СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
METHOD FOR PREDICTION OF ATRIAL FIBRILLATION DEVELOPMENT IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, терапии, реабилитологии для повышения точности прогноза в отношении развития осложнения заболевания с учетом генетических маркеров у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).
По данным литературы распространенность СОАС среди пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) в последние годы стремительно увеличивается и при сердечно-сосудистых заболевания, в частности, при СНсФВ, значительно превышает общепопуляционный уровень [1]. Обструктивное апноэ сна встречается у 9% женщин и у 25% мужчин среднего возраста и приводит к значительному увеличению экономических затрат здравоохранения на лечение данной патологии [2]. За последние несколько десятилетий проведен ряд исследований в отношении СОАС как независимого фактора риска развития и прогрессирования нарушений ритма сердца, в частности, обструктивное апноэ сна увеличивает вероятность возникновения аритмий в 18 раз по сравнению с пациентами без нарушения функции дыхания. Обструктивное апноэ сна, кроме того, признан независимым фактором риска артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, внезапной сердечной смерти и смертности в целом и от сердечных причин, в частности [2].
Первичным патогенетическим звеном, запускающим сердечно-сосудистые осложнения при СОАС, по мнению большинства экспертов, являются процессы циклической гипоксии и реоксигенации [3]. В качестве одного из универсальных медиаторов гипоксии в последние годы рассматривается индуцируемый гипоксией фактор 1α - hypoxia-inducible factor (HIF1α). При этом HIF1α отводят ключевую роль в контроле транскрипции генов, ответственных за переключение метаболизма с аэробного на анаэробный [4]. По имеющимся данным, изменения экспрессии транскрипционного фактора HIF1α, индуцируемого гипоксией, в значительной степени определяются его генетическим полиморфизмом, что в дальнейшем влияет на резистентность организма к гипоксии и может модифицировать течение целого ряда заболеваний [5].
На данный момент в литературных источниках упоминается о 34 однонуклеотидных полиморфизмах в гене HIF1α, которые были протестированы на ассоциацию с 49 заболеваниями [6]. Наиболее изученными полиморфизмами, по данным литературы, являются rs11549465 С>Т и rs11549467 Т>С, выявленные в домене кислород-зависимой деградации последовательности ДНК гена HIF1α. Эти полиморфизмы приводят к замене пролина на серин (Pro582Ser; C1772T) и аланина на треонин (Ala588Thr; A1790G) соответственно [7]. Данные полиморфизмы HIF1α по представленным в литературе исследованиям чаще других ассоциируются с сердечно-сосудистыми рисками [8, 9, 10]. Так, для полиморфизмов rs11549465 С>Т и rs11549467 Т>С показана ассоциация с риском развития ИБС и инфаркта миокарда [11], появляются публикации работ по генетическим исследованиям и при СНсФВ [12], направленные на поиски генетических предикторов наиболее ранних стадий развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Учитывая ключевую роль гипоксии в патогенезе СОАС в последние годы предпринимаются активные попытки уточнить роль HIF1α в развитии осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, однако информация по данной проблеме представлена в доступных литературных источниках в весьма ограниченном объеме. А между тем, генетические исследования у данной когорты пациентов потенциально могли бы выявить возможные генетические предикторы развития сердечно-сосудистых осложнений СОАС на самых ранних стадиях.
Известен способ определения риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств у лиц с обструктивным нарушением дыхания во сне, сущность которого заключается в проведении ночного респираторного мониторирования с последующим исследованием ночного паттерна дыхания, включающего определение индекса апноэ-гипопноэ, индекса десатураций, величины десатураций, длительности апноэ, минимального значения ночной сатурации кислорода [13]. Недостатками данного способа является длительность компьютерного мониторинга (не менее 6 часов) паттерна дыхания, его трудоемкость, подразумевающая учет большого количество расчетных показателей, использование в ночное время специальных приспособлений (термисторов), прикрепляемых около носа и рта, и датчиков, накладываемых на туловище пациента на уровне груди и рта.
