СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛИМФОДИССЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR LYMPHODISSECTION IN PATIENTS WITH VULVAR CANCER

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть использовано при определении показаний к проведению лимфодиссекциии у больных раком вульвы.
Способ обеспечивает определение достоверных показаний к проведению лимфодиссекции, что позволяет осуществить выбор правильной тактики лечения больного. Способ также позволяет наиболее точно установить локализацию сигнального лимфоузла и определить показания к лимфодиссекции, избежав неоправданного расширения объема операции.
Рак вульвы является одной из наиболее трудно излечимых злокачественных опухолей органов репродуктивной системы женщин.
Из литературы известно, что одним из способов лечения рака вульвы является проведение лимфоденэктомии «сторожевых» лимфатических узлов (СЛУ) (Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных плоскоклеточным раком вульвы, Москва. 2014 года).
Статус лимфатических узлов является наиболее важным фактором в выборе тактики лечения при раке вульвы в виду того, что состояние лимфатических узлов является основным показателем прогноза выживаемости у таких больных. Определение метастатического поражения лимфатических узлов является первостепенной задачей. Рецидивы в паховых областях по сравнению с локальными имеют наихудший прогноз и в меньшей степени поддаются лечению, смертность достигает 75%.
Первоначально хирургическое лечение рака вульвы обязательно сопровождалось удалением пахово-бедренных лимфоузлов, что неизбежно вело к послеоперационным осложнениям - лимфедемы (30-70%), несостоятельности послеоперационной раны (20-40%) [Stehman FB, Bundy BN, Dvoretsky PM, Creasman WT. Early stage I carcinoma ofthe vulva treated with ipsilateral superficialinguinal lymphadenectomy and modifiedradical hemivulvectomy: a prospective studyof the Gynecologic Oncology Group.Obstet Gynecol 1992; 79(4)):490-7. Gaarenstroom KN, Renter GG, Trimbos JB, et al. Postoperative complications aftervulvectomy and inguinofemorallymphadenectomy using separate groinincisions. Int J Gynecol Cancer 2003; 13(4)):522-7. Kirby TO, Rocconi RP, Numnum TM,et al. Outcomes of Stage I/II vulvar cancerpatients after negative superficial inguinallymphadenectomy. Gynecol Oncol 2005; 98(2):309-12. Rouzier R, Haddad B, Dubernard G, et al. Inguinofemoral dissection for carcinoma ofthe vulva: effect of modifications of extentand technique on morbidity and survival. J Am Coll Surg 2003; 196(3):442-50].
По данным литературных источников лишь 30% больных имеют метастазы в регионарных лимфоузлах, то есть 70% пациентов не получают выгоды отданного этапа операции. (Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных плоскоклеточным раком вульвы, Москва. 2014 год).
Известен способ лечения рака вульвы путем радикальной вульвэктомии с выполнением биопсии лимфатических узлов и проведении лимфодиссекциии при выявлении метастазов в сторожевых лимфатических узлах (Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных плоскоклеточным раком вульвы, Москва. 2014 год),
Однако в источниках не описано последовательно как проводится лечение, каким образом и с помощью каких способов выявляются сторожевые лимфатические узлы при данной локализации, а также определяется наличие в них метастазов и устанавливаются показания к лимфодиссекциии.
Задачей изобретения является разработка современного способа определения показаний к лимфодиссекциии у больных раком вульвы.
Техническим результатом разработанного способа является повышение достоверности показаний к проведению лимфодиссекции за счет идентификация первого лимфатического узла на пути лимфооттока от опухоли с определением в нем опухолевых клеток (метастазов), что способствует выбору правильной тактики лечения больного.
Способ осуществляется следующим образом. На первом этапе по периметру (в четырех точках - на 12, 3, 6, 9 часах условного циферблата на глубину 1-2 мм) опухоли вводится радиофармпрепарат Тс-99m после чего через 30 минут проводится сцинтиграфическое исследование паховых областей. При визуализации лимфоузлов процедура считается успешной, при отсутствии таковой проводится повторная сцинтиграфия через 60, 90 и 120 минут. Интраоперационно после вульвэктомии кожа в паховых областях рассекается на 1-3 мм, выполняется поиск сигнального узла и его биопсия. При наличии метастазов в исследованном узле проводится пахово-бедренная лимфодиссекция. При отсутствии метастазов - операция завершается.
