Ультразвуковая картина исходов перевязки бедренной вены у больных с флотирующими тромбами

Статья поступила в редакцию 21.02.2013 г.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА ИСХОДОВ ПЕРЕВЯЗКИ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ У БОЛЬНЫХ С ФЛОТИРУЮЩИМИ ТРОМБАМИ

ULTRASOUND PRESENTATION OF OUTCOMES OF FEMORAL VEIN LIGATION IN PATIENTS WITH FLOATING CLOTS

Власова И.В. Пронских И.В.

Власов С.В. Агаларян А.Х. Кузнецов А.Д.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Vlasova I.V. Pronskikh I.V. Vlasov S.V. Agalaryan A.K. Kuznetsov A.D.

Federal Staty Budget Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection»,

Leninsk-Kuznetsky, Russia

Серьезность проблемы острых тромбозов вен нижних конечностей обусловлена возможностью возникновения тромбоэмболии легочных артерий. С целью профилактики эмболии при выявлении флотирующего тромба выполняется оперативное вмешательство: тромбэктомия и перевязка поверхностной бедренной вены.

Цель исследования - изучить ультразвуковую картину отдаленных результатов данной операции.

Материалы и методы. Проанализированы результаты дуплексного сканирования 57 пациентов (за десятилетний срок), перенесших операцию перевязки поверхностной бедренной вены не менее полугода назад. Результаты. Выделены четыре варианта ремоделирования вен. В большинстве случаев (81 %) происходит полная или частичная облитерация перевязанной вены с развитием удовлетворительных коллатералей с бассейном глубокой вены бедра, в 12 % реканализация бедренной вены полная, без значительных явлений клапанной недостаточности. Менее благоприятный исход с реканализированной веной и выраженной клапанной недостаточностью встречается только в 7 % случаев.

Выводы. Перевязка бедренной вены при флотирующем тромбе предотвращает эмболические осложнения. Ремоделирование вен после операции в большинстве случаев протекает без выраженной клапанной недостаточности.

Ключевые слова: флотирующий тромб; дуплексное сканирование; перевязка бедренной вены.

The actuality of the problem of acute thrombosis in lower extremities veins is conditioned by a possibility of development of pulmonary embolism. For prevention of embolism during definition of floating clot the surgery is performed: thrombectomy and ligation of superficial femoral vein.

Objective - to study the ultrasound presentation of long-term outcomes of the surgery.

Materials and methods. The results of duplex scanning were analyzed including 57 patients (for period of 10 years) with superficial femoral vein ligation performed at least 6 months before. Results. 4 types of vein remodeling are presented. In most cases (81 %) one can observe the full or partial obliteration of ligated vein with development of satisfactory bypasses with deep femoral vein system, in 12 % - full recanalization of femoral vein without significant events of valve insufficiency. Less favorable outcome with recanalized vein and apparent valve insufficiency occurs only in 7 % of the cases.

Conclusion. Ligation of femoral vein with floating clot prevents embolic complications. Vein remodeling after surgery proceeds without expressed valve insufficiency in most cases.

Key words: floating clot; duplex scanning; femoral vein ligation.

Проблема тромбоэмболических осложнений при различных заболеваниях, травмах и патологических состояниях не теряет своей остроты и актуальности в связи с распространенностью и ростом их числа [1]. Ежегодная частота возникновения острого тромбоза (ОВТ) нижних конечностей в мире составляет 90-220 случаев на 100 тыс. населения [2]. В России частота их составляет не менее 250 случаев на 100 тыс. населения [3, 4]. Опасность ОВТ обусловлена возможностью возникновения фатальной тромбоэмболии легочных

артерий (ТЭЛА). В структуре причин внезапных летальных исходов ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения [2-6]. Для профилактики ТЭЛА необходимо не только раннее распознавание ОВТ, но и динамическое наблюдение с целью определения признаков эмбологенности тромба и показаний к оперативному вмешательству. В последнее время наиболее информативным, общепринятым, доступным и весьма распространенным диагностическим методом решения этих задач

является дуплексное сканирование (ДС) сосудов [1, 7, 8].

Выявление во время исследования флотирующего тромба в подколенной, поверхностной бедренной, общей бедренной либо в наружной подвздошной венах является показанием для экстренного оперативного вмешательства. В нашей клинике выполняется тромбэктомия и перевязка поверхностной бедренной вены дистальнее места впадения глубокой вены бедра.

