Клинический случай осложнения при тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4-124-127

УДК 616.441-089.87

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТИРЕОИДЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Стяжкина С.Н., Чернышова Т.Е., Идиатуллин Р.М., Акимов А.А., Валинуров А.А., Вареник Е.Ю.

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск, Российская Федерация

Аннотация. Рак щитовидной железы - наиболее часто встречающаяся онкологическая патология эндокринных органов. Основным методом лечения рака щитовидной железы является хирургический. В статье представлен клинический случай стеноза гортани после операции на щитовидной железе. Операции на щитовидной железе относятся к технически сложным видам хирургического вмешательства, это связано с тесной связью с жизненно важными и малыми по размеру анатомическими структурами, вариантами топографического расположения этих структур. Но чаще всего больные идут к врачу уже с обширным процессом, когда опухоль выходит за пределы щитовидной железы с прорастанием в трахею и гортань, мышцы и сосуды шеи, когда выполнение операции уже невозможно. Есть четыре стадии рака щитовидной железы: I, II, III и IV. Стадия рака определяется размером первичной опухоли, типом рака щитовидной железы, выходом за пределы щитовидной железы и возрастом пациента. I и II стадии рака относятся к группе низкого риска с хорошим прогнозом выздоровления. III, а также IV стадии — к группе среднего и высокого риска с худшим прогнозом выздоровления. Ключевые слова: рак щитовидной железы, клинический случай, послеоперационный парез гортани, стеноз гортани, эндокринология.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов железистого эпителия щитовидной железы.

На современном этапе выделятся несколько основных причин развития РЩЖ: длительная стимуляция ткани щитовидной железы высокими дозами ти-реотропного гормона (ТТГ), йодный дефицит, воздействие на ткань щитовидной железы ионизирующего излучения, наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы, аденоматоза), наследственные синдромы (семейный аденоматозный полипоз, синдром Карни, синдром Каудена, синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 2А и 2В).

РЩЖ - наиболее часто встречающаяся онкологическая патология эндокринных органов. Проблема данной патологии для населения, как Российской федерации, так и Удмуртской республики (УР) чрезвычайно актуальна в связи с постоянным и неуклонным ростом заболеваемости. Заболеваемость РЩЖ в РФ выросла с 4,04 случаев на 100 000 в 1997 г до 8,31 случаев на 100 000 в 2016 г. Темп прироста составил 105,7%. В абсолютных цифрах в 2016 году в России вновь заболело РЩЖ 12194 человека. В УР в этом же году впервые в жизни заболело РЩЖ 110 (7,3 случаев на 100 000) человек, из которых 40 (36,7%) оказались с изначально запущенным процессом.

РЩЖ активно выявлен у 27,7% больных от числа взятых на учёт в УР. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом РЩЖ в России в 2016 г. составил 53,6 лет. Смертность от этой патологии в УР за 2016 г. составила 0,6 на 100 000 населения, в России - 0,8 на 100 000 населения. Одногодичная летальность снизилась с 10,7% в 2007 г. до 6,1% в 2016 г. Доля больных с РЩЖ, состоящих на учете 5 лет и более в УР составила 70,8% [1]. Основным методом лечения РЩЖ является хирургический. В зависимости от стадии заболевания при папиллярном и фолликулярном раке дополнительно решается вопрос о проведении диагностики и лечения радиоактивным йодом. Существуют 4 вида рака щитовидной железы, рассматриваемых как основные: Папиллярный рак щитовидной железы - самый часто встречаемый в практике врачей вариант, составляет от 70 до 80 процентов в группе злокачественных новообразований щитовидной железы. Он характеризуется довольно медленным развитием и зачастую поражает шейные лимфатические узлы. Фолликулярый рак щитовидной железы - представляет от 10 до 15 процентов в группе злокачественных новообразований щитовидной железы. При фолликулярном раке значительно реже поражаются лимфатические узлы шеи чем при паппилярном, но в то же время при таком раке возможен инвазивный рост в

