СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ВЫВИХЕ БЕДРА
METHOD OF FEMORAL BONE RECONSTRUCTION IN CASE OF HIP DISPLACEMENT

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии и травматологии, и предназначено для восстановления опороспособности нижней конечности.
Известен способ лечения вывиха бедра, включающий наложение компрессионно-дистракционного аппарата, выполнение остеотомии на уровне седалищного бугра, сдвиг дистального фрагмента кнутри на половину поперечника кости, последующее его отведение и разгибание с образованием угла, открытого кнаружи и кзади, и выполнение остеотомии на протяжении диафиза с образованием угла, открытого в противоположном направлении (АС 615920 СССР. 1978).
Известен способ реконструкции проксимального отдела бедренной кости, в котором производят межвертельную остеотомию бедренной кости, фиксируют фрагменты бедренной кости в аппарате внешней фиксации, дистальный фрагмент фиксируют спицами, в проксимальный фрагмент вводят резьбовые стержни до зоны роста, перемещают дозированно фрагменты бедра с исправлением шеечно-диафизарного угла во фронтальной плоскости, угла в сагиттальной плоскости, исправляют угол антиторсин и производят латерализацию дистального фрагмента и удлиняют бедро в зоне остеотомии (пат. РФ. №2022529 Опубл. 15.11.1994).
Однако он предназначен для более точной коррекция фрагментов в послеоперационном периоде и не предусматривает улучшения функции ягодичных мышц, усиления механической прочности сращения в области углообразной деформации при сохранении соотношений в неартрозе.
Известен способ реконструкции берда, в котором удаляют головку и шейку бедра, выполняют не менее двух остеотомии бедренной кости, одна из которых на уровне проксимального отдела, и создают упор бедренной кости в тазовую, затем удлиняют бедро с помощью компрессионно-дистракционного аппарата (пат. РФ №2175530. Опубл. 10.12.1999).
Однако известный способ не позволяет посредством регуляции его длины изменять геометрию опорной поверхности с учетом характера расположения бедра относительно тазовой кости и не позволяет улучшить условия функционирования ягодичных мышц.
Известен способ лечения дегенеративных, диспластических заболеваний тазобедренного сустава с нарушением опороспособности конечности, включающий формирование угла, открытого кнаружи-кзади, кортикотомию диафиза, на уровне рассчитанном с использованиям математического выражения (АС СССР 1747044. Опубл. 15.07.92).
Однако известный способ не предусматривает образования упора торцевого конца промежуточного фрагмента во впадину, не дает возможность посредством регуляции его длины изменять геометрию опорной поверхности с учетом характера расположения бедра относительно тазовой кости и не позволяет улучшить условия функционирования ягодичных мышц.
Задачей настоящего изобретения является улучшение центрации торцевого упора в вертлужной впадине, функции ягодичных мышц и усиление механической прочности сращения в области углообразной деформации при сохранении соотношений в неартрозе.
Поставленная задача решается тем, что в способе реконструкции бедренной кости при дефекте шейки, включающем наложение компрессионно-дистракционнного аппарата, остеотомию бедренной кости на двух уровнях с образованием углообразных деформаций, открытых в противоположных направлениях, и формирование дистракционного регенерата в средней трети бедра, выполняют косую остеотомию большого вертела, для формировании проксимальной деформации производят поперечную подвертельную остеотомию на уровне нижнего края вертлужной впадины, проксимальный конец нижележащего фрагмента медиализируют на весь поперечник кости, после чего смещают вверх и кнутри до упора в вертлужную впадину, ранее остеотомированный большой вертел смещают дистально и латерально до контакта его остеотомированной поверхности с зоной подвертельной остеотомии и фиксируют консольными спицами до полной консолидации.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, конкретным примером его выполнения и прилагаемыми иллюстративными материалами, на которых:
Фиг.1 - схема выполнения остеотомии вертельной области;
Фиг.2 - схема выполнения остеотомии вертельной области и фиксации остеотомированных фрагментов чрескостным устройством;
Фиг.3 - схема положения остеотомированных фрагментов бедренной кости и их фиксации после выполнения подвертельной остеотомии бедра, транспозиции большого вертела и формирования дистракционного регенерата в средней трети бедра.
