Критерии оценки результатов оперативного лечения переломов ключицы новой методикой

11. Джумабеков С. А., Жунусов Б. Ж., Изабеков Ч. Н. Малоинвазивный комбинированный напряженный остеосинтез переломов ключицы мягким и интрамедуллярным фиксатором // Центрально-Азиатский журнал сердечнососудистой хирургии. Бишкек, 2014. № 12. С. 154-156.

12. Способ интрамедуллярного компрессионного остеосинтеза переломов ключицы / С. А. Джумабеков, Б. С. Анаркулов, А. Ж. Тайланов. Патент КР № 1383 МКИ А61И 17/56 - 31.10.2013 г.

Критерии оценки результатов оперативного лечения переломов ключицы новой методикой Джумабеков С. А.1, Тайланов А. Ж.2

1Джумабеков Сабырбек Артисбекович / Djumabekov Sabyrbek Artisbekovich - доктор медицинских наук, профессор, директор, Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии, г. Бишкек;

2Тайланов Алмаз Жакыпович / Tailanov Almaz Gakypovich - младший научный сотрудник,

научный отдел,

Жалал-Абадская областная объединенная больница, г. Жалал-Абад, Кыргызская Республика

Аннотация: разработан способ интрамедуллярного компрессионного остеосинтеза ключицы (патент КР № 1383 от 31.10.2013 года). Из числа наблюдаемых нами 118 больных мужчин было 96 (81,3%), а женщин 22 (18,6%). Возраст больных колебался от 16 лет до 64 лет. Средний возраст основной группе составил 31,2±11,19 лет, в контрольной группе 32,1±10,8 лет. Ближайшие и отдаленные результаты с переломами ключицы проводилось по модифицированному опроснику Constant - Murley Shoulder в сроки 3, 6, 12 месяцев после остеосинтеза. Количество хороших результатов в основной группе составило - 55 (91,7%), при этом количество удовлетворительных и неудовлетворительных результатов составило 5 (8,3%). В контрольной группе хороший результат получен в 39 (67,2%) случаях, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты отмечены у 19 (20,3%) пострадавших. Ключевые слова: перелом ключицы, остеосинтез, результаты лечения, опросник Constant - Murley Shoulder.

Актуальность. Переломы ключицы составляют 10-19,5% всех переломов и 35 -45% переломов костей пояса верхней конечности у взрослых [1]. В 76,8-80,0% случаев переломы ключицы сопровождаются смещением отломков, а в 18,7 -25,2% случаев они являются нерепонируемыми [2]. В 4,2-5,0% случаев переломы ключицы сопровождаются повреждением связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения [3].

Повреждения ключицы составляют примерно 4-10% случаев костной травмы в приемных отделениях клинических больниц. Подавляющее большинство пациентов сообщают о прямом падении на руку или о прямом ударе. Мужчины травмируются чаще женщин в соотношении 2:1 и обычно в более молодом возрасте (в среднем 30 лет против 39). Более 2/3 переломов локализуются в средней трети ключицы. Переломы стернальной части составляют около 2%, остальные вовлекают акромиальный конец [4]. Повреждения ключицы обычно лечат консервативно с помощью более ста существующих способов [5], большинство из которых включают иммобилизацию в косыночной повязке до уменьшения боли. Однако осложнения консервативного лечения (напр., укорочение, деформация и сращение в неправильном

положении с болевым синдромом и функциональными нарушениями), а также появление новых методов фиксации и имплантатов вновь вызвали интерес к хирургической фиксации переломов ключицы.

Травмы данной локализации наиболее часто встречаются у лиц трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни и занимающихся спортом. Эти обстоятельства предъявляют повышенные требования к качеству лечения и срокам социальной реабилитации пациентов с повреждениями ключицы [6]. Несмотря на широкую распространенность повреждений ключицы, до сих пор нет единой тактики в выборе метода лечения. Поэтому ведение научного исследования в этом направлении является актуальной задачей современной травматологии.

