СПОСОБ ФИКСАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
METHOD FOR GALL BLADDER FIXATION IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для применения у больных во время проведения лапароскопических вмешательств.
Известно, что при проведении лапароскопической холецистэктомии выполняют тракцию и ротацию желчного пузыря с целью его фиксирования в требуемом положении. При этом используют стандартную методику, при которой выполняют четыре разреза передней брюшной стенки для введения троакаров: умбиликальный, эпигастральный, правосторонний подреберный и правосторонний боковой (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. - М., 1992. - С.23). При этом умбиликальный разрез предназначен для троакара диаметром 10 мм, через который вводится лапароскоп с видеокамерой. Эпигастральный разрез необходим для троакара диаметром 10 мм, через который вводятся рабочие инструменты (электрохирургический крючок, диссектор, ножницы, клипатор). Правосторонний подреберный разрез выполняют на 2-4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии для троакара диаметром 5 мм, через который вводится зажим для тракции за шейку желчного пузыря. Правосторонний боковой разрез делают на 3-5 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии для троакара диаметром 5 мм, через который вводится зажим для тракции. Желчный пузырь захватывается эндограспером за шейку или Гартмановский карман и, «закручивая» кверху-кнаружи, производится его постоянная тракция.
Также известна методика выполнения лапароскопической холецистэктомии из трех проколов (Ярема И.В. и соавт. К вопросу о трехпрокольной лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №1. - С.31-33), при этом умбиликальный и эпигастральный разрезы для введения 10 мм троакаров выполняют по стандартной методике, а третий разрез, который служит для введения единственного зажима-фиксатора, делают справа от срединной линии живота.
Кроме того, существует методика выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух чрескожных доступов (Мингалев А.В., Федоров А.Г. Лапароскопическая холецистэктомия из двух чрескожных доступов // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №2. - С.42). При выполнении лапароскопической холецистэктомии по данной методике одновременно можно использовать только два инструмента, одним из которых выполняется тракция желчного пузыря.
Выполнение тракции и ротации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии из четырех, трех и двух проколов имеет определенные недостатки, так как довольно сложно выполнить адекватную тракцию желчного пузыря вследствие того, что один из оперирующих хирургов должен постоянно фиксировать желчный пузырь зажимом, при этом необходимым становится введение дополнительного троакара в правой половине мезогастрия для захвата желчного пузыря. В итоге это приводит к возникновению технических сложностей при выделении элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и желчного пузыря из ложа его в печени, которые могут способствовать затягиванию времени операции и развитию осложнений.
Огромный напряженный желчный пузырь при деструктивном холецистите создает определенные трудности при захвате эндоскопическими зажимами и тракции желчного пузыря за дно. Неправильная тракция желчного пузыря инструментами способствует нарушению анатомических взаимоотношений между пузырным и общим печеночным протоками (de Santiban E., Palavecino M., Ardiles V., Pekolj J. Bile duct injuries: management of late complications. Surg Endosc 2006; 20: 1648-1653).
Причиной травмы протоков бывает чрезмерная цефалическая тракция шейки желчного пузыря, приводящая к сгибанию общего печеночного протока и ошибочному его клипированию и пересечению.
При тракции желчного пузыря возможны разрывы капсулы или ткани печени, которые, будучи нераспознанными, в послеоперационном периоде могут становиться причиной кровотечения и желчеистечения (Scoper N.J., Strasberg S.M. Avoiding and classifying common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2004; 61: 201).
Адекватная тракция желчного пузыря в ходе операции является главным фактором профилактики ятрогенных повреждений трубчатых структур (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии // Хирургия. - 1998. - N 1. - С.5-7).
Прототипом изобретения является способ тракции и ротации эндоскопическими инструментами желчного пузыря с целью его фиксирования в требуемом положении при проведении эндохирургических операций, в частности при лапароскопической холецистэктомии (Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопическая хирургия. Часть 1. Москва, Изд-во РЕКОМ, 1999 г.). Данный способ имеет существенные недостатки. При осуществлении этого способа для ввода и установки фиксирующего или отводящего инструмента требуется специально для этого инструмента дополнительный троакар. Существенным недостатком является и тот факт, что через один прокол может быть введен только один фиксирующий инструмент, что резко ограничивает операционные возможности. При этом фиксирующий или отводящий инструмент постоянно должен находиться в руке оперирующего хирурга. Используемый для фиксации или отвода органа инструмент имеет сложную конструкцию, большую длину, рабочий элемент жестко воздействует на желчный пузырь, что не исключает его травмирование, например, при резком перемещении наружной части инструмента, находящегося в руке хирурга.
Задачей предлагаемого изобретения является создание нового эффективного способа фиксации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, который позволит достичь адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без дополнительных трудностей.
