СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в неотложной хирургии детского возраста при лапароскопической аппендэктомии.
В зависимости от анатомических особенностей брыжейки, степени выраженности в ней воспалительных изменений и технического оснащения операционной могут быть выбраны следующие способы обработки брыжейки червеобразного отростка: электрокоагуляция (монополярная и биполярная); лигирование; клипирование; аппаратный способ пересечения.
В настоящее время в детской хирургической практике монополярную коагуляцию не используют из-за высокой травматичности. Наиболее часто применяют электрокоагуляцию в биполярном режиме (Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей: опыт 2300 операций. / А.Ф.Дронов, В.И.Котлобовский, И.В.Поддубный // Хирургия, 2000, №6, с.30-36). Она является более безопасной, но, тем не менее, более травматичной, чем клипирование, лигатурный и аппаратный способы обработки брыжейки (Афендулов С.А. Результаты лапароскопической аппендэктомии. / С.А.Афендулов, В.А.Назола, Н.А.Краснолуцкий и др. // Эндоскопическая хирургия: Тезисы докладов 3 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 2000, №2, с.5).
Лигирование брыжейки является технически непростой манипуляцией и не всегда оправданно при инфильтрированной и короткой брыжейке в связи с опасностью соскальзывания лигатуры с последующим кровотечением, кроме того, существуют определенные ограничения на шовный материал - он должен рассасываться за 2-3 месяца, хорошо держать узел и обладать достаточной прочностью.
Клипирование сосудов крайне не желательно при отечной и инфильтрированной брыжейке, так как возможно соскальзывание клипсы после уменьшения отека тканей. Наложенные клипсы исключают использование в последующем электрокоагуляции (A.M.Желаннов. Выбор способа обработки брыжейки и культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии. Канд. дисс. Нижний Новгород, 1998).
Аппаратный способ обработки брыжейки сочетает в себе одновременное наложение скобочного шва и пересечение ткани, что сокращает время операции. Этот способ является надежным и технически простым. К недостаткам его следует отнести высокую стоимость сменных кассет, а также невозможность применения при короткой брыжейке, ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка (Сажин В.П. Лапароскопическая хирургия. / В.П.Сажин, А.В.Федоров. - М.: Реком, 1999, с.178).
В отношении обработки культи червеобразного отростка в настоящее время наиболее распространены следующие способы: лигатурный, погружной, аппаратный. В эндоскопической хирургии лигатурный способ применяется наиболее часто, так как является наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным.
Известен способ лапароскопической аппендэктомии лигатурным методом, в котором после пересечения брыжейки в брюшную полость вводят эндопетлю, накладывают ее на червеобразный отросток, опускают до основания, петлю затягивают, лигатуру срезают. Обычно на культе червеобразного отростка оставляют 1-2 лигатуры, наложенные друг на друга. На дистальный отдел червеобразного отростка также накладывают лигатуру, за которую отросток после отсечения немедленно извлекают. Размер культи над лигатурой обычно равен 2-3 мм. После отсечения червеобразного отростка слизистую культи поверхностно коагулируют шарообразным электродом, введенным через дополнительный доступ (Эндоскопическая хирургия. Под ред. Акад. РАН и РАМН В.С.Савельева, М.: ГЭОТАР медицина, 1998 г. Лапароскопическая аппендэктомия, стр.213-214).
Известен способ обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии (патент РФ №2278618), включающий наложение на основание червеобразного отростка лигатуры и электрокоагуляции слизистой, при этом производят раздельную обработку серозно-мышечного и слизисто-подслизистого слоев культи червеобразного отростка: кольцевидно рассекают серозно-мышечный слой мобилизованного аппендикса на 5 мм дистальнее затянутых на его основании лигатур, смещают образовавшуюся серозно-мышечную муфту в их сторону, максимально близко к лигатурам отсекают слизистый и подслизистый слои аппендикса, производят точечную диатермокоагуляцию оставшейся части слизистой электродом в форме крючка, формируя валик толстостенной воронки, открытой в брюшную полость, не содержащей слизистой.
Известен способ обработки культи червеобразного отростка высокоинтенсивным лазерным излучением (Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З. Лапароскопическая аппендэктомия. Учебное пособие для врачей под ред. С.А.Совцова, 2005, с.29-32), при котором червеобразный отросток пересекают выше лигатуры эндоскопическими ножницами на 4/5 окружности. Непересеченный участок серозно-мышечной оболочки аппендикса используют в качестве держалки. Конец световода подводят к слизистой оболочке культи червеобразного отростка на расстояние 3 мм и производят лазерную коагуляцию круговыми движениями по спиралевидной траектории от периферии к центру. После коагуляции отросток полностью отсекают эндоскопическими ножницами и удаляют из брюшной полости.
Недостатком данного способа является необходимость смены инструментов, так как пересечение отростка производят эндоскопическими ножницами, а обработку культи - лазерным излучением световода, введенного в рабочий канал аспиратора-ирригатора.
Известно использование гармонического скальпеля-коагулятора UltraCision (Ethicon EndoSurgery Ltd.) при лапароскопических операциях в детском возрасте с использованием низкочастотного ультразвука. Обработку брыжейки червеобразного отростка выполняют в режиме коагуляции, после обработки брыжейки отростка и его перевязки двумя лигатурами производят пересечение его также с использованием скальпеля-коагулятора, но уже в режиме диссекции с максимальной амплитудой колебаний. Применяют либо ультразвуковые ножницы, либо изогнутое лезвие (Методические рекомендации №12 Департамента здравоохранения г.Москвы, 2008 г. Применение ультразвукового гармонического скальпеля-коагулятора в лапароскопической хирургии детского возраста). Несомненным достоинством способа по сравнению с традиционной электрохирургией является малая травматичность и высокая эффективность.
Недостатком описанного метода является очень высокая стоимость инструментов -насадок и акустического преобразователя.
Более эффективным оказалось использование лазерных скальпелей с выводом излучения по гибкому оптическому волокну, которое благодаря малому диаметру хорошо проходит через инструментальные каналы эндоскопических инструментов. Кроме этого, воздействие на биологические ткани осуществляется только с дистального (выходного) конца рабочего световода. При правильном подборе рабочей длины волны и его мощности излучение очень хорошо поглощается гидрофильными и кровенасыщенными тканями, что снижает глубину повреждающего воздействия при хорошем гемостатическом эффекте (Л.М.Рошаль с соавт. Первый опыт использования полупроводникового лазера с длиной волны 0,97 мкм при лапароскопических операциях у детей. Тезисы Симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей» Россия, Уфа, 2002 г., с.123-125, Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Минаев В.П. Использование полупроводникового лазерного скальпеля в детской лапароскопической хирургии. Национальный медицинский каталог №2, М.: Изд. группа «БДЦ-пресс», 2003, с.207-209).
Известно использование полупроводникового лазерного скальпеля с длиной волны 0,97 мкм для обработки брыжейки и пересечения червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в детском возрасте (Л.М.Рошаль, А.В.Брянцев, В.П.Минаев. Использование полупроводникового лазерного скальпеля в детской лапароскопической хирургии. Национальный медицинский каталог №2, М.: Издательская группа «БДЦ-пресс», 2003, с.207-209). Обработку брыжейки производили с помощью лазерного скальпеля "ЛС-0,97-"ИРЭ-Полюс" с мощностью излучения на выходе лазера 20 Вт (16-18 Вт на дистальном конце рабочего световода) контактным способом в непрерывном режиме. После обработки брыжейки и перевязки основания двумя лигатурами производили пересечение червеобразного отростка лазерным излучением между лигатур.
Недостатком способа является возникновение кровотечения из сосудов обработанной брыжейки червеобразного отростка (в 15% случаев у детей младшего возраста и в 25% случаев у детей старше 12 лет). Кровотечение останавливают дополнительной обработкой лазерным излучением, что требует дополнительное время на гемостаз.
Этот способ является наиболее близким по технической сущности и выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка нового малотравматичного способа лапароскопической аппендэктомии с высокой точностью воздействия на ткани с применением полупроводникового лазерного скальпеля.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения острого аппендицита в детском возрасте за счет минимальной кровопотери и надежного гемостаза, уменьшения травматичности и сокращения времени операции.
Сущность способа лапароскопической аппендэктомии, направленная на достижение заявленного технического результата, заключается в том, что с помощью полупроводникового лазерного скальпеля с длиной волны 0,97 мкм проводят пересечение брыжейки и червеобразного отростка с последующей аппендэктомией, причем пересечение брыжейки проводят максимально близко к червеобразному отростку, отступая на 5-6 мм от его стенки лазерным излучением в импульсном режиме с продолжительностью импульса 50-60 м/с и продолжительностью паузы 100-110 м/с, мощностью 25-30 Вт, последовательно двигаясь от его верхушки к основанию.
Способ лапароскопической аппендэктомии осуществляют следующим образом.
Для проведения операции лапароскопической аппендэктомии дополнительно вводят троакары в левую подвздошную область и над лоном, червеобразный отросток фиксирован в области верхушки. Пересечение брыжейки проводят максимально близко к червеобразному отростку, отступая на 5-6 мм от его стенки, с помощью полупроводникового лазерного скальпеля с длиной волны 0,97 мкм, лазерным излучением в импульсном режиме с продолжительностью импульса 50-60 м/с и продолжительностью паузы 100-110 м/с, мощностью 25-30 Вт, последовательно двигаясь от его верхушки к основанию. При наличии кровотечения из обработанной части брыжейки производят повторное воздействие лазерного излучения, через 2-3 секунды после того, как пережатая часть брыжейки пересечена, в том же импульсном режиме обрабатывают следующую часть брыжейки до основания червеобразного отростка, а после наложения на червеобразный отросток двух лигатур производят его пересечение между лигатурами в непрерывном режиме с последующей лазерной обработкой слизистой оболочки оставшейся культи. Червеобразный отросток удаляют через 11 мм троакар, скопившийся выпот эвакуируют, проводя контроль гемостаза, на кожу накладывают швы.
