Критерии рациональной фармакотерапии на примере ВИЧ-инфекции

оригинальные исследования

© РОСТОВА Н.Б., ГУДИЛИНА Н.А., 2018

УДк 615.281.8.03:616.98:578.828.6]-092:612.017.1.064].036.8

Ростова Н.Б., Гудилина Н.А.

критерии рациональной фармакотерапии на примере вич-инфекции

ФГБОУ ВО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Минздрава России, 614990, г. Пермь

Представлены результаты оценки влияния лекарственных препаратов на показатели клинической лабораторной диагностики в качестве критерия безопасности терапии (на примере антиретровирусной терапии ВиЧ-инфекции). Проанализирована и систематизирована информация из официальных источников (клинико-фармакологических статей и инструкций по медицинскому применению лекарственных средств) о потенциальном влиянии антиретровирусных препаратов, зарегистрированных в РФ, на показатели клинической лабораторной диагностики. Выявлены конкретные международные непатентованные наименования лекарственных средств и схемы антиретровирусной терапии, рекомендованные в документах ВОЗ, протоколах диспансерного наблюдения и лечения больных ВиЧ-инфекцией в РФ и оказывающие максимальное и минимальное потенциальное влияние на показатели клинической лабораторной диагностики. Результаты исследования могут быть использованы при разработке рекомендаций по рациональному выбору, назначению и использованию лекарств.

Ключевые слова: показатели клинической лабораторной диагностики; антиретровирусная терапия; безопасность лекарственных препаратов; рациональное использование лекарств.

Для цитирования: Ростова Н.Б., Гудилина Н.А. Критерии рациональной фармакотерапии на примере ВИЧ-инфекции. Вопросы вирусологии. 2018; 63(1): 41-47. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/0507-4088-2018-63-1-41-47

Rostova N.B., Gudilina N.A. CRITERIA OF RATIONAL PHARMACOTHERAPY: EVIDENCE FROM HIV TREATMENT

Perm State Pharmaceutical Academy, Perm, 614990, Russian Federation

Results of evaluation of the impact of drugs on indicators of clinical laboratory diagnostics as a criterion of safety of therapy are presented. Antiretroviral therapy for HIV infection was chosen as an example. Information from official sources (summary of product characteristics and medicinal product labels) on the potential impact of antiretroviral drugs registered in the Russian Federation on indicators of clinical laboratory diagnostics was analyzed and systematized. Individual INN and antiretroviral regimens recommended by WHO documents and protocols of follow-up and treatment of patients with HIV infection in the Russian Federation with the maximum and minimum potential impact on indicators of clinical laboratory diagnostics were revealed. The research results can be used to develop recommendations for the rational choice, prescription and use of medicines.

K e y w o r d s: indicators of clinical laboratory diagnostics; antiretroviral therapy; .safety of drugs; rational use of drugs. For citation: Rostova N.B., Gudilina N.A. Criteria of rational pharmacotherapy: evidence from HIV treatment. Voprosy Virusologii (Problems of Virology, Russian journal). 2018; 63(1): 41-47. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/0507-4088-2018-63-1-41-47

For correspondence: Natal'ya B. Rostova, Sc.D., Professor of the Department of Management and Economics of Pharmacy, Perm State Pharmaceutical Academy, Perm, 614990, Russian Federation. E-mail: N-Rostova@mail.ru Information about authors:

Rostova N.B., http://orcid.org/0000-0001-5579-394X; Gudilina N.A., http://orcid.org/0000-0001-8611-6976

Contribution. All authors contributed equally to this work.

Acknowledgment. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Received 16 March 2017 Accepted 20 June 2017

Проблема выбора и применения наиболее эффективных, безопасных и доступных лекарственных средств (ЛС) с учетом экономических возможностей стран обсуждается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) с середины 70-х годов XX века. ВОЗ уделяет особое внимание совершенствованию мер и рекомендаций, способствующих рациональному использованию лекарств, и рекомендует странам-участницам реализовы-вать ряд ключевых положений. Достоверно установлено, что нерациональное использование лекарственных препаратов (ЛП) приводит как к серьезным проблемам нарушения здоровья, включая развитие инвалидности

и смерть, так и к экономическим потерям вследствие неадекватно используемых ЛС [1].

