Оценка качества диабетологической помощи в Киевской области Украины в процессе внедрения нового клинического протокола

-

УДК: 616.379-008.64-082-056.76:614.2.001.73

В.И. ТКАЧЕНКО

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КИЕВСКОЙ ОБЛАСТИ УКРАИНЫ В ПРОЦЕССЕ ВНЕДРЕНИЯ НОВОГО КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, Украина

Аннотация. С нашим участием созданы новые медико-технологические документы по ведению сахарного диабета 2 типа для первичной и вторичной помощи, а также предложена методика оценки их внедрения. Цель исследования. Оценить качество диабетологической помощи в Киевской области Украины в процессе внедрения нового клинического протокола. Материалы и методы. Нами использовался социологический метод, статистический метод и метод системного анализа. Проведено групповое раздаточное анкетирование 18 врачей-эндокринологов и 44 семейных врачей Киевской области, а также 30 пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Данные дополнили статистические отчеты лечебно-профилактических учреждений Киевской области. Статистический анализ проводился с помощью программ Excel 2007, SPSS, Statistica 6.0.

Ключевые слова: качество диабетологической помощи, внедрение руководств, медико-технологические документы, первичная и вторичная помощь.

Актуальность. Распространенность сахарного диабета увеличивается с каждым годом. Сегодня принято говорить о неинфекционной эпидемии сахарного диабета. Международная Диабетическая Федерация (IDF) в 2012 году оценила, что диабетом страдают около 371 миллионов населения земного шара, прогнозируется, что к 2030 году эта цифра повысится до 552 миллионов (9,9% или 1 больной сахарным диабетом на 10 здоровых взрослых). При этом прогнозируется, что заболеваемость сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) будет увеличиваться преимущественно в странах с низким и средним уровнем экономического развития. На сегодняшний день в Украине сахарным диабетом 2 типа страдает около 1,5 млн. человек, хотя на самом деле количество больных СД 2 типа в 2-3 раза больше за счет скрытых недиагностированных форм. [1].

В связи со сложившейся ситуацией необходимо уделять больше внимания контролю и улучшению качества медицинской помощи при диабете 2 типа в Украине.

Согласно концептуальной модели Донабедиана (Avedis Donabedian, 1980), которая широко применяется в мире, качество медицинской помощи оценивается с позиции оценки трех ее компонентов - структуры, процесса и результата. Структура - это организация помощи, человеческие и материально-технические ресурсы, используемые для оказания медицинской услуги. Процесс - это фактически медицинская помощь, профилактика, диагностика и лечение, что предлагается больному, внедрение протоколов и стандартов. Результат - это то, что происходит с больным в процессе оказания помощи, например, летальность и длительность пребывания в постели, удовлетворенность лечением, качество жизни. Итак, оценка качества оказания медицинской помощи при таких хронических заболеваниях как диабет является достаточно сложным процессом [2].

Для обеспечения качества диабетологической помощи нами, совместно с группой специалистов, были разработаны адаптированные клинические рекомендации, унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа. В процессе их создания использовался имеющийся накопленный собственный опыт по ведению СД 2 типа, нормативные документы Украины, учитывался опыт других стран, проводился анализ современных международных рекомендацм [3-6] с помощью шкалы AGREE и осуществлялась их адаптация к условиям Украины. Разработанные нами медико-технологические документы впервые в Украине произвели разграничение объемов медицинской помощи на первичном и вторичном этапах, акцентировали необходимость участия семейных врачей в ведении СД 2 типа, а также, установили индикаторы качества диабетологической помощи. Данные медико-технологические документы были утверждены Приказом Министерства Здравоохранения Украины №1118 от 21.12.2012 г. [7].

Кроме того, для оценки внедрения созданных медико-технологических документов в практику нами разработана специальная методика. Методика предсталяет собой применение разработанной нами анкеты-опросника для врачей в совокупности с данными статистических отчетов и валидными версиями опросников по оценке удовлетворенности лечением и качества жизни пациентов Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) и Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (ADDQoL-19). Предложенная нами анкета-опросник для врачей разрабатывалась путем адаптации к украинской системе здравоохранения существующего англоязычного опросника GUIDANCE [8] и добавления к ней вопросов о результатах внедрения врачами украинских медико-технологических документов. Процесс валидации предложенной нами анкеты-опросника включал экспертную оценку содержательной валидности, оценку надежности (уровень альфа Кронбаха = 0,87), оценку чувствительности (0,7) и оценку специфичности (0,82). Считаем, что

Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (43) 2014 г.

97

предложенная методика позволит проанализировать все аспекты качества диабетологической помощи в современных украинских условиях.

