Бесплодный брак

Бесплодный брак

Репродуктология

Наталья Александрова

Акушер-гинеколог, репродуктолог. Д.м.н., сотрудник НОЦ вспомогательных репродуктивных технологий им. Ф.Паулсена НМИЦ АГП им.В.И.Кулакова Минздрава России

Михаил Цурцумия:

Здравствуйте, уважаемые зрители, уважаемые слушатели, Сегодня поговорим об искусственном оплодотворении. И разобраться в этом вопросе к нам в гости пришла сотрудник научно-образовательного центра вспомогательных репродуктивных технологий имени Ф.Паулсена федерального государственного бюджетного учреждения научно-медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Минздрава России, самый молодой доктор медицинских наук, просто прекрасный специалист, мой близкий друг Александрова Наталья Владимировна.

Мы очень часто слышим в последнее время в средствах массовой информации и в социальных сетях разную информацию, поэтому хотелось бы развеять некоторые мифы, которые крутятся вокруг экстракорпорального оплодотворения и репродуктивных технологий, и ответить на горячие вопросы. А начнем мы с истории, когда это все началось, когда ЭКО стало доступным и сколько времени оно существует в помощь нашим пациенткам, в помощь такого страшного слова, как бесплодный брак.

Наталья Александрова:

Разработка вспомогательных репродуктивных технологий заняла очень много времени, и лишь в 1978 году она закончилась удачно, когда 25 июля 1978 года в Англии родилась девочка в результате вспомогательных репродуктивных технологий. А в нашей стране вспомогательные репродуктивные технологии успешно закончились в 1986 году, когда родилась девочка Лена Донцова, ее мама тоже страдала бесплодием, и благодаря специалистам нашего центра был рожден ребенок с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Вспомогательные репродуктивные технологии имеют достаточно разные направления. Это и традиционное ЭКО, и ИКСИ, когда присоединяется мужской фактор бесплодия, это различные программы донорских ооцитов, яйцеклеток, программа вспомогательного материнства, то есть это целая линейка достаточно больших технологий, которые продолжают разрабатываться, усовершенствуются биологические методики, среды культивирования. В настоящее время достигается отметка 10 миллионов детей в мире, которые родились с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

В нашей стране несколько более скромные цифры, потому что официальная статистика начала вестись с середины 90-х годов. Но к сегодняшнему моменту число детей, родившихся с помощью этой технологии, достигает 800 тысяч. Наша страна входит в пятерку лидеров стран, в которых эта технология используется. Ежегодно в стране проводится порядка 120 тысяч циклов ЭКО. Это и традиционные ЭКО, ИКСИ, донорские программы и суррогатное материнство. Порядка 30 тысяч детей ежегодно рождается с помощью этой технологии. Методика не новая, она имеет 40-летнюю историю, но каждый раз на приеме пациентки задают одни и те же вопросы: как это влияет на здоровье, на будущее потомства, онкологическая настороженность.

Михаил Цурцумия:

Мы входим в пятерку лидеров, которые используют вспомогательные репродуктивные технологии, среди европейских стран. У нас так плохи дела, так много бесплодия, что мы в лидерах по применению данной технологии, или мы просто понимаем, что за этим будущее и пытаемся развивать новые технологии?

Наталья Александрова:

У нас достаточно большая страна, потому что если рассчитывать количество циклов на миллион населения, то мы уже в эту пятерку не входим. У нас порядка 800 циклов на миллион населения, это не самые лучшие показатели результативности. Но из-за того, что у нас большая страна, то количество циклов с каждым годом растет.

В среднем частота бесплодия приближается к 20 процентам, это в среднем показатель европейских стран, но с каждым годом несколько меняется структура бесплодия. Если раньше в основном женский фактор превалировал, то сейчас увеличивается ежегодно количество мужского фактора.

Михаил Цурцумия:

Я хотел акцентировать на этом внимание, это не что миф, но самое распространенное мнение, особенно у мужчин, что если женщина не может забеременеть, то это же она не может забеременеть, а я-то что. Мое видение немножко может разнится с официальной статистикой, но я не верю в пары, когда виноват только один. Процентное соотношение вины – это другая история, но мне кажется, что всегда виноваты двое. Не бывает так, что у одного все хорошо, у другого все плохо.

