СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА И НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У МУЖЧИН
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF COMBINED OLD INJURIES OF PELVIC RING AND LOWER URINARY TRACT IN MEN

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, к способам хирургического лечения сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей у мужчин и может быть использовано при оперативном лечении пациентов с застарелыми сочетанными травмами костей таза и уретры в условиях хирургических, травматологических и других стационаров.
Количество пациентов с сочетанными травмы с повреждением костей таза и уретры увеличивается из года в год. Сочетанные травмы с разрывом переднего и/или заднего полукольца костей таза приводят не только к нарушению опорно-двигательного аппарата, но и к различным повреждениям уретры (стриктуры и облитерации), что в свою очередь приводит к нарушению самостоятельного мочеиспускания. В остром периоде после травмы при нарушении самостоятельного мочеиспускания мочевой пузырь дренируется цисто-стомическим дренажом. Нарушение проходимости уретры дистальнее простатического отдела уретры в 90% случаев приводит к нарушению капулятивной функции. При травме таза, как правило, нарушается целостность переднего полукольца в сочетании с различными переломами его костей, приводящее к смещению лонных седалищных костей и нарушению эректильной функции у мужчин. Таким образом, сочетанная консолидированная травма костей таза и уретры приводит к инвалидизации пациентов и это проблема не только медицинская, но и социальная.
Сложности оперативного лечения при сочетанных или комбинированных травмах заключаются в том, что пациенты в первые часы после травмы поступают в лечебные учреждения в тяжелом, угрожающем жизни состоянии шока и кровопотери. Поэтому при различных без повреждения жизненно важных органов ограничивались в лечебном учреждении вынужденным положением пациента на спине, с валиком под коленными суставами на 1-1,5 месяца. Большинство таких пациентов при отсутствии самостоятельного мочеиспускания и размещения цистостомического дренажа после консолидации костей таза обращаются к урологу - с целью восстановления самостоятельного мочеиспускания, капулятивной и в большинстве случаев эректильной функции. Трудности у урологов возникают уже на этапе обследования этих пациентов при обнаружении застарелых неправильно сросшихся переломов костей таза со смещением костей и/или отломков в проекцию уретрального канала. Полученную рентгенологическую картину с различными консолидированными переломами костей таза квалифицированно уролог оценить не может. Недооценка характера совместного повреждения костей таза и уретры, как урологами, так и травматологами во время операций приводит к невозможности выполнения различных реконструктивно-пластических операции, что в свою очередь приводит пациента к пожизненной инвалидизированности.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей у мужчин.
Техническим результатом является достижение во время хирургического вмешательства на травматологическом этапе надежного анатомического восстановления и фиксации анатомических структур после сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей у мужчин на урологическом этапе, надежное достижение стабилизации тазового кольца и удаления костных фрагментов для обеспечения надежного выполнения необходимых этапов уретропластики с восстановлением анатомо-функционального состояния заднего отдела уретры - мембранозного отдела уретры, отвечающего за удержание мочи, простатического отдела уретры, отвечающего за процесс эякуляции, и шейки мочевого пузыря, препятствующего ретроградной эякуляции, с одновременным улучшением результатов уретропластики, предотвращение инвалидности пациента и повышение качества его жизни. Кроме того, техническим результатом является повышение качества диагностики характера застарелых повреждений костей таза и уретры пациента.
