СПОСОБ АНТЕГРАДНОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИРРИГАЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD OF ANTEGRADE INTRAOPERATIVE IRRIGATION OF LARGE INTESTINE IN ACUTE OBTURATION INTESTINAL OBSTRUCTION IN CANCER OF LEFT LARGE INTESTINE

Изобретение относится к области медицины, к хирургии, а именно к способу антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки, и может быть использовано во время хирургического вмешательства при возникновении непроходимости толстой кишки, обусловленной закрытием просвета толстой кишки пациента новообразованием раковой этиологии.
Известен способ интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной кишечной непроходимости, включающий введение в просвет толстой кишки через ее стенку приспособления и последующее выполнение ирригации толстой кишки (см. авторское свидетельство СССР №1755805, МПК А61М 9/00, 1992 г.)
Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:
- недостаточная надежность интраоперационной ирригации толстой кишки,
- обладает избыточной операционной травматичностью,
- обладает высокой технической сложностью выполнения процесса интраоперационной ирригации толстой кишки,
- не обеспечивает надежную состоятельность создаваемого толстокишечного анастомоза,
- вызывает трудности манипулирования с толстой кишкой во время подготовки ее к резекции,
- велик риск инфицирования брюшной полости.
Задачей изобретения является создание способа антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки.
Техническим результатом является повышение надежности проведения интраоперационной ирригации толстой кишки с одновременным упрощением процесса манипулирования с толстой кишкой во время подготовки ее к резекции и интраоперационной ирригации толстой кишки, снижение уровня операционной травматичности, уменьшение риска инфицирования брюшной полости, а также обеспечение надежной состоятельности создаваемого толстокишечного анастомоза,
Технический результат достигается тем, что предложен способ антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки, включающий выполнение отверстия в толстой кишке с последующей эвакуацией кишечного содержимого, при этом декомпрессию толстой кишки осуществляют прокалыванием ее стенки выше и ближе к опухоли троакаром с поливиниловой трубкой с отведением по ней избытков газов из объема толстой кишки, троакар удаляют из отверстия в толстой кишке, а отверстие ушивают, затем после мобилизации толстой кишки и онкологической резекции пораженного участка толстой кишки, в просвет проксимального конца толстой кишки вводят выполненную из медицинского полимерного материала стерильную трубчатую втулку с выполненными на ее внешней поверхности кольцеобразными ступенчатыми выступами, с использованием которых стенку проксимального конца толстой кишки герметично фиксируют кисетным швом на внешней поверхности трубчатой втулки, затем на внешнюю поверхность закрепленного на трубчатой втулке проксимального конца толстой кишки фиксируют по окружности трубчатой втулки узловой лигатурой стерильный, цельнокроеный эвакуационный полиэтиленовый рукав, причем избыток рукава закрывает место фиксации стенки проксимального конца толстой кишки с трубчатой втулкой с полным исключением возможности контакта кишечного содержимого с брюшной полостью, второй конец эвакуационного рукава размещают в емкости с антисептиком, затем через червеобразный отросток, после выполнения его резекции на половину длины, вводят металлический катетер, диаметр которого соответствует просвету червеобразного отростка, и фиксируют его по окружности шелковой лигатурой к оставшейся части червеобразного отростка, при этом в случае отсутствия у пациента червеобразного отростка в результате аппендэктомии металлический катетер фиксируют в цекотомическом отверстии, второй конец катетера подсоединяют трубкой к аппарату нагнетания перфузионного раствора в просвет толстой кишки и выполняют очистку толстой кишки от кишечного содержимого в течение 30-40 минут, а в качестве нагнетаемого в просвет толстой кишки перфузионного раствора используют 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 5-7 литров, при этом в конце процесса выполнения ирригации толстой кишки в последний литр перфузионного раствора дополнительно вводят энтеросорбент в количестве 40-50 грамм, метронидазол в количестве 100 мл и перфторан в количестве 100 мл, после окончания ирригации и отведения перфузионного раствора с кишечным содержимым в емкость с антисептиком извлекают катетер из резецированного червеобразного отростка и выполняют типичную аппендэктомию, затем с проксимального конца толстой кишки удаляют трубчатую втулку с эвакуационным рукавом выполнением резекции стенки толстой кишки над удаляемой втулкой и создают однорядный анастомоз без применения разгрузочных колостом. При этом в качестве энтеросорбента в перфузионном растворе для очистки толстой кишки от кишечного содержимого используют «Энтеросгель».
