СПОСОБ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
METHOD FOR NON-DRUG REHABILITATION OF CHILDREN WITH RESPIRATORY DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитации детей с патологией органов дыхания немедикаментозным методом.
Известен способ реабилитации детей с бронхиальной астмой лечебным плаванием, когда детей обучают технике плавания на груди (аналог) (Сергеев В.А. К вопросу о комплексной реабилитации детей, страдающих бронхиальной астмой / В.А. Сергеев // Восстановительная медицина и реабилитация: II Междунар. конгр., 20-21 сент. 2005 г. - М., 2006. - С. 170-172). Данный способ плавания наиболее благоприятствует полному дыханию с четко выраженными фазами: вдох-выдох-пауза Недостаток метода заключается в сложности выполнения такой техники для детей младшего дошкольного возраста и детей со слабыми навыками плавания.
Наиболее близким по технической сущности (прототипом) является способ немедикаментозной реабилитации детей с бронхиальной астмой, включающий занятия плаванием в бассейне с выполнением общеукрепляющих упражнений в воде, с приобретением начальных навыков плавания, а также 5-10 мин выполнения в игровой форме гипоксического комплекса упражнений на задержке дыхания на вдохе и на выдохе (Патент РФ №2582762).
Недостатком этого способа является то, что занятия в бассейне проводят в течение длительного времени (12 месяцев 3 раза в неделю).
Цель предлагаемого изобретения - повышение эффективности и результативности лечебно-оздоровительных мероприятий, сокращение времени занятий в бассейне и кратности за счет повышения функциональных возможностей организма, формирование у пациентов выраженного позитивного настроя.
Поставленная цель достигается тем, что все занятия в бассейне проводят в 2 этапа: подготовительном и основном, при этом подготовительный этап включает в себя общеукрепляющие физические упражнения, упражнения на координацию движений, дыхательные упражнения статического и динамического характера на суше в течение 4-5 минут; выполняемые на суше и в воде гимнастические физические упражнения, корригирующие упражнения, упражнения по технике плавания, игровые элементы, специальные дыхательные упражнения: с удлиненным выдохом, с задержкой дыхания на вдохе, диафрагмальное дыхание, - в течение 32-35 минут, а также скольжение поперек бассейна, упражнения на растягивание, диафрагмальное дыхание в течение 4-5 минут; а основной этап включает общеразвивающие упражнения, усложненную ходьбу, корригирующие упражнения, упражнения звуковой гимнастики на суше в течение 4-5 минут; выполняемые в бассейне упражнения со снарядами, ныряние, подводное плавание на короткие дистанции, упражнения по технике плавания, скольжение на груди, элементы плавания в стиле брасс на груди, дозированное плавание с разной скоростью, игровые элементы и специальные дыхательные упражнения: с удлиненным выдохом, с задержкой дыхания на вдохе, диафрагмальное дыхание, упражнения звуковой гимнастики, - в течение 32-35 минут; в воде - упражнения на растягивание, звуковую гимнастику, диафрагмальное дыхание в течение 4-5 минут; при этом подготовительный этап состоит из 2 занятий, а основной - из 7 занятий, по одному занятию в день, общей продолжительностью каждого занятия 40-45 минут, с периодичностью проведения - через день.
При разработке соответствующих комплексов мы ориентировались на получение положительного эффекта от суммирования лечебных воздействий гидротерапии и кинезиотерапии, проводимой в сочетании на суше и воде, их доказанного положительного влияния на функциональные резервы дыхательной, сердечно-сосудистой, мышечной систем, вегетативную реактивность, а также от хорошо известного позитивного влияния водных процедур на субъективные показатели самочувствия, настроения, жизненного тонуса, работоспособности.
Положительный эффект получен за счет следующих составляющих:
1. Включение в комплексы общеукрепляющих физических упражнений на суше и в воде (в сочетании):
• Оказание системного тонизирующего действия физических нагрузок на организм, повышение адаптации к физическим нагрузкам;
• Закаливающий эффект водных процедур;
• Закаливающий эффект контрастного воздействия воздуха и воды при последовательном переходе от физических упражнений на суше к физическим упражнениям в воде;
• Активизация факторов местной защиты слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
• Активизация обменных процессов при выполнении упражнений в воде.
