Влияние шунтового кровотока по артериовенозной фистуле на развитие сердечной недостаточности у больных с хронической почечной недостаточностью, корригированной программным гемодиализом

темии. Относительная толщина стенки прямо коррелировала с индексом массы тела. Однако следует помнить, что, помимо мышечной и жировой составляющей, масса тела у больных с ХПН в значительной степени зависит от состояния гидратации.

Обращает внимание высокая частота диас-толической дисфункции, в частности, при фракции выброса более 50% показатель Е/А был менее 1,0 у 12 (35,3%) больных. В этой связи следует отметить, что у 26,5% больных наблюдалось увеличение диаметра левого предсердия. Обнаруженное нами влияние возраста больных на показатели трансмитрального кровотока не удивительно, так как частота диастолической дисфункции закономерно увеличивается с возрастом больных [4].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у больных с ХПН, имеющих гемоглобин выше 110 г/л, наблюдается высокая частота ГЛЖ и диастолической дисфункции при отсутствии связи между уровнем гемоглобина и ИММЛЖ, ОТС, а также показателями диастоли-ческого наполнения левого желудочка. Факторами, определяющими ремоделирование сердца у этих больных, являются уровень систолического артериального давления, масса тела и возраст больных. Основные усилия врача должны быть направлены на коррекцию артериальной гипер-тензии. Требует специального исследования роль массы тела. Несмотря на то, что мы не обнаружили влияния концентрации гемоглобина (при гемоглобине более 110 г/л) на массу миокарда, геометрию левого желудочка и показатели трансмитрального кровотока, "оптимальный" показатель гемоглобина еще предстоит определить, так как группа больных с ХПН крайне неоднородна, а качество жизни на гемодиализе не определяется только состоянием сердечно-сосудистой системы.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Besabar A., Kline Bolton W., Browne J.К. et al. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin // New Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. — P. 584—590.

2. Bode-Boger S., Kuhn M., Radermacher J., Frolich L.C. Recombinant human erythropoietin enchances vasoconstrictor tone via endothelin-1 and constrictor prostanoids // Kidney Int. - 1996. — Vol. 50. - P. 1255—1261.

3. Cannella G., La Canna G., Sandrini M. Reversal of left ventricular hypertrophy following recombinant human erythropoietin treatment of anemic dialysed uraemic patients // Nephrol. Dial. Transplant. — 1991. — Vol. 6. - P. 31-37.

4. Cohen-Solar A. Left ventricular diastolic dysfunction: pathophysiology, diagnosis and treatment // Nephrol. Dial. Transplant. —1998. — Vol. 13, Suppl. 4 — P. 3—5.

5. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. Echocardiography assessment of left ventricular hypertrophy comparison to necropsy findings // Amer. J. Cardiol. — 1986. — Vol. 57. — P. 450—458.

6. European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. — 1999. — Vol. 14. [Suppl. 5].

7. Fellner S.K., Lang R.M., Neumann A. et al. Cardiovascular consequences of connection of anemia of renal failure with erythropoietin // Kidney Int. 1993 — Vol. 44. — P. 1309-1315.

8. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. The prognostic importance of left ventricular geometry in uremic cardiomyopathy // J. Amer. Soc. Nephrol. — 1995. — Vol. 5. — P. 2024-2031.

9. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease // Amer. J.Kidney Dis. 1996 — Vol. 28. — P. 53-61.

10. Iseki K., Nishime K., Uchara H. et al. Increased risk of cardiovascular disease with erythropoietin in chronic dialysis patients // Nephron. — 1996. — Vol. 72.—P. 30—36.

11. Kunz K., Dimitrov Y., Muller S. et al. Uraemic cardiomyopathy // Nephrol. Dial. Transplant. — 1998 — Vol. 13 [Suppl. 4] — P. 39-43.

12. Levey A.S., Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. — 1999. — Vol. 14. - P. 863-867.

13. Locatelli F., Conte F., Marcelli D. The impact of hae-matocrit levels and erythropoietin treatment on overall and cardiovascular mortality and morbidity — the experience of the Lombardy Dialysis Registry // Nephrol. Dial. Transplant. — 1998. - Vol. 13. — P. 1642—1644.

14. Ma J., Ebben J., Collins A. Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients // J. Amer. Soc. Nephrol. — 1999. — Vol. 10.— P. 610—619.

