СПОСОБ ВЫБОРА ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
METHOD OF SELECTING HEPARIN APPLICATION FOR PREVENTION OF THROMBOTIC COMPLICATIONS

Изобретение относится к медицине, в частности к лабораторной диагностике, и может быть использовано для определения выбора антикоагулянтной профилактики и терапии у пациентов с повышенным риском тромбообразования.
Одной из важных проблем медицины во многих странах мира, в том числе и в России, является возникновение венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, приводящих к высокой смертности и инвалидизации населения. Согласно эпидемиологическим данным частота тромбоза глубоких вен в общей популяции в России ежегодно составляет около 160 случаев на 100000 населения. Эта опасность часто недооценивается клиницистами, поскольку эти осложнения имеют, как правило, скрытое, бессимптомное течение и развиваются в ближайший или отдаленный период после выписки из стационара у терапевтических, хирургических, ревматологических, гинекологических и других категорий больных, в том числе у женщин с варикозной болезнью нижних конечностей во время беременности и в послеродовом периоде, а также при гестозе. Высокий риск развития тромбоэмболических осложнений требует проведения гепаринопрофилактики. В настоящее время в доступной нам литературе не описано лабораторных критериев дифференцированного применения различных форм гепарина, в том числе в зависимости от уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) - маркеров тромбинемии.
Известен способ лечения и профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений путем применения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина в виде парентеральных инъекций - внутривенной или подкожной. Назначение инъекционных форм гепаринов обосновывается клинической картиной заболевания и увеличением в крови уровня маркеров тромбинемии - растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), тромбин-антитромбинового комплекса (TAT) и фрагментов 1+2 протромбина (ФП 1+2) (Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. - М.: Ньюдиамед, издание 3-е. - 292 с.).
Недостатком известного способа является высокая травматичность, угроза инфицирования, развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении и остеопороза.
Известен способ профилактики тромботических осложнений - чрескожный или трансдермальный путь введения гепарина на основе применения соответствующих гепариновых мазей или геля (Гепатромбин, Лиотон, Тромблесс и др.). Известный способ профилактики тромботических осложнений имеет системный эффект и способен уменьшать вероятность тромбозов за счет снижения маркеров тромбинемии (Момот А.П., Ройтман Е.В., Сердюк Г.В., Агаркова Т.А., Фадеева Н.И. Эффективность трансдермальной профилактики тромбозов препаратом «Гепатромбин» у беременных группы риска по тромбозам и тромбоэмболической болезни. // Тромбоз, гемостаз и реология, 2008. - №4. - С.39-42).
Однако не ясно, при каком уровне тромбинемии и, соответственно, степени тромбогенной опасности показано применение парентерального, а в каком - трансдермального путей введения гепарина.
Авторы предлагают способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений - трансдермального или в виде парентеральных инъекций у пациентов с гиперкоагуляционным синдромом и тромбогенной опасностью по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови, определяемому по ортофенантролиновому тесту, заключающийся в применении трансдермального метода введения гепарина у пациентов со значением растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови до 15,0 мг/100 мл включительно и в использовании парентеральной формы введения гепарина при уровне растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови свыше 15,0 мг/100 мл.
Техническим результатом заявляемого способа является дифференцированный подход выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений за счет выбора пути введения: парентерального либо трансдермального.
Технический результат достигается тем, что способ осуществляют с учетом уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови по ортофенантролиновому тесту и при значениях менее 15,0 мг/100 мл применяют трансдермальный путь введения, а при значениях свыше 15,0 мг/100 мл - парентеральную гепаринизацию.
Способ осуществляют следующим образом.
Определяют растворимые фибрин-мономерные комплексы в плазме крови по ортофенантролиновому тесту.
Кровь берут утром натощак из локтевой вены иглой без шприца (самотеком) и немедленно смешивают с 3,8% раствором цитрата натрия. Стабилизированную кровь до центрифугирования (в том числе и в процессе транспортировки) хранят при комнатной температуре (+18…+25°С) не более 1 ч. Исследование крови со сгустками или гемолизом не допускается. Стабилизированную кровь центрифугируют при 1000 об/мин (140-160 g) в течение 5-7 мин, при этом уточняют число об/мин в соответствии с радиусом ротора центрифуги. Богатую тромбоцитами плазму с помощью пипетки переносят в другую пробирку, в которой ее дополнительно центрифугируют при 3000-4000 об/мин (1200-1400 g) в течение 15 минут, в результате получают бедную тромбоцитами плазму (БТП).
