СПОСОБ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
METHOD FOR EXTRAPERITONEAL ENDOSCOPIC HERNIOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии.
При изучении специальной и патентной литературы выявлены следующие способы экстраперитонеальной эндоскопической герниопластики.
Известен способ установки имплантата при экстраперитонеальной эндоскопической герниопластике [2, 3], при котором под эндотрахеальным наркозом под пупком выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки 2,0-2,5 см. Выделяют апоневроз и рассекают его в поперечном направлении на протяжении 2,0-2,5 см. В предбрюшинное пространство вводят баллонное устройство по направлению к лонному сочленению, которым отслаивают париетальную брюшину от передней брюшной стенки. После удаления баллонного устройства в разрез вводят троакар диаметром 12 мм с лапароскопом. Образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя газ под давлением 8 мм рт.ст. На середине расстояния между пупком и лоном по параректальной линии с обеих сторон вводят троакары с диссекторами (5- и 12-миллиметровые), выделяют грыжевой мешок. Обнажают лонную кость, паховую связку, элементы семенного канатика, связку Купера и нижние надчревные сосуды. В предбрюшинное пространство через 12 миллиметровый троакар вводят полипропиленовую сетку размерами не менее 13 см × 9 см. Полипропиленовую сетку размещают таким образом, чтобы она закрывала зоны образования прямой и косой грыж. После установки имплантата через отдельный прокол в паховой области в предбрюшинное пространство устанавливают дренаж Редона. Троакары удаляют. Рану под пупком ушивают.
Недостатком данного способа является необходимость использования специального одноразового баллона-диссектора, что увеличивает материальные расходы и ограничивает его рутинное применение при отсутствии одноразового баллона-диссектора. Продвижение баллона-диссектора в слое рыхлой предпузырной клетчатки сопряжено с риском перфорации стенки мочевого пузыря и париетальной брюшины.
Известен «Способ предбрюшинной герниопластики грыж паховой локализации» [RU 2160562, опубликовано 20.12.2000], при котором отделяют париетальную брюшину через косой разрез в подвздошно-паховой области. Вводят ретроперитонеоскоп по направлению к наружному паховому кольцу. Выделяют внутреннее отверстие пахового канала, семенной канатик и грыжевой мешок, наружное отверстие пахового канала, лонное сочленение. Поворачивают клинок ретроперитонеоскопа перпендикулярно прямой мышце живота. При этом отслаивают брюшину на протяжении 4-5 см вверх от лонного сочленения до достижения объема визуализируемого пространства.
Недостатки способа связаны с тем, что указанный передний доступ в предбрюшинное пространство ограничивает обзор и идентификацию важных анатомических образований - бедренные и нижние надчревные сосуды, а также возможных сосудистых аномалий (corona Mortis), варикозное расширение вен таза, которые могут быть травмированы при формировании площадки для имплантата. Использование способа ограничено при рецидивных грыжах, в условиях рубцово-измененных тканей и изменения топографии пахового канала и его элементов. Двусторонняя паховая грыжа требует выполнения симметричных доступов, что увеличит операционную травму и сроки реабилитации.
Известен «Способ установки имплантата при предбрюшинной герниопластике» [RU 2187971, опубликован 27.08.2002], при котором отделяют париетальную брюшину при помощи ретроперитонеоскопа. Выделяют грыжевой мешок. Двумя зажимными устройствами путем их вращения навстречу друг другу сворачивают полипропиленовую сетку до смыкания. В таком виде вводят ее в подготовленное предбрюшинное пространство. Закрытие зоны образования грыж сеткой осуществляют путем вращения зажимных устройств в противоположные относительно друг друга стороны.
Недостатки данного способа - необходимость достижения предбрюшинной клетчатки пахового треугольника «открытым» доступом, через все слои передней брюшной стенки, с формированием операционной раны, требующей полноценной реабилитации в послеоперационном периоде. При двусторонней грыже возникает необходимость выполнять симметричную операцию, что увеличивает продолжительность операции и операционную травму, сроки реабилитации пациента. Способ предполагает использование «зажимных устройств». Использование дополнительных устройств (ретроперитонеоскоп и зажимные устройства) усложняет оперативные приемы.
