СПОСОБ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ КУЛЬТИ ВТОРОЙ ПЯСТНОЙ КОСТИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ РУБЦОВОЙ ПРИВОДЯЩЕЙ КОНТРАКТУРЕ КУЛЬТИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА
METHOD FOR THE DISPLACEMENT OF THE SECOND METACARPAL BONE RESIDUAL LIMB IN CASE OF SEVERE COMBINED CICATRICIAL ADDUCTION CONTRACTURE OF THE FIRST FINGER RESIDUAL LIMB

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ реконструкции первого пальца кисти путем перемещения культи другого пальца или пястной кости на ладонной кожно-сосудистой питающей ножке с одновременным формированием первого межпальцевого промежутка (см. Buck-Gramcko D.  des1. Mittelhandknochens zur Funktionsverbesserung der Hand bei Verlust des Daumens und mehrer Langfinger // Mschr. Unfallheilk. - 1970. - №3, S. 29-37.)
Способ имеет следующие недостатки: 1) в случае перемещения культи пястной кости или культи пальца на проксимальных уровнях формируется первый палец недостаточной длины; 2) при наличии рубцовой приводящей контрактуры первой пястной кости тяжелой степени не обеспечивается профилактика развития ишемических осложнений, особенно при повреждениях сосудисто-нервных пучков, так как используется только одна ладонная питающая ножка; 3) в условиях тяжелой приводящей контрактуры нельзя включить в состав ладонной питающей ножки кожную ленту достаточной ширины, что также может привести к недостаточности кровоснабжения и некрозу культи; 4) уменьшается сила схвата кисти, так как при реализации способа неизбежно пересекаются мышцы первого межпястного промежутка; 5) формируется первый межпальцевый промежуток щелевидной формы, создаются неблагоприятные условия для применения свободного кожного трансплантата; 6) закономерны рецидивы контрактур первой пястной кости, так как не устраняется артрогенный компонент контрактуры.
В качестве прототипа выбран способ, включающий поперечную остеотомию пястной кости в области ее проксимального метаэпифиза, формирование ладонной и тыльной питающих ножек, проведение через дистальный фрагмент донорской пястной кости интрамедуллярной дистрагирующей спицы и проведение дистрагирующей спицы через дистальную треть культи первой пястной кости, осевую дистракцию дистального фрагмента пястной кости и дистракционное отведение культи первой пястной кости с помощью аппарата внешней фиксации, перемещение культи второй пястной кости на дистрагированной питающей ножке и замещение дефекта тканей на сформированном первом пальце свободным кожным трансплантатом (см. патент РФ №2093092, 1997).
Однако способ имеет следующие недостатки: 1) одна ладонная питающая ножка не обеспечивает профилактики ишемических осложнений перемещенной культи при обширных рубцовых изменениях ее мягких тканей, наличии приводящей контрактуры культи первой пястной кости тяжелой степени и повреждениях сосудисто-нервных пучков; 2) при используемом способе проведения дистрагирующей спицы через первую пястную кость происходит прорезывание мягких тканей в соответствии с вектором тяги в поперечном направлении в области выкраивания ладонной и тыльной питающих ножек, что также не обеспечивает формирования кожных питающих ножек адекватной ширины и достаточного кровообращения перемещаемой культи; 3) способ не обеспечивает формирования первого межпальцевого промежутка адекватной ширины при наличии приводящей контрактуры тяжелой степени культи первой пястной кости вследствие ретракции мягких тканей, включая мышцы; 4) возможны рецидивы приводящей контрактуры вследствие ретракции растянутых мышц и рубцовых тканей первого межпястного промежутка.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - надежная профилактика ишемических осложнений восстановленного первого пальца и устранение его приводящей контрактуры при тотальных рубцовых изменениях мягких тканей в области формирования питающих ножек.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем поперечную остеотомию пястной кости в области ее проксимального метаэпифиза, формирование ладонной и тыльной питающих ножек, проведение через дистальный фрагмент донорской пястной кости интрамедуллярной дистрагирующей спицы и проведение дистрагирующей спицы через дистальную треть культи первой пястной кости, осевую дистракцию дистального фрагмента пястной кости и дистракционное отведение культи первой пястной кости с помощью аппарата внешней фиксации, перемещение культи второй пястной кости на дистрагированной питающей ножке и замещение дефекта тканей на сформированном первом пальце свободным кожным трансплантатом, через дистальную треть первой пястной кости во фронтальной плоскости проводят спицу с упорной площадкой по локтевой поверхности кости, после завершения дистракции пястных костей отсекают первую тыльную межкостную мышцу от дистального фрагмента донорской пястной кости, выполняют линейные разрезы кожи по гребню образовавшейся в первом межпальцевом промежутке кожной складки, из растянутых тканей формируют тыльную и ладонную кожно-сосудистые питающие ножки, переносят дистальный фрагмент донорской пястной кости на двух питающих ножках на культю первого пальца или пястной кости, сухожильную часть первой тыльной межкостной мышцы перемещают и фиксируют трансоссально к средней трети третьей пястной кости, фиксируют спицей первую пястную кость в положении максимального отведения трансартикулярно, дефекты кожи в области первого межпальцевого промежутка и сформированного первого пальца замещают свободным кожным трансплантатом.
Способ поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен разрез на ладонной поверхности кисти с оставлением перемычки в области торца культи второй пястной кости; на фиг. 2 - проведенные через дистальный фрагмент культи второй пястной кости и первую пястную кость спицы Киршнера, фиксированные к винтовым тягам; на фиг. 3 - состояние кисти после завершения дистракции дистального фрагмента культи второй пястной кости и отведения культи первой пястной кости вместе с первой тыльной межкостной мышцей; на фиг. 4 - разрезы на ладони после завершения дистракции; на фиг. 5 - разрезы на тыле кисти после завершения дистракции; на фиг. 6 - перемещенный на культю первой пястной кости фрагмент второй пястной кости, подшитая к третьей пястной кости дистрагированная первая тыльная межкостная мышца, пересаженный кожный трансплантат и ладонная питающая ножка культи второй пястной кости; на фиг. 7 - перемещенный на культю первой пястной кости фрагмент второй пястной кости, тыльная питающая ножка культи второй пястной кости, пересаженный кожный трансплантат.
Способ осуществляют следующим образом.
На ладонной и тыльной поверхностях кисти выполняют линейные разрезы в проекции второго межпястного промежутка с оставлением перемычки в области торца культи второй пястной кости (Фиг. 1). При сохранении ладонных пальцевых сосудисто-нервных пучков перевязывают латеральную пальцевую артерию третьего пальца, расщепляют в проксимальном направлении общепальцевой нерв. Сосудисто-нервный пучок мобилизуют и смещают к латеральному краю операционной раны. Выполняют поперечную остеотомию культи второй пястной кости в области ее дистального метаэпифиза (Фиг. 2). Через дистальный фрагмент второй пястной кости интрамедуллярно проводят спицу Киршнера, проксимальный конец которой загибается в виде крючка, а дистальный выводят через кожу на торце культи наружу. Через дистальную треть первой пястной кости во фронтальной плоскости и перпендикулярно кости проводят спицу Киршнера с упорной площадкой на ее локтевой поверхности, не повреждая сохранившихся мышц тенара и первого межпальцевого промежутка. Второй конец спицы выводят наружу (Фиг. 2). Накладывают аппарат Илизарова с базовым кольцом в нижней трети предплечья. Наружные концы спиц Киршнера фиксируют к винтовым тягам, прикрепленным к базовому кольцу аппарата. Зашивают операционные раны. Через 3-4 дня начинают осевую тракцию дистального фрагмента второй пястной кости по 1 мм в день и постепенное аппаратное отведение культи первой пястной кости такими же темпами. Дистракцию дистального фрагмента культи второй пястной кости осуществляют на величину, равную длине культи первого пальца с соответствующей пястной костью, а отведение ее - до максимального физиологического угла (30-35°) отведения в первом запястно-пястном суставе (Фиг. 3). При этом одновременно растягивают мягкие ткани перемещаемой культи и первого межпястного промежутка, включая тыльную межкостную мышцу 1 (Фиг. 3). После завершения дистракции осуществляют собственно перемещение дистального фрагмента второй пястной кости на культю первого пальца или пястной кости. При этом выполняют соединяющиеся друг с другом разрезы по ходу послеоперационных рубцов на тыльной и ладонной поверхностях кисти (Фиг. 4, 5), удаляют дистрагирующие спицы. От дистального фрагмента второй пястной кости отсекают сухожильную часть растянутой первой тыльной межкостной мышцы 1. Выполняют линейный разрез по гребню образовавшейся в результате отведения первой пястной кости кожной складки первого межпальцевого промежутка, идущий от основания дистального фрагмента культи второй пястной кости до торца культи первого пальца или пястной кости с образованием тыльной 2 и ладонной 3 кожно-фасциальных лент (Фиг. 4, 5). Далее формируют ладонную и тыльную питающие ножки. Для этого мобилизуют единым блоком ладонную кожно-фасциальную ленту 3 вместе с сухожилиями сгибателей второго пальца и подлежащими сосудисто-нервными пучками (при их сохранении), не нарушая их связей. Мобилизуют тыльную кожно-фасциальную ленту 2 вместе с сухожилиями разгибателей второго пальца и подлежащими тыльными подкожными венами с сохранением их связей. Выкроенные тыльный и ладонный питающие ножки с комплексом перемещаемых тканей отделяют друг от друга в области соприкосновения сухожилия сгибателей и разгибателей по продольной линии, проходящей между ними. Сформированную тыльную питающую ножку отделяют также от первой тыльной межкостной мышцы 1. (Фиг. 4, 5). Таким образом, формируют тыльную и ладонную питающие ножки перемещаемого сегмента, в которые включаются сохранившиеся сосудисто-нервные пучки и тыльные подкожные вены. Дистальный фрагмент второй пястной кости переносят на ладонной 3 и тыльной 2 питающих ножках на культю первой пястной кости (Фиг. 6, 7). Освежают торец культи первого пальца или первой пястной кости. Выполняют остеосинтез костных сегментов перекрещивающимися спицами. Осуществляют трансартикулярную фиксацию первой пястной кости в запястно-пястном суставе в положении максимального отведения сроком на 3-4 недели. Сухожильную часть растянутой первой тыльной межкостной мышцы 1 перемещают и фиксируют трансоссально к средней трети третьей пястной кости (Фиг. 6). Мышечную часть укладывают в область дна образовавшегося первого межпальцевого промежутка. Дефект кожи, сформировавшийся в области первого межпальцевого промежутка, тыльной межкостной мышцы и медиальной поверхности восстановленного первого пальца, закрывают полнослойным перфорированным кожным трансплантатом 4 (Фиг. 6, 7). Зашивают послеоперационные раны. Кисть фиксируют гипсовой лонгетой на 4-5 недель. Спицы, фиксирующие первый палец в запястно-пястном суставе, удаляют через 4 недели. После прекращения иммобилизации проводят курс восстановительного лечения.
Клинический пример.
Б-я К-ва Н.В., 34 лет, находилась в Нижегородском НИИТО по поводу культей первой, второй пястных костей на уровне головок, рубцовой приводящей контрактуры первой пястной кости тяжелой степени, сгибательной контрактуры третьего пальца правой кисти. Из анамнеза известно, что восемь месяцев тому назад правая кисть больной попала в валки бумагообрабатывающего станка. В результате травмы сформировалась тяжелая деформация кисти, что привело к резкому ограничению ее функции. При поступлении в клинику отмечаются культи первой, второй пястных костей на уровне головок, торцы которых покрыты тонкими, спаянными с костью рубцами. Культя первой пястной кости находится в положении полного лучевого и ладонного приведения. Дистальные отделы пястных костей вплотную соприкасаются друг с другом за счет грубых рубцов по тыльной и ладонной поверхностях. Первый межпальцевый промежуток отсутствует. Функция схвата кисти не осуществима. Первым этапом выполнена остеотомия второй пястной кости в области ее проксимальной трети, проведены дистрагирующие спицы через дистальный фрагмент второй пястной кости и первую пястную кость по предложенному способу (04.04.16 г.). Наложен аппарат внешней фиксации, к винтовым тягам которого фиксированы дистрагирующие спицы. После операции осуществлена постепенная осевая тракция дистального фрагмента культи второй пястной кости и дистракционное отведение культи первой пястной кости. В результате достигнуто растяжение мягких тканей дистрагируемой культи второй пястной кости на необходимую величину, первого межпальцевого промежутка и максимальное отведение первой пястной кости. Из растянутых тканей сформированы тыльная и ладонная кожно-сосудистые питающие ножки культи, на которых культя второй пястной кости перемещена на культю первой (01.06.16 г.). При этом растянутая первая тыльная межкостная мышца отсечена от второй пястной кости, уложена на дно образовавшегося первого межпальецвого промежутка, сухожильная часть мышцы перемещена и фиксирована трансоссально к культе третьей пястной кости. Дефект кожи в области межпальцевого промежутка и медиальной поверхности сформированного первого пальца закрыт с использованием свободного кожного трансплантата. Первый палец фиксирован в положении максимального отведения спицей, проведенной через первый запястно-пястный сустав, на 4 недели. Больная осмотрена через 6 месяцев. Длина сформированного первого пальца вместе с соответствующей пястной костью составила 8 см (на здоровой кисти - 10 см.). Первый палец находится в функционально-выгодном положении. Движения его в запястно-пястном суставе не ограничены. Дискриминационная чувствительность на восстановленном пальце составляет 5 мм. Возможно противопоставление первого пальца всем сохранившимся пальцам.
Использование дистрагированных питающих ножек позволяет переместить фрагмент второй пястной кости достаточных размеров и восстановить первый палец достаточной длины.
Использование растянутых и расширенных двух кожно-фасциальных питающих ножек обеспечивают неоангиогенез, адекватное кровоснабжение тканей культи пястной кости и надежную профилактику ишемических осложнений при рубцовых изменениях мягких тканей кисти и первого межпальцевого промежутка любой степени тяжести, а также повреждениях сосудисто-нервных пучков.
При реализации способа происходит выращивание мышц первого межпальцевого промежутка, восстановление их функции, улучшение силы схвата, образование хорошо кровоснабжаемого ложа для свободного кожного трансплантата, оптимизация условий для его приживления и формирование первого межпальцевого промежутка адекватной формы.
Фиксация дистрагированной первой тыльной межкостной мышцы к средней трети третьей пястной кости обеспечивает профилактику рецидива приводящей контрактуры первой пястной кости вследствие ретракции растянутой мышцы.
При реализации способа устраняются все компоненты приводящей контрактуры в первом запястно-пястном суставе, что обеспечивает профилактику ее рецидива даже при крайних степенях тяжести контрактур.
Предложенный способ проведения дистрагирующей спицы во фронтальной плоскости через первую пястную кость исключает прорезывание мягких тканей лучевого края кисти, что позволяет сформировать кожные порции питающих ножек необходимой ширины, содержащих достаточное количество артерий и вен.