Искусственный пневмоторакс в комплексном лечении больных туберкулезом легких

ОБМЕН ОПЫТОМ

Искусственный пневмоторакс в комплексном лечении больных туберкулезом легких

Гельберг И.С.1, Шейфер Ю.А.2

1 Гродненский государственный медицинский университет

2 Гродненский областной клинический центр«Фтизиатрия»

Gelberg I.S.1, Sheifer YA.2

1 Grodno State Medical University, Belarus 2 Grodno Regional Clinical Center«Phthiziatria», Belarus

Artificial pneumothorax in complex treatment in tuberculosis patients in present time

Резюме. Под наблюдением находились 60 больных деструктивным туберкулезом легких, у которых применялся искусственный пневмоторакс (ИП) на фоне химиотерапии. Непосредственные результаты изучены у 56 пациентов, отдаленные - у 54. У больных деструктивным туберкулезом при сохранении в условиях химиотерапии полостей распада применение ИП позволило добиться их заживления у 51 пациента из 56, т.е. в 91,0% случаев. Прекращение бактериовыделения достигнуто у 49 из 53 бактериовыделителей (92,4%). Отдаленные результаты, изученные у 54 больных при сроках наблюдения от 6 мес. до 8 лет, оказались следующими: полный клинический эффект при лекарственной чувствительности микобак-терий туберкулеза (28 пациентов) получен в 100% случаев, при множественной лекарственной устойчивости - у 22 из 28 больных, т.е. в 78,6% случаев, в целом у 50 из 56 (89,3%). Летальность - 1,85% (одна пациентка). Ключевые слова: туберкулез легких, лечение, искусственный пневмоторакс.

Summary. Undergoing 60 patients with lungs destructive tuberculosis treat by artificial pneumothorax accompanying with medicine therapy The direct results were observed in 56 patients, the distant results - 54. Closing oi disintegration cavity appears to be achieve in 51 patient oi 56, by using oi artificial pneumothorax (91.0%), as well as interruption oi bacteria producing in 48 cases oi 52 (92.4%). Aiter long term observing (irom 6 month to 8 years) distant results were the next in 54 inspected patients: total clinical effect was achieved in 100% (28 patients) cases in the patients wtth drug sensitive tuberculosis mycobacteria, in 78.6% (22 patients) cases with multiply drug resistance (MDR) (in total group proportion: in 50 oi 56 patients - 89.3%). Lethality composed 1.85% (1 womiin).

Keywords: lungs tuberculosis, treatment, artlilclal pneumothorax.

Искусственный пневмоторакс (ИП) как метод лечения больных туберкулезом легких широко применялся во фтизиатрии до середины 1960-х гг. В дальнейшем ввиду эффективности химиотерапии примерно в течение 35 лет он практически не использовался, и современное поколение фтизиатров с этим методом мало знакомо.

Однако с конца XX в. в большинстве стран мира, в том числе в Восточной Европе и государствах бывшего СССР отмечается неблагоприятный патоморфоз туберкулеза, выражающийся в увеличении его распространенности, ухудшении клинической структуры, повышении частоты наличия отягощающих факторов, среди которых особое место занимает нарастание множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ), а также снижении эффективности химиотерапии.

Учитывая вышеизложенное, представляется целесообразным использование ИП с пересмотром показаний и методики его применения в современных условиях.

Об этом свидетельствуют немногочисленные литературные данные последних десятилетий [1-5].

Цель исследования - оценка эффективности ИП у больных деструктивным туберкулезом при сохраняющихся в условиях химиотерапии полостях распада в легких.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 60 пациентов с туберкулезом легких, в комплексном лечении которых использовался или используется ИП в сочетании с химиотерапией. Характеристика больных представлена в таблице.

Как видно из таблицы, пациенты преимущественно молодого возраста, с небольшим преобладанием мужского пола, с инфильтративным и кавернозным туберкулезом легких. Подавляющее большинство - бактериовыделители, почти у половины имела место МЛУ МБТ в половине случаев отмечается злоупотребление алкоголем. Полости распада в легких обнаружены у всех больных. Отягощающие факторы отсутствовали лишь у одной пятой обследованных.

Всем пациентам проводилась химиотерапия согласно существующим в соответствующий период инструкциям, в последние годы - по I, II и IV категориям. Вопрос о наложении ИП решался при сохранении полости распада после трех и более месяцев лечения. Как показывает опыт, при длительных сроках консервативного лечения стенки полости утолщаются, вокруг нее постепенно развиваются фиброзные изменения, легочная ткань теряет эластичность и эффективность лечения ИП снижается.

