Способ одномоментной двусторонней хейлоринопластики при асимметричной двусторонней расщелине верхней губы
METHOD OF SIMULTANEOUS TWO-SIDED CHEILORHINOPLASTY WITH ASYMMETRIC DOUBLE-SIDED CLEFT OF UPPER LIP

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, может быть использовано для устранения асимметрии носа во время первичной одномоментной двусторонней хейлоринопластики при двусторонней асимметричной расщелине верхней губы.
При врожденной двусторонней расщелине верхней губы анатомические нарушения характеризуются нарушением целостности верхней губы, расщеплением ее на три фрагмента, которые могут сочетаться с односторонним или двусторонним расщеплением альвеолярной дуги и неба. Степень поражения носа, морфологические и функциональные нарушения при данной патологии зависят от вида расщелины верхней губы и от тяжести врожденного порока. Среди двусторонних расщелин верхней губы диагностируются расщелины с асимметричным поражением носа, когда арки крыльных хрящей находятся на разных уровнях. Такие расщелины требуют особой техники хирургического лечения.
На сегодняшний день в литературе предложен широкий спектр авторских методик двусторонней хейлоринопластики, но в связи с большим разнообразием клинико -анатомических проявлений расщелины верхней губы ни один из способов хирургического устранения порока не может считаться универсальным. Выбор метода двусторонней хейлори нопластик и: учитывает глубину анатомических поражений. При проведении операции в два этапа (например, методика J.Z. Bardach (1967), Каспаровой Н.Н.,1978), на первом этапе устраняется расщелина верхней губы с одной стороны, а затем, через полтора-два месяца, - со второй стороны. Использование методик двухэтапных операций увеличивает общее количество оперативных вмешательств по устранению врожденного порока.
Проведение операции в один этап, как в способах Давыдова Б.П., Бессонова С.Л., Соловьева В.А., 1998 (патент RU 2119774), Щегловой А.П., 1998 (патент RU 2128015), Степановой Ю.В., 2010 (патент RU 2440042), сокращает общее количество операций и уменьшает время реабилитации детей с расщелинами лица.
Одноэтапный способ Давыдова Б.Н., Бессонова С.Н., Соловьева В.А. заключается в том, что при оперативном вмешательстве восстанавливают нижнюю треть губы тканями из слизистой оболочки пролябиума и мышечной ткани и закрывают дефект пролябиума с ротовой полостью слизисто-мышечными лоскутами с боковых фрагментов верхней губы, содержащих нижние пучки круговой мышцы рта, далее соединяют матрацным швом и затем удлиняют кожную часть носовой перегородки с помощью раздвоенных лоскутов. Однако данный способ может быть использован только при неполной двусторонней расщелине верхней губы, кроме того, он не предусматривает исправление деформации носа.
Способ одномоментной двусторонней хейлоринопластики Щегловой А.П. заключается в том, что формируют дно носа двумя треугольными лоскутами, взятыми с перегородки носа и у крыльев носа, формируют глубокое преддверие путем перемещения боковых отделов слизистой оболочки межчелюстной кости к центру, затем образуют красную кайму срединного фрагмента губы с бугорком путем сшивания трехслойных лоскутов боковых фрагментов, окаймляющих расщелину. Данный способ может применяться при полной и сквозной двусторонней расщелине верхней губы, но не дает возможности удлинения колумеллы и оптимального смещения крыльев носа в правильное положение.
Согласно способу, описанному Степановой Ю.В., при двусторонних расщелинах выкраивают лоскуты разрезами в виде петли от основания крыла носа до точки, отстоящей на 2-3 мм от центральной точки «лука Купидона». Освежают срединный фрагмент верхней губы овальными разрезами. Выделяют круговую мышцу рта и соединяют ее с мышцей противоположной стороны под кожной частью срединного фрагмента верхней губы. Выделяют крыльные хрящи через циркулярные разрезы на внутренней поверхности крыла носа, отступая от края 1-2 мм. Хрящи перемещают и фиксируют погружными швами между собой. Проводят периостеопластику с обоих краев срединного участка. Однако данный способ не обеспечивает образование симметричных рубцов в области колонок фильтрума верхней губы, тем самым, не формирует анатомически правильную форму верхней губы.