15. Macdougall I.C., Ritz E. The normal haematocrit trial in dialysis patients with cardiac disease: are we any the less confused about target haemoglobin? // Nephrol. Dial. Transplant. — 1998. - Vol. 13. — P. 3030—3033.

16.Madore F., Lowrie E., BrugnaraC.et al. Anemia in hemodialysis patients: variables affecting this outcome predictor //J. Amer. Soc. Nephrol. 1997. — Vol. 8. — P. 1921 — 1929.

17. NFK—DOQI™ Work Group. NFK—DOQI™ clinical practice guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure // Amer. J. Kidney Dis. 1997.— Vol. 30 [Suppl. 3]. — S. 192—240.

18. Sahn D.J., DeMaria A., Kissio J., Weyman A. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements// Circulation. — 1978. — Vol. 58. — P. 1072—1083.

19. Samtleben W., Balmadus C.A., Bommer J. et al. Blood pressure changes during treatment with recombinant human erythropoietin // Contrib. Nephrol. — 1988. — Vol. 66. — P. 114—122.

20. Schiller N.B., Shan P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography // J. Amer. Soc. Echo-cardiogr. - 1989. - Vol. 2. - P. 358-367.

21. Wizemann V., Shafer R., Kramer W. Follow-up of cardiac changes Induced by anemia compensation in normotensive hemodialysis patients with left-ventricular hypertrophy// Nephron. — 1993. — Vol. 64. — P. 202—206.

Поступила в редакцию 15.11.99 г.

© Коллектив авторов, 2000

УДК 616.61-008.64-036.12-085.38-063.27-06:616.12-008.64

Т.Н.Енъкина, Б.Г.Лукичев, А.А.Енъкин, К.М.Гринев

ВЛИЯНИЕ ШУНТОВОГО КРОВОТОКА ПО АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЕ НА РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, КОРРИГИРОВАННОЙ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ

T.N.Enkina, B.G.Lukichev, A.A.Enkin, K.M.Grinev

EFFECT OF SHUNT BLOOD FLOW ALONG THE ARTERIO-VENOUS FISTULA ON PROGRESSION OF HEART FAILURE IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE CORRECTED BY PROGRAMMED HEMODIALYSIS

Кафедра пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия

РЕФЕРАТ

Наложение артериовенозной фистулы больным с терминальной ХПН, необходимой для гемодиализной терапии, приводит к дополнительной нагрузке на миокард за счет шунтирования крови.

Методом эхокардиографии и дуплексным сканированием артериовенозной фистулы обследованы в динамике 152 больных с терминальной ХПН. Больных регулярно обследовали с преддиализного периода до 24 мес после наложения артериовенозной фистулы.

Установлено, что у всех пациентов с терминальной ХПН и явлениями сердечной недостаточности, получающих гемодиализную терапию, отмечается достоверно высокий сердечный выброс, нарушение систолической функции с нарушением функции расслабления, выраженность гипертрофии миокарда у таких больных неадекватна объему полости левого желудочка.

Хирургическая коррекция кровотока по артериовенозной фистуле ликвидирует проявление сердечной недостаточности. Улучшается систолическая функция левого желудочка, уменьшаются размеры левых камер сердца и масса миокарда левого желудочка. Однако сохраняется нарушение диастолического расслабления миокарда.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, хронический гемодиализ, артериовенозная фистула, сердце, гемодинамика.

ABSTRACT

The application of an arterio-venous fistula In patients with end-stage chronic renal failure (CRF) which is necessary for hemodialysis treatment results in an additional load for the myocardium due to shunting the blood. The method of echocardiography and duplex scanning of the arterio-venous fistula were used for a dynamic examination of 152 patients with the end-stage CRF. The patients had been regularly examined since the predialysis period up to 24 months after applying the arterio-venous fistula.

It was found that all the patients with the end-stage CRF and symptoms of heart failure treated by hemodialysis had reliably high cardiac output, disturbed systolic function with the disturbed function of relaxation, evident myocardial hypertrophy inadequate to the left ventricle volume.

Surgical correction of blood flow along the arterio-venous fistula liquidates the symptoms of heart failure. The left ventricle systolic function Improves, sizes of the left chambers of the heart and mass of the left ventricle myocardium become less, but the diastolic relaxation of the myocardium remains disturbed.

Key words: chronic renal failure, chronic hemodialysis, arterio-venous fistula, heart, hemodynamics.

