СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ УРОВНЯ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СЕНСОМОТОРНОЙ НЕЙРОПАТИИ
METHOD OF DETECTING LEVEL OF PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM AFFECTION IN CASE OF SENSOMOTOR NEUROPATHY

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для уточнения уровня поражения периферической нервной системы при сенсомоторной нейропатии, а именно имеются ли изменения в структуре нервов и какой уровень и характер они носят: диффузный пролонгированный, сегментарный; симметричный или асимметричный.
Выбор наиболее рациональных методов диагностики больных с повреждениями и заболеваниями периферических нервов верхних и нижних конечностей в настоящее время представляет сложную проблему. Имеющиеся в наличии способы инструментальных методов диагностики в частности электронейромиография (ЭНМГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), либо не дают полную картину изображения нервного ствола, либо являются трудоемкими и дорогостоящими и требуют наличия сложного оборудования (Bodner G., Harpf С, Gardetto A., et al. Ultrasonography of the accessory nerve: normal and pathologic findings in cadavers and patients with iatrogenic accessory nerve palsy., J Ultrasound Med, 2002; 21: 1159-1163).
Нами было проведено комплексное исследование поражения периферической нервной системы при сенсомоторной нейропатии. Заболевание относится к группе периферических полинейропатий. Проводимые и представленные в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе исследования уровня поражения периферической нервной системы при сенсомоторной нейропатии с помощью ультразвукового исследования, как правило, носят ограниченный характер, в виде локального исследования 1-2 нервов (Beekman R., Visser L.H. High-resolution sonography of the peripheral nervous system - a review of the literature. Eur J Neurol, 2004, 11: 305-314; Zaidman С.М., Al-Lozi M., Pestronk A. Peripheral nerve size in normals and patients with polyneuropathy: an ultrasound study. Muscle Nerve, 2009 Dec; 40(6):960-6).
Известен способ выявления уровня поражения периферической нервной системы при сенсомоторной нейропатии путем электронейромиографического (ЭНМГ) исследования состояния периферических нервов (Гурьева И.В. и др. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации, М., 2000,-21 с.). Однако данный метод исследования периферических нервов выявляет лишь степень выраженности нарушения проводимости импульсов по нервному стволу и не дает полную информацию об их состоянии, то есть не определяет уровень и характер его повреждения во всех случаях исследования.
Известно также использование ультразвукового сканирования периферических нервов, которое, по мнению ряда авторов (Салтыкова В.Г. Ультразвуковая диагностика состояния периферических нервов (норма, повреждения, заболевания). Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 2011), может достаточно успешно применяться при диагностике повреждений и заболеваний периферических нервов. Но в данном источнике отсутствуют сведения о комплексном ультразвуковом исследовании нервов верхних и нижних конечностей на всем их протяжении, что не позволяет выявить характер и уровень поражения при сенсомоторных нейропатиях. Несмотря на имеющиеся публикации по данной проблеме, следует признать, что вопросы ультразвуковой диагностики состояния периферических нервов остаются малоизученными. Вместе с тем постоянное совершенствование аппаратуры, высокочастотных датчиков и технологий ультразвуковых исследований расширяют возможности ее применения, а в ряде клинических ситуаций позволяют полностью заменить магнитно-резонансное исследование или существенно дополнить морфологическую, электронейромиографическую картину состояния мягкотканных структур той или иной области исследования. Данный источник информации принят нами за ближайший аналог.
Технический результат разработанного нами комплексного способа выявления уровня поражения периферической нервной системы при сенсомоторной нейропатии заключается в том, что ультразвуковое исследования нервов верхних и нижних конечностей на всем их протяжении обеспечивает высокую степень выявления характера и уровня поражения, уменьшает время диагностического поиска поражения, что в дальнейшем позволяет своевременно разработать тактику ведения больного и осуществлять наблюдение за ним во время лечения, до и после него без применения дорогостоящих и не всегда доступных методов лучевой диагностики.
