Способ выполнения лапароскопической гастростомии с использованием полипропиленовой сетчатой муфты-имплантата
METHOD FOR PERFORMING LAPAROSCOPIC GASTROSTOMY USING POLYPROPYLENE MESH SLEEVE-IMPLANT

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопическим способам наложения гастростом и может быть использовано в хирургической практике медицинских учреждений со стационарами хирургического профиля.
Известен способ гастростомии лапароскопическим способом (B.C. Савельев, Г.И. Лукомского, В.М. Буянов. Руководство по клинической эндоскопии, Изд. "Медицина" 1985 г., с. 73). Сущность данного способа - аналога заключается в следующем. После выполнения анестезии в намеченном месте брюшной стенки делают прокол брюшной стенки узким скальпелем в направлении перпендикулярно к средней линии, длина полученного разреза составляет не более 8÷10 мм. В прокол вводят лапароскоп. Находят наиболее подходящее место для выведения гастростомы. На желудке обычным местом для наложения гастростомы является участок около большой кривизны. Стенку желудка захватывают зажимом, причем в зажим должно попасть 4-5 мм ткани, и конус желудка выводят наружу в прокол брюшной стенки. Правильным следует считать такое положение конуса, когда он без усилия может быть выведен на 4÷5 мм над поверхностью кожи. После выведения стенки желудка лапароскопию прекращают. Стенка прошивается 3 нитками, берется на держалки. Осуществляют вскрытие просвета желудка. Стенку желудка сшивают с кожей по всей окружности четырьмя-пятью узловыми швами.
Через свищ в просвет желудка на глубину 150÷200 мм вводят конец трубки из ниппельной резины. Трубку фиксируют с помощью двух ранее наложенных швов. Накладывают швы на троакарные доступы. Этому способу-аналогу присущи определенные недостатки, а именно: в области фиксации желудочной трубки часто возникает несостоятельность, желудочная трубка не приживается к коже, тем самым возникают гнойно-септичечские осложнения.
Известен способ чрезкожной эндоскопической гастростомии (Патент US 5112310. опубл. 12.05.1992 г). Сущность данного способа заключается в следующем. Больного помещают в положение «на спине». Вводят эндоскоп в желудок. Ассистент фиксирует место максимально выраженной диафаноскопии. Это место обычно располагается в левом верхнем квадрате на расстоянии двух третей по линии, соединяющей пупок и левую реберную дугу. После определения данной области производят обработка кожи антисептиками. Проводят местную проводниковую анестезию кожи, подкожножировой клетчатки и апоневроза раствором лидокаина. Скальпелем осуществляют прокол брюшной стенки длиной в пределах 5-10 мм. Через инструментальный канал эндоскопа проводят полипэктомическую петлю. Ее дальнюю часть располагают в зоне наиболее выраженной диафаноскопии. Троакаром со стилетом диаметром 1,25 мм через разрез на передней брюшной стенке прокалывают апоневроз и переднюю стенку желудка. Троакар попадает в просвет желудка. Стилет удаляют и через иглу-троакар в просвет желудка вводят проволочную петлю с пластиковым покрытием. Ее захватывают полипэктомической петлей. Эндоскоп и полипэктомическую петлю удаляют, протаскивая за собой проволочную петлю, которая остается в желудке, пищеводе и полости рта и выводится наружу. На конец проволочной петли фиксируют гастростомическую трубку. Проволочную петлю постепенно вытягивают из брюшной стенки. При этом гастростомическая трубка постепенно погружается больному в рот и протягивается через пищевод в желудок. После того как заостренная часть гастростомы соприкоснется с передней стенкой желудка, более сильным движением ее выводят на переднюю брюшную стенку (протыкая переднюю стенку желудка и переднюю брюшную стенку). Снаружи трубку фиксируют прижимным силиконовым диском. Гастростомическую трубку обрезают ножницами на необходимую длину. Данному способу присуща минимальная инвазивность, кроме того, не требуется общей анестезии больного. Однако описанный способ, при всех его несомненных достоинствах, обладает своими недостатками. В ряду недостатков можно указать следующие: невозможность эндоскопии у больных с обструкцией пищевода, сопутствующее эрозивно-язвенное поражение слизистой желудка в зоне установленной гастростомы. Так же в послеоперационный период не исключается миграция гастростомической трубки, связанная с недостаточной фиксацией ее в мягких тканях, или даже ее выпадение, что неизбежно приводит к подтеканию желудочного содержимого в брюшную полость.