СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING SECONDARY LYMPHEDEMA OF UPPER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Может быть использовано при лечении больных с отеками верхних конечностей.
Настоящий способ не имеет аналогов, отличается простотой выполнения, доступностью, эффективностью.
Способ заключается во введении в подкожно-жировую клетчатку верхней конечности аутолимфоцитов, активированных ронколейкином, троекратно с интервалом 72 часа в разведении до 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Для получения фракции аутолимфоцитов проводят цитаферез на сепараторе клеток крови "Haemonetics" MCS+. Выделенные аутолимфоциты подвергаются инкубации in vitro с иммуномодулятором ронколейкин (100 ед/мл) в течение 1,5 часов при температуре 37°С в термостате ТС 1/20. После чего производится инъекция аутолимфоцитов, активированных ронколейкином, в разведении до 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в подкожную клетчатку пораженной конечности в 20 точек с промежутком до 2 см (по 0,5 мл раствора, содержащего в среднем от 20 до 30 млн клеток на каждую точку) в проекции лимфатических коллекторов по медиальной и латеральной поверхности предплечья пораженной конечности. Цитаферез и инъекция аутолимфоцитов производятся троекратно с интервалом 72 часа.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в повышении эффективности лечения лимфатического отека, уменьшении паравазального воспаления подкожной клетчатки пораженной конечности, улучшении функционирования лимфатических коллекторов, профилактике рожистого воспаления путем стимулирования клеточных звеньев иммунитета.
Преимущества заявляемого решения:
- прицельное воздействие иммуномодулятором ронколейкин на аутолимфоциты в экстракорпоральных условиях;
- усиление лимфатического оттока от пораженной конечности;
- возможность элиминации из организма определенного количества аутолимфоцитов, способных воздействовать на воспаление.
С целью оценки эффективности предложенного способа лечения был проведен сравнительный анализ историй болезни 30 пациенток с отеками верхних конечностей, которым было проведено общепринятое лечение, в таблицах группа обозначена как «К», у половины (52,9%) в анамнезе отсутствовало рожистое воспаление, а у 21,6% и 25,5% рожистое воспаление было соответственно однократно и рецидивно. Основная группа состояла из 26 пациенток с отеками верхних конечностей, которым, помимо стандартного лечения, был проведен курс подкожных инъекций аутолимфоцитов, активированных ронколейкином, в количестве трех, группа, обозначаемая в таблицах, как «О», более половины (54,1%о) перенесли рожистое воспаление, при этом у 20,6% рожистое воспаление носило рецидивирующий характер. Оценка эффективности проводимой терапии проводилась путем сравнительного анализа импедансометрического, тепловизионного, антропометрического исследований, УЗИ мягких тканей пораженной конечности, реолимфовазографического исследований. Данные обследования проводились при поступлении пациентки в клинику и при выписке. В течение 1 года после лечения оценивалось количество рецидивов рожистого воспаления.
Результат лечения показал, что после предложенного курса лечения с применением подкожных инъекций аутолимфоцитов отмечено снижение суммарной окружности пораженной конечности на 5,8%. Более существенное снижение отмечалось за счет дистального сегмента (6,6%). Ярким отражением положительного воздействия предложенного лечения является динамика разницы суммарных окружностей пораженной и здоровой конечности до и после лечения, которая составила 45,5%. Также предложенный способ лечения привел к уменьшению величины активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей на всех уровнях исследования, к повышению кожной температуры, увеличению скоростей регионарного лимфооттока, улучшению периферического венозного кровотока. Рецидивирование рожистого воспаления на фоне проводимой терапии и в сроки наблюдения от 6 месяцев до 12 месяцев зарегистрировано у 9,5% больных в основной группе, в то время как в контрольной группе у 22,2% больных при прочих равных условиях: соблюдении указанных нами рекомендаций после выписки из стационара, избегании укусов жалящих насекомых, предупреждении микротравм, трещин на пораженной конечности.
Сравнительные данные приводятся в таблицах.
Таблица №1
Данные антропометрического исследования верхних конечностей «K»(см, M±m)
Показатель
Здоровая конечность
«К» Пораженная конечность
До лечения
После лечения
Суммарный объем
150,7±2,3
170,8±2,3<sup>2</sup>
165,7±2,4<sup>1,2</sup>
Проксимально
72,6±2,3
70,2±2,4<sup>1</sup>
Дистально
98,2±1,3
95,5±1,5<sup>1</sup>
Разность объемов
20,1±2,2
15,2±1,8<sup>1</sup>
Примечание: <sup>1</sup>- Различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (p<0.05)
<sup>2</sup>- Различия достоверны по сравнению со здоровой конечностью (р<0.05)
Таблица №2
Данные антропометрического исследования верхних конечностей «O»(см, М±m)
Показатель
Здоровая конечность
«O» Пораженная конечность
До лечения
После лечения
Суммарный объем
156,1±2,3
179,8±2,1<sup>2</sup>
168,7±1,9<sup>1,2</sup>
Проксимально
78,3±2,3
74,3±2,4<sup>1</sup>
Дистально
101,5±1,9
94,4±1,5<sup>1</sup>
Разность объемов
23,2±2,2
20,1±1,8<sup>1</sup>
Примечание:<sup>1</sup>- Различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (p<0.05)
<sup>2</sup>- Различия достоверны по сравнению со здоровой конечностью (p<0.05)
Таблица №3
Динамика показателей скорости лимфатического оттока у пациенток с лимфатическими отеками верхних конечностей в пораженной и здоровой конечностях (в Ом/сек)
Группы больных
Пораженная конечность
Здоровая конечность
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
«K»
0,29±0,04
0,34±0,02
0,63±0,09
0,60±0,11
«O»
0,31±0,09
0,47±0,04*
0,56±0,02
0,58±0,05
(*) - достоверность различий с контрольной группой, p<0,05.
Таблица №4
Динамика показателей объема периферической лимфы у пациенток с лимфатическими отеками верхних конечностей в пораженной и здоровой конечностях (в Ом).
Группы больных
Пораженная конечность
Здоровая конечность
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
«K»
0,16±0,04
0,22±0,06
0,26±0,04
0,30±0,03
«O»
0,16±0,09
0,27±0,03*
0,34±0,12
0,37±0,06
(*) - достоверность различий с контрольной группой, p<0,05.
Таблица №5
Динамика показателей объема крови в периферических венах у пациенток с лимфатическими отеками верхних конечностей в пораженной и здоровой конечностях (в Ом)
Группы больных
Пораженная конечность
Здоровая конечность
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
«K»
0,16±0,04
0,22±0,06
0,26±0,04
0,30±0,03
«O»
0,16±0,09
0,27±0,03*
0,34±0,12
0,37±0,06
(*) - достоверность различий с контрольной группой, p<0,05.
Таблица №6
Данные измерения удельного сопротивления мягких тканей с помощью низкочастотной импедансометрии в пораженной конечности (Ом, М+m).
Уровень
«О»
«К»
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Плечо с/3
57,5±2,4
66±3,4<sup>1</sup>
62,7±2,2
63,8±2,4
Плечо н/3
52±2
60±2,9<sup>1</sup>
54,1±3,1
57,4±2,7
Предплечье в/3
48±1,9
56,5=2,6<sup>1</sup>
43,2±2,3
47,1±2,0
<sup>1</sup>- различия показателей до и после лечения достоверны, p<0,05
Таблица 7
Динамика показателей ультразвукового исследования подкожной клетчатки «К» (мм)
Уровниизмерения
Здоровая конечность
Пораженная конечность
До лечения
После лечения
Плечо
1.47±0.06
2,1±0,12<sup>2</sup>
1,87±0,11<sup>2</sup>
Предплечье
0.62±0.04
1,84±0,15<sup>2</sup>
1,55±0,16<sup>2</sup>
Кисть
0.21±0.04
0,62±0,1<sup>2</sup>
0,45±0,09<sup>2</sup>
<sup>1-</sup>Различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (p<0.05)
<sup>2-</sup>Различия достоверны по сравнению со здоровой конечностью (p<0.05)
Таблица 8
Динамика показателей ультразвукового исследования подкожной клетчатки «O» (мм)
Уровниизмерения
Здоровая конечность
Пораженная конечность
До лечения
До лечения
После лечения
Плечо
1.57±0.07
1,91±0,07<sup>2</sup>
1,77±0,06<sup>1,2</sup>
Предплечье
0.67±0.05
1,74±0,09<sup>2</sup>
1,55±0,0,8<sup>2</sup>
Кисть
0.22±0.03
0,6±0,9<sup>2</sup>
0,48±0,01<sup>1,2</sup>
<sup>1-</sup>Различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (p<0.05)
<sup>2-</sup>Различия достоверны по сравнению со здоровой конечностью (p<0.05)
Клинический пример: Пациентка Ж., 39 лет. Диагноз: Вторичная лимфедема левой верхней конечности II ст. В 2003 году была произведена радикальная мастэктомия слева, до и после оперативного лечения произведена химио- и лучевая терапия, отметила появление отека левой верхней конечности с 2004 года, со временем отек увеличился в размерах. Рожистое воспаление левой верхней конечности перенесла летом 2007 г. Неоднократно проходила курс консервативного лечения в клинике ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН, с временным положительным результатом. Данные антропометрии при поступлении: окружность верхних конечностей составила соответственно справа/слева в сантиметрах: кисть 19/21, лучезапястный сустав 16/21, нижняя треть предплечья 17,5/25, верхняя треть предплечья 26/35, нижняя треть плеча 27,5/37,5, средняя треть плеча 30/36. Обследование - антропометрия, импедансометрия, реолимфовазография, тепловизионное исследование, ультразвуковое исследование подкожной клетчатки. Лечение - стандартное консервативное лечение. Пациентке были проведены три процедуры цитафереза, с интервалом 72 часа, на сепараторе клеток крови с выделением фракции аутолимфоцитов и курс введения выделенных аутолимфоцитов, активированных ронколейкином (100 ед/1 мл), в подкожную жировую клетчатку пораженной конечности в количестве 400-600 млн в 20 точек в разведении 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. За курс лечения достигнута отчетливая положительная клиническая динамика - больная отмечает уменьшение неприятных субъективных ощущений (уровень боли при выписке оценивался ею в 0,7 балла), отечность левой верхней конечности уменьшилась, отек стал более мягким. После завершения терапии отмечается уменьшение отечности левой верхней конечности: кисть 19/18, лучезапястный сустав 15,5/16, нижняя треть предплечья 17,5/20,5, верхняя треть предплечья 25/31,5, нижняя треть плеча 27/32,5, средняя треть плеча 29/32. Выявлено увеличение величины активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей на всех уровнях исследования: на уровне кисти до лечения - 41,5 Ом, после лечения - 46 Ом, на уровне лучезапястного сустава до лечения - 41,5 Ом, после лечения - 49,5 Ом, на уровне средней трети предплечья до лечения - 47 Ом, после лечения - 52,5 Ом, на уровне верхней трети предплечья до лечения - 48,5 Ом, после лечения - 55 Ом, на уровне нижней трети плеча до лечения - 52,5 Ом, после лечения - 60,5 Ом, на уровне верхней трети плеча до лечения - 57 Ом, после лечения - 65,5 Ом. Отмечена следующая динамика кожной температуры: на уровне кисти до лечения 28,4°С, после лечения - 31,8°С, на уровне предплечья до лечения - 29,1°С, после лечения - 33,1°С, на уровне плеча до лечения - 29,4°С, после лечения - 33,5°С. По данным реолимфовазографии достигнуто увеличение скорости венозного оттока после проведенного курса терапии с 0,61 Ом/сек до лечения до 0,79 Ом/сек, объема венозного оттока - с 0,36 до 0,49 Ом на кисти, с 0,39 до 0,54 Ом - на предплечье. Увеличение показателя скорости оттока периферической лимфы после соответствующего курса терапии составило: на кисти - с 0,41 до 0,76 Ом/сек, на предплечье - с 0,31 Ом/сек до 0,63 Ом/сек. Отмечалось увеличение объема лимфатического оттока после лечения: с 0,12 до 0,36 Ом - на кисти и с 0,12 до 0,46 Ом - на предплечье. За период наблюдения в течение года не отмечено рецидивов рожистого воспаления.
Использование данного способа позволяет более эффективно воздействовать на патологический процесс путем уменьшения воспаления в подкожной клетчатке пораженной конечности, улучшения лимфатического оттока.