СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ФОРМ ЛАДОННОГО ФАСЦИАЛЬНОГО ФИБРОМАТОЗА (КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА)
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF SEVERE AND RECURRENT FORMS OF PALMAR FASCIAL FIBROMATOSIS (DUPUYTREN'S CONTRACTURE)

Изобретение относится к области медицины, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано для лечения ладонного фасциального фиброматоза.
Среди оперативных вмешательств, применяемых при лечении ладонного фасциального фиброматоза, выделяют следующие: игольчатая апоневротомия - синоним чрезкожная игольчатая фасциотомия, радикальная фасциэктомия, сегментарная фасциэктомия, ограниченная или селективная фасциэктомия, дерматофасцэктомия. Однако признано, что наиболее радикальным хирургическим вмешательством при ладонном фасциальном фиброматозе является иссечение ладонного апоневроза как основного морфологического субстрата заболевания. Это вмешательство, выполненное при тяжелых формах и рецидивах ладонного фасциального фиброматоза, неизбежно сопровождается формированием дефекта кожи на ладонной поверхности кисти, требующего пластического замещения [Сиваконь С.В., Абалмасов К.Г., Кислов А.И. Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена. - Пенза: Изд-во Пензенского государственного университета, 2003. - 89 с.; Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб: Изд-во «Гиппократ», 1989. - 744 с.].
Известен способ хирургического лечения ладонного фасциального фиброматоза, заключающийся в поэтапном рассечении ладонного апоневроза с последующим закрытием ран трансплантатом на сосудистой ножке с боковой поверхности III или IV пальца [патент RU 2076643, опубл. 10.04.1997] и его усовершенствованный вариант, где в качестве трансплантата используется кожный лоскут с внутренней поверхности стопы [патент RU 2180807, опубл. 27.03.2002].
Авторы предлагают иссекать патологически измененный ладонный апоневроз через поперечные разрезы по сгибательным складкам на ладони и пальцах. Далее выкраивают соответствующим по размерам дефекту кожный лоскут на внутренней поверхности свода стопы. При формировании лоскута выделяют включающую артерию, вену и сосудистую ножку. Закрывают образовавшийся после иссечения апоневроза дефект кожным лоскутом с наложением микрохирургических анастомозов между сосудами лоскута и поверхностной артериальной дугой кисти.
Недостатком данного способа пластики является необходимость использования кожного лоскута из других участков поверхности тела, что увеличивает травматичность операции и вероятность нагноения донорской раны.
Также известен способ лечения ладонного фасциального фиброматоза путем разрушения патологических тяжей апоневроза иглами, введенными через кожу [патент RU 2570769, опубл. 10.12.2015]. Для этого перед операцией выполняют высокочастотное допплеровское исследование пораженной ладони в предполагаемых точках введения игл, намечают точки, свободные от сосудов, вне образовавшихся зон ишемии белого цвета, вне складок и узлов на ладони, а также участков кожи, плотно спаянных с ладонным апоневрозом. При рассечении тяжей ладонного апоневроза концы игл перемещают в трех плоскостях - вертикальной, горизонтальной и сагиттальной. Движения иглы не превышают 2-3 мм. Для пересечения тонких и плоских тяжей осуществляют маятникообразные движения иглой, при рассечении толстых тяжей и узлов используют частые движения иглы в вертикальной плоскости.
Недостатком указанного способа является то, что игольчатая апоневротомия не подразумевает радикального удаления патологически измененных частей апоневроза, в результате чего часто возникают рецидивы заболевания.
Предложен способ безоперационного лечения ладонного фасциального фиброматоза III-IV степени тяжести [патент RU2540919, опубл. 10.02.2015], заключающийся в использовании фармакологического препарата «Коллализин» в виде инъекций в патологически измененные участки ладонного апоневроза с последующим механическим воздействием на палец, направленным на разрыв патологических тяжей.
Недостатками данного способа является возможность разрыва кожных покровов с угрозой развития инфекционных осложнений, а также частые рецидивы заболевания.
Близкий к предлагаемому способу лечения тяжелых форм ладонного фасциального фиброматоза заключается в адекватном закрытии дефекта кожи на ладонной поверхности кисти с помощью кожно-подкожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке после его перемещения с тыльно-локтевой поверхности кисти [патент SU1349753, опубл. 07.11.1987]. Авторы выполняли адекватное закрытие дефекта кожи на ладонной поверхности с помощью лоскута на сосудистой ножке, перемещенного с тыльно-локтевой поверхности кисти.
Недостаток данного изобретения заключается в том, что сохраняется высокий риск некроза перемещенного лоскута и нагноения донорской раны.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является создание высокоэффективного способа хирургического лечения тяжелых форм и рецидивов ладонного фасциального фиброматоза, позволяющего сократить сроки лечения, предупредить возможные осложнения.
