СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА
METHOD OF TREATING VERTERBROGENIC PAIN SYNDROME WITH UNDERLYING OSTEOPOROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к вертеброневрологии, восстановительной и мануальной медицине и может быть использовано при лечении вертеброгенного болевого синдрома на фоне остеопороза.
Остеопороз сегодня - одно из наиболее распространенных заболеваний, которое наряду с инфарктом миокарда, инсультом, раком занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. Число пациентов с остеопорозом, по прогнозам аналитиков, будет возрастать в связи с увеличением продолжительности жизни и улучшением условий проживания в развитых странах [Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза. Cons. med. 2000; 2 (6): 240-4].
Вертеброгенные болевые синдромы являются ведущими в клинике остеопороза. Метод мануальной терапии широко и с успехом используется в лечении вертеброгенной патологии с патобиомеханическими изменениями, в том числе и функциональными блоками суставов [Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 344 с.; Жулев Н.М., Лобзин B.C., Бадзгарадзе Ю.Д. Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии: Руководство для врачей. - СПб., 1992. - 589 с.; Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. - Казань, 1997. - 448 с.; Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. - М.: Издат. центр, 1998 - 304 с.; Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика). - СПб.: ИКФ Фолиант, 1999. - 400 с.], при этом следует заметить, что применение данного метода у лиц, страдающих остеопорозом, ряд авторов относит к абсолютным [Л.И.Беневоленская, 2005; Н.В.Торопцова, 2007; О.М.Лесняк, 2009; А.И.Алтухова, 2007] или относительным [Г.А.Иваничев, 1997; А.Б.Ситель, 2007] противопоказаниям. Вследствие этого остается неразработанной методика мануальной терапии вертеброгенных болевых синдромов, учитывающая состояние костной ткани.
При проведении патентного поиска данных о применении методов мануальной терапии для лечения вертеброгенного болевого синдрома при остеопорозе выявлено не было.
Известны способы лечения вертеброгенного болевого синдрома при остеопорозе, в основе которых лежит метод (принцип) медикаментозного симптоматического купирования боли [Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение/ под ред. Л.И.Беневоленской, О.М.Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 176 с.]. Данные мероприятия включают назначение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, кальцитонина лосося, ношение корсета, лечебную физкультуру. При наличии невропатического компонента боли рекомендуют антидепрессанты и антиконвульсанты [А.И.Алтухова, О.С.Левин. Гериатрия / Том 9 / №12 / 2007].
В статье А.И.Алтуховой и др., [Гериатрия / Том 9 / №12 / 2007] авторы рекомендуют применять различные физиотерапевтические процедуры (ЧЭНС, низкочастотную магнитотерапию, лазеротерапию) иглорефлексотерапию.
Известные способы имеют ряд существенных недостатков.
1. Длительный прием препаратов.
2. Недостаточная эффективность купирования болевого синдрома.
3. Побочные действия препаратов.
4. Часто встречающиеся противопоказания к проведению физиотерапии и иглорефлексотерапии у данной группы пациентов.
5. Полипрагмазия.
Наряду с этим было найдено множество патентов по лечению вертеброгенных болевых синдромов различной этиологии методами мануальной терапии.
Известен способ лечения больных с остеохондрозом шейного или поясничного отдела позвоночника [патент РФ №2267337 «СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ШЕЙНОГО ИЛИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА», кл. A61N 5/02, А61Н 1/00; бюл. №01, 2006], включающий воздействие электромагнитным излучением курсом 10-12 ежедневных процедур на патологический участок и проекцию лимфатических узлов подмышечной или паховой области при патологии соответственно шейного или поясничного отдела позвоночника и мануальную терапию, воздействуя методами постизометрической релаксации, воздействия на болезненные мышечные группы с тракцией и одновременной наружной ротацией конечностей, растяжением мышечных групп, окружающих области регионарных лимфоузлов. Способ позволяет обеспечить коррекцию биомеханических нарушений, улучшить кровообращение и лимфоотток в конечностях и паравертебральных мышцах, что позволяет ликвидировать болевой синдром в более короткие сроки.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков.
1. Необходимость применения дополнительных физиотерапевтических аппаратов и приспособлений, часто встречающиеся противопоказания к проведению ФТ у данной группы пациентов.
2. Длительность процедуры и курса лечения
3. Не учитывается состояние костной ткани, что может приводить к появлению побочных явлений и осложнений.
Известен способ лечения больных с остеохондрозом [патент РФ №2312650, «СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ», кл. А61Н 1/00, А61Н 23/04; бюл. №35, 2007], включающий мануальную терапию (30-40% времени) в сочетании с 8 этапной вакуум - коррекцией области позвоночника и прилегающих областей, что увеличивает срок ремиссии.
