СПОСОБ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ ПРИ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
METHOD OF LASER RETINAL COAGULATION IN PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии.
Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) признана эффективным способом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Еще в прошлом столетии было показано, что применение данного метода позволяет снизить риск потери зрения вследствие ПДР более чем на 50% [The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol. 1976;81:383-396; Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 2. Ophthalmology. 1987;94:761-774].
Стандартную ЛКС при ПДР осуществляют одиночными коагулятами диаметром от 100 мкм до 500 мкм и длительностью импульса от 100 мс до 200 мс. Очевидно, что данная процедура, выполняемая в полном объеме, занимала бы очень много времени, была бы крайне утомительная для пациентов и вызывала бы выраженную воспалительную реакцию в ответ на интенсивное лазерное воздействие. Поэтому в клинической практике панретинальную ЛКС проводят поэтапно, в течение 3-4 сеансов с интервалом 1-3 месяца [Liang, J.C., Huamonte, F.U. Reduction of immediate complications after panretinal photocoagulation. Retina. 1984;4:166-170].
В 2006 г. в офтальмологической практике начали использовать паттерновый сканирующий лазер [Blumenkranz, M.S., Yellachich, D., Andersen, D.E., Wiltberger, M.W., Mordaunt, D., Marcellino, G.R. et al, Semiautomated patterned scanning laser for retinal photocoagulation. Retina. 2006;26:370-376]. С его помощью стало возможным проведение панретинальной ЛКС не единичными импульсами, а так называемыми «паттернами», которые могут иметь различную конфигурацию и количество коагулятов (от 2 до 56), что дало возможность значительно сократить продолжительность сеанса ЛКС. Корме того, в отличие от стандартной ЛКС, длительность импульса при паттерновой ЛКС составила от 10 до 30 мс, что позволило уменьшить повреждающее воздействие на сетчатку.
Известен способ лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии, включающей проведение паттерновой ЛКС [Muqit М., Marcellino G., Henson D. et al. Optos-guided pattern scan laser (Pascal)-targeted retinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy // Acta Ophthalmol. 2013 Мау;91(3):251-258]. Недостатками данного способа являются возможность дальнейшего прогрессирования заболевания при выполнении ЛКС в зонах ретинальной неперфузии и ишемии, выявляемой по данным широкопольной флюоресцентной ангиографии, а также необходимость проведения повторных сеансов ЛКС (в 30% случаев).
Известен способ лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии, включающей проведение пантретинальной паттерновой ЛКС [Chappelow A., Tan К., Waheed N., Kaiser P. Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy: pattern scan laser versus argon laser // Am J Ophthalmol. 2012 Jan;153(1):137-142]. Недостатками данного способа являются низкая эффективность, сохранение или рецидив неоваскуляризации в течение 6 месяцев после лечения (в 73% случаев).
Известен способ лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии, включающей проведение панретинальной паттерновой ЛКС [Oh J., Kim S., Kwon S., Oh J., Huh K. The change of macular thickness following single-session pattern scan laser panretinal photocoagulation for diabetic retinopathy // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015 Jan;253(1):57-63]. К недостаткам данного способа относится возникновение макулярного отека в результате выполнения всего объема паттерновой ЛКС за один сеанс.
Наиболее близким к заявляемому является способ лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии, включающей проведение панретинальной паттерновой ЛКС матричными паттернами 3×3 с диаметром лазерного пятна в паттерне 200 мкм [ R., Ulusoy М.,  Е. Safety and efficacy of panretinal photocoagulation in patients with high-risk proliferative diabetic retinopathy using pattern scan laser versus conventional YAG laser // Kaohsiung J Med Sci. 2016 Jan;32(1):22-26]. Недостатками данного способа, при выполнении всего объема ЛКС за один сеанс, являются: возникновение витреоретинальных геморрагий, отслойка сосудистой оболочки, сохранение или рецидив неоваскуляризации в течение 12 месяцев после лечения, развитие неоваскулярной глаукомы.
Задачей изобретения является создание безопасного и эффективного способа лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии, включающей проведение панретинальной паттерновой ЛКС.
