СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАННЕГО РЕЦИДИВА У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК
METHOD FOR PREDICTION OF EARLY RELAPSE IN PATIENTS WITH HAEMOBLASTOSES FOLLOWING AUTOLOGOUS STEM HAEMOPOIETIC CELL TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к онкогематологии, и может быть использовано для прогноза развития раннего рецидива у больных гемобластозами после проведения аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток.
Каждый год в мире делается более 30000 аутологичных трансплантаций стволовых кроветворных клеток (АТСКК), из них до 84% - при онкогематологических заболеваниях [1, 2]. АТСКК, являясь наиболее радикальным способом лечения гемобластозов, тем не менее, не всегда приводит к излечению, и уже в течение первого года после АТСКК в 22-40% случаев возникает, так называемый, «ранний» рецидив заболевания [3, 4]. В связи с этим продолжается поиск и разработка эффективных методов прогноза течения заболевания и эффективности АТСКК.
С целью прогнозирования агрессивности течения, эффективности терапии больных лимфомами отдельными авторами предлагается использовать определение различных морфологических или иммунологических параметров, или цитогенетических нарушений в малигнизированных клетках. Общим недостатком этих методов является низкая прогностическая ценность, что во многом обусловлено проводимой высокодозной полихимиотерапией (ПХТ), которая может определенным образом искажать исследуемые цитогенетические или иммунологические параметры в каждом конкретном случае.
Для прогноза развития рецидивов и характера течения агрессивных неходжкинских лимфом (НХЛ) предложено использовать Международный прогностический индекс (International Prognostic Index, IPI), который является суммой независимых друг от друга факторов: возраст больного, стадия болезни, число экстранодальных локализаций, общее состояние больного по ВОЗ, сывороточный уровень ЛДГ, размер опухоли. При этом показано, что при значениях IPI=0-1 (низкий риск) 5-летняя выживаемость составляет 73%, тогда как при IPI=4-5 (высокий риск) - 26% [5, 6].
С целью прогноза рецидивирования лимфом низкой степени злокачественности предлагается использовать иную комбинацию факторов (Follicular Lymphoma International Prognostic Index, FLIPI): возраст пациента, стадия заболевания, число нодальных областей поражения, сывороточный уровень ЛДГ, уровень гемоглобина [7].
Предложенные подходы имеют следующие недостатки: с одной стороны, заявленные способы хорошо работают только у пациентов с III-IV стадиями заболевания, и менее эффективны в отношении раннего прогноза на начальных стадиях болезни. С другой стороны, эффективность прогноза с использованием предложенных индексов во многом зависит от характера проводимого лечения. Высокодозная ПХТ, в том числе в комбинации с АТСКК, оказывает влияние на обще-клинические и лабораторные характеристики опухоли, что неизбежно приводит к снижению точности прогноза. Как следствие, предложенные подходы характеризуются недостаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Таким образом, данные подходы не могут быть использованы для прогноза развития раннего рецидива у больных злокачественными лимфомами после АТСКК в связи со значительным изменением течения болезни после высокодозной ПХТ.
+
+
+
+
+
+
+
2
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ прогноза развития раннего рецидива основного заболевания у больных гемобластозами после АТСКК, описанный в патенте №2337712 РФ [8]. Способ основан на оценке комплекса показателей иммунного статуса у больных гемобластозами в период предшествующий АТСКК, по следующим показателям: иммунологический регуляторный индекс (ИРИ, CD4/CD8), относительное количество CD4- и CD8T-клеток в S, G/M фазах клеточного цикла, относительное количество CD4- и CD8T-клеток в стадии апоптоза, относительное количество CD4- и CD8T-клеток памяти, абсолютное количество CD16NK-клеток, реакция ГЗТ, уровень экспрессии HLA-DR молекул на моноцитах и содержание IgM в сыворотке крови.
Прогноз строится с помощью последовательной процедуры Вальда с учетом диагностической информативности (значений диагностических коэффициентов, ДК) анализируемых показателей. При суммарной величине положительных ДК>=+13,0 прогнозируют развитие раннего рецидива, а при суммарной величине отрицательных ДК<=-17,0 - прогнозируют благоприятный исход АТСКК.
Предложенный авторами способ-прототип имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, у очень большого числа больных (в 47,5% случаев) прогноз оказывается неопределенным, поскольку суммарная величина как положительных, так и отрицательных диагностических коэффициентов не достигает заданных пороговых значений (ДКпор=+13 или ДКпор=-17). Во-вторых, для осуществления метода требуется проведение анализа достаточно большого количества показателей иммунного статуса (относительного содержания 6 субпопуляций клеток, концентрации IgM в сыворотке крови, реакции ГЗТ), что усложняет и удорожает методику. В-третьих, поскольку обследование больных и, соответственно, прогноз развития рецидива проводятся до процедуры трансплантации, то различные варианты проводимой высокодозной ПХТ могут существенным образом влиять на характер изменений иммунологических параметров, что неизбежно приводит к снижению точности прогноза.
Задачей изобретения является повышение эффективности и упрощение способа прогнозирования развития раннего рецидива у больных гемобластозами после АТСКК.
Технический результат состоит в разработке технически менее сложного и более экономичного способа, позволяющего прогнозировать ранний рецидив после АТСКК с высокой чувствительностью и специфичностью, при этом получать прогностическое заключение у всех обследованных больных.
+
+
+
+
Поставленная задача решается за счет того, что в качестве прогностического маркера исследуется относительное содержание CD4FOXP3 Т-клеток, которые оцениваются в периферической крови больных гемобластозами в период восстановления лимфоцитов до уровня >500 после АТСКК, и при содержании CD4FOXP3 Т-клеток более 9,1% прогнозируют развитие раннего рецидива в посттрансплантационном периоде.
Способ осуществляют следующим образом:
+
+
6
+
+
После проведения процедуры АТСКК у больного в период восстановления лимфоцитов до уровня >500 клеток/мкл забирают 10 мл венозной крови в пробирки BD VACUTAINER с Li-гепарином. Мононуклеарные клетки (МНК) выделяют из периферической крови путем центрифугирования в градиенте плотности фиколла-верографина (p=1,078) в течение 20 мин при 3000 об/мин с последующей двукратной отмывкой в физиологическом растворе и среде RPMI-1640 (Sigma, США), дополненной 0,3 мг/мл L-глутамина, 5 мМ HEPES-буфера, 100 мкг/мл гентамицина. Приготовление проб для определения относительного содержания CD4FOXP3 клеток проводят в соответствии с методикой Becton Dickinson. Для этого, МНК (50 мкл, 0,5×10 клеток/пробу) ресуспендируют в растворе «А» (5% желатиноля, 0,1% азида натрия, 0,02% ЭДТА, 10% сыворотки доноров АВ (IV) группы в фосфат-забуференном физиологическом растворе - ЗФР). К суспензии клеток добавляют по 5 мкл анти-CD4 моноклональных антител, меченных FITC («Сорбент», Россия) и инкубируют 30 мин при 4°C. Затем клетки однократно отмывают в растворе «А», после чего последовательно инкубируют по 15 мин при комнатной температуре в темноте в 1 мл 1% раствора парафармальдегида (Sigma-Aldrich, Germany) (для фиксации) и в 1 мл 0,2% раствора Tween-20 (Ferak, Germany) (для пермеабилизации). После очередной отмывки к суспензии клеток добавляют 10 мкл анти-FOXP3 моноклональных антител (Becton Dickinson, США), инкубируют 30 мин при 4°C, после чего отмывают от антител, ресуспендируют в 50 мкл раствора «А» и заливают 0,5 мл лизирующего раствора (FACSLyse, Becton Dickinson, США). Подготовленные таким образом пробы исследуют на проточном цитометре FACSCalibur (Becton Dickinson, США) с использованием программы CellQuest (Becton Dickinson, США). Цитометрию проводят с использованием параметров прямого и бокового светорассеяния для определения лимфоцитарного гейта, из которого строят график каналов флюоресценции FL-1 (FITC) против FL-2 (РЕ). Определяют относительное содержание CD4FOXP3 Т-клеток.
2
4
+
6
+
Заявляемый способ разработан на основании обследования 50 больных, включая 31 мужчину и 19 женщин в возрасте от 18 до 55 лет (медиана 35,5 лет), которым в период с августа 2009 по сентябрь 2011 г проводилась АТСКК на базе отделения гематологии клиники иммунопатологии НИИ клинической иммунологии СО РАМН. Неходжкинская лимфома (НХЛ) диагностировалась у 17, лимфома Ходжкина (ЛХ) - у 20 - и множественная миелома (MM) - у 13 больных. Мобилизацию периферических СКК проводили с использованием различных режимов химиотерапии (XT) с последующим введением гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора (Г-КСФ, 5-10 мкг/кг/день). 27 пациентов получали высокодозную XT циклофосфамидом (4 г/м), 19 - другие режимы XT (6 - DexaBEAM, 5 - ICE, 4 - ESHAP, 2 - DHAP, по 1 - CAV, DCEP). Все пациенты с лимфомами (n=37) получали режим кондиционирования BEAM, 13 больных MM - высокодозный мелфалан. Процедуру афереза проводили на сепараторах клеток крови AS TEC 204 (Fresenius) и Spectra LRS 07 (COBE) после достижения в периферической крови концентрации СКК 1×10 CD34 клеток/мл и продолжали до получения ≥2,0×10 CD34 клеток/кг.