Известен «Способ оперативного лечения паховых и бедренных грыж косопоперечным паховым предбрюшинным минидоступом» [RU 2313292, опубликован 27.12.2007], включающий выделение грыжевого мешка, отделение париетальной брюшины от передней брюшной стенки путем введения в минидоступ преперитонеоскопа по направлению к внутреннему, наружному кольцам пахового канала, выделения лонного сочленения, отслойки брюшины до края прямой мышцы живота до достижения необходимого объема визуализируемого пространства, адекватного размеру имплантируемой сетки, закрытие зон образования паховых и бедренных грыж полипропиленовым эксплантатом, отличающийся тем, что в паховой области на 1 см выше проекции глубокого отверстия пахового канала проводят разрез по направлению к середине паховой складки, дополнительно отслаивают париетальную брюшину до гипогастральных сосудов. Проекцию глубокого отверстия пахового канала для минидоступа определяют сонографически.
Недостатки способа обусловлены большей операционной травмой по сравнению с известными эндохирургическими способами, это обусловлено необходимостью острого доступа в предбрюшинное пространство. Технически ограничено выполнение способа у пациентов с индексом массы тела более 35, при рецидивных паховых грыжах, при первичных пахово-мошоночных либо невправимых грыжах. Двусторонняя грыжа требует выполнения симметричных вмешательств, что увеличивает время операции, объем операционной травмы и сроки реабилитации.
Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ экстраперитонеальной лапароскопической предбрюшинной герниопластики, известный из литературы [1], при котором преперитонеальное пространство создают баллоном-диссектором. Доступом в параумбиликальной области рассекают кожу, мобилизуют и рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу отодвигают латерально в сторону и приподнимаеют подъемником, под последним проникают в предбрюшинное пространство баллоном-диссектором и создают предварительную полость в предбрюшинном пространстве. Создают пневмопреперитонеум посредством нагнетания углекислого газа со скоростью 14 литров в минуту. Затем устанавливают рабочие троакары: на 2 см выше лонного сочленения по срединной линии устанавливают первый 5-мм троакар и посередине расстояния между ранее установленными троакарами третий 5-мм троакар. Определяют расположение нижних эпигастральных сосудов, пространства Ретциуса, треугольника Хессельбаха. Выявляют и выделяют грыжевой мешок. Полностью выделенный грыжевой мешок погружают в брюшную полость. Создают ложе для имплантата, сетчатый имплантат располагают так, чтобы перекрыть все возможные отверстия выхода грыжевых выпячиваний и предупреждать развитие рецидива грыжи. Свободный край сетчатого имплантата должен располагаться на 3-4 см от края грыжевого дефекта. При больших грыжевых дефектах, когда дефект при прямой паховой грыже более 3 см, а при косой паховой грыже более 5 см соответственно, сетчатый имплантат фиксируют рассасывающимися клипсами. При прямых грыжах рекомендуемые точки фиксации клипс: это две в связку Купера, одна или две клипсы в прямую мышцу живота, а также одна или две клипсы латеральнее нижних эпигастральных сосудов и выше паховой связи.
Недостатками способа являются необходимость использования дополнительного одноразового оборудования - баллона-диссектора, герниостеплера, снаряженного рассасывающимися клипсами. Это увеличивает материальные затраты на операцию, ограничивает ее рутинное выполнение при отсутствии инструментария, а также может явиться причиной конверсии при недостаточном количестве оборудования. Проведение баллона-диссектора в предпузырное пространство сопряжено с риском перфорации брюшины или стенки мочевого пузыря.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности эндоскопической тотальной предбрюшинной герниопластики, снижение частоты конверсии, риска перфорации брюшины, повреждение мочевого пузыря и сосудов паховой области, упрощение операции.
Поставленная задача достигается тем, что используется многоразовое устройство, включающее стальной желобоватый профиль продольным сечением 1/3 диаметра, с внутренним диаметром 10 мм, длиной 180 мм, кривизной 200 мм, объединенный с источником света, газоводом и оливой 20 мм, шириной до 12 мм, устройство совместно с лапароскопом вводится в предбрюшинное пространство для создания полости, в которую по средней линии на 5 см выше лонного симфиза вводится троакар 5 мм, второй троакар 5 мм вводится посередине расстояния между доступами, у пациентов старше 50 лет фиксируется нижний внутренний участок имплантата к связке Купера, верхний внутренний участок имплантата фиксируется к наружному краю прямой и пирамидной мышц, при индексе массы тела пациента более 30, размере грыжевых ворот более 3,5 см, наружный верхний угол имплантата фиксируется к поперечной фасции.
