СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СИНДРОМА НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
METHOD OF DIAGNOSING SEVERITY DEGREE OF SYNDROME OF NON-DIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA

Изобретение относится к медицине, в частности терапии, и предназначено для диагностики степени тяжести синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (далее - НДСТ). В основе синдрома НДСТ лежат генетически обусловленные или приобретенные нарушения структурных компонентов внеклеточного матрикса соединительной ткани, сопряженной с поражением многих органов и тканей организма человека, в связи с чем проявления синдрома отличаются значительной гетерогенностью, что создает трудности при диагностике синдрома НДСТ и оценке ее степени тяжести (1). Вместе с тем, получены убедительные сведения о неблагоприятном влиянии синдрома НДСТ на характер клинических проявлений и прогноз развития многих сочетанных заболеваний. При этом считают, что степень этого неблагоприятного влияния тем больше, чем больше степень тяжести синдрома НДСТ у пациента (1). Диагностика синдрома НДСТ по биохимическим параметрам, отражающим нарушение метаболизма соединительной ткани, является дорогостоящей и малодоступной при проведении скрининговых (массовых) обследований и профилактических осмотров. Широкая распространенность синдрома НДСТ определяет потребность в наличии простых способов диагностики синдрома НДСТ и его степени тяжести, позволяющих выявить пациентов, нуждающихся в последующем специализированном обследовании и лечении.
Известен способ диагностики степени тяжести синдрома НДСТ, основанный на выявлении у пациента ряда признаков: эпикант, гипертелоризм, седловидный нос, оттопыренные уши, приросшие мочки, пигментные пятна, широкое переносье, клиндактилия мизинцев, патология зрения, плоская грудная клетка, воронкообразная грудная клетка, легкое вдавление на грудине, килевидная грудная клетка, выраженная гипермобильность суставов, кифоз позвоночника, асимметрия носовой перегородки, бледная кожа, повышенная растяжимость кожи, кожа как «замша», нежная кожа, выраженный венозный рисунок кожи, морщинистость кожи, высокое небо, голубые склеры, сколиоз, астеническое телосложение, легкое возникновение гематом, грыжи, слабость мышц живота, поперечная исчерченность стоп, плоскостопие, «натоптыши», синдактилия, сандалевидная щель, наличие рубчиков на коже, расширенные капилляры кожи спины и лица (2); последующем присвоении указанным проявлениям различных коэффициентов («весовых значений»), величина которых тем больше, чем чаще регистрируют этот фенотипический признак синдрома НДСТ (2). Умеренную степень тяжести синдрома НДСТ регистрируют при наличии у пациентов признаков, чья суммарная балльная оценка не превышает 23 баллов, выраженную степень тяжести синдрома НДСТ регистрируют в случае, если суммарная балльная оценка признаков у пациента составляла 24 и более баллов (2). Недостатком способа является его трудоемкость, необходимость специальной подготовки исследователя, а также субъективизм в оценке ряда признаков.
Наиболее близким к заявленному является способ диагностики степени тяжести синдрома НДСТ, разработанный Т.Милковской-Димитровой (3), основанный на регистрации у пациентов главных и второстепенных фенотипических признаков НДСТ. К главным признакам синдрома НДСТ относят: гипермобильность суставов; гиперэластичность кожи; деформацию грудной клетки и позвоночника; патологию зрения; высокое небо; плоскостопие; выраженную венозную сеть на коже. К второстепенным признакам синдрома НДСТ относят: аномалии ушных раковин; аномалии зубов; грыжи в анамнезе; артралгии; привычные подвывихи суставов; птеригиум (крыловидная плева, т.е. нарастание конъюнктивы на роговицу). Легкую степень тяжести синдрома НДСТ диагностируют в случае регистрации у пациента двух главных признаков; среднюю - при выявлении 3-4 главных и двух второстепенных; выраженную - при наличии 5 и более главных признаков и 3-4 второстепенных. Данный способ является недостаточно точным, т.к. не получены убедительные сведения о корреляции степени тяжести синдрома НДСТ, определенной указанным способом, с содержанием в сыворотке крови и (или) мочи пациентов биохимических маркеров (например, гидроксипролина), свидетельствующих о нарушении метаболизма соединительной ткани, лежащем в основе патогенеза синдрома НДСТ (1, 4). Кроме того, не ясно, какую степень тяжести синдрома НДСТ следует диагностировать в случае выявления 3 и более главных признаков при отсутствии у пациента второстепенных признаков синдрома.
