Способ подтяжки шеи
NECK LIFTING METHOD

Изобретение относится к области медицины, а именно эстетической, пластической и челюстно-лицевой хирургии при проведении подтяжки шеи.
Омолаживающая хирургия лица и шеи - это одно из наиболее востребованных обществом направлений эстетической пластической хирургии (см. Курс пластической хирургии в двух томах: руководство для врачей. В 2 т.\ Под редакцией К.П. Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Издательство «Рыбинский дом печати», 2010 год.- С. 686).
Ранее были установлены визуальные критерии характерные для молодой шеи.
1. Край нижней челюсти отчетливо контурируется без нависания жирового тела щеки.
2. Под подъязычной костью определяется естественное вдавление.
3. Визуально определяется небольшой выступ щитовидного хряща гортани.
4. Хорошо контурируются передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц.
5. Шейно-подбородочный угол составляет 105-120 градусов.
6. Отсутствует выпуклость или птоз подчелюстных слюнных желез.
7. Отсутствуют видимые мышечные полосы платизмы и другие неровности контура шеи (см. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998.- С.581) и (см. Peter G. Whidden, Corset platysmaplasty - The cervical cinch, CAN. J. PLAST. SURG., VOL. 4, NO. 3, FALL 1996).
Важное значение для формирования шейно-подбородочного угла играет двубрюшная и шилоподъязычные мышцы, а также подъязычная кость. Одновременное двустороннее сокращение задних брюшек двубрюшных мышц и шилоподъязычных мышц приподнимает подъязычную кость вверх и назад (см. Анатомия человека. В двух томах. Т 1. / Под ред. М.Р. Сапина. - 5-е издание, перераб. и доп.- М.: Медицина, 2001. - С. 337). Внешне - это проявляется углублением и заострением шейно-подбородочного угла.
Перед омолаживающей операцией необходимо оценивать изменения, которые с возрастом происходят во всех тканях шеи.
1. Кожа - появляется ее дряблость и избытки.
2. Подкожная клетчатка - появляются ее избытки и появляется «второй подбородок».
3. Провисает платизма и появляются ее тяжи.
4. Шейно-подбородочный угол сглаживается, становится больше 120 гр. (см. Курс пластической хирургии в двух томах: руководство для врачей. В 2 т.\ Под редакцией К.П. Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Издательство «Рыбинский дом печати», 2010. - С. 744).
5. Может сглаживаться проекция и форма подбородка, нарушаться контур нижней челюсти.
6. Важна оценка расположения подъязычной кости.
7. Состояние и тонус двубрюшной мышцы.
8. Может происходить пролабирование или птоз подчелюстных слюнных желез.
Для достижения наилучших эстетических результатов при проведении подтяжки шеи необходимо провести коррекцию изменений во всех тканях (см. Enzo Rivera Citarella, Alexandra , Ramil Sinder, Triple Suture for Neck Contouring: 14 Years of Experience, Aesthet. Surg. J. 2010, 30 (3). - P. 311-319).
При оценке результатов подтяжки шеи также важно в каком суставе производится наклон головы. Отсутствие провисания тканей подподбородочной области при сгибании головы только в шейно-грудном отделе позвоночника может отражать лишь частичную коррекцию. Только отсутствие провисания тканей при сгибании головы в атлантозатылочном суставе во фронтальной оси (кивательные движения) объективно показывает выполненную коррекцию.
Для коррекции возрастных изменений мягких тканей шеи предложено множество способов.
Известен способ при котором дряблость кожи шеи может быть устранена путем сшивания медиальных краев платизмы. В некоторых случаях выполняется дополнительное продольное или поперечное иссечение передних краев платизмы вследствие их избыточной выраженности (см. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - С. 59) и (см. Курс пластической хирургии в двух томах: руководство для врачей. В 2 т.\ Под редакцией К.П. Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Издательство «Рыбинский дом печати», 2010 год. - С. 745).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что при таком способе вертикальный рубец платизмы со временем может растягиваться, швы платизмы часто прорезываются, приводя к рецидиву провисания тканей под подбородком;
- отсутствует акцент вершины шейно-подбородочного угла, шейно-подбородочный угол не достигает идеальных эстетических параметров;
- не устраняется жир под платизмой;
- не устраняется пролабирование подчелюстных слюнных желез;
- при наклоне головы происходит провисание платизмы, жира под платизмой вместе с кожей, и сглаживание шейно-подбородочного угла;
- не описан четкий уровень выполнения поперечного рассечения краев платизмы;
- могут сохраняться продольные тяжи платизмы и отсутствовать четкие границы нижней челюсти.
