Способ хирургического лечения отслойки сетчатки путем экстрасклерального баллонирования
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RETINAL DETACHMENT BY EXTRASCLERAL BALLOONING

Изобретение относится к медицине, в частности офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении свежей отслойки сетчатки (до 2-х недель) с разрывом.
В хирургическом лечении свежей отслойки сетчатки применяются экстрасклеральные и эндовитреальные методики лечения. В первом случае вмешательство осуществляется на склеральной поверхности, во втором - внутри глазного яблока. К экстрасклеральным методам относятся пломбирование и баллонирование склеры.
Экстрасклеральное пломбирование предполагает подшивание к склере специальной силиконовой губки (пломбы), которая создает участок вдавления склеры, благодаря чему блокируется разрыв сетчатки и создаются условия для постепенного рассасывания субретинальной жидкости. Вариантами экстрасклерального пломбирования при отслойке сетчатки могут быть радиальное, секторальное, циркулярное (циркляж) пломбирование склеры.
Баллонирование склеры при отслойке сетчатки достигается путем временной установки в зону проекции разрыва специального баллонного катетера, при накачивании которого возникает эффект, аналогичный пломбированию - создается вал вдавления склеры и происходит рассасывание субретинальной жидкости, сетчатка прилегает. При этом операция экстрасклерального баллонирования имеет ряд преимуществ: она более проста, менее травматична и требует меньших временных затрат для ее реализации. Метод позволяет сократить время стационарного лечения.
Профессор из Германии Ингрид Крейссиг посвятила минимальной хирургии сетчатки несколько книг, в одной из которых она описывает технологию экстрасклерального баллонирования (Ingrid Kreissig. Минимальная хирургия отслойки сетчатки // Практическое руководство (пер. с англ.). - М. - 2005. - том №2. - С. 2-18 - ПРОТОТИП). Основные этапы этой технологии: формирование тоннеля в субтенноновом пространстве в зоне проекции разрыва сетчатки, заведение баллона в тоннель и раздувание баллона с помощью физраствора до создания вала вдавления склеры. Далее, на первые сутки после операции, проводят на лазерной установке отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана, которая устанавливается на глаз. На 7 сутки, после формирования хориоретинальных спаек, баллон плавно сдувают и выводят наружу.
Однако в ряде случаев при использовании данного способа возникают проблемы с точной установкой баллона в проекции разрыва сетчатки. Это возникает из-за плохой визуализации баллона и структур глаза в следующих ситуациях:
- большой пузырь отслойки;
- наличие у пациента периферической катаракты;
- наличие частичного гемофтальма;
- наличие деструкции стекловидного тела;
- старые помутнения роговицы.
Задача изобретения - разработать способ хирургического лечения отслойки сетчатки путем экстрасклерального баллонирования, позволяющий обеспечить хорошую визуализацию баллона и структур во время операции, путем дополнительного освещения.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, - это качественное блокирование разрыва сетчатки за счет безошибочного расположения баллона именно в зоне проекции разрыва, сокращение времени оперативного вмешательства на данном этапе операции.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения отслойки сетчатки путем экстрасклерального баллонирования, включающем формирование тоннеля в субтенноновом пространстве в зоне проекции разрыва сетчатки, заведение баллона в тоннель под контролем офтальмоскопии и раздувание баллона с помощью физраствора до создания вала вдавления склеры, затем на первые сутки после операции проведение транспупиллярной отграничительной лазеркоагуляции сетчатки по краю разрыва, а после получения сформированных хориоретинальных спаек плавное сдувание баллона и выведение его наружу, согласно изобретения, перед заведением баллона в тоннель в него на всю длину помещают оптоволокно, которое подключено к источнику света, затем заводят подсвеченный баллон в тоннель и устанавливают в зоне проекции разрыва сетчатки, после этого выводят оптоволокно из баллона наружу, а баллон раздувают с помощью физраствора.
Частный случай осуществления изобретения - в качестве оптоволокна используют эндосветовод 25G.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- перед заведением баллона в тоннель в него на всю длину помещают оптоволокно,
- оптоволокно подключено к источнику света,
- затем заводят подсвеченный баллон в тоннель и устанавливают в зоне проекции разрыва сетчатки,
- после установки баллона выводят оптоволокно из баллона наружу, а баллон раздувают с помощью физраствора.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Традиционно в операционной баллон устанавливают в сформированный тоннель, используя при этом налобный офтальмоскоп с источником света. Луч света от офтальмоскопа проходит через линзу высокого увеличения (ее хирург держит в руке) - это позволяет визуализировать интересующие хирурга структуры глаза: место положения разрыва сетчатки. Именно в проекцию разрыва следует поместить баллон, чтобы заблокировать разрыв. Однако, в осложненных ситуациях, например при наличии деструкции стекловидного тела или когда наблюдается большой пузырь отслойки сетчатки, источника света от налобного офтальмоскопа недостаточно, чтобы правильно определить, где находится разрыв. Следует увеличить освещенность интересующей зоны. Это обеспечивается за счет использования оптоволокна, которое помещают в баллон перед его заведением в тоннель. Оптоволокно располагают на всю длину баллона, и оно подключено к источнику света. Подсвеченный баллон заводят в тоннель и оперативно, без лишних движений устанавливают в правильное положение - в зону проекции разрыва сетчатки. При этом светится сам баллон и также он освещает окружающие структуры, что обеспечивает хорошую визуализацию хирургу. Опасного теплового воздействия на структуры глаза не происходит, так как оптоволокно помещают в баллон, который выполнен из силиконовой резины.
