Оптимизация лечения послеродовых акушерских кровотечений

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

А.С. Оленев, Л.Д. Леонидзе, С.В. Апресян, Н.Д. Плаксина

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8. Медицинский факультет. 117198, Россия

Работа посвящена консервативным методам терапии послеродовых кровотечений. Изучалась достоверность оценки острой кровопотери, качественный и количественный состав инфузионных сред, показания для трансфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. Произведена комплексная оценка эффективности современного стандарта инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях.

В работе описан современный принцип консервативной терапии гипотонических послеродовых кровотечений путем введения внутриматочного баллона (внутриматочная баллонная тампонада), изучена его эффективность, критерии применения и противопоказания для данного метода терапии.

Ключевые слова: акушерские кровотечения.

Невозможно найти наиболее грозное осложнение в акушерской практике, чем кровотечение в родах и послеродовом периоде. Это распространенное осложнение характеризуется стремительным развитием, быстрым возникновением необратимых системных изменений в организме и не прощает врачебных ошибок.

Согласно мировой статистике акушерские кровотечения являются ведущей причиной материнской смертности (МС) (25%), унося ежегодно жизни более 130 тыс. женщин. Акушерские кровотечения, являясь одной из ведущих причин МС, определяют большую часть ее структуры, так как в чистом виде составляют 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая - до 78%. Доминируют среди них послеродовые кровотечения (ПРК).

Снижение МС от акушерских кровотечений связано, с одной стороны, с выявлением и ведением беременных группы высокого риска, с другой - со своевременной и полноценной терапией возникшего осложнения (остановка кровотечения современными методами; коррекция системы гемостаза; рациональная инфузионно-трансфузионная и интенсивная терапия кровотечений с внедрением аутоплазматрансфузии и реинфузии эритроцитов; проведение адекватной терапии в послеродовом и послеоперационном периодах) [1].

Учитывая негативное влияние радикального оперативного лечения для остановки кровотечения, современные клиницисты и исследователи большее предпочтение отдают органосохраняющим вмешательствам. По данным Британского института акушерства и гинекологии [3], эффективность консервативных методов лечения послеродовых кровотечений оценивается достаточно высоко, составляя при эмболизации маточных артерий 90,7%, при баллонной тампонаде - 84,0%, с использованием маточного компрессионного шва - 91,7%, при перевязке внутренних подвздошных артерий - 84,6%.

Большое значение для выживаемости пациенток и риска развития тяжелых осложнений кровотечения имеет своевременная адекватная инфузионно-

трансфузионная терапия (ИТТ). Промедление в начале введения инфузионных сред и несоответствующий объему кровопотери по качеству либо по количеству набор препаратов зачастую приводят к развитию выраженных гемодинамических нарушений с развитием полиорганной недостаточности и ДВС-синдрому. Широкое внедрение в акушерскую практику коллоидных растворов позволило оптимизировать схемы инфузионной терапии при акушерских кровотечениях и улучшить исходы лечения [2].

В целях улучшения исходов терапии послеродовых акушерских кровотечений на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН проводится серия научных исследований, посвященных разработке и внедрению новых стандартов оказания помощи при ПРК. В настоящей работе представлены результаты исследований, проведенных в 2006-2008гг. на базе родильного дома №25 г. Москвы (главный врач - к.м.н. М.А. Оленева), родильного отделения при ГКБ №29 им. Баумана г. Москвы (зам. главного врача по акушерству и родовспоможению - д.м.н. Т.В. Златовратская) г. Москвы.

Материалы и методы. Нами были обследованы 157 женщин, роды которых осложнились ПРК, а также их новорожденные. Особое внимание уделялось лечению и исходам массивного кровотечения, а также органосохраняющим методам остановки гипотонического кровотечения. Пациентки были разделены на две группы, в зависимости от метода родоразрешения (I - вагинальные роды (п=59) и II - кесарево сечение (п=98)). В каждой группе отдельную подгруппу сформировали женщины с патологической (подгруппа 1) (кровопотеря - 1,1% до 1,5% от массы тела) и с массивной кровопотерей (подгруппа 2) (кровопотеря - 1,5% и более от массы тела). В I группе подгруппу 1 составила 41 пациентка, подгруппу 2-18 пациенток. Во II группе в подгруппу с патологической кровопотерей отнесено 68 случаев, с массивной кровопотерей - 30. По поводу гипотонического ПРК 41 пациентке I группы был установлен внутриматочный гемостатический баллонный катетер. Нами оценивалась его эффективность.

