Распространенность синдрома раздраженного кишечника

Клиническая медицина. 2016; 94

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-11-869-874

Дискуссии

Дискуссии

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.34-009.16-07

Погромов А.П., Мнацаканян М.Г., Тащян О.В.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее часто встречающихся функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта и по-прежнему остается диагнозом исключения. Неосведомленность врачей о СРК приводят как к неправильной постановке диагноза, так и к значительным экономическим потерям. Цель. Изучить распространенность СРК в России по данным отечественной литературы и сопоставить их с данными, полученными в специализированном гастроэнтерологическом стационаре за период с 2012 по 2014 г., базируясь на Римских критериях III (2006 г.) с последующими дополнениями (2007—2015 гг.).

Методы. На основании проведенного обследования определена частота выявления СРК (МКБ-10, коды К 58.0, К 58.9). В специализированном гастроэнтерологическом стационаре за период с 2012 по 2014 г. этот показатель варьировал в пределах 18,4—22,5% (это составило 1/5 госпитализированных больных). Согласно опросу больных и анализу медицинской документации, длительность симптомов СРК в среднем составляла более 5 лет. У100 больных анализ предыдущей медицинской документации показал, что наиболее часто имели место следующие диагнозы: хронический панкреатит (37%), дисбактериоз (9%), хронический запор (4%), воспалительные заболевания кишечника (24%), комбинация диагнозов (21%), постхолецистэктомический синдром (5%). Ни в одной из представленных выписок из истории болезни не встретился диагноз СРК.

Выводы. Одним из основных факторов, обусловливающих неправильный диагноз, является недостаточная осведомленность врачей и пациентов о СРК. Пациенты с проявлениями СРК сталкиваются с врачами разных специальностей, включая врачей общей практики, гастроэнтерологов, хирургов, гинекологов и ревматологов. Это сопряжено со значительными экономическими затратами, что обусловливает необходимость разработки эффективных диагностических и управленческих стратегий.

К л юче вые слова: синдром раздраженного кишечника; Римские критерии; частота; осведомленность врачей; затраты на диагностику синдрома раздраженного кишечника.

Для цитирования: Погромов А.П., Мнацаканян М.Г., Тащян О.В. Распространенность синдрома раздраженного кишечника. Клин. мед. 2016; 94 (11): 869—874. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-11-869-874

Для корреспонденции: Мнацаканян Марина Генриковна — канд. мед. наук, зав. отд-нием гастроэнтерологии № 1 Клиники госпитальной терапии им. А.А. Остроумова; е-mail: mnatsakanyan08@mail.ru

PogromovA.P., Mnatsakanyan M.G., Tashchyan O.V. THE PREVALENCE OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia

Irritable bowel (IBS) is a commonest functional disorder of the gastrointestinal tract and remains the diagnosis of exclusion. IBS unawareness leads to incorrect diagnosis and serious economic losses.

The study was aimed to evaluate the prevalence of IBS in Russia from the data of domestic and foreign literature and those obtained at a specialized gastroenterological clinic for 2012—2014 based on Rome-III diagnostic criteria (2006) updated in 2007—2015.

Materials and methods. The examination of 1/5 of the hospitalized patients revealed the prevalence of IBS (ICD-10,codes К 58.0, К 58.9). In 2012—2014, it was 18,4—22,5%. Interviews of the patients and analysis of medical documentation showed that mean duration of IBS symptoms averaged more than 5 years. Analysis of previous documents of 100 patients demonstrated the following frequency of pathological conditions: chronic pancreatitis 37%, dysbacteriosis 9%, chronic constipation 4%, intestinal inflammation 24%, combined pathology 21%, Post-cholecystectomy syndrome 5%. None of these patients presented with IBS.

Conclusion. Unawareness of physicians and patients of IBS is the main cause of erroneous diagnostics. Patients with IBS symptoms consult various doctors including general practitioners, gastroenterologists, surgeons, gynecologists, rheumatolo-gists, etc. which imposes a serious burden on healthcare services. Hence, the necessity of development ofmore reliable methods for diagnostics of IBS and relevant managerial strategies.

