СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО КЕРАТОКОНУСА РОГОВИЦЫ
METHOD OF TREATING INITIAL KERATOCONUS OF CORNEA

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно - к офтальмологии, и может быть использовано для лечения хронического прогрессирующего кератоконуса в начальной стадии.
Кератоконус - дегенеративное заболевание роговой оболочки с асимметричным прогрессирующим течением, приводящее к структурным изменениям всех слоев роговицы, ее истончению и формированию конусовидной формы. Следствием этих изменений является смещение центра роговицы и появление неправильного астигматизма. Кератоконус обычно проявляется в молодом возрасте. В последнее время отмечается тенденция к росту этого заболевания, приводящего к слабовидению и заканчивающегося, как правило, хирургическим лечением.
Известен способ лечения кератоконуса - интрастромальная кератопластика - заключающийся в имплантации роговичных сегментов в предварительно сформированный круговой тоннель в 5 мм зоне роговицы (Colin J. et al. Keratoconus: current surgical options // J. Fr. Ohptalmo Feb. 28(2):205-17, French (2005); Colin J. et al. Correcting keratoconus with intracorneal rings // J. Cataract Refract Surg. - 2000 Aug; 26 (8):1117-1122.). Способ выполняется при начальном кератоконусе при отсутствии трещин десцеметовой оболочки с целью создания дополнительного «ребра жесткости», укрепляющего ослабленную роговицу. По данным авторов метод позволяет остановить прогрессирование кератоконуса в 80% случаев и повысить остроту зрения с коррекцией в 85% случаев. Недостатком данного способа является то, что в ряде случаев (20%) кератоконус продолжает прогрессировать, при этом небольшое улучшение зрения, как отмечают сами авторы, происходит за счет незначительного уменьшения сферического и цилиндрического компонентов рефракции. Остаточный астигматизм предлагается корригировать контактными или очковыми линзами. Однако далеко не все пациенты могут носить жесткие контактные линзы. Большинство больных с кератоконусом не переносят их и не могут ими пользоваться. Очковая коррекция при астигматизме более 4-5 дптр, как правило, непереносима. Поэтому поиск новых способов реабилитации больных с кератоконусом остается очень актуальным.
Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа лечения начального кератоконуса.
Техническим результатом изобретения является укрепление роговицы в зоне эктазии, восстановление ее сферичности и повышение остроты зрения.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения кератоконуса роговицы вначале производят интрастромальную кератопластику, имплантируя роговичный сегмент в предварительно сформированный круговой тоннель в 5 мм зоне роговицы, а через 12-18 месяцев - секторальную лазерную термокератопластику, воздействуя на роговицу излучением лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм (1540 нм), с глубиной воздействия 600-700 мкм, при этом коагуляты накладываются в шахматном порядке на периферии роговицы в виде полукольца с диаметром 8,0-10,0 мм, что приводит к укреплению зоны эктазии и выравниванию сферичности роговицы.
Способ лечения согласно изобретению осуществляется следующим образом. Интрастромальную кератопластику проводят, имплантируя роговичный сегмент в предварительно сформированный круговой тоннель в 5 мм зоне роговицы. Для достижения миоза за 30 минут до проведения операции пациенту четырехкратно инстиллируют 1% раствор пилокарпина гидрохлорида. Устанавливают векорасширитель. Разметчиком отмечают 5 мм зону роговицы, затем производят радиальный непроникающий разрез 1,2 мм по меридиану, рассчтываемому по данным предоперационнго обследования на кератотопографе, на глубину равную 80% от толщины роговицы в зоне имплантации. С помощью шпателя формируют входной канал. Затем формируют круговой канал по разметке путем расслаивания роговицы. Сегмент вводят в тоннель при помощи пинцета. Операция завершается введением под конъюнктиву 0,1% раствора дексаметазона и наложением мягкой контактной линзы ежедневной замены. Через 2 часа после операции в течение суток назначают 2 раза в день инсталляции стероидного противовоспалительного средства (0,1% раствора дексаметазона), антибиотика (0,3% раствора тобрекса) и препарата для регенерации эпителия (гель солкосерила или корнерегель). Далее на 1 месяц назначают 4-кратные инсталляции стероидного противовоспалительного средства (0,1% раствора дексаметазона) по убывающей схеме и 4-кратные инсталляции препарата для регенерации эпителия (гель солкосерила или корнерегель) в течение 1 месяца, на 2 недели 4-кратные инсталляции антибиотика (0,3% раствора тобрекса).
