СПОСОБ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ
METHOD OF PHOTODYNAMIC THERAPY OF ACUTE STONE-FREE CHOLECYSTITIS IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS WITH HIGH OPERATION AND ANAESTHESIOLOGY RISK

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для лечения больных с острым бескаменным холециститом пожилого и старческого возрастов с высоким операционно-анестезиологическим риском или отказе от  выполнения холецистэктомии.
Актуальность проблемы обусловлена непрерывным ростом заболеваемости острым холециститом, особенно у лиц в пожилом и старческом возрасте, удельный вес которых в структуре этой патологии достигает до 55%. Способ лечения осложненных форм острого холецистита во многом зависит от тяжести физического состояния больного, степени коррекции сопутствующих заболеваний и степени операционно-анестезиологического риска холецистэктомии. После холецистэктомии при остром холецистите уровень послеоперационных осложнений у больных пожилого возраста достигает  44%, а летальность - 5% (Оморов Р.А., Токтосунов А.С., Авасов Б.А. // Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа  у пациентов пожилого и старческого возраста //Казанский медицинский журнал. -2016.- Т. 97. -№ 1. -С. 37-41). Цифры послеоперационной летальности при срочных радикальных операциях у больных пожилого и старческого возраста не только не снижаются, но и неуклонно растут. Традиционная консервативная терапия острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста часто не приводит к купированию острого воспалительного процесса, и развиваются осложненные формы заболевания. При наличии противопоказаний к холецстэктомии или отказе от операции у больных острым холецститом пожилого и старческого возраста на фоне тяжелых интеркурентных заболеваний нередко хирурги  вынуждены применять чрезкожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря, как первый этап лечения, а холецистэктомию выполняют в плановом порядке через несколько месяцев вне обострения  (Косаева С.Б., Аймагамбетов М.Ж. Современный взгляд на диагностику и лечение острого холецистита у лиц старше 60 лет. Обзор литературы  //Наука и здравоохранение. -2018. -Т. 20.- № 2.-С. 148-167; Сафронов Д.А., Ницэ А.Л., Сохикян М.Б. //Малоинвазивные вмешательства при остром деструктивном холецистите у пациентов пожилого и старческого возраста // Хирург. - 2016. - № 3. - С. 26-29). У данной категории больных актуальной остается разработка щадящих операций, альтернативных холецистэктомии. В случае сохранения высокого риска радикального оперативного лечения необходима облитерация полости желчного пузыря, что равносильно удалению органа и предотвращению развития осложнений. После тотальной гибели эпителиальной выстилки полость желчного пузыря облитерируется за счет регенерации соединительной ткани подслизистой основы.
Известен способ термической мукоклазии желчного пузыря при остром калькулезном холецистите у больных с высокой степенью анестезиологического риска, включающий санацию желчного пузыря во время холецистостомии, введение в полость желчного пузыря катетера с латексным баллоном на конце, под контролем рентгеноскопии заполнение баллона шприцом рентгенконтрастным раствором температурой 90°С, пока баллон не примет контуры желчного пузыря, после 10 минутной экспозиции удаление раствора, под визуальным контролем эндоскопа орошение стенки желчного пузыря 1% раствором метиленовой сини с экспозицией 5 минут с последующим смыванием красителя и оценкой степени окраски слизистой, при наличии непрокрашенных участков повторение процедуры мукоклазии. Недостатком данного способа является невозможность контроля глубины термического поражения стенки желчного пузыря, возможность термического некроза мышечной стенки, возможность развития инфекционного процесса в полости желчного пузыря, длительные сроки рубцевания полости желчного пузыря.
o
Наиболее близкими  по исполнению является способ термической мукоклазии желчного пузыря (RU 2207059 C2), включающий холецистостомию, санацию желчного пузыря, электрокоагуляцию шейки желчного пузыря, двукратную обработку полости желчного пузыря водяным паром, имеющим температуру 90-100С, с экспозицией 5-20 секунд с принудительным отведением отработанного пара из зоны операции с последующей установкой дренажа в полость желчного пузыря Недостатком данного способа является невозможность контроля глубины термического поражения стенки желчного пузыря, возможность термического некроза всех слоев стенки желчного пузыря и его перфорацией, не всегда полноценное купирование инфекционного процесса в полости желчного пузыря и возможность его генерализации, длительные сроки рубцевания полости желчного пузыря.
