Способ хирургического лечения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF IMPROPERLY FUSED FRACTURE-DISLOCATIONS OF THE PALMAR MARGIN OF THE BASE OF THE MIDDLE PHALANX OF THE TRIPHALANGEAL FINGERS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, к способу хирургического лечения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с травмированной кистью в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационаров.
Известен способ планирования операций на кисти с использованием модели кости из полимерной глины, включающий выполнение после анестезии доступа и выкраивание лоскута на дистальном основании, который отвернут дистально с визуализацией деформированную суставную поверхность основной фаланги, выполнение остеотомии мыщелка основной фаланги и устранена деформация, выполнена фиксация фрагмента минивинтом 1,5 мм (см. Золотев А.С., Дьячкова Ю.А., Сидоренко И.С. Планирование операций на кисти с использованием модели кости из полимерной глины. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2020. Номер 27(2), с. 5-9).
Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:
- при выполнении оперативного вмешательства используется модель дефекта низкого качества по своим геометрическим размерам, не позволяющая сократить время хирургического вмешательства,
- не позволяет наиболее точно воссоздать анатомические взаимоотношения суставных поверхностей фаланг проксимального межфалангового сустава,
- не обеспечивает в кратчайшие сроки выполнение реабилитационных мероприятий, что впоследствии не приводит к наиболее полному восстановлению функции поврежденного пальца кисти,
- не обеспечивает отсутствие нарушения васкуляризации и повреждений суставных поверхностей костей кисти.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти.
Техническим результатом является надежное обеспечение при выполнении оперативного вмешательства, использование модели дефекта высокого качества по своим геометрическим размерам, позволяющее сократить время хирургического вмешательства, обеспечение наиболее точного воссоздания анатомического взаимоотношения суставных поверхностей фаланг проксимального межфалангового сустава, обеспечение в кратчайшие сроки выполнения реабилитационных мероприятия, что в последствии приводит к наиболее полному восстановлению функции поврежденного пальца кисти, а также обеспечение отсутствия нарушения васкуляризации и повреждений суставных поверхностей костей кисти.
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти, характеризующийся тем, что в предоперационном периоде определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костных анатомических структур пальцев кисти и особенности строения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти пациента, затем результаты многослойной спиральной компьютерной томографии анатомических особенностей строения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти пациента сохраняют в формате DICOM и переносят в Dolphin Imaging с образованием DI-СОМ файлов, выполняют формирование твердотельной STL 3D модели фаланги поврежденного пальца пациента и необходимого костного аутотранс-плантата с отображением пораженных костных анатомических структур и аномалий поврежденной фаланги из биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала, выполняют с использованием изготовленной 3D модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата виртуальное планирование этапов хирургического лечения, в положении пациента на спине с уложенной кистью на приставном столе и с наложенной пневматической манжетой выполняют трапециевидный разрез в проекции проксимального межфалангового сустава пальца и отводят кожный лоскут, осуществляют доступ к каналу сухожилий сгибателей и рассекают П-образно с отгибом стенки канала, выделяют и отводят сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальца, визуализируют и отсекают ладонную пластинку от места прикрепления к средней фаланге и от добавочных коллатеральных связок по лучевой и локтевой сторонам пальца, отгибают проксимально, надсекают добавочные коллатеральные связки проксимально от места прикрепления к проксимальной фаланге, выполняют вывихивание средней фаланги к тылу с визуализацией зоны повреждения суставной поверхности основания средней фаланги, выполняют косую остеотомию поврежденной части фаланги и измеряют дефект средней фаланги, с использованием ранее изготовленной индивидуальной модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата определяют необходимые параметры аутотрансплантата, выполняют дополнительный линейный разрез