Известен также способ хейлоринопластики при двусторонней расщелине верхней губы Виссарионова В.А., 1986 (патент SU 1217359), который заключается в выделении рубцово-кожных лоскутов верхней губы и их перемещения в область укороченной кожной перегородки. Наружные разрезы с верхней губы продлевают в полость носовых ходов позади медиальных ножек, арок и через латеральные ножки больших хрящей крыльев кончика носа, а также циркулярно позади оснований крыльев носа с мобилизацией и перемещением последних к центру, а сводов обеих половин кончика носа после фиксации их через хрящи - кпереди, далее носовые ходы в области дна преддверия и нижне-боковых отделов дистальной части носовой перегородки с обеих сторон восстанавливают полосками рубцово-кожной ткани верхней губы. Данный способ не используется при первичной двусторонней хейлоринопластике, а рекомендован только при реконструктивной операции для исправления остаточной деформации верхней губы и носа.
Наиболее близким к предлагаемому способу хирургического лечения врожденной двусторонней расщелины верхней губы является способ Харькова Л.В., Яковенко Л.М., 2000 (патент UA 31174), который предусматривает выкраивание, мобилизацию и перемещение двух малых кожно-подкожных лоскутов с боковых участков срединного фрагмента в направлении основания крыльев носа, формирование красной каймы и преддверия полости рта за счет красной каймы и слизистой боковых фрагментов верхней губы, проведение миопластики, выкраивание треугольных лоскутов на кожной части боковых фрагментов верхней губы, их мобилизацию и перемещение до указанного срединного фрагмента. Красную кайму и преддверие полости рта воспроизводят за счет V-образного лоскута слизистой и красной каймы срединного фрагмента, предварительно мобилизованного и перемещенного вверх. Способ поясняется Фиг. 1-3.
Все рассмотренные выше способы обладают общим недостатком - они не учитывают и не полностью устраняют асимметрию арок крыльных хрящей при двусторонней асимметричной расщелине верхней губы.
Задачей изобретения является улучшение эстетического и функционального результата первичной двусторонней хейлоринопластики при асимметричных двусторонних расщелинах верхней губы за счет одномоментного восстановления формы и функции верхней губы и носа, а также симметрии носа.
Указанная задача решается за счет того, что после разметки при выкраивании двух малых кожно-подкожных лоскутов с боковых участков срединного фрагмента, медиальные разрезы проходят от основания колумеллы вниз до наивысших точек линии «лука Купидона», а на стороне опущенного крыла - разрез продлевают от основания колумеллы вверх по ободку крыла носа согласно рисунку, сделанному с учетом заранее нанесенной разметки по анатомическим ориентирам. Разрез должен быть симметричен арке крыльного хряща противоположной стороны. Латеральные разрезы проводят по обе стороны срединного фрагмента верхней губы от слизистой красной каймы вверх по направлению к основанию крыльев носа, а затем, в отличие от прототипа, их продолжают симметрично вверх с двух сторон по заднему краю медиальных ножек крыльных хрящей с выкраиванием со стороны опущенного крыла кожно-хрящевого лоскута, содержащего кожу и медиальную ножку крыльного хряща. При выкраивании треугольных лоскутов на боковых фрагментах верхней губы разрезы продлевают циркулярно за основания крыльев носа с двух сторон, также производят разрезы в области внутренней поверхности крыльев носа, крылья носа мобилизуют, перемещают к центру и фиксируют к основанию перегородки носа нерассасывающимся шовным материалом (капроном). При необходимости для устранения гребневидной складки в области внутренней поверхности крыльев носа производится Z -пластика. Отличия от прототипа поясняются Фиг. 4.
Способ осуществляется следующим образом:
1. До начала операции определяют анатомические ориентиры, производят разметку и наносят рисунок будущих разрезов: на центральном фрагменте верхней губы отмечают центральную и две наивысшие точки линии «лука Купидона», на боковых фрагментах верхней губы определяют места расположения высших точек линии «лука Купидона», расположенные на равном расстоянии от углов рта, отмечают наивысшую точку приподнятой арки крыльного хряща и симметрично эту точку переносят на противоположную сторону, прорисовывая будущее положение арки опущенного крыла. Разметка и линии разрезов поясняются Фиг. 5.
