СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ АДЕНОМИОЗА У ЖЕНЩИН С МИОМОЙ МАТКИ
METHOD FOR PREDICTING THE PROBABILITY OF DEVELOPING ADENOMYOSIS IN WOMEN WITH UTERINE MYOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии. Миома матки является наиболее распространенным заболеванием женской репродуктивной системы (77%). В трети случаев, заболевание сопровождается клиническими проявлениями (тазовые боли, метроррагия, бесплодие), побуждающие женщин обратиться за помощью к врачу (Donnez, J., Dolmans М. Uterine fibroid management: from the present to the future // Hum Reprod Update, Vol. 22, №6, 2016, - p. 665-686). Пассивная тактика ведения, при бессимптомном течении заболевания, возможна лишь при «клинически незначимой миоме матки» в перименопаузе, в других ситуациях, при отсутствии показаний к оперативному лечению, необходимо назначение стабилизирующей терапии (Радзинский, В.Е., Ордиянц И.М., Хорольский В.А. Лечение миомы матки: вариативность как проблема. Сравнительная эффективность и безопасность двух схем мифепристона для медикаментозной терапии миомы матки // Гинекология, акушерство, бесплодный брак, №3 (26), 2015, с. 38-45). Определяющими моментами при выборе тактики ведения больных являются: возраст пациентки, ее репродуктивные планы, особенности клинической симптоматики, размеры, расположение и численность узлов, наличие сопутствующей патологии (гиперплазия эндометрия, аденомиоз) и, наконец, предпочтения женщины (Тихомиров, А.Л. Миома, патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения, М., 2013. - 319 с). В ряде случаев, даже на фоне строго персонифицированного лечения, заболевание безудержно прогрессирует (Тихомиров, А.Л. Современное медикаментозное лечение миомы матки - возможность избежать гистерэктомии и ее негативных последствий // Медицинский алфавит, №1 (307), 2017. с. 17-22). После выполнения миомэктомии частота рецидивов миомы матки остается достаточно высокой (2,1-55%), в трети случаев (14-37%) пациентки подвергаются повторным оперативным вмешательствам (Андреева, Е.Н. Обзор нового клинического протокола диагностики и лечения миомы матки: Минздрав настоятельно рекомендует // StatusPraesens, №1, 2016, с. 41-50). Множественность полисистемных нарушений, лежащих в основе патогенеза миомы матки, значительно затрудняет выбор рациональной тактики ведения и требует тщательной оценки совокупности множества факторов (Миома матки: диагностика, лечение, реабилитация: клинические рекомендации (протокол лечения) // Акушерство и гинекология, 2016, №4, Прил. с. 3-42). Считается, что миома матки в 85% случаях сочетается аденомиозом, такой альянс еще больше затрудняет лечение. В 75% случаях лечебные мероприятия при сочетанной патологии не имеют эффекта, что завершаются гистерэктомией (Khan К. N., Fujishita A., Kitajima М. Biological differences between functionalis and basalis endometria in women with and without adenomyosis // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., Vol. 203, 2016. - p. 49-55). В этой связи, применение комбинированных оральных контрацептивов у женщин репродуктивного возраста с целью контрацепции и одновременной стабилизации роста узлов при сочетанной патологии, скорее будет рискованным выбором, нежели целесообразным из-за способности препаратов поддерживать прогрессию эндометриоза (Vercellini P., Eskenazi В., Consonni D. Oral contraceptives and risk of endometriosis: A systematic review and meta-analysis // Human Reproduction Update, Vol. 17, №2, 2011, - p. 159-170). Безусловно, КОК имеют свою нишу в случаях сочетания миомы с гиперпластическими процессами эндометрия, синдромом поликистозных яичников и после миомэктомии (Аганезова, Н.В. Современные возможности лекарственной терапии миомы матки // Журнал акушерства и женских болезней, Т. LXV, Вып. 3, 2016, с. 79-83), но их назначение при наличии аденомиоза является не вполне обоснованным (Vercellini P., Eskenazi В., Consonni D. Oral contraceptives and risk of endometriosis: A systematic review and meta-analysis // Human Reproduction Update, Vol. 17, №2, 2011, p. 159-170).
