СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К УДАЛЕНИЮ ПРЕСБИОПИЧЕСКОГО ХРУСТАЛИКА С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ ПРИ ГЛАУКОМЕ
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS TO REMOVAL OF PRESBYOPIC LENS WITH INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION IN GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для разработки показаний к хирургии хрусталика.
Возрастные изменения хрусталика включают его постепенное склерозирование с потерей способности к аккомодации (пресбиопия) и увеличение его объема и веса, что влияет на состояние угла передней камеры (УПК). В глазах с мелкой передней камерой (≤3 мм), при возрастном или катарактальном увеличении объема и веса хрусталика, создаются условия для полного или частичного закрытия УПК, особенно в положении лицом вниз. Сужение УПК ведет к затруднению оттока внутриглазной жидкости, что способствует развитию глаукомы.
Ночное расширение зрачка, так же как и применение препаратов, содержащих симпатомиметики, у пациентов с мелкой передней камерой может провоцировать развитие острого приступа закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), который обычно заканчивается слабовидением или слепотой пораженного глаза. Нередко приступ ЗУГ развивается утром, после ночного расширения зрачка и нахождения пациента лицом вниз в течение нескольких часов, особенно если накануне вечером принимались симпатомиметики. Предотвращение таких тяжелых исходов у пациентов из группы риска является важной задачей офтальмологии.
Эффективной профилактикой приступа ЗУГ является выполнение лазерной периферической иридэктомии, но этих мероприятий недостаточно для эффективного лечения ЗУГ, патогенез которой тесно связан с анатомией, топографией и возрастными изменениями хрусталика. Исходя из этих данных, было предложено удалять хрусталик, независимо от степени его прозрачности, для лечения ЗУГ (Greve E.L. Primary angle closure glaucoma: extracapsular cataract extraction or filtering procedure? // Int Ophthalmol - 1988 - 12(3) - p. 157-162; Першин К.Б. Реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза с короткой переднезадней осью у больных с начальной закрытоугольной глаукомой. // Автореф. дис. к.м.н., - М. - 1996. - с. 3-20; Правосудова Е.М., Балашевич Л.И. Факоэмульсификация как способ лечения больных с закрытоугольной глаукомой. // Сб. стат. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» - М. - 2012 - с. 128-134).
В период, когда основной методикой хирургии хрусталика была интракапсулярная экстракция катаракты, было проведено исследование, которое доказало, что в возрасте от 20 до 80 лет размер и масса хрусталика возрастают в среднем 1,5 раза (Scammon R.E., Hesdorffer М.В. Growth in mass and volume of the human lens in postnatal life. // Arch. Ophthal., 1937, V. 17, p. 104-112), что подтверждается современными данными (Strenk S.A., Semmlow J.L., Strenk L.M, Munoz P., Gronlund-Jacob J., DeMarco J.K. Age-related changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 1999 May - 40(6) - c. 1162-1169), однако влияние растущего в размере и весе хрусталика на патогенез первичной глаукомы еще недостаточно изучено, особенно трудно поддается исследованию изменение веса хрусталика в течение жизни человека.
Можно предположить, что вес стареющего нативного хрусталика влияет на патогенез открытоугольной глаукомы (ОУГ), что подтверждается клиническими исследованиями, которые демонстрируют гипотензивное действие факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ+ИОЛ) при ОУГ (Расин О.Г., Савченко А.В., Литвиненко О.А., Живоглазова Е.П. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой. // Таврический мед.-биол. вестник - 2012 - т. 15 - №2 - ч. 3(58) - С. 191-193; Poley B.J., Lindstrom R.L., Samuelson T.W., Schulze R. Jr. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and open-angle glaucoma. // J Cataract Refract Surg. - 2009 Nov-35(11) - P. 1946-1955).
Однако в выборе оптимальных способов лечения ОУГ могут допускаться ошибки, так как большинство офтальмологических исследований, позволяющих судить о степени открытия УПК и топографии внутриглазных структур, проводятся в положении пациента сидя или лежа на спине, не учитывая тот факт, что во время выполнения многих видов работ и во время сна люди могут находиться много часов в положении лицом вниз, что может приводить к сужению УПК и затруднению оттока внутриглазной жидкости.
