СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
TECHNIQUE FOR EARLY ENCEPHALOMA DETECTION IN INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и неврологии, и может быть использовано для формирования групп риска по внутричерепным новообразованиям у детей.
Известно, что наиболее часто встречающейся локализацией опухолей головного мозга (ОГМ) у детей являются задняя черепная ямка и области срединных структур, а гистогенетически - это прежде всего опухоли нейроэктодермального происхождения.
Указанные топографические особенности распределения опухолей, частая анатомическая близость опухоли к ликворопроводящим путям определяют гипертензионную или общемозговую симптоматику как синдром декомпенсации опухолевого поражения ЦНС.
Нередко первичным проявлением ОГМ в младшей возрастной группе выступают различные висцеральные симптомы (см. Алиходжаева Г. Своеобразие клинического течения, диагностики и лечения опухолей задней черепной ямки у детей. // Материалы IY съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С 383).
В настоящее время, несмотря на широкую доступность методов нейровизуализации (РКТ, МРТ, НСГ), остается актуальной проблема раннего выявления опухолей головного мозга у детей. В связи с этим в диагностическом алгоритме особое значение приобретает выделение так называемой «группы риска» по внутричерепным новообразованиям.
Своевременная диагностика опухоли основана на выявлении слабовыраженных, порой неясных симптомов, которые, не приводя к заметному ухудшению состояния ребенка, зачастую не принимаются во внимание родителями и врачами, не имеющими онкологической настороженности.
Первый пик заболеваемости, приходящийся на двухсемилетний возраст, определяет трудности диагностики новообразований головного мозга у детей, а именно невозможностью получения анамнеза от пациента и полное отсутствие жалоб у детей раннего возраста. Поэтому приходится прибегать к расспросу родителей и ближайших родственников, а эти сведения далеко не равноценны данным, полученным от взрослого больного (см. Детская онкология: Руководство для врачей. / Б.Ф.Афанасьев, И.А.Балдуева, М.Б.Белогрудова и др. - СПб.: Спецлит, 2002. - С351).
Известен способ формирования группы риска по внутричерепным новообразованиям у детей, имеющих в анамнезе сочетание патологии антенатального развития с дизрафическим статусом, выбранный нами в качестве прототипа (см. Балязин В.А., Росторгуев Э.Е., Шакунов А.Н. Малые аномалии развития, патология беременности и опухоли срединных структур мозга и задней черепной ямки // Редколлегия журнала невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. (Депонированная рукопись зарегистрирована в ГЦНБ №Д-23785 от 02.01.1994)).
Частая генетическая обусловленность и генетическая предрасположенность к опухолевому росту в детском возрасте, наличие малых аномалий развития у больных с ОГМ обуславливают вероятность нарушений при формировании гребешковой кожи у больных, страдающих генными или наследственными синдромами, что и послужило поводом для изучения количественных изменений дерматоглифики у больных с ОГМ.
К патологическим изменениям структур рельефа кожи относили сильную исчерченность ладони короткими и глубокими бороздами (фиг.2), гипоплазии, дисплазии (фиг.6), продольные, косые и поперечные разрывы папиллярных гребней - белые линии (фиг.5).
Однако в доступной литературе мы не встретили количественных данных пальмоскопии в детском возрасте в норме и при заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) у детей. Термины «слабая - сильная» исчерченность ладони на наш взгляд носят субъективный характер (фиг.1, 2).
Часто при пальмоскопии встречалась различная интенсивность исчерченности на незначительном расстоянии в одном поле ладони. В связи с этим нами предложена методика подсчета индекса интенсивности исчерченности ладони (ИИИЛ).
Целью изобретения является раннее выявление опухолей головного мозга у детей с неясной висцеральной или неврологической симптоматикой и формирование групп риска по развитию опухолей головного мозга у детей.
