Ведение и наблюдение урологических стомированных пациентов

Ведение и наблюдение урологических стомированных пациентов

Урология

Вильсон Туманян

Уролог, онколог. Врач городской клинической больницы №24. К.м.н.

Денис Мазуренко:

Очередной выпуск программы, посвященной урологии. Очередной раз в эфире радио Mediametrics в урологической передаче Вильсон Туманян. Мы не просто так пригласили его на сегодняшнюю передачу, посвященную стомированным пациентам, Вильсон по нескольким причинам здесь. Во-первых, Вильсон защищал диссертацию по стомам, по цистостомам, по сложным ситуациям, по уходу за ними. Ситуация совсем не банальная, и его диссертация показала очень много интересных выводов, я их читал. Во-вторых, Вильсон работает в городской клинической больнице № 24. Больница специализируется на онкологических пациентах, на кишечной патологии, сейчас усилиями команды Вильсона развивается урология, в том числе онкологическая, и тоже немало пациентов. В-третьих, Вильсон – эксперт, специалист по онкологической урологии, по эндоурологии, поэтому очень много чего, я думаю, сегодня расскажет. Плюс, наверное, мы сумеем помочь пациентам, которые имеют, или у их родственников проблемы, и пациенты смогут обратиться в центр стомированных пациентов в вашей больнице.

Вильсон Туманян:

Здравствуйте, Денис! Очень приятно в третий раз оказаться вместе с вами в этой доброжелательной студии. Да, проблема, которую вы затронули, достаточно серьезная. Проблемы стомированных пациентов стояли всегда, стоят и сегодня, несмотря на все современные достижения медицинской промышленности. Но можно наблюдать достаточно интересную эволюцию по сравнению с тем, как мы сами начинали работать лет 20 тому назад; сейчас существует огромное количество различных форм и дренажей, и средств ухода за ними, что позволяет избежать осложнений, с которыми мы раньше сталкивались.

Денис Мазуренко:

Для чего нужны стомы и дренажи пациентам, почему их приходится ставить?

Вильсон Туманян:

Как правило, мы дренажи устанавливаем для того чтобы спасти пациента. Если возьмем сверху вниз, то первое — это почки. Как правило, мы дренируем почки, ставим стомы в почки, нефростомы, для того чтобы спасти человеку жизнь, чтобы быстро и контролируемо отвести мочу из почки.

Денис Мазуренко:

То есть показания ― либо острое воспаление, блокированная почка, либо почечная недостаточность. Мы спасаем пациента либо от сепсиса, либо от почечной недостаточности, правильно? Запускаем работу почек, нормализуем состояние.

Вильсон Туманян:

Хоть почек у нас и две, но за каждую нужно биться максимально.

Денис Мазуренко:

Бывает, что единственная почка, бывает, что вторая почка плохо функционирует. Так что разные ситуации.

Вильсон Туманян:

Очень разные ситуации, да. Очень часто бывает, что и пациент оперированный, с удаленной почкой, как вы сказали, бывают люди, которые даже не знают, что у них одна почка от рождения. Вы, как эксперт по перкутанной хирургии, знаете гораздо лучше меня, что устанавливается нефростома, то есть уже в человеке есть тоненькая трубочка. Она устанавливается через один 1,5- сантиметровый разрез в тело. Вроде бы, снаружи стоит маленькая тоненькая трубочка, но все равно это инородное тело, оно человеку может мешать. Ещё очень часто бывает так, что мы ставим дренажи пациентам уже старшей возрастной группы, у которых есть уже, скажем так, возрастные изменения сознания. Бывают люди со старческой деменцией.

Денис Мазуренко:

Просто бывают когнитивно сниженные пациенты. Олигофрены и так далее.

Вильсон Туманян:

Пациенты себя не контролируют, не отдают себе отчет, у них снижена критика, что-то мешает им – берут и выдёргивают. Не далее как 3 дня тому назад я был вынужден переставлять нефростому такой пациентке с деменцией. Нефростома была установлена по поводу воспалительного заболевания, но в основном пожизненно, человека невозможно оперировать.

Денис Мазуренко:

Маленький момент: помимо того, что мы ставим временные дренажи, бывает и пожизненная установка в силу определённых обстоятельств. Паллиативная ситуация, когда либо соматическое, либо возраст не позволяют пациенту. Эти пациенты обречены на постоянное обслуживание, уход, смену, и тут кроется масса проблем. Обычно пациенты очень нездоровые по всем показателям, включая и когнитивную сферу.

