СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ТОТАЛЬНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У МУЖЧИН.
METHOD FOR CORRECTION OF TOTAL URINARY INCONTINENCE IN MALES

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с тотальным недержанием мочи, связанного с разрушением сфинктера мочевого пузыря.
В ряде случаев недержание мочи является следствием недостаточности сфинктера мочевого пузыря. Наиболее частыми причинами недостаточности сфинктера являются повреждения при проведении таких оперативных вмешательств как радикальная простатэктомия, трансуретранльной резекции (ТУР) простаты, задней уретропластики, а также при травмах мочеиспускательного канала, мочевого пузыря. Основным механизмом, ответственным за удержание мочи в послеоперационном периоде, является дистальный уретральный сфинктер, образованный посредством гладкомышечных волокон ниже семенного бугорка, окруженных поперечнополосатыми волокнами мышц тазового дна.
По данным литературы, около 23% пациентов после радикальной лапароскопической простатэктомии страдают недержанием мочи в разной степени выраженности (Tienza A, Robles JE, Hevia М, et al. 2018) Нервосберегающая методика позволяет несколько улучшить эти результаты (Особенности восстановления функции удержания мочи после нервосберегающей радикальной лапароскопической простатэктомии // Лечебное дело 2011 г.) После ТУР простаты элементы недержания встречаются реже - около 12% (Т.Г. Гиоргобиани, Р.Э. Амдий, 2016 г).
Далеко не всегда удается избавиться от элементов недержания мочи с помощью консервативных методов лечения, к тому же следует понимать что если сфинктерный аппарат мочевого пузыря был поврежден во время оперативного лечения, шансы того что он восстановится так же как и до операции небольшие. Существуют разные методики по тренировке мышц тазового дна, с целью удержания мочи в послеоперационном периоде, однако они помогают и будут эффективны только в том случае, когда недержание мочи несет стрессовый характер. Основным способом лечения тотального недержания мочи является хирургическое лечение. Выбор метода коррекции недержания мочи подбирается индивидуально для каждого пациента. На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения тотального недержания мочи является имплантация искусственного мочевого пузыря. Так же существует много методик реконструктивных вмешательств для сфинктеропластики с использованием собственных тканей пациента.
Между тем, проблема лечения недержания мочи в целом до настоящего времени остается нерешенной. Каждый из существующих способов лечения недержания мочи несет в себе те или иные недостатки. Что в значительной мере обусловливает актуальность разработки новых способов лечения тотального недержания мочи.
В качестве аналога - взят способ транспозиции m. pyramidalis для лечения недержания мочи (Goebell R. Zur operativen Besierigung der angeboren incontinentia vesical/ Z gynak Urol. - Vol. 1910(2). -187 p.)
Недостатки:
1. Потеря m. pyramidalis сопровождается появлением хромоты у пациента.
2. Напряжение мышц передней брюшной стенки сопровождается остановкой мочеиспускания.
3. Не всегда удается обеспечить нужную степень компрессии с помощью m. pyramidalis, поскольку последняя значительно короче m.gracilis.
Ближайший аналог - способ транспозиции m. gracilis для лечения недержания мочи с последующей ее адаптацией к постоянным тоническим нагрузкам (Janknegt, R.A., Weil, Е. Н. J., Baeten, С. G. М. I., Spaans, F. Electrically stimulated gracilis sphincter for treatment of bladder sphincter incontinence/ The Lancet. - 1992. - Vol. 340(8828). - P. 1129-1130). Способ осуществляют следующим образом: Условно операцию можно разделить на 3 этапа:
1. мобилизиция уретры,
2. мобилизация m. gracilis,
3. транспозиция m. gracilis как можно ближе к мочеполовой диафрагме. Пациент находится в положении литотомии. Выполняют разрез на коже между мошонкой и прямой кишкой, выделяется уретра на протяжении. Широким разрезом на медиальной стороне бедра выделяется группа приводящих мышц, глубокая фасция бедра и m. gracilis. Поскольку m. gracilis имеет два сосудистых пучка в проксимальной и дистальной ее части она может быть легко мобилизована. Мышцу пересекают как можно более дистально. Дистальную порцию погружают под внутреннюю фасцию бедра. Следующим этапом формируется подкожный туннель, соединяющий бедренные и перинеальные разрезы, затем дистальный конец m. gracilis втягивается рану промежности и окружает уретру. Мышцу фиксируют к кавернозным телам, мочевой пузырь дренируют уретральным катетером Фолея №22 или №24 по Шарьеру.
Недостатки:
1. Не всегда удается обеспечить нужную степень компрессии за счет недостаточной длины m. gracilis
2. При измененных тканях промежности (состояния после операций, лучевой терапии, ожоговых пациентов и т.д.) перемещенный мышечный лоскут из m. gracilis создает дополнительный объем тканей, что может стать причиной тканевого дефицита промежности.
Задачи:
1. разработать способ лечения тотального недержания мочи, обеспечивающий необходимую степень компрессии уретры для механизма удержания мочи;
2. одномоментно обеспечить возможность восполнения тканевого дефицита промежности.
