СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВЕЖИХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ С ПОЭТАПНЫМ МОНИТОРИНГОМ СТАБИЛЬНОСТИ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА В УСЛОВИЯХ МОБИЛИЗАЦИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF FRESH RUPTURES OF ACHILLES TENDON WITH STEP-BY-STEP MONITORING OF TENDON SUTURE STABILITY IN CONDITIONS OF MOBILISATION IN POSTOPERATION AND REHABILITATION PERIODS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии для лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия.
Известен способ лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия, заключающийся в том, что голень и стопу закрепляют в аппарате внешней фиксации, затем иссекают дегенеративно измененные концы сухожилия до появления на поперечном срезе видимой нормальной волокнистой структуры, мобилизуют проксимальную и дистальную культи сухожилия, после чего создают и поддерживают условия компрессии между сращиваемыми концами сухожилия (патент RU2381761, МПК А61В 17/56, 2008 г.). Это техническое решение является наиболее близким к предложенному способу, поэтому принято за прототип.
Недостатками способа по прототипу является то, что при мобилизации стопы имеется риск расхождения культей сшитого ахиллова сухожилия с последующим непрочным их сращением вследствие того, что величина ограничения тыльного разгибания стопы при этом способе выбирается эмпирически, без учета истинного состояния сшитых концов ахиллова сухожилия.
Технический результат от использования заявленного способа заключается в обеспечении благоприятных условий для сращения ахиллова сухожилия, профилактике нарушения функции сухожилий, суставов и мышц, снижении риска повторного разрыва ахиллова сухожилия на этапах реабилитации путем регулирования этапов положения разгибания стопы.
Ниже приведены общие и частные существенные признаки, характеризующие причинно-следственную связь полезной модели с указанным техническим результатом.
Способ хирургического лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия с поэтапным мониторингом стабильности сухожильного шва в условиях мобилизации в послеоперационном и реабилитационном периодах, заключающийся в том, что выполняют зигзагообразный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия, выполняют доступ к ахиллову сухожилию путем послойного разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки, паратенона, обнажают место разрыва паратенона и выделяют культи разорванного сухожилия, эвакуируют гематому, иссекают дегенеративно измененные концы сухожилия до появления на поперечном срезе видимой нормальной волокнистой структуры, мобилизуют проксимальную и дистальную культи сухожилия на протяжении 5-6 см и выполняют их сшивание по типу «конец-в-конец» обвивным швом двумя нитями с тремя ярусами петель, при этом для облегчения сопоставления концов сухожилия стопе придают эквинусное положение, подложив под дистальный отдел стопы мягкую подставку, затем на расстоянии 3 сантиметров от места разрыва по задней поверхности проксимальной культи ахиллова сухожилия выполняют прокол длиной 3 мм и глубиной 5 мм, через который внедряют в толщу сухожилия маркер из рассасывающегося материала и накладывают на место прокола сухожилия один узловой шов рассасывающейся нитью, после чего тщательно ушивают паратенон, восстанавливая скользящий и питательный аппарат ахиллова сухожилия, ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу, накладывают асептическую повязку и иммобилизируют конечность передней укороченной гипсовой лонгетой в эквинусном положении стопы, после этого выполняют рентгенограмму голени и стопы в боковой проекции в мягкотканном режиме с сопоставлением по первичному положению маркера для измерения расстояния от маркера до произвольно выбранной контрольной точки на верхней поверхности пяточной кости в области прикрепления ахиллова сухожилия, прооперированную ногу помещают в мягкую вставку ортеза с боковыми ребрами жесткости и стопой ортеза, которые прикрепляют к ноге застежками с возможностью изменения углового положения стопы посредством шарниров с регулируемым углом положения стопы ортеза, затем осуществляют поэтапный мониторинг стабильности сухожильного шва в условиях мобилизации путем оценки рентгенограмм голени и стопы в боковой проекции в мягкотканом режиме на 14, 20, 30 и 40 сутки после операции по программе послеоперационного контроля положения маркера по его смещению относительно указанной контрольной точки, которое определяют по сравнению с рентгенограммой, выполненной в первые сутки после операции, путем наложения рентгенограмм и совмещения контуров пяточной кости, причем на 14 сутки при неосложненном течении послеоперационного периода снимают кожные швы, выполняют контрольные рентгенограммы и выполняют смену лонгеты на функциональный брейс, причем, если на 20-21 сутки после операции сепарация культей сухожилия не превышает 2 мм, эквинус уменьшают на 20 градусов, обеспечивая возможность активных движений в голеностопном суставе с ограниченной амплитудой, далее выполняют очередные рентгенограммы на 30 и 40 сутки после операции, при этом при сохранении прежнего положения маркеров выполняют увеличение объема движений стопы в брейсе на 20 градусов после каждой рентгенографии, а к концу 6 недели стопу выводят в нейтральное положение и пациенту разрешают полную нагрузку массой тела на оперированную конечность, причем в течение 10 суток продолжают ограничение брейсом тыльной флексии стопы, превышающей нейтральное положение при 0 градусов, после чего ограничение объема движений в голеностопном суставе прекращают.
