Способ выполнения перикостального шва после торактомии
METHOD OF PERFORMING PERICOSTAL SUTURE AFTER THORACOTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно, к торакальной хирургии, может быть использовано также в онкологии, нейрохирургии, кардиохирургии.
В настоящее время для операций на органах грудной клетки наиболее часто применяется межреберный доступ, который подразделяется на стандартную торакотомию, миниторакотомию и торакоцентез. При стандартной торакотомии и миниторакотомии при закрытии доступа общепризнано необходима фиксация выше- и нижележащих ребер с целью восстановления каркасности грудной клетки и герметизации плевральной полости, после чего производится послойное ушивание раны.
Известен способ выполнения интракостального шва, описанный в качестве прототипа в патенте №2202976 (з. 01.06.1999, оп. 27.04.2003), исключающий травматизацию межреберного нерва, который осуществляется посредством сверления высокоскоростной дрелью отверстий (от 2 до 4) в нижележащем ребре или в обоих прилежащих ребрах и проведении лигатур через образованные отверстия (Приложение 1). Таким образом, исключается повреждение межреберного нерва и достоверно снижается болевой синдром в ранний послеоперационный период. Однако данная методика значительно повышает риск развития остеомиелита ребер и требует дополнительного оборудования.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ выполнения перикостального шва после торакотомии путем наложения лигатуры из рассасывающегося (кетгут, викрил и т.д.) или нерассасывающегося (лавсан, капрон, полисорб и т.д.) материала толщиной №5 и более, одинарным узловым швом или Z-образным швом, при этом лигатура проводится по верхнему краю вышележащего ребра и с достаточным отступом от нижнего края нижележащего ребра с целью исключения повреждения сосудисто-нервного межреберного пучка. (Атлас грудной хирургии/под ред. Б.В. Петровского - М.: из-во «Медицина», М., 1971 - 2 т, Приложение 2, 3). Таким образом, при затягивании лигатуры происходит интенсивное сдавление межреберного нерва нижележащего ребра, что в свою очередь и приводит к развитию постторакотомического болевого синдрома и в дальнейшем к невропатиям межреберного нерва. По данным литературы, указанный синдром встречается до 80%. Таким образом, применение данной методики перикостального шва при миниторакотомии нивелирует минимизацию операционной травмы.
Проблемами заявляемого изобретения является разработка способа выполнения перикостального шва после торакотомии, исключающего травмирование сосудисто-нервного пучка нижележащего к торакотомии ребра и снижение риска развития остеомиелита ребра.
Техническим результатом заявляемого изобретения является минимизация послеоперационной травмы после торакотомии при выполнении перикостального шва и, как следствие, снижение риска развития постторакотомического болевого синдрома и риска возникновения послеоперационных осложнений.
Для достижения заявленного технического результата в способе выполнения перикостального шва после торакотомии, согласно изобретению в качестве шовного материала применяют ленту из рассасывающегося материала с круглой иглой с затупленным концом, которую проводят по нижнему краю нижележащего от торакотомии ребра через канал, сформированный тупым путем распатором Фарабефа загнутым путем поднадкостничного отслаивания от ребра сосудисто-нервного реберного пучка.
Использование ленты из рассасывающегося материала позволяет значительно снизить давление шовного материала на ребро и соответственно уменьшает нарушение трофики тканей и риск развития остеомиелита.
Проведение ленты по нижнему краю нижележащего от торакотомии ребра через сформированный канал путем отслаивания от ребра сосудисто-нервного реберного пучка исключает компрессию сосудисто-нервного реберного пучка и соответственно снижает риск развития послеоперационных невропатий.
Изобретение поясняется чертежом.
На фиг. 1 схематично изображено выполнение перикостального шва по заявляемому способу.
Способ выполнения перикостального шва заключается в наложении ленты 1 из рассасывающегося материала по верхнему краю вышележащего ребра 2 от торакотомии 3 и в проведении затем ленты по нижнему краю нижележащего от торакотомии ребра 4 через канал 5 сформированный путем отслаивания от ребра сосудисто-нервного реберного пучка 6. Данный канал 5 формируется тупым путем распатором Фарабефа загнутым. Лента 1 из рассасывающегося материала имеет круглую иглу с затупленным концом, исключающим возможность повреждения сосудисто-нервного реберного пучка 6. В зависимости от размера торакотомии: стандартная торакотомия или миниторакотомия возможны следующие варианты наложения перикостального шва по заявляемому способу лентой из рассасывающегося материала с поднадкостничным отслаиванием сосудисто-нервного пучка нижележащего ребра: а) одинарный шов, при котором лента проводится вокруг ребер перпендикулярно оси торакотомии; b) множественный шов, когда накладываются два или более одинарных шва; с) Z-образный шов накладывается одной лентой и имеет форму литеры Z, расположенной по своей высоте вдоль оси торакотомии.
