Механизмы потери синхронизации при имплантации бивентрикулярных систем

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006

5. Alonso C., Leclercq C., d’Allonnes F. R. et al. Six year experience of transvenous left ventricular lead implantation for permanent biventricular pacing in patients with advanced heart failure: Technical aspects // Heart. — 2001. — Vol. 86.

- P. 405-410.

6. Auricchio A., Stellbrink C., Sack S. et al. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure (PATH-CHF) study: Rationale, design, and end-points of a prospective randomized multicenter study // Amer. J. Cardiol. — 1999.

- Vol. 83. — P. 130D—135D.

7. Bordachar P., Garrigue S., Reuter S. et al. Hemodynamic assessment of right, left, and biventricular pacing by peak endocardial acceleration and echocardiography in patients with end-stage heart failure // Pacing Clin. Electrophysiol.

- 2000. — Vol. 23. — P. 1726—1730.

8. Butter C., Auricchio A., Stellbrink C. Effects of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients // Circulation. — 2001. — Vol. 104, № 25. — P. 3026—3029.

9. Cazeau S., Leclercq C., Lavergne T. et al. For the Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 873—880.

10. Curnis A., Neri R., Mascioli G., Cesario A S. Left ventricular pacing lead choice based on coronary sinus venous anatomy // Eur. Heart J. — 2000. — Vol. 2 (Suppl.). — P. J31—J35.

11. Dobosz. P. M., Kolesnik A., Aleksandrowicz R., Ciszek B. Anatomy of the valve of the coronary (Thebesian valve) // Clin. Anat. — 1995. — Vol. 8. — P. 438—439.

12. Ellenbogen K. A., Kay G. N., Wilkoff B. L. Device therapy for congestive heart failure. — Elsevier, 2004. — P. 118—232.

13. Gerber T. C., Kantor B., Keelan P. C. et al. The coronary venous system: An alternate portal to the myocardium for diag-

nostic and therapeutic procedures in invasive cardiology // Curr. Interv. Cardiol. Rep. — 2000. — Vol. 2. — P. 27—37.

14. Gerber T. C., Sheedy P. F., Bell M. R. et al. Evaluation of the coronary venous system using electron beam computed tomography // Int. J. Cardiovasc Imaging. — 2001.

— Vol. 17. — P. 65—75.

15. Gilard M., Mansourati J., Etienne Y. et al. Angiographic anatomy of the coronary sinus and its tributaries // Pacing Clin. Electrophysiol. — 1998. — Vol. 21. — P. 2280—2284.

16. Giudici M., Winston S., Kappler J. et al. Mapping the coronary sinus and great cardiac vein // Ibid. — 2002. — Vol. 25.

— P. 414—419.

17. Greenberg J. M., Mera F. V., DeLurgio D. B. Safety of implantation of cardiac resynchronization devices: A review of major biventricular pacing trials // PACE.

— 2003. — Vol. 26, № 4. — P. 952.

18. Ortale J. R., Gabriel E. A., Lost C., Marquez C. Q. The anatomy of the coronary sinus and its tributaries // Surg. Radiol. Anat. — 2001. — Vol. 23. — P. 15—21.

19. Sack S., Heinzel F., Dagres N. et al. Stimulation of the left ventricle through the coronary sinus with a newly developed «over the wire» lead system: Early experiences with handling and positioning // Europace. — 2001. — Vol. 3.

— P. 317—323.

20. Sandier D. A., Feigenblum D. Y., Bernstein N. E. et al. Cardiac vein angioplasty for biventricular pacing // Pacing Clin. Electrophysiol. — 2002. — Vol. 25. — P. 1788—1789.

21. Schaffler G. J., Groell R., Peichel K. H., Rienmuller R. Imaging the coronary venous drainage system using elec-tron-beam CT // Surg. Radiol. Anat. — 2000. — Vol. 22.

— P. 35—39.

