Способ оценки риска неблагоприятного исхода острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа
METHOD FOR ASSESSING THE RISK OF UNFAVOURABLE OUTCOME OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринологии и кардиологии.
Известно, что риск развития инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) в 6-10 раз выше, чем в популяции в целом. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) при СД 2 типа сопровождается выраженным поражением сосудистого русла и отличается тяжелым течением с высокой летальностью (Larsson S.C., Wallin A., Hakansson N. et al. Type 1 and type 2 diabetes mellitus and incidence of seven cardiovascular diseases // International Journal of Cardiology. - 2018. - Vol.262. - P. 66-70).
Известен способ прогнозирования исхода инфаркта миокарда (ИМ) у больных СД 2 типа старше 45 лет на госпитальном этапе путем оценки обширности поражения миокарда, нарушений сердечной проводимости, признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН), уровней гликемии, мочевины крови и артериального систолического давления при поступлении с расчетом по формуле вероятности благоприятного или неблагоприятного прогноза (Р). При этом по величине Р больше 0,6 прогнозируют благоприятный исход ИМ, а при Р меньше 0,4 - неблагоприятный исход (Пат.2565103, Российская Федерация, МПК А61 В 5/00, G01N 33/48 Способ прогнозирования исхода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа старше 45 лет на госпитальном этапе / Терехова А.Л., Зилов А.В., Мельниченко Г.А.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России - №2014142793; заявл. 24.10.2014; опубл. 20.10.2015; Бюл. №29).
К недостаткам этого способа следует отнести возрастные ограничения, т.к. известный способ не предусматривает возможность прогнозирования исхода ИМ у пациентов с СД 2 типа моложе 45 лет, хотя известно, что в настоящее время СД 2 типа и ИМ «помолодели» и значительно чаще диагностируются в возрасте до 45 лет (Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова O.K. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным Федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. // Сахарный диабет.- 2018. - Т. 21. - №3. - С. 144-159).
Кроме этого, в данном способе не учитывают показатели электрокардиограммы, а именно - наличие или отсутствие подъема сегмента ST, стойкий подъем которого вызван трансмуральной ишемией миокарда, что имеет важное значение для прогнозирования исхода ИМ (Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. - 2020. - Т. 25. - №11. - С. 11-13).
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ прогнозирования неблагоприятного исхода у больных острым коронарным синдромом с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, включающий исследование факторов иммунного ответа: С-реактивный белок (СРБ); интерлейкины -1β, -4, -6, -10 (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10); фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), маркер дестабилизации атеросклеро-тической бляшки - растворимую форму CD40 лиганда (sCD40L) и маркеры эндотелиальной дисфункции - Натрийуретический пропептид С-типа (CNP) и Ангиотензин-II (АТ-II) в сыворотке крови. По предложенной математической модели рассчитывают коэффициент прогнозирования риска развития неблагоприятного исхода (К) в течение последующих двенадцати месяцев. При значении коэффициента К больше 0,15 оценивают высокий риск развития неблагоприятного исхода, а при К меньше 0,15 - низкий риск (Пат. 2573499, Российская Федерация, МПК G01N 33/53 Способ прогнозирования неблагоприятного исхода у больных острым коронарным синдромом с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа / Сушкина И.Ф., Сизякина Л.П., Дорофеева Н.П., Демидова А.А., Шлык С.В.; заявители и патентообладатели - Сушкина И.Ф., Сизякина Л.П., Дорофеева Н.П., Демидова А.А., Шлык С.В. - №2014143367; заявл. 27.10.2014; опубл. 20.01.2016; Бюл. №2).
К основному недостатку известного способа следует отнести позднее определение показателей факторов иммунного ответа, которое проводят лишь на 10-12 сутки госпитализации, т.е. практически в конце острого периода ИМ. Определение показателей воспалительного ответа на 10-12 сутки не всегда отражает клинику и тяжесть течения заболевания. Так известно, что повышение концентраций интерлейкинов в первые сутки заболевания ассоциируется с развитием тяжелых осложнений и высокой вероятностью летального исхода, а к 14-м суткам показатели уже приближаются к значениям практически здоровых лиц без сердечно-сосудистой патологии (Солдатова О.В., Кубышкин А.В., Ушаков А.В. и др. Динамика уровня провоспалитель-ных цитокинов при различных вариантах течения острого инфаркта миокарда // Бюллетень сибирской медицины. - 2017. - Т. 16. - №1. - С. 92-100).
