Выбор метода рациональной хирургической тактики при желудочно-кишечном кровотечении язвенной этиологии

развиваются преимущественно в периоды относительной стабилизации жизненно важных функций. Эрозивно-язвенные изменения слизистой в этот период могут сопровождаться рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями на фоне клинических проявлений сепсиса и/или энтеральной недостаточности. Наиболее частым источником кровотечения является эрозивный гастрит. Опасность развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК существенно выше у пострадавших при тяжелой травме, со значениями более 6,9 баллов (шкала ВПХ П) и/или тяжести состояния более 35 баллов (по шкале ВПХ-СГ). У пострадавших гнойно-септическими осложнениями, при проведении детоксикации с общей гепаринизацией, необходимо предварительное эндоскопическое обследование для исключения эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов ЖКТ. В связи с тяжелым состоянием пострадавших, при возникновении кровотечений в верхних отделах ЖКТ, как правило, проводится консервативное лечение, в ходе чего осуществляется динамический эндоскопический контроль с повторным применением эндоскопических методов остановки кровотечения.

Литература:

1. Барт И.И Коррекция ХНДП при хирургическом лечении ячзвенной болезни. Автореф. дис.канд.мед.наук. Воронеж, 2000, 23с.

2. Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и ДПК. Челябинск, 1976. 190 с

3. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. «Эндоскопическая хирургия. Москва, Гэотар Медицина, 1998г, 350 стр.»

4. Bardou M., Toubouti Y., Benhaberou-Brun D., Rahme E., Barkun A. High dose proton pump inhibition decrease both rebleeding and mortality in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. A series of meta-analyses. // Gastroenterology. - 2003.

5. Barkun A., Bardou M., Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. // Ann. Intern. Med. - 2003.

6. Barkun a.n. et al. Review article: acid suppression in non-variceal acute upper gastrointestinal bleeding. // aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. - №13.

ВЫБОР МЕТОДА РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ

ЭТИОЛОГИИ

Кыжыров Ж.Н., Беристемов Г.Т., Рахматуллин Ю.Я., Нокербекова Б.М., Курамысов Е.А., Медетбеков Т.А., Сембиев Г.Ж., Аталыков Б. Е. Кафедра общей хирургии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова

В условиях неотложной хирургии наличие установленного продолжающегося кровотечения или неустойчивого гемостаза, а также рецидив кровотечения в стационаре является показанием к экстренной операции. Ключевые слова: гастродуоденальные язвенные кровотечения, хирургия язвенной болезни.

CHOICE OF THE METHOD OF RATIONAL SURGICAL TACTICS AT THE GASTROENTERIC BLEEDING ULCER AETIOLOGY

Zh.N. Kyzhyrov, G.T. Berictemov, J.J.Rahmatullin, B. M. Nokerbekova, E.A. Kuramysov, T.A. Medetbekov, G. Zh.Sembiev., Atalikov B.E.

In the conditions of urgent surgery presence of the established proceeding bleeding or an unstable hemostasis, and also bleeding relapse in a hospital is the indication to emergency operation.

Keywords gastroduodenal ulcer bleeding, endoscopy, ulcer surgery

ОЙЫК ЖАРА КЕЗ1НДЕГ1 АСКАЗАН - 1ШЕК ЖОЛДАРЫНАН КАН КЕТУД1Н ТИ1МД1 ЭД1С1Н1И ХИРУРГИЯЛЫК ТЭС1Л1Н

таНдау

Кыжыров Ж.Н., Берктемов Г.Т., Рахматуллин Ю.Я., Некербекова Б.М., Курамысов Е.А., Медетбеков Т.А., Сембиев Г.Ж., Атальщов Б. Е.

Жедел хирургия жагдайында аны^талган ^ан кетудЩ жалгасуы немесе ^ан кетудЩ тура^сыз болуы жэне ^ан кетудН ^айталауы жедел операцияга керсеттш болып табылады.

Непзп сездер ас^азан12-ел1 ¡шектЩ ойыщ жараларынан ^ан кету, эндоскопия, емдеу нэтижелерi

Введение

Вопросы выбора рациональной и патогенетически обоснованной лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ЯГДК) традиционно актуальны, о чем свидетельствуют многолетние дискуссии, как в специальной периодической печати, так и на различных хирургических форумах. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии и сегодня сопровождается высокой летальностью, достигающей в группе оперированных больных от 10% до 25% и более. Основной причиной летального исхода признается рецидив кровотечения. Стратегия хирургического лечения больных с ЯГДК на протяжении более чем 70 лет базируется на трех основных установках: активная тактика -

раннее оперативное вмешательство при профузном кровотечении в первые 24-48 ч от начала кровотечения (С.С. Юдин, 1933 г.; Финстерер, 1939 г.); выжидательная тактика - остановка кровотечения консервативными методами, оперативное лечение - после прекращения кровотечения в «межуточном периоде» (Е.Л. Березов, 1935 г.; Б.К. Рабинович, 1939 г.) и активно-выжидательная тактика - начало лечения профузных кровотечений с консервативных методов и лишь при возобновлении кровотечения - оперативное лечение (Ю.Ю. Джанелидзе, 1933 г.; В.И. Стручков и Э.В. Луцевич, 1961 г.). Вместе с тем число сторонников и противников каждой из них периодически меняется.