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к патентуемому способу является способ выполнения гастростомии с использованием полипропиленовой сетки по патенту №2691924 (опубл. 18.06.2019, бюл. №17). Данный способ принимается за прототип.В ходе способа -прототипа осуществляют доступ путем выполнения срединной лапаротомии. Желудок подтягивают к передней брюшной стенке и берут на 2 зажима типа "Babcock". Накладывают сшивающий аппарат типа "GIA" перпендикулярно большой кривизне желудка и выкраивают желудочную трубку из стенки желудка. Моделируют два имплантата, которые выполнены из полипропиленовой сетки, первый из них - выполнен в виде пластины овальной формы, с центральным отверстием, второй имплантат выполнен в виде, по меньшей мере, однослойной сетчатой муфты и охватывает желудочную трубку. Желудочную трубку проводят через центральное отверстие первого имплантата, после чего на нее в виде муфты надевают второй имплантат. Первый имплантат фиксируют к стенке желудка, второй - к желудочной трубке, после чего сшивают имплантаты между собой. Желудочную трубку выводят на переднюю брюшную стенку слева от срединного разреза в проекции левой прямой мышцы живота через отверстие размером 15-20 мм. Фиксируют желудочную трубку швами к париетальной брюшине и мышечно-апоневротическому слою. Рассекают конец сформированной желудочной трубки. Накладывают 3 фиксирующих шва, прошивая насквозь переднюю брюшную стенку, а также стенку желудка, вместе с закрепленным на нем первым сетчатым имплантатам, в трех местах полипропиленовой нитью с обеспечением гастропексии. При всех своих достоинствах способ - прототип все же является достаточно инвазивным, поскольку подразумевает лапоратомический доступ, что приводит к высокому риску развития раневых осложнений, развития послеоперационных вентральных грыж. Существенным недостатком прототипа является также то, что лапаротомический доступ сопровождается выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, Заявляемое изобретение «Способ выполнения лапароскопической гастростомии с использованием полипропиленовой сетчатой муфты имплантанта» имеет своей целью улучшение результатов лечения больных, у которых имеются показания для наложения гастростомы.
При использовании изобретения достигается совокупность следующих важных технических результатов:
1) Достигается плотная фиксация стенки желудка к передней брюшной стенке.
2) Снижается риск несостоятельности и количество раневых осложнений.
3) Снижается риск образования послеоперационных вентральных грыж.
4) Исчезает необходимость в использовании дополнительных устройств фиксирующих гастростому.
Сущность способа выполнения лапароскопической гастростомии с использованием полипропиленовой сетчатой муфты - имплантанта заключается в последовательном осуществлении следующих шагов:
- сверху над пупком, делают первый прокол брюшной стенки, таким образом, чтобы длина прокола имела размер необходимый и достаточный для введения в брюшную полость 10 мм троакара.
- через первый прокол в брюшную полость вводят иглу Вереша и через нее, с помощью подсоединенного к ней инсуфлятора, осуществляют пнемоперитонеум, нагнетая газ в брюшную полость.
- после достижении в брюшной полости давления 10 мм ртутного столба, иглу Вереша извлекают, предварительно отсоединив от нее инсуфлятор.
- в первый прокол устанавливают первый 10 мм троакар, к которому подключают продолжающий функционировать инсуфлятор и через этот же троакар вводят лапароскоп, сопряженный с другими компонентами эндовидеохирургического оборудования.
- в правом мезогастрии делают соответствующий второй прокол, в который устанавливают 12 мм троакар.