Для достижения поставленной цели были использованы следующие методы:

- оценка клинико-статистической характеристики обследованных женщин;

- ультрасонографический метод исследования;

- метод управляемой баллонной тампонады;

- лабораторные методы исследования;

- математическая обработка полученных результатов.

Все пациентки, включенные в исследование, получили ИТТ в соответствии с российским стандартом лечения ПРК. Данный стандарт утвержден на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2007г.), основные положения стандарта изложены в информационном письме Минздравсоцразвития «Кровотечения в послеродовом периоде» от 13 марта 2008г. №1812-ВС.

Особенностями стандартной ИТТ являются:

- расчет кровопотери с использованием повышающего коэффициента (при визуальном методе - +30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе - +20%);

- отказ от широкого применения декстранов и широкое использование препаратов ГЭК;

- своевременное начало трансфузионной терапии и адекватный ее объем (свежезамороженная плазма 15-30 мл/кг при исходной гипокоагуляции и при всех случаях массивной кровопотери; эритроцитарная масса - при кровопотере, приближающейся к 25% ОЦК и выше).

У 41-й родильницы стандартная комплексная терапия гипотонического кровотечения включала применение внутриматочного гемостатического баллонного катетера. В настоящей работе представлены данные о принципиально новом баллонном катетере, изобретенном в России (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС012б2005/1765-05 от 26 мая 2005 года, изделие медицинского назначения КОД ОКП 93980, нормативный документ ТУ 9398-002-175592-2005). Теоретической основой управляемой баллонной тампонады (УБТ) является механическое сдавление кровоточащих сосудов плацентарной площадки с последующим образованием пристеночных тромбов. Баллон также является механическим раздражителем и вызывает рефлекторное сокращение стенки матки.

Эффективным считалось применение баллона в том случае, если не потребовалось перехода к следующему - хирургическому этапу лечения. В 36 случаях из 41 применение внутриматочного баллона признано эффективным, поскольку не потребовалось перехода к хирургическому лечению. Эффективность УБТ составила 87,8%.

При оценке клинико-анамнестических данных пациенток было выявлено, что факторами риска развития гипотонического маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде являются: нарушение репродуктивного здоровья матери, затяжные роды, роды крупным плодом и аномалии родовой деятельности. Клиническими особенностями женщин с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде следует считать наличие хронического инфекционно-воспалительного заболевания репродуктивной системы (26,7%), отсутствие соматических заболеваний (в 50,0% случаев). У 40,0% первобеременных отсутствовали осложнения беременности и отклонения в течении родового акта, что указывает на отсутствие достоверных прогностических признаков послеродовых гипотонических кровотечений.

Рис. 1. Схема применения внутриматочного баллона

Изучение механизма действия внутриматочного баллонного катетера и его гемостатических возможностей позволило определить показания к его применению. К ним относится продолжающееся кровотечение после ручного обследования стенок полости матки и исключение других возможных причин кровотечения. Важным условием является как можно более раннее её применение после ручного обследования стенок полости матки.

Управляемая баллонная тампонада матки, внедренная в комплекс мероприятий по борьбе с гипотоническими маточными кровотечениями в качестве конечного метода консервативного этапа, позволяет значительно улучшить результаты лечения кровотечений, обусловленных гипотонией матки.

При истинном врастании плаценты и при коагулопатических кровотечениях в качестве промежуточного между консервативными и хирургическими этапами этот метод позволяет значительно улучшить результаты лечения кровотечений, в основном, за счет снижения скорости кровопотери.

Внутриматочная баллонная тампонада позволяет улучшить не только клинические, но и медико-экономические показатели, выражающиеся в уменьшении длительности пребывания родильниц в стационаре, снижении количества инфузионных сред, медикаментов, расходных материалов. В случае неэффективного применения баллонная тампонада матки снижает кровопотерю и позволяет выиграть время для её восполнения.

Нами были выявлены следующие особенности пациенток с массивным послеродовым кровотечением и особенности применения стандарта ИТТ.

