Способ кодирования распространенности туберкулезного процесса и определение тактики предоперационной подготовки больных туберкулезом органов дыхания
METHOD OF CODING PREVALENCE OF TUBERCULOSIS PROCESS AND DETERMINATION OF PREOPERATIVE PREPARATION TACTICS FOR RESPIRATORY TUBERCULOSIS PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для кодирования и количественной оценки распространенности туберкулезного процесса в легких.
В настоящее время во фтизиатрической практике для оценки тяжести заболевания помимо клинических форм принято выделять ограниченный (малый), распространенный (более двух сегментов) и деструктивный туберкулез легких [1, 2]. На практике такое разделение малоинформативно и не всегда отражает реальную картину туберкулезного процесса. В результате многообразие клинических и морфологических проявлений туберкулеза легких, встречающееся при проведении клинических исследований и составлении отчетов, может приводить к сравнению несопоставимых групп и контингентов больных, неправильной оценке эффективности лечения и, как итог, ошибочным выводам.
Существует методика графического отображения локализации и характера туберкулезных изменений в легких в виде формулы из 4 квадрантов, в которые вносятся номера пораженных сегментов с буквенным обозначением характера поражения: очагового - «О», кавернозного - «К», туберкулемы - «Т» [3]. Данная формула является краткой записью развернутого клинического диагноза, не отражает количественно степень поражения и является сложной в оценке распространенности туберкулезного процесса.
Задачей, решаемой данным изобретением, является разработка способа, который позволял бы при проведении спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки представить распространенность туберкулезного процесса в легких в виде простого пятизначного кода и дать количественную оценку выраженности патологических изменений и распространенности процесса по характеру изменений в каждой доле легкого, тем самым сформировать сопоставимые группы в клинических исследованиях, правильно спрогнозировать течение заболевания и определить эффективность лечения.
2
2
2
Решение данной задачи достигается тем, что все рентгенологические признаки активного туберкулеза в каждой доле легкого, выявленные при СКТ, разделены с учетом их тяжести и динамики течения на три основные группы: 1) инфильтративные и/или мелкоочаговые изменения (диссеминация); 2) очаговые образования (туберкулемы); 3) полости распада легочной ткани (туберкулезные каверны). В зависимости от тяжести каждой группе присваивается соответствующий числовой разряд в двоичной системе счисления, наличие признака обозначается 1, его отсутствие - 0. Таким образом, инфильтративным изменениям и мелкоочаговой диссеминации соответствует 001 балл, очаговым образованиям - 010 баллов, кавернам - 100 баллов (рис. 1).
2
2
2
2
10
2
10
2
10
2
При наличии нескольких признаков баллы суммируются. Например, каверну с инфильтративными изменениями обозначают как 101 балл (100+001), интактной доле легкого соответствует 000 баллов. Для удобства подсчета и привычного отображения в десятичной системе счисления рентгенологические изменения кодируются как 1 (001), 2 (010) и 4 (100) балла соответственно (рис. 1). Используемый код позволяет описать характер туберкулезного поражения для каждой доли легкого.
2
2
2
2
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. В каждой доле легкого определяют с использованием балльной шкалы выраженность патологических изменений, выявленных при спиральной компьютерной томографии, и представляют их в виде суммы баллов, присваиваемых следующим образом: отсутствие рентгенологических признаков активного туберкулеза оценивают как 000 баллов, инфильтративные и/или мелкоочаговые изменения - 001 (+1 балл), очаговые образования - 010 (+2 балла), полостные изменения - 100 (+4 балла). Распространенность туберкулезного процесса в обоих легких обозначают в виде пятизначного кода «0000 0», где один знак соответствует полученной сумме баллов в доле легкого, в случае отсутствия доли вследствие перенесенной операции вместо числа ставят «-» (прочерк).
По среднему арифметическому чисел в пятизначном коде оценивают распространенность туберкулезного процесса: чем выше значение, тем более высока выраженность патологических изменений в легких. Необходимо отметить, что при отсутствии доли среднее арифметическое рассчитывают между оставшимися долями легких.
Примеры
Пример 1. Пациент З., 18 лет, болеет туберкулезом легких с марта 2018 года. Лечился по I режиму химиотерапии по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ(+). В апреле 2018 года установлена лекарственная устойчивость к рифампицину, в связи с чем больной переведен на IV режим химиотерапии. С октября 2018 года пациент переведен на V режим химиотерапии в связи с выявленной широкой лекарственной устойчивостью. На фоне проводимого лечения бактериовыделение прекращено. По данным СКТ органов грудной клетки (рис.2) сформировалась туберкулема верхней доли левого легкого: в S1, 2 правого легкого выявляются немногочисленные разнокалиберные очаги и фокусы до 15 мм с четкими контурами, кальцинированными включениями, тяжами в легочную ткань; в S6 - кальцинированный очаг до 10 мм и единичные мелкие очаги; в S1-2 левого легкого на фоне фиброзно-дистрофических изменений определяется фокус диаметром 20 мм, имеющий сообщение с просветом дренирующего бронха, разнокалиберные очаги в S3, 4-5.
