Способ отбора пациентов для дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза
METHOD OF SELECTING PATIENTS FOR DUPLEX SCANNING OF MAIN ARTERIES OF HEAD IN ORDER TO DETECT SIGNIFICANT STENOSIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, эндокринологии и может быть использовано для обследования в специализированных лечебных учреждениях в программе отбора пациентов для дуплексного сканирования магистральных артерий головы (МАГ) с целью выявления значимого стеноза.
Нарушения мозгового кровообращения (НМК) является важнейшей медико-социальной проблемой, занимая лидирующие позиции по заболеваемости и смертности. НМК характеризуются также значительными показателями трудовых потерь, находясь на втором месте среди причин смерти в мире и являясь наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности. В острый период инсульта летальность составляет 35%, за первый год после возникновения заболевания погибает до 50% пациентов (Инсульт: современные технологии диагностики и лечения. Руководство для врачей 3-е изд., доп. и перераб. Пирадов М.А., Танашян М.М., Максимова М.Ю. М.: МЕДпресс-информ, 2018, 360 с.).
Две трети ишемических инсультов связаны со стенозирующей и деформирующей патологией магистральных артерий головы. Около 30% составляют инсульты, обусловленные патологией артерий вертебро-базиллярного бассейна, кардиогенные инсульты и лакунарные инсульты, обусловленные окклюзией мелких перфорирующих артерий (Group ECSTC: Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial. (ECST). Lancet 351:1379-1387, 1998).
Одним из основных методов диагностики стенозирующей и окклюзирующей патологии магистральных артерий головы является дуплексное сканирование. Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи является современной методикой исследования при помощи ультразвука брахицефальных сосудов - крупных венозных и артериальных магистралей, питающих кровью мозг, голову и руки.
Дуплексное сканирование предлагает усовершенствованный подход, пришедший на смену ультразвуковой допплерографии. Фактически исследование совмещает в себе допплерографию (изучение свойств кровотока) и В-режим - возможность «увидеть» на мониторе состояние сосудистых стенок и смежных тканей. На сегодняшний день основными показаниями к исследованию являются появление характерных симптомов или наличие подтвержденных диагнозов, принадлежности человека к «группе риска».
По данным различных авторов, у 40-50% больных возникает инсульт без каких-либо значимых предшествующих симптомов. С учетом доли НМК в структуре смерти населения, высоких показателей инвалидности при внезапности появления симптомов заболевания и с учетом современных возможностей первичной профилактики инсульта в последнее время приобрела особое значение проблема своевременного выявления значимых стенозов магистральных артерий головы.
Дуплексное сканирование магистральных артерий головы является достаточно затратным методом, требующим специальной аппаратуры и не включен в обязательные скрининговые программы для пациентов очень высокого сосудистого риска. При этом в настоящее время подчеркивается необходимость выявления таких пациентов для проведения оптимальной медикаментозной терапии и, при необходимости, хирургического лечения стеноза внутренней сонной артерии в качестве первичной профилактики ишемического инсульта (Lim S, Mora-Pinzon М, Park Т, Yoon W, Crisostomo PR, Cho JS. Medical therapy does not confer stroke prevention for all patients; identification of high-risk patients with asymptomatic carotid stenosis is still needed. Int Angiol. 2019 Jul 24. doi: 10.23736/S0392-9590.19.04143-9).
В современных условиях сформировалась потребность в легко осуществимом, высокоточном и малозатратном скрининговом диагностическом тесте, позволяющем быстро стратифицировать группы пациентов для дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза, однако до настоящего времени отсутствуют четкие критерии отбора таких пациентов.
Известен способ отбора пациентов для дуплексного сканирования магистральных артерий головы для выявления стеноза путем определения наличия клинических признаков, НМК, развития цереброваскулярных заболеваний (Лагода О.В., Нечеткий А.О. Дуплексное сканирование в диагностике сосудов головного мозга. Атмосфера. Нервные болезни, 2004, №3, с. 19-24). Недостатками данного метода является то, что он не достаточно эффективен в выборе пациентов для дуплексного сканирования магистральных артерий головы в выявлении значимого стеноза, поскольку данные показания выявляются поздно, уже на этапе резвившегося цереброваскулярного заболевания, в том числе острого инсульта, тогда как основная задача исследования состоит в выявлении больных, которым угрожает инсульт и, в конечном итоге, в предотвращении развития сосудистой мозговой катастрофы.
