Научно-методические основы оптимизации медицинской помощи женщинам и детям в Дальневосточном федеральном округе

гемосорбенты) и иммунокоррегирующей терапии осуществляется по показаниям врачами специального профиля. Современная схема иммунотерапии включает экзогенные иммунотропные средства микробного, растительного и химического происхождения, эндогенные, объединяющие пептиды и цитокины.

Таким образом, острые и хронические заболевания органов дыхания, часто приводящие к временной нетрудоспособности, требуют регулярных оздоровительных мероприятий медикаментозного и немедикаментозного характера на различных уровнях оказания медицинской помощи: в первичных звеньях здравоохранения, специализированных службах, узкоспециализированных центрах. При разработке лечебно-профилактических мероприятий нами выяснена степень влияния экологических факторов на состояние органов дыхания и иммунорезистентность различных групп населения, исследовались тенденции их влияния, изучены возможности изменения сложившихся тенденций в лучшую сторону и на основе полученной информации составлена программа медико-социальных действий (рис. 3), направленных на повышение уровня здоровья жителей Приморского края, основными звеньями которой являются:

1) улучшение экологической ситуации организационно-законодательными мерами;

2) расширение системы и способов динамического наблюдения за состоянием здоровья здорового населения;

3) укрепление здоровья и совершенствование образа жизни в семье, развитие семейной диспансеризации;

4) первичная профилактика болезней органов дыхания, как наиболее распространенных и социально значимых болезней населения Приморского края;

5) усиление профилактической работы в организованных коллективах;

6) развитие в регионе рекреации и санаторнокурортной помощи здоровым, лицам, имеющим пре-морбидные и патологические состояния органов дыхания;

7) воспитание позитивных целевых установок здорового населения по отношению к мероприятиям первичной профилактики.

Благодаря такой системе основной упор в профилактической работе будет перенесен на донозологи-ческую профилактику, то есть на предупреждение неблагоприятных сдвигов в окружающей среде и образе жизни человека.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гильденскиольд Р.С., Барков Л.В., Винокур И.Л. Система гигиенической оптимизации окружающей среды и защита здоровья населения горо-дов//Здравоохр. Рос. Федерации.-1991.-№4.-С.20-22.

2. Грачева Л.Д., Халлиулина А.С., Ясинский А.А. и др. Оздоровление экологической обстановки и охрана здоровья населения Тульской облас-ти//Здравоохр. Рос. Федерации.-1997.-№4.-С.54-55.

3. Денисов В.Н. О некоторых подходах реализации концепции охраны здоровья населения Сибири// Бюл.Сиб. отд-ния РАМН.-1994.-№2.-С.107-112.

4. Журавская Н.С., Кику П.Ф., Белик Л.А. Программы оптимизации деятельности человека в антро-поэкологической системе Приморского края//Бюлл. физиол. и патол. дыхания.-2000.-Вып.6.-С62-68.

5. Иванов Е.М., Эндакова Э.А., Кику П.Ф. К вопросу формирования здоровья населения Приморского края//Вест. ДВО РАН.-2001.-№4.-С.77-83.

6. Кику П.Ф., Журавская Н.С., Белик Л.А. Состояние здоровья рабочих горно-химического произ-водства//Здравоохр. Рос. Федерации.-1996.-№2.-С.27-30.

УДК 613.292:616-082-056.22 В.К.Козлов

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ И ДЕТЯМ В ДАЛЬНЕВОСТОЧНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ

Хабаровский филиал ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства

РЕЗЮМЕ SUMMARY

Проведенные нами исследования по комплексной оценке состояния здоровья женщин и детей с экологических и донозологических позиций позволили изучить региональные особенности компенсаторно-приспособительных реакций детского организма, выявить своеобразие формирования ряда патологических состояний у женщин и детей.

На основе проведенных исследований разработаны научно-обоснованные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний у беременных группы риска, детей и подростков.

