Трабекулярный костный индекс для диагностики остеопороза при сахарном диабете 2 типа: клинический случай

ТРАБЕКУЛЯРНЫИ КОСТНЫЙ ИНДЕКС

ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ САХАРНОМ

ДИАБЕТЕ 2 ТИПА:

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ГРЕБЕННИКОВА Т.А., БЕЛАЯ Ж.Е.

ФГБУ«Эндокринологический научный центр», Минздрава РФ, Москва

Сахарный диабет 2 типа (СД2) ассоциирован с повышенным риском низкотравматичных переломов, при этом минеральная плотность костной ткани (МПК) не отличается или даже несколько превышает популяционную возрастную норму. Хрупкость костной ткани при СД2 обусловлена нарушением микроархитектоники кортикальной ткани. Трабекулярный костный индекс (ТКИ) дает косвенное представление о состоянии микроархитектоники костной ткани при рутинной двухэнергетиче-скойрентгеновской остеоденситометрии и обладает прогностическими свойствами в отношении низкотравматичных переломов. Представленный в статье клинический случай отражает современный взгляд на особенности диагностики и лечения остеопороза при СД2 с множественными осложнениями и наличием сопутствующей эндокринной патологии. Наличие низк-травматического перелома, низкого ТКИ, высокого риска переломов, оцененного FRAX, низких показателей маркеров костного метаболизма и тенденции к гипокальциемии у пациентки с СД 2 типа послужили показанием для назначения анаболической терапии остеопороза — терипаратидом.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, остеопороз, трабекулярный костный индекс, терипаратид.

ВВЕДЕНИЕ

СД2 предопределяет развитие множественных осложнений со стороны органов-мише-= ш ней, среди которых до недавнего времени не j выделяли костную ткань. Установлено, что СД2 является независимым фактором риска переломов, не связанным с увеличением индекса массы тела и повышенной частотой падений [1, 2]. Данные эпидемиологических исследований показывают, что пожилые люди с СД2 имеют более высокий риск остеопоротических переломов, при этом риск переломов конечностей увеличивается на 50—80% [3, 4].

Известно, что МПК определяет примерно 70% общей прочности кости [5, 6], однако данный параметр у пациентов с СД2, как правило, выше общепопуляционного уровня. [7] Этот парадокс объясняется тем, что показатель МПК не учитывает другие факторы, влияющие на прочность кости, такие как трабекулярная микроархитектура, кортикальная макрогеометрия и скорость костного ремоделирования. [8—10]

Трабекулярный костный индекс (ТКИ) — это новый тканевой показатель, оценивающий пиксельные отклонения по шкале градаций серого на денситометрических изображениях поясничного отдела позвоночника [11]. ТКИ ассоциирован с микроархитектоникой костной ткани и является независимым параметром, определяющим риск низкотравматичных переломов вне зависимости от МПК [12—14]. В крупном когортном исследовании было показано, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа ТКИ имеет лучшее прогностическое значение в отношении переломов, чем МПК. [15]

Во всем мире для определения 10-летней вероятности риска переломов и необходимости начала ан-тиостеопоротической терапии используется алгоритм FRAX [16, 17, 18], который, однако, не учитывает СД2 в качестве причины вторичного остеопороза и основывается на МПК, таким образом, недооценивая риск переломов в когорте больных с СД2. Тем не менее, модифицированный алгоритм FRAX, скорректированный по ТКИ, возможно использовать для оценки ри-

ска переломов у пациентов с вторичным остеопорозом, в том числе вследствие СД2.

Ряд экспертов предлагает выделить остеопороз, возникший вследствие СД2, в отдельную нозологическую единицу под названием «диабетопороз». Необходимость введения новой категории в классификацию вторичного остеопороза обусловлена особенностями патогенеза нарушения прочности кости при СД2, потребностью в определении четких критериев ранней диагностики остеопороза при данном заболевании для инициации медикаментозной терапии до возникновения низкотравматичных переломов. Согласно современным представлениям о заболевании можно предположить, что для диабетопороза характерны низкий костный обмен, нормальная МПК и низкий ТКИ. Кроме того, актуальным является вопрос выбора препарата при диабетопорозе, учитывая, что рандомизированные клинические исследования по оценке качества костной ткани на фоне лечения различными типами остеопоротических препаратов в данной когорте пациентов не проводились.