2. Под эндотрахеальным наркозом, с предварительной инфильтрацией мягких тканей верхней губы и носа раствором анестетика, с помощью скальпеля производят разрезы, согласно ранее нанесенному рисунку. Мобилизуют и откидывают вверх кожный лоскут центрального фрагмента верхней губы с V-образным лоскутом красной каймы. Выкраивают, мобилизуют и перемещают кверху кожно-подкожные лоскуты с боковых участков срединного фрагмента, со стороны опущенного крыла носа лоскут плавно переходит в кожно-хрящевой, содержащий кожу и медиальную ножку крыльного хряща (Фиг. 6). Арки крыльных хрящей устанавливают в симметричное положение и фиксируют между собой. Таким образом формируют симметричный кончик и купол носа (Фиг. 7). При выкраивании треугольных лоскутов на боковых фрагментах верхней губы разрезы продлевают циркулярно за основания крыльев носа с двух сторон, также производят разрезы в области внутренней поверхности крыльев носа, крылья носа мобилизуют, перемещают к центру и фиксируют к основанию перегородки носа нерассасывающимся шовным материалом (капроном), что позволяет сузить растянутые крылья носа.
3. При необходимости, для устранения гребневидной складки в области внутренней поверхности крыльев носа, производится Z -пластика.
4. Производят разрезы преддверия рта боковых фрагментов по типу «кочерги», слизистую ушивают рассасывающимся шовным материалом, перемещая лоскуты боковых фрагментов к центру, формируют преддверия полости рта во фронтальном отделе достаточной глубины.
5. Выделяют и ушивают между собой фрагменты круговой мышцы рта, тем самым восстанавливают нормальную функцию верхней губы.
6. Возвращают на место откинутый кверху лоскут с центрального фрагмента верхней губы с V-образным лоскутом красной каймы. На кожу швы накладывают нерассасывающимся шовным материалом, на слизистую -рассасывающимся. Благодаря V-образному лоскуту, формируют правильной формы линию «лука Купидона», а также линейные симметричные рубцы, совпадающие с линией фильтрума верхней губы (Фиг. 8).
7. В носовые ходы с двух сторон устанавливают мазевые турунды «Тампограст».
Таким образом, за счет продолжения медиального разреза срединного фрагмента верхней губы со стороны опущенного крыла носа вверх по ободку крыла носа согласно нанесенного вначале операции рисунка (разрез должен быть симметричен арке крыльного хряща противоположной стороны), а также за счет продолжения латеральных разрезов симметрично вверх с двух сторон по заднему краю медиальных ножек крыльных хрящей с выкраиванием, мобилизацией и перемещением вверх со стороны опущенного крыла носа кожно-хрящевого лоскута, содержащего кожу и медиальную ножку крыльного хряща, арки крыльных хрящей устанавливают в симметричное положение и фиксируют между собой. Таким образом, удлиняют колумеллу, устраняют асимметрию арок крыльных хрящей и формируют симметричный кончик и купол носа.
Циркулярные разрезы за основания крыльев носа на боковых фрагментах верхней губы и мобилизация крыльев носа позволяют сузить растянутые крылья носа.
Комбинация разработанных усовершенствований при проведении одномоментной двусторонней хейлоринопластики позволяет улучшить косметический и функциональный результат лечения детей с врожденными двусторонними асимметричными расщелинами верхней губы, делает возможным устранить врожденную деформацию верхней губы и носа уже при первичном оперативном вмешательстве, что позволяет сократить количество коррегирующих операций и сроки реабилитации детей.
Клинический пример:
Пациент П., 7 мес. (25.07.2018 г.р.), ИБ №768, поступил с диагнозом врожденная двусторонняя асимметричная расщелина верхней губы и неба.
Объективно: У пациента в области верхней губы имеется расщелина справа с расщеплением порога ноздри, слева - доходящая до порога ноздри без его расщепления. Арка крыльного хряща справа на 3,0 мм ниже, чем слева. Открывание рта свободное, в области неба имеется расщелина с расщеплением альвеолярного отростка с 2-х сторон.
26.02.2019 г. под общим обезболиванием проведена операция - первичная одномоментная двусторонняя хейлоринопластика.
Под эндотрахеальным наркозом с предварительной инфильтрацией мягких тканей верхней губы и носа раствором новокаина 0,5% - 4,0 мл с помощью скальпеля произведены разрезы, согласно ранее нанесенному рисунку. Мобилизован и откинут вверх кожный лоскут центрального фрагмента верхней губы с V-образным лоскутом красной каймы. Выкроены, мобилизованы и перемещены кверху кожно-подкожные лоскуты с боковых участков срединного фрагмента, со стороны опущенного крыла носа кожно-подкожный лоскут плавно переходит в кожно-хрящевой, содержащий кожу и медиальную ножку крыльного хряща. Арки крыльных хрящей установлены в симметричное положение и фиксированы между собой, сформирован симметричный кончик и купол носа. Произведены разрезы кожи боковых фрагментов верхней губы у основания крыльев носа с продолжением циркулярно за основания крыльев носа с двух сторон, также произведены разрезы в области внутренней поверхности крыльев носа, крылья носа мобилизованы, перемещены к центру и фиксированы к основанию перегородки носа капроном 4-0, крылья носа сужены. Произведены разрезы преддверия рта боковых фрагментов верхней губы по типу «кочерги», слизистая ушита полисорбом 5-0, лоскуты боковых фрагментов верхней губы перемещены к центру, сформировано преддверие полости рта во фронтальном отделе. Выделены и ушиты между собой фрагменты круговой мышцы рта. Откинутый кверху лоскут с центрального фрагмента верхней губы с V-образным лоскутом красной каймы опущен на место. Швы на рану наложены послойно полисорбом 5-0, на кожу монософом 6-0. В носовые ходы с двух сторон установлены мазевые турунды «Тампограсс».
Швы на коже сняты на 7 сутки после операции. В носовые ходы с двух сторон индивидуально изготовлены внутриносовые вкладыши на 6 мес.
Через 2 мес.произведен контрольный осмотр после операции, при осмотре послеоперационные рубцы в области верхней губы с двух сторон в стадии формирования: розового цвета, не возвышаются над поверхностью кожи, плотноэластической консистенции, при пальпации безболезненные. Красная кайма и линия «лука Купидона» правильной формы, кончик и купол носа симметричны.
Фиг. 1. Схема верхней губы и носа до операции по прототипу (по способу Харькова Л.В., Яковенко Л.М., 2000 (патент UA 31174):
1. Линии медиальных разрезов при выкраивании кожно-подкожных лоскутов с боковых участков срединного фрагмента верхней губы;
2. Линии латеральных разрезов при выкраивании кожно-подкожных лоскутов с боковых участков срединного фрагмента верхней губы;
3. Кожно-подкожные лоскуты;
4. V-образный лоскут красной каймы срединного фрагмента верхней губы;
5. Треугольные лоскуты боковых фрагментов верхней губы.
Фиг. 2. Схема верхней губы и носа после выкраивания и мобилизации лоскутов по прототипу:
1. Кожно-подкожные лоскуты с боковых участков срединного фрагмента верхней губы;
2. V-образный лоскут красной каймы срединного фрагмента верхней губы;
3. Треугольные лоскуты боковых фрагментов верхней губы.
Фиг. 3. Схема верхней губы и носа после операции по прототипу.
Фиг. 4. Схема линий разрезов в области верхней губы и носа по предлагаемому способу:
1. Линии медиальных разрезов при выкраивании лоскутов в области срединного фрагмента верхней губы;
2. Продолжение медиального разреза по ободку крыла носа со стороны опущенного крыла;
3. Линии латеральных разрезов при выкраивании лоскутов в области срединного фрагмента верхней губы;
4. Циркулярные разрезы за основания крыльев носа;
5. V-образный лоскут красной каймы срединного фрагмента верхней губы;
6. Треугольные лоскуты боковых фрагментов верхней губы.
Фиг. 5. Разметка и нанесение линий разрезов перед операцией в области верхней губы и носа по предлагаемому способу.
Фиг. 6 и Фиг. 7. Основные этапы операции по предлагаемому способу.
Фиг. 8. Вид верхней губы и носа после операции по предлагаемому способу.