Эндометриоидные кисты яичников и бесплодие: пути преодоления

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Эндометриоидные кисты яичников и бесплодие: пути преодоления

Зулумян Т.Н.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

В статье подробно описываются механизмы негативного воздействия эндометриоидной кисты яичника на его функциональное состояние и качество ооцита, а также усугубление этого процесса после его оперативного лечения, в дальнейшем приводящее женщину к бесплодию. Рассмотрены актуальные рекомендации по ведению женщин с эндометриоидными кистами яичников, направленные на сохранение фер-тильности. Представлены новейшие результаты консервативной терапии эндометриоидных кист яичников, в частности с использованием диеногеста.

Ключевые слова:

эндометриоидная киста яичников, бесплодие, оперативная цистэктомия, консервативное лечение, диеногест

Ovarian endometrioid cysts and infertility: ways to overcome

Zulumyan T.N.

Peoples' Friendship University of Russia, Moscow

The article describes in detail the mechanisms of the negative impact of the ovarian endometrioid cyst on its functional state and oocyte quality, and the aggravation of this process after its operative treatment, further leading the woman to infertility. Topical recommendations in the management of women with ovarian endometrioid cysts aimed at maintaining fertility are considered. The newest results of conservative therapy of endometrioid ovarian cysts are presented, in particularly with the use of dienogest.

Keywords:

ovarian еndometrioid cyst, infertility, operative cystectomy, conservative treatment, dienogest

Изучение эндометриоза насчитывает почти 150 лет, и тем не менее это заболевание до сих пор остается загадкой. Его патогенез полностью не известен, маркеры, позволяющие выявлять болезнь на ранних стадиях, не открыты, а множество существующих клинических рекомендаций по лечению не решает проблему частых рецидивов [1]. Проблема эндометриоза актуальна в первую очередь ростом распространенности заболевания. В 1999 г. им страдали 218 из 100 тыс. женщин, а в наши дни - в среднем каждая 10-я женщина репродуктивного возраста, или 176 млн человек во всем мире, и в 50% случаев в процесс вовлекаются яичники [2, 3]. В структуре доброкачественных новообразований яичников у женщин репродуктивного возраста, эндометриоидные кисты яичников составляют 21,9% [4]. К сожалению, эндометриоз «молодеет»: если еще 15-20 лет назад с этой проблемой к врачам в основном обращались женщины старше 35 лет, то сейчас приходят

пациентки старше 14 лет, т.е. женщины, не реализовавшие свою репродуктивную функцию [5].

В 2011 г. на XI Всемирном конгрессе по эндометриозу (Монпелье, Франция) было решено создать Глобальный консенсус по ведению пациенток с эндометриозом (Global consensus on the management of the endometriosis), по вопросам диагностики, лечения и профилактики рецидивов болезни. Понадобилось больше 2 лет напряженной работы, чтобы в марте 2013 г. 69 положений, отражающих современный взгляд на проблему эндометриоза, увидели свет [6]. В консенсусе была отражена новая стратегия: терапия по возможности должна быть консервативной, учитывая тот важный факт, что эндометриозом в большинстве своем страдают женщины репродуктивного возраста, у которых крайне важно сохранить фертильность. Однако, согласно положению консенсуса, одним из показаний для оперативного лечения стала эндометриоидая киста

яичника (ЭКЯ). До настоящего времени «золотым стандартом» лечения эндометриоидных кист является оперативное вмешательство [7]. Однако у молодых женщин оно часто оказывается слишком радикальным методом лечения, поскольку 41% прооперированных женщин по поводу болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, впоследствии не могут забеременеть [1]. К тому же в оптимальном репродуктивном периоде очень высока частота рецидивов: у прооперированных женщин 20-29 лет рецидив составляет 43,3%, 30-39 лет - 22,5% [8]. Существуют очень спорные данные о негативном влиянии эндометриоидной кисты на функциональное состояние яичника, а также врачи до сих пор ведут споры о том, что более губительно сказывается на функции яичников: наличие самой кисты или его оперативное удаление [9, 10].

