СПОСОБ КОРРЕКЦИИ КОМБИНИРОВАННОЙ СГИБАТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРЫ ТРЕХФАЛАНГОВЫХ ПАЛЬЦЕВ И ПРИВОДЯЩЕЙ КОНТРАКТУРЫ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ ПРИ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ
METHOD FOR CORRECTION OF COMBINED FLEXION CONTRACTURE OF THREE-PHALANGEAL FINGERS AND ADDUCTION CONTRACTURE OF FIRST FINGER IN CASE OF SPASTIC PARALYSIS

Изобретение относится к области медицины, нейрохирургии, неврологии, пластической хирургии, а также к ортопедии, и может быть использовано для хирургической коррекции комбинированных контрактур трехфаланговых пальцев кисти и предплечья, сопровождающихся укорочением мышц сгибателей трехфаланговых пальцев кисти и приведением первого пальца. Такая патология встречается при спастических поражениях верхней конечности, ишемической контрактуре (Фолькмана), артрогрипозе.
Деформации легкой степени могут быть корригированы методами консервативной ортопедии, например, с использованием шинирования, спиральных пронирующих туторов или терапевтическими методами, например, с использованием ботулинотерапии (1).
Для коррекции деформаций средней и тяжелой степеней необходимо хирургическое вмешательство.
Проблема изолированной сгибательной контрактуры трехфаланговых пальцев кисти решена. При умеренном укорочении мышц сгибателей трехфаланговых пальцев кисти возможно их фракционное удлинение, предполагающее выполнение насечек в местах перехода этих мышц в сухожилия (2). Кроме того, для уменьшения патологической мышечной тяги могут выполняться мобилизующие операции: отслойка мышц от апофизов костей или смещение их вместе с точкой фиксации дистально и отсечения сухожилий от мест их прикрепления (т.н. мышечные слайдинги и релизы), а также селективные невротомии (3).
При выраженных деформациях необходимо более существенное удлинение мышц или сухожилий. С этой целью используют различные варианты сухожильно-мышечных транспозиций и их комбинации (4). Наибольшего удлинения сухожилий сгибателей трехфаланговых пальцев кисти позволяет добиться операция Эпштейна-Розова (superficialis to profundus procedure) (4). При этом, после пересечения сухожилий поверхностного сгибателя проксимальнее начала карпального канала, а сухожилий глубокого сгибателя - у места перехода сухожильной части в мышечную, выполняют транспозицию дистальных концов сухожилий глубокого сгибателя трехфаланговых пальцев на проксимальные концы сухожилий поверхностного сгибателя трехфаланговых пальцев.
Для устранения изолированной контрактуры первого пальца кисти требуется релиз приводящей мышцы, иногда кожная пластика первого межпальцевого промежутка, релиз первой межкостной мышцы. Однако, эти процедуры направлены на создание возможности для пассивного отведения первого луча. При этом, основная функция первого пальца заключается в формировании схвата, путем отведения и противопоставления. Но для достижения желаемого результата сил мышц (двух отводящих и одной противопоставляющей первый палец кисти) бывает недостаточно, так как зачастую они пребывают в состоянии пареза. В этих случаях возникает рецидив контрактуры. Одно из решений в таких случаях - это формирование панартродеза первого луча в положении отведения и противопоставления, как с формированием синостоза между первым и вторым лучами, так и без него. Такое вмешательство полностью исключает возможность подвижности первого пальца кисти.
Альтернативным решением может служить повышение силы, действующей в направлении отведения первого луча, для чего выполняют сухожильно-мышечные транспозиции (4). Так, например, возможно перенаправление действия вектора силы мышцы длинного разгибателя первого пальца кисти за счет перемещения его хода из третьего фиброзного канала в первый канал разгибателей (5), или проведение его через блок сухожилий этого канала. Возможны вмешательства с отсечением сухожилия длинного или короткого разгибателя первого пальца кисти и переносом их на ладонную поверхность с подключением к одному из сухожилий этой поверхности. Чаще при этом используют сухожилия длинной ладонной мышцы (6, 7), но также возможно использование и локтевого сгибателя кисти (8) или плечелучевой мышцы (9). Кроме того, подключение этих мышц к первому лучу возможно без отсечения сухожилия разгибателя, а напрямую к кости через сухожильный трансплантат. Описаны варианты восстановления активной оппозиции I пальца кисти при параличе срединного нерва за счет сухожилий поверхностного сгибателя IV пальца, собственных разгибателей II и V пальцев (10). Для противопоставляющего действия эти сухожилия должны быть проведены через блок, чаще всего, локтевого сгибателя запястья.