Таким образом, заявляемое изобретение позволяет минимизировать послеоперационную травму после выполнения торакотомии и, как следствие, снизить риск развития постторакотомического болевого синдрома, снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.
Пример 1.
Пациентка А, 39 лет поступила в отделение легочной хирургии НМИЦ ФПИ филиал УНИИФ с диагнозом: туберкулома шестого сементаб правого легкого, МВТ (-).
При поступлении у пациентки была оценена степень выраженности тревожного состояния по шкале тревоги Гамильтона, которая составила 13 баллов, что свидетельствует об отсутствии тревоги. Выполнено исследование функции дыхания: ФЖЕЛ 4,7 л, ОФВ1 4,0 л. Измерена амплитуда движения верхней конечности на стороне предполагаемой операции (отведение, приведение, сгибание, переразгибание, вращение наружу, вращение внутрь) с помощью медицинского гониометра: двигательная дисфункция отсутствовала.
После проведенного обследования и подтверждения диагноза 08.04.2019 г. пациентке была выполнена операция: видеоассистированная анатомическая резекция шестого сегмента правого легкого. Описание операции: Выполнен торакоцентез в восьмом межреберье по задне-подмышечной линии справа. Введен видеоторакоскоп. При ревизии плевральная полость свободна. Междолевая борозда выражена полностью.
Миниторакотомия в шестом межреберье до семи сантиметров. В шестом сегменте пальпируются туберкуломы и очаги на фоне фиброза. Выделена перевязана наложена сосудистая клипса А6 пересечена. Выделен, прошит аппаратом ТА-30, пересечен бронх шестого сегмента. На основание шестого сегмента наложен аппарат ТА-60. Препарат удален. Уголки мех шва перевязаны, сам он состоятельный. Культя бронха шестого сегмента укреплена викрил 3/0. Легочная связка рассечена на 2/3. Френикотрипсия (2). Гемостаз. Аэростаз. Ревизия плевральной полости. Вставлен дренаж до купола плевры. Сформирован канал путем поднадкостничного отслаивания от ребра сосудисто-нервного реберного пучка. Через сформированный канал наложен один перикостальный шов сафиловой лентой Parenchyma Set. Рана ушита послойно наглухо. Внутрикожный шов. Дренаж на вакуум.
m
m
2
2
2
В последующие 14 дней после проведенного оперативного вмешательства ежедневно определяли интенсивность боли с помощью шкалы визуализации боли (VAS). Стоит отметить, что интенсивность боли не превышала 4 баллов, на 3 сутки после удаления дренажа, составила 2 балла, а к моменту выписки (13 сутки после операции) составляла 0 баллов. С помощью опросника painDETECT оценена выраженность болевого синдрома через 14 и 30 дней после проведенного оперативного вмешательства, которая составила 12 и 3 балла соответственно, что свидетельствует о маловероятном наличии невропатического компонента боли. Также проведена оценка уровня механорецепции на стороне операции с помощью монофиламента Semmes -Weinstein 10 г, выявлено нарушение болевой кожной чувствительности по типу гипалгезии. Площадь нарушения чувствительности вычислена путем подсчета клеток квадратной палетки, наложенной на участок кожи с нарушенной чувствительностью, по формуле S=m*S+n:2, где m-количество полных квадратов (S полного квадрата=1 см), n-количество неполных квадратов: через 14 дней после операции S=4 см, через 30 дней - 1 см. Амплитуда движения верхней конечности на стороне операции - в полном объеме.
В послеоперационном периоде длительность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторолак) составила 5 суток.
Пациентка выписана на 17 сутки в удовлетворительном состоянии, под наблюдение хирурга и фтизиатра по месту жительства. Заключительный клинический диагноз: Туберкулома шестого сегмента правого легкого, МВТ (-). Состояние после видеоассистированной анатомической резекции шестого сегмента правого легкого.
