Способ прогнозирования эффективности лечения неоваскулярной формы ВМД
METHOD FOR PREDICTING THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF NEOVASCULAR FORM OF AMD

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования эффективности лечения неоваскулярной формы ВМД.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - хроническое заболевание глаз, являющееся основной причиной необратимого ухудшения зрения в развитых странах. Показатели распространенности ВМД среди лиц в возрасте от 45 до 85 лет колеблются от 7% до 18% в азиатских и западных странах. Неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация (нВМД) или «влажная» ВМД - это запущенная форма ВМД, характеризующаяся макулярной неоваскуляризацией (МНВ), при которой новообразованные кровеносные сосуды прорастают в сетчатку, вызывая отек и кровоизлияния, сопровождающиеся искажением и быстрой потерей зрения.
Хотя точная причина МНВ не установлена, считается, что она вызвана локальной ишемией/гипоксией сетчатки, вызванной накоплением аномальных внеклеточных депозитов, расположенных между пигментным эпителием сетчатки (RPE) и мембраной Бруха. В ответ на гипоксию/ишемию сетчатки начинает экспрессироваться фактор роста сосудистого эндотелия VEGF, который и запускает патологический ангиогенез. В связи с чем, гиперэкспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) была провозглашена основным индуктором развития МНВ [Maguire MG, Martin DF, Ying G-S, et al. Five-year outcomes with anti-vascular endothelial growth factor treatment of neovascular age-related macular degeneration: the comparison of age-related macular degeneration treatments trials. Ophthalmology. 2016;123(8):1751-1761. doi:10.1016/j.ophtha.2016.03.045]
Признание этого факта привело к смене парадигм в лечении нВМД за счет введения препаратов против VEGF интравитреально в глаз. Анти-VEGF-терапия в первую очередь были нацелены на изоформы VEGF-A и блокировку их активности, предотвращая отеки, кровоизлияния «в» и «под» сетчатку, приводящие к образованию рубцов и потере зрения.
Подавляющее большинство современных технологий лечения нВМД направлены на блокировку ключевого проангиогенного фактора роста - VEGF. Однако непродолжительность терапевтического эффекта узконаправленной (таргетной) терапии требует частых визитов пациента и многократных инъекций препарата.
Кроме того, несмотря на то, что введение анти-VEGF-терапии было революционным в снижении показателей легальной слепоты, связанной с ВМД, не все пациенты реагировали положительно [Федеральные клинические рекомендации. Возрастная макулярная дегенерация, Москва: 2017]. Исследования свидетельствуют о присутствии в популяции больных ВМД определенной доли пациентов с первичной резистентностью к анти-VEGF. Кроме того, выявлены случаи снижения ответа на вводимый препарат в течение первых 2-х лет и формирования вторичной резистентности [Dugel Р. U. et al. HAWK and HARRIER: Phase 3, Multicenter, Randomized, Double-Masked Trials of Brolucizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology. 2020;127:72-84].
Отсюда постоянное расширение арсенала анти-VEGF-препаратов и повышение требований к ним.
Известны способы, в которых учитывались прогностические признаки успешности лечения анти-VEGF препаратами при влажной форме ВМД.
Попытки решить задачу прогнозирования успешности лечения анти-VEGF препаратами при влажной форме ВМД проводились разными авторами разными способами. Несколько ретроспективных анализов выявили несколько функциональных, демографических, генетических и морфоструктурных маркеров сетчатки, связанных с ответом на лечение нВМД анти-VEGF-препаратами [Shweiki D, Itin A, Soffer D, Keshet E. Vascular endothelial growth factor induced by hypoxia may mediate hypoxia-initiated angiogenesis. Nature. 1992;359(6398):843-845. doi:10.1038/359843a0]. Однако эти маркеры позволяют скорее прогнозировать зрительные функции, зависящие от морфоструктурных изменений сетчатки, чем прогнозировать ответ пациента на лечение в виде нивелирования отека и осушения сетчатки с прерыванием патологического ангиогенеза. А между тем, известно, что не всегда конечный зрительный результат определяется эффективностью лечения.
Другие исследователи подошли по-другому к решению проблемы. Они изучили 750 белков влаги передней камеры у больных нелеченой и леченой ВМД анти-VEGF-препаратами и проанализировали их связь с ответом на лечение. Используя протеомику, они идентифицировали 172 белка, которые по-разному экспрессировались в водной среде у нелеченых и леченых пациентов ВМД. Эти белки относились к нескольким классам, (белки старения, ангиогенеза, свертывания крови, иммунного ответа, репарации, гипоксии, окислительного стресса). Все они так или иначе связаны с патогенезом ВМД. В качестве маркера авторы предложили АроВ100. Этот маркер они предложили использовать при выборе стратегии лечения. Была выдвинута гипотеза, что экспрессия АроВ100 может играть защитную роль при нвВМД.
