Способ устранения анкилозирующих поражений височно-нижнечелюстного сустава
METHOD FOR ELIMINATION OF ANKYLOSING INJURES OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT

Данное изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и может быть использовано для лечения анкилозирующих поражений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
Известны способы, позволяющие устранить анкилозирующие поражения ВНЧС:
1. Патент №: RU 2618948 C2. Углепластиковый эндопротез височно-нижнечелюстного сустава.
Эндопротез состоит из нижней части с головкой сустава и верхней ответной части. Обе части изготовлены из биосовместимых углепластиков, состоящих из углеродной ткани ТГН-2М и полиамида-10/12 с добавками порошков кремния или титана, или серебра. Нижняя часть с головкой сустава и верхняя ответная часть соединены полиамидом-10/12.
Производится интроаурикулярный разрез по намеченной линии с переходом на височную область, окаймляя m. temporalis с учетом топографии поверхностной височной артерии и ушно-височного нерва. На наружной поверхности скуловой дуги визуально определяется наличие костного конгломерата, распространяющегося по всей поверхности средней черепной ямки, суставной ямки височной кости, суставного бугорка, головки нижней челюсти с прорастанием в область скуловой дуги. Послойно электроножом рассекается подкожно-жировая клетчатка, m. platisma, обнажается передняя поверхность ветви нижней челюсти. При помощи боров, фрез и долот, используя комбинацию созданных хирургических доступов, височного со стороны ВНЧС и поднижнечелюстного со стороны ветви нижней челюсти, выполняется горизонтальная остеотомия ветви нижней челюсти на уровне бугра и иссечение костного конгломерата размером 4×4 см. При помощи костного рашпиля сглаживается нижняя и верхняя поверхности скуловой дуги, подготавливается ложе для фиксации индивидуально изготовленной суставной впадины из углепластика. Из поднижнечелюстногодоступа при помощи боров и фрез проводится сглаживание наружной поверхности ветви нижней челюсти. Части эндопротеза фиксируются в области суставной впадины и на ветвь челюсти.
2. Патент №RU 2411921 С1 Способ хирургического лечения костного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и недоразвития нижней челюсти.
Проводят вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти от середины вырезки нижней челюсти до двух горизонтальных остеотомий ветви нижней челюсти. Извлекают остеотомированный свободный фрагмент ветви нижней челюсти из раны. Удаляют костный конгломерат в области височно-нижнечелюстного сустава путем проведения двух вертикальных распилов. Выполняют артропластику височно-нижнечелюстного сустава эндопротезом из никелида титана с формированием капсулы височно-нижнечелюстного сустава из аллогенной твердой мозговой оболочки.
Недостатки известных способов заключается в следующем:
- поверхность остеотомии нижней челюсти ничем не защищена и костные репаративные разрастания раневой поверхности нижней челюсти могут блокировать суставной узел эндопротеза, обрастая его или даже образуя сращения с основанием черепа, что приводит к рецидиву анкилоза ВНЧС, особенно в детском возрасте, так как репаративные процессы у детей более интенсивны по сравнению со взрослыми;
- трудность или невозможность в дальнейшем проводить компрессионно-дистракционный остеосинтез ветви нижней челюсти при наличии ее недоразвития, поскольку эндопротез не позволяет разместить дистракционный аппарат на поверхности ветви нижней челюсти.
Целью данного изобретения является исключение осложнений, присущих вышеописанным способам, обеспечение оптимальной функции нижней челюсти при лечении пациентов с анкилозирующими поражениями ВНЧС и недоразвитиемнижней челюсти независимо от степени поражения патологическим процессом.
1. Поставленная цель достигается тем, что выполняют артропластику ВНЧС индивидуальным титановым эндопротезом со специально смоделированным выступом, полностью перекрывающим раневую поверхность кости после остеотомии, и с индивидуальной ответной частью (суставной ямкой), изготовленными на основе твердотельной модели черепа, построенной по данным компьютерной томографии конкретного пациента.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Из поднижнечелюстного доступа послойно скелетируют нижнюю челюсть. На ветви челюсти фиксируется шурупами титановый хирургический шаблон, изготовленный заранее на основе твердотельной модели черепа, построенной по данным компьютерной томографии конкретного пациента. Шаблон выполнен таким образом, что кривизна поверхности шаблона соответствует кривизне поверхности ветви нижней челюсти, и задний край шаблона охватывает задний край ветви челюсти. Таким образом, шаблон возможно наложить на поверхность ветви только в одном положении, что обеспечивает точное соответствие фактических уровня, направления и положения плоскости остеотомии запланированным.
