ВЛИЯНИЕ ДЕФИЦИТА/НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА D НА ЦИРКАДИАННЫЙ РИТМ КАЛЬЦИЯ КРОВИ

ВЛИЯНИЕ ДЕФИЦИТА/НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА D НА ЦИРКАДИАННЫЙ РИТМ КАЛЬЦИЯ КРОВИ

© Е.В. Ковалева*, А.Р. Айнетдинова, А.К. Еремкина, Н.Г. Мокрышева

Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия

Обоснование. Мягкая гипокальциемия является довольно частой лабораторной находкой, которая не сопровождается развитием яркой клинической симптоматики. К наиболее распространенным причинам гипокальциемии относятся недостаточное потребление кальцийсодержащих продуктов и дефицит витамина D. Учитывая широкую распространенность недостаточного уровня витамина D в общей популяции, актуальным представляется определение суточной вариабельности кальциемии до и после компенсации этого состояния.

Цель. Оценить суточный профиль кальциемии и кальциурии в зависимости от уровня 25(ОН) витамина D сыворотки крови.

Методы. Проведено интервенционное, проспективное, сравнительное исследование с участием 10 здоровых добровольцев. Продолжительность исследования составила 8 месяцев и включала в себя 2 последовательные госпитализации для проведения суточного профиля кальциемии и кальциурии. Анализ данных выполнен в августе 2020 г. Количественные признаки представлены медианой (Ме) и квартилями (Q1; Q3), а также средними и минимальными, максимальными значениями M (min; max); описательная статистика качественных признаков - абсолютными и относительными частотами.

Результаты. При проведении сравнительного анализа Саобщ и Саскорр сыворотки крови и суточной кальциурии различий до и после достижения целевых уровней 25(OH)D выявлено не было. Тем не менее, было отмечено увеличение количества референсных показателей кальциемии по мере достижения оптимальных уровней 25(OH)D (>30 нг/мл) - от 90,8% до 100% для Саобщ и от 94,2% до 97,5% для Саскорр. Для пациентов с низкими уровнями витамина D отмечены эпизоды гипокальциемии: в 3,33% случаев по Саобщ и в 5,8% по Саскорр. По мере достижения компенсации частота выявляемых отклонений от нормальных значений нивелируется для Саобщ (0) и уменьшается для Саскорр (2,5% гипокальциемий). Анализ разброса показателей по Саобщ и Саскорр выявил снижение вариабельности профиля кальциемии в течение суток на фоне компенсации дефицита/недостаточности витамина D. В настоящем исследовании отмечена циркадианность суточного профиля кальциемии с наличием максимальных (09:40-17:40) и минимальных (23:40-07:40) значений в течение суток. Заключение. Установлено улучшение суточного профиля кальциемии на фоне компенсации имеющихся дефицита/ недостаточности витамина D с увеличением числа референсных показателей кальция, снижением вариабельности показателей в течение суток и уменьшением частоты гипокальциемий.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипокальциемия; витамин D; циркадианный ритм; суточный профиль кальция.

INFLUENCE OF DEFICIENCY OR INSUFFICIENCY OF VITAMIN D ON THE CIRCADIAN RHYTHM OF SERUM CALCIUM LEVEL

© Elena V. Kovaleva*, Alina R. Ajnetdinova, Anna K. Eremkina, Natalia G. Mokrysheva Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia

BACKGROUND: mild hypocalcemia is a common laboratory finding that is not accompanied by the clinical symptoms. The most common causes of hypocalcemia are inadequate calcium intake and vitamin D deficiency. Given the high prevalence of vitamin D deficiency (insufficiency), it seems relevant to determine the daily variability of serum calcium levels before and after its supplementation.

AIMS: to assess the effect of 25(OH) vitamin D level on the daily profile of serum calcium and 24-hour urinary calcium levels. MATERIALS AND METHODS: the interventional, prospective, comparative study of 10 healthy volunteers (women/men - 9/1) was performed. We have analyzed the daily profiles of serum calcium and 24-hour urinary calcium levels. Summary duration of this study was 8 months and consisted two hospitalizations. Statistical analysis was done on August 2020. The descriptive statistics are represented by medians and the first and third quartiles in Me (Q1; Q3), average, maximum, and minimum values M (min; max) and by absolute and relative frequencies.

RESULTS: Me serum calcium levels (Catotal and Cacorr) and 24-hour urinary calcium levels did not differ before and after vitamin D supplementation. However, the number of reference calcium values increased as 25 (OH) vitamin D level was reached more than 30 ng/ml from 90.8% to 100% for Catotal and from 94.2% to 97.5% for Cacorr Episodes of hypocalcemia were registered in patients with low vitamin D levels: in 3.33% of cases according to Catotal and 5.8% for Cacorr. The frequency of hypocalcemia decreased for Catotal (to 0%) and for Cacorr (to 2.5%) after treatment with cholecalciferol. Analysis of Catotal and Cacorr. deviations during the day showed a less variability of the calcium profile after treatment, This study also revealed circadian character of daily serum calcium profile with the presence of maximum (09:40-17:40) and minimum (23:40-07:40) values during the day.

