СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
METHOD FOR PREDICTING THE FATAL OUTCOME IN SEVERELY BURNED PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно, к хирургии, комбустиологии, анестезиологии, реанимации и может быть использовано при прогнозировании летального исхода у пациентов с глубокими обширными ожогами кожи.
Прогнозирование летального исхода на раннем этапе госпитализации у пострадавших с обширными ожогами является одной из наиболее важных и сложных задач, с которыми сталкивается медицинская наука. Несмотря на успехи в изучении особенностей патогенеза, характерных для таких повреждений, все еще остается ряд вопросов, связанных с выбором наиболее информативного метода прогнозирования. Методики, основанные на математическом расчете процентной вероятности летальности обладают рядом недостатков, а именно:
1. в общепринятых алгоритмах используются только показатели площади и глубины ожогов, возраста;
2. зачастую методы обособлено основываются на показателях витальных функций, не учитывая все особенности патогенеза ожоговой болезни и ожогов в частности;
3. высокая вероятность ошибочного прогноза;
4. сложность в применении из-за громоздкости математических вычислений;
5. невозможность оценки психосоматического статуса.
В настоящее время разработаны методики, основанные лишь на оценке площади и глубины ожогов, возраста пациента, степени ингаляционной травмы, которые нашли свое применение, как в науке, так и в практике врачей разных специальностей в связи с простотой использования. К ним относятся:
1. индекс Baux учитывает возраст и площадь ожогов у пострадавших. Усовершенствованный индекс Baux также включает в себя помимо вышеперечисленных показателей ингаляционную травму. Расчет проводится с помощью логистической регрессии (Osier, Т., Glance, L. G., & Hosmer, D. W. Simplified Estimates of the Probability of Death After Burn Injuries: Extending and Updating the Baux Score. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 68(3), 690-697 (2010). doi:10.1097/ta.0b013e3181c453b3).
2. модель прогнозирования исхода ожоговой травмы с использованием пробит-анализа включает в себя два основных показателя: возраст и площадь ожога (Матвеенко А.В., Плотников С.А., Шиндяпин С.В. Модель прогноза исхода ожоговой травмы на основе пробит-анализа. Вестник хирургии им. И.И. Грекова Т. 165 №4 С. 50-53 (2006)).
Недостатками этих способов является то, что есть высокая вероятность ошибочного прогноза, так как не учитываются основные звенья патогенеза ожоговой болезни.
В комбустиологии существуют способы прогнозирования, учитывающие коморбидный фон и психосоматический статус пострадавших:
1. способ прогнозирования тяжести заболевания при комбинированном поражении с ожоговой травмой учитывает площадь ожога, наличие механически повреждений, неврологический статус, длительность догоспитального этапа, клинические и биохимические показатели крови (пат.RU №2109286);
2. способ прогнозирования исхода ожоговой травмы, основанный на показателях витальных функций, оцениваемых при помощи шкал SOFA, Глазго и отдельных показателях систем органов (пат.RU №2368320).
Недостатком данных способов является сложность опроса пациента в тяжелом и крайне тяжелом состоянии и необходимость проведения комплексного обследования для выявления сопутствующей патологии и психических нарушений. Кроме того, шкалы для оценки витальных функций, например, SOFA, APACHE, не включают ожоговую поверхность и наличие ингаляционной травмы.
Существует способ, учитывающий характеристику локальных ожогов, наличие ингаляционной травмы, изменения кислотно-основного состава крови (пат.RU №2185095).
Все эти способы сложны в расчетах и не учитывают полной картины патогенеза термической травмы.
Ближайшим к заявляемому является способ прогнозирования тяжести заболевания при комбинированном поражении с ожоговой травмой (пат.RU №2109286). Данный способ основан на расчете следующих показателей: площади ожога, времени догоспитального этапа, общего белка, индекса Алговера, гемоглобина, лейкоцитов. Каждый полученный при измерении интервал оценивается в баллах. Также балльной оценке подвергается наличие у пострадавшего механических повреждений и неврологических расстройств. Способ оценки тяжести и прогноза в динамике заболевания в измерении в укрупненных диапазонах в тех же интервалах гемоглобина и лейкоцитов, лимфоцитов (9в интервале <2⋅10 и >2⋅10), креатинина (в интервале >0, 180 и <0, 180), измеряемых на 5-7 сутки. Окончательная оценка достигается суммацией первоначальной суммы баллов с оценкой, полученной в динамике заболевания.
2
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является отсутствие учета возраста, диуреза, объема инфузионной терапии, количества выпитой воды, FiO и лактата венозной крови. Данные показатели важно учитывать при расчете прогноза исхода заболевания, так как они отражают как патогенез ожоговой болезни, так и резервные возможности организма пострадавшего.
Очень важным недостатком этого способа является длительность и сложность в расчете прогностического индекса в повседневной практике.
Задачей изобретения является повышение точности прогнозирования как на ранних этапах госпитализации, так и при динамическом наблюдении, при упрощении способа.