У пациенток с массивным послеродовым кровотечением достоверно чаще регистрировали артифициальные аборты в анамнезе (66,6% - при вагинальных родах и 40,0% - при кесаревом сечении); в группе пациенток, которым выполнено кесарево сечение - гестоз (46,7%) и миома матки (30,0%).

Оценка кровопотери, вычисляемая с дополнительным коэффициентом (при визуальном методе +30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе +20%), а также представление объема кровопотери как процент от массы тела являются эффективными способами борьбы с недооценкой акушерской кровопотери. Так, ни у одной пациентки не произошло развития шока III, что свидетельствует о своевременном начале ИТТ. Сопоставление оценки кровопотери с данными аппарата для интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов подтверждает, что недооценка кровопотери происходит менее чем в половине случаев и не превышает 100 мл.

Главенствующая роль среди объемзамещающих средств в ИТТ массивной кровопотери отведена препаратам ГЭК (применялись в 100% случаев), что позволило существенно ограничить использование декстаранов (полиглюкин -0%, реополиглюкин - 5,1%) и производных желатины. При массивной кровопотере достоверно чаще применялись свежезамороженная плазма (88,9% при вагинальных родах и 100% при кесаревом сечении) и эритромасса (77,8% при вагинальных родах, 93,3% при кесаревом сечении).

При трансфузии эритромассы (как донорской, так и аутоэритроцитарной) по показаниям, предусмотренным протоколом ИТТ (при кровопотере, приближающейся к 25% ОЦК и выше), не было отмечено ни одного случая

тяжелой анемии. Анемия средней степени тяжести, оцененная к моменту окончания ИТТ (3 сутки), осложнила течение послеродового периода у 35,6% пациенток I группы (по подгруппам соответственно 34,1% и 38,8%) и у 48,0% женщин II группы (по подгруппам соответственно 45,6% и 53,3% без достоверной разницы по подгруппам).

Эффективность стандарта ИТТ при массивном ПРК подтверждается отсутствием случаев материнской смертности от кровотечения и тяжелой анемии в послеродовом периоде; отсутствием достоверных различий в количестве послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений и сроках выписки пациенток (в сравнении со случаями патологической кровопотери).

Таким образом, современная схема ИТТ является эффективным методом комплексного лечения послеродовых кровотечений, которая позволяет существенно снизить риск осложнений, связанных с применением декстранов, развития тяжелого геморрагического шока, тяжелой анемии и материнской смертности от кровотечения в целом. Современное акушерство характеризуется стремлением к сохранению матки при гипотонических ПРК. По нашим данным, в 87% случаев внутриматочная баллонная тампонада обеспечивает надежный гемостаз без необходимости перехода к лапаротомии. В случае неэффективного применения баллонная тампонада матки снижает кровопотерю и позволяет выиграть время для её восполнения, что также повышает шанс органосохраняющих операций при лапаротомии.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Радзинский В.Е, Костин И.Н., Жуковский Я.Г. и др. Современные подходы к лечению послеродовых акушерских кровотечений // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 3. - С. 25-30.

[2] Bormanis J. Development of a massive transfusion protocol // Transfus Apher Sci. - 2008 -Vol.38(1). - P. 57-63.

[3] Doumouchtsis S.K., Papageorghiou A.T.; Arulkumaran S. Systematic Review of Conservative Management of Postpartum Hemorrhage: What to Do When Medical Treatment Fails // Obst. Gynecol. Surv. - 2007. - Vol. 8. - Р. 540-547.

OPTIMISATION OF POSTPARTUM HEMORRHAGE' THERAPY

A.S. Olenev, L.D. Leonidze, S.V. Apresyan, N.D. Plaksina

Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia

Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia

The conservative methods of postpartum hemorrhage' therapy are presented in this thesis. The assessment's reliability of acute hemorrhage, the qualitative and quantitative volume of infusion and the indications for plasma and erythrocyte mass transfusion were examined. The complex valuation of the modern standard of infusible and transfusable therapy's effectiveness in massive obstetrical hemorrhage' was done. The modern method of hypotonic uterine postpartum hemorrhage treatment by inserting hydrostatic intrauterine tamponade was described. The effectiveness of this method, the indications and contraindications were reviled.

Key words: obstetric haemorrhage.