Ортопедическая коррекция двигательных нарушений у детей с церебральными параличами

coagulation probes / R Roach, R Kozarec, S. Raltzs //Gastroent. -1999- - Vol. 94 (1). - P. 139-143.

A.G. Khasanov, R.K. Ibragimov, D.G. Shaibakov, I.F. Suphiyarov, S.S. Nigmatzyanov

AUTODERMOPLASTY IN TREATMENT OF DESTRUCTIVE ERYSIPELAS FORMS

The aim of investigation was to optimize treatment of destructive forms of erysipelas using plasmic scalpel and Tirsh's autodermoplasty. Combined treatment of 36 patients with destructive forms of erysipelas using plasmic scalpel based on helium "SUPR-M" and argon "Fakel-01 "was performed in coagulation regimen. Coagulation scab formed after sanation was excised in the ranges of vital tissues with simultaneous Tirsh's closing of wound surface with skin flap. Estimation of treatment results was fulfilled.

Shortening of the feverish period of disease course in erysipelas patients of the main group in comparison with the control by 37,5%, occurrence of granulation tissue in the wound by 44,296 and edge epithelization by 57,7% as well as capillary growing were noted. Lowering of microbial amount per 1 kg of tissue and reduction of bed-days by 21,2% in patients of the 1 group was revealed. Thus, application of plasmic scalpel in treatment of erysipelas patients allows to prepare wound surface to autodermoplasty; it possesses expressed bacteriostatic and regenerative effects.

Keywords: erysipelas, plasmic scalpel, adults, human being.

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Материал поступил в редакцию 13.07.2007

О Хасанов А. Г., Ибрагимов Р. К, Шайбаков Д.Г., Суфияров И. Ф., Нигматзянов С. С., 2007

УДК 616.831-0.09.11-053.2-08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ

Н.Б. Щетюва, Н.М.Белокрылов, Я.В. Ненахова

Общенациональная программа «Здоровье» тесно связана со снижением детской инвалидности, среди которой детский церебральный паралич (ДЦП) достигает 24% [1, 5,7]. Экономические затраты на лечение таких детей составляют более 1,5 миллионов рублей в год [3,5,6].

Двигательные нарушения при ДЦП разнообразны по проявлениям и тяжести. Они базируются, как правило, на измененной деятельности тоногенных структур ствола мозга и подкорковых образований. Коррекция двигательных нарушений и расширение моторных

возможностей больных с ДЦП является положительным стимулом для улучшения функциональной деятельности мозга [1,2,4, 5,7].

Цель работы - оценить эффективность ортопедической коррекции двигательных нарушений у детей с церебральными параличами.

Задачи:

1. Провести клинико-эпидемиологический анализ двигательных нарушений у детей с церебральными параличами.

2. Изучить варианты ортопедической коррекции двигательных нарушений у этих детей.

Материалы и методы

исследования

Изучены двигательные нарушения у 267 детей в возрасте от 3 до 16 лет с церебральными параличами. Сроки наблюдения за больными - от 1 до 5 лет. Мальчиков было 158 (59,2%), девочек - 109 (40,8%). По формам ДЦП больные распределялись следующим образом: двойная гемиплегия - 99 чел. (37,1%), гемипа-ретическая форма - 114 (42,7%), спастическая диплегия - 48 (18%), атонически-астатическая форма - 6 (2,2%). В стандартный объем обследования включали различные виды лучевой диагностики: рентгенографию сегментов конечностей, позвоночника и тазобедренных суставов, УЗИ суставов. Изучали биоэлектрическую активность головного мозга с использованием электроэнцефалографа и программного обеспечения фирмы «Нейрософт». С помощью вариационной кардиоинтервалографии характеризовали вегетативную дисфункцию. Проводили электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование. Для оценки эффективности ортопедической коррекции двигательных нарушений проведено анкетирование больных в отдаленный период наблюдения. Варианты ортопедической коррекции двигательных нарушении у больных с ДЦП детализировали с учетом динамики клинико-электрофизиологических изменений, психоневрологического статуса, вегетативных нарушений и биомеханических особенностей.

Результаты исследования

и их обсуждение

Одним из наиболее предрасполагающих факторов риска развития церебрального паралича явилась недоношенность - у 150 чел. (56,2%). Внутриутробная гипоксия зарегистрирована у 20 чел. (7,5%), внутриутробное инфицирование - у 16 (6%), внутриутробная гипо-

трофия - у 10 (3,8 %). Из интранатальных факторов родовая травма выявлена у 20 (7,5%), асфиксия в родах - у 7 (2,6%), нейроинфекции - у 3. Среди больных ДЦП было 4 ребенка из двойни. Детализированы пренатальные факторы, характеризующие здоровье матери, и факторы, указывающие на отклонения течения беременности. Так, токсикозы беременных наблюдались у 203 чел. (76%), угроза прерывания беременности - у 40 (15%). У 24 матерей (9%) имели место маточные кровотечения, нарушения плацентарного кровообращения, предлежание плаценты или её отслойка.

