Электромиография в диагностике туннельных синдромов

но возрастает, а продолжительность 3-й и 4-й стадий NREM-сна и REM-сна, напротив, существенно уменьшается (рис. 3) .

Заключение. Несмотря на то, что в последние десятилетия опубликовано большое число работ, посвященных САС, и осведомленность врачей о проявлениях и осложнениях этого заболевания достаточно высока, диагностика с использованием современных методов используют крайне редко. Между тем своевременная диагностика требует проведения полисомно-графического исследования и определяет тактику дальнейшего ведения пациента.

Список литературы:

1. Бабак С. Л., Голубев Л.А., Григорьянц РА. Расстройства дыхания во время сна / Под ред. А.ГЧучалина. - М., 1999. - 136 с.

2. Бузунов РВ. Трудности дифференциального диагноза об-

структивного и центрального апноэ // Материалы конференции молодых ученых и специалистов Медицинского центра Управления делами Президента РФ, посвященной 30-летию Учебно-научного центра.- Москва, 1998.- С. 15-16.

3. Гунниус П. Синдром ночного апноэ // Пульмонология. -1992.- № 1.- C. 65-69.

4. Ерошина В:А., Бузунов РВ. Дифференциальная диагностика обструктивного и центрального апноэ сна при полисомо-графическом исследовании //Терапевтический архив.- 1999. - №4.- С. 18-21.

5. Лопатин А.С., Бузунов РВ., Смушко А.М., Дорощенко Н.Э., Ерошина В.А. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне (аналитический обзор) // Российская ринология.- 1998.- №4.-С.17-33.;

6. Пальман А. Д., Елигулашвили Т. С. Синдром апноэ во сне // Российские медицинские вести. - 1996. - Том 1. - № 1. - С. 18-22.

7. Quan SF, Gersh BJ. Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing: past, present and future. Report of a Workshop from the National Center on Sleep Disorders Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2004. - Vd.109. - Р 951-957.

MODERN METHODS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CENTRAL AND OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA E.A. Kantimirova

Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, RF

Abstract. Sleep apnea syndrome is defined as a potentially lethal condition, characterized by multiple episodes of stopping breathing during sleep, and combined with repeated episodes of explosive snoring and daytime sleepiness. The most accurate method of diagnosing of respiration disorders during sleep is polysomnography. Key words: polysomnography, obstructive sleep apnea, central sleep apnea, the differential diagnosis.

Статья поступила в редакцию 17.04.2012г.

© БАРЫШЕВ Е.А., ШЕВЧЕНКО О.И.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТУННЕЛЬНЫХ СИНДРОМОВ

Е.А. Барышев, О.И. Шевченко

КГБУЗ Краевая клиническая больница, Красноярск, РФ 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3

Резюме. Туннельные синдромы - это синдромы компрессионных нейропатий, вызывающих парестезии, боль, онемение и другие симптомы в связи с их сжатием в физиологическом туннелях. Боль при туннельных синдромах является ведущим симптомом, она может быть так сильна, что человек просыпается. Сочетание описанных симптомов, клинических исследований, электромиографии используется большинством неврологов для диагностики данной патологии. Целью электродиагностического тестирования является сравнение скорости проводимости возбуждения по нерву выше и ниже туннеля.

Ключевые слова: туннельный синдром, диагностика, ЭМГ.

Дефиниция. Туннельный синдром (синонимы: компрессионно-ишемическая невропатия, туннельная невропатия) - поражение нерва вследствие его сдавления в области патологически измененных анатомических мышечно-костно-фиброзных каналов (туннелях), через которые он проходит. Туннельные синдромы составляют 1/3 от всех заболеваний периферической нервной системы.

