Способ устранения паралитического и/или атонического выворота века
METHOD FOR ELIMINATING THE PARALYTIC AND/OR ATONIC REVERSAL OF THE EYELID

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, и может быть использовано для восстановления и/или укрепления каркасной и формообразующей функции века при хирургическом устранении паралитического и/или атонического выворота.
Известен способ устранения паретического (паралитического) выворота нижнего века с использованием полимерного имплантата (эндопротеза), заключающийся в проведении двух разрезов (до 5 мм) в проекции нижне-наружного и нижне-внутреннего углов входа в глазницу. Расслоив тупым путем волокна мышцы, между ней и хрящевой (тарзальной) пластинкой формируют тоннель от одной кожной раны до другой. В него проводят стерильную силиконовую ленту (эндопротез) шириной около 3 мм, в которой имеется 5-7 отверстий (перфораций) диаметром до 1,5 мм. Имплантат по длине делают на 3-5 мм меньше расстояния между внутренним и наружным краями глазницы. Концы ленты фиксируют матрацными (П-образными) швами, проведенными соответственно под внутреннюю и наружную связки век и выведенными из глубины на поверхность. Швы затягивают на «кнопках» (прокладках), и таким образом концы ленты оказываются фиксированными к связкам, а слегка натянувшаяся лента приподнимает (подвешивает) край нижнего века. («Офтальмохирургия с использованием полимеров». Под редакцией В.В. Волкова. - Изд. 2-е, переработанное и дополненное. - СПб.: Гиппократ, 2009. Стр. 155-156.).
Однако авторы указывают, что при обнажении имплантата (эндопротеза) попытки прикрыть его перемещением местных тканей обычно не удаются и обнаженный имплан тат (эндопротез) приходится удалять.
Недостатками данного способа являются:
1. Высокий риск протрузии эндопротеза, поскольку при натягивании силиконовой ленты она прорезает реберный край века;
2. Способ не предполагает устранение избытков атоничного и/или паретичного перерастянутого века и не позволяет восстановить его нормальную форму и оптимальное прилегание века к глазному яблоку;
3. Силиконовая лента не обеспечивает укрепление каркасных свойств тарзальной пластинки.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа укрепления тарзальной пластинки при устранении паралитического и атонического выворота века, позволяющего восстановить его анатомо-функциональную состоятельность и исключить осложнения, связанные с протрузией эндопротеза.
Техническим результатом является восстановление анатомо-функциональной состоятельности века за счет его армирования и обеспечения каркасной функции тарзальной пластинки, а также нормальной формы перерастянутого паретичного и/или атоничного века с его плотным прилеганием к глазному яблоку.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения паралитического и/или атонического выворота века, включающем проведение разрезов, формирование тоннеля, использование полимерного эндопротеза с отверстиями, фиксацию эндопротеза к связкам век двумя П-образными швами с использованием прокладок, проведенными соответственно под внутреннюю и наружную связки век, выведенными из глубины на поверхность в проекции нижне-наружного и нижне-внутреннего углов глаза и их затягивание, согласно изобретению, первоначально проводят разрез кожи от внутренней до наружной спайки век вдоль края века, отступя от ресничного края 2-3 мм, далее кожу отсепаровывают на всем протяжении разреза от круговой мышцы на 5-7 мм по направлению к орбитальному краю, затем отступя 4-5 мм от ресничного края века ножницами тупо вскрывают круговую мышцу на всем протяжении кожного разреза, кожно-мышечный лоскут отсепаровывают по направлению к орбитальному краю, далее в латеральных отделах века иссекают пятиугольный сквозной фрагмент, начинающийся своим основанием от реберного края века, два противоположных боковых края фрагмента равны по длине и перпендикулярны основанию, а вершина обращена к верхнему- или нижне-орбитальному краю, через вершину образовавшегося пятиугольного сквозного дефекта, со стороны пальпебральной конъюнктивы проводят П-образный шов и выводят на кожу, далее боковые края пятиугольного сквозного дефекта века ушивают между собой послойно, вначале накладывают узловые швы на тарзальную пластинку таким образом, чтобы узлы были над тарзальной пластинкой, далее серую кайму реберного края века ушивают гремя узловыми швами, которые накладывают на внутреннее