Излучение полупроводникового лазерного скальпеля с длиной волны 0,97 мкм подается через гибкое тонкое (d=1,5 мм) кварцевое волокно и проводится через тонкий канал лапароскопического инструмента-зажима.
Действие лазерного скальпеля основано на преобразовании световой энергии лазерного излучения в тепловую при его поглощении в биологических тканях. При этом можно осуществить хорошо контролируемый локальный нагрев, обеспечивающий в зависимости задач, стоящих перед хирургом, коагуляцию или рассечение ткани. Важную роль играет выбор длины волны рабочего излучения. Оптимальным сочетанием режущих и коагулирующих свойств (мы считаем это сочетание «золотым стандартом»), необходимых для осуществления хирургических вмешательств на тканях абдоминальных органов, обладает лазерное излучение с длиной волны 0,97±0,01 мкм.
В качестве источника лазерного излучения нами были использованы лазерные скальпели ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» (регистрационное удостоверение №29/01050501/2512-01 от 06.09.2001 г.) и ЛСП - «ИРЭ-Полюс» (регистрационное удостоверение №29/01050501/2512-01 от 09.03.2004 г.) с длиной волны рабочего излучения 0,97±0,01, выпускаемые по ТУ 9444-001-18003536-2001.
Оказалось, что пересечение брыжейки максимально близко к червеобразному отростку, отступая на 5-6 мм от его стенки, позволило свести к минимуму возможность кровотечения.
Использование импульсного режима лазерного излучения при пересечении брыжейки отростка обеспечивает формирование надежного тромбирования аппендикулярной артерии, что также существенно уменьшает вероятность кровотечения.
Клинический пример осуществления заявляемого способа.
9
2
Больной М., 12 лет, поступил в НИИ НДХ и Т через 14 часов от начала заболевания с диагнозом острый аппендицит. На УЗИ органов брюшной полости в правой подвздошной области определялась тубулярная структура диаметром 12 мм с расслоенной стенкой (признаки деструктивного аппендицита). В общем анализе крови имел место лейкоцитоз (L-15,4×10/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. На основании анамнестических, клинических, лабораторных данных через 3 часа от момента поступления была выполнена лапароскопия. Из левой подвздошной области при помощи инсуфлятора CO-газом без технических сложностей объемом 8 литров под постоянным давлением 15 мм рт.ст. выполнен карбоксиперитонеум. В полости малого таза имелся прозрачный выпот в количестве около 20-30 мл, париетальная брюшина в правой подвздошной ямке умеренно гиперемирована и отечна. Червеобразный отросток располагался в правой подвздошной ямке, деструктивно изменен. Большой сальник интактен. Со стороны остальных отделов и органов брюшной полости патологии не выявлено. Показана операция. Проведена лапароскопическая аппендэктомия, для чего дополнительно введены 2 троакара диаметром 5 мм в левой подвздошной области и над лоном. Червеобразный отросток фиксирован в области верхушки. Брыжейку, начиная с дистального сегмента (фиг.1), на расстоянии 5-6 мм от стенки червеобразного отростка контактным способом, с помощью полупроводникового лазерного скальпеля с длиной волны 0,97 мкм, дискретно обработали и пересекли до основания отростка лазерным излучением в импульсном режиме с продолжительностью импульса 50 м/с и продолжительностью паузы 100 м/с, мощностью 28 Вт, без кровотечения (фиг.2 и фиг.3). На основание отростка накладывали 2 лигатурные петли (нить-викрил 1/0), между ними отросток контактно пересекали лазерным излучением в непрерывном режиме (фиг.4-6). Культя состоятельна, ее слизистую контактно обрабатывали лазерным излучением. Червеобразный отросток удаляли через 11 мм троакар, скопившийся выпот эвакуировали, проводя контроль гемостаза, на кожу накладывали швы. Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 5-е сутки, мальчик выписан на 6-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, заявленный способ позволяет обеспечить:
- минимальную кровопотерю и надежный гемостаз;
- сокращение времени оперативного вмешательства за счет одновременного сочетания диссекции и коагуляции;
- малую травматичность тканей и как следствие сокращение вероятности развития грубого спаечного процесса, который может явиться причиной спаечной кишечной непроходимости;
- ускорение репаративных процессов за счет меньшей воспалительной реакции на границе зоны некроза и неповрежденной ткани;
- высокую точность лазерного воздействия на ткани за счет использования видеоэндоскопической техники с высокой разрешающей способностью и малым диаметром кварцевого лазерного волокна.
За период с мая 2001 года по декабрь 2007 года проведено 693 операции при остром аппендиците у детей. Заявленный способ может быть применим и при лапароскопической аппендэктомии у взрослых больных.