Способ зашивания раны паренхиматозного органа
METHOD FOR CLOSING A WOUND OF A PARENCHYMATOUS ORGAN

Изобретение относится к области медицины, в частности к абдоминальной хирургии и урологии, и может быть использовано для зашивания ран паренхиматозных органов как при их повреждении, так и при операциях на этих органах.
Из уровня техники известен способ ушивания раны почки при лапароскопическом органосохраняющем лечении рака почки в условиях тепловой ишемии (Патент RU №2532897, опубл. 10.11.2014 г., МПК: A61B 17/00), заключающийся в следующем. После удаления опухоли накладывают гемостатический непрерывный матрасный шов, отступив пять миллиметров от угла раны и пятнадцать миллиметров от края раны, с шагом 1,5 сантиметра нитью полисорб - 1, иглой 40 миллиметров, кривизной 1/2. На свободном конце нити формируют узел, перед которым накладывают две клипсы с замком. Шов проводят через фиброзную капсулу почки через толщу паренхимы, без захвата стенок вскрытой полостной системы, с выколом в дно раны. Далее нить от дна раны проводят через толщу паренхимы, с выколом в фиброзную капсулу. Нить протягивают до контакта клипсы с фиброзной капсулой. После каждого прошивания на нить под прямым углом накладывают клипсу с замком. Сдвигают клипсу вдоль нити, достигая сопоставления краев раны, компрессии паренхимы и первичного гемостаза. По тому же принципу непрерывным матрасным швом накладывают второй ряд швов. Способ обеспечивает формирование непрерывного шва, адекватный гемостаз раны сокращает время тепловой ишемии почки, риск послеоперационных осложнений и сроки выздоровления. Отрицательным моментом способа ушивания раны почки при лапароскопическом органосохраняющем лечении рака почки в условиях тепловой ишемии является возможность прорезывания ткани почки нитью, проходящей по поверхности почки от одной клипсы до другой, с развитием кровотечения.
Известен способ ушивания ран печени при ее травматических повреждениях (Патент RU №2459589, опубл. 27.08.2012 г., МПК: A61B 17/04). Способ осуществляют следующим образом. Сначала на всю длину раны накладывают глубокие П-образные швы под дно раны. Для этого отступают от нижнего края раны на 1-1,5 сантиметра и с помощью круглой атравматической иглы прокалывают паренхиму органа, проводя один из концов нити под дно раны, с выколом на противоположную сторону, на расстоянии 1-1,5 сантиметра от верхнего края раны. Затем аналогичным образом проводят другой конец нити, отступив от первого вкола на расстояние 1-1,5 сантиметра. Отступив от первого глубокого П-образного шва на расстояние 1-1,5 сантиметра, накладывают последующие аналогичные глубокие П-образные швы под дно раны, на всю ее длину. Концы нитей между собой предварительно не связывают. Затем накладывают поверхностные П-образные швы на 1/3 глубины раны от поверхности в противоположном направлении. Отступив от верхнего края раны на 0,5-0,8 сантиметра, со стороны выкола глубоких П-образных швов, на середине расстояния между выколами первого глубокого П-образного шва с помощью круглой атравматической иглы прокалывают паренхиму органа, проводя один из концов нити на 1/3 глубины раны от поверхности, с выколом на противоположную сторону на расстоянии 1-1,5 сантиметра от нижнего края раны, под петлей глубокого П-образного шва. Затем другой конец нити проводят через середину расстояния между выколами второго глубокого П-образного шва, отступив от верхнего края раны на 0,5-0,8 сантиметра, с помощью круглой атравматической иглы прокалывают паренхиму органа, проводя нить на 1/3 глубины раны от поверхности, с выколом на противоположную сторону на расстоянии 1-1,5 сантиметра от нижнего края раны, под петлей глубокого П-образного шва. Через середины расстояний между выколами последующих глубоких П-образных швов накладывают последующие поверхностные П-образные швы на 1/3 глубины раны от поверхности, на всю ее длину. После наложения всех швов одновременно связывают между собой, с одной стороны, все концы нитей глубоких П-образных швов, а с другой стороны, все концы нитей поверхностных П-образных швов. В зависимости от длины раны накладывают несколько швов. Согласно данному способу ушивания ран печени при ее травматических повреждениях с использованием встречных П-образных швов не исключается прорезывание паренхимы печени нитью, что может способствовать развитию кровотечения.