Известен способ включающий использование нити из нерассасывающегося материала и средства для фиксации нитей в мягких тканях лица и шеи. При этом средства для фиксации нитей в мягких тканях представляют собой различные по форме и величине фрагменты синтетической сетки из нерассасывающегося материала, к которым прикрепляют концы нитей. После размещения устройства в подкожной клетчатке вторым этапом через 2 месяца выполняют подтягивание нитей и устранение провисания тканей (см. патент РФ №2465844, опубл. 10.11.2012).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что при таком способе не проводится рассечения платизмы и хирургические манипуляции с ней;
- не выполняется липосакция шеи;
- не удаляется жир под платизмой;
- процедура проводятся через небольшие разрезы, без отслойки и иссечения избытков кожи;
- нахождение нерассасывающейся сетки под кожей часто может образовывать грубые рубцы и уплотнения спаянные с кожей, это приводит к нарушению рельефа шеи и формированию сером, свищей, нагноений;
- при этой технике невозможно сформировать четкий шейно-подбородочный угол;
- не проводится поперечное рассечение платизмы, поэтому могут сохраняться продольные тяжи платизмы;
- через проколы кожи сетку сложно развернуть и равномерно уложить, поэтому сетка может быть уложена частично свернутой, что провоцирует появление грубых рубцов и эстетических деформаций;
- повторные проколы кожи, через 2 месяца, для подтягивания нитей могут приводить к формированию гипертрофических рубцов или лигатурных свищей, что ухудшает эстетический результат операции;
- формирование ложа для сетки производится вслепую, что может способствовать травме кровеносных сосудов без возможности окончательного гемостаза и образованию гематом;
- нет точного описания, каким образом при помощи этого способа может происходит подтягивание мягких тканей шеи.
Также известен способ включающий прошивание подкожной мышцы шеи между сосцевидными отростками, по меньшей мере, тремя параллельными нитями, которые фиксируют с обеих сторон: в зоне сосцевидных отростков, в зоне апоневрозов грудинно-ключично-сосцевидных мышц, в зоне подчелюстных слюнных желез, срединной линии шеи швами. При этом швы в области грудино-ключично-сосцевидных мышц располагают на 0,5-2,5 см ниже угла нижней челюсти. Швы на наиболее удаленной от подбородка нити фиксируют в зоне поднижнечелюстных слюнных желез вблизи перехода поднижнечелюстной области в шею. Шов нити по срединной линии шеи располагают выше подъязычной кости. (см. патент РФ №2462196 опубл. 27.09.2012).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что при таком способе не проводится рассечение платизмы и хирургические манипуляции с ней;
- не удаляется жир под платизмой;
- наличие многоточечной фиксации создает сложности для формирования четкого контура подподбородочной зоны в одной плоскости;
- из-за отсутствия поперечного рассечения платизмы могут сохраняться продольные тяжи платизмы;
- наличие многоточечной фиксации не может сохранить четкий шейно-подбородочный угол при наклоне головы вперед;
- сложно наложить все нити симметрично по четким линиям, что может приводить к контурным искажениям;
- сложно дозировать натяжение всех нитей, для равномерного прилегания и натяжения платизмы;
- наличие 3 нитей с множеством точек фиксации может давать искажение рельефа шеи при сокращении платизмы и наклоне головы вперед.
Также существуют способы резекции двубрюшных мышц и слюнных желез, однако такие радикальные методы травматичны и опасны. Резекция переднего брюшка двубрюшной мышцы может привести к ослаблению дна полости рта и последующему пролабированию содержимого дна полости рта. Резекция поднижнечелюстной железы опасна увеличением длительности операции, кровотечениями, гематомами, травмой нервов, и даже риском смерти. Кроме того, после резекции поднижнечелюстной слюнной железы возможно развитие сухости во рту, образование слюнных свищей и кист, а также формирование неровностей и контурирования культи резецированной железы (см. Daniel C. Baker, Face Lift With Submandibular Gland and Digastric Muscle Resection: Radical Neck Rhytidectomy, Aesthetic. Surg. J. 2006;26. - P. 85-92).
Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ, включающий проведение липосакции и прямого удаления подкожно-жировой клетчатки, разрезание платизмы и удаления жира под платизмой. Жир под платизмой иссекается примерно на 2 см латерально от средней линии и ниже подъязычной кости. Платизма сшивается с помощью 4-0 нейлонового шва в двойном слое, аналогично корсетной платизмопластике. Затем платизма разрезается в поперечном направлении на 2 см с каждой стороны на уровне подъязычной кости, ниже уровня наложенных на платизму швов. Накладывается шовная подвеска которая подтягивается в каждую сторону через сформированные под кожей туннели, но она не должна сцепляться по средней линии. Эти швы фиксируют с каждой стороны к сосцевидной фасции (см. Richard A. Mladick, Neck Rejuvenation Without Face Lift, Aesthet. Surg. J. 2005, 25 (3). - P. 285-287).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится - невозможность точного позиционирования нити подвески на всем протяжении;
- невозможность зафиксировать отдельные участки нитей в расчетных положениях;
- не очерчивается четко край нижней челюсти;
- невозможно скорректировать птоз поднижнечелюстных слюнных желез, так как свободные швы подвески их не бандажируют;
- швы подвески тянут центр платизмы в разные стороны, поэтому при резких движениях головой возможны разрывы шва и краев платизмы;
- вертикальный рубец платизмы со временем растягивается, швы платизмы часто прорезываются, провоцируя рецидив провисания кожи под подбородком, происходит пролабирование передних брюшек двубрюшных мышц, появляется искажение контура шеи, появляются западения и неровности;
- при растяжении вертикального шва платизмы уплощается шейно-подбородочный угол;
- слабость или несостоятельность вертикального шва платизмы приводит к провисанию тканей, сглаживанию шейно-подбородочного угла при наклоне головы вперед.
- поперечное рассечение платизмы на уровне подъязычной кости на 2 см латерально формирует короткие лоскуты платизмы, при ушивании которых обнажается подплатизменное пространство в вершине шейно-подбородочного угла, это приводит к контурным деформациям на коже - формированию западения треугольной формы.
Задача изобретения состоит в том, чтобы преодолеть вышеупомянутые недостатки аналогов, за счет создание способа подтяжки шеи, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в стойком устранении всех возрастных изменений в области шеи, устранении провисаний тканей шеи при наклоне головы, формировании четкого шейно-подбородочного угла за счет формирования единого прочного гамака в подподбородочной области состоящего из правого и левого лоскутов платизмы, рассеченными латерально в косопоперечном направлении, сшитыми с натяжением и сетчатым имплантом расположенным между лоскутами платизмы, расположения сетчатого импланта в дубликатуре платизмы, формирования петли из непрерывного пунктирного поддерживающего шва, с тремя якорными зонами: в заушной области слева, в заушной области справа, в зоне основания дубликатуры платизмы с сетчатым имплантом треугольной формы и прохождения этой петли в области проекции подчелюстных слюнных желез справа и слева на область платизмы.
Указанный технический результат в способе подтяжке шеи достигается тем, что выполняют липосакцию шеи, проводят разрезы кожи в подподбородочной складке длиной 3 см, вокруг мочки уха и в заушной областях справа и слева. Отслаивают кожно-жировой лоскут в зоне передней области шеи и нижней трети лица, в следующих границах: внизу до линии проекции на кожу перстневидного хряща трахеи, вверху до линии проходящей на 2 см выше края нижней челюсти, медиально до губоподбородочной складки, латерально до проекции грудино-ключично-сосцевидных мышц. Через разрез в подподбородочной складке выполняют вертикальное рассечение платизмы по средней линии, удаляют жир под платизмой в пределах границ - латерально до передних брюшек двубрюшной мышцы, внизу до проекции подъязычной кости, вверху до подбородочного выступа. Проводят манипуляции с тканями шеи и платизмой. Затем расправляют, подтягивают и иссекают избытки кожно-жирового лоскута в околоушной области с обеих сторон, накладывают внутрикожные швы на разрезы.
