СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH SEVERE OVARY HYPERSTIMULATION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, репродуктологии, трансфузиологии и реаниматологии, и может быть использовано для лечения синдрома гиперстимуляции яичника (СГЯ).
Синдром гиперстимуляции яичников зачастую вызывает трудности с проведением адекватного лечения, особенно в тех случаях, когда пациентка нуждается в интенсивной терапии.
Под синдромом гиперстимуляции яичников (шифр по МКБ 10 - N 98) понимают чрезмерный системный воспалительный ответ на стимуляцию яичников с массивным повреждением сосудистого эндотелия, выходом богатой протеинами жидкости в «третье пространство», формирование асцита, гидроторакса, анасарки. Возникающая при этом гиповолемия приводит к гемодинамическим изменениям: гипотензии, тахикардии, снижению перфузии почек, гемоконцетрации. Названные гемодинамические изменения являются причиной основных осложнений СГЯ: тромбоза, инсульта, респираторного дистресс синдрома взрослых, острой почечной недостаточности.
Частота синдрома гиперстимуляции яичников при контролируемой индукции суперовуляции колеблется от 5-10% (легкой степени) до 1,1-4,7% тяжелой степени. Учитывая частоту индукции овуляции в России более 100 тысяч в год, можно ожидать развитие СГЯ у 10000-45000 пациентов, причем тяжелая форма СГЯ ожидается у 1000-4500 пациентов. Летальность при данном осложнении колеблется от 1/45000 до 1/500000 женщин. Согласно отчету Российской ассоциации репродукции человека по вспомогательным репродуктивным технологиям, в России неоднократно фиксировались случаи гибели больных от синдрома гиперстимуляции яичников.
Существующие способы лечения синдрома гиперстимуляции яичников недостаточно эффективны и не позволяют снизить частоту осложнений данной патологии.
Известен способ лечения СГЯ методом плазмофереза и лазеротерапии (патент №2103931), заключающийся в проведении 3-5 сеансов прерывистого плазмафереза, с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы, и эндоваскулярное лазерное облучение крови - 3 сеанса с мощностью излучения 10 мВт при длине волны 0,63 мкм и времени экспозиции 15-20 мин.
Недостатком известного способа лечения является его низкая эффективность. При удалении 25-30% циркулирующей плазмы у больных с синдромом гиперстимуляции яичников за счет удаления белков плазмы усиливается гиповолемия, что ухудшает состояние больных.
Известен способ лечения синдрома гиперстимуляции яичников назначением каберголина в дозе 0,5 мг в сутки в течение 5 дней, начиная со дня трансвагинальной пункции фолликулов и аспирации ооцитов (Фетисова С.В. Современные подходы к профилактике синдрома гиперстимуляции яичников: Автореф. дис. … канд. мед. наук, Москва, 2014 г.).
Недостатком известного способа является нежелательные эффекты приема каберголина, отмеченные у 16,9% пациенток, и невозможность исключить патологическое влияние препарата на процессы имплантации, ангиогенеза и функциональную активность желтых тел. Кроме того, поздняя форма синдрома гиперстимуляции яичника, часто связана с секрецией эндогенного ХГЧ и приемом каберголина не предотвращается. Таким образом, применение каберголина может быть эффективно для профилактики ранних форм СГЯ средней степени тяжести и малоперспективно для лечения тяжелых и поздних форм синдрома гиперстимуляции яичника.
Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ применения аутодонорства при острой нормоволемической гемоделюции при абдоминальном родоразрешении (патент №2410129). Способ заключается в том, что заготовленная при сроке гестации от 32 до 38 недель аутоплазма призвана обеспечить гемоделюцию при абдоминальном родоразрешении для чего вводят заготовленную при сроке гестации от 32 до 38 недель аутоплазму при абдоминальном родоразрешении, а после достижении хирургического гемостаза проводят реинфузию заготовленной цельной аутокрови. Преследуется цель адекватного восполнения операционной кровопотери путем стабилизации коагуляционного потенциала крови и восстановления популяции эритроцитов в сосудистом русле при оперативном родоразрешении.
