СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРФИБРИНОЛИЗА
HYPERFIBRINOLYSIS PREDICTION AND DIAGNOSTIC TECHNIQUE

Данный способ относится к области медицины, а именно к способам исследования системы гемостаза и фибринолиза.
Одной из причин массивных кровотечений после хирургических вмешательств является чрезмерная активация фибринолитической системы или гиперфибринолиз [см. В.А.Суханов и соавт. Гиперфибринолиз: экспресс-диагностика и значение в развитии геморрагического синдрома после операции на сердце в условиях ИК. Cor Vasa 30 (6): 442-446, 1988. M.Levi et al. Pharmacological strategies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery: a meta-analysis of clinically relevant endpoints. Lancet 354: 1940-1947, 1999. D.Baric et al. Topical use of antifibrinolytic agents reduces postoperative bleeding: a double-blind, prospective, randomized study. Eur J Cardiothorac Surg 31: 366-371, 2007]. Прогнозирование и борьба с этими кровотечениями представляет собой крайне трудную задачу [V.Casati et al. Tranexamic acid compared with high-dose aprotinin in primary elective heart operations: effects on perioperative bleeding and allogeneic transfusions. J Thorac Cardiovasc Surg 120: 520-527, 2000. DT Mangano et al. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engi J Med 354: 353-365, 2006].
nd
Существует достаточно много способов диагностики состояния фибринолитической системы. Суть этих способов сводится к следующему: (1) определяют временя лизиса уже сформированного сгустка фибрина с разницей лишь в том, что в одном случае используют чужеродный фибрин (как правило, бычий) [см. Э.Перлик. Метод фибриновых пластинок по Аструпу и т.д. Антикоагулянты. Медицина, Ленинградское отделение, 1965, с.341-349.], а в другом - фибрин, получаемый из исследуемой крови [см. Э.Перлик. Эуглобулиновый метод. Антикоагулянты. Медицина, Ленинградское отделение, 1965, с.341. GJ Spalding et al. Cost reduction of perioperative coagulation management in cardiac surgery: value of "bedside" thrombelastography (ROTEM). Eur J Cardiothorac Surg 31: 1052-1057, 2007]; (2) измеряют концентрацию плазминогена (предшественника плазмина), продуктов действия плазмина (продукты деградации фибриногена/фибрина) и активаторов и/или ингибиторов плазминогена/плазмина в плазме крови [см. H.J.Kolde. Haemostasis. Physiology, Pathology, Diagnostics. Pentapharm Ltd., Basel/Switzerland, 2edition, 2004, p.120-126]. Основным недостатком указанных аналогов служит то, что ни один из перечисленных способов не оценивает степени влияния фибринолиза на сам процесс свертывания крови. Другими словами, эти способы не предназначены для оценки прямой роли фибринолиза в нарушении свертывания крови, которое может привести к таким грозным клиническим проявлениям, как массивное кровотечение или тромбоз. Другим существенным недостатком является длительность выполнения этих способов, а именно от 1,5-2 часов до суток, что делает невозможным использовать их для мониторинга системы фибринолиза, который может быть необходимым при проведении антифибринолитической терапии, чтобы судить об ее достаточности при борьбе с массивными кровотечениями. Кроме того, способы определения концентрации плазминогена, продуктов действия плазмина, их активаторов/ингибиторов в плазме крови довольно дорогостоящие, что затрудняет их использование в широкой практике.
Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики гиперфибринолиза [см. Суханов В.А, Солдатских А.П, Бауман Н.Н. Ав. свид. №888943. Бюл. №46:2, 1981]. В основу этого способа положен сравнительный метод исследования свертывания путем рекальцификации цитратной крови без каких-либо добавок in vitro (контроль) и метод свертывания крови с добавкой ингибитора фибринолиза эпсилон-аминокапроновой кислоты (ЭАКК) (опыт). Таким образом, оценивают как подавление активности фибринолиза будет отражаться на времени свертывания крови, - другими словами, влияние фибринолиза на процесс гемокоагуляции. В какой мере замедление времени свертывания крови обусловлено непосредственно действием фибринолиза определяют по формуле:
без эакк
с эакк
где t - время свертывания пробы крови без ЭАКК, t - время свертывания пробы крови с добавлением ЭАКК. В норме этот показатель колеблется от 0 до 15% (в среднем 7,0±2,7%).
