СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ
METHOD FOR DETERMINING INTRAOPERATIVE BLOOD LOSS DURING SURGICAL TREATMENT OF VICTIMS WITH DEEP BURNS

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии, комбустиологии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии и может применяться для точного определения объема кровопотери после хирургических некрэктомий со свободной аутодермопластикой у пострадавших с глубокими ожогами.
На сегодняшний день существует множество способов определения объема кровопотери:
1) Визуальный [Чмырев И.В. Зависимость летальности обожженных от тактики лечения // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2011. Том 3. №35. С. 63-65]. Этот способ был и остается наиболее субъективным. Результат базируется на личном мнении хирургов и анестезиологов, которое складывается из их представления об особенностях операции и опыте. При этом не учитываются ни объем хирургического вмешательства, ни лабораторные показатели в пред- и послеоперационном периодах.
2) Эмпирические [Janezic Т., Prezelj В., Brcic A., Arnez Z. Intraoperative blood loss after tangential excision of burn wounds treated by subeschar infiltration of epinephrine. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1997. Vol 31. N. 3. P. 245-250]. Основываются на допущении существования устойчивой связи между площадью иссечения ожогового струпа и объемом потерянной крови. Динамику лабораторных показателей эти способы не учитывают.
3) Расчетные [Gross J.B. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution // Anesthesiology. 1983. Vol. 58. №3. P. 277-280]. Данные способы основаны на использовании формул, которые учитывают динамику изменений послеоперационного гемоглобина или гематокрита.
Ближайшим к заявляемому является расчетный способ определения объема кровопотери, основанный на снижении гемоглобина: V=ОЦК × (preHb - postHb / preHb)+Тх, где V - объем кровопотери в мл., ОЦК - объем циркулирующей крови в мл., preHb -концентрация гемоглобина за 24 часа до операции в г/л., postHb - концентрация гемоглобина через 24-48 часов после операции в г/л., Тх - объем послеоперационной трансфузии в мл., если она проводилась. ОЦК у мужчин рассчитывается как TBW (total body weight) × 70 мл/кг, у женщин ОЦК=TBW × 75 мл/кг, где TBW - вес пострадавшего в кг. [Budny P.G., Regan P.J., Roberts A.H.N. The estimation of blood loss during burns surgery // Burns. 1993. Vol. 19. P. 134-137].
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что результаты фактической кровопотери не всегда соответствует снижению уровня гемоглобина и гематокрита в послеоперационном периоде. Расчет ОЦК ведется с помощью определенной константы, однако, у людей с различным телосложением ОЦК может существенно различаться. Кроме того, в формуле P.G. Budny не учитывается соотношение объемов форменных элементов и плазмы крови (гематокрит), который при проведении инфузионной терапии может значительно измениться и повлиять на результат объема кровопотери.
Задачей настоящего изобретения является повышение точности определения объема кровопотери.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе определения интраоперационной кровопотери при хирургическом лечении пострадавших с глубокими ожогами, заключающемся в дифференцированном определении ОЦК, гемоглобина и гематокрита до и после операции, уровень гемоглобина и гематокрита трансфузионной среды, и определяют объем интраоперационной кровопотери по формуле:
V - объем интраоперационной кровопотери в мл m - масса тела в кг
k1 - коэффициент, соответствующий правилу Гилчера
preHb - концентрация гемоглобина в крови за 6-12 часов до операции в г/л
TrHb - гемоглобин перелитой трансфузионной среды, вычисляемый по формуле
postHb - концентрация гемоглобина в крови через 24 часа после операции в г/л
Vtr - объем трансфузии в л.
k2 - гематокрит трансфузионной среды
preHct - гематокрит крови за 6-12 часов до операции в %
postHct - гематокрит крови через 24 часа после операции в %
В ходе некрэктомии со свободной аутодермопластикой теряется цельная кровь. Показатели гемоглобина и гематокрита, и, особенно, их комбинация, помогает достичь точности определения объема кровопотери. Непосредственно после операции снижается количество гемоглобина, так как идет потеря форменных элементов с кровью. Однако на протяжении первых суток после оперативного вмешательства включаются механизмы гемодиллюции: компенсаторная мобилизация в кровь тканевой жидкости и лимфы. И в этот период нам необходим показатель гематокрита. В течение первых суток происходит инфузионно-трансфузионная терапия у пострадавших, что влияет на показатели гемоглобина и гематокрита крови. Поэтому в нашей формуле мы учитываем и гемоглобин, и гематокрит трансфузионной среды.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационном периоде, за 6-12 часов до операции выполняется клинический анализ крови для исследования уровня гемоглобина и гематокрита (preHb, preHct). Вес пострадавшего мы узнаем при поступлении, если пациент контакту недоступен оценивается примерный вес пострадавшего с погрешностью ± 5 кг. Коэффициент k1 определяется правилом Гилчера, в соответствии с которым: у атлетичных мужчин на килограмм веса приходится 75 мл крови, у нормостеничных - 70 мл, у астеничных - 65 мл, у мужчин с ожирением - 60 мл. У женщин используются несколько другие данные: при атлетичном телосложении - 70 мл на килограмм веса, при нормостеничном - 65 мл, у астеничном - 60 мл, у женщин с ожирением - 55 мл.
После оперативного вмешательства показатели гемоглобина и гематокрита определяются через 24 часа (postHb, postHct).
Гемоглобин трансфузионной среды (TrHb) мы определяем по формуле, указанной выше.
Гематокрит трансфузионной среды (k2) зависит от того, что именно мы переливаем пострадавшему: у эритроцитарной массы гематокрит составляет 0,7, у эритроцитарной взвеси - 0,6, РОЭ (размороженные отмытые эритроциты) - 0,5.
При наличии всех необходимых данных подставляем их в формулу и рассчитываем объем интраоперационной кровопотери.
Пример. Пациент А., 30 л., 75 кг массы тела, госпитализирован через 8 часов после ожога в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в декабре 2021 г. с диагнозом: Ожоговая болезнь. Химический ожог (щелочью) 34%(18%)/II-III ст.туловища, верхних и нижних конечностей. Шок 2 ст. На 2-е сутки после поступления на нижних конечностях выполнена радикальная фасциальная некрэктомия с одномоментной кожной пластикой перфорированными 1:2 кожными аутотрансплантатами на общей площади 10%. Проведено определение объема кровопотери заявляемым способом. Предоперационные значения Hb и Hct составили 154 г/л и 46,5%, послеоперационные - 107 г/л и 31,8%, соответственно. В раннем послеоперационном периоде выполнена трансфузия 263 мл эритроцитарной массы.
Гемоглобин перелитой трансфузионной среды (TrHb)=62,69 г/л. Гематокрит трансфузионной среды (k2)=0,7.
В результате расчета заявляемым способом объем кровопотери равен 1172 мл. Для подтверждения правильности и достоверности полученного результата мы использовали гравиметрический способ определения кровопотери. В результате расчета кровопотери методом гравиметрии мы получили результат равный 1162 мл, что является приближенным к объему кровопотери, полученному с помощью заявляемого способа.
Заявляемый способ позволяет повысить точность определения объема кровопотери во время некрэктомии со свободной аутодермопластикой. Данное достижение позволяет выявить наиболее эффективный метод снижения кровопотери по время оперативного вмешательства и, как следствие, минимизировать послеоперационные осложнения.