Способ реабилитации детей с нарушением мелкой моторики верхних конечностей
METHOD FOR THE REHABILITATION OF CHILDREN WITH IMPAIRED FINE MOTOR SKILLS OF THE UPPER LIMBS

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации, педиатрии, детской неврологии и ортопедии, физиотерапии, применению аппаратов с биологической обратной связью (БОС) и может быть использовано в стационарах или амбулаторно.
Рука имеет исключительное значение для жизнедеятельности человека как орган познавательно-практической деятельности. Благодаря осязанию пальцами человек получает точное представление о предмете: форме, объеме, температуре. Мелкая (тонкая) моторика рук - это совокупность мелких высококоординированных, точных и согласованных движений разной степени сложности кистями и пальцами рук, для тренировки которых необходимо взаимодействие нервной, мышечной и костной систем. Моторика руки, и, в частности кисти, характеризуется значительным разнообразием и задействует мышцы на протяжении всей кинематической цепи. Функция кисти и пальцев заключается в осуществлении различного вида захватов (основные из которых - крючковый, межпальцевой, плоскостной, щипковый, цилиндрический, шаровой) и удержании предметов, а также обеспечивает поднятие, перенос, перемещение и манипулирование объектами (Мельникова Н.С. Развитие мелкой моторики рук как средство развития речи у детей с речевыми нарушениями. // Актуальные исследования. 2021; 5(32):92-94; Хлызова И.В., Смирнова Л.М., Гаевская О.Э. Инструментальная оценка функции кистевого схвата. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2013; 1:38-43).
К нарушениям мелкой (тонкой) моторики приводят заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата и нервной системы. По данным статистических отчетов бюро медико-социальной экспертизы, в Российской Федерации распространенность функциональных нарушений мелкой моторики руки вследствие травм костно-мышечной системы и заболеваний нервной системы не имеет тенденции к снижению (Николаева Е.В. Некоторые вопросы медицинской экспертизы при травмах верхних конечностей. // Заместитель главного врача. 2008; 4: 3-8; Макарова М.Р. Проблемы восстановления мелкой моторики у взрослых. // Неврологический вестник. 2014; 46(1):89-96). По данным эпидемиологических исследований заболеваемость инсультом в педиатрической практике составляет 0,79 на 100 тыс. детей в год, при этом в 60-90% случаев развивается стойкий неврологический дефицит (Хачатуров Ю.А., Щедеркина И.О., Плавунов Н.Ф., Сидоров A.M., Петряйкина Е.Е., Витковская И.П., Кадышев В.А. Инсульт у детей и подростков: актуальные проблемы догоспитальной диагностики. // Архивъ внутренней медицины. 2020; 10(1):21-30). К стойкому нарушению функции верхних конечностей и снижению способности к мелкой моторике приводит и детский церебральный паралич (ДЦП) - мультифакторное заболевание, в развитии которого основную роль отводят нарушению или аномалии развития головного мозга плода или новорожденного. По данным литературы, ДЦП встречается с частотой 2-3,6 на 1000 живых новорожденных и является основной причиной детской инвалидности в мире (Куренков А.Л., Батышева Т.Т., Виноградов А.В., Зюзяева Е.К. Спастичность при детском церебральном параличе: диагностика и стратегии лечения. // Журнал неврологии и психиатрии. 2012; 7 (2):24-28.).
Наиболее ярким проявлением нарушений двигательной активности является постинсультный парез руки. По данным литературы, более чем у 70% пациентов наблюдаются стойкие неврологические симптомы после перенесенного инсульта, при этом основными исходами являются двигательные (у 33-58% пациентов): чаще всего отмечается контралатеральный спастический гемипарез (Немкова С.А., Заваденко Н.Н., Маслова О.И. и др. Современные принципы комплексной реабилитации детей с последствиями инсульта. Педиатрическая фармакология. 2015; 12(1):59-66.). С учетом неравномерного восстановления движений и более медленного регресса нарушений мелкой моторики двигательный дефицит в руке может существенно снижать качество жизни пациентов.
Нарушения функций руки у детей являются наиболее тяжелыми из-за ее большого значения в общем развитии ребенка, реализации его ежедневной жизненной активности и самообслуживания. Восстановление функции руки является сложной задачей для детской реабилитации, и реабилитационные программы, способствующие улучшению функциональных возможностей руки, представляются наиболее значимыми. При этом большинство имеющихся программ и учебных комплексов рассчитано на детей с задержкой моторного и психического развития, в то время как подходы к восстановлению функции при неврологических заболеваниях и патологии опорно-двигательной системы недостаточно освещены. Эффективные программы медицинской реабилитации кисти и пальцев должны быть направлены на восстановление точных и координированных движений и соблюдать следующие принципы: раннее начало, специализация и комплексность, продолжительность и преемственность на всех этапах медицинской реабилитации основного заболевания или травмы.
