СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR OPEN ANGLE PSEUDO-EXFOLIATIVE GLAUCOMA SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ).
Известен способ лечения ПЭГ методом селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ), который заключается в том, что на пигментированные клетки трабекулы воздействуют селективным излучением ND:YAG лазера с длиной волны 532 нм, длительностью импульса 3 нс, энергией в импульсе 0,6-1,2 мДж и размером светового пятна 400 мкм (Курышева Н.И., Южакова О.И., Трубилин В.Н., Капкова С.Г. «Селективная лазерная трабекулопластика в лечении псевдоэксфолитативной глаукомы», Глаукома, 2006, №.1, стр.20-24).
Предполагается, что в результате лазерного воздействия происходит разрушение пигментированных клеток, а также расщепление пигментных гранул и псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) с последующим их удалением через трабекулу. Результатом селективной лазерной трабекулопластики является снижение и стабилизация внутриглазного давления. Преимуществом данного способа является его неинвазивность, что обеспечивает отсутствие геморрагических осложнений и гипотонии в послеоперационном периоде.
Недостатком существующего способа является его низкая эффективность при выраженных стадиях ПЭГ. Так, согласно цитированной выше работе, СЛТ в качестве самостоятельного способа лечения ПЭГ эффективна в 10% случаев.
Недостаточная эффективность СЛТ связана с тем, что продукты расщепления пигмента и ПЭМ выводятся из передней камеры через трабекулярный аппарат лишь частично. Оставшиеся продукты расщепления присутствуют во влаге передней камеры в виде взвеси, которые со временем вновь оседают на трабекулу, препятствуя оттоку жидкости и стабилизации ВГД.
Кроме того, при СЛТ не устраняется основная причина дисперсии пигмента и ПЭМ, которая по нашему мнению связана со слущиванием материала при трении края радужки об измененную переднюю капсулу хрусталика. Эта причина может быть особенно значимой в тех случаях, когда псевдоэксфолиативной глаукоме сопутствуют катарактальные изменения, приводящие к увеличению толщины хрусталика и плотности механического контакта радужки с передней капсулой хрусталика.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа хирургического лечения открытоугольной псевдоэксфолитивной глаукомы с целью достижения стойкого гипотензивного эффекта.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является стойкий гипотензивный эффект и высокие зрительные функции в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения открытоугольной псевдоэксфолиативной глаукомы проводят воздействие селективным излучением ND:YAG лазера длиной волны 532 нм, длительностью импульса 3 не, энергией в импульсе 0,6-1,2 мДж, и размером светового пятна 400 мкм на трабекулярную зону путем нанесения 50-80 аппликаций на 180-ти градусах по дуге окружности трабекулы, согласно изобретению, перед выполнением селективной лазерной трабекулопластики проводят парацентез роговицы на 10-ти часах и вводят в переднюю камеру краситель для визуализации псевдоэксфолиативного материала, затем проводят селективную трабекулопластику, после чего расширяют зрачок инсталляциями мидриатиков и через 15-20 мин выполняют второй парацентез роговицы на 2-х часах, производят бимануально через парацентезы ирригационную аспирацию псевдоэксфолиативного материала и пигмента в области угла передней камеры и на передней поверхности капсулы хрусталика, после чего выполняют остальные этапы факоэмульсификации хрусталика глаза с имплантацией интраокулярной линзы.
Псевдоэксфолиативная глаукома возникает вследствие развития в глазу псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС). В настоящее время принято считать, что ПЭС - это системное дистрофическое заболевание, связанное с возрастом, характеризующееся выработкой и прогрессирующим накоплением структурно-аномального фибриллярного материала в экстрацеллюлярном матриксе тканей. В глазу ПЭС проявляется развитием катаракты, дистрофическими изменениями радужки, уменьшением прочности цинновой связки, нарушением гематоофтальмического барьера с развитием хронического псевдоувеита, нарушением гидродинамики и эндотелиальной дистрофией роговицы. Все эти проявления являются факторами риска операционных и послеоперационных осложнений, поэтому поиск и разработка новых эффективных и безопасных методов хирургического лечения пациентов с ПЭС остается актуальным. При ПЭС практически всегда (до 90%) присутствуют признаки нарушения прозрачности хрусталика, поэтому раннее удаление хрусталика позволяет:
- устранить контакт пигментного эпителия радужки с измененной капсулой хрусталика и уменьшить дисперсию пигмента и псевдоэксфолиативного материала во внутриглазную жидкость;
- улучшить показатели гидродинамики за счет выравнивания давления в передней и задней камерах и расширения угла передней камеры;
- уменьшить риск развития послеоперационной эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы.