Результаты и обсуждение

К настоящему времени курс лечения ИП закончили 56 пациентов. Из них антибактериальная терапия по 1-й категории проводилась 18 больным (32,1%), по 2-й - 13 (23,2%), по 4-й - 25 (44,6%). Показанием к наложению ИП было сохранение полости распада без явной положительной динамики в течение трех и более месяцев лечения, иногда - до 8-9 мес. Дополнительные показания к наложению ИП: наличие МЛУ МБТ зависимости от алкоголя, сахарного диа-

№7 • 2012

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |дэ

Обмен опытом! мн

Таблица 1 Характеристика больных туберкулезом легких с ИП

Наименование показателя Число больных Процент

Всего больных 60 100

Пол:

мужской 34 56,7

женский 26 43,3

Возраст:

до 30 лет 30 50,0

30-39 лет 25 41,7

40-49 лет 4 6,7

50 лет и старше 1 1,7

Клиническая форма туберкулеза:

инфильтративный 45 75,0

кавернозный 15 25,0

Бактериовыделение:

МБТ плюс 53 88,3

МБТ минус 7 10,7

Лекарственная устойчивость МБТ

(к числу бактериовыделителей):

чувствительность ко всем антибактериальным препаратам 19 35,8

к 1 препарату 5 9,4

к 2 препаратам 1 1,9

МЛУ 28 52,8

Наличие полости распада 60 100

в т.ч. свыше 4 см в диаметре 7 11,6

в т.ч. 2 полости и более 8 13,6

Выявление туберкулеза:

впервые выявлены 37 61,7

рецидив (обострение) 23 38,3

Факторы риска (отягощающие факторы):

без факторов риска 11 18,3

контакт 10 16,7

сахарный диабет 4 6,7

хронические неспецифические заболевания органов 6 10,0

дыхания

заболевания ЖКТ 6 10,0

злоупотребление алкоголем (не состоит на учете) 17 28,3

зависимость от алкоголя (на учете) 14 23,8

Работа:

работает 40 66,6

не работает 19 31,7

инвалид 1 1,7

бета и т.п. Имеет значение и возраст: у больных старше 50 лет ИП применяется редко, среди наших пациентов - только в одном случае. При выраженном пнев-москлерозе, эмфиземе даже в более молодом возрасте ИП противопоказан. Методика наложения и ведения ИП осуществлялась согласно разработанной авторами инструкции по применению, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь 27.09.20l0 г. В настоящее время при адекватной анти-

бактериальной терапии отпадает необходимость в длительном, по 2 года и более, поддерживании ИП, как это было ранее. Время его использования определяется эффективностью, т.е. сроками прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада. Имеют значение исходный размер полости, наличие плевральных спаек, МЛУ МБТ и других отягощающих факторов, например сахарного диабета. До 4 мес. ИП продолжался у 9 пациентов (16,1%), 4-6 мес. - у 36 (64,3%), 6-8

мес. у 11 (19,6%). Как свидетельствует наш опыт и данные других авторов [2], в настоящее время в значительной части случаев ИП со спайками между париетальной и висцеральной плеврой оказывается эффективным, поэтому вопрос о хирургическом удалении плевральных спаек целесообразно решать лишь при сохранении полости распада в процессе лечения ИП. Оно было проведено у 4 больных.

При первичном наложении и дальнейшем ведении ИП возможны осложнения. У 4 из 60 пациентов (6,6%) возник спонтанный пневмоторакс, что может быть связано с отрывом плевральных сращений при спадении легкого, травмой легочной ткани иглой. У всех больных последствия спонтанного пневмоторакса ликвидированы, ИП продолжен.

После первого введения воздуха в плевральную полость (рекомендуется не более 150-200 мл) практически все пациенты ощущали чувство давления, небольшую боль, которые через 1-3 дня проходили и при последующих введениях воздуха не ощущались. У двух больных (3,3%) болевая реакция была выражена, ее купировали обезболивающими средствами, ИП продолжен.

Ввиду раздражения плевральных листков при введении воздуха нередко появляется экссудат в плевральной полости - пневмоплеврит, в нашем случае возникший у 14 пациентов (23,3%). Количество экссудата обычно было небольшим, клинические проявления отсутствовали или были незначительными. Лишь в одном случае, где ИП накладывался по расширенным показаниям, отмечен переход в эмпиему, ИП пришлось прекратить.

Непосредственные результаты ИП оказались достаточно высокими: прекращение бактериовыделения наступило у 49 пациентов из 53, выделявших МБТ (92,4%), закрытие полостей - у 51 из 56 (91,0%), положительная рентгенодинами-ка - у всех больных.

Таким образом, эффективность ИП к моменту его прекращения составила 91,0%. Из пяти пациентов, у которых ИП признан неэффективным, МЛУ МБТ имела место у четверых.

Отдаленные результаты изучены у 54 больных, срок наблюдения за которыми после выписки из стационара составил 6-12 мес. (9 человек), 1-2 года (20 чел.), 3-4 года (17 чел.), 5-8 лет (8 чел.), всего более года наблюдались 83,3% пациентов.

