Особенности планирования геометрических параметров реставраций бокового отдела зубного ряда

особенности планирования геометриче^их параметров реставраций бокового отдела зубного ряда

Вопросы правильной моделировки при обширных реставрациях зубного ряда по прежнему остаются дискутабельными, несмотря на обилие информации, посвященной данному вопросу [1-10]. Сложность функционирования стоматогна-тической системы, множество параметров, которые необходимо учесть, нередко создают проблемы при планировании реставраций. С другой стороны, строение зубных рядов должно соответствовать достаточно простому принципу, сформулированному Dawson: «Боковые зубы должны иметь равномерные контакты, не создающие препятствий как для височно-нижнечелюстных суставов, так и для ведения передних зубов» [7]. Иначе говоря, контакты боковых зубов должны размыкаться, как только суставные головки смещаются из положения центральной окклюзии. Принципы функционирования стоматогнатической системы сформулированы еще Р.Ганау в 1926 году и с тех пор не изменялись. Артикуляционная пятерка Ганау показывает взаимодействие пяти основных гна-тологических параметров (сагиттальные суставная и резцовая направляющие, высота бугорков, наклон окклюзионной плоскости, выраженность компенсационной кривой) между собой.

Цель работы

Обоснование алгоритма планирования геометрических параметров реставраций бокового отдела зубного ряда.

Материал и методы исследования

Непосредственно в ходе жевания резцы выполняют рецепторную функцию [8]. Движения нижней челюсти в конечной фазе измельчения пищевого комка приобретают главным образом горизонтальное направление. Такая же схема движений возникает при парафункциях. Ведущую роль здесь

Шатров И . М .

врач стоматолог-ортопед ООО «Мегадента Клиник», соискатель кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург, ishatroff@gmail.com

Резюме

В работе представлена авторская методика нахождения оптимальных гнатологических параметров реставраций бокового отдела зубного ряда у пациентов. На примере конкретного клинического случая пациента с повышенной стираемостью зубов продемонстрирована эффективность данного метода лечения.

Ключевые слова: геометрические параметры реставраций, цельнокерамические реставрации, гнатологические параметры.

features of planning of geometrical characteristics of posterior dentition restorations

shatrov I.M.

The summary

The paper presents the author's method of finding the optimal gnathological characteristics of posterior dentition restorations. In the specific example of a case patient with increased abrasion of the teeth demonstrated the effectiveness of this treatment method.

Keywords: geometric parameters of the restorations, all-ceramic restorations, gnathological characteristics.

играют латеральные крыловидные мышцы. Зубы рабочей стороны нижней челюсти движутся центростремительно.

В условиях таких небольших по диапазону (3-5 мм) жевательных движений нижней челюсти резцовое ведение фактически отсутствует. Разобщение жевательных поверхностей антагониру-ющих зубов происходит за счет трансляционных движений суставных головок ВНЧС по скату суставного бугорка. Фактически разобщение жева-тель ных зубов при таких движениях определяется строением ВНЧС (наклон сагиттального суставного пути) и геометрическими особенностями стотехиязубнохи дзра. Ратндха между ролод зогстя тального суставного пути (ССП) и суммы углов наклона озкхюзхонной адоевости (дП), знтлона женхтеленяй пн-ер-ивсто пе рвого нижнего моляра (окклюзионный стол (ОС)), наклона скатов жевательных бугорков (ЖБ) нижних моляров называется углом разобщения (disocclusion angle). Расчет этого угла производится по формуле:

УР=ССП-ОП-ОС-ЖБ

В нерме он зиотаеляет ЗД°-1Р° дорОзнально-аксиальной плоскости.

Отдзделенве они- лерерминанз зконкренндз клинической ситуации фактически определяет все остальные аспекты морфологии и окклюзии боковых отдвнов зубнок (здов. Онсутсовиеястжсоое разобщения боковых зубов приводит к эксцен-

Р с,

Рис. 1. Схема парафункциональных движений нижней челюсти

трическим суперконтактам либо к формированию групповой функции, что повышает риск ртзвития парафункций [7, 8].

Нами предложена и используется следующая логика принятия решений при обследовании и планировании реставраций, которая может быть представлена следующей схемой (рис. 2).

Рассмотрим предложенную чами тактику планирования реставраций на примере клинического слутаа: пацис нт М.,35 лет, охотился м жалобами на лсуттбство пд>и смыктнбн зубов, изменение внешнего вида зубов вследствие стираемости. Внешнийоомттр тншвчб втсшнтепризнаки снижения высоты нижней трети лица, повышенный симметричный тонус жевательной мускулатуры, отеутсстесприРТОМОВ ДИсрбВКЦИИ ВНЧС. Соотношение моляров 2 класса по Энглю, резцовое

Рис . 2 .Алгоритм нахождения оптимальных гнатологических параметров реставраций бокового отдела зубного ряда

