Способ лечения хронических периодонтитов с применением технологии трансканальной лазерной беспигментной фотоабляции
METHOD FOR THE TREATMENT OF CHRONIC PERIODONTITIS USING THE TECHNOLOGY OF TRANSCANAL LASER NON-PIGMENT PHOTOABLATION

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и предназначено для лечения деструктивных форм хронических периодонтитов однокорневых и/или многокорневых зубов.
Лечение хронических форм периодонтитов остается актуальной проблемой из-за высокой частоты их встречаемости в структуре доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области, которая по данным различных источников составляет от 80 до 95% (Овруцкий Г.Д. и соавт, 1999; Безруков В.М. и соавт, 2003; Соловьев М.М. с соавт., 2004; Кулаков А.А. с соавт., 2010; Робустова Т.Г. с соавт., 2010.; АС.Johann, С. de О. Gomes, RA. Mecquita, 2006).
Развитие одонтогенных гранулем связано с хроническим воспалительным процессом в периапикальной области. Большая часть из них располагается на уровне корней зубов. Однако, рост гранулем может привести к развитию кист больших размеров, прорастающих в прилежащие анатомические структуры (верхнечелюстной синус, нижнечелюстной канал), что приводит к развитию осложнений со стороны жизненно важных органов челюстно-лицевой области.
Хронический гранулематозный периодонтит часто осложняется потерей зубов, нагноением гранулем, что приводит к ухудшению состояния здоровья, снижению трудоспособности и качества жизни у социально активной группы населения (Агапов B.C. с соавт., 2004; Семенников В.И., и соавт., 2012; Delantoni A., Papademitriou Р., 2007).
Одним из основных методов лечения хронических форм периодонтитов является резекция верхушки корня причинного зуба с удалением гранулемы. Вместе с тем, оперативное вмешательство сопряжено со значительной травмой челюстно-лицевой области, образованием костных полостей различной формы и величины, которые снижают прочность челюстной кости (Бойматов М.Б., 1995; Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., 1996, Журули Г.Н., 2001).
Существуют способы лечения хронических форм периодонтитов с использованием эндоканальных методик применения различных препаратов. Предложена методика заапикальной терапии у больных с хроническими формами периодонтитов с применением 2% раствора циклофосфана и зафиксирована эффективность результатов лечения на уровне 90% через 18 месяцев. Вместе с тем, тенденции по консервативному лечению хронического периодонтита, связанных с заапикальной обработкой различными растворами, имеют двоякое толкование, так как малодоказательны с точки зрения патоморфологических механизмов деструкции эпителиальной оболочки гранулемы и регенерации костных дефектов.
Ведущая роль в консервативном лечении хронических форм периодонтитов отводится механической и медикаментозной обработке корневых каналов и терапевтическому воздействию на периапикальный очаг воспаления. После проведения механической обработки необходима тщательная очистка стенок корневого канала от «смазанного слоя», который способствует запечатыванию и размножению микроорганизмов в микроканальцах дентина, проникающих на глубину до 300 мкм. Герметичная обтурация системы корневых каналов на завершающем этапе лечения, должна обеспечивать защиту от персестирования инфекции (Мамедова Л.А., Сиукаева Т.Н., Ефимович О.И., 2016; Tiwari S., Murthy C.S., Usha H.L. etal., 2018).
Однако стандартные методики лечения хронических периодонтитов достаточно часто не приводят к ликвидации очага деструкции в периапикальных тканях. Анализ результатов терапии в отдаленные сроки наблюдения демонстрирует недостаточную эффективность лечения с незавершением репаративных процессов, сохранением латентной инфекции в периапикальных тканях, особенно выраженными у пациентов с сопутствующей соматической патологией (Khalighinejad N., Aminoshariae M.R., Aminoshariae A. etal., 2016; Braz-Silva P.H., Bergamini M.L., Mardegan A.P. etal., 2018).