2. Включение в комплексы элементов плавания в стиле брасс на груди:
• Создание стереотипа ритмичного и глубокого дыхания при совершении цикличных рабочих движений в воде;
• Стимуляция полноты выдоха за счет давлением воды на грудную клетку и переднюю стенку живота (особенно важно для пациентов с бронхиальной астмой);
• Развитие дыхательной мускулатуры в процессе дыхания при плавании в стиле брасс (вдох над водой, выдох в воду);
• Усиление вентиляции верхних и нижних дыхательных путей;
• Укрепление мускулатуры туловища и конечностей при выполнении стереотипных плавательных движений при относительно невысокой нагрузке на суставы;
• Уменьшение осевой нагрузки на позвоночник при горизонтальном положении тела в воде в сочетании с симметричной тренировкой мышц спины;
• Укрепление функциональных резервов сердечно-сосудистой системы за счет повышения аэробной выносливости при плавании.
3. Включение в комплексы дозированного плавания с разной скоростью, ныряния, подводного плавания на коротких отрезках:
• Развитие мускулатуры туловища и конечностей при выполнении активных плавательных движений разной интенсивности;
• Тренировка анаэробных возможностей организма при создании кратковременной гипоксии;
• Развитие функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы под влиянием щадящих аналогов интервальной и гипоксической тренировки.
4. Включение в комплексы дыхательных упражнений (дыхательной гимнастики) в воде:
• Формирование и укрепление правильных стереотипов дыхательных движений;
• Тренировка дыхательной мускулатуры при выполнении дыхательных упражнений;
• Практика дыхания с положительным давлением на выдохе (при совершении выдоха в воду).
5. Включение в комплексы игровых элементов:
• Создание эмоционального компонента при выполнении упражнений, возможностей для эмоциональной разрядки;
• Повышение быстроты реакции, ловкости, координации движений;
• Положительное тренировочное влияние на вегетативную реактивность организма;
• Повышение настроения, улучшение самочувствия, уверенности в своих силах.
Получение максимального эффекта от занятий лечебной гимнастикой в воде обеспечивалось за счет рационального сочетания указанных составляющих при разработке предлагаемого способа.
Заявляемый способ направлен на профилактику прогрессирования основного заболевания, коррекцию сопутствующих патологических состояний, на повышение функциональных возможностей организма, способствует формированию у пациентов выраженного позитивного настроя в отношении физических упражнений и мотивации их к использованию полученных физических навыков и продолжению физкультурных занятий в повседневной жизни.
Разработка, эксперименты и испытание заявляемого способа немедикаментозной реабилитации детей с патологией органов дыхания выполнены на кафедре лечебной физкультуры и врачебного контроля с физиотерапией ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, на базе местного загородного санатория ГАУЗ ЯО «Детский санаторий «Искра»».
Предлагаемый способ немедикаментозной реабилитации детей с патологией органов дыхания апробирован на группе детей в количестве 112 человек, из них 47 детей с бронхиальной астмой (БАо) и 65 детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (ВДПо). Дети контрольных групп получали лечение по стандартным методикам (группы БАк и ВДПк). Оценку клинических данных, антропометрии, функциональных показателей и показателей самооценки проводили в начале курса лечения (при поступлении в санаторий), непосредственно после завершения лечения и через 1 год после его окончания.
Методы контроля включали:
- клинико-анамнестические данные оценивали на основании анализа выписок (копий) из первичной медицинской документации: историй развития детей (форма N112/y), карт профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (форма N 030-ПО/у-17), контрольных карт диспансерного наблюдения (форма N 030/у), санаторно-курортных карт для детей (форма N 076/у), результатов объективного комплексного медицинского обследования (осмотр педиатра санатория, врачей-специалистов по специальностям аллергология и иммунология, пульмонология, оториноларингология, офтальмология, лечебная физкультура и спортивная медицина, физиотерапия, детская эндокринология);
- данные антропометрии: измерение роста (L) в положении стоя и массы тела (М), расчет индекса массы тела (ИМТ, индекса Кетле);
- определение и оценка функционального состояния дыхательной системы: ЖЕЛ с расчетом жизненного индекса (ЖИ), проба Розенталя, дыхательные пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и выдохе (проба Генчи), экскурсия грудной клетки, аппаратная спирометрия с помощью комплекса MasterScreenBody (Erich Jaeger Gmbh);
- определение и оценка функционального состояния сердечнососудистой системы: проба Руфье с расчетом индекса Руфье (ИР), двухступенчатый степ-тест;
- определение и оценка мышечной силы: кистевая динамометрия, динамическая силовая выносливость разгибателей спины и мышц брюшного пресса, динамика силовых показателей с расчетом индексов прироста (W, %);
- анкетирование: анализ показателей самооценки из дневников самоконтроля, по разработанной нами форме опросника анализ ответов на вопросы, касающиеся привычной физической активности пациентов в школе и во внеучебное время.
