СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА
METHOD OF OPEN TREATMENT OF ABSCESSES AND PHLEGMONS OF PERIPHARYNGEAL SPACE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении абсцессов и флегмон окологлоточного пространства. Существует способ оперативного лечения, при котором под общим обезболиванием проводят разрез, огибающий угол нижней челюсти, послойно рассекают ткани (кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму, собственную фасцию шеи), расслаивая ткани, доходят до угла нижней челюсти, проходят по внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, с последующим вскрытием гнойного очага и дренированием окологлоточного пространства [1].
Недостатком известного способа является высокая травматичность операции и возможность повреждения краевой ветви лицевого нерва в переднем отделе раны, где она проходит в поднижнечелюстную область. Также существует вероятность перелома шиловидного отростка височной кости, в результате чего в дальнейшем может развиться шилоподъязычный синдром с выраженными болями. Кроме этого, при данном способе оперативного лечения невозможно провести полноценную ревизию заднего отдела окологлоточного пространства, что приводит к задержке гнойного экссудата в тканях, а следовательно, к возможности его дальнейшего распространения в клетчаточные пространства шеи, средостения.
Задача изобретения: обеспечить ускоренное очищение всех отделов окологлоточного пространства, снизить риск повреждения краевой ветви лицевого нерва и дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства шеи и средостения.
Поставленную задачу решают за счет того, что проводят разрез кожи в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти кпереди до задней границы поднижнечелюстной слюнной железы, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 3,0 см и книзу на 1,5-2,0 см, отсекают задненижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой от переднего края кивательной мышцы и от поднижнечелюстной слюнной железы, смещают задненижний отдел околоушной слюнной железы кверху и кпереди, а задний отдел поднижнечелюстной слюнной железы - кпереди и книзу, расслаивают жировую клетчатку по задневнутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, проводят ревизию переднего и заднего отделов окологлоточного пространства, эвакуацию гнойного отделяемого, с последующей антисептической обработкой и дренированием гнойной раны.
Способ осуществляют следующим образом. Под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля проводят разрез кожи в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти кпереди до задней границы поднижнечелюстной слюнной железы, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 3,0 см и книзу на 1,5-2,0 см, при этом краевая ветвь лицевого нерва проходит над жевательной мышцей выше на 1,0-1,5 см от нижней точки угла нижней челюсти наклонно вниз в поднижнечелюстную область, то есть вне операционной раны, что предотвращает ее повреждение. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму. Затем рассекают собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю кивательной мыщцы, а внизу раны - между нижним полюсом околоушной железы и поднижнечелюстной слюнной железой (фиг.1). Задненижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекают от переднего края кивательной мышцы и от поднижнечелюстной слюнной железы, при этом полностью сохраняется прикрепление капсулы поднижнечелюстной слюнной железы к нижнему краю нижней челюсти (фиг.2). Задненижний отдел околоушной слюнной железы приподнимают крючком кверху и кпереди, а задний край поднижнечелюстной слюнной железу смещают кпереди и книзу (фиг.3). Расслаивая жировую клетчатку по задневнутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, проникают в окологлоточное пространство, проводят ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из его переднего и заднего отделов. Рану обильно промывают растворами антисептиков, дренируют трубчатым и перчаточным дренажами, накладывают повязку с левомеколем.
Результаты лечения предлагаемым способом 12 пациентов с диагнозом «абсцесс и флегмона окологлоточного пространства» показали, что в послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, отмечался хороший отток гнойного экссудата в повязку, быстрое очищение раны и уменьшение воспалительного инфильтрата. В результате чего дренирование раны прекращали через 6-7 дней после оперативного лечения, а вторичные швы при необходимости накладывали на 8-9 сутки после вскрытия флегмоны. Для профилактики задержки сукровичного экссудата и повторного нагноения раны на сутки между швами оставляли тонкий перчаточный дренаж. Благодаря минимальной травматизации медиальной крыловидной мышцы при ревизии окологлоточного пространства было установлено более быстрое восстановление функции жевания и отсутствие контрактуры нижней челюсти у данных пациентов.
У всех 12 больных были получены положительные результаты лечения, а сроки госпитализации составили в основном 9-10 дней (табл.1). В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.
У 13 пациентов контрольной группы с абсцессами и флегмонами окологлоточного пространства оперативное лечение проводили по общепринятой методике [1].
