Перспективы ОМС

Перспективы ОМС

Организация здравоохранения

Алексей Березников

д.м.н., медицинский директор «Альфа Страхование»

Л. Каримова:

Программа «Медицинское право» и я, ее ведущая, Каримова Лена. Сегодня мы поговорим об обязательном медицинском страховании. У нас в гостях Алексей Васильевич Березников, доктор медицинских наук, руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты права застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС». Также Алексей Васильевич является руководителем рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков.

Алексей Васильевич, расскажите нам, пожалуйста, что такое ОМС в целом? Многие из радиослушателей понимают, что система ОМС — это государственная медицинская организация. Практически, это тождественные понятия, обязательное медицинское страхование и медицинская организация, и организация оказания медицинской помощи. Одно ли это тоже, или, всё-таки, это немножко разные вещи?

А. Березников:

Нет, это совершенно разные вещи, Лена, вы абсолютно правильно подметили. Очень часто наши и клиенты страховых компаний, и пациенты путают функции страховой компании ОМС в целом и медицинских организаций. Здесь нужно для себя очень четко определиться, что обязательное медицинское страхование — это способ финансирования здравоохранения, способ оплаты медицинской помощи. Для человека помощь бесплатна, но ведь кто-то должен оплатить работу медицинской организации, тепло в палатах, чистое белье, лекарственные препараты, еду. Пусть хорошо, плохо, но в любом случае, это стоит денег. Работу врачей, медсестер, санитарок, всех тех, кто непосредственно оказывает помощь. Естественно, за это платят, платит государство посредством системы обязательного медицинского страхования. Деньги в систему попадают из налоговых отчислений. Каждый из нас, работающий, отчисляет определённый объем денег в обязательное медицинское страхование. Аналогичным способом деньги отчисляются за неработающее население, только органами исполнительной власти региона, делается определенный платеж. Поэтому здесь речь идёт чисто о финансовой функции, оплате помощи.

Есть отдельная функция, которая принадлежит органам управления здравоохранения регионов, федеральным органам управления здравоохранением, министерствам, то есть исполнительная власть в здравоохранении и, непосредственно, медицинским организациям. Как здесь организовать помощь, как ее оказать, как построить потоки больных, каким образом подобрать врачей — это все исключительно организационные вопросы, к системе страхования они реально не относятся. Да, есть определенные функции контроля у системы страхования, мы к этому вернёмся, не будем сейчас путать наших радиослушателей, но четко разделим, что есть финансирование, а есть оказание услуг. Финансирование — это обязательное медицинское страхование, а непосредственное оказание услуг — медицинские организации и органы исполнительной власти.

Л. Каримова:

Получается, система ОМС не выполняет функцию страхования, это только оплата.

А. Березников:

У нас она условно называется страхованием, если уж быть до конца честным. Мы живём, конечно, в типично распределительной модели. В нашей системе обязательного медицинского страхования и в том, как построено законодательство на данный момент и подзаконные нормативные акты, не присутствует реальных страховых рисков. У нас весьма большие условности. Это определенная система, как распределить финансовые средства между медицинскими организациями, оказывающими помощь населению. То есть, система типично распределительная. Посмотрите, рискового понятия «страховой случай» нет. Пришел в больницу – страховой случай, хотя, допустим, для ДМС это вообще нонсенс. Либо острое заболевание, либо обострение хронического.

Л. Каримова:

То есть, профилактики в ДМС нет?

А. Березников:

Относительно. Есть программы, где есть заложенная базовая часть профилактики, она выплачивается по мере оказания услуг. А здесь получается вот так. Пришел — уже хорошо. Неважно, лекарства выписать или с заболеванием и т.д. Один момент.

Второй момент: есть чёткий бюджет, он формируется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, составной части программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению региона. Получается, по факту, что уже в рамках этой программы есть объемы. Для каждой медицинской организации в приложении территориальной программы расписано, какие объемы амбулаторно-поликлинической помощи они должны оказать, какие объемы стационарной помощи должны оказать. Количество посещений, количество койко-дней, количество случаев, например, и т.д. Изначально расписан объем, который можно физически потрогать и увидеть. К нему привязаны деньги, которые медицинская организация получит гарантированно в случае выполнения объемов. Получается, распределение.

Более того, есть ещё один интересный момент: все говорят, что страховым компаниям не выгодно/выгодно платить. Да страховым компаниям в этой ситуации выгодно платить, чем не платить. Потому что не платить — надо обосновывать, за что. Никаких денег собственных страховая компания не экономит: она по системе транзитно перечисляет, проверяет счета и перечисляет определенные объемы денег медицинским организациям. Получается, с чисто финансовых позиций это выглядит так.