Также известен способ прогнозирования риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у мужчин с СОАС после декомпенсации хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, сущность которого заключается в определении уровня sST2 в сыворотке крови, индекса апноэ/гипопноэ и индекса массы миокарда левого желудочка с последующим расчетом вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по формуле [14]. Недостатком данного способа является то, что он рекомендован к использованию у определенной группы пациентов - после декомпенсации СНсФВ, а также использование данных комплекса исследований - анализ крови, что требует применения инвазивного метода - забора крови из периферической вены в условиях процедурного кабинета, проведение ЭХОКГ и полисомнографии с последующей математической обработкой параметров.
В проанализированной патентной и научной медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является повышение точности прогноза развития осложнения заболевания у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Поставленная задача решается путем выделения ДНК из буккального эпителия у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна с последующим определением полиморфизмов гена HIF1α посредством метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени и при наличии у пациентов генотипа T/T гена HIF1α 1772С>T, rs11549465 прогнозируют высокий риск развития фибрилляции предсердий.
Новым в предлагаемом способе является то, что для прогнозирования развития фибрилляции предсердий определяют полиморфизм одного гена - HIF1α 1772С>T, rs11549465.
Предложенный способ прогнозирования развития фибрилляции предсердий с использованием генетических маркеров риска основан на том, что в его основе лежит участие HIFα как ключевого фактора в контроле транскрипции генов, ответственных за переключение метаболизма с аэробного на анаэробный путь, непосредственное влияние на иммунный ответ, а также опосредованная регуляция симпатической регуляции и системной воспалительной реакции, что, в конечном итоге, приводит к уменьшению резистентности организма к гипоксии, аномальной возбудимости миокарда и повышению риска возникновения или усугубления нарушений сердечного ритма [15].
Предлагаемый способ позволяет оценить персональный риск развития осложнений синдрома обструктивного апноэ сна еще на доклинической стадии их манифестации за счет идентификации генетических маркеров, ответственных за развитие этих осложнений, назначить соответствующую персонифицированную терапию, направленную на ингибирование этих процессов; определить приоритетную группу больных с СОАС для диспансерного наблюдения и оптимизации эффективных целевых профилактических мероприятий, связанной с профилактикой развития аритмии - фибрилляции предсердий.
Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализированной литературе не обнаружено. Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении.
Исходя из вышеизложенного, следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности “Новизна”, “Изобретательский уровень”, “Промышленная применимость”.
Способ осуществляют следующим образом:
ДНК выделяют из клеток буккального эпителия, используя метод фенол-хлороформной экстракции [16].
Для анализа аллельных вариантов гена HIF1α 1772С>T, rs11549465 методом аллель-специфичной амплификация в режиме Real-time с использованием красителя SYBR Green I для индукции флюоресценции применяется две пары праймеров: 1) HIF1A-11549465-ASM-U 5’-GATGATGACTTCCAGTTACGTTC-3’, 2) HIF1A-582-Kzo-R 5’-GTAGTGGTGGCATTAGCAGTAGGATC-3’); и зонды: 1) HIF1A-11549465-RT-C 5’- Hex-tcagttgtcaccattagaaagc-BHQ2-3’ 2) HIF1A-11549465-RT-T 5’- Fam-tcagttgtcatcattagaaagc-BHQ-3’.
Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводят в следующих условиях: начальная денатурация составляет 5 минут при температуре 95°С; затем проводят 45 циклов, включающих денатурацию при 95°С - 8 секунд, далее отжигают праймеры и элонгируют при температуре 60°С - 35 секунд (каждый шаг сопровождаю регистрацией флюоресцентного сигнала).
