Способ профилактики послеоперационной тромбоэмболии легочных артерий при опухолевом тромбозе нижней полой вены
METHOD FOR PREVENTION OF POSTOPERATIVE PULMONARY THROMBOEMBOLISM IN CASE OF TUMOR THROMBOSIS OF THE INFERIOR VENA CAVA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии, и может быть использовано для профилактики послеоперационной тромбоэмболии легочных артерий при хирургическом лечении больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены (НПВ) (T3b-4Nх-1Mх-1).
Ежегодно в мире выявляют около 210000 новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО) почки. В структуре заболеваемости ЗНО в России в 2018 г. опухоли почки составили около 4 % (13500 случаев). На ЮФО приходится более 2500 случаев. В 35-40 % впервые выявленных случаях ЗНО почки диагностируются местно-распространенная стадия или наличие отдаленных метастазов (см. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. Каприн А.Д.,Стариский В.В., Шазадова А.О.).
При оперативных вмешательствах у данной группы пациентов отмечается высокий риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), что связанно со многими факторами:
1) наличие опухолевого тромба в просвете НПВ приводит к нарушению кровотока или обтурации просвета;
2) сдавление НПВ увеличенными парааортальными, паракавальными лимфоузлами;
3) наличие гиперкоагуляционного состояния у онкологических больных при местнораспространенной стадии или наличии отдаленных метастазов.
Экстравазальная компрессия НПВ и наличие опухолевого тромба в просвете за счет нарушения кровотока обусловливает возникновение венозной гипертензии дистальнее и способствует образованию венозного тромбоза.
Необходимость применения антикоагулянтной профилактики у онкологических пациентов, в настоящее время, не подлежит сомнению. Однако у данной категории пациентов ранний послеоперационный период сопровождается высоким риском геморрагических осложнений, что приводит к отсрочке начала антикоагулянтной профилактики.
Следовательно, антикоагулянтная профилактика ТЭЛА возможна только после предварительной оценки состояния системы гемостаза, тяжести состояния больного, объема операции, контроля почечной функции, под постоянным динамическим наблюдением.
В исследовании Park Н. et al. было показано, что наличие опухолевого тромба в 8 раз повышает риск возникновения послеоперационной ТЭЛА у больных с почечно-клеточным раком почки по сравнению с аналогичными больными без опухолевого тромба. Повышенный риск венозного тромбоза сохраняется не только в послеоперационном периоде, но и в отдаленном.  (см. Park Н. et al., Influence of Tumor Thrombus on Occurrence of Distant Venous Thromboembolism and Survival in Patients With Renal Cell Carcinoma After Surgery. Clin Appl Thromb Hemost. Jan-Dec 2019;25. doi: 10.1177/1076029618823288). Аналогичные результаты представлены и в канадском исследовании (см. Yokom DW, Ihaddadene R, Moretto P, Canil CM, Reaume N, Le Gal G, Carrier M. Increased risk of preoperative venous thromboembolism in patients with renal cell carcinoma and tumor thrombus. J Thromb Haemost 2014; 12: 169–71. doi: 10.1111/jth.12459).
Все перечисленное указывает на необходимость разработки дополнительных методов предупреждения развития ТЭЛА у больных со ЗНО почки и опухолевым тромбозом НПВ.
На сегодняшний день предложены различные пути решения данной проблемы.
Наименее инвазивным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии является эндоваскулярный, который заключается в имплантации кава-фильтра дистальнее устьев почечных вен под рентгенконтролем (см. патент на изобретение RU 2040278 С1, опубл. 25.07.1995). Однако установка кава-фильтра в зону операции и шва НПВ имеет высокий риск травмы и разрыва стенки вены. Операция требует введения контрастного вещества, что может привести к развитию острой почечной недостаточности при одномоментной нефрэктомии. Наличие инородного тела в просвете сосуда может являться источником тромбоза и тромбоэмболии.
Существует вероятность миграции кава-фильтра проксимальнее с развитием различных осложнений. Для имплантации кава-фильтра также требуется наличие специально оборудованных рентгеноперационных, специалистов рентгенохирургов, дорогостоящего инструментария.
Так же, известен «Способ хирургического лечения больных тромбозами, с поражением вен в илиокавальном и бедренном сегментах, с использованием устройства для удаления сгустков крови и инородных тел из сосудов и полых органов - тромбоэкстрактора (ТРЭКС)» (см. патент на изобретение RU 2716510 С1, опубл. 12.03.2020. Бюл. № 8), заключающийся во введении тромбоэкстрактора через внутреннюю яремную вену в просвет НПВ, выполнении венотомии общей бедренной вены, тромбэктомии через бедренный доступ. Основными недостатками данного подхода являются:
- высокий риск острой почечной недостаточности, связанный с применением контрастного вещества в условиях нефрэктомии;
- высокий риск травматизации зоны ушивания НПВ после удаления опухолевого тромба при проведении тромбоэкстрактора;
- дополнительный доступ на бедре.
