Нарушение поток-зависимой вазодилатации артерий большого круга кровообращения и возможности коррекции при различной стадии хронической сердечной недостаточности

Клиническая медицина

УДК 616.1

НАРУШЕНИЕ ПОТОК-ЗАВИСИМОЙ ВАЗОДИЛАТАЦИИ АРТЕРИЙ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

© 2017 О. А. Солдатова

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

Цель исследования - оценить функцию эндотелия с помощью компьютерной сфигмографии у больных при формировании хронической сердечной недостаточности и возможность ее коррекции периндоприлом А в условия острого лекарственного теста.

Материалы и методы. Обследовано 48 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I - (группа 1) и 11а - (группа 2) стадии II функционального класса (ф.к.). С помощь компьютерной сфигмографии у всех пациентов оценивались изменения средней скорости и ускорения перемещения стенки лучевой артерий в фазы притока и оттока в условиях реактивной гиперемии исходно, а также через 6 часов после приема периндоприла аргинина (периндоприла А).

Результаты. Обнаружено нарушение вазомоторной функции эндотелия в группах больных и в большей степени при развитии ХСН 11а стадии II ф.к., что сопровождалось снижением характеризующих ее показателей биомеханики. На фоне максимального действия периндоприла аргинина наблюдалось улучшение параметров реактивности артериальной стенки, более выраженное у пациентов 2 группы.

Заключение. У больных ХСН выявляется прогрессивное ухудшение эндотелиальной функции соответственно тяжести данного синдрома. Периндоприл аргинин оказывает благоприятное воздействие на вазодилата-торную функцию эндотелия уже после однократного приема, и выраженность эффекта может зависеть от степени ее нарушения.

Ключевые слова: периндоприл А, компьютерная сфигмография, эндотелиальная функция, хроническая сердечная недостаточность.

Морфофункциональная перестройка артериального русла, включающая и нарушение реактивности сосудистой стенки на различные эндогенные стимулы, является важнейшей составляющей в патогенезе хронической сердечной недостаточности. В настоящее время уже получено достаточно много фактов инициирующей роли эндотелия в этом процессе. Своевременная диагностика дисфункции эндотелия и эффективная ее коррекция является приоритетными задачами современной кардиологии. Но решение этих задач нельзя признать полноценно реализованными. Большинство методов изучения состояния эндотелия не обладают достаточной чувствительностью, специфичностью или являются инвазивными, что затрудняет их широкое использование в клинической практике. Возможности фармакотерапии тоже не столь широки. Наиболее прочные позиции по возможности положительного влияния на функцию эндотелия при различной кардиоваскулярной патологии, с точки зрения доказательной медицины, закрепили за собой только отдельные представители ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (иАПФ). При этом их воздействие оценивалось преимуще-

ственно после продолжительного курса лечения [1-3], хотя в кардиологической практике нередко в достижении эндотелиопротекции необходим максимально короткий срок.

Цель оценить функцию эндотелия с помощью компьютерной сфигмографии у больных при формировании хронической сердечной недостаточности и возможность ее коррекции периндоприлом А в условия острого лекарственного теста.

Материалы и методы. Обследованы 48 пациентов мужского пола, перенесших ИМ. Все пациенты имели первичную АГ 1-3 степени (по классификации ВОЗ, МОАГ, 1999). В зависимости от тяжести ХСН обследуемые были разделены на 2 группы: 1-ю составили 25 пациентов с ХСН I стадии II функционального класса (ФК), 2-ю - 23 пациента с ХСН 11А стадии II ФК. В качестве группы контроля использованы результаты исследования 22 здоровых мужчин.

Клиническая характеристика наблюдавшихся пациентов приведена в табл. 1 (цифровые данные здесь и в последующих таблицах представлены в виде медиан).

Таблица 1

Клиническая характеристика групп наблюдения

Показатель Контроль 1-я группа 2-я группа

Возраст, годы 47 54 57

Стадия и ФК ХСН - I стадия II ФК ПА стадия II ФК

ФВ, % 72 54,3* 50*,**

САД, мм рт. ст. 122,3 164,3* 162,75*^*

ДАД, мм рт. ст. 84,4 95,2* 92 1^**

Примечание: ФВ - фракция выброса левого желудочка; САД - систолическое, ДАД - диастолическое АД: *р < 0,05 по сравнению с контролем; **с группой 1.

