Задачи по теме "гастроэнтерология"

Задачи по теме «Гастроэнтерология»

Problems on "Gastroenterology"

Рубрику ведет доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России И.Н.Холодова

Задача 6

Девочка 11 лет, в течение 2 лет беспокоят боли в эпи-гастрии, которые возникают чаще после приема острой, жареной пищи, газированной воды, а также в ночное время. Кроме этого отмечаются изжога, отрыжка с кислым запахом, боли за грудиной практически после каждого приема пищи и ночью. Часто просыпается от того, что во рту кислое содержимое.

Наследственность: мать, 35 лет, страдает гастритом; отец, 38 лет, - гастродуоденит; у дедушки (по линии матери) - рак пищевода.

Ребенок доношенный, на естественном вскармливании до 5 мес. Аллергоанамнез не отягощен.

Осмотр. Рост 145 см, масса 32 кг. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 20 в 1 мин. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.

Анализ крови клинический: гемоглобин -122 г/л; эритроциты - 4,8х1012/л; лейкоциты-6,2х109/л; палочкоядерные - 3%; сегментоядерные -54%; эозинофилы - 3%; лимфоциты - 36%; моноциты - 4%; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) -8 мм/ч.

Общий анализ мочи: количество - 150 мл, цвет -светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность - 1020, рН - 6,0, белок, глюкоза - abs, эпителий плоский - единичный в поле зрения, лейкоциты -2-3 в поле зрения.

Задача 7

Мальчик 14 лет, жалуется на боли в животе, слабость, быструю утомляемость. Боли беспокоят в течение последних 3 лет, возникают чаще натощак, иногда ночью, локализуются в верхней половине живота, исчезают после приема пищи. В течение последних 4 дней отмечает слабость, головокружение, быструю утомляемость, дважды был черный стул.

Ребенок от 1-й физиологической беременности, срочных родов. Находился на естественном вскармливании до 1 года. Раннее развитие по возрасту. Прививки по календарю. Аллергоанамнез не отягощен.

Наследственность: мать, 38 лет, здорова, отец, 37 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у дедушки (по линии матери) - язвенная болезнь желудка.

Осмотр. Рост 164 см, масса тела 52 кг. Ребенок вялый. Кожные покровы, слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы бледные, ладони и стопы холодные на ощупь. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 120 уд/мин. Артериальное давление (АД) 85/50 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень, селезенка не увеличены, пальпация безболезненная. Стул при осмотре дегтеобразный, свежей крови нет.

Анализ крови клинический: гемоглобин - 78 г/л; эритроциты - 2,8х1012/л; ретикулоциты - 50 г/л, лейкоциты - 7,8х109/л; палочкоядерные - 2%; сегментоядер-ные - 54%; эозинофилы - 2%; лимфоциты - 37%; моноциты - 5%; СОЭ - 8 мм/ч; тромбоциты - 370,0х109/л; время кровотечения по Дюку - 60 с; время свертывания по Сухареву: начало - 1 мин, конец - 2 мин 30 с.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л; альбумины - 55%; глобулины: щ - 5%, а2 - 10%, |3 - 12%, у - 18%; аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 25 Ед/л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 24 Ед/л; щелочная фосфатаза (ЩФ) - 84 Ед/л; общий билирубин -2 мкмоль/л, прямой билирубин - 3 мкмоль/л, железо сывороточное - 18 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия. Слизистая оболочка пищевода розовая, в нижней трети с гиперемией по типу «языков пламени». Кардия зияет. Складки кардиального сфинктера утолщены, определяется поперечная исчер-ченность. В просвете желудка слизь с примесью темной желчи. Слизистая оболочка желудка гиперемирована в теле и антральном отделе, умеренно отечна. Привратник округлой формы, зияет. Луковица средних размеров, пустая, слизистая оболочка гиперемирована. Слизистая оболочка постбульбарных отделов с гиперемией и единичными лимфангиоэктазиями на стенках.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с барием. Акт глотания не нарушен. Жидкая бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу. Кардия расположена обычно, не смыкается. При проведении пробы с водой определяется активный и пассивный желудочно-пищеводный рефлюкс в нижнюю треть пищевода.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте терапию.

