Способ прогнозирования сепсиса после кардиохирургических операций, проводимых в условиях искусственного кровообращения
METHOD FOR PREDICTION OF SEPSIS FOLLOWING CARDIOSURGICAL OPERATIONS PERFORMED IN CONDITIONS OF ARTIFICIAL BLOOD CIRCULATION

Изобретение относится к области медицины, именно к кардиологии и анестезиологии - реаниматологии.
По данным ВОЗ, из 56,4 млн случаев смерти во всем мире в 2015 году более половины (54%) были вызваны болезными системы кровообращения (БСК) (ишемическая болезнь сердца и инсульт). Последние 15 лет ситуация с данной патологией практически не меняется. С целью лечения БСК активно используются операции на сердце (в объем или изолированного аортокоронарного шунтирования, или в сочетании с эндоваскулярными методами лечения, или в сочетании с коррекцией клапанной патологией), количество которых увеличивается, однако в РФ не достигает своего целевого показателя (например, целевая цифра аортокоронарного шунтирования (АКШ) составляет 300 операций на 1 млн взрослого населения, тогда как выполняется на данный момент всего лишь 200 операций и только в некоторых регионах с максимальной доступностью кардиохирургической помощи). Не смотря на достижения, связанные с оптимизацией защиты миокарда, проведением искусственного кровообращения, использованием малоинвазивных доступов в области оперативного вмешательства, операции на сердце по-прежнему в большинстве случаев требуют искусственного кровообращения (ИК), использования защиты миокарда на фоне пережатия аорты и создания кардиоплегического (защищенного) арреста (остановки) сердца путем нагнетания кардиоплегических растворов в коронарное русло. Все вышеперечисленное является источником ишемических и реперфузионных повреждений миокарда, которые остаются ведущими причинами острой сердечной недостаточности в период после восстановления спонтанного кровообращения и, как следствие, формирования постперфузионной полиорганной недостаточности (ПОН) (Wijns W. et al., 2010).
Вторым компонентом, осложняющим течение послеоперационного периода у пациентов с БСК и хирургической коррекцией, является коморбидная патология. Частота коморбидной патологии, оцениваемой или отдельно по нозологиям, или по показателям резюмирующих шкал коморбидности (типа шкалы Charles) достигает у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и АКШ 90%, у пациентов с приобретенными пороками сердца - 60% [Барбараш О.Л. и соавторы, 2011]. Считается, что коморбидная патология, создавая фон «хронической» дисфункции органов и систем, способна значительно ухудшать процесс восстановления пациента и противодействовать регрессу ПОН [Song S et al, 2016].
Системная воспалительная реакция - неотъемлемая часть любого критического состояния [Day J et al, 2005]. Про- и противовоспалительная системная воспалительная реакция (СВР) в ходе формирования критического состояний развивается одновременно [Calvano et al., 2005, Chem et al, 2007]. По причине своей сбалансированности или несбалансированности системное воспаление может быть либо абортировано, либо способно приводить к полиорганной недостаточности [Dewar D et al, 2009]. В отношении сепсиса особенности системной воспалительной реакции изучены хорошо, в отношении же «стерильного» воспаления (состояние после ишемии и реперфузии после искусственного кровообращения, тяжелая сочетанная травма, кардиогенный шок) остается ряд вопросов [Maier В et al, 2007]. Важнейшим компонентом формирования ПОН у пациентов в критическом состоянии является иммуносупрессия [Nathan et, 2010]. Имеющиеся на данный момент работы касательно экспериментальной и клинической иммунной супрессии доказывают развитие иммуносупрессии de novo или формирование декомпенсации исходного иммуносупрессивного состояния, имевшегося до начала заболевания [Pugin J et al, 2012] ПОН остается «бременем» для всей системы оказания медицинской помощи вообще и в частности для служб реанимации в силу высокой затратности лечения и поддерживающих мероприятий, низкой вероятности благоприятного развития сценариев ПОН, значимым влиянием ПОН на отдаленные исходы критических состояний (длительный когнитивный дефицит у выживших, низкое качество жизни, высокая частота физических ограничений даже в молодом возрасте пациентов).