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей у мужчин, заключающийся в том, что комплексное травматологическое рентгенологическое обзорное обследование костей таза пациента в прямой, каудальной и краниальной проекциях при положении пациента лежа, стоя на левой нижней конечности, стоя на правой нижней конечности и в положении лежа на любом боку с последующей компьютерной реконструкцией тазового кольца с контрастированием, определяют характер патологической подвижности костей таза, характер повреждений лонного сочленения (переднего полукольца) и/или крестцово-подвздошного сочленения (заднего полукольца) и наличие их смещений вместе с подвижными неконсолидированными костными отломками седалищных и лонных костей и неправильно сросшимися костями таза в проекции уретрального канала, при этом до выполнения или после выполнения комплексного травматологического рентгенологического обследования костей таза выполняют комплексное урологическое обследование, в процессе которого с использованием фиброуретроцистоскопии, уретроцистографии и урофлоуметрии определяют характер и степень повреждения уретры и протяженность дефекта, а также связь уретры с костными фрагментами и/или со смещенными костями таза, определяют наличие образования стриктуры и/или облитерации уретры, наличие и характер инфраве-зикальной обструкции, дивертикулеза мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящего пиелонефрита, затем по результатам комплексного травматологического рентгенологического обследования костей таза и комплексного урологического обследования определяют тактику одноэтапного или двухэтапного оперативного вмешательства с реконструкцией костей таза и с пластикой уретры, при этом:
- при обнаружении вертикальной и/или горизонтальной нестабильности тазового кольца выполняют двухэтапное оперативное вмешательство со стабилизацией переднего и/или заднего полукольца металлической пластиной и/или аппаратом внешней фиксации на первом травматологическом этапе и выполнением уретропластики на втором урологическом этапе,
- при обнаружении костных экзостозов и посттравматических деформаций костей таза в уретральном канала выполняют двухэтапное оперативное вмешательство с резекцией костных экзостозов на первом травматологическом этапе и выполнением уретропластики на втором урологическом этапе,
- при обнаружении выраженного смещения костей таза переднего полукольца в проекции уретрального канала выполняют двухэтапное оперативное вмешательство с двухсторонней резекцией седалищных костей на первом травматологическом этапе и выполнением уретропластики на втором урологическом этапе,
- при обнаружении костных фрагментов костей таза (остеофитов) в проекции заднего и/или переднего отдела уретры выполняют одноэтапное оперативное вмешательство с резекцией костных фрагментов костей таза (остеофитов) и выполнением уретропластики,
при этом все этапы травматологического оперативного вмешательства выполняют с участием врача-уролога, а после окончания травматологического этапа оперативного вмешательства выполняют контрольное рентгенологическое обследование, затем по результатам проведенного комплексного урологического обследования с использованием фиброуретроцистоскопии, уретроцистографии и урофлоуметрии осуществляют второй урологический этап оперативного вмешательства с пластикой уретры, при этом
- при обнаружении стриктуры мембранозного отдела уретры выполняют урологический этап лечения эндоскопическим методом при размере зоны дефекта уретры менее 1 см.
- при обнаружении облитерации мембранозного отдела уретры выполняют открытую уретропластику промежностным доступом,
- при обнаружении облитерации переднего отдела уретры при размере зоны дефекта уретры более 5 см. выполняют пластику уретры свободным васкулеризированным лоскутом на сосудистой ножке (лучевым лоскутом),
- при обнаружении костных фрагментов в проекции уретрального канала выполняют одноэтапное оперативное совместное вмешательство с удалением костных фрагментов из проекции уретрального канала (бульбозного отдела) и пластикой уретры,
при этом все этапы урологического лечения выполняют с участием врача-травматолога, а после окончания этапа уретропластики выполняют контрольное урологическое обследование с использованием антеградной и уретроци-стофиброскопии состояния уретры, урофлоуметрия, ретро- и антероградная уретроцистограмма. При этом при выполнении двухэтапного оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях тазового кольца и уретры у мужчин второй урологический этап уретропластики выполняют через 50-70 дней после выполнения травматологического этапа реконструкции костей таза. При этом при выполнении двухэтапного оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях тазового кольца и уретры у мужчин на первом травматологическом этапе выполняют при необходимости стабилизацию переднего полукольца металлической пластиной.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняют в любой последовательности комплексное травматологическое рентгенологическое обследование костей таза пациента и комплексное урологическое исследование. При этом выполняют комплексное травматологическое рентгенологическое обзорное обследование костей таза пациента в прямой, каудальной и краниальной проекциях при положении пациента лежа, стоя на левой нижней конечности, стоя на правой нижней конечности и в положении лежа на любом боку с последующей компьютерной реконструкцией тазового кольца с контрастированием, определяют характер патологической подвижности костей таза, характер повреждений лонного сочленения (переднего полукольца) и/или крестцово-подвздошного сочленения (заднего полукольца) и наличие их смещений вместе с подвижными неконсолидированными костными отломками седалищных и лонных костей и неправильно сросшимися костями таза в проекции уретрального канала.
Выполняют комплексное урологическое обследование, в процессе которого с использованием фиброуретроцистоскопии, уретроцистографии и урофлоуметрии определяют характер и степень повреждения уретры и протяженность дефекта, а также связь уретры с костными фрагментами и/или со смещенными костями таза, определяют наличие образования стриктуры и/или облитерации уретры, наличие и характер инфравезикальной обструкции, дивертикулеза мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящего пиелонефрита.
По результатам комплексного травматологического рентгенологического обследования костей таза и комплексного урологического обследования выбирают тактику одноэтапного или двухэтапного оперативного вмешательства с реконструкцией костей таза и с пластикой уретры.
При обнаружении вертикальной и/или горизонтальной нестабильности тазового кольца выполняют двухэтапное оперативное вмешательство со стабилизацией переднего и/или заднего полукольца металлической пластиной и/или аппаратом внешней фиксации на первом травматологическом этапе и выполнением уретропластики на втором урологическом этапе.
При обнаружении костных экзостозов и посттравматических деформаций костей таза в проекции уретрального канала выполняют двухэтапное оперативное вмешательство с резекцией костных экзостозов на первом травматологическом этапе и выполнением уретропластики на втором урологическом этапе.
При обнаружении костных фрагментов костей таза (остеофитов) в проекции заднего и/или переднего отдела уретры выполняют одноэтапное оперативное вмешательство с резекцией костных фрагментов костей таза (остеофитов) и выполнением уретропластики.
При этом при выполнении двухэтапного оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях тазового кольца и уретры у мужчин второй урологический этап уретропластики выполняют через 50-70 дней после выполнения травматологического этапа реконструкции костей таза.
При выполнении двухэтапного оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях тазового кольца и уретры у мужчин на первом травматологическом этапе выполняют при необходимости стабилизацию переднего полукольца металлической пластиной.
Все этапы травматологического оперативного вмешательства выполняют с участием врача-уролога. После окончания травматологического этапа оперативного вмешательства выполняют контрольное рентгенологическое обследование. Затем по результатам проведенного комплексного урологического обследования с использованием фиброуретроцистоскопии, уретроцистографии и урофлоуметрии (при стриктурах уретры) осуществляют второй урологический этап оперативного вмешательства с пластикой уретры.
В случае обнаружения стриктуры мембранозного отдела уретры выполняют урологический этап лечения эндоскопическим методом при размере зоны дефекта уретры менее 1 см. При обнаружении облитерации мембранозного отдела уретры выполняют открытую пластику уретры промежностным доступом. При обнаружении облитерации переднего отдела уретры при размере зоны дефекта уретры более 5 см. выполняют пластику уретры свободным васкулеризированным лоскутом на сосудистой ножке (лучевым лоскутом). При обнаружении костных фрагментов в проекции уретрального канала выполняют одноэтапное оперативное совместное вмешательство с удалением костных фрагментов из проекции уретрального канала (бульбозного отдела) и пластику уретры.
Все этапы урологического лечения выполняют с участием врача-травматолога. После окончания этапа уретропластики выполняют контрольное урологическое обследование с использованием антеградной и уретроцистофиброскопии состояния уретры, урофлоуметрия (при стриктурах уретры), ретро- и антероградная уретроцистограмма.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей у мужчин, отличительными являются:
- выполнение комплексного травматологического рентгенологического обзорного обследования костей таза пациента в прямой, каудальной и краниальной проекциях при положении пациента лежа, стоя на левой нижней конечности, стоя на правой нижней конечности и в положении лежа на любом боку с последующей компьютерной реконструкцией тазового кольца с контрастированием с определением характера патологической подвижности костей таза, характера повреждений лонного сочленения (переднего полукольца) и/или крестцово-подвздошного сочленения (заднего полукольца) и наличие их смещений вместе с подвижными неконсолидированными костными отломками седалищных и лонных костей и неправильно сросшимися костями таза в проекции уретрального канала,
- осуществление до выполнения или после выполнения комплексного травматологического рентгенологического обследования костей таза пациента комплексного урологического обследования,
- определение в процессе комплексного урологического обследования с использованием фиброуретроцистоскопии, уретроцистографии и урофлоуметрии характера и степени повреждения уретры и протяженность дефекта, а также связь уретры с костными фрагментами и/или со смещенными костями таза, определение наличия образования стриктуры и/или облитерации уретры, наличия и характера инфравезикальной обструкции, дивертикулеза мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящего пиелонефрита,
- определение по результатам комплексного травматологического рентгенологического обследования костей таза и комплексного урологического обследования тактики одноэтапного или двухэтапного оперативного вмешательства с реконструкцией костей таза и с пластикой уретры,
- выполнение при обнаружении вертикальной и/или горизонтальной нестабильности тазового кольца двухэтапного оперативного вмешательства со стабилизацией переднего и/или заднего полукольца металлической пластиной и/или аппаратом внешней фиксации на первом травматологическом этапе и выполнением уретропластики на втором этапе,
- выполнение при обнаружении костных экзостозов и посттравматических деформаций костей таза в проекции уретрального канала двухэтапного оперативного вмешательства с резекцией костных экзостозов на первом этапе и выполнением уретропластики на втором этапе,
- выполнение при обнаружении костных фрагментов костей таза (остеофитов) в проекции заднего и/или переднего отдела уретры одноэтапного оперативного вмешательства с резекцией костных фрагментов костей таза (остеофитов) и выполнением уретропластики,
- выполнение всех этапов травматологического оперативного вмешательства с участием врача-уролога,
- выполнение после окончания травматологического этапа оперативного вмешательства контрольного рентгенологического обследования,
- осуществление по результатам проведенного комплексного урологического обследования с использованием фиброуретроцистоскопии, уретроцистографии и урофлоуметрии второго этапа оперативного вмешательства с пластикой уретры,
- выполнение при обнаружении стриктуры мембранозного отдела уретры урологического этапа лечения эндоскопическим методом при размере зоны дефекта уретры менее 1 см,
- выполнение при обнаружении облитерации мембранозного отдела уретры открытой пластики уретры промежностным доступом,
- при обнаружении облитерации переднего отдела уретры при размере зоны дефекта уретры более 5 см. выполняют пластику уретры свободным васкулеризированным лоскутом на сосудистой ножке (лучевым лоскутом),
- при обнаружении костных фрагментов в проекции уретрального канала выполняют одноэтапное оперативное совместное вмешательство с удалением костных фрагментов из проекции уретрального канала (бульбозного отдела) и пластику уретры,
- выполнение всех этапов урологического лечения с участием врача-травматолога,
- выполнение после окончания этапа уретропластики контрольного урологического обследования с использованием антеградной и уретроцистофиброскопии состояния уретры, урофлоуметрии, ретро- и антероградной уретроцистограммы,
- осуществление при выполнении двухэтапного оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях тазового кольца и уретры у мужчин второго этапа уретропластики через 50-70 дней после выполнения этапа реконструкции костей таза.
- осуществление при выполнении двухэтапного оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях тазового кольца и уретры у мужчин на первом травматологическом этапе при необходимости стабилизации переднего полукольца металлической пластиной.
Клинические исследования и практическое использование предложенного способа хирургического лечения сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей у мужчин в условиях ФГБУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России и ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей у мужчин при своем использовании обеспечивает достижение во время хирургического вмешательства на травматологическом этапе надежного анатомического восстановления и фиксации анатомических структур после сочетанных застарелых повреждений тазового кольца у мужчин, обеспечивает достижение надежной стабилизации тазового кольца и удаления костных фрагментов для обеспечения надежного выполнения необходимых этапов уретропластики с восстановлением анатомо-функционального состояния заднего отдела уретры - мембранозного отдела уретры, отвечающего за удержание мочи, простатического отдела уретры, отвечающего за процесс эякуляции, и шейки мочевого пузыря, препятствующего ретроградной эякуляции, с одновременным улучшением результатов уретропластики, обеспечивает предотвращение инвалидизации пациента и повышает качество его жизни. Кроме того, предложенный способ обеспечивает повышение качества диагностики характера застарелых повреждений костей таза и уретры пациента.
Реализация предложенного способа хирургического лечения сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей у мужчин иллюстрируется следующими клиническими примерами. Все пациенты были неоднократно предварительно прооперированы с целью восстановления самостоятельного мочеиспускания от 5 до 16 оперативных открытых и эндоскопических вмешательств без предварительных консультаций у врача-травматолога после сочетанных травм.
