Хирургический способ лечения хронического полипозного синусита
SURGICAL METHOD OF TREATING CHRONIC POLYPOSIVE SINUSITIS

Изобретение относится к области клинической медицины, а именно к области оториноларингологии, и может быть использовано для лечения хронического полипозного синусита.
Совершенствование методов лечения хронического полипозного риносинусита остается актуальной проблемой в виду большой частоты рецидивов данного заболевания. На современном этапе основным методом лечения тяжелых форм полипозного риносинусита является функциональная эндоскопическая эндоназальная хирургия, в задачи которой входит удаление полипозно-измененной слизистой оболочки и расширение соустий околоносовых пазух. Удаление полипозно-измененной слизистой оболочки при этом может производиться при помощи «холодных» инструментов, микродебридера (шейвера), лазера или другими методами. В случаях интенсивного течения заболевания показано удаление передних и задних клеток решетчатого лабиринта для улучшения дренирования лобных пазух, удлинения ремиссии заболевания и улучшения доставки лекарственных средств. Данный тип вмешательства позволяет также лучше визуализировать области крыши полости носа и лобно-этмоидального кармана в послеоперационном периоде (Sahlstrand-Johnson P. Et al. The effect of endoscopic sinus surgery on quality of life and absenteeism in patients with chronic rhinosinuitis - a multi-centre study. Rhinology 2017; 55: 251-261). Недостатками данного метода является длительное заживление послеоперационной области (1 месяц и более) и рецидивы заболевания в послеоперационном периоде, которые требуют проведения повторных хирургических вмешательств.
Известен метод хирургического лечения хронического фронтита, при котором после расширения естественного соустья с лобной пазухой в область проведенного вмешательства укладывается лоскут слизистой оболочки, что ускоряет заживление и уменьшает образование спаек в послеоперационном периоде (Naidoo Y. Et al. Long-term results after primary frontal sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol 2012; 2: 185-19).
Недостатком данного способа является то, что он влияет только на лечение патологического процесса в лобной пазухе и не влияет на течение полипозного процесса в других пазухах.
Известен метод лечения хронического полипозного синусита, при котором после удаления полипозной ткани проводится иммунотерапия антагонистами ИЛ-1 (патент РФ №2469737, 20.12.2012).
Известен метод лечения полипозного риносинусита, отличающийся тем, что после шейверного удаления полипов из полости носа проводят промывание пазухи раствором «Флуимуцил-антибиотик ИТ», после чего внутрь вводят АЦЦ по 200 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (патент РФ №2646806, 05.05.2017). В описанном способе происходит удаление полипов только из гайморовой пазухи, тогда как при полипозном риносинусите чаще всего поражаются не только гайморовы, но и другие группы околоносовых пазух.
Основными недостатками перечисленных и других аналогичных методик лечения хронического полипозного синусита являются недостаточная эффективность и повторные рецидивы заболевания, несмотря на проводимое лечение. Также при стандартном хирургическом лечении срок заживления может составлять до 5 недель.
Известны способы применения лоскутов слизистой оболочки для ускорения процессов послеоперационного заживления при вмешательствах на области основания черепа, в том числе удалении новообразований и закрытии ликвореи, однако, они не направлены на лечение полипозного воспалительного процесса в околоносовых пазухах (Kimple A.J. et al. Reducing nasal morbidity after skull base reconstruction with the nasoseptal flap: free middle turbinate mucosal grafts. Laryngoscope 2012; 122: 1920-1924).
В качестве прототипа нами взят известный метод хирургического лечения хронического полипозного синусита, описанный выше (Sahlstrand-Johnson P. Et al., 2017).
Задачей изобретения является повышение эффективности и сокращение сроков лечения полипозного риносинусита, а также снижение числа рецидивов заболевания.
Техническим результатом от реализации разработанного нами способа является уменьшение сроков послеоперационной реабилитации и временной нетрудоспособности, ускорение репаративных процессов в послеоперационной области, уменьшение образования спаек в послеоперационной области, улучшение симптомов заболевания, снижение вероятности рецидива заболевания и необходимости повторных хирургических вмешательств.
