СПОСОБ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЛИТОТРИПСИИ КОНКРЕМЕНТОВ В ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
METHOD AND DEVICE FOR ENDOSCOPIC LITHOTRIPSY OF CONCREMENTS IN BILE DUCTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для литотрипсии и литоэкстракции конкрементов в желчевыводящих путях при ретроградной холангиопанкреатографии.
В настоящее время для изучения состояния органов пищеварительной системы, ведущая роль принадлежит эндоскопическим методикам [3] и среди них эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ). ЭРХПГ позволяет с высокой точностью визуализировать локализацию и характер поражения протоковой системы, что делает это исследование незаменимым для диагностики опухолей, стриктур и конкрементов большого дуоденального сосочка (БДС), желчных протоков (ЖП) и Вирсунгова протока ПЖ. Помимо диагностической ценности, ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) приобретают все большее значение как метод лечения ЖКБ, острого и хронического панкреатита. В настоящее время ЭРХПГ рассматривается как центральный метод диагностики патологии органов панкреатодуоденальной зоны [1].
Для повышения эффективности эндоскопического метода лечения холедохолитиаза ЭПСТ разработаны различные методики контактной билиарной литотрипсии - лазерная, механическая, электрогидравлическая.
Известен способ контактной лазерной литотрипсии. Проводится при проведении лапароскопической операции под визуальным контролем. Конкремент захватывают и фиксируют при помощи корзинки, затем подводят лазерный световод и производят лазерную контактную литотрипсию с помощью излучения YAG-Ho лазера с длиной волны 2,09 мкм в импульсном режиме с частотой 5-10 ГЦ и энергией 0,5-1,0 Дж. Способ позволяет снизить травматичность и трудоемкость операции, уменьшить продолжительность операции, избежать повреждение стенки желчного протока [патент РФ №2334486, дата опубликования 27.09.2008].
Недостатки: способ контактной лазерной литотрипсии требует гораздо более высоких, чем контактная электроимпульсная литотрипсия, энергетических и временных затрат, т.е. по физическим параметрам менее эффективен. Стоимость аппарата для контактной лазерной литотрипсии значительно превышает стоимость аппарата «Уролит».
Известен способ электрогидравлической литотрипсии с фиксацией конкремента. Данное устройство содержит электрод, установленный в оболочке, на дистальном конце которой установлена металлическая гильза, с возможным введением в ее внутренне отверстие торца электрода и сообщения с концом корзинки, выполненной с возможностью затягивания толкателем. Позволяет повысить эффект фрагментации конкремента и снизить травмируемость рядом расположенных тканей. Недостатки: при разрушении камня с помощью ударной волны (электрогидравлический эффект) существует риск повреждения холедоха или самого аппарата даже в случаях с самыми маленькими зондами [патент РФ №2260390, дата опубликования 20.09.2005].
Механический литотриптер состоит из проволочной корзины, металлической оболочки и ручки, которая обеспечивает механическое втягивание корзины в металлическую оболочку, направляя дробящее усилие в камень. Механическая литотрипсия заключается в захвате и дроблении камня с помощью механической энергии.
Недостатки: механическое разрушение камня имеет ограничения в зависимости от вида и размера камня и обладает наибольшей травматичностью для окружающих тканей [ASGE-Technology status evaluation report. Biliary and pancreatic lithotripsy devices. James DiSario, Ram Chuttani, Joseph Croffie, Julia Liu].
Наиболее близким к предлагаемому, является способ контактной лазерной литотрипсии [1]. Данный способ применяют при ревизии и удалении камней из желчных протоков во время оперативного вмешательства с помощью гибкого зонда с оливой на рабочем конце.
Недостатками прототипа являются травматичность и трудоемкость, а также ограниченная область применения - только при оперативном вмешательстве, также определенные виды лазерных установок и расходных материалов не всегда доступны большинству стационаров, где выполняются данные методики.
Новый технический результат - снижение инвазивности, сокращение времени, числа осложнений, связанных с повреждением желчного протока.
