СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНЕВРИЗМОЙ ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH INFRARENAL AORTIC ANEURYSMS

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении больных с аневризмой инфраренального отдела аорты.
В настоящее время известны стандартные способы внутримешкового протезирования аорты и полной резекции аневризмы при аневризмах инфраренального отдела аорты. Известен способ хирургического лечения с использованием техники операции без вскрытия и иссечения аневризмы, основанный на «выключении» аневризмы из кровотока (Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. - М.: Издательство МЭИ, 2002. - 304 с.). Известен также способ хирургического лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты без вскрытия и иссечения аневризмы (Серажитдинов А.Ш., Владимирский В.В. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сб. науч. работ; вып.5 / Под ред. А.А.Фокина. - Челябинск, 2009. - С.91-93). Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ хирургического лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты (прототип) (Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б. Хирургическое лечение аневризм инфраренального отдела аорты. СПб., 2009. - 144 с.).
При всех достоинствах известного способа, принятого за прототип, основанного на проведении операции без вскрытия и иссечения аневризмы, на «выключении» аневризмы из кровотока, следует отметить, что известный способ может быть применен при небольших по размеру аневризмах и при достаточной длине шейки аневризмы. При средних и больших размерах аневризмы использование известного способа приводит к гемодинамически значимому перегибу бранш протеза, которые перегибаются через оставленную аневризму, что может привести к тромбозу бранши. Кроме того, наличие достаточно большого образования, то есть самой аневризмы, затрудняет хирургу формирование проксимального анастомоза в связи с сужением и углублением доступа. А оставление тромбированного аневризматического мешка в послеоперационном периоде может привести к длительной лихорадке и инфекционным осложнениям.
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является повышение эффективности способа лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты за счет уменьшения интраоперационной кровопотери, а также снижения травматичности операции и расширение области применения способа.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты, основанном на проведении операции без вскрытия и иссечения аневризмы, мобилизации шейки аневризмы аорты, пересечении ее между двумя зажимами, пережимающими шейку аневризмы в ее дистальной части, перевязывании общих подвздошных артерий и ушивании периферического конца аорты обвивным швом прочной проленовой нитью на атравматической игле, непосредственно перед затягиванием проленовой нити на периферическом конце аорты опорожняют аневризматический мешок от тромботических масс, затем объем аневризмы уменьшают на 1/2 объема и более от начального ее объема ушиванием аневризмы матрацным и обвивным швами прочной проленовой нитью на атравматической игле.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию начинают с обязательной ревизии бедренных сосудов больного доступом по линии Кена. Далее производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лона. Затем обнажают аорту по передней стенке, выделяют только неизмененную «шейку» аневризмы, где с помощью диссектора обходят аорту. Боковую и заднюю стенки аорты не выделяют во избежание ятрогенного кровотечения. Вводят внутривенно 5000 единиц гепарина. Шейку аневризмы в ее дистальной части пережимают двумя зажимами, между которыми пересекают аорту. При условии, если аневризма не распространена на внутренние подвздошные артерии, то общие подвздошные артерии перевязывают дважды капроновыми лигатурами. Если же общие подвздошные и внутренние подвздошные артерии вовлечены в аневризматический процесс, то их не выделяют во избежание кровотечения, а из ран на бедрах перевязывают наружные подвздошные артерии.
Дистальный (периферический) конец пересеченной аорты ушивают обвивным швом проленовой нитью 3/0 над или под зажимом. Непосредственно перед затягиванием обвивного шва на культе аорты аневризму опорожняют путем выдавливания из нее тромботических масс, и объем аневризмы уменьшают на 1/2 и более от ее начального объема в зависимости от исходного размера аневризмы путем ушивания ее матрацным и обвивным швами прочной проленовой нитью на атравматической игле. Если аневризма распространена на общие подвздошные артерии, то последние уменьшают обвивным швом, а при выраженном кальцинозе или «рыхлости» стенки аневризмы уменьшение в объеме аневризмы и подвздошных артерий проводят с использованием при ушивании синтетических прокладок тканного протеза, пропитанного желатином, чтобы избежать подтекания крови из вколов на ретроградном кровотоке. После уменьшения объема аневризмы формируют проксимальный анастомоз бифуркационного протеза с аортой по типу «конец в конец». Так как объем аневризмы значительно уменьшен, то формирование проксимального анастомоза происходит с хорошим углом для обзора и манипуляций хирурга. Далее снимают зажим с аорты. Укладывают протез без перегибов в забрюшинном пространстве сбоку или поверх редуцированной аневризмы.
