Способ прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий в течение 6 лет после плановой эндоваскулярной реваскуляризации миокарда
METHOD OF PREDICTION RISK OF ADVERSE CARDIOVASCULAR AND CEREBROVASCULAR EVENTS FOR 6 YEARS AFTER SCHEDULED ENDOVASCULAR MYOCARDIUM REVASCULARIZATION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Технологические достижения в области чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) обеспечивают оптимальную реваскуляризацию, которая может быть достигнута даже у пациентов со сложным поражением коронарных артерий [1]. В то время как перипроцедурные осложнения ЧКВ со временем уменьшились, отдаленный прогноз несет в себе ощутимые риски. В условиях ишемической болезни сердца именно клинические переменные хорошо коррелируют с отдаленными клиническими конечными точками, такими как смерть или инфаркт миокарда [2, 3].
Основными из рекомендованных к применению в настоящее время способов определения риска неблагоприятных исходов после ЧКВ являются SYNTAX score [4], Global Risk score [5], Logistic Clinical SYNTAX score [6] и SYNTAX score II [7]. Все они используются в первую очередь для выбора метода реваскуляризации миокарда (шунтирование или ЧКВ) на основе прогнозирования ближайших исходов вмешательств. Кроме того, эти способы включают в себя большое количество ангиографических и/или клинических характеристик, что затрудняет их использование. Постоянное совершенствование способов эндоваскулярных вмешательств влияет на прогноз пациентов после реваскуляризации миокарда, что приводит к изменению предикторного значения клинических, анатомических и процедурных характеристик.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является создание простого в использовании и прогностически точного способа оценки индивидуального риска развития отдаленных до 6 лет неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий после плановых чрескожных коронарных вмешательств.
Поставленная задача решается путем определения следующих клинических характеристик пациента: наличие или отсутствие наследственной предрасположенности к развитию сердечно-сосудистых заболеваний; проведение чрескожных коронарных вмешательств на фоне приема статинов с рекомендацией их последующего постоянного приема при выписке из стационара или отсутствие приема статинов; исходный уровень постпрандиальной глюкозы в крови в ммоль/л; наличие или отсутствие высокого риска развития контраст-индуцированной нефропатии.
Затем вероятность развития отдаленных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий в течение 6 лет после плановых чрескожных коронарных вмешательств определяют по формуле:
F
F
Р=e/(1+e), где Р - вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий в течение 6 лет после плановых чрескожных коронарных вмешательств;
е - основание натурального логарифма (е=2,7183);
F - расчетное значение функции, равное
0
1
1
2
2
3
3
4
4
F(х)=b+b⋅x+b⋅x+b⋅x+b⋅x, где
1
x - наличие отягощенного семейного анамнеза: 0 - нет; 1 - да;
2
x - наличие приема статинов пациентами в период проведения чрескожного коронарного вмешательства и после него: 0 - нет; 1 - да;
3
x - исходный постпрандиальный уровень глюкозы в крови в ммоль/л;
4
x - наличие высокого риска развития контраст-индуцированной нефропатии: 0 - нет; 1 - да;
0
0
b - свободный член уравнения, константа (b=1,235);
1
2
3
4
b, b, b, b представляют собой коэффициенты и имеют следующие значения:
1
2
3
4
b=2,801; b=-3,522; b=-0,353; b=1,544.
и при значении р<0,56 прогнозируют высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий в течение 6 лет после плановых чрескожных коронарных вмешательств, а при значении р≥0,56 течение заболевания после эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях благоприятное.
Для решения поставленной задачи обследовано 150 пациентов, которые были направлены на плановое ЧКВ по поводу стабильной ИБС. Отдаленные исходы вмешательств были оценены через 6 лет после индексного ЧКВ путем анализа медицинской документации и телефонного интервью. Первичной комбинированной конечной точкой исследования было большое неблагоприятное сердечно-сосудистое событие, включающее смерть от сердечно-сосудистых причин, острый коронарный синдром (ОКС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
где ИМТ - индекс массы тела, АГ - артериальная гипертензия, СД - сахарный диабет, ФП - фибрилляция предсердий, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, МФА - мультифокальный атеросклероз, СРБ - C-реактивный белок, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КИН - контраст-индуцированная нефропатия.
