СПОСОБ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЭСТРОГЕНЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН 18-35 ЛЕТ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
METHOD FOR INDIVIDUAL PREVENTION OF OESTROGEN-DEPENDENT DISEASES AND REPRODUCTIVE DISORDERS IN FEMALES AT AGE OF 18-35 YEARS OLD SUFFERING METABOLIC DISORDERS

Изобретение относится к области медицины.
Известно, что при сохранной репродуктивной функции эстрогены обладают мощными кардио- и ангиопротективными свойствами. Однако даже в этом возрасте такие традиционные факторы риска, как курение и ожирение, приводят к нарушению секреции эстрогенов, вследствие чего теряется их защитное действие. Это приводит к развитию абдоминального ожирения, метаболического синдрома (МС), артериальной гипертонии (АГ), и раннему развитию аторосклероза, и, кроме того, нарушению репродуктивной функции и бесплодию. У женщин в этом возрасте уже могут быть тендерные факторы риска развития метаболического синдрома, сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), такие, как преэклампсия в анамнезе, задержка роста плода, диабет беременных, АГ беременных, синдром поликистозных яичников, невынашивание беременности, гипоэстрогенемия гипоталамического происхождения, искусственное прерывание беременности, которые через 10-20 лет в 2-4 раза повышают риск АГ, МС, острого инфаркта миокарда (ОИМ), острого нарушения (ОНМК).
Тактика ведения женщин этого возраста должна включать тщательно собранный анамнез, оценку факторов риска, анализ питания и физической активности, консультирование по индивидуальному питанию и физической активности, индивидуальное, с учетом базового обследования имеющихся факторов риска или заболевания, определение частоты контрольного обследования и при необходимости тактики лечения. Важным вопросом в этом периоде является консультирование по планированию семьи, индивидуальный подбор оптимального метода контрацепции.
Как известно, факторами риска эстрогензависимых заболеваний и нарушений репродуктивной функции у женщин 18-35 лет являются:
1. Ожирение и метаболический синдром
Причиной развития у молодых женщин ожирения, а именно висцерального ожирения, которое вызывает развитие МС, может быть наследственная предрасположенность в сочетании с факторами внешней среды, такими как избыточное питание и низкая физическая активность. Кроме того, причинами висцерального ожирения у молодых женщин могут быть также курение и тендерные факторы риска (ФР).
Увеличение объема висцерального жира, который относят к отдельному эндокринному органу, поскольку его адипоциты вырабатывают большое количество гормонов и биологически активных веществ, вызывает развитие МС. При висцеральном ожирении адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты в большом количестве непосредственно в воротную вену печени, где они конкурируют с глюкозой за вхождение в клетку и вызывают снижение чувствительности к инсулину, а также увеличение синтеза в печени триглицеридов (ТГ), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижение содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Гиперинсулинемия (ГИ), которая является следствием инсулинрезистентности (ИР), подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию висцерального ожирения. Постоянная ГИ истощает секреторный аппарат β-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), а в последствии и к СД 2 типа.
При ИР развивается дисфункция эндотелия сосудов. При этом повышается секреция вазоконстрикторов (эндотелина, тромбоксана) и снижается секреция вазодилататоров (оксида азота (NO) и простациклина), что способствует развитию АГ. ГИ вызывает задержку натрия почками и гиперволемию. ГИ, воздействуя на гипоталамические ядра, приводит к повышению активации симпатической нервной системы (СНС) и снижению активности парасимпатической нервной системы, что приводит к увеличению сердечного выброса, частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижению вариабельности сердечного ритма. Это способствует повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и повышению АД. Кроме того, ГИ, воздействуя на область гипоталамуса, вызывает повышение синтеза тиреотропин-релизинг гормона (ТРГ), который, в свою очередь, повышает секрецию пролактина и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе, и, как следствие, повышение синтеза кортизола и альдостерона, что приводит к повышению АД. Кроме того, гиперпролактинемия является причиной нарушения менструальной функции и бесплодия.
2. Артериальная гипертония
Причинами развития АГ у молодых женщин могут быть как МС, так и тендерные ФР.
К основным патогенетическим механизмам формирования АГ при этом относятся повышение активности РААС, СНС, гиперволемия и дисфункция эндотелия сосудов.
Немаловажную роль в развитии АГ играет стресс, это так называемая стресс-индуцированная АГ, которая редуцируется после устранения основной причины. Однако есть большая вероятность стабилизации АГ через 5-10 лет.
3. Курение
У женщин курение может привести к нарушению детородной функции в виде бесплодия, выкидышей, патологии течения беременности и родов. Особенно это опасно для тех, кто продолжает курить во время беременности. Кроме того, у курящих женщин выше риск развития ранней менопаузы, более выраженных вазомоторных симптомов, постменопаузального остеопороза и переломов, сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смертности. По сравнению с некурящими женщинами у курильщиц чаще определяются более низкие значения эстрогенов и усиление образования андрогенов, что может приводить к развитию абдоминального типа ожирения и метаболического синдрома.
3. Риски у женщин репродуктивного возраста.
