Способ лапароскопической медиально-латеральной мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки при резекции прямой кишки
METHOD FOR LAPAROSCOPIC MEDIAL-LATERAL MOBILIZATION OF THE SPLENIC FLEXURE OF THE COLON DURING RESECTION OF THE RECTUM

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологической хирургии и может быть использовано при выполнении лапароскопических операций, таких как резекция прямой кишки, при таких нозологических формах, как рак прямой кишки. Известно, что выполнение мобилизации селезеночного изгиба при резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки имеет своей основной целью обеспечение необходимой длины приводящего отдела ободочной кишки, что позволяет избежать натяжения при формировании колоректального анастомоза и предупредить развитие его несостоятельности или стриктуры [1, 2]. Также известно, что селезеночный изгиб является сложной анатомической областью. Сложность обусловлена тем, что в области селезеночного изгиба расположено множество анатомических структур: селезенка, тело и хвост поджелудочной железа, желудок, с которыми селезеночный изгиб имеет связь посредством ряда связок. [2, 3, 4]. Кроме того, сложна своей вариабельностью сосудистая анатомия в пределах селезеночного изгиба. В мезоколон на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки находится область анастомозирования бассейнов верхней и нижней брыжеечных артерий, осуществляемого посредством сосудов Драммонда, Риолана, Мошковица, добавочной средней ободочной артерии [3, 5]. Такая непростая синтопия и сосудистая анатомия селезеночного изгиба обусловливает сложность процедуры мобилизации селезеночного изгиба при лапароскопических операциях, опережая в этом лапароскопическую мобилизацию прямой кишки при тотальной мезоректумэктомии [6]. Таким образом лапароскопическая мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки является сложной задачей, заключающейся в том, чтобы при выполнении данной процедуры не допустить таких интраоперационных осложнений, как повреждение селезенки, поджелудочной железы, сосудов мезоколон на уровне дистальной трети поперечной ободочной кишки и селезеночного изгиба, что может привести к непреднамеренной спленэктомии, послеоперационному панкреатиту, острой ишемии левых отделов ободочной кишки. Для осуществления профилактики данных осложнений имеет значение выбор способа лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба.
Аналог. Известен лапароскопический способ медиально-латеральной мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки по методике Melani Ambrosetti с формированием «окна Melani» в брыжейке поперечной ободочной кишки для входа в сальниковую сумку и последующей медиально-латеральной мобилизацией брыжейки поперечной ободочной кишки с отделением ее от поджелудочной железы по методике «Delta Wing» [7]. Способ включает в себя рассечение нижнего листка корня брыжейки дистальной трети поперечной ободочной кишки, обнаружение нижнего края тела поджелудочной железы, рассечение верхнего листка брыжейки поперечной ободочной кишки с формированием «окна Melani» в брыжейке дистальной трети поперечной ободочной кишки, выполнение медиально-латеральной мобилизации корня брыжейки дистальной трети поперечной ободочной кишки от уровня «окна Melani» с отделением корня брыжейки от поджелудочной железы по методике «Delta Wing», отделение желудочно-ободочной связки от стенки дистальной трети поперечной ободочной кишки, пересечение селезеночно-ободочной и диафрагмально-ободочной связки.
Недостатки способа:
1. При формировании «окна Melani» в брыжейке поперечной ободочной кишки в условиях висцерального ожирения имеется риск повреждения сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки с увеличением интраоперационной кровопотери и развитием острой ишемии левых отделов ободочной кишки.
2. В условиях висцерального ожирения во время диссекция корня поперечной ободочной кишки при формировании «окна Melani» имеется риск травмы поджелудочной железы с развитием острого послеоперационного панкреатита.
За ближайший аналог принят способ лапароскопической медиально-латеральной мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки с использованием марлевой салфетки в качестве ориентира при формировании «окна Melani» [8]. Способ включает в себя вскрытие полости сальниковой сумки путем отделения желудочно-ободочной связки от дистальной трети поперечной ободочной кишки, размещение в полости сальниковой сумки марлевой салфетки вдоль корня брыжейки поперечной ободочной кишки, рассечение нижнего листка брыжейки поперечной ободочной кишки, а затем верхнего листка брыжейки поперечной ободочной кишки с формированием «окна Melani», ориентируясь на контурирующуюся через нижний листок брыжейки поперечной ободочной кишки марлевую салфетку, выполнение медиально-латеральной мобилизации корня брыжейки дистальной трети поперечной ободочной кишки от уровня «окна Melani» с отделением корня брыжейки от поджелудочной железы по методике «Delta Wing», пересечение селезеночно-ободочной и диафрагмально-ободочной связки.