В качестве альтернативы хирургическому лечению миомы матки в настоящее время используются органосохраняющие регрессионные методы (ФУЗ-аблация миоматозных узлов, эмболизация маточных артерий). Широкое применение регрессионных методов ограничено отсутствием возможности проведения гистологического исследования, что имеет чрезвычайно важное значение при выборе метода (Агеев, М. Б. Эффективность методов органосохраняющего лечения миомы матки // Врач-аспирант, Т. 82, №3, 2017. с. 4-9). Кроме того, известно, что наличие аденомиоза способно снижать эффективность регрессионных методов лечения (Taran F. A., Weaver A. L., Coddington С.С, Stewart Е. A. Characteristics indicating adenomyosis coexisting with leiomyomas: a case-control study // Hum Reprod, Vol. 25, №5, 2010, p. 1177-1182). Таким образом, верификация аденомиоза имеет решающее значение для определения тактики ведения - вариантов медикаментозной терапии и выбора методов регрессионного лечения (Фаткуллин, М.Ф. Применение антипрогестинов для профилактики рецидивов после консервативной миомэктомии // Акушерство и гинекология, №1, 2011, с. 101-104).
УЗ диагностика в части определения эндометриоидных гетеротопий при множественной миоме и больших размерах матки представляется затруднительной (Гуриев, Т.Д. Сидорова И.С, Унанян А.Л. Сочетание миомы матки и аденомиозаиев, М.: МИА; 2012.-251 с). Считается, что каждый 2-й случай УЗИ сопряжен с гипердиагностикой аденомиоза и при исследовании операционного материала не имеет патоморфологического подтверждения (Гусаева, X. 3. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки: автореф. дис…д-ра. мед. Наук, - М., 2009. - 253 с). В свою очередь, данные МРТ исследования тесно коррелируют с результатами гистологической верификации аденомиоза (Kuligowska, Е. Pelvic Pain: Overlooked and Underdiagnosed Gynecologic Conditions // Radio Graphics, Vol. 25, №1.2005. p. 3-20), но не всегда доступны и затратны.
Известен способ ранней неинвазивной диагностики аденомиоза, когда при помощи ультразвукового исследования выполняется измерение толщины переходной зоны «эндометрий-миометрий». С использованием при допплерометрии, в указанной зоне определяют индекс резистентности маточных сосудов до функциональной нагрузочной пробы. После пятикратного приведения ног, согнутых в коленных суставах к груди, измерение повторяют. Затем вычисляют значение коэффициента функциональной пробы (КФП) согласно заявленной формуле. В аспирате цервикальной слизи определяют концентрацию сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF-A) и при наличии толщины «переходной зоны» более 5 мм, КФП более 1,2 и уровня VEGF-A более 70 пг/мл верифицируют наличие первой степени аденомиоза (Пат. №2654685 РФ. Способ ранней неинвазивной диагностики аденомиоза, А61В 5/00 (2006.01), А61В 8/00 (2006.01), Бюл. №15, 21.02.2018).
Недостатком этого способа является нестабильность и высокая вариабельность показателей цитокинов, в некоторых случаях уровни цитокинов могут меняться в течение суток. Поэтому опираться на показатели цитокинов не представляется возможным.
Известен способ интраоперационной дифференциальной диагностики миомы матки и аденомиоза III степени при размере матки 12 и более условных недель (у.н.) беременности. На 7-14 день менструального цикла в полость матки, через цервикальный канал, устанавливается двухпросветный катетер Фолея, для герметизации полости матки раздувают манжетку. После установки оптического троакара и лапароскопа, через рабочий канал катетера Фолея сначала под давлением 15-20 мм ртутного столба вводят раствор метиленового синего (1 мл 1% в 200 мл 0,9% раствора NaCl) в течение 20 секунд, после начала поступления раствора контрастного вещества через маточные трубы в брюшную полость, его введение продолжают под давлением 25-30 мм ртутного столба в течение еще 20 секунд. После чего, лапароскопически исследуют наружную поверхность матки и, при выявлении в зоне исследуемого очага окрашивания серозной оболочки в синий цвет диагностируют узловую форму аденомиоза III степени, а при сохранении цвета наружной поверхности матки - миому матки. Способ позволяет проводить информативную интраоперационную экспресс - диагностику миомы матки и аденомиоза III степени при матке больших размеров, выбрать оптимальную хирургическую тактику, снижая тем самым, интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, повышая функциональные результаты операции при матке размером 12 и более условных недель беременности.