Теория «danger» - принципиальный прорыв в патогенезе в том числе и критических состояний, которая объединила иммунитет врожденный и приобретенный, и доказала схожесть и универсальность формирования так называемого «ответа хозяина» или «host response» как при сепсисе, так и при воздействии на пациента неинфекционного характера повреждения (травма, ишемия/реперфузия) (Deitch et al, 2002). Клетки в условиях стерильного неинфекционного или инфекционного системного воспалительного ответа обладают возможностью выброса так называемых аларминов или дистресс-ассоциированных паттернов (danger-associated molecular patterns - DAMP). Характеристикой кандидатных DAMP является выброс из клеток организма хозяина в условиях стресса и травмы. Внутриклеточные DAMP представлены молекулами, которые в физиологических условиях включены в нормальный цикл работы клетки, в таких условиях они не распознаются иммунной системой. DAMP активируют паттерн-распознающие рецепторы (PRR) с дальнейшей активацией иммунного ответа. Связывание DAMP и PRR ведет к сигнальной трансдукции, что реализуется через активность ряда транскрипционных факторов, так как ядерный фактор каппа - би (NF-kB), который вызывает экспрессию генов, вовлекаемых в системное воспаление. Инфламмасомы активирую каспазу-1, которая в свою очередь переводит потенциально провоспалительные интерлейкины ИЛ-1 бета и ИЛ-18 в их активные формы (Lelubre С et al, 2018).
Выраженная деструкция тканей, значительная нагрузка микроорганизмами или инвазия высоковирулентных возбудителей вызывает дисрегуляцию системного воспалительного ответа. Локальный выброс цитокинов и активация воспаления может быть избыточным в ответ на инфекционный или неинфекционный стимул. Цитокины активируют эндотелиоциты и вызывает фиксацию на поверхности эндотелиальной выстилки комплемента, в дополнении к этому неспецифические иммунные клетки (нейтрофилы и макрофаги) путем выброса свободных радикалов кислорода и токсических гранул могут вызвать некроз локальных тканей. Все перечисленное ведет к дополнительному выбросу DAMP и дополнительному усилению круга активности иммунного ответа, и развитию ПОН.
В ходе изучения экспериментального и клинического процесса роста и развития опухолей ученым стала доступной новая популяция незрелых миелоидных клеток с иммунносупрессивными свойствами, которые были названы супрессорные клетки миелоидного происхождения (миелоидные супрессорные клетки или супрессорные клетки миелоидного происхождения (MDSC или СКМП) [Cuenca A et al, 2011]. Большинство работ были посвящены роли СКМП в развитии опухолей, где было четко доказано, что данная популяция клеток обладает несомненным эффектом иммунной супрессии. Однако последние исследования демонстрируют, что роль СКМП не ограничивается только онкологическим процессом, но распространяется на хроническое или острое воспаление. Супрессорные клетки миелоидного происхождения обладают возможностью иммуносупрессии в отношении Т-клеточного ответа, что доказано прежде всего на экспериментальных и клинических онкологических моделях. Имеются сведения об увеличении клеток с фенотипом CD14+HLA-DR- после агрессии, что может обуславливать иммуносупрессию у подобной категории пациентов.
Таким образом актуальным является прогнозирование сепсиса у пациентов после операций на сердце, выполненных в условиях искусственного кровообращения в силу высокой вероятности развития сепсиса и ПОН как осложнения сепсиса у данной категории пациентов на фоне иммунной супрессии как ведущей причиной тяжелого течения сепсиса и послеоперационного периода, высокой степени агрессивности оперативного вмешательства как такового, формирования системной воспалительной реакции как неотъемлемого следствия искусственного кровообращения и сохранения потребности в операциях на сердце у широкой категории населения.
