СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИСТРЕССОВОГО СОСТОЯНИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЕРИОДА НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ДЕСКРИПТОРОВ
METHOD FOR DETERMINING THE DISTRESS STATUS OF THE INTRAUTERINE PERIOD BASED ON THE EVALUATION OF MOTOR DESCRIPTORS

Изобретение относится к медицине, в частности, к неонатологии и У3-диагностике.
Под понятием «дистресса» подразумеваются - физический, химический или эмоциональный факторы, которые, оказывающие физическое или психическое напряжение, могут быть предикторами, вызывающими заболевание.
Несмотря на прогрессивное созревание активных структур головного мозга еще во внутриутробном периоде, таламокортикальные пути, участвующие в восприятии дистрессовых состояний, функционально активны уже в период от 23 до 30 недель гестации [Krmpotic-Nemanic J, Kostovic I, Kelovic Z, Nemanic D, Mrzljak L. Development of the human fetal auditory cortex: growth of afferent fibres. Acta Anat (Basel). 1983; 116: 69-736858605], что указывает на возможность ранней диагностики дистресса во внутриутробном периоде с целью его своевременной коррекции.
Дистресс, который испытывает плод во внутриутробном периоде, является пусковым механизмом, запуская ряд каскадных реакций, приводящих к состоянию ацидоза, что, в свою очередь, является причиной нарушения функции клеток, тканей и органов.
Кроме того, дистресс как повреждающий фактор, оказывает косвенное влияние на мозг или взаимодействует с другими факторами, влияющими на его развитие: незрелость нисходящей эндогенной модуляции у плодов объясняет тот факт, что возбуждение, вызванное фетальным дистрессом, не является саморегулируемым, что является одним из предикторов возможных последствий у таких детей в будущем. Доказано, что усиление воздействия стресса коррелирует с более медленным ростом тела и головы у новорожденных детей, связанное с изменениями серого вещества коры головного мозга [Vinall J, Grunau RE, Brant R, et al. Slower postnatal growth is associated with delayed cerebral cortical maturation in preterm newborns. Sci Transl Med. 2013; 5: 168ra8.].
Из уровня техники известна диагностическая значимость лицевых движений при оценке боли. Так, известен метод Neonatal facial coding system (NFCS) (Grunau RE, Fitzgerald CE, Ellwood A-L. Biobehavioural Research Unit Neonatal Facial Coding System Training Manual. Vancouver: Center for Community Health & Health Evaluation Research British Columbia Research Institute for Children's & Women's Health; 2001), включающий в себя балльную оценку минимальных двигательных лицевых движений (опускание бровей, зажмуривание, углубление носогубной борозды, открытие губ, вертикальное растяжение рта, горизонтальное растяжение рта, вибрация подбородка, сжатие губ, выпячивание языка). Однако известная шкала была создана для оценки боли, что не позволяет ее интерполировать на исследование плода, так как у них отсутствует самоидентификация болевых ощущений, что связано с недостаточной зрелостью корковых и подкорковых структур. Кроме того, в уровне техники не выявлено ее использование при У3-диагностике.
Из уровня техники известны следующие методики, позволяющие выявить дистрессовое состояние плода:
1. Метод кардиотокографии (КТГ) (Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль; Учеб. пособие. - Минск: Книжный Дом, 2004. - 304 с.- прототип), включающий непрерывную синхронную регистрацию частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов на калибровочной ленте. В РФ КТГ является «золотым» стандартом быстрой и объективной оценки дистресса плода в родовспомогательных учреждениях любого уровня. Однако, данный метод возможно применять только с 28-30-й недели беременности, а качественная запись для правильной характеристики состояния плода возможна только с 32-й недели после становление цикла активность-покой.
2. Метод биофизического профиля плода (БГШ) (Manning F.A., Morrison I., Lange I.R. et al. Fetal biophysical profile scoring: selective use of the nonstress test // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 156 (3): 709-12; Vintzileos A.M., Gaffney S.E., Salinger L.M. et al. The relationships among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH, and Apgar scores // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 157 (3): 627-31), с помощью которого оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров (нестрессовый тест, дыхательные движения, двигательная активность, мышечный тонус, амниотическая жидкость, плацентарные градации). Существенными недостатками данного метода являются:
• ограничение по сроку гестации, что делает невозможным оценку дистресса у плодов с гестационным возрастом менее 30 недель;
• длительность диагностики по всем оцениваемым биофизическим параметрам (минимальное регламентированное время - 30 минут);
• низкая чувствительность к диагностике ранних и промежуточных стадий дистресса плода (до подтвержденного клинически выраженного ацидоза).
3. Метод оценки кислотно-основного состояния (КОС) в крови плода, взятой из предлежащей части, или в околоплодных водах (Приходько A.M., Баев О.Р. Определение кислотно-основного состояния пуповинной крови. Показания и техника. Акушерство и гинекология. 2018; 5: 127-31.), при котором с помощью лабораторной диагностики оцениваются показатели кислотно-основного состояния (pH, р02, рС02, BE, лактат). Существенными недостатками данного метода являются:
• наличие противопоказаний (ВИЧ-инфицирование, вирусный гепатит В, любая генерализованная инфекция, инфекционное поражение полового тракта, коагулопатии);
• инвазивность, травматичность;
• ограниченные возможности по многократному применению;
• технические сложности выполнения.
Решаемой технической задачей является определение дистрессового состояния внутриутробного периода на основании оценки двигательных дескрипторов в том числе уже на ранних сроках гестации.
Достигаемым техническим результатом является экспресс-выявление дистрессового состояния плода начиная с ранних сроков гестации.
