ОМС: памятка для врача и медицинской организации

ОМС: памятка для врача и медицинской организации

Организация здравоохранения

Алексей Березников

д.м.н., медицинский директор «Альфа Страхование»

Лена Каримова:

Передача «Медицинское право» и я, ее ведущая, Каримова Лена. Сегодня тема нашей программы «ОМС: памятка для медицинских организаций и для врачей». У нас в гостях Алексей Васильевич Березников.

Алексей Васильевич, а если мы начнем разговор с памятки для медицинских организаций с их зоной ответственности, с обязанностями, что бы самое основное хотелось сказать, или можно сказать?

Алексей Березников:

О медицинских организациях в ОМС? Обязательное медицинское страхование существует 20 лет, даже больше, в Российской Федерации, но адаптация до конца не наступила. Чтобы работать в какой-то системе – неважно, в обязательном медицинском, добровольном медицинском страховании, в бюджетной системе, в чем угодно – нужно представлять, по каким правилам работает эта система, какие нормы в нее заложены. К сожалению, при общении с главными врачами, с руководителями учреждений различного уровня, даже, порой, с представителями органов управления здравоохранения региона, начинаешь осознавать, что обязательное медицинское страхование не знают, просто не понимают, о чем идет речь. Понимают номинально, что это система финансирования, но, вопрос даже не в тонкостях – вопрос в глобальных вещах. Когда мы общаемся с главными врачами, в силу моей работы мне приходится проводить такие встречи, люди в некоторых ситуациях говорят вслух то, от чего просто волосы дыбом встают, мягко говоря. Сами даже не понимают, что в ряде случаев это достаточно серьезные вещи, что не просто ответственность перед страховой компанией – это гораздо сложнее.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, как вы думаете, более выгодно не знать о принципах ОМС, или делать вид, что не знают? Может быть, они просто делают вид, что не знают, и это им, на самом деле, более выгодно?

Алексей Березников:

Скорее, просто не знают, а не делают вид, что не знают. Потому что, если знать принципы обязательного медицинского страхования и хорошо с ними работать, то реально будет меньше проблем для самой медицинской организации. Здесь незнание, во-первых, не освобождает от ответственности, как и везде.

Лена Каримова:

Мне кажется, даже существенная помощь в организации оказания медицинской помощи.

Алексей Березников:

Конечно. Тем более, что ничего особенного система ОМС не требует от медицинских организаций. Это просто четкое исполнение нормативных документов Министерства здравоохранения РФ, федеральных законов, различных подзаконных актов. Там ничего такого специфичного для системы нет, за исключением финансовых документов. Все остальное укладывается в рамки требований, которые предъявляются законодательством РФ к медицинским организациям.

Выделим несколько аспектов, про которые мы сегодня обязательно должны поговорить. Первый момент касается финансовых оборотов внутри обязательного медицинского страхования. Очень жаль слышать, когда говорят о том, что страховая медицинская организация – это только посредник, и, в принципе, никакой работы никто не проводит, что счета оплачиваются независимо от того, что подано. И, вообще, зачем счета? Лучше бы сметное финансирование. Начнем с того, что, во-первых, счета проверяются. Мы говорили о том, что есть медико-экономический контроль, каждый счет подвергается автоматическому контролю. Во-вторых, только после того, как счет принят к оплате (случай принят к оплате), на него заказываются деньги в территориальном фонде. Потом, в период взаиморасчетов, эти деньги оказываются на счетах медицинской организации.

Хотелось бы поговорить относительно того, как этот процесс организован. Ключевая проблема, которую потом находят эксперты на медико-экономической экспертизе, – это несоответствие счета с первичными медицинскими документами. Зачастую, эта проблема сводится не к тому, что документы кривые, а к тому, что счет создан криво, с ним работали люди, которые не понимают, что они туда вносят: различные технические сотрудники, специалисты отдела организации, организационно-методический отдел, как раньше было в лечебных учреждениях. То есть все те, кто реально не понимает: как кодировать, как эту ситуацию вносить в реестр и т.д. Затем начинаются проблемы вполне и вполне реальные.

В лечебном учреждении в связи с ОМС есть специфичный бизнес-процесс – создание реестров счетов, которые в последующем отправляются в страховую медицинскую организацию. Этот процесс должен быть четко и логично выстроен. То, что оказывается в реестре, должно исходить не от человека, который механически забивает реестр, а именно от клинических отделений. Если в последующем возникают споры относительно правильности применения тех или иных кодов МКБ, то в этих спорах основная роль должна принадлежать не отделу медстатистики или организационно-методическому отделу, а тому, кто оказывал помощь, руководителю отделения, заму по клинико-экспертной работе, то есть клиницистам, которые понимают, как это должно быть оформлено.