Дальше возникает вопрос: как делятся эти деньги? Опять же, пеняют очень часто на ОМС. Да не ОМС эти деньги делит! Программа государственных гарантий на территории формируется комиссией по разработке программ. Комиссию чаще всего возглавляет министр здравоохранения или руководитель департамента соответствующего региона – органы исполнительной власти. Входят ещё несколько членов, соответственно – либо департамент, либо министерство, фонд территориальный, как хранитель бюджета и, может быть, несколько главных врачей, и в лучшем случае, один представитель страховой медицинской организации. Если повезло. Если не повезло, то не входит. Собственно говоря, по заявительному принципу этот «пирог» бюджета делят между всеми. Мы живём в условиях абсолютно четкой распределительной модели, практически, сметного финансирования, но при этом регулярно обсуждаем, нужны ли страховые принципы.

Л. Каримова:

Алексей Васильевич, скажите, пожалуйста, откуда пошла распределительная система? Может быть, у нас есть пример других стран, где это работает?

А. Березников:

В какой-то степени распределительная система есть в Европе. У тех же немцев а-ля социальное страхование с частичным распределением. Не так явно, как у нас, у нас получилась переходная модель от сметного финансирования с распределительной модели к страховой. Но в этом переходе мы застряли на десятилетие. Сейчас активно обсуждается вопрос о том, чтобы, все-таки, внедрить страховые принципы более четко в систему ОМС. Это идея правильная и, наверное, весьма и весьма разумная.

Здесь ещё, наверное, нужно будет немного рассказать об участниках системы. О субъектах. Потому что, опять же, все путают и отождествляют. Получается, у нас внутри системы обязательного медицинского страхования чисто кредитно-финансовых организаций, по большому счету, 3 штуки, условно: федеральный фонд, территориальный фонд и страховая медицинская организация. Неважно какая, но реально они так, примерно, похожи. У них есть четкие функции, кто, что делает. Налоги приходят в бюджет федерального фонда и, частично, в бюджет терфонда. Территориальный фонд обеспечивает финансирование программы госгарантий, то есть «готовит» этот «пирог», которые будут в течение года есть внутри субъекта. Федеральный фонд обеспечивает перераспределение финансов, собственно говоря, «размазывает масло» ровно по этому большому «пирогу». Потому что, если бы все собирали по субъектам, например, Ямало-Ненецкий автономный округ, Ханты-Мансийский автономный округ, Брянская и Рязанская область – одни бы не набрали вообще ничего в бюджет, а другие бы сидели ещё с большим бюджетом, чем он есть сейчас. Функция федерального фонда – распределить равномерно эти страховые сборы. Чтобы в Брянске могли оказать помощь, в Рязани могли оказать помощь из, пусть перераспределенных денег, и в тот же момент хватало в ХМАО, в ЯНАО, на Чукотке или в Якутии. То есть, его функция — перераспределить деньги. Территориальный фонд копит деньги.

Что делают страховые компании, помимо этого? Естественно, здесь возникает вопрос расходования средств. Расходования средств не с позиции, как их тратит медицинская организация, а на что идут целевые средства. Нужно проверить, была эта помощь оказана или нет, не списаны ли деньги на что-то совершенно непонятное. Те самые налоговые деньги, которые идут от гражданина, или так скажем, за гражданина, в систему. Не покрасили ли на них очередной забор, не поменяли ли дорожное покрытие вокруг больницы. Они пошли конкретно на зарплаты, на лечение и т.д. Эти вещи, конечно, входят в контрольные функции. Здесь контрольные функции у страховой компании совершенно четкие: первое — разобраться со счетами, которые подает медицинская организация, понять, надо это оплачивать или нет, подходит ли это под программу.

Функция федерального фонда – распределить равномерно страховые сборы.

Л. Каримова:

Я так понимаю, сначала медико-экономический контроль осуществляется.

А. Березников:

Да, конечно. Дальше есть экспертизы: медико-экономическая (мы сравниваем счет, который подала в страховую компанию медицинская организация с первичными медицинскими документами) и экспертиза качества медицинской помощи, о которой, кстати, радиослушатели, наверняка знают и слышали. Потому что очень часто в страховые компании приходят именно за этим. То есть, в принципе, что такое страховые медицинские организации? Это контрольный орган, по большому счету, с делегированными функциями контроля от лица государства. Всё. Их периодически, как контрольный орган, проверяют ФОМС, контрольно-счетные палаты, прокуратуры, следственные комитеты – в общем, весь набор возможных проверяющих.

Страховые медицинские организации – это контрольный орган с функциями контроля от лица государства.

Л. Каримова:

Скажите, а почему все считают, что страховые медицинские организации не платят, а страховым медицинским организациям легче заплатить, оплатить оказание медицинской помощи?