Комплексное ультразвуковое исследование позволяет сформировать общую картину уровня поражения, его характер (диффузность или сегментарность) в случае выраженности двигательного дефицита и у постели больного при необходимости с краткосрочным проведением мониторинга.
Технический результат достигается тем, что для оценки характера поражения периферической нервной системы при сенсомоторных нейропатиях, проводят ультразвуковое исследование структуры нервов верхних и нижних конечностей, причем исследование структуры нервов конечности осуществляют на всем их протяжении и при нарушении кабельности строения на всем протяжении и снижении их эхогенности характер поражения оценивают как диффузный пролонгированный, при нарушении кабельности строения нервов на уровне сегмента конечности и снижении их эхогенности характер поражения оценивают как сегментарный, при нарушении кабельности строения в симметрично расположенных одноименных нервах верхних или нижних конечностей и снижении их эхогенности характер поражения оценивают как симметричный, при нарушении кабельности строения одного из симметричных нервов верхних или нижних конечностей и снижении в них эхогенности характер поражения оценивают как ассиметричный.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному при поступлении с жалобами на боли, онемение, жжение, покалывание, отсутствие или нарушение чувствительности и снижение или отсутствие рефлексов в верхних и нижних конечностях проводят стимуляционное и игольчатое электронейромиографическое исследование состояния периферических нервов верхних и нижних конечностей. Методика проведения стимуляционной и игольчатой ЭНМГ описана в книге Одинак М.М. и др. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта). Руководство для врачей, Санкт-Петербург, изд. "СпецЛит", 2009. В случае наличия у больного нормальных показателей проводимости нерва или нарушения его проводимости при стимуляционной ЭНМГ и признаков реиннервации или денервации при игольчатой ЭНМГ ему назначают ультразвуковое исследование структуры нервов верхних и нижних конечностей на всем их протяжении. При этом для детального исследования нерва оптимизируют ультразвуковое изображение с использованием режима увеличения нерва, а также проводят качественный анализ структуры, контура, эхогенности нерва с последующим количественным расчетом толщины, передне-заднего размера и площади его окружности.
Для ультразвукового исследования применяют В-режим с использованием высокочастотных линейных датчиков от 9 до 17 МГц. Конвексные датчики с частотой 5 МГц используют при исследовании тучных пациентов для визуализации седалищного нерва на всем его протяжении до уровня бифуркации на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Ультразвуковую диагностику независимо от клинической картины начинают с исследования периферических стволов верхних конечностей, а затем нижних конечностей с использованием вначале поперечной области сканирования, а затем продольной по ходу анатомического строения нерва. В случае сегментарных структурных изменений нерва данную область исследуют еще и локально. В норме качественная оценка периферического нерва свидетельствует о кабельном его строении, обусловленное наличием множественных параллельных прерывающихся гипоэхогенных линий - соответствующих фасцикулам, и гиперэхогенных - соответвующих соединительно-тканным структурам - эпиневрию и периневрию. При этом эхогенность периферических нервов нижних конечностей выше.
Методика исследования периферических нервов осуществляется следующим образом.
Исследование срединного нерва, верхней конечности.
Пациент находится в положении лежа на спине или сидя с пронированной верхней конечностью. Исследование поперечного и продольного сканирования начинают в области запястья, на уровне карпального канала, продвигаясь в проксимальном направлении по ходу нерва до аксиллярной области (проксимальная часть плечевого сплетения). Получают изображение срединного нерва на всем протяжении верхней конечности по средней линии.
Исследование локтевого нерва.
Пациент находится в положении сидя с супинированной верхней конечностью. При этом кисти расположены на передней поверхности бедер. В процессе исследования расположение рук пациента должно быть свободным. Исследуемая рука не должна быть согнутой, поскольку при сгибании руки в локтевом суставе более 60 градусов диаметр нерва уменьшается за счет его уплощения.
Пациенты, находящиеся в положении лежа, располагаются на животе с вытянутыми вдоль тела руками, кисти ладонями обращены вверх.
