Анализ назначения лекарственных средств на уровне первичной медико-санитарной помощи в Республике Казахстан за период 2011-2015 годы

АНАЛИЗ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН ЗА ПЕРИОД 2011-2015 ГОДЫ

Г.К. Жусупова1, Г.П. Сквирская2

1 Республиканский центр развития здравоохранения

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан,

2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Нерациональное использование лекарственных средств (ЛС) является одновременно одной из причин и в то же время следствием кризиса общественного здравоохранения, для решения которого необходимо сосредоточить внимание на системах здравоохранения и политике в области здравоохранения. Цель исследования — изучение практики назначения ЛС в медицинских организациях (МО) Республики Казахстан (РК), оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), в динамике с 2011 по 2015 гг. с использованием стандартных индикаторов использования лекарственных препаратов, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Индикаторы назначения лекарственных средств были в пределах оптимального значения, кроме следующих: процент препаратов, прописанных по генерическому (международному непатентованному) наименованию и процент назначения инъекционных препаратов. Индикаторы качества оказания услуг пациентам были оценены не полностью. Однако среднее время консультации пациентов не соответствует оптимальному уровню индикаторов. Индикаторы работы МО в динамике за 5лет имели положительную тенденцию.

Ключевые слова: рациональное использование лекарственных средств, индикаторы использования лекарственных средств ВОЗ, первичная медико-санитарная помощь

ANALYSIS OF DRUG PRESCRIBING PRACTICES IN PRIMARY HEALTH CARE IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN FOR THE PERIOD 2011-2015

G.K. Zhussupova1, G.P. Skvirskaya2

1 Republican Center for Health Development of the Ministry of Health and Social Development of the Republic of Kazakhstan

2 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Irrational drug use is at the same time a reason and a result of serious global public health crisis for solution of which focusing on Health Systems and Health Policy is needed. The objective of the research is to study in dynamic drug appointing practice in medical organizations (MO) providing Primary Health Care (PHC) in Kazakhstan for 2011—2015, by using standard indicators of drug use, recommended by World Health Organization (WHO). Drug appointing indicators were within the optimum values of the indicators, except for the following indicators: the percentage of prescribed generic drugs name (INN) and the percentage of prescribed injectable drugs. Patients service quality indicators were not fully assessed. Indicators of MO functioning had a positive trend for the 5 years duration.

Keywords: rational drug use, WHO Drug Use Indicators, Primary Health Care

Нерациональное использование лекарственных средств представляет собой серьезный глобальный кризис общественного здравоохранения, для решения которого необходимо сосредоточить внимание на системах здравоохранения и политике в области здравоохранения [1].

Рациональное использование ЛС требует, чтобы «пациенты получали лекарства в соответствии с клинической необходимостью, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, в течение достаточного периода времени и по самой низкой стоимости для них и общества в целом» [2].

Таким образом, ВОЗ добивается обеспечения терапевтически обоснованного и эффективного, с точки зрения затрат, использования ЛС специалистами здравоохранения и потребителями с целью максимизации потенциала ЛС в оказании медицинской помощи [3].

Рациональное или качественное использование ЛС охватывает устранение злоупотребления ими и их недостаточного использования и несоблюдения лечения. С помощью систем мониторинга в ВОЗ были определены количественные параметры серьезного нерационального использования ЛС во всем мире и установлено, что осуществление национальных мер политики по стимулированию их рационального использования является недостаточным. Если эти исходные проблемы не будут решены, целей стратегии ВОЗ в области ЛС достичь не удастся, равно как и выполнить в полном объеме резолюцию WHA58.27 об улучшении деятельности по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам [4].

Одними из ключевых направлений Государственной программы развития здравоохранения РК «Денсаулы?» на 2016—2019 гг. стали приоритетное развитие ПМСП и реализация Национальной лекарственной политики (НЛП). В рамках реализации НЛП необходимо обеспечение рационального применения ЛС путем развития и совершенствования формулярной системы, обеспечения полноценного мониторинга и анализа рационального применения ЛС, проведения мероприятий по повышению лекарственной грамотности медицинских и фармацевтических работников и населения, позволяющих повысить качество фармакотерапии и снизить число госпитализации [5].