При проведении повторного медицинского обследования в конце лечения было отмечено статистически значимое сокращение частоты регистрации нарушений осанки (у детей с БАо 63,8% - 27,7%, с ВДПо 46,2% - 24,6%) и нарушений аккомодации (БАо 27,7% - 10,6%, ВДПо 27,7% - 12,3%) (см. фиг. 1 и 2). Также отмечалось статистически значимое снижение дефицита и избытка массы тела: динамика показателя ИМТ у детей с БАо составила 29,8% - 12,8%, с ВДПо 26,2% - 10,8% (см. фиг. №3).
У детей с БАо отмечалось снижение частоты регистрации сниженных и низких значений ЖЕЛ (27,7% - 10,6%), в группах детей с БАо и ВДПо - снижение частоты неудовлетворительных результатов пробы Розенталя (БАо 29,8% - 8,5%, ВДПо 18,5% - 7,7%) (см. фиг. №4, 5).
У детей БАо и ВДПо была выявлена статистически значимая динамика абсолютных значений функциональных показателей дыхательной системы: ЖИ, проба Штанге, проба Генчи, экскурсия грудной клетки по двум линиям (см. табл. №1, 2).
При анализе результатов пробы Руфье и двухступенчатого степ-теста, 45% детей БАо и ВДПо сумели приблизить свои функциональные возможности к «хорошему» и «отличному» уровню; по результатам пробы Руфье: БАо 17,0% - 38,3%, ВДПо 23,1% - 43,1%; по результатам степ-теста: БАо 25,5% - 42,6%, ВДПо 18,5% - 40,0% (см. фиг. №6, 7, 8, 9).
При оценке динамики силовых показателей отмечалась статистически значимая и выраженная динамика силы мышц кисти, динамической силовой выносливости мышц спины и живота. Эффективные приросты физических качеств наблюдались у 90% детей с БАо и ВДПо, стандартное санаторное лечение привело к увеличению прироста физических качеств, которые наблюдались у 60% детей контрольной группы (см табл. №3, 4).
Положительная динамика объективных показателей сочеталась с выраженными позитивными изменениями показателей самооценки. По окончании санаторного лечения наблюдалось статистически значимое увеличение «отличных» оценок, а по таким параметрам как «физическая активность», «желание заниматься физической культурой» число «отличных» оценок достигло 50% и более. Через год после санаторного лечения у детей с БАо и ВДПо была отмечена незначительная динамика показателей самооценки, что свидетельствует о положительном влиянии способа немедикаментозной реабилитации детей с патологией органов дыхания.
Длительный положительный эффект способа немедикаментозной реабилитации детей с патологией органов дыхания отмечался при оценке динамики показателей острой заболеваемости. Частота регистрации острых заболеваний в течение года после лечения была статистически ниже у детей с БАо и ВДПо; среднее число острых заболеваний в течение года после окончания лечения у детей с БАо - 1,3; с ВДПо - 1,6; при этом число обострений бронхиальной астмы - 0,48 (см табл. №5).
Выявленные различия могли быть связаны с изменениями в уровне привычной двигательной активности детей: 50% детей с БАо и ВДПо стали регулярно заниматься в кружках, секциях, спортивных клубах, 30% продолжили регулярные (не реже 1 раза в неделю) занятия в плавательном бассейне. Отношение к выполнению утренней гигиенической гимнастики стало более сознательным. По результатам анкетирования через год после лечения утреннюю гигиеническую гимнастику стали регулярно выполнять более 60% детей: БАо 63,8%, ВДПо 61,5%.
Предлагаемый способ немедикаментозной реабилитации детей с патологией органов дыхания осуществляется следующим образом.