сосуды и как результат образуются отдалённые метастазы, зачастую в лёгких и костной ткани. Установить фолликулярный рак до операции практически невозможно в данное время. В большинстве случаев у пациента по данным ТАБ и цитологического исследования выявляется «фолликулярная опухоль». У пациентов с подобным заключением примерно в 15-20% случаев может оказаться рак, а в 80% случаев оказывается фолликулярная аденома - доброкачественная опухоль. К сожалению, в настоящий момент никто в мире не может без операции и последующего гистологического исследования определить, чем является «фолликулярная опухоль» - фолликулярным раком или фолликулярной аденомой. Поэтому получение заключения «фолликулярная опухоль» является прямым показанием к хирургическому лечению.

Ионизирующее излучение лидирует в списке экзогенных факторов в плане канцерогенеза. Эта информация, представленная предопухолевым перерождением щитовидной железы, подтверждается как на клинических примерах, так и на экспериментальном материале. Ткани щитовидной железы обладают высокой чувствительностью к ионизирующему излучению. Несмотря на это опухоль в щитовидной железе может развиться как в следствии экзогенного облучение, так и при применении радионуклидов (1-131). В настоящее время понятие «радиогенный рак ЩЖ» широко известно. Продолжительность латентного периода развития радиоиндуцированных карцином ЩЖ зависит как от возраста больного на момент облучения (наиболее чувствительные категории- дети и подростки до 18 лет), так и от дозы облучения. Карциномы.

В дальнейшем, лечебная тактика и наблюдение основываются на стадии рака и группе риска. Для больных с дифференцированной формой рака ШЖ при возрасте меньше 45 лет выделяют всего две стадии - I и II. Отличаются эти стадии только наличием отдалённых метастазов в тканях лёгких и костей.

Для больных за 45 лет добавляются еще III и IV стадии.

Пациенты младше 45 лет: I (1) стадия - опухоль любого размера, при этом она может прорастать в окружающие ткани и в лимфоузлы, но нет отдаленных метастазов.

II (2) стадия - опухоль любого размера, есть отдаленные метастазы (в легкие, кости).

Пациенты 45 лет и старше: III (3) стадия - опухоль любого размера, есть распространение за пределы щитовидной железы в мышцы, лимфоузлы, однако нет отдаленных метастазов. Либо опухоль в диаметре 4 см и более. IV (4) стадия - опухоль любого размера, есть отдаленные метастазы в легкие, кости. При выявлении анапластической карциномы в подавляющем

количестве случаев выставляют стадию IV. Также выделяют основные группы риска для пациентов с иагностированным раком щитовидной железы. Под группой риска подразумевают вероятность прогрес-сирования и возобновления опухолевого процесса после хирургического лечения. Низкий риск — опухоль небольшого размера, до 3 см, не прорастает капсулу щитовидной железы и окружающие ткани (сосуды, мышцы), отсутствуют местные (на шее) и отдаленные метастазы. Средний риск - опухоль более 3 см в диаметре, прорастает капсулу щитовидной железы, распространяется в соседние ткани (как правило, в короткие мышцы шеи) и в лимфоузлы шеи. Высокий риск - рак щитовидной железы агрессивно растет с распространением за пределы щитовидной железы в другие органы (легкие, кости, печень). Папиллярный и фолликулярный рак относят к группе дифференцированного рака щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не утратили полностью свойства, характерные для нормальных клеток ткани щитовидной железы, в частности они могут продуцировать тиреоглобулин, однако у них появилось свойство бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека. Медуллярный рак щитовидной железы занимает 5-7% среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Основной вид лечения - хирургический. Клетки медуллярного рака не обладают свойством накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть использован в послеоперационном лечении. У 20% больных медуллярный рак щитовидной железы может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями, патологией паращитовидных желез и надпочечников. Для исключения наследственной природы заболевания всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на выявление мутации в RET-протоонкогене, локализующемся в 10-й хромосоме, и при её выявлении провести обследования всех близких родственников. Недифференцированный (анапластический рак) щитовидной железы встречается редко, преимущественно в пожилом возрасте. На долю этой формы заболевания приходится не более 1-2% от всех случаев рака щитовидной железы. Анапластическая карцинома относится к недифференцированным опухолям в связи с тем, что её клетки утратили свойства, характерные для клеток щитовидной железы. Заболевание протекает крайне агрессивно. Уже на момент выявления анапластиче-ской карциномы у 90% пациентов имеются метастазы в лимфоузлы шеи, и более 50% - отдаленные метастазы (в легкие, кости).

