СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ МАССИВНЫХ ГИФЕМ ПУТЕМ ВВЕДЕНИЯ В ПЕРЕДНЮЮ КАМЕРУ ТКАНЕВОГО АКТИВАТОРА ПЛАЗМИНОГЕНА (ТАП)
METHOD FOR ELIMINATING POSTOPERATIVE MASSIVE HYPHEMA BY INTRODUCING TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR (TPA) INTO ANTERIOR CHAMBER

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения массивных гифем, возникающих в передней камере глаза после хирургических вмешательств.
Гифемы (кровоизлияния в переднюю камеру) могут возникать при реконструктивных операциях на переднем отрезке глазного яблока, таких как реконструкция угла передней камеры, ушивание мидриаза, при неоваскуляризации радужки и угла передней камеры, механическом повреждении трабекулярного аппарата во время антиглаукомных вмешательств, например, таких как трабекулотомия ab interno, синустрабекулэктомия и др.
Известен способ устранения послеоперационной гифемы, заключающийся в консервативном лечении гифемы после операции и, при необходимости, механическом ее удалении (Федоров C.H. Егорова Е.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. - М.: Медицина. - 1985. - С. 247-248). В данном способе при отсутствии положительной динамики в рассасывании крови в течение 2-3 дней после проведенного консервативного лечения производят хирургическое вмешательство: промывание передней камеры физраствором или удаление сгустков крови при помощи инструмента, т.е. механически. Когда из передней камеры удаляется сгусток крови механически, то существует большая вероятность того, что у сосуда, источника кровотечения, который с течением времени закупорился, образовавшийся тромб будет сорван и вновь начнется кровотечение.
В патенте РФ №2207829 описана технология по устранению сгустка крови из передней камеры без повторного хирургического вмешательства. В этой технологии предлагается на заключительном этапе операции выполнять дополнительный парацентез в меридиане 6 часов и производить удаление гифемы через этот парацентез в послеоперационном периоде за щелевой лампой путем надавливания на нижнюю губу парацентеза. Однако эта технология является травматичной и существует большой риск получить воспалительный процесс в полости глаза.
В современной медицине и, в частности в офтальмохирургии, все чаще стали применять лекарственные препараты, обеспечивающие рассасывание свежих внутриглазных кровоизлияний и фибринозных экссудатов, которые при этом являются максимально безопасными в плане осложнений. Это препараты группы тромболитиков, а именно рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (ТАП).
Известна кандидатская диссертация Тульцевой C.H. (1996 г.) «Лечение внутриглазных кровоизлияний и фибриновых экссудатов рекомбинантным тканевым активатором плазминогена» - экспериментальная работа. В этой работе показаны положительные результаты подконъюнктивального использования отечественного рекомбинантного тканевого активатора плазминогена при лечении различных заболеваний, сопровождающихся скоплением крови или фибрина в передней камере глаза. Результаты работы говорят о том, что введенный под конъюнктиву ТАП обнаруживается в передней камере уже через 10 минут после инъекции; введенный ТАП в дозе 20 мкг не оказывает токсического влияния на внутренние структуры глаза; свежая кровь и фибрин в передней камере обычно рассасывались на 3-6 сутки. Делается вывод, что подконъюнктивальное введение ТАП является эффективным способом лечения свежих внутриглазных кровоизлияний и фибринозных экссудатов.
Применение ТАП описано авторами Антоновой О.П. и Малюгиным Б.Э. в работе, опубликованной в 2014 году, - «Применение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в лечении фибринозного увеита после одномоментной кератопластики и хирургии катаракты (клинический случай)», (Современные технологии в офтальмологии, Научно-практический журнал, Выпуск 3, 2014 г. С. 9-11). Авторы описывают применение ТАП при асептической воспалительной реакции в передней камере. Тканевой активатор плазминогена вводят в переднюю камеру в количестве 25 мкг/мл, 0,2 мл с целью рассасывания фибринозного экссудата. Авторы делают вывод, что применение ТАП в данной дозе является безопасной и эффективной альтернативой в устранении послеоперационных фибринозных мембран. При этом отсутствуют побочные реакции и негативное влияние на роговичный эндотелий, полное разрешение фибринозного процесса под действием ТАП устраняет необходимость проведения повторных хирургических вмешательств. К сожалению, отмечается и высокая стоимость данного препарата.
В ряде зарубежных источников описывается использование лекарственного препарата ТАП для рассасывания кровоизлияний в переднюю камеру глаза (гифем), возникших в результате хирургических операций. При этом введение ТАП осуществляют непосредственно в переднюю камеру в дозе 10 мкг/0,1 мл, а также 25 мкг/0,1 мл. Рассасывание происходит в течение 24-48 часов после введения АТП (Min-Ho Kim, MD, Tae-Hyung Koo, MD. Treatment of Total Hyphema With Relatively Low-Dose Tissue Plasminogen Activator // Ophthalmic Surgery and Lasers. - 1998. - Vol. 29. - №9. - P. 762-766. - ПРОТОТИП).
Недостатки прототипа. В случае массивной гифемы и однократного введении ТАП даже в повышенной дозе - 25 мкг/0,1 мл процесс рассасывания затягивается и может привести к осложнениям. Например, кровь, растворенная в тканевом активаторе плазминогена, представляет собой жидкую подвижную субстанцию, и при относительно длительном нахождении ее в передней камере (если ее не вымыть) может происходить просачивание этой крови в витреальную полость (об этом говорится в статье-прототипе). Кроме того, наша практика говорит о том, что нередко при образовавшейся массивной гифеме за радужкой также наблюдаются сгустки крови, а описанная выше технология не гарантирует их рассасывание. Активатору плазминогена, в случае массивной гифемы, приходится взаимодействовать одномоментно с очень большим объемом крови в передней камере (растворять ее), и именно по этой причине не всегда происходит растворение сгустков крови, находящихся за радужкой. Оставшиеся сгустки крови за радужкой опасны и могут привести в послеоперационном периоде к формированию фибринозной пленки (так называемый холодный экссудат), что может вызвать повышение ВГД и/или вялотекущее воспаление, формирование задних синехий (возникает стягивание зрачка).
Задача изобретения - разработать более эффективную, надежную технологию, которая будет гарантировать успешное рассасывание массивных гифем за более короткое время и одновременно обеспечит рассасывание кровяных сгустков за радужкой.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в снижении послеоперационных осложнений и быстрейшей реабилитации пациента.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе устранения послеоперационных гифем путем введения в переднюю камеру тканевого активатора плазминогена (ТАП) с целью рассасывания гифемы, который вводят в дозе 25 мкг/0,1 мл, согласно изобретению ТАП вводят в два этапа: сначала вводят ТАП в дозе 25 мкг/0,1 мл и выдерживают 40 минут, затем вымывают растворенную кровь путем промывания передней камеры сбалансированным солевым раствором BSS, после этого вновь вводят в переднюю камеру ТАП в дозе 25 мкг/0,1 мл и завершают операцию.
Уточняющие признаки изобретения - в качестве ТАП используют АЛТЕПЛАЗУ.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- ТАП вводят в два этапа,
- сначала вводят ТАП в дозе 25 мкг/0,1 мл и выдерживают 40 минут,
- затем вымывают растворенную кровь путем промывания передней камеры сбалансированным солевым раствором BSS,
- после этого вновь вводят в переднюю камеру ТАП в дозе 25 мкг/0,1 мл и завершают операцию.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Двухэтапное введение ТАП позволяет добиться максимально эффективного использования активатора плазминогена за более короткое время. При однократном введении препарата его диффузия снижена за счет плотного контакта между частями массивного геморрагического сгустка, наличия полиморфного пула клеток, которые сопровождают все процессы асептического воспаления. За счет этих процессов не происходит быстрого распространения лекарственного препарата во все зоны передней камеры, а тем более достижения им зоны первичного тромба.
В нашей технологии первоначальное введение ТАП с экспозицией 40 минут запускает процесс, направленный на начальное растворение массивного геморрагического сгустка в передней камере, отделяет некоторые его зоны от угла передней камеры и эндотелия роговицы, что в последующем позволяет без усилий, деликатно удалить растворенные сгустки крови из передней камеры с помощью физраствора.
В результате вымывания растворенной крови из передней камеры после первого введения удается добиться прозрачности оптических сред, приблизиться к более глубоким слоям сгустка крови, которых не достигла первая порция ТАП, визуализировать масштаб зоны первичного кровотечения (по локализации зон первичного тромба), провести деликатную ревизию передней камеры и пространства за радужкой. При вымывании частично растворенной крови из передней камеры предотвращается ее диффузия в витреальную полость через связочный аппарат хрусталика.
Повторное введение ТАП после промывания передней камеры создает необходимую концентрацию лекарственного препарата в передней камере, приводит к постепенной резолюции остатков крови, в том числе растворению зон первичного тромба в пределах передней камеры и сгустков крови за радужкой. Предотвращает выпадение фибринозного экссудата.
Способ осуществляется следующим образом.
Под топической анестезией (закапывание в конъюнктивальный мешок 1 капли инокаина) через уже имеющийся либо сформированный заново парацентез в переднюю камеру вводится 25 мкг/0,1 мл ТАП. Далее, после экспозиции 40 минут, начинают промывать переднюю камеру сбалансированным солевым раствором (BSS) при помощи 10 мл шприца и железной канюли (30G). Находясь в полурастворенном состоянии, кровь достаточно легко вымывается из передней камеры, из-за радужки и из-под ИОЛ (если имеется ИОЛ). При этом остатки сгустка около источника кровотечения сохраняются, как бы продолжая держать источник закупоренным, это позволяет исключить риск повторного кровотечения. Затем повторно вводится 25 мкг/0,1 мл ТАП, и этой дозой обеспечивается окончательное рассасывание сгустков крови. Причем, как показывает наша практика, около источника кровотечения, в пределах передней камеры, сгусток рассасывается, но в сосуде продолжает находиться в виде тромба, предупреждая от повторного кровотечения. На этом операция заканчивается.
На первые сутки остатки сгустка полностью рассосались. Таким образом, данный способ в максимально короткие сроки позволяет добиться устранения такого грозного послеоперационного осложнения, как массивная гифема в передней камере.
ПРИМЕР. Пациент М., 69 лет, обратился в декабре 2014 года в наш центр с жалобами на отсутствие предметного зрения на левом глазу.
Острота зрения левого глаза - pr. certa (светоощущение), рефлекс с глазного дна отсутствует, массивные задние синехии, выраженные помутнения хрусталика, кровь в полости стекловидного тела.
Была выполнена операция по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии в развитой стадии, осложненной гемофтальмом, катарактой, рубеозом и массивными синехиями.
Операция прошла без осложнений. Разделены массивные синехии, проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (МА60АС), выполнена субтотальная витрэктомия с последующей эндотампонадой силиконовым маслом 5700.
На 1 сутки:
массивная гифема в передней камере, рефлекс слабый, острота зрения 0,05 н/к, ВГД в норме, ИОЛ в правильном положении, в витреальной полости силиконовое масло, оболочки прилежат.
Учитывая размеры сгустка, в переднюю камеру был введен активатор плазминогена - АЛТЕПЛАЗА, доза 25 мкг/0,1 мл. После 40 минутной экспозиции выполнили промывание передней камеры с помощью раствора BSS. Во время промывания кровь, находящаяся в полурастворенном состоянии, легко вымывалась из передней камеры, из-за радужки, из-под ИОЛ, постепенно появился рефлекс с глазного дна.
Закончив промывание, повторно ввели в переднюю камеру АЛТЕПЛАЗУ, доза 25 мкг/0,1 мл. Операция завершена.
При осмотре на 1 сутки после введения ТАП и промывания, а также последующего введения ТАП острота зрения левого глаза 0,1 н/к, в передней камере кровь не визуализируется, рефлекс розовый, ВГД в норме, оболочки прилежат.
При осмотре на 5 сутки после введения ТАП - острота зрения на левом глазу 0,3 н/к, передняя камера прозрачная.
В Екатеринбургском центре заявляемым способом с использованием рекомбинантного человеческого тканевого активатора плазминогена прооперировано 6 пациентов с массивной гифемой в передней камере глаза. Во всех случаях в послеоперационном периоде отмечалось полное отсутствие геморрагического содержимого в передней камере, а также за радужкой. Послеоперационных осложнений не возникало. Технология подтвердила свою надежность и эффективность.