Клинико-психологические аспекты патогенеза соматоформных расстройств

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ

А. И. Чижова

Российский государственный педагогический университет имени А. И. Герцена, Санкт-Петербург

Введение. Многочисленными современными исследованиями в области соматической медицины и психиатрии показана актуальность роста психоэмоциональных расстройств у соматических больных и патоморфоз расстройств невротического регистра в направлении соматизации. По данным научной литературы, частота заболеваемости психосоматическими расстройствами составляет до 57 % общего числа пациентов первичной медицинской сети и колеблется в общей популяции населения от 11 до 52 % (Бройтигам В., Кристиан П., фон Рад М., 1999; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2000; Петрюк П.Т., Якущен-ко И.А., 2003; Кулаков С.А., 2005).

Современное состояние медицины и ее техническое оснащение, совершенствование диагностического инструментария нисколько не умаляют необходимости исследования личности больного для правильной диагностики заболевания. Клиникопсихологическое исследование наряду с экспериментальными исследованиями играет большую роль в дифференциальной диагностике, изучении влияния психологических факторов на течение заболевания (Лурия А.Р., 1977; Беребин М.А., 2003). В основе принципов психопрофилактики, психокоррекции и психотерапии сегодня все чаще заявляется подход, апеллирующий к личности и направленный на гармонизацию её системы психологических отношений.

Личность пациента, таким образом, приобретает особое значение как для этиопатогенеза болезни, так и для лечения, при котором выступает в качестве важного фактора саногенеза. Совокупность телесных ощущений, переживаний, оценки своего состояния и информации о заболевании формируют субъектив-

ное отношение к болезни. В свою очередь это отношение детерминируется личностными особенностями, которые неизбежно влияют на динамику заболевания. В зависимости от субъективного отношения больной может быть активной или пассивной стороной в лечении (Ташлыков В.А., 1997; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002).

В формировании соматоформных расстройств играет роль не только психотравмирующая ситуация, которая становится триггером для манифестации заболевания, но и личностная предрасположенность, т.е. особенности отношений личности. Такая личностная предуготованность к определённым типам реагирования может быть как врожденной, так и приобретенной и проявляться органическим или психоэмоциональным расстройством. Пациент с определенными личностными характеристиками склонен к определенному типу заболевания (Алёхин А.Н., Вертячих Н.Н., 2010; Чижова А.И., 2010). Большинство авторов выделяют, по крайней мере, три фактора, влияющих на патогенез соматоформных расстройств (Лурия Р.А., 1977; Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1987; Ташлыков В.А., 1990; Смулевич А.Б. с соавт., 1992): 1) преморбидные особенности личности; 2) природа самого заболевания; 3) социально-

психологические факторы. Исследование личности больного помогает определить задачи психологического вмешательства, которое приобретает собственное значение при терапии сома-тоформных расстройств.

Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 113 человек, поступивших на стационарное лечение в ГПБ № 7 Клиника Неврозов им. И.П. Павлова с диагнозами: соматизированное расстройство (F45.0), ипохондрическое расстройство (F45.1), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.2), устойчивое соматоформное болевое расстройство (F45.3). Среди них было 72 (64 %) женщины и 41 (36 %) мужчина. Среди испытуемых преобладали лица в возрасте от 22 до 43 лет, средний возраст составил 32,5±2,5 года.

Для исследования клинико-психологических характеристик пациентов применялись следующие методики:

1. Интегративный тест тревожности - методика создана в

лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, служит для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно-типологической

характеристики.

2. Шкала депрессивности Бэка разработана для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии.

3. Методика "Тип отношения к болезни (ТОБОЛ)". Методика ТОБОЛ разработана для психологической диагностики типов отношения к болезни на базе НИПНИ им. В.М. Бехтерева Л.И. Вассерманом, Б.В. Иовлевым, Э.Б. Карповой, А.Я. Вуксом. В основу данной разработки легла типология отношений к болезни, предложенная А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым.

4. Шкала дисфункциональных отношений Бэка и Вайссма-на используется для выявления дисфункциональных отношений или иррациональных установок. Опросник был переведен, адаптирован и стандартизирован на отечественной выборке М. Л. Захаровой в 2001 году.

5. Гиссенский личностный опросник был разработан в 1968 году коллективом немецких ученых на базе Психосоматической клиники Гиссенского университета. Создан для выявления личностных, интрапсихических и социальнопсихологических переменных. Адаптация Гиссенского теста проводилась в соответствии с общими правилами технологии создания и адаптации методик на базе НИПНИ им. В.М. Бехтерева.

