Магнитно-резонансная диагностика повреждений плечевого сустава на фоне наличия сопутствующего синдрома прижатия

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА НА ФОНЕ НАЛИЧИЯ СОПУТСТВУЮЩЕГО СИНДРОМА ПРИЖАТИЯ

А.М. Акимкина, Е.Н. Гончаров, А.В. Родионов,

Г.В. Терещенко, И.А. Знаменский

Центральная Клиническая больница Российской Академии Наук Литовский бульвар, дом 1А, Москва, Россия, 117593

Приводятся результаты исследований пациентов с повреждением плечевого сустава с помощью магнитно-резонансной томографии на высокопольном МР-томографе Phillips Achieva 1,5Тл, с использованием гибкой поверхностной катушки SENSE-Flex-M. Использовались три взаимно перпендикулярные проекции (косая коронарная, косая сагиттальная, аксиальная), импульсные последовательности FFE T2, взвешенные по протонной плотности TSE PD, также с использованием эффекта подавления сигнала от жировой ткани — TSE PD SPAIR.

Обследованы пациенты, обратившиеся в клинику с жалобами на боль и ограничение подвижности в суставе. При этом особое внимание уделялось выявлению у пациента сопутствующего синдрома прижатия и как следствие наличия дегенеративных изменений вращательной манжеты, что в результате снижает порог травматического воздействия, приводящего к повреждению структур плечевого сустава.

Ключевые слова: плечевой сустав, магнитно-резонансная томография, синдром прижатия, вращательная манжета, фиброзная губа.

Повреждения плечевого сустава (ПС) являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности и инвалидизации населения как в России, так и в других странах. В связи с анатомическими особенностями и положением плечевой сустав чаще других суставов подвергается различным травмам: ушибам, вывихам, переломам и разрывам сухожилий мышц, 10% спортивных травм в любом возрасте составляют травмы ПС. При этом около 40% всех травм плеча в любых возрастных группах составляют разрывы вращательной манжеты [1].

Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на эффективность лечения этих повреждений и прогноз их эволюции, является полная и своевременная диагностика, особенно на ранних стадиях патологического процесса. По данным M. Vahlensieck et al. несвоевременная диагностика приводит к стойкой утрате трудоспособности у 13% пациентов [2]. Внедрение в клиническую практику такого информативного инструментального метода, как МРТ, существенно расширило возможности ранней диагностики повреждений и воспалительных изменений плечевого сустава. У лиц младше 35 лет преобладают острые травмы и посттравма-тическая нестабильность сустава. У лиц старше 35 лет травмы происходят преимущественно на фоне дегенеративных изменений в суставе [3].

Целью проведенного исследования является изучение возможностей магнитно-резонансной томографии в выявлении повреждений анатомических структур ПС и оценка роли (prevalence) дегенеративных изменений вращательной манжеты на фоне наличия сопутствующего синдрома прижатия среди обследованных пациентов при оценке степени повреждения плечевого сустава.

Материалы и методы. Нами обследовано 50 пациентов различных возрастных групп, 38 (76%) мужчин и 12 (24%) женщин, обратившихся в клинику с жалобами на боль и ограничение подвижности в суставе. При этом большинство пациентов — 29 (58%) отмечало наличие травмы в анамнезе, остальные ссылались на неловкое движение в суставе, либо говорили о незначительной травме. 22 пациента обратились в клинику после вправления вывиха головки плеча.

Исследования проводились на высокопольном МР-томографе «Achieva» фирмы Phillips с напряженностью магнитного поля 1,5Тл, с использованием гибкой поверхностной катушки Sense-Flex-M. Протокол МР-исследования плечевого сустава включал получение трех взаимно перпендикулярных проекций (косой коронарной, косой сагиттальной и аксиальной) [4], с использованием импульсных последовательностей в Т2 взвешенном изображении (ВИ) в режиме градиентного эха — FFE_T2W, изображений взвешенных по протонной плотности — TSE PDW, также с использованием эффекта подавления сигнала от жировой ткани — TSE PD SPAIR, с толщиной среза 3 мм, данные приведены в табл. 1.

