Послеоперационная анальгезия местными анестетиками в операционную рану при абдоминальных и гинекологических вмешательствах (обзор литературы)

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ Б ОПЕРАЦИОННУЮ РАНУ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛ ЬСТВАХ

М. Я. Немцовский, Д. Н. Уваров, Э. Э. Антипин, Э. В. Недашковский

POSTOPERATIVE ANALGESIA ACHIEVED BY THE INJECTION

ОГ LOCAL ANESTHETICS INTO AN OPERATIVE WOUND DURING ABDOMINAL AND GYNECOLOGICAL INTERVENTIONS

M. Ya. ZemLsovsky, D. N. Uvarov, E. E. Antipin, E. V. Nedashkovsky

Северны!! государственный медицинский университет Мииздравсоцразвития России, г. Архангельск

Б статье представлен обзор литературы, который освещает эффективность и безопасность продлённого введения местных анестетиков в операционную рану у пациентов после абдоминальных и гинекологических операций.

Ключевые слова: послеоперационная анальгезия, внутрираневая анальгезия, местные анестетики, катетеризация операционной раны.

The paper provides a literature review that covers the efficiency and safety of prolonged injection of local anesthetics into an operative wound in patients after abdominal and gynecological interventions.

Key words: postoperative analgesia, intra wound analgesia, local anesthetics, operative wound catheterization.

Послеоперационная боль на сегодняшний день, но мнению многих авторов, остается значимой проблемой практической медицины. Несмотря на развитие и внедрение новых высокотехнологичных средств и методов послеоперационной анальгезии, свыше 40% пациентов характеризуют проводимое им после операции обезболивание как неадекватное 111. 33, 37). Несомненно, эффективное и безопасное обезболивание является одной из важнейших задач раннего послеоперационного периода. Доказано, что некупированный болевой синдром после травматичных операций усиливает нейроэндокринный и метаболический стресс-ответы организма, вследствие чего может задерживаться восстановление гом сое таза пациентов, увеличиваться продолжительность госпитализации и стоимость лечения 133]. Вследствие чрезмерной болевой стимуляции возникают респираторные нарушения, сердечно-сосудистые и тромбоэ.мболические осложнения, парез желудочно-кишечного тракта обусловливает транслокацию кишечной флоры и развитие стрессорных язв. К тому же. но мнению некоторых авторов, не-

кунированный болевой синдром может повыша л» тонус сосудов в зоне оперативного вмешательства, в связи с чем за счет тканевой гипоксии может повышаться риск инфекционных осложнений 117].

По-прежнему основным методом послеоперационной анальгезии вне отделении интенсивной терапии является внутримышечное назначение опиоидов. Но мнению N. Яа\ча1, при этом назначают либо слишком большие, либо недостаточные дозы наркотических анальгетиков. В зависимости от индивидуальных потребностей и особенностей пациента плазменная концентрация препаратов колеблется от уровня неадекватной анальгезии до избыточной седации. Но мере увеличения временного промежутка между требованием пациента и назначением препарата боль усиливается ¡31 ].

В последние несколько десятилетий активное изучение патофизиологических механизмов боли, открытие современных местных анестетиков привело к бурному развитию регионарных методов анестезии/анальгезии в «большой» хирургии, ведущее место среди которых занимает эиндураль-ная анальгезия. Однако в ряде случаев нсйроакси-

альныс блокады могут быть противопоказаны или их не проводят в целях безопасности из-за отсутствия адекватного мониторинга витальных функции в профильных хирургических отделениях. В связи с критическим отношением к монотерапии опиоидами, потребностью в ранней акативиза-ции пациентов после операции в литературе всё больше внимания уделяется преимуществам периферических регионарных методов послеоперационной анальгезии, в гом числе в абдоминальной хирургии, гинекологии и акушерстве |1. 2,4.15].

Создание современных местных анестетиков, смещение предпочтений от центральных нейро-аксиальных блокад к периферическим обусловливают более широкое применение регионарного обезболивания в послеоперационном периоде.

Инфильтрация местными анестетиками зоны оперативною вмешательства известна с момента открытия свойств кокаина в конце XIX в. и с успехом применяется в наши дни. По послеоперационная анальгезия в этом случае ограничена продолжительностью действия вводимого анестетика. В связи с этим перспективной методикой послеоперационного обезболивания является продлённая инфузия местного анестетика в рану.

