Особенности анестезии у детей со статической энцефалопатией при селективных нейротомиях

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Снисарь В.И., Скляр В.В.

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ СО СТАТИЧЕСКОМ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ ПРИ СЕЛЕКТИВНЫХ НЕЙРОТОМИЯХ

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины»

Snisar V.I., Sklyar V.V.

FEATURES OF ANESTHESIA IN CHILDREN WITH STATIC ENCEPHALOPATHY WITH SELECTIVE NEYROTOMIA

Dnepropetrovsk Medical Academy of Ukraine

Резюме

В статье продемонстрирован опыт применения эпидуральной анестезии у больных со статической энцефалопатией при селективной нейротомии.

Ключевые слова: эпидуральная анестезия, статическая энцефалопатия, селективная нейро-томия

Актуальность

Детский церебральный паралич (ДЦП) (статическая энцефалопатия) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний нервной системы у детей, приводящих к их инвалидности. Частота этой патологии колеблется от 1,5 до 2,6 случаев на 1000 детского населения и не имеет тенденции к снижению [1]. Спастичность скелетной мускулатуры, в результате которой возникают слабость и потеря контроля над движениями, является серьезной проблемой для детей с этой патологией, так как спастика в период скелетного созревания приводит к формированию тяжелых контрактур [3].

В настоящее времени в нейрохирургии разработаны методы, направленные на уменьшение спастического проявления ДЦП. Идеальными пациентами для проведения селективной нейрото-мии являются дети с сохраненным интеллектом, хорошим селективным двигательным контролем и силой. Многочисленными исследованиями показано, что у детей с ДЦП имеет место сопутствующая соматоневрологическая патология, которую необходимо рассматривать как проявление диэнцефаль-ных нарушений [2, 4]. Исходя из вышеизложенного перед анестезиологом встает трудная задача выбора метода и средств анестезиологического пособия,

Abstract

In this article, the results demonstrated the use of epidural anesthesia in patients with static encephalopathy.

Key words: epidural anesthesia, static encephalopathy, selective neurotomy

профилактики и коррекции возможных осложнений. При этом метод и компоненты планируемой анестезии должны обеспечивать достаточную ин-траоперационную анальгезию, нейровегетативную стабильность, минимальное влияние на возбудимость мотонейронов и длительную послеоперационную анальгезию, поэтому наше внимание было обращено на использование эпидуральной анестезии с применением ропивакаина как компонента общего обезболивания у данной категории больных.

Цель исследования — определить эффективность и возможность применения эпидуральной блокады ропивакаином как компонентом анестезии при селективных нейротомиях у детей со статической энцефалопатией.

Материал и методы исследования

У 25 пациентов с диагнозом ДЦП, нижний спастический парапарез, с сохраненным интеллектом было выполнено анестезиологическое пособие с применением эпидуральной блокады при хирургическом вмешательстве — селективная нейротомия запирательных или большеберцовых нервов. Дети были оперированы в плановом порядке в нейрохирургическом отделении Областной детской кли-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

нической больницы г. Днепропетровска. Возраст пациентов варьировал от 4-х до 15 лет. Всем пациентам проводили предоперационное обследование, включающее клинические методы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), оценку функционального состояния корковых и подкорковых структур головного мозга методом электроэнцефалографии (ЭЭГ), а также оценку системы кровообращения и дыхания (ЭКГ, ЭхоКГ, АД, ЧСС, спирография). Премедикация у всех пациентов состояла из М-холиноблокатора атропина (0,01— 0,015 мг/кг) в/в и дексаметазона (0,15 мг/кг) в/в для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Интраоперационно непрерывно мониторирова-ли жизненно важные функции пациента (АД, ЧСС, 8р02, Е1С02) с помощью монитора «ЮТАС-300». Глубину анестезии оценивали с помощью БК-мониторинга. Скорость пробуждения пациентов и возможность для перевода их в палату оценивали по шкале пробуждения АЫгйе [2].

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке исходного статуса пациентов следует отметить, что по данным ЭЭГ у всех детей исследуемой группы на фоне нейрональной исто-щаемости наблюдались признаки диэнцефальных изменений с раздражением структур лимбико-ре-тикулярного комплекса со сниженным порогом судорожной активности. При оценке показателей электромиографии у 80 % пациентов по данным Н-рефлексометрии выявлены с двух сторон признаки пирамидной недостаточности, гипертонус по центральному типу, повышение церебральных и спинальных влияний на мышцы. Данные нашего исследования свидетельствуют о неблагоприятном функциональном состоянии органов дыхания у детей с ДЦП, что подтверждается уменьшением ЖЕЛ на 17-28% по сравнению с возрастной нормой, а также снижением жизненного индекса. В 50% случаев наблюдаются рестриктивные, а в 16,6% случаев обструктивные нарушения. При этом показатели кислотно-щелочного состава крови соответствовали норме. К тому же ограничение двигательной активности детей с ДЦП отрицательно влияло на сердечно-сосудистую систему. Изучение хронотропной функции сердца в состоянии относительного покоя показало, что дети с ДЦП имели более высокие значения ЧСС (на 18-21 % выше нормы). В 60 % случаев на 15 % от нормы отмеча-