Фиг.4 - копия рентгенограммы пациентки до лечения;
Фиг.5 - копия рентгенограммы пациентки через месяц после операции;
Фиг.6 - копия рентгенограммы пациентки через год после лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Через дистальный метафиз бедренной кости проводят 3-4 спицы, фиксируют их в кольце с помощью спицезажимов и натягивают (Фиг.1). На границе верхней трети и средней трети бедра в сагиттальной плоскости проводят три перекрещивающиеся под углом 30-35° спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Спицы фиксируют к дуге и натягивают. Дугу устанавливают перпендикулярно бедренной кости и соединяют с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней с шарнирными устройствами
Через верхушку большого вертела в сагиттальной плоскости проводят две спицы. Первую спицу вводят в направлении снизу вверх под углом 30-40° к поверхности тела. По задней поверхности бедренной кости формируют на спице упорную площадку. На конец спицы на передней поверхности устанавливают резьбовой стержень с пазом. Второй конец спицы остается свободным. Вторую спицу проводят в направлении сверху вниз под углом 40-50° к поверхности тела. Формируют на спице упорную площадку, которую погружают под кожу до упора в переднюю поверхность бедра. На задний конец спицы устанавливают резьбовой стержень с пазом, передний оставляют свободным.
На передней поверхности тазобедренного сустава устанавливают спицы метки (не показано) и уточняют их расположение с помощью рентгенографии тазобедренного сустава в передне-задней проекции. По наружной поверхности в верхней трети бедра на 4-5 см от верхушки большого вертела выполняют разрез кожи 2-3 см, тупо расслаивают мягкие ткани. Узким долотом производят косопоперечную остеотомию.
Бедро устанавливают в положение максимально возможного приведения и сгибания, соответствующего величине исходной сгибательной контрактуры. Через вертельную область (ниже зоны остеотомии) проводят 4 спицы с упорными площадками навстречу друг другу, которые фиксируют с помощью спицезажимов в дуге и натягивают. Дугу устанавливают в плоскости, близкой к сагиттальной, таким образом, чтобы между ней и дугой в средней трети бедра образовался угол, открытый кнаружи и кзади. На уровне нижнего края вертлужной впадины через разрез 2-3 см производят поперечную подвертельную остеотомию. Проксимальный фрагмент удерживают в достигнутом положении. Конечность отводят и разгибают, одновременно осуществляя полное смещение проксимального конца дистального фрагмента кнутри. После чего, не меняя положение конечности, посредством нагрузки вдоль оси бедра производят смещение проксимального конца дистального фрагмента вверх и кнутри до упора в вертлужную впадину. Удерживая костные фрагменты за дуги, производят компрессию между остеотомированной поверхностью выше лежащего фрагмента и боковой поверхностью ниже лежащего фрагмента. Дуги соединяют в достигнутом положении четырьмя стержнями.
Затем концы спиц, проведенных через большой вертел, с установленными на них резьбовыми стержнями с помощью консольных приставок фиксируют к дистальной дуговой опоре на бедре таким образом, чтобы направление спиц соответствовало оси дистального фрагмента бедра.
Посредством дистракции по стержням осуществляют перемещение вертела до зоны подвертельной остеотомии (Фиг.2). Через смещенный костный фрагмент в сагиттальной плоскости проводят спицу, дугообразно изгибают ее, фиксируют к дистальной дуговой опоре на бедре, натягивают.
Со стороны большого вертела в направлении сверху вниз снаружи кнутри до внутренней кортикальной пластинки бедра проводят 5-6 диафиксирующих спиц, свободные концы которых закрепляют с помощью спицезажимов на консольной приставке, установленной на дуговой бедренной опоре (Фиг.3). Удаляют спицы с упорными площадками, ранее проведенные через большой вертел.