4. Какие режимные рекомендации следует соблюдать ребенку?

Общий анализ мочи: количество - 150 мл, цвет -соломенно-желтый, прозрачность полная, относительная плотность - 1020, рН - 6,0, белок, глюкоза - abs, эпителий плоский - единичный в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок -72 г/л; альбумины - 55%; глобулины: а1- 6%, а2- 10%, р - 13%, у - 16%; АСТ - 27 Ед/л; АЛТ - 32 Ед/л; ЩФ -94 Ед/л (норма 70-142); общий билирубин -16 мкмоль/л, прямой билирубин - 3 мкмоль/л, железо сывороточное - 7 мкмоль/л.

Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++).

Эзофагогастродуоденоскопия. Слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается полностью. В теле желудка слизистая оболочка гипереми-рована, отечная. Привратник неправильной формы, зияет. Луковица средних размеров, пустая, деформирована за счет отека слизистой оболочки и конвергенции складок. Слизистая оболочка луковицы с выраженным отеком и гиперемией. На передней стенке линейный рубец звездчатой формы ярко-розового цвета. По задней стенке округлый дефект диаметром до 1,5 см, с ровными краями и глубоким дном, заполненным зеленоватым детритом, сгустком крови. После удаления сгустка крови открылось кровотечение, которое было остановлено наложением клипс на сосуды.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте дополнительные методы обследования.

3. Этиопатогенез данного патологического состояния.

4. Назначьте лечение.

5. Какова будет тактика диспансерного наблюдения?

116 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №3

Clinical cases

Задача 8

Девочка, 12 лет, обратилась к врачу с жалобами на острые боли в животе, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирущие в поясничную область, тошноту.

Боли в животе появились через 15 мин после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом, яйца и кофе. Аналогичный приступ наблюдался 2 мес назад, был менее выражен и купировался в течение 3040 мин после приема Но-шпы.

Из генеалогического анамнеза известно, что бабушка по линии матери страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия), у отца - хронический гастрит, у бабушки по линии отца - хронический холецистит; мать девочки - здорова.

Осмотр. Ребенок повышенного питания, кожа с легким желтушным оттенком, склеры субиктеричные. При пальпации живота отмечаются умеренное напряжение мышц и болезненность в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Край печени мягкий, умеренно болезненный. Определяются положительные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера и Мюсси. Симптомов раздражения брюшины нет. По другим органам - без патологии. Стул светло-коричневый, оформленный. Моча - цвет насыщенный желто-коричневый.

Анализ крови клинический: гемоглобин - 127 г/л, эритроциты - 4,9х1012/л, лейкоциты - 12х109/л, палоч-коядерные - 9%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты -23%, моноциты - 2%, эозинофилы - 2%, СОЭ - 15 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет насыщенный желто-коричневый, прозрачность полная, рН - 6,5, плотность -1024, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - нет, желчные пигменты - (+++).

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины - 55%, глобулины: ai - 3%, a2 - 12%, |3 - 12%, у - 18%, АЛТ - 56 Ед/л (норма - до 40), АСТ - 64 Ед/л (норма - до 40), ЩФ - 220 Ед/л (норма - до 140), у-глу-тамилтрансфераза - 152 МЕ/л (норма - до 100), амилаза - 80 Ед/л (норма - до 120), билирубин -32 мкмоль/л, прямой - 20 мкмоль/л.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Печень - немного увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь - обычной формы, толщина стенок до 4 мм (норма - до 2 мм), в области тела обнаружено гиперэхогенное образование размером 6х 12 мм, дающее плотную акустическую тень. Поджелудочная железа - паренхима эхонеоднородная, небольшое увеличение размеров головки.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. Назначьте диетотерапию.

