СПОСОБ АТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПРЕДОБТУРАЦИОННОЙ САНАЦИИ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА ЗУБА
METHOD OF ATROMATIC PRE-OBTURATION SANITATION OF DENTAL ROOT CANAL SYSTEM

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для атравматической предобтурационной санации системы корневого канала зуба, отличающееся структурной сохранностью твердых тканей системы корневого канала зуба на этапе предобтурации.
Известно, что наиболее частыми осложнениями различных форм кариеса являются пульпиты и периодонтиты, требующие адекватного и эффективного предобтурационного этапа в эндодонтическом лечении корневых каналов зубов (Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д. Медикаментозная и инструментальная обработка корневого канала // Новое в стоматологии. - 2001. - №6). Несмотря на успехи в практической эндодонтии, одной из важнейших проблем остается качественная предобтурационная обработка корневых каналов зубов.
Известен метод лечения корневых каналов зуба при хроническом периодонтите с использованием способа обработки корневых каналов, где после вскрытия канала зуба осуществляют поочередное обильное промывание лекарственным раствором под действием вакуума с одновременным удалением гнойно-некротического содержимого и отработанного лекарственного раствора, после чего осушают корневой канал вакуумом. Способ осуществляют с помощью аппарата для лечения эндодонтических полостей при хронических формах периодонтита (Свидетельство на полезную модель №15168, A61K 6/02 от 27.09.2000 г. Авторы: Недосеко В.Б., Куратов И.А). Недостатками способа являются недостаточная экстракция гнойно-некротического содержимого, возможность травмирования околозубных и внутричелюстных тканей, длительное лечение и возможное структурное повреждение твердых тканей системы корневого канала за счет действия вакуума.
Известен способ подготовки каналов зубов к пломбированию (Патент РФ №2240847 от 18.08.2003 г., МПК: A61N 5/067, авторы: Рисованная О.Н., Рисованный С.И.), включающий расширение канала, введение в канал раствора фотосенсибилизатора концентрацией 56М и обработку канала лучом диодного лазера мощностью 0,5-1,0 Вт и с длиной волны 662 нм в течение 5-6 мин. Однако недостатком этого способа является то, что в процессе воздействия лазерного луча на твердые ткани корневого канала зуба возникают повреждения дентинных канальцев в виде микротрещин, что является структурным повреждением твердых тканей корневого канала зуба, способствующее развитию воспалительного процесса в постобтурационном периоде. Данный способ противопоказан лицам с отягощенным аллергологическим статусом в анамнезе (http//www/fotoditazin.ru/main/ fotoditazin).
Известен способ обработки корневых каналов с применением диодного лазера (Бутаева Н.Т., Макеева И.М, Туркина А.Ю. «Антисептическая обработка корневых каналов с применением диодного лазера», Стоматология для всех, 2008, №2, с. 60-63), включающий раскрытие полости зуба и определение рабочей длины канала, механическую обработку канала ручными или ротационными инструментами как минимум до размера 030 по ISO с использованием эндолюбриканта и 3% раствора гипохлорита натрия, ирригацию канала вначале 3% раствором гипохлорита натрия, а затем дистиллированной водой и высушивание канала пинами с последующей лазерной обработкой корневого канала. При этом длину световода выбирают на 1 мм меньше рабочей длины канала, световод вводят в корневой канал на максимальную глубину, активируют лазер и обрабатывают стенки канала, выполняя спиралеобразные движения по направлению от апикального отверстия к устью канала в течение 20 с, после чего проводят обтурацию корневого канала. Данный способ обеспечивает возможность предобтурационной обработки корневого канала при лечении пульпитов, однако в ряде случаев его применения имели место осложнения, а также появление микротрещин корневого дентина, ожог и некроз тканей периодонта в периапикальной области, что является существенным недостатком способа.
