СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОГО
METHOD OF DIAGNOSTICS OF FOETUS AND FORECASTING THE COURSE OF EARLY NEONATAL PERIOD OF NEWBORN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, неонатологии, педиатрии, гинекологии, репродуктологии, конкретно к способам оценки состояния плода.
Прогнозирование течения раннего неонатального периода новорожденного остается актуальным вопросом акушерства, перинатологии, неонатологии, гинекологии и репродуктологии. Динамика анализа перинатальной ситуации за период с 1991 по 2005 год в России выявила негативные показатели. В структуре всей перинатальной смертности удельный вес антенатальных потерь увеличился с 34,5‰ в 1991 г. до 50,1‰ в 2005 г., что свидетельствует о снижении качества наблюдения за беременными. Перинатальная смертность доношенных плодов и детей увеличилась с 1991 г. по 2005 г. на 15,4% (с 4,16‰ до 4,80‰). При этом мертворождаемость доношенных плодов выросла в два раза - с 1,50‰ до 3,04‰, за анализируемые 15 лет и не имеет тенденции к снижению в последние годы: 3,07‰ - 2002, 3,08‰ - 2003, 3,02‰ - 2004, 3,04‰ - 2005. В то же время снижение антенатальной мертворождаемости является сегодня одним из основных резервов реального снижения перинатальной смертности в стране. В России с 1995 г. мертворождаемость доношенных плодов превысила уровень их смертности. Родовая травма на 1000 новорожденных в 1991 году составила 23,8‰, в 2001 году - 42,6‰ в 2005 году соответственно 40,4‰; перинатальная смертность доношенных (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) в 1991 году составила 23,8‰, в 2001 году составила 5,44‰, в 2005 году - 40,4‰. Мертворождаемость доношенных (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) в 1991 году 1,50, в 2001 году составила 3,26, в 2005 году 3,04, что диктует необходимость поиска прогностически информативных, доступных способов эскпресс-диагностики состояния плода и способа прогнозирования течения раннего неонатального периода новорожденного.
Известен способ оценки состояния плода с помощью антенатальной кардиотокографии, осуществляемый путем наложения двух абдоминальных датчиков: в области стабильной регистрации сердечных сокращений плода и в области дна матки, и последующей записи ЭКГ [1], основанный на регистрации частоты сердечных сокращений плода и оценки их изменений в зависимости от сокращений матки и действия внешних раздражителей. При ЧСС плода 120-160 уд/мин судят об удовлетворительном состоянии плода, при снижении ЧСС менее 120 уд/мин и при увеличении более 160 уд/мин судят о нарушении в состоянии плода. Этот метод недостаточно точен и информативен, так как не позволяет оценить адаптивные возможности плода. Метод чувствителен к двигательной активности плода, что приводит к нарушениям в измерениях, и продолжителен по времени проведения.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является «Способ дифференциальной оценки состояния плода» [2], заключающийся в размещении абдоминальных электродов и последующей регистрации структуры сердечного ритма плода, при этом три электрода размещают на грудной клетке беременной женщины в области сердца (V1, V3, V5), а абдоминальные электроды размещают в области вершин шестиугольника, центром которого является пупочное кольцо живота. Затем определяют среднее значение интервалов R-R, частоту сердечных сокращений (ЧСС), моду (Мо), средний показатель интервалов R-R, длительность кардиоинтервалов dX, амплитуду моды (АМо), рассчитывают индекс напряжения плода по формуле ИН=AMo/(2 ·Mo·dX) [3] и при ИН от 250 до 350 условных единиц определяют адаптивный тип состояния плода, при ИН от 351 до 450 определяют адаптивно-компенсаторный тип состояния плода, при ИН от 451 до 550 определяют компенсаторный тип состояния плода и при ИН от 551 и выше - дезадаптивный тип состояния плода.
Недостатками этого способа являются определение состояния плода только в покое без оценки его реакции на функциональную пробу, что не позволяет выявить скрытые проявления фетоплацентарной недостаточности и нарушения адаптации плода. При записи и анализе полученных данных появляется необходимость исключать наложение материнских сигналов на сигналы плода (R-R), что требует дополнительного оборудования, программного обеспечения и специальной подготовки врача. Способ недостаточно надежен.
Новая техническая задача - повышение качества диагностики состояния плода и надежности прогнозирования течения раннего неонатального периода новорожденного.