Способ осуществляется следующим образом.
Декомпрессию толстой кишки осуществляют прокалыванием ее стенки выше и ближе к опухоли троакаром с поливиниловой трубкой с отведением по ней избытков газов из объема толстой кишки. Затем троакар удаляют из отверстия в толстой кишке, а отверстие ушивают. Толстую кишку мобилизуют и выполняют онкологическую резекцию пораженного участка толстой кишки. Затем в просвет проксимального конца толстой кишки вводят выполненную из медицинского полимерного материала стерильную трубчатую втулку с выполненными на ее внешней поверхности кольцеобразными ступенчатыми выступами и с использованием которых стенку проксимального конца толстой кишки герметично фиксируют кисетным швом на внешней поверхности трубчатой втулки. Затем на внешнюю поверхность закрепленного на трубчатой втулке проксимального конца толстой кишки фиксируют по окружности трубчатой втулки узловой лигатурой стерильный, цельнокроеный эвакуационный полиэтиленовый рукав. При этом избытком рукава закрывают место фиксации стенки проксимального конца толстой кишки с трубчатой втулкой, чем обеспечивают полное исключение возможности контакта кишечного содержимого с брюшной полостью. Затем второй конец эвакуационного рукава размещают в емкости с антисептиком. Червеобразный отросток резецируют на половину его длины, вводят в него металлический катетер, диаметр которого соответствует просвету червеобразного отростка, и фиксируют его по окружности шелковой лигатурой к оставшейся части червеобразного отростка. Второй конец катетера подсоединяют трубкой к аппарату нагнетания перфузионного раствора в просвет толстой кишки и выполняют очистку толстой кишки от кишечного содержимого в течение 30-40 минут. При этом в качестве нагнетаемого в просвет толстой кишки перфузионного раствора используют 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 5-7 литров. В конце процесса выполнения ирригации толстой кишки в последний литр перфузионного раствора дополнительно вводят энтеросорбент «Энтеросгель» в количестве 40-50 г, метронидазол в количестве 100 мл и перфторан в количестве 100 мл. После окончания ирригации и отведения перфузионного раствора с кишечным содержимым в емкость с антисептиком извлекают катетер из резецированного червеобразного отростка и выполняют типичную аппендэктомию. При этом при отсутствии у пациента червеобразного отростка в результате ранее выполненной аппендэктомии металлический катетер для нагнетания в просвет толстой кишки перфузионного раствора фиксировался в цекотомическом отверстии. С проксимального конца толстой кишки удаляют трубчатую втулку с эвакуационным рукавом путем выполнения резекции стенки толстой кишки над удаляемой втулкой. Создают однорядный анастомоз без применения разгрузочных колостом.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки, отличительными являются:
- выполнение декомпрессии толстой кишки прокалыванием ее стенки выше и ближе к опухоли троакаром с поливиниловой трубкой с отведением по ней избытков газов из объема толстой кишки с последующим удалением троакара из отверстия в толстой кишке и ушиванием отверстия,
- после мобилизации толстой кишки и онкологической резекции пораженного участка толстой кишки введение в просвет проксимального конца толстой кишки выполненной из медицинского полимерного материала стерильной трубчатой втулки с выполненными на ее внешней поверхности кольцеобразными ступенчатыми выступами,
- герметичная фиксация стенки проксимального конца толстой кишки кисетным швом на внешней поверхности трубчатой втулки,
- фиксация на внешней поверхности закрепленного на трубчатой втулке проксимального конца толстой кишки по окружности трубчатой втулки узловой лигатурой стерильного, цельнокроеного эвакуационного полиэтиленового рукава, причем избыток рукава закрывает место фиксации стенки проксимального конца толстой кишки с трубчатой втулкой с полным исключением возможности контакта кишечного содержимого с брюшной полостью,
- размещение второго конца эвакуационного рукава в емкости с антисептиком,
- введение через червеобразный отросток, после выполнения его резекции на половину длины, металлического катетера, диаметр которого соответствует просвету червеобразного отростка, и фиксация катетера по окружности шелковой лигатурой к оставшейся части червеобразного отростка, второй конец катетера подсоединяют трубкой к аппарату нагнетания перфузионного раствора в просвет толстой кишки,
- выполнение очистки толстой кишки от кишечного содержимого в течение 30-40 минут, при этом в качестве нагнетаемого в просвет толстой кишки перфузионного раствора используют 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 5-7 литров,
- дополнительное введение в конце процесса выполнения ирригации толстой кишки в последний литр перфузионного раствора энтеросорбента «Энтеросгель» в количестве 40-50 г, метронидазола в количестве 100 мл и перфторана в количестве 100 мл,
- после окончания ирригации и отведения перфузионного раствора с кишечным содержимым в емкость с антисептиком извлечение катетера из резецированного червеобразного отростка и выполнение типичной аппендэктомии,
- удаление с проксимального конца толстой кишки трубчатой втулки с эвакуационным рукавом, выполнением резекции стенки толстой кишки над удаляемой втулкой и создание однорядного анастомоза без применения разгрузочных колостом,
- при отсутствии у пациента червеобразного отростка в результате ранее выполненной аппендэктомии металлический катетер для нагнетания перфузионного раствора в просвет толстой кишки фиксировался в цекотомическом отверстии.
