Фотодинамическая терапия при лечении венозных трофических язв

Медицина

i

Таблица 4

Распределение больных по этиологическому признаку

Причина перитонита Количество

абс. %

Острый флегмонозный аппендицит 53 53

Острый катаральный аппендицит 6 6

Острый гангренозный аппендицит 3 3

Желчекаменная болезнь 8 8

Язва ДПК и желудка 8 8

Острый холецистит 5 5

Острый панкреатит 4 4

Кишечная непроходимость 7 7

Панкреонекроз 1 1

Ущемленная паховая грыжа 1 1

Тромбоз мезентериальных сосудов 4 4

Всего 100 100

Наиболее часто по распространенности процесса перитонит являлся местным - 71% случаев, а по характеру экссудата - серозным (62%).

Своевременность поступления больного в стационар является неотъемлемым фактором успешного лечения и благоприятного прогноза в дальнейшем. Было установлено, что максимальное число больных поступило в стационар в период времени 6-24 часов от начала развития перитонита (44%), в период до 6 часов от начала заболевания - 28%, более 24 часов - также 28%.

По сезонности заболевания выявлены следующие различия. Отмечается высокий уровень заболеваемости перитонитом в летнее время (40%) при оценке данных о поступлении больных с 2006 по 2009 гг., тогда как в 2008 г. (год, когда было зарегистрировано наибольшее число заболевших перитонитом) пик заболеваемости пришелся на осень - 24% от общего числа больных перитонитом.

За период исследования общее количество умерших больных с диагнозом перитонит - 20 человек: в 2006 - 5 человек, в 2007 - 2 и в 2009 году - 13 человек. Послеоперационная летальность от данного заболевания составила 20% от общего числа больных.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать следующие выводы:

1. В ходе проведенного исследования выявлено, что пик заболеваемости перитонитом пришелся на 2008 год и составил 40% от общего количества больных перитонитом.

2. По данным первого хирургического отделения Дорожной клинической больницы на станции Красноярск наиболее часто перитонитом страдают лица мужского пола (58%), максимальное число заболевших (46%) приходится на возраст от 19 до 36 лет.

3. Основной причиной развития перитонита является флегмонозный аппендицит (57%), в большинстве случаев перитонит являлся местным (71%).

Литература

1. Гасанов М.Д.О. Выбор достоверных маркеров для оценки степени эндоксикоза при перитонитах // European Conference on Innovations in Technical and Natural Sciences Proceedings of the 1st International scientific conference. - 2014. - С. 108-110.

2. Карташова Э.В. Открытый метод лечения перитонитов / Э.В. Карташова, А.И. Объедко // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2014. - Т. 4. - №5. - 827 с.

3. Рахымжан Г. Перитониты у пациентов на перитонеальном диализе, осо-бенности терапии // Клиническая Медицина Казахстана. - 2014. - №S1-1. - 60 с.

4. Рычагов Г.П. Послеоперационный перитонит: Причины, диагностика, лечение / Г.П. Рычагов, К.Н. Барсуков // Хирургия Восточная Европа. - 2012. - №3. - С. 103-104.

5. Салахов Е.К. Распространенный перитонит как осложнение абдоминаль-ных операций / Е.К. Салахов, К.К. Салахов // Практическая медицина. - 2015. - №6 (91). - С. 72-75.

6. Сараев А.Р. Современные аспекты диагностики и лечения перитонитов А.Р. Сараев, К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов // Известия Академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. - 2010. - №2. - С. 83-88.

7. Сарап П.В. Изменения липидного спектра лимфоцитов при перитони-тах / П.В. Сарап, Г.В. Булыгин, Н.И. Камзалакова // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2003. - Т. 36. - №1. - С. 34-37.

Medicine

УДК 615.8:616.1 DOI 10.21661/r-115076

М.В. Насыров, В.Н. Лукьянчиков

Фотодинамическая терапия при лечении венозных трофических язв

Аннотация

В данной статье проведен анализ результатов лечения 126 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. В I группе пациентов (п = 77) применялась фотодинамическая терапия. Во II группе (п = 49) проводилось стандартное лечение. Авторами показано, что применение фотодинамической терапии позволило снизить дооперационный период в 3 раза и проводить аутодермопластику трофических язв в I группе на 5,2 ± 0,4 сутки. Полное приживление аутодермотрансплантата наблюдалось в I группе у 75,4% пациентов, во II группе - у 46,8%. Отмечается, фотодинамическая терапия оказывает выраженное антибактериальное действие и улучшает процессы эпителизации.

Ключевые слова: фотодинамическая терапия, венозная трофическая язва, хроническая венозная недостаточность.

I

M.V. Nasyrov, V.N. Lukyanchikov

Photodynamic therapy in the treatment of trophic venous ulcers

Abstract

This article describes the analysis of results of treatment of 126 patients with trophic ulcers of the lower extremity venous etiology. Photodynamic therapy was used in the I group patients (n = 77). The standard treatment was performed in the II group (n = 49). The authors showed that the use of photodynamic therapy helped to reduce preoperative period 3 times and to make autodermaplasty of trophic ulcers in the I group on 5,2 ± 0,4 days. Full autodermotransplantata engraftment was observed in the I group in 75,4% of patients and in the II group - 46,8%. Photodynamic therapy has a strong antibacterial effect and improves the processes of epithelialization.

| Keywords: photodynamic therapy, venous trophic ulcers, chronic venous insufficiency.