Вильсон Туманян:

Да. Пациентка вырвала себе нефростому. Удалить, вырвать себе можно любой дренаж, как мы с вами знаем: подшитый, не подшитый, заклеенный, не заклеенный; можно вырвать любой дренаж, если человек не в себе, образно выражаясь. Пациентка поступила к нам, мы все равно переустановили ей нефростому. У нее не работали механизмы фиксации к коже. Мы предложили очень интересную наклейку. Она плотно крепится к коже, её достаточно трудно сорвать. У кожи выводится трубочка, есть удерживающий механизм, и всё очень аккуратно заклеивается. Здесь, по сути, получается несколько удерживающих механизмов.

Денис Мазуренко:

Чтобы вырвать трубку, нужно вырвать сначала пластырь, а оторвать его нелегко.

Вильсон Туманян:

Очень больно, и тогда пациенты останавливаются. Мы снимаем пластыри очень аккуратно, чтобы не повредить. Такая наклейка ― очень хороший способ.

Денис Мазуренко:

Значит, чтобы трубка не была извлечена, потому что иногда трубки вываливаются сами за счет тяжести мешка, бывает, человек во сне повернулся — трубку вырвало. То есть мало хорошо установить трубку, важно еще, чтобы она не выпала. Для этого существуют внутренние удерживающие механизмы, сейчас ты расскажешь, какие, и внешние, правильной фиксации и отведение трубочки, чтобы она не мешалась.

Вильсон Туманян:

Наклейка относится к внешней фиксации. Помните, мы с вами в свое время клеили их широкими пластырями полностью, чуть ли не до середины бедра...

Денис Мазуренко:

Это было решением проблемы. Раньше были варианты, когда трубочка вяжется штанишками, вокруг маленькая повязочка, и трубочка фактически ничем не удерживается, кроме маленькой нитки. Что такое ниточка? Чуть потянул, и она вывалилась. Каждое выпадение нефростомы — это активизация процессов: либо ухудшения функции почки, либо очередные воспалительные изменения. Каждое назначение антибиотиков ещё больше ухудшает функцию почек, и нередко ряд нескольких таких вылетаний приводит к тому, что почка выходит из строя, либо дело может вообще закончиться фатально. Поэтому, действительно, мы ввели в свое время, нам помогли иностранные коллеги. Помню поездку в 2008 году к профессору Марбергеру в Австрию, где я подсмотрел, что современные дренажи не надо бояться сгибать, они не перегибаются. Раньше мы вообще ставили трубочки от капельницы, они перегибались, поэтому их старались распрямить. До сих пор жив менталитет у сестер, у врачей, что трубочка должна отходить перпендикулярно. Не надо, мы её прекрасно сгибаем, залепляем. Мало того, мы у когнитивно сниженных, беспокойных, буйных пациентов, пациентов реанимации их выводили, клеили, еще к бедру отводили, чтобы как можно дальше от руки. Мало того, если пациент начинал отрывать стому, то ему нужно было оторвать несколько пластырей. Каждый из них был широко приклеен, он начинал мацерировать кожу, раздражать, и человек в какой-то момент останавливался, либо персонал успевал пресечь. Действительно, мы тогда остановили то безумное количество вылетаний нефростом – то, о чем говорит Вильсон.

Вильсон Туманян:

Это мы говорим о наружной фиксации. Естественно, дренажи мы подвязываем к коже, как дополнительная фиксация.

Денис Мазуренко:

Через некоторое время нитки отваливаются.

Вильсон Туманян:

Нитки отваливаются конечно. Они только на начальном этапе, когда мы только поставили. Ещё есть целый ряд внутренних систем удержания. Есть нефростомы очень тоненькие, по типу катетера Фолея с баллончиком. У него есть 2 канала: один канал для отведения мочи, второй канал – чтобы раздуть на конце маленький шарик. Шарик нужен для удержания стомы внутри полостной системы почки, не дать её вырвать, не дать удалиться, выпасть. Но нужно понимать, что шарики обладают маленькой емкостью, его нельзя раздуть как, например, тот же самый катетер Фолея, до 20 кубиков. Невозможно. Во-первых, он взорвется, во-вторых, если даже раздуется, мы изнутри порвём почку. Надо всегда помнить, что максимум 2,0–2,5 кубика, даже, наверное, кубика 1,5, чтобы в лоханке зафиксировать сам дренаж.

Также существуют нефростомы со специальной петлёй, специальной ниточкой, которая подтягивает и фиксирует...

Денис Мазуренко:

Фиксируется и даёт свиной хвостик.

Вильсон Туманян:

Даёт свиному хвостику развернуться. Это тоже является удерживающим механизмом. Нужно понимать назначение всего, всех частей самого девайса, всего устройства. Все эти ниточки в тех же самых стомах и стентах, которые мы раньше всегда срезали, на деле помогают тому, чтобы все лучше стояло. Если мы правильно объясним самому пациенту доступными для него словами, если мы правильно объясним ухаживающему персоналу... Сейчас очень многие люди для своих пожилых родителей, родственников нанимают сиделок. Если мы сиделкам правильно объясняем, то...