ВВЕДЕНИЕ

В течение последних двадцати лет артерио-венозная фистула (АВФ) является основным сосудистым доступом для проведения программного гемодиализа. Накоплен большой опыт о неблагоприятных трансформациях АВФ, обусловленных хронической травматизацией ее стенки пункциями, несоответствием тонуса венозной стенки артериальному давлению внутри АВФ и других факторов. Указанные причины способствуют расширению просвета венозного сегмента АВФ и повышению кровотока [5]. Последнее обстоятельство имеет тенденцию к постепенному нарастанию, соответственно увеличиваются шунтовый сброс крови и нагрузка на миокард. По мнению R.W. Schrier и соавт. [6], увеличение сброса крови по АВФ приводит к нарастанию центрального венозного давления, что повышает преднагрузку на миокард и способствует растяжению камер сердца, увеличению конечного ди-астолического напряжения волокон миокарда. С другой стороны, сокращение центральных вен способствует облегчению венозного возврата. Конечным результатом этих процессов является повышение сердечного выброса и центрального артериального давления. J. London и соавт. [4] выявили, что частота эксцентрической гипертрофии левого желудочка составляет в диализной популяции 20—26% и связывает факт ее возникновения с перегрузкой сердца объёмом за счет большой величины шунтового сброса по АВФ. Выраженность влияния АВФ на состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики зависит от величины артериовенозного соустья, от удаленности АВФ от сердца, от длительности существования АВФ, от выраженности артериальной гипертонии и анемии, величины гидратации тканей. К. Kunz и соавт. [3] подчеркивают роль состояния миокарда, предшествовавшего наложению АВФ. Описаны влияние АВФ на развитие сердечной недостаточности (СН) и ликвидация признаков СН после перевязки АВФ [7, 8].

В доступной литературе не содержится сведений об изменениях гемодинамических параметров АВФ в зависимости от времени ее функционирования, о взаимосвязи этих величин с показателями центральной и внутрисердечной гемодинамики. Не изучен вопрос о взаимоотношениях характеристик кровотока по АВФ и выраженности клинических проявлений СН.

Целью исследования явилось изучение роли величины кровотока по АВФ в генезе СН у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих программный гемодиализ. Реализация цели работы производилась путем исследования показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, величины кровотока и анатомического состояния

АВФ и сопоставления полученных данных с выраженностью клинических проявлений СН. Нам представилось целесообразным провести вышеперечисленные сопоставления у больных с признаками СН, не поддающейся коррекции медикаментозной терапией до и после оперативной коррекции избыточного кровотока по АВФ и сравнить полученные данные с аналогичными показателями центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных, не имеющих клинических признаков СН.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Показатели кардиогемодинамики изучались у 152 больных с терминальной ХПН, получающих программный гемодиализ. Среди обследованных хронический гломерулонефрит наблюдался у 96 пациентов, хронический пиелонефрит — у 26, поликистоз почек — у 16, аномалии развития мочеполовой системы — у 8, амилоидоз почек — у 6 человек. Возраст больных колебался от 17 до 52 лет, в среднем, 37,5 года. Среди обследованных— 86 мужчин, женщин — 66. Исследование проводилось на ультразвуковом сканере "Logic 500" (США). '

Исследование выполняли по протоколу Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики [1]. Полученные результаты сопоставляли с нормативными стандартами измерений у взрослых, рекомендованными данным протоколом. Оценивали размеры всех камер сердца: левого предсердия (РЛП), левого желудочка (РЛЖ), правого предсердия (РПП), правого желудочка (РПЖ), конечный систолический и диастоличес-кий объёмы левого желудочка. Для оценки выраженности гипертрофии миокарда измеряли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. Devereux, N. Reichek [2] и индексировали её к площади поверхности тела (ИММЛЖ). Адекватность гипертрофии левого желудочка объёму полости оценивали по соотношению конечного диастолического объёма левого желудочка к массе миокарда (КДО/ММЛЖ). Для оценки систолической функции левого желудочка использовали расчёт сердечного индекса (СИ), показатели фракции выбросай сокращения волокон миокарда (ФВ и ФС), массы миокарда левого желудочка. Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по соотношению в трансмитральном кровотоке пиковых скоростей в фазу раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка-(Е/А), по времени изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИВР). Дуплексное сканирование АВФ выполняли на вышеописанном приборе линейным датчиком с частотой сканирования 7 МГц. Раз-

Таблица 1

Клинико-лабораторные показатели (Х±т) у больных с терминальной ХПН, получающих гемодиализную терапию

Показатели 1-я группа

Продолжительность гемодиализа, годы 4,911,2" 2,2±0,7

Систолическое АД, мм рт. ст. 163,7±2,7 166,2±1,9

Диастолическое ДЦ, мм рт. ст. 104,2±2,9 105,0±2,0

Гемоглобин, г/л 87,1+0,3 86,2±0,8

Креатинин крови, ммоль/л 0,82±0,01 0,83±0,01

Мочевина крови, ммоль/л 24,3±0,5 24,2±0,7

Объём остаточного диуреза, мл/сут 150,0±10,0 750,0+50,0

р <0,01.