Экспериментальные исследования предложенного способа антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки в клинических условиях показали его высокую эффективность. Способ при своем использовании обеспечивает повышение надежности проведения интраоперационной ирригации толстой кишки с одновременным упрощением процесса манипулирования с толстой кишкой во время подготовки ее к резекции и интраоперационной ирригации толстой кишки, обеспечивает снижение уровня операционной травматичности, значительно снижает риск инфицирования брюшной полости, а также обеспечивает надежную состоятельность создаваемого толстокишечного анастомоза. Кроме того, использование предложенного способа позволило значительно уменьшить эндогенную интоксикацию за счет ликвидации застойного кишечного содержимого, достичь извлечения из крови пациента путем диализа аммиака, мочевины, креатинина, билирубина, гистамина, серотонина и других метаболитов и биологических веществ.
Изложенная сущность предложенного способа антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки иллюстрируется фиг.1-2, на которых показаны этапы предложенного способа:
фиг.1, «а» - герметичная фиксация стенки проксимального конца толстой кишки кисетным швом на внешней поверхности трубчатой втулки,
фиг.1, «б» - герметичная фиксация эвакуационного рукава на внешней поверхности закрепленного на трубчатой втулке проксимального конца толстой кишки,
фиг.2 - размещение катетера для нагнетания перфузионного раствора в просвет толстой кишки.
Реализация предложенного способа антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки иллюстрируется следующими клиническими примерами.
3
0
0
Пример 1. Больная Ж., 70 лет, поступила в отделение колопроктологии ГУЗ АМОКБ с диагнозом: «Рак сигмовидной кишки TNM. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость». Поступила в экстренном порядке с клиникой толстокишечной непроходимости. Болеет в течение 4 суток. При поступлении диагноз подтвержден данными ирригографии, УЗИ толстого кишечника, которыми установлена обтурирующая просвет кишки опухоль в средней трети сигмовидной кишки. Толстая кишка выше опухоли резко растянута до ≈3-х объемов за счет газов и толстокишечного содержимого.
Выполнили хирургическое вмешательство с резекцией сигмовидной кишки, с выполнением интраоперационной ирригации толстой кишки и с созданием инвагинационного однорядного толстокишечного анастомоза.
