Минздрав предупреждает: бюджетному финансированию скоро придет конец

Минздрав предупреждает:

БЮДЖЕТНОМУ ФИНАНСИРОВАНИЮ

СКОРО ПРИДЕТ КОНЕ

С 1 января 2006 г. стартовал проект «Здоровье», получивший статус «национального приоритетного проекта». Основная задача проекта — улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. О том, какие шаги в этом направлении будут предприняты дальше, интервью с министром здравоохранения и социального развития М.Ю.ЗУРАБОВЫМ.

т— Михаил Юрьевич, как бы Вы определили сегодня основные болевые точки российского здравоохранения?

— Природа «белого шума» отрасли, который все ощущают, состоит в нескольких, на первый взгляд, небольших, но на самом деле глубинных конфликтах. Главный из них заключается в том, что государство не выкупает у здравоохранения медпомощь. В этом самое существенное ограничение нынешней модели здравоохранения, основанной на сметном принципе финансирования. Все выделенные на здравоохранение деньги распределяются по медучреждениям в соответствии с нормативами финансовых затрат на их содержание и никак не привязаны к объемам оказания ими медпомощи.

Сейчас мы впервые пытаемся сформировать заказ здравоохранению на медпомощь. За одну кардиохирургическую операцию в рамках госзаказа платим 185 000 руб. Мы с коллегами из Росмедтехнологий провели расчеты и выяснили, чтобы средняя заработная плата всего медицинского персонала, включая средний и младший, составляла 50 000 руб., необходимо делать свыше 4000 операций в год на том оборудовании, которое у клиник есть.

Но беда в том, что у существующих медучреждений бюджетной сферы нет ни мотивации в этом заказе, ни большой заинтересованности перейти к новой организационно-правовой форме автономных учреждений

и получить больше самостоятельности. Сметный принцип финансирования их вполне устраивает: независимо от того, делают они 4000 операций в год или 700, положенные по смете деньги на свое содержание они от государства все равно получат, а остальное доберут с населения по факту.

Г о 1 — Значит ли это, что все зависит от воли самих учреждений, или дело все-таки в системных недостатках организации отрасли?

— Переход на новую модель здравоохранения, при которой государство будет закупать у лечебных учрежде-

ний медпомощь — это революционный шаг. Его необыкновенно сложно сделать. Он потребует от нас нескольких очень важных решений. Во-первых, мы должны четко знать, какую медпомощь и в каком объеме намерены закупать. Во-вторых, прописать стандарты оказания медпомощи (за прошлый год создано 308 таких стандартов). В-третьих, этот государственный заказ должен быть распределен между медучреждениями на основе конкурсов.

Но оказывается, что организовать классический конкурс по распределению медпомощи не так-то просто. Для этого нужно провести сертификацию и аккредитацию всех медучреждений, нужно, помимо стандартов оказания медпомощи, разработать табель оснащенности медучреждений, нужно уметь оценить квалификационный уровень специалистов, сделать приблизительную оценку стоимости этой медпомощи и предложить ее в качестве стартовой. И только после этого сказать ЛПУ: пожалуйста, заявляйтесь на конкурс. Вы понимаете, что при таком подходе большая часть медучреждений просто-напросто окажется без работы из-за несоответствия конкурсным требованиям. Ждать, пока они созреют, мы тоже не можем: здоровье нашего населения крайне запущено, первый опыт диспансеризации это показал. А коль скоро мы выявили заболевание, то должны лечить людей уже сейчас. Поэтому при разработке Нацпроекта «Здоровье» был сделан акцент на укреплении первичного звена здравоохранения и оказание высокотехнологичной медпомощи. Но куда более ощутимые изменения в отрасли наступят с введением в строй сети новых центров высоких технологий. Планируя их создание, мы стремились охватить всю Россию. Они будут пост-

роены во Владивостоке, Хабаровске, Барнауле Челябинске, Новосибирске, Тюмени, Красноярске, Чебоксарах, Астрахани, Краснодаре, Пензе, Смоленске и Калининграде. Именно эти центры должны стать локомотивом для развития всей системы российского здравоохранения.

Г о 1 — Что они будут собой представлять?