В период наблюдения обострения и рецидивы туберкулеза легких были выявлены у 15 больных, т.е. в 27,7% случа-

44 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№7 • 2012

мн Обмен опытом

ев, из них связанные с МЛУ МБТ - у 12 человек, с ЛЧ МБТ - у 3, в том числе у одной пациентки с сахарным диабетом 1-го типа и лекарственной устойчивостью к изониазиду. К настоящему времени у 12 больных достигнуто клиническое излечение или значительное улучшение, трое продолжают лечение, из них одна пациентка оперирована. У троих пока сохраняются полости распада и бактерио-выделение. Из 5 пациентов с исходно неэффективным пневмотораксом у одной женщины выполнена пульмонэктомия с последующим клиническим излечением, одна продолжает лечение восстановленным ИП в сочетании с пневмоперитонеу-мом, достигнуто прекращение бактерио-выделения и закрытие полости распада. У одной больной с МЛУ МБТ - летальный исход из-за прогрессирования туберкулезного процесса.

В целом полный клинический эффект получен у 50 пациентов из 56, т.е. в 89,3% случаев, летальность составила 1,85% (одна больная). У больных с наличием ЛЧ МБТ или лекарственной устойчивости к

одному препарату (28 человек) эффективность достигнута в 100% случаев, при наличии МЛУ МБТ - у 22 из 28 пациентов, т.е. в 78,6% случаев, летальность составила 3,6%. У 2 больных с МЛУ МБТ при наличии полостей распада в верхних и нижних долях использовалась сочетан-ная коллапсотерапия - ИП в сочетании с пневмоперитонеумом с благоприятным результатом. У 4 пациентов с обострениями или рецидивами туберкулеза накладывался повторно ИП, у 3 из них закончен эффективно.

Выводы:

1. Искусственный пневмоторакс -ценный метод в комплексном лечении деструктивных форм туберкулеза легких при недостаточной эффективности химиотерапии.

2. Показания к наложению ИП: преимущественно инфильтративный в фазе распада и кавернозный туберкулез легких при сохранении полости распада в условиях химиотерапии в течение трех месяцев и более. Наличие МЛУ МБТ и других отягощающих

факторов - дополнительные показания к наложению ИП.

3. Сроки лечения ИП в настоящее время составляют в среднем 4-6 мес.

4. Применение ИП при отсутствии успеха химиотерапии позволило получить полный клинический эффект, по данным отдаленных результатов - в 100% случаев у больных без МЛУ и в 76,9% случаев у пациентов с МЛУ МБТ в целом - у 88,9% пролеченных больных.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Андренко А.А., Федорова М.В., Грищенко Н.Г., Тафилева Н.В. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 1995. - № 1. - С. 43-45.

2. ВинникЛ.А. Современная газовая коллапсотера-пия туберкулеза легких. - Астрахань, 1999. - 38 с.

3. Мотус И.Я., Скорняков С.Н., Кильдюшева Е.И. и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2005. - № 12. - С. 23-26.

4. Соколов В.А., Кильдюшева Е.И, Егоров Е.А. и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2002. - № 5. - С. 16-19.

5. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Сигаев А.Т. и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2004. -№ 8. - С. 22-24.

Поступила 14.03.2011 г.

Диагностика и хирургическое лечение больных с новообразованиями крестца

Воронович И.Р., Пашкевич Л.А.

РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск

Voronovich I.R., Pashkevich L.A.

RSPC of Traumatology and Orthopedics, Minsk

Diagnostics and surgical treatment of patients with tumors of sacrum

Резюме. Описаны редкие признаки в диагностике новообразований крестца, определен характер течения опухолевого процесса,, выявлены возможности злокачественной трансформации некоторых доброкачественных опухолей, определены наиболее рациональные методы хирургического лечения в зависимости от структуры, локализации и агрессивности опухолевого процесса. Ключевые слова: новообразования крестца, остеохондрома, остеосаркома, хондрома, лимфома.

Summary. The rare signs in the diagnostics of sacral bone tumors are described; the nature of tumor process is determined; the possibilities of malignant transformation of some benign tumors are identified; the most rational methods of surgical treatment depending on the structure, localization and aggressiveness of tumor process are defined.

Keywords: sacral bone tumors, osteochondroma, osteosarcoma, chondroma, lymphoma.

Диагностика опухолей крестца в раннем периоде представляет большие трудности в связи с многообразием форм и неспецифичностью симптоматики. В повседневной практике нередко встречаются диагностические ошибки и позднее направление пациентов в специализированные учреждения. В большинстве случаев они получают

тепловые процедуры и физиолечение по поводу остеохондроза пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника, люмбоишиалгии и т.д. Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль верхнего отдела крестца с дегенеративно-дистрофическими изменениями этого отдела позвоночника, а также с различными формами новообразований, несколько реже - с

воспалительными процессами и туберкулезным поражением.

Оперативные вмешательства при доброкачественных опухолях заднего отдела крестца (остеоидная остеома, остеохондрома) не представляют особых затруднений, но при больших опухолях переднего отдела крестца в верхней части с распространением в полость мало-

№7 • 2012

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |45