Рецидивы стенокардии после операции стентирования и шунтирования

Рецидивы стенокардии после операции стентирования и шунтирования

Кардиология

Рашад Абышев

Кардиолог. Главный врач Mentor-Clinic (Санкт-Петербург). К.м.н.

Д. Волянская:

Доброе бодрое субботнее утро, дорогие друзья! В эфире ваш любимый канал «Медиадоктор» и программа «Онлайн-прием». У микрофона я, Дарья Волянская, и моя замечательная соведущая Юля Титова. Юля, доброе утро. У нас сегодня очень интересный гость из чудного города Санкт-Петербурга. Это Рашад Абышев — кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, главный врач клиники «Mentor-Clinic». Здравствуйте, Рашад.

Р. Абышев:

Здравствуйте, good morning.

Д. Волянская:

Мы сегодня говорим о рецидивах стенокардии после операции стентирования и шунтирования. Хотим поговорить о видах операций на сердце, о тромбозах крупных артерий, о реабилитационном периоде, о симптоматике, о том, как важно следить за сердцем, своим здоровьем. Как часто нужно посещать врача-кардиолога?

Р. Абышев:

Наблюдение у кардиолога нужно по мере необходимости. Мы не говорим о диспансеризации, которая прописана государственными нормами: старше 45 лет – раз в 5 лет и т. д. Если есть проблемы, лучше своевременно обращаться. Проблемы в плане кардиологии – это жалобы на боли, которые могут отмечаться в области сердца либо головные боли, что может быть симптоматикой повышенного артериального давления. Каждую жалобу своевременно нужно показывать врачу. У нас люди самонадеянные ребята, поэтому люди погибают в 45-48 лет. Это известные люди, у которых есть финансовые возможности обследоваться без ограничений. Но они тоже умирают внезапно.

Д. Волянская:

Какая диагностика самая современная на сегодняшний день существует для, чтобы себя обезопасить?

Р. Абышев:

Минимальный набор включает в себя электрокардиограмму, которая является золотым стандартом для исследования в кардиологии, ультразвуковая диагностика сердца необходима в случае, если есть проблемы с клапанами и системой и необходимость подтверждения диагноза по повышенному артериальному давлению. Скрининг определенных анализов крови, который включает в себя липидный спектр крови, функции печени, функции почек, уровень сахара в крови, чтобы исключить сахарный диабет. Мы в клинике обычно делаем формат типа чекапа — он может соответствовать бюджету обращающегося пациента, он может быть минимальным или максимальным. Тогда мы можем прогнозировать осложнения, которые могли бы угрожать жизни пациента, который к нам обратился. Даем прогноз: на какой период времени он может чувствовать себя спокойно, что нужно скорректировать в его здоровье.

Д. Волянская:

Какие пациенты к Вам чаще всего обращаются?

Р. Абышев:

За последнее время инфаркт миокарда серьезно помолодел. Получить инфаркт миокарда мужчине можно в 43-45 лет. Зачастую это связано с офисным режимом работы, сидячим образом, который сопровождается повышенной массой тела. Зачастую это люди со стрессорной нагрузкой, на руководящих постах. Даже если человек не руководитель, он все равно нервничает, переживает, эмоционирует. В жизни разные катаклизмы бывают, поэтому необходимо себя обезопасить от негативных элементов.

Д. Волянская:

Что Вы чаще всего оперируете?

Р. Абышев:

Мы не оперируем. Мы берём пациентов до и после. Первичные осложнения – это когда развивается инфаркт миокарда, вторичные – это профилактика, чтобы не было повторных осложнений. Если у человека был инсульт, то вероятность развития повторного инсульта увеличивается в 25 раз, чем развитие первичного инсульта. Поэтому необходимо заниматься проблемой. Очень редко кому объясняют, что однократное осложнение или однократное оперативное вмешательство (уже после осложнения) не решают природы заболевания. В основе процессов лежит атеросклеротическое изменение сосудистой стенки. Если вам сделали операцию на сердце, это не решает основной проблемы процессов атеросклероза. Это может с лёгкостью приводить к развитию повторных осложнений.

Д. Волянская:

В каких случаях обращаются пациенты до операций?

