Способ расширенной первичной микрохирургической обработки проникающих ранений склеры
METHOD FOR EXTENDED PRIMARY MICROSURGICAL TREATMENT OF PENETRATING SCLERAL WOUNDS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения первичной микрохирургической обработки склеральных или корнеосклеральных ранений, в случаях, когда есть большой риск развития осложнений.
Известно, что при обширных ранениях в заднем полюсе с захватом сетчатки и хориоидеи, массивных кровоизлияниях в стекловидное тело, внутриглазных инородных телах существует высокий риск развития тяжелых осложнений, таких как пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), отслойка сетчатки, эндофтальмит.Впоследствие, такие осложнения приводят к низким функциональным результатам, отсутствию зрения и субатрофиям глазного яблока [1, 2, 3].
Известен способ первичной хирургической обработки (ПМХО) по классической методике, которая предполагает наружную обработку и ушивание склеры, а отсроченные оптико-реконструктивные вмешательства (в т.ч. витрэктомия) проводятся на 7-14 день [4].
Недостатки данного способа заключаются в том, что раны сетчатки и хориоидеи первично не обрабатываются, а ведь именно они ответственны за запуск патологического регенеративного процесса (ПВР). А все отсроченные вмешательства направлены на борьбу с уже развившейся пролиферативной витреоретинопатией.
Известны способы профилактики ПВР с применением эписклерального пломбирования [5, 6] и баллонирования склеры [7, 8]. Недостатки данных методик состоят в низкой эффективности в случаях обширных ранений с набором сопутствующих факторов риска осложнений.
Из известных аналогов настоящего изобретения наиболее близким является способ обработки проникающих ранений склеры, который заключается в проведении ранней витрэктомии в сочетании с профилактической хориоретинэктомией [9]. Данный метод предотвращает рубцевание с вовлечением окружающих тканей сетчатки. Но недостатками такого способа являются невозможность использования методики в случае обширных ран, особенно уходящих за экватор глазного яблока, центрально расположенных ран, при которых массивная хориоретинэктомия чревата тяжелыми осложнениями и ятрогенными повреждениями важных структур глаза, отвечающих за зрение.
Особое внимание, на наш взгляд, должно уделяться закрытию дефекта сетчатки и хориоидеи. Аутологичные материалы, полученные из самого организма являются наиболее перспективными и биосовместимыми. Их примером служит P-PRP, одним из вариантов которого является аутологичная кондиционированная плазма (АСР). Обширные исследования данного вопроса проведены Арсютовым Д.Г., получены положительные результаты при закрытии дефектов сетчатки (периферических и центральных) с помощью АСР [10, 11].
Задача изобретения - разработать комплекс патогенетически обоснованных мер, направленных на предотвращение развития осложнений (ПВР, отслойка сетчатки, эндофтальмит) при обширных проникающих ранениях склеры, расширить и модернизировать первичную микрохирургическую обработку.
Технический результат предлагаемого способа заключается в предотвращении тяжелых осложнений у пациентов с набором сопутствующих факторов риска, за счет:
- проведения ранней одномоментной витрэктомии;
- первичной обработки ран сетчатки и хориоидеи;
- заполнения дефектов тканей с помощью аутологичной кондиционированной плазмы;
- тампонады силиконовым маслом или офтальмологическим газом длительного действия.
Для достижения результата склеральная или корнеосклеральная рана очищается снаружи и ушивается узловыми швами 8/0, одномоментно выполняется трехпортовая субтотальная витрэктомия 25G, максимально полная, с удалением задней гиалоидной мембраны, далее проводится обработка раны сетчатки и хориоидеи, которая включает в себя эндокоагуляцию кровоточащих сосудов, очистку раны и выравнивание краев витреотомом, тщательный шейв сетчатки и эндолазеркоагуляцию вокруг раны, затем дефект сетчатки и сосудистой оболочки заполняется аутологичной кондиционированной плазмой (АСР) в несколько слоев в воздушной среде, после чего проводится тампонада полидиметилсилоксаном - силиконовое масло с вязкостью 5700 мПа⋅с или газом C3F8 (в виде 12% газовоздушной смеси).