покоя
нагрузки
покоя
нагрузки
покоя
нагрузки
покоя
нагрузки
Сущностью изобретения является определение индекса напряжения (ИН) плода в покое при помощи вариационной пульсометрии по формуле Баевского Р.М. (ИН=АМо/2·Mo·dX), где АМо - амплитуда значений Мо, 2 - коэффициент, Мо - мода или среднее значение R-R интервалов, dX - дисперсия или вариационный размах длительности кардиоинтервалов или значения, в которых находятся величины R-R интервалов, основанное на регистрации частоты сердцебиения плода с помощью ультразвукового доплеровского датчика и статистическом анализе кардиоинтервалов плода, отличающееся тем, что индекс напряжения плода измеряется дважды: первый раз в покое, беременная в положении лежа на спине или боку при длительности измерения не менее 15 минут (ИН), и второй раз после выполнения функциональной пробы матери при длительности измерения 3-7 минут (ИН), по результатам измерений рассчитывают коэффициент динамики индекса напряжения плода (КДИН) как модуль разности величин ИН и ИН, отнесенный к сумме этих величин и умноженный на 100, КДИН=100·|(ИН-ИН)|/(ИН+ИН), и при значениях КДИН от 3 до 10 определяют физиологическое состояние плода и физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного, выход КДИН за эти значения указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Техническим результатом изобретения является повышение достоверности диагностики состояния плода и прогнозирование течения раннего неонатального периода.
покоя
нагрузки
Способ осуществляют следующим образом. Не ранее чем через 1,5-2 ч после еды роженицу укладывают на горизонтальную поверхность в положении на спине или на боку в шумоизолированном помещении, где поддерживают постоянную температуру 20-22°С, и дают адаптироваться к обстановке в течение 5-10 минут. Не менее чем за сутки перед исследованием обязательна отмена физиотерапевтических процедур и медикаментозного лечения. Также устраняют все факторы, способные привести к эмоциональному возбуждению роженицы. После адаптации измерение индекса напряжения плода (ИН) регистрируют с помощью, например, прибора «Монитор акушерский компьютеризированный МАпм-01-«РИТМ», зарегистрированный в Государственном реестре средств измерения под №26779-04 (сертификат RU.C.39.002.А №17491) в комплексе с компьютером под управлением операционной системы MS Windows в течение не менее 15 минут. Затем поводят функциональную нагрузку (в виде 3-5 произвольных приседаний или задержки дыхания), после которой повторяют измерение индекса напряжения плода в течение 3-7 минут (ИН). При значениях КДИН от 3 до 10 определяют физиологическое состояние плода и физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного, выход КДИН за эти значения указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Пример 1. Роженица К., история родов №81071, дата родов 06.07.2004 г. Беременность 40 недель. Угроза преждевременных родов. Роды первые срочные оперативные. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Анемия 1-й степени. Многоводие. Инфицированность цитомегаловирусной инфекцией (латентное течение). Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Микоплазмоз (леченый). Косое положение плода. Дородовое излитие околоплодных вод. Кольпит. Инфицированность Staphilococcus fecalis.
покоя
нагрузки
При поступлении показатель ИН=337, после проведения функциональной пробы ИН=911, КДИН=100·|337-977|/(337+977)=46, что указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденного в раннем неонатальном периоде.
По способу-прототипу данные показатели соответствуют адаптивному типу состояния плода, что исключает его патологию.
Исход: новорожденный, вес 2600 г, рост 52 см, оценен по шкале Апгар 6-7 баллов. Диагноз неонатолога: задержка внутриутробного развития плода. Гипотрофия 1-й степени. Конъюгационная желтуха. Кефалогематома левой теменной кости. Гипоксическая кардиопатия. Перинатальное поражение центральной нервной системы. Судорожная готовность. Гиперплазия вилочковой железы. Минусовая брадикардия.
Помещен в палату интенсивной терапии. Выписан домой после лечения на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, заявляемый способ дает адекватную оценку состояния плода в отличие от способа-прототипа.
Пример 2. Роженица С., история родов №81871, дата родов 12.11.2003 г. Беременность 38 недель. Угроза преждевременных родов. Роды первые срочные быстрые. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический пиелонефрит. Кольпит. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Анемия 1-й степени. Инфицированность цитомегаловирусной инфекцией и вирусом простого герпеса. Инфицированность Staphilococcus fecalis.
покоя
нагрузки
При поступлении показатель ИН=280, после проведения функциональной пробы ИН=911, КДИН=72, что указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденного в раннем неонатальном периоде.
По способу-прототипу данные показатели соответствуют адаптивному типу состояния плода, что должно исключить его патологию.
