Экспериментальное обоснование способа профилактики осложнений лапароскопической холецистэктомии (совершенствование методики ЛХЭ)

Э.В. МОГИЛЕВЕЦ, Р.Е. ЛИС, Е.А. ПОПЛАВСКАЯ, О.Н. ШИНКЕВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

УО «Гродненский государственный медицинский университет»,

Республика Беларусь

В эксперименте на кроликах экспериментально обосновано применение в ходе лапароскопической холецистэктомии гидропрепаровки желчного пузыря раствором, в состав которого входят аминокапроновая кислота, адреналин, эмоксипин, а также укрытие его ложа салфеткой «Оксицеланим». Гидравлическая препаровка предложенным составом обеспечивает более легкое и быстрое отделение желчного пузыря с предотвращением его перфорации, способствует надежному гемостазу, минимизации ожога печени. Укрытие ложа желчно пузыря салфеткой «Оксицеланим» способствует уменьшению процесса спайкообразования в подпеченочном пространстве, который выражен при стандартной методике. Предложенная модификация холецистэктомии не вызывает нарушений метаболизма в гепатоцитах, не вызывает активации фиброгенеза по сравнению с традиционной операцией.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, коагуляция, гидропрепаровка, ожог печени, спайки, «Оксицеланим»

During the experiment on the rabbits, the application of the gallbladder hydropreparation with the solution containing aminocapronic acid, epinephrine and emoxipine and the gallbladder bed covering with "Oxycelanim" napkin were experimentally grounded in laparoscopic cholecystectomy. Hydraulic preparation by means of the suggested composition promotes easier and faster gallbladder separation with its perforation prevention and it also contributes to safe hemostasis and hepatic burn minimization. The gallbladder bed covering with "Oxycelanim" napkin permits to reduce the commissure formation process in the sub-hepatic space, which is usually observed in case of the standard technique application. The suggested cholecystectomy modification doesn't cause any metabolic disturbances in hepatocytes as well as it doesn't cause fibrogenesis activation in comparison with a traditional operation.

Keywords: laparoscopic cholecystectomy, coagulation, hydropreparation, hepatic burn, commissure, Oxycelanim.

В ходе лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) важная роль отводится интраоперационному гемо- и билиостазу, а также профилактике перфорации желчного пузыря. Процент осложнений, связанных с обработкой ложа желчного пузыря, при хирургическом лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ) достаточно высок. Неправильно или недостаточно обработанное ложе желчного пузыря может стать источником кровотечения и желчеистечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Кровотечение и желчеистечение из ложа желчного пузыря, приводящие к увеличению времени операции, конверсиям, удлинению послеоперационного периода, повторным операциям отмечаются у 0,2-14% оперированных больных и в 3,4% наблюдений приводят к смерти больного [8].

Перфорация желчного пузыря - распространенное осложнение при ЛХЭ, и, по данным авторов, встречается в 16,6%. На частоту перфораций влияет степень воспаления желчного пузыря, анатомические трудности, навыки хирурга, спайки с соседними органами [11].

Существуют различные способы обработки ложа желчного пузыря при ЛХЭ: криодеструкция, использование плазменной хирургической установки, ультразвуковая коагуляция, лазерное излучение. Однако эти методы, наряду с высокой стоимостью оборудования, имеют и другие специфические недостатки. В большинстве случаев для выделения желчного пузыря и обработки его ложа на печени во время ЛХЭ используют монополярную коагуляцию-дессикацию. Простота использования, высокая скорость рассечения тканей, стабильный гемостаз, доступность - основные преимущества этого метода. Однако при его применении наступает деструкция ткани печени в области ложа, возможны несанкционированные ожоги, в среде углекислого газа образуются токсичные продукты коагуляции [7, 8]. Имеются сообщения об использовании в ходе ЛХЭ инфильтрации ложа желчного пузыря раствором, содержащим бупивакаин, адреналин и изотонический раствор хлорида натрия [9]. Патогенетически обосновано применение препарата «Оксицеланим» при открытых холецистэктомиях по поводу острого холецистита [2].

Цель исследования - разработать и обосновать способ ЛХЭ, нивелирующий недостатки использования монополярной коагуляции.

