СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
METHOD OF TREATING SEVERE FORM OF DUPUYTREN'S CONTRACTURE OF FINGERS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с контрактурой Дюпюитрена пальцев кисти.
Известные способы хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена сводятся к иссечению патологически измененного ладонного апоневроза и устранению сгибательной контрактуры пальцев кисти.
Известен способ хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена, включающий иссечение ладонного апоневроза, через поперечные разрезы по сгибательным складкам на ладони и пальцах, с последующим заживлением открытых ран вторичным натяжением [1]. Однако при данном способе сроки заживления открытых ран составляют от 3-х до 6-ти недель, что на длительное время значительно ухудшает качество жизни пациента; возможно образование грубых рубцов с формированием контрактуры пальцев.
Есть «Способ лечения сгибательной контрактуры пальцев кисти» [2], в котором с целью восстановления функции кисти, за счет уменьшения дефекта кожи, перед проведением операции иссечения патологически измененного ладонного апоневроза проводят редрессацию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. При этом редрессацию выполняют до достижения переразгибания в пястно-фаланговых суставах и полного разгибания в межфаланговых суставах. Для этой цели осуществляют наложение компрессионно-дистракционного аппарата на предплечье и кисть и постепенно осуществляют закрытую редрессацию до достижения гиперэкстензии в 10° в пястно-фаланговых суставах, и полного разгибания в проксимальных межфаланговых суставах (180°). Положение, достигнутое редрессаций, стабилизируют аппаратом в течение 5-7 дней, а затем проводят операцию иссечения ладонного апоневроза. Недостатком этого способа является дополнительная травма при наложении компрессионно-дистракционного аппарата на предплечье и кисть перед основной операцией. С учетом тяжести патологического процесса, в который вовлечены кожа, ладонный апоневроз, сухожилия и суставы пальцев кисти, с возникновением смешанной контрактуры (дерматодесмо-тендо-артрогенная контрактура), даже при очень длительной закрытой редрессации не удается достичь гиперэкстензии в пястно-фаланговых суставах, и полного разгибания в проксимальных межфаланговых суставах. Более того, если удалось устранить контрактуру в суставах пальцев дистракцией аппаратом, то нет необходимости иссекать патологически измененный ладонный апоневроз.
Прототипом заявленного способа является «Способ лечения сгибательной контрактуры пальцев кисти» [3]. С целью восстановления функции кисти на ладони производят двухуровневое поперечное рассечение кожи и ладонного апоневроза до подапоневротического пространства. Первое - в средней части ладони, на всю ширину апоневроза, с устранением сгибательной контрактуры разгибанием согнутых пальцев до возможного угла. Второй разрез, параллельно первому, производят в дистальной части ладони на ширину перерожденных тяжей, с дальнейшим устранением контрактуры пальцев в пястно-фаланговых суставах. Дополнительным косым разрезом соединяют поперечные разрезы, иссекают перерожденные тяжи апоневроза на ладони, производят продольный разрез от дистального поперечного разреза на ладони до средней фаланги по средней линии пальца, находящегося в максимальной сгибательной контрактуре. Производят фигурный разрез на ширину пальца, иссекают перерожденные тяжи на нем, кожные раны ушивают перемещением кожных лоскутов. Недостатком этого способа является то, что контрактуру пальца в проксимальном межфаланговом суставе (ПМФС) устранить при этом не удается, из-за чего страдает функция пальца.
Сущность изобретения состоит в совокупности признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в значительном сокращении времени лечения и восстановления трудоспособности больного за счет сокращения этапов операции.
Целью изобретения является восстановление функции кисти за счет устранения резко выраженной сгибательной контрактуры пальца в проксимальном межфаланговом суставе.
Сущность изобретения состоит в том, что способ лечения тяжелой формы контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти заключается в иссечении патологически измененного апоневроза на ладони и пальцах из двухуровневого поперечного рассечения кожи и ладонного апоневроза до подапоневротического пространства. Первое рассечение - в средней части ладони на всю ширину апоневроза. Второй разрез, параллельно первому, производят в дистальной части ладони на ширину перерожденных тяжей. Дополнительным косым разрезом соединяют поперечные разрезы и иссекают перерожденные тяжи апоневроза на ладони. Производят продольный разрез от дистального поперечного разреза на ладони до средней фаланги, по средней линии пальца, находящегося в максимальной сгибательной контрактуре. Производят фигурный разрез на ширину пальца, иссекают перерожденные тяжи на нем. Из дополнительного разреза в нижней трети предплечья выделяют сухожилие поверхностного сгибателя, «Z»-образно рассекают его и удлиняют с наложением узловатых адаптирующих швов на концы рассеченного сухожилия поверхностных сгибателей. Швы на рану на предплечье. Кожная пластика по Лимбергу на пальцах.