Следует обратить внимание, что у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет, страдающих СД2, по результатам денситометрии можно выявить снижение МПК, что, как описано выше, не характерно для диабе-топороза. В этом случае патогенетически дефицит половых гормонов превалирует над глюкозотоксичностью в отношении костной ткани, поэтому такой вариант остеопороза имеет смысл лечить и оценивать как первичный остеопороз, осложненный СД2. Кроме того, иногда наблюдается развитие низкотравматичных переломов костей у пациентов с СД2 с нормальным костным обменом и показателями МПК и ТКИ, что свидетельствует о необходимости поиска как новых биомаркеров костного ремоделирования [19], так и новых методов оценки параметров костной ткани, влияющих на прочность костей.

Адрес для переписки

Гребенникова Т.А.

grebennikova@hotmail.com

В данной статье мы приводим описание диабетопо-роза на примере клинического случая пациентки с СД2, низкотравматичным переломом и сопутствующей эндокринной патологией.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка Л., 63 лет поступила в отделение нейро-эндокринологии и остеопатий ФГБУ ЭНЦ с жалобами на боли в правой голени в покое и при ходьбе, частые падения (5 за год) и колебания уровня гликемии от 16 до 28 ммоль/л.

Из анамнеза известно, что сахарный диабет 2 типа диагностирован на фоне ожирения в 1999 году в возрасте 45 лет при профилактическом осмотре, гликемия при постановке заболевания — 7 ммоль/л. С 2003 года пациентка получала терапию пероральными сахароснижаю-щими препаратами в различных сочетаниях, в том числе с инсулином пролонгированного действия. Самоконтроль гликемии был неудовлетворительный (1—2 раза в неделю), а с лета 2016 года уровень гликемии пациенткой не измерялся. Согласно медицинской документации, компенсации углеводного обмена на протяжении всего периода заболевания не отмечалось (гликирован-ный гемоглобин в 2014—2016 годах НЬА1с 8—8,5%).

Из осложнений сахарного диабета в 2008 году диагностирована препролиферативная диабетическая ретинопатия, а в 2015 году пациентка перенесла лазе-рокоагуляцию сетчатки обоих глаз в связи с прогресси-рованием заболевания до пролиферативной ретинопатии. В 2014 году выявлена нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы с развитием гнойно-некротических ран на поверхности 1 пальца правой стопы с последующей ампутацией 1 и 2 пальцев.

Также известно, что с 30 лет пациентка страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом артериального давления (АД) до 190/100 мм рт. ст. Кроме того, в 2008 году она перенесла верхнюю лобэктомию левого легкого в связи с диагностированным туберкулезом. В 2015 году — экстрафасциальная тиреоидэктомия по поводу папиллярного рака щитовидной железы, подтвержденного результатом гистологического исследования. В послеоперационном периоде принимала левоти-роксин натрия в заместительной дозе.

В июне 2016 года при падении с высоты собственного роста произошел перелом правой большеберцовой кости (рисунок 1), который в связи с образованием ложной мозоли в месте перелома привел к резкому ограничению подвижности. В течение 3-х месяцев после травмы пациентка передвигалась исключительно с помощью кресла-каталки. Возможность самостоятельного передвижения, опираясь на трость, появилась только в январе 2017 года спустя 7 месяцев после перелома. Лабораторное и инструментальное исследование фосфорно-каль-циевого обмена и минеральной плотности костной ткани не проводилось.

При осмотре в апреле 2017 года: рост 173 см, вес 98 кг, ИМТ=32,7 кг/м2. Отмечается хромота на правую ногу при ходьбе, передвижение самостоятельное с помощью трости, в пределах комнаты — без опоры.