Реализация заявленного способа иллюстрируется чертежами, где: на фиг.1 показан разрыв ахиллова сухожилия с диастазом концов; на фиг.2 - разрыв ахиллова сухожилия, стопа находится в положении подошвенного сгибания, диастаз концов сухожилия не устранен; на фиг.3 - культя сухожилия с шовным материалом; на фиг.4 - сшитое сухожилие; на фиг.5 - послеоперационная рана, ушитая узловыми швами; на фиг.6 - сухожилие с имплантированным маркером; на фиг.7 - мягкая вставка ортеза, вид сбоку; на фиг.8 - мягкая вставка ортеза, вид спереди; на фиг.9 - ортез, вид сбоку; на фиг.10 - ортез, вид сбоку в разрезе; на фиг.11 - маркер, готовый к имплантации в сухожилие; на фиг.12 - ахиллово сухожилие, готовое к имплантации маркера; на фиг.13 - имплантация маркера в ахиллово сухожилие; на фиг.14 - вид конечности с ушитой послеоперационной раной в лонгете; на фиг.15 - рентгенограмма в мягкотканом режиме, показывающая положение маркера; на фиг.16 - иммобилизация стопы передней укороченной гипсовой лонгетой в эквинусном положении; на фиг.17 - иммобилизация стопы функциональным брейсом; на фиг.18 - иммобилизация стопы функциональным брейсом; на фиг.19 - функция конечности через 2 месяца после операции.
Для использования способа в положении больного на операционном столе лежа на животе на голени 1 конечности (фиг.1) выполняют доступ к ахиллову сухожилию 2 путем послойного разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки, паратенона. Выделяют культи разорванного сухожилия, эвакуируют гематому, иссекают дегенеративно измененные концы - проксимальный 3 и дистальный 4 - сухожилия до появления на поперечном срезе видимой нормальной волокнистой структуры сухожилия. Мобилизуют проксимальную и дистальную культи сухожилия на протяжении 5-6 см и выполняют их сшивание по типу «конец-в-конец» обвивным швом двумя нитями с тремя ярусами петель. На этом этапе для облегчения сопоставления концов сухожилия стопе 5 придают эквинусное положение, подложив под дистальный отдел стопы 5 на ее подошвенной части 6 мягкую подставку (не показано). Далее, отступая от места разрыва 3 см по задней поверхности проксимальной культи ахиллова сухожилия, выполняют прокол длиной 3 мм и глубиной 5 мм, внедряют в толщу сухожилия инструментом 7 маркер 8 (фиг.6) из рассасывающегося материала и накладывают на место прокола сухожилия один узловой шов 9 рассасывающейся нитью. На фиг.12 показано при Z-образном доступе 10 восстановленное сухожилие 2. Затем тщательно ушивают паратенон, восстанавливая скользящий и питательный аппарат ахиллова сухожилия. Далее накладывают шов 11 (фиг.5) на подкожно-жировую клетчатку и кожу. Накладывают асептическую повязку и иммобилизируют конечность передней укороченной гипсовой лонгетой 12 в эквинусном положении стопы 5 (фиг.16). Выполняют рентгенограмму голени 1 и стопы 5 в боковой проекции в мягкотканом режиме, оценивая первичное положение маркера 8 (на фиг.15. обозначено: А - имплантированный в сухожилие маркер 8; Б - точка, на верхней поверхности пяточной кости, взятая за отсчетную при измерении расстояния до маркера).
