СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ
METHOD OF TREATING INCOMITANT STRABISMUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения паралитического косоглазия.
Паралитическое косоглазие - это такое состояние глазодвигательной системы, при котором одна или несколько экстраокулярных мышц необратимо полностью или частично утратили свою функцию. Симптомами паралитического косоглазия являются: отсутствие некоторых произвольных движений пораженного глаза, несимметричное положение глаз, двоение, которое возникает или увеличивается при переводе взгляда в сторону действия пораженной мышцы и при попытке фиксировать объект пораженным глазом или бинокулярно. В обоих случаях усиление двоения компенсируется пациентом либо путем определенного, компенсирующего двоение, поворота головы, либо путем выключения из зрительной работы пораженного или здорового глаза.
Известны способы лечения паралитического сходящегося косоглазия, основанные на использовании вертикальных мышц:
1. Операция О.Connor, заключающаяся в выделении наружных третей верхней и нижней прямых мышц и подшивании дистальных концов их сухожилий к сухожилию наружной прямой мышцы (Transposition of ocular muscles. American J.Ophtalm. 1921, v.4, p.838-842);
2. Операция Yensen, заключающаяся в расщеплении парализованной мышцы на две половины - верхнюю и нижнюю и сшивании верхней половины мышцы с наружной третью брюшка верхней прямой, а нижней половины - с наружной третью брюшка нижней прямой. Обе вертикальные мышцы предварительно освобождают от фасции и расслаивают на глубину 10-15 мм (Jensen C.D.F. Rektus muscle uniov: a new operation for paralisis of the rectus muscle. Trans. of Pacific Coast Ophthalm. Society. 1964, v.45, p.359);
3. Операция Э.С.Аветисова, заключающаяся в резекции наружной прямой мышцы и подшивании к склере позади места ее прикрепления лоскутов верхней и нижней прямых мышц, содержащих по одной трети их тела. Обычно эта операция комбинируется с рецессией внутренней прямой мышцы (Ю.З.Розенблюм. Применение операции Э.С.Аветисова при параличе наружной прямой мышцы. Офтальм. журн. 1985, № 2, с.77-80).
Недостатком описанных способов является высокая травматичность, поскольку оперировать приходится сразу на четырех мышцах, что иногда приводит к трофическим изменениям в переднем отрезке глаза и воспалительной реакции радужки и цилиарного тела.
Известен способ лечения паралитического косоглазия, заключающийся в следующем. Через вертикальный разрез коньюнктивы производят типичную рецессию внутренней прямой мышцы. Проводят разрезы коньюнктивы над местами прикреплений верхней, нижней и наружной прямых мышц. Последнюю освобождают от фасции и берут на лигатуру. Выделяют наружные половины обеих вертикальных мышц, фиксируют лигатуру, отрезают от склеры и отсепаровывают от оставшейся мышцы на глубину 10-12 мм. Концы лигатур проводят под коньюнктивальными лоскутами. Дистальные концы обоих лоскутов с лигатурами подводят под сухожилие наружной прямой мышцы, непосредственно у его прикрепления к склере, и связывают лигатуры, затем проводят лигатуры через сухожилие мышцы на ее наружную поверхность, где их завязывают. Накладывают непрерывно швы на конъюнктиву (Патент РФ №2112479, кл. A61F 9/007, опубл. 10.06.98).
Недостатками известного способа являются высокая травматичность и возможность послеоперационных осложнений.
Известен способ лечения паралитического косоглазия, включающий выделение и расщепление на две половины верхней и нижней прямых мышц, причем длину расщепления выполняют не менее 20 мм. Свободные концы верхнего и нижнего выкроенных лоскутов проводят крест-накрест над и под парализованной наружной мышцей, размещая ее между верхним и нижним лоскутами. Размещение парализованной наружной мышцы между лоскутами верхней и нижней мышц, дающее непосредственный контакт с последними с двух сторон, способствует усилению передачи возбуждения на парализованную мышцу, заставляя ее сокращаться (Патент РФ №2077293, кл. A61F 9/007, опубл. 20.04.97).
Недостатком известного способа является высокая трудоемкость операции и повышенная травматичность в отношении верхней косой мышцы.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом является способ лечения паралитического косоглазия (Jensen C.D.F. Trans. Pacific Coast Ophthalmol. Soc. 1964, 45:359), заключающийся в следующем.
При правостороннем параличе отводящего нерва правый глаз ротируют медиально с помощью тракционных швов, наложенных через эписклеру возле лимба на 1 и 5 часах. Выполняют частичную перитомию. Выделяют верхнюю, латеральную и нижнюю прямые мышцы. Расщепляют их с помощью мышечного крючка по средней продольной линии от сухожильной части в периферическом направлении. Темпоральную половину верхней прямой мышцы и верхнюю половину латеральной прямой мышцы связывают с помощью неабсорбируемой нити в области экватора глаза. Аналогично объединяют темпоральную часть нижней прямой мышцы и нижнюю половину латеральной прямой мышцы. Конъюнктиву зашивают двумя лимбальными швами.
Известный способ позволяет восстановить некоторую степень подвижности глаза в сторону действия парализованной мышцы, однако имеет ряд существенных недостатков:
1. Послеоперационные осложнения в виде отека конъюнктивы и ишемии переднего отрезка глаза.