Пример 2.
Пациентка Б, 71 года, поступила в отделение легочной хирургии НМИЦ ФПИ филиал УНИИФ с диагнозом: Периферическое образование нижней доли левого легкого. Гипертоническая болезнь 1 степени, 2 стадия, риск 3. ХСН 1 ФК. Аортальная регургитация 0-1 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ИММ 124,7 г/кв.м). Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 0-1 степени. Тугоухость. Полипоз желудка (Эндоскопическая полипэктомия от 05.03.2019). Гемангиома правой доли печени, аденома левого надпочечника, конкремент чашечно-лоханочной системы правой почки, кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. АИТ псевдоузловая структура, эутиреоз.
При поступлении пациентке было предложено тестирование по шкале тревоги Гамильтона с целью определения степени выраженности тревожного состояния. Результаты опроса составили 6 баллов, что свидетельствует об отсутствии тревоги. Исследование функции дыхания до операции (ФЖЕЛ 2,52 л, ОФВ1 1,96 л). Измерена амплитуда движения верхней конечности на стороне предполагаемой операции (отведение, приведение, сгибание, переразгибание, вращение наружу, вращение внутрь) с помощью медицинского гониометра: двигательная дисфункция отсутствовала.
После проведенного обследования и подтверждения диагноза 23.04.2019 г. пациентке была выполнена операция: видеоассистированная нижняя лобэктомия слева расширенная. Описание операции: Выполнен торакоцентез в 8 межреберье по задне-подмышечной линии слева, веден видеоторакоскоп.При ревизии плевральная полость свободна. В шестом сегменте в крае со стороны междолевой щели определяется синеватого цвета образование до 2 см. Миниторакотомия в шестом межреберье слева до 10 см. На край шестого сегмента с образованием наложен аппарат ТА-45. Препарат удален. По результатам срочного гистологического исследования операционного материала: злокачественная опухоль неуточненного генеза. Решено расширить объем оперативного вмешательства до нижней лобэктомии. Легочная связка рассечена с лимфадиссецией. Выделены перевязаны дважды пересечены А6, артерия базальных сегментов, А8 (дистальнее отхождения артерии язычковых сегментов). Выделена перевязана прошита аппаратом ТА-30 (2 кассеты) нижняя легочная вена. На устье нижнедолевого бронха наложен аппарат ТА-30, пересечен. Препарат (нижняя доля левого легкого) удален с лимфоузлами легочной связки и корня легкого. Культя бронха укреплена узловыми ПДС 3/0. Произведена лимфадиссекция систематическая (междолевой лимфоузел, лимфоузел корня верхней доли, лимфоузлы бифуркационные и параэзофагеальные, лимфоузлы аортального окна). Гемостаз. Аэростаз. Френикотрипсия (3). На культю бронха и в ложе средостения уложена пластина Surgicel fibrillar. Вставлен дренаж до купола плевры. Легкое расправлено на аппарате ИВЛ полностью. Сформирован канал путем поднадкостничного отслаивания от ребра сосудисто-нервного реберного пучка. Через сформированный канал наложено два перикостальных шва сафиловой лентой Parenchyma Set. Рана ушита послойно наглухо. Внутрикожный шов.
m
m
2
2
2
В последующие 14 дней после проведенного оперативного вмешательства ежедневно определяли интенсивность боли с помощью шкалы визуализации боли (VAS). Стоит отметить, что интенсивность боли не превышала 4 баллов, а на 7 сутки после удаления дренажа, составила 1 балл. С помощью опросника painDETECT оценена выраженность болевого синдрома через 14 и 30 дней после проведенного оперативного вмешательства, которая составила 6 и 3 балла соответственно, что свидетельствует о маловероятном наличии невропатического компонента боли. Также проведена оценка уровня механорецепции на стороне операции с помощью монофиламента Semmes - Weinstein 10 г, выявлено нарушение болевой кожной чувствительности по типу гипалгезии. Площадь нарушения чувствительности вычислена путем подсчета клеток квадратной палетки, наложенной на участок кожи с нарушенной чувствительностью, по формуле S=m*S+n:2, где m-количество полных квадратов (S полного квадрата=1 см), n-количество неполных квадратов: через 14 дней после операции S=3 см, через 30 дней -1 см. Амплитуда движения верхней конечности на стороне операции - в полном объеме.
