СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING TRACHEOESOPHAGEAL FISTULAS IN CHILDREN

Изобретение относится к детской хирургии, в частности к торакальной хирургии и эндоскопии, и направлено на устранение трахеопищеводных свищей путем закрытия их устьев в просвете пищевода.
Уже известно оперативное лечение трахеопищеводных свищей с использованием правостороннего шейного доступа, при котором производят мобилизацию, перевязку и пересечение соустья. [Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, В.А.Михельсон и др. Хирургические болезни у детей. Издательство «Медицина», 1998 год, стр.127.]
Известно также, что при лечении свищей используют заднебоковую торакотомию, при которой выделяют свищ, перевязывают и пересекают. [Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Издательство «Хардфорд», 1996 год, том 1, стр.288.]
Однако недостатком этого способа является то, что это открытая травматичная операция на органах грудной клетки, что несет за собой повышенный риск гнойных послеоперационных осложнений, с длительным послеоперационным и восстановительным периодом, а также немаловажное значение имеют и косметические дефекты грудной клетки, остающиеся после операции.
Целью изобретения является устранение трахеопищеводных свищей, не прибегая к торакотомии, которая является открытой травматичной операцией, а как следствие, происходит значительное сокращение времени операции и наркоза, послеоперационного и реабилитационно-восстановительного периода, отсутствие осложнений, свойственных торакотомии, а также полное отсутствие косметических дефектов.
Эта цель достигается тем, что одноэтапно во время проведения фиброэзофагоскопии просвет трахеопищеводных свищей сначала электрокоагулируют эндоскопическим электродом, затем через эндоскопический катетер просвет свища химиокоагулируют 96% этиловым спиртом, после чего проводят пломбу из тахокомба и пломбируют устье свища со стороны пищевода, затем пломбу клиппируют путем наложения эндоскопических скрепок.
На фиг.1 представлена рентгенограмма пищевода с контрастным веществом: определяется контрастирование трахеопищеводного свища. На фиг.2 представлена эндоскопическая картина просвета пищевода: устье трахеопищеводного свища указано стрелкой. На фиг.3 представлена эндоскопическая картина просвета пищевода: предварительно в устье трахеопищеводного свища, открывающегося в просвете трахеи, было ведено 0,8 мл красящего вещества (метиленовой сини), после этого в просвете пищевода определяется прокрашивание устья трахеопищеводного свища (указано стрелкой). На фиг.4 - пломбирование устья трахеопищеводного свища тахокомбом, предварительно устье свища было последовательно подвергнуто электрокоагуляции и химиокоагуляции (96% этиловый спирт). На фиг.5 - клиппирование запломбированного устья свища. На фиг.6 - контрольная эзофагоскопия, выполненная через 3 месяца после операции: в просвете пищевода в области устья трахеопищеводного свища определяются две скрепки. На фиг.7 - контрольная рентгенограмма после эндоскопического лечения (через 3 месяца): в области трахеопищеводного свища определяется незначительный дефект наполнения (указан стрелкой), трахеопищеводный свищ не контрастируется.
Способ поясняется нижеприведенными клиническими примерами.
Пример 1
Больной М., 6 лет, с врожденным трахеопищеводным свищем, ранее обследовался и лечился по месту жительства, без удовлетворительных результатов (настоящий диагноз по месту жительства установлен не был). Поступил для дальнейшего обследования и лечения.
При поступлении предъявлял жалобы на поперхивание во время еды.
При обследовании был выявлен трахеопищеводный свищ:
на рентгеноскопии с контрастным веществом определяется трахеопищеводный свищ на уровне Т-1 по правой стенке пищевода до 0,3 см, протяженностью 0,3 см. Контраст попадает в трахею, при кашле полностью эвакуируется;
фиброэзофагоскопия - на 16 см от края зубов по правой стенке пищевода определяется свищ, устье диаметром 0,3 см;
фибробронхоскопия - на расстоянии 4 см от бифуркации трахеи определяется свищ диаметром 0,4 см, расположенный по задней стенке.
Ребенку было выполнено разобщение трахеопищеводного свища с использованием правостороннего шейного доступа.
На контрольном обследовании через 6 месяцев у ребенка сохранялись жалобы на поперхивание во время еды. После планового обследования отмечен рецидив трахеопищеводного свища. Пациенту решено выполнить эндоскопическое устранение свища по предложенной методике.
На контрольном обследовании через 7 месяцев ребенок поступил в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявлял.
На рентгеноскопии с контрастным веществом, фиброэзофагоскопии трахеопищеводный свищ не определяется, на фибробронхоскопии также определяется полное закрытие устья свища.
Выполненная операция полностью устранила трахеопищеводный свищ, при этом значительно сократилось время манипуляции, наркоза, также уменьшилось время послеоперационного реабилитационно-восстановительного периода по сравнению с травматичной полостной операцией.
Пример 2
Больной З., 15 л. В результате дорожно-транспортного происшествия у ребенка ушиб головного мозга, субдуральная гематома слева. Оперирован по месту жительства: трепанация черепа, эвакуация гематомы. Находился на искусственной вентиляции легких 10 дней, после чего сформировался стеноз трахеи, выше стеноза трахеи сформировался трахеопищеводный свищ.