Цели данного обзорного исследования - выявить роль эндометриоидной кисты яичника в формировании бесплодия у женщин и осветить новые мировые критерии ведения женщин с ЭКЯ.

Был проведен обзор зарубежных и отечественных исследований последних лет о формировании бесплодия у женщин с ЭКЯ и пути его преодоления.

По мнению многих зарубежных и отечественных авторов, ЭКЯ негативно влияет на функциональное состояние яичников и на качество ооцитов [11-13]. Это подтверждается эхо-графическими, гистологическими, а также биохимическими критериями: у женщин с эндометриоидными кистами количество фолликулов уменьшается, они более атретичны, кроме того, отмечаются изменения во внутрифолликулярной среде и в гранулезных клетках, в том числе уменьшение экспрессии ароматазы р450 и повышение уровня внутриклеточных свободных радикалов [14-17]. Ооциты, полученные у женщин с ЭКЯ, морфологически изменены, содержание митохондрий в цитоплазме значительно снижено по сравнению с ооцитами у женщин с другими факторами бесплодия [18]. А также при стимуляции яичников у женщин с ЭКЯ общее количество извлеченных, зрелых (М II) и качественно оплодотворенных с точки зрения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (2Р^ ооцитов значительно ниже, чем у женщин с мужским фактором бесплодия. Аналогично частота оплодотворения, имплантации и показатели рождаемости были значительно ниже у женщин с ЭКЯ [19]. Существуют противоречивые данные, утверждающие, что сама ЭКЯ не является важным фактором риска в формировании бесплодия - основными факторами являются возраст пациентки более 32 лет, операции в анамнезе по поводу эндометриоза и наличие пери-тонеального эндометриоза. Однако такие данные в мировой литературе единичны [20]. Существует мнение, что с увеличением размера эндометриомы снижается число антральных фолликулов в яичниках на фоне повышения индекса резистентности в яичниковых артериях на стороне поражения по сравнению с подобными показателями у здоровых женщин [21]. Учитывая вышесказанное, до настоящего времени основным лечением ЭКЯ является оперативное удаление кисты [22]. Однако плачевные результаты оперативного лечения заставили взглянуть на эту проблему с другой точки зрения и проанализировать, что является меньшим из двух зол: наличие ЭКЯ или ее оперативное лечение?

На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» с 2010 по 2012 г. с использованием современных маркеров овариаль-ного резерва, в том числе уровня антимюллерова гормона (АМГ), оценивали функциональное состояние яичника после оперативного лечения его доброкачественных невоспалительных болезней (ЭКЯ, апоплексия яичника, разрыв функциональной кисты яичника, зрелая тератома) сразу после оперативного лечения и через 6 мес.

Уровень АМГ сразу после оперативного лечения различался у женщин с разными формами заболеваний: самый низкий уровень был у женщин, оперированных по поводу ЭКЯ, - 1,15+0,34 нг/мл, чуть больше нижней границы нормы, при этом у 40% пациенток с ЭКЯ уровень этого гормона достигал критических величин (<0,34 нг/мл). У женщин, оперированных по поводу апоплексии, разрыва кисты и зрелой тератомы яичника содержание АМГ превышало данный уровень в 2, 2,4 и 3,5 раза соответственно (р<0,05) (рис.).

И сразу после лечения, и через 6 мес сохранялись достоверные (р<0,05) различия по уровню АМГ. По-прежнему самый низкий уровень АМГ регистрировался у женщин с ЭКЯ. Очевиден и крайне важен тот факт, что, если сразу после операции его средний уровень находился на нижнем пороговом уровне нормативных значений, через 6 мес его уровень уменьшился в 2,6 раза (р<0,05) и составил 0,44+0,07 нг/мл, что в 2,3 раза меньше нижнего порогового уровня нормативных значений. В остальных подгруппах оперированных женщин уровни АМГ статистически не отличались от исходного уровня [24].