*Автор, ответственный за переписку / Corresponding author. Ожирение и метаболизм. - 2020. - Т. 17. - №3. - С. 283-291 doi: https://doi.org/10.14341/omet12607 Obesity and metabolism. 2020;17(3):283-291

© Endocrinology Research Centre, 2020_Received: 27.08.2020. Accepted: 25.11.2020._BY NC ND

CONCLUSIONS: Our study demonstrated the improvement of daily serum calcium profile after vitamin D supplementation. We confirmed the increased number of reference calcium values, decreased variability of serum calcium levels during the day and decreased frequency of hypocalcemia.

KEYWORDS: hypocalcemia; vitamin D; circadian rhythm; daily serum calcium profile.

ОБОСНОВАНИЕ

Кальций - один из важнейших микроэлементов, участвующих в жизнедеятельности человеческого организма. Кальций играет ключевую роль в регуляции проницаемости клеточных мембран, в построении скелета, а также в функционировании нервно-мышечной системы. Уровень кальция сыворотки крови должен поддерживаться в строгом узком диапазоне, иначе происходит активация компенсаторных механизмов. К ключевым гормонам, поддерживающими нормо-кальциемию, относятся паратиреоидный гормон (ПТГ), витамин Р и кальцитонин (рис.1). Эффекты гормонов реализуются за счет связывания со специфическими рецепторами - трансмембранным рецептором РТН1К кальций-чувствительным рецептором (СаБК) и витамин Р чувствительным рецептором (УРК), расположенными в органах мишенях [1, 2].

В клинической практике чаще определяется уровень общего кальция, колебания которого в норме не превышают 3% и составляют около 2,1-2,6 ммоль/л (8,6-10,4 мг/дл). Некоторая вариабельность референс-ного диапазона может зависеть от диагностического набора, используемого в локальной лаборатории. Около половины кальция сыворотки крови находится в связанном с альбумином состоянии, только свободная ионизированная фракция кальция (Са++) является биологически активной. Различные факторы могут изменять концентрацию общего кальция (Саобщ), наиболее важным является уровень сывороточного альбумина. Концентрация Саобщ сыворотки крови должна быть скорректирована при уровне альбумина менее 40 г/л и более 45 г/л [3].

Уровень кальция крови непостоянен в течение суток и имеет периоды максимальных и минимальных значений, что связано с наличием циркадианности и двухфаз-ности секреции ПТГ. Так, уровень кальция сыворотки

Рисунок 1. Гомеостаз кальция в организме человека

Паратироциты

I

PTH1R

Кость

Остеобласт

Остеокласт

ПТГ

"1 PTH1R

Экскреция фосфора

CYP27B1 —25(OH)D Кальцитриол

Резорбция кости I_

> Моча

>- Почечные канальца !— Кровеносный сосуд

Реабсорбция калия

Просвет кишечника

Энтероциты

Абсорбция калия

_I

t Ca2

Примечание. CaSR - кальций-чувствительный рецептор (calcium-sensing receptor), CYP27B1 - фермент 1а-гидроксилаза, PTH1R - рецептор к паратиреоидного гормону 1 типа (parathyroid hormone 1 receptor), VDR - рецептор к витамину D (vitamin D receptor).

крови достигает максимального значения к 20:00 и минимален в ночные часы (02:00-04:00) [4], что согласуется с фазами секреции ПТГ. Как правило, 1 фаза секреции отмечается после полудня и в ранние вечерние часы, когда уровень ПТГ крови повышается и снижается. Пик секреции ПТГ, более выраженный и продолжительный, наблюдается во 2 фазу - поздним вечером и ранним утром, достигая максимума в середине утра [5].

Мягкая гипокальциемия является распространенной лабораторной находкой, часто не имеющей клинических проявлений. Одной из распространенных причин гипокальциемии является наличие дефицита или недостаточности витамина D. Витамин D - жирорастворимый витамин, в основном, синтезируемый в коже под действием ультрафиолетового облучения, - так организм получает от 50 до 90% витамина D. Остальное его количество поступает с пищей. Несмотря на то, что для синтеза оптимального количества витамина D требуется всего 20 минут солнечного света в день (при условии попадания солнечных лучей на не менее 40% открытых участков кожи), недостаточная инсоляция одна из самых распространённых причин данного состояния [6]. К другим относятся, например, синдром мальабсорбции, а также хронические печеночная или почечная недостаточность. Дефицит витамина D приводит к снижению абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте, приводя к хронической гипокальциемии с риском развития вторичного гиперпаратиреоза, остеомаляции и остеопороза [7].

Сывороточная концентрация 25(ОН)витамина D (25(OH)D) является лучшим показателем статуса витамина D, поскольку отражает суммарное количество витамина D, производимого в коже и получаемого из пищевых продук-

тов и пищевых добавок, и имеет довольно продолжительный период полураспада в крови (порядка 14-21 дня) [8].