Данный способ возможно использовать для профилактики ТЭЛА только при тромбозе одной конечности.
Изобретение «Устройство для удаления сгустков крови и инородных тел из сосудов и полых органов» (см. патент на изобретение RU № 2152757 C1, опубл. 20.07.2000. Бюл. № 20) имеет схожие недостатки: необходимость использования контраста, травма НПВ в зоне операции.
Способ пликации нижней полой вены из лапаротомного (см. Флебология: Руководство для врачей. В.С. Савельев. - М.: Медицина, 2001, с. 236-237) или забрюшинного доступа (см. патент RU 2189786 С1, опубл. 27.02.2002. Бюл. № 27) с применением ручного или механического шва позволяет снизить количество послеоперационных тромбозов нижней полой вены и тромбоэмболии легочной артерии. Данные способы менее затратны по сравнению с эндоваскулярными, имеют лучшие отдаленные результаты (проходимость зоны пликации по сравнению с проходимостью кава-фильтра). Однако пликация НПВ не выполняется превентивно, а только при развитии венозного тромбоза в системе НПВ, что соответственно требует повторного оперативного вмешательства.
Известен способ регионального тромболизиса, заключающийся в ведении тромболитика через катетер непосредственно к тромбомассам (см. Е.П. Кохан, И.К. Заварзина «Избранные лекции по ангиологии». Издание второе, переработанное и дополненное. Москва, Наука, 2006, ISBN 5-02-033969-5, стр. 273).
Тем не менее использование тромболитиков абсолютно противопоказано в первые 10 дней послеоперационного периода, следовательно, данный метод невозможно применять у больных со ЗНО почки в послеоперационном периоде.
Зарубежные онкологи предлагают перевязку НПВ при тромбэктомии из последней (см. R. Ayyathurai et al., Bland thrombus association with tumour thrombus in renal cell carcinoma: analysis of surgical significance and role of inferior vena caval interruption. B.J.U. International; Volume 110, Issue 11b; p. E 449-E455. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11128.x) (см. Blute M.L., Boorjian S.A., Leibovich B.C., Lohse C.M., Frank I., Karnes R.J. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy. J. Urol. 2007; 178: 440-5).
Однако выполнение лигирования НПВ возможно только при хронической обструкции НПВ и наличии хорошо развитых коллатералей, сохраненных после выполнения нефрэктомии и лимфадиссекции. В противном случае выполнение перевязки НПВ чревато тяжелыми осложнениями.
Пликация НПВ - хорошо известный и давно применяемый способ хирургической профилактики ТЭЛА при острых эмболоопасных венозных тромбозах в системе НПВ (см. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Флебология, Т. 9, выпуск 2, № 4, 2015 г.).
Отличие предлагаемого нами способа заключается в том, что при последующем лечении (послеоперационный период и химиотерапевтическое лечение) выполнение превентивной пликации НПВ позволит избежать пациентам угрозы ТЭЛА при возникновении венозного тромбоза в системе НПВ, дополнительного оперативного лечения ВТЭО в послеоперационном периоде по неотложным показаниям (установки кава-фильтров, тромбэктомии, пликации НПВ), обеспечит время для оценки системы гемостаза и подбора адекватной дозы антикоагулянтов.
Задачей предлагаемого изобретения является улучшение результатов оперативного лечения больных со ЗНО почки и опухолевым тромбозом НПВ за счет хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Техническим результатом изобретения является разработка способа, позволяющего предупредить развитие венозных тромбозов, что в последующем улучшит результаты лечения пациентов с местно-распространенным ЗНО почки.
Технический результат достигается тем, что производят срединную лапаротомию, двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и смещают медиально, выполняют мобилизацию почки с опухолью, выделяют и лигируют почечную артерию, выделяют супраренальный, ренальный и инфраренальный отделы нижней полой вены, устья почечных вен, при ревизии определяют высоту верхушка опухолевого тромба; останавливают кровоток по нижней полой вене, вводят нефракционированый гепарин 5000 ЕД, после чего накладывают сосудистые зажимы выше уровня тромба, на контрлатеральную почечную вену и инфраренальный отдел нижней полой вены, выполняют продольную венотомию нижней полой вены в супраренальном отделе, производят тромбэктомию опухолевого тромба, удаляют почку с опухолевым тромбом и почечной веной, проводят контроль антеградного и ретроградного кровотока, ушивают венотомический разрез обвивным швом 4/0, нижнюю полую вену на 1 см ниже под почечными венами прошивают поперечно П-образными швами на расстоянии 1 см, восстанавливают кровоток, осуществляют гемостаз, рану послойно ушивают наглухо.
Следовательно, выполнение перевентивной пликации НПВ после тромбэктомии опухолевого тромба и нефрэктомии у больных со ЗНО почки позволяет снизить частоту ТЭЛА, избежать повторных оперативным вмешательств, является мало затратным как по времени, так и по операционной травме.
