Способ диагностики сепсиса у больных гемобластозами с сопутствующей тромбоцитопенией
METHOD FOR DIAGNOSIS OF SEPSIS IN PATIENTS WITH HEMOBLASTOSIS WITH CONCOMITANT THROMBOCYTOPENIA

Изобретение относится к медицине, в частности к гематологии, и может быть использовано для диагностики сепсиса путем определения сывороточного содержания синдекана-1 у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией.
Инфекционные осложнения являются одной из основных причин смертности у пациентов с острыми лейкозами [1]. Известно, что проведение интенсивной цитостатической терапии у больных онкогематологическими заболеваниями часто сопровождается развитием гематологической токсичности [2], основными проявлениями которой являются лейкопения и тромбоцитопения. Пациенты в состоянии нейтропении особенно уязвимы для инфекций, которые, быстро прогрессируя, приводят к септическому шоку и гибели [3].
В настоящее время сепсис диагностируется согласно критериям консенсуса «Сепсис 3» при наличии подозреваемой или документированной инфекции в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией, о развитии которой заключают по индексу шкалы SOFA на 2 балла и более [4]. Шкала SOFA учитывает патофизиологические изменения дыхательной, сердечнососудистой систем, печени, почек, центральной нервной системы и коагуляционные нарушения. Последние оценивают по наличию  тромбоцитопении (тромбоцитопения менее 50х109/л соответствует 3 баллам, а менее 20х10 9/л - 4 баллам шкалы SOFA) [5].
Недостатком данного способа диагностики сепсиса у больных острыми лейкозами является развитие тромбоцитопении вследствие угнетения костномозгового кроветворения после цитостатической терапии, что может вести к гипердиагностике сепсиса и необоснованному назначению патогенетической терапии этого критического состояния.
Предлагаемый метод заключается в верификации наличия сепсиса у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией с помощью дополнительного лабораторного критерия - определения концентрации синдекана-1 в сыворотке периферической крови.
В последние годы наглядно показана роль протеогликана синдекан-1 при развитии сепсиса, высвобождающегося в процессе повреждения эндотелиального гликокаликса [6, 7]. Однако данный показатель не включен в перечень критериев диагностики сепсиса, в том числе и у больных острыми лейкозами.
Целью изобретения является разработка способа диагностики сепсиса у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией, позволяющего повысить точность определения этого критического состояния.
В процессе проведения патентно-информационного поиска не выявлено источников, порочащих новизну предполагаемого изобретения.
Заявляемое изобретение разработано в отделе организации и сопровождения научных исследований ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России в соответствии с планом научно-исследовательской работы.
Способ осуществляют следующим образом. При наличии предполагаемой или доказанной инфекции, у пациента с острыми лейкозом и сопутствующей тромбоцитопенией определяют показатели, необходимые для расчета баллов по шкале SOFA. Одновременно устанавливают концентрацию синдекана-1 в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы Enzyme-linked Immunosorbent Assay Kit For Syndecan 1 (SDC1) (Cloud-Clone Corp., США).
При подозрении на наличие сепсиса у больных осуществляют взятие 9 мл венозной крови в вакуумную пробирку с активатором свертывания. Образец периферической крови доставляют в лабораторию в кратчайшие сроки (в течение 24 часов после взятия). После доставки биологического образца для исследования, пробирку помещают в центрифугу СМ-6М (Biosan, Латвия) и центрифугируют со скоростью 3000 об/мин при температуре 22±1°С в течение 15 мин. После центрифугирования дозатором с наконечником аккуратно собирают сыворотку, не задевая слой, содержащий форменные элементы крови. Анализ проводят согласно инструкции производителя. Оценку результатов осуществляют на полуавтоматическом иммуноферментном анализаторе Infinite 200 PRO (Тесап, Австрия). Для расчета сывороточных концентраций синдекана-1 используют пакет программ MS Office Excel 2003.
Диагноз сепсиса у больных острыми лейкозами с тромбоцитопенией устанавливают при наличии предполагаемой или доказанной инфекции, остро возникших органных дисфункциях, оцененных по шкале SOFA в 2 и более баллов и содержании сывороточного синдекана-1, превышающем 4,37 нг/мл. Диагноз сепсиса маловероятен (не устанавливается), если при наличии предполагаемой или доказанной инфекции у больных острыми лейкозами с тромбоцитопенией остро возникшие изменения по шкале SOFA обусловлены только тромбоцитопенией и отсутствует повышение уровня синдекана-1 (менее 4,37 нг/мл). В этом случае состояние расценивают как инфекционное осложнение и назначают антибактериальную, противогрибковую или противовирусную терапию в зависимости от вида возбудителя.
