Способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомной операции
METHOD FOR RESTORING THE OUTFLOW OF INTRAOCULAR FLUID AFTER ANTIGLAUCOMATOUS SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и может быть использовано для восстановления оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомной операции при отсутствии компенсации внутриглазного давления после различных антиглаукомных операций - как фильтрующего (непроникающего), так и фистулизирующего типа.
В настоящее время хирургическое лечение по-прежнему остается наиболее эффективным способом лечения больных с открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Основные причины снижения эффективности антиглаукомных операций в ранние и отдаленные сроки связаны со снижением фильтрующей функции трабекулодесцеметовой мембраны, что обусловливает постепенное запустевание вышележащих вновь сформированных путей оттока, а также с избыточной регенерацией в зоне операции, блокадой внутренней части хирургической фистулы корнем радужки. Эти изменения, в большинстве случаев, носят обратимый характер и своевременно проведенное лечение позволяет избежать повторного хирургического лечения. Однако все еще актуальным остается поиск способа получения продолжительного гипотензивного эффекта после антиглаукомной операции с минимальным уровнем осложнений.
Известен способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы (гониопунктура), в том числе при снижении гипотензивного эффекта, полученного в результате воздействия на зону трабекулы в углу передней камеры на уровне шлеммова канала наносекундным Nd-YAG лазерным излучением. В способе используют излучение длиной волны 1064 нм, мощностью 0,9-1,5 мДж, диаметр пятна 10-15 мкм, количество импульсов 40-50, наносимых по всей окружности на равном расстоянии друг от друга. Способ обеспечивает эвакуацию отложений экстрацеллюлярного мелкодисперсного материала из межтрабекулярных щелей путем механического движения как пигментных, так и других отложений в зоне фильтрации для нормализации внутриглазного давления (2281743, 20.08.2006). Недостатком данного способа является непродолжительный гипотензивный эффект.
Известен способ нормализации внутриглазного давления после операции непроникающей глубокой склерэктомии по поводу открытоугольной глаукомы (Козлов В.И. и др. "Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы", Москва, 1994 г., С. 16-21, рис. 14), заключающийся в выполнении лазерной десцеметогониопунктуры для создания микрофистул с помощью неодимового ИАГ-лазера, представляющей собой искусственный путь оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза. Недостатком данного способа является то, что при неэффективности лазерной десцеметогониопунктуры вследствие избыточной регенерации в зоне склерального лоскута, возникает необходимость в проведении местного гипотензивного режима, либо повторной антиглаукомной операции.
Известен способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомной операции путем выполнения нидлинга фильтрационной подушки, позволяющий улучшить отток внутриглазной жидкости вследствие избыточного рубцевания и обструкции хирургически созданных путей оттока (Перов С.Ю. "Система пролонгации гипотензивного эффекта антиглаукомных операций". Дисс. Д.м.н., 2017 г., С. 82-84).
Нидлинг (от англ. "needle" - игла) представляет собой инъекционную ревизию путей оттока после антиглаукомной хирургии с целью увеличения гипотензивного эффекта проведенной операции. По локализации нидлинг делится на субконъюнктивальный с вскрытием стенки фильтрационной подушки, гидродиссекцией фильтрационной зоны и субсклеральный с ревизией склерального лоскута. Проводят нидлинг в разные сроки после гипотензивной операции (ранний через 1-2 недели) в количестве от 1 до 10. Однако, фактически являясь малым хирургическим вмешательством, нидлинг не всегда достаточно эффективен. Из-за быстрого рубцевания требуются повторные инъекции, в т.ч. с использованием токсичных цитостатиков с антипролиферативными свойствами (5-фторурацил и митомицин С), которые вызывают эпителиальные кератопатии и др. осложнения.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка комбинированного способа восстановления оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомной операции.
Техническим результатом изобретения является длительное сохранение гипотензивного эффекта при минимальных осложнениях.
Технический результат достигается за счет использования комбинации лазерной гониопунктуры и нидлинга фильтрационной подушки с учетом уровня целевого внутриглазного давления (ВГДц).
Лазерная гониопунктура позволяет добиться усиления гипотензивного эффекта операции при раннем рубцевании хирургически сформированных дренажных путей оттока. Однако в послеоперационном периоде не всегда удается добиться необходимого снижения ВГД. Для выявления недостаточной эффективности лазерного воздействия в послеоперационном периоде осуществляют контроль за целевым внутриглазным давлением.
Целевое давление (ВГДц) - давление, которое не должно превышать толерантное давление (верхнюю границу индивидуальной нормы). В свою очередь толерантное давление представляет собой верхнюю границу нормального, присущего данному больному ВГД, выше которой оно становится патологическим и при котором не оказывается отрицательное воздействие на глазное яблоко и зрительный нерв (Волков В.В. Внутриглазное давление (ВГД) и стабилизация глаукомы. Тезисы доклада 8 съезда офтальмологов России. Москва, 2005. С. 143-144).
Нормальное (среднестатистическое) ВГД, которое определяют у большинства здоровых людей, не учитывает ряд факторов риска. Существует взаимосвязь между ВГДц и возрастом пациента, стадией глаукомы, толщиной роговицы, ПЗО, оперативными вмешательствами. Повышение ВГД выше индивидуального переносимого давления (ВГДц) на глазах с продвинутой стадией и оперированной глаукомой ведет к прогрессированию глаукомной оптической нейропатии. Принято считать, что ВГДц при ПОУГ с I стадией не должно превышать 20 мм рт. ст., при ПОУГ с II стадией ВГДц должно быть 15-17 мм рт. ст., а с III стадией соответствовать 10-14 мм рт. ст.
