Способ прогнозирования наследственных нарушений соединительной ткани сердца
METHOD FOR PREDICTION OF HEREDITARY DISORDERS OF CONNECTIVE TISSUE OF HEART

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиологии, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностике и может применяться в прогнозировании значимых диспластических проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы - клинически значимого пролапса митрального клапана.
Известен способ прогнозирования диспластических проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы с использованием алгоритма выявления марфаноидной внешности, описанный в Российских рекомендациях по наследственным нарушениям соединительной ткани. Данный алгоритм основан на выявлении не менее четырех костных признаков дизэмбриогенеза [Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение. Российские рекомендации (I пересмотр). Российский кардиологический журнал. 2013; 18(1):1-32].
Недостатками этого способа являются низкая специфичность отдельных признаков, использующихся в алгоритме выявления марфаноидной внешности, в первую очередь - сколиотической деформации позвоночника, плоскостопия и лицевых дизморфий, а также отсутствие достаточной информативности в прогнозе выявления значимых диспластических проявлений со стороны сердца. Кроме того, данный способ не имеет четких количественных критериев и не учитывает возможное сочетание костных признаков с другими внешними признаками дизэмбриогенеза.
Ближайшим к заявляемому является способ оценки системного вовлечения соединительной ткани, разработанный для диагностики синдрома Марфана и прогнозирования диспластических проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде аневризмы аорты [Loeys B.L., Dietz Н.С., Braverman А.С. et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. Journal of Medical Genetics. 2010; 47(7):476-85]. Всем специфичным признакам для синдрома Марфана присвоены диагностические веса (от 1 до 3 баллов), о системном вовлечении следует судить при наличии 7 и более баллов. Наибольшую значимость имеют такие признаки как арахнодактилия и деформация грудной клетки.
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что шкала системного вовлечения учитывает только значимые для диагностики синдрома Марфана некоторые костные, кожные и висцеральные проявления дизэмбриогенеза и не может использоваться для прогнозирования клинически значимого пролапса митрального клапана. Между тем, прогнозирование клинически значимого пролапса митрального клапана, сочетающегося с другими клинически значимыми малыми аномалиями сердца и вегетативной дисфункцией, является актуальной и нерешенной задачей современной медицины.
Другим недостатком прототипа является то, что в шкале системного вовлечения соединительной ткани отсутствуют некоторые специфичные для смешанного фенотипа признаки - арковидное небо, гипермобильность суставов и повышенная растяжимость кожи.
Задачей настоящего изобретения является создание возможности прогнозирования клинически значимого пролапса митрального клапана.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе прогнозирования наследственных нарушений соединительной ткани сердца путем диагностики смешанного фенотипа, включающем выявление признаков дизэмбриогенеза со стороны костной системы, одновременно выявляют признаки дизэмбриогенеза со стороны кожной и суставной системы и при отношении размаха рук к росту более 1,03, высоте арковидного неба более 2,5 см, наличии воронкообразной деформации грудной клетки с западением грудины и прилегающей части ребер не менее чем на 2 см, повышенной растяжимости кожи над латеральными концами ключиц более 3 см и значении гипермобильности суставов не менее 4 баллов по шкале Бейтона прогнозируют вероятность развития клинически значимого пролапса митрального клапана.
Выявление специфичных костных признаков, таких как отношение размаха рук к росту более 1,03, высокое арковидное небо более 2,5 см и воронкообразная деформация грудной клетки не менее чем на 2 см служит исходным критерием вовлечения костной системы в диспластический процесс.
Прогностическая значимость этих костных признаков дизэмбриогенеза объясняется тем, что они тесно связаны с проявлениями наследственных нарушений соединительной ткани со стороны других органов и систем организма, в первую очередь сердечнососудистой. Сочетание названных специфичных костных признаков со значимыми признаками дизэмбриогенеза со стороны кожной системы - повышенная растяжимость кожи (возможность безболезненного оттягивания кожной складки над латеральным краем ключицы не менее чем на 3 см) и суставной системы - гипермобильность суставов (не менее 4 баллов по шкале Бейтона) свидетельствует о системном наследственном дефекте соединительной ткани, что позволяет прогнозировать вероятность клинически значимого пролапса митрального клапана.