А. Березников:

Во-первых, начнем с того, что слишком интересно построена система. В этой системе очень сложно что-то не оплатить. Если мы отвлечемся от эмоций наших коллег из Национальной Медицинской Палаты, главных врачей, которые рассказывают, что страховые компании сняли последнюю рубашку с тела здравоохранения, они миллиарды забирают и т.д.

Л. Каримова:

А потом же это все возвращается в терфонд?

А. Березников:

Лена, вы абсолютно правы, абсолютно точно все возвращается в терфонд, это раз. Но, если брать саму функцию, реально, объем денег, который крутится от системы в виде санкций со стороны страховых медицинских организаций, то есть то, что по результатам проверок не оплачивается или изымается при последующих платежах у медицинских организаций, это всего 1% денег. 1%. Я думаю, что не надо быть макро- микроэкономистами, кем угодно, для того, чтобы сказать, что 1% не может опрокинуть реально ни одну медицинскую организацию. Это копейки, которые реально никаким образом повлиять на функционирование организации не могут. Если 1% обеспечивает нестабильность функционирования какой-либо организации (а это очень хорошо знают менеджеры), то менеджмент в этой организации плохо работает. В большинстве случаев организация должна выдерживать 5-7% запросто. Это не должно приводить к остановке бизнес-процессов, к остановке оказания медицинской помощи.

Говоря по чести, мы обсуждаем копейки, реальные копейки. Никто много собрать не может. Во-первых, ограничен объем для проверок, во-вторых, очень четко определены основания. Более того, Минздрав ещё и уменьшил суммы санкций. Если посмотреть, они теперь расписаны в правилах, и они тоже получились копеечные. По большому счету, наверное, сама функция проверки достает больше, чем реальные санкции от проверок. Само сознание, что кто-то может прийти, посмотреть, как исполняются порядки, стандарты, на то ли тратятся деньги, правильно ли подаются счета, вызывает раздражение. Раздражать сами штрафы чисто из-за своей мизерности не могут.

Л. Каримова:

Получается, в медицинской организации не могут сказать, что их раздражает то, что смотрят их порядки оказания медицинской помощи. Конечно же, легче сказать, что «с нас сняли много денег».

А. Березников:

«Много денег» — это 1%.

Л. Каримова:

Знаете, хотелось бы ещё перейти к тарифам ОМС. Ведь все говорят, что маленькие тарифы, маленькая часть на зарплату в этих тарифах медицинским работникам.

А. Березников:

С тарифами ситуация в ОМС не настолько однозначная, как ее трактуют и преподносят.

Л. Каримова:

Да, потому что даже многие коммерческие организации по ОМС работают. В частности, гемодиализ. По-моему, он только в коммерческих организациях.

А. Березников:

В большинстве случаев. На эту часть рынка медицинских услуг заявились коммерческие организации. Кроме того, «вкусной» частью рынка оказалось ЭКО. Посмотрите, какое количество коммерческих организаций занимается ЭКО. Посмотрите, ещё одна часть: достаточно дорогостоящие методы, те же самые коронарография, протезирование, и т.д. Там, опять же, появляются коммерсанты. Так вот, если ОМС предлагает неправильные тарифы, которые не покрывают себестоимость, как говорят наши с вами оппоненты, возникает вопрос: предприятие, которое занимается гемодиализом, работает себе в убыток? То есть, господа учредители платят деньги обществу из своего кармана, чтобы быть? Конечно, нет. Получается, что тариф достаточен. А достаточность тарифа определяется себестоимостью услуги.

Мне по роду моей деятельности достаточно часто приходится общаться с руководителями медицинских организаций. Понятно, что есть регионы, где страхуешь, и там есть встречи с медицинской общественностью, они задают вопросы. Когда в зал задаешь вопрос: «Коллеги, скажите, вы говорите, тарифы низкие. А себестоимость услуг вы считали?» Элементарно, чтобы понять, в плюс ты работаешь или в минус, нужно понимать, есть некая себестоимость услуги, тариф перекрывает себестоимость? Меньше? Больше? Если меньше, чем себестоимость, значит, я из своего кармана услугу оплачиваю, а если больше, то я маржу получаю с этого, в плюс работаю. Вы знаете, очень редко, кто считал вообще. Присутствуют, наверное, все 3-4 главных врача, иногда бывает больше, которые сидят, смотрят на ситуацию, говорят: «Это невозможно посчитать». На эти десятки есть 1-2 человека, которые говорят: «Считали, и поэтому молчим, на вопрос не отвечаем».

