Опыт применения ранибизумаба в лечении возрастной макулярной дегенерации

УДК 617.735

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАНИБИЗУМАБА В ЛЕЧЕНИИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ

ДЕГЕНЕРАЦИИ

Бархатова Е.П.,

врач-офтальмолог БУ «Сургутская окружная клиническая больница»

Санторо Э.Ю.,

к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии БУ ВО «Сургутский государственный университет», заведующий офтальмологическим отделением, руководитель центра диабетической офтальмопатии БУ «Сургутская окружная клиническая больница»

Цель. Оценить эффективность и безопасность применения ранибизумаба в лечении «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации при разных типах хориоидальной неоваскуляризации.

Материал и методы. 32 пациента (33 глаза) с «влажной» формой ВМД, которым проводилось интравитреальное введение ранибизумаба: 1 группа (п=10) - с классической ХНВ, 2 группа (п=9) - с минимально классической ХНВ, 3 группа (п=14) - со скрытой ХНВ. До и после лечения всем пациентам проводились визометрия и оптическая когерентная томография. Критерии: максимально кор-регированная острота зрения, признаки активности ХНВ.

Результаты. Средняя острота зрения увеличилась с 0,18 до лечения до 0,28 после лечения. Средняя толщина сетчатки в центральной зоне по данным оптической когерентной томографии до лечения составляла 403 мкм, после лечения - 262 мкм.

В группе пациентов с классической ХНВ после интравитреального введения ранибизумаба средняя острота зрения увеличилась на 0,04 и составила 0,15, толщина сетчатки в центральной зоне в среднем уменьшилась на 158 мкм. У пациентов с минимально классической ХНВ после лечения рани-бизумабом средняя острота зрения увеличилась на 0,18 и составила 0,45, толщина сетчатки в среднем уменьшилась на 147 мкм. У пациентов со скрытой ХНВ (фиброваскулярной мембраной) средняя острота зрения увеличилась на 0,05 и составила 0,23, толщина сетчатки в среднем уменьшилась на 119 мкм.

Выводы. 1. Интравитреальное введение ранибизумаба - безопасный и эффективный метод лечения "влажной" формы ВМД. 2. Эффективность лечения «влажной» формы ВМД напрямую зависит от давности клинических проявлений и исходной остроты зрения. 3. Ранибизумаб эффективен при всех типах неоваскуляризации "влажной" формы ВМД, лучшие результаты лечения наблюдались при минимально классической ХНВ.

Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, поражающее макулярную область сетчатки и являющееся основной причиной потери центрального зрения у пациентов старшей возрастной группы. В экономически развитых странах ВМД является лидирующей причиной инвалидности по зрению среди населения старше 65 лет. По результатам мета-анализа 39 популяционных исследований, охвативших 129 664 человека пяти этнических групп, в настоящее время в мире насчитывается приблизительно 64 миллиона пациентов с ВМД, к 2020 году ожидается 196 миллионов, к 2040 году — 288 миллионов [3].

«Влажная» форма ВМД встречается в 10% случаев, но именно она становится причиной резкой потери центрального зрения у 90% больных [1].

В патогенезе влажной формы ВМД ведущая роль принадлежит процессам старения сетчатки и мембраны Бруха под действием оксидатив-ного стресса, с повреждением митохондрий и накоплением липофусцина, и хроническому локальному воспалению с вовлечением системы комплемента. В результате увеличивается продукция факторов роста, таких как фактор роста эндотелия сосудов (vessel endotelian groth factor, VEGF), способствующих развитию и прогрессированию хориоидальной неоваску-

ляризации (ХНВ). Новообразованные сосуды, окруженные фиброзной тканью, прорастают сквозь мембрану Бруха и вызывают пролиферацию или гибель клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и нередко просачивание жидкости под пигментный эпителий (серозную отслойку ПЭС) или в толщу сетчатки с образованием псевдокист (кистозный макулярный отек). Иногда это сопровождается кровоизлияниями, что в итоге приводит к формированию дисциформного фиброзного рубца и снижению зрительных функций [4,5,6].