Недостатком вышеописанного способа является то, что он не информативен в случаях отсутствия активации фибринолиза или подавления фибринолиза, т.е. имеются в виду примеры, когда добавление ЭАКК к крови не приводит к укорочению ее времени свертывания. В данной ситуации тест становится «немым», т.е. ничего не говорит о степени угнетения фибринолиза и об опасности возникновения противоположного осложнения - тромбоза (например, при передозировке антифибринолитиков) [см. A.Sedrakyan et al. The risk of aprotinin: a conflict of evidence. Lancet 367: 1376-1377, 2006]. Другим, не менее важным, недостатком является то, что способ не позволяет прогнозировать вероятность развития гиперфибринолиза и заранее продумать и предпринять меры профилактики возможного гиперфибринолитического кровотечения (например, во время и/или после хирургических вмешательств).
Задача заявляемого изобретения - повышение точности диагностики и прогнозирования тромбозов и кровотечений, в результате чего повышается качество лечения больных в целом.
Поставленная задача достигается тем, что в способе прогнозирования и диагностики гиперфибринолиза одновременно исследуют две пробы цитратной крови больного путем ее рекальцификации с добавлением каолина. Согласно заявленному изобретению к одной из проб крови добавляют плазмин и определяют процент удлинения времени свертывания крови по формуле:
без плазм
с плазм
где t - время свертывания пробы крови без плазмина, t - время свертывания пробы крови с плазмином.
6
5
7
3
2
Заявленное изобретение осуществляют следующим образом. Кровь забирают в силиконированную (пластиковую) пробирку путем пункции периферической вены (или через катетер, введенный в магистральный кровеносный сосуд). В пробирке находится стабилизатор - 3,8% раствор цитрата натрия (СНONa·2НO). Количество крови, забираемое в пробирку, составляет 3 мл. Соотношение крови и стабилизатора - 9:1. Исследуют свертывание цитратной крови методом рекальцификации, нейтрализуя стабилизатор (цитрат натрия) добавлением раствора хлористого кальция. Одновременно исследуют кровь без добавления плазмина и с добавлением плазмина, и сравнивают результаты времени свертывания двух проб по вышеприведенной формуле. Плазмин (другое название - фибринолизин) - это фермент, предназначение которого растворять фибрин (или сгустки крови). Наибольшим сродством плазмин обладает к фибрину, но в больших количествах плазмин разрушает и фибриноген, а также другие факторы системы гемостаза, нарушая (замедляя) свертывание крови вплоть до ее полного несвертывания. Это состояние известно под названием гиперфибринолиз и часто является причиной массивных кровотечений, угрожающих жизни больного.
nd
Противоположным гиперфибринолизу состоянием является гипофибринолиз, который способствует противоположному осложнению - тромбозу. В данном случае имеет место низкая чувствительность процесса свертывания крови к активному фибринолизу [см. Н.J.Kolde. Haemostasis. Physiology, pathology, diagnostics. Pentaphann Ltd., Basel/Switzerland, 2 edition, 2004, p.47-55]. Добавление плазмина к крови in vitro имитирует состояние гиперфибринолиза и позволяет по степени изменения ее времени свертывания судить о повышенной (гиперфибринолиз) или пониженной (гипофибринолиз) чувствительности гемокоагуляции к плазмину.