При поступлении в санаторий детей осматривают педиатр и врачи-специалисты по аллергологии и иммунологии, пульмонологии, оториноларингологии, офтальмологии, лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапии, детской эндокринологии. По результатам анализа выписок (копий) из первичной медицинской документации, показателей, характеризующих морфо-функциональное состояние организма, у детей выявляют сочетание основного заболевания с другими патологическими состояниями, снижение резистентности и функциональных резервов организма, а также показателей самооценки по таким параметрам как настроение, самочувствие, сон, аппетит, недостаточный уровень физической активности при низкой мотивации к занятиям физической культурой. Для каждого ребенка составляют индивидуальную программу реабилитации, которая включает мероприятия разной направленности: климатические лечебные процедуры в условиях местной климатической зоны (прогулки, игры, упражнения на свежем воздухе, для детей с аллергопатологией с пыльцевой и смешанной сенсибилизацией - в период отсутствия полинации), лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, массаж. У детей с бронхиальной астмой и сопутствующей аллергопатологией обязательно назначалась гипоаллергенная диета.
В начале занятия у каждого ребенка измеряют пульс и частоту дыхательных движений, следующее измерение производят по окончании занятия.
После этого проводят подготовительный этап, который включает 2 занятия, каждое занятие общей продолжительностью 40-45 минут, по одному занятию в день. В первый день под контролем инструктора ЛФК дети выполняют общеукрепляющие физические упражнения, упражнения на координацию движений, дыхательные упражнения статического и динамического характера на суше в течение 4-5 минут; затем гимнастические физические упражнения, корригирующие упражнения, упражнения по технике плавания, игровые элементы, специальные дыхательные упражнения: с удлиненным выдохом, с задержкой дыхания на вдохе, диафрагмальное дыхание, на суше и в воде - в течение 32-35 минут, а также скольжение поперек бассейна, упражнения на растягивание, диафрагмальное дыхание в течение 4-5 минут. Во второй день дети отдыхают. В третий день проводят второе занятие подготовительного этапа, включающее выше перечисленные упражнения.
После освоения занятий в подготовительном этапе, т.е. на пятый день от начала реабилитации, переходят к основному этапу, который состоит из 7 занятий: по одному занятию в день, общей продолжительностью каждого занятия 40-45 мин. Занятия проводят под контролем инструктора ЛФК через день.
На каждом занятии основного этапа дети выполняют общеразвивающие упражнения, усложненную ходьбу, корригирующие упражнения, упражнения звуковой гимнастики на суше в течение 4-5 минут; затем в бассейне упражнения со снарядами, ныряние, подводное плавание на короткие дистанции, упражнения по технике плавания, скольжение на груди, элементы плавания в стиле брасс на груди, дозированное плавание с разной скоростью, игровые элементы и специальные дыхательные упражнения: с удлиненным выдохом, с задержкой дыхания на вдохе, диафрагмальное дыхание, упражнения звуковой гимнастики,- в течение 32-35 минут; после этого в воде - упражнения на растягивание, звуковую гимнастику, диафрагмальное дыхание в течение 4-5 минут.
Пример 1
Пациентка Н., 12 лет, поступила на реабилитацию в ГАУЗ ЯО «Детский санаторий «Искра»». Диагноз: основной - Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение, стойкая ремиссия. Сопутствующий: аллергический ринит, нарушение осанки. Anamnesis morbi: относится к группе часто болеющих (ОРВИ 4-5 раз в год). Больна с 9 лет, находится на диспансерном учете у пульмонолога. Последний приступ 6 месяцев назад. Придерживается гипоаллергенной диеты. Физкультурная группа в школе подготовительная. Во внеучебное время посещает творческую студию (рисование).
