СПОСОБ СТАБИЛИЗАЦИИ ОСТЕОПОРОЗНОЙ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
METHOD FOR STABILISING OSTEOPOROTIC STERNUM FOLLOWING MEDIAN STERNAL INCISION

Изобретение относится к медицине, а именно, к кардиохирургии для стабилизации остеопорозной грудины после срединной стернотомии.
В хирургии сердца срединная стернотомия является наиболее распространенным доступом, благодаря которому становятся хорошо доступными органы переднего средостения. Нестабильность грудины и инфекция раны после срединной стернотомии - серьезные осложнения, встречающиеся по данным разных авторов от 0,3 до 5% оперированных пациентов. Приблизительно половина пациентов, чей послеоперационный период осложнен нестабильностью грудины, в конечном счете, развивает стернальную инфекцию. Так, при вдохе создается небольшое разрежение на краях стернотомной раны, и если грудина нестабильна, то возможно проникновение экзогенных бактерий способствующих инфицированию средостения.
Швы на грудине являются единственной силой, удерживающей края грудины вместе. Имеет значение материал, из которого сделаны швы, их количество, направление, расположение, а также напряжение, которое они оказывают на кость. Теоретически, чем больше число швов, тем плотнее сопоставление, меньшее напряжение и т.д. Основная проблема стабилизации остеопорозной грудины заключается в том, что швы прорезывают грудину в течение первых часов или дней после операции. Сопоставление краев грудины сначала ослабляется, а затем вследствие респираторных движений они могут фрагментировать грудину (См. рис.1 Приложение 1).
Внезапное, индуцированное напряжение, чихание или кашель могут ускорить эти события.
Известен способ стабилизации остеопорозной грудины после срединной стернотомии, включающий наложение швов на грудину с использованием проволочного шовного материала (см. рис.2, Приложение 1).
В известном способе посредством серкляжных швов создают укрепляющий каркас с парастернальным укреплением краев грудины. Парастернальные швы помещают вокруг и вне двусторонних укрепляющих парастернальных швов.
Известен способ стабилизации остеопорозной грудины после срединной стернотомии, включающий наложение швов на грудину с использованием проволочного шовного материала (рис.3, Приложение 1).
В известном способе используют двусторонние парастернальные восьмиобразные серкляжные швы, помещенные вокруг реберных хрящей.
Недостатком обоих способов является недостаточная прочность шва, увеличение повреждения кровеносных сосудов и мягких тканей, а также значительное увеличение времени, необходимого для закрытия грудины.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ стабилизации остеопорозной грудины после срединной стернотомии, включающий наложение швов на грудину с использованием проволочного шовного материала.
После сопоставления части грудины скрепляют одинарными швами, которые проводят через кость. Концы проволоки скручивают щипцами на 3-4 витка, затем приподнимают щипцами и вновь скручивают.Этим достигают плотного прилегания рассеченных половин грудины. Концы проволоки укорачивают, загибают и погружают в ткани (Г.М.Семенов, В.Л.Петришин, М.В.Ковшова. «Хирургический шов», рис.56. Санкт-Петербург, 2001. http://phtiziatr.ru).
Недостатком способа является высокая вероятность прорезывания швами остеопорозной кости в течение первых часов или дней после операции, вследствие чего сопоставление краев грудины ослабевает, швы фрагментируют грудь, в результате чего происходит продольное смещение половин грудины относительно друг друга и зияние раны.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является предотвращение прорезывания швами остеопорозной кости грудины, снижение риска расхождения краев стернотомной раны после закрытия грудины.