Keywords: irritable bowel syndrome; Rome diagnostic criteria; awareness of physicians; expenses on IBS diagnostics. For citation: Pogromov A.P., Mnatsakyan M.G., Tashchyan O.V. The prevalence of irritable bowel syndrome. Klin. med. 2016; 94 (11): 869—874. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-11-869-874

For correspondence: Mnatsakanyan Marina G. — MD, head of gastroenterology department No.1, University Hospital No.1; E-mail: mnatsakanyan08@mail.ru

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее часто встречающихся функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Его распространенность в популяции составляет 10— 20%, причем только 12—15% больных обращаются за медицинской помощью. Так, в Юго-Восточной Азии его частота составляет 7%, в Европе — 20%, в Южной Америке — 21% [1]. По данным литературы, количество больных с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, в том числе СРК, в специализированном гастроэнтерологическом стационаре достигает 41—45% [2].

К сожалению, в России отсутствуют официальные эпидемиологические данные по распространенности СРК. Имеются лишь единичные сообщения. Так, О.В. Решетников и соавт. [3] при обследовании репрезентативной выборки взрослого населения Новосибирска выявляли симптомы СРК у 19% пациентов. На основании некоторых региональных данных частота СРК составляет примерно 15% [4, 5].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) СРК кодируется как в классе «Бо -лезни органов пищеварения» в рубрике «Другие болезни органов пищеварения», так и в классе психических расстройств «Невротические, связанные со стрегсом и соматоформные расстройства» под кодом F45.3. Таким образом, СРК как отдельная клиническая единица не встречается в классификационных схемах. Вероятно, это обусловило и отсутствие статистических данных по эпидемиологии СРК в России в структуре заболеваемости взрослого населения страны болезнями органов пищеварения за 2010—2013 гг., опубликованных в статистическом бюллетене ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России [6]. Поэтому об истинной распространенности СРК в России судить пока затруднительно.

Цель исследования — изучить распространенность СРК в России по данным отечественной литературы и сопоставить результаты с данными, полученными в специализированном гастроэнтерологическом стационаре за период с 2012 по 2014 г., базируясь на Римских критериях III (2006 г.) с последующими дополнениями (2007—2015 гг.).

Материал и методы

В соответствии с Римскими критериями III [7, 8] проанализированы данные больных находившихся в отделении гастроэнтерологии с 2012 по 2014 г. Диагноз СРК устанавливали при отсутствии органической патологии, если имела место рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт в течение по крайней мере трех дней в месяц за последние 3 мес на протяжении максимум полугода; эти проявления ассоциировались с двумя или более из следующих признаков: улучшение после дефекации; начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула; начало, ас-

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(11) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-11-869-874

Discussions

социирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула.

В качестве дополнительных признаков учитывали измененную частоту стула (менее трех раз в неделю или более трех раз в день), неправильную форму кала.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови, определение антител классов A и G к тканевой трансглутаминазе, к тиреотропному гормону, уровня фекального кальпротектина, токсинов А и В, Clostridium difficile, С13-уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori, анализ кала на содержание углеводов и на панкреатическую эластазу.

Обязательными инструментальными методами обследования являлись эзофагогастродуоденоскопия с биопсией из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки и колоноскопия c биопсией.

На основании этого с высокой степенью вероятности были исключены воспалительные заболевания кишечника, новообразования кишечника, дивертикуляр-ная болезнь, микроскопические колиты, псевдомембра-нозный колит, лимфоцитарный и коллагенозный колит, целиакия, болезнь Уиппла, лактазная недостаточность, эозинофильный гастроэнтерит. В зависимости от наличия коморбидных синдромов проводились консультации специалистов (уролог, гинеколог, ревматолог, невролог, психиатр).

Методы обследования включали также опрос больных, анализ представленных выписок, при необходимости опрос родственников (после получения согласия больных). Учитывались направительные диагнозы, с которыми больные поступали в стационар.

Результаты

На основании проведенного анализа частота СРК в специализированном гастроэнтерологическом стационаре за период с 2012 по 2014 г. отражена в табл. 1.