По данным многочисленных исследований, распространённость дефицита/недостаточности витамина D очень широка [9] - около 40% по данным исследования в США [10], 69% в Германии [11], 56% в странах Африки [12] и до 82% в Арабских эмиратах [13]. В Российской Федерации распространённость дефицита/недостаточности витамина D в различных регионах составляет от 74% [14] до 94% [15]. Кроме того, по результатам пилотных исследований в Российской Федерации также высока распространенность гипокальциемии и достигает 16,5% среди относительно здоровых лиц в возрасте младше 50 лет [16]. Такое большое количество пациентов с гипокальциемией, по мнению авторов, может быть ассоциировано с широкой распространенностью дефицита витамина D.

Таким образом, актуальным представляется изучение взаимосвязи между вариабельностью кальциевого обмена и обеспеченностью витамином D.

ЦЕЛЬ

Оценить суточный профиль кальциемии и кальциурии в зависимости от уровня 25(OH)D сыворотки крови.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. Исследование проведено на базе отделения патологии околощитовидных желез ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (рис.2).

Рисунок 2. Схема настоящего исследования.

Время исследования. Период включения пациентов в исследование - с декабря 2019 года по июль 2020 года.

Изучаемые популяции

Критерии включения: уровень 25(OH)D <30 нг/мл; лица старше 18 лет до 60 лет включительно. Критерии исключения:

• беременность и период лактации;

• прием препаратов, влияющих на фосфорно-кальци-евый обмен и метаболизм витамина D (глюкокорти-костероиды, антиретровирусные препараты, противогрибковые препараты, холестирамин, орлистат, противоэпилептические препараты, антидепрессанты (флуоксетин), статины (аторвастатин), диуретики (спиронолактон, гидрохлоротиазид), противоми-кробные средства (макролиды, тетрациклины, изо-ниазид, рифампин, примахин), антигипертензивные средства (блокаторы медленных кальциевых каналов), химиотерапия (циклофосфамид, тамоксифен, паклитаксел, ифосфамид, иринотекан, этопозид, цисплатин), иммуносупрессанты (циклоспорин А, такролимус, сиролимус), антагониста гистаминовых рецепторов; антирезорбтивных препаратов (бисфос-фонатов, деносумаба), препаратов рекомбинантного паратиреоидного гормона (терипаратид);

• наличие гранулематозных заболеваний (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз);

• наличие ожирения (ИМТ более 30 кг/м2);

• наличие заболеваний или состояний, приведших к синдрому мальабсорбции;

• снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2;

• иммобилизация, миеломная болезнь;

• аллергия на препараты витамина D.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции

Набор участников исследования проводился методом случайного отбора.

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое, интервенционное, динамическое, проспективное, сравнительное исследование (рис. 2).

Продолжительность исследования составила 8 месяцев и включала в себя 2 последовательные госпитализации для проведения суточного профиля кальциемии и кальциурии. Каждый стационарный эпизод включал в себя 1 койко/день в течение которого выполнялось исследование суточного профиля кальциемии и кальциурии. Интервал между двумя последовательными госпитализациями составлял от 4 до 8 недель в зависимости от исходного уровня 25(OH)D.

Условия проведения

Каких-либо специфических факторов, способных повлиять на внешнюю обобщенность выводов исследования, не выявлено.

Описание медицинского вмешательства

Исследование 25(OH)D (референсный интервал (РИ) 30-100 нг/мл) выполнено на анализаторе Liaison XL

Всем участникам исследования было выполнено двукратное исследование суточного профиля кальциемии и кальциурии с интервалом в 4 недели при исходно выявленной недостаточности витамина D и в 8 недель при его дефиците. Продолжительность приема насыщающей дозы колекальциферола определялась в соответствии с Клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов [17] - все пациенты получали колекаль-циферол по 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель для коррекции недостаточности витамина D и в течение 8 недель для коррекции его дефицита соответственно.

Для исключения влияния режима питания на профиль кальциемии, все пациенты получали одинаковый стол (№15) с сопоставимым содержанием кальцийсо-держащих продуктов. Дополнительные приемы пищи исключались.

Анализ в подгруппах

В исследовании были выделены 2 группы:

• 1 группа - 10 человек с недостаточностью/дефицитом

витамина D;

• 2 группа - те же 10 человек после лечения колекаль-

циферолом и достижения компенсации 25(ОН^

(>30 нг/мл).

Внутри каждой группы выделено по 2 подгруппы: 1 группа включала подгруппу 1а (n=6) с дефицитом витамина D (25^H)D<20 нг/мл) и подгруппу 1б (n=4) с недостаточностью витамина D (20<25^H)D<30 нг/мл); 2 группа - подгруппы 2а (n=5) с уровнем 30<25PH)D <40 нг/мл, и 2б (n=5 ) с уровнем 25(ОН^ >40 нг/мл (рис.2).

