Сетчатый эндопротез для лапароскопической герниопластики двусторонних паховых грыж

Полезная модель относится к медицине, а именно абдоминальной хирургии, и может использоваться при лапароскопической герниопластике двусторонних паховых грыж.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 100000 населения [1-6]. В структуре грыж передней брюшной стенки лидирующее место занимают паховые грыжи (66-75%). В развитых странах мира герниопластика при паховых грыжах достигает 10% от всех оперативных вмешательств. В России ежегодно оперируется порядка 180 тысяч больных паховыми грыжами [1, 7, 8, 9]. Частота рецидивов, при использовании классических способов герниопластики, то есть без использования сетчатых эндопротезов, достигает 14% после первичных операций [7, 8] и 30% при рецидивных грыжах [10-13], а при безнатяжных способах герниопластики этот показатель находится на уровне 1-3% [14].
Лапароскопическая герниопластика является методом выбора при двусторонней паховой грыже, вследствие значительно меньшей травматичности при использовании одного доступа и меньшей травме поверхностных тканей. Рецидивы при данной методике встречаются меньше, чем при традиционных методиках как натяжных, так и ненатяжных, и не превышают 2,2%. Однако в 25% случаев обращения пациентов после лапароскопической двусторонней герниопластики с подозрением на рецидив выявляется ранее отсутствовавшая у пациентов надпузырная грыжа [15]. Формирование плотного соединительнотканного каркаса при устранении дефекта задней стенки пахового канала, создают предпосылки для появления нового грыжевого выпячивания в надпузырной ямке. Впервые А. Рокитанский (A. Rokitanski) в 1861 году описал надпузырные внутренние грыжи. Входными воротами для них является надпузырная ямка. Грыжевые ворота располагаются между брюшиной и передней брюшной стенкой или между задней стенкой мочевого пузыря и брюшиной, ее покрывающей. Различают передние (hernia supravesicalis anterior) и задние (hernia supravesicalis posterior) надпузырные грыжи.
Использование раздельных сетчатых эндопротезов с целью укрепления передней брюшной стенки в паховых, бедренных и надпузырных областях нецелесообразно, так как по мере прорастания соединительной тканью материал сетчатого эндопротеза утягивается, образуя слабые места передней брюшной стенки и не выполняя каркасную функцию, что может привести к возникновению рецидивов грыж. При использовании стандартных однослойных сетчатых эндопротезов, выполненных из полипропилена, возможно развитие осложнений, таких как врастание сетчатого эндопротеза в стенку мочевого пузыря и развитие дизурических явлений.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран стандартный однослойный сетчатый эндопротез шириной 15 см и длиной 30 см, состоящий из полипропилена, используемый при лапароскопической герниопластике двусторонних паховых грыж [15]. Возможна установка вышеуказанного сетчатого эндопротеза как одним блоком, так и двумя.
К недостаткам стандартного однослойного сетчатого эндопротеза, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести риск возникновения рецидивов, а также риск врастания вышеуказанного сетчатого эндопротеза в стенку мочевого пузыря, вызванный выполнением данного эндопротеза из адгезивного материала, а именно полипропилена, что может привести к развитию дизурических явлений [16].
Задачей создания полезной модели является снижение рисков:
возникновения рецидивов;
врастания сетчатого эндопротеза в стенку мочевого пузыря;
развития дизурических явлений.
Техническим результатом, достигаемым с помощью заявляемой полезной модели, является разработка сетчатого эндопротеза, используемого при лапароскопической герниопластики двусторонних паховых грыж, обеспечивающего профилактику спаечного процесса в проекции мочевого пузыря.
Технический результат достигается тем, что в сетчатом эндопротезе для лапароскопической герниопластики двусторонних паховых грыж, состоящим из полипропилена и выполненным в форме прямоугольника, 1/3 часть вышеуказанного сетчатого эндопротеза, расположенная по его середине параллельно его меньшим сторонам, покрыта неадгезивным материалом из окисленной регенерированной целлюлозы с его висцеральной стороны, закрепленным на ней с помощью пленки, обладающей клеящими свойствами.