Шаги в направлении изучения внутриглазной топографии в динамике сделала Поступаева Н.В. с соавт., предложив проводить ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) в положении пациента лежа на спине, а затем сидя, с целью выявления подвывиха хрусталика (Патент RU №2546506 C1 от 13.03.2014. Способ предоперационного выявления скрытого подвывиха хрусталика 1 степени). В предложенном способе определяют показатели дистанции «хрусталик - эндотелий роговицы» (перпендикулярная линия от центральной зоны эндотелия роговицы к поверхности передней капсулы в центре хрусталика) и дистанции «трабекула - радужка» (перпендикулярная линия, идущая от передней поверхности радужки до трабекулярной мембраны на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры), и если в положении сидя дистанция «хрусталик эндотелий роговицы» изменяется на 0,5 мм и более, а дистанция «трабекула радужка» изменяется на 0,1 мм и более, то определяют скрытый подвывих хрусталика 1 степени. Для выполнения УБМ в положении сидя используется дополнительная силиконовая насадка закрытого типа, устанавливаемая в конъюнктивальную полость глаза, в которую помещают У3-датчик, что позволяет провести исследования в положении пациента сидя и выявить сдвиг иридохрусталиковой диафрагмы.
Однако изучение изменений внутриглазной топографии в положении лицом вниз авторами не проводилось, хотя можно предположить, что показатели влияния веса и объема хрусталика на топографию структур передней камеры были бы максимальными. Способ исследования был предложен авторами для выявления подвывиха хрусталика слабой степени перед удалением катаракты, так как подвывих хрусталика является фактором, существенно осложняющим проведение ФЭ катаракты, включая риск вывиха хрусталика или его фрагментов в стекловидное тело. Своевременное предоперационное выявление подвывиха хрусталика позволяет хирургу заблаговременно выбрать оптимальную тактику вмешательства, с возможностью заменить ФЭ другими способами удаления катаракты. Однако для определения показаний к хирургии хрусталика при глаукоме подобные диагностические методы, судя по доступной нам литературе, ранее никем не применялись.
Известен способ определения показаний к удалению прозрачного хрусталика при гиперметропии высокой степени, заключающийся в определении взаиморасположения структур глаза: первоначально методом ультразвуковой эхобиометрии измеряют длину переднезадней оси глаза, глубину передней камеры и толщину хрусталика, оценивают положение иридохрусталиковой диафрагмы как сумму глубины передней камеры и половины толщины хрусталика, далее с помощью ультразвуковой биомикроскопии измеряют расстояние между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика и протяженность прилегания передней поверхности радужки к эндотелию роговицы, определяют наличие хрусталикового блока, затем методом оптической когерентной томографии измеряют ширину угла передней камеры и если одновременно фиксируют длину переднезадней оси глаза в интервале от 18,0 мм до 22,5 мм, расстояние от эндотелия роговицы до иридохрусталиковой диафрагмы по оптической оси глаза в интервале от 4,1 мм до 4,75 мм, толщину хрусталика от 4,1 мм до 5,5 мм, прилегание передней поверхности радужки к эндотелию роговицы протяженностью от 1,1 мм до 1,55 мм и расстояние между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика в интервале от 0,06 мм до 0,22 мм, ширину угла передней камеры в диапазоне от 5° до 15°, то делают вывод о наличии показаний к проведению хирургической операции удаления прозрачного хрусталика (Патент RU №2476157 C1, от 27.02.2013, Ивашина А.И. с соавт.).
Однако, данный трудоемкий метод, включающий большое количество измерений и расчетов, не исключает гипердиагностики, так как если при исследовании «короткого» гиперметропического глаза с мелкой передней камерой отмечаются нормальные цифры внутриглазного давления (ВГД) как в покое, так и при нагрузочных пробах, то удаление хрусталика может быть излишним, особенно при сохранной аккомодации. Для профилактики острого приступа ЗУГ у пациентов с гиперметропией высокой степени без признаков глаукомы достаточно выполнения лазерной периферической иридэктомии, а при выявлении глаукомы или офтальмогипертензии рассматриваются показания к ФЭ+ИОЛ.