ребро, наружное ребро и по центру серой линии, затем отслаивают круговую мышцу от тарзальной пластинки до реберного края в медиальную сторону до внутренней спайки и/или в латеральную сторону до наружной спайки век, формируя тоннель или тоннели над одной из спаек или обеими спайками соответственно, далее на тарзальную пластинку накладывают полимерный перфорированный эндопротез и фиксируют его вначале П-образным внутренним узловым швом к передней поверхности тарзальной пластинки, а затем к обеим спайкам век в области тоннеля или тоннелей П-образным швам, выведенными на кожу и завязанными над компрессионной пластиной, используемых в качестве прокладок, после этого накладывают узловой шов на кожу в области ушитого сквозного дефекта между ресницами и краем продольного разреза кожи века, затем латеральный край круговой мышцы фиксируют внутренним П-образным швом к наружной спайке, при необходимости иссекают избыток кожи на отслоенном кожно-мышечном лоскуте века, далее в области наружного угла глаза накладывают узловой провизорный шов, сопоставляя края продольной кожной раны и ушивают кожную рану непрерывным интрадермальным швом, далее П-образпый шов, выведенный на кожу в области вершины пятиугольного дефекта завязывают над компрессионной пластиной, используемой в качестве прокладки; непрерывный и провизорный швы снимают на 5-7 день, П-образные швы, выведенные на кожу и компрессионные пластины снимают через 10-14 дней.
Преимуществами данного способа являются:
1. Исключается риск протрузии эндопротеза, поскольку эндопротез фиксируется к тарзальной пластинке, к наружной и внутренней связке без избыточного натяжения, при этом обеспечивает армирование (укрепление) тарзальной пластинки и не прорезает реберный край века;
2. Способ предполагает устранение избытков атоничного перерастянутого века (горизонтальное укорочение века) и восстановление нормальной формы века;
3. Структура перфорированного эндопротеза обеспечивает прорастание фиброваскулярной ткани через его многочисленные сквозные отверстия, при этом образуется прочный комплекс "соединительная ткань тарзальной пластинки - эндопротез", что обеспечивает укрепление каркасных свойств тарзальной пластинки века за счет его армирования (Фигура: экспериментальные данные па лабораторных животных, прорастание фиброваскулярной ткани через многочисленные отверстия эндопротеза с формированием трабекул).
Способ осуществляется следующим образом:
Операцию проводят под наркозом или под местной инфильтрационной анестезией в зависимости от возраста и состояния пациента. Операционное поле обрабатывают антисептиками по стандартной методике. Скальпелем проводят разрез кожи от внутренней до наружной спайки век вдоль ресничного края века, отступя от него 2-3 мм. Кожу отсепаровывают на всем протяжении разреза от круговой мышцы на 5-7 мм по направлению к орбитальному краю. Затем отступя 4-5 мм от ресничного края века ножницами тупо вскрывают круговую мышцу на всем протяжении кожного разреза. Далее кожно-мышечный лоскут отсепаровывают по направлению к орбитальному краю. В латеральных отделах века иссекают пятиугольный сквозной фрагмент, начинающийся своим основанием от реберного края века, при этом два противоположных края фрагмента равны по длине и перпендикулярны основанию, а вершина обращена к верхнему или нижнему орбитальному краю, после иссечения которого формируется сквозной пятиугольный дефект. При этом ширина основания иссекаемого пятиугольного сквозного фрагмента зависит от степени перерастяжения паретичного и/или атоничного века, а длина боковых краев соответствует ширине тарзальной пластинке. Высота пятиугольного фрагмента соответствует глубине коныоиктивального свода. Через вершину пятиугольного сквозного дефекта со стороны пальпебральной конъюнктивы проводят П-образный шов и выводят на кожу. Далее боковые края пятиугольного сквозного дефекта века ушиваются между собой послойно узловыми швами 6-0 (полигликолевое резорбируемое волокно), таким образом, чтобы узлы были над тарзальной пластинкой. Серую кайму реберного края века ушивают тремя узловыми швами 8-0 (нерезорбируемое плетеное волокно), которые накладывают на внутреннее ребро, наружное ребро и по центру серой линии. Затем круговую мышцу отслаивают от тарзальной пластинки до реберного края в медиальную сторону до внутренней спайки и/или в латеральную сторону до наружной спайки век. Далее