кожного покрова в проекции сочленения IV-V пястных костей с крючковидной костью кисти и линейно рассекают капсулу кистевого сустава с визуализацией IV-V запястно-пястного суставов, размечают крючковидную кость по измеренным размерам дефекта средней фаланги, выполняют тангенциальную остеотомию оснований IV-V пястных костей, выполняют остеотомию выделенного участка крючковидной кости осцилляторной пилой и с использованием долота выделяют фрагмент из раны, выполняют коррекцию выделенного аутотрансплантата крючковидной кости рашпилем для соответствия параметрам дефекта средней фаланги с повторением размеров предварительно изготовленной твердотельной модели фаланги поврежденного пальца пациента, фиксируют аутотрансплантат к тыльному краю средней фаланги с использованием фиксирующих 1,5 мм винтов, выполняют вправление вывиха фаланги и контроль с использованием электронно-оптического преобразователя положения фаланг и фиксирующих винтов, послойный шов раны в проекции запястно-пястного сустава IV-V пальцев, резиновый дренаж, шов ладонной пластинки с добавочными коллатеральными связками, лоскут стенки канала сухожилий сгибателей проводят под сухожилиями сгибателей и сшивают с его же противоположной стенкой, шов кожного лоскута узловыми швами, асептическая повязка и фиксация кисти пациента в тыльной гипсовой лонгете в положении сгибания пястно-фалангового сустава под углом 85 градусов. При этом в качестве биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала используют акрилонитрилбутадиенстирол ABS, или полиэтилентерефталат с гликолем PET-G, или полилактид PLA.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационном периоде определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костных анатомических структур пальцев кисти и особенности строения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти пациента. Результаты многослойной спиральной компьютерной томографии анатомических особенностей строения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти пациента сохраняют в формате DICOM и переносят в Dolphin Imaging с образованием DICOM файлов. Выполняют формирование твердотельной STL 3D модели фаланги поврежденного пальца пациента и необходимого костного аутотрансплантата с отображением пораженных костных анатомических структур и аномалий поврежденной фаланги из биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала. При этом в качестве биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала используют акрилонитрилбутадиенстирол ABS, или полиэтилентерефталат с гликолем PET-G, или полилактид PLA.
Выполняют с использованием изготовленной 3D модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата виртуальное планирование этапов хирургического лечения. В положении пациента на спине с уложенной кистью на приставном столе и с наложенной пневматической манжетой выполняют трапециевидный разрез в проекции проксимального межфалангового сустава пальца и отводят кожный лоскут. Осуществляют доступ к каналу сухожилий сгибателей и рассекают П-образно с отгибом стенки канала, выделяют и отводят сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальца.
Визуализируют и отсекают ладонную пластинку от места прикрепления к средней фаланге и от добавочных коллатеральных связок по лучевой и локтевой сторонам пальца, отгибают проксимально, надсекают добавочные коллатеральные связки проксимально от места прикрепления к проксимальной фаланге. Выполняют вывихивание средней фаланги к тылу с визуализацией зоны повреждения суставной поверхности основания средней фаланги. Выполняют косую остеотомию поврежденной части фаланги и измеряют дефект средней фаланги.
С использованием ранее изготовленной индивидуальной модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата определяют необходимые параметры аутотранплантата. Выполняют дополнительный линейный разрез кожного покрова в проекции сочленения IV-V пястных костей с крючковидной костью кисти и линейно рассекают капсулу кистевого сустава с визуализацией IV-V запястно-пястного суставов. Размечают крючковидную кость по измеренным размерам дефекта средней фаланги и выполняют тангенциальную остеотомию оснований IV-V пястных костей.
Выполняют остеотомию выделенного участка крючковидной кости осцилляторной пилой и с использованием долота выделяют фрагмент из раны. Осуществляют коррекцию выделенного аутотрансплантата крючковидной кости рашпилем для соответствия параметрам дефекта средней фаланги с повторением размеров предварительно изготовленной твердотельной модели фаланги поврежденного пальца пациента.
