СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ЭНТЕРОКОЛИТА ПРИ СУБТОТАЛЬНОМ ПОРАЖЕНИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
SURGERY TECHNIQUE FOR ULCERO-NECROTIC ENTEROCOLITIS IN SUBTOTAL COLONIC INVOLVEMENT IN NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении язвенно-некротического энтероколита при субтотальном поражении прямой кишки у новорожденных.
Известен способ хирургического лечения язвенно-некротического энтероколита у новорожденных, включающий обширную резекцию толстой кишки с образованием левого и правого боковых отрезков кишки и соединение их с помощью анастомоза. (Т.В.Красовская, Н.В.Белобородова «Хирургическая инфекция у новорожденных», М.: Медицина, 1993, с.125-133).
В данном способе в зависимости от объема поражения кишечника, резекция толстой кишки может составлять всего несколько сантиметров. При этом соединение двух боковых отрезков прямой кишки осуществляют с помощью анастомоза «конец в конец». В случае субтотального поражения, при котором чаще других поражаются терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка и восходящий отдел поперечноободочной кишки (80%), селезеночный угол (12%) и ректосигмоидный отдел (8%,),осуществляют обширную резекцию прямой кишки, авторы указывают при этом только объем поражения, но не объем резекции и характер операции, а при энтероколите часто объем поражения больше объема резекции. Кроме того, при перинатальной гипоксии объем поражения увеличивается. В данном случае на оставшийся отрезок ободочной кишки накладывают стому, которая впоследствии требует закрытия. Причем дефицит ткани не позволяет закрыть ее с помощью толсто-толстокишечной пластики. Поэтому для ее закрытия используют вставку из тонкой кишки. В этом случае тонкая кишка попадает в условия, не соответствующие ее биоценозу, что может вызвать хронический воспалительный процесс в отрезке этой кишки, это в свою очередь значительно снижает эффективность лечения.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на расширение функциональных возможностей способа за счет его использования в условиях дефицита ткани при обширной резекции ободочной кишки, а также повышение эффективности лечения путем устранения возможных послеоперационных осложнений.
Для решения этой задачи в способе хирургического лечения язвенно-некротического энтероколита у новорожденных, включающем обширную резекцию толстой кишки с образованием двух отрезков: правого, состоящего из нижней трети восходящей и слепой кишки, и левого - из тазового отрезка сигмовидной кишки и соединение их с помощью анастомоза, предложено предварительно правый отрезок толстой кишки вместе с питающими его сосудами выделять из забрюшинного пространства, разворачивать на 180° в сагиттальной плоскости на подвздошных сосудах (iliaka), перемещать кнутри, а затем проксимальный конец правого отрезка соединять в бок с дистальным концом левого отрезка на уровне нижних поясничных позвонков.
Осуществление способа проиллюстрировано на конкретном примере.
Ребенок Мария К. родилась 30.12.87. Поступила в ДХО МОНИКИ 02.01.88. и оперирована в тот же день по поводу язвенно-некротического энтероколита с множественными перфорациями толстой кишки, перитонита, сепсиса.
Произведена обширная резекция ободочной кишки, в результате которой остались два отрезка: левый, состоящий из тазового отрезка сигмовидной кишки, и правый, состоящий из нижней трети восходящей и слепой кишки.
Наложена концевая колостома. Послеоперационный период протекал тяжело. Проводилось лечение перитонита, сепсиса, токсикоза. Находилась в стационаре 26 к/дней. После выписки в процессе наблюдения госпитализирована в МОНИКИ для проведения реабилитационных мероприятий и лечения анемии.
Для реконструктивной операции поступила 11.05.89. в возрасте 11 месяцев с весом 3800. Рост 54 см. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. Стул 3-4 раза в сутки. У ребенка была выражена анемия, по поводу чего получала соответствующую терапию и 100 мл перелитой крови.
Дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ритмичные, пульс - 112 в мин. Печень и селезенка не увеличены. Живот слегка запавший, безболезненный. На коже послеоперационные рубцы, деформирующие живот. В мезогастрии колостома с валиком из толстой кишки.
6
В крови Нb - 120 г/л, л - 5,4·10, п - 2, с - 40, э - 1, л - 48, м - 9, белок-68 г/л, Ал-67%, К - а/г - 1,5, в моче - реакц. щелочная, белок - 0,06 г/л, лейкоциты до 30, эр. - 3-5 в п/зр. Билир. - 5 г/мм/л, тимол, проба - 1,8, сахар - 4,5 мм/л, АЛТ - 53 нм/с.л., АСТ - 62 нм/с.л., фибриноген - 4,2 г/л, протром. - 106%°.
После соответствующей подготовки 18.05.89. операция: под эндотрахеальным наркозом срединная лапаротомия с иссечением старого рубца. Брюшная полость облитерирована рубцами и спайками после перенесенного перитонита. Мобилизованы петли кишок. Короткий отрезок сигмовидной кишки заканчивался на уровне нижних поясничных позвонков и был мобилизован за счет париетальной брюшины. Оказалось, что стома была наложена на среднюю треть восходящей кишки. После снятия асцендостомы и минимального иссечения измененных концов этой кишки, начальный отдел восходящей кишки оказался очень коротким, диастаз между этой кишкой и участком сигмовидной значительным. Встал вопрос о вставке из отрезка тонкой кишки между концами восходящей и сигмовидной кишки.
Сделана попытка сократить это расстояние за счет мобилизации слепой и восходящей кишки, которые после рассечения переходной складки брюшины в латеральном канале были мобилизованы, но этого оказалось недостаточно. Поэтому из забрюшинного пространства были выделены подвздошно-толстокишечные сосуды (iliaka), проходящие в забрюшинной клетчатке (подвздошные артерия и вена), после чего мобилизованная кишка стала подвижной. Попытка их перемещения в медиальном направлении приводила к перегибу сосудов. Поэтому восходящая и слепая кишки были развернуты на 180° в сагиттальной плоскости так, что слепая кишка расположилась проксимальнее восходящей. Такое перемещение не привело к перекручиванию сосудов и значительно сократило расстояние между отрезками кишок.
Между правым отрезком восходящей кишки и левой культей сигмовидной, из-за разницы в диаметре кишок, был наложен «косой» толсто-толстокишечный анастомоз (по типу конец в бок) у самого начала «слепого» конца (без резекции кишки), что позволило сохранить небольшой участок и так уменьшенной в размере сигмовидной кишки.
Произведена аппендектомия. Рана послойно ушита до дренажа. Зонд в прямую кишку заведен за анастомоз.
В результате этой операции в пассаж по кишечнику были дополнительно включены: дистальный отдел сигмовидной и прямая кишка.
После операции ребенок находился под наблюдением в отделении интенсивной терапии. Состояние соответствовало перенесенной операции. Основные показатели кровообращения и дыхания находились в пределах нормы, отмечался небольшой парез ЖКТ, по поводу чего назначены стимуляция прозерином, в/в гипертонический p-p, ГБО, инфузионная терапия, антибиотики. Через 2 суток стали отходить газы, самостоятельный стул на 4 сутки. Постепенно расширялась диета. Швы сняты на 10 день. Рана зажила первичным натяжением. После операции проведена противоспаечная терапия. Выписана 06.06.89.
Первые дни отмечался кашицеобразный стул 2-4 раза в сутки. В домашних условиях стул нормализовался до 2-х раз в сутки, а спустя длительное время после операции стул у ребенка 1-2 раза в сутки.
Использование данного изобретения позволит провести эффективное лечение в условиях дефицита ткани для проведения толсто-толстокишечной пластики.