Несмотря на детальную разработку методик операций на щитовидной железы, послеоперационные осложнения остаются серьезной и довольно частой проблемой. Повреждение гортанных нервов при выполнении тиреоидэктомии наблюдают у 0,5-20% больных [2, 3]. Еще у 13% больных отоларингологи диагностируют парез гортани амбулаторно [4]. Стойкие нарушения иннервации гортани после первичных операций на щитовидной железе развиваются в 1-5% случаев, возрастая до 15-30% при повторных операциях [5]. Нестойкие параличи купируются через 1-3 месяца, а лечение стойких параличей с развитием стеноза гортани - это серьезная хирургическая проблема.

Пациентка А. 1953 г. р. с диагнозом рак щитовидной железы рТ2ШМ0 II стадия. Состояние после хирургического лечения в 2004 г. Рубцово-грануляционный стеноз средней и нижней трети трахеи. Функционирующая трахеостома. Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 4. ИБС, стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. ХСН I ст. наблюдается в РКОД г. Ижевск с 2004 года.

Эндокринологом 1 РКБ г. Ижевск 07.04.2004 пациентка направлена в РКОД г. Ижевск. Первичный осмотр в поликлинике РКОД 15.04.2004. Предъявляла жалобы на трудность при глотании, одышку. УЗИ щитовидной железы: в левой доле узел 2,7 см и 1,5 см, в правой доле узел до 1,0 см. Выполнена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, цитологическое заключение от 15.04.2004: капли жира, единичные тироциты. Выставлен диагноз: диффузно-узловой зоб 2 степени, рекомендовано хирургическое лечение по месту медобслуживания. В 1 РКБ 12.12.2004 выполнена субтотальная резекция щитовидной железы с техническими трудностями при выделении: обе доли узлами плотно сращены с заднебо-ковой поверхностью трахеи. Гистологическое заключение от 15.11.2004: папиллярный рак левой доли (узел 0,5-0,7 см в диаметре) с инвазией в окружающую ткань щитовидной железы, отчетливой сосудистой инвазии нет. Послеоперационный период осложнился двусторонним парезом гортани, проводилась консервативная терапия. После выписки пациентка направлена в РКОД, осмотр 22.12.2004. УЗИ щитовидной железы от 22.12.2004: остаток правой доли 2,8х1,5х1,4 см, левой доли 1,5х1,1х1,1 см. Контрольный осмотр 01.02.2005: жалобы на общую слабость, чувство удушья, осиплость голоса. УЗИ щитовидной железы от 01.04.2005: остаток правой доли 1,4х3,0х1,5 см, левая доля удалена, ложе без особенностей. 06.04.2005: Т4 - 15,48 пмоль/л, ТТГ 4,67 мкмоль/мл. Консультация фониатора от 19.03.2008: хронический стеноз гортани 1-2 степени, рекомендована консервативная терапия. На контрольном осмотре в марте 2008 г. выявлен субкомпенсированный