Поскольку деньги ОМС – это целевые деньги, они учитываются, и масса проверок приходит. Да, все хорошо и красиво выглядит, когда пришла страховая компания. Даже если что-то нашла – от силы, небольшой штраф. А если мы с вами посмотрим на ситуацию немножко под другим углом? Это государственные средства, находящиеся во внебюджетном фонде, это налоговые средства, которые потом перечисляются медицинским организациям. Естественно, государство будет интересоваться и проверять, куда ушли налоговые целевые деньги: по направлению или не по направлению, заработаны они медицинской организацией или нет. Мы еще затронем эти вопросы.

Еще один момент, с которым мы сталкиваемся, это попадание приписок в реестр счетов. Я, конечно, понимаю, что в некоторых случаях хочется выполнить план и хочется выглядеть лучше, чем есть на самом деле. Но и система должна понимать, что, если деньги отпускаются – они должны отпускаться не за те случаи, которые эфемерно пишет больница, а за реальные, когда реально оказали медицинскую помощь. Приписок довольно много. Сложно, наверное, сказать про каждую медицинскую организацию, но усреднённо в регионах, если брать нарушения, то, примерно, каждый пятый случай, который берут на проверку, содержит те или иные нарушения. Я имею в виду медико-экономические нарушения, про результаты этой экспертизы говорю. Если посмотреть конкретно приписки – в принципе, получается примерно каждый пятнадцатый, в ряде регионов – каждый двадцатый случай. Он написан, но его не было, по факту он не подтверждается.

Для правильного взаимодействия со страховой медицинской организацией и системой ОМС важно правильно вести реестр счетов.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, я сразу вас спрошу про приписки. А пациенты о них знают? Были случаи по выявлению приписок не со стороны страховых, а других органов?

Алексей Березников:

Конечно, были, ими занимаются и работают. Эта тема на контроле во многих силовых структурах и следственных органах. Многие проверяют и смотрят эту ситуацию. Мы точно так же вынуждены с ней работать. Это материал, который мы должны отловить. В ряде случаев именно пациенты становятся инициаторами очень-очень крупных проверок. Вы знаете прекрасно тему диспансеризации. Диспансеризация во многих регионах обернулась уголовными делами, потому что ее стали приписывать, был подлог документов. В ряде случаев есть в реестре, но нет в документах. Есть разные варианты приписок. Есть вариант, когда учреждение вообще услуг не оказывает, но ставит в реестр соответствующую запись, не подтверждает медицинскими документами. Есть особо одаренные, которые массово «теряют карточки», потом говорят: «Вот, потеряли». Иногда архивы заливают, еще что-то делают, чтобы не показать. Есть второй вариант, когда приписывают, но приписывают типовыми методами. Это тоже весьма легко выявляется, и нужно понимать на той стороне, так скажем, баррикад, что это не только страховая компания, но и любые следственные органы увидят. Они типовые. В сто, в двести карточек элементарно вклеиваются одни и те же осмотры. Те, кто поумнее, пытаются сделать четыре-пять вариантов осмотра. Пять карточек взял – все осмотры разные, кажется, что они разные. Но, когда заказал, допустим, тридцать карточек, пятьдесят, семьдесят, ты можешь разложить их на варианты А, Б, В, то ты понимаешь, что, это как-то не совсем подходит. Учреждения забывают, что можно полистать карточку и сопоставить то, что на диспансеризации выявили, и то, что было в реестрах предыдущих счетов, то, что было в самой карточке и т.д.

Конечно, тема довольно сложная, приписок много. Несмотря на то, что поликлиники перешли на подушевое финансирование, когда платят не за конкретные действия, все равно, приписки есть. Меня, конечно, интересовал вопрос: зачем? Объяснение услышал достаточно странное, объясняют: если не будет визитов, то будут сокращать участки, и, вообще, специалисты. Отсюда, соответственно, уменьшение поликлиники и вопрос, что отдельная поликлиника вдруг станет филиалом, или вообще исчезнет. То есть встаёт вопрос о том, что должно быть некое оказание медицинской помощи и, видимо, таким образом пытаются выйти из положения. Понятно, что вопрос приписок, несоответствия, допустим, в документах, даже случайных несоответствий между одной нозологической формой и другой в ОМС можно объяснить. Всё очень замечательно, гипертония оказалась бронхитом по коду МКБ, бывает, «Мы же заработали эти деньги» и т.д. Это все хорошо. А как объяснять гражданам в серых костюмах, которые приходят и интересуются, задают вопросы? Взять ту же самую диспансеризацию. Диспансеризация – дорогая услуга. Если приписать достаточно большой объем – это хищение государственных средств в особо крупных размерах. Поэтому, здесь нужно понимать, что есть финансовый документ, с которым должны совпасть медицинские документы. Потому что при проверке будут прежде всего сверять финансовые документы с фактом, а уже потом звонить гражданам.