По этому шаблону проводят горизонтальную остеотомию ниже вырезки нижней челюсти. С помощью долота удаляют анкилозирующий блок в области ВНЧС, скелетируют основание черепа с обработкой его фрезой под суставную ямку. Ямка представлена блоком из высокомолекулярного полиэтилена (хирулена) с низким коэффициентом трения. Верхняя поверхность ямки имеет заранее смоделированные впадины и выступы, соответствующие неровностям основания черепа конкретного пациента, а нижняя - имеет округлую впадину, в которую упирается суставная головка эндопротеза. Ямку фиксируют к кости самонарезающими шурупами, при этом их длина подбирается заранее на трехмерной компьютерной модели черепа с учетом толщин ямки и кости пациента вобласти крепления. Внакладку четырьмя-пятью шурупами заранее подобранной длины и диаметра фиксируют к ветви нижней челюсти эндопротез сустава таким образом, чтобы специальный выступ эндопротеза полностью закрывал плоскость остеотомии. Головку эндопротеза устанавливают в суставную ямку. Гемостаз по ходу операции. Рану послойно ушивают, оставляя на 2-3 дня дренаж.
Недоразвитие нижней челюсти устранять компрессионно-дистракционным остеосинтезом возможно как до или после артропластики, так и непосредственно в один этап вместе с артропластикой, поскольку конструкция эндопротеза такова, что оставляет на ветви нижней челюсти достаточно места для установки дистракционного аппарата без изменения первоначального положения эндопротеза.
Швы снимают на 7 сутки после операции. Активные движения нижней челюсти начинают на 5-7 сутки, а механотерапию - на 10-14 день после операции.
Кинический пример.
Пациент С, 4 лет находился в клинике с диагнозом: анкилоз височно-нижнечелюстных суставов с двух сторон, двустороннее недоразвитие нижней челюсти.
При поступлении определялись выраженные скошенность подбородка и укорочение нижней челюсти. Дистальное смещение нижней челюсти составляло 2 см. На фигуре 1 представлен пациент до операции, открывание рта - 0,5 см. Больному была проведена остеотомия ветвей нижней челюсти с двух сторон с артропластикой индивидуальными титановыми эндопротезами мыщелковых отростков с суставными ямками из хирулена. На фигуре 2 и 3 соответственно представлены эндопротез и суставная ямка установлены на твердотельной модели черепа пациента.
Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом. Из поднижнечелюстного доступа справа скелетирована нижняя челюсть. На поверхность ветви наложен и фиксирован шурупами индивидуальный хирургический шаблон(фиг. 4 и 5). По шаблону проведена горизонтальная остеотомия ниже вырезки нижней челюсти. Выполнена вертикальная остеотомия от середины вырезки по направлению к горизонтальной линии остеотомии. Выделены из окружающих тканей и удалены венечный и деформированный мыщелковый отростки. С помощью долота удален анкилозирующий блок в области ВНЧС. Фрезой обработана поверхность основания черепа в области проекции суставной впадины. На основание черепа установлена и фиксирована шурупами суставная ямка. На ветвь нижней челюсти установлен и фиксирован шурупами титановый эндопротез височно-нижнечелюстного сустава с установкой его головки во впадину суставной ямки (фиг.6 и 7). Открывание рта после операции составило 4 см. Гемостаз по ходу операции. Рана промыта антисептиком, дренирована перчаточным выпускником, послойно ушита. Аналогичная операция выполнена слева.
Швы сняты на 7 сутки после операции. Активные движения нижней челюсти начаты на 5 сутки. Проводились курсы механотерапии и физиотерапии.
В результате проведенного лечения получен хороший функциональный результат: на момент выписки рот стал открываться на 2,5 см (фиг. 8). Через 6 месяцев после операции рот открывался на 3 см (фиг. 9).
По данному способу прооперировано 5 пациентов в возрасте от 1,5 до 16 лет.
Таким образом, предлагаемый способ пригоден для устранения анкилозирующих поражений ВНЧС и позволяет достичь стойких хороших функциональных результатов.
Преимущества предлагаемого метода:
- установка искусственной суставной ямки препятствует продавливанию кости эндопротезом и внедрению его в полость черепа;
- наличие искусственной суставной ямки, которая закрывает раневую поверхность на основании черепа, и наличие на эндопротезе выступа, закрывающегораневую поверхность нижней челюсти, препятствует распространению репаративных костных разрастаний основания черепа и нижней челюсти по направлению друг к другу, значительно снижая риск рецидива анкилоза ВНЧС, особенно в детском возрасте;
- применение заранее изготовленного индивидуального шаблона для остеотомии обеспечивает точное соответствие площади, плоскости и контура остеотомии нижней челюсти выступу на эндопротезе;
- возможно одновременное с артропластикой устранение недоразвития как тела, так и ветви нижней челюсти, поскольку конструкция эндопротеза позволяет оставить на ветви нижней челюсти место для установки дистракционного аппарата и проводить устранение недоразвития ветви нижней челюсти как после этапа артропластики, так и во время него без изменения первоначального положения эндопротеза и без его удаления.
- возможность ранней функциональной нагрузки.