Задачей изобретения является ускорение наступления качественного улучшения состояния больных острым бескаменным холециститом, купирования воспалительного процесса в желчном пузыре и рубцевания полости желчного пузыря в кратчайшие сроки.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе лечения данных больных, включающем троакарную пункцию и санацию желчного пузыря с последующей лазерокоагуляцией устья пузырного протока выполняют лазерную фотодинамическую терапию.
Для проведения лазерной фотодинамической терапии (ФДТ) используют внутривенное введение отечественного фотосенсибилизатора хлоринового ряда - фотодитазина в дозе 0,8 мг/кг массы тела в физиологическом растворе натрия хлорида за 40-60 минут до проведения сеанса. Фотосенсибилизатор «Фотодитазин» применяют благодаря его достоинствам: высокой селективности накопления в опухоли или в воспаленных тканях за короткий интервал времени, высокому квантовому выходу синглентного  кислорода и быстрому удалению из организма (интенсивный клиренс), отсутствию системной реакции, которая проявляется только в месте воздействия лазерным излучением.
Обработка полости желчного пузыря лазерным излучением производят при помощи лазерного аппарата с длиной волны излучения от 635±0,3нм до 670±0,3нм (в зависимости от модели лазерного аппарата). Для подведения лазерного излучения используют оптическое кварцевое моноволокно (световод) с цилиндрическим диффузором на конце, располагающееся в эластичном силиконовом баллоне. Плотность мощности лазерного излучения на поверхности слизистой желчного пузыря составляет 0,05- 0,3 Вт/см². Доза световой энергии воздействия составляет 80 - 100 Дж/см².
Действие ФДТ обусловлено образованием активных форм кислорода, вызывающих гибель без повреждения здоровых тканей после избирательного накопления фотосенсибилизатора в опухолевых  и воспалительных клетках  и активирования его лазерным излучением. Преимущество ФДТ состоит в том, что гибель опухолевых и воспаленных клеток, а также и микрофлоры достигается за очень короткий промежуток времени, при этом полностью исключается какое-либо повреждение здоровых тканей.
2
Способ осуществляется следующим образом. При отсутствии нарушения проходимости желчных протоков и отсутствии конкрементов в желчном пузыре по данным ультразвукового исследования, под ультразвуковым контролем вводят чрезкожно чрезпеченочно троакар с внутренним диаметром 5 мм. Удаляют желчь и воспалительный экссудат, промывают полость 0,02% раствором хлоргексидина. Затем в желчный пузырь вводят операционный эндоскоп диаметром 3,2 мм с биопсионным каналом. Осматривают область устья пузырного протока, при поступлении желчи из пузырного протока инфильтририруют ткани области шейки пузырного протока  0,25% раствором новокаина или 0,9% раствором хлорида натрия и производят лазерную коагуляцию слизистой оболочки устья пузырного протока для отключения желчного пузыря.  Для этого через биопсионный канал эндоскопа проводят лазерный световод диаметром 0,6-0,8 мм и контактно под визуальным контролем производят лазерокоагуляцию слизистой устья желчного протока до прекращения поступления желчи и образования равномерного коагуляционного струпа. Используют излучение  лазерного аппарата с длиной волны от 881±0,3нм до 1060±0,3нм и мощность излучения на торце световода 6-8 Вт. Затем полость желчного пузыря промывают 0,02% раствором хлоргексидина, аспирируют промывную жидкость и осматривают устье пузырного протока, чтобы убедиться в «заваривании» его просвета. После этого выполняют фотодинамическую терапию желчного пузыря. Для этого в полость желчного пузыря через троакар вводят эластичный силиконовый баллон с размещенным в нем оптическим световодом с цилиндрическим диффузором.  Баллон заполняют дистиллированной водой в объеме 50-80 мл (на 10-20 мл меньше объема удаленного содержимого) под ультразвуковым контролем, чтобы баллон принял контуры желчного пузыря, и производят лазерное воздействие на слизистую оболочки желчного пузыря излучением лазерного аппарата с длиной волны от 635±0,3нм до 670±0,3нм, при плотности мощности лазерного излучения на поверхности слизистой желчного пузыря 0,05- 0,3 Вт/см²  и дозой световой энергии 80 - 100 Дж/см. Время воздействия зависит от площади слизистой оболочки желчного пузыря, в среднем составляя 22 -30 минут. Площадь слизистой оболочки вычисляют  на основании измерения объема вводимой в полость воды  и размеров желчного пузыря. Сеанс заканчивают установкой в полость желчного пузыря дренажной трубки диаметром 5 мм с целью оттока раневого экссудата, промывания полости 0,02% раствором хлоргексидина и отхождения некротизированной слизистой оболочки. Через 3 суток выполняют контрольную холецистоскопию. Через дренажную трубку вводят операционный эндоскоп диаметром 3,2 мм. Полость желчного пузыря значительно сокращается, отмечается некроз всей слизистой оболочки желчного пузыря. В полость вводят дренажную трубку диаметром 3 мм для ежедневного промывания остаточной полости. Через 10 суток после выполнения сеанса ФДТ проводят ультразвуковое исследование, при котором определяют размер остаточной полости и состояние стенок желчного пузыря. Как правило, четко виден только наружный контур желчного пузыря, внутренний контур пузыря не визуализируется, просвет остаточной полости уменьшается, длина полости также уменьшается, просвета в области шейки пузыря не определяется. Дренажную трубку заменяют на трубку диаметром 2 мм и продолжают ежедневно промывать остаточную полость 0,02% раствором хлоргексидина. Через 15 суток после проведения сеанса ФДТ выполняют ультразвуковое исследование, при котором определяется дальнейшее уменьшение остаточной полости. В последующие 5 суток продолжают промывать остаточную полость и трубку подтягивают из остаточной полости. Через 20 суток после проведения сеанса ФДТ выполняют ультразвуковое исследование, при котором желчный пузырь визуализировался в виде плотной эхоструктуры, без просвета в области шейки и  большей части тела пузыря. Только в области дна желчного пузыря выявляется узкий шириной около 2 мм и длиной около 1-2 см просвет. Дренажную трубку удаляют через 20-22 дня после проведения сеанса ФДТ и больного выписывают под наблюдение хирурга по месту жительства.
Подобным методом было пролечено 3 больных острым бескаменным холециститом в возрасте  66, 69 и 73 лет. Облитерация желчного пузыря после проведенного разработанного метода лечения наступала в течение 20-23 дней. Осложнений от проводимого лечения не отмечали. Отдаленные результаты прослежены в течение 3-4-х месяцев. Признаков рецидива воспаления желчного пузыря не отмечено.
Пример осуществления способа.
