Реологические свойства крови у пациентов с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза в ближайшем послеоперационном периоде

Клиническая медицина

УДК 616

© 2014 В В. Масляков, С.Е. Урядов, В.Ю. Леонтьев

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Рост заболеваемости раком толстой кишки за последние годы отмечается во всех экономически развитых странах мира. Среди злокачественных новообразований заболеваемость колоректальным раком прочно занимает третье место и составляет 10 %. Как причина онкологической смертности, рак толстой кишки уступает лишь раку легкого. Немаловажное значение в течение ближайшего послеоперационного периода у таких больных отводится имениям микроциркуляции. Вместе с тем вопрос, связанный с изучением реологических свойств крови, как один из показателей микроциркуляции, в литературе освещен недостаточно.

Для достижения поставленной цели нами проведено изучение реологических свойств крови у 30 пациентов, оперированных по поводу толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. У всех пациентов непроходимость была вызвана опухолью правой половины толстой кишки. Из общего количества больных мужчин было 17 (6,6 %), женщин - 13 (43,3 %). Средний возраст оперированных составил 57 ± 3 лет. Время от момента проявления первых клинических признаков до поступления в стационар и начала проведения лечебно-диагностических мероприятий составило 12 ± 0,5 часов. Стадия заболевания составила Т3Ш-1М0. Группу сравнения составили 20 относительно здоровых добровольцев того же возраста и пола. Изменения реологии крови выявлялись с помощью учета вязкости крови, изменения индекса деформации и агрегации эритроцитов. Изучение вязкости крови проводилось при помощи ротационного вискозиметра при скоростях сдвига: 200; 100; 150; 50 и 20 с-1. Исследования проводили в момент поступления, на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые послеоперационные сутки. В результате проведённого исследования установлено, что у пациентов с толстокишечной непроходимостью в момент поступления отмечается увеличение показателей вязкости крови при всех скоростях сдвига, анализируемые показатели увеличиваются на третьи послеоперационные сутки, снижаются на седьмые и частично восстанавливаются на десятые послеоперационные сутки. Осложнения развились в 16,6 % наблюдениях, во всех наблюдениях отмечено развитие пневмонии. При сопоставлении полученных лабораторных данных с клинической картиной установлено, что осложнения разились на 3-5 послеоперационные сутки. У пациентов с толстокишечной непроходимостью в момент поступления отмечается увеличение показателей вязкости крови при всех скоростях сдвига. Анализируемые показатели увеличиваются на третьи послеоперационные сутки, снижаются на седьмые и частично восстанавливаются на десятые послеоперационные сутки.

Ключевые слова: ближайший послеоперационный период, реологические свойства крови, толстокишечная непроходимость.

Введение. Рост заболеваемости раком толстой кишки за последние годы отмечается во всех экономически развитых странах мира. Среди злокачественных новообразований заболеваемость колоректальным раком прочно занимает третье место и составляет 10% [1,2]. Как причина онкологической смертности, рак толстой кишки уступает лишь раку легкого [3]. Немаловажное значение в течение ближайшего послеоперационного периода у таких больных отводится имениям микроциркуляции [4]. Вместе с тем вопрос, связанный с изучением реологических свойств крови, как один из показателей микроциркуляции, в литературе освещен недостаточно.

Цель исследования - изучить изменения реологических свойств крови у пациентов с толстокишечной кишечной непроходимостью опухолевого генеза в ближайшем послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами проведено изучение реологических свойств крови 30 пациентов оперированных по поводу толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. У всех пациентов непроходимость была вызвана опухолью правой половины толстой кишки. Из общего количества больных мужчин было

17 (6,6 %), женщин - 13 (43,3 %). Средний возраст оперированный составил 57 ± 3 лет. Время от момента проявления первых клинических признаков до поступление в стационар и начала проведения лечебно-диагностических мероприятий составило 12 ± 0,5 часов. Стадия заболевания составила Т3^-1М0. Всем пациентам проводилась предоперационная подготовка включающая проведение инфузионной терапии в объеме 1500-2000 мл, сифонную клизму. Операции выполнялись в срочном порядке, выполнялись лапаротомии, операция Гартмана, дренирование брюшной полости. Группу сравнения составили 20 относительно здоровых добровольцев того же возраста и пола.

