СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD FOR PREDICTION OF EFFICACY OF RECURRENT MISCARRIAGE THERAPY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования эффективности стандартного лечения невынашивания беременности.
Наиболее частым осложнением, возникающим в первом триместре гестации, до сих пор остается угроза прерывания беременности, представляющая одну из актуальных проблем в акушерстве и перинатологии. Существенное значение для выяснения патогенетических основ формирования данного осложнения беременности имеют повреждения, возникающие в организме матери и плода, и часто сопровождающиеся внутриутробной гипоксией последнего.
Среди факторов, регулирующих тонус сосудов маточно-плацентарного комплекса, ведущее место занимают оксид азота, обладающий выраженными вазодилататорными свойствами, и его производные - пероксинитрит и тиоловые соединения, нарушение продукции которых может привести к осложнению беременности, вплоть до ее прерывания.
Следует отметить, что нитрозилирование тиолов, а также тирозиннитрирование - важные проявления клеточного действия оксида азота. Когда эти реакции происходят с белковосвязанными тирозином и цистеином (NО- протеиновая модификация), то изменяется конформация белков и их функциональная активность (Vanin A.F., et.al., Evidence that intrinsic iron copper determines S-nitrosocysteine decomposition in buffer solution //Nitric Oxide.- 2002.-Vol.7.-P. 194-209), что приводит в конечном итоге к дисбалансу обменных процессов во всем организме.
Прогнозирование эффективности лечения угрозы невынашивания на ранних сроках беременности представляет собой сложную клиническую задачу.
Известен способ прогнозирования эффективности методов лечения заболеваний, путем анализа n-го числа i-x частных диагностических показателей Xi(t j), где i=l, 2, 3,, n; tj=t0, tl, t 2 - моменты времени получения частных диагностических показателей в процессе диагностических процедур и рассчитываемых обобщенных коэффициентов прогнозируемой эффективности до начала лечения и после первой и второй процедур лечения (Патент 2303955. Российская Федерация. Способ прогнозирования эффективности методов лечения заболевания. Головенкин С.Е., Овечкин О.Г., Козлов А.Г., Головенкин Е.Н., Овечкин Г.И., Шульман В.А., Шестерня П.А., Радионов В.В., Свирский Р.П. // Изобретения. Полезные модели. - 2007. - 22).
Недостатками способа являются:
- необходимость обследовать пациентку многократно;
- необходимость расчета сложных математических формул;
- неясно, возможно ли по указанному способу оценивать эффективность
лечения угрозы невынашивания беременности.
Известен «Способ оценки эффективности лечения невынашивания беременности поздних сроков» (патент РФ№2103688, 27.01.1998), путем определения биохимических параметров крови, отличающийся тем, что, с целью повышения точности способа, определяют содержание молочной кислоты (лактата), малонового диальдегида (МДА) и общей антиоксидантной активности (АОА) в крови беременной, и при уровне лактата 1,0-1,4 ммоль/л, МДА 4,3 - 6,0 нмоль/мл, АОА 68-74% лечение оценивают как эффективное.
Недостатки данного способа:
- эффективность лечения дана только для поздних сроков;
Метод не специфичен, так как изменения в содержании МДА, лактата и АОА могут изменяться при самых различных заболеваниях матери и не связанных с невынашиванием беременности.
Известен способ прогнозирования течения беременности после иммунокоррекции у женщин, страдающих привычным невынашиванием, заключающийся в том, что определяют показатели иммунограммы, Т-РОК теофиллин чувствительные лимфоциты, Т-лимфоциты Е-РОК, Т-активные лимфоциты, соотношение Т-РОК теофиллин резистентных и Т-РОК теофиллин чувствительных лимфоцитов, измеряют их в динамике после иммунокоррекции беременной женщины подсадкой лимфоцитов мужа или донора и прогнозируют благоприятное или неблагоприятное течение беременности (Патент 2013772. Российская Федерация. «Способ прогнозирования течения беременности после иммунокоррекции у женщин, страдающих привычным невынашиванием». Милько-Черноморец Ю.В., Шилко А.Н., Титов Л.П., Довбан С.Р. // Изобретения. - 1994. - 10. - С.142).
