СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОСТЕОПАТИЧЕСКОЙ МАНИПУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ НАПРЯЖЕНИЯ
METHOD FOR ASSESSING THE EFFECTIVENESS OF OSTEOPATHIC MANIPULATION IN TREATING PATIENTS WITH CHRONIC TENSION HEADACHE

Изобретение относится к медицине, а именно к медицинской визуализации, и может быть использовано для оценки эффективности остеопатической манипуляции при лечении больных с хронической головной болью напряжения.
Среди всех видов хронической головной боли ведущую роль играет головная боль напряжения, распространенность которой среди населения составляет, по разным данным, 32-64% (Mathew N.T., 2006). Важным компонентом патогенеза головной боли напряжения служит сокращение перикраниальных мышц и мышц шеи, а также болевая импульсация от фасциальных триггеров (Симонс Д.Г., Тревелл Ж.Г., Симонс Л.Р., 2012). На фоне длительного мышечного гипертонуса и генетической предрасположенности развивается периферическая и центральная сенситизация ноцицептивных рецепторов (Морозова О.Г., 2014). Следует отметить, что в терапии головной боли напряжения имеет место чрезмерное употребление медикаментозных препаратов. Именно поэтому представляется актуальным подход, основанный на немедикаментозных методах воздействия.
К немедикаментозным методикам коррекции головной боли напряжения относятся когнитивно-поведенческий тренинг, электромиографическая биологическая обратная связь, рефлексотерапия, физиотерапия, мануальная терапия.
Одной из разновидностей мануальных методик, является остеопатия, основанная на теории кранио-сакрального ритма. Краниосакральный ритм складывается из движений массы головного мозга, колебаний ликвора, подвижности костей черепа, реципрокных мембран и крестца ("Остеопатия. Методические рекомендации №2003/74", утв. Минздравом РФ 27.10.2003).
Известны различные способы с применением остеопатических манипуляций, однако недостатками этих способов является отсутствие объективной оценки их эффективности.
Известен способ оценки эффективности выполнения техники миофасциального релиза (RU 2684757, опубл. 12.04.2019, бюл. №11), в котором мануальные методики выполнялись на фоне непрерывной записи компьютерной энцефалографии.
Недостатком данного способа является изучение межполушарных взаимодействий с помощью фронтоокципитальных и височных биопотенциалов, изменения которых расценивают как показатель высокой или низкой эффективности выполнения остеопатической техники, что является косвенным показателем и обладает низкой валидизацией и не позволяет признать способ объективным.
Известен способ оценки эффективности выполнения остеопатического лечения хронической головной боли с помощью шкалы ВАШ (Мирошниченко Д.Б., Рачин А.П., Мохов Д.Е. Остеопатический алгоритм лечения хронической головной боли напряжения. Практическая медицина. 2017; 1(102):114-118). Были исследованы 108 пациентов, страдающих хронической головной болью напряжения. Процедуры проводились с частотой 1-2 раза в неделю в количестве 4-8. Оценка эффективности метода выполнялась трехкратно в течение 3 месяцев только с помощью шкалы ВАШ.
Основным недостатком данного способа является субъективность методов валидизации.
В медицинской науке 21 века расширяется представление о механизмах неврологических заболеваний благодаря изучению функциональных связей (коннектома) головного мозга. Для объективного анализа связей между различными зонами головного мозга и оценки нейронных рабочих сетей используется функциональная МРТ (фМРТ) покоя (resting state fMRI, rs-fMRI). Метод фМРТ используется для оценки эффективности методов доказательной медицины (фармакологических, нейрохирургических). Проводятся исследования по выделению динамического болевого коннектома, в котором с помощью фМРТ можно анализировать субъективные характеристики хронической боли одновременно с изменением нейрональной активности [Kucyi A., Salomons T.V., Davis K.D. Cognitive behavioral training reverses the effect of pain exposure on brain network activity. Pain. 2016; 157(9): 1895-904. doi:10.1097/j.pain.0000000000000592.).
He встречаются работы, посвященные изучению эффективности влияния методов остеопатии на систему болевого коннектома (сеть головного мозга, отвечающая на болевой сигнал) с помощью фМРТ. Сочетание остеопатических методик с современными методами нейровизуализации даст возможность для разработки максимально эффективного и безопасного алгоритма помощи пациентам, страдающим головной болью напряжения.
