Способ проведения внутрироговичной фемтолазерной кератопигментации для хирургической коррекции дефектов радужной оболочки
METHOD FOR INTRAPOROUS FEMTOSCOPIC KERATOPIGMENTATION FOR SURGICAL CORRECTION OF IRIS DEFECTS

Изобретение относится к области медицины, конкретно к офтальмологии, и предназначено для коррекции дефектов радужной оболочки различного генеза методом внутрироговичной фемтолазерной кератопигментации.
Кератопигментацию (татуаж роговицы) как косметическую процедуру выполняют уже в течение многих лет, но лишь совсем недавно в литературе появились сообщения о положительных результатах проведенных операций с лечебной целью для устранения жалоб на засветы и снижение качества зрения у пациентов с дефектами радужной оболочки. В современной офтальмологии с целью компенсации утраченной диафрагмирующей функции радужной оболочки используются различные методы кератопигментации, ее проводят с использованием пигментов в виде микрочастиц. Выделяют поверхностную и интрастромальную техники кератопигментации. Поверхностная техника включает в себя варианты поверхностного окрашивания и поверхностной автоматизированной кератопигментации. Интрастромальная техника может выполняться как мануально, так и с фемтолазерным сопровождением, при этом одним из вышеуказанных способов формируется интрастромальный туннель и впоследствии с помощью канюли производится введение красящего биосовместимого вещества в зону роговицы непосредственно над дефектом радужки, требующим коррекции.
Ближайшим аналогом способа проведения внутрироговичной фемтолазерной кератопигментации является способ, включающий в себя формирование с помощью фемтосекундного лазера двух интрастромальных туннелей, расположенных друг над другом в строме роговицы с дальнейшим заполнением туннелей красящим веществом. (Cornea Journal, 2012, №31(9): page 1071-1074. Femtosecond-assisted keratopigmentation double tunnel technique in the management of a case of Urrets-Zavalia syndrome. J.L. Alio, A.E. Rodriguez). Хирургическое вмешательство проводилось на фемтосекундном лазере 60-kHz IntraLase АМО, Irvine, СА. Были сформированы два роговичных туннеля (поверхностный и глубокий). В первую очередь был выполнен туннель на глубине 400 мкм, внешний диаметр составил 9,5 мм, внутренний - 6 мм, энергия 2 мДж, вертикальный разрез на 6 часах. Второй (поверхностный) туннель был выполнен на глубине 200 мкм, внешний диаметр составил 9,5 мм, внутренний - 6 мм, энергия 2 мДж, вертикальный разрез на 12 часах. Роговичный расслаиватель был использован для открытия разрезов и проникновения в туннель. Пигмент вводился в интрастромальный туннель с помощью канюли 30 G. В глубокий туннель вводился темный пигмент для более эффективного экранирующего эффекта. В поверхностный туннель вводился пигмент, соответствующий цвету радужной оболочки пациента. После операции в результате отмечался стабильный диафрагмирующий эффект.
Недостатками данного способа являются риск перфорации в переднюю камеру при введении красящего вещества в глубжележащий туннель, риск травматизации структур переднего отрезка глаза, невозможность выполнения двух туннелей на анатомически тонких роговицах.
Задача - создание способа хирургической коррекции дефектов радужной оболочки, отличающегося проведением внутрироговичной фемтолазерной кератопигментации с формированием одного интрастромального туннеля и выполнением самогерметизирующегося роговичного реза для входа в туннель.
Технический результат - повышение качества жизни пациентов в связи с исчезновением жалоб на «засветы», повышение некорригированной и корригированной остроты зрения благодаря достижению стабильного диафрагмирующего эффекта.
Технический результат достигается тем, что в способе проведения внутрироговичной фемтолазерной кератопигментации для хирургической коррекции дефектов радужной оболочки, включающем формирование с помощью фемтосекундного лазера интрастромального кольцевого туннеля, с дальнейшим заполнением туннеля красящим веществом, согласно изобретению, с помощью фемтосекундного лазера производят самогерметизирующийся роговичный рез на глубину 80% толщины роговицы для входа в туннель, расслаивают строму роговицы на этой глубине по кольцу с внутренним диаметром 4-5 мм с шагом 0,1 мм и внешним диаметром 6-8 мм с шагом 0,1 мм, затем в сформированный туннель с помощью канюли вводят красящее вещество до полного заполнения пространства туннеля.
