ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ СПОСОБ КУПИРОВАНИЯ СПАЗМА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В КАРДИОХИРУРГИИ
INTRAOPERATIVE METHOD FOR CORONARY SPASMOLYSIS IN CARDIAC SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения интраоперационного спазма коронарных артерий.
Сущность способа состоит во введении раствора нитроглицерина в корень аорты при поперечном пережатии восходящей аорты в условиях искусственного кровообращения.
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Изобретение относится к медицине, к разделу сердечно-сосудистой хирургии, и является способом купирования интраоперационного спазма коронарных артерий.
Интраоперационный спазм коронарных артерий является грозным осложнением в кардиохирургии и может привести к развитию обширного инфаркта миокарда и летальному исходу. Чаще всего остро резвившийся спазм коронарных артерий резистентен к любым вазодилататорам, которые вводятся внутривенно [2].
Впервые интраоперационный спазм коронарных артерий был описан в 1973 году (MacAlpin et al. in 1973), послеоперационный спазм коронарных артерий в 1980 году (Pichard et al.) Не смотря на то, что в течение нескольких десятилетий проводилось множество исследований, направленных на выявление причин развития данного осложнения, до сих пор этиология коронарного спазма не установлена. Однако были выявлены факторы, которые могут провоцировать спазм: дооперационный прием бета-блокаторов, больших доз нитроглицерина, интраоперационное введение норадреналина и адреналина при завершении искусственного кровообращения, введение катехоламинов (допамин), активация тромбоцитов вследствие повреждения эндотелия коронарных артерий,респираторный алкалоз (гипервентиляция, гипомагнийэмия, гипотермия) [1, 3, 4, 6].
Развитие спазма коронарных артерий проявляется: ишемическими изменениями по ЭКГ - элевация сегмента ST; нарушениями локальной сократимости по данным чреспищеводной эхокардиоскопии (гипокинез или акинез стенок желудочков сердца); желудочковыми нарушениями ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), резистентными к фибрилляции и медикаментозной терапии.
Самым эффективным методом лечения данного состояния является селективное введение нитроглицерина в коронарные артерии, нежели внутривенное введение [1, 3, 4, 5, 6].
Для селективного введения нитроглицерина требуется перемещение пациента в рентгеноперационную. Данное обстоятельство влечет за собой ряд трудностей, так как не всегда удается стабилизировать пациента для транспортировки. Иногда удается отключить искусственное кровообращение, установив внутриаортальную баллонную контрпульсацию (метод вспомогательного кровообращения) и транспортировать в рентгеноперационную. Существует множество публикаций, что контрпульсация является методом выбора лечения коронароспазма [7].
Если метод внутриаортальной баллонной контрпульсации не эффективен, существует опция - подключения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО - метод вспомогательного кровообращения). ЭКМО позволяет длительное время протезировать функцию сердца, пока сердечная деятельность полностью не восстановится.
Селективное введение нитроглицерина в коронарные артерии производится после выполнения коронарографии (или коронарошунтографии) и получения доказательств коронароспазма и отсутствии других катастроф. Как правило, после введения нитроглицерина купируются ишемические изменения по ЭКГ, восстанавливается кинетика стенок желудочков сердца по данным чреспищеводной эхокардиоскопии, восстанавливается гемодинамика.
Изобретение позволяет купировать спазм коронарных артерий интраоперационно, т.е. без транспортировки пациента из операционной, где возник спазм (по клиническим данным). Как описано в литературе и, основываясь на собственном опыте, для разрешения спазма коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения предпринимается наложение поперечного зажима на восходящую аорту на 1 минуту, в течение которой вводят в корень аорты 4 мл раствора нитроглицерина, содержащего в каждом мл по 0,1 мг нитроглицерина.
Клинический пример. Больная Н., 56 лет, (история болезни №5149-13) поступила в кардиохирургическое отделение №1 ФГБУ «ФЦССХ Минздрава России (г. Астрахань)» с диагнозом: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий (окклюзия правой коронарной артерии). Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 2010, 2011 гг.). Постоянная форма фибрилляции предсердий с нарушением AB-проведения. Митральная недостаточность III ст. Трикуспидальная недостаточность III ст. Легочная гипертензия II ст. ХСН IIa. ФК III (NYHA).
Больная была оперирована в плановом порядке 29.10.2013: АКШ × 1 КА (ЗМЖА ПКА-АВ). Аннулопластика митрального клапана опорным кольцом "МедИнж 30". Пластика трикуспидального клапана по Девега в условиях ИК и ФХККП.