Недостаток способа:
1. В условиях висцерального ожирения марлевая салфетка не контурируется через брыжейку поперечной ободочной кишки и при формировании «окна Melani» имеется риск повреждения сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки с увеличением интраоперационной кровопотери и развитием острой ишемии левых отделов ободочной кишки, риск травмирования поджелудочной железы.
2. Удлинение времени операции за счет более длительного формирования «окна Melani».
Задачи:
1. Обеспечить безопасность рассечения брыжейки поперечной ободочной кишки при формировании «окна Melani» со снижением риска повреждения сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки и поджелудочной железы, чтобы уменьшить объем интраоперационной кровопотери, сократить частоту случаев интраоперационной острой ишемии левых отделов ободочной кишки.
2. Уменьшить время операции.
3. Уменьшить сроки стационарного лечения.
Сущность изобретения заключается в том, что перед формированием «окна Melani» в бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки делают отверстие, проникающее в полость сальниковой сумки, в правой подреберной области живота устанавливают дополнительный рабочий порт, через который в брюшную полость вводят осветитель, рабочую часть которого заводят в полость сальниковой сумки через сделанное отверстие в желудочно-ободочной связке, включают источник света для осветителя и обратным просвечиванием брыжейки дистальной трети поперечной поперечной ободочной кишки выявляют бессосудистую зону между брыжеечным краем поперечной ободочной кишки вверху и нижним краем тела поджелудочной железы внизу, в пределах которой выполняют рассечение нижнего листка брыжейки, а затем - верхнего листка брыжейки поперечной ободочной кишки, формируя «окно Melani».
Техническим результатом изобретения является безопасное рассечение брыжейки поперечной ободочной кишки при формировании «окна Melani», исключающим повреждение сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки и поджелудочной железы, что уменьшает интраоперационную кровопотерю, предупреждает острую ишемию левых отделов ободочной кишки, снижает продолжительность операции. Технический результат в заявленном способе в сравнении с прототипом достигается применением осветителя вместо марлевой салфетки для формирования «окна Melani» в брыжейке поперечной ободочной кишки. С помощью осветителя, введенного в брюшную полость через дополнительный рабочий порт в правом подреберье живота, а затем в полость сальниковой сумки через сделанное отверстие в желудочно-ободочной связке, обратным просвечиванием брыжейки поперечной ободочной кишки выявляют бессосудистую зону между брыжеечным краем поперечной ободочной кишки вверху и нижним краем поджелудочной железы внизу, в пределах которой рассекают сначала нижний листок брыжейки поперечной ободочной кишки, а затем - верхний листок брыжейки. Формирование «окна Melani» в брыжейке поперечной ободочной кишки в пределах выявленной бессосудистой зоны позволяет избежать повреждения сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки и поджелудочной железы, что уменьшает интраоперационную кровопотерю, предупреждает ишемию левых отделов ободочной кишки, уменьшает время операции, снижает объем и травматичность хирургического вмешательства, позволяет сократить сроки койко-дней.
Способ апробирован на 15 больных в течение 1 года в условиях колопроктологического отделения и показал хорошие результаты. Ни в одном случае не было интраоперационного повреждения сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки, снизилась интраоперационная кровопотеря и не развилась острая ишемия левых отделов ободочной кишки, уменьшилось время операции.