Однако данный способ является инвазивным и сопряжен с рядом интра - и послеоперационных осложнений. Кроме того, способ позволяет выявить лишь узловую форму аденомиоза и при этом, только III степени, тогда как верификация диффузного аденомиоза и узлового, меньшей степени распространенности, остается недоступной для диагностики.
Наиболее близким является способ прогнозирования вероятности возникновения миомы матки в сочетании с аденомиозом, а также степени тяжести заболевания на основании анализа медико-социальных факторов риска: возраст, индекс массы тела, место проживания, уровень образования, характер семейных отношений, материальное обеспечение, длительность менструального цикла, возраст начала половой жизни, число беременностей, использование внутриматочной спирали, заболевания крови. Предложенная модель позволяет определять риск развития аденомиоза при наличии миомы матки: показатели 0-0,29 свидетельствуют о низкой вероятности, 0,3-0,69 - характерны для средней степени вероятность, 0,7-1,0 - высокая вероятность развития миомы матки в сочетании с аденомиозом. (Чопоров О.Н., Кудинова Н.Н., Фролов М.В., Клименко Г.Я. Моделирование и прогнозирование заболеваемости миомы матки в сочетании с аденомиозом по медико-социальным факторам риска / // Моделирование, оптимизация и информационные технологии, №3. 2013, с. 2).
Недостатками данного способа являются отсутствие в модели клинических характеристик заболевания и лабораторных показателей, на которые можно бы было обоснованно опираться. Кроме того, имеет значение сам факт наличия риска аденомиоза как таковой, а не наличие его степени риска возникновения. Потому как при любой степени риска наличия аденомиоза не возможно применение лечебной тактики с использованием мероприятий, которые могли бы способствовать прогрессии аденомиоза или имеющих заведомо низкую эффективность при наличии такового.
Назначение данного изобретения - повысить точность прогнозирования развития аденомиоза у женщин с миомой матки путем использования клинических характеристик и маркеров, просчитанных в числовом эквиваленте по мере увеличения их значимости.
Назначение изобретения достигается способом прогнозирования вероятности развития аденомиоза у женщин с миомой матки, включающим установление возраста и сбора анамнестических данных. Дополнительно определяют следующие маркеры: сопутствующую гиперплазию эндометрия, хронические воспалительные процессы шейки матка, гиперполименорею, наличие родов, патологию эндометрия в анамнезе, варикозную болезнь нижних конечностей, аппендэктомию в анамнезе, уровень лактоферрина в крови (ЛФ), уровень интерлейкина 6 (ИЛ-6) в крови, базовый балл. Затем устанавливают прогностический коэффициент (ПК) в баллах каждого фактора, а именно: в системе возраст при маркере возраст до 42 лет устанавливают ПК, равным (0), при маркере возраст 43 года и старше устанавливают ПК, равным (+8); в системе сопутствующая гиперплазия эндометрия при маркере есть гиперплазия эндометрия устанавливают ПК, равным (+15), при маркере нет гиперплазии эндометрия устанавливают ПК, равным (0); в системе хронические воспалительные процессы шейки матки при маркере есть хронические воспалительные процессы шейки матки устанавливают ПК, равным (+7), при маркере нет хронических воспалительных процессов шейки матки, устанавливают ПК равным (0); в системе гиперполименорея, при маркере есть гиперполименорея, устанавливают ПК, равным (+16), при маркере нет гиперполименореи, устанавливают ПК, равным (0); в системе наличие родов, при маркере есть роды, устанавливают ПК, равным (+22), при маркере отсутствие родов, устанавливают ПК, равным (0); в системе патология эндометрия в анамнезе, при наличии патологии эндомертия устанавливают ПК, равным (+25), при маркере нет патологии эндометрия, устанавливают ПК, равным (0); в