— В настоящее время в России нет ни одного медучреждения, которое по своему классу хотя бы приблизительно напоминало то, что мы намерены построить в течение ближайших 2 лет. Уже в этом году будут завершены строительно-монтажные работы и запущены в эксплуатацию 3 центра:

2 кардиохирургических — в Пензе и Астрахани, травматоло-го-ортопедический в Чебоксарах, а в I квартале 2008 г. — в Краснодаре. Они будут выполнять от 5 до 10 000 операций ежегодно. Строительство центров осуществляет немецкая компания. Технологические требования к их строительству близки к космическим. Комплекс состоит из 331 модуля, которые очень точно между собой стыкуются в строго определенной последовательности. Поставка модулей и порядок их сборки контролируются специальной компьютерной программой. Скорость их возведения очень высока: 15 августа первый модуль придет в Пензу, а 15 октября здание уже будет готово к

Михаил Зурабов, министр здравоохранения и социального развития.

монтажу оборудования. Сделать это раньше не позволили согласительные процедуры; пришлось вносить изменения в строительные нормы и правила — СНИПы и СанПИНы. Не буду говорить, чего нам это стоило.

Это довольно большие комплексы, площадью 18 600 кв.м., рассчитанные на 165 коек, из них 15—20 детских. Среднее время пребывания пациента в центре — 5—6 дней, больные будут поступать туда, уже имея на руках результаты обследований. Срок службы каждого здания 80 лет. Что касается оборудования, то при максимальной загрузке оно должно работать 5—7 лет, после чего полностью обновляться. Сейчас мы отрабатываем схему контроля за его использованием. Все данные о работе тяжелого оборудования по телеметрической связи ежедневно будут поставляться в сервисный центр в Германию, специалисты которого специальными протоколами будут подтверждать возможность его ис-

пользования. Пока протокол с утра не придет, оборудование запускаться не будет. Этого требует международный стандарт лечебного процесса. Запуск новых центров — это сердцевина. Тот стержень, который, я вас уверяю, начнет подтягивать остальное здравоохранение, изменит весь процесс организации медпомощи. Когда это случится, я смогу без лукавства сказать: все, что я намеревался сделать, я сделал. Когда эти центры будут открыты, самое главное, чтобы ни у кого не случился культурный шок — как у врачей, так и у пациентов.

[?]

— И какова цена этой «шоковой терапии»?

— Собственно строительство каждого центра обойдется в среднем 2,2 млрд. руб. Разумеется, мы не ждем, пока будут построены новые центры, а уже сейчас, на существующей базе, пытаемся создать рынок высокотехнологичной медпомощи. В прошлом году впервые был размещен заказ на 128 000 операций по различным направлениям отрасли, выполнено 136 000. В этом году запланировано 170 000 операций, причем заказ на 25 000 мы разместили в 53 клиниках, подведомственных субъектам РФ и муниципалитетам. Я искренне считаю — да простят меня мои коллеги, — что у министерства не должно быть собственных медучреждений. Зачем они? Мы отвечаем за население, мы должны покупать медпомощь у учреждений, независимо от формы их собственности, ведомственной или административной принадлежности.

Что касается финансирования программы, то в 2006 г. оно начиналось с

7.5 млрд. руб. Сейчас с каждым годом идет увеличение средств: в 2007 г. —

17.5 млрд. руб., в 2008 г. — 22,5 млрд., в 2009 г. — 30 млрд. руб. Мы предполагаем, что в 2009 г. в новых высокотехнологичных медцентрах будем размещать заказы на 15 млрд. руб., и столько же — в федеральных специализированных медучреждениях.

Но самое главное, что с 2008 г. мы попытаемся перейти на финансирова-

68 МИНЗДРАВ ПРЕДУПРЕЖДАЕТ: БЮДЖЕТНОМУ ФИНАНСИРОВАНИЮ СКОРО ПРИДЕТ КОНЕЦ

немоднім 2007 сентябрь

ние высокотехнологической медпомощи по полному тарифу. Это означает, что будем финансировать не содержание учреждений, а медпомощь практически по всем статьям затрат за исключением капитального ремонта. Амортизация оборудования будет оплачиваться частично, в том объеме, в котором это необходимо для осуществления текущего обслуживания и ремонта. Но обратите внимание: по федеральному законодательству переход на финансирование затрат по полному тарифу возможен только в случае распределения заказанных государством объемов медпомощи на конкурсной основе. Формально в конкурсе могут участвовать учреждения любых форм собственности, в т.ч. частные клиники, отвечающие необходимым критериям.

Пытаясь адаптировать федеральные специализированные ЛПУ к этим будущим новым реалиям, мы распределили между ними гранты более чем на 5 млрд. руб. (по 100 и 300 млн. руб. каждый) под развитие их материальной базы — либо для увеличения на их основе объемов высокотехнологичной медпомощи, либо для создания схем тиражирования медтехнологий в клиники-партнеры в субъектах РФ. Внедрение полномасштабного государственного задания с оплатой по полному тарифу даст нам в последующем возможность рассматривать вопрос о деятельности федеральных специализированных центров в качестве автономных учреждений в целях предоставления им максимальной самостоятельности.

