СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО РУЧНОГО ЭЗОФАГОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПО ТИПУ "КОНЕЦ В БОК" ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЖЕЛУДКА В БЛОКЕ С ОПУХОЛЬЮ
METHOD OF FORMING LAPAROSCOPIC MANUAL ESOPHAGOJEJUNOANASTOMOSIS OF THE “END TO SIDE” TYPE AFTER REMOVAL OF THE STOMACH IN THE TUMOR BLOCK

Область техники
Изобретение относится к области абдоминальной хирургии, касается способа формирования лапароскопического ручного эзофагоеюноанастомоза по типу «конец в бок», и может быть использовано при заболеваниях, требующих полного удаления желудка.
Уровень техники
Известен способ формирования лапароскопического ручного эзофагоеюноанастомоза по типу «конец в бок» путем наложения карбоксиперитонеума, установки лапароскопических портов, выделения крупных сосудов, кровоснабжающих желудок, с последующим их клипированием, пересечения линейным степлером 12-ти перстной кишки, выполнения лимфодиссекции, мобилизации ножек диафрагмы и дистального отдела пищевода, наложения 2 якорных швов между боковыми стенками пищевода и соответствующими ножками диафрагмы, пересечения пищевода при помощи линейного степлера, удаления желудка в блоке с опухолью, пересечения тонкой кишки при помощи линейного степлера, проведения отводящей петли тонкой кишки позадиободочно, фиксации петли тонкой кишки к культе пищевода двумя якорными швами, выполнения эзофаготомии над линией степлерного шва, выполнения энтеротомии на противобрыжеечном крае тонкой кишки, наложения отдельных узловых швов на заднюю стенку анастомоза, проведения назоинтестинального зонда за область анастомоза, наложения отдельных узловых швов на переднюю стенку анастомоза и укрепления анастомоза отдельными узловыми швами. (Puntambekar S. et al. Technical Feasibility and Short-Term Outcome of Intracorporeal Hand-Sewn Esophagojejunostomy After Laparoscopic Total Gastrectomy: Our Experience //Indian Journal of Surgery. - 2016. - C. 1-7).
Данный способ имеет такие признаки, совпадающие с существенными признаками предлагаемого технического решения, как наложение карбоксиперитонеума, установка лапароскопических портов, выделение крупных сосудов, кровоснабжающих желудок, с последующим их клипированием, пересечение линейным степлером 12-ти перстной кишки, выполнение лимфодиссекции, пересечение пищевода, удаление желудка в блоке с опухолью, пересечение тонкой кишки при помощи линейного степлера, проведение отводящей петли тонкой кишки позадиободочно, выполнение энтеротомии на противобрыжеечном крае тонкой кишки, наложение швов на заднюю стенку анастомоза, проведение назоинтестинального зонда за область анастомоза и наложение швов на переднюю стенку анастомоза.
Известен способ формирования лапароскопического ручного эзофагоеюноанастомоза по типу «конец в бок» путем наложения карбоксиперитонеума, установки лапароскопических портов, выделения крупных сосудов, кровоснабжающих желудок, с последующим их клипированием, пересечения линейным степлером 12-ти перстной кишки, выполнения лимфодиссекции, пересечения пищевода при помощи линейного степлера, удаления желудка в блоке с опухолью, пересечения тонкой кишки при помощи линейного степлера, проведения отводящей петли тонкой кишки позадиободочно или впередиободочно, фиксации петли тонкой кишки к культе пищевода якорными швами, выполнения эзофаготомии над линией степлерного шва, выполнения энтеротомии на противобрыжеечном крае тонкой кишки, наложения однорядного непрерывного сквозного шва на заднюю стенку анастомоза, проведения назоинтестинального зонда за область анастомоза и наложения однорядного непрерывного сквозного шва на переднюю стенку анастомоза, укрепления анастомоза отдельными узловыми швами и наложения 2 швов между дифрагмой и передней стенкой петли тонкой кишки для предотвращения смещения эзофагоеюноанастомоза (So K. О., Park J. М. Totally laparoscopic total gastrectomy using intracorporeally hand-sewn esophagojejunostomy //Journal of gastric cancer. - 2011. - Т. 11. - №. 4. - C. 206-211).