Один из праймеров в паре является общим, два других отличаются 3’-концевым нуклеотидом. Таким образом, что один из праймеров комплементарен последовательности ДНК дикого типа, другой - последовательности, содержащей однонуклеотидную замену. Каждый образец амплифицируют с использованием обеих пар праймеров. При полной комплементарности матрицы и праймера реакция амплификации будет идти с бóльшей эффективностью, чем в случае наличия неспаренного нуклеотида на 3’-конце праймера. Детекцию результатов полимеразной цепной реакции проводят в режиме реального времени. Для этого в реакционную смесь добавляют флуоресцентный краситель SYBR Green I. Интенсивность флюоресцентного сигнала прямо пропорциональна количеству образующегося продукта.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета STATISTICA V10.0 или программного обеспечения R версии 2. Учитывая отсутствие нормального распределения данных, применяли непараметрические методы статистического анализа. Категориальные переменные выражали в виде чисел и процентов. Непрерывные переменные выражаются в виде медианы (25-75-й процентили (Р25-75)). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. Описание качественных данных проводили путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных частот встречаемости признаков. Оценку значимости межгрупповых различий и соответствие частот встречаемости генотипов в наблюдаемой выборке закону Харди-Вайнберга проводили при помощи критерия χ2 с помощью онлайн-программы на сайте Института генетики человека (http://ihg2.helmholtz-muenchen.de/cgi-bin/hw/hwa1.pl). Попарное сравнение частот встречаемости признаков в группах проводили при помощи критерия Стьюдента для сравнения частот с поправкой Йейтса на непрерывность. Силу ассоциаций генотипических характеристик изученных генов с риском развития неблагоприятного исхода оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR) и его 95% доверительного интервала (95% ДИ, C.I.). Вычисление показателя относительного риска неблагоприятного течения ХСН проводилось на основании расчета показателя соотношения шансов (OR) по формуле: OR=(a+0,5)(d+0,5)/(b+0,5)(c+0,5), где a - частота генотипа в выборке больных, b - частота генотипа в контрольной выборке, c=(1-а) - сумма частот остальных генотипов в выборке больных, d=(1-b) - сумма частот остальных генотипов в контрольной выборке. Параметр 0,5 в представленной формуле используется в том случаев, когда одно из чисел a, b, c, d равняется нулю или оказывается меньше трех. Величина OR=1 указывала на отсутствие ассоциаций, при OR>1 имело место положительная ассоциация генотипа с заболеванием («фактор риска»).
2
Обследовано 76 мужчин со среднетяжелой и тяжелой формами СОАС (с индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ)>15 в час) в среднем возрасте 47 [38,0; 55,0] лет с ХСН I-III функционального класса (по NYHA). У всех включенных в исследование пациентов было диагностировано абдоминальное ожирение (объем талии>92 см), ИМТ у всех превышал 30 кг/м, все страдали артериальной гипертензией, но на фоне оптимально подобранной медикаментозной гипотензивной терапии на момент включения в исследование у пациентов были достигнуты целевые уровни АД. Клинико-демографическая характеристика больных в обследованных группах представлена в таблице 1.
Для диагностики СОАС у всех пациентов проводилось полисомнографическое исследование ночного сна с использованием диагностической системы Somnolab2PSG (Weinemann, Германия). Тяжесть обструктивных нарушений дыхания во сне оценивалась по индексу апноэ/гипопноэ (ИАГ), в исследование включались пациенты со средне-тяжелой (14<ИАГ<30 в час) и тяжелой (ИАГ≥30 в час) формами СОАС.Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась всем пациентам по стандартному протоколу на аппарате EPIQ (Philips Ultrasound, Inc., США). Для верификации ХСН также с помощью иммуноферментного анализа оценивался уровень NT-proBNP в сыворотке крови (Biomedica immunoassays, Австрия). После включения в исследование всем пациентам проводили тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) по стандартному протоколу.
