Способ хирургического лечения парастомальных грыж
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PARASTOMAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения парастомальных грыж.
Несмотря на динамичное развитие колоректальной хирургии и внедрение сфинктеросохраняющих методов хирургического лечения, у 11% пациентов с колоректальным раком (КРР) операции заканчиваются формированием постоянной колостомы. Основным поздним осложнением при постоянной концевой кишечной стоме является парастомальная грыжа (ПСГ) с частотой развития около 50%. По данным специальной литературы, до около половины ПСГ возникает в течение первых 2 лет после операции, в то время как риск развития грыжи остается высоким на протяжении 20 лет с момента операции.
Показанием к хирургическому лечению ПСГ являются осложнения (ущемление, некроз, непроходимость), нарушение ее функции, невозможность или существенные затруднения при осуществлении ухода за стомой.
В настоящее время в хирургической практике применяется несколько вариантов лечения осложненных стом, которые можно разделить на реконструкции стомы с переносом на новое место либо с оставлением на том же месте. Добиться улучшения результатов лечения парастомальных грыж можно при помощи следующих способов:
• грыжесечение с пластикой грыжевых ворот местными тканями.
• грыжесечение с переносом кишечной стомы в другое место.
• грыжесечение с пластикой грыжевых ворот сетчатым эндопротезом (операция Шугебейкера).
• Способ формирования внебрюшинной колостомы.
Операции с пластикой грыжевых ворот местными тканями сопровождаются высокой вероятностью рецидива, составляющей 45-100%, и в настоящее время признаны неэффективными.
Альтернативой герниопластики местными тканями является операция транспозиции (переноса) кишечной стомы. Дефект тканей на месте ранее расположенной стомы с парастомальной грыжей при этом ушивают послойно, возможно дополнительное укрепление сетчатым имплантом. Но и в этом случае вероятность развития грыжи в новом месте без применения сетчатых имплантов составляет 50-76%. Помимо этого, возникает риск возникновения грыжи и в области лапаротомной раны.
Учитывая высокие риски рецидива грыж, был предложен ряд методов грыжесечения с пластикой грыжевых ворот сетчатым имплантом, снижающих вероятность возникновения рецидива грыжи до 5-15%. Одним из таких вариантов хирургического лечения является операция по P. Sugarbaker и ее модификации. Они заключается в закрытии парастомального дефекта в передней брюшной стенке путем наложения сетчатого импланта со стороны брюшной полости таким образом, что ход кишки, несущей стому, идет параллельно передней брюшной стенке. Однако, при больших и гигантских парастомальных грыжах операцию невозможно выполнить вследствие обширной деформации передней брюшной стенки. Наибольшую эффективность метод P. Sugarbaker показал в качестве метода профилактики, а не лечения ПСГ.
Принимая во внимание тот факт, что вышеописанные методики имеют существенные недостатки, постоянно ведется поиск и разработка новых способов хирургического лечения.
Прототипом предложенного способа лечения является комбинированный способ лечения ПСГ, который был предложен А.А. Ибатуллиным и соавторами. Метод осуществляется следующим образом: окаймляющим разрезом вокруг стомы рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку до грыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрывают, содержимое вправляют в брюшную полость. После этого в предбрюшинной клетчатке формируют канал от границы средней и нижней трети нисходящей ободочной кишки до устья грыжевого мешка, через который проводят сигмовидную кишку и нижнюю треть нисходящей ободочной кишки. Грыжевые ворота в зависимости от размеров либо ушивают до размеров кишки, либо при большом размере укрепляются полипропиленовой сеткой с отверстием в центре, через которое выводят кишку на переднюю брюшную стенку. К недостаткам метода следует указать значительную деформацию левой половины передней брюшной стенки, что становится причиной смещения ранее намеченного места выведения новой кишечной стомы, приводя к затруднениям в уходе за стомой и снижению качества жизни.
