СПОСОБ ПЛАСТИКИ РАЗОРВАННЫХ СУХОЖИЛИЙ
METHOD OF DISRUPTED TENDONS PLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии.
Сухожилия относятся к пассивной части опорно-двигательного аппарата. Они связывают мышцы с местом их прикрепления к подвижным фрагментам скелета, для передачи механических усилий и приведения в движение их и связанных с ними участков скелета, например конечностей. Такая функциональная особенность сухожилий обусловливает их главную характеристику - механическую прочность на разрыв. Удельная прочность сухожилий, малорастяжимых и относительно тонких в поперечном сечении волокнистых образований, в инженерном плане впечатляет и сравнивается с прочностью самых современных искусственных материалов. Так, например, сухожилие четырехглавой мышцы бедра способно выдержать «на рывок» растяжение силой 600 кг, ахиллово сухожилие - 400 кг. Понятно, что в случае разрыва сухожилия при запредельных нагрузках, например при занятиях спортом, восстановление ее целостности и, особенно, былой прочности составляет трудноразрешимую и исключительно хирургическую задачу. Актуальность ее решения возрастает в связи с отмечаемым ростом травматизма, обусловленного, в частности, спортивными занятиями [Миронова З.С., Богуцкая Е.В. и др. Достижения спортивной травматологии. - Ортопедическая травматология. 1981, №4, с.48-51] и дистрофическими процессами в онтогенезе [Harms J., Biehl G. and another. Patologic der Paratenonitis achillac a bei Hochleistungs - sport - lern. - Arch. Ortoped. Untall - Chir. 1977, 88, p.65-74]. Хирургическая сложность соединения разорванного сухожилия (пластика сухожилия) состоит в необходимости обеспечения максимальной прочности в месте соединения в условиях неблагоприятной анатомической особенности его. Структура сухожилия продольно-волокнистая, легко разволокняется, плохо удерживает лигатуру, и при значительных механических нагрузках разрыв рецидивирует. Поэтому большое внимание уделяют предупреждению разволокнения различными способами армирования культей разорванного сухожилия.
Известно свыше 60 видов сухожильных швов [Новаченко В.П. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, т.3, с.544-545], так или иначе отвечающих требованиям:
а) крепко удерживать концы сухожилия, не прорезая их;
б) быть скрытым внутри сухожилия, не раздражая его поверхность и окружающие ткани;
в) удерживать сухожильные концы, плотно прилегающие один к другому, не оставляя открытыми хотя бы участки торцов;
г) не нарушать кровоснабжения.
Отдаленными аналогами предлагаемого соединения сухожилий следует считать внутренние швы (фиг.1), когда весь шов (или почти весь) погружен в сухожилие. Общим недостатком их является низкая прочность, обусловливающая высокую рецидивность, вследствие вышеуказанной причины. При этом в качестве шовных материалов применяют шелк, полимеры (перлон, капрон, нейлон), изредка, в местах, где нет резких перегибов, нержавеющую сталь или тантал (0.11-0.15 мм в диаметре). Эти материалы усугубляют недостатки указанных способов, поскольку нестабильны по механической прочности в условиях тканевой среды и значительных деформационных напряжений.
Известен способ Чернавского более прочного соединения сухожилий (применительно к ахиллову) [Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.- 2-е издание переработанное и дополненное. - М.:, Медицина, 1983, с.159-160].
Продольным разрезом по наружному краю ахиллова сухожилия обнажают его разорванные концы, освежают их, удаляют гематому. Из апоневроза икроножной мышцы выкраивают языкообразный лоскут, связанный с ложем в его дистальном отделе (фиг.2, п.6). Дистальную культю разорванного сухожилия расщепляют и помещают в него лоскут апоневроза. Дефект апоневроза икроножной мышцы ушивают редкими швами (фиг.2, п.7), продолжая их в дистальную культю разорванного сухожилия (фиг.2, п.8). Усиление стыка сухожилия лоскутом апоневроза упрочняет его, но недостаточно для полноценного функционирования и больших нагрузок. Способ повышенно травматичен. Особую сложность представляет пластика застарелых разрывов сухожилий с разволокнением их концов и дегенеративными изменениями в них.