Таблица 1. Клиническо-демографическая характеристика пациентов с СОАС
Параметр
Показатель
Возраст, годы
47 [38; 55]
Индекс массы тела, кг/м<sup>2</sup>
34 [31,6; 37,9]
Средняя сатурация, %
94,4 [93,5; 95,8]
Индекс апноэ/гипопноэ
28 [23,0; 34,0]
Фракция выброса левого желудочка, %
60,0 [55,5; 62]
Фракционное изменение площади правого желудочка, %
39,0 [36,0; 42,5]
ИРМПЖ
0,24 [0,24; 0,26]
ИММЛЖ, г/м2
111,4 [87,5; 128,7]
ТПСПЖ, см
4,0 [4,0; 5,0]
СДПЖ, мм рт.ст.
30,0 [19,0; 38,0]
Конечный диастолический размер ПЖ, см
2,8 [2,4; 3,4]
Хроническая сердечная недостаточность, ФК IХроническая сердечная недостаточность, ФК IIХроническая сердечная недостаточность, ФК III
24 (31,6)45 (59,2)7 (9,2)
Тест 6-минутной ходьбы, м
411,0 [378,0; 512,0]
NT-proBNP, пг/мл
220,8 [145,1; 997,3]
Примечание. Здесь и в таблицах 4 и 5. ИМТ - индекс массы тела; SPO2 ср. - средняя ночная сатурация (по данным полисомнографии); ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ (по данным полисомнографии); ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ΔSПЖ - фракционное изменение площади ПЖ, рассчитывалось по формуле ΔSПЖ=100*(КДП-КСП/КДП), где КДП - конечно-диастолическая площадь ПЖ; ИРМПЖ - индекс работы миокарда правого желудочка (индекс Тея), рассчитывался как соотношение суммы времени изоволюмического расслабления (IVR) и изоволюмического сокращения (IVCT) ко времени выброса: ИРМПЖ=(IVR+IVCT)\ET (в норме 0,28±0,04); ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка; СДПЖ - среднее давление в правом желудочке; КДР ПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка; ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности; ТШХ - тест шестиминутной ходьбы; NT-proBNP - мозговой натрийуретический пептид.
Через 12 месяцев проспективного наблюдения всем пациентам повторно выполнялся ТШХ и проводилось суточное мониторирование ЭКГ с помощью диагностической системы «Shiller HTV» (Швейцария). По завершении наблюдения у всех пациентов ретроспективно оценивался характер клинического течения ХСН. Критериями неблагоприятного течения ХСН являлись - летальный исход, прогрессирование по ТШХ с переходом в более тяжелый функциональный класс ХСН по NYHA, госпитализации в стационар по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, развитие пароксизмов фибрилляции предсердий или регистрация желудочковых нарушений ритма высоких градаций (III-V класса по Ryan). Медикаментозная терапия АГ и ХСН, которую пациенты получали за период наблюдения, была оптимальной и соответствовала современным рекомендациям.
В ходе выполненного регрессионного анализа была выявлена достоверная прогностическая значимость генотипа T/T гена HIF1α 1772С>T, rs11549465 в отношении риска развития фибрилляции предсердий (OR=2,753, 95% ДИ 1,31-5,80, р=0,039) (таблица 2).
Таблица 2. Прогностическая значимость генотипов гена HIF1α 1772С>T, rs11549465 в оценке риска развития фибрилляции предсердий
Ген
Генотип
Отношение шансов
95% ДИ
p-value
HIF1α1772С>T, rs11549465
T/T
2,753
1,307-5,801
0,039
C/T
0,690
0,363-1,349
0,637
C/C
0,651
0,314-1,349
0,278
Примечание. HIF1α - индуцируемый гипоксией фактор.
Следовательно, генотип Т/Т гена HIF1α 1772С>T, rs11549465 обладает высокой способностью к активации транскрипции и экспрессии генов-мишеней в миокарде, которые в условиях гипоксии способны инициировать возникновение нарушений ритма сердца, в частности, фибрилляции предсердий.
Способ прогнозирования развития фибрилляции предсердий у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна иллюстрируется следующими клиническими примерами, свидетельствующими о том, что определение полиморфизма Т/Т гена HIF1α 1772С>T, rs11549465 обеспечивает объективную оценку риска развития патогенетически обусловленного, на фоне гипоксии, осложнения заболевания - фибрилляции предсердий.