Кроме этого, для осуществления известного способа необходимы дорогостоящие и малодоступные в практическом здравоохранении маркеры -sCD40L и ангиотензин-II.
Также в данном способе, как и в аналогичном, не учитывают наличие или отсутствие подъема сегмента ST электрокардиограммы, что имеет важное значение для прогнозирования исхода ИМ.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа оценки риска неблагоприятного исхода острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа.
Технический результат заявляемого способа заключается в ранней оценке (первые сутки заболевания) исхода острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы у больных сахарным диабетом 2 типа как у мужчин, так и у женщин.
Технический результат заявляемого способа оценки риска неблагоприятного исхода ОИМ у больных СД 2 типа достигается тем, что проводят клиническое обследование пациента, определяют факторы иммунного ответа: С-реактивный белок, интерлейкины -6 и -10, фактора некроза опухоли-α.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что учитывают пол пациента, в сыворотке крови определяют уровень интерлейкина-8, уровень высокочувствительного С-реактивного белка, абсолютное содержание лимфоцитов, ширину распределения эритроцитов по объему, средний объем тромбоцитов, относительное количество крупных тромбоцитов и устанавливают значение индекса адаптации Гаркави.
Отличия заявляемого способа также заключаются и в том, что числовые значения перечисленных выше показателей используют для вычисления величин коэффициентов F1, F2, F3, F4, которые определяют по формулам:
F1=-129,762+5,086⋅X1+0,176⋅X2-0,204⋅X3-0,072⋅X4+11,953⋅X5+0,901⋅Х6+4,364⋅Х7+9,055⋅Х8+6,694⋅Х9+0,421⋅Х10+4,363⋅Х11;
F2=-119,368+4,077⋅X1+0,185⋅X2+0,005⋅X3-0,458⋅X4+12,243⋅X5+0,630⋅Х6+1,926⋅Х7+8,944⋅Х8+6,146⋅Х9+0,568⋅Х10+4,334⋅Х11;
F3=-126,821+2,757⋅X1+0,335⋅X2-0,111⋅X3-0,428⋅X4+18,952⋅X5+0,485⋅Х6+2,505⋅Х7+9,653⋅Х8+5,452⋅Х9+0,706⋅Х10+3,693⋅Х11;
F4=-114,365+6,966⋅X1+0,017⋅X2-0,092⋅X3+0,073⋅X4+5,310⋅X5+0,549⋅Х6+2,933⋅Х7+6,175⋅Х8+13,719⋅Х9-1,396⋅Х10+1,113⋅Х11,
где:
X1 - пол: мужской - 1, женский - 2;
Х2 - уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови, пг/мл;
Х3 - уровень интерлейкина-8 в сыворотке крови, пг/мл;
Х4 - уровень интерлейкина-10 в сыворотке крови, пг/мл;
Х5 - уровень фактора некроза опухоли-α в сыворотке крови, пг/мл;
Х6 - уровень высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке крови, мг/л;
9
Х7 - абсолютное содержание лимфоцитов, 10/л;
Х8 - ширина распределения эритроцитов по объему, %;
Х9 - средний объем тромбоцитов в фемтолитрах, фл;
X10 - относительное количество крупных тромбоцитов, %;
X11 - индекс адаптации Гаркави, у.е.
Отличительными приемами предлагаемого способа является и то, что полученные числовые характеристики коэффициентов F1, F2, F3, F4 сравнивают между собой.
Авторами заявляемого способа установлено, что при значении F1 больше F2, F3 и F4 оценивают низкий риск, при величине F2 больше F1, F3, F4, а также при величине F3 больше F1, F2, F4 - промежуточный риск, при величине F4 больше F1, F2 и F3 - высокий риск неблагоприятного исхода ОИМ у больных СД 2 типа.
Проведенный сопоставительный анализ показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от аналога и прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной литературе авторами не выявлено способа оценки риска неблагоприятного исхода ОИМ по выше приведенным критериям у больных СД 2 типа, а именно в первые сутки и даже в первые часы госпитализации, которые наиболее важны для своевременного выбора оптимально эффективных лечебно-профилактических мероприятий.