Особенность заключается в том, что вертикальное рассечение платизмы по средней линии выполняют до уровня на 1 см ниже проекции подъязычной кости, рассечение лоскутов платизмы латерально выполняют в косопоперечном направлении на 3 см, левый лоскут платизмы выворачивают и к задней поверхности левого лоскута платизмы подшивают узловыми швами, с натяжением, свободный край правого лоскута платизмы, укладывают на переднюю поверхность правого лоскута платизмы сетчатый имплант треугольной формы, размером совпадающим с размерами подподбородочного треугольника, основание сетчатого импланта треугольной формы ориентируют в проекции подъязычной кости, вершину ориентируют к подбородочному выступу, сетчатый имплант фиксируют к платизме по периферии узловыми швами, затем свободный край левого лоскута платизмы подшивают над сетчатым имплантом с натяжением узловыми швами к передней поверхности правого лоскута платизмы, так, чтобы сетчатый имплант полностью был укрыт платизмой. Таким образом, формируется прочный гамак в подподбородочной области состоящий из правого и левого лоскутов платизмы сшитыми с натяжением и сетчатым имплантом между ними. Затем накладывают непрерывный пунктирный поддерживающий шов, первый стежок накладывают с середины основания дубликатуры платизмы и сетчатого импланта на 5 мм выше края основания дубликатуры, в стежки захватывается основание дубликатуры, включая сетчатый имплант и лоскуты платизмы, затем непрерывным пунктирным поддерживающим швом прошивают платизму в поперечном направлении по линии сгибания шеи проходя до заушной области слева, прошивают надкостницу сосцевидного отростка левой заушной области, возвращаются, продолжая накладывать этот непрерывный пунктирный поддерживающий шов на 5 мм ниже предыдущих стежков в направлении медиально к дубликатуре платизмы с сетчатым имплантом, дубликатуру платизмы с сетчатым имплантом прошивают, захватывая в шов края основания дубликатуры, на 5 мм ниже ранее наложенных стежков, затем продолжают накладывать стежки непрерывного пунктирного поддерживающего шва прошивая платизму в поперечном направлении по линии сгибания шеи в направлении к заушной области справа, прошивают надкостницу заушной области справа, возвращаются, накладывая непрерывный пунктирный  поддерживающий шов на 5 мм выше наложенных стежков, в направлении медиально к дубликатуре платизмы с сетчатым имплантом. В центре прошивают основание дубликатуры платизмы с сетчатым имплантом на 5 мм выше края основания дубликатуры, подтягивают наложенный непрерывный пунктирный поддерживающий шов и завязывают узел используя начало и конец нити. Таким образом, формируется петля из непрерывного пунктирного поддерживающего шва, с тремя якорными зонами: в заушной области слева, в заушной области справа, в зоне основания дубликатуры платизмы с сетчатым имплантом треугольной формы. Петля непрерывного пунктирного поддерживающего шва проходит справа и слева в области проекции подчелюстных слюнных желез на область платизмы.
Сущность изобретения поясняется чертежами.
Фиг. 1 и 2. Границы отслойки кожно-жирового лоскута на шее и нижней трети лица.
Фиг. 3. Вертикальное рассечение платизмы по средней линии до уровня на 1 см ниже проекции подъязычной кости.
Фиг. 4. Жир под платизмой для удаления.
Фиг. 5. Отслаивание лоскутов платизмы вправо и влево и рассечение лоскутов в косопоперечном направлении на уровне на 1 см ниже проекции подъязычной кости на 3 см латерально с каждой стороны.
Фиг. 6. Выворачивание левого лоскута платизмы и подшивание к его задней поверхности узловыми швами с натяжением края правого лоскута платизмы.
Фиг. 7. Сетчатый имплант треугольной формы.
Фиг. 8. Укладывание на переднюю поверхность правого лоскута платизмы сетчатого импланта и подшивание сетчатого импланта.
Фиг. 9. Подшивание свободного края левого лоскута платизмы над сетчатым имплантом к передней поверхности правого лоскута платизмы.
Фиг. 10. Наложение с середины основания дубликатуры платизмы и сетчатого импланта первого стежка непрерывного пунктирного поддерживающего шва с прошиванием основания дубликатуры платизмы с сетчатым имплантом.
