Возможности эндоскопических вмешательств в лечении сложных форм холедохолитиаза

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

Возможности эндоскопических вмешательств в лечении сложных форм холедохолитиаза

Т.Б.Ардасенов1, С.А.Будзинский2, А.А.Никонов1

1Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Научно-образовательный центр

абдоминальной хирургии и эндоскопии, Москва

(зав. центром - проф. С.Г.Шаповальянц);

2Городская клиническая больница №31, Москва

В статье рассматривается возможность эндоскопических вмешательств в лечении пациентов со сложными формами холедохолитиаза, включающими крупный размер, нестандартную неправильную форму и локализацию конкрементов, нарушение анатомии панкреатобилиарной области и другие. Доказана высокая эффективность транспапиллярных вмешательств в разрешении сложного холедохолитиаза и его осложнений. Вместе с тем показано, что чрезмерная настойчивость в попытках извлечь конкременты гепатикохоледоха исключительно эндоскопическим путем значительно увеличивает вероятность развития жизнеопасных осложнений и число летальных исходов. Это обосновывает в ряде случаев необходимость своевременного отказа от малоинвазивного лечения сложного холедохолитиаза в пользу традиционной хирургической операции.

Ключевые слова: сложный холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха

Feasibility of endoscopic interventions

in the treatment of complex forms of choledocholithiasis

T.B.Ardasenov1, S.A.Budzinskiy2, A.A.Nikonov1

1N.I.Pirogov Russian State Medical University, Scientific and Educational Center of Abdominal Surgery and

Endoscopy, Department of Hospital Surgery, Moscow

(Head of the Center and Department - Prof. S.G.Shapovalyants),

2Municipal Clinical Hospital №31, Moscow

(Chief Doctor - Corr. Member of RAMS, Prof. G.N.Golukhov).

This study assesses feasibility of endoscopic interventions in patients with difficult forms of choledocholithiasis including big size, non-typical abnormal form and localization of calculi, alteration of anatomy of pancreatobiliary system. In this study transpapillary interventions demonstrated high efficacy in management of complex forms of choledocholithiasis and their complications. However persistent efforts on extraction of bile duct stones only with endoscopic method significantly increase the risk of life threatening complications and number of deaths. In some cases it is reasonable to use traditional surgery for the treatment of difficult types of choledocholithiasis instead of minimally invasive interventions. Key words: complex choledocholithiasis, cholangitis, obstractive jaundice

Холедохолитиаз (ХЛ) встречается у 10-35% больных желчнокаменной болезнью [1-4] и является причиной развития таких тяжелых осложнений, как механическая желтуха (МЖ), холангит, острый и хронический панкреатит, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), билиарный цирроз печени [5-8].

В настоящее время эндоскопическая транспапиллярная литоэкстракция является общепризнанным «золотым стандартом» в лечении ХЛ [9-12]. Накопление отдельными хи-

Для корреспонденции:

Ардасенов Тимур Багратионович, кандидат медицинских наук,

докторант Научно-образовательного центра абдоминальной хирургии

и эндоскопии Российского государственного

медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117415, Москва, ул. Лобачевского, 42

Телефон: (495) 432-0861

E-mail: hirurg31@inbox.ru

Статья поступила 21.06.2010 г., принята к печати 23.11.2010 г.

рургами опыта многих сотен и даже тысяч эндоскопических операций позволяет приблизиться к реальной оценке их возможностей в удалении камней желчных протоков. Вместе с тем, выполнение ретроградных вмешательств становится весьма затруднительным, а иногда и опасным при так называемых сложных формах ХЛ, включающих крупный размер, неудобную для манипуляций форму и локализацию конкрементов (рис. 1), нарушение анатомии панкреатобилиарной зоны и другие [13-15].

Возможными осложнениями при этом могут явиться острый панкреатит, кровотечение, отрыв и вклинение деталей инструментов, скальпированные раны холедоха, перфорации печеночно-желчного протока и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [13].

Целью настоящего исследования явилась оценка возможностей эндоскопических транспапиллярных вмешательств в лечении сложных форм холедохолитиаза.

Рис. 1. Рентгенограмма. Множественный крупный холедохо-литиаз.