Для достижения нового технического результата в способе эндоскопической литотрипсии конкрементов в желчевыводящих путях, включающем фиксацию конкремента и последующее воздействие на него физическим фактором, воздействуют электроимпульсами с амплитудой импульсов напряжения 3 кВ, энергией в импульсе 0,5 Дж, однократными импульсами по 1 Гц.
Устройство для эндоскопической литотрипсии представляет собой эластичную трубку, внутри которой, на гибкой тяге размещены эндоскопическая корзина для захвата конкремента или его фрагментов и трубка меньшего диаметра, в которую помещен с возможностью продольного перемещения внутри ее гибкий электрод доставляющий электроимпульсы непосредственно к фиксированному конкременту. Также, с проксимального конца двухканальная трубка снабжена Y-образным портом, в одном из отведений которого неподвижно закреплена трубка с электродом, а в другом - механизм управления эндоскопической корзиной.
Устройство для эндоскопической литотрипсии на Фиг 1 представляет собой эластичную трубку 1, внутри которой, на гибком тросе 3 размещены эндоскопическая корзина 2 для захвата конкремента или его фрагментов и трубка меньшего диаметра 4, в которую помещен с возможностью продольного перемещения внутри ее гибкий электрод 5, доставляющий электроимпульсы непосредственно к фиксированному браншами 9 корзины 2 конкременту. Также, с проксимального конца двухканальная трубка снабжена Y-образным портом 6, в одном из отведений которого 7 неподвижно закреплена трубка 4 с электродом 5, а в другом 8 - механизм управления эндоскопической корзиной, например, выполненной в виде рукоятки 11.
Способ осуществляют следующим образом.
После выполнения стандартных этапов (ЭРХПГ с ЭПСТ) в дуоденоскоп вводят устройство для литотрипсии. Далее, конкремент, находящийся в холедохе захватывают корзиной 2 устройства для литотрипсии, плотно фиксируют с помощью проволочных браншей 9 корзины 2, поджимая его к дистальному концу эластичной трубки 1, и вплотную подводят рабочий торец электроимпульсного электрода 5 к конкременту, после чего, производя прицельную контактную электроимпульсную литотрипсию с амплитудой импульсов напряжения 3 кВ, энергией в импульсе 0,5 Дж, режим работы- однократные импульсы по 1 Гц.
В случае наличия крупных фрагментов процедуру литотрипсии повторяют до тех пор, пока все фрагменты не достигнут размера, позволяющего их свободно удалить в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью литоэкстрактора. Процесс литотрипсии происходит под рентген контролем в режиме реального времени. По окончании воздействия устройство удаляют из дуоденоскопа, производят промывку желчевыводящих протоков физиологическим раствором, извлекают дуоденоскоп и производят все дальнейшие манипуляции.
Трубка 1 изготовлена из эластичного материала, но обладающего достаточной жесткостью, что позволяет ввести устройство в большой дуоденальный сосок (БДС) пациента. В качестве таких материалов можно использовать, например, фторопласт, полистирол, полиамид, нейлон и т.д.
Экстракционная корзина 2, выполненная из проволочных браншей 9 и установлена внутри трубки 1 размещается на дистальном конце гибкого троса 3 устройства для литотрипсии. Число проволочных браншей от 2 до 4. На дистальном конце корзины нити проволочных браншей соединены в пучок и зафиксированы втулкой 12 из нержавеющей стали. Проволочным браншам 9 задают необходимую конфигурацию путем закрепления на определенной болванке (форме) с последующим воздействием тока. Для изготовления проволочных браншей корзины применяют проволоку, обладающую выраженной памятью формы и хорошими характеристиками упругости (например, НИТИНОЛ). Желательно использовать рентгеноконтрастный материал, что способствует визуализации корзины в желчных протоках, для этого в сплав НИТИНОЛ, добавляют материал, например, такой как золото, тантал, платина и т.д. На проксимальном конце корзины 2 проволочные бранши 9 переходят в гибкий трос 3 выполненный по типу толкателя. Проволочные бранши 9 могут быть завиты в виде троса или заплетены лентой, покрыты тефлоном для лучшего продвижения - скольжения внутри трубки 4. На проксимальном конце гибкий трос 3 устройства выходит в один из выходов Y-образного порта 6, и соединен со средством управления, например, в виде механизма продольного перемещения экстрактора. Экстракционная корзина 2 и внешняя трубка 1 могут перемешаться относительно друг друга для открывания и закрывания корзины.