2
2
2
1. Больная Б.,73 лет поступила с острым бескаменным холециститом через 12 часов от начала заболевания с наличием нескольких сопутствующих заболеваний. По данным ультразвукового исследования желчный пузырь увеличен, размерами 92х41х34 мм, объем около 92 мл, в полости желчного пузыря неоднородное содержимое, конкрементов не выявляется, стенка толщиной 4-5 мм, выявляется неоднородность и слоистость стенки желчного пузыря, перивазальные жидкостные скопления, внепеченочные желчные протоки не расширены, конкрементов не выявляется. После проведения обследования консилиумом с участием хирургов, анестезиолога, реаниматолога, кардиолога установлено, что операция холецистэктомия для больной непереносима из-за тяжелых сопутствующих некорригируемых заболеваний и принято решение о проведении фотодинамической лазерной терапии. За 40 минут до ФДТ в палате больной внутривенно введен раствор «Фотодитазина» из расчета 0,8 мг/кг массы тела в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия.   В манипуляционной под местной анестезией под ультразвуковым контролем чрезкожно чрезпеченочно в желчный пузырь введен троакар диаметром 5 мм, удалена желчь с хлопьями фибрина. После промывания полости 0,02%, раствором хлоргексидина в желчный пузырь введен операционный эндоскоп диаметром осмотрены стенки и устье желчного пузыря, из которого отмечается поступление желчи. Ткани области устья пузырного протока инфильтрированы 0,25% раствором новокаина. Через биопсийный канал лапароскопа проведен световод, диаметром 0,6 мм и контактно под визуальным контролем для отключения желчного пузыря произведена лазерокоагуляция устья желчного протока до прекращения поступления желчи и образования равномерного коагуляционного струпа излучением лазерного аппарата «ИРЭ Полюс» с длиной волны 997±0,3 нм и мощностю излучения на конце световода 6 Вт. Затем через троакар в полость желчного пузыря проведен световод с цилиндрическим диффузором в эластичном силиконовом баллоне. В силиконовый баллон под ультразвуковым контролем введено 80 мл дистиллированной воды, чтобы баллон принял контуры желчного пузыря, размеры желчного пузыря длина 86 мм, ширина  37 мм, площадь составила 32 см.  Произведено засвечивание слизистой оболочки желчного пузыря излучением аппарата «Аткус 2», при мощности 2 Вт на выходе из световода, плотность мощности составила 0,06 Вт/см. Время воздействия для получения необходимой дозы световой энергии 100 Дж/см - 1666 секунд = около 27 минут. После сеанса ФДТ в полость желчного пузыря установлена дренажная трубка диаметром 5 мм с целью оттока раневого экссудата, ежедневного промывания полости 0,02% раствором хлоргексидина и отхождения некротизированной слизистой оболочки. Через 3 суток выполнена контрольная холецистоскопия. Через дренажную трубку введен операционный эндоскоп диаметром 3,2 мм. Полость желчного пузыря значительно сократилась, отмечается некроз всей слизистой оболочки желчного пузыря. В полость введена дренажная трубка диаметром 3 мм для ежедневного промывания остаточной полости  0,02% раствором хлоргексидина. Через 10 суток после выполнения сеанса ФДТ проведено ультразвуковое исследование, при котором размер остаточной полости составляет 61х19 мм, четко виден только наружный контур желчного пузыря, внутренний контур пузыря не визуализируется, просвета в области шейки пузыря не определяется. Дренажная трубка заменена на трубку диаметром 2 мм и продолжено ежедневно промывание остаточную полость. Через 15 суток после проведения сеанса ФДТ выполнено повторное ультразвуковое исследование, при котором размер остаточной полости 43х15мм. Еще 5 суток проводится промывание и подтягивание  дренажной трубки из остаточной полости. Через 20 суток после проведения сеанса ФДТ при ультразвуковом исследовании желчный пузырь визуализировался в виде плотной эхоструктуры, без просвета в области шейки и  большей части тела пузыря. Только в области дна желчного пузыря выявляется узкий шириной около 2 мм и длиной около 1,5 см. Дренажную трубку удалили на следующий день  и через 22 дня после проведения сеанса ФДТ больную выписали под наблюдение хирурга по месту жительства. Осмотрена через 3 месяца после выписки из стационара. Жалоб со стороны желчного пузыря нет, при ультразвуковом исследовании на месте желчного пузыря выявляется рубцовый тяж, длиной около 4-х см.
Предложенный способ фотодинамической терапии позволяет одномоментно щадящим способом радикально ликвидировать воспалительный процесс в желчном пузыре, использовав метод антибактериальной фотодинамической терапии, предотвратив тем самым генерализацию процесса, вызывая при этом некроз стенки желчного пузыря в пределах патологически изменённых тканей с последующей быстрой и полноценной облитерацией и рубцеванием желчного пузыря.
Предложенный способ позволяет расширить показания к проведению радикального оперативного вмешательства при терапии больных острым бескаменным холециститом пожилого и старческого возрастов с высоким операционно-анестезиологическим риском, избежав при этом возможных осложнений, наблюдаемых при общепринятых методах лечения, и значительно сократить срок лечения больных.