Дозированные физические тренировки на санаторном этапе реабилитации у больных, перенесших острый инфаркт миокарда

THE INFLUENCE OF ESSLIVER FORTAE ON THE LIPID SPECTRUM AND THE GLUTATHIONE SYSTEM IN BLOOD IN THE PATIENTS WITH BILIARY DISEASES

N.M. Kozlova, J.L. Turumm, V.I. Kulmsky, Z.A. Leonova, Yu.A. Jacobson

The investigation of the influence of preparation Essliver fortae on lipid level and glutathione system in blood in the patients with chronic acalculous cholecystitis (CAC) and postcholecystectomic syndrome (PCES) were revealed to have the following results: 1. the significant decrease of cholesterol level in atherogenic lipo-proteids of blood serum; 2. the decrease of glutathione (GSH) level and glutathione reductaze (GR) activity in blood plasma. The increase in GSH level and glutathione peroxidase (GPO) were noted in erythrocytes (ER) in patients with CAC. The increase in GSH level was revealed in ER of patients with PCES.

Литература

1.Бурлакова Е.Б., Алексеенко A.B., Арметархова С.А. и др. // Липиды биологических мембран (под ред. Л.Д. Бергельсона). - Ташкент, 1982. - С. 16-24.

2. Достижения в лечении хронических заболеваний печени с применением эссенциальных фосфолипидов // Материалы симпозиума "Достижения в лечении хронических заболеваний печени с применением эссенциальных фосфолипидов". - 1997. - 10 с.

3. Леонова З.А., Козлова Н.М., Кулинский В.И., Колесниченко А. С., Тюрю мин Я. Л. Система глута-тиона в крови при заболеваниях желчевыводящей системы//Сиб. мед. журн. -2002. -№¡2. -С.14-15.

4. Лузина Е.В., Иванов В H., Пархоменко Ю В. Возможные механизмы заболеваний желчевыводящих путей в условиях Забайкалья // Клиническая медицина. - 2000. - №7. - С.34-37.

5. Подымова С.Д. Болезни печени. - М Медицина, 1993,- 554 с,

6. Скатков С.А. Эссенциальные фосфо :;•::: иды. воспроизведение или некачественная иммитация Фарматека. - 2001. - №7. - С.26-30

7. Тюрюмин Я. Л. Закономерности морфо-функци-ональных нарушений в желчном пузыре и печени в патогенезе холестеринового холелитиаза // Автореферат дисс. на соиск. уч. степени доктора мед. наук. - Иркутск, 2000. - 40 с.

8. Шерлок LLL, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 859 с.

9. Шульпекова Ю.О. Эссенциальные фосфолипиды в лечении заболеваний печени // Русск. мед. журн. -2003. - Т. 11, №5. - С.4-5.

10. Ягмур С.С., Мельниченко Л.Я., Аверянова Л.П. и др. Обоснование комплексного лечения больных пожилого возраста, перенесших холецистэктомию // Росс, журн. гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. - 2003. - Т 13, №5 (прилож. №21). -С.1 10.

11. Wallnoeffer Н., Hanusch М. "Essential" phospholipids in the treatment of hepatic disease // D. Zakim, T.D. Boyer 1 Hepatology: A Textbook of Liver Disease. - . . .idelphia: W.B. Saunders, 1996. -P.791-833.

О ГРИНШТЕИН Ю.И., КУСАЕВ В В., ГУБИЧ С.Г., КОСЫГИНА И.Н.. ДЕМЧЕНКО Е.В., ПОТЫЛРТЦРТНА Н.М., ШАРГРТНА С.С. -

ДОЗИРОВАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Ю.И. Гринштейн, В.В. Кусаев, С.Г. Губич, ИМ. Косыгина, Е.В. Демченко,

Н.М. Потылицина, С.С. Шаргина.

Резюме. Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка эффективности и безопасности двух программ реабилитации разработанных на базе государственного научноисследовательского центра профилактической медицины М3. Установлено, что дозированные систематические физические тренировки на санаторном этапе реабилитации по программе РИФТ ПРОКИ, разработанной под руководством проф. Д.М. Аронова (1999 г.) на базе вышеуказанного центра профилактической медицины М3 и МП для больных перенесших ОИМ, дают более положительный эффект, так как достоверно повышают толерантность к физической нагрузке, улучшают морфо-функциональные показатели сердца, что в совокупности улучшает клиническую картину и уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова: физические тренировки, инфаркт миокарда, санаторная реабилитация.