Недостатки данного метода:
- предложенный способ является трудоемким и длительным по времени, так как требует одновременного определения нескольких различных показателей;
- не указывается период, на который достигается эффективность лечения;
- существенно более низкая точность методики определения розеткообразующих клеток (РОК) по сравнению с проточной цитофлюориметрией;
- данная методика выявления показателей иммунограммы по определению розеткообразующих клеток давно морально устарела и не используется в иммунологических лабораториях.
Наиболее близким по техническому решению является Способ прогнозирования эффективности лечения невынашивания беременности путем иммунологического исследования периферической венозной крови беременных женщин с угрозой невынашивания, отличающийся тем, что в 6-12 нед. гестации до лечения определяют относительное содержание CD4+CD25+лимфоцитов и при его значении менее 4,0% прогнозируют кратковременный эффект стандартной сохраняющей терапии, а при значении, равном 4,0% или более, прогнозируют пролонгированный эффект сохраняющей терапии и течение беременности без угрозы прерывания во 2 и 3 триместрах (патент РФ №2439571, 10.01.2012).
Данный способ был выбран нами в качестве прототипа, однако он имеет ряд недостатков:
- для выполнения метода требуется высококвалифицированный специалист-иммунолог;
- способ не специфичен;
- предусматривает двукратное проведение анализа.
Указанные недостатки могут быть устранены в предлагаемом способе.
Техническим результатом является повышение точности прогнозирования на ранних сроках гестации эффективности стандартной сохраняющей терапии угрозы невынашивания и течения беременности без угрозы прерывания во 2 и 3 триместрах.
Способ позволит своевременно скорректировать лечебно-профилактические мероприятия и предотвратить развитие позднего выкидыша.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в 6-12 нед. гестации до лечения определяют концентрацию пероксинитрита и NO-тирозина, рассчитывают коэффициент отношения пероксинитрит/NO-тирозин и при его значении менее 11,0 прогнозируют кратковременный эффект стандартной сохраняющей терапии, а при значении, равном 11,0 или более, прогнозируют пролонгированный эффект сохраняющей терапии и течение беременности без угрозы прерывания во 2 и 3 триместрах.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать эффективность сохраняющей терапии у женщин с угрозой невынашивания в 1 триместре по определению коэффициента отношения пероксинитрит/NO-тирозин в сыворотке крови женщин с угрозой прерывания беременности, что дает возможность скорректировать лечебно-профилактические мероприятия и предотвратить развитие позднего выкидыша.
Наиболее токсичным среди реактивных форм оксида азота является пероксинитрит, окислительные и нитрирующие свойства которого в организме распространяются на многие биомолекулы, включая различные низкомолекулярные метаболиты, в том числе и тиолы. Большую роль в патологии клетки играет также инактивация ион-транспортных ферментов, в активный центр которых входят тиоловые группы. Окисление тиоловых групп мембранных белков приводит к появлению дефектов в липидном слое мембран клеток. Так, известно, что продуктом нитрования тирозина с участием реактивных форм азота (пероксинитрита и оксида азота), является нитрозотирозин, который вырабатывается в организме при некоторых патологических состояниях и считается маркером NO-зависимого оксидативного стресса (Брюне Б., Сандау К., фон Кнетен //Апоптотическая гибель клеток и оксид азота: механизмы активации и антогонистические сигнальные пути. Биохимия.- 1998.- N 7.- С.966-975; Mohiuddin I., Chai Н., et.al., Nitrotyrosine and chlorotyrosine: clinical significance and biological function in the vascular system // J. Surg. Res. 2006.- V.133.- N 2.- P. 143-149).
Ранее определение отношения пероксинитрит/NO-тирозин в сыворотке крови женщин с угрозой невынашивания в I триместре с целью прогнозирования эффективности сохраняющей терапии не использовалось. В литературе отсутствуют данные об изменении содержания отношения пероксинитрит/NО-тирозин при угрозе невынашивания беременности в зависимости от ее исхода.
В ходе наших исследований было выявлено, что наибольшие изменения отмечались при угрозе прерывания беременности для пероксинитрита (увеличен на 61%) и NO-тирозина (увеличен на 46%). Различная по интенсивности и степени модификация уровня производных оксида азота (пероксинитрита и тиолов) при недоношенной гестации, очевидно, вносит определенный вклад в характер регуляторных процессов и компенсаторных механизмов, определяющих исход беременности, а именно ее прерывания.
