СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ПОСТОЯННОЙ ЩЕЛЕВИДНОЙ ГАСТРОСТОМЫ
METHOD OF APPLYING PERMANENT SLIT-LIKE GASTROSTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может применяться с целью создания искусственного постоянного свища желудка для энтерального питания при непроходимости пищевода опухолевой этиологии как паллиативная операция.
В качестве паллиативной операции предпочтение отдается создание постоянной гастростомы с образованием губовидного свища, через который зонд для питания вводится в желудок только на время кормления. Это психологически легче переносится пациентом и дает возможность обеспечивать полноценное питание.
Операция наложения постоянной гастростомы должна отвечать следующим требованиям - быть малотравматичной и технологически доступной, а образованный губовидный свищ должен обладать хорошей герметичностью при длительном его использовании и иметь достаточно широкий просвет для осуществления полноценного питания.
Для образования постоянной гастростомы предложен ряд методов и их модификации. В настоящее время наиболее широкое распространение получили: метод стебельчатой гастростомы (Beck-Jianu, 1912) и конусный метод (Г.С.Топровер, 1934).
Формирование стебельчатой гастростомы по Beck-Jianu заключается в том, что после пересечения желудочно-ободочной связки из передней и задней стенок желудка вдоль большой кривизны выкраивают П-образный лоскут с питающей артерией. Из лоскута кишечными швами образуют трубку в виде стебля, связанную с просветом желудка. Свободный конец трубки выводят наружу через отдельный левый трансректальный доступ (оперативная хирургия под редакцией И.Литмана, Будапешт, 1982, с.423). Данный метод наложения стомы представляет собой сложное оперативное вмешательство, проводимое у больных с пониженной сопротивляемостью, что значительно повышает развитие послеоперационных осложнений.
Гастростома по Г.С.Топроверу производится следующим образом - через левосторонний трансректальный доступ переднюю стенку желудка за держалку выводят в рану виде конуса и на него накладывают, не затягивая, три кисетных шва на расстоянии 1,5 см друг от друга. Верхушку конуса вскрывают и в желудок вводят резиновый зонд, на котором кисетные швы затягиваются и завязываются. Образованный цилиндр подшивают к слоям передней брюшной стенки в верхнем углу раны, на остальном протяжении рану послойно ушивают. Зонд извлекают, слизистую желудка подшивают к коже, образуется губовидный свищ, просвет которого заполнен складками слизистой, играющими роль клапана (И.Ф.Матюшин, практическое руководство по оперативной хирургии, г.Горький, 1979, с.13-14). Недостатками данной гастростомы являются: нарушение герметичности свища вследствие прорезывания кисетных швов, истечение желудочного сока, мацерации кожи, возможность развития флегмоны брюшной стенки.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ наложения постоянной гастростомы из слизистой желудка, заключающийся в том, что через срединно-верхнюю лапаротомию производят надрез серозно-мышечного слоя передней стенки желудка области тела и выделяют подслизисто-слизистый слой стенки желудка в виде конуса высотой 3-4 см. Сверху и снизу у основания конуса накладывают два серозно-мышечных полукисетных шва на расстоянии 2,5 см друг от друга, при затягивании которых образуется вертикальная складка слизистой желудка. Образованную складку слизистой и нити полукисетных швов выводят через отдельный левосторонний трансректальный доступ длиной 3 см, переднюю стенку желудка фиксируют к задней стенке влагалища прямой мышцы живота нитями полукисетных швов у концов ее вертикального разреза, верхушку складки надсекают, слизистую подшивают к краям кожного разреза, формируя свищ щелевидной формы длиной 3 см. Лапаротомный доступ послойно ушивают (патент RU 2308895, 2007 г.).
Способ обеспечивает герметичность стомы и полноценное питание. Однако известную трудность представляет выделение подслизисто-слизистого слоя стенки желудка, его травму, что удлиняет продолжительность операции, для ускорения васкуляризации и фиксации слизистой требуется обработка стенок складки порошкообразным препаратом «Аллоплант» (ТУ 42-537-88).
Технический результат: повышение надежности клапанного аппарата и герметичности свища при длительном его использовании, упрощение способа наложения гастростомы, наличие широкого просвета свища.