Существует ряд недостатков использования известного способа трансфузиологической гемокоррекции:
- в аутокрови при хранении накапливаются продукты жизнедеятельности эритроцитов (аммиак, мочевина, лактат), противоспалительные цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α), внеклеточный калий, снижается рН, нарастает концентрация свободного гемоглобина, накапливаются продукты деградации фибриногена;
- предоперационная заготовка аутокрови приводит к увеличению стоимости лечения;
- развитие «ятрогенной» анемии;
- метод не устраняет риск бактериальной контаминации;
- возможно развитие фебрильной негемолитической посттрансфузионной реакции.
Кроме того, в известном способе заготовка аутоплазмы и аутокрови является одним из методов сбережения крови в акушерстве. В основе же синдрома гиперстимуляции яичников - системной воспалительной реакции лежит не кровопотеря, а повреждение внутренней выстилки эндотелия капилляров - гликокаликса, с утечкой белков плазмы и воды в интерстициальное пространство.
Авторами предложен способ лечения тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников путем инфузии ранее заготовленной аутоплазмы.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников, а также сокращение сроков терапии, снижение частоты осложнений.
Технический результат достигается тем, что лечение состоит из двух этапов: первый этап осуществляют до вступления в лечебный цикл и включает забор, заморозку и хранение аутоплазмы, при этом в срок от 12 месяцев до 30 дней накануне вступления пациентки в лечебный цикл проводят 3-4 сеанса плазмафереза, после эксфузии забранную из локтевой вены кровь центрифугируют в рефрижераторной центрифуге, форменные элементы возвращают пациентке, а полученную аутоплазму замораживают при температуре -40°С, причем объем удаленной крови за один сеанс плазмафереза составляет 250-300 мл у пациенток весом до 55 кг и 400-500 мл у пациенток весом более 55 кг, с интервалом между сеансами не менее 7 суток; второй этап применяют по факту диагностики синдрома гиперстимуляции яичников, осуществляют оттаивание ранее приготовленной свежезамороженной аутоплазмы и ее инфузию не позднее 1 часа с момента оттаивания с использованием стерильной системы для вливания инфузионных растворов с фильтром 170-200 мк и воздушным клапаном.
Способ лечения состоит из двух этапов.
Первый этап включает забор, заморозку и хранение аутоплазмы. Второй этап состоит в оттаивании и возвращении аутоплазмы в виде внутривенной инфузии в кровеносное русло пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников.
На первом этапе у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников, в циклах предшествующих лечебным, осуществляют забор крови и ее плазмаферез. В группу высокого риска развития синдрома гиперстимуляции яичника входят пациентки: возрастом менее 35 лет; имеющие астеническое телосложение; с синдромом поликистозных яичников; с высоким исходным уровнем эстрадиола (>400 пмоль/л); низкой концентрацией ФСГ/ЛГ (менее 5 мМЕ/мл) + высокой концентрацией АМГ (более 5 нг/мл); имеющие эпизоды СГЯ в анамнезе (Шифман Е.М. и соавт. Синдром гиперстимуляции яичников: патогенетическое обоснование интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология - 2007 - №4 - С. 33-38; Humaidan P. et all. (2010) Preventing ovarian hyperstimulation syndrome: guidance for the clinician. Fertil Steril 94: 389-400).
Заготовку аутоплазмы осуществляют в срок от 12 месяцев до 30 дней накануне вступления пациентки в лечебный цикл путем проведения 3-4 сеансов плазмафереза с минимальным интервалом между сеансами 7 дней. После эксфузии забранную кровь центрифугируют, форменные элементы возвращают пациентке, а полученную аутоплазму замораживают при температуре -40°С.
Проведение плазмофереза состоит из следующих этапов:
1. При комнатной температуре в условиях манипуляционного кабинета иглой G18-20 проводят пункцию локтевой вены;
2. Эксфузию 250-500 мл крови осуществляют по пластиковой системе для инфузий в пластиковый контейнер «Гемакон» 500/400;
3. Через систему для вливания инфузионных растворов с фильтром и воздушным клапаном пациентке осуществляют внутривенное капельное введение физиологического раствора (Sol. Natrii chloridi 0.9% - 400,0);
4. Контейнер с кровью центрифугируют в рефрижераторной центрифуге (Cryofuga 5500 I, год выпуска - 2004 и Cryofuga 8500 I, год выпуска - 2008, производства Thermo /Heraeus (Германия); Roto Selenta, год выпуска - 2008 производства, Andreas Hettich GmbH & Co.KG (Германия));
5. Плазма отделяется от форменных элементов с помощью плазмоэкстрактора;
6. После отделения форменные элементы инфузией возвращают в сосудистое русло пациентки;
7. Полученную плазму регистрируют, на пластиковый контейнер с плазмой наносят этикетку с указанием Ф.И.О., даты забора, срока хранения, групповой принадлежности, идентификационного номера аутоплазмы;
8. Замораживание аутоплазмы осуществляют при t -40°С в течение 40 минут;
9. Хранение контейнеров с аутоплазмой до востребования при t не выше -25°С не превышает 36 месяцев с момента заготовки.
