СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ОРГАНИЧЕСКОЙ БЛОКАДОЙ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ С СОХРАНЕНИЕМ НАТИВНОГО ХРУСТАЛИКА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CLOSED-ANGLE GLAUCOMA WITH ORGANIC BLOCK OF ANGLE OF ANTERIOR CHAMBER WITH PRESERVING NATIVE CRYSTALLINE LENS

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, а именно к хирургическим методам лечения закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) с органической блокадой угла передней камеры.
Непосредственной причиной повышения внутриглазного давления (ВГД) при закрытоугольной глаукоме является функциональная блокада угла передней камеры (УПК) корнем радужной оболочки, возникает в анатомически предрасположенных глазах (малые размеры, крупный хрусталик, мелкая передняя камера, узкий угол). Своевременно не устраненная функциональная блокада угла передней камеры при ЗУГ с течением времени переходит в органическую блокаду за счет образования сращений в углу передней камеры.
Известен способ, когда открытие угла передней камеры получают путем удаления нативного хрусталика и замены его на искусственный хрусталик (Obstbaum S.A. The lens and angle-closure glaucoma // J.Cataract Refract. Surgery. - 2000. - Vol.26. - P.941). В результате такой замены радужка занимает свое анатомическое положение, т.к. линза, фиксированная в капсульном мешке, значительно тоньше, чем нативный хрусталик (в сагиттальной плоскости).
Известен способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры при развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы (Патент РФ №2414198, авторы Иванов Д.И., Никулин М.Е. - ПРОТОТИП). Способ состоит в следующем. Через роговичный микродоступ освобождают капсульный мешок от содержимого (может иметь место катарактальный хрусталик, может прозрачный) и имплантируют в мешок интраокулярную линзу. Затем под гониоскопическим контролем с помощью трабекулотома в виде шпателя с тупым дистальным концом и боковыми обоюдоострыми режущими кромками выполняют гониосинехиолизис в УПК. Далее в верхневнутренней зоне угла передней камеры выполняют с помощью того же трабекулотома прерывистую трабекулотомию ab interno. В ситуации, когда гониосинехии имеются в верхневнутренней зоне угла, их разделение и затем рассечение трабекулы выполняют за один подход. То есть разделяют гониосинехии тупым дистальным концом трабекулотома, а далее, не выходя из этой зоны УПК, боковой режущей кромкой вскрывают трабекулу и рассекают трабекулярную сеть. Рассечение выполняют прерывисто чередуя рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком на протяжении 1-1,5 мм.
Недостаток способа. Обязательное удаление хрусталика, в противном случае при этой технике он все равно будет поврежден. Также этап удаления содержимого хрусталика и имплантация линзы делают операцию продолжительней.
В нашем центре разработана полезная модель - трабекулотом ирригационный (Патент РФ №109662). Этот инструмент позволяет атравматично и контролируемо рассекать трабекулу и одновременно поддерживать объем передней камеры путем постоянной подачи через трабекулотом ирригационной жидкости. Трабекулотом имеет тупой дистальный конец и боковые режущие кромки.
Задача изобретения - разработать атравматичную, надежную технологию хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой УПК с использованием трабекулотома ирригационного, позволяющую сохранить нативный хрусталик.
