Способ лечения кератоконуса
METHOD FOR KERATOCONUS TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератокоиуса I-III стадии по классификации Amsler (1961).
Кератоконус - это генетически детерминированное дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением биомеханической стабильности за счет структурной дезорганизации коллагеновых волокон, которое приводит к оптической неоднородности ткани роговицы с последующим истончением, конусовидным выпячиванием и нарушением прозрачности. Актуальность кератокоиуса определяется современными тенденциями к росту заболеваемости, двусторонним поражением органа зрения, широким возрастным диапазоном - от 10 до 89 лет, социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте (Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., 2006).
Известен способ лечения кератокоиуса - имплантация кольца MyoRing в заранее сформированный с помощью микрокератома PocketMaker (DIOPTEX GmbH, Linz, Austria) или фемтосекундного лазера интрастромальный карман. Согласно авторской методике (A. Daxer) интрастромальный карман для имплантации кольца MyoRing всегда формируется диаметром 9,0 мм на глубине 300 мкм независимо от способа его формирования (Daxer A., Mahmoud IT., Venkateswaran RS. Intracorneal continuous ring implantation for keratoconus: one-year follow-up // J. Cataract. Refract. Surg. - 2010. - Vol. 36. - P. 1296-1302). Кольцо MyoRing имплантируется в интрастромальный карман через роговичный тоннель шириной от 4 до 6 мм, длиной от 0,5 до 3 мм.
Способ выполняется при кератоконусе I-III стадии с целью создания дополнительного каркаса, укрепляющего ослабленную роговицу, и позволяет скомпенсировать сопутствующую аметропию за счет уплощения роговичной поверхности. По данной методике в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» было прооперировано более 50 пациентов со сроком наблюдения до 36 мес. Следует отметить снижение минимальной толщины роговицы над кольцом MyoRing через 12 мес после операции с 300,0±5 до 129,9±22,8 мкм и до 125,1±20,4 мкм через 36 мес после операции.
Таким образом, недостатком данного способа является необходимость формирования во всех случаях без учета индивидуальной толщины роговицы пациента интрастромального кармана диаметром 9,0 мм на конкретно заданной глубине 300 мкм, для которой разработан соответствующий ей аппланатор, что ограничивает хирурга в выборе глубины залегания кольца MyoRing. Это может повышать риск его протрузии при больших толщинах роговицы, так как именно ее передние отделы несут в себе каркасную функцию роговицы, обеспечивая в большей степени ее биомеханические свойства в связи с большим количеством коллагеновых фибрилл, проходящих в передних стромальных пластинах, и большим перекрещиванием передних стромальных пластин по сравнению с задними. Уменьшение диаметра интрастромального кармана с 9,0 до 8,0 и 7,0 мм позволяет при имплантации кольца MyoRing с меньшим диаметром 7,0 и 6,0 мм соответственно в меньшей степени ослабить биомеханические свойства роговицы без снижения рефракционного результата.
Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа лечения и реабилитации больных с кератоконусом I-III стадии.
Техническим результатом изобретения является стабилизация кератокоиуса, снижение риска протрузии кольца MyoRing в связи с созданием «каркаса» для большей площади роговицы, расположенной над кольцом MyoRing.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения кератокоиуса I-III стадии производят имплантацию кольца MyoRing в заранее сформированный с помощью фемтосекундного лазера интрастромальный карман диаметром от 7,0 до 9,0 мм на глубине 80-87% от минимальной толщины роговицы через входной тоннельный разрез длиной от 0,5 до 2,0 мм, шириной от 4,0 до 6,0 мм, углом вреза от 30 до 90°, который выполняют со стороны лимба по «сильной» оси кератометрии роговицы. Применение фемтосекундного лазера позволяет варьировать глубиной интрастромального кармана и формировать его на глубине 80-87% от минимальной толщины роговицы, позволяющей создать «каркас» большей площади роговицы.
Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом. Формирование интрастромального кармана и входного тоннельного разреза выполняют под местной анестезией с помощью фемтосекундного лазера, управляющей компьютерной программы и стерильного одноразового интерфейса, содержащего сборное аспирационное кольцо, аппланационную линзу, вакуумную трубку и одноразовый шприц. На глаз накладывают вакуумную систему, опускают аппланационную линзу и под контролем компьютерной программы производят разрезы посредством двухэтапной резекции. При этом сначала формируют интрастромальный карман на глубине 80-87% от минимальной толщины роговицы диаметром от 7,0 до 9,0 мм. После этого вторым этапом формируют входной тоннельный разрез длиной от 0,5 до 2,0 мм, шириной от 4,0 до 6,0 мм, углом вреза от 30 до 90 градусов, выполняется со стороны лимба по «сильной» оси кератометрии. Энергия импульса, используемого для создания интрастромального кармана и входного тоннельного разреза, составляет 1,4-2,0 мкДж. Расстояние между импульсами 2-6 мкм, расстояние между рядами 2-6 мкм.
В сформированный таким образом интрастромальный карман через входной тоннельный разрез с помощью пинцета имплантируется кольцо MyoRing и центрируется по зрительной оси пациента. В конъюнктивальную полость закапывают раствор антибиотика.
Способ позволяет сформировать интрастромальный карман диаметром от 7,0 до 9,0 мм на любой глубине, в частности от 80 до 87% от минимальной пахиметрии роговицы, что позволяет снизить риск протрузии кольца MyoRing и одновременно создать дополнительный каркас для большей площади ослабленной роговицы и одновременно скомпенсировать сопутствующую аметропию за счет уплощения роговичной поверхности.
