СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH COMBINED ATHEROSCLEROTIC AFFECTION OF CAROTID AND CORONARY ARTERIES

Изобретение относится к сердечно-сосудистой хирургии, рентгенэндоваскулярной хирургии, а именно к хирургическим методам лечения у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.
Известны два принципиальных подхода в отношении хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий. Это этапное хирургическое лечение, при котором сначала выполняется реваскуляризация одного сосудистого бассейна, через определенный промежуток времени другого. Например, аорто-коронарное шунтирование, затем каротидная эндартерэктомия или наоборот. При одномоментном хирургическом лечении коронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия выполняются за одно хирургическое вмешательство. В крупных медицинских центрах тактика хирургического лечения строится на опыте собственных наблюдений, часто рекомендации значительно разнятся (Dylewski M, Canver CC., 2002). При выполнении этапного оперативного вмешательства возникает риск развития ишемического повреждения нереваскуляризированного сосудистого бассейна (Antunes РЕ, Anacleto G., 2002). Операция на сонных артериях первым этапом сопровождается повышенным риском осложнений и летальности от инфаркта миокарда; первичное вмешательство на коронарных артериях сочетается с повышенным риском периоперационного инсульта. Одновременное вмешательство на обоих сосудистых бассейнах несет в себе труднооценимый риск развития как инсульта, так и инфаркта миокарда.
Цель изобретения - улучшить результаты хирургического лечения у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий при гибридных оперативных вмешательствах.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла и критическим стенозом внутренней сонной артерии выполняют срединную стернотомию, выделение левой внутренней грудной артерии в качестве кондуита. Также для реваскуляризации коронарного русла выполняют забор фрагмента большой подкожной вены. После вскрытия полости перикарда накладывают два кисетных шва на восходящую аорту, где впоследствии будет установлена аортальная канюля для искусственного кровообращения. Через данный участок восходящей аорты устанавливают интродьюсер 6 Fr (1), с помощью которого катетеризируют компрометированную внутреннюю сонную артерию и выполняют ангиографию. Через ранее установленный в устье сонной артерии интродьюсер 6 Fr по проводнику проводят ловушку и устанавливают дистальнее места стеноза на 5-6 см. Далее выполняют предилатацию стеноза внутренней сонной артерии баллоном 3,5×4,0 мм. Следующим этапом в зону стеноза проводят стент нужного диаметра, выбирая стент не только по диаметру общей сонной артерии, но и по диаметру дистальной части внутренней сонной артерии. Выполняют раскрытие стента и при остаточном стенозе свыше 30% проводят его дополнительную дилатацию баллоном 4,5 и 5 мм. Выполняют контрольную ангиографию. После этапа стентирования внутренней сонной артерии удаляют ловушку из внутренней сонной артерии и интродьюсер 6 Fr. Подключают аппарат искусственного кровообращения и выполняют стандартное коронарное шунтирование. В послеоперационном периоде в течение первых суток назначают низкомолекулярные гепарины (фраксипарин или клексан), затем пациента переводят на дезагреганты (плавикс и аспирин).
Клиническое наблюдение.
Пациент К. 64 лет, поступил в отделение 14.01.2010 с жалобами на боли в области сердца сжимающего характера, которые не купируются после приема нитратов, возникающие без четкой связи с физической нагрузкой. Эпизоды нарушения координации, головокружение, выпадение полей зрения, "пелена перед глазами", затруднение речи, снижение памяти, внимания.
Из анамнеза: Боли в области сердца беспокоят в течение 7 лет. 21.12.2005 г. при выполнении каротидографии перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне задней мозговой артерии слева, 06.01.2009 г. перенес острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в зону ишемии. Объективный статус: артериальное давление правая рука - 110 и 70 мм рт.ст., левая рука - 110 и 65 мм рт.ст. Состояние средней степени тяжести. В левом сонном треугольнике выслушивается систолический шум, на остальных магистральных сосудах патологические шумы не выслушиваются.
Данные инструментального обследования. Коронарография: кальциноз передней нисходящей артерии в проксимальной и средней третях и диагональной артерии со стенозированием до 50%. Окклюзия огибающей артерии в проксимальной трети. Стеноз правой коронарной артерии в проксимальной трети 70%.
Эхокардиография: Левый желудочек КДО: 112 мл. УО: 75 мл. ФВ: 67% МЖП: 1,4 см, без особенностей. Аорта: 3,7 см. Полости сердца не увеличены. Незначительная гипертрофия межжелудочковой перегородки. Сегментарных нарушений сократимости миокарда левого желудочка не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие в объеме не изменены, пневматизация их не нарушена, очаговые и инфильтративные тени в них не определяются. Плевральные синусы свободны. Сердце в размерах не увеличено, СЛК 48%.
Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий: стеноз правой общей сонной артерии 50% по диаметру и 60% по площади, стеноз устья левой внутренней сонной артерии 67% по ESCT, 22% по NASCET. Линейная скорость кровотока в левой внутренней сонной артерии 1,5 м/с. Мультиспиральная компьютерная томография брахиоцефальных артерий: Стеноз дистальных отделов правой общей сонной артерии 60%. Стеноз левой внутренней сонной артерии по критериям ESCT 70%, по критериям NASCET 20%. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 31.01.2009 г.: признаки последствий инсульта в бассейне левой задней мозговой артерии с формированием постинсультной кисты левой медиальной затылочно-височной извилины.