Денис Мазуренко:

Ещё очень много бывает проблем с сиделками: когда они меняют мешок, трубочку вместе с пластырем вытаскивают.

Вильсон Туманян:

У нас с вами есть прекрасный пример. Я не буду называть фамилию человека, которому больше 100 лет, у которого нефростома стоит больше 6 лет, и каждые 2 месяца я ему меняю. Так как обе сиделки уже 6 лет знают, как с ними обращаться, у данного пациента нефростома не выпадала ни разу.

Денис Мазуренко:

Тяжело ему, уже ходить не может, трудно в силу определенных объективных причин.

Вильсон Туманян:

Возрастных изменений. Но при этом человек великолепно понимает свое состояние, великолепно контролирует оба вида дренажа ― дренаж в почке, нефростому, и тот, что в мочевом пузыре, цистостому. Великолепно контролирует, и поэтому с ним нет проблем ― вот что значит сохраненный разум у человека. Это очень важно. Ведь важно не только поставить дренаж, а важно еще человеку правильно объяснить, как с ним ему жить. Может, жить ему с ним всего лишь месяц до операции, удаления камня, до ликвидации сужения мочеточника, еще чего-то, или ему придётся с ним всю жизнь, и человек должен понимать, как себя вести. Если мы сможем всё объяснить, и обязаны объяснить пациенту, то с пациентом будет минимальное количество проблем.

Денис Мазуренко:

Значит, первое — фиксация. Естественно, правильный выбор дренажа, его выбирает лечащий врач, устанавливает. Мы сказали, что есть пигтейлы, «свиные хвостики», есть баллончики, есть другие типы. Форма выбирается для регулярной стомы. В экстренном случае часто ставится тот дренаж, который есть, обычно универсальные свиные хвосты. Дальше мы подбираем дренаж, который подходит пациенту. Например, не все баллонные катетеры можно установить в любую полостную систему, бывают внутрипочечные лоханки, которые полностью исключают постановку. Кому-то, наоборот, при больших лоханках, особенно, при инфицированном гидронефрозе, нарушенный отток — очень хорошо стоят баллончики, действительно, дополнительная система. Хочу сказать, что любые подобные системы удержания дренажа в лоханке, конечно же, имеют обратную сторону. Здесь мы обязаны хорошо фиксировать, потому что, если человек начинает выдергивать, то одно дело – просто выдернуть трубочку, другое дело – выдернуть трубочку, которая закручена или наполнен баллончик. Человек выдирает через паренхиму почки кровавую часть, и мы часто получаем тяжелейшее кровотечение. То же касается и уретральных катетеров, и цистостомы, поэтому здесь особенно важна правильная фиксация, и строится правильное информирование.

Тут же у меня вопрос: на базе 24-ой городской больницы есть центр стомированных пациентов. Каким образом наблюдаются эти пациенты? Получают ли они бесплатно или они оплачивают вне ОМС? Кто может получить помощь и каким образом?

Вильсон Туманян:

Наша городская клиническая больница № 24 — одна из самых старейших медицинских учреждений города. Сначала была на пересечении Петровки и Страстного бульвара. Сейчас этот объект так и называется, Ново-Екатерининская больница, является объектом культурного наследия. В 2009 году построили новое современное здание, отвечающее всем современным стандартам, 2-3 местные палаты с туалетом, душем. Развёрнуто 8 больших современных операционных. Больница под руководством Григория Владимировича Родомана специализируется именно на оказании помощи пациентам с кишечной патологией. Существует специальное отделение стомированных пациентов, которое осуществляет обучение пациентов именно уходу за стомами.

Денис Мазуренко:

Врачи, персонал, стомотерапевты, что очень правильно. Лет 10 назад Сергей Петрович Даренков выступил на одном из заседаний московского общества урологов. Они организовали общественную организацию по стомированным пациентам, он очень много вложил сил в развитие помощи этим пациентам. Дальше все это в том числе воплотилось на базе 24-ой, это здорово.

Вильсон Туманян:

Мы сейчас не берем кишечную стому, которая не относится к урологии. Существует стомы, которые накладываем мы, урологи. Это всем известная операция Брикера, когда мочеточники вживляется в участок кишки, и кишка выводится на кожу.

Денис Мазуренко:

Я хочу пояснить. Это операция при раке мочевого пузыря, либо других патологиях – туберкулёз, например, когда необходимо удалить мочевой пузырь, и по каким-то причинам невозможно реконструировать аналог мочевого пузыря, который обращен в уретру. Это называется гетеротопические стомы для выведения мочи в бок.