Дискриминантный анализ, проведенный авторами предлагаемого способа, позволил определить наиболее информативные показатели, исходов ОИМ у пациентов с СД 2 типа.
Клинические наблюдения авторов заявляемого способа свидетельствуют о том, что использование предлагаемого технического решения позволяет обеспечить раннее, а именно в первые сутки госпитализации, определение оценки риска неблагоприятного исхода ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы у больных СД 2 типа как у мужчин, так и у женщин. Точность оценки риска неблагоприятного исхода ОИМ с подъемом сегмента ST у больных СД 2 типа составила 89,23%. Правильное распознавание составило 100%.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического результата критерию «изобретательский уровень».
Способ оценки риска неблагоприятного исхода ОИМ с подъемом сегмента ST у больных СД 2 типа, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ оценки риска неблагоприятного исхода острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа осуществляют следующим образом.
Пациенту с диагнозом СД 2 типа и ОИМ с подъемом сегмента ST в первые сутки проводят общеклиническое обследование, в сыворотке крови определяют факторы иммунного ответа: уровни ИЛ-6, интерлейкин-8 (ИЛ-8), ИЛ-10, ФНО-α и высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ). В клиническом анализе крови устанавливают: абсолютное содержание лимфоцитов, ширину распределения эритроцитов по объему, средний объем тромбоцитов, относительное количество крупных тромбоцитов. По сумме баллов рассчитывают значение индекса адаптации Гаркави (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. - М.: ИМЕДИС, 1998 - 654 с):
9
содержание лейкоцитов<4 или>8×10/л - 1 у.е;
содержание моноцитов<4 или>7% - 1 у.е;
содержание эозинофилов<1 или>6% - 1 у.е;
сдвиг лейкоцитарной формулы влево (соотношение палочкоядерных нейтрофилов и сегментоядерных нейтрофилов, N=0,06-0,07 или 1:15) - 1 у.е;
базофилия - 1 у.е;
наличие плазматических клеток - 1 у.е.
Числовые значения полученных результатов исследования с учетом половой принадлежности, используют для расчета величин коэффициентов F1, F2, F3 и F4 по формулам:
F1=-129,762+5,086⋅Х1+0,176⋅Х2-0,204⋅Х3-0,072⋅Х4+11,953⋅Х5+0,901⋅Х6+4,364⋅Х7+9,055⋅Х8+6,694⋅Х9+0,421⋅Х10+4,363⋅Х11;
F2=-119,368+4,077⋅X1+0,185⋅Х2+0,005⋅Х3-0,458⋅Х4+12,243⋅Х5+0,630⋅Х6+1,926⋅Х7+8,944⋅Х8+6,146⋅Х9+0,568⋅Х10+4,334⋅Х11;
F3=-126,821+2,757⋅X1+0,335⋅X2-0,111⋅X3-0,428⋅X4+18,952⋅X5+0,485⋅Х6+2,505⋅Х7+9,653⋅Х8+5,452⋅Х9+0,706⋅Х10+3,693⋅X11;
F4=-114,365+6,966⋅Х1+0,017⋅Х2-0,092⋅Х3+0,073⋅Х4+5,310⋅Х5+0,549⋅Х6+2,933⋅Х7+6,175⋅Х8+13,719⋅Х9-1,396⋅Х10+1,113⋅Х11,
где:
X1 - пол: мужской - 1, женский - 2;
Х2 - уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови, пг/мл;
Х3 - уровень интерлейкина-8 в сыворотке крови, пг/мл;
Х4 - уровень интерлейкина-10 в сыворотке крови, пг/мл;
Х5 - уровень фактора некроза опухоли-α в сыворотке крови, пг/мл;
Х6 - уровень высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке крови, мг/л;
9
Х7 - абсолютное содержание лимфоцитов, 10/л;
Х8 - ширина распределения эритроцитов по объему, %;
Х9 - средний объем тромбоцитов в фемтолитрах, фл;
X10 - относительное количество крупных тромбоцитов, %;
X11 - индекс адаптации Гаркави, у.е.
Полученные числовые характеристики коэффициентов F1, F2, F3 и F4 сравнивают между собой, по которым и оценивают риск неблагоприятного исхода ОИМ у пациента. Так, при значении F1 больше F2, F3 и F4 оценивают низкий риск, при величине F2 больше F1, F3, F4, а также при величине F3 больше F1, F2, F4 - промежуточный риск, при величине F4 больше F1, F2 и F3 - высокий риск неблагоприятного исхода ОИМ.