Известен способ диагностики раннего неонатального сепсиса у новорожденных первых суток жизни по профилю экспрессии мРНК в клетках буккального соскоба (Патент 2613297, Рос. Федерация. №2016115704; заявл. 2016.04.22; опубл. 15.03.2017, бил. №8). Изобретение относится к области медицины и предназначено для диагностики раннего неонатального сепсиса (РНС) у новорожденных первых суток жизни. В клетках буккального соскоба измеряют уровни экспрессии генов IL12A и CD68 относительно представленности мРНК референсных генов В2М, GUS, ТВР или HPRT. На основании полученных уровней экспрессии вычисляют значение канонической линейной дискриминантной функции (КЛДФ) по формуле. Если значение КЛДФ<0,45, делают заключение об отсутствии инфекционно-воспалительных заболеваний. Если значения КЛДФ>0,45, определяют РНС. Изобретение обеспечивает эффективную неинвазивную диагностику РНС. Недостатком способа потребность в использовании сложного оборудования и отсутствия возможности реализации принципа «прикроватного» мониторинг, что удлиняет сроки исследования и соответственно период формирования прогноза.
Известен способ прогнозирования тяжести течения и исхода заболевания у пациентов с хирургическим сепсисом (Патент 2016100262 Рос. Федерация. №2016100262; заявл. 2016.01.11; опубл. 14.07.2017, бил. №20) Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике системного воспаления и прогнозирования тяжести течения и исхода заболевания у пациентов с хирургическим сепсисом. Для этого у больных берут венозную кровь в первые 48 часов после установления диагноза сепсиса из периферической вены в пробирку, добавляют КЗЭДТА. Не более 2-х часов после забора крови проводят количественную оценку уровня экспрессии C3aR на моноцитах по средней интенсивности флюоресценции на проточном цитометре. Анализируют в каждой пробе не менее 104 клеток, далее в процессе лечения берут повторно кровь, определяют уровень экспрессии C3aR на моноцитах и рассчитывают прогностический индекс IC3aR1-4 в динамике заболевания по формуле: IC3aR1=N2/N1, IC3aR2=N3/N1, IC3aR3=N4/N1, IC3aR4=N5/N1, где IC3aR1 - прогностический индекс с точностью до одного знака после запятой в динамике заболевания, IC3aR2-4- прогностический индекс в динамике заболевания, N1 - исходное значение показателя экспрессии на C3aR моноцитах (MFI) на начальном этапе заболевания в первые 48 часов, N2-5 - значение экспрессии на C3aR моноцитах (MFI) при последующих исследованиях в динамике заболевания. При величине IC3aR более 1,0 и увеличении значения IC3aR2-4 при каждом последующем исследовании делают неблагоприятный прогноз тяжести течения и исхода заболевания у пациентов с хирургическим сепсисом, приводящий к летальному исходу. Использование заявленного изобретения позволяет прогнозировать тяжесть течения и исхода заболевания у пациентов с хирургическим сепсисом. Недостатком способа является прогнозирование уже установленного диагноза сепсиса и отсутствие прогноза течение неинфекционного системного воспалительного ответа.
Известен способ мониторинга развития критических состояний, ассоциированных с синдромом системной воспалительной реакции (Патент 2293333 Рос. Федерация. №2005108376; заявл. 2005.03.24; опубл. 10.02.2007, бил. №4). В плазме крови больного определяют содержание миоглобина и тропонина I и при уровне тропонина 0,2-1 нг/мл и/или уровне миоглобина 60-8000 нг/мл за исключением первых 4 суток после прямого массивного повреждения мышечной ткани делают вывод о развитии полиорганной недостаточности при септических и асептических заболеваниях, ассоциированных с системной воспалительной реактивностью СВР. При этом уровень тропонина от 0,2 до 1 нг/мл свидетельствует о развитии микроповреждений миокарда, уровень тропонина от 1 до 10 нг/мл свидетельствует о наличии очаговых деструктивных изменений в миокарде, уровень тропонина выше 10 нг/мл свидетельствует о развитии крупноочагового инфаркта миокарда в качестве вторичного осложнения, показатель миоглобина выше 800 нг/мл свидетельствует о неблагоприятном прогнозе развития септических и асептических заболеваний, ассоциированных с СВР. Использованием способа позволит повысить точность мониторинга развития критических состояний, ассоциированных с СВР. Недостатком способа является привязка маркеров к повреждению прежде всего к ткани миокарда, что значительно снижает чувствительность и специфичность предлагаемого авторами способа.
