СПОСОБ ВЫБОРА ДОЗЫ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
METHOD FOR SELECTING THE DOSE OF UNFRACTIONATED HEPARIN

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии и может быть использовано как способ выбора оптимальной дозы нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации при выполнении гемофильтрации новорожденным с синдромом полиорганной недостаточности.
При выполнении экстракорпоральной процедуры и, в частности, гемофильтрации, обычно требуется антикоагуляция крови. Она предотвращает свертывание крови в экстракорпоральном контуре, тем самым продлевая срок службы фильтров соответствующей аппаратуры (Инструкция по эксплуатации аппарата «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, с. 7-16), предотвращая развитие тромбоцитопении и снижая риск возникновения кровотечений (F. Assadi, F.G. Sharbaf. Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy - 2015, p. 57).
В качестве антикоагулянтов могут использоваться различные вещества, в частности, нефракционированный гепарин, при этом выбор и дозировку антикоагулянтов выполняет врач (Инструкция по эксплуатации аппарата «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, с. 7-16).
Для контроля дозировки антикоагулянтов и оценки состояния системы гемостаза Международные организации (Международный комитет по стандартизации в гематологии - ICSH, Международное общество по тромбозу и гемостазу ISTH) (Briggs С., Carter J., Lee S.-H., Sandhaus L., Simon-Lopez R., Vives Corrons J.-L. ICSH Guideline for worldwide point-of-care testing inhaematology with special reference to the completeblood count // Int J Lab Hematol. 2008. V.30, №2. P. 105-16) рекомендуют использовать активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ), которое является удобным параметром для определения воздействия нефракционированного гепарина (Инструкция по эксплуатации аппарата «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, с. 7-16).
Однако в настоящее время отсутствуют конкретные критерии для выбора дозы нефракционированного гепарина при выполнении новорожденным с синдромом полиорганной недостаточности гемофильтрации в непрерывном экстракорпоральном контуре, поэтому разработка новых объективных способов выбора дозы нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации при выполнении новорожденным с синдромом полиорганной недостаточности гемофильтрации является актуальной задачей современной медицины.
Проведенным поиском по научно-медицинской и патентной литературе найдены способы выбора дозы гепарина.
Так, в патенте РФ №2038097 «Способ лечения синдрома полиорганной недостаточности у больных разлитым гнойным перитонитом» (опубл. 27.06.1995) описан способ выбора дозы гепарина при проведении мембранной фильтрации крови в сочетании с мембранной оксигенацией в непрерывном экстракорпоральном контуре. Антикоагуляцию проводят путем внутривенного введения гепарина из расчета 150 ЕД гепарина на 1 кг веса больного.
Недостатком этого способа является его ограниченные по возрастному признаку функциональные возможности, т.к. такая большая доза гепарина, введенная внутривенно новорожденному с синдромом полиорганной недостаточности, может вызвать развитие побочных эффектов (Письмо Минздравсоцразвития РФ от 16.11.2011 N 15-0/10/2-11336. О направлении методического письма "Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении". 2011. 42 с; Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению гемолитической болезни новорожденных. 2014. 33 с.).
Патентом РФ №2223766 защищен «Способ подбора оптимальной дозы нефракционированного гепарина при подкожном введении у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST» (опубл. 20.02.2004). Сначала больному внутривенно вводят нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 5000 ЕД. Каждые 6 часов после введения НФГ определяют активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), с. При значении АЧТВ менее 40 подкожно вводят НФГ в дозе 12500 ЕД; при значении аЧТВ 50-75 с - 7500ЕД; при значении аЧТВ 76-85 с - 5000ЕД; при значении аЧТВ 86-100 с - 2500ЕД; при значении аЧТВ 101-150 с - 2500ЕД. При значении аЧТВ более 150 с НФГ не вводят и дополнительный контроль осуществляют через 3 часа. Затем вводят НФГ в дозе при значении аЧТВ менее 40 с - 12500 ЕД; при значении аЧТВ 40-49 с - 10000ЕД; при значении аЧТВ 50-75 с - 7500ЕД; при значении аЧТВ 76-85 с - 5000ЕД; при значении аЧТВ 86-100 с - 2500ЕД; при значении аЧТВ 101-150 с - 2500ЕД.
Недостатками данного способа являются: ограниченность функциональных возможностей способа по возрастному признаку, т.к. такие большие дозы гепарина, вводимые новорожденному с синдромом полиорганной недостаточности внутривенно и подкожно, могут вызвать развитие побочных эффектов (Письмо Минздравсоцразвития РФ от 16.11.2011 N 15-0/10/2-11336 О направлении методического письма "Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении". 2011. 42 с; Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению гемолитической болезни новорожденных. 2014. 33 с.); процедура подбора оптимальной дозы НФГ занимает очень большой промежуток времени, тогда как длительность сеанса гемофильтрации при лечении синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных составляет 10-12 часов (патент РФ №2717070 "Способ лечения синдрома полиорганной недостаточности", опубл. 17.04.2020 г.).
В патенте РФ №2571505 «Способ оценки уровня антикоагуляции нефракционированным гепарином при проведении гемодиализа у пациентов с острым повреждением почек» (опубл. 20.12.2015) описан способ выбора оптимальной дозы гепарина при проведении процедуры гемодиализа. Режим антикоагуляции - болюсный, начальный болюс из расчета 25-5-ЕД/кг, повторный болюс из расчета 10-15 ЕД/кг, в среднем через 90 минут. До введения НФГ, далее через 10, 30, 60 минут после болюса, затем через 10 минут после повторного болюса, и за 5 минут до окончания гемодиализа проводят низкочастотную пьезотромбоэластографию и измеряют вязкостные характеристики крови. Рассчитывают по формуле константу тромбиновой активности (КТА). При значении КТА после введения болюса НФГ в 2-3 раза меньшем от исходного, уровень антикоагуляции считают оптимальным.
Недостатком данного способа является его сложность, поскольку для подбора оптимальной дозы НФГ необходимо несколько раз проводить дополнительные исследования: выполнять низкочастотную пьезотромбоэластографию и измерять вязкостные характеристики крови больного.
Наиболее близким техническим решением, взятым за прототип, является описанный в Инструкция по эксплуатации аппарата «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия (с. 7-16) способ выбора дозы антикоагулянта - нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации при выполнении новорожденным с синдромом полиорганной недостаточности гемофильтрации в непрерывном экстракорпоральном контуре на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, в режиме непрерывной вено-венозной гемофильтрации CVVH с использованием программы «пед. CVVH», набора для экстракорпоральной очистки крови «multiFiltrate-Kit paed CRRT/SCUF», гемофильтра «UltrafluxAVpaed» и раствора «МультиБик» фирмы «Fresenius», Германия, в качестве субституата, включающий исследование крови больного, в плазме которой определяют активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ), которое Международные организации (Международный комитет по стандартизации в гематологии - ICSH, Международное общество по тромбозу и гемостазу ISTH) (Briggs С., Carter J., Lee S.-H., Sandhaus L., Simon-Lopez R., Vives Corrons J.-L. ICSH Guideline for worldwide point-of-care testing inhaematology with special reference to the completeblood count // Int J Lab Hematol. 2008. V.30, №2. P. 105-16) рекомендуют использовать для контроля дозировки антикоагулянтов и оценки состояния системы гемостаза. При этом выбор системного антикоагулянта, его дозы и контроль дозировки выполняет врач, а аЧТВ является удобным параметром для определения воздействия нефракционированного гепарина (НФГ) (Инструкция по эксплуатации аппарата «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, с. 7-10, 7-16).