Как следует из табл. 1, частота выявления СРК в период с 2012 по 2014 г. колебалась в пределах 18,4— 22,5% (1/5 госпитализированных больных). Проанализирована медицинская документация 100 пациентов из общего количества больных с СРК, в частности направительные диагнозы. Результаты проведенного анализа представлены в табл. 2.

Наиболее часто диагноз хронического панкреатита имел место при СРК по диарейному и смешанному ваТа блица 1

Статистические данные о частоте СРК в специализированном гастроэнтерологическом стационаре

Показатель 2012 г. 2013 г. 2014 г.

Число госпитализированных больных:

всего 541 663 761

с СРК 100 149 162

Частота СРК, % 18,4 22,5 21,2

Клиническая медицина. 2016; 94

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-11-869-874

Дискуссии

Таблица 2

Основные направительные диагнозы

Диагноз Частота, %

Хронический панкреатит 37

Дисбактериоз 9

Хронический запор 4

Болезнь Крона 11

Неспецифический язвенный колит 13

Постхолецистэктомический синдром 5

Комбинация диагнозов 21

риантам. Несколько реже встречались диагнозы болезни Крона и неспецифического язвенного колита (11 и 13% соответственно). Практически у 1/5 больных наблюдалась комбинация диагнозов, наиболее часто в следующей формулировке: «Хронический гастродуоденит, хронический холецистопанкреатит, дисбактериоз».

Таким образом, как следует из табл. 2, ни в одной из выписок диагноз СРК не встретился. Попытаемся проанализировать причины подобных расхождений.

Обсуждение

Анализируя данные отечественной и зарубежной литературы, по нашему мнению, можно выделить ряд факторов, ведущих к неправильному диагнозу: отсутствие биомаркеров СРК; недостаточная осведомленность врачей о СРК; затратность диагноза СРК.

Отсутствие биомаркеров синдрома раздраженной кишки. Знания, которыми мы располагаем к настоящему времени, свидетельствуют о том , что диагноз СРК представляет совокупность отсутствия органической патологии и наличие клинических стигматов со стороны как желудочно-кишечного тракта так и нервно-психической сферы [9].

Основным инструментом для постановки диагноза СРК остаются Римские критерии III. Этот диагноз по-прежнему остается диагнозом исключения, так как не существует диагностических лабораторно-инструмен-тальных методов, представляющих золотой стандарт для диагностики СРК. Наиболее распространенная на сегодняшний день биопсихосоциальная модель этого заболевания скорее отражает различные его патогенетические звенья, в частности низкую степень воспаления в слизистой оболочке кишечника, состояние микробиоты, эндокринные и иммунные сдвиги, генетический полиморфизм и т. д., с учетом которых предпринимались попытки определить роль потенциальных биомаркеров в диагностике СРК [10—17]. Следует отметить, что ни один из них не зарекомендовал себя как надежный тест для подтверждения диагноза СРК. Полностью не оправдали себя также функционально-инструментальные методы, в частности ректальное баллонное растяжение и функциональная магнитно-резонансная томография головного мозга в диагнозе СРК, используемые для оценки висцеральной гипер-

чувствительности в ответ на болевой стимул [18].

Правильная постановка диагноза усложняется наличием перекреста органической и функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. В частности, широко обсуждается наличие СРК при воспалительных заболеваниях кишечника [19, 20], дивертикуляр-ной болезни кишечника [21, 22] и т. д.

Неосведомленность врача и пациента о синдроме раздраженной кишки

Зарубежный опыт. Приведенные нами данные о направительных диагнозах свидетельствуют о недостаточной осведомленности врачей о СРК как функциональном гастроэнтерологическом расстройстве. Это проблема встречается во многих странах.