Имплантированый сегмент создает «ребро жесткости», которое формируется в результате операции, выполняет корсетную функцию для роговицы и уплощает зону эктазии. При этом пациент отмечает улучшение зрения за счет коррекции аметропии, уменьшения аберраций и частичного восстановления сферичности роговицы, но, как правило, к 6-8 месяцу отмечается уменьшение рефракционного эффекта проведенной операции.
2
Секторальная лазерная термокератопластика (ЛТК) выполняется через 12-18 месяцев после интрастромальной кератопластики по данным кератотопограммы в момент ослабления эффекта. Операция выполняется на отечественных лазерных инфракрасных установках («Клио-01» или «GlassEr»), использующих длину волны 1,54 мкм (1540 нм), с энергией воздействия 160 мДж/см, бесконтактным способом под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направляют на роговицу через трафаретную радиально-кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности. Лазерные коагуляты диаметром 300 мкм накладываются на роговицу в шахматном порядке в виде полукольца с диаметром центральной оптической зоны 8-10 мм. Общее количество коагулятов в кольце составляет 9. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята. Нанесенные таким образом группы коагулятов за счет линий натяжения и сжатия коллагена между коагулятами создают дополнительное «ребро жесткости», приводящее роговицу к сферичной форме.
Схема выполнения операций представлена на чертеже, где 1 - интрастромальный роговичный сегмент, 2 - лазерные коагуляты, расположенные в шахматном порядке в виде полукольца, диаметром 300 мкм, с расстоянием между коагулятами не менее одного диаметра коагулята.
В основе укрепления зоны эктазии в результате ЛТК лежит сокращение и уплотнение коллагеновых волокон роговицы в месте коагулята практически на всю толщину стромы, что необходимо при начальном кератоконусе. Иттербий-эрбиевый лазер с длиной волны 1540 нм отличается «объемным» поглощением излучения тканью роговицы и проникновением вглубь не менее чем на 90% ее толщины на периферии (600-700 мкм), что обеспечивает состоятельный коагулят практически на всю толщину роговицы. Это является необходимым условием второго этапа лечения хронического прогрессирующего кератоконуса в начальной стадии, когда важно укрепление всех слоев патологически измененной роговицы. Сформированное во время первого этапа лечения «ребро жесткости», представляющее каркас в интрастормальных слоях ослабленной роговицы, усиливает эффект секторальной ЛТК, создающей каркас в более глубоких слоях и восстанавливающей утраченную сферичность роговицы. Восстановление сферичности роговицы дает и дополнительный рефракционный эффект операции. Малая длительность термического воздействия на роговицу при проведении операции (0,5 мс) объясняет малотравматичность процедуры и способствует завершению эпителизации в течение суток. Местно назначаются Тобрекс и Офтагель 3-4 раза в день на 2-3 недели. Стабилизация рефракции наступает к 3-6 месяцам после операции.
Остановка прогрессирования хронического кератоконуса в начальной стадии по данной методике достигается в 92%, замедление прогрессирования - в 8% случаев при среднем сроке наблюдения 3 года. Результаты данного метода лечения подтверждены клиническими и общепринятыми методами исследования (визометрия, рефрактометрия, офтальмометрия, биомикроскопия и др.), а так же данными пахиметрии, компьютерного топографического исследования (TOMEY, TMS-4), передней оптической когерентной томографии роговицы (Viasante OCT, Zeiss) и анализатора биомеханических свойств глаза (ORA - Ocular Response Analyzer, Reichert). Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы.
Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.
2
Пример 1. Пациент С., 33 лет. Диагноз: ОД - кератоконус 1-2 стадии по Амслеру, смешанный астигматизм. ОС - здоров. Острота зрения правого глаза 0,1 sph+1,25 cyl-3,75 ах 80°=0,7, кератометрия 46,75 ах 165°, 43,25. ПЭК=2200 клеток/м. Данные пахиметрии по 165° меридиану - центр - 480 мкм, вниз - 3 мм - 459 мкм, 5 мм - 570 мкм, 7 мм - 686 мкм, 9 мм - 800 мкм. По данным компьютерной топографии роговицы определяется характерная фигура «капли» с эктазией роговицы в нижнем наружном квадранте по 163°. По данным компьютерной топографии по индексу Фурье асимметрия роговицы составила в 3,0 мм зоне 4,71 дптр, в 6,0 мм зрачковой зоне - 5,91 дптр. По данным, регистрируемым ORA, фактор резистенстности роговицы (CRF) составил 5,7 мм рт.ст. и корнеальный гестерезис (СН) - 7,3 мм рт.ст. при показателях нормы на здоровом глазу 10,4 и 10,7 мм рт.ст. соответственно. По данным оптической когерентной томографии роговицы ОД подтверждено истончение роговицы в нижнем наружном квадранте с зоной эктазии 450 мкм по 163°.