В проведенное нами исследование были включены 30 беременных с угрозой невынашивания беременности. Всем пациенткам в комплекс стандартных лечебных мероприятий во 2 триместре гестации был включен небиволол (небилет), который является конкурентным и высокоселективным блокатором β-адренорецепторов, оказывает мягкое сосудо-росширяющее действие за счет высвобождения эндотелиального вазодилатирующего фактора оксида азота NO (Погорелова Т.Н., Крукиер И.И., и соавт. Антиоксидантное и ангиопротекторное действие доноров оксида азота при лечении плацентарной недостаточности //Тезисы докладов VIII Международной конференции «Биоантиоксидант» Москва.- 2010. С.370-372). Контроль за эффективностью терапии проводился по данным допплерометрии во 2 и 3 триместрах и биохимическим показателям. Добавление к базисной (стандартной) терапии небиволола приводило к достоверному улучшению изученных показателей. В результате увеличения вазодилатирующей составляющей (за счет значительного увеличения генерации оксида азота), происходило улучшение гемодинамики, подтвержденное допплерометрическими исследованиями. Уровень пероксинитрита и NO-тирозина, обладающих сильными оксидантными свойствами, снижался, что свидетельствовало об уменьшении степени внутриутробной гипоксии, имеющей место у этих пациенток, и создавало более благоприятные условия для развития плода.
Отличительными признаками заявляемого способа являются:
- прогностический параметр определения уровня пероксинитрита, NO-тирозина и расчет коэффициента отношения указанных показателей (пероксинитрит/NO-тирозин) у женщин с угрозой прерывания беременности в 1 триместре;
- установление количественных значений выявленного параметра: при его значении менее 11,0% прогнозируют кратковременный эффект от стандартной терапии, а при его значении, равном 11,0% и выше, прогнозируют пролонгированный эффект терапии и течение беременности без угрозы ее прерывания во 2 и 3 триместрах.
Способ осуществляется следующим образом:
Сущность способа заключается в следующем: у беременной в сроке беременности до 12-ти недель забирают из кубитальной вены 2 мл крови и в сыворотке крови спектрофотометрическим методом определяют концентрацию пероксинитрита и нитротирозина по характерным полосам поглощения при 302 и 438 нм с использованием молярных коэффициентов экстинкции.
Для осуществления данных методик использовали следующую аппаратуру: центрифугу лабораторную ОПН-3 (Россия); термостат ТС-80 (Россия); спектрофотометр СФ-20 (Россия).
В пробах определяли количество общего белка методом Лоури (Lowry О.Н. et al., Protein measurement with the Folin-Phenol reagent //J. Biol.Chem.-1951.- T.193.- P.265-275). Исходя из полученного результата, разводили опытные пробы из расчета 1 мг белка на 1 мл исследуемого материала (сыворотка крови).
Далее определяли содержания пероксинитрита и NO-тирозина спектрофотометрически против физиологического раствора при длинах волн 302 нм и 438 нм соответственно.
Расчет проводили по формулам:
- Пероксинитрит (ONOO")
<mtext> </mtext>
<mrow><mi>C</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>E</mi><mo>•</mo><msup><mrow><mn>10</mn></mrow><mn>3</mn></msup></mrow><mrow><mn>1,68</mn></mrow></mfrac><mo stretchy="false">(</mo><mi>н</mi><mi>м</mi><mi>о</mi><mi>л</mi><mi>ь</mi><mo>/</mo><mi>м</mi><mi>г</mi><mi>б</mi><mi>е</mi><mi>л</mi><mi>к</mi><mi>а</mi><mo stretchy="false">)</mo><mtext> </mtext></mrow>
С=
- NO-тирозин
<mrow><mi>C</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>E</mi><mo>•</mo><msup><mrow><mn>10</mn></mrow><mn>3</mn></msup></mrow><mrow><mn>4,8</mn></mrow></mfrac><mo stretchy="false">(</mo><mi>н</mi><mi>м</mi><mi>о</mi><mi>л</mi><mi>ь</mi><mo>/</mo><mi>м</mi><mi>г</mi><mi>б</mi><mi>е</mi><mi>л</mi><mi>к</mi><mi>а</mi><mo stretchy="false">)</mo><mtext> </mtext></mrow>
Где Е - показатель экстинкции,
1,68 и 4,8 - коэффициент перерасчета.