Техническим результатом изобретения является объективность оценки, полная идентификация изменений в активности головного мозга на остеопатическую манипуляцию путем анализа коннективности головного мозга в зоне медиальной префронтальной коры (МПФК).
Указанный технический результат достигается в способе оценки эффективности остеопатической манипуляции при лечении больных с хронической головной болью напряжения, в котором пациенту до и после остеопатической манипуляции выполняют фМРТ, при этом полученные изображения совмещают с анатомическими структурами головного мозга путем проведения импульсной последовательности Т1-взвешенного градиентного эхо с подготовкой намагниченности и быстрым сбором данных, проводят анализ карт функциональных связей путем сравнения карт до и после манипуляции и при выявлении нарастания положительных функциональных связей в зоне медиальной префронтальной коры считают манипуляцию эффективной.
Сущность способа иллюстрируется фиг. 1-3, где:
на фиг. 1 - схематическое представление данных межгруппового анализа: демонстрируется, как связана МПФК с другими областями исследования, где более выраженная активность отмечается в парагиппокампальной извилине, и снижение активности верхней теменной области и скорлупе;
на фиг. 2 - фМРТ в покое, межгрупповой анализ roi-to-roi, трехмерная реконструкция;
на фиг. 3 - фМРТ в покое, межгрупповой анализ seed-to-voxel, трехмерная реконструкция.
Заявляемый способ основан на результатах лечения 24 пациентов (женщин в возрасте от 24 до 43 лет, средний возраст 33±0,5 лет) с хроническими головными болями напряжения. Все пациенты жаловались на приступообразные и/или постоянные головные боли одно- или двухсторонней локализации ноющего (41%), пульсирующего характера слабой (23%) и умеренной интенсивности (36%).
Диагноз ставили на основании анамнеза, жалоб пациентов. Критериями исключения пациентов из исследования были: 1. Наличие в анамнезе психоорганической патологии, эпилепсии, опухолей головного мозга, травм головного и спинного мозга. 2. Наличие тяжелой сопутствующей патологии (обострение ревматизма, острые инфекции, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, кардиомиопатии с тромбоэмболией в артерии головного мозга, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность 3-4 степени тяжести, болезни крови). 3. Одновременный прием пациентами препаратов, способных исказить результаты лечения (анксиолитики, антидепрессанты, барбитураты, препараты лития, наркотические анальгетики, резерпин).
Всем больным выполнялась структурная МРТ с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений и FLAIR (Fluid attenuated inversion-recovery - инверсия-восстановление с подавлением сигнала от «свободной» жидкости) для исключения новообразований головного мозга и других выраженных патологических морфологических изменений.
3
Всем пациенткам была выполнена фМРТ покоя до и сразу после применения остеопатической манипуляции. При этом для всех соблюдалось одинаковое состояние покоя: лежа с открытыми глазами без фиксации взора, что обеспечивало минимальное влияние на зрительную и слуховую рабочие сети головного мозга. Были собраны данные импульсной последовательности Т1-взвешенного градиентного эхо (MP-RAGE - Magnetization Prepared Rapid Acquired Gradient Echoes - градиентное эхо с подготовкой магнетизации и быстрым сбором) для совмещения данных фМРТ с анатомическими структурами головного мозга, толщина среза - 4,5 мм, количество срезов - 29, количество повторений - 120, время сканирования - 6 минут. Основной особенностью этой последовательности является ее высокая разрешающая способность и изотропный воксель объемом 0,8 мм.
Для наиболее удобной визуализации совмещали данные фМРТ с анатомическими структурами головного мозга Т1-взвешенного градиентного эхо MP-RAGE (Magnetization Prepared Rapid Acquired Gradient Echoes - градиентное эхо с подготовкой намагниченности и быстрым сбором данных) (фиг. 2).
При выборе медиальной префронтальной коры (МПФК) в качестве зоны интереса в правом полушарии выявлено усиление положительной функциональной связи с правой парагиппокампальной извилиной. В левом полушарии отмечалось усиление положительной функциональной связи со скорлупой и ослабление отрицательной функциональной связи с верхней левой теменной областью.
Таким образом, были выявлены изменения функциональной коннективности головного мозга после применения остеопатических манипуляций у пациентов с головными болями напряжения. Применение методов статистического анализа нейровизуализационных данных, в частности фМРТ покоя позволяет увидеть различия объективно с помощью картирования разными цветами с применением цветовых шкал, что значительно упрощает весь аналитический процесс (фиг. 3).
Анализ сравнения карт функциональных связей, полученных до и после остеопатческой манипуляции, во всех случаях показал нарастание положительных функциональных связей в зоне МПФК, что позволило идентифицировать эффективность остеопатической манипуляции.
Способ выполняют, например, следующим образом.
Пациенту с хронической болью напряжения перед выполнением остеопатической манипуляции выполняют фМРТ до и после манипуляции. Во время процедуры пациент находится в положении лежа с открытыми глазами без фиксации взора. Используют импульсную последовательность Т1-взвешенного градиентного эхо MP-RAGE (Magnetization Prepared Rapid Acquired Gradient Echoes - градиентное эхо с подготовкой магнетизации и быстрым сбором) для совмещения изображений фМРТ с анатомическими структурами головного мозга, при этом полученные изображения совмещают с анатомическими структурами головного мозга. Проводят анализ карт функциональных связей путем сравнения карт до и после манипуляции и при выявлении нарастания положительных функциональных связей в зоне МПФК считают манипуляцию эффективной.
Для статистического анализа использовался непараметрический критерий Мак-Немара для зависимых бинарных показателей. Статистическая обработка и оценка результатов нейровизуализационных исследований как каждого пациента в отдельности, так и их групповой совокупности (данных фМРТ покоя) осуществлялись с помощью программного пакета CONN v.18 (Functional connectivity toolbox), предназначенного для определения взаимосвязей между различными отделами головного мозга, в том числе в динамическом режиме, статистического картирования зон активации, определения структуры различных сетей покоя и рабочих функциональных сетей головного мозга. Плагин CONN v.18, работающий на базе программы MATLAB позволяет провести индивидуальный и межгрупповой анализ сетей пассивного режима работы головного мозга. Использовали анализ roi-to-roi и seed-to-voxel на основе выбора зоны интереса. В дальнейшем проводят постпроцессинг и анализ полученных данных.
Получены данные функциональной МРТ при сравнении состояния покоя до и после остеопатической манипуляции: при выполнении межгруппового статистического анализа (р<0,005) (two-sample t-test, seed-to-voxel) получен результат межгруппового сравнения, который демонстрирует изменения активности (табл. 1).
Данные межгруппового анализа демонстрируют связь МПФК с другими областями исследования, где более выраженная активность отмечается в парагиппокампальной извилине и снижение активности - в верхней теменной области и скорлупе (фиг. 1).
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная С, 27 лет обратилась с жалобами на практически ежедневные головные боли, ноющего, стягивающего характера, в затылочно-теменно-лобной области, двухсторонние, чаще во второй половине дня, ухудшающиеся на фоне психо-эмоциональных переживаний, без тошноты и рвоты. Подобные головные боли беспокоят около 10 лет. Постепенно становятся более продолжительными (от нескольких минут до суток) и частыми (от 1-2 раз в месяц до ежедневных). В начале заболевания отмечала эффективность обезболивающих кофеинсодержащих препаратов (цитрамон, коффетин), которые перестали помогать через 2-3 года их применения. Затем около 3-4 лет принимала - препараты со смазмолитическим эффектом (но-шпу, спазган) с постепенным угасанием их эффективности. После чего принимала препараты из группы нестеройдных противоспалительных препаратов (нурофен, ибупрофен, нимисулид, целекоксиб), эффект от которых постепенно уменьшался. В настоящее время ежедневно принимает несколько лекарственных препаратов из разных фармакологических групп (нестеройдные противовоспалительные, габапентины, транквилизаторы, спазмолитики) с непостоянным и непродолжительным эффектом. Больная с трудом выполняет свою работу (дизайнер), появились боли в эпигастральной области. Эмоционально не устойчива, аппетит снижен. Отмечает повышенную утомляемость.
При осмотре: сухожильные рефлексы повышены с двух сторон в руках и ногах, дистальный гипергидроз кистей.
МРТ головного мозга - патологических образований не выявлено. Диагноз: Хроническая головная боль напряжения. Лекарственный абузус.
