Способ реабилитации больных, перенесших инсульт
METHOD OF REHABILITATION OF THE PATIENTS SUFFERING A STROKE

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии, может применяться в стационарах неврологического профиля, центрах восстановительной медицины и в амбулаторно-поликлинических условиях для реабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
Острое нарушение мозгового кровообращения выступает одной из главных причин потери или значительного снижения когнитивных функций, включающих память, внимание, гнозис, праксис, речь и интеллект, что приводит к дезадаптации и десоциализации индивидуума.
В настоящее время для восстановления когнитивного дефекта и речевых функций активно применяются тренинги с использованием компьютерных программ, в результате которых отмечается улучшение зрительного гнозиса, внимания, памяти, речи (Прокопенко С.В., Можейко Е.Ю., Швецова И.Н. Восстановление когнитивных функций после инсульта с использованием стимуляции сенсорных зон мозга // Доктор.Ру. 2017. №11 (140). С. 13-18).
Недостатками данного метода является преимущественное стимулирование задних отделов головного мозга без адекватного воздействия на передние (лобные) отделы и отсутствие биологической обратной связи, что значительно снижает эффективность реабилитации.
Известен, способ реабилитации больных после инсульта или травмы с использованием роботизированного комплекса, включающего экзоскелет конечности человека, управляемый через интерфейс мозг-компьютер посредством воображения движений (Патент РФ 2622206, МПК А61В 5/0476, опубл. 2017). В этом способе пациенту предъявляют задание по кинестетическому воображению движения конечности, анализируют паттерны мозговой активности пациента, возникающие при воображаемом движении. Передают данные в компьютер для выделения сигналов, ответственных за воображение движения. Предъявляют пациенту по зрительной обратной связи результаты распознавания выполняемого задания в виде метки на экране. По изменению метки определяют правильность выполнения задания. При этом результаты распознавания выполняемого задания по кинестетическому воображению движения паретичной конечности дополнительно предъявляют по тактильной и проприоцептивной обратной связи посредством экзоскелета, надетого на паретичную конечность пациента.
Недостатками этого способа являются сложность выполнения, большое количество аппаратуры, отсутствие учета исходной степени тяжести когнитивной дисфункции больного, а также то, что реабилитационный метод избирательно направлен на восстановление двигательной функции паретичной конечности; в то время как больному предъявляется ментальное задание по мысленному воображению движения.
Известен способ нейропсихологической реабилитации больных цереброваскулярной болезнью при дисциркуляторной энцефалопатии и инсультах (Патент РФ 2246971, МПК А61М 21/00, опубл. 2005). Способ включает проведение на фоне восстановительного лечения комплекса упражнений. Вначале определяют доминантное полушарие; затем выполняют упражнения, которые последовательно вовлекают все более высокие уровни нервной системы, начиная с гомолатеральных движений конечностями. Затем совершают гетеролатеральные движения - вначале без пересечения средней линии тела, затем с вращением плечевого пояса в одну сторону, а тазового пояса - в другую и с пересечением средней линии тела. Далее сочетают гетеролатеральные движения с движениями глаз и функциональными нагрузками на полушария. Выполняют рисование знака бесконечности в воздухе правой рукой, левой рукой и двумя руками вместе, следя глазами за воображаемым рисунком и перенося центр тяжести с одной ноги на другую. Затем рисуют симметричные фигуры одновременно двумя руками. После гимнастики выполняют аутотренинг, создают и запоминают образ совместно работающих полушарий.
Недостатками этого способа являются: сложность и длительность выполнения способа, основным методом по способу является специальная гимнастика и обычное восстановительное лечение, а не когнитивный тренинг, учитывается только доминантность/недоминантность полушарий без растормаживания инактивированных корковых функций путем использования методических приемов, направленных на их стимуляцию, не соблюдается избирательность заданий интеллектуального тренинга, не включена система биологической обратной связи, а также не учитывается степень тяжести когнитивных нарушений у больных.
