СПОСОБ ВЫДЕЛЕНИЯ ВАРИАНТОВ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ЮВЕНИЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ДАННЫМ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ
METHOD OF ELECTROENCEPHALOGRAPHIC SELECTION OF CLINICAL VERSIONS OF JUVENILE UTERINE BLEEDINGS

Изобретение входит в область медицины, а именно относится к разделу детской и подростковой гинекологии и может быть использовано для определения клинических форм ювенильных маточных кровотечений (ЮМК) с характерными клиническими, лабораторными и функциональными критериями в зависимости от состояния биоэлектрической активности головного мозга (БЭАГМ) по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ).
ЮМК в структуре гинекологических заболеваний у подростков составляют 16,6%-48,1%, рецидивы достигают 19,3% [8, 11, 12]. Высокая частота ЮМК обусловлена неустойчивостью системы нейроэндокринной регуляции менструальной функции в период полового созревания, чувствительностью ее к воздействию неблагоприятных факторов среды, осложненным антенатальным периодом, хронической соматической и инфекционной патологией в подростковом возрасте [1, 6].
Согласно классификации Ю.А.Гуркина [2] выделяют три основные клинические формы ЮМК: неосложненную, осложненную (постгеморрагической анемией, эндометритом, вторичными изменениями в системе гемостаза) и сочетанную (на фоне гипоталамического синдрома или исходных нарушений в системе гемостаза). Предложенные клинические формы включают в себя лишь клиническое течение заболевания и не отражают уровни функциональных нарушений нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции по данным ЭЭГ.
ЭЭГ - метод исследования головного мозга, основанный на регистрации его электрических потенциалов. Регистрация колебаний электрических потенциалов косвенно свидетельствует о функциональном состоянии структур головного мозга [10]. У человека гипоталамус, ответственный за формирование основного альфа-ритма на ЭЭГ, окончательно созревает к возрасту 13-14 лет, когда заканчивается формирование гипоталамо-гипофизарных нейросекреторных связей. [3]. Изучение особенностей ЭЭГ, помимо заболеваний нервной системы, особое место занимает при нейроэндокринных заболеваниях в гинекологии. Изучены особенности ЭЭГ у больных с аденомой гипофиза, у больных с нейроэндокринным синдромом и НМФ репродуктивного возраста, при дисменорее и на фоне гормонального лечения, у женщин репродуктивного периода, имевших в анамнезе ЮМК, до и после гистерэктомии у женщин с заболеваниями матки [4, 7, 9, 13].
Предложен способ выделения вариантов клинических форм ювенильных маточных кровотечений с учетом состояния биоэлектрической активности головного мозга (БЭАГМ), на фоне которого развилось заболевание, данных содержания гонадотропных гормонов, функциональных данных о состоянии эндометрия, яичников и фолликулярного аппарата яичников, вид проводимой гемостатической терапии.
Предложено три клинических варианта ЮМК, основанных на состоянии БЭАГМ по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) проводимой в момент кровотечения.
Предлагаемые варианты ЮМК основаны на состоянии БЭАГМ по данным ЭЭГ. Для каждого клинического варианта, помимо клинических форм, предложенных Гуркиным Ю.А., проводилось оценка метода проведенного гемостаза, данные содержания гонадотропных гормонов в сыворотке крови, состояния эндометрия и фолликулярного аппарата яичников, изученных в момент кровотечения. При применении хирургического гемостаза учитывались результаты гистологического исследования эндометрия.
Технический результат данного изобретения состоит в том, что предложенные клинические варианты ЮМК на основании ЭЭГ более полно отражают течение заболевания, данные лабораторных и функциональных методов исследования и позволят проводить в полной мере лечебные и реабилитационные мероприятия, что будет способствовать снижению рецидивов заболевания и сохранению репродуктивного потенциала подрастающего поколения.
В зависимости от состояния БЭАГМ на ЭЭГ выделены клинические варианты заболевания:
1-й вариант - 11 (10,3%) девочек, у которых по данным ЭЭГ регистрировалась БЭАГМ, соответствующая возрастной норме;
2-й вариант - 49 (45,8%) девочек, по данным ЭЭГ регистрировались диффузные изменения БЭАГМ;
3-й вариант - 47 (43,9%) девочек с ЮМК, по данным ЭЭГ регистрировались дисфункциональные изменения БЭАГМ.
