Роль оценки минимальной остаточной болезни в распределении по группам риска у детей, больных острым лимфобластным лейкозом

МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ

Специалист социальной службы и психолог освобождают врача от выполнения несвойственных функций, экономят его профессиональные и личностные ресурсы для качественного решения основной задачи — лечения больного ребенка.

Необходимо организовывать ПСС в федеральных центрах и ЛПУ для решения лечебных и реабилитационных задач на всех этапах специальной помощи детям с онкологическими и другими тяжелыми заболеваниями.

М.А. Шервашидзе, Л.Ю. Гривцова, Н.Н. Тупицын,

Г.Л. Менткевич, Б.В. Курдюков, А.В. Попа

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России,

Москва, Российская Федерация

^ Роль оценки минимальной остаточной болезни в распределении по группам риска у детей, больных острым лимфобластным

лейкозом

Актуальность. Острый лимфобластный лейкоз занимает ведущее место в структуре онкологических заболеваний детского возраста — 82% всех лейкозов. По нашим данным, лечение по протоколу ALL BFM 2002 позволило повысить 5-летнюю бессобытийную выживаемость до 85% у детей с ОЛЛ из предшественников В-клеток. Вместе с тем остается 15% больных, у которых развивается рецидив заболевания. Результаты определения уровня минимальной остаточной болезни может использоваться для мониторинга ответа на проводимую терапию намного более точно, чем морфоцитологическое исследование пунктата костного мозга. Несколько исследований продемонстрировали, что оценка МОБ в динамике у детей с ОЛЛ коррелирует с исходом заболевания. Благодаря широкой доступности и простоте мультипараметрическая иммунофлуоресценция является самым удобным методом для определения МОБ. Исследование МОБ особенно значимо для оценки раннего ответа на лечение, констатации ремиссии и уточнения групп риска и является компонентом протокола ALL IC BFM 2009, который используется в нашей клинике с 2010 г.

Цель: стратификация пациентов по группам риска с учетом первичных клинических, морфоцитохимических и генетических данных.

Материалы и методы. В исследование были включены 52 пациента с впервые установленным диагнозом ОЛЛ (из предшественников В-клеток) в возрасте от 1 года до 17 лет, получивших курс индукционной терапии по программе ALL. МОБ определялась у этих больных на 15-й день лечения. Средний возраст больных — 5,05 ± 0,5 года. Из них мальчиков было 16 (30,8%), девочек — 36 (69,2%). Стратификация по группам риска проводились с учетом МОБ.

По результатам морфоцитологического исследования пунктата костного мозга на 15-й день у 39 больных отмечалось < 5,0% бластов, при этом уровень МОБ < 0,1% бластных клеток был у 31 ребенка (79,5%), 0,1-10% — у 7 (17,9%), > 10,0% — у 1 (2,6%). В группе пациентов с количеством бластов 5-25% на 15-й день (у 9) по результатам морфоцитологического исследования пунктата костного мозга уровень МОБ < 0,1% бластных клеток был у 3 (33,3%), < 0,1-10% — у 4 (44,4%), > 10,0% — у 2 (22,3%). Среди 4 пациентов, которые не ответили на лечение к 15-му дню (более 25% бластных клеток) по данным морфоцитологического исследования пунктата костного мозга, МОБ < 0,1-10% бластных клеток отмечался в одном случае, > 10,0% — в 3.

Следовательно, при стратификации без учета МОБ в группу стандартного риска вошли 39 пациентов (75%), в группу среднего риска — 9 (17,3%), в группу высокого риска — 4 (7,7%).

Результаты. Исходя из результатов исследования МОБ, 7 больных из группы стандартного риска были переведены в группу среднего риска; 1 из группы стандартного риска и 2 из группы среднего риска — в группу высокого риска. Следовательно, после оценки результатов группы риска были изменены: в группу стандартного риска включен 31 (59,6%) больной, среднего риска — 14 (26,9%); высокого риска — 7 (13,5%).

В результате проведенного лечения БРВ в группе больных с уровнем МОБ < 0,1% составила 85,3 ± 8,6%, 0,1-10% — 80 ± 17,9%, > 10% — 83,3 ± 15,2%; БСВ, соответственно, 85,3 ± 8,6, 80 ± 17,9 и 55,6 ± 24,8%. В то же время после изменения групп риска с учетом МОБ БРВ у больных со стандартным риском была 92,9 ± 6,9%, среднего риска — 75,5 ± 13,7%, высокого — 88,9 ± 10,5%, а БСВ, соответственно, 92,9 ± 6,0, 75,5 ± 13,7 и 74, ± 16,1%.

