Органосохраняющие принципы лечения гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

ORGAN-SAVING PRINCIPLES OF TREATMENT OF PURULENT INFLAMMATORY DISEASES OF SMALL PELVIS ORGANS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

Яковлева Н.В.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Yakovleva N.V.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

Лечение больных с гнойными формами воспалительных заболеваний гениталий представляет собой серьезную проблему. Целью исследования явилась разработка органосохраняющих подходов с использованием эндоскопической техники в лечении пациенток репродуктивного возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза (ГВЗОМТ).

Мы провели лечение 110 женщин, госпитализированных в отделение гинекологии с ГВЗОМТ. В результате комплексного обследования были выявлены следующие клинические формы ГВЗОМТ: 1 группа - 75 пациенток с неосложненными формами, 28 пациенток с острым гнойным сальпингитом и пельвиоперитонитом, 30 пациенток с пиосальпинксами, 2 - с пиоваром, 15 - с абсцессом прямокишечно-маточного углубления. Вторая группа - 35 пациенток с осложненными формами гнойных процессов: 25 - с гнойными тубоовариальными образованиями, 10 пациенток - с осложнениями в виде разлитого гнойного перитонита, межкишечных абсцессов. Всем пациенткам с ГВЗОМТ выполнены различные оперативные вмешательства в зависимости от выявленной патологии. Лапароскопический доступ применен у 92 (83,6%) пациенток. Использование пролонгированного лапароскопического лечения при пиосаль-пинксах, тубоовариальных абсцессах позволило уменьшить количество радикальных операций на 50%. Маточная беременность наступила у 37 (34%) больных, менструальная функция восстановлена у 95 (86%). Таким образом, показаниями для лапароскопического лечения являются все неосложненные формы ГВЗОМТ (гнойный сальпингит, пельви-оперитонит, пиосальпинкс, пиоварум) и гнойные тубовариальные образования, особенно в период ремиссии. Лапаротомию целесообразно использовать при осложненных формах ГВЗОМТ, особенно при разлитом гнойном перитоните, межкишечных абсцессах, гнойном метроэндо-метрите на фоне ВМС, после родов или аборта, при сепсисе. Ключевые слова: гнойные воспалительные заболевания органов малого таза, лапароскопия, пиосальпинкс, пельвиоперитонит.

The treatment of patients with purulent inflammatory diseases of genital organs presents a significant problem. The aim of the study was development of the organ-saving approaches with using of endoscopic equipment in treatment of patients of reproductive age with purulent inflammatory diseases of small pelvis organs.

We treated 110 women with purulent inflammatory diseases of small pelvis organs who were admitted to the gynecology department. After the complex investigation the following clinical forms of purulent inflammatory diseases of small pelvis organs were identified: group

1 - 75 patients with uncomplicated forms, 28 patients with acute purulent salpingitis and pelvioperitonitis, 30 patients with pyosalpinx,

2 - with pyoovarium, 15 - with rectouterine pouch abscess. The group II - 35 patients with complicated forms of purulent processes: 25 - with purulent tubo-ovarian formations, 10 - with the complications in view of diffuse purulent peritonitis, interintestinal abscess. For all patients the different surgical interventions were performed according to the identified pathologies. Laparoscopic approach was used in 92 (83.6 %) patients. The prolonged laparoscopic treatment for pyosalpinx and tubo-ovarian abscess allowed reducing the number of radical operations by 50 %. Uterine pregnancy occurred in 37 (34 %) patients. Menstrual function restored in 95 (86 %).

Therefore, the indications for laparoscopic treatment include all uncomplicated forms of purulent inflammatory diseases of small pelvis organs (purulent salpingitis, pelvioperitonitis, pyosalpinx, pyoovarium) and purulent tubo-ovarian formations, especially in remission period. It is wise to use laparotomy in the complicated forms of purulent inflammatory diseases of small pelvis organs, especially in diffuse purulent peritonitis, interintestinal abscess, purulent metroendometritis at background of intrauterine device, after labor or abortion, in sepsis. Key words: purulent inflammatory diseases of small pelvis organs, laparoscopy, pyosalpinx, pelvioperitonitis.

Острые воспалительные заболевания органов малого таза у женщин продолжают оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии. В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которого приходится от 4 % до 10 % [1]. Гнойный патологический

процесс отличает длительное прогрессирующее течение, склонность к рецидивам, высокая частота полиорганных осложнений. Летальность при гнойных формах составляет от 5 % до 15 % [2, 3].

