Создание новой верхушки - неоапекса при пластике левого желудочка сердца
CREATION OF A NEOAPEX AT PLASTY OF A LEFT VENTRICLE OF HEART

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечнососудистой хирургии и может быть использовано при лечении больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка (ЛЖ). Формирование аневризмы сердца в постинфарктном периоде значительно ухудшает прогноз ИБС, пятилетняя выживаемость, по данным различных авторов, колеблется от 25% до 61%. Современный хирургический подход к хирургическому лечению постинфарктных аневризм включает в себя реваскуляризацию, редукцию объема левого желудочка, исключение рубцовой части межжелудочковой перегородки, восстановление эллиптической формы левого желудочка и правильной ориентации волокон миокарда, ликвидацию дисторсии папиллярных мышц.
Известен способ хирургического лечения аневризм левого желудочка (Патент РФ 2564076. МПК А61В 17/00 опубл. 27.09.15), включающий вскрытие полости левого желудочка продольным разрезом параллельно передней межжелудочковой артерии. Имплантацию заплаты в полость левого желудочка и равномерное прошивание заплаты шестью-двенадцатью П-образными швами полиэстровыми плетеными нитями в 2-3 ряда по всей ее плоскости в зависимости от ее ширины; путем прошивания дискинетичного, рубцово-измененного миокарда с последующим выведением на наружную поверхность левого желудочка нитей П-образных швов с равномерным распределением их по всей поверхности стенки аневризмы левого желудочка. Способ позволяет восстановить правильную геометрию левого желудочка, ликвидировать полость над заплатой, однако данный метод может нарушать трофику тканей вновь создаваемой верхушки, вследствие сдавливания рубцово-измененного миокарда между двумя синтетическими материалами- заплатой и прокладкой П-образного шва, а также может увеличивать длительность основного этапа реконструкции левого желудочка.
Прототипом реконструктивной операции по поводу аневризмы левого желудочка нами взят метод В. Дора, как один из наиболее часто используемых способов пластики ЛЖ [1]. Смысл этого вмешательства заключается том, что после вскрытия полости левого желудочка выполняют изоляцию полости аневризмы, образованной рубцовой не сокращающейся тканью левого желудочка, путем пришивания заплаты по краю демаркационной линии постинфарктного рубца. В результате пластики по Дору в левом желудочке формируются две полости. Первая - собственно полость левого желудочка, ограниченная миокардом левого желудочка с сохраненной сократительной функцией, внутренней поверхностью имплантированной заплаты, митральным и аортальным клапанами. Вторая - изолированная полость аневризмы левого желудочка, ограниченная наружной поверхностью имплантированной заплаты и дискинетичным, фиброзно-измененным миокардом левого желудочка. Данная техника не позволяет избежать в некоторых случаях неадекватного уменьшения и деформации полости ЛЖ, а так же остановить процессы его ремоделирования, так как заплата, имплантированная по методике Дора не улучшает каркасную функцию в области формирования новой верхушки левого желудочка. Так же при выполнении реконструкции ЛЖ по Дору нельзя избежать возможности формирования эмбологенных тромбов в полости над залатой, которые могут стать причиной эмболии при прорезовании швов фиксирующих заплату.
Целью изобретения являлось создание модифицированного способа реконструкции ЛЖ, устраняющего недостатки прототипа, а именно формирование новой верхушки ЛЖ, в дальнейшем называемой - неоапекс, что позволяет в свою очередь исключить возможность образования полости над заплатой, исключить деформацию заплаты, предупредить возникновение эмбологенных тромбов, стабилизировать форму ЛЖ, восстановить его каркасность и избежать неадекватного уменьшения объема ЛЖ за счет придания оптимальной формы, восстановить толщину левого желудочка, близкую к физиологической.
Операцию выполняют на сокращающемся сердце при использовании параллельного искусственного кровообращения. Это позволяет сократить время ишемии сердца, максимально точно дифференцировать границу между сокращающимся и рубцовым миокардом, а также расчитывать объем редукции левого желудочка, не используя внутрижелудочковые сайзеры. [2]
Полость аневризмы левого желудочка вскрывают продольно, параллельно передней межжелудочковой артерии, отступя от нее на 1,5-2 см. После удаления тромботических масс из полости левого желудочка синтетическую заплату овальной формы, равную диаметру аневризмы в самой ее широкой части, т.е. по границе не измененного миокарда и рубцовой поверхности ЛЖ, имплантируют непрерывным обвивным швом, в дальнейшем, называемым наружным. Фиксацию заплаты обычно начинают в базальном отделе межжелудочковой перегородки (МЖП), а затем вдоль перегородки к верхушке левого желудочка и далее в сторону задней и боковой стенок ЛЖ. Шов по Фонтену не выполняют так как он может деформировать полость ЛЖ. Второй непрерывный обвивной шов, в дальнейшем, называемый внутренним, начинают отступя от предыдущего наружного шва, на расстоянии половины радиуса заплаты. При сокращениях сердца, уже имплантированная наружным непрерывным швом синтетическая заплата, принимает куполообразное положение при каждой систоле, что позволяет легко определить уровень наложения внутреннего непрерывного шва. Направление шва в целом соответствует предыдущему наружному шву. Такое ориентирование заплаты, в итоге, формирует элипсовидную форму левого желудочка. Затем в центре заплаты накладывают один П-образный шов. Этот шов через измененный рубцовый эндокард выводят на наружную поверхность ЛЖ и завязывают сразу перед зашиванием вентрикулотомического отверстия на протекторной прокладке.
В результате вышеописанной реконструкции формируется неоапекс. Вентрикулотомическое отверстие ушивают непрерывным швом с использованием протекторных полосок из синтетической ткани или аутоперикарда. Специальных мероприятий для профилактики воздушной эмболии при использовании данной методики и параллельного искусственного кровообращения не выполняют, так как кровь заполняет весь ЛЖ, вытесняя воздух к моменту окончания линии шва.
Способ позволяет избежать формирования полости между заплатой и остатками аневризматического мешка, заполненной свободной кровью и тромботическими массами за счет того, что заплата фиксирована к внутренней поверхности создаваемой новой верхушки левого желудочка, предотвратить формирования тромба над заплатой в отдаленном периоде, восстановить толщину стенки верхушки, избежать неадекватного уменьшения объема ЛЖ за счет возможности дозированного увеличения полости новой верхушки, стабилизировать форму ЛЖ, исключить возможность деформирования заплаты, предотвратить прогрессирование ремоделирования левого желудочка, восстановить каркасность ЛЖ за счет формирования новой верхушки. Принципиально предлагаемый нами способ операции отличается тем, что имплантируемую заплату фиксируют двумя непрерывными обвивными монофиламентными нитями, на двух уровнях, на расстоянии один от другого, равному половине радиуса заплаты. Центр заплаты прошивают отдельным П-образным швом, нити которого выводят на наружную поверхность левого желудочка и перед зашиванием вентрикулотомного разреза завязывают на наружной поверхности левого желудочка. Тем самым формируют новую верхушку левого желудочка и приближают толщину стенки создаваемой верхушки к физиологической. В результате этого становится невозможным формирование полости над заплатой так как заплату фиксируют вышеописанными швами к внутренней поверхности создаваемой верхушки левого желудочка, что, в свою очередь, предотвращает образование эмбологенных тромбов в раннем и позднем послеоперационном периоде, а за счет восстановления физиологической формы данная техника позволяет избежать неадекватного уменьшения новой сформированной полости левого желудочка и восстановить каркасность левого желудочка за счет формирования новой вехушки левого желудочка - неоапекса.
