СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ С У ДЕТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL EFFECTIVENESS OF INTERFERON THERAPY OF CHRONIC HEPATITIS C IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гастроэнтерологии, и может быть использовано для обеспечения дифференцированного подхода к использованию интерферонотерапии в лечении вирусных гепатитов у детей.
Хронический гепатит С (ХГС) у детей клинически протекает, как правило, достаточно мягко, уровень ферментов, характеризующих цитолитическую активность, часто остается нормальным, аутоиммунные процессы чрезвычайно редки, а морфологические изменения в печени весьма умеренны. Тем не менее, у детей возможно прогрессирование заболевания печени, а у 4-6% детей развивается выраженный фиброз и цирроз печени уже в детском возрасте. Поэтому детям с хроническим гепатитом С показано проведение противовирусной терапии. Первичная цель лечения состоит в том, чтобы уничтожить инфекцию с целью предотвращения более поздних ее осложнений в виде прогрессирования болезней печени, развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Ответ на проводимую терапию у детей значительно отличается от такового у взрослых. Целью терапии хронического гепатита С у детей является эрадикация инфекции HCV. Конечной точкой терапии является устойчивый вирусологический ответ (УВО), когда РНК HCV в сыворотке крови не определяется через 6 месяцев после окончания терапии. Промежуточными точками для оценки вероятности УВО являются уровни РНК HCV на 4, 12 и 24-й неделях терапии.
Известен способ прогнозирования эффективности интерфероностимулирующей терапии хронических диффузных заболеваний печени, характеризующийся тем, что активность интерферона-а в сыворотке крови пациента и анализ динамики активности интерферона-а в сыворотке крови пациента проводят после первой процедуры дискретного плазмафереза или после первого внутримышечного введения циклоферона, и при наличии повышения активности интерферона-а в сыворотке крови прогнозируют эффективность соответственно курса дискретного плазмафереза или курса внутримышечного введения циклоферона, а при отсутствии динамики активности интерферона-а в сыворотке крови прогнозируют недостаточную эффективность соответственно курса дискретного плазмафереза или курса внутримышечного введения циклоферона (Патент РФ 2222016).
Известен способ прогнозирования эффективности противовирусного лечения, который основан на интегральной оценке различных показателей здоровья пациента, путем определения анатомических, анамнестических, иммунологических данных (С.Н.Соринсон. Вирусные гепатиты. - СПб.: ТЕЗА. 1998. С.147, 234). Использование данного способа у детей имеет низкую информативность и эффективность, что обусловлено особенностями функционирования иммунной системы: качественные и количественные различия показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
α
γ
α
α
α
α
γ
α
α
γ
Известен способ прогнозирования эффективности интерферонотерапии больных хроническим гепатитом, с помощью которого определяют содержание ФНО- в сыворотке крови и синтез ИФН- мононуклеарными клетками in vitro до и через 4,5 ч после первого введения препарата интерферона- больному ХВГ В. При выявлении содержания ФНО- в сыворотке крови до введения, не превышающего 59,31 пг/мл, и повышении после первого введения интерферона- уровня ФНО- более чем на 46,1% и синтеза ИФН- более 70,25% от исходных прогнозируют хорошую эффективность интерферонотерапии в ходе 6-месячной интерферонотерапии. При содержании ФНО- в сыворотке крови выше 74,51 пг/мл и повышении показателей ФНО- не более 24,9%, а ИФН- не более 70% или их снижении после первой инъекции интерферона-α прогнозируют отсутствие вирусологического ответа, а значит недостаточную эффективность интерферонотерапии (Патент РФ №2287826).
Известен способ прогнозирования этиопатогенетического лечения вирусных гепатитов у детей, включающий определение лейкоцитомодулирующей активности сыворотки крови перед началом противовирусной терапии. Показатель ЛМА <0,31 у.е. указывает на высокую вероятность достижения раннего вирусологического ответа и возможность применения стандартной противовирусной терапии препаратами интерферона альфа. Значение ЛМА ≥0,31 у.е. предполагает отсутствие раннего вирусологического ответа и, следовательно, необходимость усиления стандартной терапии (Е.И.Шабунина и соавт. «Медицинские технологии». Способ прогнозирования эффективности лечения хронического вирусного гепатита В и С у детей. - Нижний Новгород. 2010. С.7-10).
Этот способ выбран нами за прототип.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования эффективности интерферонотерапии хронических гепатитов С у детей.
