Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения

Лекции

Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения

^ А.Ш. Ревишвили, С.И. Ступаков

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Под сердечной ресинхронизирующей терапией понимают стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической дис-синхронии сердца. Сердечная ресинхронизирующая терапия используется для лечения хронической сердечной недостаточности, сопровождающейся диссинхронией сердца.

Ключевые слова: сердечная ресинхронизирующая терапия, хроническая сердечная недостаточность, блокада левой ножки пучка Гиса, внезапная сердечная смерть.

Сердечная ресинхронизирующая терапия

(СРТ) является клинически доказанным методом лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), сопровождающейся диссинхронией сердца. Известно, что основные клинические эффекты от применения СРТ выражаются в улучшении качества и увеличении продолжительности жизни пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. Следует отметить, что до недавнего времени на СРТ в основном направляли пациентов с выраженной ХСН (III—IV функциональный класс (ФК) по NYHA (New York Heart Association)) и расширением комплекса QRS на поверхностной ЭКГ до 120 мс и более. Неполное соответствие электрофизиологических признаков диссинхронии эхокардиографическим, недостаточная воспроизводимость клинического ответа у однотипных пациентов, а также существование значительного количества неответчиков (лиц, у которых не удавалось достичь предполагаемого эффекта от СРТ) послужили основными

Контактная информация: Ступаков Сергей Игоревич, sergej-stupakov@yandex.ru

причинами для проведения клинических исследований, направленных на уточнение критериев отбора пациентов для проведения СРТ, а также для выполнения суб- и метаанализов ранее проведенных исследований. Результатом этого явился пересмотр существующих нормативов лечения ХСН с внесением ряда изменений в показания для применения СРТ. В настоящей работе мы рассмотрим исследования и их результаты, которые послужили основанием для данного пересмотра.

История возникновения и развития СРТ

Первые публикации и исследования по поводу зависимости насосной функции сердца от последовательности и синхронности распространения возбуждения по предсердиям и желудочкам относятся к началу XX века. Возможно, самой первой такой работой является публикация С. ^^еге — известного американского физиолога, датированная 1925 г., в которой автор сообщает о нефизиологичности стимуляции верхушки правого желудочка у

млекопитающих [1]. В дальнейшем, с развитием кардиостимуляции, был опубликован ряд работ, посвященных поиску наиболее оптимального положения электрода с точки зрения влияния распространения возбуждения на сократимость миокарда и сердечную гемодинамику [2—5]. Авторы делали попытки доказать, что левожелудочковая или многофокусная стимуляция являются более предпочтительными методиками, чем правожелудочковая стимуляция. Однако простота и безопасность эн-докардиальной имплантации электрода в верхушечную позицию правого желудочка обусловили то, что в течение длительного промежутка времени эта методика, по сути, не имела альтернативы, а проблема ее не-физиологичности отошла на второй план. Кроме того, практически до конца 1980-х годов блокады ножек пучка Гиса не рассматривались как факторы, влияющие на внутрисердечную гемодинамику, патогенез ХСН и продолжительность жизни пациентов. Вероятно, широкое распространение эхокардиографии (ЭхоКГ) позволило обратить внимание на нарушения кардиогемодинамики при наличии широкого комплекса РЯБ и особенно при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Во всяком случае, основополагающая работа по данной проблеме была опубликована С.Ь. ОгтеБ е! а1. (1989) [6]. Также в результате исследований стало известно, что наличие широкого комплекса РЯБ у больных с ХСН является независимым фактором риска как общей, так и внезапной смертности [7—9]. Таким образом, основной предпосылкой для появления и развития СРТ явилось понимание негативных последствий диссин-хронии.

Большинство исследователей признают, что первой публикацией по СРТ явилась статья Б. Са2еаи е! а1. (1994). Авторы описали клинический случай четырехкамерной постоянной стимуляции сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью (IV ФК по КУНА), БЛНПГ с длительностью РЯБ более 200 мс и атрио-

вентрикулярной (АВ) блокадой I степени [10]. Пациенту был имплантирован кардиостимулятор в режиме БББ с эндокар-диальными электродами в правых камерах сердца, коронарном синусе и торакоскопи-чески имплантированным электродом для эпикардиальной левожелудочковой стимуляции. В результате проведения ресинхронизирующей стимуляции на госпитальном этапе отмечалось увеличение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) на 20—25%, а состояние пациента стало соответствовать II ФК по КУНА. ХС. ВаиЪей е! а1. (1998) предложили проводить электрод для стимуляции ЛЖ через коронарные вены [11]. Методика получила наибольшее распространение, и компаниями-произво-дителями были созданы специальные электроды и системы доставки электрода в венозную систему сердца. Следует отметить, что указанная методика сопряжена с определенными техническими сложностями, а место положения левожелудочкового электрода ограничено индивидуальными особенностями коронарного венозного русла. Поэтому альтернативные методики, такие как эпикардиальная имплантация и транс-септальная эндокардиальная имплантация электрода в полость ЛЖ, не утратили своей актуальности в случаях, когда установка электрода через венозную систему невозможна или неэффективна.