Развитие рецидива после проведения консервативной терапии хронического апикального периодонтита может привести к потере зуба, что оказывает негативное влияние на психологическое состояние пациента и снижает качество лечения. Кроме этого, в дальнейшем может потребоваться дорогостоящее лечение для возмещения дефекта зубного ряда с помощью ортопедических методов лечения или с применением дентальной имплантации. Это обуславливает высокую актуальность применения хирургических одонтосохраняющих методик при лечении хронических очагов периапикального воспаления. В практической стоматологии наиболее часто применяемой методикой хирургического лечения является операция резекции верхушки корня, которая позволяет сохранить зуб с патологическим очагом в области верхушки корня (Лошкарев В.П., Баученкова Е.В., 2000; Иорданишвили А.К., Музыкин М.И., Шенгелия Е.В., Поплавский Д.В., 2016; Tan В., Wu W., Sun W. Xiao J., 2012; Livada R., Fine N., Shiloah J., 2014).
Основным показанием к проведению операции резекции верхушки корня является неэффективность консервативного лечения хронических периодонтитов. Операция резекции верхушки корня подразумевает удаление части корня вместе с патологическим очагом воспаления. Проведение такого хирургического лечения часто сопровождается значительной травмой в челюстно-лицевой области и полости рта и, кроме этого, не всегда успешно, так как, образование полости может в кости челюсти может привести к функциональным нарушениям, в частности, к подвижности резецированного зуба. Недостаточное удаление грануляционной ткани может привести к рецидиву заболевания в периапикальной области, образованию свищей. Для качественного проведения такого хирургического лечения зачастую требуется использование высокотехнологичных средств, таких как операционных микроскоп и стоматологический лазер (Тарасенко С.В., Пиямов P.P., 2015).
Несмотря на значительные успехи в лечении пациентов с хроническими формами периодонтитов, достаточно часто отмечаются случаи рецидива заболеваний в периапикальной области с возможным развитием осложнений, таких как замедленное восстановление костной ткани в периапикальной области, образование свищей (Иорданишвили А.К., 2000; Тарасенко С.В., Пиямов P.P., 2015; Azarpazhooh А., 2010; Tsurumachi Т., 2013).
Лечение периодонтита возможно как с применением хирургического лечения,, при котором проводится операция резекции верхушки корня, но с возможной потерей устойчивости зуба, так и терапевтическое лечение после, проведения которого возможно развитие рецидивов. В этой связи, применение лазерных технологий для лечения хронических форм периодонтитов является одним из перспективных малоинвазивных хирургических направлений в лечении данной патологии.
В результате проведенного патентного поиска были отобраны следующие патенты.
2
Известен способ лечения периодонтитов, заключающийся в том, что в корневые каналы вводят сорбент, проекции корней больного зуба облучают гелий-неоновым лазером при плотности мощности 200 мВт/см в течение трех минут, затем меняют сорбент, оставляют его под герметичной повязкой на 24 часа (SU, 1792714 А1).
Известен способ лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием лекарственных препаратов, последующего ультрафонофореза, обработки зоны излучателем, обтурацией корневых каналов гидроксидом кальция (RU, №2510271).
2
Известен способ лечения периапикальных абсцессов без свища (RU, №271143129), включающий препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, создание доступа к корневым каналам, расширение их устья, удаление распада из корневых каналов, медикаментозную обработку корневых каналов, широкое раскрытие верхушечного отверстия зуба, механическое и медикаментозное удаление околоверхушечных патологических экссудативных образований в очаге периапикального воспаления через корневой канал, наложение медикаментозной повязки с препаратом «Пульпосептин» сроком на 7 дней, введение перед заполнением канала пломбировочным материалом в очаг периапикальной деструкции коллагенового препарата, отличающийся тем, что перед внесением коллагенового препарата проводят облучение корневого канала лазером с длиной волны 730 нм и дозой подводимой световой энергии 180-250 Дж/см 3 раза по 1 секунде, в качестве коллагенового препарата вводят гель «Эмалан» на 14 дней под временную пломбу, дополнительно перорально вводят "Иммунал" в дозе 0,8 мг 3-4 раза в сутки в течение 1 недели. Облучение проводят с использованием аппарата АЛХТ-ЭЛОМЕД.
