Влияние раннего энтерального питания на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с панкреонекрозом

© СОБОТОВИЧ В.Ф., ДЖАДЖАНИДЗЕ И.М., КУЛИКОВ Л.К., ПРИВАЛОВ Ю.А., СМИРНОВ А.А. — 2010

ВЛИЯНИЕ РАННЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

В.Ф. Соботович, И.М. Джаджанидзе, Л.К.Куликов, Ю.А.Привалов, А.А.Смирнов

Резюме. Изучена моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у 18 больных с панкрео-некрозом в динамике заболевания и в течение первого года после заболевания методом периферической компьютерной электрогастроэнтерографии. Изучено влияние ранней энтеральной нутритивной поддержки на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ. Установлено, что энтеральное питание благоприятно отражается на восстановлении моторики ЖКТ у больных с острым деструктивным панкреатитом.

Ключевые слова: панкреонекроз, энтеральное питание, моторно-эвакуаторная функция, периферическая компьютерная электрогастроэнтерография.

INFLUENCE OF EARLY ENTERIC NUTRITION ON GUT MOTILITY IN PATIENTS WITH DESTRUCTIVE PANCREATITIS

V.F. Sobotovich, I.M. Dzhadzhanidze, L.K. Kulikov, U.A. Privalov, A.A. Smirnov

Summary. Gut motility was research in 18 patients with destructive pancreatitis in dynamics of a disease and during first year after disease by the method of surface computer electrogastroenterography. The influence of early enteric nutrition on gut motility has been studied. It has been established, that early enteric nutrition exerts beneficial influence on gut motility in patients with destructive pancreatitis.

Key words: destructive pancreatitis, early enteric nutrition, gut motility, surface computer electrogastroenterography.

Доказано, что одним из универсальных патогенетических механизмов острых заболеваний органов брюшной полости является синдром энтеральной недостаточности (СЭН). При тяжелых гнойно-некротических процессах в брюшной полости кишечник, утрачивая свои функции, является «недренируемым внутрибрюшным абсцессом», что усугубляет общую интоксикацию, детерминирует развитие синдрома системного воспалительного ответа, абдоминального сепсиса и полиорган-ной недостаточности.

При этом важную роль в развитии и прогрессировании СЭН играет нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). (3,5,7,8).

В ранее проведенных исследованиях показано, что развитие эндогенной интоксикации при остром деструктивном панкреатите (ОДП) сопровождается формированием грубых морфологических изменений в кишечнике в виде точечных кровоизлияний, эрозий и язв, гистогематической проницаемости и электрогенеза тканевых структур, что в свою очередь, и приводит к раннему возникновению энтеральной недостаточности (1,2,4).

Несмотря на определенные успехи в комплексной интенсивной терапии ОДП, основные принципы которой включают в себя:

подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы, антибактериальную терапию, нутритив-ную поддержку, своевременное хирургическое лечение инфицированных форм деструктивного панкреатита, целый ряд вопросов до сих пор остается дискутабель-ным. Одним из противоречивых и дискутабельных является проблема раннего энтерального питания.

Таблица 1

Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных с ОДП на 1-е и 7-е сутки

Электрофизио- логические характеристики 1 группа

1-е сутки 7-е сутки 1-е сутки 7-е сутки 1-е сутки 7-е сутки

РГ/Рб желудок 35,9 (32,7;37,5) 29,7 (27,2;34,9) 31,3 (26,3;37,7) 30,8 (26,6;35,1) 8) сч ^ LO ^ 33 (3 28,6 (22,4;29,9)*

РГ/Рб дпк 0,85 (0,82;2,47) 1,05 (0,93;1,16) 0,85 (0,46;1,32) 0,56 (0,17;1,35) 0,78 (0,67;1,67) 1,99 (0,96;2,59)**

РГ/Рб тощая 5,88 (2,03;7,31) 3,73 (3,56;8,8) 6,46 (5,59;9,18) 4,42 (3,68;9,97) 8,2 (5,11;17,2) ,2) 0, С* <— оо гС ,0 (7

РГ/Рб подвздошная 12,4 (10,3;17) 18,9 (18,7;19,7)* 14,5 (6,87;23,1) 14,1 (9,45;20,6) 15,4 (12,7;17,1) 10,2 (8,34;11,1)**

РГ/Рб ободочная 50,5 (42,4;52,2) 52,6 (46,4;56,8) 43,9 (38,1;56,3) 45,9 (39,2;51,3) 46,6 (39,7;51,4) 33,9 (25,7;47)**

