Способ профилактики брадикардии при ингаляционной индукции в анестезию севофлюраном у детей
METHOD OF BRADICARDIA PREVENTION BY SEVOFLURANE ANESTHESIA INHALATION INDUCTION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и касается обеспечения индукции в анестезию севофлюраном у детей.
Болюсная индукция севофлюраном является широко распространенной и популярной техникой в детской анестезиологии [Острейков И. Ф., Бабаев Б. Д., Шишков М. В., Петрова Ж. И., Голов И. Ю., Толасов К. Р. Применение ингаляционных анестетиков севорана и изофлурана у детей. Анестезиология и реаниматология. 2007, №1. С. 11-15]. Сущность ее заключается в предварительном заполнении контура наркозного аппарата ингаляционным анестетиком севофлюраном до концентрации 6 об.%. Заполнение контура происходит на фоне высоких потоков (более 4 л/мин) газонаркотической смеси (50% кислорода и 50% закиси азота). После заполнения контура, ребенку дают дышать через лицевую маску этой газонаркотической смесью в течение 4-6 минут, до наступления I стадии наркоза. К преимуществам данной методики относятся быстрое засыпание ребенка, за 15-20 секунд, что соответствует 3-4 вдохам. Проведение ее не требует никаких предварительных болезненных инъекций, к которым маленький ребенок относится особенно негативно.
Одним из серьезных недостатков данного метода индукции в анестезию является развитие брадикардии, которая в ряде случаев может представлять угрозу для жизни [Townsend Р, Stokes MA. Bradycardia during rapid inhalation induction with sevoflurane in children. Br J Anaesth. 1998; 80(3): 410].
Для лечения брадикардии требуется немедленное внутривенное введение 0,1% раствора атропина. Выполнение быстрой внутривенной инъекции не всегда возможно, поскольку для катетеризации вены необходимо определенное время. Возможны ситуации, когда поверхностные вены плохо выражены или вообще отсутствуют.
В качестве прототипа автор предлагает описанный в литературе способ профилактики развития брадикардии при индукции в анестезию севофлюраном, заключающийся в предварительной, за 30 минут до анестезии, внутримышечной инъекции 0,1% раствора атропина [Детская анестезиология и реаниматология: Учебник / Под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенникова.- 2-е изд., перераб. доп. - М.: Медицина, 2001. - 480 с].
Данный способ предупреждения развития брадикардии имеет следующие недостатки:
1. Выполнение внутримышечной инъекции болезненно и неизбежно сопровождается негативной реакцией со стоны ребенка в виде плача и, в последствие, потребует физического удержания его при индукции в анестезию.
2. Выполнение, каких бы то ни было инъекций детям старшего возраста (12-16 лет), страдающих умственной отсталостью, технически затруднительно или невозможно, ввиду отсутствия с ними продуктивного контакта.
3. К побочным реакциям от введения атропина относится развитие тахикардии, т.е. увеличении частоты сердечных сокращений до 120-130 ударов в минуту и выше с риском возникновения аритмий.
4. Возможно развитие аллергических реакций у лиц, сенсибилизированных к данному препарату.
5. Стандартная техника болюсной индукции севофлюраном является не экономичной и сопровождается большим расходом дорого ингаляционного анестетика, как на этапах предварительного заполнения контура наркозного аппарата при высоких потоках газов, так и во время индукции, где ребенок в течение 4-6 минут дышит высокой концентрацией анестетика до достижения I хирургической стадии наркоза.
6. Профилактическое введение всем детям 0,1% раствора атропина тоже является экономически нецелесообразным, поскольку брадикардия развивается у 10% - 15% детей.
Авторы предлагают свой способ профилактики брадикардии при ингаляционной индукции в анестезию севофлюраном у детей.
