СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОПАТИИ СРЕДИННОГО НЕРВА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MEDIAN NERVE NEUROPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно, к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения нейропатии срединного нерва в запястном канале.
Нейропатия (невропатия) - поражение отдельного нерва обусловленного сдавлением, травмой, ишемией или другими факторами, непосредственно действующими на нерв (Левин О.С. Полиневропатии: Клиническое руководство. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. - С. 19). Клиническая картина складывается из двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в зоне иннервации данного нерва.
Нейропатия срединного нерва относится к туннельным мононейропатиям. Чаще развивается у лиц, деятельность которых требует повторных сгибательных и разгибательных движений в кисти или длительного ее сгибания: машинопись, игра на пианино и др. (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. - М.: Медицина, 2000. - С. 542).
Нейропатия срединного нерва возникает вследствие его компрессии в запястном канале в результате утолщения и оссификации карпальной связки (Вершинин А.В., Гуща О.А., Низаметдинова Д.М. Метод хирургического лечения карпального туннельного синдрома с применением эндоскопического контроля и электрофизиологического мониторинга // Анналы неврологии. - 2017, №3, Т. 11. - С. 42:; Ghasemi-rad М., Nosair Е., Vegh A., Mohammadi A., Akkad A., Lesha Е., Mohammadi М.Н., Sayed D., Davarian A., Maleki-Miyandoab N., Hasan A.A handy review of carpal tunnel syndrome: From anatomy to diagnosis and treatment // World journal of radiology. 2014. Vol. 6, Issue 6. - P. 290) и является наиболее часто встречающейся патологией среди туннельных нейропатий (Isik H.S., Bostanci U. Experience pf carpal tunnel syndrome that operated using a limited uni skin incision. Turkish neurosurgery. 2011. Vol. 11, N. 2, P. 177). Клиническая картина характеризуется появлением ноющих болей и парестезией в первых трех пальцах кисти; часто отмечаются ночные боли. Кроме чувствительных расстройств, для нейропатии срединного нерва в запястном канале характерно развитие мышечной слабости мышц кисти: мышцы, противопоставляющей большой палец, червеобразной мышцы первого и второго пальцев, мышцы короткого сгибателя большого пальца, короткой мышцы, отводящей большой палец, а так же развитие гипотрофии мышц тенара и трофических изменений ногтей и кожи кисти (Рассел С.М. Диагностика повреждения периферических нервов // Пер. с англ. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. - С. 41).
Нейропатия срединного нерва ограничивает жизнедеятельность человека, ухудшает качество его жизни в результате постоянного болевого синдрома и ограничения функции кисти, что ведет в конечном итоге к утрате трудоспособности.
Несмотря на существование различных способов хирургического лечения нейропатии срединного нерва, всем им присущ ряд недостатков, таких как рецидив болевого синдрома, возникновение гипертрофического рубцово-спаечного процесса и др. В результате возникновения таких осложнений нередко пациенты подвергаются повторной операции по поводу повторной декомпрессии срединного нерва и устранения осложнений (Ходорковский М.А. Синдром запястного канала: все ли проблемы решены? // Пластическая хирургия. 2018. №2. Т. 65. - С. 31). Поэтому разработка новых эффективных способов хирургического лечения нейропатии срединного нерва, является актуальной задачей современной нейрохирургии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения нейропатии срединного нерва.
В работе (Вершинин А.В., Гущ А.О., Арестов C.O., Низаметдинов Д.М. Метод хирургического лечения нейропатии срединного нерва с применением эндоскопического контроля и электрофизиологического мониторинга // Анналы неврологии. 2017. №3. Т. 11. - С. 42) описан способ хирургического лечения нейропатии срединного нерва в запястном канале.
Выполняют хирургический доступ по кожной складке лучезапястного сустава в проекции входа срединного нерва в карпальный канал. При выполнении кожного разреза ориентиром является кожная складка, образованная при сопоставлении первого и пятого пальцев, что соответствует проекции прохождения срединного нерва в карпальном канале. Разрез производят поперечно карпальному каналу, длина его составляет 10-15 мм. Смещают сухожилие латерально и производят рассечение карпальной связки. Формируют туннели над карпальной связкой в проксимальном и дистальном направлениях при помощи хирургических ножниц с тупым концами. Карпальную связку рассекают в проксимальном и дистальном направлениях с помощью ножниц с тупыми концами, строго по линии проекции хода срединного нерва.
В работе (Chammas М., Boretto J., Burmann L.M., Ramos R.M., Neto F.S., Silva J.B. Carpal tunnel syndrome - part II (treatment) // Rev. Bras. Ortop. 2014, N 49, Vol. 5. - P. 439) описан способ хирургического лечения нейропатии срединного нерва.