Сущность изобретения состоит в том, что пластическое замещение раневого дефекта на ладонной поверхности кисти, образующегося после иссечения ладонного апоневроза и ликвидации контрактуры пальцев при тяжелых формах ладонного фасциального фиброматоза, осуществляют полнослойным кожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке, сформированным из мягких тканей афункционального V пальца, после экзартикуляции его фаланг на уровне пястно-фалангового сустава.
о
Замещение дефекта кожи на ладонной поверхности кисти после иссечения патологически измененного ладонного апоневроза и ликвидации контрактуры пальцев достигают тем, что на этапе планирования операции оценивают дефицит разгибания V пальца кисти по методике R. Tubiana [Tubiana R., Michon J., Thomine J. Scheme for the Assessment of Deformities in Dupuytren's Disease \\ Surg. Clin. North. Am. - 1968. - Vol. 48, № 5. - P. 979-984]. При дефиците разгибания 135-180, что соответствует четвертой (IV) стадии контрактуры, попытка восстановления функции пятого пальца часто приводит к развитию осложнений и последующей его ампутации [Degreef I., De Smet L. \\ Acta Chir. Belg. - 2009. - Vol. 109. - P. 494-497], однако мягкие ткани после экзартикуляции фаланг могут быть успешно использованы для устранения раневого дефекта на ладонной поверхности кисти.
Предлагаемый способ хирургического лечения тяжелых и рецидивных форм ладонного фасциального фиброматоза (контрактуры Дюпюитрена) осуществляют следующим образом (фиг. 1-4). Из поперечного разреза по ладонной поверхности кисти (фиг. 1, 1) выполняют резекцию рубцово-перерожденного участка ладонного апоневроза от карпальной связки до комиссур. При этом образуется дефект наружных покровов ладонной поверхности кисти (фиг. 1, 2). Продолжая разрез (1) по средней линии ладонной поверхности афункционального V пальца, острым путем от фаланг (3) отделяют мягкие ткани с сохранением в их составе сосудисто-нервных пучков. В результате формируется полнослойный кожно-фасциальный лоскут на питающей ножке (4). Производят экзартикуляцию фаланг V пальца на уровне пястно-фалангового сустава (фиг. 3, 5). Сформированный кожно-фасциальный лоскут укладывают на раневой дефект и фиксируют швами (фиг. 4, 6) к его краям.
Клинический пример: Пациент Д., 65 лет, обратился в клинику с диагнозом: Ладонный фасциальный фиброматоз (контрактура Дюпюитрена) правой кисти IV степени по классификации R. Tubiana, рецидив после оперативного лечения, афункциональный V палец. После предоперационой подготовки пациенту выполнена операция по предложенному способу.
После обработки операционного поля и обескровливания правой верхней конечности бинтом Мартенса, поперечным разрезом по ладонной поверхности кисти рассекли кожу и подкожную клетчатку с иссечением послеоперационных рубцов. Патологически измененный участок ладонного апоневроза мобилизовали от поперечной связки запястья до комиссур и резецировали. Из дополнительных разрезов по ладонным поверхностям основных фаланг I и IV пальцев выполнили резекцию оставшихся фиброзных тяжей. После резекции ладонного апоневроза и выведения пальцев кисти из контрактуры образовался обширный кожный дефект по ладонной поверхности. От фаланг V пальца острым путем отделили мягкие ткани с сохранением в их составе сосудисто-нервных пучков, сформировав тем самым полнослойный кожно-фасциальный лоскут на питающей ножке. Произвели экзартикуляцию фаланг V пальца на уровне пястно-фалангового сочленения. Лоскут уложили в дефект кисти и фиксировали к его краям отдельными узловыми швами. При этом отмечено хорошее кровоснабжение лоскута. Послеоперационный период протекал без осложнений. К моменту выписки из стационара движения пальцев правой кисти восстановились практически в полном объеме. Кожные швы сняты на 14-е сутки. Пациент продолжил реабилитационное лечение в амбулаторных условиях.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет выполнить пластическое замещение раневого дефекта на ладонной поверхности кисти, образующегося после иссечения ладонного апоневроза при тяжелых и рецидивных формах ладонного фасциального фиброматоза, полнослойным кожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке, сформированным из мягких тканей афункционального V пальца, после экзартикуляции его фаланг на уровне пястнофалангового сустава.
Описание к фигурам.
Фиг. 1. Вид кисти после резекции ладонного апоневроза.
1. Линия разреза по ладонной поверхности кисти, с продолжением на V палец.
2. Дефект после резекции ладонного апоневроза.
Фиг. 2. Вид кисти после формирования полнослойного кожно-фасциального лоскута на питающей ножке.
1. Линия разреза по ладонной поверхности кисти, с продолжением на V палец.
3. Фаланги афункционального V пальца после отделения мягких тканей.
4. Сформированный полнослойный кожно-фасциальный лоскут на питающей ножке.
Фиг. 3. Вид кисти после экзартикуляции фаланг афункционального V пальца.
5. Пястно-фаланговый сустав.
Фиг. 4. Вид кисти после замещения дефекта.
6. Полнослойный кожно-фасциальный лоскут фиксирован к краям дефекта.