Разработанный нами способ определения дистрессового состояния внутриутробного периода на основании оценки двигательных дескрипторов осуществляется следующим образом.
У плода в период с 22-24 до 41 недель гестации посредством УЗИ (с техническими возможностями трехмерного и четырехмерного моделирования) выявляют наличие диагностически значимых лицевых движений:
- опускание брови,
- поднимание внутренней части брови,
- поднимание внешней части брови,
- сближение внутренних углов бровей.
В случае выявления в течение 2 минут (минимальное регламентированное время, в течение которого во всех исследуемых случаях был выявлен комплекс двигательных дескрипторов) проводимого УЗИ следующего комплекса лицевых движений:
- опускание брови,
- поднимание внутренней части брови,
- поднимание внешней части брови,
- сближение внутренних углов бровей,
определяют наличие дистрессового состояния внутриутробного периода.
Несмотря на отсутствие самоидентификации болевых ощущений внутриутробно, лицевые дескрипторы у плодов представляют собой рефлексивное (неконтролируемое) выражение двигательной системы в ответ на дистрессовое состояние.
Все плоды в возрасте от 22 до 32 недель с клинически подтвержденным диагнозом дистресс-синдрома (рН менее 7,15 в пуповинной крови сразу после рождения) были проспективно оценены с детальным изучением лицевых движений плода на У3-снимках с письменного разрешения матери на использование материалов в научно-исследовательских целях.
Все плоды в сроке гестации от 32 до 41 недель, имеющие базальный ритм менее 100 уд./мин или более 170 уд. /мин, снижение вариабельности, сальтаторный или синусоидальный ритмы, повторяющиеся поздние или пролонгированные децелерации при записи более 30 мин, согласно данным кардиотокограмм, были одномоментно дополнительно обследованы с помощью GE Healthcare Voluson Е10 с последующей видео- и фотофиксацией лицевых движений с письменного разрешения матери на использование материалов в научно-исследовательских целях.
С использованием предлагаемого дополнительного критерия в 2018 году было обследовано 215 плодов с клиническим отсутствием признаков дистресса и 98 плодов с диагностированными случаями дистресса в акушерском анамнезе. Результаты встречаемости предлагаемой комбинации лицевых движений на разных сроках проводимой У3-диагностики представлены в таблице 1.
Полученные сравнительные данные, демонстрируют тот факт, что диагностически значимой, с точки зрения выявления дистрессового состояния у плодов с 22-24 до 41 недель гестации, является комбинация четырех следующих показателей в одну единицу времени: AU4+AU1+AU2+AU3. Выявление дистрессового состояния у плода позволяет начать своевременно лечебные мероприятия, направленные на корректировку обратимых причин.
Клинический пример 1.
Пациентка Е., беременность 3, в сроке 30 недель, протекает без особенностей.
УЗИ-скрининг проводится согласно плану в ВОКБ №1 «Перинатальный Центр». На УЗИ отмечаются единично зафиксированные диагностически значимые двигательные дискрипторы (ДД): AU4, AU1, AU2, AU3 в единицу времени, равной 2 минутам.
Согласно стандартному заключению УЗИ и осмотру акушера-гинеколога лечение в стационаре и госпитализация пациентки не требуются.
Через 2 дня пациентка Е. поступает в приемное отделение ВОКБ №1 «Перинатальный центр» в срочном порядке по скорой помощи с жалобами на головные боли, рвоту, значительные отеки на ногах и передней брюшной стенке, АД 160/100 мм. рт.ст. Сердцебиение плода приглушено, 98 ударов в минуту.
После проведения экстренного КС родился мальчик, 1450 грамм, по шкале Апгар 4/6 баллов с признаками острой внутриутробной гипоксии в перинатальном периоде.
Клинический пример 2.
Пациентка А., беременность 1, в сроке 24 недели, протекает на фоне тяжелого гестоза с угрозой отслойки плаценты. УЗИ-скрининг проводится в ВОКБ №1 «Перинатальный Центр» при нахождении в отделении с целью сохранения беременности. Через 32 часа после поступления в стационар была срочно прооперирована из-за невозможности дальнейшего сохранения беременности. После экстренного кесарево сечения (КС) родился мальчик, 610 грамм, по шкале Апгар 2/6 баллов с признаками острой внутриутробной гипоксии в перинатальном периоде, с тяжелым метаболическим ацидозом в пуповинной крови по cito.
Проспективно на УЗИ за сутки до КС отмечалась серия зафиксированных ДД: AU4, AU1, AU2, AU3 в единицу времени, равной 1,5 минутам.
Клинический пример 3.
Пациентка М., беременность 5, в сроке 28 недель, протекает на фоне длительной героиновой зависимости.
УЗИ-скрининг проводится экстренно в ВОКБ №1 «Перинатальный Центр». На УЗИ отмечаются единично зафиксированные ДД: AU4, AU1, AU2, AU3 в единицу времени, равной 2 минутам. На КТГ отмечаются умеренные признаки страдания плода. Рекомендована госпитализация в стационар для динамического наблюдения. Пациентка отказалась от госпитализации.
Через 3 дня пациентка Е. поступает в приемное отделение ВОКБ №1 «Перинатальный центр» в срочном порядке по скорой помощи с жалобами на обильные кровотечения, боли в животе, отеки. Сердцебиение плода приглушено, 85 ударов в минуту.
После проведения экстренного КС родилась девочка, 850 грамм, по шкале Апгар 2/4 балла с признаками острой внутриутробной гипоксии в перинатальном периоде, с тяжелым метаболическим ацидозом в пуповинной крови по cito.