Способ лечения неосложненного некротизирующего энтероколита у новорожденных с бактериальной инфекцией и при подозрении на наличие внутриутробной инфекции
METHOD FOR THE TREATMENT OF UNCOMPLICATED NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEWBORNS WITH A BACTERIAL INFECTION AND IF INTRAUTERINE INFECTION IS SUSPECTED

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапии и может быть использовано в комплексном лечении детей с неосложненным течением некротизирующего энтероколита (НЭК).
Инфекционно-воспалительные заболевания – наиболее частая патология у детей периода новорожденности, что объясняется своеобразием защитных механизмов на данном этапе онтогенеза. Наиболее выражена недостаточность гуморального и клеточного иммунитета, незрелость барьерных функций кожи и слизистых у детей, родившихся преждевременно. Некротизирующий энтероколит – тяжелое полиэтиологичное заболевание, осложняющееся перфорацией кишечника, инфильтратом брюшной полости, перитонитом и сепсисом. Высокий уровень летальности при НЭК является причиной активного изучения его патогенеза. Осложняющим моментом течения НЭК служит бактериальное инфицирование.
В медицинской практике очень часто антибактериальную терапию используют в качестве формальной перестраховки при различных пограничных состояниях в неврологическом и соматическом статусе. Дискутируется вопрос о профилактическом применении антибиотиков у маловесных недоношенных из группы риска по реализации внутриутробной и интранатальной инфекции (больная мать, длительный безводный период, задержка внутриутробного развития плода, острая и хроническая гипоксия), как правило, ситуация решается в пользу назначения антибиотика, даже в случаях так называемых неинфекционных пневмопатий (Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П. Особенности антибактериальной терапии у недоношенных новорожденных//Русский медицинский журнал, 2000, №18, стр. 749).
Первоначальные успехи применения антибактериальных препаратов (АБ) в 50-е и 60-е годы прошлого столетия позволили учёным и клиницистам высказать оптимистическое мнение о победе медицины над микробами и реальном устранении инфекционных болезней в обществе. Однако на сегодняшний день ситуация осложнилась появлением устойчивых к антибиотикам стафилококков и пневмококков и грамотрицательных бактерий.
Доказано, что у пациентов с резвившейся в стационаре нозокомиальной инфекцией риск летального исхода увеличивается в 5,5 раза, а средняя длительность стационарного лечения - на 8,4 дня у взрослых и на 10,7 дней у детей. При этом при нозокомиальных инфекциях 88,1% возбудителей характеризовались полирезистентностью (устойчивостью к 3 и более антибиотикам), а 7,1% - чрезвычайной резистентностью, то есть сохранявшие чувствительность только к одному или максимум к двум антибиотикам.
Помимо стандартной антибактериальной терапии (Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Буриевич. - М.: Зеркало, 2000. – 144 с.), предложено применение энтерального введения антибиотиков с целью профилактики энтероколита у недоношенных и маловесных новорожденных (Hsueh W. Neonatal necrotizing enterocolitis/W. Hsueh// Pediatr. Dev. Pathol. - 2003. - Vol.6. - P.6-23; Ford H. R. Mechanism of nitric oxide-mediated intestinal barrier failure: insight into the pathogenesis of necrotizing enterocolitis / H. R. Ford // J. Pediatr. surg. - 2006. - Vol. 41, № 2. - P. 294-299).
На современном этапе по мнению ВОЗ необоснованное и нерациональное применение антибиотиков у новорожденных, особенно в группе недоношенных детей при пограничных состояния (перинатальное поражение центральной нервной системы, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, некротизирующий энтероколит 1А, В ст., IIА ст.), заставляет пересматривать старые взгляды и внедрять новые подходы в лечении бактериальных инфекций у детей.
Известно (инструкция Бактериофаг стафилококковый) о применении бактериофагов при энтероколите новорожденных включая недоношенных детей. Бактериофаг применяют в виде высоких клизм (через газоотводную трубку или катетер) 2-3 раза в сутки в дозе 5-10 мл. При отсутствии рвоты и срыгивания возможно применение препарата через рот. В этом случае он смешивается с грудным молоком. Возможно сочетание ректального (в виде высоких клизм) и перорального (через рот) применения препарата. Курс лечения 5-15 дней. При рецидивирующем течении заболевания возможно проведение повторных курсов лечения. С целью профилактики сепсиса и энтероколита при внутриутробном инфицировании или опасности возникновения внутрибольничной инфекции у новорожденных детей бактериофаг применяют в виде клизм 2 раза в день в течение 5-7 дней.
