Субинволюция послеродовой матки: оптимизация диагностики и профилактики

В родильном отделении МЛПУ КБ № 1 г. Смоленска в 2004 году было проведено родоразрешение через естественные родовые пути у 23 беременных с рубцом на матке, из них у 19 после операции кесарево сечение у 4 после консервативной миомэктомии. Средний возраст пациенток составил 30,2 лет. У 7 обследованных женщин до первой операции кесарева сечения были самопроизвольные роды, у 5 пациенток операция была произведена при полном или почти полном открытии маточного зева. У 14 женщин показания к первому кесареву сечению были преходящими, наиболее часто это были аномалии родовой деятельности, острая внутриутробная гипоксия плода, тазовое предлежание в сочетании с крупным плодом. У пациенток с рубцом на матке после консервативной миомэктомии в одном случае удаление большого миоматозного узла было со вскрытием полости матки, у 3 пациенток было произведено удаление от 2 до 5 миоматозных узлов. Интервал между операцией на матке и настоящей беременностью был от 2 до 11 лет.

Состояние рубца на матке у беременных оценивали на основании клинических и эхоскопических признаков его несостоятельности. У обследуемых пациенток отсутствовали клинические признаки несостоятельности послеоперационного рубца (отсутствие локальной болезненности в области нижнего маточного сегмента) и эхоскопические (толщина рубца не менее 4-5 мм, равномерность на всем протяжении). При допплеромет-рии рубца у 50% женщин была выявлена хорошая васкуляризация рубца. Течение беременности у 13% женщин осложнилась угрозой прерывания в ранних сроках, у 8,7% гестозом легкой степени, у 21,8% анемией.

У 10 беременных начало родовой деятельности было самопроизвольным, и общая продолжительность родов составила 6 ч 40 мин + 1 ч 50 мин. У 6 пациенток имело место преждевременное излитие околоплодных вод, после создания гормонально-энергетического фона проводилось родовозбуждение у 4 рожениц, у 2 развилась самостоятельная родовая деятельность. Средняя продолжительность родов составила 9 ч 30 мин + 1 ч 25 минут. У 8 беременных была проведена индукция родов, продолжительность родов составила 9 ч 45 мин + 1ч 30 мин. Роды у рожениц с рубцом на матке велись при развернутой операционной, под тщательным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, клинической оценкой состояния маточного сегмента. У 7 (30,4%) рожениц первый период родов осложнился слабостью родовой деятельности, что потребовало применения утеротоников. Для оценки состояния рубца на матке после родов всем пациенткам было проведено ручное обследование полости матки в третьем периоде родов. Во всех случаях рубец был состоятельным.

У 95,7% родильниц была физиологическая кровопотеря. Послеродовый период у всех родильниц и новорожденных был неосложненным. В заключение следует отметить, что женщины, перенесшие кесарево сечение, относятся к группе высокого риска. При обследовании и выборе метода родоразрешения основную роль играет оценка состоятельности рубца на матке по данным клинического и ультразвукового исследования. При состоятельном рубце на матке и отсутствии противопоказаний, роды через естественные родовые пути являются альтернативным методом родоразрешения данного контингента женщин.

Литература

1. Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения (медицинские и социальные аспекты) //Дис. док. мед. наук. - Москва, 1996. - 362 с.

2. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Магилевская Е.В. Альтернативное родоразрешение беременных с оперированной маткой // Журнал акушерства и женских болезней - 2003. - Т. LII. - Выпуск 1. -С.20-25.

3. Enkin M., Keirse M., Renfrew M., Neilson J.A Guide to effective care in pregnancy and childbirth // Sweden, 1999.

УДК 618.14-002-07-08

СУБИНВОЛЮЦИЯ ПОСЛЕРОДОВОЙ МАТКИ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ

Н. Н. Наумкин, А. Н. Иванян, Т. И. Смирнова

Смоленская государственная медицинская академия

Проведение лазерной биофотометрии тканей последа в родильном зале позволяет выделять группы риска по развитию послеродовых гнойно-септических осложнений и своевременно проводить комплекс профилактических мероприятий. Так как в настоящее время в основном встречаются стертые формы эндометрита, латентное его течение. Клинически выраженный эндометрит, по полученным данным, выявлен в 4,2% случаев, а по результатам гистологического исследования соскоба из полости матки эндометрит -в 25,4%.

Несмотря на значительные успехи в изучении этиопатогенеза нарушений контрактильной активности матки в пуэрпирии, постоянный поиск и оптимизацию профилактических мероприятий этой патологии, субинволюция матки была и остается одной из актуальных проблем акушерства. Необходимо отметить, что до настоящего момента субинволюция матки после родов не имеет однозначного определения: одни рассматри-

вают субинволюцию матки, как стадию нормального инволютивного процесса, другие - как предстадию послеродового эндометрита, третьи - как послеродовое септическое заболевание.