По многим видам помощи реально тарифы нормальные. Но это мы с вами ВМП затронули, и то, что реально относится к дорогостоящим видам помощи. Даже если посмотреть тарифы на стационар. Понятно, что в разных регионах по-разному: кто-то их мельчит, чтобы сделать условно невыгодными. Есть регионы, где, например, госпитализация: в Москве одна госпитализация с инфарктом миокарда, а в ряде регионов тариф будет разбит на 3. То есть острая ситуация — в одном учреждении, на долечивание — в другом, на реабилитацию — в третьем. Если сложить эти 3 тарифа, получатся нормальные деньги. Здесь подход ещё и самих тарифообразующих органов, интересно им это или нет.

Возвращаясь к тому, выгодный или нет тариф. Давайте, озвучим некоторые из них. Если взять Ханты-Мансийский округ, там тариф на госпитализацию обычный и 50, и 40 тысяч, и 60 тысяч. Вы меня простите, это коммерческий тариф на оказание медицинской помощи в частной клинике. Чем он плох? Если взять регионы, не такие богатые, как Ханты-Мансийский округ. Кемерово возьмём, пусть будет, Челябинская область. Челябинск возьмём: у них есть тариф и 30 тысяч рублей за госпитализацию, 20 тысяч рублей за госпитализацию. Это коррелирует себестоимость. Что, в терапии нельзя на 20 тысяч язву полечить?

Л. Каримова:

А если медицинская организация вышла за тариф? Что ей тогда делать?

А. Березников:

Это, так сказать, на то и купцы — и барыш их, и убыток их. Уж никуда не денешься. Перерасход на чем-то другом окупится. Но, в целом, система сбалансирована. В части стационаров, если правильно ведётся менеджмент и правильные услуги оказывают, в достаточном количестве, многие, не могу сказать за всех, но очень много учреждений сбалансированы. Они живут не в минусе, а в плюсе. Значит, система как-то работает. Отдельный вопрос, как там менеджмент работает, мы с вами ещё к этому вернёмся, но, если брать по тарифам, это так выглядит.

Отдельная тема — поликлиника. Ее очень любят затрагивать, говорят «в поликлинике копеечный тариф, поэтому никак нельзя прожить». Начнем с того, что эра копеечных тарифов мановением руки федерального фонда ОМС закончилась достаточно давно. Мы работаем по прикрепленному в поликлинике населению, платим подушевой норматив. Подушевой норматив не такой маленький. Если учитывать, что это передача рисков учреждению, то реально поликлиники живут неплохо. Во всяком случае, обеспечить себя при правильном менеджменте они могут на этот тариф. Система же не позволяет создать большое количество задолженности медицинских организаций, привести к банкротству медицинские организации. Все на месте, пока Минздрав не решит кого-то куда-то упразднить или укрупнить, ничего же не происходит. В принципе, финансов на определенный уровень хватает.

Здесь, конечно, интересным моментом является то, что для коммерческих клиник не так привлекателен сегмент амбулаторной помощи. Не привлекателен он по одной простой причине: большинство поликлиник имеет большой контингент прикреплённого населения по умолчанию. 50 тысяч, 30 тысяч, 20 тысяч населения. Если взять такой мегаполис как Москва, то поликлиника будет полупустой, потому что работающее население предпочитает ходить по ДМС в клиники. Если, наверное, спросить с десяток радиослушателей, кто, когда приходил в поликлинику, если это не выписка лекарственных средств и если это не инвалид, и не пожилой человек, то большинство скажет, что, может быть, раз в год, а может быть никогда вообще. Но при этом они могут быть прикреплены к определенной поликлинике. Поликлиника за это получает подушевое финансирование.

Почему частник не выживает? Представьте, таких неходящих в поликлинику, если взять среднестатистическую поликлинику, процентов 60. 50-60% не пользуются своей поликлиникой. Нет необходимости. У нас ещё и в определенной степени культура общения внутри поликлиник, сервисная составляющая. Сейчас есть проект «Бережливая поликлиника», а до этого, если в регистратуре не сказали несколько неприятных слов или ты не поругался в очереди, то, наверное, поход в поликлинику не состоялся. Получается, что мы платим за этот объем деньги, но их не выбирают те люди, которые туда не ходят. Есть ещё те, кто редко ходит, 1-2 раза, и есть часто ходящий контингент. Его где-то 10-15%. Если поликлиника расположена в старом районе и очень не повезло — 25%. Итого у нас получается, что реально эти деньги расходуются не на все 50 тысяч, а кое-как на 15 или на 10. Естественно, этих денег хватает, чтобы хорошо свести концы с концами и закрыть все финансовые дыры, скажем так.