Исследование функции эндотелия проводилось с помощью компьютерной сфигмографии [4, 5] в условиях реактивной гиперемии. Сначала оценивали основные параметры биомеханики a. radialis в период притока (фазы быстрого притока - БП, медленного притока -МП) и оттока (фазы эластичекого компонента оттока - ЭКО, мышечного компонента оттока МКО, окклюзии проксимального отдела артерии I - ОПОА I и окклюзии проксимального отдела артерии II - ОПОА II) [6]: среднюю скорость (Уср) и среднее ускорение (аср) в покое. Затем пациентам в нижней трети плеча накладывали манжету тонометра и нагнетали давление, на 50 мм рт. ст. превышавшее САД, в течение 5 мин создавая временную компрессию плечевой артерии, после чего компрессию устраняли, выпуская воздух из манжеты. Оценивали показатели биомеханики a. radialis через 30 и 60 с - после депневматизации манжеты. В качестве показателей функции эндотелия рассчитывали относительные изменения скорости и ускорения движения артериальной стенки (АУср, Даср) на 60-й секунде реактивной гиперемии. Анализировали модули полученных показателей:

АУср = (Усрб0-Уср0)/Уср0'100;

Даср = (асрб0-аср0)/аср0*100,

где Уср0, аср0 - соответственно исходная средняя скорость и среднее ускорение перемещения артериальной стенки; Уср60, аср60 - те же показатели на 60-й секунде реактивной гиперемии.

Влияние на эндотелиальную функцию и иАПФ периндоприла А (Престариум А фирмы Бетег) изучали в условиях острого лекарственного теста. Эндотелийзависимые изменения

АУср и Даср регистрировали в исходном периоде (соответственно АУср.исх и Ааср.исх) и на фоне максимального действия препарата после однократного приема периндоприла А в дозе 5 мг (АУср .п и Ааср.п).

Статистический анализ проводили с помощью программы 81ай8йса 6.0 при использовании непараметрических методов (критерий Вилкоксона). При оценке достоверности результатов исходили из 5 % уровня значимости. Цифровой материал, полученный в ходе исследования, представлен в таблицах в виде медиан.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты компьютерной сфигмографии выявили достоверное уменьшение реактивности а.га&аШ, в группах больных по сравнению с контролем в период оттока (табл. 2). Достоверных и значимых изменений изучаемых показателей в фазы притока как у больных, так и в группе контроля получено не было.

Таблица 2

Изменения средней скорости и ускорения а.гаШаИ$ через 60 с после пробы с реактивной гиперемией по данным сфигмографии у пациентов в зависимости от тяжести ХСН

Фаза Контроль Группа 1 Группа 2

АУср

БП -3 3,5 -1 6,4 -7 11

МП -4 -7 13 -5,5 -4 1,7

ЭКО -8 -26 -5* -12* -4*, ** -4*, **

МКО -21 -33 -15* -13* -11*, ** -8*, **

ОПОА I -23 -29 -14* -14* -7*, ** -7*, **

ОПОА II -50 -33 -13* -24* -4*, ** ^9* **

Примечание: * - достоверное различие с группой контроля; ** - достоверное различие с группой 1.

Так, в группе 1 модуль АУср был меньше, чем группе контроля в фазы ЭКО на 33 % (р = 0,036), МКО 32 % (р = 0,038), ОПОА I на 38 % (р = 0,036), ОПОА II на 73 % (р = 0,028) соответственно (табл. 2). Значение Ааср по модулю оказалось меньше по сравнению с группой здоровых людей на 55 % (р = 0,018) в фазу ЭКО, 61 % (р = 0,018) - МКО, 54 % (р = 0,015) - ОПОА I и 26 % (р = 0,038) - ОПОА II (табл. 1).

В группе 2 наблюдалось более выраженное нарушение ЭЗВД (эндотелий-зависимой ва-зодилатации) как по сравнению с контролем, так и с группой 1.

Абсолютные значения АУср уступили аналогичным показателям группы контроля в фазу ЭКО на 50 % (р = 0,018), МКО - на 50 % (р = 0,018), ОПОА I - на 69 % (р = 0,015), ОПОА II - на 92 % (р = 0,012). Данные показатели оказались меньше по сравнению с группой 1 в указанные фазы на 25 % (р = 0,038), 26 % (р = 0,036), 51 % (р = 0,028) соответственно. Модуль Ааср также был снижен по отношению к контролю на 84 % (р = 0,018) в фазу ЭКО, 76 % (р = 0,024) - МКО, 76 % (р = 0,022) - ОПОА I, 42 % (р = 0,038) - ОПОА II и к группе 1 в данные фазы на 64 % (р = 0,04), 40 % (р = 0,026), на 48 % (р = 0,036), 22 % (р = 0,038) соответственно (табл. 2).

Под влиянием периндоприла А наблюдалось улучшение вазодилатирующей функции эндотелия в группах пациентов, что отражалось в оптимизация средних значений силовых характеристик движения артериальной стенки в период оттока (табл. 3, 4).