Рг/Рб+ 1 Жел/ ДПК 41,7

Рг/Рб+1 ДПК/тощая 0,3 (0,23;0,33) 0,32 (0,31;0,34) 0,23 (0,15;0,36) 0,32 (0,23;0,37)*** ,3) 5 0, ГЧ ^ 0, ,21 (0 0,45 (0,44;0,47)*,**

Рг/Рб+1 тощая/ подвздошная 0,46 (0,17;0,48) 0,56 (0,54;0,67)**** 0,35 (0,28;0,57) 0,36 (0,24;0,4)*** 0,51 (0,39;0,77) 0,41 (0,4;0,43)**

Рг/Рб+1 Подвз/ ободочная 0,42 (0,27;0,49) 0,37 (0,26;1,25) 0,44 (0,28;0,65) 0,47 (0,32;0,53) 5) 3 ,9 4P 0 ,3 (0 3) 5 ,6 4P. 0 ,3 (0

КгК желудок 4,13

кгк ДПК 1,62

КгК тощая 0,92 (0,72;5,14) 1,14 (0,84;1,55) 1,87 (1,32;2,23) 2,24 (1,87;2,42)*** 1,14 (0,68;2,38) 4,01 (3,68;5)*,**

КгК подвздошная 1,97 (1,12;6,11) 1,55 (1,5;2,01) 2,84 (1,39;3,12) 1,98 (1,34;2,36)*** 1,26 (1,07;2,77) * * 9 ,21 ,0 (2

КгК ободочная 6,34 (5,66;11,3) 7,08 (6,54;9,86)**** 4,56 (3,61;8,57) 5,43 (3,03;6,74) 4,88 (3,76;6,34) ,2) 5 9, ГО 5 ,2 (5

Примечание: * — значимость различий между группами

*** — значимость различий между 2 и 3 группами

**** — значимость различий между 1 и 2 группами

Таблица 2

Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных с ОДП на 1-е сутки и перед выпиской

Электрофизио- логические характеристики 1 группа

1-е сутки Перед выпиской 1-е сутки Перед выпиской 1-е сутки Перед выпиской

РГ/Рб желудок 35,9

РГ/Рб ДПК 0,85

РГ/Рб тощая 5,88

РГ/Рб подвздошная 12,4

РГ/Рб ободочная 50,5

Рг/Рб+1 Жел/ ДПК 41,7

Рг/Рб+1 ДПК/тощая 0,3 (0,23;0,33) * * 7) 3 ,2 ГЧ о' 0 1; ,2 (0 0,23 (0,15;0,36) 0,26 (0,19;0,34)*** ,3) 5 0, ГЧ ^ 0, ,21 (0 0,53 (0,41;0,56)*

Рг/Рб+1 тощая/ подвздошная 0,46 (0,17;0,48) 0, 3 0, 5) 0,35 (0,28;0,57) 0,35 (0,3;0,41) 0,51 (0,39;0,77) 0,41 (0,39;0,42)*

Рг/Рб+1 Подвз/ ободочная 0,42

КгК желудок 4,13 (3,78;9,42) 3,34 (2,6;3,77) 6) ГО^ ,7 ;4 3 ,5 гч 4,03 (1,49;6,54) 2,62 (2,01;6,33) 3,66 (3,19;4,83)*

кгк ДПК 1,62

КгК тощая 0,92

КгК подвздошная 1,97 (1,12;6,11) 1,65 (1,54;1,77)** 2,84 (1,39;3,12) 2,07 (0,56;2,43) 1,26 (1,07;2,77) 3,6 (3,31;3,77)*

КгК ободочная 6,34 (5,66;11,3) 7,49 (5,66;11,8) 4,56 (3,61;8,57) 3,92 (2,95;6,06) 4,88 (3,76;6,34) 8,76 (6,94;10,3)*

Примечание: * — значимость различий между группами

*** — значимость различий между 2 и 3 группами

Цель работы: изучение влияния раннего энтерального питания на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ при ОДП.

