СПОСОБ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОРТО-КАВАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ ЧЕЛОВЕКА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
METHOD FOR X-RAY EXAMINATION OF PORTOCAVAL SYSTEM OF INDIVIDUAL'S RECTUM EXPERIMENTALLY

Изобретение относится к медицине, а именно анатомии, патологической анатомии, топографической анатомии, рентгенологии, колопроктологии, и может применяться при рентгенологическом исследовании нормальной, патологической и топографической (в том числе и пространственного расположения) анатомии порто-кавальной системы прямой кишки человека, а также в качестве наглядных пособий в виде рентгенологических снимков при преподавании анатомии, колопроктологии, хирургии и рентгенологии в учебных заведениях медицинского профиля.
Способ рентгенологического исследования порто-кавальной системы прямой кишки человека заключается в предварительном заполнении сосудов портальной и кавальной систем прямой кишки исследуемого объекта рентгенконтрастным веществом с последующим изготовлением рентгенологического снимка (рентгенограммы) таза в прямой задней проекции посредством рентгенологического аппарата. Полученная рентгенограмма, являясь наглядным пособием, позволяет без искажения выявлять топографо-анатомические, конституциональные, тендерные и возрастные особенности архитектоники сосудов, которые не доступны непосредственному исследованию, а также оценить особенности их расположения по отношению к костным структурам. Данный способ дает четкое представление о пространственном расположении конкретной части венозной системы прямой кишки человека в полости малого таза, необходимой для проведения той или иной манипуляции при диагностике заболеваний прямой кишки сосудистого генеза, а также хирургической коррекции подобных состояний.
Известно множество способов рентгенологического исследования различных органов и систем организма человека, в том числе и сосудистых образований [7, 9]. Однако ни один из описанных не позволяет использовать его при исследовании порто-кавальной системы прямой кишки человека [4, 5, 11, 12].
Так, известен способ исследования анатомии коронарного русла изолированных сердец млекопитающих, заключающийся в селективном заполнении коронарных сосудов рентгенконтрастным веществом, в качестве которого используется суспензия свинцового сурика в растопленном сливочном масле жирностью не менее 70% в соотношении 3:1 при температуре суспензии 55-65°C, а коронарные сосуды заполняются путем раздельной канюляции устьев левой и правой коронарных артерий, либо устья коронарного синуса периферическим венозным катетером. Под устьями коронарных артерий, либо коронарного синуса проводят турникеты, которые после введения контраста затягиваются для создания герметичности. Введение контраста заканчивается после заполнения мелких субэпикардиальных артерий, либо вен, видимых невооруженным глазом, затем выполняются необходимые рентгенологические исследования. Способ обеспечивает повышение качества селективной визуализации коронарного русла и возможность проведения отсроченного рентгенологического исследования за счет предотвращения выпадения контрастного вещества в осадок в просвете сосудов [11]. Действительно, методика зарекомендовала себя как недорогостоящий, простой и удобный способ рентгенологического исследования внутриорганных сосудов уже изъятых органов либо органокомплексов. А поскольку в момент изъятия возможно искажение органометрических и пространственных параметров сосудов органа, то при изучении особенностей расположения внеорганных сосудов порто-кавальной системы прямой кишки человека, их взаимоотношения с близлежащими органами и костными структурами данный способ не применим.
Также известен способ диагностики варикозной болезни вен таза у женщин. Данный способ заключается в том, что внутривенно болюсно вводится контрастное вещество в объеме 100 мл. Затем выполняется рентгенологическое исследование на фоне периодической задержки дыхания и натуживания пациентки. Визуализируются яичниковые вены и внутритазовые венозные сплетения в артериальную и венозную фазы исследования на фоне контрастированных аорты и подвздошных артерий. Диагностируется варикозная болезнь вен таза при выявлении расширения яичниковых вен, и/или внутритазовых венозных сплетений, и/или внутренних подвздошных вен или их притоков в одну из фаз исследования. В частном случае получаются рентгенологические изображения яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений. Способ позволяет проводить объективную диагностику варикозной болезни вен таза за счет повышения качества визуализации тазовых вен при проведении исследования при контрастировании тазовых вен [12]. Однако этот способ применим при изучении особенностей строения сосудов органов малого таза в норме и при патологии лишь кавальной венозной системы. Для исследования особенностей портальной системы прямой кишки человека, а также вариантов порто-кавальных анастомозов в зоне этого органа использование подобного метода мало оправдано.
