Антигипертензивные препараты: краткие сведения для врача общей практики

ЛЕКиИИ АЛЯ ВРАЧА ОБШЕЙ ПРАКТИКИ

й Антигипертензивные препараты: ^ краткие сведения для врача общей практики

Н.В.Стуров, В.И. Кузнецов Кафедра общей врачебной практики РУДН, Москва

Как известно, артериальная гипертензия (АГ) -одно из наиболее частых заболеваний, с которым сталкивается врач общей практики. Согласно результатам скрининговых исследований, распространенность АГ среди взрослого населения России составляет 39-40 %. К сожалению, лишь около 60 % пациентов принимают антигипер-тензивные препараты, а эффективно лечатся от АГ только 21,5 % больных. При этом известно, что стабильно повышенное артериальное давление (АД) считается важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые лидируют среди причин смертности населения (около 60 %) и, в конечном счете, являются одной из причин низкого уровня продолжительности жизни.

В связи с этим особую важность приобретает правильность выбора лекарств для лечения АГ. Следует помнить, что постоянный прием препаратов назначается на неопределенно долгий срок, поэтому выбранная медикаментозная терапия должна хорошо переноситься пациентом, быть безопасной, повышать качество жизни. Врач должен дать понятные и четкие разъяснения о том, почему пациенту необходимо принимать препараты регулярно, какие изменения в его состоянии могут наблюдаться, особенно в ближайшие сроки от начала лечения, а также предоставить любую другую информацию, которая будет способствовать приверженности пациента к лечению.

В настоящее время для длительного лечения АГ используют 7 классов антигипертензивных средств, причем наиболее широко - только первые пять:

1. Диуретики.

2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ).

3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны).

4. р-адреноблокаторы (БАБ).

5. Блокаторы кальциевых каналов (БКК).

6. а1-адреноблокаторы.

7. Препараты центрального действия (агонисты ими-дазолиновых рецепторов).

Лечение АГ начинают можно начать с любой из первых пяти групп ЛС, однако при подборе терапии обязательно учитывают сопутствующую патологию, при которой выбор тех или иных препаратов является наиболее выгодным в клиническом отношении.

Диуретики

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (гидрохлор-тиазид, индапамид, хлорталидон) действуют на уровне дистального канальца нефрона и способствуют выведению воды, натрия, хлора, калия, магния. Выведение ионов кальция, напротив, снижается.

На фоне тиазидов и им подобных диуретиков при регулярном приеме наблюдается снижение периферического сосудистого тонуса, что связывают со способностью препаратов уменьшать чувствительность сосудов к адренергическому воздействию. Тиазиды практически не влияют на почечный кровоток, хотя иногда могут понижать скорость клубочковой фильтрации. На фоне приема этих препаратов отмечается увеличение в крови уровня мочевой кислоты, а также незначительно глюкозы и атерогенных липидов.

Индапамид отличается от остальных представителей группы. Препарат обладает способностью блокировать кальциевые каналы мышечной стенки артерий, снижая тем самым периферическое сосудистое сопротивление (ПСС). Индапамид, как и дигидропи-ридины, усиливает почечный кровоток. В исследованиях установлены нефропротективные свойства (в т. ч. снижение альбуминурии). Препарат не влияет на уровень глюкозы. Таким образом, индапамид подходит к использованию при сахарном диабете (СД) и диабетической нефропатии.

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики используются, в первую очередь, для длительного лечения АГ. Препараты эффективны при изолированной систолической АГ у пожилых пациентов, а также у больных с АГ и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Их можно использовать как в монотерапии,

журнал «Земский Врач» № 1-2010

15

КАРАИОЛОГИЯ

Таблица 1. Клинико-фармакологическая классификация ИАПФ

Класс ИАПФ Представители

Класс I Липофильные лекарства • Каптоприл

Класс II Липофильные пролекарства

Подкласс ИЛ Препараты с почечной элиминацией (более 60%) • Квинаприл • Периндоприл • Цилазаприл • Эналаприл

Подкласс Ш Препараты с двумя путями элиминации • Моэксиприл • Рамиприл • Фозиноприл

