СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF BENIGN PALPABLE THYROID ABNORMALITIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, способам лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.
Заболевания щитовидной железы в последние годы занимают лидирующее положение по распространенности среди эндокринных патологий (Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. М.: Медицина, 2005), что наряду с другими причинами обусловлено особенной чувствительностью тиреоидной ткани к ухудшающейся экологической обстановке и загрязнению окружающей среды. Отрицательное влияние данных факторов вряд ли может быть устранено человеком в ближайшем будущем, что вызывает опасение за дальнейший рост заболеваемости и придает этой проблеме огромное социальное значение.
Особое место в структуре патологии щитовидной железы занимают доброкачественные узловые образования щитовидной железы. По некоторым данным опухолевидные образования в тиреоидной ткани при обследовании выявляются у 40% женщин и 28% мужчин (Агапитов Ю.Н. Ультразвуковой мониторинг тиреоидной патологии в эндемическом регионе Верхнее Поволжье, Диссертация канд. мед. наук, г.Обнинск, 1996; Meng W. Medical treatment of nodular goiter // MMW Fortschr / Med., 2004, Vol / 146 (39), P.42-44, 46-47). По данным ВОЗ в Российской Федерации зарегистрировано более одного миллиона больных с данной патологией щитовидной железы.
С увеличением количества пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы расширяется и арсенал методов лечения заболевания. Выбор способа лечения, начиная с консервативной тактики и заканчивая классическим оперативным вмешательством, представляет серьезную и актуальную проблему.
Признавая в ряде случаев необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства, многие хирурги тем не менее в последние годы все чаше используют малоинвазивные технологии под контролем ультразвука, целью которых является одномоментное или постепенное (этапное или отсроченное) разрушение ткани узловых образований щитовидной железы. К ним относятся чрескожное введение склерозантов, диатермокоагуляция, криодеструкция и лазерная фотокоагуляция тиреоидных узлов.
Метод чрескожной склеротерапии этанолом (ЧСТЭ) (Барсуков А.Н., Коноплева О.А., Чеботарев Н.В., Толпыго В.А. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных новообразований щитовидной железы // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, СПб., 2001, с.266) включает чрескожное введение 96% этанола в узловое образование при помощи обычного одноразового шприца необходимого объема. Для лучшей аспирации жидкостного содержимого используют иглы 18G. Под ультразвуковым контролем иглу вводят в узловое образование. Достигнув необходимой зоны, проводят контроль положения кончика иглы в узле при продольном и поперечном положении датчика ультразвукового аппарата. После этого выполняют ЧСТЭ.
Недостатками способа являются: прямая зависимость эффективности проводимого воздействия от степени кистозной дегенерации узла. При кистозной дегенерации менее 25% метод не эффективен; болевой синдром разной интенсивности, чувство дискомфорта, жжения, распирания в области шеи после проведения ЧСТЭ, которые сохраняются в течение от 1 до 3 дней после склеротерапии; возможный локальный отек и гиперемия кожных покровов на передней поверхности шеи, которые держатся от 7 до 10 дней после введения этанола.
В литературе также описан случай временного одностороннего пареза гортани, подтвержденный при непрямой ларингоскопии, клинически проявляющий себя дисфонией и сглаженностью кашлевого толчка. По наблюдениям подвижность голосовых складок восстанавливается в полном объеме от 1 месяца до 3 месяцев после ЧСТЭ.
Вероятность вышеописанных осложнений связана с невозможностью контролировать распределение этанола.
Методы диатермокоагуляции, криодеструкции находятся в стадии разработки. На данный момент основной проблемой является невозможность контроля зоны воздействия, что чревато необратимыми осложнениями (Файзрахмонов А.Б. Диссертация на соискание ученной степени к.м.н. «Эффективность лазероиндуцированной терапии при лечении узлового нетоксического зоба»).
В настоящее время широкое развитие получили новые лазерные технологии внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы, целью которых является разрушение образования без повреждения окружающих тканей и предотвращение его дальнейшего роста.
В качестве ближайшего аналога принят способ лечения больных с доброкачественными образованиями щитовидной железы путем интерстицинальной лазерной фотокоагуляции (RU 2251991, кл. МПК А61В 18/20, 2005), заключающийся в том, что для лечения узловых образований щитовидной железы применяют диодный или Nd:YAG-лазер медицинского назначения инфракрасного диапазона длиной волны 1,06 мкм, с импульсным или непрерывным режимом излучения. Под контролем ультразвукового исследования в толщу узлового образования под местной анестезией проводят пункционную иглу, через которую вводят оптико-волокнистый световод. Его рабочий конец выводят на 2-3 мм за край пункционной иглы внутрь узлового образования и воздействуют на ткань узла лазерным излучением мощностью 2-5 Вт, в результате которого достигается деструкция патологического образования.
Известный способ наряду с достоинствами (минимальная инвазивность, легкая управляемость, вариабельность режимов, возможность применения его у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями) имеет существенные недостатки.
Важным негативным эффектом лазерной деструкции является цервикоалгия, обусловленная термическим воздействием на нервные окончания. При этом боль от нагревания впервые ощущается, когда температура кожи достигает 43-47°С, а тканей - более 50°С. Гипертермия до 100°С и выше приводит к появлению интенсивной боли. Дополнительными факторами, поддерживающими боль, являются образование пара при разрушении ткани узла и распространение его под капсулу щитовидной железы. Растяжение последней сопровождается раздражением барорецепторов, что проявляется локальным дискомфортом в области шеи на стороне вмешательства в виде ощущения распирания, давления или легкого жжения в месте лечения, а иногда слабым болевым ощущением ноющего, тупого характера с иррадиацией в челюсти или зубы (Селиверстова О.В., Яровой Н.Н. Десятилетний опыт применения склеротерапии этанолом в лечении заболеваний щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XII (XIV) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Ярославль, 2004. - С.238-240).
Кроме того, при использовании данной технологии возможно термическое повреждение возвратного гортанного нерва с развитием пареза гортани при наличии узлового образования в зоне, предлежащей вхождению нерва в гортань (Pacella СМ., Bizzarri G., Spiezia S. et al. Thyroid tissue: US-guidid prcutaneous lazer thermal ablation // Radiology. - 2004. - Vol.232(1). - P.272-280).
Сомнительна селективность и дозированность воздействия, т.к. известно, что инфракрасный диапазон распространяется нелинейно и угасает, проникая в ткани на значительное расстояние (до 1-3 см). В этом случае следует помнить об эффекте прогревания до высоких температур поверхностей, прилежащих к световоду, с последующим развитием асептического воспаления в зоне коагуляции. При большом объеме деструкции ткани может отмечаться субфебрильная либо фебрильная гипертермия в течение 1-5 дней, вплоть до полной резорбции некротического остатка коагулированных тканей (Pacella С.М., Bizzari G., Guglielmi R. et al. Thyroid tissue: US-guidid prcutaneous interstitinal lazer ablation-a feasibility studi // Radiology. - 2000. - Vol.217(3). - P.673-677).
Кроме того, лазерная фотокоагуляция позволяет добиться клинического результата лечения только в виде рубцевания патологической ткани на фоне ожогового асептического некроза.
Таким образом, во всех известных методах клинический эффект достигается за счет химического и термического воздействия с разрушением ткани щитовидной железы.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы, позволяющего получить стойкий и выраженный клинический эффект при минимальной травматизации тканей.
3
Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения доброкачественных узловых образований, включающем воздействие лазерного излучения на ткань узла посредством оптико-волоконного световода, введенного в его толщу через пункционную иглу G19, отличающийся тем, что лечение производят поэтапно, на первом этапе после пункции щитовидной железы иглой, которую проводят в центр узла из срединной линии передней поверхности шеи под контролем ультразвуковой эхолокации, производят инъекцию 0,35% раствора фотосенсибилизатора «Радахлорин» в дозе 1 мл на 1 см, после чего иглу извлекают, через 5-10 минут, - на втором этапе выполняют повторную пункцию иглой с последующим введением через ее просвет световода и осуществляют активацию введенного ранее препарата путем воздействия лазерным излучением с длиной волны 0,662 мкм мощностью от 100 до 900 мВт в течение 11-20 минут, причем при наличии нескольких узловых образований в одной доле на первом и втором этапах введенную ранее иглу продвигают поочередно в центр следующего узла и аналогичным образом повторяют все процедуры необходимое количество раз.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным, позволяет получить выраженный и стойкий клинический эффект, который достигается без разрушения тканей щитовидной железы и заключается в постепенной регрессии патологического процесса в ткани и замещении ее нормальным тиреоидным эпителием без его деструктивных изменений.
Особенно актуальным и новым является использование предлагаемого способа при многоузловом нетоксическом зобе по разработанной авторами технологии, которая позволяет избежать показанного при этом заболевании оперативного вмешательства и связанных с ним осложнений.
Снижается риск развития специфического послеоперационного осложнения в виде кровотечения, обеспечивается минимальная травматизация тканей.
Использование данной технологии лечения позволяет повысить качество жизни пациента.
Способ универсален и прост в применении, что в отличие от классической хирургической операции дает возможность использования его, как в условиях стационара, так и в условиях поликлиники.
Учитывая совершенствование диагностического процесса с уточнением локальных изменений в тиреоидной ткани и возможность подведения лазерного излучения к патологической зоне под ультразвуковым контролем, способ может быть использован для пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, состояние которых выходят за пределы возможности консервативной терапии, но еще не требуют радикального оперативного вмешательства.
Технический результат достигается за счет новой технологии воздействия на патологические образования щитовидной железы в виде узлового и многоузлового нетоксического зоба, включающей двухэтапное выполнение лечебных мероприятий.
На первом этапе в зону патологического образования вводят фотосенсибилизатор через пункционную иглу, которую после этого извлекают. Пункцию осуществляют из срединной линии передней поверхности шеи под ультразвуковым контролем, что позволяет прицельно определить локализацию патологического очага и попасть в его центр, избежав при этом возможных осложнений в виде кровотечения из сосудов щитовидной железы, и обеспечить контроль за локализацией кончика иглы в ходе фотодинамического воздействия.
Доступ из срединной линии передней поверхности шеи исключает повреждение сосудов - передних яремных вен и позволяет из одного вкола произвести введение «Радахлорина» в несколько узловых образований щитовидной железы, что сводит до минимума травматизацию тканей и сокращает сроки проведения операции.
Малоинвазивный доступ по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством обеспечивает снижение риска развития специфических послеоперационных осложнений и улучшение качества жизни больных после операции.
Авторами установлено, что введенный препарат равномерно распределяется в патологически измененной тиреоидной ткани узла щитовидной железы в течение 5-10 минут.
Повторное введение иглы осуществляют с целью воздействия лазерным излучением посредством световода на очаг для активации введенного ранее препарата.
Авторы впервые использовали фотодинамическое воздействие для лечения многоузлового зоба щитовидной железы. При этом впервые предложен путь введения препарата - непосредственно в патологически измененную ткань в отличие от известного ранее внутривенного введения препарата для решения других задач.
В отличие от ближайшего аналога при фотодинамическом воздействии высокий результат достигается за счет постепенной регрессии патологической ткани и замещения ее нормальным тиреоидным эпителием. При этом не отмечаются значимые негативные эффекты.
«Радахлорин» - модифицированная природная смесь хлоринов из микроводоросли рода Spirulina, около 70-90% которых составляет хлорин е6, является фотосенсибилизатором второго поколения, предназначенным для флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии новообразований.
Применение фотосенсибилизатора «Радахлорин» дает возможность получить его избирательное накопление в патологической тиреоидной ткани даже при существенных разведениях без побочных эффектов.
3
Доза препарата авторами отработана в процессе экспериментальных исследований, которая составила 1 мл 0,35% раствора «Радахлорин» на 1 см патологически измененной ткани.
Авторами также отработан режим лазерного излучения длины волны 0,662 мкм. Последний при мощности воздействия 100-900 мВт без значительной гипертермии обеспечивает оптимальную активацию фотосенсибилизатора с модифицирующим воздействием на плазматические мембраны патологического тиреоидного эпителия.
Разработанный способ позволяет улучшить результат малоинвазивного хирургического лечения больных с узловым и многоузловым нетоксическим зобом с получением эффекта регрессии опухолевидного образования, с нормализацией эхографической картины уже через 1-2 недели, уменьшения количества осложнений до минимума и улучшения качества жизни пациентов после оперативного вмешательства.
Известно применение фотодинамической терапии в онкологии, офтальмологии, оториноларингологии и дерматологии (Странадко Е.Ф., Скобелкин O.K., Литвин Г.Д. и соавт. «Анализ непосредственных результатов фотодинамической терапии злокачественных новообразований». В сб.: Новые достижения лазерной медицины, Москва-С-Петербург, 1993, - с.218-220). При использовании данного метода происходит локальная активация световой энергией накопившегося в патологической ткани фотосенсибилизатора, что приводит к фотохимической реакции - выделению атомарного кислорода, разрушающего клетки. Особенно распространенным является локальное лазерное облучение с определенной длиной волны, генерирующее в новообразованиях синглетный кислород и другие активные радикалы, оказывающие цитотоксический эффект (Красновский А.А. Синглентный молекулярный кислород и первичные механизмы фотодинамического действия оптического излучения. // Итоги науки и техники. Сер. Соврем. Проблемы лазерной физики. ВНИТИ, 1990, N 3, с.63-135). Кроме того, при фотодинамической терапии важную роль в деструкции играют нарушение кровоснабжения за счет повреждения эндотелия кровеносных сосудов патологической ткани; цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов (Musser D.A., Wagner J.M., Datta-Gupta N. The interaction of tumor localizing porphyrins with collagtn and elastin // Res. Commun. Chem. Patfol. Pharmacol. - 1982. - Vol. 36 - P. 251-259). Во всех известных авторам методах введение фотосенсибилизатора в организм больного осуществляется внутривенным путем.
В доступной литературе нет указаний о применении лазерного излучения с фотодинамическим воздействием в тиреоидологии.
Способ осуществляется следующим образом.
После полного обследования пациента по специальной схеме проводят подготовку к операции. Контролируемую тонкоигольную пункцию щитовидной железы выполняют стандартной внутримышечной иглой (19 G) с помощью линейного датчика 10 МГц методом «свободной руки» в положении больного лежа на спине. Под плечи подкладывают специальный валик. Кожу обрабатывают 96% этилового спирта. На руки и датчик надевают стерильные резиновые перчатки и для лучшего контакта с кожей применяют стерильный ультразвуковой гель.
Ультразвуковой датчик устанавливают на шею пациента и находят узловое образование. Пунктирование проводят из срединной линии шеи для избежания попадания иглы в передние яремные вены и полного контроля за продвижением иглы. Это позволяет из одного вкола произвести введение «Радахлорина» в несколько узловых образований щитовидной железы.
После подведения кончика иглы к центральной части патологического очага производят инъекцию 0,35% раствора фотосенсибилизатора в дозе 0,5-2 мл, в зависимости от размера узла. После этого иглу извлекают.
Через 5-10 минут, в течение которых препарат равномерно распределяется в опухолевом образовании, производят повторную пункцию в зоне патологического образования с подведением иглы в центр патологического очага. Через просвет последней под контролем ультразвука вводят световод (диаметр кварцевого волокна 0,4 мм) таким образом, чтобы его кончик выступал из проксимальной части иглы на 1-2 мм. После этого осуществляют активацию введенного ранее препарата путем лазерного воздействия длиной волны 0,662 мкм, мощностью от 100 до 900 мВт в течение 8-20 минут в зависимости от размера узлового образования.
При наличии нескольких узловых образований в одной доле на первом и втором этапах введенную ранее иглу не извлекают, а продвигают поочередно под ультразвуковым контролем в центр следующего узла и аналогичным образом повторяют все процедуры необходимое количество раз.
После завершения хирургического вмешательства извлекают световод и иглу. На область пункции накладывают асептическую наклейку.
Предлагаемый способ использован при лечении 49 больных (добровольцах) с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы: 46 женщин и 3 мужчин в возрасте от 20 до 73 лет. Сроки наблюдения за пациентами составили от 1 месяца до 3-х лет. Применение способа позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с узловым и многоузловым нетоксическим зобом с получением эффекта регрессии опухолевидного образования с нормализацией эхографической картины без развития специфических осложнений и улучшением качества жизни пациентов после вмешательства.
Пример. Больная У., 59 лет, поступила с диагнозом: многоузловой нетоксический зоб II степени. Узлы в щитовидной железе впервые выявлены в 1997 году. Медикаментозного лечения не получала. При обследовании: гормональный статус - свободный Т4 - 16,71 пмоль/мл (N 11,5-22,7 пмоль/мл), свободный Т3 - 3,47 пмоль/мл (N 2,3-4,4 пмоль/мл), ТТГ - 2,78 мме/л (N 0,35-5,5 мме/л). RW, ВИЧ, HbsAg, HCV - отрицательный. Биохимический и общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы: правая доля - 51×21×19 мм (содержит узел 10×8 мм), левая доля - 45×17×16 мм (содержит узел 8×5 мм). Тонкоигольная аспирационная пункция щитовидной железы с цитологическим исследованием пунктата: узел правой доли - коллоидный зоб, узел левой доли - коллоидный зоб с кистозной дегенерацией.
Больной предложено хирургическое лечение узла в правой доле с использованием предлагаемого способа. После подведения кончика иглы к центральной части патологического очага произведена инъекция 0,35% раствора фотосенсибилизатора в дозе 0,5 мл. После этого игла извлечена.
Через 5 минут, в течение которых препарат равномерно распределился в опухолевом образовании, произведена повторная пункция в зоне патологического образования с подведением иглы в центр узлового образования. Через просвет последней под контролем ультразвука введен световод и проведено интранодулярное фотодинамическое воздействие с использованием диодного лазерного аппарата «Милон-Лахта» с длиной волны 0,662 мкм в дозе 51 Дж в течение 11 минут 30 секунд для активации введенного ранее препарата.
Послеоперационный период протекал гладко без осложнений. На 3-и сутки больная в удовлетворительном состоянии выписана домой. Положительный результат в виде нормализации эхогенности и постепенным исчезновением контуров узлового образования было отмечено уже через 1 неделю после проведенной операции. При морфологическом исследовании материала, взятого при повторной пункции через 6 месяцев, получена цитологическая картина неизменного тиреоидного эпителия.