Материалы и методы

Из 30 половозрелых (12-14 мес) беспородных кроликов (самцы и самки) массой 30003800 г было сформировано 2 группы сходных по возрасту и весу. Все эксперименты выполнены в соответствии с Международной конвенцией о защите животных.

В контрольной группе (15 кроликов) моделировался ожог печени при ЛХЭ. Под внутривенным наркозом (тиопентал в дозе 3-5 мг/кг) производилась верхнесрединная лапаротомия, лигирование и пересечение пузырной артерии и пузырного протока. Желчный пузырь отделяли от ложа с использованием электрокоагуляции путем надсечения соединительнотканной прослойки между ним и ложем желчного пузыря, используя аппарат для высокочастотной хирургии ЭН-57-М (Россия) при параметрах работы идентичных применяемым в клинических условиях при ЛХЭ.

В подопытной группе (15 кроликов) после обработки пузырного протока и артерии в ложе желчного пузыря с помощью тонкой иглы из 2 проколов по сторонам от тела желчного пузыря в области переходной складки брюшины между печенью и желчным пузырем вводилось около 5 мл раствора. Состав раствора: 5% аминокапроновой кислоты 50 мл + 0,4 мл 0,18% адреналина гидратартрата + 1 мл 1% раствора эмоксипина. После этого желчный пузырь выделялся с помощью прецизионной коагуляции сосудистых ветвей. После удаления желчного пузыря на его ложе укладывалась салфетка «Оксицеланим» (15х20 мм), состоящая из окисленной целлюлозы и содержащая иммобилизированный гентамицин и тимоген. Гидравлическая препаровка способствует бережному разобщению стенки желчного пузыря и его ложа. Адреналин вызывает сужение сосудов, в результате чего процесс выделения желчного пузыря происходит практически бескровно. Аминокапроновая кислота, являясь ингибитором фибринолиза, способствует окончательному гемостазу и дополняет эффект от вазоспастического действия адреналина. Эмоксипин тормозит перекисное окисление липидов, имеет свойства антиоксиданта, антигипоксанта, ангиопротектора, снижает повреждающее действие токсических газов на паренхиму печени, т.е. оказывает влияние на основные патогенетические механизмы, имеющие место в зоне операции. Салфетка «Оксицеланим» состоит из окисленной целлюлозы и содержит иммобилизированный антибиотик гентамицин и

синтетический иммуномодулятор тимоген. Гемостатические свойства окисленной целлюлозы способствуют быстрой остановке паренхиматозного кровотечения. Гентамицин действует на патогенную микрофлору, которая чаще всего обнаруживается в желчи при ЖКБ. Тимоген является клеточным иммуномодулятором и способен повышать функциональную активность Т-лимфоцитов, одновременно активизирует продукцию антител, повышает выработку интерферонов, интенсифицирует фагоцитоз, активизирует факторы неспецифической резистентности и процессы регенерации тканей [3].

У контрольных и подопытных животных регистрировалась длительность операции, определялся объем кровопотери, измерялась площадь ожога печени.

Животные подопытной и контрольной групп выводились из эксперимента на 3-и, 14-е и 30-е сутки после операции путём передозировки тиопентала. У кроликов вскрывали брюшную стенку и производили визуальный осмотр на предмет обнаружения спаек и признаков воспаления. У каждого животного забиралось по два кусочка печени из места непосредственного удаления желчного пузыря и из отдалённой области (другой доли печени). Каждый кусочек печени делился на две части, одну из которых фиксировали в нейтральном 4% формалине, а другую - замораживали в жидком азоте.

Из фиксированной в формалине печени животных подопытной и контрольной групп готовили гистологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином [1] и азаном по Маллори [5]. На окрашенных гематоксилином и эозином гистологических препаратах проводилась общая оценка состояния печени. На окрашенных азаном по Маллори гистологических препаратах определялась площадь соединительной ткани в паренхиме печени на захваченном кадре в реальном масштабе, и относили ее к общей площади кадра с помощью компьютерного анализатора изображений ВЮБСАК-КТ. По относительной площади соединительной ткани судили об активации фиброгенеза в печени.