Пример 1. Пациент М., 55 л.
Поступил 04.02.2019 г.в кардиологическое отделение с жалобами одышку утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке; (подъем на 3-ой этаж, ходьба в обычном темпе на 350-400 м), головную боль, дневную сонливость, не восстанавливающий дневную активность сон. При объективном исследовании: ожирение 2 степени (рост 176 см, вес 114 кг, ИМТ 36,8 кг/м2) пульс 98 уд/мин. АД 145/95 мм рт.ст., частота дыхания 18 в минуту, отеков нет.Стаж курения - более 25 лет.При проведении полисомнографического исследования ночного сна диагностирован синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма (ИАГ 32 в час). В лабораторных показателях зарегистрированы гиперхолестеринемия и дислипидемия (общий холестерин 8,3 ммоль/л, ЛПНП 3,7 ммоль/л). У пациента диагностирована ХСН с сохраненной ФВ левого желудочка. При определении полиморфизма гена HIF1α 1772С>T, rs11549465 посредством метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени типирован генотип С/Т. Клинико-лабораторные и эхокардиографические показатели пациента при поступлении и в динамике через 12 месяцев наблюдения представлены в таблице 3.
Таблица 3. Основные клинико-лабораторные и эхокардиографические характеристики пациента М.
Показатели
Исходно
Через 12 мес.
ИМТ (кг\м<sup>2</sup>)
36,8
35,5
SPO2 ср. (%)
94
95
ИАГ (в час)
32
28
ФВ ЛЖ (%)
54
58
ΔSПЖ %
46
44
ИРМПЖ
0,26
0,32
ИММЛЖ (г/м<sup>2</sup>)
128,76
118,4
ТПСПЖ, см
5
5
СДПЖ (мм рт.ст.)
34
28
КДР ПЖ(мм)
2,0
1,8
ФК ХСН (по NYHA)
2
1
ТШХ (м)
396
525
NT-proBNP (пг/мл)
324
278
Фибрилляция предсердий
не было
не было
Генотип гена HIF1α 1772С>T, rs11549465
С/Т
Примечание. ИМТ - индекс массы тела; SPO<sub>2 с</sub>р. - средняя ночная сатурация; ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ΔSПЖ - фракционное изменение площади ПЖ; ИРМПЖ - индекс работы миокарда правого желудочка; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка; СДПЖ - среднее давление в правом желудочке; КДР ПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка; ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности; ТШХ - тест шестиминутной ходьбы; NT-proBNP - мозговой натрийуретический пептид.
Клинический диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма (ИАГ 32 в час) на фоне Гипертонической болезни III стадии, достигнутая 1 степень артериальной гипертензии. Ожирение 2 стадии. Дислипидемия. Риск 4. ХСН ФК II (по NYHA).
На фоне проводимой медикаментозной терапии в соответствии с действующими клиническими рекомендациями было достигнуто клиническое улучшение состояния пациента: стабилизирована гемодинамика, перестала беспокоить одышка и улучшилась переносимость физических нагрузок. При выписке из стационара были даны рекомендации по коррекции факторов риска и назначено медикаментозное лечение: бисопролол 5 мг в сутки, азилсартан 40 мг в сутки, спиронолактон 25 мг в сутки, аторвастатин 40 мг в сутки. Пациент придерживался данных рекомендаций на амбулаторном этапе. Рекомендованную аппаратную СИПАП-терапию не получал.
В течение последующего периода амбулаторного наблюдения состояние пациента оставалось стабильным и он не обращался за медицинской помощью. Через 12 месяцев наблюдения было отмечено улучшение переносимости физической нагрузки, снижение веса на 4 кг, отсутствие отеков. По данным Эхо-КГ: увеличилась ФВ ЛЖ, уменьшились размеры левого желудочка и левого предсердия, улучшился индекс работы правого желудочка. При проведении ТШХ было отмечено улучшение переносимости физических нагрузок. Нарушений ритма сердца пациент не ощущал, по ЭКГ и данным суточного мониторирования ЭКГ эпизодов фибрилляции предсердий не зарегистрировано.