В последнее время в литературе значительное внимание уделяют относительно новой методике анальгезии, заключающейся в катетеризации операционной раны и постоянной инфузии местного анестетика. Опубликованы данные о применении данной методики при открытых абдоминальных |2. 4.8. 34], гинекологических |1. 12. 16. 42], урологических операциях 113.21. 39].

Согласно результатам метаанализа, включающего 542 открытые лаиарогомии при колопроктоло-ги ческих вмешательствах» показана эффективность внутрираневой анальгезии на основе снижения интенсивности боли при кашле в течение первых трёх дней послеоперационного периода |19]. Авторы отмстили перспективность методики продленного введения местных анестетиков в операционную рану, но в связи с разнородностью анализируемых данных считают, что необходимы дальнейшие исследования поданной теме, в том числе и по оценке фар макроэкономических преимуществ методики.

В исследовании М. Веаиз.мсг, выполненном у 42 пациентов, перенёсших срединную лапарото-мию и гем и кол эк то м и ю. непрерывная инфузия 10 мл 0.2% ропивакаина в час (п - 21) через пред-брюшинно установленный катетер приводила к значи тел ы ю му сни же11 и ю I юсл со I кранио 111 юй боли и потребности вопиоидах в сравнении с плацебо (п - 21) в течение 72 ч послеоперационного периода. Наряду с этим, в исследуемой группе повысилось качество сна. а также отмечены более раннее восстановление функции желудочно-кишечного гракта и сокращение длительности госпитализации [4).

Противоположные данные приводит A. L. Polglase в результате исследования эффективности анальгезии при помощи введения в рану 0,54% ропивакаина в течение 72 ч после срединной лапаротомии по поводу колопроктологических вмешательств у 310 пациентов по сравнению с инфузией плацебо. По результатам снижения интенсивности боли при движении в первые сутки послеоперационного периода лучшая анальгезия была достигнута при использовании мультимодального подхода. Применение атастомерных помп для проведения продлённой инфузии ропивакаина является безопасным ]28|.

Интересны данные S. Bertoglio, свидетельствующие о сходном эффекте обезболивания внутрираневой инфузией 0.2% ропивакаина со скоростью 10 мл/ч и непрерывной эпидуральной анальгезии после оперативных вмешательств но поводу ко-лоректалыюго рака. При этом пациенты в группе катетеризации раны отмечали более качественный сон и уменьшение частоты диспептического синдрома. а также показана тенденция к уменьшению длительности госпитализации |5].

11ротивоположные результаты опубликованы М. С. dc Almeida, показывающие превосходство но эффективности контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии в сравнении с контролируемой пациентом инфузии ропивакаина в операционную рану. Авторы отмечают, что лучшее обезболивание в группе катетеризации раны наблюдается при более глубоком размещении катетера ] 10].

По мнению большинства авторов, катетер необходимо устанавливатьсубфасциалыю или пред* брюшинно (3, 4. 13, 29]. Через установленный перед ушиванием раны катетер некоторые авторы выполняют болюсное введение 10-20 мл анестетика ]4. 8]. Наиболее часто применяются 0.25-0.50% бупивакаин и 0.200-0,375% ропивакаин. Скорость инфузии варьирует от 2 до 10 мл/ч. Введение раствора в большинстве исследований осуществляли эластомерной помпой, что является наиболее удобным вариантом, так как позволяет не ограничивать пациента в движениях.

В последнее время многие авторы оценили эффективность послеоперационной анальгезии с помощью катетеризации операционной раны и продлённой инфузии местных анестетиков при гинекологических операциях. В 2002 г. W. М. Lcong ci at. опубликовали результаты исследования, включавшего 52 пациентки, подвергшихся абдоминальной гистерэктомии. В исследуемой группе (п - 26) в течение 48 ч проводили инфузию 0,5% бупивакаина в рану со скоростью 2 мл/ч в сочетании с внутривенной аутоанальгезисй морфином. В контрольной группе (п - 26) анальгезия была только системной. Авторы не выявили различий между группами ни по уровню боли, ни по расходу морфина ]24].

Мы считаем, что скорость инфузии местного анестетика в приведённом исследовании была недостаточной. Это подтверждают и результаты выполненного в 2005 г. исследования S. Gupta et al. В рандомизированное контролируемое исследование было включено 100 пациенток после гистерэктомии. Катетер укладывали перед ушиванием операционной раны под прямую мышцу живота. Пациенткам проводили инфузию 0.25% буи ива каина 10 мл/ч в сочетании с системным введением I«естероид н ых и рот и вовоспал итсл ьных и репа ра -тов и наркотических анальгетиков. Показаны статистически значимые различия уменьшения интенсивности боли в группе бупивакаина, а также меньший расход опиоидов и, соответственно, снижение частоты диспептичсских расстройств 116|.

По мнению R. Gomezet al. (2009), послеоперационная боль эффективно купируется введением местного анестетика в операционную рану после гистерэктомии, обеспечивая удовлетворенность пациенток качеством обезболивания и сокращение потребления наркотических анальгетиков 115].

Из семи исследований но применению инфузии местных анестетиков в операционную рану после кесарева сечения, результаты которых опубликованы, шесть были рандомнзироваными. двойн ыми слепыми, нлацебо-кон гролируемыми |12, 14. 18. 23. 26. 27.30, 35]. Во всех случаях был выполнен разрез по Пфапненштилю. В трёх исследованиях введение местных анестетиков снижало расход опиоидов в послеоперационном периоде и улучшало комфорт пациента по сравнению с плацебо |10.12.22]. При использовании для продлённой анальгезии раны 0,25% раствора бупивакаина обезболивание было настолько эффективным, что внутри венное добавление диклофеиака (75 мг каждые 8 ч) не оказывало никакого влияния на его качество |41].

В исследовании Р. О. Ranta, включающем 40 пациенток после кесарева сечения, показано, что эпидуральная анальгезия 0.125% левобуиивакаином сходна но эффективности с внутри раневой анальгезией 0.25% левобупивакаином в режиме болюсного введения но 10 мл. Авторы отмечают, что введение местных анестетиков в операционную рану может быть отличной альтернативой более инвазнвной методике эиидуральной анальгезии [30]. В исследовании P. O'Neill доказана эффективность инфузии 0.2% ропивакаина 5 мл/ч через предбрюшинный катетер в течение 24 ч после операции кесарева сечения в сравнении с эиидуральной анальгезией морфином, при этом в группе ропивакаина зарегистрированы меньшая интенсивность боли и достоверно меньшая частота диспептнческого синдрома и кожного зуда. Заостряется внимание на целесообразности установки катетера субфасциалыю, а также важности болюсного введения более концентрированного

раствора местного анестетика в операционную рану перед началом продлённой инфузии |27]. J. P. Kainu отмечает, что продлённая инфузия местного анестетика в операционную рану после операции кесарева сечения не всегда может обеспечить адекватное обезболивание без опиоидов 1181.

Нахождение катетера в операционной ране порой может вызвать опасения в отношении её микробной контаминации. В ряде клинических и экспериментальных работ были доказаны антимикробные свойства у большинства местных анестетиков как к облигатной, так и к патогенной микрофлоре 117]. Катете риза цион пая анальгезия не вызывала каких-либо клинически значимых осложнений или побочных эффектов, нет сообщений о местных и системных инфекционных осложнениях j 1, 12. 30,411. о развитии токсичности при использовании данной методики в акушерстве 112. 30], об увеличении случаев послеоперационной тошноты и рвоты. Описаны единичные случаи развития целлюлита рапы 112. 14]. но даже при этом задержки в заживлении раны не отмечено 114. 23].

В исследовании T. Rackelboom (2010) изучали .эффективность анальгезии в результате введения местных анестетиков в рану после кесарева сечения при различных вариантах установки катетера. В одной группе катетер устанавливали над анонс в-ротичсски, в другой - иод апоневроз. Показаны лучшая анальгезия и оииоидсберсгающий эффект при подапонсвротичсско.м расположении катетера. Авторами не зарегистрировано побочных эффектов, связанных с катетеризацией операционной раны |29].

Недостаточно изученным является влияние местных анестетиков на модуляцию раневого стресс-ответа. Согласно данным В. Carvalho (2010). подкожное введение бупивакаина изменяет соотношение медиаторов в раневом отделяемом у здоровых женщин в течение первых суток после кесарева сечения, показаны уменьшение активности интсрлсйкина-10 и увеличение субстанции Р но сравнению с контрольной группой. По заключению авторов, требуется дальнейшее исследование течения местного воспалительного ответа и заживления рапы |6].

Многие исследователи оценили эффективность применения инфузии местных анестетиков в рану после грыжесечения. К. A. Le Blanc et al. выяви.in высокую эффективность анальгезии, осуществлённой продлённым введением 0.5% бупивакаина со скоростью 2 мл/ч после пахового грыжесечения, по сравнению с плацебо. По мнению авторов, данная методика является оптимальным вариантом обезболивания после пахового грыжесечения, обеспечивающим максимальное сокращение потребности в наркотических анальгетиках, не увеличивая риска инфицирования раны ¡24].

Аналогичные результаты получены в двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контроли-руемом исследовании А. Stewart |34]. Отмечена эффективная анальгезия, особенно клинически выраженная при активизации пациентов, что создавало благоприятные условия для их более ранней выписки и снижения общей стоимости лечения.

С другой стороны, в исследовании M.J. Schurr [34 ] не найдено достоверного уменьшения выраженности послеоперационного болевого синдрома и потребности в опиоидах у пациентов, получавших инфузию бупивакаина в течение 60 ч после пахового фыжесечення. В связи с дополнительными расходами, по мнению автора, широкое применение данной методики ограничено. Также и В. В. Kristensen, не выявив преимуществ инфузии местных анестетиков в операционную рану после радикальной иростатэктомии, считает её применение при этих операциях нередко излишним (21].

A. Rcnghi с успехом применил продлённое введение местного анестетика в операционную рану после оперативных вмешательств на брюшном отделе аорты в рамках концепции быстрой хирургической реабилитации. В данном исследовании авторы не выявили значимых различий ноуровню обезболивания и срокам реабилитации при ней-роаксиалыюй блокаде и периферической анальгезии. отметив больший расход местного анестетика при инфузии местного анестетика в рану |32].

Эффективность продленной инфузии местных анестетиков врану при открытой иростатэктомии изучали в одном рандомизированном, двойном слепом, илацебо-контролируемом исследовании [39]. Использовали 0,5% бупивакаин со скоростью введения 2 мл/ч. Катетер устанавливали иред-брюшинно. Бол юс ное введение анестетика перед ушиванием не использовали. Не было выявлено преимуществ перед стандартной системной анальгезией ни в покое, ни при активизации пациентов. Расход опиоидных анальгетиков был идентичен стандартным режимам обезболивания. Нельзя не отметить, что отрицательный результат был обусловлен, вероятно, небольшой скоростью введения местного анестетика и отсутствием болюса перед инфузией.

Безопасность и эффективность катетеризации операционной раны показаны и при нефрэкто-мии. Рандомизированное, двойное слепое, плаце-бо-контролируемое исследование включало 168 пациентов после нсфрэкгомии. Два фенестриро-ванных катетера устанавливали под внутреннюю косую мышцу в зоне оперативного вмешательства. Пациенты одной группы получали постоянную инфузию 0,5% ропивакаина со скоростью 4 мл/ч. в контрольной группе вводили 0,9% NaCl. Болюсное введение местного анестетика не проводили. Авторы отмечают статистически значимое сокращение

потребности в морфине, а также затрат на лечение за счёт сокращения длительности госпитализации. Не обнаружено каких-либо осложнений, связанных с катетеризацией операционной раны и инфузией местных анестетиков [13].

Существует сложившееся и доказанное мнение, что эпидуральная анальгезия является оптимальным выбором при операциях на «верхних отделах» брюшной полости. Однако проблемы, связанные с потенциальным риском неврологических осложнений и гсмодинамическихнарушений, особенно у пациентов старшей возрастной группы, требуют поиска альтернативных методик анальгезии [3, 33]. Опубликованы результаты двух исследований но применению постоянной инфузии местных анестетиков после операций на печени [3, 8]. В пилотном исследовании [3], включавшем 10 пациентов после резекции печени, при ушивании раны субфасциально устанавливали два фснестрн-рованных катетера. Проводили инфузию 0,25% бупивакаина в течение 72 ч. По заключению авторов, метод показал простоту н безопасность как альтернативны й м сто д а нал ь гези и; рек оме 11 дова i ю дальнейшее исследование эффективности этого метода обезболивания. В другом исследовании [8] сравн и вал и эффекта вность послеоперационной анальгезии с помощью постоянной инфузии 0.25% ропивакаина через два катетера, установленных в операционную рану, в сравнении с плацебо после лапаротомии при операциях на печени. В группе ропивакаина отмечено сокращение потребности в морфине. При анализе данных спирографии показано уменьшение жизненной ёмкости лёгких в обеих группах, но более выраженное в контрольной группе.

Заключение

Методика введения местных анестетиков в операционную рану является простой, удобной и безопасной для послеоперационной анальгезии, так как не имеет побочного влияния на сознание и состояние жизненно важных систем, способствует снижению потребности в наркотических анальгетиках при оперативных вмешательствах в акушерстве,гинекологии, кодопроктологии и других разделах абдоминальной хирургии, особенно у тех категорий больных, которые но объёму операции не нуждаются в лечении в условиях ОРИТ и после блока посленаркозного наблюдения переводятся в палаты профильных отделений. Предпочтительным является использование миогоиер-форированных катетеров, обеспечивающих более равномерное распределение местного анестетика в операционной ране.

Выбор местного анестетика, его оптимальной концентрации, скорости и объёма введения в операционную рану, локализации и характера ра-

нсвых катетеров, метода введения имеет большое значение, так как до настоящего времени анализ исследований показал разночтение полученных результатов. Можно сказать, что метод продленной внутрираневой анальгезии не имеет сложившихся подходов на основе доказательности схем. поэтому требует дальнейших исследований и осмысления.

ДЛЯ КОРРЕСПОИДЕ11ЦИИ:

Северный государственный медицинский

университет

163000. г. Архангельск, пр. Т/м)ицкий, д. 51.

Ты./факс: 8 (8182) 63-27-30,8 (8182)26-32-26.

Земно веки ti Максим Яковлевич

аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: maxzema@maH.m

Уваров Денис Николаевич

ассистент кафедры анестезиологии и peaни.иато.югии. Е-та U: loyb ikon ah & mail, ru

A hm и tum Эдуа/х) i)<i у up д они ч

ассистент кафедры анестезиологии и pea ни.иа то.юги и. Е- та И: vard6 7&та й. г и

Педашковский Эдуард Владимирович

npcxfteccop кафедры анестезиологии и реаниматологии E-mail: arsgmuimail.ru

1. Уваров Д. П.. Земцовскнй М. Я.. Антипин Э. Э. и др. Эффективность и безопасность продлённой инфильтрации ропивакаином операционной раны после экстирпации матки //Вести, анестезиол. п реаниматол. -2012. - Т. 9, №6. - С.18-24.

2. Ansaloni L., Agnoletti V. Bettini D. et al. The analgesic e (Ti cacy о f con li nu ou s e las to me ri с p um p гор ivacai ne wou ncl instillation after appendectomy //J. Clin. Anesthesia. -Vol. 19.№ 4.-P.256-263.

3. Basil S.. Tamijmarane A.. Bulters D. et al. An alternative method of wound pain control following hepatic resection: a preliminary study // Offic. J. International Ilepato Pancreato Biliary Association. - 2004. - Vol. 6, № 3. -P. 186-189.

1. Beaussicr M.. El'Ayoubi П.. Schiller F.. et al. Continuous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery: a randomized, double-blind placebo-controlled study // Anesthesiology. - 2007. - Vol. 107, № 3. - P. 461-468.

5. Bertoglio S.. Fabiani F. Negri P. D. et al. The postoperative analgesic efficacy of preperitoneal continuous wound infusion compared to epiduralcontinuous infusion with local anesthetics after colorectal cancer surgery: a randomized controlled multicenter study // Anesthesia and analgesia. - 2012. - Vol. 115, № 6. - P. 1442-1450.

6. Carvalho В.. Clark D. J.. Yeomans D. C. et al. Continuous subcutaneous instillation of bupivacaine compared to saline reduces interleukin 10 and increases suhstance p in surgical wounds after cesarean delivery // Anesthesia and analgesia. - 2010. - Vol. 111. №6. - P. 1452-1459.

7. Chan S. K.. Lai P. В.. Li P. T. et al. The analgesic efficacy of continuous wound instillation with ropivacaine after open hepaticsuigery // Anaesthesia - 2010. - Vol. 65. № 12. -P. 1180-1186

8. Cheong W. K.. Seow-Choen F.. Fu K. W.et al. Randomized clinical trial of local bupivacaine perfusion versus parenteral morphine infusion for pain reliefalter laparotomy// British J. Surgery. - 2001. - Vol. 88. № 3. - P. 357-359.

9. Crosbie F. |„ Massiah N. S.. Achiampong J. Y. et al. The surgical rectus sheath block for post-operative analgesia: a

ату pa

modern approach to an established technique // Europ. }. obstetrics, gynecology, and reproductive biology - 2012. -Vol. 160.№2.-P. 196-200.

10.de Almeida N1. C.. de Figueiredo Locks G.. Gomes II. P. et al. Postoperative analgesia: comparing continuous epidural catheter infusion of local anesthetic and opioid and continuous wound catheter infusion of local anesthetic // Rev. Bras. Anestesiol. - 2011. - Vol. 61. № 3. - P. 293-303.

11. Dolin S. J.. Cash man J. N.. Bland J. M. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data //British J. Anaesthesia. - 2003. - Ybl.91, № 3. - P 448-449.

12. Fredman В., Shapiro A.. Zohar F. et al. The analgesic efficacy of patient-controlled ropivacaine instillation after Cesarean delivery // Anesthesia and analgesia. - 2012. -Vol. 91. №6. - P. 1436-1440.

13. Forastiere F.. Sofra M.. Giannarelli D. et al. Effectiveness of continuous wound infusion of 0.5% ropivacaine by On-Q pain relief system lor postoperative pain management after open nephrectomy // British J. anaesthesia. - 2003. -Vol. 101, №3. - P841-845.

1 4. Givens V. A.. Lipscomb G. II.. Meyer N. L. A randomized tria I of post operative wound irrigation with local anesthetic for pain after cesarean delivery // Am. J. of obstetrics and gynecology. - 2003. - Vol. 186. № 6. - P. 1188-1191.

15. Gómez R M. A, Vázquez В. L, Nieto S. L. et al. Efficacy of a continuous infusion of local anesthetic into the surgical wound for pain relief after abdominal hysterectomy // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 2003. Vol. 56. № 7. -P. 417-424.

16. Gupta S.. Maheshwari R.. Dub ra S. C. Wound instillation with 0.25% bupivacaine as continuous infusion following hysterectomy // Middle East |. anesthesiology. - 2005. -Vol 18. № 3. - P. 592-610.

17. Johnson S. M.. Saint J. В. E.. Dine A. P. Local anesthetics as antimicrobial agents: a review // Surgical infections. -2008. - Vol. 9. № 62. - P. 205-213.

18. Kainu J. P. Sarvela J.. Ilalonen P. et al. Continuous wound infusion with ropivacaine foils to provide adequate

analgesia after caesarean section // Int. J. Ohstet. Anesth. -2012. Vol. 21. №2.- P. 119-124.

19. Karthikesalingam A.. Walsh S. R. Markar S. R. et al. Continuous wound infusion of local anaesthetic agents following colorectal surgery: systematic review and metaanalysis // World journal of gastroenterology. - 2008. -Vbt 14. № 31 - P 5301 -5305.

20. Kristensen B. B.. Christensen D. S.. Ostergaard M. Lack of postoperative pain relief after hysterectomy using preperi tone-ally administered bupivacaine // Region. Anesthesiol. Pain Med. - 1999. - Vol. 24. Ms 6. - P. 576-580.

21. Krisiensen B. S.. Fenger-Eriksen C.. Pedersen K. V. et al. Wound infusion of bupivacaine following radical retropubic prostatectomy, a randomised placebocontrolled clinical study // Eur. J. Anaesthesiol. - 2013. - Vol. 30. №3.-P. 124-428.

22. Kushner D. M.. LaGalbo It. Connor J. P. et al. Use <>!' a bupivacaine continuous wound infusion system in gynecologic oncology: a randomized t rial // Ohstetricsand gynecology,'. - 2005. - Vol. 106. № 2. - P. 227-233.

23. Lavand'homme P. M.t Roelants F.. Water loos H. et al. Postoperative analgesic effects of continuous wound in filt rat io n w it h d k- k)fenac after e lect ive Cesare-a n del ivery // Anesthesiology. - 2008. - Vol. 106. № 6. - P. 1220-1225.

24. LeBlanc K. A.. Bellanger D.. Rhvnes V. K. et al. Evaluation of continuous infusion of 0.5% bupivacaine bv ebstomeric pump for postoperative pain management after open inguinal hernia repair //J. Americ. College Surgeons. -2005. - Vol. 200. № 2. - P 198-202.

25. Leong W. M., Lo W. K.. Chiu J. W. Analgesic efficacy of continuous delivers of bupivacaine by an ebstomeric balloon infusor after abdominal hysterectomy: a prospective randomised controlled trial // Austral. & New Zealand J. Obstetrics & Gvnaecok>gy - 2002. -VbL 42. №5.-P. 515-518.

26. Mecklem D. W.. Humphrey M. D.. Hicks R. W. Efficacy of bupivacaine delivered by wound catheter lor post-Caesarean section analgesia // Austral. & New Zealand J. Obstetrics & Gynaecok>gy - 1995. -\bl. 35. № 4. - P. 416-421.

27. O"Neil I P., Duarte F.. Ribe iro I. et aL Ropivacai ne con t in uo us wound infusion versus epidural morphine for postoperative analgesia after cesarean delivery: a randomized controlled trial // .Anesthesia and analgesia. - 2012. - Vol. 114. № 1. -P. 179-185.

28. Polglase .A I... McMurrick P. J.. Simpson P. J. et al. Continuous wound infusion of local anesthetic for the control of pain after elective abdominal colorectal surgery // Diseases of the colon and rectum. - 2007. - Vol. 50, Ms 12.- P 2158-2167.

29. Rackelboom T.. Le Strat S.. Silvera S.. et al. Improving continuous wound infusion effectiveness for postoperative analgesia after cesarean delivery: a randomized controlled trial // Obstetrics and gynecology. - 2010. - Vol. 116.

№4. - P. 893-900.

30. Ranta P. O.. Ala-Kokko T. I., Kukkonen J. F.. et al. Incisional and epidural analgesia after caesarean delivery: a prospective, placebo-controlled, randomized clinical study // Intemation.J. Obstetric Anesthesia. - 2010. - Vol. 15. №3. - P 189-194.

31. Rawal N. Postoperative pain and its management // In Raj PP: Practical Management of Pun. 2nd Ed. Mosby Year Book, Ma I vers, PA. 1992 - P. 367.

32. Renghi A, Gramaglia L, Casella F. et al. Local versus epidural anesthesia in fast-track abdominal aortic surgery // J. Cardiothorac. Vase, Anesth - 2012. -Dec 27. in press.

33. Samaraee A.. Rhind G.. Saleh U.,et al. Factors contributing to poor post-ope rat ive abdominal pain management in adult patients: a review // The surgeon: journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland. -2010,- Vol. 8. Ms 3. - P 151 -158.

31 Schurr M.J., Gordon D. B. PellinoT. A.etal. Continuous local anesthetic infusion for pain management after outpatient inguinal herniorrhaphy // Surgery - 2001 -Vol. 136. Ms 3.- P. 161-169.

35. Stewart A.. Fan M. M., Fong M.J. et al. Randomized trial of a pain control infusion pump following inguinal hernia repair // Australian New Zealand J. surgery. - 2001 -Vol. 74. Ms 10. - P 873-876.

36. Wang L W. Wong S. W„ Crowe P J. et al. Wound infusion with kx-al anaesthesia after laparotomy: a randomized controlled trial //Australian New ZeabndJ. Surgery. -2010. - Vol 80. Ms 11. - P. 794-801.

37. Wilder Smith O. II. G.. Arendt Nielsen L. Postoperative hyperalgesb // Anesthesiology. - 2006. - Vol 104. Ms 3. -P 601 -607.

38. Wright J. L.. Durieux M. F... Groves D. S. A brief review of innovative uses for local anesthetics // Current opinion in anesthesiology. - 2008 - Vol. 21. Ms 5. - P. 651 -6%.

39. Wu C.. Pan in A.. Rowlington A. et al. Efficacy of continuous local anesthetic iniusion for postoperative pain after radical retropubic prostatectomy// Urology. - 2008. -Vol. 66. Ms 2. - P. 366-370.

10. Zink W.. Graf B. M. Benefit-risk assessment of ropivacaine in the management of postoperative pain // Drug safety: an international journal of medical toxicology and drug experience. - 2004 - Vol. 27. Ms 14. -P 1093-1114.

41. Zohar E.. Shapiro A.. Eidenov A. et al. Post Cesarean analgesia: the efficacy of bupivacaine wound instilbtion with and without supplemental diclofenac // |. Clia anesthesia. - 2006. - Vol. 18, Ms 6. - P. 415-421.

12. Zohar E.. Frcdman B., Philiipov A. et al. The analgesic efficacy of patient controlled bupivacaine wound instillation following total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-ex>phorectomy // Anesthesia and analgesia. - 2001. Vol. 93. Ms 2. - P. 427-482.