Исследования выполнены у 34 пациентов (23 мужчин и 11 женщин) с острыми лейкозами и сопутствующей тромбоцитопенией. Медиана возраста составила 45 лет. Определена статистически значимая зависимость содержания синдекана-1 от концентрации прокальцитонина (r=0,52, р=0,002). Установлено, что повышение уровня синдекана-1 более 4,37 нг/мл при диагностике сепсиса в 4 и более раз превышало таковой у здоровых доноров.
Разработанный способ диагностики сепсиса у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией позволил в 67% случаев получить положительный результат, при этом специфичность теста составила 92%. Способ отличается от аналога тем, что позволяет диагностировать сепсис у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией по содержанию синдекана-1 в сыворотке крови, превышающему 4,37 нг/мл с учетом показателей шкалы SOFA в 2 и более баллов. При таком сочетании значений шкалы и уровня синдекана-1 рекомендуется назначать этиотропную терапию, направленную на эрадикацию возбудителя и патогенетическую терапию сепсиса. В случае, если остро возникшие изменения по шкале SOFA обусловлены только тромбоцитопенией, а содержание синдекана-1 не превышает 4,37 нг/мл, повышение температуры тела расценивают как инфекционное осложнение и назначают этиотропную антибактериальную, противогрибковую или противовирусную терапию согласно принятым протоколам лечения.
Пример 1.
9
9
Больной Р., 66 лет, поступил в отделение анестезиологии-реанимации ФГБУН КНИИГ и ПК ФМБА России 19.11.2019 г. Диагноз при поступлении: острый миелобластный лейкоз, острый период, флегмона тыла левой кисти. Дифференциальный диагноз сепсиса. Клинические и лабораторные данные: состояние тяжелое, обусловлено острым периодом острого лейкоза, явлениями опухолевой интоксикации. В области тыла левой кисти участок отечности и гиперемии кожи, болезненный при пальпации размерами 6х5 см без четких границ. Субфебрилитет 37,2°С. Среднее АД 77 мм.рт.ст. без применения катехоламинов. Оценка ЦНС по Глазго - 15 баллов. В общем анализе крови: гемоглобин 83 г/л, лейкоциты 8,2х10/л, тромбоциты 46х10/л. В биохимическом анализе: билирубин 24 мкмоль/л, креатинин 109 мкмоль/л, С-реактивный белок - 0,049 г/л, прокальцитонин - 0,17 нг/мл. Оценка по шкале  SOFA составила 3 балла. Наличие очага инфекции и количество баллов шкалы SOFA, равное или превышающее 2 балла, позволяет диагностировать сепсис, согласно критериям консенсуса «Сепсис 3». Сывороточное содержание синдекана-1 составило 2,9 нг/мл. Диагноз сепсиса отклонен, что подтверждено незначительным повышением уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Проведение противоопухолевой терапии, местного лечения флегмоны и внутривенного введения антибиотиков привело к стабилизации состояния, купированию инфекционного процесса и переводу пациента в гематологическое отделение для дальнейшего лечения.
Пример 2.
9
9
Больной Л., 38 лет, поступил в отделение анестезиологии-реанимации ФГБУН КНИИГ и ПК ФМБА России 28.09.2020 г. Диагноз при поступлении: острый лимфобластный лейкоз, рецидив, парапроктит, септический шок. Состояние крайне тяжелое. Лихорадка 38,2°С. До перевода на ИВЛ оценка ЦНС по Глазго - 13 баллов. PaO2/FiO2>400. Среднее АД 70 мм.рт.ст. на фоне введения норадреналина 1 мкг/кг/мин. В общем анализе крови: гемоглобин 78 г/л, лейкоциты 0,1х10/л, тромбоциты 4х10/л. В биохимическом анализе: билирубин 33 мкмоль/л, креатинин 110 мкмоль/л, С-реактивный белок - 0,3 г/л, прокальцитонин - 1,17 нг/мл. Оценка по шкале SOFA - 12 баллов. Сывороточное содержание синдекана-1 составило 38,8 нг/мл. Несмотря на проведение массивной антибактериальной, противогрибковой терапии, патогенетической терапии сепсиса, протезирования жизненно-важных функций пациент погиб при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности.
Пример 3.