Пациенту под местной анестезией раствором алкаина проведена интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичного сегмента в предварительно сформированный круговой тоннель в 5 мм зоне на 163 градусах. Операция и послеоперационный период без особенностей. При выписке острота зрения правого глаза 0,5 с коррекцией sph+0,75 cyl-1,25 ах 171°=0,6; кератометрия - 45,25 ах 81°,43,75; рефрактометрия - sph+0,75 cyl-1,25 ах 171°. Назначена схема Дексаметазона на 4 недели, Тобрекс на 1 неделю, Офтагель на 1,5-2 месяца, Баларпан и Деринат повторяющимися курсами по 1-1,5 месяца.
Через 18 месяцев острота зрения правого глаза без коррекции несколько снизилась и составила 0,2 cyl+4,00 ах 146°=1,0, кератометрия 45,00 ах 167° на 40,25, рефрактометрия sph+3,15 cyl+4,25 ах 46°. Данные пахиметрии по 80° меридиану - центр - 410 мкм, вниз - 3 мм - 421 мкм, 5 мм - 488 мкм, 7 мм - 580 мкм, 9 мм - 789 мкм.
2
Пациенту под местной анестезией раствором алкаина бесконтактно проведена секторальная ЛТК по предложенной схеме. Эпителизация коагулятов завершена в течение суток. При выписке местно Тобрекс и Офтагель 3-4 раза в день на 2-3 недели. Острота зрения правого глаза 0,8 с коррекцией sph+1,25=1,0; кератометрия - 44,75 ах 159° на 43,00; рефрактометрия - sph+1,25 cyl-1,75 ах 89°. Через 12 месяцев после секторальной ЛТК острота зрения без коррекции 0,7-0,8; биомикроскопически определяются нежные помутнения в зоне лазерных коагулятов. Потеря ПЭК составила 6,8% (150 клеток/мм). По данным оптической когерентной томографии роговицы ОД рубцы в зоне коагулятов проходят через все слои роговицы, состоятельны и удерживают рефракционный эффект и сферичность роговицы. При анализе кератотопограмм по индексу Фурье индекс асимметричности роговицы уменьшился с 4,71 дптр до 1,62 дптр в 3,0 мм зоне и с 5,91 дптр до 1,84 дптр в 6,0 мм зрачковой зоне. В результате секторальной ЛТК произошло перемещение вершины роговицы в центр, таким образом, сферичность роговицы восстановилась. По данным ORA фактор резистентности роговицы (CRF) составил 5,9 мм рт.ст. и корнеальный гестерезис (СН) 7,3 мм рт.ст., то есть основные показатели биомеханических свойств роговицы, характеризующих ее прочностные свойства и показывающие, насколько любая кераторефракционная операция ослабляет эти свойства, практически не изменились. Это подтверждает, что предложенный способ лечения стабилизирует прочностные свойства роговицы.
2
Пример 2. Больной Ю., 29 лет. Диагноз: ОД - кератоконус 1-2 степени по Амслеру, смешанный астигматизм. ОС - состояние после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса 3-4 стадии по Амслеру, смешанный астигматизм. Острота зрения левого глаза 0,1 sph-4,00 cyl-4,5 ах 152°=0,6. Острота зрения правого глаза 0,3 sph+1,50 cyl-4,55 ах 78°=0,7; кератометрия: OD - 41,75 ах 158° на 37,50; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+1,75 cyl-5,25 ах 78°, плотность эндотелиальных клеток (ПЭК)=2150 клеток/мм. Данные пахиметрии по 158° меридиану - центр - 502 мкм, вниз - 3 мм - 460 мкм, 5 мм - 560 мкм, 7 мм - 740 мкм, 9 мм - 810 мкм. По данным компьютерной топографии роговицы определяется характерная фигура «капли» с эктазией роговицы в нижнем внутреннем квадранте по 158°. По данным кератопографии для индекса Фурье асимметрия роговицы составила в 3,0 мм зоне 3,51 дптр, в 6,0 мм зрачковой зоне - 4,91 дптр. По данным, регистрируемым ORA, фактор резистенстности роговицы (CRF) составил 5,3 мм рт.ст. и корнеальный гестерезис (СН) - 7,0 мм рт.ст. (при показателях общепринятой нормы 10,4 и 10,7 мм рт.ст. соответственно). По данным оптической когерентной томографии роговицы ОД подтверждено нарушение сферичности и истончение роговицы в нижнем внутреннем квадранте с зоной эктазии 460 мкм по 159°.
