ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ТРАНССКЛЕРАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ИСКУССТВЕННОЙ ИРИДОХРУСТАЛИКОВОЙ ДИАФРАГМЫ
SURGERY TECHNIQUE FOR TRANS-SCLERAL FIXATION OF ARTIFICIAL IRIS-LENS DIAPHRAGM

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для коррекции аниридии и бескапсульной афакии методом имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД).
При хирургической коррекции аниридии и бескапсульной афакии методом имплантации ИХД все авторы, занимающиеся этой проблемой, подшивают ИХД транссклерально в нескольких точках в зависимости от конструкции диафрагмы, предварительно формируя склеральные карманы для последующего покрытия узелков фиксирующих ИХД нерассасывающихся нитей, либо пытаются спрятать узелки нерассасывающихся нитей, продернув их внутрь склеры, что крайне затруднительно при наличии тройных (или более) узелков, а иначе при двойных узлах велика вероятность их самостоятельного развязывания и дислокации ИХД в полость стекловидного тела, что может привести к фатальным осложнениям.
Известен способ фиксации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы, описанный в патенте РФ на изобретение №2219881 от 19.04.02 «Способ имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы при аниридии и афакии, осложненной отсутствием капсулы хрусталика». Согласно изобретению ИХД имплантируется с использованием шовной фиксации к склере после предварительного формирования трех склеральных карманов в меридианах, соответствующих расположению опорных элементов в гаптике ИХД.
Однако данный способ фиксации ИХД имеет существенные недостатки: формирование склеральных карманов значительно удлиняет время операции, увеличивает хирургическую травму, а соответственно, и воспалительную реакцию оперируемого глаза, имеющего и так значительную патологию вследствие перенесенной травмы, возрастает риск геморрагических осложнений. Кроме того, узелки нерассасывающихся швов нередко прорезаются через край поверхностного склерального лоскута и постоянно раздражают глаз при невозможности их удаления, т.к. они удерживают ИХД и не подлежат удалению. Этот недостаток особенно существенно ощущают пациенты с имплантированной ИХД при врожденной аниридии, которая чаще всего сопровождается дистрофией роговицы, а прорезавшиеся швы стимулируют из-за раздражения неоваскуляризацию и врастание сосудов, в том числе в роговицу, способствуя прогрессированию ее дистрофии и формированию помутнения, нивелирующего оптический результат имплантации.
Задачей изобретения является создание более эффективного и безопасного способа фиксации ИХД при хирургической коррекции аниридии и бескапсульной афакии у пациентов с сочетанной патологией радужки и хрусталика.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является стабильное положение и надежная фиксация иридохрусталиковой диафрагмы при сокращении времени операции и значительном снижении риска геморрагических и воспалительных интра- и послеоперационных осложнений у пациентов с аниридией и афакией.
Технический результат достигается тем, что в способе транссклеральной фиксации ИХД, выполняемой в проекции опорных элементов гаптической части диафрагмы нерассасывающимися нитями с длинными иглами на обоих концах, согласно изобретению иглы последовательно транссклерально ab interne выкалываются в области заранее сформированных копьевидным ножом роговично-склеральных тоннелей с обратным профилем, нити захватываются крючком с шариком на конце в интрасклеральной части тоннеля и выводятся через него со стороны роговицы, узелки завязываются и погружаются в ту же интрасклеральную часть роговично-склерального тоннеля.
Способ позволяет значительно сократить время операции, уменьшить хирургическую травму, снизить явления дискомфорта у пациентов в послеоперационном периоде, надежно фиксировать ИХД у пациентов с аниридией и афакией.
Способ имплантации согласно изобретению осуществляется следующим образом.
После обработки операционного поля и стандартной анестезии производят разметку положения в корнеосклеральной зоне 5 опорных элементов ИХД таким образом, чтобы избежать мест локализации рубцовых деформаций склеры и лимбальной зоны. В точках будущей шовной фиксации (чаще это: в проекции 6 часов, а также в проекции 10 ч 45 мин и 13 ч 15 мин) формируют роговично-склеральные тоннели с обратным профилем. Для этого вкол копьевидным ножом шириной 2,2-3,2 мм делают параллельно лимбу со стороны роговицы по бессосудистому краю лимба или чуть сместившись в центр роговицы, тоннель в сторону склеры выполняют на 1/3-1/2 толщины склеры на длину рабочей части копьевидного ножа. Затем ножом-расслаивателем формируют основной склеро-роговичный или роговичный тоннель шириной 5,0-6,0 мм и длиной 2,0-3,0 мм для имплантации ИХД (фиг.1).
