Лабораторные методы диагностики жировой глобулемии (обзор литературы и собственные данные)

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

случаев - другими заболеваниями, включая ДСТ, при которой 16,4% респондентов жаловались на гиперподвижность (гипермобильность) суставов. При этом необходимо отметить, что одновременно боль, припухание и гиперподвижность в суставах, а также сочетание РЗ и ДСТ отмечала почти треть проанкетированных, у которых, как правило, определялся клинический диспластический метеопатический суставной синдром.

При сравнении частоты суставных жалоб в Приднестровье и в РФ оказалось, что частота жалоб на боль (25,0%) и припухание в суставах (20,2%) в Приднестровье была несколько ниже, чем у жителей северо-восточного региона РФ, в Красноярском крае, где аналогичные показатели составляли 27,3% и 26,3% соответственно [2]. Частота гиперподвижности суставов в нашем исследовании и в московской популяции была примерно одинаковой и составляла 16,4% и 18% соответственно [3]. Факт преобладания частоты СЖ в Приднестровье по сравнению данными по Красноярскому краю РФ, очевидно, объясняется, влиянием южного климата Приднестровья и присутствием такого социального фактора, как безработица, связанного с кризисом, и миграцией примерно трети трудоспособной части населения Приднестровья на заработки в Россию.

Полагаем, что по мере дальнейшего изучения материала, полученного в процессе исследования, будет уточ-

няться и подтверждаться закономерность развития и прогрессирования РЗ и ДСТ.

ш

ЛИТЕРАТУРА

1. Вялков А.И., Гусев Е.И., Зборовский А.Б., Насонова В.А. Основные задачи международной Декады костей и суставов (The Bone and Joint Decade 20002010). Научно-практическая ревматология. 2001. № 2. С. 4-8.

Velkov A.I., Gusev E.I., Zborovskij A.B., Nasonov V. A. Оsnovnie zadaci mesdynarodnoi dekadi kostei i systavov (The Bone and Joint Decade 20002010). Naycno-prakticeskaia revmatologia. 2001. № 2. S. 4-8.

2. Эрдес Ш.Ф., Галушко Е.А. и др. Распространенность артралгий и припу-хания суставов у жителей разных регионов РФ. Научно-практическая ревматология. 2004. № 4. С. 42-47.

Erdes S.F., Galushko E.A. I dr. Rasprostranennost artralgii I pripuhania sustavov u giteleiraznih regionovRF. Naycno-prakticeskaia revmatologia. 2004. № 4. S. 42-47.

3. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространенность и клинико-инструментальная характеристика: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Москва, 2004. 51 с.

Belenkii A.G. Gipermobilnost sustavov i gipermobilnii sindrom: rasprostranennost i kliniko-instrumtntalnae harakteristika: avtoref. diss.... d-ra med. nauk. Moskva, 2004. 51 s.

4. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские национальные рекомендации. Приложение 5 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». М.: Издано Вёрваг Фарма, 2009. № 8(6).24 с.

Hasledstvennie narushchenia soedinitel'noi tkani. Rossiskie national'nie recommendatii. Prilogenie 5 k Zhurnalu «Kardiovaskuljarnaya therapiya i prophilaktika». М.: Izdano Bervag Farma, 2009. № 8 (6). 24 s.

УДК: 616.153.915-074 Код специальности ВАК: 14.01.20, 14.03.03

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЖИРОВОЙ ГЛОБУЛЕМИИ

АЮ. Яковлев, А.А. Певнев,

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»

Певнев Алексей Александрович - e-mail: alpevnev@gmail.com

В данном обзоре освешены основные методы микроскопической идентификации жировых глобул у пациентов с жировой эмболией, а также представлена усовершенствованная авторами методика определения жировой гиперглобулемии. Описан вариант математической обработки и стандартизации полученных результатов. Методика применена у 60 пациентов травматологического профиля.

Ключевые слова: травма, жировая эмболия, жировая глобулемия.

This review gives main methods of microscopical identification of fat globules in patients with fat embolism, also presented the improved technique of identification of a fat globules. The option of mathematical processing and standardization of the received results is described. The technique is applied at 60 patients of a traumatology department

Key words: trauma, fat embolism, fat globulinaemia.

