Организационные основы системы обязательного медицинского страхования в России

Фролова Т.Н.

СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ

14.2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

Фролова Татьяна Николаевна, аспирант Научно-исследовательского института труда и социального страхования

Аннотация. Статья посвящена исследованию организационно-правовых основ системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, выработке рекомендаций по их совершенствованию. Ключевые слова: обязательное медицинское

страхование, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, медицинская организация, страховая медицинская организация

ORGANIZATIONAL BASES OF SYSTEM OF THE OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE IN RUSSIA

Frolova Tatyana Nikolaevna, post-graduate student of the Scientific-research Institute of Labour and Social Insurance

Annotation: The article is devoted to research of organizing-juridical bases of obligatory medical insurance in Russian Federation, development of recommendations about its perfection.

Keywords: obligatory medical insurance, territorial found of the obligatory medical insurance, medical organization, insurance medical organization

Подлинно страховая система характеризуется единым страховым пространством, охватывающим всю территорию страны, где действуют общие правила страхования населения, финансирования, принципы оказания медицинской помощи, защиты интересов застрахованных и т.п. В действующей российской системе обязательного медицинского страхования (далее

- ОМС) этого нет, она эклектична.

В ходе создания системы ОМС возникли ее разные модели в субъектах Российской Федерации. Рассмотрим их более подробно.

Первый вариант предусматривает финансирование территориальных программ ОМС только через страховые медицинские организации. В ОМС могут участвовать страховые медицинские организации в любой организационно-правовой форме. Их основная задача -осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой ОМС. Страховые медицинские организации осуществляют контроль над объемом и качеством медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных.

Страховые медицинские организации выполняют функции страховщика в соответствии с п.1 ст. 14 Закона России об обязательном медицинском страхова-нии1 и договором о финансовом обеспечении ОМС,

^Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010

г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Рос-

получая из территориальных фондов ОМС (далее -ТФОМС) средства на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования. Действующим законодательством России предусмотрен и механизм конкурсного отбора для участия в реализации территориальных программ.

Сбор страховых взносов осуществляют фонды ОМС, а медицинские услуги, входящие в гарантированный перечень, предоставляются на основании договоров между страховыми медицинскими организациями и соответствующими медицинскими организациями.

После оказания пациенту необходимой помощи, предусмотренной программой ОМС, медицинское учреждение выставляет страховой медицинской организации счет для оплаты. Страховая медицинская организация производит проверку сроков, объемов, качества лечения, соответствие его стоимости утвержденным тарифам, а затем направляет фондам ОМС уточненные сведения, по которым они перечисляют средства на ее счет для окончательного расчета с медицинским учреждением. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования2.

Финансовое взаимодействие ТФОМС и страховой медицинской организации строится на основе финансирования по дифференцированным подушевым нормативам и числа застрахованных граждан. В основе расчета среднедушевого норматива - разница между поступившими на ОМС средствами в бюджет ТФОМС и расходами, связанными с пополнением нормированного страхового запаса, оплатой счетов по оказанной медицинской помощи гражданам, расходами на содержание аппарата ТФОМС. Нормированный страховой запас определяется в размере, не превышающей месячной потребности в оплате медицинских услуг.

Во всех субъектах Российской Федерации подушевой норматив дифференцируется по половозрастным критериям. Средства, перечисляемые со счета ТФОМС на счет страховой медицинской организации, направляются на: авансирование и оплату медицинских услуг, предоставленных лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ); формирование резервов; расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации в пределах установленного норматива; выплату вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС.

Итак, в этой модели осуществляется подушевое финансирование из ТФОМС страховой медицинской организации, а страховая медицинская организация после проведения медико-экономической экспертизы оплачивает фактически оказанные медицинскими организациями услуги, формирует резервы. Эта модель соответствует действующим на данный момент нормативно-правовым актам, но возникают проблемы применения бюджетной классификации, составления бюджетной отчетности.

Во втором варианте организации ОМС функции страховщиков выполняют непосредственно ТФОМС и их филиалы, а также представительства (этот вариант предусмотрен также Законом России об обязательном медицинском страховании /п.11 ст.14/). Эта схема

сийской Федерации» (д ействующая редакция) //Консультант Плюс. - 2011. - 20 мая.