6. Методика "Уровень субъективного контроля (УСК)". Методика разработана Дж. Роттером, адаптатирована Е.Ф. Бажиным, Е.А. Голынкиной и А.М. Эткиндом и оценивает уровень субъективного контроля личности. Предназначена для выявления локализации контроля над важными событиями в жизни человека, может быть полезна в определении эффективности психотерапии.

Результаты исследования. Традиционно под понятием «соматизация» понимаются функциональные расстройства той

или иной системы без достаточного органического основания, но при важной роли психологических и социальных факторов. Также подчёркивается, что диагноз соматоформного расстройства может быть поставлен только в том случае, если наряду с соматическими жалобами имеет место социальная, профессиональная или семейная дезадаптация, и если человек испытывает субъективные страдания (Barsky A.J., 1992; Bhui K., Hotipf M., 1997; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2000). В основном часто предъявляемыми жалобами в данном случае оказываются жалобы на тревожные и депрессивные состояния. Сходство сомато-формных и аффективных расстройств является причиной сложностей при дифференциальной диагностике. Однако такая позиция не должна вести к гипердиагностике аффективных расстройств (тревоги и депрессии) вместе с игнорированием чисто соматоформной симптоматики (Kielcholz P., 1973; Петрюк П.Т., Якущенко И.А., 2003; Николаева О.В. с соавт., 2009).

В данном исследовании было подтверждено положение о наличии субъективных жалоб на повышенную тревожность и депрессию в структуре соматоформных расстройств. Выявлена высокая личностная тревожность у всех больных с соматоформ-ными расстройствами с помощью методики "Интегративный тест тревожности". Средние значение составило 8,11 станайна, что значительно превышает нормативные данные. Высокие оценки ситуативной тревожности (средние значения - 6,1 станайна) выявлены у 88 % больных, что характеризует способ реагирования и переживания ситуации.

У данного контингента больных диагностируется депрессия средней тяжести. По данным шкалы депрессивности Бека уровень депрессивности у пациентов оказался достаточно высок, и средние значения составили 24,1 балла у 88 % пациентов. Вместе с тем у 12 % пациентов выраженных депрессивных проявлений не обнаружено.

Когнитивный аспект является не менее важным в структуре личности. И.П. Павлов отмечал, что в процессе патологического образования симптома основную роль играет вторая сигнальная система, в которой отражаются, анализируются, обобщаются и закрепляются патогенные раздражители первой сигнальной сис-

темы. Вторая сигнальная система имеет универсальную способность к замене и генерализации непосредственных раздражителей, и таким образом сама выступает в качестве патогенного раздражителя и приводит к различным болезненным состояниям (Павлов И.П., 1951). Таким образом, процесс переработки информации (осознанный и неосознанный) может выступать как механизм, закрепляющий патологическое реагирование. Но также может идти обратный процесс, в котором вторая сигнальная система адекватно отражает условия действительности и тем самым разрушает патологические связи и способствует противостоянию болезни.

С данной точки зрения таким психологическим конструктом может являться система отношений личности, которая выявляет значимые отношения личности и отражает их характеристики. В теории системы отношений, разработанной В.Н. Мясищевым, психологический анализ предполагает рассмотрение отношения многоуровнево, а именно в трех компонентах: эмоциональном, поведенческом и когнитивном. Система отношений может содержать ошибки или искажения. Такие ошибки проявляются в виде дисфункционального мышления и иррациональных установок, т.е. структурных компонентов этой системы отношений (Ковпак Д.В., Третьяк Л.Л., 2009). Установка традиционно рассматривается как основанная на опыте готовность к определенному виду реагирования (У знадзе Д.Н., 2001).

Когнитивные структуры и процессы оказывают непосредственное влияние на формирование уровня субъективного контроля, поэтому особенное значение имеет исследование когнитивных искажений и аббераций мышления пациента. В связи с этим были исследованы степень выраженности когнитивных искажений (иррациональных установок), тип отношения к болезни и уровень субъективного контроля.

Установлено (методика "Шкала дисфункциональных отношений"), что для пациентов с соматоформными расстройствами характерны иррациональные когнитивные установки катастрофичности, перфекционизма, оценочных отношений, сверхгенерализации. Степень выраженности дисфункциональных отношений определяется общим показателем, средние значения ко-

торого составляют 146,4 балла. Это свидетельствует об искажении когнитивных установок и отражает "дисфункцию базальных отношений" личности.

