«Другая» пульмонология

Тема номера: пульмонология

'2 (7) июнь 2004 г.

вого лечения, пребывания больного в стационаре и др.). Участниками опроса могут быть взрослые люди старше 17 лет. Анкета рассчитана на самостоятельное заполнение. Оценка проводится по 100-балльной шкале, при этом, чем выше значение, тем более выраженное негативное влияние оказывает заболевание легких на КЖ больного.

«Качество жизни больных бронхиальной астмой» (AQLQ

— AsthmaQuality of Life Questionnaire). Автор — Elizabeth Juniper. Это специальный опросник для оценки КЖ больных бронхиальной астмой. Он предназначен для оценки КЖ пациентов, страдающих исключительно БА, и может быть полезен при оценке влияние противоастматических лечебных программ на КЖ больных, в том числе и при испытаниях новых лекарственных средств и при сравнительных исследованиях зарегистрированных, дает возможность оценивать краткосрочные медицинские мероприятия (продолжительностью от 1 месяца). Этот опросник предназначен для лиц старше 17 лет и имеет два варианта: для интервьюирования и самостоятельного заполнения. Интервьюирование предпочтительно в плане чувствительности, хотя требует больших затрат времени и усилий исследователя. Оценка проводится по обратной шкале от 1 до 7 баллов (чем меньше цифра, тем больше влияние болезни на КЖ пациента).

Опросник ВОЗ «КЖ-100» разработан Всемирной организацией здравоохранения (WHOQOL-IOO. Word Health Organization of Quality of Life assessment 100). Это общий опросник, рассчитанный на взрослое население, его заполнение ведется методом самостоятельного заполнения или интервью. Оценка проводится путем суммирования баллов по 6 шкалам после специальной перекодировки с подведением интегрального итога. Чем выше полученный балл, тем выше КЖ больного. Опросник имеет аналогичные показания для применения, как и SF-36, но является более подробным. Мы имеем опыт использования его у больных БА, ХОБЛ, саркоидозом, раком легкого, туберкулезом. К опроснику могут быть добавлены отдельные модули для изучения отдельных нозологий в рамках психиатрии, онкологии, гематологии и др.

Применение методики исследования КЖ в медицинских исследованиях, безусловно, актуально, но сопряжено с рядом наиболее часто встречающихся ошибок. Ведущими из них являются:

— построение выводов на единственном показателе, что весьма неосмотрительно с позиции самого определения понятия;

— отождествление понятий «качество жизни» и «функциональный статус», подмена понятия «степень тяжести заболевания» и «качество жизни». Самоощущение своего состояния больным/здоровым и способность выполнять ту или иную функцию — не одно и тоже;

— проведение параллелей между КЖ пациента и его материальным благополучием/неблагополучием. Потребность и свобода ее реализации находятся на разных уровнях. Человек по отношению к обстоятельствам занимает определенную позицию и поэтому материальное благополучие не является обязательным условием самоакцентуации личности.

В заключение необходимо напомнить исследователям, что КЖ из обывательского понятия на сегодня превратилось в предмет научных исследований, в показатель, который имеет свои строгие методы и критерии оценки, поэтому всегда необходимо указывать инструмент (опросник) и метод проведения исследования КЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ионова Т. И., Новик А. А., Сухонос Ю. А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля. // Онкология, 2000. — Т. 2. — № 1-2. — с. 25-28.

2. Методы оценки качества жизни больных хроническими об-структивными болезнями легких. Пособие для врачей. // Составители Чучапин А. Г., Сенкевич Н. Ю., Белевский А. С. — М., 1999. — 32 с.

3. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — Санкт-Петербург: Издательский дом «Нева», 2002. — 320 с.

4. Петров В. И., Седова Н. Н. Проблема качества жизни в биоэтике. — Волгоград: ГУ «Издатель», 2001. — 96 с.

5. Померанцев В. П. Диагноз, лечение и качество жизни. // Клиническая медицина. — 1989. — № 9. — с. 3-8.