Этот способ также имеет ряд существенных недостатков:
1. Необходимость применения дополнительных физиотерапевтических аппаратов и приспособлений, часто встречающиеся противопоказания к проведению ФТ у данной группы пациентов.
2. Длительность процедуры и курса лечения.
3. Не учитывается состояние костной ткани, что может приводить к появлению побочных явлений и осложнений.
Известен способ лечения ВБС [патент РФ №2325892, «СПОСОБ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ», кл. А61Н 1/00, А61М 21/02, A61N 5/067, A61N 2/04; бюл. №16, 2008], при котором обеспечивают полную мышечную релаксацию всего тела путем внутривенного наркоза и проводят одномоментно коррекцию заинтересованных отделов позвоночника путем одномоментного тракционно-импульсного воздействия на позвоночник пациента с последующей временной фиксацией заинтересованных отделов. После уменьшения или исчезновения болевого синдрома в течение суток после манипуляции подключают магнито-лазеро-светотерапию.
Способ обеспечивает щадящее и безопасное воздействие на позвоночник за счет идеальной релаксации мышц всего тела, что дает возможность провести одномоментно коррекцию всех отделов позвоночника, сокращение сроков лечения, снятие болевой "доминанты" и рефлекторного патологического статико-динамического стереотипа.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков.
1. Применение инвазивных методов лечения
2. Применение сильнодействующих препаратов, обладающих широким спектром побочных действий.
3. Не учитывается состояние костной ткани, что может приводить к появлению побочных явлений и осложнений. Применение тракционно-импульсного воздействия.
4. Необходимость применения дополнительных физиотерапевтических аппаратов, часто встречающиеся противопоказания к проведению физиотерапии у данной группы пациентов.
Известны следующие способы лечения вертеброгенной боли - артикуляционные техники [Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина / Пер. с нем. - М.: Медицина, 1993. - 512 с.; Greeman P.E. Principles of manual medicine. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1989. - 347 p. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. - Казань, 1997. - 448 с.; Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. - М.: Издатцентр, 1998 - 304 с.], которые применяются на суставах позвоночника, таза, ребер, грудины и конечностей в тех случаях, когда обратимо нарушены движения в суставах и суставная игра.
Однако эти методики могут сопровождаться достаточными болевыми ощущениями, формированием блокад в соседних позвоночно-двигательных сегментах, появлением гипермобильности в пораженном суставе и характеризуются частыми рецидивами функциональных блоков, к тому же, этот способ не предусматривает применение мануальной терапии при остеопорозе, что может приводить к усилению болевого синдрома, а также к таким осложнениям как переломы позвонков, ребер и др. костных структур у данной группы пациентов. После выполнения манипуляций (низкоамплитудных высокоскоростных артикуляций) в литературе описаны случаи вертебробазилярной недостаточности, повреждения спинного мозга, переломов костных элементов скелета (ребер, отростков позвонков, дуги атланта, тела позвонка) и др. [Willem JJ Assendelft, Lex М.Bouter, Paul G.Knopschild; Complications of spinal manipulation: a comprehensive review of the literature // Journal of Family Practice, May, 1996; Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. - Казань, 1997. - 448 с.].
Известен способ, основанный на нейрофизиологии мышечной ткани. В мануальной терапии первым высказал идеи и разработал методологию Ф.Митчел. [Mitchell F.L. Jr, Moran P.S., Pruzzo N.A. An Evaluation and Treatment Manual of Osteopathic Muscle Energy Procedures. 1979, Institute for Continuing Education in Osteopathic Principles, Missouri]. В окончательном виде они были сформулированы Ф.Гринманом [Greeman P.E. Principles of manual medicine. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1989. - 347 p.] и получили название мышечно-энергетических техник или нейромышечных техник. Одной из таких техник является постизометрическая релаксация. В настоящее время существует множество модификаций и описаний данной техники [The Burnham Review. Muscle Energy Technique and Health // Consider Manual Therapy and Complementary and Alternative Medicine for Optimal Health, Issue 5-18, 2007; Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. - Казань, 1997. - 448 с.; Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. - М.: Издатцентр, 1998 - 304 с.; Мерзенюк О.С. Практическое руководство по мануальной терапии. Изд. 2-е. - Новокузнецк, 2005], но все они сводятся к следующим этапам. Вначале врач выходит на моторный барьер ограничения и удерживает там сустав, создает в дисфункциональном суставе состояние преднапряжения в сторону ограничения движения в зависимости от биомеханической ситуации, максимально «закрывая» или «раскрывая» сустав (фаза положения). Затем предлагают пациенту напрягать мышцы сегмента в изометрическом режиме (сила врача равна силе пациента). При этом мышечное усилие пациента составляет от 20 до 30% от максимума, что по данным нашего исследования составляет 1,6-7,4 кг. Время мышечного сопротивления составляет 3-7 секунд. Условный отсчет ведется после установления ровной интенсивности взаимного противодействия (фаза напряжения). Далее пациент расслабляется, врач выдерживает некоторую паузу для начала полноценного расслабления тканей (3-10 секунд) (фаза релаксации) и проводит растяжения мышц до нового моторного барьера (фаза разрешения блока). Прием повторяют 2-4 раза и затем проводят ретест.