Разведение коллоидных радиофармпрепаратов (РФП) проводится за 10-20 минут до начала введения их в опухоль. Во флакон с Технефитом добавляется 500-800 МБк элюата Тс99m и физиологический раствор в объеме 3 мл. Поиск сигнальных лимфоузлов после введения в них коллоидных радиофармпрепаратов осуществляется с использованием аппарата Gamma Finder 2 (гамма-камера).
На рис. 1 представлен процесс обнаружения лимфоузлов аппаратом Gamma Finder (ООО МедКомплект, Россия).
При этом при поиске ЛСУ ориентируются на звуковой сигнал и информацию на экране датчика.
На рис. 2 и рис. 3 представлены изображения накопления радиофармпрепарата в сигнальных лимфоузлах пахово-бедренных областей с обеих сторон.
Способ поясняется следующими клиническими примерами:
Пример 1
Больная М., 65 лет направлена в Амбулаторно-консультативное отделение СПБКНПЦСВМП(о) гинекологом по месту жительства с диагнозом рак вульвы. При осмотре в области средней трети большой половой губы справа определяется экзофитная опухоль диаметром 3 см. Паховые лимфатические узлы смещаемые, мягко-эластической консистенции, до 10 мм в диаметре. При гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии опухоли подтверждено наличие у пациентки плоскоклеточного рака вульвы. Заключение по результатам комплексного клинического обследования - рак вульвы IB cT1bN0M0. Запланировано хирургическое лечение с биопсией сигнального лимфоузла. При сцинтиграфии на 30 минуте после введения радиофармпрепарата (РФП) 99mTc-технефит выявлено накопление РФП в прелобковом лимфоузле в правой паховой области. Выполнено оперативное вмешательство - вульвэктомия, после чего кожа в проекции визуализированного лимфоузла рассечена и произведен поиск сигнального узла аппаратом Gamma Finder 2 (ООО МедКомплект, Россия) и его биопсия. При срочном гистологическом исследовании метастазов не выявлено, что позволило воздержаться от выполнения пахово-бедренной лимфодиссекции.
Пример 2
Больная И., 63 года обратилась для консультации в Амбулаторно-консультативное отделение СПБКНПЦСВМП(о) с жалобами на боль и зуд в области промежности. При осмотре в области большой и малой половых губ слева определяется экзофитная опухоль 2.5 × 3.5 см. Паховые лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, до 10 мм в диаметре. При гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии опухоли, подтверждено наличие у пациентки плоскоклеточного ороговевающего рака вульвы. Заключение по результатам комплексного клинического обследования - рак вульвы IB cT1bN0M0. Запланировано хирургическое лечение с биопсией сигнального лимфоузла. При сцинтиграфии на 30 минуте после введения радиофармпрепарата (РФП) 99mТс-технефит накопления РФП не зарегистрировано. Произведено дополнительное исследование на 60 минуте по результатам которого обнаружено накопление РФП в паховых лимфоузлах с обеих сторон. Выполнено оперативное вмешательство - вульвэктомия, после чего кожа в проекции визуализированных лимфоузлов рассечена и произведены поиск сигнальных узлов аппаратом Gamma Finder 2 (ООО МедКомплект, Россия) и их биопсия. При срочном гистологическом исследовании справа в лимфатическом узле справа обнаружен метастаз плоскоклеточного рака вульвы, на основании чего хирургическое вмешательство дополнено двухсторонней пахово-бедренной лимфодиссекцией.
С помощью данного метода было пролечено 38 пациентов с раком вульвы IA-IB стадии. Один или более сигнальных лимфоузлов был определен в 36 наблюдениях (94,7%). Метастазы выявлены у 8 больных (21%), всем выполнена пахово-бедренная лимфодиссекция. Все пациенты прослежены в срок от 1 до 5 лет. В группе пациентов, где удаление пахово-бедренных лимфоузлов не выполнялось рецидивов период наблюдение не зарегистрировано. Чувствительность метода составила 98%.
При этом использование аппаратуры Gamma Finder 2 (ООО «МедКомплект», Россия) позволяет прямо во время операции с высокой точностью найти конкретный лимфоузел, в то время как при выявлении СЛУ при других локализациях используют метки на коже. При раке вульвы метки на коже могут быть не так эффективны.
Таким образом, способ является простым и достоверным для определения показаний к проведению лимфодиссекции, что позволяет осуществить выбор правильной тактики лечения больного и избежать неоправданного расширения объема хирургического вмешательства.