СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ РИНОСИНУСИТА
METHOD FOR DETERMINING DEGREE OF RHINOSINUSITIS SEVERITY

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для определения степени тяжести риносинусита.
Риносинусит - воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Это заболевание занимает первое место среди воспалительной патологии ЛОР органов. Удельный вес госпитализированных больных с патологией носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивается на 1,5-2% (Косяков С.Я., Атанесян А.Г., Цаголова К.С. Рациональная антибактериальная терапия острых воспалительных заболеваний ЛОР органов // Вестник оториноларингологии. - 2014. - №1. - с. 55). Воспалительная патология околоносовых пазух все чаще является причиной тяжелых септических осложнений (Крюков А.И. и соавт. Диагностика сепсиса у больных с гнойно-воспалительной патологией ЛОР органов // Вестник оториноларингологии. - 2013. - №4. - с. 40).
Различают три степени тяжести риносинусита: легкую, среднюю и тяжелую степени (Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. - М: Изд-во "Миклош", 2002. - с. 39). В зависимости от тяжести заболевания больных с риносинуситом можно лечить либо в условиях дневного стационара, либо амбулаторно, либо в условиях стационара. Правильное и быстрое определение степени тяжести заболевания позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и обеспечить наиболее эффективное лечение.
Определение степени тяжести риносинусита строится, как правило, на основании клинической картины заболевания, основываясь в значительном количестве случаев на субъективных симптомах заболевания (Оториноларингология: национальное руководство/ под ред. Пальчуна В.Т. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - с. 459-466), что приводит к недостаточной эффективности определения степени тяжести риносинусита. Поэтому разработка новых высокоэффективных способов определения степени тяжести риносинусита является актуальной задачей оториноларингологии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы определения степени тяжести риносинусита.
В патенте РФ №2299683 (опубл. 27.05.2007) «Способ определения тяжести течения односторонних неосложненных экссудативных фронтитов и показаний к хирургическому вмешательству» описан способ определения степени тяжести частного случая риносинусита, предусматривающий клинические, диафаноскопические и рентгеновские исследования, а также реофронтографию лобных пазух.
Недостатком данного способа является его ограниченные функциональные возможности, т.к. он используется для определения степени тяжести только одной из форм риносинусита.
Известен способ определения степени тяжести риносинусита, изложенный в «Европейском согласительном документе по риносинуситу и назальному полипозу 2012» (Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps-EPOS 2012 // Rhinology. - 2012. - №50 (1). - P. 1-12). Согласно данному способу, чтобы оценить общую степень тяжести заболевания, сам пациент оценивает по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), насколько его беспокоят симптомы риносинусита. При этом минимальное значение шкалы 0 баллов соответствует определению «не беспокоят совсем», а максимальное количество - 10 баллов - определению «беспокоят настолько сильно, насколько можно себе представить». Результат от 0 до 3 баллов по ВАШ - определяют как легкую степень тяжести, результат от 4 до 7 баллов по ВАШ - как среднюю степень тяжести, а от 7 до 10 баллов - тяжелую степень.
Недостатками этого способа являются недостаточная эффективность определения степени тяжести риносинусита за счет отсутствия объективных критериев определения тяжести заболевания: определение степени тяжести риносинусита по шкале ВАШ основано на субъективных ощущениях больного, который может неправильно оценить свое состояние.
Наиболее близким техническим решением и принятым нами за прототип является способ определения степени тяжести риносинусита, описанный в методических рекомендациях комиссии по стандартизации в оториноларингологии при Главном специалисте Минздрава «Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов» (Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: методические рекомендации /Абдулкеримов Х.Т. и соавт.; под ред. Рязанцева С.В. - СПб.: Полифорум Групп, 2014. - с. 5), согласно которым обследуют больного и определяют степень тяжести риносинусита.
Легкую степень определяют в случае нормальной температуры тела, умеренно выраженных симптомов риносинусита: заложенности носа, выделений из носа; отсутствия локальной боли в проекции околоносовых пазух.
Среднюю степень тяжести риносинусита определяют в случае подъема температуры тела не выше 38,0°С, выраженных симптомов риносинусита, таких как заложенность носа и выделения из носа; ощущения тяжести в проекции околоносовых пазух, возникающие при движении головой или наклоне головы.
