СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ДЕСМОИДНОЙ ФИБРОМЕ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА
METHOD FOR REPAIR OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL DESMOID FIBROMA RECTUS

Изобретение относится к медицине, а именно к пластике передней брюшной стенки при удалении пораженной мышцы десмоидной фибромой.
Результаты хирургического лечения локализованных форм десмоидных фибром абдоминальной локализации в настоящее время не являются удовлетворительными. Все изобретения с использованием синтетического материала направлены в основном на закрытие дефекта передней брюшной стенки после иссечения грыжевого мешка и не предполагают использование композитного материала в качестве дополнительного каркаса передней брюшной стенки после субтотального удаления правой или левой прямой мышцы живота. Проблема реконструктивного этапа передней брюшной стенки при субтотальном удалении пораженной мышцы остается открытой.
Известен способ пластики Inlay (фиг. 1), который предполагает расположение имплантата под мышечно-апоневротическим слоем. После иссечения грыжевого мешка и иссечения рубцов отслаивают брюшину от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 5-6 см. Сшивают края брюшины. В тех случаях, когда герметизировать брюшную полость париетальной брюшиной не удается, отграничивают органы живота от зоны пластики лоскутом большого сальника. В отпрепарированном пространстве размещают без сморщивания и складок имплантат, который фиксируют U-образными медленно рассасывающимися лигатурами, проводимыми через мышечно-апоневротический слой и завязываемыми под кожей. Для того, чтобы имплантат был хорошо расправлен и оставался в натянутом состоянии, все наложенные швы одновременно подтягивают, а затем завязывают (Ермолов А.С. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами // Хирургия. - 2005. - №8. - С. 16.).
Однако применение данной методики возможно только при сохраненных прямых мышцах передней брюшной стенки и используется в качестве дополнительной герметизации и укрепления мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки.
Известен способ когда возможно применение комбинированной пластики передней брюшной стенки (Inlay-Onlay техника) (фиг. 2). Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием имплантата поверх аутопластики (методика Onlay). При этом края грыжевого дефекта соединяют непрерывным или узловым швом до плотного соприкосновения или с формированием дубликатуры. Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см от наложенного шва в обе стороны. Имплантат подшивается сверху к мышечно-апоневротическому слою брюшной стенки и непосредственно контактирует с подкожно-жировым слоем (Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье", 2011, №3, с. 65-69).
Недостатком известного способа является не надежная и не достаточно эффективная методика крепления синтетической сетки к мышечно-апоневротическому слою и так же, как и предыдущий способ предполагает наличие прямых мышц живота, которые играют ключевую роль в формировании каркаса передней брюшной стенки.
Наиболее близким к заявляемому является способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки. Способ осуществляют следующим образом: после иссечения рубцовой ткани закрывают дефект передней брюшной стенки выкроенным по его форме и размеру лоскутом из большого сальника на широкой сосудистой ножке, фиксируют его отдельными лавсановыми швами к тканям дефекта, не захватывая при этом края апоневроза, затем выполняют пластику: поверх лоскута укладывают мелкоячеистую лавсановую сетку и фиксируют ее трехрядным непрерывным лавсановым швом к краям апоневротического дефекта и на протяжении 2,5-3,5 см, вокруг него укладывают поверх мелкоячеистой сетки крупноячеистую лавсановую сетку, края которой фиксируют в пределах апоневроза передней брюшной стенки отдельными лавсановыми швами, а в центре - медицинским клеем МК-6, причем соединение всех слоев пластического материала в зоне обширного дефекта выполняют отдельными П-образными лавсановыми швами и медицинским клеем МК-6 (RU 2066125 С1).
Однако большим недостатком данного способа является применение лавсановой сетки и использование большого количества аллопластического материала, а именно, как демонстрирует приведенный пример, метод наложения крупноячеистой лавсановой сетки на мелкоячеистую лавсановую сетку. Как известно, применение лавсановой сетки приводит к большому числу местных осложнений, таких как нагноение раны, образование сером, образование свищей и инфильтратов. Недостаточная прочность лавсановой сетки объясняет значительное количество местных рецидивов вентральных грыж.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа пластики передней брюшной стенки при удалении пораженной мышцы десмоидной фибромой, что приведет к хорошим непосредственным, функциональным и косметическим результатам.
