СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИИ ЛЕВОГО ГЛАВНОГО БРОНХА СОСУДИСТЫМИ СТРУКТУРАМИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF COMPRESSION OF THE LEFT MAIN BRONCHUS BY VASCULAR STRUCTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и торакальной хирургии, и может быть применено при устранении компрессии воздухоносных путей (наиболее часто - левого главного бронха), развившейся вследствие сдавления бронха окружающими сосудистыми структурами.
1
Сдавление левого главного бронха является хорошо известной причиной развития дыхательной недостаточности, варьирующей от легкого стридора до тяжелых жизнеугрожающих состояний. Наиболее часто компрессия бронха встречается при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (аномалии развития дуги аорты, в т.ч. сосудистое кольцо, дилатация легочных артерий при агенезии клапана легочной артерии или пороках с большим лево-правым сбросом, общий артериальный ствол) или общехирургического профиля (атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем) (Corno A, Giamberti A, Giannico S, Marino В, Rossi Е, Marcelletti С et al (1990) Airway obstructions associated with congenital heart disease in infancy. J Thorac Cardiovasc Surg 99:1091-1098), а также после предшествующих хирургических вмешательств (устранение коарктации аорты/перерыва дуги аорты, процедура Норвуда) (Arcieri L, Serio Р, Nenna R, Di Maurizio M, Baggi R, Assanta N et al. The role of posterior aortopexy in the treatment of left mainstem bronchus compression. Interact CardioVasc Thorac Surg 2016;23:699-704.), (Woo Sung Jang, Woong-Han Kim, Kwangho Choi et al. Aortopexy with preoperative computed tomography and intraoperative bronchoscopy for patients with central airway obstruction after surgery for congenital heart disease: postoperative computed tomography results and clinical outcomes. Pediatr Cardiol. 2014 Aug;35(6):914-21.)
В настоящее время наиболее распространенным методом устранения компрессии левого главного бронха является задняя аортопексия, выполняемая как изолированно, так и в сочетании с трахеобронхопексией при сопутствующей трахеобронхомаляции. Известные способы задней аортопексии описываются преимущественно у детей за пределами неонатального возраста, когда стенка аорты становится более толстой и риски ее фиксации за медию (средний слой сосуда) отдельными швами на прокладках становятся ниже.
Наиболее близким из аналогов задней аортопексии, принятым за прототип, является способ итальянских авторов (Arcieri L, Serio Р, Nenna R, Di Maurizio M, Baggi R, Assanta N et al. The role of posterior aortopexy in the treatment of left mainstem bronchus compression. Interact CardioVasc Thorac Surg 2016;23:699-704.). При этом способе после выделения дистального сегмента дуги аорты и нисходящей грудной аорты из окружающих тканей выполняется прошивание отдельными П-образными швами на синтетических прокладках за средний слой стенки нисходящей аорты (медию) с последующим подвешиванием этими швами нисходящей аорты (в отведенном от бронха положении) к надкостнице позвонков.
К недостатку использования прототипа у детей, особенно у детей раннего возраста, является достаточно тонкая стенка нисходящей аорты у пациентов этой возрастной категории, что делает весьма затруднительной фиксацию аорты именно за средний слой стенки аорты (медию) и при сквозном прошивании стенки чревато возможным развитием массивного кровотечения из аорты в случае прорезывания швов. Наложение же подвешивающих швов только за адвентицию сосуда (наружный слой) может привести к ее прорезыванию (ввиду точечного воздействия силы при подвешивании аорты на отдельных швах) и потере эффекта от операции. Другим недостатком прототипа является необходимость фиксации швов к надкостнице позвонков, что создает риск компрессии или травмирования симпатического нервного ствола, располагающегося в непосредственной близости (между нисходящей аортой и позвоночником).
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении эффективности способа хирургического лечения компрессии левого главного бронха, особенно у детей раннего возраста, за счет использования заплаты, предварительно подшиваемой к адвентиции нисходящей аорты, а также снижении риска сквозного травмирования стенки магистрального сосуда и развития кровотечения из нисходящей аорты в случае прорезывания фиксирующих заплату швов. Повышение эффективности достигается также за счет выведения подвешивающих швов на межреберье, при этом уменьшается вероятность кровотечения, а также снижается риск развития неврологических осложнений, связанных с травмированием симпатического ствола.
Заявленный технический результат достигается за счет того, что в способе хирургического лечения компрессии левого главного бронха, включающем мобилизацию дистальной дуги и нисходящей грудной аорты из окружающих тканей с последующим отведением от левого главного бронха и подвешиванием в этом положении нисходящей аорты, согласно изобретению предварительно выполняют подшивание нерассасывающейся монофиламентной нитью размерностью 6-0 заплаты из политетрафторэтилена толщиной 0,4 мм к адвентиции нисходящей аорты с последующей фиксацией аорты в отведенном от левого главного бронха положении с помощью отдельных П-образных подвешивающих швов на синтетических прокладках, при этом отдельные П-образные подвешивающие швы проводят за фиксированную к аорте заплату, выводят на межреберье и завязывают на встречных синтетических прокладках.