Вопрос показаний к своевременному удалению хрусталика уже рассматривался нами (Патент RU №2548503 C1 от 09.07.2014. Способ определения показаний к удалению пресбиопического хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы при гиперметропии) - прототип. Суть метода заключается в том, что после измерения длины переднезадней оси глаза и глубины передней камеры, выявляющих аномальную анатомию переднего отрезка глаза, дополнительно проводят пробу, провоцирующую подъем ВГД, и при длине глаза менее 23 мм, глубине передней камеры менее 3 мм, повышении ВГД после проведенной пробы на 5 мм и более на исследуемом глазу делают вывод о наличии показаний к удалению пресбиопического хрусталика с имплантацией ИОЛ. Проба, провоцирующая подъем внутриглазного давления, выполняется следующим образом: измеряют ВГД, затем для достижения максимального мидриаза инсталлируют в конъюнктивальную полость мидриатики, после чего пациента укладывают на 30 минут в положении лежа лицом вниз, затем повторно измеряют ВГД. Метод позволяет выявить группу риска по развитию острого приступа ЗУГ и выполнить превентивную ФЭ+ИОЛ, в результате которой полностью открывается УПК по всему периметру и достигаются оптимальные топографические условия для повышения уровня оттока внутриглазной жидкости через естественные пути.
Однако нельзя исключить элемент сосудистого влияния на подъем ВГД после нахождения пациента в течение 30 минут в положении лицом вниз. У пациентов со склонностью к венозному застою возможно снижение уровня оттока влаги из-за прилива крови к лицу и повышения давления в венозной сети глаза, а не из-за уменьшения глубины передней камеры и сужения УПК, при положении лицом вниз. Для принятия решения о целесообразности удаления нативного хрусталика с целью обеспечения нормального офтальмотонуса следует подтвердить уменьшение глубины передней камеры и сужение УПК при положении пациента с глаукомой лицом вниз.
В связи с имеющимися недостатками известных методов определения показаний к удалению пресбиопического хрусталика в настоящем изобретении решается задача повышения точности определения влияния возрастного увеличения размеров и массы хрусталика на топографию структур передней камеры у пациентов с глаукомой.
Достигаемым техническим результатом является повышение точности определения показаний к удалению пресбиопического хрусталика при глаукоме, что обусловлено ультразвуковой оценкой изменений топографии структур передней камеры при различных положениях тела пациента, приближенных к условиям его реальной жизнедеятельности.
В результате проведенных нами исследований было выявлено, что диагностически значимыми является совокупность таких показателей, как дистанция «трабекула - радужка» и дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы». Дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы», которая определяется при УБМ путем измерения перпендикулярной линии от центральной зоны эндотелия роговицы к поверхности передней капсулы в центре хрусталика, свидетельствует о смещении хрусталика в сторону роговицы в положении лицом вниз. Однако одного этого показателя недостаточно, так как не у всех пациентов с мелкой передней камерой развивается глаукома.
Дистанция «трабекула - радужка», которая определяется при УБМ путем измерения перпендикулярной линии, идущей от передней поверхности радужки до трабекулярной мембраны на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры, позволяет определить сужение УПК в положении лицом вниз, но без дистанции «хрусталик - эндотелий роговицы» мы не знаем, происходит ли это с участием хрусталика или из-за атрофии ткани радужки.
То есть, чтобы прогнозировать гипотензивный эффект от удаления хрусталика, нам надо знать: 1) сдвигается ли сам хрусталик к роговице при положении лицом вниз, 2) сдвигается ли из-за него радужка, критически зауживая УПК, в положении лицом вниз.
Такой вопрос особенно остро стоит при компенсированной глаукоме и при глаукоме с нормальным давлением, но с отрицательной динамикой поля зрения и экскавации диска зрительного нерва, что говорит о том, что ВГД возможно повышается ночью из-за положения лицом вниз или при работе лицом вниз. Снижать давление еще ниже медикаментозно мы не можем, так как ВГД - в пределах нормы (при измерении в положении сидя или лежа на спине), выполнять проникающие или непроникающие антиглаукоматозные операции мы не можем, так как получим гипотонические осложнения. Остается только решить вопрос, остановит ли прогрессирующую глаукомную оптическую нейропатию удаление хрусталика? Для этого нам необходимо обследовать пациента в наиболее критическом для оттока влаги положении - лицом вниз.