Наиболее близким к заявляемому является известный способ формирования лапароскопического ручного эзофагоеюноанастомоза по типу «конец в бок» путем наложения карбоксиперитонеума, установки лапароскопических портов, выделения крупных сосудов, кровоснабжающих желудок, с последующим их клипированием, пересечения линейным степлером 12-ти перстной кишки, выполнения лимфодиссекции, пересечения пищевода при помощи линейного степлера, удаления желудка в блоке с опухолью, пересечения тонкой кишки при помощи линейного степлера, проведения отводящей петли тонкой кишки позадиободочно, минимизации подвижности пищевода путем наложения фиксирующих швов, выполнения эзофаготомии над линией степлерного шва, выполнения энтеротомии на противобрыжеечном крае тонкой кишки, наложения швов на заднюю стенку анастомоза, проведения назоинтестинального зонда за область анастомоза и наложения серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза (Norero Е. et al. Two-Layer Hand-Sewn Esophagojejunostomy in Totally Laparoscopic Total Gastrectomy for Gastric Cancer //Journal of Gastric Cancer. - 2017. - T. 17. - №. 3. - C. 267-276, см. Fig. (2 - 4)). В известном техническом решении после наложения описанного в прототипе анастомоза накладывают еюноеюноанастомоз при помощи линейного степлера. Недостатком известного способа формирования эзофагоеюноанастомоза является его недостаточная надежность вследствие относительно высокой вероятности развития его несостоятельности. Так, при проведении 51 операции вероятность развития несостоятельности эзофагоеюноанастомоза составляла 3,8%.
Раскрытие изобретения
Техническая проблема изобретения заключается в разработке способа формирования лапароскопического ручного эзофагоеюноанастомоза по типу «конец в бок», лишенного вышеуказанного недостатка.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в профилактике развития несостоятельности эзофагоеюноанастомоза за счет укрытия его зоны манжетой, сформированной из терминального отдела культи отводящей петли тонкой кишки, используемой для формирования эзофагоеюноанастомоза.
Указанный результат достигается за счет осуществления нижеследующей совокупности существенных признаков.
Способ формирования лапароскопического эзофагоеюноанастомоза (далее анастомоза) по типу «конец в бок», после удаления желудка в блоке с опухолью, включающий пересечение тонкой кишки при помощи линейного степлера, проведение отводящей петли тонкой кишки позадиободочно, ограничение подвижности пищевода путем наложения якорных швов на пищевод и тонкую кишку, выполнение энтеротомии на противобрыжеечном крае тонкой кишки, наложение серозно-мышечных швов на заднюю стенку анастомоза, проведение назоинтестинального зонда за область анастомоза и наложение серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. После наложения швов на переднюю стенку анастомоза терминальный отдел отводящей петли тонкой кишки расположенный между торцевым степлерным швом и зоной анастомоза, оборачивают не менее чем на 180° вокруг пищевода выше наложенного анастомоза с формированием неполной «манжетки», прикрывающей анастомоз, которую фиксируют серозно-мышечными швами, при этом накладывают, по меньшей мере, один шов, захватывая заднюю стенку слепого конца отводящей петли тонкой кишки, стенку пищевода проксимальнее шва передней стенки анастомоза и стенку тонкой кишки дистальнее анастомоза, и, по меньшей мере, один шов, захватывая переднюю стенку слепого конца отводящей петли тонкой кишки, стенку пищевода проксимальнее шва передней стенки анастомоза и стенку тонкой кишки дистальнее анастомоза.
При этом терминальный отдел отводящей петли тонкой кишки оборачивают по часовой стрелке.
При этом терминальный отдел отводящей петли тонкой кишки оборачивают против часовой стрелки.
Предлагаемое техническое решение касается способа формирования лапароскопического ручного эзофагоеюноанастомоза по типу «конец в бок», при котором дистальный конец пищевода, оставшийся после удаления желудка, соединяют (анастомозируют) с боковой стенкой отводящей петли тонкой кишки.
Накладывают карбоксиперитонеум (нагнетают в брюшную полость пациента газовую смесь) для поднятия передней брюшной стенки пациента и увеличения пространства для манипуляций хирурга в процессе лапароскопической операции.
После наложения карбоксиперитонеума устанавливают несколько (обычно 5-6) лапароскопических портов, необходимых для введения в брюшную полость хирургических инструментов, используемых в лапароскопических операциях. После этого осуществляют выделение крупных сосудов, кровоснабжающих желудок, включающее их идентификацию и скелетизацию, с последующим их клипированием путем наложения на каждый из них по две клипсы. По ходу выделения сосудов производят лимфодиссекцию соответствующих групп лимфоузлов. После выполнения клипирования 12-ти перстную кишку пересекают линейным степлером (проводят отсечение 12-ти перстной кишки с одновременным прошиванием).
Затем завершают выполнение лимфодиссекции, то есть, идентифицируют группы лимфатических узлов, традиционно рекомендуемых для удаления при удалении желудка (выполнении гастрэктомии), с последующей их диссекцией (удалением). При этом объем лимфодиссекции может быть различным.
Данные стадии предлагаемого способа необходимы для соблюдения принципов онкологической радикальности оперативного вмешательства.
После выполнения лимфодиссекции, в отличие от прототипа, пищевод пересекают при помощи эндоскопических (лапароскопических) ножниц, что позволяет значительно снизить вероятность развития несостоятельности эзофагоеюноанастомоза.
После этого тонкую кишку пересекают с помощью линейного степлера. Осуществлять пересечение тонкой кишки можно на различном расстоянии от связки Трейтца, например, на расстоянии 30-60 см. Это необходимо для последующего наложения неполной «манжетки» из культи отводящей петли тонкой кишки на область сформированного эзофагоеюноанастомоза.
Затем отводящую петлю тонкой кишки проводят позадиободочно (через окно в мезоколон) и накладывают фиксирующие (закрепляющие, «якорные») швы между пищеводом и тонкой кишкой, для минимизации подвижности пищевода и удобства наложения эзофагоеюноанастомоза. При этом количество накладываемых фиксирующих швов может быть различным, а сами швы могут быть любыми.
После этого с помощью любого имеющегося в операционной электрохирургического инструмента выполняют энтеротомию (проводят разрез стенки кишки) на противобрыжеечном крае тонкой кишки, необходимую для формирования эзофагоеюноанастомоза по типу «конец в бок».
Затем на заднюю стенку (заднюю «губу») анастомоза накладывают серозно-мышечные швы, необходимые для формирования предлагаемого анастомоза. При этом количество швов может быть различным.
После этого для удобства визуализации стенок и слоев кишки и пищевода за область анастомоза проводят назоинтестинальный зонд, как правило, выполненный в виде трубки. Затем на переднюю стенку (переднюю «губу») анастомоза накладывают серозно-мышечные швы, количество которых может быть различным. После этого эзофагоеюноанастомоз (анастомоз между тонкой кишкой и пищеводом) считают сформированным.
В предлагаемом техническом решении после формирования эзофагоеюноанастомоза культю отводящей петли тонкой кишки дополнительно оборачивают (закручивают) вокруг пищевода выше (проксимальнее) наложенного эзофагоеюноанастомоза с формированием неполной «манжетки», частично прикрывающей (укрывающей) ранее сформированный анастомоз, путем наложения серозно-мышечных швов. При этом культю отводящей петли тонкой кишки преимущественно оборачивают вокруг пищевода не менее чем на 180°. Следует отметить, что культю отводящей петли тонкой кишки можно оборачивать как по часовой стрелке, так и против часовой стрелки.