V.K.Kozlov

SCIENTIFIC AND METHODICAL FUNDAMENTALS OF TREATMENT INTENSIFICATION OF WOMEN AND CHILDREN IN THE FAR-EASTERN REGION

Studies aimed at complex assessment of women and children health by ecological and nosologic criteria allowed us to study regional peculiarities of children compensation and adaptation reactions and those of a number of pathologies in women as well as in children.

These studies enabled us to develop scientific methods of diagnostics, treatment and prevention of diseases in pregnant women, young children and teenagers.

Дальневосточный регион, как и вся Россия, характеризуется сложной медико-демографической характеристикой (табл.1): низкий уровень рождаемости, высокий уровень общей и младенческой смертности

и, соответственно, отрицательный естественный прирост.

Анализ повременной структуры потерь мертворожденных и умерших до 1 года (табл. 2) показывает, что в территориях Дальневосточного федерального округа (ДВФО) даже по сравнению с Российской Федерацией, достоверно выше структура потерь в возрасте от 28 до 365 дней, что указывает на значительные резервы в снижении этих потерь не только в условиях реализации современных перинатальных технологий, но и в условиях реализации технологий наблюдения за детьми старше одного месяца.

В структуре младенческой смертности преобладают перинатальные причины (более 40%), на втором месте - врожденные пороки развития (более 20%), на "третьем - болезни органов дыхания и смертность от несчастных случаев (более 10%).

Высока детская смертность в ДВФО (табл. 3). Структура причин (по мере убывания):

1. Травмы и отравления.

2. Болезни органов дыхания.

Врожденные аномалии и инфекционные болезни. Этот показатель отражает социально-экономическое благополучие общества, качество и доступность медицинской помощи, эффективность государственной социальной политики в сфере охраны здоровья подрастающего поколения.

В динамике многолетних наблюдений высока заболеваемость детей и подростков, рост тяжелых форм патологии. Уровень репродуктивных потерь неоправданно высок. Более 12% женщин фертильного возраста являются бесплодными. Все это - результат социально-экономического неблагополучия общества, влияния неблагоприятных факторов среды обитания на организм женщины, подростков. Однако, в определенной мере высокий уровень репродуктивных потерь является отражением неэффективной структуры учреждений службы охраны здоровья матери и ребёнка территорий региона, реализации перинатальных технологий вчерашнего дня.

Ситуация усугубляется региональными особенностями территории ДВФО, низкой плотностью населения (табл. 4) - 1,15 человек на 1 км2, при среднероссийском показателе - 8,5. Необходимо также учитывать, что численность населения Дальневосточного федерального округа уменьшается. Поэтому сохранение здоровья населения в ДВФО, прежде всего

Таблица 1

Естественное движение населения в территориях Дальневосточного федерального округа

Территория Рождаемость на 1000 населения Смертность на 1000 населения Младенческая смертность (умерло до 1 года на 1000 родившихся живыми) Естественный прирост на 1000 населения

1999 2000 1999 2000 1999 2000 1999 2000

Еврейская АО 9,3 9,5 13,б 14,2 2б,б 20,2 -4,3 -4,7

Камчатская область 9,1 9,0 10,3 10,б 13,б 1б,0 -1,2 -1,б

Корякский авт. округ 10,7 10,2 13,3 13,7 27,0 2б,4 -2,б -3,4

Сахалинская область 8,2 8,7 12,1 12,б 12,8 14,5 -3,9 -3,9

Хабаровский край 7,9 8,2 13,1 13,7 19,1 17,4 -5,2 -5,5

Чукотский авт. округ 9,0 9,7 7,1 8,1 2б,5 23,3 1,9 1,б

Амурская область 9,2 9,3 12,4 13,4 28,8 24,1 -3,2 -4,1

Приморский край 8,0 8,4 12,8 13,б 19,7 19,3 -4,8 -5,2

Республика Саха /Якутия/ 13,0 13,4 9,б 9,5 18,9 17,б 3,4 3,9

Магаданская область 8,2 8,4 9,3 10,2 15,3 15,1 -1,1 -1,8

ДВФО 9,0 12,1 20,1 -3,1

РФ 8,3 14,7 1б,9 -б,4

Таблица 2

Повременная структура потерь мертворожденных и умерших до 1 года детей в 2000 году

