Способ хирургического лечения повреждений дискоидного мениска I-II типа по Watanabe у детей
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF TYPE I-II DISCOID MENISCUS INJURIES ACCORDING TO WATANABE IN CHILDREN

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения повреждений дискоидного мениска у детей.
Считается, что дискоидный наружный и внутренний мениски были впервые исследованы на кадаврах в работах Young в 1889 году.
В норме мениски имеют мезодермальное происхождение и дифференцируются из клеток мезенхимы. Их зачаточные структуры четко определяются к 8-й неделе эмбрионального развития и достигают анатомической зрелости к 14-й неделе постнатального периода. К 9-му месяцу жизни ребенка центральная часть мениска становится полностью аваскулярной, и только его периферическая треть сохраняет свое кровоснабжение, внутренние две трети мениска получают трофику от синовиальной жидкости.
В этиологии дискоидного мениска существует несколько теорий.
В 1948 году Smillie выдвинул постулат, что дискоидная форма мениска представляет собой одну из начальных стадий развития мениска в эмбриональном периоде, а нарушение резорбции центральных его отделов приводит к их персистенции в фетальном периоде («врожденный дискоидный мениск»). Позднее его теория была отвергнута, потому что ни в эмбриогенезе человека, ни животных, подобной стадии развития мениска отмечено не было. В эмбриологических исследованиях дискоидную стадию развития мениска никогда не наблюдали, а уже на начальных стадиях своего развития наружный мениск имел полулунную форму.
Исходя из этих эмбриологических исследований большинство авторов придерживаются мнения, что дискоидный наружный мениск формируется в результате нарушений морфогенеза.
В некоторых работах имеются данные о том, что наружный дискоидный мениск встречается чаще в сочетании с другими изменениями или аномалиями развития опорно-двигательного аппарата: с анатомически высоким расположением головки малоберцовой кости, аномалиями развития мышц, прикрепляющихся к малоберцовой кости, гипоплазией наружного надмыщелка бедренной кости с патологическим расширением наружных отделов внутрисуставного пространства, гипоплазией наружного мыщелка большеберцовой кости, аномальным строением наружной лодыжки и большим диаметром нижней латеральной артерии колена.
Kaplan (1957) выдвинул теорию, согласно которой дискоидный наружный мениск формируется после рождения из нормального мениска. Он первым подчеркнул важность того, что дискоидный наружный мениск характеризуется недостатком своего прикрепления к большеберцовой кости и хорошо развитой задней мениско-бедренной связкой (связка Wrisberg). Это приводит к тому, что наружный мениск имеет патологическую подвижность, его задний рог натягивается в заднем межмыщелковом поле во время полного разгибания в коленном суставе, что приводит к прогрессирующей деформации мениска и его дегенеративным изменениям. Однако эта теория не принимается единогласно всеми, поскольку не уделяет внимания всем промежуточным морфологическим формам между нормальным и дискоидным мениском. Более того, эта теория не объясняет происхождение дискоидного медиального мениска.
Наследственная теория, подтверждающаяся случаями дискоидных менисков у близнецов, утверждает, что дискоидный мениск является одним из нормальных анатомических вариантов мениска. Согласно этой теории, увеличенная вертикальная нагрузка на мениски приводит к сепарации менисков от капсулы коленного сустава и их вторичной гипермобильности.
Распространенность дискоидного наружного мениска у человека по данным различных источников составляет от 1 до 5%. По некоторым данным, распространенность дискоидного мениска относительно выше в азиатских странах. В когорте, состоящей из 18 634 пациентов, у 271 пациента диагностирован наружный дискоидный мениск в работах Ikeuchi, 1982; Albertsson, Gillquist,1988. В когорте, состоящей из 16 895 пациентов, только в 15 случаях упоминается о дискоидном медиальном мениске в работах Jeannopoulos, 1950; Nathan, Cole, 1969; Dickasonl982; Albertsson, Gillquist, 1988, что составляет 0,1-0,9%.
Дискоидные мениски можно разделить на симптоматические и бессимптомные.
Дискоидный мениск чаще всего протекает бессимптомно, что затрудняет определение истинной распространенности этой аномалии.
При симптоматическом дискоидном мениске отмечается наличие клинических проявлений в виде болевого синдрома, хруста и рецидивирующих блоков коленного сустава, что связано с уплотнением ткани мениска с возрастом и его последующим хроническим повреждением.
При бессимптомных дискоидных менисках мыщелок бедренной кости и плато большеберцовой кости в процессе роста ребенка адаптируются к измененной форме мениска, в связи с чем не происходит повреждение измененной части мениска.
В 20% случаев дискоидный мениск носит двусторонний характер, при этом далеко не всегда оперативное лечение требуется с двух сторон.
Как правило, необходимость хирургического лечения возникает при повреждениях дискоидного мениска.