Вильсон Туманян:

Мокрая стома, или влажная стома, да. Или же когда мы мочеточники выводим на кожу, при том же самом раке мочевого пузыря; или когда опухоль поражает мочеточник, вы резецируете, резецируете, отрицательный хирургический край, у вас просто не остается нужной длины, чтобы выполнить операцию. Жители Москвы получают помощь абсолютно бесплатно, также там развернут специальный аптечный пункт, в котором они по рецептам получают все надлежащие средства для ухода абсолютно бесплатно. Сейчас я вам более подробно это все расскажу.

Во-первых, по Москве более 400 пациентов нуждаются в подобных урологических стомах.

Денис Мазуренко:

Я думаю намного больше, просто многие не знают, не в курсе. Или вы имеете ввиду Брикер?

Вильсон Туманян:

Брикер, нефростома. Пациенты при первичном обращении должны при себе иметь, как полагается, паспорт полис, СНИЛС, при этом должны иметь выписку.

Денис Мазуренко:

Направление надо ему иметь?

Вильсон Туманян:

А теперь очень важный момент. У него должна быть оформлена инвалидность и, так называемый, ИПР, индивидуальная программа реабилитации инвалида, в которой уже по месту жительства или урологи записывают, в каких средствах ухода за стомой нуждается пациент. Со всеми этими документами пациент приходит на первичный осмотр к нашим коллегам, в отделение стомированных пациентов. Они его осматривают, если нужно ― проводят консервативное лечение, потому что очень часто кожа вокруг требует лечения. Моча, всё-таки, агрессивная жидкость, моча разъедает очень сильно.

Денис Мазуренко:

Получает рекомендации, какие использовать мази, потому что кто-то неправильные мази начинает, йодом мазать. Это ещё больше усугубляет.

Вильсон Туманян:

Многие пациенты могут получить, но не понимать, что делать, а средств ухода очень много. Во-первых, средства для очистки кожи, потому что все повязки имеют клеящуюся основу. Естественно, когда снимаешь, она оставляет грязь. Причем, это не просто взять и спиртиком протереть, нет, он не помогает. Нужен специальный состав. Однажды у пациента не отходило, и я, простите за вульгаризм, пошел, купил растворитель, уайт-спирит. Уайт-спиритом оттирал, иначе не оттиралось. Средства для ухода, для обработки, всё выпускается настолько в удобных флакончиках, в одноразовых пакетах. Вы разрываете, достаете. Специальный мыльный раствор, салфетка с мыльным раствором, вымыли вторым, третьим вы высушили, четвертым вы обработали клеящим составом, и потом только уже приложили стому. Мало того, надо сказать, что мы, урологи и, конечно, колопроктологи, очень часто, практически всегда приглашаем на консультацию наших коллег перед операцией. Ведь еще надо правильно выбрать место, куда вывести стому, нельзя выводить там, где захочешь.

Денис Мазуренко:

Они рисуют, наверное, специальным фломастером.

Вильсон Туманян:

Они рисуют, и не одно место, а несколько вариантов, потому что мы не знаем, как получится в ходе операции.

Денис Мазуренко:

Действительно, здорово. Я об этом даже не подозревал. Как полезно приглашать на передачу экспертов данной области. Но, шутки шутками, а действительно, ты узнал все вопросы благодаря тому, что работал бок о бок со специалистами.

Вильсон Туманян:

Мы работаем и контактируем с ними каждый день. У меня, например, сейчас лежит пациент после операции Брикера по поводу опухоли мочевого пузыря. Естественно, перед операцией пришли. Не просто так делается: пришли и ткнули. Пациент ложится, они отмечают определенные линии на теле, он садится. Они смотрят где складки, обсуждают.

Денис Мазуренко:

Стома не должна попадать в складку. В складке она будет сгибаться и протекать, моча будет течь.

Вильсон Туманян:

То есть вы пациента обрекли на вечное мучение. Правильно подобранное место для стомы значительно облегчает жизнь пациенту.

Денис Мазуренко:

Мы начали говорить по поводу уростом. Уростомы выполняются чаще всего после удаления опухоли мочевого пузыря; мочеточники пересаживаются в участок кишки, который выделяется и, грубо говоря, отрезается от основного кишечника, и кишка выводится на кожу, на боковую часть, чаще всего справа. Причем, нередко бывает, в связи с операцией большой опухоли у пациента слева находится колостома, справа уростома; действительно, пациенты уже инвалидизированы, им жить непросто. Мы должны сделать все, чтобы у них не было подтекания кала, подтекания мочи, не было запаха, не было никакого дискомфорта, чтобы были социально адаптированы. Есть немало людей, которые, насколько я знаю, надевают специальные бандажи, аккуратно скрывающие стомы. Такие пациенты ведут вполне активную социальную жизнь, даже купаются на пляжах, нет противопоказаний. У меня был пациент, который, несмотря на стому, живет со своей супругой регулярной половой жизнью, и он нормальный, он счастлив, воспитывает внуков. В общем-то, с помощью правильного подбора, консультации, помощи врачей, как выполнивших операцию, так и наблюдающих, он живет хорошо и здорово. Это тоже залог долгой жизни, потому что жить долго и плохо намного хуже, чем долго и хорошо, правильно?

Вильсон Туманян:

Конечно. Вернёмся к нашим стомам, кишечным и уростомам. Существует 2 вида уростом: однокомпонентные, двухкомпонентные. Двухкомпонентные мне больше нравятся, честно скажу. Почему двухкомпонентные? Потому что состоят из двух частей. Первая часть – пластина, очень интересно выполнена. Верхняя её часть сделана из мягкого материала типа силикона, снизу пластина очень липкая, настолько липкая, что до неё желательно не дотрагиваться ни руками, ни в перчатках, ни голыми руками, никак. В пластине можно вырезать отверстие под нужный вам размер, потому что кишка у всех бывает разная и мочеточники бывают тонкие, толстые. Специально сделано, вы выбираете размер, прикладываете.

Денис Мазуренко:

А чем вырезается, ножницами?

Вильсон Туманян:

Стерильными ножницами. Потом, как мы уже говорили, кожа вначале обрабатывается специальными очищающими составами.

Денис Мазуренко:

Сначала очищается от грязи, потому что на старом клее часто держится пыль, грязь, остается налёт.

Вильсон Туманян:

Всё снимается специальным составом. Есть специальные салфетки, которыми обрабатывают, как клеем, они еще дополнительно усиливают. Аккуратно, аккуратно наклеивается ― всё, мы наклеили. Сверху есть кольцевой замок. Мы берем уростомный мешок и аккуратненько защелкиваем на внешнее кольцо. Всё. У пациента получается вот такая конструкция.

Денис Мазуренко:

Когда она наполняется, что он делает?

Вильсон Туманян:

Здесь есть клапан, мы его закрываем, и всё. Мешок устроен очень интересным образом, так называемый, антирефлюксный мешок. В него поступает моча, она вытекает в основное отделение, но обратно она никак не идёт. То есть при перемене положения тела ― пациент может спать, лечь на живот, на спину, на голове — моча обратно в стому не попадает, все вытекает сюда. С ней так можно ходить день. Если же пациент планирует длительную поездку, или ночью, или ему неудобно где-то сливать, выдаются специальные мочеприемники. Они подсоединяются, все занимает буквально секунды, он подсоединяется. Мочеприемник опускается, фиксируется ниже колена специальными завязками.

Денис Мазуренко:

Завязки, либо липучки, либо ремни.

Вильсон Туманян:

Ремешки, что я принес, предназначены несколько для другого. Я вам расскажу. Эти ремешки фиксируют некоторые виды стом, чтобы они не уползали никуда, особенно у тучных пациентов. Они фиксируют, здесь есть специальные защелки, защёлкивается и стому удерживают на месте, что для тучных пациентов очень актуально. Так что ремешок страховой.

Денис Мазуренко:

Но есть похожие резиночки, которые делаются и для ног. Я хочу рассказать, у меня было немало пациентов. Иногда цистостома ставится на время, иногда на постоянно. У меня был целый ряд пациентов, интересные примеры, я их подробно расспрашивал. Один пациент – профессор МГУ, который ездит по всему миру и читает лекции. Лекция может длиться по 2 часа, он не может выйти, но никто никогда не подозревал, что у него стоит стома. Похожий пациент – священник, у него вообще подолгу идут службы. У него стояла трубочка, стома ставилась ему где-то на 2 месяца. Она у него аккуратненько шла под рясой по ноге, фиксировалось к коленке, он надевал какие-то специальные штанишки типа компрессионного белья. Никто вообще даже не подозревал, не узнал в церкви, и тот мужчина-профессор тоже ходил в костюме, в галстуке, нормальных брюках. Брюки, естественно, должны быть не обтягивающие. Другой пациент у меня был известный бизнесмен, по всему миру мотался с трубочкой, у него из почки нефростома. Точно так же встречался, говорил, ездил — это никак не влияло на его деятельность. Для людей важно не только, как он мочится, а чтобы никто не знал о его проблемах. Это тоже очень важная, некая интимная составляющая социального аспекта. Активные, успешные люди не любят, когда окружающие узнают, что у них проблемы.