стеноз гортани. 07.04.2008 в связи с ухудшением дыхания, вызванным стенозом гортани 3 степени в РКОД выполнена хордэктомия слева, трахеостомия. При осмотре в поликлинике РКОД 05.06.2008 выявлена рубцовая стриктура, трахеостома не функционирует. 04.07.2008 выполнена эндоскопическая лазерная вапоризация рубцовой стриктуры передней трети голосового отдела гортани и передней комиссуры. При выписке по фиброларинсгоскопии (ФБС) от 09.07.2008: голосовая щель широкая, проходима для аппарата. При контрольном осмотре и ФБС 01.08.2008 вновь выявлены явления стеноза и формирования рубцовой стриктуры, голосовая щель сомкнута для аппарата не проходима. В РКОД дважды

19.08.2008 и 21.08.2008 произведено лазерное рассечение рубцовой стриктуры. При контрольном осмотре голосовая щель до 5-6 мм, обе половины гортани практически не подвижны. Рекомендованы занятия с фониатром, голосовая нагрузка, туалет трахеостомы. В дальнейшем находилась на диспансерном наблюдении в РКОД. С февраля 2009 г. отмечает затрудненное дыхание. Рекомендовано хирургическое лечение. С

10.04.2009 по 21.04.2009 прошла стационарное лечение в РКОД, 13.04.2009 выполнена эндоскопическая лазерная вапоризация средней трети трахеи. Далее -диспансерное наблюдение у врача-оториноларинголога по месту медобслуживания. При контрольном осмотре в РКОД рекомендовано хирургическое лечение. 06.05.2009 выполнена эндоскопическая лазерная вапоризация гранулёмы трахеи. 13.05.2009 повторно выполнена эндоскопическая лазерная вапоризация гранулёмы трахеи. 08.12.2009 пациентка консультирована в Санкт-Петербургском НИИ Уха, Горла, Носа и Речи, выставлен диагноз: рубцово-грануляционный стеноз трахеи (грудной отдел), трахеостома, хронический паралитический стеноз гортани, рекомендовано: лечение в отделении торакальной хирургии многопрофильного стационара; при ухудшении дыхания госпитализация по неотложным показаним в отделение торакальной хирургии. 09.12.2009 прогрессирующая одышка в покое, отхождение крови с мокротой, бригадой скорой медицинской помощи доставлена в ГМПБ №2 г. Санкт-Петербурга. Находилась на стационарном лечении с 09.12.2009 по 21.12.2009, проведено бужирование зоны стеноза интубационной трубкой с установкой фенестированной трахеостомической канюли за зону стеноза. Выписана в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре в РКОД 12.01.2010 отмечает затруднения речи с закрытой трахеостомической канюлей. Обсуждена на консилиуме 19.02.2010, с учетом анамнеза и данных ФБС от 11.02.2010 рекомендовано: симптоматическое лечение (противовоспалительное, антибактериальная, муколитическая

терапия) по месту медобслуживания; диспансерное наблюдение в поликлинике РКОД с ФБС-контролем. При ухудшении состояния (увеличение стеноза) - эндоскопическая вапоризация с дальнейшим бужирова-нием просвета трахеи в условиях торакального отделения РКОД. 11.02.2010 выполнена ФБС, заключение: состояние после трахеостомии, двухсторонний паралич гортани, отёк задней стенки гортаноглотки, грануляции средней и нижней трети трахеи (до 0,3 см в диаметре). 12.02.2010 выполнена санационная ФБС. 27.05.2010 выполнена контрольная ФБС, грануляционный процесс купировался. 08.12.2010 выявлены явления катарального трахеобронхита, катарального ларингита, пареза обеих половин гортани, стеноз голосовой щели 3 степени, функционирующая трахео-стома. ФБС от 12.01.2012: двусторонний геморрагический эндобронхит, катаральный ларингит, парез обеих половин гортани, стеноз голосовой щели 3 степени. Анализ на гормоны щитовидной железы от 12.01.2012: ТТГ 0,4 мкмоль/мл, Т4 13,4 пмоль/л. ФБС от 04.03.2013: двусторонний эндобронхит 1-2 степени. Контрольный осмотр в поликлинике РКОД 22.06.2015: жалоб не предъявляет, состояние компенсированное, дыхание через трахеостому свободное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Трахео-стома в удовлетворительном состоянии, имеется незначительная подвижность голосовых складок, голосовая щель сужена, в подскладочной области сине-хии. Рентгенография органов грудной клетки от 22.06.2015: легочные поля без патологических теней.