Исход: новорожденный, вес 2720 г, рост 50 см, оценен по шкале Апгар 6-7 баллов. Диагноз неонатолога: внутриутробное инфицирование плода. Конъюгационная желтуха. Гипоксическая кардиопатия. Перинатальное поражение центральной нервной системы. Внутричерепная гипертензия. Нарушение функции правого предсердия. Помещен в детское отделение. Выписан домой на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, способ дает адекватную оценку состояния плода в отличие от способа-прототипа.
Пример 3. Роженица Я., история родов №81789, дата родов 02.12.2003 г.
Беременность 38 недель. Угроза преждевременных родов. Роды первые срочные. Хронический пиелонефрит. Кольпит. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Хламидиоз (леченый). Умеренное маловодие.
покоя
нагрузки
При поступлении показатель ИН=295, после проведения функциональной пробы ИН=922, КДИН=52, что указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденного в раннем неонатальном периоде.
По способу-прототипу данные показатели соответствуют адаптивному типу состояния плода, что исключает его патологию.
Исход: новорожденный, вес 3450 г, рост 51 см, оценен по шкале Апгар 7-8 баллов. Диагноз неонатолога: внутриутробное инфицирование плода. Конъюгационная желтуха. Гипоксическая кардиопатия. Перинатальное поражение центральной нервной системы. Внутричерепная гипертензия.
Помещен в палату интенсивной терапии. Выписан домой на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, заявляемый способ дал адекватную оценку состояния плода в отличие от способа-прототипа.
Пример 4. Роженица Ч., история родов №81310, дата родов 04.08.2003 г.
Беременность 38 недель. Роды первые срочные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Гестоз 1-й степени. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (компенсированная). Цитомегаловирусная инфекция. Вирус простого герпеса (латентное течение).
покоя
нагрузки
Показатель ИН=555, после проведения функциональной пробы ИН=675, КДИН=10, что указывает на физиологическое состояние плода и позволяет прогнозировать физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного.
По способу-прототипу данные показатели соответствуют дезадаптивному типу состояния плода, что предполагает развитие тяжелой патологии в раннем неонатальном периоде.
Исход: новорожденный, вес 3400 г, рост 52 см, оценен по шкале Апгар 7-8 баллов. Диагноз неонатолога: синдром внутричерепной гипертензии. Конъюгационная желтуха (незначительная патология новорожденного). Помещен в детское отделение. Выписан на 6 сутки домой.
Таким образом, заявляемый способ дает адекватную оценку состояния плода в отличие от способа-прототипа.
Пример 5. Роженица И., история родов №80787, дата родов 25.03.2005 г. Беременность 38 недель. Роды первые срочные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Гестоз 1 степени. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (компенсированная). Цитомегаловирусная инфекция. Вирус простого герпеса (латентное течение).
покоя
нагрузки
Показатель ИН=422, ИН=500, КДИН=8, данные показатели определяют физиологическое состояние плода и физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного.
По данным прототипа данные показатели определяют тип состояния плода как адаптивно-компенсаторный. Отмечается несовпадение диагноза. Предлагаемый способ не выявил скрытой патологии плода и фетоплацентарной системы.
Исход: новорожденный вес 3400 г, рост 52 см, оценен по шкале Апгар 7-8 баллов. Помещен в детское отделение. Выписан на 6 сутки домой. Диагноз неонатолога: конъюгационная желтуха.
Пример 6. Роженица Г., история родов №81123, дата родов 15.03.2003 г.
Беременность 40 недель. Роды первые срочные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Хроническая фетоплацентарная недостаточность (компенсированная). Вирус простого герпеса (латентное течение).
покоя
нагрузки
Показатель ИН=433, ИН=362, КДИН=8,9, данные показатели определяют физиологическое состояние плода и физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного.
По данным прототипа данные показатели определяют тип состояния плода как адаптивный. Отмечается несовпадение диагноза. Наш метод не выявил скрытую патологию плода и фетоплацентарной системы.
Исход: новорожденный, вес 3380 г, рост 50 см, оценен по шкале Апгар 7-8 баллов. Помещен в детское отделение. Выписан на 11 сутки домой. Диагноз неонатолога: конъюгационная желтуха.
Таким образом, заявляемый способ дает адекватную оценку состояния плода в отличие от способа-прототипа.
Пример 7. Роженица И., история родов №81587, дата родов 15.12.2002 г.
Роды первые срочные. Фетоплацентарная недостаточность субкомпенсированная. Гестоз 1-й степени. Цитомегаловирусная инфекция (ремиссия). Кольпит (леченый). Эрозия шейки матки. Бронхиальная астма, атипическая форма средней степени тяжести. Стафилококконосительство.