Р. Абышев:

В первую очередь, обращаются пациенты, которые ещё не имели инфарктов либо инсультов. Они обращаются с проблемами, которые их беспокоят: головные боли, боли в области сердца. Наша задача – верифицировать, имеет ли это отношение к патологии сосудов и сердца. Мы делаем базовые элементы диагностики, которые позволяют диагностировать наличие проблемы. Недавно ко мне приезжали пациенты из Москвы, которые жаловались на повышенное артериальное давление. Женщина с 20 лет фиксирует повышенные цифры артериального давления, однако никто еще не выявил проблем, которые могли быть причиной этих явлений. При осмотре мы также не нашли серьезных проблем. Я думаю, что основу нужно искать глубже. Причин для артериальной гипертензии очень много, они не лежат на поверхности. Если мы говорим о пациентах, которые перенесли инфаркт миокарда, необходимы точная диагностика, выявление проблем и лекарственная либо нелекарственная корректировка.

Факторы риска делятся на два типа: модифицируемые и немодифицируемые. Модифицируемые факторы риска можно изменить самостоятельно. Если человек курит, он может бросить курить. Немодифицируемые факторы риска требуют нашего вмешательства, лекарственного либо хирургического.

Д. Волянская:

А когда пациенты обращаются после операций?

Р. Абышев:

Когда пациент перенес оперативное вмешательство, сделано стентирование либо шунтирование, необходима вторичная профилактика, чтобы после оперативного лечения не было повторных осложнений. Осложнения могут быть даже в ходе операции – интраоперационные осложнения, чаще всего это тромбозы, но ими занимаюсь не я, ими занимаются больше хирурги.

Д. Волянская:

Что такое стентирование?

Р. Абышев:

Стент – это металлическая сетка, согнутая в трубу. Эта трубка устанавливается внутрь сосуда. Ее цель – выдерживать диаметр сосуда изнутри, чтобы не было спазма (сужения внутреннего просвета сосуда), который приводит к ограничению поставки кислорода к стокам крови выше по течению. Стент удержит этот диаметр и позволяет постоянно иметь нормальный приток крови.

При стентировании стент – металлическая сетка – вставляется в сосуд и поддерживает его.

Д. Волянская:

А при каких показаниях это применяется?

Р. Абышев:

Показания все время расширяются, эндовидеохирургические методы лечения, к которым относится стентирование, достаточно широко в практику вошли. Если раньше показанием было только однососудистое поражение либо поражение не более 3 сосудов, сейчас эндовидеохирурги широко используют стенты. Один из комических случаев: в Швеции был судебный иск по отношению к хирургам, которые поставили 7 стентов паровозиком, друг за другом. В этот момент достаточно было бы сделать операцию шунтирования. Вопросы расширения либо сужения показаний к выполнению стентирования постоянно обсуждаются, правила меняются. В настоящий момент показанием к стентированию является одно-двухсосудистое поражение, когда поражены не все сосуды. Желательно, чтобы не была задета правая коронарная артерия, потому что в нее стент поставить сложнее. Также мы говорим о реабилитационном периоде, потому что реабилитационный период после шунтирования, в ходе которого происходит рассечение грудной клетки по уровень грудины, длится до 6 месяцев. В случае стентирования реабилитация занимает 2-3 недели, пациент 5-7 дней находится в стационаре и выписывается. Стентирование выполняется без общего наркоза, т. е. пациент в сознании. Эта операция может занимать от 15-20 минут до часа, в зависимости от сложности. Иногда бывают, к сожалению, когда технически неправильно выполненная операция приводила к перемещению пациента в реанимацию.

Д. Волянская:

А технически это несложно?

Р. Абышев:

Технически это несложно, все зависит от рук того, кто выполняет, это человеческий фактор. Поэтому нужно выбирать человека, который это делает каждый день, способности которого не подлежат сомнению. Операция не занимает много времени, она по прогнозу намного лучше, по безопасности лучше, поэтому ее выбор преимуществен.

Д. Волянская:

Когда применяется стент с покрытием лекарственным?

Р. Абышев:

Это исключительно выбор оперирующего врача либо или от объема закупок. Если стент покрыт лекарственным препаратом, внутри находится цитостатик, который мешает прорастать гладкомышечным клеткам внутрь стента, образовывать зону сужения внутри стента. Стент имеет дольший срок годности, большую гарантию на то, что проблем не будет в этой области. Средний срок годности у стента – 5-7 лет.

Д. Волянская:

А дальше нужно повторно оперироваться?