При выполнении этой стадии предлагаемого технического решения, по крайней мере, одним швом захватывают (накладывают) заднюю стенку культи тонкой кишки перед линией степлерного шва, стенку пищевода выше шва передней стенки анастомоза и стенку тонкой кишки дистальнее (ниже) анастомоза, и, по крайней мере, одним другим швом захватывают переднюю стенку культи тонкой кишки перед линией степлерного шва, стенку пищевода выше шва передней стенки анастомоза и стенку тонкой кишки дистальнее анастомоза. При этом для надежности фиксации культи отводящей петли тонкой кишки к пищеводу используют серозно-мышечные швы.
В предлагаемом техническом решении число (количество) швов, накладываемых на переднюю стенку анастомоза может, как совпадать с числом швов, накладываемых на заднюю стенку анастомоза, так и отличаться от него, причем количество швов не влияет на технический результат изобретения. Если на переднюю и/или на заднюю стенку анастомоза не накладывать хотя бы одного шва, то технический результат изобретения не достигается ввиду невозможности фиксации «манжетки» из культи отводящей петли тонкой кишки. Таким образом, общее количество накладываемых швов должно быть не менее двух, а верхнее значение числа швов не лимитировано.
Состоятельность анастомоза доказывают путем оценки характера отделяемого по установленным во время оперативного вмешательства дренажам в динамике, физикального (объективного) осмотра пациента и выполнения рентгенологического контроля с контрастным препаратом для визуализации области анастомоза, а также данных лабораторных исследований. При этом контроль отделяемого по дренажам и физикальный осмотр пациента проводят ежедневно, а рентгенологический контроль выполняют, как правило, на пятые сутки после операции.
Осуществление изобретения
Преимущества предложенного способа иллюстрируют следующие примеры.
Пример 1.
Пациентка А. 52 лет. Поступила в клинику с диагнозом рак желудка, осложненный кровотечением. Во время выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) обнаружена опухоль кардиального отдела и верхней трети желудка. Экзофитный рост с изъязвлением, размерами 8×7 см, взята биопсия. Результат патогистологического исследования - низко дифференцированная аденокарцинома.
Пациентка была дообследована и подготовлена к операции. Выполнена операция - тотальная лапроскопическая гастрэктомия с формированием лапароскопического ручного эзофагоеюноанастомоза по типу «конец к бок», лимфодиссекция D2. При этом после наложения карбоксиперитонеума до 12 мм рт. ст. и установки 6 лапароскопических портов были выделены крупные сосуды, кровоснабжающие желудок, и осуществлено их клипирование. Линейным степлером была пересечена 12-ти перстная кишка и выполнена лимфодиссекция, после чего при помощи эндоскопических ножниц был пересечен пищевод, затем удален желудок в блоке с опухолью. После этого при помощи линейного степлера была пересечена тонкая кишка на расстоянии 50 см от связки Трейтца и отводящая петля тонкой кишки была проведена позадиободочно. Для минимизации подвижности пищевода были наложены 4 фиксирующих серозно-мышечных шва на стенку отводящей петли тонкой кишки и пищевод. Затем была выполнена энтеротомия на противобрыжеечном крае тонкой кишки. После этого на заднюю стенку анастомоза были наложены 6 швов, проведен назоинтестинальный зонд за область анастомоза и наложены 6 серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. После выполнения вышеуказанных стадий операции описанный в научно-технической литературе эзофагоеюноанастомоз считают сформированным. Затем культю отводящей петли тонкой кишки оборачивают вокруг пищевода на 180° с формированием неполной «манжетки» вокруг пищевода выше наложенного эзофагоеюноанастомоза, частично прикрывающей ранее сформированный анастомоз, и для фиксации культи накладывают 2 серозно-мышечных шва. Одним из швов захватывают заднюю стенку культи тонкой кишки, стенку пищевода выше шва передней стенки анастомоза и стенку тонкой кишки дистальнее анастомоза. Другой шов накладывают на переднюю стенку культи тонкой кишки, стенку пищевода выше шва передней стенки анастомоза и стенку тонкой кишки дистальнее анастомоза. После этого, предлагаемый в данном техническом решении способ наложения эзофагоеюноанастомоза считают выполненным. Затем накладывают механический степлерный межкишечный анастомоз (энтероэнтероанастмоз). На заключительном этапе операции осуществляют дренирование брюшной полости (один из дренажей устанавливают в область эзофагоеюноанастомоза и один дренаж в малый таз) и выполняют послойное ушивание послеопреационных ран. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная медикаментозная терапия, контроль анализов и активизация пациентки. При рентгенологическом исследовании с контрастом на пятые сутки после операции затеков контрастного препарата за области эзофагоеюноанастомоза выявлено не было. В удовлетворительном состоянии пациентка на 7-е сутки была выписана на амбулаторное лечение. Проведенное через 3 месяца ЭГДС исследование показало отсутствие признаков стеноза и эзофагита в области эзофагоеюноанастомоза.
Пример 2.
Пациент Б. 60 лет. Поступил в клинику с диагнозом рак желудка. При ЭГДС выявлена опухоль средней трети тела желудка с распространением на большую кривизну диаметром до 8 см, взята биопсия. Результат патогистологического исследования -умеренно дифференцированная аденокарцинома. Пациент был дообследован и подготовлен к операции. Затем ему была выполнена операция - тотальная лапроскопическая гастрэктомия с формированием лапароскопического ручного эзофагоеюноанастомоза по типу «конец к бок», лимфодиссекция D2. При этом после наложения карбоксиперитонеума до 14 мм рт. ст. и установки 5 лапароскопических портов были выделены крупные сосуды, кровоснабжающие желудок, и осуществлено их клипирование. Линейным степлером была пересечена 12-ти перстная кишка и выполнена лимфодиссекция, после чего при помощи лапароскопических ножниц был пересечен пищевод, затем желудок в блоке с опухолью. После этого при помощи линейного степлера была пересечена тонкая кишка на расстоянии 60 см от связки Трейтца и отводящая петля тонкой кишки была проведена позадиободочно. Для минимизации подвижности пищевода были наложены 2 фиксирующих серо-серозных шва на стенку отводящей петли тонкой кишки и пищевод. Затем была выполнена энтеротомия на противобрыжеечном крае тонкой кишки. После этого на заднюю стенку анастомоза были наложены 4 шва, проведен назоинтестинальный зонд за область анастомоза и наложены 3 серозно-мышечных шва на переднюю стенку анастомоза. После выполнения вышеуказанных стадий операции описанный в научно-технической литературе эзофагоеюноанастомоз считают сформированным. Затем культю отводящей петли тонкой кишки оборачивают вокруг пищевода на  его окружности с формированием неполной «манжетки» вокруг пищевода, выше наложенного эзофагоеюноанастомоза, прикрывающей анастомоз, и для фиксации культи накладывают 3 серозно-мышечных шва, двумя из которых захватывают заднюю стенку культи тонкой кишки, стенку пищевода выше шва передней стенки анастомоза и стенку тонкой кишки дистальнее анастомоза. Третий шов накладывают на переднюю стенку культи тонкой кишки, стенку пищевода выше шва передней стенки анастомоза и стенку тонкой кишки дистальнее анастомоза. После этого предлагаемый способ наложения эзофагоеюноанастомоза считают выполненным. Затем накладывают механический степлерный межкишечный (еюноеюноанастмоз) анастомоз. На заключительном этапе операции осуществляют дренирование брюшной полости (один из дренажей устанавливают в область эзофагоеюноанастомоза и один дренаж в малый таз) и выполняют послойное ушивание послеоперационных ран. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная медикаментозная терапия, контроль анализов и активизация пациента. Дренажи удалены на 3-й сутки. В удовлетворительном состоянии пациент на 6-е сутки был выписан на амбулаторное лечение. Проведенное через 3 месяца ЭГДС исследование показало отсутствие признаков стеноза и эзофагита в области эзофагоеюноанастомоза.