При масштабном исследовании распространенности СРК в системе первичной медицинской помощи в четырех округах Швеции в период с 2001 по 2007 г. проанализирована база данных, включающая 919 954 больных. Из них только у 10 987 диагностирован СРК, что составило 1,2% больных. Авторы считают, что врачи общей практики не имеют достаточных знаний для постановки диагноза СРК, т. е. не владеют критериями Маннинга, Римскими критериями I—III [23]. В США исследование показало, что только 30% семейных врачей знали критерии Маннинга и Римские критерии, используемые для диагностики СРК. Анкетирование врачей общей практики показало, что 64% врачей были осведомлены о критериях СРК, а 10% о них даже не слышали. Высказывается предположение о том, что нередко врачи не считают СРК заболеванием, которое может приводить к ухудшению качества жизни [24]. Опрос врачей общего профиля, гастроэнтерологов и экспертов по СРК в пяти европейских странах показал, что, основываясь на информации, представленной в карте-задаче пациента, самый высокий уровень постановки правильного диагноза показали эксперты по СРК (88—92%), в то время как гастроэнтерологи и врачи общего профиля приблизились к диагнозу путем исключения органической патологии в 63 и 62% случаев соответственно, что свидетельствует о неуверенности в постановке диагноза [25].

Еще больше расхождений в правильной постановке диагноза СРК при его частом сочетании с другими функциональными синдромами. Так, фибромиалгия встречается у 35—70% больных с СРК, синдром хронической усталости — в среднем у 51%, тазовая боль — у 14% и т. д. [26]. Сложилась практика, при которой диагноз зависит от специалиста, к которому попал пациент с СРК. Ревматолог диагностирует фибромиалгию, гинеколог — тазовую боль и др. [27]. Кроме того, постановка диагноза СРК только на основании Римских критериев во всей их совокупности очень часто является для врача непреодолимым психологическим барьером, так как имеется риск, с одной стороны, пропустить органическое заболевание с соответствующими последствиями, а с другой — столкнуться с претензи-

ями страховых компаний по поводу лишних затратных исследований [28].

Приведенные выше факты подтверждают, что как у врача общей практики, так и у узкого специалиста существует проблема недостаточных знаний о функциональных гастроэнтерологических синдромах и их сочетаниях, что делает необходимой разработку специальных методических пособий.

Не менее важную роль в правильной постановке диагноза имеет отношение больного к своей болезни. При общенациональном опросе, проведенном в Южной Корее, отобрано 983 пациента, отвечающих Римским критериям III. Среди них наиболее требуемым исследованием являлась колоноскопия (79,5%). После колоно-скопии 67,5% больных не были удовлетворены диагнозом СРК [29]. Подчеркивается, что у многих больных страхи и опасения по поводу диагноза СРК прекращаются только после нескольких однотипных исследований [30]. Очень часто пациенты с СРК считают, что врачи общей практики мало осведомлены о симптомах СРК и мало чем могут помочь пациентам [31]. Часть из них считают, что ухудшение течения заболевания обусловлено неправильным назначением лекарственных препаратов. R. Farndale и L. Roberts [32] показали, что именно по этим причинам пациенты избегают врачебной помощи и занимаются самолечением или ищут альтернативные методы лечения.

В мае 2015 г. Американская ассоциация гастроэнтерологов приняла решение о проведении опроса, целью которого было уточнение пробелов во взаимоотношениях врача и пациента. Подчеркнуто, что СРК представляет собой большую нагрузку для системы здравоохранения, занимая седьмое место самых распространенных гастроэнтерологических диагнозов. Существует в рейтинге необходимость повышения осведомленности больных, членов их семей и врачей, так как СРК может быть изнурительным состоянием как для пациентов, так и для их семей [33].

Одной из причин недоверия больного к диагнозу является его интеллектуальный и образовательный уровень. В ретроспективном исследовании с использованием базы данных здравоохранения, проведенном в двух городах Швеции с разным социально-экономическим статусом, курируемых одной организацией здравоохранения, показано, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональная диспепсия и СРК были больше распространены среди людей с высоким социально-экономическим статусом, что, возможно, обусловлено стрессорными условиями жизни. В то же время среди пациентов с низким уровнем образования были распространены алкогольные поражения печени и нарушения в системе желчевыводящих путей. Авторы считают, что различия, наблюдаемые у населения двух городов, связаны с различиями образования, психосоциальных факторов, пищевых привычек, образа жизни в целом и, в частности, с употреблением алкоголя и курением [34]. Также не исключалось различие

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(11) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-11-869-874

Discussions

в доступе к услугам здравоохранения. В этой связи высказывалось мнение о недостаточных диагностических навыках врачей в области функциональных гастроэнтерологических расстройств.

