СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИИ У КУРЯЩИХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
METHOD OF PREDICTING RISK OF PROGRESSING STENOCARDIA IN SMOKING PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и пульмонологии, и может быть использовано для прогнозирования риска прогрессирующей стенокардии у курящих больных с хронической обструктивной болезнью легких.
Известен способ диагностики ишемической болезни сердца у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких путем проведения провокационной фармакологической пробы [пат. RU №2187240, опубл. 20.08.2002, Краснова Ю.Н., Дзизинский А.А., Черняк Б.А.]. Проба заключается в ингаляции сальбутамола в дозе 5 мг или фенотерола 1 мг через небулайзер и мониторировании ЭКГ в течение часа после ингаляции. При возникновении клиники стенокардии и/или регистрации электрокардиографических признаков ишемии миокарда, продолжительностью более 1 минуты, пробу считают положительной. Способ позволяет выявить сопутствующую ИБС у лиц с ХОБЛ. Недостатком указанного метода является то, что он позволяет выявить ишемическую болезнь сердца на ранних этапах у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, но не может определить риск прогрессирующей стенокардии у больных ХОБЛ, которая является причиной госпитализаций и увеличения времени нетрудоспособности у работающих.
Близким к предлагаемому является способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России [заявка на патент RU, приоритет от 28.04.2007, рег. №2007116057, Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина A.M.]. Эта модель рассчитывается с помощью компьютерных программ, использующих следующие характеристики: пол, возраст, уровень образования, наличие стенокардии напряжения, инфаркта миокарда в анамнезе, курение, употребление алкоголя, изменения на ЭКГ в покое, величина систолического АД, общего холестерина, холестерина ЛПНП, частоты сердечных сокращений, величины индекса массы тела. После введения этих параметров программа высчитывает относительный риск в процентах превышения или снижения риска относительно среднестатистического показателя той же возрастно-половой группы населения и уровня образования.
Недостатком этого способа является то, что не учитываются фоновые заболевания, в частности ХОБЛ, которая увеличивает риск сердечно-сосудистых событий. Предлагаемый нами метод является довольно актуальным, поскольку в настоящее время довольно часто встречается сочетание ХОБЛ с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Также известен способ ранней диагностики стенокардии напряжения типичного и атипичного течения при хронической обструктивной болезни легких [пат. RU 2414847 от 5.10.2009, Павленко В.И.], который осуществляется путем исследования крови больных с ХОБЛ. Оценивают цитолейкограмму гранулоцитосвязывающих лимфоцитов. Вычисляют индекс розеткообразования как соотношение между ЛСГ-1 (лимфоцит + один гранулоцит), ЛСГ-2 (лимфоцит + 2 гранулоцита), ЛСГ-3 (лимфоцит + 3 гранулоцита) и свободнолежащими лимфоцитами. При увеличении ИРО ЛСГ-3 более 0,03, уменьшении ИРО ЛСГ-2 менее 0,11 у больных ХОБЛ диагностируют стабильную стенокардию напряжения. Данный способ является довольно сложным в выполнении. В то время как предлагаемый нами метод прост и малойнвазивен.
Недостатком способа является его возможность применения только для диагностики стабильной стенокардии напряжения, не учитывая появления в дальнейшем прогрессирующей стенокардии.
Известна шкала SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation), разработанная в 2003 году группой экспертов европейского и других сообществ кардиологов для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет [опубл. на сайте http://medi.ru/doc/a0280610.htm.]. Шкала SCORE представляет собой таблицу, благодаря которой основываясь на известных параметрах, таких как пол, возраст, курение, уровень общего холестерина и систолического АД можно вычислить процент риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. При уровне риска 5% и более считается высокая вероятность смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет.
Однако данная шкала используется для всех больных и не учитывает специфики бронхолегочной патологии, а именно ХОБЛ. Кроме того, использован набор анамнестических данных, сбор которого требует времени и усилий.