Лечение больных с гнойными формами воспалительных заболеваний представляет собой серьезную проблему. Наиболее сложная

задача возникает при необходимости оперативного вмешательства у женщин с нереализованной генеративной функцией, когда в условиях тяжелой хирургической ситуации при гнойном поражении и некрозе тканей необходимо обеспечить адекватность операции и сохранить, по возможности, детородные органы [1].

№ 3 [сентябрь] 2009

Внедрение эндоскопических технологий в некоторых случаях позволяет снизить частоту радикальных операций [4]. Однако, несмотря на достижения в области диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, ряд вопросов остаются нерешенными и дискуссионными.

Целью исследования явилась разработка органосохраняющих подходов с использованием эндоскопической техники в лечении пациенток репродуктивного возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза (ГВЗОМТ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Мы провели лечение 110 женщин, госпитализированных в отделение гинекологии с ГВЗОМТ. Пациентки с гнойными процессами гениталий составили 10,6 % от общего числа больных с воспалительными заболеваниями половых органов. Возраст больных колебался от 16 до 56 лет. Пик заболеваемости пришелся на женщин репродуктивного возраста (95 %).

Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, которое включало: анамнез, кли-нико-лабораторное обследование, бимануальное и ректовагинальное исследование, трансвагинальное и абдоминальное ультразвуковое сканирование, лапароскопию. При осложненных формах, по показаниям, использовали УЗИ органов брюшной полости и почек, гистероскопию, цистоскопию, колоно-скопию, фистулографию, рентгенографию мочевыводящей системы и кишечника.

Основными жалобами при поступлении были тазовые боли, гнойные выделения из влагалища, повышение температуры тела, слабость, недомогание, нарушение функции смежных органов. При поступлении состояние больных в 7 % случаев расценивалось как тяжелое, в 41 % — как средней степени тяжести. Тяжесть состояния была обусловлена выраженностью болевого, интоксикационного синдромов.

При изучении анамнеза было выявлено, что у 2/3 женщин заболевание развивалось постепенно, в течение 1-2 месяцев, что чаще

всего было связано с обострениями хронических воспалительных заболеваний гениталий и с инфекциями, передаваемыми половым путем. У 1/3 больных заболевание развилось остро, в течение 1-2 дней, с интенсивным болевым синдромом и выраженным интоксикационным синдромом.

Почти у 70 % пациенток выявлялась экстрагенитальная патология, хронические воспалительные заболевания половых органов имели в анамнезе 76 % больных, что приводило к ослаблению защитных сил организма. Наиболее частыми причинами заболеваний у больных явились: длительное стояние вну-триматочных контрацептивов в полости матки (27 %), внутриматоч-ные вмешательства у 20 % больных (медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши), инфицирование во время менструации и родов, большое число половых партнеров.

установить клиническую форму воспалительного заболевания половых органов и дифференцировать ГВЗОМТ с другой патологией.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При проведении диагностической лапароскопии были выявлены следующие клинические формы ГВЗОМТ (по классификации В.И. Краснопольского, 1999): 1 группа — 75 пациенток с неослож-ненными формами: 28 пациенток с острым гнойным сальпингитом и пельвиоперитонитом, 30 пациенток с пиосальпинксом, 2 — с пиоваром, 15 — с абсцессом прямокишечно-маточного углубления. Вторая группа — 35 пациенток с осложненными формами гнойных процессов: 25 — с гнойными тубоовариальны-ми образованиями, 10 пациенток — с осложнениями в виде разлитого гнойного перитонита, межкишечных абсцессов (табл. 1).

Таблица 1

Клинические формы гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза

Клинические формы Количество больных

гнойно-воспалительных заболеваний абс. %

органов малого таза

Неосложненные формы: 75 68,2

- пельвиоперитонит, гнойный сальпингит 28 25,5

- пиосальпинкс 30 27,3

- пиовар 2 1,8

- абсцесс позадиматочного углубления 15 13,6

Осложненные формы: 35 31,8

- гнойные тубоовариальные образования 25 22,8

- разлитой гнойный перитонит 5 4,5

- межкишечные абсцессы 5 4,5

Всего: 110 100

При УЗИ органов малого таза определялись образования различной формы и эхогенности в зависимости от очага поражения. Информативность УЗИ при ГВЗОМТ составила 80 %, что требовало интерпретации данных ультразвукового исследования в комплексе с другими методами в целях проведения дифференциальной диагностики.

Лапароскопия явилась наиболее информативным методом диагностики ГВЗОМТ [5]. Мы проводили лапароскопию всем пациенткам с подозрением на гнойные заболевания матки и придатков. Данный метод исследования позволил

Тактика ведения больных с осложненными и неосложненными клиническими формами ГВЗОМТ была различной. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

При лечении больных с острым гнойным сальпингитом и пельвио-перитонитом нам удавалось сохранить детородные органы и их функцию. С этой целью мы использовали перед операцией интенсивную терапию с включением методов экстракорпоральной иммунофар-макотерапии: ультрафиолетовое облучение крови и реинфузия аутогенной клеточной массы крови по-

^ 30

ПОЛИТРАВМА

Таблица 2 Виды оперативных вмешательств, выполненных у пациенток с ГВЗОМТ

Виды оперативных вмешательств Лапаротомный доступ Лапароскопический доступ Количество операций

Гистерэктомия с придатками 2 0 2

Вскрытие и санация абсцесса позадиматочного углубления + гистерэктомия; 4 0 4

Вскрытие и санация абсцесса позадиматочного углубления + аднексэктомия 0 11 11

Аднексэктомия 0 15 15

Сальпингэктомия 0 19 19

Овариоэктомия 0 1 1

Лечебно-санационная лапароскопия, дренирование полости малого таза 0 28 28

Динамическая лапароскопия (сальпингостомия, резекция яичника) 0 18 18

Симультанные операции: - гистерэктомия + резекция кишечника - гистерэктомия + аппедэктомия - гистерэктомия + резекция сальника 11 3 3 5 0 0 0 0 11 3 3 5

Пункция и эвакуация гнойного экссудата под контролем УЗИ 0 0 1

Всего: 17 92 110

еле инкубации с антибиотиком (патент РФ № 2142821 от 20.12.1999). Затем через лапароскопический доступ проводили эвакуацию гнойного экссудата и санацию очага поражения (рис. 1). В раннем послеоперационном периоде осуществляли реабилитацию с применением физиотерапевтических факторов, рассасывающей и общеукрепляющей терапии. При данном методе лечения гнойного сальпингита у всех наших пациенток наблюдался благоприятный исход лечения в плане восстановления репродуктивной функции.

При неадекватном лечении или позднем обращении пациенток гнойный сальпингит осложнялся формированием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении. Пролечено 15 пациенток с данной патологией. С целью лечения этих больных после проведения предоперационной подготовки использовали хирургический метод лечения — вскрытие, санацию и дренирование гнойника (рис. 2). Доступ у большинства больных был лапароскопический, лапарото-мия проведена лишь 4 женщинам с абсцессом дугласова углубления с

выраженным спаечным процессом и значительным поражением стенки толстого кишечника.

При длительном течении гнойного процесса формировался пио-сальпинкс, при котором наблюдалось выраженное повреждение маточной трубы. Мы прооперировали 30 пациенток с пиосальпинксом. У всех женщин использовали хирургический способ лечения. Проведены следующие виды операций: радикальные (удаление матки с пораженными придатками) у 2-х женщин пременопаузального возраста с гнойным метритом на фоне

Рисунок 1 Рисунок 2

Лапароскопическая санация полости малого таза Вскрытие и санация абсцесса позадиматочного при гнойном сальпингите углубления

№ 3 [сентябрь] 2009

длительного стояния внутриматоч-ного контрацептива в полости матки; органоуносящие, но с сохранением матки: удаление яичника — 1, удаление маточной трубы с одной стороны — 12; органосохраняю-щие — 18 пациенток. Доступ при оперативном вмешательстве у 93 % больных был лапароскопический. С целью органосохраняющего лечения использовали метод пролонгированного лапароскопического лечения — динамическую лапароскопию.

Первый сеанс динамической лапароскопии проводили через сутки после первичного эндохирургиче-ского вмешательства (вскрытия и санирования гнойника), затем — в зависимости от тяжести состояния. Во время сеансов динамической лапароскопии проводили визуальную оценку состояния органов брюшной полости, своевременную диагностику осложнений в раннем послеоперационном периоде (про-грессирование воспалительного процесса, кровотечение, спаечная непроходимость), разрушение спаек, удаление патологического выпота, санацию брюшной полости антисептиками. Использование пролонгированного лапароскопического лечения при пиосальпинк-се, тубоовариальных абсцессах позволило уменьшить количество радикальных операций на 50 %. При пиоваре у одной пациентки мы применили лапароскопический метод — овариоэктомию, у второй больной использовали дренирование абсцесса яичника под ультразвуковым контролем.

Тактика лечения больных с осложненными формами ГВЗОМТ отличалась от тактики, применявшейся в 1-й группе. У пациенток с тубоовариальными абсцессами предоперационная подготовка проводилась более длительно, чем в 1 группе. Длительность предоперационной подготовки зависела от тяжести состояния больной. Интенсивное предоперационное лечение, помимо улучшения общего состояния, приводило к уменьшению отека тканей и перифокального воспаления, что облегчало выполнение оперативного вмешательства. Длительное консервативное лечение увеличивало риск развития ослож-

нений (полиорганной недостаточности, перитонита, сепсиса).

При наличии экстренных показаний пациентки оперировались в первые сутки поступления в стационар, это 26 пациенток с осложненными формами ГВЗОМТ. Показаниями для операции явились: угроза перфорации абсцесса — 11, перфорация абсцесса в брюшную полость — 5, непроходимость кишечника — 3, септический шок — 2. При экстренных оперативных вмешательствах отмечались следующие трудности хирургического лечения: опасность травмы кишечника, мочевого пузыря, мочеточников; высокий риск кровотечения при обращении с инфильтрированными и гиперемированными тканями.

Мы прооперировали 35 пациенток с осложненными формами ГВЗОМТ, из них, 24 женщины (68 %) — лапароскопическим доступом, 11 (32 %) — лапаротомическим. При выборе доступа и объема оперативного вмешательства мы учитывали следующие факторы: возраст пациентки, тяжесть состояния больной, наличие в анамнезе родов, степень деструкции маточных труб и яичников. При проведении радикальных операций в большинстве случаев мы использовали лапаро-томный доступ. Удаление матки с придатками проведено 11 пациенткам с гнойным метритом на фоне

32

внутриматочного контрацептива в полости матки, множественными экстрагенитальными гнойными очагами и генитальными свищами. У 1/3 больных с осложненными формами ГВЗОМТ проводились симультанные операции: аппендэк-томия — у 3, резекция кишечника — у 3, резекция сальника по поводу гнойно-некротического оменти-та — у 5. При абсцессах придатков матки использовали в основном лапароскопический доступ, во время которого проводили выделение абсцесса придатков из сращений со смежными органами и их удаление (рис. 3).

После проведенного лечения различных форм ГВЗОМТ были оценены отдаленные результаты. Менструальная функция сохранена у 92 пациенток (83,6 %). Маточная беременность после лечения наступила у 37 больных (33,6 %), из них у 25 женщин (89 %) с гнойным сальпингитом после проведения консервативно-хирургического лечения, у 9 пациенток (30 %) с пио-сальпинксом после пролонгированного лапароскопического лечения.

Контрольную лапароскопию через 3-6 месяцев после органо-сохраняющих операций провели 14 пациенткам с пиосальпинксом. Полное восстановление функции маточных труб и яичников выявили у 9 пациенток (64 %). Маточная

ПОЛИТРАВМА

Рисунок 3

Выделение тубоовариального абсцесса из сращений с соседними органами

беременность наступила у 5 женщин. Маточные трубы оказались непроходимы у 5 пациенток, им были выполнены реконструктивно-пластические операции лапароскопическим или микрохирургическим методами.

ОБСУЖДЕНИЕ

Тактика ведения больных с не-осложненными и осложненными гнойными процессами матки и придатков остается дискутабельным вопросом. Нет единого мнения о показаниях, противопоказаниях, частоте осложнений при использовании различных методов лечения гнойных процессов органов малого таза.

Некоторые авторы придерживаются мнения, что при гнойном пельвиоперитоните и сальпингите необходимо использовать консервативную терапию [6]. Другие исследователи считают, что у молодых женщин, для профилактики нарушения репродуктивной функции, наиболее целесообразно применять более активную хирургическую тактику [2].

В последнее время в отечественной и зарубежной печати появились сообщения об успешных результатах лечебного дренирования гнойных воспалительных образований придатков матки и тазовых абсцессов под контролем трансвагинальной эхографии [3, 7]. По данным Taipale Р. с соавт. (1995), после использования данного метода рецидив гнойного процесса отмечен у 5 % пациенток [8], а по данным Caspi В. с соавт. (1996) — после дренирования тубоовариальных абсцессов у 6 из 16 пациенток (38 %) отмечены такие осложнения, как сепсис, рецидив абсцесса [6].

Литература:

В своей работе при гнойных тазовых абсцессах в большинстве случаев мы применяли хирургический метод лечения, лишь у 1 больной использовали дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем с благоприятным исходом. Однако мы согласны с мнением авторов, которые считают, что консервативное лечение, даже в комплексе с дренированием абсцессов под контролем УЗИ, затягивает гнойный процесс, увеличивает риск развития рецидивов, способствует генерализации гнойного процесса и развитию полиорганной недостаточности [2, 7, 8].

Вопрос о доступе при лечении больных с осложненными формами ГВЗОМТ окончательно не решен. В.И. Краснопольских и соавт. (2001) считают, что при осложненных формах должен использоваться только лапаротомный доступ, так как использование лапароскопии связано с высоким риском интра-операционных осложнений. Кроме того, из-за выраженного спаечного процесса невозможно выполнить адекватный объем оперативного вмешательства, что может повлечь дальнейшую генерализацию гнойного процесса [2]. По мнению Л.В. Адамян (2000), используя лапароскопический доступ, при гнойных процессах гениталий можно выполнять различные объемы оперативных вмешательств, вплоть до гистерэктомии с придатками [1].

Мы считаем, что показаниями для лапароскопического лечения являются все неосложненные формы заболевания (гнойный сальпингит, пельвиоперитонит, пиосаль-пинкс, пиоварум) и гнойные тубо-вариальные образования, особенно в период ремиссии. Лапаротомию

целесообразно использовать при осложненных формах ГВЗОМТ, особенно при разлитом гнойном перитоните, межкишечных абсцессах, гнойном метроэндометрите на фоне ВМС, после родов или аборта, при сепсисе.

ВЫВОДЫ:

1. Основной принцип лечения больных с ГВЗОМТ — это полное удаление очага деструкции, адекватная санация, интенсивная терапия и последующая реабилитация.

2. Консервативное лечение гнойного воспалительного процесса придатков матки не должно быть длительным. Только консервативно-хирургический подход позволяет получить обнадеживающие результаты в плане сохранения репродуктивной функции.

3. Лапароскопический доступ позволяет выполнять органосох-раняющие операции, особенно у женщин репродуктивного возраста. Использование пролонгированного лапароскопического лечения при пиосальпинксах, тубоовариальных абсцессах позволяет уменьшить количество радикальных операций на 50 % и способствует восстановлению репродуктивной функции у 34 % больных.

4. Пациенткам с бесплодием после перенесенных ГВЗОМТ необходима последующая реабилитация в плане восстановления проходимости маточных труб. Использование микрохирургических и лапароскопических технологий способствует восстановлению репродуктивной функции у 30 % женщин.

1. Хирургическое лечение гнойных воспалительных заболевании придатков матки /Л.В. Адамян, С.И. Киселев, Е.Л. Яроцкая, Э.Р. Ткаченко //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней /под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.

- М., 2000. - С. 172-194.

2. Краснопольских, В.И. Гнойная гинекология /В.И. Краснопольских, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина. - М., 2001. - 228 с.

3. Стрижаков, А.Н. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки /А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова. - М., 1996.

- 256 с.

№ 3 [сентябрь] 2009

33

4. Новые возможности в лечении острых инфекционно-воспали-тельных заболеваний органов малого таза у женщин /Э.В. Ком-личенко, Б.Л. Цивьян, Л.В. Иванова [и др.] //Журнал акушерства и женских болезней. - 2003. - Т. 52, № 3. - С. 52-55.

5. Лапароскопия в дифференциальной диагностике гинекологического пельвиоперитонита и острого аппендицита /О.В. Кальчен-ко, Л.Н. Василенко, Ш.С. Сабитов [и др.] //Журнал акушерских и женских болезней. - 2003. - Т. 52, № 3. - С.. 47-51.

6. Caspi, B. Sonographicaly guided aspiration: an alternative therapy for tubo-ovarian abscess /B. Caspi, Y. Zaiel, Y. Or //Ultrasound. Obstet. Gynec. - 1996. - Vol. 7. - P. 439-442.

7. Teisala, K. Transvaginal sonography in the diagnosis and treatment of tubo-ovarian abscess /K. Teisala, P. Heinonen, R. Punnonen //Br. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 97, № 2. - P. 178-180.

8. Taipale, P. Transvaginal sonography in suspected pelvic inflammatory disease /P. Taipale, H. Tarjanne, P. Ylostalo //Ultrasound. Obstet. Gynec. - 1995. - Vol. 6. - P. 909-920.

Сведения об авторе: Information about author:

Яковлева Н.В., канд. мед. наук, заведующая отделением гине- Yakovleva N.V., MD, head of gynecology department, Federal state

кологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' heal-

учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахте- th protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Address for correspondence:

Адрес для переписки: Yakovleva N.V., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic ins-

Яковлева Н.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ле- titution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-

нинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Тел. 8(38456)9-55-77 Tel. 8(38456)9-55-77

m

ПОЛИТРАВМА