СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF INGROWN NAIL

Изобретение относится к медицине, в частности к способам оперативного лечения вросшего ногтя.
Вросший ноготь (онихокриптоз) относится к одним из наиболее распространенных амбулаторных хирургических заболеваний и представляет собой актуальную проблему во всем мире. По имеющимся литературным источникам, патология встречается у 6-10% населения. Заболевание регистрируется во всех возрастных группах населения, особенно трудоспособного возраста. Заболевание характеризуется патологическим врастанием края ногтя в боковой околоногтевой валик, в котором со временем возникает хроническая рана. Присоединяется воспаление с серозным, и серозно-гнойным отделяемым. Формируются гипергрануляция и болевой синдром в дистальной фаланге пальца.
Сегодня вросший ноготь рассматривается как полиэтиологическая хроническая болезнь, возникающая вследствие ряда причин и сопровождающаяся совокупностью морфологических и функциональных изменений со стороны ногтевой пластины, ее матрикса и мягких тканей пальца [1, 2, 3].
На возникновение заболевания влияют множество факторов, которые условно можно разделить на наследственные и приобретенные. Безусловно, многочисленные этиологические аспекты, описанные в литературе, играют немаловажную роль в развитии инкарнации ногтя, однако коллектив авторов данной заявки считает, что в основе развития вросшего ногтя лежат генетически детерминированные нарушения развития ногтевой пластинки. О наследственной предрасположенности к возникновению онихокриптоза говорится в многочисленных зарубежных публикациях [4, 5, 6, 7].
Недостаточность патогенетического обоснования и полиэтиологический характер причин онихокриптоза определяют тот факт, что в подавляющем большинстве случаев лечебные мероприятия направлены не на устранение причин, а на ликвидацию последствий заболевания. Отсутствие единых и систематизированных подходов к лечению данной категории больных, приводят к длительному лечению, осложнениям и возникновению рецидивов заболевания, вплоть до формирования инвалидности. Несмотря на кажущуюся простоту проблемы, самодеятельность и нерациональность ряда существующих методик, которые, порой, с самого начала обречены на неудачу, ежегодно приводят к огромным экономическим потерям среди трудоспособной части населения. Сроки нетрудоспособности при вросшем ногте нередко сопоставимы с таковыми как после больших хирургических операций [8].
Все существующие способы лечения вросшего ногтя, включая консервативные и ортопедические приемы, нередко малоэффективны и приводят к рецидиву заболевания. Это объясняется тем, что при одних способах происходит удаление ногтевого матрикса, при других иссекается часть мягких тканей вместе с участком ногтевой пластинки с наложением первичных швов при сохранении неполноценных грануляций. Классические операции по Дюпюитрену, Шмидену и их многочисленные модификации достаточно травматичны, обезображивают ногтевую фалангу, нарушают анатомо-функциональную целостность пальца и в половине случаев приводят к рецидивам [9].
Известен способ оперативного лечения вросшего ногтя - операция В. Шмидена, заключающийся в продольной краевой резекции ногтевой пластины со стороны врастания, отступя от края пораженного околоногтевого валика на 3-5 мм. Разрез продолжают рассечением эпонихия до 5 мм и углубляют до надкостницы. Резецированный край ногтевой пластины выкручивают зажимом и удаляют. Далее дугообразным разрезом по околоногтевому валику края раны соединяют, а образовавшийся клиновидный лоскут единым блоком удаляют, края образовавшейся раны не ушивают, а сближают тугой повязкой [10].
В ходе этой операции не ушитая рана заживает вторичным натяжением, что способствует риску ранних гнойных осложнений, частым рецидивам заболевания и заживлению раны с плохим косметическим эффектом, кроме того удлиняется срок нетрудоспособности пациентов.
Известен также способ консервативного лечения дисфункции или нарушения структуры ногтей и ногтевого ложа, при котором используют пластырь, включающий слой, выполненный с возможностью непосредственного соприкосновения с ногтем и, необязательно, с окружающими участками кожи, который содержит адгезив, по крайней мере, один усилитель проникновения через кожу и/или ноготь, и терапевтически эффективное количество сертоконазола. При этом упомянутый слой дополнительно содержит по крайней мере одну добавку, выбранную из группы, включающей дополнительные фармацевтически активные агенты, связующие, сшиватели, смягчители, растворителем, наполнителем и/или антиоксиданты (пат. RU №2310441, опуб. 10.03.2008 г).
