СПОСОБ КРУРОРАФИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
METHOD FOR CRURORAPHY DURING OPERATIONS FOR PARAESOPHAGEAL HERNIA OF HESOPHER

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, конкретнее к торакальной хирургии и касается способов ушивания ножек диафрагмы -крурорафии при лечении параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Известен способ пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, согласно которому выполняют лапаротомию, извлекают грыжевое содержимое, перемещают его в брюшную полость, выделяют пищеводно-диафрагмальную связку, иссекают ее излишки, выполняют заданную крурорафию, перекрывают дефект способным к прорастанию соединительной тканью сетчатым имплантатом, устанавливаемым вокруг абдоминального отдела пищевода, фиксируют отдельными узловыми швами к пищеводу по внутреннему контуру, одновременно такими же узловыми швами по наружному контуру к сшитым ножкам диафрагмы без натяжения (патент RU №2261663, А61В 17/00, 10.10.2005).
Недостатком способа является то, что в случае разрушения или дистрофических процессов в ножках диафрагмы, их невозможно сшить и создать надежную фиксацию. К тому же сетчатый имплантат в непосредственной близости к стенке пищевода создает риск развития пролежня и миграции импланта в просвет пищевода (Stadlhuber R., Sherif А., Mittal S. et al. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series. J Surg Endosc 2008; 23: 1219-1226).
Известен способ крурорафии, выбранный авторами в качестве прототипа, при котором после выделения абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, пищеводно-желудочного перехода из сращений и спаек, выполняют послабляющий разрез на латеральной правой ножке диафрагмы с целью преодоления натяжения при выполнении крурорафии с последующим закрытием дефекта диафрагмы синтетическим сетчатым имплантатом (Huntington TR. Laparoscopic mesh repair of the oesophageal hiatus. J Am Coll Surg 1997; 184:399-401. Horgan S, Eubanks TR, Jacobsen G, Omelanczuk P, Pellegrini CA. Repair of paraesophageal hernias. Am J Surg 1999; 177:354-58).
Данный способ не применим в случае дистрофических изменений левой ножки диафрагмы. Синтетический сетчатый имплантат обладает повышенными адгезивными свойствами, что создает риск развития спаечного процесса в области пищеводного отверстия диафрагмы.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является создание нового способа крурорафии при операции по поводу параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Техническим (лечебным) результатом настоящего изобретения является полноценная и надежная крурорафия, которая позволяет сформировать новое пищеводное отверстие диафрагмы. К тому же неадгезивный синтетический материал позволяет не только уверенно устранить дефект в диафрагме, но и препятствует развитию спаечного процесса в области операции.
Указанный технический (лечебный) результат в способе крурорафии при операции по поводу параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы достигается тем, что выделяют абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода, пищеводно-желудочный переход из сращений и спаек; параллельно левой ножке диафрагмы, отступя латерально на 2 см от нее, рассекают диафрагму на протяжении всей левой полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы; сшивают сформированный лоскут диафрагмы с левой ножкой диафрагмы, а затем с правой ножкой диафрагмы нерассасывающимися узловыми лигатурами, формируя заднюю крурорафию; вшивают в образовавшийся дефект диафрагмы многослойную неадгезивную сетку (Proceed (J&J - Ethicon) размером 3×3 см, фиксируют ее по периметру к диафрагме нерассасывающимися узловыми лигатурами таким образом, чтобы она полностью устранила дефект и не соприкасалась со стенкой пищевода.
В случае истонченной левой ножки диафрагмы, когда невозможно надежно ушить пищеводное отверстие диафрагмы, выкроенный диафрагмальный лоскут позволяет надежно выполнить крурорафию.
Применение многослойной неадгезивной сетки (Proceed (J&J - Ethicon, США) небольшого размера устраняет дефект в диафрагме, а также исключает сообщение его со стенкой пищевода, что является профилактикой развития его пролежня и перфорации.
На практике способ крурорафии при операции по поводу параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы осуществляют следующим образом. После осуществления доступа в брюшную полость выделяют абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода из сращений и спаек; отступя латерально на 2 см от левой ножки и параллельно ей, рассекают диафрагму на протяжении всей левой полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы, тем самым формируют мышечный лоскут из диафрагмы; сшивают сформированный лоскут диафрагмы с левой ножкой диафрагмы, а затем с правой ножкой диафрагмы нерассасывающимися узловыми лигатурами, при этом формируют заднюю крурорафию. Вшивают в образовавшийся дефект диафрагмы многослойную неадгезивную сетку (Proceed (J&J - Ethicon, США) размером 3×3 см, фиксируя ее по периметру к диафрагме нерассасывающимися узловыми лигатурами, таким образом, чтобы она полностью устранила дефект и не соприкасалась со стенкой пищевода.
Неотъемлимой частью оперативного лечения параэзофагеальных грыж является формирование фундопликационной манжеты на 360°, которая располагается непосредственно в проекции пищеводного отверстия, таким образом что дно желудка прилежит к многослойной неадгезивной сетке (Proceed (J&J - Ethicon, США), предотвращая ее контакт с другими органами брюшной полости.
Преимуществом предлагаемого способа крурорафии являеются создание надежной фиксации ножек диафрагмы при их сшивании нерассасывающимися лигатурами за счет укрепления левой ее ножки сформированным мышечным лоскутом из самой диафрагмы. При этом образующийся дефект в диафрагме устраняется путем вшивания неадгезивной сетки, которая надежно прикрывается дном желудка в результате фундопликации на 360° и препятствует развитию спаечного процесса в брюшной полости.
Способ крурорафии при операции по поводу параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть рекомендован для использования в хирургических отделениях.
Клинический пример 1.
Предложенный способ с положительным эффектом выполнен у
пациентки С. 66 лет с диагнозом: Параэзофагеальная фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пациентка поступила в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина с жалобами на боль в эпигастрии, перебои в работе сердца и периодическую изжогу. Проведена операция. При выполнении лапароскопии выявлено, что в области пищеводного отверстия диафрагмы имеется спаечный процесс. После выделения пищевода и желудка выявлено, что диаметр пищеводного отверстия диафрагмы 7 см. Выделен и удален грыжевой мешок из средостения. Левая ножка диафрагмы истончена, не является пригодной для выполнения надежного ушивания пищеводного отверстия диафрагмы. Выполнена задняя крурорафия по предложенному способу с применением лоскута диафрагмы. Далее сформирована фундопликационная манжета на 360°. Установлена дренажная силиконовая трубка в заднее средостение. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана на 5-е сутки после операции. Через 8 недель на контрольном осмотре пациентка жалоб не предъявляет, качеством жизни полностью довольна. Клинический пример 2.
Пациент Н., 64 лет на протяжении 10 лет страдает болью в области грудины, которые усиливаются после еды в положении лежа и при наклоне туловища вперед. При обследовании выставлен диагноз: Фиксированная параэзофагеальная кардиофундальная грыжа. Выполнена лапароскопия. Левая ножка диафрагмы гипотрофична и разволокнена, не позволяет выполнить надежную крурорафию. В заднем средостении располагается дно и кардиальная часть желудка. Пищеводно-желудочный переход располагается ниже диафрагмы на 3 см. Из-за выраженного спаечного процесса с техническими трудностями выделен пищеводно-желудочный переход из сращений. Грыжевой мешок брюшины иссечен. Выполнена задняя крурорафия по предложенному способу с применением лоскута диафрагмы. Далее сформирована фундопликационная манжета на 360°. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 4-е сутки после операции. Через 6 недель на контрольном осмотре пациент здоров, жалоб не предъявляет.