Клинико-диагностические особенности внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии

Респираторная инфекция

Клинико-диагностические особенности внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии

М.А. Харитонов, М.А. Журкин, В.В. Иванов

В статье представлены результаты исследования, в котором был апробирован расширенный комплекс микробиологической диагностики внебольничных пневмоний, сочетающий классический бактериологический метод с современными экспресс-методами. Было выявлено преобладание вирусно-бактериальных пневмоний в структуре внебольничных пневмоний, описаны клинико-лабораторные особенности заболевания в зависимости от его этиологии.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, вирусно-бактериальная пневмония, иммунохроматографические тесты, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция.

В последние годы значительное распространение получили респираторные вирусные агенты, которые вследствие мутаций с образованием новых высокопатогенных подтипов смогли преодолеть межвидовой барьер. Так, в 1997 г. возникла проблема "птичьего" гриппа А (Н5Ш), а в 2009 и 2016 годах - "свиного" гриппа А (НШ1/09) [1-7]. По последней информации, с начала декабря по февраль 2016 г. на территории РФ была зарегистрирована очередная вспышка заболеваемости гриппом, вызванным вирусом А (НШ1), которая унесла жизни примерно 400 человек. Причиной летальных исходов была тяжелая вирусная или вирусно-бактериальная пневмония (ВБП), осложнившая течение гриппа у 5-38% пациентов [1, 2, 6-9]. Эти факты еще раз подчеркивают значимую роль вирусных агентов в развитии тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП) и необходимость проведения тщательной этиологической расшифровки инфекционных возбудителей в каждом конкретном случае болезни.

Летальность при внебольничной пневмонии (ВП) в РФ является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний, достигая при ТВП 10%. В группе больных старше 60 лет с серьезной сопутствую-

1-я кафедра терапии усовершенствования врачей ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург. Михаил Анатольевич Харитонов - профессор, зам. нач. кафедры.

Михаил Александрович Журкин - клинический ординатор.

Владимир Владимирович Иванов - адъюнкт (аспирант).

щей патологией (онкология, сахарный диабет, алкоголизм и др.) она варьирует от 15 до 50% [2, 4, 6, 10-12].

Целью исследования было определение современной этиологической структуры ВП и клинико-диагностических особенностей ВБП.

Материал и методы

В период с октября 2013 по май 2015 г. было изучено 108 случаев ВП. В исследование включались только лица мужского пола в возрасте 18-25 лет без сопутствующих хронических заболеваний. Клиническое обследование в динамике заболевания и лечение проводились в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и в пульмонологическом отделении 442-го окружного военно-клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (Санкт-Петербург). Всем пациентам при поступлении, через 6 дней лечения и перед выпиской из стационара выполнялись следующие лабораторные исследования: общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, общий билирубин, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинами-нотрансфераза (АЛТ), сердечный изофермент креатинфосфокиназы (КФК-МВ), фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)).

Рентгенография органов грудной полости для верификации диагноза проводилась всем пациентам при поступлении в лечебное учреждение, через 7 и 14 дней лечения, а затем каждые 5-7 сут до полного разрешения пневмонии.

С помощью шкалы SMRT-CO (прогностическая шкала тяжести пневмонии; S - систолическое артериальное давление, М - мультилобарная инфильтрация, R - частота дыхания, Т - частота сердечных сокращений, С - нарушение сознания, О - степень насыщения гемоглобина крови кислородом) [8] всех больных при поступлении в лечебное учреждение распределяли по степени тяжести в группы ТВП (39 человек) и нетяжелой ВП (НВП) (69 человек).

После верификации этиологических возбудителей ВП в каждой группе (ТВП и НВП) в зависимости от выявления вирусных агентов были выделены подгруппы с ВБП и с бактериальной пневмонией (БП). В группе ТВП в подгруппу ВБП вошел 31 больной и в подгруппу БП - 8 больных, в группе НВП - 57 и 12 больных соответственно.

Общая характеристика обследованных приведена в табл. 1. Обращает на себя внимание факт поздней госпитализации пациентов в группе ТВП (в среднем через 6,5 ± 2,8 сут от начала заболевания), что обусловливало развитие тяжелых форм пневмонии.