Известен способ отбора пациентов для дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза при наличии следующих показаний: неврологических симптомов, которые могут говорить о нарушении питания головного мозга (головокружения, нарушение координации, шум в ушах, бессонница и т.д.); нарушении сердечного ритма; наличие факторов, повышающих риск развития стеноза (повышенный холестерин в крови, интенсивное курение, избыточный вес и т.д.), или первые признаки атеросклероза сосудов головного мозга (УЗИ магистральных артерий головы, by admin on 05.06.2018 in Профилактика болезней. Найдено 26.09.2019 в Интернет по адресу: http://pianoengineer.ru/uzi-magistralnyh-arterij-golovy/). Следует отметить, что в данном источнике отсутствуют указания на научную обоснованность представленных сведений, а текст носит характер ознакомительной литературы для пациента.
Такой широкий разброс клинических признаков в отборе пациентов, зачастую не подтвержденный исследованиями, для проведения дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза ведет к необоснованным назначениям и экономически необоснованным расходам.
Технический результат заявленного способа заключается в высокой достоверности и точности отбора пациентов для проведения дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза.
Технический результат достигается тем, что отбор пациентов для дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза, осуществляют путем исследования крови, при этом проводят иммуноферментное определение в крови уровня триглицеридов, в плазме крови глюкозы и методом иммунопреципитации липопротеина (а) с последующим расчетом индекса триглицериды-глюкоза (ИТГ) по формуле: ([ln (триглицериды натощак (ммоль/л) × 88.495575) × (глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)×18.018018)] /2), где ln - натуральный логарифм, 88.495575 и 18.018018 - поправочные коэффициенты и уровня липопротеина (а), каждому полученному результату ИТГ и липопротеину(а) присваивают баллы следующим образом: при значении ИТГ менее 4,5 ед - 0 баллов, 4,5-4,9 ед - 1 балл, равно или более 5 ед- 2 балла, при значении уровня липопротеина (а) менее 30 мг/дл присваивают 0 баллов, равно или более 30 мг/дл присваивают 1 балл, затем рассчитывают сумму баллов и при ее значении 2 балла и более пациенту требуется проведение дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза, а менее 2 баллов -проведение дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза не требуется.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении в медицинское учреждение пациентам или при проведении очередного амбулаторного обследования производят биохимическое исследование крови на наличие уровня триглицеридов, в плазме крови глюкозы и методом иммунопреципитации липопротеина (а). Это практически является обычной практикой медицинского обследования пациентов.
Взятие образцов крови производят натощак, из локтевой вены одноразовой иглой в вакуумную пробирку.
Определение содержания триглицеридов в сыворотке крови проводят ферментативным методом.
Принцип метода.
Триглицериды (ТГ) ферментативно гидролизуются до глицерола в соответствии со
следующей схемой реакции:
Триглицериды ↔ глицерол + жирные кислоты;
Глицерол + АТФ ↔ глицерол-3-Ф + АДФ;
Глицерол-3-Ф + O2 ↔ фосфоглицероальдегид + H2O2;
H2O2 + 4-аминоантипирин + n-хлорфенол ↔ H2O2 + хинонимин.
Образующаяся в ходе ферментативной реакции окраска пропорциональна содержанию ТГ. Референтные пределы для ТГ, установленные Национальной программой по холестерину (США), широки. Норма уровня триглицеридов крови составляет: 0,45-2,83 ммоль/л (44,9-282,7 мг/дл).
Для определения концентрации глюкозы в крови используют также ферментативный метод - глюкозооксидазный. Он основан на применении фермента глюкозооксидазы. При окислении глюкозы кислородом воздуха при каталитическом действии глюкозооксидазы образуется эквимолярное количество перекиси водорода. Под действием пероксидазы перекись водорода окисляет 4-аминоантипирин в присутствии фенола в окрашенное соединение розово-малинового цвета, определяемое фотометрически. Норма глюкозы в плазме крови составляет 3,0-5,5 ммоль/л.
Для определения липопротеина (а) используют метод иммунопреципитации. Данный метод основан на измерении иммунопреципитации при 340 нм. В образцы с буферным раствором добавляется избыток специфичной антисыворотки. Затем регистрируют увеличение поглощения света, вызванное иммунопреципитацией, когда реакция достигает своей конечной точки. Изменение светопоглощения пропорционально количеству липопротеина (а), содержащегося в растворе. Концентрация липопротеина (а) преимущественно зависит от наследственности; его синтез контролируется геном LPA, расположенным на хромосоме 6q26-27. Благодаря наличию различных форм гена (полиморфизм KIV-2 VNTR) у разных людей этот белок отличается по размерам. Аполипопротеин (а), который составляет белковую часть липопротеина (а), вырабатывается клетками печени (гепатоцитами), а формирование частиц самого липопротеина (а) происходит на внешней поверхности гепатоцитов. Период полувыведения липопротеина (а) находится в границах от 3 до 4 дней. Его концентрации колеблются в пределах 1000 раз для отдельных пациентов - от 0,2 до 200 мг/дл. Нормальный уровень липопротеина (а) составляет менее 15 мг/дл.
В результате получения значений уровней двух составляющих рассчитывают индекс триглицериды-глюкоза (ИТГ) по формуле:
[In (триглицериды натощак (ммоль/л) × 88.495575) × (глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)×18.018018)] /2, где ln - натуральный логарифм, 88.495575 и 18.018018 - поправочные коэффициенты. А также фиксируют значение липопротеина (а) методом иммуноперципитации. Полученному результату индекс триглицериды-глюкоза присваивают баллы: 0, или 1, или 2 балла следующим образом: значения индекса триглицериды-глюкоза <4,5 ед - 0 баллов, ≥4,5 и ≤4,9 ед - 1 балл; ≥5 - 2 балла.
Полученному значению уровня липопротеина (а) присваивают баллы: менее 30 мг/дл присваивают 0 баллов, равно или более 30 мг/дл присваивают 1 балл.
Затем рассчитывают сумму баллов и при ее значении 2 балла и более пациенту требуется проведение дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза, а менее 2 баллов - проведение дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза не требуется.
Для отбора пациентов для дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза всем обследованным было проведено цветовое дуплексное сканирование на ультразвуковом приборе Philips iU22 (США) линейным датчиком L9-3 с частотой 3,0-9,0 МГц, микроконвексным датчиком С8-5 с частотой 5,0-8,0 МГц и конвексным датчиком С5-2 с частотой 2,0-5,0 МГц. Обследование выполнялось в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровских режимах. Проводилась оценка слоя комплекса «интима-медиа» (КИМ) и определялось наличие атеросклеротической бляшки (АСБ) и наличие значимого стеноза.
Обследовано 206 человек: лица без значимого стеноза - 86 чел, 50 (58,1%) женщин, 36 (41,9% мужчин), возраст 61,3±8,7 лет и 120 пациентов со стенозом МАГ, возраст 62,9±6,7 лет, 70 женщин (58,3%), 50 (41,7%) мужчин. В обеих группах были лица, как предъявляющие жалобы на головные боли, утомляемость и рассеянность, так и без жалоб. Результаты антропометрического исследования и оценки углеводного и липидного обмена обследованных пациентов представлены в таблице 1.
Таким образом, выявлено значимое различие в отношении лиц со значимым стенозом и лиц без значимого стеноза. Следует особо подчеркнуть, что указанные параметры при этом определяют высокий риск, но не обеспечивают отбор пациентов для дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза.