Наиболее близким аналогом - прототипом является способ эндодонтического лечения зубов с хроническими формами пульпитов (Патент РФ №2402362 от 27.10.2010 г., МПК: A61N 5/067, авторы: Митронин А.В., Чунихин А.А.), при котором для обработки корневых каналов проводят сеансы сканирования канала лазерным лучом, которым облучают канал в течение 5-25 с за один сеанс, при этом в канал вводят световод лазера, не доводя его до верхушки корня на 1,0-1,5 мм, после чего лазер активируют, внутри канала световодом и осуществляют круговые движения, постепенно выводят его из канала и на выходе из канала лазер отключают, причем сеансы облучения канала производят от 3 до 5 раз с интервалом между сеансами 0,5-5,0 мин, при этом выбирают лазер с длиной излучаемой волны 1,04 микрона и с мощностью в импульсном режиме работы, равной 0,6-1,1 Вт. Однако недостатком этого способа является то, что в процессе воздействия лазерного луча на твердые ткани корневого канала зуба возникают повреждения дентинных канальцев в виде микротрещин, что является структурным повреждением твердых тканей корневого канала зуба, способствующим воспалительному процессу в постобтурационном периоде эндодонтического лечения.
Задача изобретения состоит в разработке атравматического способа предобтурационной санации системы корневого канала зуба, обеспечивающего структурное сохранение твердых тканей канала зуба, лишенного вышеперечисленных недостатков.
Технический результат - атравматическая предобтурационная санация системы корневого канала зуба.
Технический результат достигается тем, что способ атравматической предобтурационной санации системы корневого канала зуба включает общепринятые этапы механической и медикаментозной обработки корневого канала зуба, отличается тем, что на этапе предобтурационной санации системы корневого канала зуба канал стерилизуют (UVC) ультрафиолетовым облучением с длиной волны 254-257 нм.
Технический результат заявленного способа атравматической предобтурационной санации системы корневого канала зуба направлен на то, что на этапе предобтурационной санации системы корневого канала зуба структурный комплекс системы корневого канала, состоящего из твердых тканей, а именно системы дентинных канальцев, латеральных и дополнительных каналов, и апикального отверстия, глубоко санируется за счет бактерицидного действия ультрафиолетового облучения, испускаемого эндодонтическим аппаратом-инструментом (Патент на полезную модель №131609, A61C 19/06 от 10.09.2012 года, автор: Ларинская А.В.), при этом сохраняется структурная целостность твердой ткани корневого канала зуба, чем создаются благоприятные условия к обтурации корневого канала зуба, и вместе с этим снижается вероятность развития отдаленных осложнений. Эндодонтический аппарат-инструмент представлен на фото 1, где под номером 1 виден корпус эндодонтического аппарата-инструмента, номер 2 - световод UVC, номер 3 - держатель для одноразового наконечника световода UVC, номер 4 - одноразовый наконечник световода UVC, номер 5 - шнур питания, номер 6 - тумблер.
Реализацию способа атравматической предобтурационной санации системы корневого канала зуба осуществляют следующим образом: с помощью эндодонтического инструментария (http://bone-surgeiy.m/view/instrumentalnaya_obrabotka_kornevyh_kanalov/) проводят стандартную механическую обработку корневого канала, а именно препарирование твердых тканей, определение топографии, длины корневого канала (http://mirmedtech.ru/products/apekslokator-ipex). Далее корневой канал обрабатывают по методике Crown Down с формированием апикального упора и конусности. Затем проводят стандартную медикаментозную обработку системы корневого канала с применением 17% раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и 3% раствора гипохлорита натрия (NaClO) для растворения органической части смазанного слоя, остатков пульпы, детрита, с промыванием дистиллированной водой после каждого вышеуказанного раствора (http://www.provisor.com.Ua/100matolog/archive/2009/l/kornp_019.php). С помощью апекслокатора - IPEX (http://mirmedtech.ru/products/apekslokator-ipex) или рентгенологически измеряют контрольную длину канала. После чего стоппером отмечают рабочую длину на одноразовом наконечнике - световода UVC-ультрафиолетового облучателя, представленного на фото 2, где номер 1 - корпус эндодонтического аппарата-инструмента, номер 2 - световод UVC, номер 3 - одноразовый наконечник световода UVC, номер 4 - зуб, номер 5 - тумблер. На фото 3 представлен держатель для одноразового наконечника световода UVC, на которой виден пучок проходящего ультрафиолетового луча. Рабочая длина корневого канала равна рабочей длине одноразового наконечника световода UVC, при этом она должна быть на 1,0-1,5 мм меньше контрольной длины корневого канала зуба. Облучение стенок канала проводят одномоментно в течение 20-45 с. Время облучения зависит от выраженности патологического