Путем приведения конечности проверяют состоятельность достигнутого упора в тазовую кость (оптимальная величина возможного приведения бедра должна быть 95° по отношению к межосной линии).
Расслабляют стержни между дистальной дугой и опорой на дистальном метафизе бедра. Через разрез 1-2 см производят остеотомию в средней трети бедренной кости. Затем соединяют стержнями тазовую и бедренную опоры. Накладывают швы на раны.
В послеоперационном периоде с пятого-шестого дня в зоне дистальной остеотомии осуществляют дистракцию по стержням аппарата с темпом 0,25 мм четыре раза в сутки до ликвидации укорочения и восстановления функционально выгодной установки в тазобедренном суставе. После чего костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата.
Пример выполнения способа
Пациентка Ж. 13 лет. История болезни №52400. Диагноз: патологический вывих, дефект проксимального отдела левого бедра (Фиг.4). Клинические признаки патологии: боли в левом тазобедренном суставе при нагрузке, хромота, положительный симптом Тренделенбурга слева, укорочение левой нижней конечности 5 см, в левом тазобедренном суставе ограничено отведение до 100°, приведение до 75°, разгибание до 160°. Рентгенологические признаки патологии: дефект головки, шейки левого бедра, малый вертел слева образует неоартроз с наружным краем впадины. Угол фронтального отклонения результирующей абдукторов справа 32°, слева - 52° (в норме 37±3°). GTOG справа - 3 мм, слева 48 мм (показатель GTOG - расстояние от верхушки большого вертела до горизонтальной линии, проведенной через центр головки правого бедра).
Пациентке произведено оперативное вмешательство. Под эндотрахеальным наркозом через дистальный метафиз бедренной кости проведены 4 спицы, которые фиксированы в кольце с помощью спицезажимов и натянуты. На границе верхней трети и средней трети бедра в сагиттальной плоскости проведены три перекрещивающиеся под углом 30-35° спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Спицы фиксированы к дуге и натянуты. Дуга установлена перпендикулярно бедренной кости и соединена с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней с шарнирными устройствами.
Через верхушку большого вертела в сагиттальной плоскости проведены две спицы. Первая спица введена в направлении снизу вверх под углом 40° к поверхности тела. По задней поверхности бедренной кости сформирована на спице упорная площадка, которая погружена под кожу до упора в кость. На конец спицы на передней поверхности установлен резьбовой стержень с пазом. Вторая спица проведена в направлении сверху вниз под углом 50° к поверхности тела. Сформирована на спице упорная площадка, которая погружена под кожу до упора в переднюю поверхность бедренной кости. На задний конец спицы установлен резьбовой стержень с пазом.
Для уточнения места предполагаемых остеотомии произведена рентгенография тазобедренного сустава со спицами-метками. По наружной поверхности в верхней трети бедра на 5 см от верхушки большого вертела выполнен разрез кожи 2-3 см, тупо расслоены мягкие ткани. Узким долотом произведена поперечная остеотомия. Бедро установлено в положение приведения 75° и сгибания 160°. Через вертельную область (ниже зоны остеотомии) проведены 4 спицы с упорными площадками навстречу друг другу, которые фиксированы с помощью спицезажимов в дуге и натянуты. Дуга установлена в плоскости, близкой к сагиттальной, таким образом, чтобы между ней и дугой в средней трети бедра образовался угол, открытый кнаружи и кзади. Через разрез 3 см на уровне нижнего края вертлужной впадины произведена поперечная подвертельная остеотомия. Проксимальный фрагмент фиксирован ассистентом положении приведения 75° и сгибания 160°. Конечность отведена до угла 120°, разогнута до 180° и осуществлено полное смещение проксимального конца дистального фрагмента кнутри. После чего без изменения положения конечности посредством нагрузки вдоль оси бедра произведено смещение проксимального конца дистального фрагмента вверх и кнутри до упора в вертлужную впадину. Путем изменения положения дуговых опор произведена компрессия между остеотомированной поверхностью вышележащего фрагмента и боковой поверхностью нижележащего фрагмента. Дуги соединены в достигнутом положении четырьмя стержнями.
