Способ лечения застарелых и рецидивирующих вывихов грудинного конца ключицы
METHOD OF TREATING LONG-STANDING AND RECURRENT DISLOCATIONS OF STERNAL END OF CLAVICLE

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с застарелыми и рецидивирующими вывихами грудинного конца ключицы.
В настоящее время существуют стандартные способы лечения застарелых и рецидивирующих вывихов грудинного конца ключицы, общим принципом которых является стабильная фиксация грудино-ключичного сустава. Наиболее часто пациентов с обозначенной патологией лечат консервативными способами, такими как длительная иммобилизация с помощью гипсовой торако-брахиальной повязки или ортезов, однако эффективность таких способов терапии остается низкой и при увеличении нагрузки происходит рецидив вывиха.
Применяется способ лечения рецидивирующих вывихов путём фиксации грудино-ключичного сочленения металлическими пластинами, но данный способ инвазивен и в некоторых случаях требует ревизионного хирургического вмешательства с целью удаления металлоконструкций. Существуют минимально инвазивные способы хирургического лечения обозначенной патологии, обладающие достаточной эффективностью и низкой травматичностью для пациента, в большинстве случаев включают в себя сверление каналов в рукоятке грудины и ключице с последующим проведением через каналы нитей или трансплантатов.
Известен способ оперативного лечения застарелых и рецидивирующих вывихов грудинного конца ключицы, предложенный Губочкиным Н.Г., Гайдуковым В.М., Коноваловым А.М. и Лукичевой Н.П. (патент РФ 2581496). Разрезом в области грудино-ключичного сочленения обнажают ключицу и рукоятку грудины. В грудинном конце ключицы формируют два канала от ее передней поверхности к центру суставной поверхности. В грудине также формируют два канала от передней поверхности кзади. В сформированные каналы вводят трансплантат сухожилия длинной ладонной мышцы и фиксируют его к грудине при натяжении трансплантата. Наступает вправление вывиха. Свободные концы сухожильного трансплантата укладывают на переднюю поверхность грудины и ключицы, а также фиксируют к участкам проведенного трансплантата у выхода их из костных каналов.
Известный способ обладает рядом недостатков. При формировании костных каналов в косом направлении от передней поверхности к центру сустава (трансартикулярно) существует риск повреждения костных структур при окончательной фиксации трансплантата. Применение сверла без ограничителя для формирования каналов повышает риск повреждения структур средостения. Использование собственного трансплантата сухожилия длинной ладонной мышцы пациента повышает травматичность способа и требует дополнительного хирургического вмешательства.
Задача предлагаемого изобретения – усовершенствование способа для восстановления анатомического соотношения и удержания в этом положении суставных поверхностей грудино-ключичного сочленения с минимизацией опасности повреждения структур средостения.
Технический результат - создание способа обеспечивающего надежную фиксацию ключицы в правильном положении с достижением ротационной стабильности, безопасность проведения костных каналов и снижение травматичности хирургического вмешательства.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем просверливание двух каналов в ключице и двух каналов в грудине, каналы формируют в передне-заднем направлении перпендикулярно поверхности ключицы и грудины с помощью направителя с ограничителем и сверла с использованием артроскопа 70°, в оба канала в рукоятке грудины П-образно спереди-назад вводят синтетическую ленту, в оба канала в грудинном конце ключицы поочередно заводят нитиноловые петли-проводники, концы ленты заправляют в петли-проводники и через сформированные каналы выводят на переднюю поверхность грудинного конца ключицы, затем, перекрещивая на уровне грудино-ключичного сустава, с помощью петель-проводников в направлении от дорзальной поверхности к вентральной выводят на рукоятку грудины, производят окончательную репозицию грудинного конца ключицы, дотягивание и завязывание концов нитей.
Способ лечения застарелых и рецидивирующих вывихов грудинного конца ключицы поясняется чертежами, где на Фиг. 1 изображена схема фиксации грудино-ключичного сочленения, вид спереди; на Фиг. 2 – схема фиксации грудино-ключичного сочленения, вид сверху. Позициями 1-3 обозначены: 1 – ключица; 2 – грудина; 3 – синтетическая лента.
Способ осуществляют следующим образом. Прямым разрезом 4-5 см от грудинного конца ключицы 1 до рукоятки грудины 2 осуществляют послойный доступ к грудино-ключичному суставу. Производят мобилизацию грудинного конца ключицы с низведением его в область сочленения. С использованием артроскопа 70° в рукоятке грудины с помощью направителя с ограничителем и сверла диаметром 3,2 мм в передне-заднем направлении перпендикулярно поверхности ключицы и грудины формируют 2 сквозных канала, в которые П-образно спереди-назад вводят синтетическую ленту 3 шириной 3 мм. В грудинном конце ключицы с помощью направителя с ограничителем и сверла диаметром 2,4 мм в передне-заднем направлении формируют 2 сквозных канала, в которые поочередно заводят нитиноловые петли-проводники. Концы ленты заправляют в петли-проводники и через сформированные каналы выводят на переднюю поверхность грудинного конца ключицы, затем, перекрещивая на уровне грудино-ключичного сустава, с помощью петель-проводников в направлении от дорзальной поверхности к вентральной выводят на рукоятку грудины. Производят окончательную репозицию грудинного конца ключицы, дотягивают и завязывают концы нитей. Послойно ушивают рану. Накладывают асептическую повязку.