Техническим результатом заявляемого способа является снижение энергетической нагрузки на сетчатку и хориоидею, исключение посткоагуляционных осложнений, стабилизация патологического процесса с регрессом неоваскуляризации сетчатки.
Технический результат достигается тем, что, в способе лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии, включающем проведение панретинальной паттерновой ЛКС матричными паттернами с диаметром лазерного пятна в паттерне 200 мкм, согласно изобретению панретинальную паттерновую ЛКС выполняют за два сеанса, при этом в ходе первого сеанса используют матричные паттерны 3×3 с расстоянием между коагулятами, равным двум диаметрам коагулята, мощность составляет от 200 до 500 мВт, экспозиция - 20-30 мс, ЛКС выполняют во всех сегментах средней периферии сетчатки; через 1,5-2 месяца проводят второй сеанс матричными паттернами 2×2 с теми же значениями расстояния между коагулятами, мощности и экспозиции, при этом каждый матричный паттерн позиционируют таким образом, чтобы коагуляты располагались в центре свободного пространства сетчатки между коагулятами в паттернах, нанесенных в ходе первого сеанса. Технический результат достигается за счет того, что:
1) выполнение панретинальной паттерновой ЛКС за два сеанса способствует снижению энергетической нагрузки на сетчатку и хориоидею и исключает риск возникновения ретинального отека, витреоретинальных геморрагий, экссудативной отслойки сосудистой оболочки;
2) использование паттернов с расстоянием между коагулятами, равным двум диаметрам коагулята, мощностью от 200 до 500 мВт и экспозицией 20-30 мс обеспечивает получение унифицированных коагулятов с отсутствием ретинального отека вокруг них;
3) выполнение панретинальной паттерновой ЛКС за два сеанса с предложенными параметрами способствует стойкой стабилизации патологического процесса с регрессом неоваскуляризации и уменьшением зон ишемии.
Способ осуществляют следующим образом.
ЛКС проводят на лазерной установке PASCAL («OptiMedica Corp.», Santa Clara, CA, USA).
На предварительном этапе выполняют тестирование лазерного коагулята на средней периферии глазного дна для выбора оптимальных параметров мощности лазера, которые позволяют получить коагуляты II степени интенсивности по классификации L’Esperance (1981). Такая степень коагуляции является стандартной для ЛКС при пролиферативной диабетической ретинопатии.
Далее проводят панретинальную ЛКС во всех сегментах средней периферии сетчатки матричными паттернами 3×3 с диаметром коагулятов 200 мкм, с расстоянием между коагулятами, равным двум диаметрам коагулята, с мощностью от 200 до 500 мВт, с экспозицией 20-30 мс.
Через 1,5-2 месяца проводят второй сеанс панретинальной паттерновой ЛКС паттернами 2×2 с диаметром коагулятов 200 мкм, с расстоянием между коагулятами, равным двум диаметрам коагулята, с мощностью от 200 до 500 мВт, с экспозицией 20-30 мс, при этом каждый матричный паттерн позиционируют таким образом, чтобы коагуляты располагались в центре свободного пространства сетчатки между коагулятами, нанесенными в ходе первого сеанса.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Под наблюдением находились 6 пациентов (12 глаз) с развитой стадией ПДР, в возрасте от 34 лет до 55 лет. Основное заболевание - сахарный диабет I типа (инсулинозависимый).
В офтальмологическом статусе на глазном дне определялись типичные диабетические изменения: неоваскуляризация диска зрительного нерва и неоваскуляризация сетчатки на средней периферии по сосудистым аркадам, множественные интраретинальные микрогеморрагии в центральной зоне сетчатки и на периферии, интраретинальные микроаневризмы. В центральной зоне отсутствовал клинически значимый макулярный отек. Всем пациентам была рекомендована панретинальная ЛКС.
В зависимости от способа лечения пациенты были разделены на две группы по 3 пациента (6 глаз).
