СПОСОБ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ТРАНСБРОВНОГО СУПРАОРБИТАЛЬНОГО ДОСТУПА К АНЕВРИЗМАМ БИФУРКАЦИИ M1-СЕГМЕНТА СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR INDIVIDUAL PLANNING OF TRANS-BROW SUPRAORBITAL ACCESS TO M1-SEGMENT BIFURCATION ANEURYSMS OF MIDDLE CEREBRAL ARTERY

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии.
Традиционным доступом к аневризмам средней мозговой артерии (СМА) является классический птериональный доступ, предложенный Yasargil [Yasargil MG, Fox JL (1975) The micro surgical approach to intracranial aneurysms. SurgNeurol 3: 7-14]. Постепенно с развитием микронейрохирургии становилось очевидным, что для аневризм указанной локализации возможно использование модификаций, оптимизирующих птериональный доступ путем индивидуализации хирургического коридора и уменьшения трепанационного окна. Большинство опубликованных работ, посвященных применению минимально-инвазивных передне-латеральных доступов не уделяют достаточно внимания предоперационному планированию и унификации доступа для каждой конкретной аневризмы СМА. Изменялись показания и противопоказания к миниинвазивным доступам. Некоторые авторы считали, что супраорбитальный доступ не показан при аневризмах бифуркации СМА с длинным M1 сегментом и длина M1-сегмента СМА не имеет значения для выбора супраорбитального трансбровного доступа [Park J. Superciliary keyhole surgery for unruptured anterior circulation aneurysms: surgicaltechnique, indications, andcontraindications / ParkJ // JKoreanNeurosurgSoc. - 2014. - 56(5). - P. 371 -374.]; [BhatoeHS. Transciliary supraorbital keyhole approach in the management of aneurysms of anterior circulation: operative nuances / Bhatoe HS // Neurology India- 2009. - 57(4). - P. 599 - 606.].
th
Известен способ лечения аневризм средней мозговой артерии, с использованием традиционных передне-латеральных доступов (птериональный, латеральный супраорбитальный) без применения индивидуального планирования с выполнением классических трепанаций. Потенциальные недостатки традиционных краниотомий обычно связаны с большими размерами трепанационного окна и значительной сопутствующей травматизацией, что, в свою очередь, может увеличить риск развития гнойно-воспалительных осложнений и формирования эпидуральных гематом, привести к негативным функциональным и косметическим эффектам. Соответствующим образом вдвое повышается риск развития доступ-ассоциированных осложнений [Yasargil MG, Fox JL (1975) The micro surgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol 3: 7-14]; [Rinne J, Shen H, Kivisaari R, Hernesniemi JA (2000) Surgical management of aneurysms of middle cerebral artery. In: Schmidek HH (ed) Operative neurosurgical techniques: indications, methods, and results, 4edn. WBSaundersCo., Philadelphia, pp 1159-1180].
В качестве ближайшего аналога выбран следующий способ малотравматичного доступа для аневризм СМА - мини-супраорбитальная трансбровная keyhole краниотомия. В указанном виде доступа разрез кожи осуществляется по линии брови, далее следует диссекция мягких тканей, скелетирование подлежащей кости. С помощью высокоскоростного бора и краниотома выполняется классическая мини-супраорбитальная keyhole краниотомия 3×2 см. Вскрывается твердая мозговая оболочка, осуществляется доступ к базальным цистернам и магистральным сосудам. Выполняется диссекция СМА с последующим выделением и клипированием аневризмы. По завершении основного этапа операции, твердая мозговая оболочка ушивается наглухо, кость устанавливается на место, фиксируется титановым фиксатором, послойно ушиваются мягкие ткани. [Heung Sik Park, Sang Kyu Park, Young Min Han J Korean Neurosurg Soc. 2009 Aug; 46(2): 103-108. Published online 2009 Aug 31] [Reisch R, Perneczky A. Ten-year experience with the supraorbital subfrontal approach through an eyebrow skin incision. Neurosurgery. 2005;57 (Suppl 4): 242-255. doi:10.1227/01.neu.0000178353.42777.2c] [Perneczky A, Reisch R. Keyhole approaches in neurosurgery. Concept and SurgicalTechnique. 2008; 1. doi: 10.1007/s 10143-008-0156-2].