В группе лиц без значимого стеноза у 10 (11,6%) человек имел место выявленный раннее сахарный диабет 2 типа, что подчеркивает тот факт, что наличие сахарного диабета не исключает отсутствие значимого стеноза МАГ и для этих пациентов также нужен метод стратификации риска. Значения индекса триглицериды-глюкоза (ИТГ) у лиц без значимого стеноза МАГ составил в среднем 4,6±0,24 ед, при этом у большинства, у 81 (94.2%) пациентов ИТГ составил менее 5 ед, из них результат менее 4,5 ед отмечен у 25 (29,1%) больных, а повышение от 5 ед - только у 5 (5,8%). Среди лиц без значимого стеноза значения липопротеина (а) составили 12,8±2,7 мг/дл, что значимо отличается от больных с наличием значимого стеноза МАГ в целом по группе 25,3±5,2 мг/дл.
При использовании балльной шкалы у лиц без значимого стеноза МАГ было определено значение 2 балла только у 5 (5,8%) человек. У подавляющего большинства 83 (97,5%) обследованных лиц этой группы оценка составила менее 2 баллов (таблица 1). Следует подчеркнуть, что в качестве клинически значимого повышения, требующего присвоения 1 балла в представленной шкале, используется повышение липопротеина (а) от 30 мг/дл и выше.
Результаты оценки суммарных баллов у обследованных больных представлены в таблице 2.
По распределению пациентов по балльной шкале видно, что у пациентов с наличием значимого стеноза МАГ самая высокая оценка (3 балла) определялась в 68% случаев, от 2 баллов (2 и 3 балла суммарно) -88%.
Таким образом, при наличии результата оценки по суммарной оценки по балльной шкале 2 балла и выше выявляется наличие значимого стеноза внутренней сонной артерии, что определяет целесообразность дальнейшего инструментального исследования состояния магистральных артерий головы в частности дуплексного сканирования магистральных артерий головы и первичной профилактики инсульта.
Примеры выполнения способа. Пример 1.
Пациент Е., 63 лет, обратился в научно-консультативное отделение Научного центра неврологии с жалобами на головные боли и некоторое снижение памяти на текущие события. Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертонией с повышением цифр артериального давления (максимально - до 160/90 мм рт.ст.), гипотензивную терапию принимает не регулярно. Длительно не обследовался. Нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда в анамнезе и курение отрицает.
2
При осмотре - конституция гиперстеническая, ИМТ - 32 кг/м. Артериальное давление - 140/90 мм рт.ст. В неврологическом статусе - менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Парезов нет. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы D=S, патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга пошатывание. Координаторные пробы выполняет с интенционным тремором.
При обследовании по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МоСА) отмечается умеренная когнитивная дисфункция (оценка 22 балла).
При проведении биохимического анализа крови выявлено следующее: уровень гликемии натощак - 7,3 ммоль/л, в связи с чем выполнено определение гликированного гемоглобина, содержание которого составило 7,6%, что позволило диагностировать у больного сахарный диабет 2 типа.
Пациенту проведено исследование крови: иммуноферментное определение в крови уровня триглицеридов, в плазме крови глюкозы и методом иммунопреципитации липопротеина(а).
При оценке показателей выявлен уровень триглицеридов 2,3 ммоль/л, уровень глюкозы в плазме крови натощак - 7,3 ммоль/л Пациенту было проведено определение липопротеина (а), содержание липопротеина (а) - 30,1 мг/дл. После чего проведен расчет ИТГ и суммарная оценка по балльной шкале. ИТГ по формуле ([ln (2,3 ммоль/л × 88.495575) × (7,3 ммоль/л × 18.018018)] /2), где ln - натуральный логарифм, 88.495575 и 18.018018 - поправочные коэффициенты.
ИТГ составил 5,1 ед, что соответствует 2 баллам, содержание липопротеина (а) - 30,1 мг/дл, что соответствует 1 баллу. Суммарный балл = 3.
Учитывая полученный результат, свидетельствующий о высокий вероятности клинически значимого стеноза МАГ (брахиоцефальных артерий), пациенту было проведено дуплексное сканирование магистральных артерий головы, по результатам которого выявлен стеноз правой ВСА 55-60% и стеноз левой ВСА 65-70%.