Объем удаленной крови за один сеанс плазмафереза составляет 250-300 мл у пациенток весом до 55 кг и 400-500 мл у пациенток весом более 55 кг. Это позволяет обеспечить заготовку необходимого количества аутоплазмы перед индукцией овуляции у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников.
Второй этап заявленного способа лечения осуществляют при появлении клиники синдрома гиперстимуляции яичников. На основании заявки на получение препаратов крови и доверенности, заверенной ответственным врачом, пакет со свежезамороженной аутоплазмой выдается после инструктажа по технике безопасности обученному сотруднику и в течение 20 минут транспортируется в контейнере для транспортирования крови (КОНТТЕРМ 12-01) в отделение, где будет осуществляться ее инфузия.
Для предотвращения бактериального загрязнения и во избежание потери функциональной активности аутоплазмы условия ее хранения, транспортирования и оттаивания соответствуют требованиям Постановления Правительства РФ от 26.01.2010 г. №29 «Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии».
Непосредственно перед переливанием свежезамороженную аутоплазму размораживают при температуре 37°С с использованием специально предназначенного для этого оборудования (Приказ МЗ РФ от 02.04.2013 №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов»).
Инфузию свежезамороженной аутоплазмы проводят не позднее 1 часа с момента оттаивания с использованием стерильной системы для вливания инфузионных растворов с фильтром 170-200 мк и воздушным клапаном.
Показанием для переливания свежезамороженной аутоплазмы служат все формы синдрома гиперстимуляции яичника как при монотерапии (при легких формах), так и в составе комплексного лечения при средней и тяжелой степени СГЯ.
Системный воспалительный ответ при синдроме гиперстимуляции яичников сопровождается массивным повреждением сосудистого эндотелия с выходом и депонированием жидкой части крови в «третьем пространство» (брюшная полость, грудная клетка, перикард). В настоящее время недостаточно доказательств преимущества какой-либо инфузионной среды в лечении синдрома гиперстимуляции яичников (Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. - 5 September - 2006). Большие объемы вводимой жидкости и агрессивная инфузионная терапия могут провоцировать увеличение утечки жидкости в брюшную, перикардиальную и плевральную полости. К сожалению, инфузионная терапия не может полностью устранить все проявления синдрома гиперстимуляции яичников, а призвана только корригировать наиболее тяжелые последствия нарушения проницаемости сосудистой стенки.
Введение аутоплазмы по заявленному способу обеспечивает стабилизацию коагуляционного потенциала крови, способствует восстановлению популяции белков плазмы в сосудистом русле, что уменьшает гиповолемию, как один из ключевых моментов развития синдрома гиперстимуляции яичников и способствует восстановлению сосудистого эндотелия.
За десять лет применения заявляемого способа лечения с применением ранее замороженной аутоплазмы пролечено сорок пять пациенток. Переносимость лечения во всех случаях была хорошая. Заявляемый способ обладает высокой эффективностью и позволяет сократить длительность лечения синдрома гиперстимуляции яичников и снизить частоту побочных реакций. Случаев отдаленных осложнений применения аутоплазмы не зафиксировано.
Приведены клинические примеры лечения синдрома гиперстимуляции яичников у пяти пациенток, сходных по возрасту, длительности и причинам бесплодия, схемам стимуляции, количеству полученных яйцеклеток. В двух из представленных клинических наблюдений лечение проводилось без применения инфузии аутоплазмы, а в трех с заготовкой и последующим ее использованием - для лечения синдрома гиперстимуляции яичников.
