СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТПУНКЦИОННОЙ ПУЛЬСИРУЮЩЕЙ ГЕМАТОМЫ
METHOD OF TREATING POSTPUNCTIONAL PULSATILE HAEMATOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоваскулярным вмешательствам, а более конкретно к способу лечения осложнения эндоваскулярных вмешательств - постпункционной пульсирующей гематомы, и может быть использовано в лечебных учреждениях.
Постпункционная пульсирующая гематома (ложная аневризма) - это полость, стенки которой состоят из мышечной ткани и/или подкожной жировой клетчатки, в которую изливается кровь из дефекта артерии, возникшего как осложнение после ее пункции, характер кровотока в этой полости носит пульсирующий характер за счет сообщения ее с артерией. Постпункционная пульсирующая гематома состоит из: полости пульсирующий гематомы (1); шеечной части и дефекта артерии (2); самой артерии (3); окружающей постпункционную пульсирующую гематому мышечной ткани и/или подкожной жировой клетчатки (4) (фиг.1) [Панфилов Д.С. 2012 г., E.K. Paulson 2000 г.].
Постпункционная пульсирующая гематома возникает после пункции артерии (при взятии образцов артериальной крови, после установки артериального катера, при проведении внутрисосудистых (эндоваскулярных) операций). Возможна также случайная перфорация артерии при проведении пункции бедренной вены, в процессе проведения эндоваскулярных операций на венозной системе или сердце человека. Частой причиной ее возникновения может служить неадекватный гемостаз после пункции артерии и несоблюдение пациентом постельного режима после эндоваскулярных вмешательств. Частота возникновения этого послеоперационного осложнения по различным данным составляет от 1,5% до 20%. Наиболее частой локализацией постпункционной пульсирующей гематомы является общая или поверхностная бедренная артерия, хотя встречаются они и при пункции плечевой или лучевой артерий [Панфилов Д.С. 2012 г., G.W. Webber 2007 г., Е.K. Paulson 2000 г.].
Постпункционная пульсирующая гематома опасна развитием массивных подкожных кровотечений и в некоторых ситуациях приводит к летальному исходу (причина смерти массивная кровопотеря). Механизмом кровотечения является разрыв стенки пульсирующей гематомы и массивное кровоизлияние в подкожную жировую клетчатку и/или между фасциями мышц. Клинически постпункционная пульсирующая гематома проявляется интенсивными болями в зоне пункции артерии. Причиной болей является сдавление гематомой близлежащего нервного пучка, в силу этого возможно также и локальное нарушение чувствительности. Многие пациенты обращают внимание на обширную гематому и припухлость в зоне пункции артерии [G.W. Webber 2007 г, Е.K. Paulson 2000 г].
Известен способ лечения постпункционной пульсирующей гематомы путем ушивания пункционного дефекта и опорожнения полости гематомы. Этот способ заключается в том, что рассекаются кожные покровы, артерия обнажается и дефект в ней ушивается. Этот способ всегда эффективен, но требует проведения открытой операции, длительной послеоперационной реабилитации пациента, может привести к инфекционным осложнениям или повреждению сосудисто-нервного пучка с соответствующими неврологическими проявлениями. Помимо вышесказанного, использование этого способа приводит к необходимости введения пациенту лекарственных препаратов (анестетиков, антибиотиков, анальгетиков), т.е. другими словами - этот способ характеризуется сложным и длительным послеоперационным периодом [Панфилов Д.С. 2012 г., G.W. Webber 2007 г.]. Несмотря на эффективность этого метода, он имеет следующие недостатки: 1) увеличивает время пребывания в стационаре; 2) требует введения лекарственных препаратов (анестетиков, антибиотиков, анальгетиков); 3) увеличивает период нетрудоспособности; 4) увеличивает стоимость лечения пациента [Панфилов Д.С. 2012 г., G.W. Webber 2007 г., Е.K. Paulson 2000 г.].
Известны также и другие, менее распространенные способы лечения постпункционной пульсирующий гематомы, такие как пункционное введение в гематому факторов свертываемости крови (раствора тромбина). Этот способ имеет хорошие показатели эффективности, но использование такого способа может привести к тромбообразованию в артерии и ее тромботической окклюзии, а также к дистальной тромбоэмболии с соответствующими тяжелыми ишемическими осложнениями в конечности [G.W. Webber, 2007 г.]. Использование факторов свертываемости крови может так же привести к изменениям в системе гемостаза и, как следствие, к развитию тромбозов и инфарктов в других артериях, к снижению эффективности антикоагулянтной или антиагрегантной терапии, в том случае, если пациент ее получает.