Новизна изобретения заключается в том, что всем пациентам с местно-распространенным ЗНО почки при проведении основного хирургического вмешательства одномоментно выполняется пликация НПВ, независимо от имеющихся данных о наличии или отсутствии венозного тромбоза в ее системе, путем наложения П-образных швов на 1 см ниже впадения почечных вен.
Основными преимуществами данного метода являются:
1) снижение частоты ТЭЛА в послеоперационном и отдаленном периоде;
2) снижение частоты повторных оперативных вмешательств при развитии венозного тромбоза в системе НПВ;
3) отсутствует вероятность травмы шва НПВ после тромбэктомии опухолевого тромба;
4) отсутствие необходимости в применении контрастного вещества;
5) низкая стоимость выполнения пликации НПВ;
6) значимо не удлиняет время операции (занимает не более 10 минут) и не увеличивает операционную травму.
Способ иллюстрируется фигурами.
На фигуре 1 изображен снимок КТ брюшной полости, на котором в просвете общих подвздошных вен, правой почечной вене, НПВ на 3 см краниальнее  правой  почечной вены визуализируется тромб.
На фигуре 2 изображено выполнение операции: нефрэктомия справа, тромбэктомия из НПВ, пликация НПВ.
Способ выполняется следующим образом.
Производят срединную лапаротомию; двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и смещают медиально. Выполняют мобилизацию почки с опухолью. Выделяют и лигируют почечную артерию. Выделяют супраренальный, ренальный и инфраренальный отдел нижней полой вены, устья почечных вен.
При ревизии определяют высоту верхушка опухолевого тромба. Перед остановкой кровотока по НПВ внутривенно вводят нефракционированый гепарин 5000 ЕД, затем накладывают сосудистые зажимы выше уровня тромба, на контрлатеральную почечную вену и инфраренальный отдел НПВ. Выполняют продольную венотомию НПВ в супраренальном отделе, производят тромбэктомию опухолевого тромба, удаляют препарат (почка с опухолевым тромбом и почечной веной).
Проводят контроль антеградного и ретроградного кровотока. Ушивают венотомический разрез ушивают обвивным швом 4/0. Нижнюю полую вену на 1 см ниже под почечными венами прошивают поперечно П-образными швами на расстоянии 1 см. Восстанавливают кровоток. Гемостаз. Рану послойно ушивают наглухо.
Приводим клинический пример применения способа.
Больной С., 57 л., поступил в клинику с диагнозом: рак правой почки рT3bN1M1 (метастатическое поражение надпочечников с 2-х сторон, внутригрудных лимфоузлов. По данным КТ брюшной полости в просвете общих подвздошных вен, правой почечной вене, НПВ на 3 см краниальнее  правой  почечной вены тромб (см. Фиг. 1).
Выполнена операция: нефрэктомия справа, тромбэктомия из НПВ, пликация НПВ (см. Фиг. 2). Длительность сосудистого этапа составила 14 минут.
На 3-е сутки послеоперационного периода у больного развился флеботромбоз левой нижней конечности с флотацией верхушка тромба 10 см.
Учитывая выполненную превентивную пликацию НПВ, больной лечился консервативно. В связи с высоким геморрагическим риском назначена редуцированная доза антикоагулянтов (фраксипарин 0,4 мг 2 раза в сутки) с последующим увеличением дозы до лечебной (0,8 мг 2 раза в сутки) при снижении риска кровотечения.
Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 6 месяцев после хирургического этапа лечения - состояние больного удовлетворительное, данных за прогрессирование заболевания не выявлено.
По данным ультразвукового исследования проходимость зоны пликации НПВ сохранена, признаков хронической венозной недостаточности нижних конечностей не выявлено.
Всего в клинике прооперировано 6 человек. У всех больных оперативное вмешательство без осложнений. Послеоперационной ТЭЛА не отмечена ни у одного больного. При ультразвуковом исследовании системы НПВ в отдаленном послеоперационном периоде у 4 пациентов выявлен флеботромбоз нижних конечностей. Эпизод венозного тромбоза купирован консервативно, учитывая предварительно выполненную пликацию НПВ.
Таким образом, использование предложенного способа позволяет снизить риск развития ТЭЛА в послеоперационном периоде.
Разработанный способ позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных со ЗНО почки и опухолевым тромбом НПВ.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что превентивная пликация НПВ после тромбэктомии опухолевого тромба и нефрэктомии при ЗНО почки позволяет без особых материальных затрат снизить частоту ТЭЛА и избежать повторных оперативных вмешательств в послеоперационном периоде.
Внедрение предлагаемого способа хирургической профилактики ТЭЛА у больных со ЗНО почки позволит значительно снизить частоту послеоперационной ТЭЛА и стоимость лечения.