6. Сенкевич Н. Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой: Автореф. дисс. д.м.н. — М., 2000. — 65 с.

7. Сенкевич Н. Ю., Белевский А. С. Качество жизни — предмет научных изысканий в пульмонологии. //Терапевтический архив. — 2000. — № 3. — с. 36-41.

8. Чучапин А. Г. и соавт. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система). // Пульмонология (приложение, 99). — М., 1999. — с. 34-40.

9. Чучалин А. Г., Сенкевич Н. Ю. Качество жизни больных: влияние бронхиальной астмы и аллергического ринита. // Терапевтический архив, 1998. — № 9. — с. 53.

«Другая» пульмонология

А. В. БОНДАРЕВ, Республиканская клиническая больница М3 РТ (главный врач — М. В. Кормачев).

Пять заболеваний органов дыхания (неспецифические инфекционные, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), туберкулез, рак, бронхиальная астма) в 17,4% случаев являются причиной смерти и в 13,3% определяют уровень нетрудоспособности и инвалидность населения, причем наиболее частая среди них ХОБЛ входит в четверку самых распространенных заболеваний человека [1]. Борьба с легочными обструктивными заболеваниями и внебольнич-ной пневмонией составляет основной объем работы организованной в последнее время службы пульмонологии. В основном этому вопросу были посвящены 13 прошедших национальных конгрессов по заболеваниям органов дыхания, на него направили свои усилия наиболее активные ведущие специалисты нашей страны. Требования, предъявляемые к врачам-пульмонологам согласно приказу 280,от 29 апреля 1998 года, а также вся деятельность формирующегося в настоящее время общества пульмонологов ориентируются преимущественно на нее.

Нам хотелось бы выделить другую группу легочных заболеваний, которая, хотя и меньше в количественном отношении, но имеет больший удельный вес по своим необратимым последствиям. Эта группа представляется наиболее перспективной по диагностическим инвазивным возможностям для тех врачей-пульмонологов, которые солидарны с подходом к проблеме, определенным в монографии Г. И. Лу-комского и соавт. «Бронхопульмонология» [2]. Вполне естественно, что для рентгенолога-эндоскописта (бронхолога) важнейшими кажутся такие патологические изменения легких, которые: во-первых, проявляются при рентгенологическом исследовании (связанные и не связанные с анатомическим строением легкого затенения, внутрилегочные деструкции, диссеминации, объемные изменения легочной тка-

ни); во-вторых — поддаются прижизненной и внеопераци-онной морфологической верификации, как правило, при цитологическом исследовании (выявление сигнальных патологических клеток); в-третьих, связаны с бронхиальным деревом (возможности трансбронхиального доступа).

С указанных позиций, пренебрегая тонкостями клинических классификаций, акцентируя внимание на принципиальных различиях их лечения, на судьбоносности диагноза для больного, эти заболевания можно разделить по группам. Прежде всего, онкологические поражения органов дыхания — бронхогенный рак, бронхоальвеолярный рак, саркомы и лимфо-саркомы, прорастающие в бронхиальное дерево. Перспективы оказания помощи зависят и от установления клеточной формы поражения. Затем, это туберкулез воздухопроводящих путей и легочной паренхимы. Необходимость своевременной и адекватной химиотерапии несомненна. В то же время, возможность укрывания под маской туберкулеза злокачественного поражения делает назначение химиотерапии до выявления микобактерий туберкулеза спорным и рискованным. Туберкулез трахеи и бронхов, наоборот, принимает маску рака и может дать повод для нерационального хирургического вмешательства. Далее — неспецифические легочные нагноения. Бесспорно, что они, как впрочем и воспалительные поражения в целом, вполне поддаются лечению современными антибактериальными средствами. В то же время, ранее освобождение воздухоносных путей от детритных масс, восстановление естественного чрезбронхиального оттока содержимого гнойников, влияют не только на темпы выздоровления, но и на формирование остаточных изменений. Выделяется особая группа так называемых гранулематозных воспалений, которые требуют не антибактериальной терапии, а воздействия на иммунную систему. Наконец, даже диагноз бронхиальной

'2 (7) июнь 2004 г.