Этическая экспертиза

Локальным этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, согласно протоколу №13 Заседания Комитета от 04.09.2019 г., постановлено, что планируемая научная работа соответствует этическим стандартам добросовестной клинической практики и может быть проведена на базе отделения патологии околощитовидных желез ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Пациенты подписывали информированное согласие на добровольное участие в исследовании.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: расчёт размера выборки не требовался.

Методы статистического анализа данных: статистический анализ проводился в программных пакетах Statistica 13.0 (StatSoft, США) и SPSS (IBM, США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями (в формате Me [Q1; Q3]), а также средними, минимальными и максимальными значениями М (min; max). Для сравнения двух независимых групп по количественным признакам использовали критерий Манна-Уитни (U-тест), для сравнения двух зависимых групп - критерий Вилкоксона. Частоты бинарных признаков сравнивались между собой с помощью критерия Хи-квадрат (х2) для независимых групп и с помощью критерия Мак-Немара для зависимых. ДИ для частот рассчитывались методом Клоппера-Пирсона. Для оценки вариабельности профиля кальциемии в течение суток производился анализ разброса показателей по Са , и Са до и на фоне

1 1 общ. скорр. m т

терапии колекальциферолом с использованием стандартного отклонения (SD) и коэффициента вариации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследуемую группу вошли 10 здоровых добровольцев (женщины/мужчины - 9/1). Средний возраст составил 39,8 лет (min 26; max 61).

На момент включения Ме уровня 25(OH)D в общей группе составила 19,2 нг/мл [16,4; 23,6]: у лиц с дефицитом витамина D - 16,9 нг/мл [15,88; 18,34]; с недостаточностью - 25,25 нг/мл [22,9; 27,38].

На фоне недостаточности/дефицита витамина D уровень Саобщ в пределах референсного интервала отмечен в 90,8% случаев, 95% ДИ [84,2%; 95,3%]. Мягкая, гипокальциемия обнаружена в 3,33% [0,9%; 8,3%], М минимальных значений Саобщ составило 2,05 ммоль/л (min 2,02; max 2,09). Гиперкальциемия по уровню Саобщ определялась в 5,8% случаев [2,4%; 11,7%], М максимальных значений - 2,59 ммоль/л (min 2,56; max 2,64). При расчете Саскорр - показатели в пределах референсного интервала зафиксированы в 94,2% случаев, 95% ДИ [88,4%; 97,6%], гипокальциемия - в 5,8% [2,4%; 11,7%] (7). При этом гиперкальциемия не регистрировалась.

Ме суточной кальциурии на момент включения в исследование составила 2,45 ммоль/сут [1,54; 3,32], что соответствует снижению экскреции микроэлемента: у лиц с дефицитом витамина D - 2,018 ммоль/сут [1,359; 2,95]. У лиц с недостаточностью витамина D медиана возрастала до 3,6 ммоль/сут [2,4; 5,325] (табл.1).

После применения насыщающих доз колекальциферола Саобщ в пределах референсного интервала отмечен в 100% случаев, 95% ДИ [97%; 100%]; при пересчете на Саскорр нор-мокальциемия фиксировалась в 97,5% [93%; 99%], а гипокальциемия в 2,5% случаев (3) (рис.3, 4). Ме кальция в суточной моче составила 3,84 ммоль/сут [1,61; 4,91].

3%

0%

p<0,001

Референсные показатели кальция крови

Гипокальциемия

Гиперкальциемия

Рисунок 3. Характеристика показателей до и на фоне компенсации недостаточности/дефицита витамина Э по Сао6щ.

0%

0% 3%

p<0,001

Референсные показатели кальция крови

Гипокальциемия

Гиперкальциемия

Рисунок 4. Характеристика показателей до и на фоне компенсации недостаточности/дефицита витамина Э по Са

Таблица 1. Сравнительная характеристика лабораторных показателей до и на фоне компенсации недостаточности/дефицита витамина Р в исследуемой группе.

Параметры

Ме [Q1; Q3] 25(ОНШ<30 нг/мл

Ме [Q1; Q3] 25(ОНЮ>30 нг/мл

Р, критерий Вилкоксона

25(ОН) витамин D, нг/мл 19,2 [16,4; 23,6]

Саобщ., ммоль/л 2,39 [2,33; 2,45]

Ca , ммоль/л 2,30 [2,21; 2,37]

скорр.' '

Кальций в суточной моче, ммоль/сут 2,45 [1,54;3,32]

40,85 [33,9; 45,5] 2,35 [2,30; 2,39] 2,26 [2,20; 2,31] 3,84 [1,61; 4,91]

р=0,005 р=0,126 р=0,221 р=0,508

Основные результаты исследования

Первым этапом проведен сравнительный анализ лабораторных показателей между группами до и после компенсации дефицита/недостаточности витамина Р (табл. 1). При сравнении Ме Саобщ и Саскорр между группами до и на фоне компенсации дефицита/недостаточности витамина Р, различий выявлено не было. Несмотря на увеличение Ме суточной кальциурии, статистически значимых различий между группами получено не было.