УЗИ щитовидной железы от 03.06.2015: остаток правой доли 1,4х3,5х1,3 см, остаток левой доли не определяется, единичные шейные лимфоузлы справа до 8 мм, структура не изменена. ТТГ 1,23 мкмоль/мл. Принимает L-тироксин по 100 мг.

Заключение. Приведенное описание клинического случая указывает на необходимость визуализации возвратных гортанных нервов при операциях на щитовидной железе, не выполнение этого условия может приводить к парезам и параличам гортани, значительно ухудшающих качество жизни пациентов.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Салиба М.Б. «Ахиллесова пята» в хирургии щитовидной железы. - 2007. - Т. 53, №2. - С. 3-8.

[2] Злокачественные новообразования в России в 2016 году / Под ред. А. Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. - 250 с.

[3] Ильичева Е.А. и соавт. Особенности течения пареза гортани после хирургического лечения диффузного токсического зоба. 2011. - №3. - с.51-54

[4] Максимов И. Фониатрия. - М.: Медицина, 1987. - 288 с.

[5] Попова Ю.В., Романчишен А.Ф. Послеоперационные осложнения в хирургии щитовидной железы. / Матер. 15 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Рязань, 2005. - С. 265 - 269.

CLINICAL CASE OF COMPLICATION WITH THYROIDECTOMY FOR

THYROID CANCER

Styazhkina S.N., Chernyshova T.E., Idiatullin R.M., Akimov A.A., Valinurov A.A., VarenikE.Yu.

Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russian Federation

Annotation. Thyroid cancer is the most common oncological pathology of endocrine organs. The main method of treating thyroid cancer is surgical. The article presents a clinical case of stenosis of the larynx after surgery on the thyroid gland. Thyroid surgery refers to technically complex types of surgical intervention, this is due to the close connection with vital and small anatomical structures, variants of the topographical location of these structures. But most often patients go to the doctor already with an extensive process, when the tumor goes beyond the thyroid gland with sprouting into the trachea and larynx, muscles and vessels of the neck, when the operation is no longer possible. There are four stages of thyroid cancer: I, II, III and IV. The stage of cancer is determined by the size of the primary tumor, the type of thyroid cancer, the way out of the thyroid gland and the age of the patient. I and II stages of cancer are classified as low risk with a good prognosis of recovery. III, and also IV stage - to the group of medium and high risk with the worst prognosis of recovery.

Key words: thyroid cancer, clinical case, postoperative larynx paresis, laryngeal stenosis, endocrinology.

REFERENCES

[1] Vetshev P.S., Karpova O.Yu., Saliba M.B. «Ahillesova pyata» v hirurgii shchitovidnoj zhelezy. - 2007. - T. 53, №2. - p. 3-8.

[2] Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2016 godu / Pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Pe-trovoj. M.: MNIOI im. P.A. Gercena filial FGBU «NMIC radiologii» Minzdrava Rossii, 2018. 250 p.

[3] Il'icheva E.A. i soavt. Osobennosti techeniya pareza gor-tani posle hirurgicheskogo lecheniya diffuznogo toksicheskogo zoba. 2011. - №3. - p.51-54

[4] Maksimov I. Foniatriya. - M.: Medicina, 1987. - 288 p.

[5] Popova Yu.V., Romanchishen A.F. Posleoperacionnye oslozhneniya v hirurgii shchitovidnoj zhelezy. / Mater. 15 Rossijskogo simpoziuma po hirurgicheskoj ehndokrinologii. - Ryazan', 2005. - p. 265 - 269.