После получения указанных показателей, рассчитывали отношение пероксинитрит/МО-тирозин.
Если коэффициент отношения пероксинитрита/NO-тирозин имеет значение менее 11,0% - прогнозируют кратковременный эффект от стандартной терапии, если значение данного коэффициента равно 11,0% и выше, прогнозируют пролонгированный эффект терапии и течения беременности без угрозы ее прерывания во 2 и 3 триместрах.
Работоспособность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1. Пациентка Б-ва, 27 лет, история болезни №1724 от 5.06.2011 г. Беременность первая, желанная. В анамнезе: хр.аднексит, кольпит, хр. пиелонефрит.Течение настоящей беременности осложнилось угрозой прерывания в 1 триместре. По поводу чего была госпитализирована на стационарное лечении в отделение патологии беременных ФГБУ РНИИАП.
В сроке 12 недель гестации поступила с диагнозом: угроза самопроизвольного выкидыша. При поступлении предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения. УЗИ: гипертонус нижних отделов тела матки.
По данным обследования по заявляемому способу было установлено, что коэффициент пероксинитрит/NO-тирозин в сыворотке крови составил 10,8, что ниже заявляемого параметра (11,0).
Заключение: прогнозируется кратковременный эффект стандартной сохраняющей терапии и развитие угрозы невынашивания во 2 и 3 триместрах беременности.
Проводилась сохраняющая терапия гинипралом, а также терапия, улучшающая маточно-плацентарный кровоток и метаболизм, с эффектом. На момент выписки симптомы угрозы прерывания беременности купированы.
В сроке 33 недели вновь поступила на лечение в РНИИАП с угрозой прерывания беременности.
При поступлении предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота и пояснице. При наружном осмотре: матка при пальпации возбудима, безболезненна во всех отделах. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 146 ударов в 1 мин. По данным УЗИ: беременность 33-34 недели. Повышен тонус по передней стенке матки.
Диагноз: Беременность 33-34 недели. Головное предлежание плода. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Проводилась стандартная сохраняющая терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока и метаболизма. Назначались следующие препараты: спазмолитики (но-шпа), β-миметики (гинепрал), небиволол.
Беременность завершилась первыми своевременными родами в сроке 38-39 недель и рождением доношенного ребенка массой 3200 г, ростом 48 см, оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Данный клинический пример убедительно показывает, что снижение значений коэффициента пероксинитрит/NO-тирозин в сыворотке крови ниже граничных свидетельствует о возможности прогнозирования кратковременного эффекта стандартной сохраняющей терапии.
Пример 2. Пациентка Х-ва, 28 лет, история болезни №1788, от 12.07. 2011 г. Беременность первая, желанная. В анамнезе: эрозия шейки матки, миопия слабой степени, диффузное увеличение щитовидной железы 1 степени. Течение настоящей беременности осложнилось угрозой ее прерывания.
В сроке 10 недель поступила на стационарное лечение по поводу угрозы самопроизвольного выкидыша. Предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, однократные мажущие кровянистые выделения. По данным УЗИ: умеренный гипертонус по передней стенке.
По данным проведенного обследования по заявляемому способу установлено, что коэффициент пероксинитрит/NO-тирозин в сыворотке крови составил 11,0 , что соответствует заявляемому параметру (11,0).
Заключение: прогнозируется пролонгированный эффект стандартной сохраняющей терапии и течение беременности без угрозы прерывания во 2 и 3 триместрах.
Проводилась сохраняющая терапия. Назначались следующие препараты: спазмолитики (дюспаталин), β-миметики (гинепрал), небиволол.
При выписке симптомов угрозы прерывания беременности не было.
Беременность протекала без признаков угрозы прерывания до родов. В сроке 39-40 недель поступила в приемное отделение акушерской клиники с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов в 1 минуту. Беременность завершилась первыми своевременными родами в сроке 40-41 неделя в головном предлежании. Родился живой доношенный ребенок массой 3600 г, ростом 52 см, оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Данный клинический пример убедительно показывает, что значение коэффициента пероксинитрит/NO-тирозин в сыворотке крови, равное граничному, свидетельствует о возможности прогнозирования пролонгированного эффекта стандартной сохраняющей терапии.