Цель изобретения:
- улучшить результаты хирургического лечения ПСГ путем снижения риска ее рецидива, а также создание оптимальных условий для ухода.
Указанная цель достигается тем, что парастомальным доступом осуществляют грыжесечение, выделяют кишку, несущую стому, дополнительно мобилизуя ее на протяжении не менее 20 см, производят разрез апоневроза прямой и наружной косой мышц отступя 1 см от края грыжевых ворот, входят в пространство между внутренней косой и поперечной мышцей живота и производят их разделение в бессосудистой зоне до реберной дуги по передней или средней подмышечной линии. Затем отсекают апоневроз поперечной мышцы живота от апоневроза внутренней косой мышцы живота по полулунной линии и входят в ретромускулярное пространство прямой мышцы живота. При этом стомальный канал формируется в аваскулярном пространстве между внутренней косой и поперечной мышцами живота, а также между задним листком влагалища прямой мышцы живота и самой прямой мышцей живота. Через дополнительное отверстие в поперечной мышце живота по передней подмышечной линии у края реберной дуги проводят мобилизованный сегмент кишки, который выводят через прямую мышцу живота на переднюю брюшную стенку. Одиночными швами апоневроз поперечной мышцы живота сшивают с апоневрозом внутренней косой мышцы, таким образом изолируя вновь созданный стомальный канал с помещенной в него кишкой, несущей стому от зоны герниопластики. Затем послойно восстанавливают целостность мышечно-апоневротических структур в области парастомальной грыжи.
Техника операции:
В предоперационном периоде проводят маркировку места выведения концевой кишечной стомы на коже, в месте наиболее удобном для фиксации калоприемника и прямого визуального контроля стомы пациентом. В горизонтальном направлении выполняют эллипсовидный, окаймляющий разрез кожи вокруг стомы длиной не менее 10 см. Вскрывают грыжевой мешок и дополнительно мобилизуют сегмент кишки, несущей стому протяженностью не менее 20 см. Отступя от края грыжевых ворот на 1 см, по всей окружности грыжевых ворот производят рассечение апоневроза прямой мышцы живота и наружной косой мышцы живота. Визуализируют поперечную мышцу живота, место прикрепления апоневроза внутренней косой мышцы по полулунной линии и задний листок апоневроза прямой мышцы живота. В бессосудистой зоне острым путем разделяют поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу живота, отсекают апоневроз внутренней косой мышцы живота от апоневроза поперечной мышцы живота кверху до края реберной дуги, а книзу - до внутреннего пахового отверстия. Острым путем отделяют прямую мышцу живота от заднего листка ее влагалища кверху по места ранее намеченного места выведения кишечной стомы в новом месте. Производят разрез кожи, переднего листка влагалища прямой мышцы, а мышечные волокна разделяют зажимом в вертикальном направлении без их пересечения. По передней подмышечной линии вблизи реберной дуги зажимом разводят в горизонтальном направлении волокна поперечной мышцы живота, а затем рассекают внутрибрюшную фасцию и брюшину на протяжении, равном ширине мобилизованной кишки с прилежащей брыжейкой без их сдавления. Через сформированное отверстие проводят кишку, несущую стому, проводят ее в пространство между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей живота, а затем через ретромускулярное пространство через ранее созданное отверстие в прямой мышце живота на кожу передней брюшной стенки. Непрерывным швом, по полу лунной линии, в направлении сверху вниз, на всем протяжении фиксируют задний листок влагалища прямой мышцы к ее переднему листку до края грыжевых ворот. В грыжевых воротах ушивают брюшину и внутреннюю косую мышцу непрерывным швом, поверх которых размещают сетчатый имплант. Рану послойно ушивают.
Таким образом, предложенный способ позволяет ликвидировать имеющуюся парастомальную грыжу, сформировать новую кишечную стому с осуществлением дополнительных мер профилактики и минимальными материальными затратами, избежать образования спаек между имплантом и петлями кишечника.