процесса в корневом канале зуба, которое не должно превышать 45 с. В случае беспокойной реакции пациента на проводимую процедуру облучение может быть проведено дробно за 2-3 приема, каждый из которых может длиться не более 10-15 с. Перерывы между облучением составляют от 1,0 до 3,0 мин. Суммарное время дробного облучения также не должно превышать 45 с. При облучении одноразовый наконечник световода UVC вводят в предварительно обработанный канал на рабочую длину и активируют UVC, тем самым облучают стенки канала, при этом постепенно перемещают излучающий наконечник световода UVC возвратно-поступательными движениями от апикального отверстия к устью канала с шагом 0,3-0,5 мм, обрабатывая соответствующий участок корневого канала. После выведения наконечник световода UVC из устья канала подачу UVC отключают. Длительность облучения и количество приемов облучения определяют, учитывая степень поражения корневого канала и реакцию пациента на проводимую процедуру.
Экспериментально было установлено, что при воздействии UVC облучения с длиной волны 254-257 нм с экспозицией до 20 с в твердых тканях корневого канала имеют место очаги микробиоты, что представлено на фото 4, где номер 1 - апикальная треть корневого канала, срез декальцинированного зуба, номер 2 - просвет корневого канала, номер 3 - очаг дистрофического обызвествления, номер 4 - стенка корневого канала с неровной поверхностью открытыми дентинными канальцами, номер 5 - поперечно срезанные дентинные канальцы, номер 6 - стенка корневого канала с наличием модифицированного слоя детрита и очагов микробизма. При увеличении времени облучения до 45 с очаги микробиоты в корневом канале не фиксируются, при этом структурная целостность твердых тканей системы корневого канала зуба сохраняется, что представлено на фото 5, где номер 1 - апикальная треть корневого канала, срез декальцинированного зуба, номер 2 - просвет корневого канала, номер 3 - дентин корня зуба, номер 4 - стенка корневого канала свободная от модифицированного слоя детрита и очагов микробизма, номер 5 - цемент корня зуба. Облучение стенок корневого канала зуба более чем 45 с не целесообразно ввиду того, что положительный эффект достигается в диапазоне от 20 до 45 с. Таким образом, временной промежуток одномоментного или суммарно-дробного UVC облучения корневого канала зуба не должен быть менее 20 с и более 45 с, где 20 с это минимальное время воздействие и может быть увеличено до 45 с, а 45 с является максимальной границей временного диапазона атравматической санации системы корневого канала зуба.
Заявляемый способ подтвержден в гистологическом эксперименте на 30 удаленных зубах по поводу хронических форм периодонтита, ранее не подвергавшихся эндодонтическому лечению, все исследуемые зубы разделены на 3 группы в зависимости от способа обработки корневых каналов. Каждая группа представлена 10 зубами (корнями). Все корневые каналы обрабатывались по стандартной методике: препарирования твердых тканей, определения топографии, длины корневого канала, инструментальной (механической) обработки по методике Crown Down, медикаментозной обработки системы корневого канала препаратами ЭДТА и стабилизированного раствора гипохлорита натрия с активацией ирригирующих растворов ультразвуком. В первой группе корневые каналы обработали только стандартным методом, что представлено на фото 6, где номер 1 - апикальная треть корня зуба, срез декальцинированного зуба, номер 2 - просвет корневого канала, номер 3 - модифицированный слой детрита, номер 4 - поперечно срезанные дентинные канальцы, номер 5 - очаги микробизма, номер 6 - дентин корня зуба. Во второй группе корневые каналы дополнительно обработали диодным лазером SIROLaser фирмы Sirona (Германия) с длиной волны 980 нм, в течение 20 с, что представлено на фото 7, где номер 1 - средняя треть корня зуба, срез декальцинированного зуба, номер 2 - участки повреждения в толще дентина - микротрещины, номер 3 - дентин корня зуба, номер 4 - очаги микробизма. В третьей группе корневые каналы дополнительно обработали аппаратом-инструментом для стерилизации системы корневого канала зуба - UVC облучением с длиной волны 254-257 нм, в течение 20-45 с (Патент на полезную модель №131609, A61C 19/06 от 10.09.2012 г., автор: Ларинская А.В.). Данные результаты гистологических исследований представлены в таблице 1, из которой видно, что формирование структурных повреждений твердых тканей корневых каналов на предобтурационном этапе, а именно: модифицированный слой детрита, очаги микробизма, участки повреждения дентинных канальцев в виде микротрещин прямо зависят от источника облучения, его длины волны и времени воздействия на стенки корневого канала зуба. Наличие очагов дистрофического обызвествления, в %, является проявлением хронического воспалительного процесса в системе корневого канала зуба и не зависит от способа обработки твердых тканей зубов.
