Новации в системе ОМС: снижение материального стимула экспертной деятельности

30 июля 2013 года Президент России В. Путин провел заседание Президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи». Обсуждались вопросы организации и финансирования бесплатной медицинской помощи, развитие частной медицины, проблемы обязательного медицинского страхования, обеспечение доступности медицинских услуг в отдаленных районах, кадровая подготовка. Президент РФ, в частности, сказал: «Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за нее никакой ответственности. Прошу Министерство здравоохранения вплотную заняться вопросами совершенствования системы ОМС».

A.A. Старченко,

НП «Национальная медицинская палата», член Общественного совета Минздрава России

НОВАЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС: СНИЖЕНИЕ МАТЕРИАЛЬНОГО СТИМУЛА ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Из приведенной цитаты Президента России В. Путина на заседании Президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи» очевидно, что повышение качества медицинской помощи усилиями страховых медицинских организаций (СМО) возможно исключительно в соответствии с обязательствами и полномочиями, предусмотренными Законом РФ № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», то есть методом экспертизы оказанной медицинской помощи. Иные способы повышения качества медицинской помощи в компетенции СМО законодательно не предусмотрены.

В восьмом номере журнала «Менеджер здравоохранения» за 2013 г. в статье «Страховые медицинские компании — реально действующий орган общественного контроля в сфере здравоохранения России» мы уже приводили статистические данные об экспертной деятельности СМО, в результате которой ежегодно выявлялись около 2,5 млн. дефектов качества медицинской помощи.

Как оценить качество уже оказываемой медицинской помощи или как наметить пути его повышения, если не иметь профессиональной экспертной оценки этого качества, выражающейся в количестве дефектов и их сути? Нет иного пути совершенствования качества медицинской помощи, кроме как анализ имеющих место дефектов медицинской помощи и планирование конкретных мероприятий, направленных на профилактику их возникновения.

A.A. Старченко, 2014 г.

И вот Президент России 30 июля 2013 года ставит конкретную задачу: мотивировать страховые медицинские организации на повышение качества оказываемой в России медицинской помощи.

Какие же мотивации могут быть предложены?

Ответ не заставит себя ждать: материальные и моральные. К моральной мотивации граждане России уже адаптировались. А вот материальной мотивации посвящен проект закона об изменении положений Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Перечень поручений Президента РФ от 18 сентября 2013 года по итогам заседания Президиума Госсовета от 30.07.2013 года содержит следующее: «представить предложения по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся: совершенствования порядка расходования средств, полученных территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями по результатам проведенных ими контрольных проверок качества и условий предоставления медицинскими организациями медицинской помощи, изменения объема этих средств и направления их на мероприятия, связанные с устранением выявленных нарушений».

Рассмотрим, какие меры реализации предлагал Президент России и какие указаны в законопроекте.

В медицинских средствах массовой информации и популярных изданиях всегда звучат призывы к эффективному расходованию денежных средств, полученных страховыми медицинскими организациями в результате применения финансовых и штрафных санкций в системе ОМС к медицинским организациям за ненадлежащее качество оказанной помощи и нарушение прав и законных интересов пациентов. Вот и Президент России вспомнил о ликвидированном в 2012 году эффективном механизме расходования таких

средств через резервный фонд предупредительных мероприятий, который расходовался страховыми компаниями на мероприятия, реально повышающие качество медицинской помощи: приобретение необходимого инструментария и медицинских изделий, повышение квалификации врачей и т.д.

Средства, полученные СМО от реализации контрольных мероприятий, концептуально могут быть использованы для разрешения двух социально значимых направлений:

1) повышение качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе с учетом Постановления Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. №1152 о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности;

2) возмещение материального и морального вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованных лиц-пациентов при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий и программы ОМС.

Концептуально выбрали первое направление, которое должно прежде всего быть реализовано изменением действующего законодательства о страховых резервах:

— необходимо внести в Закон РФ № 326-ФЗ понятие такого резерва, формируемого от реализации контрольных мероприятий;

— необходимо внести конкретные источники его формирования;

— необходимо указать конкретные меры, на которые праве расходоваться указанный страховой резерв.

И вот на портале Правительства РФ появился ожидаемый законопроект «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Первая задача решается внесением в статью 26 наименования резервного страхового фонда: «Средства резерва финансирования мероприятий, связанных с устранением нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

№9 Менеджер

3014 здравоохранения /

->

-

В статью 26 Закона РФ № 326-ФЗ предлагается внести статью 61 следующего содержания:

«6'. Средства нормированного страхового запаса территориального фонда, направляемые на формирование резерва финансирования мероприятий, связанные с устранением нарушений, вы/явленнык при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее также — резерв финансирования мероприятий), формируются за счет:

') средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, вы/явленны/е территориальным фондом при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

а) 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

б) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, вы явленны х в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, вы явленны х в результате проведения медико-экономической экспертизы;

г) 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, вы/явленны/е страховыми медицинскими организациями при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

а) 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

б) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, вы явленны х в результате прове-

дения экспертизы качества медицинской помощи;

в) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

г) 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты/ медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

На первый взгляд, все верно: средства от финансовых санкций за ненадлежащее оказание медицинской помощи и ее дефекты направляются в новый страховой резерв, предназначенный для устранения причин выявленных конкретных дефектов медицинской помощи.

Но...! Эта вторая задача об источниках формирования нового страхового резерва содержит прямую угрозу пожеланию Президента России о повышении качества медицинской помощи мерами повышения мотивации страховой медицинской компании, связанную с внесением изменений в статью 28 Закона РФ № 326-ФЗ.