В развитии метода СРТ с середины 1990-х годов наблюдается несколько этапов. На первом этапе, в относительно ранних публикациях, было показано, что СРТ посредством бивентрикулярной и многофокусной желудочковой стимуляции у больных с ХСН в сочетании с нарушением внутри- и межжелудочковой проводимости приводит к существенному гемодинамиче-скому и клиническому улучшению [12—18]. Большое количество более поздних работ было посвящено изучению механизма СРТ, суть которого заключается в синхронизации (ресинхронизации) предсердных и желудочковых сокращений, что позволяет улучшить диастолическое наполнение

Лечебное дело 1.2013

Таблица 1. Основные клинические исследования, в которых доказана эффективность СРТ в лечении ХСН, выполненные в первой декаде XXI века

Название исследования Вид исследования ФК по NYHA QRS, мс Ритм сердца Количество больных, абс. СРТ/СРТ-Д Достоверные показатели улучшения

Pacing therapy in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Плацебоконтролируемое (II фаза) перекрестное (ЛЖ против ЛЖ+ПЖ) III IV >120 СР 41 СРТ Толерантность к физической нагрузке Качество жизни

PATH-CHFII Перекрестное рандомизированное III IV >120 СР 68 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой Качество жизни

Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Sinus Rhythm (MUSTIC SR) Проспективное рандомизированное перекрестное слепое III >150 СР 67 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой ФК по МУНА Качество жизни

Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Atrial Fibrillation (MUSTIC AF) Проспективное рандомизированное перекрестное слепое III >200* ФП 64 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой ФК по МУНА Качество жизни

Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) Проспективное рандомизированное перекрестное двойное слепое III IV >130 СР 323 СРТ Тест с 6-минутной ходьбой ФВЛЖ КДРЛЖ Митральная регургитация Количество госпитализаций

Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE-HF) Рандомизированное: 1) ОЛТ + СРТ против 2) только ОЛТ III IV >120** СР 813 СРТ ксолж Митральная регургитация ФВЛЖ Качество жизни Внезапная смертность Смертность от всех причин

Post AV Nodal Ablation Evaluation (PAVE) Рандомизированное. Сравнение стимуляции ПЖ,ЛЖиПЖ + ЛЖ при хронической ФП I III ФП 652 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой Толерантность к физической нагрузке

Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation-implantable Cardioverter Defibrillator (MIRACLE ICD) Рандомизированное двойное слепое параллельное контролируемое III IV >130 СР 369 СРТ-Д Толерантность к физической нагрузке Качество жизни ФК по МУНА

-в

X

—

и

оэ

!

о

К

X

й

и

о

О

сЧ

X

ю

я

во

о

во

о

!*> ! ч ї

ОО ^ к" мо да

О О

=Я

сч О

о *2

а « ,5 о

Ю щ О X

о й

е I

о I

О чо

Я ^

О ° « н

Н

Сц

и

Сц

и

о О ^ 2 о <£

о

о

к

«

о

<я о м о

и§ £

«ЗьЗ 5 й 5 § oкR ~ «

= о^к

Лмс^О

о

к

л

5

й о

а о л к

И 5

а

о

о ^

<Й "О

Н ІЗ г СЛ О Э> ^'3

£ м

и ^

<Ч> Я

£С а

э

^ 3 о й

Е 3

н К

О св

О СО

V

К

Л

К

X

о

о

м

н

о

£-н Л

ЕҐ^рц^

и

и

н

Сц

с;

Сц

и

Сц

и

Л X со о

Я & л н к «

со а

к й а

о я« чдЗ

Р^'Н Сч Сч

О О

Зо

<=ч О:

^ ь

Л <Я СЙ О *й Н|Н О НІН

£ -5_ із <зг

-5^-г^С5

и§

2.-й;<

<*-н

*

. § із 8

^ <я & ад £ £ •£== _9 <Я гсв О См^

3 эН

2 Я

к

&

к

і л о о Я =3 ^ "ф

Я I

§ Є

| V * § Ч § О 2

* I

, л Е*^ Ч -Є

2 « §  Оч X : В ^ § & О "0! £ г ° я Е-4 5ч ^ 8 О £

II 2

Й £=

N :

Рч

'о С^

'' О О

. *

;?Чь § г о * 3

I °

&=В Ч

“II

1-ноЗ

&4й * й&з я

8%%

НЛД

Я5Й^ я^к р

^&§3

Щс^Е^СЗ

1

!І ^ 82 О м К

и 2 'т* л

<иогч Ъ4 ^

Я 40 & 0 Л

Я ^5 н с/з ~ и я

а- й

л

Е^онг;

О ' 1 к о Я с/3 Я

^гуй [

ЦЬ 12 І-?

