УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ СРЕДИННЫМ ДОСТУПОМ
APPARATUS FOR EPIDURAL BLOCK FROM MEDIAN APPROACH

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам для проведения эпидуральной блокады и, в частности, «срединного способа» пунктирования эпидурального пространства и может быть использовано в анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и паллиативной медицине.
Проведение пункции эпидурального пространства традиционно проводится без направляющих устройств. Для осуществления пункции обычно используются иглы со срезом 45° Кроуфорда, а также иглы со срезом Туохи в различных модификациях (Хабера-Туохи, Хастида и Вейсса). Полость просвета иглы во время прохождения через мягкие ткани и связки позвоночника заполняет мандрен, заканчивающийся заподлицо с выходным отверстием иглы. Все используемые типы игл обладают достаточной жесткостью и практически не изменяют свою форму во время прохождения через плотные ткани связок позвоночника. Но во время проведения пункции эпидурального пространства нередко наблюдается отклонение от сагиттального направления, что обусловлено трудностью контроля за направлением иглы во время выполнения данной манипуляции.
Частота неудач при выполнении эпидуральной блокады варьируется от 6 до 8% (Лаврентьев А.А., Радушкевич В.Л., Шаповалова Н.В., Барташевич Б.И., Караваев Ю.Н. Регионарная анестезия: Центральные сегментарные блокады. Воронеж, «Истоки», 2004 - 240 с.).
У некоторых категорий пациентов (ожирение III-IV степени) частота неудач может достигать 42% (Овечкин A.M., Карпов И.А., Люосев СВ. Миграция эпидурального катетера как одна из основных причин неадекватной эпидуральной анальгезии: состояние проблемы и способы ее решения // Хирург, 2005. - N 3. - С.39-43), причем они обусловлены именно отклонением иглы от сагиттальной плоскости (Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И., Шаповалова Н.В., Караваев Ю.Н. Эпидуральная блокада в современной анестезиологии и интенсивной терапии. Воронеж: "Истоки", 1999. - 192 с.).
Отклонение иглы также может приводить к повреждению нервных корешков, введению препарата в межплевральное пространство, повреждению легкого или развитию пневмоторакса. Отклонение иглы с последующим введением лекарственного препарата в паравертебральное пространство приводит к неэффективности проводимой блокады. Также неадекватность блокады (односторонняя блокада) может быть вызвана боковым расположением катетера в эпидуральном пространстве, обусловленным смещением иглы во время ее продвижения (Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2 томах. Т.I. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2010. - С.590-651).
3
Известно устройство для прицельной пункции, включающее направитель для пункциональной иглы в виде проводника, закрепленный на кронштейне с возможностью линейного и угловых перемещений. Кронштейн установлен на фиксаторе в виде эластичного оголовья с опорами на переносицу, скулы и верхнюю челюсть. Положение иглы фиксируют на проводнике на расстоянии глубины пункции. Нужное направление проводника и глубину пункции определяют по предварительной рентгенограмме черепа больного, которую производят вместе с устройством, фиксированном на голове (описание к а.с. SU 955913, МПК А61В 17/24, 1978).
Недостатками известного устройства являются ограниченная область применения и сложность конструкции.
Известно устройство для установки инструментов в эпидуральное или субдуральное пространство спинного мозга, содержащее корпус с инструментальным направителем, средство предварительной фиксации медицинского инструмента, спусковой механизм с нанесенной на корпусе шкалой глубины и средство подачи медицинского инструмента в виде размещенных внутри корпуса телескопических трубок, первая из которых неподвижно связана с корпусом, а вторая выполнена подвижной, подпружинена, установлена концом в торцевой направляющей корпуса и имеет стопор для удерживания медицинского инструмента и упор, установленный в прорези корпуса с возможностью продольного перемещения и взаимодействия с торцом прорези, причем спусковой механизм расположен на корпусе с возможностью перемещения, фиксации и взаимодействия с упором для задания глубины установки медицинских инструментов (RU 2160058 С1, 10.12.2000).
Известное устройство обеспечивает автоматическую, нетравматичную установку медицинских инструментов (катетера, электрода) в эпидуральное или субдуральное пространство спинного мозга на заданную (регламентируемую) глубину.
Однако стабильность такой установки является недостаточной, и требуется повышенное внимание хирурга при проведении манипуляции. Причиной недостаточной стабильности известного устройства является ударное взаимодействие торца прорези корпуса и установленного в этой прорези подвижного упора, а также трудность контроля за направлением иглы во время проведения пункции.
Задача изобретения - упрощение конструкции и повышение безопасности выполнения пункции эпидурального пространства срединным доступом.
Технический результат от использования изобретения - ограничение боковых отклонений иглы во время прохождения ею мягких тканей и связок позвоночника пациента при пункции эпидурального пространства и повышение точности попадания иглы в эпидуральное пространство по срединной линии.