Венозные трофические язвы (ТЯ) являются тяжелым осложнением хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей, приводящим к функциональной недостаточности нижних конечностей и значительному снижению качества жизни пациентов [3; 10; 11].

Методы лечения пациентов с ТЯ нуждаются в дальнейшем совершенствовании [1; 2; 6; 8]. Только комбинирование консервативного и оперативного лечения ТЯ с внедрением инновационных технологий является залогом успешного лечения [4; 5; 9; 13]. При персистирую-щих рефрактерных венозных ТЯ, несомненный интерес представляет применение фотодинамической терапии (ФДТ) [7; 12]. Эффективность фотодинамического повреждения сенсибилизированной клетки определяется уровнем накопления ФС, его локализацией в клетке и фотохимической активностью [3; 7; 12]. Кроме прямого

фототоксического воздействия на деструктивные ткани и микробные клетки, при ФДТ важную роль играют повреждающее действие на сосудистый эндотелий, гипертермический эффект, а также цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с ТЯ венозной этиологии путем применения ФДТ.

Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 126 пациентов в возрасте от 25 до 85 лет с ХЗВ С6 клинического класса по СЕАР. Средний возраст 63,8 ± 1,6 лет. Преобладали женщины - 66,4%. Длительность ТЯ составляла от 1 года до 28 лет. Проводили стандартную контактную планиметрию ТЯ, классический микробиологический и цитологический методы, контролирующие динамику микробного спектра, уровень обсеме-ненности (КОЕ/мл) и регенеративных процессов в тканях.

Медицина

Методом случайной выборки пациенты были разделены на две статистически сопоставимые по количеству, возрасту, полу, этиологии и срокам заболевания группы. От каждого пациента было получено информированное согласие. В группе I (n = 77) лечение включало ФДТ на область ТЯ. ФС «Радахла-рин» - гель (0,1% - 25 г) наносили на поверхность ТЯ в виде пленки в дозе 0,2 мл/см2. Через 30 минут облучали ТЯ лазерным полупроводниковым аппаратом «Кристал - 2000» с излучением в видимом диапазоне 635, 660, 675 нм и максимальной мощностью 3 Вт. Плотность энергии составляла от 200 до 600 Дж/см2.

В II группе (n = 49) лечение проводилось по стандартным методикам, а для местной обработки ТЯ применялись мазевые повязки и водный раствор хлоргексидина. Площадь ТЯ в обеих группах была - от 5 до 130 см2.

В дальнейшем прооперировано 75 пациентов I и 46 -II группы. Выполнялась классическая флебэктомия и свободная аутодермопластика расщепленным лоскутом. Оценка отдаленных результатов комбинированного лечения проведена в сроки от 3 месяцев до 3 лет.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью программы «Microsoft Excel». Различия между величинами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (p < 0,05).

Результаты исследования. Выявлялся высокий уровень микробной обсемененности ТЯ, достигающий у большинства пациентов - 107-108, соответственно, 56,8% и 57,2%. При микроскопическом исследовании отпечатков определялись нейтрофилы (97,2%) в различной степени деструкции, с явлениями кариопикноза, кариорексиса и кариолизиса, неполный или извращенный фагоцитоз. Преобладал дегенеративно-воспалительный тип цито-граммы, соответственно - в 66,3% и 67,2% наблюдений.

При ФДТ осложнений и аллергических реакций не было. Отмечено статистически значимое различие в микробиологической картине групп на 4 сутки от начала лечения (р < 0,05). Выраженное снижение роста микробной флоры достигнуто в I группе (р < 0,05). На примере St. aureus, соответственно 62,2% на момент начала исследования и 4,8% на 4 сутки лечения в I группе наблюдений. Снижение роста St. aureus во II группе соответственно с 63,4% до 52,6%. На 4 сутки выявлено статистически значимое снижение уровня микробной обсемененности ТЯ в I группе (р < 0,05). В II группе

пациентов снижение менее выражено (р > 0,05). У основной массы пациентов I группы на 4 сутки отмечена статистически значимая смена цитограммы с дегенеративно-воспалительного типа на воспалительно-регенераторный, соответственно - с 66,4% и 1,8% на 5,1% и 73,4% наблюдений (р < 0,05). В II группе изменений не наблюдалось. В II группе на 10 сутки отмечено статистически значимое (р < 0,05) превалирование воспалительного типа цитограммы - 57,2% наблюдений. Воспалительно-регенераторный тип цитограммы выявлен только у 12,8% пациентов. На 20 сутки лечения в II группе отмечено увеличение воспалительно-регенераторного типа цитограммы до 77% наблюдений, при ее воспалительном типе у 24,6% пациентов (р < 0,05). Дегенеративно-воспалительный тип цитограммы не выявлялся.

