СПОСОБ ПЛАСТИКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
METHOD OF URINARY BLADDER PLASTY IN EXPERIMENT

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии и урологии, в частности к способу пластики мочевого пузыря в эксперименте. Может быть использовано в специализированных отделениях реконструктивной хирургии, урологии и онкологии, обладающих микрохирургической техникой.
Известен способ пластики мочевого пузыря двумя свободными реваскуляризируемыми кожно-мышечными аутотрансплантатами, когда аутотрансплантаты выделяют на сосудистой ножке в форме клеверного листа в обеих торакодорсальных областях. Сосудистая ножка включает дорсальные артерию и вену грудной клетки. Анастомозируют торакодорсальные артерию и вену с нижними надчревными артерией и веной. Накладывают анастомоз верхнего лепестка лоскута с задней уретрой. Через стенку лоскута в полость мочевого пузыря проводят мочеточники. Края лепестков сшивают между собой (Патент РФ 2161448).
Однако известный способ имеет существенные недостатки.
1. Способ подразумевает одновременное использование двух торакодорсальных аутотрансплантатов с обеих сторон 30×20 и 15×4 см, что само по себе не только достаточно травматично, но и лишает пациента запаса пластического материала в случае необходимости повторных операций и вдвое повышает риск неудачи из-за возможного нарушения кровоснабжения аутотрансплантата.
2. Денервированная мышечная основа аутотрансплантата не позволяет произвольно изгонять мочу.
3. Риск стеноза дистальных концов мочеточников и риск пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Задачей предлагаемого изобретения является способ пластики мочевого пузыря на основе свободного реваскуляризируемого реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата, позволяющего повысить эффективность хирургического лечения за счет возможности произвольного сокращения мышечной основы аутотрансплантата, улучшить функциональные результаты и качество жизни пациента, снизить хирургический риск.
Поставленная задача достигается способом пластики мочевого пузыря, включающим в себя выделение свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного аутотрансплантата на сосудистой ножке, формирование из него артифициального мочевого пузыря, проведение мочеточников в полость резервуара, выполнение уретеронеоцистанастомозов и уретронеоцистанастомоза, восстановление кровоснабжения в аутотрансплантате, отличающийся тем, что кожно-мышечный аутотрансплантат формируют с продольным направлением мышечных волокон вдоль оси аутотрансплантата, в состав аутотрансплантата включают моторный торакодорсальный нерв, используемый аутотрансплантат забирают с наибольшими размерами 15,5 см × 24 см, основой которого является овал, составляющий проксимальную часть аутотрансплантата длиной 22 см и шириной 12,5 см, и прямоугольник размерами 2х4 см, составляющий дистальную часть трансплантата, с двумя крупными лепестками, прилежащими к овалу, длиной по 10 см и двумя небольшими лепестками длиной по 1,5 см, дистальную часть в виде прямоугольника сворачивают в трубку на катетере Фолея, проксимальную часть в виде овала свободной частью разворачивают и фиксируют к сформированной из прямоугольной части трубке, два крупных лепестка фиксируют по краям свернутого овала, формируя боковые стенки резервуара, мышечную порцию аутотрансплантата располагают вдоль оси формируемого резервуара, распластывают и фиксируют между собой по боковым поверхностям резервуара межмышечными швами, дистальные концы мочеточников моделируют по форме сформированных небольших лепестков аутотрансплантата и бокового края передней стенки формируемого резервуара, мочеточники проводят между мышечными пучками мышечной порции аутотрансплантата на уровне небольших лепестков так, что дистальные концы мочеточников располагают на протяжении 3 см под мышцей, формируя изгиб при их выведении наружу, шов моделированных дистальных концов мочеточников осуществляют к боковому краю передней стенки формируемого резервуара и небольшим лепесткам аутотрансплантата, выделяют двигательную ветвь запирательного нерва и после расположения и восстановления кровоснабжения в аутотрансплантате осуществляют двигательную реиннервацию мышечной основы аутотрансплантата.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе, не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что кожно-мышечный аутотрансплантат формируют с продольным направлением мышечных волокон вдоль оси аутотрансплантата, в состав аутотрансплантата включают моторный торакодорсальный нерв, используемый аутотрансплантат забирают с наибольшими размерами 15,5 см × 24 см, основой которого является овал, составляющий проксимальную часть аутотрансплантата длиной 22 см и шириной 12,5 см, и прямоугольник размерами 2×4 см, составляющий дистальную часть трансплантата, с двумя крупными лепестками, прилежащими к овалу, длиной по 10 см и двумя небольшими лепестками длиной по 1,5 см, дистальную часть в виде прямоугольника сворачивают в трубку на катетере Фолея, проксимальную часть в виде овала свободной частью разворачивают и фиксируют к сформированной из прямоугольной части трубке, два крупных лепестка фиксируют по краям свернутого овала, формируя боковые стенки резервуара, мышечную порцию аутотрансплантата располагают вдоль оси формируемого резервуара, распластывают и фиксируют между собой по боковым поверхностям резервуара межмышечными швами, дистальные концы мочеточников моделируют по форме сформированных небольших лепестков аутотрансплантата и бокового края передней стенки формируемого резервуара, мочеточники проводят между мышечными пучками мышечной порции аутотрансплантата на уровне небольших лепестков так, что дистальные концы мочеточников располагают на протяжении 3 см под мышцей, формируя изгиб при их выведении наружу, шов моделированных дистальных концов мочеточников осуществляют к боковому краю передней стенки формируемого резервуара и небольшим лепесткам аутотрансплантата, выделяют двигательную ветвь запирательного нерва и после расположения и восстановления кровоснабжения в аутотрансплантате осуществляют двигательную реиннервацию мышечной основы аутотрансплантата.
