СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF PERTHES DISEASE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении болезни Пертеса.
При болезни Пертеса наряду с деструкцией головки бедра развиваются биомеханические отклонения проксимального отдела бедренной кости. Наиболее часто формируется вальгусное отклонение шейки бедра, эпифизарный подвывих. Изменения приводят к развитию инконгруентности и в дальнейшем к коксартрозу. Патологические и биомеханические изменения протекают на фоне дефицита нормального кровообращения. Поэтому патогенетическим следует считать лечение, которое включает в себя раннее устранение формирующихся и имеющихся биомеханических отклонений проксимального отдела бедра и создание условий для активизации кровообращения головки бедра на стороне поражения
С этой целью используют ранние центрирующие остеотомии бедренной кости /В.И. Тарасов. Роль центрирующих остеотомий бедренной кости в лечении остехондропатии тазобедренного сустава у детей. Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. г.Владимир, 1994, с.178-179/.
С целью улучшения биомеханики проксимального отдела бедра предлагают оперировать на тазовом компоненте, а именно проводить операцию Солтера / Баталов О.А., Соснин А.Г., Богосьян А.Б. и др. Хирургическое лечение Болезни Пертеса. Там же с.181.
В то же время эти операции травматичные, предполагают продолжительную гипсовую фиксацию, длительную реабилитацию.
Известен также способ хирургического лечения болезни Пертеса с использованием аппарата Илизарова / Устьянцев В.И., Коломиец А.А. О месте остеотомии проксимального отдела бедренной кости в лечении болезни Пертеса // Ортопед, травматол. - 1992. - N 1. - С.32-33. Проводят поперечную остеотомию в подвертельной области и начинают дистракцию, а через три недели компрессию этой зоны.
Однако при использовании данного способа можно добиться лишь стимуляции кровообращения. Провести же медиализацию и варизацию проксимального отдела невозможно. Такое лечение лишь отчасти можно назвать патогенетическим.
Известен также способ хирургического лечения болезни Пертеса (патент RU №2195891). Коченов А.Г., Александров В.В., Жильцов А.В., Шаяхметов А. «Реваскуляризация головки бедренной кости при ее сосудистых поражениях» в сочетании с ранней нагрузкой нижней конечности в послеоперационном периоде. Способ заключается в межвертельной остеотомии бедра с образованием диастаза между фрагментами, равного толщине кортикального слоя бедренной кости на уровне остеотомии, с последующим стабильным остеосинтезом.
Однако при этом способе происходит также лишь стимуляция кровообращения за счет формирования дистракционного регенерата. Авторы не устраняют биомеханические несоответствия проксимального отдела бедра, что в свою очередь увеличивает вероятность развития коксартроза.
Наиболее близким аналогом к заявленному изобретению является способ хирургического лечения болезни Пертеса (патент №2437625, Рубашкин С.А., Имамов A.M., Тимаев М.Х., 2010). В нем фиксацию фрагментов бедра проводят до остеотомии путем введения в проксимальный фрагмент бедра резьбовых стержней трансцервикально и в дистальный фрагмент на уровне средней трети под углом к продольной оси бедра одного резьбового стержня, проведения через дистальный фрагмент на уровне нижней трети двух перекрестно расположенных спиц и крепления всех металлоконструкций в опорах аппарата внешней фиксации, затем производят остеотомию в межвертельной области с ложем в дистальном отделе бедра для проведения ротационного смещения, осуществляют отсечение большого вертела, в послеоперационном периоде производят поэтапное дозированное ротационное смещение шейки и головки бедренной кости.
Однако при использовании данного способа выполняется травматическое вмешательство, связанное с монтажом сложного ротационного узла аппарата внешней фиксации. Использование данного способа подразумевает дозированное смещение шейки и головки в течение нескольких дней, то есть длительно по времени. При этом достоверно определить «достаточность» выполняемого ротационного смещения технически сложно из-за объемной конструкции аппарата внешней фиксации.
Более того при вышеописанном способе, выполняя ротационное смещение, технически невозможно провести медиализацию проксимального отдела бедра и изменить имеющийся вектор сил, действующих разрушительно на головку бедра. Таким образом, имеющиеся технические возможности способа эффективно разгрузить головку бедра, целиком ограничены. Данный способ также не обеспечивает проведение варизации шейки и устранение эпифизарного подвывиха.
Задачей заявленного изобретения является сокращение сроков лечения, обеспечение эффективного восстановления структуры и правильной формы головки бедра за счет выполнения минимально травматичной операции в виде подвертельной остеотомии, одномоментной медиализации, варизации и устранения эпифизарного подвывиха головки бедренной кости.
Сущность заявленного изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения болезни Пертеса, включающем остеотомию бедренной кости и фиксацию ее фрагментов с помощью металлостеосинтеза, производят две остеоперфорации по наружной и внутренней поверхности дистального метадиафиза, интрамедулярно проводят два гибких эластичных стержня, наружный предызгибают на 20°-30° в плоскости имеющегося апикального изгиба стержня; протяженность изгиба определяют с учетом уровня предполагаемой остеотомии и размера большого вертела; затем из разреза в 1,5 см проводят косую клиновидную подвертельную остеотомию под углом к оси бедренной кости с основанием клина 0,5-1.0 см кнутри, производят сгибание бедра в тазобедренном суставе, продвигают наружный стержень выше остеотомии по направлению к малому вертелу, разворачивают стержень на 180°, медиализируют и варизируют проксимальный отдел на величину угла предызгиба и основания клина; стержень проводят до внутреннего кортикального слоя большого вертела, внутренний стержень проводят выше линии остеотомии не разворачивая и не изменяя его конфигурации.
Заявляется также способ хирургического лечения болезни Пертеса с вышеописанными признаками, в котором медиатизацию, варизацию, устранение эпифизарного подвывиха проксимального фрагмента бедренной кости осуществляют одномоментно двумя гибкими эластичными стержнями.
Технический результат заявленного изобретения заключается в решении поставленной ранее задачи. Изменение биомеханического вектора сил с целью выведения большей части головки бедра в ненагружаемую часть тазобедренного сустава за счет проведения остеотомии и одномоментной медиатизации проксимального отдела бедра улучшает кровообращение проксимального отдела. Выполнение остеотомии, медиатизации и фиксация фрагментов бедра гибкими эластичными стержнями описанным в заявляемой заявке методом позволяет, в случае необходимости, устранить латеропозицию головки бедра, сформировать нормальный шеечно-диафизарный угол, в необходимых случаях описанный в заявке метод позволяет провести коррекцию патологической антеверсии и медиализацию одновременно. Операция минимально травматичная и незатратная по времени. Совокупность признаков выполнения заявленного в заявке способа позволят создать биомеханические условия для восстановления конгруетной головки бедренной кости.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью чертежей (фиг.1-5), на которых представлено схематическое изображение выполнение заявляемого в данной заявке способа. На фиг.1-5 обозначены позиции:
Фиг.1.1 - стандартный стержень без предызгиба.
Фиг.1.2 - зона предызгиба одного из стержней.
Фиг.1.3 - угол предызгиба.
Фиг.2.1 - положение наружного стержня до остеотомии.
Фиг.2.2 - положение внутреннего стержня до остеотомии.
Фиг.3.1 - положение наружного стержня после остеотомии.
Фиг.3.2 - положение внутреннего стержня после остеотомии.
Фиг.4 - положение наружного стержня в момент медиализации.
Фиг.5 - положение наружного и внутреннего стержней по окончании операции. Осуществлена медиализация, устранен эпифизарный подвывих и вальгус шейки бедра.
Способ осуществления заявленного изобретения
Больного помещают на операционный стол. Обрабатывают бедро антисептиком циркулярно трижды. Под общим обезболиванием осуществляют разрез до 0,5 см по внутренней и наружной поверхности дистального отдела метадиафиза бедра, производят остеоперфорацию с диаметром предполагаемого диаметра стержня. Для осуществления операции используют два гибких эластичных стержня, один из них обычной формы (фиг.1.1). У другого стержня производят предызгиб в 20°-30° с учетом предполагаемой медиализации (фиг.1.2 и фиг.1.3). Производят проведение внутреннего и наружнего стержней интрамедулярно до уровня предполагаемой остеотомии (фиг.2.1, фиг.2.2). Уровень проведения остеотомии определяем, используя электронно-оптический преобразователь. Из разреза в 1,5 см производят подвертельную остеотомию (поперечную, при исключительной коррекции антеверсии, или клиновидную варизируюшую с основанием 0,5-1,0 см кнутри при устранении латеропозиции и эпифизарного подвывиха). Производят сгибание бедра в тазобедренном суставе, продвигают наружный стержень выше остеотомии по направлению к малому вертелу, (фиг.3.1), внутренний стержень располагают ниже уровня остеотомии (фиг.3.2). Захватывают дистальный отдел наружного стержня и производят его поворот на 180°. При этом происходит одномоментная медиализация бедра (фиг.4). Производят варизацию проксимального фрагмента. Фиксируем достигнутое положение фрагментов продвижением внутреннего и окончательным продвижением наружного стержня до внутренней пластинки большого вертела (фиг.5). Накладывают швы на раны. Пациента учат ходить на костылях без нагрузки на больную конечность, начиная с 5-7 дня с момента операции. Гибкие титановые стержни извлекают после консолидации зоны остеотомии и положительной клинической динамики.
Пример 1. Больной Н., 6 лет, история болезни №10149/1059. Поступил в клинику 10.12.2012 с жалобами на хромоту и боли в правом тазобедренном суставе. Из анамнеза известно, что ребенок болен 1,5 месяца. Объективно, мальчик ходит, хромает на правую ногу, внутренняя ротация бедра резко ограничена и болезненна, ограничено сгибание бедра. На фото 1, рентгенограмма - прямая проекция, на фото 2 - положение Ляуэнштейна правого тазобедренного сустава при поступлении. Заключение: болезнь Пертеса головки правого бедра 2 ст. Определяется вальгизация шейки бедра, эпифизарный подвывих. Оперативное лечение по разработанной методике 13.12.2012 г., выполнена варизирующая подвертельная остеотомия правого бедра с медиализацией. На фото 3 - рентгенограмма, прямая проекция, на фото 4 - в положении Ляуэнштейна состояние проксимального отдела бедра после операции. Головка бедра центрирована, вальгизация и эпифизарный подвывих устранены. На фото 5 и 6 сустав на этапе лечения, через 5 недель после операции. Консолидация в зоне остеотомии хорошая, головка бедра биомеханически правильно расположена, структурной патологической динамики головки бедра нет.
Пример 2. Больная А., 6 лет, обратилась в клинику 11.03.12 г с жалобами на боли и хромоту в левом тазобедренном суставе. При осмотре ходит, хромая на левую ногу, положительный симптом барышника. Резко болезненная внутренняя ротация и сгибание левого бедра. На фото 7 и 8 слева - рентгенограммы тазобедренного сустава при поступлении. Проведено оперативное лечение по разработанному способу. Послеоперационное течение гладкое. На фото 9 и 10 - рентгенограммы тазобедренного сустава спустя 3,5 месяца после операции. Отмечена положительная динамика в структуре эпифиза. Функция сустава: полный объем движений, болей при ротационных движениях и сгибании бедра нет.