Одним из ключевых компонентов таких реабилитационных программ выступают тренировки, основанные на принципе БОС, которая реализуется с помощью интенсивных, повторяющихся специфических для кисти конкретных двигательных заданий и обеспечивает моторное переобучение (Немкова С.А., Заваденко Н.Н., Щедеркина И.О. Современные методы в комплексной реабилитации детей с последствиями инсульта, детским церебральным параличом и черепно-мозговой травмой. // Фарматека. 2015; 11:37-44; Курдыбайло С.Ф., Герасимова Г.В, Павлова С.П. Использование метода биологической обратной связи в процессе реабилитации детей с дефектами верхних конечностей. // Адаптивная физическая культура. 2006; 3(27):32-36).
Тем не менее, несмотря на очевидные преимущества и востребованность реабилитационных технологий с БОС, разработок клинических рекомендаций по эффективному применению отечественных технологий с БОС в восстановлении моторной функции в педиатрической практике явно недостаточно.
Аппаратные комплексы, разработанные в форме перчатки - это система с БОС для восстановления функции верхней конечности, позволяющая активно вовлечь пациента в процесс реабилитации и значительно ускорить его (Чуян Е.Н., Бирюкова Е.А., Бабанов Н.Д. Двигательная реабилитация пациентов с нарушениями моторики верхних конечностей: анализ современного состояния исследований (обзор литературы). // Ученые записки Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского. Биология. Химия. 2019; 5(71): 163-178). Как правило, она состоит из двух основных компонентов: специальной перчатки с акселерометрическими датчиками положения и скорости, которые в точности регистрируют движения пальцев, и программного обеспечения. Перчатка отслеживает движения пальцев и запястья благодаря семи датчикам движения, расположенным на каждой дистальной фаланге пальцев, на тыльной стороне кисти, и на предплечье, а затем передает данные на компьютер с установленной программой. Программа на основании полученных от перчатки данных анализирует возможности пациента и позволяет выполнять упражнения для суставов рук различного уровня сложности с биологической (зрительной) обратной связью. То есть пациент в реальном времени может контролировать правильность их выполнения на экране компьютера. Реабилитационная перчатка позволяет проводить упражнения в игровой форме, получая объективные данные о производимых пациентом действиях в реальном времени, и адаптировать программу реабилитации в соответствии с реальными возможностями данного пациента, подобрав комплекс интерактивных упражнений для восстановления мелкой моторики и координации движений. Форма тренировок с использованием видеоигр является одним из самых эффективных способов для мотивации многократного повторения движений у детей. Программа позволяет сохранять данные проведенного курса реабилитации каждого пациента для дальнейшего анализа, в конце занятия проводят оценку диапазона движений и сравнение с результатами предыдущих занятий.
Известен реабилитационный комплекс БОС HandTutor с инновационной виртуальной средой, который состоит из реабилитационных перчаток, имеющих бионическую обратную связь, и программного обеспечения и предназначен для восстановления мелкой моторики у пациентов неврологического и ортопедического профиля с двигательными нарушениями функций верхних конечностей: для оценки и восстановления сенсорных, моторных и когнитивных функций при неврологических заболеваниях (инсульт, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, периферические нейропатии, черепно-мозговые травмы), а также при ортопедических заболеваниях в послеоперационный период, при нарушении координации движений (Л.А. Подольский. Реабилитационные перчатки с бионической обратной связью. «Медицина и новые технологии». Аппараты реабилитационные «Tutor» с биологической обратной связью [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://www.mednt.ru/upload/medialibrary/90a/90a3ba11b1dd3375e4bb09dcea3340e0.jpg). Однако отсутствуют сведения об их использовании в детском возрасте, для тренировки, развития когнитивных функций у детей.