Согласно требованиям ВОЗ, эффективность, безопасность, доступность и приемлемость ЛС для пациента являются важнейшими критериями, позволяющими оценить соотношение риск/польза принимаемых препаратов, а в конечном счете — качество и рациональность проводимой фармакотерапии. Фармакоди-намические и фармакокинетические эффекты ЛП разнообразны и помимо основного фармакологического действия могут проявляться иными воздействиями на организм, такими как нежелательные побочные реак-

Для корреспонденции: Ростова Наталья Борисовна, д-р фарм. наук, проф. кафедры управления и экономики фармации ФГБОУ ВО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Минздрава России, 614990, г. Пермь. E-mail: N-Rostova@mail.ru

problems of virology. 2018; 63

DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/0507-4088-2018-63-1-41-47 ORIGINAL REsEARcH

ции, включающие способность изменять результаты клинической лабораторной диагностики (КЛД). Способность ЛП влиять на разные стороны обмена веществ, метаболические процессы, вытеснять из связи с белками эндо- и экзогенные вещества является одной из причин отклонений тех или иных показателей, ложноположительных или ложноотри-цательных результатов. Нежелательным следствием неправильного толкования результатов лабораторных исследований является назначение необоснованной фармакотерапии с целью коррекции этих изменений, что в большинстве случаев приводит не к улучшению, а к ухудшению состояния больного в результате нежелательных последствий полипраг-мазии, получившей широкое распространение в последнее время [2—4].

Разработка любых предложений по оценке безопасности лекарственной терапии, направленных на оптимизацию выбора, назначения и использования ЛП, представляется актуальным и важным вопросом, особенно для лечения заболеваний, являющихся бременем как для общества, так и для системы здравоохранения. ВИЧ-инфекция является одним из таких заболеваний, социальная значимость которого подтверждается данными ВОЗ, согласно которым к концу 2014 г. в мире насчитывалось около 36,9 млн ВИЧ-инфицированных больных, и к настоящему времени 34 млн человек умерли от причин, связанных с ВИЧ-инфекцией [3].

В данный момент системы здравоохранения как во всем мире, так и в России не располагают ЛП, которые позволяли бы полностью вылечить больных ВИЧ-инфекцией, но существует группа анти-ретровирусных препаратов (АРВП), которые дают возможность контролировать течение заболевания, увеличивать продолжительность и качество жизни больных, а также снижают вероятность передачи инфекции другим людям.

Подходы к выбору препаратов для проведения ан-тиретровирусной терапии (АРТ) отличаются особой сложностью ввиду назначения комбинаций, состоящих из 2—5 АРВП, обладающих токсичностью и подвергающих пациентов высокому риску возникновения нежелательных реакций, поэтому крайне важной является оценка назначаемых комбинаций АРВП по критериям не только эффективности, но и безопасности в целях содействия рациональному использованию лекарств.

Лабораторная диагностика является стандартной процедурой ведения ВИЧ-инфицированного пациента, прилагаются значительные усилия для обеспечения качества лабораторных исследований, однако влияние применяемых АРВП на результаты КЛД учитывать не принято. При этом целесообразным является рассмотрение данной способности АРВП в качестве одного из проявлений нежелательных реакций, которые в свою очередь служат критерием оценки безопасности проводимой АРТ.

В связи с вышесказанным анализ, изучение, обобщение и систематизация информации о влияния АРВП на показатели КЛД, а также разработка критериев оценки безопасности проводимой АРТ в целях создания системы рационального применения ЛП являются актуальными и своевременными вопросами.

Таблица 1

Результаты систематизации данных об АРВП, зарегистрированных на территории Рф

№ Класс АРВП МНН ЛС Сокраще- Количество

ние МНН ЛС

абс. %

Монокомпонентные ЛП

1. Ненуклеозид- 1.1. Этравирин ETR

ные ингибито- 1.2. Рилпивирин RPV 4 12,1

ры обратной транскриптазы 1.3. Эфавиренз EFV

(ННИОТ) 1.4. Невирапин NVP

2. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы 2.1. Тенофовир 2.2. Ламивудин 2.3. Диданозин TDF 3TC ddI

(НИОТ) 2.4. Абакавир 2.5. Зидовудин 2.6. Ставудин 2.7. Фосфазид 2.8. Эмтрицитабин ABC AZT d4T fAZT FTC 8 24,3