Другим, менее распространенным способом лечения постпункционной пульсирующий гематомы является внутрисосудистое стентирование дефекта артерии стентграфтом (специализированным внутрисосудистым эндопротезом). Этот способ заключается в том, что эндоваскулярно к дефекту в артерии подводится и раскрывается стентграфт, закрывая дефект в артерии изнутри. Способ предусматривает применение малораспространенного и специализированного расходного материала, такого как стентграфт и расходного материала для его доставки, предусматривает использование соответствующей послеоперационной терапии (клопедогрелем и аспирином не менее 1 месяца), характеризуется угрозой осложнений, в виде тромбоза стентграфта, разрывом артерии [G.W. Webber, 2007 г., Н.K. Paulson 2000 г.]. Недостатками этого способа являются: реализация этого способа предусматривает пункцию другой артерии (т.е. создает подобный дефект), как следствие, увеличиваются риски возникновения постпункционной пульсирующий гематомы в другой артерии.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения постпункционной пульсирующей гематомы методом пальцевой компрессии с последующим наложением давящей повязки. Этот способ заключается в том, что производят длительную (20-30 мин) пальцевую компрессию артерии с последующим наложением давящей повязки на зону компрессии на 12-24 часа [G.W. Webber, 2007 г., Е.K. Paulson, 2000 г.1.
Недостатки этого способе в том, что несмотря на малую травматичность для пациента, малоэффективен, тромбирование постпункционной пульсирующий гематомы достигается от 50% до 70% случаев [G.W. Webber, 2007 г., Е.K. Paulson, 2000 г.]. Это обусловлено отсутствием визуального контроля за эффективностью выключения из кровотока постпункционной пульсирующей гематомы. Кроме этого, невозможно добиться уменьшения размеров полости постпункционной пульсирующей гематомы и, как следствие, уменьшения неврологической симптоматики (давления гематомы на нервные пучки), и при этом увеличивается риск инфицирования.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения постпункционной пульсирующий гематомы является: 1) увеличение частоты тромбирования постпункционной пульсирующий гематомы; 2) снижение рисков осложнений при лечении постпункционной пульсирующий гематомы; 3) сокращение сроков лечения; 4) уменьшение стоимости лечения пациентов.
Указанный технический результат достигается тем, что сначала при помощи ультразвука оценивают характер кровотока в полости постпункционной пульсирующей гематомы, затем, в асептических условиях проводят местную анестезию путем инфильтрации пространства вокруг постпункционной пульсирующей гематомы и артерии растворами местных анестетиков (20-80 мл), после этого, под контролем ультразвука проводят пункцию и аспирацию шприцом крови из постпункционной пульсирующий гематомы, одновременно с этим проводят компрессию ультразвуковым датчиком над дефектом в артерии до полного отсутствия кровотока в полости аневризмы, до спадения стенок постпункционной пульсирующий гематомы, время компрессии 10-20 мин, после этого накладывают давящую повязку сроком на 5-12 часов.
Описание способа
Перед началом осуществления способа проводится всесторонняя оценка постпункционной пульсирующий гематомы с помощью ультразвука (Фиг.1A, Б, позиция 5) пульсирующей гематомы (Фиг.1A, Б, позиция 1), оценка характера кровотока в артерии (Фиг.1A, Б, позиция 3) и выявление отверстия (дефекта) в артерии, шеечной части ложной аневризмы (Фиг.1A, Б, позиция 2), оценивается характер кровотока в полости, состояние окружающей мышечной ткани и/или подкожной жировой клетчатки (Фиг.1A, Б, позиция 4). Для ультразвукового исследования используют ультразвуковые аппараты, снабженные мультичастотными линейными датчиками с диапазоном частот 5,0-7,5 МГц и/или конвексными датчиками с рабочей частотой 3,5-5,0 МГц. Затем в асептических условиях проводится местная анестезия путем инфильтрации пространства вокруг постпункционной пульсирующий гематомы и артерии растворами местных анестетиков (20-80 мл) с целью обезболивания. Для профилактики инфицирования гематомы, операционное ноле обрабатывается антисептиками и укрывается согласно общим правилам. Ультразвуковой датчик обрабатывается асептическими растворами, на него обильно наносится гель для ультразвукового исследования и поверх надевается стерильный чехол (стерильная перчатка или стерильный презерватив, или специализированный чехол). Затем, под контролем ультразвука (Фиг.2A, Б, позиция 5) проводится пункция с помощи иглы (Фиг.2A, Б, позиция 6) и аспирация шприцом крови из постпункционной пульсирующий гематомы (Фиг.2A, Б). Одновременно с этим проводится компрессия ультразвуковым датчиком над дефектом в артерии до полного отсутствия кровотока (Фиг.3A, Б, позиция 5) в полости постпункционной пульсирующий гематомы. Если невозможно проводить компрессию датчиком, то проводится пальцевая компрессия, но под обязательным контролем ультразвука, для подтверждения отсутствия кровотока в постпункционной пульсирующей гематоме (отсутствие кровотока в шеечной части и полости аневризмы) и спадения ее стенок. После этого пункционная игла удаляется. Время компрессии 10-20 мин (время, необходимое для проведения стандартного гемостаза после эндоваскулярных процедур) (Фиг.4A, Б). После этого накладывается давящая повязка и назначается режим с неподвижной конечностью, на которой проводился гемостаз (как правило - постельный режим) на 5-12 часов. После удаления давящей повязки проводится контрольное УЗДГ для оценки состояния кровотока в полости гематомы и артерии.
