Способ прогнозирования прорезывания третьих моляров на нижней челюсти
METHOD FOR PREDICTION OF TEETHING OF THIRD MOLARS ON LOWER JAW

Проблемы, связанные с третьими молярами, во многих странах мира привлекают к себе внимание стоматологов. В 1998 году в Великобритании национальный конгресс обобщил опыт работы по этому вопросу в крупнейших клиниках страны за 10 лет. Особое внимание было уделено частично или полностью ретенированным третьим молярам. Вопрос об их удалении признано считать не профилактическим мероприятием, а рассматривать как метод лечения. В 1999 году в США на конференции National Institutes of Health обсуждалась роль третьих моляров в росте и развитии зубочелюстной системы, показания к удалению и наиболее подходящий возраст для удаления зачатков этих зубов. Признано, что для профилактики развития скученности зубов при ортодонтической патологии, следует считать удаление зачатков восьмых зубов весьма целесообразным, а наиболее подходящим для этого возраст - старше 10 лет, т.е. до периода полного формирования корней этих зубов.
Известно, что началом формирования зачатков третьих моляров следует считать возраст от 6 до 16 лет. В 22,4% случаев зачатки третьих моляров у одного и того же пациента могут начать формироваться в разное время. Различия в стадии формирования отмечаются в первой половине формирования коронковой части зачатка. К моменту окончания формирования корней различия нивелируются (см. Стадницкая Н.П. Особенности и аномалии развития третьих моляров (диагностика, клиника, лечение). - Дисс... кан. мед. наук. - 2009.) Аномалии зачатков третьих моляров (положения, формы и размеров, макроскопической структуры) возникают в 18,7% случаев и так же, как аномалии прорезывания осложняются воспалительными заболеваниями (0,3%), деструкцией окружающей костной ткани и твердых тканей вторых моляров (0,9%), частичной или полной ретенцией вторых моляров (1,2%), развитием скученности зубов во фронтальных отделах челюстей (17%) или рецидивом ее по окончании ортодонтического лечения (12%). При этом на основании рентгенологического исследования выделено четыре основных типа положения ретенированных третьих моляров: медиальный (47%), горизонтальный (29%), вертикальный (21%), дистальный (3%), которые обусловливают осложнения, характерные для каждого типа положения.
Одним из информативных методов диагностики аномалий является ортопантомография челюстей и анализ ортопантомограмм по стандартным морфометрическим симметрично расположенным точкам (Брагин Е.А. Современные методы диагностики, прогнозирования и лечения нарушений смыкания зубных рядов: учеб. пособие по ортопед, стоматологии для студентов мед. вузов / Е.А. Брагин, Е.А. Вакушина. - Ставрополь, 2006. - 162 с.), и Диагностические возможности компьютерной ортопантомографии /Кибкало А.П., Дмитриенко Д.С., Засядкина Е.В., Пчелин И.Ю., Лазарева Е.А., Исхак Надира. - Волгоград: Изд-во ВГПУ «Перемена», 2006.)
Известен способ расшифровки ортопантомограмм, позволяющий определять положение третьих постоянных моляров: на снимке по критерию информативности наносят линии по координатным точкам. Основной горизонтальной плоскостью использовали линию, соединяющую нижние края скатов суставных бугорков (Т). От середины линии Т-Т опускали перпендикуляр и строили срединную вертикальную линию, которую обозначали как линию эстетического центра, которая проходила между медиальными резцами верхней и нижней челюсти и через точку «Ме» на подбородке. Проводили касательные линии с двух сторон по нижнему краю тела нижней челюсти и по наружному краю ветви нижней челюсти. Точка пересечения биссектрисы угла, образованного касательными линиями к углу и телу нижней челюсти с внутренним углом нижней челюсти обозначена как ретромолярная точка (RM), а сама биссектриса расценивалась как «стресс-ось». Положение зубов мудрости за пределами ретромолярной точки или «стресс-оси» расценивалось как критическое для нормального прорезывания зубов мудрости. (Фищев С.Б.; Лепилин А.В; Егорова А.В; Севастьянов А.В.; Бердин В.В; Ртищева С.С. Дмитриенко Д.С. Расположение третьих моляров на нижней челюсти при физиологической окклюзии постоянных зубов. - rusnauka.com/9_NDN_2012/Medecine/7).
Недостатком известного способа является недостаточная точность прогнозирования прорезывания третьих моляров, особенно на нижней челюсти.
Задачей изобретения является разработка способа точного прогнозирования прорезывания третьих моляров на нижней челюсти.