Цель исследования. Оценка результатов оперированных больных с переломами ключицы, предложенным малоинвазивным, компрессионным способом остеосинтеза.

Материал и методы исследования. В Джалал-Абадской областной клинической больнице (ДАОКБ) совместно с сотрудниками Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии (БНИЦТО) разработан и с 2012 года используется новый способ интрамедуллярного компрессионного остеосинтеза ключицы (патент КР № 1383 от 31.10.2013 г.) [7].

Нашей задачей являлась разработка эффективного мини-инвазивного способа стабильной фиксации отломков переломов ключицы, с предотвращением миграции спиц в послеоперационном периоде и их последствий. Сущность способа состоит в том, что после мини-инвазивного остеосинтеза ключицы, на месте перелома создается участок компрессии, что в свою очередь создает благоприятные условия для их первичной регенерации. В процессе остеосинтеза мы учитываем характерные смещения отломков и анатомо-физиологическую особенность ключицы. Отличительной чертой предложенного способа является - сначала загибаются концы спицы в акромиальном отделе, затем после контроля места перелома, загибаются в стернальном конце ключицы, тем самым, мы:

- во-первых, создаем благоприятные условия (компрессия) на месте репозиции (отсутствие микроподвижности),

- во-вторых, исключаем миграцию спиц в послеоперационном периоде (заблокированы оба конца спицы),

- в-третьих, сохраняем «золотое правило» остеосинтеза, т. е. мини-инвазивность оперативного вмешательства (сохранения кровоснабжения в области перелома).

Разработанная методика остеосинтеза применяется в травматологических отделениях: Джалал-Абадской областной клинической больницы, Ошской областной и Городской клинической больниц, Баткенской областной объединенной больницы и Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии.

Материалы и клинические наблюдения накоплены и обработаны с 2010 гола по настоящее время в Джалал-Абадской областной клинической больнице. За пять лет мы имеем опыт более 150 больных, оперированных по предложенной методике, некоторые из них уехали из области, некоторые из-за отдаленности места жительства повторно не обращались, поэтому мы не имеем полной информации всех оперированных больных (около 10%).

Больные, пролеченные в ДАОКБ с переломами ключицы разделены нами на основную и контрольную группу в зависимости от метода оперативного лечения и выполнен анализ в каждой группе раздельно. Больные в основной группе (п-60) оперированы по разработанной нами оригинальной методике компрессионного остеосинтеза, а в контрольной (п-58) по традиционной общепринятой методике (интрамедуллярный остеосинтез спицей). По полу, возрасту, характеру переломов обе группы были равнозначны. Возраст больных колебался от 16 лет до 64 лет. Средний возраст основной группе составил 31,2±11,19 лет, в контрольной группе 32,1±10,8 лет.

Из числа наблюдаемых нами 118 больных мужчин было 96 больных (81,3%), а женщин 22 (18,6%). Среднее время пребывания больных в стационаре составили 7,1±0,2 в исследуемой группе.

Статистическая обработка полученных нами данных проводилась при помощи программы Statistica и пакета стандартных статистических показателей (SPSS 11.0).

Для оценки показателей применяли метод сбора абсолютных и вычисления относительных величин (интенсивные и экстенсивные). Достоверность различий между группами определяли по критерию Стьюдента (t) и по уровню вероятности безошибочного прогноза (p).

Окончательные результаты лечения переломов ключицы, особенно после их остеосинтеза, необходимо оценивать качеством структурного и функционального восстановления самой ключицы и функцией верхней конечности. Существует множество систем оценок результатов лечения. Мы в доступной нам литературе обнаружили большое их количество, но из них выбрали наиболее приемлемые и простые в использовании.

Один из практичных методов оценки результатов лечения повреждений ключицы - модифицированный опросник Constant - Murley Shoulder, критерии представлены в таблице 1.

