СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ МИГРЕНИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
METHOD OF PREDICTING CHRONIC COURSE OF MIGRAINE IN CHILDREN AND TEENAGERS

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, и предназначено для прогнозирования хронического течения мигрени у детей и подростков.
Известно, что к развитию хронической боли предрасполагают неблагоприятные индивидуальные, семейные и социальные факторы (Голубев В.Л., Данилов Ал.Б., Данилов А.Б. и др. Психосоциальные факторы, тендер и боль // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2004. - №11 - с.70-73.; Данилов А.Б. Биопсихосоциокультуральная модель боли // Врач. - 2009. - №12. - с.5-8; Scher A.I. Risk factors for headache chronification / A.I. Scher, L.A.Midgette, R.B.Lipton // Headache. - 2008. - V.48. - №1. - p.16-25.; Wang S.J. Outcomes and predictors of chronic daily headache in adolescents: a 2-year longitudinal study / S.J. Wang, J.L. Fuh, S.R. Lu et al. // Neurology. - 2007. -V.68. - №8. - p.591-596.; Rhee H. Prevalence and predictors of headaches in US adolescents / H.Rhee // Headache. - 2000. - V.40. - №7. - p.528-538).
К развитию хронической головной боли склонны депрессивные, демонстративные, ипохондричные, возбудимые, зависимые личности (Измайлова И.Г., Белопасов В.В., Колосова О.А. и др. Клиническая и психофизиологическая характеристика головной боли в детском возрасте // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2002. - №4 - с.4-8.; Маневич Т.М., Соколова Е.Д., Яхно Н.Н. и др. Особенности личности и психического состояния детей и подростков, страдающих хроническими головными болями напряжения // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2004. - №2 - с.11-15).
Известно, что пассивные стратегии преодоления боли ведут к развитию лекарственного абузуса вследствие злоупотребления анальгетиками, что, в свою очередь, потенцирует развитие хронической цефалгии (Kraaimaat F., Evers A. Pain-coping strategies in chronic pain patients: psychometric characteristics of the pain-coping inventory (PCI) // Int. J.Behav. Med. - 2003. - V.10. - №4. - p.343-363; Pakalnis A., Butz C., Splaingard D. et al. Emotional problems and prevalence of medication overuse in pediatric chronic daily headache // J Child Neurol. - 2007. - V.22. - №12. - p.1356-1359).
Хронификации головной боли в детском возрасте способствуют стрессы (Cuvellier J.C., Cuisset J.M., Vallée L. Chronic daily headache in children and adolescents // Arch Pediatr. - 2008. - V. 15. - №12. - p.1805-1814), особенно семейные психогении (развод родителей, конфликтная, асоциальная семья), «болевые семьи» (Рачин А.П. Закономерности формирования хронической головной боли (клинико-психофизиологические и социальные факторы), оптимизация терапии, прогноз и профилактика: автореф. … докт. мед. наук / А.П.Рачин - Москва, 2007. - 48 с.).
Имеет значение увеличение информационной нагрузки на школьников и напряженности учебного процесса, способствующих росту психосоматической патологии (Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. - СПб: Издательство «Питер», 2000. - 512 с.; Santinello М., Vieno A., Battistella P.A. Primary headache in Italian early adolescents: correlation with stress and school social support // Epidemiol Psichiatr Soc. - 2006. - V.15. - №1. - p.52-58).
В специализированных периодических изданиях последних лет обсуждается влияние неблагоприятных социально-экономических факторов на развитие хронической головной боли у детей. Указывается на значимую роль низкого социального статуса и культурного уровня семьи, неудовлетворительных жилищных условий, бедности, безработицы родителей (Unalp A., Dirik E., Kurul S. Prevalence and clinical findings of migraine and tension-type headache in adolescents // Pediatr Int. - 2007. - V.49. - №6. - p.943-949).
Основным существенным недостатком известных публикаций является то, что при обсуждении множества факторов риска неблагоприятного течения головной боли, в том числе мигрени, в детском возрасте приводится только их констатация, не разработаны способы научно-обоснованного прогнозирования течения мигрени, не установлена предикторная значимость клинико-анамнестических, нейропсихологических данных, отсутствуют их количественные значения.
Факторы риска действуют чаще не изолированно, а комплексно. В связи с этим необходимо не только определить самостоятельную значимость каждого из них, но и степень их сочетанного воздействия на вероятность развития заболевания.
Прогнозирование позволяет определить проспективный сценарий развития той или иной патологии, выявить предикторные факторы, показать их значимость, разработать комплекс профилактических мер, обеспечивающих сохранение здоровья и гармоничное развитие ребенка, и, в конечном итоге, не допустить появления тяжелых форм болезни (Джумагазиев А.А. Возможности и перспективы прогнозирования в педиатрии // ИПМЖ Астраханский медицинский журнал. - 2006. - №1. - с.46-56).
