СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF VARICOSE TROPHIC ULCERS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с обширными варикозными трофическими язвами.
Трофические язвы являются наиболее частым и тяжелым осложнением варикозной болезни нижних конечностей. Основным методом лечения варикозной болезни, осложненной трофическими язами, является хирургическое вмешательство, которое позволяет эффективно устранять патологические венозные рефлюксы как основную причину трофических нарушений. Стандартная флебэктомия на сегодняшний день является основным методом лечения, однако имеет ряд недостатков, таких как длительная госпитализация, хирургическая травма и большое количество осложнений. В комплексном лечении варикозных трофических язв одно из важных положений занимает местное лечение, однако при наличии обширных язвенных дефектов применение только топических средств не позволяет значительно сократить сроки заживления, а в ряде случаев добиться полного закрытия раневого дефекта. В связи с этим необходимо разрабатывать новые более эффективные способы комплексного лечения варикозных язв, позволяющие применять мини-инвазивные технологии для хирургической коррекции хронической венозной недостаточности и усовершенствовать методы, позволяющие воздействовать непосредственно на процесс заживления раневого дефекта.
Известен способ хирургического лечения трофических язв (Патент RU 2132647, 1998 г.), заключающийся в том, что на грудной клетке выкраивают кровоснабжаемый фасциальный лоскут, на который пересаживают расщепленный кожный аутотрансплантат, взятый с наружной поверхности бедра, через 7 дней созданный кровоснабжаемый комплекс тканей пересаживают на место иссеченной трофической язвы, что позволяет сформировать лоскут необходимой толщины.
Недостатками данного способа являются многоэтапность лечения, длительный период госпитализации, травматичность и сложность выполнения.
Известен способ хирургического лечения трофических язв (патент RU 2412659, 2011 г.), который предусматривает проведение фенестрации раневой поверхности до здоровой, кровоснабжаемой нижележащей ткани, после чего проводят тангенциальное иссечение раневой поверхности, осуществляют полный гемостаз раны, далее проводят инъекционное введение фетальных аллофибробластов в количестве 1-7 миллионов клеток в область фенестрированных отверстий с орошением поверхности трофической язвы раствором фетальных аллофибробластов, производят аутодермопластику расщепленным сетчатым трансплантатом.
Недостатками данного способа является сложность выполнения за счет технического оснащения, необходимость культивирования фетальных аллофибробластов в условиях проблемной научно-исследовательской лаборатории трансплантологии.
В качестве прототипа изобретения выбран способ хирургического лечения трофических язв (патент RU 2341208, 2008 г.), включающий использование аутодермотрансплантата, причем операцию производят одномоментно, при этом сначала проводят фенестрацию раневой поверхности до здоровой кровоснабжаемой нижележащей ткани, после этого осуществляют тангенциальное иссечение раневой поверхности и аутодермопластику расщепленным сетчатым трансплантатом.
Недостатками данного способа являются длительное пребывание в стационаре, что потенциально повышает риск развития внутрибольничной инфекции, и отсутствие воздействия на звенья патогенеза трофических язв, в частности на патологический рефлюкс по поверхностным и перфорантным венам нижних конечностей.
Признаками, совпадающими с существенными признаками предлагаемого изобретения, являются: выполнение одномоментой послойной фиброзэктомии язвенной поверхности до появления капиллярного кровотечения и проведение аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом.
С учетом вышеописанного уровня техники в хирургическом лечении больных с варикозными трофическими язвами проблемой является сокращение сроков заживления и пребывания в стационаре, предупреждение послеоперационных осложнений.
Техническим результатом, обеспечиваемым изобретением, является повышение эффективности хирургического лечения трофических язв, возможность его выполнения в амбулаторных условиях.
Сущность заявленного изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения трофических язв, включающем выполнение одномоментной послойной фиброзэктомии язвенной поверхности до появления капиллярного кровотечения и проведение аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом, предварительно перед фиброзэктомией выполняют эндовенозную лазерную коагуляцию ствола большой подкожной вены и проводят мини-флебэктомию в области варикозных вен и несостоятельных перфорантов.
Причинно-следственная связь между совокупностью существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом состоит в следующем: совместное применение эндовенозной лазерной коагуляции, мини-флебэктомии и одномоментной послойной фиброзэктомии вместе с аутодермопластикой кожным лоскутом позволяет сократить сроки госпитализации и уменьшить возможные риски внутрибольничной инфекции, а также ускорить социальную адаптацию пациентов. Объем предлагаемой одномоментной хирургической коррекции хронической венозной недостаточности позволяет выполнить это вмешательство под регионарной и местной анестезией в амбулаторных условиях, что минимизирует хирургическую травму, снижает потенциальные риски побочных эффектов и осложнений по сравнению со способом-прототипом, а следовательно, обеспечивает раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Выполняют проводниковую анестезию бедренного и седалищного нервов, для блокады нервов используют 2% раствор лидокаина. После проводниковой анестезии нервов выполняют инфильтрационную анестезию в фасциальном футляре v.saphena magna в зоне мини-флебэктомии, в области донорской поверхности и трофической с использованием 0,06% модифицированного раствора Кляйна с помощью автоматической помпы, что позволяет инфильтрировать ткани быстро и эффективно, особенно в области участков с явлениями выраженного липодерматосклероза.