Фиг. 11. Наложение непрерывного пунктирного поддерживающего шва в поперечном направлении по линии сгибания шеи до заушной области слева с прошиванием надкостницы сосцевидного отростка левой заушной области, и возврат в направлении медиально к дубликатуре платизмы с сетчатым имплантом.
Фиг. 12. Прошивание дубликатуры платизмы с сетчатым имплантом с захватыванием в шов края основания дубликатуры на 5 мм ниже ранее наложенных стежков и накладывание стежков непрерывного пунктирного поддерживающего шва с прошиванием платизмы в поперечном направлении по линии сгибания шеи в направлении к заушной области справа.
Фиг. 13. Прошивание надкостницы заушной области справа и накладывание непрерывного пунктирного поддерживающего шва на 5 мм выше ранее наложенных стежков, в направлении медиально к дубликатуре платизмы с сетчатым имплантом.
Фиг. 14. Прошивание основания дубликатуры платизмы с сетчатым имплантом на 5 мм выше края основания дубликатуры, подтягивание наложенного непрерывного пунктирного шва и завязывание узла используя начало и конец нити.
Следующие фигуры приведены для объяснения отличия поперечного рассечения лоскутов платизмы на уровне подъязычной кости по способу взятому за аналог и косопоперечного рассечения лоскутов платизмы на уровне ниже 1 см проекции подъязычной кости по предлагаемому способу.
Фиг. 15 Поперечное рассечение лоскутов платизмы на уровне проекции подъязычной кости по способу взятому за аналог.
Фиг. 16 Выворачивание левого лоскута платизмы и подшивание к его задней поверхности узловыми швами с натяжением края правого лоскута платизмы, при поперечном рассечении лоскутов платизмы по способу взятому за аналог.
Фиг. 17 Подшивание свободного края левого лоскута платизмы над сетчатым имплантом к передней поверхности правого лоскута платизмы и обнажение подплатизменного пространства при поперечном рассечении лоскутов платизмы по способу взятому за аналог.
Фиг. 18 Рассечение лоскутов в косопоперечном направлении на уровне на 1 см ниже проекции подъязычной кости на 3 см латерально с каждой стороны по предлагаемому способу.
Фиг. 19 Выворачивание левого лоскута платизмы и подшивание к его задней поверхности узловыми швами с натяжением края правого лоскута платизмы по предлагаемому способу.
Фиг. 20 Подшивание свободного края левого лоскута платизмы над сетчатым имплантом к передней поверхности правого лоскута платизмы и укрытие подплатизменного пространства по предлагаемому способу.
Способ подтяжки шеи согласно изобретению осуществляют следующим образом.
Выполняют липосакцию шеи, проводят разрезы кожи в подподбородочной складке 1 (фиг. 1) длиной 3 см, вокруг мочки уха и в заушной областях справа и слева. Отслаивают кожно-жировой лоскут в зоне передней области шеи и нижней трети лица, в следующих границах: внизу до линии проекции на кожу перстневидного хряща трахеи 2 (фиг. 1 и 2), вверху до линии проходящей на 2 см выше края нижней челюсти 3, медиально до губоподбородочной складки 4, латерально до проекции грудино-ключично-сосцевидных мышц 5 (фиг. 2). Через разрез в подподбородочной складке 1 выполняют вертикальное рассечение платизмы 6 (фиг. 3) по средней линии до уровня 23 на 1 см ниже проекции подъязычной кости 7, удаляют жир под платизмой 8 (фиг. 4) в зоне - латерально до передних брюшек двубрюшной мышцы 9, внизу до проекции подъязычной кости 7, вверху до подбородочного выступа 10. Отслаивают лоскуты платизмы латерально справа 11 (фиг. 5) и слева 12 на 3 см. От уровня 23 на 1 см ниже проекции подъязычной кости 7 рассекают 13 отслоенные правый 11 и левый 12 лоскуты платизмы в косопоперечном направлении на 3 см латерально с каждой стороны (фиг. 5). Затем левый 12 (фиг. 6) лоскут платизмы выворачивают и к задней поверхности 14 левого 12 лоскута платизмы подшивают 15 узловыми швами, с натяжением, свободный край правого 11 лоскута платизмы, укладывают на переднюю поверхность правого 11 