Необходимым условием последующего наблюдения за пациентом является регулярный динамиче-

№ 2 [июнь] 2013

ский ультразвуковой контроль над состоянием венозной системы.

Цель данного исследования — изучить ультразвуковую картину отдаленных результатов перевязки поверхностной бедренной вены у пациентов, прооперированных по поводу флотирующих тромбов в глубоких венах нижних конечностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Была проведена ретроспективная обработка результатов ДС сосудов нижних конечностей 57 пациентов (25 мужчин, 32 женщины), которые перенесли в анамнезе распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей с формированием флотирующей верхушки. В большинстве случаев подвижный тромб длиной от 3 до 8-10 см исходил из поверхностной бедренной вены (ПБВ) и располагался в общей бедренной вене, его подвижность была обусловлена пристеночным активным кровотоком из проходимой глубокой вены бедра (около 60 % наблюдений). Другую часть составили пациенты с подвижным тромбом в ПБВ, который не распространялся выше устья вены, либо с тромбом в подколенной вене, который исходил из задних большеберцовых вен (рис. 1).

Всем пациентам была проведена перевязка ПБВ. Оперативное вмешательство выполнялось под местной анестезией (раствором новокаина 0,5 %). Продольным разрезом до 10 см в паховой области по ходу сосудисто-нервного пучка рассекались мягкие ткани. Остро и тупо выделялись наружная подвздошная и бедренная вены. При осторожной пальпации определялось наличие тромба в просвете вены и уровень расположения верхушки тромба. Продольным разрезом над местом расположения тромба выполнялась венотомия, удалялся флотирующий тромб. Вена на уровне соустья лигировалась рассасывающимся шовным материалом (КЕТГУТ). Просвет вены санировался гепариновым раствором, рана на сосудистой стенке ушивалась двумя рядами швов (ПРОЛЕН 4-5/0).

Критерием включения в исследование была давность операции более 6 месяцев. Наибольший срок наблюдения — 10 лет.

Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей проводилось на аппаратах Acusón 128 ХР/10с, MyLab Class C, So-noScape S6 линейными датчиками 7, 14 МГц, секторным датчиком 4 МГц и конвексным датчиком 35 МГц (для подвздошных вен) в режиме серой шкалы и цветного картирования по стандартной методике [1, 7, 8].

РЕЗУЛЬТАТЫ

В раннем послеоперационном периоде (на 4-5-й день после оперативного вмешательства) при контрольном ДС визуализировались окклюзивные тромботические гипо-эхогеннные массы в просвете ПБВ. Устье глубокой вены бедра, общая бедренная вена, а также сафено-феморальное соустье были проходимы. Таким образом, отток после подобной операции осуществлялся через коллатерали с глубокой веной бедра и через сеть поверхностных вен (рис. 2).

При сходной первоначальной картине после операции в дальнейшем наблюдаются различные исходы данного состояния. При обработке протоколов и заключений ДС выбранных пациентов по сходности ультразвуковой картины состояния глубоких вен были выделены 4 типа изменений.

I тип ультразвуковой картины представляет собой полную облите-

рацию ПБВ (31 пациент от общего числа). Вена уменьшена в размерах (в сравнении с одноименной артерией и контрлатеральной веной), просвет полностью облитерирован массами средней эхогености (фиброзными), вена при компрессии датчиком не сжимается, кровоток в ней не определяется (рис. 3).

По ходу бедренного сосудистого пучка можно лоцировать один или несколько вновь образовавшихся коллатеральных венозных сосудов небольшого диаметра (рис. 4).

Общая бедренная вена и устье глубокой вены бедра проходимы, обычных размеров.

II тип: облитерация ПБВ с признаками реканализации (15 пациентов). Вена также значительно уменьшена в размерах, заполнена фиброзными массами, при компрессии датчиком вена полностью не сжимается. Однако при схожести с первым типом, в ПБВ имеется небольшая частичная реканализация просвета, чаще кабельного типа, либо пристеночная. Лоцируются узкие просветы, заполненные низкоскоростным кровотоком, либо в просвете вены определяется кровоток мозаичного типа. Также возможно наличие коллатеральных венозных сосудов (рис. 5).

При I и II типах подколенная вена и вена голени реканализиру-ются полностью либо частично,

Рисунок 1

Флотирующий тромб в подколенной вене

Рисунок 2

Сканирование сосудов в режиме X-flow. Состояние после перевязки устья поверхностной бедренной вены

- —........