Бранши бифуркационного протеза внебрюшинно выводят в раны на бедрах. Дистальные анастомозы формируют двумя бригадами хирургов по типу «конец в бок» с общими бедренными артериями над устьями глубоких артерий бедер при необходимости (гемодинамически значимый стеноз) с предварительной эндартерэктомией из общей бедренной артерии и глубокой артерии бедра.
Бранши бифуркационного протеза включают в кровоток поочередно. Проводят тщательный гемостаз. Послойное ушивание ран.
Пример. Больной Б., 61 год, и/б №30637/1409, поступил в клинику факультетской хирургии в отделение хирургии сосудов СамГМУ 09.12.2008 г. с жалобами: на наличие пульсирующего образования в околопупочной области. Больным себя считал около года, когда отметил появление округлого образования в околопупочной области, пульсация которого усиливалась при повышении артериального давления. При ультразвуковом исследовании, выполненном в поликлинике по месту жительства, диагностирована аневризма брюшной аорты, в связи с чем и был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии. Страдает на протяжении последних 10 лет гипертонической болезнью, систематической гипотензивной терапии не получал. Курит в течение 30 лет.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. При осмотре в околопупочной области видно пульсирующее округлое образование; в проекции брюшного отдела аорты пальпируется пульсирующее образование 10×8 см, плотноэластической консистенции, безболезненное, при аускультации над которым выслушивается систолический шум. Дистальный пульс на нижних конечностях сохранен удовлетворительных характеристик. Лабораторные показатели в пределах возрастной нормы. УЗДГ БЦС - без гемодинамически значимых стенозов. ЭХО-кардиоскопия - признаки атеросклероза аорты. Нарушение диастолической функции левого желудочка по гипертоническому типу. Без снижения сократительной способности миокарда. ЭКГ - срединное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография аорты и подвздошных артерий: брюшной отдел аорты на уровне почечных артерий 20 мм, на расстоянии 2 см от уровня почечных артерий девиация аорты вправо с веретенообразным аневризматическим расширением, распространяющимся до бифуркации аорты, размером 70×63 мм с пристеночным тромбозом. Общая подвздошная артерия справа расширена до 23 мм, общая подвздошная артерия слева расширена до 14 мм.
После обследования поставлен клинический диагноз:
Основной - Атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела аорты.
Сопутствующий - Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, высокий риск. ИБС. Н I.
После предоперационной подготовки, включающей дезагреганты, ангиопротекторы, метаболическую терапию, фурановые препараты, 16.12.2010 выполнена операция - бифуркационное аортобедренное протезирование.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз и эпидуральная анестезия.
Продолжительность операции = 3 часа 15 минут.
Объем интраоперационной кровопотери = 400 мл.
Описание операции: Доступом по линии Кена в верхней трети бедер выделены бедренные артерии. Слева и справа все сосуды хорошо пульсируют, с диффузными атеросклеротическими изменениями, без значимых стенозов, диаметр общих бедренных артерий 10 мм. Произведена срединная лапаротомия. На протяжении 3 см ниже почечных артерий диаметр аорты 18 мм, далее девиация аорты вправо с веретенообразной аневризмой 80×70 мм, распространяющаяся до бифуркации и на начальные отделы общих подвздошных артерий. Введено внутривенно 5000 единиц гепарина. Шейка аневризмы пережата двумя зажимами на 3 см ниже почечных артерий, затем аорта пересечена между ними. Общие подвздошные артерии перевязаны дважды на неизмененных участках капроном. Дистальный (периферический) конец пересеченной аорты ушит обвивным швом проленовой нитью 3/0. Непосредственно перед затягиванием обвивного шва на культе аорты из аневризмы опорожнены тромботические массы и далее объем аневризмы уменьшен более чем на 1/2 от ее начального объема ушиванием матрацным и обвивным швами проленовой нитью 2/0. Сформирован проксимальный анастомоз по типу «конец в конец» бифуркационного протеза «Bi-Braun» 18-9-9-40 с аортой. Бранши протеза выведены на бедра внебрюшинно и анастомозированы слева и справа по типу «конец в бок» с общими бедренными артериями над устьями глубоких артерий бедер без эндартерэктомии. После включения кровотока все сосуды хорошо пульсируют. Проведена ревизия на гемостаз и инородные тела, послойное ушивание ран.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выписан из стационара на 9 сутки после операции. Осмотрен пациент через 6 и 12 месяцев после операции - жалоб не предъявляет; общее состояние удовлетворительное; живот при пальпации мягкий, безболезненный. Пульсация на браншах протеза и дистальная на нижних конечностях удовлетворительных характеристик. При контрольном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии - аневризм в области проксимального и дистальных анастомозов не определяется, в области редуцированной аневризмы патологических образований не определяется.
Таким образом, данный способ является эффективным при хирургическом лечении больных с аневризмами инфраренального отдела аорты при использовании техники операции с редукцией аневризмы и без вскрытия ее просвета.
Данный способ применен у 29 пациентов с аневризмами инфраренального отдела аорты. Все больные были оперированы в плановом порядке в отделении сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии СамГМУ. Размер аневризмы брюшной аорты колебался от 4 до 12 см и составил в среднем 6,5 см. Отдаленный срок наблюдения составил от 2 до 22 месяцев после операции.
Описанная выше методика позволяет выполнить операцию без вскрытия или резекции аневризмы, тем самым сократить объем интраоперационной кровопотери, обусловленной ретроградным кровотоком из поясничных артерий при вскрытии аневризматического мешка либо ятрогенным кровотечением при выделении боковых и задней стенок аневризмы, позволяет избежать перевязки поясничных артерий, упростить вмешательство и уменьшить его время. Эта методика может быть применена при любых размерах аневризмы инфраренального отдела аорты и независимо от длины шейки аневризмы с хорошим углом для обзора и манипуляций хирурга. Отсутствуют механические предпосылки для перегиба браншей протеза в области редуцированной аневризмы.
Основным клиническим критерием эффективности данного способа лечения явилось снижение объема интраоперационной кровопотери и, как следствие, количества кардиальных осложнений и летальных исходов. Проведенный анализ результатов лечения показал его высокую эффективность, и всем больным вне зависимости от размеров аневризмы удалось при минимальной травматичности оперативного вмешательства выполнить протезирование измененного участка инфраренального отдела аорты.
Проведенный заявителями поиск по научно-техническим и патентным источникам информации и выбранный из перечня аналогов прототип позволили выявить отличительные признаки в заявленном техническом решении, следовательно, заявленный способ лечения аневризм инфраренального отдела аорты удовлетворяет критерию изобретения «новизна». А проведенный заявителями дополнительный поиск известных технических решений с целью обнаружения в них признаков, сходных с признаками отличительной части формулы заявляемого технического решения, и сравнения свойств заявляемого и известных технических решений, обусловленных наличием в них указанных признаков, показал, что у заявляемого способа лечения проявляются свойства, не совпадающие со свойствами, проявляемыми указанными признаками в известных технических решениях, чем обуславливается достижение заявляемого положительного эффекта.
Следовательно, заявляемый способ лечения удовлетворяет критерию изобретения «изобретательский уровень».
Критерий изобретения «промышленная применимость» подтверждается тем, что предлагаемый способ лечения аневризм инфраренального отдела аорты может быть успешно использован в лечебных учреждениях России и СНГ.