На основании данных Зенкова Л.Р. [5] биоэлектрическая активность головного мозга, соответствующая возрастной норме, включает в себя следующие критерии ЭЭГ: регулярный, модулированный альфа-ритм с правильным зональным распределением в виде доминирования в затылочных отделах мозга и убывания к лобным, частота, характерная для данного ритма (15-25 Гц), средняя амплитуда и индекс мощности, адекватные ответы на функциональные нагрузки.
Диффузные изменения БЭАГМ характеризуются снижением числа регулярного и модулированного альфа-ритма с отсутствием правильного зонального распределения, частичной редукцией альфа-ритма с замещением на патологические группы альфа-тета колебаний.
Дисфункциональные изменения БЭАГМ проявляются на ЭЭГ снижением индекса мощности альфа-ритма, увеличением числа патологического бета-ритма и, главное, появлением вспышек билатерально-синхронной активности альфа-тета-дельта диапазона.
На основании проведенного клинического, лабораторного и функционального обследования выявлены следующие характерные критерии для каждого предложенного варианта ЮМК:
1-й клинический вариант:
1) неосложненная форма ЮМК;
2) негормональная или гормональная гемостатическая терапия в момент кровотечения;
3) нормальное содержание гонадотропных гормонов в сыворотке крови в момент кровотечения;
4) М-эхо эндометрия в момент кровотечения 6-8 мм;
5) атрезия фолликулов (диаметр менее 6 мм) в яичнике в момент кровотечения.
2-й клинический вариант:
1) осложненная форма ЮМК;
2) гормональный гемостаз в момент кровотечения;
3) снижение содержания ФСГ, нормальное содержание ЛГ в сыворотке крови в момент кровотечения;
4) М-эхо эндометрия в момент кровотечения 9-10 мм;
5) наличие атрезии или персистенции (диаметр от 10 до 35 мм) фолликулов яичников в момент кровотечения.
3-й клинический вариант:
1) осложненная или сочетанная форма ЮМК;
2) гормональная гемостатическая терапия или хирургический гемостаз;
3) снижение содержания гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) в сыворотке крови;
4) М-эхо эндометрия в момент кровотечения 10 мм и более;
5) наличие ретенционных кист (диаметр более 35 мм) или персистенции фолликулов в яичнике;
6) при проведении гистероскопии по данным гистологического исследования эндометрия - железистая гиперплазия или полип эндометрия.
В ходе научного исследования проведено обследование 107 девочек с ЮМК в возрасте 14-17 лет на базе гинекологического отделения Амурской областной клинической больницы.
Для чистоты проводимого исследования в работу не включались девочки с ЮМК с сопутствующими нервными, психическими и другими нейроэндокринными заболеваниями, которые могли бы исказить данные ЭЭГ.
Для подтверждения наших результатов в приложении приводим таблицы, в которых указаны варианты ЮМК и полученные достоверные данные.
На фиг.1 представлено распределение клинических форм (по классификации Гуркина Ю.А.) по предложенным вариантам ЮМК. Неосложненная форма достоверно чаще встречалась при 1-м варианте ЮМК (54,6%, р<0,05). При 2-м варианте ЮМК преобладала осложненная форма, что встречалось в 71,4% случаях. При 3-м варианте ЮМК чаще отмечалась осложненная (57,8%) и сочетанная (31,6%) форма маточных кровотечений.
В табл.1 представлен вид гемостатической терапии в выделенных подгруппах. При 1-м варианте ЮМК одинаково часто проводится негормональная или гормональная гемостатическая терапия. При 2-м варианте ЮМК достоверно чаще проводится гормональная гемостатическая терапия, в 77,6% случаях (р<0,05). При 3-м варианте ЮМК только у каждой 10 девочки проводится негормональная гемостатическая терапия (12,8%, р<0,01), чаще проводится гормональная гемостатическая терапия или хирургический гемостаз.
