Особенности клинического течения туннельных невропатий заднего отдела стопы

Б.Р. Тошев, Ш.Ш. Хамраев

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ТУННЕЛЬНЫХ НЕВРОПАТИЙ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

Республиканский специализированный центр хирургии крупных суставов и кисти, ул. Фархадская, 10, г. Ташкент, Узбекистан

Среди заболеваний периферической нервной системы особый интерес, как со стороны неврологов, так и со стороны травматологов, вызывают туннельные синдромы различной локализации, которые вызывают значительные трудности при лечении и составляют 25-30% от всех поражений периферической нервной системы [1, 3-5]. Данная патология характеризуется компрессией нервов, сухожилий и сосудов в естественных топографо-анато-мических каналах, образованных костной стенкой и подлежащими к ней связками и фасциями.

Из множества этиологических факторов, вызывающих туннельные синдромы, значительная роль принадлежит травматическому повреждению одной из стенок канала, а также проходящих в нем нервов и сосудов, что приводит к их дегенеративным изменениям и сужению канала [2].

На страницах отечественной и зарубежной литературы много внимания уделяется вопросам диагностики и лечения туннельных синдромов верхней конечности. В то же время незначительно представлены работы, специально посвященные диагностике, клинике и лечению компрессионных невропатий нижних конечностей, в том числе возникающих в костно-фиброзных каналах заднего отдела стопы.

Основная роль в развитии туннельных синдромов данной локализации принадлежит неправильно сросшимся переломам пяточной кости [3]. При посттравматической деформации пяточной кости происходит дислокация естественных топографо-анатомических туннелей заднего отдела стопы, к которым относятся наружный тениоперо-ниальный тарзальный канал, образованный латеральной стенкой пяточной кости и связкой, удерживающей сухожилия малоберцовых мышц, а также внутренний пяточный канал Рише, образованный медиальной стенкой пяточной кости и связкой, удерживающей сухожилия большеберцовых мышц.

Причиной развития наружного туннельного синдрома служит придавливание икроножного нерва и сухожилий малоберцовых мышц латеральной стенкой вальгусно смещенного заднего фрагмента пяточной кости к наружной лодыжке, что усиливается при эверсионно-инверсионных движениях стопы, причиняя сильную боль. В концепции патогенеза импрессии пяточного канала Рише основными факторами служат сдавление пяточных ветвей большеберцового нерва смещенными отломками пяточной кости, а также рубцовое спаяние нерва с окружающими мягкими тканями, при котором он становится менее подвижным и вторично травмируется при движении.

Материалы и методы исследования

С 2004 по 2007 г. под нашим наблюдением находилось 36 больных (39 стоп) с последствиями переломов пяточ-

Резюме

С 2004 по 2007 г. под наблюдением находилось 36 больных (39 стоп) с посттравматическими туннельными синдромами тарзальных каналов стоп. Всем больным был проведен курс комплексного лечения, направленный на локализацию патологического очага. В 9 клинических случаях (25%), когда консервативное лечение оказывалось неэффективным, применялось оперативное лечение. Произведена хирургическая декомпрессия тениоперониаль-ного тарзального канала 5 больным (13,9%), внутреннего пяточного канала Рише — 4 больным (11,1%). Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 до 4 лет прослежены у 30 больных (32 стопы) — 83,3%. Хорошие отмечены у 26 больных (27 стоп) — 86,6%, удовлетворительные у 4 (5 стоп) — 13,3%, неудовлетворительных результатов лечения не отмечено.

Ключевые слова: туннельный синдром, тарзальный канал, пяточная кость.

B.R. Toshev, Sh.Sh. Hamraev

FEATURES OF CLINICAL TUNNEL NEUROPATHY OF A HEEL

Republican specialized center of surgery of large joints and hands, Tashkent, Uzbekistan

Summary

From 2004 till 2007 under our supervision there were 36 patients

— internal calcaneus channel of Rishe. The remote results of treatment are tracked in 30 patients (32 heels) — 83,3%, for the period from 1 to 4 years. Good results are noted in 26 patients (27 heels) — 86,6%, satisfactory in 4 (5 heels) — 13,3%, unsatisfactory results of treatment are absent.

Key word: tunnel syndrome, tarsal channel, calcaneus bone.

ной кости, в картине заболевания которых преобладали явления компрессии тарзальных каналов. Среди больных данной группы преобладали мужчины — 25 чел. (69,4%). Возраст больных варьировал от 18 до 67 лет.

Из них внутрисуставные переломы пяточной кости перенесли 22 больных (24 стопы) — 61,1%, внесустав-ные перенесли 14 (15 стоп) — 38,9%. В остром периоде

травмы 34 больным (94,4%) проведено консервативное лечение, 2 больным (5,6%) был произведен оперативный остеосинтез пяточной кости. Давность травмы составляла от 1 г. до 5 лет (в среднем 3,2±1,7).