Способ выполняют следующим образом Операционная бригада состоит из 3 человек: оператор, первый ассистент, второй ассистент. Операционный стол многофункциональный. Пациента на операционном столе укладывают на спину, нижние конечности фиксируют в держателях и разводят в тазобедренных суставах, правая верхняя конечность приводится к туловищу. Под сочетанной анестезией (эндотрахеальный наркоз + эпидуральная аналгезия) после соответствующей обработки операционного поля выполняют лапароцентез иглой Вереша сразу выше пупка. Карбоксиперитонеум 14 мм рт.ст. Иглу Вереша извлекают из брюшной полости. Выполняют установку портов для выполнения передней или низкой передней резекции прямой кишки: оптический порт размером 10 мм над пупком и 3 рабочих порта: 15 мм порт в правой подвздошной области живота, два 5 мм порта в правой и левой мезогастральной области живота. Через оптический порт в брюшную полость вводят лапароскоп (камера Karl Storz). Выполняют ревизию органов брюшной полости, после чего большой сальник перемещают в верхний этаж брюшной полости. Затем с помощью операционного стола пациент переводится в положение Тренделенбурга с последующим поворотом операционного стола на 15 градусов вправо, достигая этим перемещение петель тонкой кишки из полости малого таза в средний этаж брюшной полости. Затем анатомическими зажимами перемещают петли тонкой кишки в правую половину брюшной и открывают брюшину левого брыжеечного синуса. Монополярным коагулятором (крючок Karl Storz) рассекают брюшину над абдоминальным отделом аорты до уровня входа в малый таз. По стандартной методике выполняют медиально-латеральную мобилизацию сигмовидной и нисходящей ободочной кишки, выделяют и пересекают у места отхождения от аорты ствол нижней брыжеечной артерии, выделяют и пересекают ствол нижней брыжеечной вены на уровне нижнего края тела поджелудочной железы. Рассекают брюшину левого бокового канала брюшной полости вдоль белой линии Тольдта до уровня левой диафрагмально-ободочной связки. По стандартной методике выполняют мобилизацию и резекцию прямой кишки. Макропрепарат прямой кишки удаляют через минилапаротомию. При наличии показаний к мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки анатомическим зажимом захватывают желудочно-ободочную связку на середине расстояния между большой кривизной желудка и дистальной третью поперечной ободочной кишкой, натягивают ее вверх и, визуально выбрав бессосудистый участок между сальниковыми ветвями левых желудочно-сальниковых сосудов, ультразвуковым диссектором делают в желудочно-ободочной связке отверстие, соответствующее диаметру осветителя и проникающее в полость сальниковой сумки. В правой подреберной области живота устанавливают дополнительный рабочий 5 мм порт, через который в брюшную полость вводят осветитель, рабочую часть которого заводят в полость сальниковой сумки через сделанное отверстие в желудочно-ободочной связке, включают источник света для осветителя. Обратным просвечиванием брыжейки дистальной трети поперечной ободочной кишки выявляют бессосудистую зону в брыжейке дистальной трети поперечной ободочной кишки между брыжеечным краем поперечной ободочной кишки вверху и нижним краем тела поджелудочной железы внизу, после чего в пределах этой зоны, исключая риск повреждения краевого сосуда Драммонда, арки Риолана, артерии Мошковица, выполняют рассечение нижнеголистка брыжейки, а затем - верхнего листка брыжейки поперечной ободочной кишки, формируя «окно Melani». Извлекают осветитель из брюшной полости, анатомическим зажимом захватывают латеральный край «окна Melani» и натягивают брыжейку поперечной ободочной кишки краниально и вверх от поджелудочной железы. Другим анатомическим зажимом одновременно захватывают медиальный край ранее мобилизованной мезоколон нисходящей ободочной кишки и натягивают его, осуществляя тракцию каудально и вверх от поджелудочной железы. Ультразвуковым диссектором отделяют корень брыжейки дистальной трети поперечной ободочной кишки по методике «Delta Wing» от нижнего края тела поджелудочной железы. При помощи операционного стола пациента переводят из положения Тренделенбурга в положение Фоулера. Анатомическим зажимом захватывают ткань желудочно-ободочной связки, выполняют тракцию желудочно-ободочной связки вверх и краниально, отсекают желудочно-ободочную связку от стенки дистальной трети поперечной ободочной кишки до уровня селезеночно-ободочной связки. Анатомическим зажимом захватывают стенку селезеночного изгиба ободочной кишки и осуществляют его тракцию в каудальном направлении, натягивая селезеночно-ободочную связку и диафрагмально-ободочную связку. Ультразвуковым диссектором последовательно пересекают селезеночно-ободочную и диафрагмально-ободочную связки. Мобилизованный селезеночный изгиб ободочной кишки расправляют и низводят в малый таз. Операцию завершают формированием аппаратного колоректального анастомоза по стандартной методике.