Что касается вновь построенных центров, то сметного финансирования у них не будет. В первый год мы им дадим более низкий заказ по объему операций, потому что они хоть и начнут работать сразу, но на проектную мощность выйдут в течение года. Можно сказать, что с этого начнется практическая реформа в стационарном звене.

Кстати, все это через какое-то время потребует от нас перехода к полному тарифу и в амбулаторном звене. И эта работа уже началась. В 19 субъектах РФ мы запустили пилотные проекты,

на которых отрабатываем модели частичного или полного фондодержания в первичном звене. Я вообще считаю, что надо более активно развивать все формы организации амбулаторной медпомощи — врач общей практики, групповая практика, участковый метод. Не исключаю, что мы будем одобрительно относиться к созданию частной первичной практики, оплачивая ее по тем же нормативам и стандартам, что и государственную помощь. Человек должен иметь право выбирать себе врача. Мы сейчас рассматриваем возможность введения регистрационного взноса, чтобы гражданин самостоятельно выплачивал врачу этот регистрационный взнос с последующим возмещением ему расходов за счет налоговых сумм.

— Пока что население платит здравоохранению из

собственного кармана, и немало. Как показывают социологические данные, около 450 млрд. руб. в год. Это — нормально?

— А вы думаете, почему мы намереваемся по полному тарифу возмещать все расходы за оказанную медпомощь в специализированных медучреждениях? Потому что для нас, уж поверьте, абсолютно принципиально полностью исключить какие-либо поборы с населения со стороны врачей.

Этот финансовый контакт пациента с врачом напрямую тем и обусловлен, что государство оплачивает только содержание учреждения. Поэтому врачи уже давно приватизировали свой ресурс знаний и выстраивают свои взаимоотношения с больными на двусторонней основе. А государство не может в это вторгнуться. Но обязательно вторгнется: в центрах высоких технологий, где заработная плата врачей составит от 50 до 200 000 руб. в месяц, никаких соплате-жей и поборов с населения не будет. И если вдруг нечто подобное произойдет,

— а мы обязательно узнаем! — это будет последний день работы врача в этом медучреждении. И это только начало.

— Очевидно, работникам новых центров будет чем

дорожить?

— Сами по себе центры будут уникальным местом для работы. При их кадровом укомплектовании мы заберем часть специалистов из уже существующих специализированных медучреждений. Это, прямо скажем, достаточно болезненная процедура. С другой стороны, у нас уже кое-где подросли молодые хорошие ребята, готовые попробовать себя на самостоятельной работе. Замечу, что каждому новому центру субъекты РФ бесплатно дают по 20—25 квартир. Так что хороший заработок, нормальные жилищные условия и суперсовременные условия труда — серьезный мотив переехать в Пензу, в Краснодар или Чебоксары и реализовать себя в этой работе.

Кроме того, мы намерены привлекать специалистов из-за рубежа. Уже сейчас к нам поступают предложения из многих европейских стран — их бригады врачей хотят у нас работать. Для Европы зарплата врача в 6—7 тыс. евро вполне достаточна — они приедут к нам и будут делать операций столько, сколько нужно.

А для того чтобы грамотно организовать работу центров, мы планируем привлечь западную управляющую компанию, которая будет выполнять ряд функций.

— А нашим врачам, имеющим опыт управленческой работы, Вы не доверяете?

— Я глубоко убежден: врачи управлять этими центрами не должны, управление клиниками не имеет никакого отношения к лечебному процессу. Боюсь, что даже несмотря на то, что это будут автономные учреждения с широкой самостоятельностью и другими моделями оплаты труда, все равно туалетная бумага в какой-то момент исчезнет или чего-нибудь опять не окажется.

Мы сейчас направили группу специалистов в Германию, Австрию, Италию изучить их предложения на этот счет. Затем мы подготовим техническое задание и пригласим управляющую компанию в два центра для организации медицинского процесса. Одновременно с этим два других центра будут отрабатывать ведение своей текущей де-

ятельности в условиях автономного учреждения. Мы хотим сравнить оба варианта и внести некую коррекцию, которая будет касаться определения квалификации врача, уровня оплаты труда, организации медицинского процесса и т.д., и если все будет работать как положено, впоследствии передать наши областные клиники под управление западных компаний.

— Михаил Юрьевич, Вы полагаете, ввод новых центров закроет реальную потребность населения в высокотехнологичной медицинской помощи?

— По нашим оценкам, заявленная потребность должна составить порядка 600 000 операций в год. Но новые центры — это заключительное звено в методологической цепочке диагностирования и оказания высокотехнологичной медпомощи больным. Возьмем, к примеру, сердечно-сосудистые заболевания, составляющие 55% всех причин смертности в России. В ближайшие 3 года в тех субъектах РФ, население которых составляет меньше 2 млн. человек, будут созданы по 3 центра, оснащенных современной диагностической аппаратурой, ангиогра-фическими установками и оборудованием для оказания первичной и экстренной кардиологической помощи. Каждый из них рассчитан на 5000 пациентов в год. Примерно по 500 наиболее сложных больных будут направляться в региональный центр сердечно-сосудистой хирургии с хорошо оснащенными рентгенооперационными, укомплектованный аппаратами искусственного кровообращения, компьютерной томографией и прочим оборудованием для выполнения более сложных операций, связанных с протезированием сердечных клапанов, аорто-коронарным шунтированием и хирургическим лечением острых ишемических инсультов.

Если численность населения области больше 2 млн. человек, то количество центров удвоится и составит 6 первичных и 2 региональных, соответственно. Это будет та база, с которой мы станем направлять особо сложных больных во вновь построенные

центры высоких технологий и 3 головных центра, созданных на базе уже существующих российских кардиологических центров для оказания эксклюзивной кардиологической помощи, которая не вписывается в стандарт. Таким образом, мы не только создадим четырехуровневую систему оказания кардиологической помощи у нас в стране, но и значительно увеличим объемы и качество этой помощи. По сути, мы создаем принципиально иную модель организации здравоохранения, способную закрыть потребность населения в высокотехнологичной медпомощи.

т— А сколько времени человек может находиться на листе ожидания до того, как получит эту помощь?

— Этот вопрос впрямую примыкает к двум другим: какова должна быть средняя продолжительность жизни россиян и какова стоимость ее медицинской составляющей? Вы мне назовите эту продолжительность жизни, а я вам скажу, сколько это будет стоить. Нынешнее здравоохранение при хорошем финансировании может довести продолжительность жизни до 63—64 лет. Все, что мы делаем для его развития сегодня, доведет до 65. А дальше должно быть другое здравоохранение, и под него нужно проводить модернизацию.

Проблема соотношения затрат, продолжительности жизни и прочих расходов, связанных с предупреждением заболеваемости и лечением, в конечном итоге имеет внешне очень простой ответ: сколько стоит рабочая сила. Если она стоит 5000 руб., то в соответствии с затратами на ее воспроизводство эта рабочая сила и доживает до 59 лет. Потому что сколько процентов от заработной платы вы в социальные фонды отчислите, такого качества медпомощь и получите. Сейчас мы отчисляем в фонд социального страхования 2,9%, просто смешные деньги. В итоге неизбежно реализуется модель, при которой государство отдает то, что может, а недостающие деньги медици-

на собирает с населения. Не случайно, по нашим оценкам, квалифицированная медпомощь недоступна для 35% граждан, им просто нечем заплатить.

За последние 14 лет уровень здравоохранения у нас оказался серьезно снижен. В нем накопилось огромное количество проблем. Помимо того, о чем я уже сказал, надо изменить систему присвоения квалификации врачам, отказаться от архаичной практики и перейти к другой модели. Надо параллельно с остальными принять три основных закона: закон о защите прав пациента, о страховании профессиональной ответственности врача и закон о выведении службы патологоанатомической экспертизы из системы здравоохранения.

— Скажите, Михаил Юрьевич, базовое техническое образование помогает Вам в работе?

— Мне понятен ваш вопрос. Меня нередко упрекают в том, что я глубинно не понимаю медицинские процессы. Еще 3 года назад я собрал профессоров и сказал: вы в моем лице получили профессионального менеджера. Напишите мне техническое задание на здравоохранение, которое вы хотите иметь. Просто опишите его. Я вам придумаю модель, придумаю, как перейти из сегодняшнего здравоохранения в здравоохранение будущего, определюсь с финансированием и обязательствами всех сторон. Я это сделаю. Кто-нибудь мне хоть одно предложение подал? Никто. Поэтому мы делаем то, что мы делаем. Первый шаг уже позади, сейчас небольшая пауза — в ближайшие полгода никаких принципиальных решений приниматься не будет. Зато есть возможность обсудить моральные аспекты здравоохранения. Они тоже очень важные, и их немало. Принципиальные изменения наступят с будущего года, когда новая система заработает. Это все будет идти крайне тяжело, и я уверен, что мы еще не раз услышим всю правду про себя. А что делать?

Беседовала Ольга ФЕДОТОВА,

«Ремедиум»