Для этиологической расшифровки возбудителей ВП применяли одновременно четыре метода исследования:

• бактериологический посев мокроты или промывных вод бронхов;

• полимеразную цепную реакцию (ПЦР) при исследовании мокроты и плазмы крови для обнаружения РНК/ДНК респираторных вирусов и некоторых бактерий;

• иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови для обнаружения иммуноглобулинов класса М и G к респираторным вирусам и некоторым атипичным патогенам;

• иммунохроматографические тесты (ИХТ) при исследовании мокроты (носоглоточного аспирата) для обнаружения антигенов вирусов гриппа А и В, аденовирусов, респираторно-синцитиаль-ного вируса (РСВ). Использовали тест-системы AdenoStick (респираторный), BinaxNOW Influenza A & B (грипп А и В), BinaxNOW RSV.

Для проверки гипотез, изученных в настоящей работе, была создана электронная база данных, полученных при обследовании пациентов. Использовали пакет программ Microsoft Excel 2010 с последующей обработкой данных с помощью программы Statistica 7.0. Данные представлены в виде средних значений и стандартной ошибки (M ± m).

Результаты и обсуждение

Этиология ВП

Одновременное применение классического бактериологического метода исследования

Таблица 1. Общая характеристика включенных в исследование больных ВП различной степени тяжести

Показатель ТВП

Возраст, годы 20,3 ± 0,4 21,1 ± 0,8

Рост, см 174,4 ± 4,3 176,5 ± 8,9

Масса тела, кг 58,4 ± 4,7* 64,3 ± 7,4

Индекс Кетле, кг/м2 19,2 ± 0,2* 21,9 ± 0,3

Срок госпитализации от начала болезни,сут 6,5 ± 2,8* 3,2 ± 1,8

Курение, абс.

Операции

Количество пораженных сегментов 7,9 ± 2,4* 1,9 ± 0,8

* Значимые различия между группами (p < 0,05).

и трех современных экспресс-методов (ПЦР, ИФА, ИХТ) позволило выявить широкий спектр разнообразных возбудителей при ВП.

В группе НВП с помощью бактериологического посева мокроты этиологию пневмонии удалось установить только у небольшой части больных: в 11,5% случаев был обнаружен S. pneumoniae, в 5,7% - S. aureus, в 1,5% -K. pneumoniae. При исследовании мокроты методом ПЦР пневмококк обнаруживался чаще, чем при использовании бактериологического метода, - в 18,8% случаев. Агенты вирусной природы в мокроте с помощью ПЦР выявлены в 56,9% случаев. Преобладали аденовирусы, определяемые в 37,6% случаев. При ИФА сывороток крови диагностический титр антител либо нарастание титра антител к агентам вирусной природы в парных сыворотках в 4 раза и более выявлено в 85% случаев: к аденовирусам - в 47,8%, к атипичным возбудителям - в 29,1%. С помощью ИХТ респираторные вирусы были определены в существенно меньшем количестве случаев - всего в 23%. Обобщенные данные представлены на рис. 1.

В группе ТВП при помощи бактериологического метода посева мокроты S. pneumoniae был выявлен только в 2,5% случаев, S. aureus, как и K. pneumoniae, - в 7,6%. В отличие от группы НВП в группе ТВП при посеве в 5,1% случаев была выявлена синегнойная палочка. Следует отметить, что только этим методом у больных ТВП удалось определить такой высоковирулентный нозокомиальный возбудитель, как A. baumannii. При постановке ПЦР в мокроте преобладали S. pneumoniae - 35,8% случаев, M. pneumoniae - 20,5%, аденовирусы - 30,7%, грипп А - 16,1%. По результатам ИФА преобладала аденовирусная инфекция - почти у 60% больных, РСВ - у 55,3%, вирус гриппа подтипа А - у 23,6%, M.pneumoniae - у 25,6%. При проведении ИХТ аденовирусы были обнаружены лишь в 12,8% случаев, РСВ - в 4,5%, вирусы

50

40

Я

S зо

20

И

10

20

15

10

К 5

Вирусы

Аденовирусы ГриппА  Грипп В  РСВ  Не определены

I S. pneumoniae

Бактерии Н. influenzae

I М. pneumoniae

I С. pneumoniae  К. pneumoniae  S. aureus

Рис. 1. Этиологическая структура возбудителей НВП (сводные данные) по результатам различных методов этиологической диагностики (п = 69). а - вирусы; б - бактерии.