Ё^Лг5<^. I оч

желудочков и уменьшить митральную ре-гургитацию, а также в синхронизации движений межжелудочковой перегородки и свободной стенки ЛЖ, что сопровождается рядом гемодинамических эффектов, таких как увеличение скорости прироста давления в ЛЖ во время изоволюметрического сокращения (ёр/&), снижение давления заклинивания в легочной артерии, увели -чение показателей систолического и пульсового давления. В итоге возрастают ударный и минутный объемы и улучшается насосная функция сердца в целом. Митральная регургитация, вызванная нарушением синхронизации предсердий и желудочков, в том числе при БЛНПГ, является специфической, так называемой пресистолической или поздней диастолической митральной регургитацией. Она возникает в результате временной паузы между систолой предсердий и систолой желудочков, а также отсроченной активации папиллярных мышц. Поэтому при правильно подобранных значениях АВ-задержки пресистолическая митральная регургитация может существенно уменьшиться, вплоть до исчезновения. Улучшение внутрисердечной гемодинамики приводит к уменьшению размеров ЛЖ: происходит так называемое обратное ремоделирование ЛЖ, что, в свою очередь, проявляется улучшением клинического статуса пациента и существенно замедляет прогрессирование ХСН [19].

Результаты ряда исследований по изучению эффективности СРТ к середине прошлого десятилетия позволили сформировать основные показания для применения методики (табл. 1) [20—34]:

1) использование СРТ рекомендовано для снижения смертности и уменьшения прогрессирования заболевания, улучшения функционального статуса и повышения качества жизни пациентов с ХСН;

2) степень выраженности ХСН должна соответствовать ІІІ—ІУ ФК по КУНА, ФВ ЛЖ <35%;

3) пациенты должны получать оптимальную лекарственную терапию, при этом

Лекции

е 8 § I £

Й <D

ЕВ S

I я

9 к я

Срок после рандомизации, годы Выживаемость

ИКД 731 621

СРТ-Д 1089 985

Рис. 1. График выживаемости по Каплану-Мейеру среди пациентов с 1—11 ФК по КУНА в исследовании МАВГТ-СЯТ (р < 0,001).

симптомы сохраняются, несмотря на проведение терапии;

4) исходная длительность ОЯБ должна составлять 120 мс или более.

При сохранении синусового ритма СРТ рекомендована (класс показаний I, уровень доказательности А).

При постоянной форме фибрилляции предсердий СРТ обоснованна (класс показаний ^, уровень доказательности В).

Если пациент нуждается в постоянной кардиостимуляции, независимо от исходного QRS использование СРТ будет обоснованным (класс показаний IIa, уровень доказательности С).

Показания были опубликованы в зарубежных и российских клинических рекомендациях 2005—2009 годов [35—41]. Одним из существенных недостатков этих рекомендаций явилось отсутствие показаний для СРТ у пациентов с менее выраженной ХСН, имеющих II ФК по КУНА. Несмотря на то что в некоторых из упомянутых исследований присутствовали пациенты с ХСН II ФК, эксперты не посчитали возможным рекомендовать этим пациентам СРТ (или класс показаний был очень низким), по всей видимости, ввиду малочисленности подобных групп в исследованиях.

Эволюция показаний для СРТ

К 2010 г. были закончены клинические исследования (MADIT-CRT, REVERSE, RAFT), направленные на изучение эффективности СРТ у пациентов с относительно “легким статусом” ХСН, прежде всего имеющих II ФК по NYHA (табл. 2).

В исследовании MADIT-CRT в течение 4,5 лет наблюдали 1820 пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопати-ей, ФВ ЛЖ <30%, длительностью комплекса QRS >130 мс и ХСН I—II ФК по NYHA [42]. Пациенты были рандомизированы в соотношении 3 : 2 в две группы: СРТ с функцией дефибрилляции (СРТ-Д) (n = 1089) и имплантируемого кардиовертера-дефибрил-лятора (ИКД) без функции СРТ (n = 731). Целью исследования являлись изучение и сравнение выживаемости пациентов в указанных группах, а также оценка частоты событий, связанных с ухудшением ХСН, таких как обращение пациентов за медицинской помощью или их госпитализация, вызванная декомпенсацией.

По результатам исследования, показатель смертности от ХСН был существенно ниже в группе СРТ-Д, чем в группе ИКД (0,52 и 0,84 соответственно; p = 0,001) (рис. 1). Также преимущество СРТ-Д было показано в снижении на 41% риска развития событий, связанных с ухудшением ХСН, однако это распространялось на подгруппу пациентов с исходным комплексом QRS >150 мс. В целом СРТ-Д ассоциировалась с достоверным уменьшением объемов ЛЖ и увеличением показателя ФВ ЛЖ. Основной вывод исследования MADIT-CRT следующий: “СРТ-Д уменьшает риск событий, связанных с ХСН, у относительно малосимптомных пациентов с низкой ФВ ЛЖ и широким комплексом QRS”. Следует отметить, что в этом исследовании преимущества СРТ-Д над ИКД отмечались среди пациентов с исходным комплексом QRS >150 мс.

