Значение иммуногистохимического исследования в диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка

ВЫВОДЫ

На примере студентов вузов и ссузов - наиболее образованной и социально адаптированной когорты молодых людей - показано, что среди молодежи достаточно большое число лиц, подпадающих под определение «группы риска», в том числе по девиантным формам поведения, прежде всего, аддиктивного. Несмотря на выявленный достаточно высокий уровень знаний о ВИЧ-инфекции и ИППП, способах их профилактики, молодые люди пренебрегали методами предупреждения заражения, практикуя небезопасное сексуальное поведение, употребляя наркотики, злоупотребляя алкоголем. Это обосновывает необходимость новых подходов к совершенствованию профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости социально значимыми болезнями среди молодых людей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Звартау, Э. Э. Коморбидность наркологических и социально значимых инфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / Э. Э. Звартау [и др.] // Вопр. наркол. - 2005. - № 2. - С. 68-73.

2. Онищенко, Г. Г. Пандемия ВИЧ-инфекции: экспертные оценки, принимаемые меры со стороны государства / Г. Г. Онищенко // Журн. микробиол. - 2006. - № 6. - С. 25-30.

3. Онищенко, Г. Г. Проблема ВИЧ-инфекции в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко // Здравоохранение РФ. - 2005. -№ 5. - С. 19-25.

СПбГМУ "

4. Покровский, В. В. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/СПИДом? / В. В. Покровский // Эпидемиол. и инфекц. болезни. - 2006. - № 6. - С. 4-9.

5. Ясавеев, И. Г. Распространение ВИЧ/СПИДа в России как социальная проблема / И. Г. Ясавеев // Эпидемиол. и инфекц. болезни. - 2006. - № 6. - С. 20-23.

РЕЗЮМЕ

Д. А. Лиознов, С. Л. Николаенко

Поведение, ассоциированное с риском заражения ИППП и возбудителями гемоконтактных инфекций, в студенческой среде

Проведена оценка поведения, ассоциированного с риском заражения ИППП и возбудителями гемоконтактных инфекций, среди студентов вузов и ссузов Санкт-Петербурга в 2005-2008 гг. Показано, что среди молодежи достаточно большое число лиц, подпадающих под определение «группы риска», в том числе по девиантным формам поведения, прежде всего, аддиктивного.

Ключевые слова: ИППП, ВИЧ-инфекция, рискованное поведение.

SUMMARY

D. A. Lioznov, S. L. Nikolaenko

High risk behavior associated with sex-transmitted infections (STI) and viral hepatitis among students

Risk behavior was estimated in students of higher and vocational education schools in St. Petersburg in 2005-2008. The study showed that a rather large group of the students had experience in drug and alcohol usage.

Key words: STI, HIV-infection, risk behavior.

© Коллектив авторов, 2010 г. УДК 616.33-006.6-033.2-076

А. Н. Яицкий, И. Н. Данилов, Р. В. Грозов, Д. А. Алексеев

ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОГИСТОХИ-МИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФОГЕН-НОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

Кафедра факультетской хирургии, кафедра патологической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

Рак желудка остается одной из самых распространенных и опасных злокачественных опухолей человека. В настоящее время рак желудка занимает второе место в структуре онкологической смертности, уступая по этому показателю лишь злокачественным новообразованиям легкого: на долю рака желудка приходится примерно 10 % летальных исходов, ассоции-

рованных с опухолевой патологией [10]. По данным ВОЗ, ежегодно от этого заболевания погибает почти три четверти миллиона человек [3]. В России рак желудка по частоте среди онкологических заболеваний занимает второе место у мужчин (14,7 %) и третье у женщин (10,8 %) [4]. В настоящее время надежды на излечение больных раком желудка связаны почти исключительно с возможностью удаления опухоли хирургическим путем, т. е. с возможностью выполнения радикальной операции. К сожалению, в нашей стране большинство больных на момент установления диагноза имеют распространенную стадию. Ранний рак составляет лишь 10 % всех новых случаев, а у 64,2 % больных диагностируется Ш-1У стадии болезни. В итоге 83 % больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах, 53,8 % погибают в течение 1 года после установления диагноза [2]. Одной из причин, объясняющих далекие от удовлетворительных результаты хирургического лечения рака желудка, является лимфогенное метастазирование. Заболевание характеризуется ранним лимфогенным метастазированием с высокой частотой поражения забрюшинных лимфатических узлов [1]. Метастазы в лимфатических узлах обнаруживают примерно в 70 % всех лапаротомий по поводу рака [9].

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • N03 • 2010

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (лет) Всего Средний

20 35 36 60 61 74 75 90

М (n) 0 11 14 2 27 64

Ж (n) 0 10 12 7 29 66

Характер и объем лимфогенного метастазирования являются важными прогностическими факторами. Рак желудка характеризуется высокой вероятностью развития рецидива заболевания, что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Печень и брюшина являются наиболее частыми локализациями рецидива заболевания [8]. При этом риск развития метастазов прямо коррелирует с интенсивностью поражения лим-фоколлектора [12]. Для прогнозирования исхода лечения имеют значение отсутствие или наличие регионарных метастазов, локализация (уровень) регионарного поражения, количество пораженных лимфатических узлов и морфологические характеристики самих метастазов [7]. Несмотря на значительное количество работ, посвященных аспектам лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка, в этой проблеме остается много нерешенных вопросов. На сегодняшний день в мире нет крупных проспективных рандомизированных исследований, доказавших более высокую эффективность В2-лимфодиссекции при местно-распространенном раке желудка по сравнению с Б1 -лимфодиссекцией. Вопрос, который до последнего времени оставался наиболее спорным, - это целесообразность выполнения вмешательства еще большего объема на путях лимфооттока - лимфодиссекция В3 [6]. Одним из принципов адекватной лимфодиссекции считается удаление всех пораженных метастазами лимфатических узлов и дополнительно один этап непораженных лимфатических узлов [5]. Соответственно, возникает необходимость в визуализации этапов лимфооттока и тщательном гистологическом иссле-

Рис. 1. Маркировка лигатурой сигнального лимфатического узла

довании лимфатических узлов с целью исключения их метастатического поражения.

Достижения иммунологии начала XX в. стали основой для нового метода гистологического исследования - иммуногистохимического. Иммуногистохи-мия - это метод выявления точной локализации того или иного клеточного или тканевого компонента (антигена) in situ благодаря связыванию его с меченными артителами, или, другими словами, иммуногис-тохимия - метод идентификации и определения локализации в клетке и тканях структур, имеющих антигенные свойства, основанный на реакции «антиген - антитело».

Авторами этого метода является группа исследователей под руководством Альберта Кунса, которые впервые в 1941 г. получили меченные флюоресцеино-мантитела и применила их в диагностических целях. Однако метод не получил высокого распространения из-за большой сложности получения антител, сложности их визуализации и низкой воспроизводимости результатов. Последующие годы были отмечены не только совершенствованием самого метода, но и расширением сфер его применения.

Иммуногистохимические методики исследования на сегодняшний день являются обязательной частью любых исследований, так как только они обеспечивают специфическую визуализацию локализации в тканях различных клеток, гормонов и их рецепторов, ферментов, иммуноглобулинов, компонентов клеток (сократительных и промежуточных филаментов) и даже отдельных генов, изучать секреторные и синтетические процессы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная группа исследований включала 56 больных с опухолевым поражением желудка. Среди них женщин - 29, мужчин - 27. Средний возраст составил 65 лет (от 45 до 83). Средний возраст мужчин составил 64 (от 48 до 77 лет), женщин - 66 (от 45 до 83 лет). Распределение группы больных по полу и возрасту представлено в таблице.

Все больные были оперированы. После выполнения лапаротомии производилась тщательная ревизия брюшной полости. Оценивалось местное распространение опухоли, наличие отдаленных гематогенных и имплантационных метастазов. Визуально и пальпа-торно оценивалось наличие лимфогенных метастазов в перигастральных и париетальных лимфатических узлах.

После того, как опухоль признавалась резектабель-ной, всем больным выполнялось интраоперационое картирование путей лимфооттока, лимфотропным красителем Patent-blueV. Главный вектор лимфоот-тока от зоны опухоли желудка визуализировался окрашиванием в течение первых 5 минут после введения красителя. Во всех успешных случаях картирования в течение 10-15 минут начиналось окрашивание пер-

вых лимфатических узлов. При этом распространение красителя несколько замедлялось. После прокрашивания первых лимфатических узлов наблюдалось дальнейшее распространение красителя. Под эффективностью окраски мы подразумеваем инъекционное создание депо красителя в субсерозном слое стенки желудка, появление векторов лимфооттока и окрашивание регионарных лимфатических узлов. Первый окрасившийся лимфатический узел вне зависимости от своей локализации и размеров трактовался нами как сигнальный. Он всегда находится на пути прямого лим-фооттока от опухоли. Узлы маркировались лигатурами для последующей идентификации в препарате (рис. 1). Распространение красителя по лимфатическим путям наблюдалось в ходе мобилизации желудка и сохранялось к моменту выполнения лимфодиссекции. Вслед за основным вектором лимфооттока, как правило, проявлялись дополнительные, менее выраженные пути распространения лимфотропного красителя с принадлежащими к ним регионарными лимфатическими узлами. Контрастировались как висцеральные, так и париетальные лимфатические узлы. Направления всех появившихся векторов лимфооттока оценивались визуально и пальпаторно. Окрашенные лимфатические коллекторы хорошо дифференцировались, что существенно облегчало их идентификацию. В ходе операции выполнялась лимфодиссекция, объем которой максимально приближался к Э2. При этом лимфодис-секция производилась вне зависимости от эффективности окраски. После операции все видимые и пальпируемые лимфатические узлы в препарате выделялись, классифицировались по бассейнам лимфооттока в соответствии со вторым изданием классификации рака желудка ЮСА (1998 г). Кроме того, использовали маркировку лимфатических узлов по основным векторам лимфооттока, возникающим при выполнении интраоперационного картирования лимфатических путей. При этом отмечалась стойкая взаимосвязь кар-

тируемых лимфатических сосудов и лимфатических узлов с артериальными бассейнами кровоснабжаю-щими желудок. Таким образом, висцеральные лимфатические узлы относились нами к стволам левой желудочной артерии, правой желудочной артерии, левой желудочно-сальниковой артерии и правой же-лудочно-сальниковой артерии. Подобная градация представляется нам тем более удобной, что все вышеперечисленные сосуды при выполнении мобилизации желудка и лимфодиссекции пересекаются у основания. Все удаленные из препарата лимфатические узлы направлялись на гистологическое исследование. Сигнальный лимфатический узел отсылался на исследование отдельно от остальных. Кроме гистологического исследования, в каждом случае было проведено его иммуногистохимическое исследование.

На срезах толщиной 5 мкм были выполнены реакции с антителами к общему цитокератину (ПанЦит), эпителиальному мембранному антигену (ЭМА), общему антигену производных мезенхимы - виментину (Вим) и антигену макрофагов СЭ68 с использованием системы визуализации ЬБАБ2, хромогена - диамино-бензидина (ОакоСу1юта1:юп, Дания).

Цитокератины - полипептиды с молекулярным весом от 40 до 68кДа, из которых состоят внутриклеточные промежуточные филаменты цитоскелета эпителиальных клеток. Цитокератины относят к одним из фундаментальных маркеров эпителиальной дифферен-цировки. Большинство типов цитокератинов выявлено в клетках нескольких типов эпителия.

Эпителиальный мембранный антиген - группа сильно гликозилированных трансмембранных протеинов с молекулярной массой 265-425кДа. ЕМА присутствует в разнообразных секреторных эпителиях.

СЭ68 - трансмембранный гликопротеин с молекулярной массой 110кДа, функция неизвестна. Предполагается, что СЭ68 играет роль в эндоцитозе и/или

Рис. 2. Метастаз рака желудка в лимфатический узел. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х400

Рис. 3. Микрометастаз в лимфатический узел. Экспрессия общего цитокератина опухолевыми клетками. Ув. х400

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • №3 • 2010

лизосомальном трафике. Выявляется в клетках КирГГег и гистиоцитах нормальной лимфоидной ткани.

Виментин - белок промежуточных филаментов соединительных тканей и других тканей мезодермально-го происхождения. Промежуточные филаменты, наряду с микротрубочками и актином, участвуют в построении цитоскелета. Несмотря на то, что большинство промежуточных филаментов - это устойчивые структуры, в фибробластах содержащие виментинфиламен-ты, этот белок используется как маркер мезодермаль-ных тканей.

За метастазы рака принимали клетки с иммунофе-нотипом Пан Цит+, ЭМА+, ВИМ-, СЭ68-.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все сигнальные лимфатические узлы подвергались гистологическому исследованию с использованием окрасок гематоксилином и эозином пикрофуксином по ванн Гизону, азуром и эозином. При значительном метастатическом поражении лимфатического узла, диагностика не вызывала затруднений (рис. 2).

При наличии микрометастазов в лимфатический узел выявить их с помощью обычных методов визуализации почти невозможно. Однако иммуногистохи-мическое исследование позволяет визуализировать в структуре лимфатического узла даже единичные атипичные клетки железистого происхождения (рис. 3, 4). Из 21 больного с метастатическим поражением сторожевого лимфатического узла у 15 больных (71,42 %) метастаз в данном узле выявлен гистологическим методом исследования. В 6 случаях (28,58 %) иммуноги-стохимическим методом исследования. Таким образом, чувствительность гистологического метода исследования лимфатических узлов на предмет наличия в них метастазов в сравнении с иммуногистохимиче-ским методом составляет 71 %. Иммуногистохимиче-

Рис. 4. Микрометастаз в лимфатический узел. Экспрессия эпителиального мембранного антигена опухолевыми клетками. Ув. х400

ское исследование позволяет выявить в структуре лимфатического узла микрометастазы, которые не определяются при гистологическом исследовании.

Принимая во внимание то, что при исследовании первого на пути лимфооттока лимфатического узла правильный гистологический диагноз поставлен у 42 пациентов, специфичность гистологического метода исследования составила 87,5 %.

ВЫВОДЫ

1. Интраоперационное картирование путей лимфо-оттока является эффективным методом выявления «сигнального» лимфатического узла, визуализации лимфатических коллекторов желудка, дает возможность лучше ориентироваться хирургу при лимфодис-секции в ходе операций по поводу рака желудка.

2. Визуализация лимфатических узлов в препарате дает возможность увеличить количество лимфатических узлов, направляемых на гистологическое исследование с учетом уровня удаленного лимфоколлекто-ра. Иммуногистохимическое исследование лимфатических узлов повышает точность стадирования рака желудка по критерию

3. Адекватность выполненной лимфодиссекции может быть эффективно подтверждена результатами иммуногистохимического анализа последнего в регионарном лимфатическом бассейне лимфатического узла.

4. Для повышения достоверности прогноза при раке желудка, он должен оцениваться с учетом масштаба поражения лимфатических узлов на основании не только гистологического, но и иммуногистохимического их исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдихакимов, А. Н. Рак желудка с метастазами в пара-аортальные лимфатические узлы : возможности хирургического лечения / А. Н. Абдихакимов [и др.] // Вопросы онкол. - 2003. -Т. 49. - № 2. - С. 209-216.

2. Аксель, Е. М. Злокачественные новообразования в Москве и Санкт-Петербурге / Е. М. Аксель, И. А. Горбачева // Вестник Ронц им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2008. - Т. 19. - № 2 (прил. 1). - С. 120-134.

3. Аруин, Л. И. Рак желудка / Л. И. Аруин // Российский журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1999. - Т. 9. -№ 1. - С. 72-78.

4. Давыдов, М. И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесян. // Современная онкол. - 2000. - Т. 2. - № 1. - С. 4-10.

5. Лойт, А. А. Рак желудка. Лимфогенное метастазирование / А. А. Лойт, А. В. Гуляев, Г. А. Михайлов. - М., 2006. - С. 56.

6. Стилиди, И. С. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка / И. С. Стилиди, С. Н. Неред // Практическая онкол. - 2009. - Т. 10. - № 1. - С. 20-27.

7. Черноусое, А. Ф. Лимфогенное метастазирование рака желудка / А. Ф. Черноусов, С. А. Поликарпов // Анналы хирургии. - 1997. - № 4. - С. 25-31.

8. Янкин, А. В. Современная хирургия рака желудка / А. В. Янкин // Практическая онкол. - 2009. - Т. 10. - № 1. - С. 12-19.

9. Braun, L. ZurPrognose des Magenkarzinoms / L. Braun // Dtse. Med. Wochensehr. - 1988. - Bd 113. - № 7. - P. 672-677.

10. Parkin, D. M. International variation / D. M. Parkin // Oncogene. - 2004. - Vol. 23. - P. 6329-6340.

11. Secco, G. B. Extension of lymph node dissection and survival in primary gastric cancer / G. B. Secco [et al] // Int. Surg. - 1992. -Vol. 77. - № 4. - P. 242-247.

12. Tsuburaya, A. Efficacy of lymphadenectomy for gastric cancer as estimated by recurrent patterns / A. Tsuburaya // ProcASCO. - 2001. - Vol. 19. - P. 2261.

РЕЗЮМЕ

Д. Н. Яицкий, И. Н. Данилов, Р. В. Грозов, Д. А. Алексеев

Значение иммуногистохимического исследования в диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка

Анализируется собственный опыт хирургического лечения рака желудка с применением интраоперационного картирования лимфатических путей. Оперированы по поводу рака желудка 56 пациентов. Поражение сигнального лимфатического узла метастазами выявлено у 21 пациента. Проведен анализ

СПбГМУ "

и сопоставление чувствительности гистологического и иммуногистохимического исследования лимфатических узлов. На основании анализа полученных данных сделан ряд выводов.

Ключевые слова: рак желудка, лимфатический узел, имму-ногистохимия.

SUMMARY

Д. N. Yaitski, I. N. Danilov, R. V. Grozov, D. Д. Alekseev

The role of immunohistochemistry in gastric cancer diagnostics

The own experience of the surgical treatment of gastric cancer with the use of intraoperative lymphatic node mapping was analyzed. 56 patients underwent surgery treatment of gastric cancer. The «signal» lymphatic node was involved in metastatic process in 21 cases. The analysis and comparison of sensitivity of histological and immunohistological methods in the diagnostic process of the metastatic involvement of lymphatic nodes were performed. Conclusions were made according to the performed analysis.

Key words: gastric cancer, lymphatic node, immunohistoche-mistry.

/? --л

ВНИМАНИЮ ЧИТАТЕЛЕЙ!

Сообщаем Вам, что на журнал «Ученые записки» проводится подписка по каталогу «Роспечати». Подписной индекс для организаций и частных лиц - 29579.

Информацию о подписке на журнал «Ученые записки» Вы также можете получить в издательстве СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Адрес: 193089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8 Телефон: (812) 234-27-78, 953-73-17