Травматизм является приоритетной проблемой, так как  оказывает выраженное влияние на медико-демографическую ситуацию в стране. В 2012 г. в структуре смертности населения Российской Федерации внешние причины составили 10,2%, занимая третье место после болезней системы кровообращения и новообразований. Однако среди лиц молодого и трудоспособного возраста удельный вес смертности от травм значительно выше. Так, среди населения

трудоспособного возраста доля внешних причин как причина смерти достигла 28,4% [1]. При этом синдром жировой эмболии (СЖЭ, fat embolism syndrome), как осложнение раннего периода травмы, оказывает выраженное влияние на её повышение [2].

СЖЭ - это тяжёлое, угрожающее жизни состояние, обусловленное множественной окклюзией кровеносных сосудов жировыми эмболами (недифференцированными

липидными массами, жировыми клетками или липидными комплексами размером более 7-8 мкм). В основе СЖЭ лежит полиорганная недостаточность. Под феноменом жировой эмболии (fat embolism) понимают наличие капель жира (размером до 6 мкм) в различных биологических жидкостях. Обычно это морфологическая находка при лабораторном исследовании без каких-либо клинических проявлений [3].

На сегодняшний день диагностика СЖЭ остается сложной и не до конца решенной проблемой, так как данный синдром не имеет патогномоничных симптомов и четкой клинической картины, а лабораторные тесты, как правило, неспецифичны и малоинформативны. При этом клинические проявления СЖЭ при тяжелой сочетанной травме могут маскироваться картиной травматического шока, тяжелой черепно-мозговой травмы и посттравматической дыхательной недостаточности вследствие различных причин [4].

Стоит отметить, что лишь жировая гиперглобулемия (ЖГГ) считается патогномоничным признаком СЖЭ [5]. По данным литературы, для выявления жировых глобул в крови использовали оптическую микроскопию [6, 7], темнопольную микроскопию [8], флюоресцентную микроскопию [9, 10], а также микроскопию плазмы, подвергшейся фильтрации [11, 12] и ультрафильтрации [13]. При этом для обнаружения жировых частиц применяли как нейтральные жирорастворимые красители (нильблау-сульфат, судан III, судан IV, судан «Oil Red O»), так и флюоресцентные (фосфин^) красители. Микроскопия плазмы с целью идентификации жировых глобул была впервые предложена Scuderi C.S. в 1941 году. Этот способ был подробно описан Peltier L.F. в 1954 году. Данный метод был основан на окрашивании плазмы крови водорастворимым красителем фосфин-ЗР. С помощью флюоресцентной микроскопии обнаруживались жировые глобулы диаметром более 7 микрон. Данная методика была подвергнута обоснованной критике со стороны Sevitt S., т. к. она предполагала высушивание препарата перед микроскопией, что могло нарушить равновесие жировой эмульсии [14]. Другим недостатком этой методики являлось то, что она давала лишь качественную оценку циркулирующего жира.

Alan A. Kane с соавторами предложил добавлять в исследуемые образцы крови в качестве антикоагулянта цитрат натрия, что ускоряло время проведения исследования. В своей работе они использовали следующую методику идентификации жировых глобул. Для исследования забирали 2,5 мл крови. К образцу крови добавляли 0,2 мл 20% раствора цитрата натрия и полученную смесь встряхивали. Затем к данному образцу крови добавляли 0,15 мл 1% водного раствора фосфина^ с последующим центрифугированием при 2500 об/мин-1 в течение 20 минут. Полученная плазма помещалась на предметное стекло и исследовалась. Авторы использовали стандартный бинокулярный микроскоп с лампой HB0200 (источник ультрафиолетового излучения) и ультрафиолетовые фильтры 2 мм и 4 мм. Особое внимание уделялось подготовке лабораторной посуды, и для ее обезжиривания применяли достаточно трудоемкую процедуру с использованием смеси Блура, петролейного эфира, серной кислоты [15].