Технический результат при использовании изобретения - безопасное выделение желчного пузыря за счет быстрой надежной безопасной фиксации и подшивания желчного пузыря к брюшной стенке с лучшей визуализацией элементов шейки желчного пузыря.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе фиксации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, включающем использование фиксирующего устройства, согласно изобретению в области правого подреберья с помощью устройства, содержащего рукоятку с кнопкой и соединяющуюся с рукояткой полую заостренную на конце трубку, внутри которой размещены металлическая нить и пружинный механизм, который соединен с кнопкой для выдвижения крючкообразного зажима, необходимого для захвата металлической нити, производят прокол брюшной стенки с прохождением всех подлежащих слоев, после введения устройства в брюшную полость прокалывают им насквозь стенку желчного пузыря и выпускают металлическую нить, после чего устройство извлекают обратно из образовавшегося прокола в стенке желчного пузыря и, захватывая им конец нити, выводят устройство из брюшной полости через имеющийся прокол в брюшной стенке и производят подтяжку желчного пузыря до соприкосновения с внутренней стороной брюшной стенки.
Изобретение иллюстрируется чертежом, на котором изображен общий вид используемого устройства для фиксации и прошивания желчного пузыря.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. После создания пневмоперитонеума, введения необходимого количества троакаров и вскрытия париетальной брюшины с помощью устройства, содержащего рукоятку 1 (которая во время манипуляций находится в руке хирурга) с кнопкой 2 и соединяющуюся с рукояткой полую заостренную на конце тонкую трубку 3 диаметром не более 0,4 см, внутри которой размещены металлическая нить 4 и пружинный механизм 5, соединенный с кнопкой, с помощью которого осуществляется выдвижение крючкообразного зажима 6, необходимого для захвата металлической нити (чертеж), в области правого подреберья производят прокол брюшной стенки с прохождением всех подлежащих слоев. Далее после того как данное устройство попадает в брюшную полость, им прокалывают насквозь стенку желчного пузыря и выпускают из него металлическую нить. Затем устройство извлекают обратно из образовавшегося прокола в стенке желчного пузыря и, захватывая им конец нити, выводят устройство с нитью из брюшной полости через имеющийся прокол в брюшной стенке. Затем производят подтяжку желчного пузыря до соприкосновения с внутренней стороной брюшной стенки, что позволяет достичь надежной фиксации желчного пузыря и лучшей визуализации его элементов. Далее выделяют пузырную артерию и пузырный проток в треугольнике Collot, их клипирование и пересечение. Затем в субсерозном слое производят отсечение желчного пузыря от ложа печени. Выполняют тщательный контроль гемостаза и промывание от сгустков крови, фрагментов тканей и продуктов коагуляции ложа желчного пузыря. После этого извлекают желчный пузырь через один из проколов передней брюшной стенки. Таким образом, подшивание желчного пузыря к брюшной стенке в области правого подреберья приводит к надежной безопасной фиксации желчного пузыря и лучшей визуализации элементов его шейки.
Клинический пример. Больная Г., 53 года (ист. б-ни №44215/10), поступила в клинику в с жалобами на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в правую поясничную область и правую лопатку, повышение температуры тела до 37.6°С, тошноту, потерю аппетита, общую слабость. По данным объективного обследования - желтоватый налет на языке, при пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Кера. Из данных клинического обследования: в общем анализе крови - лейкоцитоз (12,9×109/л); повышение СОЭ - 58 мм/ч, данные УЗИ - картина острого калькулезного холецистита. Был поставлен клинический диагноз: ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Больной произведена лапароскопическая холецистэктомия.
После создания пневмоперитонеума, введения необходимого количества троакаров и вскрытия париетальной брюшины с помощью заявляемого устройства в области правого подреберья произвели прокол брюшной стенки. Далее после того как данное устройство проникло в брюшную полость, им произвели сквозной прокол стенки желчного пузыря и выпустили из него металлическую нить. Затем устройство извлекли обратно из образовавшегося прокола в стенке желчного пузыря, захватили им конец нити и покинули брюшную полость через имеющейся прокол в брюшной стенке. Затем произвели подтяжку желчного пузыря до соприкосновения с внутренней стороной брюшной стенки, что позволило достичь надежной фиксации желчного пузыря и лучшей визуализации его элементов. Далее произвели выделение пузырной артерии и пузырного протока в треугольнике Collet, их клипирование и пересечение. Затем в субсерозном слое произвели отсечение желчного пузыря от ложа печени. Выполнили тщательный контроль гемостаза и промывание от сгустков крови, фрагментов тканей и продуктов коагуляции ложа желчного пузыря. После этого извлекли желчный пузырь через один из проколов передней брюшной стенки. Операционные раны послойно ушиты. Асептические повязки. Послеоперационное течение гладкое.
Таким образом, предлагаемый способ фиксации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без дополнительных трудностей, что в конечном результате приводит к скорейшему выздоровлению пациента после проведенного оперативного лечения.