Известен способ комплексной реабилитации двигательной функции верхней конечности у больных детским церебральным параличом (ДЦП) (RU 2741221 С1, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», опубл. 22.01.2021). При этом на фоне стандартного санаторно-курортного лечения дополнительно проводят тренировки паретичной конечности с использованием комплекса Экзокисть-2 и вводят нейротрофический препарат церебролизин в дозе 2,0 мл внутримышечно, курсом 10 инъекций ежедневно утром за 30 мин до начала тренировки. Пациентам в возрасте 17-18 лет проводят 14 тренировок ежедневно. Каждая тренировка включает 5 сессий продолжительностью 10 мин с перерывами на отдых 5 мин. Пациентам в возрасте 14-16 лет проводят 10 тренировок ежедневно. Каждая тренировка включает 3 сессии. Продолжительность сессии составляет 5 мин с перерывами на отдых 10 мин. Способ повышает эффективность реабилитации двигательной функции верхней конечности у больных ДЦП, уменьшая спастичность мышц кисти, увеличивая мышечную силу и объем движений кисти. Однако нет сведений о влиянии таких тренировок на когнитивные функции пациентов детского возраста.
Известно использование аппаратного комплекса «Аника» в форме реабилитационной перчатки у взрослых пациентов после ишемического инсульта курсом из 10 занятий (1 час 1 раз в день для каждой руки, 2 недели), обеспечивающее значимое улучшение функционального статуса верхней конечности и целенаправленных высококоординированных движений в кисти (Е.В. Екушева, А.А. Комазов. Использование реабилитационной перчатки «Аника» пациентами после инсульта: возможности повышения функционального восстановления. // Фарматека. 2019. №3. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.13.30-33;
https://pharmateca.ru/archive/article/38353). Однако для данного курса реабилитации не показано положительного эффекта в отношении тех или иных когнитивных функций, в частности, различных параметров функции внимания, не описаны режимы применения перчатки в детском возрасте.
Известен также способ лечения детей с посттравматической нейропатией верхних конечностей (RU 2767136 С1, ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ, ГБУЗ ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ, опубл. 16.03.2022). Проводят тренировку с помощью реабилитационного комплекса с БОС для верхней конечности - реабилитационной перчатки «Аника». Для этого осуществляют многократное повторение целевых движений различной сложности в игровом формате с возможностью контроля правильности выполнения упражнений и коррекции нагрузки за счет зрительной БОС, продолжительностью 30 мин, с последующим воздействием высокоинтенсивного импульсного магнитного поля от аппарата «АМТ-2-АГС» с амплитудой 800-1000 мТл, интервалом между импульсами 100 мс, на двигательные точки поврежденного нерва и иннервируемых им мышц, контактно, стабильно, продолжительностью 9 мин, на курс 15 ежедневных процедур. Способ обеспечивает сохранение функции денервированных мышц и улучшение обменно-трофических процессов в них. Однако не показана возможность эффективности подобных тренировок для улучшения когнитивных функций таких детей.
Работа АПК реабилитационной перчатки «Аника» подробно описана в руководстве по эксплуатации, где приведены характеристики используемых игровых упражнений: «Машинки» («Автогонки»), «Бомбардир», «Волейбол», «Пузыри», «Квадрат», «Собери предметы», «Стакан», «Открути крышку», «Пирамида», «Боулинг» (Тренажер мелкой моторики кисти «АНИКА». Руководство по эксплуатации. ММЦМ.941591.001 РЭ. Нижний Новгород. 2016; 197 с., см. с. 93-102: п. 7.3.6. Окно «Тренировка» - п. 7.3.6.21. Упражнение «Боулинг», https://azgarfto.by/upload/iblock/ba2/ba2e99d19d07dbabb7e9f1ec58ce07f8.pdf,), а также в описании к патенту РФ RU 2770595 С1 (ООО Научно-производственная фирма «Реабилитационные технологии», опубл. 18.04.2022).
Технический результат предлагаемого способа: помимо восстановления двигательных функций, мелкой моторики верхней конечности, силы мышц, снижения спастичности, улучшается ряд когнитивных функций детей - уровень концентрации, устойчивости внимания и степень (скорость) его переключаемости, а также совершенствуются манипулятивные навыки, возможность выполнения бытовых функций.
Для достижения данного технического результата предложен способ реабилитации детей с нарушениями функции верхней конечности, в котором курс реабилитации включает комплекс физических воздействий в виде лечебной физкультуры, массажа паретичных мышц, механотерапии, гидрокинезиотерапии и аппаратной физиотерапии.