Заслуживают внимания экономические аспекты ведения больных с диагнозом СРК. Так, в 19 из 35 исследований, проведенных в США, затраты на одного больного с СРК оцениваются в диапазоне от 1912 до 7522 долларов в год. Среднегодовые расходы в США на больных с СРК без диареи составили 11 182 долларов; при этом более половины (53,7%) расходов приходится на амбулаторные услуги, в частности на посещения врача, и др. [35]. Остальные затраты обусловлены госпитализацией (21,8%), рецептами (19,1%) и обращениями за неотложной помощью (5,4%) [35].

Показано, что симптомы СРК снижают производительность труда до 21% в неделю, тем самым увеличивая издержки работодателя [28, 36].

Национальная страховая компания Кореи, охватывающая почти 100% населения Южной Кореи, проанализировала базу данных пациентов с СРК за 2008 г. с использованием МКБ-10 (коды К 58, К 58.0, К 58.9). Распространенность СРК у корейского населения в зависимости от региона составляла 2,3—9,6%. Суммарные затраты на СРК в 2008 г. приближались к 559 млн долларов, из них 59,7% приходится на прямые медицинские затраты. Прямой экономический ущерб от СРК очень высок — 0,46% национальных расходов на медицинское обслуживание [37].

В 2015 г. опубликованы данные Национальной службы здравоохранения Великобритании, где распространенность СРК составляет 12%. Анализ статистических данных в госпиталях по заболеваемости СРК за 2012— 2013 гг. показал, что из 1 219 961 посещения гастроэнтерологов и хирургов-колопроктологов только у 1982 больных диагноз имел СРК-специфичные коды [38].

Российский опыт. К сожалению, мы очень немного знаем о распространенности СРК у больных, получающих амбулаторно-стационарную помощь в России. Прежде всего это обусловлено отсутствием конкретных статистических данных. Так, в России диагноз «функциональные расстройства» (в частности, СРК), в практике терапевта приживается с трудом. Диагнозы «хронический колит», «хронический панкреатит», «дисбактериоз» нередко ставят больным с симптомами кишечной дисфункции, что приводит к неполноценному обследованию и неправильной тактике лечения. Пятилетний анализ амбулаторного наблюдения за 40 больными с СРК показал, что у всех 26 больных с СРК, находящихся под наблюдением гастроэнтеролога, был поставлен диагноз СРК. У всех 14 больных с СРК, находящихся под наблюдением участкового терапевта, был поставлен диагноз «хронический колит» [39].

Эти данные согласуются с результатом нашего исследования, в котором из 100 проанализированных выписок из историй болезни диагноз СРК в качестве основного заболевания практически не встречается.

Клиническая медицина. 2016; 94

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-11-869-874

Дискуссии

Затратность диагноза синдрома раздраженной кишки. Недостаточная осведомленность врачей амбулаторного и стационарного звена, а также плохие организация и условия их труда существенно снижают правильную диагностику. К таким условиям относятся малые сроки в соответствии с МЭС, осложняющие работу врача как на этапе оказания первичной медицинской помощи, так и в специализированных стационарах; недостаточное время, отведенное на осмотр пациента у врача первичного звена, (так, согласно нашему опыту, детальный опрос подобного больного занимает 45—60 мин); недостаточная оснащенность медицинского учреждения, не позволяющая в короткие сроки выполнить необходимый объем обследований.

Вследствие этих причин имеется большой экономический ресурс в перераспределении средств, направленных на здравоохранение, так как всего лишь очень небольшая часть больных нуждается в кратковременном пребывании в стационаре, что, естественно, уменьшает финансовые затраты.

