СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА В УСЛОВИЯХ ОСТЕОПОРОЗА
METHOD OF TREATING FRACTURES OF PROXIMAL PART OF FEMUR IN CONDITIONS OF OSTEOPOROSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности к способам, используемым при лечении переломов проксимального отдела бедра хирургическим методом.
Известен способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости путем перкутарного остеосинтеза не менее, чем 4-мя фиксаторами с разношаговой резьбой (Шестерня Н.А. Переломы шейки бедра: Современные методы лечения / Н.А.Шестерня, Ю.С.Гамди, С.В. Иванников. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. - 104 с.: ил.). Важным элементом фиксатора является упорная резьба на передней части фиксатора для контакта с губчатой костью головки бедра и резьба на конусе в дистальной части фиксатора, контактирующая с кортикальной костью в подвертельной области. Длина фиксаторов варьирует в соответствии с анатомическими особенностями шейки бедра. Для установки фиксатора по данному способу используют специальный набор инструментов и систему ориентации в объеме. После закрытой репозиции перелома на ортопедическом столе через кондукторную и центрирующую втулки осуществляют сверление каналов под фиксаторы по оптимальным направлениям - дивергирующие относительно фронтальной плоскости и конвергирующие относительно центральной осевой линии шейки бедра во фронтальной плоскости, то есть на прямой рентгенограмме. После операции больному разрешается щадящая нагрузка на оперированную конечность в течение 2,5-3 месяцев, до наступления консолидации перелома.
Однако данный способ не обеспечивает стабильный остеосинтез костных фрагментов в случаях чрез - и подвертельных переломов бедра, так как фиксаторы в виде винтов закрепляются на кортикальной кости только в области ската большого вертела, при нагрузке на оперированную конечность не исключается вторичное смещение фрагментов с варизацией шейки и миграция фиксаторов при остеопорозе головки и шейки бедренной кости.
Известен способ лечения оскольчатых переломов бедренной кости, в котором проводят оценку локализации перелома, размеров и форм осколков травмированной кости, вводят в костномозговой канал снаружи при помощи направителя через проксимальный осколок штифт с отверстием на его проксимальном конце, формируют в проксимальном осколке отверстие на одной оси с отверстием в штифте, фиксируют положение штифта путем введения стержня через отверстия в нем и в проксимальном осколке, проводят сквозь дистальный осколок кости по две перекрестно расположенные спицы на расстоянии вдоль травмированной кости порядка 5 см друг от друга, крепят спицы в кольцевых внешних опорах чрескостного аппарата, вводят в осколки с противолежащих сторон травмированной кости винты с возможностью обеспечения их боковой компрессии, после чего завершают закрепление винтов и стержня в чрескостном аппарате - в его балке и кольцевых внешних опорах, что позволяет одновременно проводить продольную и боковую компрессию для исключения вторичного смещения фрагментов (Пат. RU №2402301. Опубл. 27.10.2010).
Однако известный способ не позволяет предотвратить миграцию введенного штифта в проксимальном отделе с прорезыванием шеечного винта через головку и шейку бедренной кости в условиях остеопороза после начала активной нагрузки на травмированную конечность, так как компрессия на стыке фрагментов осуществляется чрескостным аппаратом только на этапе сращения. После снятия аппарата дополнительную компрессию на стыке костных фрагментов осуществить невозможно, тем самым невозможно предотвратить развитие вторичного смещения фрагментов и миграцию металлофиксатора.
Известен способ лечения переломов проксимального отдела бедра при помощи остеосинтеза проксимальным бедренным гвоздем (PFN - proximal femoral nail) (Aesculap (Германия), ChM (Польша), Synthes (Швейцария)). После закрытой репозиции перелома на ортопедическом столе под контролем ЭОПа вводят в верхушку большого вертела направляющую спицу с централизатором для цилиндрической фрезы. Затем по спице с помощью цилиндрической фрезы вскрывают костно-мозговую полость; круглым рашпилем, повторяющим форму гвоздя, расширяют канал. В канал вводят смонтированный с направителем гвоздь, выбранной длины и диаметра. По направителю выполняют каналы в шейке бедренной кости и вводят деротационный и фиксационный винты. Ослабляют вытяжение на ортопедическом столе и выполняют дистальное блокирование гвоздя двумя винтами, проведенными через обе кортикальные пластинки диафиза по направителю в специальные круглые отверстия гвоздя, находящиеся в его дистальной части. Дозированную нагрузку на оперированную конечность назначают на 3-5 сутки после операции (В.М.Шаповалов, В.В.Хоминец, С.В.Михайлов. Основы внутреннего остеосинтеза. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 240 с.: ил.).
