СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТА УШНОЙ РАКОВИНЫ
WAY OF ELIMINATION OF AURICLE DEFECT

Данное изобретение относится к медицине, а именно челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения деформации ушной раковины врожденного характера, а также дефектов одного или обоих ушей, возникших в результате травмы и ожогов лица, онкологических и других хирургических вмешательств.
Известен способ формирования ушной раковины при микротии путем отсепаровывания кожи околоушной области, фиксации силиконового имплантата, подсаживания свободных кожных лоскутов и затем после заживления формирование заушной складки. Кожу околоушной области разрезают по предполагаемой границе ушной раковины, выкраивают височную фасцию, освобождают хрящ рудимента, силиконовый имплантат фиксируют к рудиментарному хрящу (точно подходит по форме) и надкостнице. Заднюю поверхность имплантата покрывают фасциальным лоскутом и фиксируют. Под фасцию укладывают эпидермальными поверхностями вовнутрь свободные кожные лоскуты, мочку рудимента переносят в физиологическое положение, кожную рану ушивают. Через 3 месяца после первого вмешательства раскрывают подсаженные в карман кожные лоскуты и формируют отстоящую от черепа ушную раковину [Милешина Н.А. Врожденные пороки развития органа слуха у детей. Дисс. докт. мед. наук. - М., 2000, с.136-138].
Недостатками данного способа являются многоэтапность оперативного лечения, значительное уменьшение в размерах заушной складки в отдаленном послеоперационном периоде, а также невозможность достаточного отведения ушной раковины, т.е. создания оптимального ушно-головного угла.
Наиболее близким к предложенному является способ, который заключается в доступе к височно-теменному фасциальному лоскуту через Y-образный разрез, проводимый вертикально в височной области. Лоскут выкраивают по заранее изготовленному шаблону, опрокидывают его вниз, далее производят забор реберного аутохряща, из него выкраивают каркас ушной раковины, фиксируют его к надкостнице или рудименту ушной раковины, затем покрывают его фасциальным лоскутом, листки которого фиксируют между собой кетгутом, производят забор расщепленного кожного трансплантата с ягодичной области и фиксируют его к фасциальному лоскуту [Неробеев А.И., Царевский П.Л. Использование височно-теменного артериализированного фасциального лоскута для устранения полных и частичных дефектов ушной раковины. - М., НПО «Стоматология» МЗ СССР, - 1990. - С.3-12].
К недостаткам данного метода относится Y-образный разрез в височно-теменной области, который приводит к формированию заметного послеоперационного рубца; использование хрящевого каркаса ушной раковины, который часто рассасывается и деформируется в послеоперационном периоде, а также он достаточно жесткий, вследствие чего над ним часто формируются пролежни, в результате чего пациент не может спать на вновь сформированной ушной раковине. Использование только расщепленного аутодермотрансплантата с бедра приводит к разнице в окраске сформированной ушной раковины и здоровой ушной раковины.
Техническим результатом данного изобретения является повышение эстетического и функционального эффекта.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения дефекта ушной раковины, который заключается в использовании височно-теменного фасциального лоскута, каркаса ушной раковины и расщепленных аутодермотрансплантатов, отличительной особенностью является то, что в качестве каркаса ушной раковины используют силиконовый имплантат, повторяющий форму и рельеф ушной раковины, который фиксируют к надкостнице сосцевидного отростка височной кости, а височно-теменной фасциальный лоскут моделируют по форме ушной раковины при соотношении височно-теменного фасциального лоскута и силиконового имплантата 1,5-2,5:1, путем зигзагообразного разреза в височно-теменной области, снизу границей разреза является точка основания завитка формируемой ушной раковины, впереди - линия роста волос, а сзади - затылочная область, сформированный таким образом височно-теменной фасциальный лоскут опрокидывают вниз и накрывают силиконовый имплантат таким образом, чтобы его верхнезадняя часть накрывала переднюю и заднюю поверхности имплантата, расщепленные аутодермотрансплантаты с задней поверхности здоровой ушной раковины фиксируют на передней поверхности формируемой ушной раковины, с ягодичной области фиксируют на задней поверхности ушной раковины.
Способ осуществляют следующим образом.