Вильсон Туманян:

Все зависит от ментальности пациента. Если человек дружит с головой, он может спокойно жить со стомой, с временной, с постоянной, и жить хорошо.

Денис Мазуренко:

Конечно. Он не расстраивается о том, как тяжело жить, он, смирившись с аспектом, находит способы хорошо жить, находит способы не плакать о том, какая судьбинушка тяжелая. Эти все устройства, девайсы и специалисты, все существуют для помощи ему в желании жить хорошо. Помните, раньше цель медицины была вылечить болезнь, сейчас цель медицины, в первую очередь — улучшение качества жизни. Не просто отрезать все подряд, и чтобы ходил человек с восемью мешками, поливая всё мочой и калом. Естественно, человек должен иметь возможность жить максимально приближенно как до операции.

Вильсон Туманян:

Помимо двухкомпонентной, о которой я сказал, существует ещё однокомпонентная система, когда все соединено вместе. В чем преимущество двухкомпонентной, почему она мне нравится? Пластина, которая крепится, может стоять в некоторых случаях до 10 дней, хотя не рекомендуют так долго.

Денис Мазуренко:

В среднем, как часто надо менять пластину и как часто менять мешки?

Вильсон Туманян:

В среднем, рекомендуют раз в 3–4 дня менять пластину.

Денис Мазуренко:

Но максимум неделю можно, до 10 дней.

Вильсон Туманян:

Я знаю людей, у которых пластины стояли 10 дней, но это не рекомендуется, потому что кожа под пластырем меняется.

Денис Мазуренко:

Хорошо, 3-4 дня. Мешочек, второй компонент, его чаще нужно менять?

Вильсон Туманян:

Его нужно менять чаще. Через день вполне можно его менять.

Денис Мазуренко:

Нефростомы как часто надо менять?

Вильсон Туманян:

Нефростомы рекомендуется менять раз в 1,5–2,0 месяца. 2 месяца — самый лучший вариант, нефростома не успевает забиться.

Денис Мазуренко:

С одной стороны, каждая замена нефростомы – это определённое инфицирование, с другой стороны, если долго держим, то нефростома начинает обрастать солями, появляются осложнения, на ней начинает жить инфекция. Поэтому, наверное, не случайно 2 месяца, подтверждают большие исследования. Я уже как эксперт по мочекаменной болезни и по дренированию почек, мы регулярно встречаемся по этому поводу. Иногда выполняем сложные дренирования.

Расскажи о цистостомах, потому что, наверное, у нас пациентов с цистостомами больше, чем с уростомами и нефростомами, особенно мужчин. Бывают и женщины, но их меньше. И пациенты на катетризации, которые не могут мочиться.

Вильсон Туманян:

Цистостом не нужно бояться ни пациентам, ни врачам. Если бы некоторые коллеги не боялись цистостом, то у очень многих пациентов можно было бы избежать уросепсиса, скажу так. Цистостома — это тонкая полая трубка, которая устанавливается в мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку, когда есть задержка мочи. Ситуаций, при которых она нужна, много, начиная от аденомы. Мы с вами раньше видели, помните, были троакары Корецкого, металлические троакары, толстые. Мочевой пузырь был так, что был от лона до пупка, потому что не было УЗИ. Сейчас мы все дренажи ставим под контролем УЗИ, процесс очень контролируемый.

Денис Мазуренко:

Всегда и всем, практически, все в России, большая часть всех, к кому я езжу по регионам. Очень приятно, что сейчас уровень регионов настолько вырос, что подчас превосходит даже многие московские больницы. Действительно люди стремятся, стараются. Вообще, я очень люблю ездить. Когда-то я учил, теперь даже я некоторым нюансам обучаюсь; это здорово, идёт взаимный процесс. В отношении троакаров, цистостом перешли на безопасный вариант — установка под УЗИ. Хорошо, поставили под УЗИ человеку.

Вильсон Туманян:

Поставили под УЗИ, что делать дальше? Во-первых, как мы говорили, за ней нужно правильно ухаживать. Чем страшна цистостома сама по себе? Она страшна тем, что при постоянном дренировании мочевого пузыря происходит его сморщивание, поэтому мы пациентам рекомендуем в течение дня пережимать цистостому.

Денис Мазуренко:

Тренировать мочевой пузырь, так сказать.

Вильсон Туманян:

Да, тренировать. У меня в руках очень интересное устройство, клапан.

Денис Мазуренко:

Мы обычно прищепки вешали.

Вильсон Туманян:

Очень интересный клапан, он одевается на цистостому. Внутри цистостомы надувается баллончик.

Денис Мазуренко:

В цистостоме внутри 2 хода, по одному оттекает моча, по другому раздувает баллончик.