При поступлении жалоб нет. Объективно: рост 158 см, масса тела 56 кг. Физическое развитие среднее, избыток массы тела 2 степени. ПФМ 300 л/мин (ниже среднего); ЭкГР1-6,0 см, ЭкГР2-5,0 см; ЖЕЛ 2000 мл, ДЖЕЛ 2775 мл, %ЖЕЛ 72 (ниже среднего), ЖИ 35 мл/кг; ОФВ1 - 2,4; ФЖЕЛ -2,7; МОС25-4,6; МОС50-3,1; МОС75-1,5. Проба Штанге 32 с (ниже среднего), проба Генчи 31 с (ниже среднего), проба Розенталя - удовлетворительный результат, кистевая динамометрия 15 кг (средний), сила мышц спины 64 с (ниже среднего), сила мышц живота 46 с (ниже среднего). ЧСС покоя 78 уд/мин., АД 95/60 мм рт. ст. Индекс Руфье 8,4 (средний). PWC150-561,6 кгммин; РWС150/кг-10,0 кгммин/кг. По результатам анкетирования: показатели самооценки «настроение» - 3, «самочувствие» - 4, «сон» - 4, «аппетит» - 5, «физическая активность» - 4, «желание заниматься физической культурой» - 2.
Ребенку была составлена комплексная программа реабилитации с учетом основного и сопутствующих заболеваний, которая основана на предлагаемом способе немедикаментозной реабилитации детей с патологией органов дыхания. На подготовительном этапе было проведено 2 занятия: одно - в первый день, второе - через день. На каждом занятии пациентка выполняла общеукрепляющие физические упражнения, упражнения на координацию движений, дыхательные упражнения статического и динамического характера на суше в течение 5 минут; затем гимнастические физические упражнения, корригирующие упражнения, упражнения по технике плавания, игровые элементы, специальные дыхательные упражнения: с удлиненным выдохом, с задержкой дыхания на вдохе, диафрагмальное дыхание, на суше и в воде - в течение 35 минут, а также скольжение поперек бассейна, упражнения на растягивание, диафрагмальное дыхание в течение 5 минут. Общая продолжительность занятия - 45 мин.
С пятого дня от начала реабилитации с пациенткой проводились занятия основного этапа, в количестве 7, по одному занятию в день. Она выполняла общеразвивающие упражнения, усложненную ходьбу, корригирующие упражнения, упражнения звуковой гимнастики на суше в течение 4-5 минут; далее в бассейне упражнения со снарядами, ныряние, подводное плавание на короткие дистанции, упражнения по технике плавания, скольжение на груди, элементы плавания в стиле брасс на груди, дозированное плавание с разной скоростью, игровые элементы и специальные дыхательные упражнения: с удлиненным выдохом, с задержкой дыхания на вдохе, диафрагмальное дыхание, упражнения звуковой гимнастики, - в течение 32-35 минут. После этого в воде - упражнения на растягивание, звуковую гимнастику, диафрагмальное дыхание в течение 4-5 минут. Общая продолжительность каждого занятия составляла 40-45 минут. Занятия проводились через день.
По окончании курса лечения в санатории жалоб нет. Объективно: рост 158 см, масса тела 51,7 кг. Физическое развитие среднее, избыток массы тела 1 степени. ПФМ 360 л/мин (средний); ЭкГР1-9,0 см, ЭкГР2-9,0 см; ЖЕЛ 2600 мл, ДЖЕЛ 2775 мл, %ЖЕЛ 94 (выше среднего), ЖИ 50 мл/кг; ОФВ1 - 1,7; ФЖЕЛ - 1,9; МОС25-4,0; МОС50-2,7; МОС75-1,1. Проба Штанге 46 с (средний), проба Генчи 36 с (выше среднего), проба Розенталя - хороший результат, кистевая динамометрия 17,5 кг (средний), сила мышц спины 160 с (выше среднего), сила мышц живота 77 с (выше среднего). ЧСС покоя 80 уд/мин., АД 90/55 мм рт. ст. Индекс Руфье 2,4 (отличный). PWC150 - 584,2 кгммин; PWC150/кг - 11,3 кгммин/кг. По результатам анкетирования: показатели самооценки «настроение» - 5, «самочувствие» - 4, «сон» - 5, «аппетит» - 5, «физическая активность» - 5, «желание заниматься физической культурой» - 4.
Через год после окончания лечения было отмечено снижение острой заболеваемости: частота ОРВИ 2 раза в год, обострения бронхиальной астмы не было. Ребенок продолжает выполнять комплекс утренней гигиенической гимнастики, посещает плавательный бассейн (1 раз в неделю), записался на секцию бадминтона.
Предлагаемый способ немедикаментозной реабилитации детей с патологией органов дыхания использовался в ГАУЗ Ярославской области «Детский санаторий «Искра»».