Преимущества способа атравматической предобтурационной санации системы корневого канала зуба:
- обеспечивает структурную сохранность твердых тканей корневого канала зуба на этапе предобтурации;
- повышает стерилизационную эффективность предобтурационной санации за счет снижения микробной контаминации в системе корневого канала зуба;
- соответствует основным критериям успешной эндодонтической обработки корневых каналов зуба.
Изобретение подтверждается примерами.
Пример 1
Пациент А., 22 года, мужчина. При обращении жалобы отсутствуют, обратился с целью санации. Из анамнеза: зуб 2.7 в прошлом не подвергался лечению, ранее беспокоили боли при надкусывании, исчезнувшие самопроизвольно. При осмотре коронка 2.7 зуба тотально разрушена, кариозная полость в пределах устьев корневых каналов, зондирование устьев каналов безболезненно, термометрия не выражена. Реакция на перкуссию безболезненная. Слизистая оболочка в области переходной складки не изменена. Порог электровозбудимости свыше 100 мкА. Рентгенологически наблюдается неравномерное расширение периодонтальной щели преимущественно в верхушечной трети корня. Структура окружающей костной ткани не нарушена. Клинический диагноз: 2.7 - хронический фиброзный периодонтит. По данным консультации стоматолога-ортопеда: рекомендовано удаление 2.7 корня зуба в целях рационального протезирования. Под инфильтрационной анестезией произведена синдесмотомия, экстракция корней 2.7 зуба с последующим наложением гемостаза. Далее сразу после удаления выполнена обработка корневых каналов 3.6 зуба: препарирование твердых тканей, определение топографии, длины корневых каналов, инструментальная обработка по методике Crown Down с формированием апикального упора и конусности. Медикаментозная обработка системы корневого канала проведена с применением препаратов ЭДТА и NaClO. Корневые каналы осушены абсорбирующими штифтами. После чего каждый корневой канал обработан UVC лучом с длиной волны 254-257 нм, в течение 40 с (Патент на полезную модель №: 131609, A61C 19/06 от 10.09.2012 г., автор: Ларинская А.В.). Далее выполнена фиксация корней 2.7 зуба в 10% формалине с последующей деминерализацией твердых тканей, заливка и приготовление целлоидиновых срезов зубов - корневых каналов (Микроскопическая техника: Руководство / под ред. Д.С. Саркисова и Ю.Л. Перова. - М., Медицина, 1996. - 544 с.).
По данным световой, иммерсионной микроскопии, корневые каналы 2.7 зуба имеют неровную поверхность, с открытыми дентинными канальцами. Модифицированного слоя детрита, очагов микробизма, участков повреждения дентинных канальцев в виде микротрещин и очагов дистрофического обызвествления не выявлено. Заключение: структурных повреждений твердых тканей в системе корневых каналов 2.7 зуба после применения UVC луча с длиной волны 254-257 нм, в течение 40 с не выявлено.