Своеобразным сердечно-сосудистым и метаболическим «стрессом» для организма женщины является беременность. Развитие определенных осложнений (диабет беременных, гипертензия беременных, преэклампсия, преждевременные роды и низкий, не соответствующий гестационному возрасту вес плода при рождении) свидетельствует о том, что женщина не прошла успешно этот стресс-тест и может свидетельствовать о наличии у нее ранней эндотелиальной дисфункции и/или латентного сосудистого заболевания или метаболического нарушения. Согласно общемировым данным гипертензия беременных развивается ≈ у 10% женщин на поздних сроках беременности. Преэклампсия - многофакторное, связанное с беременностью нарушение, диагностическими критериям которого являются гипертензия (артериальное давление 140/90 и более мм рт.ст.) после 20 недели беременности у женщин с нормотонией в предшествующий период и протеинурия 0.3 и более г белка в суточной моче, - возникает у 3-5% беременных. Следует подчеркнуть, что в последние 15 лет частота преэклампсии возросла на 40%. К возможным причинам относят «эпидемию» ожирения, поздний возраст первородящих женщин и рост числа многоплодных беременностей. Полагают, что преэклампсия в анамнезе и/или задержка роста плода (примерно, у 5% женщин плода) являются ранним признаком повышения сердечно-сосудистого риска в будущем. Так, недавно проведенный крупный мета-анализ показал, что у женщин с преэклампсией в анамнезе через 10-20 лет после осложненных родов в 3-4 раза повышался риск гипертензии и в два раза - риск инсульта, ИБС и ВТЭ по сравнению с женщинами с нормальными родами. Многие факторы риска являются общими для развития преэклампсии и ИБС, включают эндотелиальную дисфункцию, гипертензию, ожирение, инсулинорезистентность и дислипидемию. Как и преэклампсия, диабет беременных, встречающийся в 2-9% случаев, характеризуется определенными чертами метаболического синдрома (нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), впервые выявленное во время беременности), связан с увеличением пожизненного риска ИБС. Аргументом в пользу взаимосвязи между преэклампсией и НТГ является повышение риска сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) более чем в три раза в случае тяжелой формы преэклампсии (АД 160/110 и более мм рт.ст. и протеинурия 0.3 и более г 24 часа). Возможно, преэклампсия сама по себе приводит к необратимым сосудистым и метаболическим изменениям, которые позднее способствуют повышению риска ИБС и СД 2 типа. К специфическим факторам сердечно-сосудистого риска у женщин, связанным с беременностью, можно отнести и привычное невынашивание беременности, которое в последующие годы повышает риск ССЗ.
Существуют общие предрасполагающие факторы, а именно скрытые, сердечно-сосудистые, микрососудистые или гемостатические нарушения, проявляющиеся осложнениями беременности в репродуктивном возрасте и ССЗ в последующие годы. При сборе анамнеза врачи должны внимательно относиться к проблемам беременности в анамнезе для последующей оценки сердечно-сосудистого риска у конкретной женщины. Своевременное предоставление рекомендаций, касающихся диеты, изменения образа жизни, проведение необходимых диагностических процедур и при необходимости терапевтического вмешательства будет содействовать сокращению риска ССЗ у этих женщин в последующем.
Высоким риском ССЗ характеризуются также молодые женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), встречающимся у 5%-10% женщин и характеризующимся биохимическими и клиническими проявлениями гиперандрогении (абдоминальное ожирение, ИР и др.). Примерно для 45-50% женщин с СПКЯ характерна эндотелиальная дисфункция и ранние признаки атеросклероза (повышение толщины интимымедии сонной артерии и содержания кальция в коронарных артериях).
У почти 30% женщин, перенесших искусственное прерывание беременности, в среднем через 2 года нарушается секреция эстрогенов, что приводит к нарушению менструального цикла, бесплодию, развитию МС, АГ и в целом повышает риск ССЗ.
Кроме того, аборты нарушают не только физическое, но и психическое здоровье женщин, вызывают развитие гинекологических заболевания, таких как миома матки, эндометриоз, невынашивание беременности, осложнения в родах и послеродовом периоде, что представляет угрозу для здоровья и жизни ребенка.
Таким образом, традиционные ФР опасны не только для сердечнососудистого и соматического, но и для репродуктивного здоровья. В свою очередь, тендерные ФР пагубно влияют как на репродуктивную функцию женщин и здоровье плода, так и на сердечно-сосудистую систему. В связи с этим женщины до 35 лет, имеющие такие традиционные и тендерные факторы риска ССЗ (преэклампсия в анамнезе, задержка роста плода, диабет беременных, АГ беременных, синдром поликистозных яичников, невынашивание беременности, гипоэстрогенемия гипоталамического происхождения, искусственное прерывание беременности) нуждаются в наблюдении и ведении двух врачей - кардиолога/терапевта и гинеколога.
Основные методы обследования для оценки общего состояния здоровья (кардиолог/терапевт)
Женщинам в этом возрасте с факторами риска как традиционными, так и тендерными, необходимо контролировать вес тела, окружность талии, уровень АД, показатели липидов и глюкозы в крови.
Основное гинекологическое обследование (18-35 лет): заболевания, передающиеся половым путем, и состояние микрофлоры, цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала, ультразвуковое исследование органов малого таза, ультразвуковое исследование молочной железы, коагулограмма, консультация гинеколога.
При наличии у женщины тендерных факторов риска необходимо дополнительное обследование и наблюдение гинеколога.
Дополнительное гинекологическое обследование: половые гормоны (по дням цикла), оценка овуляции и лютеиновой фазы менструального цикла (тесты, прогестерон, УЗИ, базальная температура), гистеросальпингография, оценка фолликулярного резерва (мюллеров гормон), Torch-инфекции, андрогены крови, ТТГ, Т4св, Т3, Т4, биопсия эндометрия (аспирационная), бактериологический посев отделяемого влагалища, аспирата эндометрия, посев на микоплазму и уроплазму отделяемого влагалища, аспирата эндометрия, генетическая предрасположенность к СПКЯ, глюкозотолерантный тест, кольпоскопия.
Если женщина первым врачом посетила гинеколога, он должен опросить, осмотреть женщину, определить вес, ИМТ, ОТ, направить на биохимический анализ крови и измерить уровень АД. При выявлении таких традиционных ФР как ожирение, АГ, дислипидемия и гипергликемия, гинеколог должен направить женщину к терапевту/кардиологу для обследования и наблюдения. При наличии у женщины тендерных ФР гинеколог также направляет женщину к терапевту/кардиологу.
По результатам предварительного обследования женщина может:
1. быть здоровой;
2. быть здоровой, однако иметь факторы риска (традиционные или тендерные).
