Способ создания операционного доступа при тотальной экстраперитонеальной пластике
METHOD FOR CREATING OPERATIVE ACCESS FOR TOTAL EXTRAPERITONEAL PLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, в частности, к внебрюшинной пластике и может использовано для лапароскопического лечения паховых и бедренных грыж.
Публикации по использованию тотальной эктраперитонеальной пластики для лечения паховых и бедренных грыж появились в 1992 – 1993г сразу у нескольких, независимых друг от друга авторов [1]. Основоположниками данного способа лечения, который используется и по сей день,  являются американские хирурги McKernan J. B., Laws H. L. [1], Ferzli G. S. и французский хирург Dulucq JL. [2]. Данная методика так же используется и в России [3]. Способ  включает  в себя несколько этапов, первым из которых является создание операционного доступа путем баллонной диссекции предбрюшинного пространства с установкой всех необходимых манипуляционных троакаров. Вторым этапом выполняют основной оперативный прием – выделение грыжевого мешка с установкой сетчатого трансплантата. Третий, завершающий этап операции представляет собой десуфляцию предбрюшинного пространства с удалением всех троакаров и ушиванием послеоперационных ран. При этом операционному доступу уделяют особое внимание.
Для создания операционного доступа в известном способе используют поперечный разрез кожи под пупком длинной 2см. Передний листок апоневроза прямой мышцы живота рассекают также в поперечном направлении. Прямую мышцу живота приподнимают крючками, тем самым обнажая задний листок апоневроза. Тупым способом отделяют задний листок апоневроза от мыщцы, формируя предбрюшинное пространство до визуализации нижних эпигастральных сосудов, заднего листка апоневроза, прямой мышцы живота. В сформированное предбрюшинное пространство вводят баллон - диссектор и выполняют пневмодиссекцию под контролем лапароскопа. В выполненный ранее поперечный разрез кожи под пупком длинной 2см. устанавливают троакар Хассона. Накладывают экстраперитонеум углекислым газом (CO2) под давлением 10-12 мм.рт.ст. Далее в предполагаемом месте установки рабочих троакаров выполняют разрезы на коже, через которые в предбрюшинное пространство под визуальным контролем  пункционным способом устанавливают два рабочих троакара для выделения грыжевого мешка и установки сетчатого импланта. В рабочий троакар вставляют острый стилет и через разрез на коже, выполненный в предполагаемом месте установки рабочих троакаров, прокалывают переднюю брюшную стенку путём надавливания рукой на троакар, послойно прокалывая подкожно жировую клетчатку, поверхностную фасцию, передний листок апоневроза прямой мышцы живота и непосредственно мышцу. При этом точное место выхода троакара со стилетом в предбрюшинное пространство определить сложно, так как толщина брюшной стенки, упругость и сопротивляемость тканей, а, следовательно, и сила давления на стилет, необходимая для прокалывания передней брюшной стенки,  у всех пациентов разная. В связи с этим нередко встречаются такие осложнения, как повреждение париетальной брюшины и кровеносных сосудов. Повреждение париетальной брюшины приводит к прониканию углекислого газа в брюшную полость, создавая трудности для основного оперативного приёма, а повреждение кровеносных сосудов приводит к кровотечению, требующему немедленной остановки, а в ряде случаев и к конверсии доступа.
Задача изобретения заключается в снижении травматичности создания операционного доступа при проведении тотальной эктраперитонеальной пластики для лечения паховых и бедренных грыж.
Для этого предложен способ создания операционного доступа при тотальной экстраперитонеальной пластике, в котором, как и в прототипе, выполняют поперечный разрез кожи под пупком, рассекают передний листок апоневроза прямой мышцы живота в поперечном направлении,  прямую мышцу живота приподнимают, обнажая задний листок апоневроза, который  отделяют от мышцы, формируя предбрюшинное пространство до визуализации нижних эпигастральных сосудов, заднего листка апоневроза, прямой мышцы живота, в сформированное предбрюшинное пространство вводят баллон - диссектор и выполняют пневмодиссекцию, при этом способ включает установку троакара Хассона в поперечный разрез кожи под пупком, наложение экстраперитонеума, а также разрезы на коже в предполагаемом месте установки двух рабочих троакаров, установку  троакаров в предбрюшинное пространство, прокалывание стилетом троакара передней брюшной стенки.