При этом курс реабилитации дополнительно включает занятия на аппаратно-программном комплексе (АПК) с БОС «Аника» с использованием реабилитационной перчатки соответствующего размерного ряда (в зависимости от возраста ребенка), со встроенными датчиками движения. С помощью АПК с БОС выполняют комплексы игровых упражнений, в виде последовательно заданных движений верхней конечности, представленных двумя блоками:
1) 5-ти упражнений, направленных на тренировку движений в суставах и восстановление простых двигательных актов - «Машинки», «Бомбардир», «Волейбол», «Пузыри», «Квадрат»;
2) 5-ти упражнений, направленных на тренировку и восстановление комплексных двигательных актов в виде захватов - «Собери предметы», «Стакан», «Открути крышку», «Пирамида», «Боулинг».
При этом уровень сложности упражнений и продолжительность тренировок задают с учетом выраженности двигательного дефицита пациента по шкале функционирования верхних конечностей (The Manual Ability Classification System, MACS) следующим образом.
У пациентов с I уровнем MACS последовательно в рамках одного занятия проводят упражнения 1-го и 2-го блоков, 1 раз в день, продолжительностью 30 минут, 10 занятий на курс реабилитации.
У пациентов со II уровнем MACS последовательно в рамках одного занятия проводят упражнения 1-го и 2-го блоков, с нарастанием сложности каждого упражнения от занятия к занятию в зависимости от индивидуальных возможностей и переносимости пациентом, 1 раз в день, продолжительностью 30 минут, 10 занятий на курс реабилитации.
У пациентов с III уровнем MACS проводят упражнения в 2 этапа: на I этапе - первые 10 занятий - выполняют упражнения 1 -го блока, с нарастанием сложности каждого упражнения от занятия к занятию в зависимости от индивидуальных возможностей и переносимости пациентом, продолжительностью 20 минут, 1 раз в день; на II этапе - следующие 10 занятий - выполняют упражнения 2-го блока, с нарастанием сложности каждого упражнения в зависимости от индивидуальных возможностей и переносимости пациентом, 1 раз в день, продолжительностью 20 минут, всего на курс - 20 занятий.
Пациенты с IV уровнем MACS выполняют упражнения только 1-го блока, с нарастанием сложности каждого упражнения от занятия к занятию в зависимости от индивидуальных возможностей и переносимости пациентом, 1 раз в день, продолжительностью 20 минут, 10 занятий на курс реабилитации.
Выполняют упражнения обеими руками последовательно: вначале конечностью с двигательным дефицитом (или, при различной степени поражения правой и левой верхней конечности, - конечностью с более выраженным дефицитом функции), затем - противоположной рукой. Такая последовательность помогает ребенку закрепить в конце занятий субъективное ощущение улучшения качества выполнения двигательных действий, что повышает мотивацию к дальнейшим занятиям.
Перед началом тренировок определяют размер перчатки «Аника» (зависит от возраста ребенка) и надевают ее на верхнюю конечность пациента, с соответствующим расположением датчиков. Затем проводят пассивную диагностику для определения максимального диапазона углов сгибания суставов пальцев, запястья и локтя, когда суставы пациента сгибает и разгибает врач; затем - активную диагностику, когда с этой же целью сам пациент осуществляет движения. Это позволяет как задавать начальный уровень сложности выполнения упражнений, так и в дальнейшем оценить динамику улучшения возможностей пациента.
Кроме того, проводят ряд диагностических методик, о которых идет речь ниже.
Увеличение (нарастание) сложности каждого упражнения от занятия к занятию осуществляют в зависимости от индивидуальных возможностей пациента на каждом занятии - развития усталости ребенка или, напротив, субъективно хорошей переносимости. При этом нарастание сложности может быть обеспечено за счет изменения в действующей программе АПК с БОС в реальном времени переключения различных параметров игры - заданной скорости совершения приемов игры, либо времени прохождения определенных ее этапов, при сохранении общей продолжительности занятия для данного ребенка.
Для подтверждения достижения технического результата изобретения приводим практические данные об использовании предлагаемого способа.
Исследование проводили в отделении амбулаторной медико-социальной реабилитации ГБУ НПЦ МСР имени Л.И. Швецовой ДТСЗ г. Москвы. Проведено открытое проспективное сравнительное клиническое исследование, в которое включены 80 пациентов в возрасте от 4 до 8 лет, которые были разделены при случайной выборке методом простой рандомизации на основную группу (n=50) и группу сравнения (n=30) (табл. 1).
В исследование включались пациенты мужского и женского пола, страдающие ДЦП, с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения и иных органических поражений ЦНС, получавшие курс комплексной реабилитации в ГБУ НПЦ МСР имени Л.И. Швецовой, имеющие в структуре неврологических нарушений гемипарез или тетрапарез, с нарушениями функции кисти по MACS (The Manual Ability Classification System) I-IV уровня.