Изобретение иллюстрируется следующим графическим материалом,
где:
на фиг. 1 и фиг. 2 представлена последовательность действий хирурга в процессе хирургической операции.
Способ осуществляется следующим образом. После выполнения задне-боковой торакотомии в 4 межреберье и мобилизации дистальной дуги 1 (фиг. 1) и нисходящей грудной аорты 2 из окружающих тканей, выполняется подшивание нерассасывающейся монофиламентной нитью размерностью 6-0 заплаты 3, из политетрафторэтилена толщиной 0,4 мм в форме узкой полоски 3-5 мм × 15-20 мм, расположенной вдоль длинной оси нисходящей аорты, к стенке нисходящей аорты по задне-латеральной поверхности (обычно сразу дистальнее отхождения левой подключичной артерии) в проекции прохождения левого главного бронха 4 (фиг. 1) (определяется пальпаторно), причем подшивание выполняется к адвентиции нисходящей аорты (не затрагивая средний слой - медию, что, с одной стороны, снижает риски кровотечения при прорезывании швов, а с другой стороны уменьшает вероятность развития деформации сосуда при его последующем росте) с последующей фиксацией аорты в отведенном от левого главного бронха 4 положении с помощью отдельных П-образных подвешивающих швов 5, на синтетических прокладках 6, (обычно 3-4 шва), при этом отдельные П-образные подвешивающие швы 5 проводят за фиксированную к аорте заплату 3, выводят на межреберье (как правило выше и ниже межреберья, по которому выполнен доступ), подтягивают и завязывают их на встречных синтетических прокладках 7 (фиг. 2), при этом нисходящая аорта 2 (фиг. 2) оттягивается 8 (фиг. 2) от проходящего здесь главного левого бронха 4 (фиг. 2) и устраняется компрессия бронха извне, обусловленная либо давлением самой смещенной аорты на бронх, либо сдавлением бронха на нормально расположенной аорте расширенными структурами сердца.
Эффективность заявленного способа подтверждена результатами хирургического лечения у 17 детей (15 из которых - дети младше 1 года) с нулевой летальностью и отсутствием осложнений, связанных с применяемой методикой (кровотечение, стеноз или деформация нисходящей аорты, неэффективность аортопексии), в среднесрочном периоде (до 6 лет после операции).
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример 1: Больная И., 5 мес.
Диагноз: Врожденный порок сердца: Перерыв дуги аорты (тип В), дефект межжелудочковой перегородки. Оперирована в октябре 2018 года из срединного стернотомического доступа в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, после ранее выполненной гибридной процедуры. Выполнена радикальная коррекция порока (реконструкция дуги аорты аутотканями, закрытие дефекта межжелудочковой перегородки заплатой, пластика легочных артерий заплатой). В послеоперационном периоде отмечается клиника компрессии главного левого бронха нисходящей аортой с развитием ателектаза левого легкого и дыхательной недостаточности, невозможностью перевода ребенка на самостоятельное дыхание (вентилятор-зависимость), по данным бронхоскопии определяется локальное сдавление левого главного бронха извне, по результатам МСКТ с контрастированием выявлена компрессия левого главного бронха нисходящей аортой. Учитывая неэффективность проводимой консервативной терапии выставлены показания к операции. Через 8 дней после первой операции пациентке выполнена задняя аортопексия. На операции доступом по 4 межреберью выполнена левосторонняя торакотомия. После выделения из окружающих тканей и мобилизации дистальной дуги аорты с брахиоцефальными сосудами и нисходящей грудной аорты, выполнено подшивание нерассасывающейся монофиламентной нитью размерностью 6-0 заплаты из политетрафторэтилена толщиной 0,4 мм в форме полоски 4×18 мм (заплата ориентирована длинной частью вдоль оси нисходящей аорты) к адвентиции нисходящей аорты по задне-латеральной поверхности (не затрагивая средний слой - медию, что, с одной стороны, снижает риски кровотечения при прорезывании швов, а с другой стороны уменьшает вероятность развития деформации сосуда при его последующем росте) в проекции расположения левого главного бронха (определяется пальпаторно по характерным хрящевым кольцам, кпереди и медиальнее от нисходящей аорты), с последующей фиксацией аорты в отведенном от левого главного бронха положении с помощью отдельных П-образных подвешивающих швов на синтетических прокладках (нерассасывающаяся полифиламентная нить, размерность 2-0), при этом отдельные подвешивающие швы проведены за фиксированную к аорте заплату, выведены на межреберье выше и ниже торакотомного доступа (отступя 2 см от позвоночника) и завязаны на встречных синтетических прокладках. При этом осуществлено оттягивание нисходящей аорты от главного левого бронха с подвешиванием ее в этом отведенном состоянии и устранением компрессии воздухоносных путей. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациентка экстубирована на 3-й сутки после операции после полного расправления левого легкого, переведена в общее отделение на 5-е сутки после операции. При контрольной бронхоскопии просвет обоих бронхов равномерный, достаточный, признаков сдавления извне нет. По данным контрольной мультиспиральной компьютерной томографии просвет левого бронха прослеживается на всем протяжении, без признаков стенозирования, левое легкое полностью расправлено, нисходящая аорта расположена на расстоянии 8 мм от левого главного бронха. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после аортопексии.