9
Пример 1. Пациентка Ш.О.В., 34 года. Клинический диагноз: Состояние после переноса эмбрионов после ИКСИ при вторичном взаимообусловленном бесплодии; мультикистозная трансформация яичников; микроаденома гипофиза, гиперпролактинемия; наружная гидроцефалия; НЦД по гипотоническому типу; синдром гиперстимуляции яичников средней степени. В период с 08 по 16 июня 2001 года проведена контролируемая овариальная стимуляция мочевыми гонадотропинами (1575 ЕД) на фоне десенситизации агонистами. Триггер овуляции прегнил 10000 ME на 9 день стимуляции. При трансвагинальной пункции получено пятнадцать ооцитов. После оплодотворения и культивирования, на третьи сутки в полость матки перенесено два эмбриона среднего качества. Медикаментозная поддержка лютеиновой фазы стандартная (Утрожестан 400 мг, Прогестерон 2,5% мг - 1,0 в/м, фолиевая кислота по 1т.×3 раза в сутки). На 6 сутки после пункции отмечено сильное вздутие живота, тошнота, головокружение, боли внизу живота, выраженная общая слабость. Состояние при обращении средней степени тяжести. АД 60/40 мм рт.ст., ЧСС 110 уд. в минуту, ЧД 26 уд. в минуту. Олигоурия 20 мл в час. Учитывая тяжесть синдрома гиперстимуляции яичников, пациентка госпитализирована для лечения в отделение анестезиологии - реаниматологии ОКБ ст. Барнаул. При госпитализации гемоглобин 182 г/л, Ht 0.49, лейкоциты 20.0×10 г/л; общий белок 69 г/л; сахар крови 7.1 ммоль/л. В течение первых двух суток в условиях реанимационного отделения проводилась инфузионно-трансфузионная терапия: Реополиглюкин 400,0 в/в дважды с интервалом в 12 часов; раствор глюкозы 5% - 400,0 + гордокс 400 тыс в/в капельно; альбумин 10% - 200,0 в/в капельно; раствор глюкозы 5% - 800,0 + пентоксифилин 20,0; раствор хлорида натрия 0,9% - 400,0 + аскорбиновая кислота 5% - 10,0 в/в. Для профилактики тромбоза назначен гепарин 1,5 тыс ед. каждые 5 часов. Дополнительные назначения: дексаметазон 8 мг в/м; кокарбоксилаза 0,05 внутрь; гордокс 500, 250, 250 тыс КИЕ/ч. Учитывая выраженность асцита, проведена пункция брюшной полости через задний свод, эвакуировано 3000 мл асцитической жидкости. На фоне инфузионно-трансфузионной терапии состояние пациентки стабилизировалось. Восстановилась гемодинамика АД 110/80 мм рт.ст., ЧСС 86 уд. в минуту, отмечено восстановление диуреза до 50 мл в час. Через двое суток пациентка переведена для дальнейшего лечения в г/о. В гинекологическом отделении в течение трех суток продолжалась инфузионо-трансфузионная терапия: реополиглюкин 400,0 в/в №3; Альбумин 100,0 в/в №2; Раствор глюкозы 5% - 400,0 + аскорбиновая кислота 5% - 5,0 + Инсулин 4 ЕД в/в капельно №3; Раствор NaCl 0,9% - 400,0 + Кокарбоксилаза 10,0 в/в капельно №3. Для профилактики тромбоза назначен фраксипарин 0,3 мл п/к ежедневно. Дополнительные назначения: курантил 0.025×3 раза в сутки, дексаметазон 1т.×2р в сутки; тавегил по 1 т. в сутки №3. Учитывая нарастающий асцит, дважды с интервалом в 24 часа проведена трансвагинальная пункция брюшной полости с эвакуацией 6000 мл асцитической жидкости. На фоне комплексного лечения купирование синдрома гиперстимуляции яичников наступило на 10 сутки.