системе варикозная болезнь нижних конечностей, при маркере есть варикозная болезнь нижних конечностей устанавливают ПК, равным (+21), при маркере нет варикозной болезни нижних конечностей, устанавливают ПК, равным (0); в системе апендэктомия в анамнезе при маркере есть апендэктомия в анамнезе устанавливают ПК, равным (+14), при маркере нет апендэктомии в анамнезе, устанавливают ПК, равным (0); в системе уровень лактоферрина в крови, при маркере уровень лактоферрина в крови более 1,18 мг/л устанавливают ПК, равным (+14), при маркере 1,18 мг/л и менее, устанавливают ПК, равным (0); в системе уровень ИЛ-6 в крови, при маркере уровень ИЛ-6 в крови более 2,8 пг/мл устанавливают ПК, равным (+10), при маркере уровень ИЛ-6 2,8 пг/мл и менее, устанавливают ПК, равным (0). Базовый балл устанавливают равным (+10). При значении суммы ПК с базовым баллом 100 баллов и выше прогнозируют высокую вероятность развития миомы в сочетании с аденомиозом. При значении суммы ПК с базовым баллом менее 100 баллов прогнозируют низкую вероятность развития миомы в сочетании с аденомиозом.
Новизна способа:
1. Дополнительно определены факторы риска развития аденомиоза для повышения эффективности прогнозирования, увеличено число используемых новых маркеров: сопутствующая гиперплазия эндометрия, хронические воспалительные процессы шейки матка, гиперполименорея, наличие родов, патология эндометрия в анамнезе, варикозная болезнь нижних конечностей, аппендэктомия в анамнезе, уровень лактоферрина в крови (ЛФ), уровень интерлейкина 6 (ИЛ-6) в крови с учетом их клинической значимости и базовый балл.
2. Проведено уточнение фактора - возраст.
3. Получен прогностический показатель в числовом эквиваленте (прогностический коэффициент).
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый эффект, заключающийся в возможности повышения эффективности прогнозирования риска развития аденомиоза в сочетании с миомой. Это позволяет выбирать эффективную тактику ведения пациенток и определять медикаментозный вариант лечения.
В основу изобретения были положены результаты обследования и лечения 284 женщины с диагностированной миомой, из них в 34,9% случаев миома сопровождалась аденомиозом, и в 65,1% - миома была «изолированной».
Уровни лактоферрина (ЛФ), интерлейкина-6 (ИЛ-6) в сыворотке крови определялись методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест систем.
Комплекс обследования наряду с клинико-анамнестическими методами исследования включал: 1) УЗИ, допплерометрию, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) матки и придатков матки; 2) кольпоскопическое и онкоцитологическое исследование шейки матки. Всего было проанализировано 78 клинико-анамнестических факторов.
В таблице 1 приведены оценки статистической значимости влияния отдельных факторов на результат, полученные с помощью статистических критериев и с помощью индекса Джини, рассчитанные на обучающем множестве. Для количественных показателей, проводилась проверка влияния как переменной в целом, так и отдельных категорий.
Таким образом, нами установлено, что значимыми факторами риска развития аденомиоза являются: возраст 43 года и старше, сопутствующая гиперплазия эндометрия, хронические воспалительные процессы шейки матки, гиперполименорея, наличие родов, патология эндометрия в анамнезе, варикозная болезнь нижних конечностей, аппендэктомия в анамнезе, лактоферрин в крови более 1,18 мг/л, интерлейкин ИЛ-6 в крови более 2,8 пг/мл. Число влияющих факторов (10 факторов) соответствует максимально допустимому числу анализируемых признаков для построения модели.
Для применения разработанной модели на практике на ее основе были разработаны прогностические коэффициенты риска возникновения аденомиоза, рассчитаные на основании полученных коэффициентов итогового уравнения логистической регрессии.