Доступ к височно-теменному фасциальному лоскуту осуществляют через зигзагообразный разрез в височно-теменной области, причем разрез в области дефекта делается таким образом, чтобы впоследствии кожный лоскут формировал складку над верхним полюсом ушной раковины (Фиг.1). Нижней границей разреза служит точка основания завитка формируемой ушной раковины и рассчитанная с учетом антропометрических данных по заранее изготовленному шаблону. Далее разрез зигзагообразно продлевается в височную область и до середины теменной области. Впереди границей является линия роста волос, сзади - затылочная область. Разрез проходит на глубину подкожно-жировой клетчатки параллельно корням волос. Плоскость отслойки проходит между волосяными фолликулами и первым поверхностным листком височной фасции. Отслойку проводят крайне осторожно, чтобы не повредить ни волосяные фолликулы, ни подлежащие поверхностные височные сосуды. Далее поднимают фигурный фасциальный лоскут, форма и размеры которого пропорциональны размерам формируемой ушной раковины, то есть силиконовому имплантату в соотношении 1,5-2,5:1 (Фиг.2), с учетом того, что заушную складку формируют верхнезадней частью лоскута, а мочку верхнепередней частью лоскута. Отделение лоскута от глубокого листка височной фасции, покрывающего височную мышцу, происходит легко. Сформированный височно-теменной фасциальный лоскут на питающей ножке опрокидывают вниз. Рану в височно-теменной области ушивают отдельными узловыми швами 3/0, устанавливают дренажи.
Распрепаровывают ткани в зоне дефекта с учетом границ и точек фиксации формируемой ушной раковины. В случае врожденной микротии удаляют рудимент ушной раковины. Силиконовый имплантат устанавливают в правильное положение и фиксируют к надкостнице сосцевидного отростка височной кости отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью (Фиг.3). Затем силиконовый имплантат накрывают височно-теменным фасциальным лоскутом таким образом, чтобы верхнезадняя его часть закрывала не только переднюю поверхность имплантата, но и заднюю. Это необходимо для формирования полноценной заушной складки, а также мочки уха. Фасциальный лоскут ушивают наглухо обвивным вворачивающимся швом 5/0. Под лоскут устанавливают активный дренаж для формирования контуров ушной раковины. Необходимо избегать перерастяжения лоскута, так как нарушение микроциркуляции в послеоперационном периоде может привести к некрозу участка лоскута.
С помощью дерматома производят забор расщепленного (0,3-0,5 мм) кожного трансплантата. Наилучшей донорской зоной служит боковая поверхность ягодицы. Послеоперационный рубец в этой области легко скрывают под одеждой. Раневую поверхность в донорской зоне укрывают графитовой повязкой. Через 10-14 суток повязка отходит, к этому времени донорская зона эпителизируется. Также производят забор кожного трансплантата с задней поверхности противоположной ушной раковины. Раневую поверхность укрывают частью кожного трансплантата с ягодицы. Покрывают защитной силиконовой повязкой, поролоновой губкой и фиксируют тремя узловыми швами к коже сосцевидной области на 5 суток. Аутодермотрансплантат с задней поверхности ушной раковины фиксируют на передней поверхности формируемой ушной раковины, а аутодермотрансплантат с бедра фиксируют на задней поверхности формируемой ушной раковины. Фиксацию осуществляют обвивным швом 6/0 (Фиг.4). Использование кожного трансплантата со здоровой ушной раковины позволяет улучшить эстетический эффект операции, так как кожа заушной области по цвету и структуре полностью соответствует коже ушной раковины. Сформированную ушную раковину накрывают защитной силиконовой повязкой и 10% синтомициновой эмульсией. Накладывают фиксирующую бинтовую повязку.
Пример.
Пациент Г. (1976 г.р.) находился на лечении в клинике с диагнозом: тотальный дефект правой ушной раковины после травмы.
Травма получена в результате дорожно-транспортного происшествия. После эпителизации раневой поверхности пациенту был изготовлен силиконовый эктопротез ушной раковины, которым он пользовался в течение 2 лет.
На момент поступления у пациента отмечалось полное отсутствие ушной раковины, в том числе мочки уха. Был изготовлен индивидуальный силиконовый имплантат ушной раковины.
В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования, в условиях эндотрахеального комбинированного наркоза была проведена реконструктивная операция предлагаемым способом.