Вторым этапом были проанализированы и сопоставлены максимальные и минимальные значения кальциемии в течение суток. Между группами были выявлены различия по Ме максимальных уровней Саобщ (Ме Саобщ до лечения 2,46 ммоль/л уб Ме Саобщ после лечения 2,41 ммоль/л, р=0,044, критерий Вилкоксона), Ме минимальных показателей Саобщ значимо не различались (Ме Саобщ до лечения 2,29 ммоль/л уб Ме Саобщ после лечения 2,24 ммоль/л, р=0,327, критерий Вилкоксона). По Ме Саскорр различий получено не было (р>0,05, критерий Вилкоксона).

Третьим этапом проведен анализ вариабельности кальциемии в течение суток. Отмечено, что частоты достижения нормокальциемии (референсного диапазона) статистически значимо отличаются между группами 1 и 2 как по Саобщ, (р<0,001, критерий Мак-Немара) так и по Саскорр (р<0,001, критерий Мак-Немара). Также установлено, что по мере нормализации уровня витамина D происходит уменьшение разброса значений кальциемии в течение суток, что демонстрирует наличие более стабильного суточного профиля (SD Саобщ до лечения = 0,12, SD Са , после = 0,08; SD Са до лечения = 0,12,

общ. скорр. m

SD Саскорр после = 0,08; коэффициенты вариации: Саобщ до 4,9%, Са , после 3,3%, Са до 5,1%, Са после

общ. скорр. скорр.

3,5%) (рис. 5).

При оценке суточного профиля кальциемии нами были выделены временные периоды с минимальными (с 23:40 до 07:40) и максимальными (09:40-17:40) значениями кальция сыворотки крови (табл. 2). Значимость различий показателей в эти временные промежутки

Рисунок 5. Суточный профиль кальциемии на фоне дефицита витамина D и после достижения компенсации на фоне приема

колекальциферола.

На фоне дефицита витамина D

После насыщения колекальциферолом

.tP

су nN n

Время, часы:минуты

Таблица 2. Сравнительная характеристика периодов минимальных и максимальных значений кальциемии в течение суток до и на фоне компенсации недостаточности/дефицита витамина D.

Параметры Ме [Q1; Q3] Ме [Q1; Q3] 25

По кальцию общему, Сао6щ

23:40-07:40 2,29 [2,25; 2,37] 2,24 [2,19; 2,32] р=0,327

09:40-17:40 2,46 [2,44; 2,53] 2,41 [2,39; 2,47] р=0,044

По альбумин-скорректированному кальцию, Cаскорр

23:40-07:40 2,23 [2,11; 2,27] 2,15 [2,10; 2,22] р=0,414

09:40-17:40 2,40 [2,28; 2,44] 2,32 [2,31; 2,38] р=0,059

подтверждена статистически (для Сао6щ р=0,005, критерий Вилкоксона; для Са скорр р=0,005, критерий Вилкоксо-на). Сравнительный анализ Ме Са , и Са до и после

1 общ. скорр "

лечения во временные периоды с максимальными и минимальными значениями кальциемии представлена в таблице 2. Ме Сао6щ статистически значимо выше во временной период максимальных значений у пациентов с недостаточным уровнем витамина Р, чем у пациентов с 25(0Н)Р>30 нг/мл.

Дополнительные результаты исследования

При проведении сравнительного анализа между выделенными подгруппами получены следующие результаты:

1. Между подгруппами 1а и 16:

• разницы по Ме Са , иСа во временные периоды

1 ^ общ. скорр. 1 1 "

с минимальными и максимальными значениями получено не было (р=0,610 и р=0,352, соответственно, и-тест);

• также не выявлено различий по величине суточной кальциурии (р = 0,257, и-тест);

• при сравнении частот гипокальциемии различий не установлено (р=0,177, х2 с поправкой Йетса).

2. Между подгруппами 2а и 2б:

• на фоне достижения компенсации выявлены различия по Ме Са только во временной периодс мини-

скорр.

мальными значениями кальцимии (р=0,016, и-тест);

• по величине суточной кальциурии подгруппы также были сопоставимы (р = 0,421, и-тест);

• не было отмечено различий по частоте гипокальцие-мий (по Саскорр р=0,611, х2 с поправкой Йетса). Дополнительно проводился анализ сопоставимости результатов по уровням Са и Са Получена

1 ' ' 1 общ. скорр. '

сильная корреляция между значениями Са и Са

1 1 ^ гп/ общ. скорр.

в течение суток (р=0,001, г=0,91, метод Спирмена), однако были отмечены различия по уровням кальциемии в референсном диапазоне - 109 по Са , /113 по Са

1 т 1 " общ. скорр.