Известен способ ушивания раны почки (Патент RU №2352272, опубл. 20.04.2009 г., МПК: A61B 17/04). Сущность данного способа заключается в следующем. Вводят на расстоянии не более одного сантиметра от края раны по ее середине кетгутовую нить. Проводят нить в глубине паренхимы почки под дном раны перпендикулярно ее оси и выводят на поверхность с противоположной стороны, где образуют петлю. Проводят нить диагонально на поверхность почки в обратном направлении к краю раны и образуют петлю с последующим вколом. Проводят нить в толще паренхимы на противоположную сторону, в перпендикулярном направлении к оси раны, выкалывают на поверхность с образованием петли. Проводят нить в толще паренхимы, параллельно ране на расстоянии не более одного сантиметра от нее, и выводят на поверхность почки у края раны. Образуют петлю и проводят нить перпендикулярно оси раны под дном на противоположную сторону. Образуют петлю и направляют диагонально на противоположную сторону раны. Образуют петлю с последующим вколом на расстоянии не более 0,5 сантиметра от петли, образованной после первого перпендикулярного проведения нити. Проводят нить перпендикулярно под дном раны на противоположную сторону. Свободные концы нити связывают. Способ позволяет полностью сблизить края раны, предотвратить образование полостей.
Однако данный способ имеет ряд недостатков:
1) используемая кетгутовая нить имеет короткий срок рассасывания, что приводит к ослаблению гемостатических швов и может являться причиной отсроченных кровотечений;
2) применение этого способа при лапароскопической резекции почки ограниченно из-за увеличения продолжительности тепловой ишемии почки при формировании множества узлов.
Наиболее близким к предлагаемому является способ остановки кровотечения из паренхиматозных органов (Патент RU №2332941, опубл. 10.09.2008 г., МПК: A61B 17/04), который и выбран в качестве прототипа. В данном способе размещают, отступив на 2-4 сантиметра от краев раны, компрессионные пластины, состоящие из коллагена и поливинилового спирта или из декальцинированной кости, затем сближают края раны наложением через пластины П-образных швов до остановки профузного кровотечения с сохранением паренхиматозного кровотечения, которое останавливают путем аппликации плазможелатинового гемостатического тампона.
В данном способе остановки кровотечения из паренхиматозных органов имеется ряд недостатков:
1) используемые материалы в компрессионных пластинах (коллагена и поливинилового спирта или декальцинированная кость) не настолько широко изучены в абдоминальной хирургии, как полипропиленовые сетки, которые активно используются в герниологии и урологии (сетчатые наборы для коррекции тазового дна, недержания мочи, полипропиленовые сетки при нефропексии);
2) компрессионные пластины, состоящие из коллагена и поливинилового спирта или из декальцинированной кости, не производятся массово и не продаются на медицинском рынке;
3) имеющиеся стандартные отверстия в компрессионной пластине для проведения П-образных швов могут не подойти для каждой конкретной ситуации;
4) давление компрессионной пластины на паренхиматозный орган из-за особенностей материала оказывается по всей ее поверхности, что значительно ухудшает кровоток в подлежащих тканях, что приводит к их ишемии, возможному развитию некроза тканей.
Органосохраняющие операции на паренхиматозных органах представляют актуальную проблему современной абдоминальной хирургии и урологии. Травматические повреждения паренхиматозных органов занимают второе место среди всех травм органов брюшной полости. Из них травмы печени занимают второе место по частоте и составляют 15-20%, повреждения селезенки занимают третье место среди повреждений органов брюшной полости, травма органов мочевой системы составляет около 10% всех травм органов брюшной полости, из них повреждения почки составляют более чем половину случаев. (Анисимова А.Ю. и соавт., 1998; Абакумов М.М., 1988; Uall et. al, 1986; Asserva-tham R., Muller M., 2000; Wessells H. et al., 2003; Paparel P. et al., 2006). Сложности ушивания раны почки возникают также при резекции почки. Стандартом оперативного лечения рака почки долгое время считалась радикальная нефроэктомия, однако при небольших размерах опухолей (менее четырех сантиметров) показано выполнение резекции почки (Клиническая онкоурология. Под ред. проф. Б.П. Матвеева. - 2011. - М.: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс». - стр. 76-77). При повреждении паренхиматозных органов возникает интенсивное диффузное кровотечение по всей поверхности раны, обусловленное наличием в этих органах обильной сети кровеносных сосудов. Рыхлость соединения тканей осложняет процедуру гемостаза, так как накладываемые лигатуры прорезаются и вызывают дополнительное кровотечение. Поэтому актуальной проблемой при операциях на паренхиматозных органах является обеспечение надежного гемостаза. Таким образом, поиск оптимальных способов органосохраняющих операций на паренхиматозных органах остается актуальным.
Технический результат предлагаемого способа зашивания раны паренхиматозного органа заключается в достижении адекватного гемостаза, уменьшении кровопотери и расширении возможности проведения органосохраняющих операций на паренхиматозных органах.