Материал для исследования. БТП.
БТП исследуют не позже, чем через 1 ч после получения крови, замораживание ее не рекомендуется.
Реактивы. 1. Ортофенантролина гидрохлорид, 70 мг во флаконе (производства фирмы «Технология-Стандарт», Барнаул, каталожный №081). Разводится внесением во флакон 10,0 мл дистиллированной воды.
Ход определения. При комнатной температуре (+18…+25°C) к 0,1 мл исследуемой плазмы добавляют 0,1 мл раствора ортофенантролина, немедленно включают секундомер. При непрерывном покачивании пробирки в проходящем свете на темном фоне регистрируют время от момента добавления реагента до начала появления первых хлопьев (зерен) фибрина. Учет проводят на протяжении 150 с.
Оценка полученных результатов. В проходящем свете регистрируется время появления первых хорошо видимых хлопьев или зерен паракоагулята.
В таблице 1 дана оценка результатов ортофенантролинового теста (в секундах) и количественное содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови. Отмечают время их появления в секундах и по таблице 1 определяют количество РФМК в исследуемой плазме. В среднем в норме уровень РФМК в плазме составляет 3,38±0,02 мг/100 мл с пределами нормальных колебаний (±1,5σ) от 2,72 до 4,03 мг/100 мл.
Тест является количественным показателем наличия РФМК в плазме крови и служит для оценки эффективности и достаточности антикоагулянтной профилактики и терапии по конечному ее результату - ликвидации тромбинемии.
Апробация предлагаемого способа выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений
Апробация заявляемого способа проведена на 40 больных с гиперкоагуляционным синдромом и высоким тромбогенным риском в плазме которых был определен повышенный уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов: 15 беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести (средний возраст 26,8±1,5), 10 беременных с варикозной болезнью нижних конечностей (средний возраст 27,4±1,50) и 15 больных с гематогенными тромбофилиями и посттромбофлебитическим синдромом вне обострения (средний возраст 36,7±2,2), из которых повышение ортофенантролинового теста менее 15,0 мг/100 мл отмечалось у 21 (53%) пациентов и более 15,0 мг/100 мл - у 19 (47%) из обследованных.
Методика трансдермального нанесения геля гепарина «Лиотон 1000»: гель наносится на внутреннюю поверхность голени по 5 см (около 2500 ед.), не массируя ткани, на обе ноги утром и вечером на протяжении 7-14 дней. Длительность использования геля обосновывалась динамикой показателей тромбинемии по концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме венозной крови через 7-10 и 11-14 дней. От начала приема препарата у 34 (85%) из 40 пациентов тромбинемия по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов снизилась и пациенты продолжали принимать гепарин в гелевой форме. У 6 пациентов (15%) не было получено положительной динамики уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов, и эти пациенты были переведены на инъекционные формы гепарина, при назначении которых отмечалось снижение растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови (таблица 2-4). В таблице 2 дана динамика растворимых фибрин-мономерных комплексов при использовании трансдермального (в виде геля) и парентерального введения гепарина у беременных с гестозом легкой и средней степени. В таблице 3 дана динамика растворимых фибрин-мономерных комплексов при использовании трансдермального (в виде геля) и парентерального введения гепарина у беременных с варикозной болезнью нижних конечностей. В таблице 4 дана динамика растворимых фибрин-мономерных комплексов при использовании трансдермального (в виде геля) и парентерального введения гепарина у пациентов с гематогенными тромбофилиями и посттромбофлебитическим синдромом.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что предложенный способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов, определяемому ортофенантролиновым тестом, показал, что применение мази (геля), содержащей нефракционированный гепарин, обладающий антикоагулянтной активностью, может использоваться для профилактики внутрисосудистого тромбообразования при гиперкоагуляционном синдроме и у пациентов с низкой и средней степенью тромбогенного риска при концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови до 15,0 мг/100 мл по ортофенантролиновому тесту. У пациентов с тромбинемией по наличию растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови свыше 15,0 мг/100 мл для предупреждения дальнейшего внутрисосудистого тромбообразования и возникновения тромбоза необходимы инъекционные формы гепаринов.