+
+
Относительное количество в периферической крови CD4FOXP3T-клеток оценивали после АТСКК на момент выхода больного из лейкопении в период восстановления лимфоцитов до уровня >500 клеток/мкл.
+
+
+
+
+
+
U
U
U
Анализ данных катамнеза 37 пациентов, находящихся под наблюдением более 12 мес, показал, что рецидив заболевания в течение первого года после АТСКК наблюдался у 11 из 37 пациентов (4 - с ММ, 2-е НХЛ, 5 - с ЛХ). Среди них рецидивы в первые 6 мес произошли у 8 пациентов (2-е ММ, 1-е НХЛ, 5 - ЛХ). Сравнение количества CD4FOXP3T-клеток на момент выхода из лимфопении у больных с оппозитными исходами выявил, что пациенты с рецидивом/прогрессией заболевания в течение первых 6 мес (n=8) отличались более высоким относительным содержанием CD4FOXP3 клеток (11,7±1,9 против 7,0%, p=0,7%; p=0,039) по сравнению с пациентами (n=29), сохранившими полную и частичную ремиссию. Схожие различие обнаруживались при сравнении больных (n=11), у которых рецидив развился в течение 12 мес после АТСКК. В этом случае, относительное количество CD4РОХР3Т-клеток на момент выхода из лимфопении было достоверно выше, чем у больных с благоприятным исходом АТСКК (10,7±1,5% против 6,9±0,7%, p=0,024).
+
+
+
+
+
+
Для определения диагностической значимости CD4FOXP3 Т-клеток, которые оцениваются в периферической крови больных гемобластозами после АТСКК в период восстановления лимфоцитов до уровня >500 клеток/мкл, в прогнозе развития раннего (через 6 и 12 мес) рецидива был проведен ROC-анализ. Построение характеристических кривых (receiver-operator curve, ROC) выявило высокую информативность данного прогностического маркера. Так, площадь под кривой (AUC) теста оценки относительного содержания CD4FOXP3 Т-клеток в прогнозе 6- и 12-мес рецидива составила соответственно 0,80 (p=0,0087) и 0,75 (p=0,018). Относительное содержание CD4FOXP3Т-клеток более 9,1% позволяло прогнозировать развитие рецидива через 6 мес после АТСКК со специфичностью 77,4% и чувствительностью 87,5%; и на период 12 мес после АТСКК - со специфичностью 77,8% и чувствительностью 72,7%.
Для лучшего понимания сущности заявленного изобретения, а также для подтверждения соответствия решения условию промышленной применимости, приводим примеры конкретной реализации.
+
+
+
+
Пример №1. Больной К., 47 лет, поступил в 2010 г. в клинику иммунопатологии ИКИ СО РАМН с диагнозом: множественная миелома, II ст., первая полная ремиссия после 5 курсов химиотерапии. Пациент был госпитализирован для проведения курса высокодозной ПХТ с аутотрансплантацией СКК. Процедура АТСКК была выполнена в августе 2010 г. Лейкопения с дня +4, продолжительность 10 дней, восстановление лимфоцитов (более 500 кл/мкл) на день +15. Была проведена оценка относительного количества CD4FOXP3 клеток в периферической крови. Содержание CD4FOXP3 клеток составило 12%, превысив установленный пороговый уровень (9,1%). Таким образом, был определен прогноз высокого риска развития рецидива заболевания после проведенной АТСКК. По данным катамнеза в апреле 2011 г. (через 8 мес после АТСКК) у него был диагностирован рецидив основного заболевания.
+
+
+
+
Пример №2. Больной Ч., 27 лет, поступил в 2010 г. в клинику иммунопатологии ИКИ СО РАМН с диагнозом: лимфома Ходжкина, популярный склероз, II ст., вторая частичная ремиссия после 7 курсов химиотерапии I линии, 5 курсов химиотерапии II линии. Пациент был госпитализирован для проведения курса высокодозной ПХТ с аутотрансплантацией СКК. Процедура АТСКК была выполнена в августе 2010 г. Лейкопения с дня +3, продолжительность 10 дней, восстановление лимфоцитов (более 500 кл/мкл) на день +13. Была проведена оценка относительного количества CD4FOXP3 клеток в периферической крови. Содержание CD4FOXP3 клеток составило 10,33%, превысив установленный пороговый уровень (9,1%). Таким образом, был определен прогноз высокого риска развития рецидива заболевания после проведенной АТСКК. По данным катамнеза в декабре 2010 г. (через 4 мес после АТСКК) у него был диагностирован рецидив основного заболевания.