Пример 2
Пациент П., 23 года, мужчина. При обращении жалобы отсутствуют, обратился с целью санации. Из анамнеза: зуб 4.6 в прошлом подвергался лечению по неосложненной форме кариеса, более 5 лет назад выпала пломба, после чего беспокоили боли при надкусывании, исчезнувшие самопроизвольно. При осмотре коронка 4.6 зуба тотально разрушена, кариозная полость в пределах устьев корневых каналов, зондирование устьев каналов безболезненно, термометрия не выражена. Реакция на перкуссию безболезненная. Слизистая оболочка в области переходной складки не изменена. Порог электровозбудимости свыше 100 мкА. Рентгенологически наблюдается неравномерное расширение периодонтальной щели преимущественно в верхушечной трети корня. Структура окружающей костной ткани не нарушена. Клинический диагноз: 4.6 - хронический фиброзный периодонтит. По данным консультации стоматолога-ортопеда: рекомендовано удаление 4.6 корня зуба в целях рационального протезирования. Под торусальной анестезией произведена синдесмотомия, экстракция корней 4.6 зуба с последующим наложением гемостаза. Далее сразу после удаления выполнена обработка корневых каналов 4.6 зуба: препарирование твердых тканей, определение топографии, длины корневых каналов, инструментальная обработка по методике Crown Down с формированием апикального упора и конусности. Медикаментозная обработка системы корневого канала проведена с применением препаратов ЭДТА и NaClO. Корневые каналы осушены абсорбирующими штифтами. Проведена обработка каждого корневого канала 4.6 зуба UVC лучом с длиной волны 254-257 нм, в течение 38 с (Патент на полезную модель №131609, A61C 19/06 от 10.09.2012 г., автор: Ларинская А.В.). Далее выполнена фиксация корней 4.6 зуба в 10% формалине с последующей деминерализацией твердых тканей, заливка и приготовление целлоидиновых срезов зубов - корневых каналов (Микроскопическая техника: Руководство / под ред. Д.С. Саркисова и Ю.Л. Перова. - М., Медицина, 1996. - 544 с.).
По данным световой иммерсионной микроскопии, корневые каналы 4.6 зуба имеют неровную поверхность, с открытыми дентинными канальцами. В щечно-дистальном корневом канале на уровне апикальной трети отмечается очаг дистрофического обызвествления 0,1 на 0,3 мм. Модифицированного слоя детрита, очагов микробизма, участков повреждения дентинных канальцев в виде микротрещин в корневых каналах не выявлено. Заключение: выявлен очаг дистрофического обызвествления в области верхушки щечно-дистального корневого канала, как следствие хронического воспалительного процесса. Структурных повреждений твердых тканей в системе корневых каналов 4.6 зуба после применения UVC луча с длиной волны 254-257 нм, в течение 38 с не выявлено.
Пример 3
Пациент В., 25 лет, мужчина. При обращении жалобы отсутствуют, обратился с целью протезирования. Из анамнеза установлено, что зуб 3.6 в прошлом не подвергался лечению, ранее беспокоили боли при надкусывании на 3.6 зуб, которые исчезли самопроизвольно. При осмотре коронка 3.6 зуба тотально разрушена кариозная полость в пределах устьев корневых каналов, зондирование устьев каналов безболезненно, термометрия не выражена. Реакция на перкуссию сопровождается слабыми болевыми ощущениями. Слизистая оболочка в области переходной складки не изменена. Порог электровозбудимости свыше 100 мкА. Рентгенологически наблюдается неравномерное расширение периодонтальной щели преимущественно в верхушечной трети корня. Структура окружающей костной ткани не нарушена. Клинический диагноз: 3.6 - хронический фиброзный периодонтит. По данным консультации стоматолога-ортопеда: рекомендовано удаление 3.6 корня зуба в целях рационального протезирования. Под торусальной анестезией произведена синдесмотомия, экстракция корней 3.6 зуба с последующим наложением гемостаза. Далее сразу после удаления зуба выполнена обработка корневых каналов 3.6 зуба: препарирование твердых тканей, определение топографии, длины корневых каналов, инструментальная обработка по методике Crown Down с формированием апикального упора и конусности. Медикаментозная обработка системы корневого канала проведена с применением препаратов ЭДТА и NaClO. Корневые каналы осушены абсорбирующими штифтами. Проведена обработка каждого корневого канала UVC лучом с длиной волны 254-257 нм, а именно щечный дистальный корневой канал - 40 с, щечный медиальный корневой канал - 30 с, язычный канал - 25 с (Патент на полезную модель №131609, A61C 19/06 от 10.09.2012 г. Автор: Ларинская А.В.). Далее выполнена фиксация корней 3.6 зуба в 10% формалине с последующей деминерализацией твердых тканей, заливка и приготовление целлоидиновых срезов зубов - корневых каналов (Микроскопическая техника: Руководство / под ред. Д.С. Саркисова и Ю.Л. Перова. - М., Медицина, 1996. - 544 с.).