Способ предотвращает развитие тяжелых осложнений и последствий проникающих ранений склеры: пролиферативной витреоретинопатии, отслойки сетчатки, эндофтальмита и позволяет получить высокие функциональные результаты.
Способ осуществляется следующим образом:
Операция начинается с анестезии по стандартной методике.
Выпавшее стекловидное тело, нежизнеспособные ткани иссекаются, рана склеры ушивается узловыми швами 8/0. Устанавливаются 3 порта 25 G в проекции плоской части цилиарного тела. Выполняется субтотальная витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны. Далее проводится обработка раны сетчатки и хориоидеи, которая включает в себя эндокоагуляцию кровоточащих сосудов, очистку и выравнивание краев раны витреотомом, тщательный шейв сетчатки и эндолазеркоагуляцию вокруг раны. Далее жидкость меняется на воздух. В воздушной среде дефекты сетчатки и сосудистой оболочки заполняются аутологичной кондиционированной плазмой (АСР) в несколько слоев, после чего проводится тампонада полидиметилсилоксаном (силиконовое масло с вязкостью 5700 мПа.с.) или офтальмологическим газом C3F8 (в виде 12% газовоздушной смеси). Силиконовое масло удаляется через 3-6 месяцев. Газ рассасывается самостоятельно в течение 1-2 месяцев.
ПРИМЕР 1. Пациент Б., 45 лет, поступил в офтальмологическое отделение ГАУЗ СО ЦГКБ №23 с диагнозом - обширное проникающее ранение склеры, с выпадением оболочек, тотальный гемофтальм, травматическая катаракта правого глаза.
При поступлении:
VOD=pr.incerta (неправильная светопроекция) TOD=пальпаторно -2, выраженная гипотония
В неотложном порядке была проведена операция согласно изобретению - расширенная первичная микрохирургическая обработка раны склеры. Дополнительно проведена экстракция травматической катаракты, диализ передней камеры глаза.
Тампонада - силиконовым маслом с вязкостью 5700 мПа.с.
После выполнения операции на правом глазу показатели на 3 сутки составили:
VOD=0,05 с/к+15Д=0,1
TOD=18 mmHg
Пациент выписан из стационара через 5 дней. При осмотре через 1 месяц показатели составили:
VOD=0,05 с/к+15,0Д=0,3
TOD=20 mmHg
Признаков пролиферативной витреоретинопатии не выявлено.
Силиконовое масло удалено по плану через 3 месяца.
ПРИМЕР 2 Пациент Р., 23 лет, поступил в офтальмологическое отделение ГАУЗ СО ЦГКБ №23 с диагнозом - обширное проникающее корнеосклеральное ранение, гифема, травматическая колобома радужки, травматическая катаракта, субтотальный гемофтальм правого глаза. При поступлении:
VOD=pr.certa (правильная светопроекция)
TOD=пальпаторно -2, выраженная гипотония
3
8
В неотложном порядке была проведена операция согласно изобретению - расширенная первичная микрохирургическая обработка раны склеры. Дополнительно проведен диализ передней камеры, экстракция травматической катаракты с имплантацией искусственного хрусталика. Тампонада - 12% газовоздушной смесью CF.
После выполнения операции на правом глазу показатели на 3 сутки составили:
VOD=0,005 н/к (за счет тампонады газом)
TOD=14 mmHg
Пациент выписан из стационара через 7 дней.
При осмотре через 1,5 месяца показатели составили:
VOD=0,2 с/к-1,0Д=0,4
TOD=22 mmHg
Признаков пролиферативной витреоретинопатии не выявлено.
Заявляемым способом в ГАУЗ СО ЦГКБ №23 выполнено 7 операций, которые прошли успешно без осложнений.
Таким образом, предлагаемый способ имеет лучшие функциональные результаты по сравнению с классической методикой, а сроки нахождения пациентов в стационаре и период реабилитации резко сокращается.