-Это положение Федерального закона Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» вступает в силу с 1 января 2012 г.

представляется наиболее экономной постольку, поскольку предполагает сокращение административных расходов. Ее внедрение в отдельных субъектах Российской Федерации было связано с малочисленностью и низкой плотностью населения, отсутствием страховых компаний.

Третья модель - «смешанный вариант» Здесь в качестве страховых компаний выступают как страховые медицинские организации (далее - СМО), так и филиалы ТФОМС.

До сравнительно недавнего времени существовала и четвертая модель, особенностью которой являлось то, что прежний Закон об ОМС выполнялся только в части сбора страховых взносов за работающее население. За неработающее население местная администрация средства в ТФОМС не вносила. Собранные страховые взносы напрямую передавались в органы управления здравоохранением (местные и федеральные). Все это означало, что здесь ОМС, как таковое, отсутствовало.

В настоящее время в большинстве субъектов Российской Федерации в качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, хотя в ряде субъектов эту функцию выполняют ТФОМС.

Альтернативы при выборе организационной модели обязательного медицинского страхования в регионах представлены в табл.1:

Таблица 1.

Альтернативы при выборе модели

Альтернативы

1. Двоение средств от ТФОМС доЛПУ В полном объеме иерее СМО Частично или в полном объеме непосредственно от ТФОМС до ЛПУ

2. Дифференциация подушевого норматива в рамках выполнения территориальной программы оке В зависимости от полов ов ре стою состава В зависимости от структуры прокивания за страхов аншх

3. Тарифы оказания медицинской помощи Учитывают в составе стоимости услуги тогъиэ 5 статей расходов ЛПУ Учитывают в составе стоимости услуги все или больше чем 5 статей реоссдов ЛПУ {кроме расходов на уплету налога на имущество и земельного налога)

Рассчитаны по видам помощи, исходя № количественных объемов оказания Рассчитаны. исходя ив федеральных стандартов по законченном случаям ле-ения

медицин скэи помощ и Применяются ко всем видам помощи Применяется только к стационарной помощи

4. Применение санкцій по результатам экспертиз ь Применяются ко всем сметам, вы ста вл ен ны м Л ПУ Применяется только к счету на оказание мед щи некой помощи, по которой выявлена врачебная ошибка иг»1 отклонение от стандарта в результате экспертизы

5 Организация экспертизы СМО СМО * нез ав исимые эксперты + региональный орган здравоохранения. ТФОМС ит.п.

в Право ЛПУ на расходование полученных за оказанные услуги средств ОМС Распределяет полученнь е средства на оплату оказанной медицшемэй помощи по 5 статьям в соответствии с действующей тарифной сеткой, нормативами ит.п. Самостоятельно определяет направления расходования средств

Показатели территориальной программы ОМС В рамках базовой программы ОМС Сверх базовой программы ОМС

Конечно, наличие разных моделей медицинского обслуживания вполне допустимо. Более того, оно может быть полезным, так как позволяет учитывать региональную специфику, но при условии, что эти модели:

- во-первых, базируются на действующем законодательстве России, регулирующем отношения в сфере здравоохранения и медицинского страхования, и отражают страховые принципы его организации;

- во-вторых, обеспечивают гарантии гражданам, независимо от их места жительства на территории Рос-

сийской Федерации в получении бесплатных медицинских услуг как минимум на уровне Федеральной базовой программы.

Вместе с тем наличие разных моделей создает и определенные трудности, в частности, возникают проблемы управленческого характера и пр. Все более становится очевидной потребность в организационноуправленческой реформе системы ОМС, которая должна привести к внедрению единой модели управления во всех субъектах Федерации. Об этом же говорит и тот факт, что с принятием нового Федерального закона Российской Федерации об обязательном медицинском страховании соответствующее законодательство на уровне субъектов Российской Федерации принято еще не всеми из них.