На основании вышеуказанных данных пациенту был выставлен диагноз: мультифокальный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функциональный класс (ФК). Хроническая сердечная недостаточность I ст. III ФК (по нью-йорской классификации). Атеросклероз брахиоцефальных артерий, стеноз правой общей сонной артерии 60% и левой внутренней сонной артерии 70%, гемодинамически значимый. Резидуальные явления ОНМК по ишемическому типу, повторного по геморрагическому типу в 2006 г. в виде элементов акустико-мнестической афазии, правосторонней гомонимной гемианопсии, правосторонней пирамидной недостаточности. Синдром вестибулярной дисфункции. ХНМК IV ст. по А.В.Покровскому.
14.04.2009 г. пациенту было выполнено маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аортокоронарное аутовенозное шунтирование правой коронарной артерии, артерии тупого края и стентирование левой внутренней сонной артерии стентом Cordis PRECISE 8×40 мм.
При операции выполнена срединная стернотомия, выделена левая внутренняя грудная артерия. Вскрыт перикард, края его коагулированы, взяты на держалки. Через участок по передней поверхности восходящей аорты, где в последующем устанавливалась аортальная канюля для искусственного кровообращения, устанавливался интродьюсер 6 Fr, с помощью которого катетеризировалась левая внутренняя сонная артерия и выполнялась ангиография. По данным ангиографии, имеется стеноз бифуркации общей сонной артерии, продолжающийся во внутреннюю сонную артерию 75%. Проводилась ловушка Filter Wire EZ на проводнике 0,014 дистальнее места стеноза на 5-6 см. Далее выполнялась предилатация стеноза внутренней сонной артерии баллоном 3,5×4,0 мм. По проводнику заведен стент Cordis PRECISE 8×40 мм, выполнена имплантация стента во внутреннюю сонную артерию с удовлетворительным ангиографическим результатом при контрольной ангиографии. При ревизии коронарных артерий пальпируются атеросклеротические изменения по ходу передней нисходящей артерии, по ходу правой коронарной артерии и артерии тупого края. Наложены кисетные швы на аорту и на правое предсердие. Удален интродьюсер из аорты. Канюлированы аорта и правое предсердие. Установлен дренаж левого желудочка в корень аорты. Начато искусственное кровообращение. Выполнена окклюзия аорты. Кардиоплегия антеградная в корень аорты. Вскрыт просвет средней трети правой коронарной артерии. Просвет артерии проходим в дистальном направлении. Сформирован дистальный анастомоз с аутовенозным трансплантатом по типу конец в бок. Вскрыт просвет средней трети артерии тупого края. Артерия проходима в дистальном направлении. Сформирован дистальный анастомоз с аутовенозным трансплантатом по типу конец в бок. Вскрыт просвет средней трети передней нисходящей артерии, артерия проходима в дистальном направлении. Сформирован дистальный анастомоз с аутоартериальным трансплантатом (левая внутренняя грудная артерия) по типу конец в бок. Профилактика воздушной эмболии, состоятельности анастомозов. Удален дренаж левого желудочка. Прекращена окклюзия аорты. Восстановление сердечной деятельности после однократной дефибрилляции. Выполнено частичное боковое отжатие аорты. На переднюю стенку аорты наложены проксимальные анастомозы с изолированными шунтами от правой коронарной артерии, артерии тупого края. Прекращено искусственное кровообращение. Последовательно деканюлированы правое предсердие, аорта. Установлены дренажи в левую плевральную полость, в полость перикарда и в переднее средостение. Имплантированы временные эпикардиальные электроды к правому желудочку. Выполнен контроль гемостаза и отсутствия инородных тел. Выполнено послойное ушивание операционной раны. Асептическая повязка. Время искусственного кровообращения 70 минута. Время окклюзии аорты 41 минута.
В послеоперационном периоде были назначены кардиомагнил 75 мг в сут, плавикс 75 мг в сутки. 04.02.2010 пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.
Применение предложенного способа показало, что по данной технологии можно одномоментно выполнить реваскуляризацию на двух сосудистых бассейнах без необходимости в доступе к сонной артерии. Отсутствуют осложнения, которые могут встретится при выделении сонных артерий. Нет необходимости в дополнительных сосудистых доступах (бедренная артерия, лучевая артерия) для проведения стентирования сонных артерий. Гибридные оперативные вмешательства на артериях различных сосудистых бассейнов не требует повторных плановых операций и госпитализаций, психологически легче переносятся больными и являются экономически более выгодными, поскольку позволяют провести лечение за одну госпитализацию, не удлиняя при этом срок пребывания в стационаре.
Литература
1. Antunes РЕ, Anacleto G, de Oliveira JM, Eugeno L, Antunes MJ. Staged carotid and coronary surgery for concomitant carotid and coronary artery disease // Eur. J Cardiothorac. Surg. - 2002. - N.21. - P.181-186.
2. Dylewski M., Canver C.C., Chanda J., Darling R.C., Shah D.M. Coronary artery bypass combined with bilateral carotid endarterectomy // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - N.71. - P.777-781