и 120 по Са , /117 по Са , до и после терапии коле-

общ. скорр. " 1

кальциферолом соответственно. Нежелательные явления

В исследовании не планировалось отслеживать нежелательные явления, в том числе оценивать безопасность медикаментозной терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании показано, что суточный профиль кальциемии различается у здоровых лиц в зависимости от обеспеченности 25(ОН)Р. Несмотря на то, что при проведении сравнительного анализа Ме Саобщ и Саскорр., а также суточной кальциурии между группами до и после лечения различий выявлено не было, при детальном рассмотрении профиля кальциемии в различные временные промежутки выявлены положительные тенденции при достижении целевых значений витамина Р.

В настоящем исследовании количество референсных показателей кальциемии возрастает по мере достижения целевых уровней 25(ОН)Р - от 90,8% до 100% для Саобщ и от 94,2% до 97,5% для Саскорр. Данный результат показателен с одной стороны в плане демонстрации

улучшения профиля кальциемии после лечения коле-кальциферолом, с другой стороны - обращает внимание на необходимость расчета Саскорр для получения точных значений кальциемии.

Количество гипокальциемических эпизодов также уменьшается по мере достижения компенсации дефицита/недостаточности витамина D. В нашем исследовании у добровольцев определялась мягкая гипокальциемия, которая не сопровождалась появлением специфических симптомов (судороги, парестезии и др.). Необходимо отметить, что в литературе описаны клинические случаи выраженной гипокальциемии (<2 ммоль/л) на фоне резко сниженного уровня витамина D, которые также не приводили к развитию развернутой клинической картины [18].

Показатели суточной кальциурии имели тенденцию к улучшению по мере нормализации уровня витамина D - от гипокальциурии в 2,45 ммоль/сут до нормальных показателей суточной экскреции кальция в 3,84 ммоль/сут. Результаты не достигли статистической значимости, однако в совокупности с показателями кальциемии демонстрируют улучшение состояния кальциевого обмена после лечения колекальциферо-лом. Взаимосвязь между суточной экскрецией кальция и уровнем 25(OH)D изучалась в нескольких работах. В исследовании Eisner и соавт. данных ассоциаций выявлено не было [19]. В другой работе было обнаружено, что уровень суточной кальциурии положительно коррелирует с уровнем витамина D только у мужчин, но не у женщин [20]. Также оценивалось влияние терапии колекальциферолом на суточную экскрецию кальция. David E. Leaf и соавт. не обнаружили увеличения экскреции кальция (257±54 и 255±88 мг/дл, р=0,91) по мере насыщения витамином D (17±6 и 35±10 нг/мл, р<0,001) [21].

Для оценки вариабельности суточного профиля кальциемии использовалось определение стандартных отклонений и коэффициентов вариации, в результате чего установлено, что по мере нормализации уровня витамина D происходит уменьшение разброса значений кальциемии в течение суток, что демонстрирует наличие более стабильного суточного профиля кальция. Таким образом, компенсация дефицита/недостаточности витамина D приводит к увеличению количества референс-ных значений кальциемии и снижает вариабельность суточного профиля кальциемии.

В настоящем исследовании выявлена циркадиан-ность суточного профиля кальциемии с наличием максимальных (09:40-17:40) и минимальных (23:40-07:40) значений в течение суток. Данные результаты согласуются с уже имеющимися зарубежными исследованиями [4, 22]. Peter Ridefelt и соавт. в своей работе изучал суточный профиль кальция крови в зависимости от наличия/отсутствия ночного сна: при нормальном ночном сне уровень кальция сыворотки крови начинает постепенно снижаться после 23:00, достигая минимума в 06:00-08:00, максимальные концентрации кальция были отмечены в полуденные часы. При дневном сне испытуемых, профиль кальция демонстрировал ту же тенденцию, что и при ночном сне - снижение уровня кальция после засыпания, вне зависимости от времени [16]. Наименьшие показатели кальциемии в ночные

часы, по результатам Fraser WD и соавт., стимулируют выработку и секрецию ПТГ, которая достигает пика в середине утра, способствуя поддержанию нормальных показателей кальциемии. Так в исследовании William Jubiz и соавт. было показано, что у здоровых людей уровень ПТГ начинал повышаться после 20:00 и достигал своего максимума в интервале с 02:00-04:00, тогда как уровень кальция был наивысшим в 20:00 и снижался в интервале с 02:00-04:00 [2].

Дополнительным результатом исследования явилась оценка корреляции уровней Саобщ и Саскорр, проведенная в рамках поиска обоснования для применения формулы расчета Саскорр при рутинной оценке биохимического профиля пациента. Была выявлена сильная корреляция между данными показателями (р=0,001, r=0,91, метод Спирмена), однако были отмечены различия по частотам кальциемии в референсном диапазоне - 109 по Саобщ/113 по Са и 120 по Са,/117 по Са до и после терапии

скорр. общ. скорр.,m 1

колекальциферолом соответственно. Физиологической основой необходимости данной коррекции является факт связывания кальция с белками-переносчиками, в первую очередь с альбумином. Необходимо отметить также, что значения Саскорр не всегда совпадают с уровнем Са++- как наиболее чувствительным показателем. Так, в исследовании Steen О. и соавт. 75% пациентов со снижением альбумина менее 30 г/л имели нормокаль-циемию по Саскорр, но имели гипокальциемию по Са++ [23]. Показатель Са++ менее вариабельный, однако, для его определения необходимо специальное оборудование -анализатор с использованием ион-селективных электродов. Правильность определения уровня Са++ зависит от технического состояния и калибровки аппаратуры, а также от учета влияния на концентрацию кальция уровня рН крови.