Известно, что при развитии аневризмы левого желудочка волокна миокарда, расположенные крест накрест, приобретают выраженное горизонтальное расположение, что в свою очередь приводит к прогрессированию сердечной недостаточности вследствие нарушения скручивания вышеуказанных волокон и последовательности электромеханической активации сердца. Также доказано в настоящее время, что поток крови в камерах сердца соответствует структурно организованному закрученному течению, описываемому с помощью частных точных решений нестационарных уравнений гидродинамики для класса самоорганизующихся квазипотенциальных потоков вязкой жидкости [3]. Точные решения позволяют однозначно связать структуру результирующего потока с динамической пространственной конфигурацией проточных полостей сердца при условии, что эта конфигурация в течение всего сердечного цикла обеспечивает условия для формирования и эволюции смерчеобразной струи крови. Было доказано, что в норме сокращающаяся полость левого желудочка соответствует этим условиям за счет конусности заполняемой полости, кривизны свободной стенки в начале изгнания и спирально ориентированных трабекул поочередно экспонируемых потоку крови и играющих роль направляющих лопаток [4]
При ремоделировании левого желудочка в результате патологических изменений миокарда нормальная геометрическая конфигурация полости искажается. Это приводит к снижению эффективности сердечного сокращения, нарушению насосной функции сердца, росту гидродинамического сопротивления и падению сердечного выброса. Для адекватного восстановления насосной функции, кроме восстановления сократимости, необходима реконструкция такой геометрической конфигурации полости, которая сможет обеспечить физиологически адекватную структуру потока крови, формируемого в полости левого желудочка. Для этого необходимо учитывать динамическую трансформацию полости в фазы наполнении и изгнания. [4] Методика также позволяет предотвратить избыточное уменьшение новой полости левого желудочка за счет дозированного увеличения объема формируемой верхушки. Верхушка сердца является важным анатомическим образованием, обеспечивающим динамическую конфигурацию полости, соответствующую условиям формирования смерчеобразной струи как при наполнении полости, так и при изгнании. Поэтому реконструкция верхушки левого желудочка при реконструктивных операциях является важным фактором восстановления адекватной насосной функции левого сердца. Равномерная толщина миокарда вновь создаваемой верхушки, сравнимая с физиологической, достигаемая после пластики и создания неоапекса, обеспечивает снижение напряжения в стенке левого желудочка и снижение потребности в кислороде согласно закону Лапласа, так же снижает перегрузку объемом и, как следствие, увеличивает механическую эффективность выброса и присасывания.
Данная техника иллюстрирована следующими схемами:
Фигура 1 - схема формирования новой верхушки
1 - Синтетическая заплата.
2 - Наружный непрерывный шов
3 - Внутренний непрерывный шов
4 - П-образный шов
Фигура 2 - схема формирования новой верхушки
1 - Синтетическая заплата.
2 - Наружный непрерывный шов
3 - Внутренний непрерывный шов
4 - П-образный шов
Эффективность данного способа подтверждается следующими примерами: 1. Больной Ю. 46 лет. Поступил в отделение с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, с иррадиацией в левую руку, купируемую приемом нитроспрея в течение 5 минут. Из анамнеза известно, что в 2017 году больной перенес острый Q-позитивный инфаркт миокарда, выполнено стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. С 2018 года больной отмечает ухудшение самочувствия, резкое снижение толерантности к физической нагрузке. При клиническом обследовании выявлена передняя постинфарктная аневризма левого желудочка. При проведении селективной коронарографии выявлено, что ствол левой коронарной, артерии проходим, без особенностей, в средней трети передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) визуализируется стент без признаков рестеноза, в дистальной трети ПМЖВ ЛКА- пролонгированный стеноз, переходящий в окклюзии, стеноз ветви тупого края(ВТК) огибающей ветви (ОВ) левой коронарной артерии (ЛКА) до 80%. На вентрикулографии левого желудочка отмечается акинез передне-перегородочного и апикального сегментов с формированием аневризмы верхушки размерами - 4 см на 3 см с пристеночным дефектом наполнения (тромб).
По данным ЭХО-кардиографии у больного: фракция выброса (ФВ) по Симпсону - 29%, конечно-диастолический объем (КДО) равен 250 мл, конечно-систолический объем (КСО) - 147 мл, ударный объем ЛЖ - 62 мл. Истончение стенки верхушки левого желудочка до 4 мм. Определяется феномен спонтанного контрастирования.
Больному выполнена операция в объеме - шунтирование ВТК ОВ ЛКА аутовеной с реконструкцией левого желудочка по предложенной нами методике создания неоапекса в условиях параллельного кровообращения на сокращающемся сердце с использованием синтетической заплаты.
По протоколу интраоперационной чреспищеводной ЭХО-кардиографии (ЧП ЭХОКГ) до подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения выявлены следующие показатели: КДО-260 мл, ФВ-21%. Недостаточность митрального клапана (МК)1-2 степени. Аневризма левого желудочка.
После выполнения операции по данным ЧП ЭХОКГ КДО - 115 мл. ФВ-39%. Полости между заплатой и стенкой левого желудочка в области верхушки нет. Недостаточность МК-1 степени. Восстановление толщины стенки левого желудочка в зоне неоапекса до физиологической (7-8 мм). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии на десятые сутки после операции. Осмотрен через год, жалоб не предъявляет, КДО-140 мл, ФВ-42%, толщина миокарда в области верхушки - 8 мм, эллипсоидная форма сохранена.
2. Больной Ф, 58 лет. Длительное время страдает ИБС, острый инфаркт миокарда неизвестной давности, рубцовые изменения на ЭКГ впервые обнаружены в 2011 году во время планового медосмотра. В ноябре 2017 года госпитализирован в отделение кардиологии городской больницы по поводу нестабильной стенокардии, откуда был переведен с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА) от 10.11.2017 года в отделение неврологии республиканской больницы (г. Черкесск), заподозрен эмбологенный характер ОНМК. Диагносцирован ишемический инсульт в бассейне правой СМА, левосторонний глубокий диссоциированный гемипарез, дизартрия средней тяжести.
По данным электрокардиографии отмечается синусовая брадикардия 44 ударов в мин. Крупноочаговые рубцы в миокарде нижней, переднебоковой стенки, а также верхушки. Изменения на фоне рубцов передней стенки в виде элевации сегмента ST. При выполнении ЭХОКГ отмечается: выраженная дилатация левого желудочка. КДО по Симпсону - 281 мл, конечно-диастолический размер (КДР) - 7,1 см, КСО - 198 мл, ФВ - 30% (по Симпсону). Отмечается акинез, истончение миокарда в области верхушки, передней стенки с образованием аневризмы. Определяется плащевидный, пристеночный апикальный тромб размерами 2,6 см × 1,3 см. Митральная регургитация 1-2 степени. Регургитация 1 степени на аортальном клапане. При проведении селективной коронарографии выявлено, что ствол ЛКА проходим, без особенностей. ПМЖА с неровностью контуров, окклюзия в средней трети. ОВ проходима с неровностью контура, Окклюзия ПКА в средней трети. На вентрикулограмме опеределяется аневризма верхушки и передней стенки ЛЖ с дефектом наполнения - тромб верхушки ЛЖ 2,5 на 2 см. Определяется нормокинез базальных отделов.
С учетом вышеизложенного было принято решение о выполнении мамарокоронарного шунтирования ПМЖВ ЛКА, аутовенозного шунтирования ЗМЖВ ПКА, тромбэктомии из полости ЛЖ, реконструкции полости ЛЖ по Дору с созданием неоапекса на сокращающемся сердце в условиях параллельной перфузии и нормотермии. При интраоперационной ЧПЭХО-кардиоскопии подтверждено наличие аневризмы передне-боковой стенки ЛЖ, наличие большого количества тромбов в полости ЛЖ. КДО ЛЖ с аневризматическим мешком и тромботическими массами - 360 мл. Недостаточность митрального клапана - 1-1,5 степени. КДО ЛЖ без тромботических масс - 290 мл. ФВ - 29%.
В условиях нормотермии на сокращающемся сердце выполнена вентрикулотомия длиной 3 см в наиболее истонченной части верхушки левого желудочка. Вся верхушка и передне-перегородочная область выполнена тромботическими массами. Выполнена тромбэктомия с резекцией измененного эндокарда. Затем выполнена пластика левого желудочка по предлагаемой методике с созданием неоапекса. Наложены дистальные анастомозы между левой внутренней грудной артерией и ПМЖВ ЛКА и аутовеной с ЗМЖВ ПКА по типу конец в бок в условиях параллельной перфузии на сокращающемся сердце. Остановлена параллельная перфузия. На боковом отжатии аорты сформирован проксимальный анастомоз между аутовеной и аортой. Контрольная интраоперационная ЧПЭХО-кардиография выявила улучшение объемных показателей сердца. Визуализируется заплата в области верхушки без дополнительной полости над заплатой. КДО 190 мл, ФВ 39%. Недостаточность МК 1 степени. Больной экстубирован через 7 часов после окончания операции. При проведении контрольной ЭХОКГ на 30 сутки после операции отмечено достоверное увеличение сократительной способности миокарда. ФВ - 45% по методу Симпсона, КДО - 152 мл, КСО - 86 мл. Толщина стенки ЛЖ в области средних и верхушечных отделов 0,8 см. Митральная регургитация 1 степени. Левый желудочек сохраняет восстановленную физиологическую форму. Больной выписан на 11 сутки гладко протекавшего послеоперационного периода. Осмотрен через год. Жалоб не предъявляет. По ЭХОКГ: ФВ - 49%, КДО - 160 мл, КСО - 88 мл, толщина стенки левого желудочка в области верхушки - 0.7 см. Митральная регургитация - 1 степени.
Оперативное лечение по предложенной методике использовано нами у 18-ти пациентов с передне-перегородочными постинфарктными аневризмами левого желудочка. Всем пациентам в обязательном порядке выполнялось ЧПЭХО-кардиография в дооперационном и интраоперационном периоде, а затем контрольные ЭХОКГ через 7, а затем, через 30 и 90 дней соответственно. У всех 18-ти пациентов подтверждено отсутствие за весь период наблюдения полости и тромбов между заплатой и стенкой левого желудочка. Левый желудочек у пациентов сохранял форму эллипса и толщину в области неоверхушки, приближенную к физиологической. Деформации заплаты не наблюдалось.
Предложенный способ легко воспроизводим и эффективен. Заявляемый способ лечения постинфарктных аневризм левого желудочка используется в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Республиканской клинической больницы города Черкесска с 2016 года.
1. Vincent Dor Surgical Management of Left Ventricular Aneurysms by the Endoventricular Circular Patch Patch Plasty Technique Operative Techniques & Thoracic Surgery. Vol 2, No 2(May) 1997: pp 139-159
2. Mickleborough LL. Merchant N. Ivanov J. Rao V. Carson S. Left ventricular reconstruction: Early and late results. J. Thorac Cardiovasc. Surg. 2004:128(1):27-37.
3. Кикнадзе Г.И., Краснов Ю.К. Эволюция смерчеобразных течений вязкой жидкости. ДАН СССР, 1986; 290(6): 1315-1317
4. Талыгин Е.А., Зазыбо Н.А., Жоржолиани Ш.Т., Крестинич И.М., Миронов А.А., Кикнадзе Г.И., Бокерия Л.А., Городков А.Ю., Макаренко В.Н., Александрова С.А. Количественная оценка состояния внутрисердечного потока крови по динамической анатомии левого желудочка сердца на основании точных решений нестационарных уравнений гидродинамики для класса смерчеобразных потоков вязкой жидкости. Успехи физиологических наук. 2016. Т. 47. №1. С. 48-68].