Наиболее близким к предлагаемому является способ, описанный В.В. Орловским в диссертационной работе на соискание степени кандидата медицинских наук «топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения атрезии прямой кишки у детей» [10]. Способ заключается в заполнении регионарных сосудов прямой кишки контрастным веществом с последующим помещением трупа новорожденного под ЭОП для выполнения рентгенологичского исследования. Однако отсутствие этапности при выполнении рентгенологического исследования искажает истинную анатомическую картину, при этом нет возможности привязать особенности строения сосудов венозного русла к определенному отделу прямой кишки и костным структурам. Также отсутствует предварительная подготовка сосудистого русла, в то же время исследование кавальной системы представляет определенные трудности, так как имеет выраженный клапанный аппарат.
Задачей предлагаемого способа является оптимизация рентгенологического исследования вен прямой кишки человека при изучении пространственного расположения конкретной части венозной системы прямой кишки в полости малого таза, необходимой для проведения той или иной манипуляции при диагностике заболеваний прямой кишки сосудистого генеза, а также хирургической коррекции подобных состояний.
Способ осуществляют в следующем порядке: первоначально, посредством нижней срединной лапаротомии, проводят доступ к ректосигмоидному отделу толстой кишки, брыжейке сигмовидной кишки, а также подвздошным сосудистым пучкам с обеих сторон. Визуальной границей между сигмовидной и прямой кишками принято считать мыс крестца [1, 8], где в последующем и устанавливают рентгенконтрастные метки (остроконечные булавки с металлическими оливами). Затем, тупым и острым путями, проводят выделение верхней прямокишечной ветви нижней брыжеечной вены в брыжейке сигмовидной кишки, а также выделение внутренних подвздошных вен с обеих сторон из влагалища подвздошных сосудистых пучков. Для обнаружения нижней брыжеечной вены, перед ее препаровкой, используют метод визуализации системы воротной вены, при котором в ствол последней вводят окрашенный в зеленый цвет водный раствор бриллиантового зеленого [2, 3, 6]. После нижняя брыжеечная и внутренние подвздошные вены катетеризируют резиновыми трубками соответствующих сосудам диаметров. Подготовку сосудистого русла к дальнейшему исследованию (удаление кровяных сгустков) осуществляют путем промывания специально приготовленным раствором 10% аммиака и воды дистиллированной [13-15]. Окончательный этап заключается в непосредственном рентгенконтрастном исследовании при помощи стационарного рентгенаппарата 12П9 «Armobil-9».
1-ый снимок (контрольный): обзорная рентгенография в прямой задней проекции органов малого таза;
2-ой снимок: обзорная рентгенография в прямой задней проекции органов малого таза с тугим наполнением заранее подготовленного русла воротной системы прямой кишки раствором рентгенконтрастного вещества (Урографин, 76%);
3-ий снимок: обзорная рентгенография в прямой задней проекции органов малого таза с тугим наполнением систем воротной вены и внутренних подвздошных вен прямой кишки с обеих сторон одновременно раствором рентгенконтрастного вещества (Урографин, 76%).
Приведем результат вышеописанного способа рентгенологического исследования порто-кавальной системы прямой кишки человека на примере рентгенограмм малого таза исследуемого объекта №3543 от 20.06.2013.
На представленной обзорной рентгенограмме №1 малого таза в прямой задней проекции рентгенконтрастными метками зафиксирован уровень перехода сигмовидной кишки в прямую, соответствующий крестцовому мысу. Какой-либо рентгенпатологии на представленном снимке не выявлено (1 - крестцовый мыс; 2 - рентгенконтрастные метки).
При контрастировании 76% раствором Урографина системы нижней брыжеечной вены выполняются сигмовидная вена, уходящая влево под углом 30° и наверх под углом 90°, и верхняя прямокишечная вены, начало которой соответствует уровню крестцового мыса. Верхняя прямокишечная вена принимает богатую сосудистую сеть от верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. На границе нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки выявлено прохождение контраста в систему внутренней подвздошной вены по левой боковой стенке малого таза, что соответствует внутренней поверхности левой вертлужной впадины. Четко контрастирована стенка нижнеампулярного отдела прямой кишки за счет проникновения контраста по порто-кавальным анастомозам.
На рентгенограмме №2 верхняя прямокишечная вена представлена единым стволом с впадающими в нее более мелкими ветвями, что соответствует магистральному типу ветвления сосудов (3 - верхняя прямокишечная вена; 4 - внутренняя подвздошная вена; 5 - нижнеампулярный отдел прямой кишки; 6 - сигмовидная вена).