Пример Больная Б. Лапароскопически-ассистированная резекция прямой кишки. ЭТМН. После обработки операционного поля выполнили лапароцентез иглой Вереша сразу выше пупка. Карбоксиперитонеум 14 мм рт.ст. Иглу Вереша извлекли из брюшной полости. Над пупком установили 10 мм оптический порт, через который в брюшную полость ввели видеокамеру с последующей ревизией органов брюшной полости.
После ревизии установили 15 мм рабочий порт в правой подвздошной области живота, два 5 мм рабочих порта в правой и левой мезогастральной области живота. Большой сальник переместили в верхний этаж брюшной полости. Затем с помощью операционного стола пациента перевели в положение Тренделенбурга с последующим поворотом операционного стола на 15 градусов вправо, достигнув этим перемещение петель тонкой кишки из полости малого таза в средний этаж брюшной полости. Затем анатомическими зажимами переместили петли тонкой кишки в правую половину брюшной и открыли брюшину левого брыжеечного синуса. Рассекли брюшину вдоль аорты. По стандартной методике выполнили медиально-латеральную мобилизацию сигмовидной и нисходящей ободочной кишки, выделили и пересекли у места отхождения от аорты ствол нижней брыжеечной артерии, выделили и пересекли ствол нижней брыжеечной вены на уровне нижнего края тела поджелудочной железы. После пересечения ствола нижней брыжеечной вены рассекли брюшину левого бокового канала брюшной полости вдоль белой линии Тольдта до уровня левой диафрагмально-ободочной связки. По стандартной методике выполнили мобилизацию и резекцию прямой кишки. Макропрепарат прямой кишки удалили через минилапаротомию. Установили, что длины левых отделов ободочной кишки недостаточно для формирования колоректального анастомоза без натяжения. Выполнили мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки по заявленному способу. Анатомическим зажимом захватили желудочно-ободочную связку на середине расстояния между большой кривизной желудка и дистальной третью поперечной ободочной кишкой, натянули вверх, визуально выбрали бессосудистый участок между сальниковыми ветвями левых желудочно-сальниковых сосудов, в котором ультразвуковым диссектором сделали отверстие, проникающее в полость сальниковой сумки. В правой подреберной области живота установили дополнительный рабочий 5 мм порт, через который в брюшную полость ввели осветитель, рабочую часть которого завели в полость сальниковой сумки через сделанное отверстие в желудочно-ободочной связке, включили источник света для осветителя. Обратным просвечиванием брыжейки дистальной трети поперечной ободочной кишки выявили бессосудистую зону в брыжейке дистальной трети поперечной ободочной кишки между брыжеечным краем поперечной ободочной кишки вверху и нижним краем тела поджелудочной железы внизу, после чего в пределах этой зоны ультразвуковым диссектором рассекли сначала нижний листок брыжейки, а потом - верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки, сформировав «окно Melani». Извлекли осветитель из брюшной полости, анатомическим зажимом, захватили латеральный край «окна Melani» и натянули брыжейку поперечной ободочной кишки краниально и вверх от поджелудочной железы. Другим анатомическим зажимом захватили медиальный край ранее мобилизованной эмбриональной мезоколон нисходящей ободочной кишки и натянули его, осуществив тракцию эмбрионального мезоколон нисходящей ободочной кишки каудально и вверх от поджелудочной железы. Далее ультразвуковым диссектором отделили корень брыжейки дистальной трети поперечной ободочной кишки от нижнего края тела и хвоста поджелудочной железы по методике «Delta Wing» Затем при помощи операционного стола пациента перевели из положения Тренделенбурга в положение Фоулера. Анатомическим зажимом захватили желудочно-ободочную связку, выполнили тракцию связки вверх и краниально, ультразвуковым диссектором отсекли связку от стенки поперечной ободочной кишки до уровня селезеночно-ободочной связки. Мягким зажимом захватили стенку селезеночного изгиба ободочной кишки с последующей его тракцией в каудальном направлении и натяжением селезеночно-ободочной связки и диафрагмально-ободочной связки. Ультразвуковым диссектором последовательно пересекли селезеночно-ободочную и диафрагмально-ободочную связки. Мобилизованный селезеночный изгиб ободочной кишки расправили и низвели в малый таз.
