СПОСОБ ПЛАСТИКИ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
METHOD FOR LARYNX AND TRACHEA PLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивным операциям после расширенных резекций гортани.
Известен способ хирургического восстановления просвета гортани после ее резекции с помощью пластики местными тканями (А.В. Козлова, В.О. Калина, Ю.Л. Гамбург. "Опухоли ЛОР-органов", М., Медицина", 1979 г., с.174-175) (аналог). Он заключается в следующем: после резекции пораженного опухолью фрагмента гортани формируется плановая ларингостома. Восстановление просвета гортани и пластическое закрытие ларингостомы местными тканями производится через 3-4 месяца после резекции гортани. Выполняется разрез кожи вокруг ларингостомы, отступя от ее краев 0,8 см, мобилизуются мягкие ткани, при этом производится рассепаровка тканей края раны на внутренний кожный, мышечный и наружный кожный слои. После мобилизации краев производится закрытие ларингостомы путем последовательного сшивания внутреннего кожного, мышечного и наружного кожного слоев. Недостатком метода является невозможность закрытия ларингостомы больших размеров из-за ограниченного объема местных тканей. Даже при тщательном сшивании краев ларингостомы при кашле в полость гортани нагнетается воздух, швы пропитываются слизью, возникает нагноение раны. При сохранении волосяных луковиц на коже, обращенной в просвет гортани, отмечается рост волос, что обусловливает неприятные ощущения у больного, першение в горле, кашель, способствует образованию корок, вязкой мокроты, в конечном итоге - затруднению дыхания. В случае проведенной предоперационной гамматерапии трофика тканей шеи нарушена, вследствие чего в послеоперационном периоде может возникнуть нагноение раны, формирование гортанных свищей, в результате для восстановление просвета гортани требуются повторные оперативные вмешательства. Кроме того, указанный способ не позволяет восполнить обширный дефект мягких тканей передней поверхности шеи.
Наиболее близким по технической сущности является способ пластики гортани и трахеи, предложенный Клочихиным А.Л., Кашмановым А.Е. и Клочихиным М.А. (Патент РФ №2137431, А61В 17/00, заявка №98102508/14, опубл. 20.09.1999). Методика заключается в следующем. Больному проводят интубационный наркоз либо через ранее наложенную трахеостому, либо через оформляемую под местной анестезией на момент операции. Обнажают гортань и верхний отдел трахеи, мобилизуют трахеостому. Далее производят удаление пораженной части гортани и части трахеи. Пластику дефекта гортани и трахеи осуществляют надкостнично-губчатым аутотрансплантатом из рукоятки и тела грудины. Кожный разрез по средней линии шеи продлевают до мечевидного отростка грудины. Обнажают переднюю стенку рукоятки и тела грудины, из которых, соответственно размерам резецированного участка гортани и трахеи, электрической дисковой пилой и остеотомом вырезают прямоугольный надкостнично-губчатый аутотрансплантат. Мобилизуют ножки стернальных порций кивательных мышц, сохраняя их связь с трансплантатом. На оставшиеся ткани гортани и трахеи устанавливают эндопротез, имеющий внутренний просвет. Используется серийный полимерный эндопротез ЭГ- 1, 2, 3, 4 ТУ 42-2-467-85, разработанный во ВНИИИМТ. Аутотрансплантат надпиливают со стороны губчатого слоя по всей длине по средней линии до надкостницы и надламывают до образования угла в 90-100 градусов. Далее аутотрансплантат ротируют на 180 градусов во фронтальной плоскости вокруг горизонтальной оси и укладывают соответственно надкостницей или губчатым веществом вниз на эндопротез, установленный ранее на оставшиеся ткани гортани и трахеи. При этом угол аутотрансплантата образует импровизированный гребень удаленного щитовидного хряща. Трансплантат фиксируют атравматическими нитями по верхней границе - к подъязычной кости и остаткам надгортанника, по нижней - к кольцам трахеи. Крепящие нити эндопротеза выводят через мягкие ткани шеи на ее передне-боковую поверхность и закрепляют на последней с помощью пуговиц. Кожную рану ушивают наглухо на всем протяжении без оставления трахеостомы. Больного переводят на спонтанное дыхание, осуществляемое через внутренний просвет эндопротеза и естественные дыхательные пути. Удаление эндопротеза производят в амбулаторных условиях, под местной анестезией через рот на 30-50 сутки после операции. Недостатком метода является невозможность замещения дополнительно обширного дефекта мягких тканей передней поверхности шеи. Кроме того, в просвете эндопротеза скапливается слизь, слюна, сгустки крови, являющиеся питательной средой для патогенной микрофлоры, что оказывает отрицательное влияние на заживление операционной раны и общее состояние пациента.