Далее на 14-е, 20-е, 30-е и 40-е сутки после операции (программа послеоперационного контроля) положение маркера 8 оценивают по таким же рентгенограммам голени 1 и стопы 5 в боковой проекции в мягкотканом режиме. Смещение маркера 8 определяют по сравнению с рентгенограммой, выполненной в первые сутки после операции, путем наложения рентгенограмм и совмещения контуров пяточной кости 13. На 14-е сутки при неосложненном течении послеоперационного периода снимают кожные швы, выполняют контрольные рентгенограммы и выполняют смену лонгеты 12 (фиг.16) на функциональный брейс (ортез) 14 (фиг.9), который состоит (фиг.7 - фиг.10) из мягкой вставки 15, боковых ребер жесткости 16, застежек 17, шарнира 18 со средством регулировки (фиг.9) положения стопы 5 и стопы ортеза 19. Положения стопы 5 регулируются относительно нейтрального положения «В» стопы ортеза, под углом 90° к оси голени (фиг.10), при этом угол α - амплитуда возможного тыльного сгибания стопы ортеза 19, а угол β - амплитуда возможного подошвенного сгибания стопы ортеза 19.
Если на 20-21-е сутки после операции сепарация культей сухожилия не превышает 2 мм, то эквинус уменьшают на 20 градусов, обеспечивая возможность активных движений в голеностопном суставе с ограниченной амплитудой. Очередные рентгенограммы выполняют на 30-е и 40-е сутки после операции. При сохранении прежнего положения маркера 8 выполняют увеличение объема движений стопы 5 в брейсе 14 на 20 градусов после каждой рентгенографии. К концу шестой недели стопу 5 выводят в нейтральное положение и пациенту разрешают полную нагрузку массой тела на оперированную конечность. В течение 10-ти суток продолжают ограничение брейсом 14 тыльной флексии стопы 5, превышающей нейтральное положение (0 градусов), после чего ограничение объема движений в голеностопном суставе прекращают.
Сравнение заявленного технического решения с уровнем техники, известным из научно-технической и патентной документации на дату приоритета в основной и смежной рубриках, не выявило техническое решение, которому присущи признаки, идентичные всем признакам, содержащимся в предложенной заявителем формуле изобретения, включая характеристику назначения. Т.е. совокупность существенных признаков заявленного решения ранее не была известна и не тождественна каким-либо известным техническим решениям, следовательно, оно соответствует условию патентоспособности "новизна".
Заявленное техническое решение промышленно применимо, поскольку оно может быть реализовано промышленным способом при производстве медицинского оборудования, осуществимо и воспроизводимо в процессе осуществления способа, а отличительные признаки способа позволяют получить заданный технический результат, т.е. являются существенными.
Заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость", поскольку изобретение в том виде, как оно охарактеризовано в каждом из пунктов формулы, может быть осуществлено с помощью средств и методов, описанных в прототипе - патенте RU 2381761, ставшим общедоступным до даты приоритета полезной модели.
Кроме того, соответствие заявленного решения условию патентосопособности «промышленная применимость» может быть подтверждено материалами статьи «Биомеханическая стабильность и прочность швов ахиллова сухожилия (клинико-экспериментальное исследование)», авторов: Ефименко Н.А. - Член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор, проректор по лечебной работе Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова; Грицюк А.А. - д.м.н., профессор, главный травматолог Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава; Середа А.П. - к.м.н., преподаватель кафедры военно-полевой хирургии Государственного Института усовершенствования врачей МО РФ; Кулешов Д.Н. - ординатор-врач отделения ортопедии ГКВГ ФСБ РФ; Новиков А.Л. - начальник отделения ортопедии ГКВГ ФСБ РФ.
В данной статье приведены результаты экспериментального исследования в Испытательной лаборатории изделий ортопедо-травматологического назначения ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Клинический этап исследования проведен в Травматологическом отделении 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя.
Материалом исследования послужили подвергавшиеся замораживанию ахилловы сухожилия человека с костным блоком и сухожилия икроножной мышцы и сухожилие поверхностного сгибателя пальцев теленка.