Таблица 1

Параметры протокола МР обследования плечевого сустава

ИП TR, mc TE, mc TI, mc ET NSA Thk./space, mm

T1WTSE SPIR 500 20 0 10 2 3.0/0.3

T2W FFE 834 18,4 0 1 2 3.0/0.3

PD TSE SPAIR 4 903 30 85 10 3 3.0/0.3

PDW TSE 5 000 30 0 12 2 3.0/0.3

Для оптимальной оценки повреждений и трактовки результатов исследований [5, 6] мы оценивали состояние головки плечевой кости и суставной впадины (кортикальный слой, гиалиновый хрящ, костный мозг); суставную полость (ширина, наличие внутрисуставной жидкости); акромиально-ключичное сочленение (ширина, проявления артроза, наличие жидкости); ротаторную манжету плеча (целостность сухожилий надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц, наличие свободной жидкости); сухожилие двуглавой мышцы (локализация в биципитальной борозде, толщина и целостность сухожилия, наличие жидкости); околосуставные сумки (наличие жидкости); мышцы, покрывающие плечевой сустав, особенно дельтовидную (очертания, расположение, интенсивность сигнала), мягкие ткани.

Особое внимание уделялось оценке факторов, приводящих к сужению по-дакромиального пространства и, как следствие, к муцинозной дегенерации сухожилий вращательной манжеты, таким как артроз акромиально-ключичного сочленения с наличием остеофитов по нижней поверхности акромиона, агрессивный тип акромиона (II, III, V) [7], гипертрофия коракоакромиальной связки и капсулы акромиально-ключичного сочленения, врожденно узкое подакромиаль-ное пространство.

В нашем исследовании результаты МРТ-диагностики были подтверждены интраоперационными данными диагностической артроскопии, выполненной у 90% пациентов, в ходе которого было проведено визуальное обследование субакро-миального пространства и полости плечевого сустава.

На основании результатов МР-диагностики определялась тактика лечения пациента, выбор консервативного или оперативного метода лечения, а также планировалось выполнение следующих оперативных вмешательств: артроскопическая субакромиальная декомпрессия плечевого сустава, фиксация суставной губы плечевого сустава, шов вращательной манжеты. При двух клинических наблюдениях на основании предоперационной МРТ диагностики эндоскопический этап был исключен, и сразу была выполнена открытая субакромиальная декомпрессия со швом вращательной манжеты плечевого сустава.

Результаты. Во время обследования были выделены две группы пациентов — с наличием травмы в анамнезе и без существенной травмы.

1-ю группу составили 56 (58%) пациентов с наличием острой травмы в анамнезе, из них 21 пациент после вправления переднего вывиха и 1 — заднего вывиха;

2-ю группу — 40 (42%) человек, которые ссылались на неловкое движение в суставе, либо говорили о незначительной травме.

Каждая группа в свою очередь разделялась на две подгруппы — с учетом наличия либо отсутствия факторов, суживающих подакромиальное пространство, таких как артроз акромиально-ключичного сочленения, тип акромиона II, III и V, гипертрофия связок с синдромом прижатия (данные приведены в табл. 2).

Таблица 2

Магнитно-резонансные признаки повреждения плечевого сустава

№ п\п МР-признаки Количество пациентов абс.

пациенты с травмой в анамнезе 56

Синдром прижатия наличие 22 отсутствие 32 наличие 28 отсутствие 12

Г руппы пациентов I II III IV

1 Артроз акромиально-ключичного сочленения 14

2 Акромион II, III, V типа 9

3 Г ипертрофия корако-акромиальной связки 4

4 Тендинит сухожилия надостной мышцы 6

5 Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы 8

6 Полный разрыв сухожилия надостной мышцы 6

7 Теновагинит сухожилия бицепса 12

8 Частичные разрывы длинной головки двуглавой мышцы 9

9 Дегенеративные изменения фиброзной губы 7

10 Частичный разрыв фиброзной губы 6

11 Полный разрыв фиброзный губы 7

12 Импрессионный перелом головки плечевой кости

13 Выпот в полости плечевого сустава 13

14 Субакромиальный бурсит 4

Результаты МР-диагностики выявили, что по частоте разрывы сухожилий вращательной манжеты, разрывы фиброзной губы превалировали в двух под-

группах пациентов с наличием суженного подакромиального пространства как у пациентов, обратившихся в клинику после острой травмы, так и у пациентов, указывающих на неловкое движение в суставе.

Следует отметить, что у обследованных пациентов, обратившихся в клинику без существенной травмы в анамнезе, были выявлены повреждения вращательной манжеты и фиброзной губы, практически с той же частотой, что и у пациентов с острой травмой, что связано с выявлением у большинства пациентов из второй группы сопутствующего синдрома прижатия.

