Показатели вариабельность ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом

СБОРНИК ТЕЗИСОВ

048-048

Цель. Изучение взаимосвязи электрофизиологических показателей и структурно-функциональных параметров сердца с желудочковыми нарушениями ритма у больных СД2, осложненным сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсСФВ).

Материал и методы. 128 больных ИБС (56 мужчины, 72 женщины, средний возраст 59,9±7,4 года) с признаками ХСН I-III функционального класса (ФК) по классификации NYHA и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) более 50%, при стабильном течении заболевания на протяжении предшествующего месяца и при наличии устойчивого синусового ритма. Обязательным условием включения было наличие СД2 длительностью не более 15 лет с момента установления диагноза при условии лечения пероральными сахароснижающими препаратами. Критерии исключения: АГ 3 степени (АД выше 180/110 мм рт. ст.); наличие клапанных пороков сердца, наличие хронической печеночной и почечной недостаточности, мозгового инсульта давностью менее 2 лет. от каждого пациента было получено письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании в соответствии с протоколом, утвержденным решением локального этического комитета. В зависимости от типа нарушения диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ) выделено три группы больных: I группа (n=55) с аномальной релаксацией ЛЖ, II группа (n=44) с псевдонормальным типом диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ, III группа (n=29) с рестриктивным типом ДД ЛЖ.

Комплекс обследования, помимо стандартного клинико-лабораторного обследования, включал электрокардиографию в 12 отведениях, эхокардиографию (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) с выделением ППЖ, оценку реполяризации желудочков — дисперсия интервала Q-T (QTd), корригированный интервал Q-T (QTC).

Результаты. ЖНР выявлены у 120 (93,8%) пациентов, причем в 68% случаев отмечено сочетание ЖнР с различными формами наджелудочковых нарушений ритма (нЖнР). при анализе ЖЭ получены следующие данные: у 40 (31,25%) пациентов — ЖЭ I градации, у 23 (20,3%) — сложные формы ЖНР (ЖЭ IV-V градаций). Полиморфная желудочковая экстра-систолия (ЖЭ) регистрировалась в 33 (25,8%) случаях. У больных СД2 с рестриктивным типом ДД ЛЖ в сравнении с аналогичными показателями I группы отмечена высокая частота сложных форм ЖнР: ЖЭ IV-V градаций (48,3%) и ЖЭ III градации (34,5%), р<0,05. Достоверных различий в регистрации мономорфной ЖЭ II градации в сравниваемых I и III группах не получено. Реже встречались сложные формы ЖЭ IV-V градаций у больных с псевдонормальным типом ДД ЛЖ (12,2%) в сравнении с III группой, х2 = 9,7; p<0,01.

Нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 25 (19,5%) больных, концентрическое и эксцентрическое ремоделирование отмечено, соответственно, в 45 (35,2%) и 50 (39%) случаях, тогда как концентрическая гипертрофия ЛЖ выделена у 8 (6,3%) пациентов. Именно в III группе при сравнении с I и II группами, p<0,05, достоверно выше показатели частота эксцентрического ремоде-лирования и концентрической гипертрофии ЛЖ (соответственно, 55,2% и 24%) . Отмечено достоверное отличие в регистрации сложных форм ЖЭ III—V градации у больных при различных типах ремоделирования: при концентрической гипертрофии ЛЖ (87,5%) и эксцентрическом ремоделировании (76%) в сравнении с больными при нормальной геометрии ЛЖ (8%) и концентрическом ремоделировании (26,7%), p<0,05.

При анализе желудочковой аритмии и показателей СУ-ЭКГ выявлена закономерность: полиморфные, ранние, парные, залповые ЖЭ регистрировались достоверно чаще у больных с фрагментированной замедленной активностью (n=52) в сравнении с больными без ППЖ (n=76), соответственно, 45 (86,5%) и 14 (18,4%) пациентов (х2=7,4; p<0,001). Сложные формы ЖЭ преобладали в группе больных с замедленной фраг-ментированной желудочковой активностью — 86,5%. Данные корреляционного анализа указывают на значимую связь продолжительности фильтрованного комплекса HF QRS-Dauer и ЖЭ IV-V градаций (R= 0,694; p<0,05). Характер регистрируемых ЖНР (ЖЭ IV-V градаций) зависел и от амплитуды замед-

ленной фрагментированной активности RMS40 (R =0,5695; p<0,05) и продолжительности замедленной фрагментированной активности LAH Fd (R= 0,5197; р<0,05). Следует отметить, что при нарастании степени нарушения диастолической функции чаще регистрировались ППЖ и желудочковые аритмии. При ДД по рестриктивному типу замедленная фрагментиро-ванная активность в конце желудочкового комплекса диагностирована у 21 (72,4%) пациентов, причем ЖЭ IV-V градации отмечена у 14 (48,3%) больных, III градации — в 34,5% случаев. При II типе ДД (псевдонормальный тип) ППЖ выделены у 24 (54,5%) пациентов, при этом именно у больных с патологическими показателями СУ-ЭКГ выявлены сложные формы ЖЭ — 8 (18,2%), ЖЭ III градации — 11 (25%).