Способ предусматривает выполнение кожного разреза длинной 3-4 см от сгибательной складки запястья по лучевой стороне четвертого пальца до линии Каплана. Визуализируют карпальную связку, идентифицируют крючок крючковидной кости. Рассекают среднюю часть карпальной связки с локтевой стороны по оси четвертого пальца. Рассечение карпальной связки выполняют дистально до поверхностной ладонной дуги. Проксимально карпальную связку отделяют от влагалища сгибателей с помощью ножниц.
В работе (Isik H.S., Bostanci U. Experience pf carpal tunnel syndrome that operated using a limited uni skin incision // Turkish neurosurgery. 2011. Vol. 11, N. 2, P. 178) описан способ хирургического лечения нейропатии срединного нерва.
Выполняют кожный разрез длиной до 1 см в области запястья выше дистального края сгибательной кожной складки между третьим и четвертым пальцами. Выполняют ретракцию кожи, затем разрезают карпальную связку с помощью ножниц.
Общими недостатками всех перечисленных выше способов хирургического лечения нейропатии срединного нерва являются недостаточная эффективность лечения, характеризующаяся значительным процентом рецидива боли, появлением парестезий, образованием гипертрофического рубцово-спаечного процесса (Zuo D., Zhou Z., Wang H., Liao Y., Zheng L., Hua Y., Endoscopic versus open carpal tunnel release for idiopathic carpal tunnel syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials // Journal of orthopaedic surgery and research. 2015. 10:12. P. 1; Aslani H.R., Alizadeh K., Eajazi A., Karimi A., Karimi M.H., Zaferani Z., Khameneh S.M.H. Comparison of carpal tunnel release with three different techniques // Clinical neurology and neurosurgery. 2012. N. 114 (7), P. 966; Isik H.S., Bostanci U. Experience pf carpal tunnel syndrome that operated using a limited uni skin incision // Turkish neurosurgery. 2011. Vol. 11, N. 2, P. 179).
Наиболее близким по технической сущности и принятым за прототип является защищенный патентом РФ №2525214 (опубл. 10.08.2014 г., Бюл. №22) "Способ лечения невропатии срединного нерва", предусматривающий выполнение разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции в лучезапястной области в проекции срединного нерва, отведение сухожилия длинной ладонной мышцы латерально, выделение срединного нерва. Между стволом нерва и карпальной связкой вводят желобоватый зонд и рассекают карпальную связку на всем ее протяжении микрохирургическими ножницами. Проводят гемостаз, после чего рану зашивают наглухо.
Недостатком прототипа является недостаточная эффективность лечения, обусловленная возможностью развития в послеоперационном периоде рецидива заболевания: гипертрофического рубцово-спаечного процесса и болевого синдрома (Zuo D., Zhou Z., Wang H., Liao Y., Zheng L., Hua Y., Endoscopic versus open carpal tunnel release for idiopathic carpal tunnel syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials // Journal of orthopaedic surgery and research. 2015. 10:12. P. 1; Aslani H.R., Alizadeh K., Eajazi A., Karimi A., Karimi M.H., Zaferani Z., Khameneh S.M.H. Comparison of carpal tunnel release with three different techniques // Clinical neurology and neurosurgery. 2012. N. 114 (7), P. 966; Isik H.S., Bostanci U. Experience pf carpal tunnel syndrome that operated using a limited uni skin incision // Turkish neurosurgery. 2011. Vol. 11, N. 2, P. 179).
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа хирургического лечения нейропатии срединного нерва, позволяющего повысить эффективность лечения.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа хирургического лечения нейропатии срединного нерва, является предотвращение рецидива заболевания.
Указанный технический результат достигается тем, что выполняют разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции в лучезапястной области в проекции срединного нерва. Сухожилие длинной ладонной мышцы отводят латерально, выделяют срединный нерв. Формируют дефект карпальной связки. Для этого в проекции срединного нерва карпальную связку иссекают до полной визуализации ствола срединного нерва с локтевой и лучевой стороны. Из подкожно-жировой клетчатки вырезают четырехугольный фрагмент, форма которого конгруэнтна особенностям конфигурации дефекта карпальной связки, а размеры каждой из его сторон на 1,5-2 мм превышают линейные размеры соответствующих сторон дефекта карпальной связки, Суспензией препарата Кеналог 40 выполняют инфильтрацию фрагмента подкожно-жировой клетчатки, укладывают его на ствол срединного нерва, полностью перекрывая дефект карпальной связки, после чего рану зашивают.
Подробное описание способа
Больному нейропатией срединного нерва, в положении пациента на спине, рука в положении супинацией, под местной и внутривенной анестезией выполняют разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции в лучезапястной области в проекции срединного нерва. Сухожилие длинной ладонной мышцы отводят латерально, выделяют срединный нерв. Формируют дефект карпальной связки. Для этого в проекции срединного нерва карпальную связку иссекают до полной визуализации ствола срединного нерва с локтевой и лучевой стороны. Из подкожно-жировой клетчатки вырезают четырехугольный фрагмент, форма которого конгруэнтна особенностям конфигурации дефекта карпальной связки, а размеры каждой из его сторон на 1,5-2 мм превышают линейные размеры соответствующих сторон дефекта карпальной связки, Суспензией препарата Кеналог 40 выполняют инфильтрацию фрагмента подкожно-жировой клетчатки, укладывают его на ствол срединного нерва, полностью перекрывая дефект карпальной связки, после чего рану зашивают.
Кеналог 40 - регистрационный номер: П №012379/01-260312, международное непатентованное название (МНН): триамцинолон, лекарственная форма: суспензия для инъекций. Фармакотерапевтическая группа: глюкокортикостероид. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие. Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных).
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример: больной О., 75 лет, находился на лечении в неврологическом центре Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ).
Диагноз: нейропатия срединного нерва слева в запястном канале. Диагноз был подтвержден клиникой, результатами ультразвукового исследования срединного нерва на уровне карпального канала и электронейромиографии срединного нерва слева.
Жалобы на сильные постоянные боли и онемение в области первых трех пальцев слева, слабость мышц левой кисти, утрата выполнений тонких движений левой кистью из-за болевого синдрома и слабости мышц кисти, гипотрофию мышц левой кисти. Последнее обострение - в течение полугода.
В неврологическом статусе больного О.: гипестезия в зоне иннервации срединного нерва слева, гипотрофия мышц тенара слева, слабость мышцы противопоставляющей большой палец, слабость червеобразной мышцы первого и второго пальцев, слабость мышцы короткого сгибателя большого пальца, слабость короткой мышцы, отводящей большой палец, трофические изменения ногтей и кожи кисти левой руки. Интенсивность болевого симптома в зоне иннервации срединного нерва слева по шкале ВАШ - 10 баллов. Консервативное лечение - без эффекта.
Результаты ультразвукового исследования срединного нерва слева на уровне карпального канала: признаки тендовагинита сухожилий длинных сгибателей пальцев левой кисти, дегенерация карпальной связки, выраженная компрессия срединного нерва.
Результаты электронейромиографии срединного нерва слева: признаки очагового демиелинизирующего поражения сенсорных волокон левого срединного нерва на уровне запястного канала с блоком проведения возбуждения.
Больному О. было выполнено хирургическое лечение нейропатии срединного нерва в запястном канале левой руки согласно заявляемому способу.
В положении больного О. на спине, левая рука в положении супинацией, под местной и внутривенной анестезией выполнили разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции в лучезапястной области в проекции срединного нерва слева. Сухожилие длинной ладонной мышцы отвели латерально, выделили срединный нерв. В проекции срединного нерва карпальную связку иссекли до полной визуализации ствола срединного нерва с локтевой и лучевой стороны и, тем самым, сформировали дефект карпальной связки четырехугольной формы размером 15×35 мм. Из подкожно-жировой клетчатки вырезали четырехугольный фрагмент, форма которого была конгруэнтна особенностям конфигурации дефекта карпальной связки, а размеры каждой из его сторон на 2 мм превышали линейные размеры соответствующих сторон дефекта карпальной связки. Суспензией препарата Кеналог 40 выполнили инфильтрацию фрагмента подкожно-жировой клетчатки, после чего его уложили на ствол срединного нерва, полностью перекрыв дефект карпальной связки. Затем рану зашили.
В послеоперационном периоде больной О. отмечал полный регресс болевого синдрома, уменьшение степени выраженности онемения в первых трех пальцах левой кисти, нарастание объема движения в кисти левой руки. На 12 сутки после операции больной О., был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.
В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах у больного О. не было выявлено данных, свидетельствующих о рецидиве заболевания. Изучение катамнеза больного О. в динамике через год после операции показало положительную динамику в виде полного регресса болевого синдрома, восстановление чувствительности в зоне иннервации срединного нерва слева, нарастание мышиной силы в мышцах кисти левой руки. Через год после операции, по данным электронейромиографии срединного нерва слева при стимуляции моторных и сенсорных волокон срединного нерва слева получены ответы с нормальными параметрами.
Согласно предлагаемому способу в неврологическом центре Рост-ГМУ было проведено хирургическое лечение 10 больных нейропатией срединного нерва. В послеоперационном периоде ни у одного больного, прооперированного согласно заявляемому способу, не было зарегистрировано рецидива заболевания. Никто из больных не подвергался повторной операции.
Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения нейропатии срединного нерва, практически предотвращая возможность развития рецидива заболевания в послеоперационном периоде.