Женщина здорова:
Терапевт/кардиолог дает рекомендации по здоровому образу жизни (правильное питание, 1100 мг кальция в сутки, достаточная физическая активность) и планированию беременности (надежная контрацепция), направление к гинекологу для профилактического обследования и выбора метода контрацепции. Повторное обследование раз в 3 года, а ранее по потребности (в случае появления проблем со здоровьем).
Выбор оптимальной контрацепции.
Наиболее надежным методом является гормональная контрацепция, особенно комбинированные оральные контрацептивы (КОК). КОК снижает риск рака яичников, эндометрия, толстой кишки, воспалительных заболеваний органов малого таза и эктопической беременности, мастопатии и др. Применение гормональных контрацептивов в течение 3-х лет снижает материнскую смертность на 30% и детскую на 40%.
Преимуществом для этой возрастной группы пользуется КОК, содержащий прогестин с благоприятными метаболическими и сосудистыми эффектами - дросперинон. Из всех прогестинов только дросперинон по своим свойствам способен блокировать дифференцировку адипоцитов висцерального жира, улучшать чувствительность к инсулину и регулировать уровень АД, влияя на активность РААС, сопоставим с натуральным прогестероном. Это обеспечивает не только надежную контрацепцию, но и профилактическое действие на сердечно-сосудистую систему и косметические эффекты у молодых женщин, страдающих акне и другими проблемами кожи. Кроме того, КОК, содержащий фолат, может служить профилактикой пороков развития плода, в частности дефекта развития нервной трубки, и способствовать нормальному развитию организма и внутриутробному развитию плода. Причем развитие плода зависит от содержания фолатов в организме женщины. Таким образом, при планировании беременности и длительном приеме такого препарата, необходимый уровень фолатов для нормального развития плода будет обеспечен.
Однако при выборе контрацептива необходимо руководствоваться критериями приемлемости контрацепции, несоблюдение которых может привести к фатальным осложнениям и дискредитировать хороший метод лечения.
Женщина здорова, но имеет факторы риска:
2
1. При окружности талии (ОТ) более 80 см и индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29, 9 кг/м:
- немедикаментозное лечение ожирения - рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета - ограничение калорийности пищевого рациона на 500-600 ккал в сутки, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40 мин в день и не менее 5 раз в неделю.
Для вычисления суточной потребности в калориях сначала нужно рассчитать скорость основного обмена в зависимости от пола, возраста и массы тела:
1. Расчет скорости основного обмена:
Женщины 18-30 лет: 0,0621 × реальная масса тела в кг + 2,0357
31-60 лет: 0,0342 × реальная масса тела в кг + 3,5377
>60 лет: 0,0377 × реальная масса тела в кг + 2,7545
Мужчины 18-30 лет: 0,0630 × реальная масса тела в кг + 2,8957
31-60 лет: 0,0484 × реальная масса тела в кг + 3,6534
>60 лет: 0,0491 × реальная масса тела в кг + 2,4587
Полученный результат умножают на 240.
2. Расчет суммарного расхода энергии с поправкой на физическую активность:
Скорость основного обмена, полученную в предыдущей формуле (№1), следует умножить на коэффициент, отражающий физическую активность:
1,1 (низкая активность)
Скорость основного обмена 1,3 (умеренная активность)
1,5 (высокая активность)
Полученный результат будет отражать суточную потребность килокалорий с учетом физической активности, рассчитанную индивидуально.
Для того чтобы постепенно, без вреда для здоровья снизить вес, нужно уменьшить калорийность пищи на 500-600 ккал в сутки, т.е. из числа, полученного из формулы №2, вычесть 500-600 ккал.
- выбор контрацепции - КОК, содержащий дроспиренон и фолат.
2
2. При окружности талии (ОТ) более 80 см и индексе массы тела (ИМТ) от 30 кг/м и выше:
- немедикаментозное лечение ожирения - рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40 мин в день и не менее 5 раз в неделю.
- при неэффективности немедикаментозного лечения ожирения показано медикаментозное лечение ожирения - ингибитор желудочно-кишечных липаз на срок, необходимый для снижения массы тела.
2
Выбор оптимальной контрацепции - чисто прогестиновые оральные контрацептивы (ЧПОК). После снижения массы тела менее 30 кг/м возможно назначение КОК, содержащий дроспиренон и фолат.
2
Согласно Национальным критериям приемлемости контрацепции при ИМТ выше 30 кг/м и абдоминальном ожирении повышается риск тромбозов при приеме КОК. ЧПОК, не содержащие эстрадиол, лишены побочных эффектов КОК.
2
3. При окружности талии (ОТ) более 80 см и индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м и гипергликемии натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л):
- немедикаментозное лечение ожирения - рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40 мин в день и не менее 5 раз в неделю,
- при неэффективности немедикаментозного лечения ожирения и сохранении гипергликемии натощак - бигуаниды для снижения гипергликемии натощак,
- выбор контрацепции - ЧПОК. После снижения массы тела на 10% и нормализации показателей глюкозы в крови возможно назначение КОК, содержащий дроспиренон и фолат.
2
4. При окружности талии (ОТ) более 80 см и индексе массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м и гипергликемии натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л):
- рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40 мин в день и не менее 5 раз в неделю,
- медикаментозное лечение ожирении - ингибиторы желудочно-кишечных липаз до снижения массы тела на 10% не более 4 кг в месяц,
- при неэффективости немедикаментозного и медикаментозного лечения ожирения и сохранении гипергликемии натощак - добавить бигуаниды,
2
- выбор контрацепции - ЧПОК. Возможно назначение КОК, содержащий дроспиренон и фолат, после достижения ИМТ менее 30 кг/м и достижения нормального уровня глюкозы.