Лена Каримова:

Может быть, гражданин совершил преступление, а в это время, оказывается, он был в больнице, на диспансеризации, и у него есть алиби.

Алексей Березников:

Может быть всё, что угодно, но по факту – вот он, момент.

Итак, получается, что для медицинской организации один из ключевых и важных процессов, который перекрывает сразу два звена проверок, – это медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза. Это бизнес-процесс формирования реестра: как, что туда попадает, кто за это отвечает, какие KPI у каждого исполнителя, кто без ошибок должен забивать, кто правильно колировать, кто должен готовить документы и т.д.

Еще один момент, который тоже связан исключительно с обязательным медицинским страхованием, – это вопрос работы экспертных отделов в медицинских организациях. Я с юмором подхожу, их в среде страховых медицинских организаций называют условно «отделом борьбы со страховыми медицинскими организациями» – те, кто проверяет карточки. Их иногда называют «Отделом внутреннего контроля качества», либо «Отделение контроля качества». По-разному называются, не суть важно. Здесь, конечно, возникает весьма и весьма интересный вопрос, который меня, как профессионала в этой сфере, всегда будоражит. Посмотришь результаты внутреннего контроля, везде стоят замечательные показатели – «1». Когда проверяет эксперт качества, то там почему-то возникает и невыполнение порядков, и невыполнение стандартов, и неправильные назначения, и много что еще. Тогда невольно задаешься вопросом: зачем проводится внутренний контроль качества, если он ничего не видит?

В ряде медицинских организаций, когда начинаешь обращаться и говорить: «У вас же тут нарушение, а вы «1» ставите», рассказывают о том, что они сертифицированы по стандарту ISO и о том, как у них замечательно, талмуды бумаг показывают и т.д. Но, когда начинаешь разбираться по существу относительно сертификации по ISO, всегда возникает одна и та же проблема – реально, практически, ни в одной медицинской организации нет внутренних планов или алгоритмов обследования и лечения. Не расписаны процессы, как это должно проистекать. Нет приказов администрации медицинских организаций, которые бы были основополагающими. Все ссылаются, максимум, на должностную инструкцию, внутренние положения об отделении. Как непосредственно осуществлять технологию, что должен сделать доктор больному, допустим, с острым коронарным синдромом, кто должен взять тропонины в приемнике и т.д. – эта ситуация не расписана. Если ситуация не расписана, если бизнес-процесс не отстроен, то вполне естественно, что в этом бизнес-процессе возникают проблемы, и найти крайнего не могут. В этом вечный и вечный вопрос. Поэтому, читаешь чек-лист, и понимаешь, что они что-то пытаются отметить, ставят свою «1» в лист оценки случая, оказания медицинской помощи, но, в конечном счете, что они оценивали, зачем и как – непонятно.

Здесь, конечно, есть один важный момент, о котором мы говорили во многих наших предшествующих передачах – выполнение порядков, стандартов. Теперь речь усиленно идет о клинических рекомендациях. Кстати говоря, интересный момент, о котором очень любит рассуждать и думать наше с вами медицинское сообщество: вот, отменят стандарты – и будет счастье, будут клинические рекомендации. Хочется сказать коллегам: какая разница, как называется описание технологии оказания медицинской помощи? Стандарт, рекомендация, протокол, схема, алгоритм – это, все равно, по существу, стандартизация.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, а в критериях оценки качества оказания медицинской помощи, третий раздел, там же вообще только: «да/нет».

Алексей Березников:

Относительно критериев оценки качества можно много говорить, они весьма специфичны. Иногда, когда читаешь, не совсем понятно, откуда они взяты. То ли просто мнение экспертным образом добыто, посадили десять экспертов и они решили, что это важно, то ли обратный отчет о дефектах был. Как в ряде случаев по стандартам не совсем понятно, откуда это взяли, существо вопроса, точно так же непонятно иногда, откуда берутся критерии. В целом да, они во многих ситуациях логичны и применимы, но, например, по тем же критериям качества не совсем понятно, откуда взять исполнение. Открыть критерий качества по гипертоническому кризу: там через 10 или 15 минут должен посмотреть кардиолог. Откуда взять в ЦРБ кардиолога, если его там отродясь не было? А критерии качества есть. К ним много вопросов, и вопросы их применения на практике – это тоже вопрос сложный.