В настоящее время при лечении больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) применяют несколько тактических подходов - от слишком активных до почти полностью отрицающих оперативное вмешательство. В современных условиях широкое распространение получила индивидуально-

дифференцированная (избирательная) тактика. Она включает определение степени кровопотери, раннее проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для обнаружения источника кровотечения, выяснения его характера, вероятности развития рецидива с попыткой остановки или профилактическим гемостазом, определение конкретных сроков и объема операции в зависимости от результатов эндоскопического гемостаза, общего состояния больного и вероятности рецидива кровотечения. Вопрос об оперативном лечении решают, исходя из прогноза рецидива кровотечения и оценки тяжести состояния больного. Сопутствующие заболевания заставляют сдержаннее относиться к оперативным вмешательствам по поводу прогнозируемого кровотечения. При рецидивах кровотечения выполняют повторные ЭГДС с попыткой эндоскопического гемостаза и при его успехе в зависимости от тяжести состояния больного производят операцию в срочном порядке либо продолжают консервативное лечение. Метод динамической ЭФГДС позволяет в значительной степени индивидуализировать активную хирургическую тактику, нередко избежать крайне опасных «операций отчаяния». За рубежом тактический подход к лечению больных с ЖКК язвенного генеза более консервативен, чем в России и у нас в Казахстане. Лечение большинства таких больных является проблемой сугубо терапевтической (с привлечением в ряде наблюдений методов интенсивной терапии). При рецидиве кровотечения из язвы, как правило, производят повторный эндоскопический гемостаз. Только неэффективность консервативного лечения (эндоскопический гемостаз, фармакотерапия, селективная эмболизация и др.) является поводом для вызова хирурга на консультацию и постановки вопроса об оперативном лечении. Несмотря на это, частота неотложных операций по поводу перфоративной или кровоточащей язвы осталась практически неизменной, а среди определенного контингента (например, женщин пожилого возраста) даже несколько увеличилась.

В период с 2008 г. по 2010 г. в хирургическом

отделении 7- городской клинической больницы подверглись оперативному вмешательству 329 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Мужчин было 221 (67,2 %), женщин - 108 (32,8 %). Возраст больных - от 21 до 87 лет. Среди них наблюдался 82 пациент пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет был у 36, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II-III степени - у 27, постинфарктный кардиосклероз - у 23, состояние после нарушения мозгового кровообращения - у 6.

В течение l-x суток от начала кровотечения в отделение поступили 52 человек (15,8 %), в течение 3 суток - 184 (55,9 %), по истечении 3 суток - 80 (24,3 %), на фоне хронической ишемии 25 (7,6%).

Наиболее часто встречались язвы

двенадцатиперстной кишки - у 259 больных (78,7 %), язвы желудка - у 70 (21,3%), из них по большой кривизне желудка - у 7, в кардиальном отделе - у 8, в антральном отделе - у 11, в области угла желудка - у 44. Наиболее тяжелые, профузные кровотечения вызывали язвы, локализовавшиеся по малой кривизне желудка.

У всех пациентов, кроме проведения тщательного физикального и фиброгастродуоденоскопического обследования, определяли уровень гемоглобина, эритроцитов крови, группу крови и резус фактора, время свертывания крови по Сухареву, гематокрит, протромбиновый индекс и фибриноген.

Для лечения всех групп пациентов нами применялась активная индивидуализированная тактика, которая основывалась на результатах эндоскопического исследования источника кровотечения, стадии язвенного кровотечения по классификации J. Forrest (1987 г.), степени тяжести кровопотерия (по А. И. Горбашко), с учетом пола, возраста больных, размера язвы и пр.

Активная тактика ведения больных с продолжающимся кровотечением, особенно профузным, начиналась (с момента поступления пациента в приемное отделение) с инфузионно-трансфузионной терапии, продолжающейся во время эндоскопического исследования, во время операции, производимой непосред-ственно после эндоскопии, и в послеоперационном периоде. Если не удавалось временно остановить кровотечение, больных оперировали в экстренном порядке.

Больных с тяжелой степенью кровопотери мы оперировали экстренно, независимо от того, продолжается кровотечение или остановилось (при наличии на дне язвы тромбированного сосуда или свежего сгустка закрывающего язву, при язве 1,5 см и более, при ее локализации в области малой кривизны желудка).

Экстренная операция производилась также при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой степенью кровопотери и неустойчивости гемостаза, который является прогностический неблагоприятным признаком в отношении рецидива кровотечения. Последние необходимо также при рецидиве кровотечения в стационаре, что обычно проявляется возникновением

коллапса, повторной кровавой рвотой или меленой.

Раннюю срочную операцию мы применяли у больных, отказавшихся от экстренной операции, а также при остановившемся кровотечении у больных со средней степенью кровопотери. Больных с легкой степенью кровопотери при остановившемся кровотечении вели консервативно и оперировали в плановом порядке.

Из 70 больных с кровоточащей язвой желудка у 48 применили резекцию желудка по Бильрот- I (68,6 %), проксимальную резекцию желудка - у 3 (4,2 %), иссечение кровоточащей язвы выполнили у 9 (12,8 %) больных с тяжелой сопутствующей патологией в возрасте старше 70 лет. Резекция желудка по Бильрот-11 была произведена у 10 (14,3 %) пациентов при подозрении на малигнизацию язвы, при наличии технических трудностей для проведения резекции желудка по Бильрот-1.

Из 259 больных с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки применили резекцию желудка по Бильрот- I у 162 (62,5 %). Резекция желудка по Бильрот-11 была произведена у 36 (13,9 %) пациентов, ушивание кровоточащей язвы произведена у 61 пациентов (23,5 %).

Даже при индивидуализированном выборе способа и объема оперативного вмешательства при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях чаще приходится выполнять резекцию желудка. Особо тяжелым больным во время операции проводили назогастральные зонды в отводящую кишку для питания и в желудок для декомпрессии культи желудка и двенадцатиперстной кишки.

При применении активной тактики ведения больных с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки за рассмотренный период летальность составила 3,1 %.

Проводимая активная тактика лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях с использованием современных эндоскопических методов исследования и лечения позволила проводить раннюю диагностику, своевременно подвергать больных радикальной операции, сократить сроки пребывания в стационаре, снизить летальность.

ЗАГРУДИННЫЙ ЗОБ - ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Кыжыров Ж.Н. Кафедра обшей хирургии, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

Разработанный способ удаления загрудинного зоба позволило значительно уменьшить риск развития осложнений после операции и улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного вмешательства и сохранить эутиреоидное состояние у 94,6% больных в отдаленном периоде хирургического лечения. Ключевые слова: загрудинный зоб, хирургическое лечение, струмэктомия

RETROSTERNAL GOITER - SURGICAL TREATMENT

Kyzhyrov J.N.

Department of General Surgery Kazakh National Medical university n.a.S.J.Asfendiyarov Abstract The developed method for removing retrosternal goiter has significantly reduced the risk of complications after surgery and improve immediate and long-term results of surgical intervention and to maintain euthyroid state in 94.6% of patients in the late period of surgical treatment. Keywords retrosternal goiter, surgical treatment, strumectomy

К0К1РЕК АРТЫНДАГЫ ЖЕМСАУДЫ ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУ

^ыжыров Ж.Н.

Кешрек артында орналас^ан жемсауды алуга эзiрленген эд^ операциядан кежнп ас^ынулардыц болу ^аушн кеп

азайту мен операция эрекетшЩ алгаш^ы сосын соцынан болатын нэтижелерш жа^сартуга мумкшдт бердi жэне хирургиялы^ емнен кежнп алша^тау кезецшде нау^астардыц 94,6 пайызында ^ал^анша бездН ^ызметш ^алыпты жагдайда са^тайды.

Непзп сездер: кешрек артындагы жемсау, хирургиялы^ емдеу, жемсауды алып тастау.

Введение

Одной из причин экзогенного сдавления трахеи и бронхов приводящих к обструкции дыхательных путей является заболевания щитовидной железы (1, 2). Лечение загрудинных и внутригрудных форм зоба только хирургическое. Опасность дыхательных расстройств, вследствие сдавления и смещения трахеи, угроза асфиксии делают оперативное вмешательство жизненно необходимым (3, 4).

Материалы и методы

В хирургическом отделении городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Алматы и в Алматинской многопрофильной клинической больнице с 1994 года по 2009 год на стационарном лечении находились 72 больных с загрудинным зобом, протекающих под маской бронхообструктивного