Известен способ оценки тяжести иммунных расстройств у больных с острыми хирургическими заболеваниями (Патент 2314531 Рос. Федерация. №2006124650; заявл. 2006.07.11; опубл. 10.01.2008, бил. №1). Сущность способа: у пациентов с острой хирургической патологией, осложненной развитием системной воспалительной реакции на 2-3 сутки заболевания в периферической венозной крови исследуют общее количество лейкоцитов, относительное содержание лимфоцитов, в том числе CD3 (Т-лимфоциты) и CD20 (В-лимфоциты) клеток, уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G, спонтанный и активированный частицами латекса НСТ-тесты. Полученные значения сравнивают с «нормой патологии» и для каждого из исследуемых параметров по «шкале отклонений» определяют оценочный балл, затем баллы суммируют. При значениях суммы баллов 0-5 отмечают отсутствие иммунных расстройств или нормальную реакцию иммунной системы на повреждение тканей, при сумме баллов 9 и более отмечают тяжелую степень иммунных расстройств, а при сумме баллов 6-8 отмечают легкую степень иммунных расстройств. Недостатком способа является отсутствие вовлечения в алгоритм диагностики возможности дифференциации системного воспалительного ответа на инфекционный или неинфекционный, также необходимость проведения активационных тестов, что удлиняет процедуру тестирования и диагностики.
Известен способ прогнозирования риска развития полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных (Патент 2422092 Рос. Федерация. №2010100786; заявл. 2010.01.10; опубл. 27.06.2011, бил. №18). Оценивают состоявшиеся события и факторы риска. При этом к состоявшимся событиям, имеющим вероятность риска не менее 50%, относят искусственное кровообращение более 150 мин или повторное искусственное кровообращение, расширение объема операции, наличие мультифокального сосудистого поражения, наличие дисфункции органа или системы с тяжестью состояния при поступлении из операционной по APACHE II более 18 баллов. К факторам с вероятностью не менее 30% относят кровопотерю при тканевом поражении, выраженность системного воспаления по принятым критериям, трансфузию, превышающую две дозы эритроцитарной массы или донорской плазмы, рестернотомию и исходную тяжесть состояния по EuroSCORE более 2,5%. Вероятность риска развития синдром полиорганной недостаточности более 50% прогнозируют при наличии сочетания событий и факторов риска. Недостатком способа является отсутствие возможности оценки вероятности развития персистенции на 7 сутки, когда факторы, приведенные авторами, теряют свою специфичность и чувствительность.
Наиболее близким к заявляемому описан способ прогнозирования хронической иммунной супрессии после тяжелого сепсиса/септического шока (Mathias В, Delmas A, Ozrazgat-Baslanti Т et al. Human Myeloid-derived Suppressor Cells are Associated With Chronic Immune Suppression After Severe Sepsis/Septic Shock // Annals of Surgery, Volume XX, Number X, Month 2016). Способ состоит в оценке уровня супрессорных клеток миелоидного происхождения (СКМП) в интервале 12 часов с момента констатации тяжелого сепсиса/септического шока у критических больных и далее на 28 день течения заболевания. СКМП фенотипируются по экспрессии рецепторов на поверхности клетки и разделяются путем клеточной сортировки с использованием проточной цитофлуориметрии, в сочетании с анализом экспрессии генов. При наличии персистенции СКМП на 28 день определяют склонность к увеличению частоты нозокомиальной пневмонии, продленному нахождению в условиях ОРИТ, и плохую функциональную реабилитацию по выписке из стационара. Недостатком метода является ориентация метода прогнозирования на исключительно на сепсис.
Задача данного изобретения состоит в прогнозировании сепсиса у пациентов с первичной неинфекционной системной воспалительной реакцией (у пациентов после операции на сердце, проводимой в условиях искусственного кровообращения).
Поставленная задача достигается тем, что у пациентов, направляемых на кардиохирургическое оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения выявляют набор событий и факторов, способствующих развитию ПОН и в послеоперационном периоде исследуют методом проточной цитофлюрометрии содержание моноцитарную фракцию СКМП.