9
9
Больная Ш., 41 года, поступила в отделение анестезиологии-реанимации ФГБУН КНИИГ и ПК ФМБА России 16.04.2019 г. Диагноз при поступлении: острый лимфобластный лейкоз, нижнедолевая пневмония слева. Пятые сутки перерыва высокодозной химиотерапии. По данным компьютерной томографии в нижней доле левого легкого, преимущественно в S9, S10, определяется зона уплотнения легочной ткани неправильной треугольной формы с неровными нечеткими контурами, с видимыми просветами бронхов размерами 77х65 мм.  Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, чистые. Лихорадка 38,6°С. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах слева. ЧДД 18 в мин. PaO2/FiO2>400. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 88 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст.  Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. В общем анализе крови: гемоглобин 78 г/л, лейкоциты 0,1х10/л, тромбоциты 4х10/л. В биохимическом анализе: билирубин 10 мкмоль/л, креатинин 68 мкмоль/л, С-реактивный белок - 0,232 г/л. Оценка по шкале SOFA - 4 баллов. Сывороточное содержание синдекана-1 составило 1,55 нг/мл. Диагноз сепсиса отклонен. Смена антибактериальной и усиление противогрибковой терапии привело к купированию лихорадки на 3 сутки, больная переведена в гематологическое отделение.
Пример 4.
0
9
9
Больная Д., 45 лет, поступила в отделение анестезиологии-реанимации ФГБУН КНИИГ и ПК ФМБА России 16.04.2019 г. Диагноз при поступлении: острый миелобластный лейкоз, состояние после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, кожная РТПХ, сепсис, септический шок. Состояние тяжелое. Жалобы на выраженную слабость, боли в мышцах, одышку. Температура тела 37,2 С. Дыхание проводится во все отделы, слева в нижней доле ослаблено, там же незвучная крепитация и мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 22 в мин SpO2 92% при дыхании атмосферным воздухом, 98% на фоне дыхание увлажненным кислородом через лицевую маску. PaO2/FiO2 - 256. АД 70/40 мм.рт.ст. Пульс 120 уд/мин. В общем анализе крови: гемоглобин 80 г/л, лейкоциты 0,1х10/л, тромбоциты 18х10/л. В биохимическом анализе: билирубин 11 мкмоль/л, креатинин 487 мкмоль/л, С-реактивный белок - 0,247 г/л. Оценка по шкале SOFA - 13 баллов. Сывороточное содержание синдекана-1 составило 27,7 нг/мл. Диагноз сепсиса подтвержден. Несмотря на проведение массивной антибактериальной, противогрибковой терапии, патогенетической терапии сепсиса, респираторной поддержке, введение катехоламинов больная погибла при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности.
Предлагаемый способ информативен, может быть использован в гематологических отделениях, отделениях реанимации для диагностики сепсиса у больных острыми лейкозами с наличием тромбоцитопении.
Список литературы:
1. Febrile Neutropenia in Acute Leukemia. Epidemiology, Etiology, Pathophysiology and Treatment / B.A. Hansen, О Wendelbo, O. Bruserud, et al. // Mediterr J Hematol Infect Dis. - 2020. -Vol. 12 (1): e2020009.
2. Рабдомиолиз у больных гемобластозами в процессе интенсивной химиотерапии / А.В. Лянгузов, Л.В. Колотилов, Т.П. Загоскина // Общая реанимтология. - 2009. - Том V №4. - С. 60-65.
3. Sepsis and Acute Myeloid Leukemia: A Population-Level Study of Comparative Outcomes of Patients Discharged From Texas Hospitals / LA. Malik, M. Cardenas-Turanzas, S. Gaeta, G. Borthakur, K. Price, J. Cortes, J.L. Nates. // Clin. Lymphoma Myeloma Leuk. - 2017. - Vol. 17 (12): e27-e32.
4. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги / В.А. Руднов, В.В. Кулабухов. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2016. - Том 13 №4. - С. 4-11.
5. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock / A. Rhodes, L.E. Evans, W. Alhazzani, et al. // Intensive Care Med. - 2017. - Vol. 43(3). - P. 304-377.
6. Therapeutic Restoration of Endothelial Glycocalyx in Sepsis / J.W. Song, J.A. Zullo, D. Liveris, M. Dragovich, X.F. Zhang, M.S. Goligorsky J. Pharmacol. Exp. Ther. - 2017. - Vol. 361(1). - P. 115-121.
7. Glycocalyx in Endotoxemia and Sepsis / M.S. Goligorsky, D. Sun // Am. J. Pathol. -2020. - Vol. 190 (4). - P. 791-798.