Однако монотерапия специфическими бактериофагами не позволяет полностью перекрыть весь спектр патогенной флоры, поскольку возбудителями НЭК являются как аэробные, так и анаэробные возбудители. Причем анаэробы вызывают тяжелые стадии НЭК (IIВ; IIIА, В).
Известен противопротозойный и противомикробный препарат Метрогил - производное 5-нитроимидазола, механизм действия которого заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий. Метрогил активен в отношении Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Gardnerella vaginalis, Giardiai ntestinalis, Lamblia spp., а также облигатных анаэробов Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonella spp., Prevolella spp. (Prevotella bivia, Prevotella buccae, Prevotella disiens) и некоторых грамположительных микроорганизмов (Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp).
К метронидазолу нечувствительны аэробные микроорганизмы и факультативные анаэробы, но в присутствии смешанной флоры (аэробы и анаэробы) метронидазол действует синергически с антибиотиками, эффективными против обычных аэробов. Увеличивает чувствительность опухолей к облучению, вызывает дисульфирамоподобные реакции, стимулирует репаративные процессы.
От совместного применения специфических бактериофагов в сочетании с раствором Метрогила специалисты могут ожидать антимикробного воздействия, хотя данных о результатах лечения при таком сочетании использования бактериофагов при НЭК у новорожденных найдено не было.
Лимфоциты являются важным компонентом крови человека. У здорового человека среди лимфоцитов преобладают T-клетки. Основные популяции лимфоцитов представлены T-хелперамии и  цитотоксическими T-лимфоцитам. T-хелперы помогают в развитии иммунного ответа против инфекций, в то время как цитотоксические T-лимфоциты принимают участие в непосредственном уничтожении инфицированных клеток. Обычно количество T-хелперов несколько превосходит количество цитотоксических T-лимфоцитов.
Для определения относительного содержания этих клеток в крови используют метод проточной цитометрии, который позволяет определить число клеток, имеющих на своей поверхности разные антигены. На поверхности T-хелперов находится антиген CD4, в то время как на поверхности цитотоксических T-лимфоцитов расположен антиген CD8.
Именно эти антигены используются для подсчёта как абсолютного числа T-клеток данных субпопуляций, так и их относительного количества.
Соотношение T-хелперов к цитотоксическим T-лимфоцитам называется иммунорегуляторным индексом.  Отношение CD4 к CD8 (иммунорегуляторный индекс) описывает общую иммунную дисфункцию и может быть лучшим биомаркером прогрессирования заболевания, ответа на лечение, заболеваемости и смертности для подавленных вирусом больных. Данный индекс свидетельствует о том, оптимально ли работает иммунная система пациента. Значения иммунорегуляторного индекса в норме расположены в диапазоне от 1,2 до 2,6.
Если значение иммунорегуляторного индекса меньше 1, это может свидетельствовать о следующих процессах: врождённом иммунодефиците, ВИЧ-инфекции, стрессе, анемии, или при наличии онкологического заболевания.
Значения иммунорегуляторного индекса, превосходящие 2,6, могут быть связаны с наличием: бактериальной инфекции, вирусной инфекции, T-клеточного лейкоза.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа лечения неосложненного некротизирующего энтероколита у новорожденных при наличии внутриутробной и бактериальной инфекции (I, II стадия по M. Walsh, R. Kleigman, 1986) без использования антибиотиков, который позитивно влияет на иммунный статус.
Технический результат – повышение эффективности лечения без применения антибиотиков, сохранение нормофлоры, исключение токсического действия антибиотиков, активация иммунного ответа.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения неосложненного некротизирующего энтероколита у новорожденных с бактериальной инфекцией и при подозрении на наличие внутриутробной инфекции, включающем введение бактериофага интраорально и ректально при С-реактивном белке >12 мг/л бактериофаг вводят в желудок через назогастральный зонд по 5 мл 2 раза в день с экспозицией 30 мин и смесь 5 мл бактериофага с раствором Метрогила (7,5 мг/кг), подогретую до 37,2°С, вводят ректально через газоотводную трубку по принципу высоких клизм с экспозицией 30 мин 3 раза в день курсом 10 дней.
