СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ГИГАНТСКОЙ ЦИРКУЛЯРНОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕ
METHOD OF DUODENUM STUMP FORMATION IN CASE OF GIGANTIC CIRCULAR COMPLICATED ULCER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при формировании «трудной» культи в лечении гигантской циркулярной язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом.
Известно около 200 способов формирования культи 12-перстной кишки при резекции желудка. «Выбор способа происходит в каждом конкретном случае индивидуально и определяется моментами, характеризующими категорию сложности мобилизации начального отдела 12-перстной кишки, т.е. локализацией язвы, характером основного и сочетанных с ним осложнений и типом предстоящей резекции желудка.» (Н.А.Никитин «Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни.» Киров. 2002 год. С.149). Наша ситуация относится к третьей категории сложности по классификации предложенной в 1980 году Гварнери. (Guameri A., Markolli G., Confalonieri F., Santamaria A., Caccia F. «Gastroduodenal resection in penetrating duodenal ulcer» Surg. ItaL - 1980. - Vol.10. - №2. - Р.92 97.)
Одним из первых применил непрерывный шов в формировании культи 12-перстной кишки Haberer 1915 год. (Навроцкий И.Н. «Ушивание культи двенадцатиперстной кишки» 1972 г. С-71.) «Для закрытия дуоденальной культи применяется непрерывный шов, над ним серозно-мышечные инвагинационные узловые швы… Во избежание ранения поджелудочной железы, при глубоко пенетрирующих язвах, нишу оставляем на железе.»
Известен способ формирования культи ДПК по Юдину:
Мобилизованную 12-перстной кишки пересекают косо на уровне язвы, оставляя большую часть передней стенки кишки. На культю 12-перстной кишки начиная с нижнего угла накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. Со стороны наложенного шва через всю культю проводят второй шов, образующий последующий виток «улитки». Шов, образующий «улитку», затягивают, «улитку» погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Прилежащий край «улитки» фиксируют к проксимальному краю язвы узловатыми серозно-мышечными шелковыми швами.
Известен способ по Розанову:
Б.С.Розанов упростил наложение «улитки» за счет уменьшения витков, отчего снизилась возможность расстройства кровообращения в ней. На нижнюю половину ушитой культи накладывают второй этаж узловатых шелковых швов. Верхний угол 12-перстной кишки подтягивают книзу и фиксируют узловатыми швами второго этажа. На верхний угол 12-перстной кишки накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальный край пенетрирующей язвы и завязывают. Накладывают серозно-мышечные швы на культю 12-перстной кишки и на «капсулу» поджелудочной железы.
Известен способ по Кривошееву:
С.В.Кривошеев (1954 г.) описал способ «погружного капюшона», представляющий собой модификацию метода Юдина. После выкраивания языкообразного лоскута из стенки 12-перстной кишки и ушивания его образуется «капюшон», который инвагинируется в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, дно ее тампонируется кишкой. Этот способ можно применять при пенетрации в поджелудочную железу, в печеночно-дуоденальную связку, в желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут из противоположной язве стенки кишки.