Восстановить непрерывность сухожилия помогают крепежные имплантаты из различных биосовместимых материалов, накладываемые поверх или в охват последнего на участке дефекта. Состоятельность операции в таких случаях, в основном, определяется соответствием материала имплантата.
Известны способы пластики разорванных сухожилий с использованием в них в качестве прочностного элемента эластичной ленты или «чулка» из углерод-углеродного материала ТГН-2М и углерод-полимерного волокна - витлана [Меламед Л.А. «Ахилопластика углеродсодержащими имплантатами», Дисс. на соискание уч. степени к.м.н., Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, 1996 г. Автореферат]. Способ осуществляют помещением концов разорванного сухожилия в просвет трубчатого плетеного соединительного имплантата из нитей указанных материалов и сквозным прошиванием их совместно с имплантатом.
Недостатками способа, обусловленными свойствами материалов, являются частые осложнения (асептический теносиновит) вследствие абразивного действия материала ТГН-2М, инфекционные лигатурные свищи. Более состоятельны операции с использованием витлана, но волокна последнего, как и других материалов, со временем теряют прочность, растягиваются, ослабляя восстановленный участок сухожилия. По наибольшему сходству состава действий данный способ выбран в качестве прототипа предлагаемого изобретения.
Технический результат предложения - повышение прочности сухожилия на участке разрыва, сокращение сроков восстановления.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе пластики разорванных сухожилий, включающем осуществление доступа к разорванному сухожилию, удаление гематомы, мобилизацию концов разорванного сухожилия и сквозное проведение через них нитей держалок, встречное поочередное проведение в просвет трубчатого плетеного соединительного имплантата нитей держалок в сопровождении концов разорванного сухожилия, сближение до касания концов разорванного сухожилия и стягивание их с помощью держалок, продольное растяжение трубчатого соединительного имплантата для сужения его просвета до плотного охвата сухожилия на участке повреждения, фиксацию растянутого трубчатого соединительного имплантата сквозным прошиванием его совместно с сухожилием, удаление одной из держалок, послойное ушивание раны, в качестве материала нитей трубчатого соединительного имплантата и держалок используют сверхэластичный никелид титана, фиксацию растянутого трубчатого соединительного имплантата осуществляют нитями свободных концов оставшейся держалки.
Достоинства способа в целом обусловлены действием вспомогательного соединительно-крепежного средства - плетеной, т.е. эластичной, трубчатой структуры, имплантируемой в охват участка поврежденного сухожилия. При продольном растяжении просвет такой трубки сокращается, а приложенное продольное усилие трансформируется в радиальное, по величине, пропорциональное первичному. Таким образом, место соединения разорванного сухожилия при растяжении имплантата формуется к естественной конфигурации сухожилия, некоторым образом капсулируется от окружающих тканей и дополнительно к сцеплению срощенных концов увеличивает его прочность. Такое формующе-скрепляющее средство особенно важно при выполнении пластики разволокненных концов сухожилия с признаками дегенерации, что характерно для застарелых разрывов.
Технический результат достигается использованием в качестве материала имплантата и лигатуры сверхэластичного никелида титана и иной методикой сшивания образованного соединительного комплекса сухожилие - имплантат. Никелид титана обладает свойством эластичной (т.е. резиноподобной) деформации, сходной качественно и количественно с деформацией живых тканей, в данном случае сухожилия. Поэтому при деформации (растяжении) образованного соединительного комплекса не возникает конфликта напряжений в ткани и инородном теле. Это условие лежит в основе высокой биосовместимости никелида титана, превосходящей таковую материала-прототипа. Компрессию имплантата на сухожилие и нитей в шовном ложе, благодаря эластичности материала, легче подобрать оптимальной, т.е. обеспечивающей достаточную прочность, но без прорезывания и некротизации тканей. У никелид-титановой нити, в процессе обычной технологии ее изготовления, на поверхности образуется микропористая пленка, ускоряющая интеграцию нити с тканью, стимулирующая направленный рост соединительной ткани по ходу имплантата, ускоряет, в итоге, заживление раны. Сроки иммобилизации оперированной конечности сокращаются до 2-х недель, что более чем в 2 раза лучше способа-прототипа. Снижены рецидивность разрывов, дегенеративно-дистрофических изменений тканей, что свидетельствует о повышении прочности восстановления сухожилия.