Задачей, на решение которой направлено изобретение, является повышение точности диагностики степени тяжести синдрома НДСТ.
Решение поставленной задачи достигается тем, что дополнительно выявляют симптом запястья, симптом первого (большого) пальца руки, повышенную хрупкость сосудов, дефицит массы тела (индекс Варги), варикозное расширение вен, включая варикоцеле у мужчин; при наличии у пациента 2-3 фенотипических признаков синдрома делают заключение о легкой степени тяжести, при наличии 4-5 признаков - о средней степени тяжести, при наличии 6 и более признаков - о наличии выраженной степени тяжести синдрома.
Описание сущности изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
При опросе и внешнем осмотре пациента регистрируют следующие фенотипические проявления синдрома НДСТ: гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, деформации грудной клетки и/или позвоночника, плоскостопие, привычные подвывихи суставов, наличие в анамнезе грыжи, симптом запястья, симптом первого (большого) пальца руки, повышенная хрупкость сосудов, варикозное расширение вен, включая варикоцеле у мужчин; дефицит массы тела (индекс Варги менее 1,5).
Наличие у пациента в анамнезе грыж, привычных подвывихов суставов, устанавливают путем опроса и осмотра.
Для выявления гиперэластичности кожи проводят оценку растяжимости кожи на тыле кисти, лбу, кончике носа (5). Растяжимость кожи считают повышенной, если величина кожной складки на лбу и тыле кисти больше 3 см и (или) возможно образовать кожную складку на кончике носа.
Гипермобильность суставов определяют по методу P.Beighton и F.Horan (6): учитывают объем движений (в баллах) в следующих суставах: переразгибание V пястно-фалангового сустава на 90° (по 1 баллу для каждой руки), приведение I пальца к предплечью (по 1 баллу для каждой руки), переразгибание локтевых и коленных суставов больше 10° (по 1 баллу для каждого сустава правой и левой конечности), свободное касание ладонями пола при разогнутых коленных суставах (1 балл). Полученные баллы суммируют. Сумму баллов от 0 до 2 баллов относят к норме, при сумме баллов 3 и более делают заключение о гипермобильности суставов.
К деформациям позвоночника относят сколиоз, кифоз, гиперлордоз в поясничном отделе.
Сколиоз определяют при наличии фиксированного бокового отклонения позвоночника от срединной линии тела с торсией (поворотом) и деформацией тел позвонков. Для выявления сколиоза осмотр пациента проводится спереди и сзади, отмечаются асимметрия в плечах, грудной клетке, пояснице, тазовой области. У пациента со сколиозом может формироваться реберный горб, искривление в одну или две стороны. Физическое исследование также включает наклоны вперед. При сколиозе позвонки поясничного или грудного отдела проступают более отчетливо. Угол сколиоза может быть измерен в градусах, его измеряют сколиометром. Изучается длина и симметричность ног. В норме линия, идущая по остистым отросткам позвоночника, должна располагаться вертикально от 7 шейного позвонка до середины ягодиц. При этом, центры ягодиц должны находиться на одинаковом расстоянии от этой линии. При сколиозе позвоночник отклоняется от этой линии влево или вправо (7).