Стенку толстой кишки прокололи троакаром выше и ближе к опухоли и выполнили декомпрессию толстой кишки, при этом троакар оснащен поливиниловой трубкой для отведения по ней избытков газов из объема толстой кишки. Затем троакар удалили из отверстия в толстой кишке, а отверстие ушили. Толстую кишку мобилизовали и выполнили онкологическую резекцию пораженного участка толстой кишки. Затем в просвет проксимального конца толстой кишки ввели выполненную из медицинского полимерного материала стерильную трубчатую втулку с выполненными на ее внешней поверхности кольцеобразными ступенчатыми выступами и с их использованием стенку проксимального конца толстой кишки герметично зафиксировали кисетным швом на внешней поверхности трубчатой втулки. Затем на внешнюю поверхность закрепленного на трубчатой втулке проксимального конца толстой кишки зафиксировали по окружности трубчатой втулки узловой лигатурой стерильный, цельнокроеный эвакуационный полиэтиленовый рукав. При этом избытком рукава закрыли место фиксации стенки проксимального конца толстой кишки с трубчатой втулкой, чем обеспечили полное исключение возможности контакта кишечного содержимого с брюшной полостью. Затем второй конец эвакуационного рукава разместили в емкости с антисептиком. Червеобразный отросток резецировали на половину его длины, ввели в оставшуюся часть червеобразного отростка металлический катетер, диаметр которого соответствует просвету червеобразного отростка, и зафиксировали катетер по окружности шелковой лигатурой к оставшейся части червеобразного отростка. Второй конец катетера подсоединили трубкой к аппарату нагнетания перфузионного раствора в просвет толстой кишки и выполни ли очистку толстой кишки от кишечного содержимого в течение 40 минут. При этом в качестве нагнетаемого в просвет толстой кишки перфузионного раствора использовали 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 5 литров. В конце процесса выполнения ирригации толстой кишки в последний литр перфузионного раствора дополнительно ввели энтеросорбент «Энтеросгель» в количестве 50 г, метронидазол в количестве 100 мл и перфторан в количестве 100 мл. После окончания ирригации и отведения перфузионного раствора с кишечным содержимым в емкость с антисептиком извлекли катетер из резецированного червеобразного отростка и выполнили типичную аппендэктомию. С проксимального конца толстой кишки удалили трубчатую втулку с эвакуационным рукавом резекцией стенки толстой кишки над удаляемой втулкой. Создали однорядный анастомоз без применения разгрузочных колостом.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 14 сутки в удовлетворительном состоянии. Жалоб нет.
3
1
0
Пример 2. Больная Ш., 68 лет, поступила в отделение колопроктологии ГУЗ АМОКБ с диагнозом: «Рак ректосигмовидного отдела толстой кишки TNM. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость». Поступила в экстренном порядке с клиникой толстокишечной непроходимости. Больна в течение 5 суток. При поступлении диагноз подтвержден данными ирригографии, УЗИ толстого кишечника, которыми установлена обтурирующая просвет опухоль в ректосигмовидном отделе толстой кишки. Толстая кишка выше опухоли резко растянута до ≈3-х объемов за счет газов и толстокишечного содержимого.
Выполнили хирургическое вмешательство с передней резекцией прямой кишки, с выполнением интраоперационной ирригации толстой кишки и с созданием инвагинационного однорядного толстокишечного анастомоза.
Стенку толстой кишки прокололи троакаром выше и ближе к опухоли и выполнили декомпрессию толстой кишки, при этом троакар оснащен поливиниловой трубкой для отведения по ней избытков газов из объема толстой кишки. Затем троакар удалили из отверстия в толстой кишке, а отверстие ушили. Толстую кишку мобилизовали и выполнили онкологическую резекцию пораженного участка толстой кишки. Затем в просвет проксимального конца толстой кишки ввели выполненную из медицинского полимерного материала стерильную трубчатую втулку с выполненными на ее внешней поверхности кольцеобразными ступенчатыми выступами и с их использованием стенку проксимального конца толстой кишки герметично зафиксировали кисетным швом на внешней поверхности трубчатой втулки. Затем на внешнюю поверхность закрепленного на трубчатой втулке проксимального конца толстой кишки зафиксировали по окружности трубчатой втулки узловой лигатурой стерильный, цельнокроеный эвакуационный полиэтиленовый рукав. При этом избытком рукава закрыли место фиксации стенки проксимального конца толстой кишки с трубчатой втулкой, чем обеспечили полное исключение возможности контакта кишечного содержимого с брюшной полостью. Затем второй конец эвакуационного рукава разместили в емкости с антисептиком. В связи с отсутствием у пациентки червеобразного отростка в результате ранее выполненной аппендэктомии металлический катетер для нагнетания в просвет толстой кишки перфузионного раствора зафиксировали в цекотомическом отверстии. Второй конец катетера подсоединили трубкой к аппарату нагнетания перфузионного раствора в просвет толстой кишки и выполнили очистку толстой кишки от кишечного содержимого в течение 35 минут. При этом в качестве нагнетаемого в просвет толстой кишки перфузионного раствора использовали 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 7 литров. В конце процесса выполнения ирригации толстой кишки в последний литр перфузионного раствора дополнительно ввели энтеросорбент «Энтеросгель» в количестве 45 г, метронидазол в количестве 100 мл и перфторан в количестве 100 мл. После окончания ирригации и отведения перфузионного раствора с кишечным содержимым в емкость с антисептиком извлекли катетер из цекотомического отверстия с его ушиванием. С проксимального конца толстой кишки удалили трубчатую втулку с эвакуационным рукавом резекцией стенки толстой кишки над удаляемой втулкой. Создали однорядный анастомоз без применения разгрузочных колостом.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 12 сутки в удовлетворительном состоянии. Жалоб нет.
