Личностные ресурсы преодоления постовариэктономического синдрома у женщин репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения

© Л. В. Покуль1, Б. А. Ясько 2,

И. Д. Евтушенко 3

1 Краснодарский клинический онкологический диспансер

2 Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

3 Кафедра акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета, Томск

ЛИЧНОСТНЫЕ РЕСУРСЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ ПОСТОВАРИЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

УДК: 618.14+618.11]-089.87:616.89

В статье рассмотрены феноменологические аспекты стресс-резистентности женщин репродуктивного возраста в состоянии постовариэктомического синдрома как следствия противоопухолевого лечения. На основе концепции совладающего (копинг) поведения проводится сравнение ресурсов стресс-устойчивости пациенток четырех нозологических групп. Показано, что наиболее успешно противостоят стрессу женщины, находящиеся в медикаментозной менопаузе после сочетанной лучевой терапии, у которых сохранен в пределах нормы уровень эстрадиола. Неконструктивные стратегии совладания, а также повышенная конфронтативность являются типологическим ресурсом со-владающего поведения женщин, перенесших тотальную овариэктомию.

Ключевые слова: овариэктомия; постовариэктомический синдром; эстрадиол; стресс; стресс-резистентность; копинг-стратегии; копинг-ресурсы.

Патологические нарушения в женской репродуктивной системе — это не только актуальная проблема медицины. Лишаясь биологической функции репродукции, женщина переживает психологический стресс. Изменяются ее самооценка, Я-концепция, претерпевает деформацию образ женственности, под угрозой девальвации оказываются экзистенциальные ценности и жизненные смыслы. Все это обусловливает высокую актуальность поиска путей психологической поддержки пациенток, переживающих состояние постовариэктомического синдрома.

Цель исследования

Изучение характера взаимосвязи стратегий совладаю-щего поведения и гормональных изменений, развивающихся у женщин на фоне медикаментозной и хирургической менопаузы.

Материал и методы исследования

В работе представлены результаты клинического наблюдения, лабораторного и психодиагностического обследования 502 женщин в состоянии постовариоэктомии медикаментозного и хирургического генеза. Критериями включения пациенток в исследования явились: информированное согласие женщины; постовариэктомический синдром, развившийся после проведенного этиопатогенетического лечения по поводу рака тела и шейки матки; репродуктивный возраст женщины. Критериями исключения расценивались онкозаболевания других локализаций, рецидив или прогрессирование основного заболевания, возраст, превышающий 45 лет. Сформированы три основные и одна контрольная группы. В основную группу I (п = 150 чел.) вошли пациентки после проведенного хирургического лечения (простая, расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму, Бохману). В основную II группу (п = 157 чел.) включены женщины, пролеченные комбинированными методиками (оперативное лечение в сочетании с лучевой /СЧЛ/ и полихимиотерапией/ ПХТ). Основную группу III (п = 117 чел.) составили пациентки, находившиеся в медикаментозной менопаузе после сочетанной лучевой терапии. В группу IV (группа сравнения; п = 78 чел.) вошли женщины с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий, получившие хирургическое лечение в объеме простой экстирпации матки с придатками.

Обследование пациенток проведено по плану, включающему сбор клинико-анамнестических данных, комплекс лабораторных методик, психодиагностическое обследование.

Таблица 1

Показатели уровней активности копинг-стратегий

Группы Копинги

ё рон t & ие ав Самоконтроль Поиск соц. поддержки Принятие ответствености Бегство-избегание Планирование решения проблемы Положительная переоценка

I (п=150 чел.) * 76,8 ± ,697 * 42,4 ± ,762 36,3 ± ,635 52,1 ± 1,36 * 35,7 ± ,826 * 64,2 ± ,959 * 42,8 ± 1,83 * 67,8 ± ,996

II (п=157 чел.) * 78,4 ± ,672 * 56,4 ± 1,25 33,3 ± ,682 42,5 ± ,728 * 62,2 ± 1,42 * 57,8 ± 1,62 * 40,5 ± ,858 * 72,6 ± 1,15

III (п=117 чел.) * 52,8 ± 1,49 * 73,8 ± 1,23 41,6 ± ,72 55,7 ± 1,79 * 82,5 ± 1,14 * 43,5 ± 1,15 28,6 ± ,79 * 43,9 ± 1,11

IV (п=78 чел.) * 76,4 ± 1,64 * 82,0 ± ,64 26,9 ± 1,06 54,6 ± 1,60 * 42,8 ± 1,83 * 72,6 ± 1,56 * 58,9 ± 1,34 * 38,4 ± 1,67

Примечание: знаком «*» обозначены показатели, достоверно различающиеся в сравнениях при р < 0,001 (1-критерий Стьюдента).

Выявление личностных ресурсов стресс-резистентности проведено с применением опросника копинг-стратегий личности Р. Лазаруса [1]. Опросник предназначен для психологической диагностики ресурсов совладающего поведения личности в ситуациях стресса и дистресса. В соответствии с данной методикой выявляются 8 видов (статегий) копинг-поведения [1]: конфронтатив-ный копинг; дистанцирование; самоконтроль; поиск социальной поддержки; принятие ответственности; бегство-избегание; планирование решения проблемы; положительная переоценка. При интерпретации полученных результатов мы учитывали, что две из диагностируемых стратегий относятся к категории неконструктивных. Это положительная переоценка и бегство-избегание. Субъект, предпочитающий данные стратегии совладания, по сути, опирается на защитные механизмы, создающие временную эмоционально окрашенную иллюзию преодоления переживаемого кризиса. Фактически у него значительно сужается поле позитивных социальных контактов и он все глубже уходит в проблему, не находя конструктивного психологического ресурса выхода [1, 5, 6].

Обработка результатов проводится методом вычисления относительного показателя, являющегося процентным выражением балла, полученного по результатам тестирования, к максимальному баллу по каждой шкале, принимаемому за 100,0 %. Считается, что показатели, находящиеся в диапазоне от 40,0 до 60,0 %, свидетельствуют о нормальном уровне активности копинг-стратегии, диапазон ниже 40,0 % характеризует дефицитарные, а свыше 60,0 % гиперактивные

копинг-стратегии, рассматриваемые в качестве основных психологических ресурсов стресс-резистентности личности.

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением параметрического критерия Стьюдента (1-критерий), после проверки на нормальность распределения, а также критерия ранговой корреляции Спирмена (ге). Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты обследования

Обобщенные результаты диагностики показали, что у женщин I, II и IV групп, постовариэк-томические нарушения у которых являются следствием тотальной хирургической овариэктомии, гиперактивна стратегия совладания по типу конфронтации (табл. 1).

Установлено, что конструктивные стратегии как основной психологический ресурс преодоления жизненных трудностей наиболее типичны для пациенток III группы, находящихся в медикаментозной менопаузе после сочетанной лучевой терапии. Это стратегии: «Дистанцирование» (М = 73,8) и «Принятие ответственности» (М = 82,5). Среднегрупповой показатель по стратегии «Планирование решения проблемы» находится в диапазоне дефицита: 28,6 % от максимального балла по данной шкале (см. табл. 1).

В противоположность этому феномену, отмечаем, что у женщин с выраженным постова-риэктомическим синдромом (группы I, II и IV), независимо от исходного диагноза, явившегося показанием к овариэктомии, активность способности к планированию решения проблем нахо-

Таблица 2

Показатели эстрадиола в исследуемых группах

Группа Показатели эстрадиола

I 33,61±2,57*

II 35,37±2,42

III 42,68±3,39*

IV 37,23±3,86

Примечание: знаком «*»обозначены показатели, достоверно различающиеся в сравнениях при р < 0,05 (1-критерий Стьюдента).

дится в диапазоне показателей нормы (40-60,0 % от макс. балла). При этом у пациенток группы IV (женщины с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий, получившие хирургическое лечение в объеме простой экстирпации матки с придатками) активность ресурса планирования находится на верхней границе нормы и достоверно превышает среднегрупповые показатели в группах I (1=7,95, р < 0,001), и II (1=9,6, р < 0,001).

У женщин IV группы гиперактивность преодолевающего поведения по типу «Дистанцирования» (М=82,0) сочетается с дефицитом ресурса конструктивной стратегии «Самоконтроль» (М=26,9), что является общей психологической характеристикой их с группами I и II (М=36,3 и 33,3 соответственно).

Изучение стероидного состава плазмы крови, в частности эстрадиола, позволило констатировать сниженный стероидогенез в целом по всем группам, что, безусловно, связано с тотальной оварио-эктомией в группах I, II, IV. Но при этом имелись достоверно значимые различия при сравнении показатели периферического эстрадиола между группами III и I ( при t=2,13, р < 0,05). Сравнение между группами III и II обнаружило тенденцию (при t = 1,81, р < 0,05). Сравнение оказалось недостоверным в группах III и IV; I и IV; I и II — во всех сравнениях р > 0,05. При этом в каждой из групп имелись респонденты с высокими показателями периферического эстрадиола плазмы крови (табл. 2).

Проведенный корреляционный анализ показал наличие отрицательной взаимосвязи между низкими значениями эстрадиола в группах I, II, IV и гиперактивностью копинга «Конфронтация»: в группе I ге=-0,362 (р < 0,01); в группе II ге=-0,418 (р < 0,01); в группе IV ге=-0,593 (р < 0,001). Выделена также положительная взаимосвязь между низкими значениями эстрадиола и дефи-цитарными индивидуальными показателями по стратегии «Самоконтроль»: в группе I ге = 0,308 (р < 0,01); в группе II ге = 0,374 (р < 0,01); в группе

IV ге = 0,462 (р < 0,001) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели эстрадиола в исследуемых группах

Группа Самоконтроль/ эстрадиол Конфронтация/ эстрадиол

I 0,308* -0,362*

II 0,374* -0,418*

IV 0,462** -0,593**

Примечание: уровни достоверности: «*» р < 0,01; «**» р < 0,001.

Неконструктивныестратегиисовладающегопо-ведения («Бегство-избегание» и «Положительная переоценка») тоже имеют специфические показатели активности в обследованных группах пациенток. Так, стратегия, направленная на избегание проблемы, вызывающей состояние психического напряжения, свойственна всем женщинам, имеющим патологические нарушения в репродуктивной системе (см. табл. 1.). Однако если у пациенток, отягощенных онкодиагнозом, ее активность находится в диапазоне нормы, то у женщин IV группы показатель по данной шкале самый высокий (М = 72,6), при достоверно сниженной способности к созданию эмоционально положительного значения сложившейся жизненной ситуации (М=38,4).

Стратегия эмоционального фокусирования на росте собственной личности, включение для этого нередко и религиозного аспекта («Положительная переоценка»), гиперактивна у женщин группы II (М = 72,6), постовариэктоми-ческий синдром у которых отягощен онкологическим диагнозом и продолжительной лучевой и полихимиотерапией.

Обсуждение результатов

Для женщин, перенесших тотальную хирургическую овариэктомию, гиперактивна стратегия конфронтации, которая отражается на уровне поведения в агрессивных усилиях по преодолению ситуаций, воспринимаемых личностью как напряженные, в высоком уровне тревожности, фрустрированности, свойственных, как отмечено в ряде исследований, для данной категории больных [2, 3, 4]. Отмеченное снижение ресурса самоконтроля поведения, способности регулировать свои чувства, эмоции и действия дает основание прогнозировать в отдельных ситуациях у женщин этой нозологической группы нервные срывы, ухудшение общего уровня настроения, депрессивность. Низкие значения эстрадиола у женщин в состоянии постовариэк-томии обусловливают гиперактивность копинга «Конфронтативность», с одной стороны, и дефи-

цит эмоционально-волевого контроля поведения (стратегия «Самоконтроль») — с другой.

Для женщин, постовариэктомический синдром которых отягощен онкологическим диагнозом и продолжительной лучевой и полихимиотерапией, типична выраженная готовность к эмоциональной мобилизации личностных ресурсов обеспечения психологического гомеостаза путем эмоционального противодействия тревожным размышлениям о предстоящих жизненных испытаниях. Гиперактивность стратегии «Положительная переоценка» — это стремление найти психологическую опору, пусть даже иллюзорную, в противостоянии дистрессу. При этом проведение сочетанного и продолжительного лечения ведет к снижению ресурса копингов самоконтроля и планирования решения проблемы.

У женщин, прооперированных по поводу доброкачественных заболеваний внутренних гениталий и получивших хирургическое лечение в объеме простой экстирпации матки с придатками, стремление защитить свое сознание от деформации самооценки, образа женственности приобретает форму эмоциональной доминанты, что проецируется на гиперактивность стратегии избегания, внутреннего запрета переоценки своего измененного жизненного пространства. Преобладание эмоционального фокуса совлада-ния сочетается у этих пациенток с высокой активностью ресурса когнитивных усилий по отделению от ситуации и уменьшению ее значимости (стратегия «Дистанцирование»).