2
5. При окружности талии (ОТ) более 80 см и индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л):
- рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40 мин в день и не менее 5 раз в неделю,
- при неэффективности немедикаментозного лечения ожирения и сохранении НТГ необходимо назначение ингибитор альфа-глюкозидаз,
- выбор контрацепции - ЧПОК. Назначение КОК, содержащего дроспиренон и фолат возможно после нормализации показателей глюкозы в крови.
2
6. При окружности талии (ОТ) более 80 см и индексе массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м и НТГ (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л):
- рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40 мин в день и не менее 5 раз в неделю.
- медикаментозное лечение ожирения - ингибиторы желудочно-кишечных липаз,
- при снижении массы тела на 10% и сохранении НТГ - ингибитор альфа-глюкозидаз,
2
- выбор контрацепции - ЧПОК. После снижения массы тела ниже 30 кг/м и нормализации показателей глюкозы в крови возможно назначение КОК, содержащего дроспиренон и фолат.
2
7. При окружности талии (ОТ) более 80 см и индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м и дислипидемии (повышение уровня триглицеридов (ТГ) ≥1,7 ммоль/л, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) <1,2 ммоль/л у женщин, повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) >3,0 ммоль/л, повышение общего холестерина (ОХС) ≥5,5 ммоль/л):
- рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40 мин в день и не менее 5 раз в неделю.
- выбор контрацепции - ЧПОК. После нормализации показателей липидного обмена возможно применение КОК, содержащего дроспиренон и фолат.
2
8. При окружности талии (ОТ) более 80 см и индексе массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м и дислипидемии (ТГ ≥1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП <1,2 ммоль/л у женщин, ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, ОХС ≥5,5 ммоль/л):
- рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40 мин в день и не менее 5 раз в неделю).
- медикаментозное лечение ожирения - ингибиторы желудочно-кишечных липаз,
2
- выбор контрацепции - ЧПОК. После снижения массы тела менее 30 кг/м и нормализации показателей липидного обмена в крови возможно назначение КОК, содержащего дроспиренон и фолат.
9. Метаболический синдром (МС): ОТ более 80 см у женщин и 2 из дополнительных критериев. Дополнительные критерии: артериальная гипертония (АД ≥140/90 мм рт ст), повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (<1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л).
Дополнительные методы обследования для дифференциальной диагностики при висцеральном типе ожирения
Абдоминальный тип ожирения, АГ и нарушения метаболизма углеводов и жиров, характерные для МС, наблюдаются также при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. Даже внешний вид пациентов с МС и болезнью Иценко-Кушинга зачастую идентичен, что требует проведения дифференциального диагноза именно с этим заболеванием.
Для проведения дифференциальной диагностики с тем или иным эндокринным заболеванием, протекающим со сходной с МС симптоматикой, необходимо использовать дополнительные методы исследования.
Компьютерная томография (КТ) надпочечников позволит установить или исключить первичную патологию надпочечников.
КТ или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) гипофиза позволит судить о его функционально - структурном состоянии и установить наличие или отсутствие микро- или макроаденом гипофиза.
Для болезни Иценко-Кушинга характерно наличие опухоли гипофиза и двусторонняя гиперплазия надпочечников. Синдром Иценко-Кушинга может быть обусловлен односторонним поражением надпочечников (кортикостерома, аденокарцинома коры надпочечников).
Дополнительную помощь в дифференциальной диагностике могут оказать гормональные методы исследования. С этой целью определяют содержание в крови кортизола, альдостерона, адренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ) и т.д.
У пациентов с МС также может наблюдаться небольшое повышение уровней кортизола, пролактина, ТТГ, АКТГ, но при первичной эндокринной патологии превышение концентрации этих гормонов будет в десятки и сотни раз больше нормальных значений.
При подозрении на наличие альдостеромы определение содержания альдостерона и ренина окажет помощь в дифференциальной диагностике.
Выявлению феохромоцитомы будет способствовать, наряду с КТ надпочечников и парааортальной области, исследование катехоламинов в крови и моче и ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче, особенно в период после гипертонического криза.
Не часто удается выявить органическую причину ожирения, лишь у 1 из 1000 пациентов можно обнаружить заболевание, приводящее к повышению массы тела. Тем не менее тщательное обследование пациентов для выявления возможной причины ожирения необходимо, так как это в значительной степени влияет на тактику лечения.
Лечение МС: снижение массы тела, коррекция метаболических нарушений, лечение АГ.
2
10. При ИМТ от 25 до 27 кг/м рекомендовано немедикаментозное лечение ожирения (умеренно гипокалорийная диета, 1100 мг кальция в сутки и повышение физической активности).
2
11. При ИМТ более 27 кг/м показано медикаментозное лечение ожирения (ингибитор желудочно-кишечных липаз).
12. Повышение глюкозы в крови натощак является показанием для назначения бигуанидов.
13. При НТГ необходимо назначать ингибитор альфа-глюкозидаз.
Гиполипидемическая терапия неэффективна у женщин для профилактики ССЗ при МС, а эффективна только при наличии сахарного диабета 2 типа и выраженном атеросклерозе с ИБС. Таким образом, ее назначение женщинам с МС неэффективно.
Ацетилсалициловая кислота также неэффективна у женщин до 65 лет для профилактики ССЗ, и назначение ее нецелесообразно женщинам данной возрастной группы.
14. В качестве профилактики ССЗ женщинам целесообразно назначать корректор метаболизма мельдоний, который способен снижать атерогенную дислипидемию, улучшать показатели углеводного обмена, как гликемию натощак, так и постпрандиальную, снижать способность к тромбообразованию, потенцировать эффективность антигипертензивной терапии.
15. В тех случаях, когда возникает необходимость медикаментозного лечения АГ, необходимо помнить, что женщине, планирующей беременность, противопоказано применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину 2 (АРА), поскольку они вызывают пороки развития плода. Для данной возрастной группы женщин препаратами выбора будут агонисты имидазолиновых рецепторов и недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.
Выбор контрацепции - ЧПОК.
