Состояние прочности кости у детей с туберкулезной инфекцией

УДК 616.71-053.31

СОСТОЯНИЕ ПРОЧНОСТИ КОСТИ У ДЕТЕЙ С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ © Крутикова Н.Ю., Авдеева Т.Г., Булохова А. С., Сулимова Н.В., Рябухин Ю.В.

Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Резюме: Под наблюдением находилось 73 ребенка в возрасте от 3 до 10 лет с туберкулезной инфекцией. Изучалось физическое развитие, пищевой рацион у данных детей и состояние прочности костной ткани. У более чем 30% обследованных детей с туберкулезной инфекцией выявлено снижение прочности костной ткани ниже 10% перцентиля. Показатели прочности кости ниже 3% перцентиля встретились у 16% детей. Данное исследование показало высокую частоту нарушения прочности кости у детей с туберкулезной инфекцией.

Ключевые слова: туберкулез, костная прочность, дети

BONE FIRMNESS IN TUBERCULOSIS CHILDREN

Krutikova N.Y., Avdeeva T.G., BuloKhova A.S., Sulimova N.V., Ryabukhin Yu.V.

Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28

Summary: The study involved 73 tuberculosis children aged 3-10. They were studies taking into consideration their bone metabolism. Their growth and physical development, diet and dietary habits as well as bone metabolism (bone remodeling) and bone strength measures were evaluated. Decreased bone firmness below 10th percentile was found in more than 30% of children with TB infection; and 16% of children had bone strength rates below 3th percentile. This study clearly demonstrates high incidences of decreased bone firmness in children with TB infection. The children also have evident risks of poor physical development and vegetative regulations, clear signs of TB intoxication. The children have an increases risk of bone fractures.

Key words: tuberculosis, bone strength, children

Введение

По значимости проблема костной прочности у детей занимает одно из ведущих мест среди неинфекционных заболеваний. Проведенные в последнее десятилетие эпидемиологические исследования убедительно доказали, что проблема снижения костной прочности ассоциирована с периодом детства даже у здоровых детей. Снижение прочности кости ниже допустимых величин или остеопенический синдром встречается у 20% здоровых детей раннего и школьного возраста [1]. Более серьезные нарушения прочности кости происходят при хронических инфекциях и интоксикациях. В нашем регионе сложилась плачевная ситуация с туберкулезной инфекцией у детей и подростков. Увеличивается количество детей, страдающих ортопедической патологией в данной группе, что требует более детального изучения данной проблемы и поиск методов для раннего прогнозирования нарушений состояния костной системы и профилактики данных нарушений. Нарушение процессов костеобразования у ребенка под действием, так называемых преморбидных состояний или хронических болезней, туберкулезной интоксикацией, ведет к снижению костной прочности и как следствие к повышенному риску развития нарушения костеобразования и переломов костей [1]. Статистические данные показывают, что число впервые инфицированных микобактериями туберкулеза детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза, что составляет в ряде территорий России 2 % всего детского населения ежегодно [2]. У детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией имеются значимые отклонения в состоянии здоровья: признаки интоксикации, нарушения вегетативной регуляции, снижение резистентности, системной деятельности, качества жизни [3]. В целом, несмотря на актуальность нарушения костного метаболизма в детском возрасте эта проблема в России относится к разряду малоизученных, что в том числе связано с отсутствием национальных клинических рекомендаций по диагностике нарушений костной прочности у больных детей. Этим вызвана необходимость обсуждения современных методов выявления и снижения костной прочности у детей страдающих хронической туберкулезной интоксикацией [4]. Вместе с тем, в специальной медицинской литературе не представлены научно-обоснованные данные о факторах, которые влияют на обеспеченность кальцием, состояние минерального обмена, костной прочности

у данной группы детей. Отсутствует информация об особенностях костного ремоделирования, темпов линейного роста и других изменений костей у детей данной группы. Это определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования - изучить состояние костной прочности у детей с туберкулезной инфекцией.

Методика

Всего обследовано 73 ребенка в возрасте от 3 до 10 лет с туберкулезной инфекцией, не получавших специфическую терапию препаратами кальция на момент осмотра. Критерии исключения из исследования: недоношенность в анамнезе, тяжелая перинатальная патология, врожденные пороки органов и систем, нежелание матери участвовать в исследовании. Дети не получали специфическую терапию препаратами кальция на момент осмотра. Обследование детей проводилось по единому протоколу. Изучена медицинская документация детей (формы № 026/у и № 112/у), проведено анкетирование родителей для уточнения анамнеза и выяснения условий жизни ребенка. В ходе исследования уточнялось наличие факторов риска недостаточной обеспеченности кальцием детей, особенности питания ребенка, занятия физкультурой в секциях, диспансерный учет по поводу хронической патологии.