лоскута платизмы нерассасывающийся сетчатый имплант треугольной формы 16 (фиг. 7, 8), размером совпадающим с размерами подподбородочного треугольника, основание сетчатого импланта треугольной формы ориентируют в проекции подъязычной кости 7, вершину ориентируют к подбородочному выступу 10, сетчатый имплант 16 фиксируют к платизме по периферии узловыми швами, затем свободный край левого 12 (фиг. 9) лоскута платизмы подшивают узловыми швами над сетчатым имплантом 16 с натяжением к передней поверхности правого 11 лоскута платизмы, так, чтобы сетчатый имплант 16 полностью был укрыт платизмой. Таким образом, формируется прочный гамак в подподбородочной области состоящий из правого 11 и левого 12 лоскутов платизмы сшитыми с натяжением и сетчатым имплантом 16 между ними. Затем накладывают непрерывный пунктирный поддерживающий шов 17 (фиг. 10), первый стежок начинают с середины основания дубликатуры 18 платизмы и сетчатого импланта 16 на 5 мм выше края основания дубликатуры, в стежки захватывается основание дубликатуры 18, включая сетчатый имплант 16 и правый 11 и левый 12 лоскуты платизмы, затем продолжают накладывать непрерывный пунктирный поддерживающий шов 17 (фиг. 11) прошивают платизму в поперечном направлении по линии сгибания шеи проходя до заушной области слева 19, прошивают надкостницу сосцевидного отростка левой заушной области, возвращаются, накладывая этот непрерывный пунктирный поддерживающий шов 17 на 5 мм ниже предыдущих стежков в направлении медиально к дубликатуре 18 платизмы с сетчатым имплантом 16, дубликатуру 18 платизмы с сетчатым имплантом 16 прошивают непрерывным пунктирным поддерживающим швом 17 захватывая в шов края основания дубликатуры 18 (фиг. 12), на 5 мм ниже ранее наложенных стежков, затем продолжают накладывать стежки непрерывного пунктирного поддерживающего шва 17 прошивая платизму в поперечном направлении по линии сгибания шеи в направлении к заушной области справа 20 (фиг. 13), прошивают надкостницу заушной области справа, затем возвращаются, накладывая непрерывный пунктирный поддерживающий шов 17 на 5 мм выше наложенных стежков, в направлении медиально к дубликатуре 18 платизмы с сетчатым имплантом 16. В центре прошивают основание дубликатуры 18 (фиг. 14) платизмы с сетчатым имплантом 16 на 5 мм выше края основания дубликатуры, подтягивают наложенный непрерывный пунктирный поддерживающий шов 17 и завязывают узел 21 используя начало и конец нити. В итоге, формируется петля из непрерывного пунктирного поддерживающего шва 17, с тремя якорными зонами: в заушной области слева 19, в заушной области справа 20, в зоне основания дубликатуры 18 платизмы с сетчатым имплантом 16 треугольной формы. Петля из непрерывного пунктирного поддерживающего шва 17 проходит справа и слева в области проекции подчелюстных слюнных желез 22 на область платизмы (фиг. 14).
Таким образом, формируется прочный гамак в подподбородочной области состоящий из правого 11 и левого 12 лоскутов платизмы сшитыми с натяжением и сетчатым имплантом 16 между ними.
По способу взятому за аналог изобретения поперечное рассечение платизмы 24 (фиг. 15) на уровне подъязычной кости 7 (фиг. 15, 16, 17) на 2 см латерально формирует короткие лоскуты платизмы, при ушивании которых обнажается подплатизменное пространство 25 в вершине шейно-подбородочного угла, это приводит к контурным деформациям на коже - формированию западения треугольной формы.
Рассечение лоскутов платизмы на уровне 23 (Фиг. 18, 19, 20) на 1 см ниже проекции подъязычной кости 7 латерально в косопоперечном направлении на 3 см образует лоскуты платизмы достаточной длины и формы, чтобы сформировать правильную геометрию дубликатуры платизмы, плотно укрыть подплатизменное пространство 25 и получить ровный рельеф шеи, в том числе и в вершине шейно-подбородочного угла.
Сетчатый имплант 16 изолирован от подкожной клетчатки и глубоких тканей лоскутами платизмы.