Из исследования исключали пациентов в случае отказа от участия в исследовании их родителей или законных представителей; при уровне нарушения функции кисти по критериям MACS выше IV уровня; афатических нарушениях, медикаментозно некорригируемой эпилепсии, нарушениях зрения, не позволяющих различать инструкцию на экране, при умственной отсталости умеренной, тяжелой и глубокой степеней (F 71-73 по МКБ-10).
По уровням MACS пациенты в обеих группах распределялись следующим образом:
I уровень: в 1 группе (основной) - 16 человек, во 2-й (группе сравнения) - 10,
II уровень: в 1 группе - 14 человек, во 2-й - 8,
III уровень: в 1 группе - 12 человек, во 2-й - 7,
IV уровень: в 1 группе - 8 человек, во 2-й - 5.
Для оценки начального состояния функций верхней конечности и когнитивных возможностей ребенка, а также дальнейшей оценки эффективности курса реабилитации и состояния моторной функции кисти использовали следующие методики:
1) Шкала функционирования верхних конечностей (The Manual Ability Classification System, MACS) для определения возможностей мануальных навыков в повседневной деятельности, позволяющая классифицировать манипуляторные возможности рук детей с ДЦП (Eliasson А.С. et al. The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol. 2006; 48(7):549-54; Burgess A. et al. Stability of the Manual Ability Classification System in young children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2019 Jul; 61(7):798-804).
2) Шкала «Возможности кисти-дети» (ABILHAND-Kids) - тест оценки родителями двигательной функции верхней конечности ребенка в быту (3 степени возможности выполнения навыка: «невозможно», «трудно», «легко») (de Jong L.D. et al. Reliability and sources of variation of the ABILHAND-Kids questionnaire in children with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2018; 40(6):684-689; Elvrum A.K. et al. Outcome measures evaluating hand function in children with bilateral cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2016; 58(7):662-71).
3) Модифицированная шкала спастичности Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS) для оценки уровня спастичности при определении степени сопротивления пассивным движениям по 5-балльной шкале (от 0 до 4) (Mutlu A. et al. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth scales in children with spastic cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2008; 10:9-44; Супонева H.A. с соавт. Валидация Модифицированной шкалы Эшворта (Modified Ashworth Scale) в России. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2020; 1:89-96).
4) Шкала оценки силы мышц Британского совета медицинских исследований (Medical Research Council Weakness Scale sums core, MRC-SS) для тестирования силы мышц-сгибателей и разгибателей кисти по 6-балльной шкале (от 0 до 5) (Paternostro-Sluga Т. et al. Reliability and validity of the Medical Research Council (MRC) scale and a modified scale for testing muscle strength in patients with radial palsy. J Rehabil Med. 2008 Aug; 40(8):665-71).
5) Динамометрия - измерение мышечной силы кисти у различных по возрасту и физическому состоянию детей с помощью механического динамометра ДК-50.
С целью оценки влияния курса тренировок на когнитивные способности пациентов применяли тест Бурдона, который представляет собой «корректурную пробу». С помощью этой пробы выявляют ряд психологических свойств ребенка: гибкость, концентрация и устойчивость внимания, способность сосредоточения на быстром решении одной задачи. Тест дает возможность определить степень переключаемости и объем внимания - способность запомнить и удержать в памяти несколько фигур и разных действий с ними, помогает понять - готов ли ребенок к занятиям, требующим внимательности и сосредоточенности, выявить проблемы с психологическими свойствами, чтобы вовремя их устранить.
Статистический анализ динамики изучаемых показателей производили по критерию Вилкоксона, данные в таблицах представлены в виде квартилей и медианы. Рассмотрение взаимосвязи проводили с применением корреляционного анализа, с расчетом коэффициента корреляции Спирмена. Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc., США). При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимали равным 0,05.
При этом все пациенты основной и контрольной групп в стационаре получали программу комплексной реабилитации: занятия лечебной физкультурой, процедуры массажа паретичных мышц, механотерапии (на тренажерах Pablo, мини байк), гидрокинезиотерапии - (гидромассажные ванны), методы аппаратной физиотерапии (переменное электростатическое поле, магнитолазерная терапия).
Пациенты основной группы дополнительно к этой программе проходили курс реабилитации с использованием аппаратно-программного комплекса (АПК) с БОС. В качестве такового применяли разработанную в РФ реабилитационную перчатку «Аника».