Согласно балльной шкале, выраженность патологических изменений в верхних долях обоих легких составляет по 3 балла: фокусы до 15-20 мм (2 балла) и очаговые изменения (1 балл); в нижней доле правого легкого - 1 балл: очаговые изменения; по остальным отделам легких - 0 баллов. Таким образом, распространенность туберкулезного процесса в легких может быть представлена в виде «3 0 1 3 0» и оценена по среднему арифметическому в 1,4 балла. Распространенность для правой стороны составляет 1,33 балла, для левой - 1,5 балла.
После консультации фтизиохирурга пациенту выполнена резекция S1-2 левого легкого. Через месяц после операции по данным СКТ органов грудной клетки (рис. 3) в S1, 2 правого легкого выявляются немногочисленные разнокалиберные очаги и фокусы до 15 мм с кальцинированными включениями; в S6 правого легкого выявляется кальцинированный очаг до 10 мм и единичные мелкие очаги, слева - состояние после резекции S1-2, единичные мелкие очаги в частично резецированной верхней доле. В результате, выраженность патологических изменений после операции уменьшилась до 1 балла в верхней доле левого легкого и осталась прежней по остальным отделам легких. Таким образом, распространенность туберкулезного процесса в легких после операции может быть представлена в виде «3 0 1 1 0» и оценена по среднему арифметическому в 1 балл; а для каждой стороны составляет 1,33 и 0,5 балла соответственно.
Пример 2. Пациент М. 36 лет болеет туберкулезом легких с 2015 года. Лечился по I режиму химиотерапии по поводу инфильтративного туберкулеза S1-2, S6 правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+). С 2016 года по апрель 2017 года лечился нерегулярно. Обратился в противотуберкулезный диспансер самостоятельно при ухудшении самочувствия. 11ри рентгенологическом контроле выявлена отрицательная динамика. В октябре 2017 года переведен на IV режим химиотерапии в связи с выявленной множественной лекарственной устойчивостью. На фоне лечения сохранялось бактериовыделение. По данным СКТ органов грудной клетки от января 2019 года (рис. 4): правое легкое поражено тотально, по всем полям множественные разнокалиберные очаги с инфильтрацией; в базальных отделах часть очагов за счет группирования и слияния формируют конгломератные фокусы; в верхней и нижней долях правого легкого выявляются каверны; слева в S1-2, 4 плотные и кальцинированные очаги.
Согласно балльной шкале, выраженность патологических изменений в верхней доле правого легкого составляет 5 баллов: очагово-инфильтративные изменения (1 балл) и каверны (4 балла); в средней доле правого легкого и верхней доле левого легкого - 1 балл: очаговые изменения; в нижней доле правого легкого - 7 баллов: каверны (4 балла), конгломератные фокусы (2 балла) и очагово-инфильтративные изменения (1 балл); в нижней доле слева патологии не выявлено. Распространенность туберкулезного процесса в легких может быть представлена в виде «5 1 7 1 0» и оценена по среднему арифметическому в 2,8 балла. Распространенность для правой стороны составляет 4,33 балла, для левой - 0,5 балла.
Пациенту выполнена пневмонэктомия справа. Через полтора месяца после операции по данным СКТ органов грудной клетки (рис. 5) определяются немногочисленные кальцинированные очаги в верхней доле левого легкого (1 балл). В результате, распространенность туберкулезного процесса может быть представлена в виде «---1 0» и оценена по среднему арифметическому в 0,5 балла. Данная оценка является одинаковой и для левой стороны, и для всего процесса в целом. Для правой стороны распространенность туберкулезного процесса не определяется.
Способ кодирования и количественной оценки распространенности туберкулезного процесса в легких применен в ФГБУ «ННИИТ» для оценки эффективности перибронхиальной лимфотропной терапии и ингаляций противотуберкулезными препаратами в предоперационной подготовке у 79 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с прогрессирующим течения и/или воспалительными изменениями в бронхах. Установлено, что при распространенности туберкулезного процесса в легких от 2,4 баллов и выше целесообразно применение перибронхиальной лимфотропной терапии, так как она чаще в сравнении с ингаляциями противотуберкулезными препаратами позволяет подготовить пациентов к резекции легкого (OR=3,66; 95% ДИ 1,19-11,3) и достигнуть абациллирования в послеоперационном периоде (OR 2,9; 95% ДИ 1,03-8,2). При распространенности туберкулезного процесса в легких менее 2,4 баллов предпочтение стоит отдавать ингаляциям противотуберкулезными препаратами, как наиболее простому, эффективному и недорогому методу лечения; поскольку независимо от варианта предоперационной подготовки все пациенты с малыми формами туберкулезного процесса была подготовлены к резекции легкого и абациллированы в послеоперационном периоде.
Предлагаемый способ позволяет "представить"' распространенность туберкулезного процесса в легких в виде простого пятизначного кода, по которому можно не только дифференцировать ограниченный в пределах доли, распространенный, деструктивный, одно- или двусторонний вариант туберкулезного поражения легких, но и дать количественную оценку распространенности процесса, тем самым сформировать сопоставимые группы в клинических исследованиях, правильно спрогнозировать течение заболевания и определить эффективность лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: приказ Минздрава России №109 от 21 марта 2003 г.
2. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации // под ред. П.К. Яблонского. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 240 с.
3. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу // под ред. Ю.Н. Левашева, Ю.М. Репина. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2006. - 516 с.