Первую попытку количественной оценки циркулирующего жира предпринял Alan R. Gurd, предложивший в

1970 году новый метод диагностики жировой глобулемии. Этот метод позволял не только идентифицировать жировые глобулы, но и оценить глобулемию количественно [16]. Для исследования в пробирку забиралось от 2 до 10 мл крови. После образования сгустка кровь центрифугировался в течение 10 минут со скоростью 3500 об/мин-1. Полученный супернатант забирался пипеткой и делился на две части. Первая использовалась для определения концентрации триглицеридов, а вторая пропускалась через бумажный микрофильтр (диаметр пор 8 мкм) с последующим орошением его красителем Судан IV. После этого фильтр подвергался микроскопированию с определением диаметра каждой глобулы и общей площади глобул, а в фильтрате определяли концентрацию триглице-ридов. В дальнейшем сравнивали концентрацию тригли-церидов в обоих образцах и определяли концентрацию «патологических» триглицеридов (т. е. триглицеридов, образующих глобулы диаметром более 8 мкм), как разницу в концентрации триглицеридов в супернатанте и фильтрате.

В 1967 году М.Э. Лиепа предложил оригинальную методику количественного определения жировых частиц в сыворотке крови [17]. Методика осуществлялась следующим образом: для исследования брали 5 мл крови из вены локтевого сгиба. Кровь оставляли при комнатной температуре на 3-4 часа, затем стеклянной палочкой отделяли сгусток крови от стенок пробирки и кровь центрифугировали 30 мин при 1500 об/мин-1. На специально обезжиренные предметные стекла микропипеткой наносили 0,02 мл сыворотки в виде одной толстой капли. Из каждой исследуемой сыворотки делали несколько препаратов из самого поверхностного слоя и слоя серовато-белого цвета над эритроцитарной массой. Капли сыворотки высушивали при комнатной температуре. На 2-й день считали глобулы во всем препарате, т. е. в 0,02 мл сыворотки. Для этого обычный биологический микроскоп снабжали конденсором темного поля и иммерсионным объективом с уменьшенной апертурой. Пользуясь двойной иммерсией, с помощью крестообразного столика просматривали всю высушенную каплю. Оказалось, что иммерсионное масло, покрывающее сухой препарат, не мешало исследованию, т. к. не растворяло оболочку глобул. При этом авторы находили жировые глобулы диаметром от 0,5 до 12 мкм.

В 1997 году В.М. Кустов с соавторами на основе выше перечисленных методик предложил свою [18]. В оригинальном варианте использовали плазму венозной крови, взятую в количестве до 5 мл в конусную пробирку, с 0,5 мл 3,8% раствора цитрата натрия. После перемешивания кровь оставляли при комнатной температуре на 20-30 минут для отстаивания плазмы. Затем образец центрифугировали при 1500 об/мин-1 в течение 15 мин. Для исследования брали верхний слой центрифугата: на предметное стекло наносили 0,02 мл плазмы в виде одной толстой капли. Для окрашивания жира добавляли такое же количество насыщенного раствора судана III - соотношение плазмы и реактива 1:1. Через 2-3 мин после введения красителя накладывали покровное стекло и устанавливали в микроскоп для просмотра в проходящем свете при увеличении 7 х 40 (280 х). Оценку производили по разработанным критериям (таблица).

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

ТАБЛИЦА.

Выраженность ЖГГ

Степень глобулемии Описание микроскопической картины Баллы

(+) редкие жировые глобулы ^>4 мкм) в препарате 1

(++) единичные глобулы (до 10 мкм) в поле зрения 2

(+++) глобулы больших размеров и разной величины ^>6-12 мкм) в каждом поле зрения 3

(++++) слившиеся большие капли в каждом препарате 4

(-) жировые глобулы не обнаружены во всех четырех препаратах 0

В целях повышения точности диагностики жировой эмболии в 2000 году Черкасовым В.А. с соавт. был предложен оригинальный способ диагностики жировой эмболии [19]. Отличительной особенностью предложенной методики являлось использование для микроскопического исследования образцов артериальной крови. В своем исследовании авторы установили, что определение жировой глобулемии в артериальной крови является более достоверным методом диагностики посттравматической жировой эмболии. Так, авторы сравнили образцы крови из центральной вены, периферической вены и артерии и показали, что жировая глобулемия из локтевой вены выявляется у 13,7% пациентов, из центральной вены у 55,1%, из бедренной артерии у 93,1%. Исследование осуществляют следующим образом: у пациента производят забор крови из центральной вены. Одновременно с этим производят забор крови из артерии. После этого кровь центрифугируют со скоростью 2000 об/ мин-1 в течение 15 мин. Затем полученную сыворотку в количестве 20 мкл наносят на предметное стекло, предварительно обезжиренное 70% спиртом, в виде толстой капли. В эту каплю добавляют 5-6 капель спиртового насыщенного раствора судана IV. Через 1 минуту исследуют препарат под микроскопом в луче дневного света. При микроскопии определяют округлые жировые капли различной величины красного или ярко-розового цвета. Во время исследования подсчитывают количество жировых глобул в препарате и измеряют диаметр каждой глобулы, что позволяет определить суммарную площадь жировых глобул.