Способ осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля, в условиях эндотрахеальной анестезии, в гипоумбиликальной области выполняют поперечный разрез кожи 2,0 см. Выделяют передний листок влагалища прямой мышцы живота, который рассекают на протяжении 1,0-1,5 см поперечно, обнажают прямую мышцу живота, смещают прямую мышцу кнаружи. На края разреза переднего листка влагалища прямой мышцы живота накладывают П-образные швы, швы не завязывают. Обнажают задний листок влагалища прямой мышцы живота, в разрез устанавливают рабочую часть устройства [фиг. 1]. Устройство включает: клинок [фиг. 1, поз. 1], представленный желобоватым профилем - продольное сечение 1/3 диаметра стальной трубки толщиной 1 мм, внутренним диаметром 10 мм, длиной 180 мм, клинок имеет кривизну радиусом 200 мм; рукоятку [фиг. 1, поз. 2] - герметичный полый металлический цилиндр для размещения аккумуляторов с техническими характеристиками, соответствующими источнику света, расположенному на рабочей части устройства [фиг. 1, поз. 7]; узел крепления ручки и клинка [фиг. 1, поз. 3]; клинок устройства совмещен с газоводом [фиг. 1, поз. 5], представляющим собой полую металлическую трубку, внешним диаметром 1,5 мм, внутренним диаметром 1,2 мм, с вентилем подачи газа [фиг. 1, поз. 4]; устье газовода внутренним диаметром 1,2 мм [фиг. 1, поз. 6] расположено на рабочей части клинка устройства; лампу медицинского назначения 2,5 Вт; на конце рабочей части устройства расположена полированная олива длиной 20 мм, наибольшей шириной 12 мм [фиг. 1, поз. 8]. Элементы устройства соответствуют требованиям к изделиям медицинского назначения, устойчивы к многократной стерилизации. При использовании устройства рабочую часть направляют по заднему листку влагалища прямой мышцы живота. В желоб устройства вводят лапароскоп 10 мм 30°, под визуальным контролем лапароскопа клинок устройства продвигают вниз, по средней линии до лонной кости. П-образные швы на переднем листке влагалища прямой мышцы живота затягивают. По газоводу подают углекислый газ под давлением 14 мм рт.ст. Маятникообразными поступательными движениями лапароскопа выполняют диссекцию предбрюшинной клетчатки. На 5 см выше лонного симфиза по средней линии создают полость, достаточную для безопасного введения под визуальным контролем троакара 5 мм, под визуальным контролем по средней линии на 5 см выше лонного симфиза вводят троакар 5 мм. Извлекают устройство с лапароскопом 10 мм 30°. Лапароскоп 10 мм 30° повторно вводят в полость через канюлю Хассона.
Устанавливают второй рабочий троакар 5 мм через разрез посередине расстояния между доступом в гипоумбиликальной области и доступом на 5 см выше лонного симфиза. После этого визуализируют анатомические ориентиры паховой области, а именно грыжевые ворота, нижние эпигастральные сосуды, пространство Ретциуса, треугольник Хессельбаха. Выделяют грыжевой мешок, определяют наибольший размер грыжевых ворот. Через тубус канюли Хассона в предбрюшинное пространство на лигатуре вводят тугой марлевый шарик. Шарик захватывают эндо-диссектором либо эндо-зажимом. Дальнейшую диссекцию вдоль связки Купера кнаружи выполняют марлевым шариком до визуализации грушевидной мышцы, медиально и вглубь - к области бедренного кольца. Создают ложе для расположения сетчатого имплантата размерами 15 см × 10 см. Вводят имплантат и размещают его так, чтобы он закрывал зоны образования прямой и косой паховых грыж, а также бедренной грыжи. У пациентов моложе 50 лет, с индексом массы тела менее 30, при наибольшем размере грыжевых ворот менее 3,5 см имплантат не фиксируют. У пациентов старше 50 лет герниостеплером, спиралями 5 мм фиксируют нижний внутренний участок имплантата к связке Купера, верхний внутренний участок имплантата фиксируют к задней поверхности наружного края прямой и пирамидной мышц живота. У пациентов с индексом массы тела более 30, при наибольшем размере грыжевых ворот более 3,5 см, наружный верхний угол расправленного имплантата дополнительно фиксируют к поперечной фасции спиралью 5 мм, введенной в направлении сзади наперед. Выполняют декомпрессию предбрюшинной клеткчатки. Раны ушивают.
Способ апробирован у 6 пациентов в хирургическом отделении Центральной районной больницы Веселовского района Ростовской области.