Удлинение сухожилия поверхностного сгибателя пальца в нижней трети предплечья, имеющего резко выраженную контрактуру, после иссечения патологически измененного апоневроза на ладони и пальцах, позволяет устранить контрактуру в проксимальном межфаланговом суставе, что обеспечивает восстановление функции кисти.
Теоретически и практически выраженную сгибательную контрактуру в ПМФС можно устранить путем пересечения ножек поверхностного сгибателя в пределах сухожильных влагалищ, но в результате этого вмешательства возникает рубцовое сращение между отсеченными ножками поверхностного сгибателя и глубоким сгибателем. В последующем это сращение приводит к ограничению функции пальца.
Способ поясняется иллюстрациями. Вид кисти до операции: на фиг 1 - с ладонной поверхности, на фиг.2 - с тыла. Этапы операции приведены на фиг.3 - фиг.8: на фиг.3 - вид кисти после иссечения средней части ладонного апоневроза и продольного тяжа на 2 пальце; на фиг.4-5 - выделение сухожилия поверхностного сгибателя 2-го пальца; на фиг.6 - «Z»-образное рассечение сухожилия поверхностного сгибателя этого пальца в нижней трети предплечья; на фиг.7 - положение 2-го пальца после устранения сгибательной контрактуры; на фиг.8 - наложение узловатых швов на удлиненное сухожилие. На фиг.9 - вид кисти сразу после операции.
Способ осуществляется следующим образом. После соответствующей обработки кожи кисти, под регионарной анестезией Sol. Lidocaini 2% - 30 ml., иссекают патологически измененный апоневроз на ладони и пальцах из двухуровневого поперечного рассечения кожи и ладонного апоневроза до подапоневротического пространства. Первое рассечение производят в средней части ладони на всю ширину апоневроза. Второй разрез, параллельно первому, производят в дистальной части ладони на ширину перерожденных тяжей. Дополнительным косым разрезом соединяют поперечные разрезы и иссекают перерожденные тяжи апоневроза на ладони, производят продольный разрез от дистального поперечного разреза на ладони до средней фаланги по средней линии пальца, находящегося в максимальной сгибательной контрактуре. Производят фигурный разрез на ширину пальца и иссекают перерожденные тяжи на нем. Из дополнительного разреза, в нижней трети предплечья, выделяют сухожилия поверхностных сгибателей, «Z»-образно рассекают их и удлиняют, с наложением узловатых адаптирующих швов на концы рассеченных сухожилий. Швы на рану на предплечье. Кожная пластика по Лимбергу на пальцах. Ладонная гипсовая лонгета. Медикаментозная и физиотерапия.
Клинический пример.
Больной Д-ий, 1954 г.р., история болезни №6255, пенсионер, поступил в отделение кисти НИЦТ «ВТО» с диагнозом: контрактура Дюпюитрена 1, 3, 4 пальцев II степени, 2 пальца - III степени, посттравматическая артрогенная сгибательная контрактура 5 пальца, над су ставные подушки (узелки Гаро) 3-4 пальцев левой кисти (см. фиг.1-2). Оперирован 06.02.09 г. После соответствующей обработки кожи кисти, под регионарной анестезией Sol. Lidocaini 2% - 30 ml., поперечными разрезами в области дистальной ладонной складки клиновидно иссекают перерожденные тяжи апоневроза I порядка к 1-2-3-4 пальцам. «Z»-образным разрезом на 2 пальце, выделяют и иссекают перерожденный тяж апоневроза II порядка (см. фиг.3). Резко выраженную сгибательную контрактуру пальца в ПМФС устраняют путем удлинения сухожилия поверхностного сгибателя этого пальца, для чего в нижней трети предплечья, дополнительным разрезом, выделяют сухожилие поверхностного сгибателя второго пальца (см. фиг.4-5), «Z»-образно рассекают его (см. фиг 6). После устранения сгибательной контрактуры пальца в ПМФС (см. фиг.7), на концы рассеченного сухожилия поверхностного сгибателя накладывают адаптирующие узловатые швы (см. фиг.8). Гемостаз по ходу операции; швы на кожу, местная кожная пластика по Лимбергу на 2 пальце (см. фиг.9), резиновые выпускники, асептическая повязка, ладонная гипсовая лонгета до снятья швов.
Послеоперационный период у больных с контрактурой Дюпюитрена, прооперированных по предложенному способу, - обычный для больных этой категории.
Источники информации
1. А.И.Ашкенази - Устранение контрактуры при болезни Дюпюитрена методом - «открытая ладонь и пальцы». М., 1981, стр.12-14.
2. Авт. свид. СССР №1398849, А61В 17/56, БИ №20, 1988.
3. Патент РФ №2343867, А61В 17/56, БИ №2, 2009 г.