Большинство больных с туннельными невропатиями заднего отдела стопы поступали к нам через длительное время после травмы и долгих мытарств в кабинетах травматологов, невропатологов и физиотерапевтов. К сожалению, не везде им была оказана квалифицированная помощь, это связано не только со сложностью патологии, но и с неосведомленностью практических врачей о методах лечения туннельных синдромов данной локализации. Большинству больных не был выставлен правильный диагноз, а лечение проводилось стереотипно, без учета особенностей течения заболевания у каждого из больных.

Для установления причин развития патологического процесса и определения вектора лечения у всех больных тщательным образом была изучена клиническая картина заболевания. В ранних стадиях заболевания отмечалась пароксизмальность и нестойкость симптомов. Больные предъявляли жалобы на приступообразные боли в заднем отделе стопы, возникновение парестезии в вечернее время суток, онемение в пальцах стоп по утрам. В этот период наиболее наглядным в диагностике туннельной компрессии становится проведение тестов, провоцирующих парестезии и боль в местах возможных патогенных зон, таких как перкуссия по ходу нерва, манжетный и элевационный тест.

С развитием заболевания боли приобретали ноющий характер и не зависели от времени суток. Отмечалось стойкое онемение и чувство зябкости в стопах. При осмотре обращает на себя внимание резкая отечность, а в некоторых случаях даже пастозность стопы. Причиной возникновения отека является посттравматическая фиброзная дистрофия межфасциальных пространств пяточной области и следующее за этим нарушение микроциркуляции. Нарушение трофики в свою очередь приводит к задержке роста ногтей, чувству зябкости стоп, повышенной потливости поврежденной конечности.

При проведении электронейрографического исследования отмечалось снижение СПВ по чувствительным волокнам икроножного нерва (до 70-80%). У тех больных, в клинике которых преобладали явления компрессии большеберцового нерва в канале Рише, нами была отмечена тенденция к снижению амплитуды рассинхронизации М-ответа, увеличение времени терминальной латенции. При рентгенологическом исследовании отмечался осте-опороз костей стопы и деформация пяточной кости различной степени.

У 11 больных (13 стоп — 30,5%) была констатирована запущенная стадия заболевания. Все больные данной клинической группы предъявляли жалобы на сильные боли, чувство онемения, повышенную потливость стоп. При осмотре отмечалась выраженная гипотрофия мягких тканей стоп. У 9 больных с запущенными формами туннельных синдромов заднего отдела стопы для точной визуализации патологического очага нами была проведена компьютерная томография. При анализе томограмм особое внимание обращали на внутренний тарзальный канал, а также на степень смещения и место расположения сухожилий малоберцовых мышц. У 4 больных нами была

зафиксирована компрессия канала Рише, у 5 — диспозиция латеральной стенки пяточной кости с подвывихом сухожилий малоберцовых мышц.

С целью выявления влияния отечно-болевого синдрома заднего отдела стопы на параметры пространственной ходьбы было проведено биомеханическое исследование. Отмечена тенденция к искажению как сагиттальных, так и фронтальных параметров ходьбы. Это связано с тем, что больной не может долго опираться на больную стопу и, оперевшись на нее, быстро делает короткий шаг здоровой конечностью, при этом выставляя носок больной конечности кнаружи.

При лечении больных с посттравматическими туннельными синдромами тарзальных каналов стоп сочетали принципы как общей терапии, так и локального воздействия на патологический очаг.

При выраженном болевом синдроме назначались обезболивающие препараты (анальгин 50% — 2 мл, а в остром периоде литические смеси, включавшие в себя транквилизаторы) и нестероидные противовоспалительные средства (деклоберил 75 — 3 мл, №5). С целью оптимизации микроциркуляции и локализации отека назначались инъекции растворов никотиновой кислоты, трентала. Для улучшения проведения в нервно-мышечном синапсе применяли холинэстеразные препараты, такие как прозерин 0,05% — 1 мл, №20, галантамин 1% — 1 мл, №20, дезоксипеганин 1% — 1 мл, №20. На этапах лечения, в том числе после хирургического вмешательства, применяли препараты, усиливающие регенерацию нервных волокон (витамины группы В, церебролизин, пирацетам, актовегин). С целью локализации рубцовоспаечных процессов назначались биостимуляторы (алоэ, ФиБС по 1-2 мл, №10). Наряду с медикаментозным лечением назначались физиопроцедуры, массаж и лечебная гимнастика. Положительный эффект в лечении туннельных невропатий оказали внутриканальные инъекции стероидных препаратов. Первоначально пальпаторно определялось место значительной болезненности, оно всегда совпадало с проекцией связок, удерживающих сухожилия соответствующих каналов, далее шприцем с тонкой иглой вводилось лекарственное средство. В качестве основного действующего препарата использовали суспензию дипроспана.

В случае отсутствия эффекта, выражающегося в регрессе клинических проявлений заболеваний, отсутствия улучшения картины ЭМНГ-исследования, больным проводилось оперативное лечение. Способ хирургического воздействия избирался в зависимости от того, какой из механизмов развития посттравматического отечно-болевого синдрома заднего отдела стопы преобладал в каждом из клинических случаев.