9
12
9
Пример 2. Пациентка: Φ.M.Н., 35 лет. Клинический диагноз: Беременность раннего срока (5-6 недель) после ЭКО при вторичном бесплодии трубно-перитонеального генеза; НЦД по гипотоническому типу; синдром гиперстимуляции яичников средней степени тяжести. В период с 12 по 23 сентября 2006 года в рамках цикла ВРТ проведена индукция овуляции мочевыми гонадотропинами (2475 ЕД) на фоне десенситизации антагонистами. Триггер овуляции прегнил 10 тыс ЕД на 12 день стимуляции. При пункции двадцати периовуляторных фолликулов получено 17 ооцитов. Двадцать восьмого сентября 2006 года в полость матки перенесено 3 эмбриона среднего качества. Медикаментозная поддержка лютеиновой фазы стандартная. Через две недели ХГЧ крови 188.9 мМЕ/мл. Семнадцатого октября 2006 года при ультразвуковом сканировании в полости матки обнаружено одно плодное яйцо. Двадцать второго октября 2006 года, состояние беременной ухудшилось. Жалобы на общую слабость, головокружение, вздутие живота, ноющие боли внизу живота. В связи с прогрессивным ухудшением состояния 24 октября 2006 года пациентка была госпитализирована. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Одышка до 26 дыхательных движений в минуту. Диурез 40 мл в час. АД 95/60 мм рт.ст. ЧСС 100 в минуту. При перкуссии уровень свободной жидкости в брюшной полости на 3 см выше пупка. При УЗИ - асцит, жидкость в правой половине грудой полости. Клинический анализ крови: лейкоциты 12×10 г/л; эритроциты 3,7×10 г/л; гемоглобин 117 г/л, Тромбоциты 230×10 г/л; Гематокрит 0.36. Биохимический анализ крови: белок 51.7 г/л; натрий 130 ммоль/л; калий 4,6 ммоль/л; Сахар крови 3.5 ммоль/л; Фибриноген 5.55 г/л; АлАТ-156.0 Е/л; АсАТ 53.1 Е/л. В анализе мочи патологических изменений не обнаружено. Учитывая синдром гиперстимуляции яичников, в течение двух недель проводилась инфузионно-трансфузионная терапия: гелофузин 500,0 №5; глюкоза 10% - 400,0 №5; волювен 500,0 в/в №4; стабизол 6% - 500,0 в/в №4. Инфузия 200 мл 10% альбумина осуществлялась 8 раз. Для профилактики тромбоза назначался клексан 0,4 мл × 1 раз в сутки 25 и 26 октября 2006 г., далее фраксипарин 0,3 мл п/к ежедневно. Дополнительные назначения: магне В6 по 1т×3 раза в сутки; дексаметазон 1т×2р в сутки; аспирин 0,125×1 раз в сутки; сорбифер по 1т×2 р в сутки × 21 день. Двадцать четвертого октября 2006 проведен лапароцентез с удалением 2500 мл прозрачной асцитической жидкости. Дважды проведены плевральные пункции (27 и 31 октября 2006 г.), удалено 475 мл прозрачной жидкости. В последующие дни 30 октября, 7 и 15 ноября 2006 года проведено еще три лапароцентеза, эвакуировано 16 литров асцитической жидкости. Учитывая сохраняющийся высокий риск тромбообразования, наличие гиперкоагуляции на фоне дефицита AT II, гипоальбуминемии и сохраняющийся синдром гиперстимуляции яичников 14, 16, 17, 18 ноября 2006 года проведены инфузии свежезамороженной донорской плазмы (240, 270, 250, 220 мл). Купирование синдрома гиперстимуляции яичников наступило на 28 сутки комплексного лечения и совпало с инфузией донорской свежезамороженной плазмой.
Общепризнано, что получение в ходе пункции более 20 яйцеклеток является фактором риска СГЯ. В первом случае синдром гиперстимуляции яичников средней степени тяжести развился, несмотря на относительно не высокое число полученных яйцеклеток (15).
Второй случай демонстрирует всю тяжесть лечения синдрома гиперстимуляции яичников при беременности раннего срока.
