СПОСОБ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ РАЗРЫВОВ ПЕЧЕНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УСЛОВИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
METHOD OF EXPERT ASSESSMENT OF LIVER RUPTURES DEPENDING ON CONDITIONS OF TRAUMATIC IMPACT IN CASE OF BLUNT ABDOMINAL TRAUMA

Изобретение относится к медицине, а именно к судебной медицине. Ограниченные возможности судебно-медицинской диагностики условий нанесения тупой травмы живота диктуют необходимость поиска объективных судебно-медицинских диагностических критериев. Перспективным является установление обстоятельств травмы по морфологическим особенностям разрывов однородных тканей и, в первую очередь, печени, наиболее часто травмируемого органа, так как разрывы печени представляют собой материально фиксированную картину разрушения, содержащую скрытую информацию об условиях нанесения тупой травмы живота.
Формирование повреждений печени сопровождается образованием большого числа разрывов с различными морфологическими свойствами, как на поверхности органа обращенной к месту приложения силы, так и на удалении. Однако в исследованиях, посвященных повреждениям печени, не сообщается о возможности спользования локализации и характера разрывов для экспертной оценки обстоятельств причинения тупой травмы живота.
Аналогом предлагаемого способа авторы считают работу Н.В.Попова (Попов Н.В. Судебная медицина. М., 1946; 161-167, 182-183), в которой сообщается, что повреждения паренхимы печени - разрывы разделяются на прямые и непрямые.
Прямые разрывы возникают в месте нанесения удара или сдавления органа через кожу или вследствие повреждения органа отломками ребер.
Непрямые разрывы образуются в участках, удаленных от места приложения силы. Причиной таких разрывов является деформация органа с растяжением ткани на противоположной стороне приложения силы.
Другой причиной непрямых разрывов является смещение печени, сопровождающееся ее ударом об ограждающие более плотные структуры: позвоночник, ребра, напряженную диафрагму и брюшную стенку. Такой механизм образования непрямых разрывов называется противоударным.
Третьей причиной непрямых разрывов является сотрясение органа, в результате чего формируются центральные разрывы.
Четвертой причиной непрямых разрывов является колебание, волнообразное изменение поверхности органа, вызывающие деформацию органа с формированием параллельно расположенных поверхностных разрывов.
К недостаткам ее следует отнести отсутствие сведений о морфологических критериях, позволяющих различать прямые разрывы, возникающие в месте нанесения удара или сдавления органа через кожу от прямых разрывов вследствие повреждения органа отломками ребер, а также различать прямые разрывы от непрямых, в том числе противоударных разрывов и разрывов формирующихся на поверхности органа, от деформации вследствие колебания и волнообразного изменения поверхности органа.
Прототипом предлагаемого способа авторы считают исследование А.А. Солохина с соавт. (Солохин А.А., Солохин Ю.А. Судебно-медицинские аспекты травмы от падения с высоты. М.: Фолиум, 1993; 64 с.), в котором было установлено, что в результате падения с высоты образуются местные первичные повреждения, возникающие в зоне соприкосновения в момент первичного удара о грунт; отдаленные, образующиеся одновременно с местными в направлении, противоположном движению тела; и местные вторичные повреждения, образующиеся при вторичных ударах о грунт другими частями тела.
К недостаткам этого исследования можно отнести:
- отсутствие сведений о локализации и морфологических особенностях местных первичны и вторичных, а также отдаленных повреждений печени при падении с высоты;
- невозможность использования способа в случаях образования повреждений печени при других обстоятельствах нанесения тупой травмы живота.
Диагностика обстоятельств травмы базируется на морфологии и локализации разрывов печени, поэтому авторами было изучено 25 случаев повреждений печени, которые образовались в результате удара по передней стенке живота кулаками (4), ногами (4), действием ограниченной (3) и неограниченной (10) травмирующей поверхностью при транспортной травме, при падении на живот из положения стоя на выступающий предмет (3), а также в результате сдавления тела массивными предметами (6). Пострадавшими были лица мужского и женского пола в возрасте 25-55 лет, не имевшие какой либо патологии печени. Все обстоятельства травм были установлены в ходе расследования уголовных дел.
Так как наиболее тяжелым повреждением печени при тупой травме живота, приводящим к смерти потерпевшего на месте происшествия в условиях неочевидности, являются разрывы, они были подвергнуты детальному изучению. В зависимости от локализации разрывов они были разделены на три группы:
1) местные первичные повреждения, образующиеся в месте приложения травмирующей силы в результате прогибания брюшной стенки;
2) местные вторичные повреждения, возникающие одновременно с местными первичными в месте приложения травмирующей силы в результате действия осколков ребер, образующихся от деформации грудной клетки;
3) отдаленные повреждения, возникающие одновременно с местными, как в направлении травмирующей силы - центральные и противоударные, так и на удалении от нее - периферические, в результате общей деформации поверхности органа в результате его смещения и общего ударного сотрясения.
В случаях нанесения травмы в результате удара по передней стенке живота тупым твердым предметом с большой силой (I группа) образовывались местные первичные разрывы.
В случаях нанесения травмы в результате удара по передней стенке живота тупым твердым предметом с более значительной силой (II группа) образовывались местные первичные и вторичные разрывы, центральные, противоударные и периферические разрывы.