Наиболее близким является способ реабилитации больных, перенесших инсульт, путем проведения тренировок, предъявляя больному ментальное задание с последующим контролем воображения больного, основанным на анализе паттернов электроэнцефалограммы (ЭЭГ), возникающих при воображении задания. При этом регистрацию ЭЭГ сигналов мозга осуществляют с системы активных электродов энцефалографа, размешенных на поверхности головы, и передачу этих данных в компьютер для их синхронной обработки и выделения сигналов, ответственных за воображение движения с помощью классификатора паттернов ЭЭГ. Результаты распознавания выполняемого ментального задания предъявляют больному по зрительной обратной связи на экране монитора, по значению которой определяют правильность выполнения задания (Патент РФ 2523349, МПК А61В 5/0476, опубл. 2014).
Недостатками этого способа являются: однонаправленность метода - воздействие направлено на увеличение возбудимости двигательной коры (передние отделы полушарий головного мозга), в то время как не охвачены задние отделы коры головного мозга, реабилитационный метод избирательно направлен на восстановление двигательной функции паретичной конечности; в то время как больному предъявляется ментальное задание по мысленному воображению движения, но когнитивный тренинг при этом не проводится.
Задача предлагаемого изобретения - устранение указанных недостатков, повышение эффективности нейрореабилитации за счет потенцирования процессов, происходящих в вовлекаемых областях коры головного мозга при комплексной стимуляции для уменьшения когнитивных нарушений, сокращения длительности периода реабилитационного лечения и ускорения процессов ресоциализации пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения.
Для решения поставленной задачи предлагается способ реабилитации больных, перенесших инсульт, путем проведения тренировок, предъявляя больному ментальное задание с последующим контролем воображения больного, основанным на анализе паттернов электроэнцефалограммы (ЭЭГ), возникающих при воображении задания. При этом регистрацию ЭЭГ сигналов мозга осуществляют с системы активных электродов энцефалографа, размешенных на поверхности головы, и передачу этих данных в компьютер для их синхронной обработки и выделения сигналов, ответственных за воображение движения с помощью классификатора паттернов ЭЭГ. Результаты распознавания выполняемого ментального задания предъявляют больному по зрительной обратной связи на экране монитора, по значению которой определяют правильность выполнения задания. Новым является то, что тренировки осуществляют на комплексе «Нейрочат», при этом больному задают ментальные задания с определенной последовательностью, а именно: сначала проводят тренировки нейродинамических процессов путем мысленного выбора заданного элемента; затем тренировки эмоциональной функции с определением заданного эмоционально окрашенного изображения. Для тренировки волевой функции предлагают задания с монотонной нагрузкой; затем последовательно проводят тренировку зрительной, слухоречевой и долговременной памяти путем повторных предъявлений стимулов соответствующих модальностей. После этого для тренировки внимания дают задания по концентрации внимания на значимых элементах вербальной информации, по объему внимания путем сопоставления различного набора изображений предметов, по устойчивости внимания путем выявления деталей изображения, по переключаемости внимания от одного задания к другому, по распределению внимания путем выбора правильного ответа между несколькими заданиями, выполняемыми параллельно. Далее проводят тренировки зрительного, пространственного и слухового гнозиса путем предъявления соответствующих стимулов. Для тренировки праксиса дают ментальные задания на распознавание кинестетических, конструктивных и оральных действий; после этого идет тренировка социализации и коммуникации путем распознавания заданных картинок и решения вербальных заданий. В завершение проводят тренировки интеллектуальных функций путем правильного выбора решения логических задач. При этом при выполнении каждого задания во время тренировки больному последовательно предъявляют задания трех уровней сложности, больной должен мысленно фиксировать свое внимание на выбранном ответе, данное событие распознается интерфейсом мозг-компьютер по появлению потенциала Р300 в затылочных отведениях ЭЭГ и при определении правильности ответа, ему предъявляют следующие по сложности задания. Затем больной переходит к тренировке следующей когнитивной функции, при получении 2 последовательных неправильных ответов больной переходит к тренировке следующей когнитивной функции. Тренировки проводят в течение 20-60 минут, в зависимости от самочувствия пациента, ежедневно, на курс 10-12 дней.
Способ позволяет за счет последовательного, иерархически соответствующего онтогенезу центральной нервной системы, вовлечения все более высоких уровней регуляции влиять на состояние нервных центров в отдельных полушариях, активизировать межполушарные связи, осуществить интегрирование мозга и снизить патологическую активность субдоминантного полушария в процессе восстановления нарушенных высших корковых функций.