Ранибизумаб избирательно связывается с изоформами VEGF-А и предотвращает взаимодействие VEGF-А с его рецепторами на поверхности клеток эндотелия, что приводит к подавлению неоваскуляризации и пролиферации сосудов, позволяет добиться улучшения или стабилизации остроты зрения у большинства пациентов с влажной формой ВМД [8].

Эффективность ранибизумаба при возрастной макулярной дегенерации была показана в рандомизированных двойных слепых контролируемых многоцентровых клинических исследованиях III фазы (MARINA, ANCHOR, 2008) [7,9,10]. Исследования MARINA и ANCHOR позволили показать, что при ежемесячном ин-травитреальном введении ранибизумаба улучшение зрительных функций достигает плато к четвертому месяцу, а дальнейшее введение препарата по такой же схеме лишь повышает риск осложнений и делает лечение более дорогим. Таким образом, можно выделить фазу «загрузки», в течение которой вводится 3 дозы препарата с интервалом в 1 мес. для получения первичного ответа, и поддерживающую фазу, требующую менее частых инъекций в соответствии с варьируемым графиком.

Согласно модифицированной клинической классификации возрастной макулярной дегенерации (Балашевич Л.И., Измайлов А.С., Улити-на А.Ю., 2011) [2] выделяют три формы хориои-дальной неоваскуляризации: 1) преимущественно классическая ХНВ - субретинальная неоваскуляр-ная мембрана, классический компонент занимает более 50% площади поражения; 2) минимально классическая ХНВ - субретинальная неоваскуляр-ная мембрана, классический компонент занимает менее 50% площади поражения; 3) скрытая ХНВ без классического компонента — фиброваскуляр-ная отслойка пигментного эпителия.

Цель

Оценить эффективность применения ранибизумаба в лечении «влажной» формы ВМД при разных типах хориоидальной неоваскуляризации.

Материал и методы

На базе офтальмологическго отделения БУ «Сургутская окружная клиническая больница» был проведен ретроспективный анализ медицинской документации 32 пациентов (33 глаза) с «влажной» формой ВМД, получавших анти-VEGF-терапию в виде интравитреаль-ных инъекций препарата ранибизумаб (луцен-тис). Оценивали возраст пациентов, наличие и частоту сопутствующей общей и глазной патологии, давность клинических проявлений «влажной» формой ВМД, рефракцию, максимально коррегированную остроту зрения, тип неоваскуляризации, площадь поражения, наличие отслоек пигментного эпителия и нейро-эпителия (по данным оптической когерентной томографии).

Производились 3 «загрузочные» интра-витреальные инъекции ранибизумаба 1 раз в месяц. Перед началом лечения и через месяц после каждого введения ранибизумаба проводилась оптическая когерентная томография, которая позволяла отслеживать динамику патологического процесса. Период наблюдения составил 9 месяцев.

Пациенты, у которых сохранялись признаки активности ХНВ после «загрузочных» инъекций, продолжали лечение по индивидуальному графику. Таким образом, количество инъекций препарата составило от 3 до 6. Введения ранибизумаба выполнялись в условиях глазной операционной под местной эпибульбарной анестезией интравитреально в 4 мм от лимба в проекции плоской части цилиарного тела в дозе 0,5 мг.

Среди пролеченных пациентов 10 мужчин (31,3%), 22 женщины (68,7%). Возраст пациентов составил от 53 до 86 лет, средний возраст — 65,6 лет.

По типу неоваскуляризации были выделены 3 группы:

• классическая ХНВ — 10 глаз;

• минимально классическая ХНВ— 9 глаз;

• скрытая ХНВ— 14 глаз.

Пациенты с классической ХНВ имели исходную остроту зрения от 0,05 до 0,2 (средняя острота зрения — 0,11), исходная толщина сетчатки при данной стадии заболевания составила в среднем 448 мкм. Давность заболевания в этой группе пациентов составила от 6 месяцев до 4 лет (средняя — 2,3 года). У всех пациентов имелись признаки активности ХНВ (серозный или кистозный отек нейроэпителия, отслойка нейроэпителия, ретинальные геморрагии).

Пациенты с минимально классической ХНВ имели исходную остроту зрения от 0,09 до 0,7 (средняя острота зрения — 0,27), средняя толщина сетчатки до лечения составила 366 мкм. Давность заболевания в этой группе пациентов составила от 2 месяцев до 3 лет (средняя — 1,5 года). У 7 пациентов имелась серозная отслойка нейроэпителия, у 3 — кистозный отек нейроэ-пителия, геморрагий не было.

Пациенты со скрытой ХНВ (фиброваскуляр-ной мембраной) имели исходную остроту зрения от 0,02 до 0,5 (средняя острота зрения — 0,18), среднюю толщину сетчатки — 399 мкм. Давность заболевания в этой группе пациентов составила от 1 года до 3 лет (средняя — 2,7 года). Признаки активности ХНВ в этой группе: отслойка пигментного эпителия, отек и отслойка нейроэпителия.

Результаты

Средняя острота зрения увеличилась с 0,18 до лечения до 0,28 после лечения. Средняя

толщина сетчатки в центральной зоне по данным оптической когерентной томографии до лечения составляла 403 мкм, после лечения — 262 мкм.

В подавляющем большинстве случаев (п=22, 66,7%) признаки активности ХНВ регрессировали после 3-х «загрузочных» инъекций ранибизумаба, в 4 случаях (12,1%) для этой цели понадобились 4 инъекции препарата, в 6 случаях (18,2%) — 5 инъекций, одному пациенту (3%) — 6 инъекций.

В группе пациентов с классической ХНВ после интравитреального введения ранибиз-умаба средняя острота зрения увеличилась на 0,04 и составила 0,15, толщина сетчатки в центральной зоне в среднем уменьшилась на 158 мкм.

У пациентов с минимально классической ХНВ после лечения ранибизумабом средняя острота зрения увеличилась на 0,18 и составила 0,45, толщина сетчатки в среднем уменьшилась на 147 мкм.

У пациентов со скрытой ХНВ (фиброва-скулярной мембраной) средняя острота зрения увеличилась на 0,05 и составила 0,23, толщина сетчатки в среднем уменьшилась на 119 мкм.

Динамика средней остроты зрения до и после лечения ранибизумабом при разных типах неоваскуляризации ВМД представлена на рисунке 1.

0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 О

0,45 1

,¿7  п

_

0,15

0,111

Г Ц 1

| острота зрения до лечения I острота зрения после лечения

Классическая ХНВ Минимально Скрытая ХНВ классическая ХНВ

Рис.1 Динамика средней остроты зрения до и после лечения ранибизумабом при разных типах неоваскуляризации ВМД

Средняя толщина сетчатки в макулярной зоне до и после лечения ранибизумабом при разных типах неоваскуляризации ВМД представлена на рисунке 2.

Рис.2 Средняя толщина сетчатки в макулярной зоне до и после лечения ранибизумабом при разных типах неоваскуляризации ВМД

Выводы

1. Интравитреальное введение ранибизумаба — безопасный и эффективный метод лечения влажной формы ВМД. При лечении влажной формы ВМД посредством интравитреального введения ранибизумаба в 70% случаев мы наблюдали стойкое повышение остроты зрения, у 30% — удалось добиться стабилизации зрительных функций, случаев ухудшения зрения не было за весь период наблюдения.

2. Эффективность лечения влажной формы ВМД напрямую зависит от давности клинических проявлений и исходной остроты зрения.

3. Ранибизумаб эффективен при всех типах неоваскуляризации «влажной» формы ВМД, лучшие результаты лечения наблюдались при минимально классической ХНВ.

Литература

1. Нероев, В.В. Российское наблюдательное эпидемиологическое неинтервенционное исследование пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерацией // Российский оф-тальмол. журн. — 2011. — № 2. — С.4-9.

2. Балашевич, Л.И., Измайлов, А.С., Улитина, А.Ю. Модифицированная клиническая классификация возрастной макулярной дегенерации // Офтальмологические ведомости. — 2011. — № 4. - Том IV - С.41-47.

3. Wong, WL. Global prevalence of Age-related macular degeneration and disease burden projection for 202 and 2040: a systemic review and metaanalysis. - 2014. - Vol. 2. - P.106-116.