Фиксируют аутотрансплантат к тыльному краю средней фаланги с использованием фиксирующих 1,5 мм винтов. Выполняют вправление вывиха фаланги и контроль с использованием электронно-оптического преобразователя положения фаланг и фиксирующих винтов. Послойный шов раны в проекции запястно-пястного сустава IV-V пальцев, резиновый дренаж, шов ладонной пластинки с добавочными коллатеральными связками. Лоскут стенки канала сухожилий сгибателей проводят под сухожилиями сгибателей и сшивают с его же противоположной стенкой, шов кожного лоскута узловыми швами, асептическая повязка и фиксация кисти пациента в тыльной гипсовой лонгете в положении сгибания в пястно-фалангового сустава под углом 85 градусов.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти, отличительными являются:
- определение в предоперационном периоде методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации пораженных костных анатомических структур пальцев кисти и особенностей строения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти пациента,
- сохранение результатов многослойной спиральной компьютерной томографии анатомических особенностей строения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти пациента в формате DICOM и перенесение в Dolphin Imaging с образованием DICOM файлов,
- выполнение формирования твердотельной STL 3D модели фаланги поврежденного пальца пациента и необходимого костного аутотрансплантата с отображением пораженных костных анатомических структур и аномалий поврежденной фаланги из биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала,
- выполнение с использованием изготовленной 3D модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата виртуального планирования этапов хирургического лечения,
- выполнение в положении пациента на спине с уложенной кистью на приставном столе и с наложенной пневматической манжетой трапециевидного разреза в проекции проксимального межфалангового сустава пальца и отведение кожного лоскута,
- осуществление доступа к каналу сухожилий сгибателей и рассечение П-образно с отгибом стенки канала, выделение и отведение сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальца,
- визуализация и отсечение ладонной пластинки от места прикрепления к средней фаланге и от добавочных коллатеральных связок по лучевой и локтевой сторонам пальца,
- отгибание проксимально, надсечение добавочных коллатеральных связок проксимально от места прикрепления к проксимальной фаланге,
- выполнение вывихивания средней фаланги к тылу с визуализацией зоны повреждения суставной поверхности основания средней фаланги,
- выполнение косой остеотомии поврежденной части фаланги и измерение дефекта средней фаланги,
- определение с использованием ранее изготовленной индивидуальной модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата необходимых параметров аутотранплантата,
- выполнение дополнительного линейного разреза кожного покрова в проекции сочленения IV-V пястных костей с крючковидной костью кисти и линейное рассечение капсулы кистевого сустава с визуализацией IV-V запястно-пястного суставов,
- разметка крючковидной кости по измеренным размерам дефекта средней фаланги, выполнение тангенциальной остеотомии оснований IV-V пястных костей,
- выполнение остеотомии выделенного участка крючковидной кости осцил-ляторной пилой и с использованием долота выделение фрагмент из раны,
- выполнение коррекции выделенного аутотрансплантата крючковидной кости рашпилем для соответствия параметрам дефекта средней фаланги с повторением размеров предварительно изготовленной твердотельной модели фаланги поврежденного пальца пациента,
- фиксация аутотрансплантат к тыльному краю средней фаланги и выполнение вправления вывиха фаланги и контроль с использованием электронно-оптического преобразователя положения фаланг и фиксирующих винтов,
- послойный шов раны в проекции запястно-пястного сустава IV-V пальцев, резиновый дренаж, шов ладонной пластинки с добавочными коллатеральными связками,
- проведение лоскута стенки канала сухожилий сгибателей под сухожилиями сгибателей и сшивание с его же противоположной стенкой,
- фиксация кисти пациента в тыльной гипсовой лонгете в положении сгибания в пястно-фалангового сустава под углом 85 градусов,
- использование в качестве биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала акрилонитрилбутадиенстирола ABS, или полиэтиленте-рефталата с гликолем PET-G, или полилактида PLA.