Известен способ лечения воздействием лазерным облучением на патологический очаг в области проекции верхушки корня зуба и периапикальных тканей, в том числе и при деструктивных формах хронических верхушечных периодонтитов (RU №2128534). При этом чрескожно воздействуют светом полупроводникового импульсного лазера с длиной волны 0,85-0,98, мощностью 0:5-4 Вт, частотой 0,08-2 кГц, экспозицией 2 мин. Курс лечения составляет 2 процедуры с интервалом два дня для профилактики осложнений, 2-5 процедур ежедневно с применением сначала противоспалительных параметров: мощность 3-4 Вт, частота 0,8-0,1 кГц с последующим переходом на стимулирующие дозировки: мощность 0,5-1 Вт, частота 1,5-2 кГц в случае осложнений пульпита и периодонтита. Однако основным недостатком данного метода лечения отмечается низкая эффективность чрескожного воздействия лазерного излучения на периапикальный очаг, вследствие чего отмечается низкая регенерация и длительные сроки восстановления костной ткани.
Известен способ лечения апикального периодонтита (RU №2695070), включающий механическую и медикаментозную обработку раствором гипохлорита натрия каналов на первом этапе, инъекционное введение тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП), обтурацию каналов методом латеральной конденсации гуттаперчи, отличающийся тем, что в первое посещение медикаментозную обработку системы корневых каналов проводят с использованием 3,25% раствора гипохлорита натрия, 2,0% раствора хлоргексидина, после чего дополнительно проводят дообработку системы корневых каналов хирургическим лазерным облучением с длиной волны 970 нм, мощностью 6 Вт в циклическом режиме: 1-2 секунды - облучение, 5-7 секунд - перерыв, всего по 5 циклов на каждый канал, сразу после этого в корневые каналы вводят с помощью канюли 1,0 мл ТАП, а также ее инъекционно вводят в переходную складку в области причинного зуба в количестве 3,5 мл, проводят закрытие зуба под стеклоиономер на 2 суток, во второе посещение повторяют аналогичную дообработку системы корневых каналов высокоинтенсивным лазерным облучением в циклическом режиме, после чего проводят постоянное пломбирование системы корневых каналов, дополнительно проводят курс инъекционного введения ТАП в область переходной складки причинного зуба в количестве 4,5 мл через 14 дней, затем через 28 дней после окончания лечения апикального периодонтита. Для дообработки системы корневых каналов используют высокоинтенсивное облучение диодным лазерным аппаратом «АЛХТ-ЭЛОМЕД» с насадкой диаметром светодиода 400 мкм.
Известен способ лечения одонтогенных заболеваний с использованием лазерной фотодинамической синглетной окситерапии (RU №2652565), заключающийся в том, что лечение осуществляют в несколько этапов: на первом этапе формируют доступ к области воспаления, на втором этапе обрабатывают патологически измененные ткани, воздействуя на область воспаления посредством лазерного излучения, источником которого является лазерный импульсный модуль, работающий в квазинепрерывном наносекундном режиме, который размещают снаружи области воспаления на расстоянии 1-2 мм, в процессе работы модуль в течение 45-50 секунд генерирует пачки наносекундных импульсов в виде следующих с паузами друг за другом двух гармоник с диапазонами длин волн 756-764 нм и 1262-1272 нм, соответствующих локальному пику поглощения кислорода тканями с выделением эндогенного синглетного кислорода с мощностью излучения, составляющей 1-3 Вт, амплитудой мощности излучения в диапазоне от 50 до 65 Вт каждого канала, длительностью импульсов гармоник 10 не - 100 не, длительностью паузы между импульсами гармоник 15-20 нс и длительностью пачек импульсов 4-20 мс, лечение воспалительных заболеваний проводится через день в течение 8-10 сеансов, продолжительностью каждого не более 5 минут.
Известен способ лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов (RU №2525702), включающий формирование доступа к области периодонтита и воздействие лазерным излучением с длиной волны 980 нм, отличающийся тем, что осуществляют лазерное облучение путем проведения световода лазера в периапикальное пространство к области периодонтита в импульсно-периодическом режиме в течение 30-60 с при возвратно-поступательных движениях световода и мощности излучения лазера 0,5-0,9 Вт, через 3-5 дней проводят дополнительно облучение периапикального пространства области периодонтита излучением низкоинтенсивного лазера длиной волны 660 нм, мощностью 200 мВт также в импульсно-периодическом режиме в течение 2 мин. По способу применения и совокупности существенных признаков, принятый за ближайший аналог (прототип) заявляемого изобретения.