Цель исследования. Оценить качество диабетологической помощи в Киевской области Украины в процессе внедрения нового клинического протокола

Материалы и методы. Нами использовался социологический метод, статистический метод и метод системного анализа. Для сбора данных использовались опросники: 1) для врачей - разработанная нами анкета-опросник, 2) для пациентов - валидные русскоязычные версии опросников ADDQoL19 и DTSQ (Bradley et al, 1999, Bradley & Spleight 2002), права на применение которых нам предоставлены лицензией от авторов. С помощью опросников было проведено групповое раздаточное анкетирование 18 врачей-эндокринологов (42,6±3,9 лет, стаж работы 15,7±3,2 года) и 44 семейных врачей Киевской области (возраст 39,2 ± 1,9 лет, стаж работы - 5,7±0,8 года), а также 30 пациентов с сахарным диабетом 2 типа (возраст 58,1±3,1 лет, длительность диабета 8,7±2,1 лет). При системном анализе использовались также данные статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений Киевской области. Статистический анализ проводился с помощью программ Excel 2007, SPSS, Statistica 6.0.

Результаты. По данным нашего анкетирования в условиях внедрения новых медико-технологических документов врачи-эндокринологи оказывают помощь в среднем 72,8±8,3 пациентам в неделю, среди которых процент пациентов с сахарным диабетом 2 типа составляет 48,5±3,9% . Врачи общей практики имеют процент пациентов с сахарным диабетом 2 типа около 21,8±3,7%. Через год после внедрения унифицированного клинического протокола 16 (88,9%) врачей-эндокринологов указали, что знают о существовании и ознакомились с этим документом, не ознакомились - 2 (11,1%) эндокринолога, из них 1 (5,5%) - потому, что «не было времени или необходимости» и 1 (5,5%) - потому, что «не знают о существовании протокола». Среди опрошенных врачей общей практики 22 врача (50%) ознакомились с этим документом, 16 (36,4%) - не ознакомились, из них 7 (15,9%) - потому, что «не было времени» и 8 (18,2%) - потому, что «не знают о существовании протокола»), и 6 (13,6%) воздержались от уточнения причины.

При этом все врачи-эндокринологи - 18 (100%) и почти все семейные врачи 40 (90,9%) указали, что предлагают обучение самоконтролю сахарного диабета пациентам, но проводят это обучение 18 (100%) эндокринологов и 32 (72,7%) врача общей практики. 18 (100%) эндокринологов и 43 (97,7%) врачей общей практики - семейной медицины указали, что имеют доступ к офтальмологу, невропатологу и другим специалистам, следовательно, могут обеспечить междисциплинарную командную структурированную помощь больным сахарным диабетом 2 типа.

Относительно знания врачами основных положений протокола было отмечено, что рекомендованный протоколом целевой уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c <7% правильно указали - 11 (61,1%) эндокринологов и 17 (15,2%) семейных врачей, артериального давления АД < 140/80 мм. рт.ст. - 3 (16,6%) эндокринологов и 11 (9,8%) семейных врачей.

В отношении назначения лечения - 18 (100%) врачей-эндокринологов назначают и проводят коррекцию лечения пероральными сахароснижающими средствами, но инсулинотерапию самостоятельно назначают и корректируют только 14 (77,7%) эндокринолога; при этом 23 (52,3%) семейных врачей также указали, что самостоятельно назначают пероральные сахароснижающие препараты и инсулинотерапию семейные врачи не назначают.

Уровень достижения целевых показателей в процессе лечения также был низким. Так, одинаково указали и эндокринологи, и семейные врачи, что только около 40% пациентов с сахарным диабетом 2 типа достигают в процессе лечения целевого уровня HbA1c <7%; только 40% пациентов достигают АД <140/80 мм, из них получают лечение антигипертензивными средствами 70%; уровня холестерина <4,5 ммоль/л достигают 30% пациентов, и 50% из них получают гиполипидемические препараты.

Результаты анкетирования пациентов с сахарным диабетом показали, что общий средний показатель удовлетворенности лечением пациентов составил 25,7±1,54 баллов, что свидетельствует о среднем уровне удовлетворенности. Средний уровень качества жизни пациентов был -0,23 балла (что указывает на качество жизни между оценками «ни хорошо, ни плохо» и «плохо»). Общее влияние диабета на качество жизни было оценено пациентами в -2,0 балла, что говорит о том, что без диабета качество жизни было бы «намного лучше». Среднее взвешенное влияние диабета на качество жизни (AWI), рассчитанное по результатам заполнения опросника, составило -3,7 балла, что показало незначительное негативное влияние диабета на качество жизни пациентов, при этом наиболее негативно (< -3,5 балла) диабет влиял на такие стороны жизни как трудовая деятельность, общественная жизнь, сексуальная жизнь, физическая активность, отдых, финансовое состояние. Более отрицательно диабет влиял на качество жизни у пациентов, которые были на инсулинотерапии (68%): среднее влияние диабета на качество жизни и среднее взвешенное влияние диабета AWI были достоверно ниже у пациентов, находящихся на инсулинотерапии, чем у пациентов, получавших только пероральные сахароснижающие препараты (влияние диабета на качество жизни соответственно - 2,25 ± 0,14 против 1,5 ± 0,5 балла, р <0,05; AWI -4,68±0,44 против -1,3±0,3 балла, р <0,01).