По данным световой, иммерсионной микроскопии, корневые каналы 3.6 зуба имеют неровную поверхность, с открытыми дентинными канальцами. Модифицированного слоя детрита, очагов микробизма, участков повреждения дентинных канальцев в виде микротрещин и очагов дистрофического обызвествления не выявлено. Заключение: структурных повреждений твердых тканей в системе корневых каналов 3.6 зуба после применения UVC луча с длиной волны 254-257 нм не выявлено.
Пример 4
Пациент А., 25 лет, мужчина. При обращении жалобы отсутствуют, обратился с целью санации. Из анамнеза: 3.6 зуб в прошлом не подвергался лечению, ранее более 3-х лет назад беспокоили боли при надкусывании, исчезнувшие самопроизвольно. При осмотре коронка 3.6 зуба тотально разрушена, кариозная полость в пределах устьев корневых каналов, зондирование устьев каналов безболезненно, термометрия не выражена. Реакция на перкуссию сопровождается слабыми болевыми ощущениями. Слизистая оболочка в области переходной складки не изменена. Порог электровозбудимости свыше 100 мкА. Рентгенологически наблюдается неравномерное расширение периодонтальной щели преимущественно в верхушечной трети корня. Структура окружающей костной ткани не нарушена. Клинический диагноз: 3.6 - хронический фиброзный периодонтит. По данным консультации стоматолога-ортопеда: рекомендовано удаление 3.6 корня зуба в целях рационального протезирования. Под торусальной анестезией произведена синдесмотомия, экстракция 3.6 корня с последующим наложением гемостаза. Далее сразу после удаления выполнена обработка корневых каналов 3.6 зуба: препарирование твердых тканей, определение топографии, длины корневых каналов, инструментальная обработка по методике Crown Down с формированием апикального упора и конусности. Медикаментозная обработка системы корневого канала проведена с применением препаратов ЭДТА и NaClO. Корневые каналы осушены абсорбирующими штифтами. Произведена лазерная обработка каждого корневого канала с помощью диодного лазера SIROLaser фирмы Sirona (Германия) с длиной волны 980 нм, в течение 20 с при мощности 1,5 Вт. Далее выполнена фиксация корней 3.6 зуба в 10% формалине с последующей деминерализацией твердых тканей, заливка и приготовление целлоидиновых срезов зубов - корневых каналов (Микроскопическая техника: Руководство / под ред. Д.С. Саркисова и Ю.Л. Перова. - М., Медицина, 1996. - 544 с.). По данным световой, иммерсионной микроскопии, корневые каналы 3.6 зуба имеют неровную поверхность, с открытыми дентинными канальцами, но местами на поверхности дентина в проекции апикальной трети корневых каналов микроскопически определяются: модифицированный слой детрита, очаги микробизма, очаги дистрофического обызвествления. В щечном медиальном корневом канале и в язычном корневом канале на уровне средней трети визуализируются участки повреждения дентинных канальцев - микротрещины. Заключение: выявлены грубые структурные повреждения твердых тканей в системе корневых каналов 3.6 зуба после применения диодного лазера с длиной волны 980 нм, в течение 20 с при мощности 1,5 Вт.