Данное исследование показывает крайне неблагоприятное влияние оперативного лечения ЭКЯ на функцио-

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

4,03

1,15*

щ 0,44**

п

1

3,09

АЯ (1) ' РКЯ (2) ' ЭКЯ (3) Г ЗТЯ (4) П АМГ с.п.л., нг/мл II АМГ через 6 мес, нг/мл

Уровни антимюллерова гормона сразу и через 6 мес после оперативного лечения

* Рз-Р2' Р3-Р4<0,05;** РЗЛ-Р1Л, РЗЛ-Р2Л, Рзл- Р4Л<0,05.

нальное состояние яичника. Очевиден и настораживает тот факт, что со временем разрушение яичника прогрессирует, причем это характерно только для данного заболевания. В целом данные зарубежных и отечественных авторов схожи с нашими [25-28]. В противовес этому исследование уровня АМГ у неоперированных женщин с ЭКЯ составляет 1,5-2 нг/мл [19]. Этим и объясняется, что после оперативного лечения ЭКЯ частота бесплодия очень высока, и даже с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не удается достичь успеха [29].

В 2017 г. коллектив зарубежных ученых исследовал группу женщин с бесплодием, которым проводили ЭКО и ИКСИ. Сравнивали женщин с ЭКЯ, оперативно удаленными ЭКЯ и с трубным фактором бесплодия. Результаты исследования показали, что базовый овариальный резерв был значительно ниже у оперированных женщин. Концентрация гонадотропинов значительно выше, а уровень эстрадиола в день введения хорионического гонадотропина человека, количество доминантных фолликулов, общее количество полученных и зрелых ооцитов, частота оплодотворения и расщепления эмбрионов были значительно ниже. Однако клинические показатели беременности были одинаковы [30]. Это мнение разделяют Leone Roberti и соавт. (2017), утверждающие: несмотря на то что ЭКЯ в той или иной степени негативно влияет на функциональное состояние яичника, данное воздействие несравнимо с необратимым отрицательным влиянием на яичник оперативного лечения ЭКЯ, и результаты ЭКО значительно отличаются в пользу неоперированных яичников [31]. Все это послужило основой для поисков альтернативных методов ведения и лечения женщин с ЭКЯ. В частности к методам сохранения фертильности относится стимуляция яичника и криоконсервация ооцитов либо эмбриона с последующим оперативным лечением ЭКЯ и ЭКО [32, 33].

К тому же оперативные методики совершенствуются. В последние годы в лечении ЭКЯ стали использовать арго-ноплазменную энергию. Многие, в том числе отечественные, исследователи пришли к выводу, что аргоноплазменная коагуляция менее травматична и более целесообразна при выполнении органосохраняющей операции на яичниках [34-36]. Сравнительный анализ показал, что нарушение овуляции после аргоноплазменной коагуляции наблюдалось в 4 раза реже, чем после биполярной электрокоагуляции [37]. Однако O. Mircea и соавт. (2016) в своем исследовании показал, несмотря на уменьшение травмати-зации яичника при применении аргоноплазменной энергии, в последующем частота возникновения беременности достоверно не отличается у оперированных женщин с ЭКЯ, которым проводили аргоноплазменную коагуляцию и цист-эктомию [38].

Cohen и соавт. (2017) исследовали применение склеро-терапии для лечения ЭКЯ и пришли к выводу, что количество полученных ооцитов было значительно выше после склеро-терапии ЭКЯ по сравнению с лапароскопической цистэкто-мией. Не выявлены достоверные различия в количестве полученных ооцитов и клинических показателей беременности между женщинами, прошедшими склеротерапию и не получившими лечения [39].