В дальнейшем этими же авторами было установлено, что у больных с мозговой формой жировой эмболии жировые глобулы из сосудистого русла через гематоэнцефалический барьер попадают в ликвор [20], а для повышения точности определения мозговой формы жировой эмболии ими был предложен способ диагностики мозговой формы травматической жировой эмболии. Способ осуществляют следующим образом: больному, лежащему на боку, производят люм-бальную пункцию между L3-L4 позвонками. Забор ликвора производят в три пробирки. Анализ производят из третьей, чтобы исключить путевую кровь и жир из подкожной клетчатки. Микропипеткой наносят на обезжиренное 70% спиртом предметное стекло 0,02 мл ликвора в виде толстой капли. В эту каплю стеклянной пипеткой добавляют 5-6 капель спиртового насыщенного раствора судана IV. Ликвор мгновенно растекается по всей поверхности предметного стекла, равномерно окрашиваясь. Через 1 минуту проводят исследование под микроскопом в луче дневного

света. При увеличении в 112 раз с помощью крестообразного столика просматривают весь микропрепарат. Определяют округлые жировые капли красного или ярко-розового цвета. Интенсивность окрашивания увеличивается с уменьшением размера жировой капли. Авторы отмечают, что в связи с очень быстрым разрушением микропрепарата возникает необходимость в его фотографировании.

Однако метод Черкасова В.А., Литвиненко С.Г., Рудакова А.Г. имеет следующие прогнозируемые недостатки:

1) при данном способе диагностики жировой эмболии высока степень разведения сыворотки пациента красителем (20 мкл сыворотки: 250-300 мкл красителя), что затрудняет поиск жировых глобул в препарате, а также затрудняет визуальную оценку выраженности жировой гиперглобулемии;

2) спирт, входящий в большом количестве в состав красителя судан IV, может значимо влиять на размеры глобул жира при соотношении сыворотки к красителю 1:10 [21], а также приводить к быстрому высыханию и разрушению микропрепарата на предметном стекле [22];

3) внесение красителя в сыворотку крови на предметном стекле не позволяет равномерно прокрашивать весь препарат, что препятствует точному подсчету жировых глобул в препарате.

Анализ перечисленных выше способов, а также их практическая отработка позволили модифицировать методику диагностики жировой гиперглобулемии. Методика осуществляется следующим образом. У больного производят забор крови из центральной вены или артерии. Опытным путем нами было установлено, что использование цитрата натрия в качестве антикоагулянта абсолютно необходимо, т. к. препятствует процессу свертывания крови и задержке жировых глобул в сгустке. С практической точки зрения наиболее удобно производить забор крови в готовые вакуумные пробирки с 3,2% цитратом натрия, например, с помощью закрытой вакуумной системы «BD Vacutainer». При этом отстаивание образца крови не требуется. Забранную кровь центрифугируют на 2 тыс. оборотах в течение 10-15 мин. Затем из самого поверхностного слоя микропипеткой забирают 50 мкл сыворотки и вносят ее в пробирку. В эту же пробирку микропипеткой добавляют 50 мкл красителя судан IV. Через 1 минуту из полученной смеси забирают 10 мкл и наносят на предметное стекло, после этого данный препарат исследуют под микроскопом в луче дневного света. При увеличении в 100 раз данное количество препарата образует в среднем 16 полей зрения. Стоит отметить, что накладывание покровного стекла способствует «утеканию» препарата, а также может визуально увеличивать размеры глобул. Для микроскопического исследования препаратов крови мы использовали микровизор медицинский проходящего света mVizo-101, который позволяет делать цифровые микрофотографии. Полученные микрофотографии обрабатывались с помощью компьютерной программы JMicroVision 1.2.7 (open source and free software), что позволило подсчитать общее количество глобул в препарате, размер каждой глобулы, а также общую площадь глобул.