Наталья Александрова:

Поэтому мы, репродуктологи, приветствуем, когда на прием приходит не одна женщина, а приходит пара, и вопрос можно уже решать комплексно. В структуре женского бесплодия традиционно, когда изобретался метод ЭКО, он изобретался принципиально для трубно-перитонеального фактора, когда женщина не может забеременеть, когда у нее проблемы с трубами, либо непроходимость, либо отсутствие этих труб, из-за того, что были различные оперативные вмешательства, в том числе внематочная беременность. Сейчас структура бесплодного брака несколько поменялась, то есть чистого трубно-перитонеального фактора встречается очень мало, в основном это сочетанная патология с миомой матки, с аденомиозом, мужскими факторами.

Михаил Цурцумия:

Для того чтобы развивать направление в объеме репродуктивных технологий или экстракорпорального оплодотворения, пусковым механизмом являлась чисто анатомическая невозможность забеременеть. А дальше, уже поняв, что это имеет под собой больший спектр возможностей, начали распространять.

Наталья Александрова:

И даже если мы коснемся документации, приказов нашего Минздрава, например, если у пациентки не выявлен фактор бесплодия, но бесплодие лечится в течение 6 месяцев, и беременность не наступает, то это уже является показанием к рассматриванию и направлению пациентки на экстракорпоральное оплодотворение без четко установленной причины бесплодия.

Михаил Цурцумия:

Я хочу, чтобы мы акцентировали чуть больше внимания на мужских факторах, которые тоже являются основополагающими для бесплодного брака, и понять, что не всегда виновата только женщина.

Наталья Александрова:

Официальной статистики нет, но этот процент приближается к 30, если берем 100 процентов все причины бесплодия. 70 процентов женский, до 30 процентов мужской фактор. И в связи с этим в последнее время достаточно высокий процент ИКСИ делается, когда уже в ходе вспомогательных репродуктивных технологий отбирается самый лучший сперматозоид и вводится в яйцеклетку. Частота этого метода в последнее время достаточно высокая за счет того, что высокое обнаружение мужского фактора бесплодия.

Михаил Цурцумия:

Вы сказали, что отбирается самый лучший, но надо понимать, что лучший сперматозоид из того, что есть, и не факт, что то, что есть, является лучшим.

Наталья Александрова:

Работаем с тем материалом, который есть, но пытаемся из этого сделать максимум. Отбираем лучший сперматозоид из той спермограммы, которая у нас есть.

Михаил Цурцумия:

Молодеет ли бесплодный брак?

Наталья Александрова:

Трудно сказать статистику по всей стране, но достаточно большой процент девочек до 30 лет, которые сталкиваются с проблемой преждевременного выключения функции яичников. Это может быть и ятрогенный фактор, который обусловлен в предыдущем оперативными вмешательствами, в том числе и на органах малого таза, и эти девочки сталкиваются с этой проблемой, потому что такое понятие, как овариальный резерв, который женщине закладывается с рождения, и дальше на протяжении жизни он расходуется, к моменту обращения девочек до 30 лет он достаточно большой. Но ятрогенный фактор, именно хирургическое лечение, тоже не ведущее место занимает, здесь все-таки большой процент снижения овариального резерва за счет сопутствующих патологий: иммунопатология, патологии щитовидной железы, и достаточно большой процент вообще не установлены причины. Начинаешь спрашивать пациентку, наблюдались ли у родственниц по материнской линии такие проблемы, они говорят, что нет. То есть очень большой процент девочек, у которых идет резкое снижение овариального резерва, но пациенты достаточно активно ведут себя в том же самом интернете, они начинают читать об этой проблеме, не обсуждают этот друг другом, а идут к врачу, и уже исходя из той ситуации, которая есть, мы стараемся им помочь.

Михаил Цурцумия:

Давайте скажем про то, когда супружеской паре стоит задуматься о том, чтобы не просто обратиться к врачу, потому что большинство наших пациенток боится слова ЭКО, это больше крик о помощи, о безысходности, когда уже все возможности использованы: «Ну ладно, так и быть», – вот так это выглядит, когда она уже психологически смирилась, но мне не хочется, чтобы они мирились с этой возможностью, хотя у нас есть достаточно большое количество фактов самопроизвольного наступления беременности после процедуры ЭКО и родов.

Наталья Александрова:

Здесь, может быть, срабатывает и психологический момент. Официально бесплодие в паре – это не наступление беременности в течение 1 года. Но есть небольшая оговорка, что если женщина старше 35 лет, то этот период сокращается до 6 месяцев. Поэтому если в паре в течение года не наступает беременность, то необходимо предпринимать какие-то попытки, пусть это не обращение к репродуктологу, но это обращение к врачу женской консультации, дальше уже выяснение, почему этого не происходит. Но если женщина обращается к врачу, то и мужчина параллельно идет к урологу, андрологу, чтобы со своей стороны исключить вероятность.