Общим недостатком описанных способов является невозможность удаления оболочки гранулемы или кисты, удаления из патологического периапикального очага грануляций, а также низкая эффективность в отношении регенерации костной ткани после проведения терапии, возможность возникновения рецидивов.
Также к недостаткам известных способов лечения относится то, что, несмотря на сочетание различных методов лечения пациентов, острота воспалительных процессов купируется не полностью, что, в свою очередь, приводит к осложнениям, необходимости удаления зубов и препятствует нормальному течению процесса детоксикации тканей, и, как результат, усиливает дисбаланс иммунной системы человека, при этом актуальные проблемы, связанные с длительным сроком регенерации костной ткани, сокращения сроков лечения, уменьшения повторной обращаемости, не решаются в достаточной мере эффективно. В случае использования при лечении одонтогенных заболеваний высокочастотного или низкочастнотного лазерного излучения, в источниках информации не указаны оптимальные значения параметров и методики воздействия лазерного излучения на периапикальные ткани.
Цель изобретения - разработка более эффективного малоинвазивного хирургического способа лечения хронических периодонтитов, сокращение сроков и повышения эффективности лечения заболевания.
Технический результат при использовании изобретения отличается двунаправленностью эффектов за счет снижения хирургической инвазии путем удаления патологического очага через корневой канал с помощью лазерного излучения и ускорения регенерации костной ткани на фоне выраженного противовоспалительного, бактерицидного действия, что в итоге приводит к достижению стойкой ремиссии за счет местного иммуномодулирующего воздействия, удаления деструктивных изменений в периапикальных тканях, увеличения плотности и гомогенности костной ткани.
Технический результат достигается за счет использования способа лечения хронического апикального периодонтита с применением технологии трансканальной лазерной беспигментной фотоабляции, включающего проведение хемомеханической обработки корневых каналов, расширение канала до 35 размера по ISO и его высушивание, проведение трансканальной лазерной фотоабляции с использованием лазерного излучения в наносекундном импульсном режиме излучения при средней мощность излучения 1,6 Вт и длительность импульса 200 нс путем погружения световода в канал до апикального уступа при длительности паузы между импульсами 100 нс и времени экспозиции 60 сек, проводят санацию очага поражения в течение 45 с, процедуру трансканальной лазерной фотоабляции повторяют троекратно через день, после этого проводят обтурацию корневого канала методом латеральной конденсации.
Предлагаемый способ позволяет совместить хирургическое лечение с помощью лазерного излучения с хирургической длинной волны 1265 нм, которая удаляет патологические ткани в периапикальной области с помощью беспигментной фотообляции. При этом не проводится хирургическое вмешательство, а, следовательно, не наносится дополнительная травма пациенту. Лишь через канал (трансканально) корня зуба проводится удаление с помощью лазера патологического очага. Так же, лазерное излучение с длиной волны 1265 нм в наносекундном импульсном режиме излучения, обладает всеми терапевтическими эффектами - бактерицидным (стерилизация системы корневых каналов), противовоспалительным эффектом и биостимулирующим эффектом (стимуляция регенерации костной ткани).
Анализ полученных результатов предлагаемого метода лечения с применением диодного лазерного аппарата позволяет удалить патологический очаг без использования хиругических методов, ускорить процессы регенерации как в тканях периодонта уже через 3 месяца наблюдений, в эти сроки в 95% случаев редукция деструктивного очага достигла от 1/3 до 1/2, что позволило оценить эффективность проведенного лечения.
Предлагаемый метод позволяет проводить удаление патологического очага через корневой канал в тканях периодонта за счет абляции (отнятия тканей) содержимого гранулем и их оболочки, с одномоментной стимуляцией регенерации костной ткани за счет выделения синглетного кислорода при проведении процедуры в дозах, способствующих стимуляции репаративного остеогенеза.
Применение предложенного метода удовлетворяет всем требованиям, позволяет в короткие сроки купировать воспалительный процесс в очаге деструкции, снизить количество ближайших осложнений и обострений. Метод лечения с использованием лазера ускоряет процессы оптимизация репаративных процессов в заапикальном очаге деструкции, что превосходит по своей эффективности традиционное эндодонтическое лечение.