Изучение положения иридохрусталиковой диафрагмы у пациентов с глаукомой при положении лицом вниз моделирует ситуацию, в которой они могут находиться длительное время при работе (чтение, работа с мелкими предметами) или во время сна. Смещение склерозированного хрусталика, под действием собственного веса, в сторону роговицы может приводить к уменьшению глубины передней камеры, сужению УПК и нарушению переднего оттока влаги, фактическому переходу ОУГ в узкоугольную или ЗУГ. В случае выявления большого диапазона подвижности иридохрусталиковой диафрагмы, за счет увеличивающейся с возрастом массы хрусталика, а также за счет возрастного ослабления прочности прикрепления цинновой связки, что отмечается у пациентов от 60 лет и старше (Струсова Н.А. Экстракапсулярная экстракция катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ с иридоинтракапсулярной фиксацией. // Дис. к.м.н. - М. - 1984. - с. 66-97), замена нативного хрусталика на легкий и тонкий искусственный поможет снизить уровень иридофакодонеза, исключить перепады размеров УПК при различных положениях тела пациента, уменьшить пигментную дисперсию, возникающую на фоне динамического иридолентикулярного контакта, что положительно скажется на патогенезе глаукомы.
Размеры передней камеры влияют на форму УПК и на легкость оттока жидкости из глаза. Если глубина передней камеры меньше 3 мм, то она определяется как мелкая, и для такой анатомии характерно сужение УПК за счет проминирования иридохрусталиковой диафрагмы, что является фактором, способствующим развитию ЗУГ. Однако при установленном диагнозе ОУГ передняя камера может измельчаться до критических размеров при положении пациента лицом вниз, что сближает патогенез ОУГ и ЗУГ, при длительном нахождении пациента в неблагоприятном для оттока влаги положении. Патогенез узкоугольной (смешанной) глаукомы может приближаться к ОУГ, при длительном положении пациента на спине, со смещением иридохрусталиковой диафрагмы в сторону витреальной полости и максимальным открытием УПК, и к патогенезу ЗУГ, при длительном положении пациента лицом вниз, со смещением иридохрусталиковой диафрагмы в сторону роговицы и сужением УПК. Поэтому, в случае определяемого иридофакодонеза, разделение глаукомы на нозологические единицы по степени открытия УПК, выявляемое при гониоскопии, можно считать условным. Целью диагностических исследований в подобных случаях следует считать определение целесообразности выполнения ФЭ+ИОЛ для достижения полного открытия УПК по всему периметру, который будет сохранять свой профиль при различных положениях тела пациента и обеспечивать постоянный уровень переднего оттока внутриглазной жидкости.
Для измерения УПК применялись различные методики, нередко требующие сложных расчетов, но при проведении УБМ достаточно демонстративным является показатель дистанции «трабекула - радужка», который в норме составляет не менее 0,2 мм (Патент RU №2546506 C1 от 13.03.2014. Способ предоперационного выявления скрытого подвывиха хрусталика 1 степени).
Склерозированный хрусталик, достигший с возрастом значительного объема и веса и потерявший аккомодацию, уже не имеет большой функциональной ценности и может быть заменен на более прозрачную, легкую и тонкую ИОЛ без ущерба для глаза, что исключит его, возрастающее с годами, влияние на патогенез глаукомы.
Способ осуществляется следующим образом.
У лиц с пресбиопией и глаукомой проводят УБМ в положении лежа на спине, определяя глубину передней камеры (дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы») и степень открытия УПК (дистанция «трабекула - радужка»).
Затем пациента просят сесть в медицинское кресло и наклонить голову вниз, кресло поднимают до высоты, позволяющей исследователю установить ультразвуковой датчик на глазное яблоко, проводят УБМ. Также исследование можно проводить, уложив пациента лицом вниз на электроподъемный стол с отверстием для лица в подголовнике, поднять стол в максимально высокое положение и проводить УБМ через отверстие в подголовнике, при этом исследователь находится в положении сидя на максимально опущенном книзу стуле или на низкой скамейке. Возможность проведения УБМ в нестандартном положении пациента достигается использованием эластичной насадки закрытого типа, которая одевается на ультразвуковой датчик и заполняется жидкостью (например, Ultrasound Transducer Cover "ClearScan").
Дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы» определяется на сонограмме путем измерения перпендикулярной лини от центральной зоны эндотелия роговицы к поверхности передней капсулы в центре хрусталика, а дистанция «трабекула - радужка» определяется путем измерения перпендикулярной линии, идущей от передней поверхности радужки до трабекулярной мембраны на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры.