Таблица 1. Сложные формы холедохолитиаза

Формы холедохолитиаза n

Крупный холедохолитиаз Крупный холедохолитиаз 73

Крупный холедохолитиаз в сочетании 82

с одним или несколькими

осложняющими факторами, п *

Парапапиллярный дивертикул - 39

Резекция желудка - 1

Стеноз ДПК - 1

Стеноз БСДК - 14

Аденома БСДК - 8

Тубулярное сужение

интрапанкреатического

отдела холедоха - 6

Рубцовая стриктура холедоха - 6

Вколоченный камень БСДК - 3

Внутрипеченочный холедохолитиаз - 9

Синдром Мириззи - 12

«Пистонные» камни - 9

Холедохолитиаз Гастрэктомия - 4 Резекция желудка - 5 50

(размер камней <15 мм) Стеноз ДПК - 2

в сочетании с одним Стеноз бигепатикоеюноанастомоза - 1

или несколькими Ценкеровский дивертикул - 1

осложняющими факторами Парапапиллярный дивертикул - 13

Стеноз БСДК - 11

Аденома БСДК - 1

Коагулопатия - 2

Тубулярное сужение

интрапанкреатического

отдела холедоха - 7

Вколоченный камень БСДК - 2

Деформация холедоха - 4

Внутрипеченочный холедохолитиаз - 1

Синдром Мириззи - 2

Всего 205

*у 32 пациентов перечисленные осложняющие факторы встречались в

сочетании.

Таблица 2. Перенесенные ранее операции на желчных путях

Характер операций n

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) 9

Хирургическая холедохолитотомия в сочетании с:

наружным дренированием холедоха 5

холедоходуоденоанастомозом 1

гепатикоеюноанастомозом 1

Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика 1

ЭПСТ + хирургическая холедохолитотомия 3

Всего 20

Пациенты и методы

В клинику с января 2004 по январь 2010 года госпитализированы 1232 пациента с ХЛ. Из них сложные формы выявлены у 205 больных (табл. 1). Одиночные конкременты печеночно-желчного протока обнаружены у 77 пациентов, множественные камни (>2) у 128 больных.

Женщин было 152, мужчин - 53, средний возраст составил 68,6 года (от 23 до 95 лет). Из них более 3/4 были пациенты пожилого и старческого возраста (рис. 2).

У 128 больных выявлен хронический калькулезный холецистит, у 12 - острый калькулезный холецистит, остальные 65 пациентов были с постхолецистэктомическим синдромом. Вмешательства на гепатикохоледохе и БСДК в прошлом были произведены у 20 больных (табл. 2).

Механическая желтуха возникла у 147 (71,7%) пациентов и осложнялась различными формами холангита у 51 (34,7%). Острый билиарный панкреатит развился у 7 больных, отечный - у 5, панкреонекроз - у 2.

Состояние 189 пациентов было отягощено различными сопутствующими заболеваниями, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы.

Физикальный статус пациентов и выраженность сопутствующих заболеваний оценивали по классификации Американского Общества Анестезиологов (ASA). Более чем у половины из представленных больных имелись средней тяжести и тяжелые системные расстройства.

Диагностическая программа включала:

• биохимический анализ крови (n = 205);

• ультразвуковое исследование брюшной полости (n = 204);

• эндоскопическую ультрасонографию (n = 9);

• фистулохолангиографию (n = 31);

• эндоскопическую ретроградную холангиографию (n = 195);

• холедохоскопию (n = 25).

Результаты исследования и их обсуждение

Являясь сторонниками эндоскопических способов ликвидации ХЛ, оперативное лечение начинали с транспапиллярных вмешательств. По указанным в табл. 3 причинам у 10 пациентов чрессосочковые вмешательства выполнить

120 г

100 -

80

60

40 "

20

0 '-1—'—1-—'—1-—'—1-

20-39 лет 40-59 лет 60-79 лет >80 лет

20-39 лет 40-59 лет 60-79 лет

Рис. 2. Распределение больных по возрасту.

Возможности эндоскопических вмешательств в лечении сложных форм холедохолитиаза

не представлялось возможным. Все эти больные в разные сроки были оперированы хирургическим способом.

Подавляющему большинству (п = 195) пациентов произвели эндоскопические вмешательства на БСДК: ЭПСТ выполнили 185 больным, эндоскопическую баллонную папил-лодилятацию - 4, у остальных 6 больных констатировали адекватный объем ранее выполненный ЭПСТ, позволяющий провести санацию гепатикохоледоха. Следует отметить, что выбор сфинктеросохраняющей методики был связан в двух случаях с коагулопатией, в других двух - с нарушением анатомических ориентиров для безопасного выполнения ЭПСТ после перенесенных ранее операций на БСДК (трансдуоденальная папиллосфинктеропластика и ЭПСТ с постпапилло-томическим панкреонекрозом).

Однократные транспапиллярные вмешательства осуществили у 131 больного, повторные - у 64 пациентов (от двух до четырех вмешательств). Между эндоскопическими сеансами проводили консервативные мероприятия, направленные на разрешение желтухи и холангита, профилактику и лечение их осложнений, коррекцию сопутствующих заболеваний.