Научные исследования проводились на базах: ОБГУЗ «Детская клиническая больница» гор. Смоленска; детские поликлиники № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7; дошкольные образовательные учреждения гор. Смоленска (детский сад №062 «Каравай», №026 «Жемчужинка», №033 «Радуга», №014 «Алиса», №042 «Чайка», №038 «Ягодка», №048 «Дошкольная прогимназия», №001 «Смоляночка», №017); ОБГУЗ ОДКБ (Смоленская областная детская клиническая больница); Смоленская Государственная Медицинская Академия; детский туберкулёзный диспансер; реабилитационный центр «Феникс»; детский санаторий «Приселье».

Лабораторные исследования выполнялись в биохимической лаборатории ОБГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», биохимической лаборатории ОБГУЗ «Детская клиническая больница» гор. Смоленска.

Всем детям был проведен следующий комплекс обследования:

1. Объективный осмотр: определение уровня физического и полового развития, функционального состояния органов и систем. Для оценки массы и роста используются перцентильные графические стандарты, рекомендованные ВОЗ для детей европейской расы (1987).

2. Лабораторные методы исследования: использовались две группы биохимических маркеров для диагностики снижения костной прочности. Первые - паратиреоидные и тиреоидные гормоны, активные метаболиты витамина D3 - отражающие основные функции по поддержанию уровня кальция в организме. Вторые характеризуют активность костеобразования и резорбции костной ткани как результат противонаправленных действий остеокластов резорбции и остеобластов формирования. К маркерам костного формирования относятся остеокальцин, аминотермальные пропептиды проколлагена, общая щелочная фосфатаза и ее костный изофермент. Остеокальцин рассматривается как один из самых информативных биохимических маркеров формирования кости и скорости «костного оборота». Общая щелочная фосфатаза и ее изофермент - костная щелочная фосфатаза расцениваются как идеальный маркер активности остеобластов. Все указанные маркеры определяются в сыворотке или плазме крови [5, 6].

3. Инструментальные методы: количественная ультразвуковая остеоденситометрия. Метод основан на возникновении колебаний трабекулярного и кортикального компонентов кости индуцированными ультразвуковыми волнами при прохождении их через кость. Все современные денситометрические приборы обеспечены референтной базой данных, стратифицированных по полу и возрасту для последующего сравнения с ними показателей конкретного пациента. Костную прочность оценивали методом количественной ультрасонометрии на ультразвуковом денситометре «Omnisense 7000S» (SunlightMedicalLtd, Израиль) по скорости ультразвуковой волны (м/с) и интегральному показателю Z-score, который выражается в единицах стандартного отклонения (SD) скорости ультразвуковой волны (SOS) по отношению к средневозрастной норме детей того же пола и возраста. SOS измеряли в дистальном отделе левой лучевой кости и средине диафиза левой большеберцовой кости.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ Statgraphics plus, версия 2.2. Количественные показатели представлены средней арифметической и ее стандартной ошибкой

Результаты исследования и их обсуждение

Всего обследовано 73 ребенка в возрасте от 3 до 10 лет (средний возраст 6,7+2,81 года). Оценка физического развития показала, что рост и масса тела у большинства обследованных детей не отличались от средневозрастных показателей общей популяции детей аналогичного возраста и входит в 25-75-й перцентиль. Из 37 обследованных мальчиков среднее гармоничное физическое развитие было у 28 (75,7%) детей. Выше среднего дисгармоничное - у 1 ребёнка (2.7%). Очень высокое, гармоничное у 1 ребенка (2,7%). Ниже среднего и очень низкое - у 7 (18,9%) детей (табл. 1). Из 36 обследованных девочек среднее гармоничное физическое развитие было у 19 (52,8%) детей.

Таблица 1. Оценка физического развития мальчиков

Возраст, лет n Мальчики

Рост, см Масса тела, кг

3-4 8 94,56 13,53

5-6 10 111,4 18,71

7-8 11 121,73 23,7

9-10 8 132 29,7

Выше среднего и очень высокое - 10 (27,8%) детей. Ниже среднего и очень низкое развитие 7 детей (19,5%) (табл. 2).

Таким образом, у обследованных детей с туберкулезной инфекцией низкое и очень низкое физическое развитие имели 14 детей, что составляет 19,2%.

Дети, больные туберкулёзной инфекцией, долгое время находятся в туберкулезном стационаре или санатории, где они получают достаточную в количественном и качественном отношении пищу (по белкам, жирам и углеводам). При анкетировании родителей установлено, что 36 (49,3%) детей не любят молоко и молочные продукты, которые являются главным источником кальция, а продукты, содержащие витамин Б (рыба, икра, яичный желток), дети употребляют не чаще 1 раза в неделю в недостаточном количестве для обеспечения ребенка витамином Б. Нами выявлен дефицит содержания в питании детей кальция (80%), фосфора (45%) и ряда других микронутриентов и витамина Б (84%). Таким образом, анамнестические данные о питании детей свидетельствовали об отсутствии условий для накопления оптимальной костной массы у обследованных детей.

