СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СОБАК С ВНУТРИПЕЧЁНОЧНЫМИ СОСУДИСТЫМИ ШУНТАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УНИВЕРСАЛЬНОГО КАВА-ФИЛЬТРА И ЭМБОЛИЗИРУЮЩИХ СПИРАЛЕЙ
METHOD FOR TREATING DOGS WITH INTRAHEPATIC VASCULAR SHUNTS USING UNIVERSAL CAVA FILTER AND EMBOLIZING SPIRALS

Изобретение относится к ветеринарной медицине, в частности к ветеринарной хирургии.
Способ хирургического лечения внутрипеченочных портосистемных васкулярных аномалий, а именно портосистемных шунтов у собак заключается в выполнении под рентгеноскопическим контролем имплантации в полость шунта универсального кава-фильтра (УКФ) с последующим введением за зону его позиционирования эмболизирующей спирали нужного размера.
Портосистемные шунты - сосудистые аномалии, которые характеризуются наличием соединения между сосудами воротной вены печени и большим кругом кровообращения. Данное патологическое сосудистое соединение между двумя системами обеспечивает частичное, но значимое для состояния животного дренирование крови от желудка, кишечника, селезенки и поджелудочной железы в обход печеночных синусов напрямую в каудальную полую или непарную вены. Зачастую данное шунтирование крови в обход печени не носит абсолютный характер и мимо печени проходит лишь объем крови, который нельзя назвать постоянной единицей.
Симптоматика портосистемных васкулярных аномалий (ПСВА) напрямую зависит от объема шунтируемой крови, которая не поступает в систему воротной вены печени и может быть представлена как в виде выраженного и постоянного процесса, так и эпизодических изменений в общем состоянии животного. В доступной литературе выделяют 3 основных группы симптомов: урологические, гастроэнтерологические и неврологические [3,4] Урологические симптомы характеризуются нефролитиазом, уретеролитиаом, уролитиазом, циститом или обструкцией уретры. Гастроэнтерологические - хронической диареей, рвотой с кровью и избирательным аппетитом. Наиболее часто встречаются неврологические нарушения: атаксия, ступор, хождение по кругу, слепота, эпилептиформные приступы и коматозное состояние [6].
Диагностика портосистемных васкулярных аномалий сводится к лабораторным и визуальным методам исследований. При выполнении лабораторных исследований у животных с ПСВА диагностически значимыми считается значительное повышение уровня желчных кислот и свободного аммиака. В то же время наиболее часто выявляют гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гипогликемию, низкие концентрации мочевины, креатинина и умеренное повышение активности печеночных ферментов [5].
Важным в классификации и разработке стратегии лечения портосистемных васкулярных аномалий является определение их анатомической локализации. Шунты подразделяются на внепеченочные и внутрипеченочные. Последние подразделяются на право-, левосторонние и центральные внутрипеченочные шунты [7].
В настоящее время существует 2 основных концепции в хирургическом лечения собак с внутрипечечноными портосистемными шунтами: открытая операция и чрескожная трансвенозная эмболизация со стент-ассистенцией.
Открытая хирургическая операция является полноценной хирургической операцией, целью которой является механическое перекрытие шунта различными материалами и устройствами (амероидный констриктор, полиэтиленовая лигатура и др.). Результаты открытых операций показывают ее эффективность не более чем в 35-40% случаев.
Чрескожная трансвенозная эмболизация со стент-ассистенцией является в настоящий период времени альтернативой проведения открытой операции и считается золотым стандартом хирургической помощи у пациентов с внутрипеченочными портосистемыми шунтами различной локализации. Несмотря на имеющиеся методики таких операций, все они отличаются дороговизной.
Задачей исследований является повышение эффективности лечения собак с порто-системными васкулярными аномалиями путем усовершенствования методики лечения собак с патологиями сосудов печени (порто-системными васкулярными аномалиями) с применением кава-фильтра, эмболизиркющей спирали и использования в качестве контроля измерение кровяного давления на всех этапах операции.
Наиболее близким аналогом к заявленному изобретению является методика, при которой производится имплантация кава-фильтра в полость шунта без применения эмболизирующей спирали и не выполняется контроль давления в полости сосуда. Эффективность таких методов не превышает 80% [1, 5, 7].