перекрытие 2 мм, легкая скученность зубов во фронтальном отделе верхнего и нижнего зубных рядов. Множественные композитные реставрации. На всех зубах обширные фасетки стирания в пределах глубоких слоев эмали и плащевого дентина, выраженная сглаженность рельефа жевательной поверхности. Характер ведения групповой, с участием резцов, клыков и премоляров с обеих сторон. Задняя контактная позиция практически соответствует центральной окклюзии. При анализе контрольно-диагностических моделей выявился центрический суперконтакт на металлокерамической коронке зуба 1.7. Подвижность зуба - первой степени. Отсутствие проксимального межзубного контактного пункта. Анализ ТРГ пациента показал нейтральное скелетное положение верхней челюсти относительно основания черепа (SNA=83,8°(N=82±3°)), легкую прогению нижней челюсти (SNB=83,3°(N=80±3°)), нейтральное межчелюстное положение (АКВ=0,5°(К=2±2°), а также выраженную антериальную ротацию верхней и нижней челюсти, резко сниженную высоту нижней трети лица по индексу ANS-Xi-Pm(38°N=47±4°)), но нормальное соотношение верхней и нижней частей лица N-Sp7Sp'-Gn (77,7% (N=79*5°)).

Задачи протезирования: восстановление анатомической формы жевательной поверхности зубов, увеличение высоты нижней трети лица, устранение скученности зубов.

Пациент категорично отказался от предложенной ортодонтической подготовки. Основные требования к реставрациям со стороны пациента: минимальная инвазивность, функциональность, эстетичность.

При планировании реставраций (табл. 1) мы учитывали, что у пациента относительно плоские углы сагиттального суставного пути (справа 42,5°, слева 45° относительно аксиально-орбитальной плоскости) и очень выраженные кривые Шпее (наклон жевательной поверхности 46-19°, 36-11°), что связано со стираемостью зубов и вакантной гипертрофией альвеолярных отростков верхней челюсти в области премоляров. Наклон окклюзионной плоскости (справа 6°, слева 8,5°). Относительно беспрепятственное движение нижней челюсти при таких гнатологических параметрах возможно только при отсутствии жевательных бугорков, что и наблюдалось у пациента (углы разобщения до лечения справа 7,5°, слева 10°). Простое увеличение выраженности жевательных бугорков при сохранении имеющихся компенсационных кривых и наклоне окклюзионной плоскости приведет к возникновению эксцентрических

суперконтактов при горизонтальных движениях нижних зубов. Увеличением высоты жевательных бугорков и сохранение необходимого разобщения боковых зубов можно достичь, уменьшая наклон окклюзионной плоскости либо выраженность компенсационных кривых. Изменение ориентации окклюзионной плоскости требует ортодонтиче-ской подготовки либо очень большой механической обработки твердых тканей.

Учитывая вышеизложенное, разработан план необходимых изменений:

• Небольшое увеличение высоты окклюзии (на 1,5 мм). В данной ситуации сниженная высота окклюзии требует существенно большего разобщения зубных рядов для размещения реставраций, но ограничивающими факторами являются длина фронтальной группы зубов и дистализация нижней челюсти. В конечном итоге угол ANS-Xi-Pm=40° и индекс N-Sp'/ Sp'-Gn=75,8%.

• Создание жевательных бугорков с наклоном скатов около 20°.

• Уменьшения выраженности компенсационных кривых справа и слева.

• Сохранение ориентации окклюзионной плоскости на фоне пропорционального увеличения длины нижних резцов и высоты моляров.

Первоначально изменение положения нижней челюсти проведено на жесткой окклюзионной шине толщиной 1,5 мм на нижних зубах, которой пациент пользовался в течение 2 месяцев постоянно. Адаптация к шине прошла в течение 2 недель, после чего пациент оценил положение нижней челюсти как вполне комфортное. Положение верхней модели переносилось в артикулятор с помощью вилки Arcus Digma ориентированной, положение нижней челюсти было зафиксировано резцовым упором (jig) и также перенесено в артикулятор.

При обработке зубов под цельнокерамические реставрации мы следовали принципу минимальной инвазивности. Сначала были изготовлены реставрации на нижней челюсти, в ходе чего была закреплена новая высота окклюзии и созданы новые геометрические параметры боковых участков зубного ряда (табл. 1).

Восковая моделировка будущих реставраций проводилась по принципу последовательного разобщения (sequence disocclusion), предложенной профессором R. Slavicek [11]. Она предусматривает последовательное изменение настроек суставных параметров артикулятора в ходе моделировки боковых отделов зубного ряда по авторской схеме с конечной целью создать профиль окклюзионной

Таблица 1

Планируемые изменения геометрических параметров боковой группы зубов

Параметры До реставрации После реставрации

справа слева справа слева

ССП РР 42,5 45 42,5 45

Наклон окклюзионной плоскости (ОП) б 8,5 б 7

Наклон скатов жевательных бугорков 10 0 20 15

Наклон окклюзионного стола (относительно ОП) 19 11,5 7 10

Угол разобщения 7,5 25 9,5 13

поверхности области моляров-премоляров-клыков, при котором каждый следующий мезиально находящийся зуб при латеротрузии размыкает дистальные зубы (рис. 3-6).