Причины возникновения туннельного синдрома - анатомическая узость канала (туннеля). При анатомической узости канала ведущими этиологическими факторами являются:

• часто повторяющиеся стереотипные движения, длительное нахождение в неудобной позе, неправильное пользование костылями, травмы;

• метаболические, эндокринные заболева-

ния (гипотиреоз, сахарный диабет, акромегалия);

• состояния, сопровождающиеся гормональными изменениями (беременность, климакс);

• заболевания, сопровождающиеся изменением в суставах, костной ткани и сухожилиях (ревматоидный артрит, ревматизм, подагра);

• бруцеллез и др.

Туннельные синдромы возникают либо после одномоментного длительного сдавления нерва (в течение нескольких часов), в случае особенно глубокого сна, после принятия алкоголя, во время операционной анестезии. Классические примеры: компрессия во время сна лучевого нерва в спиральном канале на плече или малоберцового нерва за головкой малоберцовой кости, когда пациент четко называет время возникновения пареза. Мышечные атрофии при отсутствии лечения начинают проявляться через 2-3 месяца. Другим механизмом туннеля является часто возникающее незначительное сдавление нерва, при этом туннельный синдром возникает постепенно, на ранней стадии отмечается лишь преходящее онемение в зоне иннервации пораженного нерва, затем онемение становится стойким и появляется мышечная слабость, далее развиваются мышечные атрофии.

По данным разных авторов, являющихся специалистами в области туннельных синдромов, в настоящее время описано от 40 до 70 их видов и клинических форм. Отмечается преобладание компрессионно-ишемических поражений нервов плечевого пояса и верхних конечностей (80%) над поражением нижних конечностей (20%).

Диагностика туннельных синдромов заключается на следующих основных позициях: клинике изолированного поражения соответствующего нерва (одно - или двустороннего), болевого синдрома (в том числе, при пальпации канала, с появлением при этом парестезий), электромиография (ЭМГ) [2].

ЭМГ - это комплекс электрофизиологических методов исследований, необходимых для оценки функционального состояния нервно-мышечной системы, основанный на регистрации и качественно-количественном анализе различных видов электрической активности нервов и мышц. Основными при диагностике туннельных синдромов являются методы стимуля-ционной электромиографии. Дополнительным метод - игольчатой электромиографии.

Игольчатая электромиография - метод исследования потенциалов двигательных единиц с помощью игольчатого электрода, вводимого в мышцу. При игольчатой электромиографии

выявляют денервационно-реиннервационные процессы (ДРП) в мышцах, иннервируемых страдающим нервом, ниже уровня сдавления и интактность мышц, иннервируемых этим же нервом выше уровня канала (например, при кар-пальном канале денервация в мышцах кисти и интактность мышц предплечья).

Стимуляционная электромиография - методы исследования проведения по нерву, включая:

• исследование скорости распространения возбуждения по моторным волокнам нервов (СРВм);

• исследование скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам нервов (СРВс);

• исследование F-волны;

• исследование Н-рефлекса.

Специальные методы стимуляционной ЭМГ

- это методы пошагового исследования (синонимы: метод коротких сегментов, инчинг); карпального канала (срединный нерв), канала Гийона (локтевой нерв), кубитального канала (локтевой нерв), фибулярного канала (малоберцовый нерв), нижнего тарзального (лодыж-кового) канала (большеберцовый нерв), верхнего тарзального канала на уровне лодыжек (малоберцовый нерв).

Сравнительные методики ЭМГ исследования: исследование сенсорного проведения по локтевому и срединному нервам (расстояние 8 см или 14 см); исследование сенсорного проведения по лучевому и срединному нервам (расстояние 10 см); исследование ладонных ветвей срединного нерва.

По результатам исследования скорости распространения возбуждения по моторным волокнам нервов при туннельных синдромах выделяют три стадии развития заболевания:

• начальная стадия - локальное снижение скорости проведения на уровне канала (для карпального и тарзального туннелей - повышение резидуальной латентности); эффективно консервативное лечение;

• средняя стадия - снижение амплитуды М-ответа и скорости проведения на уровне канала либо выраженное снижение скорости проведения (более, чем на 40% ниже границы нормы); эффективность консервативной терапии может быть неполной;

• поздняя стадия - выраженное снижение амплитуды М-ответа, снижение скорости проведения дистальнее области туннеля, повышение резидуальной латентности; консервативная терапия, как правило, оказывается неэффективной и требуется проведение хирургического лечения.