Однако лечение переломов проксимального отдела бедра по данному способу остеосинтеза интрамедуллярным стержнем с дистальным блокированием через круглые отверстия, без возможности дополнительной компрессии костных фрагментов в отдаленном периоде после травмы, не исключает развитие вторичного смещения фрагментов бедренной кости в области перелома и миграцию стержня в проксимальном направлении с прорезыванием шеечных винтов через головку и шейку бедренной кости в условиях остеопороза.
Задачей настоящего изобретения является возможность создать дополнительную компрессию на стыке фрагментов в области перелома, за счет которой в процессе нагрузки на конечность при порозной костной ткани предотвращается миграция металлофиксатора, становится возможной ранняя активизация пожилых пациентов и улучшаются условия для сращения перелома.
Поставленную задачу осуществляют следующим образом в способе лечения переломов проксимального отдела бедра в условиях остеопороза, включающем репозицию перелома под контролем ЭОПа, использование спиц, кондуктора, фиксацию фрагментов костей бедра интрамедуллярным стержнем с последующим ранним нагружением конечности, репозицию перелома выполняют скелетным вытяжением за мыщелки бедра и предварительно, до введения интрамедуллярного стержня фиксируют перелом спицами, которые проводят из подвертельной области в шейку и головку бедра под рентгенологическим или ЭОП контролем, выполняют пробу на стабильность временной фиксации спицами снятием груза скелетного вытяжения, который после пробы возвращают, скелетное вытяжение продолжают во время операции, вводят в бедренную кость интрамедуллярный стержень, через отверстие в проксимальной части интрамедуллярного стержня вводят в шейку бедренной кости шеечный фиксирующий винт, выполняют статическое блокирование стержня, осуществляют рентгенологический контроль, снимают скелетное вытяжение, удаляют фиксирующие спицы, кожу ушивают, через 2-3 месяца после операции осуществляют дополнительную компрессию костных фрагментов на уровне перелома путем удаления из диафизарной части верхнего блокирующего винта.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, конкретным примером выполнения способа со ссылками на копии рентгенограмм, на которых:
Фиг.1 (а, б) - представляет копии с рентгенограмм бедренной кости в прямой (а) и аксиальной (б) проекциях после остеосинтеза оскольчатого перелома проксимального метадиафиза бедра интрамедуллярным стержнем с шеечным фиксирующим винтом и блокирующими кортикальными винтами.
Фиг.2 (а, б) - представляет копии с рентгенограмм бедренной кости в прямой (а) и аксиальной (б) проекциях с переломом проксимального метадиафиза бедра через 2,5 месяца после операции перед удалением блокирующего кортикального винта из круглого отверстия в диафизарной части; имеются начальные признаки консолидации перелома и участки резорбции костной ткани в области шеечного винта.
Фиг.3 (а,б) - представляет копии с рентгенограмм бедренной кости в прямой и аксиальной проекциях через 9 месяцев после операции с консолидированным оскольчатым переломом проксимального метадиафиза бедра; признаков миграции стержня нет, кортикальный диафизарный винт из круглого отверстия удален.
Способ лечения закрытых переломов проксимального отдела бедренной кости в условиях остеопороза осуществляют следующим образом.
При поступлении в клинику больного старшей возрастной группы с переломом проксимального отдела бедра и рентгенологическими признаками остеопороза проводят скелетное вытяжение спицей за мыщелки бедренной кости. При согласии на хирургическое лечение пациента укладывают на операционном столе в положение на спине с сохранением скелетного вытяжения. После обезболивания выполняют закрытую ручную репозицию повреждения. Затем под контролем ЭОПа проводят 2-3 спицы из подвертельной. Для этого их проводят продольно оси шейки бедренной кости, таким образом, чтобы они не препятствовали последующему введению бедренного интрамедуллярного стержня и шеечного фиксирующего винта. При таком проведении спицы являются связующими элементами диафиза и проксимальной части бедра.
Проведенные таким образом спицы создают временную стабильность и препятствуют смещению фрагментов бедренной кости в момент введения интрамедуллярного стержня. Далее формируют точку введения стержня через верхушку большого вертела. Через сформированное отверстие заводят проводник. Затем по проводнику в бедренную кость внедряют интрамедуллярный стержень, после чего проводник удаляют. По кондуктору, через отверстие в проксимальной части интрамедуллярного стержня, в шейку бедренной кости проводят направляющую спицу для ориентирования шеечного фиксирующего винта. По направляющей спице заводят сверло, при помощи которого готовят канал для шеечного винта, при этом сверло не должно выходить за контуры головки бедренной кости. Вводят шеечный винт.