В результате обследования больных с соматоформными расстройствами были выявлены ведущие типы отношения к болезни, которые вошли в диагностический интервал профилей пациентов (ТОБОЛ). Таким типом отношения к болезни у 45 % пациентов с соматоформными расстройствами является неврастенический, т.е. для них характерно поведение по типу "раздражительной слабости", вспыльчивость, раздражение, нетерпеливость в ожидании результата лечения и в обследовании. Вторым по частоте встречаемости типом отношения к болезни является ипохондрический, который в 11 % встречается как "чистый тип". Для больных с данным типом отношения к болезни характерно: чрезмерное внимание к субъективным ощущениям; склонность к их преувеличению; стремление поделиться с окружающими тем, что их беспокоит и даже удивить; желание подробной диагностики и интенсивного лечения в сочетании с сомнением в его успехе. Практически в равных долях (от 15 до 17 %) распределяются тревожный, сенситивный, эгоцентрический, дисфорический типы отношения к болезни (рис.1).

Тревожный тип характеризует больных как мнительных, тревожащихся по поводу течения и исхода заболевания, его осложнений и недоверием к процессу лечения. Они проявляют большой интерес к объективным исследованиям и проявлениям заболевания у других больных.

Сенситивный тип выявляет чрезмерную ранимость, озабоченность оценками окружающих в связи с заболеванием, эмоциональную лабильность, связанную с межличностными контактами.

Эгоцентрический тип характеризуется принятием роли больного и поиском выгод в своем состоянии, использованием заболевания для достижения каких-либо своих целей и получения внимания, требованием больных исключительного отношения к себе и эмоциональной нестабильностью.

Дисфорический тип проявляется в поведении больных вспышками гнева и обвинениями в адрес окружающих в своем

заболевании, в озлобленном фоне настроения, требовании особого внимания от близких.

Гармонический

Эргопатический

Анозогнозичекий

Тревожный

Ипохондрический

Неврастенический

Меланхолический

Апатический

Сенситивный

Эгоцентрический

Паранойяльный

Дисфорический

50

10  10

17

37

45

13

17  16

15

Рис. 1. Распределение типов отношения к болезни

Следует отметить, что в 90 % случаев определялись "смешанные" типы отношения к болезни.

Установлено также (методика УСК), что общий локус контроля у больных находится в зоне экстернального типа УСК. Это означает, что пациенты не связывают свои действия и поступки с происходящими событиями в их жизни, считая их результатом случайного стечения обстоятельств или действий окружающих людей. Значения шкалы общей интернальности составили 4,14 балла.

Необходимо отметить, что для данного контингента больных в области достижений и неудач характерна установка на непричастность к событиям собственной жизни, интерпретация негативных и позитивных событий как результат действий других людей, везения или невезения. В сфере семейных взаимоотношений пациенты склонны считать членов семьи причиной тех или иных событий в их семейной жизни. В области производственных и межличностных отношений они склонны приписывать ответственность внешним факторам за отношения с руководством, членами коллектива, карьерное продвижение, а также имеют низкую степень контроля и ответственности как за формальные отношения, так и за близкие отношения. В отношении

19

7

к здоровью и болезни им присуще приписывание ответственности за свои болезни и выздоровление действиям других людей, особенно врачей. По результатам исследования локуса субъективного контроля в данных областях жизнедеятельности пациентов выявлен экстернальный тип УСК (рис. 2).

В отношении к здоровью В межличностных отношениях В производственных отношениях В семейных отношениях В области неудач В области достижений Общий

4,1 ±0,15 ~П 4,7±0,17

3,8±0,13 П 4,6±0,17 П 4,7±0,15

4,2±0,15

4,14±0,16

Рис. 2. Результаты исследования уровня субъективного контроля

Остается важным вопрос о влиянии индивидуальноличностных особенностей на механизмы формирования невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. Вопрос важности того или иного события, объекта или воздействия помимо объективного значения для человека имеет ещё и субъективный смысл, в нем отражаются и индивидуальнопсихологические аспекты личности. При этом для человека важным оказывается индивидуально-личностный смысл, т.е. признаки предмета, события или ситуации и их связь с жизненными интересами, которые имеют для человека прежде всего характер социальный, моральный или экономический (Мяси-щев В.Н., 1960; Ташлыков В.А., 1997; Николаев Е.Л., 2005).