Поставленная цель достигается тем, что определяют ИИИЛ, валиком на пальмарную поверхность кисти наносят черную топографическую краску, отпечаток кисти на листе белой бумаги выполняют с дозированной нагрузкой 1 кг, определяют исчерченность ладони короткими бороздами в области тенора кисти в двух перпендикулярных проекциях методом морфометрии в окне шириной 1 см, длину горизонтальной зоны подсчета определяют от складки первого пальца до пястно-фаланговой складки первого пальца, при этом учитывают только перпендикулярно или под углом расположенные борозды, полученное число борозд А1 делят на расстояние между точками подсчета В1, выраженное в сантиметрах, длину вертикальной зоны подсчета определяют в области тенора от проксимальной до запястной складки, при этом учитывают только перпендикулярно или под углом расположенные борозды, попавшие в поле морфометрического окна шириной 1 сантиметр, полученное число борозд А2 делят на расстояние в сантиметрах между точками подсчета В2, индекс интенсивности исчерченности ладони определяют по формуле ИИИЛ=(A1:В1)+(А2:В2), затем также определяют абсолютное число продольных, поперечных и косых разрывов папиллярных гребней на 10 пальцах кистей рук, при индексе интенсивности исчерченности ладони более 7, при частоте встречаемости продольных, поперечных или косых разрывов папиллярных гребней более 11, в сочетании или без дисплазий развития гребешковой кожи, подозревают опухоль головного мозга, а ребенка относят к группе риска по развитию опухолей головного мозга.
Заявляемый способ ранней диагностики опухолей головного мозга у детей является новым, так как неизвестен из уровня медицины в области ранней диагностики ОГМ у детей в неврологии и нейрохирургии.
Способ ранней диагностики ОГМ имеет изобретательский уровень, так как для специалиста-невролога/нейрохирурга явным образом не следует из уровня знаний медицины в области топической диагностики заболеваний нервной системы.
Новизна изобретения заключается в том, что, если при исследовании дерматоглифа индекс интенсивности исчерченности ладони более 7, а частота встречаемости продольных, поперечных или косых разрывов папиллярных гребней более 11 (в сочетании или без дисплазии развития гребешковой кожи), ребенок попадает в группу риска по развитию опухоли головного мозга. Наличие у такого пациента неясной висцеральной или неврологической симптоматики диктует необходимость выполнения методов нейровизуализации с целью исключения опухоли головного мозга.
Известно, что большая часть (75-80%) заболеваний нервной системы своими истоками уходит в ранние сроки эмбрио- и фетогенеза. Несмотря на факт относительной независимости эмбрионального развития эктодермальных систем (кожные покровы, нервная система и органы чувств), совокупность их дизонтогенетических изменений можно использовать в медицинских целях.
Гребешковая кожа, являясь производной эктодермы, формируется в плодном периоде, по мнению большинства исследователей, в третий-шестой месяцы внутриутробного развития, что по срокам развития мозга соответствует нейрональной пролиферации и миграции различных клеточных элементов.
Выявляемые количественные и качественные изменения дерматоглифики возникают вследствие двух групп причин - генетических и средовых. Вследствие первичного действия любого из этих факторов нарушается морфогенетический гомеостаз. В дальнейшей цепи следствий в результате фенотипической реализации возникают как различные, так и однотипные или одинаковые изменения морфогенных полей, определяющих конфигурацию папиллярных узоров и сдвигов системы управления ростовыми процессами. Этим обусловливаются изменения гребневой ширины и, опосредованно, других количественных признаков дерматоглифики, что косвенно свидетельствует о возможности миграционных нарушений на этапе внутриутробного развития центральной нервной системы.
Многоплановость причинно-следственных связей в системе ассоциаций «хромосомные, генные аномалии развития - нарушения дерматоглифики» обусловливают тот факт, что дерматоглифические изменения можно оценивать как стигмат врожденной аномалии развития или болезни, увеличивающий риск развития ОГМ.
При ОГМ встречаются дисплазии развития гребешковой кожи, достоверно увеличивается степень выраженности индекса интенсивности исчерченности ладони и частота встречаемости продольных, поперечных или косых разрывов папиллярных гребней.
Предлагаемый способ является промышленно применимым, так как может быть использован как в неспециализированных педиатрических стационарах, так и при осмотре пациента неврологами или нейрохирургами специализированных учреждений.
Способ ранней диагностики опухолей головного мозга у детей выполняется следующим образом.
Методом сплошной текущей выборки выделено 2 группы пациентов. Первая представлена пациентами с ОГМ до 18 лет (N=42), при этом исследовано 84 дерматоглифа. Распределение больных по полу, локализации и гистологическим вариантам ОГМ соответствовало среднестатистическим литературным данным.
