Способ профилактики и лечения аллергического ринита до и после эндоскопической аденотомии у детей
METHOD FOR PREVENTION AND TREATMENT OF ALLERGIC RHINITIS BEFORE AND AFTER ENDOSCOPIC ADENOTOMY IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской оториноларингологии, аллергологии, клинической фармакологии, и предназначено для врачей - педиатров, оториноларингологов, аллергологов, клинических фармакологов, семейных врачей для профилактики и лечения аллергического ринита в до- и послеоперационном периоде у детей после эндоскопической аденотомии.
На сегодняшний день проблема лечения аллергического ринита до и после эндоскопической аденодотомии является актуальной. Отмечено высокое распространение данного заболевания среди детей - от 35% до 70% (Pereira L., Monyror J., Almeida F.T., Almeida F.R., Guerra E., Flores-Mir C., Pach co- Pereira C.Prevalence of adenoid hypertrophy: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2018 Apr; 38: 101-112. doi: 10.1016/j.smrv.2017.06.001).
Известен (патент RU 2745798 C1) способ диагностики аллергического ринита, предназначенный для пациентов, имеющих результаты ПРИК-теста на Dermatophagoides pteronyssinus, включающий введение аллергена, причем до и после этого проводят анкетирование пациентов в отношении степени выраженности основных назальных симптомов болезни и переднюю риноскопию.
Однако известный метод предназначен для диагностики аллергического ринита, а не профилактики и лечения аллергического ринита до и после эндоскопической аденотомии у детей.
2
Известен (патент RU 2373968 C1) способ лечения больных аллергическим ринитом при этом проводят лекарственный электрофорез ипратропия бромида при помощи аппарата «Поток-1». Методика эндоназальная. Концы дуплицированного электрода оборачивают марлевыми салфетками, формируя турунды. Их смачивают раствором ИБ в объеме 1 мл, вводят в общие носовые ходы и подключают к положительному полюсу аппарата. Второй электрод площадью 80-100 см располагают на задней поверхности шеи и подключают к отрицательному полюсу аппарата. Сила тока не должна превышать 2 мА. Продолжительность процедуры 10-20 мин. Курс лечения состоит из 5 процедур, проводимых ежедневно.
Однако известный метод предназначен для лечения аллергического ринита, а не профилактики и лечения аллергического ринита до и после эндоскопической аденотомии у детей.
6
7
Известен (патент RU 2411048 C1) способ лечения хронических рецидивирующих аллергических заболеваний слизистой носа и околоносовых пазух методом эндоназальной аутолимфоцитотерапии. Это метод предполагает предварительное получение аутологичных лимфоцитов из венозной крови больного, культивирование полученных лимфоцитов совместно с фармпрепаратом, а именно с преднизолоном, и последующее поочередное введение в правую и левую верхнечелюстные пазухи в дозах от 0,1 до 3,0 мл взвеси лимфоцитов в приемлемой среде при их концентрации 10-10 кл/мл, с интервалом между введениями от 2-х до 6-ти дней.
Однако известный метод предназначен лечения хронических рецидивирующих аллергических заболеваний слизистой носа и околоносовых пазух методом эндоназальной аутолимфоцитотерапии, а не профилактики и лечения аллергического ринита до и после эндоскопической аденотомии у детей
За прототип нами взят (патент RU 2494774 C1) способ лечения аллергического ринита, включающий эндоназальное введение лекарственного препарата путем проведения электрофореза в течение 10-20 минут ежедневно, предложено при проведении электрофореза дополнительно устанавливать два спаренных электрода - катода U-образной формы вокруг правого и левого уха.
Однако известный метод предназначен для лечения аллергического ринита, а не профилактики и лечения аллергического ринита до и после эндоскопической аденотомии у детей.
Технической задачей настоящего изобретения является создание простого, эффективного, не требующего больших материальных затрат способа профилактики и лечения аллергического ринита до и после эндоскопической аденотомии у детей. Аллергический ринит часто развивается у детей с гипертрофией глоточной миндалины в возрасте от 3-х до 5-ти лет имеет гиподиагностику и тенденцию к хронизации процесса.