Традиционно принятой техникой оперативного лечения является парциальная резекция мениска (Герасименко М. А. Дискоидный мениск / М.А. Герасименко // Медицинский журнал. - 2009. - №2. - С. 36-39 - ближ. аналог), при которой частично удаляют с помощью выкусывателя и шейвера части дискоидного мениска до получения полулунной (физиологической, обычной) формы мениска. В большинстве случаев данная операция не дает хорошие результаты при симптоматических дискоидных менисках (см.клинический пример №1).
Дело в том, что линия разрыва дискоидного мениска практически всегда находится в «красной» зоне, в связи с чем чаще приходится выполнять тотальную менискэктомию.
Такой подход обусловлен тем, что, как правило, ткань дискоидного мениска в связи с многократными блоками сустава сильно травмирована и вследствие этого рубцового изменена. По этой причине некоторые авторы считают, что необходимо сразу выполнять тотальную менискэктомию, потому что ткань дискоидного мениска порочная и не выполняет свою функцию. Однако по данным гистологических исследований, у дискоидного мениска есть особенность, позволяющая выполнять его реконструкцию даже при наличии рубцовой ткани: он лучше васкуляризирован, причем на всем своем протяжении, в отличие от обычного мениска. Большее количество сосудов и питательных микроканалов на единицу площади мениска увеличивает вероятность сращения дискоидного мениска в зоне его разрыва.
По данным ряда исследований установлено, что субтотальная резекция хотя бы одного мениска приводит к прогрессированию остеоартроза через 8-10 лет. Необходимость сохранения мениска, особенно у молодых пациентов, объясняется его функциями. Мениск выполняет амортизационную и стабилизирующую функции. Удаление части мениска может привести к уменьшению конгруэнтности суставных поверхностей, к проявлениям нестабильности, к повышению зон перегрузки суставного хряща. Поэтому важно выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств.
Наиболее часто для описания дискоидных менисков применяется классификация Watanabe, которая описывает 3 варианта дискоидных менисков.
Тип I - полный дискоидный мениск - полностью покрывает поверхность тибиального плато, отсутствует патологическая подвижность мениска.
Тип II - частичный дискоидный мениск или неполный тип - мениск имеет тонкую структуру и покрывает менее 80% поверхности тибиального плато.
Дискоидный мениск III типа - тип Wrisberg Ligament - данный вариант аномалии мениска характерен только для латерального мениска и характеризуется отсутствием фиксации к задней поверхности тибиального плато и наличием связки Wrisberg.
К сожалению, не каждый тип дискоидного мениска поддается восстановлению. Технически возможно выполнить реконструкцию дискоидного мениска I и II типов, т.к. они имеют равномерную структуру и форму, в отличие от III типа. Связано это с тем, что дискоидный мениск III типа истончается в направлении к периферии и в области тела, как правило, не соприкасается с капсулой сустава. В связи с таким порочным положением в процессе роста ребенка тело мениска вытягивается и перестает иметь форму полукруга в аксиальной проекции. Дискоидный мениск III типа на уровне тела имеет артроскопически вид «обратного» укороченного мениска. Технически сшить такой мениск не представляется возможным, потому что возникает крайне большое напряжение в области тела дискоидного мениска III типа и «длина» мениска недостаточна для наложения швов без натяжения и с соблюдением конгруентности.
При восстановлении целостности дискоидных менисков I и II типов подобных сложностей не отмечается: при данных видах аномалии тело мениска не имеет участков истончения и на всем протяжении имеет плотную взаимосвязь с капсулой сустава, что исключает вероятность деформации тела мениска и, как следствие, потери формы полукруга в аксиальной проекции. Как правило, линия разрыва проходит в красной зоне, поэтому помимо парциальной резекции необходимо выполнение шва мениска с целью сохранения функции оставшейся части мениска и исключения выполнения тотальной менискэктомии.
Мениск гистологически представляет собой фиброзно-хрящевую структуру, состоящую из коллагеновых волокон и клеточных элементов. В основном ткань мениска состоит из коллагеновых волокон I типа, которые расположены по окружности и в области рогов переходят в менискоберцовые связки. Ближе к «поверхности» волокна имеют радиальный ход. В связи с данными особенностями хода волокон предлагается при выполнении швов использовать методику, учитывающую гистологическую архитектонику мениска.
Технический результат предложенного способа заключается в сохранении конгруэнтности суставных поверхностей при надежной фиксации разрыва и исключения прорезывания швов при хирургическом лечении дискоидного мениска I-II типа у детей, за счет чего достигается сохранение амортизационной и стабилизирующей функции мениска. Помимо функционального сохранения, предложенный способ позволяет создать условия для полного восстановления мениска до нормального состояния. Так, в виду того, что дискоидный мениск васкуляризирован сильнее, чем «нормальный», при восстановлении связи оторванного фрагмента с центральной зоной в условиях повышенной васкуляризации, травмированная часть мениска хорошо приживается после наложения швов, учитывающих направление хода коллагеновых волокон в поверхностной части мениска.