Выполняют эндовенозную лазерную коагуляцию ствола большой подкожной вены (БПВ) до дистальной точки рефлюкса, далее осуществляют мини-флебэктомию в области варикозных вен и несостоятельных перфорантов в зоне предварительной маркировки. После ликвидации вертикального и горизонтального рефлюксов приступают к одномоментой послойной фиброзэктомии вместе с аутодермопластикой расщепленным кожным лоскутом, для выполнения которой применяют автоматический дерматом, например Zimmer, США.
Донорский кожный лоскут толщиной 0,2 мм берут с передней/передне-латеральной поверхности бедра после предварительной обработки стерильными раневыми сетчатыми покрытиями. Ширину и длину кожного лоскута подбирают в зависимости от площади трофической язвы. Остановку капиллярного кровотечения обеспечивают за счет плотной компрессии салфетками, пропитанными 0,025% раствором адреналина. После остановки кровотечения накладывают стерильные сетчатые покрытия с дальнейшей фиксацией марлевым бинтом.
Выполняют перфорацию взятого кожного лоскута с помощью перфоратора кожи, например ПК-01/2, Россия. После перфорации кожный лоскут помещают в специальный раствор: 200 мл физраствора +2 мл дексаметазона +1 г цефуроксима на 5-10 минут. Перед фиксацией кожного лоскута выполняют послойную фиброзэктомию с толщиной среза 0,1 мм до появления капиллярного кровотечения и выравнивания язвенной поверхности. Остановку кровотечения выполняют аналогично донорскому месту. Перфорированный кожный лоскут расправляют на поверхности язвы таким образом, чтобы перекрыть всю ее площадь и края кожи. После расправления кожный лоскут фиксируют по площади трофической язвы с помощью атравматичного шовного материала 3/0, накладывают не менее 10 узловых швов. Необходимо избегать чрезмерного растяжения кожного лоскута, так как это может ухудшить его приживление. Если поверхность имеет неровный рельеф, в местах углубления прижимают кожный лоскут ко дну язвы марлевыми шариками. Кроме лигатур, фиксацию производят с помощью наложения нескольких циркулярных слоев неадгезивных сетчатых покрытий и дополнительной фиксации адгезивным бинтом. Завершающим этапом накладывают многослойный эластичный бандаж. Такая многослойная адгезивно-компрессионная повязка позволяет избежать смещения кожного лоскута у амбулаторных пациентов.
В этот же день после выполнения оперативного лечения пациента переводят под амбулаторное наблюдение.
Перевязки выполняют каждые 3 дня до полного приживления кожного лоскута, в дальнейшем - один раз в неделю до полного заживления язвы, швы снимают на 14-е сутки после аутодермопластики. Применение адгезивно-фиксирующих повязок является обязательным до полного закрытия трофической язвы.
Данный способ был использован у 10 больных.
2
Критерии отбора пациентов: варикозная болезнь нижних конечностей, осложненная обширными трофическими язвами более 20 см, высокая комплаентность, обязательный сторонний уход в послеоперационном периоде, соблюдение постельного периода в течение 2 недель после операции и возможность дальнейшего наблюдения в амбулаторном режиме.
Во всех случаях значительно ускорился процесс заживления трофических язв, достоверно снизилась интенсивность боли в области язвы уже через сутки после выполнения хирургического вмешательства, побочных реакций не наблюдалось.
Данный способ позволяет снизить риск нозокомиальной инфекции и может быть выполнен для язвы в любом состоянии, а также дает возможность проведения лечения в амбулаторных условиях без снижения его эффективности.
Способ иллюстрирован следующими примерами его выполнения.
2
Пример 1. Больная Р., 64 года, с диагнозом: Варикозная болезнь вен правой нижней конечности. Открытая трофическая язва правой голени. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) С6 по СЕАР. Обширная трофическая язва левой голени 35 см.
Проведено хирургическое лечение по заявляемому способу.
В послеоперационном периоде больной назначена медикаментозная, компрессионная терапия, перевязки. Через 4 часа после проведения оперативного лечения пациентка выписана из отделения под амбулаторное наблюдение. Перевязки выполнялись каждые 3 дня до полного приживления кожного лоскута, в дальнейшем один раз в неделю до полного заживления язвы. Надежная фиксация кожного лоскута наблюдалась на 14 сутки, полное заживление трофической язвы - на 28 сутки. Через 2 года наблюдений рецидива трофической язвы обнаружено не было.
2
Пример 2. Больная Л., 73 года, с диагнозом: Варикозная болезнь вен правой нижней конечности. ХВН С6 по СЕАР. Открытая язва правой голени. Локально: обширная трофическая язва голени 65 см в стадии грануляции.
Больной проведено хирургическое лечение по заявляемому способу.
В послеоперационном периоде назначены медикаментозная, компрессионная терапия и перевязки. Больная выписана в день операции с дальнейшим наблюдением в амбулаторном режиме и перевязками. Послеоперационный период протекал без осложнений. Интенсивность боли по цифровой рейтинговой шкале NRS резко уменьшалась уже через сутки после лечения с 10 до 5 баллов, и эта тенденция сохранялась вплоть до 30-х суток наблюдения, когда интенсивность боли составила 0 балов. Полное заживления трофической язвы наблюдалось на 30 сутки. Через 6 месяцев наблюдений рецидива трофической язвы обнаружено не было.
Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара или центрах амбулаторной хирургии, обязательным условием является наличие специальной аппаратуры для выполнения эндовенозной лазерной коагуляции, фиброзэктомии вместе с аутодермопластикой расщепленным кожным лоскутом и ультразвуковой навигации в операционной.