Таким образом, заявляемый способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений по определению тромбинемии в зависимости от уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов ортофенантролиновым методом позволяет по степени внутрисосудистого тромбообразования проводить дифференцированную гепаринопрофилактику в виде трансдермального или парентерального введения гепарина.
Таблица 1
Способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений
Время, с
Концентрация РФМК, мг/100 мл
Время, с
Концентрация РФМК, мг/100 мл
5-6
28,0
21-23
10,0
7
26,0
24-25
9,0
8
24,0
26
8,5
9
22,0
27-28
8,0
10
21,0
29-31
7,5
11
19,0
32-33
7,0
12
17,0
34-36
6,5
13
16,0
37-40
6,0
14
15,0
41-45
5,5
15
14,0
46-54
5,0
16
13,0
55-69
4,5
17-18
12,0
70-87
4,0
19-20
11,0
88-120
3,5
Свыше 120
3,0
Таблица 2
Способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений
Группы обследованных
Уровень РФМК в плазме, мг/100 мл
До лечения
При назначении гепарина (сутки)
Трансдермальный путь введения
Парентеральный путь введения
7-10
11-14
7-10
11-14
1. Д.Н.
17,0
15,0
6,0
-
-
2. Т.Е.
17,0
12,0
9,0
-
-
3. Ч.Ю.
21,0
19,0
-
9,0
-
4. Г.А.
16,0
14,0
8,5
-
-
5. П.Е.
24,0
21,0
-
10,0
-
6. Ш.Н.
22,0
18,0
15,0
-
-
7. В.О.
17,0
13,0
11,0
-
-
8. В.Е.
17,0
12,0
9,0
-
-
9. Е.Е.
16,0
12,0
8,0
-
10. П.А.
16,0
13,0
11,0
-
11. К.И.
19,0
16,0
14,0
-
-
12. Г.Ю.
16,0
10,0
7,5
-
-
13. О.Т.
17,0
12,0
6,5
-
-
14. М.В.
18,0
11,0
9,0
-
-
15. А.Л.
22,0
19,0
-
11,0
-
X±m
18,3±0,7
14,5±0,9
8,8±0,6
10,3±0,9
-
Таблица 3
Способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений
Группы обследованных
Уровень РФМК в плазме, мг/100 мл
До лечения
При назначении гепарина (сутки)
Трансдермальный путь введения
Парентеральный путь введения
7-10
11-14
7-10
11-14
1. М.А.
14,0
9,0
6,5
-
-
2. Б.О.
15,0
10,0
7,5
-
-
3. М.И.
16,0
11,0
5,5
-
-
4. О.Ю.
18,0
12,0
10,0
-
-
5. М.Е.
13,0
6,5
5,5
-
-
6. Р.Ю.
15,0
11,0
8,0
-
-
7. Н.С.
17,0
13,0
10,0
-
-
8. П.А.
16,0
9,5
7,5
-
-
9. Г.Е.
14,0
10,0
6,0
-
-
10. К.Л.
15,0
9,0
6,5
-
-
X±m
15,3±0,5
11,0±1,1
8,2±1,2
-
-
Таблица 4
Способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений
Группы обследованных
Уровень РФМК в плазме, мг/100 мл
До лечения
При назначении гепарина (сутки)
Трансдермальный путь введения
Парентеральный путь введения
7-10
11-14
7-10
11-14
1. А.Т.
15,0
12,0
9,5
-
-
2. Л.М.
14,0
10,0
7,5
-
-
3. Л.И.
18,0
13,0
6,0
-
-
4. Т.А.
19,0
17,0
-
7,0
-
5. К.О.
17,0
14,0
11,0
-
-
6. Г.Е.
19,0
18,0
-
11,0
-
7. В.О.
18,0
12,0
9,0
-
-
8. К.А.
15,0
9,5
8,0
-
-
9. И.Ж.
18,0
15,0
11,0
-
-
10. Л.А.
14,0
11,0
8,0
-
-
11. Б.А.
13,0
10,0
7,0
-
-
12. Х.Л.
14,0
10,0
7,0
-
-
13. Г.В.
15,0
9,0
4,5
-
-
14. К.Л.
13,0
6,5
4,0
-
-
15. Р.Т.
19,0
17,0
-
10
-
X±m
16,1±0,6
12,3±0,9
7,7±0,6
9,3±1,2