В группе 1 модуль АУср увеличился по сравнению со значениями, полученными на фоне реактивной гиперемии до приема препарата в фазы МКО на 16 % (р = 0,028), ОПОА I на 24 % (р = 0,03) и II на 17 % (р = 0,02) (табл. 1). Эндотелийзависимое уменьшение среднего

ускорения движения стенки а.га&аНБ на фоне максимального действия периндоприла А по модулю превышало показатели, полученные в отсутствие препарата в фазы ЭКО на 44 % (р = 0,04), МКО на 26 % (р = 0,038), ОПОА I на 21 % (р = 0,03), ОПОА II на 14 % (р = 0,039) (табл. 4). Во второй группе показатель ДУср по модулю превосходил значения, зарегистрированные до приема препарата (табл. 3) в фазу ЭКО на 47 % (р = 0,036), МКО - на 25 % (р = 0,039), ОПОА I - на 63 % (р = 0,036) и ОПОА II - на 64 % (р = 0,043). На фоне максимального действия ингибитора АПФ абсолютное значение Даср оказалось больше соответствующих значений до назначения периндоприла А (табл. 4) на 130 % (р = 0,038) в фазу ЭКО, 41 % (р = 0,024) - МКО, 79 % (р = 0,03) - ОПОА I и 184 % (р = 0,043) - ОПОА II.

Таблица 3

Изменения средней скорости а.пкПаИн после манжеточной пробы по данным сфигмографии в зависимости от тяжести ХСН на фоне острого лекарственного теста с периндоприлом А

Фаза Контроль Группа 1 Группа 2

ДУср

БП -3 -1 -0,3 -7 3

МП -4 13 23 -4 -13

ЭКО -8 -5* -6* -4* -6*2

МКО -21 -15* -17*1 -11* -14*2

ОПОА I -23 -14* -17*1 -7*** -11*2

ОПОА II -50 -13* -15*1 -4*** -6*2

Условные обозначения:

* - достоверное различие с группой контроля;

** - достоверное различие с группой 1 до приема периндоприла А;

1 - достоверное различие в группе 1 после приема периндоприла А;

2 - достоверное различие в группе 2 после приема периндоприла А.

Следует отметить, что при явной положительной динамике на фоне приема периндоприла все показатели функции эндотелия у пациентов все же уступали контрольной группе.

Таблица 4

Изменения среднего ускорения а.гаШаН$ после манжеточной пробы по данным сфигмографии в зависимости от тяжести ХСН на фоне острого лекарственного теста с периндоприлом А

Фаза Контроль Группа 1 Группа 2

Даср

БП 4 6 1 11 11

МП -7 -5,5 10 2 -7

ЭКО -26 -12* -17*1 -4** -10*2

МКО -33 -13* -16*1 -8*** -11*2

ОПОА I -29 -14* -17*1 -7*** -13*2

ОПОА II -33 -24 -28*1 19*** -23*2

Условные обозначения:

* - достоверное различие с группой контроля;

** - достоверное различие с группой 1 до приема периндоприла А;

1 - достоверное различие в группе 1 после приема периндоприла А;

2 - достоверное различие в группе 2 после приема периндоприла А.

Обращало на себя внимание то обстоятельство, что положительные изменения параметров, характеризующих реактивность артериальной стенки, на фоне максимального действия периндоприла А были все же более выражены у пациентов группы 2. Это, по-видимому, указывает на зависимость эффекта данного препарата от степени нарушения функции эндотелия.

Выводы:

1. При развитии ХСН по данным компьютерной сфигмографии выявляется прогрессивное ухудшение эндотелиальной функции соответственно тяжести данного синдрома.

2. Периндоприл А оказывает благоприятное воздействие на вазодилататорную функцию эндотелия у данной категории больных уже после однократного приема, и выраженность эффекта может зависеть от степени нарушения реактивности артериальной стенки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Кириченко Л.Л. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла на функцию эндотелия артериальных сосудов у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией / Л.Л. Кириченко, М. А. Ярыгина, А.П. Королев и др. // Кардиология. - 2004. - № 10. - С. 54-56.

2 Asmar R. Pulse wave velocity as endpoint in lage-scale intervention trial. The Complior study. Scientific, Quality Control, Coordination and Investigation Committees of the Complior Study / R. Asmar, J. Topouchian, B. Pannier et al. // J. Hypertens. - 2001. - Vol. 19 (4). - P. 813-818.

3 Cockcroft J.R. Perindopril: the reasonable choice in patients with coronary artery disease / J.R. Cockcroft // Int. J. Clin. Pract. - 2005. - Vol. 59 (5). - P. 600-604.

4 Германов А.В. Количественная оценка кинетики магистральных артерий и их адаптационные возможности в ходе нагрузочных проб / А.В. Германов // Новые технологии в кардиологии. II Всероссийская конференция. - Самара, 2000. - С. 17-22.

5 Фатенков В.Н. Нетрадиционный анализ сфигмограммы / В.Н. Фатенков, А.В. Германов, Л.П. Бухвалова // Тез. докл. Научно-практическая конференция, посвященная 91-й годовщине со дня рождения профессора С.В. Шестакова. - 1994. - С. 88-92.

6 Солдатова О. А. Изменение кинетики артериального русла у больных ИБС и артериальной гипертензией при развитии хронической сердечной недостаточности / О.А. Солдатова // Вестник Медицинсокго института Реавиз . - 2017. - № 2 (26). - С. 60-68.

Рукопись получена: 23 августа 2017 г. Принята к публикации: 29 августа 2017 г.