Территории Мертворожденные Умершие до 1 года Итого

0-б дней 7-27 дней 28-Зб5 дней

РФ 31,7 31,3 10,8 2б,2 100,0

ДВФО 30,9 29,1 10,2 29,8 100,0

Таблица 3

Причины смерти детей в субъектах федерации ДВФО (2000 г.) на 100 000 детского населения

Причина смерти Амурская область Еврейская АО Камчат- ская область Корякский авт. округ Мага- данская область При- морский край Республика Саха /Якутия/ Саха- линская область Хабаров- ский край Чукотский авт. округ

От всех причин 278,0 172,5 159,0 273,6 151,0 115,2 172,3 124,2 146,4 286,8

Инфекционные болезни 14,6 5,0 11,6 51,3 9,0 6,6 5,1 5,44 11,1 -

Новообразования 3,0 2,5 - - 5,0 5,1 6,7 2,72 6,4 7,3

Болезни эндокринной системы 1,0 2,5 - - - 1,3 1,5 1,81 1,8 7,3

Болезни крови и кроветворной ткани 0,5 - - - - 0,2 1,9 - 1,1 -

Болезни нервной системы 9,1 7,5 - - 7,0 5,8 5,5 4,53 6,1 -

Болезни системы кровообращения 4,0 2,5 - 17,1 - 2,0 - 0,91 1,1 22,0

Болезни органов дыхания 33,8 20,0 17,4 - 9,0 22,4 17,1 10,89 12,9 73,5

Болезни органов пищеварения 2,5 2,5 - - - 1,3 1,1 1,81 0,4 22,0

Болезни мочеполовой системы 1,5 - - - - 0,2 1,5 0,91 0,4 -

Болезни кожи и подкожной клетчатки - - - - - 0,2 - - 0,7 -

Болезни костно-мышечной системы 1,0 - - - - - - 0,91 0,4 -

Врожденные аномалии 44,4 27,5 20,2 51,3 19,0 22,9 28,2 19,94 24,6 7,3

Болезни перинатального периода - 45,0 60,7 - - - - - 30,4 -

Травмы и отравления 61,6 50,0 11,6 102,6 49,0 47,0 58,9 48,05 46,4 102,9

Прочие - - 37,6 - 53,0 - - - 2,9 44,1

Таблица 4

Территория и плотность населения в субъектах федерации Дальневосточного федерального округа

Территория Территория Численность постоянного населения на 01.01.2000 Плотность населения, человек на 1 км2

2 тыс. км удельный вес, % 2 тыс. км удельный вес, %

Российская Федерация 17075,4 100 14559,2 100 8,5

ДВФО 6215,9 36,4 7168,2 4,9 1,15

Еврейская АО 36,0 0,2 197,2 0,1 5,5

Камчатская область 472,3 2,8 389,1 0,3 0,8

Корякский авт. округ 301,5 1,8 29,9 0,02 0,1

Сахалинская область 87,1 0,5 598,6 0,4 6,9

Хабаровский край 788,6 4,6 1506,6 1,0 1,9

Чукотский авт. округ 737,7 4,3 78,6 0,05 0,1

Амурская область 363,7 2,1 998,3 0,7 2,7

Магаданская область 461,4 2,7 239,1 0,2 0,5

Приморский край 165,9 1,0 2172,1 1,5 13,1

Республика Саха /Якутия/ 3103,2 18,2 988,6 0,7 0,3

женщин, детей, подростков-мальчиков и девочек -будущих отцов и матерей, это не только задачи медицины, но и общегосударственная задача, которая отвечает национальным интересам России на Дальнем Востоке.