Результат достигается тем, что способ зашивания раны паренхиматозного органа отличается от прототипа тем, что по краям раны паренхиматозного органа накладывают полипропиленовые сетки, которые подготавливают непосредственно во время операции следующим образом: из стандартной полипропиленовой сетки вырезают прямоугольник с размерами четыре сантиметра шириной и длиной, равной длине раны плюс два сантиметра, полученную сетку складывают вдвое и обшивают сближенные края отдельными узловыми швами через один сантиметр проленовой нитью 2/0. При этом все видимые выступающие сосуды и вскрытую полостную систему паренхиматозного органа предварительно прошивают и перевязывают викрилом №3/0. Атравматической иглой с нитью 1/0 фиксируют П-образными швами две полипропиленовые сетки, располагающиеся на противоположных сторонах раны. Для этого вначале иглу проводят в десяти миллиметрах от края раны снаружи внутрь, через полипропиленовую сетку, фиброзную капсулу паренхиматозного органа, всю толщу паренхимы, с выколом иглы в ложе раны. Затем иглу проводят из дна раны паренхиматозного органа через всю паренхиму противоположного края раны, с выколом иглы в десяти миллиметрах от края раны, сквозь фиброзную капсулу паренхиматозного органа и полипропиленовую сетку, уложенную по краю раны. Накладывают П-образные гемостатические швы по всей длине раны, с интервалом между швами десять-пятнадцать миллиметров. Приближают края раны путем затягивания П-образных швов, до прекращения кровотечения. После чего сближенные края сетки обшивают отдельными узловыми швами через один сантиметр проленовой нитью 2/0.
Сущность предлагаемого способа зашивания раны паренхиматозного органа поясняется  Фиг. 1-Фиг. 4, где:
1 - сосудистый зажим,
2 - края раны почки,
3 - полипропиленовая сетка,
4 - атравматическая игла с рассасывающейся нитью викрил 1/0,
5 - места вкола нити,
6 - проленовая нить 2/0.
Способ зашивания раны паренхиматозного органа (например, почки) осуществляется следующим образом. При обнаружении раны паренхиматозного органа при его повреждении или при резекционных методиках на паренхиматозных органах и нефротомии по краям раны 2 паренхиматозного органа накладывают полипропиленовые сетки 3. Полипропиленовая сетка 3 подготавливается непосредственно во время операции следующим образом: из стандартной заводской полипропиленовой сетки вырезается прямоугольник со следующими размерами: четыре сантиметра шириной и длиной, равной длине раны плюс два сантиметра. Полученную сетку складывают вдвое и обшивают сближенные края отдельными узловыми швами через один сантиметр проленовой нитью 2/0 6. Аналогичным образом подготавливают вторую сетку 3. При этом все видимые выступающие сосуды и вскрытая полостная система почки прошиты и перевязаны викрилом №3/0. Атравматической иглой с нитью 1/0 4 фиксируют П-образными швами две полипропиленовые сетки 3, располагающиеся на противоположных сторонах раны 2. Для этого вначале атравматическую иглу с нитью 1/0 4 проводят в десяти миллиметрах от края раны 2 (места вкола 5) снаружи внутрь, через полипропиленовую сетку 3, фиброзную капсулу почки, всю толщу паренхимы почки, с выколом иглы в ложе раны. Затем иглу проводят из дна раны почки через всю паренхиму противоположного края раны, с выколом иглы в десяти миллиметрах от края раны 2, сквозь фиброзную капсулу почки и полипропиленовую сетку 3, уложенную по краю раны 2. Накладывают П-образные гемостатические швы по всей длине раны, с интервалом между швами десять-пятнадцать миллиметров. Сближают края раны 2 путем затягивания П-образных швов, до прекращения кровотечения. Затем сближенные края сетки обшивают отдельными узловыми швами через один сантиметр проленовой нитью 2/0 6.
Фиг. 1-Фиг. 4 поясняют последовательность осуществления этапов способа зашивания раны паренхиматозного органа - почки.
На Фиг. 1 почечный кровоток перекрыт путем наложения зажима 1 на почечные сосуды, выполнена резекция почки и по краям раны почки 2 уложены полипропиленовые сетки 3, начат этап наложения П-образного гемостатического шва. Атравматической иглой с нитью 1/0 4 фиксируют П-образными швами две полипропиленовые сетки 3, располагающиеся на противоположных сторонах раны 2. Места вкола 5 атравматической иглы с нитью 1/0 4 проходят в десяти миллиметрах от края раны снаружи внутрь, через полипропиленовую сетку, фиброзную капсулу почки, всю толщу паренхимы почки и с выколом иглы в ложе раны.
