Способ профилактики несостоятельности швов колоректального анастомоза
METHOD FOR PREVENTION OF COLORECTAL ANASTOMOTIC SUTURE LEAK

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для профилактики послеоперационных осложнений, в частности несостоятельности швов коло-ректального анастомоза при операциях на прямой кишке (ПК) (передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, интерсфинктерная резекция прямой кишки, наданальная проктэктомия).
Уровень техники.
В литературе описано множество способов профилактики несостоятельности швов колоректального анастомоза. Общепринятым методом является формирование превентивной стомы. Так же существуют методы, применяемые непосредственно в зоне анастомоза, к которым относятся: трансанальное укрепление, «послабляющие швы», использование биологических «клеев», проведение декомпрессионной трубки выше области анастомоза или установка стента в анальный канал, Valtrac и C-seal методики.
Трансанальное укрепление. Применяется при формировании колоректального анастомоза на 5-7см от ануса. После формирования циркулярного степлерного анастомоза выполняется трансанальное формирование узловых швов через все слои кишечной стенки, укрепляя линию скрепочного шва на 2,4,6,8,10,12 часах. Далее проводится воздушная проба на герметичность анастомоза. При положительной пробе, на негерметичную область трансанально накладываются дополнительные швы. [Алексеев М.В., Шелыгин Ю.А., Рыбаков Е.Г. Методы профилактики несостоятельности колоректального анастомоза (обзор литературы). Колопроктология. 2015. №4. (54). С.46-56; Baek S.J., Kim J., Kwak J. et al. Can transanal reinforcing sutures after double stapling in lower anterior resection reduce the need for a temporary diverting ostomy? World J. Gastroenterol. – 2013. – № 19. (32). – P. 5309-13].
«Послабляющие» швы – методика укрепления колоректального анастомоза путем наложения 4 дополнительных серозно-мышечных швов поверх сформированного однорядного анастомоза на каждую из 4 полуокружностей кишки. [Алексеев М.В., Шелыгин Ю.А., Рыбаков Е.Г. Методы профилактики несостоятельности колоректального анастомоза (обзор литературы). Колопроктология. 2015. №4. (54). С.46-56; Gadiot R., Dunker M., Mearadji A. et al. Reduction of anastomotic failure in laparoscopic colorectal surgery using antitraction sutures. Surg. Endosc. – 2011. – № 25. – P. 68-71].
Описанные методики направлены только на укрепление линии швов и не обеспечивают условий для лучшего заживления швов анастомоза. Кроме того, данные методики не являются универсальными: способ «трансанального укрепления» применим только для «низких» анастомозов, а «послабляющие» швы могут быть наложены только при относительно «высоких» анастомозах.
Биологические «клеи». Чаще в исследованиях приводятся данные по применению биорассасывающегося материала  Gore Seamguard с целью укрепления аппаратного шва, в состав которого входит полигликолевая кислота и триметилена карбонат. Он наносится на сшивающий аппарат между браншами перед формированием анастомоза и после прошивания укрепляет анастомоз [Алексеев М.В., Шелыгин Ю.А., Рыбаков Е.Г. Методы профилактики несостоятельности колоректального анастомоза (обзор литературы). Колопроктология. 2015. №4. (54). С.46-56; Portillo G., Franklin M.E. Clinical results using bioabsorbable staple-line reinforcement for circular stapler in colorectal surgery: a multicenter study. J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech. A. – 2010. – № 20 (4). – P. 323-7].
Однако, нанесение клеевой субстанции не может гарантировать регенерацию тканей и их надежное заживление.
Valtrac-методика – это методика предотвращения прохождения кишечного содержимого через анастомоз путем проведения выше анастомоза специального устройства в виде биофрагментируемого кольца с презервативом. Данное устройство фиксируется внутри кишки на 5см проксимальнее анастомоза рассасывающимся шовным материалом. Кишечное содержимое проходит внутри презерватива, не соприкасаясь с анастомозом. Самостоятельное отхождение устройства наблюдается на 14 день после операции. [Алексеев М.В., Шелыгин Ю.А., Рыбаков Е.Г. Методы профилактики несостоятельности колоректального анастомоза (обзор литературы). Колопроктология. 2015. №4. (54). С.46-56].
C-seal – методика. C-seal (биофрагментированный полиуретановый «пакетик»)  крепится к головке сшивающего аппарата и проводится в просвет низводимой кишки. После формирования анастомоза C-seal выворачивается в просвет прямой кишки, при этом прикрывая сформированный анастомоз. Каловые массы проходят через C-seal, тем самым снижая частоту несостоятельности. Самостоятельное отхождение устройства наблюдается на 11 день после операции. [Алексеев М.В., Шелыгин Ю.А., Рыбаков Е.Г. Методы профилактики несостоятельности колоректального анастомоза (обзор литературы). Колопроктология. 2015. №4. (54). С.46-56].