Вторая - контрольная - группа, сопоставимая по полу и возрасту, представлена детьми с острой травмой ЦНС (N=37), при этом исследовано 74 дерматоглифа.
К патологическим изменениям структур рельефа кожи относили сильную исчерченность ладони короткими глубокими бороздами, гипоплазии, дисплазии, продольные (поперечные, косые) разрывы папиллярных гребней - белые линии (БЛ).
Фиг.1. Пример «слабой» исчерченности ладони в контрольной группе.
Фиг.2. Пример «сильной» исчерченности в группе с ОГМ.
Валиком на пальмарную поверхность кисти наносилась черная типографская краска. Отпечаток кисти на листе белой бумаги выполнялся с дозированной нагрузкой в 1 кг.
фиг.3
фиг.4
Определение исчерченности ладони короткими бороздами определяли в области тенора кисти в двух перпендикулярных проекциях методом морфометрии в окне шириной 1 см. Длина горизонтальной зоны подсчета определялась от складки первого пальца до пястно-фаланговой складки первого пальца (). При этом учитывались только перпендикулярно или под углом расположенные борозды, попавшие в поле зрения. Полученное число борозд (А1) делили на расстояние в сантиметрах между точками подсчета (В1). Длина вертикальной зоны подсчета () определялась в области тенора от проксимальной до запястной складки. При этом учитывались только перпендикулярно или под углом расположенные борозды, попавшие в поле зрения.
Фиг.3. Подсчет исчерченности в области тенора от складки первого пальца до пястно-фаланговой складки первого пальца.
Фиг.4. Подсчет исчерченности в области тенора от проксимальной до запястной складки.
Полученное число борозд (А2) делили на расстояние в сантиметрах между точками подсчета (В2).
Индекс интенсивности исчерченности ладони определялся по формуле
ИИИЛ=(А1:В1)+(А2:В2).
Также определяли абсолютное число продольных, поперечных и косых разрывов папиллярных гребней на 10 пальцах кистей рук (фиг.5). В результате проведенных исследований выявлена встречаемость дисплазий развития (фиг.6) в группе с ОГМ. В одном наблюдении встретилась четырехпальцевая борозда, характерная для болезни Дауна. В контрольной группе дисплазии гребнеобразования и нарушения формирования борозд не встречались.
Фиг.5. Продольные, поперечные и косые разрывы папиллярных гребней у больных с ОГМ.
Фиг.6. Дисплазий развития гребешковой кожи у больных с ОГМ.
Показатель ИИИЛ в группе с ОГМ составил 7,72±0,07 и был достоверно выше контрольного значения на 104% (табл.1).
Частота встречаемости БЛ (фиг.7) на 10 пальцах кистей рук в группе с ОГМ составила 11,24±1,7. Прирост данного показателя относительно контрольной группы составил 271% (см табл.1 и фиг.7). Дисплазии гребнеобразования и четырехпальцевая борозда в контрольной группе не встречались. Мы не отметили статистически достоверную разницу в показателях ИИИЛ и частоты встречаемости БЛ у мальчиков и девочек внутри исследуемых групп (табл. 2, 3).
Таблица 1
Количественные показатели пальмоскопии в контрольной и группе с ОГМ у детей
Показатели
Контрольная группа (n=37)
Больные с ОГМ (n=42)
ИИИЛ, правая рука
3,79±0,26
7,72±0,07 (+104%) р<0,001
ИИИЛ, левая рука
3,75±0,24
7,75±0,07 р<0,001 (+107%)
Число белых линий на 10 пальцах рук
3,03±0,73
11,24±1,7 р<0,001 (+271%)
Дисплазии гребнеобразования
0
5
Четырехпальцевая борозда
0
1
Таблица 2
Показатели индекса исчерченности ладони и белых линий в исследуемых группах у мальчиков до 18 лет
Показатели
Контрольная группа, мальчики (n=25)
Больные с ОГМ, мальчики (n=25)
ИИИЛ на 2 кистях рук
3,75±0,20
7,24±0,37 р<0,001 (+93%)
Число белых линий на 10 пальцах рук
2,83±0,90
11,80±2,71 р<0,005 (+317%)
Таблица 3
Показатели индекса исчерченности ладони и белых линий в исследуемых группах у девочек до 18 лет
Показатели
Контрольная группа, девочки (n=12)
Больные с ОГМ, девочки (n=17)
ИИИЛ на 2 кистях рук
3,51±0,29
8,37±0,54 р<0,001 (+138%)
Число белых линий на 10 пальцах рук
2,17±0,86
11,47±2,69 р<0,005 (+429%)
Фиг.7. Показатели количественных изменений дерматоглифики в группе с ОГМ до 18 лет.
Пример применения заявляемого способа ранней диагностики опухолей головного мозга у детей выполняется следующим образом.
Пример 1. Ребенок И. 15 лет, находился в провизорном отделении ГУЗ ОДБ с 10.06.07 по 19.06.07 с жалобами на внезапно развившуюся клинику слабости в правых конечностях, шаткость при походке, поперхивание при глотании жидкой пищи. С момента манифестации заболевания отмечены субфебрильные цифры температуры.
Выполнена МРТ нейровизуализация с и без контрастного усиления - обнаружен очаг неоднородного MP сигнала в области моста и продолговатого мозга, более соответствующий острому вирусному энцефалиту. В связи с неясностью MP картины процесса рекомендована повторная нейровизуализация в динамике через 1 мес для исключения диффузной глиомы ствола мозга.
При осмотре и уточнении анамнеза нейрохирургом у ребенка выявлена патология антенатального этапа развития, дизрафический статус, ИИИЛ=15,21 (диагностически значимый показатель более 7), количество белых линий на 10 пальцах рук=12 (диагностически значимый показатель более 11).
Диагноз острого вирусного энцефалита снят, установлен диагноз диффузной глиомы моста и продолговатого мозга. Выполненная через 1 мес контрольная МРТ нейровизуализация подтвердила данное предположение.
Пример 2. Ребенок М., 14 лет, осмотрен на приеме в поликлинике ГУЗ ОДБ 24.09.07. При внешнем осмотре у пациента выявляются множественные малые аномалии развития. Жалобы (со стороны родителей) на легкую задержку развития без общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Родителями представлены данные РКТ томографии за 2002 год. По данным нейровизуализации определялись очаги гиперинтенсивной плотности 2-3 мм диаметром, преимущественно в перивентрикулярных зонах боковых желудочков, соответствующие кальцинатам и расцененные как последствие перенесенной внутриутробной инфекции.
При дерматоглифическом исследовании ребенка ИИИЛ 8, число белых линий на 10 пальцах кистей рук 14. Ребенок направлен на МРТ нейровизуализацию головного мозга.
По данным МРТ от 27.09.07 выявлены первично-множественные субэпендимарные глиомы с диаметром наиболее крупного участка опухоли 3 см, что позволило направить пациента для неинвазивного радиохирургического (гамма-нож) лечения в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.
Полученные данные позволяют сделать следующее заключение.
1. При ОГМ встречаются дисплазии развития гребешковой кожи, достоверно увеличивается степень выраженности индекса интенсивности исчерченности ладони и частота встречаемости продольных, поперечных или косых разрывов папиллярных гребней.
2. Если при исследовании дерматоглифа индекс интенсивности исчерченности ладони более 7, а частота встречаемости продольных, поперечных или косых разрывов папиллярных гребней более 11 (в сочетании или без дисплазий развития гребешковой кожи), ребенок попадает в группу риска.
3. Наличие у такого пациента неясной висцеральной или неврологической симптоматики диктует необходимость выполнения методов нейровизуализации с целью исключения опухоли головного мозга.
Технико-экономическая эффективность способа ранней диагностики опухолей головного мозга у детей заключается в том, что определение индекса интенсивности исчерченности ладони и подсчет абсолютного количества белых линий по дерматоглифическому оттиску у детей с неопределенной патологией головного мозга обеспечивает раннее выявление опухолей головного мозга до их клинического проявления. Использование способа позволяет формировать группы риска по внутричерепным новообразованиям у детей с неясной висцеральной или неврологической симптоматикой и диктует необходимость раннего выполнения методов нейровизуализации с целью исключения опухоли головного мозга, что повышает эффективность раннего выявления опухолей головного мозга у детей.