Рисунок 4

Мелкие венозные коллатерали рядом с бедренной артерией и облитерированным просветом поверхностной бедренной вены

при проксимальных компрессиях определяется рефлюкс различной степени выраженности, расширение и клапанная недостаточность перфорантных вен голеней обычно умеренные.

III тип: реканализация ПБВ с выраженной посттромботиче-ской фиброзной трансформацией и клапанной недостаточностью (4 пациента). Вена обычных размеров или несколько уменьшена в диаметре, стенки ее утолщены, в просвете лоцируются гиперэхо-генные фиброзные тяжи, частично нарушающие просвет вены,

Рисунок 5 Облитерация бедренной вены с признаками реканализации

Рисунок 3

Облитерированный просвет поверхностной бедренной вены. Продольное (А) и поперечное (Б) сканирование

и(или) пристеночные фиброзные массы. Компрессия вены датчиком частичная, кровоток сохранен (рис. 6).

Подобные изменения обычно имеются и в подколенной вене. Вены голени и перфорантные вены расширены, имеется значительный

сброс по ним при проксимальной компрессии.

IV тип: полное восстановление проходимости вены (7 пациентов). Вена обычных размеров, стенки не утолщены, компрессия вены датчиком полная, кровоток удовлетворительный (рис. 7). При пробе

№ 2 [июнь] 2013

63

Рисунок 6

Фиброзные тяжи в просвете реканализированной поверхностной бедренной вены. Продольное (А) и поперечное (Б) сканирование

Вальсальвы определяется небольшой рефлюкс крови в ПБВ. Подколенная вена и вены голени без видимых изменений.

ОБСУЖДЕНИЕ

РЕЗУЛЬТАТОВ

У большинства пациентов (55 %) ПБВ после перевязки полностью исключается из кровообращения вследствие полной облитерации, при этом происходит формирование венозных коллатералей с бассейном глубокой вены бедра, достаточное для удовлетворительного оттока от голени (I тип).

Еще четверть пациентов (рис. 8) имеют, по сути, схожие изменения (II тип). Реканализация ПБВ в данной ситуации, при выраженных явлениях облитерации ПБВ, не имеет гемодинамической значимости, и основной отток осуществляется как при первом типе — по кол-латералям с глубокой веной бедра и по поверхностным расширенным венам. Клинически проявления венозной недостаточности при I и II типах умеренные.

Наиболее благоприятное течение имеет IV тип возможных исходов. Все пациенты с удовлетворительной, практически полной реканали-зацией вен не имеют клинических проявлений венозной недостаточности. Возможность такого исхода объясняется, видимо, сохранением целостности вены во время операции, рассасыванием используемого для перевязки материала, быстро протекающими процессами рекана-лизации при успешном лечении. К сожалению, группа пациентов с по-

Рисунок 7

Полная реканализация поверхностной бедренной вены

Рисунок 8

Частота различных исходов перевязки поверхностной бедренной вены

добным исходом составляет только 12 % от всех наблюдаемых.

Клинически неблагоприятным нужно считать III тип изменений. В отличие от II типа венозного

ремоделирования, реканализация ПБВ удовлетворительная. Однако при этом варианте происходит фиброзная трансформация стенок, клапанного аппарата ПБВ, вена

I 64

ПОЛИТРАВМА

становится крупным коллектором, по которому происходит выраженный сброс крови. Это приводит к застою в дистальных венах, дила-тации перфорантных вен и значительному сбросу по ним. Данный тип наиболее схож с картиной посттромбофлебитического синдрома, формирующегося у пациентов, перенесших распространенный ок-клюзивный ОВТ без оперативного вмешательства. Однако данный неблагоприятный вариант развития событий имели всего 7 % больных.

ВЫВОДЫ:

Таким образом, десятилетний опыт наблюдения за пациентами, перенесшими операцию перевязки поверхностной бедренной вены, демонстрирует удовлетворительные результаты.

Перевязка бедренной вены при флотирующем тромбе предотвращает эмболические осложнения. В большинстве случаев ремодели-рование венозной системы происходит с полной или частичной облитерацией перевязанной вены, что

препятствует выраженному реф-люксу.