Прошивание комплекса нитями оставленной держалки сокращает шовный травматизм и тем самым способствует повышению прочности соединения, позволяет сэкономить расходный материал.
Комплексное использование свойств никелида титана: биосовместимая деформация, прочность, циклостойкость, пористая структура поверхности - для решения задачи - создания прочного и быстро формируемого соединения разорванного сухожилия - выполнено впервые и невозможно без предварительных научных исследований. Это свидетельствует о неочевидности решения и соответствии его критерию «изобретательский уровень».
На чертежах представлено:
Фиг.1. Известные схемы сухожильных швов
1 - по Кюнео, 2 - по Казакову, 3 - по Изелену, 4 - по Карону, 5 - по Матееву.
Фиг.2. Пластика ахиллова сухожилия по Чернавскому
6 - выкраивание лоскута апоневроза икроножной мышцы;
7 - помещение лоскута в расщеп дистальной культи сухожилия;
8 - ушивание образованных дефектов.
Фиг.3. Схема пластики разорванного сухожилия по способу-прототипу:
9 - трубчатый соединительный имплантат;
10 - культи разорванного сухожилия.
Фиг.4. Схема пластики разорванного сухожилия по предлагаемому способу:
11 - держалки.
Фиг.5. Схема сквозного прошивания сухожилия и растянутого имплантата:
12 - траектория сквозного шва.
Подтверждением приведенного обоснования способа и достижимости технического результата являются примеры конкретной реализации предлагаемого способа - операции пластики разорванного ахиллова сухожилия - наиболее нагруженного, часто травмируемого и трудно восстанавливаемого. Операции проведены в Клинике травматологии и ортопедии первой городской больницы г.Новокузнецка.
Пример 1.
Больной Ц., 42 лет. Диагноз - закрытый травматический разрыв ахиллова сухожилия справа - установлен на основании клинических данных осмотра и рентгенографии. Под проводниковой анестезией проведена операция ахиллопластики с использованием трубчатого вязаного соединительного имплантата из сверхэластичного никелида титана. Способ по ходу хирургической операции осуществлен следующим образом: для доступа к поврежденному сухожилию выполнен продольной разрез тканей по наружному краю сухожилия. Обнаружена гематома, разволокнение разрыва с дистального конца. Произведено удаление гематомы. Концы сухожилия взяты на держалки из никелид-титановой нити и поочередно встречно проведены в просвет трубчатого соединительного имплантата (Фиг.3), связанного без узлов из никелид-титановой нити. Диаметр имплантата в «холодном» состоянии 20 мм, длина 40 мм. Тракцией за держалки концы разорванного сухожилия сближены до касания и стянуты с легкой компрессией (Фиг.4). Трубчатый имплантат растянут в обе стороны до достижения плотного охвата концов разорванного сухожилия. Имплантат и сухожилие прошиты свободными концами одной из держалок по способу Изелена (Фиг.1-1, 5).
Удалены полностью одна из держалок и оставшиеся концы держалки, использованной для прошива. Образовавшийся соединительный комплекс обернут сохраненными участками паратенона и дополнительно прошит никелид-титановыми нитями. Проведен гемостаз, послойное ушивание раны. Конечность фиксирована гипсовой шиной в положении сгибания в коленном суставе под 130° и в положении «equines» стопы на срок 18 дней. Проводились перевязки, обезболивание, магнитотерапия. Швы удалены на 12-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением без признаков воспаления. Иммобилизация гипсовой шиной прекращена через 14 дней после операции, затем стопа была выведена в нормальное среднефизиологическое положение. После снятия шины больной в течение 16 дней носил ортез LAB-201 голеностопного сустава с вкладышем высотой 3 см. Проводилась лечебная гимнастика, физиолечение, массаж, нагрузка конечности ходьбой с тростью. Через 40 дней после операции больной выписан к труду. Повторных разрывов сухожилия в реабилитационном периоде (в течение 6 месяцев) не было. Отсутствовали дегенеративно-дистрофические изменения в виде контрактур, рубцов, гипотрофии мышц.
Проведен ряд подобных операций со сходным диагнозом повреждений и индивидуальными особенностями пола, возраста, физического статуса пациентов. Результаты всех операций положительны, подтверждают технический результат. Методическая и техническая степени готовности операций для широкого клинического использования соответствуют критерию изобретения «промышленная применимость».