Поставленная задача решается предлагаемым способом прогнозирования прорезывания третьих моляров нижней челюсти, содержащим проведение ортопантомографии нижней челюсти пациента, определение внутренних углов - углов наклона, образованных линией, соединяющей вершины бугорков третьих моляров и перпендикуляром к плоскости основания нижней челюсти, в котором на ортопантомограмме дополнительно измеряют расстояние от контрфорса нижней челюсти до зачатка третьего моляра и при расстоянии от контрфорса до зачатка нижнего 3-го моляра более 2,0 мм и угле наклона более 70° прогнозируют его прорезывание, а при расстоянии меньше 2,0 мм и угле наклона менее 70° прогнозируют ретенцию зуба.
Изобретение иллюстрируется графическими материалами, где на фиг. 1 - определение углов, характеризующих положение третьих моляров верхней (1 и 2) и нижней (3 и 4) челюстей, на фиг. 2 - А - контрфорсы черепа, Б - контрфорсы верхней челюсти, В - контрфорсы нижней челюсти, на фиг.3 -подборка ортопантомограмм челюстей, с расположением корней третьих моляров с расстоянием от контрфорсов (желтым цветом обозначены углы расположения 3-х моляров, белым - возраст пациента), на фиг. 4 - Подборка ортопантомограмм челюстей, с расположением корней третьих моляров без расстояния от контрфорсов (синим цветом обозначены углы расположения 3-х моляров, белым - возраст пациента), на фиг.5 - подборка ортопантомограмм челюстей, с расположением корней третьих моляров и значения их углов без расстояния (синим цветом) и с расстоянием (желтым цветом) от контрфорсов (белым цветом - возраст пациента), на фиг. 6 - фрагменты ортопантомограмм челюстей пациента А. и пациента В. для демонстрации положения третьих нижних моляров относительно нижнечелюстного контрфорса: слева - близкое прилегание, справа - с расстоянием до контрфорса, на фиг. 7 - фрагменты ортопантомограмм челюстей пациента И. и пациента Д. для демонстрации положения третьих нижних моляров относительно нижнечелюстного контрфорса: слева - близкое прилегание, справа - с расстоянием до контрфорса, на фиг. 8 - Таблица 1. Средние значения углов (в град) наклона третьих моляров нижней челюсти, с различным расположением корней зубов от контрфорсов, на фиг. 9 - Таблица 2. Графическое изображение изменение с возрастом величины углов наклона третьих моляров нижней челюсти с близким расположением к контрфорсам, на фиг. 10 - Таблица 3. Графическое изображение изменение с возрастом величины углов наклона третьих моляров нижней челюсти с расстоянием от контрфорсов.
В ходе изучения этой проблемы были проанализированы более 3000 ортопантомограмм челюстей пациентов от 7 до 25 лет с различными аномалиями зубочелюстной системы (скученное положение зубов, мезиальная и дистальная окклюзия, трансверсальная окклюзия). Оценивали положение моляров по величине внутренних углов (1, 2, и 4), образованных линией, соединяющей вершины бугорков третьих моляров и перпендикуляром к подглазничной линии для зубов верхний челюсти и к плоскости основания нижней челюсти для зубов нижней челюсти (фиг. 1).
Были отобраны 105 ортопантомограмм челюстей пациентов, длительное время находившихся на диспансерном наблюдении, до 12 лет, у которых было от 2 до 8 рентгеновских снимков. Изучая в динамике формирование третьих моляров у одного и того же пациента, обратили внимание на выраженность контрфорсов верхней и нижней челюстей.
На нижней челюсти выделяют 2 главных контрфорса:
1 - альвеолярный; 2 - восходящий (по ветви нижней челюсти) (фиг. 2). Ортопантомограммы челюстей распределены в группы по расположению корней третьих моляров нижней челюсти: с расстоянием от контрфорсов (Фиг. 3) и без расстояния (Фиг. 4). Отмечено, что третьи моляры, расположенные с расстоянием от контрфорсов, с возрастом увеличивают угол, характеризующий положение зубов (таблица 1, фиг.8).
Как следует из таблицы 1, представленные значения углов, характеризующих положение третьих нижних моляров, в зависимости от расположения их корней относительно контрфорсов, свидетельствуют об уменьшении угла наклона моляров в случае близкого прохождения контрфорсов и увеличения - при наличии расстояния между ними.
В подтверждение вышеотмеченной особенности, представлены графики в таблицах 2 и 3 (фиг. 9 и 10 соответственно).
Кроме того, была сделана подборка ортопантомограмм челюстей, с расположением корней третьих моляров и значения их углов без расстояния (синим цветом) и с расстоянием (желтым цветом) от контрфорсов (белым цветом - возраст пациента) (фиг. 5).
