СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ВЫПОЛНЕНИЮ ПЕРЕДНЕГО МЕЖТЕЛОВОГО СПОНДИЛОДЕЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КОМПРЕССИОННО-ОСКОЛЬЧАТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ В НИЖНЕМ ГРУДНОМ И ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS TO PERFORMING ANTERIOR INTERBODY SPONDILDESIS IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH COMPRESSIVE-COMMINUTED FRACTIONS IN LOW THORACIC AND LUMBAR PART OF SPINE

Изобретение относится к вертебрологии и нейрохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении компрессионно-оскольчатых переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков.
Традиционно при лечении компрессионно-оскольчатых переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков выполняют переднезадний спондилодез в один или два этапа. При этом достичь полноценного функционального восстановления позвоночных структур возможно только при рациональном использовании сочетания переднего и заднего спондилодеза. Однако до сих пор не существует единого мнения о месте переднего межтелового спондилодеза: выполнять его одномоментно с задним спондилодезом или вторым этапом после фиксации задних отделов позвоночника металлоконструкциями, либо ограничиться задним спондилодезом с фиксацией позвоночника.
Известна схема лечения повреждения грудопоясничного отдела позвоночника, согласно которой при повреждении межпозвонкового диска выполняют вентральный спондилодез, а при оскольчатом характере перелома тела позвонка - двуэтапное оперативное лечение: задняя фиксация позвоночного отдела и передний спондилодез.
Однако выполнение переднего межтелового спондилодеза не всегда целесообразно, например при лечении неосложненных переломов, когда достаточно только задней фиксации (Рерих В.В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника: автореф. дис… д-pa мед. наук. Новосибирск, 2009, 42 с.).
Известны показания к выполнению оперативного вмешательства с обязательной фиксацией позвоночных сегментов в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника металлическими конструкциями при лечении компрессионно-оскольчатых переломов (Н.И.Хвисюк, М.М.Заведя, А.Н. Хвисюк, и др., г. Харьков (Электронный ресурс http://www.emergencymed.org.). Показания к операции определяют по рентгенометрии тел позвонков и по степени посттравматического дефицита позвоночного канала (МРТ, КТ). Для определения рентгенометрических показателей на рентгенограмме производят измерения и определяют изменения высоты тела по его поверхностям, в середине и краям, определяют наличие клиновидной деформации, деформации позвоночного сегмента в сагиттальной и во фронтальной плоскостях.
Однако эти измерения в силу плоскостного изображения не дают полной информации о степени и форме деформации тела сломанного позвонка, поэтому требуются дополнительные математические расчеты с добавлением интегральных показателей, что довольно трудоемко.
Кроме того, со временем эффективность выполненного оперативного вмешательства на позвоночнике снижается, а нередко наблюдается и нарастание как ортопедических, так и неврологических расстройств, что требует сочетания переднего и заднего спондилодеза.
Наиболее близким по своей технической сущности к заявленному способу является способ предоперационного планирования хирургического лечения больных с повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника (патент РФ 2389439, 2010), включающий определение различных параметров: степень компрессии позвонка, угол кифоза, степень неврологического дефицита и последующий математический расчет интегрального показателя, возраст, пол, характер труда пациента, его соматический статус, значимую сопутствующую патологию, количество поврежденных опорных столбов, дефицит позвоночного канала, перелом суставных отростков позвонка, количество поврежденных позвонков и нарушение функции тазовых органов. Параметры оценивают в баллах и суммируют. Полученная величина является показанием к выполнению определенного вида оперативного вмешательства: транспедикулярная фиксация, или вентральная коррекция корпородез, или комбинированная фиксация.
Однако при одномоментном принятии решения о тактике хирургического лечения оскольчатых переломов тел позвонков не учитываются изменения в поврежденном позвоночном сегменте, которые происходят в ходе коррекции деформации позвоночника и его фиксации металлоконструкциями, в частности восстановление формы и высоты тела позвонка, а также изменение степени посттравматического стеноза позвоночного канала. Поэтому необходимость выполнения вторым этапом переднего спондилодеза в хирургическом лечении можно поставить под сомнение. Так, по данным Дулаева А.К., при анализе лечения оскольчатых переломов позвонков транспедикулярными системами с выполнением переднего спондилодеза, передний межтеловой спондилодез вторым этапом был показан всего в 28,9% случаев (А.К.Дулаев, И.Ш.Хан, Н.М.Дулаева. Причины неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника // Хирургия позвоночника, 2009, №2, С.17-24).
Технической задачей изобретения является создание способа определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза с целью повышения объективности его выполнения вторым этапом при хирургическом лечении больных с компрессионо-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника.
Поставленная задача решается тем, что в способе определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза при хирургическом лечении больных с компрессионо-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника, включающем оценку рентгенометрических и КТ-показателей перед операцией, согласно изобретению, после коррекции деформации позвоночника и транспедикулярного спондилосинтеза повторно проводят КТ-исследования с 3D реконструкцией и определяют посттравматический объем дефекта тела позвонка и величину объемов тел, смежных с поврежденным позвонком, и если величина посттравматического объема дефекта составляет более 25% от среднеарифметической величины объемов тел смежных позвонков, то выполнение переднего межтелового спондилодеза вторым этапом хирургического лечения считают показанным.