При обследовании через 1 год по данным бронхоскопии и МСКТ у пациентки признаков компрессии левого бронха не выявлено, воздушность обоих легких достаточная, нисходящая аорта в проекции фиксации заплаты без признаков деформации и стенозирования.
Таким образом, применение заявленного способа при сдавлении левого главного бронха извне сосудистыми структурами позволяет за счет поверхностного наложения фиксирующих заплату швов и более равномерного распределения нагрузки на аортальную стенку через фиксированную заплату получить стойкий эффект по устранению компрессии левого главного бронха с минимальными рисками развития геморрагических осложнений вследствие прорезывания подвешивающих аорту швов. Повышение эффективности достигается также за счет выведения подвешивающих швов на межреберье, при этом уменьшается вероятность кровотечения при завязывании отдельных П-образных подвешивающих аорту швов, а также снижается риск развития неврологических осложнений, связанных с травмированием симпатического ствола.
Пример 2: Больная X., 19 дней.
Диагноз: Врожденный порок сердца: Критическая предуктальная коарктация аорты, гипоплазия дуги аорты, дефект межжелудочковой перегородки. Оперирована в конце августа 2011 года из бокового левостороннего доступа. Выполнено устранение коарктации аорты с формированием анастомоза «конек в конец», лигирование с пересечением открытого артериального протока, суживание ствола легочной артерии. В послеоперационном периоде длительно сохранялась клиника компрессии главного левого бронха нисходящей аортой с развитием ателектаза левого легкого и дыхательной недостаточности, невозможностью перевода ребенка на самостоятельное дыхание (вентилятор-зависимость), по данным бронхоскопии определяется локальное сдавление левого главного бронха извне, по результатам МСКТ с контрастированием выявлена компрессия левого главного бронха нисходящей аортой. Учитывая неэффективность проводимой консервативной терапии выставлены показания к операции. В начале октября 2011 года пациентке выполнена задняя аортопексия. На операции доступом по 5 межреберью выполнена левосторонняя торакотомия, в левой плевральной полости выраженный спаечный процесс.С техническими трудностями выделены из спаек и мобилизованы дистальная дуга аорты с брахиоцефальными сосудами и нисходящая грудная аорта, к адвентиции нисходящей аорты по задне-латеральной поверхности в проекции расположения левого главного бронха (определяется пальпаторно по характерным хрящевым кольцам, кпереди и медиальнее от нисходящей аорты) подшита нерассасывающейся монофиламентной нитью размерностью 6-0 заплата из политетрафторэтилена толщиной 0,4 мм в форме полоски 4×15 мм (заплата ориентирована длинной частью вдоль оси нисходящей аорты), с последующей фиксацией аорты в отведенном от левого главного бронха положении с помощью отдельных П-образных подвешивающих швов на синтетических прокладках (нерассасывающаяся полифиламентная нить, размерность 3-0), при этом отдельные П-образные подвешивающие швы проведены за фиксированную к аорте заплату, выведены на межреберье выше и ниже торакотомного доступа (отступя 2 см от позвоночника) и завязаны на встречных синтетических прокладках. Таким образом, осуществлено отведение нисходящей аорты от главного левого бронха с фиксацией ее в этом отведенном состоянии и устранением компрессии воздухоносных путей. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
Пациентка экстубирована на 3-и сутки после операции на фоне расправления левого легкого, переведена в общее отделение на 6-е сутки после операции. При контрольной бронхоскопии просвет обоих бронхов равномерный, достаточный, признаков сдавления извне нет. По данным контрольной мультиспиральной компьютерной томографии просвет левого бронха прослеживается на всем протяжении, без признаков локального сужения, левое легкое полностью расправлено, нисходящая аорта расположена на расстоянии 7 мм от левого главного бронха. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после аортопексии. Через 5 месяцев выполнен следующий этап хирургического лечения - закрытие дефекта межжелудочковой перегородки заплатой из ксеноперикарда и пластика ствола легочной артерии заплатой из аутоперикарда в условиях искусственного кровообращения, доступом из срединной стернотомии. Гладкое течение послеоперационного периода. При обследовании через 6 лет после аортопексии по данным бронхоскопии и мультиспиральной компьютерной томографии у ребенка проходимость левого бронха не нарушена, воздушность обоих легких достаточная, нисходящая аорта в проекции фиксации заплаты без признаков деформации и стенозирования.