4. Каковы основные принципы лечения этого заболевания?

5. Показания к хирургическому лечению?

Задача 9

Девочка, 6 лет, в течение 1 года предъявляет жалобы на боли в околопупочной области, появляющиеся чаще через 30-40 мин после еды, реже утром натощак и после длительного перерыва в еде. Боли купируются после еды или приема Но-шпы.

В семье мать и отец болеют хроническим гастритом, у бабушки по линии матери желчнокаменная болезнь (проведена холецистэктомия).

Осмотр. Рост 124 см, масса 26 кг. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые оболочки розовые, склеры обычной окраски, язык у корня обложен бело-желтым налетом. Живот слегка вздут, симптом Менделя отрицательный. При пальпации болезненность в эпига-стрии, пилородуоденальной области, точках желчного пузыря (положительные симптомы Кера, Мерфи). Печень +0,5 см из-под края реберной дуги, пальпация безболезненная. Селезенка не увеличена. По другим органам и системам - без особенностей. Стул оформленный, со склонностью к запорам.

Анализ крови клинический: гемоглобин - 124 г/л, эритроциты - 4,2х1012/л, лейкоциты - 8,2х109/л, палочкоя-дерные - 2%, сегментоядерные - 54%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 34%, моноциты - 7%, СОЭ - 8 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1020, рН 6,0, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эпителий плоский - единичный в поле зрения, слизь - небольшое количество.

Биохимический анализ крови: общий белок -74 г/л, билирубин общий - 15 мкмоль/л, прямой -2,0 мкмоль/л, ЩФ - 560 Ед/л (норма - до 600), АЛТ -28 Ед/л, АСТ - 19 Ед/л, амилаза - 80 Ед/л (норма - до 120), тимоловая проба - 3 Ед (норма - до 5).

Эзофагогастродуоденоскопия. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, кардия смыкается полностью. В желудке много мутной слизи с примесью желчи, гиперемия в области тела и антрального отдела, складки гипертрофированы, очаговая гиперемия и беловатые выбухания в области луковицы и постбульбар-ных отделах двенадцатиперстной кишки, отечность в области фатерова сосочка. Взята биопсия.

Быстрый уреазный тест: положительный.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

УЗИ органов брюшной полости. Печень - увеличена незначительно правая доля печени, внутри-печеночные желчные ходы без особенностей. Желчный пузырь 60/25 мм, перегиб в области шейки, стенка которого 2 мм (норма 2 мм). Поджелудочная железа 19/12/20 (норма 14/10/15), повышенной эхогенности.

Задание:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные исследования следует провести?

3. Назначьте лечение; перечислите особенности диетотерапии.

Задача 10

Мальчик, 12 лет, в школе получил удар головой в область живота от бегущего первоклассника, после чего появились сильные схваткообразные боли по всему животу, иррадиирующие в спину, через 2 ч появились холодный пот, слабость, тошнота, повторная рвота, не приносящая облегчения. Бригадой скорой помощи ребенок доставлен в больницу.

Осмотр. Рост - 140 см, масса 35 кг. Кожные покровы бледные, слизистые розовые, гиперпигментация вокруг глаз. Язык обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Сердечные тоны

ясные. ЧСС - 120 уд/мин. АД 90/65 мм рт. ст. Живот вздут в верхних отделах, болезненность в точках Де-жардена, Мейо-Робсона, зоне Шоффара, в эпигастрии. Дефекация, мочеиспускание - без особенностей.

Анализ крови клинический: гемоглобин -130 г/л, эритроциты - 4,7х1012/л, лейкоциты -8,0х109/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 57%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 30%, моноциты - 7%, СОЭ - 8 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - соломенный, прозрачность полная, относительная плотность - 1018, рН - 6,0, белок - нет, сахар - нет, эпителий плоский -

CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 3 117

немного, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок -74 г/л, альбумины - 55%, глобулины: си - 6%, а2 - 12%, (3 - 12%, у - 15%, билирубин общий - 16 мкмоль/л, прямой - 2 мкмоль/л, АЛТ - 125 Ед/л, АСТ - 186 Ед/л, ЩФ - 920 Ед/л (норма - до 600), амилаза - 228 Ед/л (норма - до 120), тимоловая проба - 34 Ед.

