Способ прогнозирования ответа на повторную анти-VEGF терапию хориоидальной неоваскуляризации при ВМД
METHOD FOR PREDICTING RESPONSE TO REPEATED ANTI-VEGF THERAPY IN CHOROIDAL NEOVASCULARIZATION IN AMD

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии и может быть использовано для прогнозирования ответа на повторную анти-VEGF терапию хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) по данным динамики количества гиперрефлективных точек (ГРТ) на снимках, полученных с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ).
Уровень техники
Революционным методом визуализации структуры сетчатки в настоящее время является спектральная ОКТ (SD-OCT). Достижения этого метода могут обеспечить не только лучшее понимание патогенеза неоваскулярной ВМД, но и внести существенный вклад в разработку новых стратегий лечения пациентов с данной патологией.
Неоваскулярная ВМД представлена ХНВ, растущей сквозь мембрану Бруха под ретинальный пигментный эпителий (РПЭ), а также в субретинальное пространство. Развитие неполноценных новообразованных сосудов приводит к появлению интраретинальной жидкости, кровоизлияний, отслойки РПЭ и нейроэпителия (НЭ) сетчатки, признаки которых четко визуализируются на SD-OCT. В настоящее время интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов являются золотым стандартом лечения пациентов с неоваскулярной ВМД и показывают хорошие анатомические и функциональные результаты. Результат антиангиогенной терапии зависит от множества факторов, таких как: характер поражения, продолжительность заболевания, кратность лечения. Более того, морфологический и функциональный ответы на антиангиогенную терапию могут не соответствовать друг другу.
В работе Амоаку и соавт. [W.M. Amoaku et al. Defining response to anti-VEGF therapies in neovascular AMD Eye (Lond). 2015 Jun;29(6):721-31] представлен способ классификации ответа на антиангиогенную терапию при неоваскулярной ВМД на основе анализа динамики остроты зрения и морфологических особенностей макулярной зоны макулы по данным ОКТ. Под хорошим ответом понимали отсутствие жидкости, либо уменьшение толщины центральной зоны сетчатки на 75% от исходных значений с улучшением остроты зрения на 5 и более букв в системе ETDRS. Частичным ответом считали уменьшение толщины центральной зоны сетчатки 25-75% от исходного с улучшением остроты зрения на 1-5 букв в системе ETDRS. Плохим ответом характеризовали отсутствие каких-либо морфологических и функциональных изменений. Способ принят за ближайший аналог.
Недостатком данного способа является отсутствие оптимального долгосрочного прогноза на лечение, определение необходимой кратности терапии.
Таким образом, определение дополнительных морфологических и топографических характеристик поражения сетчатки при развитии ХНВ может помочь в выявлении рецидивов заболевания, а также в долгосрочном прогнозировании ответа на лечение.
В 2009 году Коскас и соавт. [Coscas G et al. Optical Coherence Tomography in Age-Related Macular Degeneration. Heidelberg, Sprin- ger, 2009; p.171-274] сообщили об обнаружении на снимках SD-OCT ранее невидимых интраретинальных изменений, которых обозначили гиперрефлективными точками (ГРТ). ГРТ на SD-OCT представляют собой хорошо очерченные частицы диаметром от 20 до 40 мкм и имеют равную или более высокую отражательную способность, чем визуализируемая линия комплекса РПЭ-мембрана Бруха.
ГРТ визуализируют во всех слоях сетчатки, в первую очередь их находят вокруг скопления жидкости в интраретинальных кистах. Также ГРТ выявляют в случае окклюзии вен сетчатки и при диабетическом макулярном отеке [Ogino K, et al. Characteristics of optical coherence tomographic hyperreflective foci in retinal vein occlusion. Retina 2012;32:77-78; Bolz M, et al. Optical coherence tomographic hyper-reflective foci: a morphologic sign of lipid extravasation in diabetic macular edema. Ophthalmology 2009; 116:914-920]. Рассматривают несколько теорий происхождения ГРТ, наиболее вероятной в случае неоваскуляной ВМД в настоящее время признают теорию воспаления и активации микроглии сетчатки. По нашему мнению, использование SD-OCT для последующего наблюдения за ГРТ (которые офтальмоскопически невидимы), являются чрезвычайно полезным инструментом для выявления ранних изменений при экссудативной ВМД. Следовательно, наличие, а также колебания количества ГРТ можно рассматривать как важный диагностический маркер для принятия решения о сроках и кратности антиангиогенной терапии при экссудативной ВМД.
Задачей изобретения является определение ответа на антиангиогенную терапию путем выявление наличия и оценки динамики количества ГРТ до и после интравитреальной инъекции антиангиогенного препарата.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность выбора препарата, адекватной кратности последующих интравитреальных инъекций и сроков наблюдения за пациентом.
Технический результат достигается за счет выявления наличия и оценки динамики количества ГРТ с помощью ОКТ (томограф Spectralis) в режиме высокого разрешения (HR) получения изображения с применением функции усреднения сканов (ART Mean).
