Способ получения повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты
METHOD FOR OBTAINING A REPEATED IMPRESSION FOR MAKING A FRAME OF AN ORTHOPEDIC STRUCTURE WITH SUPPORT ON IMPLANTS

Изобретение относится к медицине, к ортопедической стоматологии, зубной имплантологии, и может быть использовано в зубном протезировании для получения повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты.
В настоящее время в современной ортопедической стоматологии широко используют протезирование зубов с опорой на имплантаты, что обуславливает высокие требования к точности ортопедической конструкции. Важную роль в достижении последней играет точность снятия оттиска зубного ряда. Получение обратного отображения тканей полости рта в области протезного ложа позволяет создать точную копию зубного ряда челюсти пациента, отображающую месторасположение и особенности размещения имплантатов и собственных зубов пациента. На основании полученного оттиска в зуботехнической лаборатории изготавливают рабочую модель, которая служит основой для каркаса будущей ортопедической конструкции.
Таким образом, одним из самых важных этапов создания каркаса будущей ортопедической конструкции является снятие качественного оттиска. В настоящее время для правильного переноса положения имплантата широко используют два варианта оттисков - закрытой и открытой ложкой.
Оттиск закрытой ложкой фактически не отличается от классического двухслойного оттиска, используемого при протезировании зубов (http://www.zhusev.ru/stuff/orto/ottiskizla/3-l-0-31).
Предварительно откручивают десневые формирователи и вставляют в имплантаты слепочные трансферы. Шлиц от винта затирают разогретым воском, снимают первый слой оттиска. Выводят оттиск изо рта. Срезают на застывшей оттискной массе поднутрения и межзубные перегородки, которые могут препятствовать повторному введению этого оттиска. Наносят второй (корригирующий) слой и снимают окончательный оттиск. После этого выворачивают слепочные трансферы и вставляют в полученный оттиск на соответствующее каждому место. Десневые формирователи устанавливают на свои места.
Для примерки каркаса выворачивают десневой формирователь, фиксируют супраструктуру и примеряют каркас. Обычно, вместе с примеркой каркаса делают контрольный рентгеновский снимок. Конструкция не должна балансировать. Каркас должен надеваться на супраструктуру без напряжения, не должен вызывать сдавливания окружающих мягких тканей или их травмирования. В противном случае выполняют необходимую припасовку или выполняют повторный оттиск.
Оттиск открытой ложкой (http://www.zhusev.ru/stuff/orto/ottiskol/3-1-0-33) является наиболее близким к заявляемому способу получения оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты. При снятии оттиска открытой ложкой слепочные трансферы подбирают по высоте таким образом, чтобы между его фиксирующим винтом и зубами - антогонистами можно было ввести оттискную ложку с нанесенной на нее слепочной массой. Затем в оттискной ложке над фиксирующими винтами трансферов делают отверстие, чтобы винты можно было вывернуть после снятия слепка. Именно из-за этого отверстия данная методика и получила название «оттиск открытой ложкой». Слепочные трансферы устанавливают в имплантат и затягивают фиксирующие винты. На ложку наносят оттискный материал и вводят в полость рта. После того как масса застыла, отворачивают фиксирующие винты и выводят ложку изо рта. При этом слепочный трансфер остается жестко зафиксированным в оттискной массе. По полученному оттиску изготавливают каркас будущей ортопедической конструкции.
До нанесения керамической массы готовый металлический каркас примеряют в полости рта. Как и в предыдущем случае, полученный каркас ортопедической конструкции примеряют. Вместе с примеркой каркаса делают контрольный рентгеновский снимок. Конструкция не должна балансировать. Каркас должен надеваться на супраструктуру без напряжения, не должен вызывать сдавливания окружающих мягких тканей или их травмирования. В противном случае выполняют необходимую припасовку или выполняют повторный оттиск.