Достаточное развитие коллатера-лей с бассейном глубокой вены бедра обеспечивает удовлетворительный отток, при этом не развивается значительной венозной недостаточности. При определенных условиях возможна полная реканализа-ция вены, которая сопровождается либо посттромбофлебитическими проявлениями, либо относительной сохранностью структуры вены и ее клапанного аппарата.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Шульгина, Л.Э. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей /Л.Э. Шульгина, Ю.П. Костина, Е.А. Решетникова //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006.

- № 5. - С. 76-83.

2. Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: recommendations from a national workshop /G.E. Raskob, R. Sil-verstein, D.W. Bratzter [et al.] //Am. J. Prev. Med. - 2010. - Vol. 38, N 4. - P. 502-509.

3. Распространенность и профилактика тромбоэмболий в клинической практике: российские результаты международного регистра ENDRSE /В.А. Сулимов, С.М. Беленцов, Н.И. Головина [и др.] //Клиническая фармакология и терапия. - 2008. - № 3. - С. 32-38.

4. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика //Русский медицинский журнал - 1998.

- № 6. - С. 16.

5. Nicolaides, A.N. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guideline According to Scientific Evi-dense) /A.N. Nicolaides, D. Bergqist, R. Hull //Intern. Angiology.

- 1997. - Vol. 16. - P. 3-38.

6. Geerts, W. Prevention of venous thromboembolism /W. Geerts, J. Heit, G. Clagget //Chest. - 2001. - Vol. 119. - P. 132S-175S.

7. Эхографические особенности эмболоопасного венозного тромбоза /Л.Э. Шульгина, В.П. Куликов, А.А. Карпенко, Ю.Г. Субботин //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006.

- № 6. - С. 58-64.

8. Уровень острого эмбологенного венозного тромбоза как прогностический критерий риска развития тромбоэмболии легочной артерии /Е.Ю. Трофимова, И.М. Гольдина, В.Л. Леменев и др. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008.

- № 5. - С. 66-75.

REFERENCES:

1. Shul'gina L.E., Kostina Yu.P., Reshetnikova E.A. Ultrasound study in the differential diagnosis of the acute deep veins thrombosis of the lower extremities. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2006; 5: 76-83 (In Russian).

2. Raskob G.E., Silverstein R., Bratzter D.W., Heit J.A., White R.H. Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: recommendations from a national workshop. Am. J. Prev. Med. 2010; 38(4): 502-509.

3. Sulimov V.A., Belentsov S.M., Golovina N.I. i dr. Prevalence and prophylaxis of the thromboembolism in the clinical practice: Russian

tS   i

№ 2 [июнь] 2013

results of the International register ENDRSE. Klinicheskaya farmak-ologiya i terapiya. 2008; 3: 32-38 (In Russian). Yakovlev V.B. Thromboembolism of the pulmonary artery. Diagnosis, treatment, prophylaxis. Rus. Med. Zhurn. 1998; 6: 16 (In Russian).

Nicolaides A.N., Bergqist D., Hull R. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guideline According to Scientific Evidense). Intern. Angiology. 1997; 16: 3-38. Geerts W., Heit J., Clagget G. Prevention of venous thromboembo-lism. Chest. 2001; 119: 132S-175S.

Shul'gina L.E., Kulikov V.P., Karpenko A.A., Subbotin Yu.G. Echographic characters of the embolus-dangerous venous thrombosis. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2006; 6: 58-64 (In Russian).

Trofimova E.Yu., Gol'dina I.M., Lemenev V.L., Kungurtsev E.Yu., Mikhaylov I.P. Level of the acute embologenic venous thrombosis as the prognostic criterion of the risk of the development of the thromboembolism of the pulmonary artery. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2008; 5: 66-75 (In Russian).

Сведения об авторах:

Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Пронских И.В., врач, отделение функциональной диагностики, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Власов С.В., к.м.н., врач, отделение анестезиологии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Кузнецов А.Д., врач, отделение хирургии № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Власова И.В., 7-й микрорайон, № 9, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: 8 (384-56) 9-54-20, 8 (384-56) 9-54-25

E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net

Information about authors:

Vlasova I.V., candidate of medical sciences, head of functional diagnostics department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Pronskikh I.V., physician, functional diagnostics department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Vlasov S.V., candidate of medical sciences, physician, anesthesiology department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Agalaryan A.K., candidate of medical sciences, head of surgery department N 2, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Kuznetsov A.D., physician, surgery department N 2, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Vlasova I.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

Tel: 8 (384-56) 9-54-20, 8 (384-56) 9-54-25 E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net

m

66

ПОЛИТРАВМА

5

6

7

8