Однако при поражениях центральной нервной системы, врач сталкивается с ситуацией дефицита двигательных (мышечных) единиц. При спастических параличах и длительном существовании сгибательной контрактуры использование разгибателей пальцев в качестве двигательных единиц нерационально, а возможность воспользоваться сгибателями кисти часто отсутствует из-за того, что они уже перемещены для возмещения функции разгибателей запястья или пальцев. Использование сухожилий поверхностных сгибателей пальцев невозможно, если выполнена процедура по удлинению сгибателей пальцев за счет перемещения глубоких сгибателей на мышцу поверхностного сгибателя пальцев (операция Эпштейна-Розова, superficialis to profundus procedure). Практический хирург должен обладать знаниями обо всех возможных вариантах транспозиций сухожилий (11) и возможностями использования резервных моторных единиц.
Задачей данного изобретения является разработка методики оперативной коррекции комбинированной контрактуры включающей патологическую сгибательную установку трехфаланговых пальцев и приводящую контрактуру первого пальца кисти, при которой достигалось бы существенное удлинение сухожилий сгибателей пальцев, с сформированием отводящей или противопоставляющей тяги на первый луч при максимально экономном и биомеханически выгодном использовании двигательных единиц.
Технический результат данного изобретения состоит в повышении эффективности оперативного лечения комбинированной сгибательной контрактуры трехфаланговых пальцев и приводящей контрактуры первого пальца за счет реализации перечисленных позиций:
- существенное удлинение сухожилий сгибателей II-V пальцев кисти;
- регулируемое по силе усиление активного отведения, противопоставления I пальца кисти;
- сохранение при транспозиции «популярных» мышц-доноров для резерва;
- профилактика гиперэкстензии в проксимальных межфаланговых суставах II-V пальцев.
Результат достигается за счет выполнения:
- транспозиции сухожилий глубоких сгибателей пальцев с удлинением на мышцы поверхностных сгибателей пальцев. При этом последние отсекают на уровне основных фаланг;
- пересадки и фиксации на тыльную поверхность первой пястной кости или к сухожилиям разгибателей I пальца кисти сухожилий мышцы глубокого сгибателя пальцев;
- использование в зависимости от необходимой мощности противопоставляющего усилия одного, двух, трех или всех четырех брюшек мышцы-донора (глубокого сгибателя II-V пальцев);
- тенодеза проксимальных межфаланговых суставов ножками поверхностных сгибателей пальцев, препятствующего переразгибанию данных суставов.
На фигурах изображены:
Фиг. 1 - Способ коррекции комбинированной сгибательной контрактуры трехфаланговых пальцев и приводящей контрактуры первого пальца кисти при спастических параличах:
позиция 1 - ножки поверхностного сгибателя к II-V пальцам (тенодез ПМФС);
позиция 2 - дистальные концы сухожилий глубокого сгибателя к II-V пальцам;
позиция 3 - проксимальные концы сухожилий поверхностного сгибателя к II-V пальцам;
позиция 4 - мышечные брюшки глубокого сгибателя пальцев;
позиция 5 - сухожилие глубокого сгибателя пальцев (аллотрансплантат);
позиция 6 - сухожилие короткого разгибателя I пальца.
Фиг. 2 - Способ коррекции комбинированной сгибательной контрактуры трехфаланговых пальцев и приводящей контрактуры первого пальца кисти при спастических параличах (вариант 2):
позиция 1 - ножки поверхностного сгибателя II-V пальцев (тенодез проксимального межфалангового сустава);
позиция 2 - дистальные концы сухожилий глубокого сгибателя II-V пальцев;
позиция 3 - проксимальные концы сухожилий поверхностного сгибателя II-V пальцев;
позиция 4 - мышечные брюшки глубокого сгибателя пальцев;
позиция 5 - сухожилие глубокого сгибателя трехфалангового пальца (аллотрансплантат);
позиция 7 - место соединения аллотрансплантат с I пястной костью.
Фиг. 3 - Способ коррекции комбинированной сгибательной контрактуры трехфаланговых пальцев и приводящей контрактуры первого пальца кисти при спастических параличах (фрагмент на уровне трехфаланговых пальцев):
позиция 1 - ножки поверхностного сгибателя II-V пальцев (тенодез ПМФС);
позиция 2 - дистальные концы сухожилий глубокого сгибателя ко II-V пальцам.
Фиг. 4 - Клинический пример. Пациентка М., 18 лет. ДЦП, спастический гемипарез. Комбинированная контрактура левой верхней конечности: сгибательная контрактура локтевого, кистевого суставов, трехфаланговых пальцев, приводящая контрактура I луча. До операции. При пронированном предплечье.
Фиг. 5 - Клинический пример. Пациентка М., 18 лет. ДЦП, спастический гемипарез. Комбинированная контрактура левой верхней конечности: сгибательная контрактура локтевого, кистевого суставов, трехфаланговых пальцев, приводящая контрактура I луча. До операции. При супинированном предплечье.
