Динамика восстановления функции травмированной конечности у пациентов с диафизарными переломами плеча

ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ ТРАВМИРОВАННОЙ КОНЕЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПЛЕЧА

А.А. Волна, Н.В. Загородний, А.Ю. Семенистый

Кафедра травматологии, ортопедии и артрологии ФПК МР Клиника травматологии и ортопедии ГКБ № 31

Российский университет дружбы народов ул. Лобачевского, 42, Москва, Россия, 119415

В период с 2003 по 2005 г. были оперированы 192 пациента с диафизарными переломами плечевой кости. В 95 случаях был применён интрамедуллярный остеосинтез. Методом накостного остеосинтеза были оперированы 97 пациентов. Динамика восстановления функции конечности после остеосинтеза показывает определённые преимущества интраме-дуллярной фиксации перед остеосинтезом пластинами в лечении диафизарных переломов плечевой кости.

Переломы плечевой кости, по данным разных авторов, составляют до 13% всех повреждений скелета [1; 4]. Абсолютными показаниями для хирургического лечения данных повреждений являются: открытые переломы, случаи политравмы, переломы с повреждением сосудов и нервов, патологические переломы и псевдоартрозы [4]. Значительная же часть диафизарных переломов плечевой кости подлежит оперативному лечению по относительным показаниям: ипси- и билатеральные переломы, поперечные и, наоборот, длинные спиральные переломы, сочетание перелома и некоторых заболеваний, например болезни Альцгеймера. Относительным показанием для хирургического лечения является и желание пациента быть быстро реабилитированным без использования внешней дискомфортной иммобилизации. В то же время, если для диафизарных переломов костей нижних конечностей общепризнанным "золотым стандартом" является интрамедуллярный остеосинтез с блокированием [3], то для переломов плечевой кости чаще используется накостный остеосинтез [2].

Цель работы — сравнительная характеристика результатов интрамедуллярно-го и накостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости и определение предпочтительных показаний для того или иного способа остеосинтеза.

Материалы и методы. За период с 2003 по 2005 г. нами были прооперированы 192 пациента со 192 закрытыми диафизарными переломами плечевой кости. Из них 95 пациентов с использованием интрамедуллярных фиксаторов (антеградный доступ — 83, ретроградный — 12) и 97 больных с фиксацией перелома плечевой кости пластинами (компрессирующими — 30, блокированными — 67). Выбор фиксатора для остеосинтеза плечевой кости определялся типом перелома, уровнем повреждения и наличием неврологической симптоматики. Методом выбора в лечении диа-физарных переломов плечевой кости без неврологической симптоматики являлся

162

Вестник РУДН, серия Медицина, 2008, № 6

интрамедуллярный антеградный остеосинтез. Ретроградная техника интрамедул-лярной фиксации применялась в случаях невозможности проведения «классического» антеградного остеосинтеза. При том и другом способах введения гвоздя мы старались избежать наиболее типичных осложнений, таких как — impingement синдром вследствие некорректного определения длины фиксатора, повреждение вращательной манжеты, перелом в месте входа гвоздя, надмыщелковый перелом плеча.

При переломах плечевой кости, осложнённых неврологической симптоматикой, проводилась ревизия лучевого нерва с последующей накостной фиксацией пластиной. Для фиксации диафизарных переломов плеча в дистальной трети мы использовали компрессирующие пластины LC DCP и фиксаторы с угловой стабильностью: узкие LC LCP с винтами 4,5-5,0 мм и метафизарные LC LCP с винтами 3,5-4,5-5,0 мм. Данные имплантаты обеспечивали стабильность остео-синтеза при минимальном количестве винтов, фиксирующих дистальный костный фрагмент (минимально 3 кортикальных слоя для стандартных винтов и 2 — для блокированных). В ряде случаев проводился миниинвазивный остеосинтез: туннельная установка пластины с устранением ротационных и угловых смещений под контролем ЭОПа, а блокированная пластина использовалась в качестве внутреннего фиксатора [6]. При данном способе фиксации контакт лучевого нерва с пластиной контролировался зрительно через дополнительный разрез. При «низких» переломах плечевой кости мы использовали задний хирургический доступ.

При диафизарных переломах, локализующихся ближе к средней трети плеча, применялся задний или передненаружный доступ (в зависимости от конфигурации костных отломков). Фиксация переломов проводилась широкой LC LCP с винтами 4,5-5,0 мм.