Недостатком прототипа являются недостаточная достоверность способа, обусловленная его субъективизмом, поскольку выбор системного антикоагулянта, его дозы и контроль дозировки выполняет врач, необходимость корректировки дозы вводимого НФГ в процессе гемофильтрации, а также возможность возникновения тромбоцитопении, кровотечений и случаев свертывания крови в экстракорпоральном контуре.
Задачей изобретения является разработка высокоэффективного достоверного способа выбора оптимальной дозы НФГ для продленной системной гепаринизации при выполнении гемофильтрации новорожденным с синдромом полиорганной недостаточности.
Техническим результатом, проявляемым при реализации предлагаемого способа является объективизация методики выбора оптимальной дозы НФГ для продленной системной гепаринизации при выполнении гемофильтрации новорожденным с синдромом полиорганной недостаточности, снижение количества случаев возникновения тромбоцитопении и кровотечений, а также предотвращение свертывание крови в экстракорпоральном контуре.
Технический результат достигается тем, что новорожденному с синдромом полиорганной недостаточности выполняют гемофильтрацию в непрерывном экстракорпоральном контуре на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, в режиме непрерывной вено-венозной гемофильтрации CVVH с использованием программы «пед. CVVH», набора для экстракорпоральной очистки крови «multiFiltrate-Kit paed CRRT/SCUF», гемофильтра «UltrafluxAVpaed» и раствора «МультиБик» фирмы «Fresenius», Германия, в качестве субституата. Непосредственно перед проведением процедуры гемофильтрации исследуют кровь новорожденного, в плазме которой с точностью до 1 с определяют активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ). Одновременно определяют массу тела новорожденного (m), кг с точностью до 0,001 кг. Дозу (δ), ЕД вводимого для продленной системной гепаринизации в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час нефракционированного гепарина определяют с точностью до 1 ЕД в зависимости от значения аЧТВ по формулам:
δ=10,0 × m, при аЧТВ<60,
δ=8,0 × m, при 60≤аЧТВ<80,
δ=6,0 × m, при 80≤аЧТВ<100,
δ=4,0 × m, при 100≤аЧТВ.
Гепарин: Регистрационный номер: П N0152481/01. Торговое наименование: Гепарин. Международное непатентованное или группировочное наименование: Гепарин натрия. Лекарственная форма: раствор для внутривенного и подкожного введения. Фармакотерапевтическая группа: Антикоагулянтное средство прямого действия. Фармакодинамика: Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных т.е. нефракционированных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения. Подробное описание способа.
Новорожденному с синдромом полиорганной недостаточности выполняют гемофильтрацию в непрерывном экстракорпоральном контуре на аппарате «muitiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, в режиме непрерывной вено-венозной гемофильтрации CVVH с использованием программы «пед. CVVH», набора для экстракорпоральной очистки крови «multiFiltrate-Kit paed CRRT/SCUF», гемофильтра «UltrafluxAVpaed» и раствора «МультиБик» фирмы «Fresenius», Германия, в качестве субституата. Непосредственно перед проведением процедуры гемофильтрации исследуют кровь новорожденного, в плазме которой, например, гемокоагулометром TROMB-1 фирмы OLVEXDIAGNOSTICUM, Россия, по методике, описанной в Инструкции по применению Набора реагентов для определения активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ-тест) (https://www.olvex-d.ru/catalog/items_files/achtv-test.pdf), с точностью до 1 с определяют активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ), с. Одновременно на весах, например, модель 334 фирмы «SECA», Германия, определяют массу тела новорожденного (m), кг с точностью до 0,001 кг. Дозу (δ), ЕД вводимого для продленной системной гепаринизации в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час нефракционированного гепарина определяют с точностью до 1 ЕД в зависимости от значения аЧТВ по формулам:
δ=10,0 × m, при аЧТВ<60,
δ=8,0 × m, при 60≤аЧТВ<80,
δ=6,0 × m, при 80≤аЧТВ<100,
δ=4,0 × m, при 100≤аЧТВ.
На аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, скорость введения в контур системных антикоагулянтов для продленной системной гепаринизации, и, в частности, скорость введения НФГ задается в мл/ч и может устанавливаться от 0,1 мл/ч до 25 мл/ч, с разрешением 0,1 мл/ч (Инструкция по эксплуатации аппарата «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, с. 7-10). При этом доза НФГ в единице объема вводимого каждый час в контур раствора с антикоагулянтом в инструкции по эксплуатации аппарата «multiFiltrate>>не оговаривается, т.е. доза вводимого каждый час НФГ может быть различной - "произвольной", такой, как задаст лечащий врач. В заявляемом нами способе дозу вводимого каждый час в непрерывный экстракорпоральный контур нефракционированного гепарина определяют расчетным путем в зависимости от массы тела новорожденного и значения аЧТВ в плазме его крови.
Таким образом, для того, чтобы новорожденному каждый час вводить расчетную дозу (δ), ЕД нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации, на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия необходимо задать соответствующую скорость введения НФГ (V), мл/ч, определяемую в зависимости от активности гепарина в 1 мл воды для инъекций. Это выполняют следующим образом.
Из ампулы в 1 мл с активностью гепарина 5000 ЕД в инсулиновый шприц отбирают 0,2 мл раствора, который будет содержать активность гепарина 1000 ЕД. Отобранные 0,2 мл раствора разводят во флаконе, содержащим 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида; при этом 1 мл получившегося раствора будет содержать 2 ЕД активности гепарина. Из флакона набирают "полный" шприц объемом 50 мл, который будет содержать 100 ЕД активности гепарина, и устанавливают его в аппарат «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия. При таком разведении, скорость V, мл/ч введения раствора НФГ, которую необходимо будет установить на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, для того, чтобы обеспечить введение в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час расчетной дозы δ ЕД нефракционированного гепарина, будет определяться по формуле: V=δ/2.
