ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНАЦИИ ЦИКЛОСПОРИНА И ПЭГИЛИРОВАННОГО ИНТЕРФЕРОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТА С (HCV)
APPLICATION OF CYCLOSPORINE AND PEGYLATED INTERFERON COMBINATION FOR HEPATITIS (HCV) TREATMENT

Изобретение относится к применению конъюгата интерферона с водорастворимым полимером, в частности, пэгилированного альфа-интерферона, в сочетании с циклоспорином А или производным циклоспорина А для лечения гепатита С (HCV).
Несколько типов интерферонов, в частности, альфа-интерфероны, одобрены для лечения хронических инфекций, вызываемых HCV, например, интерферон-альфа-2b (INTRON), консенсусный интерферон (INFERGEN), а также пэгилированные формы этих и других интерферонов типа пэгилированного интерферона альфа-2а (PEGASYS) или пэгилированного интерферона альфа-2b (PEG-INTRON). Эти интерфероны часто применяют также в комбинации с рибавирином для лечения инфекций, вызываемых HCV.
Непэгилированные альфа-интерфероны отличаются относительно коротким временем полужизни, в результате чего несущие HCV пациенты, как правило, должны применять препараты трижды в неделю. Несмотря на такую схему применения лекарственного средства, в те дни, в которые не осуществляют прием лекарственного средства, происходит повышение вирусного титра Пэгилированные интерфероны, например, производные интерферонов, содержащие присоединенный с помощью ковалентной связи полиэтиленгликольный (ПЭГ) фрагмент, характеризуются замедленной скоростью клиренса по сравнению с соответствующим непэгилированным интерфероном и более длительным временем полужизни. Присутствие существенно более высоких концентраций пэгилированных интерферонов может поддерживать практически постоянное антивирусное действие в отношении HCV и позволяет проводить обработку один или два раза в неделю. Для пациентов с хроническим HCV установлено, что применение пэгилированного интерферона альфа-2а один раз в неделю оказалось более эффективным лечением по сравнению с применением непэгилированного интерферона-2а трижды в неделю (см. N Engi J Med, т.343, 2000, сс.1666-1672).
Циклоспорин A (SANDIMUN, NEORAL) представляет собой хорошо известный иммунодепрессант, который применяют прежде всего для предупреждения отторжения трансплантата, включая отторжение трансплантата печени. Для циклоспорина А установлена также способность подавлять репликацию генома HCV в культивируемых человеческих гепатоцитах, зараженных HCV (см. Hepatology, т.38, 2003, сс.1282-1288).
Кроме того, в опыте с участием 120 пациентов установлено, что комбинация циклоспорина А и интерферона альфа-2b является существенно более эффективной для лечения хронического HCV по сравнению с лечением только интерфероном альфа-2b (см. J Gastroenterol, т.38, 2003, ее. 567-572). Наибольшее благоприятное воздействие обнаружено в отношении пациентов с высоким вирусным титром и зараженных HCV генотипа 1.
Известны также результаты предварительного эксперимента по оценке эффективности лечения с использованием комбинации циклоспорина А и интерферона альфакон-1 инфекции, вызываемой HCV генотипа 1, пациентов, для которых ранее была обнаружена не чувствительность к лечению. При этом не удалось достичь требуемого воздействия, включающего постоянный ответ на терапию, в отношении этих ранее не чувствительных к лечению пациентов, однако были получены косвенные данные о том, что циклоспорин А может усиливать активность интерферона в отношении HCV (см. J Clin Gastroenterol, т.36, №4, 2003, cc.352-355).
В настоящем изобретении предложен способ лечения пациентов, страдающих вызываемой HCV инфекцией, прежде всего ее хронической формой, заключающийся в том, что пациенту вводят циклоспорин А или производное циклоспорина А в сочетании с конъюгатом интерферона с водорастворимым полимером в количестве, эффективном для облегчения или устранения одного или нескольких признаков или симптомов, связанных с HCV, например, эффективном для заметного снижения определяемого уровня РНК HCV в образце сыворотки пациента, в частности человека, при лечении с помощью указанного способа. Способ, предлагаемый в изобретении, может оказаться предпочтительным для лечения индивидуумов, которые еще не подвергались никакому лечению в отношении HCV или которые не реагировали на другое лечение, например, на лечение только интерфероном или комбинацией интерферона и рибавирина.
Следующим объектом изобретения является применение циклоспорина А или производного циклоспорина А для приготовления лекарственного средства, предназначенного для лечения инфекции, вызываемой HCV, в сочетании с конъюгатом интерферона с водорастворимым полимером, и еще одним объектом изобретения является применение конъюгата интерферона с водорастворимым полимером для приготовления лекарственного средства, предназначенного для лечения инфекции, вызываемой HCV, в сочетании с циклоспорином А или производным циклоспорина А.