Эффект данной техники увеличивается в кооперации с дыхательной и глазодвигательной синкенезиями. Вдох оказывает общее фасцилитирующее действие, выдох - расслабляющее. Движения глаз в значительной степени облегчают движения головы и корпуса в направлении взгляда и тормозят их в противоположном направлении. Поэтому фазу напряжения проводят на вдохе пациента, фазу расслабления - на выдохе. В фазу напряжения просят пациента смотреть в сторону вектора напряжения, в фазу расслабления - в противоположную сторону.
Мышечно-энергетическая техника является достаточно эффективным методом купирования функциональных блоков различных суставов, однако в ней не учитывается состояние костной ткани, а рекомендации к выполнению носят общий характер без четких указаний подбора индивидуальных нагрузок.
2
Наиболее близким по технической сущности является способ лечения вертеброгенных болевых синдромов, взятый за прототип [патент РФ №2342116, кл. А61Н 1/00, А61В 5/04; бюл. №36, 2008], при котором время проведения процедуры и объем мануальной терапии зависит от состояния вегетативной системы пациента, так при уровне VLF выше 32,0 мс и HF ниже 12,0 мс уменьшают до 15-20 минут, ограничивают количество обрабатываемых позвоночно-двигательных сегментов до двух, что позволяет эффективно использовать мышечно-энергетическую технику мануальной терапии у больных с нарушенной вегетативной регуляцией организма.
В прототипе описан эффективный способ лечения вертеброгенного болевого синдрома мышечно-энергетической техникой, однако в нем не учитывается состояние костной ткани.
В основу настоящего изобретения положена задача разработать способ лечения вертеброгенного болевого синдрома на фоне остеопороза.
Техническим результатом изобретения является расширение показаний к мануальной терапии в связи с исключением таких осложнений, как переломы позвонков, ребер и др. костных структур у данной группы пациентов; купирование болевого синдрома путем целенаправленного воздействия на поврежденную структуру, что позволяет снять мышечный спазм, улучшить кровоснабжение или иннервацию в данной области.
Поставленная задача достигается тем, что предварительно проводят исследование состояния костной ткани методом ультразвуковой денситометрии (Cuba Clinical, USA) и диагностирование функциональных блоков, а затем их коррекцию при помощи мышечно-энергетической техники, параметры которой зависят от состояния костной ткани.
Для того чтобы подобрать оптимальный уровень нагрузки мышечно-энергетической техники, авторами были выполнены предварительные исследования. Анализировались степень снижения интенсивности вертеброгенного болевого синдрома (по шкале NRS в баллах от 0 до 10), эффективность купирования функционального блока, частота рецидивов функционального блока, частота усиления болевого синдрома, развития компенсаторных функциональных блоков в других суставах и гипермобильности в пораженном суставе.
Авторами изобретения установлено, что при классическом проведении мышечно-энергетической техники у пациентов, страдающих остеопорозом, эффективность техники ниже, чаще развиваются осложнения в виде усиления болевого синдрома, развития компенсаторных функциональных блоков в других суставах и гипермобильности в пораженном суставе.
Проведенные исследования позволили разработать методику мышечно-энергетической техники у пациентов с вертеброгенным болевым синдромом в зависимости от состояния костной ткани.
Было предложено при системной остеопении (Т-критерий от -1,0 до -2.5 SD) в фазе напряжения создавать мышечное усилие в пределах от 0,5 до 1,0 кг, время фазы напряжения должно составлять 5-8 с, фазы расслабления 10-15 с, количество повторений 2-3, при этом в процессе одной процедуры снимают блоки не более чем на трех позвоночно-двигательных сегментах. Интенсивность мышечного усилия измеряли с помощью электронных весов (Portable Electronic Scale), адаптированных для измерения силы мышечного сопротивления.
