Способ закрытия перфорации верхнечелюстного синуса
METHOD FOR MAXILLARY SINUS PERFORATION CLOSURE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при устранении перфорации верхнечелюстного синуса. Во время удаления зубов на верхней челюсти часто возникает осложнение в виде перфорации верхнечелюстного синуса. Попытки закрыть перфорацию большого диаметра не всегда успешны. В результате происходит инфицирование верхнечелюстного синуса с развитием острого или обострение хронического верхнечелюстного синусита. Лечение перфорации с наличием воспалительного процесса в стенке верхнечелюстного синуса, состоит в проведении радикальной гайморотомии с пластикой перфорации в области удаленного зуба.
Наиболее близкими по совокупности признаков к предлагаемому способу закрытия перфорации верхнечелюстного синуса являются способы пластики с помощью щечного лоскута или перемещение полнослойного небного лоскута [Губайдулина Е.Я. О методике оперативного закрытия свищей гайморовой полости. // Стоматология. - 1959. - № 1. - С.49-55]. Однако каждый из данных методов имеет множество недостатков. Так, после пластики щечным лоскутом возникает складка слизистой оболочки, которая может явиться препятствием для протезирования, особенно с использованием съемного пластиночного протеза, наличие длительных парестезий отдельных областей средней зоны лица в послеоперационном периоде. Известен способ пластики перфорации верхнечелюстного синуса полнослойным небным лоскутом, заключающийся в том, что на небе выкраивают полнослойный слизисто-надкостничный лоскут, который перемещается и закрывает перфорацию верхнечелюстного синуса. Лоскут фиксируют к слизистой оболочке по периметру лунки удаленного зуба узловыми швами. После пластики небным лоскутом на небе образуется участок обнаженной кости, заживление которого происходит вторичным натяжением под йодоформной турундой и защитной пластинкой, кроме того, пластика полнослойным небным лоскутом возможна при перфорациях в области удаленных пятых и шестых зубов и затруднительна в области 7 и 8 зубов в виду своей малой мобильности, что затрудняет свободно перемещать лоскут в нужном направлении. После данного оперативного вмешательства на небе остается участок открытой кости, что требует изготовления и использования в процессе заживления защитной пластинки. Это в конечном итоге может привести к нагноению костной раны и развитию послеоперационного остеомиелита. Так же после пластики перфораций верхнечелюстного синуса небным лоскутом возможен рецидив: сообщение открывается вновь.Известен способ пластики перфорации верхнечелюстного синуса [Щипский А.В., Мухин П.Н., Филаткина И.В. Способ пластики перфорации верхнечелюстного синуса // Патент на изобретение № 2370220. Опубл. 20.10.2009. Бюл. № 29]. Под местным обезболиванием (инфильтрационная и проводниковая анестезия) производят разрез слизистой оболочки неба по десневому краю при наличии зубов или по краю альвеолярного гребня с небной стороны беззубой челюсти. Разрез продлевают дистально перфорации, производят дополнительный разрез к небному шву в области клыка или первого премоляра. Отслаивают треугольный полнослойный небный лоскут, после чего сформированный полнослойный небный лоскут расщепляют с помощью скальпеля на субэпителиальный васкуляризированный лоскут и эпителиальный лоскут. Субэпителиальный васкуляризированный небный лоскут  перемещают, закрывая им перфорацию в области удаленного зуба, и подшивают под вестибулярный край десны со щечной стороны П-образным швом. Этот способ выбран за прототип. Недостатком прототипа является то, что не учитываются анатомические особенности в месте забора васкуляризированного лоскута и как следствие высока вероятность возникновения интраоперационного кровотечения, в виду отсутствия визуального контроля за местоположением большой небной артерии. Кроме того не описаны размерные характеристики как перфорационного отверстия, так и выкраиваемого субэпителиального небного лоскута для успешного закрытия перфорационного отверстия.
Задачей изобретения является повышение эффективности и надежности способа, направленного на минимизацию риска повторного возникновения перфорации верхнечелюстного синуса. Технический результат заключается в сохранении рельефа альвеолярного отростка и анатомо-топографических соотношений окружающих мягких тканей, снижение риска интраоперационного кровотечения и повторного возникновения перфорации верхнечелюстного синуса (рецидива).
Технический результат достигается за счет того, что небный лоскут расщепляют на субэпителиальный и эпителиальный с учетом топографии большой небной артерии и диаметра перфорационного отверстия, после чего субэпителиальным лоскутом укрывают  перфорацию и подшивают к надкостнице расположенной с вестибулярной поверхности  щечной области П-образным швом, а эпителиальным лоскутом укрывают рану на небе. Расщепление небного лоскута на субэпителиальный и эпителиальный позволяет закрыть и перфорацию (субэпителиальный лоскут) и открытый участок кости (эпителиальный лоскут), образовавшийся при перемещении небного лоскута. П-образный шов  надежно фиксирует и не прорезает лоскут, в отличие от узлового шва, и способен удерживать субэпителиальный и эпителиальный лоскуты в заданном положении на необходимый период времени.
У пациентов после устранения перфорации верхнечелюстного синуса перемещенным васкуляризированным небным лоскутом рецидивов не наблюдается. Во всех случаях после заживления рельеф альвеолярного отростка и анатомо-топографические соотношения окружающих тканей не изменялись. Интраоперационное кровотечение отсутствуют. Эти преимущества предложенного способа были особенно востребованы у пациентов, которые в последующем проходили этап ортопедического лечения, заключающегося в изготовление съемных  и несъемных ортопедических конструкций.
Способ осуществляется следующим образом:
Под местным обезболиванием (инфильтрационная и проводниковая анестезии) производят разрез слизистой оболочки твердого неба - 1 (Фиг.1) начиная от оси клыка  по десневому краю при наличии зубов (при этом необходимо отступить от десневого края 2 мм) или по краю альвеолярного гребня с небной стороны беззубой челюсти, при этом скальпель должен располагаться строго перпендикулярно к кости. Разрез продлевают дистальнее перфорации на 10 мм. У медиального края раны делается дополнительный разрез - 2 (Фиг.1) перпендикулярного к срединному небному шву длиной 8 мм (если диаметр перфорационного отверстия < 5 мм);  или длиной 12 мм (если диаметр перфорационного отверстия > 5 мм). Отслаивают полнослойный небный лоскут в дистальном направлении, после чего сформированный полнослойный небный лоскут расщепляют с помощью скальпеля 15с на субэпителиальный васкуляризированный лоскут - 3 (Фиг.1), в состав которого включена большая небная артерия. С помощью горизонтальных разрезов отсепаровывают слизистый эпителий от подлежащей соединительной ткани на ширину 8 мм (если диаметр перфорационного отверстия < 5 мм); или 12 мм (если диаметр перфорационного отверстия > 5 мм). При этом длина формируемого субэпителиального васкуляризированного лоскута должна быть на 10 мм дистальнее перфорационного отверстия. Дополнительно вертикальным разрезом параллельно десневому краю мобилизуют субэпителиальный васкуляризированный небный лоскут - 3 (Фиг.1), который перемещают в заданном направлении, закрывая перфорацию верхнечелюстного синуса в области удаленного зуба, при этом субэпителиальный васкуляризированный небный лоскут - 3 (Фиг.1) должен перекрывать перфорационное отверстие на 2 мм с каждой стороны, и подшивают  к надкостнице, расположенной с вестибулярной поверхности  щечной области П-образным швом. Эпителиальный лоскут возвращают на прежнее место, закрывая им дефект на небе, и фиксируют по периферии узловыми швами.