Новая точка отсчета в ведении женщин с ЭКЯ началась после масштабного исследования по сравнению фертильности женщин с эндометриозом и без него. В своих исследованиях Говард Дж.С. Карп (2015) четко показал отсутствие достоверных отличий в частоте наступления беременности у женщин с эндометриозом и без него [40]. И перед миром встали вопросы: а стоит ли вообще лечить женщин с ЭКЯ и, если стоит, чем? Многие авторы в последние годы в своих исследованиях отмечают важность консервативного ведения женщин с ЭКЯ, особенно в оптимальном репродуктивном периоде, а многие - пока в поиске новых, щадящих и более успешных направлений в терапии ЭКЯ и сохранении фертильности [41-45]. Т.В. Клинышкова и соавт. (2015) одними из первых использовали диеногест, пероральный про-гестаген IV поколения, в качестве эмпирического лечения (6 мес) ЭКЯ. Они отметили уменьшение размеров кисты в 1,8 раз и восстановление естественной фертильности в 30,8% случаев. Также они пришли к выводу, что эффективность лечения зависит от размера кисты: чем меньше размер, тем эффективнее гормональное лечение, это обосновывает и важность ранней диагностики ЭКЯ [46-48].

Несколько противоречит данному заявлению публикация итальянских авторов, успешно применивших диеногест в качестве консервативного лечения ЭКЯ больших размеров [49]. R. Chiara и соавт. (2016) описали клинический случай нерожавшей женщины 31 года с эндоме-триоидной кистой правого яичника размерами 90 мм, выраженным болевым синдромом и повышением уровня СА 125. После длительной терапии диеногестом (2 мг в течение 90 нед) эндометриоидная киста значительно уменьшилась в размерах (более чем в 2 раза), а уровень СА 125 постепенно снизился. Болевой синдром исчез после 12 нед лечения.

I. Patricia (2017 г.), обследовав 188 женщин с эндо-метриоидными кистами и в качестве терапии назначив им диеногест (2 мг, >18 мес), пришел к выводу, что длительное применение данного препарата приводит к полному исчезновению клинических симптомов заболевания и регрессу эндометриодных кист [50]. С ним не соглашаются T.T. Nguyen и соавт. (2016), не получившие в своих исследованиях положительное влияние диеногеста на ЭКЯ [51].

Оперативное лечение эндометриоза, в частности ЭКЯ, чревато множественными осложнениями, в первую очередь бесплодием у молодых фертильных женщин, образующих репродуктивный потенциал населения, и постепенно теряет свою былую актуальность, уступая место консервативному лечению, а иной раз даже в выжидательно-наблюдательной тактике ведения пациенток. Неоперативное лечение эндометриоза яичника - одно из приоритетных направлений преодоления бесплодия у молодых женщин, оно требует дальнейших масштабных исследований и широкого внедрения в клиническую практику. При этом дальнейшая работа состоит в разработке четких критериев и клинических рекомендаций, которые помогут выбрать тактику ведения женщин с ЭКЯ с учетом минимизации травмы яичника и сохранения, а в идеале - повышения фертильности.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Зулумян Татевик Ншановна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник кафедры акушерства и гинекологии с курсом пе-ринатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва Е-таН: zuLum@maiL.ru

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Эндометриоз: новый консесус-новые решения. Глобальный кон-сесус по ведению больных эндометриозом как первый шаг к созданию отраслевых стандартов. Информационный бюллетень / И.Г. Шестакова, И.Д. Ипастова. М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2014. 16 c. [Endometriosis: new konsesus-new decisions. Global консесус on maintaining patients with endometriosis as the first step to creation of industry standards. NewsLetter(s). G. Shestakova, I.D. Ipastova. Moscow: StatusPraesens, 2014: 16 p. (in Russian)]

2. Adamson G.D. et aL. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system // FertiL. Steril. 2010. Vol. 94, N 5. P. 1609-1615.