Однако, как показывает опыт, не всегда полученный оттиск обеспечивает требуемую точность прилегания посадочных мест каркаса ортопедической конструкции к платформам имплантатов. Это может быть обусловлено, например, наличием медио-дистального отклонения рядом стоящих имплантатов на угол более 25°, что вносит определенные трудности для установки в них слепочных трансферов и в дальнейшем может стать причиной неудовлетворительного прилегания посадочных мест каркаса к платформам имплантатов. Кроме того, неточность прилегания посадочных мест каркаса к платформам имплантатов может вызвать усадка слепочного материала. Это связано прежде всего с тем, что слепочные трансферы для открыттой ложки достаточно длинные, во время полимерзиации слепочной массы образуется эффект рычага и есть риск, что слепочные трансферы изменят свой наклон после выведения ложки из полости рта. Предварительное соединение слепочных трансферов в полости рта акриловой пластмассой Pattern Resin также не гарантирует стабильности, ввиду ее усадки во время затвердевания. Доказано, что применение метода закрытой ложки ведет также к неточному оттиску, ввиду того, что слепочные трансферы при выведении оттиска из полости рта вставляются в полученный оттиск. При этом во время данной операции происходит давление на слепочный материал, ведущее к деформациям оттиска. Применение промежуточных колпачков из пластмассы, которые вставляются в слепочные трансферы, также не решает полностью проблемы деформаций. При этом недостатки в прилегании каркаса не всегда можно устранить припасовкой. Для изготовления более точного каркаса требуется выполнение повторного оттиска. Однако выполнение оттиска выявленными известными способами не гарантирует отсутствия повторения неудовлетворительного результата прилегания каркаса. Кроме того, в случае медио-дистального отклонения рядом стоящих имплантатов на угол более 25° получение качественного оттиска выявленными известными способами можно добиться только после удаления и повторной установки имплантатов в правильную позицию, что несет за собой множество рисков.
Из вышеизложенного возникает проблема получения точного повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты без удаления и повторной установки имплантатов в правильную позицию.
Заявляемый способ получения повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты при осуществлении решает проблему получения точного повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты без удаления и повторной установки рядом стоящих имплантатов в правильную позицию.
При этом при осуществлении заявляемый способ получения повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в повышение точности повторного оттиска при одновременном упрощении получения оттиска за счет исключения операции установки и фиксации в имплантатах оттискных трансферов.
Сущность заявленного изобретения заключается в том, что в заявляемом способе получения повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты, включающем установку и фиксацию в имплантатах оттискных трансферов, получение оттиска методом открытой ложки, изготовление по оттиску каркаса ортопедической конструкции, примерку каркаса ортопедической конструкции в полости рта, контроль рентгенологическим снимком прилегания посадочных мест каркаса ортопедической конструкции к платформам соответствующих имплантатов, выполнение повторного оттиска при неудовлетворительном результате рентгенологического контроля, новым является то, что, для выполнения повторного оттиска полученный каркас распиливают на фрагменты, соответствующие посадочным местам, распиливая каркас по высоте между соседними посадочными местами, затем на поверхности фрагментов распиленного каркаса создают ретенционные пункты, после чего в полости рта пациента все фрагменты каркаса посадочными местами устанавливают на платформы соответствующих имплантатов и прикручивают к ним таким образом, чтобы оси соответствующего имплантата и винта, фиксирующего фрагмент каркаса в имплантате, совпадали и при этом обеспечивалось полное прилегание основания фрагмента каркаса к платформе соответствующего имплантата, после чего с помощью рентгенологического снимка контролируют прилегание посадочных мест фрагментов каркаса к платформам соответствующих имплантатов, затем шахты винтов в фрагментах каркаса закрывают воском, после чего в полости рта пациента выполняют повторный оттиск методом открытой ложки, при этом используют индивидуальную слепочную ложку, которой получали первоначальный оттиск, при этом до затвердевания оттискной массы, не вынимая слепочную ложку из полости рта пациента, на готовом оттиске освобождают от оттискной массы области входа в шахты винтов фрагментов каркаса, затем после застывания оттискной массы из фрагментов каркаса выкручивают винты, фиксирующие фрагменты каркаса в имплантате, после чего слепочную ложку вместе с фрагментами первоначально полученного каркаса вынимают из полости рта пациента, по повторному оттиску изготавливают новый каркас ортопедической конструкции.
Заявленный технический результат достигается следующим образом.
Существенные признаки формулы изобретения: «Способ получения повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты, включающий установку и фиксацию в имплантатах оттискных трансферов, получение оттиска методом открытой ложки, изготовление по оттиску каркаса ортопедической конструкции, примерку каркаса ортопедической конструкции в полости рта, контроль рентгенологическим снимком прилегания посадочных мест каркаса ортопедической конструкции к платформам соответствующих имплантатов, выполнение повторного оттиска при неудовлетворительном результате рентгенологического контроля, …» - являются неотъемлемой частью заявленного способа и обеспечивают его осуществимость, а, следовательно, обеспечивают достижение заявленного технического результата.