Перед началом исследования всем пациентам проводили неврологический осмотр с оценкой состояния по указанным выше диагностическим шкалам. Динамику состояния двигательных функций оценивали по динамике баллов. Для шкал MACS и MRC-SS учитывали только показатели для мышц кисти (средние по сгибателям и разгибателям в лучезапястном суставе). Для шкалы ABILHAND-Kids кроме стандартных показателей выполнения действий (выполнить невозможно - Х0, трудно - X1 и легко - Х2) использовали суммарный показатель X, рассчитываемый по формуле X=X1+2X2, диапазон которого составляет от 0 до 42. Введение суммарного показателя позволяло использовать статистические критерии для сравнения возможностей выполнения повседневных действий до и после реабилитационных мероприятий по шкале ABILHAND-Kids.
Кроме этого, перед началом и после завершения курса реабилитации на АПК с БОС всем пациентам проводили диагностику функциональных возможностей. С помощью панели переключения режимов диагностики проводили пассивную и активную диагностику двигательной активности. После чего через панель «Выбор зон диагностики» выбирали одну или несколько зон для диагностики: зону пальцев - сгибание и разгибание пальцев; запястья - сгибание/разгибание запястья, и зону локтя - пронация и супинация в локтевом суставе. Затем с помощью окна «Назначения» назначали определенные реабилитационные комплексы, состоящие из упражнений (игр) с задействованием различных движений верхней конечности:
- упражнения на сжатие и разжатие пальцев;
- упражнения на сгибание и разгибание кисти;
- упражнения на супинацию и пронацию.
Для конкретного пациента настраивали зоны лечения и задавали уровень сложности упражнений, в последующем с помощью окна «Лечение» осуществляли назначенные реабилитационные упражнения.
После завершения курса тренировок проводили повторную диагностику.
По завершении исследования был проведен многофакторный анализ результатов курса реабилитации. Продемонстрировано, что курс тренировок на АПК с БОС «Аника» способствовал улучшению возможностей мануальных навыков по шкале MACS у пациентов основной группы (р=0,025). У пациентов группы сравнения уровень манипулятивных возможностей после курса реабилитации существенно не изменился. Подобная картина наблюдалась и при оценке силы мышц верхних конечностей по шкале MRC-SS: в основной группе отмечалось достоверное возрастание мышечной силы у пациентов (р=0,002), в группе сравнения достоверной динамики не было (табл. 2).
Оценка родителями двигательной функции верхней конечности ребенка в быту по шкале ABILHAND-Kids свидетельствовала о достоверном улучшении возможностей выполнения повседневных действий как в основной, так и в контрольной группах. Оценка уровня спастичности в верхних конечностях при определении степени сопротивления пассивным движениям выявила, что в основной группе позитивная динамика данного параметра была достоверной и имела определенную тенденцию к снижению. Измерение мышечной силы кисти при динамометрии показало существенное ее повышение как в основной группе, так и в группе сравнения (табл. 2).
Анализ показателей когнитивных способностей по тесту Бурдона после курса реабилитации выявил достоверно положительную динамику изучаемых показателей в основной группе. В результате комплексной терапии, включающей тренировки на АПК с БОС «Аника» отмечалось повышение уровня концентрации, улучшение устойчивости внимания и коррекция степени переключаемости. В группе сравнения после курса реабилитации положительные результаты были достигнуты лишь в отношении степени устойчивости внимания (см. табл. 3).
Динамика результатов клинических тестов подтверждалась данными диагностики функциональных возможностей пациентов, проводимых до и после курса реабилитации в активном и пассивном режимах с помощью диагностического модуля комплекса «Аника».
Также был проведен анализ эффективности лечения в сравниваемых группах по изучаемым показателям, результаты которого отражены в табл. 4.
x
1
2
3
4
5
Исходя из данных таблицы 4, мы просчитали среднее отклонение динамики изучаемых показателей по каждой группе по формуле n = (n+n+n+n+n):5. Полученные результаты свидетельствуют, что в основной исследовательской группе конечная эффективность программы комплексной реабилитации с перчаткой «Аника» с БОС с традиционным курсом восстановительного лечения превышала на 25,65% показатели, полученные в группе сравнения.
Результаты данного исследования показали, что после лечения у больных основной группы заметно снизилась степень спастичности мышц пораженной конечности, возросла мышечная сила, улучшились мелкая и крупная моторика рук, совершенствовались мануальные навыки, в то время как в группе сравнения аналогичные изменения были недостоверны. При этом как в основной, так и группе сравнения после курса реабилитации наблюдалось значительное возрастание двигательной активности верхней конечности у детей в быту (по оценке родителей) и повышение мышечной силы кисти (по данным динамометрии).
Курс комплексной реабилитации с применением тренировок на комплексе с БОС способствовал восстановлению когнитивных способностей. Отмечалось повышение уровня концентрации внимания в среднем на 20%, улучшение устойчивости внимания на 17%, и коррекция степени переключаемости на 25% только в основной группе. Установлено, что динамика показателей когнитивных способностей имела корреляционную зависимость с данными шкал, отражающих моторную функцию. Показатель степени переключаемости внимания имел прямую высокую двустороннюю корреляцию со шкалой классификации мануальных способностей (r=691; р<0,01). Величина показателя концентрации внимания имела прямую высокую двустороннюю связь с данными шкалы оценки силы мышц Британского совета медицинских исследований MRC-SS (r=706; р<0,01). Это позволяет предположить, что прогресс состояния манипулятивных функций, возрастание мышечной силы способствуют улучшению когнитивных способностей детей при данных тренировках. Все перечисленные улучшения наблюдались не только при изначально низких уровнях по MACS (I, II), но и при более тяжелых начальных нарушениях функции верхней конечности (III, IV уровни MACS), хотя развитие положительной динамики с учетом уровня по MACS у таких пациентов имело различную степень выраженности.
Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты позволяют считать, что результативность стандартной программы реабилитации в комплексе с тренировками на АПК с БОС (основная группа) выше, чем при использовании только стандартной программы. Следует отметить, что группы были гетерогенны по фоновой нозологии: включали пациентов как с ДЦП, так и с последствиями ОНМК и других органических поражений ЦНС (см. выше табл. 1). С одной стороны, это повод подумать о различиях в нейропластических процессах и последующих реабилитационных исходах, однако, ключевым признаком рандомизации в данном случае являлось нарушение функции верхней конечности, что позволило оценить эффективность использованного подхода именно для указанной категории пациентов независимо от генеза патологии.
Клинический пример 1
Пациентка К., 5 лет. Диагноз: ДЦП, правосторонний гемипарез; II уровень по MACS. Проходила реабилитацию в основной группе согласно заявленному способу: последовательно в рамках одного занятия проводили упражнения 1-го и 2-го блоков, с нарастанием скорости каждого упражнения от занятия к занятию (путем выставления соответствующего режима игры в программе АПК) с учетом переносимости пациенткой, 1 раз в день, продолжительностью 30 минут, 10 занятий на курс реабилитации.
При изучении полученных графиков динамики активного и пассивного движения пальцев правой руки (ребенок - правша) в процессе реабилитации было выявлено, что наибольший прогресс в улучшении объема движений достигнут в мизинце (активные движения (А) - 42°, пассивные (П) - 37°), большом (А - 35°, П - 30°) и безымянном пальцах (А - 30°, П - 30°). В то же время прогресс дефицита активного движения был наиболее выражен в указательном пальце правой руки. Уменьшилась спастичность справа. При изучении отчета по выполненным упражнениям установлено, что наибольший прогресс был достигнут в упражнениях «Волейбол» и «Пузыри». Упражнения второго блока, выполняемые с помощью «виртуальной руки», которые более трудоемки и сложны в выполнении («Собери предметы», «Стакан» и др.), давались пациентке с большим трудом. Однако в конце курса реабилитации у пациентки также улучшились параметры концентрации, устойчивости внимания и степени его переключаемости по тесту Бурдона (на 18, 16 и 19%, соответственно) (р<0,05).
Клинический пример 2
Пациент Д., 6 лет. Диагноз: органическое поражение ЦНС легкой степени, нарушения мелкой моторики обеих рук (D>S), задержка психического развития легкой степени, когнитивные нарушения легкой степени; I уровень по MACS. Спастичности рук в данном случае не наблюдалось. Проходил реабилитацию в основной группе согласно заявленному способу: последовательно в рамках одного занятия проводили упражнения 1-го и 2-го блоков, 1 раз в день, продолжительностью 30 минут, 10 занятий на курс реабилитации.
