СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КОРОНАРОГРАФИИ
INTRAOPERATIVE CORONOGRAPHY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Известен способ коронарографии путем катетеризации устьев коронарных артерий с использованием в качестве внутрисосудистого доступа периферических бедренной, подмышечной или лучевой артерии (Петросян Ю.С. и Зингерман Л.С. Коронарография. М., 1974; Руководство по ангиографии, под ред. И.Х.Рабкина, с.58, М., 1977). Данный способ взят за прототип. Однако данная методика проведения коронарографии может быть выполнена только в условиях рентгенооперационной при помощи ангиографической установки и не может быть использована в условиях кардиохирургической операционной для проведения коронарографии у пациента во время операции на сердце у больного на фоне проведения параллельного искусственного кровообращения (ИК).
Срочная необходимость оценки проходимости коронарных артерий при операциях на сердце возникает при развитии тяжелой сердечной недостаточности у пациента с высоким риском эмболических осложнений. Проведение традиционной коронарографии технически невозможно из-за отсутствия ангиографической установки в операционной и возможности транспортировать пациента, подключенного к аппарату ИК, в рентгеноперационную.
У больных с высоким риском развития эмболизации коронарных артерий крошками кальцинатов, тромбов при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, при появлении интраоперационных изменений на ЭКГ, свидетельствующих об ишемии миокарда (изменения сегмента ST и зубца T) только на основании срочной коронарографии может быть принята адекватная ситуации тактика лечения пациента.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе сведений об известности способа интраоперационной коронарографии не обнаружено.
Задачей изобретения является разработка способа проведения интраоперационной коронарографии.
Технический результат - экстренная оценка проходимости коронарных артерий во время операции на сердце при развитии тяжелой сердечной недостаточности у пациента с высоким риском эмболических осложнений.
Предлагаемый способ интраоперационной коронарографии осуществляется следующим образом. Во время операции на сердце в условиях ПК в операционную заводят переносную рентгеноустановку. Хирург надевает защитный костюм. Под больного укладывают кассету с пленкой. Переносную рентгеноустановку фокусируют на сердце в прямой проекции. Накладывают кисет (пролен 4/0) на корень аорты. На фоне вспомогательного ИК пережимают аорту ниже аортальной канюли и выше кисета. В центре кисета (ниже зажима) прокалывают аорту иглой со шприцем (игла 18G×1½") и вводят в корень аорты рентгеноконтрастное вещество (например, Omnipaque-350) в количестве 20 мл от руки из шприца в корень аорты со скоростью 4-5 мл/сек. В ходе введения последних миллилитров контрастного вещества делают прицельный рентгеновский снимок сердца. Сразу же после снимка снимают зажим с аорты. После проявления снимка оценивают наличие окклюзионно-стенотических поражений коронарных артерий и выбирают дальнейшую тактику.
Своевременное проведение дифференциальной диагностики в пределах времени острой ишемии при подтверждении эмболического поражения коронарной артерии позволяет предпринять операцию реваскуляризации миокарда или начать интенсивные лечебные мероприятия.
Предлагаемый способ позволяет определить наличие и степень обструкции просвета коронарных сосудов. Информация, получаемая в ходе этой процедуры, позволяет идентифицировать локализацию, длину, диаметр и конфигурацию коронарных артерий; наличие и степень обструкции(й) коронарного просвета; оценить кровоток и дефекты заполнения коронарных артерий. Кроме того, таким образом можно определить наличие коллатеральной сети. Риск проведения данной процедуры низкий.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером. Пациент Ш., 1948 г.р., 17/12/2007 г. был прооперирован по поводу стеноза и недостаточности митрального порока сердца ревматической этиологии, кальциноза митрального клапана 3 степени. На операции иссечение створок клапана проводилось через участки кальцинатов. При этом принимались меры по профилактике эмболических осложнений крошками кальцината (в полость левого желудочка помещали влажную салфетку, вакуум-отсосом или при помощи пинцета удаляли крошки кальцината, полость левого желудочка многократно промывали физиологическим раствором). Был имплантирован искусственный клапан "МИКС 31" на 17 П-образных швах. После герметизации камер сердца, профилактики воздушной эмболии зажим с аорты снят. Сердечная деятельность восстановилось спонтанно. Однако развилась сердечная недостаточность, рефракторная кардиотоникам (дофамин, адреналин), сохранялась необходимость в проведении параллельного искусственного кровообращения. На ЭКГ наблюдались характерные для ишемии миокарда изменения - подъем сегмента ST.
Таким образом, в операционной возникла острая ситуация, требующая экстренней оценки состояния коронарного кровотока для определения тактики ведения.
Для исключения острой коронарной патологии (эмболизация крошками кальцината? тромбоз крупных стволов коронарных сосудов?) и выработки тактики дальнейшего ведения пациента было показано проведение срочной коронарографии. Ввиду нетранспортабельности больного, находящегося на искусственном кровообращении, принято решение о проведении коронарографии на операционном столе.
В операционную заведена передвижная рентгенустановка «Арман». Хирург переоделся в рентгензащитный костюм. Под больного уложена кассета с рентгенопленкой (30×40 см). Трубка передвижной рентгенустановки сфокусирована на область сердца (в прямой проекции). Наложен кисет (пролен 4/0) на корень аорты. На фоне вспомогательного ИК аорта ниже аортальной канюли и выше кисета пережата зажимом, в центре кисета прокололи аорту иглой со шприцем (игла 18G×1½") и от руки ввели в корень аорты рентгеноконтрастное вещество Omnipaque-350 в количестве 20 мл со скоростью около 4-5 мл/сек. При введении последних миллилитров контрастного вещества рентгенолаборант по команде хирурга произвел прицельный рентгеновский снимок. Сразу же после снимка зажим с аорты снят. При этом сердечные сокращения не прекращались. После снятия зажима с аорты возобновились сердечные выбросы прежней интенсивности.
После проявления пленки на коронарограмме обнаружено контрастирование обеих коронарных артерий и их ветвей на всем протяжении. На основании коронарограммы у больного исключено наличие окклюзии крупных стволов коронарных артерий.
В данном случае благодаря использованию метода интраоперационной коронарографии удалось своевременно исключить окклюзию крупных стволов коронарных артерий, начать целенаправленное интенсивное лечение сердечной недостаточности и добиться положительного результата. Выписан на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.