2
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе прогнозирования летального исхода у тяжелообожженных с помощью логистической регрессии, включающем определение возраста, площади глубокого ожога, клинического, биохимического анализов крови, ее газового состава, коагулограммы, кислотно-основного состава крови, клинического анализа мочи, температуры тела, дополнительно определяют FiO и лактат венозной крови, объем инфузионной терапии на третьи сутки, объем выпитой воды в первые и третьи сутки, диурез в первые три дня стационарного лечения и определяют вероятность летального исхода по формуле:
d
c
u
u
1
2
3
1
3
L=24,00 + 0,04*а + 0,04*s - 0,47*t + 0,04*w - 0,05*р + 0,14*u - 0,02*с - 0,05*F - 1,14*Р + 0,57*w + 0,79*p + 0,55*l + 0,45*d - 0,54*d + 0,57*i - 0,28*d + 0,81*w - 2,29*w,
где:
осуществляют преобразование L в вероятность Prob в процентах по формуле:
где е - основание натурального логарифма,
и при значении Prob не ниже 50% прогнозируют высокую вероятность летального исхода.
2
Определение FiO, лактата венозной крови, диуреза, объема инфузионной терапии и объема выпитой воды в первые трое суток позволяет оценить не только характеристики локального ожога, но и системные изменения, связанные с травмой. Таким образом, учитываются как изменения в организме, связанные с получением термической травмы, так и физиологический резерв пациента с учетом инфузионной терапии.
Одним из основных звеньев патогенеза ожоговой болезни является снижение объема циркулирующей крови за счет потери жидкой части крови через раневую поверхность и ее выхода в интерстициальное пространство в ответ на воспалительный процесс. Увеличение гематокрита вследствие повышения отношения форменные элементы/жидкая часть (гематокрит) крови приводит к снижению интенсивности микроциркуляции, тромбообразованию и т.д. Совокупность описанных процессов способствует развитию выраженной циркуляторной гипоксии и переходу клеток с аэробного на анаэробный путь дыхания, конечным продуктом метаболизма которого является лактат. Таким образом, его повышение в крови пострадавшего является прямым показателем степени циркуляторной гипоксии и ишемических процессов в тканях и органах.
2
Помимо циркуляторных нарушений, у пострадавших с обширными ожогами кожи констатируются и поражения органов дыхания. Вдыхание пламени, токсических продуктов горения приводит к повреждению эпителия трахеобронхеального дерева. В результате происходит поражение эпителия альвеол, утолщение (отек) стенок бронхиол и как следствие снижение общей площади альвеолярно-капиллярной мембраны с последующим уменьшением объема диффундирующего кислорода из атмосферного воздуха в эритроциты крови - респираторная гипоксия. В очаге пожара в атмосферном воздухе увеличивается концентрация угарного газа, являющегося токсическим веществом, сродство к гемоглобину которого в 200 раз выше, чем у кислорода. В результате происходит блокирование дыхательной функции эрицтроцитов с формированием карбокигемоглобина и развитием гемической гипоксии. Сочетание циркуляторной, гемической и респираторной гипоксии способствует более интенсивному переходу на анаэробный путь клеточного дыхания с последующим повышением уровня лактата в крови. Одним из путей компенсации гипоксических процессов в крови и поддержания необходимого уровня насыщения крови кислородом является увеличение его концентрации во вдыхаемом воздухе. В условиях отделения интенсивной терапии это достигается за счет повышения уровня FiO в параметрах работы аппарата искусственной вентиляции легких. Однако дыхание воздухом с концентрацией кислорода более 50%-60% сопряжено с его токсических воздействием на эпителиальную ткань легких вследствие интенсификации процессов перикисного окисления липидов. Это способствует дополнительному повреждению альвеолярно-капиллярной мембраны и отягощению респираторной гипоксии. Описанные звенья патогенеза формируют порочные круги, которые значительно повышают вероятность летального исхода у тяжелообоженных. Их коррекция является одной из важнейших целей оказания медицинской помощи такой категории пострадавших. Одним из звеньев ранней коррекции циркуляторной гипоксии в результате снижения ОЦК является пероральная регидратация пострадавших. Зачастую ожоговые поражения пострадавшие получают вдали от лечебных учреждений и как следствие, раннее оказание помощи с интенсивной инфузионной терапией невозможно. Это обуславливает необходимость в пероральной регидратации пациентов, которое имеет критическое значение в первые сутки после травмы. Реабсорбция поступающей жидкости через желудочно-кишечный тракт позволяет воздействовать патогенетическую цепь развития циркуляторной гипоксии, снизить ее интенсивность и как следствие, сократить риск развития летального исхода.
2
2
В ожоговой болезни основным звеном патогенеза является потеря жидкости через ожоговые раны, а также нарушение поступления кислорода в результате гемоконцентрации. Измерение латката крови позволяет оценить степень тканевой гипоксии, совместно с учетом высоких цифр FiO появляется возможность предсказать как возможность купируемости гипоксии, так и развитие респираторного дистресс-синдрома, перекисного окисления липидов и как следствие повреждение легочной ткани. Измерение потребления жидкости пациентом в совокупности показателями лактата и FiO позволяет определить возможность всасывания жидкости в желудочно-кишечном тракте и тем самым повышение объема циркулирующей жидкости. Данные параметры позволяют нам полноценно учитывать потребление и потери жидкости в организме пациента, что непосредственно влияет на прогноз исхода заболевания.
