Практическая медицина и ее реформирование в XVII-XIX веках. Сообщение 1. Классификационная медицина. Возникновение клинической идеи

История медицины

© А. М. Сточик, С. Н. Затравкин, 2012 УДК 61:93

А. М. Сточик, С. Н. Затравкин ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА И ЕЕ РЕФОРМИРОВАНИЕ В \VII-XIX ВЕКАХ. СООБЩЕНИЕ 1. КЛАССИФИКАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА. ВОЗНИКНОВЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ИДЕИ

НИИ истории медицины РАМН, Москва

Рассматриваются ключевые положения лечебно-диагностической концепции Галена, причины отказа от ее практического использования в середине XVII века; два основных пути реформирования практической медицины в ходе первой научной революции; основные положения возникшей в XVII-XVIII вв. лечебно-диагностической концепции классификационной медицины и результаты ее внедрения. Описывается возникновение в 90-х годах. XVIII века качественно нового методологического подхода к разработке проблем практической медицины, определившего постепенное формирование нового стиля мышления врачей (клинического мышления) и становление клинической медицины.

Ключевые слова: научная революция, диагностика, лечение, классификационная медицина, способы познания, стиль научного мышления, клиническая медицина

THE PRACTICAL MEDICINE AND ITS REFORMATION IN XVII-XIX CENTURIES . REPORT 1: THE CLASSIFICATION MEDICINE . THE ORIGIN OF CLINICAL IDEA.

A.M. Stotchik, S.N. Zatravkin

The article considers the key positions of curative diagnostic concept of Galenus and the causes of denial of its application in medical practice in the middle of century. The two main directions of reforming the practical medicine during the first scientific revolution are demonstrated. The basic foundations of the curative diagnostic concept of classification medicine and the results of its implementation are discussed. The origin of innovative methodological approach to the studying of issues ofpractical medicine is described. The gradual formation ofa new .style ofphysician mentation (clinical mentation) and becoming of clinical medicine are analyzed.

Key words: scientific revolution, diagnostics, treatment, classification medicine, cognition mode, scientific mentation style, clinical medicine

В течение XVШ-XIX веков практическая медицина как сфера научно-практической врачебной деятельности подвергалась кардинальному реформированию, затронувшему все ее основания, начиная от стиля мышления врачей и заканчивая конкретным лечебно-диагностическими приемами и технологиями.

Реформирование началось в 60-е годы XVII века с отказа от использования в практической врачебной работе лечебно-диагностической концепции Галена, безраздельно господствовавшей в медицине на протяжении 15 веков . Важнейшей особенностью этой концепции являлась ее ориентация на "распознавание" и лечение не болезней как отдельных нозологических единиц а их ближайших причин ("качеств внутреннего страдания") . Ближайшая причина болезни по своей сути представляла собой продукт умозрительного теоретизирования и согласно общепатологическим воззрениям Галена состояла в "беспорядке", вторгающемся в равновесие и гармонию составляющих тело четырех первоэлементов . Этот "беспорядок" мог "случаться" в твердых частях, в управляющих организмом "духах", но в подавляющем большинстве случаев он возникал в четырех основных "влагах" организма - крови, слизи (флегме), черной и желтой желчи - и приводил к возникновению их "качественной порчи" - дискразиям [1-3].

Согласно представлениям Галена, о возникновении "внутренних страданий" врач мог судить по "внешним болезненным появлениям" - симптомам ("припадкам"), для выявления которых следовало использовать весь арсенал существовавших к тому времени диагностических приемов: расспрос, осмотр, ощупывание, непосредственное выслушивание грудной клетки, определение изменений температуры тела, исследование внешнего вида выделений (моча, кал, кровь, мо-

Сточик А. М. - акад . РАМН, д-р мед . наук, проф . , директор; Затравкин С. Н. - д-р мед . наук, проф . , зав . отделом истории медицины (zatravkine@mail . ги) .

крота, рвотные массы), изучение особенностей пульса [4].