4. Cherney, E.F. Патогенез сосудистой макуло-дистрофии // Офтальмологический конгресс «Белые ночи», 28-31 мая 2001. Тез. докладов. -2001. - С. 3 -5.

5. Терещенко, А.В., Белый, Ю.А., Ковалевская, М.А., Милюткина, С.О. К вопросу оценки эффективности анти-VEGF-терапии макулярного отека при ВМД // Офтальмохирургия. - 2014. -№ 4. - С.95-100.

6. Кравчук, Е.А. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе заболеваний глаз // Вестник офтальмологии. - 2004. - № 5. - Том 120. - С.48-51.

7. Егоров, Е.А., Романенко, И.А., Романова, Т.Б., Кац, Д.В. Ранибизумаб (луцентис) в лечении пациентов с «влажной» формой возрастной макулярной дегенрации // Клиническая офтальмология - 2010. - № 2. - С.65-71.

8. Presta, L.G., Chen, H., O'Connor, S.J. et al. Humanization of an anti—vascular endothelial growth factor monoclonal antibody for the therapy of solid tumors and other disorders // Cancer Res. — 1997. - Vol. 57. - № 20. - P. 4593-4599.

9. Rosenfeld, P.J., Brown, D.M., Heier, J.S. et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular

degeneration // N. Eng. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 1419-1431. 10. Brown, D.M., Kaiser, P.K., Michels, M. et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration // N. Eng. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 1432-1444.

© Бархатова Е.П., Санторо Э.Ю., 2019

УДК 796.01:159.9

ОЦЕНКА ПРЕДСТАРТОВОГО ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ СПОРТСМЕНОВ. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА СПОРТСМЕНОВ В СОРЕВНОВАТЕЛЬНЫЙ

ПЕРИОД

Чумаченко Л.А.,

медицинский психолог

БУ «Клинический врачебно-физкультурный диспансер» филиал в городе Сургуте

Ибрагимова Е.А.,

к.м.н., заведующий филиалом в городе Сургуте, врач по спортивной медицине БУ «Клинический врачебно-физкультурный диспансер» филиал в городе Сургуте

Психические состояния спортсмена относятся к особой категории психологии спорта. Проблема предстартовых состояний привлекает внимание исследователей, прежде всего, в связи с практическим ее значением. Длительно сохраняющиеся психические состояния оказывают влияние как на достижение спортсменами наивысшего спортивного мастерства, так и на формирование характера личности.

Ключевые слова: психодиагностика, психологическое состояние спортсмена, психологическая подготовка спортсмена, предстартовые состояния

В настоящее время спортсмену для достижения высоких результатов не достаточно иметь только физические, тактические и технические способности, ему необходимо быть психологически готовым к соревнованию. Психологическая подготовка спортсменов и спортивных команд складывается из нескольких видов психологического сопровождения: общая психологическая подготовка — она осуществляется на всем протяжении тренировочного процесса; психологическая подготовка к конкретному соревнованию, которая начинает проводиться за месяц или за неделю до соревнования; а также оперативное психологическое вмешательство, которое может захватывать как тренировочные, так и соревновательные периоды.

В «Справочнике тренера» дается определение предстартового состояния — это «рефлекторная эмоциональная реакция, наступающая перед ответственными стартами». Влияют на развитие предстартового состояния длительные нагрузки в период тренировок, психоло-

гическое напряжение, возникающее в период ожидания соревнования, личностная значимость конкретного соревнования для спортсмена и непосредственно сама подготовка к соревнованиям.

На соревнованиях спортсмен может столкнуться с различными психическими состояниями: агрессия, стартовая злость, мандраж (тревога, нервозность), стресс, стартовое безразличие, неэффективное самоуправление. Часто у спортсмена возникают ошибки восприятия информации от тренера или партнера, неэффективное взаимодействие на соревнованиях.

В целом, можно выделить несколько предстартовых состояний. Самым эффективным из них является состояние боевой готовности, которое у каждого спортсмена носит индивидуальный характер и оказывает положительный результат на исход соревнований. В состоянии боевой готовности спортсмен борется до конца, с полной отдачей, при этом уровень его эмоционального возбуждения оптимальный, он об-