98

Батыс Цазацстан медицина журналы №3 (44) 2014 ж.

^ -

При анализе статистических данных было отмечено, что областной показатель распространенности сахарного диабета в 2013 году составил 356,9 на 10000 взрослого населения, что на 4,6% выше показателя 2012 года (341,1x10000). Темп прироста показателя распространенности сахарного диабета по области за 10 лет (2004-2013 гг) составил 42,6%, что почти на уровне показателя по Украине и значительно ниже показателя в мире. В 2013 году распространенность больных сахарным диабетом с осложнениями в области составила 173,1 на 10000, что на 5,0% больше чем в 2012г. За последние 5 лет наблюдается рост показателя распространенности осложнений сахарного диабета на 13,9%. В среднем по области количество больных сахарным диабетом с осложнениями в 2013 году составила 48,5% от всех зарегистрированных больных сахарным диабетом. Обеспеченность населения области семейными врачами остается недостаточной и составляет 1,0 семейный врач на 10 тыс. нас, обеспеченность эндокринологами остается 0,4 на 10 тыс. населения.

Результаты нашего исследования показали, что качество диабетологической помощи в Киевской области Украины, остается недостаточным, уровень заболеваемости и распространенности диабета и его осложнений продолжает расти, рекомендованные целевые уровни достигаются у 40% пациентов (индикаторы качества). Это частично связано с недостаточным знанием врачами положений медико-технологических документов, недостаточным оснащением, упущением организационных моментов, отсутствием материальной мотивации врачей. Хотя следует отметить позитивные стороны - возрастает активность семейных врачей в ведении СД 2 типа, качество жизни и удовлетворенность лечением пациентов остаются средними и, в целом, ухудшения диабетологической помощи не отмечается. Европейский опыт показал подобные результаты, оцененные на начальных этапах внедрения новых руководств по ведению диабета [8].

Выводы. На ранних этапах внедрения медико-технологических документов в Киевской области Украины качество диабетологической помощи остается недостаточным, ситуация требует дальнейшего анализа и поиска путей оптимизации для улучшения отдаленных результатов внедрения медико-технологических документов при сахарном диабете 2 типа.

Список литературы:

1. МНжнародна Дiабетична Федера^я (IDF) у 2012 р. - Режим доступа: http://www.idf.org/

2. Hanae Ibn El Haj. Quality of care between Donabedian model and IS09001V2008 / Hanae Ibn El Haj, Mohamed Lamrini, Noureddine Rais // International Journal for Quality Research. - 2013. - № 7 (1). - Р. 17-30.

3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2012 // Diabetes Care. - 2012. - № 35 (Suppl.1). - Р. S11-S59.

4. NICE, The National Collaborating Centre for Chronic Conditions Management of type 2 diabetes. Type 2 diabetes: newer agents. Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. Clinical Guidelines 66 and 87, 2009, reviewed 2011. - 2011. - 280 р.

5. SIGN Guideline 116: 'Management of Diabetes: A National Clinical Guideline. - 2010. - 170 р.

6. Diabetes Management in General Practice. Guidelines for Type 2 Diabetes 2012-2013. - Copyright Diabetes Australia Limited. - 2012. - 96 p.

7. Про затвердження та впровадження медико-технолопчних докумен^в зi стандартизаци медичноТ допомоги при цукровому дiабетi 2 типу: наказ МОЗ УкраТни вщ 21.12.2012 № 1118. - Режим доступа к док.: http://www.moz.gov.ua/ua/ portal/dn_20121221_1118.html

8. Quality of Care of Patients with Type 2 Diabetes in Eight Europian Countries. Findings from the Guideline Adherence to Enhance Care (GUIDANCE) study / Margaret A. Stone, Guillaume Charpetier, Kris Doggen, Oliver Kuss, Ulf Lindblad, Christiane Kellner, John Nolan,Agnieszka Pazderska, Guy Rutten, Marina Trento, Medsci Bpsychol, Kamlesh Khunti // Diabetes Care. - Publish Ahead of Print, published online. - April 29, 2013. - Р. 1-11.

