СПОСОБ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА
METHOD OF PATIENT MANAGEMENT AFTER TRICUSPID VALVE PROSTHETICS

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в кардиохирургии, а именно при лечении больных с патологией трикуспидального клапана.
При хирургическом лечении патологий трикуспидального клапана приоритет имеют сохраняющие клапан пластические операции, но при выраженных изменениях клапанного аппарата пластические операции не всегда возможны. В таких случаях приходится прибегать к протезированию клапана механическим или биологическим протезом. Непосредственные результаты протезирования, как правило, хорошие. Но отдаленные результаты оставляют желать лучшего при применении любых видов протезов. Это обусловлено высокой частотой дисфункций протезов трикуспидального клапана.
Наиболее частая причина дисфункции протезов - тромбоз искусственного клапана, связанный со свойством имплантируемого протеза запускать процесс тромбообразования. При применении механического протеза тромбоз приводит к ограничению подвижности створок и сужению пропускного отверстия. В случае применения биопротеза тромбирование ведет к формированию очага кальциноза створок с последующей дегенерацией створок клапана и уменьшением площади эффективного отверстия. В обоих случаях формируется стеноз и недостаточность протезированного клапана.
Единственным эффективным методом предотвращения тромботических осложнений является антикоагулянтная терапия медикаментозными препаратами, воздействующими на механизмы свертывающей системы крови. От последовательности, продолжительности, совместимости и дозировки зависит сдвиг вектора результирующих процессов в сторону тромбообразования или кровоточивости. Обратной стороной применения высоких доз антикоагулянтов является наклонность к геморрагическим осложнениям: кровотечениям и кровоизлияниям.
Таким образом, развитие тромбо-геморрагических осложнений после протезирования трикуспидального клапана зависит от адекватности проводимой антикоагулянтной терапии, проводимой по особой схеме. Отклонение от схемы приводит к развитию опасных тромбо-геморрагических осложнений.
Известен способ ведения больных аортальными и митральными пороками сердца, протезированных искусственными клапанами [1]. Авторы разработали способ для профилактики тромбо-геморрагических осложнений после протезирования клапанов сердца у больных приобретенными пороками сердца. Способ эффективный и является современным международным стандартом при лечении указанных пациентов.
Однако у этого способа есть следующие недостатки.
В связи с тем что протезирование трикуспидального клапана при приобретенных пороках сердца во всем мире в настоящее время производится редко, приобретенные пороки сердца, как правило, не требуют протезирования трикуспидального клапана, поскольку они с высокой долей вероятности устраняются пластикой клапана.
Указанный способ не был изначально предназначен для ведения больных после протезирования трикуспидального клапана и поэтому не был так детально расписан для ведения этих пациентов, как он был подробно представлен для пациентов после протезирования аортального или митрального клапана.
Кроме того, имплантация протеза клапана сердца в позицию трикуспидального клапана создает особые неблагоприятные условия по сравнению с позицией митрального и аортального клапана - например, низкая скорость кровотока в правом предсердии, увеличивающая риск образования тромба вблизи элементов искусственного клапана; риск постоянной микротромбоэмболии в русло легочной артерии, чего никогда не бывает после протезирования митрального или аортального клапанов сердца, не позволяют использовать рекомендации прототипа у пациентов после протезирования трикуспидального клапана.
В связи с этим мы предлагаем способ комплексной терапии пациентов после протезирования трикуспидального клапана, направленной на профилактику тромбообразования и геморрагических осложнений при всех видах протезирования трикуспидального клапана как механическими, так и биологическими протезами.
Технический результат изобретения:
профилактика тромбогеморрагических осложнений: тромбообразования в области имплантированного протеза и кровотечений, осложняющих профилактику тромбообразования, после протезирования трикуспидального клапана.
1
Технический результат достигается применением способа ведения пациентов после протезирования трикуспидального клапана, включающего постоянное непрерывное пожизненное применение варфарина и аспирина, периодическое применение по показаниям гепарина, фраксипарина, свежезамороженной плазмы и витамина К и контроль величины международного нормализованного отношения (MHO) в плазме венозной крови.