В заявленном способе для выполнения повторного оттиска полученный каркас распиливают по высоте между соседними посадочными местами на фрагменты, соответствующие посадочным местам, после чего в полости рта пациента все фрагменты каркаса посадочными местами устанавливают на платформы соответствующих имплантатов и прикручивают к ним таким образом, чтобы оси соответствующего имплантата и винта, фиксирующего фрагмент каркаса в имплантате, совпадали и при этом обеспечивалось полное прилегание основания фрагмента каркаса к платформе соответствующего имплантата. В результате обеспечивается точность прилегания посадочных мест фрагментов каркаса к платформам имплантатов даже при наличии медио-дистального отклонения рядом стоящих имплантатов на угол более 25°, что при выполнении оттиска по прототипу вносит определенные трудности для установки в них слепочных трансферов и в дальнейшем может стать причиной неудовлетворительного прилегания посадочных мест каркаса к платформам имплантатов. Это обеспечивает возможность получения точного повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты без удаления и повторной установки рядом стоящих имплантатов в правильную позицию.
Таким образом, каждый отдельный фрагмент первоначально полученного каркаса посадочным местом точно прилегает к платформе соответствующего имплантата, в совокупности образуя «слепочный каркас» с точным прилеганием посадочных мест к платформам имплантатов. При этом посадочные места фрагментов каркаса в области прилегания к платформам имплантатов имеют нулевые допуски с поправкой на точность фрезерования в 20 микрометров. Кроме того, в этом случае обеспечивается возможность их притягивание винтами перед оттиском с моментом затяжки до 35 н/См, что гарантирует фиксированную точную посадку на платформах имплантатов. Этого невозможно добиться в случае со слепочными трансферами ввиду длинных винтов и невозможности, в ряде случаев, ввести динамометрический ключ в полость рта, так как мешают зубы-антагонисты. В результате в заявленном способе выполняют примерку каркаса с одновременной коррекцией его посадки на платформы имплантатов, устраняя отсутствие прилегания конкретных посадочных мест каркаса к платформам соответствующих имплантатов.
Повторный оттиск выполняют методом открытой ложки, причем используют индивидуальную слепочную ложку, которой получают первоначальный оттиск, в которой выполнены отверстия для оттискных трансферов в соответствии с местами установки имплантатов. Поскольку фрагменты каркаса посадочными местами закреплены на платформах соответствующих имплантатов, то это позволяет использовать уже имеющиеся в ложке отверстия для оттискных трансферов в качестве отверстий для выкручивания винтов из фрагментов каркаса и вывести из полости рта пациента слепочную ложку вместе с фрагментами первоначально полученного каркаса.
До затвердевания оттискной массы, не вынимая слепочную ложку из полости рта пациента, на готовом оттиске освобождают от оттискной массы области входа в шахты винтов фрагментов каркаса. Кроме того, поскольку шахты винтов в фрагментах каркаса закрывают воском, то это предотвращает попадание в шахты винтов оттискного материала. В результате после застывания оттискной массы обеспечивается возможность выкрутить винты из фрагментов каркаса для снятия слепочной ложки с челюсти пациента и выведения ложки изо рта. По повторному оттиску изготавливают новый каркас ортопедической конструкции. В результате, заявляемый способ упрощает получения повторного оттиска за счет исключения операции установки и фиксации в имплантатах оттискных трансферов.
Поскольку «слепочный каркас» для повторного оттиска представляет собой совокупность установленных обособленных фрагментов первоначально полученного каркаса, то полученный по повторному оттиску каркас обладает присущими конкретно ему механическими свойствами, с распределением механических нагрузок внутри металла каркаса, отличными от первоначально полученного каркаса, необеспечивающего полного прилегания к платформам имплантатов. Это обеспечивает сохранение точной установки повторно полученного каркаса на платформы имплантатов, полученной в результате примерки первоначально полученного каркаса и коррекции его установки на платформы имплантатов.
Ретенционные пункты, на поверхности фрагментов распиленного каркаса обеспечивают удержание оттискной массы, что обеспечивает возможность выполнения точного оттиска.
С помощью рентгенологического снимка контролируют прилегание посадочных мест фрагментов каркаса к платформам соответствующих имплантатов, что обеспечивает точность прилегания будущего каркаса.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что заявляемый способ получения повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты при осуществлении решает проблему получения точного повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты без удаления и повторной установки рядом стоящих имплантатов в правильную позицию. При этом при осуществлении заявляемый способ получения повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в повышение точности повторного оттиска при одновременном упрощении получения оттиска за счет исключения операции установки и фиксации в имплантатах оттискных трансферов.