Тема номера: пульмонология

астмы и ХОБЛ иногда может быть опровергнут эндобронхи-альными находками.

Клинические проявления легочных заболеваний стереотипны, но более важно то, что самые грозные заболевания до определенного периода протекают без клинических проявлений. С наших позиций все пациенты с указанной выше легочной (рентгено-позитивной) патологией представляются нам как:

1. впервые заболевшие — а) с типичной клинико-рентгенологической картиной, б) с клинико-рентгенологичес-кими несоответствиями;

2. повторно заболевшие, с локализацией патологии в одном и том же отделе бронхолегочной системы;

3. хронические больные (давно и часто болеющие) — а) обследованные ранее, с достоверным диагнозом, б) не обследованные в специализированном учреждении, с прогрессированием изменений;

4. выявленные при профилактической флюорографии, без клинических проявлений;

5. госпитализированные (стационарные) легочные больные — а) с положительным эффектом от проводимого лечения, б) с осложнениями в процессе лечения.

Среди этих больных, как в рентгенологическом динамическом, так и бронхологическом обследовании нуждаются все, кроме подгрупп, обозначенных «а)». Причем скиалоги-ческая симптоматика решающего значения не имеет — типичные симптомы не являются патогномоничными.

Мы отдаем приоритет инвазивной морфологической верифицикации диагноза. Следует заметить, что и отсутствие «сигнальных» клеток в исследуемом материале, тоже имеет диагностическое значение, но только при условии достоверного получения его из патологической зоны.

Современные технические возможности практической медицины даже на достаточно низком структурном уровне медицинских подразделений делают доступными для диагностики и верификации практически все отделы дыхательной системы. Просвечивание рентгеновскими лучами позволяет обнаружить патологию, определить ее сегментарную локализацию, составить предварительное мнение об этиологии процесса. Эндоскопический инструмент, как правило, основанный на фиброволоконной оптике, позволяет получить клинический материал для морфологического исследования.

Точность и достоверность решения диагностической задачи определяется сочетанием обеих методик, причем правильность получения цитологического материала контролируется просвечиванием. Без этого эндоскопистам в реальности невозможно достигнуть большинства патологических легочных очагов. Являясь сторонниками органного, а не инструментально-технического подхода, мы считаем, что объединение в лице одного специалиста лучевой и эндоскопической методик является наиболее рациональным вариантом решения проблем.

Руководствуясь указанными соображениями, в РКБ М3 РТ организовали специализированный рентгено-бронхоло-гический кабинет. Диагностическим больным бронхоскопическое вмешательство осуществляется на штативе рентгеновского аппарата с УРИ, а в последнее время с цифровым изображением. Поэтому, например, среди 2545 пациентов с патологическими тенеобразованиями в легких, предварительно безрезультативно обследованных эндоскопически, у 768 (30,2%) больных, при зондировании тенеобразования под рентгеновским контролем нами с помощью фибробронхос-копа или через управляемый катетер был верифицирован рак легких, несмотря на отсутствие у половины из них эндоскопических признаков онкопатологии. У четверти, используя селективную бронхографию для уточнения локализации периферического поражения, нам удалось при повторной бронхоскопии выявить опухолевую ткань в дистальных бронхах, а у остальных выявить косвенные признаки новообразований с перибронхиальным ростом.

Бронхологические исследования включали качественную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях. Томографические исследования при этом отодвигались на второй план: томография внутрилегочных образований, давая наглядную скиалогическую картину, мало приближает к доказательному диагнозу; томография стволовых бронхов перед бронхоскопией у большинства больных была не нужна; томография средостения малоинформативна. Только отсутствие положительного результата рентгено-бронхологичес-кого исследования открывает дорогу для рентгеновской, а лучше компьютерной томографии и прочих диагностических методик.