Пример 1. Пациент И., 25 лет, поступил в отдел микрохирургии ФГУ «НИИ урологии» в состоянии после сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей. Пациенту после выполненных по месту жительства 2 открытых и 5 эндоскопических оперативных вмешательств на уретре и в связи с развитием рецидивных стриктур и облитераций уретры отказано в дальнейшей реабилитации. Пациент находился на инвалидности первой группы.
Пациенту выполнили в любой последовательности комплексное травматологическое рентгенологическое обследование костей таза и комплексное урологическое обследование. Выполнили комплексное травматологическое рентгенологическое обзорное обследование костей таза пациента в прямой, каудальной и краниальной проекциях при положении пациента лежа, стоя на левой нижней конечности, стоя на правой нижней конечности и в положении лежа на любом боку с последующей компьютерной реконструкцией тазового кольца с контрастированием. Определили характер патологической подвижности костей таза, характер повреждений лонного сочленения (переднего полукольца) и/или крестцово-подвздошного сочленения (заднего полукольца) и наличие их смещений вместе с подвижными неконсолидированными костными отломками седалищных и лонных костей и неправильно сросшимися костями таза в проекции уретрального канала.
Выполнили комплексное урологическое обследование пациента, в процессе которого с использованием фиброуретроцистоскопии, уретроцистографии и урофлоуметрии определили характер и степень повреждения уретры и протяженность дефекта, а также связь уретры с костными фрагментами и/или со смещенными костями таза, определили наличие образования стриктуры и/или облитерации уретры, наличие и характер инфравезикальной обструкции, дивертикулеза мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящего пиелонефрита.
В результате комплексного травматологического рентгенологического обследования костей таза диагностировали вертикальную нестабильность тазового кольца пациента. В результате комплексного урологического обследования диагностировали стриктуру мембранозного отдела уретры протяженностью до 1 см.
Пациенту выполнили двухэтапное оперативное вмешательство. На первом травматологическом этапе при участии врача-уролога в отделении травматологии взрослых ФГБУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова» выполнили стабилизацию переднего полукольца таза металлической пластиной.
Выполнили иссечение рубцово-измененных тканей, сведение лонных костей, мобилизацию мочевого пузыря и металлодез переднего полукольца таза пластиной с винтами.
После окончания травматологического этапа оперативного вмешательства осуществили контрольное рентгенологическое обследование, которое подтвердило качество и надежность выполненного остеосинтеза.
Через 70 дней после выполнения травматологического этапа реконструкции костей таза пациенту при участии врача-травматолога в отделе микрохирургии ФГУ «НИИ урологии» выполнили эндоскопическим методом второй этап уретропластики. Выполнили внутреннюю уретротомию с установкой уретрального катетера на срок в 21 день.
На 19 сутки после выполнения урологического этапа оперативного вмешательства удалили цистостомический дренаж, на 21 сутки удалили уретральный катетер.
После окончания этапа уретропластики осуществили контрольное урологического исследования с использованием антеградной и уретроцистофиброскопии состояния уретры, урофлоуметрии, ретро- и антероградной уретроцистограммы, которое подтвердило качество выполненной уретропластики.
Пациент в течение 6 месяцев после окончания этапа уретропластики наблюдался совместно у врачей-урологов и врачей-травматологов.
В результате двухэтапного оперативного вмешательства обеспечено достижение надежного анатомического восстановления и фиксации анатомических структур после сочетанных застарелых повреждений тазового кольца пациента, достигнуто надежное восстановление мембранозного отдела уретры с одновременным восстановлением самостоятельного мочеиспускания, предотвращена инвалидизация пациента. При этом предложенный способ обеспечил повышение качества диагностики характера застарелых повреждений костей таза и уретры пациента. Значительно повышено качество жизни пациента. Снята 1 группа инвалидности.
Пример 2. Пациент В., 23 года, поступил в отдел микрохирургии ФГУ «НИИ урологии» в состоянии после сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей. Пациенту после выполненных по месту жительства 3 открытых и 6 эндоскопических оперативных вмешательств на уретре и в связи с развитием рецидивных стриктур и облитераций уретры отказано в дальнейшей реабилитации. Пациент находился на инвалидности первой группы.