Применение предлагаемого способа лечения одонтогенных заболеваний имеет ряд существенных преимуществ.
Обеспечивает достижение новых, ранее не применявшихся характеристик излучения с длиной волны 1265 нм и наносекундного импульсного излучения, приводит к увеличению биологической активности, способствует снижению уменьшению нагрева ткани при воздействии, способствует выпариванию оболочки апикальной гранулемы, удалению распада тканей в периапикальной области, стимуляции регенерации, позволяет отказаться от медикаментозной терапии, способствует сокращению сроков лечения.
Высокая эффективность применения заявляемого способа лечения апикальных периодонтитов заболеваний с использованием трансканальной беспигментной лазерной фотоабляции без использования фотосенсибилизаторов подтверждается следующим клиническим примером.
Клинический пример
Пациентка Т. 24 лет обратилась в клинико-диагностический центр МГМСУ им. А.И. Евдокимова с целью санации полости рта. Наличие аллергических реакций и хронических заболеваний отрицает.
Жалобы: косметический дефект в области 1.1 и 1.2 зубов.
Объективно: На 1.1 и 1.2 зубах установлены пломбы, выполненные из композиционного материла. Пломбы имеют дефекты по линии соприкосновения с тканями зуба. Под пломбировочным материалом имеется потемнение. Слизистая оболочка в области переходной складки слегка гиперемирована, перкуссия зубов безболезненна. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Пальпация регионарных лимфатических узлов безболезненна.
В анамнезе зубы ранее лечены по поводу глубокого кариеса более 2-х лет назад. Сразу после проведения лечения пациентка отмечала наличие болей при накусывании на зуб, самопроизвольных ноющих болей, которые прошли через 2-3 месяца после лечения.
На рентгенограмме каналы 1.1 и 1.2 зубов не запломбированы, в области верхушки корня 1.2 зуба отмечается очаг деструкции с четкими контурами размером 0,7×0,5 см, прилегающий к корню 1.1 зуба (рис. 1а).
Диагноз: Хронический периодонтит 1.1 и 1.2 зуба.
Лечение: а) Подготовленных для проведения процедуры лазерной фотоабляции:
Препарирование коронок 1.1 и 1.2 зубов, вскрытие полости зубов, удаление распада коронковой пульпы, расширение устьев каналов, проведение хемомеханической обработки корневых каналов с использованием методики препарирования StepBack, раствора гипохлорита натрия 0,5% для проведения ирригации.
б) Проведение трансканальной лазерной фотоабляции:
После проведения тщательной хемомеханической обработки и расширения канала до 35 размера по ISO, проводили высушивание канала и приступали к процедуре трансканальной лазерной фотоабляции с использованием нового лазерного устройства с уникальными гармониками лазерного излучения в наносекундном импульсном режиме излучения. Кончик световода зачищали от оплетки на 1 мм и активировали на копировальной бумаге. Параметры лазерного излучения устанавливали следующие - средняя мощность излучения 1,6 Вт, длительность импульса 200 нс, длительность паузы между импульсами 100 нс, время экспозиции устанавливали 60 с. Погружали световод в канал до апикального уступа, включали лазерное излучение и с помощью возвратно-поступательных движений на 1-2 мм со средней скоростью одно движение в 1 секунду проводили санацию очага поражения в течение 45 с, последние 15 с световод выводили из канала с помощью медленных вращательных движений.
Полость зуба закрывали с помощью материала для временных пломб. Процедуру трансканальной лазерной фотоабляции повторяли троекратно через день. После этого проводили обтурацию корневого канала гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации с применением канальных силеров на основе эпоксидных смол. После проведения эндодонтического лечения провели реставрацию коронковой части с использованием композиционных материалов.
При осмотре через 6 месяцев после лечения пациентка жалоб не предъявляет, слизистая переходной складки в проекции верхушки корней зубов бледно-розового цвета, пальпация безболезненна. Перкуссия зубов безболезненна. На рентгенограмме очаг деструкции костной ткани частично восстановлен (рис. 1б).
Осмотр через 12 месяцев после лечения не выявил особенностей. На рентгенограмме очаг деструкции костной ткани в области 1.1 и 1.2 зубов отсутствует (рис. 1в).