Циклоспорин А и производные циклоспорина А являются известными и описаны, например, в US 4117118 или ЕР 0539319. К производным циклоспорина А относятся пролекарства циклоспорина А, описанные, например, в J Peptide Res, т.63, 2004, cc.147-154. Композиции на основе циклоспорина А, описанные, например, в ЕР 0539319 или US 5234625, имеют форму микроэмульсии в водной среде, прежде всего поступающие в продажу под товарным знаком NEORAL.
Фармацевтические композиции циклоспорина А или его производного предпочтительно представляют собой указанный выше «пре-концентрат (предварительный концентрат) микроэмульсии», индивидуальные компоненты или ингредиенты которого являются фармацевтически приемлемыми, например, если рассматривается оральное введение, то приемлемыми для орального введения.
Помимо действующего вещества из класса циклоспоринов такие композиции в виде «пре-концентрата микроэмульсии», как правило, содержат:
1) гидрофильную фазу,
2) липофильную фазу и
3) поверхностно-активное вещество.
Циклоспорин находится в липофильной фазе. Как гидрофильную, так и липофильную фазу предпочтительно можно применять в качестве среды носителя.
«Пре-концентраты микроэмульсии», предлагаемые в изобретении, позволяют получать микроэмульсии типа масло-в-воде (o/w). Однако должно быть очевидно, что композиции в виде пре-концентрата микроэмульсии могут содержать минорные количества воды или обладать иными тонкими структурными характеристиками микроэмульсий, например типа o/w или вода-в масле (w/o). Следует понимать, что в контексте настоящего изобретения под понятие «пре-концентрат микроэмульсии» подпадают все указанные варианты.
2
Микроэмульсии, получаемые при контакте композиций в виде «пре-концентрата микроэмульсии», предлагаемых в изобретении, с водой или другой водной средой, обладают термодинамической стабильностью, то есть они должны сохранять стабильность в течение продолжительных периодов времени при температуре окружающей среды, например, без помутнения или образования или осаждения капель, имеющих характерный для эмульсии размер. Поскольку верхний предел разведения водой не имеет решающего значения, то, как правило, приемлемым является разведение 1×1, предпочтительно 1×5мас. частей («пре-концентрат микроэмульсии»: НО) или более. Предпочтительно при контакте с водой композиции в виде «пре-концентрата микроэмульсии» образуют микроэмульсии со средним размером частиц менее примерно 1500 ангстремов (Å), более предпочтительно менее примерно 1000 или 1100 Å, например примерно до 150 или 200 Å.
Подразумевается, что конъюгаты интерферона с водорастворимым полимером прежде всего представляют собой конъюгаты с гомополимерами полиалкиленоксида, такими как ПЭГ или полипропиленгликоли, полиоксиэтиленированными полиолами, их сополимерами или блок-сополимерами. В качестве альтернативы полимеров на основе полиалкиленоксидов можно эффективно применять неантигенные материалы, такие как декстран, поливинилпирролидоны, полиакриламиды, поливиниловые спирты, полимеры на основе углеводов и т.п. Такие конъюгаты интерферона и полимера описаны в US 4766106 и 4917888, ЕР 0236987 и ЕР 0510356 и в опубликованной международной заявке на патент WO 95/13090. Поскольку модификации с помощью полимера значительно снижают антигенные ответы, то не является обязательным, чтобы чужеродный интерферон являлся полностью аутологичным. Интерферон, применяемый для приготовления конъюгата с полимером, можно получать из экстрактов из организма млекопитающих, такой как человеческий интерферон, интерферон из организма жвачных животных или быков, или получать с помощью методов рекомбинации. Предпочтительными являются конъюгаты интерферона с ПЭГ, которые называют также пэгилированными интерферонами.
Особенно предпочтительными конъюгатами интерферона являются пэгилированные альфа-интерфероны, например, пэгилированный интерферон альфа-2а, пэгилированный интерферон альфа-2b, пэгилированный консенсусный интерферон или пэгилированный продукт очищенного интерферона альфа. Пэгилированный интерферон альфа-2а описан, например, в европейском патенте ЕР 0593868, и он поступает в продажу под товарным знаком PEGASYS (фирма Hoffmann-La Roche). Пэгилированный интерферон альфа-2b описан, например, в европейском патенте ЕР 0975369, и он поступает в продажу под товарным знаком PEG-INTRON А (фирма Schering Plough). Пэгилированный консенсусный интерферон описан в WO 96/11953. Предпочтительными пэгилированными альфа интерферонами являются пэгилированный интерферон альфа-2а и пэгилированный интерферон альфа-2b. Предпочтительным является также пэгилированный консенсусный интерферон.