Однако, пренебрежение применения индивидуального планирования может привести к ненужному повреждению нормальных анатомических структур, которые не связаны с непосредственной целью хирургического вмешательства. Не исключается и избыточная тракция мозга, обусловленная невозможностью полноценного формирования базального маршрута путем резекции костных структур, ограничения визуализации. Недооценка длины M1-сегмента СМА при выполнении трансбровного доступа может ограничить визуализацию дистальных ветвей СМА гребнем основной кости, который не резецируется из трансбровного доступа.
В связи с этим, сотрудниками кафедры нейрохирургии РМАНПО предложен способ индивидуального планирования трансбровного супраорбитального доступа для аневризм бифуркации средней мозговой артерии.
Задачами данного изобретения являются: улучшение результатов лечения пациентов с аневризмами СМА; снижение риска развития осложнений, связанных с избыточной тракцией головного мозга и широким вскрытием твердой мозговой оболочки; оптимизация резекции костных структур и манипуляций с магистральными сосудами путем применения индивидуального предоперационного планирования.
Поставленная задача решается следующим образом.
Предварительное планирование доступа с созданием виртуальной 3D модели выполняется для выбора наиболее сфокусированного маршрута, избегая травм атизации анатомических структур, которые не связаны с непосредственной целью вмешательства и не требуют дополнительной диссекции для обнажения конечной цели. Это создает условия для снижения травматичности доступа, как на этапе краниотомии, так и на микрохирургическом этапе.
С этой целью используется протокол индивидуального планирования. Выбор доступа к аневризмам СМА основывается на следующих критериях: длина M1 сегмента, период после субарахноидальном кровоизлиянии (САК), топография лобных пазух и предпочтение пациента. Длина M1 сегмента является определяющим критерием. На основании этого усовершенствована техника выполнения супраорбитального трансбровного доступа в зависимости от длины M1 сегмента. Указанный доступ используется у пациентов с длиной M1 сегментане более 20 мм. Причем при длине M1 сегмента в пределах 15-20 мм дополнительно латерализуется трепанационное окно посредством ретракции верхнего края раны в латеральном направлении с последующей латерализацией краниотомии, если длина брови позволяет латерализовать кожный разрез (Фиг. 1, Фиг. 2). В противном случае следует выбирать альтернативные доступы.
При длинном M1 сегменте визуализация аневризмы и дистальных ветвей СМА ограничивается гребнем основной кости, резекция которого не выполняется из трансбровного доступа. В противоположность этому миниптериональный доступ (МПД) всегда подразумевает резекцию гребня и типичный транссильвиевый доступ, поэтому МПД рассматривается как альтернативный доступ при длинном M1 сегменте (более 20 мм).
Преимуществом трансбровного доступа по сравнению с МПД является возможность раннего проксимального контроля СМА. Прослеживается ограничение визуализации аневризмы и М2 ветвей, что делает этот доступ неадекватным при данных условиях индивидуальной анатомии.
Примеры планирования доступа в хирургии аневризм СМА при длине M1 сегмента более 20 мм (Фиг. 3, Фиг. 4). Выбор доступа в зависимости от длины M1-сегмента СМА представлен в таблице 1.
Возможности применения минимально-инвазивных доступов в зависимости от длины M1-сегмента СМА.
Предлагаемый способ предоперационного индивидуального планирования доступа к аневризмам СМА позволяет обеспечить выбор оптимального хирургического маршрута с учетом лицевой, костной и сосудистой анатомии. Нивелируются риски возникновения доступ-ассоциированных осложнений, которые могут возникать при выполнении традиционных краниотомий без индивидуального планирования у тех пациентов, которым потенциально возможно выполнение мини-доступов, соответственно возникает возможность выполнения малых трепанаций определенным группам пациентов и, следовательно, уменьшить послеоперационный койко-день и финансовые затраты на лечение. Помимо описанного, положительным является косметический и функциональный исход. Впервые в отечественной литературе описан алгоритм выбора доступа в зависимости от длины M1-сегмента СМА.
Пример.
Пациент Н., 28 лет, обратился с жалобами на приступообразные головные боли.
Из анамнеза известно, что пациент длительно страдает головными болями по поводу чего самостоятельно выполнил МРТ, где было заподозрено наличие аневризм средних мозговых артерий. При выполнении КТ-ангиографии головного мозга выявлены зеркальные мешотчатые аневризмы СМА (Фиг. 5).
Пациенту предложено хирургическое лечение с использованием двустороннего супраорбитального keyhole-доступа. Предоперационно была использована технология виртуальной краниотомии, оценивались особенности индивидуальной лицевой и костной анатомии и топография лобных пазух. Отдельно оценивалась длина M1 сегмента СМА, которая составила 9,4 мм и 10,3 мм для правой и левой СМА соответственно. Данный критерий важен при рассмотрении безопасности и эффективности супраорбитального доступа.
В соматическом статусе без особенностей, в неврологическом статусе отмечается наличие легкой общемозговой симптоматики. АД 130/75, ЧСС 78/мин. Деликатная диссекция мягких тканей проводилась таким образом, чтобы избежать повреждения супраорбитального нерва в медиальном крае раны. Единственное фрезевое отверстие накладывалось в области ключевой точки при помощи высокоскоростного бора. Выполнялась супраорбитальная краниотомия размерами 2,5×2,5 см, с учетом оценки латеральной границы лобной пазухи под контролем нейронавигации. Нижний край трепанационного окна и костные выступы в области крыши орбиты выравнивались бором. Гребень основной кости не резецировался. Время одного доступа составило 9-10 мин. Твердая мозговая оболочка вскрывалась основанием к орбите. Выделение, диссекция и клипирование аневризм осуществлялось с использованием традиционной техники, соблюдая основные принципы микрохирургии аневризм. Контроль гемостаза под микроскопическим увеличением. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Костные лоскуты установлены на место, фиксированы титановыми фиксаторами. Послойное ушивание ран, внутрикожные швы.
Общее время оперативного вмешательства составило 100 минут. В послеоперационном периоде использовался лед для уменьшения периорбитального отека, который отмечался с двух сторон и регрессировал на 4-5 сутки. Больной был активизирован в 1-е сутки после операции. Инфекционных осложнений и ликвореи не отмечалось. Выписан на 7-е сутки.
Описание чертежей
Фиг 1 Интраоперационное фото. А - планирование супраорбитальной краниотомии, Б - планирование супраорбитальной краниотомии для аневризм СМА. Белые стрелки - направление натяжителей кожного лоскута, верхняя височная линии обозначена красным цветом, синим цветом обозначен супраорбитальный доступ.
Фиг. 2 Интраоперационное фото. А - Скелетирование супраорбитального региона. Б - Латерализация диссекции мягких тканей с визуализацией верхней височной линии.
Фиг. 3 Планирование доступа в хирургии аневризм СМА. А - виртуальномоделирование ТСД, визуализируется M1 сегмент СМА (1), М2 ветвь (2),красными стрелками показан гребень основной кости, красная стрелка - ограниченная визуализация аневризматического мешка, Б - тот же вид, прямаяпроекция через виртуальную ТСД, M1 сегмент (1), М2 ветвь СМА (2), краснымистрелками указан гребень основной кости, В - аксиальная проекция, длина M1 сегмента составляет 20,41 мм, Г - длина M1 сегмента вместе с аневризмой 22,90 мм.
Фиг 4. Планирование доступа в хирургии аневризм СМА. А - СКТангиография, визуализируется длинный (24,62 мм) M1 сегмент СМА справа, Б - виртуальное моделирование ТСД, визуализируется M1 сегмент (длина 24,39 мм) с ограниченной визуализацией аневризмы, В - вид через МПД, визуализируется M1, М2 ветвиСМА и аневризма
Фиг. 5 КТ-ангиографияс 3D-реконструкцией. Визуализируются зеркальные аневризмы бифуркации M1 сегмента СМА; А - оценка длины M1-сегментов СМА (слева - 10,33 мм, справа - 9,42 мм),Б, В - планирование билатеральной краниотомии. А - аневризма, черная стрелка - M1-сегмент СМА, красная стрелка - внутренняя сонная артерия.
Фиг. 6 Послеоперационные данные нейровизуализации. КТ с 3D реконструкцией (А, Б).