Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при узком костномозговом канале бедренной кости
METHOD FOR HIP ARTHROPLASTY WITH NARROW MEDULLARY CANAL OF FEMUR

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для установки бедренного компонента эндопротеза в узкий костномозговой канал бедренной кости при диспластическом коксартрозе.
При диспластическом коксартрозе проксимальный отдел бедренной кости в большинстве случаев не сформирован, особенно при высоком вывихе. Костномозговой канал бедренной кости узкий, что затрудняет установку большинства бедренных компонентов в ходе эндопротезирования тазобедренного сустава.  Существуют несколько вариантов укорачивающих остеотомий для установки бедренного компонента при высоком вывихе в ходе эндопротезирования, однако при узком костномозговом канале бедренной кости возникают технические трудности установки компонента эндопротеза и последующей фиксации большого вертела. При этом обычно устанавливают специально разработанные конической формы бедренные компоненты минимального размера. Однако довольно часто даже такой бедренный компонент минимального размера не всегда удаётся установить, так как ширина компонента практически сравнима с шириной бедренной кости в месте имплантации (Flecher X, Parratte S, Aubaniac JM, Argenson JN. Cementless Total Hip Arthroplasty Using Custom Stem and Reinforcement Ring in Hip Osteoarthritis following Developmental Dysplasia. HIP International. 2007;17(5_suppl):120-127.)
Аналогом изобретения является укорачивающая остеотомия, предложенная Paavilainen (Thorup B, Mechlenburg I, Søballe K. Total hip replacement in the congenitally dislocated hip using the Paavilainen technique: 19 hips followed for 1.5-10 years. Acta Orthop 2009; 80: 259-262), характеризующаяся тем, что производят поперечную остеотомию бедренной кости ориентировочно на уровне середины истинной вертлужной впадины, вторым этапом выполняют продольную остеотомию проксимального отдела бедренной кости. Устанавливают конический бедренный компонент типа Wagner. Последним этапом фиксируют большой вертел к дистальному отделу в области верхней трети эндопротеза при помощи винтов и серкляжного шва. Однако при узком костномозговом канале бедренной кости велика вероятность формирования неконтролируемого раскола бедренной кости в проксимальном отделе, что не обеспечивает первичную стабильность компонента, а также в связи с истончением стенок бедренной кости в ходе обработки костномозгового канала возникают технические трудности при фиксации большого вертела. Таким образом, данный вид остеотомии выполним при достаточной ширине костномозгового канала, позволяющей установить компонент без значительного рассверливания и последующего уменьшения толщины стенок бедренной кости.
Технический результат изобретения состоит в обеспечении первичной фиксации бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава при исключении раскола и риска переломов и трещин по длине бедренной кости в условиях тугой посадки ножки эндопротеза.
Технический результат достигается за счет того, что при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава и подготовке бедренного компонента эндопротеза производят продольную остеотомию проксимального отдела бедренной кости с наружной стороны таким образом, чтобы после обработки костномозгового канала осталось достаточно кости для фиксации большого вертела, что обеспечит надежную фиксацию дистального отдела бедренного компонента.
Способ включает выполнение поперечной остеотомии бедренной кости на уровне середины истинной вертлужной впадины, продольной остеотомии проксимального отдела бедренной кости, с последующим удалением головки и медиальной части проксимального отдела бедренной кости и отведением большого вертела с сохраненным комплексом тканей, моделирование костномозгового канала бедренной кости по форме бедренного компонента, установку эндопротеза и фиксацию остеотомированного большого вертела с комплексом тканей на проксимальном отделе бедренной кости, согласно изобретению, остеотомию бедренной кости выполняют с наружной стороны на половину длины ножки эндопротеза и глубиной ½ ширины бедренной кости; оставшуюся с наружной стороны после остеотомии внутреннюю поверхность костномозгового канала бедренной кости моделируют по форме ножки эндопротеза; опиленную поверхность подготовленного остеотомированного большого вертела с сохраненным комплексом тканей моделируют по форме проксимального отдела бедренной кости с введенной в него ножкой эндопротеза, после чего фиксируют винтами к продольным поверхностям опилов стенки бедренной кости.
В ходе операции по технологии предложенной Paavilainen (Фиг. 1 - а, б) видно, что при рассверливании костномозгового канала бедренной кости происходит равномерное истончение ее кортикального слоя, что недостаточно для последующего проведения винтов.