22. Walker S., Levy T., Paul V. E. Dissection of the coronary sinus secondary to pacemaker lead manipulation // Pacing Clin. Electrophysiol. — 2000. — Vol. 23. — P. 541—543.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005

УДК 616.124-007:617-089.843

МЕХАНИЗМЫ ПОТЕРИ СИНХРОНИЗАЦИИ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ БИВЕНТРИКУЛЯРНЫХ СИСТЕМ

Л. А Бокерия, А Ш. Ревишвили, Ф. Г. Рзаев, Н. Н. Ломидзе, В. М. Щербинёв

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

Современные методы лечения застойной сердечной недостаточности (ЗСН) включают имплантацию трехкамерных систем стимуляции при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) за счет синхронизации сокращений правого и левого желудочков сердца. Желудочковая ресинхронизация у данной группы пациентов увеличила сложность приборов для стимуляции сердечной деятельности. Подбор адекватных параметров двухжелудочковой стимуляции теперь зависит не только от интерпретации электрокардиографических и эхокардиографических проявлений, но и от множества сопутствующих причин

(частота ритма, фибрилляция предсердий, смещение электродов, увеличение порогов стимуляции и т. д.). Трехкамерные устройства, запоминающие эпизоды желудочковой чувствительности (Уб) вместе с предыдущими событиями, облегчили постановку диагноза потери ресинхронизации. Длительное сохранение эпизодов в этих устройствах более предпочтительно, чем обычное 24-часовое холтеровское мониторирование. В этой статье термин «желудочковая ресинхронизация» описывает механический эффект бивентрикулярной стимуляции (ЭКГ-критерии) и не означает при этом физиологической ресинхронизации (ЭхоКГ-кри-

терии). Термин «десинхронизация» обозначает противоположное электрическое явление, то есть потерю бивентрикулярной стимуляции. Такое упрощение требуется для адекватного программирования бивентрикулярных систем стимуляции при различных ситуациях десинхронизации [2, 3].

ОЦЕНКА КОМПЛЕКСА QRS ПРИ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ СТИМУЛЯЦИИ

Стимуляционный комплекс QRS во время бивентрикулярной стимуляции на 12-канальной ЭКГ является более узким, чем при стимуляции одного из желудочков сердца, и включает синхронную деполяризацию левого и правого желудочка. Поэтому измерение ширины комплекса QRS во время тестирования прибора полезно для оценки правильной работы электродов. Если ЭКГ при бивентрикулярной стимуляции подобна таковой при работе одного из электродов (в правом желудочке или венозной системе левого желудочка) — значит, один из электродов не вносит свой вклад в бивентрикулярную деполяризацию.

QRS-комплекс во время бивентрикулярной стимуляции чаще всего имеет положительное отклонение в отведении Vj (по типу блокады ПНПГ). Однако может наблюдаться и негативный комплекс QRS в грудном отведении. Во время би-вентрикулярной стимуляции комплекс чаще отражает активацию измененного субстрата (ишемия, рубец, контралатеральная активация системы Ги-са—Пуркинье вследствие блокады ножки и т. д.) и необязательно указывает на недостаточный (электрический или механический) вклад от стимуляции ЛЖ. Однако такая конфигурация в отведении Vj требует исключения неправильного расположения электрода (выше или ниже третьего межребе-рья справа от грудины), желудочкового слияния (со спонтанным комплексом QRS), отсутствия захвата ЛЖ, смещения электрода, стимуляции через среднюю вену сердца или же случайного расположения обоих электродов в ПЖ. В этой ситуации необходимо обязательно исключить латентность проведения (локальный «exit block» или задержка проведения от ЛЖ к правому), достаточно важный, но плохо изученный феномен, который изменяет деполяризацию обоих желудочков и ведет к потере реальной синхронизации.

У пациентов с синусовым ритмом и нормальным АВ-узловым проведением возникает конкуренция собственно проводимых комплексов со стимуляционными, образуя при этом сливные (fusion) комплексы QRS. Данный факт может вызвать неверное истолкование ЭКГ-картины — это общая ошибка при изучении и программировании трехкамерных устройств. Устранение такого рода слияния может привести к существенному улуч-

шению клинической картины заболевания. Наиболее простое исключение такого процесса — это укорочение P-Q-интервала за счет перепрограммирования АВ-задержки в ресинхронизирующих устройствах стимуляции. Отсутствие желудочкового слияния можно наблюдать при изучении электрограмм (ЭГ) на экране монитора — стимулированный комплекс QRS на стандартных ЭКГ и AS—VP при VDD-режиме стимуляции или AP—VP при режиме DDD. Интервал AS—VP должен быть запрограммирован таким образом (с функцией частотной адаптации), чтобы гарантировать постоянную бивентрикулярную стимуляцию при любых ситуациях, когда может уменьшаться интервал P-Q, например при физических и эмоциональных нагрузках, при увеличенных концентрациях катехоламинов в крови [10].

РАБОТА БИВЕНТРИКУЛЯРНЫХ СИСТЕМ СТИМУЛЯЦИИ НА МАКСИМАЛЬНОМ РИТМЕ ОТСЛЕЖИВАНИЯ

Чувствительность предсердных и желудочковых компонентов на максимальном ритме отслеживания (upper rate interval — URI) у трехкамерных кардиостимуляторов отличается от таковой у обычных ЭКС, так как многие пациенты с ЗСН имеют нормальную функцию синусного узла и АВ-проведение. В этой ситуации ответ на максимальном ритме отслеживания может иметь одну из двух форм, согласно локализации P-волны в цикле: 1) предсердно-считанный ответ (AS) или реакция по типу Венкебаха AS—VS (AS — atrial sense — собственное предсердное сокращение, VS — ventricular sense — желудочковая чувствительность), где волна P попадает вне послежелудочко-вого предсердного рефрактерного периода (PVARP — postventricular atrial refractory period); 2) предсердный ответ во время рефрактерности на максимально запрограммированной частоте (AR—VS) (AR — предсердная чувствительность, попавшая в PVARP) с «несчитываемой» P-волной в пределах интервала PVARP [2, 4].

У пациентов с нормальной функцией синусного узла и АВ-проведением и настроенным относительно коротким интервалом PVARP (менее 250 мс) ответ по типу Венкебаха на максимальном ритме отслеживания имеет форму повторного процесса, при котором имеется ответ на каждый цикл до максимально запрограммированной частоты после предсердного сигнала с частичным или неполным распространением на желудочки и определенным АВ-интервалом. Спонтанный комплекс QRS проводится непрерывно до максимально запрограммированного интервала, и с этого момента имеется двухжелудочковая стимуляция (рис. 1). Другими словами, кардиостимулятор не

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006

Бивентрикулярная

стимуляция

AS-BV

Ответ по типу Венкебаха при максимальном ритме отслеживания: AS-VS

AS-VS>AS-BV

Рис. 1. Бивентрикулярная стимуляция до максимального ритма отслеживания (а); спонтанный предсердный комплекс (AS) проводится на желудочки непрерывно с определенным АВ-интервалом с ЧСС до максимального ритма отслеживания; б — частота предсердных сокращений (синусового ритма) выше значения URI (460 мс), и предсердный сигнал попадает в интервал PVARP (AR), и при этом есть только спонтанное проведение на желудочек через АВ-соединение.

может выйти из верхнего интервала частоты и соответственно не может дать желудочковый стимул при его завершении. Эта форма ответа на максимальный ритм отслеживания происходит у пациентов с относительно нормальным проведением по АВС, короткой АВ-задержкой, коротким интервалом PVARP (и коротким тотальным предсердным рефрактерным периодом — TARP, то есть total atrial refractory period), но при запрограммированном относительно медленном максимальном ритме отслеживания. При этом достаточно удивительным является то, что у пациентов с ЗСН стимулятор не выдает на желудочки никаких стимулов, хотя на ЭГ и идет запись бивентрикуляр-ной стимуляции (ВУ), поэтому достаточно важно иметь и ЭКГ-картину происходящего [8].