365

МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ

Заключение. Таким образом, стратификация по группам риска, основанная на первичных клинических, морфоцитохимических и генетических данных, остается абсолютно обоснованной, но уточнение группы риска на основании результа-

тов определения МОБ способствует увеличению выживаемости больных, особенно у пациентов высокой группы риска из-за проведенной более интенсивной химиотерапии больным, переведенным из групп стандартного и среднего риска.

366

Р.В. Шишков1, 2, Н.В. Иванова1, Р.И. Пименов1, А.И. Павловская3,

В.М. Козлова4,3, Ф.А. Амосенко4,3, Л.Н. Любченко3, Т.П. Казубская3, Н.А. Кошечкина1,2, И.И. Матвеева3, Н.Ю. Калинченко1,5, В.Г. Поляков1,2

1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация 2 Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация 3 НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация 4 Медико-генетический научный центр, Москва, Российская Федерация 5 Эндокринологический научный центр Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Р Опыт лечения медуллярного рака щитовидной железы у детей и подростков

Цель: обосновать оптимальную лечебную тактику при медуллярном раке щитовидной железы (МРЩЖ) у детей и подростков.

Материалы и методы. В наше исследование (с 1971 по июнь 2015 г.) включен 21 пациент с подтвержденным МРЩЖ после проведенного комплексного клинико-генетического обследования. Все дети пролечены в возрасте от 5 до 15 лет (9 мальчиков и 12 девочек). У 7 (33,3%) пациентов из 21 был установлен синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типа 2Б, у 3 (14,3%) — МЭН типа 2А, у 2 (9,5%) семейные, а у 9 (42,9%) — спорадические случаи МРЩЖ.

Результаты. В наших наблюдениях у 14 (66,7%) больных из 21 с первично диагностированным МРЩЖ преобладали (60%) одиночные опухоли больших размеров (10-30 мм), не выходящие за пределы капсулы щитовидной железы. У 8 (38%) пациентов с МРЩЖ выявлены метастазы в лимфатические узлы (ЛУ) шеи: у 5 (62,5%) — до оперативного лечения, у 3 (37,5%) обнаружены скрытые макроскопические и микроскопические метастазы после операции, при интраоперационном и плановом цитологическом и гистологическом исследовании. До 1999 г. в НИИ ДОГ допускалось проведение органосохраняющих операций на ЩЖ при МРЩЖ, но только в отсутствии регионарных метастазов. Тиреоидэктомия (ТЭ) проводилась при обширном поражении ЩЖ, экстракапсулярном распространении и вовлечении в опухолевый процесс ЛУ шеи, при этом проводились лимфодиссекции различных объемов. Типичные органосохраняющеие операции, в объеме не меньшем гемитиреоидэктомии (ГТЭ), проводились только при локализованном одностороннем процессе, без экстратиреоидного

роста: все эти случаи относились к спорадическому МРЩЖ, что в конечном итоге показало хорошие отдаленные результаты. И хотя в 4 случаях после органосохраняющих операций в дальнейшем были проведены повторные операции, в 2 из 4 случаев остаточная или рецидивная опухолевая ткань не была обнаружена. Несмотря на хорошие отдаленные результаты лечения локализованной спорадической карциномы, мы после 1999 г. перешли на проведение всем больным МРЩЖ только ТЭ с удалением паратрахеальной, претрахеальной и ларингеальной клетчатки, согласно общепризнанным международным подходам в лечении МРЩЖ. Во время операций, по показаниям, нами проводились интраоперационные биопсии различных групп ЛУ, при выявленном поражении — односторонние или двусторонние лимфодиссекции. У 5 больных с наследственными формами МРЩЖ (МЭН2А и МЭН2Б) были проведены превентивные вмешательства на лимфатическом коллекторе шеи, в 3 случаях выявлены метастазы в ЛУ шеи. У 4 больных, кому была изначально проведена ТЭ при экстратиреоидном распространении опухоли и метастазах в ЛУ шеи, в сроки от 2 до 5 лет были выявлены отдаленные метастазы.

Прогноз наследственной формы МРЩЖ крайне неблагоприятный, что отличает его в худшую сторону от спорадического МРЩЖ. Всем 8 больным с экстратиреоидным распространением опухоли и метастазами в ЛУ шеи после оперативного лечения была проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на область шеи в СОД 40-54 Гр. Из 8 больных с метастазами в ЛУ шеи 4 (50%) погибли от прогрессирования заболевания в различные сроки после лечения, 3 (37,5%) пациентов находят-