Технический результат достигается тем, что в устройстве для проведения эпидуральной блокады, включающем направляющий цилиндр с цифровой шкалой под эпидуральную иглу, последний зафиксирован на краю окна опорной пластины с возможностью поворота в перпендикулярной ей плоскости, при этом окно выполнено с возможностью размещения в зоне проекции выбранного для пункции межостистого промежутка, а цилиндр выполнен длиной, равной 0,44-0,45 эффективной длины эпидуральной иглы, и с внутренним диаметром, превышающим наружный диаметр иглы не более чем в 1,42 раза.
Кроме того, направляющий цилиндр может быть зафиксирован с возможностью поворота на угол до 160°.
Цифровая шкала на направляющем цилиндре может быть выполнена с шагом меток на эпидуральной игле.
На фиг.1 изображено устройство без эпидуральной иглы; на фиг.2 - вид сверху фиг.1; на фиг.3 изображена эпидуральная игла; на фиг.4 - направляющий цилиндр.
Устройство для проведения эпидуральной блокады содержит опорную пластину 1 с окном 2 в центре, выполненным с возможностью срединного доступа к межостистым промежуткам позвоночника пациента и возможностью прохождения через него эпидуральной иглы (фиг.3). На краю окна 2 с помощью осевого шарнира 3 закреплен направляющий цилиндр 4 с нанесенной на него шкалой (фиг.4) с шагом меток на стандартной эпидуральной игле. Направляющий цилиндр 4 закреплен с возможностью поворота в плоскости, перпендикулярной плоскости опорной пластины 2 на угол до 160°.
Эпидуральную блокаду с помощью устройства осуществляют следующим образом.
Устройство размещают и опорную пластину 1 придерживают таким образом, чтобы окно 2 располагалась в зоне проекции выбранного для пункции межостистого промежутка. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки через направляющий цилиндр 4, установленный под нужным углом, вводят эпидуральную иглу (фиг.3) и выполняют пункцию эпидурального пространства срединным доступом, так как это более легко технически выполнимо и безопасно. Именно по срединной линии эпидуральное пространство имеет максимальные размеры, а по мере удаления от срединной линии в боковых направлениях оно быстро и значительно суживается. Кроме того, именно в боковых отделах эпидурального пространства находится наибольшее количество венозных сплетений, то есть любое отклонение иглы значительно повышает риск их травмирования с последующим развитием кровотечения и эпидуральной гематомы.
Использование устройства надежно предотвращает боковые отклонения иглы во время прохождения ею мягких тканей и связок позвоночника пациента при пункции эпидурального пространства, что делает проведение блокады более безопасным и снижает частоту неудач.
Рекомендуется использовать предлагаемое устройство для проведения пункции эпидурального пространства в положении сидя (больной при этом сидит с наклоненным вперед туловищем и выгнутой спиной), так как при этом:
1) облегчается определение костных ориентиров и межпозвоночных промежутков;
2) уменьшается глубина достижения эпидурального пространства;
3) уменьшается выраженность боковых девиаций позвоночника и неравномерного напряжения мышц спины, характерных для положения лежа на боку.
Предлагаемое устройство не мешает точно идентифицировать эпидуральное пространство общепринятыми способами и не препятствует прохождению через иглу катетера. Устройство позволяет вводить иглу в сагиттальном направлении строго по заданной траектории движения через наиболее плотные слои связок и почувствовать утрату сопротивления при ее движении.
Устройство было использовано при выполнении 30 эпидуральных блокад. Во всех случаях удалось достигнуть желаемого уровня анестезии и анальгезии. Осложнений и нежелательных побочных реакций зафиксировано не было.
В использованном устройстве длина направляющего цилиндра 40 мм, внутренний диаметр 1,70 мм, что позволяет беспрепятственно проходить через него эпидуральным иглам размером 16G и 18G. Цифровая шкала направляющего цилиндра с шагом в 5 мм позволяла соотносить имеющиеся метки на стандартной эпидуральной игле с ее продвижением по направляющей трубке, тем самым контролировать глубину введения.
Выбор длины направляющего цилиндра и его внутреннего диаметра обусловлены длиной стандартной иглы для осуществления пункции эпидурального пространства и данными о глубине достижения эпидурального пространства. При использовании направляющего цилиндра более 0,45 эффективной длины эпидуральной иглы в некоторых случаях недостаточно для пунктирования эпидурального пространства (табл.1-2). Использование направляющего цилиндра менее 0,44 эффективной длины эпидуральной иглы в ряде случаев приводит к снижению стабилизирующего эффекта при проведении иглы при проведении пункции.
В таблице 1 приведены известные данные о расстоянии от кожи до эпидурального пространства в зависимости от массы тела пациента (Овечкин A.M., Карпов И.А., Люосев С.В. Миграция эпидурального катетера как одна из основных причин неадекватной эпидуральной анальгезии: состояние проблемы и способы ее решения // Хирург, 2005. - N3. - С.39-43).
Таблица 1
Масса тела (кг)
<70
70-90
>90
Расстояние от кожи до эпидурального пространства (см)
3,7±0,58
4,1±0,51
5,0±0,88
В таблице 2 приведены характеристики эпидуральных игл для взрослых.
Таблица 2
Размер (G)
Внешний диаметр (OD), мм
Эффективная длина, мм
16
1.60-1.69
90
18
1.20-1.30
90