В основе способа лежит выполнение двойной болюсной индукции севофлюраном, позволяющей осуществить прекондиционирование миокарда и, тем, самым исключить возможность развития брадикардии при повторной индукции, т.к. развивается устойчивость миокарда к повторному воздействию анестетика. Прекондиционированием называется феномен, повышения толерантности клетки к воздействию повреждающего фактора в результате предварительного влияния на нее стрессовых стимулов [Мороз В.В., Борисов К.Ю., Гребенчиков О.А., Левиков Д.И. и др. Анестетическое прекондиционирование миокарда и некоторые биохимические маркеры сердечной и коронарной недостаточности после операций аортокоронарного шунтирования. Общая реаниматология. 2013.N5, С. 29-35].
Суть способа заключается в следующем:
1. Контур наркозного аппарата заполняется газонаркотической смесью состоящей из 50% кислорода при потоке 3 л/мин, 50% закиси азота при потоке 3 л/мин и 6 об.% севофлюрана. Все параметры газонаркотической смеси мониторируются на газоанализаторе.
2. На лицо ребенка накладывается маска наркозного аппарата, и он начинает дыхание газонаркотической смесью.
3. Через 15-20 секунд ребенок засыпает, а спустя еще 10 секунд начинается стадия возбуждения, сопровождающаяся движениями конечностей, увеличением частоты дыхания и сердечных сокращений (ЧСС). Все это время ребенок продолжает дышать газонаркотической смесью через контур наркозного аппарата. При угнетении у дыхания, осуществляется ручная вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ) через контур наркозного аппарата.
4. Как только ЧСС, контролируемая на мониторе, достигнет своего максимума и начнется урежение сердечного ритма, необходимо выключить подачу севофлюрана и продуть контур наркозного аппарата 100% кислородом, при этом продолжается масочная вспомогательная вентиляция. После выключения севофлюрана ребенок продолжает его получать, т.к. ингаляционный анестетик теперь выделяется из организма через легкие, поступает в дыхательный контур, где частично удаляется в атмосферу, а частично снова поступает при очередном вдохе в организм.
5. После выключения севофлюрана, в течение последующих 3-4 минут, концентрация анестетика на выдохе прогрессивно уменьшается, однако ее оказывается достаточно, по времени экспозиции на головной мозг, чтобы наступила I стадия наркоза, сопровождающаяся сужением зрачка, угнетением дыхания и нормализацией ЧСС.
6. Несмотря на снижение концентрации севофлюрана на выдохе, в течение 3-4 минут после выключения испарителя ингаляционного анестетика, ЧСС продолжает снижаться. При достижении минимального уровня севофлюрана на выдохе от 0,6 об.% до 0,3 об.%, ЧСС начинает повышаться, т.к. уровень анестезии минимальный и пациент приближается к стадии пробуждения.
7. Как только ЧСС прекратило свое урежение (как правило это соответствует 80 - 70 ударам в минуту) и начинается учащение ритма на 2-4 удара в минуту, необходимо повторно включить испаритель севофлюрана на максимум (8 об.%) при тех же потоках газовой смеси (O2 - 3 л/мин, N2O - 3 л/мин).
8. Повторное насыщение организма севофлюраном уже не сопровождается урежением сердечного ритма и развитием брадикардии, т.к. развивается устойчивость миокарда к повторному воздействию анестетика. Данная реакция объясняется феноменом прекондиционирования миокарда, а точнее двойным прекондиционированием, которое, считается более эффективным [Matthias L. Riess, Leo G. Kevin, Amadou K. S. Camara, James S. Heisner. Dual Exposure to Sevoflurane Improves Anesthetic Preconditioning in Intact Hearts. Anesthesiology 2004; 100:569-74].
К преимуществам предложенного автором способа профилактики брадикардии при болюсной индукции севофлюраном у детей по отношению к прототипу являются:
1. Отсутствие болезненных внутримышечных инъекций (0,1% атропина) детям перед анестезией.
2. Отсутствие побочных эффектов, связанных с введением атропина (тахикардия, аллергические реакции).
3. Экономия ингаляционного анестетика. Экономия севофлюрана достигается за счет того, что подача анестетика во время двойной болюсной индукции осуществляется около 3 минут (1 минута - первая индукция и 2 минуты - вторая индукция), вместо 4-6 минут при классической индукции в анестезию.
4. Экономия атропина.
Главным результатом предложенного способа является повышение безопасности пациента при ингаляционной индукции севофлюраном.
Данный способ болюсной индукции в анестезию севофлюраном использован у 22 детей в возрасте от 3-х до 12 лет.
Клинический пример 1.
Ребенок С. 3,5 лет поступил в стоматологическую поликлинику Тверского государственного университета на лечение множественного кариеса под наркозом 06.02.2017 г.
Контур наркозного аппарата предварительно заполнен газонаркотической смесью: кислород 3 л/мин, закись азота 3 л/мин, севофлюран 6,0 об.%. Выполнено введение в анестезию по технике двойной болюсной индукции. После первой индукции (дыхание через лицевую маску
наркозного аппарата) засыпание через 20 секунд. Стадия возбуждения в течение 30 секунд, при этом ЧСС 145 в мин, частота дыхания 40 в минуту, содержание севофлюрана на выдохе 3,8 об.%. По окончании стадии возбуждения, выключение подачи севофлюрана, продувание контура наркозного аппарата 100% кислородом. Ребенку проводится вспомогательная масочная ИВЛ. В течение следующих 3 минут концентрация севофлюрана на выдохе снижалась с 3,5 об.% до 0,6 об.%. Была достигнута I хирургическая стадия наркоза (узкий зрачок). ЧСС за это время снизилась с 145 до 74 ударов в минуту, после чего ЧСС вновь стало повышаться до 78 в минуту. Сразу же начата повторная индукция севофлюраном (открытие испарителя севофлюрана на 8 об.% при тех же потоках кислорода и закиси азота). Повторная индукция продолжалась в течение 2-х минут, ЧСС при этом повысилось до 90 ударов в минуту. Содержание севофлюрана на выдохе достигло 3,5 об.%. Проведена установка ларингеальной маски и ребенок переведен на ИВЛ. Наркоз продолжался 1,5 часа. За это время выполнена санация 8 зубов. По окончании лечения, выключение подачи севофлюрана и закиси азота. ИВЛ 100% кислородом в течение 8 минут. Перевод на спонтанное дыхание, удаление ларингеальной маски. Пробуждение. Через 15 минут ребенок в сознании, еще через 30 минут отпущен с родителями домой.
Клинический пример 2.
Ребенок Н. 5 лет поступил в стоматологическую поликлинику Тверского государственного университета на лечение множественного кариеса под наркозом 08.02.2017 г.
Контур наркозного аппарата предварительно заполнен газонаркотической смесью: кислород 3 л/мин, закись азота 3 л/мин, севофлюран 6,0 об.%. Выполнено введение в анестезию по технике двойной болюсной индукции. После первой индукции (дыхание через лицевую маску наркозного аппарата) засыпание через 15 секунд. Стадия возбуждения в течение 20 секунд, при этом ЧСС 150 в мин, частота дыхания 48 в минуту,
содержание севофлюрана на выдохе 4,0 об.%. По окончании стадии возбуждения, выключение подачи севофлюрана, продувание контура наркозного аппарата 100% кислородом. Ребенку проводится вспомогательная масочная ИВЛ. В течение следующих 3 минут концентрация севофлюрана на выдохе снижалась с 4 об.% до 0,4 об.%. Была достигнута I хирургическая стадия наркоза (узкий зрачок). ЧСС за это время снизилась с 150 до 68 ударов в минуту, после чего ЧСС вновь стало повышаться до 72 в минуту. Сразу же начата повторная индукция севофлюраном (открытие испарителя севофлюрана на 8 об.% при тех же потоках кислорода и закиси азота). Повторная индукция продолжалась в течение 2-х минут, ЧСС при этом повысилось до 90 ударов в минуту. Содержание севофлюрана на выдохе достигло 3,8 об.%. Проведена установка ларингеальной маски и ребенок переведен на ИВЛ. Наркоз продолжался 2 часа. За это время выполнена санация 12 зубов. По окончании лечения, выключение подачи севофлюрана и закиси азота. ИВЛ 100% кислородом в течение 8 минут. Перевод на спонтанное дыхание, удаление ларингеальной маски. Пробуждение. Через 15 минут ребенок в сознании, еще через 30 минут отпущен с родителями домой.