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
12
9
9
Пример 1: новорожденный К. (женского пола), поступил в отделение анестезиологии и реаниматологии (ОАР) Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону в возрасте 22 суток. Масса тела 3300 г. Диагноз: Врожденный порок развития, киста левого яичника. Внутриутробная инфекция. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности, Острая почечная недостаточность, стадия олигурии. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Данные лабораторного обследования: C-реактивный белок-125,8 мг/л; РСТ>10 нг/мл; OAK: Нт-46%; Hb-142 г/л; Эр-4,4*10/л; лейкоциты-36,3*10/л; эозинофилы-3; палочкоядерные -18; сегментоядерные -42; лимфоциты -29; моноциты -8; СОЭ-3; тромбоциты-52,0*10/л. Общий белок-54 г/л; глюкоза-6,0 ммоль/л; креатинин-52 мкмоль/л; мочевина-25,5 ммоль/л; билирубин: общий-11,97 мкмоль/л, прямой-3,27 мкмоль/л, непрямой-8,7 мкмоль/л; АсТ-273 ед/л; АлТ-387 ед/л; калий плазмы-4,2 ммоль/л; натрий плазмы-123 ммоль/л; общий кальций-2,0 ммоль/л. ОАМ; уд.вес-1015; белок-0,099 г/л; эритроциты:28-30 в поле зрения; эпителий:2-4 в поле зрения; лейкоциты:3-5 в поле зрения.
Проводилась общепринятая комплексная терапия. На фоне проводимой терапии состояние не улучшалось. На 2-е сутки лечения был принято решение новорожденному К. с синдромом полиорганной недостаточности выполнить гемофильтрацию
Новорожденному К. с синдромом полиорганной недостаточности выполнили гемофильтрацию в непрерывном экстракорпоральном контуре на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, в режиме непрерывной вено-венозной гемофильтрации CVVH с использованием программы «пед. CVVH», набора для экстракорпоральной очистки крови «multi-Filtrate-Kit paed CRRT/SCUF», гемофильтра «UltrafluxAVpaed» и раствора «МультиБик» фирмы «Fresenius», Германия, в качестве субституата. Непосредственно перед проведением процедуры гемофильтрации у новорожденного К. из правой подключичной вены произвели забор крови, в плазме которой гемокоагулометром TROMB-1 фирмы OLVEXDIAGNOSTICUM, Россия, по методике, описанной в Инструкции по применению Набора реагентов для определения активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ-тест) (https://www.olvex-d.ru/catalog/items_files/achtv-test.pdf), с точностью до 1 с определили активированное частичное тром-бопластиновое время (аЧТВ), с. Было получено аЧТВ=35 с.
Одновременно на весах, модель 334 фирмы «SECA», Германия, определили массу (m), кг тела новорожденного К. с точностью до 0,001 кг. Было получено m=3,340 кг.
Поскольку было выполнено условие аЧТВ=35<60, дозу (δ), ЕД вводимого для продленной системной гепаринизации в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час нефракционированного гепарина определили с точностью до 1 ЕД по формуле: δ=10,0 × m. Было получено δ=10,0×3,340=33,4≈33 (ЕД).
Для того, чтобы новорожденному К. с полиорганной недостаточностью каждый час вводить расчетную дозу δ=33 ЕД нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации, на аппарате «multi-Filtrate» фирмы «Fresenius», Германия необходимо было задать соответствующую скорость введения НФГ (V), мл/ч. Это было выполнено следующим образом.
Из ампулы в 1 мл с активностью гепарина 5000 ЕД в инсулиновый шприц отобрали 0,2 мл раствора, который содержал активность гепарина 1000 ЕД. Отобранные 0,2 мл раствора развели во флаконе, содержащим 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида; при этом 1 мл получившегося раствора содержал 2 ЕД активности гепарина. Из флакона набрали "полный" шприц объемом 50 мл, который содержал 100 ЕД активности гепарина, и установили его в аппарат «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия. Для того, чтобы при таком разведении обеспечить введение в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час расчетной дозы δ=33 ЕД нефракционированного гепарина, на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия скорость V, мл/ч введения раствора НФГ установили равной V=33/2=16,5 мл/ч.
Остальные параметры процедуры гемофильтрации в непрерывном экстракорпоральном контуре определили по методике, описанной в патенте РФ №271770 "Способ лечения синдрома полиорганной недостаточности" (опубл. 17.03.2020 г.). Выполнили один сеанс гемофильтрации.
При выполнении гемофильтрации и после нее тромбоцитопения и кровотечение у новорожденного К. с синдромом полиорганной недостаточности, а также свертывание крови в экстракорпоральном контуре отсутствовали.
12
9
9
После проведения гемофильтрации на фоне комплексной терапии состояние новорожденного К. улучшилось. Лабораторные показатели на 3-и сутки пребывания в отделении: С-реактивный белок-11,9 мг/л; РСТ-5 нг/мл; OAK: Нт-36%; Hb-108 г/л; Эр-3,5*10/л; лейкоциты-12,3*10/л; эозинофилы-2; палочкоядерные -13; сегментоядерные -55; лимфоциты -28; моноциты -2; СОЭ-3; тромбоциты-73,5*10/л. Общий белок-54 г/л; глюкоза-5,2 ммоль/л; креатинин-40 мкмоль/л; мочевина-10,7 ммоль/л; билирубин: общий-7,6 мкмоль/л, прямой-3,1 мкмоль/л, непрямой-4,5 мкмоль/л; АсТ-27 ед/л; АлТ-73 ед/л; калий плазмы-4,3 ммоль/л; натрий плазмы-135 ммоль/л; кальций-2,1 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1020; белок-0,07 г/л; эритроциты:1 в поле зрения; эпителий:3-4 в поле зрения; лейкоциты:1-2 в поле зрения.
На 6-е сутки новорожденный К. был переведен в отделение патологии новорожденных.
12
9
9
Пример 2: новорожденный Ш. (мужского пола), поступил в ОАР Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону в возрасте 2 суток. Масса тела 2230 г. Диагноз: Врожденный порок развития, атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем. Задержки внутриутробного развития по гипопластического типу 3 ст., морфофункциональная незрелость. Аспирационная пневмония, дыхательная недостаточность 2-3 ст. Перинатальные поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза, церебральная ишемия 2. Состояние после правосторонней торокотомии, разобщения трахеопищеводного свища, наложения прямого пищеводного анастомоза. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности, Острая почечная недостаточность, стадия олигурии. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Данные лабораторного обследования: С-реактивный белок-54,5 мг/л; РСТ:>10 нг/мл; OAK: Нт-38%; Hb-115 г/л; Эр-3,7*10/л; лейкоциты-34,8*10/л; эозинофилы-1; палочкоядерные -4; сегментоядерные -79; лимфоциты -10; моноциты -6; СОЭ-15; тромбоциты-195*10/л. Общий белок-63 г/л; глюкоза-2,4 ммоль/л; креатинин-160 мкмоль/л; мочевина-21,5 ммоль/л; билирубин: общий-100,3 мкмоль/л, прямой-5,0 мкмоль/л, непрямой- 95,3 мкмоль/л; АсТ-60,6 ед/л; АлТ-113,1 ед/л; калий плазмы-4,1 ммоль/л; натрий плазмы-120 ммоль/л; общий кальций -1,88 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1018; белок-0,08 г/л; эритроциты:1-3 в поле зрения; эпителий:3-4 в поле зрения; лейкоциты:1-2 в поле зрения.
Проводилась общепринятая комплексная терапия. На фоне проводимой терапии состояние не улучшалось. На 2-е сутки лечения был принято решение новорожденному Ш. с синдромом полиорганной недостаточности выполнить гемофильтрацию
Новорожденному Ш. с синдромом полиорганной недостаточности выполнили гемофильтрацию в непрерывном экстракорпоральном контуре на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, в режиме непрерывной вено-венозной гемофильтрации CVVH с использованием программы «пед. CVVH», набора для экстракорпоральной очистки крови «multi-Filtrate-Kit paed CRRT/SCUF», гемофильтра «UltrafluxAVpaed» и раствора «МультиБик» фирмы «Fresenius», Германия, в качестве субституата. Непосредственно перед проведением процедуры гемофильтрации у новорожденного Ш. из правой подключичной вены произвели забор крови, в плазме которой гемокоагулометром TROMB-1 фирмы OLVEXDIAGNOSTICUM, Россия, по методике, описанной в Инструкции по применению Набора реагентов для определения активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ-тест) (https://www.olvex-d.ru/catalog/items_files/achtv-test.pdf), с точностью до 1 с определили активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ), с. Было получено аЧТВ=60 с.
Одновременно на весах, модель 334 фирмы «SECA», Германия, определили массу (m), кг тела новорожденного Ш. с точностью до 0,001 кг. Было получено m=2,370 кг.
Поскольку было выполнено условие аЧТВ=60, дозу (δ), ЕД вводимого для продленной системной гепаринизации в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час нефракционированного гепарина определили с точностью до 1 ЕД по формуле: δ=8,0 × m. Было получено δ=8,0×2,370=18,96≈19 (ЕД).
Для того, чтобы новорожденному Ш. с полиорганной недостаточностью каждый час вводить расчетную дозу δ=19 ЕД нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации, на аппарате «multi-Filtrate» фирмы «Fresenius», Германия необходимо было задать соответствующую скорость введения НФГ (V), мл/ч. Это было выполнено следующим образом.
Из ампулы в 1 мл с активностью гепарина 5000 ЕД в инсулиновый шприц отобрали 0,2 мл раствора, который содержал активность гепарина 1000 ЕД. Отобранные 0,2 мл раствора развели во флаконе, содержащим 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида; при этом 1 мл получившегося раствора содержал 2 ЕД активности гепарина. Из флакона набрали "полный" шприц объемом 50 мл, который содержал 100 ЕД активности гепарина, и установили его в аппарат «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия. Для того, чтобы при таком разведении обеспечить введение в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час расчетной дозы δ=19 ЕД нефракционированного гепарина, на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Frese-nius», Германия скорость V, мл/ч введения раствора НФГ установили равной V=19/2=9,5 мл/ч.
Остальные параметры процедуры гемофильтрации в непрерывном экстракорпоральном контуре определили по методике, описанной в патенте РФ №271770 "Способ лечения синдрома полиорганной недостаточности " (опубл. 17.03.2020 г.). Выполнили один сеанс гемофильтрации.
При выполнении гемофильтрации и после нее тромбоцитопения и кровотечение у новорожденного Ш. с синдромом полиорганной недостаточности, а также свертывание крови в экстракорпоральном контуре отсутствовали.
12
9
9
После проведения гемофильтрации на фоне комплексной терапии состояние новорожденного Ш. улучшилось. Лабораторные показатели на 3-й сутки пребывания в отделении: С-реактивный белок-22,3 мг/л; РСТ=4 нг/мл; OAK: Нт-38%; Hb-114 г/л; Эр-3,9*10/л; лейкоциты-22,7*10/л; эозинофилы-1; палочкоядерные -12; сегментоядерные -63; лимфоциты -15; моноциты -9; СОЭ-7; тромбоциты-202*10/л. Общий белок-65 г/л; глюкоза-4,4 ммоль/л; креатинин-99 мкмоль/л; мочевина-16,3 ммоль/л; билирубин: общий-99 мкмоль/л, прямой-4,0 мкмоль/л, непрямой- 95 мкмоль/л; АсТ-40,6 ед/л; АлТ-72,1 ед/л; калий плазмы-4,5 ммоль/л; натрий плазмы-144 ммоль/л; общий кальций -2,1 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1010; белок-0 г/л; эритроциты:0-1 в поле зрения; эпителий:2-3 в поле зрения; лейкоциты:1-2 в поле зрения.
На 14-е сутки новорожденный Ш. был переведен в отделение патологии новорожденных.
12
9
9
Пример 3: новорожденный С. (мужского пола), поступил в ОАР Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону в возрасте 0 суток (сразу после родов). Масса тела 3000 г. Диагноз: Микониальная аспирация. Внутриутробная инфекция. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности, Острая почечная недостаточность, стадия олигурии. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Данные лабораторного обследования: С-реактивный белок-60 мг/л; РСТ>10 нг/мл; OAK: Нт-56%; Hb-167 г/л; Эр-5,0*10/л; лейкоциты-27*10/л; эозинофилы-3; палочкоядерные -14; сегментоядерные -56; лимфоциты -19; моноциты -8; СОЭ-6; тромбоциты-320,0*10/л. Общий белок-69 г/л; глюкоза-1,0 ммоль/л; креатинин-159 мкмоль/л; мочевина-36,2 ммоль/л; билирубин: общий-35 мкмоль/л, прямой-3 мкмоль/л, непрямой-32 мкмоль/л; АсТ-89,2 ед/л; АлТ-19,2 ед/л; калий плазмы-3,0 ммоль/л; натрий плазмы-132 ммоль/л; общий кальций-1,86 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1018; белок-0,071 г/л; эритроциты:8-10 в поле зрения; эпителий:2-3 в поле зрения; лейкоциты:4-6 в поле зрения.
Проводилась общепринятая комплексная терапия. На фоне проводимой терапии состояние не улучшалось. На 1-е сутки лечения был принято решение новорожденному С.с синдромом полиорганной недостаточности выполнить гемофильтрацию
Новорожденному С. с синдромом полиорганной недостаточности выполнили гемофильтрацию в непрерывном экстракорпоральном контуре на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, в режиме непрерывной вено-венозной гемофильтрации CVVH с использованием программы «пед. CVVH», набора для экстракорпоральной очистки крови «multi-Filtrate-Kit paed CRRT/SCUF», гемофильтра «UltrafluxAVpaed» и раствора «МультиБик» фирмы «Fresenius», Германия, в качестве субституата. Непосредственно перед проведением процедуры гемофильтрации у новорожденного С. из левой подключичной вены произвели забор крови, в плазме которой гемокоагулометром TROMB-1 фирмы OLVEXDIAGNOSTICUM, Россия, по методике, описанной в Инструкции по применению Набора реагентов для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ-тест) (https://www.olvex-d.ru/catalog/items_files/achtv-test.pdf), с точностью до 1 с определили активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ), с. Было получено аЧТВ=69 с.
Одновременно на весах, модель 334 фирмы «SECA», Германия, определили массу (m), кг тела новорожденного С. с точностью до 0,001 кг. Было получено m=3,000 кг.
Поскольку было выполнено условие 60<аЧТВ=69<80, дозу (δ), ЕД вводимого для продленной системной гепаринизации в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час нефракционированного гепарина определили с точностью до 1 ЕД по формуле: δ=8,0 × m. Было получено δ=8,0×3,000=24,0≈24 (ЕД).
Для того, чтобы новорожденному С. с полиорганной недостаточностью каждый час вводить расчетную дозу δ=24 ЕД нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации, на аппарате «multi-Filtrate» фирмы «Fresenius», Германия необходимо было задать соответствующую скорость введения НФГ (V), мл/ч. Это было выполнено следующим образом.
Из ампулы в 1 мл с активностью гепарина 5000 ЕД в инсулиновый шприц отобрали 0,2 мл раствора, который содержал активность гепарина 1000 ЕД. Отобранные 0,2 мл раствора развели во флаконе, содержащем 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида; при этом 1 мл получившегося раствора содержал 2 ЕД активности гепарина. Из флакона набрали "полный" шприц объемом 50 мл, который содержал 100 ЕД активности гепарина, и установили его в аппарат «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия. Для того, чтобы при таком разведении обеспечить введение в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час расчетной дозы δ=24 ЕД нефракционированного гепарина, на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия скорость V, мл/ч введения раствора НФГ установили равной V=24/2=12 мл/ч.
Остальные параметры процедуры гемофильтрации в непрерывном экстракорпоральном контуре определили по методике, описанной в патенте РФ №271770 "Способ лечения синдрома полиорганной недостаточности" (опубл. 17.03.2020 г.). Выполнили один сеанс гемофильтрации.
При выполнении гемофильтрации и после нее тромбоцитопения и кровотечение у новорожденного С. с синдромом полиорганной недостаточности, а также свертывание крови в экстракорпоральном контуре отсутствовали.
12
9
9
После проведения гемофильтрации на фоне комплексной терапии состояние новорожденного С. улучшилось. Лабораторные показатели на 2-е сутки пребывания в отделении: С-реактивный белок-10,0 мг/л; РСТ-6 нг/мл; OAK: Нт-49%; Hb-156 г/л; Эр-4,2*10/л; лейкоциты-13,7*10/л; эозинофилы-6; палочкоядерные -6; сегментоядерные -66; лимфоциты -18; моноциты -4; СОЭ-3; тромбоциты-260*10/л. Общий белок-57 г/л; глюкоза-5,6 ммоль/л; креатинин-108 мкмоль/л; мочевина-10,3 ммоль/л; билирубин: общий-8,2 мкмоль/л, прямой-4,1 мкмоль/л, непрямой-4,1 мкмоль/л; АсТ-25 ед/л; АлТ-41 ед/л; калий плазмы-2,8 ммоль/л; натрий плазмы-130 ммоль/л; кальций-2,36 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1019; белок-0,02 г/л; эритроциты:1-2 в поле зрения; эпителий:1-3 в поле зрения; лейкоциты:0-2 в поле зрения.
На 11-е сутки новорожденный С. был переведен в отделение патологии новорожденных.
12
9
9
Пример 4: новорожденный Л. (женского пола), поступил в отделение анестезиологии и реаниматологии (ОАР) Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону в возрасте 14 суток. Масса тела 3200 г. Диагноз: Врожденный порок развития. Высокая кишечная непроходимость, атрезия двенадцатиперстной кишки. Состояние после лапаротомии, наложение дуодено-дуоденоанастомоза. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности, Острая почечная недостаточность, стадия олигурии. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Данные лабораторного обследования: С-реактивный белок-59,1 мг/л; РСТ>10 нг/мл; OAK: Нт-43%; Hb-133 г/л; Эр-3,8*10/л; лейкоциты-21,5*10/л; эозинофилы-3; палочкоядерные -12; сегментоядерные -44; лимфоциты -26; моноциты -15; СОЭ-14; тромбоциты-145,0*10/л. Общий белок-46 г/л; глюкоза-3,0 ммоль/л; креатинин-67 мкмоль/л; мочевина-38,4 ммоль/л; билирубин: общий-13,89 мкмоль/л, прямой-4,09 мкмоль/л, непрямой-9,8 мкмоль/л; АсТ-131 ед/л; АлТ-125 ед/л; калий плазмы-3,1 ммоль/л; натрий плазмы-125 ммоль/л; общий кальций-1,6 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1022; белок-0,01 г/л; эритроциты:2-4 в поле зрения; эпителий:5-8 в поле зрения; лейкоциты:4-5 в поле зрения.
Проводилась общепринятая комплексная терапия. На фоне проводимой терапии состояние не улучшалось. На 2-е сутки лечения был принято решение новорожденному Л. с синдромом полиорганной недостаточности выполнить гемофильтрацию
Новорожденному Л. с синдромом полиорганной недостаточности выполнили гемофильтрацию в непрерывном экстракорпоральном контуре на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, в режиме непрерывной вено-венозной гемофильтрации CVVH с использованием программы «пед. CVVH», набора для экстракорпоральной очистки крови «multi-Filtrate-Kit paed CRRT/SCUF», гемофильтра «UltranuxAVpaed» и раствора «МультиБик» фирмы «Fresenius», Германия, в качестве субституата. Непосредственно перед проведением процедуры гемофильтрации у новорожденного Л. из правой подключичной вены произвели забор крови, в плазме которой гемокоагулометром TROMB-1 фирмы OLVEXDIAGNOSTICUM, Россия, по методике, описанной в Инструкции по применению Набора реагентов для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ-тест) (https://www.olvex-d.ru/catalog/items_files/achtv-test.pdf), с точностью до 1 с определили активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ), с. Было получено аЧТВ=80 с.
Одновременно на весах, модель 334 фирмы «SECA», Германия, определили массу (m), кг тела новорожденного Л. с точностью до 0,001 кг. Было получено m=3,230 кг.
Поскольку было выполнено условие аЧТВ=80, дозу (δ), ЕД вводимого для продленной системной гепаринизации в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час нефракционированного гепарина определили с точностью до 1 ЕД по формуле: δ=6,0 × m. Было получено δ=6,0×3,230=19,38≈19 (ЕД).
Для того, чтобы новорожденному Л. с полиорганной недостаточностью каждый час вводить расчетную дозу δ=19 ЕД нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации, на аппарате «multi-Filtrate» фирмы «Fresenius», Германия необходимо было задать соответствующую скорость введения НФГ (V), мл/ч. Это было выполнено следующим образом.