Из замороженной в жидком азоте печени подопытных животных готовили криостатные срезы на микротоме-криостате. На криостатных срезах проводили гистохимические реакции по выявлению активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) - маркера цикла трикарбоновых кислот; активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - маркера анаэробного гликолиза; КАВИ-дегидрогеназы (НАДН-ДГ) - показателя активности митохондриальных процессов; КАВРИ-дегидрогеназы (НАДФН-ДГ) - показателя обеспеченности синтетических процессов [4, 6]. Уровень активности вышеуказанных ферментов определялся в цитоплазме гепатоцитов, находящихся вблизи зоны холецистэктомии и в отдалённой области (другая лопасть) для исключения местного влияния раны. Уровень активности ферментов учитывался с помощью микроабсорциометра-флюориметра в комплекте со сканирующим микроскопом МФТХ-2М (ЛОМО) по коэффициенту пропускания окрашенного среза в единицах оптической плотности. Фотометрирование уровня активности дегидрогеназ производилось при длине волны 580 нм.

Данные обработаны с использованием пакета программ 81ай8Йса 6.0, методами параметрической и непараметрической статистики.

Результаты и их обсуждение

В ходе операции у животных подопытной группы наблюдалось значительно более легкое выделение желчного пузыря, меньшая потребность в использовании монополярной коагуляции по сравнению с животными контрольной группы. Отмечалась также меньшая кровопотеря: так в основной группе она составила 0,8±0,12 мл, а в контрольной 7,8±0,3 мл (Р<0,0001). Кроме того, площадь ожога печени в области ложа желчного пузыря в контрольной группе составляла 2,3±0,18 см2, а в подопытной - 0,04±0,01 см2 (Р<0,0001). Длительность операции в подопытной группе составила 42,7±1,61 мин, в то время как в контрольной операция длилась 67,3±2,38 мин (Р<0,0001).

Следует отметить, что методика операции была схожа с ЛХЭ, выполнялась одной бригадой, различия имелись лишь на этапе отделения желчного пузыря, за счет которого и сокращалось время операции в основной группе. В 5 случаях в контрольной группе отмечалась перфорация желчного пузыря в процессе его отделения, в основной группе перфораций не было.

Макроскопически на аутопсии у всех животных контрольной группы обнаружен выраженный спаечный процесс в области ложа с вовлечением стенки желудка, 12-перстной кишки, сальника, петель тонкой кишки, иногда носящий характер конгломерата. На 3-и сутки спайки плоскостные, разделялись без травматизации ткани печени. На 14-е сутки спайки структурно-оформленные, плотные, с прорастанием к 30-ым суткам кровеносных сосудов. При снятии спаек участок ожога ложа желчного пузыря желтовато-серого цвета с видимой глубиной повреждения до 15 мм. В подопытной группе наблюдалась выраженная редукция спаечного процесса от полного его отсутствия до вовлечения лишь небольших прядей большого сальника.

На 3-и сутки салфетка «Оксицеланим» частично рассасывалась, выглядела в виде белесоватого налета в области ложа желчного пузыря. На 14-е, а тем более на 30-е сутки, салфетка рассасывалась полностью и не визуализировалась; в ложе желчного пузыря визуализировался белесоватый нежный соединительнотканный рубец, мягкий при пальпации. Количественная оценка спаечного процесса в области ложа печени представлена в таблице 1.

Таблица 1

Площадь спаечного процесса в области ложа желчного пузыря в разные сроки после холецистэктомии у животных подопытной и контрольной групп

Срок после операции Подопытная группа Контрольная группа Р

3 суток 0,058±0,039 4,74±0,59 0,009

14 суток 0,06±0,04 7,96±0,63 0,009

30 суток 0,098±0,045 10,98±0,82 0,009

Примечание: сравнение с помощью критерия Манна-Уитни, различия статистически значимы при Р<0,05

Как видно из таблицы 1, у животных подопытной группы отмечается меньшая площадь спаечного процесса в зоне операции.

Результаты нашего исследования подтверждают литературные данные о прямой связи выраженности развития спаечного процесса с повреждением ложа желчного пузыря и кровотечением при ЛХЭ. [12].

Слабая выраженность спаечного процесса у животных подопытной группы согласуется с данными авторов об эффективности применения биорассасывающихся композиций из окисленной целлюлозы в течение первых 5-7 критических суток перитонеальной реэпителизации [10].