3. Ингибиторы протеазы (ИП) 3.1. Ритонавир 3.2. Саквинавир 3.3. Индинавир 3.4. Типранавир RTV SQV IDV TPV

3.5. Атазанавир ATV 9 27,3

3.6. Дарунавир DRV

3.7. Нелфинавир NFV

3.8. Фосампренавир FPV

3.9. Ампренавир APV

4. Ингибиторы входа/слияния (ИС) 4.1. Энфувиртид ENF 1 3,0

5. Ингибиторы интегразы (ИИ) 5.1. Ралтегравир 5.2. Долутегравир RAL DTG 2 6,1

6. Ингибиторы ре- 6.1. Маравирок MVC 1 3,0

цепторов

Итого ... 25 75,8

Двухкомпонентные ЛП

7. 2 ИП 7.1. Лопинавир + LPV/r 1 3,0

Ритонавир

8. 2 НИОТ 8.1. Зидовудин + Ламивудин AZT/3TC

8.2. Абакавир + Лами- ABC/3TC 3 9,1

вудин

8.3. Эмтрицитабин + FTC/TDF

Тенофовир

Трехкомпонентные ЛП

9. 2 НИОТ + ННИОТ 9.1. Рилпивирин + Тенофовир + Эмтри-цитабин RPV/ TDF/FTC

9.2. Зидовудин + Ла- AZT/3TC/ 3 9,1

мивудин + Невирапин NVP

9.3. Эфавиренз + EFV/FTC/

Эмтрицитабин + TDF

Тенофовир

10. 3 НИОТ 10.1. Абакавир + Зи- ABC/ 1 3,0

довудин + Ламивудин AZT/3TC

Итого . 8 24,2

Всего ... 33 100,0

оригинальные исследования

Таблица 2

Результаты анализа потенциального влияния АРВП на показатели кЛД

Подгруппа Показатели Количество МНН ЛС,

Группа влияющих на данный показатель

абс. %

1. Общеклинические анализы 1.1. Исследование крови 1.1.1. Гемоглобин 28 84,8

1.1.2. Нейтрофилы 26 78,8

1.1.3. Тромбоциты 20 60,6

1.1.4. Лейкоциты 17 51,5

1.1.5. Лимфоциты 8 24,2

1.1.6 Эозинофилы 8 24,2

1.1.7 Эритроциты 3 9,1

1.1.8 Гематокрит 1 3,0

1.2. Исследование мочи 1.2.1 Белок в моче 9 27,3

1.2.2 Исследование осадка мочи 6 18,2

1.2.3 Глюкоза в моче 3 6,1

1.2.4 Билирубин в моче 1 3,0

2. Свертывающая система крови 2.1. Первичный гемостаз 2.1.1. Количество тромбоцитов 20 60,6

2.2. Коагуляционный гемостаз 2.2.1 Протромбиновое время 1 3,0

2.2.2. АЧТВ 2 6,1

3. Биохимическое исследование крови 3.1. Показатели липидного обмена 3.1.1. Триглицериды 27 81,8

3.1.2. Холестерин общий 26 78,8

3.1.3. ЛПНП 5 15,2

3.1.4. ЛПВП 3 9,1

3.2. Билирубин сыворотки крови 3.2.1 Билирубин сыворотки крови 25 75,8

3.3. Небелковые азотистые компо- 3.3.1. Креатинин крови 16 48,5

ненты крови 3.3.2. Мочевая кислота 3 9,1

3.3.3. Мочевина 3 9,1

3.4. Ферменты сыворотки крови 3.4.1 АсАТ 32 96,7

3.4.2. АлАТ 32 96,7

3.4.3. Амилаза 27 81,8

3.4.4. КФК 23 69,7

3.4.5. Липаза 22 66,7

3.4.6. ГГТ 14 42,4

3.4.7. ЩФ 8 24,2

3.4.8. ЛДГ 6 18,2

3.5. Неорганические вещества 3.5.1. Фосфор 8 24,2

3.5.2. Калий 7 21,2

3.5.3. Натрий 4 12,1

3.5.4. Кальций 2 6,1

3.5.5. Магний 2 6,1

3.5.6. Хлориды 1 3,0

3.6. Уровень глюкозы 3.6.1 Уровень глюкозы 28 84,8

3.7. Уровень белков 3.7.1 Альбумин 2 6,1

4. Кислотно-основное состояние крови 4.1. рН крови 4.1.1. рН крови 21 63,6

5. Уровень гормонов 5.1. Гормоны щитовидной железы 5.1.1. ТТГ 5 15,2

5.2. Гормоны половых желез 5.5.2. Эстрадиол 13 39,4

Итого ... 5 14 42 33 100,0

П р и м е ч а н и е. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АлАТ — аланинаминорансфераза; КФК — креатининфосфокиназа; ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза; ЩФ — щелочная фосфатаза; ЛДГ — лактатдегидрогеназа; ТТГ — тиротропный гормон.

problems of virology. 2018; 63

DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/0507-4088-2018-63-1-41-47 ORIGINAL REsEARcH

Таблица 3

Результаты анализа показателей кЛД, потенциально изменяющихся под действием АРВП

№ Класс АРВП МНН ЛС Количество клинико-лабораторных показателей

абс. %

Монокомпонентные ЛП

1. ННИОТ ETR 16 38,1

NVP 15 35,7

RPV 12 28,6

EFV 10 23,8

2. НИОТ ABC 18 42,9

3TC 17 40,5

AZT 17 40,5

d4T 16 38,1

TDF 16 38,1

FTC 15 35,7

ddI 14 33,3

fAZT 1 2,4

3. ИП RTV 36 85,7

DRV 28 66,7

SQV 21 50,0

ATV 16 38,1

IDV 16 38,1

TPV 14 33,3

NFV 10 23,8

FPV 9 21,4

APV 8 19,0

4. ИС ENF 11 26,2

5. ИИ RAL 25 59,5

DTG 6 14,3

6. ИР MVC 11 26,2

Двухкомпонентные ЛП

7. 2 ИП LPV/r 22 52,4

8. 2 НИОТ AZT/3TC 17 40,5

ABC/3TC 15 35,7

FTC/TDF 15 35,7

Трехкомпонентные ЛП

9. 2 НИОТ + ННИОТ RPV/TDF/FTC 20 47,6

AZT/3TC/NVP 19 45,2

EFV/FTC/TDF 18 42,9

10. 3 ННИОТ ABC/AZT/3TC 13 31,0

И т о г о ... 33 42 100,0

Материал и методы

Проведен анализ данных Государственного реестра лекарственных средств, типовых клинико-фармакологических статей, инструкций по медицинскому применению АРВП, зарегистрированных на тер-

Таблица 4

Результаты анализа влияния классов АРВП на подгруппы показателей кЛД

№

Класс АРВП

Количество подгрупп показателей КЛД, на которые воздействует класс АРВП

абс.

%

ИП НИОТ ННИОТ ИИ ИС ИР

14 12 11 10 5 4

100,0 85,7

78.6 72,4

35.7 28,6

Итого

6

14

100,0

ритории РФ [5—8]. В ходе исследования использовали системный и информационный подходы, логический и сравнительный анализы.

Результаты

Систематизация и обобщение информации об АРВП позволили установить, что по состоянию на 13.08.2016 в Государственном реестре лекарственных средств [5] зарегистрировано 33 АРВП из 6 классов АРВП: из них 25 международных непатентованных наименований ЛС (МНН ЛС) — монокомпонентных препаратов и 8 комплексных (двух- и трехкомпонентных) препаратов, входящих в фармакотерапевтическую группу J05A «Противовирусные препараты прямого действия» в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификацией (табл. 1).

Используя информацию, полученную из официальных документов, клинико-фармакологических статей и инструкций по медицинскому применению, в частности из разделов «Механизм действия», «Побочные эффекты», «Меры предосторожности», провели систематизацию данных, содержащих сведения о влиянии АРВП на функционирование различных систем, органов, способном изменить показатели КЛД. Для удобства дальнейшего анализа показатели КЛД были систематизированы в 5 групп показателей КЛД, включающих 14 подгрупп и 42 показателя, которые потенциально могут изменяться при приеме АРВП (табл. 2). Отмечено, что при анализе информации в изучаемых документах об АРВП было установлено, что на некоторые ЛП информация не уточнена либо указанные формулировки вызывают затруднения при оценке влияния или отнесения упомянутых явлений к какой-либо группе показателей КЛД. Были выявлены следующие неточные формулировки информации:

• «необходимо исследовать активность ферментов печени» для препаратов А2Т и d4T — представителей класса НИОТ;

• «возможно изменение показателей крови» для препаратов АТУ — представителя класса ИП, EFV — представителя класса ННИОТ и МУС — представителя класса ИР;

• «возможно обострение бессимптомных или остаточных оппортунистических инфекций» для препаратов 3ТС, ddI, А2Т, TDF из класса НИОТ, а также для КУР из класса ННИОТ.

оригинальные исследования

Таблица 5

Результаты анализа показателей кЛД, потенциально изменяющихся под действием комбинаций АРВП, рекомендованных ВОЗ для терапии ВИЧ-инфекции

Количество одинаковых показателей

КЛД, изменяющихся под действием

№ Комбинации АРВП АРВП, входящих в данную комбинацию

абс. %

АРТ 1-го ряда 2 НИОТ + ННИОТ

1 AZT + 3TC NVP 11 26,2

2 ABC + 3TC NVP 10 23,8

3 FTC + TDF NVP 10 23,8

4 3TC + TDF NVP 9 21,4

5 FTC + TDF EFV 8 19,0

6 AZT + 3TC EFV 7 16,7

7 3TC + TDF EFV 7 16,7

8 ABC + 3TC EFV 7 16,7

АРТ 2 го ряда

2 НИОТ + 2 ИП

9 AZT + 3TC LPV/r 13 31,0

10 AZT + 3TC SQV/r 13 31,0

11 TDF + ABC LPV/r 12 28,6

12 AZT + 3TC IDV/r 11 26,2

13 ddI + AZT LPV/r 11 26,2

14 ddI + ABC LPV/r 10 23,8

15 AZT + TDF LPV/r 10 23,8

16 AZT + TDF SQV/r 10 23,8

17 TDF + ABC SQV/r 9 21,4

18 AZT + 3TC ATV/r 9 21,4

19 ddI + AZT SQV/r 9 21,4

20 AZT + TDF IDV/r 9 21,4

21 AZT + TDF ATV/r 8 19,0

22 AZT + 3TC FPV/r 7 16,7

23 TDF + ABC ATV/r 7 16,7

24 TDF + ABC FPV/r 7 16,7

25 TDF + ABC IDV/r 7 16,7

26 ddI + AZT IDV/r 7 16,7

27 AZT + TDF FPV/r 7 16,7

28 ddI + ABC ATV/r 6 14,3

29 ddI + ABC IDV/r 6 14,3

30 ddI + AZT ATV/r 6 14,3

31 ddI + ABC SQV/r 5 11,9

32 ddI + ABC FPV/r 4 9,5

33 ddI + AZT FPV/r 4 9,5

Итого ... 42 100,0

Примечание. IDV/r — индинавир, бустированный рито-навиром; FPV/r — фосампренавир, бустированный ритонавиром. Здесь и в табл. 6: SQV/r — саквинавир, бустированный ритонавиром; ATV/r — атазанавир, бустированный ритонавиром.

Систематизация АРВП по их потенциальному влиянию на показатели КЛД представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, под действием наибольшего количества МНН ЛС потенциально могут изменяться следующие показатели КЛД:

• АсАТ (потенциально влияют 32 (96,7%) МНН ЛС из 33);

• АлАТ (потенциально влияют 32 (96,7%) МНН ЛС из 33);

• Гемоглобин (потенциально влияют 28 (84,8%) МНН

ЛС из 33);

• Уровень глюкозы (потенциально влияют 28 (84,8%) МНН ЛС из 33);

• Триглицериды (потенциально влияют 27 (81,8%) МНН ЛС из 33);

• Амилаза (потенциально влияют 27 (81,8%) МНН ЛС из 33);

Под действием наименьшего количества МНН ЛС (1 (3,0%) МНН ЛС из 33) изменяются гематокрит, билирубин в моче, протромбиновое время, хлориды.

Анализ показателей КЛД, изменяющихся под действием конкретных МНН ЛС АРВП, позволил нам получить результаты, которые отображены в табл. 3.