Учитывая преобладание перинатальных причин в структуре младенческой смертности весьма актуально внедрение в повседневную практику программы пренатального скрининга, основных патологических состояний у беременных женщин группы риска по развитию перинатальных патологий, определяющих уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Без этого невозможно решение вопроса снижения перинатальных потерь. Нами разработаны конкретные мероприятия, которые мы активно внедряем в настоящее время по линии МПС и в Еврейском АО. Наличие в системе МПС современных средств связи, в том числе оптико-волоконной связи, планируемое внедрение в медицинскую практику средств телекоммуникаций позволяет разработать и внедрить программу автоматической системы управления -диспансеризации беременных групп риска по развитию перинатальной патологии с разработкой научно-обоснованных мероприятий по профилактике и лечению.

Одной из задач пренатального скрининга является предотвращение рождения детей с врожденной и наследственной патологией. В настоящее время мы изучаем возможное влияние некоторых климатогеографических, социально-экономических и экологических факторов на особенности распространения врожденных пороков развития у детей. Активная профилактика врождённых пороков развития и наследственных болезней реализуется с помощью регионального регистра, внедрением четырехуровневой программы профилактики этих заболеваний.

Программа пренатального скрининга включает в себя пренатальную диагностику фетоплацентарной недостаточности, которая состоит из алгоритма биохимического (гормонального) обследования, алгоритма иммунологического и вирусологического обследования.

Нами показана высокая степень участия персисти-рующих вирусных инфекций матери (герпетической, цитомегаловирусной, энтеровирусной) в генезе перинатальной смертности. Установлено, что риск перинатальных потерь (выкидышей, мертворождений, смерти новорожденных в первые дни жизни) у беременных г. Хабаровска на сроке от 22 недель беременности обусловлен вирусными инфекциями в 9 случаях из 1000 беременностей. Перинатально значимые инфекции, в том числе передающиеся половым путем, играют ведущую роль в формировании привычного невынашивания и составляют 64,7% в структуре его причин. Риск гибели плода или рождения ребенка со стойкими инвалидизирующими патологическими симптомами у женщин с выявленными маркерами активизации герпетической или цитоме-галовирусной инфекции составляет 4,0 - 5,7%, соответственно.

Эти составляющие пренатального скрининга явились основой для разработки алгоритма обследова-

ния женщин с осложнённым акушерским анамнезом (ОАА) вне беременности, во время беременности и в конечном итоге - разработка реабилитационной терапии у женщин с осложненным акушерским анамнезом.

Внедрение комплексной программы обследования женщин с ОАА и проведение адекватной терапии до наступления планируемой беременности позволило снизить частоту самопроизвольного прерывания беременности в 2 раза, показатель перинатальной смертности - в 4 раза. Благополучный исход беременности получен у 90% супружеских пар.

Пренатальная диагностика патологических состояний завершается прогнозированием дальнейшего течения и исхода беременности. При неблагоприятном прогнозе решается вопрос о целесообразности сохранения беременности, необходимости и направленности корригирующей терапии прогнозируемых нарушений у беременных и новорожденных. Дальнейшая оптимизация медицинской помощи женщинам и детям невозможна без анализа состояния здоровья детей и подростков - будущих отцов и матерей.

Анализ результатов исследования здоровья более 2000 детей-подростков коренного и пришлого населения показал следующее. Уровень здоровья детей и подростков коренного и пришлого населения Приамурья очень низок. Процент детей с 1-ой группой здоровья от 2,12% до 9,3%. Особую тревогу вызывает здоровье детей коренного населения. У детей и подростков Приамурья отмечается снижение массоростовых показателей, почти половина из них имеет дисгармоничное развитие. Наиболее частые отклонения в физическом развитии встречаются у детей и подростков коренного населения и у жителей сельских районов, особенно мальчиков.

Нами изучены особенности формирования эндокринной и иммунной систем у подростков. У подавляющего большинства подростков Приамурья становление полового развития проходит в срок. Нарушение формирования вторичных половых признаков встречается значительно чаще у коренного населения. Темпы развития вторичных половых признаков зависят от этнической принадлежности и физического развития, отстают у детей с дисгармоничным мик-росоматотипом.

