Хирургия инфицированного панкреонекроза, осложненного толстокишечными свищами

(чаще) пневмонэктомия. Консервативное, парахирургическое лечение, как и паллиативные операции (торакостомия, пневмотомия, некрэктомия) — при распространенной гангрене малоэффективны и чреваты тяжелыми осложнениями.

Гангрена легкого

«сухая»

«влажная»

Рис. 1. Схема этиопатогенеза гангрены легкого (бронхогенный каскад).

Тяжесть состояния больных оказалась причиной того, что около 30 % из них не были оперированы и, несмотря на интенсивную терапию и реанимационную поддержку, антибактериальную терапию они умерли в кратчайшие сроки после поступления.

Наиболее частым и тяжелым осложнением радикальных операций при гангрене легкого являются бронхиальные свищи, каким бы способом не ушивалась культя бронха. По нашему опыту и данным Е.А. Вагнера (1982) частота этого осложнения находится в пределах 60 — 70 %. Повторные операции ушивания культи бронха малоэффективны в большинстве случаев. Основной причиной такой ситуации является тяжелое гнойно-некротическое поражение долевых и главных бронхов, выраженный воспалительный процесс в тканях средостения и плевральной полости, что и определяет неэффективность ушивания бронха во многих случаях, именно при гангрене легкого. В связи с этим, нами были разработаны методы пластического укрытия культи бронха собственными тканями. Для этого была использована широчайшая мышца спины, либо большой сальник с сохраненным осевым кровообращением. Эти методы описаны в наших работах. Летальность благодаря этим методикам удалось снизить до 15,6 %. Общая летальность при радикальных операциях в разные годы варьировала в пределах 40-50%.

Е.Г. Григорьев, М.В. Садах, В.Е. Пак, В.И. Капорский, С.А. Гельфанд

ХИРУРГИЯ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА, ОСЛОЖНЕННОГО ТОЛСТОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН

Инфицированный панкреонекроз до сих пор остается одной из наиболее тревожных проблем абдоминальной хирургии, а между тем, в последние десятилетия отчетливо определилась тенденция к

56

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока

увеличению заболеваемости острым панкреатитом, в том числе его некротическими формами, осложненными забрюшинными нагноениями.

В госпитальной хирургической клинике с 2000 по 2006 гг. на лечении находилось 60 больных с инфицированным панкреонекрозом, у которых заболевание осложнилось развитием толстокишечных свищей (41,1 % от общего количества оперированных больных). У 42 (70,0 %) пациентов диагностирован распространенный перитонит: мужчин — 25 (59,5 %), женщин — 17 (40,5 %), средний возраст — 55,7 (33 — 73) лет. Наиболее часто некротическим процессом повреждались восходящий и поперечный сегменты ободочной кишки — 35 чел (83,3%). Множественные (от 2 до 5) свищи наблюдались у 28 (66,6%) пациентов. Первые признаки уклонения толстокишечного содержимого отмечены на 4 — 11 сутки после операции по поводу инфицированного панкреонекроза. Интраоперационно наблюдалось гнойнонекротическое повреждение mesocolon и параколярной клетчатки с переходом процесса на стенку толстой кишки. Морфологически установлены различные сочетания нарушений регионарного кровообращения (тромбоз микрососудистого русла mesocolon) и воспалительной реакции (острого экссудативного воспаления в зоне свища и продуктивного воспаления в окружающих тканях и висцеральной брюшине).

По поводу возникшего осложнения выполнялось: ушивание свища без протекционного стомиро-вания в 11 наблюдениях (26,1 %), резекция толстой кишки с илеостомой по Бруку у 12 больных (28,6 %), резекция свищенесущего участка с колостомой в 9 случаях (21,4%). У 5 больных выполнено ушивание свища в сочетании с операцией Брука (11,9 %).

Итак, 23 (54,7 %) пациентам была выполнена резекция пораженных участков толстой кишки с выведением кишечной стомы в том или ином варианте.

Общая летальность составила 59,5 %. Она была связана не столько с образованием кишечных свищей, сколько с тяжестью течения основного заболевания, развитием обширной забрюшинной флегмоны и распространенного перитонита. Наиболее часто свищи осложняли течение инфицированного панкреонекроза со смешанным типом гнойно-некротического парапанкреатита (28 пациентов — 66,6 %), причем летальность в этой группе была наиболее высокой — 63,3%. Летальность при выведении илеос-томы была меньшей (47,9 %), чем в других группах больных (при колостомировании — 54,8 %, при ушивании кишечных свищей — 64,7%).

После купирования патологического процесса в брюшинной полости и забрюшинном пространстве (через 6 — 8 мес.), после проведения курса реабилитации и восстановительного лечения, выполнялось восстановление кишечной непрерывности путем закрытия илео- либо колостомы одним из общепринятых способов.

Таким образом, наложение протекционной кишечной стомы пациентам с толстокишечными свищами в условиях инфицированного панкреонекроза, осложненным распространенным перитонитом является оправданным хирургическим маневром, который позволяет снизить летальность в данной группе пациентов и предупреждает дальнейшую контаминацию брюшинной полости и забрюшинного пространства.

К.А. Гураль, С.А. Банин, Е.Ю. Протасов, М.Ю. Ключников

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ТРАВМОЦЕНТРЕ

Сибирский государственный медицинский университет

ММЛПУ «Городская больница № 1»

Лечение больных с политравмой представляет собой актуальную и социально значимую задачу в любом регионе. Для фрагментарного решения данной проблемы и оптимизации медицинской помощи пострадавшим нами разработаны алгоритмы, включающие в себя маршруты движения больных и лечебно-диагностические мероприятия в специализированном травматологическом стационаре, которые мы предлагаем Вашему вниманию.

Порядок направления на хирургическое лечение в травмоцентр. Экстренный ежесуточный прием, плановая госпитализация, консультативный прием.

Регистрация пострадавших. Тщательное ведение медицинской документации имеет значение в связи с тем, что многие травмы впоследствии являются предметом судебных разбирательств. Регистрация пациента на входе приемного покоя обязательна. Каждому пациенту присваивается номер, который затем ставится на всех других документах, а также пробах и анализах пациента. Врач приемного покоя, оказывающий первую помощь, собирает и записывает анамнез несчастного случая, после чего производится осмотр пострадавшего в краниокаудальной последовательности. После окончания реги-

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока

57