Резюме основного результата исследования

Таким образом, по результатам настоящего исследования отмечено улучшение суточного профиля каль-циемии в виде поддержания референсных значений в течение суток и снижение вариабельности показателей на фоне достижения уровня 25

Ограничения исследования

В настоящей работе не проводилась оценка уровня ПТГ, что не входило в протокол настоящего исследования. В связи с пилотным характером работы расчет размера выборки не производился. Измерение уровня Са++ не проводилось в виду отсутствия технической возможности - отсутствие оборудования для определения прямым методом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном исследовании изучено влияние различного уровня витамина D на суточный профиль кальциемии и кальциурии среди условно здоровых добровольцев. Полученные результаты демонстрируют положительное влияние терапии нативным препаратом витамина D на суточный профиль кальциемии. По мере достижения компенсации достоверно снижается частота выявляемых гипокальциемий. Суточный профиль кальциемии становится более стабильным и характеризуется как большей частотой референсных показателей, так и уменьшением разброса значений кальция сыворотки крови в течение суток. Актуальным представляются дальнейшие исследования, в том числе среди лиц с хронической гипокаль-циемией различной этиологии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 19-315-90039. The reported study was funded by RFBR, project number 19-315-90039.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Ковалева Е.В. - дизайн исследования, сбор материала, написание текста; Айнетдинова А.Р. - дизайн исследования, статистическая обработка, редактирование; Еремкина А.К. - разработка дизайна исследования, редактирование; Мокрышева Н.Г. - концепция и дизайн исследования, редактирование. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES

Peacock M. Calcium Metabolism in Health and Disease.

Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(Supplement 1):S23-S30.

doi: https://doi.org/10.2215/CJN.05910809

Fukumoto S, Namba N, Ozono K, et al. Causes and Differential

Diagnosis of Hypocalcemia —Recommendation Proposed

by Expert Panel Supported by Ministry of Health, Labour

and Welfare, Japan—. Endocr J. 2008;55(5):787-794.

doi: https://doi.org/10.1507/endocrj.K08E-076

Thode J, Juul-Jorgensen B, Bhatia HM, et al. Comparison

of serum total calcium, albumin-corrected total calcium, and

ionized calcium in 1213 patients with suspected calcium

disorders. Scand J Clin Lab Investig. 1989;49(3):217-223.

doi: https://doi.org/10.1080/00365518909089086

Jubiz W, Canterbury JM, Reiss E, Tyler FH. Circadian rhythm

in serum parathyroid hormone concentration in human

subjects: correlation with serum calcium, phosphate, albumin,

and growth hormone levels. J Clin Invest. 1972;51(8):2040-2046.

doi: https://doi.org/10.1172/JCI107010

Fraser WD, Ahmad AM, Vora JP. The physiology of the circadian rhythm of parathyroid hormone and its potential as a treatment for osteoporosis. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004;13(4):437-444. doi: https://doi.org/10.1097/01.mnh.0000133985.29880.34 Chang S-W, Lee H-C. Vitamin D and health - The missing vitamin in humans. PediatrNeonatal. 2019;60(3):237-244. doi: https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2019.04.007 Gallagher JC, Yalamanchili V, Smith LM. The effect of vitamin D on calcium absorption in older women. J Clin Endocrinol Metab. 2012. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2012-2020 Pludowski P, Holick MF, Pilz S, et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality—A review of recent evidence. Autoimmun Rev. 2013;12(10):976-989. doi: https://doi.org/10.1016/j.autrev.2013.02.004 Palacios C, Gonzalez L. Is vitamin D deficiency a major global public health problem? J Steroid Biochem Mol Biol. 2014;144:138-145. doi: https://doi.org/10.1016/jjsbmb.2013.11.003

10. Parva NR, Tadepalli S, Singh P, et al. Prevalence of Vitamin D Deficiency and Associated Risk Factors in the US Population (2011-2012). Cureus. June 2018. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.2741

11. Wuertz C, Gilbert P, Baier W, Kunz C. Cross-sectional study of factors that influence the 25-hydroxyvitamin D status in pregnant women and in cord blood in Germany. Br J Nutr. 2013;110(10):1895-1902. doi: https://doi.org/10.1017/S0007114513001438

12. Luxwolda MF, Kuipers RS, Kema IP, et al. Vitamin D status indicators in indigenous populations in East Africa. Eur J Nutr. 2013;52(3):1115-1125. doi: https://doi.org/10.1007/s00394-012-0421-6

13. Al Zarooni AAR, Al Marzouqi FI, Al Darmaki SH, et al. Prevalence of vitamin D deficiency and associated comorbidities among Abu Dhabi Emirates population. BMC Res Notes. 2019;12(1):503. doi: https://doi.org/10.1186/s13104-019-4536-1

14. Малявская С.И., Кострова Г.Н., Лебедев А.В., и др. Уровни витамина D у представителей различных групп населения города Aрхангельска // Экология человека. - 2018. - №1. - С. 60-64. [Malyavskaya SI, Kostrova GN, Lebedev AV, et al. 25(OH)D levels

in the population of Arkhangelsk city in different age groups. Ekologia celoveka. 2018;1:60-64. (In Russ.)]