С помощью этих приемов врач получал набор разнообразных симптомов, которые затем ему надлежало разделить на две неравноценные группы . Одну из них составляли "несущественные симптомы", отражавшие не столько "качество страдания", сколько его дополнительные характеристики - стадию развития, интенсивность и пр . Для галеновской диагностики эти симптомы не имели большого значения и фактически игнорировались . К другой группе относились так называемые отличительные или патогномонистические симптомы, которые по Галену "составляли прямое последствие основного страдания" (дискразии) и благодаря этому "наиболее ясно обнаруживали свойственные пораженной субстанции качества" [2].

"Ясное обнаружение качеств" состояло в выстраивании врачом цепи логически взаимосвязанных умозаключений, которые доказывали, что данный симптом (или несколько симптомов) может возникнуть лишь при данной дискразии и при "сосредоточении ее" в данном конкретном органе . Звеньями этой цепи служили положения общепатологической и анатомофизиологической концепций Галена [5]

Таким образом, исторический анализ творческого наследия Галена позволил выявить четыре главные характерные черты галеновской диагностики: 1) ориентацию на "распознавание" не болезней как отдельных нозологических единиц, а их ближайших причин ("качеств внутреннего страдания"); 2) рациональность, которая выражалась в жестком требовании связывать видимые симптомы с "качествами внутреннего страдания"; 3) опосредованность, возникшую из-за необходимости постоянного широкого привлечения данных и теоретических положений общепатологической и анатомо-физиологической концепций; 4) отсутствие интереса и внимания к целостной внешней картине заболевания, позволившее известному историку

медицины С . Ковнеру говорить даже о "небрежности" га-леновской диагностики .

Подходы Галена к лечению основывались на предложенном еще Гиппократом положении, заключавшемся в том, что "лечит природа", а в тех случаях, когда ее сил оказывается недостаточно, дело врача - прийти ей на помощь . Однако в отличие от Гиппократа лечебная стратегия Галена была существенно более агрессивной Он полагал необходимым, не дожидаясь исхода борьбы "целебной силы природы" с возникшей болезнью, активно воздействовать на ее ближайшую причину. Воздействие должно было осуществляться только противоположно направленными средствами и способами [6]. Одновременно предпринимались чрезвычайно активные меры, нацеленные, во-первых, на удаление из организма "испорченных влаг", - кровопускания, слабительные и рвотные препараты ("отвлекающие" и "опорожняющие" методы), а во-вторых, - на укрепление "целебных сил природы". Здесь ведущая роль отводилась "регулированию приема пищи и напитков", "втиранием", "ваннам" и гимнастике . Названные выше подходы и методы лечения в полной мере распространялись и на группу "болезней нарушения непрерывности" (раны, язвы, переломы, кровотечения, растяжения и разрывы мышц и связок, вывихи, раздробления и т. п . ) [3].

Лечебно-диагностическая концепция Галена, ориентированная на выявление "качеств внутреннего страдания" и активное устранение его аллопатическими, отвлекающими и опорожняющими средствами и способами, господствовала в медицине до времени окончательного признания в 60-х годах XVII века двух великих открытий первой научной революции . Первое: кровь не потребляется без остатка органами и частями тела, а циркулирует в замкнутой системе сосудов, не прерывающихся ни в легких, ни в мозге (У Гарвей, М. Мальпиги, Т Уиллис) . Второе: продукты переваривания пищи в желудке не поступают напрямую в печень и не "перевариваются" там в кровь, флегму, черную и желтую желчь, а всасываются по особым млечным сосудам непосредственно в кровяное русло (Пеке, Рудбек, Бартолин) [5].

Эти открытия не только полностью разрушили всю систему галеновских представлений о принципах устройства и механизмах жизнедеятельности человеческого организма, но и нанесли сокрушительный удар по галеновской диагностике и терапии Врачебное сообщество оказалось вынужденным констатировать, что лечебно-диагностическая концепция Га-лена либо ориентировала врачей на выявление и устранение не существовавших "внутренних страданий", либо опиралась на неверные исходные данные при выстраивании логических цепочек в процессе диагностического домысливания

Признание этих фактов послужило главной причиной начала реформирования практической медицины в XVII столетии, которое первоначально развивалось по двум основным направлениям Одно из них, избранное ятрофизиками и ятрохимиками и получившее лишь ограниченное признание, предусматривало наполнение лечебно-диагностической концепции Галена новым содержанием при сохранении ее основополагающих принципов [7]. Другое направление заключалось в разработке и внедрении принципиально новых подходов к диагностике и лечению и оказалось существенно более результативным

Основоположником новой лечебно-диагностической концепции, возникшей в 60-80-е годы XVII столетия, по праву считается выдающийся английский врач Т Сиденгам, а важнейшей особенностью этой концепции стал полный отказ от прежней ориентации на диагностическое домысливание "внутренних страданий организма" (ближайших причин болезней) и их характеристик

Т Сиденгам считал, что человеческий разум не может "постичь причинный хаос природы", а способен "охватывать лишь внешние явления", вследствие чего основным объектом диагностического исследования должны быть не ближайшие причины болезней, а сами болезни - их отдельные нозологические формы Последнее было вполне достижимо на основании сбора и систематизации только "внешних бо-

лезненных явлений" - "припадков" В полном соответствии с традиционными онтологическими представлениями о болезни как о живом существе, возникающем и развивающемся по своим собственным законам, Т Сиденгам полагал, что каждая нозологическая форма обладает строго индивидуальным, присущим только ей одной набором "внешних болезненных явлений" Причем эти явления объявлялись независимыми от конкретного больного, а больной - источником искажений, которые он в силу своих индивидуальных особенностей, связанных с возрастом, полом, образом жизни, темпераментом, вносит в "истинную картину болезни" [8, 9].

Процесс диагностического поиска стал включать два основных этапа Первый этап предполагал выявление и фиксацию всех без исключения симптомов; второй этап заключался в сопоставлении составленного врачом "точного портрета болезни" с уже имеющимися описаниями всех известных болезней с целью обнаружения возможных сходств (аналогии) . Если аналогия возникала, ставился диагноз, если не возникала, - рождалась новая нозологическая форма [10].

Главным последствием внедрения нового подхода к диагностике стал стремительный рост числа нозологических форм болезней, количество которых уже к середине XVIII века стало исчисляться тысячами Необходимость свободно ориентироваться в таком множестве совершенно разнородных "болезненных индивидуумов" потребовала их систематизации, без которой нозологическое поле грозило превратиться в неуправляемый и не подлежащий практическому использованию информационный массив Решение этой проблемы было найдено в составлении классификаций, подобных тем, которые в середине XVII века активно создавались и внедрялись в минералогии и ботанике для "легчайшего обзора множества разнородных явлений" Натуралисты распределяли такие явления на основе присущих им внешних признаков, выстраивая иерархические системы классов и подклассов (роды, отделы, виды) . Аналогичным образом поступили и врачи.

Первая "ботаническая" классификация болезней была составлена самим Т Сиденгамом Вскоре последовали классификации Г. Бургаве, Ф . Гоффманна, Х . Людвига и др . , а уже в конце первой половины XVIII столетия составление и усовершенствование классификаций болезней, так называемых нозографий, превратилось в самостоятельный вид научно-практической деятельности . В XVIII веке наибольшей известностью пользовались нозографии Б де Соважа, К Линнея, Фогеля, Вителя, Макбрайда, У Куллена [11]. Первоначально возникнув как средство систематизации знания, классификации и нозографии очень скоро превратились в неотъемлемый инструмент практической врачебной работы Они служили матрицами, обеспечивающими практическую реализацию принципа аналогии форм С содержащимися именно в них данными врачи сопоставляли наблюдаемую у постели больного картину болезни и именно на их основе ставились диагнозы и возникали "новые формы болезней" Практическая врачебная работа оказывалась невозможной без использования нозографий, и в первую очередь поэтому период истории практической медицины с конца XVII до конца XVIII века получил в работах ряда исследователей наименование классификационной медицины

Лечебная концепция классификационной практической медицины опиралась на то же фундаментальное положение, которым руководствовался и Гален - "лечит Природа". Однако в отличие от Галена Т Сиденгам и его последователи полагали необходимым действовать более осторожно В первом ("инвазивном") периоде болезни врач был обязан только наблюдать, поскольку лекарство, назначенное слишком рано, могло "исказить сущность болезни" и привести к ошибочному диагнозу. "Начальные признаки болезни, - писал один из последователей Т Сиденгама, - как раз и созданы для того, чтобы опознать класс, род и тип" Во втором периоде, когда симптомы усиливаются и достигают размаха, считалось достаточным лишь "уменьшить их ярость и приносимую ими боль". В третьем периоде - стабилизации - полагалось "следовать шаг за шагом по пути, избранному Природой", под-

крепляя ее, если она слишком слаба, и смягчая, "если она слишком сильно разрушает то, что ей мешает" [8].

Особо следует отметить провозглашенную Т Сиденга-мом и поддержанную ведущими медиками конца ХУП-ХУШ столетия ориентацию лечебной концепции классификационной медицины на поиск специфических средств лечения для каждой "индивидуальной болезненной сущности". Она послужила одной из основных причин того, что в XVIII столетии началось постепенное изменение отношения врачебного сословия к "руководительным практикам" в сфере оказания хирургической, офтальмологической и акушерской помощи Напомним, что еще во времена Галена начала складываться традиция, согласно которой врачи не только неохотно шли на оперативные вмешательства, но и предпочитали выполнять их чужими руками В период средневековья с его цеховым общественным укладом эта традиция достигла такого размаха, что фактически произошло разделение лечебной медицины на врачей - выпускников медицинских факультетов университетов, назначавших лечение, и ремесленников, оказывавших "рукодеятельную" помощь и готовившихся в порядке цехового обучения в мастерских банщиков, цирюльников [12].

В XVIII веке стремление любыми путями найти специфические лечебные средства вызвало к жизни два встречных процесса С одной стороны, врачи стали активно осваивать, изучать и самостоятельно применять различные "рукодея-тельные практики", с другой, - начали создаваться учебные заведения для подготовки хирургов и акушеров, для обучения их не только практическим навыкам, но также анатомии, основам теоретической и практической медицины Результатом этих процессов стала череда важных прорывов в сфере оказания офтальмологической и акушерской помощи В начале XVIII в. были предложены и внедрены принципиально новые методы лечения катаракты, посттравматических зара-щений зрачка, гнойных дакриоциститов; изобретены первые акушерские щипцы, позволявшие извлекать живой плод; разработаны учения о женском тазе и естественных родах; созданы операции поворота и искусственных преждевременных родов Достижения в области хирургии оказались заметно скромнее и состояли преимущественно в совершенствовании методик выполнения уже известных операций литотомии, ампутации, трепанации, хирургического лечения сосудистых аневризм, вправления вывихов и др . [12, 13].

Результаты реформирования практической медицины в XVII-XVШ в . нельзя оценить однозначно . С одной стороны, лечебно-диагностическая концепция классификационной медицины имела бесспорные достоинства, а ее внедрение позволило добиться определенного прогресса в решении ряда проблем практической медицины Во-первых, была устранена сравнительная небрежность галеновской диагностики и получило признание тщательное непосредственное исследование отдельных болезненных случаев Во-вторых, новая лечебно-диагностическая концепция полностью освобождала врача от необходимости диагностического домысливания "внутренних страданий" В-третьих, впервые в истории медицины внимание врачей было сконцентрировано на проблеме "распознавания" отдельных нозологических форм, что в свою очередь позволило впервые выделить и детально описать симптоматику целого ряда болезней (скарлатина, малая хорея, суставной ревматизм, подагра, коклюш, корь, малярия, грудная жаба, пеллагра и др ) В-четвертых, развернулись процессы пересмотря отношения врачебного сословия к "рукодеятельным" методам оказания медицинской помощи, способствовавшие их развитию

Вместе с тем наряду с достоинствами лечебно-диагностическая концепция классификационной медицины имела и очевидные недостатки Во-первых, она создала серьезные препятствия для разработки и совершенствования каких-либо диагностических приемов и методов, кроме выяснения жалоб, сбора анамнеза и визуального наблюдения, поскольку на этапе постановки диагноза от врача требовалось не вмешиваться в "естественный ход болезни", чтобы не внести искажения в ее "внешний портрет" . Как следствие любые по-

пытки расширить арсенал диагностических приемов терпели неудачу Г Бургаве попытался внедрить во врачебную практику использование термометра, но это начинание не получило поддержку даже у его учеников . Л . Ауэнбруггер в 1768 г. предложил новый диагностический метод - перкуссию, но поскольку это фактически означало вызывать искусственные ("рукотворные"), не свойственные самой болезни симптомы, он был поднят коллегами на смех [14]. Во-вторых, ориентация на "распознавание" болезней только на основе характерной для каждой из них совокупности внешних проявлений без учета природы их происхождения привела к тому, что большинство выделенных в конце XVII- начале XVIII в . нозологических форм болезней оказалось по сути лишь случайным набором симптомов, и это было неопровержимо доказано уже в первой половине XIX столетия . Иными словами, представители классификационной медицины диагностировали и пытались лечить несуществующие болезни, подобно тому, как сторонники лечебно-диагностической концепции Галена выявляли и старались устранять несуществующие "внутренние страдания". В-третьих, объем оказывавшейся населению медицинской помощи остался крайне ограниченным, а ее результаты - удручающими, причем это касалось как консервативных, так и оперативных методов лечения

Лечебные меры, составлявшие основной объем консервативной помощи, а именно лекарственная терапия, кровопускания, клистиры и диететические предписания, были либо малоэффективны, либо приносили больше вреда, чем пользы . Львиная доля применявшихся в XVШ-в первой половине XIX века лекарств не содержала каких-либо активно действующих начал и в лучшем случае могла оказывать лишь психотерапевтическое воздействие [15]. Лекарственных средств, действительно содержавших биоактивные компоненты, насчитывалось всего несколько десятков Однако в условиях, когда мышление врачей всецело находилось во власти умозрительных концепций и воображаемых сущностей, эти препараты в подавляющем большинстве случаев применялись либо не по назначению, либо в неверной дозировке, вследствие чего не только не способствовали излечению болезней, но и наносили существенный вред здоровью [16]. Особо следует выделить группу лекарственных препаратов, в состав которых входили вещества, оказывающие выраженное токсическое действие (препараты белены, спорыньи, чемерицы; соединения ртути, свинца, меди, мышьяка, фосфора, серы, сурьмы и др . ) . После их применения наблюдались выраженные симптомы отравления Врачи фиксировали эти симптомы, но руководствуясь традиционными представлениями о болезнях как о живых существах, вторгшихся в организм, трактовали их как признаки выздоровления - "признаки выхода болезни из тела" "Румян ли больной или бледен, толст или худ, чахоточен или одержим водянкой, страдает ли он отсутствием аппетита или волчьим голодом, поносом или запором, это все равно: он должен потеть, и его должно слабить, он должен сморкаться и рвать, терять кровь и слю-ноточить . ..", - отмечал один из современников описываемых событий [17]. Стремясь добиться именно такого эффекта, врачи назначали токсические вещества в достаточно больших дозах [18], и с их помощью зачастую убивали пациентов раньше, чем основное заболевание Такую же угрозу таили в себе и сотни повторных кровопусканий и клистиров, применявшихся в рамках одного "противолихорадочного" или "противовоспалительного" курса лечения [16-18]. "Их пилюли, пластыри, клистиры, повторные кровопускания, - писал великий немецкий философ И Кант, - без вреда для себя мог выдержать только очень крепкий организм"

На этом фоне наибольшей эффективностью обладали диететические предписания, однако выполнить их удавалось только достаточно обеспеченным людям, которые могли себе позволить лечиться дома или оплачивать чрезвычайно дорогостоящее лечение в госпитале в одноместной палате с индивидуальной кухней и сиделкой [19].

Положение дел с оказанием оперативной помощи было еще хуже . Число проводимых операций было ничтожно ма-

ло, а подавляющее большинство из них приводило к смерти пациентов Отчасти это было связано с тем, что в условиях отсутствия обезболивания хирурги стремились проводить операции за считанные минуты, что существенно влияло на качество их выполнения Отчасти виной тому было чрезвычайно плохое знание хирургами нормальной анатомии Но главной причиной, по которой любая операция считалась смертельно опасной, являлись гнойно-септические осложнения операционных ран По словам знаменитого французского хирурга А Вельпо, самая легкая рана в тот период служила "отверстыми вратами к смерти" Рожа, пиемия, сепсис, столбняк и госпитальная гангрена постоянно преследовали хирургов, унося от 25 до 80% жизней прооперированных ими больных [19].

Найти пути решения этих проблем удалось лишь в ходе следующей крупномасштабной реформы практической медицины, развернувшейся одновременно с началом второй научной революции . Инициаторами этой реформы, итогом которой стало возникновение современной клинической медицины, выступили три выдающихся французских врача и близких друга - Ф . Пинель, П . Кабанис и Ж . Корвизар, поставившие вопрос о необходимости кардинального пересмотра методологических основ практической медицины

В конце 80-х-90-х годах XVIII столетия они провозгласили, что единственным способом познания в практической медицине (будь то рутинное диагностическое обследование или научное исследование) может служить только чувственное познание, т е такой способ познания, благодаря которому данные об исследуемом объекте или явлении приобретаются исключительно с помощью органов чувств [8, 20]

Практическая медицина предыдущих эпох также широко использовала чувственный способ познания, но он неизменно дополнялся различными приемами интеллектуального (теоретического) познания - умозрением Так, в период господства галенизма при формировании окончательных суждений "о болезненном случае" обязательно использовались умозрительные положения учения Галена Представители классифи-кационой медицины неизменно задействовали воображение, формировавшее образы невидимых живых существ и заставлявшее воспринимать симптоматику болезней лишь как знак присутствия в теле человека этих существ [14, 2'].

Тотальная гегемония чувственного способа познания при полном "молчании теорий, воображения и спокойствии разума " - вот основа, на которой Ф Пинель, П Кабанис и Ж Корвизар полагали необходимым воздвигнуть новое здание практической медицины [22]. Внедрение этого методологического подхода в корне меняло предмет изучения практической медицины . Отныне объектом диагностического или научного исследования врачей становились не умозрительные галеновские дискразии, не абстрактные недоступные ощущениям живые существа классификационной медицины, а собственно больной, его организм При этом наблюдаемые у постели больного "разнообразные болезненные явления" (симптомы) из означающего (из знака присутствия в теле человека болезни) автоматически превращались в означаемое - неотъемлемые элементы самой болезни

Основоположники клинической медицины полагали, что число симптомов изначально невелико, а все разнообразие болезней является лишь результатом их возможных сочетаний В связи с этим они сформулировали две главные задачи практической медицины: первая - выделить и детально описать все существующие симптомы болезней, вторая - выявить их возможные наиболее устойчивые сочетания, в результате которых образуются нозологические формы болезней

Решение первой задачи предполагалось достичь путем внедрения в практическую врачебную деятельность аналитического метода исследования Встреченную у постели больного клиническую картину требовалось "разложить" на составляющие ее единичные элементы - симптомы и каждый из них изучить отдельно, установив его характерные особенности и по возможности причины возникновения Для решения второй задачи было избрано сразу два пути Один из них

предусматривал необходимость проведения значительного количества наблюдений "похожих клинических случаев" с последующей статистической обработкой полученных данных, позволявших выявить достоверно устойчивые сочетания симптомов и одновременно устранить из данных наблюдений субъективные и случайные наслоения

Другой путь решения проблемы объединения симптомов в самостоятельные нозологические формы болезней предусматривал установление единства их происхождения В рамках чувственного способа познания единственным на тот момент методом, позволявшим "раскрыть тайну происхождения" симптомов, был метод клинико-анатомических сопоставлений Еще в 1676 г Т Боне опубликовал работу, в которой выдвинул гипотезу о существовании взаимосвязи между наблюдаемой врачом внешней симптоматикой и обнаруживаемыми при вскрытиях изменениями в строении органов и частей тела В 1761 г эта гипотеза была полностью доказана Дж . Б . Морга-ньи, который одновременно показал, что морфологические повреждения органов и частей тела всегда первичны по отношению к внешним симптомам Однако тогда врачебное сообщество не приняло эти доводы в связи с тем, что разлагающиеся останки мертвого тела были, по мнению представителей классификационной медицины, принципиально непригодны для изучения "живого существа болезни" [23]

Первую попытку применить новый методологический подход ко всему накопленному на тот момент объему знаний в области практической медицины предпринял Ф Пинель, опубликовавший в 1798 г свою знаменитую "Философскую нозографию или метод анализа в применении к медицине" В этой работе Ф Пинель на основании материалов собственных исследований и данных Дж . Б . Морганьи попытался связать каждые из известных симптомов с "соответствующим органическим повреждением, являющимся его причиной", а затем объединил симптомы в нозологические формы болезней, избрав в качестве основополагающего принципа объединения общность их происхождения - единство локализации морфологических повреждений [24]

Нозография Ф Пинеля, вызвавшая широкий резонанс в медицинском мире, сыграла важнейшую роль в привлечении внимания врачей к проблемам разработки как нового методологического подхода к изучению проблем практической медицины в целом, так и метода клинико-анатомических сопоставлений в частности Результаты не заставили себя долго ждать . В 1800-1801 гг. ученик Ф. Пинеля М. Биша опубликовал две монографии, которые окончательно развеяли все сомнения относительно возможности использования метода клинико-анатомических сопоставлений и положили начало его широкому внедрению в практическую медицину

В 1800 г. увидели свет его "Физиологические исследования о жизни и смерти", перевернувшие все прежние представления о смерти М Биша на основании многочисленных наблюдений над телами гильотинированных убедительно доказал, что смерть - это не одномоментный акт, а растянутый во времени процесс, причем процесс столь же естественный, как и жизнь, только направленный не на созидание, а на разрушение [25]. Мрак смерти, который человечество щедро наполнило множеством мифологизированных страхов, в одночасье развеялся, одновременно унеся с собой и большинство контраргументов в отношении использования трупного материала для изучения болезней

Во-первых, стало очевидным, что если провести вскрытие в течение нескольких часов после смерти пациента, посмертные изменения еще не успеют развиться в такой мере, чтобы исказить картину морфологических повреждений, появившихся при жизни Во-вторых, после того как М Биша детально описал подавляющее большинство происходящих в теле посмертных изменений, у клиницистов появилась возможность точно определять, какие морфологические повреждения, обнаруживаемые при вскрытии, возникали вследствие болезни, а какие - уже после смерти В-третьих, М Биша доказал, что в тех случаях, когда смерть наступает от случайных, не связанных с болезнью причин, обнаруживаемая при вскрытии карти-

на морфологических повреждений отражает не терминальную стадию болезни, а какой-либо из предшествующих ей этапов Это наблюдение М Биша позволило "оживить" труп и сделало патолого-анатомическую картину болезни существенно более валентной по отношению к наблюдаемой у постели больного клинической симптоматике [23]

В 1801 г. последовала другая работа М . Биша "Общая анатомия в приложении к физиологии и медицине", полностью изменившая представления о локализации болезненных процессов в теле человека Применив апробированный Ф Пинелем метод анализа, М Биша представил бесспорные доказательства того, что органы и части человеческого тела при всей неповторимости их строения состоят из нескольких "простых" тканей Кроме того, М Биша установил, что: 1) всякая ткань, в какой бы части тела она не находилась, всегда имеет одну и ту же структуру, одни и те же свойства . Болезненные изменения, претерпеваемые тканями, развиваются одинаково вне зависимости от того, составной частью какого органа эта ткань является; 2) болезнь чаще всего затрагивает не весь орган целиком, а только какую-либо из составляющих его тканей [26] Это был прямой доказательный ответ на казавшийся неразрешимым вопрос о причинах возникновения различной клинической симптоматики при поражении одного и того же органа и обнаружения сходных клинических проявлений в случаях локализации морфологических изменений в разных органах и частях тела

Эти открытия М . Биша сыграли решающую роль в превращении метода клинико-анатомических сопоставлений из потенциально перспективного в наиболее эффективный инструмент познания в рамках нового методологического подхода . Первыми этот факт ясно осознали основоположники клинической медицины, зафиксировавшие его в своих работах (Пинель Ф . , 1802; Кабанис П . , 1804; Корвизар Ж. , 1806) и провозгласившие необходимость обязательного и широкого внедрения метода клинико-анатомических сопоставлений в практическую медицину [27] С этого времени и начался процесс постепенного становления клинической медицины, продолжавшийся вплоть до 70-х годов XIX столетия и встретивший на своем пути множество объективных препятствий

ЛИТЕРАТУРА

1. Глязер Г. О мышлении в медицине . - М . , 1969.

2 . Ковнер С. История древней медицины . Вып . 3: Медицина от

смерти Гиппократа до Галена включительно . - Киев, 1888.

3 . Сточик А. М, Затравкин С. Н. // Тер . арх. - 2011. - № 7 . - С . 78-81.

4 . Василенко В. Х. // БМЭ . - 2-е изд . - Т. 9 . - С . 163-169.

5 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. Формирование естественнона-

учных основ медицины в процессе научных революций 17-19 веков . - М . , 2011.

6 . Лурия Р. А. // БМЭ . - 1-е изд . - Т. 16 . - С . 81-86 .

7 . Менье Л. История медицины: Пер . с фр . - М . , 1926.

8 . Фуко М. Рождение клиники . - М . , 1998.

9 . Meynell G. G. // Med . Hist - 2006 . - Vol . 50, № 1. - P. 93-110 .

10. Варвинский И. В. // Моск. врач. журн. - 1849 .- Ч. 1,- С .55-109.

11. Сахаров Г. // БМЭ,- 1-е изд.- Т. 21,- С . 527-535 .

12 Сточик А. М., Затравкин С. Н. Медицинский факультет Московского университета в 18 веке . - М . , 2000.

13 . Сточик А. М., Затравкин С. Н., Саркисов С. А. // Пробл . соц .

гиг , здравоохр и истории мед - 2005 - № 6 - С 47-50

14 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. // Тер . арх . - 2011. - № 8 . - С .

74-78

15 . Лапин И. П. Плацебо и терапия . - СПб . , 2000 .

16 . Карасик В. М. Прошлое и настоящее фармакологии и лекар-

ственной терапии - Л , 1965

17 . Амеке В. Возникновение гомеопатии и борьба против ее распро-

странения: Пер . с нем . - СПб . , 1889 .

18 . Теден И. Краткие наставления во врачебной науке, или краткий

систематический курс медицины Карманная книга: Пер с нем - М ., 1835 .

19 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. // Тер. арх. - 2011. - № 12 . - С .

78-80

20 . Мейер-Штейнгет Т., Зудгоф К. История медицины . - М . , 1925 . 21. Ферстер А. Руководство патологической анатомии . - СПб . , 1860.

22 . Corvisart J. Nouvelle methode pour reconnaître les maladies internes

de la poitrine par la percussion de cette cavite, par Auenbrugger. -Paris, 1808.

23 . Сточик А. М., Пальцев М. А., Затравкин С. Н. Патологическая ана-

томия и ее становление в Московском университете - М , 2009

24 . Pinel Ph. Nosographie philosophique ou méthode de l'analyse ap-

pliquée a la médicine . - Paris, an VII . 1798 .

25 . Биша М. Физиологические наблюдения о жизни и смерти: Пер .

с фр . - СПб , 1865 .

26 . BichatM.-F.-K. Anatomie general appliquee a la physiologie et a la

medecine . - Paris, 1801.

27 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. // Тер . арх. - 2011. - № 9 . - С .

75-79

Поступила 04 .10 .11

© И. В. Егорышева, 2012 УДК 614.2:93

И. В. Егорышева

проблема доступной медицинской помощи в дореволюционной россии

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва

В дореволюционной России проблема доступности медицинской помощи рассматривалась применительно к группам населения с низкими доходами. Понятие доступной медицинской помощи эволюционировало. Наиболее емко оно было сформулировано земской медициной. Земские врачи вкладывали в это понятие не только наличие лечебных учреждений и медицинского персонала, но и территориальную, экономическую доступность, а также обеспеченность населения специализированной медицинской помощью. Концепция, предложенная земскими деятелями, получила признание медицинской общественности и государства. Ключевые слова: доступность медицинской помощи, история здравоохранения

THE ISSUE OF MEDICAL CARE ACCESSIBILITY IN PRE-REVOLUTIONARY RUSSIA

I.V. Yegorysheva

In pre-revolutionary Russia, the issue of medical care accessibility considered concerning the population groups with lower incomes. Later the notion of accessible medical care evolved. It was formulated in a most capacious way by Zemstvo medicine. The zemstvo physicians inputted into this notion not only the availability of curative institutions and medical personnel, but also a territorial and economic accessibility including the provision of population with specialized medical care. The concept proposed by zemstvo public figures was approved by the medical community and public authorities.

Key words: medical care accessibility, history ofpublic health

И . В . Егорышева - канд . ист. наук, вед . науч . сотр .