Способ одномоментного устранения дефектов дна полости рта и поверхности языка
METHOD OF SINGLE-STEP ELIMINATION OF DEFECTS OF ORAL CAVITY FLOOR AND TONGUE SURFACE

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для одномоментного устранения дефектов дна полости рта и поверхности языка, которые могут возникнуть в результате резекции по поводу опухолевидных образований, иссечения рубцовых тканей, травматических повреждений, выраженной атрофии, рубцовой контрактуре языка, затрудняющих жевание, глотание и речь.
Известен способ одномоментного устранения дефектов дна полости рта и поверхности языка свободным лоскутом из поверхностной височной фасции на ножке от поверхностных височных артерии и вены. [А.Д. Пейпл; пер. 3-его англ. изд. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний,- 2013. - С. 759-760].
Способ заключается в проведении разреза мягких тканей в области челюстно-язычного желобка, с иссечением рубцово-измененных тканей дна полости рта и поверхности языка. Образовавшийся дефект мягких тканей дна полости рта и поверхности языка и закрывают свободным височно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке от поверхностных височных артерии и вены.
Доступ к височно-фасциальному лоскуту на сосудистой ножке от поверхностных височных артерии и вены осуществляют через линейный разрез, проводимый вертикально в височной области, отступив 1,0-1,5 см кзади от поверхностной височной артерии.
Далее окаймляющими разрезами выкраивают лоскут из поверхностного листка височной фасции. Сосудистую ножку из поверхностных височных артерии и вены выделяют от окружающих тканей. В соответствии с размерами дефекта формируют поверхностный височно-фасциальный лоскут на ножке от поверхностных височных артерии и вены, который мобилизуют, адаптируют к воспринимающей поверхности с последующей реваскуляризацией через лицевые сосуды и фиксируют узловыми швами в области дефекта край в край. Дефект донорской зоны ушивают путем сближения краев раны.
Недостаток данного способа состоит в опасности повреждения височной ветви лицевого нерва, а также близкое прохождение поверхностной височной вены к лоскуту, что может привести к ее повреждению при заборе.
Наиболее близким к предложенному способу является способ одномоментного устранения дефекта дна полости рта и поверхности языка с помощью свободного осевого кожно-фасциального двулопастного лучевого лоскута.
Согласно способу после гидропрепаровки мягких тканей подготавливают воспринимающее ложе путем проведения разреза в области челюстно-язычного желобка, иссечения рубцово-измененных тканей дна полости рта и поверхности языка.
Образовавшийся дефект мягких тканей дна полости рта и поверхности языка закрывают с помощью свободного осевого кожно-фасциального двулопастного лучевого лоскута.
Подъем свободного осевого кожно-фасциального двулопастного лучевого лоскута осуществляют следующим образом: на предплечье маркируют ход лучевой артерии, размечают контур кожно-фасциального двулопастного лучевого лоскута на коже внутренней поверхности предплечья, в соответствии с формой и размерами дефекта дна полости рта и языка. После предварительной гидропрепаровки, кожу и подкожно-жировую клетчатку по краям лоскута рассекают до собственной фасции предплечья, выделяют лучевые сосуды. Свободный осевой кожно-фасциальный двулопастной лучевой лоскут фиксируют в область дефекта дна полости рта и поверхности языка в области челюстно-язычного желобка и реваскуляризируют через лицевые сосуды. Для закрытия донорского дефекта используют расщепленную кожу с бедра. [Обыденное С.А., Фаучи И.В - Основы реконструктивной пластической микрохирургии. - Спб.: Человек, 2000. - 60-61].
Недостатками данного способа одномоментного устранения дефектов дна полости рта и поверхности языка является большая толщина реваскуляризированного осевого кожно-фасциального двулопостного лучевого лоскута в сравнение с реципиентной зоной, в связи с чем не удается воссоздать анатомическую форму челюстно-язычного желобка, вследствие чего возникают затруднения при жевании, глотании, речеобразования.
Перемещенный осевой кожно-фасциальный двулопастной лучевой лоскут создает цветовой диссонанс со слизистой оболочкой полости рта, что является эстетически нежелательным результатом.
К недостаткам данного способа со стороны донорской области также относятся:
- ишемия верхней конечности на фоне развития дисфункции лучевой артерии;
- невозможность закрытия донорского дефекта местными тканями;
- необходимость использования свободного расщепленного кожного аутотрансплантата для закрытия дефекта донорской зоны;
- после формирования лоскута повышается травматичность и создается дискомфорт для пациента;
- косметический результат со стороны донорской области зачастую негативно оценивается пациентами из-за его расположения на видном месте.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффекта, снижение травматичности способа.
Технический результат достигается тем, что в способе одномоментного устранения дефектов дна полости рта и поверхности языка путем подготовки воспринимающего ложа с использованием разреза мягких тканей в области челюстно-язычного желобка с иссечением рубцово-измененных тканей в области дна полости рта и поверхности языка и устранения дефекта дна полости рта осевым лоскутом, отличительной особенностью является то, что в качестве осевого лоскута используют васкуляризированный осевой слизисто-мышечный лоскут на перфорантных сосудах от лицевой артерии, включающий прилежащую часть щечной мышцы, а для устранения дефекта поверхности языка используют ксеномембрану из свиной дермы длиной и шириной 10-30 мм, толщиной 0,45-0,50 мм.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-3):
Проводят подготовку воспринимающего ложа (1).
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей раствором Убестезина 4% 3,4 мл осуществляют разрез (2) в области челюстно-язычного желобка (3) иссекают рубцово-измененные ткани в области дна (4) полости рта и поверхности языка (5).
Размечают планируемый осевой слизисто-мышечный лоскут (6) на слизистой оболочки щеки (7), обозначая границы осевого слизисто-мышечного лоскута (6) в соответствии с формой и размерами дефекта дна (3) полости рта.
Границы лоскута (6):
- задне-верхняя граница (8) на 4,5-5 мм ниже выводного устья протока околоушной слюнной железы,
- задне-нижняя граница (9) - в проекции крыловидно-нижнечелюстного шва,
- передняя граница (10) - кзади на 1,0-0,8 см от комиссуры губ (11).
Выкраивают лоскут (6), ширина которого 0,5-2,5 мм, длина 5-7 мм. Разрез (12) слизистой щеки и щечной мышцы (13) выполняют до уровня щечно-глоточной фасции. Под щечной мышцей (13) идентифицируют лицевую артерию (14) лоскута (6). Под контролем зрения продолжают диссекцию между перфорантами лицевой артерии и щечно-глоточной фасцией по направлению к основанию сосудистой ножки (15), полученного васкуляризированного осевого слизисто-мышечного лоскута на перфорантных сосудах от лицевой артерии, включающего прилежащую часть щечной мышцы (FAMM-лоскут) (16).
Гемостаз осуществляют с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
FAMM-лоскут (16) на перфорантных сосудах от лицевой артерии, включающий часть щечной мышцы, ротируют и адаптируют в соответствии с воспринимающей поверхностью. Края FAMM-лоскута (16) подшивают к краям дефекта узловыми швами.
Дефект поверхности языка (5) закрывают единым пластом ксеномембраны (17) из свиной дермы размерами 10-30×10-30×0,45-0,5 мм. Ксеномембрану (17) из свиной дермы моделируют в соответствии с формой и размером дефекта. Края ксеномембраны (17) из свиной дермы подшивают узловыми швами к краям дефекта поверхности языка (5) и краю FAMM-лоскута (16). Сопоставленные края ксеномембраны (17) из свиной дермы с FAMM-лоскутом (16) создают форму, анатомически подобную челюстно-язычному желобку (3).
Пример
Пациент И. находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦДИИС и ЧЛХ» с диагнозом: ограниченный дефект дна полости рта и поверхности языка. Состояние после комбинированного лечения по поводу карциномы слизистой дна полости рта.
Ранее выполнена операция по поводу карциномы слизистой дна полости рта 3 ст.: «Расширенная комбинированная резекция дна полости рта, левой половины языка с сегментарной резекцией нижней челюсти во фронтальном отделе и лимфодиссекцией шейной клетчатки 1-3 уровней слева и 1-2 уровней справа. Пластическое закрытие дефекта полости рта местными тканями». Выполнена послеоперационная лучевая терапия. В результате проведенного комбинированного лечения образовалась рубцовая деформация дна полости рта и поверхности языка.