Примеры выполнения способа
Пример 1. Женщина, 45 лет, поступила в хирургическое отделение Центральной районной больницы Веселовского района Ростовской области в плановом порядке. Диагноз: правосторонняя паховая грыжа для оперативного лечения. Индекс массы тела 22,1. 09.06.2014 выполнена тотальная экстраперитонеальная эндоскопическая герниопластика. После обработки операционного поля, в условиях ЭТН, в гипоумбиликальной области выполннили поперечный разрез кожи 2,0 см, выделили передний листок влагалища прямой мышцы живота, который рассекали на протяжении 1,5 см поперечно, обнажили прямую мышцу живота, сместили прямую мышцу кнаружи. На края разреза переднего листка влагалища прямой мышцы живота наложили П-образные швы, швы не завязывали. Обнажили задний листок влагалища прямой мышцы живота, в разрез устанавливали рабочую часть устройства. Рабочую часть устройства направили по заднему листку влагалища прямой мышцы живота. В желоб устройства ввели лапароскоп 10 мм 30°, под визуальным контролем лапароскопа клинок устройства продвигали вниз, по средней линии до лонной кости. П-образные швы на переднем листке влагалища прямой мышцы живота завязали. По газоводу устройства подавали углекислый газ под давлением 14 мм рт.ст. Маятникообразными поступательными движениями лапароскопа выполнили диссекцию предбрюшинной клетчатки. Создали по средней линии полость, под визуальным контролем по средней линии на 5 см выше лонного симфиза ввели троакар 5 мм. Извлекли устройство с лапароскопом 10 мм 30°. Лапароскоп 10 мм 30° повторно ввели в полость через канюлю Хассона. Устанавливали второй рабочий троакар 5 мм через разрез посередине расстояния между доступом в гипоумбиликальной области и доступом на 5 см выше лонного симфиза. Марлевым шариком на лигатуре и эндо-диссектором разделили соединительнотканные перемычки в пространстве Ретциуса, визуализировали лонный бугорок, нижние надчревные сосуды и подвздошно-лонный тракт справа, круглую связку матки, внутреннее паховое кольцо - без особенностей. Медиальнее нижних надчревных сосудов и круглой связки матки определили округлый дефект в передней брюшной стенке с наибольшим поперечным размером 3,0 см, в котором рыхло фиксирована липома 3,0×1,0×2,0 см. Липома вывихнута из грыжевого дефекта. Подготовили площадку для имплантата. Ввели имплантат и разместили его так, чтобы он закрывал зоны образования прямой и косой паховых грыж, а также бедренной грыжи. Имплантат не фиксировали. Раны ушили. В послеоперационном периоде были назначены симптоматическая и антибактериальная терапия. Течение послеоперационного периода гладкое. 19.06.2014 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Женщина, 53 года, госпитализирована в хирургическое отделение Центральной районной больницы Веселовского района Ростовской области в плановом порядке 25.02.2014 с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области. Диагноз: правосторонняя паховая грыжа. Индекс массы тела 22,4. 26.02.2014 выполнена тотальная экстраперитонеальная эндоскопическая герниопластика. После обработки операционного поля, в условиях ЭТН, в гипоумбиликальной области выполнили поперечный разрез кожи 2,0 см, выделили передний листок влагалища прямой мышцы живота, который рассекали на протяжении 1,5 см поперечно, обнажили прямую мышцу живота, сместили прямую мышцу кнаружи. На края разреза переднего листка влагалища прямой мышцы живота наложили П-образные швы, швы не завязывали. Обнажили задний листок влагалища прямой мышцы живота, в разрез устанавливали рабочую часть устройства. Рабочую часть устройства направили по заднему листку влагалища прямой мышцы живота. В желоб устройства ввели лапароскоп 10 мм 30°, под визуальным контролем лапароскопа клинок устройства продвигали вниз по средней линии до лонной кости. П-образные швы на переднем листке влагалища прямой мышцы живота завязали. По газоводу устройства подавали углекислый газ под давлением 14 мм рт.ст. Маятникообразными поступательными движениями лапароскопа выполнили диссекцию предбрюшинной клетчатки. Создали по средней линии полость, под визуальным контролем, по средней линии на 5 см выше лонного симфиза ввели троакар 5 мм. Извлекли устройство с лапароскопом 10 мм 30°. Лапароскоп 10 мм 30° повторно ввели в полость через канюлю Хассона. Установили второй рабочий троакар 5 мм через разрез посередине расстояния между доступом в гипоумбиликальной области и доступом на 5 см выше лонного симфиза. Марлевым тупфером и эндо-диссектором разделили соединительнотканные перемычки в пространстве Ретциуса, визуализировали лонный бугорок, нижние надчревные сосуды и подвздошно-лонный тракт справа, круглую связку матки, внутреннее паховое кольцо - без особенностей. Медиальнее нижних надчревных сосудов и круглой связки матки определили округлый дефект в передней брюшной стенке с наибольшим поперечным размером 3,5 см, в котором рыхло фиксирована липома 3,5×1,0×2,0 см. Липому вывихнули из грыжевого дефекта. Подготовили площадку для имплантата. Ввели имплантат и разместили его так, чтобы он закрывал зоны образования прямой и косой паховых грыж, а также бедренной грыжи. Герниостеплером, спиралями 5 мм фиксировали нижний внутренний участок имплантата к связке Купера, верхний внутренний участок имплантата фиксировали к задней поверхности наружного края прямой и пирамидной мышц живота. Продолжительность операции 65 мин. В послеоперационном периоде были назначены симптоматическая и антибактериальная терапия. Течение послеоперационного периода гладкое. 01.03.2014 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, 11.03.2014 приступила к работе.
