"Страховщик должен стать адвокатом застрахованного"

Нынешняя система ОМС построена не на страховых принципах. В ожидаемой реформе ОМС рисковая модель также не предусмотрена. О том, что же в ней будет доверено страховщикам, в интервью "Ъ" рассказал глава департамента развития медицинского страхования Минздравсоцразвития ВЛАДИМИР ЗЕЛЕНСКИЙ.

— Новая концепция ОМС не является ни страховой, ни бюджетной. В чем принципы реформы?

— Самый основной принцип — принцип солидарности. В коммерческом страховании принципа солидарности нет — тот, у кого риск больше, платит больший объем взносов. В бюджетной модели, по сути, тоже нет — налогоплательщики платят налоги общего покрытия, и за счет них финансируется система. Только в государственном социальном страховании здоровый платит за больного, богатый — за бедного.

Страховые компании никогда не осуществляли функций страховщика в системе ОМС в полной мере. В действующем законе они тоже не страховщики. Функции компаний практически не поменялись, кроме одной. Они не будут размещать средства ОМС на депозиты.

Сейчас они реализуют это право для экономии денег в системе — страховые компании заинтересованы в контролировании расходов, чтобы был остаток для размещения. Но мы понимаем, что если полностью запретить размещение, страховые компании будут мотивированы больше тратить, поскольку их расходы на ведение дел фиксируются от количества застрахованных, то есть от оборота. Поэтому в рамках нового закона мы дадим возможность страховым компаниям от экономии средств ОМС забирать себе часть бонуса на ведение дел.

— Зачем страховщиков оставили в этой системе? Почему территориальным фондам ОМС не передали их функции?

— Тогда не будет конкуренции. Мы полагаем, что человек сможет выбирать страховую компанию из каких-то определенных рыночных позиций, например расширенного перечня услуг. Территориальный фонд в этом плане бюрократическая государственная структура, улучшение работы которой придется вменять административными регламентами. А это всегда менее гибко.

Вся проблема в слове "страховщик" по отношению к страховым компаниям, которого нет в нынешнем законе. Все надеялись, видимо, что оно появится, но оно не появилось. Новый закон отменяет формирование резервов страховщиков. Но с точки зрения страховой компании резерв — это проводка, это дебет-кредит, ничего больше.

— В чем экономическая заинтересованность для страховых компаний в системе ОМС?

— Первое — это расходы на ведение дела, которые считаются от количества застрахованных. Это первый мотиватор — как можно больше привлекать застрахованных, что создаст конкуренцию. Второе — это бонус от экономии, связанный с качественным осуществлением контроля. Этот процент от штрафов, санкций и т. д. простимулирует компанию больше проверять. И, наконец, третье — это бонусы для страховой компании, зависящие от состояния здоровья прикрепленного населения.

— А не получится так, что страховые компании будут больше заинтересованы в бонусах по факту выявленных нарушений, а не от профилактики?

— Полностью переложить на страховую компанию функции по ведению профилактической работы было бы некорректно. Может, мы к этому перейдем со временем, но сейчас мы к этому не готовы. У нас основная проблема сейчас в том, что страховая компания не защищает права застрахованного. Нам нужно этот механизм сначала запустить, чтобы она стала адвокатом застрахованного. Следующий этап работы: страховая компания звонит застрахованному и говорит, к примеру: вы вот не проходили, по нашим данным, онкологический скрининг, мы вам рекомендуем его пройти.

— Как страховщик будет выявлять дефекты в работе медучреждения?

— Предусмотрено три механизма контроля. Первый — это контроль в оформлении документации, обычная отбраковка счетов, проверка комплектности, заполненность полей и т. д. Второй контроль — документальный, по сути, тоже технический. Был ли пациент, не приписка ли это, действительно ли этот диагноз, ту ли помощь ему оказали, давались ли лекарства, проводились ли исследования и т. д. Третий — уже содержательный, контроль качества лечения. Все ли было сделано для того, чтобы пациенту улучшить состояние. Или не было что-то предпринято? По каждому из этих контролей мы предполагаем, что страховая компания будет взаимодействовать с медицинской организацией. Но для того чтобы не превращать ситуацию в личный конфликт между страховщиком и медорганизацией, между ними будет территориальный фонд, как мировой судья высшей инстанции.

— Страховщики в системе ОМС работают уже более 15 лет, однако качество экспертизы не улучшается — сейчас 54 амбулаторные карты из 100 имеют дефекты. Право выбора страховщика повлияет на улучшение экспертизы?

— Мы считаем, что должно повлиять. Если граждане будут осознанно выбирать страховую компанию, то понимание, что этот страховщик проверяет каждый второй случай, а соседний — только каждый четвертый, должно повлиять на качество экспертизы.

— Откуда население узнает о качестве работы страховых компаний?

— В законопроекте есть обязанность компании указывать на сайте информацию о своей деятельности, количестве застрахованных и т. д. В законопроекте "Об основах охраны здоровья граждан" мы предполагаем такие же обязанности вменить и медицинским организациям, чтобы медики о себе тоже публиковали информацию. Вообще, в будущем мы должны перейти на определенную систему рейтингов медицинских организаций, которые будут составляться на основе данных контроля со стороны страховых компаний.

— Зачем увеличивать уставной капитал страховщиков ОМС с 30 млн до 60 млн руб.?

— Главное обстоятельство — доведение до уровня всех остальных страховых компаний. Кроме того, мы исходили из того, что рынок ОМС такой же, если не больше, чем весь остальной страховой рынок, с точки зрения страхования граждан по жизни, здоровью, имуществу и т. д. К тому же в предлагаемой нами конструкции присутствует риск некачественной работы страховых компаний, которая предусматривает расход их личных средств. Если, например, было явно выраженное нарушение при оказании медпомощи, а страховщик его упустил, то почему система ОМС должна это оплачивать? В этом случае страховая компания оплатит за свой счет.

— Насколько уменьшится число страховщиков с началом реформ?

— Несмотря на то что некоторые из них говорят, что уйдут из бизнеса, я в это не верю. Рынок большой и в настоящее время малорисковый — деньги легкие для страховой компании. Но мы будем всячески настаивать на ее качественной работе со своей стороны, чтобы не было так легко. Кроме того, если сейчас ежемесячно страховщику перечисляется определенный размер подушевого норматива, в новой модели этот подушевой норматив будет поступать компании по мере необходимости. То есть страховщикам не будет каждый месяц перечисляться один и тот же объем средств.

— Почему услуги страховщиков были оценены в 1,5% от общей суммы расходов на оплату медпомощи?

— Мы долго обсуждали эту тему. Многие говорили, что сейчас по факту где-то 3%, где-то — 5%, а где-то — 0,2%. Предполагаем, что вознаграждения будет от 1 до 2%: нам нужна определенная гибкость, хотя мы понимаем, что размер вознаграждения должен быть одинаковый во всем субъекте РФ. Но сейчас система не наполнена. И если у кого-то из регионов в ОМС не половина всех расходов поступает на медицину, а 20%, то, соответственно, от этих 20% нужно, конечно, считать 3 или 4%, чтобы получить внятную сумму. Надо понимать, что финансирование системы ОМС будет только нарастать. Мы будем увеличивать с 2013 года объем средств, 2% страховых взносов работодателей пойдут в систему на оплату медпомощи. Также будут увеличиваться взносы за неработающее население, так что только за счет этого у страховых компаний увеличится размер вознаграждения. Считаю, что для них это очень неплохо.