Недостатком известного способа является низкая, за счет ограниченной терапевтической направленности, действенность лечения.
Известен также способ лечения пациентов с вросшим ногтем, включающий резекцию вросшей части тела, корня ногтя и девитализацию ростковой части зоны матрикса, при этом дополнительно осуществляют девитализацию соприкасающихся с удаленной частью корня ногтя латеральной и медиальной областей проксимальной борозды ложа ногтя, внутренней поверхности околоногтевого валикаи продольного сегмента ногтевого ложа, обеспечивающую образование буферной зоны между резецированным краем ногтевой пластины и околоногтевым валиком, с помощью радиоволнового электрода (пат.RU №2618203, опуб. 02.05.2015 г).
Недостатком этого способа является низкая эффективность оперативного лечения и длительный болезненный период заживления.
Технический результат, на достижение которого направлено изобретение, состоит в снижении травматичности операционного вмешательства, обеспечении косметического эффекта операции, сокращение сроков до и послеоперационного лечения, исключении рецидивов заболевания, возможности одновременного выполнения операции при двухстороннем поражении ногтя.
Для достижения названного технического результата в предлагаемом способе, предусматривающим стандартную обработку операционного поля и последующего наложения на 10 минут одноразовой марлевой салфетки, смоченной физиологическим раствором, а при измененной ногтевой пластине - утолщении ногтевого слоя или частичном поражении грибком - на 30 минут, затем на границе свободно лежащего участка ногтя и участка связанного с гипонихием, проводят рассечение ногтевой пластинки длиной 1-3 мм с помощью ножниц с закругленным концом, в продольном направлении, по направлению к проксимальному краю ногтя, легким движением патологический участок удаляют с помощью хирургического зажима с тупым концом, имеющим широкую рабочую поверхность для захвата ногтевой пластинки в направлении к проксимальному краю ногтевой пластины, при этом патологический фрагмент удаляют на границе с неизмененным гипонихием и с визуальным определением «шипа», после проведения операции, на операционное поле на 1-2 суток накладывают одноразовую марлевую салфетку, смоченную антисептическим раствором (гипертоническим раствором натрия хлорида или хлоргекидинабиглюконата 0,05% и др.) и самоклеящуюся повязку, а при двухстороннем поражении ногтя, аналогичныеманипуляции выполняют одновременно.
Предложенный способ оперативного лечения вросшего ногтя прост и результативен, как показала практика его использования вот уже более 3 лет.
Предложенный способ позволяет без анестезии проводить операции в условиях поликлиники с минимальным набором хирургических инструментов, уменьшить травматичность оперативного вмешательства, обеспечить косметический эффект, сократить сроки как лечения до 2-х часов, так и периода реабилитации до 10 часов. Кроме того способ универсален, с его помощью можно одновременно проводить операции при двухстороннем поражении ногтя.
Ноготь (фиг. 1) как известно, состоит из трех главных частей: ногтевой пластины, ложа ногтя и матрикса. Ногтевое ложе представляет собой лежащий под ногтевой пластиной участок эпидермиса, начинающийся вместе с ногтевой пластиной и оканчивающийся у ее дистального края. Продолжением ногтевого ложа является участок кожи, не соединенный с ногтевой пластиной и расположенный под ее свободным краем. Он называется гипонихием. Матрица или корень ногтя является ростковой зоной, откуда начинаются и пластина, и ложе ногтя. Матрикс начинается под проксимальным ногтевым валиком и продолжается до начала ногтевой пластины. Край зоны матрикса, выступающий из-под проксимального валика, выглядит как белая полоска полулунной формы и носит название луночки. Рост ногтевой пластины происходит постоянно, в течение всей жизни человека. Новая ткань ногтевой пластины образуется в так называемой ногтевой герминативной зоне, расположенной в его основании. Таким образом, ноготь растет в каудальном направлении - от основания к верхушке. Считается патологией рост ногтя в латеральном направлении в виде «шипа» в стороны от направления роста ногтевой пластинки. Вросшие ногти встречаются главным образом на больших пальцах стоп, обычно на одной, редко - на обеих ногах, у правшей чаще на правой стопе, чем на левой. Наиболее часто врастает наружный край, иногда оба боковых края ногтевой пластины. Намного реже вросший ноготь развивается на других пальцах стоп, еще реже - на больших пальцах, а также иных пальцах кистей [11,12].