Экспериментальные исследования и практическое использование предложенного способа хирургического лечения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти при своем использовании надежно обеспечил при выполнении оперативного вмешательства использование модели дефекта высокого качества по своим геометрическим размерам, позволивших сократить время хирургического вмешательства, обеспечил наиболее точного воссоздание анатомического взаимоотношения суставных поверхностей фаланг проксимального межфалангового сустава, обеспечил достижение выполнения в кратчайшие сроки реабилитационных мероприятия, что впоследствии привело к наиболее полному восстановлению функции поврежденного пальца кисти, а также обеспечило отсутствие нарушения васкуляризации и повреждений суставных поверхностей костей кисти.
Реализация предложенного способа хирургического лечения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент А., 42 лет, поступил в 3 отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» через год после травмы с диагнозом: неправильно сросшийся переломо-вывих основания средней фаланги III пальца левой кисти. Движения в ПМФС III пальца выраженно ограничены: сгибательная установка в 25 град., движения 50/25/0.
При поступлении: схват - правая кисть кулачковый 52 кг, щипковый 6 кг, левая кисть кулачковый 22 кг, щипковый 5,7 кг.
Показатель по опроснику DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand)=24. Показатель по шкале VAS (Visual Analog scale)=5-7.
Пациенту выполнено хирургическое лечение неправильно сросшегося переломо-вывиха ладонного края основания средней фаланги III пальца левой кисти.
В предоперационном периоде определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костных анатомических структур пальцев кисти и особенности строения неправильно сросшегося переломо-вывиха ладанного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев левой кисти пациента. Результаты многослойной спиральной компьютерной томографии анатомических особенностей строения неправильно сросшегося переломо-вывиха ладанного края основания средней фаланги III пальца левой кисти сохранили в формате DICOM и перенесли в Dolphin Imaging с образованием DICOM файлов. Выполнили формирование твердотельной STL 3D модели фаланги поврежденного пальца пациента и необходимого костного аутотрансплантата с отображением пораженных костных анатомических структур и аномалий поврежденной фаланги из биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала. При этом в качестве биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала использовали акрилонитрилбутадиенстирол ABS.
Выполнили с использованием изготовленной 3D модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата виртуальное планирование этапов хирургического лечения. В положении пациента на спине с уложенной кистью на приставном столе и с наложенной пневматической манжетой выполнили трапециевидный разрез в проекции проксимального межфалангового сустава пальца и отвели кожный лоскут. Осуществили доступ к каналу сухожилий сгибателей и рассекли П-образно с отгибом стенки канала, выделили и отвели сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальца.
Визуализировали и отсекли ладонную пластинку от места прикрепления к средней фаланге и от добавочных коллатеральных связок по лучевой и локтевой сторонам пальца, отогнули проксимально, надсекли добавочные коллатеральные связки проксимально от места прикрепления к проксимальной фаланге. Выполнили вывихивание средней фаланги к тылу с визуализацией зоны повреждения суставной поверхности основания средней фаланги. Выполнили косую остеотомию поврежденной части фаланги и измерили дефект средней фаланги.
С использованием ранее изготовленной индивидуальной модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата определили необходимые параметры аутотрансплантата. Выполнили дополнительный линейный разрез кожного покрова в проекции сочленения IV-V пястных костей с крючковидной костью кисти и линейно рассекли капсулу кистевого сустава с визуализацией IV-V запястно-пястного суставов. Разметили крючковидную кость по измеренным размерам дефекта средней фаланги и выполнили тангенциальную остеотомию оснований IV-V пястных костей.
Выполнили остеотомию выделенного участка крючковидной кости осцилляторной пилой и с использованием долота выделили фрагмент из раны. Осуществили коррекцию выделенного аутотрансплантата крючковидной кости рашпилем для соответствия параметрам дефекта средней фаланги с повторением размеров предварительно изготовленной твердотельной модели фаланги поврежденного пальца пациента.