Клинический пример:
Больная N поступила с жалобами на наличие грыжевидного выпячивания вокруг одноствольной сигмостомы до 12 см в диаметре, покраснение и мокнутие вокруг стомы, невозможность надежной фиксации калоприемника, необходимость его замены не менее 3 раз в сутки.
При физикальном и клинико-инструментальном обследовании было установлено, что стома располагается латеральнее спигеллиевой линии, вокруг стомы имеются деформирующие рубцы и явления выраженного перистомального дерматита. Размер парастомальной грыжи 12 см, дефект мышечно-апоневротического слоя достигает среднеподмышечной линии, внутренним краем грыжевых ворот является наружный край левой прямой мышцы живота.
По данным клинико-инструментального обследования больной установлен диагноз одноствольная сигмостома, осложненная парастомальной грыжей и перистомальным дерматитом.
Больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал выраженный болевой синдром. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Стома функционирует хорошо со 2-х суток после операции, калоприемник герметично удерживается на передней стенке живота не менее 2 дней. На 12 день была выписана.
Срок наблюдения составил 1 год. Данных за рецидив грыжи нет, явлений перистомального дерматита нет. Трудностей при уходе за стомой не испытывает, отмечает возможность использования любой модели калоприемника. Последний удерживается на передней стенке живота не менее 3 дней даже при физической нагрузке.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения ПСГ дает возможность:
• ликвидировать ПСГ;
• сформировать новую стому в удобном для ухода месте;
• снизить число рецидивов ПСГ,
• снизить риск развития осложнений.
Список литературы:
1. Shellito PC. Complications of abdominal stoma surgery. Dis Colon Rectum. 1998;41:1562-1572., Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90:784-793].
2. Came PW, Robertson Gm, frizelle fa. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90:784-793, Ripoche J, Basurko C, Fabbro-Perray P, Prudhomme M. Parastomal Hernia: A Study of the French Federation of Ostomy Patients. J Vise Surg. 2011; 148: e435-e441
3. Hotouras A, Murphy J, Thaha M, Chan CL. The persistent challenge of parastomal herniation: a review of the literature and future developments. Colorectal Dis 2013;15(5):e202-e214,
4. Rubin MS, Schoetz DJ Jr, Matthews JB. Parastomal hernia. Is stoma relocation superior to fascial repair? Arch Surg 1994; 129 (4):413-418, discussion 418-419
5. Cingi A, Cakir T, Sever A, Aktan AO. Enterostomy site hernias: a clinical and computerized tomographic evaluation. Dis Colon Rectum 2006;49(10): 1559-1563, Hansson Bm, slater nJ, van der Velden as, et al. surgical techniques for parastomal hernia repair: a systematic review of the literature. Ann Surg. 2012;255:685-695
6. Hansson BM, Slater NJ, van der Velden AS, et al. Surgical techniques for parastomal hernia repair: a systematic review of the literature. Ann Surg 2012;255(4):685-695
7. Morris-Stiff G, Hughes LE. The continuing challenge of parastomal hernia: failure of a novel polypropylene mesh repair. Ann R Coil Surg Engl 1998;80:184-7
8. Steele Sr, Lee P, Martin Mj, Mullenix Ps, Sullivan Es. Is Para-Stomal Hernia Repair With Polypropylene Mesh Safe? Am J Surg. 2003;185:436-440
9. Fernandez Lobato R, Martinez Santos C, Ortega Deballon P, Fradejas Lopez Jm, Marin Lucas Fj, Moreno Azcoita M. Colocutaneous Fistula Due To Polypropylene Mesh. Hernia. 2001;5:107-109
10. Ибатуллин A.A., Аитова Л.P., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Тимербулатов М.В. Реконструктивная хирургия стомальных осложнений. Медицинский вестник Башкортостана. Том 12, №5 (71), 2017:25-32