СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЕЮНОСТОМЫ
METHOD FOR FORMING LAPAROSCOPIC JEJUNOSTOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Несмотря на достижения в хирургии желудочно-кишечного тракта, поздняя диагностика рака пищевода и желудка остается высокой. В итоге, от 50% до 75% больных, поступающих в стационар по поводу рака этих органов, нуждаются в паллиативных операциях и обеспечения энтерального питания (W.J.Dixon, 1985; M.Shike, 1995). Наиболее часто среди паллиативных операций, применяемых при непроходимости пищевода и желудка, являются гастростомия и еюностомия. Необходимость формирования еюностомы возникает у больных с постожоговыми стриктурами желудка, неоперабельным раком дистального отдела желудка, для осуществления питания [1]. Общие рекомендации по проведению энтерального искусственного питания таковы: если оно требуется на срок более четырех недель, то должно осуществляться через гастростому или еюностому [2, 3]. Необходимость энтерального питания обусловлена представлениями о кишечнике как метаболическом, эндокринном, иммунном органе, барьере перед микробной инвазией, органе, обеспечивающем постоянство внутренней среды организма [4, 5, 6]. В настоящее время предложено более 30 методов выполнения еюностомии и их модификации: подвесные еюностомы, трубчатые, пункционные, губовидные инвагинационные и инвагинационно-клапанные еюностомии (Т.И.Шраер 1989; Г.С.Васильев с соавт., 1993; G.D.Burtch 1987; Q.Y.Dun et al., 1995). Такое многообразие видов операций свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами этого вмешательства.
Задачей, решаемой настоящим изобретением, является разработка методики формирования лапароскопической еюностомы.
Достигаемым техническим результатом является достижение удовлетворительного результата в лечении больных, нуждающихся в формировании еюностомы для энтерального питания путем использования предложенной методики формирования лапароскопической еюностомы по Майдлю, результат обеспечивается:
- благодаря особенностям предложенной технологии оперативное вмешательство выполняется лапароскопическим методом, тем самым уменьшается операционная травма, сокращается время оперативного вмешательства, время анестезиологического пособия, что приводит к благоприятному течению послеоперационного периода и сокращению сроков стационарного лечения данной группы пациентов;
- выполнение данной технологии приводит к быстрой реабилитации в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
Аналогом данной методики является классический метод формирования еюностомы по Майдлю (Симонов Н.Н., Ананьев Н.В., Аксенов А.В., Чарторижский В.Д. Эффективность еюностомы по Майдлю в лечении несостоятельности эзофагодигестивных анастомозов. Вестн. Хир., 1997; 1:105-106).
Предложенная методика выполняется больным, которым вследствие различных причин (онкологический процесс, постожоговые структуры) невозможно осуществить питание «per os», имеется стеноз выходного отдела желудка, а радикальное хирургическое лечение невозможно.
Выполняется лапароскопия по общепринятой методике. Далее при помощи ультразвуковых ножниц и электролигирующего инструмента выполняется пересечение брыжейки тонкой кишки на протяжении 20 см максимально близко к кишечной стенке (не более 3-5 см) с сохранением сосудистых аркад на расстоянии 40 см от связки Трейтца. Мобилизованная петля кишки выводится на переднюю брюшную стенку через дополнительный разрез в левом подреберье длиной 3-4 см. Осуществляется пересечение выведенного участка тонкой кишки, в приводящий участок кишки вводится «шляпка» циркулярного сшивающего аппарата, например ЕЕА DST 25, фиксируется кисетным швом и погружается в брюшную полость. Далее отводящий участок кишки берется на «держалки» путем формирования двух отдельных швов на противоположных стенках кишки, в кишку вводится сам циркулярный сшивающий аппарат на расстояние 15-20 см, кишка с рабочей частью сшивающего аппарата погружается в брюшную полость и создается временная герметизация брюшной полости вокруг сшивающего аппарата для создания пневмоперитонеума путем формирования временных кожно-апоневротических швов. Далее возобновляется лапароскопия, формируется аппаратный энтеро-энтероанастомоз «конец в бок» между приводящей и отводящей участками тонкой кишки на расстоянии 15-20 см от места пересечения тонкой кишки. После этого сшивающий циркулярный аппарат извлекают из отводящего отдела тонкой кишки, и формируется еюностома в левом подреберье. Для облегчения введения питания в еюностому вводится катетер Петцера, который фиксируется кисетным швом к стенке кишки. Далее выполняется санация, дренирование и ушивание брюшной полости по общепринятой методике.
Клинический пример. Больной 3., 46 лет, поступил в НИИ СП с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» с выраженной кахексией. При обследовании: по данным ЭГДС имеется тотальное опухолевое поражение желудка с переходом на кардиальный отдел пищевода, декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, признаки состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения. При дообследовании выявлены множественные метастазы печени, легких, костей скелета, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Учитывая невозможность радикального хирургического лечения, а также тяжелое состояние пациента, для обеспечения питания решено было сформировать еюностому по Майдлю по предложенной методике. После дообследования и предоперационной подготовки под общей анестезией больному выполнена лапароскопия по общепринятой методике. В брюшной полости выраженный канцероматоз. Выполнена мобилизация участка тонкой кишки на расстоянии 40 см от связки Трейтца и его выведение на переднюю брюшную стенку через дополнительный разрез в левом подреберье длиной 3-4 см. Далее выполнено пересечение выведенного участка тонкой кишки, в приводящий участок кишки введена «шляпка» циркулярного сшивающего аппарата ЕЕА DST 25, фиксирована кисетным швом и погружена в брюшную полость. Далее в отводящий участок кишки введен циркулярный сшивающий аппарат на длину 15-20 см, создана временная герметизация брюшной полости вокруг сшивающего аппарата для создания пневмоперитонеума путем формирования временных кожно-апоневротических швов. Возобновлена лапароскопия, сформирован аппаратный энтеро-энтероанастомоз «конец в бок» между приводящей и отводящей участками тонкой кишки на расстоянии 15-20 см от места пересечения тонкой кишки. После этого сшивающий циркулярный аппарат извлечен из отводящего отдела тонкой кишки и сформирована еюностома в левом подреберье. Для облегчения введения питания в еюностому введен катетер Петцера, который зафиксирован кисетным швом к стенке кишки. Далее выполнена санация, дренирование и ушивание брюшной полости по общепринятой методике.
Литература
1. Ionescu М., Tomulescu V., Gheorghe C., Popescu I. Post-caustic esophageal stenosis. Chirurgia (Bucur) 2000; 95:1:23-28.
2. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию, под ред. Хорошилова. СПб., 2000 г.
3. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. «Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине» «Специальная литература». Санкт-Петербург, 1996.
4. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной медицине. СПб.: Специальная литература, 2002. 176 с.
5. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических ситуациях. М.: ИДМ-Вести, 2002. 320 с.
6. Никода В.В., Куприянов К.Ю., Щербакова Г.Н. и др. Раннее энтеральное питание после панкреатодуоденальных резекций // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т.17, №4. С.73-78.