Мы провели микроскопическое исследование крови на наличие жировых глобул 60 пациентам в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 43,4±1,75 года) травматологического профиля отделения реанимации и интенсивной терапии НРТЦ ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко».

Исследование крови на наличие жировых глобул проводили в первые сутки поступления с использованием методики Черкасова В.А., Литвиненко С.Г., Рудакова А.Г. (I группа), а также с использованием оригинального метода (II группа). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 10.0 (StatSoft, США). Для оценки различий между двумя рядами измерений, выполненных для одной и той же совокупности, но в разных условиях использовали Т-критерий Уилкоксона. Результаты исследований показали статистически значимое отличие используемых методик диагностики жировой глобулемии (р<0,05). Применение оригинальной методики (II группа) позволяет более точно подсчитывать количество глобул в препарате, с последующим определением диаметра каждой глобулы, а также общей площади глобул. Полученные результаты мы связываем с особенностями оригинальной методики, а именно: с низкой степенью разведения сыворотки пациента (1:1), меньшим содержанием спирта в получаемой смеси, меньшим временем экспозиции, что уменьшает высыхание препарата.

Таким образом, на современном этапе в лабораторной диагностике жировой глобулемии необходимо использовать методики окрашивания и подсчета глобул в препарате, препятствующие субъективизации полученных результатов при их интерпретации. Описанный нами метод выявления жировых глобул позволяет получить объективную информацию о наличии и степени выраженности жировой глобулемии, используя малое количество цитратной плазмы в сравнительно короткое время. Цифровая форма регистрации и обработки результатов дает возможность измерения количества жировых глобул, их диаметра и общей площади, обеспечивает неограниченно долгое хранение объективных данных, способствует стандартизации полученных результатов, а также облегчает диагностическую и исследовательскую работу.

ЛИТЕРАТУРА

1. Какорина Е. П., Огрызко Е. В., Андреева Т. М. Информационное обеспечение статистики травматизма в Российской Федерации. Врач и информационные технологии. Выпуск № 2, 2014: 67-73.

Kakorina E. P., Ogryzko E. V., Andreeva T. M. Informatsionnoe obespechenie statistiki travmatizma v Rossiyskoy Federatsii. Vrach i informatsionnye tekhnologii. Vypusk № 2,2014:67-73.

2. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. Л.: Медицина, 1987. 301 с.

Deryabin I.I., Nasonkin O.S. Travmaticheskaya bolezn'. L.: Meditsina, 1987. 301 s.

3. Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И. Жировая эмболия. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2010. № 3. С. 52-58.

Radushkevich V.L., Bartashevich B.I. Zhirovaya emboliya. Meditsinskiyalfavit. Neotlozhnaya meditsina. 2010. № 3. S. 52-58.

4. Борисов М.Б., Гаврилин С.В. Синдром жировой эмболии при тяжелых сочетанных травмах. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2006. № 165 (5). С. 68-71.

Borisov M.B., Gavrilin S.V. Sindrom zhirovoy embolii pri tyazhelykh sochetannykh travmakh. Vestn. khirurgiiim. I.I.Grekova. 2006. № 165 (5). S. 68-71.

5. Штейнле А.В. Синдром жировой эмболии (аналитический обзор). Сибирский медицинский журнал 2009. № 2. С. 117-126.

Shteynle A.V. Sindrom zhirovoy embolii (analiticheskiy obzor). Sibirskiy meditsinskiy zhurnal 2009. № 2. S. 117-126.

6. Frailing J.M., Owen C.J. Chylomicrons of blood. Amer. J. Clin. Pathol. 1951. Vol. 21. № 4. P. 508-504.

7. Gage S.H., Fisch P.A. Fat digestion, absorbtion and assimilation in man and animals as determined by the dark-field microscope and fat-soluble dye. Amer. J. Anat. 1924. Vol. 34. № 1. P. 1-77.