3. Яшина Е.Г. Клинический опыт лечения аденомиоза. Путь к индивидуальному подходу // Здоровье женщины. 2015. № 5 (101). С. 81-82. [Yashina E.G. CLinicaL experience of treatment of an adenomyosis. Way to individual approach. Zdorov'e zhenshchiny. [Health of the woman]. 2015; 5 (101): 81-2. (in Russian)]

4. Матвеева Н.Н., Табачкова О.А. Структура доброкачественных новообразований яичников у женщин репродуктивного возраста // Бюл. мед. интернет-конференций. 2016. Т. 6, № 2. С. 424. [Matveeva N.N., Tabachkova O.A. Structure of good-quaLity new growths of ovaries at women of reproductive age. ByuLLeten' meditsinskikh internet-kon-ferentsiy [BuLLetin of medicaL Internet conferences]. 2016; 6 (2): 424. (in Russian)]

5. MataLLiotakis M., GouLieLmos G.N., MataLLiotaki C. et aL. Endo-metriosis in adoLescents and young girLs: Repost a series of 85 cases // J. Pediatr. AdoLesc. GynecoL. 2017. pii: S1083-3188(17)30115-8.

6. Johnson N.P., HummeLshoj L., Consensus on current management of endometriosis // Hum. Reprod. 2013. VoL. 28 (6). P. 1552-1568.

7. Kostrzewa M., Stachowiak G., ZyLa M. et aL. Women's fertiLity after Laparoscopic cystectomy of endometrioma and other benign ovarian tumors - a 24-month foLLow-up retrospective study // Neuro EndocrinoL. Lett. 2016. VoL. 37, N 4. P. 295-300.

8. Seo J.W., Lee D.Y., Yoon B.K. et aL. The age-reLated recurrence of endometrioma after conservative surgery // Eur. J. Obstet. GynecoL. Reprod. BioL. 2017. VoL. 208. P. 81-85.

9. Дублинская Е.Д., Дутов А.А., Лаптева Н.В. и др. Эндометри-оидные кисты яичников и фертильность: дискуссионные аспекты.// Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2015. Т. 14, № 5. С. 27-35. [DubLin E.D., Dutov A.A., Lapteva N.V., et aL. Endometrioidny cysts of ovaries and fertiLity: debatabLe aspects. Voprosy ginekoLogii, akushesrtva i perina-toLogii [Questions of gynecoLogy, obstetrics and perinatoLogy]. 2015; 14 (5): 27-35. (in Russian)]

10. Carneiro M.M., Costa LM.P., AviLa I. To operate or not to operate on women with deep infiLtrating endometriosis (DIE) before in vitro fertiLization (IVF) // JBRA Assist. Reprod. 2017. VoL. 21, N 2. P. 120125.

11. MoLLy C., Jennifer F., Ashok A. Ovarian endometrioma: guideLines for seLection of cases for surgicaL treatment or expectant management // Expert Rev. Obstet. GynecoL. 2013 . VoL. 8, N 1. P. 29-55.

12. Unlu C., YiLdirim G. Ovarian cystectomy in endometriomas: combined approach // J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2014. Vol. 15, N 3. P. 177-189.

13. Sanchez A.M., Vanni V.S., Bartiromo L. et aL. Is the oocyte quality affected by endometriosis? A review of the literature. // J. Ovarian Res. 2017. Vol. 10, N 1. P. 43.

14. Dumesic D.A., MeLdrum D.R., Katz-Jaffe M.G. et aL. Oocyte environment: follicular fluid and cumulus cells are critical for oocyte health // FertiL. SteriL. 2015. Vol. 103. P. 303-316.

15. Sanchez A.M., Vigano P., Quattrone F. et aL. The WNT/p-catenin signaling pathway and expression of survival promoting genes in Luteinized granulosa ceLLs: endometriosis as a paradigm for a dysreguLated apoptosis pathway // FertiL. SteriL. 2014. VoL. 101. P. 1688-1696.

16. Sanchez A.M., Vigano P., SomigLiana E. et aL. The distinguishing ceLLuLar and moLecuLar features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysioLogy to the potentiaL endometrioma-mediated damage to the ovary // Hum. Reprod. Update. 2014. VoL. 2. P. 217-230.