Исследование поперечного и продольного сканирования начинают в области запястья, на уровне карпального канала, продвигаясь в проксимальном направлении по ходу нерва до аксиллярной области (проксимальная часть плечевого сплетения) по задней медиальной поверхности верхней конечности. Получают изображение локтевого нерва на всем протяжении верхней конечности по задней медиальной линии.
Исследование лучевого нерва.
Пациент находится в положении сидя или лежа с пронированной верхней конечностью, слегка согнутой в локтевом суставе. Исследование начинают со средней трети задне-латеральной поверхности плеча, продвигаясь в поперечной и продольной плоскости сканирования в дистальном направлении до уровня бифуркации на поверхностную и глубокую ветвь, а проксимально - продвигаясь до аксиллярной области - зоны формирования дистальной части плечевого сплетения. Для исследования плечевого сплетения используют 2 доступа: межлестничный и подмышечный. Для межлестничного доступа устанавливают датчик в поперечной плоскости сканирования и визуализируют вертикально расположенные стволы (верхний С5-6, средний С7 и нижний С8-Th1) сплетения между передней и средней межлестничными мышцами. А для подмышечного доступа располагают датчик в подмышечной ямке вдоль хода одноименной артерии при отведении или поднятии руки вверх. Получают изображение лучевого нерва на всем его протяжении.
При исследовании периферических нервов нижних конечностей пациент находится в положении лежа, на животе.
При исследовании пациентов в тяжелом состоянии и невозможности их перепозиции на живот проводят исследование в положении пациента на спине с согнутыми ногами в коленных суставах и несколько развернутыми в тазобедренных суставах. Для удобства ультразвуковой сканер располагают в ножном конце пациента.
Исследование седалищного нерва.
Для визуализации седалищного нерва устанавливают датчик в нижней трети задней поверхности бедра, продвигаясь в дистальном направлении в поперечной и продольной плоскости сканирования до уровня бифуркации на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, а в проксимальном направлении - до уровня ягодичной складки. Получают изображение седалищного нерва на всем протяжении нижней конечности.
Исследование большеберцового нерва.
Для визуализации большеберцового нерва в поперечной и продольной области сканирования устанавливают датчик в подколенной области и в дистальном направлении продвигаются по задней медиальной поверхности голени к медиальной лодыжке. Получают изображение большеберцового нерва на всем его протяжении.
Исследование общего малоберцового нерва.
Для визуализации общего малоберцового нерва в поперечной и продольной плоскости сканирования устанавливают датчик в подколенной области и перемещают в дистальном направлении к наружному контуру голени. Глубокую ветвь визуализируют в дистальном отделе голени по передней большеберцовой кости. Поверхностную ветвь визуализируют по наружной поверхности голени. Получают изображение общего малоберцового нерва на всем его протяжении.
В результате проведенного исследования всех нервов периферической нервной системы при обнаружении нарушения кабельности строения нервов верхних и нижних конечностей на всем их протяжении и снижения эхогенности оценивают уровень поражения как диффузный пролонгированный. При обнаружении нарушения кабельности строения нервов в сегментах верхних или нижних конечностей и снижения эхогенности в них оценивают уровень и характер поражения как сегментарный. При обнаружении нарушения кабельности строения нервов в симметрично расположенных одноименных нервах верхних или нижних конечностей и снижения эхогенности в них оценивают уровень поражения как симметричный. А при обнаружении нарушения кабельности строения одного из симметричных нервов верхних или нижних конечностей и снижения эхогенности в нем оценивают уровень поражения как асимметричный.
Таким образом, своевременное получение объективной информации о структуре периферического ствола, уровне его поражения и протяженности, динамических изменений его в определенных временных интервалах: до и после оперативных вмешательств с учетом сопоставления с функциональными методами исследования проводимости нервных волокон является чрезвычайно важным, так как данная информация определяет тактику ведения пациента и контроль над его лечением.
Примеры реализации способа.
Пример 1.