В предложенном нами техническом решении с удалением части кортикального слоя бедренной кости с наружной стороны и обработке костномозгового канала развертками, кортикальный слой с внутренней, передней и задней сторон бедренной кости остаётся достаточной толщины для последующей фиксации к ней (к ее продольным опилам) остеотомированного фрагмента большого вертела с комплексом тканей при помощи винтов (Фиг. 1.- в, г).
На фигурах изображены:
Фиг. 1. Схематическое изображение бедренного компонента в канале бедренной кости. а) По технологии предложенной Paavilainen (вид спереди); б) Толщина кортикального слоя по технологии предложенной Paavilainen; отмечается истончение кортикального слоя недостаточное для проведения кортикальных винтов (вид с наружной стороны); в) По предложенному техническому решению (вид спереди); г) В местах проведения винтов по предложенному техническому решению, отмечается наличие достаточной толщины кортикальной кости (вид с наружной стороны).
Фиг. 2. Линия поперечной остеотомии.
Фиг. 3. а) Продольная остеотомия проксимального отдела бедренной кости; б) Удаление головки и внутреннего отдела проксимального отдела бедренной кости, после остеотомии.
Фиг. 4. а) Продольная остеотомия бедренной кости с удалением наружного кортикального слоя; б) Длина остеотомии равна половине длины планируемого бедренного компонента.
Фиг. 5. Установка бедренного компонента и фиксация большого вертела.
Фиг. 6. Рентген правого тазобедренного сустава с наложенным шаблоном бедренного компонента.
Фиг. 7. Этапы операции: а) Бедренная кость после поперечной остеотомии; б) Очень узкий канал, не более 5 мм; в) Бедренная кость после продольной остеотомии; г, д) Установленный бедренный компонент; е) большой вертел после обработки; ж) Фиксированный большой вертел при помощи винтов.
Фиг. 8. Рентген после операции справа и через год после выполнения аналогичной операции слева. Отмечается сращение большого вертела слева, компоненты стабильны.
Способ осуществляется следующим образом. После укладки пациента на ортопедическом столе на здоровом боку осуществляют доступ к проксимальному отделу бедренной кости. Вначале выполняют поперечную остеотомию бедренной кости на уровне середины истинной вертлужной впадины (Фиг. 2).
Затем производят продольную остеотомию проксимального отдела бедренной кости с последующим удалением головки бедренной кости и медиальной части проксимального отдела (Фиг. 3). Большой вертел с сохраненным комплексом тканей отводят. Затем подготавливают вертлужную впадину с последующей установкой вертлужного компонента эндопротеза согласно предоперационному планированию.
Далее на проксимальном конце остеотомированной бедренной кости выполняют продольную остеотомию с наружной ее стороны на половину длины планируемого размера бедренного компонента эндопротеза и глубиной ½ ширины бедренной кости (Фиг. 4). Затем производят обработку оставшейся с наружной стороны после остеотомии внутренней поверхности костномозгового канала бедренной кости при помощи разверток по форме ножки эндопротеза. После чего в подготовленный костномозговой канал устанавливают бедренный компонент эндопротеза, опиленную поверхность большого вертела моделируют по форме проксимального отдела бедренной кости с введенной ножкой эндопротеза и фиксируют большой вертел при помощи кортикальных винтов с шайбой к продольным поверхностям опилов стенки бедренной кости. (Фиг. 5).
Клинический пример: Пациентка В., 51 год, госпитализирована в плановом порядке с диагнозом: двусторонний диспластический коксартроз III ст., врожденный вывих с двух сторон. Болевой синдром больше выражен справа. При выполнении рентген контроля отмечается значительное сужение канала бедренной кости (Фиг. 6). В связи с этим произвели планирование укорачивающей продольной остеотомии бедренной кости справа, после чего прооперировали с использованием предложенного способа. Этапы операции представлены на фигуре 7.
В послеоперационном периоде ходила при помощи костылей с дозированной нагрузкой до сращения большого вертела. Через год госпитализирована для выполнения операции эндопротезирования на противоположной стороне. Справа отмечается сращение большого вертела, компоненты стабильны (Фиг. 8).
Таким образом, предложенный способ позволяет осуществить установку бедренного компонента в узкий канал бедренной кости с обеспечением первичной стабильной фиксации бедренного компонента и большого вертела. Первичная стабильная фиксация обеспечивает возможность выполнения ранней активизации пациентки и обеспечить опороспособность конечности.