Цель исследования — изучить практику назначения ЛС в МО РК, оказывающих ПМСП, в динамике за 2011—2015 гг. с использованием стандартных индикаторов использования лекарственных препаратов, рекомендованных ВОЗ.

Мировым стандартом оценки рациональности использования ЛС и воздействия на нерациональные варианты их применения служат индикаторы ВОЗ использования ЛС, являющиеся унифицированными, объективными и простыми параметрами оценки использования ЛС и качества медицинской помощи. Применяя индикаторы использования ЛС, можно выявить наличие полипрагмазии, чрезмерного назначения антибактериальных средств и парентеральных лекарственных форм, соответствие назначения ЛС существующим ограничительным спискам, а также сравнить разные виды организации медицинской помощи населению [6].

Исследование направлено на получение информации по стандартным индикаторам ВОЗ относительно использования ЛС [7—14]:

I. Индикаторы назначения ЛС:

• среднее число препаратов, назначаемых одному пациенту (из опрошенных);

• процент препаратов, прописанных по гене-рическому (международному непатентованному) наименованию;

• процент назначения антибиотиков;

• процент назначения инъекционных препаратов;

• процент назначенных препаратов, которые входят в Республиканский лекарственный формуляр (РЛФ).

II. Индикаторы качества оказания услуг пациентам:

• среднее время консультации;

• среднее время отпуска лекарств;

• процент лекарств, фактически отпущенных;

• процент лекарств, соответственно маркированных;

• процент пациентов, осведомленных о надлежащей дозе препарата.

III. Индикаторы работы учреждения:

• наличие в МО РЛФ и независимой информации о ЛС;

• процент имеющихся в наличии основных ЛС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось ежегодно в течение 5 лет (2011—2015 гг.).

Сбор данных проводился ретроспективно в организациях, оказывающих ПМСП из амбулаторных карт, отобраных методом случайной выборки из общего числа амбулаторных карт в регистратурах МО, с принятием во внимание записей глубиной 1 год, охватывая все сезоны года и проспективно по результатам опроса пациентов, получающих ПМСП. В течение исследуемого года всего собрано не менее 30 ретроспективных и 30 проспективных записей в каждой МО.

В 2011 г. исследование проведено в 49 МО в 4 регионах РК: г. Астана, Актюбинской, Северо-Казах-станской, Восточно-Казахстанской областях. Всего изучено 3 349 записей (1749 — проспективных, 1600 — ретроспективных). Период проведения исследования с 1 апреля по 13 мая 2011 г. [14].

В 2012 г. — в 62 МО 8 регионов: г. Астана, г. Ал-маты, Актюбинской, Северо-Казахстанской, Восточно-Казахстанской, Карагандинской, Южно-Казахстанской и Павлодарской областях. Всего проанализировано 9732 записей (4847 — проспективных и 4885 — ретроспективных). Период проведения исследования с 19 ноября по 28 декабря 2012 г. [14].

В 2013 г. — в 114 МО в 16 областях РК. Всего проанализировано 13 648 записей (6828 — проспективных и 6820 —ретроспективных). Период проведения исследования с 1 мая по 30 июля 2013 г.

В 2014 г. — во всех 16 регионах РК. В каждом регионе проанализированно по 420 ретроспективных записей в 114 МО. Общее количество записей составило 6720 [15,16]. Период проведения исследования с 14 мая по 30 июля 2014 г.

В период с 1 июня по 31 июля 2015 г. Лекарственный центр проводил данное исследование в пятый раз во всех 16 регионах РК с охватом 110 МО. Общее количество записей составило 13170 (6570 — проспективных и 6600 — ретроспективных). Также в 2015 г. в исследование было включено 192 аптечных учреждения и проанализировано не менее 330 записей в каждом регионе.

В проспективных исследованиях при сборе данных учитывались все назначения врача как выписанные в рецепте, так и устные.

