СПОСОБ КОРРЕКЦИИ СГИБАТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF KNEE JOINT FLEXION CONTRACTURE CORRECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно ортопедии и может быть использовано для хирургической коррекции сгибательных контрактур коленного сустава, сопровождающихся укорочением мышц сгибателей голени. Такая патология встречается при спастических поражениях нижней конечности, полиомиелите, гемофилии, артрогрипозе, миеломенингоцеле, синдроме Де Груши, длительной иммобилизации.
Деформации легкой степени могут быть корригированы методами консервативной ортопедии, например, с использованием шинирования, гипсовых повязок (1, 2), или терапевтическими методами (например, ботулинотерапия (3, 4)).
Для коррекции деформаций средней и тяжелой степени необходимо хирургическое вмешательство.
При наличии интраартикулярной патологии проводится артроскопический или открытый дебридмент и артролиз. Артролиз включает в себя удаление рубцовых тканей препателлярного пространства, медиального и латерального боковых карманов, мобилизацию надколенника с релизом медиального и латерального ретинакулюмов, удаление рубцов супрапателлярного пространства. Затем при сгибании коленного сустава под углом 90 градусов выполняют задне-медиальную артротомию, под контролем глаза разделяют задние спайки и полностью отделяют заднюю порцию капсулы от дистальной части бедренной кости (5). Задняя капсулотомия, выполняемая артроскопически либо открыто, часто позволяет исправить контрактуру (6). Иногда задняя капсулотомия дополняется крестообразным разрезом.
Сгибательная контрактура коленного сустава может развиться при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава и увеличении наклона таза кпереди, при контрагировании задней капсулы, патологических изменениях сухожилий, формирующих подколенную ямку (7).
Для уменьшения патологической мышечной тяги могут выполняться мобилизующие операции:
• Медиальное или комбинация медиального и латерального удлинение сухожилий сгибателей голени с или без задней капсулотомии, с или без применения аппарата внешней фиксации (8,9,10);
• проксимальное удлинение сгибателей голени (11);
• проксимальное удлинение сухожилия полуперепончатой мышцы в сочетании с дистальным удлинением сухожилия двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы (12);
• укорочение разгибательного аппарата коленного сустава(13).
Дополнительное разгибание в коленном суставе при необходимости достигается за счет отсечения проксимальной части мышц голени, прикрепляющихся к бедренной кости: икроножной и длинной подошвенной. Это производят тупым путем, отслаивая зону прикрепления мышц, давая им возможность «соскользнуть» дистальнее, таким образом уменьшая их натяжение. Данную манипуляцию принято называть мышечным слайдингом.
Дистальное удлинение можно осуществить следующими способами: простая тенотомия, Z-пластика сухожилия, ауто- или аллотендопластика с помощью сухожильных трансплантатов, фракционное удлинение. Последнее выполняют путем рассечения на фрагменты сухожильного тяжа внутри мышечного брюшка в месте перехода мышечной части в сухожильную.
Кроме мягкотканых существуют и другие операции для лечения сгибательных контрактур коленного сустава. Дистальная разгибательная остеотомия бедра (ДРОБ) способствует улучшению походки путем увеличения разгибания голени в статическую фазу, коррекции антеверсии бедра (14, 15). Формирование трапециевидного клина обеспечивает полное разгибание без натяжения мягких тканей заднего отдела коленного сустава. В последнее время появляются сообщения о высокой эффективности ДРОБ в сочетании с транспозицией связки надколенника (16, 17).
Кроме того, у детей и подростков фиксированная сгибательная контрактура коленного сустава корригируется методом переднего дистального эпифизиодеза бедра с помощью специальных скоб, однако, эффективность и безопасность данной процедуры изучены недостаточно (18, 19).
Наиболее простой и предсказуемой операцией является удлинение подколенных сухожилий с различными модификациями. Одни авторы предлагают выполнять дистальное удлинение: полностью пересекать сухожилие полусухожильной мышцы, а сухожилия полуперепончатой, тонкой мышц и двуглавой мышцы бедра пересекать частично (20). Другие авторы предлагают сочетать дистальное удлинение подколенных сухожилий с перемещением сухожилия полусухожильной мышцы на большую приводящую мышцу (21).