Подкласс Ж Препараты с печеночной элиминацией (более 60 %) • Спираприл • Трандолаприл

Класс III Гидрофильные препараты • Лизиноприл

так и комбинировать со всеми другими классами ан-тигипертензивных средств.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, лизи-ноприл, фозиноприл и др.) блокируют синтез ангиотензина II. В итоге снижается активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) как в системном кровотоке, так и на тканевом уровне (в почках, головном мозге, миокарде). Ингибиторам АПФ отдают предпочтение при наличии у больных АГ постинфарктного кардиосклероза, ХСН, СД, нефропатии.

В отсутствии ангиотензина II наблюдается снижение ПСС, пред- и постнагрузки на сердце. При наличии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) начинается процесс ее обратного развития, улучшается внут-рисердечная гемодинамика, тормозится процесс фиброза миокарда (кардиопротекция). В почках наблюдается снижение гидравлического давления в клубочках, замедление их гипертрофии, улучшение работы фильтрационного аппарата, уменьшение про-теинурии (нефропротекция).

Ингибиторы АПФ обладают протективными свойствами в отношении артериальных сосудов - уменьшают толщину гладкомышечного слоя и повышают чувствительность эндотелия к вазодилататорам (оксиду азота и простациклину). На уровне церебрального бассейна при длительном применении ингибиторов АПФ наблюдается снижение частоты транзиторных ишемических атак и инсультов.

При выборе ингибитора АПФ большое значение имеет клинико-фармакологическая классификация, предложенная в 1994 г. L. Ор1е (табл. 1). В этой классификации четко выделяются активные лекарства и пролекарства, которые требуют трансформации в ак-

тивные метаболиты (например, эналаприл превращается в эналаприлат, фозиноприл - в фозиноприлат). Степень липофильности показывает способность проникать в ткани, ингибировать тканевые РААС.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Сартаны (лозартан, валсартан, ирбесартан и др.) блокируют взаимодействие ангиотензина II с анги-отензиновыми АТ1-рецепторами. В итоге, несмотря на наличие ангиотензина II, его неблагоприятные эффекты реализоваться не могут.

В целом, сартаны похожи на ингибиторы АПФ и ранее использовались при непереносимости последних (сухой кашель, аллергические реакции). На сегодняшний день накоплен большой опыт их использования и доказательная база, подтверждающая долгосрочную эффективность сартанов при АГ (в т. ч. осложненной гипертрофией ЛЖ), диабетической нефропатии, ХСН. Остальные сердечно-сосудистые показания к назначению остаются предметом дискуссии и требуют дальнейшего уточнения. Существенным ограничением к использованию сартанов является их высокая стоимость.

Бета-адреноблокаторы

Современные кардиоселективные БАБ (метопро-лол, бисопролол, бетаксалол и др.) устраняют чрезмерное воздействие симпатоадреналовой системы (САС) на сердце, что ведет к снижению частоты сердечных сокращений, сократимости миокарда и уменьшению АД. ПСС на начальных этапах лечения может оставаться повышенным. БАБ в некоторой степени уменьшают активность РААС, блокируя синтез ренина в почках. Под влиянием БАБ нормализуется функция барорецепторов синокаротидной зоны. В настоящее время наиболее широко используются кар-диоселективные БАБ (бисопролол, метопролол, бета-ксолол и др.), поскольку эти препараты в наименьшей степени воздействуют на тонус бронхов.

Существуют БАБ с дополнительными вазодила-тирующими свойствами. Карведилол блокирует р1-и р2-рецепторы, а также незначительно а1-рецепто-ры периферических артерий, что способствует снижению ПСС и более выраженному снижению АД. Небиволол способен увеличивать количество оксида азота (N0) - местного вазодилататора, благодаря которому усиливается антигипертензивное и ан-тиишемическое действие.

БАБ рекомендуется использовать у пациентов с АГ и сопутствующей стенокардией, после перенесенного инфаркта миокарда, при некоторых тахиаритмиях, в сочетании с ингибиторами АПФ при ХСН (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол). Главным ограничением к использованию БАБ является бронхиальная астма и хронический обструк-тивный бронхит.

