Индикаторы выраженности эндотоксикоза при акушерско-гинекологической практике

ИНДИКАТОРЫ ВЫРАЖЕННОСТИ ЭНДОТОКСИКОЗА ПРИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Е.Н. Долганина, М.А. Левина, С.Л. Пешев, И.П. Косолапова, А.В. Антонова

Кафедра акушерства и гинекологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» Ул. Ульянова, 26а, Медицинский институт, 430032, Саранск, Россия

При исследовании уровня эндогенной интоксикации у 404 больных: воспалением придатков матки (58), дисфункциональными маточными кровотечениями (123), беременных с гипертонической болезнью (107), хроническим тонзиллитом (116) установлена зависимость характера эндотоксемии от нозологической формы патологии. Универсальным маркером выраженности эндогенной интоксикации может служить активность каталазы крови.

Ключевые слова: эндогенная интоксикация, индекс токсичности, малоновый диальдегид, каталаза, сульфгидрильные группы.

В последние годы в клинической практике активно изучается проблема эндогенной интоксикации, ее влияние на течение и прогноз заболеваний [1-3]. В акушерстве и гинекологии актуальность данной проблемы объясняется отсутствием ощутимых успехов в лечении многих заболеваний: воспаления придатков матки, дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК), осложнений беременности, возникающих на фоне экстрагенитальной патологии и др. [4, 5].

Анализ тематической литературы показывает, что при выяснении патогенеза перечисленных видов патологии изучают, как правило, иммунные сдвиги, изменения гормонального баланса, не акцентируя при этом внимания на уровне эндогенной интоксикации организма больных, существенно влияющем на исход заболевания.

В настоящее время под термином «эндотоксикоз» принято понимать клинический синдром, возникающий в результате накопления в тканях и биологических жидкостях организма эндотоксинов и протекающий стадийно от начальной токсемии из первичного очага до эндогенной интоксикации различной степени выраженности на фоне полиорганной недостаточности. Ранее проведенные исследования показали, что наряду с традиционными методами - определением концентрации молекул средней массы (МСМ), метаболитов белкового обмена - креатинина, мочевины, остаточного азота; клинических показателей формулы крови и др. Важнейшее значение имеет исследование интенсивности реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран клеток, соотношение общей (ОКА) и эффективной (ЭКА) концентрации альбуминов, а также определение суммарно сульфгидрильных (SH) групп и свободных их фракций в крови, по соотношению которых вычисляют индекс детоксикации (ИДТ) [6]. Такое разноплановое обследование позволяют более точно определить выраженность, уровень (мембранный,

внутриклеточный) поражения тканей токсическими агентами и провести адекватную дезинтоксикационную терапию.

Цель исследования: изучить в сравнении характер эндогенной интоксикации при дисфункциональных маточных кровотечениях, воспалительных процессах придатков матки, угрожающем аборте, у беременных с фоновыми экстрагенитальными заболеваниями.

Материал и методы исследования. Для реализации поставленной цели обследованы в динамике 404 больные, в том числе 58 с воспалением придатков матки, 123 - с дисфункциональными маточными кровотечениями, 116 -беременных с хроническим тонзиллитом, поступивших в стационар по поводу угрожающего аборта и 107 беременных с гипертонической болезнью. Показатели нормы были получены нами при обследовании группы сравнения -60 соматически здоровых женщин - добровольцев, 30 из которых были беременными.

Больные с обострением хронического воспаления придатков матки были в возрасте от 22 до 43 лет (в среднем 29,6 ± 2,1 года), с ДМК - от 21 до 44 лет (в среднем 24,1 ± 3,6 года); беременные с хроническим тонзиллитом - в возрасте от 18 до 31 года (в среднем 21,7 ± 4,2 года) и сроками беременности от 9 до 26 недель. Возраст беременных с гипертонической болезнью был от 24 до 35 лет (в среднем 29,4 ± 2,8 лет), сроки беременности от 11 до 36 недель.

