Способ формирования артериовенозной фистулы
METHOD FOR FORMING ARTERIOVENOUS FISTULA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Данный способ может быть использован в хирургических отделениях, в которых осуществляют формирование постоянного сосудистого доступа для гемодиализа у пациентов с хронической болезнью почек 5д стадии, у которых планируется проведение программного гемодиализа
Постоянный сосудистый доступ - краеугольный камень в лечении больных, получающих программный гемодиализ. Формирование сосудистого доступа, как правило, заключается в формировании анастомоза между поверхностной веной и достаточно крупной артерией. В результате обеспечивается значительный поток крови по поверхностно расположенной вене, которая удобна для пункции. Из-за изменившихся гемодинамических условий, примерно через 1-2 месяца, просвет вены и артерии значительно дилатируется, стенка вены утолщается, а артерии - наоборот, истончается. В большинстве случаев анастомоз между веной и артерией формируют по типу «конец в бок». При этом дальнейшая функция артериовенозной фистулы (АВФ) детерминирована следующими ключевыми параметрами: исходным состоянием сосудов, их потенциальными возможностями к трансформации, диаметром анастомоза и конформацией параанастомотического сегмента вены.
С одной стороны, сосудистый доступ должен обеспечивать оптимальный дебит крови в экстракорпоральный контур диализной машины, а с другой стороны иметь небольшой риск развития осложнений. В настоящее время общепризнано, что таким оптимальным постоянным сосудистым доступом является нативная АВФ. Однако и она подвержена ряду осложнений. Их можно разделить на две категории. К первой относятся местные осложнения, среди которых наиболее значимыми являются стеноз сосудистого анастомоза и аневризматическая трансформация вены. Ко второй категории относят системные осложнения, которые обусловлены негативным эффектом АВФ на сердечно-сосудистою систему. Как правило, это бывает связано с чрезмерным потоком крови по АВФ. Суммарно указанные осложнения в течение двух-трех лет после формирования АВФ можно отметить у 15-20% пациентов на программном гемодиализе.
Известен способ реконструкции АВФ для проведения программного гемодиализа при чрезмерной объемной скорости кровотока (Патент РФ №2587017, МПК А61В 17/12, публ. 2016), включающий дооперационное определение объемного кровотока по фистульной вене с помощью цветового допплеровского картирования. Затем осуществляют разрез кожи и подкожной клетчатки. Выделяют артериолизованную вену на протяжении 6 см в проксимальном направлении и берут на турникеты. Затем накладывают экстравазальный корректор. При этом диаметр корректора подбирают интраоперационно с помощью цветового допплеровского картирования до достижения объемной скорости кровотока от 500 до 1200 мл/мин. После чего корректор фиксируют с помощью атравматической не рассасывающейся нити 6,0 к стенке вены.
Недостатком данного способа является то, что проводится не профилактика, а коррекция уже развившихся нарушений местной и системной гемодинамики. Кроме этого, существует необходимость в интраоперационном мониторировании скорости объемного кровотока, что сопряжено со значительными организационными сложностями, требует дополнительного материального обеспечения, удорожает процедуру и снижает ее доступность.
Наиболее близким является способ формирования АВФ (Гурков А.С. «Кровоток в сосудах предплечья и кисти у пациентов с артериовенозной фистулой для гемодиализа», диссерт. на соискан. уч. степ. к.м.н., Санкт-Петербург, 2014, с. 25-26), включающий предоперационное УЗИ и доплерографическое исследование с определением состояния сосудов, диаметра вены и артерии, скорости кровотока, формирование анастомоза конец вены в бок артерии.
Недостатком данного метода является то, что при эластичной стенке артерии после формирования АВФ постепенно неизбежно происходит значительное расширение, как артерии, так и сосудистого анастомоза. Это приводит к значительному увеличению потока крови по фистульной вене, что повышает риск нежелательных сердечно-сосудистых осложнений. Как правило, профилактику данного осложнения проводят путем рутинного формирования узкого артериовенозного анастомоза, что повышает риск несостоятельности АВФ (ее «несозревания») и тромбоза.