Маркетинг частной клиники построен так, что приглашают изначально больного человека. У них выборка не содержит тех самых мертвых душ, которые не ходят. Для них это финансирование получается невыгодным, потому что все, кто пришел, все деньги выберут. Поэтому, когда частники говорят о том, что система ОМС «невкусная» в поликлиническом звене — так вы ее «готовить» не умеете. Если вы возьмёте завод целиком, будете работать с контингентом завода, с молодым населением, что примерно соответствует, допустим, цеховой службе, у вас, скорее всего, дебет с кредитом сойдутся. А если взять исключительно больных бабушек и таскать их внутрь клиники, так они съедят любые деньги, потому что риск изначально выбран. Это так же, как в ОСАГО: когда я начну страховать потенциальные маршрутки в городе, где много-много аварий, и не буду при этом брать редко пользующихся автотранспортом, у меня, естественно, на имеющемся тарифе случится катастрофа.

Л. Каримова:

Да, Алексей Васильевич, спасибо вам большое! Очень интересно про тариф узнать.

Какие перспективы есть в российском обязательном медицинском страховании? Есть ли вообще они? Всё так очень, очень плачевно и все очень грустные ходят по этому поводу.

А. Березников:

Конечно, грустно. Но в целом, когда так совпало, что в компании, где я работаю, идет уже…

Л. Каримова:

У вас ведь крупнейшая компания «АльфаСтрахование».

А. Березников:

Мы в Топ-5 входим, но не крупнейшая. Есть «Макс», «СОГАЗ» — они покрупнее. РГС, ВТБ — они более крупные, больше регионов. У нас 5 место в рейтинге. Но, в любом случае, у нас идёт бюджетирование на будущий год, и примерно идёт речь о том, как меняется подушевой норматив в терпрограммах. У нас защитилось 13 наших регионов. Я нигде не услышал, в одном из 13 регионов подушевой норматив в будущую терпрограмму упал, а везде речь идёт о прибавлении от 5 до 15-20%. Это плюс деньги к тому, что есть внутри системы. Я не знаю, это плачевно или нет. Это хорошо. В ряде регионов это хорошо, так скажем, покрывает инфляцию, плюс, ещё дает какие-то средства. Сказать, что в целом система не справляется с функцией финансирования — нет. Сказать, что есть учреждения, которые закрываются от того, что им денег не хватило — нет.

Кроме того, ещё один момент интересный вспомнил — когда говорят о перспективах системы, нужна или нет. Дело в том, что российская медицина при сметном финансировании, прямом финансировании в условиях действующей модели экономики не жила. Главные врачи вспоминают о том времени, советском, когда в семьдесят каком-то году советская медицина была признана лучшей. Но они забывают про объемы отчислений средств, которые реально приходили в здравоохранение (я не говорю об отчислениях официальных государства на медицину). Любой крупный промышленный город: из 10 медицинских учреждений 2-3 государственных, а всё остальное – медсанчасти, так ведь? Если мы возьмем тот же Брянск, добрая часть в Брянске учреждений были медсанчасть механического завода и т.д. Крупнейший гигант, завод-миллиардер, фактически (в советских рублях), который выделяет очень небольшие деньги на содержание своей больнички. Эти небольшие деньги, сравнительно, для завода, позволяли шикарно выстраивать медсанчасти, функционировать здравоохранению.

Мы живем в модели, когда обеспечение медсанчасти — это абсолютно непрофильный актив, который ни одна коммерческая структура на себя не возьмет. Даже госмонополии или, скажем, крупные государственные компании. Наверное, у Газпрома что-то есть с Роснефтью, но, если посмотреть РЖД, то, наверное, ⅔ клиник ушли в небытие, потому что на них надо тратить деньги. Заводы вообще с клиниками не связываются. Какие-то медсанчасти остались по традиции, и то, они не являются учредителями этих медсанчастей. Это, скорее всего, муниципальная больница или городская больница, или еще как-то, они просто оказывают спонсорскую помощь. Но это крупнейшие заводы: Нижний Тагил, Магнитогорский металлургический комбинат. Это не тот объем денег.

Фактически, если сейчас говорить о сметном финансировании, о бюджетной модели финансирования здравоохранения, то очень забывают о том, что детские садики, образование — вот это бюджетная модель финансирования. Когда в очередной раз говорится о том, что деньги надо смешать в общий бюджет, то надо понимать, что сейчас по законодательству сделать секвестр бюджета ОМС нельзя. Все, что попало в федеральный фонд, просто так забрать на другие нужды нельзя. Именно это спасало медицину худо-бедно в 1990-е годы и сейчас выручает. Очередные перераспределения бюджета по факту обеспечивают. Изымают из других отраслей деньги, но не изымают из медицины. Эта особенность за счет внебюджетного фонда дает возможность жить более или менее нормально, не создавая кассовых разрывов и бюджетных ям.

Л. Каримова:

Алексей Васильевич, продолжим разговор о перспективах развития ОМС. Можно ли сказать о каком-то еще новом механизме, который планируется?

