СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA

Предлагаемый способ относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначен для хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Среди многочисленных способов хирургического лечения глаукомы распространение получили способы, в которых применяется метод аутопластики, состоящий в использовании собственных тканей глазного яблока для формирования дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости и обеспечения гипотензивного процесса.
Известен способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы (Патент РФ №2308917 C1, А61F 9/007, 27.10.2007), заключающийся в том, что после разреза конъюнктивы формируется Т-образный склеральный лоскут основанием к лимбу, отводится в сторону лимба, в дистальной части склерального ложа производятся два сквозных разреза, у основания склерального лоскута иссекается полоска трабекулярной ткани, через сквозные разрезы в склере шпателем производится циклодиализ, а контуры Т-образного лоскута заправляются в субхоридальное пространство, после чего накладывается сплошной шов на конъюнктиву.
Недостатком этого способа является избыточное рубцевание между конъюнктивой и эписклерой, а также в области рассечения трабекулярной ткани, особенно наблюдаемое у пациентов в возрасте моложе 50 лет.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к предлагаемому способу является способ хирургического лечения глаукомы (Патент РФ №2228657, А61F 9/007, 10.06.2004, Бюл. №16).
Суть данного метода состоит в том, что после проведения канъюнктивального разреза в просвете раны конъюнктивы выкраивается и формируется на 1/3 глубины склеры поверхностный лоскут размером 5×5 мм, отсепаровывается до прозрачных слоев роговицы вглубь и на 1 мм отворачивается в сторону лимба.
Удаляются наружняя стенка шлеммова канала на ширину ложа поверхностного склерального лоскута и полоска корнесклеральной ткани с глубокими слоями склеры.
После этого из средних слоев склеры выкраиваются 2 П-образных лоскута основаниями к боковым сторонам склерального ложа, сворачиваются по краям кнаружи, укладываются в склеральное ложе, накрываются поверхностным лоскутом.
Поверхностный лоскут фиксируют на склере узловатыми швами: двумя у основания и двумя - у вершины с «прихватыванием» краев лоскута из среднего слоя склеры. Затем накладывают сплошной конъюнктивальный шов.
Данный способ недостаточно эффективен тем, что из-за фиксации поверхностного лоскута и частей среднего лоскута к склере происходит приращение поверхностного лоскута к склере, и субсклеральный тоннель, сформированный между поверхностным и глубоким слоем склеры, перекрывается, что снижает эффект гипотензивного процесса.
Решаемая задача и ожидаемый технический результат предлагаемого способа заключается в повышении эффективности антиглаукоматозных операций путем снижения их травматичности, сокращения причин избыточного рубцевания и зарастания дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости.
Поставленная задача решается предлагаемым способом хирургического лечения глаукомы, включающим выполнение конъюнктивального разреза, выкраивание и формирование поверхностного и среднего склерального лоскута, удаление наружной стенки шлеммова канала, плосок корнесклеральной ткани с глубокими слоями склеры, полосок роговичной ткани, выкраивание и укладывание среднесклерального лоскута с заправлением его вершины в карман, сформированный под его основанием у боковой стороны склерального ложа, укорачивание и укладывание поверхностного склерального лоскута, наложение конъюнктивального шва, отличающегося тем, что швы на поверхностный лоскут не накладываются.
Предлагаемый способ осуществляется следующей последовательностью операций, изображенных на функциональных чертежах (Фиг.1-7).
1. Проводится обработка операционного поля, анестезия и акенезия глазного яблока, наложение векорасширителя.
2. На расстоянии 1 мм от лимба концентрично ему производится разрез на конъюнктиве длинной 3 мм.
3. В просвете раны конъюнктивы производится П-образный разрез на склере на 1/3 ее глубины и формируется лоскут размерами 3×3 мм основанием к лимбу (Фиг.1).