Пациенту выполнили в любой последовательности комплексное травматологическое рентгенологическое обследование костей таза и комплексное урологическое обследование. Выполнили комплексное травматологическое рентгенологическое обзорное обследование костей таза пациента в прямой, каудальной и краниальной проекциях при положении пациента лежа, стоя на левой нижней конечности, стоя на правой нижней конечности и в положении лежа на любом боку с последующей компьютерной реконструкцией тазового кольца с контрастированием. Определили характер патологической подвижности костей таза, характер повреждений лонного сочленения (переднего полукольца) и/или крестцово-подвздошного сочленения (заднего полукольца) и наличие их смещений вместе с подвижными неконсолидированными костными отломками седалищных и лонных костей и неправильно сросшимися костями таза в проекции уретрального канала.
Выполнили комплексное урологическое обследование пациента, в процессе которого с использованием фиброуретроцистоскопии, уретроцистографии и урофлоуметрии определили характер и степень повреждения уретры и протяженность дефекта, а также связь уретры с костными фрагментами и/или со смещенными костями таза, определили наличие образования стриктуры и/или облитерации уретры, наличие и характер инфравезикальной обструкции, дивертикулеза мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящего пиелонефрита.
В результате комплексного травматологического рентгенологического обследования костей таза диагностировали вертикальную и горизонтальную нестабильность тазового кольца пациента. В результате комплексного урологического обследования диагностировали облитерацию мембранозного отдела уретры.
Пациенту выполнили двухэтапное оперативное вмешательство. На первом травматологическом этапе при участии врача-уролога в отделении травматологии взрослых ФГБУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова» выполнили стабилизацию переднего полукольца металлической пластиной и аппаратом внешней фиксации с одновременной фиксацией крестцово-подвздошного сочленения канюлированными винтами перкутанно.
Выполнили хирургический дебридмент в области лонного сочленения, формирование уретрального тракта, освежение концов лонных и седалищных костей. Осуществили резекцию неправильно сросшихся лонных и седалищных костей в проекции уретрального канала, металлодез переднего полукольца металлической пластиной и винтами. Выполнили закрытую фиксацию крестцово-подвздошного сустава канюлированными винтами. И дополнительно выполнили для обеспечения жесткой фиксации стабилизацию аппаратом внешней фиксации.
После окончания травматологического этапа оперативного вмешательства осуществили контрольное рентгенологическое обследование, которое подтвердило качество и надежность выполненного остеосинтеза.
Через 65 дней после выполнения травматологического этапа реконструкции костей таза пациенту при участии врача-травматолога в отделе микрохирургии ФГУ «НИИ урологии» выполнили второй этап уретропластики - открытую уретропластику промежностным доступом. Выполнили внутреннюю уретротомию с установкой уретрального катетера на срок в 21 день.
На 19 сутки после выполнения урологического этапа оперативного вмешательства удалили цистостомический дренаж, на 21 сутки удалили уретральный катетер.
После окончания этапа уретропластики осуществили контрольное урологического исследования с использованием антеградной и уретроцистофиброскопии состояния уретры, урофлоуметрии, ретро- и антероградной уретроцистограммы, которое подтвердило качество выполненной уретропластики.
Пациент в течение 6 месяцев после окончания этапа уретропластики наблюдался совместно у врачей-урологов и врачей-травматологов.
В результате двухэтапного оперативного вмешательства обеспечено достижение надежного анатомического восстановления и фиксации анатомических структур после сочетанных застарелых повреждений тазового кольца пациента, достигнуто надежное восстановление мембранозного отдела уретры с одновременным восстановлением самостоятельного мочеиспускания, предотвращена инвалидизация пациента. При этом предложенный способ обеспечил повышение качества диагностики характера застарелых повреждений костей таза и уретры пациента. Значительно повышено качество жизни пациента. Снята 1 группа инвалидности.
Пример 3. Пациент Д., 25 лет, поступил в отдел микрохирургии ФГУ «НИИ урологии» в состоянии после сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей. Пациенту после выполненных по месту жительства 3 открытых и 4 эндоскопических оперативных вмешательств на уретре и в связи с развитием рецидивных стриктур и облитераций уретры отказано в дальнейшей реабилитации. Пациент находился на инвалидности первой группы.