При поступлении в стационар выявлена декомпенсация углеводного обмена — гликированный гемоглобин 11,6%. Переведена на традиционную базис-болюсную ин-сулинотерапию инсулинами продленного и ультракорот-

Рисунок 1. МСКТ правой голени. Заключение: перелом в нижней трети правой большеберцовой кости с признаками формирования костной мозоли.

кого действия, и на фоне коррекции терапии уровень гликемии достиг индивидуальных целевых значений. Также было проведено комплексное обследование на предмет прогрессирования микрососудистых осложнений сахарного диабета 2 типа: подтверждена пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, диабетической болезни почек не выявлено — СКФ 87мл/мин/1,73м3, анализ мочи на микроальбуминурию не проводился в связи с обострением хронического цистита.

Учитывая неконсолидированный перелом правой большеберцовой кости, выполнена мультиспираль-ная компьютерная томография (МСКТ) правой нижней конечности — отмечена умеренно положительная динамика за последние 2 месяца. По результатам ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей патологических изменений и нарушений кровотока не выявлено. Пациентка осмотрена специалистом кабинета «Диабетическая стопа», рекомендована функциональная разгрузка правой нижней конечности, постоянное ношение голеностопного ортеза в течение 2—3 месяцев до полной консолидации перелома.

Кроме того, в виду наличия первичного гипотиреоза в исходе тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы, пациентке проведено ультразвуковое исследование — данных за рецидив заболевания щитовидной железы не выявлено; уровень тиреоглобулина — низкий. Отмечено повышение ТТГ до 8,2 мкЕД/л, в связи с чем была увеличена доза левоти-роксина натрия с 100 до 125 мкг в сутки.

Одной из задач при обследовании данной пациентки с ранним развитием гипертонической болезни и ожирения, сахарным диабетом 2 типа и низкотравматичным переломом являлось исключение эндогенного гипер-кортицизма. Было выявлено повышение свободного кортизола в слюне до 12,4 нмоль/л (0,5—9,4), при этом малая проба с 1 мг дексаметазона была положительной и уровень свободного кортизола в суточной моче не превышал референсных значений, поэтому согласно современным алгоритмам [20] эндогенный гиперкортицизм был исключен.

Из целого ряда тяжелых заболеваний, имеющихся у пациентки, доминирующим симптомом, резко ухудшающим качество жизни, являлся длительно неконсолидированный перелом правой большеберцовой кости. Поэтому важно было оценить состояние костной системы

JS£ reference дгярН

Пд^сгоюс pmpulubun. Eipupuü" Mcnlï !РЮ I."., i

TBS L1-L4: 1r1S6i

^flU С^жлигыЗ

Additions! results

К^дюгт \ ИЧ тик Т-444П Г II.-: Z-Емгс RUn T

L1 1 , IH , "' - 1 .¿Ii. о,т

L7 1 . 1 ЫУ -- 1,14а -O.G

U 1.1 Ii» — I ,•!'. ft oLa

L4 1.1ЯО ----- - 1.3U4

LI L* 1г1НН 1.1

11-13; 1 1 ЯП W Ц» 1.1Î7 w

L.1 LÜ 1.1 ВС i л -л л I . I Ti LI 1

LiT-Lli т .1 so 3.G -1 t 1 r>r> 4.1

П ,'I'JO -1.3 1 .1*1*11 0.2

L-Î-L4 1 -7 .Я -t.rt 0,Б

Рисунок 2. Трабекулярный костный индекс пациентки Л. Примечание: Несмотря на отсутствие снижения минеральной плотности кости в поясничных позвонках (Т-критерий 0.3), у больной выявлен низкий ТКИ (1,186 и Т-критерием -3,1) в этой же зоне скелета, что косвенно свидетельствует о выраженном нарушении микроархитектоники и снижении качества кости. и минерального обмена, а также определить вероятность возникновения новых низкотравматичных переломов.