У 5 больных (13,9%) в клинике заболевания преобладали явления туннельного синдрома тениоперони-ального тарзального канала. Этой группе больных нами производилось оперативное лечение, направленное на декомпрессию данного тарзального канала, тенолиз сухожилий малоберцовых мышц и невролиз икроножного нерва. Отличительная черта примененного нами метода заключалась в поднадкостничной резекции латеральной стенки пяточной кости, что позволяет не только увеличить объем канала, но и предотвратить в дальнейшем спаяние сухожилий малоберцовых мышц с пяточной кос-

тью и, как следствие, избежать ухудшения скольжения сухожилий в канале.

В 4 клинических случаях (11,1%) нами был диагностирован туннельный синдром внутреннего тарзального канала. Оперативное вмешательство ограничивалось рассечением связки, удерживающей сухожилия большеберцовых мышц, и остеотомией выступающих остеофитов. На оперированную конечность накладывалась иммобилизирующая шина сроком на 12-14 сут. Нагрузку разрешали после снятия гипсовой повязки. В реабилитационном периоде больным назначали физиолечение и терапию, направленную на ликвидацию отека и регенерацию нервных волокон.

Результаты и обсуждение

Отдаленные результаты лечения прослежены у 30 больных (32 стопы — 83,3%) в сроки от 1 до 4 лет. Оценка отдаленных результатов лечения производилась согласно модифицированной нами схеме, разработанной в РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова, и складывалась из данных клинико-инструментального обследования.

Хорошие результаты отмечены у 26 больных (27 стоп

— 86,6%), удовлетворительные — у 4 (5 стоп — 13,3%), неудовлетворительных результатов лечения не отмечено. Большинство больных отмечали значительное снижение болевых ощущений и потливости стоп, улучшение чувствительности. При рентгенологическом исследовании отмечался регресс явлений остеопороза и восстановление архитектоники костей стопы.

Анализ данных электрофизиологического исследования показал достоверное улучшение показателей состояния нервно-мышечного аппарата стопы. Нами отмечено значительное изменение скорости проведения импульса по нервному стволу, градиент скорости повысился на 3040%. Увеличилась амплитуда М-ответа, зафиксирована его синхронизация. Приближение показателей электро-нейрографического исследования к норме подтверждало факт улучшения проведения импульса по магистральным нервам заднего отдела стопы и свидетельствовало о локализации блока на пути их прохождения.

С целью обоснования улучшения показателей статодинамических функций стопы нами проведено биомеханическое обследование параметров пространственной ходьбы. Анализ результатов исследования продемонстрировал приближение как сагиттальных, так и фронтальных показателей к норме. Это связано с уменьшением болевого синдрома в поврежденной стопы, что обеспе-

чило более продолжительную опору на пятку, тем самым почти уровняв длину двойного шага обеих нижних конечностей и приблизив показатели параметров ходьбы к норме.

Таким образом, согласно нашим наблюдениям, целенаправленное и комплексное лечение посттравмати-ческих туннельных синдромов тарзальных каналов стоп позволяет в значительной степени оптимизировать результаты лечения и улучшить качество жизни больных.

Выводы

1. Одной из основных причин развития посттравмати-ческих туннельных синдромов тарзальных каналов являются неправильно сросшиеся переломы пяточной кости.

2. При лечении больных с туннельными синдромами должны соблюдаться принципы как общего, так и локального воздействия на патологический очаг.

3. При отсутствии эффекта консервативного лечения туннельных невропатий необходимо применение хирургического воздействия, заключающегося в декомпрессии соответствующего канала.

Литература

1. Агасаров Л.Г., Чузавкова Е.А. Туннельные синдромы: клинико-патогенетическая характеристика, диагностика и лечение // Рос. мед. журнал. - 1999. - №3. - С. 49-53.

2. Кипервас И.П., Коновалова А.Я., Бузунова Л.В. Клиника и лечение посттравматических туннельных синдромов // Ортопедия, травматология и протезирование.

- 1987. - №6. - С. 27-29.

3. Набоких А. В. Лечение компрессионных болевых синдромов стопы при последствиях травм // Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии: сб. науч.-практ. конф. - Кемерово, 1992. - С. 65-66.

4. Тикк А.А., Лейнер М.А. Лечение больных с туннельными синдромами // VIII Всес. съезд невропатологов, психиатров и наркологов. - М., 1988. - С. 313-314.

5. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р, Мельничук П.В. Болезни нервной системы: рук-во для врачей. - М.: Медицина, 1995. - 478 с.

Координаты для связи с авторами: Тошев Бобур Равшанович — ординатор Республиканского специализированного центра хирургии крупных суставов и кисти, тел.: 8-(712)-267-80-94, e-mail: boburtosh76@mail.ru; Хамраев Шахоб Шамсиевич — доктор мед. наук, профессор, директор Республиканского специализированного центра хирургии крупных суставов и кисти.