Наиболее ценной формой прогноза считается прогностический сценарий, позволяющий определять вероятность возникновения и выраженность патологического процесса, оценить долгосрочные перспективы (Лисичкин В.А. О достоверности прогнозов / В.А. Лисичкин - М.: Знание, 1979. - 64 с.; Лакин Г.Ф. Биометрия: Учебное пособие для биол. спец. вузов - 4-е изд. перераб. и доп. / Г.Ф.Лакин. - М.: Высшая школа, 1990. - 352 с.; Джумагазиев А.А. Прогнозирование заболеваний и отклонений в развитии детей первых двух лет жизни: Методические рекомендации. - Астрахань, 1992. - 44 с.).
Для отбора наиболее значимых информативных для прогноза признаков используются оригинальные компьютерные программы, позволяющие обрабатывать параметры (клинические, психологические, социальные и другие), вычислять их прогностическую значимость в виде прогностического коэффициента (ПК), отбирать из них наиболее информативные по риску развития патологии, сгруппировывать их в прогностические таблицы (Джумагазиев А.А. Прогнозирование заболеваний и отклонений в развитии детей первых двух лет жизни: Методические рекомендации. - Астрахань, 1992. - 44 с.).
Главной задачей, решаемой предлагаемым способом, является определение вероятности прогноза развития хронической формы мигрени у детей и подростков.
Поставленная в изобретении задача реализуется за счет того, что у конкретного пациента с редкими мигренозными головными болями по прогностической таблице определяют прогностический коэффициент каждого из 20 индивидуальных, семейных и социальных факторов при его наличии «+» или отсутствии «-» индивидуальные факторы - интенсивная головная боль +7,52 или -6,16; продолжительная головная боль +7,38 или -7,09; лекарственный абузус +8,08 или -5,84; депрессия +11,74 или -9,55; нарушение сна +7,96 или -8,37; выраженные вегетативные нарушения +6,61 или -9,82; когнитивные нарушения +5,2 или -4,59; соматическая патология +5,75 или -3,27; низкая резистентность к инфекциям +5,1 или -1,49; злоупотребление телевизора, компьютера +5,29 или -6,08; гиподинамия +3,42 или -4,41; акцентуация характера +3,07 или -9,71; семейные факторы - семейные психогении +8,73 или -9,27; болевая семья (хроническая головная боль у матери, других членов семьи) +8,19 или -6,26; высокая тревожность матери +7,48 или -9,07; нарушение детско-родительских отношений +6,41 или -8,06; низкий социально-экономический статус семьи +2,5 или -2,22; социальные факторы - большой объем учебной и внеучебной нагрузки +5,85 или -5,43; школьные психогении +5,27 или -7,72; психогении со сверстниками +4,95 или -3,29; при этом прогностические коэффициенты факторов, с учетом знака «+» или «-», суммируют, при сумме прогностических коэффициентов, равной или больше «+» 13 баллов, прогнозируют высокий риск хронического течения мигрени, при сумме меньше «+» 13 баллов, но больше «-» 13 баллов судят о недостаточности имеющихся признаков для вынесения достоверного прогноза, при значении, равном и меньше «-» 13 баллов, прогнозируют благоприятное течение.
Вычислялись прогностические коэффициенты (ПК) по формуле Вальда (см. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. - Ленинград, - 1990. - 176 с.) ПК=101gP1[xi/A]/P2[xi/B], где ПК - прогностический коэффициент;
Р1-2 - вероятность попадания больных с состоянием А и Б в группу пациентов с противоположным состоянием; xi/A, xi/Б - обозначение вероятности состояний.
Ни из патентной литературы, ни из медицинской литературы, а также из врачебной практики не было известно о предлагаемом способе прогнозирования хронификации мигрени у детей и подростков. Совокупность существенных признаков у заявляемого решения нова, а это значит, что данное решение соответствует критерию новизны, необходимому для признания его изобретением. При этом совокупность у заявляемого объекта новых существенных признаков связана причинно-следственной связью с решением поставленной задачи, где каждый из новых существенных признаков необходим, а все вместе достаточны для решения поставленной задачи. В данном решении совокупность новых существенных признаков является причиной, а результат решения задачи является следствием.
Таким образом, заявляемое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих новое решение, может быть неоднократно реализована с решением одной и той же задачи, что соответствует критерию «промышленная применимость» для признания ее изобретением.