Пациенту под местной анестезией раствором алкаина проведена интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичного сегмента в предварительно сформированный круговой тоннель в 5 мм зоне на 159 градусах. Эпителизация завершена на 2 день после операции. При выписке острота зрения правого глаза 0,8 с коррекцией sph+1,75 cyl-3,00 ах 67°=0,9; кератометрия 39,50 ах 152° на 37,00; рефрактометрия - sph+1,75 cyl-3,00 ах 67°. После снятия контактной линзы местно назначены Тобрекс и Офтагель 3-4 раза в день на 2-3 недели.
Через 7 месяцев острота зрения правого глаза несколько снизилась и составила 0,5 с коррекцией sph+3,5 cyl-5,25 ах 77°=0,9, кератометрия 39,50 ах 159° на 36,00, рефрактометрия - sph+3,5 cyl-5,25 ах 77°. Данные пахиметрии по 159° меридиану - центр - 376 мкм, вниз - 3 мм - 388 мкм, 5 мм - 536 мкм, 7 мм - 740 мкм, 9 мм - 810 мкм. По данным кератопографии для индекса Фурье асимметрия роговицы составила в 3,0 мм зоне 2,5 дптр, в 6,0 мм зрачковой зоне - 4,12 дптр. Пациент был оставлен под наблюдение для завершения восстановительного процесса в роговице и стабилизации данных рефракции.
Через 12 месяцев острота зрения правого глаза 0,3 с коррекцией sph+3,5 cyl-5,50 ах 74°=0,6, кератометрия - 40,50 ах 159° на 36,00, рефрактометрия - sph+3,5 cyl-5,50 ах 74°. Данные пахиметрии по 159° меридиану - центр - 427 мкм, вниз - 3 мм - 378 мкм, 5 мм - 425 мкм, 7 мм -636 мкм, 9 мм - 790 мкм. По данным компьютерной топографии роговицы в нижнем квадранте - отчетливая фигура «капли». По данным кератопографии для индекса Фурье асимметрия роговицы составила в 3,0 мм зоне 3,91 дптр, в 6,0 мм зрачковой зоне - 5,17 дптр.
Пациенту под местной анестезией раствором алкаина бесконтактно проведена секторальная ЛТК по предложенной методике.
Послеоперационный период без особенностей. При выписке местно Тобрекс на 1 неделю и Офтагель на 3 недели. Острота зрения правого глаза без коррекции 08; кератометрия - 39,00 ах 95° на 37,50; рефрактометрия - sph+1,50 cyl-2,75 ах 69°.
2
Через 18 месяцев после циркулярной ЛТК острота зрения без коррекции 0,7; биомикроскопически определяются едва заметные помутнения в зоне лазерных коагулятов. Потеря ПЭК составила 4,6% (100 клеток/мм). По данным оптической когерентной томографии роговицы ОД рубцы в зоне коагулятов проходят через все слои роговицы, состоятельны и поддерживают сферичность роговицы. По анализу кератотопограмм по индексу Фурье индекс асимметричности роговицы уменьшился с 3,91 дптр до 1,75 дптр в 3,0 мм зоне и с 5,17 дптр до 2,75 дптр в 6,0 мм зрачковой зоне. В результате секторальной ЛТК произошло перемещение вершины роговицы в центр, и сферичность роговицы восстановилась, что привело к повышению остроты зрения без коррекции с 0,3 до 0,7 без коррекции после выполненной операции. По данным ORA показатель CRF увеличился с 5,3 до 5,9 мм рт.ст. и СН увеличился с 7,0 до 7,9 мм рт.ст. Это подтверждает, что предложенный способ лечения укрепляет прочностные свойства роговицы.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения хронического прогрессирующего кератоконуса в начальной стадии с помощью комбинации интрастромальной кератопластики, при которой имплантируют роговичный сегмент в предварительно сформированный круговой тоннель в 5 мм зоне роговицы, с секторальной ЛТК является безопасным и эффективным. По сравнению с прототипом метод способствует остановке прогрессирования кератоконуса за счет укрепления всех слоев роговицы и создания прочного каркаса на всю толщину стромы на периферии роговицы. Данная технология относится к микроинвазивным хирургическим вмешательствам, что определяет сохранение анатомических параметров глаза. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации пациентов с кератоконусом и дает им возможность отсрочить, а в некоторых случаях избежать трансплантации роговицы.