Задачей изобретения является улучшение результатов реконструкции просвета гортани и дефекта мягких тканей передней поверхности шеи. С целью достижения данного технического результата нами предложен следующий метод.
Техника операции заключается в следующем: под эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот и далее ларинготрахеостому широко иссекают рубцово-измененные мягкие ткани шеи вокруг ларинготрахеостомы. Выполняют вертикальный разрез кожи в проекции грудины, мобилизуют передне-боковые отделы рукоятки грудины, с помощью электробора и остеотома формируют надкостнично-губчатый лоскут на питающих ножках, стернальных порций кивательных мышц с обеих сторон. Лоскут моделируют, ротируют кверху, укладывают надкостницей вниз с формированием передней и боковых стенок будущей гортани (внутренняя выстилка - 1 слой, формирующий жесткий каркас гортани и части трахеи). Далее выполняют разрез кожи в проекции торакоакромиальной артерии справа, мобилизуют большую грудную мышцу, выкраивают лоскут на осевой ножке, содержащей торакоакромиальную артерию, с мышечно-фасциальной площадкой, соответствующей размерам раневого дефекта на шее. Лоскут ротируют на шею в подкожном тоннеле и укладывают на надкостнично-губчатый трансплантат с подшиванием к краям дефекта мягких тканей и кожи на передней поверхности шеи (средний - 2 слой, обеспечивающий закрытие мягкотканного дефекта передней поверхности шеи). Выполняют послойное ушивание раны на грудине и ложа грудной мышцы справа с оставлением двух активных дренажей. С целью закрытия мышечной площадки лоскута на шее (наружной выстилки) с помощью дерматома берут расщепленный кожный аутодермотрансплантат с бедра и укладывают на дефект (наружная выстилка - 3 слой, формирующий кожный покров передней поверхности шеи). Поэтому будущая гортань, и, конкретно, ее боковые и передняя стенки, имеют три слоя: внутренняя выстилка за счет надкостницы и губчатого слоя рукоятки и тела грудины на питающих стернальных порциях кивательных мышц, средний слой - за счет перемещенного лоскута, включающего большую грудную мышцу на питающих торакоакромиальных артериях, и наружный слой - свободный кожный аутодермотранстплантат с бедра.
Пример осуществления заявленного способа
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной С., 54 года, поступил в отделение 23.10.2012 г., и.б. №1007994 с жалобами на наличие дефекта кожи и мягких тканей передней поверхности шеи, выделения слизистого характера через дефект, невозможность разговаривать. Из анамнеза: болен с 2010 года, когда впервые был выявлен рак гортани, проведен курс дистанционной гамматерапии в суммарной очаговой дозе 66 Гр. В 2011 г. по поводу постлучевого хондроперихондрита гортани, флегмоны шеи оформлена ларингостома. При осмотре: на передней поверхности шеи ларингостома размером 5х3,5 см, края розовые, чистые. При фиброскопии гортани и трахеи через ларингостому данных за рецидив опухоли не выявлено. Лимфатические узлы шеи не увеличены. 24.10.12 выполнена операция: Пластика ларингостомы перемещенными кожно-мышечно-костными лоскутами. Под эндотрахеальным наркозом мобилизована кожа вокруг ларингостомы. Выполнен вертикальный разрез кожи в проекции грудины, мобилизованы передне-боковые отделы рукоятки грудины, с помощью электробора мобилизован надкостнично-губчатый лоскут на питающих ножках стернальных порций кивательных мышц. Лоскут смоделирован, ротирован в просвет ларингостомы, подшит к краям Максоном-0. Разрез кожи в проекции торакоакромиальной артерии справа, мобилизована большая грудная мышца, выкроен лоскут на осевой ножке, содержащей торакоакромиальную артерию, с кожно-мышечной площадкой, соответствующей размерам раневого дефекта на шее. Лоскут ротирован на шею в подкожном тоннеле и уложен на надкостнично-губчатый трансплантат. Послойное ушивание раны на грудине, ложа грудной мышцы справа с оставлением двух активных дренажей. С целью закрытия мышечной порции лоскута на шее с правого бедра взят дерматомный расщепленный кожный аутодермотрансплантат. Через 2 недели - удовлетворительный косметический результат, дефект мягких тканей шеи замещен лоскутом, просвет гортани широкий (Фиг.1).
Преимуществом данной методики является возможность одномоментного формирования жесткого каркаса гортани с восстановлением стабильного дыхательного просвета и замещения обширного дефекта мягких тканей передней поверхности шеи, без формирования временной трахеостомы.
Перечень фигур поясняющих материалов.
Фигура 1. Компьютерная томограмма шеи больного С. через 2 недели после операции.