Авторами заявленного изобретения проведен анализ 80 историй болезни пациентов с компрессионо-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника. При анализе установлено, что в случае, когда после коррекции деформации позвоночника и транспедикулярного спондилосинтеза посттравматический объем дефекта тела позвонка составлял менее 25% от среднеарифметической величины объемов тел смежных с ним позвонков, при сращении оскольчатого проникающего перелома тела позвонка были получены хорошие и отличные функциональные результаты. В случаях, когда объем дефекта тела позвонка превышал 25% от среднеарифметической величины объемов тел смежных позвонков и не был выполнен вторым этапом передний межтеловой спондилодез, у пациентов наблюдались переломы транспедикулярных конструкций и потеря положения, достигнутого при коррекции посттравматической деформации позвоночника.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет объективно определять необходимость выполнения переднего межтелового спондилодеза вторым этапом при хирургическом лечении больных с компрессионо-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника.
Способ осуществляют следующим образом.
д
в
н
cp
в
н
При поступлении больного в стационар проводят его клинический осмотр, осуществляют рентгенографию в стандартных проекциях. По рентгенограммам оценивают степень посттравматической деформации позвоночного сегмента, снижение высоты тела позвонка, его клиновидную деформацию. Выполняют КТ-исследование, на основании чего оценивают степень посттравматического стеноза позвоночного канала. Выполняют интраоперационную репозицию отломков тела позвонка, реформацию передней стенки позвоночного канала и коррекцию посттравматической деформации с последующим транспедикулярным спондилосинтезом. После окончания реконструкции проводят повторное КТ-исследование с 3D реконструкцией, по которой определяют посттравматический объем дефекта тела позвонка (V) и объемы тел смежных позвонков (вышележащего - V и нижележащего - V). Рассчитывают среднеарифметический объем тел смежных позвонков: V=(V+V)/2, и если посттравматический объем дефекта будет составлять более 25% от среднеарифметической величины объемов тел, смежных с поврежденным позвонком, то выполнение переднего межтелового спондилодеза вторым этапом считают показанным.
II
Клинический пример 1. Пациент Л., 49 лет. Поступил в УНИИТО с диагнозом: оскольчатый проникающий перелом L позвонка с дефектом тела; вертебро-дуральный конфликт III степени.
I
II
III
Через сутки после поступления выполнено закрытое ремоделирование позвоночного канала, коррекция посттравматической деформации, транспедикулярный спондилосинтез L-L-L позвонков конструкцией «Синтез». В результате проведенного оперативного вмешательства полностью восстановлена высота тела позвонка и форма позвоночного сегмента, устранен посттравматический стеноз позвоночного канала. После операции провели повторное КТ-исследование с 3D реконструкцией (Фиг.1, 2, 3), по изображению определили:
д
посттравматический объем дефекта - V=9,3 cc (Фиг.1)
в
объем вышележащего тела позвонка - V=33,2 cc (Фиг.2)
н
объем нижележащего тела позвонка - V=43,3 cc (Фиг.3)
ср
cp
Среднеарифметическая величина объемов тел смежных позвонков составила V=38,25 cc. Учитывая, что посттравматический объем дефекта тела позвонка составил 24,3%, от среднеарифметической величины (V), решено было воздержаться от проведения переднего межтелового спондилодеза. В срок 7 месяцев достигнуто сращение перелома позвонка без потери положения, достигнутого при коррекции.
I
XII
I
II
д
в
н
XII
I
II
Клинический пример 2. Пациентка Т., 45 лет. Поступила в УНИИТО с диагнозом: посттравматическая кифотическая деформация, неправильно срастающийся компрессионно-оскольчатый перелом тела L позвонка с дефектом тела. На следующие сутки после поступления выполнена коррекция посттравматической деформации, транспедикулярный спондилосинтез Th-L-L позвонков конструкцией «Синтез». В результате проведенной коррекции восстановлены взаимоотношения в позвоночном двигательном сегменте. Посттравматический дефект тела позвонка по КТ-исследованиям с 3D реконструкцией составил 64,5%, от среднеарифметической величины объемов тел смежных с ним позвонков (V=19,3 сс; V=27,9 cc; V=33,8 cc), что явилось показанием для выполнения переднего межтелового спондилодеза. В срок 6 месяцев диагностирован костно-фиброзный блок Th-L-L.
III
II
III
IV
д
в
н
III
III
Клинический пример 3. Пациент Ш., 31 год. Поступил в УНИИТО с диагнозом: оскольчатый проникающий перелом L позвонка с дефектом тела; вертебро-дуральный конфликт III степени. В результате проведенного закрытого ремоделирования позвоночного канала, коррекции посттравматической деформации и транспедикулярного спондилосинтеза L-L-L позвонков конструкцией «Синтез» восстановлены взаимоотношения в позвоночном сегменте, устранен вертебро-дуральный конфликт при сохраняющемся дефекте тела позвонка 32,6% по данным КТ-исследования с 3D реконструкцией (V=10,5 cc; V=34,9 cc; V=37,0 cc). От второго этапа оперативного лечения - резекции тела L позвонка и смежных дисков, переднего межтелового спондилодеза аутокостью пациент отказался. В срок 10 месяцев у больного выявлен перелом металлофиксаторов, посттравматическая кифотическая деформация позвоночного сегмента, несросшийся перелом тела L позвонка.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет объективно определить целесообразность выполнения переднего межтелового спондилодеза вторым этапом хирургического лечения больных с компрессионо-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника, что повышает эффективность хирургического лечения.