Технический результат - нормализовано ВГД, при этом сохранен собственный хрусталик, и эта совокупность позволяет сохранить высокие зрительные функции глаза в послеоперационном периоде.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, включающем выполнение с помощью трабекулотома гониосинехиолизиса и в верхневнутренней зоне угла передней камеры прерывистой трабекулотомии ab interno, операцию начинают с выполнения периферической ИАГ-лазерной иридотомии в темпоральном меридиане, а вторым этапом, через 1-5 дней, выполняют гониосинехиолизис и трабекулотомию, причем в качестве трабекулотома используют ирригационный трабекулотом, позволяющий поддерживать стабильную глубину передней камеры, а роговичный парацентез для введения трабекулотома выполняют трапециевидным. Конкретизирующими и частными характеристиками способа являются:
- гониосинехиолизис и прерывистую трабекулотомию ab interno выполняют под гониоскопическим контролем,
- гониосинехиолизис выполняют во внутренней зоне угла передней камеры на протяжении 160-180°,
- прерывистую трабекулотомию ab interno выполняют чередуя рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком на протяжении 1-1,5 мм.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- операцию начинают с выполнения периферической ИАГ-лазерной иридотомии в темпоральном меридиане,
- вторым этапом выполняют гониосинехиолизис и трабекулотомию,
- причем в качестве трабекулотома используют ирригационный трабекулотом, позволяющий поддерживать стабильную глубину передней камеры,
- роговичный парацентез для введения трабекулотома выполняют трапециевидным.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническом результатом существует причинно-следственная связь.
В результате выполнения иридотомии давление в передней и задней камерах выравнивается, что исключает возможность развития зрачкового блока с дальнейшей блокадой угла передней камеры. Иридотомия выполняется на периферии в темпоральном меридиане, т.к. последние научные исследования говорят о том, что выполнение ее в вертикальном меридиане приводит к появлению линейных дисфотопсий (жалобы пациентов на наличие в нижней половине поля зрения яркой световой полоски) (http://www.eurotimesrussian.org/newsitem.asp?id=252). Однако несмотря на хорошо функционирующую иридотомию угол передней камеры остается закрытым, а ВГД высоким. Уровняв давление в передней и задней камерах (радужка возвращается в относительно исходное положение), можно, не опасаясь, перейти ко второму этапу операции: гониосинехиолизису и трабекулотомии ab interno, используя для этого ирригационный трабекулотом, который позволяет поддерживать должную глубину передней камеры (через него происходит подача физраствора), что важно для атравматичных действий в передней камере. Чтобы обеспечить доступ к трабекуле, выполняется гониосинехиолизис во внутренней зоне угла передней камеры на протяжении 160-180°, а прерывистая трабекулотомия выполняется в верхневнутренней зоне угла передней камеры, т.к. известно, что эта зона содержит наибольшее количество выпускников, через которые осуществляется отток ВГЖ из шлеммова канала. Трабекулотом ирригационный (автор Иванов Д.И.) имеет конструкцию, позволяющую деликатно выполнить гониосинехиолизис тупым дистальным концом и также деликатно и выверенно рассечь трабекулу одной из боковых режущих кромок. Чтобы во время работы ирригационным трабекулотомом передняя камера имела постоянную глубину (не спадалась), роговичный парацентез для введения трабекулотома необходимо выполнить трапециевидным, что обеспечит герметичность глазу и, в частности, передней камере. Второй этап операции следует проводить через 1-5 дней после иридотомии, иначе пигментная взвесь (клеточная взвесь), которая может появиться в передней камере сразу после ИАГ-лазерной иридотомии, затруднит визуализацию структур передней камеры. Далеко отодвигать второй этап (больше 5 дней) также не следует, т.к. это может не позволить ситуация: очень высокое давление у пациента и, во-вторых, - есть опасность закрытия отверстия в радужке.
Способ осуществляется следующим образом.