Указанная задача решается тем, что выполняют кожный разрез по средней линии вдоль белой линии живота с обходом пупочного кольца, рассекают и отсепаровывают подкожную жировую клетчатку с обнажением футляра правой или левой прямых мышц живота на всем протяжении последних, на стороне пораженной мышцы мобилизацию осуществляют на 3 см латеральиее влагалища прямой мышцы живота для создания площадки фиксации сетки поверх наружной косой мышцы живота, пупочное кольцо отсекают от апоневроза, пораженную мышцу мобилизуют в едином блоке с опухолью на всем протяжении от реберной дуги до лобкового симфиза без вскрытия париетальной брюшины, производят субтотальную резекцию прямой мышцы живота вместе с передним и задним листками апоневроза с поперечной фасцией ниже пупочного кольца, края наружной, внутренней косой и поперечной мышц на стороне резекции обшивают непрерывным обвивным швом рассасывающейся нитью, формируя единую линию для фиксации сетки, край сетки отгибают до предполагаемой линии фиксации внутреннего ряда швов, таким образом, чтобы отогнутый край сетки находился на линии фиксации в месте, где была ранее сформирована линия обвивного шва, формируют прямой внутренний ряд швов между сгибом сетки и апоневрозом со стороны не удаленной прямой мышцы отдельными узловыми швами, которые остаются под сеткой, аналогичным образом отгибают край сетки на противоположной стороне и формируют дугообразный внутренний ряд швов между сеткой и апоневрозом со стороны резецированной мышцы, сетку фиксируют по верхнему и нижнему краям дефекта к остаткам апоневроза, надкостнице лобковой кости и реберной дуге, а ранее отогнутые края сетки возвращают на место, укладывая их поверх мобилизованного от клетчатки апоневроза, далее формируют наружный ряд швов по периметру сетки, пупочное кольцо фиксируют к сетке на прежнее место.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и чертежами, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема размещения имплантата над мышечно-апоневротичсским слоем (1 - кожа; 2 - подкожно-жировой слой; 3 - проленовая сетка; 4 - мышечно-апоневротический слой; 5 - брюшина).
Фиг. 2 - схема расположения сетки в подапоневротическом пространстве (1 - кожа; 2 - подкожно-жировой слой; 3 - проленовая сетка; 4 - мышечно-апоневротический слой; 5 - брюшина).
Фиг. 3 - схема способа пластики передней брюшной стенки при десмоидной фиброме прямой мышцы живота; а) кожа; б) подкожно-жировой слой; в) проленовая сетка; г) мышечно-апоневротический слой; д) брюшина; е) линия внутреннего шва.
Фиг. 4 - фото операции больной С.; а) мобилизация опухоли, подкожная жировая клетчатка отсепаровывается с обнажением на всем протяжении футляра левой прямой мышцы живота; б) субтотальная резекция левой прямой мышцы живота; в) пластика передней брюшной стенки синтетической сеткой; г) пластика дефекта мягких тканей завершена.
Способ пластики передней брюшной стенки при десмоидной фиброме прямой мышцы живота выполняется следующим образом.