Кифоз определяют при наличии деформации грудного отдела позвоночника с пологим увеличением выпуклости кзади, клинически проявляется в виде синдрома «круглой спины» (сутулость; в более сложных случаях - горбатость). При этом положении плечи пациента наклонены кпереди и книзу, грудная клетка сужается. Основная дыхательная мышца - диафрагма, опускается книзу, мышцы брюшного пресса ослаблены, верхняя часть туловища наклонена вперед.
Гиперлордоз определяют при наличии увеличения шейного и/или поясничного изгибов позвоночника, которые имеют выпуклость кпереди. При гиперлордозе также обычно присутствует выраженный кифоз грудного отдела позвоночника.
При определении деформации грудной клетки выявляют наличие воронкообразной или килевидной деформации. Воронкообразная деформация грудной клетки представляет собой углубление срединной части передней грудной стенки, напоминающее по форме воронку, "дном" которой является грудина и ее мечевидный отросток (8); килевидная деформация грудной клетки представляет собой различное по форме и величине выпячивание передней стенки грудной стенки (9). Делают заключение о наличии у пациента деформаций грудной клетки или позвоночника при выявлении у него хотя бы одного из указанных признаков: сколиоз, кифоз в грудном отделе, гиперлордоз в поясничном отделе, деформация грудной клетки.
Симптом запястья диагностируют, если дистальные фаланги I и V пальцев руки частично перекрещиваются при обхвате запястья противоположной руки (10).
Симптом первого (большого) пальца руки считают положительным, если его дистальная фаланга может быть смещена пациентом за ульнарный край ладони (11).
Для оценки хрупкости сосудов проводят манжеточную пробу Кончаловского-Румпеля-Лееде в модификации C.Borchgrevink (12): после 5-минутного сдавливания плеча манжетой при давлении 90-100 мм рт.ст. подсчитывают число геморрагий, образовавшихся в верхней части ладонной поверхности предплечья (в круге диаметром 5 см); подсчет производят через 5 минут после снятия манжеты; при наличии в тестовом круге более 10 петехий диагностируют повышенную хрупкость мелких сосудов.
Заключение о варикозном расширении вен делают по наличию у пациента хотя бы одного из следующих признаков: наличие варикозного расширения вен на одной и/или обеих нижних конечностях (у мужчин и женщин) и/или наличие варикоцеле у мужчин.
Варикозное расширение вен нижних конечностей диагностируют при наличии мешковидных расширений поверхностных (подкожных) вен нижних конечностей, их змеевидной извитости, увеличении их длины, вследствие нарушения оттока крови по ним и застойных изменений в нижних конечностях. Варикозно-расширенные вены имеют синий или темно-фиолетовый цвет, извилистый ход (13). Варикоцеле у лиц мужского пола диагностируют при наличии, по крайней мере, одного из следующих признаков: расширенные вены яичка в положении стоя или лежа, увеличение лозовидного сплетения (видимого на глаз или выявляемого при пальпации в положении лежа или стоя), видимое невоооруженным глазом расширение вен семенного канатика.
Плоскостопие устанавливают при наличии продольного и/или поперечного плоскостопия. Продольное плоскостопие выявляют при уплощении продольного свода стопы путем расчета подометрического индекса - отношения высоты свода стопы к длине стопы. Высоту свода измеряют от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, длину стопы - от кончика I пальца до задней поверхности пятки; при величине подометрического индекса менее 29 констатируют наличие продольного плоскостопия. Поперечное плоскостопие регистрируют при распластанности переднего отдела стопы (сглаживания поперечной складки). Плоскостопие может быть определено также методом плантографии (отпечатков с подошвенной поверхности стопы) (14).
Дефицит массы тела обследуемого определяют по индексу Варги (ИВ), который рассчитывают по формуле:
Дефицит массы тела обследуемого констатируют, если величина ИВ менее 1,5.