Р. Абышев:

Нет, не обязательно. Как раз это и являлось основной целью моей научной работы. Я на протяжении 13 лет наблюдал пациентов, которые перенесли операции на сердце. В случае, если не было выполнено корректировки факторов риска, которые привели пациента к операционному столу, то эта проблема приводила к минимизации положительного эффекта выполненной операции. В кратчайшие сроки развивались повторные стенозы и инфаркты миокарда. Если даже пациенту выполнена операция, он должен заниматься своим здоровьем и корректировать факторы риска. Это артериальное давление, курение, ожирение, холестерин – этим надо заниматься, иначе будет риск. Если удастся ли поставить стент или успеют ли сделать шунтирование, это будет везением. Поэтому технически ишемическая болезнь сердца, которая была причиной первичной госпитализации и выполнения операции на сердце, продолжает свое существование и в послеоперационном периоде. Ею нужно заниматься. Нам даже удалось выявить стадийность развития этого заболевания в послеоперационном периоде. При этом мы точно знаем, что корректировки лечения, факторов риска позволяют удлинять период до повторных осложнений. Если пациент наплевательски относится к своему здоровью, помочь ему невозможно.

Д. Волянская:

Что такое шунтирование?

Р. Абышев:

Шунтирование – более сложный метод операции. Он использует графты. Это куски артерий или вен, которые используются как обходной путь, создание нового потока крови. Зона сужения уже не трогается, выше и ниже по течению втыкается новый сосуд. Это ли артерия, это ли вена – не имеет значения. Графты берутся исключительно у пациента. На руке, на ноге, в грудной клетке. Они вшиваются, и кровоток запускается естественным образом.

Операция более сложна, потому что используется при более протяженных зонах сужения, при более протяженных бляшках атеросклеротических, при более неудобных локализациях бляшек. Операция занимает больше времени, длится час-два. Работать могут даже две бригады хирургов: одни выделяют сосуды, другие их вшивают. Это ангиохирурги и кардиохирурги. Более сложный вопрос для анестезиологов, потому что идёт операция под наркозом. Раньше эти операции выполнялись еще и под искусственным кровообращением, с холодовой кардиоплегией, т. е. сердце вынималось из грудной клетки либо находилось в ледяном ложе, обкладывалось льдом.

При шунтировании создается обходной путь для тока крови.

Д. Волянская:

Получается, что при шунтировании создается новое русло?

Р. Абышев:

Представьте, что у вас пробка на одной дороге, и вы строите другую дорогу, чтобы было параллельное течение. Смысл в том, чтобы доставить кислород и другие питательные вещества выше по течению к сердечной мышце. Потому что без этого выше по течению ткань просто погибнет. Это и есть основа инфаркта миокарда.

Д. Волянская:

В каких случаях следует проводить шунтирование?

Р. Абышев:

Конечно же, выбор осуществляется исключительно кардиохирургами, но основное – это протяженные зоны сужения сосудов, длинные, большие бляшки, очень неудобная локализация по нижней стенке, по правой коронарной артерии, которые для стентирования были бы затруднительны. Это методика лечения ишемической болезни сердца.

Период реабилитации более выраженный – до 6 месяцев.

Д. Волянская:

Сколько в целом люди живут после операции шунтирования? Стоит ли делать такую операцию людям за 75?

Р. Абышев:

Сейчас нет ограничений по возрастной категории. Мой опыт общения с американскими хирургами показал, что они не имеют верхней планки возраста для выполнения подобного рода операций. У нас я сталкивался с операциями шунтирования пациентам в возрасте 83 лет. А раньше было ограничение 70-75 лет.

Выживаемость после операции достаточно хорошая. Потому что навыки, руки, аппаратура хорошие. Интраоперационные осложнения редки, хотя за прошлый год один из моих пациентов погиб в ходе операции шунтирования. Необходимо максимально учесть факторы риска, пациент должен быть подготовлен к операции. Это делается не наобум: пациент стабилизируется в плане артериального давления, у пациента стабилизируется фактор гемодинамики, только после этого полностью подготовленный пациент идёт на оперативное лечение.

Д. Волянская:

Подготовительный период к операции долгий?

Р. Абышев:

Если это острый коронарный синдром, госпитализация по скорой помощи, это буквально вычисляется в часах, если не в минутах. Максимально быстро донести пациента до операционного стола и выполнить операцию. Стратегически, можно его и за полгода готовить.

Д. Волянская:

Правда, что обучают особой технике дыхания?

Р. Абышев:

Техника дыхания необходима после операции шунтирования. Раньше, когда использовалась холодовая кардиоплегия, необходимо было заниматься профилактикой воспаления лёгкого, адекватным раскрытием левого лёгкого. Поэтому раньше часто давали пациентам стакан с водой и соломинку, просили напрягать лёгкие, дышать как можно интенсивнее, особенно учитывая то, что пациент первый период времени после операции находился в лежачем положении в реанимационном подразделении. Горизонтальное положение – не самый лучший вариант, потому околодиагфрагмальный, нижний отдел легких плохо вентилируется, это может быть основой для воспаления лёгких. Может затянуться пребывание пациента в стационаре.