В случаях нанесения травмы в результате падения на живот (III группа) образовывались противоударные разрывы.
В случаях нанесения травмы в результате сдавления живота массивным тупым предметом (IV группа) образовывались местные вторичные, центральные, противоударные и периферические разрывы.
Было установлено что морфологические свойства первичных и вторичных местных, а также отдаленных - периферических, противоударных и центральных разрывов имеют различные морфологические свойства.
Местные первичные разрывы печени в случаях удара по передней стенке живота тупым твердым предметом с большой силой (I группа) имели направленность спереди назад, локализовались на нижнем крае правой доли, распространяясь на диафрагмальную и на висцеральную поверхности печени. Разрывы имели длину 3-4 см, глубину до 2-4 см, относительно ровные края и закругленные концы, мелкие тканевые перемычки в дне, преимущественно у концов разрыва. Поверхность разрывов характеризовалась однородным рельефом, состоящим из чередующихся возвышений и западений и неглубоких трещин, расположенных параллельно травмирующей силы.
Местные первичные разрывы печени в случаях нанесения травмы в результате удара по передней стенке живота тупым твердым предметом с более значительной силой (II группа) имели большую глубину (до 6 см), неправильную звездчатую форму, располагались в области приложения силы - на нижнем крае, диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени. Края разрыва были крупнозубчатыми, несопоставимыми за счет дефекта ткани, концы закругленными. Крупные тканевые перемычки располагались в дне и в краях разрыва. Размеры разрыва составляли 13×9 см. Поверхность местных первичных разрывов характеризовалась грубым слоистым рельефом. Он состоял из расположенных параллельно поверхности органа плоских широких возвышений, отграниченных глубокими протяженными трещинами. На поверхности возвышений имелись менее глубокие короткие трещины, часть из которых располагалась под прямым углом к поверхности печени.
Местные вторичные разрывы печени в случаях нанесения травмы в результате удара по передней стенке живота тупым твердым предметом с более значительной силой (II группа), были множественными, располагались на диафрагмальной поверхности печени за пределами местного первичного разрыва, имели дугообразную форму, размеры до 2×2 см, глубину до 1,5 см, неровные края и закругленные концы, крупные тканевые перемычки в дне. Поверхность разрывов характеризовалась однородным рельефом, образованным чередующимися западениями и возвышениями и единичными неглубокими продольными трещинами.
Центральный разрыв в случаях нанесения травмы в результате удара по передней стенке живота тупым твердым предметом с более значительной силой (II группа) располагался в продольном направлении, имел размеры 6×5 см. Поверхность центрального разрыва состояла из двух зон: первая - с относительно гладкой поверхностью, состоящей из чередующихся возвышений и западений; вторая - находилась в центре первой зоны, имела более грубый рельеф, образованный глубокими трещинами и высокими узкими выступами.
Противоударный разрыв в случаях нанесения травмы в результате удара по передней стенке живота тупым твердым предметом с более значительной силой (II группа) располагался на участке печени противоположном месту приложения травмирующей сил в сагиттальной плоскости, имел линейную форму, с крупнозубчатые края, закругленные концы, крупные тканевые перемычки в дне, размеры 9×1,5×2,5 см. На обеих поверхностях разрыва под прямым углом к поверхности печени располагались чередующиеся глубокие трещины и высокие выступы, которые в свою очередь были исчерчены мелкими трещинами, также расположенными под прямым углом к поверхности печени.
Периферические разрывы в случаях нанесения травмы в результате удара по передней стенке живота тупым твердым предметом с более значительной силой (II группа) имели линейную форму, глубину 1-2 см, длину 2-10 см, мелкозубчатые края, закругленные концы, крупные тканевые перемычки в дне. На поверхности разрывов наблюдались чередующиеся возвышения и неглубокие трещины, расположенные под прямым углом к поверхности печени.
Противоударные разрывы в случаях нанесения травмы в результате падения на живот (III группа) локализовались на диафрагмальной поверхности правой доли печени сзади, на участке, противоположном месту приложения силы, имели поверхностный характер зигзагообразную форму.
Местные вторичные разрывы в случаях нанесения травмы в результате сдавления живота массивным тупым предметом (IV группа) имели морфологические особенности, которые полностью соответствовали местным вторичным разрывам, наблюдаемым во II группе.
Центральные разрывы в случаях нанесения травмы в результате сдавления живота массивным тупым предметом (IV группа) по морфологическим особенностям не отличались от центральных разрывов, наблюдаемых во II группе.
Противоударные и периферические разрывы в случаях нанесения травмы в результате сдавления живота массивным тупым предметом (IV группа) имели сходный характер, характеризовались линейной формой были, небольшой глубиной (до 1,5 см) и длиной от 2 до 10 см. Разрывы имели мелкозубчатые края и закругленные концы, крупные тканевые перемычки в дне. Поверхность этих разрывов состояла из чередующихся невысоких возвышений и неглубоких трещин, расположенных под прямым углом к поверхности печени.
Результаты исследования показали, что при разных условиях нанесения травмы живота образуются разрывы печени с различной локализацией, кроме того, местные первичные и вторичные разрывы, а также центральные, противоударные и периферические разрывы отличаются по морфологическим свойствам, что вызвано различными процессами, лежащими в основе их формирования.