В качестве анализатора, оценивающего результаты исследования, используют метод тромбоэластографии (ТЭГ) как наиболее адекватный для клинических целей [см. SV Mallet, DJA Сох. Thrombelastography. Br J Anaest 62:307-313,1992. A Ronald, J Dunning. Can the use of thromboelastography predict and decrease bleeding and blood product requirements in adult patients undergoing cardiac surgery? Interactive CardioVasc Thorac Surg 4:456-463, 2005]. Поскольку предлагаемый способ заведомо рассчитан на замедление времени свертывания крови, то (для ускорения получения результатов исследования) рекальцификацию цитратной крови проводят в условиях активации гемокоагуляции каолином [см. ВА Суханов, ВБ Злоказов. Урология и нефрология 3:42-44, 1982]. Количество добавляемого плазмина к исследуемой крови подбирают эмпирически. При этом исходят из того, что в любом варианте должно быть удлинение (!), а не укорочение, времени свертывания по сравнению с контрольной кровью. Как показали исследования на 20 здоровых донорах, наилучший вариант - это активность фибринолиза (количество плазмина - Plasmin Reagent, Chromogenic α2-AP, for determination of Plasma α2-Antiplasmin. DIALAB GES.M.B.H., Wien), удлиняющая время свертывания крови минимум в 1,5 раза. Исследования крови здоровых доноров выявили величины колебаний результатов предлагаемого способа - от 48% до 84% (в среднем 67±11%). Для удобства выполнения способа пределы колебаний нормальных показателей округляют до 50-80%.
Пример №1. Б-ой Н.Н.М-ев, 65 лет, рост 165 см, вес 103 кг. Д-з: Ишемическая 6-нь сердца (ИБС), стабильная стенокардия (СС) III-IV ф. класс, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), недостаточность кровообращения (НК) 1, 3 ф. класс (NYHA).
Исходные данные: ТЭГ r (время свертывания крови) = 854 с (норма = 780-1280 с), РТ=98% (норма 70-100%), Фибринолиз (ЭАКК) = 6% (норма 0-15%), Фибринолиз (плазмин) = 57% (норма = 50-80%). Операция - аортокоронарное шунтирование (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) (время ИК - 112 мин). В конце операции в качестве антифибринолитика в/в ввели 400 мл 5% р-ра ЭАКК (стандартная доза). Суммарный объем дренажных кровопотерь из плевральной полости за 18-22 часа составил 240 мл (считается нормальным в клинике кровопотеря за это время от 100 мл до 300 мл).
Пример №2. Б-ой В.А.Б-ов, 57 лет, рост 171 см, вес 73 кг. Д-з: ИБС, СС III ф. класс, ПИКС, НК 0, 1 ф. класс (NYHA). Исходные данные: ТЭГ r=1093 с, РТ=89%, Фибринолиз (ЭАКК) = 1%, Фибринолиз (плазмин) = 117%. Операция - АКШ в условиях ИК (120 мин). После операции - ускоренный темп дренажных кровопотерь из плевральной полости (~100 мл/час), несмотря на стандартное введение 400 мл ЭАКК в конце операции. Повторное исследование: Фибринолиз (ЭАКК) = 22%, Фибринолиз (плазмин) = 202%. В течение 4 часов была проведена дополнительная антифибринолитическая терапия: в/в перелито 800 мл ЭАКК плюс 600000 ед трасилола. Темп кровотечения значительно понизился. Повторное исследование: Фибринолиз (ЭАКК) = 2%, Фибринолиз (плазмин) = 38%. Суммарный объем дренажных кровопотерь за 18-22 часа составил 400 мл.
Таким образом, существенная разница между приведенными больными по исходным данным имела место только по показателям теста Фибринолиза (плазмин), который указывал на большую чувствительность процесса свертывания крови к этому ферменту у больного №2. После операции как тест Фибринолиз (ЭАКК), так и тест Фибринолиз (плазмин) указывали на наличие гиперфибринолиза у больного как причины развившегося кровотечения. Оба теста после проведенной антифибринолитической терапии показали ее эффективность, более того тест с плазмином (в отличие от теста с ЭАКК) продемонстрировал даже некоторую передозировку антифибринолитиков (38%, а нижний предел нормы = ~50%). Лабораторные тесты по исследованию фибринолиза соответствовали клиническим результатам: в течение часа после нормализации показателей фибринолиза темп кровотечения резко снизился, а в течение последующего часа кровотечение практически остановилось.
Всего было исследовано 103 больных после операций АКШ в условиях ИК. Из исходных показателей системы гемостаза с последующей кровопотерей по дренажам и величиной вводимых антифибринолитических препаратов корелировали данные ТЭГ r (коэффициент корреляции - r=0,390 и r=0,299, соотвественно) и результаты теста Фибринолиз (плазмин) (r=0,610 и r=0,480, соответственно).
Пример №3. 25 больных после полостных хирургических вмешательств с острыми тромбозами глубоких вен бедра и таза на 1 сутки с момента верификации диагноза (УЗИ-доплерография). Локализация тромбоза: подколенная вена с распространением на бедренную и наружную подвздошную вену. 19 больным не проводили предварительной антикоагулянтной терапии, поскольку у них было лишь 3 умеренных фактора риска развития венозного тромбоза: возраст (все старше 40 лет: от 51 до 68 лет), длительность операции (>45 мин: от ~80 мин до ~150 мин) и тип выполняемой операции: 10 холецистэктомий, 6 резекций желудка и 3 гистерэктомии (см. «Степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» C.Samama, M.Samama в модификации флебологов России, консенсус, 2000). Причиной отказа было мнение хирургов, которые посчитали, что риск развития интраоперационного кровотечения у данных больных превышает риск послеоперационного венозного тромбоза. 6 больных получали профилактическую антикоагулянтную терапию (фраксипарин 0,3 мл в сутки или клексан в дозе 40 мг в сутки). Все эти 6 больных имели высокий риск развития венозного тромбоза: у 2 в анамнезе были случаи венозного тромбоза, у всех больных был избыточный вес (>115 кг), у 4 - причина хирургического вмешательства онкозаболевание (3 - локализация прямая кишка, 1 - желудок), у 2 - тяжелый острый панкреонекроз с перитонитом.
Всем 25 больным перед операцией, проводили эластическое бинтование н/конечностей. Контрольную группу (19 вышеперечисленным больным с умеренным риском венозного тромбоза) составили 20 больных после аналогичных полостных операций, того же возраста и длительностью вмешательства. По данным УЗИ-доплерографии (1 и 7 сутки после операции) ни у одного из них не было венозного тромбоза.
Рутинные методы предоперационного исследования системы гемостаза (аЧТВ, РТ, MHO, концентрация фибриногена в плазме крови) ни в одном из случаев не выходили за пределы нормальных значений.
Исследование системы гемостаза после операции по вышеозначенным рутинным тестам не выявило сколько-нибудь существенной разницы между больными без тромбоза и с тромбозом. Исключение составили показатели теста Фибринолиз (плазмин), который выполнили у всех исследуемых больных (к сожалению, по техническим причинам этот тест не смогли сделать до операции). Так, у всех 25 больных с венозными тромбозами имело место значительное снижение процента удлинения времени свертывания крови под влиянием плазмина: в среднем оно составило 11±5%, колеблясь от 4% до 21%, (р=0,02 по сравнению с нормой). Показатели предлагаемого теста у 6 больных с высоким риском тромбоза, получающих антикоагулянтную профилактику, и у 19 больных с умеренным риском тромбоза были практически идентичными. Показатели контрольной группы больных существенно отличались от показателей исследуемой группы. Так, процент удлинения времени свертывания крови с плазмином у контрольной группы больных был значительно выше по сравнению с исследуемой и составлял в среднем 45±22% (р<0,5), колеблясь от 27% до 78%. По сравнению с нормальными показателями снижение % у контрольной группы было статистически незначительным.
Способ Фибринолиз (ЭАКК) был выполнен у 10 больных с венозными тромбозами: результаты у всех больных были в пределах нижней границы нормы, т.е. данный тест не дает никакой информации в плане опасности тромбообразования, о чем и было сказано выше.
Следовательно, предлагаемый способ может быть использован для прогноза развития гиперфибринолитического кровотечения у больных после операции, а также наряду с тестом Фибринолиз (ЭАКК) может служить в качестве метода диагностики гиперфибринолиза и контроля адекватности проводимой антифибринолитической терапии, кроме того, предлагаемый способ информативен в плане диагностики опасности тромбообразования.