Механизм нейрореабилитации когнитивных функций у больных после инсульта с помощью предлагаемого способа заключается в том, что пациенту не только предлагаются для решения различные ментальные задачи, но и выполнение предложенных заданий также предусматривает только ментальные действия, которые распознаются интерфейсом мозг-компьютер, что образует биологическую обратную связь, обеспечивающую не только контроль правильности выполнения задания, но и более интенсивную тренировку когнитивных функций. Таким образом, в процессе тренировки пациент постоянно занят различными аспектами интеллектуальной деятельности, поддерживая необходимый уровень концентрации произвольного внимания, удерживая в памяти предлагаемые задания, при этом выполняет ступени интеллектуального акта - постановка цели, построение алгоритма достижения этой цели, выполнение задания, контроль за правильностью выполнения этого задания и достижения цели. При этом пациент выполняет предлагаемые ему задания в определенной последовательности, что позволяет последовательно активизировать сначала структуры первого функционального блока головного мозга (энергетического, куда входят ретикулярная формация ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальные отделы, лимбическая система, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей), затем - второго функционального блока (приема, переработки и хранения экстероцептивной информации, куда входят центральные части основных анализаторов - зрительного, слухового и кинестетического) и, наконец, третьего функционального блока (программирования, регуляции и контроля за протеканием сознательной психической деятельности, куда входят моторные, премоторные, префронтальные отделы коры головного мозга). Данная последовательность заданий позволяет больному при переходе от простых к более сложным заданиям последовательно активизировать свои мыслительные способности. Несмотря на кажущуюся «примитивность» некоторых заданий, все они построены по иерархическому принципу, учитывается также и имеющаяся постинсультная дезинтеграция функциональных блоков головного мозга, которая постепенно преодолевается в ходе заданий по мере перехода от первого уровня сложности ко второму, а затем - третьему.
На фиг. 1А, 1Б и 1В представлены задания для тренировки подвижности нейродинамических процессов 1, 2 и 3 уровней сложности.
На фиг. 2А, 2Б и 2В представлены задания для тренировки развития межполушарных взаимодействий 1, 2 и 3 уровней сложности.
На фиг. 3А, 3Б и 3В представлены задания для тренировки эмоциональных функций 1, 2 и 3 уровней сложности.
На фиг. 4А, 4Б и 4В представлены задания для тренировки волевых функций 1, 2 и 3 уровней сложности.
На фиг. 5А представлено задание для тренировки зрительной памяти.
На фиг. 5Б представлено задание для тренировки слухоречевой памяти.
На фиг. 5В представлено задание для тренировки долговременной памяти.
На фиг. 6А представлено задание для тренировки концентрации внимания.
На фиг. 6Б представлено задание для тренировки объема внимания.
На фиг. 6В представлено задание для тренировки устойчивости внимания.
На фиг. 6Г, Д представлено задание для тренировки переключения внимания.
На фиг. 6Е представлено задание для тренировки распределения внимания.
На фиг. 7А представлено задание для тренировки зрительного гнозиса.
На фиг. 7Б представлено задание для тренировки пространственного гнозиса.
На фиг. 7В представлено задание для тренировки слухового гнозиса.
На фиг. 8А представлено задание для тренировки кинестетического праксиса.
На фиг. 8Б представлено задание для тренировки конструктивного праксиса.
На фиг. 8В представлено задание для тренировки орального праксиса.
На фиг. 9 представлено задание для тренировки социализации и коммуникации.
Способ осуществляется следующим образом.