Синдром НДСТ диагностируют при наличии двух и более признаков, при этом легкую степень тяжести синдрома диагностируют при наличии у пациента 2-3-х фенотипических признаков, среднюю - при наличии 4-5 признаков синдрома, выраженную - при наличии 6 и более признаков синдрома.
Сравнение точности диагностики степени тяжести синдрома НДСТ по заявленному способу и способу-прототипу
У 52 пациентов осуществили диагностику синдрома НДСТ и ее степени тяжести по заявленному способу и способу-прототипу (3). При использовании заявленного способа легкую степень НДСТ диагностировали у 24 пациентов (46,2%), среднюю степень синдрома НДСТ - у 17 пациентов (32,7%), выраженную степень синдрома НДСТ - у 11 пациентов (21,1%).
При использовании способа-прототипа оказалось, что у 12 пациентов (23,1%) не удалось установить степень тяжести синдрома НДСТ, так как набор главных и второстепенных критериев у них не соответствовал ни одной из степеней тяжести синдрома. Так, 8 пациентов с 3-4 главными признаками синдрома НДСТ не могли быть отнесены к группе больных со средней тяжестью синдрома НДСТ, так как у них не было диагностировано необходимое количество второстепенных признаков (2 и более). Вместе с тем, количество главных признаков у них превышало показатель, регламентирующий при данном диагностическом подходе синдром НДСТ легкой степени тяжести (2 главных признака), что делало некорректным отнесение их к пациентам данной группы. Таким образом, данные пациенты были исключены из группы исследования в связи с невозможностью определения у них степени тяжести синдрома НДСТ на основании предложенных диагностических критериев по способу-прототипу. Кроме того, наблюдали 4 пациента с 5 и более главными признаками синдрома НДСТ при отсутствии у них необходимого количества второстепенных признаков синдрома (3-4) для постановки выраженной степени тяжести синдрома НДСТ согласно способу-прототипу. В связи с этим данные пациенты также были исключены из группы исследования. В результате выраженная степень тяжести синдрома НДСТ по способу-прототипу была диагностирована у 2 пациентов, средняя - у 12, легкая - у 19 пациентов.
С целью сравнения точности диагностики степени тяжести синдрома НДСТ по заявленному способу и способу-прототипу у пациентов исследовали биохимические параметры метаболизма соединительной ткани, а именно: содержание в сыворотке крови свободного гидроксипролина (ГОП) и гликозаминогликанов (ГАГ) (табл.1, 2)
Из приведенных в таблице 1 данных следует, что величины уровней свободного гидроксипролина у пациентов с легкой и средней степенью тяжести синдрома НДСТ, которую диагностировали по способу-прототипу, не имел достоверных различий. Напротив, использование заявленного способа позволило разделить пациентов на группы таким образом, что содержание свободного гидроксипролина в сыворотке пациентов в этих группах имело достоверные различия и оно возрастало, соответственно, от легкой степени тяжести синдрома НДСТ до выраженной, что свидетельствует о более высокой точности оценки степени тяжести синдрома НДСТ по заявленному способу.
Такие же результаты были получены при исследовании содержания гликозаминогликанов (ГАГ) в сыворотке крови обследованных пациентов (табл.2).
Таким образом, заявленный способ диагностики степени тяжести синдрома НДСТ оказался более точным, чем способ-прототип.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Пациентка К., 24 года. Рост пациентки 172 см, вес 61 кг. Проводили обследование согласно заявленному способу. Выявили 2 фенотипических признака синдрома НДСТ: гипермобильность суставов, симптом 1 пальца. Сделали заключение о наличии у пациентки легкой степени тяжести синдрома НДСТ. Содержание в сыворотке крови суммарного ГОП составило 14,2 мкг/мл, свободного ГОП - 7,5 мкг/мл, ГАГ - 1,0 ммоль/л.