х Я н л ч о ю

60

50

40

30

Б 20

§ и

10

40 г

I Аденовирусы  PCB

Вирусы

Грипп А  Грипп В Не определены

I S. pneumoniae

Бактерии Н. influenzae

I М. pneumoniae

I С. pneumoniae  К. pneumoniae  S. aureus A. baumannii  P. aeruginosa

Рис. 2. Этиологическая структура возбудителей ТВП (сводные данные) по результатам различных методов этиологической диагностики (п = 39). а - вирусы; б - бактерии.

гриппа А и В - только в 10%. Этиологическая структура возбудителей у больных ТВП представлена на рис. 2.

В нашем исследовании также удалось установить наиболее часто встречающиеся сочетания возбудителей ВП (табл. 2).

Применение экспресс-методов этиологической верификации позволило выявить возбудителей в 1-е сутки от момента поступления

пациентов в лечебное учреждение. Самой оперативной методикой, позволяющей установить этиологию в течение 15 мин, явились ИХТ. С их помощью у 10-12% обследованных были определены вирусные агенты. Наибольшей диагностической ценностью у этих же больных обладали методы ПЦР мокроты и ИФА сыворотки крови. Такая комплексная микробиологическая диагностика позволяет своевременно выбрать

и/или скорректировать эмпирическую этио-тропную терапию.

Особенности клинического течения ВБП и БП

В дальнейшем у всех больных была проанализирована клиническая картина заболевания в зависимости от его этиологии (ВБП или БП).

Характеристика клинического течения ВП с учетом выявленных вирусных и бактериальных возбудителей представлена в табл. 3. В результате анализа температурного графика пациентов с ТВП и НВП при поступлении в стационар независимо от этиологии пневмонии значимых различий между группами выявлено не было (определялся фебрильный характер лихорадки), что существенно затрудняло дифференциальную диагностику у больных с микст-инфекцией. В последующем у пациентов с тяжелой ВБП субфебрилитет сохранялся до 10-12 дней пребывания в лечебном учреждении, несмотря на проводимое комплексное лечение, а у больных БП не превышал 6-дневного периода нахождения в стационаре.

Длительность проявлений синдрома общей инфекционной интоксикации у пациентов с ВБП тяжелого течения составила 11,5 ± 1,4 сут, что в среднем на 3 дня больше, чем у больных БП в этой группе - 8,8 ± 1,8 сут (р < 0,05). Аналогичная динамика симптомов общей интоксикации отмечалась и в группе пациентов с ВБП нетяжелого течения, у которых продолжительность этого синдрома также была больше в среднем на 2 сут (см. табл. 3). Кроме того, у больных ТВП вирусно-бактериальной этиологии были выявлены значимые различия в длительности одышки и влажного кашля по сравнению с показателями пациентов с БП.

Осложнения были верифицированы у 35 (90%) из 39 пациентов с ТВП. К наиболее частым осложнениям ТВП относились острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, парапневмонический плеврит, инфек-ционно-токсический миокардит и нефропатия.

В подгруппе тяжелой БП осложнения наблюдались у 7 (87%) из 8 больных. Однако в отличие от пациентов с ВБП, среди которых у одного больного было 2 осложнения и более, у них имелось преимущественно по одному осложнению. В группе пациентов с подтвержденной вирусной этиологией пневмонии самым частым было сочетание острой дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (45% случаев).

Различия по лабораторным показателям

Нами были проанализированы показатели общего анализа крови у больных НВП и ТВП в за-

Таблица 2. Наиболее частые сочетания возбудителей ВП по результатам всех проведенных методов этиологической диагностики

Возбудитель Количество больных, абс.