Обработка зубов под керамические реставрации проведена под контролем силиконовых реги-стратов.

На рис. 7 проведены проекции основных угловых гнатологических параметров, использованных при моделировке керамических реставраций боковой группы зубов: АхОг - аксиально-орбитальная плоскость; ОП - окклюзионная плоскость; ССП -наклон сагиттального суставного пути; ОС -наклон «окклюзионного стола» первого моляра, задающего выраженность сагиттальной компенсационной кривой; наклон скатов жевательных бугорков.

Сразу после реставрации нижних зубов проведена обработка верхних зубов также под контролем силиконовых регистратов. Изготовлены и зафиксированы цельнокерамические реставрации (накладки и виниры) верхних зубов согласно

Н I Г

А______А А Ж Ж

Рис . 3. Схема постепенно уменьшающегося угла наклона ведущих скатов (от резцов к молярам), иллюстрирующая принцип последовательной дезокклюзии [12]

Рис . 4 . Восковая моделировка

Рис . 5 . Сравнение контура жевательной поверхности до обработки (силиконовый шаблон) и после обработки (модель) справа и слева

Рис . 6 . Сравнение контура планируемых реставраций (силиконовый шаблон) и обработанных зубов (модель) справа и слева

Рис . 7. Схема гнатологических параметров цельнокерамических полукоронок и виниров

нижнего зубного ряда

* І

А

\

Рис. 8. Восстановление клыкового и резцового ведения

Таблица 2

Сравнение основных цефалометрических параметров до и после протезирования

До После Норма

SNA 78,1° 79,2° 82 ±3°

SNB 77,2° 77,1° 80 ±3°

AN В 0,9° 2,0° 2,0 ±2°

MeGoPOr 1 О 18° 23±6°

ANSXiPM 36° 40° 47±4°

N-Sp'/Sp'-Gn 77,7% 75,8%. 79±5°

концепции последовательного разобщения с восстановлением клыкового и резцового ведения (рис. 8).

Сравнение телерентгенограмм до и после протезирования показывает, что цефалометрические показатели изменились в сторону среднестатистической нормы (рис. 9 а,б; табл. 2).

Выводы

Таким образом, разработанный алгоритм планирования геометрических параметров реставраций бокового отдела зубного ряда по четкому плану,

Рис. 9. Результаты боковой телерентгенографии до (а) и после (б) протезирования

Прошми стоматологии / Actual момш o( stoiatoloci

20і2. № 4

основанному на объективных гнатологических параметрах, и реализованный через последовательные протетические этапы позволяет достигать оптимальных клинических результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гросс М. Д. , Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии. -Москва: Медицина, 1986. -С. 195-225.

2. Ершов П. Э. Клинико-функциональное обоснование индивидуального моделирования окклюзионной поверхности несъемных протезов: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Нижегородская государственная медицинская академия, 2007. - С.51-65.

3. Зойберт Г Принципы анатомического воскового моделирования по Шульцу. - Москва: Азбука, 2007. - 141 с.: ил.

4. Лисова Т. В. Формирование окклюзионной плоскости при физиологической окклюзии и аномалиях окклюзии // Автореф. дис. на соиск. учен. степ. к.м.н.: 14.00.21. - Москва: 2005. - 19 с.

5. Рябов С. В. Клинико-анатомическое обоснование оформления окклюзионной поверхности зубных рядов: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Тверь, 2005. - 139 с.

6. Хватова В.А. Клиническая гнатология. - Москва: Медицина, 2005. - 296 с.: ил.

7. Шиллинбург Г Восковое моделирование окклюзионной поверхности зубов. - Москва: Азбука, 2004. - 58 с.: ил.

8. Davies S.J. , Gray R. M.J. , Whitehead S.A. Occlusion: Good occlusal practice in advanced restorative dentistry // British Dental Journal. 2001. - V. 191, №8. - Р.421-434.

9. Dawson P. E. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. Mosby, 2006. - 602 p.

10. Slavicek R.The Mastikatory organ: functions and disfunctions. Klosterneuburg: Gamma Med.-wiss Fortbildung AG. - 2002. -544 с.

11. Slavicek R. Die funktionellen Determinanten des Kauorgans. Verlag Zahnarztlich-Medizinisches Schrifttum. - 1984. - 144 с.

12. Руководство по использованию резцового столика арти-кулятора Reference. GAMMA Medizinisch-wissenschaftliche Fortbildungs-GmbH.

Э.рк

acmowxx i

Г AM-

Основные преимущества рентгена PROX:

Компактный размер и малый вес Г~~~ |

Великолепное качество снимков

Беспроводное динстанционное управление

Простая настройка программируемых параметров

Высокопроизводительная аккумуляторная батарея

Усиленная внутренняя защита, разработанная специально для снижения радиационной нагрузки на пациента и врача

Различные варианты использования: мобильный, настенный, автономный

117303, Москва, ул. Керченская, 13 Тел.: (495) 318-01-58, (495) 318-28-33 E-mail: info@erkastom.ru www.erkastom.ru