2. Риск возникновения энофтальма, сужения глазной щели и появления вертикального косоглазия из-за вмешательства на вертикальных прямых мышцах.
3. Не учитывается вторичный угол косоглазия, который неизменно будет возникать на здоровом глазу при попытке пациента фиксировать объект пораженным глазом или бинокулярно, или при повороте взгляда в сторону действия пораженной мышцы.
Технической задачей изобретения является упрощение способа и снижение его травматичности.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Способ поясняется фиг.1-3.
После анестезии и подготовки операционного поля производят лимбальный разрез конъюнктивы в нижне-латеральном квадранте. Нижнюю прямую мышцу берут на мышечный крючок, освобождают от фасции и максимально расслаивают на 2 продольных мышечных пучка. Латеральный пучок составляет 1/3, а медиальный - 2/3 ширины мышцы. Латеральный мышечный пучок берут на крючок и отступя на 10-12 мм от места его физиологического прикрепления накладывают узловой шов. Далее, не отрезая нити, смещают латеральный пучок в направлении по экватору глаза к парализованной мышце на расстояние, соответствующее углу косоглазия, делают вкол той же иглой в склеру, подтягивают за нить к вколу, располагая его между нижней прямой и латеральной прямой мышцами, и фиксируют к склере узловыми швами (фиг.1).
Аналогичные действия производят с верхней прямой мышцей, подшивая латеральный продольный пучок к склере в направлении по экватору к парализованной мышце на расстояние, соответствующее углу косоглазия, между верхней прямой и латеральной прямой мышцами (фиг.2). В конце операции на конъюнктиву накладывают узловые швы (фиг.3).
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1
Пациент М., 3 года, поступил в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Синдром Дуэйна левого глаза. Гиперметропия слабой степени левого глаза. Сложно-гиперметропический астигматизм левого глаза. Амблиопия слабой степени левого глаза.
Острота зрения:
OD 0,6;
OS 0,4 не коррегируется.
Биометрия OD 23,12;
OS 22,27.
Характер зрения правосторонний.
Вынужденное положение головы влево (взгляд вправо). Ограничение подвижности левого глаза к виску. Сужение глазной щели при приведении. Диплопия в 1 и 3 позициях положения головы.
Угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом (+)12-15 градусов. Постоянно косит (к носу) левый глаз. Оптические среды чистые. Глазное дно без изменений.
Больному провели операцию заявляемым способом. После анестезии и подготовки операционного поля произвели лимбальный разрез конъюнктивы в нижне-латеральном квадранте. Нижнюю прямую мышцу брали на мышечный крючок, освобождали ее от фасции, расслаивали на 2 продольных пучка: латеральный составлял 1/3 ширины мышцы, медиальный - 2/3. Далее латеральный пучок брали на крючок, отступали на 10 мм от места его прикрепления и накладывали узловой шов. Затем, не отрезая нити, смещали латеральный пучок на 6 мм в направлении по экватору к парализованной мышце, производили вкол той же иглой в склеру между нижней прямой и латеральной прямой мышцами, подтягивали латеральный продольный пучок за нить к вколу и пришивали к склере.
Аналогичные действия производили с верхней прямой мышцей, пришивая к склере латеральный продольный пучок в направлении по экватору, только между верхней прямой и латеральной прямой мышцами. В конце операции на конъюнктиву накладывали узловые швы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции угол косоглазия 0 градусов. Отсутствие вынужденного положения головы.
Пример 2
Пациент К., 56 лет, поступил в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Паралич n.abducens правого глаза (посттравматического генеза). Гиперметропия слабой степени обоих глаз. Амблиопия тяжелой степени правого глаза, дисбинокулярная.
Острота зрения:
OD 0,2;
OS 1.0.
Биометрия OD 23,12;
OS 23,27.
Характер зрения левосторонний.
Выраженное ограничение подвижности правого глаза к виску.
Угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом (+)30 градусов. Постоянно косит (к носу) правый глаз. Оптические среды чистые. Глазное дно без изменений.
Больному провели операцию заявляемым способом. После подготовки операционного поля произвели рецессирование внутренней прямой мышцы по стандартной методике. Затем провели лимбальный разрез конъюнктивы в нижне-латеральном квадранте. Нижнюю прямую мышцу брали на мышечный крючок, освобождали ее от фасции, расслаивали на 2 продольных пучка: латеральный составлял 1/3 ширины мышцы, медиальный - 2/3. Далее латеральный пучок мышцы брали на крючок, отступали на 12 мм от места его прикрепления и накладывали узловой шов. Затем, не отрезая нити, смещали латеральный пучок на 7 мм в направлении по экватору к парализованной мышце, производили вкол той же иглой в склеру между нижней прямой и латеральной прямой мышцами, подтягивали латеральный пучок мышцы за нить к вколу и пришивали к склере.
Аналогичные действия производили с верхней прямой мышцей, подшивая латеральный продольный пучок мышцы к склере, только между верхней прямой и латеральной прямой мышцами. В конце операции на конъюнктиву накладывали узловые швы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции угол косоглазия 0 градусов.
Всего заявляемым способом прооперировано 8 больных с хорошим косметическим и функциональным результатом. Использование предлагаемого способа позволит, по сравнению с прототипом, упростить операцию, снизить ее травматичность и улучшить косметический эффект.