Таблица 1. Модифицированный опросник Constant - Murley Shoulder

Боль Баллы

Нет 0

При физиологических физических нагрузках 1

При значительных физических нагрузках 2

При минимальных нагрузках или в покое 3

Ограничение движений в смежных суставах

Ограничений нет 0

Ограничения, не препятствующие привычному образу жизни и профессиональной деятельности 1

Ограничения, приводящие к изменению привычного образа жизни 2

Грубые ограничения 3

Состояние мягких тканей

Норма, «обычный» послеоперационный рубец 0

Легкая припухлость, отек, увеличивающиеся после физической нагрузки 1

Отек в покое 2

Гипертрофированный послеоперационный рубец, мацерация кожи 3

Удовлетворенность косметическим результатом

Да 0

Нет 1

Психологический комфорт

Да 0

Нет 1

Онемение в области ключицы или по передне-верхней поверхности плеча

Да 1

Нет 0

Итого

Результаты и их обсуждения. Результаты анкетирования на основе модифицированного опросника Constant - Murley Shoulder продемонстрировали оценку пациентом своего состояния и интерпретировались следующим образом:

0-3 балла - хорошо; 3-6 баллов - удовлетворительно; 7 и более баллов -неудовлетворительно. Обследование больных в отдалённом послеоперационном периоде подразумевало обязательный клинический осмотр, анкетирование и выполнение рентгенограмм.

Используя предложенный метод остеосинтеза в лечении переломов ключицы, мы дали сравнительную оценку ближайших и отдалённых результатов оперативного лечения у 118 больных с переломами данной локализации. Анализ сроков пребывания в стационаре показал, что до операции в обеих группах больные находились одинаково, а имелись различия в продолжительности лечения после операции (табл. 2).

Приведены средние сроки лечения больных оперированных по новой и стандартной методике в сравнительном аспекте. Периоды до операции у больных контрольной группы по сравнению с основной группой достоверно не отличались (р>0,05) за исключением изолированной травмы. Причиной длительного пребывания до операции являются сопутствующая патология или сочетанная травма.

Таблица 2. Продолжительность пребывания в стационаре больных основной и

контрольной групп

Показатель Основная группа Контрольная группа

Дооперационный койко-день 2,4±1,1 2,4±0,9 >0,05

Послеоперационный койко-день 5,5±1,3 6,7±2,3 >0,05

Средний срок стационарного лечения 7,3±1,8 8,89±0,7 <0,01

Пребывание в стационаре после операции было продолжительным в группе больных, которым применяли стандартный остеосинтез, и здесь явно прослеживалось более длительное стационарное лечение в этой группе, но из-за больших колебаний в сроках нами статистически значимых различий не обнаружено (р >0,05).

Средний срок стационарного лечения в контрольной группе был длиннее, чем у больных основной группы. По нашему мнению, это объясняется тем, что в послеоперационном периоде в основной группе больные активизируются начиная с первых суток послеоперационного периода, благодаря конструктивным особенностям нового метода. Также немаловажное значение имеют разработанные нами упражнения, которые выполняются больными и способствуют раннему восстановлению верхней конечности и активизации в послеоперационном периоде.

Особое внимание нами было обращено на продолжительность операции. При использовании разработанной нами методики продолжительность операции составила 38,4 ± 2,3 минут, в то время как при использовании традиционных металлоконструкций -33,8 ± 4,2 минут. Различия эти достоверны (р <0,001). Уменьшение времени операции не имело значения для их ближайших и отдалённых результатов.

Нами проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов остеосинтеза переломов ключицы за период от 3 месяцев до 1 года.

Исследование пациентов с повреждением ключицы проводилось по общепринятым стандартам по модифицированному опроснику Constant - Murley Shoulder в сроки 3, 6, 12 месяцев после остеосинтеза.

Результаты остеосинтеза в сроки 3 месяца (ближайшие результаты) представлены в таблице 3.

Метод остеосинтеза Число больных Ближайший результат

М % Ж % Хороший Удовл. Неудовл.