Отличительными признаками заявленного способа является то, что он основан на анатомо-топографически обоснованном подходе к оперативному доступу к венам, а так же оптимизации эмболизации шунта, что позволяет получать идентичные клинические результаты с меньшими финансовыми затратами на проведение операции. Проведенные исследования на 24 собаках показали эффективность данной методики у 22 животных, что составляет 91,6%. Отличительной особенностью данной методики так же является то, что кава-фильтр используется в качестве ловушки для эмболизиурющих спиралей, а так же сам производит частичную окклюзию патологического сосуда.
Техническим результатом заявленного изобретения является то, что после агрегации тромбоцитов не поверхности эмболизирующей спирали и кава-фильтра в течение 3-4 суток происходит постепенное уменьшение тока крови через шунт, в результате чего восстанавливается гемодинамика в печени и происходит выздоровление животного.
Заявленный технический результат достигается за счет того, что в положении на спине животному, находящемуся под общей анестезией с соблюдением принципов асептики и антисептики, выполняется диссекция одной из поверхностных яремных вен а средней трети шеи и имплантируется сосудистый порт (интрадьюссер) диаметром 14 French. Под рентгеноскопическим контролем с частотой 8-15 кадров в секунду выполняется катетеризация каудальной полой вены и проводится каваграфия с измерением ее диаметра и внутреннего давления ниже и выше места формирования портосистемного шунта. Далее выполняется катетеризация внутрипеченочного портосистемного шунта и поочередно контрастируется шунт. Выполняется измерение давления в полости шунта. Наличие градиента между давлением в каудальной полой вене и полости портосистемного шунта более 10% указывает на необходимость выполнения оперативного лечения.
Для имплантации универсального кава-фильтра, выбирается прямой участок шунта диаметром не менее 2,5 см. Минимальный Диаметр кава-фильтра высчитывается путем умножения диаметра шунта на 1,3. Максимальный диаметр кава-фильтра высчитывается умножением диаметра шунта на 1,5.
Для имплантации кава-фильтра по ранее установленному проводнику в портосистемный шунт вводится доставочное устройство УКФ диаметром 10 French, после адекватного позиционирования которого в полость шунта вводится УКФ. После того, как кава-фильтр оказывается на конце катетера, происходит смещение системы доставки назад на 0,5-1 см, то есть не его выталкивание, а позиционирование на месте установки благодаря смещению покрывающего его доставочного устройства. После успешного позиционирования УКФ доставочное устройство заменяется на ангиографический катетер диаметром 4-5 French, который вводится за УКФ против тока крови для повторного измерения давления. При повышении давления более 12 см водного столба, считается не целесообразным дополнительная имплантация эмболизирующей спирали. Если рост давления не определяется, то по ангиографическому катетеру дополнительно вводится эмболизирующая спираль с диаметром витка 15 мм и измерение венозного давления производится повторно. Повышение давления до 12-14 см водного столба считается адекватным и интерпретируется как частичная окклюзия портосистемного шунта.
Список литературы
1
1) Adin СА, Sereda СW, Thompson MS, Wheeler JL, Archer LL Outcome associated with use of a percutaneously controlled hydraulic occluder for treatment of dogs with intrahepatic portosystemic shunts. J Am Vet Med Assoc. 2006 Dec 1;229(11):1749-55.
1
2) Sereda CW, Adin CA, Ginn PE, Farese JP. Evaluation of a percutaneously controlled hydraulic occluder in a rat model of gradual venous occlusion. Vet Surg. 2005 Jan-Feb;34(1):35-42.
1,2
1
3
2
3) Traverson M, Lussier B, Huneault L, Gatineau M. Comparative outcomes between ameroid ring constrictor and cellophane banding for treatment of single congenital extrahepatic portosystemic shunts in 49 dogs (1998-2012). Vet Surg. 2018 Feb;47(2):179-187. doi: 10.1111/vsu. 12747. Epub 2017 Dec 16.
4) Berent A, Weisse C. Portosystemic shunts and portal venous hypoplasia. Stan-dards of Care. Emergency and Critical Care Medicine 2007;9(3): 1-11.
5) Tobias KM. Portosystemic shunts and other hepatic vascular anomalies. In: Slatter D, editor. Textbook of small animal surgery. 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders; 2003. p.727-51.
6) Berent AC, Tobias KM. Portosystemic vascular anomalies. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009;39:514-41.
1
7) Mankin KM Current concepts in congenital portosystemic shunts. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2015 May;45(3):477-87. doi: 10.1016/j.cvsm.2015.01.008. Epub 2015 Feb 27.