Вариативность организационной модели ОМС связана и с многообразием медицинских организаций, принимающих участие в качестве субъектов этой системы. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационноправовой формы, имеющие соответствующие лицензии; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Рассматриваемые медицинские организации включаются в соответствующий реестр медицинских организаций. Вопросы организационно-правовых форм производителей медицинских услуг во многом были урегулированы специальным законодательным актом от 8 мая 2010 г. №83-ФЗ3

Анализируя мировой опыт, а также современные тенденции развития системы ОМС в России можно выделить три основных способа обеспечения населения медицинскими услугами:

1) создание и содержание сети государственных (муниципальных) организаций, занимающихся оказанием населению бесплатной (в рамках программ государственных гарантий) медицинской помощи;

2) закупка государственными (муниципальными) органами услуг у производителей медицинских услуг любых организационно-правовых форм;

3) реализация механизмов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения.

Проблема выбора способов обеспечения населения бесплатными медицинскими услугами стала актуальной в России лишь в последнее время4: частный сегмент в здравоохранении уже составляет достаточно развитую структуру, а вот материально-техническая база учреждений здравоохранения сильно износилась и нуждается в серьезной модернизации, что делает значимым рассмотрение вариантов государственночастного партнерства.

Определение способов обеспечения населения бесплатными медицинскими услугами по программам государственных гарантий предполагает, в первую очередь, оценку эффективности уже имеющихся форм.

Так, реформирование бюджетной сферы делает актуальным не только внедрение иных типов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, отличных от бюджетных учреждений (например,

^См.: Федеральный закон Российской Федерации от 8 мая 2010 г. №83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» //КонсультантПлюс. - 2011. - 20 мая.

4Хайруллина И.С. Выбор типов учреждений здравоохранения:

обоснование, возможности и угрозы. - М., 2011. - С.16-17.

Фролова Т.Н. СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ

автономные учреждения), но и рассмотрение вопросов целесообразности использования иных организационно-правовых форм государственных (муниципальных) производителей медицинских услуг (табл.2):

Таблица 2.

Организационно-правовые формы медицинских организаций, участвующих в программах государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

Организационноправовые формы Возможные )Ч редители. в СОСТБ еТСТЬ 1*1 С действующим га ко нод ател ьством Характеристика организации с точки зрения учредителя ; собственна) Характеристика организации с точки зрения цели деятельности

Хозяйственные общества: - акционерное общество (ОАО. ЗАО) - общество с ограниченной ответственностью (ООО) или с до пот итбль ной ответственностью ФЛ. ЮЛ ОБПЮЛ РФ. субъект РФ. МО Любые субъекты грэкданоого оборота, за исключением тех. юм у это прямо запрещено Частые, государственны емун и 1^1 пал ьнь е Коммерческие

Хозя й сгвен ны е товарищества: - полное товарищество - товарищество на вере ! коммандитное товарищество) ОБПЮЛ (то/ъю индивидуальные предприниматели) ЮЛ (то/ъмо коммерческие организац.ы) ОБПЮЛ (тотъмэ индивидуальные предприниматели) ЮЛ (то/ъмо коммерческие организац.«1) ФЛ (только в качестве ЕКЛЭД-ИКОВ) Частые Коммерчесше

Г осуда рсгве нные и мунщипальные унитарны е предприятия РФ. субъект РФ. МО Г осударсгвенные.Муниципальное Коммерчесюге

Фонды ФЛ. ЮЛ РФ. субъект РФ. МО Частые Г осударсгвенныемунщипальюе Некоммерчеоз1е

Учреждения: - частные - бюдаетные - автономные ФЛ. ЮЛ РФ. субъект РФ. МО РФ. субъект РФ. МО Частые Г осуд а рсгве ни ые.Му м щи пагь нь*е Г осуд а рсгве ни ые.Му м щи пагь нь*е Некоммериесше Некоммериесше Некоммериесше

Автономные некоммерческие организациі ФЛ. ЮЛ РФ. субъект РФ. МО Частые Г осударсгвенныемунщипальюе Некоммериеоз1е Некоммерческие

заций . Представляется, что это не совсем так: хотя форма унитарного предприятия позволяет установить некоторые рамки деятельности организации, но в этих рамках она ведет себя как коммерческая организация, и ее стремление к извлечению прибыли может войти в конфликт с целями деятельности данных организаций. В связи с этим расширение использования данной формы не может рассматриваться в качестве перспективного направления организационно-экономических преобразований существующих государственных и муниципальных учреждений7.