Для решения поставленной задачи проводятся тренинги с использованием комплекса «Нейрочат». На экране монитора представлена виртуальная клавиатура, которая подает визуальные сигналы в виде подсвечивания ряда символов с заданной частотой. При этом пациенту на первом тренинге для ознакомления с комплексом «Нейрочат» предлагается фокусировать свое внимание на случайно выбранном программой символе в качестве целевого изображения. Гарнитура комплекса «Нейрочат» включает в себя датчики ЭЭГ, располагающиеся преимущественно в затылочной области, которые регистрируют изменения амплитуды волны Р300, происходящей при ярко выраженной эмоциональной реакции на целевое изображение. После прохождения обучения пациент самостоятельно выбирает целевое изображение, не сообщая врачу, какое именно изображение было выбрано целевым. При этом объем самостоятельной работы на комплексе «Нейрочат» определяется значением калибровки, проходящей по завершению обучения: низкие допустимые значения будут соответствовать работе со стандартизированными картинками; средние значения - работа с короткими словами (не более 5 букв); высокие значения калибровки предполагают построение отдельных фраз. После ряда эмоциональных реакций, заданный символ определяется как приоритетный и выводится на окно рабочей программы. При этом используется прямая зависимость - успешность выявления интерфейсом мозг-компьютер целевого изображения зависит от степени выраженности эмоциональной реакции и колебания амплитуды волны Р300, а также способности концентрироваться только на выбранном целевом изображении, исключая любую реакцию на иные символы или посторонние мысли. Уменьшение когнитивного дефекта происходит за счет поддержания определенного уровня концентрации, необходимого для выполнения задачи. После окончания калибровки больной переходит к тренировке.
Тренировочные занятия проводит врач-невролог или клинический психолог. При помощи устройства «Нейрочат» на экране монитора предъявляются ментальные задания, для выполнения каждого из которых пациент должен мысленно выполнить ряд последовательных интеллектуальных действий: 1) понять задачу; 2) определить путь решения задачи; 3) нахождение правильного ответа и предъявление его с использованием биологической обратной связи устройства «Нейрочат».
К каждому ментальному заданию, пациенту предлагается несколько ответов, лишь один из которых правильный. Пациент фиксирует свое внимание на выбранном ответе, данное событие распознается устройством «Нейрочат» по появлению потенциала Р300 в затылочных отведениях ЭЭГ, устройство «Нейрочат» определяет правильность выбранного ответа.
Каждое ментальное задание направлено на тренировку определенной когнитивной функции. Всего в каждой серии предлагается не менее двух заданий. В случае правильного ответа на первый из них, пациенту предъявляется задание той же сложности, а затем переходит на более сложный уровень, предлагаемый для тренировки данной когнитивной функции. В случае неправильного ответа на первое задание пациенту предъявляется другое, аналогичное по сложности, задание, при повторном неправильном ответе осуществляется переход к тренировке другой когнитивной функции, а данный раздел оставляется для детальной работы с нейропсихологом.
В предлагаемом способе набор заданий построен в определенном порядке, позволяющем поочередно активизировать взаимосвязанные когнитивные функции.
Для тренировки нейродинамических процессов больному предлагают выполнять различные задания, учитывающие любой преморбидный уровень пациента. Основными нейродинамическими свойствами мозга, определяющими протекание мыслительных процессов, являются подвижность, активность, спонтанность, а также межполушарное взаимодействие. На первом уровне сложности тренировки нейродинамических процессов для тренировки подвижности больному предлагают отслеживать на экране цифры в возрастающем порядке (Фиг. 1, А), затем просят выполнить то же самое задание, но с римскими цифрами (Фиг. 1,Б).
На втором уровне сложности пациенту, например, те же упражнения предлагается выполнить в обратном, убывающем порядке - от большей цифры к меньшей, на третьем - используют двузначные числа, различную окраску цифр и слов.
Для тренировки активности психических процессов пациенту предлагают две интеллектуальные задачи, которые подразумевают выполнение следующего действия: находить суммы двух последовательно возникающих на экране цифр: 3-2-7-1-4-6-5 … (ответы - 5, 9, 8, 5, 10, 11 …). Далее те же упражнения усложняются, возникает отвлекающий элемент -меняется написание и цвет цифр, представленных на экране. Устройство «Нейрочат» определяет правильность выбранного ответа.
Для тренировки переключаемости психических процессов пациенту предлагают находить сумму цифр на экране в правом столбце, левом столбце, в средней строке, в верхней строке и т.д., беспорядочно меняя задания, причем написание и цвет цифр на экране также хаотично меняется.
При этом на втором и третьем уровнях сложности происходит прогрессирующее нарастание сложности предлагаемого материала.
Для развития межполушарных взаимодействий пациенту предлагают, например, следить взглядом за цифрами, образующими знак бесконечности, на экране по их возрастанию, фиксируя взгляд на цифрах попеременно вправо и влево от центра экрана (Фиг. 2, А).
На втором уровне сложности предлагается более сложное задание, которое заключается в мысленном отслеживании узоров на экране одновременно в правой и левой половинах полей зрения в вертикальном и горизонтальном направлении (Фиг. 2, Б).
На третьем уровне сложности пациенту предлагают мысленно распознать позы кисти, придаваемые кистям пациента, симметричные, реципрокные и асимметричные для обеих рук, специалистом, среди возникающие на экране монитора (Фиг. 2, В).
Для тренировки эмоциональной функции пациенту предлагаются задания по определению эмоционального состояния героя, изображенного на картинке: демонстрируются контурные изображения одного лица, выражающего различные эмоции - радость удивление, страх, размышление и др., и предлагается выбрать, к какому изображению подходят фразы «Дайте мне немного подумать …», «Ура! Я победил!», «О ужас!», «Я так устал …» и др. (Фиг. 3).
На втором уровне сложности пациенту предлагают рассмотреть изображения жанровых сценок и определить, к какой из них относится определенная эмоционально окрашенная фраза.
На третьем уровне сложности пациент должен самостоятельно определить эмоциональное состояние героя жанровых сценок.
Для тренировки волевой функции пациенту предлагают задания, направленные на поддержание нужного уровня внимания и работоспособности. Например, пациент должен выбрать правильные элементы для продолжения ритмически повторяющегося узора (Фиг. 4).
На втором уровне сложности пациенту предлагают подсчитать общее число четных или нечетных чисел, представленных на экране монитора; чисел, содержащих в себе определенную цифру (1, 2, 3 и т.п.).
На третьем уровне сложности пациент должен не только подсчитать двузначные числа, содержащие в себе определенную цифру, но и четные или нечетные.
Для тренировки памяти предлагаются задания нескольких направленностей и модальностей. Так, для тренировки зрительной памяти пациенту предъявляют, например, изображения геометрических фигур, затем предъявляют несколько образцов. Пациент должен выбрать среди данных образцов тот, который аналогичен заданному изображению (Фиг. 5, А).
Для тренировки слухоречевой памяти пациент, например, прослушивает набор, состоящий из нескольких слов, например: «Дом, Кот, Сторож, Лес, Сапоги». Затем он должен найти эти слова среди других, предъявленных на экране: «Лесник, Лес, Дог, Охранник, Комната» или «Сторожка, Кот, Компот, Стужа, Валенки» (Фиг. 5, Б). Далее предлагаются идентичные задания.
Для тренировки долговременной памяти и возможности классификации информации пациент, например, отвечает на вопросы о фактах и событиях из повседневной жизни, например: «Назовите первый месяц осени», «Назовите первый день недели», «Какой сегодня день недели?» «Какой сейчас год?» и др. (Фиг. 5 В).
На втором уровне сложности задают различные простые социальные вопросы, предлагая выбрать ответ из четырех предложенных вариантов, например: «Кто президент нашей страны?» - «Владимир Путин», «Владимир Жириновский», «Борис Ельцин», «Никита Михалков»; «Каковы цвета российского флага?» - «Желтый, Синий, Зеленый», - «Синий, Оранжевый, Белый», - «Красный», - «Белый, Синий, Красный».
На третьем уровне сложности сложность вопросов повышается.
Для тренировки внимания пациенту предлагают задания нескольких направленностей. Так, для тренировки концентрации внимания пациент, например, прослушивает короткий рассказ, затем выбирает название этого рассказа из предложенных на экране вариантов (Фиг. 6А).. На втором уровне сложности пациент прослушивает короткий рассказ, а затем выбирает один из предъявленных на экране списков «ключевых слов». На третьем уровне сложности пациент рассматривает ряд слов, предъявленных на экране, например: «Инструкция, Эксперимент, Лаболатория, Библиотека» и определяет, какое слово написано с ошибкой.
Для тренировки объема внимания пациенту демонстрируют картинку с несколькими предметами, например, книга, ножницы, тарелка, стул, затем показывают серию рисунков, на которых изображены различные предметы, но лишь на одной из них изображен весь набор предметов из образца (Фиг. 6Б).