Затем концы спиц, проведенных через большой вертел, с установленными на них резьбовыми стержнями с помощью консольных приставок фиксировали к дистальной дуговой опоре на бедре таким образом, чтобы направление спиц соответствовало оси дистального фрагмента бедра.
Произведена одномоментная дистракция по стержням 4,5 см, в результате чего остеотомированный вертел переместился до зоны подвертельной остеотомии. Через смещенный костный фрагмент в сагиттальной плоскости проведена спица, которая дугообразно изогнута, фиксирована к дистальной дуговой опоре на бедре, натянута. Со стороны большого вертела в направлении сверху вниз снаружи кнутри до внутренней кортикальной пластинки бедра проведено 6 диафиксирующих спиц, свободные концы которых закреплены с помощью спицезажимов на консольной приставке, установленной на дуговой бедренной опоре. Удалены спицы с упорными площадками, ранее проведенные через большой вертел. Путем приведения конечности проверена состоятельность достигнутого упора в тазовую кость: величина возможного приведения составила 100° по отношению к межостной линии.
Расслаблены стержни между дистальной дугой и опорой на дистальном метафизе бедра (Фиг.5). Через разрез 1-2 см произведена остеотомия в средней трети бедренной кости. Затем соединены стержнями тазовая и бедренная опоры. Наложены швы на раны.
В послеоперационном периоде с пятого дня в зоне дистальной остеотомии осуществляли дистракцию по стержням аппарата с темпом 0,25 мм четыре раза в сутки в течение 52 дней. После чего костные фрагменты фиксировали до получения костного регенерата в течение 76 дней. После достижения костной консолидации аппарат демонтирован. Проведен курс консервативного лечения
Через год после операции ходит с полной нагрузкой, практически не хромает (Фиг.6). Боли в тазобедренном суставе уменьшились. Симптом Тренделенбурга слева - отрицательный. Относительная длина нижних конечностей одинаковая. По данным рентгенографии: в в/3 левого бедра отмечается углообразная деформация величиной 42°, вершина которой контактирует с вертлужной впадиной, сохраняется контакт между малым вертелом и верхненаружным краем впадины; угол фронтального отклонения результирующей абдукторов слева 38°, GTOG слева 5 мм.
Применение предлагаемого способа позволяет увеличить опорность конечности у пациентов с врожденным и патологическим вывихом бедра при наличии неоартроза, сопровождающегося ограничением подвижности и болевым синдромом. Возможность регулирования длины промежуточного фрагмента, образующего торцевую опорную поверхность, обеспечивает в условиях дефицита приведения конечности достижение оптимального контакта между бедренной костью и вертлужной впадиной, что позволяет увеличить стабильность сочленения, не вызывая при этом нарушения соотношений в неартрозе.
Положительным биологическим эффектом предложенного способа является и то, что усиление прочности сращения предупреждает изменение величины углообразной деформации в процессе роста пациента.
Возможность автономного перемещения большого вертела обеспечивает более благоприятные условия для функционирования ягодичных мышц в сравнении с известными опорными остеотомиями, при выполнении которых степень наклона большого вертела регламентируется величиной исходного приведения бедра.
Применение устройства внешней фиксации дает возможность активизировать пациента с первых дней после операции и облегчает уход за ним во время лечения.
Предлагаемый способ используют в ортопедическом отделении №9 ФГУН РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова при лечении детей старше 12 лет с надацетабулярным и маргинальным вывихом бедра при наличии неоартроза, сопровождающегося ограничением подвижности в сочленении.