Примеры осуществления способа.
Пример 1. Пациентка А., 43 лет, диагноз: Основной: постмиокардический кардиосклероз. Осложнения: ХСН I ФК II. Фибрилляции предсердий, непрерывно рецидивирующие пароксизмы. Сопутствующие: хр. гастрит. Оперативное вмешательство: эндокардиальное злектрофизиологическое исследование и катетерная радиочастотная аблация - изоляция устьев легочных вен. Пациентке проводилась эндоваскулярная операция: катетерная радиочастотная аблация - изоляция устьев легочных вен от 28.05.13 г. по поводу фибрилляции предсердий, непрерывно рецидивирующие пароксизмы, правым трансфеморальным (бедренным) доступом. На вторые сутки после операции у больной возникла острая боль в зоне пункционного доступа и нарушение чувствительности по внутренней поверхности бедра. При проведении ультразвукового доплеровского сканирования места пункции бедренной артерии была выявлена постпункционная пульсирующая гематома в правой общей бедренной артерии. В асептических условиях под местной анестезией раствором Новокаина 0,5% 30,0 мл при ультразвуковом контроле пунктирована, аспирирована постпункционная пульсирующая гематома, удалено 5 мл артериальной крови со сгустками. Произведен гемостаз в течение 20 мин. Наложена давящая повязка. На проведенном ультразвуковом исследовании зоны пункции артерии через 12 часов данных за постпункционную пульсирующую гематому не получено.
Пример 2. Пациент Б., 35 лет, диагноз: Основной: субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние. Гидроцефалия. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст. Оперативное вмешательство: эндоваскулярная эмболизация аневризмы передней соединительной артерии микроспиралью. На вторые сутки после операции у больного возникла тупая боль в зоне пункционного доступа, стала нарастать припухлость в области пункции бедренной артерии. При проведении ультразвукового доплеровского сканирования места пункции бедренной артерии была выявлена постпункционная пульсирующая гематома в правой общей бедренной артерии (Фигура 1; Б). В асептических условиях под местной анестезией раствором Новокаина 0,5% 40,0 при контроле ультразвука, пунктирована и аспирирована постпункционная пульсирующая гематома (Фиг.2Б), удалено 8 мл артериальной крови со сгустками (Фиг.3; Б). Произведен гемостаз 10 мин. Наложена давящая повязка. При проведении ультразвукового контрольного исследования зоны пункции артерии через 12 часов данных за постпункционную пульсирующую гематому не получено (Фиг.4; Б).
Предлагаемый способ лечения постпункционной пульсирующей гематомы был применен у 98 пациентов (средний возраст 56,1±35,2 лет) с возникшими постпункционными пульсирующими гематомами после проведения эндоваскулярных операций за период с июня 2004 по сентябрь 2013 г. В результате лечения было достигнуто тромбирование постпункционных пульсирующих гематом (излечение) у 96 (97,9%) пациентов. Сразу после использования способа у всех 96 пациентов прекратились болевые ощущения в конечности, не отмечалось септических осложнений и рецидивов гематом, пациенты прибывали в стационаре не более 24 часов, а также они не нуждались в использовании дополнительных расходных материалов и лекарственных препаратов.