Полезная модель поясняется иллюстрирующим материалом: На Фиг. 1 представлено схематичное изображение заявляемого сетчатого эндопротеза, где
1 - сетчатый эндопротез;
2 - большие стороны сетчатого эндопротеза;
3 - меньшие стороны сетчатого эндопротеза;
4 - 1/3 часть сетчатого эндопротеза, расположенная по его середине параллельно его меньшим сторонам с висцеральной стороны.
Полезная модель работает следующим образом.
Под комбинированной анестезией после создания пневмоперитонеума устанавливают троакары в типичных точках при лапароскопической герниопластике (10 мм и 12 мм). Париетальную брюшину рассекают в зоне дефекта передней брюшной стенки слева направо, с переходом на противоположную стороны и тщательным выделением не только над всеми паховыми областями, но и надпузырной зоне. Для предбрюшинной аллопластики используют заявляемый сетчатый эндопротез (1) для лапароскопической герниопластики двусторонних паховых грыж, располагая его таким образом, чтобы большие стороны (2) сетчатого эндопротеза (1) были расположены параллельно верхним ветвям лобковых костей, а меньшие стороны (3) сетчатого эндопротеза (1) - перпендикулярно верхним ветвям лобковых костей, укрывая все паховые области передней брюшной стенки и надпузырную зону так, чтобы 1/3 часть сетчатого эндопротеза (4), расположенная по его середине параллельно его меньшим сторонам, укрывала надпузырную область. Сетчатый эндопротез фиксируют герниостеплером. После чего дефект брюшины ушивают на всем протяжении. Завершением операции является десуфляция, экстракция троакаров, ушивание троакарных послеоперационных ран.
Отличительные существенные признаки полезной модели и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом -  1/3 часть сетчатого эндопротеза для лапароскопической герниопластики двусторонних паховых грыж, расположенная по его середине параллельно его меньшим сторонам, дополнительно покрыта неадгезивным слоем из окисленной регенерированной целлюлозы с висцеральной стороны.
Оксиленная регенерированная целлюлоза - это материал, основанный на природном биополимере целлюлозе, полученный путем окисления соединениями азота, обладающий следующими свойствами: биосовместимость с тканями организма, нетоксичность, инертность, достаточная волокнистость, механическая прочность, нерастворимость в воде, неадгизивность.
Основной способ получения - окисление целлюлозы соединениями азота (например, оксид азота, жидкий азотноватый ангидрид). Исходным материалом для окисления может служить хлопковая, древесная и регенерированная целлюлоза. В процессе окисления возникают следующие реакции в молекуле целлюлозы: окисление первичный гидроксильных групп до альдегидных групп; окисление первичных гидроксильных групп до карбоксильных групп; окисление вторичных гидроксильных групп (в положении 2 или 3) до кетогрупп; одновременное окисление вторичных гидроксильных групп в положении 2 и 3 до альдегидных групп, сопровождающееся разрывом пиранового цикла элементраного звена. Оптимальным уровнем содержания карбоксильных групп составляет 16-24%. Содержание связанного азота не должно превышать 0,5 мас. %, что является необходимым условием использования окисленной целлюлозы в медицине.
Применяется окисленная регенерированная целлюлоза в качестве гемостатического препарата в виде сетки, марли или порошка, а также при изготовлении сетчатых эндопротезов для герниопластики в качестве неадгезивного покрытия.
Только 1/3 часть сетчатого эндопротеза, расположенная по его середине параллельно его меньшим сторонам, является проекцией мочевого пузыря, и этот участок, покрытый окисленной регенерированной целлюлозой, обладающей неадгезивными свойствами, защищен таким образом от формирования спаек. Оставшиеся части сетчатого эндопротеза не следует покрывать этим материалом, так как адгезивные свойства монослоя полипропилена, расположенного в боковых третях предлагаемой полезной модели, позволяют адекватно фиксировать лоскут брюшины, что препятствует ее отслойке и создает прочный каркас передней брюшной стенки. Поэтому покрытие оставшихся частей сетчатого эндопротеза окисленной регенерированной целлюлозой нецелесообразно, так как это не обеспечивает формирование адекватного каркаса, что может привести к риску рецидива грыжи.
Слой из окисленной регенерированной целлюлозы, закреплен на вышеуказанной 1/3 части сетчатого эндопротеза, с помощью пленки, обладающей клеящими свойствами, что обеспечивает прочную фиксацию.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи полезной модели.
