СПОСОБ ПОДГОТОВКИ АУТОВЕНЫ МАЛОГО ДИАМЕТРА ДЛЯ ВАЛЬВУЛОТОМИИ ПРИ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОМ ШУНТИРОВАНИИ
METHOD FOR PREPARATION OF OUTS OF SMALL DIAMETER FOR IN VALVOTOMY FEMOROPOPLITEAL BYPASS

Заявляемое изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для улучшения результатов подготовки аутовены, к вальвулотомии при аутовенозном шунтировании и наличии малого диаметра аутовены (4-6 мм) с последующим контролем полноты пересечения всех клапанов.
В настоящее время проблема подготовки аутовенозного эксплантата к вальвулотомии решается следующими способами:
Известным способом оценки наличия не пересеченных клапанов и проходимости шунта является интраоперационная ангиография или шунтография, что требует наличия ангиографического оборудования в операционной, а также связано с введением йодсодержащего контраста, что в случаях выраженной ишемии нежелательно ввиду риска развития почечной недостаточности. Помимо этого, важно также, возможность неизбежного повторного вмешательства на пущенном кровотоке при выявлении на ангиографии не полностью разрушенного клапана, что увеличивает риск повторных осложнений [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004. том 2, стр. 196].
Известен способ с использованием ангиоскопа. Ангиоскоп вводится через проксимальный конец большой подкожной вены для контроля за вальвулотомией, также через канал ангиоскопа происходит гидравлическое расправление большой подкожной вены физиологическим раствором через «промывочный» канал вальвулотома, который проводится через дистальный конец аутовены [«Technique for endoscopic vein preparation in infra-inguinal in situ bypass» Stierli P.L., Koella C.H. Helv Chir Acta. 1993 Sep; 60(1-2):259-61]. Способ позволяет максимально визуализировать степень повреждения клапанного аппарата аутовены, но требует наличия ангиоскопа и сопутствующего ему оборудования, а также специально обученного персонала.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ вальвулотомии, которую выполняют при наложенном проксимальном анастомозе бедренно-подколенного шунта и расправлении аутовены посредством артериального давления при пущенном кровотоке через проксимальный анастомоз в аутовену [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва, Издательство «ДеНово», 2000, Стр. 147-148]. При этом способе отмечается изгиб аутовены в области проксимального анастомоза, что может помешать центровке вальвулотома, а следовательно, качеству вальвулотомии. Проведение вальвулотомии при наполненной кровью аутовене приводит к излишней кровопотере, а также сопровождается повышенным риском тромбообразования. Для определения качества вальвулотомии и отсутствии сброса по притокам большой подкожной вены, применяется измерение скорости кровотока электромагнитным или ультразвуковым датчиком в проксимальном анастомозе и дистальном анастомозе, если эти показатели равны или имеется небольшая (до 50 мл/мин) разница, операцию заканчивают [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва, Издательство «ДеНово», 2000, стр. 147-148].
Недостатком данного способа можно считать «инвазивную» установку электромагнитного или ультразвукового датчика, интраоперационно, непосредственно на сосуд для проведении флоуметрии, что увеличивает риск контаминации в рану нежелательной микрофлоры, кроме этого проведение исследований возможно лишь после наложения дистального и проксимального анастомозов, а следовательно, в случае обнаружения не разрушенного клапана, потребуется прямое разрушение клапана через артериотомию, либо повторная вальвулотомия с роспуском дистального анастомоза и временную остановку кровотока, что сопряжено с увеличением времени операции, а следовательно, с риском осложнений.
Задачей изобретения является создание способа для проведения вальвулотомии в вене малого диаметра с минимальным повреждением стенки аутовены вальвулотомом и обязательным контролем качества вальвулотомии - определения пересечения всех клапанов вальвулотомом.