17. Sanchez A.M., SomigLiana E., VerceLLini P. et aL. Endometriosis as a detrimentaL condition for granuLosa ceLL steroidogenesis and deveLopment: from moLecuLar aLterations to cLinicaL impact // J. Steroid Biochem. MoL. BioL. 2016. VoL. 55. P. 35-46.

18. FragouLi E., Spath K., ALfarawati S. et aL. ALtered Levels of mitochondriaL DNA are associated with femaLe age, aneupLoidy, and provide an independent measure of embryonic impLantation potentiaL // PLoS Genet. 2015. VoL. 11, N 6. ArticLe ID e1005241.

19. Ersahin A.A., Arpaci H., Ersahin S.S. et aL. AFC vs. AMH: prediction of ovarian response in women with endometrioma undergoing controLLed ovarian stimuLation // Eur. Rev. Med. PharmacoL. Sci. 2017. VoL. 21, N 10. P. 2499-2503.

20. SantuLLi P., Lamau M.C., MarceLLin L. et aL. Endometriosis-reLated infertiLity: ovarian endometrioma per se is not associated with presentation for infertiLity // Hum. Reprod. 2016. VoL. 31, N 8. P. 1765-1775.

21. Клинышкова Т.В., Перфильева О.Н., Гордиенко Н.Г., То-доренко В.Н. Влияние размера эндометриомы яичника на состояние овариального резерва пациенток с бесплодием // Рос. вестн. акуш.-гин. 2015. Т. 15, № 1. С. 47-51. [KLinyshkova T.V., PerfiLyeva O.N., Gordiyenko N.G., Todorenko V.N. Influence of the size of an endometrioma of an ovary on a condition of an ovariaLny reserve of patients with steriLity. Rossiyskiy vestnik akusherstva i ginekoLogii [Russian buLLetin of obstetrics and gynecoLogy]. 2015; 15 (1): 47-51. (in Russian)]

22. Орлова С.А., Балан В.Е., Левкович Е.А. Современные тенденции медикаментозного лечения эндометриоза // Мед. совет. 2015. № XX. С. 28-33. [OrLova S.A., BaLan V.E., Levkovich E.A. Current trends of drug treatment of endometriosis. Meditsinskiy sovetnik [MedicaL adviser]. 2015; 10: 28-33. (in Russian)]

23. Зулумян Т.Н. Репродуктивное здоровье молодых женщин после оперативного лечения доброкачественных невоспалительных болезней

яичников : автореф. дис.....канд. мед. наук. М., 2013. 24 с. [ZuLumyan T. N.

Reproductive heaLth of young women after expeditious treatment of

benign not inflammatory diseases of ovaries: Diss. Moscow, 2013: 24 p. (in Russian)]

24. Litta P., D'Agostino G., Conte L. et al. hormone trend after laparoscopic surgery in women with ovarian endometrioma // Gynecol. Endocrinol. 2013. Vol. 29, N 5. P. 452-454.

25. Ozgonen H., Erdemoglu E., Gunyeli I. et al. Comparison of the effects of laparoscopic bipolar electrocoagulation and intracorporeal suture application to ovarian reserve in benign ovarian cysts // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 287, N 4. P. 729-732.

26. Celik H.G., Dogan E., Okyay E. et al. Effect of laparoscopic excision of endometriomas on ovarian reserve: serial changes in the serum antimullerian hormone levels // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97, N 6. P. 14721478.

27. Ferrero S., Venturini P.L., Gillott D.J. et al. Hemostasis by bipolar coagulation versus suture after surgical stripping of bilateral ovarian endometriomas: a randomized controlled trial // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012. Vol. 19, N 6. P. 722-730.

28. Ozaki R., Kumakiri J., Tinelli A. et al. Evaluation of factors predicting diminished ovarian reserve before and after laparoscopiccystec-tomy for ovarian endometriomas: a prospective cohort study // J. Ovarian Res. 2016. Vol. 9, N 1. P. 37.

29. Qian R.Y., Wu X., Sheng J. et al. Evaluation of endometriosis fertility index in follow-up treatment of endometriosis combined with infertility patients after laparoscopic surgery // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2017. Vol. 52, N 4. P. 233-238.