Конъюгат интерферона с водорастворимым полимером можно применять в форме композиции, которая содержит дополнительные компоненты, выбранные из обычно применяемых в сочетании с интерферонами, и другие антипролиферативные и антивирусные агенты, известные специалистам в данной области. При воплощении изобретения на практике можно применять общепринятые фармацевтические композиции, содержащие в терапевтически эффективном количестве интерферон в сочетании с фармацевтически приемлемыми носителями, адъювантами, разбавителями, консервантами и/или солюбилизаторами. Фармацевтические композиции интерферона включают разбавления различных буферов, например, Трис-HCl, ацетатного и фосфатного, которые имеют различные значения pН и ионную силу; носители, например, человеческий сывороточный альбумин; солюбилизаторы, например, Твин и Полисорбат; и консерванты, например, тимеросол и бензиловый спирт. Фармацевтические композиции интерферона поступают в продажу в виде растворов для инъекций и в виде лиофилизированных порошков, которые восстанавливают в соответствующем разбавителе перед инъекцией.
Под объем настоящего изобретения подпадает также применение вместо описанного выше конъюгата интерферона комбинации, такой как конъюгат и рибавирин, в частности, комбинации пэгилированного интерферона-альфа и рибавирина.
Понятие «в сочетании с» в контексте настоящего описания относится к введению циклоспорина А или производного циклоспорина А с пэгилированным интерфероном, при этом подразумевается, что пэгилированный интерферон вводят до, одновременно или после введения циклоспорина А или производного циклоспорина А. Оба фармацевтических действующих вещества можно вводить любым приемлемым путем, например, орально или парентерально, например, IM (внутримышечно), IP (внутрибрюшинно), SC (подкожно) или IV (внутривенно). Для циклоспорина А описаны концентраты для инфузии, например, в Res Disclosure, т.211, 1981, с.420. Циклоспорин А или производное циклоспорина А предпочтительно вводят орально, например, в форме капсул или растворов для орального применения, в то время как пэгилированный интерферон предпочтительно вводят парентерально, в частности внутривенно (i.v.), внутримышечно (i.m.) или подкожно (s.c.).
Приемлемые дозы, которые применяют для воплощения настоящего изобретения на практике, зависят от типа применяемого производного циклоспорина или пэгилированного интерферона и от того, применяется ли интерферон в сочетании с рибавирином. Кроме того, дозы могут зависеть, например, от хозяина (пациента), пути введения или серьезности состояния, подлежащего лечению, и других состояний, известных специалисту в данной области. Как правило, циклоспорин А или его производное вводят в виде однократной или предпочтительно в виде разделенных доз, прежде всего 2-4 раза в день, что составляет в целом, например, 2-15 мг/кг/день или примерно 50-1000 мг, предпочтительно 50-200 мг в день. Пэгилированные интерфероны, как правило, вводят парентерально 1-3 раза в неделю, предпочтительно 1 или 2 раза в неделю. Общая недельная доза составляет, например, от примерно 0,5 до примерно 1 мкг/кг/неделю в случае пэгилированного интерферона альфа-2b, и не зависит от веса тела пациента, как правило, она составляет примерно 180 мкг/неделю в случае интерферона альфа-2а. В сочетании с рибавирином стандартная доза интерферона альфа-2b составляет примерно 1,5 мкг/кг/неделю или примерно 180 мкг/неделю интерферона альфа-2а соответственно и примерно 600-1200 мг/день, прежде всего 800-1200 мг/день вводимого орально рибавирина.
Предпочтительно циклоспорин А или производное циклоспорина А и пэгилированный интерферон вводят в течение периода времени, достаточного для снижения PHK-HCV в сыворотке пациента, для которого установлено, что он нуждается в таком лечении. Как правило, продолжительность лечения составляет по меньшей мере 4 недели, предпочтительно 12 недель или более, например, от примерно 20 до примерно 100 недель, предпочтительно в течение периода, составляющего от примерно 24 до примерно 72 недель, еще более предпочтительно от примерно 24 до примерно 48 недель. Этот период времени может быть различным для различных генотипов HCV, например, может составлять примерно 24 недели для пациентов, зараженных HCV генотипа 2 или 3, или примерно 48 недель для пациентов, зараженных HCV генотипа 1.
Для индивидуума, зараженного HCV, прежде всего страдающего хронической вызываемой HCV инфекцией, может быть характерен один или несколько из следующих признаков или симптомов:
(а) повышенный уровень АЛТ (аланинаминотрансфераза),
(б) положительный тест на антитела к HCV,
(в) присутствие HCV, продемонстрированное по положительному тесту на РНК-HCV,
(г) клиническая картина хронической болезни печени или
(д) гепатоцеллюлярное поражение.
Такие критерии можно использовать не только для диагностики HCV, но применять также для оценки реакции пациентов на лечение лекарственным средством.