Таблица 2. Оценка физического развития девочек

Возраст, лет n Девочки

Рост, см Масса тела, кг

3-4 6 98,3 15,53

5-6 12 107,83 18,12

7-8 10 113,15 24,75

9-10 8 138,57 38,66

При изучении костной прочности по результатам количественной ультрасонометрии (КУС) установлено, что средние значения скорости ультразвуковой волны (SOS) по лучевой и большеберцовой костям в различных возрастных группах практически одинаковы по полу (p>0,05). Анализ средневозрастных показателей SOS по предплечью и голени показал, что показатели SOS увеличиваются с возрастом, как у мальчиков, так и у девочек (табл. 3).

Таблица 3. Показатели SOS и Z-score у детей в зависимости от пола и возраста

Возраст, лет n Мальчики Девочки

SOS Z-score SOS Z-score

3-4 14 3550,5 -0,95 3511,4 -0,68

5-6 22 3654,8 -0,66 3620,08 -0,86

7-8 21 3743,91 -0,18 3727,3 -0,47

9-10 16 3792,71 0,86 3736 -0,285

В группе детей 3-4-летнего возраста (n= 4) снижение SOS в лучевой кости ниже 10% перцентиля отмечалось у 4 (28,6%) детей, ниже 3-го перцентиля - у 2 (14,3%) детей. Среднее значение SOS по лучевой кости составило 3405+30 м/с, по большеберцовой кости - 3660+25 м/с. В группе детей 5-6 летнего возраста (n=22) SOS в лучевой кости варьировала от 3350 м/с до 3860 м/с, снижение данного показателя на данной поверхности кости ниже 10% перцентиля диагностировано у 7 (31,8%) детей, ниже 3 перцентиля - у 4 (18,2%) детей. Средняя SOS по лучевой кости составила 3532+23 м/с, по большеберцовой кости - 3686+43 м/с. В группе детей в возрасте 7-8 лет (n=21) SOS по лучевой кости варьировала от 3625 до 3795 м/с и в среднем составила 3756+32 м/с, аналогичные показатели по большеберцовой кости составили - от 3245 до 3754 м/с и в среднем 3743+23 м/с. У 4-х (19,1%) детей этой группы выявлено снижение показателей костной прочности ниже 10% перцентиля, у 3 (14,3%) детей - ниже 3-го перцентиля. При обследовании детей 9-10-летнего возраста (n=16) обнаружено, что снижение показателей костной прочности менее 10-го перцентиля наблюдалось у 5 (31,3%) детей. У 3 (18,7%) детей показатели SOS оказались ниже 3-го перцентиля. Средние значения SOS по лучевой кости составила 3860+25 м/с, по большеберцовой кости - 3680+30 м/с.

Таким образом, установлено, что среди 73 обследованных детей значение SOS находится ниже 10% перцентиля у 18 (24,7%) детей, и у 12 (16,4%) детей выявлена очень низкая скорость ультразвуковой волны в трубчатой кости (менее 3% перцентиля).

Заключение

Проведенное исследование выявило высокую частоту встречаемости снижения костной прочности у детей с туберкулезной инфекцией. Проведение неинвазивного метода исследования -количественной ультрасонометрии с целью определения состояния прочности костной ткани у детей, позволит определить нарушение костеобразования, спрогнозировать ортопедическую патологию и принять своевременно лечебно-профилактические мероприятия. Настоящее исследование показало необходимость динамического контроля за состоянием костной системы и возможность использования в амбулаторных условиях количественной ультрасонометрии у детей с туберкулезной инфекцией. Проблема снижения прочности кости у детей с туберкулезной инфекцией, а также детей, получающих специфическую терапию по туберкулезу, требует дальнейшего детального изучения и поиска эффективных методов её прогнозирования на ранней стадии и своевременной эффективной профилактики.

Литература

1. Архипова H.H. Фосфатно-кальциевый гомеостаз у детей в критические периоды роста, его нарушения, пути коррекции: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - 2006, H. Новгород. - 23 с.

2. Коровина H.A., Захарова H.H. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей. - М., 2000. - 60 с.

3. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика. Шучно-практическая программа. - М., 2006. - 48 с.

4. Коровина H.A., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П., Захарова H.H. Остеопороз у детей. - М. - 2005. - 50 с.

5. Щеплягина Л.А., Круглова И.В. Костная денситометрия в педиатрической практике // Рос. педиатр. журнал. - 2002. - №2. - С. 57-61.

6. Saggese G., Baroncelli G.I., Bertelloni S. Osteoporosis in children and adolescents: diagnosis, risk factors and prevention // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 2001. - V.14. - P. 833-859.

Информация об авторах

Крутикова Надежда Юрьевна - доктор медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: krutnad@mail.ru

Авдеева Татьяна Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: avdeeva@ smolensk.ru

Булохова Анна Сергеевна - клинический ординатор кафедры поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail:anna.buloxova.88@mail.ru

Сулимова Наталья Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, директор Смоленского социально-реабилитационного центра «Феникс». E-mail: avdeeva@smolensk.ru

Рябухин Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail:avdeeva@smolensk.ru