В группах сравнения небеременные женщины были в возрасте от 21 до 43 лет (в среднем 33,2 ± 5,1 года), беременные в возрасте от 20 до 32 лет (в среднем 25,4 ± 4,1 года) с беременностью сроками от 8 до 24 недель.

Степень эндогенной интоксикации определяли по индексам РСА (резерв связывания альбуминов), ИТ (индекс токсичности), ИДТ (индекс детоксикации), которые вычисляли по формулам: РСА = ЭКА/ОКА, ИТ = ОКА/ЭКА - 1, ИДТ = SHs./SHp., где ОКА - общая концентрация альбуминов, ЭКА - эффективная концентрация альбуминов SHр. - концентрация в крови белковосвязанной фракции сульфгидрильных групп, SHs - суммарная концентрация тиогрупп в крови [7]. ОКА и ЭКА определяли в сыворотке крови флуоресцентным методом на анализаторе АКЛ-01 «Зонд» с использованием стандартного набора реактивов «Зонд - альбумин» (Москва). Результаты выражали в усл. ед.

Интенсивность мембранных реакций ПОЛ оценивали по содержанию вторичного продукта окисления - малонового диальдегида (ДМА) раздельно в плазме и в эритроцитах [8]. Активность антиоксидантной защиты организма изучали по содержанию в крови ключевого фермента этого процесса - каталазы [9]. Универсальным индикатором внутриклеточной интоксикации служили показатели общих и белковосвязанных сульфгидрильных групп в крови. Обследования больных проводили в динамике до лечения, на 3,5-е сутки стандартного для каждого вида патологии терапии и перед выпиской из стационара.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью программы МЕДСТАТ. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и стандартную ошибку средней арифметической (т). Для оценки критической достоверности различий сравниваемых средних величин применяли критерии Стьюдента, критерий ч2. Различия признавались статистически достоверными при уровне значения не менее Р<0,05.

Результаты исследований показали, что характер патологии существенно влияет на изучаемые параметры гомеостаза. При обследовании больных обострением хронического воспаления придатков матки (ОХВПМ) констатировано снижение пероксидазной активности липидов мембран эритроцитов на 11,2% (Р<0,05), гипоальбуминемия и, что особенно заметно, уменьшение концентрации ЭКА в крови на 29,6 % (Р<0,05) по сравнению с нормой (табл. 1).

У больных ДМК наблюдалось повышение активности каталазы в крови на 18,7 % (Р<0,05), снижение суммарной концентрации сульфгидрильных групп на

14.3 % (Р<0,05), причем на этом фоне отмечалось относительное повышение на 7,8% (Р<0,05) белковосвязанных SH - групп и снижение ИДТ до 1,57 усл. ед., что свидетельствовало о выраженных метаболических нарушениях на макромолекулярном уровне.

При физиологической беременности достоверно, на 6,9 % увеличивалось общее количество SH-групп в крови по сравнению с таковыми у небеременных, а также повышалось содержание связанных SH-групп на 28,7 % против нормы у небеременных (Р<0,01). В результате таких модуляций ИДТ у беременных снижался до 1,48, что следует рассматривать, очевидно, как защитно-компенсаторную реакцию организма матери на поступление в кровоток дериватов метаболизма от плода. Параллельно наблюдалось снижение концентрации ЭКА на 17,4 % (Р<0,05) и, как следствие, увеличение ИТ до 0,94, т.е. более чем в 1,5 раза по сравнению с аналогичным показателем у небеременных.

У беременных с хроническим (компенсированным) тонзиллитом наиболее выраженные изменения наблюдались в серусодержащих группировках - общее количество SH - групп было ниже нормы на 15,9 %, а белковосвязанных - на 16,5 % (Р<0,05). Второе отличие заключалось в выраженной гипоальбуминемии - ОКА на 11,4 % была ниже нормального показателя.