Пример 2. Пациентка П., 22 года. Рост пациентки 169 см, вес 57 кг. Проводили обследование согласно заявленному способу. Выявили 3 фенотипических признака синдрома НДСТ: сколиоз правосторонний, плоскостопие, симптом запястья. Сделали заключение о наличии у пациентки легкой степени тяжести синдрома НДСТ. Содержание в сыворотке крови суммарного ГОП составило 15,1 мкг/мл, свободного ГОП - 7,8 мкг/мл, ГАГ - 1,1 ммоль/л.
Пример 3. Пациентка К., 26 лет. Рост пациентки 174 см, вес 62 кг. Проводили обследование согласно заявленному способу. Выявили 4 фенотипических признака синдрома НДСТ: варикозное расширение вен, повышенная хрупкость сосудов, гипермобильность суставов, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника. Сделали заключение о наличии у пациентки средней степени тяжести синдрома НДСТ. Содержание в сыворотке крови суммарного ГОП составило 17,5 мкг/мл, свободного ГОП - 8,2 мкг/мл, ГАГ - 1,3 ммоль/л.
Пример 4. Пациент В., 32 года. Рост пациента 182 см, вес 60 кг. Проводили обследование согласно заявленному способу. Выявили 5 фенотипических признака синдрома НДСТ: килевидную деформацию грудной клетки, сколиоз, привычный подвывих плечевого сустава справа, гиперэластичность кожи, дефицит массы тела. Сделали заключение о наличии у пациента средней степени тяжести синдрома НДСТ. Содержание в сыворотке крови суммарного ГОП составило 18,2 мкг/мл, свободного ГОП - 10,1 мкг/мл, ГАГ - 1,3 ммоль/л.
Пример 5. Больная В., 34 года. Рост пациентки 172 см, вес - 60 кг. При обследовании по заявленному способу зарегистрировали 6 признаков синдрома НДСТ: гипермобильность суставов, плоскостопие, сколиоз правостороний, симптом запястья, повышенную хрупкость сосудов, грыжи в анамнезе. Сделали заключение о наличии у пациентки синдрома НДСТ тяжелой степени тяжести. Содержание в сыворотке крови суммарного ГОП составило 20,1 мкг/мл, свободного ГОП - 12,2 мкг/мл, ГАГ - 1,5 ммоль/л.
Пример 6. Пациент Н., 28 лет. Рост пациента 173 см, вес 57 кг. Проводили обследование согласно заявленному способу. Выявили 7 фенотипических признака синдрома НДСТ: сколиоз правосторонний, плоскостопие, симптом запястья, симптом 1 пальца, варикоцеле, повышенная хрупкость сосудов, воронокообразная деформация грудной клетки. Сделали заключение о наличии у пациента тяжелой степени тяжести синдрома НДСТ. Содержание в сыворотке крови суммарного ГОП составило 21,2 мкг/мл, свободного ГОП - 12,4 мкг/мл, ГАГ - 1,6 ммоль/л.
В приведенных примерах содержание в сыворотке крови пациентов свободного и суммарного гидроксипролина и гликозаминогликанов соответствовало степени тяжести синдрома НДСТ.
Источники информации
1. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). - СПб.: «Невский Диалеккт», 2000. - 271 с.
2. Аббакумова Л.Н. Клинические формы дисплазии соединительной ткани у детей: уч. пособие. - 2006. - Санкт-Петербург. - 36 с.
3. Милковская-Димитрова Т. Диагностические критерии дисплазии соединительной ткани. // Педиатрия (София). - 1982. - Т.21. - С.127-136.
4. Гавалов С.М., Зеленская В.В., Тимофеева Е.П., Праворотов Г.В. Особенности течения заболеваний у детей с недифференцированными (малыми) формами дисплазии соединительной ткани. - Новосибирск. - 1998. - 46 с.
5. Барашнев Ю.И., Шехонин Б.В., Семячкина А.Н., Маккаев К.М. Диагностика синдрома Элерса-Данлоса у детей // Вопр. охр. материнства и детства. 1988. №11. С.59-64.