По стандартной методике сформировали аппаратный колоректальный анастомоз. Контроль гемостаза: сухо. Малый таз дренировали однопросветным дренажем. Деинсуффляция газа из брюшной полости, удаление портов. После удаления 15 мм порта через рану в правой подвздошной области живота на переднюю брюшную стенку вывели петлю подвздошной кишки. Ушили троакарные раны и минилапаротомный доступ. Сформировали петлевую превентивную илеостому в правой подвздошной области живота. Калоприемник. Кровопотеря: 30 мл
Время операции: 08.30-12.25
Макропрепарат:
1. Прямая кишка с опухолью.
2. Кольца-срезы стенки ободочной и прямой кишки по линии колоректального анастомоза.
Послеоперационный диагноз: С-r среднеампулярного отдела прямой кишки cT3N×M0; состояние после предоперационной лучевой терапии СОД 36 Грей; 2 кл. группа.
Повреждения сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки в процессе операции не было, интраоперационная кровопотеря составила 30 мл, продолжительность операции составила 235 мин, течение послеоперационного периода без осложнений, пациент выписан на 7 сутки послеоперационного периода (сокращение койко-дней на 30%).
Список литературы.
1. Gouvas N, Gogos-Pappas G, Tsimogiannis К, Agalianos С, Tsimoyiannis E, Dervenis С, Xynos Е. Impact of splenic flexure mobilization on short-term outcomes after laparoscopic left colectomy for colorectal cancer. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2014; 24(5):470-474.
https://doi.org/10.1097/sle.0b013e31829ce62a(https://doi.org/10.1097/sle.0b013e31829ce62a).
2. Черниковский И.Л., Алиев И.И., Смирнов А.А., Саванович Н.В., Гаврилюков А.В. Мобилизация селезеночного изгиба при резекциях прямой кишки. Сибирский онкологический журнал. 2017; 16(5): 55-62. [Chernikovsky IL, Aliyev II, Smirnov АА, Savanovich NV, Gavrilyukov AV. Mobilization of splenic flexure during rectal resection. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal. 2017; 16(5): 55-62. (In Russ.).
https://doi.org/10.21294/1814-4861-2017-16-5-55-6
(https://doi.org/10.21294/1814-4861-2017-16-5-55-62).
3. Garcia-Granero, A. Importance of the Moskowitz artery in the laparoscopic medial approach to splenic flexure mobilization: a cadaveric study / A. Garcia-Granero, L. Sanchez-Guillen, O. Carreno, J. Sancho Muriel, E. Alvarez Sarrado, D. Fletcher Sanfeliu, B. Flor Lorente, M. Frasson, F. Martinez Soriano, E. Garcia-Granero // Tech Coloproctol. - 2017. - Vol.21. - N7. - P. 567-572.
4. Toh, J.W.T. Arc of Riolan-Preserving Splenic Flexure Takedown During Anterior Resection: Potentially Critical to Prevent Acute Anastomotic Ischemia / J.W.T. Toh, R. Matthews, S.H. Kim // Dis Colon Rectum. - 2018. - Vol.61. - N. 3. - P. 411-414.
5. Murono, K. Vascular anatomy of the splenic flexure, focusing on the accessory middle colic artery and vein // K. Murono, H.Miyake, D.Hojo, H. Nozawa, K. Kawai, K. Hata, T. Tanaka, T. Nishikawa, Y. Shuno, K. Sasaki, M. Kaneko, S. Emoto, H. Ishii, H. Sonoda, S. Ishihara // Colorectal Dis.- 2020. - Vol.22. -N. 4. - P. 392-398.
6. Jamali, F.R. Evaluating the degree of difficulty of laparoscopic colorectal surgery / F.R. Jamali, A.M. Soweid, H. Dimassi, C. Bailey, J. Leroy, J. Marescaux // Arch Surg. - 2008. - Vol.143. - N.8. - P. 762-767.
7. Three-port Melani technique for splenic flexure mobilization Epublication WebSurg.com, Jun 2017; 17(06). URL: http://websurg.com/doi/lt03en11947
8. Matsumura, N. Strategy of laparoscopic surgery for colon cancer of the splenic flexure: a novel approach // N. Matsumura, H. Tokumura, F. Saijo, Y. Katayose // Surg Endosc. - 2018. - Vol.32. - N.5. - P. 2559.