Из ампулы в 1 мл с активностью гепарина 5000 ЕД в инсулиновый шприц отобрали 0,2 мл раствора, который содержал активность гепарина 1000 ЕД. Отобранные 0,2 мл раствора развели во флаконе, содержащим 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида; при этом 1 мл получившегося раствора содержал 2 ЕД активности гепарина. Из флакона набрали "полный" шприц объемом 50 мл, который содержал 100 ЕД активности гепарина, и установили его в аппарат «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия. Для того, чтобы при таком разведении обеспечить введение в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час расчетной дозы δ=19 ЕД нефракционированного гепарина, на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Frese-nius», Германия скорость V, мл/ч введения раствора НФГ установили равной V=19/2=9,5 мл/ч.
Остальные параметры процедуры гемофильтрации в непрерывном экстракорпоральном контуре определили по методике, описанной в патенте РФ №271770 "Способ лечения синдрома полиорганной недостаточности" (опубл. 17.03.2020 г.). Выполнили один сеанс гемофильтрации.
При выполнении гемофильтрации и после нее тромбоцитопения и кровотечение у новорожденного Л. с синдромом полиорганной недостаточности, а также свертывание крови в экстракорпоральном контуре отсутствовали.
12
9
9
После проведения гемофильтрации на фоне комплексной терапии состояние новорожденного Л. улучшилось. Лабораторные показатели на 3-и сутки пребывания в отделении: С-реактивный белок-48,3 мг/л; РСТ=6 нг/мл; OAK: Нт-42%; Hb-130 г/л; Эр-3,6*10/л; лейкоциты-12,3*10/л; эозинофилы-3; палочкоядерные -10; сегментоядерные -52; лимфоциты -22; моноциты -13; СОЭ-6; тромбоциты-132,0*10/л. Общий белок-50 г/л; глюкоза-4,0 ммоль/л; креатинин-56 мкмоль/л; мочевина-22,3 ммоль/л; билирубин: общий-12,33 мкмоль/л, прямой-4,33 мкмоль/л, непрямой-8,0 мкмоль/л; АсТ-99 ед/л; АлТ-101 ед/л; калий плазмы-3,6 ммоль/л; натрий плазмы-134 ммоль/л; общий кальций-1,8 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1018; белок-0,02 г/л; эритроциты: 1-2 в поле зрения; эпителий:2-6 в поле зрения; лейкоциты:1-3 в поле зрения.
На 15-е сутки новорожденный Л. был переведен в отделение патологии новорожденных.
12
9
9
Пример 5: новорожденный О. (мужского пола), поступил в ОАР Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону в возрасте 0 суток. Масса тела 2300 г. Диагноз: синдром дыхательных расстройств новорожденного 2-го типа. Внутриутробная пневмония. Задержки внутриутробного развития по гипопластического типу 3 ст., морфофункциональная незрелость. Внутриутробная инфекция. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности, Острая почечная недостаточность, стадия олигурии. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Данные лабораторного обследования: С-реактивный бе-лок-58,2 мг/л; РСТ:>10 нг/мл; OAK: Нт-36%; Hb-123 г/л; Эр-3,4*10/л; лейкоциты-28,6*10/л; эозинофилы-3; палочкоядерные -6; сегментоядерные -63; лимфоциты -19; моноциты -9; СОЭ-16; тромбоциты-125*10/л. Общий белок-60 г/л; глюкоза-2,3 ммоль/л; креатинин-110 мкмоль/л; мочевина-20,4 ммоль/л; билирубин: общий-90,2 мкмоль/л, прямой-5,2 мкмоль/л, непрямой- 85,0 мкмоль/л; АсТ-54,3 ед/л; АлТ-93,1 ед/л; калий плазмы-3,1 ммоль/л; натрий плазмы-127 ммоль/л; общий кальций -1,54 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1014; белок-0,098 г/л; эритроциты:2-3 в поле зрения; эпителий:2-4 в поле зрения; лейкоциты:3-4 в поле зрения.
Проводилась общепринятая комплексная терапия. На фоне проводимой терапии состояние не улучшалось. На 2-е сутки лечения был принято решение новорожденному О. с синдромом полиорганной недостаточности выполнить гемофильтрацию.
Новорожденному О. с синдромом полиорганной недостаточности выполнили гемофильтрацию в непрерывном экстракорпоральном контуре на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, в режиме непрерывной вено-венозной гемофильтрации CVVH с использованием программы «пед. CVVH», набора для экстракорпоральной очистки крови «multi-Filtrate-Kit paed CRRT/SCUF», гемофильтра «UltrafluxAVpaed» и раствора «МультиБик» фирмы «Fresenius», Германия, в качестве субституата. Непосредственно перед проведением процедуры гемофильтрации у новорожденного О. из левой подключичной вены произвели забор крови, в плазме которой гемокоагулометром TROMB-1 фирмы OLVEXDIAGNOSTICUM, Россия, по методике, описанной в Инструкции по применению Набора реагентов для определения активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ-тест) (https://www.olvex-d.ru/catalog/items_files/achtv-test.pdf), с точностью до 1 с определили активированное частичное тром-бопластиновое время (аЧТВ), с. Было получено аЧТВ=92 с.
Одновременно на весах, модель 334 фирмы «SECA», Германия, определили массу (m), кг тела новорожденного К. с точностью до 0,001 кг. Было получено m=2,340 кг.
Поскольку было выполнено условие 80<аЧТВ=92<100, дозу (δ), ЕД вводимого для продленной системной гепаринизации в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час нефракционированного гепарина определили с точностью до 1 ЕД по формуле: δ=6,0 × m. Было получено δ=6,0×2,340=14,04≈14 (ЕД).
Для того, чтобы новорожденному О. с полиорганной недостаточностью каждый час вводить расчетную дозу δ=14 ЕД нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации, на аппарате «multi-Filtrate» фирмы «Fresenius», Германия необходимо было задать соответствующую скорость введения НФГ (V), мл/ч. Это было выполнено следующим образом.
Из ампулы в 1 мл с активностью гепарина 5000 ЕД в инсулиновый шприц отобрали 0,2 мл раствора, который содержал активность гепарина 1000 ЕД. Отобранные 0,2 мл раствора развели во флаконе, содержащим 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида; при этом 1 мл получившегося раствора содержал 2 ЕД активности гепарина. Из флакона набрали "полный" шприц объемом 50 мл, который содержал 100 ЕД активности гепарина, и установили его в аппарат «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия. Для того, чтобы при таком разведении обеспечить введение в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час расчетной дозы δ=14 ЕД нефракционированного гепарина, на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия скорость V, мл/ч введения раствора НФГ установили равной V=14/2=7 мл/ч.
Остальные параметры процедуры гемофильтрации в непрерывном экстракорпоральном контуре определили по методике, описанной в патенте РФ №271770 "Способ лечения синдрома полиорганной недостаточности" (опубл. 17.03.2020 г.). Выполнили один сеанс гемофильтрации.