Курящим женщинам необходимо рекомендовать отказаться от этой вредной привычки, которая не только приводит к развитию социально-значимых заболеваний (ССЗ, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), онкология и др.), но и способствует повышению секреции андрогенов в надпочечниках, что в свою очередь вызывает у молодых женщин развитие МС, нарушение менструального цикла, бесплодие. Кроме того, курение является противопоказанием для применения КОК, в связи с повышением риска артериальных и венозных тромбозов.
ПРИМЕР ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ
Цель исследования состояла в оценке эффективности немедикаментозных мероприятий, направленных на снижение массы тела и формирование нового образа жизни.
На скриннинговом визите проводились: сбор анамнеза, измерение роста, веса, вычисление ИМТ, измерение объема талии и бедер и вычисления их соотношения; ручное измерение АД, определение общего холестерина, триглицеридов, глюкозы плазмы натощак, определение соответствия пациента критериям включения в исследование, выдача материалов-рекомендаций по рациональному питанию и повышению физической активности, расчет калорийности пищевого рациона с дефицитом 500-600 ккал.
Общая продолжительность участия каждого пациента в исследовании составила 16 недель. На протяжении всего исследования пациенты применяли немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, включающие умеренно гипокалорийную диету, обучение больных, ведение дневника питания и повышение физической активности. Умеренно гипокалорийная диета с дефицитом в 600 ккал рассчитывалась индивидуально для каждого больного на первом визите.
Через 16 недель, на заключительном визите всем больным проводили измерение роста, веса, вычисление ИМТ, измерение объема талии и бедер и вычисления их соотношения; ручное измерение АД, сбор крови на общий холестерин, триглицериды, глюкозу плазмы натощак.
Проводилось сравнение групп пациентов (организованных по разным группирующим признакам) с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия хи-квадрат (параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных).
Первые два критерия непосредственно применимы для сравнения дискретных переменных (обозначающих, например, наличие или отсутствие какого-либо симптома или степень тяжести проявления какого-либо нарушения), причем точный метод Фишера можно применять даже в тех случаях, когда какое-либо значение признака встречается очень редко (вплоть до нуля раз).
Для каждого признака (из числа включенных в анализ) проведено попарное сравнение заданных групп пациентов (реализаций), выявлялись достоверные различия между ними.
Используются следующие уровни значимости различий:
p<0.05; p<0.01; p<0.001, для обозначения которых в таблицах 1 и 2 использованы символы *, ** и *** соответственно.
В исследование включали пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 70 лет. Средний возраст всех пациентов составлял 52,6±0,29 лет, мужчин было 33%, женщин 67%. От 18 до 50 лет было 38% пациентов, в пределах от 50 до 60 лет - 37% пациентов и старше 60 лет - 25% пациентов.
2
У всех пациентов согласно критериям включения была избыточная масса тела или ожирение и мягкая или умеренная форма АГ. ИМТ в среднем составлял 32,98±0,15 кг/м. В подавляющем большинстве случаев у пациентов определялся абдоминальный тип ожирения: ОТ/ОБ в среднем составлял 0,98±0,06 и ОТ - 102,96±0,03 см.
Результаты исследования продемонстрировали достоверное снижение массы тела и выраженности абдоминального ожирения как у мужчин, так и женщин. Только немедикаментозные мероприятия привели на фоне уменьшения ожирения к значимому снижению общего холестерина и показателям систолического и диастолического артериального давления. Не выявлено достоверной разницы в эффективности немедикаментозного лечения ожирения по тендерным отличиям.
Таблица 1
Сравнение мужчин и женщин. Эффективность немедикаментозного лечения ожирения (умеренно гипокалорийная диета и повышение физической активности)
мужчины
женщины
Признак
Количество больных
180
474
Средний возраст
49.96±0.92
52.70±0.49
САД
1-й - визит
155.16±0.90
157.00±0.52
5-й - визит
135.69±0.79
137.53±0.52
-19.49±1.02***
-19.28±0.61***
ДАД
1-й - визит
95.84±0.57
95.84±0.36
5-й - визит
84.48±0.52
84.79±0.33
-11.29±0.66***
-10.87±0.42***
Вес
визит 1
95.17±0.97
86.72±0.61
визит 5
92.20±0.99
83.14±0.59
Приращение
-3.09±0.25***
-3.12±0.19***
ИМТ
визит 1
31.31±0.29
33.18±0.28
визит 5
30.29±0.29
31.66±0.22
Приращение
-1.0±0.08***
-1.19±0.07***
ОТ
визит 1
106.31±0.76
99.58±0.50
визит 4
103.86±0.78
97.31±0.50
Таблица 2
Лабораторные показатели
Мужчины
Женщины
Признак
Общий
холестерин
1-й - визит
5.60±0.09
5.73±0.06
5-й - визит
5.34±0.08
5.36±0.05
приращение
-0.27±0.09**
-0.36±0.05***
Триглицериды
1-й - визит
1.92±0.11
1.81±0.05
5-й - визит
1.86±0.16
1.69±0.08
приращение
-0.02±0.19
-0.09±0.09
Глюкоза плазмы
натощак
1-й - визит
5.16±0.09
5.07±0.06
5-й - визит
5.38±0.26
5.35±0.19
приращение
0.22±0.26
0.31±0.19
ПРИМЕР ЭФФЕКТИВОСТИ ИНГИБИТОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЛИПАЗ (ОРЛИСТАТА) В ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение влияние снижения массы тела на фоне терапии орлистатом на показатели углеводного и липидного обмена, инсулинорезистентность, суточный профиль АД.