Существо любого менеджмента качества или существо любого контроля технологий – это наличие конкретных документов: как технология должна быть исполнена, кто за что отвечает. Наша ситуация – это план обследования, план лечения, который должен быть проработан для конкретных нозологических форм внутри медицинской организации. Пусть, на основе рекомендаций, стандартов – неважно, что они возьмут за основу.

Любая система менеджмента качества подразумевает наличие прописанных процедур и бизнес-процессов, а также ответственность за их исполнение.

Лена Каримова:

Даже неважно, как это будет называться: либо стандартная операционная процедура, либо алгоритм оказания медицинской помощи.

Алексей Березников:

Неважно. Главное, чтобы это было. Это описание, которое требуется. Главное, чтобы оно совпадало с некими нормативными документами, не противоречило им. Чтобы процесс был понятен: откуда это взято. Дальше исполнитель это вынужден будет учитывать, потому что он его получил в качестве приказа от администрации. Не в качестве непонятной для него рекомендации, которую кто-то издал, а конкретный приказ главного врача: делай вот так. Отвечают за исполнение тех или иных процессов в организации конкретные люди. Когда появляется конкретика, появляется конкретный исполнитель – появляется, естественно, результат работы.

Если есть эталоны того, как должна оказываться помощь, и к нему может привязываться конкретный алгоритм контроля, конкретный чек-лист, должен быть стандарт на выполнение технологий и стандарт на контроль технологий – тогда можно свести это в систему менеджмента качества. Помните, Лена, мы говорили о традициях? Не традиции, а именно эталоны: как это должно быть оказано. Пусть «План обследования», «План лечения», «Алгоритм», как угодно его назовут. Это, кстати, не мои принципы. Это американцы с их классиком, который очень много по этому поводу написал. Кстати, вся европейская система менеджмента качества работает примерно так же. Есть некая технология, на нее наложен стандарт исполнения, и к этому приложены стандарты оценки по результатам технологии и оценки в процессе.

Кстати, еще один момент, который тоже весьма интересен по контролю качества. Когда выступают авторы этих критериев на конференциях, рассказывают, что в медицине должен быть процессный подход и контроль должен осуществляться над процессом. А у нас, самое интересное, что в медицине, по факту, как и в промышленности, может существовать и процессный подход, и контроль по результату. Страховая медицинская организация в данном случае будет делать контроль по результату. Да, мы касаемся процесса, но оцениваем его с позиции готового результата.

Лена Каримова:

На конференциях, мало того, что говорят про надпроцессный структурный подход, еще же говорится о том, что они не обязательны для исполнения. То есть не обязательно оказание медицинской помощи в соответствии с критериями оценки качества, и, тем более, в системе ОМС. Я даже такое слышала. Но когда им говоришь, что, хорошо, в системе ОМС не хотите – не исполняйте, но в судебно-медицинском порядке (установление причинно-следственной связи), написано четко: врачебная экспертная комиссия руководствуется критериями оценки качества медицинской помощи, № 422ан и № 203н.

Алексей Березников:

Плюс ко всему, мы вправе их тоже использовать в части, не противоречащей нормативным документам.

Лена Каримова:

Да. Статья 64 п.2: экспертиза качества проводится в соответствии с критериями оценки качества.

Алексей Березников:

Да. Здесь тоже используется, так или иначе. Есть вещи, которые не привяжешь к конкретным основаниям для отказа в оплате. Поэтому, у нас для медицинской организации, если в кратком формате, получается несколько моментов, которые важны, прежде всего, для организаторов здравоохранения и для тех, кто выполняет административную функцию в медицинских организациях. Первое: должен быть очень четко организован бизнес-процесс по работе с реестром. Это очень важно. Потому что именно здесь возникают риски, которые могут трактоваться правоохранительными органами как хищение государственных средств и все оттуда вытекающее. Есть еще один аспект – это правильное построение той самой системы менеджмента качества. Ничего особенного не рассказываю, да? Внутренний контроль и т.д. Но, когда проговаривается это все, становятся понятными ключевые вещи: первое – правильно сделать реестр, чтобы он совпадал с медицинской документацией, и второе – в плане качества в том или ином формате выполнить стандарты и клинические рекомендации. Не рассуждать на тему, что стандарты невыполнимые, а клинические рекомендации правильные или неправильные, или, вообще, кто их писал, а сделать некий алгоритм, который бы позволил это технично делать. Считаете, что часть вещей излишни в клинических рекомендациях (не в стандартах, подчеркиваю), – уберите их!