На втором уровне сложности задание усложняется, пациенту показывают на экране контурный рисунок и предъявляют четыре фрагмента. Он должен выбрать тот фрагмент, который является частью заданного рисунка.
На третьем уровне сложности предлагается аналогичное задание, но число элементов рисунка увеличивается.
Для тренировки устойчивости внимания пациенту показывают, например, ряд зашумденных контурных изображений предметов и предлагают выбрать, на каком из рисунков изображено больше предметов (Фиг. 6В).
Для тренировки переключаемости внимания пациенту, например, предъявляют ряд слов, обозначающих цвета, и предлагают прочесть их вслух.
Затем на экране предъявляется слово, обозначающее цифру, и предлагается выбрать цвет написанного слова (Фиг. 6, Г, Д). На втором уровне сложности дается аналогичное задание, но написание слов меняется.
На третьем уровне сложности включаются слова, написанные шрифтом другого, ранее не использованного цвета.
Для тренировки распределения внимания пациенту предъявляют, например, несколько сочетаний рядов букв и цифр (Фиг. 6Е). Больного просят назвать, сколько раз повторяется определенная буква или цифра (например, найти сколько раз повторяется буква Д, цифра 8 и др.). На втором уровне сложности число предъявляемых знаков увеличивается. На третьем уровне сложности включаются дополнительные отвлекающие моменты - написание букв и цифр различным шрифтом и цветом.
Для тренировки гностических процессов предлагаются задания нескольких модальностей. Так, для тренировки зрительного гнозиса пациенту предъявляют контурные изображения нескольких, например, четырех предметов (Фиг. 7А). Далее просят указать на определенный предмет (зонт и т.п.); потом предлагают следующие изображения предметов и просят сделать выбор из них. На втором уровне сложности число изображений предметов увеличивается. На третьем уровне сложности включаются дополнительные отвлекающие стимулы в виде цветных изображений.
Для тренировки пространственного гнозиса пациенту показывают изображения двух предметов, имеющих между собой различное пространственное расположение, например: бочка и ящик - ящик перед, сзади, под или на бочке, и просят указать на каком изображении ящик расположен перед бочкой (Фиг. 7Б). На втором уровне сложности изображение двух предметов дополняется окружающей обстановкой. На третьем уровне сложности предлагаются цветные изображения.
Для тренировки слухового гнозиса больной прослушивает серии, состоящие их двух слов, содержащих оппозиционные фонемы, например, день-тень. Затем пациент должен поочередно выбрать одну из серий слов, представленных на экране, соотнеся каждый раз то, что он услышал с тем, что продемонстрировано на экране. На втором уровне сложности предлагается распознать серию из трех слов. На третьем уровне сложности приводятся серии двухсложных слов (Фиг. 7В).
Для тренировки праксиса предлагаются задания нескольких модальностей. Так для тренировки кинестетического праксиса специалист просит пациента закрыть глаза, затем он придает кисти его руки определенное положение, просит запомнить это положение и возвращает кисть в исходное положение. Далее на экране демонстрируют различные положения кисти руки, а пациента просят выбрать то, на котором кисть расположена, также, как он сам изображал своей рукой ранее. На втором уровне сложности пациенту предлагается распознать изменение расположения кисти и пальца. На третьем уровне сложности пациенту предлагается распознать изменение расположения кисти и нескольких пальцев (Фиг. 8А).
Для тренировки конструктивного праксиса пациента просят, например, выбрать изображение с определенным расположением геометрических фигур или предметов, а именно: указать изображение, где треугольник расположен справа вверху, круг - слева вверху, а квадрат - внизу и т.п. (Фиг. 8Б). На втором уровне сложности число геометрических фигур увеличивается. На третьем уровне сложности используют более сложные геометрические структуры.
Для тренировки орального праксиса пациенту предъявляют различные изображения рта, например: с улыбкой, надутыми щеками, высунутым языком, вытянутыми «трубкой» губами и т.п. (Фиг. 8 В). Затем его просят выбрать определенную оральную позу. На втором уровне сложности пациенту предъявляют изображения лица. На третьем уровне сложности предлагают зашумленные изображения.