Пациентке рекомендовано остеопатическое лечение. Перед проведением остеопатической манипуляции выполнена фМРТ по описанной выше методике: полученные изображения совмещены с анатомическими структурами головного мозга путем проведения импульсной последовательности Т1-взвешенного градиентного эхо с подготовкой намагниченности и быстрым сбором данных. Затем пациентке проведена остеопатическая манипуляция (краниосакральная остеопатия), направленная на увеличение подвижности в крестцово-подвздошных суставах, работу с тазовой и грудо-брюшной диафрагмой, кранио-вертебральным переходом, торможение шейных симпатических ганглиев, дренирование венозных синусов для устранения натяжения мозговых оболочек и улучшения ликвородинамики. Применялись мягкие мануальные техники (растяжение, кручение и изгиб). Сразу после окончания остеопатической манипуляции вторично выполнена фМРТ. Анализ карт функциональных связей, полученных до и после остеопатической манипуляции, показал нарастание положительных функциональных связей в зоне МПФК, что позволило объективно оценить выполненную остеопатическую манипуляцию как эффективную. Во время исследования пациентка находилась в состоянии покоя в положении лежа с открытыми глазами без фиксации взора. После проведения манипуляции отмечала отсутствие присутствующей ранее головной боли, чувство легкости, хорошего настроения. С пациенткой проведена беседа о вреде длительного и бесконтрольного употребления лекарственных препаратов. Назначен курс остеопатических манипуляций длительностью - 8 сеансов 1 раз в неделю.
Пример 2. Больная Ф, 33 года, обратилась с жалобами на головные боли давящего, сжимающего характера в затылочно-теменно-лобной области, двухсторонние, чувство тяжести в голове, чаще во второй половине дня, ухудшающиеся на фоне психо-эмоциональных переживаний и в душных помещениях, при длительной работе за компьютером, без тошноты и рвоты. Подобные головные боли около 5-7 лет. Постепенно головные боли стали беспокоить до 3-4 раз в неделю, длительностью до 10-12 часов. Лекарственные препараты помогают недостаточно, старается их не принимать. Помогает сон и прогулка на свежем воздухе. Пациентка в настоящее время не работает, уволилась из-за регулярных головных болей. Эмоционально лабильна, тревожна - боится «истинной» (канцерофобия) причины головной боли, боится принимать лекарственные препараты из-за их побочных эффектов. Но, настроена позитивно - на выздоровление. При осмотре: сухожильные рефлексы повышены с двух сторон в руках. МРТ головного мозга - патологических образований не выявлено. Диагноз: Хроническая головная боль напряжения.
Проведена остеопатическая манипуляция (краниосакральная остеопатия), направленная на увеличение подвижности в крестцово-подвздошных суставах, работу с тазовой и грудо-брюшной диафрагмой, кранио-вертебральным переходом, торможение шейных симпатических ганглиев, дренирование венозных синусов для устранения натяжения мозговых оболочек и улучшения ликвородинамики. Применялись мягкие мануальные техники (растяжение, кручение и изгиб). Для оценки эффективности остеопатической манипуляции пациентке в состоянии покоя, лежа с открытыми глазами без фиксации взора выполнено фМРТ-исследование до и после остеопатической манипуляции. Субъективно после проведения манипуляции пациентка отмечает отсутствие присутствующей ранее головной боли, чувство легкости, радости. Эффект воздействия подтвержден объективно путем сравнения карт функциональных связей, полученных до и после остеопатической манипуляции. Анализ карт показал нарастание положительных функциональных связей в зоне МПФК. Пациентке назначен курс остеопатических манипуляций длительностью - 6 сеансов 1 раз в неделю.
Заявляемый способ обеспечивает объективность оценки, дает полную идентификацию изменений в активности головного мозга на остеопатическую манипуляцию путем анализа коннективности головного мозга в зоне МПФК.
ОПИСАНИЕ К ФИГУРАМ
Фиг. 1. Результаты фМРТ в покое. Межгрупповой анализ. Схематические данные. Зона интереса: медиальная префронтальная кора. Красным цветом картировано усиление активности функциональных связей, синим -уменьшение функциональной активности.
Фиг. 2. Результаты фМРТ в покое. Межгрупповой анализ roi-to-roi. Трехмерная реконструкция. Зона интереса: медиальная префронтальная кора. Красным цветом картировано усиление активности функциональных связей, синим - уменьшение функциональной активности.
Фиг. 3. Результаты фМРТ в покое. Межгрупповой анализ seed-to-voxel. Трехмерная реконструкция. Зона интереса: медиальная префронтальная кора. Красным цветом картировано усиление активности функциональных связей, синим - уменьшение функциональной активности.