Были выделены личностные, интрапсихические и социально-психологические переменные. Исследование личностных характеристик проводилось с помощью методики "Гиссенский личностный опросник". У больных соматоформными расстройствами выявлены следующие личностные особенности:

— импульсивность, властолюбие и нетерпение, характерные для 57,7 % пациентов, что отражает низкие средние значе-

ния по шкале "доминантность" (23,3 балла). Эти средние значения соотносятся с данными авторов для группы больных неврозами, в то время как склонность к уступчивости, покорности, зависимости выявлены у 25,3 % обследуемых, которые подтверждаются высокими средними значениями (32,4 балла);

— избыточный контроль, который проявляется в педантичности, усердии, отсутствии склонности к легкомысленному поведению свойствено 64,7 % пациентов. Средние значения по шкале "контроль" составили 26,1 балла. Данные показатели являются характерными проявлениями неврозов, по мнению авторов методики. На другом полюсе шкалы (низкие средние значения - 18,8 балла) находятся такие личностные характеристики, как склонность к легкомысленным поступкам, неаккуратности и непостоянству. Они выявлены у 23,6 % пациентов;

— депрессивный фон настроения у 76,4 % больных подтверждается высоким средним значением по шкале "настроение" (35,4 балла). Авторы связывают преобладающее настроение с основным для личности направлением развития агрессии, т.е. для высоких значений характерна агрессия против собственного "Я". Низкие значения характерны для 6,6 % больных с гипоманиакальным фоном настроения;

— замкнутость, недоверие, отстраненность от окружающих выявлены у 41,2 % пациентов и подтверждаются средними значениями шкалы "открытость - замкнутость" (29,4 балла). Данные в рамках нормы выявлены у 23,5 % пациентов, их среднее значение равно 19,7 балла. Низкие средние значения (13 баллов) характеризуют 35,3 % пациентов как доверчивых, открытых, откровенных. В этой шкале отражаются основные свойства социальных контактов и социального поведения, характеризующие первичное доверие или первичное недоверие к жизни (по Э. Эриксону);

— слабая способность к самоотдаче, формированию длительных привязанностей характеризует 52,9 % обследуемых (средние значения шкалы - 23,2 балла). По шкале "социальных способностей" средние значения, характерные для группы здоровых людей, составили 17,6 балла и выявлены у 17,6 % обследуемых. У 29,5 % обследуемых среднее значение составило 13,6

балла, что свидетельствует о таких социальных способностях личности, как активность, общительность, непринужденность;

— по шкале "социального одобрения", которая выявляет аспекты социальной роли личности, значимых отклонений от нормативных показателей не выявлено.

Заключение. В результате клинико-психологического обследования больных соматоформными расстройствами подтверждена коморбидность соматоформных и аффективных расстройств:

— высокая личностная (100 %) и ситуативная тревожность (88 %) пациентов;

— средний уровень депрессии у 88 % пациентов.

Выделены особенности когнитивной сферы в структуре

личности больных с соматоформными расстройствами:

— искажение когнитивных установок на невротическом уровне;

— ведущими типами отношения к болезни являются неврастенический и ипохондрический, часто встречающимися являются тревожный, сенситивный, эгоцентрический, дисфорический;

— экстернальный тип локуса контроля выявлен во всех сферах жизнедеятельности, а именно в области достижений, неудач, семейных, производственных и межличностных отношений, в отношении к здоровью и болезни.

В результате данного исследования были выделены особенности личности пациентов с соматоформными расстройствами:

— тенденции к доминированию и импульсиности (у 57,7 % пациентов);

— склонность к излишнему контролю (у 64,7 % пациентов);

— депрессивный фон настроения (у 76,4 % пациентов);

— замкнутость, отстраненность от окружающих (у 41,2 % пациентов);

— низкий уровень социальных способностей (у 52,9 % пациентов).

Выводы. Выделенные психологические особенности можно разделить на три основные группы:

1) особенности личности пациента - личностная тревожность (ИТТ), иррациональные когнитивные установки (ШДО), ведущие неврастенический и инохондрический типы отношения к болезни (ТОБОЛ), склонность к доминированию и контролю (Гиссенский личностный опросник);

2) соматичекая и тревожно-депрессивная симптоматика -ситуативная тревожность (ИТТ), депрессия средней тяжести (шкала депрессивности Бека), депрессивный фон настроения (Гиссенский личностный опросник);

3) дезадаптивные отношения в социальной сфере - замкнутость, отстраненность от окружающих, низкий уровень социальных способностей (Гиссенский личностный опросник).

Придерживаясь основных принципов индивидуального подхода в работе с пациентом, необходимо учитывать то, что его личностные особенности также подвергаются изменению в результате болезни, и что болезнь и личность взаимосвязаны (Лебединский М.С., Мясищев В.Н., 1966). В связи с этим психокоррекционные программы должны использовать следующие факторы: 1) личностный - исследование и использование в процессе психотерапии особенностей личности пациента; 2) динамический - состояние до болезни, в её процессе, редукция симптоматики и трансформация системы отношений в процессе лечения; 3) социальный - формирование адаптивных отношений в социальной сфере.

Данное исследование выявляет личностные аспекты, характерные для соматоформных расстройств. Анализ личностных особенностей пациента дает возможность использовать компенсаторный потенциал личности и его активно задействовать в процессе психотерапии и даже реконструировать систему отношений. Изучение, учет и использование личностных особенностей является приоритетным направлением в психологической коррекции и психотерапии данного вида расстройств.

Литература

1. Алёхин А.Н., Вертячих Н.Н. Нарушение адаптации в социальнострессовых условиях // Безопасность жизнедеятельности. 2010. № 6. С. 18-20.

2. Беребин М.А. Некоторые методологические основания системных исследований феномена психической адаптации //Ежегодник Российского психологического общества: материалы 3-го Всерос. съезда психологов 25-28 июня 2003 года: В 8 т. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2003. Т. 1. С. 449-453.

3. Бройтигам В., Кристиан П., фон Рад М. Психосоматическая медицина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 376 с.

4. Ковпак Д.В., Третьяк Л.Л. Депрессия. Диагностика и методы лечения. СПб.: Наука и техника, 2009. 320 с.

5. Кулаков С.А. Основы психосоматики. СПб.: Речь, 2005. 288 с.

6. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психологию. Л.: Медицина, 1966. 162 с.

7. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. 4-е изд. М.: Медицина, 1977. 111 с.

8. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина: Монография. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 608 с.

9. Мясищев В.Н. Современные представления о неврозах. М: Знание, 1956. 32 с.

10. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л., 1960. 426 с.

11. Николаев Е.Л. Сопряженность социокультурных параметров личности с пограничными состояниями // Вестник Чуваш. ун-та. 2005. № 3. С. 285-291.

12. Николаева О.В., Бабурин И.Н., Николаев Е.Л., Дубравина Е.А. Криз? Атака? Невроз? Клинический случай приступа психовегетативных нарушений в кардиологическом стационаре // Вестник психотерапии. 2009. № 30. С. 86-90.

13. Павлов И.П. Полное собрание сочинений. 2-е изд. М.; Л., 1951. Т. 4. 445 с.

14. Петрюк П. Т., Якущенко И.А. Психосоматические расстройства: вопросы дефиниции и классификации // Вестник Ассоциации психиатров Украины. 2003. № 3-4. С. 133-140.

15. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Фильц А.О., Морковкина И.В. Со-матоформные расстройства (современные методологические подходы к построению модели) // Ипохондрия и соматоформные расстройства / под ред. А.Б. Смулевича. М., 1992. С. 8-17.

16. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях // Вопросы психологии. 1987. № 2. С. 128-134.

17. Ташлыков В.А. Личностные механизмы совладания (копинг-поведение) и защиты у больных неврозами в процессе психотерапии. Томск: Изд-во ТГУ, 1990. 36 с.

18. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и с

психосоматическими расстройствами: пособие для врачей /

под ред. В.А. Ташлыкова. СПб.: МАПО, 1997. 24 с.

19. Узнадзе Д.Н. Психология установки. СПб.: Питер, 2001. 416 с.

20. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Соматизация: история понятия, культуральные и семейные аспекты, объяснительные и психотерапевтические модели // Консультативная психология и психотерапия. 2000. № 2. C. 5-50.

21. Чижова А.И. Психологические аспекты в терапии соматоформных расстройств // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике: сб. материалов конференции. СПб, ноябрь 2010. Выпуск 10 / под общ. ред. В.И. Мазурова. СПб.: Изд-во СПб МАПО, 2010. 73 с.

22. Barsky A.J. Amplification, somatization, and the somatoform disorders // Psychosomatics. 1992. Vol. 33. P. 28-34.

23. Bhui K., Hotipf M. Somatization disorder // British J. of hospital medicine. 1997. P. 145-149.

24. Kielcholz P. Masked Depression. Bern: Hans Huber, 1973.