Предлагаемый способ поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Больная А., женщина, 1950 г. р. поступила по скорой медицинской помощи в отделение неотложной кардиологии Республиканской клинической больницы имени Н.А. Семашко (г. Улан-Удэ) с жалобами на боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и левую руку. Из анамнеза известно, что пациентка в течение 2-х лет страдает СД 2 типа, постоянно принимает пероральные сахароснижающие препараты. Вредные привычки отрицает. Диагноз при поступлении: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца (ИБС). Q-позитивный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Killip 1. ХСН I функциональный класс (ФК) II. Сахарный диабет 2 типа (целевой уровень Hb1Ac<7,5%). Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, дистальный тип.
На электрокардиограмме (ЭКГ) в течение 1 часа от начала болевого синдрома: синусовая тахикардия, частота сердечных сокращений (ЧСС) 114 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Подъем сегмента ST в отведениях V1-V6 до 5 мм. Нарушение процессов реполяризации нижней стенки левого желудочка.
На ЭКГ через четыре часа от начала болевого синдрома: синусовая тахикардия с ЧСС 113 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Подъем сегмента ST в отведениях I, III, AVR, AVL, V2-V6 до 9 мм. Нарушение процессов реполяризации миокарда левого желудочка.
9
9
В первые сутки заболевания проведено клиническое обследование, было установлено: уровень ИЛ-6 - 33,80 пг/мл; ИЛ-8 - 59,50 пг/мл; ИЛ-10 -94,00 пг/мл; ФНО-α - 0,10 пг/мл; вч-СРБ - 9,62 мг/л; абсолютное содержание лимфоцитов - 0,60*10/л; ширина распределения эритроцитов по объему -17,50%; средний объем тромбоцитов - 10,40 фл; относительное количество крупных тромбоцитов - 28,10%). Индекс адаптации Гаркави - 3 у.е. (лейкоциты=7,85*10/л - 0 у.е; моноциты=8,8% - 1 у.е; эозинофилы=0,1% - 1 у.е; сдвиг лейкоцитарной формулы влево (соотношение палочкоядерных нейтрофилов и сегментоядерных нейтрофилов=0,08) - 1 у.е; базофилы=0,1% - 0 у.е; плазматические клетки=0-0 у.е.).
По полученным данным рассчитаны коэффициенты F1, F2, F3 и F4:
F1=-129,762+5,086⋅2,00+0,176⋅33,80-0,204⋅59,50-0,072⋅94,00+11,953⋅0,10+0,901⋅9,62+4,364⋅0,60+9,055⋅17,50+6,694⋅10,40+0,421⋅28,10+4,363⋅3,00=132,93;
F2=-119,368+4,077⋅2,00+0,185⋅33,80+0,005⋅59,50-0,458⋅94,00+12,243⋅0,10+0,630⋅9,62+1,926⋅0,60+8,944⋅17,50+6,146⋅10,40+0,568⋅28,10+4,334⋅3,00=110,13;
F3=-126,821+2,757⋅2,00+0,335⋅33,80-0,111⋅59,50-0,428⋅94,00+18,952⋅0,10+0,485⋅9,62+2,505⋅0,60+9,653⋅17,50+5,452⋅10,40+0,706⋅28,10+3,693⋅3,00=107,79;
F4=-114,365+6,966⋅2,00+0,017⋅33,80-0,092⋅59,50+0,073⋅94,00+5,310⋅0,10+0,549⋅9,62+2,933⋅0,60+6,175⋅17,50+13,719⋅10,40-l,396⋅28,10+1,113⋅3,00=123,95.
Установлено, что максимальное значение имеет F1, которое равно 132,93 (величина F1 больше величин F2, F3 и F4), следовательно, больная А. относится к группе с низким риском неблагоприятного исхода ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы.
После проведенного лечения (чрескожное коронарное вмешательство с тромбоэкстракцией и стентированием; сахароснижающая, антиагрегантная, гипотензивная и липидснижающая терапии) больная А. на 12-е сутки выписана в удовлетворительном состоянии; рекомендовано диспансерное наблюдение терапевта и кардиолога по месту жительства.