А. Березников:

В послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию было сказано о том, что система ОМС должна стать реально страховой системой. То есть, переход на страховые принципы. Переход на страховые принципы, в принципе, возможен. Многие страны так живут и считают, что это очень эффективная система. Но, вопрос: готовы ли мы к страховым принципам? Очень часто идея, что система ОМС для медицинских организаций — это придаток Минздрава, который финансирует медицинскую помощь — может быть, это обывательское мнение. Но, законодательно, это система, которая должна отражать и защищать интересы гражданина. Она существует не для того, чтобы главный врач жил хорошо или доктор ходил на работу в поликлинику. Эта система существует для того, чтобы простой российский гражданин получил помощь бесплатно.

Л. Каримова:

Но и функция страховой медицинской организации: защита прав застрахованных.

А. Березников:

Да. Все законодательство Российской Федерации, если его читать правильно, излагать так, как излагал законодатель, то у нас есть определенная четкая логика. Она построена под гражданина. Не под то, что не хватает чего-то кому-то, на какой-то забор в какой-то клинике, или что-то еще, а очень конкретно: обычный гражданин Российской Федерации должен получить медицинскую помощь. Сначала есть гарантии оказания этой помощи в Конституции, но очень контурно и вопрос весьма своеобразный: да, должны, но... Кроме контура, там ничего нет. Дальше есть 323 Федеральный закон «Основы законодательства об охране здоровья граждан». В нем дается понимание, каким образом исполняется право, данное Конституцией гражданину. Здесь есть порядки, стандарты; порядок — это как это будет оказываться, объем услуг — это та самая программа государственных гарантий, о которой я говорил. То есть обязательные вещи. Это, кстати, Постановление Правительства Российской Федерации, базовая программа. Ежегодно выпускается территориальное постановление правительства региона. Такой нюанс.

Собственно говоря, получается, какие страховые принципы могут быть внедрены? Федеральный фонд сделал конкретные, четкие шаги. Первое, с чего он начал — он заговорил о сервисной составляющей. У нас возникает очень интересный проект, как страховые представители. Страховые представители — это, как раз, реинкарнация функции по защите прав застрахованных граждан, которая передана в страховую компанию. К сожалению, граждане далеко не всегда обращаются, когда следовало бы обратиться в страховую компанию. Для учреждения это выгодно. Если вы, как застрахованный гражданин, с реальной проблемой, с жалобой, которую можно признать обоснованной, то есть нарушили ваши права, вам чего-то не дали, что-то не сделали, вы где-то долго ждали, хотя в программе написано иное, и вы пришли в страховую компанию, то для учреждения это проблема. У страховой компании есть единственный и очень существенный рычаг по конкретному поводу: применить санкции. То есть, не дали вам чего-то — мы им сейчас не доплатим чего-то или оштрафуем за какое-то действие. Пусть, штраф не очень большой, но он существенный.

Второй момент, который существует: очень часто у страховых медицинских организаций статистику по тем или иным нарушениям, по жалобам и так далее, запрашивают следственные органы (это не секрет), Росздравнадзор любит, чтобы с ними поделились.

У страховой компании есть очень существенный рычаг воздействия: санкции.

Л. Каримова:

Да, кстати, сейчас новое веяние: Следственный комитет запрашивает статистики и по диагнозам, и по летальным исходам.

А. Березников:

Все точно вы говорите. Есть у них такая тема и очень интересная. Это, как раз, сфера защиты прав и интересов граждан. Страховой представитель — это должность или единица в страховой компании, кто отвечает за работу с прикрепленным к компании застрахованным контингентом. Это тот, к кому можно обратиться. Они работают в телефонном режиме, во всех крупных компаниях есть горячая линия, куда можно позвонить. Горячая линия есть в фондах, где есть представитель фонда, работающий, который может маршрутизировать, помочь, подсказать. В группу страховых представителей в каждой компании включены отделы по защите прав застрахованных, кто разбирает жалобы, кто этим занимается. В принципе, функций много. Не дают возможность госпитализироваться в срок — можно прийти, попросить, помогут с госпитализацией, организуют ее страховые компании; не получается попасть к узкому специалисту — можно прийти, написать заявление-обращение, вам помогут попасть к узкому специалисту; возникают проблемы, спрашивают за что-то деньги (человек не понимает, показано это бесплатно или нет по программе ОМС) — можно взять трубку и позвонить страховому представителю. Это реальная функция.

Кстати, если сравнивать с ситуацией трехгодичной давности, когда страховых представителей не было, у нас количество обращений, телефонных обращений, жалоб выросло, практически, в 3-3,5 раза по ряду регионов. Люди начинают осваивать. Но, я думаю, что это не предел и реально проблем гораздо больше. Просто, опять же говорю, если страховой компании пригрозить прийти к начмеду или к главному врачу, то все очень прекрасно понимают, чем это чревато и, скорее всего, просьбу удовлетворят. Потом нам говорят, что «у нас мало обращений».