Актуальность проблемы лечения и реабилита- в остром периоде, заболеваемость увеличивается,

ции больных, перенесших острые нарушения ко- а смертность составляет 50% в общей структуре

ронарного кровообращения, в том числе острый смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

инфаркт миокарда (ОР!М) обусловлена тем, что, [4,5]. В связи с этим большое значение имеет вос-

несмотря на совершенствование тактики лечения становительное лечение этих больных с использо-

Таблица 1.

Отличия двух программ реабилитации

Программа РИФТ ПРОКИ Программа 4

Лечебная физкультура Чередование упражнений с минимальной и выраженной нагрузкой. После упражнений с нагрузкой следует релаксирующая пауза, составляющая 15-20 % от времени занятия Сложность и интенсивность упражнений возрастает в течение занятия, а затем следует пауза отдыха

Продолжительность занятия, в мин. 30-60 20-30

Пик ЧСС при нагрузке, в мин. 120-130 ударов 90-110

Занятия на велотренажоре 50-60% от пороговой мощности 40-50%

ваиием как медикаментозных, так и немедикаментозных факторов. Отмечена высокая эффективность санаторной реабилитации больных, перенесших ОИМ: повышение переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни, сокращение периода временной нетрудоспособности [3.7]. В последнее десятилетие разрабатываются программы проведения санаторного этапа реабилитации больных, перенесших ОИМ, который для многих больных, с учетом тяжести их клинического состояния, является заключительным периодом перед началом трудовой деятельности.

Систематические физические тренировки являются существенной частью в программе реабилитации и вторичной профилактики после перенесенного ОИМ. В многочисленных исследованиях установлено, что комплексная программа реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда не только улучшает соматическое состояние больного, но и весьма положительно влияет на восстановление его трудоспособности, улучшение качества жизни [8]. Основная цель лечебной физкультуры (ЛФК) на этапе реабилитации больных ОИМ состоит в постепенном расширении физической активности больного, тренировке ортостатической устойчивости гемодинамики, приспособлении больного к элементарному самообслуживанию и выполнению таких нагрузок, как ходьба и подъем по лестнице [6]. На санаторном этапе физической реабилитации (ФР) ставится цель подготовить больного к трудовой деятельности. Поэтому индивидуальные программы ЛФК рассчитаны на постепенное возрастание физической нагрузки по интенсивности и продолжительности занятий, обеспечивающее достижение максимальной индивидуальной физической активности больного, восстановление и развитие функциональных возможностей кардиореспираторной системы [9,12]. Вместе с тем. до настоящего времени остается открытым вопрос о создании оптимальных программ реабилитации больных после ОИМ. Поэтому наше внимание привлекла программа длительных физических тренировок (ФТ) РИФТ ПРОКИ, разработанная под руководством проф. Д.М. Аро-нова [2] на базе Г осударственного научноисследовательского центра профилактической медицины М3 и МП (директор академик РАМН проф. Р.Г. Оганов).

Отличия данной программы реабилитации от одной из наиболее популярных программ (программы 4) представлены в таблице 1 [10].

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка эффективности и безопасности двух программ реабилитации разработанных на базе Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины М3, а именно программы 4 (1988 г.) и программы РИФТ ПРОКИ (1999 г.) у больных перенесших ОИМ в период стабилизации в условиях кардиологического санатория.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 98 больных, все были мужчины трудоспособного возраста в среднем 52,7±2,1 года перенесшие ОИМ. Давность заболевания ИБС составила от 6 месяцев и более. Методом рандомизации больные были разделены на две группы. У больных основной группы (п=51), условно обозначенной как группа 1, у которых физические тренировки проводились по программе длительных ФТ РИФТ ПРОКИ. Из сопутствующей патологии у больных группы 1 в 58,8% случаев встречалась артериальная гипертония. В группу 2 (сравнения) вошли больные, у которых физические тренировки проводились по 4 программе. Из сопутствующей патологии у больных группы сравнения артериальная гипертония наблюдалась в 53.1% случаев. Все больные вступили в санаторный этап реабилитации после стационарного лечения, получая при этом базовую терапию.

Таблица 2.

Клиническая характеристика исследуемых групп больных острым инфарктом миокарда

Показатель величины показателей в т зуппах

Основная п=51 Контрольная п=47 Р

Возраст, лет 53,12+1,2 52,06±3,2 >0,05

Рост, см 172,2+6,14 175,31±5,96 >0,05

Вес, кг 84,31 ±2,24 85,42+3,1 >0,05

Предшествующие факторы риска

Курение 49 (96%) 43 (91,4%) >0,05

Артериальная гипертензия 30 (58,8%) 25 (53,1%) >0,05

Стенокардия 4 (7,8%) 5 (10,6%) >0,05

ИМ в анамнезе 51 (100%) 47 (100%) >0,05

В исследование не включали больных с хронической сердечной недостаточностью 3-4 ФК по ЫУНА. нарушениями ритма и проводимости, аневризмой левого желудочка, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (бронхиальная астма, сахарный диабет). Как видно из полученных данных, представленных в таблице 2 статистически значимых различий по полу, возрасту и факторам риска в группах не найдено.