Установлено различие QTd между группами с различными типами диастолических нарушений, однако наиболее значимо различие показателя при рестриктивном типе ДД ЛЖ в сравнении со значением QTd у больных при аномальной релаксации левого желудочка, соответственно 68,2±2,1 мс и 51,7±2,7 мс (р<0,001). Мы отметили, что в группе с рестрик-тивным типом диастолической дисфункции достоверно выше доля больных с интервалом QTc более 440 мс (n=19; 65,5%) и QTd более 50 мс (n=21; 72,4%) по сравнению с таковыми показателями у пациентов при псевдонормальном типе ДД ЛЖ, соответственно, 15 (34%) и 18 (41%).

При сравнении QTd у больных СД2 при различных видах ЖНР оказалось, что количественное значение QTd увеличивалось в зависимости от тяжести аритмий: более высокие значения выявлялись у больных при наличии ЖЭ высоких градаций, пробежек желудочковой тахикардии. Средние значения QTd у больных без ЖНР (n=8), составили 36,3±2,4 мс, в сравнении с пациентами при наличии ЖНР IV-V градации (n=26) 74,5±3,1 мс. Получена значимая разница при анализе значений QTd между больными с ЖНР I градации (n=40) с больными с ЖНР III (n=33) и больными с ЖНР IV-V градаций (n=26), соответственно 38,9±2,9 мс, 56,3±2,4 мс и 74,5±3,1 мс (p<0,05). Установлена корреляционная связь QTd с ЖЭ IV-V градаций R=0,652, р<0,001. Получена корреляционная связь дисперсии интервала Q-T с показателями СУ-ЭКГ: с амплитудой фрагментированной активности RMS — R=0,496 (p<0,05); с продолжительностью LAH Fd — R=0,531 (р<0,02); с продолжительностью фильтрованного QRS комплекса HF QRS-Dauer — R=0,546 (р<0,05).

Заключение. Таким образом, проведенное нами исследование показало, что ведение больных СД2, осложненным сердечной недостаточностью, должно сопровождаться изучением степени тяжести нарушения диастолической функции, определением структурно-геометрического и электрофизиологического ремоделирования левого желудочка.

При наличии хронической ишемии миокарда в условиях недостаточного обеспечения миокарда кислородом и дефицита макроэргических соединений возрастает ригидность его стенок, что в свою очередь приводит к замедлению процесса раннего диастолического расслабления левого желудочка. Негомогенность волны реполяризации и деполяризации миокарда, возникающая в зонах лимитированного коронарного кровоснабжения, создает условия к циркуляции волны возбуждения и развитию угрожающих жизни нарушений ритма сердца, к возрастанию риска аритмогенной смерти.

Исследование показало наличие тесной корреляции между диастолической функцией левого желудочка и показателями, отражающими электрическое ремоделирование миокарда.

048 ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Ибатов А. Д.

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), москва, Россия a.ibatov@mail.ru

049-050

СБОРНИК ТЕЗИСОВ

Цель. Изучить вариабельность ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и метаболическим синдромом (МС).

Материал и методы. Обследовано 96 мужчин, больных ИБС и ХСН (II — IV функционального класса по NYHA) в возрасте от 42 до 65 лет (средний возраст 57,5±0,8 лет). Признаки МС выявлены у 34 пациентов (средний возраст 55,2±0,9 лет), которые составили основную группу. Контрольную группу составили 30 больных ИБС с ХСН без МС (средний возраст 58,3±1,5 лет). Вариабельность ритма сердца изучали по 5-минутным записям кардиоинтервалограммы в положении лежа на спине в состоянии расслабленного бодрствования.

Результаты. Группы не различались по возрасту, длительности ИБС, функциональному классу сердечной недостаточности, который составил в 1 и 2 группе, соответственно, 2,1±0,1 и 1,9±0,1 (p>0,05). Показатели вариабельности ритма в покое исходно у больных ИБС с ХСН и МС и без МС составили соответственно: ЧСС — 65,9± 1,2 и 56,1± 1,8 уд/мин (р<0,001), SDNN — 27,1±1,8 и 34,1±3,6 мс (р>0,05); rMSSD — 16,4±1,1 и 22,9±2,6 мс (р<0,05); pNN50% — 1,0±0,3 и 5,7±2,1 (р<0,05) ; TP — 550,6±62,9 и 1201,6±332,9 мс2 (р<0,05) ; HF — 84,1±12,3 и 145,7±29,6 мс2; LF — 165,5±20,7 и 277,4±41,8 мс2 (р<0,05); VLF — 300,9±39,9 и 778,5±283,3 мс2 (р>0,05). Вегетативный баланс в покое у 23,5% больных ХСН и МС был отклонен в сторону преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, у 47,1% — отмечалась эйтония и у 29,4% — преобладала активность симпатической нервной системы, у пациентов с ХСН без МС аналогичные показатели составили соответственно 40,0% (р>0,05), 33,3% (р>0,05) и 26,7 % (р>0,05).