Именно совокупность действий: формирование кожно-мышечного аутотрансплантата с продольным направлением мышечных волокон вдоль его оси, забор аутотрансплантата с наибольшими размерами 15,5 см × 24 см, основой которого является овал, составляющий проксимальную часть аутотрансплантата длиной 22 см и шириной 12,5 см, и прямоугольник размерами 2×4 см, составляющий дистальную часть трансплантата, формирование по сторонам фигуры двух крупных лепестков, прилежащих к овалу, длиной по 10 см и двух небольших лепестков, прилежащих к овалу, длиной по 1,5 см, позволяет получить достаточное количество пластического материала для формирования артифициального мочевого пузыря.
В свою очередь, сворачивание дистальной части в виде прямоугольника в трубку на катетере Фолея, разворачивание проксимальной части в виде овала свободной частью и фиксация к сформированной из прямоугольной части трубке, фиксация двух крупных лепестков по краям свернутого овала с формированием боковых стенок резервуара позволяет создать требуемую форму резервуара. При этом форма резервуара становится приближенной к форме мочевого пузыря в норме.
Включение в состав аутотрансплантата моторного торакодорсального нерва, расположение мышечной порции аутотрансплантата вдоль оси формируемого резервуара, распластывание и фиксация между собой по боковым поверхностям резервуара межмышечными швами с последующим выделением двигательной ветви запирательного нерва и выполнением двигательной реиннервации мышечной основы аутотрансплантата позволяет добиться последующего произвольного сокращения мышцы пузыря для выделения мочи.
Моделирование дистальных концов мочеточников по форме сформированных небольших лепестков аутотрансплантата и бокового края передней стенки формируемого резервуара, проведение мочеточников между мышечными пучками мышечной порции аутотрансплантата на уровне лепестков, так что дистальные концы мочеточников располагают на протяжении 3 см под мышцей, формируя изгиб при их выведении наружу, выполнение шва моделированных дистальных концов мочеточников к боковому краю передней стенки формируемого резервуара и небольшим лепесткам аутотрансплантата позволяют уменьшить риск развития стеноза анастомоза с мочеточниками и пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Последовательность и совокупность действий позволяет получить артифициальный мочевой пузырь с качественно новыми свойствами функции.
Сочетание этих факторов не только повышает эффективность хирургического лечения, улучшает функциональные результаты, но и снижает хирургический риск, риск послеоперационных осложнений.
Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.
Выполнение способа поясняется рисунками.
Рис.1 - Шаблон разметки свободного реваскуляризируемого реиннервируемого аутотрансплантата.
Рис.2 - Аутотрансплантат забран. Дистальная часть в виде прямоугольника свернута в трубку на катетере Фолея.
Рис.3 - Проксимальная часть в виде овала свободной частью развернута и подготовлена к фиксации к сформированной из прямоугольной части трубке. Мышечная порция аутотранслантата продольно ориентирована.
Рис.4 - Изучение гидродинамических свойств артифициального мочевого пузыря. Сформированный резервуар наполнен через катетер для цистометрии.
Способ осуществляют следующим образом.