Михаил Цурцумия:

Например, супружеская пара до 35 лет, в течение года регулярной половой жизни, причем регулярная половая жизнь должна быть не раз в год, а регулярно, беременность не наступает. Пришли мы к врачу женской консультации, каков рутинный объем обследований? Что должно щелкнуть после определенного объема обследований у врача женской консультации, чтобы он сказал: «Ребятя, здесь мои полномочия заканчиваются и начинаются полномочия репродуктолога, который вас проконсультирует о необходимости или возможности проведения той или иной процедуры»?

Наталья Александрова:

Начинается с рутинного обследования, взятия различных анализов на инфекции, осмотр шейки матки. И здесь ключевой точкой является ультразвуковое исследование, которое делается на уровне женской консультации, и в определенном объеме гормональное обследование. Вот эти базовые исследования, которые на этапе амбулаторного приема могут либо снять какие-то вопросы, либо направить пациентку на дальнейшее обследование.

Дальше уже идет обследование проходимости маточных труб, и это уже включает возможности либо женской консультации, либо, если возможность отсутствует, направление к репродуктологу, и с полным перечнем обследований, анализов пациентка может обратиться к репродуктологу. Желательно, чтобы это была пара, показатели спермограммы или консультация уролога, чтобы дальше мы могли двигаться по какому-либо сценарию. Необязательно ЭКО, на первом этапе возможно инсеминации делать, для этого есть все условия.

Михаил Цурцумия:

После года неудачных попыток забеременеть врач женской консультации, врач первичного амбулаторного звена должен ее готовить и обследовать для похода к репродуктологу. Учитывая, что это не просто процедура, в результате которой начинают беременеть, а это лечебная процедура, любая лечебная процедура имеет как группу включения, так и группу исключения.

Наталья Александрова:

Перед включением в программу пациентка должна быть разносторонне обследована, это четко регламентируется в нашей стране 107-м приказом, и там есть перечень обследований как для женщин, так и для мужчин, там идет обследование даже не только репродуктивной системы, но и в целом здоровья женщины, потому что мы должны понимать, насколько женщина здорова и может ли она в случае успешного наступления беременности в дальнейшем 9 месяцев вынашивать эту беременность, которая завершится рождением здорового ребенка, потому что наступление беременности – это лишь первый промежуточный этап, конечной целью является рождение здорового полноценного ребенка. Поэтому обследование очень большое.

Показанием к вспомогательным репродуктивным технологиям может быть не только невозможность забеременеть, есть ряд генетических заболеваний, которые могут быть решены только с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Если у пары прослеживается заболевание, которое может либо через супругу передаться потомству, либо через мужчину, то тогда на помощь приходят вспомогательные репродуктивные технологии, потому что они позволяют делать полногеномное исследование эмбриона перед его подсадкой в полость матки. Этот фактор тоже не нужно забывать.

Михаил Цурцумия:

Мы выбираем лучший сперматозоид из того, что имеем, и мы сможем посмотреть генетический набор. Можем ли мы быть уверены, что при процедуре ЭКО тот эмбрион, который будет подсажен, будет в той или иной степени обследован на возможность тех или иных генетических нарушений? Подсадят ли мне в перспективе здорового ребенка?

Наталья Александрова:

Генетическое исследование не входит в перечень базовой программы ЭКО, это дополнительный анализ, к нему должны быть определенные показания. Преимплантационно-генетическое тестирование – это достаточно широкое понятие. Здесь можно смотреть на наличие анеуплоидии, нет ли дополнительных или лишних наборов хромосом у данного эмбриона, это одно показание. Второе – если есть генетическое заболевание, которое прослеживается в семье, то это преимплантационное генетическое тестирование на наличие моногенных заболеваний, это уже другой вид генетического исследования.

Есть перечень анализов, которые обязательно все пары сдают, а есть анализы дополнительные, они уже зависят от каждой клинической ситуации. И если в кариотипе мужчины или женщины находят структурные перестройки, то есть отклонения от хромосомного набора, тогда это уже третье показание для преимплантационного генетического тестирования. Мы уже выбрали спектр моментов, когда это тестирование должно проводиться. Оно не показано всем поголовно парам.