Результаты данного метода лечения подтверждены клиническими и общепринятыми методами исследования (визометрия, рефрактометрия, офтальмометрия, биомикроскопия и др.), а также данными пахиметрии, компьютерного топографического исследования на кератотопографе Tomey-3 (Tomey, Япония), передней оптической когерентной томографии роговицы OCT RTVue 100-САМ (Optovue, Inc., США), анализом вязко-эластических свойств роговицы на анализаторе биомеханических свойств глаза ORA (Reichert, США), данными элевациоиных и дифференциальных карт, выполненных на аппарате Pentacam (Oculus, Германия).
Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.
Пример 1.
2
Пациент К., 28 лет. Диагноз: OD - кератоконус III стадии по классификации Amsler, OS - кератоконус I стадии. Острота зрения правого глаза 0,09 н/к, кератометрии ах 163° 63,45D × 59,35D, ПЭК 2450 клеток/мм. Минимальные данные пахиметрии по данным OCT RTVue 100-САМ - 400 мкм. По данным компьютерной топографии роговицы определяется типичная фигура «капли» с эктазией роговицы в нижне-внутреннем квадранте. По данным кератотопографии максимальное значение кератометрии 67,88 D расположено в 6 мм зрачковой зоне. По данным, регистрируемым ORA, фактор резистенстности роговицы (CRF) составил 5,9 мм рт.ст. и корнеальный гестерезис (CH) - 7,8 мм рт.ст.
2
Пациенту под местной анестезией раствором алкаина проведена интрастромальная имплантация кольца MyoRing с внутренним диаметром 5,0 мм, наружным - 6,0 мм и высотой 320 мкм в предварительно сформированный с помощью фемтосекундного лазера интрастромальный карман диаметром 7,0 мм на глубине 348 мкм (87% от минимальной пахиметрии роговицы). Интра- и послеоперационных осложнений не было. При выписке острота зрения OD 0,3 н/к, кератометрия OD - ах 150° 50,42D × 49,35D, ПЭК 2440 клеток/мм, рефрактометрия sph +0,75 cyl - 1,75 ах 170. По данным ORA CRF составил 6,3 мм рт.ст., СН - 8,4 мм рт.ст.
2
Через 12 месяцев острота зрения OD - 0,5 н/к, кератометрия OD - ах 155° 49,20D × 47,30D, рефрактометрия sph -1,0 cyl - 0,5 ах 158°, ПЭК 2450 клеток/мм. Минимальное значение пахиметрии - 405 мкм, минимальная толщина роговицы над кольцом MyoRing - 338 мкм. По данным ORA CRF составил 7,1 мм рт.ст., СН - 8,8 мм рт.ст. Достигнутые результаты оставались стабильными и через 3 года после операции.
Пример 2.
2
Пациент Н., 32 года. Диагноз: OD - кератоконус III стадии по классификации Amsler, OS - кератоконус II стадии. Острота зрения правого глаза 0,04 н/к, кератометрия ах 174° 61,25D × 56,32D, ПЭК 2120 клеток/мм. Минимальные данные пахиметрии по данным OCT RTVue 100-САМ - 440 мкм. По данным компьютерной топографии роговицы определяется фигура «капли» с эктазией роговицы в иижне-наружном квадранте. По данным кератотопографии максимальное значение кератометрии 64,28 D расположено в 6 мм зрачковой зоне. По данным, регистрируемым ORA, фактор резистенстности роговицы (CRF) составил 5,1 мм рт.ст. и корнеальный гестерезис (СН) - 6,2 мм рт.ст.
2
Пациенту под местной анестезией раствором алкаина проведена интрастромальная имплантация кольца MyoRing с внутренним диаметром 5,0 мм, наружным - 6,0 мм и высотой 320 мкм в предварительно сформированный с помощью фемтосекундного лазера интрастромальный карман диаметром 7,0 мм на глубине 382 мкм (87% от минимальной пахиметрии роговицы). Интра- и послеоперационных осложнений не было. При выписке острота зрения OD 0,4 н/к, кератометрия OD - ах 165° 49,22D × 47,34D, ПЭК 2150 клеток/мм, рефрактометрия sph - 1,75 cyl - 1,75 ах 158. По данным ORA CRF составил 5,9 мм рт.ст., СН - 6,8 мм рт.ст.
2
Через 12 месяцев острота зрения OD - 0,5 н/к, кератометрия OD - ах 161° 49.55D × 48,34D, рефрактометрия sph -1,0 cyl - 1,0 ах 160°, ПЭК 2120 клеток/мм. Минимальное значение пахиметрии - 444 мкм, минимальная толщина роговицы над кольцом MyoRing - 365 мкм. По данным ORA CRF составил 6,6 мм рт.ст., СН - 7,8 мм рт.ст. Достигнутые результаты оставались стабильными и через 3 года после операции.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения кератокоиуса I-III стадии по классификации Amsler, при котором имплантируют кольцо MyoRing в предварительно сформированный фемтосекундным лазером интрастромальный карман диаметром от 7,0 до 9,0 мм на глубине 80-87% от минимального значения пахиметрии, является безопасным и эффективным. По сравнению с прототипом метод снижает риск протрузии кольца MyoRing, следовательно, уменьшает вероятность возникновения послеоперационных осложнений и позволяет добиться более надежной стабилизации кератокоиуса. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации пациентов с кератоконусом и позволяет отсрочить или избежать кератопластики.