Самогерметизирующийся роговичный рез может быть выполнен тангенциально-ориентированным, с одним изломом, как показано на фиг. 3, или с двумя изломами в форме «зигзага» или «ступеньки», или двумя пересекающимися надрезами, как показано на фиг. 6.
Самогерметизирующийся роговичный рез может быть выполнен радиально-ориентированным двумя пересекающимися надрезами, как показано на фиг. 7.
Способ проведения фемтолазерной кератопигментации, согласно изобретению, осуществляется следующим образом.
Обработку операционного поля проводят 0.5% раствором хлоргексидина двухкратно. Закапывают алкаин и витабакт в конъюктивальную полость. Операция проводится под местной анестезией и внутривенным наркозом. С помощью фемтосекундного лазера проводится расслаивание роговицы по кольцу на глубине 80% от толщины роговицы, также лазером формируется самогерметизирующийся роговичный рез для входа в туннель. Затем в получившийся интрастромальный туннель с помощью канюли 30 G вводится красящее вещество в количестве от 1 до 2 мл до полного заполнения пространства туннеля. Операция заканчивается введением под конъюнктиву раствора дексаметазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мм.
Для создания эффекта самогерметизации входа в роговичный туннель на базе компании ООО «Оптосистемы» разработано программное обеспечение «Фемто Визум: Роговичный туннель» для фемтосекундного лазера Фемто Визум. Используемые в работы параметры фемтосекундного лазера: частота лазера 100 кГц-10 МГц; скорость перемещения пучка 5-200 мм/с; энергия в импульсе 0.1-3 мкДж.
Формируемый самогерметизирующийся роговичный рез для входа в интрастромальный туннель может быть тангенциально-ориентированным или радиально-ориентированным. Тангенциально-ориентированный рез может быть выполнен как с одним изломом, так и с двумя: зигзагообразно или в виде «ступеньки».
Радиально-ориентированный рез выполняется только двумя пересекающимися надрезами.
Тангенциально-ориентированный рез с одним изломом выполняется в случае, когда толщина роговицы пациента составляет более 550 мкм, тангенциально-ориентированный рез с двумя изломами зигзагообразной формы или в виде «ступеньки» выполняется в случае, когда толщина роговицы пациента составляет менее 550 мкм.
Возможно также выполнение реза двумя пересекающимися надрезами, при этом он может быть как тангенциально-, так и радиально-ориентированным, данные виды операции могут выполняться в любой анатомической ситуации вне зависимости от толщины роговицы.
Изобретение поясняется фигурами, где позицией 1 обозначен роговичный туннель, 2 - вход в туннель, 3 - интактная часть роговицы. На фиг. 1 изображена схема операции с тангенциально-ориентированным резом. На фиг. 2 - с радиально-ориентированным резом. На фиг. 3 - с тангенциально-ориентированным резом (с одним изломом). На фиг. 4 - с тангенциально-ориентированным резом (зигзагообразный, с двумя изломами) На фиг. 5 - схема операции с тангенциально-ориентированным резом. (в виде «ступеньки», с двумя изломами). На фиг. 6 - с тангенциально-ориентированным резом, выполненным двумя пересекающимися надрезами. На фиг. 7 - с радиально-ориентированным резом, выполненным двумя пересекающимися надрезами.
Заявленный технический результат достигается за счет того, что
Сформированный самогерметизирующийся роговичный рез для входа в интрастромальный туннель препятствует миграции, выходу и потере красящего вещества, тем самым обеспечивая стабильную фиксацию краски в туннеле, и, как следствие, достаточный диафрагмирующий эффект.