Зафиксировали аутотрансплантат к тыльному краю средней фаланги с использованием фиксирующих 1,5 мм винтов. Выполнили вправление вывиха фаланги и контроль с использованием электронно-оптического преобразователя положения фаланг и фиксирующих винтов. Послойный шов раны в проекции запястно-пястного сустава IV-V пальцев, резиновый дренаж, шов ладонной пластинки с добавочными коллатеральными связками. Лоскут стенки канала сухожилий сгибателей провели под сухожилиями сгибателей и сшили с его же противоположной стенкой, шов кожного лоскута узловыми швами, асептическая повязка и фиксация кисти пациента в тыльной гипсовой лонгете в положении сгибания в пястно-фалангового сустава под углом 85 градусов.
При выписке состояние удовлетворительное. По органам и системам без отрицательной динамики. Местно: лонгета чистая, состоятельная. Повязки сухие, чистые. При снятии повязок: - рана чистая, сухая, без отделяемого и признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Обработка растворами антисептиков. Асептическая повязка.
В удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства с рекомендациями.
Результаты послеоперационных исследований:
- ладьевидно-полулунный угол=60 градусов,
- луче-полулунный угол=15 градусов,
- внутри ладьевидный угол=30 градусов.
Спицы из ладьевидной кости удалили после диагностики консолидации в области ложного сустава ладьевидной кости через 10 недель после первой операции. В динамике через 4 месяца отмечено: Схват: левая кисть, кулачный 20 кг, щипковый 5 кг, правая кисть, кулачный 54 кг, щипковый 6,2 кг. Показатель по опроснику DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand)=9. Показатель по шкале VAS (Visual Analog scale)=2
Пример 2. Пациентка В., 19 лет, поступила в 3 отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: неправильно сросшийся переломо-вывих основания средней фаланги III пальца правой кисти. Движения в ПМФС III пальца выраженно ограничены: сгибательная установка в 27 град., движения 50/25/0.
При поступлении: схват - правая кисть кулачковый 20 кг, щипковый 4,7 кг, левая кисть кулачковый 47 кг, щипковый 5,4 кг.
Показатель по опроснику DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand)=22. Показатель по шкале VAS (Visual Analog scale)=5-6.
В предоперационном периоде определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костных анатомических структур пальцев правой кисти и особенности строения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладанного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев правой кисти пациентки. Результаты многослойной спиральной компьютерной томографии анатомических особенностей строения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладанного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев правой кисти пациентки сохранили в формате DICOM и перенесли в Dolphin Imaging с образованием DICOM файлов. Выполнили формирование твердотельной STL 3D модели фаланги поврежденного пальца пациентки и необходимого костного аутотрансплантата с отображением пораженных костных анатомических структур и аномалий поврежденной фаланги из биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала. При этом в качестве биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала использовали полилактид PLA.
Выполнили с использованием изготовленной 3D модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата виртуальное планирование этапов хирургического лечения. В положении пациентки на спине с уложенной правой кистью на приставном столе и с наложенной пневматической манжетой выполнили трапециевидный разрез в проекции проксимального межфалангового сустава пальца и отвели кожный лоскут. Осуществили доступ к каналу сухожилий сгибателей и рассекли П-образно с отгибом стенки канала, выделили и отвели сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальца.
Визуализировали и отсекли ладонную пластинку от места прикрепления к средней фаланге и от добавочных коллатеральных связок по лучевой и локтевой сторонам пальца, отогнули проксимально, надсекли добавочные коллатеральные связки проксимально от места прикрепления к проксимальной фаланге. Выполнили вывихивание средней фаланги к тылу с визуализацией зоны повреждения суставной поверхности основания средней фаланги. Выполнили косую остеотомию поврежденной части фаланги и измерили дефект средней фаланги.
С использованием ранее изготовленной индивидуальной модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата определили необходимые параметры аутотрансплантата. Выполнили дополнительный линейный разрез кожного покрова в проекции сочленения IV-V пястных костей с крючковидной костью кисти и линейно рассекли капсулу кистевого сустава с визуализацией IV-V запястно-пястного суставов. Разметили крючковидную кость по измеренным размерам дефекта средней фаланги и выполнили тангенциальную остеотомию оснований IV-V пястных костей.
Выполнили остеотомию выделенного участка крючковидной кости осцилляторной пилой и с использованием долота выделили фрагмент из раны. Осуществили коррекцию выделенного аутотрансплантата крючковидной кости рашпилем для соответствия параметрам дефекта средней фаланги с повторением размеров предварительно изготовленной твердотельной модели фаланги поврежденного пальца пациентки.
Зафиксировали аутотрансплантат к тыльному краю средней фаланги с использованием фиксирующих 1,5 мм винтов. Выполнили вправление вывиха фаланги и контроль с использованием электронно-оптического преобразователя положения фаланг и фиксирующих винтов. Послойный шов раны в проекции запястно-пястного сустава IV-V пальцев, резиновый дренаж, шов ладонной пластинки с добавочными коллатеральными связками. Лоскут стенки канала сухожилий сгибателей провели под сухожилиями сгибателей и сшили с его же противоположной стенкой, шов кожного лоскута узловыми швами, асептическая повязка и фиксация кисти пациентки в тыльной гипсовой лонгете в положении сгибания в пястно-фалангового сустава под углом 80 градусов.
При выписке состояние удовлетворительное. По органам и системам без отрицательной динамики. Местно: лонгета чистая, состоятельная. Повязки сухие, чистые. При снятии повязок: - рана чистая, сухая, без отделяемого и признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Обработка растворами антисептиков. Асептическая повязка.
В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства с рекомендациями.
Результаты послеоперационных исследований:
- ладьевидно-полулунный угол=60 градусов,
- луче-полулунный угол=15 градусов,
- внутри ладьевидный угол=30 градусов.
Спицы из ладьевидной кости удалили после диагностики консолидации в области ложного сустава ладьевидной кости через 10 недель после первой операции, В динамике через 4 месяца отмечено:
Схват: левая кисть, кулачный 25 кг, щипковый 5,6 кг, правая кисть, кулачный 52 кг, щипковый 5,8 кг.
Показатель по опроснику DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand)=9. Показатель по шкале VAS (Visual Analog scale)=2
Пример 3. Пациент Ю., 49 лет, поступил в 3 отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» через год после травмы с диагнозом: неправильно сросшийся переломо-вывих основания средней фаланги III пальца левой кисти. Движения в ПМФС III пальца выраженно ограничены: сгибательная установка в 25 град., движения 50/25/0.
При поступлении: схват - правая кисть кулачковый 52 кг, щипковый 6 кг, левая кисть кулачковый 22 кг, щипковый 5,7 кг.
Показатель по опроснику DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand)=24. Показатель по шкале VAS (Visual Analog scale)=5-7.
Пациенту выполнено хирургическое лечение неправильно сросшегося переломо-вывиха ладонного края основания средней фаланги III пальца левой кисти.
В предоперационном периоде определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костных анатомических структур пальцев кисти и особенности строения неправильно сросшегося переломо-вывиха ладанного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев левой кисти пациента. Результаты многослойной спиральной компьютерной томографии анатомических особенностей строения неправильно сросшегося переломо-вывиха ладанного края основания средней фаланги III пальца левой кисти сохранили в формате DICOM и перенесли в Dolphin Imaging с образованием DICOM файлов. Выполнили формирование твердотельной STL 3D модели фаланги поврежденного пальца пациента и необходимого костного аутотрансплантата с отображением пораженных костных анатомических структур и аномалий поврежденной фаланги из биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала. При этом в качестве биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала использовали акрилонитрилбутадиенстирол ABS.
Выполнили с использованием изготовленной 3D модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата виртуальное планирование этапов хирургического лечения. В положении пациента на спине с уложенной кистью на приставном столе и с наложенной пневматической манжетой выполнили трапециевидный разрез в проекции проксимального межфалангового сустава пальца и отвели кожный лоскут. Осуществили доступ к каналу сухожилий сгибателей и рассекли П-образно с отгибом стенки канала, выделили и отвели сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальца.
