Финансирование здравоохранения: методологические подходы и Российская практика

Вестник Института экономики Российской академии наук

6/2017

ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ

Т.В. ЧУБАРОВА

доктор экономических наук, зав. центром экономической теории социального сектора Института экономики РАН

ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ И РОССИЙСКАЯ

ПРАКТИКА

В данной статье рассматриваются вопросы, связанные с одним из важнейших элементов системы здравоохранения - ее финансированием. В первой части представлены основные методологические подходы к финансированию здравоохранения, базовые модели и их классификации, подчеркнуто единство финансирования и организации систем здравоохранения, определены современные проблемы в области выделения средств на охрану здоровья населения в мире и связанных с этим реформ. Во второй части рассмотрены конкретные проблемы финансирования здравоохранения в России в разрезе государственного и частного финансирования, с использованием данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) проанализирован его объем и структура. Это позволило выделить ключевые проблемы, которые в долгосрочной перспективе окажут существенное влияние на развитие системы здравоохранения в стране.

Ключевые слова: система здравоохранения, модели систем здравоохранения, финансирование здравоохранения, обязательное медицинское страхование, оплата медицинских услуг «из кармана».

1БЬ: Н51, II.

Финансирование здравоохранения: методологические

подходы

Вопросы финансирования занимают важное место как в теоретических дискуссиях, так и в практике развития систем здравоохранения в мире. Они находятся и в центре внимания здравоохранительной политики. Главная проблема состоит в том, как обеспечить здравоохранение необходимыми финансами на фоне роста спроса на медицинские услуги и их стоимости при объективной ограниченности ресурсов, которые общество может выделить на охрану здоровья населения [1].

Финансирование здравоохранения включает в себя мобилизацию общих средств на охрану здоровья, их последующее распределение

в системе здравоохранения (по территориям, группам населения или видам медицинской помощи) и механизмы оплаты непосредственно тех, кто оказывает медицинские услуги [2].

Мобилизацию средств обеспечивают механизмы сбора доходов из различных источников, прежде всего домашних хозяйств и предприятий, и их объединения в интересах накопления и управления собранными финансами. Основная задача состоит в том, чтобы распределить риски между гражданами, тем самым защищая их от крупных непредсказуемых расходов на охрану здоровья. Важным механизмом ее решения является предоплата, которая основана на предварительной оплате гражданами средних ожидаемых расходов на медицинские услуги заранее и дает возможность получить компенсацию в случае наступления болезни. Объединение средств в сочетании с предоплатой позволяет обеспечить перераспределение расходов на здравоохранение между гражданами с учетом уровня риска и дохода.

Одна из основных задач финансирования здравоохранительной политики заключается в том, чтобы на всех уровнях системы здравоохранения обеспечить достаточные и устойчивые доходы и на этой основе осуществлять справедливое и эффективное распределение средств для удовлетворения потребностей населения в необходимой медицинской помощи, финансовую защиту от непредсказуемых финансовых потерь, вызванных болезнью или травмой [3]. В вопросах финансирования здравоохранения также отчетливо проявляются общие проблемы современной экономики, прежде всего касающиеся обеспечения связи макро- и микроуровней. На макроуровне речь идет об общем объеме средств, которое общество может выделить на здравоохранение, в то время как на микроуровне - сколько и на что конкретно тратить выделенные на охрану здоровья средства.

В современной экономической науке сложилось два принципиальных подхода к пониманию системы здравоохранения [4].

Экономика спроса исходит из того, что медицинская услуга является обычным товаром, и пациенты как обычные потребители могут сами контролировать, какие услуги покупать, в каком объеме и по какой цене. Конкуренция за пациентов повышает эффективность оказываемых услуг, что в перспективе ведет к снижению средних затрат. Поэтому общие расходы на здравоохранение должны определяться в соответствии со склонностью пациентов платить за медицинские услуги и готовностью поставщиков их оказывать [5].

Экономика предложения, наоборот, предполагает, что здравоохранение отличается от традиционных рынков. Это определяется особенностями спроса на медицинские услуги, связанными с внешними эффектами, асимметрией информации между врачами и пациентами, неопределенностью в плане необходимости услуги, сложностью

оценки качества и эффективности. Важно подчеркнуть, что, хотя такие особенности встречаются и у других товаров, в здравоохранении они все проявляются одновременно и достаточно сильно [6].

Здравоохранение является не просто жизненной необходимостью, а социальным правом и должно быть доступно для всех граждан. Поэтому общество контролирует ресурсы, выделяемые на здравоохранение, а не оставляет расходы и доступ к медицинской помощи на откуп «невидимой руке рынка». При таком подходе государство призвано играть важную роль в финансировании здравоохранения по всем указанным выше направлениям.

Можно выделить четыре основных источника финансирования здравоохранения: налогообложение, общее или специальное; взносы в фонды социального страхования; добровольная покупка частного страхования; личные средства граждан, то есть платежи из собственного кармана в момент получения услуги (см. табл. 1). При этом каждый из них имеет свои особенности, проявляющиеся в том, как происходит распределение финансового бремени и получаемых средств, кто получает доступ к услугам, какой уровень финансовой защиты обеспечивается [7].

Таблица 1

Источники финансирования здравоохранения

Источник средств Получатели помощи Уровень объединения

Частная медицина Личные средства Отдельные граждане Отсутствует объединение, индивидуальная ответственность

Частное медицинское страхование Личные страховые взносы Только те граждане, которые вносят средства Индивидуально или группа застрахованных на добровольной основе

Социальное медицинское страхование % заработной платы или налоги на фонд заработной платы Отдельные группы по закону (работающие) Отдельные группы населения, обычно работающие; специальные фонды, обычно некоммерческие

Бюджетная медицина Общие налоги Все или большинство населения Государство

Источник: составлено автором.

Источники финансирования лежат в основе построения моделей систем здравоохранения. Помимо этого, особое внимание обращается на то, кто оказывает услуги - государственные, частные или некоммерческие неправительственные организации. Именно на основе сочета-

ния способов финансирования и организации выделяются традиционные модели систем здравоохранения:

• национальная служба здравоохранения - обязательный всеобщий охват населения, общенациональное финансирование за счет налогов и социальная ответственность за охрану здоровья населения;

• социальное страхование - обязательный всеобщий охват в рамках системы социального обеспечения (публично санкционированной), финансируемой за счет взносов работников и работодателей в фонды некоммерческого страхования с государственной и частной собственностью;

• частное страхование - покупка частного медицинского страхования самим получателем индивидуально или работодателем; акцент на частной собственности в здравоохранении и индивидуальной ответственности за состояние здоровья.

Следует отметить, что системы здравоохранения, использующие разнообразные механизмы финансирования, основанные на предоплате и объединении рисков, созданы только в развитых странах. В большинстве государств мира, прежде всего в развивающихся, преобладает частная медицина, основанная на личных средствах пациентов; государственные программы обычно охватывают только отдельные категории граждан, прежде всего государственных служащих. В сельской местности существуют серьезные проблемы с возможностью получить какую-либо медицинскую помощь. В настоящее время в этих странах развиваются различные формы объединения ресурсов, например, медицинское страхование на уровне общины.

Рассмотренные модели систем здравоохранения и механизмы их финансирования являются эталонными. На практике в системах здравоохранения во всех странах можно найти элементы различных моделей. При этом и плюсы, и минусы рассмотренных моделей уже хорошо известны. Многое зависит именно от национального контекста, траектории развития здравоохранительной политики и ее приоритетов, состояния экономики страны и т. д. В настоящее время в здравоохранительной политике распространено убеждение, что ключевая проблема заключается не в том, какие именно механизмы используются, а обеспечивается ли на практике решение тех задач, для которых собственно и создается система здравоохранения, - доступ, справедливость и эффективность [8].

Первые две модели получили свое название по именам тех государственных деятелей, которые их поддерживали, - О. фон Бисмарка (социальное страхование) и У. Бевериджа (национальная служба здравоохранения). При этом обратим внимание на слово «государственные», так как развитие этих моделей, хотя они и существенно различаются между собой, тесто связано с активным участием государства.

Пионером государственной системы здравоохранения стал СССР. Созданная в советское время модель здравоохранения, получившая свое название в честь наркома здравоохранения Н. Семашко, была основана на финансировании из государственного бюджета, обеспечивала равный доступ граждан к медицинской помощи, оказываемой в государственных медицинских организациях. Однако иностранные специалисты достаточно редко рассматривают ее при построении моделей здравоохранения. Для того чтобы исправить это положение и вместе с тем учесть специфику советской экономики, которая была ее экономической основой, можно предложить измененную классификацию систем здравоохранения (см. табл. 2).

Таблица 2

Классификация систем здравоохранения

Традиционная классификация систем здравоохранения* Видоизменение традиционной классификации**

Способ организации, методы финансирования: • частное медицинское страхование — финансируется работодателями или самими гражданами, услуги оказываются частными организациями

* The Reform of Health Care: a Comparative Analysis of Seventeen OECD Countries. Paris: OECD. 1994; ** см.: [4]. Источник: составлено автором.

В последнее время исследователи предлагают новые классификации, отражающие изменения в структурах современных систем здравоохранения. Так, известный итальянский специалист Ф. Тот расширил стандартную «тройную» классификацию (в соответствии с которой системы здравоохранения делятся на три группы: добровольное страхование, социальное медицинское страхование и бюджетную медицину с всеоб-

щим охватом), дополнив ее двумя видами: остаточными программами и обязательным национальным медицинским страхованием. Остаточные программы можно найти в странах, где преобладает добровольное или социальное медицинское страхование. Они финансируются за счет общего налогообложения и предназначены для конкретных целевых групп населения, как правило, социально уязвимых категорий, наиболее подверженных риску для здоровья: малообеспеченные граждане, пожилые и несовершеннолетние, страдающие тяжелыми заболеваниями, заключенные и беженцы. Национальное медицинское страхование означает, что государство обязывает всех граждан приобретать за собственные средства полис частного медицинского страхования, покрывающий основные медицинские услуги. Объединив предложенные модели с учетом того, насколько системы вертикально интегрированы или разделены, автор выделяет 10 видов систем здравоохранения, которые, по его мнению, позволяют более полно учесть тот факт, что все современные системы гибридны [9].

Следует различать социальную и частную модели страхования. Участие граждан или организаций в социальном страховании является обязательным по закону. Оно направлено на покрытие социальных рисков, которые общество признает важными. Отличительной особенностью частного страхования является добровольное участие. Страхование по месту работы - если это не предусмотрено законом - относится именно к такому виду страхования. При этом добровольное частное страхование, например, медицинское или пенсионное, может развиваться как дополнительное или замещающее по отношению к обязательному социальному страхованию. Например, в Германии и некоторых других странах граждане, чей доход превышает определенный уровень, не подлежат обязательному медицинскому страхованию и страхуются по частной схеме.

Специфика обязательного социального страхования в плане характера рисков и степени перераспределения/уровня охвата (обычно это практически все населения страны) приводит к тому, что в системе социального страхования возможен и происходит разрыв между страховыми взносами и уровнем риска. Поэтому взносы определяются не вероятностью наступления риска, а уровнем дохода плательщика.

В свою очередь частное страхование подразделяется на индивидуальное и коллективное (групповое). Основное отличие заключается в размере страховых взносов: для группового страхования они обычно меньше, так как в группе риски распределятся между большим числом участников и их переговорная сила повышается. Это часто становится важным аргументом для развития страховых планов по месту работы.

Частное страхование в здравоохранении порождает ряд проблем. Например, в финансировании возникает третья сторона (страхо-

вая компания), которая по существу действует как посредник между потребителем и производителем. В такой ситуации, когда потребитель защищен, его поведение может измениться в сторону увеличения потребления услуг. В результате растет спрос и соответственно затраты и потребителей, и производителей. Этот феномен получил название моральный риск, или риск недобросовестного поведения (moral hazard). Ситуация снятия сливок возникает, когда частная страховая компания страхует только заведомо выгодных для нее клиентов, например, в медицинском страховании это молодые люди, которые объективно являются более здоровыми и реже болеют.

В последнее время в литературе активно обсуждаются результаты реформ здравоохранения, которые проводятся во многих странах и развиваются в общем политическом и экономическом контексте. В целом можно выделить две глобальные проблемы реформ. В первую очередь внимание уделяется контролю за стоимостью оказываемых услуг и повышению их результативности. Вторая проблема связана с обеспечением всеобщего доступа для граждан. Реформы в ряде случаев представляют собой попытку сохранить лучшие элементы уже существующих систем, одновременно избирательно адаптируя подходы и механизмы, использование которых в других странах показало хорошие результаты.

Однако в мире действуют разнонаправленные тенденции. В то время как в развитых странах на повестке дня остро стоит проблема контроля за расходами и возможностей их снижения, в развивающихся странах наоборот, речь идет о необходимости увеличения расходов на здравоохранение, чтобы обеспечить доступ населения к медицинской помощи. При этом некоторые развивающиеся страны, например, такие, как Южная Корея и Сингапур, за счет быстрого экономического развития смогли относительно недавно ввести более универсальные системы охвата населения.

Необходимость сдерживания роста расходов на здравоохранение возникла в развитых государствах не случайно. В странах ОЭСР в 2000 г. темпы роста расходов на здравоохранение, причем независимо от модели, опережали темпы экономического роста, что привело к увеличению доли расходов здравоохранения в ВВП. Самый яркий пример в этой области - США, где к 2008 г. доля расходов на здравоохранение достигла 17% ВВП. Переломной точкой стал кризис 2009 г., когда рост почти затормозился. Однако в настоящее время расходы, определяемые как доля ВВП, опять увеличиваются практически во всех странах ОЭСР, хотя и гораздо медленнее, и поэтому проблема не снята с повестки дня [10].

В условиях ограниченных возможностей для существенного увеличения средств можно рассматривать вариант перераспределения ресурсов из других областей. Однако возникает серьезная проблема приоритетов не только здравоохранительной, но и социально-эконо-

мической политики государства. Следует отметить инициативы, которые выходят за рамки непосредственно системы здравоохранения, но оказывают влияние на состояние здоровья населения, - прежде всего это экология, питание и формирование здорового образа жизни. Причем в этой области исследователи видят серьезные перспективы для использования налоговых механизмов [11].

Другой механизм, который активно применяется в здравоохранительной политике развитых стран, - повышение эффективности использования имеющихся ресурсов. В этой связи предлагаются различные формы финансирования, например сберегательные медицинские счета, и также идут эксперименты с формами оплаты тех, кто оказывает медицинские услуги [12].

Финансирование здравоохранения в России:

от «общего» к частному?

Россия сталкивается со схожими проблемами в области финансирования здравоохранения. В данной статье они будут рассмотрены сквозь призму сочетания общественного и частного финансирования, так как для обеспечения доступа населения к медицинским услугам важное значение имеет не только общий объем выделяемых средств, но и то, из каких источников они поступают.

Анализ объема и структуры расходов на здравоохранение России проведен на основе данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за период 1995-2014 гг. Следует отметить, что российская статистика не приводит данных по разделению средств между общественными и частными источниками, в том числе по платежам граждан из кармана. Поскольку ВОЗ предоставляет сравнительную статистику по странам-членам, то данные публикуются с лагом, поэтому на момент подготовки статьи они ограничивались 2014 г. Однако это, на взгляд автора, не мешает решению поставленной задачи, так как дает возможность выделить долгосрочные тенденции.

Финансирование здравоохранения в России осуществляется из двух основных источников - общественных и частных. Общественные включают выплаты из бюджета и средства обязательного медицинского страхования (ОМС). Частные источники состоят из личных платежей граждан в момент получения медицинской услуги («из кармана») и добровольного медицинского страхования.

Данные, представленные в табл. 3, показывают несколько важных тенденций в финансировании здравоохранения в России в постсоветский период. Прежде всего необходимо отметить общий рост расходов на здравоохранение. По данным ВОЗ, они составили около 7% ВВП в 2014 г. Этот показатель, несмотря на отставание, все же приближается

Таблица 3

Финансирование здравоохранения в России в 1995-2014 гг.

1995 2000 2005 2010 2012 2014

Общие расходы на здравоохранение, % ВВП 5,36 5,42 5,21 6,83 6,88 7,07

Общие государственные расходы на здравоохранение, % общих расходов на здравоохранение 73,88 59,88 61,98 54,12 55,18 52,20

Общие частные расходы, % общих расходов на здравоохранение 26,12 40,12 38,02 45,88 44,82 47,8

Государственные расходы на здравоохранение, % общих государственных расходов 9,14 12,67 11,75 9,72 10,18 9,49

Социальное страхование, % общих расходов на здравоохранение 34,52 40,35 42,01 34,17 43,75 53,12

Личные расходы граждан из кармана, % частных расходов 64,66 74,70 82,39 94,39 94,92 95,92

Личные расходы граждан из кармана, % общих расходов на здравоохранение 16,89 29,97 31,32 43,30 42,55 45,85

Частные планы предоплаты, % частных расходов 6,0 8,06 8,24 4,58 4,3 3,50

Источник: WHO health statistics, соответствующие годы.

к средним стандартам развитых стран. Вместе с тем нужно обратить внимание на достаточно низкую и продолжающую снижаться долю общественных расходов в общем финансировании здравоохранения. В 2014 г. она составила 52,2%, или чуть более половины. В структуре государственных расходов на здравоохранение прослеживается общая, хотя и нарушавшаяся в отдельные годы тенденция к увеличению доли ОМС. Если в 1995 г. она составляла около 34%, то к 2014 г. уже достигла 53%. В результате рост затрат на здравоохранение в основном связан с опережающим увеличением частных расходов, которые достигли в 2014 г. 47,8% общих расходов на здравоохранение.

Показательно, что в структуре частных расходов преобладают личные выплаты граждан «из кармана» — их доля в 2014 г. составила 95,9%. В итоге вклад личных расходов граждан в финансирование здравоохранения в 2014 г. достиг 45,9%, то есть почти половина средств собирается в российскую систему здравоохранения «из карманов» граждан. Это, в частности, свидетельствует о том, что добровольное медицинское страхование в стране развито слабо. Причем его доля в частном финансировании здравоохранения снизилась, составив к 2014 г. только 3,5%.

Следует отметить, что за рассматриваемый период в отдельные годы общественное финансирование здравоохранения выбивалось из

общей тенденции. Это очевидно связано с реализацией крупных государственных инициатив, например, таких как приоритетный национальный проект «Здоровье» или программа модернизации здравоохранения, что приводило к существенным колебаниям в доле здравоохранения в общих государственных расходах в России.

Расходы на душу населения являются важным показателем, характеризующим финансирование здравоохранения. ВОЗ в данной области дает такие показатели, как общие и частные расходы на душу населения. На рисунке видно, что в России в целом происходил рост как общих, так и частных подушевых расходов на здравоохранение. С 1995 г. по 2013 г. общие расходы на здравоохранение в долларах США выросли в 9 раз. При этом общественные средства увеличились в 6 раз, а частные — в 24 раза. В 2014 г. произошло некоторое снижение расходов, однако пока рано говорить о какой-либо устойчивой понижательной тенденции.

Источник: WHO Global Health Expenditure Database (дата обращения: 29.08.2017).

Рис. Расходы на здравоохранение на душу населения

Интересную информацию для размышления дает сравнение параметров финансирования системы здравоохранения в России и в других странах. Данные табл. 4 показывают, что в 2014 г., несмотря на то, что по методологии ВОЗ и Мирового банка Россия вошла в группу стран с высоким доходом по уровню ВВП, по ряду показателей финансирования здравоохранения она уступает средним показателям по группе. Так, доля здравоохранения в общегосударственных расходах в два раза ниже среднего значения по группе, а доля личных платежей «из кармана», наоборот, в 2,5 раза выше. Особенно серьезное отставание наблюдается в области развития частных страховых планов, предусматривающих предоплату 4% и 50% частных расходов на здравоохранение соответственно.

Таблица 4

Расходы на здравоохранение по группам стран в зависимости от уровня дохода в 2014 г.

Средний низкий Средний высокий Высокий Россия

Общие расходы на здравоохранение, % ВВП 5 6 12 7

Общие государственные расходы на здравоохранение, % 36 56 62 52

Общие частные расходы, % общих расходов на здравоохранение 64 44 38 48

Государственные расходы на здравоохранение, % общих государственных расходов 7 10 18 9

Социальное страхование, % общих расходов на здравоохранение 15 50 65 53

Личные расходы граждан из кармана, % частных расходов на здравоохранение 86 68 38 96

Частные планы предоплаты, % частных расходов на здравоохранение 4 21 50 4

Источник: WHO Global health expenditures database (дата обращения: 29.08.2017).

Развитие методологических подходов к финансированию здравоохранения показывает, что ограниченность ресурсов при постановке политической задачи обеспечения доступа населения к медицинским услугам обусловливает поиски вариантов их финансирования, которые соответствовали бы современным экономическим возможностям и политическим реалиям той или иной страны. Отсюда - и разнообразие подходов, и необходимость взвешенного отношения к опыту других государств.

Анализ структуры финансирования здравоохранения России в разрезе общественных и частных источников показывает существенный рост частного финансирования как в абсолютном, так и в относительном выражении (прежде всего увеличение платежей населения «из кармана»). Это, как представляется, становится одной из наиболее серьезных угроз для системы российского здравоохранения, так как свидетельствует о низком уровне перераспределения средств. В условиях общего высокого неравенства в стране это может стать фактором ограничения доступности медицинских услуг по признаку дохода и тем самым подорвать основы социальной справедливости в российском обществе.

ЛИТЕРАТУРА

1. The World health report 2010. Health systems financing: the path to universal coverage. WHO: Geneva, 2010.

2. Liaropoulos L., Goranitis I. Health care financing and the sustainability of health systems // Int J Equity Health. 2015. № 14.

3. Григорьева Н.С., Чубарова Т.В. Современное здравоохранение: политика, экономика, управление. М.: Авторская академия, 2013.

4. Чубарова Т.В. Экономика здравоохранения. Теоретические аспекты. М.: Ин-т экономики Российской академии наук, 2008.

5. Shapiro B. Health Care Is a Commodity, Not a Right // National Review. 2017. January 11.

6. Culyer A.J., Newhouse J.P. (ed). Handbook of Health Economics 2000. Amsterdam: Elsevier, 2000.

7. HsiaoW.C.Comparing Health Care Systems: What Nations Can Learn from One Another // Journal of Health Politics, Policy and Law. 1992. № 17(4).

8. The World health report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: WHO, 2000.

9. Toth F. Classification of healthcare systems: Can we go further? // Health Policy. 2016, May. 120(5).

10. OECD health statistics 2015. Focus on health spending. 2015, July. www. oecd.org/health/health-systems/Focus-Health-Spending-2015.pdf.

11. Laxminarayan R., Parry I. Health in a Time of Austerity // Finance & Development. 2017, September. Vol. 54. № 3.

12. Thomson S., Foubister T., Mossialos E. Financing health care in the European Union. Challenges and policy responses. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies, 2009.

T.V. CHUBAROVA

doctor habilitatus in economics, Head of the Centre for Economic Theory of the Social Sector of the Institute of Economics of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia t_chubarova@mail.ru

HEALTH CARE FINANCING: METHODOLOGICAL APPROACHES AND RUSSIAN PRACTICE

The paper discusses issues related to one of the most important elements of the health care system, namely, its financing. The first part presents main methodological approaches to health financing, basic models and their classifications, emphasizes the unity of financing and organization of health systems, highlights current problems in allocating funds for health care and related health reforms. The second part deals with the public- privet mix in health financing in Russia, based on WHO data its volume and structure. This allows the author to identify key problems which in the long term would have a significant impact on the development of health care system in Russia.

Keywords: health system, health system models, health financing, compulsory health insurance, out of pocket payments.

JEL: H51, I1.