Пример 3.
Пациент Д. 34 лет находился на лечении в хирургическом отделении с диагнозом: малигнизированная язва желудка. При ЭГДС выявлена язва желудка до 4 см в диаметре, взята биопсия. Результат патогистологического исследования - перстневидно-клеточный рак. Пациент был дообследован и подготовлен к операции. Затем ему была выполнена операция - тотальная лапроскопическая гастрэктомия с формированием лапароскопического ручного эзофагоеюноанастомоза по типу «конец к бок», лимфодиссекция D2. При этом после наложения карбоксиперитонеума до 13 мм рт. ст.и установки 6 лапароскопических портов были выделены крупные сосуды, кровоснабжающие желудок, и осуществлено их клипирование. Линейным степлером была пересечена 12-ти перстная кишка и выполнена лимфодиссекция, после чего при помощи эндоскопических ножниц был пересечен пищевод, после чего был удален желудок в блоке с опухолью. Затем при помощи линейного степлера была пересечена тонкая кишка на расстоянии 55 см от связки Трейтца и отводящая петля тонкой кишки была проведена позадиободочно. Для минимизации подвижности пищевода были наложены 2 фиксирующих серозно-мышечных шва на стенку пищевода. Затем выполнена энтеротомия на противобрыжеечном крае тонкой кишки. После этого на заднюю стенку анастомоза были наложены 3 шва, проведен назоинтестинальный зонд за область анастомоза и наложены 4 серозно-мышечных шва на переднюю стенку анастомоза. После выполнения вышеуказанных стадий операции традиционный эзофагоеюноанастомоз считают сформированным. Затем культю отводящей петли тонкой кишки оборачивают вокруг пищевода с формированием выше наложенного эзофагоеюноанастомоза неполной «манжетки», частично прикрывающей анастомоз. После этого для фиксации «манжетки» накладывают 5 серозно-мышечных швов, двумя из которых захватывают заднюю стенку культи тонкой кишки, стенку пищевода выше шва передней стенки анастомоза и стенку тонкой кишки дистальнее анастомоза. Три других шва накладывают на переднюю стенку культи тонкой кишки, стенку пищевода выше шва передней стенки анастомоза и стенку тонкой кишки дистальнее анастомоза.
После этого предлагаемый способ наложения эзофагоеюноанастомоза считают выполненным. Затем накладывают механический степлерный межкишечный (еюноеюноанастмоз) анастомоз. На заключительном этапе операции осуществляют дренирование брюшной полости (один из дренажей устанавливают в область эзофагоеюноанастомоза и один дренаж в малый таз) и выполняют послойное ушивание послеоперационных ран. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная медикаментозная терапия, контроль анализов и активизация пациента. Контрастное рентгенологическое исследование не проводилось. В удовлетворительном состоянии на 5-е сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение. Проведенное через 3 месяца ЭГДС исследование показало отсутствие признаков стеноза, эзофагита и прогрессии основного заболевания в области эзофагоеюноанастомоза.
Всего по предлагаемому в данном техническом решении способу были выполнены 62 операции. При этом ни у одного из прооперированных пациентов несостоятельности эзофагоеюноанастомоза выявлено не было.
Таким образом, приведенные примеры наглядно демонстрируют тот факт, что предложенный способ формирования лапароскопического ручного эзофагоеюноанастомоза по типу «конец в бок», действительно повышает надежность сформированного анастомоза за счет снижения вероятности развития несостоятельности эзофагоеюноанастомоза фактически до нуля.