Предлагаемый способ апробирован на базе кафедры нервных болезней Государственного образовательного учреждения «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009-2010 гг. На основании прогностических таблиц были составлены прогностические сценарии на 29 детей с нечастой мигренью. У 8-ми из них суммарный прогностический коэффициент превысил 13 баллов. Процент верификации по подтвержденному диагнозу хронической мигрени оказался 75%. У остальных детей (25%) отмечалось учащение мигренозных атак до 3-4 раз в месяц. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример 1: Девочка 12 лет, диагноз - мигрень без ауры. Редкие не продолжительные приступы интенсивной головной боли (9 баллов) 1 раз в 1-2 месяца купировались приемом анальгетиков (без абузуса). На момент составления прогноза выявлены нарушение сна, выраженные вегетативные нарушения с преобладанием парасимпатического тонуса (38 баллов), сопутствующая патология (хронический гастродуоденит). ОРВИ болеет редко. Когнитивные показатели в норме, депрессии нет. Психастеническая акцентуация характера.
Девочка из благополучной семьи с хорошим материальным достатком и бытовыми условиями. Отец - программист, мать - педагог, страдает хронической головной болью напряжения; уровень личностной тревожности матери составил 54 балла - высокий. Симбиотически-авторитарный стиль детско-родительских отношений. Учится в гимназии, изучает два иностранных языка, подолгу занимается уроками, просиживает за компьютером. Учится хорошо, конфликтов с учителями нет, отношения со сверстниками дружеские.
Оценка результатов обследования:
1. Отсутствие признаков в сумме составило (-51,06) баллов.
2. Присутствие факторов риска в сумме составило 67,55 балов.
3. Итоговая сумма: 16,49 баллов, то есть прогнозирован высокий риск хронического течения мигрени.
Необходимо проведение профилактических мероприятий:
1. Лечебные:
а) лечение вегетативных и инсомнических нарушений у девочки;
б) лечение хронической головной боли напряжения матери с применением анксиолитиков и антидепрессантов.
2. Психотерапевтическая коррекция акцентуации характера девочки, нарушенных детско-родительских отношений, эмоциональных расстройств матери, формирование адаптивных стратегий преодоления головной боли у матери и ребенка.
3. Режимно-гигиенические:
а) соблюдение режима питания и диеты для предупреждения обострения гастрита у ребенка;
б) организация рационального режима с чередованием умственных на грузок с физической активностью, прогулками; ограничение компьютерной нагрузки, приобщение к ежедневному проведению вечернего «седативного ритуала».
Пример 2. Девочка 11 лет, диагноз мигрень без ауры.
ГБ - интенсивные (8 баллов), длительностью до 4-х часов, частотой до 1 раза в 1-3 месяца, купируются сном или приемом анальгетиков (без абузуса). При обследовании определены вегетативная дисфункция умеренной степени (30 баллов), нарушение сна, снижение произвольного внимания, удлинение времени серийного счета. Соматически здорова, респираторные инфекции бывают редко. Депрессивных проявлений нет, истероидная акцентуация характера.
Семья дружная со средним достатком, родители успешно занимаются бизнесом; хроническими цефалгиями не страдают, у мамы редкая мигрень (1 раз в 3-4 месяца). Отношения с ребенком построены по типу потворствующей гиперпротекции. Уровень личностной тревожности матери 49 баллов - высокий. Девочка учится по общеобразовательной программе. Школьной дезадаптации нет. Вечерами, в свободное время любит посидеть у телевизора, компьютера (более 2-х часов), общаться с подругами по интернету.
Оценка результатов обследования:
1. Отсутствие признаков в сумме составило (-71,25) баллов.
2. Присутствие факторов риска в сумме составило 46,35 балов.
3. Итоговая сумма: (-24,9) баллов, то есть прогнозировано благоприятное течение, девочка с высокой степенью вероятности защищена от трансформации мигрени в хроническую форму.
Несмотря на отсутствие прямой угрозы хронификации мигрени, можно дать рекомендации по оптимизации режима дня: уменьшение телевизионной нагрузки в вечернее время улучшит засыпание и качество сна, а увеличение времени прогулок решит проблему гиподинамии. Желательна психотерапевтическая коррекция детско-родительских отношений, тревожности у матери и акцентуации характера у девочки.
Таким образом, использование данного способа прогнозирования позволяет определить вероятность прогноза развития хронической формы мигрени у детей и подростков, существенно упростить выявление детей с высоким риском хронификации мигрени. Кроме того, данный способ прогнозирования дает ключ к проведению обоснованных индивидуальных комплексных профилактических мероприятий, направленных на минимизацию выявленных в каждом конкретном случае предикторных факторов, при опоре на имеющиеся протекторные медико-социальные условия. Способ прогнозирования и прогностическая таблица могут быть рекомендованы для практического применения в детских лечебно-профилактических учреждениях, для школьных врачей (совместно со школьными психологами).