Змеи семейства Viperidae: к вопросу о нейротоксичности яда

Цель - оценка эффективности купирования приступа бронхиальной астмы (БА) и безопасности применения комбинации препаратов сальгим (сальбутамол, Пульмомед, Россия) и пульмикорт (будесонид, АстраЗенека АБ, Швеция) через небулайзер у пациентов, вызвавших скорую помощь.

Методы. Обследовано 26 пациентов (15 женщин, 11 мужчин, средний возраст - 64 года), обратившихся за скорой помощью в связи с приступом бронхиальной астмы, на адресе вызова проводилась небулайзерная терапия - последовательно, однократно - сальгимом в дозе 5 мг и пульмикортом в дозе 2 мг с динамическим наблюдением состояния пациента. При обследовании определялись: АД, ЧСС, запись ЭКГ, пульсокси-метрия, аускультативная картина, оценивалась адекватность и переносимость терапии.

Результаты. У 21 пациента удалось ку-

пировать обострение с помощью комбинации сальгима и пульмикорта. У 3 пациентов нормализация дыхательной функции достигнута добавлением к терапии верапамила в дозе 10 мг внутривенно. 2 пациента не ответили на проведенную терапию, что потребовало внутривенного введения преднизолона из расчета 1 мг на кг. Оценка бронхолитической терапии проводилась через 20 минут: отмечалось уменьшение одышки, улучшение проведения дыхания при аускультации, увеличение сатурации. Побочные эффекты в виде тахикардии отмечены у 4 пациентов, ни в одном из случаев отмена препаратов не потребовалась.

Выводы. Небулайзерная терапия комбинацией сальгима и пульмикорта является высокоэффективной, хорошо переносимой, удобной схемой догоспитального ведения пациентов с приступом бронхиальной астмы.

© ПАЛАМАРЧУК В.А., САРМАНАЕВ С.Х.

ЗМЕИ СЕМЕЙСТВА МРЕМйЛЕ: К ВОПРОСУ О НЕЙРОТОКСИЧНОСТИ ЯДА

В.А. Паламарчук, С.Х. Сарманаев

Филиал ФГБУЗ Сибирский клинический центр ФМБА России КБ№42, Зеленогорск, Красноярский край; кафедра токсикологии и клинической фармакологии ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России, Москва

Актуальность. В соответствии с эмпирически сложившимися взглядами на закономерности течения острых отравлений, связанных укусами ядовитых змей (шифр Международной классификации болезней [МКБ-10] - Т 63.0), считается, что укусы змеями семейства Viperi-Сае (гадюковые) протекают в основном с коагу-лопатическими проявлениями, а укусы змеями семейства Е!эр1с1ае (кобры и пр.) с клиникой нейротоксического поражения. Тем не менее, при пристальном изучении ситуации профессо-

ром Ю.Н. Уткиным (НИИ БИОХ им. Шемякина-Овчинникова РАН, Москва) было установлено наличие нейротоксичных активных компонентов яда у представителей семейства Viperidae (табл. 1.), что позволяет предполагать вероятность нейротоксического поражения при укусе гадюкой. Как можно видеть из предлагаемых данных таблицы 1, в составе яда гадюк присутствуют нейротоксичные компоненты. Приводимое ниже клиническое наблюдение, заставляет согласиться с гипотезой Ю.Н. Уткина (2011).

Таблица 1. Основные активные компоненты яда змей

Семейство Elapidae Семейство Viperidae

Клинический эффект

Нейротоксичность/паралич Коагулопатия/кровотечение

Основные токсины

Альфа-нейротоксины Цитотоксины Фосфолипазы Протеиназы Металлопротеиназы А2 серин протеиназы Фосфолипазы А2

Гемотоксический компонент Нейротоксический компонент

Металлопротеиназы CRISPs Waglerins Пресинаптические фосфолипазы А2

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

стр. 63

Клинический случай. Больной Х., 50 лет, в экстренном порядке доставлен бригадой скорой помощи с места работы 02.07.2008г. в 10:30 в приемно-диагностическое отделение хирургического корпуса КБ №42 ФМБА России.

Анамнез заболевания: примерно 15 минут назад на работе (работает охранником телецентра, находящегося в лесной зоне) укусила змея-гадюка серой окраски, длиной около 60 см. В течение некоторого времени был без сознания (со слов больного, «ощущения такие, будто ударили палкой по голове»), был обнаружен в бессознательном состоянии, практически сразу после укуса, коллегами, которые и вызвали скорую помощь. Анамнез жизни: соматически здоров, на диспансерном учёте не состоит, аллергии нет.

При поступлении: состояние тяжёлое за счет церебральной, сердечнососудистой, дыхательной недостаточности. Уровень нарушения сознания - заторможенность, сонливость. Жалобы на затруднение дыхания, рвоту съеденной пищей, выраженную слабость, потливость, боль в области левой верхней конечности. Кожа бледная, холодная, мокрая. В области тыла левой кисти следы укуса змеи (2 точки, одна точка в области крупной подкожной вены). АД - 100/50 мм рт.ст., ЧСС - 115 в мин, ЧД - 24 в мин, SaO2 - 97%, FiO2 - 0,21. Отек подкожной клетчатки в области лица, шеи, левого предплечья выражен. Дыхание поверхностное, проводится по всем легочным полям, одинаковое с обеих сторон. Сухие, рассеянные хрипы по всем полям. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс слабый. Живот безболезненный, мягкий, перистальтика выслушивается. Клинический диагноз: Укус змеей (гадюкой). Экзотоксический шок 2-й степени. Отек Квинке.

Лечение (начато в приемном покое). Внутривенная инфузия рефортаном 10% 500 мл. На фоне инфузии больной был транспортирован на каталке в отделение реанимации, где терапия была продолжена: инотропная поддержка (адреналин 0,06 мкг/кг/мин), преднизолон 120 мг внутривенно струйно и 120 мг внутривенно капельно, дексазон 16 мг внутривенно струйно, супрастин 2 мл внутривенно струйно, физиологический раствор 2500 мл внутривенно капельно, лазикс 60 мг внутривенно струйно, мониторинг витальных функций (ЧСС, АД, ЧД, SaO2), оксигенотерапия.

Данные лабораторного обследования. КЩС: декомпенсированный метаболический ацидоз (рH -7.32; ВЕ -2.8; рСО2 - 45,0). Гемоконцентрация (НЬ - 170; Н^ - 51, Лейкоцитов - 8,5х109/л). Биохимическое исследование - в пределах нормы. ЭКГ - ритм синусовый.

В течение одного часа значительное улучшение самочувствия сменилось внезапной, быстро (примерно в течение 20-30 сек) нарастающей синусовой брадикардией до 30 в мин, снижением АД до 40/0 мм рт. ст. (сходно с реакцией гемодинамики при высокой спинальной анестезии). У больного усилилась потливость, появился «страх смерти». Сразу внутривенно струйно атропин 2 мг, скорость введения адреналина увеличена до 0,2 мкг/кг/мин

(перфузор), повторно введен преднизолон в дозе 120 мг. В течение 10 минут восстановлена и стабилизирована гемодинамика, значительно улучшилось самочувствие. Доза адреналина снижена до 0,06 мкг/кг/мин, АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС - 90 в мин, ЧД - 20 в мин. В течение 5 часов купирован отек в области лица и шеи, но сформировался отек левой верхней конечности до подмышечной впадины, боль в области укушенной конечности купирована анальгетиками. Пребывание в реанимационном отделении в течение 6 часов того же дня, сопровождалось улучшением и стабилизацией состояния: отмечен диурез 100 мл/час, отек Квинке, явления экзотоксического шока полностью купированы, введение адреномиметиков прекращено. ЧД -18, АД -120/70 мм рт.ст., ЧСС - 90, SaO2- 98%, FiO2 - 0,21. Пациент был переведен в отделение травматологии для продолжения лечения (отделение находится тремя этажами ниже реанимации). В отделении травматологии на 2 сутки после укуса гадюкой, на фоне стандартной терапии (обезболивание, антикоагулянт, антигистаминные средства, антиагреганты) отмечено внезапное ухудшение состояния в виде кратковременной потери сознания. Врач-невролог не выявил нарушений, однако по результату КТ имела место умеренная смешанная гидроцефалия, более вероятно как проявление энцефалопатии II ст (токсической?). На фоне проводимой терапии состояние улучшилось - АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 74 в мин.

Пациент был выписан домой на 6-е сутки с момента укуса змеей, работоспособность восстановлена полностью. На данный момент (2012 год) -спустя 4 года пациент чувствует себя хорошо, субъективных последствий перенесенного состояния не отмечает

Данный случай еще раз показывает важность мониторинга витальных функций, подготовки персонала к работе в нестандартных ситуациях, оперативности доставки согласованности действий службы СМП и персонала приемного отделения, подтвердил необходимость определения тяжести укуса змей семейства гадюковых - Vipendae [Султанов М.Н., 1977; Audeberg Р, 1994]: 0 степень (лёгкая) - отёк имеет локальный характер и распространяется до близлежащего сустава. I степень (средней тяжести) - отёк распространяется до уровня локтевого (коленного) сустава. II степень (тяжёлая) - отёк охватывает всю конечность. III степень (крайне тяжёлая) - отёк выходит за пределы конечности и распространяется на живот, спину, грудную клетку, шею, противоположную половину туловища (табл. 2.).

За время работы в реанимационном отделении приходилось оказывать медицинскую помощь при укусах гадюкой 15 раз, данный случай - исключительная редкость в связи с вероятным внутривенным попаданием яда, что обусловило преобладание проявлений

нейротоксического действия компонентов яда и определило тяжесть состояния больного.

По имеющимся данным, за последние 30 лет в России не умер ни один больной от

укуса гадюки обыкновенной. Летальный исход возможен при укусе ядовитой змеей в область лица, шеи и проекции крупных сосудов (подкожных вен).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика укусов ядовитых змей в зависимости от степени тяжести отравления

Степень тяжести Отек Боль Геморрагический пузырь Судороги в пальцах Подергивания мышц Гемолиз Прочие

I Незначительный в области укуса Местная в 1-е часы Гемолиз слабый, быстро проходит Иногда нет. Одышка и сердцебиение в первые часы

II Выраженный, далеко зашедший. Редко с кровоизлияниями Жгучая, часто с иррадиацией Редко, со жгутом часто Слабый тремор век и пальцев рук (кобра) Слабые, быстро проходящие (кобра) Выражен Одышка, сердцебиение, редко тошнота и лихорадка

III Резко выражен, далеко зашедший, неподатливый, часты кровоизлияния То же Часто, с глубоким некрозом, особенно после жгута Редко, быстро проходят. Выражены при укусе кобры Выражены на конечностях

© ПОПОВА Е.А.

АНАЛИЗ И СТРУКТУРА ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ

В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ Е.А. Попова

ГБОУ ВПО КрасГМУ им.проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, Красноярск

Токсикологическая помощь населению Красноярского края осуществляется согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 9 от 8.01.02. Медицинская помощь при острых отравлениях оказывается следующим образом: в районах Красноярского края - силами Скорой помощи, городскими, центральными районными больницами и ДККБ; жителям г. Красноярска: на догоспитальном этапе - выездными и специализированными бригадами МУЗ ГССМП, специализированная помощь детям до 12 лет - в реанимационном и педиатрических отделениях МУЗ ГКБ № 20, детям старше 12 лет и взрослым - в отделении для больных с острыми отравлениями ГКБ № 6. Кроме этого отделение для больных с острыми отравлениями ГКБ № 6 осуществляет консультативно-методические функции и лечение взрослого населения райо-

нов Красноярского края. Клиническая токсикологическая диагностика по телефону затруднена в связи с отсутствием в отделении ГКБ № 6 выделенной ставки врача-консультанта и компьютерной информационно-поисковой токсикологической системы.

На сегодняшний день коечный фонд отделения для больных с острыми отравлениями ГКБ № 6 состоит из 6 коек палаты интенсивной терапии и 19 коек отделения острых отравлений - всего 25 коек. В настоящее время отделение имеет врачебный потенциал из 11 человек (из них 10 врачей токсикологов, 1 - психиатр) -штат заполнен на 88%. Медицинских сестер работает 16 человек, штат заполнен на 79%. Пять врачей отделения совмещают работу по специальности "Токсикология" и "Анестезиология и реаниматология", проходят специализации, ат-