ницу между объёмной скоростью кровотока (ОСК) в проксимальном и дистальном сегментах артерии, питающей фистульную вену, принимали

Таблица 2

Состояние сердечной гемодинамики (Х±т) у больных с терминальной ХПН, получающих гемодиализную терапию

Больные с признаками СН, 1-я группа Больнье без признаков СН, 2-я группа

Показатели

До операции (п=85) После операции (п=83) Р, (п=67) Рг

ЧСС, уд/мин 114,4±1,2 80,0+1,0 *** 88,412,6 ***

РЛП, мм 44,3+0,4 41,110,3 *** 40,610,5 ***

РЛЖ, мм 62,0+0,4 57,010,3 *** 60,710,4 ***

РПП, мм 48,2±0,3 40,110,3 *** 42,9+0,3 ***

ТЗСЛЖ, мм 17,6±0,2 17,510,2 *** 15,2+0,4

ТМЖП, мм 17,7±0,2 17,410,2 НД 15,410,1 **

ММЛЖ, мм 207,7±33,2 192,212,2 НД 203,013,0 *

ИММЛЖ, г/м2 131,011,8 117,612,4 * 128,112,0 *

КДОЛЖ, мл 190,7+3,0 174,613,0 *** 183,413,2 **

КДО/ММЛЖ. 0,93+0,01 0,8310,1 *** 0,8910,1 **

мл/г

ФВ, % 52,5Ю,5 68,6+0,5 ... 60,710,9 ****

ФС, % 21,2+0,3 35,110,6 *** 29,510,6 ****

СИ, лЛмин м') 5,9+0,13 3,210,1 ... 4,610,15 *

опсс, 1667,1+53,6 1724,5140,5 1816,8152,5 **

ДИНхС^СМ"5

E/A, отн. ед. 1,38+0,07 0,8410,05 * 1,0810,03 **

ВИВР, мс 82,2+3,3 109,1+4,5 ** 109,712,4 *

ОСК в АВФ, 3071,4+73,0 1337,4161,0 .... 1721,0+38,0 ....

мл/мин

ОСКв АВФ/С8 48,6+1,1 24,611,5 **** 25,6+0,5 ***

Примечание, р, — достоверность разницы между показателями больных 1-й группы до и после операции коррекции АВФ; р2 — достоверность разницы между показателями в 1-й до операции и 2-й группе.' р < 0,05; " р < 0,01;"' р < 0,001; "" р <0,0001; НД — различия недостоверны.

за величину шунтового кровотока по АВФ. Расчёт ОСК проводили по программе прибора. Величину ОСК соотносили с показателем сердечного выброса (ОСК/МОК, %).

Исследования производили в додиализный период до формирования АВФ, через 1,3,6,12 и 24 мес после наложения соустья. У 85 больных из числа обследованных произведена хирургическая коррекция избыточного сброса по АВФ.

Статистическую обработку материала проводили с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа

Для изучения влияния величины кровотока по АВФ на генез СН были сформированы две группы. В 1-ю (85 человек) были включены пациенты, у которых имелись признаки застойной СН, не поддающейся коррекции медикаментозной терапией и сеансами гемодиализа, данные по этим больным представлены до оперативного вмешательства с целью снижения кровотока по АВФ и спустя 2 года после операции. 2-я (контрольная) группа состояла из 67 больных с ХПН, получающих программный гемодиализ. У представителей выборки не имелось признаков СН и увеличенного кровотока по АВФ. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1, из которой следует, что сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, величине артериального давления, степени анемизации и азотемии. Однако длительность гемодиализной терапии у пациентов с наличием СН достоверно превышала таковую в контрольной группе. То же относится и к величине суточного диуреза, который у больных контрольной группы был достоверно выше, чем у пациентов с наличием СН.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Полученные данные по исследованию показателей центральной и внут-рисердечной гемодинамики и гемоди-намических характеристик кровотока по АВФ у больных 1-й и 2-й группы представлены в табл. 2, из которой следует, что для пациентов 1-й группы было характерно наличие достоверно увеличенного шунтового кровотока по АВФ до 3,07±0,1 л/мин (48,6% от величины сердечного выброса). В то же время во 2-й группе (без признаков СН) эти величины составили, соответственно, 1,72±0,38 л/мин ( р < 0,0001), что составляет 25,6% от величины сердечно-

Рис.