На фиг. 1 изображена панорамная томограмма на ортопедическом этапе лечения: проведено раскрытие имплантатов, установлены формирователи десны; на фиг. 2 - отмечено расхождение формирователей десны во втором сегменте в осях имплантатов в 35°; на фиг. 3 - выбор трансфера 2.5 для закрытой ложки, 2.6 - для открытой ложки; на фиг. 4 проиллюстрирована индивидуализация трансферов 2.5 и 2.6 с целью достижения отсутствия контактов между трансферами; на фиг. 5 - результат рентген-контроля: выявлено отсутствие точного прилегания полученного каркаса КХС к платформам имплантатов 2.5, 2.6; на фиг. 6 - «неудавшийся» каркас в области второго сегмента распилен на два фрагмента, которые закреплены на платформах соответствующих имплантатов; на фиг. 7 - блок коронок 2.5, 2.6 на модели; на фиг. 8 - на прицельной рентгенограмме видно точное прилегание каркаса к платформам имплантатов; на фиг. 9 - вид блока коронок 2.5, 2.6 и одиночной коронки 3.6 из металлокерамики с опорой на имплантаты в полости рта; на фиг. 10 - панорамная томограмма после протезирования.
Заявленный способ получения повторного оттиска для изготовления каркаса ортопедической конструкции с опорой на имплантаты осуществляют следующим образом. Устанавливают и фиксируют в имплантатах оттискные трансферы. Получают оттиск методом открытой ложки. Изготавливают по оттиску каркас ортопедической конструкции, примеряют каркас ортопедической конструкции в полости рта. Контролируют рентгенологическим снимком прилегания посадочных мест каркаса ортопедической конструкции к платформам соответствующих имплантатов. Выполняют повторный оттиск при неудовлетворительном результате рентгенологического контроля. Для выполнения повторного оттиска полученный каркас распиливают на фрагменты, соответствующие посадочным местам, распиливая каркас по высоте между соседними посадочными местами. На поверхности фрагментов распиленного каркаса создают ретенционные пункты. После чего в полости рта пациента все фрагменты каркаса посадочными местами устанавливают на платформы соответствующих имплантатов и прикручивают к ним таким образом, чтобы оси соответствующего имплантата и винта, фиксирующего фрагмент каркаса в имплантате, совпадали и при этом обеспечивалось полное прилегание основания фрагмента каркаса к платформе соответствующего имплантата. Для большей точности возможно соблюдение момента затяжки винтов в 35 н/см. С помощью рентгенологического снимка контролируют прилегание посадочных мест фрагментов каркаса к платформам соответствующих имплантатов. Затем шахты винтов в фрагментах каркаса закрывают воском, после чего в полости рта пациента выполняют повторный оттиск методом открытой ложки. Используют индивидуальную слепочную ложку, которой получали первоначальный оттиск. До затвердевания оттискной массы, не вынимая слепочную ложку из полости рта пациента, на готовом оттиске освобождают от оттискной массы области входа в шахты винтов фрагментов каркаса. После застывания оттискной массы из фрагментов каркаса выкручивают винты, фиксирующие фрагменты каркаса в имплантате. После чего слепочную ложку вместе с фрагментами первоначально полученного каркаса вынимают из полости рта пациента. По повторному оттиску изготавливают новый каркас ортопедической конструкции.
Пример. Пациентка А. 1973 г.р. обратилась в стоматологическую поликлинику УГМУ с жалобами на нарушение функции жевания, эстетические дефекты в виде отсутствующих зубов на верхней и нижней челюсти в боковых отделах зубных рядов.
Зубы 1.6,2.5,2.6,3.6,4.6 были удалены около 5 лет назад вследствие неудачного эндодонтического лечения по поводу осложненного кариеса. Аллергоанамнез не отягощен.
Частичная потеря 1.6, 2.5, 2.6, 3.6, 4.6 зубов. В области отсутствующего зуба 1.6 резко выраженная атрофия альвеолярного гребня, в области отсутствующих зубов 2.5, 2.6, 3.6, 4.6 умеренная атрофия альвеолярного гребня. Десна в области отсутствующих причинных зубов без признаков воспаления. Полость рта санирована. Уровень гигиены удовлетворительный.
Хирургический этап лечения.
