Способ комбинированного лазерного лечения клапанных разрывов сетчатки с витреоретинальным сращением по всей площади ретинального клапана
METHOD FOR COMBINED LASER TREATMENT OF VALVE RETINAL RUPTURES WITH VITREORETINAL ADHESION ON ENTIRE AREA OF RETINAL VALVE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении клапанных разрывов сетчатки, которые сопровождаются витреоретинальным сращением по всей площади ретинального клапана.
Известны способы лечения путем ИАГ-лазерной фотодеструкции витреальных тракций и ретинальных мембран (Tatsui Т., Ohara К., Shimizu Н. Nd:YAG laser photodisruptin of the vitreous traction in avulsed retinal vessel syndrome. Ophthalmic surgery 1990; 21-6: 423-427, а также Fankhauser F., Kwasniewska S., van der Zypen E. Vitreolysis with the Q-switched laser. Arch. Ophthalmol. 1985; 103: 1166. Little H.L., Jack R.L. Q-switched neodymium: YAG laser surgery of the vitreous. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1986; 224: 240).
По известным способам в ходе работы применяют лазерные системы типа Coherent 9900 Q-switched Nd:YAG laser и для достижения необходимого результата пересечения тракций требуется высокая мощность воздействия. Возможны осложнения в виде повреждения окружающих тканей и структур, это ограничивает их использование в лечении тракционного синдрома.
Ближайшим аналогом является способ лечения периферических ретинальных разрывов, осложненных витреальной тракцией и субклинической отслойкой сетчатки, включающий лазерное воздействие аргоновым или диодным лазером в пределах интактной сетчатки, проведение поэтапной фрагментации Nd:YAG-лазером «язычка» ретинального клапана в области вершины и последующую транссклеральную лазерную ретинопексию (Патент РФ №2325884).
Недостатком описанного способа является то, что Nd:YAG-лазерное воздействие на ретинальный клапан производится только в области вершины, не обеспечивая полностью его отсечение. Ликвидация витреальной тракций при этом может быть гарантирована лишь в случае единичной ее фиксации в зоне верхушки клапана. При наличии множественной фиксации или сплошного витреоретинального сращения по всей площади клапана данный способ лишь ослабляет, но достоверно не устраняет тракционное воздействие со стороны стекловидного тела, риск прогрессирования клапанного разрыва сетчатки и развития осложнений сохраняется.
Задачей изобретения является разработка способа комбинированного лазерного лечения клапанных разрывов сетчатки с витреоретинальным сращением по всей площади ретинального клапана.
Технический результат, получаемый при решении этой задачи, состоит в полном устранении тракционного воздействия со стороны стекловидного тела к зоне клапанного разрыва сетчатки, предотвращении прогрессирования разрыва и развития осложнений, таких как регматогенная отслойка сетчатки и гемофтальм, возникающий при повреждении ретинального сосуда в зоне клапанного разрыва.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения клапанного разрыва сетчатки с витреоретинальным сращением по всей его площади, включающем выполнение барьерной лазерной коагуляции сетчатки вокруг разрыва излучением неодимового ИАГ-лазера длиной волны 532 нм, мощностью 01-0,3 Вт, диаметром пятна в фокусе 100-200 мкм, длительностью импульса 0,05-0,1 с, согласно изобретению после полной пигментации коагулятов проводят одномоментную ИАГ-лазерную ретинотомию основания клапана с полным его отсечением, переводя, таким образом, клапанный разрыв в дырчатый, при этом ИАГ-лазерную ретинотомию осуществляют на лазерной системе «Ellex Ultra Q Reflex - Nd:YAG» длиной волны 1064 нм, диаметром пятна в фокусе 8 мкм, длительностью импульса 4 нс и энергией в импульсе 3-5 мДж.
Это позволяет перевести клапанный разрыв в дырчатый, вследствие чего устраняется тракционное воздействие на окружающую зону разрыва.
Новым в достижении технического результата является то, что на клапанный разрыв сетчатки воздействуют Nd:YAG-лазером одномоментно в зоне основания ретинального клапана до полного его отсечения, без сохранения остаточного фрагмента.
Новым является также и то, что ИАГ-лазерная ретинотомия осуществляется на технически усовершенствованной лазерной системе «Ellex Ultra Q Reflex - Nd:YAG 1064 нм с фиксированными минимальными параметрами (диаметр пятна в фокусе - 8 мкм, длительность импульса - 4 нс) и отсутствием экранирования в системе коаксиального освещения. Это понижает риск повреждения окружающих тканей при работе на уровне периферических отделов сетчатки и стекловидного тела.
Сравнительный анализ с ближайшим аналогом показывает, что предлагаемый способ отличается тем, что при наличии сплошного витреоретинального сращения по всей площади ретинального клапана достоверное устранение витреальных тракций достигается путем полного отсечения клапана в области основания на уровне плоскости сетчатки без сохранения его остаточного фрагмента, с преобразованием клапанного разрыва в дырчатый.
Новая совокупность признаков обеспечивает повышение эффективности лечения клапанных разрывов сетчатки за счет устранения тракционного воздействия со стороны стекловидного тела, предотвращения прогрессирования разрыва и развития интра- и послеоперационных осложнений.
Способ осуществляют следующим образом.
Всем пациентам помимо стандартного офтальмологического обследования проводят офтальмоскопию с набором линз, фоторегистрацию глазного дна, ультразвуковые исследования (УЗИ), оптическую конфокальную томографию (ОКТ) периферии сетчатки и мультиспектральное лазерное сканирование. Сначала выполняют барьерную лазеркоагуляцию сетчатки излучением неодимового ИАГ-лазера вокруг разрыва со следующими параметрами: длина волны 532 нм, мощность 0,1-0,3 Вт, диаметр пятна в фокусе 100-200 мкм, длительность импульса 0,05-0,1 с. Далее через 2-3 недели на фоне полной пигментации коагулятов, после предварительной локализации зон витреоретинальных сращений, выявляемых на УЗИ и ОКТ, проводят ретинотомию основания клапана Nd:YAG-лазером за один сеанс через контактную линзу Гольдмана. Длина волны 1064 нм, диаметр пятна в фокусе 8 мкм, длительность импульса 4 нс, энергия в импульсе 3,0-5,0 мДж. Устранение тракционного воздействия достигают путем полного одномоментного отсечения ретинального клапана, переводя клапанный разрыв в дырчатый. Критерием достоверности считают «сокращение» и перемещение отсеченной ретинальной ткани в стекловидное тело, снижение высоты или полное прилегание локальной отслойки сетчатки при ее наличии, отсутствие витреальных тракций к зоне разрыва визуально интраоперационно и по УЗИ и ОКТ-признакам постоперационно.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка К., 58 лет, находилась на лечении в ФГАУ МНТК «МГ» с диагнозом: Миопия высокой степени обоих глаз, периферическая витреохориоретинодистрофия с клапанным разрывом сетчатки, задняя отслойка стекловидного тела, частичный гемофтальм левого глаза. Обратилась с жалобами на зрительный дискомфорт, плавающие помутнения в поле зрения левого глаза в течение нескольких дней. При офтальмологическом обследовании на крайней периферии сетчатки в верхненаружнем секторе (12.30-13 ч) обнаружен клапанный разрыв с микрогеморрагиями по ходу примыкающих сосудов в области основания разрыва. Ретинальный клапан расположен под углом относительно плоскости сетчатки. По данным УЗИ (В-скан + ультразвуковая биомикроскопия) и ОКТ выявлено частичное отслоение задних гиалоидных слоев стекловидного тела в области заднего полюса с фиксацией по всей площади клапана, частичный гемофтальм. На левом глазу выполнен комплекс лазерных вмешательств согласно заявленному способу. Сначала произведена барьерная лазеркоагуляция сетчатки вокруг разрыва излучением неодимового ИАГ-лазера (532 нм), мощностью 0,3 Вт, диаметром пятна в фокусе 200 мкм, длительностью импульса 0,1 с. Через 2 недели лазеркоагуляты полностью пигментировались с образованием хориоретинального барьера вокруг зоны разрыва. После этого выполнена лазерная ретинотомия основания ретинального клапана через контактную линзу Гольдмана Nd:YAG-лазером Ultra Q Reflex (1064 нм), диаметром пятна в фокусе 8 мкм, длительностью импульса 4 нс, с энергией в импульсе 5 мДж. Устранение тракционного воздействия достигнуто путем полного отсечения ретинального клапана без сохранения остаточного его фрагмента с преобразованием клапанного разрыва в дырчатый. Отсеченный клапан сократился (сморщился) и переместился в стекловидное тело, что подтверждалось под визуальным биомикроскопическим контролем. Постоперационно на УЗИ и ОКТ тракционного воздействия на зону разрыва не определялось. При дальнейшем динамическом мониторинге пациентки прогрессирования разрыва не наблюдалось. Острота зрения, уровень внутриглазного давления и поля зрения без динамики.
Пример 2. Пациент М., 43 года, находился на лечении в ФГАУ МНТК «МГ» с диагнозом: Миопия средней степени, деструкция стекловидного тела обоих глаз, периферическая витреохориоретинодистрофия с клапанным разрывом и локальной отслойкой сетчатки правого глаза. Обследовался по месту жительства. Направлен на лечение в ФГАУ МНТК «МГ». При офтальмологическом обследовании на средней периферии сетчатки в наружнем секторе на 10.00 ч подтверждено наличие клапанного разрыва с локальной отслойкой. Ретинальный клапан частично приподнят над уровнем сетчатки и расположен практически параллельно ее плоскости. По данным УЗИ (В-скан + ультразвуковая биомикроскопия) и ОКТ определено сплошное витреоретинальное сращение в зоне клапанного разрыва, выраженная деструкция стекловидного тела. На правом глазу выполнен комплекс лазерных вмешательств согласно заявленному способу. Сначала произведена барьерная лазеркоагуляция сетчатки вокруг разрыва по краю локальной отслойки излучением неодимового ИАГ-лазера (532 нм), мощностью 0,1 Вт, диаметром пятна в фокусе 100 мкм, длительность импульса 0,05 с. Через 2 недели лазеркоагуляты полностью пигментировались с образованием хориоретинального барьера вокруг зоны разрыва. После этого выполнена лазерная ретинотомия основания ретинального клапана через контактную линзу Гольдмана Nd:YAG-лазером Ultra Q Reflex (1064 нм), диаметром пятна в фокусе 8 мкм, длительностью импульса 4 нс, с энергией в импульсе 3 мДж. Устранение тракционного воздействия достигнуто путем полного отсечения ретинального клапана без сохранения остаточного его фрагмента с преобразованием клапанного разрыва в дырчатый. Отсеченный клапан переместился в задние слои стекловидного тела над зоной разрыва, что подтверждалось под визуальным биомикроскопическим контролем. Постоперационно на УЗИ и ОКТ выявлено уменьшение высоты локальной отслойки сетчатки с частичным ее прилеганием, тракционного воздействия на зону разрыва не определялось. При дальнейшем динамическом мониторинге пациентки прогрессирования разрыва не наблюдалось. Острота зрения, уровень внутриглазного давления и поля зрения без динамики.
Заявляемым способом в ФГАУ МНТК «МГ» прооперировано 8 пациентов, у которых отсутствовало повреждение окружающих структур в ходе лазерного воздействия и не произошло ни одного прогрессирования разрыва сетчатки и гемофтальма за период наблюдения.