Способ осуществляется следующим образом.
При выполнении способа при MHO менее 2,0 пациенту назначают гепарин нефракционированный, а затем фраксипарин, из расчета дозы последнего 50 анти-Ха ед/кг/12 часов, - не только непосредственно после операции, но и в любой иной момент ближайшего или отдаленного послеоперационного периода, поскольку при MHO менее 2,0 возникает условие для тромбоза протеза, имплантированного искусственного трикуспидального клапана сердца: и непосредственно после операции, и в ближайшие часы, и в любой последующий момент послеоперационного периода, например, в ситуациях, требующих временной отмены или антидотирования варфарина (экстренная хирургическая ситуация или, например, первые три месяца беременности или сами роды).
В этих ситуациях отменяют варфарин, и как только MHO станет меньше 2,0 - немедленно назначают гепарин. За 4-6 часов перед такой экстренной операцией (аппендицит) отменяют гепарин, выполняют хирургическую процедуру и после устранения угрозы хирургического кровотечения из «свежей» операционной раны опять, прежде всего, назначают гепарин - и продолжают его повторять до тех пор, пока постепенно набирающий силу эффект варфарина приведет к увеличению MHO более 2. Как только это случилось - гепарин можно обоснованно и безопасно отменить.
Именно разумное сочетание гепарина и варфарина позволяет предотвратить и тромбоз протеза, и кровоточивость даже через 10 лет после операции протезирования трикуспидального клапана. Критическая величина MHO=2,0 - это самая важная точка принятия решения в отношении назначения/отмены гепарина при отработке оптимальной очередной дозы варфарина.
Назначение гепарина производят при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения: снижение темпа поступления по дренажной трубке должно быть не менее чем в 3-3,5 раза по сравнению с темпом поступления по дренажной трубке, имевшимся в первый час после операции, при этом поступление раневого отделяемого по дренажной трубке не должно превышать 0,5-1,0 мл/кг/час.
При отсутствии указанных признаков послеоперационного кровотечения гепарин назначают непрерывно, внутривенно автошприцем с учетом массы тела и возраста, в дозе от 10 у детей, до 100 у взрослых ед/кг до достижения терапевтических показателей активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) интервала от 60 до 75 сек.
Парентерально вводимый гепарин позволяет защитить протез трикуспидального клапана от тромбообразования на период, пока более адекватный для послеоперационного применения перорально вводимый варфарин не обеспечивает должный уровень профилактики тромбообразования.
Насыщение организма варфарином начинают проводить через сутки после окончания операции. Учитывая, что действие варфарина наступает через 2-3 суток после начала применения, необходимо обеспечить указанное выше применение антикоагулянтов прямого действия - гепарина - на весь период начала действия варфарина. В то же время необходимо учитывать, что совместное неконтролируемое применение гепарина и варфарина может привести к неконтролируемому кровотечению, но и при резкой отмене гепарина возникает опасное состояние гиперкоагуляции, что может способствовать тромбозу искусственного клапана.
В связи с этим на период начинающегося действия варфарина назначают особую фракцию гепарина - прямой антикоагулянт более длительного и управляемого действия по сравнению с нефракционированным гепарином - фраксипарин. Фраксипарин назначают из расчета 50 анти-Ха ед/кг/12 часов при контроле от 0,2 до 0,4 анти-Х активности, терапевтические показатели АПТВ поддерживают в пределах от 60 до 75 сек, обеспечивая тем самым профилактику образования тромба на протезе. В это время, пока защита от тромбообразования обеспечивается прямым антикоагулянтом, происходит постепенное насыщение организма варфарином - антикоагулянтом непрямого типа действия, применяемого в таблетированной форме.
Насыщение варфарином до целевого MHO начинают проводить уже через 24 часа после завершения хирургической операции протезирования трикуспидального клапана с доз варфарина от ОД до 0,2 мг/кг, постепенно добиваясь целевого значения MHO 3,0, и затем продолжают лечение поддерживающими дозами варфарина непрерывно пожизненно.