Режим воздействия основан на анализе данных экспериментальных исследований.
В качестве источника электроимпульсов использовали аппарат «Уролит», который ранее применяли для «дробления» мочевых конкрементов в урологии.
Исследовали воздействие различными режимами электроимпульсов на стенку желчного пузыря, полученного в первые минуты после ЛХЭ.
В исследовании было 4-и экспериментальные группы по 3 желчных пузыря в каждой:
1. Стенка желчного пузыря без воздействия аппарата
2. Стенка желчного пузыря после воздействия аппаратом в режиме мощности №2 (мощность 2, частота 2, количество импульсов 1)
3. Стенка желчного пузыря после воздействия аппаратом в режиме мощности №6 (мощность 6, частота 2, количество импульсов 1)
4. Стенка желчного пузыря после воздействия аппаратом в режиме мощности №8 (мощность 8, частота 2, количество импульсов 1)
Результаты:
При визуальном осмотре стенки желчного пузыря после электримпулсного воздействия на всех режимах (2, 6, 8) перфорации не выявлено, однако, при использовании всех режимах образовывался незначительный струп в месте контакта с электродом.
Результаты гистологического исследования. В препаратах группы стенки желчного пузыря после воздействия аппаратом в режиме мощности №2 (мощность 2, частота 2, количество импульсов 1) отмечалось повреждение слизистой оболочки. Отдельные изменения отмечены в собственной пластинке слизистой оболочки и под базальной мембраной.
В препаратах группы стенки желчного пузыря после воздействия аппаратом в режиме мощности №6 (мощность 6, частота 2, количество импульсов 1) повреждение распространялось до волокнисто-мышечной оболочки.
В препаратах группы стенки желчного пузыря после воздействия аппаратом в режиме мощности №8 (мощность 8, частота 2, количество импульсов 1) отмечались максимально выраженные воспалительные и дистрофические процессы, повреждение распространяется до серозной оболочки.
Учитывая данные гистологии, можно было сделать вывод, что предположительно перфорация холедоха с развитием последующих грозных осложнений может произойти только при использовании наивысшего режима мощности (8) поскольку только в препаратах данной группы наблюдалось поражение всех слоев стенки желчного пузыря.
Выводы
Использование электроимпульсов для литотрипсии желчных конкрементов при холедохолитиазе является эффективным и относительно безопасным методом, так как даже в случае попадания «искры дробления» на стенку холедоха, риск развития перфорации холедоха и связанных с этим осложнений минимален.
Наиболее оптимальным с точки зрения профилактики ожога тканей и излишней термической травматизации выбран предлагаемый для воздействия на конкременты режим электроимпульсной контактной литотрипсии: амплитуда импульсов напряжения 3 кВ, энергия в импульсе 0,5 Дж, режим работы однократные импульсы по 1 Гц.. Преимущества предлагаемых изобретений заключаются в следующем: Область применения предлагаемого устройства и способа - эндоскопия, литотрипсия желчных конкрементов при ретроградной холангиопанкреатографии. Эффективность, малая инвазивность и относительная безопасность метода, так как даже в случае попадания «искры дробления» на стенку холедоха риск развития перфорации холедоха и связанных с этим осложнений минимален. При дроблении камней желчных протоков полная фрагментация конкрементов без их миграции и травмирования слизистой. Хорошая разрушающая способность при дроблении камней любой плотности, в холедохе достаточно нескольких импульсов и конкременты разрушаются «в песок». Можно отметить также, компактность устройства, удобство и простоту управления.