Если говорить о тестировании на анеуплоидию, на набор хромосом, то здесь ключевым моментом является возраст женщины. У пациенток старше 35 лет рекомендуется проводить, всем парам, перешедшим этот рубеж. Если есть неудачные попытки ЭКО 2 и более, это тоже является показанием к преимплантационному генетическому тестированию на анеуплоидию. Также если есть неразвивающиеся беременности в анамнезе, привычное невынашивание, это две и более беременности. И если есть выраженные нарушения в сперматогенезе, то есть нарушение уже по мужскому фактору, тогда тоже рекомендуется проведение этого генетическим исследования.

Михаил Цурцумия:

Я работаю в акушерском стационаре, вижу достаточно большое количество пациенток, у которых беременность наступила в результате ЭКО. И если 5-7-10 лет назад это были в основном двойни и тройни, то сейчас это один ребенок. Что изменилось? Мы что-то пересмотрели, поменяли взгляд на многоплодную беременность в результате ЭКО?

Наталья Александрова:

Многое за последнее время изменилось, и весь мир идет к тому, что уже пересаживать не два эмбриона, а один. В нашем центре перенос одного эмбриона – это практически 70 процентов случаев. То есть из тех эмбрионов, которые есть, отбирается самый лучший и переносится. Это стало возможно за счет достаточно хорошо развитых эмбриологических методик, то есть хорошие методики замораживания, быстрая заморозка эмбрионов, они хорошо это переносят, поэтому пациентке в том цикле, когда проводилась стимуляция, переносится один эмбрион, остальные замораживаются. И если раньше процент многоплодной беременности превышал 30-40, и это были патологические беременности, то сейчас, если пациентка соматически здорова, мы рассматриваем, если это трубно-перитонеальный фактор, пациентка сохранна с соматической точки зрения, то эта беременность будет протекать более благоприятно.

Михаил Цурцумия:

Вы говорите, что берете самые лучшие эмбрионы, остальные замораживаете. Что это такое?

Наталья Александрова:

Мы не проговорили, какие этапы существуют. На первом этапе проводится стимуляция суперовуляции женщины и вводятся гормональные препараты, созревает не один фолликул, а несколько. Это происходит примерно в течение двух недель. Затем происходит забор.

Михаил Цурцумия:

Если мы делаем суперовуляцию, это снижает овариальный резерв?

Наталья Александрова:

Нет, это не влияет на овариальный резерв, мы гормонально влияем на те фолликулы, которые уже имеются и которые пошли в рост. На глубоко спящие фолликулы мы не можем оказать влияния, у них нет рецепторов к тем гормонам, которые мы назначаем.

Михаил Цурцумия:

Получается, они тоже будут вместе с доминантным расти?

Наталья Александрова:

Те фолликулы, которые уже пошли в рост, подвержены действую этих гормональных препаратов. Овариальный резерв – это те фолликулы, которые еще не имеют рецепторов, это спящие фолликулы, мы на них не влияем.

Постепенно переходим ко второму этапу – забор ооцитов, затем происходит оплодотворение ооцитов, получается эмбрион. И третий этап чисто биологический. В настоящее время он длится примерно 5 дней, и на 5 сутки переносится эмбрион в полость матки. Раньше это были 3-и сутки, но так как были несколько другие возможности культивирования и эмбриологические методики, сейчас уже культивирование проводится до 5-го дня и затем производится перенос эмбрионов в полость матки. Остальные эмбрионы замораживаются, причем сейчас техника криоконсервации настолько развита, что заморозке с последующим размораживанием подвергаются практически 98 процентов эмбрионов. Они при размораживании хорошо себя ведут в дальнейшем и способны быть перенесены в полость матки.

Михаил Цурцумия:

Но это, безусловно, особые условия содержания, хранения. Некий банк оплодотворенных яйцеклеток в случае, если что-то не получится.

Наталья Александрова:

Для того чтобы в следующем этапе, когда пациентка вступает в протокол, не подвергать гормональной стимуляции. Мы приходим в этот банк, берем эмбрионы и производим уже их перенос на более спокойном гормональном фоне.

Михаил Цурцумия:

Что такое консервация, это какой-то холодильник?

Наталья Александрова:

Для того чтобы попасть в холодильник, их охлаждают до определенной температуры, причем это происходит сверхбыстрым методом, поэтому они себя очень хорошо чувствуют, практически не изменяется их структура и они хорошо размораживаются. Происходит специальное охлаждение, и затем в определенных условиях они хранятся.