Пример 2. Больная Ф., женщина, 1948 г. р. поступила по скорой медицинской помощи в отделение неотложной кардиологии Республиканской клинической больницы имени Н.А. Семашко (г. Улан-Удэ) с жалобами на давящие, сжимающие боли за грудиной. Из анамнеза известно, что СД 2 типа страдает в течение 8 лет, постоянно принимает пероральные сахароснижающие препараты. На учете у кардиолога не состоит. Вредные привычки отрицает. Диагноз при поступлении: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Клинический диагноз: ИБС.Q-негативный инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка. Killip 1. ХСН IIA ФК III. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Риск 4. Сахарный диабет 2 типа (целевой уровень Hb1Ac<7,5%). Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, дистальный тип.
На ЭКГ, через 1 час от начала болевого синдрома: синусовый ритм, ЧСС 64 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Подъем сегмента ST в отведениях I, II, AVL, AVR до 3 мм.; через 3 часа от начала болевого синдрома: синусовый ритм, ЧСС 59 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Подъем сегмента ST в отведениях I, II, AVL, AVR до 1,5 мм.
9
9
В первые сутки госпитализации (через 21 час после дебюта заболевания) проведено клиническое обследование, установлено: уровень ИЛ-6 - 2,53 пг/мл; ИЛ-8 - 44,70 пг/мл; ИЛ-10 - 0,03 пг/мл; ФНО-α - 0,09 пг/мл; вч-СРБ -14,91 мг/л; абсолютное содержание лимфоцитов - 2,05*10/л; ширина распределения эритроцитов по объему - 12,60%; средний объем тромбоцитов -8,00 фл; относительное количество крупных тромбоцитов - 21,20%. Индекс адаптации Гаркави составил 3 у.е. (лейкоциты=7,85*10/л - 1 у.е.; моноциты=8,8% - 0 у.е.; эозинофилы=0,1% - 1 у.е.; сдвиг лейкоцитарной формулы влево=0,08 - 1 у.е.; базофилы=0,1%» - 0 у.е.; плазматические клетки=0-0 у.е.).
Числовые значения результатов исследования использованы для определения величин коэффициентов F1, F2, F3 и F4.
Коэффициенты F1, F2, F3 и F4 рассчитаны по формулам:
F1=-129,762+5,086⋅2,00+0,176⋅2,53-0,204⋅44,70-0,072⋅0,03+11,953⋅0,09+0,901⋅14,91+4,364⋅2,05+9,055⋅12,60+6,694⋅8,00+0,421⋅21,20+4,363⋅3,00=84,85;
F2=-119,368+4,077⋅2,00+0,185⋅2,53+0,005⋅44,70-0,458⋅0,03+12,243⋅0,09+0,630⋅14,91+1,926⋅2,05+8,944⋅12,60+6,146⋅8,00+0,568⋅21,20+4,334⋅3,00=90,81;
F3=-126,821+2,757⋅2,00+0,335⋅2,53-0,111⋅44,70-0,428⋅0,03+18,952⋅0,09+0,485⋅14,91+2,505⋅2,05+9,653⋅12,60+5,452⋅8,00+0,706⋅21,20+3,693⋅3,00=79,93;
F4=-114,365+6,966⋅2,00+0,017⋅2,53-0,092⋅44,70+0,073⋅0,03+5,310⋅0,09+0,549⋅14,91+2,933⋅2,05+6,175⋅12,60+13,719⋅8,00-1,396⋅21,20+1,113⋅3,00=71,48.
Установлено, что максимальное значение имеет величина F2, равная 90,81 (величина F2 больше величин F1, F3 и F4), следовательно, больная относится к группе промежуточного риска неблагоприятного исхода ОИМ.
В период госпитализации у больной Ф. диагностировано осложнение ОИМ - фибрилляция предсердий, впервые возникшая, с восстановлением синусового ритма, а также полная блокада правой и передней ветвей левой ножки пучка Гиса. На фоне лечения состояние улучшилось, недостаточность кровообращения компенсирована, боли в области сердца не беспокоят. Больная выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендовано диспансерное наблюдение терапевта и кардиолога по месту жительства.