Поставленная задача решается способом подготовки аутовены малого диаметра для вальвулотомии при бедренно-подколенном шунтировании, который выполняют при расправлении аутовены под давлением следующим образом: осуществляют вальвулотомом LeMaitre, при полном выведении аутовены из раны с обязательной перевязкой и пересечением всех притоков, для чего вену отсекают на необходимую длину, выводят ее из раны, максимально расправляют на всем протяжении для атравматичного прохождения вальвулотома, в проксимальный просвет отсеченной для шунта вены устанавливают иглу Дебейки, проксимальный конец вены путем перевязки на игле временно фиксируют к оливе, к концу иглы присоединяют шприц со смесью физиологического раствора с гепарином с температурой 36-37°С, через дистальный конец аутовены в сложенном состоянии в просвет вводят вальвулотом LeMaitre, котрый затем проводят до проксимального клапана аутовены, раскрывают и введением теплого физиологического раствора с гепарином, проводят необходимое расправление просвета аутовены от клапана к клапану и иссечение клапанов посредством обратной тракции вальвулотома на полностью расправленной в линию, раздутой теплым раствором аутовене, при этом качество проведения вальвулотомии определяют по мере продвижения вальвулотома с использованием тепловизора. Кроме того, по изменению равномерности окраски на экране тепловизора судят о степени разрушения клапанов аутовены.
Разрушение клапанов аутовены осуществляется при полном выведении атуовены из раны вальвулотомом Le maitre (вена выделяется и отсекается от притоков как при шунтировании реверсированной аутовеной [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва, Издательство «ДеНово», 2000, стр. 142-144].
Способ применяется у пациентов с острой и хронической артериальной ишемией нижней конечности, связанной с окклюзионно-стенотическими изменениями бедренной, подколенной, берцовых артерий, при наличии только аутовены малого диаметра.
Способ осуществляют следующим образом, под общим обезболиванием в положении больного на спине.
Выполнение бедренного доступа в бедренном треугольнике проводят стандартно, что описано в классических руководствах по сосудистой хирургии. [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва,  Издательство «ДеНово», 2000, стр. 99, 127, 142]. Из медиального доступа на голени выделяется дистальная порция подколенной артерии ниже щели коленного сустава [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004, том 2, стр. 189].
После оценки проходимости и «шунтабельности» бедренных, подколенных и берцовых артерий проводится выделение большой подкожной вены для формирования из нее аутовенозного шунта по методике «реверсированной аутовены», с обязательной перевязкой и пересечением всех притоков. Вену отсекают на необходимую длину, после чего аутовену выводят из раны и максимально расправляют на всем протяжении для атравматичного прохождения вальвулотома. В проксимальный просвет отсеченной для шунта вены устанавливается игла Дебейки, проксимальный конец вены, путем перевязки на игле, временно фиксируется к оливе. К концу иглы присоединяется 20-ти миллилитровый шприц со смесью физиологического раствором с гепарином (теплый Τ 37°С) физиологический раствор с гепарином разводится заранее - на 200 мл физиологического раствора 1 мл (5000 ЕД) не фракционированного гепарина). Через дистальный конец аутовены, в сложенном состоянии, в просвет вводится вальвулотом «LeMaitre», который в последующем проводится до проксимального клапана аутовены и раскрывается.
Тепловизионные исследования в медицине с успехом применяются для диагностики онкопатологии [Тепловизионные исследования молочных желез в оценке объемных образований. Макарова М.В., Юницына А.В.; Вестник Северного (Арктического) федерального университета. Серия: Медико-биологические науки, Выпуск №4/2013, с. 44-50], для диагностики гнойно-септических заболеваний [Тепловизионные исследования у больных хроническим травматическим остеомиелитом при замещении дефектов костной ткани. А.Л. Камека, C.H. Леонова Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2010, №5 (75) С. 250-252]. Тепловизионное исследование положительно характеризуется тем, что оно относится к неинвазивным методам исследования, в то же время, позволяет судить об изменении температуры между объектами в доли градуса [Тепловизионные исследования молочных желез в оценке объемных образований. Макарова М.В., Юницына А.В.; Вестник Северного (Арктического) федерального университета. Серия: Медико-биологические науки, Выпуск №4/2013, с. 44-50]. Информация доступна для восприятия, не требует расходных материалов, а следовательно, использование тепловизора технически и экономически выгодно. Для измерения температуры исследуемую вену располагали перед тепловизором NEC Thermo Tracer ΤΗ 9100 (Япония) в полностью расправленном виде. Тепловизионное исследование осуществляли в реальном масштабе времени в затемненном помещении на расстоянии 2 м от аутовены до прибора при постоянной комнатной температуре 23°С и стабильной влажности (приемами, известными при использовании тепловизора).