Техническим результатом решения поставленной задачи является осуществление дифференцированного индивидуального подхода к назначению терапии при хроническом гепатите С и, как результат, возможность избежать длительного нерационального лечения, предотвратить развитие осложнений.
Сущность способа заключается в том, что до начала терапии определяют исходные показатели иммунофенотипа лимфоцитов: уровень абсолютного числа лимфоцитов и уровень лимфоцитов CD16+56+ в 1 мкл, при этом исходный уровень абсолютного числа лимфоцитов ≥2500/мкл и лимфоцитов CD16+56+ ≥440/мкл считают положительным прогностическим фактором вирусологического ответа на интерферонотерапию, исходный уровень абсолютного числа лимфоцитов ≤2000/мкл и лимфоцитов CD16+56+ ≤440/мкл считают отрицательным прогностическим фактором вирусологического ответа на интерферонотерапию, а исходный уровень абсолютного количества лимфоцитов в диапазоне 2000-2500 считают показателем необходимости наблюдения в динамике на фоне лечения, через 12 недель проводимой интерферонотерапии определяют следующие показатели иммунофенотипа лимфоцитов: уровень абсолютного числа лимфоцитов, лимфоцитов CD3+, лимфоцитов CD3+ CD4+ и лимфоцитов CD16+56+ в 1 мкл, и при увеличении относительно исходного уровня абсолютного числа лимфоцитов ≥2500/мкл, CD3+ ≥1900/мкл, CD3+ CD4+ ≥1000/мкл и CD16+56+ ≥440/мкл делают вывод о положительном прогнозе эффективности проводимой интерферонотерапии.
Способ осуществляют следующим образом: методом проточной цитофлюорометрии исследуют состав субпопуляций лимфоцитов (иммунофенотип) с определением абсолютного числа лимфоцитов в 1 мкл, и лимфоцитов CD16+56+ до начала лечения, через 12 недель проводимой интерферонотерапии определяют следующие показатели иммунофенотипа лимфоцитов: уровень абсолютного числа лимфоцитов, лимфоцитов CD3+, лимфоцитов CD3+ CD4+ и лимфоцитов CD16+56+ в 1 мкл, и при увеличении относительно исходного уровня абсолютного числа лимфоцитов ≥2500/мкл, CD3+ ≥1900/мкл, CD3+CD4+ ≥1000/мкл и CD16+56+ + ≥440/мкл делают вывод о положительном прогнозе эффективности проводимой интерферонотерапии.
Положительно ответившими на интерферонотерапию считались дети, у которых на момент окончания терапии не определялась РНК HCV в сыворотке крови методом ПЦР, т.е. достигнута первичная вирусологическая ремиссия.
3
Не ответившими положительно на интерферонотерапию считались дети, у которых на момент окончания терапии определялась РНК HCV в количестве ≥10 МЕ/мл в сыворотке крови методом ПЦР, т.е. первичная вирусологическая ремиссия достигнута не была.
Положительным прогностическим фактором вирусологического ответа на интерферонотерапию на момент начала лечения считают уровень абсолютного числа лимфоцитов ≥2500/мкл и лимфоцитов CD16+56+ ≥440/мкл. Через 12 недель проводимой интерферонотерапии определяют следующие показатели иммунофенотипа лимфоцитов: уровень абсолютного числа лимфоцитов, лимфоцитов CD3+, лимфоцитов CD3+ CD4+ и лимфоцитов CD16+56+ в 1 мкл, и при увеличении относительно исходного уровня абсолютного числа лимфоцитов ≥2500/мкл, CD3+ ≥1900/мкл, CD3+ CD4+ ≥1000/мкл и CD16+56+ + ≥440/мкл делают вывод о положительном прогнозе эффективности проводимой интерферонотерапии.
На базе гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой ФГБУ «НЦЗД» РАМН наблюдали 40 детей в возрасте от 5 до 17,5 лет с хроническим вирусным гепатитом С. На основании состава субпопуляций лимфоцитов в сыворотке крови была спрогнозирована эффективность интерферонотерапии. После проведенного курса лечения у детей, у которых была достигнута первичная вирусологическая ремиссия, было отмечено улучшение состояния, наблюдалась отчетливая положительная динамика лабораторных показателей, в том числе увеличение общего количества лимфоцитов, абсолютного количества лимфоцитов CD3+, лимфоцитов CD3+CD4+ и лимфоцитов CD16+56+.