- в правом подреберье, делают соответствующий третий прокол брюшной стенки в который устанавливают 5 мм троакар.
- в левом подреберье по среднеключичной линии делают соответствующий четвертый прокол брюшной стенки и устанавливают второй 10 мм троакар, через который, в последующем, будет выведена желудочная трубка.
- используя эндовидеохирургическое оборудование, на передней стенке желудка по ее большой кривизне, определяют место для наложения гастростомы.
- с помощью зажимов, введенных через второй 10 мм и 5 мм троакары, стенку желудка захватывают по большой кривизне.
- через 12 мм троакар, вводят эндоскопический аппарат линейного анастомоза и подводят его под зажимы, причем указанный аппарат располагают таким образом, чтобы, после пересечения им стенки желудка, образовалась конусообразная желудочная трубка, размер которой достаточен для формирования гастростомы.
- эндоскопический аппарат линейного анастомоза извлекают из троакара.
- подготавливают конусообразную полипропиленовую сетчатую муфту - имплантант, размеры которой позволяют полностью охватить желудочную трубку у ее основания, притом что ее высота соответствует 1/5 длины указанной трубки.
- через 12 мм троакар муфту - имплантат помещают в брюшную полость,
- желудочную трубку проводят через центральное отверстие муфты - имплантата.
- через 10 мм троакар, установленный в левом подреберье, вводят зажим, которым захватывают конец желудочной трубки.
- желудочную трубку, захваченную зажимом, втягивают в троакар 10 мм, установленный в левом мезогастрии, и вытягивают ее на переднюю брюшную стенку.
- 10 мм троакар, установленный в левом мезогастрии, извлекают.
- выключают инсуфлятор, прекращая подачу газа в брюшную полость.
- желудочную трубку подтягивают.
- желудочную трубку фиксируют узловыми швами к коже хирургической нитью.
- извлекают все оставшиеся троакары.
- хирургической нитью швы накладываются на кожу.
- желудочную трубку срезают ножницами, таким образом, чтоб трубка выступала над кожей, образуя результирующую гастростому.
- через гастростому в просвет желудка вводят катетер Фолея для кормления больного.
Сущность изобретения поясняется чертежами
На Фиг. 1 схематично изображены области установки троакаров в брюшную стенку.
На Фиг. 2 схематично изображен общий вид желудка с выкроенной из него желудочной трубкой.
На Фиг. 3 схематично изображен общий вид желудка с желудочной трубкой, на которую надета сетчатая муфта - имплантант.
На Фиг. 4 схематично изображен промежуточный этап выведения желудочной трубки, с надетой на нее сетчатой муфтой - имплантантом, на переднюю брюшную стенку.
На Фиг. 5 схематично изображена результирующая гастростома и ее элементы, Способ выполнения лапароскопической гастростомии с использованием полипропиленовой сетчатой муфты - имплантанта реализуют следующим образом:
Сверху над пупком, напротив желудка, как это представлено на Фиг. 1 делают первый прокол (1) брюшной стенки. Прокол осуществляют узким скальпелем, в направлении перпендикулярно к белой линии живота. Длина полученного в этом направлении прокола составляет 8÷10 мм, что является необходимым и достаточным для введения в брюшную полость 10 миллиметрового троакара.
Далее, через первый прокол в брюшную полость вводят иглу Вереша и через нее, с помощью подсоединенного к ней выходного штуцера инсуфлятора, осуществляют пнемоперитонеум, нагнетая в брюшную полость углекислый газ.
По достижении в брюшной полости давления 10 мм рт.ст., для чего обычно достаточно бывает введения в брюшную полость 3-4 литров газа, иглу Вереша извлекают, предварительно отсоединив от нее выходной штуцер инсуфлятора.
На место иглы Вереша в прокол устанавливают первый 10 мм троакар, к которому подключают выходной штуцер продолжающего функционировать инсуфлятора. В этот же троакар вводят лапароскоп. Целесообразно использование лапароскопа с длиной рабочей части 325 мм, диаметром 10 мм и углом обзора 45°.
Далее, как это показано на Фиг. 1, в правом мезогастрии, делают соответствующий второй прокол (2) в который устанавливают 12 мм троакар. Затем, в правом подреберье, делают соответствующий третий прокол (3) брюшной стенки, в который устанавливают 5 мм троакар. Проколы под установку указанных троакаров также осуществляют узким скальпелем, в направлении перпендикулярно к белой линии живота. Длина этих проколов в указанном направлении составляет 11÷13 мм и 4÷6 мм соответственно.
Далее, уже в левом подреберье по среднеключичной линии делают соответствующий четвертый прокол (4) брюшной стенки и устанавливают второй 10 мм троакар.
Затем, используя эндовидеохирургическое оборудование, на передней стенке желудка (5) по ее большой кривизне, определяют место для наложения гастростомы. На желудке обычным местом для наложения гастростомы является участок около большой кривизны, однако, при невозможности формирования желудочной трубки по большой кривизне, таким местом может быть и другая область на стенке желудка.
Стенку желудка (5) захватывают по ее большой кривизне с помощью зажимов (не показаны), введенных через второй 10 мм и 5 мм троакары, таким образом, чтоб между зажимами было расстояние в пределах от 100 мм до 150 мм, что в дальнейшем позволяет правильно сформировать желудочную трубку (6).
Через 12 мм троакар в брюшную полость вводят эндоскопический аппарат линейного анастомоза, например аппарат EndoGIA с кассетой 60 мм (не показан). Аппарат подводят под зажимы таким образом, чтобы, после пересечения им стенки желудка, образовалась конусообразная желудочная трубка (6), размер которой достаточен для формирования гастростомы. Для выполнения этого условия желудочная трубка (6) в основании должна иметь диаметр порядка 23÷25 мм, а ее верхушка должна иметь диаметр порядка 5÷8 мм. Длина трубки при этом составляет 90÷120 мм. Для этого выполняется прошивание стенки желудка, при котором аппарат срабатывает, оставляя 4 ряда швов, по 2 на каждой стороне, в виде двойной линии скобок (7). По окончании выполнения швов, нож аппарата рассекает стенку желудка между обоими двойными рядами швов, образуя закрытую желудочную трубку (6) в виде дивертикула, с основанием у большой кривизны желудка, как это изображено на Фиг. 2. Данная технология формирования желудочной трубки известна, например, из источника: Способ гастростомии с использованием аппарата GIA (Operative Pediatric Surgery, Seventh Edition. Редактор Lewis Spitz, Arnold Coran стр. 44. CRC Press, Published May 21, 2013)
После этого эндоскопический аппарат линейного анастомоза извлекают из троакара
Далее, подготавливают сетчатую муфту - имплантант. Для этого из хирургической полипропиленовой сетки вырезают трапецеидальную полосу, размеры которой позволяют однократно полностью охватить желудочную трубку у ее основания, а высота полосы соответствует 1/5 длины желудочной трубки.
Указанному выше диапазону размеров желудочной трубки соответствует трапецеидальная полоса с высотой 18÷24 мм и с основаниями 75÷78 мм. и 65÷68 мм., соответственно. Высокая точность в изготовлении полосы не требуется, т.к. она будет сопрягаться с эластичными мягкими тканями организма. Боковые края полосы сшивают между собой полипропиленовой нитью, в результате чего формируется конусообразная однослойная сетчатая муфта - имплантант (8) нужного размера. Для изготовления муфты - имплантанта подходящим материалом является универсальная хирургическая полипропиленовая сетка классического плетения, например марки «BARD MESH» или марки «BARD SOFT MESH». Еще более предпочтительным вариантом является бесшовный вариант муфты - имплантанта, выполненный по 3D технологии, что экономически вполне целесообразно, при условии внедрения патентуемого способа в клиническую практику, и сопутствующего этому серийного производства таких изделий.
Далее, через 12 мм троакар, при помощи первого зажима, муфту - имплантат (8) помещают в брюшную полость, большим основанием вниз. Для проведения муфты-имплантанта (8) через троакар, ее предварительно деформируют по боковой поверхности. В брюшной полости муфта - имплантант (8), благодаря своей упругости, приобретает первоначальную форму и удерживается при помощи первого зажима.
Затем желудочную трубку (6) проводят через центральное отверстие муфты -имплантата (8). Для выполнения этого шага в 10 мм троакар устанавливается второй зажим (не показан), которым через центральное отверстие муфты -имплантанта (8) захватывается конец желудочной трубки (6), в результате чего муфта - имплантант (8) оказывается надетой на основание желудочной трубки (6), как это показано на Фиг. 3. После этого первый зажим извлекается из троакара и желудочная трубка (6), с надетой на нее муфтой - имплантантом (8), втягивается в 10 мм троакар и вытягивается на переднюю брюшную стенку (9), как это показано на Фиг. 4.
10 мм троакар извлекается. Подача газа в брюшную полость прекращается, т.е. пневмоперитонеум убирается.
Далее желудочную трубку подтягивают и фиксируют 4 мя узловыми швами к коже нитью PDS 3.0.
Извлекают все остальные троакары.
Накладывают швы на кожу.
Желудочную трубку срезают ножницами, таким образом, чтоб трубка от кожи выступала на 15 мм, образуя устье сформированной гастростомы (10) (Фиг. 5), после чего через нее для кормления больного вводят катетер Фолея 18-22 F в просвет желудка и, как обычно, раздувают баллон катетера через специальную канюлю (названные устройства не показаны).
При осуществлении патентуемого способа используются стандартные инструменты и оборудование, предназначенные для выполнения эндовидеохирургических операций, поэтому изображение инструментов и оборудования на чертежах не приведено.
Сущность изобретения неразрывно связана с заявленными техническими результатами следующим образом соответственно:
- плотная фиксация стенки желудка (5) к передней брюшной стенке (9) обусловлена тем, что полипропиленовая сетка из которой изготовлена муфта -имплантант (8) обладает адгезионными свойствами и, прорастая соединительной тканью, обеспечивает плотную фиксацию двух плотно соприкасающихся указанных органов.
- количество раневых осложнений и риск несостоятельности уменьшаются в связи с отсутствием больших разрезов, а также с тем фактом, что гастростома (10) является закрытой и желудочное содержимое не попадает на кожу.
- уменьшение риска образования послеоперационных вентральных грыж, обусловлено тем, что муфта - имплантат (8) выполняет укрепляющую функцию по отношению к передней брюшной стенке (9);
- необходимость в использовании дополнительных устройств фиксирующих гастростому (10) исключается по причине плотной фиксации желудка (5) и самой гастростомы (10) к передней брюшной стенке (9).
Патентуемый способ выполнения лапароскопической гастростомии с использованием полипропиленовой сетчатой муфты - имплантанта является промышленно применимым, т.к. для его осуществления в современных медицинских учреждениях со стационарами хирургического профиля имеются в наличии все необходимые материалы, оборудование и инструменты. Кроме того, практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующим примером из клинической практики:
Пациент Н., возраст 51 год, поступал в ГКБ им В.М. Буянова с жалобами на затруднение глотания твердой и жидкой пищи, слабость. Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы беспокоят его в течении месяца. В стационаре выполнено ЭГДС, по данным которой, у пациента имеет место рак пищевода со стенозированием просвета. Учитывая дисфагию 4 ст. пациенту в срочном порядке выполнена операция лапароскопической гастростомии с использованием полипропиленовой сетчатой муфты - имплантанта по предлагаемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Операционные раны зажили первичным натяжением. На 4-е сутки после операции пациент Н. выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача. Двукратное обследование состояния установленной больному гастростомы, проведенное течение последующего месяца, позволило сделать вывод о достижении всех ожидаемых технических результатов и о том, что предлагаемый способ имеет хорошую перспективу практического использования в клинической практике соответствующего профиля.