СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТУРЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ОСЛОЖНИВШЕЙ ПЕРИПРОТЕЗНЫЙ ПЕРЕЛОМ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ
METHOD OF TREATING REFRACTURE OF THIGHBONE, COMPLICATING PERIPROSTHETIC FRACTURE WITH OSTEOPOROSIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с перипротезным переломом бедренной кости и выраженным остеопорозом.
В литературе нет общепризнанного алгоритма лечения перипротезных переломов бедра. Мнения хирургов о положительных и отрицательных сторонах консервативного и оперативного лечения перипротезных переломов не только различны, но зачастую и противоположны. Многие авторы в своих публикациях, посвященных консервативному методу лечения, сообщали об увеличении риска замедленного сращения и несращения переломов бедра, значительных остаточных деформациях и развитии асептической нестабильности ножки протеза [1, 2].
Основным методом лечения перипротезных переломов считался остеосинтез серкляжными швами [3]. Данная методика невыполнима при поперечной линии перелома.
Известен метод остеосинтеза перипротезного перелома пластиной и винтами. Монокортикальный остеосинтез оказывается эффективным чрезвычайно редко, так как для надежной заделки винтов истонченная кортикальная стенка, измененной вследствие остеопороза кости не всегда оказывается пригодной: в ней удается разместить лишь 1-2 витка кортикальной резьбы, что меньше (слабее и менее надежно) в сравнении с традиционным накостным остеосинтезом. Данная проблема может быть решена использованием тангенциального введения кортикальных винтов [4]. Однако сохраняется высокая травматичность в ходе операции.
Принципы интрамедуллярной фиксации применяются при использовании длинной ревизионной ножки, достигающей нижней трети бедра. В случае нестабильности эндопротеза это является методом выбора. Однако при стабильном бедренном компоненте он нерационален в связи с большой травматичностью операции [5, 6].
Прототипом предлагаемого способа может стать установка длинной ревизионной ножки, достигающей нижней трети бедра. Из большого разреза производится ревизия, разобщение проксимального и дистального отломка. Ножка протеза, как правило, прочно срастается в проксимальном отломке, и ее удаление представляет большие технические трудности и угрозу дополнительной травматизации костной ткани. А при фиксации цементом прочно установленную ножку не представляется возможным удалить. Установка ревизионной ножки также связана с трудностями. Необходима стабильная фиксация репонированных отломков для проведения ножки в дистальный фрагмент, сохраняя контакт между отломками. Но при перипротезных переломах данный способ нерационален в связи с травматичностью операции.
Новизна предлагаемого изобретения заключается в увеличении жесткости установленной опоры на крыло подвздошной кости.
Раскрытие изобретения
Способ осуществляется тем, что спицы через крыло подвздошной кости проводят перекрестно симметричными парами и осуществляют закрытый управляемый чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом с последующим устранением деформации бедра, восстановлением его оси и фиксацией до сращения рефрактуры.
В случае наличия оторвавшейся первоначально установленной накостно металлической пластины последнюю оставляют в прежнем положении.
Способ выполняется следующим образом. Через крыло подвздошной кости (1) проводят четыре перекрещивающиеся спицы (3), которые в натянутом состоянии фиксируют в дуге. Затем поочередно симметрично к каждой проведенной спице, на расстоянии 0,5-1,0 см проводят парные им спицы. Их в натянутом состоянии также фиксируют в дуге (2). Как правило, прочность установки дуги характеризуется отсутствием ее колебаний при попытке покачивания (см. фиг. 1).
В нижней части бедренной кости проводят две пары перекрещивающихся спиц, которые в натянутом состоянии фиксируют в двух кольцах, соединенных между собой резьбовыми стержнями. Эта дистальная база соединена с дугой телескопическими стержнями с помощью шарниров, собранных из консольных приставок. Устраняют деформацию, восстанавливают ось пораженного сегмента, репонируют костные отломки и фиксируют аппаратом до сращения рефрактуры, а при наличии первоначально установленной накостно пластины последнюю не удаляют. Как правило, в области рефрактуры имеется краевая костная спайка, которая благоприятно воздействует на сращение. Она находится под накостно расположенной и частично оторвавшейся от кости металлической пластины. Металлическую пластину целесообразно не удалять, так как это приводит к травматизации тканей и разобщению костных отломков. Операцию завершают выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок.
В послеоперационном периоде начиная с 5-7 дня осуществляют поддерживающую компрессию аппаратом, темп 0,5 мм один раз в пять дней. После получения рентгенограмм с признаками сращения рефрактуры убирают телескопические стержни и проводят клиническую пробу. Убедившись в сращении рефрактуры, выполняют демонтаж аппарата. Больному в течение 6 месяцев показано ношение съемного ортопедического тутора и регулярные занятия ЛФК.