В табл.2 представлено содержание гормонов в сыворотке крови у девочек с различными вариантами ЮМК. При 1-м варианте ЮМК содержание ФСГ и ЛГ соответствует возрастной норме. При 2-м варианте выявлено снижение ФСГ (5,06±0,35 мМЕ/мл, р<0,05). При 3-м варианте отмечено снижение ФСГ до 4,48±0,34 мМе/мл и снижение ЛГ - 3,87±0,52 мМЕ/мл (р<0,05).
В табл.3 представлена толщина эндометрия по данным эхографии матки у девочек с ЮМК в момент кровотечения. При 1-м варианте ЮМК толщина эндометрия была 6,55±0,80 мм, при 2-м и 3-м варианте она составила 9,21±0,49 мм и 10,70±0,49 мм соответственно, что было достоверно больше по сравнению с 1-м вариантом (р<0,05).
В табл.4 указана структура фолликулярного аппарата яичников у девочек с ЮМК в момент кровотечения. При 1-м варианте ЮМК преобладала атрезия фолликулов (72,7%), при 2-м варианте - атрезия фолликулов (67,3%) и их персистенция (24,5%), при 3-м варианте у каждой второй девочки отмечена персистенция фолликула или ретенеционная киста яичника.
Таким образом, на основании приведенных клинических, лабораторных и функциональных данных можно сделать вывод, что предложенные три клинических варианта ЮМК, основанные на состоянии БЭАГМ по ЭЭГ, имеют различия, что может быть использовано в практической деятельности для выбора соответствующего лечения, прогнозирования осложнений и рецидивов заболевания.
Пример 1. Больная С., 15 лет. По данным ЭЭГ - БЭАГМ соответствует возрастной норме (1-й клинический вариант ЮМК). Диагноз: ЮМК, неосложненная форма.
Для лечения потребовалось проведение негормональной гсмостатической терапии (раствор кальция хлорида, раствор этамзилата, раствор аскорбиновой кислоты).
По данным содержания ФСГ и ЛГ - показатели в пределах нормы (ФСГ - 6,38 мМЕ/мл, ЛГ - 4,68 мМЕ/мл).
По данным УЗИ матки - М-эхо эндометрия в момент кровотечения 6,01 мм. По данным УЗИ яичников - отсутствие персистенции фолликулов и ретенционных кист яичников в момент кровотечения.
Пример 2. Больная Е, 14 лет. По данным ЭЭГ диффузные изменения БЭАГМ (2-й клинический вариант). Диагноз: ЮМК, осложненная форма. Вторичный эндометрит.
Для лечения потребовалось проведение гормональной гемостатической терапии эстроген-гестагенами и симптоматическое лечение эндометрита (антибиотик - цефтриаксон, раствор «Ацесоль», капсула «Дифлюкан»), физиолечение
По данным содержания ФСГ и ЛГ: снижение ФСГ - 5,21 мМЕ/мл, нормальное содержание ЛГ - 4,78 мМЕ/мл.
По данным УЗИ матки - М-эхо эндометрия в момент кровотечения 9, 12 мм. По данным УЗИ яичников - персистенция фолликула (диаметр 21 мм) правого яичника.
Пример 3. Больная А, 15 лет. По данным ЭЭГ дисфункциональные изменения БЭАГМ (3-й клинический вариант). Диагноз: ЮМК, сочетанная форма. Гипоталамичсский синдром периода полового созревания средней степени тяжести.
Для лечения потребовалось проведение хирургического гемостаза с использованием гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания под внутривенным наркозом. По данным гистологического исследования соскоба - железистая гиперплазия эндометрия. В послеоперационном периоде получала антибактериальную терапию, витамины.
По данным содержания ФСГ и ЛГ: снижение ФСГ - 4,62 мМЕ/мл, и снижение ЛГ - 3,45 мМЕ/мл.
По данным УЗИ матки - М-эхо эндометрия в момент кровотечения 11,4 мм. По данным УЗИ яичников - ретенционная киста правого яичника (диаметр 46 мм).
На основании примеров можно сделать вывод, что зная эти три клинические формы на основании ЭЭГ можно прогнозировать материальные затраты на квартал, на год для лечения больных с ЮМК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. / Е.А.Богданова. - М.: Мед. информ. агентство, 2000. - 332 с.
2. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: рук. для врачей. / Ю.А.Гуркин. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2004. - 574 с.
3. Детская клиническая электроэнцефалография: рук. для врачей. / Под ред. Н.К.Благосклоновой, Л.А.Новиковой. - М.: Медицина, 1999. - 202 с.
4. Добронравова И.С. Отражение процессов компенсации в структуре пространственно-временных отношений ЭЭГ больных при нарушении регуляторных механизмов мозга. / И.С.Добронравова, А.Ф.Соколов // Журн. высш. нервной деятельности. - 1992. - Т.42, №3. - С.450-453.
5. Зенков, Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. / Л.Р.Зенков. - М.: МЕДпресс-инфо, 2001. - 368 с.
6. Коколина, В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков: рук. для врачей. / В.Ф.Коколина. - 2-е изд. - М.: Мед. информ. агентство, 2001. - 287 с.
7. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. - М.: Медицина, 1999. - 312 с.
8. Кулаков В.И., Долженко И.С. Основные тенденции изменения репродуктивного здоровья девочек в современных условиях // Репродуктивное здоровье девочек и подростков. - 2005. - №1. - С.22-26.
9. Миронова В.А., Кузнецова И.В. Особенности системы гипоталамус-гипофиз-яичники у женщин с ювенильными маточными кровотечениями в анамнезе // Акушерство и гинекология. - 1997. - №2. - С.40-43.
10. Нейрофизиологические исследования в клинике. / НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - М.: Антидор. - 2001. - 236 с.
11. Уварова Е.В., Веселова Н.М. Железодефицитная анемия у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода // Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек. - М., 2005. - С.391.
12. Уварова Е.В., Веселова Н.М., Сапьникова И.А. Результаты применения микронизированного прогестерона у девочек-подростков с маточными кровотечениями // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - №1. - С.28-33.
13. Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Дисменорея: современный взгляд на этиологию, патогенез и обоснование лечебного воздействия // Гинекология. - 2004. - Т.6, №3. - С.114-120.
Таблица 1
Вид гемостатической терапии у девочек с ЮМК
Вид гемостаза
Группа
n
Негормональный
Гормональный
Хирургический
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Основная
107
22
20,6
76
71,0
9
8,4
Вариант:
1
11
6
54,5
5
45,5
-
-
2
49
10
20,4*
38
77,6*
1
2,0
3
47
6
12,8**
33
70,2
8
17,0
Примечание:
*р(φ)<0,05 - достоверность различий между 1-й и 2-й подгруппами;
**р(φ)<0,01 - достоверность различий между 1-й и 3-й подгруппами.
Таблица 2
Содержание гормонов в сыворотке крови у девочек с нормальным МЦ и ЮМК в момент кровотечения (М±m)
Группа
n
ФСГ (мМЕ/мл)
ЛГ (мМЕ/мл)
Основная
107
5,21±0,43
4,54±0,73
Вариант: 1
11
6,26±0,71
4,87±0,33
2
49
5,06±0,35**
4,89±0,69
3
47
4,48±0,34**
3,87±0,52**
Примечание:
*р(φ)<0,05 - достоверность различий между основной группой и группой сравнения;
**р(φ)<0,05 - между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й подгруппами.
Таблица 3
Толщина эндометрия у девочек с ЮМК в момент кровотечения и на 7 день индуцированного МЦ (М±m)
Группа
n
Толщина эндометрия (мм) в момент кровотечения
Основная
107
9,10±0,33
Вариант: 1
11
6,55±0,80
2
49
9,21±0,49*
3
47
10,70±0,49*
Примечание: *р(φ)<0,05 - достоверность различий между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й подгруппами.
Таблица 4
Эхографическая структура яичников у девочек с ЮМК в момент кровотечения
Группа
n
Киста яичника (d>35 мм)
Персистенция фолликула (d от 10 до 35 мм)
Атрезия фолликула (d<6 мм)
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Основная
107
11
10,3
31
29,0
65
60,7
Вариант: 1
11
1
9,1
2
18,2
8
72,7
2
49
4
8,2
12
24,5
33
67,3
3
47
6
12,8
17
36,2
24
51,0