Изменения реологии крови выявлялись с помощью учета вязкости крови, изменения индекса деформации и агрегации эритроцитов. Изучение вязкости крови проводилось при помощи ротационного вискозиметра АКР-2 при скоростях сдвига: 200; 100; 150; 50 и 20 с-1. С целью исследования реологических свойств крови осуществляли забор крови в условиях стационара из кубитальной вены с добавлением 3,8 % раствора цитрата натрия в соотношении 9:1 на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые послеоперационные сутки. Проведение реологического исследования осуществляли не позднее 2,5 часов от момента взятия образца крови у больного, а измерение начиналось при скорости сдвига 200 с-1 во избежание слажи-рования крови. Образцы исследуемого материала в объеме 0,85 мл заливали в пластмассовую ячейку, термостатировали в течение 5 минут в специализированных ячейках анализатора, после чего в ячейку, заполненную кровью, опускали металлический цилиндр под углом 45°. Основным критерием правильного заполнения измерительной камеры считали способность цилиндра свободно плавать в образце при отсутствии пузырей воздуха в зазоре между цилиндром и стенкой измерительной ячейки. Общее время исследования образца цельной крови не превышало 10-15 минут. Измерения проводились в условиях постоянной температуры 37 °С в измерительной ячейке, что способствовало более точному исследованию. На основании полученных данных проводили определение индекса деформации и индекса агрегации эритроцитов [3]. Агрегация эритроцитов (образование линейных агрегатов - монетных столбиков) - один из основных показателей вязкости крови, поэтому определение ее вклада в изменения вязкостных характеристик весьма важно. Индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) рассчитывали как частное от деления величины вязкости крови, измеренной при 20 с-1, на величину вязкости крови, измеренной при 100 с-1. Деформируемость эритроцитов является одним из важнейших феноменов, позволяющим эритроцитам проходить через сосуды, диаметр которых соизмерим с размерами эритроцитов. Индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ) рассчитывали как отношение величины вязкости крови, измеренной при скорости сдвига 100 с-1, к значению вязкости крови, измеренной при скорости сдвига 200 с-1. Гемато-критный показатель определялся центрифугированием в капилляре сбилизированной гепарином крови [4]. Эффективность доставки кислорода к тканям определяли по величине отношения гематокритного числа к вязкости крови при 200 с-1 [7]. Исследования проводили в момент поступления, на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые послеоперационные сутки.

Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0.473.0». При описании общих свойств полученных результатов использовались медиана (Ме), доверительный интервал (ДИ). Результаты исследования, подчиняющиеся нормальному закону распределения, представлены как М (средняя арифметическая) ± границы 95 % ДИ средних значений изучаемых величин (95 % ДИ). Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критериев Стьюдента-Фишера, Манна-Уитни. Различия считались значимыми при р<0,05.

Результаты. Полученные результаты изучения реологических свойств крови на момент поступления представлены в табл. 1.

Таблица 1

Реологические свойства крови у пациентов с толстокишечной непроходимостью в момент

поступления

Показатели Группа сравнения (П = 20) Основная группа (П = 30) Значение p

Вязкость крови (мПа • с) при: 200 с-1 3,94 ± 0,15 5,12 ± 0,18 0,00049

150 с-1 4,22 ± 0,15 5,42 ± 0,19 0,00038

100с-1 4,89 ± 0,16 6,05 ± 0,12 0,00023

50с-1 5,31 ± 0,11 7,45 ± 0,12 0,00032

20 с-1 4,95 ± 0,13 8,43 ± 0,4 0,00043

ИАЭ (у.е.) 1,30 ± 0,01 1,47 ± 0,02 0,00039

ИДЭ (у.е.) 1,08 ± 0,01 1,09 ± 0,03 0,00042

Гематокрит, % 41,51 ± 2,52 40,52 ± 1,17 0,059

Степень доставки кислорода к тканям, усл. ед. 10,0 ± 0,18 9,15 ± 0,19 0,017

* Примечание. Здесь и далее - р по сравнению с группой сравнения

Как видно из данных табл. 1, у пациентов с толстокишечной непроходимостью в момент поступления после проведения всех лечебных мероприятий (инфузионная терапия, сифонная клизма) отмечается увеличение показателей вязкости крови при всех скоростях сдвига, и как следствие, увеличение ИАЭ и ИДЭ. При этом снижалась степень доставки кислорода к тканям.