На этапах стационарном, санаторном и в первые 1-2 месяца после выписки из санатория всем больным наряду с клиническими наблюдениями проводили эхокардиографию, велоэргометрию (ВЭМ) со ступенчато возрастающей нагрузкой по стандартной методике, а также регистрировали ЭКГ в динамике.

Статистическая обработка материала проводилась параметрическим методом.

Результаты и обсуждение После курса восстановительного лечения все больные как основной, так и группы сравнения субъективно отметили улучшение своего состояния. При этом установлена хорошая переносимость предложенного уровня физической активности. Отказались от регулярного приема пролонгированных нитратов, оставаясь на нитратах короткого действия (нитроглицерин, изокет). в 45% случаев больные с постинфарктной стенокардией основной (1 группы) и в 30% - группы сравнения В начале санаторного этапа лечения мощность физической нагрузкой (ФН) у больных обеих групп достоверно не различалась: 95,3±11,6 ватт и 92,7+16,8 соответственно (р>0,05). Пороговую ФН, мощностью более 100 ватт преодолели 29 больных основной и контрольной групп.

В конце санаторного этапа реабилитации мощность пороговой ФН достоверно возросла в

1 группе, чем в группе сравнения: 119,7±11,1 ватт и 102,3±]2,6 ватт соответственно (р<0,001). В группе сравнения увеличения достоверно не отмечено по отношению к исходным данным (р>0,05, рис, 1). Пороговую ФН, мощностью более 100 ватт преодолели 51 (100%) больной 1-ой

группы и 33 (70%) - сравнения (рис, 1). В результате тренировок произошло изменение "двойного произведения" (ДП). ДП = (ЧСС порог, нагруз. х "систолическое артериальное давление" порог, нагруз.)/100.

150

50

119,7

95,3 ган

до лечения

после лечения

92,7 гЭ&

102,3 : -£-1

группы

"Двойное произведение" достоверно повысилось у больных 1 группы: 200,3+42,8 у.е. (при поступлении) и 225,0±28,4 у.е. - после лечения (р<0,001). Осталось без изменений у больных сравнительной (2) группы: 204,78±26,5 у.е. до лечения и 206,52±23,4 у.е. - после лечения (р>0,05). "Двойное произведение" в основной (1) группе оказалось достоверно большим, чем значение такового во 2: 225,0±28,4 у.е. и 206,52±23,4 у.е. соответственно; р<0,001).

В процессе физических занятий изменились и показатели ЭХОКГ, такие как конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), фракция выброса (ФВ %).

До лечения показатели КСР, КДР в обеих группах не отличались и равнялись в группах:

1-ой - 3,55+0,3 см и 3,62±0,52 см - во 2 (р>0,05). Размеры левого желудочка в процессе тренировок изменились в обеих исследуемых группах: 3,30± +0,3 в 1-ой и 3,59+0,44 см - во 2 (р<0,05). Однако в основной (1) группе уменьшились достоверно больше (р<0,001).

Фракция выброса в процессе занятий достоверно повысилась в обеих группах: с 61,7+3,5% до 69,8±4,9% в 1-ой, с 60,2+3,28% до 63,2+3,4% - во

2-ой (р<0,001).

Однако повышение ФВ в 1 группе оказалось достоверно большим, чем в группе сравнения (рис,2).

Рис. 1. Величина мощности пороговой нагрузки у больных ИБС до и после санаторного этапа реабилитации.

Примечание: * - р<0,001; ** - р<0,05

Рис,2. Относительные показатели фракции выброса у больных с ИБС после санаторной реабилитации.

Примечание: * - р<0,001.

Как видно из представленных результатов, физические тренировки по программе РИФТ ПРОКИ оказывают положительное влияние на изменение толерантности к физической нагрузке у больных, перенесших (ЖМ.