Все полученные данные, включая индикаторы назначения ЛС, индикаторы помощи, оказываемой пациентам, и индикаторы МО, были занесены в стандартную форму для каждой МО и статистически обработаны согласно основным принципам и методам биостатистики.

Расчеты, необходимые для обобщения показателей для каждого объекта, были сделаны непосредственно по форме, рекомендованной ВОЗ. Оптимальный уровень для каждого индикатора приведен в табл. 1.

Таблица 1 Оптимальный уровень индикаторов рационального использования ЛС

Индикаторы Оптимальный уровень

Индикаторы назначения ЛС:

среднее число препаратов, назначаемых <3

одному пациенту

процент препаратов, прописанных 100

по генерическому (международному

непатентованному) наименованию

процент назначения антибиотиков 30

процент назначения инъекционных 10

препаратов

процент назначенных лекарств, 100

которые входят в РЛФ

Индикаторы качества оказания услуг

пациентам:

среднее время консультации/мин >30

среднее время отпуска лекарств/сек >60

процент лекарств, фактически 100

отпущенных

процент лекарств, соответственно 100

маркированных

процент пациентов, осведомленных 100

о надлежащей дозе препарата

Индикаторы медицинской организации:

наличие в МО РЛФ и независимой 100

информации о ЛС

процент имеющихся в наличии 100

основных ЛС

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

I. Индикаторы назначения ЛС.

Анализ основного показателя лекарственной нагрузки (среднего числа назначенных ЛС за консультацию) выявил отсутствие статистически значимых различий показателей в динамике за 5 лет, полученных на приеме у врача, что в среднем по Казахстану составило: в 2011 г. — 3,1 ЛС; в 2012 г. — 3,1 ЛС; в 2013 г. — 2,8 ЛС; в 2014 г. —3 ЛС; в 2015 г. — 2,9 ЛС. При сравнении полученных данных с показателями, рекомендованными ВОЗ (назначение одному пациенту не более 3 ЛС), свидетельствует о том, что врачи первичного звена прописывают только необходимые ЛС, следовательно, отсутствует поли-прагмазия [4,17,18].

Один из основных индикаторов качества фармакотерапии — показатель, отражающий процент ЛС, выписанных по МНН: в 2011 г. — 20%; в 2012 г. — 31,3%; в 2013 г. — 31,7%; в 2014 г. — 23,6%; в 2015 г. — 25%.

Результаты сравнительного анализа этого индикатора за 5 лет показали, что несмотря на положительные изменения показателей с 2011 по 2013 гг. (с 20 до 31,7%), в целом они остаются достаточно низкими (23,6% в 2014 г.). В 2015 г. наблюдался незначительный рост показателя до 25%.

Несомненно, полученные данные являются тревожным сигналом, и характерным, пожалуй, для всего постсоветского пространства и развивающихся стран [17,18].

ВОЗ настоятельно рекомендует в качестве меры безопасности для пациентов выписывать лекарства под международным непатентованным наименованием (МНН), так как это позволяет идентифицировать лекарства и облегчает обмен информацией между поставщиками ЛС [18,19].

Однако, если рассмотреть изменение данного индикатора в разрезе регионов, то видно, что в отдельных регионах РК доля выписанных ЛС по МНН взрослым пациентам в Атырауской и Ал-матинской областях достигает уровня 79,3 и 46,6% соответственно, а детям в Атырауской и в Алматинской областях — 62,7 и 78,4 % соответственно.

Кроме того, важным для системы здравоохранения является индикатор назначений антибактериальных ЛС. В динамике за 5 лет данный индикатор значительно варьировал. Так, в 2011 г.

доля назначения антибиотиков составила 31,1%, в 2012 г. — 26,6%, в 2013 г. — снизилась до уровня 12,5%, в 2014 г. — 13,8%, а в 2015 г. — поднялась до уровня 29,9%. Согласно рекомендациям ВОЗ, рациональное назначение антибиотиков — не более 20—30% всех назначений [20,21].