На первые послеоперационные сутки изменений в реологических свойствах крови в анализируемой группе не отмечено, все показатели соответствовали данным, полученным в момент поступления.

На третьи послеоперационные сутки отмечается значительное увеличение реологических свойств крови при всех скоростях сдвига, что закономерно привело к увеличению ИАЭ и ИДЭ, отмечается дальнейшее снижение степени доставки кислорода к тканям (табл. 2).

На пятые послеоперационные сутки существенных изменений в показателях реологических свойствах крови зарегистрировано не было, полученные данные соответствовали результатам, полученным на третьи послеоперационные сутки.

Таблица2

Реологические свойства крови у пациентов с толстокишечной непроходимостью на третьи

послеоперационные сутки

Показатели Группа сравнения (П = 20) Основная группа (П = 30) Значение p

Вязкость крови (мПа • с) при: 200 с-1 3,94 ± 0,15 7,12 ± 0,18 0,00043

150 с-1 4,22 ± 0,15 7,48 ± 0,19 0,00028

100с-1 4,89 ± 0,16 8,05 ± 0,12 0,00023

50с-1 5,31 ± 0,11 8,45 ± 0,12 0,00032

20 с-1 4,95 ± 0,13 10,43 ± 0,4 0,00043

ИАЭ (у.е.) 1,30 ± 0,01 1,50 ± 0,02 0,00039

ИДЭ (у.е.) 1,08 ± 0,01 1,09 ± 0,03 0,00042

Гематокрит, % 41,51 ± 2,52 37,52 ± 1,17 0,059

Степень доставки кислорода к тканям, усл. ед. 10,0 ± 0,18 7,15 ± 0,19 0,017

На седьмые послеоперационные сутки зарегистрировано снижение показателей вязкостных свойств крови у пациентов анализируемой группы при всех скоростях сдвига, закономерно увеличивалась степень доставки кислорода к тканям (табл. 3).

Таблица 3

Реологические свойства крови у пациентов с толстокишечной непроходимостью на седьмые

послеоперационные сутки

Показатели Группа сравнения (П = 20) Основная группа (П = 30) Значение p

Вязкость крови (мПа • с) при: 200 с-1 3,94 ± 0,15 6,12 ± 0,18 0,00043

150 с-1 4,22 ± 0,15 6,48 ± 0,19 0,00028

100с-1 4,89 ± 0,16 7,05 ± 0,12 0,00023

50с-1 5,31 ± 0,11 7,45 ± 0,12 0,00032

20 с-1 4,95 ± 0,13 9,43 ± 0,4 0,00043

ИАЭ (у.е.) 1,30 ± 0,01 1,49 ± 0,02 0,00039

ИДЭ (у.е.) 1,08 ± 0,01 1,09 ± 0,03 0,00042

Гематокрит, % 41,51 ± 2,52 37,52 ± 1,17 0,059

Степень доставки кислорода к тканям, усл. ед. 10,0 ± 0,18 7,75 ± 0,19 0,017

На десятые послеоперационные сутки у пациентов анализируемой группы отмечается частичное восстановление показателей вязкости крови - восстанавливались показатели при скоростях сдвига 200 и 100 с-1, при остальных скоростях сдвига показатели уменьшались, но оставались повышенными по сравнению с данными группы сравнения (табл. 4).