Значительные экономические потери, связанные с СРК, обусловливает необходимость разработки эффективных диагностических и управленческих стратегий. Многие врачи разных специальностей, включая врачей общей практики, гастроэнтерологов, хирургов, гинекологов и ревматологов, сталкиваются с пациентами, имеющими клинические проявления СРК. Исходя из этого, одним их главных подходов к уменьшению медицинского и экономического «бремени» СРК должно быть образование врачей, пациентов, дальнейшее развитие способов лечения и возможно, проведение полномасштабных национальных исследований по аналогии с теми, которые проводились в Швеции, США, Корее и других странах.

ЛИТЕРАТУРА

3. Решетников О.В., Курилович С.А., Вовак М., Малютина С.К., Пыленкова Е.Д. Желудочно-кишечные симптомы у взрослого населения Новосибирска: распространенность и факторы риска. Тер. арх. 2009; 81 (2): 11—6.

4. Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Синдром раздраженного кишечника с позиций современной гастроэнтерологии. Фарматека. 2014; (18): 7—14.

5. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андрееева Д.Н., Сенина Ю.С. Синдром раздраженного кишечника в практике гастроэнтеролога. В кн.: Актуальные вопросы ведомственной медицины: Сборник научных трудов. М.; 2012: 83—8.

6. http://www.mednet.ru/ru/statistika/zabolevaemost-nase/ Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

8. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии: Пособие для врачей. Витебск: Изд-во ВГМУ; 2006.

39. Черногорова М.В. Синдром раздраженного кишечника: трудности и ошибки при ведении больных в поликлинике. Врач. 2002; 2: 5—6.

REFERENCES

1. Lovell R.M., Ford A.C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 10 (7): 712—21.

2. Chang L. Review article: epidemiology and quality of life in functional gastrointestinal disorders. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2004; 20 (Suppl. s7): 31—9.

3. Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A., Vovak M., Malyutina S.K., Py-lenkova E.D. Gastrointestinal symptoms in the adult population of Novosibirsk: prevalence and risk factors. Ter. arkh. 2009; 81

4. Samsonov A.A., Andreev D.N., Dicheva D.T. Irritable bowel syndrome from the standpoint of modern gastroenterology. Farmateka. 2014; 18: 7—14.

5. Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N., Senina Yu.S. Irritable bowel syndrome in the practice of the gastroenterologist. In: Topical Issues of Departmental Medicine: Collection of Scientific Papers. Moscow; 2012: 83—8.

6. http://www.mednet.ru/ru/statistika/ zabolevaemost-nase/ Federal State Institution "Central Scientific Research Institute of organization and informatization of Health," the Ministry of Health of the Russian Federation.

7. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome process. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377—90.

8. Pimanov S.I., Silivonchik N.N. Rome III Consensus: Chosen Sections and Comments: Anual for Doctors. Vitebsk: Publishing house VGMU; 2006.

9. Multi-Dimensional Clinical Profile (MDCP): For the Functional Gastrointestinal Disorders. 1-st Ed. / Ed. Drossman D.A. et al. 2015.

10. Kennedy P. J., Cryan J.F., Quigley E.M., Dinan T.G., Clarke G. A sustained hypothalamic-pituitary-adrenal axis response to acute psychosocial stress in irritable bowel syndrome. Psychological Medicine. 2014; 44 (14): 3123—34.

11. FitzGerald L.Z., Kehoe P., Sinha K. Hypothalamic-pituitary-adre-nal axis dysregulation in women with irritable bowel syndrome in response to acute physical stress. Western Journal of Nursing Research. 2009; 31 (7): 818—36.

12. Sidhu R., McAlindon M.E., Leeds J.S., Skilling J., Sanders D.S. The role of serum chromogranin A in diarrhoea predominant irritable bowel syndrome. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases. 2009; 18 (1): 23—6.

13. Anthony L., Komaroff, MD reviewing Pimentel M et al. Possible New Biomarker for Irritable Bowel Syndrome. New Engl. J. Med. 2015.

14. Waugh N., Cummins E., Royle P. et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Tech-nologyAssessment. 2013; 17 (55).

15. Hod K., Dickman R., Sperber A. et al. Assessment of high-sensitivity CRP as a marker of micro-inflammation in irritable bowel syndrome. Neurogastroenterology andMotility. 2011; 23 (12): 1105—10.

