Симультанные вмешательства при сочетании миомы матки и желчнокаменной болезни

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ

симультанные вмешательства при сочетании миомы матки

и желчнокаменной болезни

© И. В. Берлев 1, А. С. Басос 1, С. Ф. Басос 2, С. Б. Шейко 2

1 Кафедра акушерства и гинекологии им. А. Я. Крассовского, Военно-медицинская академия;

2 Санкт-Петербургская клиническая больница РАН, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

Увеличение продолжительности жизни населения, неблагоприятные воздействия экологических факторов, нерациональное питание привели к увеличению числа больных с несколькими хирургическими заболеваниями. По данным разных авторов, частота сочетанных хирургических заболеваний колеблется от 2,8 до 63, но лишь 6 % из них выполняются симультанные операции.

Как правило, больные с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза подвергаются поэтапному оперативному лечению, особенно в случаях выявления хирургической и гинекологической патологии, расположенных на разных этажах брюшной полости. В качестве основного аргумента отказа от одномоментной хирургической коррекции сочетан-ных заболеваний приводится увеличение трав-матичности операции, обусловленное созданием дополнительных доступов.

Применение эндовидеохирургических методик позволяет значительно снизить травматич-ность операции при выполнении симультанных операций на органах брюшной полости и малого таза. Особенно выражены преимущества симультанных эндовидеохирургических операций у гинекологических больных с сопутствующей экстрагенитальной хирургической патологией — хроническим неосложненным калькулезным холециститом.

Материал и методы

Мы располагаем опытом лечения 56 больных с миомами матки и сопутствующим неосложнен-ным хроническим калькулезным холециститом, перенесших симультанные лапароскопические операции. Контрольной группой служили 50 пациенток с миомой матки. Возраст пациенток в обеих группах колебался от 36 до 74 лет, составил в основной группе 53 ± 9,8, в контрольной - 52 ± 8,4 года. Больные контрольной группы были конкордантны пациенткам основной группы по возрасту, форме основного заболевания, виду

и степени сопутствующей патологии, степени операционно-анестезологического риска.

Пациенткам проводилось стандартное обследование для гинекологических больных, при подозрении на хронический калькулезный холецистит дополнительно выполнялись исследования печени и желчевыводящих протоков для исключения осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Результаты

У всех больных основным заболеванием, требующим хирургического лечения, была миома матки, которая имела интрамурально-субсерозный характер у 16 (28 %), интрамуральный — у 34 (61 %), субмукозный — у 6 (11 %) пациенток. Больные предъявляли жалобы на метроррагии в 56 %, рост опухоли в 45 %, нарушение функции смежных органов в 37 % случаев.

Пациентки основной группы имели жалобы, ассоциированные с патологией желчевыводящих путей: наиболее частыми среди них были чувство тяжести в правой подреберной области у 24 (43 %) больных, проявления желудочно-кишечной диспепсии — 19 (34 %), приступы печеночных колик — 12 (21 %).

Во всех случаях симультанные операции начинались с лапароскопической холецистэктомии. В 16 случаях, при невозможности лапароскопического выполнения, гинекологический этап выполнялся открытым доступом.

Были проанализированы продолжительность операции, частота интраоперационных и послеоперационных осложнений, характер течения послеоперационного периода и его продолжительность. В сравнении с контрольной группой длительность симультанных операций была в среднем на 35 минут больше, что составило 21,7 % от общего времени хирургического вмешательства.

Интраоперационных осложнений в обеих группах не было. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных основной группы составили 5,3 %, из них непосредственно с этапом холецистэк-

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА " ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009

КЫ 1684-0461

М110

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ

томии — 1,8 % (р > 0,05) (желчеистечение из ложа желчного пузыря). В контрольной группе ранние послеоперационные осложнения отмечались в 4 % (р > 0,05) и носили общехирургический характер. Течение послеоперационного периода и длительность пребывания в стационаре в основной группе не отличались от показателей контрольной.

Заключение

Таким образом, выполнение симультанных хо-лецистэктомий у больных миомой матки не приводит к значимому увеличению операционной травмы, продолжительности послеоперационного лечения, количеству интра- и ранних послеоперационных осложнений.

лапароскопическая миомэктомия. клиническая эффективность

и результаты лечения у женщин репродуктивного возраста

© И. В. Берлев, С. В. Кузнецов, А. С. Иванов

Кафедра акушерства и гинекологии ВМедА, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

Миома матки — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль внутренних женских половых органов, которая влияет на реализацию репродуктивной функции женщины. В последнее десятилетие отмечено появление новых органосохраняющих мало-инвазивных хирургических технологий для лечения миомы матки. В то же время широкое внедрение эндоскопических технологий в гинекологическую практику принципиально изменило подходы к лечению доброкачественных опухолей матки. Лапароскопический доступ позволил минимизировать операционную травму на матке и улучшить результаты лечения. Дискуссионными остаются вопросы функционального состояние рубца на матке после лапароскопической миомэктомии.

Цель исследования

Оценить клиническую эффективность и отдаленные результаты лапароскопической миомэктомии у женщин репродуктивного возраста в зависимости от размера и локализации узлов.

Материал и методы

Нами проведен анализ результатов хирургического лечения у 247 пациенток, которым выполнялась лапароскопическая миомэктомия в период с 2001 по 2009 год в клинике акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии. В зависимости от локализации и размера миоматозных узлов пациентки были разделены на две группы. В первую группу отнесены 152 пациентки с интрамурально-субсерозной локализацией узлов. Вторую группу составили 95 пациенток с субсерозной локализацией узлов и размером от 10 до 90 мм (~60,4 ± 1 мм). Первая группа включала две подгруппы: с размером

узлов от 20 до 50 мм (~30,6 ± 1 мм) — 81 женщина, и от 60 до 100 мм (~80,2 ± 1 мм) — 71 женщина. Все пациентки в предоперационном периоде были обследованы в соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения гинекологической патологии и находились в репродуктивном возрасте. Эндовидеохирургическое лечение выполнялось нами под общей анестезией с интубацией трахеи. Нами использовалась лапароскопическая стойка фирмы Karl Storz и стандартный набор лапароскопических инструментов. Нами использовалась биполярная коагуляция для выполнения гемостаза, а ложе миоматозных узлов ушивалось эндоскопическими швами (Vicryl) с экстракорпоральным завязыванием узлов. Для профилактики спаечного процесса на область швов устанавливался Interceed.

Результаты

При анализе проведенных нами операций отмечено, что в первой группе (1 подгруппе) беременность наступила у 47 пациенток (58 %), из них у 18 (38,3 %) беременность протекала на фоне угрозы прерывания, у 3 (6,4 %) беременность закончилась самопроизвольным выкидышем, у 26 (44,7 %) — физиологическая беременность. В 19,1 % роды закончились операцией кесарева сечения по показаниям со стороны плода. В первой группе (2 подгруппе) беременность наступила у 36 пациенток (50,7 %), из них у 17 (47,2 %) беременность протекала на фоне угрозы прерывания, у 3 (8,3 %) беременность закончилась самопроизвольным выкидышем, у 16 (44,5 %) — физиологическая беременность. В данной подгруппе в 30,6 % случаев беременных родоразрешили путем операции кесарева сечения из-за признаков несостоятельности рубца на матке по данным УЗ-исследования и 14,4 % по показаниям со стороны плода. Нами был диагно-

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009

ISSN 1684-0461