При выполнении гемофильтрации и после нее тромбоцитопения и кровотечение у новорожденного О. с синдромом полиорганной недостаточности, а также свертывание крови в экстракорпоральном контуре отсутствовали.
12
9
9
После проведения гемофильтрации на фоне комплексной терапии состояние новорожденного О. улучшилось. Лабораторные показатели на 3-й сутки пребывания в отделении: С-реактивный белок-37,2 мг/л; РСТ-5 нг/мл; OAK: Нт-35%; Hb-122 г/л; Эр-3,3*10/л; лейкоциты-17,6*10/л; эозинофилы-2; палочкоядерные -14; сегментоядерные -54; лимфоциты -21; моноциты -9; СОЭ-10; тромбоциты-138*10/л. Общий белок-62 г/л; глюкоза-3,4 ммоль/л; креатинин-90 мкмоль/л; мочевина-18,2 ммоль/л; билирубин: общий-72 мкмоль/л, прямой-4 мкмоль/л, непрямой- 68 мкмоль/л; АсТ-43,5 ед/л; АлТ-61,5 ед/л; калий плазмы-3,8 ммоль/л; натрий плазмы-138 ммоль/л; общий кальций -1,88 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1018; белок-0,06 г/л; эритроциты:1-2 в поле зрения; эпителий:1-2 в поле зрения; лейкоциты:2-3 в поле зрения.
На 17-ые сутки новорожденный О. был переведен в отделение патологии новорожденных.
12
9
9
Пример 6: новорожденный Б. (женского пола), поступил в ОАР Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону в возрасте 1 суток. Масса тела 3000 г. Диагноз: Микониальная аспирация. Внутриутробная инфекция Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности, Острая почечная недостаточность, стадия олигурии. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Данные лабораторного обследования: С-реактивный белок-90 мг/л; РСТ>10 нг/мл; OAK: Нт-47%; Ни-148 г/л; Эр-4,5*10/л; лейкоциты-21*10/л; эозинофилы-2; палочкоядерные -13; сегментоядерные -61; лимфоциты -15; моноциты -9; СОЭ-12; тромбоциты-260,0*10/л. Общий белок-63 г/л; глюкоза-3,0 ммоль/л; креатинин-96 мкмоль/л; мочевина-22,2 ммоль/л; билирубин: общий-30 мкмоль/л, прямой-3 мкмоль/л, непрямой-27 мкмоль/л; АсТ-79,2 ед/л; АлТ-59,3 ед/л; калий плазмы-3,1 ммоль/л; натрий плазмы-130 ммоль/л; общий кальций-1,82 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1022; белок-0,063 г/л; эритроциты:3-5 в поле зрения; эпителий:4-6 в поле зрения; лейкоциты:5-8 в поле зрения.
Проводилась общепринятая комплексная терапия. На фоне проводимой терапии состояние не улучшалось. На 1-е сутки лечения был принято решение новорожденному Б. с синдромом полиорганной недостаточности выполнить гемофильтрацию.
Новорожденному Б. с синдромом полиорганной недостаточности выполнили гемофильтрацию в непрерывном экстракорпоральном контуре на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, в режиме непрерывной вено-венозной гемофильтрации CVVH с использованием программы «пед. CVVH», набора для экстракорпоральной очистки крови «multi-Filtrate-Kit paed CRRT/SCUF», гемофильтра «UltrafluxAVpaed» и раствора «МультиБик» фирмы «Fresenius», Германия, в качестве субституата. Непосредственно перед проведением процедуры гемофильтрации у новорожденного К. из правой подключичной вены произвели забор крови, в плазме которой гемокоагулометром TROMB-1 фирмы OLVEXDIAGNOSTICUM, Россия, по методике, описанной в Инструкции по применению Набора реагентов для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ-тест) (https://www.olvex-d.ru/catalog/items_fules/achtv-test.pdf), с точностью до 1 с определили активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ), с. Было получено аЧТВ=100 с.
Одновременно на весах, модель 334 фирмы «SECA», Германия, определили массу (m), кг тела новорожденного К. с точностью до 0,001 кг. Было получено m=3,000 кг.
Поскольку было выполнено условие аЧТВ=100, дозу (δ), ЕД вводимого для продленной системной гепаринизации в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час нефракционированного гепарина определили с точностью до 1 ЕД по формуле: δ=4,0 × m. Было получено δ=4,0×3,000=12,0=12 (ЕД).
Для того, чтобы новорожденному Б. с полиорганной недостаточностью каждый час вводить расчетную дозу δ=12 ЕД нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации, на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия необходимо было задать соответствующую скорость введения НФГ (V), мл/ч. Это было выполнено следующим образом.
Из ампулы в 1 мл с активностью гепарина 5000 ЕД в инсулиновый шприц отобрали 0,2 мл раствора, который содержал активность гепарина 1000 ЕД. Отобранные 0,2 мл раствора развели во флаконе, содержащим 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида; при этом 1 мл получившегося раствора содержал 2 ЕД активности гепарина. Из флакона набрали "полный" шприц объемом 50 мл, который содержал 100 ЕД активности гепарина, и установили его в аппарат «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия. Для того, чтобы при таком разведении обеспечить введение в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час расчетной дозы δ=12 ЕД нефракционированного гепарина, на аппарате «multiFHtrate» фирмы «Frese-nius», Германия скорость V, мл/ч введения раствора НФГ установили равной V=12/2=6 мл/ч.
Остальные параметры процедуры гемофильтрации в непрерывном экстракорпоральном контуре определили по методике, описанной в патенте РФ №271770 "Способ лечения синдрома полиорганной недостаточности" (опубл. 17.03.2020 г.). Выполнили один сеанс гемофильтрации.
При выполнении гемофильтрации и после нее тромбоцитопения и кровотечение у новорожденного Б. с синдромом полиорганной недостаточности, а также свертывание крови в экстракорпоральном контуре отсутствовали.
12
9
9
После проведения гемофильтрации на фоне комплексной терапии состояние новорожденного Б. улучшилось. Лабораторные показатели на 2-е сутки пребывания в отделении: С-реактивный белок-53 мг/л; РСТ-4 нг/мл; OAK: Нт-48%; Hb-149 г/л; Эр-4,7*10/л; лейкоциты-12*10/л; эозинофилы-3; палочкоядерные -7; сегментоядерные -57; лимфоциты -21; моноциты -12; СОЭ-4; тромбоциты-233,0*10/л. Общий белок-60 г/л; глюкоза-3,6 ммоль/л; креатинин-32 мкмоль/л; мочевина-13,5 ммоль/л; билирубин: общий-22 мкмоль/л, прямой-4 мкмоль/л, непрямой-18 мкмоль/л; АсТ-61,2 ед/л; АлТ-32,3 ед/л; калий плазмы-3,7 ммоль/л; натрий плазмы-134 ммоль/л; общий кальций-1,9 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1012; белок-0,005 г/л; эритроциты:1-2 в поле зрения; эпителий:1-3 в поле зрения; лейкоциты:1-3 в поле зрения.