УЗИ органов брюшной полости. Печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не повышена, сосудистый рисунок не усилен. Желчный пузырь

50x25 мм, толщина стенок 1 мм, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: головка 32 мм (норма -18), тело 24 мм (норма - 15), хвост 36 мм (норма - 19), эхогенность снижена, контуры ровные.

Задание:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какой этиопатогенез данного заболевания?

3. Назначьте дополнительные обследования.

4. Назначьте диету и лечение.

5. Какой прогноз данного заболевания?

Уважаемые читатели!

Правильные ответы на заданные вопросы будут опубликованы в журнале

«Педиатрия. Consilium Medicum». №4, 2017 г.

Ответы на задачи, опубликованные в №2, 2017.

Задача 1

1. Язвенный колит.

2. Фиброколоноскопия с биопсией слизистой оболочки.

3. Контактная кровоточивость, псевдополипы, крипт-абсцессы.

4. Препараты 5-аминосалициловой кислоты: месала-зин, сульфасалазин 30-80 мг/кг в зависимости от тяжести процесса.

5. Относительно благоприятный при адекватном и своевременном лечении. При тяжелых формах возможно формирование поражений печени и осложнений (перфорация кишки, кровотечение, малигни-зация).

Задача 2

1. Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

2. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера; нарушение моторики.

3. Рецидивирующий синусит; отит; кариес; рецидивирующая бронхолегочная патология, пищевод Бар-ретта.

4. Диета - стол №5. Антисекреторные препараты, про-кинетики, цитопротекторы (при ГЭРБ 3-4-й степени). При обнаружении инфицированности Helicobacter pylori - антихеликобактерная терапия. Курс лечения - в зависимости от степени рефлюкса от 1 до 6 мес.

5. Третья группа здоровья.

Задача 3

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (множественные язвы), обострение.

2. Общие анализы крови и мочи - без патологии. На эзофагогастродуоденоскопии - косвенные признаки хеликобактериоза в виде множественных плоских выбуханий и 2 язвенных дефекта в двенадцатиперстной кишке.

3. Необходимо назначить биохимический анализ крови; ультразвуковое исследование брюшной полости; провести диагностику хеликобактериоза.

4. Диета - стол №1 на 1-2 нед, затем стол №5 по Певз-неру, антихеликобактерная терапия на 7 дней, антисекреторная терапия не менее 3 нед.

Задача 4

1. Целиакия, анемия легкой степени, вторичная лактаз-ная недостаточность.

2. Дифференциальный диагноз проводят с кишечной формой муковисцидоза, дисахаридазной недостаточностью, аномалиями желудочно-кишечного тракта.

3. Биохимический анализ крови (отмечаются гипопро-теинемия, гипоальбуминемия, снижение концентрации холестерина и липидов, гипокальциемия, гипо-фосфатемия, гипосидеринемия); анализ на антитела к тканевой трансглютаминазе (повышены). Консультация генетика.

4. Аглиадиновая диета.

Задача 5

1. Пищевая аллергия (аллергия на белки коровьего молока), дерматогастроинтестинальная форма, анемия легкой степени.

2. Ультразвуковое исследование брюшной полости для уточнения состояния органов пищеварения, эзофа-гогастродуоденоскопия с биопсией для исключения целиакии.

3. Безмолочная диета (смеси на основе полного гидро-лизата белков коровьего молока, при их неэффективности - аминокислотные смеси). Лечение проявлений атопии на коже (примочки, болтушки, мази, пасты).

4. Введение прикорма после стабилизации состояния. Начать с овощного пюре (кабачок, цветная капуста), далее ввести каши - кукурузная или гречневая (на воде).

118 ONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №3