СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО МОТОНЕЙРОНА
METHOD OF ESTIMATING FUNCTIONAL STATUS OF MOTOR SYSTEM IN CASE OF AFFECTION OF CENTRAL MOTONEURON

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, нейрохирургии, и может быть использовано при диагностике наличия и оценки степени тяжести моторных дисфункций у больных с поражениями центрального мотонейрона различного генеза.
Известен способ оценки степени выраженности двигательных нарушений, а именно силы мышц с помощью балльных систем, например шкалы Medical Research Council Paralysis (Кадыков A.C. Реабилитация неврологических больных / А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, Н.В.Шахпаронова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 560 с).
Однако данный способ носит субъективный характер и не способен выявлять слабовыраженные тенденции в изменении данной характеристики. Кроме того, данная методика позволяет оценить лишь видимое мышечное сокращение, причем исключительно некоторой совокупности мышц (группы мышц).
Известна методика оценки функционального состояния двигательной системы на основе данных электронейромиография (ЭМГ), в частности - глобальной и стимуляционной ее разновидностей (Команцев, В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии: Руководство для врачей / В.Н.Команцев, В.А.Заболотных. - СПб.: Лань, 2001. - 349 с).
Однако получаемые при этих обследованиях данные характеризуют состояние отдельных звеньев двигательной системы и не позволяют на их основе составить целостную картину выраженности поражения.
Задачей изобретения является разработка способа, обеспечивающего повышение точности диагностики степени тяжести двигательных расстройств (пирамидной недостаточности) при поражении центрального мотонейрона.
Указанная задача решается тем, что в способе оценки функционального статуса двигательной системы при поражении центрального мотонейрона, включающем выполнение электронейромиографии, при количественной обработке данных для каждой мышцы пораженных конечностей определяют соотношение средней амплитуды суммарной ЭМГ, зарегистрированной в условиях выполнения пробы «максимальное произвольное напряжение», и амплитуды «моторного ответа» тестируемой мышцы, рассчитывают среднее значение данного показателя для верхних и нижних конечностей, сопоставляют его со значением аналогично рассчитанного показателя здорового человека и если он составляет менее 25% от уровня последнего диагностируют грубый парез, при 25-50% - умеренный парез и свыше 50% легкую степень пареза.
Выполнение способа иллюстрирует описание и пример его клинического использования.
Способ осуществляют следующим образом.
С учетом значимости выполняемой функции, локализации и возможности корректной регистрации М-ответа в качестве объектов тестирования (индикаторов тяжести поражения соответствующих участков моторной коры) анализируют состояние одиннадцати пар одноименных мышц верхней и нижней конечностей (левой и правой): m.deltoideus, m.biceps brachii, m.triceps brachii, m.flexor carpi radialis, m.flexor carpi ulnaris, m. extensor digitorum, mm. Thenar, mm. Hypothenar, m. rectus femoris, m. tibialis anterior и m.gastrocnemius (cap. lat.) (22 отведения).
ЭМГ
Исследование выполняют с помощь систем для ЭНМГ, например, с помощью цифровой ЭМГ-системы "Viking-4" (фирма «Nicolet», США). Биоэлектрическую активность отводят биполярно поверхностными электродами при выполнении пациентом теста «максимальное произвольное напряжение» в условиях сокращения тестируемой мышцы, близких к изометрическим. Расчет средней амплитуды суммарной ЭМГ производится с использованием программы «MVA-test» (Motor Voluntary Activity Test), обеспечивающий автоматизированный расчет показателя MRV (Mean Rectified Voltage) - средней амплитуды выпрямленной ЭМГ. Каждую мышцу тестируют при выполнении пациентом двух-трех двигательных проб, при этом учитывают максимальное значение MVR, которое затем умножается на «2» с целью приведения этого показателя к средней амплитуде суммарной ЭМГ (СА), не подвергнутой двухполупериодному выпрямлению.
М-ответ
М-ответы этих же мышц регистрируют униполярно (отведение типа “belly-tendon"). Длительность стимула - 1 мс, интенсивность - супрамаксимальная. М-ответы m. deltoideus, m. biceps brachii, m. triceps brachii регистрируют при стимуляции плечевого сплетения в точке Эрба; m. flexor carpi radialis и m.flexor carpi ulnaris - n. medianus и n.ulnaris на уровне локтевого сгиба; m. extensor digitorum - n. radialis на уровне средней трети плеча; mm. Thenar и Hypothenar - n. medianus и n.ulnaris на уровне запястья; m. rectus femoris - n. femoralis на уровне паховой складки, m. tibialis anterior и m. gastrocnemius (cap. lat.) - n. peroneus и n. tibialis на уровне коленного сустава. Используемый показатель - амплитуда «от пика до пика» (А).
ЭМГ
М-ответ.
Вслед за этим для каждой мышцы пораженных конечностей определяют соотношение средней амплитуды суммарной ЭМГ, зарегистрированной в условиях выполнения пробы «максимальное произвольное напряжение», и амплитуды «моторного ответа» тестируемой мышцы: СА/АЧисловое значение данного соотношения характеризует предел возможностей пирамидных структур в произвольной активации двигательных единиц, образующих тестируемую мышцу, до уровня предельно возможной частоты их разрядов.