ЛЕКиИИ АЛЯ ВРАЧА ОБШЕЙ ПРАКТИКИ

Блокаторы кальциевых каналов

Все БКК делятся на 3 группы: дигидропиридины (амлодипин, фелодипин, исрадипин и др.), бензоти-азепины (дилтиазем), фенилалкиламины (верапамил).

Для лечения АГ в основном используют дигидро-пиридиновые производные, которые преимущественно влияют на тонус артериальных сосудов, ограничивая поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки. В результате происходит расширение артерий и снижение ПСС. Возможно развитие компенсаторной тахикардии, особенно на начальном этапе лечения.

Регулярный прием коротко действующих дигид-ропиридинов недопустим. Речь, прежде всего, идет о нифедипине в обычной лекарственной форме, который, к сожалению, до сих пор назначается для длительного лечения при АГ и ишемической болезни сердца (ИБС).

Препараты короткого действия вызывают рефлекторную активацию симпатической системы, тахикардию и постуральную гипотензию. Все это резко повышает риск развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда. Быстрое падение плазменных концентраций коротко действующих дигидропири-динов может спровоцировать развитие синдрома отмены с возвратом симптомов, по поводу которых препарат был назначен больному (повторный гипертонический криз или приступ стенокардии).

Использование нифедипина короткого действия допустимо только по неотложным показаниям (купирование гипертонического криза, приступа стенокардии), но обязательно с последующим назначением других длительно действующих антигипертен-зивных или антиишемических средств.

Верапамил преимущественно влияет на сердце, ди-лтиазем - примерно в равной степени на сердце и сосуды. Эти препараты замедляют проведение в атриовентрикулярном узле, что позволяет использовать

их в качестве противоаритмических средств. Сократимость миокарда в той или иной степени снижают все БКК (наиболее сильно верапамил). По этой причине их не рекомендуется использовать для снижения АД у пациентов с ХСН.

БКК обладают так называемой метаболической нейтральностью: препараты группы не влияют на липидный, углеводный, минеральный и пуриновый обмен. Поскольку БКК улучшают коронарный и церебральный кровоток, их применение обосновано при АГ с сопутствующей ИБС или цереброваскулярной недостаточностью.

Другие антигипертензивные препараты

Препарат центрального действия I поколения кло-нидин (клофелин) используется только для купирования гипертнических кризов. Средства того же поколения метилдопу и гуанфацин можно использовать для комбинированного лечения тяжелых форм АГ, а также при АГ у беременных.

Препараты II поколения (моксонидин, рилмени-дин) являются современными средствами лечения АГ, могут служить препаратами выбора у пациентов с АГ и метаболическим синдромом, поскольку уменьшают гипогликемию и инсулинорезистент-ность, а также усиливают липолиз. Препараты II поколения не следует использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой П-Ш ст., выраженной брадикардией, тяжелой ИБС и ХСН. При совместном назначении с БАБ риск брадикардии и атриовентрикулярной блокады увеличивается.

а1-Адреноблокаторы (доксазозин, празозин) блокируют а1-адренорецепторы гладкомышечных клеток артерий, что ведет к снижению ПСС и, соответственно, АД. При их использовании имеется риск развития гипотонии первой дозы, компенсаторной тахикардии, учащения мочеиспускания (блокирование а1А-рецепторов в простатической части уретры).

Таблица 2. Выбор антигипертензивного средства при некоторых сопутствующих заболеваниях и состояниях

Сопутствующее заболевание или состояние Ингибиторы АПФ Сартаны БКК БАБ Диуретики Верошпирон

Гипертрофия ЛЖ + + + - - -

Бессимптомный атеросклероз + - + - - -

Микроальбуминурия + + - - - -

Небольшое нарушение функции почек + + - - - -

Инсульт в анамнезе + + + + + -

Инфаркт миокарда в анамнезе + + - + - -

Стенокардия напряжения - - + + - -

ХСН + + - + + +

Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма + + - - - -

Фибрилляция предсердий, постоянная форма - - + (верапамил) + - -

Почечная недостаточность, протеинурия + + - + (петлевые) -

Заболевания периферических артерий - - + - - -

Изолированная систолическая АГ у пожилых - - + - + -

Метаболический синдром + + + - - -

Сахарный диабет + + - - - -

журнал «Земский Врач» № 1-2010 17

КАРАИОЛОГИЯ

Этим препаратам можно отдать предпочтение при сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Выбор и рациональные комбинации препаратов

