СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СУБКРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING SUBCRITICAL LIMB ISCHEMIA ACCOMPANYING CHRONIC OBLITERATING DISEASES OF LOWER-LIMB ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
Наиболее близким к заявленному решению является способ имплантации аутологичных костномозговых клеток, заключающийся во введении в ишемизированную мышцу пораженной конечности из 7 различных точек аутологичных костномозговых клеток (Surgery 2001. Jul 130 (1) 44-54. The induction of angiogenesis by the implantation of autologous bone marrow cells. Hamano K., Li TS., Kobayashi Т., Tanaka N., Kobayashi S., Matsuzaki M., Esato К.). В известной методике костномозговые клетки приготовлены с удалением эритроцитов. Результаты исследования после проведенной процедуры имплантации аутологичных костномозговых клеток показали, что ангиогенез был значительно индуцирован в ишемизированной мышце при наличии достаточно развитого коллатерального кровотока на уровне бедренно-подколенного сегмента артериального русла пораженной конечности. Лазерный допплер подтвердил возрастание кровотока.
Недостатками известного способа являются:
1) отсутствие стимуляции скорейшего развития нефункционирующего артериального коллатерального кровотока на уровне окклюзионно-стенозированных бедренной и подколенной артерий;
2) повышение внутритканевого давления при введении аутологичных костномозговых клеток в ишемическую мышцу пораженной конечности из семи различных точек при отсутствии достаточно развитого коллатерального кровотока на уровне окклюзионно-стенозированных бедренной и подколенной артерий, что может усугубить течение субкритической ишемии.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения субкритической ишемии конечности на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей за счет стимуляции развития нефункционирующего коллатерального артериального кровотока в пораженной конечности и улучшение таким образом артериального притока крови из проксимальных отделов конечности в ишемизированные дистальные отделы.
Технический результат достигается тем, что у больных, страдающих субкритической ишемией конечности на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, под ультразвуковым контролем мононуклеарная фракция аутологичного костного мозга вводится из двух точек в зоны анатомического расположения нефункционирующих артериальных коллатералей в паховой области по ходу глубокой бедренной артерии и в подколенной ямке по ходу подколенной артерии в объеме по 10 мл в каждую.
Это приводит к выраженной стимуляции коллатерального кровообращения за счет повышения точности введения мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в зоны анатомического расположения нефункционирующих артериальных коллатералей в паховой области по ходу глубокой бедренной артерии и в подколенной ямке по ходу подколенной артерии.
Способ осуществляется следующим образом.
В условиях операционной под спинальной анестезией больного укладывают на бок (на стороне ишемизированной конечности), ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах под углом 90 градусов. Определяют пальпаторно локализацию гребня подвздошной кости. Затем в точке, расположенной на 3 см кзади от передней верхней ости по ходу гребня подвздошной кости, выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки длиной до 2 см, в который проводят стилет и направляющую втулку с острым граненым дистальным концом под перьевое сверло диаметром 6 мм до поверхности кости. Плотное прилегание втулки к кости острым граненым дистальным концом предотвращает соскальзывание дрели и защищает мягкие ткани от повреждения. Вращательными движениями стилета наносят выемку на кость, которая является меткой для перьевого сверла. Затем перьевым сверлом, диаметром 6 мм, с помощью медицинской дрели выполняют трепанацию гребня подвздошной кости до вскрытия костномозгового канала. В полученное отверстие проводят иглу Сельдингера (размеры 18G×70 mm), соединенную со шприцем объемом 10 мл, содержащим 0,5 мл предварительно подготовленной смеси из 200 мл 0,9% физиологического раствора и 5 тыс. ME гепарина. Выполняют аспирацию аутологичного костного мозга в объеме до 200 мл, который фильтруют и собирают в стерильный герметичный пакет, содержащий 43 мл антикоагулянта CPDA. Иглу Сельдингера удаляют. Послеоперационный разрез ушивают, накладывают асептическую повязку. Аспират сепарируют и получают мононуклеарную фракцию аутологичного костного мозга объемом до 20 мл. Затем под ультразвуковым контролем мононуклеарную фракцию аутологичного костного мозга вводят в зоны анатомического расположения нефункционирующих артериальных коллатералей из двух точек в паховой области по ходу глубокой бедренной артерии и в подколенной ямке по ходу подколенной артерии в объеме по 10 мл в каждую. В места инъекций накладывают асептические повязки. Пациента транспортируют в палату.
Изобретение иллюстрируется следующим примером.
Пример. Больной Н., 62 года, поступил в отделение сосудистой хирургии ОБУЗ КГКБ СМП 16.04.2012 с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Ишемия левой нижней конечности III степени, правой - II степени.