Кроме того, еще одна вечная отговорка на эту тему: «Ой, целую МКБ превратить в стандарты». Уважаемые коллеги, в ваших лечебных учреждениях не надо всю МКБ превращать в стандарты! Если взять специальности, то 80% случаев будут укладываться в 5-6 нозологических форм. Например, отделение кардиологии: наверное, 80% пациентов этого отделения – это 6 нозологических форм, по большому счету так.

Лена Каримова:

Там же нужно разбить по группам заболеваний?

Алексей Березников:

Конечно, по группам. Взять пульмонологию – там тоже 5-6. Если гастро – точно так же. Фактически, основной контингент отделений, если даже на него сделать внутренние алгоритмы, внутри больницы – уже будет гораздо лучше и качественнее. Но об этом никто не думает.

Еще один аспект, который тоже нужно проговорить – о том, что нужно относиться очень серьезно к вопросам проверок, ибо это не только функция: страховые медицинские организации пришли, посмотрели. Это все сводится в консолидированные отчеты внутри системы. Есть отчеты ПГ и т.д., это имеет определенную степень публичности. Плюс ко всему, в нынешних условиях это очень часто запрашивают правоохранительные органы.

Лена Каримова:

Да, сейчас правоохранительные органы очень тесно взаимодействуют с органами здравоохранения, которые предоставляют им отчеты по смертности, по заболеваниям – в зависимости от интересов. Страховые медицинские организации получают всё то же? Предоставляют такие же отчеты?

Алексей Березников:

В какой-то степени да. Наверное, нельзя сказать, что всё, но у нас информацию очень часто запрашивают, несколько запросов в месяц.

Еще один, важный для медицинских организаций аспект: как можно вступить в систему ОМС? Система ОМС – не закрытая система. Она открытая. Принцип здесь заявительный. Любая медицинская организация с лицензией вправе в определенные сроки, если я не ошибаюсь, до сентября, предшествующего году, когда планирует работать, может подать документы и получить некие объемы из территориальной программы обязательного медицинского страхования. Совершенно не обязательно в своем регионе. Можно работать и с чужим регионом. Неважно, где вы находитесь, в Башкирии или в Челябинской области. Можно обслуживать челябинцев, территориально располагаясь в Башкирии. Это возможно, потому что законодательство это разрешает. Это еще один принцип. Относительно прикреплений и прочих моментов, я думаю, что мы достаточно много говорили это в других передачах, я не буду акцентироваться.

В ОМС есть еще один плюс, который позволяет правильно работать медицинским организациям, в частности, межтерриториальные взаиморасчеты. Если вы работаете в ОМС, не надо отказывать иногородним. Можно по вашим же тарифам получить оплату медицинской помощи, только через ваш территориальный фонд, от фонда того региона, где застрахован пациент. Плюс ко всему, этот человек не будет засчитан в ваш объем на территории, он идет сверх объема. Это внеплановый пациент, деньги вне плана.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, базовая программа и территориальная программа – она включает в себя весь объем медицинской помощи, или какие-то медицинские услуги выходят за пределы?

Алексей Березников:

Нет конечно, не весь объем. И базовая, и территориальная не включают ВИЧ-инфекцию и ассоциированные с ней состояния, венерические заболевания, туберкулез. Много чего еще, по мелочи, различных орфанных заболеваний и т.д. Это три основных, глобальных группы. Часть помощи вынесена за эту программу, хотя, в принципе, сейчас довольно много. Нужно знать принцип, что базовая программа автоматически включена в территориальную. Чем богаче территория, тем шире территориальная, но, в любом случае, базовая, то есть то, что должны оказать в обязательном порядке в любом регионе, всегда присутствует внутри. Это своего рода матрешки.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, скажите, пожалуйста, что делать медицинской организации, если пациенту требуется помощь, но эта медицинская помощь не входит в программу ни в базовую, ни в территориальную?

Алексей Березников:

Смотря, какая. Есть другие источники финансирования. Если речь идет о СПИДе, туберкулезе, то есть бюджетные ассигнования на эту ситуацию. Если это стоматология... Протезирование не входит в программу, соответственно. Ортодонтическое лечение во многих регионах не погружено внутрь программы, там есть специфичные вещи, которые не оплачиваются в ОМС. По факту получается, что, либо за свои деньги, либо, если льготник, то за чьи-то деньги.

Лена Каримова:

Получается, врач должен объяснить пациенту, что ему требуется медицинская помощь, и объяснить способ её оплаты.

Алексей Березников:

Да, либо дать информацию о том, что человек может получить ее в той или иной степени бесплатно, то есть заплатит за него кто-то, но не система ОМС – государство, либо местный бюджет, либо федеральный бюджет, если это соответствующие льготники. Точно так же, как с лекарствами бывает. Либо сам, из своего кармана, если хочет что-то другое.