Михаил Цурцумия:

Коль уж мы затронули тему многоплодной беременности, достаточно распространенная фраза «редукция одного из». В каких случаях и есть ли это на сегодняшний день?

Наталья Александрова:

На сегодняшний день это есть, но в разы меньше, чем это было ранее, потому что мы переносим один эмбрион. В отдельных случаях пациентки категорически против редукции одного из эмбрионов. Часто это происходит, если более двух эмбрионов.

Михаил Цурцумия:

Что должно сподвигнуть репродуктолога, чтобы подсадить 2-3-4 эмбриона? Недавно была беременность четверней в Балашихинском перинатальном центре.

Наталья Александрова:

Сказали, что это самопроизвольная беременность. Даже при переносе одного эмбриона он может раздробиться и могут образоваться 2 плода. Если мы переносим 2 эмбриона, то тогда возможно 3. Нам нужен здоровый ребенок, это физиологическая одноплодная беременность, двойня не относится в физиологичекой беременности.

Михаил Цурцумия:

Если подумать математическим умом, то есть определенный процент успеха у любой из этих процедур. Этот процент варьирует, много факторов, но чем больше подсаживаем, тем больше вероятность, что одного мы точно доносим. Подсаживаем одного – вероятность меньше. Или я ошибаюсь?

Наталья Александрова:

Я скажу, как происходит в нашей клинике. 3 точно не переносим, и на эту результативность влияет насколько оснащена лаборатория ЭКО. В тех лабораториях, клиниках, которые зарекомендовали себя в России, правила и европейские тенденции сохраняются, то есть это перенос одного эмбриона, по некоторым показаниям двух эмбрионов.

Михаил Цурцумия:

Перенос двух эмбрионов – это показание?

Наталья Александрова:

Это показание, все зависит от клинической ситуации, обговаривается с пациенткой, в некоторых случаях допускается перенос и двух эмбрионов.

Михаил Цурцумия:

Самый муссируемый вопрос – дети, рожденные в результате экстракорпорального оплодотворения, бесплодны. Ведется ли какая-то статистика не столько бесплодности, а сколько прибегания к тому же самому ЭКО у этих детей?

Наталья Александрова:

Не могу сказать по поводу наличия официальной статистики, но если вернемся к случаю в нашей стране, эта девочка, Лена Донцова, уже счастливая мама ребенка, который был зачат естественным путем без искусственного оплодотворения, и этот факт говорит о том, что у этих дети нет нарушений фертильности.

Михаил Цурцумия:

Но это же всего одна из 10 миллионов. А если взять эти 10 миллионов и сравнить их с общей популяцией?

Наталья Александрова:

Я не знаю, насколько делались такие глобальные исследования, отдельные регистры есть, особенно они развиты в европейских северных странах, это страны Скандинавии, там не отмечено, что у детей, которые рождены с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, нарушения фертильности.

Михаил Цурцумия:

После переноса надо еще до какого-то срока доносить, это требует определенного медицинского сопровождения?

Наталья Александрова:

Здесь важна преемственность между специалистом-репродуктолог и врачом, который в последующем будет наблюдать данную беременность. Насколько есть эта преемственность, насколько специалист, который в последующем ведет беременность, осведомлен о необходимости гормональной поддержки. Но в настоящее много специалистов, которые не только чисто репродукцией занимаются, но в дальнейшем уже наблюдают эту женщину и ведут беременность.

Михаил Цурцумия:

Экстракорпоральное оплодотворение всегда в гормональном сопровождении?

Наталья Александрова:

В первом триместре это стопроцентно гормональная поддержка.

Михаил Цурцумия:

Если это было в естественном цикле, например, трубно-перитонеальный фактор, мы посадили, все равно гормональная терапия?

Наталья Александрова:

Да, гормональная терапия. Я хотела поделиться информацией: 28 сентября 2019 года в рамках института репродуктивной медицины, который находится на базе центра Кулакова по адресу Опарина, дом 4 будет проходить День открытых дверей для пациентов. Это будет комплексная консультация пациентов со стороны репродуктолога, генетика, эмбриолога, абсолютно бесплатно, плюс будут предложены специальные программы, условия, поэтому следите за анонсами, приходите, мы вас всех будем ждать.

Михаил Цурцумия:

Огромное спасибо за сегодняшний вечер, я очень надеюсь, что мы с Вами еще раз встретимся в этой студии. Пожелаем нашим пациенткам поменьше с Вами встречаться и побольше со мной. До новых встреч в эфире.