Примечательно, что именно эти две клинические ситуации привели к мысли замораживать плазму пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников на этапе подготовки к программированной овариальной стимуляции в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
9
12
9
Пример 3. Пациентка М.О.В., 36 лет. Клинический диагноз: Вторичное бесплодие сочетанного генеза; хр. аднексит ст. рем.; рубцово-спаечный процесс в малом тазу; состояние после тубэктомии слева, пластики правой маточной трубы; НЭС с чередование ановуляций и НЛФ, НМФ по типу опсоменореи, мультикистозной трансформации яичников; синдром гиперстимуляции яичников средней степени тяжести. В период с 15 января по 24 февраля 2009 года на фоне введения агонистов, проведена контролируемая овариальная стимуляция мочевыми гонадотропинами (1950 ЕД). При трансвагинальной пункции получено тридцать ооцитов. После оплодотворения полученных ооцитов и культивирования в течение 3 суток, в полость матки перенесены три эмбриона хорошего и среднего качества. Медикаментозная поддержка лютеиновой фазы стандартная (Утрожестан 400 мг, Прогестерон 2,5% мг-1,0 в/м, фолиевая кислота по 1т×3 раза/сутки). На третьи сутки после переноса эмбрионов (03 марта 2009 года) появились жалобы на общую слабость, головокружение, одышку, тошноту, вздутие живота, боли внизу живота. Гемодинамика стабильная АД 90/60 мм рт.ст. Диурез 40 мл в час. Пульс 100 ударов в минуту. При перкуссии уровень свободной жидкости в брюшной полости на 1.5 см выше пупка. Клинический анализ крови: лейкоциты 16,4×10/л; эритроциты 4,5×10/л; тромбоциты 392×10/л; гемоглобин 143 г/л; гематокрит 0,42. Биохимический анализ крови: общий белок 59 г/л; Na 138 ммоль/л; К 4,1 ммоль/л; При ультразвуковом сканировании увеличение яичников: правый 74×58×79 мм; левый яичник 96×83×86 мм. Структура яичника представлена множественными полостными образованиями (ранее пунктированные фолликулы) с формированием кист диаметром от 20 до 34 мм. Значительное количество свободной жидкости в брюшной полости. С интервалом 48 часов пациентке проведены три инфузии свежезамороженной аутоплазмы (240 мл, 310 мл и 250 мл). Дополнительно было введено: Гелофузин 500,0 в/в №3; Волювен 500,0 №2, Глюкоза 10% - 400,0 в/в в первый день лечения. Для профилактики тромботических осложнений назначался фраксипарин в дозе 0,3 мл п/к в течение 7 суток. Уже после первой инфузии свежезамороженной аутоплазмы пациентка отметила улучшение самочувствия, уменьшение одышки, нормализации артериального давления. Окончательное разрешение клиники синдрома гиперстимуляции яичников и нормализации параметров клинического и биохимических показателей крови произошло к пятым суткам. Регрессия объемных образований яичников отмечена на 14 сутки.
9
12
9
12
Пример 4. Пациентка Р.Т.В., 34 года. Поступила в клинику 25 марта 2012 года. Клинический диагноз: Беременность раннего срока после ИКСИ при первичном бесплодии преимущественно трубно-перитонеального генеза; состояние после двусторонней тубэктомии, резекции яичников при воспалительной опухоли в анамнезе; НЦД по гипотоническому типу; синдром гиперстимуляции яичников средней степени. В период с 01 по 11 марта 2012 года, проведена контролируемая овариальная стимуляция мочевыми гонадотропинами (1500 ЕД) на фоне десенситизации антагонистами. В ходе пункции получено 23 ооцита. На пятые сутки культивирования в полость матки перенесены две бластоцисты. Медикаментозная поддержка лютеиновой фазы стандартная. Через двое суток после переноса эмбрионов отмечено вздутие живота, боли в эпигастрии, общую слабость, тошноту. Состояние ближе к удовлетворительному, соматический статус сохранен. Гемодинамика стабильная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Суточный диурез адекватный - 45 мл в час. При УЗИ увеличение размеров яичников: левый 82×68×72 мм; правый 102×67×72 мм. Оба яичника с множественными кистами, максимальный размер одной из которых 42×34 мм (справа). Асцит на 5 см выше пупка, в надпеченочном пространстве лоцируется свободная жидкость. Анализ крови: лейкоциты 14,8×10/л, эритроциты 4,8×10/л, гемоглобин 150 г/л, СОЭ 20 мм/час, белок крови 53 г/л. Натрий 136 ммоль/л; калий 5 ммоль/л. Проведена инфузия: тетраспана 500,0 в/в, стерофундина 1000 мл, аутоплазмы (№QQ09097, 400 мл, заготовлена 17.09.10.) При лапароцентезе эвакуировано 5500 соломенно-красноватой жидкости. В последующие трое суток с интервалом 24 часа осуществлялась инфузионно-трансфузионная терапия (Тетраспан 1000 мл; Стерофундин 400 мл в/в №3, Гелофузин 400 мл №1). Инфузия аутоплазмы проведена дважды в дозе 250 и 350 мл с интервалом в 48 часов. Для профилактики тромбозов назначался клексан 0.4 мл × 2 раза в сутки п/к. Проводилось противовоспалительное лечение, мочегонная, антигистаминная, седативная терапия. Улучшение состояния больной наступило на 8 сутки терапии, пульс 78 в 1 мин, анализ крови: лейкоциты 10,2×10/л; эритроциты 4,1×10/л; гемоглобин 120 г/л; СОЭ 18 мм/час; белок 67 г/л; натрий 136 ммоль/л; калий 5,1 ммоль/л. При УЗИ незначительное уменьшение размеров яичников: левый 84×53×82 мм; правый яичник 90×52×63 мм. Сохранялась свободная жидкость в брюшной полости. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью (двойней).
