Способ лапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка с формированием прикрытой перфорации
METHOD FOR LAPAROSCOPIC SUTURING OF PERFORATED GASTRIC ULCER WITH FORMATION OF COVERED PERFORATION

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопическим способам ушивания перфоративной язвы желудка и может быть использовано в хирургической практике медицинских учреждений со стационарами хирургического профиля.
Известен открытый способ ушивания перфоративной язвы (Zollingers atlas of surgical operations, Eighth Edition, стр. 48. McGraw-Hill, Medical Pub. Division, 2003) Сущность данного способа - аналога заключается в следующем. После выполнения анестезии выполняют лапаротомию. Печень отводят вверх ретрактором. Содержимое из брюшной полости аспирируют. Накладывают три шва нитью ПДС 3,0 через подслизистую оболочку на одной стороне (с распространением над язвой) на соответствующее расстояние с другой стороны язвы. Этому способу-аналогу присущи определенные недостатки, а именно: после такого ушивания перфоративной язвы может развиваться несостоятельность ушивания, что приводит к повторной операции. Так же вышеуказанный метод деформирует желудок рубцами, в связи с чем может развиться стеноз выходного отдела желудка
Известен способ при которой перфоративное отверстие тампонируют сальником по Опелю - Поликарпову (Шалимов А.А., Полупан В.Н., «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке» стр 203, Издательство «Медицина», Москва, 1975 г.). Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Излившееся желудочное содержимое удаляют марлевыми салфетками и аспиратором. Затем приступают к осмотру желудка и 12-перстной кишки. Обнаружив место перфорации, область расположения язвы ограничивают марлевыми салфетками. Перфоративное отверстие временно прикрывают салфеткой. Затем берут участок сальника на ножке, равный по толщине диаметру перфоративного отверстия, и прошивают у свободного конца 2-мя кетгутовыми нитями. Концы нитей проводят через перфоративное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри наружу, отступая на 1-2 см от края перфоративного отверстия с одной и другой стороны. При натягивании нитей сальник погружается в просвет желудка и тампонирует перфоративное отверстие. Концы нитей завязывают, а по краям язвы накладывают дополнительные узловые швы с захватыванием сальника. По совокупности существенных признаков, сходных с признаками заявляемого способа, данный аналог принимается за ближайший аналог - прототип. Прототипу также присущи определенные недостатки, а именно: данный метод деформирует желудок рубцами, в связи с чем может развиться стеноз выходного отдела желудка. После данной операции в просвете желудка остается фрагмент большого сальника, который может создавать определенные неудобства при дальнейшем функционировании желудка.
Заявляемое изобретение «Способ лапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка с формированием прикрытой перфорации» имеет своей целью улучшение результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка при которых перфоративное отверстие расположено на передней стенке желудка.
При использовании изобретения достигается совокупность следующих важных технических результатов:
1) Снижается риск несостоятельности и количество послеоперационных осложнений
2) Снижается риск образования стенозов в послеоперационном периоде
3) Достигается быстрая послеоперационная реабилитация пациентов
Сущность способа лапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка с формированием прикрытой перфорации заключается в последовательном выполнении следующих шагов:
- сверху над пупком, делают первый прокол брюшной стенки, таким образом, чтобы длина прокола имела размер необходимый и достаточный для введения в брюшную полость 10 миллиметрового троакара.
- через первый прокол в брюшную полость вводят иглу Вереша и через нее, с помощью подсоединенного к ней, через выходной штуцер инсуфлятора, осуществляют пневмоперитонеум, нагнетая в брюшную полость углекислый газ
- после достижении в брюшной полости давления 10 мм ртутного столба, иглу Вереша извлекают, предварительно отсоединив от нее выходной штуцер инсуфлятора.
- в первый прокол устанавливают первый 10 мм троакар, к которому подключают выходной штуцер продолжающего функционировать инсуфлятора и через этот же троакар вводится лапароскоп.