В первой группе выполняли ЛКС по предложенному способу. На предварительном этапе выполнили тестирование лазерного коагулята на средней периферии глазного дна, определили оптимальные параметры мощности лазера, которые позволили получить коагуляты II степени интенсивности по классификации L’Esperance (1981). Далее проводили панретинальную ЛКС во всех сегментах средней периферии сетчатки матричными паттернами 3×3 с диаметром коагулятов 200 мкм, с расстоянием между коагулятами, равным двум диаметрам коагулята, с мощностью от 200 до 500 мВт, с экспозицией 20-30 мс. Через 1,5-2 месяца провели второй сеанс панретинальной паттерновой ЛКС паттернами 2×2 с диаметром коагулятов 200 мкм, с расстоянием между коагулятами, равным двум диаметрам коагулята, с мощностью от 200 до 500 мВт, с экспозицией 20-30 мс, при этом каждый матричный паттерн позиционировали таким образом, чтобы коагуляты располагались в центре свободного пространства сетчатки между коагулятами, нанесенными в ходе первого сеанса.
Во второй группе весь объем панретинальной ЛКС осуществляли за один сеанс матричными паттернами 3×3 с диаметром коагулятов 200 мкм, с расстоянием между коагулятами, равным 0,25-0,5 диаметрам коагулята, с мощностью от 200 до 500 мВт, с экспозицией 20-30 мс.
После выполнения ЛКС проводилась оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ). Определялась толщина сетчатки, степень и выраженность посткоагуляционного отека сетчатки. Срок наблюдения составил 6 месяцев.
В первой группе после первого сеанса ЛКС отмечалось формирование хориоретинальной атрофии на всей средней периферии сетчатки в местах нанесения коагулятов с наличием свободных пространств между ними. В ходе второго сеанса ЛКС эти свободные пространства заполнялись коагулятами (паттернами 2×2).
На 1-е сутки после второго сеанса ЛКС в первой группе офтальмоскопически выявлялись однотипные рубцовые коагуляты с диссоциацией пигмента в центре с перифокальным атрофическим ободком, выполненные в ходе 1-го сеанса. В пространствах между ними визуализировались свеженанесенные лазерные коагуляты с отсутствием ретинального отека вокруг них.
В течение первых трех суток отмечено реактивное увеличение магистральных сосудов сетчатки (вен) вследствие проведенного лазерного воздействия. По данным цифровой морфометрии, диаметр вен 1-го порядка составил 157±13 мкм. На 8-е сутки данное реактивное состояние самостоятельно купировалось.
Случаев возникновения экссудативной отслойки сосудистой оболочки, витреоретинальных геморрагий отмечено не было.
Во второй группе на 1-е сутки после ЛКС офтальмоскопически выявлялся сливной диффузный ретинальный отек. В 1-м случае развилась циркулярная экссудативная отслойка сосудистой оболочки на периферии.
В течение первых трех суток отмечено выраженное полнокровие магистральных сосудов сетчатки (вен) вследствие большого объема лазеркоагуляции. По данным цифровой морфометрии, диаметр вен 1-го порядка составил 193±28 мкм. На 12-е сутки данное реактивное состояние самостоятельно купировалось.
Через два месяца в первой группе сформировалась сливная хориоретинальная атрофия с необходимой плотностью рубцевания средней периферии сетчатки.
Вторая группа пациентов отличалась наличием выраженной и неравномерной хориоретинальной атрофии.
Данные ОКТ в группах наблюдения в различные сроки представлены в таблице.
По результатам шестимесячного наблюдения пациентов в обеих группах происходил регресс диабетической ретинопатии с обратным развитием неоваскуляризации сетчатки, при этом сохранялась неоваскуляризация ДЗН с неполным регрессом, что характерно, учитывая небольшой срок наблюдения. Формирование хориоретинальной атрофии в первой группе по сравнению со второй группой было более однородным и равномерным вследствие особенностей техники выполнения лазерной операции.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает снижение энергетической нагрузки на сетчатку и хориоидею, исключение посткоагуляционных осложнений, стабилизацию патологического процесса с регрессом неоваскуляризации сетчатки.