4. Производится гемостаз, поверхностный лоскут (1) отсепаровывается до прозрачных слоев роговицы на 1 мм вглубь и отворачивается в сторону лимба (Фиг.2).
5. Удаляются наружние стенки шлеммова каналана (2) на ширину склерального ложа поверхностного лоскута, полоски корнесклеральной ткани с глубокими слоями склеры, полоски роговичной ткани, причем величина роговичной части удаляемой полоски составляет 0,5-1,0 мм (Фиг.3).
6. Из средних слоев склеры выкраивается П-образный лоскут (3) основанием к боковой стороне склерального ложа, отсепаровывается и отворачивается кверху в сторону основания (Фиг.4).
7. Под основанием среднего склерального лоскута формируется карман, лоскут подворачивается вовнутрь и заправляется в карман (Фиг.5).
8. Поверхностный лоскут от вершины усекается на 1/3 длины и укладывается в склеральное ложе без фиксации швом (Фиг.6-7).
9. Производится наложение сплошного шва на конъюнктиву.
Положительным моментом предлагаемого способа является увеличение объема зоны фильтрации за счет образования дополнительного пространства между поверхностным склеральным лоскутом и глубокими слоями склеры в зоне боковой стороны склерального ложа у основания среднего склерального лоскута, пространство между конъюнктивой и глубокими слоями склеры в зоне усечения поверхностного лоскута, и образование, в следствии этого, дополнительных путей оттока ВГЖ, уменьшение вероятности зарастания этих путей из-за отсутствия шва, фиксирующего поверхностный склеральный лоскут.
Подтверждением этого являются клинические примеры из практики применения предложенного метода.
Пример 1. Пациентка И., 67 лет, № карты 131940.
Диагноз: правый глаз открытоугольная, 1 а оперированная некомпенсированная глаукома, осложненная катаракта. При поступлении ВГД - 20 мм рт.ст. на гипотензивных препаратах. Была произведена операция предлагаемым способом. После проведения конъюнктивального разреза длиной в 3 мм в просвете конъюнктивальной раны выкроили и сформировали поверхностный склеральный лоскут размером 3×3 мм до прозрачных слоев роговицы, на 1 мм вглубь и удалили наружнюю стенку шлеммова канала на ширину склерального ложа поверхностного лоскута и полоску корнесклеральной ткани с глубокими слоями склеры и полоской роговичной ткани. Из средних слоев склеры выкроили П-образный лоскут основанием к боковой стороне склерального ложа, сформировали под основанием лоскута карман, в который заправили вершину свернутого вовнутрь среднего лоскута.
Усекли поверхностный лоскут на 1/3 длины от вершины, уложили в склеральное ложе поверх среднего лоскута, наложили конъюнктивальный шов.
Конъюнктивальный шов сняли на 5 сутки. При выписке ВГД составило 16 мм рт.ст., через месяц - 17 мм рт.ст., через - 3 месяца - 19 мм рт.ст., через 6 месяцев - 19 мм рт.ст при стабильной зрительной нагрузке. Жалобы на плохое зрение и дискомфортное состояние организма не заявлялись.
Пример 2. Пациентка У., 80 лет, № карты 172237.
Диагноз: правый глаз открытоугольная III в глаукома, осложненная катаракта, левый глаз - открытоугольная III a глаукома, осложненная катаракта.
ВГД: правый глаз - 29 мм рт.ст., левый глаз - 25 мм рт.ст на гипотензивных препаратах.
Была проведена операция на правом глазу предлагаемым способом. Конъюнктивальный шов сняли на 5-е сутки. При выписке ВГД составляло 15 мм рт.ст, через 10 дней - 16 мм рт.ст, через 1 месяц - 18 мм рт.ст, через 3 месяца - 18 мм рт.ст. Жалобы на плохое зрение и дискомфортное состояние организма не заявлялись.
Контрольные осмотры в обоих случаях проводились соответственно через 1, 2, 3, 4, 5 лет после операции.