Вильсон Туманян:

Это удерживающий механизм. Мы больному говорим: через 2 дня после постановки цистостомы вы одеваете клапан сюда. Ходите 3, максимум, 4 часа, идете в туалет, отжимаете клапан, спускаете мочу до конца, закрываете, всё. Пациент избавлен от мешка, мочеприемника. Чем это помогает? Если пациент работающий, ведущий активный образ жизни, клапан очень хорошо помогает для того, чтобы не иметь с собой никаких мешков. Он может сбежать в туалет, быстро спустить мочу, выйти и дальше работать, улететь куда-то, ещё что-то, всё великолепно.

Денис Мазуренко:

Человеку не нужно носить мешок. Фактически, клапан имитирует мочеиспускание, человек в унитаз пописал через трубочку. Даже психологически человеку приятно: почувствовал позыв – пошел, либо по времени, если не чувствует позыв.

Вильсон Туманян:

Либо по времени, потому что есть ситуации, когда он не чувствует позывы. Но на ночь мы все-таки рекомендуем присоединять мешок, так называемый, прикроватный, полуторалитровый-двухлитровый, для того чтобы человек мог спокойно спать.

Денис Мазуренко:

Как часто надо менять эту трубочку?

Вильсон Туманян:

Я рекомендую цистостому менять раз в месяц. Она подвержена большему влиянию инфицирования. Промывать её не надо, честно вам скажу. Если пациент пьёт адекватное количество воды…

Денис Мазуренко:

Важно пить много воды. То же касается нефростом и уростом, потому что вода разбавляет мочу и не даёт выпадать солям.

Вильсон Туманян:

Также хотя бы раз в полгода нужно сдавать мочу на бактериальный посев, проводить деэскалацию, антибактериальную терапию.

Денис Мазуренко:

Есть отдельные, специальные целые гайдлайны, врач посмотрит, потому что не при всех бактериях надо лечить, для мужчин и женщин свои показатели, поэтому надо смотреть очень внимательно. Правильно Вильсон говорит, что нужно сдавать анализы и от них смотреть. Этим пациентам нельзя огульно принимать антибиотики. У нас любят в поликлинике посмотреть, сказать: «Ой, да у вас лейкоциты в моче! Срочно пейте антибиотик». Антибиотиками мы только выращиваем флору, которую в перспективе будет нечем лечить.

У меня вопрос по цистостомам. Я хочу обратить внимание пациентов, я думаю, что среди наших слушателей и зрителей немало людей, у кого родственники или сами имеют такие трубочки. Обратите внимание, почему такие трубки по тем же европейским рекомендациям меняются раз в 4 недели, раз в месяц. Посмотрите, трубочка белого цвета, они прозрачные или белые, это силикон. Материал силикон обладает большей устойчивостью к инкрустации, то есть покрытию солями, меньше инфицируется и меньше вызывают реакцию со стороны кожи и аллергические реакции. Если вам поставили красную, желтую, оранжевую трубочку — это латекс. Такую трубочку по тем же рекомендациям менять надо чаще, раз в 2 недели, а по возможности лучше сменить на прозрачную трубочку. Еще бывают посеребрённые. Большие исследования показали, что посеребрённый силикон не имеет преимуществ перед обычным силиконом, разница только в цене. Если вы хотите помочь компаниям, которые на этом зарабатывают, то здорово. Но даже такие трубочки недешевые, они стоят рублей 400-500, не меньше. Я имею ввиду, отдельно сама трубочка, без набора, в отличие от латексных катетеров, которые стоят 50-60 рублей, но оно того стоит. Я думаю, что потратить 500 рублей в месяц, даже если вы не хотите обращаться в центр стомированных пациентов и самостоятельно обратитесь в магазин за покупкой, лучше поставить его, чем поставят стандартный латексный катетер, которыми оснащают больницу.

Поговорим об интермиттирующей катетеризации. Вы принесли очень классные наборы известной французской компании, я их очень люблю. Мы не рекламируем, но, тем не менее, они работают действительно очень здорово.

Вильсон Туманян:

Вот 2 вида катетера. Короткий — женский катетер, длинный — мужской катетер. В ряде случаев, если пациент не хочет цистостому, если пациент молодой, адекватный, если мы надеемся, что восстановим ему самостоятельное мочеиспускание, мы можем пациента перевести на самостоятельную катетеризацию. Что это значит? Пациент от 4, как минимум, до 6 раз в сутки должен сам себе выпускать мочу. Возможно ли это самому? Возможно.

Денис Мазуренко:

Чем регламентируется 4 или 6?

Вильсон Туманян:

Объемом. Сколько вы выпили.