Пример 2. Пациент Н., 51 г.
Поступил 22.04.2019 г.в кардиологическое отделение с жалобами на одышку инспираторного характера, слабость, учащенное сердцебиение при физической нагрузке; (ходьба в обычном темпе на 300 м, подъем на 2 этаж). Также пациента беспокоили дневная сонливость и плохой сон. Не курит.При объективном исследовании: ожирение 3 степени (рост 178 см, вес 129 кг, ИМТ 41,6 кг/м2) пульс 98 уд/мин. АД 160/100 мм рт.ст., частота дыхания 20 в минуту, отеки отсутствовали. При проведении полисомнографического исследования ночного сна диагностирован синдром обструктивного апноэ во сне тяжелой степени (ИАГ 37,2 в час). В лабораторных показателях зарегистрированы гиперхолестеринемия и дислипидемия (общий холестерин 8,8 ммоль/л, ЛПНП 3,4 ммоль/л). У пациента диагностирована ХСН с сохраненной ФВ левого желудочка. При определении полиморфизма гена HIF1α 1772С>T, rs11549465 посредством метода полимеразной цепной реакции типирован генотип Т/Т. Клинико-лабораторные и эхокардиографические показатели пациента при поступлении и в динамике через 12 месяцев наблюдения представлены в таблице 4.
Клинический диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма (ИАГ 37,2 в час) на фоне Гипертонической болезни III стадии, достигнутая 2 степень артериальной гипертензии. Ожирение 3 стадии. Дислипидемия. Риск 4. ХСН ФК II (по NYHA).
На фоне проводимой в соответствии с действующими клиническими рекомендациями медикаментозной терапии было достигнуто клиническое улучшение состояния пациента: стабилизирована гемодинамика, одышка при обычной нагрузке не беспокоила, разрешились отеки, улучшилась переносимость физических нагрузок. При выписке из стационара были даны рекомендации по коррекции факторов риска и назначено медикаментозное лечение: лозартан 100 мг в сутки, гипотиазид 12.5 мг в сутки, эплеренон 50 мг в сутки, аторвастатин 40 мг в сутки, лерканидипин 10 мг в сутки. Пациент придерживался данных рекомендаций на амбулаторном этапе. Рекомендованную аппаратную СИПАП-терапию пациент не получал.
Таблица 4. Основные клинико-лабораторные и эхокардиографические характеристики пациента Н.
Показатели
Исходно
Через 12 мес.
ИМТ (кг\м<sup>2</sup>)
41,6
41,7
SPO2 ср. (%)
93
93
ИАГ (в час)
37,2
36,8
ФВ ЛЖ (%)
58
53
ΔSПЖ %
48
42
ИРМПЖ
0,38
0,40
ИММЛЖ (г/м<sup>2</sup>)
169,9
188,6
ТПСПЖ, см
6
6
СДПЖ (мм рт.ст.)
34
38
КДР ПЖ(мм)
2,8
3,2
ФК ХСН (по NYHA)
2
3
ТШХ (м)
315
276
NT-proBNP (пг/мл)
324
368
Фибрилляция предсердий
не было
зарегистрированы эпизоды пароксизмов фибрилляции предсердий
Генотип гена HIF1α 1772С>T, rs11549465
Т/Т
Примечание. ИМТ - индекс массы тела; SPO2 ср. - средняя ночная сатурация; ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ΔSПЖ - фракционное изменение площади ПЖ; ИРМПЖ - индекс работы миокарда правого желудочка; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка; СДПЖ - среднее давление в правом желудочке; КДР ПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка; ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности; ТШХ - тест шестиминутной ходьбы; NT-proBNP - мозговой натрийуретический пептид.