Таким образом, путем определение комбинации всего 3-х параметров, таких, как глюкоза, триглицериды, липопротеина (а) позволило заподозрить и, при дообследовании, выявить данные нарушения. Особо следует подчеркнуть, что гемодинамически значимый стеноз ВСА у данного пациента был диагностирован одновременно с сахарным диабетом.
Пациенту была назначена гипотензивная, гипогликемическая терапия; также с учетом наличия значимого стеноза в системе брахиоцефальных артерий назначены антиагрегантные препараты. По поводу выраженного стеноза левой ВСА пациент был проконсультирован сосудистым хирургом, однако, в связи с тем, что ранее пациент консервативную терапию не получал, от оперативного вмешательства было решено временно воздержаться, рекомендовано динамическое наблюдение.
Пример 2.
Пациентка К., 52 лет, обратилась в клинику с жалобами на часто возникающую головную боль и опасения, что у нее может случиться инсульт. Из анамнеза известно, что цефалгический синдром беспокоит несколько лет, связан с психоэмоциональным напряжением. В последние недели на фоне эмоционального стресса на работе головные боли участились. Ранее не обследовалась.
При обследовании в научно-консультативном отделении выявлено:
2
Конституция нормостеническая, индекс массы тела 27 кг/м. Значение балла по шкале МоСА - 30, что соответствует норме. Эмоционально лабильна, тревожна. Артериального давление 130/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 80 в минуту. Признаков другой соматической патологии при осмотре выявлено не было.
Пациентке проведено исследование крови: иммуноферментное определение в крови уровня триглицеридов, в плазме крови глюкозы и методом иммунопреципитации липопротеина (а). В биохимическом анализе крови глюкоза плазмы натощак 5.5 ммоль/л, триглицериды 0.9, ммоль/л, уровень липопротеина (а) составил 16.2 мг/дл. После чего проведен расчет ИТГ и суммарная оценка по балльной шкале. ИТГ по формуле ([ln (0.9, ммоль/л × 88.495575) × (5.5 ммоль/л×18.018018)] /2), где ln - натуральный логарифм, 88.495575 и 18.018018 - поправочные коэффициенты. ИТГ составил 4,48 ед, что соответствует 0 баллов. Значение уровня липопротеина 16,2 мг/дл также равно 0 баллов. Таким образом, по балльной шкале пациентка набрала 0 баллов.
Учитывая жалобы пациентки, было решено провести МРТ головного мозга, при котором не было выявлено очагового поражения головного мозга. Кроме того, пациентка предоставила результат дуплексного сканирования магистральных артерий головы, выполненного в другой организации, при котором не было отмечено значимого стеноза МАГ. На фоне назначения седативной терапии и рекомендаций по изменению образа жизни, соблюдению режима сна и бодрствования, состояние пациентки улучшилось, регрессировал цефалгический синдром.
У данной больной не были выявлены повышения уровней ИТГ и липопротеина (а), соответственно не было получено повышение по балльной шкале до 2 баллов, предполагающее проведение инструментального обследования для исключения значимого стеноза. Однако по настоянию больной в другом лечебно-профилактическом учреждении было проведено дуплексное сканирование магистральных артерий головы, которое подтвердило отсутствие стеноза МАГ.
Использование предлагаемого способа позволяет с высокой точностью и достоверностью определить когорту пациентов высокого риска по развитию значимого стеноза МАГ с целью проведения им ультразвукового исследования. На клиническом примере 1 видно существенное влияние результатов дуплексного сканирования магистральных артерий головы на назначение пациенту таргетной коррекции выявленных нарушений и адекватной превентивной терапии.
Таким образом, преимуществом данного метода является его доступность для широких масс населения (например, при проведении плановой диспансеризации). Кроме того, данный способ отбора пациентов для дуплексного сканирования магистральных артерий головы с целью выявления значимого стеноза обладает высокой точностью и достоверностью.