В последующем введением теплого физиологического раствора проводится необходимое расправление просвета аутовены от клапана к клапану и иссечение клапанов посредством обратной тракции вальвулотома на полностью расправленной в линию и раздутой теплым физиологическим раствором атуовене, что позволяет полностью контролировать процесс вальвулотомии и предотвратить возможное повреждение стенки аутовены малого диаметра вальвулотомом. Качество проведения вальвулотомии определяют по мере продвижения вальвулотома с помощью тепловизора. При наличии не полностью разрушенного клапана выявляются изменения температуры дистальнее клапана, поскольку теплый физиологический раствор поступает туда неравномерно, что отражается на экране тепловизора в виде измененного термоснимка в виде голубых, зеленых и желтых зон в области не разрушенного клапана и дистальнее по аутовене. Тогда, как при полном разрушении клапана вены, она заполняется равномерно красным цветом на всем протяжении. Все это происходит еще до наложения дистального и проксимального анастомозов, что позволяет в большинстве случаев выполнить наложение анастомозов и запустить кровоток в нижнюю конечность по полностью подготовленной аутовене, что сокращает время операции и предотвращает возможные осложнения.
Проведение аутовены в тканях, проксимальный и дистальный анастомозы, накладываются по общепринятой методике, описанной в классических руководствах. [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004, том 2, стр. 195; Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва, Издательство «ДеНово», 2000, стр. 142-144].
Послеоперационные раны послойно ушивают с дренажами. Накладывают асептические повязки.
Клинически примеры:
1) Пациент И., 72 г., обратился с жалобами на боли покоя в левой нижней конечности. Из анамнеза симптомы перемежающей хромоты беспокоят около 3 лет. В течение последних 10 лет страдает перемежающей хромотой, проводилось консервативное лечение с улучшением. В течение последних 2 месяцев отмечал заметное ухудшение в виде значительного сокращения дистанции безболевой ходьбы, появления болей покоя в стопе и трофической язвы наружной поверхности нижней трети левой голени. При осмотре левая стопа прохладная с «холодной» гиперемией, по наружной поверхности н/3 левой голени отмечается трофическая язва под сухим струпом. Спит с опущенной вниз ногой. Пульсация на бедренной артерии сохранена, дистальнее не определяется.
Проведено клиническое обследование:
УЗДС артерий нижних конечностей - Эхографические признаки атеросклероза артерий нижних конечностей.
Справа - стенозы ΟΠΑ, НПА 30-40%, ОБА, ГБА 40%, ПкА 30-40%, ЗББА 60-65%, ПББА, тыла стопы 70-75%. Окклюзия ПБА (в/3, с/3).
Слева - стенозы ΟΠΑ, НПА 30-40%, ОБА 40-45%, ГБА 50-55%, ПкА, ЗББА 60-65%.
Окклюзии ПБА (в/3, с/3), ПББА (с/3, н/3).
РКТ - ангиография аорты и артерий левой нижней конечности - По данным МСКТ ангиография признаки атеросклероза аорты и артерий обеих нижних конечностей Справа Окклюзия ПБА (в/3, с/3).Слева. Окклюзия ПБА (в/3, с/3), ПББА (с/3, н/3). Клинический диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия средней и дистальной трети бедренной артерии левой нижней конечности, передней большеберцовой артерии. Стеноз заднебольшеберцовой артерии 60%. Хроническая артериальная недостаточность левой нижней конечности 4 степени. Трофическая язва левой голени.
Выполнено бедренно-подколенное шунтирование аутовеной с вальвулотомией, с применением разработанного нами способа подготовки аутовены малого диаметра к валвулотомии и последующего контроля за качеством вальвулотомии.
Под перидуральной анестезией в положении больного на спине разрезом в проекции внутренней поверхности левой голени от средней до верхней трети длиной 25 см выполнено выделение дистальной порции большой подкожной вены. Вена варикозно не деформирована, в самой дистальной части составляет около 4 мм в диаметре, признана пригодной для реконструкции. Вскрыта поверхностная фасция мышц голени, после чего выделен сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Ревизия подколенной артерии и ее ветвей. Подколенная артерия выделена на всем протяжении с пересечением с перевязкой преднебольшеберцовых вен, проходящих над ней, с пальпаторной ревизией устий берцовых артерий. Подколенная артерия не пульсирует, мягкая на ощупь.