Нами были проведены исследования по выявлению изначального количества и динамики изменения ГТР у пациентов с ХНВ при экссудативной ВМД. На основании полученных данных был выявлен значимый ОКТ-признак, характерный для положительного ответа на антиангиогенную терапию, достоверность которого подтверждается дальнейшим динамическим наблюдением за анатомо-функциональными изменениями.
Способ осуществляют следующим образом
До и через 1 месяц после интравитреального введения анти-VEGF препарата проводят оптическую когерентную томографию макулярной зоны сетчатки в режиме высокого разрешения и получения изображения с применением функции усреднения сканов. В горизонтальном В-скане, проходящим через центральную ямку, в пределах 2 мм от центра fovea определяют количество интраретинальных гиперрефлективных точек. При уменьшении их количества более чем в два раза от исходных значений прогнозируют благоприятный ответ на последующую анти-VEGF терапию.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Пациентка Л., 65 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза. На момент контрольного осмотра: Vis OD=1,0. Vis OS=0,4 н/к. Офтальмоскопия левого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,1ДД. В макулярной области: отслойка ретинального пигментного эпителия, макулярный отек. На периферии сетчатки без очаговых изменений.
При проведении SD-OCT макулярной зоны в режиме высокого разрешения и получения изображения с применением функции усреднения сканов на горизонтальном В-скане, проходящим через центральную ямку, визуализировали отслойку РПЭ, отслойку НЭ, интра- и субретинальную жидкость, а также 46 интраретинальных гиперрефлективных точек в пределах 2 мм от центра fovea - Фиг. 1. Через 1 месяц после интравитреальной инъекции афлиберцепта по данным SD-OCT макулярной зоны количество интраретинальных гиперрефлективных точек сократилось до 21 - Фиг. 2. Таким образом, количество ГРТ сократилось более чем в два раза от исходных значений, что служит благоприятным маркером при последующей анти-VEGF терапии и как следствие, более прогнозируемым улучшением остроты зрения у данной пациентки.
Пример 2
Пациентка М., 70 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза. На момент контрольного осмотра: Vis OD=0,7 н/к. Vis OS=0,4 н/к. Офтальмоскопия левого глаза: ДЗН бледноват, границы четкие. Э/Д=0,35ДД. В макулярной области: отслойка ретинального пигментного эпителия, макулярный отек, диспигментация.
При проведении SD-OCT макулярной зоны в режиме высокого разрешения и получения изображения с применением функции усреднения сканов на горизонтальном В-скане, проходящим через центральную ямку, визуализируют отслойку РПЭ, отслойку НЭ, большое количество интра- и субретинальной жидкости, кистозный макулярный отек, а также 29 интраретинальных гиперрефлективных точек в заданных ранее пределах - Фиг. 3. Через 1 месяц после интравитреальной инъекции афлиберцепта по данным SD-OCT макулярной зоны количество ГРТ сократилось до 12 - Фиг. 4. В данном случае сокращение ГРТ более в чем в 2 раза служит благоприятным маркером для последующей анти-VEGF терапии и как следствие, более прогнозируемым улучшением остроты зрения.
Пример 3
Пациентка Г., 69 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза. На момент контрольного осмотра: Vis OD=0,3 н/к. Vis OS=0,8 н/к. Офтальмоскопия правого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,3ДД. В макулярной области: отслойка ретинального пигментного эпителия, макулярный отек, диспигментация. На периферии сетчатки без очаговых изменений.
При проведении SD-OCT макулярной зоны в режиме высокого разрешения и получения изображения с применением функции усреднения сканов на горизонтальном В-скане, проходящим через центральную ямку, визуализируют отслойку РПЭ, отслойку НЭ, интра- и субретинальную жидкость, а также 36 ГРТ в заданных ранее пределах - Фиг. 5.
Через 1 месяц после интравитреальной инъекции афлиберцепта по данным SD-OCT макулярной зоны в режиме folow-up количество ГРТ незначительно сократилось до 35 - Фиг. 6. Обращает на себя внимание, что по другим критериям (сокращение интраретинальной жидкости, уменьшение отслойки РПЭ и НЭ), у пациентки наблюдается положительная динамика. На этом основании продолжена терапия. Однако через месяц после трех загрузочных инъекций у пациентки наблюдается отрицательная динамика в виде резкого увеличения отслойки РПЭ, количества интра- и субретинальной жидкости, появления субретинального кровоизлияния - Фиг. 7. Таким образом, при отсутствии динамики количества ГРТ по данным SD-OCT или их незначительного уменьшения, ХНВ может быть более активной и прогноз при последующей анти-VEGF терапии следует считать неблагоприятным. В таких случаях требуется более тщательный промежуточный контроль между инъекциями, строгое выполнение графика анти-VEGF терапии, возможная замена препарата при неудовлетворительных результатах.
Таким образом, предложенный способ позволяет прогнозировать ответ на повторную анти-VEGF терапию хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) у пациентов с возрастной макулярной дегенерации (ВМД) по данным динамики количества гиперрефлективных точек для определения дальнейшей тактики ведения пациентов.