Для подсчета 10-летней вероятности риска переломов посредством алгоритма FRAX были собраны недостающие клинические данные, которые представлены в таблице 1. Учитывая наличие в анамнезе низкотравматичного перелома голени, были исключены компрессионные переломы тел позвонков с помощью проведения МСКТ позвоночного столба. По результатам денсито-метрии ^ХА) снижения МПК в поясничных позвонках и шейке бедренной кости не было выявлено (таблица 2), однако отмечался низкий ТКИ L1—L4 1,186 (рисунок 2), ассоциированный с высоким риском новых низкотравматичных переломов. В результате, при подсчете 10-лет-

Таблица 1

Факторы риска остеопороза пациентки Л.

Фактор риска Наличие

Предшествующий перелом Да

Перелом бедра у матери Да

Курение в настоящее время Нет

Прием глюкокортикоидов Нет

Ревматоидный артрит Нет

Вторичный остеопороз1 Нет

Ежедневный прием алкоголя более 3 единиц Нет

'Сахарный диабет I типа, несовершенный остеогенез, длительно нелеченный гипертиреоз, гипогонадизм или ранняя менопауза (<45 лет), хроническое недоедание или мальабсорбция и хроническое заболевание печени

ней вероятности риска переломов FRAX с учетом МПК и поправкой на показатель ТКИ риск перелома шейки бедра составил 0,6%, а общих остеопоротических переломов — 25%, что в совокупности с уже случившимся низкотравматичным переломом голени безусловно определяло необходимость начала антиостеопоротиче-ского лечения.

При лабораторном исследовании крови было выявлено снижение уровня маркеров костного ремоделирова-ния (остеокальцина) и витамина D (таблица 3). Уровень кальция крови был приближен к нижней границе рефе-ренсного интервала (таблица 3), а паратгормон снижен до 10,42 пг/мл (15—65), что позволило сделать вывод о наличии послеоперационного гипопаратиреоза в исходе тиреоидэктомии с сохранением компенсаторного синтеза паратгормона не удалёнными околощитовидными железами. Учитывая низкую скорость костного обмена, а также риск развития гипокальцемии, терапия бисфос-фонатами или деносумабом была противопоказана. Анаболическая терапия терипаратидом (1—34 фрагментом паратгормона) являлась патогенетически оправданной и единственно возможной в данном клиническом случае.

До начала антиостеопоротической терапии был назначен колекальциферол в лечебной дозе для компенсации дефицита витамина D. После инициации терапии те-рипаратидом в дозе 20 мкг в сутки уровень остеокальцина через 10 дней терапии значимо не изменился (табл. 3), как наблюдается при лечении постменопаузального осте-пороза, т.к. нарушение костного ремоделирования при сахарном диабете 2 типа отличается низкой скоростью костного обмена и процесс выраженного увеличения ко-стеобразования в первые месяцы терапии не ожидается. Пациентке было рекомендовано продолжить лечение терипаратидом 20 мкг/сут в сочетании с препаратами витамина D на максимально возможный период, указанный в инструкции к терипаратиду, — 2 года.

ОБСУЖДЕНИЕ

Термин «Диабетопороз» был предложен профессором S Ferrari в 2015 году как особый тип нарушения качества костной ткани у пациентов с СД2. [21]. S Ferrari объясняет изменение микроахитектоники кости в условиях гипергликемии и инсулинорезистености прямым повреждающим действием конечных продуктов гликирова-ния на коллагеновые связи, низкой скоростью костного ремоделирования, окислительным стрессом, а также взаимодействием между молекулярными механизмами костеообразования и регуляцией метаболизма глюкозы. В исследовании Dhaliwal впервые была показана корреляция между уровнем гликемического контроля и ТКИ. [22] Таким образом, при СД2 в качестве предиктора низкотравматичных переломов большую роль играет именно ТКИ, ассоциированный с микроархитектоникой костной ткани, что было подтверждено рядом исследований. [15, 23] Алгоритм FRAX, скорректиро-