Способ поясняется следующими примерами:
Клинический пример 1
Пациент Б., 45 лет. Диагноз OD - состояние после хирургического удаления новообразования радужки, колобома радужки в назальном сегменте с 14 до 17 часов.
При поступлении: Жалобы на «засветы», снижение остроты зрения.
Данные обследований:
Острота зрения OD=0,6cyl-1,0ах90=0,8. ВГД - 12,0 мм рт.ст.,
Кератометрия:
43,5 - 0 градусов
44,5 - 90 градусов
Роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, колобома радужки в назальном сегменте с 14 до 17 часов. Глубжележащие среды без видимой патологии. Толщина роговицы в 5-7 мм зоне по данным компьютерной пахиметрии: 560 мкм.
Учитывая жалобы пациента и анамнез (хирургическое удаление новообразования радужки) принято решение о проведении внутрироговичной фемтолазерной кератопигментации для коррекции дефекта радужной оболочки. Самогерметизирующийся тангенциально-ориентированный роговичный рез с одним изломом и формирование роговичного кольцевого туннеля непосредственно над зоной аниридии выполнены с помощью фемтосекундного лазера, глубина разреза - 440 мкм (80% толщины роговицы). Внутренний диаметр туннеля равен 5 мм, внешний 8 мм. В роговичный туннель введено красящее вещество в объеме 1 мл.
После операции: жалоб не предъявляет, острота зрения 0,9, не корригирует, ВГД 12 мм рт.ст., положение красящего вещества стабильно в строме роговицы, за пределы роговичного туннеля не выходит, дефект радужки визуально полностью перекрыт.Через 3 месяца: пациент жалоб не предъявляет, острота зрения 0,9, ВГД 13 мм рт.ст., положение красящего вещества стабильно в строме роговицы, за пределы роговичного туннеля не выходит, дефект радужки визуально полностью перекрыт.
Клинический пример 2
Пациент Т., 35 лет. Диагноз OS - состояние после проникающего ранения. Аниридия. Артифакия. В анамнезе 1 год назад проникающее ранение глазного яблока, в глазном неотложном отделении по месту жительства проведена первичная хирургическая обработка с экстракцией травматической катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ и с иссечением поврежденной радужки.
При поступлении: Жалобы на «засветы», снижение остроты зрения.
Данные обследований:
Острота зрения OS=0,3sph-1,0cyl-1,0ах100=0,8. ВГД - 15 мм рт.ст.,
Кератометрия:
42,0 - 10 градусов
43,0 - 100 градусов
Роговица прозрачна, в верхне-наружном сегменте рубец роговицы, расположен в лимбальной зоне. Передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, аниридия в наружном сегменте с 1 до 5 часов. ИОЛ в правильном положении. Глубжележащие среды без видимой патологии.
Толщина роговицы в 5-7 мм зоне по данным компьютерной пахиметрии: 510 мкм.
Учитывая жалобы пациента, анамнез (проникающее ранение) принято решение о проведении внутрироговичной фемтолазерной кератопигментации для коррекции дефекта радужной оболочки. Самогерметизирующийся тангенциально-ориентированный роговичный рез с двумя изломами и формирование роговичного кольцевого туннеля непосредственно над зоной аниридии выполнены с помощью фемтосекундного лазера, глубина разреза - 400 мкм (80% толщины роговицы). Внутренний диаметр туннеля равен 4 мм, внешний 7,5 мм. В роговичный туннель введено красящее вещество в объеме 1 мл.
После операции: жалоб не предъявляет, острота зрения OS=0,4sph-1,0=0,9, не корригирует, ВГД 14 мм рт.ст., положение красящего вещества стабильно в строме роговицы, за пределы роговичного туннеля не выходит, дефект радужки визуально полностью перекрыт.Через 3 месяца: пациент жалоб не предъявляет, острота зрения OS=0,4sph-1,0=0,9, не корригирует, ВГД 15 мм рт.ст., положение красящего вещества стабильно в строме роговицы, за пределы роговичного туннеля не выходит, дефект радужки визуально полностью перекрыт.