Использованию СРТ у малосимптом-ных пациентов также было посвящено исследование REVERSE [43]. Действие СРТ

Лечебное дело 4.Z013

Таблица 2. Клинические исследования по изучению эффективности СРТ у пациентов с умеренно выраженными симптомами ХСН

Название исследования Вид исследования ФК по NYHA QRS, мс Ритм сердца Количество больных, абс. СРТ/СРТ-Д Достоверные показатели улучшения

Resynchronization Reverses Remodeling In Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE) Проспективное рандомизированное перекрестное двойное слепое I II >120 СР 262 СРТиСРТ-Д Индекс КСО ЛЖ Время до первой госпитализации в связи с ХСН

Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy

Resynchronization-Defibrillation Проспективное II—III >120* CP for Ambulatory Heart Failure Trial рандомизированное и ФП (RAFT) двойное слепое * QRS >120 мс при собственном ритме пациента или QRS >200 мс при стимуляции желудочков. Обозначения: ИКД - имплантируемый кардиовергер-дефибриллятор. 1798 СРТ-ДиИКД Количество госпитализаций в связи с ХСН Смертность и госпитализации по причине ХСН Смертность от всех причин

<'О

SS1I

Сердечная ресинхронизирующая терапия

Лекции

Срок после рандомизации, годы Выживаемость

ИКД 894 849 685 502 333 167 53

СРТ-Д 904 841 670 482 289 149 35

Рис. 2. График выживаемости по Каплану-Мейеру среди пациентов со II-III ФК по NYHA в исследовании RAFT (отношение рисков 0,75; 95% доверительный интервал 0,62-0,91; p = 0,003).

изучали у 180 пациентов с QRS >120 мс, ФВ ЛЖ <40% в сравнении с аналогичной контрольной группой пациентов (n = 82), у которых СРТ не применялась. По истечении 24 мес у пациентов с СРТ отмечалось достоверное уменьшение размеров ЛЖ и улучшение клинического статуса по сравнению с показателями контрольной группы, причем исходно у пациентов имел место I—II ФК по NYHA. Таким образом, СРТ приостанавливает прогрессирование ХСН у асимптомных или малосимптомных пациентов.

В исследовании RAFT также изучали эффективность СРТ у пациентов со II—III ФК по NYHA [44]. Дизайн исследования RAFT во многом сходен с таковым исследования MADIT-CRT. В течение 40 мес сравнивали группы пациентов с устройствами СРТ-Д (n = 894) и пациентов с ИКД (n = 904). Исходно у пациентов обеих групп ФВ ЛЖ была <30%, а комплекс QRS >120 мс. Результаты исследования свидетельствуют о том, что среди пациентов с СРТ-Д частота госпитализаций и смертей, связанных с ХСН, была достоверно ниже, чем в группе ИКД. Важным выводом исследования является и то, что в группе СРТ-Д смертность

от всех причин была достоверно ниже, чем в группе ИКД (рис. 2).

На основании результатов исследований MADIT-CRT и REVERSE в обновленный вариант европейских показаний для СРТ (2010) был внесен пункт показаний для малосимптомных пациентов, имеющих II ФК по NYHA: “СРТ, предпочтительно СРТ-Д, рекомендована для уменьшения симптомов и предупреждения прогрессирования заболевания у пациентов, имеющих II ФК по NYHA, с ФВ ЛЖ <35%, QRS >150 мс, синусовым ритмом и оптимальной медикаментозной терапией (класс показаний I, уровень доказательности А)” [45].

Кроме того, в европейских клинических рекомендациях по СРТ (2010) появился ряд новых положений. Во-первых, устранено требование о дилатации ЛЖ с указанием его размеров. Поскольку во многих значимых клинических исследованиях отбор пациентов проводился без использования ЭхоКГ-критериев, этот критерий был изъят из показаний. Еще одним важным моментом для данных рекомендаций явилось включение пациентов, имеющих IV ФК по NYHA, в класс показаний I с максимальным уровнем доказательности (А) и оговоркой, что пациенты с IV ФК должны быть амбулаторными. Это понятие было взято из известного исследования COMPANION, где основным требованием при включении в исследование пациентов с IV ФК по NYHA было отсутствие госпитализаций в стационар по причине, связанной с ХСН, в течение последнего месяца перед включением в исследование, а предполагаемый срок жизни таких пациентов должен был превышать 6 мес [33, 34]. По результатам упомянутого исследования, применение СРТ и СРТ-Д у данной группы пациентов приводит к достоверному снижению смертности и количества госпитализаций, связанных с ХСН. Снижение смертности от всех причин также имело место, однако было недостоверным.