Целью предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования риска прогрессирующей стенокардии у курящих больных с хронической обструктивной болезнью легких, основанного на учете ежегодного падения объема форсированного выдоха (ОФВ1) на 10% и более от измеренного в начале наблюдения для своевременного назначения профилактических мероприятий, поскольку зачастую прогрессирующая стенокардия предшествует инфаркту миокарда.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Падение ОФВ1 за год определяют как разницу между объемом форсированного выдоха за первую секунду в при первом измерении у пациента с ХОБЛ и тем же показателем, измеренным через 12 месяцев наблюдения за этим пациентом. ОФВ1 определяют методом спирометрии, например, на установке "Диамант", Россия. Исследование проводят в положении сидя. Вначале пациенту закрывают нос специальным зажимом, предлагают плотно обхватить загубник губами и дышать через рот спокойно и равномерно в течение минуты. После этого выполняют маневр исследования жизненной емкости легких (ЖЕЛ), при этом пациент должен сделать глубокий вдох и затем максимальный выдох. Затем выполняют форсированную спирометрию, при которой определяют ЖЕЛ и скоростные показатели (ОФВ1). Пациент должен дышать равномерно, спокойно, затем сделать глубокий вдох, быстро максимально глубоко вдохнуть и сразу же максимально сильно выдохнуть. Тест повторяют три раза. Оценка результатов относительно должных величин происходит с учетом возраста, пола и осуществляется автоматически и выражается в процентах от должного.
После проведения динамического наблюдения за падением ОФВ1 у курящих больных ХОБЛ оценивают вероятный риск нестабильной стенокардии. При ежегодном падении ОФВ1 до 10% риск прогрессирующей стенокардии считают низким. При уровне снижения ОФВ1 на 10% и более используют предложенную формулу для выявления лиц с очень высоким и умеренно высоким риском прогрессирующей стенокардии. По формуле определяют коэффициент риска (коэф. риска) прогрессирующей стенокардии у курящих больных с ХОБЛ и ежегодным падением ОФВ1 на 10% и более, снижение ОФВ1 за год менее 10% ассоциируется с низким риском.
Коэфф. риска = 4,9945*Х-0,4589
где Х - падение ОФВ1, рассчитанное как разница ОФВ при первом наблюдении и при наблюдении через двенадцать месяцев.
Затем выражают коэффициент риска в процентах:
Коэфф. риска % = Коэфф. риска*100.
Процедура регрессионного анализа была выполнена с помощью пакета прикладных программ "STATISTICA 6.1" в модуле "Множественная регрессия" с предварительной проверкой условий применимости метода.
Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MS Excel версии 7.0, затем проанализированы средствами модуля "Описательная статистика" пакета STATISTICA. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Для корректности расчетов первичные количественные данные ОФВ1, представленные в виде процентного соотношения от нормы, переведены в десятичные дроби.
Для получения надежной оценки соответствия изучаемых признаков нормальному закону использовали метод проверки статистических гипотез о виде распределения.
Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка, который применяется при исходно неизвестном среднем значении и среднем квадратическом отклонении.
Опытным путем определили пороговые значения коэффициента риска прогрессирующей стенокардии для каждой из групп пациентов. Также всем больным высчитали риск по таблице SCORE и полученные пороговые значения коэффициента были сопоставимы с полученными нами по предложенной формуле. При Y от 5% включительно и до 10% риск прогрессирующей стенокардии считали умеренно высоким, при Y 10% включительно и более - риск считали очень высоким.
Для построения формулы использовалась выборка из 115 больных с ХОБЛ II-III стадии в возрасте от 38 до 76 лет. Все больные были разделены на 2 группы. Пациенты 1 группы (основной, в количестве 58 человек) имели клинически подтвержденное тяжелое течение ХОБЛ, большое количество обострений за год, падение ОФВ1 за год наблюдения более 10%, у каждого пациента от 2-х до 4-х случаев прогрессирующей стенокардии за год. Больные 2 группы (контрольной, в количестве 57 человек) имели не тяжелое течение ХОБЛ падение ОФВ1 за год наблюдения менее 10%, случаи нестабильной стенокардии у больных были единичными - по одному приступу у 7 человек (12% от численности группы).
В результате применения нашей формулы у пациентов с ХОБЛ и ежегодным падением ОФВ1 на 10% и более (основная группа) были выделены 2 подгруппы: больные с умеренно высоким риском прогрессирующей стенокардии и с очень высоким риском. Лица подгруппы с очень высоким риском (в количестве 26 человек) имели 3-4 случая прогрессирующей стенокардии и, соответственно, госпитализаций в год. В подгруппе с умеренно высоким риском (в количестве 32 человек) прогрессирующая стенокардия наблюдалась 1-2 раза в год. Таким образом, в подгруппе с очень высоким риском в сравнении с умеренно высоким риском наблюдалось более частая встречаемость (в 1,5-2 раза) прогрессирующей стенокардии за год. Поэтому выделение данной подгруппы с помощью предложенной формулы очень важно, так как позволяет максимально увеличить количество профилактических мероприятий в отношении данной категории больных.