6. Beighton P, Horan F. Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome // Bone Joint Surg. Br. 1969. Vol.51. No. 3. P.444-453.
7. Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. Сколиоз. М.: Медицина, 1981. 272 с.
8. Урманас В., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка. Вильнюс, 1983. 115 с.
9. Гафаров Х.З., Плаксейчук Ю.А., Плаксейчук А.Ю. Лечение врожденных деформаций грудной клетки. Казань, 1996. 143 с.
10. Walker B.A., Murdoch J.L. The wrist sign: A useful physical finding in the Marfan syndrome // Arch. Jntern. Med. 1970. Vol.126. No.1. P.276-277.
11. Sfeiberg J. A simple screening test for the Marfan syndrome. // Amer. J. Roentgenol. - 1966. Vol.97. No.1. P.118-124.
12. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Медицина, 1988. - 525 с.
13. Луцевич Э.В., Бершаденко Д.Д. Варикозная болезнь: Учеб. пособие для системы послевузовского проф. образования врачей. - М.: ВЕДИ, 2004.
14. Ежов Ю.И., Мельгунов А.В., Буланов Г.А. и др. Патология стоп. Учебно-методическое пособие. - Н.Новгород, 1998.
Таблица №1
Содержание свободного гидроксипролина (мкг/мл) в сыворотке крови пациентов с различной степенью тяжести НДСТ, определенной по способу-прототипу и по заявленному способу
Степень тяжести синдрома НДСТ
Цифровое обозначение степени тяжести НДСТ
Содержание свободного оксипролина в сыворотке крови в группах сравнения, Me (LQ-UQ)
Способ-прототип
Заявленный способ
Легкая (умеренная)
1
8,8 (6,2-12,3)
7,9 (6,7-9,1) (2,3)*
Средняя
2
10,3 (7,2-14,6)
9,5 (7,9-1,05) (1,3)**
Выраженная
3
-
11,8 (10,03-14,7) (1,2)***
Примечание: результаты исследования количественных параметров признака в группах сравнения представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала (LQ-UQ), где Me - медиана, LQ - 25% процентиль, UQ - 75% процентиль.
(2,3)*, (1,3)**, (1,2)*** - достоверные различия по критерию Манна-Уитни (при р<0,05) в содержании свободного оксипролина между группами, отнесенными к степеням тяжести 1, 2 и 3. В связи с тем, что количество пациентов с выраженной степенью тяжести НДСТ по способу-прототипу было малым (n=2), статистическую обработку количественных параметров признака в этой группе не проводили.
Таблица №2
Содержание гликозаминогликанов (моль/л) в сыворотке крови пациентов с фенотипическими проявлениями синдрома НДСТ различной степени тяжести, определенной по способу-прототипу и по заявленному способу
Степень тяжести синдрома НДСТ
Цифровое обозначение степени тяжести НДСТ
Содержание ГАГ в сыворотке крови в группах сравнения, Me (LQ-UQ)
Способ-прототип
Заявленный способ
Легкая (умеренная)
1
1,4 (0,84-1,96)
1,12 (0,91-1,25) (2,3)*
Средняя
2
2,0 (1,36-2,64)
1,8 (1,42-2,12) (1,3)**
Выраженная
3
2,6 (2,18-3,2) (1,2)**
Примечание: результаты исследования количественных параметров признака в группах сравнения представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала (LQ-UQ), где Me - медиана, LQ - 25% процентиль, UQ - 75% процентиль.
(2,3)*, (1,3)**, (1,2)*** - достоверные различия по критерию Манна-Уитни (при р<0,05) в содержании ГАГ между группами, отнесенными к степеням тяжести 1, 2 и 3. В связи с тем, что количество пациентов с выраженной степенью тяжести НДСТ по способу-прототипу было малым (n=2), статистическую обработку количественных параметров признака в этой группе не проводили.