Это обусловлено, прежде всего, заявленной и подтвержденной многочисленными исследованиями связью между замедлением инволюции матки и послеродовыми инфекционными осложнениями, частота которых не имеет тенденцию к снижению. Особенность современных эндометритов: увеличение стертых форм, клинические проявления которых не всегда отражают всю полноту патоморфологических изменений. В настоящее время воспалительные заболевания в акушерско-гинекологической практике являются эндогенными. Оценка микрофлоры является индикатором иммунореактивного состояния макроорганизма и может служить как прогностическим показателем, так и критерием эффективности терапевтических воздействий.

В современных условиях акушеры придерживаются активной тактики ведения родов (индуцированные, программированные), что породило значительные технологические вмешательства: искусственный разрыв плодного пузыря, медикаментозная стимуляция уже идущих родов, применение обезболивающих средств. Но данных их влияния на сократительную активность в послеродовом периоде нет. Изменился контингент беременных и родильниц. Преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с отягощенным гинекологическим анамнезом. Ряд исследователей придерживаются активной тактики ведения послеродового периода, другие считают ее недостаточно обоснованной. Вопросы ведения женщин с послеродовой субинволюцией матки остаются дискутабельными, что и послужило целью нашего исследования.

Исследование проводилось на базе родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска, где было проведено комплексное обследование 150-ти родильниц. У всех пациенток изучался анамнез жизни; учитывался преморбидный фон; перенесенные в прошлом соматические и гинекологические заболевания; особенности менструальной и репродуктивной функций; осложнения течения беременности, родов и послеродового периода. Наблюдение осуществлялось на основании клинических данных, параклинических и дополнительных методов исследования: общих анализов крови и мочи, бактериологического исследования маточных лохий, ультразвукового исследования матки, лазерной биофотометрии последа, морфологического исследования последа, гистологического исследования соскоба из полости матки.

Для определения факторов высокого риска по развитию субинволюции послеродовой матки проведен клинический анализ исследуемых групп. 1 группу составили 95 родильниц, послеродовый период которых осложнился субинволюцией матки, 2 группу - 55 родильниц с неосложненным течением послеродового периода. При анализе возрастного состава установлено, что основное количество родильниц (70%) находилось в активном детородном возрасте.

Анализируя репродуктивную функцию пациенток, было выявлено, что в обеих группах преобладали первородящие. Среди повторно-беременных первородящие составили большую часть - 55,6%, предыдущие беременности у которых закончились индуцированным или самопроизвольным выкидышем. Прерывание предыдущих беременностей часто приводит к развитию очагов инфекции гениталий, нарушению функции яичников, гормональным сдвигам, что в свою очередь ведет к повышению риска развития инфекционных осложнений при последующих беременностях и родах.

Анализ перенесенных заболеваний и сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии показал, что у пациенток высокий процент заболеваний сердечно-сосудистой системы (30,5% у родильниц 1 группы, 14,5% - во второй группе), желудочно-кишечного тракта (20% и 10,9%), почек и мочевыводящих путей (23,1% и 10,9%, соответственно). Обращает на себя внимание большой процент патологии шейки матки (44%) и воспалительных заболеваний матки и придатков (25,3%) в анамнезе. Среди заболеваний перенесенных во время данной беременности чаще всего встречались острые инфекционные заболевания верхних дыхательных (20%) и мочевыводящих путей или их обострения (8%) и нарушение биоценоза влагалища (15,3%), что представляет высокий риск развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. Среди осложнений данной беременности наиболее часто были выявлены: анемия (35,8% в 1 группе и 25,5% во 2 группе), угроза прерывания беременности (34,7% и 38,1%), гестоз второй половины беременности (46,3% и 45,4%, соответственно).

Родоразрешение у всех пациенток проведено через естественные родовые пути. При анализе особенностей течения родов уделяли внимание несвоевременному излитию околоплодных вод, длительности безводного промежутка, аномалиям родовой деятельности, сроку беременности, родовому травматизму, патологической кровопотере в родах, а так же оперативным вмешательствам (ручному обследованию полости матки). Большое внимание обращалось на длительность безводного промежутка, при нарастании которого увеличивалась вероятность инфицирования вследствие восходящего распространения цервиковагинальной флоры в амниотическую полость. Длительность безводного промежутка свыше 6 часов отмечена у 24,2% родильниц 1 группы и 14,5% во 2 группе; более 12 часов - у 2,1% и 0% соответственно.

В настоящее время для диагностики воспалительных изменений используются эффекты взаимодействия лазерного излучения с тканями в норме и при патологии. С целью выявления воспалительных изменений тканей последа проводили лазерную фотометрию плаценты и оболочек при помощи аппарата "УНИК-01". Контактным способом измеряли коэффициент отражения лазерного излучения в 3 точках - в двух на пери-

ферии и в точке прикрепления пуповины и, соответственно, толщину плаценты в этих точках. Затем по формуле вычислялся фотометрический показатель лазерного отражения плаценты.

Полученные данные оптических характеристик тканей последа при лазерной фотометрии были сопоставлены с результатами последующего гистологического исследования последа. Коэффициенты отражения лазерного излучения от тканей неизмененного последа составили 0,098 усл. ед. в среднем. При наличии воспалительных изменений последа они колебались от 0,13 до 0,16 усл. ед., в среднем составляя 0,15 усл. ед. По мере распространения воспалительного процесса вглубь тканей последа отмечается увеличение коэффициента отражения лазерного излучения от 0,13 усл. ед. при амнионите до 0,16 усл. ед. при децидуите.

Информативность лазерной биофотометрии последа подтверждена его гистологическим исследованием у всех пациенток. Особую тревогу вызывало то, что у каждой второй женщины послед имел признаки инфекции. Воспалительные изменения последа были представлены интервиллузитом, очаговым мембранитом и базальным децидуитом. Фотометрические критерии воспалительных изменений тканей последа совпали с гистологическими данными в 100% при децидуите и плацентите, в 80% - при амнионите.

В прогнозировании и диагностике послеродовых осложнений, кроме традиционного определения факторов риска, большое значение имеет инфицированность и степень обсеменения родовых путей с восходящим распространением инфекции на послед и эндометрий не только при нарастании безводного промежутка, но и во время беременности и родов при целых околоплодных оболочках.

Бактериологическое исследование маточных лохий проводилось на 1, 3 и 5 сутки послеродового периода. Выявлено, что бактериологический пейзаж маточных лохий в первые сутки послеродового периода был представлен, в основном, сапрофитной и временно резидентной флорой. Кроме того, 55% женщин имели ассоциацию из двух и более микробов. Стерильными маточные лохии в первые сутки послеродового периода были у 13% женщин 2 группы. Установлено, что на 3-и сутки послеродового периода нарастала степень обсеменения маточных лохий как у женщин первой, так и второй групп.

Родильницам обеих групп проводилось ультразвуковое исследование матки на 1-е, 3-и и 5-е сутки послеродового периода с целью изучения ее сократительной активности. Отмечено, что такие параметры, как длина, передне-задний и поперечный размеры, начиная с третьих суток, значительно отставали у женщин с послеродовой субинволюцией матки в сравнении с родильницами контрольной группы. Кроме того, размеры полости матки у пациенток первой группы были более расширены.

Родильницам, у которых коэффициенты отражения лазерного излучения от тканей последа составили от 0,13 до 0,16 усл. ед., проводилась профилактика гнойно-септических заболеваний по традиционной схеме (комплексная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, утеротоники, внутрима-точный лаваш растворами антисептиков, лазеротерапия и т. д.).

В дальнейшем у 4 (4,2%) родильниц 1 группы послеродовый период осложнился эндометритом. То есть, на фоне проводимой традиционной профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний реализация внутриматочной инфекции произошла в 7,2% случаев (4 эндометрита из 55 воспалительных изменений последа).

На основании полученных результатов сделаны следующие выводы: Субинволюция матки является эндогенным заболеванием, имеющим мультифакторный генез. Частота встречаемости клинически выраженного эндометрита - 4,2%, по данным гистологического исследования соскоба из полости матки, эндометрит выставлен в 25,4% случаях. Изучение состояния последа на основании лазерной биофотометрии позволяет выделять группы риска по развитию послеродовых осложнений и своевременно проводить комплекс профилактических мероприятий.

Литература

1. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А. Состояние защитных систем и их коррекция при эндометритах после родов и кесарева сечения. - Чита, 1999.

2. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. - М., 1996. -141 с.

3. Иванян А.Н. Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии (ранняя диагностика, профилактика и терапия). - Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1994. - 352 с.

4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. -М., МИА, 1998. - 204 с.

5. Крюковский С.Б. Послеоперационные гнойно-септические осложнения в акушерстве (прогнозирование, профилактика, ранняя диагностика и терапия). - Дис. . д-ра мед. наук. - М., 2002. - 323 с.

6. Патологоанатомическое изучение последа: Методические рекомендации / Под ред. А. Милованова. - М., 1991, 32 с.

7. Усанов В. Д. Комплексная диагностика и современная терапия некоторых форм патологии матки после родов в профилактике генерализованных форм гнойно-воспалительной инфекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 1995.

Вестник Смоленской медицинской академии, 2005, № 1