1. Оценка исходных факторов риска развития ПОН (шкала SOFA более 4 баллов, острая кровопотеря, время пережатия аорты более 150 минут, повторная операция, потребность в механической поддержке до и после основного этапа операции, превышение дозировок норадреналина выше 0,15 кг/кг/мин) позволяет выделить группу риска из всего пула оперированных пациентов, что сужает объем выборки и объем диагностического поиска -сочетание любых двух факторов.
2. Первое измерение моноцитарных СКМП у пациентов группы риска проводят до операции для определения исходного уровня супрессорных клеток и уточнения факта и выраженности предрасположенности к развитию послеоперационной иммунной супрессии.
3. Моноцитарная фракция определяет супрессорную активность в отношении иммунного ответа моноцитов и дает возможность говорить о неинфекционном генезе системной воспалительной реакции и развития вследствие подобного типа реакции ПОН. Кроме того, авторами из статьи, приведенной в качестве прототипа впервые было доказано, что сохранение моноцитарных СКМП связаны с иммуносупрессией и персистенцией ПОН на 28 день.
4. Первые, вторые и третьи сутки после операции последовательно взяты за контрольную точку по причине активации врожденного иммунитет и активации моноцитарного звена врожденного иммунитета при отсутствии инфекционного генеза СВР (согласно ранее проводимым исследованиям Матвеевой В.Г. и соавторами, 2011).
5. Использование метода проточной цитофлоуцитометрии позволяет воспроизводить метод в ближайшие несколько минут после забора крови.
Сущность способа заключается в следующем:
В исследование были включены последовательно оперированные в объеме аортокоронарного шунтирования пациенты в период 2015-2018 гг. Исследование прошло одобрение локального этического комитета НИИ КПССЗ, все пациенты подписали информированное согласие. Ретроспективно все пациенты были разделены на группы: (1) группа пациентов с неосложненным течением после операции с искусственным кровообращением (n=14), (2) группа пациентов с осложненным течением после операции с искусственным кровообращением, развитием сепсиса и ПОН (n=16), (принципы разделения на группы были взяты из работы Shepherd J М, Cole Е, Brohi K. Contemporary Patterns of Multiple Organ Dysfunction in Trauma // Shock: April 2017 - Volume 47 - Issue 4 - p 429-135).
Критерии включения: (1) показания для операции на сердце в условиях искусственного кровообращения, (2) возраст от 18 до 70 лет. Критерии исключения: (1) операции, проводимые по экстренным показаниям, (2) постоянный прием иммуносупрессантов, кортикостероидов, (3) известная на момент включения онкологическая патология.
Все пациентам проведены операции в объеме аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения (аппарат Terumo System 1, Jostra HL20, Япония). Искусственное кровообращение проводили в непульсирующем нормотермическом режиме, расчетный индекс перфузии составил 2,5-2,7 л/мин/м2, использовали кровяную холодовую кардиоплегию по стандарту, принятому в клинике. Проводился стандарт гемодинамического и лабораторного мониторинга, принятый в клинике. Периферическая венозная кровь была забрана в вакуумные пробирки с добавлением K3ЭДТА до операции, в первые, вторые и седьмые сутки после операции. Цитофлуориметрический анализ крови проводился на четырехканальном проточном лазерном цитометре FACS Calibure (США). Пробоподготовку проводили в соответствии протоколом фирм-производителей антител. Для этого использовали моноклональные антитела HLA-DR конъюгированные с FITC (ВС), CD11β-PE, CD15-PerCP, CD14-PerCP и CD33-APC (BioLegend). 100 мкл цельной крови с соответствующими объемами комбинации моноклональных антител инкубировали в течение 30 мин в темноте при комнатной температуре. Удаление эритроцитов из образцов выполняли лизирующим рабочим раствором BD Lysing solution (BD, США) с последующим отмыванием проб избытком фосфатно-солевого буфера (PBS). Для детекции G-MDSC использовали панель HLADR/CD11β7CD15/CD33, для moMDSC HLADR/CD14/CD33. Для всех проб использовались единые параметры настройки проточного цитометра. Популяцию moMDSC гейтировали по двухпараметрической гистограмме SS/CD14, гранулоцитарные MDSC по SS/CD15. G-MDSC определялись как клетки с фенотипом HLADR-/CD11β+/CD15+/CD33+, moMDSC - как HLADR-/CD11β/CD 14+/CD33+.