На Фиг. 2 завершен этап наложения П-образного шва; игла 4 проведена из дна раны почки через всю паренхиму противоположного края раны с выколом иглы сквозь фиброзную капсулу почки и полипропиленовую сетку 3, уложенную по краю раны 2, отступив десять миллиметров от края раны 2.
На Фиг. 3 наложены П-образные гемостатические швы по всей длине раны 2 с интервалом между швами 10-15 миллиметров.
На Фиг. 4 - окончательный вид операционной раны - произведено сведение краев раны путем завязывания П-образных гемостатических швов, наложенных сквозь полипропиленовые имплантаты с целью предотвращения прорезывания нитью паренхимы почки, наложен второй ряд узловых швов на сближенные края полипропиленовых сеток для укрепления, восстановлен почечный кровоток.
Эффективность предлагаемого способа зашивания раны паренхиматозного органа подтверждается клиническими примерами.
Пациент Ф., 1945 г.р., поступил в клинику с жалобами на наличие опухолевидного образования левой почки. Клинический диагноз: злокачественное новообразование левой почки cT1aN0M0. У пациента в течение 3-х месяцев дизурические явления - поллакиурия, обструктивное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание. Пациент обратился за медицинской помощью к урологу ГБУ РО «ОКБ», обследован:
1) УЗИ от 24.2.2014 г. в проекции нижнего полюса правой почки - два жидкостных образования до одиннадцати миллиметров в диаметре, в проекции верхнего полюса - два жидкостных полостных образования до пятидесяти двух миллиметров, левая почка 113 мм × 56 мм × 54 мм, толщина паренхиматозного слоя пятнадцать миллиметров, чашечно-лоханочная система - в средней трети жидкостное образование восемнадцать миллиметров, вероятно парапельвикальная киста, в проекции верхнего полюса - гомогенное изоэхогенное образование 25 мм × 23 мм, кровоток у образования по периферии оживлен. Предстательная железа 54 мм × 56 мм × 52 мм, объем семьдесят пять кубических сантиметров, вдается в мочевой пузырь на четырнадцать миллиметров, структура железы неоднородная, остаточной мочи - двадцать пять миллилитров.
2) Магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства от 25.2.2014 г. Картина новообразования левой почки, единичные кисты почек (в латеральных отделах нижней трети левой почки определяется округлое объемное образование с умеренно нечеткими на фоне почечной паренхимы контурами, размерами 3,1 см × 3 см × 2,8 см, имеющее неоднородный изогиперинтенсивный сигнал.
3) РКТ мочевыделительной системы с внутривенным болюсным введением контраста от 05.03.2014 г. Заключение - опухоль левой почки, киста верхнего полюса правой почки и мелкие кисты с обеих сторон, парапельвикальные кисты (слева в нижней трети почки по наружной поверхности прослеживается дополнительное изоденсивное образование (2,5 см × 2,8 см × 2,7 см), интенсивно накапливающее контраст, при контрастировании в артериальную фазу - сто восемьдесят единиц, в венозную - сто пять единиц. Пациенту рекомендовано плановое оперативное лечение. Госпитализирован в урологическое отделение ГБУ РО «ОКБ». 02.04.2014 г. выполнена операция - резекция левой почки по разработанной методике. Произведен разрез по Федорову слева, почка выделена из окружающих тканей, выявлена опухоль почки размерами 3 см × 4 см × 3 см, определена зона резекции почки. Выделены сосуды почки, зажимом Сатинского пережаты почечные сосуды. Произведен клиновидный разрез паренхимы почки в пределах здоровой ткани, отступив один сантиметр от опухоли. Все видимые выступающие сосуды прошиты и перевязаны викрилом №3/0. После этого по краям раны уложены полипропиленовые сетки, приготовленные медицинской сестрой. Края раны сближены с помощью П-образных швов нитью викрил 1/0 на атравматической игле, наложенных через полипропиленовые сетки и паренхиму почки с захватом дна раны. Затем сближенные края сетки обшиты отдельными узловыми швами через один сантиметр проленовой нитью 2/0, сняты зажимы Сатинского с сосудистой ножки почки - кровотечения нет. Страховой дренаж к месту резекции, послойный шов раны, время ишемии почки - пятнадцать минут, длительность операции - шестьдесят минут, интраоперационная кровопотеря - сто миллилитров. Патогистологическое исследование от 08.04.2015 года - хромофобная карцинома почки, паранефральная клетчатка обычного строения. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из урологического отделения. Через год после операции, при обследовании - функция левой почки сохранена, данных о рецидиве и прогрессировании рака левой почки нет.
Таким образом, предлагаемый способ зашивания раны паренхиматозного органа позволяет снизить кровопотерю при проведении операции, обеспечить достижение адекватного гемостаза, а также сохранить функцию оперируемого органа.