В среднем назначение антибиотиков в РК соответствует международным нормам. Тем не менее отмечается превышение данного индикатора у взрослых пациентов в таких крупных областях, как Актюбинская (45,2%), Карагандинская (41,0%) и г. Астане (42,8%); у детей — Костанайской (57,8%), Северо-Казахстанской (52,7%) и Атырауской (48,3%) областях.

Между тем, избыточное назначение антибиотиков характерно не только для РК. Согласно результатам различных исследований, необоснованное назначение антибиотиков составляет от 50 до 70% назначений, и это относится к вопросу глобального здоровья населения планеты, так как имея обширный арсенал антибиотиков, пациенты умирают от различных инфекций вследствие формирования антибиотикорезистентности [20,21].

Немаловажным индикатором рационального назначения ЛС является доля назначаемых парентеральных препаратов на амбулаторном уровне. ВОЗ рекомендует назначение 0% инъекций на амбулаторном уровне, крайние величины — 10% всех лекарственных назначений [9,17,18].

Интенсивность назначения парентеральных форм лекарственных препаратов в динамике за 2011—2015 гг. имеет позитивную тенденцию снижения с 21,8 в 2011 г. до 16,9% в 2015 г., хотя и превышает рекомендуемую ВОЗ норму. Излишнее использование парентерального введения препарата, когда возможно применение данного препарата внутрь, является нерациональным использованием ЛС, поскольку стоимость лечения при использовании инъекционных лекарственных форм всегда выше, чем просто принять таблетку внутрь. Кроме того, при выполнении инъекций высок риск заражения такими серьезными заболеваниями, как ВИЧ/СПИД [18,22].

Особого внимания заслуживает изучение назначений врача на соответствие Республиканскому лекарственному формуляру (РЛФ). Установлено, что среди назначенных ЛС входили в РЛФ: 27,7% ЛС в 2011 г.; 60,7% ЛС в 2012 г.; 65,9% ЛС в 2013 г.; 70% ЛС в 2014 г.; 74,5% ЛС в 2015 г. Таким образом, с 2011 г. по 2015 г. на-

блюдается положительная динамика по индикатору «процент назначенных лекарств, которые входят в РЛФ» с 27,7 до 74,5%.

Внедрение формулярной системы и в первую очередь знание и назначение врачами ЛС, входящих в РЛФ, повышает степень рациональности фармакотерапии, в связи с чем данный индикатор должен подвергаться постоянному мониторингу [9,17,18].

II. Индикаторы качества оказания услуг пациентам.

Важнейшим аспектом правильного применения ЛС пациентами и повышения приверженности пациентов к лечению является продолжительность приема у врача и время, затраченное на фармацевтическое консультирование. Полученные результаты показали, что среднее время консультации составило от 9,7 в 2011 г. до 12,2 мин в 2015 г. при норме в РК 15 мин, что недостаточно для обеспечения необходимого клинического взаимодействия с пациентом. По рекомендациям ВОЗ, менее 30 мин недостаточно для проведения осмотра, диагностики и назначения лечения пациентам [9,17,18].

Другим значимым индикатором качества оказания услуг пациентам является среднее время отпуска ЛП. Данный индикатор удалось оценить только в 2015 г., и он составил в среднем 87 с. По рекомендациям ВОЗ менее 60 с достаточно для отпуска ЛП [9,17,18]. К сожалению, в данных исследованиях не удалось оценить такие индикаторы, как процент лекарств, фактически отпущенных; процент лекарств, соответственно маркированных, и знание пациентом правильной дозировки.

III. Индикаторы медицинского учреждения.

По результатам анализа индикаторов МО в

части наличия независимых источников информации в 2011 г. было определено, что 10% медицинских организаций имели в наличии РЛФ и в среднем 30% располагали независимой информацией о ЛС.

Это тревожные показатели, поскольку при практически полном отсутствии достоверной и независимой информации о ЛС существенно возрастает влияние на фармакотерапию информационно-рекламной деятельности фармацевтических фирм [9,17,18].

С 2013 по 2015 гг. во всех МО, участвовавших в исследовании, имелись в наличии РЛФ и источ-

ники независимой информации о ЛС (справочники ЛС и клинические руководства).

Таким образом, результаты исследования показали текущую ситуацию по использованию ЛС на уровне ПМСП в РК с использованием основных индикаторов использования Л С ВОЗ/INRUD (International Network for Rational Use of Drug) в динамике за 5 лет, но не определили причины нерационального использования ЛС, так как это не входило в задачи настоящего исследования.

Индикаторы назначения ЛС были в пределах оптимального значения индикаторов, кроме следующих индикаторов: процент препаратов, прописанных по генерическому (международному непатентованному) наименованию (20; 31,3; 31,7; 23,6; 25%), и процент назначения инъекционных препаратов (21,8; 15,2; 6,2; 8,4; 16,9%).

Индикаторы качества оказания услуг пациентам были оценены неполностью. Не удалось оценить такие индикаторы, как процент лекарств, фактически отпущенных; процент лекарств, соответственно маркированных, и знание пациентом правильной дозировки из-за ограничений в доступе к данным аптек.

Индикаторы работы учреждения в динамике за 5 лет имели положительную тенденцию.

Исследование по оценке рационального использования ЛС было проведено в рамках реализации Проекта «Передача технологий и проведение институциональной реформы в секторе здравоохранения РК», финансируемого совместно Правительством Республики Казахстан и Международным Банком Реконструкции и Развития.

ЛИТЕРАТУРА

1. Доклад секретариата ВОЗ А60\24, 22.03.2007 г. Прогресс в рациональном использовании лекарственных средств. Доступно по: https://extranet.who.int/iris/ restricted/bitstream/10665/23888/1/A60_24-ru.pdf. Ссылка активна на 07.09.2016.

2. WHO. The Rational Use of Drugs. Report of a conference of experts, Nairobi, 25—29 November 1985. Geneva: World Health Organization, 1987. Available at: http://www.who.int/iris/handle/10665/37174 Ссылка активна на 27.10.2016.

3. Мушанова З.Е., Жусупова Г.К., Ихамбаева А.Н. и др. Формулярная система — основной инструмент рационального использования лекарственных средств. Методические рекомендации, 2012 г.

4. WHO. The Pursuit of Responsible Use of Medicines: Sharing and Learning from Country Experiences, World Health Organization, 2012. Available at: http:// www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/. Site is active at 07.09.2016.

5. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулы?» на 2016—2019 годы». Указ Президента Республики Казахстан от 15 января 2016 года № 176. Доступно по: http://online. zakon.kz/Document/?doc_id=34835941#pos=1;-277. Ссылка активна на 07.09.2016.

6. Шайдуллина Л.Я., Зиганшина Л.Е. Рациональное использование лекарственных средств: вклад в развитие систем здравоохранения. Казанский медицинский журнал. 2012. 93 (5): 803—806.

7. WHO. How to investigate drug use in health facilities: selected drug use indicators — EDM research series No. 007 1993 [cited 29.11.10]. Available at: http://apps. who.int/medicinedocs/en/d/Js2289e/3.1.html#Js2289e. 3.1/.Site is active at 27.10.2016.

8. WHO. Promoting rational use of medicines core components (WH0\EDM\2002.3). World Health Organization, 2002. Available at: http://apps.who.int/medicine-docs/en/d/Jh3011e/ Site is active at 27.10.2016.

9. Ross-Degnan D., Laing R., Quick J., Hassan Mohamed Ali, David Ofori-Adjei, Lateef Salako, Budiono Santoso. A strategy for promoting improved pharmaceutical use: The international network for rational use of drugs. Original Research Article. Social Science & Medicine. 1992. 35 (11): 1329—1341.

10. Введение в исследование потребления лекарственных средств. Всемирная Организация Здравоохранения. Киев: Морион, 2001. 51. Доступно по: http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/85319/1/924156234X_rus.pdf. Ссылка активна на 27.10.2016.

11. WHO. Guidelines for Developing National Drug Policies. Geneva: World Health Organization, 1988. Available at: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js19151en/ Site is active at 27.10.2016.

12. Laing R.O., Hogerzeiland H.V., Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health policy and planning. Oxford University Press. 2001. 16 (1): 13—20.

13. Зиганшина Л.Е., Ниязов Р.Р., Зиганшин А.У. Концепция основных лекарств и этические критерии Всемирной организации здравоохранения продвижения лекарств: история и уроки для развития отечественной фармацевтической отрасли. Казанский медицинский журнал. 2013; 94 (1): 95—100.

14. Молдахметова Б.С., Ахимова А.Д., Гурцкая Г.М., Ай-сина Ж.Т. Современные подходы к практике назначения лекарственны средств в амбулаторно-поликлини-ческих организациях Республики Казахстан. Журнал «Менеджер здравоохранения Республики Казахстан». 2013; 2 (7):68—74.

15. Абельгазина Д.С., Жусупова Г.К., Кабдуллина Р.С. и др. Результаты внедрения практики рационального назначения лекарственных средств в Республике Казахстан. Журнал «Менеджер здравоохранения Республики Казахстан». 2014; 4 (13): 26—31.

16. Макалкина Л.Г., Жусупова Г.К., Есбатырова Л.М. и др. Анализ практики назначения лекарственных средств на амбулаторном уровне в Республике Казахстан за период 2011—2014 гг. Журнал «Астана медици-налы? журналы». 2015; 3: 145—153.

17. Hogerzeil H.V., Bimo, Ross-Degnan D., Laing R.O., Ofori-Adjei D., Santoso B., Azad Chowdhury A.K., Das A.M., Kafle K.K., Mabadeje A.F.B., Massele A.Y. Field tests for rational drug use in twelve developing countries. Original Research Article. The Lancet. 1993; 342 (8884): 1408—1410.

18. Ola A. Akl, MBBSa, Azza A. El Mahalli, MBBSb, Ahmed Awad Elkahky, MBBSc and Abdallah Mohamed Salem, MBBSc. WHO/INRUD drug use indicators at PHC centers in Alexandria, Egypt. Journal of Taibah University Medical Sciences. 2014; 9 (1): 54—64.

19. Guidance on international nonproprietary names (INN). Available at: http://www.who.int/medicines/services/ inn/innguidance/en/. Site is active at 27.10.2016.

20. WHO. Containing anti-microbial resistance. WHO Report 2005. Geneva. Available at: http://www.who.int/ management/anmicrobialresistance.pdf. Site is active at 27.10.2016.

21. Otto Cars, Sigvard Molstad, Arne Melande. Variation in antibiotic use in the European Union. Original Research Article. The Lancet. 2001; 357 (9271): 1851 — 1853.

22. P. Wiffen, M. Gill, J. Edwards, A. Moore. Adverse drug reactions in hospital patients: a systematic review of the prospective and retrospective studies Bandolier Extra (2002). Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2635959/ Site is active at 27.10.2016.

Сведения об авторах

Гульзира Кенжеевна Жусупова — клинический фармаколог, врач высшей категории, руководитель Лекарственного центра РГП «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, аспирант НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 010000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Орынбор, 8, офис 505. Тел.: 8 (7172) 618073, 8 (7172) 700950 доб. 10-39. E-mail: gulzira-1970@mail.ru

Сквирская Галина Петровна — доктор медицинских наук, профессор Института лидерства Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28; тел.: 89163864519; e-mail: gskvirskaya@mail.ru

About the authors

Gulzira Kenzheevna Zhussupova — clinical pharmacologist, physician of the highest category, Chiev of Drug Center's Rational Drug Use Department of The Republican state enterprise «Republican Center for Health Development» of the Ministry of Health and Social Development of the Republic of Kazakhstan, Postgraduate of Scientific Research Institute of Public Health and Healthcare Management of the SBEI of HPE I.M. Sechenov First Moscow Medical University. 010000, Astana, Orynbor street, 8, Office 505. Phone: 8 (7172) 618073, 8 (7172) 700950 (10-39). E-mail: gulzira-1970@mail.ru

Skvirskaya G.P. — MD, professor of the Institute of Leadership of the First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov; 109004, Moscow, 28 Alexander Solzhenitsyn street, m.: 89163864519; e-mail: gskvirskaya@mail.ru