СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ МИНИИНВАЗИВНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
SURGICAL APPROACH METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE MYOCARDIAL REVASCULARIZATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечнососудистой и торакальной хирургии, и может быть использовано для оперативного доступа при миниинвазивной реваскуляризации миокарда.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из ведущих причин смертности как в нашей стране, так и во всем мире. В настоящее время наиболее радикальными и эффективными методом лечения больных ИБС является прямая реваскуляризация миокарда: аорто-коронарное и маммаро-коронарное шунтирования, а также рентген-эндоваскулярные способы (Subramanian V., Sani G., Benetti F.J., Calafiore A.M. Minimally invasive coronary bypass surgery: a multicenter report of preliminary clinical experience. // Circulation, 1995, 92 (Suppi 2): p. 645). В последние годы в кардиохирургии бурно развивается новое направление - миниинвазивная реваскуляризация миокрада, при которой операции выполняются на работающем сердце без искусственного кровообращения с использованием артериальных кондуитов из мини-доступов к коронарным артериям. Тем не менее, несмотря на значительный мировой опыт использования данной методики, существуют риски развития интраоперационных осложнений в виде травматизации внутренней грудной артерии на этапе мобилизации, кровотечения, повреждения окружающих органов, а также длительность оперативного вмешательства. На этом фоне остаются спорные вопросы об индивидуальном выборе оптимального доступа и мобилизации внутренней грудной артерии при миниинвазивной реваскуляризации миокарда (Hrapkowicz Т, Bisleri G. Endoscopic left internal mammary artery harvesting. Ann Cardiothorac Surg. 2013;2 (4): p. 565-569). Оптимальный доступ в зависимости от анатомических особенностей позволяет минимизировать риск повреждения внутренней грудной артерии, окружающих органов, а также сократить время оперативного вмешательства и снизить объем интраоперационной кровопотери. Форма грудной клетки является основным критерием для выбора рационального доступа к операционному полю (Экстирпация и пластика пищевода с использованием видеоэндохирургической техники. Афтореферат на соиск. докт. мед. наук. Перескоков С.В., г. Волгоград 2010, 42 с). Все это побуждает специалистов, оперирующих в данной области, разрабатывать новые способы оперативных доступов при миниинвазивной реваскуляризации миокарда, позволяющих снижать количество интраоперационных осложнений, а также сократить время оперативного вмешательства.
Проведенным поиском по научной и патентной литературе найдены разные способы оперативного доступа при миниинвазивной реваскуляризации миокарда.
Так известен способ оперативного доступа при миниинвазивной реваскуляризации миокарда, описанный в работе Журавлева И.В. (Эндоскопическое выделение внутренней грудной артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Авторефереат дис. соиск. уч. ст. кандидата наук, г. Москва 2004, 24 с.).
Способ осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на операционный стол на правый бок с валиком под спиной таким образом, чтобы между плоскостью стола и спиной был угол 30°. Левую руку отводят в плечевом суставе, сгибают в локте и подвешивают к дуге в изголовье операционного стола. Устанавливают три троакара. 1-й располагают для видеокамеры - по передней подмышечной линии в 3-м межреберье. Далее, под оптическим контролем устанавливают два других троакара: 2-й по средней подмышечной линии в 4-м межреберье для эндоскопических ножниц или диссектора и 3-й по передней подмышечной - в 6-м для эндоскопического крючка. Далее выполняют торакоскопический этап мобилизации внутренней грудной артерии.
Недостатками способа являются: длительность вмешательства и значительный объем кровопотери, так как существует ряд ограничений движений для множества хирургических манипуляций в ограниченном пространстве переднего средостения и плевральной полости (Журавлев И.В. Эндоскопическое выделение внутренней грудной артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Авторефереат дисс. соиск. уч. ст. кандидата наук, г. Москва 2004, 24 с.).
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ оперативного доступа при миниинвазивной реваскуляризации миокарда, описанный в работе Лысенко А.В. и соавт. «Эндоскопическое выделение внутренней грудной артерии из миниторакотомии при маммарно-коронарном шунтировании» (Хирургия им. Н.И. Пирогова, 2018, №11, с. 96-99).
Способ осуществляют следующим образом. Располагают больного на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола в зависимости от анатомических особенностей, поднимают левую руку больного и фиксируют ее над головой, вводят три троакара: первый - для видеокамеры, второй - для гармонического скальпеля, третий - для эндоскопического зажима и мобилизуют внутреннюю грудную артерию. При этом больного располагают на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом до 30-45° к плоскости операционного стола. Троакар 10 мм для видеокамеры располагают в пятом межреберье по передней подмышечной линии. Используют оптическую систему с ангуляцией 30°. Далее троакар 6 мм для гармонического скальпеля располагают в третьем или четвертом межреберье по средней или задней подмышечной линии и еще один троакар 6 мм для эндоскопического зажима - в шестом или седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Далее выполняют мобилизацию внутренней грудной артерии общепринятым способом. Продолжительность операции при этом составляет 167±43 мин, интраоперационная кровопотеря 280±46 мл.
Недостатками прототипа являются: 1. Длительность вмешательства, значительный объем кровопотери, так как имеется вероятность ограничений движений для множества хирургических манипуляций в ограниченном пространстве переднего средостения и плевральной полости (Журавлев И.В. Эндоскопическое выделение внутренней грудной артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Авторефереат дисс. соиск. уч. ст. кандидата наук, г. Москва 2004, 24 с.).
Задача изобретения - разработка высокоэффективного способа оперативного доступа при миниинвазивной реваскуляризации миокарда.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации заявляемого способа, является повышение эффективности способа оперативного доступа при миниинвазивной реваскуляризации миокарда, а именно сокращение длительности оперативного вмешательства, снижение интраоперационной кровопотери.
Указанный технический результат достигается тем, что предварительно до начала операции в качестве анатомических особенностей определяют форму грудной клетки. Больного располагают на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола в зависимости от анатомических особенностей, поднимают левую руку больного и фиксируют ее над головой. Вводят три троакара: первый - для видеокамеры, второй - для гармонического скальпеля, третий - для эндоскопического зажима.
При плоской форме грудной клетки больного располагают на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола 60°. При этом первый троакар вводят в IV межреберье на середине расстояния между передней и средней подмышечной линиями, второй троакар - в VI межреберье по задней подмышечной линии, третий троакар вводят в III межреберье по средней подмышечной линии.
При цилиндрической форме грудной клетки больного располагают на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола 50°, при этом первый троакар вводят в IV межреберье по передней подмышечной линии, второй троакар - в VI межреберье на середине расстояния между средней и задней подмышечной линиями, третий троакар вводят в III межреберье по средней подмышечной линии.
При конической форме грудной клетки больного располагают на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола 35°, при этом первый троакар вводят в V межреберье по передней подмышечной линии, второй троакар - в VI межреберье на середине расстояния между средней и задней подмышечными линиями, третий троакар вводят в III межреберье по средней подмышечной линии.
Затем выполняют мобилизацию внутренней грудной артерии общепринятым способом.
Подробное описание способа:
Предварительно до начала операции определяют анатомические особенности больного, а именно: форму грудной клетки. Непосредственно перед началом хирургического вмешательства, пациенту проводят стандартную премедикацию и антибактериальную предоперационную профилактику. Общую анестезию осуществляют по стандартной методике. Интубацию главных бронхов выполняют раздельно под эндоскопическим контролем.
Располагают больного на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола в зависимости от анатомических особенностей - формы грудной клетки. Поднимают левую руку больного и фиксируют ее над головой. Вводят три троакара (например, фирмы Эндомедиум, Россия): первый 10 мм - для видеокамеры (например, система olympus evis exera ii серии 180), второй 6 мм - для гармонического скальпеля (например, ультразвуковой скальпель HARMONIC, США), третий 6 мм - для эндоскопического зажима, например, ethicon endopath 5dsg (США).
При плоской форме грудной клетки больного располагают на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола 60°. При этом первый троакар 10 мм вводят в IV межреберье на середине расстояния между передней и средней подмышечной линиями, второй троакар 6 мм вводят в VI межреберье по задней подмышечной линии, третий троакар 6 мм - в III межреберье по средней подмышечной линии.
При цилиндрической форме грудной клетки больного располагают на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола 50°, при этом первый троакар 10 мм вводят в IV межреберье по передней подмышечной линии, второй троакар 6 мм вводят в VI межреберье на середине расстояния между средней и задней подмышечной линиями, третий троакар 6 мм - в III межреберье по средней подмышечной линии.
При конической форме грудной клетки больного располагают на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола 35°, при этом первый троакар 10 мм вводят в V межреберье по передней подмышечной линии, второй троакар 6 мм вводят в VI межреберье на середине расстояния между средней и задней подмышечными линиями, третий троакар 6 мм - в III межреберье по средней подмышечной линии.
После этого выполняют мобилизацию внутренней грудной артерии общепринятым способом (Лысенко А.В. и соавт. «Эндоскопическое выделение внутренней грудной артерии из миниторакотомии при маммарно-коронарном шунтировании» // Хирургия им. Н.И. Пирогова, 2018, №11, с. 96-99).
Практическая реализуемость заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1: больная С., 65 лет, поступила в кардиохирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с клиническим диагнозом ИБС. Мультифокальный атеросклероз. Стенокардия напряжения 3 функциональный класс. ХСН I, III функциональный класс. Больной С. было рекомендовано выполнение миниинвазивной реваскуляризации миокарда для лечения ИБС. Оперативный доступ при миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больной С. был выполнен согласно заявляемому способу.
До начала операции у больного С. определили форму грудной клетки. Форма грудной клетки была определена как плоская. Непосредственно перед началом хирургического вмешательства, больному С. провели стандартную премедикацию и антибактериальную предоперационную профилактику. Общую анестезию осуществили по стандартной методике. Интубацию главных бронхов выполнили раздельно под эндоскопическим контролем. Расположили больного С. на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола 60°, подняли левую руку и зафиксировали ее над головой. Первый троакар 10 мм (фирма Эндомедиум, Россия) ввели в IV межреберье на середине расстояния между передней и средней подмышечной линиями для видеокамеры (система olympus evis exera ii серии 180). Второй троакар 6 мм (фирма Эндомедиум, Россия) ввели в VI межреберье по задней подмышечной линии для установки гармонического скальпеля (ультразвуковой скальпель HARMONIC, США). Третий троакар (фирма Эндомедиум, Россия) ввели в III межреберье по средней подмышечной линии для установки эндоскопического зажима (ethicon endopath 5dsg, США).
После этого выполнили мобилизацию внутренней грудной артерии по общепринятому способу (Лысенко А.В. и соавт. «Эндоскопическое выделение внутренней грудной артерии из миниторакотомии при маммарно-коронарном шунтировании» // Хирургия им. Н.И. Пирогова, 2018, №11, с. 96-99). Интраоперационная кровопотеря составила 5 мл, длительность операции - 112 мин.
Пример 2: больной А., 55 лет, поступил в кардиохирургическое отделение РостГМУ с клиническим диагнозом ИБС. Мультифокальный атеросклероз. Стенокардия напряжения 3 функциональный класс. ХСН I, III функциональный класс. Больному А. было рекомендовано выполнение миниинвазивной реваскуляризации миокарда для лечения ИБС. Оперативный доступ при миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больного А. был выполнен согласно заявляемому способу.
До начала операции у больного А. определили форму грудной клетки. Форма грудной клетки была определена как цилиндрическая. Непосредственно перед началом хирургического вмешательства, больному А. провели стандартную премедикацию и антибактериальную предоперационную профилактику. Общую анестезию осуществили по стандартной методике. Интубацию главных бронхов выполнили раздельно под эндоскопическим контролем. Расположили больного А. на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола 50°, подняли левую руку и зафиксировали ее над головой. Первый троакар 10 мм (фирма Эндомедиум, Россия) ввели в IV межреберье по передней подмышечной линии для видеокамеры (система olympus evis exera ii серии 180). Второй троакар 6 мм (фирма Эндомедиум, Россия) ввели в VI межреберье на середине расстояния между средней и задней подмышечной линиями для установки гармонического скальпеля (ультразвуковой скальпель HARMONIC, США). Третий троакар 6 мм (фирма Эндомедиум, Россия) ввели в III межреберье по средней подмышечной линии для установки эндоскопического зажима (ethicon endopath 5dsg, США).
После этого выполнили мобилизацию внутренней грудной артерии по общепринятому способу (Лысенко А.В. и соавт. «Эндоскопическое выделение внутренней грудной артерии из миниторакотомии при маммарно-коронарном шунтировании» // Хирургия им. Н.И. Пирогова, 2018, №11, с. 96-99). Интраоперационная кровопотеря составила 10 мл, длительность операции - 118 мин.
Пример 3: больной П., 68 лет, поступил в кардиохирургическое отделение РостГМУ с клиническим диагнозом ИБС. Мультифокальный атеросклероз. Стенокардия напряжения 3 функциональный класс. ХСН I, III функциональный класс. Больному П. было рекомендовано выполнение миниинвазивной реваскуляризации миокарда для лечения ИБС. Оперативный доступ при миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больного П. был выполнен согласно заявляемому способу.
До начала операции у больного П. определили форму грудной клетки. Форма грудной клетки была определена как коническая. Непосредственно перед началом хирургического вмешательства, больному П. провели стандартную премедикацию и антибактериальную предоперационную профилактику. Общую анестезию осуществили по стандартной методике. Интубацию главных бронхов выполнили раздельно под эндоскопическим контролем. Расположили больного П. на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом к плоскости операционного стола 35°, подняли левую руку и зафиксировали ее над головой. Первый троакар 10 (фирма Эндомедиум, Россия) для видеокамеры (система olympus evis exera ii серии 180) ввели в V межреберье по передней подмышечной линии, второй троакар 6 мм (фирма Эндомедиум, Россия) ввели в VI межреберье на середине расстояния между средней и задней подмышечными линиями для установки гармонического скальпеля (ультразвуковой скальпель HARMONIC, США), третий троакар 6 мм (фирма Эндомедиум, Россия) ввели в III межреберье по средней подмышечной линии для установки эндоскопического зажима (ethicon endopath 5dsg, США). После этого выполнили мобилизацию внутренней грудной артерии по общепринятому способу (Лысенко А.В. и соавт. «Эндоскопическое выделение внутренней грудной артерии из миниторакотомии при маммарно-коронарном шунтировании» // Хирургия им. Н.И. Пирогова, 2018, №11, с. 96-99). Интраоперационная кровопотеря - 8 мл, длительность операции - 101 мин.
В кардиохирургическом отделении клиники РостГМУ при хирургическом лечении 11 больных с ИБС оперативный доступ при миниинвазивной реваскуляризации миокарда был осуществлен согласно заявляемому способу. Средний объем кровопотери составил 8 мл; средняя длительность оперативного вмешательства составила 110 мин. Таким образом, по сравнению с прототипом заявляемый способ сократил объем кровопотери приблизительно в 35 раз, а длительность оперативного вмешательства - в 1,5 раза
Таким образом, предлагаемый способ простой, позволяет повысить эффективность хирургического лечения пациентов ИБС, сократив время оперативного вмешательства и снизив интраоперационную кровопотерю.