Пациент Г., 23 года, поступил с жалобами на ограничение движения в верхней конечности и гипотрофию мышц верхнего плечевого пояса. Диагноз: сенсомоторная нейропатия нервов правой верхней конечности. Назначена стимуляционная и игольчатая ЭНМГ. При стимуляционной ЭНМГ ответы от нервов верхней правой конечности не регистрируются. При игольчатой ЭМНГ - денервация мышц, иннервируемых нервами верхней конечности. В этой связи больному проведено УЗИ нервов верхних и нижних конечностей на всем их протяжении. При этом отмечается: целостность дистального отдела плечевого сплетения справа и сегментарные изменения проксимальных отделов лучевого нерва за счет его утолщения и нарушения кабельности и расширения фасцикулярного компонента на уровне спиральной борозды плечевой кости; срединный нерв на уровне локтевого сгиба выявляется в виде булавовидного утолщения (с формированием невромоподобного образования). Уровень и характер поражения сегментарный ассиметричный, со снижением эхогенности в областях поражения, который учитывался в дальнейшем при разработке тактики лечения больного и его реабилитационных мероприятий. Это сократило сроки восстановления двигательного дефицита верхней конечности.
Пример 2.
Пациентка А., 44 года, в течение 2 лет жалобы на похудание правой голени. При поступлении поставлен диагноз сенсомоторная нейропатия нижней конечности. При исследовании вен: вены проходимы. Назначена стимуляционная и игольчатая ЭНМГ. При стимуляционном электронейромиографическом исследовании проводящая функция двигательного компонента нижней конечности и сенсорного большеберцового и малоберцовых нервов не нарушена. При игольчатой ЭНМГ - денервация мышц правой голени. Отсутствие выявленных нарушений проводимости по данным электронейромиографии при наличии клинических проявлений двигательного дефицита явилось показанием для проведения УЗИ нервов верхних и нижних конечностей, в результате которого выявлено следующее: слева на уровне нижней трети бедра веретенообразное опухолевое расширение нерва с переходом на общий малоберцовый нерв протяженностью до 10 см и толщиной до 12 мм с признаками васкуляризации: невринома. Эхогенность в областях поражения снижена. Уровень и характер поражения квалифицирован как сегментарный ассиметричный. В дальнейшем это учитывалось при разработке тактики лечения больного и его реабилитационных мероприятий, что сократило сроки восстановления нарушений в правой голени.
Пример 3.
Пациентка П., 59 лет, поступила с жалобами на боли в шее и в правом плече после проводниковой анестезии по поводу оперативного лечения перелома бугорка плечевой кости. Диагноз: сенсомоторная нейропатия правой верхней конечности. Больному проведена диагностическая магнитно-резонансная томография, по данным которого выявлена картина остеохондроза в плечевом суставе. Были также назначены стимуляционная и игольчатая электронейромиографии. По данным стимуляционной ЭНМГ выявлено, что проводящая функция нервов верхней конечности не нарушена. По данным исследования поздних ответов выявлены признаки дисфункции проксимальных отделов срединного нерва (25% выпадений F-ответов) и локтевого нерва (60% выпадений F-ответов). По данным игольчатой электронейромиографии в мышце, иннервируемой локтевым нервом - признаки выраженного денервационного процесса. При наличие указанных признаков на ЭНМГ для уточнения поражения периферических нервов верхних и нижних конечностей проведено ультразвуковое исследование. И, несмотря на наличие признаков дисфункции проксимальных отделов срединного нерва и локтевого нерва верхней конечности при электронеймиографическом исследовании, в результате УЗИ установлено, что в плане уровня поражения имеется целостность дистального отдела плечевого сплетения с признаками диффузных структурных изменений медиального и латерального пучков и наличия гематомы в межбугорковой борозде плечевой кости с наличием частичного повреждения сухожильно-мышечной порции двуглавой мышцы. Эхогенность в выявленных пораженных областях периферических нервов снижена. Таким образом, уровень и характер поражения квалифицирован как сегментарный, ассиметричный. Это учитывалось в дальнейшем при разработке тактики ведения больного, что позволило назначить более адекватное лечение и реабилитационные мероприятия.