лось увеличение среднего артериального давления (АДср). У детей с ДЦП при ЭхоКГ регистрировались структурно-функциональные изменения сердца: в 92 % случаев — регургитация на митральном клапане до фиброзного кольца, регургитация до 1/3 правого предсердия на трикуспидальном клапане, в 10 % случаев — увеличение полости правого желудочка, в 32 % случаев в желудочках сердца визуализировалась фальш-хорда. При этом фракция выброса во всех случаях соответствовала норме. Данные анатомо-физиологические особенности детей с ДЦП в виде статической энцефалопатии с нарушениями функций дыхательной и сердечнососудистой систем послужили поводом к выбору комбинированной анестезии с использованием эпидуральной блокады. Индукцию в наркоз осуществляли пропофолом в дозе 2-3 мг/кг с фента-нилом 2 мкг/кг. После введения индукционной дозы пропофола продолжалась его непрерывная инфузия в дозе 4-6 мг/кг/ч. Выбор пропофола в качестве гипнотика был обусловлен тем, что в дозе 6 мг/кг/ч данный препарат оказывал минимальное угнетение возбудимости мотонейронов спинного мозга и совершенно не угнетал Н-рефлекс, что очень важно при проведении селективных нейро-томий. Учитывая высокий риск апноэ и гиповен-тиляции во время операции, а также положение ребенка на животе, для обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей мы применяли ларингеальную маску, через которую в последующем проводили вспомогательную вентиляцию легких для поддержания адекватного газообмена. Уровень EtCO2 во время всего оперативного вмешательства поддерживался в пределах 35-37 мм рт. ст. Ларингеальную маску выбирали как альтернативу эндотрахеальной интубации в связи с отсутствием введения миорелаксантов. Возникновение нервно-мышечного блока привело бы к невозможности четкого определения моторной реакции на интраоперационную биполярную электростимуляцию моторных фасцикул нерва. После индукции проводилась пункция эпидурального пространства на уровне L3—L4 c последующей катетеризацией катетером Перификс (B. Braun) до уровня L1—Th12. Из местных анестетиков применяли ро-пивакаин (наропин) в дозе 2 мг/кг в комбинации с фентанилом в дозе 4 мкг/мл местного анестетика. Выбор ропивакаина обусловлен обеспечением, с одной стороны, менее выраженного моторного

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

блока, с другой - менее выраженного кардиоток-сического эффекта. Его комбинация с фентанилом обеспечивала хороший сенсорный блок, при этом не оказывая влияния на выраженность моторного блока. Начало действия эпидурального блока констатировалось на 10,0±2,5 мин. Биспектральный индекс поддерживался в течение всего оперативного вмешательства на уровне 55-60%. Особое внимание хотелось бы уделить влиянию эпидуральной анальгезии с использованием ропивакаина на показатели гемодинамики. Использование данного местного анестетика снижало на 20% по сравнению с исходной величиной уровень систолического АД и на 13-15 % показатель частоты сердечных сокращений, что было наиболее выражено на 45,0±8,0 и 50,0±8,0 мин анестезии соответственно. Осложнений, связанных с регионарной анестезией, не отмечено. После прекращения инфузии про-пофола и достижению 8 баллов по шкале АЫгйе (7,0±2,0 мин после окончания введения анестетика) у больных извлекали ларингеальную маску, а по достижению 9 баллов (15,0±3,0 мин после окончания введения анестетика) пациентов переводили в палату. В послеоперационном периоде длитель-

ность анальгезии составляла от 6 до 34 ч, что позволило отказаться не только от применения наркотических анальгетиков, но и сократить введение нестероидных средств. Также не отмчено послеоперационные тошнота и рвота, что позволяло рано начать энтеральное кормление (через 1,5-2 ч).

Выводы

1. При селективной нейротомии у детей со статической энцефалопатией на фоне диэнцефаль-ных изменений, нарушений функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем приоритетным методом обезболивания является комбинированная анестезия с эпидуральной блокадой (ропивакаином + фентанилом).

2. Данный метод способствует адекватной ин-траоперационной анальгезии, нейровегетативной стабильности и существенно улучшает течение послеоперационного периода за счет длительного обезболивания, быстрого восстановления сознания, отсутствия синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, что позволяет снизить риск осложнений в раннем посленаркозном периоде и способствует лучшей реабилитации пациентов.

Авторы

Доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, интенсивной КОНТАКТНОЕ лицо: терапии и медицины неотложных состояний факультета последипломного

СНИСАРЬ образования Государственного учреждения «Днепропетровская медицинская

Владимир Иванович академия Министерства здравоохранения Украины». 490029, г Днепропетровск,

ул, Володарского, д. 67А. E-mail: visnisar@mail.ru.

Список литературы

1. Шчкур Л. Д. XipypriHra тактика при спастичносп верхшх шнщвок у хворих на ДЦП // Украшський нейрохiрургiчний журнал. 2009. № 1.

2. Aldrete J. A. A post-anesthesia recovery score revisited // J. Clin. Anesth. 1995. Vol. 7, № 1. Р. 89-91.

3. Decq P. Les neurotomies peripheriques dans le traitement de la spasticite focalisee des members // Neurochirurgie. 2003. № 2.

4. Kerz Th. Effects of Propofol on H-reflex in Humans // Anesthesiology. 2001

5. Aker J. Perioperative care of patients with cerebral palsy // AANA J. 2007. № 1.