Задачей предложенного способа является устранение указанных недостатков, увеличение срока службы фистулы в адекватном режиме, за счет персонализированной профилактики системных и местных осложнений.
Для решения поставленной задачи в способе формирования артериовенозной фистулы, включающем предоперационное УЗИ и доплерографическое исследование с определением состояния сосудов, диаметра вены и артерии, скорости кровотока, формирование анастомоза «конец в бок», предложено при проведении доплерографического исследования дополнительно определять индекс резистивности Ri по пробе со сжатым кулаком. Причем артериовенозную фистулу формируют при значении Ri от 0,55 до 0,75, при этом при рассечении артерии в месте анастомоза сначала делают поперечный разрез 0,2-0,3 см, а затем от его центра рассекают артерию вдоль на 1,0-1,2 см. После формирования анастомоза на вену накладывают экстравазальный бандаж, в качестве которого используют сосудистый протез длиной 1,5-2,0 см, который предварительно рассекают вдоль, а затем полученным полотном оборачивают вену. При этом одну сторону протеза совмещают с наружным периметром анастомоза и фиксируют, затем сшивают стенки полотна вдоль вены постепенно уменьшая диаметр до 0,6-0,7 см. Излишки полотна иссекают.
В данном случае проводится предоперационное исследование, с выполнением функциональной доплерографической пробы, которая с высокой чувствительностью и специфичностью позволяет судить о потенциальной возможности артерии к дилатации и о трансформации ее стенки. Таким образом, можно выявить значительный фактор риска развития гиперпотоковой фистулы и предотвратить развитие системных осложнений. Помимо этого, формирование широкого анастомоза позволяет избежать проблем, связанных с дисфункцией АВФ вследствие его стеноза. Предлагаемая форма отверстия в стенке артерии предотвращает спадение ее стенок даже в условиях сниженного кровотока, что улучшает функцию АВФ на ранних этапах после формирования. Использование бандажа, накладываемого на параанастомотический сегмент вены, позволяет избежать аневризматической трансформации данного сегмента вены, а также создать его оптимальную форму. Исследования показали, что значение индекса резистивности Ri от 0,55 до 0,75 по пробе со сжатым кулаком характеризует эластичность артерии и позволяет спрогнозировать дальнейшие изменения состояния сосудов, которые потребуют их корректировки, а именно оперативного вмешательства. Поэтому предлагаемый способ обеспечивает профилактику негативных сердечнососудистых проявлений у пациентов находящихся на гемодиализе.
Кроме того, предложенный способ позволяет значительно улучшить результаты аллотрансплантации почек путем:
- профилактики развития гиперпотоковой фистулы в результате ограничения диметра фистульной вены;
- персонализированного подхода к профилактике системных осложнений, основываясь на показателе функциональной доплерографической пробы у каждого конкретного пациента;
- профилактики местных осложнений (стеноза сосудистого анастомоза и аневризматической трансформации вены).
На фиг. 1 представлена схема формирования анастомоза; на фиг. 2 - размещение сосудистого протеза вокруг вены; на фиг. 3 - сформированный бандаж на участке «фистульной» вене.
Способ осуществляется следующим образом.
Предлагаемый способ применяют при наличии у пациента ХПН, нуждающегося в создании постоянного сосудистого доступа при помощи нативных сосудов.
Перед оперативным вмешательством проводят УЗИ и доплерографическое исследование сосудов верхней конечности для выбора локализации артериовенозной фистулы. При этом определяют диаметр артерий и вен, определяют наличие изменений в стенке артерий и скорость потока крови. Проводят пробу со сжатым кулаком: перед пробой кровоток в выбранной для анастомозирования артерии определяется трехфазным.
Пациент сжимает максимально кулак на данной руке на 2-3 минуты. Доплерографическое исследование на артерии повторяют сразу после расслабления кулака. При адекватном состоянии артерии трехфазный доплерографический кровоток на короткое время становится однофазным, что позволяет определить индекс резистивности.