У пациентов, у которых показатель вероятности летального исхода ниже 50%, наблюдается низкий риск смерти, и наступает полное выздоровление. Показатель выше 50% прогнозирует высокий риск смерти, что подтверждается результатами лечения и исходом травмы. При определении прогноза летального' исхода возможно получение показателя, равного 50%. В этом случае данный индекс следует расценивать как пограничное состояние, которое может либо ухудшиться, либо протекать в сторону выздоровления в зависимости, главным образом, от корректной терапии и своевременной хирургической тактики.
Способ прогнозирования упрощается за счет вычисления определенных факторов, влияющих на прогноз исход заболевания, которые возможно получить в условиях реанимации, а также за счет простого вычисления при интеграции математических вычислений в программу Microsoft Excel.
2
Способ осуществляется следующим образом. После поступления пациента с ожоговой травмой в отделение интенсивной терапии оценивают анамнез и определяют возраст, площадь глубокого ожогов, параметры клинического, биохимического анализов крови, ее газового состава, а также коагулограммы и клинического анализа мочи, температуру тела в первые сутки госпитализации, объем инфузионной терапии на третьи сутки госпитального этапа лечения, объем выпитой воды в первые и третьи сутки, диурез в первые три дня стационарного лечения, дополнительно определяют FiO и лактат венозной крови, и определяют вероятность летального исхода по формуле:
d
c
u
u
1
2
3
1
3
L=24,00 + 0,04*а + 0,04*s - 0,47*t + 0,04*w - 0,05*р + 0,14*u - 0,02*с - 0,05*F - 1,14*P + 0,57*w + 0,79*p + 0,55*l + 0,45*d - 0,54*d + 0,57*i - 0,28*d + 0,81*w - 2,29*w,
где:
Далее осуществляют преобразование L в вероятность Prob в процентах по формуле:
где е - основание натурального логарифма,
а при значении Prob не ниже 50% прогнозируют высокую вероятность летального исхода.
При значении Prob ниже 50% вероятность летального исхода минимальна, при значениях L в диапазоне от 50% до 100% - вероятность летального исхода высокая.
Пример 1. Больной Т., 53 г., поступил в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 24.02.2018 с диагнозом: Ожоговая болезнь. Термический ожог пламенем 62% (51%)\III а, б ст. головы, шеи, туловища, наружных половых органов. Ингаляционная травма I ст. Шок 3 ст. Выполнено прогнозирование исхода травмы заявляемым способом. При расчете вероятности летального исхода показатель Prob=99%, что соответствует высокой вероятности летального исхода. Пациент находился в крайне тяжелом состоянии на стационарном лечении в отделении реанимации 5 суток. 01.03.2020 - летальный исход.
Пример 2. Больная К., 88 л. Поступила в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 19.12.2019 с диагнозом: Ожоговая болезнь. Термический ожог горячей водой 15% (6%)/П-Ш а, б ст. туловища, верхних и левой нижней конечностей, области левого коленного сустава. При расчете вероятности летального исхода с помощью заявляемого способа показатель Prob=21%. Низкая вероятность летального исхода. Пациентка находилась в тяжелом состоянии на стационарном лечении в отделении реанимации 4 суток, на общем ожоговом отделении 7 суток. 30.12.2020 выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Пример 3. Больной С., 68 л. Поступил в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 16.03.2018 с диагнозом: Ожог пламенем вольтовой дуги 26%(14%)/Ша,б ст. головы, верхних и нижних конечностей. Шок 2 ст. При расчете вероятности летального исхода с помощью заявляемого способа показатель Prob=50%. Средняя вероятность летального исхода. Пациент находился в тяжелом состоянии на стационарном лечении в отделении реанимации 6 суток, на общем ожоговом отделении 45 суток. Благодаря оказанию пациенту оптимального терапевтического и хирургического лечения 06.05.2018 выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Заявляемый способ обладает рядом преимуществ. Для прогнозирования используются показатели, доступные для исследования в большинстве стационаров, учитывающие все звенья патогенеза. Способ обладает высокой прогностической точностью: вероятность выздоровления - 93% и вероятность летального исхода - 87%.
Представленный способ учитывает все основные звенья патогенеза ожогов. Его применение позволяет быстро получить высокоточную прогностическую оценку исхода термической травмы для каждого конкретного пациента. Таким образом, внедрение указанного способа в клиническую практику позволит значительно облегчить и увеличить эффективность прогнозирования летального исхода у тяжелообожженных, а также при необходимости скорректировать тактику ведения пострадавшего (инфузионную терапию), основываясь на важных клинических показателях.
Для простоты использования заявляемая формула может быть интегрирована в программу Microsoft Excel.
Применение данного способа требует минимального лабораторного оборудования, расходных материалов и специальных навыков у исследователей.