15. Петрушкина A.A., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я. Эпидемиология дефицита витамина D в Российской Федерации // Остеопороз и остеопатии. - 2018. - Т. 21. - №3. - С. 15-20. [Petrushkina AA, Pigarova EA, Rozhinskaya LY. The prevalence of vitamin D deficiency in Russian Federation. Osteoporos Bone Dis. 2019;21(3):15-20.

(In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/osteo10038

16. Добрева Е.А., Мирная С.С., Володичева ВЛ., и др. Анализ кальциемии у жителей городов Химки и Коломна Московской области // Профилактическая медицина. - 2018. - Т. 21. - №3. - С. 15-20. [Dobreva EA, Mirnaya SS, Volodicheva VL, et al. Analysis of calcemic in residents of the cities of Khimki and Kolomna, Moscow region. Profilakticheskaya meditsina. 2020;23(5):99. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.17116/profmed20202305199

17. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов

по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых // Проблемы Эндокринологии. - 2016. - Т. 62. -№4. - С. 60-84. [Pigarova EA, Rozhinskaya LY, Belaya JE, et al. Russian Association of Endocrinologists recommendations for diagnosis, treatment and prevention of vitamin D deficiency in adults. Problems of Endocrinology. 2016;62(4):60-84. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/probl201662460-84

18. Aldasouqi S, Glassy CM, Glassy MS, et al. Asymptomatic Severe Hypocalcemia Secondary to Vitamin D Deficiency in an Elderly Patient. Case Rep Endocrinol. 2011;2011:1-3. doi: https://doi.org/10.1155/2011/830952

19. Eisner BH, Thavaseelan S, Sheth S, Haleblian G, Pareek G. Relationship between serum vitamin D and 24-hour urine calcium in patients with nephrolithiasis. Urology. 2012;80(5):1007-1010. doi: https://doi.org/10.1016/j.urology.2012.04.041

20. Rathod A, Bonny O, Guessous I, et al. Association

of Urinary Calcium Excretion with Serum Calcium and Vitamin D Levels. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(3):452-462. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.12511213

21. Leaf DE, Korets R, Taylor EN, et al. Effect of Vitamin D Repletion on Urinary Calcium Excretion among Kidney Stone Formers. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(5):829-834. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.11331111

22. Ridefelt P, Axelsson J, Larsson A. Diurnal variability of total calcium during normal sleep and after an acute shift of sleep. Clin Chem Lab Med. 2012;50(1). doi: https://doi.org/10.1515/cclm.2011.880

23. Steen MD O, Clase MB MSC C, Don-Wauchope MB.Bch MD A. Corrected Calcium Formula in Routine Clinical Use Does Not Accurately Reflect Ionized Calcium in Hospital Patients. Can J Gen Intern Med. 2016;11(3). doi: https://doi.org/10.22374/cjgim.v11i3.150

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]:

Ковалева Елена Владимировна [Elena V. Kovaleva, MD]; адрес: Россия, 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11 [address: 11 Dm. Ulyanova street, 117036 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-9258-2591; e-mail: elen.v.kovaleva@gmail.com

Айнетдинова Алина Ринатовна [Alina R. Ajnetdinova, MD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6935-3187; eLibrary SPIN:9617-7460; e-mail: 9803005@mail.ru

Еремкина Анна Константиновна, к.м.н. [Anna K. Eremkina, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6667-062X; eLibrary SPIN: 8848-2660; e-mail: a.lipatenkova@gmail.com

Мокрышева Наталья Георгиевна, д.м.н. [Natalia G. Mokrysheva, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9717-9742; eLibrary SPIN: 5624-3875; e-mail: mokrisheva.natalia@endocrincentr.ru

*Автор, ответственный за переписку / Corresponding author. ЦИТИРОВАТЬ:

Ковалева Е.В., Айнетдинова А.Р., Еремкина А.К., Мокрышева Н.Г. Влияние дефицита/недостаточности витамина D на циркадианный ритм кальция крови // Ожирение и метаболизм. - 2020. - Т. 17. - №3. - C. 283-291. doi: https://doi.org/10.14341/omet12607

TO CITE THIS ARTICLE:

Kovaleva EV, Ajnetdinova AR, Eremkina AK, Mokrysheva NG. Influence of deficiency or insufficiency of vitamin D on the circadian rhythm of serum calcium level. Obesity and metabolism. 2020;17(3):283-291. doi: https://doi.org/10.14341/omet12607