Первый этап операции состоит в выполнении периферической ИАГ-лазерной иридотомии в темпоральном меридиане диаметром 0,5 мм (например на 10 часах). В результате ВГД в передней и задней камерах выравнивается, иридотомия хорошо функционирует, но угол передней камеры остается закрытым, а внутриглазное давление высоким. Выполняют через 1-5 дней второй этап операции. В нижненаружном секторе выполняют роговичный трапециевидной формы парацентез с помощью ножа-стилета 1,4 мм. Затем заводится в переднюю камеру ирригационный трабекулотом (представляет собой модифицированную инъекционную иглу калибра 25G: наружный диаметр равен 0,4 мм, внутренний равен 0,3 мм), и через его внутренний канал начинает постоянно поступать в переднюю камеру ирригационный физраствор. Под гониоскопическим контролем (линза Гольдмана) дистальный конец трабекулотома подводится к внутренней зоне УПК, и тупым концом трабекулотома выполняют гониосинехиолизис: движением сверху вниз, поступательно, шаг за шагом, открывая УПК и доступ к трабекуле. Лизис выполняют в верхневнутренней и нижневнутренней зонах УПК, и в сумме протяженность открытого УПК составляет 160-180°. Далее в верхневнутренней зоне угла передней камеры выполняют прерывистую трабекулотомию ab interno, рассекая трабекулярную сеть режущей кромкой трабекулотома на протяжении 90-110°. Прерывистую трабекулотомию выполняют чередуя рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком на протяжении 1-1,5 мм. Завершают операцию введением в переднюю камеру физраствора и созданием уровня легкой офтальмогипертензии.
ПРИМЕР 1. Больная М., 38 лет.
Диагноз: Закрытоугольная глаукома с органической блокадой угла передней камеры левого глаза. Острота зрения 0,9. Поле зрения сужено на 10, ВГД - 40 мм рт.ст. с использованием тимолола 0,5% (2-кратное закапывание).
Диск зрительного нерва бледно-розовый, Э/D 0,7. Гониоскопически угол передней камеры закрыт на всем протяжении, при компрессии не открывается.
Первым этапом произведена периферическая ИАГ-лазерная иридотомия на 10 часах. После лазерного лечения профиль радужки изменился - стал прямым. Угол не открылся. Внутриглазное давление не снизилось.
Через 5 дней проведен второй этап операции по заявляемому способу. Во внутренней зоне УПК с помощью ирригационного трабекулотома на протяжении 180° выполнена реконструкция угла передней камеры (механическое освобождение угла передней камеры от гониосинехий) с последующей трабекулотомией ab interno в верхневнутреннем зоне.
Послеоперационный период прошел без осложнений. На 2-е сутки после операции глаз спокоен, ВГД 16 мм рт.ст., Vis - 0,9.
Через 3 месяца после операции: ВГД 19 мм рт.ст., Vis - 0,9; при осмотре через 6 месяцев: ВГД 18 мм рт.ст., Vis - 0,9.
ПРИМЕР 2. Больной Д., 48 лет.
Диагноз: закрытоугольная далекозашедшая некомпенсированная глаукома правого глаза. Острота зрения 0,7 с коррекцией, ВГД - 54 мм рт.ст., роговица прозрачная, передняя камера мелкая.
Гониоскопия: угол передней камеры закрыт по всему периметру до кольца Швальбе. Рефлекс с глазного дна розовый, глазное дно: краевая глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Поле зрения с назальной стороны сужено до 15 градусов.
На правом глазу проведена 2-этапная операция по заявленному способу. После периферической лазерной иридотомии на 2-х часах ВГД с применением фотила форте 2 раза в день на правом глазу снизилось до 38 мм. Через 1 день выполнен второй этап операции.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде (1-й день): ВГД 17 мм рт.ст. с 2-кратным закапыванием фотила форте. Vis 0,6 с коррекцией, передняя камера, радужка приняла прямой профиль. Склеральный синус в верхневнутреннем секторе вскрыт на протяжении 120°
Через месяц после операции ВГД 19 мм рт.ст. с применением фотила форте 2 раза в день. Vis 0,7 с коррекцией.
Через 6 месяцев после операции ВГД 19 мм рт.ст. (фотил форте -2 раза), Vis 0,7 с коррекцией.
На сегодняшний день в клинике ЕЦ МТНК заявляемым способом выполнено 22 антиглаукомные операции. Данный способ хирургического лечения глаукомы на факичных глазах зарекомендовал себя как надежный, эффективный, позволяющий нормализовать внутриглазное давление, сохранив нативный хрусталик, при этом способ мало травматичен и не продолжителен по времени.