Исследование скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам нервов при туннельных синдромах выявляет: снижение скорости проведения на уровне канала, повышение порога вызывания ответа, амплитуда сенсорного ответа на ранних стадиях может оставаться в норме, на поздних стадиях - снижается.

К наиболее частым туннельным синдромам относятся: карпальный (сдавление срединного нерва на уровне запястья); кубитальный (сдав-ление локтевого нерва на уровне кубиталь-ного канала (на уровне локтя); фибулярный (сдавление малоберцового нерва за головкой малоберцовой кости); тарзальный (сдавление большеберцового нерва на уровне тарзального канала); сдавление лучевого нерва в спиральном канале (синдром «висящей кисти» или синдром «пятницы»).

Карпальный туннельный синдром (МКБ-10, G56.0) - это компрессия срединного нерва в запястном канале, состоящего из костей и поперечной связки запястья (рис. 1). Наиболее часто встречающийся туннельный синдром, поражающий 2-3 % всего населения [1]. СРВм по разным участкам срединного нерва в норме, может быть ниже нормы лишь на дистальном участке нерва. Увеличение резидуальной ла-

Рис. 1. Карпальный канал - место компрессии срединного нерва. [from Gray's anatomy diagram, http://dophotoshop.com/carpal-tunnel-exercises.php]

тетности может быть до 4-6 мс (норма 2,5 мс), увеличиваясь еще больше при ишемической пробе. Характерно снижение СРВс через запястье. Латентный период ПД по сенсорным волокнам («ладонная задержка») увеличивается в два раза чаще, чем резидуальная латент-ность по двигательным волокнам. СРВм и СРВс по локтевому нерву в норме. Игольчатая электромиография играет вспомогательную роль при карпальном туннельном синдроме, может выявить денервацию мышц возвышения большого пальца, что указывает на позднюю стадию развития заболевания. Стимуляционная элек-

тромиография подтверждает данный синдром в 91-98% пациентов с клиническими проявлениями карпального туннельного синдрома. Хотя ложноотрицательные результаты возможны, они настолько редки, что диагноз должен быть пересмотрен. Бессимптомно протекающий кон-тралатеральный карпальный туннельный синдром регистрируется у 32% пациентов.

Синдром круглого пронатора - компрессия срединного нерва в мышечной бутоньерке круглого пронатора. СРВм и СРВс по дисталь-ному участку нерва снижены, проксимальнее, в том числе и через область локтевого сгиба данные показатели в пределах нормы. РЛ может быть увеличена, амплитуда М-ответов снижена. Ишемия приводит к очень сильному падению СРВ ниже локтевого сгиба и запястья.

Кубитальный туннельный синдром - компрессия локтевого нерва в кубитальном (локтевом) канале в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью. Занимает второе место по частоте встречаемости после синдрома карпального канала. СРВм на участке подмышечная впадина - выше локтя и СРВм на участке ниже локтя - запястье может быть в норме, но равны между собой, СРВм через локоть снижена до 15 м/с и резко падает при ишемической пробе. Резидуальная латентность в норме или увеличена. Амплитуда М-ответа может быть снижена. Кубитальное отношение (КО) - это электромиографический показатель, рассчитываемый по формуле:

КО = СРВм выше локтя / СРВм ниже локтя до запястья Х 100%

В норме значение КО > 82%. Снижение данного показателя ниже нормы свидетельствует о компрессии нерва на уровне локтя. В 60-80% случаев игольчатая электромиография помогает определить степень денервации мышц кисти и предплечья, иннервируемых локтевым нервом.