го выброса. Обращает внимание, что величина общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) у больных 1 -й группы (с признаками СН), несмотря на значительное превышение нормальных цифр, достоверно ниже (р <0,002), чем во 2-й группе, без признаков СН. Выраженность тахикардии у больных 1 -й группы достоверно превышала таковую во 2-й группе. У представителей 1 -й группы значимо больше, чем у больных 2-й группы, размеры левых и правых камер сердца. Выраженная гипертрофия левого желудочка имелась у больных обеих групп, но у больных 1 -й группы она была неадекватна объёму полости (КДО/ММЛЖ = 0,93±0,05,р<0,01).

В 1-й группе имелись нарушения систолической функции левого желуцочка (ФВ=52,5±0,5 % и ФС=21,2±0,3 %, р<0,0001 и р <0,0001, соответственно). Показатели диастолической функции достоверно отражают нарушения расслабления левого желудочка у больных 1-й выборки.

У 83 больных, составляющих 1-ю группу, выполнена хирургическая коррекция избыточного кровотока по АВФ (рис.1), заключающаяся в перевязке артерии, питающей АВФ, с заполнением последней по коллатералям локтевой артерии. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики до и спустя 2 года после хирургической коррекции избыточного кровотока по АВФ представлена в табл. 2, из которой следует, что в позднем послеоперационном периоде у пациентов исчезает тахикардия, достоверно уменьшаются размеры левых камер сердца, приближаясь к нормальным значениям, отмечается уменьшение выраженности миокарда левого желудочка с восстановлением компенсаторных возможностей миокарда (КДО/ММЛЖ =0,83±0,1 мл/г). Улучшается систолическая функция левого желудочка, однако восстановления диастолической функции левого желудочка не происходит.

Таким образом, двумя независимыми друг от друга методическими подходами доказано влияние на кардиогемодинамическую структуру СН у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, величины шун-тового кровотока по АВФ.

На рис. 2 представлено наличие достоверной корреляционной зависимости величины кровотока через АВФ от длительности её функционирования. Эти данные подтверждаются тем фактом, что у представителей 1-й группы (см. табл. 2), у которых АВФ функционировала достоверно дольше, чем у больных 2-й группы (соответственно,

1. Схема операции коррекции избыточного кровотока по артериовенозной фистуле типа Brescia — Cimino.

1 — лучевая артерия; 2 — головная вена; 3 — локтевая артерия; 4 — система ладонных анастомозов.

0 12 3

Продолжительность гемодиализа, годы

Рис. 2. Зависимость между объёмной скоростью кровотока по АВФ и продолжительностью лечения программным гемодиализом (г = 0,49; р <0,001).

4,9±1,2 года и 2,2±0,7 года; р <0,01), уровень кровотока по АВФ достоверно выше.

Для изучения факторов, влияющих на величину шунтового кровотока по АВФ, был использован метод множественного регрессионного анализа. В табл. 3 представлены величины, оказавшиеся значимыми для суммарного результата этого исследования. Заслуживает особого внимания тот факт, что объемная скорость кровотока по АВФ увеличивается приуменьшении пульсового давления (Р=9,67; р < 0,0001). После получения данной закономерности мы провели ретроспективный анализ гемодинамических по-

Таблица 3

Факторы, влияющие на величину объёмной скорости кровотока в АВФ, у больных с терминальной ХПН, получающих гемодиализную терапию

Показатель t р Примечание

ЧСС, уд/мин 9,53 < 0,0001 Увеличивается при тахи-

кардии

Междиализная прибавка 8,31 < 0,0001 Увеличивается при избы-

массы тела, баллы точной прибавке массы тела

Систолическое АД, мм рт. ст. 2,87 < 0,004 Увеличивается при сниже-

нии артериальной гипертензии

Пульсовое АД, мм рт. ст. 7,95 < 0,0001 Увеличивается при умень-

шении пульсового давления