Способ осуществляют следующим образом:
У пациентов при подозрении на НЭК или при НЭК I, II стадии при подозрении на наличие внутриутробной инфекции (ВУИ) (на основе данных анамнеза и особенностях течения беременности) определяют значение С-реактивного белка и патогенные возбудители. При значении С-реактивного белка более 12 мг/л назначают специфический бактериофаг через назогастральный зонд в желудок по 5 мл 2 раза в день (утро, вечер) с экспозицией 30 мин и ректально смесь 5 мл специфического бактериофага с раствором Метрогила 7,5 мг/кг с экспозицией 30 мин 3 раза в день. Каждые 8 часов при заполненной содержимым толстой кишке выполняют промывание толстой кишки физиологическим раствором (sol. natrii chloridi 0,9% - 10,0 ml), температура которого 28°С. Затем рer rectum через газоотводную трубку после подогрева до 37,2°С вводят смесь «бактериофаг-Метрогил» по принципу высоких клизм с экспозицией 30 мин. Лечение проводят курсом 10 дней, с последующим контролем маркеров воспаления, данных бактериального посева из ЖКТ и результатов ПЦР - диагностики. При необходимости курс повторяют.
Для иллюстрации предлагаемого способа приводим выписки из историй болезни.
Клинический случай 1
Больной Т., 3 сут. Ребенок от 3 беременности, 1 родов. Возраст матери 32 года. Вес при рождении 1 950 г, недоношенность 36 недель. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.
На 7-е сутки состояние ребенка ухудшилось, появилось общее беспокойство, по назогастральному зонду застойное отделяемое. Живот умеренно вздут во всех отделах, мягкий, болезненный при глубокой пальпации. Перистальтика слабая.
С предварительным диагнозом: Недоношенность 36 недель, перинатальное поражение ЦНС, подозрение на некротизирующий энтероколит, подозрение на ВУИ. Бригадой реанимации ребенок переведен в хирургический стационар.
При осмотре в больнице состояние тяжелое. Температура тела - 37,8°С. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечена неврологическая симптоматика: вялость, мышечная дистония, арефлексия. В легких дыхание поверхностное проводиться во всех отделах, выслушиваются влажные хрипы. Сатурация до 96%. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧД - 47 в мин, ЧСС - 145 в мин, А/Д - 68/41 мм рт.ст.
Живот вздут, умеренно напряженный во всех отделах, болезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень +2,5 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика слабая. По желудочному зонду отделяемого нет. Меконий отошел в родильном доме, на момент осмотра стула не было.
На рентгенограмме органов брюшной стенки обнаружили расширенные петли кишечника, утолщение кишечной стенки.
9
В общем анализе крови лейкоцитов до 10,7×10/л со сдвигом формулы влево (палочкоядерных нейтрофилов - 30%). Наличие юных форм (миелоцитов – 6%). С-реактивный белок - 13 мг/л. Анизоцитоз, пойкилоцитоз. В анализе мочи белок - 0,5 г/л, лейкоциты до 10 в п/зрения, наличие грибов рода Candidа.
9
9
При исследовании показателей иммунограммы: CD4=48% (0,85×10 кл/л); CD8=14% (0,31×10 кл/л); иммунорегуляторный индекс (ИРИ) CD4/CD8 =0,85/0,31=2,74.  Показатель ИРИ, как биомаркер, подтверждал общую иммунную дисфункцию на фоне прогрессирования заболевания.
С учетом возбудителя желудочно-кишечного тракта (Klebsiella) выбран клебсиеллезный поливалентный бактериофаг.
Бактериофаг клебсиеллезный поливалентный очищенный вводили через н/гастральный зонд в желудок по 5 мл 2 раза в день (утро, вечер) с экспозицией 30 мин.
Раствор Метрогила - 7,5 мг/кг (разовая доза). Вес ребенка – 1950 г (1,950×7,5=14,6 мг). В 1 мл – 5 мг метронидазола, 14,6 мг составляет 2,9 мл.
Смесь 5 мл бактериофага клебсиеллезного и 2,9 мл раствора Метрогила подогретую до 37,2°С вводили 3 раза в день (каждые 8 часов) через газоотводную трубку по принципу высоких клизм с экспозицией 30 мин.
При заполненной содержимым толстой кишке до введения смеси выполняли промывание последней физиологическим раствором (sol. natrii chloridi 0,9% - 10,0 мл при температуре 28°С).