Пример 3. Больной П., мужчина, 1947 г. р., поступил по скорой медицинской помощи в отделение неотложной кардиологии Республиканской клинической больницы имени Н.А. Семашко (г. Улан-Удэ) с жалобами на сжимающие боли за грудиной, общую слабость. Страдает СД 2 типа в течение 5 лет, артериальной гипертензией - 15 лет; в 1997 году впервые перенес ОИМ. Лечение: инсулинотерапия по интенсифицированной схеме. Вредные привычки отрицает. При поступлении - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Клинический диагноз: ИБС. Повторный (II) Q-позитивный инфаркт миокарда нижней стенки. Killip 1. Постинфарктный кардиосклероз (1997 г.). ХСН I ФК II. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Риск 4. Сахарный диабет 2 типа (целевой уровень Hb1Ac<8,0%). Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, дистальный тип.
На ЭКГ через 1 час от начала болевого синдрома: синусовый ритм, ЧСС 70 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Подъем сегмента ST в отведениях V2-V6 до 5 мм. Нарушение процессов реполяризации миокарда левого желудочка.
На ЭКГ через 10 часов после начала болевого синдрома: синусовый ритм, ЧСС 70 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Подъем сегмента ST в отведениях V2-V6 до 4 мм. Нарушение процессов реполяризации миокарда левого желудочка.
9
9
Проведено клиническое обследование, забор крови в первые сутки, утром натощак. Результаты: уровень ИЛ-6 - 94,30 пг/мл; ИЛ-8 - 3,72 пг/мл; ИЛ-10 - 0,52 пг/мл; ФНО-α - 0,10 пг/мл; вч-СРБ - 10,45 мг/л; абсолютное содержание лимфоцитов - 1,44*10/л; ширина распределения эритроцитов по объему - 14,00%; средний объем тромбоцитов - 10,10 фл; относительное количество крупных тромбоцитов - 26,30%. Индекс адаптации Гаркави - 2 у.е. (лейкоциты=7,85*10/л - 0 у.е.; моноциты=8,8% - 1 у.е.; эозинофилы=0,1% - 0 у.е.; сдвиг лейкоцитарной формулы влево=0,08 - ly.e.; базофилы=0,1% - 0 у.е.; плазматические клетки=0-0 у.е.).
Рассчитаны коэффициенты F1 F2, F3 и F4:
F1=-129,762+5,086⋅1,00+0,176⋅94,30-0,204⋅3,72-0,072⋅0,52+11,953⋅0,10+0,901⋅10,45+4,364⋅1,44+9,055⋅14,00+6,694⋅10,10+0,421⋅26,30+4,363⋅2,00=122,20;
F2=-119,368+4,077⋅l,00+0,185⋅94,30+0,005⋅3,72-0,458⋅0,52+12,243⋅0,10+0,630⋅10,45+1,926⋅1,44+8,944⋅14,00+6,146⋅10,10+0,568⋅26,30+4,334⋅2,00=123,41;
F3=-126,821+2,757⋅1,00+0,335⋅94,30-0,111⋅3,72-0,428⋅0,52+18,952⋅0,10+0,485⋅10,45+2,505⋅1,44+9,653⋅14,00+5,452⋅10,10+0,706⋅26,30+3,693⋅2,00=133,62;
F4=-114,365+6,966⋅1,00+0,017⋅94,30-0,092⋅3,72+0,073⋅0,52+5,310⋅0,10+0,549⋅10,45+2,933⋅1,44+6,175⋅14,00+13,719⋅10,10-l,396⋅26,30+1,113⋅2,00=94,91.
Установлено, что максимальное значение имеет F3, которое равно 133,62 (величина F3 больше величин F1, F2 и F4), следовательно, больной относится к группе промежуточного риска неблагоприятного исхода ОИМ.
Во время госпитализации у пациента развились осложнения ОИМ: острая левожелудочковая недостаточность, сердечная астма, двусторонний гидроторакс. Больному проведено чрескожное коронарное вмешательство со стентированием. На шестые сутки госпитализации - переведен из реанимации в отделение кардиологии, а затем - в лечебное учреждение по месту жительства для дальнейшего лечения и наблюдения. В последствии больной выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендовано диспансерное наблюдение терапевта и кардиолога по месту жительства.