Технический результат - простой, эффективный, не требующий больших материальных затрат диагностический критерий и рекомендации по профилактике и лечению аллергического ринита до и после эндоскопической аденотомии у детей.
Способ осуществляется следующим образом, у детей в возрасте от 3 до 5 лет имеющих гипертрофию глоточной миндалины, которым показана эндоскопическая аденотомия, проводят общий анализ крови;
после чего рассчитывают индекс аллергизации (ИАЛ) по формуле, ИАЛ = (лимфоциты % + 10 × (эозинофиллы % + 1)) / (нейтрофиллы % + моноциты % + базофиллы %);
при значениях ИАЛ менее 2,18 - профилактика и лечение аллергического ринита до и после эндоскопической аденотомии не требуется;
при значениях ИАЛ 2,18 и выше проводят поиск аллергена с последующей его элиминацией в течение трех месяцев до и после эндоскопической аденотомии с системным применением блокатора лейкотриеновых рецепторов - Монтелукаста однократно на ночь 4 мг в сутки на протяжении 1 месяца после эндоскопической аденотомии.
Формула для расчета ИАЛ заимствована из источников (Д.О. Иванов, Н.П. Шабалов, Н.Н. Шабалова и др. Лейкоцитарные индексы клеточной реактивности как показатель наличия гипо- и гиперэргического вариантов неонатального сепсиса (Электронный ресурс: режим дотсупа http://www.medlinks.ru/article.php?sid=22330); Сперанский И.И., Самойленко Г.Е., Лобачева М.В. Общий анализ крови - все ли его возможности исчерпаны? Интегральные индексы интоксикации как критерии оценки тяжести течения эндогенной интоксикации, ее осложнений и эффективности проводимого лечения // Здоровье Украины.-2009. №6 (19). С. 51-57.
Значение показателя ИАЛ определено в результате клинико-лабораторного анализа 80 детей, которые имели гипертрофию глоточной миндалины. Эндоскопическая аденотомия проведена в детском ЛОР-отделении ГБУЗ ТО «Областной клинической больницы №2» г. Тюмени за период 2018 - 2022 г.г. Из них у 31 ребенка (1 группа) в возрасте от 3 до 5 лет с ИАЛ 1,38 ± 0,07 (р<0.05) не имеющих аллергический ринит до и после хирургического лечения носовое дыхание восстановилось полностью после операции. У 49 детей (2 группа) в возрасте от 3 до 5 лет с ИАЛ 2,18 ± 0,09 (р<0,05) имелся аллергический ринит до хирургического лечения. У 25 детей из них (2а группа) проведен поиск аллергена с последующей его элиминацией в течение трех месяцев до и после эндоскопической аденотомии с системным применением блокатора лейкотриеновых рецепторов - Монтелукаста однократно на ночь 4 мг в сутки на протяжении 1 месяца после эндоскопической аденотомии. При наблюдении пациентов 2а группы в динамике (в течение 6 месяцев) отмечено стойкое восстановление носового дыхания. У 24 детей профилактическое лечение не проводилось по инициативе родителей (2б группа). При наблюдении пациентов 2б группы эффект от хирургического лечения был кратковременный, затрудненное дыхание появилось через 3-4 недели.
В настоящее время способ профилактики и лечения аллергического ринита до и после эндоскопической аденотомии у детей имеет достаточно оснований для клинического применения в практическом здравоохранении, широкого внедрения в алгоритмы профилактических обследований и лечения. Кроме того, очень важным в заявленном способе является возможность профилактики хронизации аллергического процесса слизистой носа на амбулаторном этапе в условиях поликлинического звена.
Доступность метода (общий анализ крови входит в объем помощи по ОМС), поиск аллергена с последующей его элиминацией в течение 3-х месяцев до и 3-х месяцев после эндоскопической аденотомии можно осуществить также на амбулаторном этапе. Системное применение после эндоскопической аденотомии (1 месяц) блокатора лейкотриеновых рецепторов - Монтелукаста на ночь 4 мг в сутки однократно является удобной формой лечения.