С учетом данных микробиологического исследования посевов и степени микробной обсемененности ТЯ, аутодермопластика пациентам I группы проводилась в среднем на 5,2 ± 0,4 сутки от начала госпитализации, в то время как II группы - на 18,3 ± 0,4 сутки. Полное приживление кожного лоскута в I группе составило 75,4%, а в II группе - 46,8%. Отдаленные результаты прослежены в срок от 3 месяцев до 3 лет у 82% пациентов I и 95% II группы. Рецидив ТЯ в I группе выявлен у 19% пациентов, а в группе контроля - у 35,1%.

Обсуждение результатов. Снижение роста микробной флоры и уровня микробной обсемененности ТЯ в I группы (р < 0,05), а также преобладание воспалительно-регенераторного типа цитограмм, зафиксированные на 4 сутки от начала лечения, позволяют сделать заключение о бактериостатическом и бактерицидном эффектах проведенной ФДТ. Более оптимальные показатели приживления аутодермотрансплантата у пациентов I группы, объясняются проведенной предоперационной подготовкой ТЯ с использованием ФДТ. Таким образом, ФДТ имеет очевидные преимущества и способствует ускорению очищения раневой поверхности и репаративных процессов. Эффективность ФДТ не зависит от чувствительности спектра патогенных микроорганизмов к антибиотикам, длительного анамнеза и лечения ТЯ венозной этиологии.

Заключение. ФДТ является эффективным методом местного лечения и оптимизации предоперационной подготовки ТЯ у пациентов с ХЗВ нижних конечностей. ФДТ оказывает выраженное антибактериальное действие, улучшает микроциркуляцию и реэпителизацию.

Литература

1. Жуков Б.Н. Биомеханическая пневмовибрационная стимуляция при медицинской реабилитации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1993. - №2. - С. 38-42.

2. Жуков Б.Н. Пути повышения эффективности реабилитации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин, Я.В. Сизоненко, П.Ф. Кравцов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2009. - №4. - С. 19-22.

Medicine

3. Жуков Б.Н. Венозные трофические язвы нижних конечностей. Диагностика, лечение и медицинская реабилитация: Монография / Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин, А.А. Жуков. - Самара: Медицина, 2012. - 236 с.

4. Каторкин С.Е. Комбинированное лечение вазотрофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / С.Е. Каторкин, А.А. Жуков, М.Ю. Кушнарчук // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22. -№6. - С. 701-709.

5. Каторкин С.Е. Комбинированное лечение трофических язв при хронических заболеваниях вен нижних конечностей / С.Е. Каторкин, А.А. Жуков, М.А. Мельников, М.Ю. Кушнарчук // Лазерная медицина. - 2015. -Т. 19. - №3. - С. 23-28.

6. Каторкин С.Е. Эффективность применения послойной дерматолипэктомии (shave therapy) в комплексном лечении пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей / С.Е. Каторкин [и др.] // Новости хирургии. - 2016. - Т. 24. - №3. - С. 255-264.

7. Каторкин С.Е. Применение фотодинамической терапии в местном лечении и предоперационной подготовке трофических язв венозной этиологии / С.Е. Каторкин, М.В. Насыров // Новости хирургии. - 2015. - Т. 23. -№2. - С. 182-188.

8. Москвин С.В. Обоснование возможности чрескожного лазерофореза биологически активных веществ, применяемых в медицине и косметологии / С.В. Москвин, Е.Г. Зарубина, Н.А. Лысов, Е.В. Антипов // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. 18. - №1. - С. 79-83.

9. Coleridge-Smith P.D. Leg ulcer treatment / P.D. Coleridge-Smith // J. Vasc Surg. - 2006. - V. 49. - №3. - P. 804-808.

10. Katorkin S.E. Patients with venous and musculoskeletal disorders of the legs: Functional and clinical methods for diagnosis and therapy / S.E. Katorkin, I.I. Losev, Y.V. Sizonenko // Vasomed. - 2014. - Т. 26. - №1. - С. 6-8.

11. Katorkin S.E. Tactics in the treatment of lower limb secondary lymphedema / S.E. Katorkin P.N. Myshentsev // The European Journal of Lymphology and related problem. - 2016. - V 28. - №74. - P. 54-55.

12. Katorkin S. Photodynamic therapy in the treatment of trophic leg ulcers / S. Katorkin, Y. Sizonenko, M. Nasyrov // Vasomed. - 2015. - V 27. - №2. - Р. 82-84.

13. Kushnarchuk M. Combined treatment of vasothrophic ulcers in lower limbs chronic venous insufficiency / M. Kushnarchuk, S. Katorkin, M. Melnikov, A. Zhukov // Vasa. Zeitschrift fur Gefasskrankheiten. European Journal of Vascular Medicine. - Bern, 2016. - Vol. 45. - P. 84-85.

14. Lazarus G. Chronic venous leg ulcer treatment: Future research needs / G. Lazarus [et al.] // Wound Repair Regen. -2014. - №22 (1). - P. 34-42.

15. Гак В.Г. Сравнительная типология французского и русского языков. - М.: Просвещение, 1983.