Этапы выполнения способа представлены на фиг. 1-4
На фиг. 1 изображен продольный разрез дистальной фаланги ногтя;
На фиг. 2 пунктиром обозначена линия надреза ногтевой пластины ножницами с закругленным концом, в продольном направлении к проксимальному краю ногтя;
На фиг. 3 пунктиром обозначен объем удаляемых тканей;
На фиг. 4 изображен патологический фрагмент;
На представленных фигурах пронумерованы: 1 - гипонихий;
2 - ногтевая пластина;
3 - ложе ногтя;
4 - эпонихий;
5 - проксимальный ногтевой валик;
6 - матрикс ногтя;
7 - граница между патологическим и неизмененным участками ногтевой пластины;
8 - патологический участок ногтевой пластинки;
9 - хирургический зажим с тупым концом;,
10 - патологический фрагмент;
11 - демаркационная линия.
Способ оперативного лечения вросшего ногтя осуществляют следующим образом.
Оперативное лечение вросшего ногтя по предлагаемому способу осуществляют без анестезии. Сначала проводят обработку операционного поля стандартными антисептическими растворами регламентированными Министерством здравоохранения Российской Федерации (хлоргексидин спиртовой 0,5% и другие).
Затем приступают к наложению на ногтевую пластину одноразовой салфетки, пропитанной 0,9% раствором натрия хлорида или 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата или водой для инъекций или другим гидрофильным раствором (применять антисептики с дубящим эффектом, например на основе йода и другие, категорически не рекомендуется, так как добиться максимальной пластичности ногтевой пластинки можно только путем использования гидрофильных растворов.) Это очень важно, так как здоровая ногтевая пластинка в полной мере впитывает воду, становится пластичной, в то время как патологический участок ногтевой пластины остается более плотным.
Экспозиция салфетки с водным раствором на поверхности ногтевой пластинки составляет 5-10 минут. На практике мы используем 0,9% раствор натрия хлорида. Другие водные растворы также могут быть использованы. При измененной ногтевой пластинке с утолщением рогового слоя, частичном поражении грибком, когда снижаются гидрофильные свойства ногтевой пластинки, время экспозиция салфетки увеличивается до 30 минут.
Далее, на границе патологического участка и участка связанного с гипонихием 1 (фиг. 3), проводят рассечение ногтевой пластины 2 с помощью ножниц с закругленным концом, в продольном направлении, по направлению к проксимальному краю ногтя 6, длиной 1-3 мм (фиг. 2). Патологический участок 8 берут хирургическим зажимом 9 с тупым концом и в направлении к проксимальному краю ногтя, легким движением удаляют. Патологический фрагмент 10 (фиг. 4) ногтевой пластинки обязательно удаляется на границе с неизмененным гипонихием 7 (благодаря демаркационной линии 11, проходящей на границе патологического и неизмененного участков ногтевой пластинки), что позволяет в дальнейшем восстановится ногтевой пластике без рубца и грануляции. Объем удаленного фрагмента не зависит от действий хирурга - «где тонко, там и рвется». Организм сам «отторгает» измененный участок ногтевой пластинки с оставлением здоровой ткани. На удаленном фрагменте ногтевой пластинки всегда определяется патологический «шип». При двустороннем поражении выполняют аналогичные манипуляции. Время проведения операции с подготовительным этапом составляет 30 минут. После проведения операции, на 1-2 суток накладывают одноразовую марлевую салфетку с раствором антисептика (гипертонический раствор натрия хлорида или хлоргексидинабиглюконат 0,05%-ный). Обнаруженный патологический вырост («шип»), залог того, что больной (и как показала практика) через 10 часов забудет о своей болезни.