Таблица 4

Реологические свойства крови у пациентов с толстокишечной непроходимостью на десятые

послеоперационные сутки

Показатели Группа сравнения (П = 20) Основная группа (П = 30) Значение p

Вязкость крови (мПа • с) при: 200 с-1 3,94 ± 0,15 3,92 ± 0,18 0,078

150 с-1 4,22 ± 0,15 4,28 ± 0,19 0,078

100с-1 4,89 ± 0,16 7,05 ± 0,12 0,00023

50с-1 5,31 ± 0,11 7,45 ± 0,12 0,00032

20 с-1 4,95 ± 0,13 8,43 ± 0,4 0,00043

ИАЭ (у.е.) 1,30 ± 0,01 1,40 ± 0,02 0,00039

ИДЭ (у.е.) 1,08 ± 0,01 1,09 ± 0,03 0,00042

Гематокрит, % 41,51 ± 2,52 37,52 ± 1,17 0,059

Степень доставки кислорода к тканям, усл. ед. 10,0 ± 0,18 8,15 ± 0,19 0,017

Динамика изменений реологических свойств крови при скоростях сдвига 200 с-1 представлена на рисунке 1.

При проведении анализа течения ближайшего послеоперационного периода у данных пациентов установлено, что осложнения развились в 5 (16,6 %) наблюдениях, во всех наблюдениях отмечено развитие пневмонии. При сопоставлении полученных лабораторных дан-

ных с клинической картиной установлено, что осложнения развились на 3-5 послеоперационные сутки.

Рис. 1. Динамика изменений реологических свойств крови у пациентов с толстокишечной непроходимостью при скорости сдвига 200 с-1

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что у пациентов с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза в ближайшем послеоперационном периоде происходит увеличение реологических свойств крови, которые частично восстанавливаются на десятые послеоперационные сутки.

Обсуждение. Выявленные изменения, несомненно, влияют на течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов с данной патологией. Так, при изучении течения ближайшего послеоперационного периода, выявлено, что осложнения развиваются в 16,6 %, при этом они развились на 3-5 послеоперационные сутки, т.е. в момент наиболее выраженных изменений микроциркуляции. Данное положение подтверждается ранее выполненными экспериментальными исследованиями [6]. Установлено, что средние диаметры артериол и венул достигают исходного уровня к 5-м суткам, а капилляров - к 7-м суткам после устранения непроходимости. Таким образом, показано, что в патогенезе развития осложнений у пациентов с толстокишечной непроходимостью немаловажная роль отводится увеличению реологических свойств крови, что необходимо учитывать в процессе лечения больных с данной патологией.

Выводы. 1. У пациентов с толстокишечной непроходимостью в момент поступления отмечается увеличение показателей вязкости крови при всех скоростях сдвига, и, как следствие, увеличение ИАЭ и ИДЭ. Анализируемые показатели увеличиваются на третьи послеоперационные сутки, снижаются на седьмые и частично восстанавливаются на десятые послеоперационные сутки.

2. Осложнения развились в 16,6 % наблюдениях, во всех наблюдениях отмечено развитие пневмонии. При сопоставлении полученных лабораторных данных с клинической картиной установлено, что осложнения разились на 3-5 послеоперационные сутки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

8. Гарин A.M., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. - М.: Инфомедиа Паб-лишерз, 2003. - 264 с.

9. Лузин В.В. Выбор хирургической тактики при опухолевой толстокишечной непроходимости: автореф. дис... доктора мед. наук. - М., 2005. - 24 с.

10. Парфенов А.С., Пешков А.В., Добровольский Н.А. Анализатор крови реологический АКР-2. Определение реологических свойств крови: метод. рекомендации. - М., 1994.

11. Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. - София, 1961.

12. Трапезников Н.Н., Аксель Е.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). - М., 2001.

13. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Агаларова И.А. и др. Применение ортоградного кишечного лаважа раствором полиэтиленгликоля при подготовке толстой кишки к операции // Научные труды ГИУВ МО РФ. М, 2003. - С. 95-96.

14. Brun J.F., Micalet J.P., Supparo I. et al. Maximal oxyqen uptake and blood viscosity and erythrocyte aggregation in professional footballe players // Clin. Hemorheol. 1995. - V.1 - №2. - Р. 201-212.

Статья принята в печать 4 июля 2014 г.

Рецензент Зарубина Е.Г. доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медико-биологических дисциплин НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ».