Способ профилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны
METHOD FOR PREVENTION OF POSTOPERATIVE PURULENT COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH HEPATOPANCREATOBILIARY ZONE PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть применено как способ профилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны.
Известен способ прогнозирования благоприятного течения НПВП-гастропатии путем использования меньших дозировок (1 - Ю.В. Васильев Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с нестероидными противоспалительными препаратами В кн.: Избранные главы клинической гастроэнтерологии. Под ред. Л.Б. Лазебника. М., 2005, с. 135-146). Данный способ принят за аналог.
Известен способ профилактики послеоперационных гнойных осложнений путем применения витамина Д и препаратов кальция и селена, которые снижают заболеваемость колоректальным раком (2 - А.В. Шапошников Колоректальный рак. Канцерогенез и канцеропревенция. М., 2015. - 157 с.). Данный способ принят за прототип.
Олнако данный способ не может быть применен в отношении грамм-отрицательных бактерий у больных с патологией гепатопанкреатобилиарной системы.
Цель - повышение эффективности профилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных с патологией гепатопанкреатобилиарной системы.
Технический результат заключается в том, что предварительно у больных с патологией гепатопанкреатобилиарной системы методом ПЦР определяют наличие карбапенемрезистентных возбудителей и при выявлении сериновых ОХА-48 молекулярного класса Д в 51-54% случаев, металлобеталактамаз VIM в 32-35% случаев и NDM в 11-17% случаев для профилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных с патологией гепатопанкреатобилиарной системы в предоперационном периоде назначают цефтазидим/ авибактам в дозе 2,5 г х 3 раза в сутки в течение 5-14 дней и цефтолозан / тазобактам в дозе 1,5 г 3 раза в сут в течение 4-14 дней.
Способ реализуется следующим образом.
При поступлении отмечаются жалобы больных на слабость, желтушность кожных покровов и видимых слизистых, зуд кожи, опоясывающие боли в верхней части живота.
Из анамнеза известно, что больные предъявляют жалобы на протяжении от 2 недель до 12 месяцев. При первичном обследовании уровень билирубина составил 23-54 мкмоль/л и выше, отмечалось наличие билиарной гипертензии, и болевого синдрома опоясывающего характера, по поводу которого планировалось проведение планового хирургического вмешательства. При поступлении эластаза кала составила 187-268 мкг/г кала.
Для предотвращения развития послеоперационных инфекционных осложнений в перитонеальной жидкости проводилась фенотипическая детекция карбапенемаз с использованием дисков ЭДТА.
Молекулярная классификация бета-лактамаз (Ambler R.P., 1980) включает класс D сериновые лактамазы, в активном центре фермента находится аминокислота серии, карбапенемазная активность выявляется у класса D (подтип ОХА-48); у класса В - металлобеталактамазы (VIM и NDM), в активном центре которого находится атом цинка.
Для подтверждения развития послеоперационных инфекционных осложнений в перитонеальной жидкости проводилась фенотипическая детекция карбапенемаз с использованием дисков ЭДТА. Подтверждали наличие карбапенемаз полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с гибридизационно-флюоросцентной реакцией.
Выявлены детерминанты резистентности, относящиеся к следующим молекулярным классам:
Сериновые ОХА-48 молекулярный класс D в 51-54%
Металло-бета лактамазы VIM в 32-35%
и металло-беталактамазы NDM в 11-17%
Полученные количественные характеристики позволили назначить следующую превентивную антибактериальную терапию:
цефтазидим/ авибактам в дозе 2,5 г х 3 раза в сутки в течение 5-14 дней и
цефтолозан / тазобактам в дозе 1,5 г 3 раза в сут в течение 4-14 дней.
Проведенная предварительная антибиотикотерапия позволила избежать послеоперационных осложнений.
Проводилось чрезкожное чрезпеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков или формирование гепатикоеюноанастомоза на Ру петле бок в бок.
Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее супрапапиллярное дренирование желчных протоков левой доли печени и протоков V сегмента печени под контролем УЗИ и РТВ. При УЗИ протоки левой доли печени расширены, протоки правой доли печени расширены. Под в/в обезболиванием и м/а Sol.Novocaini 0.5%-20.0 под контролем УЗИ иглой 18Г выполнена пункция протока III сегмента печени. При аспирации получена желчь, взят посев. При контрастировании заполнятся протоки левой доли печени, на уровне конфлюенса полный блок. При помощи манипуляционного катетера проводник проведен через стриктуру в общий желчный проток. Протяженность стриктуры около 20 мм. Далее под контролем УЗИ выполнена пункция протока V сегмента печени, при аспирации получена желчь. При контрастировании заполняются протоки V сегмента, на уровне слияния сегментарных протоков полный блок с разобщением сегментарных протоков. При помощи манипуляционного катетера проводник заведен через стриктуру в общий желчный проток. После бужирования пункционного канала по проводникам установлены наружно-внутренние супрапапиллярные дренажи. При контрольной фистулографии положение дренажей удовлетворительное. Дренажи фиксированы к коже узловыми швами и оставлены на пассивный отток.
Течение послеоперационного периода без подъема температуры и послеоперационных инфекционных осложнений. Больные выписываются из стационара на 5-7 сутки.
Пример 1
Больная Б. 48 лет. При поступлении: общее состояние удовлетворительное,. температура тела 36,6°С, сознание ясное. Грубой очаговой неврологической симптоматики нет. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Рост 167 см, вес 70 кг. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно - ясный легочный звук. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 75 уд./мин. Отеков на ногах нет.. Заключение по УЗИ. Проведено УЗИ брюшной полости на свободную жидкость. Состояние после формирование панкоеатикоеюноанастамоза на Ру.
Из анамнеза известно, что у больной была проведена холецистэктомия. Развился хронический рецидивирующий холангит при неэффективной этапной баллонной дилатации.
Лабораторные исследования.
Эластаза кала составила 187 мкг/г кала.
Биохимическое исследование. Общий белок 71,4 (64,0-83,0) г/л; Альбумин 35,9 (34,0-48,0) г/л; АЛТ 38,0 (10,0-40,0) Ед/л; ACT 31,1 (15,0-40,0) Ед/л; Билирубин общий 9,6 (5,0-21,0) мкмоль/л; Билирубин прямой 1,6 (0,0-3,4) мкмоль/л; Билирубин непрямой 8,0 (0,0-15,9) мкмоль/л; Глюкоза 5,80 (4,10-5,90) ммоль/л; Креатинин 99 (80-115) мкмоль/л; Мочевина 8,90 (2,10-7,10) ммоль/л; Альфа-амилаза 46 (28-100) Ед/л; Щелочная фосфатаза 104,5 (30,0-120,0) Ед/л; С-реактивный белок 119,40 (0,00-5,00) мг/л.
Клинический анализ крови
6
3
9
Гемоглобин 13,0 (13,0 - М>,0) г/дл, Эритроциты 5,13 (4,00-5,00) 10/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 25,3 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 79,6 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 3,9 (30,0-38,0) г/дл, Гематокрит 40,8 (40,0-48,0) г/л; Тромбоциты 152 (180-320) 10/мкл. Средний объем тромбоцита 8,70 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 7,29 (4,00-9,00)10/л; Нейтрофилы 63,90 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 2,1 (0,5-5,0)%; Моноциты 6,2 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 25,50 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,1 (0,0-1,0)%.
Коагулограмма. АЧТВ 28,8 (25,4-36,9) сек MHO 1,14(0,90-1,20); Протромбин по Квику 82,0 (70,0-130,0)%; Протромбиновое время 12,5 сек.
Результаты инструментальных исследований
Проведено УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости. Состояние после формирования гепатикоеюноанастамоза на Ру петле бок в бок. Выраженная на всех уровнях аэрохолия, наряду с незначительно выраженной билиарной гипертензией -признаки хронического холангита. Выраженный инфильтративный перипроцесс в зоне резекции в проекции хода дренажа, без жидкостной составляющей. Диффузные изменения паренхимы печени. Холецистэктомия в анамнезе. Признаки послеоперационного панкреатита и пареза кишечника. В брюшной полости и полости малого таза на момент осмотра свободной и осумкованной жидкости не выявлено.
Заключение по функциональной диагностике. Проведено 1) Расшифровка ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 55 уд в мин. ЭОС вертикальная.
Заключение по эндоскопии. Проведена эзофагогастродуоденоскопия, диагностическая. Рубцовая деформация луковицы 12 пк. Стент общего желчного протока (наружно-внутреннее дренирование желчевыводящих путей).
Диагноз при поступлении. Основной. К83.1 Стриктура общего желчного протока +2 по Э.И. Гальперину.. Холецистэктомия ЧЧХС 11.2018 г.,. (рандеву), ремиссия. Неэффективная этапная баллонная дилатация. Хронический рецидивирующий холангит,. выполнена ЭРХПГ, замена холангиостомического дренажа, баллонная дилатация стриктуры терминального отдела холедоха, наружно-внутреннее дренирование под контролем РТВ по методике «РАНДЕВУ». Учитывая картину рубцовой стриктуры холедоха, хронический рецидивирующий холангит показано оперативное лечение в плановом порядке - формирование билиодигестивного анастамоза. Две недели назад у пациента произошла миграция холангиостомического дренажа, периодически в течение последней недели отмечает субфебрильную температуру. Госпитализирован в отделение ГПБХ для планового оперативного лечения.
При поступлении язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, дискомфорт в правом подреберье. Печень не увеличена, край печени гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Притуплений в отлогих местах живота нет.Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика ровная. Стул регулярный.
Для подтверждения развития послеоперационных инфекционных осложнений в перитонеальной жидкости проводилась фенотипическая детекция карбапенемаз с использованием дисков ЭДТА. Подтверждали наличие карбапенемаз полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с гибридизационно-флюоросцентной реакцией.
Выявлены детерминанты резистентности, относящиеся к следующим молекулярным классам:
Сериновые ОХА-48 молекулярный класс D в 51%.
Металло-бета лактамазы VIM в 35%
и металло-беталактамазы NDM в 14%.
Полученные количественные характеристики позволили назначить следующую превентивную антибактериальную терапию.
цефтазидим/ авибактам в дозе 2,5 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней и
цефтолозан / тазобактам в дозе 1,5 г 3 раза в сут в течение 4 дней.
Хирургическое лечение. Гепатикоеюноанастамоз. Лапаротомия, формирование гепатикоеюноанастамоза на Ру петле бок в бок. послеоперационный период без осложнений. Описание осложнений по Clavien-Dindo Classification - 0 ст. Послеоперационно-гнойных осложнений не наблюдалось. Страховочный дренаж удален на 4-е сутки. Троакарные раны зажили первичным натяжением. Состояние удовлетворительное, гипертермии тела отсутствует. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Физиологические отправления в норме. Больная выписана на 6-е сутки без послеоперационных гнойных осложнений.
Пример 2.
Больная Б. 79 лет поступила с жалобами на слабость, желтушность кожных покровов и видимых слизистых.
Из анамнеза известно, что более 2х недель назад почувствовала выраженную слабость, в то же время заметила желтушность кожи. При обследовании в б/а крови общий билирубин 54 мкмоль/л, лейкоцитоза нет. УЗИ брюшной.полости - билиарная гипертензия с блоком на уровне конфлюенса. Выполнено МРТ брюшной полости билиарная гипертензия с разобщением секторальных протоков, блоком на уровне конфлюенса.
При поступлении: Общее состояние средней тяжести, рост 159 см, вес 82 кг, температура 36,3°С. Психическое состояние: адекватна, ориентирована в пространстве. Неврологический статус: очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Органы дыхания: дыхание свободное через нос, патологических шумов не выявлено. ЧД 19 движ./мин. АД 110/80 мм рт.ст, ЧСС 64 уд./мин, Пульс 64 уд./мин. Система пищеварения: язык обложен белым налетом, при пальпации живот мягкий безболезненный. Венозные коллатерали не выявлены. Мочеполовая система: мочеиспускание самостоятельное, диурез адекватный водной нагрузке. Эластаза кала составила 268 мкг/г кала.
6
3
9
9
9
9
9
9
Клинический анализ крови. Гемоглобин 12,8 (12,0-14,0) г/дл; Эритроциты 4,15 (3,90-4,70) 10/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 30,7 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 97,7 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 31,5 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 40,6 (36,0-42,0) г/л; Тромбоциты 335 (180-320) 10/мкл; Средний объем тромбоцита 9,40 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 10,88 (4,00-9,00) 10/л; Нейтрофилы 81,90 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 1,1 (0,5-5,0)%; Моноциты 8,0 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 6,90 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,3 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс.8,91 (2,00-7,50) 10/л; Эозинофилы абс.0,12 (0,02-0,30) 10/л; Моноциты абс.0,87 (0,09-0,60) 10/л; Лимфоциты абс.0,75 (1,20-3,00) 10/л; Базофилы абс.0,04 (0,00-0,07) 10/л; ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА; Палочкоядерные нейтрофилы 10,0 (1,0-6,0)%; Сегментоядерные нейтрофилы 73,0 (47,0-72,0)%; Эозинофилы 2,0 (0,5-5,0)%; Лимфоциты 7,0 (19,0-37,0)%; Моноциты 8,0 (3,0-11,0)%.
Клинический анализ мочи. Белок Не обнаруж.; Лейкоциты Не обнаруж.; Нитриты 0,2 присутствие; Эритроциты Не обнаруж.; Глюкоза Не обнаруж.; Кетоновые тела Не обнаруж.; Билирубин 70 мкмоль/л; Уробилиноген 100 (0-3,4) мкмоль/л; рН 5,0 ед. рН; Прозрачность не полная; Цвет темно-янтарный; Отн. плотность 1,017 (1,010-1,025) относит. ед.
Биохимическое исследование Общий белок 65,9 (62,0-81,0) г/л; Альбумин 35,9 (32,0-46,0) г/л; АЛТ 50,7 (10,0-28,0) Ед/л; ACT 55,4 (19,0-36,0) Ед/л; Билирубин общий 112,6 (5,0-21,0) мкмоль/л; Билирубин прямой 61,2 (0,0-3,4) мкмоль/л; Билирубин непрямой 51,4 (0,0-15,9) мкмоль/л; Мочевина 4,54 (2,90-8,20) ммоль/л; Калий 4,06 (3,50-5,10) ммоль/л; Натрий 140,2 (136,0-145,0) ммоль/л; Хлор 110,5 (98,0-107,0) ммоль/л; Альфа-амилаза 58 (28-100) Ед/л; Гамма-Глутамилтрансфераза 290 (0-38) Ед/л; Щелочная фосфатаза 283,1 (30,0-120,0) Ед/л; С-реактивный белок 10,11 (0,00-5,00) мг/л.
Коагулограмма АЧТВ 16,6 (25,4-36,9) сек; MHO 1,18 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 79,0 (70,0-130,0)%; Протромбиновое время 12,9 (9,4-12,5) сек; Антитромбин III 136,0 (83,0-128,0)%; Фибриноген расчетный 5 (2-4) г/л; Тромбиновое время 13,6 (10,3-16,6) сек.
Диагноз. Опухоль Клацкина ЗА тип по Bismuth-Corlette, cTXNXM0, стадия не уст., II кл. группа.
Для подтверждения развития послеоперационных инфекционных осложнений в перитонеальной жидкости проводилась фенотипическая детекция карбапенемаз с использованием дисков ЭДТА. Подтверждали наличие карбапенемаз полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с гибридизационно-флюоросцентной реакцией.
Выявлены детерминанты резистентности, относящиеся к следующим молекулярным классам:
Сериновые ОХА-48 молекулярный класс D в 54%
Металло-бета лактамазы VIM в 32%
И металло-беталактамаз NDM в 14%
Полученные количественные характеристики позволили назначить следующую превентивную антибактериальную терапию
цефтазидим/ авибактам в дозе 2,5 г х 3 раза в сутки в течение 14 дней и
цефтолозан / тазобактам в дозе 1,5 г 3 раза в сут в течение 14 дней
Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее супрапапиллярное дренирование желчных протоков левой доли печени и протоков V сегмента печени под контролем УЗИ и РТВ. При УЗИ протоки левой доли печени расширены, протоки правой доли печени расширены. Под в/в обезболиванием Sol.Novocaini 0.5%-20.0 под контролем УЗИ иглой 18Г выполнена пункция протока III сегмента печени. При аспирации получена желчь, взят посев. При контрастировании заполнятся протоки левой доли печени, на уровне конфлюенса полный блок. При помощи манипуляционного катетера проводник проведен через стриктуру в общий желчный проток. Протяженность стриктуры около 20 мм. Далее под контролем УЗИ выполнена пункция протока V сегмента печени, при аспирации получена желчь. При контрастировании заполняются протоки V сегмента, на уровне слияния сегментарных протоков полный блок с разобщением сегментарных протоков. При помощи манипуляционного катетера проводник заведен через стриктуру в общий желчный проток. После бужирования пункционного канала по проводникам установлены наружно-внутренние супрапапиллярные дренажи. При контрольной фистулографии положение дренажей удовлетворительное. Дренажи фиксированы к коже узловыми швами и оставлены на пассивный отток.
В послеоперационном периоде проведены инструментальные исследования.
Заключение по УЗИ Проведено 1) УЗИ органов брюшной полости, 2) УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости.
Состояние после ЧЧХС, наружно-внутреннее супрапапиллярное дренирование желчных протоков левой доли печени и протоков V сегмента печени.
Признаки умеренно, местами выраженной внутрипеченочной билиарной гипертензии, наряду с умеренно выраженной аэрохолией -хронический холангит. Диффузные изменения паренхимы печени. Признаки хронического панкреатита. Увеличение регионарных лимфатических узлов. Небольшое количество жидкости в правой подвздошной области и правой плевральной полости.
Послеоперационный период без особенностей. Инфекционных осложнений не наблюдалось. Состояние при выписке удовлетворительное. При катамнестическом наблюдении в течение 12 мес.инфекционных осложнений не наблюдалось.
Согласно заявляемому способу, проведена профилактика послеоперационных гнойных осложнений у 15 больных с патологией гепатопанкреатобилиарной системы. Проведенная превентивная антибиотикотерапия подтвердила достижение цели изобретения.
Источники информации
1 - Ю.В.Васильев Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с нестероидными противоспалительными препаратами В кн.: Избранные главы клинической гастроэнтерологии. Под ред. Л.Б. Лазебника. М., 2005, с. 135-146.
2 - А.В. Шапошников Колоректальный рак. Канцерогенез и канцеропревенция. М., 2015. - 157 с.