Аденовирусы + S. pneumoniae 28

Вирус гриппа А + S. pneumoniae 5

Аденовирусы + M. pneumoniae 36

Аденовирусы и РСВ 12

Таблица 3. Характеристика клинической картины ВП различной этиологии

Показатель ТВП НВП

ВБП

Проявление синдрома общей интоксикации 11,5 ± 1,4* 8,8 ± 1,8 7,3 ± 0,4** 5,1 ± 1,3

Одышка 9,0 ± 4,4* 7,3 ± 2,9 3,3 ± 0,4 2,4 ± 0,8

Влажный кашель 11,3 ± 1,5* 9,2 ± 1,8 6,7 ± 1,3 7,1 ± 1,2

Сухой кашель 7,9 ± 1,2 8,8 ± 0,9 5,5 ± 0,3 4,9 ± 0,6

Влажные хрипы 9,1 ± 2,4 8,2 ± 2,7 6,5 ± 1,4 6,7 ± 1,5

Сухие хрипы 5,6 ± 1,3 6,5 ± 1,8 3,3 ± 0,6 3,0 ± 0,8

Срок госпитализации 35,6 ± 2,8* 29,5 ± 3,5 23,7 ± 0,8** 20,3 ± 1,4

Срок разрешения инфильтрации 21,9 ± 2,9* 17,4 ± 2,6 13,2 ± 1,5** 10,9 ± 1,6

Примечание. Статистически значимые различия (р < 0,05): * - при сравнении показателей в группе ТВП; ** - при сравнении показателей в группе НВП.

висимости от этиологии заболевания на разных сроках лечения (табл. 4). В группе ТВП у больных БП наблюдался закономерный лейкоцитоз при поступлении и на 6-е сутки лечения. В подгруппе ВБП, наоборот, уровень лейкоцитов был в пределах нормы, а у 25-30% больных была отмечена тенденция к снижению уровня лейкоцитов или лейкопения в начальном периоде болезни. Кроме того, у больных ВБП отсутствовал характерный для бактериального воспаления палочкоядерный сдвиг в формуле крови и не отмечалась склонность к лимфопении, выявленная в подгруппе БП. Скорость оседания эритроцитов у пациентов с ВБП в сравниваемых контрольных точках была значимо выше, что свидетельствовало о более выраженном и длительном воспалительном процессе в организме у больных пневмонией смешанной этиологии.

При анализе показателей гемограммы у больных НВП отмечались изменения, подобные выявленным при ТВП, но меньшей степени выраженности.

Таким образом, оценивая результаты лабораторного исследования крови у пациентов с ВП различной тяжести и этиологии, можно конста-

Таблица 5. Динамика показателей биохимического анализа крови у больных ТВП различной этиологии

Таблица 4. Динамика показателей общего клинического анализа крови у больных ТВП различной этиологии

Показатель ВБП

исходно 6-й день 12-й день исходно 6-й день 12-й день

Эритроциты, х1012/л 4,7 ± 0,1 4,6 ± 0,1 4,6 ± 0,1 4,7 ± 0,2 4,5 ± 0,2 4,6 ± 0,2

Гемоглобин, г/л 136,0 ± 2,7 137,0 ± 2,6 136,0 ± 1,6 134,1 ± 4,9 135,0 ± 5,7 136,0 ± 3,2

Лейкоциты, х109/л 8,1 ± 5,2** 6,1 ± 2,5** 5,4 ± 0,3 15,8 ± 5,8* 10,4 ± 3,6* 6,7 ± 2,0

Нейтрофилы, %

палочкоядерные 2,2 ± 1,2** 2,5 ± 0,9** 1,7 ± 0,7 8,2 ± 3,6* 4,6 ± 1,0 2,1 ± 1,2

сегментоядерные 65,9 ± 1,7 67,0 ± 1,1 65,6 ± 2,0 62,3 ± 2,1 64,1 ± 2,8 68,6 ± 1,9

Лимфоциты, % 28,6 ± 6,3** 25,0 ± 5,4** 19,0 ± 5,1** 13,2 ± 4,8* 14,2 ± 5,6 13,8 ± 4,9