В группе беременных с гипертонической болезнью изменения метаболического гомеостаза заключались в резком, на 37,3 % по сравнению с нормой увеличении МДА в плазме и на 9,6 % - в эритроцитах (Р<0,01). Кроме того, нами отмечено снижение у них каталазной активности крови, в среднем на

11.4 % по сравнению с нормой (Р<0,01).

В динамике лечения больных выявлены наиболее чувствительные индикаторы изменений выраженности эндотоксикоза в каждой нозологической группе.

При ОХВПМ в результате терапии наблюдались заметные модуляции реакций ПОЛ, которые выражались в повышении концентрации МДА в плазме на 3-и сутки лечения, в среднем на 4,5 % (Р<0,05) с последующим стабильным снижением его уровня по сравнению с исходным на 11,9 % (Р<0,01), начиная с 5-го дня лечения и до выписки больных из стационара. Аналогичная картина отмечалась и при анализе показателей МДА эритроцитов, содержание которых на 5-й день лечения достоверно снижалось на 17,6 %, а по окончании курса терапии - на 20,4 % по сравнению с исходным уровнем. Параллельно зафиксировано повышение активности каталазы в крови до 2303,4 ± 178,5 ммоль/мин/л, т.е. в среднем на 27,2 % по сравнению с ее активностью до начала лечения (1811,4 ± 89,9 ммоль/мин/л) (Р<0,01).

При ДМК наиболее демонстративные изменения метаболического гомеостаза в процессе лечения отмечались в тиогруппах, что подтверждалось колебаниями ИДТ: 1,57 усл. ед. до лечения, 1,39 усл. ед. на 3-и сутки терапии, 1,51 усл. ед. на 5-е сутки лечения и 1,72 усл. ед. по окончании курса терапии.

Второй особенностью метаболизма у данной группы больных была гипоальбуминемия - ОКА в крови до лечения у них была ниже нормы на 9,8 % (Р<0,01), причем в динамике лечения этот показатель практически не изменялся и перед выпиской стационара оставался на уровне 93,2 % от исходного (Р<0,01).

При хроническом тонзиллите у беременных существенные изменения метаболических реакций в динамике лечения происходили в основном на мембранах эритроцитов и в печени. Уровень МДА на мембранах эритроцитов начинал снижаться с 3-го дня лечения и к 5-му был на 15,2 % (Р<0,01) ниже исходного, причем такая тенденция сохранялась до конца лечения. Параллельно повышалась каталазная активность крови на 20,1 % (Р<0,01), т.е. включались компенсаторные механизмы антиоксидантной защиты. Под влиянием лечения у этого контингента больных значительно возрастала синтетическая активность гепатоцитов: содержание альбуминов в крови увеличивалось на 17,1 % против исходного уровня (Р<0,01). При этом концентрация ЭКА повышалась на 22,7 % (Р<0,01) и соответственно ИТ снижался с 0,93 до 0,85 усл. ед., т. е. наблюдался санирующий эффект.

При гипотензивной терапии беременных с ГБ (применялись допегит и сульфат магния по обычным схемам) модуляции метаболического гомеостаза наблюдались в основном на уровне мембран клеток: содержание МДА в эритроцитах снизилось на 6,4 %, а в плазме на 28,9 % против исходных показателей (Р<0,01).

При этом активность каталазы крови повысилась в конце курса терапии лишь на 6,2 % (Р<0,05), что свидетельствовало о недостаточной антиоксидантной защите организма.

Заключение. Анализ полученных результатов показал, что характер патологии существенным образом отражается на метаболических и, в первую очередь, на компенсаторно-защитных реакциях организма в зависимости от уровня поражения его тканей (клеток) токсическими агентами.

Как показали наши исследования, эндогенная интоксикация тесно связана с нарушениями процессов липопероксидации на мембранах клеток и недостаточной функциональной активностью ферментов антиоксидантной защиты.