Тяжелую степень риносинусита определяют в случае подъема температуры тела выше 38,0°С, выраженных или мучительных симптомов риносинусита: заложенности носа, выделений из носа; периодической или постоянной боли в проекции околоносовых пазух, возникающей при движении головой или наклоне головы, болезненности при перкуссии в проекции околоносовых пазух.
Недостатком данного способа является его недостаточная эффективность, в связи с отсутствием четких числовых параметров оценки, все симптомы заболевания носят, как правило, описательный характер.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа определения степени тяжести риносинусита.
Техническим результатом предложенного способа является повышение эффективности определения степени тяжести риносинусита за счет использования объективных критериев оценки, позволяющих четко быстро и однозначно определить степень тяжести заболевания.
Технический результат достигается тем, что проводят обследование больного риносинуситом, в сыворотке крови которого до начала лечения дополнительно определяют в пг/мл уровни цитокинов интерлейкина - 1β (IL-1β) и интерлейкина - 10 (IL-10). По значениям уровней этих цитокинов вычисляют с точностью до 0,1 соотношение IL-1β/IL-10. По величине этого соотношения определяют степень тяжести риносинусита. При величине соотношения IL-1β/IL-10 менее 1,3 определяют легкую степень риносинусита, при величине соотношения IL-1β/IL-10 от 1,3 до 5,5, включительно, определяют среднюю степень тяжести, при величине соотношения более 5,5 определяют тяжелую степень риносинусита.
Подробное описание способа.
Проводят обследование больного. При обследовании определяют наличие или отсутствие повышения температуры тела, степень выраженности симптомов синусита, таких как заложенности носа, выделения из носа, наличие или отсутствие локальной боли в проекции околоносовых пазух.
В сыворотке крови больного риносинуситом до начала лечения определяют в пг/мл уровни цитокинов интерлейкина - 1β (IL-1β) и интерлейкина - 10 (IL-10). Уровни IL-1β и IL-10 в сыворотке крови больного определяют методом иммуноферментного анализа с использованием, например, наборов реактивов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), а именно: «Тест система иммуноферментная для количественного определения интерлейкина - 1 бета человека в пг/мл» и «Тест-система иммуноферментная для количественного определения интерлейкина -10 человека в пг/мл». Приготовление растворов стандартов, конъюгатов, промывочного и рабочего буфера проводят согласно инструкции к набору (к тест-системе).
По значениям уровней этих цитокинов вычисляют соотношение IL-1β/IL-10. При величине соотношения IL-1β/IL-10 менее 1,3 определяют легкую степень риносинусита. При величине соотношения IL-1β/IL-10 от 1,3 до 5,5 определяют среднюю степень тяжести. При величине соотношения более 5,5 определяют тяжелую степень риносинусита.
Тяжесть риносинусита зависит от степени выраженности воспалительной реакции. Основными цитокинами, обеспечивающими системную воспалительную реакцию являются IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α (Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Медицинская иммунология. - 2001. - №3. - стр. 361-368).
Величина соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациента свидетельствует об активности и выраженности системного воспаления (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2008. - 552 с.).
Первым в защитную реакцию организма при действии патогенных факторов включается IL-1β. Этот многофункциональный цитокин с широким спектром действия продуцируется Th-1 клетками и играет ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической защиты и специфического иммунитета. IL-1β инициирует и регулирует воспалительные, иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез белков острой фазы и др. цитокинов.
Антагонистом IL-1β является IL-10, который продуцируется Th-2 клетками. IL-10 подавляет секрецию активированными моноцитами IL-1β. IL-10 является противовоспалительным цитокином.
Поэтому именно IL-1β и IL-10 были взяты для определения степени тяжести риносинусита.
Нами было обследовано 120 больных риносинуситом, находившихся на лечении в оториноларингологическом отделении муниципального бюджетного учреждения здравоохранения (МБУЗ) «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону» (ГБ №1). Критериями включения были больные с различной тяжестью риносинусита. Всем больным было выполнено полное клинико-лабораторное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, эндоскопию ЛОР органов и компьютерную томографию околоносовых пазух. Оценка степени тяжести риносинусита определялась по ВАШ и по клиническим признакам заболевания, таким как отсутствие или повышение температуры тела, заложенность носа, выделения из носа, головная боль в проекции околоносовых пазух, согласно прототипу. Контрольную группу составили 30 здоровых людей в возрасте 20-55 лет, 13 мужчин и 17 женщин, не страдающих хроническими заболеваниями.