При одновременном контрастировании 76% раствором Урографина систем нижней брыжеечной и внутренних подвздошных вен на рентгенограмме №3 определяется выраженная венозная сеть по боковым стенкам малого таза, анастомозирующая (порто-кавальные анастомозы) с системой верхней прямокишечной вены в основном на уровне среднеампулярного отдела прямой кишки, что скелетотопически соответствует внутренним поверхностям вертлужных впадин таза (3 -  прямокишечная вена; 4 - внутренняя подвздошная вена; 5 - нижнеампулярный отдел прямой кишки; 7 - выраженная венозная сеть по боковым стенкам малого таза системы внутренних подвздошных вен).
Следовательно, оригинальность предлагаемого способа позволяет не только визуализировать венозную архитектонику прямой кишки человека, но и предоставляет сведения об особенностях органометрии сосудов различных порядков портальной системы прямой кишки как в отдельности, так и совместно с сосудами кавальной системы. Также дает возможность обнаружить порто-кавальные анастомозы в аноректальной зоне, их количество и место расположения. Но и, несомненно, что немало важно для практической медицины, данный способ предоставляет возможность определить особенности пространственного расположения сосудистых образований прямой кишки непосредственно по отношению к самому органу, а также костным структурам малого таза.
Предлагаемый способ позволяет описать особенности ангиоархитектоники прямой кишки человека, изучение которой предполагает определенные трудности на разных этапах в силу особенностей анатомического расположения органа. Высокое качество рентгенологических снимков, на которых четко визуализированы сосудистая система органа и костные структуры, получаемое в результате применения предлагаемого способа, не требующего больших финансовых затрат, времени, является его несомненным достоинством. Способ позволяет четко изолировано описать особенности строения портальной и кавальной систем прямой кишки, а также определить стереометрические особенности вен как портальной, так и кавальной систем, а также визуализировать уровень порто-кавальных соустий относительно самого органа и костных структур малого таза.
Также использование в качестве контрастного вещества 76% раствора Урографина является преимуществом настоящего метода, поскольку Урографин является монопрепаратом, не требует добавления дополнительных веществ и соблюдения определенного температурного режима.
Литература
1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. - Куйбышев: Кн. изд-во, 1965. -Т.1. -С. 43-44.
2. Богуславская Т.Б. Изготовление топографо-анатомических препаратов и методика некоторых анатомических исследований. - Москва, 1958. - 204 с.
3. Гелашвили П. А. Морфологический анализ и математическое
моделирование в изучении внутриорганной топографии кровеносных сосудов / П.А. Гелашвили [и др.] - Самара, Изд. Офорт, 2008. - 223 с.
4. Заявка на изобретение №2004104778, RU. Способ комплексного одномоментного рентгенологического исследования органов брюшной полости / А.А. Тихонов. - Заявл. - 19.02.04; опубл. 27.07.05.
5. Клиническая анатомия сосудов и нервов / И.В. Гайворонский, Г.И. Нечипорук, Санкт-Петербург, Изд. ЭЛБИ-СПб, 2012. - 94 с.
6. Ковешникова А.К., Клебанова Е.А. Способы изготовления анатомических препаратов. - Москва, Учпедгиз. - 1954. - 102 с.
7. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы / Д. Лужа - Издательство академии наук Венгрии, Будапешт, 1973. - 372 с.
8. Мельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. - М.: Медицина, 1986. - 176 с.
9. Митин В.Н., Налетова К.Н. Рентгенография и рентгенанатомия органов
брюшной полости / В.Н. Митин, К.Н. Налетов // Российский ветеренарный журнал. Мелкие домашние и дикие животные, 2007. - №1. -С. 2-8.
10. Орловский В.В. Топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения атрезии прямой кишки у детей: Автореф. дисс.канд. мед. наук, Ростов-на-Дону, 1997. - С. 27.
11. Патент №2308971, RU. Способ исследования анатомии коронарного русла изолированных сердец млекопитающих / В.В. Евтушенко. - Заявл. 06.03.2006; опубл. 27.10.2007.
12.Патент №2428918, RU. Способ диагностики варикозной болезни вен малого таза у женщин / С.Г. Гаврилов. - Заявл. 14.04.2010; опубл. 20.09.2011.
13. Пикалюк B.C. Методическое пособие по изготовлению анатомических препаратов / B.C. Пикалюк, Г.А. Мороз, С.А. Кутя - Симферополь: Из-во КГМУ, 2004.- 100 с.
14. Силантьева Н.К. Значение компьютерной томоргафии в изучении рентгеновской анатомии малого таза после комбинированного лечения больных раком прямой кишки / Н.К.Силантьева [и др.] // Сибирский онкологический журнал, 2009. - №5. - С. 17-23.
15. Ярославцев Б.М. Анатомическая техника / Б.М. Ярославцев - Фрунзе: Изд. КГУ, 1961. - 125 с.