Функциональная активность различных звеньев эндокринной системы зависит от возраста, пола, этнической принадлежности, региона проживания и сезона обследования. У подростков с низким физическим развитием в большей степени нарушается секреция гормонов аденогипофиза при повышенном уровне СТГ.

Секреция гормонов гипофиз-половой системы у подростков Приамурья согласуется со стадиями полового развития. Однако уровни гормонов зависят от этнической принадлежности и экологических районов проживания (город, село). У подростков Приамурья более быстрыми темпами в период полового созревания происходит секреция ЛГ по сравнению с ФСГ. Коэффициент ФСГ/ЛГ по мере увеличения стадии полового развития снижается, что является диаг-

ностическим тестом для выявления нарушений в становлении репродуктивной системы.

У детей с психосоматическими отклонениями функциональная активности гипофиз-тиреоидной системы отличается от контрольной группы, что проявляется достоверным снижением свободных

Известно, что уровень здоровья детей и подростков зависит в том числе и от своевременного формирования иммунной системы. Показано, что возрастная динамика ряда иммунологических параметров особенно выражена у мальчиков (снижается уровень общих Т-лимфоцитов, наблюдается тенденция снижения индукторов с хелперной активностью, достоверно повышается относительное и абсолютное содержание в крови натуральных киллеров, абсолютных значений активированных и супрессорных пулов лимфоцитов).

Половые различия иммунологических показателей становятся заметны лишь после 10-13 лет, когда происходит активация и перестройка функционирования половой и эндокринной систем. Отмечено, что иммунная система мальчиков имеет тенденцию к формированию иммуносупрессивного типа со снижением общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и ИРИ без существенных изменений концентраций иммуноглобулинов.

Иммунный статус детей и подростков пришлого населения 13-14 лет в сравнении с показателями детей коренных этнических групп отличается высоким содержанием в крови натуральных киллеров (с^6+) и более низким- !^М. В старшем возрасте этот показатель нормализуется, однако значительное повышение В-лимфоцитов, Т-хелперов и активированных Т-лимфоцитов ^25+, Ыа-^+ клеток) свидетельствует о возрастании антигенной нагрузки на организм ребенка и напряжении клеточного звена иммунитета.

Иммунный статус детей коренного населения 1314 лет характеризуется выраженным нарушением соотношения отдельных классов иммуноглобулинов с высокой сывороточной концентрацией без выраженных изменений параметров клеточного иммунитета. В 15-17 возрасте отмечается некоторое снижение всех субпопуляций лимфоцитов периферической крови и иммуно-регуляторного индекса с сохранением дисиммуноглобулинемии.

Характерным для детей Приамурья становится повышение гуморальной активности иммунитета: уже с начального школьного возраста отмечается повышенное содержание в сыворотке крови всех трех основных классов иммуноглобулинов. Концентрации ]£в, ]^А, ]^М достигают верхних границ рекомендуемых норм или превышают её.

На основании этих данных идет речь о формировании регионального регистра иммунодефицитов, банка данных по иммунному статусу детей и подростков региона. Это позволит выявить группы риска, определить районы с различной экологической характеристикой с высоким уровнем иммунопатии, получить данные о динамике групп риска, разработать методы прогнозирования риска развития иммунопатологических состояний и подходы к проведению иммунокорригирующей терапии. Региональные особенности иммунного статуса у детей и подростков являются одним из факторов риска развития заболеваний и определяют возможность развития хронических воспалительных заболеваний различных органов и систем.

Представленные данные являются итогом многолетней работы по выполнению комплексной программы «Состояние здоровья детей и подростков коренного и пришлого населения Дальнего Востока с экологических и донозологических позиций», которая предусматривает не только разработку прогнозных характеристик, но и научно обоснованных методов управления и коррекции выявленных нами изменений адаптационных механизмов, направленных на сохранение и улучшение здоровья детей и подростков -будущих отцов и матерей.