Уровень цитокинов IL-1β, IL-6, TNFα и IL-10 исследовали методом иммуноферментного анализа по протоколу фирмы-производителей (Bender Medsystems, Германия)
Переменные приведены как медиана и межквартильный интервал. Достоверность различия определялась с использованием критерия Различия группы - с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистическая обработка осуществлялась с помощью программы «GraphPad Prism».
Динамика СКМП представлена в таблице 1.
Наиболее значительное увеличение отмечено в отношении моноцитарных миелоидных супрессорных клеток: в первые сутки после операции отметили восьмикратное увеличение мон-СКМП (различия высоко достоверны).
Концентрация цитокинов в крови (пг/мл) представлена в таблице 2.
На 1-е сутки после операции концентрация цитокинов, уровень которых подтверждал наличие иммуносупрессии в отсутствии инфекции, увеличивалась (табл. 2), наиболее значительные изменения зарегистрированы у IL-6 и IL-10, показатели достоверно отличались от исходного уровня. Наибольшего уровня после операции достигал IL-6, достоверно превышая показатель перед операцией. К 7-м суткам происходило снижение содержания цитокинов в крови: концентрация IL-1β, TNFα, IL-10 не отличалась от дооперационных значений, однако концентрация IL-6 оставалась выше исходного уровня.
Для группы с осложненным течение послеоперационного периода, сепсисом и ПОН отметили повышенный уровень концентрации IL-10, достоверно отличной от исходного уровня и от показателей при межгрупповом сравнении, что свидетельствует о наличии иммунной супрессии.
Результаты, полученные в ходе исследования демонстрируют, что в первые сутки после операции достоверно повышался уровень всех исследуемых цитокинов в крови (IL-1β, IL-6, IL-10 и TNFα) и наиболее значительно IL-6 и IL-10. У кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях ИК, ранний послеоперационный период характеризуется формированием системного воспалительного ответа различной степени выраженности и сопутствующей этому процессу гиперцитокинемией. Среди провоспалительных цитокинов IL-6 имеет более длительный период полужизни, чем TNFα и IL-1β и может выступать маркером выраженности системной воспалительной реакции.
Среди противовоспалительных медиаторов наибольшую значимость имеет IL-10. У пациентов, перенесших операцию на сердце в условиях ИК, его уровень достигает максимума в крови в течение двух часов после инициации системного воспалительного ответа и снижается ко вторым суткам. IL-10 ингибирует продукцию макрофагами и моноцитами провоспалительных цитокинов, таких как IL-6 и TNFα, снижает экспрессию молекул главного комплекса гистосовместимости II класса, костимуляторных молекул и др. В литературе имеются указания на связь между содержанием IL-6, IL-10 в крови и риском развития инфекции в послеоперационном периоде, что связано с формированием иммуносупрессивного фенотипа после ИК. Вероятно, у пациентов, включенных в исследование, отмечается превалирование противовоспалительного ответа за счет высокого уровня IL-10 в первые и седьмые сутки после операции.
СКМП, полученные из организма экспериментального животного и/или пациента с опухолью, продуцируют увеличенное количество противовоспалительного и иммуносупрессивного цитокина ИЛ-10. Данная находка привела к предположению, что СКМП могут потенцировать ИЛ-10-зависимую иммунную супрессию и поляризацию Т-хелперов, равно как и стимулировать формирование регуляторных Т-клеток. Однако имеются сведения о том, что СКМП не только продуцируют ИЛ-10, но и также довольно большой набор провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, хемокины комплекса RANTES (регуляторные цитокины, направленные на активацию нормальной экспрессии и секреции Т-клеток). Исследования, выполненные в экспериментальной и клинической онкологии, продемонстрировали, что СКМП активно продуцируют индуцибельную NO-синтазу (i-NOS), аргиназу и свободные радикалы кислорода (СРО). Кроме того, все СКМП ассоциируются с антиген-специфической депрессией Т-клеток, что демонстрирует иммуносупрессивный фенотип клеток.
