СПОСОБ ЛИГАТУРНОЙ ФИКСАЦИИ В ТРАХЕЕ ЛИНЕЙНОГО ЭНДОПРОТЕЗА
METHOD OF LIGATURE FIXATION OF LINEAR ENDOPROSTHESIS IN TRACHEA

Предлагаемый способ относится к медицине, в частности к хирургии, и предназначен для лечения больных с рубцовым стенозом трахеи. На ранних стадиях развития стеноза относительно широко применяется эндоскопическая реканализация суженного участка трахеи путем его бужирования и удаления выступающей в просвет трахеи грануляционной и молодой фиброзной ткани. В целях профилактики развития рестеноза в трахею вводят протектор в виде эндопротеза (Паршин В.Д., Гудовский Л.М., Русаков М.А. Лечение рубцовых стенозов трахеи. // Хирургия. - 2002. - №3. - с.25-32).
Предложено много модификаций эндопротезов (стентов) трахеи. Но практически все они обладают общим недостатком: недостаточно фиксируются в трахее на месте введения. Они почти неизбежно мигрируют, вплоть до самоудаления через рот при кашле. Плотно введенный в трахею эндопротез вызывает пролежни и последующие рестенозы. Лучшим из известных признан линейный эндопротез (стент) с гладкой поверхностью, покрытой силиконом. Но фиксация этого стента в трахее особенно затруднительна. Применяются разные варианты лигатурной фиксации. Нить, закрепленная на стенте (эндопротезе), проводится наружу через стенку трахеи и мягкие ткани шеи. Именно этот этап операции технически наиболее сложный.
В качестве прототипа избран способ лигатурной фиксации эндопротеза, описанный Зенгером В.Г., Наседкиным А.Н., Паршиным В.Д. в монографии "Хирургия повреждений гортани и трахеи". - М.: - Медкнига. - 2007 (с.250-251). Для фиксации эндопротеза выполняют ряд последовательных манипуляций. Чрескожно на шее в просвет трахеи вводят толстую иглу или тонкий троакар, через которые могут проходить эндоскопические биопсийные щипцы. По этой игле в трахею проводят монофиламентную нить, которую под контролем бронхоскопа захватывают биопсийными щипцами и выводят наружу через рот. Эту нить закрепляют на эндопротезе, прошивая его насквозь через стенки и просвет. Вторую толстую иглу (троакар) чрескожно вводят в трахею на расстоянии 10 мм от предыдущего прокола. По второй игле в трахею проводят эндоскопические биопсийные щипцы. Рабочий конец щипцов извлекают через рот. Этими щипцами захватывают конец ранее выведенной наружу лигатуры и протягивают ее через иглу на шею. Эндопротез, насаженный на конец жесткого бронхоскопа, вводят в трахею, одновременно подтягивая за выведенные на шею оба конца фиксирующей лигатуры. Эндопротез устанавливают в необходимую позицию, а бронхоскоп извлекают. Оба конца лигатуры связывают друг с другом, а образовавшийся узел погружают под кожу на шее.
Недостатком прототипа является то, что:
1. Для проведения лигатуры применяется игла большого диаметра, типа тонкого троакара (внутренний диаметр не менее 2 мм, наружный - около 3 мм), через просвет которой можно провести эндоскопические биопсийные щипцы. Два прокола такой иглой причиняют избыточную травматизацию стенки трахеи и расположенной на ней щитовидной железы, повышая вероятность возникновения кровотечения и последующего роста грануляций на месте повреждения трахеи.
2. Сквозное прошивание эндопротеза фиксирующей лигатурой способствует последующей задержке вязкой мокроты в его просвете, нарушению дыхания и развитию гнойного трахеобронхита.
3. Конец фиксирующей лигатуры дважды проводится в просвете трахеи и через ротовую полость, вследствие чего нить обильно загрязняется микробами. Закрепляющий узел этой лигатуры затем погружается под кожу шеи, создавая реальную угрозу развития нагноения окружающих тканей.
Для эндопротезирования трахеи нами был ранее предложен оригинальный линейный стент (Маслов В.И., Ефремов С.И., Малышев В.Е., Лунгу Н.И. Стент для интубационного эндопротезирования трахеи. // Свидетельство на полезную модель РФ №26922 - 2002. - Бюл. №1). В этом стенте (эндопротезе) фиксирующая лигатура заранее циркулярно проведена в толще его стенки без выхождения нити на внутреннюю поверхность стента.
