СПОСОБ РЕТРОГРАДНОГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ЛАВАЖА ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
METHOD OF REYTROGRADE INTRA-OPERATION LAVAGE OF LARGE INTESTINE IN CASE OF ACUTE OBTURATIVE COLONIC OBSTRUCTION

Изобретение относится к области медицины, к хирургии, а именно к способу ретроградной интраоперационной санации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, при онкологическом поражении левой половины толстой кишки. А также может быть использовано во время хирургического вмешательства при возникновении обтурационной непроходимости толстой кишки иного генеза или невозможности адекватно подготовить просвет толстой кишки в предоперационном периоде к наложению толстокишечного анастомоза вследствие обтурации просвета кишки новообразованием, не вызывающим развитие толстокишечной непроходимости.
Известно устройство для промывания толстого кишечника, принцип работы которого заключается в том, что для опорожнения кишечника во время операции, после резекции патологического участка толстой кишки на проксимальном конце крепят устройство, содержащее корпус с переключателем, снабженным съемным узлом герметичной фиксации в рассеченном кишечнике, выполненным в виде конуса со сферическими перемычками и ступенчатой цилиндрической частью, при этом съемный узел имеет фиксатор и сетчатое рифление на цилиндрической части и закреплен прижимной гайкой с охватывающим буртиком и сетчатым рифлением на внешний цилиндрической части, переключающее устройство снабжено конической пробкой и запрессованным в ней рычагом, который при переключении из одного крайнего положения в другое в пазу корпуса имеет возможность обеспечивать поочередное соединение отверстия конической пробки с подводящим или отводным трубопроводами в корпусе, расположенными вдоль его образующей, и подводящим или отводным штуцерами соответственно, при этом диаметры всех соединяющихся отверстий равны. В исходном положении рычаг переключающего устройства находится в среднем положении. Для закачки жидкости переключатель переводят в крайнее левое положение, при этом отверстие для откачки перекрыто корпусом конусной пробки. Когда толстый кишечник наполнен, рычаг переключающего устройства переводится в крайнее правое положение, при этом подающее отверстие закрывается, и происходит откачка промывающей жидкости. Заполнение и опорожнение кишечника контролируется визуально. Завершение вымывания контролируют также визуально (патент РФ №2315628, А61М 1/00, А61М 3/02, Бюл. №3, 27.01.2008).
Недостатком является то, что данное устройство технологически сложно, является разборным, снабжено пружинными элементами, что затрудняет как процесс послеоперационной механической очистки и стерилизации, так и снижает надежность устройства вследствие старения и изнашивания. Кроме того, ретроградное наполнение просвета кишки без орошения ее стенок на всем протяжении неадекватно с точки зрения механического очищения просвета от каловых масс. Визуальный контроль процесса наполнения просвета толстой кишки не исключает баротравмы слизистой оболочки и мышечной стенки толстой кишки. Невозможно создать процесс непрерывного проточного орошения и ирригации просвета толстой кишки.
Наиболее близким по сущности является известный способ антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой опухолевой толстокишечной непроходимости, включающий введение в просвет проксимального конца толстой кишки стерильной трубчатой втулки, выполненной из медицинского полимерного материала. После выполнения резекции червеобразного отростка на половину длины, в его просвет вводят металлический катетер, через который выполняют ирригацию толстой кишки 0,9% раствором хлорида натрия в объема 5-7 литров, в конце процесса ирригации толстой кишки в последний литр перфузионного раствора дополнительно вводят энтеросорбент (патент РФ 2371121, А61В 17/11, А61М 31/00, Бюл. №30, 27.10.2009). Однако указанный способ имеет следующие недостатки: 1) необходимость резекции червеобразного отростка с возможным развитием послеоперационных осложнений; 2) малый объем ирригационного раствора и невозможность выполнить механическое орошение всех отделов проксимального участка толстой кишки, что снижает эффективность механического отмывания стенки кишки.
Задача предлагаемого способа: создание максимального санационного эффекта путем механического циркулярного отмывания всех отделов толстой кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости для создания оптимальных условий при наложении однорядного межкишечного анастомоза.
Поставленную задачу решают за счет того, что после мобилизации толстой кишки и резекции ее измененного участка, в просвет проксимального конца толстой кишки вводят стерильное устройство для интраоперационного промывания толстой кишки, которое представляет собой корпус, включающий узел герметичной фиксации в рассеченном кишечнике, выполненный в виде конуса с отводящим и подводящим штуцерами, конический корпус устройства со сквозными отверстиями содержат внутри герметичный канал для проведения ирригационного зонда, переходящий в подводящий штуцер, устройство также содержит отводящий штуцер, подключаемый с помощью стерильной трубки к емкости с раствором, при этом внутренний диаметр отводящего штуцера в два раз больше диаметра подводящего штуцера, далее стенку проксимального конца толстой кишки герметично фиксируют кисетным швом на внешней поверхности узла фиксации устройства, через приводящий штуцер устройства в просвет кишки вводят гибкий ирригационный зонд с цилиндрической перфорированная головкой для распыления санационного раствора, второй конец зонда подсоединяют к аппарату нагнетания приготовленной промывной жидкости. Санацию осуществляют путем постепенного ретроградного продвижения гибкого ирригационного зонда по ходу толстой кишки с одновременным ее циркулярным промыванием, выполняя механическую очистку кишки от кишечного содержимого в течение 30-40 минут. В качестве санационного раствора используют солевой гиперосмолярный раствор в объеме 16-и литров. После окончания промывания просвета толстой кишки приводящий отдел, фиксированный на устройстве, резецируют, накладывают однорядный межкишечный анастомоз.
Способ осуществляют: после мобилизации толстой кишки и резекции ее измененного участка в просвет проксимального конца вводят стерильное устройство для интраоперационного промывания толстой кишки. Устройство представляет собой металлический корпус, состоящий из узла герметичной фиксации просвете кишки, выполненный в виде конуса с отводящим и подводящим штуцерами. Конический корпус устройства с перфорированными сквозными отверстиями содержит внутри герметичный полый цилиндрический канал для проведения ирригационного зонда, переходящий в подводящий штуцер. И цилиндрический отводящий полый штуцер, подключаемый с помощью стерильной трубки к емкости с антисептическим раствором. При этом внутренний диаметр отводящего штуцера, по меньшей мере, в два раза больше внутреннего диаметра подводящего штуцера.
Стенку проксимального конца толстой кишки герметично фиксируют кисетным швом на внешней поверхности узла фиксации устройства. Через приводящий штуцер устройства в просвет кишки вводят гибкий ирригационный зонд, соответствующий диаметру канала в устройстве, на конце гибкого зонда размещена цилиндрическая перфорированная головка для распыления санационного раствора. Второй конец зонда подсоединяют к аппарату нагнетания с приготовленным санационным раствором. Санацию осуществляют путем постепенного ретроградного продвижения гибкого ирригационного зонда по ходу толстой кишки с одновременным ее циркулярным промыванием, выполняя механическую очистку кишки от кишечного содержимого в течение 30-40 минут. В качестве санационного раствора используют солевой гиперосмолярный раствор (450 мосм/л) в объеме 16-и литров. После окончания промывания просвета толстой кишки приводящий отдел, фиксированный на устройстве, резецируют, накладывают однорядный межкишечный анастомоз.
Предлагаемым способом было прооперировано 12 больных. Способ позволяет, за счет мелкодисперсного циркулярного распыления 16-ти литров солевого раствора, добиться высокой степени механической очистки толстой кишки от содержимого на всем протяжении, и создать оптимальные условия при наложении межкишечного анастомоза.
Примеры
Больная А., 61 год, история болезни №2784 поступила в приемно-диагностическое отделение МУЗ «ГКБ №20 им. И.С. Берзона» г.Красноярска 18.09.2010 года в экстренном порядке.
Больна в течение 2 суток, с тех пор как развилась клиника острой толстокишечной непроходимости. Ранее на органах брюшной полости не оперирована.
При осмотре живот вздут, напряжен, симптомы раздражения брюшины слабо положительны. Перкуторно отмечается пестрота перкуторного звука, симптом шума плеска положителен. Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения, ЧСС 94 в мин, АД 150/90 мм рт.ст.
При верификации диагноза выявлено новообразование, циркулярно суживающее просвет нисходящего отдела ободочной кишки в непосредственной близости от селезеночного угла. Выявлены рентгенологические признаки декомпенсации толстокишечной непроходимости, просвет опухоли не проходим для бариевой взвеси.
Из сопутствующих заболеваний: ИБС, стенокардия 2 функциональный класс, гипертоническая болезнь II ст., риск 3.
9
По данным лабораторных исследований в анализах крови отмечается рост уровня гемоглобина до 160 г/л, лейкоцитоз 13,6·10/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 17%. Других патологий не выявлено.
Произведена экстренная операция: под общей эндотрахеальной анестезией выполнена нижнесрединная лапаротомия, выявлено плотное бугристое новообразование нисходящего отдела ободочной кишки, циркулярно суживающего его просвет. Вышележащие отделы дилятированы до 5-7 см, имеются единичные диастолические разрывы серозного слоя. Нижние отделы ободочной кишки спавшиеся. Тонкая кишка умеренно дилатирована газом и жидким содержимым до 3-4 см.
Отдаленных метастазов не выявлено, состояние больной во время вмешательства стабильное. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с интраоперационной санацией просвета толстой кишки устройством до чистых промывных вод, зонд заведен до слепой кишки. После санации просвета тонус восходящего и поперечного отделов ободочной кишки восстановился, пульсация сосудов брыжейки отчетливая, слизистая оболочка розовая, на месте среза активно кровоточит артериальной кровью. Наложен однорядный межкишечный анастомоз. Брюшная полость дренирована аспирационными дренажами.
Послеоперационный период на фоне интенсивной инфузионной терапии протекал без осложнений, перистальтическая активность восстановилась к 3 суткам, стул на 4 сутки. Дренажи удалены на 6 сутки после операции. Гистологически новообразование представлено умеренно дифференцированной аденокарциномой. Длительность пребывания в стационаре 14 дней.
Больной В., 63 года, история болезни №2301 поступил в отделение колопроктологии МУЗ «ГКБ №20 им. И.С. Берзона» г.Красноярска 18.09.2010 года в плановом порядке.
Диагноз при поступлении Cancer sigmae T4NxMx. Субкомпенсированная обтурационная толстокишечная непроходимость. Долихосигма.
Больной направлен для оперативного лечения из поликлиники с клиникой нарастающей обтурационной хронической толстокишечной непроходимости. При осмотре живот подвздут, мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перкуторно отмечается тимпанит по всем отделам живота. Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения, ЧСС 72 в мин, АД 130/80 мм рт.ст. При верификации диагноза выявлено новообразование, представленное умеренно дифференцированной аденокарциномой, циркулярно суживающее просвет ободочной кишки в ее проксимальной трети, диаметр сохраняющегося просвета до 0,5-1,0 см. По данным дополнительного обследования данных за метастатическое поражение других органов и тканей не выявлено. Из сопутствующих заболеваний: ИБС, стенокардия 2 функциональный класс, гипертоническая болезнь III ст., риск 4. По данным лабораторных исследований в анализах крови показатели в пределах возрастной нормы.
При подготовке к оперативному вмешательству решено отказаться от применения специализированных осмотических препаратов для подготовки толстой кишки к оперативному лечению, в связи с высоким риском развития декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимости. Подготовка толстой кишки проводилась с применением очистительных клизм в течение 2-х дней.
Произведена плановая операция: под общей эндотрахеальной анестезией выполнена нижнесрединная лапаротомия, выявлено плотное бугристое новообразование на границе нисходящего отдела ободочной кишки и сигмовидной кишки, циркулярно суживающее просвет. Вышележащие отделы заполнены каловыми массами, которые не удалось отмыть с помощью клизм при подготовке больного к оперативному лечению.
Отдаленных метастазов не выявлено, состояние больного во время вмешательства стабильное. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с интраоперационной санацией просвета толстой кишки устройством до чистых промывных вод, зонд заведен до слепой кишки. После санации просвета кишка расценена как подготовленная к наложению первичного анастомоза, загрязнения брюшной полости не было.
Наложен однорядный межкишечный анастомоз. Брюшная полость дренирована аспирационными дренажами.
Послеоперационный период на фоне интенсивной инфузионной терапии протекал без осложнений, перистальтическая активность восстановилась ко 2 суткам, стул - на 3 сутки. Дренажи удалены на 5 сутки после операции.
Длительность пребывания в стационаре 21 день.
Все пациенты избежали инвалидизации (колостомы) и повторных реконструктивных операций.
Предлагаемый способ технически прост, позволяет выполнить эффективное механическое отмывание просвета толстой кишки и создает условия при наложении однорядного межкишечного анастомоза в процессе хирургического вмешательства по поводу острой толстокишечной непроходимости.