Наследственность к сердечно-сосудистым заболеваниям считалась отягощенной, если родственники пациента по мужской линии (первая линия родства) перенесли инфаркт миокарда или умерли внезапной сердечно-сосудистой смертью до 55 лет, а по женской линии до 65 лет [8].
Для определения уровня постпрандиальной глюкозы перед вмешательством пациентам без диагностированного ранее сахарного диабета проводился стандартный пероральный глюкозотолерантный тест [9]. Постпрандиальным считался уровень глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки глюкозой или через 2 часа после утреннего приема пищи у пациентов с диагностированным ранее сахарным диабетом.
Риск развития контраст-индуцированной нефропатии оценивался по шкале R. Mehran [10] (таблица 2). Высокий риск определяется при полученном количестве баллов 11-15.
где КИН - контраст-индуцированная нефропатия, СКФ - скорость клубочковой фильтрации.
Для расчета индивидуального риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий в отдаленный период после чрескожного коронарного вмешательства была создана математическая модель. Полученная модель построена с помощью логистического регрессионного анализа с пошаговым включением предикторов. Для оценки качества построенной модели был использован ROC-анализ. Значение показателя площади под кривой AUC (Area Under Curve) составило 0,852 [95% ДИ 0,749-0,956]. Для определения оптимального порога отсечения был выбран критерий «максимальной суммарной чувствительности и специфичности». В результате чувствительность составила 0,813, специфичность - 0,778 при пороге отсечения Р=0,56.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и неочевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.
Предлагаемый способ позволяет прогнозировать наступление неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий в течение 6 лет после плановой эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и может быть использован в практическом здравоохранении для формирования групп больных, требующих своевременного применения более активных стратегий последующего наблюдения и лечения.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемый в качестве изобретения способ соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом: на госпитальном этапе перед выпиской из стационара после планового эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях у пациентов оценивается наличие или отсутствие следующих клинических характеристик: наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, факт приема статинов пациентами в период проведения чрескожного коронарного вмешательства и после него, исходный уровень постпрандиальной глюкозы в крови в ммоль/л, риск развития контраст-индуцированной нефропатии.
Неблагоприятное течение заболевания, т.е. высокий риск развития инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и сердечно-сосудистой смерти прогнозируется при значении Р<0,56. При значении Р≥0,56 течение заболевания благоприятное. Неблагоприятный прогноз течения заболевания после выполненного ЧКВ может быть отражен в выписных документах больного, а также учтен при назначении последующей медикаментозной терапии и организации диспансерного наблюдения на амбулаторном этапе ведения пациента.
Пример 1. Пациент В., 68 лет, лечился и обследовался в отделении реабилитации НИИ кардиологии с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (2001 год в области передней стенки ЛЖ). Состояние после стентирования передне-нисходящей и правой коронарной артерии от 2001 года. Фоновой патологией была гипертоническая болезнь, а сопутствующими заболезаниями у пациента являлись ХОБЛ, вторичные бронхоэктазы нижней доли справа, а также мультифокальный атеросклероз со стенозами сонных и бедренных артерий более 50%. Наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям у пациента был отягощен (его отец перенес ОИМ в возрасте 51 года). Фракция выброса ЛЖ при ЭхоКГ от мая 2011 года 53%. При коронарографии в июне 2011 года выявлено трехсосудистое поражение коронарных артерий, рестенозы ранее установленных стентов, хроническая окклюзия огибающей артерии в проксимальной ее трети. 26.07.2011 года пациенту выполнено индексное эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях: механическая реканализация и стентирование OA в проксимальной трети голометаллическим стентом Синус CoCr 3×23 мм. Процедура проведена без осложнений, послеоперационный период протекал также без осложнений. Стентирование выполнялось на фоне приема 20 мг аторвастатина в сутки и пациент продолжал принимать аторвастатин в дозе 10 мг в сутки после выписки из стационара. Уровень постпрандиальной глюкозы у пациента перед вмешательством был 5,8 ммоль/л, что свидетельствовало об отсутствии у него нарушений углеводного обмена. Риск развития контраст-индуцированной нефропатии, оцененный перед процедурой реваскуляризации по шкале R. Mehran, был средним (10,5 баллов). Таким образом, при оценке прогноза неблагоприятных сердечно-сосудистых и мозговых событий в отдаленный период было получено значение вероятности р=0,503 (р<0,56), то есть прогноз был неблагоприятным. В течение последующих лет пациент наблюдался у кардиолога, терапевта. При оценке отдаленных исходов заболевания было выяснено, что через 4 года после индексного ЧКВ пациент перенес повторный инфаркт миокарда. Таким образом прогноз оказался верным.