Итоговое уравнение модели прогноза наличия аденомиоза у женщин с миомой выглядит следующим образом:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
р=1/(1+ехр(-(-9,18+1,47*X+0,68*X+1,62*X+2,19*X+2,47*X+2,08*Х+1,37*Х+1,38*X+1,02*Х+0,82*X))),
где р - Вероятность наличия аденомиоза;
1
x - Сопутствующая гиперплазия эндометрия
2
х - Хронические воспалительные процессы шейки матки
3
х - Гиперполименорея
4
х - Наличие родов
5
х - Патология эндометрия в анамнезе
6
х- Варикозная болезнь нижних конечностей
7
х - Аппендэктомия в анамнезе
8
x - Лактоферрин в крови более 1,18 мг/л
9
х - Интерлейкин в крови ИЛ-6 более 2,8 пг/мл
10
x - Возраст 43 года и старше
Прогностические коэффициенты в баллах для каждого фактора риска приведены в таблице 2.
Для каждой конкретной женщины определяли наличие приведенных в таблице факторов риска. За каждый обнаруженный фактор присваивали соответствующий ему балл и определяли сумму всех присвоенных баллов с учетом базового балла. Базовый балл соответствует базовому риску и всегда равен 10 для всех женщин.
Далее была определена пороговая сумма баллов. Для этого для каждой возможной суммы баллов был рассчитан показатель J-Юдена, основанный на специфичности и чувствительности модели. Оптимальной пороговой точкой является та сумма баллов, в которой J-статистика Юдена принимает максимальное значение - в нашем случае это точка 100, где J=0,68.
Таким образом, если сумма баллов по всем факторам риска, которые выявлены у женщины с базовым баллом более 100 баллов (включительно), то с вероятностью 85% миома у нее будет сочетаться с аденомиозом.
Точность способа (доля случаев, которые были спрогнозированы правильно) составляла 91%. Чувствительность модели - способность предсказывать наличие аденомиоза (характеризуется долей женщин со скрининговым баллом выше порогового среди всех женщин с аденомиозом) составила 90%. Специфичность модели - способность предсказывать отсутствие аденомиоза (характеризуется долей женщин со скрининговым баллом ниже порогового среди всех женщин без аденомиоза) составила 92%.
Способ осуществляется следующим образом.
У женщин с миомой матки: при сборе анамнеза заболевания устанавливают наличие прогностических маркеров - возраст, наличие гиперполиме-нореи, родов, патологии эндометрия, варикозной болезни нижних конечностей, аппендэктомии в анамнезе; при выполнении УЗИ матки придатков -наличие патологии эндометрия; при кольпоскопическом и онкоцитологическом исследование шейки матки - хронические воспалительные процессы шейки матки. Выполняют исследование сывороточного содержания интерлейкина-6 и лактоферрина методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест систем.
Затем устанавливают прогностический коэффициент (ПК) в баллах для каждого фактора, в соответствии с таблицей 2, а именно: в системе возраст при маркере возраст до 42 лет устанавливают ПК, равным (0), при маркере возраст 43 года и старше устанавливают ПК, равным (+8); в системе сопутствующая гиперплазия эндометрия при маркере есть гиперплазия эндометрия устанавливают ПК, равным (+15), при маркере нет гиперплазии эндометрия устанавливают ПК, равным (0); в системе хронические воспалительные процессы шейки матки при маркере есть хронические воспалительные процессы шейки матки устанавливают ПК, равным (+7), при маркере нет хронических воспалительных процессов шейки матки, устанавливают ПК равным (0); в системе гиперполименорея, при маркере есть гиперполименорея, устанавливают ПК, равным (+16), при маркере нет гиперполименореи, устанавливают ПК, равным (0); в системе наличие родов, при маркере есть роды, устанавливают ПК, равным (+22), при маркере отсутствие родов, устанавливают ПК, равным (0); в системе патология эндометрия в анамнезе, при наличии патологии эндомертия устанавливают ПК, равным (+25), при маркере нет патологии эндометрия, устанавливают ПК, равным (0); в системе варикозная болезнь нижних конечностей, при маркере есть варикозная болезнь нижних конечностей устанавливают ПК, равным (+21), при маркере нет варикозной болезни нижних конечностей, устанавливают ПК, равным (0); в системе апендэктомия в анамнезе при маркере есть апендэктомия в анамнезе устанавливают ПК, равным (+14), при маркере нет апендэктомии в анамнезе, устанавливают ПК, равным (0); в системе уровень лактоферрина в крови, при маркере уровень