Лена Каримова:

Мы говорим о разных вещах: об организации медицинской помощи и оплате?

Алексей Березников:

Да, конечно.

Лена Каримова:

Какие ключевые моменты можно отметить в работе врача в системе ОМС?

Алексей Березников:

Здесь есть один нюанс относительно ответственности. В медицинском сообществе, когда читаешь посты, очень часто масса эмоций на тему, что «нас штрафуют». Надо четко понимать, что договора с конкретным доктором, если он не ИП и не входит в систему, нет. Есть двусторонний договор об оказании и оплате медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию с конкретной медицинской организацией. Естественно, врач выпадает из системы. Это сотрудник организации, с которой есть договор, никакие санкции непосредственно на врача не распространяются.

Разумеется, возникает масса и масса вопросов относительно попытки переноса администрацией санкций на отдельных врачей. В основном, это делают в части медико-экономической экспертизы: якобы, не то и не так делали. Второй момент – это конкретный перенос ответственности за дефекты, выявленные при экспертизе качества медицинской помощи. Во-первых, это абсолютно неправильно. Если подобных условий в пунктах договора не прописано, что сейчас называется «эффективным контрактом». Так вот, если это там не прописано, то юридически перенести будет, практически, невозможно. Даже если прописано, то всегда возникает очень интересный вопрос: а физически лечащий врач на своем месте врача отделения мог обеспечить и исключить эту ошибку, или не мог? У нас очень любят говорить о проблемах здравоохранения: денег не хватает или еще чего-то не хватает. Не денег. Чаще всего, процентов 80 (а в ряде учреждений – 95%) – это проблема организации, менеджмента на месте. Не денег не хватает – менеджмента. Вопрос ошибки менеджмента пытаются в ряде случаев столкнуть на врачей.

Реально как это выглядит? Например, свой компьютерный томограф сломался, в соседнюю медицинскую организацию переброс больных не организовали. У лечащего врача нет возможности сделать компьютерную томографию. Но при этом есть возможности организации: обратиться в органы управления здравоохранением, маршрутизировать больных, что-то с ними делать так, чтобы исполнять порядок и стандарт, их никто не отменял. В конечном счете страдает пациент. Ему все равно, сломался в этой больнице томограф или нет. Ему нужна томография, и ему должны ее обеспечить. Но в данной ситуации не лечащий врач в этом виноват. Подозревает ОНМК – надо исключать. Ни МРТ нет, ни КТ нет. Кажется, что есть, или кажется, что нет. Исключают на уровне клиники. Но он не может большего, он сам не может позвонить в другую больницу и организовать. Для этого есть структура, именуемая «администрация», есть главный врач, замы главного врача. Это их задача. Если они этого не могут сделать, не могут обратиться в органы управления здравоохранением, то их работа неэффективная. Поэтому, допустим, отсутствие КТ или МРТ в такой ситуации – это не проблема лечащего врача. Это проблема организации и менеджмента организации в целом.

Пример ситуации, которая относится к тому, что была возможность, но врач не сделал. Предположим, пациенту с язвенной болезнью можно было назначить и знали, что там есть хеликобактер, допустим, антибиотикотерапию. Есть в наличии антибиотик, он не дорогой, можно взять и назначить. Врач об этом знал, но он этого не сделал, – вот тут еще можно делегировать в случае наличия договора. Но, в целом, система финансирования не наказывает конкретного врача, а наказывают юридическое лицо. Только к юридическому лицу применяются санкции. Ваша же администрация лечебного учреждения в попытке переадресовать к исполняющему доктору ответственность – это всегда проблема. Юридическая проблема. Если здесь начать ссориться и применять все эффективные моменты защиты персонала от работодателя, та же трудовая инспекция, трудовые споры, обращение в прокуратуру, тот же самый суд – далеко не факт, что администрация сможет свое решение дальше пролоббировать и отстоять. Это будет крайне, крайне сложно.

Делегируя на врачей ответственность за результаты проверок, администрация, фактически, пытается переложить на них ошибки менеджмента.

Лена Каримова:

Да, на самом деле. Когда ответственность перекладывается на доктора, возникает такой момент, что не всегда ответственность перекладывается на правильного доктора. Потому что у нас есть понятие «лечащий врач», который назначил рекомендации и медицинские манипуляции. Но он ушел домой, пришел дежурный врач, картина у пациента поменялась, он объективно записал, что картина поменялась и пациенту требовались другие назначения и другие манипуляции. Но он выполнил рекомендации, оставленные лечащим врачом. В таком случае, конечно, перекладывать вину на лечащего врача будет неверно.

Алексей Березников:

Вопрос административных взысканий – проблема краеугольная. В этой ситуации право в большей части случаев на стороне, все-таки, исполнителя – лечащего врача. Здесь есть еще один интересный нюанс. При всех отношениях, называют «стандарты» и «протоколы», уважаемые администраторы не учитывают еще один факт. В 323-ФЗ, ключевом законодательном акте, регулирующем систему здравоохранения, есть понятие и определение «лечащего врача». Но в обязанности лечащего врача не входит соблюдение порядков и стандартов медицинской помощи, это входит в обязанности медицинской организации – в соответствующих статьях. Но, лечащий врач – сотрудник организации, он, собственно говоря, это делать не обязан. Именно поэтому важно иметь внутренние приказы и алгоритмы, делегировать ответственность, требовать от своих сотрудников исполнение. Один из ключевых и важных моментов. Не исполняете стандарты и порядки – естественно, за это накажут. Это увидят.

Лена Каримова:

По поводу локальных нормативно-правовых актов, конечно же, еще хотелось отметить то, что при возникновении дефектов в оказании медицинской помощи нужно понимать: это системный дефект, то есть типичный, типовой, либо это дефект одного человека. Здесь, конечно же, локальные нормативно-правовые акты не помогают.

Алексей Березников:

Не помогают, но, если за дефекты конкретного человека будут наказывать рублем в виде премии, то это очень хорошо помогает, человек их выучит очень быстро. Если у вас есть нормативный документ, и вы пару раз его не выполнили, за что вас наказали (при помощи того же внутреннего контроля качества выявили, или другим способом), вам в очередную премию приехала половина, а не вся сумма, то очень быстро до людей всё доходит. Санкции – вещь серьезная в данном случае. Я не сторонник санкций, отнюдь, но в ряде случаев, если не помогает, то, наверное, имеет смысл.

Еще один аспект, который нам с вами нужно затронуть: как работать с результатами экспертизы. Медицинские организации очень часто забывают, для чего существует экспертиза. Главные врачи, которые работают в медицинских организациях, оценивают своих замов по КЭР (ключевой персонаж), или замов по ОМС, как людей, которые воюют со страховыми компаниями. При этом в голове у шефа содержится идея о том, что у него все правильно, а к нему придираются. Это, кстати, слышно на всех публичных мероприятиях: как к кому придрались, за почерк и т.д. Почерк – это байка. Мы с вами говорили, что за почерк нельзя применить, нереально применить с позиции действующих нормативно-правовых актов. Это всего лишь чья-то очень успешная выдумка, которая прилепилась, как клеймо.

Нужно исходить из того, что объективно есть две составляющие работы ответственного за ОМС человека. Первый момент касается непосредственно повышения качества медицинской помощи. Второй момент – как раз, взаимодействие по результатам проверок. Тот материал, который делают страховые медицинские организации, – это, как раз, материал для работы с персоналом, для работы с нормативными документами, для работы со всем составом и персоналом лечебных учреждений. Если работу не проводить, то смысл в наличии зама по ОМС или работы зама по КЭР в части ответственности за ОМС отсутствует. Реальная задача – исправлять дефекты, а не торговаться с экспертами на тему: оштрафуйте больше или оштрафуйте меньше. 90% медицинских организаций задает вопросы не «Почему там дефект?», а «Почему так много удерживаете?», «Откуда берутся санкции?»

Мы с вами говорили, что это приказ Минздрава. Это позиция Минздрава: как штрафовать, сколько брать за то или иное нарушение. Главному врачу нужно оценивать своего сотрудника не с позиции, сколько он отбивает при очередной проверке: выставили на 400 тысяч, а забрали только 300. Главврачу надо понимать, что есть дефекты сложно доказуемые, где-то их перевели в замечания, где-то кто-то кого-то упросил и т.д. Это не эффективность работы зама по КЭР. Эффективность зама по КЭР или ОМС – это когда в следующую проверку вообще никаких дефектов не нашли. Нашли что-то новое, допустим, в другом отделении, и больше эти дефекты не появились.

Работу медорганизации по результатам проверки можно считать эффективной, если в следующую проверку никаких прежних дефектов не найдено.

Лена Каримова:

Вы приводили пример Кемеровской области.

Алексей Березников:

Да. Это эффективная работа. Вопрос эффективности этого человека определяется не сторгованной суммой, не знаю, какими методами – нытьем, уговорами или запугиванием. Эффективность – это, прежде всего, ответственная и правильная работа с материалом, который попал на экспертизу, разбор по отделениям и т.д. К сожалению, этого мало. Реально исправляется только 25-30% дефектов, по статистике. Именно поэтому одни и те же дефекты мы находим в ряде учреждений годами. При этом и главный врач, и ответственный зам довольны за ситуацию, у них все хорошо в этой жизни. Но не хорошо у наших пациентов – у наших клиентов. Потому что реально клиенту все равно, по какой причине медицинская организация ему не оказала необходимую помощь. Нужно четко понимать: как бы мы ни вертелись и ни крутились, во главе угла у нас жизнь и здоровье пациента. Система ОМС обязана за эту ситуацию отвечать, как контролер, и система здравоохранения обязана обеспечивать те гарантии, которые государство задекларировало в нормативно-правовых документах. Если одни не делают – мы должны выявить. Если они не делают, мы не выявляем, потом находят, выявляется со стороны фондов или правоохранительных органов, то санкции применяются и к контролерам, и к больницам. Поэтому, других вариантов нет – придется всё компенсировать.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, мы с вами в прошлых передачах говорили, что оказание медицинской помощи по ОМС – это, в том числе, и применение закона о защите прав потребителей. Врачи и медицинская организация исполнители услуг, пациент – потребитель услуг. Соответственно, все вопросы по качеству, по срокам, по гарантии применимы к оказанию медицинской помощи.

Алексей Березников:

В какой-то степени применимы, но сама система ОМС этот закон не использует, практически. Там есть свои внутренние законные акты. Из имеющихся моментов у нас только 59-ФЗ, который перенесен в части жалоб. Наверное, эта тема будет менее болезненна. Ключевые проблемы, которые мы с вами обсуждали и которые для нас важно было выделить сегодня, – это вопрос формирования реестров. Деньги – это всегда ответственность, и ответственность большая, тем более, деньги налоговые, и деньги, которые поступают от государства медицинской организации. У нас сейчас, все-таки, медицинская организация их зарабатывает. Не подтверждается работой – значит, это правонарушение. В формате ОМС это не так страшно, это финансовая санкция, не очень большая. Но, если это выходит за пределы ОМС, то это, практически, преступление.

Второй аспект – правильная организация службы контроля качества. Если выявляют 80-90% дефектных случаев, и при этом внутренний контроль качества пишет, что все было правильно, то грош цена этому контролю качества. Не работает он, формальный. Поэтому возникает реальный вопрос о построении системы менеджмента качества: не бороться с проверяющими, а уметь делать так, чтобы нельзя было найти дефект. Если не получается сделать без дефекта или вынуждены сделать какие-то отступления, то иметь объяснения, которые бы устроили и проверяющих, и любые другие проверяющие органы. Тоже ничего особенного: те же порядки, те же стандарты, те же клинические рекомендации.

Третий момент, который тоже никуда не денешь, – памятка, что система ОМС имеет разрешительный характер, для частного сектора есть возможность работы. Государственным учреждениям нужно понимать, что рано или поздно частник их будет постепенно выдавливать, если не менять свой сервис и не менять свое качество. Посмотрите, как себя ведут застрахованные граждане во многих регионах: на ЭКО они предпочитают ходить в частную клинику, а не в клинический роддом или просто в роддом, который это делает. Потому что в частной клинике палаты комфортнее, вкуснее кормят на этой процедуре, еще что-то делают, лучше, на их взгляд. Просто за счет сервисной составляющей. Так будет в перспективе везде. Точно так же частные организации научились успешно и хорошо ставить суставы, закупая их. Я думаю, что в перспективе будут не только диализные услуги. Кстати, по диализу та же тенденция: только, практически, частные. В государственных клиниках есть диализные залы, но они не заполнены. Вслед за пациентом идет реально перераспределение объемов. Медорганизация должна понимать, что качество услуги, качество отношения к пациенту должно быть гораздо и гораздо выше. Наконец, еще один момент, который мы сегодня затронули: доктор не является ответственным. Лечащий врач не является ответственным лицом во взаимоотношениях страховой компании и медорганизации в системе ОМС. Врач – это сотрудник юрлица, с которым у него есть взаимоотношение. Ответственность медицинской организации в системе ОМС врачу не делегируется.

Лена Каримова:

Договора между страховой медицинской организацией и медицинской организацией двусторонние.

Алексей Васильевич, спасибо вам большое за такой подробный, объемный рассказ о структуре и принципах работы системы обязательного медицинского страхования! Наш цикл передач о системе обязательного медицинского страхования подошел к концу.

Алексей Березников:

В принципе, у нас одна из задач была донести до слушателя принцип работы системы и условия работы этой системы, требования внутри системы. Если остались темные пятна, которые хотелось бы сделать белыми, чтобы понимать, что же там такое, давайте, договоримся: задаете вопросы – я на них отвечаю в одной из следующих передач.