Выделяли первичные и вторичные двигательные нарушения. Первичные двигательные нарушения были связаны с неврологическим дефицитом, что объяснялось поражением двигательной проекционной зоны коры или пирамидных путей. Наиболее яркими являлись мышечно-тонические расстройства, диагностированные у всех изученных больных. Так, гипертонический вариант этих расстройств был диагностирован у 1б9 чел. (63,3 %), гипотонический (атонически-астатический) - у 6 (2,25%), смешанный - у 92 (34,%).

Вторичные ортопедические нарушения были обусловлены формированием костных деформаций и контрактур. По мере роста и развития ребёнка происходило усугубление контрактур. Контрактуры суставов констатировали у всех изученных больных, из них у 71 (26,6%) -неврогенно-миогенные контрактуры, невро-миоостеогенные (смешанные) - у 196 чел. (73,4%). Костные деформации были представлены различными вариантами изменения ше-ечно-диафизарного угла и деформацией стоп. Соха valga отмечена у 248 чел. (92,9%), соха vara - у 10 (3,7%), сочетание патологии тазобедренного сустава с эквинусной деформацией стопы - у 218 (81,6%), плосковальгусная деформация стопы - у 110 (43%). Сочетание эквинусной и посковальгусной деформации стоп диагностировано у 156 чел. (58,4%).

Двигательные нарушения сочетались с синдромом вегетативной дисфункции у 200 чел. (75%), симптоматической эпилепсией - у 20 (7,5%) и расстройством высших психических функций-у 120 (45%).

Лечение двигательных нарушений было комплексным при всех формах ДЦП и начиналось как только устанавливали диагноз.

Консервативное лечение осуществляли с первых недель жизни ребенка и продолжали в течение всего периода роста. Использовали медикаментозные средства, массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры и различные ортопедические изделия.

Подходы к оперативной коррекции двигательных нарушений условно делили на несколько групп в зависимости от конкретной задачи и способа её достижения. Так, коррекция повышенного мышечного тонуса осуществлялась путём декомпрессивных миотеното-мий, пластического удлинения мышц, в частности путём ахиллопластики или посредством относительного удлинения - укорачивающей остеотомией. Коррекция равновесия мышечной силы достигалась посредством пересадки сухожилий активно функционирующих мышц для устранения двигательного дефицита отдельных мышечных групп. Вмешательства на костях, суставах (остеотомии, артродезы, тено-дезы, артропластика) проводили с целью устранения неправильного положения и увеличения стабильности конечности. Консервативно пролечены 104 чел. (39%); оперированы - 163 (61%).

При ортопедической коррекции двигательных нарушений выделяли следующие группы больных:

1. Проведение гипсования - 36 чел. (13,5%).

2. Использование только ортопедических изделий (ортезов и ортопедической обуви) -10 (3,7%).

3. Сочетание гипсования с использованием ортопедических изделий - 58 (21,7%).

4. Сочетание хирургической коррекции с использованием ортопедических изделий -163 (61%).

У детей с ДЦП в возрасте от 0 до 3 лет в процессе лечения преобладала ортопедическая коррекция мышечного тонуса, которая заключалась в иммобилизации этапными гипсовыми повязками с последующим ношением ортезов и ортопедической обуви. В возрастной группе от 4 до 7 лет уже доминировало хирургическое лечение, направленное на нормализацию работы мышечно-связочного аппарата, так как в этот период формировались стойкие деформации конечностей и контрактуры суставов, не устраняемые гипсованием. В группах от 8 до 12 лет и от 13 до 16 лет хирургическое лечение было направлено на ликвидацию деформаций. Оперативные вмешательства при коррекции двигательных нарушений характеризовались проведением мягкотканых операций у 206 чел. (77,1%) и костных — у 61 (22,9%). Мягкотканые вмешательства были представлены миотомией, удлинением мышцы - у 156 (58,4%); перемещением сухожилия с изменением функционального назначения - превращения сгибателя в разгибатель - у 12 (4,5%); пересадкой контра-гированной мышцы на парализованные антагонисты - у 22 (8,2%); пересадкой сухожилия двусуставной мышцы с превращением её в од-носуставную - у 16 (6%). При вмешательствах на костях проведена корригирующая межвертельная остеотомия бедра, иногда в сочетании с надацетабулярной остеотомией таза - у 29 (10,9%); укорачивающая корригирующая остеотомия бедра (при наличии паралитического вывиха бедра) сочеталась с корригирующей остеотомией таза - у 14 (5,2%); дистальная транспозиция большого вертела при прогнозировании трохантерной недостаточности проведена у 5 чел. (1,9%), коррекция стопы в аппарате - у 5 (1,9%), костно-пластические операции на стопе - у 8 (3%).

По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) спастические формы детского церебрального паралича сопровождались незрелостью коры головного мозга, преобладанием диффузной активации со стороны мезенце-фально-стволовых структур, локальной тала-мокортикальной недостаточностью. Синдром вегетативной дисфункции был обусловлен нарушением компенсаторных механизмов над-сегментарых неспецифических синхронизирующих и десинхронизирующих систем головного мозга.

В процессе ортопедической коррекции двигательных нарушений создавались нейро-динамические сегментарные, надсегментарные и адаптационные предпосылки для формирования функциональных систем двигательного анализатора. Улучшалась интегративная деятельность мозга в условиях измененного аппарата адаптации и регуляции. Так, наблюдалась тенденция к нормализации биопотенциалов. В середине курса реабилитации на ЭЭГ отмечались признаки подавления патологической активности подкорковых мозговых структур. Однако наиболее значительная положительная динамика ЭЭГ установлена после окончания курса реабилитации. Анализ ЭЭГ у больных после реабилитационного курса лечения продемонстрировал в 100% случаев положительную динамику. Незначительная положительная динамика определялась лишь в 20% наблюдений. Отрицательной динамики параметров ЭЭГ ни в одном случае не отмечено. Проведенное в динамике электронейромиографическое исследование показало снижение амплитуды потенциалов в сгибателях голени.

Динамика психоневрологического статуса и электрофизиологических параметров прослежена в течение 3 лет наблюдений. Отмечали стойкую тенденцию к подавлению патологической активности подкорковых мозговых структур, происходила нормализация механизмов вегетативного обеспечения деятельно-

сти. Появилась возможность прогнозирования сроков освоения статико-моторных навыков, улучшения психических функций при медико-социальной экспертизе больных детским церебральным параличом.

Выводы

1. Анализ причин, приводящих к формированию двигательных нарушений у детей с церебральными параличами, показал, что в большинстве случаев отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов как в период беременности, так и в период родов. В 80% наблюдений поражение мозга, вызывающее церебральный паралич, происходит в период внутриутробного развития плода, а в последующем внутриутробная патология отягощается интранатальной.

2. Эффективность ортопедической коррекции первичных и вторичных двигательных нарушений доказана положительной динамикой биомеханических, электрофизиологических и психоневрологических изменений.

3. Расширение двигательных возможностей у больных ДЦП в результате операции имеет обратное положительное влияние на функцию коры головного мозга.

Библиографический список.

1. Бадалян, J1.0. Детская неврология / Л.О. Ба-далян. - М.: Медицина, 1984. - 576 с.

2. Бронников, В А Интегративная деятельность мозга в условиях дизнейроонтогенеза и при формировании функциональных систем двигательного анализатора у детей со спастическими формами церебральных параличей: автореф. дис.... д-ра мед. наук / В А. Бронников. - Пермь, 2005. - 45 с.

3. Гайнетдинова, ДД. Зависимость формы ДЦП от гестационного возраста при рождении / ДД. Гайнетдинова, JI3. Шатрова

// Казанский мед. журнал. - 2005. - № 3. -С. 186-188.

4. Жирмунская, ЕА. Электроэнцефалография в клинической практике: метод, пособие / ЕА. Жирмунская, B.C. Лосев. - М., 1997.- 118 с.

5. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями // под ред. АН. Беловой, ОН. Щепетовой. - М., 1999- -Т.2.-647 с.

6. Optimization of Walking Ability of Children with Cerebral Palsy / R.]on Davids, Sylvia Md Qunpuu, B. Roy Davis et al. // J. Bone and Joint Surgery. - 2003. - Vol. 85-A. - №11. -P. 2224-2235.

7. Hip Function in Adults with Severe Cerebral Palsy / J. Kenneth, MD. Noonanjed Jones et al. 11 J. Bone and Joint Surgery. - 2004. -P. 2607-2613.

N.B. Shchekolova, N.M. Belokrylov, Ya.V. Nenakhova

ORTHOPEDIC CORRECTION OF MOTOR DISORDERS IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Efficiency of correcting orthopedic motor disorders in children with cerebral paralysis was evaluated. Motor disorders were analyzed and

variants of orthopedic correction were studied. 267 children aged 3-16 with cerebral paralysis (CP) were examined. Follow-up lasted for 1-5 years. Cerebral bioelectric activity and cardiointer-valography were studied. Surgical treatment of deformities and contraction such as isolated adductor myotenotomy, subspinal myotomy, iliopsoas muscle myotomy, correction of back and foot form lengthening of shank flexors was performed. Different variants of hip and pelvis osteotomies were used. Electrofunctional examination allowed to estimate basic mechanisms of motor organization, to conduct correction of motor disorders, to assess loading on joint and muscular apparatuses. Studying of vegetative nervous system permitted to evaluate adaptive mechanisms of CP children during surgical treatment. Extension of motor ability in CP children after surgery had a reverse positive effect on the function of cerebral cortex.

Keywords: cerebral infantile paralysis, motor disorders, plastering, ortheses, myotomy, osteotomy.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. ЕА. Вагнера

МУЗ МСЧ № 9 им. МА. Тверье, г. Пермь Материал поступил в редакцию 17.12.2007

О Щеколова Н.Б., Белокрылов Н.М., Ненахова Я.В., 2007