Д. Волянская:

Я читала, что самый опасный период – послеоперационный.

Р. Абышев:

Да, конечно. Вообще смертность от инфарктов и инсультов достигает 15-30%. Разброс очень большой. Россия занимает первое место по смертности от инфарктов и инсультов в Европе. Не самые лучшие у нас прогнозы, и мы это место крепко держим последние лет 15-20.

Д. Волянская:

А как часто нужно после операции приходить на осмотры? Нужна ли особая диета, здоровый образ жизни?

Р. Абышев:

Это ситуационно, но стандартно раз в полгода. Мои пациенты соблюдают ЗОЖ, потому что по-другому никак. Основное – это соблюдение жесткой диеты и отказ от курения. Низкоуглеводная либо низкохолестериновая диета используется широко в практике. Наша задача: скорректировать уровень холестерина и уровень сахара держать стабильным, чтобы не было проблем с липидным профилем крови и с сахаром, что сопровождаться будет повышением артериального давления. ЗОЖ – это один из основных элементов, двигательная активность. Если поначалу пациенту рекомендуется формат незначительной физической нагрузки, особенно после операции шунтирования, то потом оно расширяется до ходьбы 5-7 тысяч шагов в сутки. Основное значение играют препараты лекарственные. Корректировка образа жизни, отказ от курения дают 30-50%, но без препаратов в данной ситуации не обойтись.

После стентировании и шунтировании у врача нужно наблюдаться каждые полгода.

Д. Волянская:

Сколько в целом стоит такая операция?

Р. Абышев:

Из открытых источников, прайсов клиник мы можем говорить, что в среднем операция стентирования – 100-200 тысяч рублей за стент. Количество стентов определяется хирургом в ходе процедуры коронарографии. Операция шунтирования более дорогостоящая, это диапазон 300-500 тысяч рублей.

Д. Волянская:

После таких операций действительно снижается риск инфаркта?

Р. Абышев:

Он снижается только в том случае, если мы соблюдаем рекомендации. Ваши деньги были оприходованы, вам сделали операцию, если мы говорим о государственном финансировании, о системе ОМС, то дальнейшая судьба никого не заботит, кроме вас. Судьба человека находится исключительно в его руках. На настоящий момент ему дали второй шанс на жизнь. Потому что ему сделали дорогостоящую операцию.

Д. Волянская:

В голове пациентов действительно что-то меняется? Человек способен перестроиться?

Р. Абышев:

Большую часть мужчин, которые у меня лечатся, приводят их жены. Фактором глобального сознания является жена, которая понимает, что если не будет главного кормильца, то благосостояние семьи будет не на том уровне. Второй вариант, когда мужчина сам понимает. Говорю о мужчинах, потому что мужской пол сам по себе фактор риска, чаще эта проблема поражает мужчин. Иногда мужчина сам понимает, что пора заниматься здоровьем. Эти люди наиболее адекватно подходят к проблеме, они понимают, что целесообразно вложение финансов в их здоровье и поддержание этого здоровья, потому что за ними их семья; коллектив, который работает на человека. Они целеустремленны, максимально плотно работают с кардиологом, детально выполняют рекомендации. Это любимая популяция моих пациентов.

Третья группа – это женщины. Женщина слушает все рекомендации, но выводы делает сама. У нее самой есть логические объяснения того, что происходит с ее здоровьем. Иногда мне удается убеждать в необходимости соблюдения рекомендаций, тогда я счастлив, потому что пациент соблюдает все рекомендации. Имея синдром отличника, я достигаю результата здорового человека, который пришел ко мне с проблемой. Иногда я травмирую сам себя, потому что переживаю за пациента, который должен сам за себя отвечать. Наиболее непослушным человеком является молодая женщина. Потому что у нее много, видимо забот по жизни. Она ставит акценты, она успеет прожить это чуть позже или в другой раз.

Д. Волянская:

С чем могут быть связаны рецидивы?

Р. Абышев:

Дифференцировка рецидивов по стентированию и по шунтированию не имеет четкой статистики. Когда мы говорим о рецидивах, то мы с большей вероятностью говорим о летальном исходе. Статистика хромает по простой причине: в России нет законодательного акта, который обязывал бы аутопсию в 100% случаев. Этим вопросом мы очень сильно озаботились после моей американской стажировки, потому что в Америке аутопсия делается в 100% случаев. Причина смерти достоверно известна. У нас такой практики нет, поэтому мы не знаем, от чего умер человек.