- в правой мезогастрии делают второй прокол брюшной стенки; в которые устанавливают второй 10 мм троакар
- в левой мезогастрии делают третий прокол брюшной стенки, в который устанавливают 5 мм троакар
- используя эндовидеохирургическое оборудование находят перфоративное отверстие на передней стенке желудка.
- с помощью аспиратора, установленного в 5 мм троакар из брюшной полости, эвакуируют выпот
- аспиратор извлекают из троакара.
- через второй 10 мм троакар в брюшную полость с помощью иглодержателя вводят две хирургические нити длина каждой из которых составляет 250 мм.
- с помощью иглодержателя и диссектора выполняют две серозно-мышечные линии швов, расположенные сверху и снизу относительно перфоративного отверстия, отступая от него сверху и снизу по 20 мм., причем длина указанных линий швов выполняется такой величины, чтобы их проксимальные оконечности располагались на расстоянии в 40 мм от проксимального края перфоративного отверстия, а их дистальные оконечности располагались на расстоянии в 20 мм от его дистального края, кроме того, по обеим оконечностям линий швов оставляют свободные концы нитей.
- концы ниток на оконечностях верхней линии шва и на оконечностях нижней линии шва завязывают попарно узлами таким образом, чтобы при затягивании указанных узлов проксимальная, по отношению к перфоративному отверстию, часть желудка наложилась на это отверстие и прикрыла его собою, сформировав при этом складку-дубликатуру из передней стенки желудка.
- свободные концы нитей, оставшиеся после завязывания узлов, вместе с иголками срезают ножницами и извлекают из брюшной полости иглодержателем через второй 10 мм троакар.
- через второй 10 мм троакар в брюшную полость иглодержателем вводят еще две хирургические нити длинной по 120 мм.
- между ранее сформированными двумя узлами равноудалено накладывают еще два узловых шва между внешним краем складки - дубликатуры и стенкой желудка.
- оставшиеся после наложения последних узловых швов свободные концы нитей с иголками срезают ножницами и извлекают из брюшной полости иглодержателем через второй 10 мм троакар.
- выключают инсуфлятор, прекращая подачу газа в брюшную полость.
- извлекают все троакары.
- хирургической нитью швы накладывают на кожу в местах проколов.
Обозначенная сущность изобретения связана с заявленными техническими результатами следующим образом соответственно:
- риск несостоятельности и количество послеоперационных осложнений снижается в связи с тем, что перфоративное отверстие получается прикрытым проксимальной частью передней стенки желудка
- риск образования стенозов в послеоперационном периоде снижается в связи с отсутствием значительной деформации желудка, которая бывает при классических способах ушивания
- быстрая реабилитация пациентов достигается благодаря тому, что оперативное вмешательство выполняется лапароскопическим, т.е. мало инвазивным методом.
Сущность изобретения поясняется иллюстрациями
На Фиг. 1 схематично изображены места проколов передней брюшной стенки для установки троакаров.
На Фиг. 2 схематично изображен общий вид желудка с перфоративным отверстием и двумя серозно-мышечными линиями швов сверху и снизу от перфоративного отверстия.
На Фиг. 3 схематично изображен общий вид желудка с попарно завязанными оконечностями серозно-мышечных швов и двумя выполненными между ними узловыми швами.
На Фиг. 4 схематично изображен поперечный разрез складки - дубликатуры, сформированной в итоге лапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка.
Способ лапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка с формированием прикрытой перфорации осуществляют следующим образом:
Сверху над пупком, напротив желудка, как это представлено на Фиг. 1 делают первый прокол (1) брюшной стенки. Прокол осуществляют узким скальпелем, в направлении перпендикулярно к белой линии живота. Длина полученного в этом направлении прокола составляет 8÷10 мм, что является необходимым и достаточным для введения в брюшную полость 10 миллиметрового троакара.
Далее, через первый прокол (1) в брюшную полость вводят иглу Вереша и через нее, с помощью подсоединенного к ней выходного штуцера инсуфлятора, осуществляют пневмоперитонеум, нагнетая в брюшную полость углекислый газ.