Стандартную литоэкстракцию с помощью корзинки Дормиа выполнили у 55 больных, механическую внутрипро-токовую литотрипсию применили у 140 пациентов. При хо-лангите или опасности вклинения неудаленных конкрементов в терминальный отдел холедоха дополнительно проводили дренирование печеночно-желчного протока назобили-

Таблица 3. Причины невозможности эндоскопических вмеша-

тельств на БСДК

Причина п

Крупный дивертикул ДПК 2

Язвенный стеноз привратника 2

Ценкеровский дивертикул 1

Длинная приводящая петля после гастрэктомии 4

Длинная приводящая петля после резекции желудка 1

Всего 10

Таблица 4. Виды осложнений эндоскопического лечения

Виды осложнений п Лечебные мероприятия/исход

Вклинение корзинки Дормиа 5 Эндоскопическое извлечение корзинки Дормиа

Кровотечение из области папиллотомии 1 Эндоскопический гемостаз

Отечный панкреатит Панкреонекроз 4 4 Панкреатодуоденальное стентирование - 1 УЗ-дренирование - 1, умерли - 2

Ретродуоденальная перфорация 3 Эндоскопическое клипирование дефекта - 1, хирургическое вмешательство - 1, умер - 1

Всего 17

Таблица 5. Виды осложнений хирургического лечения

Виды осложнений п* Лечебные мероприятия / исход

Нагноение раны 4 Консервативное лечение

Гастростаз после ваготомии 1 Консервативное лечение

с пилоропластикой

Резидуальный ХЛ 2 Эндоскопическая литоэкстракция

Внутрибрюшное 2 Релапаротомия, гемостаз

кровотечение

ЖКК из 1 Эндоскопический гемостаз

гастроэнтероанастомоза

Подпеченочный абсцесс 2 Эндоскопическое трансхоледохеальное дренирование, УЗ-дренирование

Желчеистечение по 3 Консервативное лечение

страховочному дренажу

*у 2-х больных - сочетанные

осложнения.

арным дренажем у 53 пациентов или билиодуоденальным стентом - у 43 больных).

В результате транспапиллярные вмешательства позволили разрешить МЖ у 137 из 147 пациентов (93,2%), а полностью санировать желчевыводящие протоки у 139 больных, что составило 67,8% от общего числа больных (п = 205). Относительно невысокая цифра эффективности транспапиллярных вмешательств подтверждает достаточно сложные условия для их выполнения у представленных пациентов.

Осложнения эндоскопического лечения развились у 17 (8,7%) больных (табл. 4). Важно отметить, что среди пациентов с неэффективными эндоскопическими способами разрешения ХЛ, осложнения возникали чаще - у 9 из 56 больных, что составило 16,1%, причем они носили более тяжелый жизнеопасный характер. Так среди них, вклинение корзинки Дормиа произошло у 4 пациентов, желудочно-кишечное кровотечение из области папиллотомии у 1 больного, панкреонекроз у 2 пациентов, ретродуоденальная перфорация также у 2 больных. Напротив, у пациентов с разрешенным эндоскопически ХЛ, осложнения развились лишь у 8 из 139 больных - 5,8%.

Таким образом, основная часть осложнений эндоскопических ретроградных вмешательств носили угрожающий жизни характер и привели к летальным исходам у 3 больных, при том, что у 2 из них устранить ХЛ малоинвазивно так и не удалось.

Среди 56 пациентов с неудаленными эндоскопически конкрементами гепатикохоледоха ЭПСТ с билиодуоденаль-ным стентированием явилось окончательным методом лечения у 15 больных, что было связано с высоким опе-рационно-анестезиологическим риском у 12 пациентов, трое отказались от хирургической операции. Другие 12 пациентов были выписаны после папиллотомии со стентиро-ванием для проведения курса пероральной литолитической терапии (длительностью от трех до 12 месяцев) и последующей госпитализации для эндоскопической литоэкстрак-ции, так как при наличии билиарного стента прием препаратов хенодезокси- и урсодезоксихолевой кислот способствует разрушению конкрементов, а иногда и их спонтанной миграции. Остальные 29 больных были оперированы хирургическим способом.

Хирургическую холедохолитотомию (включая 10 неотложно оперированных) выполнили 39 пациентам: из них в 15 случаях операцию завершили наружным дренированием печеночно-желчного протока (у 1 больного со стволовой ва-готомией и пилоропластикой), у 11 пациентов после резекции желудка, гастрэктомии и с ценкеровским дивертикулом сформировали холедоходуоденоанастомоз, еще у 1 больного с крупным дивертикулом ДПК - гепатикоэнтероанасто-моз. Принципиально важным является то, что в последние годы после выполненной эндоскопической папиллосфинкте-ротомии при отсутствии желтухи и холангита холедохолитотомию завершали глухим швом холедоха. Такое вмешательство произвели у остальных 12 пациентов.

После традиционных операций осложнения развились у 13 (33,3%) больных (табл. 5).