Как только MHO достигает указанного целевого значения, варфарин уже начинает эффективно обеспечивать надежную защиту протеза трикуспидального клапана от образования на нем тромба, и необходимость совместного применения двух антикоагулянтов отпадает.
Поэтому инъекционно вводимый фраксипарин при достижении целевого значения MHO 2,0-2,5 обоснованно отменяют, а коррекцию поддерживающей суточной дозы варфарина для удержания MHO в целевом значении проводят в зависимости от полученных значений MHO, согласно алгоритму, представленному в таблице.
Таблица
Полученные MHO значения
Коррекция суточной поддерживающей дозы варфарина
1.1-1.4
Повышают дозу варфарина на 25-30%
1,5-1,9
Повышают дозу варфарина на 15%
2,0-3,0
Повышают дозу варфарина на 10% или оставляют без изменений*
3,1-3,5
Оставляют дозу варфарина без изменений
3,5-4,5
Понижают дозу варфарина на 10%
Более 4,5
Прекращают прием варфарина до снижения значения MHO до 3.0-3.5, затем вновь назначают варфарин в дозе 50% от предыдущей дозы.
*При коррекции дозы учитывают предыдущие результаты измерения MHO: при тенденции к снижению MHO, например, по 2-3 предыдущим измерениям, дозу увеличивают на 10%; при тенденции к нарастанию MHO дозу оставляют без изменений.
Необходимость повторного назначения гепарина (фраксипарина) пациенту с протезом трикуспидального клапана может периодически возникать в тех случаях, когда требуется временная отмена пожизненной базовой защиты варфарином, например зубоврачебные процедуры, или когда доза варфарина по какой-то причине вдруг оказалась недостаточна для надежной профилактики тромбообразования на протезе. В этих случаях происходит уменьшение значений MHO ниже целевого значения. И как только MHO становится меньше нижней границы допустимого интервала 2,5, необходимо срочно усилить защиту протеза трикуспидального клапана назначением гепарина по указанной выше схеме. Абсолютным показанием к временному назначению гепарина является MHO меньше 2,0.
Кроме варфарина, согласно нашему способу, пациенту базово назначают аспирин: например, кардиоаспирин, кардиомагнил пожизненно непрерывно дважды в сутки - у детей старше 3-х месяцев в дозе 1 мг/кг/сутки, у взрослых в дозе 75-100 мг/сутки. Аспирин увеличивает защитный эффект варфарина и в указанных дозировках не вызывает отрицательных побочных явлений. В случае непереносимости аспирина (аллергия), вместо него для потенцирования защитного действия варфарина назначают clopidogrel: у детей старше 3-х месяцев в дозе 0,1-0,4 мг/кг/сутки, у взрослых в дозе 75 мг/сутки, или dipiridamole: у детей старше 3-х месяцев в дозе 4 мг/кг/сутки в 4 приема, максимальная доза 15 мг/кг/сутки.
Аспирин после выполнения операции протезирования трикуспидального клапана, согласно нашему способу, назначают через 6-12 часов после плановой отмены гепарина (фраксипарина) после того, как MHO достигнет целевого значения.
1
1
1
В отличие от назначаемых непрерывно пожизненно варфарина и аспирина согласно нашему способу, периодически при возникновении угрожающих показаний, кроме гепарина, назначают плазму крови, а также витамин К, и если гепарин (фраксипарин) назначают с целью дополнительной защиты от тромбоза протеза трикуспидального клапана, то свежезамороженную плазму назначают при другой крайности: опасности геморрагических осложнений, связанных с передозировкой варфарина. Витамин К назначают только в тех случаях, когда необходимо усилить действие уже трансфузированной с гемостатической целью плазмы. Необоснованное применение трансфузий свежезамороженной плазмы и/или витамина К может вызвать гиперкоагуляцию, то есть вызвать тромбоз протеза трикуспидального клапана. Поэтому у больных с протезированным трикуспидальным клапаном свежезамороженную плазму назначают при MHO выше 7,5-10,0 или при возникновении жизнеугрожающих кровотечений. Свежезамороженную плазму назначают внутривенно из расчета 10-15 мл/кг.