В настоящее время доказаны три основных механизма повреждения биомембраны в результате гиперинициации ПОЛ:

1. нарушение гидрофобности с увеличением проницаемости для фосфолипидного биослоя. В наших исследованиях это проявлялось наиболее часто при ОХВПМ и в несколько меньшей степени у беременных с хроническим тонзиллитом;

2. полимеризация и агрегация биомолекул (белки и пептиды). По нашим данным, это наблюдалось в большей степени у больных ДМК, а также у беременных с фоновым хроническим воспалением небных миндалин;

3. окисление аминокислотных остатков мембранных белков с утратой активности ферментов. Манифестация этих нарушений - снижение активности каталазы крови, отмечена нами практически во всех разделах исследований, т.е., по сути, эту реакцию следует рассматривать как универсальную.

Последний факт дает основание считать, что современная терапия всех патологических процессов и в особенности хронических, должна включать средства, стимулирующие антиоксидантную защиту, а также применение естественных и синтетических антиоксидантов. Препаратами выбора в подобных случаях могут служить такие синтетические антиоксиданты как эмоксипин, мексидол, димефосфон, ЛБК-149. Ранее проведенные нами экспериментальные исследования показали их высокую антиоксидантную активность, выраженный мембраностабилизирующий эффект, детоксикационные свойства.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Беляева Н.А. Механизмы влияния гипотензивной терапии на адартационные реакции матери и плода при гипертонической болезни у беременных. Автореф. дисс.... канд.мед.наук. Саранск; 2006.

[2] Боровкова Л.В., Качалина Т.С., Михеева Л.А., Учайкина В.В. Состояние эндогенной интоксикации у больных с генитальным эндометриозом.// Нижегородский медицинский журнал 2004; 2:30-35.

[3] Бурлакова Е.Б., Сторожок Н.М., Храмова Н.Г. О взаимосвязи антиоксидантов и окисляемых субстратов в липидах природного происхождения. //Биофизика Т XXXIII. Вып. 5, 1998. 781-786.

[4] Долганина Е.Н., Нечайкин А.С. Метаболические свойства мексидола в женском организме. Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. акушеров-гинекологов 24-25 марта 2004 г. Саранск: ГОУВПО «МГУ им. Н.П.Огарева», 2004. 170-171.

[5] Ерин А.Н., Гуляев Н.В., Никушин Е.В. Механизмы ПОЛ: запуск и регуляция. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1994. Т 118, 10. 343-348.

[6] Зорькина А.В., Костин Я.В., Инчина В.И. Антиокислительные гиполипидемические свойства мексидола и эмоксипина при длительном иммобилизационном стрессе.// Хим. фарм. Журнал 1998; 5 3-5.

[7] Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме.// Эфферентная терапия 2000; VI (4): 3-14.

[8] Пешев Л.П. Синдром дезадаптации при угрожающем аборте. Автореф. дисс.... докт.мед.наук. Москва; 1998. 34 с.

[9] Пешев С.Л., Нечайкин А.С., Андреева Н.А. Результаты обследования носоглотки на микрофлору у беременных с угрожающим абортом. Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: Материалы XI науч. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов мед. фак. Мордов. гос. ун-та. Вып. 4 - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та 2006. 61-62.

INDICATION OF ENDOGENIC INTOXICATION IN OBSTETRIC-GYNECOLOGICAL CLINICAL PATOLODGICAL

E.N. Dolganina, M.A. Levina, S.L. Peshev, I.P. Kosolapova, A.V. Antonova

Department of Obstetrics and Gynecology GOUVPO "Mordovian N. P. Ogarev State University" Ulianova st., 26a, Medical institute, 430032, Saransk, Russia

The level of endogenic intoxication was studied in 404 patients: with inflammation of adnexa (58), dysfunctional uterine bleeding (123); in pregnant women with hypertensive disease (107), with chronic tonsillitis (116). It has been established that the level of endotoxemia depends on nozologic type of pathology. Blood catalase activity may be regarded as a universal marker of endogenic intoxication presence.

Key words: endogenic intoxication, toxicity index, malonic dialdehyde, catalase, sulphahydrilic groups.