Для решения поставленных задач при мобилизации m. gracilis дистальную часть мышцы выделяют вместе с деэпидермизированным островковым лоскутом. Мышцу с островковым дэпидермизированным лоскутом ротируют в рану промежности, окружают половой член и фиксируют к белочной оболочке полового члена, деэпидермизированный лоскут позволяет увеличить длину мышечного лоскута на 3-4 см без натяжения. Если у пациента имеется дефицит тканей промежности, деэпидермизированный лоскут фиксируется к коже промежности с последующим заживлением раны вторичным натяжением. Рана промежности и бедра ушивается по стандартной методике. Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером Фолей №18 по Шарьеру на 10-12 суток.
По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение предлагаемого способа лечения тотального недержания мочи позволяет выполнить адекватную компрессию уретры при коротком мышечном веретене m. gracilis и восполнить дефицит тканей промежности при ушивании послеоперационной раны.
Способ осуществляют следующим образом.
Первым этапом производится мобилизация уретры и полового члена из промежностного доступа. Вторым этапом производится прямой разрез на медиальной поверхности бедра от паховой складки до нижней трети бедра с переходом в окаймляющий разрез в области медиальной поверхности коленной области. Размер деэпидермизированного лоскута зависит от объема дефицита тканей промежности. Выделяется группа приводящих мышц, глубокая фасция бедра и m. gracilis. Выделенный островковый деэпидермизированный лоскут с m. gracilis мобилизируют до проксимальной сосудистой ножки. Через сформированный подкожный туннель, соединяющий бедренные и перинеальные разрезы, ротированный лоскут втягивают в рану промежности. Перемещенный лоскут обворачивают вокруг основания полового члена и фиксируют нерассасывающимся шовным материалом к белочной оболочке. Если необходимо восполнить дефицит тканей промежности, деэпидермизированный лоскут фиксируется к краям кожи промежности рассасывающимся шовным материалом. Рану бедра ушивают послойно. Мышцу Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером Фолея №18 по Шарьеру на 10-12 суток.
Отличительными преимуществами заявляемого способа является адекватная компрессия уретры при коротком мышечном веретене m. gracilis и восполнить дефицит тканей промежности при ушивании послеоперационной раны.
Заявляемый способ лечения тотального недержания мочи апробирован клинически.
13 больным, с тотальным недержанием мочи после радикальной простатэктомии через 6-12 месяцев после операции выполнена сфинктеропластика m. gracilis с деэпидермизированным кожным лоскутом. Уретральный катер был удален на 10-12 послеоперационные сутки. Было восстановлено самостоятельное мочеиспускание, мочу удерживали. Все пациенты выписаны на 12 сутки без осложнений. При наблюдении за пациентами в течение 12 месяцев (после оперативного лечения) на основании клинического и инструментального обследования данных за тотальное недержание мочи не выявлено, объем накопления мочи составил 100-120 мл.
Клинический пример: Больной И. 68 лет, в анамнезе радикальная простатэктомия по поводу рака простаты. Через 7 месяцев после оперативного вмешательства поступил в клинику с жалобами на тотальное недержание мочи, самостоятельное уретральное мочеиспускание малыми порциями по 20 мл-40 мл мочи. При обследовании: Состояние удовлетворительное. Индекс массы тела: 19,2. Степень развития мышц - слабая. УЗИ мочевого пузыря (накопление мочи с использованием пенильного зажима): Мочевой пузырь наполнен на 190 мл. По данным урофлоуметрии - не обструктивный тип мочеиспускания с Qmax - 12 мл/сек. Уретроцистоскопия: уретра свободно проходима до мочевого пузыря, уретроцистоанастомоз без особенностей. Данные 24-часового теста с прокладками на протяжении 4 дней - суточная потеря мочи составляет 1100 (г). Выставлен диагноз: Рак простаты T2N1M0. Состояние после лапароскопической простатэктомии от 2015 г. ДЛТ от 2015 г. Тотальное недержание мочи. Пациенту выполнена сфинктеропластика m. gracilis с деэпидермизированным кожным лоскутом. Особенности операции: При мобилизации уретры ткани промежности белесые, обильно не кровоточат. При выделении m. gracilis мышечное веретено истончено, проксимальная сосудистая ножка расположена атипично, на границе верхней и средней трети бедра. Ротация мышечного лоскута без натяжения сосудистого пучка возможна только при удлинении m. gracilis деэпидермизированным островковым лоскутом. По окончанию основного этапа в мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фолея №18 по Шарьеру, последний удален через 10 суток после операции, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Объем накопления мочи составил 150 мл. После операции больной неоднократно обследован. Через 12 месяцев после операции состояние удовлетворительное, жалобы на периодическое подтекание мочи при физической нагрузке. Данные 24-часового теста с прокладками на протяжении 4 дней - суточная потеря мочи составляет 250 (г). Объем накопления мочи 210 мл, данных за тотальное недержание мочи нет.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнять лечение тотального недержания мочи.
Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет снизить стоимость оперативного лечения у пациентов, не имеющих возможность лечения недержания мочи способом имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря, увеличить возможность компрессии уретры при недостаточной длине m. gracilis и восполнить дефицит тканей промежности при ушивании послеоперационной раны.