Клинические примеры:
Пример №1. Больная Н., 45 лет, обратилась к хирургу в медицинский центр «Арбат» 30.09.2020 г. с жалобами на боли в области первого пальца левой стопы, гиперемию кожи в области медиального бокового валика ногтя. Считает себя больной в течение последних 6 месяцев. Консервативные мероприятия ожидаемого эффекта не принесли. В условиях перевязочного кабинета поликлиники выполнена операция по вышеуказанной методике. Через 1 час пациентка отпущена домой. Осмотр через 3 месяца - рецидива заболевания нет, достигнут хороший клинический и косметический эффект.
Пример №2. Больной Ч., 21 год, обратился к хирургу в поликлинику МКДЦ 25.07.2020 с жалобами на болезненность в области первого пальца правой стопы при ходьбе, отек бокового валика ногтя. В перевязочном кабинете выполнена операция по описанной методике. В течение часа пациент отправился домой. Осмотр через 2 месяца -рецидива заболевания нет, достигнут хороший клинический и косметический эффект.
Пример №3. Больной 3., 15 лет, обратился в медицинский центр «Арбат» 11.10.2020. Диагноз: вросший ноготь 1 пальца правой стопы. В день обращения, по предложенной методике, выполнена операция. Контрольный осмотр через 2 месяца: рецидива заболевания нет, достигнут хороший клинический и косметический эффект.
Проводимые наблюдения за пациентами в течение этих 3 лет показали отличный лечебный и косметический эффект, рецидивов за эти 3 года не было.
Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения вросшего ногтя позволяет исключить травматизацию ногтевого валика, ногтевого ложа и матрикса ногтя, а это залог хорошего заживления и профилактики рецидива заболевания. Пациент спустя 1-2 часа после операции уже дома и может вернуться к привычному ритму жизни, без отрыва от трудовой и иной повседневной деятельности, кроме того, предлагаемый способ абсолютно безболезненный и простой в исполнении.
Список литературы:
1. Chambers D. Ingrown toenails. Australian Family Physician. 2015;7:438.
2. Дукин B.B. и др. Проблемы переднего отдела стопы и вросший ноготь: оперативная коррекция и профилактика. Пластическая хирургия и косметология. 2013;2:293-297.
3. Chambers D. Ingrown toenails. Australian Family Physician. 2015;7. P.438.
4. De Lauro, T.M. Onychocryptosis / T.M. De Lauro // Clin. Podiatr. Med. Surg.- 1995. - Vol. 12, N2. - P. 201-213.
5. Lazar, L. A conservative treatment for ingrown toenails in children / L. Lazar, I. Erez, S. Katz // Pediatr. Surg. Int.- 1999. - Vol. 15, N 2. - P. 121-122.
6. Hyder, N. Ingrowing toe nails: the extent of the germinal matrix / N. Hyder // J. Bone Joint. Surg. Br. - 1994.- Vol.76, N 3.- P.501-502.
7. Parrinello, J.F. Incurvated nail. Does the phalanx determine nail plate shape? / J.F. Parrinello, C.J. Japour, D. Dykyj // J. Am.  Podiatr. Med. Assoc. - 1995. - Vol.85, N 11. -c P.696-698.
8. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. М.: Боргес, 2009.
9. Гаин, Ю.М. Хирургия вросшего ногтя: монография / Ю.М. Гаин [и др.]. - Минск, 2007. - С. 6.
10. Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. «Поликлиническая хирургия» Москва, 2005. С. 233-234.
11. Сонис А.Г., Столяров Е.А., Суслин С.А., Алексеев Д.Г., Безрукова М.А. Вросший ноготь - история вопроса, актуальность и современные подходы к лечению. Наука и инновации в медицине. 2018; (3): С. 64-72.
12. Местная и комбинированная терапия онихомикозов. Пособие для врачей. Сергеев Ю.В., Мокина Е.В., Сергеев А.Ю., Бурцева Г.Н., Баранова М.О., Савченко Н. В., Сергеев В.Ю. М.: Нац. акад. микологии. 2013. - С. 5-7