лактоферрина в крови более 1,18 мг/л устанавливают ПК, равным (+14), при маркере 1,18 мг/л и менее, устанавливают ПК, равным (0); в системе уровень ИЛ-6 в крови, при маркере уровень ИЛ-6 в крови более 2,8 пг/мл устанавливают ПК, равным (+10), при маркере уровень ИЛ-6 2,8 пг/мл и менее, устанавливают ПК, равным (0); базовый балл устанавливают равным (+10). При значении суммы ПК с базовым баллом (+100) баллов и выше прогнозировали высокую вероятность развития миомы в сочетании с аденомиозом. Пациенткам с такой суммой баллов, при наличии показаний к оперативному лечению избирается хирургическая тактика лечения, использование регрессионных методов лечения, в таких случаях будет не эффективным. В качестве противорецидивной терапии и контрацепциине допустимо назначения КОК, в этом случае целесообразно введение внутри-маточной системы «Мирена». При сумме балов менее, чем 100 баллов - наличие аденомиоза исключено, прогнозируется изолированная миома, дальнейшее лечение зависит от отсутствия или наличия репродуктивных планов у пациентки. При отсутствии репродуктивных планов показано оперативное лечение в объеме - миомэктомия с последующим назначением стабилизирующей терапии и, одновременно с целью контрацепции - монофазные комбинированные контрацептивы («Новинет»). Клинические примеры.
Пример 1. Больная А. 38 лет, с миомой матки размером 11-12 у. н. беременности, с тенденцией к медленному росту (до 2 недель ежегодно), гиперполименореей, по поводу чего дважды выполнялось лечебно-диагностическое выскабливание полости матки (гистологический результат в обоих случаях свидетельствует о наличии фиброзно-железистого полипа). В анамнезе 2-е родов, два медицинских аборта, деторождение не планирует. Пациентка обратилась в женскую консультацию после выполнения ей выскабливания полости матки в гинекологическом стационаре для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. По данным УЗИ определяются два миоматозных узла в передней стенке до 4 см и в задней до 6 см. При выполнении кольпоскопического и онкоцитологического исследования патологии шейки матки не выявлено. Учитывая наличие растущей миомы матки, большие размеры, пациентке показано оперативное лечение с последующим назначением противорецидивной терапии. Репродуктивная функция женщиной выполнена, деторождение не планируется, поэтому, как альтернативный хирургическому методу, возможно использование регрессионных методик. Выполнено исследование сывороточного содержания интерлейкина-6 (ИЛ-6) и лактоферрина в крови: содержание ИЛ-6 составило 4,2 пг/мл, лактоферина 1,67 мг/л. Сумма ПК с базовым баллом составила 113 баллов: сопутствующая гиперплазия эндометрия (0 б), хронические воспалительные процессы шейки матки (0 б), гиперполименорея (16 б), наличие родов (22 б), патология эндометрия в анамнезе (25 б), варикозная болезнь нижних конечностей (0 б), аппендэктомия в анамнезе (0 б), лактоферрин более 1,18 мг/л (14 б), ИЛ-6 более 2,8 нг/мл (10 б), возраст (0 б), базовый балл - 10 баллов. Прогнозируем высокую вероятность развития миомы в сочетании с аденомиозом, несмотря на то, что по данным УЗИ признаков аденомиоза выявлено не было. Регрессионные методы лечения при наличии аденомиоза не рассматриваются, по причине низкой их эффективности. Методом выбора является хирургическое лечение в объеме миомэктомии, учитывая репродуктивный возраст, предложено в послеоперационном периоде введение внутриматочной системы «Мирена» и проведение противовоспалительной терапии курсами с использованием НПВС. Пациентка от предложенной тактики лечения отказалась и через 1 год обратилась в женскую консультацию вновь с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней. При бимануальном исследовании установлено наличие миомы матки, соответствующее 14-15 недельному сроку беременности. При проведении УЗ-сканирования выявлено два крупных узла по передней стенке - 10 и 7 см и четыре миоматозных узла по задней стенке -1,5 см, 2 см, 4 и 3 см в диаметре, кроме того по передней стенке определялись множественные рассеянные гиперэхогенные включения вплоть до серозного покрова, что соответствовало диффузному аденомиозу. Полость матки расширена, содержит жидкий компонент, сгустки крови, М-эхо достигало 14 мм, выглядело неоднородным. Вновь выполнено исследование сывороточного содержания интерлейкина-6 (ИЛ-6) и лактоферрина