Новый метод остеосинтеза (п-60) 48 40,7 12 10,2 53 88,3% 5 8,3% 2 3,4%

Стандартный метод остеосинтеза (п-58) 48 40,7 10 8,4 38 65,5% 14 24,1 % 6 10,4 %

Всего 96 81,4 22 18,6 91 77,1% 19 16,1 % 8 6,8%

У больных в контрольной группе, где была применена стандартная методика остеосинтеза, хорошие результаты получены у 38 (65,5%) больных, а в основной группе - у 53 (88,3%) больных. Неудовлетворительные результаты в контрольной группе отмечены у 6 (10,4%) больных, в основной группе у 2 пациентов, что составило 3,4% от общего числа (п-60).

В промежутке времени более 6 месяцев мы наблюдали отдаленные результаты, что в свою очередь свидетельствует о том, что количество пострадавших осталось на том же уровне, т.е. 118 пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Отдаленные результаты остеосинтеза в сроки 6месяцев и выше

Группа Число больных Отдалённый результат

М % Ж % Хор эоший Удовл. Неудовл.

Основная (п-60) 48 40,7 12 10,2 55 91,7% 4 6,7% 1 1,6%

Контрольная (п-58) 48 40,7 10 8,4 39 67,2% 15 25,9% 4 6,9%

Всего 96 81,4 22 18,6 94 79,7% 19 16,1% 5 4,2%

Количество хороших результатов в основной группе составило - 55 (91,7%) от общего их количества, при этом количество удовлетворительных и неудовлетворительных результатов - 5 (8,3%). Контрольная группа представлена следующими результатами: хороший результат получен в 39 (67,2%) случаях, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты - в 19 (20,3%) случаях. При этом необходимо отметить, что разница основной и контрольной группы при удовлетворительных и неудовлетворительных результатах составил 14 пациентов, что составляет 12% от их общего количества (п-118), что который раз доказывает эффективность предложенного метода остеосинтеза по сравнению с обычным интрамедуллярным остеосинтезом спицей.

Итак, анализируя результаты остеосинтеза (п-118) переломов ключицы в отделении травматологии Джалал-Абадской областной клинической больницы, мы пришли к следующим выводам:

1. Метод остеосинтеза малоинвазивен, не требует специальных инструментов и оборудования во время остеосинтеза, легко выполняется в хирургическом стационаре.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ интрамедуллярного компрессионного остеосинтеза ключицы [7], который обеспечивает равномерное распределение стабилизирующего эффекта на месте перелома, путём взаимной компрессии и исключает миграцию спиц в послеоперационном периоде до полной её консолидации и имеет преимущества по сравнению стандартной методикой.

3. Сравнительный анализ результатов пациентов с повреждением ключицы проводился по общепринятым стандартам - по модифицированному опроснику Constant - Murley Shoulder в сроки 3, 6, 12 месяцев после остеосинтеза. При этом разница в количестве удовлетворительных и неудовлетворительных результатов составила 12% от их общего количества, что доказывает эффективность предложенного метода остеосинтеза по сравнению с обычным интрамедуллярным остеосинтезом спицей.

Литература

1. WebberM. C. The treatment of lateral clavicle fractures // Injury, 2000. № 31, 3: Р. 175-179.

2. Алкалаев С. Б. Внутренний напряженный остеосинтез ключицы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2009. 21 с.

3. Postacchini F., Gumina S., de Santis P. et al. Epidemiology of clavicle fractures // J. Shoulder - Elbow Surg, 2002. № 11 (5). Р.452-456.

4. Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. Травматология европейские стандарты. М.: Медпресс-информ, 2005. 495 с.

5. Волна А. А. Принципы АО / ASIF // Современная травматология и ортопедия. М., 2010. №1. С. 57-63.

6. Горнаев А. А. Применение стержневых аппаратов внешней фиксации при повреждениях акромиального конца ключицы. Лечение повреждений и заболеваний таза // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы междунар. науч.-практ. конф. травматол.-ортопедов. Екатеринбург, 2006. С. 91-92.

7. Способ интрамедуллярного компрессионного остеосинтеза переломов ключицы / С. А. Джумабеков, Б. С. Анаркулов, А. Ж. Тайланов. Патент КР № 1383 МКИ А61И 17/56 - 31.10.2013 г.