Существенным положением данных рекомендаций явилось признание высокого

класса показаний для СРТ-Д. Как по классу показаний (I), так и по уровню доказательности (А) устройства СРТ-Д были приравнены к устройствам СРТ, т.е. к обычным бивентрикулярным стимуляторам. Основанием для такого решения явились клинические исследования MADIT-II и SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), в которых была продемонстрирована высокая эффективность ИКД у пациентов с дисфункцией ЛЖ (при ФВ ЛЖ <35%) и ХСН [46, 47]. Очевидно, что аналогичное требование к показателю систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%) для всех пациентов-кандидатов на СРТ подтверждает необходимость использования ИКД. Позднее в клиническом исследовании COMPANION было показано преимущество в выживаемости среди пациентов с СРТ-Д по сравнению с СРТ при III—IV ФК по NYHA.

На сегодняшний день известно, что все пациенты с ХСН имеют высокий риск внезапной сердечной смерти, однако наибольшим он является при II ФК по NYHA, поэтому в показаниях к СРТ для этой категории пациентов говорится о предпочтительном использовании устройств СРТ-Д. Однако при использовании СРТ у пациентов с тяжелым ФК тяжесть последнего уменьшается, что, в свою очередь, приводит к снижению риска смерти от всех причин, но повышает риск внезапной смерти. Следовательно, для всех групп пациентов в подавляющем большинстве случаев использование устройств СРТ-Д является более предпочтительным, чем применение СРТ (рис. 3).

Поскольку стоимость устройств СРТ-Д существенно выше, чем бивентрикуляр-ных электрокардиостимуляторов для СРТ, несмотря на равные показания для СРТ и СРТ-Д, возможность применения последних ограничивается формулировкой, что предполагаемый срок жизни кандидата на СРТ-Д должен превышать 1 год, причем в

СРТ-Д

Риск смерти от всех причин  Риск внезапной сердечной смерти

Рис. 3. Общий риск смерти и риск внезапной сердечной смерти: 1 — до СРТ, 2 — после СРТ,

3 — после СРТ-Д.

течение этого года пациент должен иметь хороший функциональный статус.

В комментариях к клиническим рекомендациям 2010 г. отмечалось, что морфология комплекса ОЯБ по типу БЛНПГ имеет большую доказательную силу в отношении эффективности СРТ, чем любая другая морфология, но непосредственно в самой формулировке показаний это не отражено. С момента появления СРТ утверждалось, что ее эффективность существенно выше при морфологии комплекса ОЯБ по типу БЛНПГ, чем при других формах расширения желудочкового комплекса. Этому факту был посвящен ряд публикаций [48—52]. Однако эти работы по уровню своей доказательности не были достаточно убедительными и не позволяли использовать критерий морфологии ОЯБ в показаниях для СРТ. Значимой работой, повлиявшей на формулировку показаний для СРТ, явился анализ исследования МАОГГ-СКТ, опубликованный в феврале 2011 г. [53]. В нем было убедительно доказано, что использование СРТ у пациентов с морфологией комплекса ОЯЗ, не соответствующей БЛНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса и другие нарушения межжелудочкового проведения), не приводит к ощутимому клиническому эффекту в лечении ХСН (рис. 4). В большей степени отсутствие клинического эффекта было выражено в группе пациентов с длительностью комплекса ОЯБ до 150 мс. У остальных пациентов (ОЯЗ >150 мс) от--------------------Лечебное дело 4.2013

1

Лекции

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Срок наблюдения, годы

Выживаемость ИКД 520

СРТ-Д 761

436

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Срок наблюдения, годы

Выживаемость ИКД 209

СРТ-Д 327

183

113

48

Рис. 4. Кумулятивная вероятность развития клинических негативных событий, связанных с ХСН, и смертность среди пациентов с СРТ-Д и ИКД: а — при морфологии комплекса РЯЗ по типу БЛНПГ (р < 0,001); б — при других типах широкого комплекса РЯ^ (не БЛНПГ) (р = 0,209).

мечалось снижение относительного риска смертности и госпитализаций по причине ХСН, однако выраженность его была значительно меньше, чем у пациентов с комплексами ОЯБ по типу БЛНПГ.

Результаты данного исследования нашли отражение в европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г., в которых для I класса показаний для СРТ появилось требование о

наличии морфологии ОЯБ по типу БЛНПГ [54]. Другие морфологии расширенного комплекса ОЯЗ, не соответствующие БЛНПГ, были отнесены к 11а классу показаний, причем это положение распространяется на пациентов с Ш—1У ФК (амбулаторные) и II ФК по КУНА (табл. 3).