При системном остеопорозе (Т-критерий ниже -2.5 SD) в фазе напряжения создают мышечное усилие до 0,5 кг, а время проведения фазы напряжения составляет 8-10 с, фазы расслабления - 15-20 с, количество повторений 1-2, при этом в процессе одной процедуры снимают блоки не более чем на двух позвоночно-двигательных сегментах.
При системном остеопорозе с низкотравматическими переломами в анамнезе выполняют другие техники мануальной терапии - миофасциальный рилиз, стрейн-контрстрейн лигаментозного сбалансированного натяжения. Данная группа пациентов в настоящее исследование не включалась.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больная П., 54 года. Диагноз: Вертеброгенный болевой синдром, люмбалгия, хронически рецидивирующее течение, период обострения. Системная остеопения (Т - 1,74 SD). Боли в поясничной области беспокоят в течение 10 лет. Интенсивность боли по NRS 6-7 баллов. Течение заболевания хроническое, с длительными (до трех недель) и частыми (4-5 раз в год) обострениями. Больная находится на диспансерном учете у остеопатолога в течение 9 месяцев и выполняет все назначенные рекомендации.
Пациентке проведено стандартное клинико-неврологическое обследование. Объективно отмечается нарушение двигательного стереотипа, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, резкое напряжение мышц, разгибающих позвоночный столб, болевые точки пальпируются паравертебрально с обеих сторон. При мануальном обследовании отмечается функциональное укорочение левой ноги, левая торсия крестца по правой косой оси, передняя ротация подвздошной кости, функциональный блок трехплоскостной экстензионный слева LV-SI, укорочение левой квадратной мышцы поясницы, функциональный блок в шейно-затылочном переходе справа. При дополнительном рентгенологическом обследовании выявлены признаки спондилеза, остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Исходя из полученных результатов обследования (Т критерий в пределах -1,0 - -2.5 SD), было проведено лечение методом мышечно-энергетической техники функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов C0-CI, LV-SI и крестца. При этом при коррекции C0-CI в фазе напряжения создавали мышечное усилие 0,5-0,6 кг, время фазы напряжения составило 5 с, фазы расслабления 10 с, количество повторений 2 раза, при коррекции LV-SI в фазе напряжения создавали мышечное усилие 0,7-0,8 кг, время фазы напряжения составило 8 с, фазы расслабления 15 с, количество повторений 3 раза, при коррекции крестца в фазе напряжения создавали мышечное усилие 0,9-1,0 кг, время фазы напряжения составило 7 с, фазы расслабления 14 с, количество повторений 3 раза.
Интенсивность вертеброгенного болевого синдрома уменьшилась до 2 баллов по NRS. За время наблюдения в течение 1,5 месяцев рецидивов купированных функциональных блоков не наблюдалось.
Пример 2. Больная Н., 62 года. Диагноз: Вертеброгенный болевой синдром, торакалгия, люмбалгия, прогредиентное течение, период обострения. Системный остеопороз (Т критерий -2,83 SD). Боли в грудном отделе беспокоят в течение 15 лет, в поясничной области около 10-12 лет. Интенсивность боли в грудном отделе составляла по NRS 5-7 баллов, в поясничном отделе 4-5 баллов. В последние 3 года отмечает прогрессирование болевого синдрома: увеличилась интенсивность болевого синдрома, частота (с 1 раза в 2-3 года до 2-3 раз в год) и длительность обострений (до 4-6 недель). Длительность последнего обострения одна неделя. Больная находится на диспансерном учете у остеопатолога в течение двух лет и выполняет все назначенные рекомендации.
Пациентке проведено стандартное клинико-неврологическое обследование. Объективно отмечается нарушение статического и двигательного стереотипа, ограничение объема движений во всех отделах позвоночника, напряжение паравертебральных мышц, укорочение левой квадратной мышцы поясницы и пояснично-подвздошной мышцы. При мануальном обследовании отмечается функциональное укорочение левой ноги, правая торсия крестца по правой косой оси, передняя ротация подвздошной кости, флексионный трехплоскостной функциональный блок слева LIII-LIV, функциональный блок по типу треножника ThVI-ThVII, функциональный блок в C0-CI справа. При дополнительном рентгенологическом обследовании выявлены признаки спондилеза, остеохондроза грудного и поясничного отдела позвоночника.
Исходя из полученных результатов обследования (Т критерий менее -2,5 SD), в первую процедуру было проведено лечение методом мышечно-энергетической техники функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов ThVI-ThVII и крестца. При этом при коррекции ThVI-ThVII в фазе напряжения создавали мышечное усилие 0,3-0,4 кг, время фазы напряжения составило 10 с, фазы расслабления 18 с, количество повторений - 2 раза, при коррекции крестца в фазе напряжения создавали мышечное усилие 0,4-0,5 кг, время фазы напряжения составило 8 с, фазы расслабления 16 с, количество повторений - 2раза; во вторую процедуру аналогично было проведено лечение методом мышечно-энергетической техники функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов C0-CI, LIII-LIV.