Полезная модель была апробирована у 17 больных. В отличие от прототипа, возникновения рецидивов, а также врастания вышеуказанного сетчатого эндопротеза в стенку мочевого пузыря, и, как следствие, развития дизурических явлений, не наблюдалось.
Таким образом, впервые заявлен сетчатый эндопротез, используемый при лапароскопической герниопластики двусторонних паховых грыж, обеспечивающий профилактику спаечного процесса в проекции мочевого пузыря, что снизит риски:
возникновения рецидивов;
врастания сетчатого эндопротеза в стенку мочевого пузыря;
развития дизурических явлений.
Литература:
1. Седов В.Μ., Гуслев А.Б., Стрижелецский В.В., Гутенберг Г.М., Чуйко И.В., Бокарев В.В., Гиршович В.В. // Лапароскопическаягерниопластика при паховых грыжах. Санкт-Петербург, 1995.
2. Бижев, А.А. Место герниопластики по методике I. Lichtenstein в лечении паховых грыж: автор реф. дис.. канд. мед. наук / Бижев Α.А. М., 2002. - 23 с.
3. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудаков Μ.Н. // Хирургия. 2000. - №1.1. С.19-21.
4. Шептунов, Ю.М. Как завершить паховое грыжесечение? / Ю.М. Шептунов, Η.Ф. Долгов, П.В. Внуков // Новые технологии в хирургии: сборник трудов Международного хирургического конгресса (5-7 октября 2005 г. ). Ростов-на-Дону, 2005. - С.451
5. Nyhus, L.Μ. Inguinal hernia / L.Μ. Nyhus, Μ.S. Klein, F.B. Roger // Curent surgical problems. Mosby-YearBook, St. Louis. 1991; - №1: - P. 403.
6. Paganini, A.M. A randomized, controlled, clinical study of laparoscopic vs open tension-free inguinal hernia repair / A.M. Paganini, Ε.T. Lezoche, E. Carle et al. // Surg-Endosc. 1998. - Vol. 12 (7). - P. 979-986.
7. Ненатяжная герниопластика / под. ред. В.Η. Егиева. Μ., 2002. - 324 с.
8. Metzger, J. Mesh-plug operation a simple, rapid and complication-free technique for managing inguinal hernia / J. Metzger, C. Kruss, T. Kocher, et al. // Schweizmed.Wschr. 1998. - Vol. 19-128, №38. - P. 1401-1407.
9. С.И. Емельянов, А.В. Протасов, Г.М. Рутенбург // Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж // Медпрактика - М, 2000.
10. Феодориди Η.К. Предбрюшинная липома как фактор, способствующий развитию паховых грыж / Н.К. Феодориди // Амб. хирургия. 2002. - №1 (5). - С.46-47.
11. Хатьков, И.Е. Трудности лапароскопической герниопластики (обзор литературы) / И.Е. Хатьков, А.В. Протасов, А.Э. Фалькова // Эндоскоп, хирургия. 1999. - №3. - С.31-34.
12. Rulli, F. From Bassini to tension-free mesh hernia repair Review of 1409 consecutive cases / F. Rulli, M. Percudani, M. Muzi et al. // G. Chir. 1998. - Vol. 19, №6-7. - P. 285-289.
13. Коган А.С., Веронский Г.И., Таевский А.В. // Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж // Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1990
14. Баулин А.В., Митрошин А.Н., Никольский В.И., Нестеров А.В. Зюлькин Г.А. // Некоторые аспекты хирургии грыж брюшной стенки // Журнал «ИЗВЕСТИЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ. ПОВОЛЖСКИЙ РЕГИОН. МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ». Выпуск №4 / 2009.
15. Гордеев, С.А. Симультанные лапароскопические операции у больных с двусторонними паховыми грыжами / С.А. Гордеев // Хирург. - 2006. - №9. - С.22-31.
16. Паршников, В.В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой. / Паршиков В.В., Ходак В.А., Петров В.В., Дворников А.В., Миронов А.А., Самсонов А.А., Романов Р.В. // Фундаментальные исследования. - 2012. - №7 (часть 1) - С.159-163.
17. Геньш К.В., Базарнова Н.Г. Окисленная целлюлоза: получение, применение в медицине // Химия растительного сырья, 2014. №4. С.13-20.