В обычных ЭКС при частоте, превышающей максимальный ритм отслеживания, наблюдается два вида ответа в зависимости от типа аппарата или программирования: по типу традиционного Венкебаха или осуществляется проведение 2:1, когда дополнительная P-волна (выше URI) или находящаяся в PVARP, не считывается. Когда Р-Р-интер-вал меньше тотального предсердного рефрактерного периода (TARP) в бивентрикулярных системах (при наличии нормальной функции СУ и АВ-проведения), то блокада по типу 2:1 невозможна, так как каждая дополнительная P-волна, попавшая в PVARP (маркер AR), не дает желудочковую стимуляцию. В свою очередь проводной желудочковый комплекс (VS) оставляет на такой частоте P-волну в PVARP и снова не вызывает стимуляции желудочков и т. д. (рис. 2). Таким образом, P-волна адекватно не воспринимается прибором, так как АВ-задержка или AR—VS больше программированного AS—VP и все P-волны находятся в интервале PVARP. В таких случаях нет пауз и нет адек-

7 V

7

0

_1_

A0

S

jT'V

A s

5

0

A

S

A

S

A

S

A

S

A

S

A

S

B

V

B

V

B

V

B

V

B

V

а

A

S

A

S

A

S

A

S

A

S

Нет СРТ Нет СРТ: AS-VS

Рис. 2. Схема процесса, при котором отсутствует бивентрикулярная стимуляция при достижении зоны максимального ритма отслеживания (Upper Rate), и момент выхода P-волны из зоны рефрактерности в трехкамерных системах ресинхронизации (объяснения в тексте).

ватной стимуляции желудочков, что в свою очередь ведет к очередной потере синхронизации [11].

Каким же образом выйти из максимального ритма отслеживания и вернуть нормальную предсердную чувствительность? P-волна может оставаться в интервале PVARP даже тогда, когда P-P-интервал больше программированного TARP (сумма интервалов AS—VP + PVARP). Причина этого состоит в том, что интервал AR—VS (спонтанное АВ-проведение) больше программированного интервала AS—VP. Поэтому программируемый тотальный предсердный рефрактерный период (TARP) должен быть длиннее суммы AS—VP + PVARP. Тогда ЭКС не будет воспринимать частоту, близкую к максимальному ритму отслеживания, как дополнительную P-волну, и продолжит бивен-трикулярную стимуляцию в обычном режиме (AS—VP). Этот факт достаточно полезен у пациентов с ЗСН, так как не дает возможности лечить таких больных большими дозами ß-блокаторов для удлинения проведения по АВ-узлу — в связи с низкой фракцией выброса ЛЖ [7, 8].

Слишком низко запрограммированный максимальный ритм отслеживания у пациентов с нормальной функцией СУ и АВ-проводимостью является наиболее частой причиной желудочковой десинхронизации, особенно при увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) при физической нагрузке и декомпенсации больных (даже на фоне приема ß-блокаторов). В свою очередь, потеря синхронизации у этих пациентов усугубляет течение сердечной недостаточности и ведет к дальнейшему учащению ритма. Поэтому крайне важно иметь высокий URI, однако максимальный ритм отслеживания может быть ограничен в имплантируемых кардиовертерах-дефибрилля-торах (ИКД) минимально запрограммированной частотой тахикардии [3]. При этом программирование URI может быть достаточно сложной задачей у пациентов с хорошим вентрикулоатриаль-ным проведением, так как возможно наличие

круговой «пейсмейкерной» тахикардии с высокой ЧСС. В данной ситуации можно считать лекарственную терапию препаратами, снижающими функционирование СУ и АВ-узла, наиболее оптимальной. При неэффективности или противопоказаниях к приему антиаритмической терапии (ААТ) нужно выбрать радиочастотную аблацию АВ-узла в качестве альтернативы [2, 4].

Потеря синхронизации может наблюдаться и при частоте ритма ниже URI. Это может быть желудочковая экстрасистолия либо сверхчувствительность Г-волны, которая приводит к такому же эффекту. При этом синусовый комплекс попадает в интервал PVARP и вызывает спонтанную желудочковую активность (AR—VS), далее все Р-волны будут попадать в рефрактерный период, пока Р-Р-интервал меньше [(AR—VS) + PVARP]. Такие формы утраты синхронизации достаточно симптоматичны для пациентов с ЗСН и влекут за собой учащение частоты сердечных сокращений. Однако эти моменты можно исправить путем программирования трехкамерных приборов — «загрубить» желудочковую чувствительность (чтобы не регистрировалась Г-волна), либо укорочения интервала PVARP, либо изменения частоты сердечных сокращений с помощью анти-аритмических препаратов. Кроме того, существуют специальные автоматические алгоритмы сокращения интервала PVARP в случаях, если отмечаются длительные эпизоды блокирования предсердных компонентов (AR). Этот алгоритм (программируемый режим) основан на пошаговом

укорочении интервала PVARP с каждым последующим предсердным комплексом, попавшим в этот интервал. Это позволяет вывести P-волну из зоны рефрактерности и восстановить нормальный режим бивентрикулярной стимуляции. Другими словами, алгоритм укорачивает преобладающий эффективный TARP. Однако P-волна, попавшая в послежелудочковый предсердный рефрактерный период (PVAB) не может инициировать данный алгоритм. В крайних случаях, когда механизмы программирования не дают адекватного эффекта, рекомендуется проведение радиочастотной аблации АВ-соединения [1].

ТРИГГЕРНЫЙ РЕЖИМ РАБОТЫ ЭКС (VENTRICULAR TRIGGERED MODE). РАБОТА БИВЕНТРИКУЛЯРНЫХ СИСТЕМ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

В некоторых современных устройствах потеря ресинхронизации автоматически детектируется с помощью триггерного желудочкового режима, который считывает желудочковый сигнал. Однако некоторые фирмы-производители предлагают эту функцию использовать только в режиме VVIR, так как при двухкамерном режиме стимуляции считывание происходит только после программированного АВ-интервала. Соответственно желудочковый стимул будет неэффективен, если пойман сигнал спонтанно проведенного комплекса, так как миокард находится в фазе физиологической рефрактерности. Другой желудочек при этом будет стараться синхронизировать оба желудочка —

Оптимальное программирование устройств ресинхронизации

Параметры Оптимизация параметров

АВ-задержка 1. Не должна использоваться длинная АВ-задержка 2. Оптимизировать А8—УР таким образом, чтобы избежать слияния со спонтанно проводимым ^¿-комплексом 3. Отключать частотно-адаптивную (динамическую) АВ-задержку в момент временной стимуляции (тестирование) 4. Программировать частотно-адаптивную (динамическую) АВ-задержку для длительной стимуляции

Предсердная чувствительность 1. Использовать короткий интервал PVARP

Максимальный ритм отслеживания (upper rate) Желателен высокий максимальный ритм отслеживания у пациентов, не имеющих проблем с желудочковым сигналом во время физической нагрузки. Рекомендуется первичное использование частоты 140 в минуту при отсутствии ишемической болезни сердца

АВ-проведение 1. Использовать препараты, ухудшающие проведение по АВ-соединению для профилактики двойной чувствительности и слияния стимуляционных комплексов со спонтанными 2. При неэффективности антиаритмических препаратов и методов программирования, а также в случаях невозможности контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий рекомендуется проведение радиочастотной изоляции АВ-соединения

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006

возникает ошибка. При этом может выполняться последовательная активация, а гемодинамичес-кий эффект трудно оценить.

Однако такой триггерный режим синхронизации может обеспечивать адекватный режим работы при фибрилляции предсердий (ФП). Другие алгоритмы во время ФП отдают предпочтение желудочковой стимуляции при увеличении ЧСС до максимального ритма отслеживания. Активация этих алгоритмов ни в коем случае не дает контроль частоты желудочковых сокращений при ФП и не заменяет процедуру РЧ-изоляции АВ-соедине-ния. С другой стороны, ресинхронизация сердца приводит к ремоделированию ЛЖ, восстановлению насосной функции, и у некоторых пациентов происходит самостоятельный переход в синусовый ритм. Кроме того, больным со стабильной формой ФП возможно проведение электрической или фармакологической кардиоверсии (через несколько месяцев бивентрикулярной стимуляции) на фоне приема ААП [9].