Новый способ отличается тем, что разрезы на коже в предполагаемом месте установки рабочих троакаров выполняют до установки  троакара Хассона и наложения экстраперитонеума, а переднюю брюшную стенку прокалывают стилетом троакара со стороны предбрюшинного пространства и далее в направлении к коже, послойно прокалывая прямую мышцу живота, передний листок апоневроза прямой мышцы живота, поверхностную фасцию, подкожно жировую клетчатку с выходом стилета в выполненный ранее разрез на коже в предполагаемом месте установки рабочего троакара, после выхода стилета в данный разрез на его острый конец со стороны кожи насаживают рабочий троакар и по стилету вводят его в предбрюшинное   пространство, аналогичным образом  в предбрюшинное   пространство вводят второй рабочий троакар.
Таким образом, в отличие от известного способа, в котором разрезы на коже в предполагаемом месте установки рабочих троакаров выполняют после установки троакара Хассона и наложения экстраперитонеума, а переднюю брюшную стенку прокалывают в направлении от кожи к предбрюшинному пространству стилетом, вставленным в троакар,
в заявленном способе переднюю брюшную стенку прокалывают стилетом от троакара без самого троакара, причем  прокалывание выполняют со стороны предбрюшинного пространства в направлении к коже с выходом стилета в разрез на коже в предполагаемом месте установки рабочего троакара, выполненный заранее до установки троакара Хассона и наложения экстраперитонеума. После выхода стилета в данный разрез на его острый конец со стороны кожи насаживают рабочий троакар и по стилету  вводят его в предбрюшинное   пространство. Аналогичным образом  в предбрюшинное   пространство вводят второй рабочий троакар. Поскольку в заявленном способе хирург сам выбирает место ввода троакара в предбрюшинное пространство, риск повреждения париетальной брюшины и кровеносных сосудов нивелируется.  Упругость тканей и толщина передней брюшной стенки в предложенном способе также не влияют на место входа троакара, поскольку даже при чрезмерном давлении на стилет,  он в любом случае выйдет через разрез на коже,  не повредив другие ткани.
Новый технический результат, достигаемый заявленным способом, заключается в снижении риска человеческого фактора для качественного исполнения доступа при внебрюшинной пластике.
Заявленный способ  иллюстрируется  фотографиями. На фото, фиг. 1 изображен момент поднятия прямой мышцы живота; на фото, фиг.2 изображено введение стилета от предбрюшинного пространства к коже; на фото, фиг. 3 изображено  насаживание троакара на острый конец стилета; на фото, фиг. 4 изображен рабочий троакар, введенный в предбрюшинное пространство.
Пример 1. Больной А., 55лет.
Поступил в плановом порядке в МАУ ГКБ № 40 12.05.20 г. с жалобами на безболезненное грыжевое выпячивание в правой паховой области, отмечаемое в течение последних четырёх месяцев.  Диагноз: паховая грыжа справа. Объективно: в правой паховой области определяется продолговатое выпячивание размерами 3х5см, вправляющееся самостоятельно в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо справа расширено до 2,5см. В плановом порядке была выполнена тотальная экстраперитонеальная пластика паховой грыжи.
Во время операции на этапе формирования доступа использовали поперечный разрез кожи под пупком размером 2см. Передний листок апоневроза прямой мышцы живота рассекали также в поперечном направлении. Прямую мышцу живота приподнимали крючками, тем самым обнажая задний листок апоневроза. Тупым способом отделяли задний листок апоневроза от мыщцы, формируя предбрюшинное пространство до визуализации нижних эпигастральных сосудов, заднего листка апоневроза, прямой мышцы живота. В сформированное предбрюшинное пространство вводили баллон - диссектор и выполняли пневмодиссекцию под контролем лапароскопа. Баллон - диссектор удаляли.
Далее выполняли разрез на коже в предполагаемом месте установки рабочего троакара. Со стороны созданного предбрюшинного пространства под визуальным контролем вводили стилет,  которым послойно прокалывали переднюю брюшную стенку живота, а именно:  прямую мышца живота, передний листок апоневроза прямой мышцы живота, поверхностную фасцию и подкожно жировую клетчатку. Непосредственным местом выхода стилета являлся разрез кожи, выполненный заранее в предполагаемом месте установки рабочего троакара. После выхода стилета в данный разрез  со стороны кожи на его острый конец насаживали рабочий троакар,  который по стилету,  как по проводнику,  вводили  в  предбрюшинное пространство.