Авторы предложили, ориентируясь на количественные показатели этого белка, прогнозировать ответ на лечение и модулировать продолжительность между инъекциями препарата, минимизируя при этом количество необходимых процедур, или отказом от лечения. По сравнению с традиционным ежемесячным лечением количество процедур при таком подходе сократилось на 44% (25 против 14,0 ±0,8) за 2 года. Однако, при этом, предположительно, инъекции анти-VEGF-препарата, все-таки оказывали терапевтический эффект [Finger RP, Guymer RH, Gillies MC, Keeffe JE. The impact of anti-vascular endothelial growth factor treatment on quality of life in neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2014; 121(6): 1246-1251. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.12.032]. Данный способ принят за ближайший аналог.
Между тем, в каждой популяции всегда встречается группа лиц, у которых после двух-трех инъекций терапевтический эффект падает или пропадает из-за развития обходных путей ангиогенеза за счет развития выраженного воспаления и появления мощных провоспалительных белков с проангиогенным и провоспалительным эффектом. Для выявления этой группы больных нВМД мы и разработали наш способ прогнозирования.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования неблагоприятного ответа на антиагиогенную терапию при неоваскулярной форме возрастной макулярной дегенерации.
Техническим результатом предлагаемого способа является определение адекватной терапевтической стратегии при нВМД.
Технический результат достигается за счет определения в пробе стекловидного тела факторов роста - уровня ИЛ-8 и FGFβ.
Выявление прогностических факторов позволяет обеспечить персонализированную медицину, поскольку врачи могут предоставить пациентам более точные ожидания относительно их прогноза.
Идея заключалась в том, что, если согласно существующим канонам классического ангиогенеза активность процесса контролируется вполне конкретными молекулами, то именно их показатели могут служить «подсказкой» в прогнозе ответа на лечение.
Для этого мы изучили уровень ключевых про- и антиангиогенных факторов роста в стекловидной жидкости глаз с нВМД и проанализировали клиническое течение заболевания на фоне лечения Ранибизумабом. В наше исследование вошли 3 группы больных (n=72). Первая группа была представлена больными с активной нВМД (n=24; нВМД), уже получившими 2-3 инъекции препарата Ранибизумаба. Вторая группа состояла из пациентов с сенильной катарактой без признаков ВМД (n=38). Третья группа включала больных с катарактой, осложненной нВМД (n=10).
Диагноз и мониторинг проводили методами офтальмоскопии, ОКТ и ФАГД.
Стекловидную жидкость (СТЖ) забирали в объеме 50 мкл перед факоэмульсификацией катаракты или перед очередным интравитреальным введением ингибиторов ангиогенеза во избежание ятрогенных эффектов, вызванных операцией. Пробы СТЖ помещали в пробирки эпендорфа и хранили в морозильной камере при температуре -40° до момента проведения лабораторных исследований.
В образцах СТЖ больных определяли концентрацию 8 ключевых цитокинов и ростовых факторов, потенциально участвующих в ангиогенезе.
Поскольку у нас не было показателей абсолютно здоровых глаз (норма), то мы сравнивали показатели в интересующей нас группе 1 больных с леченой нВМД с группами сопоставления 2 и 3. Показатели группы 3, в которой катаракта осложнялась наивной (нелеченой) нВМД, мы принимали за условно приближенные к тем, которые могли бы быть до лечения. В этой группе 3 имелись клинические признаки нВМД. А показатели чисто катарактальных больных в группе сопоставления 2 принимали за те, которые нужно достичь в ходе лечения, поскольку на их фоне отсутствовали признаки нВМД (условно близко к норме).
Было установлено, что в СТЖ глаз с леченой нВМД чаще и на более высоком уровне присутствовали цитокины TNFα (75% против 47,5%, р<0,05; 2,4±0,5 против 1,4±0,3 пг/мл, р<0,05), ИЛ-8 (100% против 75%, р<0,01; 492,9±75,7 против 8,5±1,5 пг/мл, р<0,01), ангиогенин (3822,4±498,6 против 2820,2±319,3, р<0,01) и FGFb (58,3% против 26,7%, р<0,05; Mcp: 10,1±5,9 против 2,7±1,0, р<0,01).
Уровни VEGF в группе катарактальных больных и пациентов с леченой ВМД оказались практически идентичны: 17,5±14,0 (нВМД) против 18,4±3,2 (катаракта) (н/д). На фоне эндовитреальных инъекций Ранибизумаба уровни VEGF приближались к уровням катарактальных больных, снижались концентрации ангиогенина (3822,4±498,6 пг/мл против 5715,8±697,6 пг/мл, р<0,05;) и TNF (2,4±0,5 пг/мл против 3,5±0,3 пг/мл, р<0,05). При этом повышались концентрации плюрипотентных цитокинов с проангиогенными и провоспалительными свойствами, в частности, IFNa и IL-8; и практически в СТЖ каждого второго пациента появлялся FGFb.
Последующее наблюдение за пациентами с леченой нВМД в группе 1 выявило значительные различия в клиническом ответе на введение Ранибизумаба. Выявлена корреляционная связь количественных показателей факторов роста/ провоспалительных цитокинов в СТЖ больных и их ответом на лечение. В частности, имела место связь между bFGF и ИЛ-8 и ответом на препарат.
Было установлено, что в случае выявления высоких уровней ИЛ-8 ≥22,9 пг/мл или FGFb ≥10,8 пг/мл у пациентов имел место плохой ответ на лечение (нереспонденция). В результате на таких глазах после введения Ранибизумаба не прерывался ангиогенез и продолжались кровоизлияния и прогрессировала клиника МНВ.
Это позволило нам разработать и предложить способ прогнозирования неблагоприятного исхода на лечение анти-VEGF-препаратами.
Способ осуществляют следующим образом. У пациента с нВМД в пробе стекловидного тела определяют уровень ИЛ-8 и FGFβ и при уровне ИЛ-8 равном или более 22,9 пг/мл и/или FGFβ равном или более 10,8 пг/мл прогнозируют неблагоприятный ответ на анти-VEGF терапию.
Клинический пример 1.
У пациента диагностирована экссудативная форма ВМД с активным типом ангиогенеза. (фиброваскулярная отслойка, 2 тип МНВ)
Visus до ИВВ OD: О/Зр (б/к): 0.05 эксцентрично н/к
По данным ОКТ толщина сетчатки в центре ЦТР=840 мкм (выраженный отек сетчатки)
OKT OD - профиль макулярной области сетчатки деформирован за счет высокого кистообразного отека нейроэпителия, имеет место веретенообразное утолщение комплекса «пигментный эпителий-мембрана Бруха, грубые дефекты в слое пигментного эпителия.
Офтальмоскопия макулярной области: неоднородный по цвету очаг, проминирующий в стекловидное тело, около 1,5 pD, по краю отложения липидов в форме "звезды", сетчатка фиброзно изменена.
Пациенту на операционном столе перед 3 инъекцией Ранибизумаба взяли пробу стекловидной жидкости и определили количественные показатели 8 цитокинов: TNF - 2,0 пг/мл, IFN-7,0 пг/мл, ангиогенин - 3900 пг/мл, IFN-γ и TGFb не выявлялись, VEGF - 17 пг/мл, при этом были выявлены высокие показатели ИЛ-8 - 4 пг/мл, FGFb - 10,8 пг/мл. Повышенные показатели FGFb указывало на неблагоприятный прогноз на лечение анти-VEGF-препаратом.
Однако Ранибизумаб ввели в соответствии с инструкцией к препарату.
После лечения зрение не улучшилось: Visus после 3 ИВВ OD: О/Зр (б/к): 0,02 н/к
ЦТР=967 мкм (толщина сетчатки не уменьшилась)
Напротив, отек сетчатки увеличился и по высоте и по площади. Лечение оказалось не эффективным. Пациент был переведен на альтернативные методы лечения.
Клинический пример 2. Пациентка М. 76 лет. Диагностирована экссудативная форма ВМД с МНВ 1 типа на левом глазу. Visus до ИВВ OS: О/Зр (б/к): 0.2 н/к ЦТР=553 мкм
OKT OS: - профиль макулярной области грубо деформирован, куполообразно приподнят за счет отслойки слоя пигментного эпителия, локальной отслойки нейроэпителия, множественных разнокалиберных кист в наружном и внутреннем плексиформном слое. Множественные гиперрефлективные включения в толще сетчатки.
Офтальмоскопически макулярная область: серого цвета очаг размером около 1 dd диска слегка проминирующий в стекловидное тело.
На операционном столе перед 3 инъекцией взята СТЖ из глаза и определены количественные показатели 8 цитокинов. TNF - 2,2 пг/мл, IFN- 6,0 пг/мл, ангиогенин - 4200 пг/мл, IFN-γ и TGFb не выявлены, VEGF - 21 пг/мл, при этом были в высокие показатели ИЛ-8 - 22, 9 пг/мл, FGFb -72 пг/мл. То-есть, оба показатели были повышены, что указывало на активное воспаление и развитие обходных (провоспалительных) путей ангиогенеза и неблагоприятный прогноз на лечение таргетной анти VEGF-терапии.