Пациенту выполнили в любой последовательности комплексное травматологическое рентгенологическое обследование костей таза и комплексное урологическое обследование. Выполнили комплексное травматологическое рентгенологическое обзорное обследование костей таза пациента в прямой, каудальной и краниальной проекциях при положении пациента лежа, стоя на левой нижней конечности, стоя на правой нижней конечности и в положении лежа на любом боку с последующей компьютерной реконструкцией тазового кольца с контрастированием. Определили характер патологической подвижности костей таза, характер повреждений лонного сочленения (переднего полукольца) и/или крестцово-подвздошного сочленения (заднего полукольца) и наличие их смещений вместе с подвижными неконсолидированными костными отломками седалищных и лонных костей и неправильно сросшимися костями таза в проекции уретрального канала.
Выполнили комплексное урологическое обследование пациента, в процессе которого с использованием фиброуретроцистоскопии, уретроцистографии и урофлоуметрии определили характер и степень повреждения уретры и протяженность дефекта, а также связь уретры с костными фрагментами и/или со смещенными костями таза, определили наличие образования стриктуры и/или облитерации уретры, наличие и характер инфравезикальной обструкции, дивертикулеза мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящего пиелонефрита.
В результате комплексного травматологического рентгенологического обследования костей таза пациента диагностировали наличие костных экзостозов и посттравматических деформаций костей таза в проекции уретрального канала. В результате комплексного урологического обследования диагностировали облитерацию переднего отдела уретры с размером зоны дефекта 5,5 см.
Пациенту выполнили двухэтапное оперативное вмешательство. На первом травматологическом этапе при участии врача-уролога в отделении травматологии взрослых ФГБУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова» выполнили моделирующую резекцию костных фрагментов костей таза (экзостозов) с одновременной стабилизацией переднего полукольца металлической пластиной.
Выполнили хирургический дебридмент в области лонного сочленения, формирование уретрального тракта, освежение концов лонных и седалищных костей. Осуществили резекцию неправильно сросшихся лонных и седалищных костей в проекции уретрального канала, металлодез переднего полукольца металлической пластиной и винтами. Выполнили закрытую фиксацию крестцово-подвздошного сустава канюлированными винтами. И дополнительно выполнили для обеспечения жесткой фиксации стабилизацию аппаратом внешней фиксации.
После окончания травматологического этапа оперативного вмешательства осуществили контрольное рентгенологическое обследование, которое подтвердило качество и надежность выполненного остеосинтеза.
Через 50 дней после выполнения травматологического этапа реконструкции костей таза пациенту при участии врача-травматолога в отделе микрохирургии ФГУ «НИИ урологии» выполнили второй этап уретропластики - пластику уретры свободным васкулеризированным лоскутом на сосудистой ножке (лучевым лоскутом). Выполнили ревизию уретры промежностным доступом и подтвердили протяженность дефекта уретры более 5,5 см. Выполнили забор свободного васкулеризированного лоскута на сосудистой ножке (лучевого лоскута) с необходимой протяженностью кожного лоскута. Тобулеризировали лучевой лоскут формированием продольного шва, где внутренней выстелкой сформированной неоуретры является кожа лоскута. Выполнили формирование дистального и проксимального уретро и неоуретрального анастомоза по типу «конец в конец» отдельными узловыми швами. Выполнили микроэтап, при котором лучевую артерию и две комикантные вены диаметром от 1 мм до 2,5 мм анастомозировали с эпигастральными артериями и венами однотипного диаметра по типу «конец в конец» отдельными узловыми швами проленовой нитью 9,0-10,0 с использованием микрохирургической техники.
Выполнили ушивание ран на предплечье, в гипогастрии и в промежности. Установили уретральный катетер и цистостомический дренаж.
На 9 сутки после выполнения урологического этапа оперативного вмешательства удалили цистостомический дренаж, на 11 сутки удалили уретральный катетер.
После окончания этапа уретропластики осуществили контрольное урологического исследования с использованием антеградной и уретроцистофиброскопии состояния уретры, урофлоуметрии, ретро- и антероградной уретроцистограммы, которое подтвердило качество выполненной уретропластики.
Пациент в течение 6 месяцев после окончания этапа уретропластики наблюдался совместно у врачей-урологов и врачей-травматологов.