9
12
9
Пример 5. О.В.М., 35 лет. Дата обращения в клинику 24 декабря 2010 года. Клинический диагноз: Первичное бесплодие сочетанного генеза; НЭС с ановуляцией, гирсутизмом, мультикистозной трансформацией яичников; Непроходимостью маточных труб в истимческих отделах; ДУЗ 1 ст., эутиреоз; НЦД по гипотоническому типу; синдром гиперстимуляции яичников средней степени. После контролируемой стимуляции суперовуляции мочевыми гонадотропинами (2325 БД) в длинном протоколе с применением агонистов гонадотропных гормонов получено 22 ооцита. На третьи сутки после пункции появились жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, слабость, чувство вздутия живота. Олигоурия 30 мл в час, Уровень асцитической жидкости на 3 см выше пупка. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. ЧСС 98 ударов в минуту. Клинический анализ крови: лейкоциты 18,9×10/л; эритроциты 4,1×10/л; тромбоциты 398×10/л; гемоглобин 146 г/л; гематокрит 45%. Биохимический анализ крови: белок 62 г/л; натрий 130 ммоль/л; калий 3,7 ммоль/л; УЗИ: левый яичник размерами 96×63×87 мм, правый яичник размерами 92×65×89 мм. Проведена инфузия двух доз аутоплазмы (280 и 300 мл), 500 мл 6% тетраспана и 500 мл 10% глюкозы. Учитывая синдром гиперстимуляции яичников средней степени тяжести, решено воздержаться от переноса эмбрионов. В последующие дни с интервалом в 48 часов проведены еще две инфузии свежезамороженной плазмы по 300 мл. Дополнительно к свежезамороженной плазме вводились раствор тетраспана 500 мл и 5% раствор глюкозы. Для профилактики тромбообразования назначался фраксипарин в дозе 0,3 мл п/к №10. Состояние пациентки нормализовалось на 6 сутки с момента начала лечения. Нормализовались лабораторные показатели крови. Разморозка и перенос эмбрионов проведены через два цикла.
Представленные примеры в полной мере иллюстрируют эффективность применения свежезамороженной плазмы в комплексном лечении пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников. Применение аутоплазмы позволяет избежать побочных эффектов использования донорской плазмы, риска инфицирования вирусами, снижает стоимость инфузионно-трансфузионной терапии.
Беря во внимание общее количество пациенток со средней и тяжелой степенью тяжести синдрома гиперстимуляции яичников, применение заготовленной аутоплазмы у 32 пациенток способствовало сокращению длительности лечения синдрома гиперстимуляции яичников, уменьшению объема инфузионно-трансфузионной терапии, стоимости лечения. Кроме того, тринадцати пациенткам инфузия аутоплазмы проводилась профилактически, что способствовало стабилизации состояния пациентов и недопущению развития более тяжелой степени синдрома гиперстимуляции яичников.
Большинство существующих способов лечения синдрома гиперстимуляции яичников носят сугубо симптоматический характер, применение же инфузии ранее заготовленной аутоплазмы является патогенетически обоснованным и высокоэффективным способом лечения названной патологии.
Таким образом, заявляемый способ лечения тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников обладает высокой эффективностью и позволяет предотвратить развитие тяжелых форм и угрожающих жизни состояний.