Превентивные меры по результатам использования предложенного нами способа били предприняты у 20 курящих больных ХОБЛ с очень высоким риском прогрессирующей стенокардии. Пациентам был назначен препарат из группы статинов - торвакард в дозе 20 мг, через год наблюдения за больными, когда был определен риск по темпу падения ОФВ1. Торвакард назначен с целью замедления прогрессирования атеросклероза, лежащего в основе патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку статины обладают не только гиполипидемическим свойством, но и большим количеством плейотропных эффектов: антиишемическим, антиаритмическим, сосудорасширяющим, антиоксидантным, противовоспалительным и др., то их применение способствовало уменьшению случаев прогрессирующей стенокардии по сравнению с подгруппой больных с очень высоким риском, не принимавших статинов. В контрольную группу были включены пациенты с очень высоким риском, не принимавшие статины, несмотря на рекомендации при выписке, считая их использование излишним и дорогим. В группе пациентов, принимавших торвакард на протяжении 12 месяцев, отмечено замедление падения ОФВ1 примерно в 2 раза по сравнению с аналогичным по времени периодом наблюдения этих больных до назначения препарата. Соответственно и риск прогрессирующей стенокардии снизился. Результаты представлены в таблице.
Сравнительные результаты снижения ОФВ1 и количества случаев прогрессирую стенокардии у пациентов без использования предлагаемого способа (контрольная группа) и по результатам использования предлагаемого способа (основная группа)
Группа
Снижение ОФВ1
Количество случаев прогрессирующей стенокардии
за первый год наблюдения
за второй год наблюдения
за первый год наблюдения
за второй год наблюдения
Контрольная (без назначения статинов)
12,7%±0,01
11,47%±0,01
3,23±0,12
3,26±0,1
Основная (статины назначены)
12,0%±0,01
5,26%±0,01
3,1±0,12
1,45±0,1
Приводим примеры использования заявленного способа:
Пример 1
Мужчина П., 73 лет, страдающий ХОБЛ II стадии в течение 25 лет, поступил 4.09.2009 года в пульмонологическое отделение ГК БСМП №1 с жалобами на кашель с трудноотделяемой желто-зеленого цвета мокротой, одышку в покое, заложенность в грудной клетке, общую слабость. Из анамнеза больного известно, что в течение 25 лет страдает ХОБЛ. Курит 40 лет по пачке в день. Периодически проходит стационарное лечение (2-3 раза в год), чаще лечится амбулаторно. Пользуется беродуалом по потребности, другие препараты не использует из-за их высокой стоимости. Ухудшение самочувствия в течение 2х недель с появлением сильного сухого кашля, повышения температуры тела до 38 градусов, заложенности в грудной клетке. Лечился амбулаторно: жаропонижающие, лазолван, антибиотики. На фоне проводимого лечения самочувствие не улучшалось, был направлен поликлиникой в пульмонологическое отделение.
Из анамнеза известно: в течение многих лет страдает гипертонической болезнью, мах АД = 220/100 мм рт.ст., адаптирован к АД = 150-160/90 мм рт.ст. Постоянно принимает эналаприл 5 мг 2 раза в день. В течение 5 лет стабильная стенокардия напряжения.
Данные объективного исследования: Кожные покровы чистые, обычной окраски, цианоз губ. Пульс = 86 ударов в минуту, 1-2 экстрасистол в минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке и над аортой, акцент второго тона на аорте. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы по всем полям. ЧДД=28 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Пастозность голеней и стоп.
Общий анализ крови: НВ = 122 г/л, эритроциты = 4,2, цв. показатель = 0,9, лейкоциты = 8,6, СОЭ = 18 мм/ч, п=3%, с=57%, э=1%, л=32%, м=7%.
Б/х крови: глюкоза = 5,3, мочевина = 6,7, креатинин = 0,112, АЛАТ = 97, АСАТ = 62, билирубин = 11, общий холестерин = 6,8.
Общий анализ мочи: прозрачная, цвет с/ж, отн. плотность = 1014, реакция кислая, эпителий плоский ед., лейкоциты ед.
ЭКГ: синусовая тахикардия, ЭОС не отклонена, единичные желудочковые экстрасистолы.
Рентгенография ОГК: на рентгенограмме в прямой проекции очаговых и инфильтративных теней не выявлено, легочный рисунок усилен, корни уплотнены, расширены, cor не расширено. Заключение: пульмосклероз
По данным спирометрии ОФВ1 = 69,73%.
Был поставлен диагноз: ХОБЛ II стадии, обострение. ДН II. ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. Коронаросклероз. Кардиосклероз атеросклеротический. Нарушение ритма по типу экстрасистолии. Гипертоническая болезнь III ст., риск ссо IV. ХСН II А, ФК III.