Пример 2. Пациент К., 64 лет, лечился и обследовался в отделении реабилитации НИИ кардиологии с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (2008 год в области боковой стенки ЛЖ). Состояние после стентирования огибающей артерии от 2008 года. Фоновой патологией была мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия, а сопутствующим заболеванием у пациента являлся сахарный диабет 2 типа, по поводу чего он получал сахароснижающую терапию метформином 850 мг в сутки. Наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям у пациента не был отягощен. Фракция выброса ЛЖ при ЭхоКГ от сентября 2011 года 65%. При коронарографии в октябре 2011 года выявлен стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стенозы OA 60% в проксимальной трети, стеноз правой коронарной артерии 75% в средней трети). 12.10.2011 года пациенту выполнено индексное эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях: стентирование правой коронарной артерии в средней трети стентом с лекарственным покрытием Promus Element 3×32 мм. Процедура проведена без осложнений, послеоперационный период протекал также без осложнений. Стентирование выполнялось на фоне приема 20 мг симвастатина в сутки и пациент продолжал принимать статины в последующий период. Уровень постпрандиальной глюкозы у пациента перед вмешательством был 8,44 ммоль/л, что свидетельствовало о компенсации сахарного диабета на фоне сахароснижающей терапии. Риск развития контраст-индуцированной нефропатии, оцененный после процедуры реваскуляризации по шкале R. Mehran, был очень высоким (16,5 баллов), преимущественно за счет наличия исходной патологии почек (МКБ, диабетическая нефропатия), а также за счет введения большой дозы контрастного средства во время процедуры реваскуляризации (450 мл ксенетикса). Таким образом, при оценке прогноза неблагоприятных сердечно-сосудистых и мозговых событий в отдаленный период было получено значение вероятности р=0,867 (р>0,56), то есть прогноз был благоприятным. В течение последующих лет пациент наблюдался у кардиолога, терапевта, эндокринолога. При оценке отдаленных исходов заболевания было выяснено, что в течение 6 лет последующего наблюдения никаких больших неблагоприятных сердечно-сосудистых и мозговых событий у пациента не было. Таким образом прогноз был верным.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 50 пациентах в отделении реабилитации НИИ кардиологии Томского НИМЦ и позволяет с высокой точностью оценить отдаленный прогноз неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, универсален и прост в использовании.
Источники информации
1. Smith SC Jr. Feldman ТЕ, Hirshfeld JW Jr. et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol. 2006; 47: e1-121. [PubMed: 16386656].
2. Curry LA, Nembhard IM, Bradley EH. Qualitative and mixed methods provide unique contributions to outcomes research. Circulation. 2009; 119: 1442-52. [PubMed: 19289649].
3. Singh M, Rihal CS, Lennon RJ, Garratt KN, Holmes DR Jr. Comparison of Mayo Clinic risk score and American College of Cardiology/American Heart Association lesion classification in the prediction of adverse cardiovascular outcome following percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 357-61.
4. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al; for the SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.
5. Capodanno D, Miano M, Cincotta G, et al. EuroSCORE refines the predictive ability of SYNTAX score in patients undergoing left main percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2010; 159: 103-9.
6. Javaid Iqbal, Yvonne Vergouwe, Christos V. Bourantas, David V. Klaveren, Yao-Jun Zhang, Carlos M. Campos, Hector M. , Marie-Angele Morel, Marco Valgimigli, Stephan Windecker, Ewout W. Steyerberg, Patrick W. Serruys. Predicting 3-Year Mortality After Percutaneous Coronary Intervention Updated Logistic Clinical SYNTAX Score Based on Patient-Level Data From 7 Contemporary Stent Trials. J Am Coll Cardiol Intv 2014; 7: 464-70.
7. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: Development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013; 381: 639-650.
8. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр) // Рос. кардиол. журн. - 2012. - Т.4, №96 (Прилож.).
9. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 8-й выпуск. - М.: УП ПРИНТ; 2017, 112 стр. ISBN 978-5-91487-090-1 DOI: 10.14341/DM20171S8.
10. Mehran R., Aymong E.D., Nikolsky E. et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - P. 1393-1399.