Л. Каримова:

Я знаю, даже некоторые экспертные учреждения просят от следственных органов предоставить экспертизу качества.

А. Березников:

Экспертиза качества — это отдельная тема и отдельная функция, она не столько, может быть, к развитию страховой медицины относится. Она просто как функция страховых компаний и территориальных фондов ОМС. Это на данный момент единственный массовый контролер качества медицинской помощи. У страховой компании есть план проверок, в том числе экспертиз качества. Что они проверяют на качество? Есть, предположим, гражданин, проживающий не в Москве, а в каком-то регионе возьмем, там сложнее. В Москве могут заплатить за помощь, а, например, в городе Трубчевске, в Брянске платежеспособного населения не так много.

Л. Каримова:

Им некуда идти, кроме как по ОМС.

А. Березников:

Некуда идти, да. Дальше возникает вопрос. Не дай Бог, случился инфаркт. Привезут его куда надо, маршрутизируют или нет? Выгоднее, может, не возить. А тут есть контролирующая функция, везти придется. Дальше, есть номинальный набор услуг, который показан для пациента в случае возникновения того же инфаркта. Упакован он в такую форму, как стандарт медицинской помощи. Это, фактически, нормативный документ Минздрава, гарантирующий простому гражданину из того самого Трубчевска, что ему должны сделать коронарографию, если требуется — поставить стент, назначить гепарин, сделать ЭХО, сделать ЭКГ, весь набор, который положен при инфаркте, те же тропонины и прочие вещи. Честно говоря, вопрос о том, надо или не надо выполнять стандарты, решается очень просто: суды, следственные органы, судебно-медицинская экспертиза опирается на стандарты. Стандарт — это то, что есть в 323 федеральном законе. Качество и доступность медицинской помощи обеспечиваются путем реализации порядков и стандартов оказания медицинской помощи — это, практически, цитата из закона.

Л. Каримова:

Да, там же все просто: частота предоставления и кратность применения лечения, из расчета 6 стационарных дней, кратность применения 1, частота предоставления 5. Что значит: каждый день.

А. Березников:

Каждый день, все верно. Поэтому там делается прозрачной ситуация, и страховая компания при экспертизе качества проверяет именно исполнение порядка и стандарта. Плюс еще, может быть назначение не всем показанных услуг или препаратов. Есть такое понятие как «медицинские показания». ВК в том числе. По факту, мы рассматриваем случай и с позиции нормативных документов, изыскивая недостатки в исполнении, нарушения в исполнении нормативных документов, и второй момент — мы рассматриваем клиническую ситуацию.

Очень часто говорят: эксперты страховых компаний. Экспертизу качества эксперты страховых компаний не делают. По закону эксперт качества — это специалист, соответствующий определенным требованиям. Там, фактически, есть и 10-летний стаж, и соответствующий клинический сертификат по специальности, и обучение по вопросам экспертной деятельности. Более того, эти эксперты отбираются не страховыми компаниями, а территориальным фондом, на территории, где он работает. Его включают, как соответствующего всем критериям специалиста в реестр. Получается, что мы заказываем, в принципе, второе мнение на эту ситуацию.

Л. Каримова:

Скажите, а если нет стандартов и порядков на определенную нозологию? Помощь-то ведь нужно оказать пациенту. Экспертиза качества в таком случае как проводится?

А. Березников:

Конечно, есть моменты, когда мы используем такое понятие, оно определено порядком: организация проведения контроля (звучит своеобразно) условий, сроков, объемов и качества оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Это документ федерального фонда обязательного медицинского страхования, 230 приказ его называют. В этом документе сказано, что, помимо порядков и стандартов, есть еще понятие сложившейся клинической практики. Что туда можно включить? Это рекомендации Минздрава, рекомендации научных обществ, это могут быть национальные руководства, клинические рекомендации или статус которых... Да, нам обещают, что они появятся в законе, но, если брать линейно то, что написано в законодательстве, на данный момент — это ситуация, скорее, относящаяся к сложившейся клинической практике. Когда мы говорим об этих вещах, то, естественно, мы проверяем, сопоставляем именно с этими источниками.

Любая экспертиза, какая бы она не была — это всегда сопоставление чего-то с эталоном, либо с критериями. Мы в экспертизе качества берем медицинские документы, случаи оказания медицинской помощи и, собственно говоря, сопоставляем его с эталоном. С порядком, стандартом, со сложившейся клинической практикой. Плюс, даем свое экспертное суждение (я имею в виду не страховые компании и не терфонды).

Л. Каримова:

Скажите, бывали у вас такие случаи, когда у медицинской организации есть свой алгоритм оказания медицинской помощи, и она медицинскую помощь оказывает в соответствии с этим алгоритмом. И говорит: мы качественно оказали, у нас документ, мы все под ним подписались и все им руководствуемся.

А. Березников:

Бывают такие ситуации, это вполне реально и жизненно, но вопрос: что содержит этот документ? Я согласен, что, может быть, НИИ или Центр научно-исследовательский детской хирургии, или Научный центр здоровья детей в состоянии выпустить документ, который превосходит действующий стандарт нозологии. Согласен. Действительно, этим организациям, высококвалифицированным врачам в тех самых НИИ, может быть, стандарты и не нужны, это помеха в определенной степени. Так никто не мешает делать для них исключения, в том числе и законодательные!

Но есть центральные районные больницы. Иногда читаешь документ, написанный в центральной районной больнице или в городской больнице, сравниваешь со стандартом, и становится страшно. Более того, в некоторых регионах есть региональные порядки оказания медицинской помощи, которые не попадают в федеральный порядок. Я не буду называть область, но есть регион в центральной России. Недавно вынужден был разбираться лично с этим вопросом, в их порядке по кардиологии есть прямое противоречие федеральным нормативам, которые выше по силе.

Когда ты как эксперт сталкиваешься с такими вещами, вопрос, чем руководствоваться? Понятно, что мы будем руководствоваться федеральным, но все же возражают, говорят: тут же написано по-другому. Точно так же самостийность лечебного учреждения и, вообще, врачебных традиций — все это, конечно, хорошо, но по законодательству человек должен получить не помощь по традициям, а то, что гарантирует государство. Наверное, эта система наиболее оптимальна. Ведь вы же понимаете, что медицина — это не наука, не искусство, это технология. Соответственно, на технологию должны быть стандарты. Если мы говорим о контроле исполнения технологий — мы должны контролировать с позиции нормативного документа.

Лена, можно еще несколько слов по поводу перехода на страховой принцип? Мы ушли в экспертизу. Помимо этого, рассматривается вопрос о реальной страховой модели. Может быть, будут эксперименты. Для кого это хорошо и для кого это плохо? Начнем с того, что для пациента это хорошо. Что будет подразумевать рисковая модель? Это возможность работы по нормальным тарифам, за нормальные деньги и коммерческим организациям внутри ОМС, и государственным. А раз есть возможность пойти и туда, и туда, появляется право выбора. Когда есть предложение и оно превышает спрос в определенной степени, возникает конкуренция. Нам гораздо приятнее пойти в частную клинику, где нас оближут с ног до головы, чем пойти и воевать в регистратуре за талончик. Поэтому, с одной стороны – да, для конкретного гражданина это хорошо.

Кстати говоря, во многих случаях, даже если рассматривать модель софинансирования, она тоже не столь страшна и глобальна. Это не страх, который обычно рассказывают: ой, бабушка будет доплачивать за прием в поликлинике. Не об этом речь. Если услуга стоит дороже в коммерческой клинике, вы будете иметь право выбора: принести свои деньги по полису ОМС в коммерческую клинику, получить срез по тарифу и доплатить то, что положено в разницу услуг. Хочешь ты сделать МРТ без очереди конкретно в «ЕвроМеде» или мультиспиральное КТ — тебе часть по полису ОМС оплатят, а часть ты доплатишь из кармана. Это удешевление услуги. А ведь частные клиники не пустуют даже в бедных регионах.

Так вот, переход на страховые принципы для гражданина будет, скорее всего, не плохо. Для системы здравоохранения возникновение конкуренции частной клиники и государственной — это, конечно, будет проблемой. Потому что менеджмент государственных клиник не всегда соответствует понятию менеджмента в коммерческой организации.

Для гражданина переход на страховые принципы будет, скорее всего, положительным моментом.

Л. Каримова:

А еще плюс риск-ориентированный контроль, что тоже, может быть, сравняет и придаст конкуренцию.

А. Березников:

Плюс ко всему, это позволит в определенной степени более грамотно расходовать средства, которые отчисляют налогоплательщик и государство на здравоохранение. Потому что в настоящий момент, при распределительной модели, есть определенные перекосы. Не всегда нужно содержать такое количество учреждений с таким штатом, с теми отделениями, когда реально помощь может быть оказана более качественно и в других условиях. Поэтому здесь, конечно, сдерживающим фактором становится, как правило, реформа здравоохранения. Все ноют и говорят, как там плохо, но при этом боятся потерять это «плохо», считая, что будет хуже. Наверное, если не выйти из зоны комфорта, то и лучше-то не становится. Болезни, знаете ли, через переломную фазу проходят.

Л. Каримова:

Да, на самом деле, самое главное – понять, что нужно выйти из зоны комфорта и начать работать.

Алексей Васильевич, спасибо вам большое! Спасибо, что были с нами!