Через 10 дней больной был выписан из стационара.
На протяжении года больному проводили помесячную спирометрию. Снижение ОФВ1 за год составило 14,9%, что относится к высокому риску, так как это более 10%. При вычислении по предложенной формуле риск составил:
Коэф. риска = 4,9945*0,149-0,4589=0,2852
Коэф. риска, % = 0,2852*100=28,52% - это соответствует очень высокому риску прогрессирующей стенокардии.
Заключение: На протяжении 2 лет наблюдения у пациента было в среднем 3 случая прогрессирующей стенокардии ежегодно.
Пример 2.
Мужчина П., 74 лет, страдающий ХОБЛ в течение 22 лет, поступил в пульмонологическое отделение 13.01.2010 года с жалобами на кашель с отделением желтого цвета мокроты, одышку, заложенность в грудной клетке, общую слабость.
Из анамнеза известно, что в течение 22 лет страдает ХОБЛ. Периодически проходит стационарное лечение, минимум 2 раза в год. Последние 2 года обострения стали более частыми, до 4-5 раз за год. Постоянно пользуется беродуалом по потребности. Ухудшение в течение недели после переохлаждения, когда усилился кашель, появилась желтого цвета мокрота, одышка, заложенность в грудной клетке, увеличилась потребность в беродуале до 6 раз за день. По скорой помощи госпитализирован в пульмонологическое отделение больницы.
Из анамнеза известно, что больной страдает стабильной стенокардией ФК II в течение 5 лет. Периодически принимает сиднофарм. Много лет страдает гипертонической болезнью, мах АД=200/100 мм рт. ст., адаптирован к АД=140/80 мм рт.ст. Постоянно принимает моноприл 10 мг в день.
При объективном обследовании: кожные покровы обычной окраски, чистые, акроцианоз. ЧДД=26 в минуту. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы по всем полям. Перкуторно коробочный звук. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона над аортой. АД=140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.
Общий анализ крови: Hb=126, эритроциты = 3,5, цветной показатель = 0,9, лейкоциты = 8,2, СОЭ = 19, п=5%, с=56, э=1, л=32, м=6.
Б/х крови: глюкоза = 5,6, мочевина = 6,1, креатинин = 0,111, АЛАТ = 85, АСАТ = 78, общий холестерин = 6,1.
Общий анализ мочи: прозрачная, цвет с/ж, отн. плотность = 1023, эпителий плоский ед, лейкоциты ед.
ЭКГ: ритм синусовый, синусовая тахикардия, ЭОС влево.
Рентгенография ОГК: на рентгенограмме в прямой проекции очаговых и инфильтративных теней не выявлено, легочный рисунок усилен, корни уплотнены, деформированы, cor не расширено. Заключение: пульмосклероз.
При спирометрии в первый месяц наблюдения ОФВ1 = 65,18%.
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз: ХОБЛ II стадии, обострение. ДН II. ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК II. Коронаросклероз. Кардиосклероз атеросклеротический. Гипертоническая болезнь III ст., р. ссо IV. ХСН I, ФК II:
Через 10 дней лечения больной был выписан из стационара. При наблюдении больного (1,5 года) падение ОФВ1 за год составило 11,5%, что соответствует высокому риску прогрессирующей стенокардии.
Вычисление риска по формуле:
Коэфф. риска = 4,9945*0,115-0,4589=0,1154675
Коэфф. риска % = 0,1154675*100=11,54% - это соответствует высокому риску прогрессирующей стенокардии.
Через год наблюдения, пронаблюдав динамику падения ОФВ1 и определив по формуле риск, мы применили статины (торвакард) в дозе 20 мг с целью профилактики прогрессирующей стенокардии. Торвакард пациент применял в течение полугода.
Заключение: Поскольку у пациента в течение года наблюдения был диагностирован очень высокий риск прогрессирующей стенокардии, то с профилактической целью был назначен торвакард. В течение года до приема статинов у больного наблюдалось 4 случая прогрессирующей стенокардии, а в последующий год от начала применения торвакарда было зарегистрировано только 2 случая прогрессирующей стенокардии. Это объясняется торможением прогрессирования атеросклероза, лежащего в основе многих сердечно-сосудистых заболеваний и дополнительными плейотропными эффектами статинов: антиишемическим, антиаритмическим, сосудорасширяющим, антиоксидантным. Помимо этого на фоне приема торвакарда было замечено замедление падения ОФВ1, а как следствие, и уменьшение риска прогрессирующей стенокардии.