При этом полное отсечение сухожилий сгибателей голени не всегда функционально выгодно, т.к. эти мышцы принимают участие в поддержании равновесия в положении стоя. А в связи с большим разнообразием вариантов сгибательных контрактур коленного сустава, связанным с богатством возможных комбинаций действия таких факторов, как причина контрактуры (посттравматическая, постиммобилизационная, паралитическая, спастическая), время ее существования, степени вовлеченности смежных суставов и сегментов тела, а также в связи с возможными различиями в тактике из-за разных функциональных претензий пациента и его реабилитационного потенциала, оперирующий хирург должен иметь в арсенале максимально возможное количество различных методик и хирургических процедур для выбора оптимальной в каждом конкретном случае.
Задача данного изобретения состоит в разработке новой методики оперативной коррекции сгибательной контрактуры коленного сустава, при которой достигалось бы существенное и быстрое или одномоментное разгибание голени при сохранении функциональности максимально возможного числа двигательных единиц задней группы бедра, без повреждения периферических нервов и сосудистого пучка.
Техническим результатом данного изобретения является повышение эффективности оперативного лечения сгибательной контрактуры коленного сустава за счет реализации следующих позиций:
- существенное удлинение сухожилий сгибателей голени;
- максимальная одномоментная коррекция;
- сохранение функции всех мышц сгибателей голени;
- профилактика повреждения сосудисто-нервных пучков.
Результат достигается за счет выполнения:
- фракционного удлинения полуперепончатой, двуглавой и портняжных мышц;
- пересечения сухожилий тонкой и полусухожильных мышц на разных уровнях с последующей транспозицией проксимальной части сухожилия полусухожильной мышцы на дистальный конец сухожилия тонкой мышцы;
- фиксации проксимальной части тонкой мышцы в бок полусухожильной мышцы;
- релиз малоберцового нерва для профилактики его тракционного повреждения при высоком темпе коррекции или одномоментной коррекции;
- мобилизация подколенного сосудисто-нервного пучка, защита его от локального повреждения, а при возникновении вероятности тракционного повреждения - монтаж АВФ и разгибание коленного сустава во времени.
На рисунках изображены:
Фиг. 1. Схема транспозиции полусухожильной мышцы на сухожилие тонкой мышцы. Уровни пересечения сухожилия тонкой и полусухожильной мышц.
• позиция 1 - сухожилие полусухожильной мышцы;
• позиция 2 - сухожилие полуперепончатой мышцы;
• позиция 3 - сухожилие тонкой мышцы;
• позиция 4 - портняжная мышца;
• позиция 5 - медиальная широкая мышца бедра;
• позиция 6 - прямая мышца бедра;
• позиция 7 - длинная приводящая мышца;
• позиция 8 - большая приводящая мышца;
• позиция 9 - мышечное брюшко тонкой мышцы.
Фиг. 2. Схема транспозиции полу сухожильной мышцы на сухожилие тонкой мышцы. Брюшко тонкой мышцы подшито к полусухожильной мышце бок-в-бок.
• позиция 1 - сухожилие полусухожильной мышцы;
• позиция 2 - сухожилие полуперепончатой мышцы;
• позиция 3 - сухожилие тонкой мышцы;
• позиция 4 - портняжная мышца;
• позиция 5 - медиальная широкая мышца бедра;
• позиция 6 - прямая мышца бедра;
• позиция 7 - длинная приводящая мышца;
• позиция 8 - большая приводящая мышца;
• позиция 9 - мышечное брюшко тонкой мышцы.
Фиг. 3. Клинический пример: пациент К. Вид конечностей до операции: сгибание коленных суставов.
Фиг. 4 Клинический пример: пациент К. Вид конечностей до операции: разгибание коленных суставов.
Фиг. 5 Клинический пример: пациент К. Вид конечностей после операции.
Фиг. 6 Клинический пример: пациент К. Вид конечностей после окончания периода разгибания (1,5 мес).
Способ осуществляют следующим образом:
Выполняют два линейных доступа вдоль нейтральных линий нижней конечности (границ между передней и задней поверхностями) на уровне коленного сустава.
Через латеральный доступ проводят ревизию, невролиз и мобилизацию общего малоберцового нерва и его ветвей от нижней трети бедра до перфорации передней межмышечной перегородки голени для предотвращения его тракционного неврита при разгибании коленного сустава. Затем производят фракционное удлинение дистальной части двуглавой мышцы бедра.
Далее визуализируют большеберцовый нерв и подколенный сосудисто-нервный пучок, маркируют и защищают их.