Выполняют кожный разрез по средней линии вдоль белой линии живота с обходом пупочного кольца. Рассекают и отсепаровывают подкожную жировую клетчатку с обнажением футляра правой или левой прямых мышц живота на всем протяжении последних. На стороне пораженной мышцы мобилизацию осуществляют на 3 см латеральнее влагалища прямой мышцы живота для создания площадки фиксации сетки поверх наружной косой мышцы живота. Пупочное кольцо отсекают от апоневроза. Апоневроз вскрывают по белой линии живота до предбрюшинной клетчатки. Пораженную мышцу и ее влагалище мобилизуют в едином блоке с опухолью на всем протяжении от реберной дуги до лобкового симфиза без вскрытия париетальной брюшины. Оценивают распространение опухоли на брюшину и соседние мышцы. Измеряют длину и ширину удаляемой прямой мышцы с целью определения размеров сетки и ее конфигурации. Производят субтотальную резекцией прямой мышцы живота вместе с передним и задним листками апоневроза (ниже пупочного кольца - с поперечной фасцией). Латеральная граница резекции - по краю косых мышц (при отсутствии инвазии). Края наружной и внутренней косых мышц и поперечной мышцы на стороне резекции обшивают непрерывным обвивным швом рассасывающейся нитью, например викрил 1.0, формируя единую линию для фиксации сетки (латеральный край резекции). В случае вскрытия париетальной брюшины последнюю ушивают, а при больших размерах дефекта производят оментопластику за счет прилегающих прядей большого сальника с целью изоляции сетки от петель кишечника. В соответствии с размерами дефекта подбирают необходимый размер сетки и приступают к пластике дефекта. Край сетки отгибают до предполагаемой линии фиксации внутреннего ряда швов. Формируют внутренний ряд швов между сгибом сетки и апоневрозом со стороны неудаленной прямой мышцы отдельными узловыми швами нерассасывающейся питью, например нуролон 0. Линия швов прямая. Расстояние между лигатурами 1,0-1,5 см. Узлы остаются под сеткой. Аналогичным образом отгибают край сетки на противоположной стороне. Формируют внутренний ряд швов между сеткой и апоневрозом со стороны резецированной мышцы. Расстояние между швами 1,0-1,5 см. Линия швов дугообразная, соответствует конфигурации удаленной мышцы. В ходе крепления сетки сближают края резекции до ширины удаленной мышца (5,0-6,0 см).
Сетку фиксируют по верхнему и нижнему краям дефекта к остаткам апоневроза, надкостнице лобковой кости и реберной дуге. Расстояние между швами не более 1,0 см. Ранее отогнутые края сетки возвращают на место, укладывая их поверх мобилизованного от клетчатки апоневроза. Формируют наружный ряд швов по периметру сетки. Расстояние между швами 2,0-2,5 см. В случае неполного прилежания сетки к подлежащим тканям формируют дополнительные швы, прошивая их сквозь сетку и фиксируя к апоневрозу. Осуществляют гемостаз, подкожный карман обрабатывают антисептическим раствором, высушивают тампонами и дренируют активным дренажом с микропрофилем. Дренаж вводят со стороны подвздошно-паховой области и укладывают над сеткой. У тучных больных и при использовании сетки больших размеров устанавливают 2 дренажа. Пупочное кольцо фиксируют к сетке на прежнее место. Производят послойное ушивание раны (подкожная клетчатка - непрерывный шов, кожа - внутрикожный шов) (фиг. 3 а, б, в, г, д, е).
Клинический пример.
Пациентка С., 21 год, поступила с диагнозом: Десмоидная фиброма мягких тканей передней брюшной стенки. При комплексном обследовании по данным компьютерной томографии, а также результатов ультразвукового исследования в толще левой прямой мышцы живота определялось опухолевое образование размером до 4 см.
Пациентке было выполнено хирургическое лечение по предложенному способу: удалена опухоль мягких тканей передней брюшной стенкой с субтотальной резекцией левой прямой мышцы живота (фиг. 4, а, б), сетку фиксировали по верхнему и нижнему краям дефекта к остаткам апоневроза (фиг. 4в), надкостнице лобковой кости и реберной дуги. Далее была выполнена пластика передней брюшной стенки с фиксацией пупочного кольца (фиг. 4г).
Использование способа пластики передней брюшной стенки при десмоидной фиброме прямой мышцы живота в МНИОИ им. П.Л. Герцена в отделении торакоабдоминальной онкохирургии позволило добиться хороших непосредственных, функциональных и косметических результатов.