Кроме того, в указанной редакции клинических рекомендаций был снижен класс показаний для пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. Ко-

Таблица 3. Рекомендации для применения СРТ/СРТ-Д

п Класс рекомендации показаний Уровень доказательности

Когда доказательства сильны: СР, ГГГ-ГУ ФК по ОТИА (амбулаторные пациенты), устойчивое снижение ФВ ЛЖ, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию Морфология QRS: • БЛНПГ: СРТ/СРТ-Д рекомендована пациентам с СР, длительностью РЯЗ >120 мс, морфологией РЯ5 по типу БЛНПГ и ФВ ЛЖ <35%, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти; I А

• не БЛНПГ: СРТ/СРТ-Д является обоснованной у пациентов с СР, длительностью РЯЗ >150 мс, безотносительно к морфологии РЯЗ, ФВ ЛЖ <35%, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти 11а А

Когда доказательства сильны: СР, II ФК по ОТИА, устойчивое снижение ФВ ЛЖ, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию

Рекомендации Класс показаний Уровень доказательности

Морфология QRS: • БЛНПГ: СРТ, предпочтительно СРТ-Д, рекомендована пациентам с СР, длительностью РЯЗ >130 мс, морфологией РЯЗ по типу БЛНПГ и ФВ ЛЖ <30%, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти; I A

• не БЛНПГ: СРТ, предпочтительно СРТ-Д, является обоснованной у пациентов с СР, длительностью РЯЗ >150 мс, безотносительно к морфологии РЯЗ, ФВ ЛЖ <30%, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти IIa A

Когда доказательства неоднозначны: симптомная ХСН (ГГ-ГУ ФК по ОТИЛ), устойчивое снижение ФВ ЛЖ, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию, и ФП или наличие показаний для кардиостимуляции

Пациенты с постоянной формой ФП СРТ/СРТ-Д может быть использована у пациентов с ГГГ-ГУ ФК по МУНА (амбулаторные), с длительностью РЯЗ >120 мс и ФВ ЛЖ <35%, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью уменьшения риска ухудшения ХСН, если: • пациент нуждается в кардиостимуляции в связи с низкой частотой сокращения желудочков; • пациент является ЭКС-зависимым вследствие создания искусственной АВ-блокады; • пациент имеет частоту желудочкового ритма <60 в 1 мин в покое и <90 в 1 мин при нагрузке Ib Ib Ib C C C

Пациенты с показаниями для обычной ЭКС У пациентов с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года: • применение СРТ обоснованно у пациентов с ГГГ-ГУ ФК по МУНА, ФВ ЛЖ <35%, безотносительно к длительности РЯЗ с целью уменьшения риска ухудшения ХСН • СРТ может быть применена у пациентов со ГГ ФК по МУНА, ФВ ЛЖ <35%, безотносительно к длительности РЯЗ с целью уменьшения риска ухудшения ХСН IIa IIb C C

Обозначения: ЭКС - электрокардиостимуляция.

митет экспертов счел недостаточно убедительными как количественные, так и качественные результаты исследований MUSTIC AF и RAFT, вследствие чего эта группа пациентов была отнесена к IIb классу показаний в отличие от предыдущей версии рекомендаций, где показания для СРТ у больных с хронической фибрилляцией предсердий относились к IIa классу [23, 44].

Современная концепция применения СРТ и нерешенные вопросы

Таким образом, за относительно небольшой промежуток времени показания для СРТ были подвергнуты существенным изменениям. Безусловно, эти изменения свидетельствуют о динамичном развитии метода, способствуют повышению его эффективности, правильному отбору пациентов и в конечном счете уменьшению количества больных без ожидаемого клинического эффекта — так называемых

неответчиков. Однако это касается не только развития показаний и правильного отбора больных, но и совершенствования принципов дальнейшего наблюдения и ведения пациентов с устройствами для СРТ. На этом направлении важнейшим документом, опубликованным в 2012 г., является протокол согласия европейских и американских экспертов по применению СРТ в лечении сердечной недостаточности (2012 EHRA/HRS expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant and follow-up recommendations and management) [55]. Это первый документ, который в значительной мере отражает современные подходы и дает рекомендации по дооперационному обследованию, обеспечению операции и послеоперационному ведению пациентов с СРТ. В табл. 4 приведены основные положения этой публикации.

Несмотря на значимость указанного документа для улучшения и развития СРТ, трудно согласиться со всеми его положениями однозначно. Основным пунктом, вызывающим вопросы, является положение о требованиях к оптимизации устройств СРТ с индивидуальной настройкой предсердно-желудочковой и межжелудочковой задержек. Во-первых, данное положение имеет относительно низкий класс рекомендаций (II), т.е. оптимизация не является обязательным требованием. Во-вторых, в этом пункте утверждается, что оптимизацию можно выполнять как под контролем ЭхоКГ, так и без такового, т.е. эмпирически. И собственный опыт авторов, и многочисленные данные литературы показывают, что оптимизация устройства под контролем гемодинамики является важнейшей составляющей и необходимым условием рассматриваемого вида терапии и дает возможность существенно увеличить эффективность СРТ исходя из индивидуальных особенностей пациента. Данные, полученные при оптимизации СРТ, позволяют прогнозировать степень клинического ответа у пациента, и в конечном счете процедура

оптимизации позволяет свести к минимуму количество неответчиков. Также необходимо отметить, что указанный документ не дает ответов на многие вопросы относительно методики и техники имплантации левожелудочкового электрода, например: как правильно определять место стимуляции ЛЖ, какие альтернативные методики имплантации левожелудочкового электрода являются наиболее предпочтительными и в каких случаях к ним необходимо прибегать. Тем не менее значимость этой публикации для развития терапии огромна, и возможно, в ближайшем будущем мы увидим следующую, улучшенную версию рекомендаций по применению СРТ.