Далее, по кондуктору и под контролем ЭОПа проводят 2 блокирующих кортикальных винта в диафиз бедренной кости через 2 отверстия в диафизарной части интрамедуллярного стержня, дистальное отверстие имеет овальную форму. В условиях остеопороза предварительной подготовки кортикальной кости метчиком не требуется. Выполняют статическое блокирование стержня, закручивая винты в обе кортикальные пластинки диафиза. Дистальный винт вводят в проксимальную часть овального отверстия.
Затем выполняют рентгенологический контроль положения фрагментов бедра, положения стержня и винтов. При удовлетворительном положении фрагментов бедра, интрамедуллярного стержня и фиксирующих винтов снимают скелетное вытяжение, удаляют спицы. Кожу ушивают.
В послеоперационном периоде, на вторые сутки после операции, больному разрешают дозированную нагрузку на ногу. Через 2-3 месяца осуществляют дополнительную компрессию на стыке костных фрагментов в месте перелома. Для этого из диафизарной части фиксатора удаляют верхний блокирующий кортикальный винт, а дистальный винт в овальном отверстии оставляют. За счет овальной формы отверстия при нагрузке на конечность осуществляется дополнительная компрессия фрагментов в области перелома. При этом не происходит миграции металлофиксатора в проксимальном направлении.
Клинический пример выполнения способа.
Пациентка П., 75 лет, была доставлена бригадой СМП в приемный покой ЦГКБ №24; г.Екатеринбурга с закрытым оскольчатым переломом проксимального отдела бедренной кости. При госпитализации в травматологическое отделение №1 наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости, которое позволило устранить укорочение по длине. На 4-е сутки после поступления и проведения предоперационного обследования больная взята в операционную. После обезболивания пациентку уложили на операционном столе в положении лежа на спине с сохранением системы скелетного вытяжения. Под контролем ЭОПа выполнили репозицию перелома на скелетном вытяжении, устранили смещение фрагментов по ширине и их ротационное смещение и провели диафиксирующие спицы из подвертельной области через шейку в головку бедра. Провели пробу на стабильность фиксации спицами путем временного снятия груза, используемого для скелетного вытяжения. После разреза кожи и формирования сверлом в области верхушки большого вертела точки входа в бедренный канал был заведен проводник в канал бедренной кости. Затем по проводнику в бедренную кость был проведен стержень. С помощью кондуктора, через отверстие в проксимальном отделе стержня, в шейку бедренной кости провели направляющую спицу для ориентирования шеечного фиксационного винта. По направляющей спице завели сверло, с помощью которого был подготовлен канал для шеечного винта. Далее был введен шеечный винт. С помощью кондуктора, через отверстия интрамедуллярного стержня в его диафизарной части и под контролем ЭОПа провели блокирующие кортикальные винты в диафиз бедренной кости. Дистальный блокирующий винт был введен в проксимальную часть овального отверстия. Выполнили рентгенографию тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекции, на которой определили удовлетворительное положение костных фрагментов (Фиг.1). После этого было снято скелетное вытяжение. Кожу ушили и наложили асептические повязки.
На вторые сутки после операции больная была активизирована, разрешена дозированная нагрузка на ногу, на 14-е сутки после операции пациентка выписана из стационара. Через 2,5 месяца после операции на консультативном приеме больная отметила боли в области проксимального отдела бедра при нагрузке, на рентгенограммах, наряду с признаками консолидации перелома были выявлены признаки резорбции и лизиза костной ткани вокруг шеечного винта (Фиг.2). Для профилактики миграции металлофиксатора в условиях остеопороза был удален блокирующий кортикальный винт из круглого отверстия, за счет чего была осуществлена дополнительная компрессия фрагментов в месте перелома.
Через 9 месяцев после операции на контрольном осмотре рентгенологически определили сращение на месте перелома и отсутствие миграции стержня с фиксирующими винтами в порозной костной ткани бедра (Фиг.3). Конечный результат расценен как хороший, функция конечности восстановлена, больная довольна проведенным лечением, осложнений не наблюдалось.
Предлагаемый способ лечения переломов проксимального отдела бедра в условиях остеопороза является безопасным и экономичным, позволяет достигнуть удовлетворительной репозиции и фиксации костных фрагментов, надежного их сращения за счет дополнительной компрессии костных фрагментов, выполненной через 2-3 месяца после операции, при начале активной нагрузки на оперированную конечность. Период реабилитации пациентов, пролеченных данным способом, протекает в домашних условиях, что способствует полной социальной адаптации пациентов особенно пожилого возраста. Кроме того, предлагаемый способ позволяет достичь анатомически правильного взаимоотношения положения фрагментов бедренной кости и восстановить здоровье в короткие сроки.
Способ используется в Центральной городской клинической больнице №24 города Екатеринбурга.