До внесения изменений по предлагаемому законопроекту статья 28 «Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование» выглядела следующим образом:

«4. Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:

2) 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы/ качества медицинской помощи;

3) 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, вы/явленнык в результате проведения медико-экономической экспертизы;

4) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты/ медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевремен-

ное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Таким образом, уже с 2011 года в России была установлена система материальной мотивации повышения качества медицинской помощи страховыми медицинскими компаниями методом выявления возможно большего числа дефектов и соответственно принятия управленческих решений, не допускающих эти дефекты.

Эта важнейшая мера и привела к увеличению выявления дефектов оказания медицинской помощи в системе ОМС. Причем мы должны отдавать себе отчет, что эта материальная мотивация расходовалась в СМО на повышение оплаты труда врачей-экспертов, стимулируя их к выявлению этих дефектов. Отсутствие материального стимула к выявлению дефектов приводит к «застою» экспертной деятельности: в рамках установленного должностного оклада врач-эксперт может выявлять, а может и не выявлять дефекты за одну и ту же сумму оплаты его труда. Закон РФ № 326-ФЗ установил материальную заинтересованность эксперта в выявлении дефектов. А общество граждан и пациентов в целом заинтересовано именно в выявлении экспертом дефектов с последующим устранением их причин.

Конфликтная природа экспертной работы в системе ОМС обнаруживается в разноуровневых сферах:

— недоверие проверяемого медицинского учреждения или работника к компетентности эксперта;

— «соперничество» между амбициями проверяемого и проверяющего;

— наличие финансовых санкций — повод для депремирования медицинского работника со стороны администрации медицинской организации.

В целом теория управления любыми процессами, в том числе в общественных институтах, с целью стабильного их существования и функционирования устанавливает необходимость создания системы сдержек и проти-

вовесов. Только при их наличии система может развиваться без оглядок на субъективизм. В организме живого человека и общественном организме (социум) системообразующим фактором сдержек и противовесов является обратная связь. Врачи об этом получают информацию в процессе приобретения профессии в курсах клинической физиологии, медицинской социологии и организации здравоохранения.

И живой человеческий организм, и общественный организм не могут существовать без этой обратной связи. Так вот эту необходимую и целесообразную обратную связь и осуществляют эксперты страховых медицинских компаний. Результатом своей экспертной работы (актом экспертизы) эксперт страховой компании сигнализирует главному врачу о нарушении функционирования его общественного организма. А «центральная нервная система» медицинского организма в лице главного врача должна реагировать на «вести с рецепторных полей» принятием адекватных управленческих решений.

Врачи-эксперты страховых компаний с недоумением воспринимают выпады некоторых руководителей здравоохранения в отношении якобы их запредельно пенсионного возраста и невостребованности в медицине. Но это предвзятое мнение легко развеять обращением к действующему закону, где четко указано, что экспертом качества медицинской помощи является опытный врач с десятилетним стажем работы по клинической специальности. Причем часто встречаются ситуации, при которых практические врачи из соседних медицинских организаций проверяют качество работы друг друга. И, отметим, они не являются штатными сотрудниками страховой компании, которая лишь полагается на их опыт, знания и добросовестность.

Материальное стимулирование, установленное в 2010 году Законом РФ № 326-ФЗ, позволило создать систему управления качеством медицинской помощи, основанную на твердой решимости эксперта выяв-

№9 Менеджер

3014 здравоохранения /

лять дефекты, подкрепленную реальным финансовым ресурсом!

1. СМО получила мощный рычаг стимулировать добросовестный труд экспертов и выбирать среди всех врачей подлинных профессионалов.

2. Врачи-эксперты получили возможность достойной оплаты их экспертного труда, в основу которого изначально законом положен конфликт, достойное и справедливое разрешение которого — результат высокого профессионализма, требующего финансового подкрепления (покупка медицинской литературы, участие в научно-практических конференциях, повышение квалификации и др.).

3. Граждане и пациенты получили возможность справедливой оценки оказанной им медицинской помощи и объективные доказательства для судебного возмещения причиненного их здоровью и жизни вреда.

4. Общество получило возможность движения здравоохранения к повышению качества медицинской помощи.

На этом уже достигнутом фоне напомню предложение Президента РФ: мотивировать СМО на повышение качества медицинской помощи! Естественно предположить, что усиление или повышение уровня мотивации означает дальнейшее по сравнению с имеющимся увеличение материального стимулирования эксперта на выявление дефектов.

Однако законопроект «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает снижение в два раза материального стимула экспертной деятельности:

«4. Собственны ми средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:

2) '5 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, вы явленны х в результате прове-

дения экспертизы качества медицинской помощи;

3) '5 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

4) 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты/ медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Таким образом предполагается, что повышения качества медицинской помощи можно добиться снижением в два раза числа выполняемых экспертиз и снижением числа выявляемых дефектов. Все это напоминает каламбур известного сталинского принципа: «Нет дефекта — нет проблемы!», то есть отсутствие выявления дефектов будет расценено как повышение качества медицинской помощи: «И гений — парадоксов друг».

Я — врач, поэтому цитирую Великого Врача Николая Пирогова: «.С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи.». «.Я видел, как многие опытные практические врачи . ошибались, и сам я так часто ошибался.».

Почему эти слова важны для каждого врача? Потому, что совет профессионального эксперта позволяет с другой точки зрения взглянуть на результаты своего труда. Множество выявляемых экспертами СМО дефектов можно предотвратить, внимательно относясь к результату труда эксперта, — акту экспертизы. Это значит, что пациент не потеряет здоровье, а врач сохранит свою свободу и профессию. Неужели он в этом не заинтересован? А если заинтересован, следовательно, он заинтересован в наличии в России профессиональной и объективной экспертизы.