Заключение. Больные ИБС с ХСН и МС по сравнению с больными без МС, отмечается в покое более высокая частота сердечных сокращений и более низкая вариабельность ритма сердца, особенно в высокочастотной составляющей мощности спектра, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

049 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ КРИТЕРИЕВ БЛОКАДЫ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

В ПРЕДСКАЗАНИИ ОТВЕТА НА СЕРДЕЧНУЮ

РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩУЮ ТЕРАПИЮ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Малишевский Л. М., Кузнецов В. А., Солдатова А. М., Тодосийчук В. В.

Тюменский кардиологический научный центр, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия

levmalishevskii@gmail.com

XIII. Синкопальные состояния

050 SUDDEN DEATH RISK IN RHEUMATIC AUTOIMMUNE DISEASE WITH CARDIAC AUTONOMIC DYSFUNCTION

Stojanovich L.1, Milovanovic B.1, Milicevic N.2, Djokovic A.1, Zdravkovic M.1

'Bezhanijska Kosa, University Medical Center, Belgrade University, Serbia; 2Univ Pristina, Fac Med, Inst Pathophysiol, Kosovska Mitrovica, Serbia.

Introduction. The manifestations of autonomic nervous system (ANS) dysfunction in autoimmune diseases have been the subject of many studies. However, the published results pertaining to such research are controversial. Sudden cardiac death due to fatal arrhythmias is frequent in patients with autoimmune diseases, including systemic lupus erythematosus (SLE).

Objective. To analyses risk predictors of sudden cardiac death related to the degree of autonomic dysfunction.

В соответствии с современными клиническими рекомендациями, отбор на эффективный метод лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью — сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ), основан на наличии уширенного комплекса QRS и блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Однако на сегодняшний день отсутствуют единые критерии постановки диагноза БЛНПГ, что практически не учитывается при отборе пациентов на сРт.

Цель. Оценить диагностическую ценность различных критериев БЛНПГ и включенных в них признаков в предсказании ответа на сРт.

Материал и методы. Было обследовано 125 пациентов из числа включенных в "Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии". В соответствии с наибольшим снижением конечно-систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) на фоне СРТ (средний срок наблюдения 72,6±38,5 месяца) пациенты были разделены на: нереспондеров (уменьшение КСО ЛЖ<15%, n=38) и респон-деров (уменьшение КСО ЛЖ>15%, n=87). БЛНПГ была диагностирована по 4 критериям: American Heart Association (AHA) 2009 г., European Society of Cardiology (ESC) 2006 и 2013 гг., Strauss. Электрокардиографические признаки, используемые в критериях БЛНПГ, были оценены и проанализированы независимо.

Результаты. В группе респондеров значимо чаще была выявлена БЛНПГ по критериям AHA (p=0,011) и ESC 2013 (p=0,02). По данным мультивариантного анализа ни один из 4 критериев не продемонстрировал значимой связи с ответом. Среди всех признаков, включенных в критерии (n=14), статистически значимые различия между группами продемонстрировали: зазубрина/уплощение зубца R (p=0,001), отсутствие зубца q в I отведении (p=0,01), дискордантный зубец Т (p=0,022). По данным мультивариантного анализа была построена модель для предсказания ответа на СРТ, включающая два электрокардиографических признака: зазубрина/ уплощение зубца R (ОШ 2,754; ДИ 95% 1,198-6,334; р=0,017), отсутствие зубца q в I отведении (ОШ 2,291; ДИ 95% 1,0025,238; р=0,049) и дискордантный зубец Т (ОШ 3,173; ДИ 95% 1,1-9,155; p=0,033). Формула модели:

1/1 + e-

По данным ROC анализа, среди всех существующих критериев БЛНПГ предложенная модель демонстрирует наибольшую предсказательную способность (AUC=0,721, чувстви-тельность=78,2%, специфичность=63,2%, p=0,001).

Заключение. Эффективность СРТ значимо отличается между пациентами с БЛНПГ, оцененной по разным критериям. При этом ни один из критериев не позволяет с высокой степенью чувствительности и специфичности прогнозировать ответ на СРТ. Диагностическая ценность предложенной нами модели превосходит существующие критерии в предсказании ответа на СРТ.

Methods. We performed cardiovascular ANS assessment in 93 persons in this case-controlled study, including 52 (6 male, 46 female) patients with SLE, and 41 (23 male, 17 female) healthy subjects. The methodology included a comprehensive ECG analysis (with Schiller software AT-10) of QTc interval, late potentials, short-term heart rate variability (HRV) and nonlinear HRV (Poincare plot) analysis; 24-hour Holter ECG monitoring with ECG QTc interval analysis, HRV analysis; 24-hour blood pressure monitoring with systolic and diastolic blood pressure variability; cardiovascular autonomic reflex tests (according to Ewing). Vagal dysfunction was established by performing 3 tests: Valsalva maneuver, deep breathing test and heart rate response to standing test. Dysfunction of the sympathetic nervous system was examined by applying 2 tests: blood pressure response to standing and handgrip test.

Results. In all cardiovascular reflex tests, the frequencies of abnormal results were significantly higher among the patients than