На сосудистой ножке выделяют свободный реваскуляризируемый кожно-мышечный аутотрансплантат с продольным направлением мышечных волокон вдоль оси аутотрансплантата, в состав аутотрансплантата включают моторный торакодорсальный нерв и забирают наибольшими размерами 15,5 см × 24 см в виде фигуры, основой которого является овал, составляющий проксимальную часть аутотрансплантата длиной 22 см и шириной 12,5 см, и прямоугольник размерами 2×4 см, составляющий дистальную часть трансплантата. По сторонам фигуры формируют два крупных лепестка, прилежащих к овалу длиной по 10 см, и два небольших лепестка длиной по 1,5 см. Дистальную часть в виде прямоугольника сворачивают в трубку на катетере Фолея. Проксимальную часть в виде овала свободной частью разворачивают и фиксируют к сформированной из прямоугольной части трубке. Два крупных лепестка фиксируют по краям свернутого овала, формируя боковые стенки резервуара. Мышечную порцию аутотрансплантата располагают вдоль оси формируемого резервуара, распластывают и фиксируют между собой по боковым поверхностям резервуара межмышечными швами. Дистальные концы мочеточников моделируют по форме сформированных небольших лепестков аутотрансплантата и бокового края передней стенки формируемого резервуара. Мочеточники проводят между мышечными пучками мышечной порции аутотрансплантата на уровне лепестков так, что дистальные концы мочеточников располагают на протяжении 3 см под мышцей, формируя изгиб при их выведении наружу. Шов моделированных дистальных концов мочеточников осуществляют к боковому краю передней стенки формируемого резервуара и небольшим лепесткам аутотрансплантата. Выделяют двигательную ветвь запирательного нерва и после расположения и восстановления кровоснабжения в аутотрансплантате осуществляют двигательную реиннервацию мышечной основы аутотрансплантата.
Способ пластики мочевого пузыря реализован в конкретных примерах.
1. Труп неизвестного мужчины №177. Дата исследования 12.01.2010 г.
В положении на боку с отведенной верхней конечностью на сосудистой ножке выделен свободный реваскуляризируемый кожно-мышечный аутотрансплантат с продольным направлением мышечных волокон вдоль оси аутотрансплантата. В состав аутотрансплантата включен моторный торакодорсальный нерв. Аутотрансплантат забран в виде сложной геометрической фигуры с наибольшими размерами 15,5 см × 24 см, основой которого является овал, составляющий проксимальную часть аутотрансплантата длиной 22 см и шириной 12,5 см, расположенный на прямоугольнике размерами 2×4 см, составляющий дистальную часть трансплантата. По сторонам овала сформированы два крупных лепестка длиной по 10 см и два небольших лепестка длиной по 1,5 см. Донорская рана ушита с применением методов местной пластики. На отдельном столике дистальная часть в виде прямоугольника свернута в трубку на катетере Фолея. Проксимальная часть в виде овала свободной частью развернута и фиксирована к сформированной из прямоугольной части трубке. Два крупных лепестка фиксированы по краям свернутого овала, формируя боковые стенки резервуара. Мышечная порция аутотрансплантата расположена вдоль оси формируемого резервуара, распластана и фиксирована между собой по боковым поверхностям резервуара межмышечными швами. В положении на спине, дистальные концы мочеточников моделированы по форме сформированных небольших лепестков аутотрансплантата и бокового края передней стенки формируемого резервуара. Мочеточники проведены между мышечными пучками мышечной порции аутотрансплантата на уровне лепестков так, что дистальные концы мочеточников расположены на протяжении 3 см под мышцей, формируя изгиб при их выведении наружу. Шов моделированных дистальных концов мочеточников осуществлен к боковому краю передней стенки формируемого резервуара и небольшим лепесткам аутотрансплантата. Выделена двигательная ветвь запирательного нерва и после расположения аутотрансплантата, выполнения сосудистого шва артерии и вены аутотрансплантата с нижними эпигастральными сосудами выполнен шов моторного нерва аутотрансплантата с двигательной ветвью запирательного нерва.
После операции выполнено изучение гидродинамических свойств артифициального мочевого пузыря в лаборатории уродинамики Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Артифициальный мочевой пузырь забран с фрагментами мочеточников и уретры длиной около 4 см, выходящих за пределы резервуара. В полость резервуара помещен стандартный катетер для цистометрии (двухпросветный уродинамический катетер). Резервуар наполнен по уродинамическому катетеру физиологическим раствором со скоростью 30 мл/мин. Наполнение резервуара было разделено на 5 стандартных фаз согласно заданной программе цистометрии, где условно 50 мл соответствовал первый позыв на мочеиспускание, 100 мл - нормальный позыв, 150 мл - сильный позыв и 200 мл - нетерпимый (ургентный) позыв на мочеиспускание. Измерена максимальная цистометрическая емкость резервуара (341 мл), внутрирезервуарное давление в каждую из фаз наполнения (1 см водного столба; 2; 4 и 6 см водного столба). При максимальной цистометрической емкости давление составило 48 см водного столба. Были получены данные о степени растяжимости (тонуса) стенки резервуара (Compliance). Было выявлено, что наполнение до 250 мл сопровождалось давлением ниже 15 см водного столба.
Анализ полученных данных позволил сделать вывод о том, что артифициальный мочевой пузырь является именно резервуаром низкого давления. Его стенки сохраняли свою растяжимость до достижения внутрирезервуарного объема выше 200 мл, а при наполнении до 300 мл внутрирезервуарное давление не превышало в среднем 30 см водного столба. Максимальная его емкость в среднем составила 340 мл. В процессе исследований выявлен достаточный запас прочности (максимальное внутрирезервуарное давление до 53 см водного столба).
2. Труп неизвестной женщины №353. Дата исследования 02.02.2010 г.
В положении на боку с отведенной верхней конечностью на сосудистой ножке выделен свободный реваскуляризируемый кожно-мышечный аутотрансплантат с продольным направлением мышечных волокон вдоль оси аутотрансплантата. В состав аутотрансплантата включен моторный торакодорсальный нерв. Аутотрансплантат забран с наибольшими размерами 15,5 см × 24 см в виде фигуры, основой которой является овал, составляющий проксимальную часть аутотрансплантата длиной 22 см и шириной 12,5 см, и прямоугольник размерами 2×4 см, составляющий дистальную часть трансплантата. По сторонам фигуры сформированы два крупных лепестка, прилежащих к овалу длиной по 10 см, и два небольших лепестка длиной по 1,5 см. Донорская рана ушита с применением методов местной пластики. На отдельном столике дистальная часть в виде прямоугольника свернута в трубку на катетере Фолея. Проксимальная часть в виде овала свободной частью развернута и фиксирована к сформированной из прямоугольной части трубке. Два крупных лепестка фиксированы по краям свернутого овала, формируя боковые стенки резервуара. Мышечная порция аутотрансплантата расположена вдоль оси формируемого резервуара, распластана и фиксирована между собой по боковым поверхностям резервуара межмышечными швами. В положении на спине, дистальные концы мочеточников моделированы по форме сформированных небольших лепестков аутотрансплантата и бокового края передней стенки формируемого резервуара. Мочеточники проведены между мышечными пучками мышечной порции аутотрансплантата на уровне лепестков так, что дистальные концы мочеточников расположены на протяжении 3 см под мышцей, формируя изгиб при их выведении наружу. Шов моделированных дистальных концов мочеточников осуществлен к боковому краю передней стенки формируемого резервуара и небольшим лепесткам аутотрансплантата. Выделена двигательная ветвь запирательного нерва и после расположения аутотрансплантата, выполнения сосудистого шва артерии и вены аутотрансплантата с нижними эпигастральными сосудами выполнен шов моторного нерва аутотрансплантата с двигательной ветвью запирательного нерва.
После операции выполнено изучение гидродинамических свойств артифициального мочевого пузыря в лаборатории уродинамики Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Артифициальный мочевой пузырь забран с фрагментами мочеточников и уретры длиной около 4 см, выходящих за пределы резервуара. В полость резервуара помещен стандартный катетер для цистометрии (двухпросветный уродинамический катетер). Резервуар наполнен по уродинамическому катетеру физиологическим раствором со скоростью 30 мл/мин. Наполнение резервуара было разделено на 5 стандартных фаз согласно заданной программе цистометрии, где условно 50 мл соответствовал первый позыв на мочеиспускание, 100 мл - нормальный позыв, 150 мл - сильный позыв и 200 мл - нетерпимый (ургентный) позыв на мочеиспускание. Измерена максимальная цистометрическая емкость резервуара (345 мл), внутрирезервуарное давление в каждую из фаз наполнения (2 см водного столба; 3; 5 и 7 см водного столба). При максимальной цистометрической емкости давление составило 52 см водного столба. Были получены данные о степени растяжимости (тонуса) стенки резервуара (Compliance). Было выявлено, что наполнение до 250 мл сопровождалось давлением ниже 15 см водного столба.
Анализ полученных данных позволил сделать вывод о том, что артифициальный мочевой пузырь является именно резервуаром низкого давления. Его стенки сохраняли свою растяжимость до достижения внутрирезервуарного объема выше 200 мл, а при наполнении до 300 мл внутрирезервуарное давление не превышало в среднем 30 см водного столба. Максимальная его емкость в среднем составила 345 мл. В процессе исследований выявлен достаточный запас прочности (максимальное внутрирезервуарное давление до 52 см водного столба).
Исследования выполнены на 10 трупах взрослых людей обоего пола, умерших от причин, не затрагивающих торакодосальную область, область малого таза и переднюю брюшную стенку, в предполагаемом возрасте от 35 до 50 лет. Объектов мужского пола - 8, женского - 2.
Экспериментальная работа проводилась на базе 2-го судебного морга г.Москвы (зав. морга - Кригер О.В.).
Полученные положительные результаты позволяют рассчитывать, что предлагаемый способ пластики мочевого пузыря найдет широкое применение в реконструктивной хирургии, урологии и онкологии.
Предложенный способ позволяет:
1) получить качественно новый артифициальный мочевой пузырь;
2) повысить эффективность хирургического лечения;
3) улучшить функциональные результаты;
4) снизить хирургический риск и риск послеоперационных осложнений.