8. Frazer A.C., Stewart H.C. Ultramicroscopic particles in normal serum. J. Physiol. 1936. Vol. 87. P. 53-54.

9. Hohl M., Holzach P., Hass J. et al Zur Diagnose der Fettembolie. Helv. Chir. acra. 1972. Bd. 39. H. 5. S. 165-170.

10. Peltier L.F. The detection of fat droples in the circulating blood. Surgery. 1954. Vol. 36. № 2. P. 198-203.

11. Апанасенко Б.Г., Куницын А.И., Исаев Г.А., Ходырев Л.П. Определение веса дезэмульгированного жира, циркулирующего в крови, как метод диагностики жировой эмболии. Лаб. дело. 1976. № 1. С. 41-43.

Apanasenko B.G., Kunitsyn A.I., Isaev G.A., Khodyrev L.P. Opredelenie vesa dezemul'girovannogo zhira, tsirkuliruyushchego vkrovi, kak metod diagnostiki zhirovoy embolii. Lab. delo. 1976. № 1. S. 41-43.

12. Schlag G., Sommoggy S.V. Modification des Gurd-Test zur Diagnostik der Fettembolie im Blat. Act. Chir. 1972. Bd. 7. H. 2. S. 347-350.

13. C.G. Tedeshi, V. Castelli, G. Kropp et al. Fat macroglobulinemia and fat embolism. Surg. Gyn. Obstetr. 1968. Vol. 126. № 1. P. 83-90.

14. Sevitt S. The significance and pathology of fat embolism. Annals of Clinical Research. 1977. № 9. Р. 173-80.

15. Kane A.A. et al. Fat embolism: histochemical studies with fluorescent light source and fluorochrome dye (phosphine 3R). Ann Surg. 1961. Mar. № 153. Р. 465-71.

16. Gurd A.R. Fat embolism: an aid to diagnosis. J Bone Joint Surg Br. 1970. Nov. № 52 (4). Р. 732-737.

17. Лиепа М.Э. Методика количественного определения жировых частиц в сыворотке крови. Лаб. дело. 1967. № 4. С. 214-216.

Liepa M.E. Metodika kolichestvennogo opredeleniya zhirovykh chastits v syvorotke krovi. Lab. delo. 1967. № 4. S. 214-216.

18. Кустов В. М., Перфилетова П. Е., Нечуева И. Б. Роль лабораторных методов в диагностике жировой эмболии после операций на крупных суставах нижних конечностей. Гений ортопедии. 1997. № 3. С. 25-28.

Kustov V. M., Perfiletova P. E., Nechueva I. B. Rol' laboratornykh metodov v diagnostike zhirovoy embolii posle operatsiy na krupnykh sustavakh nizhnikh konechnostey. Geniy ortopedii. 1997. № 3. S. 25-28.

19. Черкасов В.А., Литвиненко С.Г., Рудаков А.Г. Способ диагностики травматической жировой эмболии. Патент № 2195659 РФ, МПК G01N33/483. 06.05.2000.

Cherkasov V.A., Litvinenko S.G., Rudakov A.G. Sposob diagnostiki travmaticheskoy zhirovoy embolii. Patent № 2195659 RF, MPK G01N33/483.

06.05.2000.

20. Черкасов В.А., Литвиненко С.Г., Рудаков А.Г. Способ диагностики мозговой формы травматической жировой эмболии. Патент № 2176798 РФ, МПК G01N33/92. 10.12.2001.

Cherkasov V.A., LitvinenkoS.G., Rudakov A.G. Sposob diagnostikimozgovoy formy travmaticheskoy zhirovoy embolii. Patent №2176798RF, MPK G01N33/92.

10.12.2001.

21. Творогова С.С. Сравнительная оценка эффективности медикаментозной профилактики и лечения синдрома жировой эмболии (экспериментальное исследование): автореф. дис. ...канд. мед. наук. Ижевск, 2005. 26 с.

Tvorogova S.S. Sravnitel'naya otsenka effektivnosti medikamentoznoy profilaktiki i lecheniya sindroma zhirovoy embolii (eksperimental'noe issledovanie): avtoref. dis. ...kand. med. nauk. Izhevsk, 2005. 26 s.

22. Литвиненко С.Г., Ладейщиков В.М., Попов А.В. Лабораторная диагностика жировой эмболии. Клиническая лабораторная диагностика. 2012. № 2. С. 22-24.

Litvinenko S.G., Ladeyshchikov V.M., PopovA.V. Laboratornaya diagnostika zhirovoy embolii. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2012. № 2. S. 22-24. [¡J