Предлагаемый способ фиксации линейного эндопротеза в трахее заключается в следующем. Иглой для внутривенных вливаний чрескожно прокалывают трахею в области шеи, через иглу проводят леску. После чего иглу удаляют, а по леске, используя методику Сельдингера, в трахею вводят сосудистый микрокатетер, применяемый для внутривенных вливаний. Конец катетера с помощью бронхоскопа захватывают биопсийными щипцами в трахее и выводят через рот наружу. На расстоянии 5-7 мм от предыдущего прокола трахеи пунктируют ее другой иглой и аналогичным способом проводят второй сосудистый катетер.
Затем концы стерильной фиксирующей лигатуры стента с помощью пинцета проводят ретроградно через соответствующие сосудистые микрокатетеры на шею. Это показано на фиг.1, где 1 - эндопротез трахеи; 2 - циркулярная фиксирующая лигатура эндопротеза; 3 - конец выведенного через рот микрокатетера; 4 - микрокатетеры в полостях гортани и трахеи; 5 - канюля микрокатетера с проведенной фиксирующей лигатурой. Эндопротез насаживают на конец жесткого бронхоскопа и вводят в трахею, одновременно подтягивая его за фиксирующие лигатуры вместе с микрокатетерами. Тем самым исключается непосредственный контакт лигатуры со слизистой оболочкой полости рта и предотвращается микробное загрязнение нити. После установки эндопротеза на необходимом уровне в трахее сосудистые катетеры извлекают. Выведенными концами фиксирующей лигатуры прошивают насквозь наружный трубчатый "якорь", представляющий собой отрезок полихлорвиниловой трубки, который устанавливают на передней поверхности шеи. С некоторым натяжением лигатуры завязывают на "якоре". Завершение фиксации эндопротеза показано на фиг.2, где 1 - эндопротез, установленный в трахее; 2 - циркулярная фиксирующая лигатура эндопротеза; 6 - трубчатый "якорь" (в поперечном разрезе)
Примером положительного результата практического применения предлагаемого способа лигатурной фиксации эндопротеза в трахее может быть следующее наше наблюдение.
Больной К-ов, 69 лет, история болезни №7963, поступил в клинику в апреле 1996 года. В другом лечебном учреждении он был оперирован по поводу хронического холецистита. На вводном наркозе при интубации случайно была повреждена трахея в шейном отделе. Больного срочно перевели в центр грудной хирургии. Было решено воздержаться от срочной операции. Проводилось консервативное лечение. Рана трахеи зажила, однако развился рубцовый стеноз трахеи с нарастающим затруднением дыхания. Через месяц после повреждения трахеи произвели эндоскопическое протезирование ее ранее предложенным линейным стентом, наружный диаметр которого 14 мм. Эндопротез фиксирован лигатурой, проведенной через мягкие ткани шеи и закрепленной к наружному трубчатому якорю. При проведении концов фиксирующей лигатуры через трахеальную стенку наружу были использованы предварительно установленные в трахею сосудистые микрокатетеры, т.е. предлагаемым нами способом. Восстановилось нормальное дыхание через эндопротез. Больной выписан на амбулаторное лечение. При контрольной трахеоскопии, произведенной через полгода, эндопротез удален. На месте бывшего стеноза сформировалась ригидная трубка трахеи, покрытая эпителием. Год спустя - признаков рестеноза нет. Дыхание свободное.
Таким образом, предложенный способ позволяет осуществить эндопротезирование трахеи с атравматичной лигатурной фиксацией эндопротеза и обеспечением асептических условий проведения в тканях фиксирующей лигатуры. У 15 больных была применена лигатурная фиксация эндопротеза. Ни у одного больного не наблюдалась спонтанной миграции эндопротеза в трахее. Не было также задержки мокроты в просвете эндопротеза, гнойного воспаления тканей и разрастания грануляций вокруг проведенной фиксирующей лигатуры.
Клиническое применение предлагаемой методики лигатурной фиксации эндопротеза в трахее подтвердило ее эффективность. Снижается травматизация трахеи и мягких тканей шеи, предотвращается развитие гнойного воспаления тканей вокруг проведенной лигатуры. Полученные результаты позволяют рекомендовать эту методику к внедрению в лечебную практику.