Среди них умер один пациент, экстренно оперированный из-за перфорации ДПК при ЭПСТ, по поводу чего произвели холедохолитотомию с дренированием холедоха по Керу,

ушивание перфорации двенадцатиперстной кишки, прошивание выходного отдела желудка с гастроэнтероанастомо-зом. В послеоперационном периоде у него неоднократно возникали кровотечения из парадуоденальной клетчатки и зоны гастроэнтероанастомоза, потребовавшие выполнения релапаротомии и эндоскопических вмешательств. В конечном итоге на фоне развившейся пневмонии и сепсиса наступила смерть.

Общая летальность в группе со сложным ХЛ составила 4,9% (10 из 205 больных). Причиной смерти у всех них при восстановленном желчеоттоке явилась полиорганная недостаточность, в 2-х случаях на фоне сепсиса.

Выводы

1. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства являются высокоэффективными способами лечения сложных форм холедохолитиаза - разрешить механическую желтуху удалось у 93,2% пациентов, а полностью санировать желчевыводящие протоки у 67,8% пациентов.

2. Стремление во всех случаях удалить конкременты ге-патикохоледоха именно эндоскопическим путем значительно увеличивает вероятность развития жизнеопасных осложнений и число неблагоприятных исходов.

3. Важным моментом является своевременная объективная оценка предела возможностей малоинвазивного способа лечения сложного холедохолитиаза и решение вопроса в пользу традиционной хирургической операции.

Исследование выполнено в рамках перспективного направления развития «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний, связанных с нарушением кровообращения и гипоксией» Национального исследовательского университета - РГМУ им. Н.И.Пирогова.

Литература

1. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Эндоскопическая транспапиллярная механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза. - В кн.: Методическое руководство для врачей эндоскопистов, хирургов, гастроэнтерологов. - М., 2006. - 34 с.

2. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Юнусметов Ш.А. и др. Место и возможности мало-инвазивных вмешательств в лечении больных механической желтухой // Эндоскоп. хир. - 2003. - №1. - С.23-26.

3. Тимошин А.Д., Шестаков О.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: Триада Х, 2003. - 160 с.

4. Lein-Ray Mo, Kuo-Kuan Chang, Chun-Hsiang Wang et al. Preoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patients with choledocholithiasis // HPB Surgery. - 2002. - V.9. - P.191-195.

5. Соколов А.А., Лаберко Л.А., Рыжкова Л.В. Эндоскопические методы лечения острого холангита у больных с синдромом механической желтухи. - В кн.: Сб. научных трудов к 60-летию ГКБ №13 «Актуальные вопросы практической медицины». - M.: РГМУ, 2000. - С.102-114.

6. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Мосягин В.Б. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анн. хир. гепатол. - 2004. - Т.9. - №2. - С.22-30.

7. Frossard J.L., Hadengue A., Amouyal G. et al. Choledocholithiasis: a prospective study of spontaneous common bile duct stone migration // Gastrointest. Endosc. - 2000. -V.51. - P.2-5.

8. Attasaranya S., Fogel E.L., Lehman G.A. Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone pancreatitis // Med. Clin. N. Am. - 2008. - V.92. -P.925-960.

9. Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Хирургическое лечение холедохолитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии // Хирургия. - 2005. №8. - С.91-93.

10. Оноприев А.В., Габриэль С.А. Метод «послойной» эндоскопической папил-лосфинктротомии в лечении больных с холедохолитиазом // Эндоскоп. хир. - 2006. - Т.12. - №1. - С.46-49.

11. Багненко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков А.Ю. Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса // Бюл. сибирской мед. - 2007. - №3. - С.27-32.

12. Hui C.K., Lai K.C., Wong W.M. et al. A randomised controlled trial of endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis without common bile duct stones // Gut. -2002. - V.51. - P.245-247.

13. Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и др. Эндоскопическое лечение сложного холедохолитиаза. - В кн.: Пособие для врачей. - М.: МГИУ, 2006. -28 с.

14. Малаханов С.Н., Балалыкин Д.А. Осложнения, ошибки и неудачи эндоскопических чрессосочковых вмешательств // Вестн. хир. гастроэнтерол. - 2008. -№2. - С.47-50.

15. McHenry L., Lehman G. Difficult bile duct stones // Curr. Treat. Options Gastroenterol. - 2006. - V.9. - P.123-132.

Информация об авторах:

Будзинский Станислав Александрович, кандидат медицинских наук,

врач-эндоскопист ГКБ №31

Адрес: 117415, Москва, ул. Лобачевского, 42

Телефон: (495) 432-0861

E-mail: smirkina@mail.ru

Никонов Алексей Алексеевич, аспирант Научно-образовательного центра

абдоминальной хирургии и эндоскопии Российского государственного

медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117415, Москва, ул. Лобачевского, 42

Телефон: (495) 432-0861

E-mail: patriarch5@mail.ru