+
+
+
+
Пример №3. Больная 3., 51 год, поступила в 2010 г. в клинику иммунопатологии ИКИ СО РАМН с диагнозом: множественная миелома, II ст., первая полная ремиссия после 3 курсов химиотерапии. Пациентка была госпитализирована для проведения курса высокодозной ПХТ с аутотрансплантацией СКК. Процедура АТСКК была выполнена в августе 2010 г. Лейкопения с дня +3, продолжительность 14 дней, восстановление лимфоцитов (более 500 кл/мкл) на день +18. Была проведена оценка относительного количества CD4FOXP3 клеток в периферической крови. Содержание CD4FOXP3 клеток составило 3,13%, что было ниже установленного порогового уровня (9,1%). Таким образом, прогнозировался маловероятный риск развития рецидива. По данным катамнеза в динамике последующего клинического наблюдения в течение 1,5 лет после АТСКК у пациентки сохраняется полная ремиссия основного заболевания.
+
+
+
+
Пример №4. Больной Зл., 29 лет, поступил в 2010 г. в клинику иммунопатологии ИКИ СО РАМН с диагнозом: лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант, III ст., вторая частичная ремиссия после 18 курсов химиотерапии I линии, 5 курсов химиотерапии II линии. Пациент был госпитализирован для проведения курса высокодозной ПХТ с аутотрансплантацией СКК. Процедура АТСКК была выполнена в декабре 2010 г. Лейкопения с дня +2, продолжительность 8 дней, восстановление лимфоцитов (более 500 кл/мкл) на день +10. Была проведена оценка относительного количества CD4FOXP3 клеток в периферической крови. Содержание CD4FOXP3 клеток составило 1%, что было ниже установленного порогового уровня (9,1%). Таким образом, прогнозировался маловероятный риск развития рецидива. По данным катамнеза в динамике последующего клинического наблюдения в течение 1,3 лет после АТСКК у пациента сохраняется частичная ремиссия основного заболевания.
Таким образом, от способа-прототипа предлагаемый метод отличает:
- Техническое упрощение и экономичность прогноза, за счет сокращения количества анализируемых параметров
- Возможность применения после АТСКК в период выхода из лейкопении и восстановления лимфоцитов до уровня >500 клеток/мкл и, соответственно, отсутствие зависимости от предшествующей и/или проводимой полихимиотерапии
- Более высокая чувствительность и специфичность прогноза рецидива заболевания в течение 6-12 мес после АТСКК
- Возможность получить прогностическое заключение у всех обследованных больных
Поскольку способ позволяет повысить эффективность прогноза характера течения посттрансплантационного периода, данный подход может быть использован для выделения больных гемобластозами в группу высокого риска развития раннего рецидива основного заболевания после АТСКК. Такие больные нуждаются в более тщательном наблюдении, и проведении при необходимости дополнительных курсов лучевой и/или химиотерапии с целью повышения эффективности аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток.
Литература
1. Pasquini MC, Wang Z. Current use and outcome of hematopoietic stem cell transplantation: CIBMTR summary slides, 2010. http://www.cibmtr.orp
2. Baldomero H. Global overview on HSCT 2006/07/08. WBMT, Hanoi 2011. http://www.wbmt.org
3. Cortelazzo S., Rossi A., Bellavita P., et al. Clinical outcome after autologous transplantation in non-Hodgkin,s lymphoma patients with high international prognostic index (IPI) // Annals of Oncology. - 1999. - Vol.10. - P.427-432.
4. Crump M. Management of Hodgkin Lymphoma in Relapse after Autologous Stem Cell Transplant. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. - 2008. - P.326-333.
5. Shipp M.A., Harrington D.P., Andersen J. et al. International Non-Hodgkin's lymphoma prognostic factors project. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma // N. Engl. J. Mod. - 1993. - №329. - P.987-94.
6. Поддубная И.В. Клиническая онкогематология // Под ред. М.А. Волковой. - M.: «Медицина», 2001 г., с.345.
7. Solay-Celigny P., Roy P., Colombat P. et al. Follicular lymphoma international prognostic index // Blood. - 2004. - Vol.104. - №5. - P.1258-1265.
8. Пат. РФ 2337712. Способ прогноза развития раннего рецидива основного заболевания после аутологичной трансплантации периферических стволовых кроветворных клеток у больных гемобластозами / Пронкина Н.В., Кожевников B.C., Лисуков И.А. и др. - №2007114233/14; заявл. 16.04.2007; опубл. 10.11.2008, Бюл. №31