В послеоперационном периоде длительность применения ненаркотических анальгетиков (трамадол) составила 3 суток.
Пациентка выписана на 22 сутки в удовлетворительном состоянии, под наблюдение онколога по месту жительства. Заключительный клинический диагноз: Карциноидная опухоль атипичного строения с инвазией в висцеральную плевру. T2Visc Pl. N0M0. Ст. Ib.
Пример 3.
Пациент В, 39 лет поступил в отделение легочной хирургии НМИЦ ФПИ филиал УНИИФ с диагнозом: туберкулома шестого сегмента правого легкого с распадом, МВТ (-).
При поступлении у пациента была оценена степень выраженности тревожного состояния по шкале тревоги Гамильтона, которая составила 15 баллов, что свидетельствует об отсутствии тревоги. Выполнено исследование функции дыхания: ФЖЕЛ 4,3 л, ОФВ1 4,1 л. Измерена амплитуда движения верхней конечности на стороне предполагаемой операции (отведение, приведение, сгибание, переразгибание, вращение наружу, вращение внутрь) с помощью медицинского гониометра: двигательная дисфункция отсутствовала.
После проведенного обследования и подтверждения диагноза 29.04.2019 г. пациенту была выполнена операция: видеоассистированная комбинированная атипичная резекция шестого и второго сегментов правого легкого. Описание операции: Выполнен торакоцентез в седьмом межреберье по задне-подмышечной линии справа. Введен видеоторакоскоп. При ревизии плевральная полость свободна. Миниторакотомия в пятом межреберье справа до 12 см. В шестом сегменте определяется две крупные туберкуломы с инвазией плевры с очагами к корню сегмента, во втором сегменте - туберкуломы, очаги, фиброз.
На край второго сегмента с патологией наложен аппарат ТА-60, препарат удален. Корень С6 мобилизован до сосудов. На основание шестого сегмента наложены последовательно аппараты ТА-60 и ТА-30. Препарат удален. Уголки мех швов перевязаны. Аппаратный шов шестого сегмента укреплен непрерывным ПДС 3/0. Гемостаз. Аэростаз. Легочная связка рассечена полностью. Френикокоагуляция. Вставлен дренаж до купола плевры. Легкое расправлено на аппарате ИВЛ полностью. Сформирован канал путем поднадкостничного отслаивания сосудисто-нервного реберного пучка. Через сформированный канал наложен Z-образный перикостальный шов сафиловой лентой Parenchyma Set. Рана ушита послойно наглухо. Дренаж на вакуум.
m
m
2
2
2
В последующие 14 дней после проведенного оперативного вмешательства ежедневно определяли интенсивность боли с помощью шкалы визуализации боли (VAS). Интенсивность боли не превышала 6 баллов, на 8 сутки после удаления дренажа составила 2 балла, к моменту выписки (31 сутки после операции) - 1 балл. С помощью опросника painDETECT оценена выраженность болевого синдрома через 14 и 30 дней после проведенного оперативного вмешательства, которая составила 16 и 11 балла соответственно, что свидетельствует о возможном наличии невропатического компонента. Также проведена оценка уровня механорецепции на стороне операции с помощью монофиламента Semmes - Weinstein 10 г, выявлено нарушение болевой кожной чувствительности по типу гипалгезии. Площадь нарушения чувствительности вычислена путем подсчета клеток квадратной палетки, наложенной на участок кожи с нарушенной чувствительностью, по формуле S=m*S+n:2, где m-количество полных квадратов (S полного квадрата=1 см), n-количество неполных квадратов: через 14 дней после операции S=6 см, через 30 дней - 4 см. Амплитуда движения верхней конечности на стороне операции: объем движений снижен на 10° при переразгибании назад, на 15° - при вертикальном отведении.
В послеоперационном периоде длительность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторолак) составила 7 суток.
Пациент выписан на 31 сутки в удовлетворительном состоянии, под наблюдение хирурга и фтизиатра по месту жительства. Заключительный клинический диагноз: множественные туберкуломы шестого сегмента правого легкого с обсеменением второго сегмента правого легкого, МБТ (-), МЛУ (RH). Состояние после видеоассистированной комбинированной атипичной резекции шестого и второго сегментов правого легкого.