Произведен паховый доступ к сосудисто-нервному пучку в бедренном треугольнике. Выделена общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии. Артерии мягкие на ощупь, пульсируют отчетливо, признаны пригодными для реконструкции. На протяжении, через отдельные разрезы вдоль внутренней поверхности бедра и голени, выделена большая подкожная вена. Диаметр большой подкожной вены 4 мм дистально и 6 мм проксимально. Вследствие небольшого диаметра аутовены и высокого риска повреждения ее при проведении вальвулотомии решено выполнить операцию не in situ, а с полной резекцией аутовены с последующей вальвулотомией. Выполнение же реверсии аутовены невозможно в связи с малым диаметром дистальной части аутовены. На протяжении большой подкожной вены произведены перевязка и пересечение притоков большой подкожной вены, устье большой подкожной вены отсечено и перевязано. Произведено удаление большой подкожной вены из ложа.
В проксимальный конец аутовены введена игла Де Бейки и зафиксирована лигатурой. На дистальный конец аутовены наложен зажим по типу «бульдог». Аутовена расправлена максимально в длину, в просвет аутовены через проксимальную часть - иглу ДеБейки шприцем 20 мл начато введение теплого физиологического раствора, что способствовало полному расправлению аутовены и расправило клапаны аутовены. Через дистальный просвет большой подкожной вены введен вальвулотом «Le maitre». Вальвулотом раскрыт, пуск кровотока в аутовену, обратным ходом произведено разрушение клапанов большой подкожной вены. При проведении последовательной вальвулотомии всех клапанов резецированной аутовены, выполнялся контроль с помощью тепловизора в затемненном помещении на расстоянии 2 м от аутовены до прибора при постоянной комнатной температуре 23°С и стабильной влажности, что позволило контролировать равномерное распределение ровного, однотонного (красного) окрашивания по всей аутовене, что указывает на полную вальвулотомию. После проведения вальвулотмии произведено окончательное прошивание или перевязка пропускающих физиологический раствор притоков аутовены.
На общую, поверхностную, глубокую бедренные артерии наложены турникеты. Бедренная артерия вскрыта на границе общей и поверхностной бедренной артерий на протяжении 2,5 см. Наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и бедренной артерией непрерывным швом нитью «Пролен» 6-0. Пуск кровотока в анастомоз, зажим наложен на устье большой подкожной вены. Анастомоз герметичен.
При формировании дистального анастомоза наложены зажимы на проксимальную часть подколенной артерии, дистально на переднюю большеберцовую артерию и тибиоперонеальный ствол. Ретроградный кровоток из берцовых артерий удовлетворительный. Наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и подколенной артерией непрерывным швом нитью «Пролен» 7-0. Пуск кровотока в анастомоз, зажим наложен на дистальную часть большой подкожной вены. Сняты зажимы с подколенной артерии, тибиоперонельного ствола, преднебольшеберцовой артерии. Анастомоз герметичен.
Сняты зажимы с аутовены, и выполняется пуск кровотока в подколенную артерию. Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Асептические повязки. Непосредственно после операции получен пульс на заднебольшеберцовой артерии за лодыжкой левой стопы. Клинически явления критической ишемии разрешились. Пациент отмечал значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы. Трофическая язва на голени активно гранулирует, эпителизируется с краев. В последующем в отделении гнойной хирурги выполнена кожная аутодермопластика с положительным эффектом - кожный лоскут прижил.
Контрольное УЗДС исследование через 1 месяц после операции - Бедренно-подколенное шунтирование слева. Шунт функционирует. Атеросклероз артерий левой нижней конечности. Окклюзия поверхностной бедренной артерии, передней большеберцовой артерии левой нижней конечности.
Клинически, через 1 месяц после операции сохраняется значительная дистанция безболевой ходьбы - более 500 м.
Таким образом, преимуществом предложенного способа является то, что в условиях дефицита пластического материала, при выполнении шунтирующих операций на артериях нижних конечностей при острой и хронической артериальной недостаточности, можно уверенно использовать аутовену малого диаметра.
Данное утверждение осуществляется за счет следующих этапов предложенного способа:
1. Аутовена полностью резецируется, расправляется в длину для проведения качественной вальвулотомии, неудачи которой часто связаны с неправильной центровкой и расположением режущей части вальвулотома при изгибе аутовены.
2. Для исключения кровопотери и тромбоза расправление вены для вальвулотомии проводится гидравлически - теплым физиологическим раствором.
3. Вальвулотомия проводится под непосредственным контролем с помощью тепловизора, что исключает повторные вальвулотомии, связанные с выявленными после наложения всех анастомозов не разрушенных клапанов аутовены.
Использование способа поможет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент пациентов, которым возможно провести успешное реконструктивное вмешательство, и позволяет сохранить конечность.