Таблица 2

МПК по результатам остеоденситометрии

Область исследования Т—критерий

L1-L4 0,3

Neck -0,4

Total hip 0

Таблица 2

Показатели фосфорно-кальциевого обмена

Параметр Значение Референсный интервал, единицы измерения

Кальций общий 2,21 2,2-2,55ммоль/л

Кальций ионизированный 1,06 1,03-1,29ммоль/л

Фосфор 1,35 0,74-1,52ммоль/л

Паратгормон 10,42 15-65 пг/мл

Витамин D 16 30-100 нг/мл

С-концевой телопептид коллагена 1 типа 0,13 0,01-0,69нг/мл

Остеокальцин 7,29 11-43нг/мл

Остеокальцин через 10 дней терапии терипаратидом 6,67 11-43нг/мл

ванный по ТКИ, также лучше прогнозирует 10-летнюю вероятность переломов в когорте пациентов с СД2. [24]

Характерный для диабетопороза низкий костный обмен лабораторно проявляется в виде снижения маркеров костной резорбции (С-концевой телопептид коллагена 1 типа) [25] и костного синтеза (костноспецифи-ческая щелочная фосфатаза, остеокальцин, пропептид коллагена 1 типа). [26—28]. Интересно, что и уровень паратгормона при данном заболевании снижен на 20—50% [25—27]. Низкая скорость костного ремоде-лирования рассматривается некоторыми исследователями как независимый фактор риска низкотравматичных переломов. [27, 29]

Пациенты с СД2 имеют не только повышенный риск переломов, но также склонны к нарушению консолидации перелома [30], что было продемонстрировано в представленном клиническом случае. Как правило, ожидается, что в месте перелома у здоровых людей скорость костного ремоделирования увеличится. Однако при ди-абетопорозе при изначально низком костном обмене активность остеокластов возрастает незначительно, что приводит к менее эффективному удалению поврежденной кости и хряща, образующегося при эндохондраль-ной оссификации. Как следствие ухудшается локальная стимуляция формирования новой кости и образуется ложная костная мозоль. [30] Экспериментальное исследование на грызунах с СД и переломом бедра показало, что введение препарата паратгормона способно снизить неблагоприятные эффекты СД на костный обмен. [31]

Антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты, де-носумаб) и анаболическая терапия (терипаратид) однозначно доказали свою эффективность при лечении по-стменопаузального и сенильного остеопороза [32—34], однако исследование применения терапии остеопороза при диабетопорозе не проводилось. Возможно, ввиду подавленного костеобразования и общего снижения костного ремоделирования, а также нарушения образования костной мозоли в данном случае анаболическая терапия терипаратидом является предпочтительней. [35] Интересным представляется использование при диабе-топорозе принципиально новых лекарственных препаратов (антител к склеростину), которые, кроме мощного анаболического эффекта через стимуляцию канонического ^^-сигнального пути, обладают и антирезорбтив-ным действием. [36] Данные препараты (ромосозумаб и блосозумаб) находятся в различных фазах клинических исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ввиду повышенного риска низкотравматичных переломов при СД2 и низкой чувствительностью существующих диагностических методов (FRAX, DXA) для данной категории пациентов необходимо внедрение новых методов ранней диагностики лиц c СД2 с повышенной склонностью к переломам с более широким внедрением трабекулярного костного индекса (ТКИ) при применении рутинной денситометрии и введением этого показателя в алгоритм FRAX. Необходимы также дальнейшие исследования по оценке эффективности различных методов лечения остеопороза при СД2 с учетом специфических патофизиологических изменений костной ткани при этом заболевании.

TRABECULAR BONE SCORE FOR THE DIAGNOSTICS OF OSTEOPOROSIS IN SUBJECTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS: A CLINICAL CASE

Grebennikova TA, Belaya ZE

Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia

SUMMARY

Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is associated with higher fracture risk but, better bone mineral density (BMD). Alteration of the skeletal material or microstructure may be an underlying mechanism for the discrepancy between BMDand fracture risk in diabetes. The trabecular bone score has been proposed as an indirect measurement of bone microarchitecture with the routine dual energy absorptiometry. We present a clinical case of diagnosis and treatment of osteoporosis associated with T2DM in patient with a low-traumatic fracture and concomitant endocrine disorder.