Основу клинического этапа составили две группы больных со свежими разрывами ахиллова сухожилия, которым выполнялось хирургическое лечение путем открытого шва сухожилия с последующей иммобилизацией стопы в эквинусном положении.
На экспериментальном этапе исследования определялся оптимальный сухожильный шов среди наиболее часто применяемых его конфигураций по признаку полициклической стабильности и прочности на разрыв. На клиническом этапе исследования шов по Krackow с тремя ярусами петель, наложенный двумя нитями, показавший наилучшие результаты, был применен для восстановления ахиллова сухожилия у 14 пациентов. В послеоперационном периоде осуществлялась ранняя постепенная мобилизация стопы в функциональном брейсе, позволяющем произвольно устанавливать ограничение тыльного сгибания стопы. Стабильность сухожильного шва контролировали на сериях контрольных рентгенограмм по положению полилактатного маркера, внедренного в толщу сухожилия во время оперативного вмешательства. Результаты лечения оценивались по модифицированной шкале Leppilahti, в сравнении с ретроспективной группой из 46 пациентов, лечение которых осуществлялось по традиционной методике - шов по Krackow одной нитью с количеством ярусов от 4 до 7 и иммобилизацией стопы в эквинусном положении в течение 8 недель. Оценка результатов лечения осуществлялась в среднем через 152 дня после оперативного вмешательства. Предложенный метод позволил улучшить как объективные, так и субъективные результаты лечения.
Анализ известных технических решений в области изобретения показал, что предложенный способ не следует для специалиста явным образом из уровня техники, поскольку не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками изобретения и не подтверждена известность влияния отличительных признаков на указанный в материалах заявки технический результат. Т.е. заявленное изобретение имеет признаки, которые отсутствуют в известных технических решениях, а использование этих признаков в заявленной совокупности существенных признаков дает возможность получить новый технический результат - обеспечение благоприятных условий для сращения ахиллова сухожилия, профилактика нарушения функции сухожилий, суставов и мышц, снижение риска повторного разрыва ахиллова сухожилия на этапах реабилитации путем регулируемого по этапам положения разгибания стопы.
Следовательно, предложенное техническое решение может бы получено только путем творческого подхода и неочевидно для среднего специалиста в этой области, т.е. соответствует условию патентоспособности изобретения «изобретательский уровень».
Реализация способа иллюстрируется следующими примером.
Пациент Ф., 29 лет получил травму левой голени во время игры в волейбол. На следующий день обратился в поликлинику, был диагностирован разрыв ахиллова сухожилия. Госпитализирован в ЦВМКГ, где по экстренным показаниям выполнено оперативное вмешательство: открытый шов ахиллова сухожилия двойным швом по Krackow с тремя ярусами петель каждой нитью. Во время операции в проксимальную культю сухожилия был внедрен маркер из биодеградируемого материала (полилактат). Рана была ушита отдельными узловыми швами. Был выполнены рентгенограммы для определения исходного положения маркера. На 14 сутки сняты кожные швы, выполнены контрольные рентгенограммы, выполнена смена лонгеты на брейс. Сепарация культей сухожилия составила 3 мм. Иммобилизация была продолжена в прежнем режиме. На рентгенограммах, выполненных на 24 сутки после операции, сепарация осталась прежней - 3 мм. Брейс был переведен в режим ограничения объема движений с уменьшением эквинуса на 20 градусов. Контрольные рентгенограммы были выполнены на 34, 44, 54 сутки. Увеличения сепарации не отмечалось. После каждой рентгенографии уменьшали эквинус стопы, увеличивая каждые 10 суток объем движений на 20 градусов. Таким образом, к 54 суткам стопа была выведена в нейтральное положение, была разрешена нагрузка весом на левую нижнюю конечность 1 (фиг.19). Ношение брейса продолжали еще 10 суток, ограничивая тыльное сгибание стопы. По истечении 10 суток ношение брейса прекратили. Сравнение больной ноги 1 со здоровой 20 (фиг.19) показало положительный результат лечения.
Использование данного изобретения позволит улучшить функциональные результаты лечения пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилии, снизить вероятность повторного разрыва и повысить качество жизни пациентов как в послеоперационном периоде, так и после окончания восстановительного лечения.