Интенсивность вертеброгенного болевого синдрома уменьшилась до 1 балла по NRS в грудном и поясничном отделах. За время наблюдения в течение 2 месяцев рецидивов купированных функциональных блоков не наблюдалось.
Предложенным способом пролечено 92 женщины в возрасте от 39 до 76 лет с вертеброгенным болевым синдромом различной локализации на фоне системного остеопороза и системной остеопении по результатам ультразвукового исследования пяточной кости (по Т-критерию от -1.6 SD до -3.2 SD). В качестве контрольной группы проведено лечение 56 пациентов с остеопорозом (по Т-критерию от -1.7 SD до -3.1 SD) общепринятой техникой мышечной энергии. Каждая группа была разделена на две подгруппы в зависимости от плотности костной ткани (табл.1).
Таблица 1.
Характеристика групп исследования по степени снижения плотности костной ткани.
Степень снижения плотности костной ткани
Основная группа
Контрольная группа
абс
%
абс
%
Остеопения
55
59,8
34
60,7
Остеопороз
37
40,2
22
39,3
Всего
92
100
56
100
Таблица 2.
Сравнение групп по основным клиническим характеристикам эффективности лечения.
Клинические характеристики
Системная остеопения
Системный остеопороз
Основная группа
Контрольная группа
Основная группа
Контрольная группа
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Купирование функционального блока после первой процедуры
52
94,5
27
79,4
34
91,9
16
72,7
Частота рецидива функционального блока за время курса; усиление болевого синдрома после выполнения техники
4
7,3
6
17,6
4
10,8
6
27,3
Появление функциональных блоков в других суставах; развитие гипермобильности в пораженном суставе
5
9,1
5
14,7
3
8,1
3
13,6
Р
0,032 (<0,05)
0,005 (>0,01)
χ<sup>2</sup>
6,9
10,7
Эффективность курса лечения оценивали с помощью специфического раздела шкалы краткой оценки боли (BPI) (0-100%), при этом снижение интенсивности боли на 20% считали минимальным значимым, умеренно значимым на 20%-50%, а снижение более чем на 50% значительным облегчением боли (по рекомендациям The Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials, IMMPACT). В результате лечения в основной группе при системной остеопении отметили у 42 (76,4%) пациентов значительное снижение болевого синдрома, 12 (21,8%) - умеренное и у 1 (1,8%) - незначительное, при системном остеопорозе значительное снижение боли отметили 26 (70,3%), умеренное - 10 (27,0%), незначительное 1 (2,7%). В контрольной группе значительный эффект наблюдался у 20 (58,8%), умеренный у 11 (32,4%), незначительный у 3 (8,8%) в подгруппе с системной остеопенией, при остеопорозе 12 (54,5%) - значительный результат, 8 (36,4%) - умеренный и 2 (9,1%) - незначительный (табл.3).
Таблица 3.
Эффективность курса лечения в группах с помощью специфического раздела шкалы краткой оценки боли (BPI) (0-100%).
Степень снижения интенсивности болевого синдрома
Системная остеопения
Системный остеопороз
Основная группа
Контрольная группа
Основная группа
Контрольная группа
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
Значительная (более 50%)
42
76,4
20
58,8
26
70,3
12
54,5
Умеренная (20-50%)
12
21,8
11
32,4
10
27,0
8
36,4
Незначительная (до 20%)
1
1,8
3
8,8
1
2,7
2
9,1
Всего
55
100
34
100
37
100
22
100
p
0,01
0,03
χ<sup>2</sup>
8,99
6,7
У пациентов в основной группе вертеброгенный болевой синдром уменьшился на 4,4±1,16 балла по NRS или 82,7±15,5%. В контрольной группе интенсивность болевого синдрома уменьшилась на 3,9±1,4 балла или 67,7±17,6% (фиг.1, 2).
Таким образом, предложенная методика мануальной терапии позволяет достоверно снизить интенсивность вертеброгенного болевого синдрома вследствие более эффективного лечения функциональных блоков у пациентов, страдающих системным остеопорозом. Применение исключительно «мягких» техник мануальной терапии с учетом состояния костной ткани позволяет свести риск осложнений в виде переломов костных элементов скелета (ребер, отростков позвонков, дуги атланта, тела позвонка) к минимуму.
Заявляемый способ может быть использован в вертеброневрологии, восстановительной и мануальной медицине, терапии.