В данном случае возникает непростой вопрос о возможной приватизации бюджетных учреждений здравоохранения. Нередко ученые и государственные деятели говорят о необходимости такой приватизации8. Однако, на наш взгляд, при рассмотрении ее целесообразности и вариантов следует поддержать точку зрения И.С. Хайруллиной, которая заключается в том, что при оценке подобной целесообразности необходимо исходить, в первую очередь, из целей такой приватизации, критериев ее применимости в конкретных ситуациях, методах оценки достижения целей и пр.9

Возможные цели приватизации в здравоохранении представлены в табл.3:

Таблица 3.

Возможные цели приватизации в здравоохранении

Возможные цели приватизации Т радиционные пути достижения целей Применимость к сфере здравоохранения

Повышение эффективности деятельности организации Преобразование в другую о рган иза цио нн о- право в ую форму Повышение эффективности является вспомогательной задачей в сравнении с основной целью деятельности бюджетного учреждения

Избавление от ненужньх объектов Продажа имущества закрепленного за учреждением .Пишними объекты здравоохранения бывают Фай не редко

Получение допошительных доходов в бюджет Продажа имущества закрепленного за учреждением Решение социальной задачи важнее временного решения финэнссвьх задэ-

‘используемые в таблице сокращения: ФЛ - физические лица; ЮЛ - юридические лица; ОБПЮЛ - организация без прав юридического лица; МО - муниципальные образования

Государственные учреждения субъектов Российской Федерации и муниципальные учреждения, участвующие в реализации территориальных программ ОМС, не могут быть созданы в виде казенных учреждений5, что противоречит пп.1 п.1 ст.15 Закона России об обязательном медицинском страховании, где установлено, что медицинская организация, участвующая в системе ОМС может быть в любой организационноправовой форме, предусмотренной законодательством Российской Федерации.

Среди наиболее распространенных форм медицинских организаций, участвующих в ОМС, - бюджетные учреждения. Как уже отмечалось, организации, работающие в государственно-муниципальной системе ОМС, могут быть не только некоммерческими, но и коммерческими (это могут быть унитарные предприятия или акционерные общества).

Существует мнение, что государственное или муниципальное унитарное предприятие на праве хозяйственного ведения является наилучшей из возможных организационно-правовых форм медицинских органи-

Достаточно решительные меры государства по внедрению новых организационно-правовых форм и типов учреждений в общественном секторе, которые мы видим на примере автономных учреждений, дают основания не торопиться с прямой широкомасштабной приватизацией, рассмотрев опыт работы новых орга-низаций10. Кроме того, следует учитывать и негативный опыт приватизации в других секторах экономики, например, промышленности, а «высокий уровень коррупции в обществе, недостаточно эффективная работа судов по защите государственной (муниципальной) собственности создают опасения в том, что приватизация медицинских учреждений может обернуться

11

крахом системы здравоохранения» .

Ряд муниципальных и частных производителей медицинских услуг функционирует в форме акционерных

-Федеральный закон Российской Федерации от 8 мая 2010 г. №83-ФЗ.

"Калиниченко В.И., Валькович В.П. Методика расчета стоимости медицинских услуг: проблемы и поиски их решения

//Менеджер здравоохранения. - 2006. - №1. - С.46.

7В настоящее время медицинские организации в форме унитарных предприятий немногочисленны. В эту форму были преобразованы бывшие хозрасчетные лечебные учреждения, в том числе стоматологические, ортопедические, реабилитационные медицинские организации.

^Шишкин С.В. Анализ перспектив развития частного финансирования здравоохранения //Научные труды Института экономики переходного периода. - М., 2009. - №125.

9Хайруллина И.С. Выбор типов учреждений здравоохранения: обоснование, возможности и угрозы. - С.177-178.

“Указ. соч. - С.178.

обществ (АО), имеется немало частных производителей медицинских услуг, которые используют форму некоммерческих организаций (кроме частных учреждений это еще и автономные некоммерческие организации, некоммерческие партнерства, фонды /например, такую организационно-правовую форму имеет бывшая медсанчасть завода «ЗИЛ».