На фоне проводимой комплексной терапии «бактериофаг-метрогил» клинико-лабораторные показатели улучшались, общее состояние ребенка стабилизировалось.
Температура тела не превышала 37,0°С.
На 10 день терапии: кожные покровы бледно-розовые, чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Сатурация - 99%. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧД - 46 в мин, ЧСС - 140 в мин, А/Д - 65/38 мм рт.ст. Живот не вздут, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. По желудочному зонду отделяемого нет. Мочится достаточно, патологический выделений из прямой кишки нет.
9
В анализах: С-реактивный белок 10 мг/л, прокальцитонин ˂ 0,5 нг/мл, лейкоцитов до 8,7×10/л, СОЭ – 4 мм/ч. Электролитные показатели: калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 145 ммоль/л, кальций - 2,3 ммоль/л. Данные небелковых азотистых компонентов: креатинин - 75,9 мкмоль/л, мочевина - 5,0 ммоль/л, азот мочевины - 4,6 ммоль/л, остаточный азот - 13,0 ммоль/л. Уровень белков крови: общий белок - 64,0 мккатал/л, альбумин - 38,0 мккатал/л. Исследование ферментативной активности и пигментного обмена сыворотки крови выявили следующие показатели: аланинаминотрансфераза - 1,5 мккатал/л, аспартатаминотрансфераза - 0,85 мккатал/л, лактатдегидрогеназа - 358,8 Е/л, билирубин общий - 75,1 мкмоль/л, билирубин прямой - 57,1 мкмоль/л.
2
3
2
3
4
5
3
4
4
3
5
2
В качественном и количественном составе микрофлоры толстой кишки (КОЕ на 1г фекалий) отмечено сохранение нормальной флоры кишечника: бифидобактерии – 10-10; лактобактерии – 10-10, энтерококки: типичные – 10–10,гемилитические – 0; E. coli: типичные – ˂10, гемилитические – ˂10, лактозонегативные – ˂10; условно-патогенные – ˂10; Энтеробактерии, в том числе: Klebsiella – ˂10,Enterobacter spp. – отсутствуют, Serratia – отсутствуют; St. epidermidis – отсутствуют; Грибы рода Candida – ˂10.
9
9
При исследовании показателей иммунограммы: CD4=44% (0,79×10 кл/л); CD8=19% (0,38×10 кл/л); иммунорегуляторный индекс (ИРИ) CD4/CD8=0,79/0,38=2,07. Данные результаты свидетельствовали за оптимальную работу иммунной системы, что коррелировало с купированием гнойно-воспалительного процесса в организме.
На 16 сутки начато кормление адаптированной смесью. В удовлетворительном состоянии на 23 сутки ребенка выписали домой.
Клинический случай 2
Больной Ж., 11 сут. Ребенок от 2 беременности, 2 родов. Возраст матери 22 года. Вес при рождении 2150 г, недоношенность 37 недель. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
На 11-е сутки появилось общее беспокойство, по назогастральному зонду застойное отделяемое в небольшом количестве. Температура тела 37,6°С. Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание поверхностное проводиться во всех отделах, хрипы не выслушиваются. Сатурация до 97%. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧД - 48 в мин, ЧСС - 148 в мин, А/Д 69/42 мм рт.ст. Живот умеренно вздут во всех отделах, мягкий, болезненный при глубокой пальпации. Перистальтика выслушивается. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень +2,5 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Диагнозом: Недоношенность 37 недель, перинатальное поражение ЦНС, подозрение на некротизирующий энтероколит, подозрение на ВУИ.
На рентгенограмме органов брюшной стенки обнаружили расширенные петли кишечника, утолщение кишечной стенки.
9
В общем анализе крови лейкоцитов до 14,7×10/л со сдвигом формулы влево (палочкоядерных нейтрофилов 35%). Наличие юных форм (миелоцитов – 8%). С-реактивный белок - 60 мг/л. В анализе мочи белок - 0,05 г/л, лейкоциты до 15 в п/зрения, наличие грибов рода Candidа.
9
9
При исследовании показателей иммунограммы: CD4=48% (0,87×10 кл/л); CD8=14% (0,25×10 кл/л); иммунорегуляторный индекс (ИРИ) CD4/CD8 =0,87/0,25=3,48.  Повышенный ИРИ демонстрировал неадекватную работу иммунной системы.