Способ осуществляется следующим образом. При общем осмотре пациента проводят антропометрию и детальное фенотипическое обследование. Измеряют рост, величину размаха рук, рассчитывают отношение размаха рук к росту, при значении которого более 1,03 оценивают признак как положительный. Далее измеряют высоту неба (расстояние от вершины свода неба до уровня начала роста верхних зубов); при высоте неба более 2,5 см расценивают его как высокое арковидное. Затем оценивают форму грудной клетки - при наличии западения грудины и прилегающей части ребер не менее чем на 2 см диагностируют воронкообразную деформацию грудной клетки. Далее оценивают растяжимость кожи над латеральными концами ключиц; при возможности сформировать кожную складку на 3 см и более диагностируют повышенную растяжимость кожи. Степень гипермобильности суставов оценивают с использованием шкалы Бейтона, учитывающей избыточное движение в обычной плоскости пяти групп суставов верхних и нижних конечностей, а также позвоночника. При избыточной подвижности каждого из оцениваемых суставов добавляют один балл гипермобильности. При наличии избыточной подвижности не менее чем в четырех суставах (не менее 4 баллов по шкале Бейтона), диагностируют гипермобильность суставов. Наличие сочетания всех перечисленных признаков позволяет дать прогноз развития клинически значимого пролапса митрального клапана.
Пример 1. Пациент К., 21 г. Проходил амбулаторное обследование в поликлинике НМИЦ им. В.А. Алмазова. Предъявлял жалобы на боли в области сердца по типу кардиалгий, ощущение перебоев в сердце, чувство нехватки воздуха, изредка синкопальные состояния, периодические ощущения похолодания конечностей, парестезии. При антропометрическом и фенотипическом обследованиях по заявляемому способу выявлено: рост 182 см, вес 76 кг, размах рук 188 см (коэффициент отношения размах рук / рост = 1,033), сколиотическая деформация позвоночника, воронкообразная деформация грудной клетки 1 степени (глубина западения грудины 2 см), арковидное небо (высота неба 3,0 см), повышенная растяжимость кожи (3,5 см), гипермобильность суставов по шкале Бейтона 4 балла. Учитывая множественные фенотипические признаки наследственных нарушений соединительной ткани, характеризующие вовлечение костной, кожно-мышечной и суставной систем, спрогнозирована возможность наличия висцеральных проявлений ННСТ, таких как пролапс митрального клапана, малые аномалии сердца, а также наличия вегетативной дисфункции.
Выполнено эхокардиографическое исследование, по результатам которой выявлен пролапс задней створки митрального клапана в полость левого предсердия на 4 мм (первичный пролапс митрального клапана) без утолщения створок митрального клапана с раннесистолической приклапанной митральной регургитацией, пролапс септальной створки трикуспидального клапана с раннесистолической приклапанной трикуспидальной регургитацией, асимметрия аортальных полулуний, повышенная трабекулярность левого желудочка, поперечные хорды левого желудочка на срединном и верхушечном уровнях.
Пример 2. Пациент 3., 18 л. Проходил амбулаторное обследование в поликлинике НМИЦ им. В.А. Алмазова. Предъявлял жалобы на пресинкопальные состояния, ощущение перебоев в сердце, чувство нехватки воздуха, частые головные боли, в т.ч. мигрени. При антропометрическом и фенотипическом обследованиях по заявляемому способу выявлено: рост 182 см, вес 74 кг, размах рук 185 см (коэффициент отношения размаха рук / рост = 1,01), сколиотическая деформация позвоночника, нарушение осанки («круглая спина»), нарушение прикуса и неправильный рост зубов, растяжимость кожи над латеральными концами ключиц 2,0 см, высота неба 2,3 см. Воронкообразная деформация грудной клетки и гипермобильность суставов не выявлены. Учитывая наличие единичных стигм дизэмбриогенеза и отсутствие физикальных данных, характерных для пролапса митрального клапана, спрогнозирована минимальная возможность значимых пролапсов клапанов сердца.
Проведено эхокардиографическое исследование. Пролапсы клапанов, утолщение створок митрального клапана не выявлены.
Заявляемый способ позволяет эффективно прогнозировать клинически значимый пролапс митрального клапана, что дает возможность выявить вероятность сочетания его с другими клинически значимыми малыми аномалиями сердца и вегетативной дисфункции. Способ является простым, неинвазивным, информативным и высоко воспроизводимым в определении наследственных нарушений соединительной ткани сердца. Он доступен врачам любой специальности, не требует дорогостоящего оборудования и проведения лабораторных и инструментальных исследований.
Выполнение заявляемого способа дает возможность не только эффективно прогнозировать наследственные нарушения соединительной ткани сердца, но и выделить группу риска отсроченных осложнений, таких как значимые нарушения сердечного ритма, развитие вегетативной дисфункции, и, тем самым, повысить эффективность проводимой терапии у пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани. Кроме того, выявление смешанного фенотипа, позволяющее прогнозировать клинически значимый пролапс митрального клапана, может использоваться при экспертизе годности лиц мужского пола к военной службе, допуску к занятиям спортом и профессиональному ориентированию.