В результате двухэтапного оперативного вмешательства обеспечено достижение надежного анатомического восстановления и фиксации анатомических структур после сочетанных застарелых повреждений тазового кольца пациента, достигнуто надежное восстановление мембранозного отдела уретры с одновременным восстановлением самостоятельного мочеиспускания, предотвращена инвалидизация пациента. При этом предложенный способ обеспечил повышение качества диагностики характера застарелых повреждений костей таза и уретры пациента. Значительно повышено качество жизни пациента. Снята 1 группа инвалидности.
Пример 4. Пациент В., 28 лет, поступил в отдел микрохирургии ФГУ «НИИ урологии» в состоянии после сочетанных застарелых повреждений тазового кольца и нижних мочевых путей. Пациенту после выполненных по месту жительства 4 открытых и 6 эндоскопических оперативных вмешательств на уретре и в связи с развитием рецидивных стриктур и облитераций уретры отказано в дальнейшей реабилитации. Пациент находился на инвалидности первой группы.
Пациенту выполнили в любой последовательности комплексное травматологическое рентгенологическое обследование костей таза и комплексное урологическое обследование. Выполнили комплексное травматологическое рентгенологическое обзорное обследование костей таза пациента в прямой, каудальной и краниальной проекциях при положении пациента лежа, стоя на левой нижней конечности, стоя на правой нижней конечности и в положении лежа на любом боку с последующей компьютерной реконструкцией тазового кольца с контрастированием. Определили характер патологической подвижности костей таза, характер повреждений лонного сочленения (переднего полукольца) и/или крестцово-подвздошного сочленения (заднего полукольца) и наличие их смещений вместе с подвижными неконсолидированными костными отломками седалищных и лонных костей и неправильно сросшимися костями таза в проекции уретрального канала.
Выполнили комплексное урологическое обследование пациента, в процессе которого с использованием фиброуретроцистоскопии, уретроцистографии и урофлоуметрии определили характер и степень повреждения уретры и протяженность дефекта, а также связь уретры с костными фрагментами и/или со смещенными костями таза, определили наличие образования стриктуры и/или облитерации уретры, наличие и характер инфравезикальной обструкции, дивертикулеза мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящего пиелонефрита.
В результате комплексного травматологического рентгенологического обследования костей таза пациента диагностировали наличие в проекции бульбозного и мембранозного отдела уретры костного фрагмента, расщепленного в результате травмы. В результате комплексного урологического обследования подтвердили наличие костных фрагментов в проекции бульбозного и мембранозного отдела уретры. Подвижность и расположение расщепленного костного фрагмента приводит к сдавливанию указанного отдела уретры, что является причиной невозможности выполнения качественно уретропластики.
Пациенту выполнили одноэтапное оперативное вмешательство, в процессе которого промежностным доступом мобилизовали передний отдел уретры и кости переднего кольца. Врачи-травматологи отделения травматологии взрослых ФГБУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова» выполнили удаление расщепленного костного фрагмента, а врачи-урологи отдела микрохирургии ФГУ «НИИ урологии» выполнили уретропластику.
После окончания оперативного вмешательства осуществили контрольное рентгенологическое обследование, которое подтвердило качество и надежность выполненного остеосинтеза. Контрольное урологического обследование с использованием антеградной и уретроцистофиброскопии состояния уретры, урофлоуметрии, ретро- и антероградной уретроцистограммы подтвердило качество выполненной уретропластики.
На 16 сутки после выполнения оперативного вмешательства удалили цистостомический дренаж, на 18 сутки удалили уретральный катетер.
Пациент в течение 6 месяцев после окончания этапа уретропластики наблюдался совместно у врачей-урологов и врачей-травматологов.
В результате одноэтапного оперативного вмешательства обеспечено достижение надежного анатомического восстановления и фиксации анатомических структур после сочетанных застарелых повреждений тазового кольца пациента, достигнуто надежное восстановление мембранозного отдела уретры с одновременным восстановлением самостоятельного мочеиспускания, предотвращена инвалидизация пациента. При этом предложенный способ обеспечил повышение качества диагностики характера застарелых повреждений костей таза и уретры пациента. Значительно повышено качество жизни пациента. Снята 1 группа инвалидности.