Онкопациентов сориентировали на местности

В России с 1 января действует новый порядок оказания онкопомощи, который уже на этапе подготовки вызвал жесткую критику экспертного и пациентского сообществ. Специалисты фонда «Вместе против рака» и юридической компании «Факультет медицинского права» проанализировали, как в 49 регионах работает одно из основных новшеств — маршрутизация пациентов. Порядок предполагает, что теперь медорганизацию для лечения выбирает не сам пациент, а региональный минздрав. Эксперты пришли к выводу, что чиновники не хотят брать на себя «всю полноту юридической ответственности» за этот процесс. Они также предупреждают, что не у дел при этом оказались частные клиники.

Фото: Дмитрий Лебедев, Коммерсантъ

Уже в феврале 2022 года, на второй месяц после официального вступления в силу нового порядка оказания онкопомощи взрослым (№116н), регионы столкнулись с трудностями, утверждают юристы «Факультета медицинского права» (оказывает правовую поддержку медицинским и иным организациям сферы здравоохранения). Органы власти субъектов РФ сообщили в том числе о «несвоевременном открытии центров амбулаторной онкологической помощи», отсутствии «четких алгоритмов взаимодействия» с ними, необходимости реструктуризации отделений больниц согласно требованиям порядка, низкой кадровой обеспеченности в первичном звене и в целом дефиците врачей, необходимости проведения масштабного капитального ремонта в существующих медицинских организациях, а также строительстве новых зданий. Сложности, по оценкам экспертов, возникли и с алгоритмом маршрутизации пациентов, то есть распределением в медучреждения.

Отметим, именно положение о маршрутизации вызывало больше всего опасений у экспертного и пациентского сообществ на этапе обсуждения документа. Согласно старому порядку больной мог получить помощь в любой клинике, зарегистрированной в системе ОМС,— вне зависимости от формы ее собственности, подчинения и территориального расположения, включая частные клиники. Теперь гражданин не сможет выбрать медицинскую организацию. Пункт 28 нового порядка гласит: региональные маршруты определяются органом госвласти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

По мнению онколога Михаила Ласкова, главного врача Клиники доктора Ласкова, изменения нужны для того, чтобы региональным госорганам в области здравоохранения было проще контролировать потоки пациентов и следующие за ними деньги.

По данным отчета Федерального фонда ОМС, предоставленного изданию Vademecum, больше всего (13,5%) оплаченных в 2019 году счетов за медпомощь, оказанную по ОМС за пределами региона страхования пациента, пришлось на профиль «онкология». Из 90 млрд руб., отправленных на оплату стационарной медпомощи, 60 млрд руб. (66%) приходятся на пять регионов: Москву (31,8 млрд руб.), Московскую область (14,4 млрд руб.), Санкт-Петербург (9,5 млрд руб.), Краснодарский край (2 млрд руб.), Калужскую область (1,5 млрд руб.). По словам главного внештатного онколога Минздрава Андрея Каприна, за пациентом тем не менее сохранится право самостоятельно менять медучреждение. Например, он может собрать врачебный консилиум, если недоволен лечением. При этом на официальном портале Минздрава Onco-life указано: «После постановки диагноза пациента приписывают к конкретной медицинской организации. Самостоятельно выбрать клинику нельзя — в таком случае стоимость лечения не будет возмещена по ОМС».

Эксперты фонда «Вместе против рака» и юристы «Факультета медицинского права» получили и проанализировали 49 региональных порядков маршрутизации. Они уточняют, что в остальных субъектах либо проигнорировали запрос, либо сообщили о неготовности документа. «В общих чертах ситуацию можно описать как нежелание регионов взять на себя всю полноту юридической ответственности за предлагаемую Минздравом маршрутизацию онкопациентов»,— приходят к выводу специалисты «Факультета медицинского права».

Многие регионы (36) по состоянию на 4 марта 2022 года не утвердили новые алгоритмы.

Эксперты объясняют это тем, что Минздрав, вероятно, еще не согласовал конкретный региональный порядок (по требованиям методических рекомендаций). Кроме того, они предполагают, что в отдельных случаях субъекты не желают ограничивать права граждан на выбор места лечения.

Возможность направить пациента на лечение в федеральные медицинские организации, находящиеся за пределами региона, указана почти во всех региональных порядках. Но при этом некоторые регионы, например, Псковская область, не называют конкретных условий, при которых это следует делать. Другие, например, Санкт-Петербург, ссылаются на приказ Минздрава №1363, который закрепляет перечень условий для оказания медицинской помощи в федеральных медицинских организациях (нетипичное или осложненное течение заболевания, отсутствие эффекта от лечения, высокий риск хирургического лечения при наличии коморбидных заболеваний). Встречаются, по оценке экспертов «Факультета медицинского права», «размытые» формулировки, например, «при наличии показаний к оказанию специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях» (Новгородская область). В некоторых регионах акты о маршрутизации онкопациентов практически полностью копируют положения порядка №116н (например, в Калининградской области).

«Таким образом, в региональных порядках попытались отбить попытку Минздрава переложить всю ответственность за соблюдение права граждан на выбор медорганизации на органы власти субъектов РФ»,— констатируют эксперты.

Кроме того, анализ порядков показал, что почти во всех регионах онкологическую помощь в рамках ОМС по правилам маршрутизации будут осуществлять только государственные медицинские учреждения. «Частные клиники в региональных приказах об оказании онкопомощи — редкое исключение (в большинстве случаев это ОАО "РЖД-медицина")»,— говорится в отчете.

Исключение из системы онкопомощи частных клиник может быть вызвано конкуренцией в ОМС, считает президент фонда «Вместе против рака» Баходур Камолов. «Частные клиники, в отличие от государственных, могли выбирать тарифы. Однако вместо ограничения конкуренции целесообразно было бы их пересмотреть»,— подчеркнул он.

В Минздраве “Ъ” заявили, что требования к маршрутизации на территории субъекта РФ необходимы для создания «четкой, прозрачной и понятной» как для пациентов, так и для врачей системы оказания медпомощи. «Отметим, в настоящее время обращений субъектов, содержащих информацию о проблемах с формированием региональных порядков маршрутизации, не поступало»,— подчеркнули в ведомстве.