СОЭ, мм/ч 23,5 ± 2,1* 20,0 ± 6,6* 17,0 ± 6,8* 18,1 ± 6,4 17,9 ± 1,8 10,0 ± 1,1

Примечание. Статистически значимые различия (р < 0,05): * - с референсными значениями; ** - при сравнении показателей в соответствующие сроки в подгруппах ВБП и БП. Обозначения: СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

Показатель ВБП

исходно 6-й день лечения 12-й день лечения исходно 6-й день лечения 12-й день лечения

КФК-МВ 37,4 ± 4,7* 45,1 ± 5,1* 18,6 ± 1,9 27,2 ± 6,5 24,7 ± 4,9 14,5 ± 4,3

АСТ 59,1 ± 8,7* 63,8 ± 9,5* 26,5 ± 2,2 24,2 ± 5,2 22,1 ± 7,1 24,0 ± 4,9

АЛТ 61,9 ± 7,6* 62,9 ± 17,3* 36,9 ± 5,7 33,5 ± 6,6 30,2 ± 5,1 28,7 ± 5,7

* р < 0,05 при сравнении показателей в соответствующие сроки в подгруппах ВБП и БП.

тировать, что включение вирусного компонента в этиологический спектр возбудителей несомненно влияет на патогенез заболевания путем ослабления роли нейтрофильно-макрофагаль-ного звена и компенсаторной активации клеточ-но-гуморального (лимфоцитарного) звена кроветворной системы.

В исследовании проведен сравнительный анализ показателей биохимического статуса крови в динамике в группах больных ВП в зависимости от тяжести и этиологии заболевания (табл. 5).

Результаты биохимического анализа крови при поступлении в стационар и на 6-е сутки лечения свидетельствовали о существенно более высокой ферментемии у пациентов с ВБП. Так, при поступлении в лечебное учреждение у пациентов этой подгруппы значения показателей КФК-МВ, АСТ и АЛТ существенно превышали соответствующие данные в подгруппе пациентов с БП (р < 0,05 между группами). Следует подчеркнуть, что определение КФК-МВ в биохимическом анализе крови у больных ВП очень важно для своевременного выявления осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Другой особенностью течения воспалительных процессов в организме у больных ВБП было повышение на 6-е сутки лечения в стационаре уровня маркеров клеточного повреждения различных органов (КФК-МВ 45,1 ± 5,1 МЕ/л, АСТ 63,8 ± 9,5 МЕ/л, АЛТ 62,9 ± 17,3 МЕ/л). В этот же период в подгруппе БП перечисленные показатели существенно не изменялись и оставались

в пределах референсных значений. По мере выздоровления (в среднем через 2 нед) у всех больных ТВП отмечалась нормализация изучаемых биохимических показателей.

В подгруппе БП нетяжелого течения значения показателей биохимического анализа крови не выходили за пределы референсных.

Кроме того, изучены такие показатели, как фибриноген и СРБ, у больных ВП в зависимости от тяжести течения и этиологии в динамике заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о повышении острофазовых показателей в подгруппах ВБП и БП в начальном периоде болезни. При этом у пациентов с ВБП уровень фибриногена при поступлении составил 5,8 ± 0,6 г/л и был существенно выше, чем у пациентов с БП (4,8 ± 0,3 г/л; р < 0,05). В динамике развития заболевания показатели фибриногена закономерно снижались и существенно не различались в сравниваемых группах. Однако в конце

2-й недели лечения уровень фибриногена у больных ТВП смешанной этиологии (ВБП) не достигал нормальных значений.

Уровень СРБ при ВБП в сравнении с БП также был существенно выше, причем как при поступлении, так и на 6-е сутки лечения при любой тяжести воспалительного процесса. При ТВП нормализация уровня СРБ отмечалась только к

3-4-й неделе заболевания.

Таким образом, у больных ВБП выявлены существенные особенности клинического течения болезни в виде более выраженного синдрома об-

щей интоксикации и более длительного периода лихорадки, более частого выявления признаков дыхательной недостаточности и нарушений гемодинамики, преобладания массивных поражений легочной ткани (в 46% случаев - тотальная пневмония) с развитием у 90% больных разнообразных тяжелых осложнений.