Материалы и методы

У 18 больных в остром периоде деструктивногопанкреатита изучена моторно-эвакуаторная функция ЖКТ. Мужчин было 10, женщин 8. Медиана возраста составила 47(38;57). Всем больным, поступившим в клинику при подозрении на ОДП, в течение 24-48 часов был проведен комплекс диагностических мероприятий позволивший определить основные клиникоморфологические формы ОДП, на основании Рекомендаций Международного симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1992). Степень тяжести физиологических нарушений при панкреонекрозе оценивали по шкале SAPS. Всем больным с ОДП проводили стартовую лекарственную терапию. В ряде случаев лечение ОДП сочетали с методами гравитационной хирургии крови и селективной катетеризацией чревного ствола. При угнетении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и при нарастании синдрома энтеральной недостаточности лечебную программу дополняли катетеризацией пе-ридурального пространства, назогастральной или назоинтестинальной интубацией. Наряду с парентеральным питанием у больных с ОДП нутритивную поддержку выполняли энтеральным введением питательных смесей, которую осуществляли через назоеюнальный зонд установленный дис-тальнее связки Трейтца эндоскопическим способом. Показаниями к оперативному вмешательству служили инфицированные формы ОДП или продолжающийся панкреонекроз. При остром ферментативном перитоните выполняли лапароскопическое дренирование брюшной полости, которое при билиарной гипертензии дополняли холецистостомией. При инфицировании отграниченного жидкостного компонента применяли пункционное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При инфицированном прогрессирующем панкрео-некрозе, осложненном распространенным гнойным перитонитом выполняли широкую срединную лапаро-томию и этапные некрсеквестрэктомии в режиме «по программе» или «по требованию».

Больные были распределены на три группы: первую группу составили больные, которым не проводилась энтеральное питание и длительная перидуральная блокада (n=5), вторую группу (n=7) — больные у которых был осуществлен один из перечисленных методов коррекции энтеральной недостаточности (энтеральное питание или длительная перидуральная блокада), третья группа — больные которым проводилось энтеральное питание и длительная перидуральная блокада (n=6).

Для оценки моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ использовали «Гастроэнтеромонитор ГЭМ 01» (НПО «Исток-система»), который оснащен персональным компьютером для возможности математического расчета полученного сигнала относительно спектра частот, используя алгоритм быстрого преобразования Фурье.

В процессе анализа электрогастроэнтерографических кривых оценивали абсолютную (Рі) и относительную (Рі/Рб) электрическую мощности, коэффициент ритмичности (Кгйт), коэффициент сравнения (Рі/Рб+1). Полученные результаты представлены в виде медианы с верхним и нижним квартилями. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проводили по критерию Крускала-Уолиса (К--^, Манна-Уитни (М^), Вилкоксона ^). Различия между показателями считали статистически значимыми при р< 0,05.

Результаты и обсуждение

Моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ оценивали при поступлении, а также в динамике лечения на 7-е, 14-е сутки и перед выпиской из стационара. При анализе электрогастроэнтерографических кривых у больных с ОДП при поступлении достоверных различий между группами не получено (табл.1). Во всех группах выявлены высокие значения Рі/Рб на частотах желудка и подвздошной кишки, и низкие значения этого показателя на частотах ДПК. Рі/Рб+1 был выше физиологических показателей на частотах желудок/ДПК и подвздошная /ободочная кишка, а также низкие его значения на частотах ДПК/тощая кишка, что характеризует дискоор-динацию в работе этих отделов. Также отмечены низкие значения Кгіїт на частотах ДПК, тощей, подвздошной и ободочной кишок.

При анализе аналогичных показателей на 7-е сутки отмечено достоверное снижение Рі/Рб желудка в третьей группе с 35,2 (33,3;38)мв до 28,6 (22,4;29,9)мв, что свидетельствует о снижении явлений гастростаза, в то время как в первой и второй группах аналогичный показатель остался на прежнем уровне. Также было отмечено по-