в крови: содержание ИЛ-6 составило 5,2 пг/мл, лактоферина 2,67 мг/л. Сумма ПК с базовым баллом составила 128 баллов: сопутствующая гиперплазия эндометрия (15 б), хронические воспалительные процессы шейки матки (0 б), гиперполименорея (16 б), наличие родов (22 б), патология эндометрия в анамнезе (25 б), варикозная болезнь нижних конечностей (0 б), аппендэктомия в анамнезе (0 б), лактоферрин более 1,18 мг/л (14 б), ИЛ-6 более 2,8 нг/мл (10 б), возраст (0 б), базовый балл - 10 баллов. Таким образом, сумма баллов увеличилась за счет присоединения гиперпластического процесса эндометрия. Кроме того, наличие аденомиоза подтверждено данными УЗИ. Это позволило установить диагноз: аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода, множественная миома матки 14-15 у. н. беременности в сочетании с диффузным аденомиозом, гиперплазия эндометрия. Пациентка направлена в стационар для выполнения лечебно-диагностического выскабливания, гистероскопии и последующего оперативного лечения в плановом порядке.
Пример 2. Больная К. 34 года, обратилась в женскую консультацию с диагнозом быстрорастущей миомы матки 12-13 у. н. беременности. За последний год отмечается рост миомы с 7 до 12-13 у. н. беременности. В анамнезе 2 оперативных родов: ягодичное предлежание крупного плода мужского пола, плановое кесарево сечение по поводу рубца на матке. Репродуктивная программа выполнена, деторождение не планирует. По данным УЗИ установлена множественная миома матки: 6 узлов от 2 до 4 см в диаметре, из них 2 расположены на передней стенке, 4 на задней стенке матки, все узлы с выраженным модулярным кровотоком. При выполнении кольпоскопического и онкоцитологического исследования хронических воспалительных процессов на установлено. Клиническая симптоматика характеризуется учащенным мочеиспусканием. Выполнено исследование сывороточного содержания интерлейкина-6 (ИЛ-6) и лактоферрина: содержание ИЛ-6 составило 2,9 пг/мл, лактоферина 1,12 мг/л. Сумма ПК с базовым баллом составила 56 баллов: сопутствующая гиперплазия эндометрия (0 б), хронические воспалительные процессы шейки матки (0 б), гиперполименорея (0 б), наличие родов (22 б), патология эндометрия в анамнезе (0 б), варикозная болезнь нижних конечностей (0 б), аппендэктомия в анамнезе (0 б), лактоферрин более 1,18 мг/л (14 б), ИЛ-6 более 2,8 нг/мл (10 б), возраст до 42 лет (0 б), базовый балл - 10 баллов. Прогнозируем наличие изолированной миомы матки, по данным балльной шкалы оценки риска наличия аденомиоза исключено. Учитывая отсутствие репродуктивных планов, пациентке показано оперативное лечение в объеме миомэктомия с последующим назначением одновременно противорецидивной терапии и контрацептивной -монофазные комбинированные препараты («Новинет»). От оперативного лечения женщина на данном этапе отказалась. В качестве альтернативы предложено выполнение ЭМА, от которой пациентка тоже отказалась. Через 1,5 года женщина обратилась в женскую консультацию с жалобами на учащенное мочеиспускание малыми порциями, появление запоров, давящие боли внизу живота и увеличение его объема. При осмотре установлено наличие миомы матки соответствующее 16 недельному сроку беременности, по данным УЗИ установлено множественная миома матки: определялись множественные узлы по всей поверхности матки узлы от 1,5 см до 6 см с активным нодулярным кровотоком. При беседе дополнительно выяснено, что 6 месяцев назад пациентка перенесла аппендэктомию. Вновь выполнено исследование сывороточного содержания интер-лейкина-6 (ИЛ-6) и лактоферрина: содержание ИЛ-6 составило 3,7 пг/мл, лактоферина 1,24 мг/л. Сумма ПК с базовым баллом составила 70 баллов: сопутствующая гиперплазия эндометрия (0 б), хронические воспалительные процессы шейки матки (0 б), гиперполименорея (0 б), наличие родов (22 б), патология эндометрия в анамнезе (0 б), варикозная болезнь нижних конечностей (0 б), аппендэктомия в анамнезе (14 б), лактоферрин более 1,18 мг/л (14 б), ИЛ-6 более 2,8 нг/мл (10 б), возраст до 42 лет (0 б), базовый балл - 10 баллов. Таким образом, установлена быстрорастущая, изолированная миома матки, риск аденомиоза по оценки балльной шкалы отсутствует. Пациентка настаивает на сохранении менструальной функции и выполнении органосохраняющей операции. Учитывая множественность характера узлов, предложен альтернативный метод лечения - ЭМА.
