СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ВРОЖДЕННОГО ГИПЕРИНСУЛИНИЗМА
METHOD FOR INTRAOPERATIVE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MORPHOLOGICAL FORMS OF CONGENITAL HYPERINSULINISM

Изобретение относится к медицине, в частности к патологической анатомии и клинико-лабораторной диагностике, и может быть использовано для интраоперационной диагностики морфологических форм врожденного гиперинсулинизма.
Морфологическое исследование играет решающую роль в судьбе ребенка с врожденным гиперинсулинизмом. От него зависит объем операции и дальнейший прогноз. В частности, очаговая и атипичная формы заболевания могут быть излечены частичной панкреатэктомией с последующим выздоровлением пациента, в то время как при диффузной форме после операции необходима пожизненная заместительная инсулинотерапия. Тем не менее, на сегодняшний день отсутствуют четкие морфологические критерии для дифференциальной диагностики между формами врожденного гиперинсулинизма, особенно это касается интраоперационной биопсии.
Известен способ интраоперационной дифференциальной диагностики морфологических форм врожденного гиперинсулинизма, при котором производят гистологическое исследование замороженных срезов ткани поджелудочной железы [Suchi М, Thornton PS, Adzick NS, MacMullen С, Ganguly A, Stanley CA, Ruchelli ED. Congenital hyperinsulinism: intraoperative biopsy interpretation can direct the extent of pancreatectomy. Am J Surg Pathol. 2004 Oct;28(10):1326-35. doi: 10.1097/01.pas.0000138000.61897.32]. Авторы предлагают ориентироваться на увеличенные в размерах ядра клеток, секретирующих инсулин при диффузной форме.
Однако наше исследование показывает, что гипертрофированные ядра Р-клеток встречаются при всех формах врожденного гиперинсулинизма. Недостатком этого способа также является то, что в замороженных срезах поджелудочной железы граница между ее экзо- и эндокринной частями визуализируется крайне плохо, вследствие чего могут возникать диагностические ошибки. Еще одним недостатком этого способа является относительно большие временные затраты, поскольку для заморозки, изготовления тканевых срезов, а также последующей их окраски требуется 30 минут.
Технический результат, достигаемый заявленным изобретением, заключается в повышении точности интраоперационной дифференциальной диагностики форм врожденного гиперинсулинизма.
Заявленный технический результат достигается в способе интраоперационной дифференциальной диагностики морфологических форм врожденного гиперинсулинизма, согласно которому проводят цитологическое исследование окрашенных гематоксилином мазков-отпечатков ткани, взятой из разных участков поджелудочной железы - головки, тела и хвоста, при увеличении х400 в 10 полях зрения с 50-100 клетками, подсчитывают суммарное количество клеток с нуклеомегалией, и при наличии 7 и более клеток с нуклеомегалией в мазках-отпечатках из головки, тела и хвоста поджелудочной железы диагностируют диффузную форму врожденного гиперинсулинизма, при наличии 12 и более клеток с нуклеомегалией в мазках-отпечатках из 1-2 участков поджелудочной железы диагностируют очаговую форму, а при наличии 7-11 клеток с нуклеомегалией в мазках-отпечатках из 1-2 участков поджелудочной железы - атипичную форму.
Способ был разработан на основе следующего исследования. Цитологическое исследование мазков-отпечатков ткани поджелудочной железы было выполнено 13 пациентам с очаговой формой врожденного гиперинсулинизма, 5 - с атипичной, 11 - с диффузной и 9 пациентам из контрольной группы. В качестве контрольной группы использовали ткань поджелудочной железы детей возрастом от 1 месяца до 1 года, умерших от пороков сердечно-сосудистой системы. Всем пациентам взятие мазков-отпечатков выполняли из головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Полученные мазки-отпечатки окрашивали гематоксилином. При цитологическом исследовании в мазках-отпечатках при увеличении х400 в 10 полях зрения с 50-100 клетками подсчитывали суммарное количество клеток с нуклеомегалией. Полученные при цитологическом исследовании данные сопоставляли с результатами гистологического исследования соответствующих фрагментов ткани поджелудочной железы, что позволило определить, какие мазки-отпечатки у пациентов с очаговой формой были взяты из пораженных участков поджелудочной железы, а какие - из неизмененных. Статистическую значимость различий оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Суммарное количество клеток с нуклеомегалией в 10 полях зрения при увеличении х400 составило при очаговой форме в пораженном участке - 17,00±8,77 (разброс значений от 12 до 32), за его пределами - 1,00±1,41 (разброс значений от 0 до 3); при диффузной форме - 8,40±1,14 (разброс значений от 7 до 12); при атипичной - 5,00±3,46 (разброс значений от 3 до 10); в группе контроля - 3,75±0,96 (разброс значений от 0 до 5). Клеток с нуклеомегалией оказалось статистически значимо (р<0,01) больше в узле аденоматозной гиперплазии, чем за его пределами, а также чем при других формах врожденного гиперинсулинизма или без него. У пациентов с диффузной формой было статистически значимо больше клеток с нуклеомегалией, чем в поджелудочной железе без врожденного гиперинсулинизма (р<0,01) и чем в неизмененных участках ткани железы при очаговой форме (р<0,01), а также чем у пациентов с атипичной формой (р<0,05).
Таким образом, обнаружение в поджелудочной железе клеток с нуклеомегалией было характерно для пациентов с врожденным гиперинсулинизмом. Клетки с такой морфологией при диффузной форме выявлялись в мазках-отпечатках из головки, тела и хвоста поджелудочной железы, а при очаговой либо атипичной - только из 1-2 участков поджелудочной железы. Вместе с тем, в тех участках поджелудочной железы пациентов с очаговой формой, где выявлялись клетки с нуклеомегалией, количество клеток с такой морфологией было больше, чем в мазках-отпечатках поджелудочной железы при диффузной или атипичной формах.
Предложенный способ позволяет обеспечить более точную и объективную интраоперационную диагностику форм врожденного гиперинсулинизма и, как следствие, оптимизировать объем хирургического вмешательства.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Резецированные фрагменты из разных участков поджелудочной железы
- головки, тела и хвоста, доставляют в нефиксированном виде. Фрагменты ткани поджелудочной железы разрезают и со свежей поверхности разреза осуществляют забор мазков-отпечатков на предметное стекло. Полученные мазки окрашивают в течение 6 минут гематоксилином, затем последовательно отмывают в дистиллированной воде, спиртах и ксилоле. При цитологическом исследовании при увеличении х400 в 10 полях зрения с 50-100 клетками подсчитывают суммарное количество клеток с нуклеомегалией. При наличии 7 и более клеток с нуклеомегалией в мазках-отпечатках из головки, тела и хвоста поджелудочной железы диагностируют диффузную форму врожденного гиперинсулинизма, при наличии 12 и более клеток с нуклеомегалией в мазках-отпечатках из 1-2 участков поджелудочной железы диагностируют очаговую форму, а при наличии 7-11 клеток с нуклеомегалией в мазках-отпечатках из 1-2 участков поджелудочной железы - атипичную форму.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами. 1. Пациентка К., возраст 2 месяца, страдает врожденным гиперинсулинизмом. На предоперационном этапе методом ПЭТ-КТ диагностирована диффузная форма. Во время операции взяты на исследование фрагменты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Произведено цитологическое исследование мазков-отпечатков фрагментов ткани поджелудочной железы, в результате которого в 1 из фрагментов выявлено суммарно 10 клеток с нуклеомегалией в 10 полях зрения, а во 2-м и 3-м фрагментах - по 8 клеток с такой морфологией. В результате был сделан вывод о диффузном характере поражения ткани поджелудочной железы. Диффузная форма врожденного гиперинсулинизма у этой пациентки была подтверждена также гистологическим исследованием замороженных и залитых срезов поджелудочной железы.
2. Пациент Л., возраст 2 месяца, страдает врожденным гиперинсулинизмом. На предоперационном этапе методом ПЭТ-КТ диагностирована очаговая форма. Во время операции взяты на исследование фрагменты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Произведено цитологическое исследование мазков-отпечатков фрагментов ткани поджелудочной железы, в результате которого в теле железы выявлено до 17 клеток с нуклеомегалией в 10 полях зрения, а в остальных участках железы обнаружено от 0 до 4-х клеток с такой морфологией в 10 полях зрения. В результате был сделан вывод об очаговом характере поражения ткани поджелудочной железы. Очаговая форма врожденного гиперинсулинизма у этого пациента была подтверждена также гистологическим исследованием замороженных и залитых срезов поджелудочной железы.
3. Пациент Б., возраст 1 месяц, страдает врожденным гиперинсулинизмом. На предоперационном этапе после проведения ПЭТ-КТ-исследования дано заключение о возможности наличия очаговой формы с фокусом в головке либо атипичной формы. Во время операции взяты на исследование фрагменты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Произведено цитологическое исследование мазков-отпечатков фрагментов ткани поджелудочной железы, в результате которого в головке и теле железы выявлено по 7 клеток с нуклеомегалией суммарно в 10 полях зрения, а в хвосте обнаружена 1 клетка с такой морфологией в 10 полях зрения. В результате был сделан вывод об атипичном характере поражения ткани поджелудочной железы. Атипичная форма врожденного гиперинсулинизма у этого пациента была подтверждена также гистологическим исследованием замороженных и залитых срезов поджелудочной железы.
4. Пациент Ж., 1 месяц, умер вследствие порока сердечно-сосудистой системы (тетрада Фалло). Материал поджелудочной железы был использован для контрольного исследования. Произведено цитологическое исследование мазков-отпечатков, в результате которого в 1 из фрагментов выявлено 5 клеток с нуклеомегалией суммарно в 10 полях зрения, во 2-м - 4 клетки с такой морфологией, а в 3-м - 0 клеток с такой морфологией. В результате был сделан вывод об отсутствии характерных для врожденного гиперинсулинизма изменений. Полученный результат был подтвержден гистологическим исследованием парафиновых срезов ткани поджелудочной железы.
Использование заявленного способа позволяет обеспечить более точную и объективную интраоперационную диагностику форм врожденного гиперинсулинизма, сократить время исследования и, как следствие, оптимизировать объем хирургического вмешательства.