Для тренировки социализации и коммуникации пациенту показывают сюжетные картинки, а затем предлагают выбрать название коммуникативной ситуации (Фиг. 9). На втором уровне сложности предлагают выбрать наиболее адекватные реплики для героев. На третьем уровне сложности предъявляют более сложные изображения социальной коммуникации.
Интеллектуальные функции. Для тренировки интеллектуальных функций пациенту предлагают решать различные логические задачи: «Может ли петух назвать себя птицей?» - «Да, может. Нет, не может (потому что не говорит)». «Вы участвовали в соревновании и опередили спортсмена, который занимал вторую позицию. Теперь он стал третьим. Какую позицию занимаете Вы?» - «Первую, вторую (перед третьим спортсменом), третью, последнюю». «Два человека играли в шашки. Каждый сыграл по пять партий и выиграл по пять раз. Это возможно?» - «Нет, невозможно. Возможно (Оба играли свои партии с другими людьми)». «К двум берегам реки подошли два пешехода, но для переправы была только одна лодка, которая рассчитана на одного пассажира, тем не менее, они оба переправились. Это возможно?» - «Нет, невозможно. Да, возможно (Они подошли к разным берегам реки)». На втором и третьем уровнях сложности логические задачи усложняются.
Пример 1.
Больной М., 63 лет, инженер. Диагноз: Атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертония. Состояние после перенесенного 2 месяца назад ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез до 3 баллов в руке, до 4 баллов в ноге.
Пациент поступил для реабилитации в неврологическое отделение ГБУЗ МО МОИКИ им. М.Ф. Владимирского. Жалобы при поступлении: на слабость мышц левых руки и ноги, снижение памяти и внимания, быструю умственную утомляемость. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. АД - 140/90 мм рт. ст., пульс - 76 уд/мин, ритм синусовый, по органам - без особенностей. В неврологическом статусе: сознание ясное. Черепные нервы: центральный парез VII и XII нервов слева. Сила в левых конечностях снижена, в руке - до 3 баллов, в ноге - до 4 баллов. Сухожильные рефлексы выше слева, патологических знаков нет. Чувствительных и координаторных нарушений не выявлено.
Больному начат курс реабилитации, включающий занятия лечебной физкультурой, массаж, физиотерапевтические процедуры, занятия когнитивной реабилитацией по предлагаемому способу.
На первом занятии пациент выполнил тренировки нейродинамических процессов 1 и 2 уровней, с 3 уровнем не справился, с тренировками эмоциональной и волевой функций справился с 1, 2 и 3 уровнями сложности, при тренировке зрительной, слухоречевой и долговременной памяти справился с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке концентрации внимания также справился с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке объема внимания справился с 1, 2 и 3 уровнями сложности, при тренировке устойчивости внимания справился с 1, 2 и 3 уровнями сложности, при тренировке переключаемости внимания справился с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке распределения внимания также справился с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке зрительного, пространственного и слухового гнозиса справился с 1, 2 и 3 уровнями сложности, при тренировке праксиса справился с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке социализации и коммуникации справился с 1, 2 и 3 уровнями сложности, при тренировке интеллектуальных функций справился с 1 и 2 уровнями сложности. Длительность занятия - 47 минут.
На 2, 3 и 4 занятиях у пациента постепенно увеличивалось число правильных ответов, сокращалась длительность занятия до 31-40 минут.
С 5 занятия пациент выполнял все три уровня сложности по всем перечисленным пунктам, при этом срок занятия постепенно снижался до 20 минут к 8 занятию. Всего было проведено 10 занятий.
В результате проведенного курса реабилитации состояние больного существенно улучшилось: улучшилось настроение, повысилась умственная работоспособность, стал более общителен с родными и соседями по палате, начал пользоваться телефоном. Отметил улучшение памяти и внимания, что нашло отражение в динамике МОСА-теста: до реабилитации - 24 балла (умеренное когнитивное расстройство), после реабилитации - 27 баллов (норма).
Пример 2.
Больная К., 69 лет, домохозяйка. Диагноз: Атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертония. Состояние после перенесенного 6 месяцев назад ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Корковая дизартрия, правосторонний гемипарез до 4 баллов в руке и ноге.