К числу основных направлений модернизации организационной структуры системы ОМС можно отнести следующие:

1. Расширение организационно-правовых форм медицинских учреждений. Одной из таких форм может стать автономное учреждение, что позволит увеличить хозяйственную самостоятельность медицинских учреждений.

2. Развитие рынка добровольного медицинского страхования. Среди конкретных мер, обеспечивающих такое развитие, - налоговые льготы, как для работодателей, так и для работников по уплате страховых взносов. Это позволит привлечь дополнительные средства в развитие добровольного медицинского страхования.

3. Формирование конкурентной модели ОМС, создание условий для выбора страховщика и медицинской организации самим застрахованным, а также обеспечение доступности информации о деятельности страховщиков и медицинских организаций для облегчения выбора застрахованных лиц, конкурсный отбор медицинских организаций для выполнения государственных, муниципальных заданий, увеличение возможностей выбора на основе формирования конкурентных рынков медицинского страхования и медицинских услуг (введение государственных дополнительных программ медицинского страхования, которые могут выбрать граждане).

4. Формирование четких правил деятельности частных медицинских организаций, расширение их участия в системе ОМС с использованием тарифов, отражающих реальные затраты на оказание медицинской помощи.

Список литературы:

1. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября

2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском

страховании в Российской Федерации» (действующая редакция) //КонсультантПлюс. - 2011. - 20 мая.

2. Федеральный закон Российской Федерации от 8 мая 2010 г. №83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» //КонсультантПлюс. - 2011. -20 мая.

3. Калиниченко В.И., Валькович В.П. Методика расчета стоимости медицинских услуг: проблемы и поиски их решения //Менеджер здравоохранения. - 2006. - №1.

4. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. - М., 2010.

5. Хайруллина И.С. Выбор типов учреждений здравоохранения: обоснование, возможности и угрозы. - М., 2011.

6. Шишкин С.В. Анализ перспектив развития частного финансирования здравоохранения //Научные труды Института экономики переходного периода. - М., 2009. -№125.

References:

1. The Federal Law of the Russian Federation from November 29, 2010 №326-FL «About Obligatory Medical Insurance in the Russian Federation» (ccrrent-eeitinn fuunCon) //ConsultantPlus. -2011. - on May, 20th.

2. The Federal Law of the Russian Federation from May 8, 2010 №83-FL «On Amendments to Certain Legislative Acts of the Russian Federation in Connection with the Improvement of the Legal Status of Government (Municipal) Institutions» //ConsultantPlus. - 2011. - on May, 20th.

3. Kalinichenko V.I., Valkovich V.P. Method of Calculating the Cost of Medical Services: Problems and Finding their Solutions //Health Manager. - 2006. - №1.

4. Khairullina I.S. Selection of Types of Health Care: Rationale, Opportunities and Threats. - M., 2011.

5. Shishkin S.V. Analysis of the Prospects for Private Financing of Health Care //Proceedings of the Institute for Economy in Transition. - M., 2009. - №125.

6. Ulumbekova G.E. Health Care in Russia. - M., 2010.

РЕЦЕНЗИЯ

Рецензируемая статья посвящена недостаточно изученному российской экономической наукой феномену (особенно в теоретико-методологическом аспекте), а именно - организационным основам обязательного медицинского страхования в современной России. В целом автор подробно их проанализировал и сумел предложить заслуживающие внимания рекомендации по их совершенствованию.

Следует отметить и взвешенный подход автора к возможной приватизации бюджетных учреждений здравоохранения, его позицию, заключающуюся в том, что при принятии соответствующих решений необходимо исходить, в первую очередь, из оценки достижения поставленных при такой приватизации социальнозначимых целей.

Статья содержательна, логически выстроена, написана на высоком теоретическом уровне.

Автор обладает необходимыми качествами исследователя, а его работа имеет научную и практическую ценность, отвечает требованиям, предъявляемым к статьям по экономической проблематике, и может быть рекомендована к опубликованию в ведущих научных журналах страны.

Научный руководитель,

д.э.н. Е.Г. Мамытов