Повышенные уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT), как известно, характерны для неконтролируемого HCV, и полной реакцией на лечение, как правило, считают нормализацию этих сывороточных ферментов, прежде всего АЛТ (см. Davis и др., New Eng J Med, т.321, 1989, cc.1501-1506). АЛТ представляет собой фермент, концентрация которого в крови повышается, когда нарушается функция клеток печени, например, из-за заражения HCV. Интерферон вызывает синтез фермента 2',5'-олигоаденилатсинтетазы (2',5'ОАС), которая, в свою очередь, приводит к расщеплению вирусной мРНК (см. Houglum, Clin Pharmacol, т.2, 1983,сс.20-28). Повышение уровней в сыворотке 2',5'ОАС совпадает с понижением уровней АЛТ.
Для того чтобы оценивать репликацию HCV у пациентов в ответ на лечение лекарственным средством, можно определять уровень РНК HCV в образцах сыворотки, например, с помощью «гнездовой» полимеразной цепной реакции, для которой используют два набора праймеров, полученных из неструктурных генных областей N53 и N54 генома HCV (см. Farci и др., New Eng J Med, т.325, 1991, сс.98-104 и Ulrich и др., J Clin Invest, т.86, 1990, сс.1609-1614).
Гистологическую оценку полученных путем биопсии образцов можно применять в качестве вторичных критериев оценки (см., например, Knodel и др., Hepatology, т.1, 1981, сс.431-435), в этой публикации представлен индекс гистологической активности (воспаление воротной вены, частичный или промежуточный некроз, очаговое повреждение и фиброз), который является балльным методом оценки активности болезни.
При воплощении изобретения на практике циклоспорин А или производное циклоспорина А вводят в сочетании с конъюгатом интерферона с водорастворимым полимером млекопитающему, прежде всего человеку, у которого обнаружен один или несколько из вышеуказанных признаков или симптомов, в количестве и в течение периода времени, достаточных для устранения или по меньшей мере облегчения одного или нескольких из вышеуказанных признаков или симптомов. Течение болезни и реакцию на обработки лекарственными средствами можно оценивать путем клинического обследования и лабораторных исследований. Эффективность терапии, предлагаемой в изобретении, можно определять по степени облегчения указанных выше признаков и симптомов (хроническая) вызываемой HCV инфекции и по степени устранения или значительного уменьшения обычных связанных с интерфероном побочных действий, т.е. симптомов, напоминающих грипп, таких как лихорадка, головная боль, озноб, миалгия, усталость и т.д.; и симптомов, связанных с центральной нервной системой, таких как депрессия, парестезия, нарушенная концентрация и т.д.
Эффективность и безопасность циклоспорина А при его введении в сочетании с пэгилированным интерфероном можно продемонстрировать, например, по вирусной нагрузке (РНК-HCV), уровням в сыворотке АЛТ и ACT и стандартным параметрам безопасности, например, путем оценки других функций печени, количества кровяных клеток и биохимии в Ч0, Ч8, Ч12, Ч24, Д2, Д5, Д7, Д14, Д28 (где Ч обозначает ч, Д обозначает день, 0 обозначает время первой обработки при лечении) при использовании плана эксперимента, включающего последовательную групповую оценку множества возрастающих доз.
Например, неорал вводят индивидуально и/или в сочетании с пэгилированным интерфероном в дозах 3-5 мг/кг/день от двух и вплоть до четырех доз.
Приемлемыми пациентами являются пациенты, пораженные HCV и у которых обнаружены аномальные функции печени, прежде всего аномальный уровень АЛТ. Предпочтительно они представляют собой «ранее не обработанных» пациентов, т.е. таких, никто из которых еще не подвергался какому-либо типу антивирусного лечения против HCV (интерферон и/или рибавирин).
В другом варианте неоралом обрабатывали пациентов, которые не реагировали на лечение комбинацией интерферона или пэгилированного интерферона с добавлением рибавирина или без него.
В следующем варианте сравнивали результаты обработки комбинацией пэгилированного интерферона и неорала и стандартной комбинацией пэгилированного интерферона и рибавирина. Критериями оценки был выраженный вирологический ответ через 48 недель после прекращения 24-недельного (генотип 2-3 HCV) или 48-недельного (генотип 1 HCV) лечения. Обработке подвергали ранее необработанных или не поддающихся лечению пациентов.
В другом варианте осуществления изобретения обработку проводили на пациентах, которые не реагировали на лечение комбинированным пэгилированным интерфероном (или интерфероном) и рибавирином. Результаты лечения сравнивали с уровнем вирологического ответа, полученного при добавлении неорала к комбинации пэгилированного интерферона и рибавирина.
Такие обработки можно проводить также после трансплантации (дозы неорала при трансплантации могут достигать 15 мг/кг/день).