Как было сказано выше, при выборе препаратов для лечения АГ следует учитывать сопутствующие

Таблица 3. Комбинации антигипертензивных препаратов

Рациональные комбинации

Двухкомпонентные комбинации: • ингибитор АПФ + диуретик • сартан + диуретик • БАБ + диуретик • БАБ + дигидропиридин • ингибитор АПФ + БКК • препарат центрального действия +диуретик Трех- и четырехкомпонентные комбинации (при тяжелой АГ): • диуретик + БАБ + дигидропиридин + (при необходимости) ингибитор АПФ • диуретик + БАБ + ингибитор АПФ + (при необходимости) дигидропиридин • диуретик + БАБ + агадреноблокатор

Нерациональные комбинации

БКК + диуретик нет взаимного усиления эффекта

БАБ + верапамил, дилтиазем общие побочные реакции, усиление побочного действия

БАБ + препарат центрального действия то же

дигидропиридин + а^адреноблокатор то же

Таблица 4. Основные ограничения к применению антигипертензивных препаратов

Группа препаратов Противопоказания

относительные абсолютные

Тиазиды дислипидемия, НТГ, СД, метаболический синдром, беременность подагра

БАБ НТГ, СД, метаболический синдром, ХОБЛ, физически активный пациент АВ-блокада П-Ш ст., бронхиальная астма

Дигидропиридины ХСН, тахиаритмия

Верапамил, дилтиазем ХСН, АВ-блокада П-Ш ст.

Ингибиторы АПФ беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

Сартаны то же

Верошпирон (спиронолактон) гиперкалиемия, ХПН

Примечание. НТГ - нарушение толерантности к глюкозе, АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

заболевания и состояния, что призвано оптимизировать терапию каждого больного (табл. 2).

Кроме того, при назначении нескольких антиги-пертензивных препаратов следует использовать рациональные их комбинации (табл. 3). Наиболее успешной как моно-, так и комбинированная терапия будет только в том случае, если пациент соблюдает рекомендации по диете (снижение потребления соли, алкоголя, уменьшение калорийности пищи и пр.), физическим нагрузкам и отказу от курения и в целом привержен к лечению.

Основные ограничения к применению антигипер-тензивных препаратов приведены в табл. 4. Дозы основных антигипертензивных препаратов приведены в табл. 5.

Таблица 5. Дозы основных препаратов для лечения АГ

Препарат Доза, мг Кратность в сутки

Тиазиды и им подобные диуретики

Гидрохлортиазид 12,5-50 1

Индапамид 2,5 1

Хлорталидон 12,5-50 1

Бета-адреноблокаторы

Атенолол 50-100 1-2

Бисопролол 2,5-10 1

Метопролол 25-200 2

Бетаксалол 5-20 1

Небиволол 2,5-10 1

Карведилол

Ингибиторы АПФ

Каптоприл 25-50 3

Эналаприл 5-40 1-2

Лизиноприл 5-40 1-2

Периндоприл 2-8 1-2

Рамиприл 2,5-20 1-2

Фозиноприл 5-40 1-2

Сартаны

Лозартан 25-100 1-2

Валсартан 80-320 1

Ирбесартан 150-300 1

Блокаторы кальциевых каналов

Верапамил 40-80 2-3

Дилтиазем 60-120 2

Амлодипин 5-10 1

Фелодипин 5 1 ГО о 1

Препараты центрального действия

Моксонидин 0,2-0,4 1-2

Рилменидин 1-2 1-2

Гуанфацин 0,5-3 1

Метилдопа 500-1500 2

а1-адреноблокаторы

Доксазозин 1-16 1

Празозин 0,5-6 2-3