По УЗИ определяют тот участок артерии на какой-либо руке, где диаметр артерии более 2 мм, проводят доплеровское исследование с определением индекса резистивности и если его величина составляет 0,55-0,75 проводят операцию по предлагаемому способу.
В асептических условиях производят доступ к участку выбранной артерии 1, сосуд обрабатывают, готовят к анастомозированию. Из данного доступа выделяют вену 2 достаточной длины для создания анастомоза 3. Вену перевязывают и пересекают дистально. Проводят формирование артериовенозной фистулы по типу конец вены в бок артерии, создавая анастомоз. При формировании анастомоза по типу «конец в бок», артерию рассекают поперек на 0,2-0,3 см, а затем от центра поперечного разреза - вдоль в проксимальном направлении на 1,0-1,2 см. При этом накладывают сосудистые швы на анастомоз не рассасывающимся шовным материалом. После этого на вену накладывают экстравазальный бандаж 4, в качестве которого используют сосудистый протез (Например, линейный протез из политетрафторэтилена диаметром 2 см фирмы Gore-tex, Vascular Graft REF Catalogue Number S0605) длиной 1,5-2,0 см, который предварительно рассекают вдоль. Полученным полотном оборачивают вену, при этом одну сторону протеза совмещают с наружным периметром анастомоза и фиксируют, используя отдельные сосудистые швы нерассасывающимся материалом полипропиленовой нитью 6/0. Фиксируют стенки, формируемого бандажа вдоль вены постепенно уменьшая диаметр до 0,6-0,7 см, создавая форму усеченного конуса, а излишки полотна сосудистого протеза 5 обрезают. Проводится гемостаз. Накладываются кожные швы. Асептическая повязка.
После оперативного вмешательства один раз в год проводят контрольное УЗИ и доплерографическое исследование на плечевой артерии «фистульной» руки. Результат считается удовлетворительным, если объемный кровоток по артерии составляет от 500 мл до 1000 мл в одну минуту.
Формирование артериовенозной фистулы по данной методике при диаметре артерии более 2 мм, но индексе резистивности от 0,95 до 0,75 при проведении пробы со сжатым кулаком сопряжено с высоким риском ее дисфункции или ранним тромбозом, поэтому предлагаемый способ не рекомендуют к использованию.
Пример 1.
Больной Е., 57 лет, поступил в хирургическое отделение трансплантологии и диализа для формирования артериовенозной фистулы в рамках подготовке к заместительной почечной терапии. Диагноз: Артериальная гипертензия, гипертонический нефроангиосклероз, хроническая болезнь почек 4 стадии (СКФ 12 мл/мин).
Для формирования артериовенозной фистулы выбрана не доминантная левая рука. Произведены УЗИ и доплерографическое исследование верхней конечности. Отмечен рассыпной тип строения венозной системы на предплечье, формирование «стволового» типа латеральной вены выявлено в верхней трети предплечья и на плече.
Принято решение о формировании артериовенозной фистулы в верхней трети предплечья. В результате УЗИ исследования диаметр выбранного участка для анастомозирования артерии составил 3,9 мм, утолщение интимы не выявлено. Диаметр вены составил 4 мм. После выполнения пробы со сжатым кулаком зарегистрировано изменение доплеровской кривой с трех- на однофазную кривую, при этом индекс резистивности составил 0,64, что позволило рекомендовать использование предлагаемой методики.
Операционный доступ был выполнен в средней трети левого предплечья 5 см. Обнажены лучевая артерия и латеральная вена, последняя перевязана и пересечена дистально. Артерия рассечена поперек на 0,3 см, а затем вдоль в проксимальном направлении на 1,2 см. Сформирован анастомоз диаметром 1,1 см между данными сосудами по типу «конец в бок». Кровоток удовлетворительный. На вену был наложен экстравазальный бандаж из сосудистого протеза из политетрафторэтилена длиной 2,0 см. Из протеза сформирован усеченный конус, диаметр дистального конца которого соответствовал диаметру анастомоза, а проксимального - 0,6 см. Излишки полотка иссечены. Края полотна сшиты между собой, излишки удалены.