Предлагаемый способ осуществляется следующим способом: доступ к желудку производят через срединную верхнюю лапаротомию разрезом в 5-7 см между мечевидным отростком и пупком, держалкой переднюю стенку желудка области тела вытягивают в рану в виде конуса. Отступя 4 см от держалки со стороны большой и малой кривизны желудка у основания конуса накладывают два полукисетных серозно-мышечных шва на расстоянии 2-2,5 см друг от друга (фиг.1). При затягивании швов образуется поперечная складка стенки желудка с основанием 2,5-3 см и высотой 3-4 см.
Вторым этапом производят левосторонний трансректальный переменный доступ в 3 см: кожу, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и прямую мышцу рассекают вертикально, а после расширения данных слоев, заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и париетальную брюшину вскрывают поперечным разрезом длиной 3 см. Через рану выводят сформированную складку стенки желудка и нити ранее наложенных полукисетных швов, которыми переднюю стенку желудка 1 подшивают к париентальной брюшине 2 и задней стенке влагалища прямой мышцы живота 3 у концов ее поперечного разреза (фиг.2). Отступя 1-1,5 см от держалки, двумя серозно-мышечными швами складку растягивают в вертикальном направлении и ими подшивают ее к передней стенке влагалища прямой мышцы живота 4 у концов его продольного разреза (фиг.3). Верхушку складки вскрывают и слизистую желудка 5 подшивают к краям кожного разреза 6 (фиг.2, 3). Лапаратомный доступ ушивают послойно наглухо. Сформированный свищ имеет щелевидную форму шириной 3 см, проходит через переднюю брюшную стенку в двух взаимоперпендикулярных плоскостях.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими чертежами.
На фиг.1 изображено наложение полукисетных швов на стенку желудка и формирование складки передней стенки желудка;
на фиг.2 - вид сформированного свища на горизонтальном срезе;
на фиг.3 - вид сформированного свища на сагиттальном срезе.
Эксперименты на собаках показали, что герметичность свища сохраняется при ежедневном его использовании в течение всего срока наблюдения (4 месяца).
Щелевидная форма и изменение его просвета по плоскостям способствуют более эффективному функционированию клапанного механизма стомы, представленного поперечной мышцей живота задней стенкой влагалища прямой мышцы живота и прямой мышцы, что обеспечивает герметичность свища при длительном его использовании. Длина свища в 3 см позволяет вводить в желудок зонд до 2 см в диаметре и осуществлять полноценное питание кашеобразной пищей.
Таким образом, экспериментальные данные показали, что в сравнении с другими конусными методами наложения постоянной гастростомы предлагаемый метод обладает следующими преимуществами:
- способ технически прост и легко воспроизводим;
- создается надежная герметизация свища при длительном его использовании;
- менее выражен спаечный и рубцовый процесс вокруг стенок свища;
- данный свищ имеет широкий просвет, способствующий введению зонда для кормления большого диаметра;
- дает возможность наложения стомы лапароскопическим методом.
Пример: на собаке весом 18 кг под внутривенным наркозом произведена срединно-верхняя лапаротомия разрезом 5 см между мечевидным отростком и пупком. Передняя стенка желудка области тела выведена в виде конуса держалкой. Отступя 3-4 см от держалки, у основания конуса со стороны большой и малой кривизны наложены серозно-мышечные полукисетные швы на расстоянии 2,5 см друг от друга. Швы затянуты, не завязывая, и фиксированы зажимами. При этом из конуса образуется поперечная складка передней стенки желудка. Отступя 3 см влево от лапаротомного доступа, на уровне его середины произведен вертикальный разрез кожи и передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 3 см, прямая мышца разведена вдоль волокон и обнажена задняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Задняя стенка влагалища и париетальная брюшина рассечены поперечным разрезом длиной 3 см. Через разрез передней брюшной стенки выведены образованная складка передней стенки желудка и нити полукисетных швов. Передняя стенка желудка подшита к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы живота у концов ее поперечного разреза. Отступя 1 см от держалки на верхнюю и нижнюю стенки складки желудка серозно-мышечными швами складка растянута вертикально и подшита ими к передней стенке влагалища прямой мышцы живота у концов ее вертикального разреза. Верхушка складки вскрыта, слизистая желудка подшита к краям кожного разреза. Лапаротомный доступ послойно наглухо ушит. Продолжительность операции пятнадцать минут, послеоперационный период протекал гладко, заживление первичным натяжением.
Кормление животного впервые произведено на операционном столе, а в дальнейшем ежедневно в течение 4 месяцев полужидкой овсяной кашей объемом 300-400 мл. В течение всего срока наблюдения выделения желудочного содержимого и раздражение кожи вокруг стомы не отмечалось, что свидетельствует о герметичности свища.