Если дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы» в положении пациента лежа на спине равна или превышает 3 мм, дистанция «трабекула - радужка» равна или превышает 0,2 мм, а в положении сидя с опущенным лицом вниз дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы» составляет менее 3 мм, а дистанция «трабекула - радужка» составляет менее 0,2 мм, то определяются показания к удалению пресбиопического хрусталика с имплантацией ИОЛ.
Клинические примеры
Пример №1. Пациент И., 58 лет, обратился в клинику с жалобами на ухудшение зрения левого глаза после длительного наблюдения у окулиста по месту жительства по поводу подозрения на глаукому.
При осмотре глаза спокойны, оптическое среды прозрачны, п/к средней глубины, частичная деструкция пигментной каймы на OS, макулярные рефлексы сохранены, ДЗН OD б/розовый, границы четкие, ЭД=0,5 a/v=2/3, ДЗН OS бледный, границы четкие, ЭД=0,8, a/v=1/2. Гониоскопия OU: УПК открыт, все структуры хорошо определяются, на OS более выражена экзогенная пигментация трабекулярной зоны (2-3 ст.).
Vis OD=1,0
Vis OS=0,5 sph-1,0=0,7
ВГД OD=17 мм рт.ст.
ВГД OS=22 мм рт.ст.
Поле зрения OD - в пределах нормы OS - концентрически сужено до 30 градусов.
Был установлен диагноз открытоугольной глаукомы III-а OS, подтвержденный данными ΟΚΤ.
Была проведена УБМ на OS по предложенному нами способу. В положении пациента на спине дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы» составила 3,6 мм, а дистанция «трабекула - радужка» составила 0,25 мм. При измерении параметров в положении лицом вниз дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы» составила 2,3 мм, а дистанция «трабекула - радужка» составила 0,09 мм.
Пациенту была выполнена ФЭ+ИОЛ левого глаза. Операция прошла без осложнений, в послеоперационном периоде отмечалась легкая реактивная офтальмогипертензия, которая была купирована консервативным лечением. Через 1 месяц после операции Vis OS=0,8, ВГД OS=17 мм рт.ст. (без инстилляций). При наблюдении в течение 1 года функциональные показатели левого глаза не изменились, поле зрение соответствует дооперационным показателям, по данным ОКТ состояние ДЗН без отрицательной динамики.
Пример №2. Пациентка, 65 лет, обратилась в клинику для решения вопроса о лечении глаукомы обоих глаз. Диагноз ОУГ был установлен 5 лет назад, пациентка закапывала в оба глаза комбинированный препарат с исходом в нормальное ВГД, однако отмечала постепенное ухудшение зрения.
При обследовании глаза спокойны, оптические среды прозрачны, п/к средней глубины, частичная деструкция пигментной каймы, реакция зрачков на свет вялая, макулярные рефлексы сохранены, перераспределение пигмента в центральной зоне сетчатки, ДЗН деколорированы, границы четкие, ЭД=0,6-0,7, a/v=1/2, вены полнокровны, расширены. Гониоскопия OU: УПК широкий, все структуры определяются, экзогенная пигментация 2 ст.
Vis OD=0,6 sph+1,0=0,9
Vis OS=0,6 sph+1,0=0,85
ВГД OD=19 мм рт.ст.
ВГД OS=20 мм рт.ст. (на фоне инсталляций Азарги 2 раза в день в оба глаза)
Поле зрения OU сужено с носовой и височной стороны на 20-25 градусов.
Был установлен диагноз открытоугольной глаукомы II-а OU, подтвержденный данными ΟΚΤ.
Была проведена УБМ на OU по предложенному нами способу.
В положении пациентки на спине дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы» OD=3,5 мм, OS=3,4 мм, а дистанция «трабекула - радужка» OU=0,2 мм. При измерении параметров в положении лицом вниз дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы» OD=2,3 мм, OS=2,2 мм, а дистанция «трабекула - радужка» OU=0,08 мм.
Пациентке была выполнена ФЭ+ИОЛ на оба глаза с интервалом в 1 сутки. Операции прошли без осложнений, в послеоперационном периоде отмечалась реактивная офтальмогипертензия, которая была купирована консервативным лечением. Через 1 месяц после операции Vis OU=1,0, ВГД OU=17 мм рт.ст. (Ксалатан 1 раз в день в оба глаза). При наблюдении в течение 1,5 лет функциональные показатели обоих глаз не изменились, поле зрение соответствует дооперационным показателям, по данным ОКТ состояние ДЗН без отрицательной динамики.