Практическое использование способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением и иллюстративным материалом, на котором изображено:
Фиг. 2 - Рентгенограмма больного Ш., до лечения.
Фиг. 3 (а, б) - Рентгенограмма больного Ш., в ходе лечения.
Фиг. 4 (а, б) - Рентгенограмма больного Ш., после лечения.
Больной Ш., 37 лет поступил с диагнозом рефрактура правой бедренной кости после ее перипротезного перелома и его накостного остеосинтеза пластиной. Остеопороз правого бедра и костей таза.
Давность рефрактуры один месяц. Давность перипротезного перелома 3,5 месяца. При поступлении отек кожных покровов правого бедра, где в средней его трети патологическая подвижность 5-10 градусов.
Больному выполнена операция закрытый остеосинтез правого бедра и таза аппаратом Илизарова.
В ходе операции после анестезии и обработки операционного поля осуществили остеосинтез таза и правого бедра с помощью аппарата внешней фиксации. Через крыло подвздошной кости провели четыре перекрещивающиеся спицы, которые в натянутом состоянии фиксировали в дуге. Затем поочередно симметрично к каждой проведенной спице на расстоянии 0,5-1,0 см провели парные им спицы. Их в натянутом состоянии также фиксировали в дуге. Проверили прочность установки дуги, которая характеризовалась отсутствием ее колебаний при покачивании. В нижней части бедренной кости провели с учетом варусной деформации две пары перекрещивающихся спиц, которые в натянутом состоянии фиксировали в двух кольцах, соединили их между собой резьбовыми стержнями. Эта дистальная база телескопическими стержнями с помощью шарниров, собранных из консольных приставок, фиксирована к дуге после одномоментного устранения варусной деформации, восстановления оси пораженного сегмента. При этом устранили смещение костных отломков и стабилизировали их аппаратом внешней фиксации до сращения рефрактуры. Ранее установленную накостно пластину, с помощью которой пытались осуществить остеосинтез перипротезного перелома правого бедра, не удалили. Операцию завершили выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок.
В послеоперационном периоде начиная с 5-7 дня осуществляли поддерживающую компрессию аппаратом, темп 0,5 мм один раз в пять дней. Срок фиксации 83 дня. После получения рентгенограмм с признаками сращения рефрактуры убрали телескопические стержни и провели клиническую пробу. Убедившись в сращении рефрактуры, выполнили демонтаж аппарата. Больной в течение 6 месяцев пользовался съемным ортопедическим тутором и регулярно посещал занятия ЛФК.
Технический результат достигается тем, что за счет установления перекреста парных спиц формируется своеобразная армирующая решетка, которая позволяет создать прочность фиксации опоры на крыле подвздошной кости, а выполнение закрытого управляемого чрескостного остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом позволяет бескровно осуществить фиксацию и выполнить репозицию рефрактуры, устранить деформацию и восстановить ось оперируемого сегмента. Этот способ расширяет диапазон возможностей: при необходимости позволяет выполнить остеотомию кости для устранения укорочения или деформации в один этап. Данный способ при остеопорозе незаменим, так как такая жесткая фиксация аппаратом осуществляется благодаря армированию крыла подвздошной кости перекрестными парными спицами.
На контрольном осмотре через 1 год результат лечения сохраняется. Клинически и рентгенологически отмечается восстановление целостности и структуры кости. Больной ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность, пользуется обычной обувью. Болевой синдром отсутствует.
Источники информации
1. Federici Α., Carbone M., Sanguined F. Intraoperative fractures of the femoral diaphysis in hip arthroprosthesis surgery // Ital. J. Orthop.Trauma. - 1988. - №14. - P. 311.
2. Thomas J., Gill M.D., John В., Sledge M.D., Maurice E., Muller M.D. Total hip arthroplasty with use of an Acetabular Reinforcement Ring in Patient Who Have Congenital Dysplasia of the Hip // J Bone Joint Surg. 1998. - V.7. - P. 969-977.
3. Henry S.L. // Clin. Ortop. - 2000. - Vol. 375. - P. 51-59.
4. Тихилов P.M., Воронкевич И.А., Малыгин P.B., Ласунский C.A. Пластина для остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости // Новые технологии в травматологии и ортопедии. - 2009. - 2 (52). - Стр. 117-122.
5. Duncan С.Р. Fractures of the Femur after hip replacement / C.P. Duncan, B.A. Marsi // Instr. Course Lect. - 1995. - №44. - P. 293-304.
6. Struchin S.A. Femoral shaft fracture in prousan press fit total hip arthroplasty / S.A. Struchin // Orthop. Rev. - 1990. - Vol. 19. - P. 153-159.