2
МАТЕРИАЛ: В исследовании участвовало 17 женщин, среднего возраста 39,9±8,6 лет с клиническими признаками МС и мягкой или умеренной АГ. Средний вес по группе составлял 116,5±5,7 кг, ИМТ - 37,3±0,7 кг/м, ОТ/ОБ - 0,99±0,04.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Протокол обследования включал стандартный опрос, физикальный осмотр, антропометрическое обследование (измерение роста, массы тела, окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ). Для оценки абдоминального типа ожирения определялось отношение ОТ/ОБ. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле как отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат. Уровень артериального давления определялся методом 24-х часового мониторирования АД портативной автоматической системой (монитор АВРМ-02, "Meditec" Венгрия) с периодичностью измерений 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные часы.
i
Лабораторные исследования проводили в сыворотке венозной крови, взятой утром натощак после 12-часового голодания. Исходно, а также через 12 и 24 недели терапии орлистатом определялся уровень общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и глюкозы натощак. Кроме того, до и спустя 6 месяцев терапии проводился стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе (оценивался уровень глюкозы в венозной крови натощак и через 2 часа после приема per os 75 г глюкозы). Содержание общего ХС и ТГ определяли ферментативным колориметрическим методом с помощью наборов фирмы DIASYS на автоанализаторе HITACHI. Уровень ХС ЛПВП определяли тем же методом, что и уровень общего ХС, после осаждения из сыворотки липопротеидов низкой плотности (ЛГТНП) фосфорновольфрамовой кислотой. Содержание ХС ЛПНП вычисляли по формуле Friedwald и соавт.: ХС ЛПНП = ХС-(ТГ:2,2 + ХС ЛПВП). Содержание глюкозы в крови натощак определяли глюкозооксидазным методом на анализаторе EXPRES PLUS. Чувствительность тканей к инсулину (S) оценивалась в ходе проведения внутривенного инсулинмодифицированного теста толерантности к глюкозе. Обработка результатов проводилась с помощью программы "MIN MOD" N. Bergman.
Результаты исследования обработаны с помощью пакета прикладных программ "Statistica 5". Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений. Достоверность различий оценивали по критерию Wilcaxon. Уровень значимости считали достоверным при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
2
2
2
В результате применения орлистата у всех пациентов удалось достичь значительного снижения массы тела - она снизилась с 116,5±5,7 кг до 108,1±2,7 кг через 12 недель (p<0,0001) и до 100,1±3,3 кг (p<0,0001) через 24 недели. Максимальное снижение веса на фоне приема препарата составляло 26 кг за 24 недели, минимальное -9 кг. Также достоверно уменьшился ИМТ - с 37,3±0,7 кг/м до 35,4±0,6 кг/м через 12 недель (p<0,001) и до 33,1±1,2 кг/м через 24 недели (p<0,0001). Снижение массы тела сопровождалось уменьшением выраженности висцерального ожирения, о чем свидетельствует динамика его косвенного показателя - отношения ОТ/ОБ, который уменьшился с 0,99±0,04 до 0,96±0,02 через 12 недель (p<0,001) и до 0,93±0,01 (p<0,001) через 24 недели.
В результате снижения массы тела достоверно снизился уровень глюкозы в сыворотке крови натощак с 6,8±0,2 ммоль/л до 5,6±0,3 ммоль/л (р<0.0001) через 12 недель и до 5,0±0,7 ммоль/л (p<0,0001) через 24 недели от начала лечения. Постпрандиальный уровень глюкозы также значительно снизился - с 8,7±0,6 ммоль/л до 7,2±0,3 ммоль/л (p<0,001) через 12 недель и до 6,1±0,3 ммоль/л (p<0,0001) через 24 недели после назначения орлистата.
На фоне терапии орлистатом произошло значимое снижение исходно повышенных показателей инсулина и C-пептида как натощак, так и после нагрузки глюкозой. Уровень инсулина натощак снизился с 62,7±11,3 мкМЕ/мл до 12,0±1,6 мкМЕ/мл (p<0,001), а через 2 часа после нагрузки глюкозой с 62,7±11,3 мкМЕ/мл до 38,0±110,5 мкМЕ/мл (p<0,05) через 24 недели от начала лечения. Концентрация С-пептида, наиболее точно отражающего истинную концентрацию эндогенного инсулина, уменьшилась как при определении ее натощак с 5,3±0,8 нг/мл до 3,6±0,4 нг/мл (p<0,05), так и через 2 часа после нагрузки глюкозой с 9,2±2,7 до 8,6±1,3 нг/мл.
-4
-1
-1
-4
-1
-1
Оба показателя чувствительности тканей к инсулину - и гликемический индекс, и индекс инсулинорезистентности Si, достоверно увеличились, что отражает повышение чувствительности периферических тканей к инсулину в результате снижения массы тела на фоне терапии орлистатом. Гликемический индекс достоверно повысился - с 0,27 до 0,54 (p<0,05). Индекс чувствительности к инсулину Si, который является более точным показателем, характеризующим чувствительность тканей к инсулину, увеличился в среднем с 1,4×10 (min(мкЕдмл) до 6,7×10(min(мкЕдмл) (p<0,01).
Исходно нарушенные показатели липидного обмена на фоне приема орлистата значимо улучшились. Уровень общего ХС снизился с 6,6±0,4 ммоль/л до 5,8±0,2 ммоль/л (p<0,0001) через 12 недель и до 5,8±0,2 ммоль\л (p<0,0001) через 24 недели от начала лечения. Уровень ХС ЛПВП повысился с 0,98±0,3 ммоль/л до 1,12±0,05 ммоль/л (р<0,01) через 12 недель и до 1,26±0,07 ммоль\л (p<0,0001) через 24 недели назначения орлистата, в то же время ХС ЛПНП снизился с 4,37±0,18 ммоль/л до 3,92±0,12 ммоль/л (р<0,05) через 12 недель и до 3,6±0,1 ммоль/л (p<0,0001) через 24 недели приема препарата. Уровень ТГ снизился, но недостоверно с 1,99±0,14 ммоль/л до 1,79±0,19 ммоль/л через 12 недель и до 1,78±0,16 ммоль/л через 24 недели лечения.