Мы получили аналогичные данные, в первые сутки после ИК отмечено увеличение уровня экспрессии monMDSC, параллельно отметили увеличение уровня IL-10 в сыворотке крови. Однако столь же значительным было рост уровня провоспалительного IL-6, что в первые сутки свидетельствует о сбалансированности системной воспалительной реакции на ИК.
Данная картина иммунного статуса после ИК у пациентов без явных клинических осложнений может быть объяснена следующим образом. Во время воспаления потребности в подобных клетках резко возрастают в силу действия DAMP и РАМР с экстремальной реорганизацией миелопоэза. Миелоидные клетки жизненно важны как для реализации врожденного иммунного ответа, так и для выброса медиаторов системного воспаления и активации приобретенного иммунного ответа. В норме физиологическое количество зрелых нейтрофилов и моноцитов достигается за счет равномерного миелопоэза, тогда как в условиях острого воспаления мобилизуются зрелых нейтрофилов и менее зрелых клеток из костного мозга и крови в очаг воспаления. Результатом подобного ответа является быстрое истощение резервов костного мозга, формирование ниш и выброс локальных медиаторов, что вызывает «неотложный» миелопоэз, индуцированную иммуносупрессию и сепсис.
В ближайшие сутки после неосложненных операций АКШ с ИК формируется иммуносупрессивный фон экспрессии моноцитов за счет увеличения уровней мон-СКМП и противовоспалительного цитокина IL10 в сыворотке крови. Персистенция ПОН ассоциируется с высоким уровнем прежде всего моноцитарных СКМП, увеличением уровня IL-10 как противовоспалительного цитокина.
Оценка вероятности персистенции ПОН дает обоснование к использованию протоколов лечения, а именно: использование активной реабилитации, смены метода детоксикации в пользу начала сорбции цитокинов, обоснование использования иммуноориентированных нутритивных смесей.
Примеры.
Пример 1. Пациент И., 45 лет, диагноз первичный инфекционный эндокардит митрального и аортального клапанов, ФК 3, ХСН IIб, ФК III. Поступила в клинику кардиохирургии для проведения планового оперативного вмешательства по протезированию клапанов сердца. В ходе проведения предоперационной подготовки и предоперационной антибиотикотерапии выявлено, что имеет место острый эрозивный гастрит, некупированный острый инфекционный процесс (сохранение гипертермии, лейкоцитоза, высоких уровней реактантов острой фазы - С-реактивный белок), что сделало необходимо удлинить срок предоперационной подготовки. Перед операцией и в ходе операции по протезированию митрального и аортального клапанов (операция в условиях искусственного кровообращения) было выявлено три фактора риска послеоперационных осложнений и сепсиса (шкала SOFA более 4 баллов, время окклюзии аорты более 150 минут, потребность в механической поддержке кровообращения после операции в силу развития синдрома низкого сердечного выброса - подключение экстракорпоральной мембранной оксигенации, что обусловило целесообразность проведения анализа моноцитарных СКМП после операции
Динамика моноцитарных СКМП на этапах исследования у пациента И. представлена в таблице 3.
У пациентки на четвертые сутки формируется классическая картина сепсиса (пульмогенный сепсис, пневмония госпитальная, вентилятор-ассоциированная), назначены антибиотики и методы активной детоксикации (сорбция эндотоксина).
Пример 1. Пациент Л., 53 лет, диагноз: стеноз ранее оперированного аортального клапана (операция биологического протезирования аортального клапана три года назад, кальциноз и деградация биологического протеза), ФК 3, ХСН IIб, ФК III. Определены показания для операции в плановом порядке. В ходе операции (операция в условиях искусственного кровообращения) было выявлено три фактора риска послеоперационных осложнений и сепсиса (острая кровопотеря, повторная операция, время окклюзии аорты более 150 минут), что обусловило целесообразность проведения анализа моноцитарных СКМП после операции
Динамика моноцитарных СКМП на этапах исследования у пациента Л. представлена в таблице 4.
У пациента проводится оценка моноцитарных СКМП, наблюдается снижение показателя до уровня предоперационного, положительная динамика в состоянии, больной на четвертые сутки переводится в общее отделение без каких-либо осложнений.