Фиг. 6 - Клинический пример. Пациентка М., 18 лет. ДЦП, спастический гемипарез. Комбинированная контрактура левой верхней конечности: сгибательная контрактура локтевого, кистевого суставов, трехфаланговых пальцев, приводящая контрактура I луча. После операции. При пронированном предплечье.
Фиг. 7 - Клинический пример. Пациентка М., 18 лет. ДЦП, спастический гемипарез. Комбинированная контрактура левой верхней конечности: сгибательная контрактура локтевого, кистевого суставов, трехфаланговых пальцев, приводящая контрактура I луча. После операции. При супинированном предплечье.
Способ осуществляется следующим образом.
Фигурным разрезом по ладонной поверхности предплечья осуществляют доступ к сухожилиям сгибателей проксимальнее запястной связки. Далее проводят идентификацию указанных сухожилий. Затем через доступы по нейтральным линиям на основных фалангах отсекают сухожилия поверхностного сгибателя ко II-V пальцам. Остатки указанных ножек фиксируют к основным фалангам с формированием тенодезов в положении их разгибания до 180°, что способствует предотвращению переразгибания в проксимальных межфаланговых суставах (фиг. 1, 2, 3 - позиция 1). Фиксация может быть выполнена с применением якорных фиксаторов, трансоссального шва или блокирования интерферрентным винтом.
Сухожилия поверхностного сгибателя выводят в рану на предплечье и отводят в сторону. Сухожилия глубокого сгибателя отсекают у места на 1 см проксимальнее начала канала запястья (canalis carpi) в положении разгибания пальцев и кисти (фиг. 1, 2 - позиция 2). Таким образом достигается максимальная длина сухожилий на оставшихся брюшках глубокого сгибателя.
По возможности кисть и пальцы выводят в физиологическое положение. Если это необходимо, то удлиняют сгибатели запястья (фракционно, z-образно или с помощью сухожильных трансплантатов) или их отсекают от места крепления, в случаях, когда запланирована их транспозиция, или же отсутствует активное управление этими мышцами. В физиологическом положении подбирают оптимальную длину сухожилий сгибателей пальцев, отсекают излишки от поверхностных сгибателей (фиг. 1, 2 - позиция 3). Излишки сухожилий сгибателей могут быть использованы впоследствии в качестве аутотрансплантатов. Затем производят шов дистальных концов сухожилий глубокого сгибателя к проксимальным концам поверхностного сгибателя пальцев, как при операции Эпштейна-Розова.
Сухожилия глубокого сгибателя подключают к первому лучу. Возможны различные варианты подключения. К первой пястной кости: для этого формируют костное ложе (раневую поверхность) на тыльно-лучевой поверхности первой пястной кости и фиксируют с помощью трансосального шва или якорного фиксатора, или формируют чрескостный канал, в котором петлей фиксируют сухожильный трансплантат (фиг. 2 - позиция 7). Если же имеется избыточный тонус не только приводящих мышц но и длинного сгибателя 1 пальца кисти, то для создания противотяги длинному сгибателю первого пальца, более рационально подключение сухожилий глубокого сгибателя пальцев к сухожилию длинного или короткого разгибателя I пальца. Для этого производят рассечение соответствующего фиброзного канала (первого или третьего) и выбранное сухожилие выводят из канала. Противопоставляющее действие будет сильнее, если сухожилие-реципиент будет полностью отсечено и переведено на ладонную поверхность (фиг. 1 позиция 6). Однако, в ситуациях, когда активная функция данной мышцы сохранена, желательно подключение донорского сухожилия без пересечения реципиентной мышцы. Тогда силы их действия и направление векторов суммируются.
Возможны две ситуации: первая, когда длины оставшегося сухожилия глубокого сгибателя (выбирается самое толстое сухожилие) достаточно для подключения его к дистальному концу сухожилия длинного или короткого разгибателя напрямую. В этом случае его сохраняют, остальные сухожилия отсекают, а мышечные брюшки глубокого сгибателя подшивают к выбранному. Вторая - если длина собственных сухожилий глубокого сгибателя недостаточна, тогда все мышечные брюшки подшивают к ауто- или аллотрансплантату (фиг. 1, 2 - позиция 5), который фиксируют к дистальному концу сухожилия одного из разгибателей I пальца или к пястной кости. При этом для проведения сухожилий к месту шва в жировой клетчатке формируют - подкожный канал, соединяющий раны на предплечье и на первом луче.
При избыточной тяге глубокого сгибателя возможно подключение не всех мышечных брюшек, а, в зависимости от баланса и тонуса, в различных комбинациях (одного, двух, трех, четырех брюшек).
Для более точной регулировки направления тяги возможно одновременное подключение разных мышечных брюшек глубокого сгибателя II-V пальцев и к сухожилию длинного, и\или короткого разгибателя I пальца кисти и 1-й пястной кости.