ЭМГ
М-ответ
На основе полученных данных рассчитывают среднее значение этого показателя для верхних и нижних конечностей и сопоставляют его с рассчитанным аналогичным образом показателем здорового человека. В частности, в таблице 1 приведены средние значения соотношений СА/А тестируемых мышц, зарегистрированные у 32 здоровых испытуемых (студенты факультета физической культуры университета мужского пола 17-21 года). Поскольку статистически значимое различие между средними значениями анализируемого соотношения левой и правой конечностей у обследованных нами субъектов отсутствовало, это является доказательством исходной морфофункциональной моторной симметрии в рамках используемого теста (все испытуемые - правши). В таблице 1 представлены средние значения для объединенной (левая + правая) выборки данных.
Таблица 1.
Средние (М±m) значения соотношений СА<sub>ЭМГ</sub>/А<sub>М-ответ</sub>, зарегистрированные у здоровых испытуемых
№ п/п
Мышцы
СА<sub>ЭМГ</sub>/А<sub>М-ответ</sub>
1
m. tibialis anterior
0,094±0,008
2
m. gastrocnemius (c.l.)
0,016±0,001
3
m. rectus femoris
0,034±0,002
4
m. deltoideus
0,176±0,011
5
m. biceps brachii
0,085±0,004
6
m. triceps brachii
0,028±0,002
7
m. flexor carpi radialis
0,027±0,001
8
m. flexor carpi ulnaris
0,035±0,002
9
m. extensor digitorum
0,052±0,004
10
mm. Hypothenar
0,075±0,005
11
mm. Thenar
0,103±0,056
ЭМГ
М-ответ
При расчете среднего значения для верхних и нижних конечыностей установлено, что у здоровых людей числовое значение соотношения СА/А составляет соответственно 0,073±0,005 и 0,048+0,003.
ЭМГ
М-ответ
Данные показатели сопоставляют с показателями обследуемого пациента. И если средние значения соотношения СА/А для верхних и нижних конечностей пациента составляет менее 25% от уровня здорового человека, то диагностируют грубый парез, при 25-50% - умеренный парез и свыше 50% легкую степень пареза.
Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больная И., 43 года, История болезни №314933. Диагноз: Последствия острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии, спастический гемипарез справа, грубая моторная афазия. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии III-й степени. Эписиндром с редкими, частотой 2-3 раза в год, генерализованными клонико-тоническими судорогами. Отмечались гиперефлексия, патологические сгибательные стопные симптомы справа - Бабинского, Оппенгейма, Шифера и разгибательные кистевые - Россолимо, Якобсона-Ласке, поза Вернике-Мана, синкинезии в паретичных конечностях. Сенсорный синдром представлен в виде гипалгезии справа с повышением порога болевой чувствительности и снижением порога температурной и тактильной видов чувствительности.
ЭМГ
М-ответ
ЭМГ
М-ответ
ЭМГ
М-ответ
Для уточнения степени поражения больной выполнено ЭМГ-исследование, в результате которого установлено, что пострадала активность мышц конечностей как на стороне гемипареза (справа), так и на контралатеральной стороне (слева). В частности, (таблица 2) наибольшим моторным дефицитом характеризовалась mm. Hypothenar - снижение числового значения соотношения СА/А на 96,0% относительно уровня здоровых людей, а наименьшим - m. biceps brachii - снижение на 71,8%. В то же время средние значения анализируемого показателя в отведениях от мышц контралатеральных конечностей в большинстве случаев были снижены умеренно, составили 0,060 (верхняя конечность) и 0,034 (нижняя конечность). Эти значения ниже уровня здоровых людей на 17,8% и на 29,2% соответственно. Причем в отведениях от m. extensor digitorum, mm. Hypothenar и m. gastrocnemius (cap.lat.) значения соотношения СА/А оказались в пределах границ нормы. Наиболее же пострадали функциональные возможности m.flexor carpi radialis (снижение числового значения соотношения СА/А на 85,2%) на верхней конечности и m. rectus femoris - на нижней (снижение на 44,1%).
Таблица 2
Значения соотношения СА<sub>ЭМГ</sub>/А<sub>М-ответ,</sub> зарегистрированные у больной И.
№ п/п
Мышцы
СА<sub>ЭМГ</sub>/А<sub>М-ответ</sub> слева
С А<sub>ЭМГ</sub>/А<sub>М-ответ</sub> справа
1
m. tibialis anterior
0,055
0,022
2
m. gastrocnemius (c.l.)
0,028
0,001
3
m. rectus femoris
0,019
0,007
4
m. deltoideus
0,108
0,038
5
m. biceps brachii
0,075
0,024
6
m. triceps brachii
0,014
0,003
7
m. flexor carpi radialis
0,004
0,004
8
m. flexor carpi ulnaris
0,008
0,002
9
m. extensor digitorum
0,064
0,009
10
mm. Hypothenar
0,132
0,003
11
mm. Thenar
0,081
0,011
ЭМГ
М-ответ
Средние же числовые значения соотношения СА/А мышц пораженной верхней конечности составили 0,011, а нижней - 0,010, что ниже значений здорового человека соответственно на 84,9% и на 79,2%. Отмеченное позволило диагностировать у больной грубый мышечный парез.
Использование способа в клинике РНЦ «ВТО» им. акад. ГА.Илизарова показало, что его применение обеспечивает повышение точности диагностики степени тяжести двигательных расстройств (пирамидной недостаточности) при поражении центрального мотонейрона. Способ позволяет посегментарно охарактеризовать выраженность пареза и количественно оценивать эффективность предпринимаемых реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление кортикального контроля сократительной активности мышц верхних и нижних конечностей.