Скрытые последствия травмы шейного отдела позвоночника

Статья поступила в редакцию 23.05.2016 г.

СКРЫТЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

THE HIDDEN CONSEQUENCES OF CERVICAL SPINE INJURY

Березуцкий В.И. Berezutsky V.I.

ГУ Днепропетровская медицинская академия, Dnepropetrovsk Medical Academy, Днепропетровск, Украина Dnepropetrovsk, Ukraine

Целью исследования является анализ научной литературы, отражающей проблемы патогенеза, диагностики и лечения скрытых последствий травм шейного отдела позвоночника.

Материал исследования. Отечественные и зарубежные научные публикации по вопросам травм шейного отдела позвоночника за период 2010-2016 годов.

Выводы. Основную часть скрытых осложнений травм шейного отдела позвоночника составляют разнообразные вертебро-висцеральные синдромы: вертеброгенные нарушения кровообращения головного мозга, вестибулопатии, нарушения вегетативной регуляции внутренних органов. Успешная профилактика отдаленных и латентно протекающих осложнений возможна при обязательном тщательном обследовании всех без исключения больных, перенесших подобную травму, с обязательным использованием ультразвуковых и томографических методов, а также при условии дифференцированного подхода к выбору лечения (хирургическое, физиотерапевтическое, медикаментозное). Ключевые слова: травма позвоночника; вертебро-базилярная недостаточность.

Objective - to review the literature devoted to the problems of pathogenesis, diagnosis and treatment of the hidden consequences of cervical spine injuries.

Materials and methods: the domestic and foreign scientific publications about cervical spine injuries for the period of 2010-2016.

Conclusion. The main part of the hidden cervical spinal complications is different vertebro-visceral syndromes: vertebrogenic cerebrovascular diseases, vestibulopathy, disorders of vegetative regulation of the internal organs. Successful prevention of long-term and latent complications is possible upon condition of compulsive and detailed examination of all patients with such injuries. The examination should include ultrasonic and tomographic methods combined with differentiated approach to treatment choice (surgery, physiotherapy, drug treatment).

Key words: spinal trauma; vertebrobasilar insufficiency.

Частота повреждений позвоночника составляет 4-6 % от количества всех травм, из них на долю травм шейного отдела позвоночника (ШОП) приходится до 46 %. Выраженная подвижность и относительная слабость связочного аппарата объясняют высокую частоту возникновения вывихов, подвывихов и растяжений даже при незначительных на первый взгляд травмах [1]. Даже после легкой травмы ШОП у больных в течение нескольких месяцев сохраняются боли в шее, которые сопровождаются выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, астени-зацией, функциональными изменениями со стороны головного мозга при минимальном неврологическом дефиците. Смещение позвонков, деформация позвоночного канала, мышечный спазм и локальный отек приводят к нарушению топогра-фо-анатомических соотношений позвоночника, спинного мозга и его корешков. Травма никогда не ограничивается областью воздействия разрушающей силы, а захватывает первично интактные прилежащие

участки, что приводит к образованию более обширной зоны повреждения, куда вовлекаются структуры головного мозга, образования шей-но-затылочной области (позвоночные артерии, симпатические сплетения, мышечно-суставной аппарат шеи). В шейном отделе спинного мозга расположены центры, отвечающие за иннервацию верхних и нижних конечностей, диафрагмы, поэтому нарушения в их работе являются вполне закономерными и предсказуемыми последствиями любых травм ШОП. Малейшие смещения позвонков ШОП или их нестабильность сопровождаются вертебро-базилярной недостаточностью и другими проявлениями нарушения мозгового кровотока. Близость продолговатого мозга определяет вовлечение в патогенез нарушений в работе дыхательного и сердечно-сосудистого центров [2].

Травмы, не сопровождающиеся переломами и осложнениями с явной неврологической симптоматикой, закономерно вызывают менее пристальное внимание специали-

стов. Нередко больные с такими травмами даже не обращаются за медицинской помощью, поэтому последствия таких травм долгое время остаются скрытыми, нераспознанными. Наиболее ярким примером таких травм является хлыстовая травма шеи — чрезмерное растяжение или напряжение мы-шечно-связочных структур шейного отдела позвоночника вследствие ускорения-замедления без переломов шейных позвонков и признаков поражения спинного мозга [3].

Чаще всего хлыстовые травмы возникают вследствие дорожно-транспортных происшествий: фронтальные столкновения с другим автомобилем или препятствием (чрезмерная флексия шейного отдела позвоночника), удар следующего сзади автомобиля (чрезмерное разгибание шейного отдела позвоночника у водителя и пассажиров), боковые столкновения (сочетания флексии или экстензии с ротаторными деформациями) [4].