1
Витамин К 1 мг назначают только перорально после трансфузии свежезамороженной плазмы и лишь когда требуется усилить ее эффект.
Согласно нашему способу, контроль MHO для целей коррекции суточной дозы варфарина для удержания MHO в целевом значении на госпитальном этапе послеоперационного периода проводят ежедневно, а после выписки пациента из стационара контроль MHO по месту жительства проводят не реже 1 раза в 2 недели. При интеркуррентных заболеваниях (инфекция, обезвоживание), состоянии беременности и родах, а также иных ситуациях, связанных с отменой проводимой терапией варфарином, обязательно выполняют внеочередное определение MHO и проводят оценку наличия признаков дисфункции протеза, например, методом ультразвукового исследования сердца.
Применение нашего способа ведения пациентов после протезирования трикуспидального клапана возможно при протезировании трикуспидального клапана всеми видами протезов клапанов сердца у пациентов всех возрастных групп.
Приводим клинические примеры выполнения способа комплексной терапии пациентов после протезирования трикуспидального клапана у пациентов различного возраста с врожденными и приобретенными пороками сердца
Клиническое наблюдение 1. Больной М-в Н. 42 лет, И.Б. 6051. По поводу болезни Эбштейна выполнено протезирование ТрК протезом «Мединж-29». Через 4 часа после операции: после снижения темпа поступления геморрагического отделяемого по дренажной трубке с 1,75 мл/кг за первый час после операции до 0,7 мл/кг (снижение темпа в 2,5 раза) и за 3 часа до последовавшей экстубации, пациенту начата инфузия нефракционированного гепарина в дозе 70 ед/кг до достижения целевого АПТВ 70 сек с последующим переходом на фраксипарин. Фраксипарин вводили из расчета 50 анти-Ха ед/кг. Через сутки после операции больной начал получать варфарин в дозировке 0,2 мг/кг. При этом продолжался контроль АПТВ и MHO. При достижении MHO 2,0 фраксипарин был отменен, и через 8 часов после его отмены назначен аспирин (кардиомагнил) в дозе 75 мг/сутки. В течение недели был достигнут интервал MHO 3,0-3,5.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 10 дней после операции с уровнем MHO 2,9. Дана рекомендация постоянно принимать варфарин в дозе 5 мг в день (в 17 час, через 30 мин после еды) и кардиомагнил 75 мг/сутки. По месту жительства при MHO 3,0 дозу варфарина лечащие врачи необоснованно снизили и поддерживали MHO 1,75, чем нарушили предписания и создали условия для образования тромба. В результате через 1,5 месяца с резким ухудшение состояния, нарастающей одышкой и акроцианозом больной срочно госпитализирован в ННИИПК, проведена экстренная ЭХО-кг оценка функции протеза: выявлен его тромбоз и тромб правого предсердия, диастолический градиент на протезе 21 torr. Экстренно оперирован. Подтвержден тромбоз протеза трикуспидального клапана по желудочковой и предсердной поверхностям. Пораженный тромбом протез и тромб правого предсердия удалены. Имплантирован биопротез Перикор №30. По заявляемому способу больному вновь был назначены гепарин, варфарин с достижением MHO 3,0. Выписан с MHO 3,1 на дозе варфарина 5 мг и кардиомагнила 75 мг/сутки.
Приведенный клинический пример демонстрирует последствия отступления от параметров протокола нашего способа ведения больных после протезирования трикуспидального клапана, что вызвало опасное для жизни осложнение и потребовало повторной экстренной операции.
Клиническое наблюдение 2. Больная С-а В. 26 лет, И.Б. 5782. По поводу болезни Эбштейна было выполнено протезирование трикуспидального клапана протезом «Sorin Pericarbon». Через 6 часов после операции при уровне поступления 0,5 мл/кг/час по дренажам и за 2 часа до предполагаемой экстубации пациентке начата инфузия нефракционированного гепарина в дозе 60 ед/кг. По достижении АПТВ 65-70 сек инфузия гепарина была прекращена и начато дробное введение фраксипарина. Фраксипарин вводили из расчета 50 анти-Ха ед/кг, при этом АПТВ существенно не менялось и находилось в целевом интервале. Одновременно с назначением фраксипарина больной был назначен варфарин в дозировке 0,15 мг/кг. Через двое суток при АПТВ 65 сек и MHO 2,1 фраксипарин был отменен, и в дополнение к варфарину назначен кардиомагаил (аспирин) в дозировке 75 мг/кг. В течение недели был достигнут стабильный уровень MHO 2,9-3,3. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 12 дней после операции с уровнем MHO 3,1 при дозе варфарина 4,4 мг в сутки.
1
1
Через 1 месяц экстренно оперирована в стационаре по месту жительства по поводу разрыва кисты правого яичника, кровотечения. После операции MHO 11. Профузное послеоперационное кровотечение. Выполнена консультация по телефону, рекомендована тактика, приведенная выше в протоколе. Больной назначена свежезамороженная плазма внутривенно (в/в) в дозе 12 мл/кг. После трансфузии свежезамороженной плазмы кровотечение не прекратилось, поэтому потребовалось усилить ее гемостатический эффект однократным назначением витамина К перорально. После этого кровотечение прекратилось. Через 7 дней по дренажам выделилось 400 мл с высоким содержанием гемоглобина. Повторно перелита свежезамороженная плазма, после чего кровотечение прекратилось, и не возникло необходимости усиливать ее эффект дополнительным назначением витамина К. При MHO ниже 2,0 больную вели по протоколу на фраксипарине с последующим переводом на варфарин в дозе 4,4 мг и целевым MHO 3,0. Контрольная ЭХО-кг показала сохранную работу протеза трикуспидального клапана без дисфункции.
Клинический пример показывает эффективность противогеморрагических мероприятий, указанных в протоколе, рекомендованных при передозировке AT, и эффективность экстренной защиты фраксипарином и базовой противотромботической терапии варфарином и аспирином, сохранившим протез имплантированного трикуспидального клапана от тромбоза в сложной клинической ситуации.
Клиническое наблюдение 3. Больная Б-а В. 9 лет, И.Б. 5834. По поводу болезни Эбштейна было выполнено протезирование трикуспидального клапана протезом «On-X». Через 8 часов после операции при уровне поступления 0,4 мл/кг/час по дренажам и за 3 часа до предполагаемой экстубации пациентке начата инфузия нефракционированного гепарина в дозе 30 ед/кг. Через сутки после операции по достижении АПТВ 70 сек инфузия гепарина была прекращена и начато дробное введение фраксипарина. Фраксипарин вводили из расчета 50 анти-Ха ед/кг, при этом АПТВ существенно не менялось и находилось в целевом интервале. Одновременно с назначением фраксипарина больной был назначен варфарин в дозировке 0,15 мг/кг. Через двое суток при АПТВ 75 сек и MHO 2,2 фраксипарин был отменен и в дополнение к варфарину назначен кардиомагнил (аспирин) в дозировке 75 мг/кг.
В течение недели был достигнут стабильный уровень MHO 3,0-3,2. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 12 дней после операции с уровнем MHO 3,2 при подобранной дозе варфарина 2 мг в сутки. В домашних условиях пациентка постоянно контролировала значение MHO с периодичность 1 раз в неделю.
В течение двух лет наблюдения значение MHO у пациентки находилось от 1,9 до 4,3. В зависимости от полученных значений MHO проводилась коррекция дозы варфарина.
Контрольные ЭХО-кг показали сохранную работу протеза трикуспидального клапана без дисфункции в течение всего срока наблюдения.
Клинический пример показывает эффективность базовой противотромботической терапии варфарином и аспирином, сохранившим протез имплантированного трикуспидального клапана от тромбоза в течение двух лет.