Через 3 месяца 20.07.2019 г.пациент поступил повторно по экстренным показаниям с жалобами на одышку, слабость, неритмичное сердцебиение. По ЭКГ зарегистрирована пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. На фоне проводимой антиаритмической терапии (амиодарон 600 мг в сутки) нарушения сердечного ритма были купированы, синусовый ритм восстановлен. В соответствии со стандартами лечения назначен ривароксабан 20 мг в сутки. Состояние пациента улучшилось, одышка в покое и при обычной нагрузке больше не беспокоила, 30.07.2019 г.пациент был выписан на амбулаторный этап.При выписке была назначена медикаментозная терапия: лозартан 100 мг в сутки, гипотиазид 12.5 мг в сутки, эплеренон 50 мг в сутки, аторвастатин 40 мг в сутки, метопролола сукцинат 25 мг в сутки и ривароксабан 20 мг в сутки. Лерканидипин был отменен.
В течение последующих 6 месяцев амбулаторного наблюдения состояние пациента оставалось стабильным и он не обращался за медицинской помощью. Однако 06.01.2020 г.пациент поступил вновь с жалобами на одышку, сердцебиение, отеки стоп, слабость. При записи ЭКГ вновь регистрировалась пароксизмальная фибрилляция предсердий. После первоначальной медикаментозной подготовки амиодароном была выполнена электрическая кардиоверсия и восстановлен синусовый ритм. Состояние пациента улучшилось, одышка и отечный синдром уменьшились. 17.01.2020 г пациент был выписан на амбулаторный этап с рекомендациями принимать валсартан 320 мг в сутки, гипотиазид 12.5 мг в сутки, эплеренон 50 мг в сутки, амиодарон 200 мг в сутки аторвастатин 40 мг.
Еще через 3 месяца при контрольном осмотре было отмечено снижение переносимости физической нагрузки (увеличилась дистанция по ТШХ), увеличение веса на 4 кг, сохранялись отеки стоп.Отмечено прогрессирование ХСН - увеличение ФК ХСН до III по NYHA. По данным ЭХО-КГ отмечено: снижение ФВ ЛЖ, увеличение размеров ЛП, нарастание диастолической дисфункции.
Таким образом, результаты нашего исследования убедительно продемонстрировали наличие взаимосвязи между носительством полиморфизма Т/Т гена HIF1α 1772С>T, rs11549465 и риском возникновением фибрилляции предсердий, одного из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца, обусловленного аномальной возбудимостью миокарда на фоне уменьшения резистентности организма к гипоксии.
Предлагаемый способ применен у 76 пациентов и позволяет прогнозировать риск развития фибрилляции предсердий у больных синдромом обструктивного апноэ сна по анализу полиморфизма гена HIF1α 1772С>T, rs11549465 еще до начала лечения, что позволяет выделить приоритетную группу больных синдромом обструктивного апноэ сна для диспансерного наблюдения с применением персонифицированных мероприятий, направленных на профилактику развития нарушений ритма сердца и предотвращение развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Deursen V., Urso R., Laroche C. et al. Comorbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. European Journal of Heart Failure - 2014. - Vol.16. - P.103-111. DOI: 10.1002/ejhf.30
2. Abumuama A.M, Mollayeva T., Sandor P. et al. Efficacy of Continuous Positive Airway Pressure Treatment in Patients with Cardiac Arrhythmia and Obstructive Sleep Apnea: What is the Evidence? Clinical Medicine Insights: Therapeutics Volume 9: 1-10 https://doi.org/10.1177/1179559X17734227
3. Fletcher E. Effect of episodic hypoxia on sympathetic activity and blood pressure. Respiration Physiology- 2000. - Vol.119. - P.189-197. DOI: 10.1016/s0034-5687(99)00114-0