Пациент направлен в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» для одномоментного устранения дефектов дна полости рта и поверхности языка.
При внешнем осмотре в полости рта отмечают полную вторичную адентию верхней и нижней челюстей. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Дефект левой половины поверхности языка. Боковая и нижняя поверхность языка слева и частично концевой отдел его спаяны со слизистой оболочкой дна полости рта в области челюстно-язычного желобка слева. Движения языка ограничены.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования проведена операция предлагаемым способом.
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей дна полости рта и языка 3,4 мл 4% раствором Убестезина, выполнен разрез, проходящий в области челюстно-язычного желобка слева длиной 80 мм. Иссечены рубцово-измененные ткани в области дна полости рта и передне-боковой поверхности языка слева.
Края раны отслоены от подлежащих тканей, образовавшийся дефект передне-боковой поверхности языка слева, дна полости рта - длиной 80 мм, шириной 40 мм.
На слизистой щеки слева задне-верхняя граница на 5 мм ниже выводного устья протока околоушной слюнной железы, задне-нижняя - в проекции крыловидно-нижнечелюстного шва, передняя - кзади на 1 см от дна полости рта по слизистой щеки проведена разметка FAMM-лоскута в соответствии с размерами дефекта дна полости рта размерами 60×20 мм.
Скальпелем проведен разрез слизистой оболочки щеки. С помощью электрокоагуляции тупой и острой диссекции волокна щечной мышцы рассечены, пройдено до щечно-глоточной фасции. Визуализирована лицевая артерия с отходящими в толщу лоскута перфорантными сосудами. В направлении спереди назад и сверху вниз мобилизован FAMM-лоскут, толщиной 0,5 мм. Лоскут адаптирован и ротирован на 60° в горизонтальной и сагиттальной плоскостях в область дефекта дна полости рта, фиксирован узловыми швами нитью Лонсорб 5-0.
Дефект передне-боковой поверхности языка слева закрыт смоделированной по форме дефекта ксеномембраной из свиной дермы 30×30×5 мм. Вдоль переднего края ксеномембрана из свиной дермы подшита узловыми швами к слизистой FAMM-лоскута и фиксирована узловыми швами к слизистой языка. Гемостаз по ходу операции.
Дефект дна полости рта и поверхности языка устранен, при этом восстановлена анатомическая форма челюстно-язычного желобка.
В послеоперационном периоде проведены инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая анальгезирующая терапии; парентеральное питание, антисептическая обработка полости рта.
Послеоперационная реабилитация пациента в течение недели.
В результате предложенного способа устранены дефекты дна полости рта и поверхности языка с использованием FAMM-лоскута и ксеномембраны из свиной дермы.
У пациента улучшилась речевая функция, произношение некоторых звуков, которые ранее он не воспроизводил. Созданы условия для дальнейшего рационального протезирования.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения дефектов дна полости рта и поверхности языка у пациентов после механических травм, резекций по поводу доброкачественных образований и рубцовых деформаций слизистой дна полости рта и поверхности языка.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
- возможность одномоментного устранения дефекта дна полости рта максимально анатомически и физиологически близкой тканью - FAMM-лоскутом, который обладает необходимой слизистой основой, способной секретировать слюну и участвовать в слюноотделении;
- позволяет воссоздать трехмерную структуру челюстно-язычного желобка, формируя анатомически правильный путь слюнооттока;
- возможность одномоментного устранения дефекта дна полости рта и поверхности языка без донорского ущерба снижает травматичность вмешательства и вероятность осложнений со стороны донорской зоны;
- использование комбинации FAMM-лоскута и ксеномембраны из свиной дермы позволяет создать оптимальную внутреннюю выстилку дна полости рта и поверхности языка, не создавая избытка реплантированных тканей, таким образом, получая ровную поверхность, не затрудняющую прохождение твердой и жидкой пищи;
- в значительной степени восстановлена речевая функция. Улучшено произношение звуков.