В заключение следует отметить, что, несмотря на значительное количество проведенных исследований и огромную доказательную базу, сегодня мы не можем сказать, что получили ответы на все животрепещущие вопросы, возникающие при использовании СРТ. Очевидно, что основной проблемой остается отсутствие единых подходов к пониманию и оценке механической диссинхронии, а главное, к критериям диссинхронии, которую возможно устранить с помощью СРТ. Значительные сложности создает также отсутствие общепринятой стандартизированной Эхо КГ-методики определения диссинхронии и отбора пациентов на СРТ. Прежде всего это касается пациентов с широким РЯБ, не соответствующим морфологии БЛНПГ, особенно группы больных с РЯБ от 120 до 150 мс, где очевидно, что ЭКГ-критериев диссинхронии для правильного отбора пациентов и получения эффекта от СРТ недостаточно. Также проблема является актуальной для пациентов с узким комплексом РЯБ. Сегодня эта группа пациентов с ХСН не подпадает под существующие показания, однако довольно часто публикуются работы, в которых говорится о положительном эффекте от СРТ у пациентов с узким комплексом РЯБ. Обычно таких пациентов авторы отбирают по самостоятельно разработанным

Лечебное дело 4.Z013

Рекомендовано

Может быть использовано

Не рекомендовано

Тщательное изучение сопутствующих заболеваний с оценкой предполагаемого срока жизни

Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, оценка основных показателей состояния организма, лабораторные исследования

Кандидаты на СРТ должны иметь стабильный статус по СН

с медикаментозной терапией в соответствии

с клиническими рекомендациями

Полное ЭхоКГ-обследование для определения ФВ ЛЖ,

оценки размеров полостей сердца и показателей

функционального состояния

ЭКГ в 12 отведениях с оценкой длительности

и морфологии комплекса QRS

Пациентам с высоким риском тромбоэмболии,

получающим пероральные антикоагулянты (например,

варфарин), рекомендовано продолжать терапию

со снижением дозировки под контролем международного

нормализованного отношения (2-3). Переход на

применение гепарина является нецелесообразным

Периоперативное применение антибиотиков, имеющих

антистафилококковую активность (in vitro),

для профилактики инфекционных осложнений

Перед имплантацией

Тестирование с помощью специальных форм опроса для оценки функционального статуса и качества жизни пациента с целью мониторинга эффекта от СРТ

Магнитно-резонансная томография сердца с целью оценки функциональных возможностей и получения детальной информации о жизнеспособном миокарде, а также для изучения венозных ветвей с целью решения вопроса об имплантации левожелудочкового электрода Изучение анатомии венозного русла с помощью компьютерной томографии возможно у определенной категории пациентов: с неудачной попыткой имплантации левожелудочкового электрода, с риском анатомических аномалий венозного русла

Стратегия ведения пациента перед операцией должна включать контроль и управление возможной ФП, частой желудочковой экстрасистолией, которые могут влиять на продолжительное действие СРТ У пациентов с низким и умеренным риском тромбоэмболии, получающих варфарин, возможно уменьшение дозировки препарата (международное нормализованное отношение 1,5-2) или прекращение приема препарата на 3-5 дней до операции с целью уменьшения риска кровотечения

У пациентов с низким и умеренным риском тромбоэмболии при приеме препаратов, влияющих непосредственно на тромбин или фактор Ха, возможна отмена терапии на 2-3 дня с целью уменьшения риска кровотечения

Имплантация устройства СРТ должна быть отложена у пациентов с острой декомпенсацией СН, зависимых от инотропной поддержки, имеющих нестабильные желудочковые аритмии, до улучшения клинического статуса ЭхоКГ не может быть использована для исключения пациентов из рассматриваемых для СРТ

SS1I

Сердечная ресинхронизирующая терапия

Рекомендовано

Может быть использовано Не рекомендовано

Во время имплантации

Интраоперационный мониторинг гемодинамики, включая тщательный контроль объема циркулирующей крови

При имплантации электродов первым должен быть имплантирован правожелудочковый электрод

Венография коронарного синуса и его ветвей для определения места имплантации, выбора электрода

Тестирование левожелудочкового электрода для определения необходимого запаса для захвата и исключения стимуляции диафрагмального нерва

Тщательное обсуждение с пациентом преимуществ и рисков СРТ-Д. В противном случае имплантировать устройство СРТ

Оценка состояния перед выпиской

Физикальное обследование, оценка основных показателей состояния организма, телеметрия устройства, рентгенография, ЭКГ