Сетчатый имплант 16 прорастает волокнами, прочно и надежно фиксирует правый 11 и левый 12 лоскуты платизмы в натяжении.
Нахождение сетчатого импланта 16 внутри дубликатуры платизмы обеспечивает равномерное прилегание сетчатого импланта 16 к подлежащим тканям. Это способствует ускорению процесса прорастания пластического материала, снижению числа послеоперационных осложнений (лигатурных свищей, гематом, сером).
Формирование новой полноценной ткани повышает радикальность, надежность и эффективность операции, исключает рецидив заболевания в виде несостоятельности швов и провисания тканей в подподбородочной области.
Прочная дубликатура платизмы сшитая в натяжении создает четкий, ровный рельеф и контур в подбородочной области и шеи.
Выполнение сетчатого импланта 16 в виде треугольника анатомически повторяет зону подподбородочного треугольника и не нарушает анатомию шеи.
В некоторых случаях при широком расхождении краев платизмы по средней линии и невозможности их ушивания с натяжением, сетчатый имплант играет роль бандажирующей заплатки, которая позволяет создать необходимое натяжение и ровный контур подподбородочной зоны.
В случаях когда платизма очень плотная и прочная, возможно выполнение дубликатуры без использования сетчатого импланта.
Непрерывный пунктирный поддерживающий шов моделирует небольшое сокращение двубрюшной и шилоподъязычной мышцы - удерживая подъязычную кость, в том числе, и при наклоне головы или кивании. Это проявляется в сохранении шейно-подбородочного угла при наклоне и движении головой.
Отсутствие помех для глотания и дыхания обеспечивается за счет того, что непрерывный пунктирный поддерживающий шов не затягивается, а только подтягивается и завязывается, при этом узел и сам непрерывный пунктирный поддерживающий шов располагаются чуть выше проекции подъязычной кости.
Создание дубликатуры платизмы с сетчатым имплантом и непрерывным пунктирным поддерживающим швом при наклоне головы обеспечивает фиксацию тканей подподбородочной и подчелюстной зон. Сформированный каркас позволяет при наклоне головы вперед не провисать тканям шеи.
В случае, когда имеется небольшое недоразвитие подбородочного выступа, микрогения, выполняют установку стандартного или индивидуально изготовленного подбородочного импланта. Подбородочный имплант устанавливают через внутриротовой разрез по переходной складке слизистой и фиксируют двумя шурупами. Установку подбородочного импланта проводят до проведения операции на шее.
При выполнении способа в качестве шовного материала может быть использован полипропилен или нейлон, сетчатый имплант из полипропилена, подбородочный имплант из политетрафторэтилена, шурупы для фиксации подбородочного импланта из титана.
Операцию завершают распределением, подтягиванием и иссечением избытков кожно-жирового лоскута в околоушной области с обеих сторон, накладыванием внутрикожных швов на разрезы.
Клинический пример.
Пациентка П., 51 год, обратилась с диагнозом: Атрофические изменения мягких тканей шеи. Из анамнеза установлено, что в течение достаточно длительного времени проводила различные процедуры по омоложению лица и проводила различные инъекционные и аппаратные процедуры с временным и непостоянным эффектом. Обратилась с целью радикального устранения возрастных изменений в области шеи.
Пациентка оперирована по предлагаемому способу.