У больных всех групп и группы контроля уровень цитокинов IL-1β и IL-10 определяли методом иммуноферментного анализа наборами реактивов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), используя следующие тест-системы: «Тест система иммуноферментная для количественного определения интерлейкина - 1 бета человека в пг/мл» и «Тест-система иммуноферментная для количественного определения интерлейкина -10 человека в пг/мл».
По тяжести риносинусита больные были разделены на 3 группы: 1 группа - пациенты с легкой степенью тяжести (43 пациента) в возрасте от 20 до 57 лет, из них 19 мужчин и 24 женщины; 2 группа - пациенты со средней степенью тяжести (38 пациентов) в возрасте от 19 до 60 лет, из них 20 мужчин и 18 женщин; 3 группа - с тяжелым риносинуситом (39 пациентов) в возрасте от 20 до 55 лет, из них 23 мужчин и 16 женщин. Полученные значения уровней цитокинов у больных с различной степенью тяжести риносинусита имели статистически достоверные различия. Абсолютные значения уровней цитокинов в контрольной группе соответствовал литературной норме.
В 1-й группе пациентов было отмечено превалирующее повышение уровня противовоспалительного цитокина IL-10, по сравнению со всеми группами сравнения: 2-й, 3-й и контрольной (р<0,01). Уровень провоспалительного цитокина IL-1 (3 был значительно ниже, чем во 2-й и 3-й группах (р<0,01), но достоверно не отличался от контрольной группы (р>0,1). При этом системная воспалительная реакция, определенная согласно проведенному обследованию, была выражена слабо, что клинически соответствовало легкой степени тяжести.
Во 2-й группе больных уровни обоих цитокинов были повышены по сравнению со всеми группами сравнения: 2-й, 3-й и контрольной (р<0,01). Воспалительная реакция, определенная согласно проведенному обследованию клинически соответствовала средней степени тяжести риносинусита.
В 3-й группе больных было отмечено превалирующее повышение уровня провоспалительного цитокина IL-1β (р<0,001), который инициирует и регулирует иммунный ответ, активизирует системную воспалительную реакцию. Уровень противовоспалительного цитокина IL-10 был резко снижен по сравнению со 2-й и 3-й группами (р<0,001), но достоверно не отличался от контрольной группы (р>0,5), что подтверждало активность воспаления.
Абсолютные значения уровней цитокинов в исследуемых группах имели значительный разброс, тогда как преобладание про- или противовоспалительного звена имело четкую направленность. Поэтому для анализа степени активности воспалительного процесса при риносинусите была использована величина соотношения уровней этих цитокинов. Поскольку именно соотношение уровней цитокинов, а не их абсолютные значения, наиболее полно отражают направленность иммунной реакции и активность воспаления и могут быть использованы в качестве критериев определения степени тяжести воспаления при риносинусите.
В 1-й группе больных величина соотношения IL-1β/IL-10 составила менее 1,3; во 2-й группе больных величина соотношения IL-1β/IL-11 составила от 1,3 до 5,5, включительно; в 3-й группе величина соотношения IL-1β/IL-10 составила более 5,5.
Практическая реализуемость заявленного способа определения степени тяжести риносинусита иллюстрируется примерами из клинической практики.
12
9
Пример 1: Больная Т. 44 лет, обратилась в 1-е оториноларингологическое отделение МБУЗ ГБ №1 г. Ростова-на-Дону с жалобами на затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа. Температура тела 36,6ºС. При передней риноскопии определяли, что слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна, слизистая оболочка нижних носовых раковин инфильтрирована, общие носовые ходы сужены, в просвете носовых ходов слизистый экссудат. Перегородка носа незначительно искривлена вправо. На компьютерной томограмме определялось снижение прозрачности в проекции верхнечелюстных пазух. Данные лабораторных исследований: общий анализ крови - эритроциты 5,1×10, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 7,5×10, эозинофилы 3%, палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 56%, лимфоциты - 30%, моноциты 8%, СОЭ 8,1 мм/ч. Был подтвержден диагноз - острый риносинусит.