При морфологической оценке препаратов печени получены следующие результаты. Через 3 дня как после традиционной холецистэктомии, так и после модифицированной в зоне операции наблюдается краевой некроз гепатоцитов. Признаки воспаления разной степени выраженности у разных животных: от некоторого количества лейкоцитов с примесью нейтрофилов в разной стадии деструкции до явного воспалительного вала с

клеточным детритом, состоящим из дегенеративно измененных нейтрофилов. Вне зоны некроза в паренхиме присутствуют гепатоциты с баллонной дистрофией.

На 14-е сутки после операции в обеих группах наблюдается организация зоны краевого некроза гепатоцитов. В зоне организации рыхлая соединительная ткань замещает некротизированные гепатоциты; она канализирована кровеносными сосудами, в которых видны форменные элементы крови. Между волокнами рыхлой соединительной ткани находятся фибробласты, нейтрофилы и немногочисленные лимфоидные клетки. Присутствие нейтрофилов указывает на продолжающийся воспалительный процесс (невыраженный). В прилегающей к рыхлой соединительной ткани паренхиме в контрольной группе наблюдается баллонная дистрофия гепатоцитов, а в подопытной группе у большинства животных гепатоциты без признаков патологии; в портальных трактах наблюдается лимфоцитоз, обусловленный, по-видимому, действием тимогена, входящего в состав салфетки «Оксицеланим».

У животных контрольной группы через месяц после операции в зоне некроза наблюдается оформленная соединительная ткань с немногочисленными фибробластами и фиброцитами. На границе соединительной ткани находятся нормальные гепатоциты. Соединительная ткань рубца связана спайками с брыжейкой, сальником, стенкой желудка, тонкой и 12-перстной кишкой. В одном случае наблюдается обширный очаг воспаления на месте холецистэктомии. Он отграничен от паренхимы оформленной соединительной тканью.

У животных подопытной группы через месяц после операции в зоне некроза также наблюдается оформленная соединительная ткань с немногочисленными фибробластами и фиброцитами. На границе соединительной ткани находятся нормальные гепатоциты.

В отдаленной области печень практически у всех животных подопытной и контрольной групп обычного строения. Отчетливо просматривается дольковое строение, гепатоциты располагаются в виде балок, расходящихся радиально от центральной дольковой вены. В гепатоцитах признаков патологии нет.

При окраске азаном по Маллори соединительная ткань у животных выявляется в типичном месте - в области портальных трактов и в стенке центральной вены долек. Статистически значимых различий в относительной площади, приходящейся на выраженную (оформленную) соединительную ткань в паренхиме печени в различные сроки после операции в подопытной и контрольной группах не выявлено (таблица 2).

Таблица 2

Относительная площадь соединительной ткани на срезе печени кроликов подопытной и контрольной групп на разные сроки после операции

Срок после операции Подопытная Контрольная Р

группа группа

3 суток отдаленная область 1,53 ± 0,23 0,79 ± 0,03 Р>0,05

зона холецистэктомии 2,29 ± 0,43 1,67 ± 0,67 Р>0,05

14 суток отдаленная область 1,43 ± 0,25 1,20 ± 0,54 Р>0,05

зона холецистэктомии 3,04 ± 0,78 1,81 ± 0,62 Р>0,05

30 суток отдаленная область 1,08 ± 0,28 1,70 ± 0,23 Р>0,05

зона холецистэктомии 1,90 ± 0,35 2,63 ± 0,88 Р>0,05

Примечание: сравнение с помощью критерия Манна-Уитни, различия статистически значимы при Р<0,05.

Таким образом, предложенная модификация холецистэктомии по сравнению с традиционной не активирует фиброгенез в паренхиме печени.

Данные гистохимической оценки печени приведены в таблице 3.

Таблица 2

Относительная площадь соединительной ткани на срезе печени кроликов подопытной и контрольной групп на разные сроки после операции

Срок после операции Подопытная группа Контрольная группа Р

3 суток отдаленная область 1,53 ± 0,23 0,79 ± 0,03 Р>0,05

зона холецистэктомии 2,29 ± 0,43 1,67 ± 0,67 Р>0,05

14 суток отдаленная область 1,43 ± 0,25 1,20 ± 0,54 Р>0,05

зона холецистэктомии 3,04 ± 0,78 1,81 ± 0,62 Р>0,05

30 суток отдаленная область 1,08 ± 0,28 1,70 ± 0,23 Р>0,05

зона холецистэктомии 1,90 ± 0,35 2,63 ± 0,88 Р>0,05

Примечание: сравнение с помощью критерия Манна-Уитни, различия статистически значимы при Р<0,05.

Как видно из таблицы 3, в большинстве случаев различия в активности ферментов статистически не значимы. Таким образом, компоненты предложенные для модификации холецистэктомии, не вызывают явных нарушений метаболизма в гепатоцитах по сравнению с традиционной операцией. В то же время, статистически значимое повышение активности НАДФ-ДГ на 22 % на 14-е сутки после операции и повышение активности НАД-ДГ на 30% на 30-е сутки после операции у животных подопытной группы, по сравнению с контрольными показателями на этот же срок, может свидетельствовать об активизации биосинтетических процессов в печени в подопытной группе.

Выводы

1. Гидравлическая препаровка предложенным составом обеспечивает более легкое и быстрое отделение желчного пузыря с предотвращением его перфорации, способствует надежному гемостазу, минимизации ожога печени.

2. Укрытие ложа желчно пузыря салфеткой «Оксицеланим» способствует уменьшению процесса спайкообразования в подпеченочном пространстве, который выражен при стандартной методике.

3. Предложенная модификация холецистэктомии в сравнении со стандартной методикой, не вызывает явных нарушений метаболизма в гепатоцитах и активации фиброгенеза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волкова, О. В. Основы гистологии с гистологической техникой / О. В. Волкова, Ю. К. Елецкий. - М.: Наука, 1982. - 304 с.

2. Имплантационное применение препарата «Оксицеланим» для профилактики гнойно-септических осложнений у больных острым калькулезным холециститом / С. И. Леонович [и др.]. - Медицина, 2000. - № 4. - С. 27-29.

3. Караулов, А. В. Клиническая иммунология и аллергология: учебное пособие /

A. В. Караулов, А. М. Земсков, В. М. Земсков; под ред. А. В. Караулова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 651 с.

4. Ковальский, Г. Б. Количественная гистохимия дегидрогеназ. Введение в количественную гистохимию ферментов / Г. Б. Ковальский; под ред. Т. В. Журавлевой, Р. А. Прочуханова. - М.: Медицина, 1978. - С. 58 - 114.

5. Лилли, Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия / Р. Лили. - М.: Мир, 1969. - 645 с.

6. Лойда, З. Гистохимия ферментов. Лабораторные методы / З. Лойда, Р. Госсрау, Т. Шиблер. - М.: Мир, 1982. - 272 с.

7. Некоторые закономерности морфологических изменений ткани печени при электровоздействии / В. М. Седов [и др.] // Вестник хирургии. - 2001. - № 4. - С. 27-31.

8. Пряхин, А. Н. Методы обработки ложа желчного пузыря после малоинвазивных холецистэктомий: учебно-методическое пособие / А. Н. Пряхин, Ж. А. Ревель-Муроз,

B. В. Сазанов; под ред. С. А. Савцова, А. И. Козеля. - Челябинск: Челябинский гос. институт, 2002. - 32 с.

9. Grabham, J. A. Infiltration of the gallbladder bed during laparoscopic cholecystectomy / J. A. Grabham, P. C. Weaver // Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83, N 9. - P. 1302.

10. Risberg, B. Adhesions: preventive strategies / B. Risberg // Eur. J. Surg. - 1997. - Vol. 577. - Suppl. - P. 32-39.

11. The effect of the degree of histologic inflammation on gallbladder perforation during laparoscopic cholecystectomy / G. Bas [et al.] // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2005. -Vol. 15, N 2. - P. 130-134.

12. The influence of intraoperative complications on adhesion formation during laparoscopic and conventional cholecystectomy in an animal model / E. M. Gamal [et al.] // Surg. Endosc. -2001. - Vol. 15, N 8. - P. 873-877.

Поступила 10.05.2007г.