Таким же образом устанавливали второй рабочий троакар в выбранном хирургом месте. После установки рабочих троакаров, в  поперечный разрез, выполненный  под пупком размером 2см,  устанавливали троакар Хассона, накладывали экстраперитонеум. При помощи эндоскопических инструментов производили диссекцию предбрюшинного пространства с выделением грыжевого мешка из пахового канала. После окончания диссекции на грыжевой дефект устанавливали сетчатый имплант 10х15см, экстраперитонеум убирали. Все троакары также удаляли и послойно ушивали послеоперационные раны.
Время операции составило 35 минут, интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период протекал гладко, через 2 часа больной стал ходить. Обезболивание проводилось по требованию два раза, через 3 часа после операции и на ночь в/м кеторолак 2.0 мл. На вторые сутки после операции пациент выписан из больницы. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.
Пример 2 Больной К., 35лет.
Поступил в плановом порядке в МАУ ГКБ № 40 19.05.20 г. с жалобами на безболезненное грыжевое выпячивание в левой паховой области, отмечаемое в течение последних трёх месяцев.  Диагноз: Бедренная грыжа слева. Объективно: в левой паховой области, ниже паховой связки округлое выпячивание размерами 3х3см, вправляющееся самостоятельно в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное бедренное кольцо слева расширено до 1,5см. В плановом порядке выполнена тотальная экстраперитонеальная пластика бедренной грыжи.
Во время операции на этапе формирования доступа использовали поперечный разрез кожи под пупком 2см. Пересекали передний листок апоневроза прямой мышцы живота, прямую мышцу живота приподнимали крючками. Тупым способом отделяли задний листок апоневроза от мышцы, формируя предбрюшинное пространство. В сформированное предбрюшинное пространство вводили баллон - диссектор и выполняли пневмодиссекцию под контролем лапароскопа. Баллон – диссектор удаляли.
Далее выполняли разрез на коже в предполагаемом месте установки рабочего троакара. Со стороны созданного предбрюшинного пространства под визуальным контролем вводили стилет,  которым послойно прокалывали переднюю брюшную стенку живота, а именно:  прямую мышца живота, передний листок апоневроза прямой мышцы живота, поверхностную фасцию и подкожно жировую клетчатку. Непосредственным местом выхода стилета являлся разрез кожи, выполненный заранее в предполагаемом месте установки рабочего троакара. После выхода стилета в данный разрез  со стороны кожи на его острый конец насаживали рабочий троакар,  который по стилету,  как по проводнику,  вводили  в  предбрюшинное пространство. Таким же образом устанавливали второй рабочий троакар в выбранном хирургом месте. После установки рабочих троакаров, в  поперечный разрез, выполненный   под пупком размером 2см,  устанавливали троакар Хассона, накладывали экстраперитонеум. При помощи эндоскопических инструментов производили диссекцию предбрющинного пространства с выделением грыжевого мешка из бедренного канала. После окончания диссекции на грыжевой дефект устанавливали сетчатый имплант 10х15см, экстраперитонеум убирали. Все троакары удаляли и послойно ушивали послеоперационные раны.
Время операции составило 38 минут, интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период протекал гладко, через 2 часа больной стал ходить. Обезболивание проводилось по требованию два раза, через 3 часа после операции и на ночь в/м кеторолак 2.0 мл. На вторые сутки после операции пациент выписан из больницы. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.
Таким образом, заявленный способ снижает риски человеческого фактора для качественного исполнения операционного доступа при тотальной экстраперитонеальной пластике грыж паховой области.
Список литературы
Surgical Endoscopy
1.  McKernanJB, LawsHL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. . 1993;7(1):26-28. https://doi.org/10.1007/BF00591232.
JournalofLaparoendoscopicSurgery
2.  Ferzli G, Massad, A, Albert P. Extraperitoneal Endoscopie Inguinal Hernia Repair. . 1992;2(6):281-286. https://doi.org/10.1089/lps.1992.2.281.
3. Сажин А.В., Климиашвили А.Д., Кочиай Э. Технические особенности и непосредственные результаты лапароскопической трансперитонеальной и тотальной экстраперитонеальной герниопластики. Российский медицинский журнал. 2016. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/tehnicheskie-osobennosti-i-neposredstvennye-rezultaty-laparoskopicheskoy-transperitonealnoy-i-totalnoy-ekstraperitonealnoy