Больной Т. было проведено определение степени тяжести риносинусита согласно заявленному способу. В сыворотке крови больной Т. до начала лечения определяли уровни цитокинов IL-1β и IL-10, которые составили соответственно 11,4 пг/мл и 19,2 пг/мл. Соотношение этих цитокинов составило 0,6, и, поскольку его величина была менее 1,3, степень тяжести риносинусита определяли как легкую. Больная в госпитализации не нуждалась, было назначено адекватное лечение, согласно определению степени тяжести. Больная выздоровела через 5 дней, что было подтверждено при повторном осмотре.
12
9
Пример 2: Больной Ю. 22 лет, поступил в 1-е оториноларингологическое отделение МБУЗ ГБ №1 г. Ростова-на-Дону с жалобами на затруднение носового дыхания, ощущение тяжести в области надбровья. Болен несколько дней, ранее не лечился. Температура тела 37,4°С. При передней риноскопии определили, что слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна, слизистая оболочка нижних носовых раковин инфильтрирована, общие носовые ходы сужены, в просвете носовых ходов слизисто-гнойный экссудат. Перегородка носа незначительно искривлена влево. На компьютерной томограмме определялось снижение прозрачности в проекции верхнечелюстных и лобных пазух. Данные лабораторных исследований: общий анализ крови - эритроциты 4,8×10, гемоглобин 145 г/л, лейкоциты 9,8×10, эозинофилы 4, палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 52%, лимфоциты - 36%, моноциты 5%, СОЭ 12,7 мм/ч. Был подтвержден диагноз - острый риносинусит.
Больному Ю. было проведено определение степени тяжести риносинусита согласно заявленному способу. В сыворотке крови больного Ю. до начала лечения определили уровни цитокинов IL-1β и IL-10, которые составили соответственно 18,4 пг/мл и 6,3 пг/мл. Соотношение этих цитокинов составило 2,9, и, поскольку его величина была от 1,3 до 5,5, включительно, степень тяжести риносинусита определяли как среднюю. Больной получал адекватное лечение, согласно определению степени тяжести риносинусита, в условиях дневного стационара. После проведенного лечения больной выписан с выздоровлением на 5 день после госпитализации.
12
9
Пример 3: Больной А., 38 лет, поступил в 1-е оториноларингологическое отделение МБУЗ ГБ №1 с жалобами на сильную головную боль в лобной области, затруднение носового дыхания, общую слабость. Температура тела 38,5°С. При передней риноскопии было выявлено: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна, носовые ходы сужены, в просвете носовых ходов экссудат отсутствовал; перегородка носа искривлена влево. Пальпация и перкуссия левой надбровной области - умеренно болезненна. На компьютерной томографии определялся экссудат в лобных и верхнечелюстных пазухах. В анализе крови - эритроциты 3,9×10, гемоглобин 145 г/л, лейкоциты 10,8×10, нейтрофилы 66%, лимфоциты 24%, базофилы 10%, эозинофилы 0. Был подтвержден диагноз - острый риносинусит.
Больному А. было проведено определение степени тяжести риносинусита согласно заявленному способу. В сыворотке крови больного А. до начала лечения определили уровни цитокинов IL-1β и IL-10, которые составили соответственно 24,6 пг/мл и 3,23 пг/мл. Соотношение этих цитокинов составило 7,6, и, поскольку его величина была более 5,5, степень тяжести риносинусита определяли как тяжелую. Больной получил лечение, согласно определению степени тяжести риносинусита, в условиях стационара. После проведенного лечения больной выписан с выздоровлением на 8 день после госпитализации.
Согласно заявленному способу нами в оториноларингологическом отделении МБУЗ ГБ №1 г. Ростова-на-Дону было произведено определение степени тяжести риносинусита у 53 больных, направленных в стационар из поликлиник города. У 39 больных была определена легкая и средняя степень тяжести риносинусита. Все эти больные пролечены в условиях дневного стационара или амбулаторно. Остальные были госпитализированы в стационар.
Всем больным было назначено адекватное лечение согласно определению степени тяжести риносинусита, что подтвердило высокую степень достоверности заявленного способа определения степени тяжести риносинусита.
Таким образом, предложенный способ позволит повысить эффективность определения степени тяжести риносинусита за счет использования объективных критериев оценки, позволяющих четко, быстро и однозначно определять степень тяжести заболевания, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения пациента.