Таблица 3

Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного ОДП

Электрофизио- логические характеристики 1 группа

Базальное После стимуляции Базальное После стимуляции Базальное После стимуляции

РГ/Рб желудок 30,4

РГ/Рб ДПК 0,99*

РГ/Рб тощая 3,96

РГ/Рб подвздошная 11,41

РГ/Рб ободочная 51,1

Рг/Рб+ 1 Жел/ ДПК 3 ,3 7) 24,4

Рг/Рб+1 ДПК/тощая 0,27*

Рг/Рб+1 тощая/ Подвздошная 0,34

Рг/Рб+1 Подвз/ ободочная 0,23*

КгК желудок 3,5

кгк ДПК 0, 4 О 0, 4 6 ) ,9) 1Чоо 0 ,3

КгК тощая 1,01*

КгК подвздошная 1,78*

КгК ободочная 5,31

Примечание: * — значимость различий между группами

— значимость различий между 2 и 3 группами

вышение показателя Рі/Рб+і ДПК/тощая кишка в третьей группе с 0,25 (0,21;0,3) мв до 0,45 (0,44;0,47) мв, что характеризует восстановление координированности в работе этого отдела тонкой кишки за счет улучшения транзита по тощей кишке. В третьей группе также было достоверное повышение Кгіїш на частотах тощей кишки 1,14(0,68;2,38) мв до 4,01 (3,68;5) мв, что отражает восстановление ритмичности сокращений этого отдела ЖКТ. При анализе электрогастроэнтерографических кривых у больных с ОДП на 7-е сутки было также выявлено достоверное различие между группами. Между первой и третьей группами выявлены следующие достоверные различия: в третьей группе отмечено повышение Рі/Рб на частотах ДПК, снижение аналогичного показателя на частотах подвздошной кишки до физиологических значений, однако Рі/Рб на частотах ободочной кишки в третьей группе был достоверно ниже, что возможно объясняется более тяжелым поражением поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки у больных этой группы (КТ индекс тяжести по BALTHZAR в третьей группе 6,5 (6;7), в первой — 5 (4;6)). По показателю Рі/Рб+іотмєчєно повышение на частотах ДПК/тощая кишка и снижение на частотах тощая/подвздошная кишка до физиологических значений у больных третьей группы. Также отмечены различия по показателю Кгйш на частотах тощей и подвздошной кишки: в третьей группе эти показатели достоверно выше, что отражает восстановление ритмичности тощей и подвздошной кишки у этих больных. Также выявлены достоверные различия по некоторым показателям между второй и третьей группами. Так, в третьей группе Рі/Рб+і на частотах ДПК/тощая кишка и тощая/подвздошная кишка, а также Кгіїш на частотах тощей и подвздошной кишки достоверно выше, чем во второй группе, что свидетельствует об улучшении моторно-эвакуаторной функции

ЖКТ у больных третьей группы. Выявлены различия по некоторым показателям между первой и второй группами. В первой группе Рі/Рб+і на частотах тощая/ подвздошная кишка был достоверно выше, что характеризует более выраженную дискоординацию в работе этих отделов. Однако Кгіїш на частотах ободочной кишки в этой группе был также достоверно выше, что возможно также объясняется менее обширным поражением поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки у больных этой группы (КТ индекс тяжести по BALTHZAR в первой группе 5 (4;6), во второй — 7 (7;9), р м-^№ =0,03.

Кроме того, были проанализированы аналогичные электрофизиологиче-ские показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в этих группах больных перед выпиской из стационара (табл. 2).

В первой и второй группах изменений этих показателей в динамики не выявлено, что свидетельствует о сохранении моторно-эвакуаторной дисфункции у этих больных. Напротив, у больных третьей группы отмечено повышение Рі/ Рб+і на частотах ДПК/тощая кишка и тощая/подвздошная кишка, а также повышение Кгйш на частотах желудка, подвздошной и ободочной кишок. При анализе электрогастроэнтерографических кривых между группами выявлено, что между первой и второй группами достоверных различий не выявлено. Между первой и третьей группами имеются достоверные различия, свидетельствующие о сохранении моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ у больных первой группы, проявляющиеся низкими значениями Рі/Рб+ 1 на частотах ДПК/ тощая кишка и Кгйш на частотах подвздошной кишки, а также высокими значениями Рі/Рб на частотах желудка и подвздошной кишки и Рі/Рб+і на частотах желудок/ ДПК и подвздошная /ободочная кишка. У больных второй группы в этот период были отмечены достоверно низкие значения Рі/Рб на частотах ДПК, Рі/Рб+і ДПк/ тощая кишка и Кгйш на частотах ДПК, а также высокие значения Рі/Рб на частотах желудка и подвздошной кишки чем у больных третьей группы, что также свидетельствует о более выраженных моторно-эвакуаторных нарушениях в этой группе.

В течении первого года после перенесенного ОДП у этих же больных была изучена моторно-эвакуаторная функция, которую исследовали как натощак, так и после пищевой стимуляции.(б) Было установлено, что моторно-эвакуаторная дисфункция сохраняется во всех трех группах, однако наиболее выраженные нарушения имеются в первой и второй группах. Наиболее выраженные нарушения выявлены по следующим показателям: Рі/Рб на частотах ДПК и ободочной кишки натощак, Рі/ Рб+ 1 на частотах желудок/ДПК и ДПК/тощая кишка как натощак, так и после стимуляции, Рі/Рб+і подвздошная /ободочная кишка натощак, а также по показателю Кгйш на частотах тощей кишки натощак и подвздошной кишки в обе фазы исследования (табл. 3).

Таким образом, выявлено, что ОДП сопровождается выраженным нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖKT, которая в разной степени сохраняется и после «клинического» выздоровления. Установлено, что

раннее энтеральное питание, в сочетании с длительной перидуральной блокадой, благоприятно отражается на восстановлении моторно-эвакуаторной функции у больных с острым деструктивным панкреатитом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аберясев H.H. Экспериментально-клиническое обоснование энтеропротекторной терапии при различных формах острого панкреатита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — 23 c.