Окрашивание ПЭМ позволяет более детально визуализировать его в углу передней камеры и на передней капсуле хрусталика. Удаление окрашенного ПЭМ методом ирригационной аспирации («полировки») с передней капсулы хрусталика позволяет качественно очистить ее и уменьшить риск послеоперационной гипертензии, так как вероятность осаждения ПЭМ на трабекуле уменьшается из-за максимального его удаления. Аспирация-ирригация на этом этапе также позволяет удалить из передней камеры остатки ПЭМ после лазерного воздействия.
Способ осуществляется следующим образом:
Под местной эпибульбарной анестезией накладывают векорасширитель, выполняют парацентез роговицы на меридиане 10-ти часов и в переднюю камеру глаза вводят маркаин 0,5% и краситель трипан голубой 0,05% в количестве достаточном для визуализации псевдоэксфолиативного материала. Затем пациенту проводят селективную лазерную трабекулопластику, воздействуя на трабекулярную зону глаза селективным излучением ND:YAG лазера длиной волны 532 нм, длительностью импульса 3 не, энергией в импульсе 0,6-1,2 мДж и размером светового пятна 400 мкм путем нанесения 50-80 аппликаций на 180-ти градусах по дуге окружности трабекулы.
Расширяют зрачок троекратной инсталляцией мидриацила 1% и тропикамида 10%. Через 15-20 минут, пока материал разрушенных пигментированных клеток, а также пигментные гранулы и эксфолиативные депозиты, «сбитые» с трабекулы не осели вновь на нее, делают второй парацентез роговицы на 2-х часах и через оба парацентеза бимануально проводят ирригацию-аспирацию остатков пигмента и ПЭМ в углу передней камеры и с передней поверхности капсулы хрусталика Затем проводят круговой капсулорексис и вскрывают переднюю камеру кератомом, выполняют гидродиссекцию, гидроделиниацию, удаляют ядро хрусталика факоэмульсификацией, аспирируют хрусталиковые массы и имплантируют ИОЛ. Операцию заканчивают оводнением парацентезов роговицы и подконъюнктивальной инъекцией растворов антибиотиков и кортикостероидов.
Способ поясняется клиническим примером.
Пациент: И., 62 года.
Диагноз: ОД - открытоугольная псевдоэксфолиативная глаукома, II в стадии, начальная осложненная катаракта, ПЭС II стадии.
Острота зрения до операции: 0,4 с - 1,0 cyl ах 165=0,5.
Офтальмометрия: 169 град.46,50 дптр., 79 град. 47,50 дптр.
Тонография: Р=25; С=0,13; F=l,51; Р/С=192.
Поле зрения: сужение на 10 град. с носовой стороны, единичные абсолютные и относительные скотомы сверху и с носовой стороны.
Угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация 2-3 степени, более выражена в нижнем сегменте глаза.
Пациенту была выполнена операция по предложенному способу.
Острота зрения без коррекции через 3 месяца после операции была равна 0,9 н/к.
Офтальмометрия: 135 град. 46,0 дптр. 45 град. 47,5 дптр.
Тонография: Р=15,9; С=0,23; F=2,23; Р/С=69
Поле зрения: сохраняются единичные относительные скотомы сверху и с носа.
Угол передней камеры - открыт, более широкий, пигментация уменьшилась до 1-2 степени.
Полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности и безопасности метода.
Использование предлагаемого способа позволяет:
- уменьшить травматичность операционного вмешательства,
- уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, (геморрагических, воспалительных, гипертензивных),
- получить стойкий гипотензивный эффект и высокие стабильные зрительные функции в отдаленном послеоперационном периоде,
- ускорить процесс социальной и зрительной реабилитации пациентов.
Предложенным способом прооперировано 7 пациентов. Для всех больных характерно: отсутствие операционных осложнений, ареактивное послеоперационное течение, быстрое восстановление зрительных функций и компенсация внутриглазного давления без гипотензивных препаратов.