Из анамнеза было выяснено, что в 2007 году пациент перенес бедренно-подколенное шунтирование левой нижней конечности. Жалобы при поступлении предъявлял на боли в левой нижней конечности в покое, парестезии и онемение пальцев левой стопы. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Локальный статус: нижние конечности не отечные, кожные покровы левой нижней конечности бледной окраски, волосяной покров снижен, ногтевые пластинки утолщены, не деформированы. Трофических нарушений нет. Левая стопа при пальпации прохладная. Типичные послеоперационные рубцы от перенесенного бедренно-подколенного шунтирования. Симптом Леньель-Лавастина (белого пятна) слева до 5 секунд, справа - до 3 секунд. Пульсация слева определяется лишь в паху на бедренной артерии, справа до подколенной артерии. Шунт не пульсирует.
Инструментальные методы исследования:
- Реовазография: реовазографический индекс, у.е.: левая голень 0,50; левая стопа - 0,44 - пульсовой кровоток на левой голени и стопе в стадии декомпенсации, на правой голени и стопе в стадии субкомпенсации.
- Допплерография: лодыжечно-плечевой индекс - слева - 0,5, справа - в пределах нормы.
- Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей.
Заключение. Слева шунт не проходим, поверхностная бедренная артерия окклюзирована, подколенная артерия проходима, кровоток измененный магистральный, задне-большеберцовая артерия не визуализирована. Справа поверхностная бедренная артерия окклюзирована, глубокая бедренная артерия проходима, кровоток магистрального типа, подколенная артерия: восстановление кровотока в 1 сегменте, небольшие атеросклеротические изменения, задне-большеберцовая артерия не визуализируется.
Проводилась стандартная консервативная терапия, которая оказалась не эффективной. В связи с этим 23.04.2012 выполнено малоинвазивное хирургическое вмешательство - имплантация мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в левую нижнюю конечность по предлагаемому способу.
В условиях операционной под спинальной анестезией больной Н. уложен на правый бок, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах под углом 90 градусов. Пальпаторно определена локализация гребня подвздошной кости. Затем в точке, расположенной на 3 см кзади от передней верхней ости по ходу гребня подвздошной кости, выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки длиной до 2 см, в который проведен стилет и направляющая втулка с острым граненым дистальным концом под перьевое сверло диаметром 6 мм до поверхности кости. Вращательными движениями стилета нанесена выемка на кости, которая является меткой для перьевого сверла. Затем перьевым сверлом, диаметром 6 мм, с помощью медицинской дрели выполнена трепанация гребня подвздошной кости до вскрытия костномозгового канала. В полученное отверстие проведена игла Сельдингера (размеры 18G×70 mm), соединенная со шприцем объемом 10 мл, содержащим 0,5 мл предварительно подготовленной смеси из 200 мл 0,9% физиологического раствора и 5 тыс. МЕ гепарина. Выполнена аспирация аутологичного костного мозга в объеме до 200 мл, который отфильтрован и собран в стерильный герметичный пакет, содержащий 43 мл антикоагулянта CPDA. Игла Сельдингера удалена. Послеоперационный разрез ушит, наложена асептическая повязка. Аспират сепарирован и получена мононуклеарная фракция аутологичного костного мозга объемом до 20 мл. Затем под ультразвуковым контролем мононуклеарная фракция аутологичного костного мозга введена в зоны анатомического расположения нефункционирующих артериальных коллатералей из двух точек в паховой области по ходу глубокой бедренной артерии и в подколенной ямке по ходу подколенной артерии в объеме по 10 мл в каждую. В места инъекций наложены асептические повязки. Пациент транспортирован в палату.
Послеоперационное течение было гладкое. Местных осложнений и нарушений общего состояния больного не наблюдалось. Пациент выписан 26.04.12 г. в удовлетворительном состоянии.
Больной обследован через 6 месяцев. При поступлении предъявлял жалобы на боли в левой нижней конечности при прохождении на расстояние до 500 м, в покое боли не беспокоили. При осмотре левая нижняя конечность теплая, окраска ее физиологическая, пульсация на бедренной и подколенной артерии определяется, на артериях стопы пульсация отсутствует. Выполнены инструментальные методы исследования:
1. Реовазография: реовазографический индекс, у.е.: левая голень 0,65; левая стопа - 0,55.
2. Допплерография: лодыжечно-плечевой индекс - 0,7 слева.
Отмечена положительная динамика: возрастание реовазографического индекса на 0,15 у.е на левой голени и на 0,11 у.е. на левой стопе и лодыжечно-плечевого индекса на 0,2, а также увеличение дистанции безболевой ходьбы.
Указанным способом при информированном согласии пролечено 12 пациентов с субкритической ишемией конечности на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с положительным эффектом.
Таким образом, результаты клинического исследования свидетельствуют о том, что предложенный метод достаточно эффективный при развитии субкритической ишемии конечности. Преимуществом данного способа является простота использования, что позволяет применять его не только в условиях специализированного сосудистого отделения, но и в общей хирургии. Следовательно, предлагаемый способ позволяет улучшить результаты лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.