После окончания основного этапа операции и отключения аппарата искусственного кровообращения, когда производился гемостаз, возникла фибрилляция желудочков. Произведена дефебриляция 30 Дж - без эффекта.
Подключение аппарата ИК по схеме "Аорта - правое предсердие". Начало нормотермической перфузии. Дефебриляция 30 Дж. Ритм синусовый восстановлен. По ЭКГ имеется Блокада левой ножки пучка Гисса. По данным чреспищеводной эхокардиоскопии сократимость ЛЖ слабая, имеется диффузный гипокинез стенок ЛЖ. Воздух в левых отделах сердца не выявлен. Заподозрен спазм коронарных артерий. Наложен зажим на аорту (1 минута), в корень аорты введено 4 мл раствор нитроглицерина, содержащего в каждом мл по 0,1 мг нитроглицерина. Снят зажим с аорты. После введения нитроглицерина восстановилась исходная ЭКГ, блокада ЛНПГ исчезла. По данным чреспищеводной эхокардиоскопии сократимость восстановлена полностью. Плавное прекращение ИК без инотропной поддержки. Деканюляция. Гемостаз. Дренажи (2) в средостение, перикард. Грудина ушита проволочными швами. Швы на мягкие ткани. Операция закончена типично. Время операции 3 ч 5 мин. Время ишемии миокарда - 45 мин. Время искусственного кровообращения - 72 мин + 18 мин.
В раннем послеоперационном периоде больная находилась в отделении реанимации в течение 28 ч. В последующем переведена в отделение кардиохирургии в удовлетворительном состоянии (по ЭКГ без отрицательной динамики в сравнении с исходной ЭКГ; по данным ЭХО КС-ФВ ЛЖ 50% без нарушения локальной сократимости, митральная недостаточность 0-1 ст.).
Обоснование предлагаемого способа. Предложенный способ купирования интраоперационного спазма коронарных артерий позволяет разрешить данное осложнение в кротчайшие сроки, исключив развития инфаркта миокарда и связанную с ним летальность, снизить стоимость лечения пациента (нет необходимости подключать внутриаотральную баллонную контрпульсацию или ЭКМО).
Кратковременное пережатие восходящей аорты в условиях искусственного кровообращения на 1 мин позволяет обеспечить введение раствора нитроглицерина (в корень аорты) селективно в коронарные артерии, тем самым разрешить резвившийся спазм. Во время пережатия аорты жизнеспособность организма обеспечивается аппаратом искусственного кровообращения. Данные метод был успешно применен к трем пациентам. Все пациенты были выписаны без кардиальных осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Buxton AE, Goldberg S, Harken A, Hirshfield J Jr, Kastor JA. Coronary-artery spasm immediately after myocardial revascularization: recognition and management. N Engi J Med 1981; 304: 1249-53.
2. Caldeira CC, Char EA, Caldeira AS, Moreno-Cabral CE, McNamara JJ. Internal mammary hypoperfusion syndrome-diagnosis and treatment. Jpn Circ J 1997; 61: 1011-4.
3. Kirn YH, Kirn H, Chung YS, Kang JH, Chung WS, Shinn SH. Low cardiac output syndrome caused by a coronary artery spasm following CABG. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 40: 633-6.
4. Lemmer JH Jr, Kirsh MM. Coronary artery spasm following coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 1988; 46: 108-15.
5. Paterson HS, Jones MW, Baird DK, Hughes CF. Lethal postoperative coronary artery spasm. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1571-3.
6. Schena S, Wildes Т, Beardslee MA, Lasala JM, Damiano RJ Jr, Lawton JS. Successful management of unremitting spasm of the nongrafted right coronary artery after off-pump coronary artery bypass grafting. Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:1649-50.
7. Sawaki S, Matsuura A, Ito H, Saito S, Takemura H, Miyahara K, Ashida S, Mori S, Takanohashi A, Yagami K, Usui M, Hirate Y. Kyobu Geka. 2010 Feb; 63(2): 102-5.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖА
На чертеже представлено схематичное изображение сердца с изображением аорты, полых вен и легочной артерии. Чертеж отображает пережатие аорты поперечным зажимом и введение раствора нитроглицерина шприцом в корень аорты.
Перечень позиций чертежа
1. Шприц с раствором нитроглицерина (4 мл × 0,1 мг).
2. Поперечный зажим на аорте.