30. Guler I., Erdem A., Oguz Y. et al. The Impact of laparoscopic surgery of peritoneal endometriosis and endometrioma on the outcome of ICSI cycles // Syst. Biol. Reprod. Med. 2017. Vol. 13. P. 1-7.

31. Leone Roberti Maggiore U., Gupta J.K., Ferrero S. Treatment of endometrioma for improving fertility // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2017. Vol. 209. P. 81-85.

32. Carneiro M.M., Costa L.M.P., Avila I. To operate or not to operate on women with deep infiltrating endometriosis (DIE) before in vitro fertilization (IVF) // JBRA Assist. Reprod. 2017. Vol. 21, N 2. P. 120-125.

33. Tao X., Chen L., Ge S. et al. Weigh the pros and cons to ovarian reserve before stripping ovarian endometriomas prior to IVF/ICSI: a metaanalysis // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 6. Article ID e0177426.

34. Гаспаров A.C., Дубинская Е.Д., Титов Д.С. и др. Патоморфо-логические изменения в яичниковой ткани после воздействия высокочастотных энергий // Гинекология. 2014. Т. 16, № 5. С. 42-45. [Gasparov A. S., Dubinskaya E.D., Titov D.S., et al. Patomorfologichesky changes in yaichnikovy fabric after influence of high-frequency energiya. Ginekologiya [Gynecology]. 2014; 16 (5) 42-5. (in Russian)]

35. Соломатина A.A., Хамзин И.З., Стрыгина В.А. и др. Влияние ар-гоноплазменной коагуляции на овариальный резерв при органосохра-няющих операциях на яичниках // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2016. Т. 15, № 5. С. 20-25. [Solomatina A.A., Khamzin I.Z., Strygina V. A., et al. Influence of argonoplazmenny coagulation on an ovarialny reserve at organ-preserving ovary operations. Voprosy ginekologii, akushesrtva i perinatologii [Questions of gynecology, obstetrics and perinatology]. 2016; 15 (5): 20-5. (in Russian)]

36. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Игнатко И.В. и др. Оценка комплексного применения аргоноплазменной хирургии и фибринового криопреципитата на функциональное состояние яичников у пациенток с эндометриоидными кистами // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2016. Т. 15, № 6. С. 5-11. [Strizhakov A.N., Davydov A.I., Ignatko I.V., et al. Assessment of complex application of argonoplazmenny surgery and the fibrinous kriopretsipitat for a functional condition of ovaries at patients with

endometrial cysts Voprosy ginekologii, akushesrtva i perinatologii [Questions of gynecology, obstetrics and perinatology]. 2016; 15 (6): 5-11. (in Russian)]

37. Гаспаров А.С., Гажонова В.Е., Дорохов С.И. и др. Оценка ова-риального резерва яичника с доброкачественными опухолями после разных видов хирургического лечения // Кремлевская медицина. Клин. вестн. 2013. № 1. С. 100-105. [Gasparov A. S., Gazhonova V.E., Dorokhov S.I., et al. Assessment of an ovarialny reserve of an ovary with benign tumors after different types of surgical treatment. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskiy vestnik [Kremlin medicine. Clinical bulletin]. (in Russian)]

38. Mircea O., Puscasiu L., Resch B., Lucas J. et al. Outcomes After Ablation Using Plasma Energy Versus Cystectomy in Infertile Women With Ovarian Endometrioma: A Multicentric Comparative Study // J. Minim. Invasive Gynecol. 2016. Vol. 23, N 7. P. 1138-1145.

39. Cohen A., Almog B., Tulandi T. Sclerotherapy in the management of ovarian endometrioma: systematic review and meta-analysis // Fertil. Steril. 2017. Vol. 108, N 1. P. 117-124.