Предполагаемый способ обладает рядом преимуществ. Ход синтетической ленты, с перекрестом на уровне грудино-ключичного сочленения, дает возможность удержания ключицы в правильном положении с достижением ротационной стабильности, кроме того при использовании синтетической ленты отсутствует необходимость в использовании аутотрансплантата сухожилия длинной ладонной мышцы. Сверление костных каналов в передне-заднем направлении перпендикулярно поверхности ключицы и грудины уменьшает риск повреждения костных структур при окончательной репозиции и фиксации сочленения, а использование направителя с ограничителем для сверла и артроскопа 70° минимизирует опасность повреждения структур средостения при формировании костных каналов и проведении в них синтетической ленты.
Клинический пример
Пациентка К., 19 лет, поступила с жалобами на боль в области грудино-ключичного сочленения, усиливающуюся при физической нагрузке и подъеме руки вверх. Диагноз МКБ-10: S43.6 – передний вывих грудинного конца ключицы справа. Из анамнеза известно, что около 1 года назад во время занятий спортом в результате травмы пациентка получила вывих грудинного конца правой ключицы. Лечилась консервативно без существенного улучшения. Болевой синдром сохранялся на протяжении всего времени. Было рекомендовано оперативное лечение – эндоскопически ассистированная реконструкция грудино-ключичного сочленения справа. В ортопедическом отделении (взрослых) Университетской клиники ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России 20.02.2018 года согласно заявленному способу проведена операция.
Под интубационным наркозом в положении лежа на спине осуществлен послойный доступ к правому грудино-ключичному сочленению. Произведена мобилизация грудинного конца ключицы с низведением его в область сочленения.
С использованием артроскопа 70° в рукоятке грудины с помощью направителя с ограничителем и сверла диаметром 3,2 мм в передне-заднем направлении перпендикулярно поверхности ключицы и грудины сформированы 2 сквозных канала, в которые П-образно спереди-назад проведена трехмиллиметровая синтетическая лента. В грудинном конце ключицы с помощью направителя с ограничителем и сверла диаметром 2,4 мм в передне-заднем направлении сформированы 2 сквозных канала, в которые поочередно заведены нитиноловые петли-проводники под артроскопическим контролем. Концы ленты заправлены в петли-проводники и через сформированные каналы выведены на переднюю поверхность грудинного конца ключицы, затем, перекрещиваясь на уровне грудино-ключичного сустава, с помощью петель-проводников в направлении от дорзальной поверхности к вентральной выведены на рукоятку грудины. Произведена окончательная репозиция грудинного конца ключицы, дотягивание и завязывание концов нитей. Рана послойно ушита, наложена асептическая повязка. Оперативное вмешательство длилось в течение 1 часа.
Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на амбулаторное лечение через 2 дня после оперативного вмешательства со следующими рекомендациями: ношение ортеза в течение 4-х недель после операции; прием нестероидных противовоспалительных средств - в течение 1 недели; прием лекарственных средств - для профилактики тромбозов и тромбоэмболий до 20 дней после операции; ограничение физических нагрузок в течение 2 месяцев; проведение курса амбулаторного лечения в поликлинике по месту жительства: лечебная физическая культура, физиотерапевтическое лечение.
Пациентка осмотрена через 3 месяца после операции, результатами довольна. Отмечается улучшение состояния в связи с отсутствием болей в грудино-ключичном сочленении справа, отсутствие рецидивов вывиха, повышение качества жизни. Наблюдение за пациенткой продолжается.
Предложенный способ лечения застарелых и рецидивирующих вывихов грудинного конца ключицы позволяет снизить инвазивность оперативного вмешательства и вероятность развития повторных вывихов по сравнению с применением существующих способов лечения больных с обозначенной патологией. Использование синтетической ленты освобождает пациента от дополнительных хирургических вмешательств, включающих забор собственного трансплантата сухожилия, что уменьшает объем оперативного вмешательства и сокращает сроки заживления послеоперационных ран, может снизить сроки реабилитационного периода и госпитализации. Особенность предложенного в способе хода синтетической ленты позволяет достичь анатомической репозиции грудинного конца ключицы с надежным удержанием суставных концов в правильном положении. Использование нитиноловых петлей-проводников значительно упрощает проведение синтетической ленты. Применение направителя с ограничителем для сверла и артроскопа практически исключает риски, связанные с опасностью повреждения структур средостения при формировании костных каналов.
Способ позволяет улучшить результаты лечения больных за счет возможности удержания ключицы в правильном положении, достижения ротационной стабильности, снижения травматичности и повышения безопасности операции.