Пример 4. Больной К., мужчина, 1953 г.р., поступил в отделение неотложной кардиологии Республиканской клинической больницы имени Н.А. Семашко (г. Улан-Удэ) по скорой медицинской помощи с жалобами на острые, сжимающие боли за грудиной, слабость, потливость. Из анамнеза известно, что пациент страдает СД 2 типа в течение 5 лет, получает инсулинотерапию по интенсифицированной схеме и пероральный сахароснижающий препарат. Также в анамнезе: ИБС, стенокардия напряжения и артериальная гипертензия в течение 10 лет. Вредные привычки отрицает. При поступлении острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Клинический диагноз: ИБС.Q-позитивный инфаркт миокарда. Killip 4. Кардиогенный шок. Остановка кровообращения с успешной реанимацией. Рецидивирующая фибрилляция желудочков. ХСН I ФК II. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Риск 4. Сахарный диабет 2 типа (целевой уровень Hb1Ac<7,5%). Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, дистальный тип. Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз.
На ЭКГ через 1 час от начала болевого синдрома: фибрилляция предсердий, ЧСС 113 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Подъем сегмента ST в отведениях AVL, AVR, V1-V6 до 9 мм. Реципрокные изменения по нижней стенке левого желудочка.
На ЭКГ через 3 часа после начала болевого синдрома: фибрилляция предсердий, ЧСС 120 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Подъем сегмента ST в отведениях AVL, V1-V6 до 8 мм.
9
9
Через 5 часов после дебюта заболевания проведено клиническое обследование, установлено: уровень ИЛ-6 - 31,10 пг/мл; ИЛ-8 - 81,90 пг/мл; ИЛ-10 - 221,00 пг/мл; ФНО-α - 0,14 пг/мл; вч-СРБ - 3,63 мг/л; абсолютное содержание лимфоцитов - 1,68*10/л; ширина распределения эритроцитов по объему - 14,10%; средний объем тромбоцитов - 9,70 фл; относительное количество крупных тромбоцитов - 22,80%. Индекс адаптации Гаркави - 3 у.е. (лейкоциты=7,85*10/л - 0 у.е.; моноциты=8,8% - 0 у.е.; эозинофилы=0,1% - 1 у.е.; сдвиг лейкоцитарной формулы влево=0,08 - 1 у.е.; базофилы=0,1% - 1 у.е.; плазматических клеток=0-0 у.е.).
Коэффициенты F1, F2, F3 и F4 рассчитаны по формулам:
F1=-129,762+5,086⋅1,00+0,176⋅31,10-0,204⋅81,90-0,072⋅221,00+11,953⋅0,14+0,901⋅3,63+4,364⋅1,68+9,055⋅14,10+6,694⋅9,70+0,421⋅22,80+4,363⋅3,00=75,75;
F2=-119,368+4,077⋅1,00+0,185⋅31,10+0,005⋅81,90-0,458⋅221,00+12,243⋅0,14+0,630⋅3,63+1,926⋅1,68+8,944⋅14,10+6,146⋅9,70+0,568⋅22,80+4,334⋅3,00=8,57;
F3=-126,821+2,757⋅1,00+0,335⋅1,10-0,111⋅81,90-0,428⋅221,00+18,952⋅0,14+0,485⋅3,63+2,505⋅1,68+9,653⋅14,10+5,452⋅9,70+0,706⋅22,80+3,693⋅3,00=7,47;
F4=-114,365+6,966⋅1,00+0,017⋅31,10-0,092⋅81,90+0,073⋅221,00+5,310⋅0,14+0,549⋅3,63+2,933⋅1,68+6,175⋅14,10+13,719⋅9,70-1,396⋅22,80+1,113⋅3,00=101,04.
Установлено, что максимальное значение имеет коэффициент F4, величина которого равна 101,04 (величина F4 больше величин F1, F2 и F3), следовательно, больной К. относится к группе высокого риска неблагоприятного исхода ОИМ.
Во время госпитализации у пациента К. развилось тяжелые осложнения ОИМ: кардиогенный шок, рецидивирующая фибрилляция желудочков. Несмотря на лечебные мероприятия наблюдалась отрицательная динамика, а именно - после выполнения чрескожного коронарного вмешательства со стентированием имели место два эпизода остановки кровообращения с успешными реанимационными мероприятиями, но больной оставался в коматозном состоянии, на искусственной вентиляции легких, с высокими дозами инотропных препаратов. На следующий день развилась повторная остановка сердца, реанимационные мероприятия проведены без эффекта, была констатирована биологическая смерть.
Клинические исследования заявляемого способа проведены на базе отделения неотложной кардиологии Республиканской клинической больницы имени Н.А. Семашко (г.Улан-Удэ, Республика Бурятия), лаборатории ООО «ЮНИЛАБ».