Пример 4.
Пациентка Д., 62 года, поступила с жалобами на слабость в руках, ногах, онемение от уровня поясницы до пальцев ног, похудание ног на протяжении 12 лет. Диагноз: сенсомоторная нейропатия верхних и нижних конечностей. Больному назначены стимуляционное и игольчатое электронейромиографические исследования, в результате которых при стимуляционной ЭНМГ выявляются генерализованные поражения моторных волокон на всем протяжении верхних и нижних конечностей с признаками грубой демиелинизации и вторичной аксонопатией как диффузного, так и локального характера. На игольчатой ЭНМГ выявляется денервационный процесс в мышце, иннервируемой срединным нервом. В этой связи было проведено ультразвуковое исследование нервов верхних и нижних конечностей. В результате проведенного исследования выявлены асимметричные изменения локтевых и срединных нервов в проксимальных отделах и единичные фасцикуляции в мышцах кистей. Уровень и характер поражения квалифицирован как пролонгированный ассиметричный на фоне диффузного, который учитывался в дальнейшем при разработке тактики лечения больного и его реабилитационных мероприятий.
Пример 5.
Пациентка М., 51 год, считает себя больной с 2000 года, когда периодически отмечалось онемение в пальцах рук, тяжесть в ногах. В марте 2001 года присоединилось онемение в ногах, слабость и шаткость при ходьбе. Проходила стационарное лечение с диагнозом полинейропатия с дистальным нижним парапарезом. Больной назначены стимуляционная и игольчатая электронейромиографии. При этом на стимуляционной ЭНМГ выявлено снижение скорости проводимости всех периферических нервов. На игольчатой ЭНМГ выявлены денервационные и реиннервационные процессы в мышцах, иннервируемых срединным, локтевым, лучевым, седалищным, большеберцовым и общим малоберцовым нервами. В связи с этим было проведено ультразвуковое исследование нервов верхних и нижних конечностей. В результате исследования нервов верхних (срединного, локтевого, лучевого) и нижних конечностей (седалищного, большеберцового, общего малоберцового) выявлено симметричное диффузное генерализованное поражение нервов с выраженным их утолщением и нарушением кабельности строения на всем протяжении без динамических изменений во времени. Эхогенность пораженных нервов снижена. Уровень поражения оценивают как диффузный пролонгированный. Лечение и реабилитационные мероприятия проводились с учетом выявленных поражений периферических нервов.
Проведено исследование 287 больных с сенсомоторными нейропатиями различных уровней поражения периферической нервной системы (см. рис.1). Всем больным были проведены стимуляционная и игольчатая ЭНМГ с последующим ультразвуковым исследованием нервов верхних и нижних конечностей. Из них у 105 больных был выявлен уровень и характер поражения пролонгированный диффузный, у 45 больных - сегментарный, у 18 больных симметричный и у 119 больных - ассиметричный. Характер и уровень поражения периферических нервов выявлен с высокой степенью достоверности (р<0,05).
Следовательно, сочетание электронейрографического и ультразвукового исследования нервов верхних и нижних конечностей на всем их протяжении обеспечивает высокую степень выявления характера и уровня поражения, уменьшает время диагностического поиска поражения, что в дальнейшем позволяет своевременно разработать тактику ведения больного и осуществлять наблюдение за ним во время лечения, до и после него без применения дорогостоящих методов лучевой диагностики. При острых и хронических воспалительных нейропатиях данный способ может являться дополнительным методом контроля в динамике за состоянием периферических нервов, так как структурные изменения нервов не имеют прямой корреляционной связи с клиническими проявлениями и данными проводимости. А именно при хронических воспалительных полинейропатиях структурные изменения носят длительный характер и степень их поражения не зависят от клинических проявлений, то есть часто при отсутствии четкой клиники выявляются выраженные симметричные проксимальные структурные изменения нервов.