Клинический пример 3
Пациент В., 47 лет. Диагноз OD - состояние после проникающего ранения. Аниридия.
В анамнезе 1 год назад проникающее ранение глазного яблока, в глазном неотложном отделении по месту жительства проведена первичная хирургическая обработка с иссечением поврежденной радужки.
При поступлении: Жалобы на «засветы», снижение остроты зрения.
Данные обследований:
Острота зрения OD=0,3sph-1,5cyl-1,5ах135=0,8. ВГД - 14 мм рт.ст.,
Кератометрия:
41,5 - 10 градусов
43,0 - 135 градусов
Роговица прозрачна, в верхне-наружном сегменте рубец роговицы, расположен в склеролимбальной зоне. Передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, аниридия в наружном сегменте с 7 до 10 часов, хрусталик прозрачен. Глубжележащие среды без видимой патологии.
Толщина роговицы в 5-7 мм зоне по данным компьютерной пахиметрии: 520 мкм
Учитывая жалобы пациента и анамнез (проникающее ранение) принято решение о проведении внутрироговичной фемтолазерной кератопигментации для коррекции дефекта радужной оболочки. Самогерметизирующийся тангенциально-ориентированный роговичный рез, выполненный двумя пересекающимися надрезами, и выполнение роговичного кольцевого туннеля непосредственно над зоной аниридии проведены с помощью фемтосекундного лазера, глубина разреза - 415 мкм (80% толщины роговицы). Внутренний диаметр туннеля равен 5 мм, внешний 8,0 мм. В роговичный туннель введено красящее вещество в объеме 1 мл.
После операции: жалоб не предъявляет, острота зрения OD=0,4sph-1,5=0,9, не корригирует, ВГД 13 мм рт.ст., положение красящего вещества стабильно в строме роговицы, за пределы роговичного туннеля не выходит, дефект радужки визуально полностью перекрыт.Через 3 месяца: пациент жалоб не предъявляет, острота зрения OD=0,4sph-1,25=0,9, не корригирует, ВГД 15 мм рт.ст., положение красящего вещества стабильно в строме роговицы, за пределы роговичного туннеля не выходит, дефект радужки визуально полностью перекрыт.
Клинический пример 4
Пациент К., 20 лет. Диагноз OU - врожденная аниридия. Амблиопия.
При поступлении: Жалобы на «засветы», снижение остроты зрения левого глаза, непереносимость контактной коррекции.
Данные обследований:
Острота зрения OS=0,1cyl-2,0ах110=0,3, не корригирует. ВГД - 16 мм рт.ст.,
Кератометрия:
43,0 - 10 градусов
45,0 - 110 градусов
Роговица прозрачна, полная аниридия, хрусталик прозрачен. Глубже лежащие среды без видимой патологии.
Толщина роговицы в 5-7 мм зоне по данным компьютерной пахиметрии: 490 мкм
Учитывая жалобы пациента и анамнез принято решение о проведении внутрироговичной фемтолазерной кератопигментации для коррекции дефекта радужной оболочки. Самогерметизирующийся радиально-ориентированный роговичный рез, выполненный двумя пересекающимися надрезами, и выполнение роговичного кольцевого туннеля непосредственно над зоной аниридии проведены с помощью фемтосекундного лазера, глубина разреза - 390 мкм (80% толщины роговицы). Внутренний диаметр туннеля равен 4,5 мм, внешний 7,5 мм. В роговичный туннель введено красящее вещество в объеме 1 мл.
После операции: жалоб не предъявляет, острота зрения OS=0,2cyl-1,5ах110=0,4, не корригирует, ВГД 16 мм рт.ст., положение красящего вещества стабильно в строме роговицы, за пределы роговичного туннеля не выходит, дефект радужки визуально полностью перекрыт.Через 3 месяца: пациент жалоб не предъявляет, острота зрения OS=0,2cyl-1,5ах110=0,4, не корригирует, ВГД 16 мм рт.ст, положение красящего вещества стабильно в строме роговицы, за пределы роговичного туннеля не выходит, дефект радужки визуально полностью перекрыт.