Значительное снижение массы тела, улучшение показателей углеводного и липидного обмена и повышение чувствительности тканей к инсулину сопровождалось достоверным снижением всех показателей суточного мониторирования АД (СМАД) и улучшением суточного профиля АД
Достоверно снизились минимальные, средние и максимальные показатели систолического АД (САД) САД и диастолического (ДАД) в дневное и ночное время суток (таблицы 3, 4).
Терапия орлистатом приводила к снижению всех показателей нагрузки давлением САД и ДАД как в дневные, так и в ночные часы суток: индекс времени (ИВ) САД, индекс площади (ИП) САДИВ ДАД, ИП ДАД, ИВ среднего АД, ИП среднего АД. На фоне терапии орлистатом достоверно уменьшилась вариабельность САД и ДАД в дневное время суток, а в ночное недостоверно. До начала терапии орлистатом у 60% пациентов отсутствовало достаточное снижение САД в ночное время и у 40% - ДАД. На фоне терапии орлистатом достоверно повысился показатель степени ночного снижения как САД, так и ДАД: суточный индекс (СИ) САД, СИ ДАД, СИ среднего АД. Повышение суточного индекса свидетельствует об улучшении суточного профиля АД. Все пациенты, относящиеся по этому показателю к группе nondippers, через 24 недели терапии орлистатом перешли в группу dippers.
Гипотензивный эффект препарата сопровождался выраженным улучшением клинического состояния больных, отмечена хорошая переносимость орлистата, серьезных побочных эффектов не зарегистрировано ни у одного пациента.
Таблица 3
ДИНАМИКА АД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ОРЛИСТАТОМ (дневные часы)
ДО
После
Δ
p
САД макс, мм рт.ст.
151,4±6,3
144,4±7,5
7,1±2,8
0,01
САД средн, мм рт.ст.
142,7±3,2
134,2±2,7
8,4±2,3
0,01
САД миним, мм рт.ст.
123,4±4,6
114,6±5,3
9,7±1,3
0,01
ИВ САД, %
63,7±6,5
20,8±8,1
42,9±7,1
0,0001
ИП САД мм рт.ст./ч
10,3±2,7
1,9±0,8
8,3±2,2
0,001
ДАД макс, мм рт.ст.
97,7±5,1
91,2±3
6,3±2,4
0,01
ДАД средн, мм рт.ст.
89,3±1,7
83,2±1,8
6,4±1,8
0,01
ДАД миним, мм рт.ст.
82,3±3,9
75,8±1,1
7,9±2,7
0,01
ИВ ДАД,%
70,8±6,8
21,2±7,2
49,6±8,3
0,0001
ИП ДАД мм рт.ст./ч
7,9±1,4
1,8±0,8
6±1,2
0,0001
СрАД макс, мм рт.ст.
124,5±5,7
118,4±5,1
6,8±2,6
0,001
СрАД средн, мм рт.ст.
115,6±2
108,5±1,7
6,7±1,3
0,001
СрАДминим, мм рт.ст.
102,3±4,2
94,5±3,9
7,4±1,3
0,001
ИВ срАД,%
71,2±6,3
11,6±5,3
59,6±6
0,001
ИП срАД мм рт.ст./ч
8,1±1,8
0,8±0,5
7,3±1,4
0,0001
STD САД, мм рт.ст.
9,9±0,6
8,3±0,7
1,6±0,6
0,0001
STD ДАД, мм рт.ст.
8,3±0,7
6,8±0,6
1,5±0,7
0,0001
STD СрАД, мм рт.ст.
8,3±0,6
6,5±0,5
1,8±0,6
0,0001
САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, ИВ - индекс времени, ИП - индекс площади, STD - вариабельность
Таблица 4
ДИНАМИКА АД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ОРЛИСТАТОМ (НОЧНЫЕ ЧАСЫ)
ДО
После
Δ
p
САД макс, мм рт.ст.
142,8±6,1
134,6±4,3
8,7±5,7
0,01
САД средн, мм рт.ст.
129,3±3,5
121,1±2,7
8,2±1,8
0,01
САД миним, мм рт.ст.
117,1±3,2
109,6±2,9
8,5±1,3
0,05
ИВ САД, %
65±9,7
33,3±8,3
31,7±9,1
0,001
ИП САД мм рт.ст./ч
11,8±2,9
3,9±1,7
7,8±2
0,001
ДАД макс, мм рт.ст.
92,4±6,7
83,9±3,2
9,5±3,5
0,01
ДАД средн, мм рт.ст.
80,2±2,4
73,4±2,9
7,8±2,5
0,01
ДАД миним, мм рт.ст.
68,7±4,9
60,2±4,4
8,5±1,2
0,01
ИВ ДАД,%
47,5±9,1
15,8±7,3
31,7±9,4
0,001
ИП ДАД мм рт.ст./ч
4,5±1,6
0,02±0,01
5,5±1,5
0,01
СрАД макс, мм рт.ст.
116,9±6,4
108,3±3,8
8,6±3,4
0,01
СрАД средн, мм рт.ст.
104,6±2,6
97,4±2,1
7,2±2,4
0,0001
СрАДминим, мм рт.ст.
92,5±4,1
84,3±3,5
8,2±1,4
0,01
ИВ срАД, %
64,1±9,3
20,8±8,7
43,3±9,9
0,001
ИП срАД мм рт.ст./ч
6,5±1,8
1,7±1
4,7±1,3
0,01
STD САД, мм рт.ст.
8,8±0,9
8,1±0,8
0,79±1,2
Нд
STD ДАД, мм рт.ст.
8,2±0,7
7±0,7
1,2±1
Нд
STD СрАД, мм рт.ст.
8,1±0,7
7,3±0,7
0,7±1
Нд
СИ САД, %
10,3±4,7
16,8±5,9
6,4±5,2
0,05
СИ ДАД, %
12,1±5,8
15,4±3,7
3,4±2,1
0,05
СИ СрАД, %
11,9±5,2
15,8±4,1
3,9±1,8
0,05
САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, ИВ - индекс времени, ИП - индекс площади, STD - вариабельность, СИ - суточный индекс
1. Клинический пример.
Женщина 24 лет обратилась к кардиологу с жалобами на сердцебиение и быструю утомляемость.
Из анамнеза известно: избыточная масса тела с подросткового возраста, спортом и физкультурой не занималась, режим питания беспорядочный. Семейный анамнез отягощен по ожирению, сахарному диабету и артериальной гипертонии по женской линии (у мамы и тети). Менструальный цикл с 12 лет. С 16 лет, когда масса тела стала нарастать, стали отмечаться нарушения менструального цикла в виде олигоменореи с задержками в 2-3 месяца. Замужем. Половая жизнь активная, не предохраняется. Беременности не было. Консультировалась у гинеколога, который поставил диагноз: первичное бесплодие, дисменорея.
Объективно: ожирение по андроидному типу, на коже лица акне.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, в легких везикулярное дыхание, печень не увеличена. Щитовидная железа не увеличена.
2
Данные обследования: вес - 114 кг, рост - 165 см, окружность талии (ОТ) - 102 см, ИМТ - 34 кг/м, глюкоза в плазме крови натощак - 6,2 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки внутрь глюкозой - 7,0 ммоль/л, общий холестерин (ОХС) - 4,6 ммоль/л, холестерин липопротедов низкой плотности (ХСЛПНП) - 3,1 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) - 1,5 ммоль/л, триглицериды - 1,4 ммоль/л.
Артериальное давление (АД) - 144/90 мм рт. ст.
Диагноз: алиментарное ожирение 1 степени, абдоминальный (висцеральный тип), гипергликемия натощак, симптоматическая артериальная гипертония (АГ) 1 степени, синусовая тахикардия.
Назначено лечение:
1. умеренно гипокалорийная диета с дефицитом 600 ккал, повышение физической активности, не менее 40 минут 5 раз в неделю.
2. Орлистат по 1 капсуле во время приема пищи, не более 3-х раз в день.
3. Чисто прогестиновые оральные контрацептивы - дезогестрел.
Повторный визит через 3 месяца.
2
Через 3 месяца вес снизился на 9 кг, ИМТ - 31 кг/м, ОТ - 96 см.
АД - 136/84 мм рт ст, ЧСС- 82 в 1 мин.
Глюкоза в крови натощак - 6,2 ммоль/л
Рекомендовано лечение продолжить и добавить метформин 600 мг 1 раз вечером.
2
Повторная явка на визит через 3 месяца: вес снизился еще на 11 кг и составил - 94 кг, ОТ - 89 см, ИМТ - 28 кг/м, АД - 132/78 мм рт ст, ЧСС - 78 в 1 мин, глюкоза в крови натощак - 5,8 ммоль/л.
Пациентка отмечает улучшение самочувствия и качества жизни, а также восстановление регулярности менструального цикла.
Рекомендовано продолжить терапию еще на 3 месяца.
Через 2 месяца пациентка позвонила и сообщила, что снизила вес до 85 кг. Кроме того, она забеременела. Глюкоза в анализе крови натощак, который пациентка сдала в женской консультации - 5,1 ммоль/л, АД - 126/74 мм рт. ст., ЧСС - 76 в 1 мин.
Рекомендовано: умеренно гипокалорийная диета, физическая активность - ходьба по 40 мин 5 раз в неделю, орлистат и метформин отменить.
Принимать комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие дроспиренон и фолат- джес плюс.
2. Клинический пример.
Женщина, 32 года, обратилась к кардиологу с жалобами на периодические головные боли.
Анамнез: с подросткового возраста избыточная масса тела. Менструации с 11 лет, регулярные. Замужем. Первая беременность в 26 лет закончилась выкидышем на ранних сроках. После этого стала прибавлять в весе. Не предохраняется. Беременности больше не было. Хочет забеременеть.
2
Объективное обследование: вес - 92 кг, рост - 159 см, ОТ - 89 см, ИМТ - 29 кг/м, триглицериды - 2,4 ммоль/л, остальные показатели липидного обмена в норме, глюкоза натощак - 6,0 ммоль/л, глюкоза после нагрузки внутрь глюкозой - 8,1 ммоль/л, АД - 138/86 мм рт ст, ЧСС - 84 в 1 мин. На ЭКГ - синусовый ритм, без патологии.
Диагноз: Абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе.
Рекомендации:
1. Умеренно гипокалорийная диета с дефицитом 600 ккал, повышение физической активности.
2. Акарбоза по 50 мг 3 раза в сутки.
3. Консультация гинеколога.
Диагноз гинеколога: поликистоз яичников, невынашивание беременности, вторичное бесплодие. Рекомендовано: комбинированный оральный контрацептив (КОК) с дроспиреноном и фолатом и метформин.
2
Через 3 месяца снизился вес тела до 87 кг, ОТ - 85 см, ИМТ - 27 кг/м, глюкоза натощак - 5,1 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после нагрузки - 7,6 ммоль/л, ТГ - 1,9 ммоль/л.
Рекомендовано продолжить лечение, отменить акарбозу.
2
Еще через 3 месяца вес снизился до 82 кг, ОТ - 81 см, ИМТ - 26 кг/м, ТГ - 1,6 ммоль/л, глюкоза натощак - 4,8 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после нагрузки - 7,1 ммоль/л.
Рекомендации: продолжить немедикаментозные мероприятия, по согласованию с гинекологом отменен метформин, продолжить прием КОК еще 2 месяца. После еще 2-х месяцев приема КОК отменить на месяц и предохраняться механическими методами и через месяц прекратить предохранение для возможного зачатия.
Через 5 месяцев пациентка сообщила, что она беременна.