Контролируют гемостаз и ушивают кожные раны. Иммобилизацию производят гипсовой лонгетой на предплечье-кисть-пальцы по тыльной поверхности. Придают нейтральное положение в кистевом суставе, сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V лучей - 120°, разгибание межфаланговых суставов - 180°. При этом пальцы в повязке не фиксируют. Но на проксимальные межфаланговые суставы накладывают шины, ограничивающие разгибание. Таким образом, сохраняется возможность сгибания в пястно-фаланговых суставах - от 120° - до полного сгибания, в межфаланговых суставах - от 180° до полного сгибания. Между первым и вторым лучами формируют заворот гипса таким образом, чтобы фиксировать отведение и противопоставление I луча и препятствовать его приведению.
Через три недели лонгета может быть укорочена таким образом, чтобы сохранялась иммобилизация первого межпальцевого промежутка в отведении I луча, были освобождены кистевой сустав и пальцы, а на пальцах на проксимальных межфаланговых суставах оставляют шины. Такая мобилизация сохраняется еще на три недели, в случаях спастики сгибателей - на пять недель, а шины сохраняют до восьми недель после операции.
Преимуществами данного способа является то, что разделение мышцы-донора глубокого сгибателя и подключение к первому лучу позволяет лучше сбалансировать действие антагонистов на отведение-приведение I луча, градуируя по силе действия подключенной мышцы-донора. При этом, используемая двигательная единица получена в результате удлинения сгибателей пальцев, и, соответственно, другие потенциальные мышцы-доноры сохранены для реконструкции других нарушений.
Кроме того, отведение и противопоставление I пальца кисти, необходимо для формирования схвата кисти. При этом, одновременно с отведением первого пальца кисти должны напрягаться сгибатели пальцев, что облегчает реабилитацию и обучение пациента работе транспонированными мышцами.
Данная методика была выполнена при оперативном лечении пациентки с комбинированной контрактурой кисти и пальцев, вызванной спастичностью мышц. Пациентка С. 18 лет, со спастическим левосторонним гемипарезом, возникшим в результате ДЦП (фиг. 4, 5). Пронационная контрактура предплечья устранена путем релиза круглого пронатора предплечья, дополнительно был выполнен релиз длинной ладонной мышцы, фракционное удлинение длинного сгибателя I пальца, транспозиция локтевого сгибателя кисти на короткий лучевой разгибатель кисти, а коррекция комбинации сгибательной контрактуры кисти и пальцев и приводящей контрактуры I пальца произведена по описанной методике. Достигнут хороший ближайший результат: устранено порочное положение трехфаланговых пальцев, улучшена возможность отведения первого луча, что позволило пациентке вывести I палец кисти для схвата (фиг. 6, 7).
Список использованной литературы
1. В.В. Умнов, В.А. Новиков, А.В. Звозиль Диагностика и лечение спастической руки у детей с детским церебральным параличом: обзор литературы часть II. Консервативное и хирургическое лечение верхней конечности // Травматология и ортопедия России. – 2011. - 3 (61). С. 137-145.
th
2. M.G. Carlson Cerebral Palsy: Green's Operative Hand Surgery 5 edition Elsevier, 2005, P. 1197-1235.
3. B.B. Умнов с соавт. Принципы планирования хирургического лечения верхней конечности у пациентов с детским церебральным параличом // Травматология и ортопедия России. - 2013. - 2(68). - С. 57-62.
4. Д.Г. Наконечный с соавт. Ортопедическая коррекция при спастических параличах верхней конечности. Первый опыт. Материалы конференции: III Международный конгресс "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности", 16-17 мая 2013 г.
5. Агранович О.Е., Петрова Е.В. Способ лечения приводящей контрактуры первого пальца кисти у больных с артрогрипозом (RU 2373881), 2008.
6. Braun R.M. Palmaris longus tendon transfer for augmentation of the thenar musculature in low median.
7. Terrono A.L., Rose J.H., Mulroy J., Millender L.H. Camitz Palmaris longus abductor plasty for severe thenar atrophy secondary to carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 1993; 18(2):204-6.
8. Kessler I. Transfer of extensor carpi ulnaris to tendon of extensor pollicis brevis for opponens plasty. J Bone & Joint Surg Am. 1969; 51:1303-8.
9. Henderson E.D. Transfer of wrist extensor sand brachioradialis to restore opposition of the thumb. J. Bone & Joint Surg Am. 1962; 44:513-522.
10. Cooney W.P. Tendon transfer for median nerve palsy. Hand Clin. 1988; 4(2):155-65.
11. Smeulders M.J. et all, Surgical treatment for the thumb-in-palm deformity in patients with cerebral palsy (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1.