С учетом возбудителя желудочно-кишечного тракта (Staphylococcus aureus) выбран бактериофаг стафилококковый, который вводили через н/гастральный зонд в желудок по 5 мл 2 раза в день (утро, вечер) с экспозицией 30 мин.
Раствор Метрогила - 7,5 мг/кг (разовая доза). Вес ребенка – 2150 г (2,150 кг × 7,5 мг/кг=16,1мг, в 1 мл – 5 мг метронидазола, 16,1 мг составляет 3,2 мл).
Смесь бактериофага стафилококковый (5 мл) и раствора Метрогила (3,2 мл), вводили 3 раза в день (каждые 8 часов) через газоотводную трубку по принципу высоких клизм. Температура смеси 37,2°С, экспозиция 30 мин.
При заполненной содержимым толстой кишке перед введением смеси выполняли промывание последней физиологическим раствором (sol. natrii chloridi 0,9% - 10,0 мл при температуре 28°С).
Лечение проводили курсом 10 дней, с последующим контролем маркеров воспаления и бактериального посева из ЖКТ.
На фоне проводимой комплексной терапии «бактериофаг-метрогил» клинико-лабораторные показатели улучшались, общее состояние ребенка стабилизировалось.
Температура тела не превышала 36,8°С.
На 10 день терапии: кожные покровы бледно-розовые, чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Сатурация - 97%. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧД - 48 в мин, ЧСС - 143 в мин, А/Д - 67/41 мм рт.ст. Живот не вздут, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. По желудочному зонду отделяемого нет. Мочится достаточно, патологический выделений из прямой кишки нет.
9
В анализах: С-реактивный белок - 15 мг/л, прокальцитонин ˂0,5 нг/мл, лейкоцитов до 9,7×10/л, СОЭ – 3 мм/ч. Электролитные показатели: калий - 4,2 ммоль/л, натрий - 146 ммоль/л, кальций - 2,4 ммоль/л. Данные небелковых азотистых компонентов: креатинин - 76,8 мкмоль/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, азот мочевины - 5,6 ммоль/л, остаточный азот - 12,0 ммоль/л. Уровень белков крови: общий белок - 67,0 мккатал/л, альбумин - 37,0 мккатал/л. Исследование ферментативной активности и пигментного обмена сыворотки крови выявили следующие показатели: аланинаминотрансфераза - 1,4 мккатал/л, аспартатаминотрансфераза - 0,96 мккатал/л, лактатдегидрогеназа - 348,8 Е/л, билирубин общий - 74,1 мкмоль/л, билирубин прямой - 55,2 мкмоль/л.
5
6
3
4
3
4
3
2
4
3
2
В качественном и количественном составе микрофлоры толстой кишки (КОЕ на 1 г фекалий) отмечено сохранение нормальной флоры кишечника: бифидобактерии – 10-10; лактобактерии – 10-10, энтерококки: типичные – 10–10,гемилитические – 0; E. coli: типичные – ˂10, гемилитические – ˂10, лактозонегативные – ˂10; условно-патогенные – ˂10; Энтеробактерии, в том числе: Klebsiella – ˂10,Enterobacter spp. – отсутствуют, Serratia – отсутствуют; St. epidermidis – отсутствуют, St. aureus – отсутствуют; Грибы рода Candida – ˂10.
9
9
При исследовании показателей иммунограммы: CD4=43% (0,77×10кл/л); CD8=21% (0,36×10кл/л); иммунорегуляторный индекс (ИРИ) CD4/CD8=0,77/0,36=2,1. Данные результаты свидетельствовали за активацию показателей иммунитета и снижение воспаления в организме.
На 22 сутки начато кормление адаптированной смесью. В удовлетворительном состоянии на 25 сутки ребенка выписали домой.
Таким образом, предложенный способ лечения некротизирующего энтероколита позволяет избирательно воздействовать на патогенные возбудители, не подавляя нормальную флору ЖКТ. Адекватность представленной терапии активирует звенья иммунитета и способствует регрессу воспалительного процесса в организме, что является актуальным при наличии подозрения на ВУИ.
Предложенный способ лечения прост для применения в практическом здравоохранении. Эффективность предлагаемого способа составляет 100%, так как заключается в улучшении результатов лечения за счет комплексного специфического воздействия на аэробную и анаэробную флору без тотального подавления нормальной флоры кишечника. Купирование воспалительного процесса за счет точности воздействия на патогенные возбудители предотвращает осложнения и летальность у новорожденных с некротизирующим энтероколитом.