Пример 3. Пациентка Е-ва, 26 лет, история болезни №1735 от 13.05.2011 г. Беременность вторая, желанная. Первая закончилась выкидышем в сроке 6-7 недель. Течение данной беременности осложнилось угрозой самопроизвольного выкидыша в раннем сроке, по поводу чего поступила в отделение патологии беременных ФГБУ НИИАП. При поступлении в 12 недель гестации отмечались тянущие боли внизу живота. По данным УЗИ - умеренный гипертонус по задней стенке.
По данным иммунологического обследования по заявляемому способу установлено, что коэффициент пероксинитрит/NO-тирозин в сыворотке крови составил 12,0, что выше заявляемого параметра (11,0).
Заключение: прогнозируется пролонгированный эффект стандартной сохраняющей терапии и течение беременности без угрозы прерывания во 2 и 3 триместрах.
Проводилась сохраняющая терапия. Назначались следующие препараты: спазмолитики (но-шпа), β-миметики (гинепрал), небиволол. На момент выписки симптомы угрозы прерывания беременности отсутствовали. В дальнейшем беременность протекала без признаков угрозы прерывания беременности.
В сроке 38 недель поступила на дородовую госпитализацию с диагнозом: Беременность 38 недель. Головное предлежание плода. При наружном обследовании: матка при пальпации в нормотонусе,
безболезненна во всех отделах, возбудима. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов в 1 минуту. Беременность завершилась первыми своевременными родами в сроке 39 недель в головном предлежании. Родился живой доношенный ребенок массой 3700 г, ростом 50 см, оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Данный клинический пример убедительно показывает, что значение коэффициента пероксипитрит/NO-тирозин в сыворотке крови выше граничного свидетельствует о возможности прогнозирования пролонгированного эффекта стандартной сохраняющей терапии.
Указанным способом обследовано 30 женщин с угрозой невынашивания в 6-12 недель гестации, находящихся на стационарном лечении в отделении патологии беременности Ростовского НИИ акушерства и педиатрии. Пациентки подписывали информированное согласие на исследования, которые были проведены при соблюдении принципов и норм биоэтики. Объем исследований одобрен Этическим комитетом РНИИАП. Все женщины были сопоставимы по возрастному составу, наследственному и семейному анамнезу, соматическому состоянию здоровья, а также состоянию детородной функции, наличию эндокринной патологии, вредных привычек, профессиональных вредностей и угрозы прерывания беременности (в 1 триместре). Для уточнения состояния обследуемых осуществляли вегетативно-резонансное тестирование с использованием аппаратно-программного комплекса «Имедис-Эксперт» ЦИМС «Имедис» (Регистрационное Удостоверение ФС по надзору в сфере здравоохранения и социального развития №ФС 022а 3066/0414-04, Методические рекомендации №99/96 МЗ РФ "Электропунктурный вегетативный резонансный тест", Москва, 2000 г.).
Результаты исследований представлены в таблице.
Показатель
Количество обследованных
Всего женщин
30
Истинно-положительный результат
12
Ложно-положительный результат
4
Истинно-отрицательный результат
12
Ложно-отрицательный результат
2
Итого: точность заявляемого способа
85%
чувствительность заявляемого способа
87%
специфичность заявляемого способа
70%
Преимущества заявляемого способа:
1. Способ позволяет при однократном исследовании прогнозировать кратковременный эффект сохраняющей терапии угрозы невынашивания беременности ранних сроков, что дает возможность скорректировать лечебно-профилактические мероприятия и предотвратить развитие позднего выкидыша.
2. Способ позволяет при однократном исследовании прогнозировать пролонгированный эффект стандартной сохраняющей терапии и течение беременности без угрозы прерывания во 2 и 3 триместрах.
3. Высокая точность - 85%, чувствительность - 87%, специфичность - 70%.
4. Хорошая воспроизводимость метода.
5. Простота и доступность выполнения методики.
6. Длительность проведения методики определения коэффициента пероксинитрит/NO-тирозин не превышает 2 часов, что позволяет быстро и объективно оценить тактику ведения пациентки.
7. Простота в интерпретации результатов обследования.
Заявляемый способ прогнозирования эффективности лечения невынашивания беременности апробирован на достаточном клиническом материале и рекомендован к широкому применению в клинической практике акушерско-гинекологических стационаров.