Keywords: type 2 diabetes mellitus, osteoporosis, trabecu-lar bone score, teriparatide.

ЛИТЕРАТУРА

1. Leslie WD, Rubin MR, Schwartz AV et al. Type 2 diabetes and bone. J Bone Miner Res 2012;27:2231-2237. Doi: 10.1002/jbmr.1759.

2. Ялочкина ТО, Белая ЖЕ, Рожинская ЛЯ и др. Переломы костей при сахарном диабете 2 типа: распространенность и факторы риска. Сахарный диабет. 2016;19(5):359-365

3. Schwartz AV, Sellmeyer DE, Ensrud KE et al. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:32-38. Doi: 10.1210/jcem.86.1.7139

4. Bonds DE, Larson JC, Schwartz AV et al. Risk of fracture in women with type 2 diabetes: the Women's Health Initiative Observational Study. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 34043410. DOI: 10.1210/jc.2006-0614

5. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-795.

6. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H et al (2013) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 24:23-57. doi:10.1007/ s00198-012-2074-y

7. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes-a meta-analysis. Osteoporos Int 2007; 18: 427-444. DOI: 10.1007/s00198-006-0253-4

8. Brandi ML (2009) Microarchitecture, the key to bone quality. Rheumatology (Oxford). 2009;48(4):iv3-8. DOI: 10.1093/rheumatology/kep273

9. Ulivieri FM, Silva BC, Sardanelli F et al. Utility of the trabecular bone score (TBS) in secondary osteoporosis. Endocrine 2014;47:435-448 DOI: 10.1007/s12020-014-0280-4

10. Link TM, Majumdar S. Current diagnostic techniques in the evaluation of bone architecture. Curr Osteoporos Rep. 2004;2:47-52

11. Цориев ТТ, Белая ЖЕ, Мельниченко ГА. Трабекуляр-ный костный индекс — неинвазивный метод оценки качества костной ткани на основании рутинной двухэнергитической денситометрии, перспективы использования в клинической практике. Альманах клинической медицины. 2016;44(4):462-476

12. Bousson V, Bergot C, Sutter B, et al. Scientific Committee of the Groupe de Recherche et d'Informationsur les Osteopo-roses. Trabecular bone score (TBS): available knowledge, clinical relevance, and future prospects. Osteoporos Int 2012;23:1489— 1501. 9. DOI: 10.1007/s00198-011-1824-6

13. Roux JP,Wegrzyn J,Boutroy S, et al. The predictive value of trabecular bone score (TBS) on whole lumbar vertebrae mechanics: an ex vivo study. Osteoporos Int 2013;24:2455-2460. DOI: 10.1007/s00198-013-2316-7

14. Pothuaud L, Carceller P, Hans D. Correlations between grey level variations in 2D projection images (TBS) and 3D microarchitecture: applications in the study of human trabecular bone microarchitecture. Bone 2008;42:775-787. DOI: 10.1016/j. bone.2007.11.018

15. Leslie WD, Aubry-Rozier B, Lamy O, et al. TBS (trabec-ular bone score) and diabetes-related fracture risk. J Clin Endocri-nolMetab 2013;98:602-609. DOI: 10.1210/jc.2012-3118

16. Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. Worldwide uptake of FRAX. Arch Osteoporos 2014;9:166. DOI: 10.1007/s11657-013-0166-8

17. McCloskey EV, Odén A, Harvey NC, et al. Adjusting fracture probability by trabecular bone score. Calcif Tissue Int 2015;96:500-509. DOI: 10.1007/s00223-015-9980-x

18. Мельниченко ГА, Белая ЖЕ, Рожинская ЛЯ, и др.: Краткое изложение клинических рекомендаций по диагностике и лечению остеопороза Российской Ассоциации Эндокринологов. Ж. Остеопороз и Остеопатии. 2016;3:28-36.

19. Гребенникова Т.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., и др. Эпигенетические аспекты остеопороза. Вестник Российской академии медицинских наук. 2015;70(5):541-548.