В связи с этим в ранние сроки после хирургических антиглаукомных операций с целью снижения повышенного офтальмотонуса необходимо проведение лазерной гониопунктуры, а в случае недостаточной эффективности вмешательства, для достижения ВГДц - нидлинг, как второй этап комбинированного лечения.
Применение лазерной гониопунктуры для коррекции послеоперационной гипертензии позволяет восстановить внутреннюю часть хирургической фистулы с усилением эвакуации внутриглазной жидкости. Однако полученный гипотензивный эффект может быть недостаточным из-за выраженного пролиферативного процесса в эписклеральной и интрасклеральной дренажной зонах. Для усиления эффекта действия гониопунктуры с целью достижения ВГДц вторым этапом выполняется нидлинг фильтрационной подушки, интрасклерального пространства. Таким образом, восстанавливаются ранее сформированные хирургические пути оттока и достигается давление цели в зависимости от стадии глаукомы.
Способ осуществляют следующим образом.
Сначала в зоне операции со стороны угла передней камеры проводят YAG-лазерную десцеметогониопунктуру с формированием хирургической фистулы. Не ранее чем через 3 дня определяют уровень целевого внутриглазного давления (ВГДц). При превышении уровня ВГДц более чем на 3 мм рт.ст. в соответствии со стадией открытоугольной глаукомы: ВГДц при ПОУГ I стадии не должно превышать 20 мм рт. ст., со II стадией должно быть 15-17 мм рт. ст., с III стадией - 10-14 мм рт. ст., выполняют нидлинг фильтрационной подушки.
Мониторинг ВГД после лазерной гониопунктуры показал, что в ближайшие дни после вмешательства возможно развитие асептического воспаления с реактивной офтальмогипертензией. Таким образом, определены оптимальные сроки для оценки ВГДц и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения (нидлинг) - не ранее чем через три дня после гониопунктуры.
Пример 1. Больная К., 69 лет, диагноз: оперированная первичная открытоугольная глаукома II С левого глаза после НГСЭ, артифакия. Острота зрения с коррекцией - 0,6. Внутриглазное давление (Ро) левого глаза через 1 мес. после НГСЭ составило 32,3 мм рт.ст. Под местной инсталляционной анестезией проведена обратная гониоскопия угла передней камеры, с целью оценки зоны АГО на 12 часах. Далее в этой зоне с помощью излучения YAG-лазера выполнена десцеметогониопунктура с формированием внутренней части хирургической фистулы. Через три дня ВГДц левого глаза составляло 25,1 мм рт.ст., при II стадии глаукомы ВГДц должно составлять 15-17 мм рт.ст. В связи с превышением ВГДц более чем на 3 мм рт.ст. решено выполнить нидлинг ограниченной фильтрационной подушки. Пациентке вторым этапом был выполнен нидлинг с рассечением спаек и восстановлением фильтрационной подушки. Послеоперационный период протекал без особенностей, острота зрения не изменялась, внутриглазное давление ВГДц составляло 13,7 мм рт.ст. Через 6 месяцев после операции ВГДц составило 15,3 мм рт.ст., то есть оставалось на уровне, не превышающем целевое ВГД для второй стадии глаукомы.
Пример 2. Больной Т., 76 лет, диагнозом: оперированная первичная открытоугольная глаукома III В правого глаза, начальная катаракта. Острота зрения с коррекцией - 0,3. Внутриглазное давление (Ро) правого глаза через 3 недели после синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией составляло 26,9 мм рт.ст. Обратная гониоскопия глаза позволила выявить блокаду внутренней части хирургической фистулы корнем радужки на фоне узкого угла передней камеры. Пациенту выполнена YAG-лазерная гониопунктура в зоне АГО с реконструкцией хирургической фистулы. Лазерное лечение прошло без осложнений. Через три дня после лечения ВГДц правого глаза составляло 21,8 мм рт.ст, при III стадии глаукомы ВГДц должно составлять 10-14 мм рт.ст. В связи с превышением ВГДц более чем на 3 мм рт ст. выполнен нидлинг правого глаза с вскрытием стенки фильтрационной подушки и ревизией склерального лоскута. После лечения ВГД правого глаза составляло 11,6 мм рт.ст., что соответствует целевому для III стадии ПОУГ. Мониторинг в течение 1,5 лет показал стабильность достигнутых результатов, ВГД находилось в пределах 10-13 мм рт.ст. и зрительные функции не снижались.
Пример 3. Больной С., 67 лет, диагноз: оперированная первичная открытоугольная глаукома I В левого глаза после НГСЭ. Острота зрения 1,0. Внутриглазное давление (Ро) левого глаза через 1 неделю после НГСЭ составляло 29,7 мм рт.ст. Во время обратной гониоскопии УПК выявлена плотная трабекулодесцеметовая мембрана и в этой зоне выполнена лазерная гониопунктура. Через три дня ВГДц левого глаза составляло 20,1 мм рт.ст., что соответствует верхней границе нормы для I стадии ПОУГ. Через 1 мес после лазерной десцеметогониопунктуры отмечено повышение ВГД левого глаза, которое превысило ВГДц более чем на 3 мм рт.ст. и составило 26 мм. рт.ст. В связи с отсутствием компенсации ВГД на оперированном глазу выполнен нидлинг фильтрационной подушки. Послеоперационный период протекал без особенностей, острота зрения не изменялась, ВГДц составляло 17,4 мм рт.ст. Через 6 месяцев после операции ВГДц составило 18,2 мм рт.ст., то есть оставалось на уровне, не превышающем целевое ВГД для первой стадии глаукомы.
Таким образом, предложенный двухэтапный способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции позволяет получить продолжительный гипотензивный эффект с минимальным уровнем осложнений.