Сужение подакромиального пространства происходит за счет артроза акромиально-ключичного сочленения с наличием остеофитов по нижней поверхности акромиона, «агрессивного» типа акромиона (II, III, V), гипертрофии коракоак-ромиальной связки и капсулы акромиально-ключичного сочленения, врожденно узкого подакромиального пространства, что приводит к повторным эпизодам прижатия сухожилий вращательной манжеты к акромиону и способствует их муци-нозной дегенерации, предрасполагающей к последующему разрыву сухожилия, даже при небольшой травме, либо при отсутствии таковой: при небольшой или неправильной физической нагрузке, неловком движении в суставе.

Выводы

1. Выполнение МРТ плечевого сустава позволяет визуализировать весь комплекс анатомических структур сустава, оценить степень повреждения капсульносвязочного, сухожильного, мышечного аппарата, состояние хряща, изменение костных структур, наличие жидкости в суставе и определить дальнейшую тактику лечения (консервативное, либо оперативное), планировать объем оперативного вмешательства (артроскопия, либо открытый доступ).

2. У обследованных пациентов, обратившихся в клинику без существенной травмы, в анамнезе были выявлены повреждения вращательной манжеты и фиброзной губы практически с той же частотой, что и у пациентов с острой травмой, на фоне суженного подакромиального пространства и, как следствие, наличия дегенеративных изменений вращательной манжеты.

3. Наличие у пациента сопутствующего синдрома прижатия и, как следствие, — дегенеративных изменений вращательной манжеты снижает порог травматического воздействия, приводящего к повреждению структур плечевого сустава.

4. Помимо устранения последствий повреждения ПС при планировании лечения необходимо уделить особое внимание декомпрессии подакромиального пространства. Такой подход положительно влияет на эффективность лечения и позволяет во многих случаях избежать стойкой утраты трудоспособности [8].

ЛИТЕРАТУРА

[1] Bigianni L. U., Morrison D.S. The Morphology of the Acromion and its Relationship to Rotator Cuff Tears // Ortop. Trans. — 1996. — V. 10. — P. 228.

[2] Vahlensieck M., Genant H.K., Reiser M. MRI of the Muskuloskeletal System // Thieme. —

2000. — P. 47—75.

[3] Christine B. Chung and Lynne S. Steinbach. MRI of the upper extremity // Lippincott. —

2009. — P. 728.

[4] David W. Stoller. MRI in Orthopaedics and sports medicine // Lippincott. — 2007. — P. 2160.

[5] Burgener F.A., Meyers S.P., Tan R.K. et al. Differential Diagnosis in Magnetic Resonance Imaging // Thieme. — 2002. — P. 334—372.

[6] Vahlensieck M., Genant H.K., Reiser M. MRI of the Muskuloskeletal System // Thieme. — 2000. — P. 47—75.

[7] Григорьева Е.В., Ахмеджанов Ф.М. Магнитно-резонансная томография плечевого сустава. Атлас // Аз. Москва. — 2009. — 104 с.

[8] Архипов С.В. Кавалерский Г.М. Плечо. Современные хирургические технологии. — М.: Медицина, 2009. — 192 с.

МAGNETIС-RESONANCE IMAGING OF DAMAGE OF THE SHOULDER AGAINST PRESENCE OF THE ACCOMPANYING IMPINGEMENT SYNDROME

А.М. Акimкinа, E.N. Goncharov, A.V. Rodionov,

G.V. Tereshchenko, I.A. Znamenskiy

Radiology department The Central Clinical hospital of the Russian Academy of Sciences Litovsky bulv., 1A bld, Moscow, Russia, 117593

We present the results of examinations of the patients, suffering from the damage of a humeral joint. These examinations were carried out by means of a MR tomography using a high-field MR-tomograph with magnetic field intensity of 1.5 Tl and a flexible surface coil SENSE-Flex-M. There were used three mutually perpendicular projections (oblique coronal, oblique sagittal, axial), pulse sequences FFE T2W, proton density-weighted — TSE PDW and the sequences with the signal of fatty fabric suppression — TSE PD SPAIR. For all this the great attention was paid to the accompanying degenerative changes in the rotary cuff muscles.

Key words: the shoulder, the acromion, magnetic resonance (MR) imaging, impingiement syndrome, the rotator cuff, the glenoid labrum.