Визуализировали и отсекли ладонную пластинку от места прикрепления к средней фаланге и от добавочных коллатеральных связок по лучевой и локтевой сторонам пальца, отогнули проксимально, надсекли добавочные коллатеральные связки проксимально от места прикрепления к проксимальной фаланге. Выполнили вывихивание средней фаланги к тылу с визуализацией зоны повреждения суставной поверхности основания средней фаланги. Выполнили косую остеотомию поврежденной части фаланги и измерили дефект средней фаланги.
С использованием ранее изготовленной индивидуальной модели фаланги поврежденного пальца и модели костного аутотрансплантата определили необходимые параметры аутотрансплантата. Выполнили дополнительный линейный разрез кожного покрова в проекции сочленения IV-V пястных костей с крючковидной костью кисти и линейно рассекли капсулу кистевого сустава с визуализацией IV-V запястно-пястного суставов. Разметили крючковидную кость по измеренным размерам дефекта средней фаланги и выполнили тангенциальную остеотомию оснований IV-V пястных костей.
Выполнили остеотомию выделенного участка крючковидной кости осцилляторной пилой и с использованием долота выделили фрагмент из раны. Осуществили коррекцию выделенного аутотрансплантата крючковидной кости рашпилем для соответствия параметрам дефекта средней фаланги с повторением размеров предварительно изготовленной твердотельной модели фаланги поврежденного пальца пациента.
Зафиксировали аутотрансплантат к тыльному краю средней фаланги с использованием фиксирующих 1,5 мм винтов. Выполнили вправление вывиха фаланги и контроль с использованием электронно-оптического преобразователя положения фаланг и фиксирующих винтов. Послойный шов раны в проекции запястно-пястного сустава IV-V пальцев, резиновый дренаж, шов ладонной пластинки с добавочными коллатеральными связками. Лоскут стенки канала сухожилий сгибателей провели под сухожилиями сгибателей и сшили с его же противоположной стенкой, шов кожного лоскута узловыми швами, асептическая повязка и фиксация кисти пациента в тыльной гипсовой лонгете в положении сгибания в пястно-фалангового сустава под углом 85 градусов.
При выписке состояние удовлетворительное. По органам и системам без отрицательной динамики. Местно: лонгета чистая, состоятельная. Повязки сухие, чистые. При снятии повязок: - рана чистая, сухая, без отделяемого и признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Обработка растворами антисептиков. Асептическая повязка.
В удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства с рекомендациями.
Результаты послеоперационных исследований:
- ладьевидно-полулунный угол=65 градусов,
- луче-полулунный угол=20 градусов,
- внутри ладьевидный угол=30 градусов.
Спицы из ладьевидной кости удалили после диагностики консолидации в области ложного сустава ладьевидной кости через 9 недель после первой операции, В динамике через 4 месяца отмечено:
Схват: левая кисть, кулачный 24 кг, щипковый 5,5 кг, правая кисть, кулачный 54 кг, щипковый 6,2 кг.
Показатель по опроснику DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand)=9. Показатель по шкале VAS (Visual Analog scale)=2.
Использование предложенного способа хирургического лечения неправильно сросшихся переломо-вывихов ладонного края основания средней фаланги трехфаланговых пальцев кисти позволило достичь надежное обеспечение при выполнении оперативного вмешательства использование модели дефекта высокого качества по своим геометрическим размерам, позволивших сократить время хирургического вмешательства, обеспечило наиболее точное воссоздание анатомического взаимоотношения суставных поверхностей фаланг проксимального межфалангового сустава, обеспечило достижение выполнения в кратчайшие сроки реабилитационных мероприятия, что впоследствии привело к наиболее полному восстановлению функции поврежденного пальца кисти, а также обеспечило отсутствие нарушения васкуляризации и повреждений суставных поверхностей костей кисти.