Внутри- и межпредсердная задержка проводимости — также достаточно важная проблема при программировании трехкамерных систем. Учитывая то, что предсердный сигнал считывается обычно с ушка ПП, остальной миокард предсердий может иметь высокую латентность проведения и при коротком АВ-интервале (80—120 мс). Реальный РР-интервал может составлять всего 40—60 мс, а это приводит к аномальной работе сердца (раннее закрытие атриовентрикулярных клапанов), и теряется адекватный вклад бивент-рикулярной стимуляции. Имеется два выхода из таких ситуаций: 1) использование триггерного режима стимуляции — считывание спонтанного комплекса и синхронизация с другим желудочком сердца; 2) проведение РЧ-аблации АВ-соедине-ния с последующей оптимизацией АВ-задержки (см. табл.) [5, 6].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Крайне важным является то, что бивентрику-лярная стимуляция должна применяться длительное время и эпизоды десинхронизации не дают возможности ремоделировать желудочковый миокард у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, блокадой ЛНПГ и низкой фракцией

выброса ЛЖ. Для достижения адекватных параметров стимуляции важно иметь хорошие регистрационные устройства в бивентрикулярных системах, которые помогают понять механизмы процессов, происходящих в сложных аппаратах и сердце пациента. Длительный мониторинг электрограмм необходим для дальнейшего изучения этих приборов и с приобретением должного опыта позволит более правильно подходить к данной проблеме. Поэтому многие аспекты ресинхронизации зависят от правильного программирования трехкамерных систем стимуляции и комплексной функциональной оценки процессов, происходящих в камерах сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Aranda J. M. Jr, Woo G. W., Conti J. B. et al. Use of cardiac resynchronization therapy to optimize beta-blocker therapy in patients with heart failure and prolonged QRS duration // Amer. J. Cardiol. — 2005. — Vol. 95.

— P. 889-891.

2. Barold S. S., Herweg В. Upper rate response of biventricular pacemakers // J. Interv. Card. Electrophysiol. — 2005.

— Vol. 12. — P. 129—136.

3. Barold S. S., Herweg B., Gallardo I. Double counting of the ventricular electrograms biventricular pacemakers and ICDs // Pacing Clin. Electrophysiol. — 2003. — Vol. 26.

— P. 1645—1648.

4. Barold S. S., Sayad D., Gallardo I. Upper rate response of pacemakers implanted for nontraditional indications: The other side of the coin // Ibid. — 2002. — Vol. 25.

— P. 1283—1284.

5. Butter C., Winbeck G., Schlegl M. et al. Management of atrial fibrillation in cardiac resynchronization therapy // Eur. Heart J. — 2004. — Suppl. 6D. — P. 106—111.

6. Daubert J. C., Pavin D., Jauvert G., Mabo P. Intra- and interatrial conduction delay: Implications for cardiac pacing // Pacing Clin. Electrophysiol. — 2004. — Vol. 27.

— P. 507—525.

7. Kay G. N. Troubleshooting and programming of cardiac resynchronization therapy // Device Therapy for Congestive Heart Failure / K. A. Ellenbogen, G. N. Kay, B. L. Wilkoff (eds). — Philadelphia: Saunders, 2004. — P. 232—293.

8. Lau C. P., Barold S. S., Tse H. F. et al. Advances in devices for cardiac resynchronization in heart failure // J. Interv. Card. Electrophysiol. — 2003. — Vol. 9. — P. 167—181.

9. Malinowski К. Spontaneous conversion of permanent atrial fibrillation into stable sinus rhythm after 17 months of biventricular pacing // Pacing Clin. Electrophysiol. — 2003.

— Vol. 26. — P. 1554—1555.

10. O’Donnell D., Nadurata V., Hamer A. et al. Long-term variations in optimal programming of cardiac resynchronization therapy devices // Ibid. — 2005. — Suppl. 1.

— P. S24—S26.

11. Steinberg J. S., Maniar P B., Higgins S. L. et al. Noninvasive assessment of the biventricular pacing System // Ann. Noninvasive Electrocardiol. — 2004. — Vol. 9. — P. 58—70.