Разработанный способ лечения поясняется чертежами:
Фиг. 1. Пример свободного мукоперихондреального лоскута с перегородки носа. 1 - лобная пазуха; 2 - клиновидная пазуха; 3 - перегородка носа; 4 - область забора свободного лоскута (обозначена штриховкой).
Фиг. 2. Пример мукоперихондреального лоскута на ножке с перегородки носа. 1 - лобная пазуха; 2 - клиновидная пазуха; 3 - перегородка носа; 4 - область забора лоскута на ножке (обозначена штриховкой).
Фиг. 3. Схема укладки лоскута в область крыши полости носа. 1 - область носолобного кармана: 2 - пересаженный лоскут; 3 - перегородка носа; 4 - медиальная стенка глазницы.
Суть предлагаемого способа заключается в следующем. Первым этапом под наркозом пациенту после дополнительной местной анестезии проводится эндоназальная полипотомия - удаление полипов из полости носа при помощи микродебридера (шейвера) или любым другим инструментом, позволяющим провести полное удаление полипозной ткани. Далее эндоназально проводится вскрытие передних и задних клеток решетчатого лабиринта, удаление слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта, удаление перемычек решетчатой кости. При необходимости проводится расширение соустий и удаление содержимого других околоносовых пазух - лобных, клиновидных и гайморовых. Далее удаляется слизистая оболочка из области крыши полости носа, предпочтительно от уровня переднего края клиновидной пазухи сзади до уровня носолобного соустья. Следующим этапом выделяют лоскут неизмененной здоровой слизистой оболочки с подлежащим периостом или перихондрием, предпочтительно на перегородке носа или со средней носовой раковины. Выделяют либо П-образный лоскут «на ножке» (фиг. 1), либо свободный лоскут (фиг. 2). Свободный лоскут также может быть взят со дна полости носа. Лоскут может быть выделен с использованием серповидного ножа, монополярного электрода или другого инструмента. Размер лоскута определяется таким образом, чтобы полностью покрывать послеоперационную область решетчатой кости (от 2×1 см до 5×4 см). Лоскут сепарируют от подлежащих хрящевых и костных структур распатором и проводят трансплантацию в послеоперационную область, располагая лоскут слизистой оболочкой в сторону полости носа (фиг. 3). Лоскут должен покрывать основание черепа и части решетчатой кости без слизистой оболочки. Лоскут может быть зафиксирован при помощи коллагеновой губки, тромбинового клея, материала "Surgicell" или другого биосовместимого материала. Аналогичные манипуляции выполняют с другой стороны решетчатой кости.
После операции для осуществления гемостаза больному могут быть установлены тампоны в полость носа, которые удаляют через 1 сутки или ранее. Если лоскут для трансплантации был взят с перегородки носа, перегородка экранируется силиконовыми сплинтами для ускорения восстановления слизистой оболочки. Сплинты устанавливаются на период до 4-х недель после операции. Выписка из стационара производится на 2 сутки после операции.
Благодаря трансплантации слизистой оболочки в послеоперационную область описанный нами способ позволяет ускорить заживление послеоперационной области, уменьшить рубцовый процесс в послеоперационной области, улучшить течение заболевания, снизить количество рецидивов заболевания.
Описанная методика отработана на кадаверном материале (5 кадавров, 10 половин носа). Эффективность методики продемонстрирована на 10 пациентах с хроническим полипозным синуситом в возрасте от 21 г. до 44 лет.
Иллюстрацией эффективности применения разработанной методики при хирургическом лечении полипозного синусита могут служить клинические наблюдения:
1.) Больная Т., 24 года, направлена в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ с диагнозом: хронический полипозный полисинусит. Из анамнеза известно, что более 3 лет пациентку беспокоит затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа, стекание слизи по задней стенке глотки, снижение обоняния. Регулярно использовала спрей в нос с мометазоном, однако, в течение последних 5 месяцев эффект от спрея стал меньше и жалобы прогрессировали. Операций на носу ранее не проводилось. По данным компьютерной томографии околоносовых пазух определялось тотальное снижение пневматизации решетчатых, основных и
гайморовых пазух с двух сторон. При эндоскопии полости носа: Слизистая оболочка полости носа розовая. Перегородка носа искривлена незначительно. Общий носовой ход с двух сторон обтурирован полипозными массами на 2/3. Носовое дыхание затруднено. Пациентке под эндотрахеальным наркозом при помощи микродебридера под контролем операционного эндоскопа 0 гр. выполнено удаление полипов из полости носа, далее инструментом Блексли вскрыты клетки решетчатого лабиринта, удалена измененная слизистая оболочка и костные перемычки, обнажена крыша полости носа в области решетчатой кости. Вскрыты клиновидные и гайморовы пазухи, полипозно измененная слизистая оболочка удалена. Далее произведена трансплантация лоскутов слизистой оболочки перегородки носа на ножке размерами 3x4 см в область крыши полости носа с двух сторон. Лоскут фиксирован наложением тромбинового клея (2 мл с каждой стороны). Перегородка носа экранирована силиконовыми сплинтами. Под среднюю носовую раковину с двух сторон установлена коллагеновая губка. На 2 день после операции пациентка выписана из стационара. На 7 день после операции удалены сплинты, носовое дыхание удовлетворительное. При осмотре через 2 недели послеоперационная область без геморрагических корок и признаков воспаления, пациентка жалоб не предъявляет. При контрольном осмотре через 6 и 12 месяцев пациентка жалоб не предъявляет, при эндоскопии полости носа полипы не визуализируются, по данным компьютерной томографии незначительное пристеночное снижение пневматизации околоносовых пазух.
2.) Больной К., 43 года, направлен в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ с диагнозом: хронический полипозный полисинусит, искривление перегородки носа. Из анамнеза известно, что более 10 лет пациента беспокоит затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа, стекание слизи по задней стенке глотки, снижение обоняния. Регулярно использовал спрей в нос с мометазоном, однако, в течение последних 11 месяцев эффект от спрея стал меньше и жалобы прогрессировали. Пациент начал постоянно использовать сосудосуживающие капли в нос с кратковременным улучшением носового дыхания. В анамнезе 2 операции - полипотомия носа с временным положительным эффектом. По данным компьютерной томографии околоносовых пазух определялось тотальное снижение пневматизации решетчатых и гайморовых пазух с двух сторон. При эндоскопии полости носа: Слизистая оболочка полости носа розовая. Перегородка носа искривлена влево. Общий носовой ход с двух сторон обтурирован полипозными массами на 3/4. Носовое дыхание затруднено. Пациенту под эндотрахеальным наркозом при помощи микродебридера под контролем операционного эндоскопа 0 гр. выполнены септопластика, удаление полипов из полости носа, далее инструментом Блексли удалена измененная слизистая оболочка и костные перемычки, обнажена крыша полости носа в области решетчатой кости. Вскрыты гайморовы пазухи, полипозно измененная слизистая оболочка удалена. Далее произведена трансплантация свободных лоскутов слизистой оболочки дна полости носа размерами 3,5×4 см в область крыши полости носа с двух сторон. Лоскут фиксирован наложением материала «Surgicell» (2 см 3 с каждой стороны). Под среднюю носовую раковину с двух сторон установлена коллагеновая губка. В полость носа с двух сторон установлены эластические тампоны. Через 1 сутки после операции эластические тампоны удалены из полости носа. На 2 день пациент выписан из стационара. На 7 день после операции носовое дыхание удовлетворительное. При осмотре через 2 недели послеоперационная область без геморрагических корок и признаков воспаления, пациент жалоб не предъявляет. При контрольном осмотре через 6 и 12 месяцев пациент жалоб не предъявляет, при эндоскопии полости носа полипы не визуализируются, по данным компьютерной томографии незначительное пристеночное снижение пневматизации околоносовых пазух.