покоя
нагрузки
Показатель ИН=394, после проведения функциональной пробы ИН=2475, КДИН=73, что указывает на серьезные нарушения функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденного в раннем неонатальном периоде.
По способу-прототипу данные показатели соответствуют адаптивно-компенсаторному типу состояния плода, что также указывает на возможность развития осложнений в раннем неонатальном периоде.
Исход: интранатальная гибель плода, краниотомия. Диагноз: роды первые срочные. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (субкомпенсированная). Интранатальная гибель плода. Протокол вскрытия №334 от 16.12.2002. Внутриутробная инфекция невыясненной этиологии, интерстициальная пневмония; катаральный энтероколит; межуточный гепатит. Двусторонняя бронхолегочная дисплазия; мегалоуретр двусторонний; гипоплазия надпочечников; гидронефроз. Осложнения: интранатальная асфиксия - жидкая темная кровь в просветах сердца и крупных сосудах. Почечные и печеночные кровоизлияния в артериях, оболочках сердца и легких. Венозное полнокровие головного мозга и внутренних органов. Послед. 19×14 см. Выраженный отек вартанового синуса. Базальная оболочка с фибриновым налетом. Очаговые кровоизлияния в межворсинчатое пространство. Строма отдельных ворсин фиброзирована. Очаговый васкулит. Эпикриз: причиной смерти ребенка И. явилось основное заболевание, осложнившееся интранатальной асфиксией, послужившей непосредственно причиной смерти.
Таким образом, оценка состояния плода по способу-прототипу в ряде случаев дает заниженную степень тяжести состояния плода.
Пример 8. Роженица К. История родов №80969, дата родов 26.06.2003 г.
Беременность 34 недели. Роды первые преждевременные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Гестоз 1-й степени. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Хронический пиелонефрит. Диффузный токсический зоб. Миома матки. Нейроциркуляторная дистония сосудов головного мозга. Кесарево сечение (показания: прогрессирующая компенсированная фетоплацентарная недостаточность).
покоя
нагрузки
Показатели: ИН=1111, ИН=2133, КДИН=31. Данные показатели указывают на нарушение функционального состояния плода, риск возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде. По способу-прототипу данные показатели соответствуют дезадаптивному типу состояния плода, что также указывает на возможность развития осложнений в раннем неонатальном периоде.
Исход: новорожденный, вес 3100 г, рост 50 см, оценен по шкале Апгар 6-7 баллов. Помещен в палату интенсивной терапии, переведен на 3 сутки пребывания в детское анестезиолого-реанимационное отделение, на 4 сутки переведен на второй этап выхаживания в отделении патологии недоношенных детей.
Диагноз неонатолога: недононошенность 34 недели. Задержка внутриутробного развития 1-й степени. Гипотрофия 1-й степени. Дыхательная недостаточность 2-3-й степени. Двусторонняя пневмония. Искусственная вентиляция легких. Синдром кардиоресперетальной депрессии. Синдром церебральной депрессии. Синдром перинатального поражения центральной нервной системы.
Предлагаемый диагностический критерий (КДИН) был подобран на основании анализа клинических исследований беременных женщин с осложненным и неосложненным течением беременности. Путем случайной выборки было обследовано 95 беременных женщин в третьем триместре беременности (34-40 недель) в условиях отделения патологии беременных родильного дома БСМП г.Краснодара. У десяти из них роды окончились в срок с физиологическим состоянием плода и физиологическим течением раннего неонатального периода новорожденного, в 85 случаях выявлено нарушение функционального состояния плода и возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде. Способ достоверен при сравнении группы беременных с физиологическим состоянием плода и физиологическим течением раннего неонатального периода новорожденного при КДИН=5,64±0,83 при (n=10) и группы беременных с нарушенным функциональным состоянием плода и риском возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде при КДИН=33,5±2,1 при (n=76) (р≤0,01), группы беременных с физиологическим состоянием плода и физиологическим течением раннего неонатального периода новорожденного при КДИН=5,64±0,83 при (n=10) и группы беременных с нарушенным функциональным состоянием плода и риском возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде при КДИН=0,22±0,13 при (n=9) (р≤0,01).
Литература
1. Трусов Ю.В. Функциональное состояние плода. - М.: МЕДпресс-информ, 2003, 120 с.
2. Патент РФ 2271737. Способ дифференциальной оценки состояния плода.
3. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. P.M.Баевский., С.З.Клецкин, О.И.Кириллов. М., 1984, с.36-44.