Через медиальный доступ выделяют и маркируют полусухожильную, полуперепончатую, тонкую и портняжную мышцы. Портняжную и полуперепончатую мышцы удлиняют фракционно. Сухожилие тонкой мышцы отсекают проксимально - в месте перехода мышцы в сухожилие. Сухожилие полусухожильной мышцы отсекают по возможности наиболее дистально. По необходимости производят дополнительно слайдинг икроножной и подошвенной мышц, заднюю капсулотомию коленного сустава. Производят разгибание голени до возникновения натяжения сосудисто-нервного пучка. В полученном положении с сохранением умеренного тонуса сшивают по типу «бок в бок» проксимальный конец сухожилия полусухожильной мышцы и дистальный конец пересеченного сухожилия тонкой мышцы. При этом зона «перекрытия» сухожилий определяется путем наложения сухожилий до достижения легкого натяжения воссоздаваемой структуры, но таким образом, чтобы контакт был на протяжении не менее 1,5 см. Затем к полусухожильной мышце фиксируют проксимальный конец тонкой мышцы с сухожилием по типу «бок в бок».
Если натяжение сосудисто-нервного пучка не позволило достичь полного разгибания голени одномоментно, производят монтаж аппарата внешней фиксации с возможностью постепенного дальнейшего разгибания коленного сустава в послеоперационном периоде. Контролируют гемостаз и выполняют счет материала. Удаляют маркировочные держалки с сосудистого пучка и нервов. Раны ушивают с сохранением пассивных дренажей.
В случаях, если удалось достичь одномоментного разгибания голени без значимого натяжения сосудисто-нервного пучка, после ушивания ран и наложения асептической повязки накладывают тыльную гипсовую лонгету от ягодичной складки до голеностопного сустава. В случае, если был выполнен слайдинг икроножной мышцы, то лонгетой фиксируют и голеностопный сустав в положении максимального тыльного сгибания.
Преимущество данного способа состоит в том, что он позволяет добиться полного разгибания голени без потери силы сгибателей голени, обеспечивает прочный шов бок в бок для возможности нагрузки на них, а также позволяет избежать невропатии периферических нервов нижней конечности.
Клинический пример. Пациент К. с диагнозом: Последствия ДЦП: сгибательные контрактуры коленных и голеностопных суставов на фоне нижнего спастического парапареза, ложный сустав левого надколенника, вывих правого бедра, дефект проксимального отдела правой бедренной кости. Выполнено устранение сгибательной контрактуры левого коленного сустава по описанной методике: два хирургических доступа по нейтральным линиям в области коленного сустава, освобождение и невролиз малоберцового нерва, фракционное удлинение двуглавой и полуперепончатой мышц бедра, манипуляции с тонкой и полусухожильной мышцами согласно описанию выше, слайдинг обеих головок икроножной мышцы и длинной подошвенной мышцы. Капсулотомия задней порции капсулы не понадобилась. В конце операции произведен монтаж АВФ (ортопедического гексапода). Остаточный дефицит разгибания устранен во времени с помощью АВФ. Удалось достигнуть стойкой коррекции контрактуры, что позволило вертикализировать пациента.
Список использованной литературы
1.  Erel S, Yakut Y, Aksoy C, Uygur F. One-year follow-up study of serial orthotic treatment in two cases with arthrogrypotic syndromes who have bilateral knee flexion contractures. Prosthet Orthot Int. 2016 Jun; 40(3): 388-93. doi: 10.1177/0309364614541458. Epub 2014 Aug 5.
2. Al-Oraibi S. Non-surgical Intervention of Knee Flexion Contracture in Children with Spina Bifida: Case Report. J Phys Ther Sci. 2014 May; 26(5): 793-5. doi: 10.1589/jpts.26.793. Epub 2014 May 29.
3. Daffunchio C, Caviglia H, Nassif J, Morettil N, Galatro G. Knee flexion contracture treated with botulinum toxin type A in patients with haemophilia (PWH). Haemophilia. 2016 Jan; 22(l): 134-41. doi: 10.1111/hae. 12745. Epub 2015 Jul 17.
4. Rodriguez-Merchan EC, De la Corte-Rodriguez H. Side effects and potential risk factors of botulinum toxin type A intramuscular injections in knee flexion contractures of hemophiliacs. Expert Rev Hematol. 2017 Jul; 10(7): 587-594. doi: 10.1080/17474086.2017.1339598. Epub 2017 Jun 19.
5. Lobenhoffer P, Gerich T, Hernandez R. Therapy of extension deficits of the knee joint by arthroscopic arthrolysis and dorsal capsulotomy. Unfallchirurg. 1996 Jul; 99(7): 487-91.