20. Мельниченко Г.А., Дедов И.И., Белая Ж.Е. и др. Болезни Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы эндокринологии. 2015;61(2):55-77.

21. Ferrari S. Pathophysiology of diabetoporosis. Endocr Abstr2015;37(17):2. doi:10.1530/endoabs.37.S17.2

22. Dhaliwal R, Cibula D, Ghosh C, et al. Bone quality assessment in type 2 diabetes mellitus. Osteoporos Int. 2014 Jul;25(7):1969-73. doi: 10.1007/s00198-014-2704-7.

23. Hans D, Goertzen AL, Krieg MA, Leslie WD. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: the Manitoba study. J Bone Miner Res 2011;26(11):2762—2769. DOI: 10.1002/jbmr.499

24. Choi YJ, Ock SY, Chung YS. Trabecular Bone Score (TBS) and TBS-Adjusted Fracture Risk Assessment Tool are Potential Supplementary Tools for the Discrimination of Mor-phometric Vertebral Fractures in Postmenopausal Women With Type 2 Diabetes. J Clin Densitom. 2016; 19(4):507-514. doi: 10.1016/j.jocd.2016.04.001.

25. Dobnig H, Piswanger-Solkner JC, Roth M et al. Type 2 diabetes mellitus in nursing home patients: effects on bone turnover, bone mass, and fracture risk. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3355-3363. DOI: 10.1210/jc.2006-0460

26. Ardawi MS, Akhbar DH, Alshaikh A et al. Increased serum sclerostin and decreased serum IGF-1 are associated with vertebral fractures among postmenopaus-al women with type-2 diabetes. Bone 2013; 56: 355-362. DOI: 10.1016/j.bone.2013.06.029

27. Yamamoto M, Yamaguchi T, Nawata K et al. Decreased PTH levels accompanied by low-bone formation are associated with vertebral fractures in postmenopausal women with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1277-1284. DOI: 10.1210/jc.2011-2537

28. Gaudio A, Privitera F, Battaglia K et al. Sclerostin levels associated with inhibition ofthe WNT/beta-catenin signaling and reduced bone turnover in type 2 diabetes mellitus. J Clin Endo-crinol Metab 2012; 97: 3744-3750. DOI: 10.1210/jc.2012-1901

29. Rubin MR, Patsch JM. Assessment of bone turnover and bone quality in type 2 diabetic bone disease: current concepts and future directions. Bone Res. 2016 Mar 22;4:16001. doi: 10.1038/boneres.2016.1.

30. Blakytny R, Spraul M,Jude EB. Review:The diabeticbone: a cellular and molecular perspective. Int J Low Extrem Wounds. 2011 Mar;10(1):16-32. doi: 10.1177/1534734611400256.

31. Hamann C, Picke AK, Campbell GM, et al. Effects of parathyroid hormone on bone mass, bone strength, and bone regeneration in male rats with type 2 diabetes mellitus. Endocrinology. 2014;155(4):1197-206. DOI: 10.1210/en.2013-1960

32. Белая ЖЕ, Рожинская ЛЯ, Мельниченко ГА. Ибан-дронат (Бонвива) - новое направление в лечении бисфос-фонатами. Лучшая приверженность к лечению - лучший результат. Ж. Остеопороз и остеопатии. 2006;3:23-29.

33. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Новые направления в терапии остеопороза - применение моноклональных человеческих антител к RANKL (Деносумаб). Ж. Остеопороз и Остеопатии. 2011;2:19-22.

34. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Анаболическая терапия остеопороза. Терипаратид: эффективность, безопасность и область применения. Ж. Остеопороз и остеопатии. 2013;2:32-40.

35. Gonnelli S, Caffarelli C, Giordano N, Nuti R. The prevention of fragility fractures in diabetic patients. Aging Clin Exp Res. 2015;27(2):115-24. doi: 10.1007/s40520-014-0258-3.

36. Гребенникова T.A., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., и др. Канонический сигнальный путь Wnt/ß-катенин: от истории открытия до клинического применения. Терапевтический архив. 2016;88(10):74-81.