Пример 3. Больная Л. 27 лет обратилась в женскую консультацию после выполнения медикаментозного аборта с целью подбора эффективного метода контрацепции, так как ближайшие 1,5 года беременность не планирует. В анамнезе родов нет, один аборт (медикаментозный), в возрасте 7 лет выполнена аппендэктомия, два года назад проводилась гистероскопия, выскабливание стенок полости матки в связи с аномальным маточным кровотечением (гистологический результат: железисто-фиброзный полип эндометрия). При выполнении УЗИ обнаружена миома матки до 6 у. н. беременности: два узла по передней стенке 1,2 и 1,5 см. При выполнении кольпоскопического и онкоцитологического исследования хронических воспалительных процессов шейки матки не выявлено. Клиническая симптоматика отсутствует.
Выполнено исследование сывороточного содержания интерлейкина-6 (ИЛ-6) и лактоферрина: содержание ИЛ-6 составило 1,9 пг/мл, лактоферина 0,8 мг/л. Сумма ПК с базовым баллом составила 48 баллов: возраст до 42 лет (0 б), сопутствующая гиперплазия эндометрия (0 б), хронические воспалительные процессы шейки матки (0 б), гиперполименорея (0 б), наличие родов (0 б), патология эндометрия в анамнезе (25 б), варикозная болезнь нижних конечностей (0 б), аппендэктомия (14 б), лактоферрин более 1,18 мг/мл (0 б), ИЛ-6 более 2,8 пг/мл (0 б), базовый балл - 10 баллов. Учитывая величину общего балла наличие аденомиоза маловероятно, с целью контрацепции возможно назначение КОК, предложен «Новинет». Через 3 года пациентка обратилась в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. Выяснено, что «Новинет» женщина употребляла в течение 1 года, затем прекратила использовать контрацептивные средства, после чего наступила беременность, закончившаяся благополучными срочными родами. Выполнено УЗИ матки и придатков: по передней стенке матки определяются миоматозные узлы прежних размеров (1,2 и 1,5 см). При бимануальном исследовании размеры матки соответствовали 6 у.н. беременности. Выполнено исследование сывороточного содержания интерлейкина-6 (ИЛ-6) и лактоферрина: содержание ИЛ-6 составило 1,4 пг/мл, лактоферина 1,0 мг/л. Сумма ПК с базовым баллом составила 71 баллов: возраст до 42 лет (0 б), сопутствующая гиперплазия эндометрия (0 б), хронические воспалительные процессы шейки матки (0 б), менометроррагия (0 б), наличие родов (22 б), патология эндометрия в анамнезе (25 б), варикозная болезнь нижних конечностей (0 б), аппендэктомия (14 б), лактоферрин более 1,18 мг/мл (0 б), ИЛ-6 более 2,8 пг/мл (0 б), базовый балл - 10 баллов. Сумма баллов в динамике 71 6, таким образом, через 3 года риска аденомиоза нет, с целью контрацепции предложен «Новинет».