На 9-е сутки новорожденный Б. был переведен в отделение патологии новорожденных.
12
9
9
Пример 7: новорожденный П. (женского пола), поступил в ОАР Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону в возрасте 27 суток. Масса тела 3300 г. Диагноз: Внутриутробная инфекция. Флегмона новорожденного. Сепсис. Синдром Артюша - Шварцмана. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности, Острая почечная недостаточность, стадия олигурии. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Данные лабораторного обследования: С-реактивный белок-82,3 мг/л; РСТ:>10 нг/мл; OAK: Нт-30%; Hb-114 г/л; Эр-2,6*10/л; лейкоциты-33,2*10/л; эозинофилы-1; палочкоядерные -7; сегментоядерные -70; лимфоциты -12; моноциты -10; СОЭ-22; тромбоциты-104*10/л. Общий белок-55 г/л; глюкоза-2,1 ммоль/л; креатинин-118 мкмоль/л; мочевина-26,4 ммоль/л; билирубин: общий-35,2 мкмоль/л, прямой-5,2 мкмоль/л, непрямой- 30,0 мкмоль/л; АсТ-64,3 ед/л; АлТ-83,1 ед/л; калий плазмы-3,9 ммоль/л; натрий плазмы-137 ммоль/л; общий кальций -1,84 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1014; белок-0,098 г/л; эритроциты:3-5 в поле зрения; эпителий:5-8 в поле зрения; лейкоциты:2-3 в поле зрения.
Проводилась общепринятая комплексная терапия. На фоне проводимой терапии состояние не улучшалось. На 1-е сутки лечения был принято решение новорожденному П. с синдромом полиорганной недостаточности выполнить гемофильтрацию.
Новорожденному П. с синдромом полиорганной недостаточности выполнили гемофильтрацию в непрерывном экстракорпоральном контуре на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия, в режиме непрерывной вено-венозной гемофильтрации CVVH с использованием программы «пед. CVVH», набора для экстракорпоральной очистки крови «multi-Filtrate-Kit paed CRRT/SCUF», гемофильтра «UltrafluxAVpaed» и раствора «МультиБик» фирмы «Fresenius», Германия, в качестве субституата. Непосредственно перед проведением процедуры гемофильтрации у новорожденного П. из правой подключичной вены произвели забор крови, в плазме которой гемокоагулометром TROMB-1 фирмы OLVEXDIAGNOSTICUM, Россия, по методике, описанной в Инструкции по применению Набора реагентов для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ-тест) (https://www.olvex-d.ru/catalog/items_files/achtv-test.pdf), с точностью до 1 с определили активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ), с. Было получено аЧТВ=108 с.
Одновременно на весах, модель 334 фирмы «SECA», Германия, определили массу (m), кг тела новорожденного К. с точностью до 0,001 кг. Было получено m=3,350 кг.
Поскольку было выполнено условие аЧТВ=108>100, дозу (δ), ЕД вводимого для продленной системной гепаринизации в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час нефракционированного гепарина определили с точностью до 1 ЕД по формуле: δ=4,0 × m. Было получено δ=4,0×3,350=13,4≈13 (ЕД).
Для того, чтобы новорожденному П. с полиорганной недостаточностью каждый час вводить расчетную дозу δ=13 ЕД нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации, на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия необходимо было задать соответствующую скорость введения НФГ (V), мл/ч. Это было выполнено следующим образом.
Из ампулы в 1 мл с активностью гепарина 5000 ЕД в инсулиновый шприц отобрали 0,2 мл раствора, который содержал активность гепарина 1000 ЕД. Отобранные 0,2 мл раствора развели во флаконе, содержащим 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида; при этом 1 мл получившегося раствора содержал 2 ЕД активности гепарина. Из флакона набрали "полный" шприц объемом 50 мл, который содержал 100 ЕД активности гепарина, и установили его в аппарат «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия. Для того, чтобы при таком разведении обеспечить введение в непрерывный экстракорпоральный контур каждый час расчетной дозы δ=13 ЕД нефракционированного гепарина, на аппарате «multiFiltrate» фирмы «Fresenius», Германия скорость V, мл/ч введения раствора НФГ установили равной V=13/2=6,5 мл/ч.
Остальные параметры процедуры гемофильтрации в непрерывном экстракорпоральном контуре определили по методике, описанной в патенте РФ №271770 "Способ лечения синдрома полиорганной недостаточности" (опубл. 17.03.2020 г.). Выполнили один сеанс гемофильтрации.
При выполнении гемофильтрации и после нее тромбоцитопения и кровотечение у новорожденного П. с синдромом полиорганной недостаточности, а также свертывание крови в экстракорпоральном контуре отсутствовали.
12
9
9
После проведения гемофильтрации на фоне комплексной терапии состояние новорожденного П. улучшилось. Лабораторные показатели на 2-е сутки пребывания в отделении: C-реактивный белок-43,2 мг/л; РСТ-6 нг/мл; OAK: Нт-32%; Hb-118 г/л; Эр-2,9*10/л; лейкоциты-21,3*10/л; эозинофилы-1; палочкоядерные -4; сегментоядерные -67; лимфоциты -18; моноциты -10; СОЭ-15; тромбоциты-122*10/л. Общий белок-60 г/л; глюкоза-3,4 ммоль/л; креатинин-92 мкмоль/л; мочевина-18,7 ммоль/л; билирубин: общий-30,2 мкмоль/л, прямой-4,0 мкмоль/л, непрямой- 26,2 мкмоль/л; АсТ-52,1 ед/л; АлТ-61,7 ед/л; калий плазмы-3,8 ммоль/л; натрий плазмы-142 ммоль/л; общий кальций -1,35 ммоль/л. ОАМ: уд.вес-1020; белок-0,03 г/л; эритроциты: 1-2 в поле зрения; эпителий:2-3 в поле зрения; лейкоциты:2-5 в поле зрения.
На 20-е сутки новорожденный П. был переведен в отделение патологии новорожденных.
С помощью заявляемого способа в отделении анестезиологии и реаниматологии Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону при выполнении гемофильтрации 24 новорожденным с синдромом полиорганной недостаточности в возрасте от 0 до 28 суток был осуществлен выбор оптимальной дозы нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации. У всех 24 новорожденных отсутствовали (не были зафиксированы) случаи возникновения тромбоцитопении и кровотечений, свертывание крови в экстракорпоральном контуре также отсутствовало во всех случаях.
Таким образом, предлагаемый способ выбора оптимальной дозы нефракционированного гепарина для продленной системной гепаринизации при выполнении гемофильтрации новорожденным с синдромом полиорганной недостаточности объективен и позволяет практически исключить случаи возникновения тромбоцитопении и кровотечений, а также предотвратить свертывание крови в экстракорпоральном контуре.