Денис Мазуренко:

Должно выпускаться не более 400 мл мочи, иначе будет заброс обратно в почки, инфекция.

Вильсон Туманян:

Да, иначе мы получим все осложнения, о которых мы с вами знаем. Возможно ли применять их в домашних условиях? Возможно, но для этого нужно строго соблюдать технологию постановки самого катетера. Должны быть хорошо вымыты, обработаны руки, к катетеру нельзя прикасаться...

Денис Мазуренко:

Так называемая, чистая катетеризация. Бывает стерильная, бывает асептическая.

Вильсон Туманян:

Открывается катетер, здесь есть специальная клеящаяся основа. Она клеится к столу, к стене, всё равно, подвешивается. Сюда заливается, некоторые компании выпускают вместе с катетером, стерильная жидкость. Можно наливать сюда кипяченую воду или стерильный физраствор.

Денис Мазуренко:

В принципе, фирма говорит, что можно даже чуть ли не из-под крана. Здесь не требуется совсем стерильная вода.

Вильсон Туманян:

Я, честно сказать, не могу больному рекомендовать из-под крана. Можно в крайнем случае кипяченую воду. Заполняете, ждете несколько десятков секунд, 10-20. Катетер покрыт специальным гидрофильным слоем, слой начинает работать только при соприкосновении с жидкостью. Он становится настолько скользким, что даже трудно удержать в руках. Пациент берет половой член, если мужчина, если женщина, то раздвигает половые губы и может посмотреть в зеркало. Я рекомендую зеркало. Затем аккуратно, аккуратно, под тяжестью самого катетера вводит себе катетер в мочеиспускательный канал. Пациенты, которые научены, они уже чувствуют.

Денис Мазуренко:

Правильная фраза: они должны быть научены. Первый раз происходит при враче, совместно.

Вильсон Туманян:

И не один раз происходит при враче.

Денис Мазуренко:

Пациент обучается, либо родственники, либо сиделка.

Вильсон Туманян:

Да. Пациент выпускает мочу, катетер удаляется. Надо четко понимать, что катетеры только одноразовые. Их нельзя применить 2 раза, нельзя применить 3 раза, вы их использовали и должны утилизировать, выкинуть. Следующая катетеризация только при помощи нового катетера.

Денис Мазуренко:

К сожалению, в прошлые времена, когда не было одноразовых катетеров, да и сейчас иногда появляются люди, особенно из глубинки, где недоступна такая помощь. Его выписали, дали один катетер, и он у него... Помните, приезжал к нам, баночка с фурацилином, который уже позеленел, и катетер весь уже черного цвета, который он там держал? Вытаскивал из раствора, вставлял, потом обратно, снова вставлял.

Вильсон Туманян:

Люди и ситуации разные бывают.

Денис Мазуренко:

Ситуации разные, но, к сожалению, он делал так не потому, что он неправильный, просто у него в деревне недоступно было. Нет ни магазинов, никто не объяснял, никто не выдает в местной больнице. Это было 10 лет назад, естественно, не сейчас. Сейчас я такого уже давно не встречал.

Вильсон Туманян:

Катетеры, на самом деле, многим пациентам помогают уйти от стомы.

Денис Мазуренко:

Вопрос: не обсуждаем показания для катетеров, их огромное количество ― в вашем центре возможно их получение?

Вильсон Туманян:

Нет, эти катетеры пациенты получают по той самой программе индивидуальной реабилитации, пациент получает по месту жительства.

Денис Мазуренко:

По месту жительства можно получить у себя в поликлинике, либо по направлению. У меня недавно был пациент, который обратился, ему абсолютно бесплатно на месяц выдали катетеры, полностью комплект, большое количество. Высчитывается количество, определяется.

Вильсон Туманян:

Как правило, выписывается на месяц.

Денис Мазуренко:

Человек приходит раз в месяц, получает необходимое и сдает анализы. Действительно у нас постепенно появляется не только экстренная помощь пациенту, чтоб не помер от кровотечения, но и поддержка, лечение и коррекция.

Вильсон Туманян:

Постепенно помощь стомированным пациентам начинает приходить в более-менее цивилизованные рамки.

Денис Мазуренко:

Это вообще показатель цивилизованного общества ― уход за инвалидами, активизация, социализация инвалидов.

К сожалению, передача заканчивается. С Вильсоном можно говорить очень долго, мы продолжим. Спасибо большое за визит, лекцию, рассказ и наглядные пособия.

Вильсон Туманян:

Еще раз большое спасибо вам, руководству радио Mediametrics за то, что предоставили трибуну, возможность донести свои мысли широкому кругу пациентов, их родственников, вообще людям, которые хотят что-то узнать.