Клинические примеры.
Пример 1.
Пациент М.К.Н., дата рождения 09.09.2015, пол женский. Находилась в стационаре с 20.01.2019 по 22.02.2019. Ребенок направлен на плановое оперативное лечение с диагнозами: (J35.2) Гипертрофия аденоидов. Аденоидные вегетации 2-3 степени.
Жалобы: на затрудненное носовое дыхание в течение длительного времени, частые простудные заболевания, храп во время сна. Анамнез заболевания: со слов мамы болеет около 2 лет, когда появились вышеперечисленные жалобы. Консервативное лечение без эффекта. Направлены на оперативное лечение. Госпитализирована в ЛОР отделение. Анамнез жизни: Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Прививки по возрасту. Беременность доношенная, без особенностей. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, в/оспа, ангина. Операции, травмы: не было. Диспансерное наблюдение: нет. Туберкулез, сифилис, вирусные гепатиты отрицают. Аллергологический анамнез: не отягощен. Объективный статус (при поступлении): Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36.7°C. Число дыханий в минуту: 22 в мин. ЧСС: 90 в мин. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут, мягкий. Стул: оформленный. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный. Локальный статус (при поступлении): Нос: Наружный нос не деформирован. Видеофиброриноскопия: Слизистая розовая, чистая, налетов нет. Носовая перегородка в срединном положении. Носовые ходы свободные, отделяемое скудное слизистого характера, аденоидные вегетации выполняют просвет хоан на 2/3, прикрывают глоточное устье слуховой трубы. Носовое дыхание затруднено за счет гипертрофированных аденоидных вегетаций 2-3 степени. Ротоглотка: слизистая влажная, розовая, налетов нет. Небные миндалины нормальной величины. Зев симметричен. Гортань: Слизистая влажная, розовая. Голос звонкий. Уши: Наружный слуховой проход слева, справа - не изменен. Барабанная перепонка: AD - светло-серая, световой конус сохранен, опознавательные знаки сохранены.
12
9
9
Назначен общий анализ крови от 20.01.2019: Эритроциты 4,69×10/л; Гемоглобин 123 г/л; Цветовой показатель 0,79; Лейкоциты 5,88×10/л; Моноциты - 2%; Лимфоциты - 37%; Эозинофилы - 1%; Сегментоядерные - 57%; Палочкоядерные - 3%; Тромбоциты - 306×10/л. Рассчитан ИАЛ=0,91 (<2,18), Данных за аллергический ринит нет. Необходимости в профилактике аллергического ринита после операции нет, в послеоперационном периоде прогнозируется полное восстановление дыхания. 21.01.2019 Проведено оперативное лечение: Эндоскопическая аденотомия. Объективный статус (при выписке) 22.01.2019: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 86 в мин. Тоны сердца: ясные. Живот: мягкий. Стул: оформленный. Диурез: адекватный. Локальный статус (при выписке): Слизистая носа умеренно отечная, отделяемого нет. Носовая перегородка в срединном положении. Носовое дыхание не затруднено. Слуховые ходы широкие. Барабанные перепонки серые, опознавательные знаки четкие. Зев симметричен, слизистая отечная розовая. Слизистая задней стенки ротоглотки розовая, отделяемого нет. Данных за кровотечение нет.
Объективный статус в динамике через 1 месяц 22.03.2019: Жалоб нет. Носовое дыхание восстановилось. Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 86 в мин. Тоны сердца: ясные. Живот: мягкий. Стул: оформленный. Диурез: адекватный. Локальный статус: Слизистая носа, розовая, отделяемого нет. Носовая перегородка в срединном положении. Видеофиброриноскопия: Носовое дыхание свободное, слизистая носовых раковин розовая, в куполе носоглотки свободно, отделяемого нет, глоточное устье слуховой трубы открыто. Барабанные перепонки серые, опознавательные знаки четкие. Зев симметричен, слизистая розовая. По задней стенке глотки отделяемого нет.
Приведенный клинический пример наглядно демонстрирует, что у ребенка с гипертрофией аденоидных вегетаций 2-3 степени в возрасте 3 года 4 месяцев (с 3-х до 5-ти), но приИАЛ=0,91 (<2,18) после эндоскопической аденотомии происходит полное восстановление носового дыхания.
Пример 2
Пациент В. М. А. Дата рождения 27.11.2014, пол мужской. Направлен на оперативное лечение 09.01.2019 г. с диагнозами: (J35.2) Гипертрофия аденоидов. Аденоидные вегетации 3 степени.
12
9
9
Жалобы: на затрудненное носовое дыхание в течение длительного времени, частые простудные заболевания, храп во время сна, эпизоды ночного апноэ. Анамнез заболевания: Со слов мамы, ребенок болеет с рождения: частые простудные заболевания, вышеописанные жалобы. Наблюдались амбулаторно, получали консервативное лечение без эффекта. Проведено обследование на алергопанель №4, выявлена аллергия на кошку и сладкое. Элиминацию аллергенов не проводили. Направлены на плановое оперативное лечение. Госпитализируется в детское ЛОР отделение. Анамнез жизни: Рос и развивался по возрасту. Доношенная беременность, без особенностей. Вес при рождении 3250 г. Прививки все по возрасту. Травмы, операции отрицает. Хронические заболевания: отрицает. Туберкулёз, ВИЧ, сифилис, вир. гепатиты - отрицает. Дома кошка с рождения. Объективный статус (при поступлении): Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,6°C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 23 в мин. Дыхание через нос: затруднено. ЧСС: 90 в мин. Пульс: ритмичный. АД на правой руке: 110/70 мм рт.ст. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Стул: оформленный. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный. Локальный статус (при поступлении): Нос. Наружный нос не деформирован. Видеофиброриноскопия: слизистая носовых раковин розовая с цианотичным оттенком, выражен ее отек. Носовая перегородка в срединном положении. Носовые ходы сужены, обилие слизи пенистого характера в носовых ходах и носоглотке. Носовое дыхание затруднено за счет гипертрофированных аденоидных вегетаций. Просвет хоан выполнен аденоидными вегетациями 3 степени, стекловидный отек лимфоидной ткани. Ротоглотка: Слизистая влажная, розовая налетов нет. Небные миндалины гипертрофированы до 2 ст. Зев симметричен. Гортань: Слизистая влажная, розовая. Голос звонкий. Дыхание свободное. Форма шеи не изменена. УШИ: Форма и размеры ушных раковин, околоушных и сосцевидных областей с обеих сторон не изменены. Барабанные перепонки AD/ AS без особенностей. Дополнительно назначен общий анализ крови от 09.01.2019: Эритроциты 4,33×10/л; Гемоглобин 117 г/л; Цветовой показатель 0,76; Лейкоциты 6,59×10/л; Моноциты - 7,7%; Лимфоциты - 60,7%; Эозинофилы, - 4,6%; Сегментоядерные - 26,7%; Палочкоядерные - 0%; Базофилы - 0,3%; Тромбоциты 311×10/л. Рассчитан ИАЛ=3,4 (>2,18). Выставлен дополнительно диагноз: Аллергический ринит. Маме предложено провести у ребенка элиминацию аллергенов в течение трех месяцев до эндоскопической аденотомии, она категорически отказалась, настаивая на оперативном лечении.
10.01.2019 проведена Эндоскопическая аденотомия. Локальный статус (при выписке) от 12.01.2019: Передняя риноскопия: носовые ходы свободные. Носовая перегородка в срединном положении. Носовое дыхание умеренно затруднено, реактивный отек. Слизистая носоглотки отечна. Свод носоглотки свободен, в куполе носоглотки слизь. Просвет хоан свободен. Отоскопия - AD/AS: слуховой проход широкий. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки различимы. Фарингоскопия. Зев симметричный. Слизистая его розовая. Слизистая задней стенки ротоглотки розовая, отделяемого по задней стенке глотки нет. Миндалины обычной консистенции. Лакуны свободны. Сохраняются объективные признаки аллергического ринита.
Назначен прием системного применения блокатора лейкотриеновых рецепторов - Монтелукаста на ночь 4 мг в сутки (1 месяц) после эндоскопической аденотомии с рекомендацией элиминации аллергенов (сладкое и кошка). Объективный статус через 1 месяц от 12.02.2019. Жалобы на затрудненное носовое дыхание в течение 2 недель. Со слов мамы восстановление носового дыхания после эндоскопической аденотомии отметили в течение 2-х недель. После выписки из стационара рекомендации не выполнили: 1. Прием препарата монтелукаст не осуществили (не выкупили);
2. Элиминация аллергена не проводилась (ребенок употребляет ежедневно конфеты, контакт с кошкой прямой). Видеофиброриноскопия: Носовое дыхание затрудненно за счет отечных носовых раковин. Слизистая полости носа - сохраняется цианотичный оттенок, чистая. Носовая перегородка в срединном положении. Носовые ходы сужены за счет отека передних и задних концов нижних носовых раковин, обилие слизи в носовых ходах. Просвет хоан свободный. Слизь в носоглотке.
=
Повторно проведен общий анализ крови от 12.02.2019, данные лейкограммы: Моноциты - 7,7 %; Лимфоциты - 60,7%; Эозинофилы- 6,6%; Сегментоядерные - 24,7%; Палочкоядерные - 0%; Базофилы - 0,3%. Рассчитан ИАЛ4,25 (>2,18). Подтверждается выставленный ранее диагноз: Аллергический ринит.
(
)
Приведенный клинический пример наглядно демонстрирует, что у ребенка с гипертрофией аденоидов, аденоидными вегетациями 3 степени в возрасте 4 года (от 3-х до 5-ти лет), при ИАЛ 3,4>2,18диагностируется аллергический ринит. В результате несоблюдения рекомендаций по профилактике и лечению (не проводилась элиминация аллергена до и после эндоскопической аденотомии в течение 3-х месяцев, отсутствия приема препарата Монтелукаст 4 мг на ночь в течение 1 месяца) полное восстановление носового дыхания не происходит из-за развития аллергического ринита (отека слизистых полости носа после продолжения контакта с аллергеном - кошкой) после эндоскопической аденотомии.
Пример 3
Пациент В.П.А., дата рождения 05.07.2017, пол мужской, находился в стационаре с 22.01.2021 г. по 25.01.2021 г.
Ребенок направлен на плановое оперативное лечение с диагнозами: Гипертрофия аденоидов. Аденоидные вегетации 3 степени (J35.2).
Жалобы: на затрудненное носовое дыхание в течение длительного времени, частые простудные заболевания, храп во время сна, ночные апноэ.
12
9
9
Анамнез заболевания: Со слов матери ребенка Гипертрофией аденоидов и аденоидными вегетациями болен около 2 лет, когда появились вышеперечисленные жалобы. Консервативное лечение без эффекта. 22 октября 2020 г. за три месяца до операции в поликлинике по месту жительства взят общий анализ крови: Эритроциты - 4,21×10/л; Гемоглобин - 130 г/л; Цветовой показатель - 0,79; Лейкоциты - 7,03×10/л; Моноциты - 3,3%; Лимфоциты - 66%; Эозинофилы - 2,6%; Сегментоядерные - 27,6%; Палочкоядерные - 0%; Базофилы - 0,5%; Тромбоциты - 289×10/л. Расчитан ИАЛ = 3,24(>2,18). Выставлен дополнительно диагноз: Аллергический ринит. Проведен поиск аллергена - выполнен анализ крови на аллергопанель №4, выявлена аллергия на молоко, цитрусовые. Назначена элиминация аллергена - гипоаллергенная диета на 3 месяца до и после эндоскопической аденотомии. Ребенок направлен на оперативное лечение в конце января. Анамнез жизни. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Прививки по возрасту. Беременность доношенная, без особенностей. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, Ветрянная оспа. Операции, травмы: не было. Туберкулез, сифилис, вирусные гепатиты отрицает. Объективный статус (при поступлении): Масса тела: 20 кг. Рост: 100 см. Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36.6°C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: чистые. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 25 в мин. Сатурация: 99 %. Дыхание через нос: Затруднено. Дыхание: везикулярное. ЧСС: 90 в мин. Пульс: ритмичный. АД на правой руке: 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные, ритмичные. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Стул: оформленный. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный. Локальный статус (при поступлении): Нос: Наружный нос не деформирован. Видеофиброриноскопия: Носовое дыхание умеренно затрудненно за счет выраженного отека носовых раковин Слизистая полости носа розовая, чистая. Носовая перегородка в срединном положении. Носовые ходы сужены за счет отека передних и задних концов нижних носовых раковин, обилие слизи в носовых ходах. Просвет хоан выполнен отечной лимфоидной тканью, аденоидные вегетации 3 степени, слизистое отделяемое по задней стенке глотки. Ротоглотка: слизистая влажная, розовая, налетов нет. Небные миндалины 2 степени. Зев симметричен. Гортань: Слизистая влажная, розовая. Голос звонкий. Дыхание свободное. Форма шеи не изменена. Уши: Форма и размеры ушных раковин, около ушных и сосцевидных областей с обеих сторон не изменены. Наружный слуховой проход слева, справа - не изменен, отделяемого нет. Барабанные перепонки AD/AS без особенностей. 23.01.2021 проведена - Эндоскопическая аденотомия. Объективный статус (при выписке) 25.01.2021: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Число дыханий в минуту: 25 в мин. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 88 в мин. Тоны сердца: ясные. Живот: мягкий. Стул: оформленный. Диурез: адекватный. Локальный статус (при выписке): Слизистая носа розовая, слабо отечная, в носоглотке реактивный отек. Носовая перегородка в срединном положении. Носовое дыхание умеренно затруднено. Барабанные перепонки серые, опознавательные знаки четкие. Зев симметричен, слизистая отечная розовая. Слизистая задней стенки ротоглотки розовая, отделяемого нет. Сохраняются объективные признаки аллергического ринита. Рекомендовано прием препарата Монтелукаст 4 мг на ночь в течение 1 месяца и продолжить элиминацию аллергена в течение последующих 3-х месяцев.
Осмотр через 1 месяц после эндоскопической аденотомии от 25.02.2021:
Жалоб активно не предъявляет. Со слов мамы рекомендации выполняют, носовое дыхание восстановилось, отсутствует храп во сне, ночное апноэ. Видеофиброриноскопия: Носовое дыхание свободное, отека носовых раковин не отмечается. Слизистая полости носа розовая, чистая. Носовая перегородка в срединном положении. Носовые ходы не сужены, необильное слизистое отделяемое в куполе носоглотки. Просвет хоан свободный. Объективных признаков аллергического ринита нет.
Осмотр через 3 месяца после эндоскопической аденотомии от 30.03.2021:
Жалоб нет. Со слов мамы рекомендации выполняют, носовое дыхание свободное, храпа во сне и ночного апное не наблюдается. Локальный статус без динамики по сравнению с 25.02.2021.
Приведенный клинический пример наглядно демонстрирует, что у ребенка в возрасте 3,6 лет (от 3-х до 5-ти лет) имеет место гипертрофия глоточной миндалины 3 степени и аллергический ринит при ИАЛ = 3,24 (>2,18). В результате выполненных рекомендаций: элиминация аллергена до и после эндоскопической аденотомии, прием препарата Монтелукаст 4 мг на ночь в течение 1 месяца наступило восстановление носового дыхания, исчезли храп во сне и ночное апноэ.