Однако подобное повреждение ничуть не реже возникает в результате спортивных травм, наи-

86

ПОЛИТРАВМА

более характерным оно является для представителей различных единоборств. Очень резкие, запредельные по амплитуде флексорные, экстензорные и ротационные движения в шейных межпозвонковых суставах происходят вследствие сильных ударов в голову. Сила удара руки у боксера-тяжеловеса может превышать 1000 кг, а удар ногой кикбоксера может «весить» и более 2000 кг [5]. Эти цифры вполне сопоставимы с силой ударов, возникающих при автоинцидентах. Такие травмы долгое время остаются нераспознанными, поскольку возникают как вторичные при че-люстно-лицевых повреждениях у спортсменов-борцов и боксеров [6].

Те же биомеханические условия возникают вследствие неудачных падений на голову и шею в результате бросков или ударов соперника. Подобная травма может быть результатом захвата шеи соперником или длительного нахождения в борцовском «мостике», что в равной степени часто бывает как на соревнованиях, так и на тренировках. Сходную биомеханику имеют травмы шеи у ныряльщиков. Немного реже подобные травмы возникают при неудачных падениях или столкновениях футболистов, хоккеистов, волейболистов, гимнастов. Что особенно интересно и, на первый взгляд, неожиданно — тот же результат возникает при длительных статических нагрузках в совершенно «мирных» и неспортивных условиях: многочасовое фиксированное положение шеи в гиперэкстензии (или гиперфлексии, ротации — в любых сочетаниях) при выполнении профессиональных задач (водители большегрузных машин, крановщики, трактористы), при просмотре телевизора или работе за дисплеем компьютера [7].

Одним из патогенетических факторов при повреждениях ШОП является нарушение кровообращения в вертебро-базилярном бассейне, которое усугубляет клинические проявления, способствует нарастанию ишемии не только в области травматизации, но и в вышележащих отделах. Даже если в острый период травмы признаков таких осложнений не отмечалось, они закономерно появляются в отдаленном

периоде [8, 9]. Наиболее частым и характерным проявлением вер-тебро-базилярной недостаточности является вестибулопатический синдром — головокружение и нарушения равновесия, усиливающиеся при поворотах и запрокидывании головы. Высокая чувствительность вестибулярного анализатора, обширные рефлекторные связи и особенности кровообращения предопределяют почти постоянное наличие симптоматики у больных с вертеброгенной вестибулопатией.

Составными компонентами патогенетических механизмов вертебро-генной вестибулопатии являются нарушение вестибулоспинальных анатомических связей, изменение кровоснабжения вестибулярной зоны ствола мозга и внутреннего уха, а также вегетативные сдвиги, возникающие при раздражении пе-риартериального симпатического сплетения позвоночной артерии. Особенностью вестибулярной дисфункции при шейном остеохондрозе является выраженность и длительность вегетативных реакций, что связано с раздражением симпатического периартериального сплетения позвоночной артерии. Кроме головокружения, у многих пациентов наблюдается оптико-вестибулярный синдром, что проявляется в чувстве неустойчивости и появлении «неприятных ощущений в голове» при взгляде на движущиеся предметы. Наряду с субъективными вестибулярными симптомами у половины пациентов выявляется спонтанный нистагм (мелкоразмашистый, горизонтальный, истощающийся). У некоторых пациентов определяется «нистагм нагрузки», возникающий при запрокидывании или поворотах головы, с латентным периодом 15-20 секунд. В 20 % случаев наблюдается периферический вестибулярный синдром, проявляющийся приступами системного головокружения с выраженными вегетативными реакциями, провоцируемые резкими изменениями положения головы и кохлеарными нарушениями в виде шума и незначительного снижения слуха [10].

Клинические проявления верте-бро-базилярной недостаточности разнообразны: зрительные и глазодвигательные расстройства в ви-

де двоения или выпадения полей зрения, фотопсий наблюдаются у половины больных. Двигательные расстройства, проявляющиеся в изменении сухожильных рефлексов на стороне, противоположной вер-тебро-базилярной ишемии имеют место у трети больных. Нарушение статики и координации движения, сенсорные расстройства в виде изменений чувствительности кожи лица наблюдаются у каждого четвертого больного. Несколько реже встречаются глоточные и гортанные рефлексы, а также нарушения функции черепных нервов [11]. Психоэмоциональные расстройства и цефалгии различной выраженности имеют место практически у всех больных с вертебро-базиляр-ной недостаточностью [12].

Вертеброгенные нарушения мозговой гемодинамики всегда сопровождаются венозной дисфункцией даже при интактных или гемодина-мически незначимых стенозах бра-хиоцефальных артерий. Основной жалобой таких больных является головная боль и отечность лица. Нарушение венозного оттока происходит в результате компрессии позвоночных, паравертебральных, эпидуральных венозных коллекторов анатомически и функционально измененными позвоночно-дви-гательными сегментами. Механизм по поддержанию баланса приток— отток крови приводит к спазму церебральных артерий при нарушении венозного оттока. В том случае, когда артериальный спазм становится генерализованным, повышается системное артериальное давление, преимущественно за счет диастолического компонента [13].

Нарушения гемодинамики в бассейне позвоночных артерий и раздражение заднего шейного симпатического нерва приводят к сложным гипоталамическим расстройствам, дополняющим картину вер-тебро-базилярной недостаточности. Гипоталамические расстройства приводят к эндокринным дисфункциям, дерматологическим и аллергическим заболеваниям, патологии зрения и слуха [14]. Глазничная артерия, ветвью которой является центральная артерия сетчатки, входит в виллизиев круг, формирующийся из сосудов вертебро-ба-

зилярного и каротидного бассейнов. Поэтому при травмах ШОП страдает орган зрения. Наличие изменений на глазном дне косвенно подтверждает недостаточность мозгового кровообращения, так как данные изменения в определенной степени отражают состояние мозгового кровотока. Помимо фотопсий регистрируется появление скотом и выпадений полей зрения, обусловленные вазоспазмом или экстрава-зальной компрессией мелких и более крупных ветвей магистральных сосудов головы и шеи. Значительное венозное полнокровие и сужение артерий по типу ангиоспазма наблюдается у 90 % пациентов

[15]. Очень часто, особенно у детей — формируются функциональные нарушения зрения

[16]. Нарушение кровоснабжения зрительных нервов вызывает дегенеративно-дистрофические процессы в сетчатке, сопровождающиеся нарушениями зрения [17].

Не менее часто последствием травмы ШОП является артериальная гипертензия. Выделяют верте-брогенный механизм повышения артериального давления, включая неврогенный и болевой, синдром позвоночной артерии, изменение циркуляции в задних отделах мозга и стволовых структурах с развитием синдрома вертебро-базиляр-ной недостаточности, что является дополнительным этиопатогенети-ческим фактором развития гипер-тензивной реакции, нарушения вегетативной регуляции, микроциркуляции и, как следствие, развитие гипоксии. Вторичный спазм или компрессия магистральных артерий, топологически связанных с позвоночником, являются пусковым механизмом повреждения эндотелия за счет тангенциального действия кровотока на стенки артерий, с последующим развитием эндотелиальной дисфункции и про-грессированием гипертензии [18].

Особо следует отметить осложнения в виде вертеброгенных вис-церопатий. Раздражение ганлгиев, возникающее в результате травмы ШОП неминуемо вызывает секреторные, моторные и трофические расстройства в органах, рефлектор-но связанных с заинтересованными позвоночно-двигательными сегмен-

тами. На начальных этапах развития процесса висцеральная патология может носить функциональный характер, трансформируясь с течением времени в органические заболевания. Вегетативная иннервация внутренних органов полисегмен-тарна, поэтому физиологические и патологические процессы и реакции не ограничиваются только одним сегментом, а переходят в зоны соседних метамеров. Функционируют тесные взаимосвязи между рядом расположенными сегментами спинного мозга и ганглиями пограничных симпатических стволов. Из клеток боковых рогов спинного мозга выходят преганглионарные вегетативные волокна, которые у симпатического ганглия разветвляются и поступают сразу на несколько нервных клеток, образующих постганглионарные волокна. Последние направляются к разным органам в пределах разных сегментов [19]. У половины больных с дискинезией желчевыводящих путей выявляется вертеброгенный патогенетический механизм [20]. Поскольку сердце иннервируется третьим-седьмым шейными сегментами спинного мозга, вертебро-вис-церальный синдром при травмах ШОП очень часто проявляется кардиалгиями и нарушениями сердечного ритма [21].

Даже «малые травмы» ШОП, не сопровождающиеся нарушением анатомической целостности кост-но-связочного аппарата, приводят к нарушению статокоординаторных функций межпозвонковых суставов по типу функциональной блокады, немедленно компенсируемой возникновением гипермобильности в соседних выше- и нижележащих сегментах. Со временем и в этих сегментах возникают функциональные блоки, что является закономерным осложнением нестабильности. Так возникает порочный круг. Локальная перегрузка в сегменте отрицательно влияет на трофику межпозвонкового диска, способствуя развитию дегенеративно-дистрофических процессов и верте-бральных деформаций. Данный процесс неизбежно, в силу анатомического единства костно-мышеч-ной системы, сопровождается вовлечением мышц заинтересованного

региона. На первых порах участие мышц ограничивается мышечно-то-нической реакцией, в дальнейшем с течением времени в тонически сокращенных мышцах (в результате изменения трофики) появляются участки локальных мышечных ги-пертонусов и более грубые нейро-дистрофические изменения [22].

Диагностика скрытых осложнений травмы ШОП, затрагивающих так или иначе мозговой кровоток, осуществляется при помощи ультразвуковых методов исследования [23]. Вертеброгенное происхождение синдрома вертебро-базилярной недостаточности считается доказанным при наличии динамики выявленных нарушений в пробах с поворотами и наклонами головы [24].

Лечение нарушений кровообращения головного мозга в вертебро-базилярном бассейне при верте-брогенном поражении вследствие травм ШОП возможно как консервативными, так и хирургическими методами. Каждый из них имеет свои преимущества. Оперативное вмешательство показало свою высокую эффективность и преимущество в случае стенотического поражения позвоночных артерий [25]. Адекватная хирургическая тактика позволяет прервать возникшую вследствие травматического повреждения патологическую цепочку в виде нарастания ише-мизации вышележащих областей на фоне вертебро-базилярной недостаточности. Результаты исследований заставляют предостеречь от активного применения чрезмерных манипуляции при вправлении вывиха путем рычаговых механизмов, поскольку это может привести к усугублению сосудистых расстройств [26]. В случаях, когда явные стенозы позвоночных артерий отсутствуют, предпочтительным считается комплексное применение консервативных методик [27]. Клиническая эффективность сочетания сухого вытяжения шейного отдела позвоночника, массаж воротниковой зоны и ношения шины Шанца у пациентов с клиническими проявлениями дисциркуляции головного мозга у больных, перенесших травму ШОП, значительно выше при минимальной выраженности дегенеративных изменений в по-

ПОЛИТРАВМА

88

звоночно-двигательных сегментах. Репозиция позвонков, которая эффективна при их нестабильности, оказывается менее результативной при наличии выраженных анатомических изменений в виде спонди-леза, спондилоартроза, снижения высоты межпозвоночных дисков со смещением их в позвоночный канал [28]. Дифференцированный подход к выбору метода лечения

надежно обеспечивается применением метода магнито-ядерной томографии [29]. Контроль эффективности консервативного лечения обычно проводится по данным доп-плерографического метода исследования [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог анализу проблемы скрытых осложнений травм ШОП,

следует сделать вывод о необходимости тщательного обследования всех без исключения больных, перенесших подобную травму, с обязательным использованием ультразвуковых и томографических методов.

Успех в профилактике отдаленных осложнений лежит на пути ранней диагностики и дифференцированного лечения.

ЛИТЕРАТУРА. REFERENCES:

1. Kryuchkov VV, Aliev MA, Burkutbaev KS. Treatment of cervical spine and spinal cord injury. Neurosurgery and Neurology in Ka-zahstan. 2011;

2. Baladyan LO. Neuropathology. Moscow, 2015. 397 p. Russian

3. Eydlin EG, Khaybullin TI, Granatov EV. Neurophysiological prediction of development of chronic postwhiplash syndrome. Practical Medicine. 2012;

4. Kotelnikov GP, Eydlin EG, Khabirov FA. Whiplash injury to the neck. Kazan Medical Journal. 2011;

5. Nikitenko AA, Nikitenko SA, Busol VV, Nikitenko AA, Velichkovich NR, Martsiv VP. The relationships between the values of speed and strength properties in martial arts sportsmen at the stage of special basic training. Pedagogics, psychology and medico-biological problems of physical education and sports. 2013;

6. Gandylyan KS, Eliseeva EV, Karpov SM. Maxillofacial trauma as a factor of traumatic damage of the cervical spine. Modern Problems of Science and Education. 2014;

7. Lyutkevich AA, Poteryaeva EL, Nesina IA. The methods for estimation and correction of occupational vegetative vascular disorders in patients with muscular tonic syndromes at the level of the cervical spine. Bulletin of East Siberian Scientific Center of RAMS Siberian Department. 2012;

8. Kasyanov VA. The factors influencing on the course and outcomes of injury to the cervical spine and spinal cord. Medical Perspectives. 2012;

9. Valeev EK, Baklanov AN, Yafarova GG. About the state of blood circulation in the vertebrobasilar system in injuries to the cervical vertebrae. Practical Medicine. 2013;

10. Alenikova OA, Maryenko IP. Dizziness: the features of diagnostics and treatment. International reviews: clinical practice and health. 2013;

11. Barulin AE, Kurushina OV, Puchkov AE. Vertebrobasilar insufficiency. Bulletin of Volgograd State Medical University. 2014;

12. Mansur TI, Mansur NS, Kuznetsov VI. Headache of vertebrogenic pattern in persons of juvenile age. Modern Problems of Science and Education. 2013;

13. Dicheskul ML, Zhestovskaya SI, Kulikov VP. Ultrasonic estimation of blood flow parameters in the vertebral veins in dystonic and congestive hypoxic variants of venous discirculation. Siberian Medical Journal. 2013; 28

14. Tyan VN, Goydenko VS. Influence of the vertebrogenic factors on the patterns of cerebrovascular disorders in the vertebrobasilar system. Manual Therapy. 2013;

15. Borisova LI, Cherednichenko LP, Karpov SM. The ophthalmological manifestations of osteochondrosis in the cervical spine in dependence on the stage of pathologic process. Fundamental Researches.

2014;

16. Kopylov AG, Samorukov AE. Correction of functional disorders of vision - astenotopia - with the methods of manual therapy. Manual Therapy. 2015;

17. Lysenko OI. Influence of degenerative changes of the spine on the state of visual functions in patients with vascular pathology of the optical nerve. Kuban Scientific Medical Herald. 2011;

18. Polyakov VYa, Nikolaev YuA. The features of incidence of arterial hypertension in combination with spinal dorsopathy in the modern therapeutic clinic. Successes of Modern Natural Science. 2015;

19. Bolotnova TV, Reshetnikova YuS, Skryabin EG, Tyurina EV. The anatomic and physiological premises, the mechanisms of formation and the features of manifestations of vertebrogenic visceropathy. Herald of New Medical Technologies. 2010; 17

20. Bolotnova TV, Skryabin EG, Tyurina EV. The clinical and functional features of dysfunction of biliary system in patients with cervical spine pathology. Academic Journal of West Siberia. 2014; 10

21. Goydenko VS, Fedorova IL. Influence of the complex method of treatment on time course of vertebral cardial syndrome. Medical Care. 2010;

22. Gubeev BE, Khaybullina DKh. The features of the clinical course and therapy of headache in children with functional disorders of spinal motion segments of the cervical spine. Practical Medicine. 2013;

23. Zakhmatova TV. The role of duplex scanning in diagnostics of pathology of vertebral arteries in injury and degenerative disease of the cervical spine. Educatio. 2015;

24. Dicheskul ML, Kulikov VP. Ultrasonic estimation of time trends of blood flow in vertebral arteries during head turning. Fundamental Researches. 2012;

25. Zozulya KN. The advantages of surgical treatment of disorders of cerebral perfusion in the vertebrobasilar system in vertebrogenic lesion of vertebral arteries. Ukrainian Neurosurgery Journal. 2013;

26. Valeev EK, Baklanov AN, Yafarova GG. About the state of blood circulation in the vertebrobasilar system in cervical spinal injuries. Practical Medicine. 2013;

27. Vstavskaya TG, Larkin VI, Volchenko VV. Changes in the parameters of stem auditory evoked potential in patients with cervical spinal injuries. Omsk Scientific Herald. 2011;

28. Likhachev MYu, Sidorov VD. Physiotherapy of vertebrogenic discirculations of the brain. Physiotherapy, Balneology and Rehabilitation. 2012;

29. Nurmieva ChR, Bogdanov EI. Clinico-neurological and MRI diagnostics of stenosis in the cervical spinal canal. Practical Medicine. 2015;

30. Romanova LA, Chudimov VF, Kulikov VP. Ultrasonic examination as the method for estimation of efficiency of correction of vertebrogenic influence on blood flow in the vertebral artery with use of manual therapy. Fundamental Researches. 2012;

90

ПОЛИТРАВМА

Сведения об авторе: Information about the author: Березуцкий В.И., к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутрен- Berezutsky V.I., candidate of medical science, docent of chair of ней медицины, ГУ Днепропетровская медицинская академия, Дне- propedeutics of internal medicine, Dnepropetrovsk Medical Academy, пропетровск, Украина. Dnepropetrovsk, Ukraine. Адрес для переписки: Address for correspondence: Березуцкий В.И., ул. Новокрымская, 5-301, г. Днепропетровск Berezutsky V.I., Novokrymskaya, 5-301, Dnepropetrovsk (Dnepr), (Днепр), 49055, Украина Ukraine, 49055 Тел: +38 (067) 965-31-65 Tel: +38 (067) 965-31-65