40. Привычное невынашивание беременности причины версии и контрверсии лечение / под ред. Говарда Дж.А. Карпа ; пер. с англ. под ред. В.Е. Радзинкого. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 170 с. [Habitual not incubation of pregnancy of the reason of the version and counterver-sion treatment / under the editorship of Howard J.A. Karp; the lane with English edited by V.E. Radzinkiy. Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 170 p. (in Russian)]

41. Vercellini P., Buggio L., Berlanda N. et al. Estrogen-progestins and progestins for the management of endometriosis // Fertil. Steril. 2016. Vol. 106, N 7. P. 1552-1571.e2.

42. Benagiano G., Guo S.W., Bianchi P. et al. Pharmacologic treatment of the ovarian endometrioma // Expert Opin. Pharmacother. 2016. Vol. 17, N 15. P. 2019-2031.

43. Brink Laursen J., Schroll J.B., Macklon K.T., Rudnicki M. Surgery versus conservative management of endometriomas in subfertile women. A systematic review // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017. Vol. 96, N 6. P. 727-735.

44. Santulli P., Somigliana E., Bourdon M. et al. Conservative management of endometrioma in women undergoing in vitro fertilization // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2017. Vol. 46, N 3. P. 203-209.

45. Кадырова Э.Ю., Черипко М.В., Прочан Е.Н. Oсобенности лечения бесплодия при эндометриозе яичников // Устойчивое развитие науки и образования. 2017. № 4. С. 231-234. [Kadyrova E.Yu., Cheripko M.V., Prochan E.N. Features of treatment of sterility at an endo-metriosis of ovaries. Ustoychivoe razvitie nauki i obrazovaniya [Sustainable development of science and education]. 2017; 4: 231-4. (in Russian)]

46. Клинышкова Т.В., Перфильева О.Н., Фролова Н.Б. Дифференциальная лечебная тактика ведения пациенток с эндометриоид-ными кистами яичников и бесплодием // Леч. врач. 2015. № 8. С. 71. [Klinyshkova T.V., Perfilyeva O.N., Frolova N.B. Differential medical tactics of maintaining patients with endometrioid cysts of ovaries and sterility. Lechashchiy vrach [Attending physician]. 2015; 8: 71. (in Russian)]

47. Клинышкова Т.В., Перфильева О.Н., Совейко Е.Е. Результаты консервативного лечения пациенток с эндометриоидными кистами яичников // Пробл. репродукции. 2015. Т. 21, № 6. С. 105-110. [Klinyshkova T.V., Perfilyeva O.N., Soveyko E.E. Results of conservative treatment of patients with endometrioidny cysts of ovaries. Problemy re-produktsii [Reproduction problems]. 2015; 21 (6): 105-10. (in Russian)]

48. Сахаутдинова И.В., Мустафина Г.Т., Хабибуллина Р.Н., Яр-кина Е.И. Современные методы диагностики и лечения эндометриоза

яичников // Мед. вестн. Башкортостана. 2015. Т. 10, № 1. С. 113-117. [Sakhautdinova I.V., Mustafina G.T., KhabibuLina R.N., Yarkina E.I. Modern methods of diagnostics and treatment of endometriosis of ovaries. Medit-sinskiy vestnik Bashkortostana [MedicaL buLLetin of Bashkortostan]. 2015; 10 (1): 113-7. (in Russian)]

49. RivieLLo Ch., CozzoLino M., Pavone D. Regression of a Large endometrioma after treatment with dienogest // JFIV Reprod. Med. Genet 2016. VoL. 4, N 1. ArticLe ID 1000168.

50. Inacio P. Synthetic hormone dienogest reduces ovarian-cyst recurrence size and pain, study shows // Endometriosis News. 2017. URL: http:// endometriosisnews.com/2017/01/18/the-synthetic-hormone-dienogest-[ong-term-administration-reduces-pain-endometrioma-size-study-shows/.

51. Nguyen T.T., Hachisuga T., Urabe R. et aL Immunohistochemical analysis of the effect of dienogest on ovarian endometriotic cysts // J. UOEH. 2016. Vol. 38, N 4. P. 271-278.