Способ проведения эпидурального катетера в подкожном канале при проведении двухсегментарной спинально-эпидуральной анестезии
METHOD OF INSERTION AN EPIDURAL CATHETER IN A SUBCUTANEOUS CANAL WHEN PERFORMING TWO-SEGMENT SPINAL EPIDURAL ANESTHESIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии.
Эпидуральная анестезия - это метод, без которого невозможно представить проведение оперативных вмешательств во многих областях хирургии и травматологии. Высокотравматичные оперативные вмешательства объективно требуют проведения продленного послеоперационного обезболивания. С этой задачей успешно справляется постоянное, в течение нескольких (от 3-х до 5-ти) суток, введение местного анестетика в эпидуральное пространство с целью анестезии в зоне оперативного вмешательства [1, 2]. Нахождение катетера в подкожном канале делает возможным длительное стояние катетера безопасным (уменьшается риск инфицирования эпидурального пространства) и делает удобным для медицинского персонала уход за катетером (обработка и смена асептической наклейки становятся более простыми). При этом катетер меньше подвержен риску дислокации - выпадению из эпидурального пространства [3].
Наиболее близким к данному методу является изобретение авторов Кузьмина Вячеслава Валентиновича и Егорова Владимира Михайловича (первый метод), №2709772 опубл. 10.11.2007 г. и Ильина Сергея Александровича (второй метод), №2301083 опубл. 20.06.2007 г. Суть этих методик заключается в том, что для проведения эпидурального катетера используют эпидуральную иглу. При первом методе иглу не модифицируют и проводят к месту выхода эпидурального катетера. Во втором иглу модифицируют и проводят от места выхода катетера. Эти методы имеют ряд недостатков. При первом методе трудно точно попасть иглой в небольшое постпункционное отверстие на коже, в котором располагается эпидуральный катетер. А также возникает риск травматизации катетера (срезать, повредить катетер). При втором методе, где используется модифицированная игла Туохи, таких рисков нет, так как игла проводится не в сторону катетера, а от катетера. Игла Туохи G 18 имеет размер внешнего диаметра 1,3 мм, a G 16 размер 1,7 мм. Модификация иглы заключается в том, что «в иглу вставляется мандрен, после чего аккуратными ломающими движениями в области павильона иглы вправо, влево, вниз и вверх отламывается павильон». Недостаток метода в том, что отломить павильон эпидуральной иглы со вставленным в нее мандреном (мандрен современной иглы сделан из пластика) очень трудно. И у модифицированной иглы после отлома павильона образуется острый внутренний край, через который будет проводиться катетер, и возникает риск травматизации (ранения) катетера. Недостатками обоих методов является то, что игла Туохи имеет большой диаметр 1,3-1,7 мм, что приводит к большей травматизации тканей при проведении иглы и созданию подкожного канала большего диаметра, чем эпидуральный катетер (у иглы G 16 с внешним диаметром 1,7 мм катетер имеет внешний диаметр 1,05 мм, а у иглы G 18 с внешним диаметром 1,3 мм катетер имеет внешний диаметр 0,85 мм) и то, что не модифицированная игла Туохи имеет длину 80 мм, а модифицированная 76 мм. Соответственно, длина канала ограничена длинной иглы и не может составлять больше 75-80 мм при использовании не модифицированной иглы, и 70 мм с использованием модифицированной иглы. При этом, чем длиннее и уже канал, в котором находится катетер, тем меньше риск возникновения инфекционных осложнений и меньше риск дислокации катетера из эпидурального пространства. Также недостатком этих двух методов является то, что эпидуральная игла Туохи имеет тупой загнутый конец, который предназначен исключительно для удобства перфорации желтой связки. Перфорировать кожу этой иглой не такая простая задача. Часто анестезиологи делают небольшой надрез кожи в месте предполагаемой эпидуральной пункции для более легкого вхождения эпидуральной иглы в ткани. Поэтому перфорировать кожу такой иглой, особенно модифицированной, довольно трудная задача.
Нами предлагается способ проведения эпидурального катетера в подкожном канале с применением спинномозговой иглы. Для установки эпидурального катетера в подкожном канале необходимо провести следующие действия.
После катетеризации эпидурального пространства, ниже стояния эпидуральной иглы, проводится разрез кожи длинной 3-4 мм проводниковой иглой для спинномозговых игл G 20 или G 22, при этом нет необходимости использования скальпеля, так как эти иглы по остроте заточки не уступают скальпелю. С целью создания удобного доступа для проведения иглы разрез на коже расширяют хирургическим зажимом типа «москит». Эпидуральную иглу удаляют. Эпидуральный катетер отводят вверх в краниальном направлении. Проводят анестезию кожи и подкожно-жировой клетчатки, ниже эпидурального катетера, раствором местного анестетика на расстоянии 80-90 мм латеральнее места стояния эпидурального катетера, под углом 90 градусов к аксиальной оси. Если катетер проведен ниже среза иглы в каудальном направлении, то проводится спинномозговая пункция на один сегмент выше места стояния эпидурального катетера. Если катетер проведен выше среза иглы в краниальном направлении, то проводится спинномозговая пункция ниже на один сегмент. После введения местного анестетика в спинномозговой канал игла удаляется. Далее проводят модификацию использованной спинномозговой иглы. Для этого берут иглу максимально близко к павильону иглы хирургическим зажимом типа «москит» и осуществляют отлом павильона иглы. Так как спинномозговые иглы имеют очень малый диаметр (игла G 26 имеет внешний диаметр 0,45 мм), эта манипуляция выполняется очень легко, значительно легче, чем отлом павильона эпидуральной иглы. Отламывание павильона спинномозговой иглы проводится с удаленным мандреном. Следующим этапом фиксируется эпидуральный катетер на модифицированной спинномозговой игле. Проксимальный конец иглы проводится внутрь катетера на расстояние около 10 мм. Фиксация получается очень прочная, так как наружный диаметр иглы соответствует внутреннему диаметру катетера. Например, эпидуральный катетер G 20 идеально подходит для иглы G 26, а катетер G 19 подходит по размеру игле G 22. Далее с помощью хирургического зажима типа «москит», удерживая модифицированную спинномозговую иглу с одетым на нее эпидуральным катетером за дистальный (острый) конец, поступательными движениями продвигают иглу с катетером под кожей поясничной области в латеральном направлении от места вкола. После того, как игла перфорирует кожу, продвигают ее не более чем на 10 мм над кожей. Для беспрепятственного извлечения иглы с катетером необходимо увеличить отверстие на коже в месте выхода иглы. Для этого проводниковой иглой, соответствующей по диаметру спинномозговой игле (для иглы G 26 подходит проводниковые иглы G 22 - G 20), делают прокол кожи в месте выхода спинномозговой иглы и спинномозговая игла входит в просвет проводниковой иглы. Проводниковая игла перфорирует кожу на небольшое расстояние - не более 5 мм. Далее захватывают спинномозговую иглу за дистальный конец хирургическим зажимом и плавно извлекают иглу с одетым на нее эпидуральным катетером. В месте соединения иглы и катетера обрезают катетер ножницами. Извлекают катетер, при этом аккуратно укладывая катетер в ране, в области эпидуральной пункции, следя за тем, чтобы не было перегибов катетера. Далее проводят обработку антисептическим раствором ран и накладывают асептические наклейки на места эпидуральной и спинномозговой пункции и на место выхода катетера на коже поясничной области.
Преимущество предлагаемого нами метода заключается в том, что после проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии использованную спинномозговую иглу применяют для проведения эпидурального катетера в подкожном канале, что позволяет легче и менее травматично провести модификацию иглы (отлом павильона), и на большее расстояние провести катетер в подкожном канале. При проведении иглы и катетера меньше травмируются ткани и подкожный канал имеет меньший диаметр, что уменьшает риск инфекционных осложнений и вероятность дислокации катетера. При этом способе устраняется необходимость использования скальпеля. Методика является экономичной, не нуждается в дополнительном оборудовании и инструментах, применяемых при применении стандартной комбинированной двухсегментарной спинально-эпидуральной анестезии.
Клинический пример.
Больная Н., 88 лет. Диагноз: Основной: Закрытый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 ст., Артериальная гипертония 2 ст., Риск ССО 4. ХСН 1 (ФК 2). Атеросклероз аорты. ХБП 4 ст. Анемия легкой степени. Физический статус по ASA 3 ст. Операция: Открытая репозиция чрезвертельного перелома правого бедра, остеосинтез динамическим бедренным винтом.
3
4
2
3
За 30 минут до проведения операции больной, в положении сидя, была выполнена комбинированная двухсегментарная спинально-эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия набором B/Braun, игла Туохи G 18, катетер G 20. Эпидуральная пункция осуществлена в промежутке L-L. Эпидуральный катетер проведен в каудальном направлении ниже среза иглы на 3 см. Спинномозговая пункция выполнена в промежутке L-L. В спинномозговой канал введен раствор анестетика бупивакаина гипербарического 20 мг. Спиномозговая игла использована по описанной выше методике для проведения эпидурального катетера в подкожном канале. Начало анестезии через 5 минут после введения анестетика в спинномозговой канал. После фиксации катетера под кожей больной придано горизонтальное положение. Начало операции через 30 минут после начала проведения анестезии. Уровень анестезии до пупка. Операция продолжалась 1 час 50 минут. Послеоперационное обезболивание проводилось в условиях реанимационного отделения после проведения тест дозы в течении 4-х суток раствором Наропина 2 мг/мл в дозе 10 мг/час. Обработка антисептическим раствором места установки катетера и смена асептической наклейки проводилась один раз в сутки. Инфекционных осложнений не было.
Литература.
1. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000 г.
2. Е.А. Ланцев, В.В. Абрамченко Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве. Москва «МЕДпресс-информ».
3. Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. Санкт-Петербург ЭЛБИ-СПб 2013.