Наиболее конструктивно поведение женщин, находящихся в медикаментозной менопаузе после сочетанной лучевой терапии при сохранении на оптимальных границах нормы показателей эстрадиола (группа III). При уравновешенной активности конфронтативного ко-пинга они имеют гиперактивными позитивные копинг-стратегии «Принятие ответственности» и «Дистанцирование». Психологическоесодержание этих ресурсов совладания дает основание характеризовать саморегуляцию поведения данной группы пациенток способностями рационально оценивать затруднительные жизненные ситуации, прилагать когнитивные усилия по отделению от стрессоров и уменьшать их значимость, а также признавать свою роль в проблеме и осуществлять действенные попытки для ее решения. Вместе с тем, онкопатология блокирует другой важный психологический ресурс преодолевающего поведения: способность активизировать проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы (копинг «Планирование решения проблемы»).

Выводы

В целом проведенное исследование показало. что постовариэктомический синдром имеет не только выраженные клинические проявления. Очевидна взаимосвязь стратегий совладающего поведения и гормональных изменений. развивающихся у женщин на фоне медикаментозной и хирургической менопаузы. Установлены типологические характеристики копинг-поведения у разных групп пациенток. Учет выделенных психологических проявлений постовариэктомиче-ского синдрома при работе с пациентками с разными нозологическими формами заболевания и видов специального лечении может способствовать в каждом индивидуальном случае активизации специфических ресурсов совладания. повышению успешности клинического процесса.

Литература

1. Водопьянова Н. Е. Психодиагностика стресса. — СПб., 2009. — 336 с.

2. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 592 с.

3. Ульрих Е. А. Качество жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки после радикального лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб, 2008. — 45 с.

4. Чазова А. А. Копинг-поведение врача и больного в процессе преодоления болезни: автореф. дис. . д-ра пси-хол. наук. — СПб., 1998. — 42 с.

5. Frydenberg E., Lewis R. Teaching Coping to adolescents: when and to whom? // American Educational Research Journal. — 2000. — Vol. 37, №. 3. — Р. 727-745.

6. Lasarus R. S., Folkman S. Stress, appraisal and coping. — New York: Springer,1984.

Статья представлена В. В. Абрамченко, ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,

Санкт-Петербург

PERSONAL RESOURCES OF OVERCOMING POSTOVARIOECTOMIC A SYNDROME AT WOMEN OF FERTILE AGE AFTER ANTITUMORAL TREATMENT

Pokul L. V.. Yasko B. A.. Evtushenko I. D.

Summary: In article phenomenological aspects of stress-resistance ofwomen offertile age. in a state postovarioectomic a syndrome as consequences of antitumoral treatment are surveyed. On the basis of the concept control behaviour comparison of resources of stress-stability of patients of four nosological bunches is spent. It is shown. that the women who are in a medicamental menopause after combinative radiotherapy at whom Oestradiolum level is kept within normmost successfully resist to stress. Not constructive strategy control. and also increased confrontation are a

typological resource behaviour of the women who have tolerated total ovariectomy.

Key words: ovariectomy; postovarioectomic syndrome; Oestra-diolum; stress; stress-resistance; coping-strategy; coping-resources.

Адреса авторов для переписки--------------------------------------

Покуль Лилиана Викторовна — к. м. н., врач-онкогинеколог. Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер, онкохирургическое отделение №10,

350000, Россия, Краснодар, ул. Димитрова, 146.

E-mail: liliana_v_p@mail.ru

Ясько Бэла Аслановна — доктор психол. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС.

Кубанский государственный медицинский университет,

350000, Россия, Краснодар, ул. Седина, 4.

E-mail: liliana_v_p@mail.ru

Евтушенко Ирина Дмитриевна — д. м. н, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии. Сибирскоий государственный медицинский университет. 634050, Россия, Томск, Московский тракт, 2. E-mail: liliana_v_p@mail.ru

Pokul Liliana Victorovna — the doctor of gynecologist-oncologist. Hospital of Clinical Oncology by Krasnodar, department № 10, 350000, Russia, Krasnodar, Demitrova, 146.

E-mail: liliana_v_p@mail.ru

Yasko Bela Aslanovna — professor.

Kuban State Medical University 350000, Russia, Krasnodar, Sedina, 4.

E-mail: liliana_v_p@mail.ru

Evtushenko Irina Dmitrievna — professor, head of department. Siberian state medical university,

634050? Russia, Tomsk, Moscowski trakt, 2 E-mail: liliana_v_p@mail.ru