Фибулярный туннельный синдром - это компрессия малоберцового нерва за головкой малоберцовой кости. При электромиографии выявляется снижение амплитуды M-ответа, наличие блока проведения или снижение СРВм на уровне головки малоберцовой кости; снижение СРВс по n. peroneus superficialis; снижение амплитуды ПД. Нормальная СРВс по n. suralis. ДРП в m. tibialis anterior, m. extensor digitorum brevis, m. peroneus longus при игольчатой миографии.

Тарзальный туннельный синдром - компрессия большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава в жестком остеофиброзном туннеле - тарзальном канале. По данным ЭМГ

регистрируется увеличение РЛ n. tibialis; повышение терминальной латентности М-ответа свыше 7,5 мс для m. abductor hallucis и свыше 6,6 мс для m. abductor digiti minimi. Снижение амплитуды М-ответа. Снижение амплитуды ПД n. plantaris medialis и/или n. plantaris lateralis. ДРП в m. abductor hallucis brevis и m. abductor digiti minimi. Норма в m. gastrocnemius (выше канала).

Заключение. Цель проведения электромиографии при туннельных синдромах - максимально помочь лечащему врачу в выявлении участка

компрессии нерва, определении степени и характера поражения, контроле за динамикой патологического процесса, оценке эффективности лечения.

Список литературы:

1. Graham B.; Regehr G., Naglie G., Wright J.G. Development and validation of diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome // Journal of Hand Surgery. - 2006. - Vol. 31A (6)/ - P. 919924.

2. Robinson L. Electrodiagnosis of Carpal Tunnel Syndrome // Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. - 2007. - Vol. 18 (4). - P. 733-746.

ELECTROMYOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF TUNNEL SYNDROMES E.A. Barishev, O.I. Shevchenko

Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk, RF

Abstract. Tunnel syndromes are an entrapment neuropathies, causing paresthesia, pain, numbness, and other symptoms in distribution of nerves of extremities due to its compression at wrist in physiological tunnels. Pain in tunnel syndromes is primarily numbness that is so intense that it wakes one from sleep. Pain in electrophysiological^ verified tunnel syndromes associated with misinterpretation of nociception and depression. A combination of described symptoms, clinical findings, and electromyography testing is used by a majority of neurologists. The goal of electrodiagnostic testing is to compare the speed of conduction in the nerves. Key words: tunnel syndrome, diagnosis, EMG.

Статья поступила в редакцию 11.04.2012г.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

© СТЕПАНЕНКО Л.А., БЕЗРУЧЕНКО В.В.

РАК РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ

Л.А. Степаненко, В.В. Безрученко

ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, женская консультация, Железногорск, Красноярский край, РФ

662990, Красноярский край, Железногорск, ул. Кирова, д.13 E-mail: kb51@kb51.ru

Резюме. Цель настоящего исследования - оценка динамики онкопатологии малого таза у женщин в ЗАТО Железногорск в возрасте от 17 до 74 лет с верифицированным диагнозом за период 2009-2011гг. Материалы и методы: исследование проводилось на базе женской консультации ФГБУЗ Клиническая больница №51 (КБ №51) ФМБА России. Проанализировано 780 медицинских карт амбулаторных больных (форма №025/у-04), 780 контрольных карт диспансерного наблюдения больных злокачественными новообразованиями (форма №030-6/У). Проведена оценка динамики онкопатологии у жительниц города Железногорска.

При анализе медицинских карт амбулаторных больных и контрольных карт диспансерного наблюдения учитывалось количество пациентов по нозологическим формам, темпы роста онкопатологии, результаты проведенного лечения. Полученные результаты свидетельствуют о росте онкопатологии. Выводы: отмечается рост рака репродуктивной системы у женщин в ЗАТО Железногорск Красноярского края. В структуре онкопатологии малого таза преобладает рост рака тела матки и рака яичника. Основным путём снижения темпов роста числа онкологических заболеваний является применение мероприятий по первичной и вторичной профилактике рака. Диагностика вируса папилломы человека (ВПЧ) - важнейший элемент скрининга и профилактики рака шейки матки.

Ключевые слова: шейка матки, матка, яичник, рак, профилактика, папилломавирусная инфекция.