.
На фиг. 10 представлена ОСТ пациента 2 через 5 дней после операции.
На фиг. 11 представлена ОСТ пациента 2 через 1 месяц после операции.
На фиг. 12 представлена фотография глазного дна пациента 3 до операции.
На фиг. 13 представлена фотография глазного дна пациента 3 через 1 месяц после операции.
На фиг. 14 представлена ОСТ пациента 3 через 1 месяц после операции.
На фиг. 15 представлена фотография глазного дна пациента 3 через 3 месяца после операции.
На фиг. 16 представлена ОСТ пациента 3 через 3 месяца после операции.
Операция проводится следующим образом.
1. Микроинвазивная трехпортовая субтотальная витрэктомия 25G+27G. Производится три склерэктомических прокола в 4 мм от лимба и устанавливаются порты. Частота от 3000 до 5000 резов в минуту, вакуум от 5 до 400 мм РТ ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела используют окрашивание триамценолоном.
2. Удаление задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от диска зрительного нерва (ДЗН), постепенно приподнимая ее к периферии с помощью витреотома.
3. Прокрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) раствором Brilliant Peel(Brilliant blue), с последующим удалением ВПМ локально, в области расслоения при помощи пинцета.
4. Расслаивание сетчатки потоком раствора рекомбинантной проурокиназы при помощи канюли 41G соединенной при помощи переходника с «луера» на «луер» с силиконовой трубкой к шприцу 1,0 мл, при этом к раствору рекомбинантной проурокиназы набирают 0,2 мл стерильного воздуха через фильтр и введение раствора рекомбинантной проурокиназы в субретинальное пространство.
5. Операция заканчивается снятием портов, без газовоздушной тампонады.
Технология субретинального введения раствора рекомбинантной проурокиназы (или лекарственных растворов) во время микроинвазивной витрэктомии при субретинальных кровоизлияниях (при геморрагической возрастной макулодистрофии (ВМД), гипертонической болезни, травмах) с использованием канюли 41G (фиг. 2), соединенной с помощью силиконовой трубочки (фиг. 1) (переходником) к шприцу 1,0 мл (фиг. 3), при этом к раствору рекомбинантной проурокиназы набирают 0,2 мл стерильного воздуха через фильтр.
Путем расслаивания волокон (ткани) сетчатки потоком жидкости (раствора) раствор рекомбинантной проурокиназы вместе с пузырьками воздуха вводится в субретинальное пространство (под сетчатку) для промывания излившейся крови (или воздействия на излившуюся кровь). Введение проводится, не проводя ретинотомического отверстия, что позволяет избежать развития отслойки сетчатки, также избежать проведения отграничительной лазерной коагуляции места ретинотомии (лишний ожог) Расслоенная ткань сетчатки самопроизвольно закрывается и не требует дополнительного воздействия: лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) либо газовоздушной тампонады. При этом производится мининимальное воздействие на сетчатку, остаточная жидкость + раствор рекомбинантной проурокиназы рассасывает кровь. Операция заканчивается без проведения газовоздушной тампонады, на воде.
Пациент 1
До операции 28.10.17 г Visus OS=0.05 н/к.
Диагноз: Субретинальное кровоизлияние (фиг. 4).
28.10.17 г. Оперативное лечение : задняя витрэктомия (ЗВЭ) + субретинальное введение раствора рекомбинантной проурокиназы.
Через 1 месяц Visus OS=0.3 н/к (фиг. 5).
Через 6 месяц Visus OS=0.5 н/к (фиг. 6, 7).
Пациент 2
До операции Visus ОД=0.05 н/к.
Диагноз: ВМД (геморрагическая форма). Субретинальное кровоизлияние (фиг. 8, 9).
12.09.18 г. Оперативное лечение : ЗВЭ + субретинальное введение раствора рекомбинантной проурокиназы.
Через 5 дней Visus ОД=0.3 н/к (фиг. 10).
Через 1 месяц Visus ОД=0.3 н/к (фиг. 11).
Пациент 3
До операции Visus ОД=0.01 н/к.
Диагноз: Субретинальное кровоизлияние (фиг. 12).
26.07.18 г. Оперативное лечение: ЗВЭ + субретинальное введение раствора рекомбинантной проурокиназы.
Через 1 месяц МКОЗ ОД=0.8 н/к (фиг. 13, 14).
Через 3 месяц МКОЗ ОД=1,0 (фиг. 15, 16).
Таким образом, предложенный способ позволяет надежно, с минимальным воздействием на сетчатку и, следовательно, с минимальной травматичностью удалить кровь из центральной зоны сетчатки, что снижает риск послеоперационных осложнений.