В послеоперационном периоде у данной группы больных отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей, раны очищались медленнее, дренирование осуществляли 8-9 дней, а вторичные швы накладывали через 9-10 дней после вскрытия абсцесса или флегмоны. Кроме этого, у всех больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось разной степени ограниченное открывания рта и нарушение функции жевания и пережевывания пищи. У двух пациентов контрольной группы имелись признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, что потребовало дополнительного лечения у невропатолога. У одного пациента контрольной группы произошло дальнейшее распространение гнойного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта и шеи, что также потребовало экстренного повторного оперативного вмешательства. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли от 10 до 12 дней (табл.1).
Таблица 1
Группы больных
Всегопациентов
Сроки очищения раны (дней)
Сроки наложениявторичных швов (дней)
Сроки госпитализации (дней)
Признакиповреждениякраевой ветвилицевого нерва
Основная
Абсцессы
4
6
7-8
9
-
Флегмоны
8
7
8-9
10
-
Контрольная
Абсцессы
3
8
9
10-11
1
Флегмоны
10
9
10
11-12
1
Клинический пример 1. Пациент М., 25 лет, № истории: 1876, был доставлен бригадой скорой помощи в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 в 10 апреля 2007 года. Больной предъявлял жалобы на болезненный отек мягких тканей на шее справа, самопроизвольные боли, сильные боли при глотании, высокую температуру тела, слабость, недомогание, потливость, невозможность приема и глотания пищи.
Из анамнеза установлено, что у больного 06.04.2007 г. после переохлаждения появились боли в горле и при глотании справа. К врачу пациент не обращался, самостоятельно принимал антибактериальные препараты и полоскал раствором фурацилина. 08.04.2007 г. боли при глотании резко усилились, появился отек в области шеи справа и высокая температура тела. 09.04.2007 г. больной обратился в поликлинику по месту жительства к лор-врачу, где была проведена санация миндалин справа, назначена дополнительная антибактериальная терапия. 10.04.2007 г. отек на шее резко увеличился, появились сильнейшие боли при глотании и вышеперечисленные жалобы, больной обратился в скорую помощь, после чего был доставлен в ГКБ №6.
При внешнем осмотре больного определялся отек мягких тканей в верхних отделах правой боковой поверхности шеи. Кожа в этой области напряжена, в складку собиралась с трудом, пальпация резко болезненна. Рот открывался ограниченно до 2,0 см. В полости рта отмечался отек и гиперемия передней небной дужки и правой миндалины. Имелся выраженный отек, гиперемия и выбухание боковой стенки глотки справа.
Больному был поставлен диагноз: «абсцесс правого окологлоточного пространства». Оперативное лечение данного больного осуществляли предлагаемым способом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля произвели разрез кожи в правой зачелюстной области между передним краем правой кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти справа, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 3,0 см и книзу на 2,0 см. Рассекли кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму. Затем рассекли собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю правой кивательной мыщцы, а внизу раны - между нижним полюсом правой околоушной железы и правой поднижнечелюстной слюнной железой. Задне-нижний отдел правой околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекли от переднего края кивательной мышцы и от правой поднижнечелюстной слюнной железы, задне-нижний отдел правой околоушной слюнной железы приподняли крючком кверху и кпереди, а задний край правой поднижнечелюстной слюнной железу сместили кпереди и книзу. Расслаивая жировую клетчатку по заднее-внутренней поверхности правой медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, проникли в правое окологлоточное пространство, провели ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из его переднего и заднего отделов. Рану обильно промыли растворами антисептиков, дренировали трубчатым и перчаточным дренажами, наложили повязку с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование.
Сразу после операции больной был переведен в отделение челюстно-лицевой хирургии.
В послеоперационном периоде у больного отсутствовали признаки повреждения краевой ветви правого лицевого нерва. Местно отмечался хороший отток гнойного экссудата из раны в повязку и ее быстрое очищение. Боли при глотании уже на второй день после операции значительно уменьшились и эффективно купировались назначением обезболивающих препаратов. Рот открывался ограниченно, но после проведения механотерапии функция жевания быстро восстанавливалась. Благодаря хорошему оттоку дренирование раны прекратили через 7 дней, а вторичные швы наложили на 8 день после вскрытия абсцесса. Между швами на сутки оставили тонкий перчаточный дренаж, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 9 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.
Контрольный осмотр больного через 10 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациент не предъявляет. При внешнем осмотре отека мягких тканей правой боковой поверхности шеи нет. Рот открывает в полном обьеме, нарушения функции жевания и пережевывания пищи нет. Местно: рана зажила первичным натяжением, операционные швы сняты в поликлинике. Больной приступил к труду.
Клинический пример 2. Пациентка К., 39 лет, №2345 истории. Самостоятельно обратилась с направлением из поликлиники от лор-врача в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 20 мая 2007 года. Больная предъявлял жалобы на болезненный отек мягких тканей шеи слева, самопроизвольные боли, ограниченное открывание рта, сильные боли при глотании, невозможность приема и глотания пищи, высокую температуру тела, слабость, недомогание, потливость.
Из анамнеза установлено, что больная с 17.05.2007 г. находилась на амбулаторном лечении в поликлинике у лор-врача по поводу паратонзилярного абсцесса слева. Со слов больной, абсцесс вскрыт в лор-травпункте ГБ №20 16.05.2007 г. От госпитализации в лор-отделение ГБ №20 отказалась. Каждый день ходила на перевязки в поликлинику по месту жительства к лор-врачу, принимала антибиотики, делала ежедневные полоскания растворами антисептиков. 19.05.2007 г. появился отек в области шеи слева, который резко увеличился 20.05.2007 г., появились вышеперечисленные жалобы. 20.05.2007 г. обратилась к лор-врачу, направлена на консультацию к челюстно-лицевому хирургу в ГКБ №6.
При внешнем осмотре больной определялся отек мягких тканей в верхних отделах боковой поверхности шеи слева. Кожа в этой области напряжена, болезненна, в складку собиралась с трудом. Рот открывался ограниченно до 1,5 см. В полости рта определялся умеренный отек и гиперемия задних отделов мягкого неба, где имеется рана длиной до 1,0 см, покрытая фибринным налетом. Кроме этого, определялся выраженный отек, гиперемия и выбухание боковой стенки глотки слева.
Больной был поставлен диагноз: «флегмона левого окологлоточного пространства». Оперативное лечение данной больной осуществляли предлагаемым способом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля произвели разрез кожи в левой зачелюстной области между передним краем левой кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти слева, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,5 см и книзу на 1,5 см. Рассекли кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму. Затем рассекли собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю левой кивательной мышцы, а внизу раны - между нижним полюсом левой околоушной железы и левой поднижнечелюстной слюнной железой. Задне-нижний отдел левой околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекли от переднего края левой кивательной мышцы и от левой поднижнечелюстной слюнной железы, при этом сохранили прикрепление капсулы левой поднижнечелюстной слюнной железы к нижнему краю нижней челюсти слева. Задне-нижний отдел левой околоушной слюнной железы приподняли крючком кверху и кпереди, а задний край левой поднижнечелюстной слюнной железу сместили кпереди и книзу. Расслаивая жировую клетчатку по заднее-внутренней поверхности левой медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, проникли в левое окологлоточное пространство, провели ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из его переднего и заднего отделов. Рану обильно промыли растворами антисептиков, дренировали трубчатым и перчаточным дренажами, наложили повязку с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование.
Сразу после операции больная была переведена в отделение челюстно-лицевой хирургии.
В послеоперационном периоде у больной отсутствовали признаки повреждения краевой ветви левого лицевого нерва. Местно отмечалась рана длиной 4,0 см по заднему краю ветви нижней челюсти слева, обеспечивающая хороший отток гнойного экссудата в повязку и ее быстрое очищение. Боли при глотании уменьшились и быстро купировались через два дня после операции. В первые три дня отмечалось ограниченное открывание рта до 1,5 см, но после проведения механотерапии рот стал открываться на 3,0 см, функция жевания быстро восстанавливалась. Благодаря хорошему оттоку дренирование раны прекратили через 8 дней, а вторичные швы наложили через 9 дней после вскрытия абсцесса. Между швами на сутки оставили тонкий перчаточный дренаж, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 10 дней. В дальнейшем больная была выписана на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.
Контрольный осмотр больной через 7 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациентка не предъявляет. При внешнем осмотре отека и инфильтрата мягких тканей боковой поверхности шеи слева нет. Рот открывает в полном объеме, нарушения функции жевания, пережевывания и глотания пищи нет. Местно: рана зажила первичным натяжением, больной сняты операционные швы, рекомендовано приступить к труду.
Достоинства предлагаемого способа заключаются в исключении возможности повреждения краевой ветви лицевого нерва, в хорошем оттоке гнойного экссудата из окологлоточного пространства, при этом снижается риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта и шеи. Благодаря минимальной травматизации медиальной крыловидной мышцы при ревизии окологлоточного пространства отмечается более быстрое восстановление функции жевания у пациентов и отсутствие контрактуры нижней челюсти, что позволяет проводить полную реабилитацию пациентов в более ранние сроки.
Литература
1. Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология». М., 2003. - 504 с.