Результаты и их обсуждение. Из 97 пациентов, оперированных с применением накостной фиксации, в 4 случаях (4,12 %) в послеоперационном периоде развился парез лучевого нерва. Полное восстановление функции произошло в срок от 2 до 8 недель, что соответствует и литературным данным [5]. У пациентов после интра-медуллярного остеосинтеза неврологическая симптоматика отсутствовала. Ограничение движений в смежных суставах (плечевом или/и локтевом) через 6 недель наблюдалось: после антеградного интрамедуллярного остеосинтеза — в 75%, после ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза — 75%, после накостного остеосинтеза — 53% . Через 3 месяца — 34%, 58%, и 6% соответственно. Через 6 месяцев — 2%, 41%, 0%. Через 12 месяцев — 0%, 12%, 0% соответственно. Инфекционных осложнений не было. Замедленная консолидация переломов после интрамедуллярного остеосинтеза отмечена в 13,2%, после накостного — в 3,1% случаев. Специального лечения эти случаи не потребовали. Ложных суставов не наблюдалось. Таким образом, функция смежных — плечевого и локтевого суставов — восстанавливалась более быстрыми темпами после накостного остеосинтеза. В то же время часть пациентов (4,12%) после накостного остеосинтеза при полном восстановлении функции смежных суставов была вынуждена получать терапию, направленную на лечение послеоперационной нейропатии лучевого нерва. Однако через 6 месяцев после операции статистически значимых различий в функциональных результатах накостного и интрамедуллярного остеосинтеза из антеградного доступа уже не наблюдалось. Ретроградный интрамедуллярный остеосинтез в 12% случаев завершался неполной удовлетворённостью пациента функцией локтевого сустава (дискомфорт, ограничение разгибания до 170-175°).

Волна А.А. и др. Динамика восстановления фукции травмированной конечности.

163

Выводы.

1. Наиболее быстрое восстановление функции смежных суставов происходит после накостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости. Однако неизбежный контакт с лучевым нервом и угроза развития неврологических нарушений (нейропатия лучевого нерва в 4,12% случаев), а также эстетические последствия оперативного вмешательства уравнивают эти данные с результатами анте-градного интрамедуллярного остеосинтеза.

2. Известные преимущества интрамедуллярной фиксации (малая кровопотеря, хороший косметический эффект) позволяют считать этот метод остеосинтеза из антеградного доступа наиболее предпочтительным для лечения диафизарных переломов плечевой кости в проксимальной и средней трети.

3. Ретроградная техника интрамедуллярного остеосинтеза требует особого внимания и строгой технологической последовательности во избежание нарушений функции локтевого сустава в отдалённом периоде.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Дулаев А.К., Борисов С.А., Богданов А.Н. и др. Лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей с применением интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием // Сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России. — Самара, 2006. — С. 175-176.

[2] Bhandari M., Devereaux P.J., McKee M.D., Schemitsch E.H. Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures--a meta-analysis // Acta Orthop. — 2006. — 77. — P. 279-284.

[3] Chapman J.R., Henley M.B., Agel J., Benca P.J. Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates // J. Orthop. Trauma. — 2000. — 14. — P. 162-166.

[4] Rüedi T.P., Buckley R.E., Moran C.G. AO Principles of Fracture Management. — Switzerland: AO Publishing, 2007.

[5] Shao Y.C., HarwoodP., GrotzM.R., Limb D., GiannoudisP.V. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review // J. Bone. Joint. Surg. Br. — 2005. — 87. — P. 1647-1652.

[6] Wagner M., Frigg R. AO Manual of Fracture Management — Internal Fixators. — Switzerland: AO Publishing, 2006.

DYNAMICS OF RESTORATION BOTH SHOULDER AND ELBOW MOTION IN PATIENTS WITH HUMERAL SHAFT FRACTURES

A.A. Volna, N.V. Zagorodny, A.Yu. Semenisty

Peoples' Friendship University of Russia City Hospital № 31

Lobachevskogo st., 42, Moscow, Russia, 119415

Since 2003 till 2005 192 patients with diaphyseal humerus fractures were operated. Intrame-dullary nailing was used in 95 cases (83 cases with using antegrade approach, 12 with retrograde approach). 97 patients were operated with plating.

Functional results are better in cases of using of intramedullary nailing compared with plating for surgical treatment of diaphyseal humerus fractures.