Пример 3. Мужчина, 61 год, госпитализирован в хирургическое отделение Центральной районной больницы Веселовского района Ростовской области в плановом порядке 01.10.2014. Диагноз: правосторонняя косая паховая грыжа. Индекс массы тела 32,0. Под ЭТН 02.10.2014 выполнена тотальная экстраперитонеальная эндоскопическая герниопластика. В гипоумбиликальной области выполнили поперечный разрез кожи 2,0 см, выделили передний листок влагалища прямой мышцы живота, который рассекали на протяжении 1,5 см поперечно, обнажили прямую мышцу живота, сместили прямую мышцу кнаружи. На края разреза переднего листка влагалища прямой мышцы живота наложили П-образные швы, швы не завязывали. Обнажили задний листок влагалища прямой мышцы живота, в разрез устанавливали рабочую часть устройства. Рабочую часть устройства направили по заднему листку влагалища прямой мышцы живота. В желоб устройства ввели лапароскоп 10 мм 30°, под визуальным контролем лапароскопа клинок устройства продвигали вниз, по средней линии до лонной кости. П-образные швы на переднем листке влагалища прямой мышцы живота завязали. По газоводу устройства подавали углекислый газ под давлением 14 мм рт.ст. Маятникообразными поступательными движениями лапароскопа выполнили диссекцию предбрюшинной клетчатки. Создали по средней линии полость, под визуальным контролем, по средней линии на 5 см выше лонного симфиза ввели троакар 5 мм. Извлекли устройство с лапароскопом 10 мм 30°. Лапароскоп 10 мм 30° повторно ввели в полость через канюлю Хассона. Установили второй рабочий троакар 5 мм через разрез посередине расстояния между доступом в гипоумбиликальной области и доступом на 5 см выше лонного симфиза. Марлевым шариком на лигатуре и эндо-диссектором разделили соединительнотканные перемычки в пространстве Ретциуса, визуализировали анатомические ориентиры паховой области, а именно грыжевые ворота, нижние эпигастральные сосуды, треугольник Хессельбаха. Выделили грыжевой мешок, грыжевое выпячивание выходило вместе с семенным канатиком через внутреннее паховое кольцо. Грыжевой мешок вывихнули их пахового канала. Через видеопорт в предбрюшинное пространство ввели полипропиленовый сетчатый имплантат 15×10 см и расправили его над передней брюшной стенкой так, что имплантат перекрывал грыжевой дефект, область бедренной ямки и проекцию наружного и внутреннего паховых колец. Фиксировали имплантат герниостеплером, спиралями 5 мм: нижний внутренний участок имплантата - к связке Купера, верхний внутренний участок имплантата - к задней поверхности наружного края прямой и пирамидной мышц живота, наружный верхний угол имплантата фиксировали к поперечной фасции спиралью 5 мм, введенной в направлении сзади наперед. Продолжительность операции 65 мин. В послеоперационном периоде были назначены симптоматическая и антибактериальная терапия. Течение послеоперационного периода гладкое. Выписан 11.10.2014 в удовлетворительном состоянии. Ближайший и отдаленный послеоперационный период протекал без особенностей.
По сравнению с прототипом способ позволяет предотвратить повреждение париетальной брюшины, прилежащих сосудов и стенки мочевого пузыря, создать достаточное пространство для безопасной установки троакаров, а также определить объективные критерии необходимости фиксации имплантата в зависимости от особенностей местного и общего преморбидного фона пациента.
Источники информации
1. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. - М., Медпрактика-М, 2015. - 480 с.
2. Bittner R., Arregui М.Е., Bisgaard Т. et al. Руководство по лапароскопическому (ТАРР) и эндоскопическому (ТЕР) методу лечения паховой грыжи // Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (IEHS))] // Surg. Endosc. - 2011. - T. 25, No 9. - P. 2773-2843.
3. Ferzli G.S., Massad A., Albert P. Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair // J. Laparoendosc. Surg. - 1992. - Vol. 2, No 5. - P. 281-286.