Известен способ по Шалимову А.А.:
После мобилизации желудка освобождается стенка 12-перстной кишки от кратера язвы до нижнего края кишки косо пересекают освежая язвенные края, и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяют стенку 12-перстной кишки от дистального края язвенного кратера, на глубину 0,5-0,8 см кетгутовый «полукисет» накладывают на самое слабое место культи 12-перстной кишки, где соприкасаются края слизистой оболочки, ввернутые внутрь просвета. Этой же нитью при помощи скорняжного шва зашивают остальную часть 12-перстной кишки, образуя «улитку», связывая концы нити, прикрывают скорняжные швы «улитки». Соприкасающиеся боковые поверхности «улитки» сшивают серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладывают полукисетный шов, которым последнюю подшивают к дистальному краю кратера язвы. Для большего герметизма культю 12-перстной кишки П-образными серозно-мышечными швами подшивают к проксимальному краю язвенного кратера и капсуле поджелудочной железы. (А.А.Шалимов, В.Н.Полупан «Атлас операций на пищеводе, желудке 12 перстной кишке.» Москва. Изд. Медицина. С.254-262)
Применительно к нашей ситуации (гигантская циркулярная язва 12-перстной кишки, осложненная стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом) недостатками вышеизложенных способов могут явиться:
- невозможность выкраивания языкообразного лоскута из стенки 12-перстной кишки, так как язва является циркулярной и поражены все стенки луковицы дуоденум, работа происходит в условиях выраженного дефицита пластического материала;
- для погружения передней стенки кишки используется фиброзный край кратера язвы и капсула поджелудочной железы, но край нередко бывает рыхлым и швы прорезываются, а шов через капсулу железы может вызвать послеоперационный панкреатит;
- наложение первого ряда швов через все слои ведет к длительно протекающей воспалительной реакции.
Задачей изобретения является создание надежного способа формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской циркулярной язве 12-перстной кишки, осложненной стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом.
Поставленная задача решается тем, что в способе продольно рассекают переднюю стенку луковицы 12-перстной кишки орально, до границы резекции, и аборально от перфоративного отверстия, до линии стеноза, мобилизуют 12-перстную кишку по Кохеру, отделяют острым путем заднюю стенку 12-перстной кишки на 1,0 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, накладывают непрерывный вворачивающий серозно-мышечно-серозный шов, первый стежок непрерывного шва делают на задней (мобилизованной) стенке 12-перстной кишки с захватом серозно-мышечного слоя на расстоянии 0,3 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, завязывают узел-«фиксатор», восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывают 4-5 стежков непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва, не проникая в просвет кишки и погружая внутрь кольцо язвенного стеноза, последний вкол на расстоянии 2,0 см от стенотического отверстия, нить затягивают до соприкосновения тканей и формируют второй узел-«фиксатор». Далее этой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от первой линии шва погружают последнюю обвивным серо-серозным швом, затягивая до соприкосновения тканей и связывая конец нити с нитью первого узла-«фиксатора». Для уменьшения нагрузки на линию шва на расстоянии 1,5 см краниально и каудально от линии шва накладывают два сближающих серо-серозных узловых шва, нити первого и второго узлов-«фиксаторов» связывают между собой, погружая линию шва внутрь.
Предлагаемый способ формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской циркулярной язве 12-перстной кишки, осложненной стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом, поясняется фигурами 1-5.
На фиг.1 показан этап продольного рассечения передней стенки луковицы 12-перстной кишки орально до границы резекции и аборально от перфоративного отверстия до линии стеноза;
на фиг.2 изображен вид органов после мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру, отделения острым путем задней стенки 12-перстной кишки на 1,0 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, наложения непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва;
на фиг.3 показан этап наложения второго уровня непрерывного обвивного серо-серозного шва;
на фиг.4 изображен этап наложения двух сближающих серо-серозных узловых швов, краниально и каудально от линии шва, а также вид основной линии шва;
на фиг.5 показан завершенный вид сформированной культи двенадцатиперстной кишки непрерывным двухуровневым швом, где: 1 - желудок, 2 - поджелудочная железа, 3 - печеночно-двенадцатиперстная связка, 4 - престенотически расширенная, пораженная циркулярной язвой луковица 12-перстной кишки, 5 - перфоративное отверстие, 6 - язвенный кратер, пенетрирующий в печеночно-двенадцатиперстную связку, 7 - язвенный кратер, пенетрирующий в головку поджелудочной железы, 8 - линия стеноза постбульбарного отдела 12-перстной кишки, 9 - линии продольного рассечения (орально и аборально) передней стенки луковицы 12-перстной кишки, 10 - граница резекции желудка (дистальнее пилоруса), 11 - рубцово-язвенный стеноз просвета постбульбарного отдела 12-перстной кишки, 12 - первый узел-«фиксатор», 13 - задняя стенка 12-перстной кишки, не покрытая брюшиной, 14 - первый уровень непрерывного шва, вворачивающий серозно-мышечно-серозный, 15 - второй узел-«фиксатор», 16 - второй уровень непрерывного шва, обвивной серо-серозный, 17 - сближающие серо-серозные узловые швы.
Способ осуществляют следующим образом.
Формирование культи двенадцатиперстной кишки при гигантской циркулярной язве 12-перстной кишки, осложненной стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом, производят после верхнее-срединной лапаротомии, ревизии и санации органов брюшной полости. Выполняют продольное рассечение передней стенки луковицы 12-перстной кишки 9 оральнее, до границы резекции 10, и аборальнее перфоративного отверстия 5, до линии стеноза 8, иссечение остатков (островков) слизистой луковицы 12-перстной кишки и обработку язвенных кратеров 6 и 7 раствором йода, мобилизацию 12-перстной кишки по Кохеру, отделение острым путем задней стенки 12-перстной кишки 13 на 1,0 см от дистального края язвенного кратера 7, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, наложение непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва 14. Первый стежок непрерывного шва делают на задней (мобилизованной) стенке 12-перстной кишки 13 с захватом серозно-мышечного слоя на расстоянии 0,3 см от дистального края язвенного кратера 7, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, завязывают узел-«фиксатор» 12, восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывают 4-5 стежков непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва 14, не проникая в просвет кишки и погружая внутрь кольцо язвенного стеноза 11, последний вкол на расстоянии 2,0 см от стенотического отверстия 11, нить затягивают до соприкосновения тканей и формируют второй узел-«фиксатор» 15. Далее этой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от первой линии шва погружают последнюю обвивным серо-серозным швом 16, затягивая до соприкосновения тканей и связывая конец нити с нитью первого узла-«фиксатора» 12. Для уменьшения нагрузки на линию шва на расстоянии 1,5 см краниально и каудально от линии шва накладывают два сближающих серо-серозных узловых шва 17, нити первого 12 и второго 15 узлов-«фиксаторов» связывают между собой, погружая линию шва внутрь. Далее производят резекцию желудка по одной из модификаций Бильрот-2 или Ру, с экстерриторизацией язвенных кратеров.
Предлагаемый способ формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской циркулярной язве 12-перстной кишки, осложненной стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом, в отличие от классических способов имеет следующие преимущества:
- продольное рассечение передней стенки луковицы 12-перстной кишки, пораженной циркулярным язвенным процессом, позволяет определить степень язвенного стеноза, произвести экстерриторизацию язвенных кратеров с иссечением остатков (островков) слизистой луковицы 12-перстной кишки;
- использование стенотически измененного постбульбарного отдела 12-перстной кишки в качестве каркаса при формировании культи;
- в формировании культи используется только кишечная стенка, что предотвращает травму соседних органов (поджелудочная железа);
- использование двухуровневого непрерывного шва, не проникающего в просвет кишки, снижает вероятность инфицирования и увеличивает площадь соприкосновения серозных оболочек сшиваемых стенок и, следовательно, механическую прочность места ушивания;
- уменьшается травма кишечной стенки благодаря применению рассасывающегося атравматического шовного материала.
По указанному способу произведено закрытие культи 12-перстной кишки у трех пациентов, несостоятельности культи, явлений послеоперационного панкреатита и других осложнений не отмечено.
Больной В. 36 лет, № истории болезни 10955, поступил и прооперирован в БСМП-2 города Омска 18.08.09., выписан на 16 сутки, с выздоровлением.
Больной Н. 63 лет, № истории болезни 4557, поступил и прооперирован в БСМП-2 города Омска 29.03.10., выписан на 14 сутки, с выздоровлением.
Больной В. 61 года, № истории болезни 16816, поступил и прооперирован в БСМП-2 города Омска 09.11.10., выписан на 17 сутки, с выздоровлением.