формируют тоннель/тоннели в области одной и/или обеих спайкам век. Далее на тарзальную пластинку накладывают полимерный перфорированный эндопротез/эндопротезы, например "Реперен-7" (производства "Репер-НН", г. Нижний Новгород) и фиксируют его/их П-образными узловыми швами 6-0 - 7-0 (полигликолевое резорбируемое волокно) к передней поверхности тарзальной пластинки и к одной или обеим спайкам век П-образным швом 4-0 - 5-0 (нерезорбируемое моноволокно), выведенными на кожу в проекции внутренней и/или наружной спаек, завязанным над компрессионной пластиной (прокладкой). Далее накладывают узловой шов 6-0 или 7-0 (нерезорбируемое моноволокно) на кожу в области ушитого сквозного дефекта между ресницами и краем продольного разреза кожи века. Затем фиксируют латеральный край круговой мышцы внутренним П-образным швом к наружной спайке век. При необходимости иссекают избыток кожи на отслоенном кожно-мышечном лоскуте века. В области наружного угла глаза накладывают узловой провизорный шов 6-0 (нерезорбируемое моноволокно), сопоставляя края продольной кожной раны и ушивают кожную рану непрерывным интрадермальным швом 6-0 или 7-0 (нерезорбируемое моноволокно). Выведенный через конъюнктивальный свод П-образный шов завязывают над компрессионной пластиной, используемой в качестве прокладки.
На завершающих этапах операции накладывают асептическую повязку на рану.
Непрерывный и провизорный швы снимают на 5-7 день. П-образные швы, выведенные на кожу и компрессионные пластины снимают через 10-14 дней.
В зависимости от клинической ситуации и модели используемого полимерного перфорированного эндопротеза может быть использовано от одного до трех эндопротезов.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1. Пациентка П., 94 года. Диагноз: Периферический паралич лицевого нерва справа: паралитический выворот нижнего века, лагофтальм 8 мм, кератопатия правого глаза.
Пациентке была выполнена реконструктивно-восстановительная операция, включающая горизонтальное укорочение нижнего века и армирование его тарзальной пластинки с использованием двух эндопротезов, которые были фиксировны к тарзальной пластинке нижнего века в латеральных и медиальных отделах, а также к латеральной и медиальной связкам век по заявленному способу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Срок наблюдения составил 2 года, за это время рецидива паралитического выворота нижнего века не было. Нижнее веко хорошо прилегало к глазному яблоку. Лагофтальм уменьшился до 2 мм, состояние роговицы улучшилось.
Клинический пример 2. Пациент С., 44 года Диагноз: Последствия химического ожога глаза и окологлазничной области: васкуляризированное бельмо роговицы, симблефарон, рубцовая деформация, укорочение и атонический выворот медиального отдела нижнего века, лагофтальм, ксероз глазной поверхности правого глаза.
Пациенту была выполнена реконструктивно-восстановительная операция, включающая горизонтальное укорочение нижнего века и реконструкция отсутствующего фрагмента тарзальной пластинки с использованием одного эндопротеза, который был фиксирован к тарзальной пластинке нижнего века в медиальном отделе, а также к медиальной связке век по заявленному способу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Срок наблюдения составил 1,5 года, за это время рецидива атонического выворота нижнего века не было. Нижнее веко имело округлую форму и на всем протяжении хорошо прилежало к поверхности глазного яблока, что обеспечило полное смыкание век и сопровождалось купированием явлений ксероза.
Восстановление анатомо-функциональной состоятельности нижнего века позволило впоследствии провести пациенту кератопластику с оптической целью.
Клинический пример 3. Пациенту П., 76 лет. Диагноз: Атонический выворот верхнего века (Floppy eyelid syndrome) обоих глаз.
Пациенту поэтапно были выполнена реконструктивно-восстановительные операции на обоих глазах, включающие горизонтальное укорочение верхних век и армирование их тарзальной пластинки с использованием трех имплантатов на каждое веко, которые были фиксированы последовательно к тарзальной пластинке верхних век по всей их протяженности, а также к латеральной и медиальной связкам век по заявленному способу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Срок наблюдения составил 2,5 года, за это время рецидива атонического выворота верхних век не было. Верхние веки хорошо прилегали к глазному яблоку.