Тем не менее, выполнена 3 инъекция Ранибизумаба, после чего в фиксированные сроки мониторинга обнаружено ухудшение по данным ОКТ. Хотя острота зрения осталась стабильной на уровне 0,2.
Visus после 3 ИВВ OS: О/Зр (б/к): 0.2 н/к
ЦТР=638 мкм
Офтальмоскопически макулярная область: серого цвета очаг около 1 dd диска, проминирующий в стекловидное тело, парафовеолярно отложение фибрина.
Клинический пример 3.
Пациентка Н., 79 лет. Диагноз: экссудативная форма ВМД, МНВ, Visus до ИВВ OS: О/Зр (б/к): 0.16 sph:+1.0 cyl: -1.25 ах: 120 О/Зр (с/к): 0.2
OKT OS - профиль макулярной зоны сглажен, субфовеально протяженная невысокая отслойка пигментного эпителия сетчатки, с неоднородным содержимым, над которой плоская отслойка нейроэпителия с отечными внутренними сегментами фоторецепторов.
Офтальмоскопически макулярная область: очаг, серого цвета, диаметром 3,5 ДД, с грубой гиперпигментацией, расположенной россыпью, незначительно проминирующий в стекловидное тело, по краю очага мягкие друзы
На операционном столе перед 3 инъекцией взята СТЖ из глаза и определены количественные показатели 8 цитокинов. TNF - 1,5 пг/мл, ангиогенин - 3700 пг/мл, IFN-γ и TGFb не выявлены, VEGF - 27 пг/мл, при этом были выявлены невысокие показатели ИЛ-8 - 8 пг/мл, FGFb -не выявлен В целом иммунологические показатели позволяли прогнозировать благоприятный ответ на лечение анти-VEGF-препаратами.
Выполнены 3 загрузочных инъекции Ранибизумаба.
Получен в целом благоприятный ответ на лечение. Функции пациента после лечения повысились:
Visus после 3 ИВВ OS: О/Зр (б/к): 0,1 sph:+2,25 cyl: -1,25 ах: 86 О/Зр (с/к): 0,4.
OD - наблюдали положительную динамику в виде формирования контура фовеа, резорбции субретинальной жидкости, уменьшения величины отслойки пигментного эпителия.
Офтальмоскопически макулярная область: слегка проминирующий в стекловидное тело очаг сероватого цвета с грубым перераспределением пигмента по поверхности
Клинический пример 4.
Больной К., 1948 г. р. Диагноз: н ВМД правого глаза. Visus после 3 ИВВ OD: О/Зр (б/к): 0,2 sph:+2,75 cyl: -2,5 ах: 70 О/Зр (с/к): 0,7.
По данным ОКТ: острота зрения в центре: ЦТР=310 мкм
OKT OD: профиль макулярной зоны деформирован, срез утолщен, в проекции фовеа отслойка ПЭС гиперрефлктивным содержимым.
Офтальмоскопически макулярная область: в фовеа просматривается очаг размером около 1/5 ДД серого цвета, проминирующий в стекловидное тело.
Перед третьей инъекции на операционном столе взята проба СТЖ и определены количественные показатели 8 цитокинов. TNF - 3,5 пг/мл, ангиогенин - 5200 пг/мл, IFN-γ и TGFb не выявлены, VEGF - 17 пг/мл, при этом были выявлены высокие показатели ИЛ-8 - 98 пг/мл, FGFb - не выявлен.
Высокие значения ИЛ-8 позволяли прогнозировать неблагоприятный ответ на лечение. Однако согласно инструкции к препарату выполнены еще 3 инъекции Ранибизумаба. Однако
Visus после 6 инъекций OD: О/Зр (б/к): 0,4 sph:+1,75 cyl: -2,50 ах: 70 О/Зр (с/к): 0,6. (То есть снизилось зрение)
ЦТР=351 мкм (Не нормализовалась толщина сетчатки).
OKT OD: профиль макулярной зоны деформирован, срез утолщен, в проекции фовеа отслойка ПЭС гиперрефлективным содержимым, над ней гипоэхогенная отслойка нейроэпителия.
Офтальмоскопически: очаг серого цвета размером 1 ДД, проминирующий в стекловидное тело.
Таким образом, неблагоприятный ответ на лечение анти-VEGF препаратом был подтвержден.
Таким образом, предагаемый способ позволяет определить тактику лечения пациентов с неоваскулярной формой ВМД.