4. Lee J.W., Ko J., Ju C., Eltzschig H.K. Eltzschig, Hypoxia signaling in human diseases and therapeutic targets. Experimental & Molecular Medicine. - 2019. - Vol.51 (6) - P. 1-13. https://doi.org/10.1038/s12276-019-0235-1
5. Поправка Е.С., Линькова Н.С., Трофимова С. В., Хавинсон В.Х. HIF-1 -маркер возрастных заболеваний, ассоциированных с гипоксией тканей. Успехи современной биологии. - 2018. - №138 (3). - С.259-272. DOI: 10.7868/S0042132418030043
6. Жукова А.Г., Казицкая А.С., Сазонтова Т.Г., Михайлова Н.Н., Гипоксией индуцируемый фактор (HIF): структура, функции и генетический полиморфизм. Обзор. Гигиена и санитария. - 2019. - Т. 98, №7. - С.723-728. DOI: 10.18821/0016-9900-2019-98-7-723-728
7. Gladek I., Ferdin J., Horvat S., Calin G.A., Kunej T. HIF1A gene polymorphisms and human diseases: graphical review of 97 association studies. Genes Chromosomes and Cancer. - 2017. - Vol.56(6). - P. 439-452. DOI: 10.1002/gcc.22449
8. Lopez-Reyes A., Rodriguez-Perez J.M., Fernandez-Torres J. et al. The HIF1A rs2057482 polymorphism is associated with risk of developing premature coronaryartery disease and with some metabolic and cardiovascular risk factors. The Genetics of Atherosclerotic Disease (GEA) Mexican Study. Exp.Mol. Pathol. - 2014. - Vol.96(3). - P. 405-410. DOI: 10.1016/j.yexmp.2014.04.010
9. Gabryelska A., Karuga F., Szmyd B. et al. HIF-1α as a Mediator of Insulin Resistance, T2DM, and Its Complications: Potential Links With Obstructive Sleep Apnea. Frontiers in Physiology - 2020 - Vol.11. - P. 1035-1046. DOI: 10.3389/fphys.2020.01035
10. Warbrick I., Rabkin S. Hypoxia-inducible factor 1-alpha (HIF-1α) as a factor mediating the relationship between obesity and heart failure with preserved ejection fraction. Obesity Reviews - 2019 - Vol.20. - P.701-712. DOI: 10.1111/obr.12828
11. Li Y., Wang S., Zhang D. et al. The association of functional polymorphisms in genes expressed in endothelial cells and smooth muscle cells with the myocardial infarction. Hum. Genomics. - 2019. - Vol.13(1). - P. 5. DOI: 10.1186/s40246-018-0189-8
12. Yim J., Cho H., Rabkin S. Gene expression and gene associations during the development of heart failure with preserved ejection fraction in the Dahl salt sensitive model of hypertension. Clinical and Experimental Hypertension - 2018 - Vol.40. - P. 155-166. DOI: 10.1080/10641963.2017.1346113
13. Чижова О.Ю., Болдуева С.А., Горелов А.И., Шабров А.В. Способ определения степени риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне // Патент Рос.Федерация №2308886. Опубл 27.10.2007 г.Бюл. №30. - 12 с.
14. Гракова Е.В., Яковлев А.В., Шилов С.Н., Березикова Е.Н., Яковлева Н.Ф., Копьева К.В., Огуркова О.Н., Тепляков А.Т. Способ прогнозирования однолетнего риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у мужчин после декомпенсации хронической сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса левого желудочка сердца и синдромом обструктивного апноэ во сне // Патент Рос.Федерация №2767266 C1. Опубл. 17.03.2022. Бюл. №8. - 14 с.
15. Abumuamar A.M., Mollayeva T., Sandor P. et al. Efficacy of Continuous Positive Airway Pressure Treatment in Patients with Cardiac Arrhythmia and Obstructive Sleep Apnea: What is the Evidence? Clinical Medicine Insights: Therapeutics. - 2017. - Vol.9. P. 1-10. DOI: 10.1177/1179559X17734227
16. Маниатис Т., Фрич Э., Сэмбрук Дж. Молекулярное клонирование. М: Мир 1984; 205 с.