Всего обследовано 149 человек, из них 107 больных с клиническим диагнозом ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы и 42 человека (группа сравнения) без нарушений углеводного обмена и без ОИМ в анамнезе (мужчин - 22, женщин - 20, средний возраст 60,69±5,87 лет).
Группу больных ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы составили:
- 35 пациентов с СД 2 типа (мужчин - 15, женщин - 20, средний возраст 60,00±7,72 лет);
- 41 больной с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) или с нарушенной гликемией натощак (НГН) (мужчин - 27, женщин - 14, средний возраст 60,02±6,47 лет);
- 31 пациент без нарушений углеводного обмена (мужчин - 23, женщин - 8, средний возраст 60,06±5,82 лет).
Всем исследуемым в первые сутки заболевания проводили забор крови натощак (с 8-9 часов утра) из локтевой вены, а также проводили оценку риска неблагоприятного исхода ОИМ по заявляемому способу.
При оценке риска неблагоприятного исхода ОИМ у больных СД 2 типа и ОИМ с подъемом сегмента ST установлено:
- 80% больных попали в группу высокого риска неблагоприятного исхода ОИМ, что и было позже (во время госпитализации) подтверждено тяжелыми осложнениями - фибрилляция желудочков, кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, ранняя постинфарктная стенокардия, ХСН II-III стадии ФК II-IV;
- 20% пациентов были отнесены к группам промежуточного риска неблагоприятного исхода ОИМ - фибрилляция предсердий, нарушения внутрижелудочковой проводимости, ХСН I степени, ФК I-II.
При оценке риска исхода ОИМ с подъемом сегмента ST у пациентов с НТГ или НГН получены следующие результаты:
- 17% больных с диагностированными в дальнейшем выраженными осложнениями (серьезные нарушения ритма и проводимости сердца, фибрилляция желудочков, кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, ХСН II стадии ФК II-IV) отнесены в группу высокого риска неблагоприятного исхода ОИМ;
- 83% с выявленными позже осложнениями (фибрилляция предсердий, наджелудочковая тахикардия, нарушения внутрижелудочковой проводимости, ХСН I стадии ФК I-II) отнесены к группам промежуточного риска неблагоприятного исхода ОИМ;
При оценке риска исхода ОИМ с подъемом сегмента ST у пациентов с ОИМ без нарушений углеводного обмена получены следующие результаты:
- 16% пациентов с диагностированными в дальнейшем серьезными нарушениями ритма и проводимости сердца (фибрилляция желудочков, острая левожелудочковая недостаточность, ХСН II стадии ФК II-III) вошли в группу высокого риска неблагоприятного исхода ОИМ;
- 77% пациентов вошли в группы промежуточного риска неблагоприятного исхода ОИМ, у которых во время госпитализации были диагностированы осложнения - фибрилляция предсердий, нарушения внутрижелудочковой проводимости и ХСН I стадии ФК I-II;
- 7% пациентов были отнесены в группу низкого риска неблагоприятного исхода ОИМ, которым позже были диагностированы осложнения - ХСН I стадии ФК I, блокадой правой ножки пучка Гиса.
Все 42 человека группы сравнения (100%) были отнесены к низкому риску неблагоприятного исхода ОИМ.
Проведенными исследованиями установлено, что средняя точность оценки риска неблагоприятного исхода ОИМ у больных СД 2 типа составила 89,23%, в том числе: в группе высокого риска - 89,66%, в группах промежуточного риска - 80,12%, в группе низкого риска - 100%.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет в первые сутки госпитализации оценить риск неблагоприятного исхода ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы у больных СД 2 типа.
Это дает возможность в ранние сроки заболевания больным СД 2 типа и ОИМ с подъемом сегмента ST, угрожаемым по риску развития неблагоприятного исхода, своевременно предусматривать и проводить реализацию всего комплекса лечебных мероприятий и активной профилактикой наиболее значимых факторов риска, начиная с раннего госпитального этапа, а также в дальнейшем своевременно назначать мероприятия реабилитационного характера.
Способ не требует дополнительного оборудования, несложен в выполнении и может быть использован в лечебных учреждениях, даже при низкой укомплектованности врачебными кадрами или при отсутствии «узких» специалистов.