Переведен для дальнейшего лечения.
По данным обследования:
фиброэзофагоскопия - в средней трети пищевода по передней стенке определяется устье трахеопищеводного свища, диаметром 0,2 см. В устье свища введено 1,2 мл красящего вещества (раствор метиленовой сини);
фибробронхоскопия - в средней трети трахеи определяется рубцовый стеноз трахеи диаметром 0,3 см. Выше стеноза трахеи определяется устье трахеопищеводного свища диаметром 0,2 см, из устья свища определяется поступление красящего вещества.
Пациенту для устранения стеноза трахеи решено было сформировать трахеофиссуру с последующей интубацией трахеи Т-образной трубкой. Одномоментно, через сформированную трахеофиссуру, была произведена попытка закрытия устья трахеопищеводного свища путем ушивания последнего.
При повторном исследовании через 14 дней в пищеводе определялось устье свища диаметром 0,2 см, на мембранозной части трахеи определялось точечное устье.
Пациенту решено было выполнить эндоскопическое разобщение трахеопищеводного свища по предложенной методике.
По данным контрольного обследования, выполненного через 12 дней после операции, у ребенка отмечается полное закрытие трахеопищеводного свища.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в области устья трахеопищеводного свища определяются две скрепки. При рентгеноскопии с контрастным веществом поступление последнего в трахею не определяется.
На фиброэзофагоскопии в области устья трахеопищеводного свища определяется незначительная деформация просвета пищевода с умеренной конвергенцией складок, также по передней стенке определяется две скрепки.
На последующих госпитализациях рецидива трахеопищеводного свища не отмечалось.
Таким образом, выполненная операция по предложенной методике привела к значительному улучшению состояния ребенка.
В дальнейшем пациент был передан во взрослую сеть здравоохранения. По отдаленным результатам у него наблюдается стойкая ремиссия.
Пример 3
Больной П., 2 года. Ребенок был оперирован на второй день жизни по поводу атрезии пищевода. Наблюдается в клинике с шестимесячного возраста, когда у ребенка развился послеоперационный стеноз пищевода. По этому поводу проводилось бужирование пищевода.
На контрольном обследовании на рентгенограмме выявлен трахеопищеводный свищ.
На фиброэзофагоскопии на передней стенке пищевода определяется устье трахеопищеводного свища размером до 0,2 см.
На фибробронхоскопии устье трахеопищеводного свища не определяется.
Сразу было предложено эндоскопическое устранение трахеопищеводного свища по предложенной методике: одноэтапно во время проведения фиброэзофагоскопии просвет трахеопищеводных свищей сначала электрокоагулируют эндоскопическим электродом, затем через эндоскопический катетер просвет свища химиокоагулируют 96% этиловым спиртом, после чего проводят пломбу из тахокомба и пломбируют устье свища со стороны пищевода, затем пломбу клиппируют путем наложения эндоскопических скрепок.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
На обследовании через 12 дней и на контрольном обследовании через один год определяется полное закрытие устья трахеопищеводного свища.
Таким образом, выполненное эндоскопическое устранение трахеопищеводного свища по предложенной методике привело к полному клиническому выздоровлению ребенка. При этом не проводилась травматичная полостная операция, было минимальное время манипуляции и время наркоза. Практически отсутствовал реабилитационно-восстановительный период, значительно сократилось пребывание ребенка в стационаре.
В нашей клинике прооперировано 17 детей различных возрастных групп.
Имеются отдаленные результаты: у 10 детей при контрольных исследованиях отмечена стойкая ремиссия, полное отсутствие клинических жалоб. Двое детей переданы во взрослую сеть здравоохранения.
При рентгенологических обследованиях отмечено отсутствие признаков трахеопищеводных свищей.
При фиброэзофагоскопии в области устьев свищей определяется незначительная деформация просвета, в трех случаях отмечена умеренная конвергенция складок пищевода.
При фибротрахеоскопии устья трахеопищеводных свищей не определяются.
Остальные дети до настоящего времени контрольного обследования еще не проходили.
Несмотря на кажущуюся простоту до настоящего времени еще не было предложено способа эндоскопического лечения трахеопищеводных свищей, и никто из специалистов данной области ранее не осуществлял подобных операций. Нами впервые предложен способ лечения трахеопищеводных свищей у детей, заключающийся в том, что одноэтапно во время проведения фиброэзофагоскопии просвет трахеопищеводных свищей сначала электрокоагулируют эндоскопическим электродом, затем через эндоскопический катетер просвет свища химиокоагулируют 96% этиловым спиртом, после чего проводят пломбу из тахокомба и пломбируют устье свища со стороны пищевода, затем пломбу клиппируют путем наложения эндоскопических скрепок. Поскольку при этом методе не вскрывают просвет грудной клетки, то происходит значительное сокращение времени операции и наркоза, послеоперационного и реабилитационно-восстановительного периода, отсутствие осложнений, свойственных торакотомии, а также полное отсутствие косметических дефектов.