Используемая литература:
1. Степанянц А.Б. Система комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры: дис. … доктора мед. наук. М; 2009. [Stepanyants А.В. Sistema kompleksnoi diagnostiki, khirurgicheskogo lecheniya i reabilitatsii patsientov s povrezhdeniyami sklery [Dissertation]. M.; 2009.(In Russ.)].
2. Mohammad H. Dastjerdi, Subconjunctival Cataract After Trauma. Arch. Ophthalmol. 2002 Aug; 120(8):1102. doi: 10.1001/archopht. 120.8.1102. 3. Pieramici D.J., MacCumber M.W., Humayun M.U. Open-globe injury. Update on types of injuries and visual results. Ophthalmology. 1996 Nov; 103(11): 1798-803. doi: 10.1016/s0161-6420(96)30424-7.
4. Нероев B.B., Ченцова E.B., Алексеева И.Б. Куликов А.Н. Клинические рекомендации. Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение. М.: 2017. [Neroev V.V., Chentsova E.V., Alekseeva LB. Kulikov A.N. Klinicheskie rekomendatsii. Otkrytaya travma glaza: klinika, diagnostika, lechenie. M.: 2017.(In Russ.)].
5. Эль-Жухадар B.X. Особенности развития раневого процесса в стекловидной камере глаза в зависимости от локализации проникающего склерального ранения: дис. … канд. мед. наук. Спб.; 2001. [Ehl'-Zhukhadar V.KH. Osobennosti razvitiya ranevogo protsessa v steklovidnoi kamere glaza v zavisimosti ot lokalizatsii pronikayushchego skleral'nogo raneniya [Dissertation]. Spb.; 2001.(In Russ.)].
6. Шишкин M.M. Передняя пролиферативная витреоретинопатия (патогенез, лечение, профилактика): дис. … доктора мед. Наук. Спб.; 2000. [Shishkin M.M. Perednyaya proliferativnaya vitreoretinopatiya (patogenez, lechenie, profllaktika): dis. … doktora med. nauk. Spb.; 2000.(In Russ.)].
7. Степанянц А.Б. Методы баллонирования в хирургии повреждений склеры. Офтальмохирургия. 2008;2: 50-55. [Stepanyants А.В. Metody ballonirovaniya v khirurgii povrezhdenii sklery. Ophthalmosurgery. 2008;2: 50-5 5.(In Russ.)].
8. Степанянц А.Б. Баллонирование в офтальмохирургии. Офтальмохирургия. 2008;3: 34-36. [Stepanyants А.В. Ballonirovanie v oftarmokhirurgii. Ophthalmosurgery. 2008;3: 34-36.(In Russ.)]
9. Kuhn F., Wolfgang Schrader. Prophylactic chorioretinectomy for eye injuries with high proliferative-vitreoretinopathy risk. Clin Anat. 2018 Jan; 31(1):28-38. doi: 10.1002/ca.22906.
10. Арсютов Д.Г. Использование нового типа обогащенной тромбоцитами плазмы - аутологичной кондиционированной плазмы (АСР) в хирургии регматогенной отслойки сетчатки с большими и множественными разрывами, отрывом от зубчатой линии. Современные технологии в офтальмологии. 2019; 1: 22-25. [Arsiutov D.G. The use of a new type of platelet-rich plasma - autologous conditioned plasma (ACP) in the surgery of rhegmatogenous retinal detachment with large and multiple breaks, abruption from the dentate line. Sovremennye tekhnologii v oftalmologii. 2019;1: 22-25.(In Russ.)] doi:10.25276/2312-4911-2019-1-22-25.
11. Арсютов Д.Г. Использование аутологичной кондиционированной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в хирургии регматогенной отслойки сетчатки с центральным и периферическими разрывами. Acta Biomedica Scientifica. 2019;4: 61-65. [Arsiutov D.G. Use of Autologous Conditioned Platelet Rich Plasma in the Surgery of Rhegmatogenous Retinal Detachment with Central and Peripheral Tears. Acta Biomedica Scientifica. 2019;4: 61-65.(In Russ.)] doi:10.29413/ABS.2019-4.4.8.