2. Бойко B.B., Кроворушко И.А., Cмaчило P.C., Песоцкий О.Н. Острый панкреатит: патофизиология и лечение. — Харьков: Торнадо, 2002. — 288 с.

3. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. — М.: Медицина, 1975. — 219 с.

4. Евдокименко B.B. Особенности моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки при панкреатите: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — ^асноярск, 2006. — 25 c.

5. Ермолов A.C., Попова T.C., Пахомова LB., Утешев

H.C. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике) — М.: МедЭкспертПресс, 2005. — 460 с.

6. Cтупин B.A., Cмирновa Г.О., Баглаенко M.B. и др. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта // Лечащий врач. — 2005. — № 2. — C. 60-62.

7. Deitch E.A. Bacterial translocation: influence of different modes of power supply // Gut (Engl.). — 1994. — V. 35 (Suppl. 1). — P. 23-27.

8. Van Leeuwen P.A., Boermeester M.A., Houdijk A.P. Clinic value of a translocation // Gut (Engl.). — 1994. — V. 35 (Suppl. 1). — P. S28-S34.

Информация об авторах: 664049, Иркутск, м-н Юбилейный, 16 «В» — 56, тел. (3952) 638-176, e-mail: dzhaigor@yandex.ru Соботович Владимир Филиппович — доцент, к.м.н. Джаджанидзе Игорь Мамиевич — аспирант,

Куликов Леонид Константинович — заведующий кафедрой, д.м.н., профессор, Привалов Юрий Анатольевич — доцент, к.м.н.

Смирнов Алексей Анатольевич — ассистент, к.м.н.

© ДАЦ Л.С., МЕНЬШИКОВА Л.В., ДАЦ А.В., КОЛЕСНИКОВА Е.Б. — 2010

ЗАВИСИМОСТЬ КОЛИЧЕСТВА ПЕРЕЛОМОВ ОТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И

МИНЕРАЛИЗАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ

Л.С. Дац, Л.В. Меньшикова, А.В. Дац, Е.Б. Колесникова

Резюме. У подростков и молодых людей в возрасте от 14 до 24 лет, имевших переломы костей, была изучена зависимость количества переломов от антропометрических данных и показателей минерализации костной ткани отдельно для девушек и юношей. Установлено, что юноши с тремя переломами в анамнезе имели статистически значимое снижение роста, массы тела, индекса массы тела, а также минеральной плотности костной ткани и содержания костного минерала по сравнению с аналогичными параметрами у юношей без переломов, с одним и двумя переломами

Ключевые слова: подростковый возраст, молодой возраст, переломы костей, антропометрические показатели, минерализация костной ткани.

DEPENDENCE OF QUANTITY OF FRACTURES ON PHYSICAL DEVELOPMENT AND MINERALIZATION OF BONE TISSUE

L.S. Dats, L.V. Menshikova, A.V. Dats, E.B. Kolesnikova

Summary. The dependence of quantity of fractures on anthropometric data and indexes of bone tissue mineralization has been studied in adolescents and young people aged 14 to 24 years separately in boys and girls. It has been established that young boys with three fractures in the history had statistically significant decrease of height, body mass, body mass index as well as bone mineral density and bone mineral content as compared with the same parameters in young boys without fractures, with one and two ones.

Key words: adolescents, young age, bone fractures, physical development, bone tissue mineralization.

Распространение переломов в популяции имеет бимодальный характер с пиками в молодом и пожилом возрасте. Поздний пик частоты переломов в основном составляют «остеопоротические» переломы, имеющие отличительные особенности: частота переломов увеличивается с возрастом, связь переломов с низким уровнем травмы и с полом. Переломы, формирующие ранний пик в большинстве своем обусловлены внешними повреждениями. Обзор литературы показал высокую частоту переломов у подростков и лиц молодого возраста. Переломы у подростков и молодых лиц в большинстве своем обусловлены значительной травмой, полученными во время занятий спортом и спортивными играми, поэтому редко возникает вопрос о прочности

кости. Тем не менее, часть из этих переломов частично обусловлена низкой костной массой.

Число факторов риска определено у лиц, имеющих возможную предрасположенность к переломам. Например, содержание костного минерала, размер кости, накопление костной массы ниже у явно здоровых подростков с переломами [1, 2, 3, 4, 5], а низкая минеральная плотность костной ткани является предиктором новых переломов. Имеются доказательства того, что подростки, имеющие более одного перелома, в 66% от всех случаев, имеют предрасположенность к новым переломам. У лиц, впервые получивших переломы в раннем возрасте (до 5 лет), в дальнейшем риск переломов увеличивается [3].