При изучении полученной динамики активного и пассивного движения пальцев правой руки (ребенок - правша) в процессе реабилитации было выявлено, что наибольший прогресс в улучшении объема движений (как активных, так и пассивных) достигнут во 2-5-х пальцах правой руки. Возросли показатели динамометрии рук (на 3 и 2 балла, соответственно, справа и слева) и шкалы ABILHAND-Kids (на 7 и 6 баллов, соответственно, справа и слева). Значимо возросли также уровни концентрации, устойчивости и переключаемости внимания (на 20, 21 и 25%, соответственно) (р<0,05). Наибольшая положительная динамика достигнута в упражнениях «Машинки» и «Квадрат». Пациент с помощью «виртуальной руки» выполнял упражнения второго блока.
Клинический пример 3
Пациентка Н., 8 лет. Диагноз: Атактическая форма ДЦП; III уровень по MACS, легкие когнитивные нарушения. Проходила реабилитацию в основной группе согласно заявленному способу. Проводили упражнения в 2 этапа: на I этапе - первые 10 занятий - выполняли упражнения 1-го блока, с увеличением скорости выполнения каждого упражнения от занятия к занятию за счет сокращения времени его выполнения с учетом переносимости пациенткой, общей продолжительностью занятия 20 минут, 1 раз в день; на II этапе - следующие 10 занятий - выполняли упражнения 2-го блока, с нарастанием скорости выполнения каждого упражнения с учетом переносимости пациенткой, 1 раз в день, продолжительностью каждого упражнения 20 минут, всего на курс - 20 занятий.
При изучении динамики активного и пассивного движения пальцев рук в процессе реабилитации выявлен наибольший прогресс в улучшении объема движений для 2-3-х пальцев обеих рук. При изучении отчета по выполненным упражнениям установлено, что наибольший прогресс достигнут в упражнении «Пузыри». Упражнения второго блока, выполняемые с помощью «виртуальной руки», были труднее для выполнения данной пациенткой («Пирамида» и др.). Возросли показатели динамометрии рук (на 2 и 1 балл, соответственно, справа и слева) и шкалы ABILHAND-Kids (на 7 и 6 баллов, соответственно, справа и слева, ребенок - правша). Значимо возросли уровни концентрации (на 13%), устойчивости (на 10%) и переключаемости внимания (на 18%) (р<0,05).
Клинический пример 4
Пациентка М., 8 лет. Диагноз: последствия ОНМК в бассейне правой внутренней сонной артерии, левосторонний спастический гемипарез (пациентка - левша), нарушения мелкой моторики, умеренные когнитивные нарушения; IV уровень по MACS. Проходила реабилитацию в основной группе, согласно предлагаемому способу: выполняла упражнения только 1-го блока, с нарастанием сложности (увеличением скорости в программе АПК с БОС) каждого упражнения от занятия к занятию с учетом переносимости пациенткой такого ускорения. Занятие - 1 раз в день, продолжительностью 20 минут, 10 занятий на курс реабилитации.
При изучении динамики активного и пассивного движений пальцев в процессе реабилитации выявлен наибольший прогресс в улучшении объема движений для 2-4-х пальцев правой руки. При изучении отчета по выполненным упражнениям установлено, что наибольший прогресс достигнут в упражнении «Машинки» («Автогонки»). Спастичность верхней конечности по шкале Эшворта уменьшилась слева на 1 балл. Возросли показатели динамометрии (на 2 балла справа, на 1 балл слева) и шкалы ABILHAND-Kids (на 2 и 1 балл, соответственно, справа и слева). Значимо возросли уровни концентрации (на 7%), устойчивости (на 9%) и переключаемости внимания (на 11%) (р<0,05).
Таким образом, при нарушениях мелкой моторики, независимо от их причины, предлагается проводить поэтапное восстановление движения с постановкой конкретной двигательной задачи при постоянном усложнении заданий в соответствии с функциональными возможностями пациента. Современные подходы к восстановлению движений конечностей при поражениях ЦНС заключаются не только в прямом воздействии на паретичные конечности, но также в активации структур головного мозга и, соответственно, когнитивных функций. Наличие модуля БОС в программе реабилитации детей с нарушением мелкой (тонкой) моторики верхней конечности обеспечивает максимальную активность и участие пациента в восстановлении утраченных функций. БОС актуальна как при формировании нового двигательного паттерна, так и для контроля за правильностью выполнения движения, то есть посредством БОС одновременно передается информация о выполнении моторного задания и отражается текущее состояние сегмента тела в момент выполнения движения.
Таким образом, анализ результатов проведенного исследования показал, что использование АПК с БОС у детей с нарушением функции верхних конечностей повышает эффективность программы реабилитации.