Всем детям проводилось комплексное обследование, включающее биохимические, иммунологические, вирусологические исследования, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброэластометрия, пункционную биопсию с морфологическим исследованием биоптатов печеночной ткани; проводили количественное определение РНК HCV методом ПЦР до начала лечения и через 12 недель от начала интерферонотерапии.
Всем детям также проводилось исследование абсолютного количества лимфоцитов крови до начала лечения. Пациенты получали терапию интерфероном альфа-2а (Роферон) путем подкожного введения препарата 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница) по 3 млн ME.
Для детей, у которых была получена первичная вирусологическая ремиссия, исходный уровень лимфоцитов крови составлял 2997,8±150,8/мкл, для детей, не получавших первичную вирусологическую ремиссию на фоне лечения интерфероном альфа-2а, исходный уровень лимфоцитов крови составлял 2132,5±171,0/мкл (р<0,001).
При исходном абсолютном числе лимфоцитов ≤2000/мкл у детей первичная вирусологическая ремиссия была получена лишь в 1 случае из 20 (5%), в то время как у детей, не получавших первичную вирусологическую ремиссию, абсолютное число лимфоцитов ≤2000/мкл встречалось в 50% случаев.
У 21 больного исходный уровень лимфоцитов был ≥2500/мкл. Среди них у 16 детей на фоне проводимой интерферонотерапии достигнута первичная вирусологическая ремиссия: 16 из 20-80% детей из группы с положительным вирусологическим ответом против 5 из 20-25% детей из группы, где первичная вирусологическая ремиссия не достигнута.
Обоснованием новизны данного способа является отсутствие в литературных и патентных источниках информации предлагаемого показателя в качестве прогностического критерия получения первичной вирусологической ремиссии.
Примеры клинического осуществления способа
Пример 1. Девочка Даша А. 6 лет. В отделении гастроэнтерологии ФГБУ «НЦЗД» РАМН наблюдается с марта 2010 года. Исходный уровень абсолютного числа лимфоцитов до начала лечения составил 2960/мкл, а уровень лимфоцитов CD16+56+ составил 457/мкл. Назначено лечение интерфероном альфа-2а (роферон) подкожно 3 раза в неделю по 3 млн ME. Через 12 недель проводимой интерферонотерапии методом проточной цитофлюорометрии исследуют состав субпопуляций лимфоцитов (иммунофенотип) и определяют: абсолютное число лимфоцитов - 2600/мкл (≥2500), абсолютное число лимфоцитов CD3+ 1906/мкл (≥1900), абсолютное число лимфоцитов CD3+CD4+ 1043/мкл (≥1000), абсолютное число лимфоцитов CD16+56+ составило 452/мкл (≥440). На момент окончания терапии методом ПЦР РНК HCV в крови не определяется. Через 48 недель методом ПЦР РНК HCV в крови также не определяется.
Результат терапии: достигнута первичная вирусологическая ремиссия.
Прогноз эффективности интерферонотерапии хронического гепатита С - положительный.
Пример 2. Девочка Даша К. 10 лет. В отделении гастроэнтерологии ФГБУ «НЦЗД» РАМН наблюдается с декабря 2009 года. Исходный уровень абсолютного числа лимфоцитов до начала терапии составил 2100/мкл, а уровень лимфоцитов CD 16+56+ составил 289/мкл, что является показателем необходимости наблюдения в динамике на фоне назначения интерферонотерапии. Получала лечение интерфероном альфа-2а (роферон) подкожно 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница) по 3 млн ME.
5
5
Через 12 недель проводимой интерферонотерапии методом проточной цитофлюорометрии исследуют состав субпопуляций лимфоцитов (иммунофенотип) и определяют: абсолютное число лимфоцитов составило 1700/мкл (≥2500), абсолютное число лимфоцитов CD3+ 1269/мкл (≥1900), абсолютное число лимфоцитов CD3+ CD4+ 582/мкл (≥1000), абсолютное число лимфоцитов CD16+56+ 190/мкл (≥440). Методом ПЦР в крови определяется РНК HCV 5,0×10 МЕ/мл. Через 48 недель от начала лечения методом ПЦР в крови определяется РНК HCV 5,0×10 МЕ/мл.
Результат терапии: первичная вирусологическая ремиссия не достигнута.
Прогноз эффективности интерферонотерапии хронического гепатита С - отрицательный.
Использование данного изобретения позволяет составить прогноз эффективности интерферонотерапии до начала ее проведения и осуществить индивидуальный подход к назначению терапии при хроническом гепатите С и, как результат, возможность избежать длительного нерационального лечения, предотвратить развитие осложнений.