Следовательно, в ходе визуального изучения ортопантомограмм челюстей, отмечено различие в положении третьих моляров нижней челюсти (Фиг. 5). Этот факт послужил к изучению контрфорсов черепа, что было описано ранее. Знание этого объясняет, почему очень незначительно число проблем с положением и прорезыванием третьих моляров верхней челюсти: контрфорсы располагаются вертикально, то есть, нет препятствий к формированию правильного направления и положения их в ходе прорезывания. Этого нельзя утверждать, оценивая информацию о нижних молярах, в том числе значительное количество их ретенции. Близкое расположение корней третьих моляров нижней челюсти к контрфорсам ухудшает их положение с возрастом (изменение углов наклона), препятствует их прорезыванию, способствуя ретенции.
Были сделаны выводы:
1. В ходе исследования изучено расположение контрфорсов черепа, в том числе верхней и нижней челюсти.
2. Установлено, что расположение зачатков третьих моляров относительно контрфорсов имеет значение для их положения и прорезывания.
3. Контрфорсы на верхней челюсти располагаются вертикально и не препятствуют правильному прорезыванию.
4. Контрфорсы на нижней челюсти могут проходить около зачатков третьих моляров, в зависимости от расстояния между ними возможна их ретенция из-за изменения своего наклона в ходе формирования.
Заявленный способ иллюстрируется клиническим примером. Клинический пример №1.
На фиг. 6 на фрагментах ортопантомограмм челюстей пациента А., 19 лет 8 мес., 21 год, 22 года 11 мес. (слева) продемонстрировано близкое прилегание корней третьих моляров к контрфорсам (голубые стрелки). Отмечено, что по мере формирования корней и прорезывания моляра, угол, характеризующий положение зуба относительно плоскости основания нижней челюсти уменьшался от 50 град, до 40 град., принимая горизонтальное положение, а не правильное - вертикальное. Справа ортопантомограммы челюстей пациента В 12 лет 8 месяцев, 15 лет и три месяца. 17 лет и два месяца.
На Фиг. 6. - Фрагменты ортопантомограмм челюстей пациент А. и пациента В. для демонстрации положения третьих нижних моляров относительно нижнечелюстного контрфорса: слева - близкое прилегание, справа - с расстоянием до контрфорса.
на фиг. 6 на фрагментах ортопантомограмм пациента В., в возрасте 12,8 лет, в 15,3 года и 17,2 года продемонстрировано наличие расстояния между нижнечелюстным контрфорсом и корнями третьих моляров (стрелки). Отмечено, что по мере формирования корней и прорезывания моляра, угол, характеризующий положение зуба относительно плоскости основания нижней челюсти увеличивался от 50 град, до 83 град., принимая вертикальное положение.
На фиг. 7 - Фрагменты ортопантомограмм челюстей пациента И. и пациента Д. для демонстрации положения третьих нижних моляров относительно нижнечелюстного контрфорса: слева - близкое прилегание, справа - с расстоянием до контрфорса.
На фиг. 7 на фрагментах ортопантомограмм челюстей пациента И., 19 лет 3 мес., 20Д года и 21 год, (слева) продемонстрировано близкое прилегание корней третьих моляров к контрфорсам (голубые стрелки). Отмечено, что по мере формирования корней и прорезывания моляра, угол, характеризующий положение зуба относительно плоскости основания нижней челюсти уменьшался от 55 град, до 43 град., принимая горизонтальное положение, а не правильное - вертикальное.
на фиг. 7 на фрагментах ортопантомограмм пациента Д., в возрасте 15,6 лет, в 16,6 года и 18,0 лет продемонстрировано наличие расстояния между нижнечелюстным контрфорсом и корнями третьих моляров (стрелки). Отмечено, что по мере формирования корней и прорезывания моляра, угол, характеризующий положение зуба относительно плоскости основания нижней челюсти увеличивался от 66 град, до 70 град., принимая вертикальное положение.
Были проведены измерения расстояния от контрфорсов до зачатков третьих моляров. При расстояниях более 2,0 мм можно было прогнозировать прорезывание зубов, при расстоянии менее 2,0 мм прогнозировалась ретенция.
Контрфорсы на нижней челюсти могут проходить около зачатков третьих моляров, в зависимости от расстояния между ними возможна их ретенция из-за изменения своего наклона в ходе формирования. При расстоянии от контрфорса до зачатка нижнего 3-го моляра более 2,0 мм и угле наклона более 70° возможно его прорезывание, а при расстоянии меньше 2,0 мм и угле наклона менее 70° целесообразно удаление этих зубов.
Изобретение позволяет точно прогнозировать прорезывание 8-х зубов (третьих моляров) на нижней челюсти.