СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ГОРТАНИ
METHOD OF RECONSTRUCTION OF LARYNX

Изобретение относится к медицине, в частности отоларингологии, и может быть использовано при резекции гортани в онкопатологии, при травматических повреждениях гортани, послеоперационных стенозах гортани, для восстановления ее просвета и дыхательной функции.
Известен способ хирургического восстановления функции гортани с помощью ее резекции и последующей гетерогенной пластики местными тканями (А.В. Козлова и соавт., 1979, М., Медицина). Он заключается в следующем: производится резекция пораженного фрагмента гортани в пределах здоровых тканей. Образовавшийся дефект органа сразу наглухо не ушивается, так как это чревато развитием рубцового сужения просвета гортани, поэтому формируется плановая ларингостома. Восстановление просвета гортани и пластическое закрытие ларингостомы местными тканями выполняется в среднем через 3-4 месяца после радикальной операции. У части пациентов в случае нагноения раны и образования гортанных свищей восстановление просвета гортани требует нескольких этапов оперативного вмешательства. В настоящее время данный способ представляется неприемлемым.
В настоящее время «золотым стандартом» органосохраняющей хирургии рака гортани считается не только радикальное удаление опухоли, но и одновременное восстановление физиологических функций оперированного органа.
Реконструкция просвета гортани при наличии рубцово-измененных тканей вокруг ларингостомы является сложной задачей.
Рост волос внутри просвета гортани при использовании кожи в качестве пластического материала для закрытия ларингостомы значительно снижает эффективность реабилитации.
За прототип взят способ реконструкции гортани, облегчающий реабилитацию функции гортани и предупреждение послеоперационных стенозов (Патент РФ №2137430 от 11 февраля 1998 г.). Данный технический результат получают следующим образом. Больному проводят интубационный наркоз либо через ранее наложенную трахеостому, либо оформленную на время операции. Обнажают гортань и верхний отдел трахеи, производят резекцию не только гортани, но и, по показаниям, трахеи. Далее в гортань и трахею устанавливают полимерный биосовместимый протез, имеющий вид полого цилиндра с внутренним просветом 10-12 мм, ушивают передние мышцы шеи, крепящие нити протеза выводят через мягкие ткани шеи на ее передне-боковую поверхность и закрепляют на последней с помощью фиксаторов. Используют серийный полимерный эндопротез ЭГ-1, 2, 3, 4, ТУ 42-2-467-85, разработанный в НШНТ. Дыхание пациента в послеоперационном периоде осуществляется через внутренний просвет. Недостатками известного способа, препятствующими достижению указанного ниже лечебного эффекта, являются:
- угроза эмфиземы в раннем послеоперационном периоде и инфицирование окружающих тканей из-за несоответствия диаметра эндопротеза и просвета реконструированной гортани и при переинтубации больного в протез;
- угроза асфиксии при заполнении просвета протеза кровью или мокротой;
- усложнение анестезиологического обеспечения и послеоперационного ухода.
Чтобы устранить указанные недостатки, мы предлагаем способ реконструкции гортани после резекции, заключающийся в том, что осуществляют формирование выстилки ларингостомы за счет внутренней поверхности претиреоидных мышц, которые со стороны просвета гортани укрывают местно-перемещенной слизистой, затем в просвет гортани устанавливают стент-обтуратор с ирригационной системой, для изготовления которого используют следующие материалы: фрагмент поролона объемом, соответствующим просвету гортани, катетер подключичный с внутренним диаметром 1,4 мм, длиной 18 см, напальчник или палец от перчаточной резины, шовный материал, в подключичном катетере ножницами делают перфорации, поролоновый компонент прошивают катетером, затем сворачивают таким образом, чтобы изогнутые колена подключичного катетера не упирались в стенки обтуратора и упаковывают в палец резиновой перчатки или напальчник, оставляя конец катетера снаружи.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является реконструкция просвета гортани с функционально достаточным объемом, причем облегчение дыхательной функции достигается за счет мобилизации передних мышц шеи, ушитых в продольном направлении продольным непрерывным швом, а профилактика раневых осложнений и восстановление функционально достаточного просвета органа достигается за счет использования резиново-поролонового стента-обтуратора (Рис. 1), оснащенного ирригационной системой, сформированного так, чтобы осуществлять аспирацию экссудата и доставлять лекарственные препараты в прооперированную область в послеоперационном периоде, тем самым предотвращая угрозу асфиксии и препятствуя развитию осложнений, связанных с инфицированием раневой поверхности. Стент-обтуратор используется как опора для формирования гортани.
Способ осуществляет следующим образом. Под общим наркозом через наложенную трахеостому производят резекцию гортани. Реконструкцию гортани осуществляют формированием выстилки ларингостомы за счет внутренней поверхности претиреоидных мышц, в частности щитоподъязычной мышцы, которую со стороны просвета гортани укрывают местно-перемещенной слизистой. Устанавливают назогастральный зонд. В просвет гортани (дыхание пациента в послеоперационном периоде осуществляется через трахеостому) устанавливают стент-обтуратор с ирригационной системой. Для изготовления стента-обтуратора с ирригационной системой используют следующие материалы: фрагмент поролона объемом, соответствующим просвету гортани, катетер подключичный однократного применения, стерильный, «Луер», с внутренним диаметром 1,4 мм, ТУ-64-3-15-115-86, длиной 18 см, напальчник или палец резиновой перчатки, шовный материал. Предварительно в катетере ножницами делают перфорации для аспирации экссудата и введения в стент лекарственных препаратов в послеоперационном периоде. Поролоновый компонент прошивают подключичным катетером, затем сворачивают таким образом, чтобы изогнутые колена подключичного катетера не упирались в стенки обтуратора и упаковывают в палец резиновой перчатки или напальчник, оставляя конец катетера снаружи длиной 6-8 см, затем делают лигатуры для фиксации стента-обтуратора к коже шеи пациента в средней и нижней его частях. Затем формируют переднюю стенку гортани следующим образом: иглой с атравматической нитью из викрила или пролена накладывают сверху вниз волнообразный шов, поочередно подхватывая свободные края претиреоидных мышц сверху вниз до края дефекта и таким образом ведут шов кверху до места первого вкола. Убеждаются в герметичности последнего и на лигатуры накладывают узел. Рану послойно ушивают с оставлением на 2-3 суток аспирационного дренажа. Накладывают асептическую повязку. Устанавливают трахеостомическую трубку «Portex» с раздувной манжетой №8,5 или 9,0. Удаление стента-обтуратора из просвета гортани производится на 14 сутки в послеоперационном периоде при сформировавшемся просвете гортани.
Пример конкретного исполнения.
Больной К., 58 лет. Диагноз: рак гортани T3N0M0. Гистологическое заключение: умеренно дифференцированный рак. При поступлении в стационар: опухоль смешанного характера роста, распространялась на задние две трети голосовой складки и черпаловидный хрящ с ограничением подвижности левой половины гортани. 29.04.09 г. выполнена операция в объеме фронто-латеральной резекции гортани слева с удалением 3/4 пластинки щитовидного хряща с подлежащими тканями с предварительным наложением трахеостомы. Далее сформирована внутренняя выстилка ларингостомы за счет внутренней поверхности претиреоидных мышц, в частности щитоподъязычной мышцы, которые укрывают место перемещенной слизистой со стороны слизистой просвета гортани. Устанавливают назогастральный зонд. Для установки в просвет гортани изготавливают стент-обтуратор - резиновый баллон, наполненный поролоном и пропитанный диоксидином и перфорированный армированным катетером с ирригационной системой. Берут фрагмент поролона, который конгруэнтен с просветом реконструированной гортани и перфорируют его подключичным катетером. Предварительно в катетере наносят перфорации для подведения лекарственных препаратов к раневой поверхности. Пинцетом прошитый поролон сворачивают в трубку таким образом, чтобы изогнутое колено подключичного катетера не упиралось в стенки обтуратора и укладывают в палец от резиновой перчатки или напальчник. Стент-обтуратор в средней части перетягивают лигатурами, которыми последний крепят к боковой поверхности кожи шеи, и через трахеостому - к передней поверхности шеи для обеспечения мобилизации. После этого стент перфорируют и вводят 1% р-р диоксидина до появления раствора на его поверхности.
Затем формируют переднюю стенку гортани следующим образом. Иглой с атравматической нитью из викрила накладывают сверху вниз волнообразный шов до края дефекта, поочередно подхватывая края претиреоидных мышц каждой из противоположных сторон до нижнего края операционного дефекта и таким же образом ведут шов кверху до места первого вкола на противоположной стороне раны. Достигают герметичности раны подтягиванием лигатур и накладывают узел. Рану плотно зашивают с оставлением на 2 суток аспирационного дренажа. Стент-обтуратор устанавливают в просвет гортани и фиксируют к боковой и передней поверхности шеи. В трахеостому введена трахеостомическая трубка «Portex» №8,5. В послеоперационном периоде после 7 суток через ирригационную систему к раневой поверхности подводился 1% р-р диоксидина объемом 10 мл. На 14 сутки произведено удаление стента-обтуратора с ирригационной системой из просвета гортани, а также назогастрального зонда. При контрольной ларингоскопии просвет гортани свободный для дыхания.
Предлагаемым способом прооперировано 20 пациентов. Послеоперационный период протекал без осложнений, при контрольной ларингоскопии у них наблюдалось восстановление просвета гортани, восстановление защитной и речевой функции гортани, с последующей деканюляцией через 1 месяц. Использование в медицинской практике заявленного изобретения позволяет осуществить реконструкцию гортани после резекции гортани. Заявленный способ позволяет достичь восстановления функционально-достаточного объема и формы органа, а также позволяет восстановить непрерывность воздухоносных путей, слизистой оболочки гортани и голосовой функции после резекции этого органа.