ТYИIН

В.И. ТКАЧЕНКО

УКРАИНАНЫН КИЕВ ОБЛЫСЫНДАГЫ ЖАНА КЛИНИКАЛЫК ХАТТАМА ЕНГ1ЗУ УДЕР1С1НДЕП ДИАБЕТОЛОГИЯЛЫК К0МЕК САПАСЫН БАГАЛАУ

П.Л. Шупик атындагы дипломнан кейшп б^м беру улттыщ медицина академиясы, Киев, Украина

БЬдщ ^атысуымызбен бiрiншi жэне екiншi жэрдем Yшiн ^ант диабетЫщ 2 тYрiн жYргiзу бойынша жаца медициналыщ-технологиялыщ ^ужаттар жасалды, сонымен ^атар оларды енпзуд багалау методикасы усынылды. Зерттеу манаты: Украинаныц Киев облысындагы жаца клиникалыщ хаттама енпзу Yдерiсiнде диабетологиялыщ кемек сапасын багалау.

Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (43) 2014 г.

Материалдар мен эдютер: бiздер элеуметтк эдiстi, статистикалыщ эдiстi жэне жYЙелiк сараптау эдiсiн ^олдандыщ. Киев облысыныц 18 эндокринолог дэрiгерлерi мен 44 отбасыльщ дэрiгерлерiне, сондай-а^ ^ант диабетЫщ 2 тYрiмен ауыратын 30 емделуш^е топтыщ Yлестiрмелi сауалнама жYргiзiлдi. Мэлiметтер Киев облысыныц емдеу-сауы^тыру мекемелершщ статистикалыщ есептерiн толы^тырды. Статистикалыщ сараптама Excel 2007, SPSS, Statistica 6.0. багдарламаларыныц кемепмен жYзеге асты.

Нег/'зг/ свздер: диабетологиялы; квмек сапасы, жетекшт/'кт/' енг/'зу, медициналы;-технологиялы; кужаттар, алгашцы жэне ек/'нш/' жэрдем.

V.I. TKACHENKO

QUALITY EVALUATION OF DIABETES CARE IN KIEV REGION OF UKRAINE DURING IMPLEMENTATION

OF A NEW CLINICAL GUIDELINE

National medical academy of postgraduate education named after P.L. Shupik, Kiev, Ukraine

The new clinical guideline on management of 2 type diabetes for primary and secondary care and method for evaluation of its implementation were created with our participation. Aim of the research. To evaluate the quality of diabetes care in Kiev region of Ukraine during implementation process of a new clinical guideline. Materials and methods. We have used sociological method, statistical method and the method of systems analysis. It was held group hands on questionnaire among 18 thyroid specialists and 44 family doctors of Kiev region, as well as 30 patients with type 2 diabetes mellitus. The data completed statistic reports of medical preventive institutions of Kiev region. Statistical analysis was conducted with the help of programs Excel 2007, SPSS, Statistica 6.0.

Key words: quality of diabetes care, implementation of guidelines, clinical guidelines, primary and secondary care.

УДК: 614.812 - 083.98

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех, следовательно, организация ПМСП по принципу ОВП/СВ отражает высокую организацию первичного звена здравоохранения. Это позволит поднять здравоохранение на международный уровень, повысить качество и доступность медицинских услуг населению.

Ключевые слова: всемирная организация здравоохранения (ВОЗ); первичная медико-санитарная помощь (ПМСП); общеврачебная практика (ОВП); врач общей практики; участковый терапевт.

В Послании Президента Республики Казахстан Н.А.Назарбаева народу Казахстана от 17.01.2014 года «Казахстанский путь - 2050: Единая цель, единые интересы, единое будущее» говорится: «В здравоохранении главный приоритет - развитие первичной медико-санитарной помощи.[1]

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех. ПМСП осуществляет главную функцию системы здравоохранения и, являясь ее центральным звеном, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества. От внедрения и совершенствования ПМСП зависят эффективность и качество работы всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала государства, решение медико-социальных проблем на уровне семьи и у социально незащищенных групп населения (детей, инвалидов и людей пожилого возраста) [2].

Если обратить внимание на исторические факты бывшего советского здравоохранения, реформаторы того времени, внедряя участковый принцип работы врача, думали, что участковый врач будет лучше знать свой участок, условия труда и быта своего участка, своевременно выявлять часто и длительно болеющих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, эффективнее бороться с возникновением и распространением

SUMMARY

Н.К. ТУЗЕЛЬБАЕВ, Р.С. БЕКТУРГАНОВ

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ: ПРОБЛЕМА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

Международный Казахско-Турецкий университет имени Х.А. Ясави, Туркестан, Казахстан

100

Батыс Цазацстан медицина журналы №3 (44) 2014 ж.