3
1
0
Пример 3. Больной С, 73 лет, поступил в отделение колопроктологии ГУЗ АМОКБ с диагнозом: «Рак нисходящего отдела толстой кишки TNM. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость». Поступил в экстренном порядке с клиникой толстокишечной непроходимости. Болеет в течение 3 суток. При поступлении диагноз подтвержден данными ирригографии, УЗИ толстого кишечника, которыми установлена обтурирующая просвет кишки опухоль в нисходящем отделе ободочной кишки, протяженностью до 5 см. Толстая кишка выше опухоли резко растянута до ≈ 3-х объемов за счет газов и толстокишечного содержимого.
Выполнили хирургическое вмешательство гемиклоэктомия слева, с выполнением интраоперационной ирригации толстой кишки и с созданием инвагинационного однорядного толстокишечного анастомоза.
Стенку толстой кишки прокололи троакаром выше и ближе к опухоли и выполнили декомпрессию толстой кишки, при этом троакар оснащен поливиниловой трубкой для отведения по ней избытков газов из объема толстой кишки. Затем троакар удалили из отверстия в толстой кишке, а отверстие ушили. Толстую кишку мобилизовали и выполнили онкологическую резекцию пораженного участка толстой кишки. Затем в просвет проксимального конца толстой кишки ввели выполненную из медицинского полимерного материала стерильную трубчатую втулку с выполненными на ее внешней поверхности кольцеобразными ступенчатыми выступами и с их использованием стенку проксимального конца толстой кишки герметично зафиксировали кисетным швом на внешней поверхности трубчатой втулки. Затем на внешнюю поверхность закрепленного на трубчатой втулке проксимального конца толстой кишки зафиксировали по окружности трубчатой втулки узловой лигатурой стерильный, цельнокроеный эвакуационный полиэтиленовый рукав. При этом избытком рукава закрыли место фиксации стенки проксимального конца толстой кишки с трубчатой втулкой, чем обеспечили полное исключение возможности контакта кишечного содержимого с брюшной полостью. Затем второй конец эвакуационного рукава разместили в емкости с антисептиком. Червеобразный отросток резецировали на половину его длины, ввели в оставшуюся часть червеобразного отростка металлический катетер, диаметр которого соответствует просвету червеобразного отростка, и зафиксировали катетер по окружности шелковой лигатурой к оставшейся части червеобразного отростка. Второй конец катетера подсоединили трубкой к аппарату нагнетания перфузионного раствора в просвет толстой кишки и выполнили очистку толстой кишки от кишечного содержимого в течение 30 минут. При этом в качестве нагнетаемого в просвет толстой кишки перфузионного раствора использовали 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 6 литров. В конце процесса выполнения ирригации толстой кишки в последний литр перфузионного раствора дополнительно ввели энтеросорбент «Энтеросгель» в количестве 40 г, метронидазол в количестве 100 мл и перфторан в количестве 100 мл. После окончания ирригации и отведения перфузионного раствора с кишечным содержимым в емкость с антисептиком извлекли катетер из резецированного червеобразного отростка и выполнили типичную аппендэктомию. С проксимального конца толстой кишки удалили трубчатую втулку с эвакуационным рукавом резекцией стенки толстой кишки над удаляемой втулкой. Создали однорядный анастомоз без применения разгрузочных колостом.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 12 сутки в удовлетворительном состоянии. Жалоб нет.
Предложенный способ антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки опробирован в условиях колопроктологического отделения областной клинической больницы г. Астрахань на 44 больных (24 мужчин и 20 женщин в возрасте от 60 до 81 года) с данной патологией. Ни в одном из 44 радикальных оперативных вмешательств осложнений после операций и летальных исходов не отмечено. Все пациенты избежали инвалидизации (колостомы) и повторных реконструктивных операций.