Вопрос доступности исследования и возможности установления достоверного диагноза в кратчайшие сроки с наименьшими затратами является определяющим, особенно в условиях республиканской (областной) больницы, созданной для обслуживания сельского населения. Наш опыт проведения около 50 тыс. эндобронхальных манипуляций, в т.ч. свыше 20 тыс. фибробронхоскопий, дал основание во имя быстрого и экономичного получения диагноза проводить большинство исследований в амбулаторных условиях, пренебречь премедикацией, снизить до минимума подготовку больного. Даже утренний прием пищи не являлся препятствием исследованию. Мы не видели противопоказаний для эндобронхиальных вмешательств.

На практике наша концепция выглядит так. В 2001 году нами было обследовано 1276 человек, в 2002 — 1195, а в 2003 — 1202. Всем им проводилась фибробронхоскопия, а в 15% в 2001 году и по 8% в последующие годы одновременно выполнялась бронхография под местной анестезией. Уменьшение количества бронхографий объясняется появлением компьютерного томографа. Следует отметить снижение в последние годы интереса к бронхографии. Но даже при наличии РКТ в трех вопросах она представляется нам незаменимой. Это — установление связи периферического тенеобразования с бронхиальным деревом при оценке достоверности отрицательных результатов трансбронхиального цитологического исследования. Затем, выявление оптимального дренирующего бронха при легочном нагноении для проведения лечебного транстрахеобронхиального дренирования. Наконец, бронхография визуализирует пораженное бронхо-эктатической болезнью легкое для планирования объема хирургического вмешательства.

Среди всех пациентов цитологическая верификация диагноза проводилась соответственно в 53%, 60,1% и 57,8% случаев. Остальная, меньшая половина наших больных нуждалась в лечебной эндобронхиальной помощи.

Положительные морфологические диагнозы (рак, туберкулез, саркоидоз) были установлены у 36,1%, 33,0% и 36,2% диагностических пациентов. Остались без уточненного диагноза 14,5%, 14,8% и 17,4% больных. Отрицательные результаты оценивались прежде всего через призму скиалогичес-кой, а затем и клинической картины. Рентгенографической, эндоскопической и бронхографической информации, полученной в остальных случаях, а это половина обследуемых, было достаточно для постановки определенного диагноза (хронические воспалительные процессы, врожденные пороки, локальные пневмосклерозы).

Мы не смогли помочь нашими методами 1/7 части диагностических больных и направили их по стандартному пути диагностики через динамическое наблюдение, диагностику ex juvantibus, на высокотехнологичные методики (МРТ, РКТ) и даже на хирургическое вмешательство.

Высокий процент положительных морфологических диагнозов в нашей работе объясняется избирательностью потока больных. У нас это больные, которые, с одной стороны, преодолели барьеры медицинской службы по месту жительства, с другой не получили надлежащего разрешения своих проблем на предыдущих этапах. Большая часть их вошла в диагностический оборот после профилактической флюорографии и к нам попала, пройдя отсев в туберкулезных и онкологических диспансерах. Следует отметить, что саркоидоз у нас встречался в единичных случаях, туберкулез легких имел атипичную рентгенологическую картину, а по количеству выявленного туберкулеза бронхов за 10 лет мы всего в два раза отстали от республиканского туберкулезного диспансера.

Таким образом, мы полагаем, что морфологическая верификация диагноза легочной патологии должна стать неотъемлемой частью диагностического процесса, быть доступной и войти в клинический стандарт обследования пульмонологического больного.

«Другая» пульмонология должна стать просто пульмонологией. Но для этого необходимо создание региональных рентгено-бронхологических центров на базе крупных стационаров и диспансеров, оснащенных на современном уровне, с организованным потоком больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чучалин А. Г. Белая книга. Пульмонология. Россия 2003. — М., 2003.

2. Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонология —М.: Медицина, 1982.

3. Яблонский П. К. Современные представления об организационных и методологических особенностях синдромной диагностики болезней органов дыхания. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2000. — № 3 (13). — с. 80-84.