Под общей анестезией, после обработки операционного поля растворами антисептиков трижды, и предварительной инфильтрации зоны операции раствором, включающим 0,1%-0,2 мл адреналин и физ. р-р 200 мл, выполнили липосакцию шеи, затем провели разрезы кожи в подподбородочной складке длиной 3 см, вокруг мочки уха и в заушной областях справа и слева. Отслоили кожно-жировой лоскут в зоне передней области шеи и нижней трети лица, в следующих границах: внизу до линии проекции на кожу перстневидного хряща, вверху до линии, проходящей на 2 см выше края нижней челюсти, медиально до губоподбородочной складки, латерально до проекции грудино-ключично-сосцевидных мышц. Через разрез в подподбородочной складке выполнили вертикальное рассечение платизмы по средней линии до уровня на 1 см ниже проекции подъязычной кости, удалили жир под платизмой в пределах границ - латерально до передних брюшек двубрюшной мышцы, внизу до проекции подъязычной кости, вверху до подбородочного выступа. Отслоили лоскуты платизмы латерально справа и слева на 3 см. На уровне на 1 см ниже проекции подъязычной кости рассекли отслоенные правый и левый лоскуты платизмы в косопоперечном направлении на 3 см латерально с каждой стороны. Затем левый лоскут платизмы вывернули и к задней поверхности левого лоскута платизмы подшили узловыми нитями, с натяжением, свободный край правого лоскута платизмы, уложили на переднюю поверхность правого лоскута платизмы сетчатый имплант треугольной формы, размером совпадающим с размерами подподбородочного треугольника, основание сетчатого импланта треугольной формы сориентировали в проекции подъязычной кости, вершину сориентировали к подбородочному выступу, сетчатый имплант фиксировали к платизме по периферии узловыми швами, затем свободный край левого лоскута платизмы подшили узловыми швами над сетчатым имплантом с натяжением к передней поверхности правого лоскута платизмы, так, чтобы сетчатый имплант был полностью укрыт платизмой. Затем наложили непрерывный пунктирный поддерживающий шов из нерассасывающейся нити, первый стежок наложили с середины основания дубликатуры платизмы и сетчатого импланта на 5 мм выше края основания дубликатуры, в стежки захватили основание дубликатуры, включая сетчатый имплант и лоскуты платизмы, затем непрерывным пунктирным поддерживающим швом прошили платизму в поперечном направлении по линии сгибания шеи проходя до заушной области слева, прошили надкостницу сосцевидного отростка левой заушной области, вернулись, накладывая этот непрерывный пунктирный поддерживающий шов на 5 мм ниже предыдущих стежков, в направлении медиально к дубликатуре платизмы с сетчатым имплантом, дубликатуру платизмы с сетчатым имплантом прошили непрерывным пунктирным поддерживающим швом захватив в шов края основания дубликатуры, на 5 мм ниже ранее наложенных стежков, затем продолжили накладывать стежки непрерывного пунктирного поддерживающего шва прошивая платизму в поперечном направлении по линии сгибания шеи в направлении к заушной области справа, прошили надкостницу заушной области справа, вернулись, прошивая непрерывный пунктирный поддерживающий шов на 5 мм выше наложенных стежков, в направлении медиально к дубликатуре платизмы с сетчатым имплантом. В центре прошили основание дубликатуры платизмы с сетчатым имплантом на 5 мм выше края основания дубликатуры, подтянули наложенный непрерывный пунктирный поддерживающий шов и завязали узел, используя начало и конец нити. Затем расправили, подтянули и иссекли избытки кожно-жирового лоскута в околоушной области с обеих сторон, наложили внутрикожные швы на разрезы. Вывели резиновые выпускники через раны в заушных областях.
Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажные выпускники удалены на 2 сутки.
Пациентка осмотрена через 3, 6, 9 месяцев. Жалоб не предъявляет, чувствует себя удовлетворительно. Эстетический результат оценивает хорошо, шейно-подбородочный угол сохранен, в том числе, и при наклоне головы.
По данному способу оперировано 5 пациентов, каких-либо осложнений у них не наблюдалось. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Осмотрены через 3, 6, 9 месяцев - жалоб не предъявляют, чувствуют себя удовлетворительно. Эстетический результат оценивают хорошо, шейно-подбородочный угол сохранен, в том числе, и при наклоне головы.
Таким образом, использование предложенного способа позволяет:
- подтянуть и удалить избытки кожи;
- устранить жировые отложения в области шеи, в том числе, и «второй подбородок»;
- сформировать шейно-подбородочный угол в пределах 100-120 гр.;
- устранить тяжи платизмы;
- ликвидировать птоз слюнных желез;
- подчеркнуть овал лица;
- удерживать от провисания тканей подбородочной зоны и шеи при наклоне головы вперед за счет единого цельного каркаса из дубликатуры платизмы с сетчатым имплантом и непрерывного пунктирного поддерживающего шва.
- сохранить идеальные контуры шеи и шейно-подбородочный угол при любом положении головы.
Способ прост в исполнении, максимально анатомо-физиологичен, что расширяет показания к хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей шеи.
На основании вышеизложенного, способ может быть использован в клинической практике при проведении операции подтяжки мягких тканей шеи.