1
3
2
4
Для решения поставленной задачи в способе стабилизации остеопорозной грудины после срединной стернотомии, включающем наложение швов на грудину с использованием проволочного шовного материала, согласно изобретению, применяют Z-образные швы, которые накладывают последовательно на грудину, перекрывая последующим швом часть предыдущего, не совмещая края раны до наложения последнего шва, после чего сопоставляют края раны и протягивают последовательно каждый шов по отдельности, скручивая проволочные нити одноименных швов. Заявляемое изобретение поясняется чертежами. На фиг.1 схематично изображено наложение первого шва. На фиг.2 - второго шва. На фиг.3 - стабилизированная грудина. Заявляемый способ осуществляют следующим образом. После окончания операции две половины 1, 2 грудины сближают. Для наложения швов используют проволочный шовный материал с атравматической иглой. Первый Z-образный шов 3 накладывают на уровне рукоятки 4 грудины. Вкол 5 и выкол 6 первого шага 7 выполняют на одном уровне. Второй шаг 8 выполняют на расстоянии 2-4 см параллельно первому шагу 7, при этом вкол 9 второго шага 8 выполняют по диагонали от выкола 6 первого шага 7, а выкол 10 второго шага 9 - напротив выкола 6 первого шага 7. Проволочный конец с фиксированной иглой срезают, свободные концы 11, 12 фиксируют зажимом. Второй Z-образный шов 13 выполняют таким образом, что первый шаг 14 накладывают между шагами 7, 8 первого шва 3 на расстоянии / - / от первого шага 7 первого шва 3, за счет чего происходит дополнительная фиксация первого шва 3. Последующие Z-образные швы выполняют аналогичным образом, т.е. третий шов накладывают с частичным перекрытием второго и т.д. Количество Z-образных швов зависит от длины грудины, среднее количество - 4-5 швов. После прошивания швов края стернотомной раны сопоставляют. Швы по отдельности протягивают, последовательно сверху вниз или снизу вверх. Концы одноименных швов скручивают с формированием узлов 15.
Заявляемый способ позволяет предотвратить прорезывание швами остеопорозной грудины, снизить риск расхождения краев стернотомной раны после закрытия грудины.
Пример 1. Больной А. 64 года. Поступил в клинику с ДЗ: Ревматизм неактивная фаза. Клапанная болезнь сердца. Сочетанный митрально-аортальный порок. Оперированный митральный порок (ЗМК-1970 гг.) Рецидив митрального порока. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Са II ст. Умеренный аортальный порок Re I ст. Относительная трикуспидальная недостаточность. ИБС (ПИКС-04.2006 г.). Стабильная стенокардия III-IV ф.к. по CCS. Аневризма ЛЖ. Снижение сократительной функции ЛЖ ЛГ I ст.ФП. 4 ст.по Бакулеву ГУф.к. по NYHA Н II А ст.
Пациенту была выполнена операция: Протезирование митрального клапана с протезированием хорд нитью ePTFE (МДМ-29 «МЕДИНЖ»).
Аннулопластика по Карпантье трикуспидального клапана. Аортокоронарное шунтирование (аутовеной к ЗНА). В условиях Nt ИК и ККП.
Ход операции: Рассечена кожа и мягкие ткани над грудиной. Срединная стернотомия (стернальной механической пилой). Отмечен выраженный остеопорозный процесс грудины. Для уменьшения кровоточивости тела грудины губчатое вещество грудины обработано рассасывающимся желатиновым порошком SPONGOSTAN. Края грудины разведены ранорасширителем. Выполнена основная операция - протезирование митрального клапана. Аннулопластика по Карпантье трикуспидального клапана. Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. После выполнения основного этапа операции, учитывая наличие остеопорозной грудины, выполнено наложение проволочных Z-образных швов, которые накложены последовательно на грудину, перекрывая последующим швом часть предыдущего. Далее послойные швы на рану. Ас. повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнения. Заживление операционной раны: per 1. Грудина стабильная. Пациент выписан на 10 сутки из стационара в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больная Б. 58 лет. Поступила в клинику с ДЗ: Первичный инфекционный эндокардит, хроническое течение. Трикуспидальная недостаточность. Аорто-правопредсердная фистула. Кардиомегалия. Г/ф.к. по NYHA Н II А ст.
Пациентке была выполнена операция: Протезирование трикуспидального клапана (БиоЛАБ-КС/ПТ 27 мм). Ушивание аорто-правопредсердной фистулы. Ревизия аортального клапана. Nt, ИК и ККП.
Ход операции: Рассечена кожа и мягкие ткани над грудиной. Срединная стернотомия (проволочной пилой Джигли). Отмечен остеопорозный процесс грудины. Надкостница коагулирована. Губчатое вещество грудины обработано SPONGOSTAN. Края грудины разведены ранорасширителем.
Рассечен перикард. Выполнен основной этап операции - протезирование трикуспидального клапана. Ушивание аорто-правопредсердной фистулы. Ревизия аортального клапана в условиях искусственного кровообращения. При стабильной гемодинамике отключен АИК. После выполнения основного этапа операции, учитывая наличие остеопорозной грудины, выполнено наложение проволочных Z-образных швов, которые наложены последовательно на грудину, перекрывая последующим швом часть предыдущего. Далее послойные швы на рану. Ас. повязка.
Послеоперационный период протекал на фоне субфебрильных цифр температуры тела и лейкоцитоза. Проведено два курса антибиотикотерапии. Заживление операционной раны: per 1.