Пациентка поступила для реабилитации в неврологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Жалобы при поступлении: на небольшую слабость мышц правой руки и, меньше, ноги, забывчивость, умственную утомляемость, затруднение в выполнении бытовых дел. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. АД - 160/90 мм рт. ст., пульс - 68 уд/мин, ритм синусовый, по органам - без особенностей. В неврологическом статусе: сознание ясное, настроение снижено. Черепные нервы: сглажена правая носогубная складка. Сила в правых конечностях снижена до 4 баллов. Сухожильные рефлексы выше справа, патологических знаков нет. Легкая правосторонняя болевая гипестезия, координаторных нарушений не выявлено. Экспрессивная речь сохранена, легкая дизартрия как остаточное проявление афферентно-моторной афазии, наблюдавшейся в остром периоде, импрессивная речь сохранна, речевое мышление не нарушено.
Больной начат лекарственную вторичную профилактику инсульта (гипотензивные препараты), курс реабилитации, включающий занятия лечебной физкультурой, массаж, физиотерапевтические процедуры, занятия когнитивной реабилитацией по предлагаемому способу.
На первом занятии пациентка с трудом выполнила тренировку нейродинамических процессов 1 уровня, с 2 уровнем не справилась, с тренировками эмоциональной и волевой функций справилась с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке зрительной, слухоречевой и долговременной памяти справилась с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке концентрации внимания также справился с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке объема внимания справился с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке устойчивости внимания справился только с 1 уровнем сложности, при тренировке переключаемости внимания справился с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке распределения внимания справился с 1 уровнем сложности, при тренировке зрительного, пространственного и слухового гнозиса справилась с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке праксиса справилась с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке социализации и коммуникации справился с 1 и 2 уровнями сложности, при тренировке интеллектуальных функций справилась с 1 уровнем сложности. Длительность занятия - 60 минут.
На 2-6 занятиях у пациентки постепенно увеличивалось число правильных ответов, сокращалась длительность занятия до 45-56 минут.
С 7 занятия пациентка выполняла все три уровня сложности по всем перечисленным пунктам, кроме нейродинамических тренировок (1-2 уровень), тренировок устойчивости, переключаемости и распределения внимания (1-2 уровень) и тренировок интеллектуальных функций (1-2 уровень), при этом срок занятия постепенно снижался до 40 минут к 9 занятию.
С 10 занятия пациентка выполняла все три уровня сложности по всем перечисленным пунктам, к 12 занятию срок занятий снизился до 35 минут.
Всего было проведено 12 занятий.
В результате проведенного курса реабилитации состояние больной улучшилось: повысилось настроение, отметила увеличение умственной работоспособности, стала самостоятельно выполнять все гигиенические процедуры, стала более общительна с родственниками и знакомыми, начала читать книги и смотреть телевизионные передачи. Пациентка отметила улучшение памяти и внимания, что нашло отражение в динамике МОСА-теста: до реабилитации - 20 баллов (выраженное когнитивное расстройство), после реабилитации - 25 баллов (умеренное когнитивное расстройство).
Предполагаемый новый способ реабилитации был использован у 36 пациентов, перенесших ишемический инсульт в периоде от 1 мес. до 2 лет.
Предлагаемый способ позволил повысить эффективность и снизить время, требующееся для восстановления нарушенных когнитивных функций, вследствие активного вовлечения корковых отделов головного мозга в реабилитационный процесс. В результате было отмечено, что у пациентов за сравнительно небольшой срок занятий (около 2 недель) существенно возрастали умственная и физическая активность, происходило повышение уровня повседневной активности по индексу Бартел и снижение недееспособности по модифицированной шкале Рэнкина. Отмечено улучшение настроения, увеличение межличностных контактов, возвращение к самообслуживанию в быту. Параллельно с улучшением показателей когнитивной сферы отмечено и повышение общей физической активности, переход от сидячего к активному образу жизни.
Таким образом, проведение занятий с больными в раннем и позднем восстановительном периодах инсульта по предложенному способу показало комплексное реабилитационное воздействие, включающее не только улучшение когнитивных функций, но физическую активность, общее состояние и самочувствие больных.