Установлены цилиндрические титановые имплантаты: Nobel Replace Conical Connection 2.5, 4.6-3.5×11.5 mm, 2.6, 3.6-4.3×11.5 mm.
Через 6 месяцев на основании контрольной панорамной томограммы и клинической картины проведено раскрытие имплантатов, установлен формирователь десны стоматологом - хирургом. Пациентка готова к протезированию.
Первое посещение: для изготовления индивидуальных ложек сняли оттиски С-силиконом Speedex (базовая масса) верхней и нижней челюсти. При осмотре было отмечено расхождение формирователей десны во втором сегменте в осях имплантатов в 35° (фиг. 1, фиг. 2).
Второе посещение: припасовка индивидуальных ложек на верхней и нижней челюстях. Подбор оттискных трансферов по каталогу
Как мы видим на фиг. 3, фиг. 4 отмеченная ранее проблема во втором сегменте проявилась при подборе оттискных трансферов: два трансфера для открытых ложек упираются друг в друга при попытке их прикрутить к имплантатам в полости рта. Поэтому был сделан выбор: для достижения отсутствия контактов между трансферами один трансфер 2.5 взяли для закрытой ложки, так как он меньше по высоте, а второй трансфер 2.6 взяли для открытой ложки.
Однако два трансфера по-прежнему упирались друг в друга. Решили подточить их фрезой.
Выполнили снятие оттисков с верхней и нижней челюстей А-силиконом Bisico. В оттиски установлены аналоги имплантатов.
Третье посещение: этап примерки каркасов из Кобольто-Хромового Сплава с опорой на имплантаты в полости рта. Был проведен рентген-контроль.
На нижней челюсти все в норме. Однако на верхней челюсти выявлено отсутствие точного прилегания каркаса КХС к платформам имплантатов 2.5, 2.6 (фиг. 5).
Таким образом, за счет того что угол наклона имплантатов составляет 35°, даже при подборе трансферов и их подтачивании не удалось снять достаточно хороший оттиск, чтобы прилегание каркаса было точным. Необходимо переснимать оттиск.
Четвертое посещение: так как даже сочетание трансферов для открытой и закрытой ложек не дали необходимой точности на верхней челюсти, а их дальнейшее подтачивание не представлялось возможным - было принято решение выполнить повторный оттиск в соответствии с заявленным способом. Полученный каркас распилили между посадочными местами по высоте на фрагменты, соответствующие посадочным местам. На поверхности фрагментов распиленного каркаса создали ретенционные пункты. После чего в полости рта пациента фрагменты каркаса посадочными местами установили на платформы соответствующих имплантатов и прикрутили к ним таким образом, чтобы оси соответствующего имплантата и винта, фиксирующего фрагмент каркаса в имплантате, совпадали и при этом обеспечивалось полное прилегание основания фрагмента каркаса к платформе соответствующего имплантата (фиг. 6).
Таким образом, создали, так называемый, «слепочный каркас» с точным прилеганием к платформам имплантатов. Распиленные фрагменты каркаса в области прилегания к платформам имплантатов имеют нулевые допуски с поправкой на точность фрезерования в 20 микрометров. После припасовки конструкции в полости рта коронки были притянуты винтами с моментом затяжки 35 Ньютон на сантиметр динамометрическим ключом, что гарантирует точную посадку на интерфейсе имплантатов. Повторный оттиск на верхней челюсти: выполняли методом открытой ложки А-силиконом Bisico. Использовали индивидуальную слепочную ложку, которой получали первоначальный оттиск. Пока масса не затвердела доктор зондом освободил отверстия для отвертки чтобы выкрутить винты из фрагментов каркаса. Шахты винтов были предварительно закрыты воском. После выкручивания винтов фрагменты каркаса остались в оттиске.
Пятое посещение: по повторному оттиску изготовили новый каркас ортопедической конструкции и далее - блок коронок (фиг. 7). После проверки окклюзии и контактных пунктов шахты винтов закрыли временным материалом Clip F светового отверждения. Контрольный прицельный рентгеновский снимок показал точное прилегание посадочных мест каркаса к платформам соответствующих имплантатов 2.5, 2.6 (фиг. 8).
6 посещение: Закрытие шахт винтов на коронках на имплантатах постоянным композитным материалом Filtek Ultimate A3Body (фиг. 9).
Точность прилегания каркаса к платформам соответствующих имплантатов подтвердила контрольная панорамная томограмма, выполненная после протезирования (фиг. 10).