В дополнение к вышеперечисленным клиническим признакам лабораторные исследования позволили установить при ВБП патологические сдвиги в гемопоэзе и другие лабораторные признаки более выраженной и затяжной воспалительной реакции крови. Все эти факторы в совокупности приводили к проблемному (затяжному и осложненному) течению ВБП с увеличением периода ее разрешения и, соответственно, сроков лечения в среднем на 3-5 сут.

Выводы

1. В результате комплексного микробиологического исследования по выявлению возбудителей ВП был установлен целый спектр инфекционных агентов, который в 76-80% случаев характеризовался комбинацией вирусно-бакте-риальной флоры и лишь в 20-24% случаев - различными бактериальными микроорганизмами. Такая этиологическая структура возбудителей ВП диктует необходимость включения в состав комбинированной этиотропной терапии современных противовирусных препаратов в зависимости от типа верифицированных вирусов.

2. Вирусно-бактериальная пневмония в сравнении с БП характеризовалась более длитель-

ной продолжительностью периода лихорадки и синдрома общей инфекционной интоксикации, большим объемом пневмонической инфильтрации в легких и более частым развитием острых жизнеугрожающих осложнений. Эти клинические особенности вирус-ассоциированных пневмоний обусловлены выраженными патогенетическими нарушениями, наблюдаемыми при микст-инфекции.

Список литературы

1. Жданов К.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение острых респираторных заболеваний и гриппа: Указания по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации. М., 2013.

2. Зайцев А.А., Щеголев А.В. // Воен.-мед. журн. 2016. № 3. С. 39.

3. Рыжман Н.Н. и др. Диагностика, лечение и профилактика внебольничных пневмоний тяжелого течения у военнослужащих: Методические рекомендации. СПб., 2014.

4. Чучалин А.Г. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. М., 2014.

5. Чучалин А.Г. // Пульмонология. 2009. № 5. С. 5.

6. Чучалин А.Г. // Пульмонология. 2015. № 2. С. 133.

7. Овчинников Ю.В. и др. Диагностика, лечение и вакцино-профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих: Методические указания. М., 2016.

8. Зайцев А.А. и др. // Воен.-мед. журн. 2014. № 3. С. 31.

9. Харитонов М.А. и др. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы: Руководство для врачей. М., 2014. С. 430.

10. Choby B.A., Hunter P. // FP Essent. 2015. V. 429. P. 11.

11. Jose R.J. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2015. V. 21. № 3. Р. 212.

12. Torres A. et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Dis. 2014. V. 3. № 7. Р. 1065.

Монография издательства "Атмосфера'

Интенсивна^ терапия в пульмонологии / Под ред. Авдеева С.И.

Двухтомная монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с интенсивной терапией в пульмонологии. В первом томе представлены разделы, рассматривающие дыхательную недостаточность (ДН),ургентную кислородо-терапию, применение инвазивной и неинвазивной вентиляции легких при ДН, ингаляционную терапию, интенсивную терапию при обострении хронической обструктивной болезни легких, астматическом статусе, остром респираторном дистресс-синдроме, тяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Во втором томе рассмотрены проблемы интенсивной терапии при аспирационной пневмонии и аспирационных синдромах, тяжелых формах гриппа, травмах грудной клетки, сепсисе, острой ДН при неинфекционных диффузных паренхиматозных заболеваниях легких, особенности интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, кровохарканье и легочном кровотечении, плевральных выпотах, пневмотораксе, ДН при нервно-мышечных заболеваниях и многое другое. Т. 1, 304 с, ил. Т. 2. 312 с., ил. Для пульмонологов, терапевтов, хирургов, реаниматологов, клиницистов и врачей общей практики.

^Hi

иигаи

ВПУ,

ИНТЕНСИВНАЯ ТИРАНИЯ

и 11УЛ1>мздюлоти

T44J

Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru

или по телефону: (495) 730-63-51