16. Hauser G., Tkalcic M., Pletikosic S., Grabar N., Stimac D. Erythrocyte sedimentation rate—possible role in determining the existence of the low grade inflammation in Irritable Bowel Syndrome patients. Medical Hypotheses. 2012; 78 (6): 818—20.

17. Yuri A. Saito. The Role of Genetics in IBS. Gastroenterol. Clin. North. Am. 2011; 40 (1): 45—67.

18. Keszthelyi D., Troost F.J., Masclee A.A. Irritable Bowel Syndrome: Methods, Mechanisms, and Pathophysiology. Methods to assess visceral hypersensitivity in irritable bowel syndrome. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2012; 303 (2): G141—54.

19. Halpin S.J., Ford A.C. Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107: 1474— 82.

20. Vivinus-Nebot M., Frin-Mathy G., Bzioueche H., Dainese R., Bernard G., Anty R. et al. Functional bowel symptoms in quiescent inflammatory bowel diseases: role of epithelial barrier disruption and low-grade inflammation. Gut. 2014; 63 (5): 744—52.

21. Robin Spiller M.B., B. Chir (Cantab), MD, FRCP1. Editorial: New Thoughts on the Association Between Diverticulosis and Irritable Bowel Syndrome. Am. J. Gastroenterol. 2014; 109: 1906—8.

22. Cohen E., Fuller G., Bolus R., Modi R., Vu M., Shahedi K. et al. Increased Risk for Irritable Bowel Syndrome After Acute Diverticu-litis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2013.

23. Waehrens R., Ohlsson H., Sundquist J., Sundquist K., Zoller B. Low prevalence of irritable bowel syndrome in primary health care in four Swedish counties. Scand. J. Primary Health Care. 2013; 31 (3): 132—7.

24. Olafsdottir L.B., Gudjonsson H., Jonsdottir H.H., Jonsson J.S., Bjornsson E., Thjodleifsson B. Irritable bowel syndrome: Physi-

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(11) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-11-869-874

cians' awareness and patients' experience. World J. Gastroenterol. 2012; 18 (28): 3715—20.

25. Andresen V., Whorwell P., Fortea J., Auziere. An exploration of the barriers to the confident diagnosis of irritable bowel syndrome: A survey among general practitioners, gastroenterologists and experts in five European countries. UnitedEur. Gastroenterol. J. 2015; 3 (1): 39—52. doi: 10.1177/2050640614558344

26. Sperber A.D., Dekel R. Irritable Bowel Syndrome and Co-morbid Gastrointestinal and Extra-gastrointestinal Functional Syndromes. J. NeurogastroenterolMotil. 2010; 16 (2): 113—9.

27. Faresjo A., Grodzinsky E., Hallert C., Timpka T. Patients with irritable bowel syndrome are more burdened by co-morbidity and worry about serious diseases than healthy controls- eight years follow-up of IBS patients in primary care. BMCPubl. Health. 2013; 13: 832. doi: 10.1186/1471-2458-13-832.

28. Burbige E.J. Irritable bowel syndrome: diagnostic approaches in clinical practice. Clin. Exper. Gastroenterol. 2010; 3: 127—37.

29. Eunmi Ahn, Ki Young Son, Dong Wook Shin, Min Kyu Han, Hyejin Lee, Ah Reum An, Eun Ho Kim, BeLong Cho. Perceived risk as a barrier to appropriate diagnosis of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2014; 20 (48): 18 360—6.

30. Spiegel B.M., Farid M., Esrailian E., Talley J., Chang L. Is Irritable Bowel Syndrome a Diagnosis of Exclusion?: A Survey of Primary Care Providers, Gastroenterologists, and IBS Experts. Am. J. Gas-troenterol. 2010; 105 (4): 848—58.

31. Stenner P.H., Dancey C.P., Watts S. The understanding of their illness amongst people with irritable bowel syndrome: A methodological study. Soc. Sci. Med. 2000; 51: 439—52.

Discussions

32. Farndale R., Roberts L. Long-term impact of irritable bowel syndrome: A qualitative study. Prim. Health Care Res. 2011; 12: 52— 67.