6. Woratanarat P, Dabney KW, Miller F. Knee capsulotomy for fixed knee flexion contracture. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009 Mar-Apr; 43(2): 121-7. doi: 10.3944/AOTT.2009.121.
7. Temelli Y, Akalan NE. Treatment approaches to flexion contractures of the knee. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009 Mar-Apr; 43(2): 113-20. doi: 10.3944/AOTT.2009.113.
8. Pennekamp PH, Wallny ТА, Goldmann G, Kraft CN, Berdel P, Oldenburg J, Wirtz DC. Flexion contracture in haemophilic knee arthropathy-10-year follow-up after hamstring release and dorsal capsulotomy. Z Orthop Unfall. 2007 May-Jun; 145(3): 317-21.
9. Martin JN, Vialle R, Denormandie P, Sorriaux G, Gad H, Harding I, Dizien O, Judet T. Treatment of knee flexion contracture due to central nervous system disorders in adults. J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr; 88(4): 840-5.
10. Rodriguez-Merchan EC, Valentino LA. Orthopedic disorders of the knee in hemophilia: A current concept review. World J Orthop. 2016 Jun 18; 7(6): 370-5. doi: 10.5312/wjo.v7.i6.370. eCollection 2016 Jun 18.
11.  Miklaszewski K. Proximal hamstring release for knee flexion contracture treatment in children with childhood cerebral palsy. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 1995; 60(2): 111-4.
12. Damron T, Breed AL, Roecker E. Hamstring tenotomies in cerebral palsy: long-term retrospective analysis. J Pediatr Orthop. 1991 Jul-Aug; 11(4): 514-9.
13. Beals RK. Treatment of knee contracture in cerebral palsy by hamstring lengthening, posterior capsulotomy, and quadriceps mechanism shortening. Dev Med Child Neurol. 2001 Dec; 43(12): 802-5.
14. Taylor D, Connor J, Church C, Lennon N, Henley J, Niiler T, Miller F. The effectiveness of posterior knee capsulotomies and knee extension osteotomies in crouched gait in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop B. 2016 Nov; 25(6): 543-50. doi: 10.1097/BPB.0000000000000370.
15. Skiak E, Karakasli A, Basci O, Satoglu IS, Ertem F, Havitcioglu H. Distal femoral derotational osteotomy with external fixation for correction of excessive femoral anteversion in patients with cerebral palsy. J Pediatr Orthop B. 2015 Sep; 24(5): 425-32. doi: 10.1097/BPB.0000000000000168.
16. Novacheck TF, Stout JL, Gage JR, Schwartz MH. Distal femoral extension osteotomy and patellar tendon advancement to treat persistent crouch gait in cerebral palsy. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2009 Oct 1; 91 Suppl 2:271-86. doi: 10.2106/JBJS.I.00316.
17. Healy MT, Schwartz MH, Stout JL, Gage JR, Novacheck TF. Is simultaneous hamstring lengthening necessary when performing distal femoral extension osteotomy and patellar tendon advancement? Gait Posture. 2011 Jan; 33(l): 1-5. doi: 10.1016/j.gaitpost.2010.08.014. Epub 2010 Dec 9.
18. Al-Aubaidi Z, Lundgaard B, Pedersen NW. Anterior distal femoral hemiepiphysiodesis in the treatment of fixed knee flexion contracture in neuromuscular patients. J Child Orthop. 2012 Aug; 6(4): 313-8. doi: 10.1007/s 11832-012-0415-1. Epub 2012 Jul 14.
19. Spiro AS, Stenger P, Hoffmann M, Vettorazzi E, Babin K, Lipovac S, Kolb JP, Novo de Oliveira A, Rueger JM, Stuecker R. Treatment of fixed knee flexion deformity by anterior distal femoral stapling. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Dec; 20(12): 2413-8. doi: 10.1007/s00167-012-1915-8. Epub 2012 Feb 4.
20. Bozinovski Z, Popovski N. Operative treatment of the knee contractures in cerebral palsy patients. Med Arch. 2014 Jun; 68(3): 182-3. doi: 10.5455/medarh.2014.68.182-183. Epub 2014 May 31.
21. Sung KH, Lee J, Chung CY, Lee KM, Cho ВС, Moon SJ, Kim J, Park MS. Factors influencing outcomes after medial hamstring lengthening with semitendinosus transfer in patients with cerebral palsy. J Neuroeng Rehabil. 2017 Aug 14; 14(1): 83. doi: 10.1186/s 12984-017-0296-0.