Было показано, что систематические физические тренировки в течении одного месяца способствовали повышению ФН у больных перенесших ОИМ. У больных группы сравнения тоже отмечался прирост ФН, но достоверно меньший, чем в первой группе. Увеличение ФН после физических тренировок у больных, перенесших ОИМ отмечено многими авторами [3,6], хотя длительность ФТ и их интенсивность до сих пор остаётся дискуссионным вопросом в реабилитации. Д.М. Ароновым

и соавт. [5,1] при сравнении одногодичных тренировок у больных ИБС с нагрузками составляющими 50%, 75%, 90% от максимальной индивидуальной пороговой толерантности лучшие результаты были получены при 50% нагрузках от пороговой мощности, чем при других. Очевидно, что есть основания придерживаться умеренных по интенсивности программ физической реабилитации, которые к тому же безопасны и не требуют сложных методов контроля.

В ходе исследования отмечен достоверный прирост "двойного произведения". По нашим данным средние значения показателей характеризующих функциональные возможности сердечнососудистой системы, улучшение коронарного и миокардиального резерва с расширением диапазона переносимости ФН у больных первой группы были достоверно лучше по отношению к группе сравнения (2).

Анализ данных показал, что в процессе физических занятий в основной (1) группе изменились

показатели ЭХОКГ в сравнении с исходными данными. У больных группы сравнения наблюдались аналогичные изменения, однако в меньшей степени выраженности. И так, полученные результаты свидетельствуют о том, что физические тренировки по программе РИФТ ПРОКИ достоверно улучшают функциональные показатели сердца у больных перенесших ОИМ.

Таким образом, проведенное исследование позволило нам прийти к заключению, что дозированные систематические физические тренировки на санаторном этапе реабилитации по программе РИФТ ПРОКИ разработанной под руководством проф. Д.М. Аронова [2] на базе государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины М3 и МП для больных перенесших ОИМ дают выраженный положительный эффект: достоверно повышают толерантность к физической нагрузке, улучшают функциональные показатели сердца, что в совокупности улучшает клиническую картину.

THE MEASURED PHYSICAL TRAINING AT THE SANATORIUM STAGE OF REHABILITATION IN THE PATIENTS WHO HAD ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

U.I. Gritishtein, V.V. Kusaev, S.G. Gubich, I.N. Kosigina. E.V. Demchenko, N.M. Potilitsina, S.S. Shargina

The purpose of the present investigation was comparative estimate of efficacy and safety of the two programmes of rehabilitation, developed on the base of state scientific-research center of profilactic medicine of Ministry of Health. It was shown that measured systemic physical loads at the sanatorium stage of rehabilitation on the programme, developed under the guidance of Prof. D M. Aronov ( 1999 year) on the base of above mentioned Center of prophylactic medicine of Ministry of Health for the patients who had acute myocardial infarction, show more positive effect, as they reliably increase tolerance to physical load, improve morpho-functional cardiac indices, that totally improves clinical picture and decreases risk of development of cardiovascular complications.

Литература

1. Аронов Д.М. и соавт. Значение триметазидина в физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда на поликлиническом этапе реабилитации // Кардиология. -2002. -№1 1. - С. 14-20.

2. Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков // Сердце. - 2002. - Т. 1, №3. - С. 123125.

3. Аронов Д.М. Методология реабилитации больных инфарктом миокарда // Сердце. - 2003. - Т.2, №2. -С.62-67.

4. Аронов Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном этапе // Кардиология. -1998. - Ш. - С.69-80.

5. Аронов Д.М., Красницкий В.Б., и др. Реабилитация больных коронарной болезнью сердца с умеренной дислипидемией: влияние физических тренировок и пролонгированной формы никотиновой кислоты на липиды крови // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - №2 (5). - С.43-49.

6. Арутюнов Г.П., Вершинин A.A., Розанов A.B. и др. Влияние регулярных дозированных физических на-

грузок на течение недостаточности кровообращения у больных в постинфарктном периоде // Русский медицинский журнал. - 1999.

7. Ахматова С.Н., Фалина З.М., Макарова И.Н. Роль физических тренировок во вторичной профилактике ИБС // Клинический вестник. - 1998. - №2. -С. 15-19.

8. Бабова И.К Анализ эффективности санаторного этапа восстановительного лечения больных перенесших ОКС на основании комплекса клиникофункциональных и лабораторных показателей // Украинский кардиологический журнал. - 2000. -№1. - С.20-26.

9. Бородина Л.М., Шалаив С.В. и др. Влияние физических тренировок на функциональное состояние миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. - 1999. - №6. - С. 15-17.

10. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца": Рук-во дтя врачей. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.

11 .Baier Merz A.N. С. Noel Rozanski Alan Forrester James S. The Secondary Prevention of Coronary Artery Disease // Am. J. Med. - 1997. - Vol. 102. -P.572-581.