Способ хирургического лечения, позволяющий достичь указанный выше результат, заключается в парциальной резекции мениска и наложении швов по предложенной нами методике и осуществляется следующим образом:
Первым этапом через переднемедиальный и переднелатеральный порты артроскопически выполняется парциальная резекция измененной части дискоидного мениска для придания полулунной (физиологической) формы. Далее артроскопически с помощью эндоскопического крючка оценивается подвижность оставшегося мениска и область разрыва. С учетом радиального хода волокон коллагена швы накладываются строго перпендикулярно линии разрыва. Такой подход позволяет минимизировать «прорезывание» швов, что увеличивает надежность шва. Нежелательно наложение швов через край мениска с целью исключения деформации края мениска и, как следствие, дисконгруентности.
Швы накладываются в шахматном порядке с шагом 0,5 см. Шахматный порядок под собой подразумевает наложение швов «над» мениском и «под» мениском. Шов накладывается таким образом, чтобы одна прошивающая игла прошла через ткань мениска и через разрыв, а вторая прошивающая игла проходила через капсулу сустава и неповрежденную ткань мениска. Вколы игл ориентируется таким образом, чтобы после затягивания прошивающая нить находилась над мениском. Следующий шов будет накладываться через 0,5 см аналогичным образом, но под мениском. В случае разрыва мениска в паракапсулярной зоне одна игла проходит через ткань мениска и линию разрыв, а вторая игла - только через капсулу сустава. Данная методика позволяет выполнить стабильную фиксацию без риска прорезывания швов и нарушения формы мениска.
Таким образом, лечение повреждений дискоидного мениска I и II типа по Watanabe по описанной нами технологии позволяет достичь лучшего результата за счет приемов, обеспечивающих восстановление целостности мениска в функционально значимой зоне с учетом ее архитектоники и приводящих к сохранению нормального функционального состояния мениска, а также позволяющих создать условия для анатомического и гистологического восстановления.
Пример 1.
Ребенок А., 14 лет. Обратился с жалобами на периодические боли в области коленного сустава. На МРТ выявлен дискоидный медиальный мениск I типа по Watanabe с наличием вертикального разрыва в области тела мениска в красной зоне. Выполнена резекция мениска на уровне линии разрыва, вследствие чего удалось сохранить 1/4 тела мениска от первоначального размера. При повторном осмотре через 2 месяца с момента операции самочувствие удовлетворительное, движения в коленном суставе в полном объеме, безболезненные. Через 4 месяца с момента операции появились боли в области оперированного коленного сустава, носящие постоянный характер и усиливающиеся при физической нагрузке. Рекомендована физиотерапия, без эффекта. Боли частично снимаются на фоне приема НПВС. Через 1 год с момента операции отмечался блок оперированного ранее коленного сустава, после чего была выполнена повторная артроскопия и тотальная резекция оставшейся части мениска. С момента второй операции сохраняются боли в области коленного сустава, связанные с физической нагрузкой.
Таким образом, выполнение субтотальной резекции привело к ухудшению функции сустава и снижению качества жизни пациента.
Пример 2.
Ребенок Л., 10 лет. Обратился с жалобами на стойкое ограничение движений в коленном суставе на счет болевого синдрома в течение 6 месяцев (блок коленного сустава). Со слов мамы и ребенка боли в суставе беспокоят уже более 1 года. Выполнена МРТ, выявлен разрыв дискоидного латерального мениска I типа по Watanabe. Выполнено оперативное лечение: парциальная резекция, шов мениска по предложенной методике.
Артроскопически с помощью эндоскопического крючка оценили подвижность оставшегося мениска и область разрыва. Швы с учетом радиального хода волокон коллагена ближе к поверхности мениска наложили строго перпендикулярно линии разрыва.
Швы наложены в шахматном порядке с шагом 0,5 см. Первый шов наложен «над» мениском, а именно: одна прошивающая игла проходит через ткань мениска и через разрыв, а вторая прошивающая игла проходит через капсулу сустава и неповрежденную ткань мениска. Вколы игл ориентируются таким образом, чтобы после затягивания прошивающая нить находилась над мениском. Следующий шов наложили через 0,5 см аналогичным образом, но вколы игл ориентировали таким образом, чтобы после затягивания прошивающая нить находилась под мениском. В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация гипсовой лонгетой 6 недель, исключение осевой нагрузки 6 недель. После снятия гипсовой лонгеты осуществили ношение ортеза 4 недели с постепенным увеличением угла сгибания до 150 градусов. Далее восстановлен полный объем движений, боли не определяются. На контрольной МРТ определяются признаки перестройки зоны разрыва мениска в виде уменьшения интенсивности гиперэхогенного сигнала в зоне повреждения, что свидетельствует о восстановлении зоны разрыва.