33. http://www.gastro.org/press_releases/2015/5/8/ibs-in-america-aga-initiates-comprehensive-survey-of-patients-and-physicians. American Gastroenterological Association.

34. Grodzinsky E., Hallert C., Faresjo T., Bergfors E., Faresjo A.O. Could gastrointestinal disorders differ in two close but divergent social environments? Int. J. Health Geogr. 2012; 11: 5. doi: 10.1186/1476-072X-11-5.

35. Doshi J.A., Cai Q., Buono J.L., Spalding W.M., Sarocco P., Tan H., Stephenson J.J., Carson R.T. Economic burden of irritable bowel syndrome with constipation: a retrospective analysis of health care costs in a commercially insured population. J. Manag. Care Spec. Pharm. 2014; 20 (4): 382—90.

36. Dean B.B., Aguilar D., Barghout V. et al. Impairment in work productivity and health-related quality of life in patients with IBS. Am. J. Manag. Care. 2005; 11 (1, Suppl.): S17—26.

37. Jung H.K., Kim Y.H., Park J.Y., Jang B.H., Park S.Y., Nam M.H., Choi M.G. Estimating the burden of irritable bowel syndrome: analysis of a nationwide korean database. J. Neurogastroenterol. Motil. 2014; 20 (2): 242—52.

38. Soubieres A., Wilson P., Poullis A., Wilkins J., Rance M. Burden of irritable bowel syndrome in an increasingly cost-aware National Health Service. 2015. Frontline Gastroenterol. doi: 10.1136/flgas-tro-2014-10054

39. Chernogorova M.V. Irritable bowel syndrome: difficulties and mistakes in the management of patients in the clinic. Doctor. 2002; 2: 5—6.

Поступила 12.12.15 Принята в печать 18.04.16

РЕДАКЦИОННЫМ КОММЕНТАРИИ К статье А.П. Погромова, М.Г. Мнацаканян, О.В. Тащян «Распространенность синдрома раздраженного кишечника»

Представленная статья характеризуется ярко выраженной практической направленностью, и ее прочтение будет безусловно полезной для практического врача (прежде всего участкового терапевта). Однако не -которые содержащиеся в ней положения делают необходимым опубликование редакционного комментария. Во-первых, название статьи не вполне соответствует ее содержанию. Как известно, под распространенностью того или иного заболевания (в данном случае синдрома раздраженного кишечника [СРК]) в эпидемиологии понимают число больных с данным заболеванием, приходящееся на 1000 (10 000, 100 000 и т.д.) населения. Применительно к СРК эти данные изучаются в популя-ционных исследованиях и анкетирования (с помощью специально разработанных опросников) большого числа лиц. Те показатели, которые изучали авторы, характеризуют удельный вес больных с СРК среди пациентов отдельно взятого гастроэнтерологического стационара. В другом гастроэнтерологическом стационаре указанные показатели могут быть совершенно иными, особенно с учетом того факта, что большинство пациентов с СРК требуют не стационарного, а амбулаторного обследования и лечения. И если в каком-то гастроэнтерологическом стационаре концентрируются, например, больные с декомпенсированными циррозами печени и

хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, удельный вес пациентов с СРК будет там не 18-22%, как у авторов, а значительно ниже.

Второе замечание касается некоторой односторонности даваемых авторами оценок. Характеризуя ошибки в диагностике СРК, авторы приводят лишь перечень диагнозов заболеваний, которые ошибочно ставятся таким больным (хронический панкреатит, дисбактери-оз, хронический колит и др.), но при этом упускают из внимания противоположную ситуацию, когда вместо диагноза неспецифического язвенного колита, болезни Крона, целиакии, рака яичников и др. больные длительное время ведутся с диагнозом СРК и не получают необходимого им лечения. Эти ошибки в настоящее время хорошо отражены в многочисленных работах.

Остается только сожалеть, что, давая многочисленные ссылки на источники литературы (главным образом, зарубежные), авторы не сочли возможным привести опубликованные в 2014 г. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника», в которых приводится алгоритм диагностики СРК, позволяющий, в том числе, избежать и тех ошибок, о которых пишут авторы.