Стандартная ЭхоКГ, если имеются подозрения на послеоперационные осложнения по клиническим данным

Необходимо убедиться в 100% бивентрикулярной стимуляции В большинстве случаев пациент после имплантации устройства СРТ должен быть оставлен на ночь в клинике для наблюдения

Наблюдение

Необходимо тесное взаимодействие между лечащим врачом и специалистом, программирующим устройство

Минимальный интервал между посещениями клиники не должен превышать 6 мес Удаленный мониторинг рекомендован в дополнение к посещениям клиники Пациенты должны быть информированы о необходимости передачи данных с помощью системы удаленного мониторинга при появлении новых симптомов или проблем с устройством

Визиты с целью контрольного осмотра должны включать: сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, телеметрию устройства, его тестирование и системный анализ данных, полученных из устройства

Оптимизация СРТ и лекарственной терапии для повышения ответа на СРТ Изучение функции ЛЖ для оценки статуса СН

При имплантации устройства СРТ возможно использование наркоза Существуют противоречивые мнения относительно выполнения теста на определение порога дефибрилляции при имплантации устройства СРТ-Д. Решение о выполнении теста должно приниматься индивидуально лечащим врачом

Не рекомендуется

имплантировать

левожелудочковый

электрод

в апикальную

позицию

Ї

у:

Катетерная абляция АВ-узла в случае, если ФП препятствует постоянной стимуляции желудочков при СРТ

Рекомендовано

Управление СРТ

Оценка степени ответа пациента на СРТ, включая оценку симптомов, функционального статуса, ЭхоКГ-оценку функции сердца

Оценка потенциально устранимых причин отсутствия ответа на СРТ, если таковое имеет место

Телеметрия устройства для оценки наличия предсердных и желудочковых аритмий, качества СРТ (% бивентрикулярного захвата) и адекватной частотной адаптации Оптимизация медикаментозной терапии для обеспечения достаточной бивентрикулярной стимуляции и лечения аритмий

Специальные соображения

Обучение пациента перед имплантацией устройства СРТ, включая информацию о показаниях и функции устройства и необходимости контрольных проверок Возможно использование различных цифровых устройств для информирования пациента и демонстрации ему всех преимуществ и рисков, связанных с СРТ и СРТ-Д Обозначения: СН - сердечная недостаточность.

Может быть использовано Не рекомендовано

Оптимизация АУ- и УУ-интервалов в тайминге устройства СРТ под контролем ЭхоКГ или эмпирически. Репозиция левожелудочкового электрода у некоторых пациентов, однако ее роль в улучшении ответа на СРТ не доказана

Возможно отключение стимуляции ЛЖ для прекращения СРТ, если нет четкого ответа на терапию или существует определенный риск, связанный со стимуляцией Для пациентов, у которых нет ответа на СРТ и продолжают наблюдаться симптомы СН, должны быть рассмотрены другие возможности лечения, такие как трансплантация сердца, использование вспомогательных устройств для кровообращения

Сердечная ресинхронизирующая терапия

Лекции

ЭхоКГ-методикам, поэтому пока они не могут быть рекомендованы для широкого использования.

Другой проблемой является правильное позиционирование левожелудочкового электрода. Во многих случаях его положение ограничено анатомией венозного русла, возможностью фиксации электрода в нужном месте. Зачастую существенное нарастание порога стимуляции ЛЖ требует программирования высоких выходных параметров импульса, что, в свою очередь, может приводить к диафрагмальной стимуляции. Возможно, решению этой проблемы послужит использование специальных многополярных электродов, позволяющих с помощью программатора менять элек-

трически активный полюс, с которого осуществляется захват миокарда ЛЖ. В целом, очевидно, что имплантация левожелудочкового электрода является одним из наиболее сложных и нестандартизированных этапов в применении СРТ. Существует еще целый ряд вопросов, ответы на которые хотели бы получить многие специалисты, использующие данный метод лечения. Вероятно, продолжение исследований и накопление опыта в ближайшем будущем позволят существенно продвинуться на пути стандартизации и развития СРТ.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Cardiac Resynchronization Therapy: Evolution of Indications and Modern Approach A.Sh. Revishvili and S.I. Stupakov

Cardiac resynchronization therapy means simultaneous stimulation of the left and right ventricles that restores the normal coordinated pumping action of the ventricles by overcoming the delay in electrical conduction. Cardiac resynchronization therapy is used for the treatment of chronic heart failure with cardiac dyssynchrony.

Key words: cardiac resynchronization therapy, chronic heart failure, left bundle branch block, sudden cardiac death.

—— ilJW

АТМОСФЕРА

-•7 t

НОВОСТИ КЛГДН0.10 E' III і

r

Продолжается подписка на научно-практический журнал

“Атмосфера. Новости кардиологии”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 340 руб., на один номер - 170 руб. Подписной индекс 37211.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на этот и любой другой журнал издательства “Атмосфера” можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51