СПОСОБ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ОЧАГА ЭКТОПИЧЕСКОЙ ТАХИКАРДИИ В ПАРАГИСИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF RADIOFREQUENCY ABLATION OF ECTOPIC TACHYCARDIA FOCUS IN PARAHISIAL AREA

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано в интервенционной аритмологии для лечения эктопической тахикардии в парагисиальной области.
nd
В последнее десятилетие операция радиочастотной аблации эктопической тахикардии в области выводных отделов правого и левого желудочков стала широко распространенной в связи с высокими эффективностью и безопасностью процедуры (Interventional electrophysiology / I.Singer, ed., 2 ed. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - С.357). Этого нельзя сказать об аблации эктопической тахикардии в парагисиальной области в связи с высоким риском развития полной атриовентрикулярной блокады.
nd
В качестве прототипа принят способ радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии, предусматривающий позиционирование аблационного электрода в точке предполагаемой аблации с помощью низкоамплитудной (менее 5 мА) биполярной электрокардиостимуляции с дистальной пары полюсов аблационного электрода (Interventional electrophysiology /I.Singer, ed., 2 ed. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - С.353), при котором радиочастотная аблация проводится в точке идентичности морфологии стимулированных и спонтанных желудочковых комплексов поверхностной электрокардиограммы (комплексов QRS).
Недостатком известного способа проведения радиочастотной аблации является то, что имеется высокий риск развития жизнеугрожающего осложнения - полной атриовентрикулярной блокады - вследствие повреждения пучка Гиса, расположенного в непосредственной близости от точки аблации.
Техническим результатом изобретения является повышение безопасности радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в парагисиальной области путем снижения риска ее осложнения - полной атриовентрикулярной блокады.
Предложен способ радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в парагисиальной области, включающий позиционирование аблационного электрода с помощью биполярной электрокардиостимуляции с дистальной пары полюсов аблационного электрода в месте предполагаемой аблации.
Отличием является то, что электрокардиостимуляцию проводят с амплитудой стимулирующего импульса в пределах от 20 до 30 мА с регистрацией поверхностной электрокардиограммы, и если при этом продолжительность стимулированных комплексов QRS превышает 120 мс, то аблацию проводят в данной точке, а при появлении стимулированных комплексов QRS продолжительностью 120 мс и менее перемещают аблационный электрод вблизи от точки предполагаемой радиочастотной аблации до их исчезновения и проводят аблацию.
Предложенный способ позволяет избежать повреждения пучка Гиса и развития полной атриовентрикулярной блокады путем более точного позиционирования аблационного электрода в безопасной области, где можно провести аблацию, не повреждая пучок Гиса.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 показано появление комплексов QRS продолжительностью 85 мс при проведении электрокардиостимуляции с амплитудой 25 мА из точки позиционирования аблационного электрода в месте предполагаемой аблации, на фиг.2 - появление комплексов QRS продолжительностью 130 мс при проведении электрокардиостимуляции с амплитудой 25 мА из точки позиционирования аблационного электрода в месте предполагаемой аблации, на фиг.3 - типичная реакция эктопического очага при выполнении радиочастотной аблации в виде индукции желудочковой тахикардии, идентичной по морфологии спонтанной, с последующей элиминацией эктопической активности и восстановлением синусового ритма.
1
3
6
D
P
D
Фиг.1 свидетельствует о высоком риске развития полной атриовентрикулярной блокады при попытке проведения аблации в данной точке, где I, II, III, aVR, aVL, aVF, V, V, V - отведения поверхностной электрокардиограммы; CS - эндокардиальная биполярная электрограмма с электрода, установленного в коронарном синусе; ABL - эндокардиальная биполярная электрограмма с проксимальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке предполагаемой аблации; ABL - эндокардиальная биполярная электрограмма с дистальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке предполагаемой аблации; Stim - артефакт стимула.
BI
M
Фиг.2 свидетельствует о низком риске развития полной атриовентрикулярной блокады при попытке проведения аблации в данной точке, где ABL - эндокардиальная биполярная электрограмма с проксимальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке предполагаемой аблации; ABL - эндокардиальная монополярная электрограмма с дистальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке предполагаемой аблации; Stim - артефакт стимула.
O
P
M1
M2
На фиг.3 отмечена типичная реакция эктопического очага при выполнении радиочастотной аблации по предлагаемому способу, где CS, CS, CS, CS - эндокардиальные биполярные электрограммы с электрода, установленного в коронарном синусе; ABL - эндокардиальная биполярная электрограмма с дистальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке аблации.
Физической основой метода является то, что при низкоамплитудной (менее 10 мА) биполярной электрокардиостимуляции парагисиальной области возбуждение желудочков осуществляется только по медленно проводящему сократительному миокарду около пучка Гиса, а сам пучок Гиса не активируется, так как покрыт фиброзным футляром, являющимся слабым диэлектриком. Если увеличить амплитуду биполярной электрокардиостимуляции до 20-30 мА, то пучок Гиса будет захватываться возбуждением вместе с парагисиальным сократительным миокардом. При этом происходит сужение стимулированного комплекса QRS на поверхностной электрокардиограмме, так как в антероградном направлении возбуждение распространяется с быстрой скоростью по специализированной проводящей системе сердца. Экспериментально установлено, что захват электрическим возбуждением пучка Гиса при амплитудах биполярной электрокардиостимуляции от 20 до 30 мА возможен лишь при нахождении стимуляционной пары электродов в пределах 4-5 мм от пучка Гиса. При большем удалении от пучка Гиса во время биполярной электрокардиостимуляции с амплитудой 20-30 мА захвата пучка Гиса не происходит, а при увеличении амплитуды стимулирующего импульса более 30 мА захват пучка Гиса может происходить при удалении стимулирующей пары электродов от пучка Гиса на расстояние, превышающее 5 мм. Таким образом, использование электрокардиостимуляции с амплитудой от 20 до 30 мА позволяет определить безопасное расстояние от пучка Гиса до точки предполагаемой аблации.
Исходное положение пациента при выполнении предлагаемого способа радиочастотной аблации - лежа на спине. Через периферические вены в полость сердца вводят диагностический и аблационный электроды. Диагностический электрод устанавливается в коронарном синусе, аблационный - в точке предполагаемой аблации, определенной при помощи низкоамплитудного стимуляционного картирования. Затем в этой точке проводят высокоамплитудную (20-30 мА) электрокардиостимуляцию с дистальной пары полюсов аблационного электрода, регистрируя при этом поверхностную электрокардиограмму.
Если при проведении электрокардиостимуляции с амплитудой от 20 до 30 мА с дистальной пары аблационного электрода в месте предполагаемой аблации отсутствует захват пучка Гиса, определяемый по поверхностной электрокардиограмме по наличию широких (более 120 мс) стимулированных комплексов QRS, в данной точке проводят аблацию, поскольку это свидетельствует о низком риске развития полной атриовентрикулярной блокады.
Если при проведении высокоамплитудной (20-30 мА) электрокардиостимуляции с дистальной пары аблационного электрода, установленного в точке предполагаемой аблации, наблюдается захват пучка Гиса, определяемый по поверхностной электрокардиограмме как появление узких (продолжительностью 120 мс и менее) стимулированных комплексов QRS, от проведения аблации в данной точке отказываются, поскольку это свидетельствует о высоком риске развития полной атриовентрикулярной блокады. В этом случае аблационный электрод позиционируют в близлежащих областях, добиваясь отсутствия узких стимулированных комплексов QRS, что свидетельствует о низком риске развития полной атриовентрикулярной блокады, после чего проводят аблацию.
Методика может использоваться у всех пациентов, позволяя снизить риск развития полной атриовентрикулярной блокады при радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в парагисиальной области с 75-85% до 5%.
Пример. Пациент К., 35 лет, находился в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения №1 с 17.07.2009 по 21.07.2009 с диагнозом идиопатической желудочковой эктопической тахикардии.
Предъявлял жалобы на перебои в работе сердца, эпизоды учащенного сердцебиения, сопровождающиеся синкопальными и пресинкопальными состояниями. По объективным данным патологических отклонений не выявлено, за исключением нерегулярного пульса по типу аллоритмии. Лабораторные данные без патологических отклонений.
На поверхностной электрокардиограмме в покое регистрировался синусовый ритм с частотой 57 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца, частая (по типу бигеминии) желудочковая экстрасистолия. По данным мониторировния электрокардиограммы имелось 42315 мономорфных желудочковых экстрасистол за сутки, в том числе 3018 эпизодов бигеминии, 2212 эпизодов тригеминии, 1093 парных экстрасистолы, 23 эпизода желудочковой тахикардии с частотой от 157 до 231 уд./мин и продолжительностью от 7 секунд до 1,5 минут.
По данным эхокардиографии была повышена эхогенность корня аорты и створок аортального клапана. Трикуспидальная регургитация I степени. Прочие клапаны и перикард без особенностей. Систолическая и диастолическая функции не нарушены.
17.07.2009 проведено электрофизиологическое исследование, во время которого идентифицирован очаг эктопической тахикардии, располагавшийся в парагисиальной области. При выполнении электрокардиостимуляции с амплитудой 25 мА с дистальной пары полюсов аблационного электрода на поверхностной электрокардиограмме выявлены узкие (85 мс) стимулированные комплексы QRS, что свидетельствовало о высоком риске развития полной атриовентрикулярной блокады в случае проведения аблации в данной точке. Поэтому аблационный электрод был смещен вверх от этой точки на 2,8 мм, где была повторно проведена электрокардиостимуляция с амплитудой 25 мА с дистальной пары полюсов аблационного электрода. При этом ширина стимулированных комплексов QRS на поверхностной электрокардиограмме составила 130 мс, что свидетельствовало о безопасности проведения аблации в этой точке и низком риске развития полной атриовентрикулярной блокады. Выполнена одна аппликация радиочастотной энергии с мощностью 50 Вт и температурой 40°C в орошаемом режиме продолжительностью 60 секунд. Во время аблации отмечалась типичная реакция эктопического очага в виде индукции желудочковой тахикардии, идентичной спонтанной, с последующей полной элиминацией эктопической активности и восстановлением синусового ритма (фиг.3).
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. При проведении контрольного мониторирования электрокардиограммы через 3 суток и через 6 месяцев после операции желудочковая эктопия отсутствовала, нарушения атриовентрикулярного проведения также не зарегистрированы.
В данном клиническом случае выполнение предложенного способа повлияло на хирургическую тактику, позволив эффективно устранить эктопическую тахикардию в парагисиальной области и при этом избежать жизнеугрожающего осложнения процедуры - полной атриовентрикулярной блокады.
Предложенный способ радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в парагисиальной области использован на 21 пациенте, в результате чего получены данные о его высокой эффективности и безопасности.