Анализ данных, представленных в табл. 3, позволяет нам сделать выводы о том, что наибольшее влияние на отдельные показатели КЛД оказывают следующие МНН ЛС АРВП:

• RTV — потенциально влияет на 36 (85,7%) показателей КЛД из 42;

• DRV — потенциально влияет на 28 (66,7%) показателей КЛД из 42;

• RAL — потенциально влияет на 25 (59,5%) показателей КЛД из 42;

Наименьшее влияние на отдельные показатели КЛД оказывают следующие МНН ЛС АРВП:

• DTG — потенциально влияет на 6 (14,3%) показателей КЛД из 42;

• fAZT — потенциально влияет на 1 (2,4%) показателей КЛД из 42.

Результаты анализа подгрупп показателей КЛД, изменяющихся под действием отдельных классов АРВП, показаны в табл. 4.

Результаты анализа, представленные в табл. 4, показывают, что под действием АРВП класса ИП возможно изменение показателей из всех подгрупп показателей КЛД — 14 (100,0%) подгрупп из 14. Под действием АРВП классов ИС и ИР изменяется наименьшее количество подгрупп показателей КЛД — 5 (35,7%) и 4 (28,6%) подгруппы из 14 соответственно.

В целях оценки влияния использования ЛП при одномоментном назначении более одного АРВП нами изучено потенциальное влияние комбинаций АРВП на одинаковые показатели КЛД в рамках терапии ВИЧ-инфекции схемами АРТ, рекомендованными документами ВОЗ, протоколами диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией в РФ [9, 10]. Результаты анализа представлены в табл. 5 и 6.

Данные табл. 5 свидетельствуют о том, что из 33 схем АРТ, рекомендованных документами ВОЗ, 11 схем могут влиять на 10 и более одинаковых показателей КЛД, при этом на наибольшее количество показателей КЛД одновременно способны потенциально влиять следующие схемы АРТ:

• 3TC + AZT + LPV/r (13 (31,0%) показателей КЛД из 42);

• AZT + 3TC + SQV/r (13 (31,0%) показателей КЛД из 42);

• TDF + ABC + LPV/r (12 (28,6%) показателей КЛД из 42);

• AZT + 3TC + NVP (11 (26,2%) показателей КЛД из 42).

На наименьшее количество показателей КЛД одновременно потенциально способны влиять следующие схемы АРТ, рекомендованные ВОЗ:

• ddI + ABC + SQV/r (5 (11,9%) показателей КЛД из 42);

original research

Таблица 6

Результаты анализа показателей кЛД, потенциально изменяющихся под действием комбинаций АРВП, рекомендованных в Рф для

терапии ВИЧ-инфекции

№ Комбинации APВП Количество одинаковых показателей № Комбинации APВП Количество одинаковых показателей

КЛД, изменяющихся под действием КЛД, изменяющихся под действием

АРВП, входящих в данную комбинацию АРВП, входящих в данную комбинацию

абс. % абс. %

Предпочтительная схема 26 FTC + TDF DTG 3 7Л

НИOТ + ННИOТ 2l ABC + FTC DTG 3 l,1

1 ABC + 3TC RPV 10 23,8 28 ABC + 3TC DTG 3 l,1

2 FTC + TDF EFV 8 19,0 Aльтeрнативная схема

3 ABC + FTC EFV 8 19,0 НИOТ + ИП

4 FTC + TDF RPV 8 19,0 29 AZT + 3TC SQV/r 13 31,0

5 3TC + TDF RPV 8 19,0 30 AZT + FTC ATV 10 23,8

6 3TC + TDF EFV l 16,l 31 AZT + FTC SQV/r 10 23,8

l ABC + FTC RPV l 16,l 32 AZT + 3TC ATV 10 23,8

8 ABC + 3TC EFV l 16,l 33 AZT + FTC FPV 8 19,0

НИOТ + ИП 34 AZT + 3TC FPV l 16,l

9 FTC + TDF DRV/r 13 31,0 35 fAZT + FTC FPV 1 2,4

10 FTC + TDF LPV/r 13 31,0 36 fAZT + FTC SQV/r 1 2,4

11 ABC + 3TC DRV/r 13 31,0 3l fAZT + 3TC FPV 1 2,4

12 ABC + 3TC LPV/r 13 31,0 38 fAZT + 3TC SQV/r 1 2,4

13 ABC + FTC LPV/r 12 28,6 39 fAZT + FTC ATV 0 0,0

14 3TC + TDF LPV/r 11 26,2 40 fAZT + 3TC ATV 0 0,0

15 3TC + TDF DRV/r 10 23,8 Приемлемая схема

16 ABC + FTC DRV/r 10 23,8 НИOТ + ИП

1l FTC + TDF ATV/r 8 19,0 41 d4T + 3TC IDV 11 26,2

18 TDF + 3TC ATV/r 8 19,0 42 d4T + 3TC IDV/r 10 23,8

19 ABC + FTC ATV/r 8 19,0 43 d4T + FTC IDV 9 21,4

20 ABC + 3TC ATV/r 8 19,0 44 d4T + FTC IDV/r 8 19,0

НИOТ + ИИ 45 ddl + 3TC IDV 8 19,0

21 ABC + 3TC RAL 13 31,0 46 ddI + FTC IDV l 16,l

22 3TC + TDF RAL 11 26,2 4l ddl + 3TC IDV/r l 16,l

23 FTC + TDF RAL 10 23,8 48 ddl + FTC IDV/r 6 14,3

24 ABC + FTC RAL 10 23,8 Итого ... 42 100,0

Примечание. DRV/r — дарунавир, бустированный ритонавиром.

• ddI + ABC + FPV/r (4 (9,5%) показателя КЛД из 42);

• ddI + AZT + FPV/r (4 (9,5%) показателя КЛД из 42).

Данные табл. 6 указывают на то, что из 48 схем АРТ,

рекомендованных протоколами диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией в РФ, 20 схем АРТ могут влиять на 10 и более одинаковых показателей КЛД, при этом на наибольшее количество показателей КЛД (13 (31,0%) из 42) одновременно способны потенциально влиять следующие схемы АРТ:

• TDF + FTC + DRV/r;

• TDF + FTC + LPV/r;

• ABC + 3TC + DRV/r;

• ABC + 3TC + LPV/r;

• ABC + 3TC + RAL;

• AZT + 3TC + SQV/r.

Из приведённых в этой таблице данных можно также сделать вывод о том, что на наименьшее количество одинаковых показателей КЛД — 1 (2,4%) из 42 — одновременно потенциально способны влиять следующие схемы АРТ, рекомендованные в РФ:

• fAZT + FTC + FPV;

• fAZT + FTC + SQV/r;

• fAZT + 3TC + FPV;

• fAZT + 3TC + SQV/r.

Отдельно следует отметить следующие комбинации АРВП, которые не оказывают потенциального влияния на одинаковые показатели КЛД (0 показателей КЛД

(0,0%) из 42) при их одномоментном назначении для лечения ВИЧ-инфекции:

• fAZT + FTC + ATV;

• fAZT + 3TC + ATV

Примечательно, что в схемах АРТ, которые влияют на наименьшее количество одинаковых показателей КЛД или не оказывают такого влияния, входит представитель класса НИОТ — fAZT, зарегистрированный и производимый на территории РФ, но не входящий в схемы АРТ, рекомендованные в документах ВОЗ.

Обсуждение

Проведённое исследование показывает, что информацию из официальных источников относительно влияния использования ЛС на результаты КЛД можно положить в основу критерия «Изменение показателей КЛД». Данный показатель можно использовать для оценки безопасности конкретных ЛП и различных терапевтических схем, что позволит определить наиболее безопасные схемы АРТ для ВИЧ-инфицированного пациента и формулировать рекомендации по рациональному выбору, назначению и использованию ЛП для лечения ВИЧ-инфекции в реальной клинической практике с учетом текущего состояния и стадии заболевания пациента.

В основу анализа способности АРВП влиять на показатели КЛД положена частота упоминания этих по-

оригинальные исследования

казателей только в официальных источниках. Результаты представленного анализа могут быть приняты к сведению и использоваться на практике лишь при условии некоторых допущений. Степень выраженности оцениваемых параметров и тяжесть проявлений вследствие изменений показателей КЛД, при которых требуется коррекция или отмена назначенной терапии, предполагается оценить в дальнейших исследованиях.

Заключение

Учитывая государственную политику в сфере лекарственного обеспечения населения на современном этапе (формирование систем рационального применения ЛП, поддержка отечественных производителей ЛП), необходимо проводить разработку рекомендаций по рациональному назначению и использованию АРВП для лечения ВИЧ-инфекции с учетом обоснованных критериев эффективности и безопасности ЛП и ассортимента АРВП, выпускаемых российскими производителями.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Долевое участие авторов: Н.Б. Ростова - 50%, Н.А. Гудилина - 50%.

ЛИТЕРАТУРА

1. ВОЗ. Содействие рациональному использованию лекарственных средств: ключевые моменты. Перспективы политики ВОЗ в области лекарственных препаратов. Женева; 2002.

2. Ростова Н.Б., Яковлев И.Б., Солонинина А.В. Анализ влияния лекарственной терапии на некоторые показатели клинической лабораторной диагностики. Клиническая медицина. 2014; (7): 41—8.

3. Ростова Н.Б., Иванова Э.С., Гудилина Н.А., Киселева О.В. Анти-ретровирусная терапия: подходы к лечению и реальная практика назначений при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов. Медицинский альманах. 2016; (1): 112—6.

4. Окунь Т.В., Верлан Н.В., Паисова Г.Г., Двойникова Н.А., Ба-раховская Т.В. Проблемы мониторинга безопасности лекарственных средств. Сибирский медицинский журнал. 2011; (6): 204—8.

5. Государственный реестр лекарственных средств (2016). Available at: http://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx

6. Государственный реестр лекарственных средств. Официальное издание. Т. II. Ч.1. Типовые клинико-фармакологические статьи. М.; 2006.

7. Государственный реестр лекарственных средств. Официальное

издание. Т. II. Ч.2. Типовые клинико-фармакологические статьи. М.; 2006.

8. Чернявская О.А., Иоаниди Е.А., Макарова И.В., Тимонова М.С. Лечение ВИЧ-инфекции. Лекарственный вестник. 2010; (6): 3—9.

9. ВОЗ. Сводное руководство по использованию антиретровирус-ных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Краткий обзор основных особенностей и рекомендаций. Женева; 2013.

10. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Ермак Т.Н., Канестри В.Г. и др. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией (клинический протокол). Эпидемиология и инфекционные болезни. 2015; (6).

REFERENCES

1. Promoting Rational Use of Medicines: Core Components — WHO Policy Perspectives on Medicines. Geneva; 2002.

2. Rostova N.B., Yakovlev I.B., Soloninina A.V. Analysis of the effect of drug therapy on some parameters of clinical laboratory diagnostics. Klinicheskaya meditsina. 2014;

3. Rostova N.B., Ivanova E.S., Gudilina N.A., Kiseleva O.V. Antiretro-viral therapy: approaches to treatment and the actual practice of appointments in the treatment of HIV — infected patients. Meditsinskiy al'manakh. 2016;

4. Okun' T.V., Verlan N.V., Paisova G.G., Dvoynikova N.A., Barak-hovskaya T.V. Problems of monitoring the safety of medicines. Si-birskiy meditsinskiy zhurnal. 2011;

5. State Register of Medicinal Products

6. State Register of Medicinal Products. Official edition. Vol. II. Рart

1. Typical Clinical and Pharmacological Articles [Gosudarstvennyy reestr lekarstvennykh sredstv. Ofitsial'noe izdanie. T. II. Ch.1. Tipov-ye kliniko-farmakologicheskie stat'i]. Moscow; 2006.

7. State Register of Medicinal Products. Official edition. Vol. II. Рart

2. Typical Clinical and Pharmacological Articles [Gosudarstvennyy reestr lekarstvennykh sredstv. Ofitsial'noe izdanie. T. II. Ch.2. Tipov-ye kliniko-farmakologicheskie .stat'i]. Moscow; 2006.

8. Chernyavskaya O.A., Ioanidi E.A., Makarova I.V., I.V., Timonova M.S., et al. Treatment of HIV Infection. Lekarstvennyy vestnik. 2010;

9. WHO. Consolidated Guidance on the Use of Antiretroviral Drugs for the Treatment and Prevention of HIV Infection. A Brief Overview of the Main Features and Recommendations [Svodnoe rukovodstvo po ispol'zovaniyu antiretrovirusnykh preparatov dlya lecheniya i profilaktiki VICh-infektsii. Kratkiy obzor osnovnykh osobennostey i rekomendatsiy]. Geneva; 2013.

10. Pokrovskiy V.V., Yurin O.G., Kravchenko A.V., Belyaeva V.V., Ermak T.N., Kanestri V.G. et al. National recommendations for dispensary observation and treatment of HIV patients

Поступила 16.03.17 Принята в печать 20.06.17