Методики Valtrac и C-seal предполагают наличие дополнительных устройств в арсенале хирурга, являются затратными, технически трудными и по результатам проведенных исследований, малоэффективными.
Наиболее близким техническим решением, принятым нами за прототип, является методика трансанальной декомпрессии. [Алексеев М.В., Шелыгин Ю.А., Рыбаков Е.Г. Методы профилактики несостоятельности колоректального анастомоза (обзор литературы). Колопроктология. 2015. №4. (54). С.46-56; Zhao W-T., Hu F-L., Li Y-Y. et al. Use of a Transanal Drainage Tube for Prevention of Anastomotic Leakage and Bleeding after Anterior Resection for Rectal Cancer. World J. Surg. – 2013. – № 37. – P. 227-23].
По методике transanal tube, трансанально выше области анастомоза проводится декомпрессионная трубка (дренаж, катетер) толщиной 24-32 Fr, которая выводится через задний проход и фиксируется к перианальной коже. Недостатком данной методики является отсутствие полного отключения пассажа кишечного содержимого через анастомоз, поскольку  дренажная трубка не обеспечивает перекрытия просвета приводящего отдела кишки и создает декомпрессию в анастомозе только за счет отведения газов. При этом основная часть калового содержимого проходит через анастомоз, непосредственно воздействуя на линию швов, что может стать причиной развития осложнений со стороны анастомоза.
Техническим результатом изобретения является разработка относительно простой в техническом отношении методики, позволяющей существенно снизить в послеоперационном периоде риск развития несостоятельности швов анастомоза. Цель изобретения: создание декомпрессии в области швов анастомоза за счет отведения газа и полного исключения пассажа кишечного содержимого через анастомоз.
Раскрытие изобретения.
Суть методики заключается в том, что после формирования коло-ректального анастомоза, в прямую кишку трансанально вводится урологический силиконовый двухходовой катетер 30 Fr и под визуальным контролем проводится выше анастомоза на 10-12 см. Затем баллон раздувается путем введения 20-30 мл фурацилина (в зависимости от диаметра и эластичности стенки кишки) до создания полной обтурации просвета кишки выше анастомоза (Фиг. 1). Это препятствует транзиту кишечного содержимого через анастомоз, что обеспечивает лучшие условия для заживления швов. Катетер фиксируется путем подшивания к перианальной коже. Катетер удаляется через 7-9 дней.
На фиг. 1 представлена схема способа:
1.Коло-ректальный анастомоз «конец в бок»
2.Катетер урологический силиконовый двухходовой катетер 30 Fr
3. Баллончик урологического силиконового двухходового катетера  раздут и проведен выше анастомоза
Осуществление изобретения.
За период с ноября 2016г. по январь 2017г. на базе ГБУ РО ОКОД было выполнено 23 операции по поводу рака прямой кишки (передняя резекция ПК, низкая передняя резекция ПК, наданальная/интерсфинктерная проктэктомия) с «защитой» анастомоза с помощью силиконового двухходового катетера 30 Fr. Ни в одном из случаев явлений несостоятельности швов коло-ректального анастомоза не наблюдалось.
Клинический пример. Пациентка К., 65 лет, находилась на лечении в ГБУ РО ОКОД с диагнозом: рак прямой кишки T2N0M0. Поступила с жалобами на примесь слизи, крови в кале, при колоноскопии выявлена и морфологически верифицирована аденокарцинома прямой кишки. При РКТ малого таза и брюшной полости на высоте 5см от ануса по передней и правой боковой стенке утолщение стенки прямой кишки до 18мм, протяженностью 30мм. Мезоректальная фасция интактна, регионарные и мезоректальные лимфоузлы не увеличены. Была выполнена операция: D3 интерсфинктерная проктэктомия с сигмоидэктомией и наложением аппаратного десцендо-анального анастомоза «бок в конец» с трансанальной защитой анастомоза с помощью силиконового двухходового катетера 30 Fr. Послеоперационный период протекал без осложнений, катетер удален на  7 сутки. Пациентка выписана из стационара на 12 сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, предложенный нами способ является материально-выгодным, технически простым в исполнении и обеспечивает оптимальные условия для заживления линии швов, тем самым приводя к снижению частоты развития послеоперационных осложнений со стороны анастомоза.