Течение послеоперационного периода было гладкое. Над анастомозом и по ходу «фистульной» вены выслушивался характерный шум кровотока. Получал перевязки послеоперационной раны. Швы удалены на 18 сутки. Пациент выписан на амбулаторное лечение и направлен в гемодиализный центр. «Фистульная» вена контурируется хорошо, доступна пункции через 30 дней с момента операции.
После оперативного вмешательства через 11 месяцев была выполнена контрольная на плечевой артерии «фистульной» руки. По УЗИ диаметр артерии составил 5,4 мм, стенозов и утолщения интимы в зоне анастомоза не выявлено. При доплерографическом исследовании объемная скорость кровотока по артерии составила 870-920 мл в одну. Диализ протекает гладко, без осложнений. Результат удовлетворительный. Через 18 месяцев клиническая картина без изменений, фистула продолжает функционировать удовлетворительно.
Пример 2.
Больной Б., 43 лет, в 2015 году поступил в хирургическое отделение трансплантологии и диализа для реконструкции артериовенозной фистулы после ее тромбоза. Диагноз: хронический гломерулонефрит, хроническая болезнь почек 5д стадии, состояние на программном гемодиализе, острый тромбоз артериовенозной фистулы в средней трети левого предплечья.
Произведено УЗИ и доплерографическое исследование левой верхней конечности. Отмечено отсутствие кровотока по артерилизированной вене, в области анастомоза отмечено полная окклюзия вены тромбом на протяжении 1,2-1,3 см. Принято решение о формировании артериовенозной фистулы в верхней трети предплечья.
По результатам исследования на УЗИ диаметр выбранного участка артерии для анастомозирования составил 4,4 мм, утолщение интимы не выявлено. Диаметр вены - 1 см. При доплерографическом исследовании после выполнения пробы со сжатым кулаком зарегистрировано изменение доплеровской кривой с трех- на однофазную кривую, при этом индекс резистивности составил 0,60.
Выполнена операция формирование артериовенозной фистулы в верхней трети предплечья по вышеописанной методике.
Течение послеоперационного периода было гладкое. Над анастомозом и по ходу «фистульной» вены выслушивался характерный шум кровотока. Получал перевязки послеоперационной раны. Швы удалены на 18 сутки. Пациент выписан на амбулаторное лечение в гемодиализный центр. «Фистульная» вена контурируется хорошо, доступна пункции с момента операции.
После оперативного вмешательства через 9 месяцев были проведены контрольные обследования на плечевой артерии «фистульной» руки. При УЗИ диаметр артерии составил 6,3 мм, стенозов и утолщения интимы в зоне анастомоза не выявлено. При доплерографическом исследовании объемная скорость кровотока по артерии составила 930-980 мл в одну. За наблюдаемый период тромбозов не отмечено. Диализ протекает гладко, без осложнений. Результат удовлетворительный. Фистула функционирует адекватно.
По данной методике было прооперировано 84 человека (54 женщины и 30 мужчин). Срок наблюдения составил 2-4 года. За этот период у пациентов отмечен один случай тромбоза, который был связан со стенозом подключичной вены. Высокопоточных артериовенозных фистул (с объемной скоростью кровотока более 1500 мл/мин) не наблюдалось. За период наблюдения не зарегистрировано нежелательных кардио-васкулярных событий. При этом в контрольной группе 78 человек, наблюдавшихся в течение 2-4 лет и оперированных без использования экстравазального бандажа, были отмечены нежелательные явления: высокопоточные фистулы у 23% пациентов, а у 11% из них отмечены нежелательные кардиоваскулярные события через 3-4 года: развитие или прогрессирование сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца или инфаркт миокарда. У 16% пациентов в течение 2-3 лет отмечен тромбоз фистулы, потребовавшей ее реконструкции.
Предложенный способ позволяет решить ряд проблем сосудистого доступа, таких как нежелательные кардиоваскулярные события, тромбозы осуществить превентивную персонализированную профилактику высокопоточных артерио-венозных фистул, что в результате повышает продолжительность и качество жизни данной категории больных, снижает потребность в стационарном лечении и оперативных вмешательствах.