Способ осуществляется следующим образом.
В операционной под местной анестезией выполняют экстрасклеральное баллонирование на глазу со свежей отслойкой. Баллон-катетер изготовлен по ТУ 9398-001-99696001-2010, ООО «Виктор МедФарм». Он заводится в субтеноновое пространство через разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 1-2 мм и располагается на склере по месту локализации разрыва сетчатки. В ситуациях, когда разрыв плохо визуализируется, на помощь приходит данное изобретение. Перед введением баллона в субтеноново пространство (в тоннель) в него на всю длину вводят оптоволокно, которое подсоединено к источнику света. В качестве оптоволокна удобно использовать эндосветовод 25G, у которого снимают изоляционное покрытие на дистальном конце. Протяженность зоны без покрытия соответствует длине баллона. Интенсивность света можно увеличивать или уменьшать, как и у эндосветовода при витреоретинальных операциях. Подсвеченный с помощью оптоволокна баллон позволяет четко определять зону разрыва и устанавливать баллон в ее проекции. После установки баллона в проекции разрыва оптоволокно выводят наружу, а баллон наполняют физиологическим раствором до 1,5 мл под визуальным контролем, наблюдая за появлением вала вдавления и состоянием центральной артерии сетчатки (введение в баллон более 2 мл физиологического раствора недопустимо, т.к. может привести к непроходимости центральной артерии сетчатки). Как только вал вдавления оказывается сформированным - это означает, что разрыв сетчатки блокирован (сосудистая оболочка плотно прижата к сетчатке). Под конъюнктиву вводят антибиотик, кортикостероид, накладывают асептическую повязку.
При контрольном осмотре на 1 сутки после операции: баллон в правильном положении, разрыв блокирован, сетчатка прилежит на всем протяжении. Лазерный хирург за лазерной установкой выполняет транспупиллярную отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва. После получения сформированных хориоретинальных спаек (на практике - это через 7 дней после лазеркоагуляции) выполняют плавное сдувание баллона и выведение его наружу. Операция завершена.
Пример.
Пациент Д.,47 лет, обратился 05.06.2017 с жалобами на «плавающие» помутнения, ухудшение остроты зрения правого глаза. Выпадение поля зрения в верхнем секторе.
При осмотре: передний отрезок - без особенностей, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка отслоена с 4 до 7:30 часов, с разрывом на 5 часах, выраженная деструкция стекловидного тела в нижнем секторе. Острота зрения правого глаза = 0,35 н/к; ВГД (Pi) = 14 mm Hg.
Острота зрения левого глаза = 1,0; ВГД (Pi) = 16 mmHg.
Диагноз: Субтотальная отслойка сетчатки, деструкция стекловидного тела глаза.
На следующий день после обращения была выполнена операция методом экстрасклерального баллонирования.
При осмотре в операционной зоны расположения разрыва, было отмечено снижение визуализации этой области из-за наличия выраженной деструкции стекловидного тела. Для улучшения визуализации разрыва было принято решение о введении в баллон, на всю его длину, оптоволокна, подключенного к источнику света. В сформированный тоннель в субтеноновом пространстве, под офтальмологическим контролем, был заведен баллон подсвеченный оптоволокном. Из-за наличия дополнительного источника света зона расположения разрыва на сетчатке четко просматривалась. В результате чего баллон, без промедления, был размещен в проекции разрыва сетчатки, оптоволокно выведено наружу из баллона, а баллон был раздут с помощью физраствора.
При осмотре на первые сутки после операции: разрыв находится на вале вдавления, сетчатка прилежит. Наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,4; ВГД (Pi) = 16 mm Hg. В этот же день была выполнена отграничительная лазеркоагуляция сетчатки по краю разрыва.
На 7 день после проведения отграничительной лазеркоагуляции пациент прибыл в клинику на повторный осмотр и удаление баллона. При осмотре глазного дна - сетчатка прилежит, разрыв блокирован, находится на вале вдавления, окружен пигментированными коагулятами. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,45; ВГД (Pi)=16 mm Hg. Выполнено удаление баллона, пациент выписан домой.
При контрольном осмотре через 1 месяц - сетчатка прилежит, разрыв блокирован, окружен пигментированными коагулятами. Жалоб со стороны пациента нет. Острота зрения с коррекцией составила 0,95; ВГД (Pi)=17 mm Hg. Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
В нашем центре описанным способом выполнено 6 операций, все они прошли успешно, без осложнений. Одна операция была выполнена на глазу со старыми помутнениями роговицы; одна операция выполнена при наличие периферической катаракты. Две операции, которые потребовали дополнительного освещения при устранении отслойки сетчатки с разрывом, были выполнены на глазах с деструкцией стекловидного тела. Одна операция с использованием оптоволокна выполнена при частичном гемофтальме. У всех пациентов благодаря дополнительной подсветке удалось хорошо визуализировать структуры глаза и сам баллон, что позволило правильно его расположить: в зоне проекции разрыва сетчатки. В результате операции баллонирования сетчатка на всех оперированных данным способом глазах прилегла, разрыв был надежно заблокирован. Острота зрения повысилась.