Если пациент умер после перенесенной операции, это говорит об одном: он не соблюдал рекомендации либо лечился неправильно. Реабилитация должна сопровождаться серьезной психологической работой. Психолог – обязательный элемент для включения в группу по реабилитации пациентов. Зачастую можно не посещать психолога, врач сам может быть психологом, необходимо найти язык, надо достучаться до сознания человека, выяснить проблему, которая его беспокоит. Когда мы говорим о человеке, который перенес инфаркт или инсульт, можно представить себе крейсер, который был подбит, имел пробоину, которая серьезно угрожала его жизни, человек это осознал, и в его жизни появляются страхи. Насколько вероятно, что это произойдет со мной повторно? А выживу ли я? А долго я буду жить? Страх того, что человек может внезапно умереть, серьезно напрягает. Наиболее часто это сопровождается депрессиями. На протяжении последних 5 лет обсуждается активное внедрение антидепрессантов в схему лечения пациентов с кардиологической патологией и перенесших операцию шунтирования и стентирования. Внедрение психолога необходимо по одной простой причине: стресс, депрессия не дают человеку выйти на позитивный фон в плане психологии. Негативная эмоция деструктивна, она разрушает человека изнутри, он может даже потерять смысл в жизни.

Д. Волянская:

Люди, которые перенесли операцию шунтирования – это инвалиды?

Р. Абышев:

Технически – да. Степень нетрудоспособности определяется, но в дальнейшем она снимается. С учетом того, что реабилитационный период приводит к нормализации функционирования всей системы. Человек в норме, как это предполагается теоретически, должен вернуться к своей деятельности.

Д. Волянская:

С какими сложностями Вам приходилось сталкиваться? Самый сложный случай в Вашей практике?

Р. Абышев:

Самый сложный случай. Вряд ли меня этот пациент сейчас слушает, но этот пациент обладает уникальной способностью игнорировать факторы риска, мои попытки достучаться до его сознания. Получается так: «Доктор, ты мне помоги, а я сам делать ничего не буду». Я имею проблему общения с пациентом, который сам делать ничего не хочет.

Д. Волянская:

Каждый пациент считает, что он врач.

Р. Абышев:

Согласен. Я трачу очень много времени, чтобы опровергнуть то, что человек читает в интернете. В данной ситуации пациент думает, что есть люди умнее, да и нет возможности все, что написано в интернете, опровергнуть. Это просто невозможно. Кто туда сливает столько информации, я не знаю. Самое сложное – взять себя в руки и исправить факторы риска.

Д. Волянская:

Скажите почему Вы решили стать врачом?

Р. Абышев:

Я из клановой семьи, в которой очень много людей, работавших в здравоохранении. И свою профессию я назвал бабушке будучи 4-летним ребенком: я хочу быть кардиологом. У меня есть две сестры, обе имеют медицинское образование; мой отец — известный человек, о котором даже есть страничка в Википедии (чем я горжусь и только могу стремиться к этому), он тоже имеет медицинское и химическое образование, он разрабатывает лекарственные препараты; мама моя — фармацевт-провизор.

У меня была уникальная школа, где преподавали преподаватели из институтов. В мае 11 класса поступил на факультет ФАВТ в ЛЭТИ, на факультет управленческий и работы с электроникой, никакого отношения к медицине не имеющий. Но в июне-июле, сдав экзамены в медицинский, я поступил еще в медицинский и остановился на медицинском направлении.

Д. Волянская:

Рашад, хочется Вас поблагодарить, за то, что приехали из Санкт-Петербурга, нашли такую возможность. Спасибо огромное за беседу. Хороший врач тот, с которым поговоришь, и уже легче стало. У меня даже стенокардия прошла.

Дорогие друзья, напоминаем, что сегодня у нас в гостях был Рашад Абышев – кандидат медицинских наук, врач кардиолог, главный врач санкт-петербургской клиники «Mentor-Clinic». Мы сегодня говорили о шунтировании, о стентировании, о рецидивах, осложнениях. Спасибо вам огромное.

Р. Абышев:

Спасибо.

Д. Волянская:

Это был канал «Медиадоктор», программа «Онлайн-прием», которую для вас вели я, Дарья Волянская, и моя чудесная соведущая Юлия Титова. До новых встреч, берегите себя, не читайте глупостей в интернете, регулярно ходите к врачам на осмотр. До новых встреч.