По достижении в брюшной полости давления 10 мм рт.ст., для чего обычно достаточно бывает введения в брюшную полость 3-4 литров газа, иглу Вереша извлекают, предварительно отсоединив от нее выходной штуцер инсуфлятора.
На место иглы Вереша в прокол устанавливают первый 10 мм троакар, к которому подключают выходной штуцер продолжающего функционировать инсуфлятора. В этот же троакар вводят лапароскоп, сопряженный с другими компонентами эндовидеохирургического оборудования. Целесообразно использовать лапароскоп с длиной рабочей части 325 мм, диаметром 10 мм и углом обзора 45°.
Далее, как это показано на Фиг. 1, в правой мезогастрии делают \второй прокол (2) в который устанавливают второй 10 мм троакар. Затем, в левой мезогастрии делают третий прокол (3) брюшной стенки, в который устанавливают 5 мм троакар. Проколы под установку этих троакаров также осуществляют узким скальпелем, в направлении перпендикулярно к белой линии живота. Длина этих проколов в указанном направлении составляет 8÷10 мм и 4÷6 мм соответственно. Затем, используя эндовидеохирургическое оборудование, обследуют переднюю стенку желудка и находят на ней перфоративное отверстие (4).
После этого, с помощью аспиратора, из брюшной полости эвакуируют выпот.
Далее через второй 10 мм троакар в брюшную полость с помощью иглодержателя вводят две хирургические нити, причем длина каждой из них равна 250 мм. Целесообразно использовать рассасывающийся шовный материал размером 2-0. С помощью указанного иглодержателя и диссектора, введенного через 5 мм троакар выполняют две серозно-мышечные линии швов, одна из которых расположена сверху (5), а другая снизу (6) относительно перфоративного отверстия (4), отступая от него сверху и снизу по 20 мм. Длина линий швов (5) и (6) выполняется такого размера, чтобы их проксимальные оконечности располагались на расстоянии в 40 мм от проксимального края перфоративного отверстия (4), а дистальные оконечности располагались на расстоянии в 20 мм от его дистального края. Закончив выполнение швов (5) и (6), по обеим их оконечностям оставляют свободные концы (7) нитей, длиной 50÷80 мм (Фиг. 2).
Затем концы (7) нитей на оконечностях линии шва (5) и на оконечностях линии шва (6) завязывают попарно узлами (8) и (9) соответственно. При затягивании указанных узлов проксимальная, по отношению к перфоративному отверстию (4), часть желудка накладывается на это отверстие и прикрывает его собой, тем самым формируя складку-дубликатуру (10) из передней стенки желудка (Фиг. 3).
После этого оставшиеся после завязывания узлов (8) и (9) избыточные концы (7) нитей вместе с иголками срезают ножницами и извлекают из брюшной полости иглодержателем через второй 10 мм троакар.
Далее, через этот же троакар в брюшную полость иглодержателем вводят еще две хирургические нити длиной по 120 мм каждая.
С целью укрепления ранее наложенных швов (8) и (9), между ними равноудалено накладывают еще два узловых шва (11) и (12). Этими швами дополнительно подшивается внешний край складки - дубликатуры (10) к стенке желудка. (Фиг. 3, Фиг 4).
Далее, оставшиеся после наложения узловых швов (11) и (12) избыточные концы нитей с иголками срезают ножницами и извлекают из брюшной полости иглодержателем через второй 10 мм троакар.
После этого подача газа в брюшную полость прекращается, т.е. пневмоперитонеум убирается и все троакары из брюшной полости извлекаются.
Операция завершается наложением хирургических швов рассасывающимся шовным материалом на брюшную стенку в местах проколов (1), (2) и (3)
При осуществлении патентуемого способа используются стандартные инструменты и оборудование, предназначенные для выполнения эндовидеохирургических операций, поэтому изображение инструментов и оборудования на чертежах не приведено.
Патентуемый способ ушивания перфоративной язвы с формированием прикрытой перфорации является промышленно применимым, т.к. для его осуществления в современных медицинских учреждениях со стационарами хирургического профиля имеются в наличии все необходимые материалы, оборудование и инструменты.