Вначале провели разметку операционного поля, определили точки фиксации силиконового имплантата ушной раковины, наметили линии разрезов и проекцию поверхностной височной артерии. Произвели гидропрепаровку тканей. По намеченным линиям произвели зигзагообразные разрезы кожи, начиная от зоны дефекта в височно-теменной области. Выделили височно-теменной фасциальный лоскут с питающим сосудом поверхностной височной артерией. Фигурный фасциальный лоскут соответствовал форме и размерам силиконовому имплантату ушной раковины, с учетом того, что заушную складку сформировали верхнезадней частью лоскута, а мочку верхнепередней частью лоскута. Сформированный височно-теменной фасциальный лоскут на питающей ножке опрокинули вниз. Рану в височно-теменной области ушили отдельными узловыми швами пролен 3/0, установили три 1/3 трубчатых дренажа. Распрепаровали ткани в зоне дефекта с учетом границ и точек фиксации формируемой ушной раковины. Силиконовый имплантат установили в правильное положение и фиксировали к надкостнице сосцевидного отростка височной кости отдельными узловыми швами. Затем силиконовый имплантат обернули височно-теменным фасциальным лоскутом таким образом, чтобы верхнезадняя его часть укрывала не только переднюю поверхность имплантата, но и заднюю, сформировали мочку уха. Фасциальный лоскут ушили наглухо обвивным вворачивающимся швом викрил 5/0. Под лоскут установили активный дренаж для формирования контуров ушной раковины. С помощью дерматома произвели забор расщепленного (0,4 мм) аутодермотрансплантата с боковой поверхности правой ягодицы. Раневую поверхность в донорской зоне укрыли графитовой повязкой. Также произвели забор кожного трансплантата с задней поверхности левой ушной раковины. Раневую поверхность укрыли частью аутодермотрансплантата с ягодицы. Покрыли защитной силиконовой повязкой, поролоновой губкой и фиксировали тремя узловыми швами к коже сосцевидной области на 5 суток. Аутодермотрансплантат с задней поверхности ушной раковины фиксировали на передней поверхности формируемой ушной раковины, а аутодермотрансплантат с бедра фиксировали на задней поверхности формируемой ушной раковины. Фиксацию осуществляли обвивным швом пролен 6/0. Сформированную ушную раковину накрыли защитной силиконовой повязкой и 10% синтомициновой эмульсией. Наложили фиксирующую бинтовую повязку.
В послеоперационном периоде пациенту проводили противовоспалительную, антибактериальную, общеукрепляющую терапию и физиолечение (курс магнитотерапии №10). С целью улучшения микроциркуляции в течение 2 суток 2 раза в день делали капельницы: реополиглюкин 200,0 мл, трентал 5,0 мл, витамин С 5% - 6 мл. На 5 сутки сняли фиксирующие швы с левой ушной раковины, кожный трансплантат прижил полностью. Все швы были сняты в течение 10 суток. Графитовая повязка снята на 12 сутки, донорская зона боковой поверхности правой ягодицы эпителизировалась полностью.
В результате операции сформировали полноценную ушную раковину, сроки наблюдения составили 4, 7 и 12 месяцев. К 7 месяцу полностью проявился рельеф ушной раковины, по цвету полностью соответствующей противоположной здоровой ушной раковине. Глубина заушной складки 2 см, расстояние завитка до сосцевидного отростка 2 см. Пациент спит на сформированной ушной раковине, что никак не отражается на ее кровоснабжении.
По данной методике прооперировано 37 пациентов с хорошими эстетическими и функциональными результатами.
Таким образом, предлагаемый способ пригоден для устранения субтотальных и тотальных дефектов ушных раковин как у пациентов с врожденной микротией, так и у пациентов с посттравматическими или послеожоговыми тотальными и субтотальными дефектами ушных раковин.
Предлагаемая методика имеет ряд преимуществ, таких как:
1. Височно-теменной фасциальный лоскут позволяет сформировать полноценную ушную раковину, заушную складку и мочку уха.
2. Использование в качестве каркаса ушной раковины силиконового имплантата, вследствие его эластичности, прочности, инертности и биосовместимости, позволяет сохранить полученный результат, а пациенту спать на сформированной ушной раковине, не нарушая ее кровоснабжение.
3. Использование аутодермотрансплантата со здоровой ушной раковины позволяет улучшить эстетический эффект операции, так как кожа заушной области по цвету и структуре полностью соответствует коже ушной раковины.
4. Использование зигзагообразного разреза в височно-теменной области позволяет максимально маскировать послеоперационный рубец, так как направление роста волос не совпадает с направлением послеоперационного рубца.