После этого приступают к подготовке ИХД. Для этого обычно привязывают к 3 опорным элементам (можно использовать и 4 и 5 опорных эементов в зависимости от степени разрушения анатомии переднего сегмента глаза) нерассасывающуюся нить полипропилен 10-0 или 9-0 с длинными иглами 14×0,2 мм на обоих концах. Используют 3 отдельные нити для фиксации опорных элементов к склере. Для этого иглы 0,2×14 мм последовательно вводятся в основной тоннель так, чтобы их транссклеральный выкол ab intemo прошел в 1,5 мм от лимба (по 2 иглы от каждой нити в каждом тоннеле) в области предварительно сформированного роговично-склерального тоннеля в местах проекции фиксируемых опорных элементов гаптики (фиг.2, 3). Иглы с нитями могут также выкалываться транссклерально другим способом: их кончики вводятся в отверстия инъекционных игл, введенных транссклерально ab extemo внутрь глаза сквозь склеру в области роговично-склеральных тоннелей в местах запланированной проекции опорных элементов. После транссклерального выведения игл в области роговично-склеральных тоннелей (по 2 иглы от каждой нити в каждом тоннеле) сами иглы срезают, нити захватывают микрокрючком с шариком на конце в интрасклеральном тоннеле и выводят через него со стороны роговицы.
Далее эластичная ИХД имплантируется через основной роговично-склеральный или роговичный тоннель пинцетами для имплантации мягких линз «захват» - «перехват». После того как диафрагма заняла искомое положение с расположением опорных элементов соответственно меридианам транссклеральных выколов игл, проверяют правильность расположения нитей в глазу и подтягивают их в местах фиксации через интрасклеральную часть роговично-склеральных тоннелей, узелки каждой пары нитей завязываются 3-5 узелками и погружаются в интрасклеральный тоннель. После этого ушивают основной тоннель, через который в глаз вводилась ИХД.
Изобретение поясняется чертежами.
Фиг.1 - выполнение роговично-склерального тоннеля в предварительно помеченном меридиане в проекции планируемой шовной транссклеральной гаптики ИХД.
Фиг.2 - транссклеральное ab intemo проведение в области цилиарной борозды фиксирующей ИХД иглы.
Фиг.3 - транссклеральное ab intemo проведение через цилиарную борозду обеих игл одной фиксирующей нити.
Фиг.4 - подтягивание каждой пары нитей с иглами после имплантации ИХД для контроля правильности положения диафрагмы.
Фиг.5 - вытянутые микрокрючком с шариком на конце из интрасклеральной части роговично-склерального тоннеля нити.
Фиг.6 - искомое положение фиксирующих ИХД нитей после завязывания узелков и их погружения в интрасклеральную часть роговично-склерального тоннеля.
На чертежах:
1 - копьевидный нож,
2 - интрасклеральная часть формируемого роговично-склерального тоннеля,
3 - лимб,
4 - роговица,
5 - склера,
6 - цилиарное тело,
7 - одна из пары игл на концах одной фиксирующей нити,
8 - обе иглы из пары одной нити,
9 - нерассасывающая нить с двумя длинными иглами (0,2х14,0) на концах,
10 - ИХД,
11 - микрокрючок с шариком на конце,
12 - узелок нити в интрасклеральной части роговично-склерального тоннеля.
Изобретение поясняется примерами.
Пример 1. Больная С., 27 лет. В анамнезе: 1 год назад - проникающее ранение роговицы левого глаза. По поводу травмы была произведена ПХО по месту жительства с удалением хрусталика, вправлением остатков радужки. При поступлении диагноз: OS - посттравматическая частичная аниридия, афакия, травматическая ретинопатия. Острота зрения левого глаза = 0,005 с + 12,0Д = 0,15, правого глаза = 1,0. ВГД обоих глаз = 20 мм рт.ст.
На левом глазу произведена имплантация эластичной монолитной иридохрусталиковой диафрагмы с окрашенной гаптикой через склеро-роговичный тоннель с транссклеральной фиксацией 3 опорных элементов гаптической части в цилиарную борозду согласно изобретению. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Послеоперационная реакция 0 степени, имеется незначительная субконъюнктивальная инъекция в зоне основного склеро-роговичного тоннеля, в меридианах нахождения фиксирующих ИХД швов узелки не видны, конъюнктива спокойна. ИХД занимает правильное положение. Острота зрения вдаль после операции: 0,1 н/к. ВГД в пределах нормы.
Контрольный осмотр через 3 месяца продемонстрировал стабильность состояния глаза пациентки. Острота зрения - 0,1 н/к. ВГД в пределах нормы. ИХД занимает правильное положение.
При осмотре через год после операции: ИХД занимает стабильное положение. Острота зрения OS 0,15-0,2 н/к, ВГД 22 мм рт.ст.
Пример 2. Больной М., 37 лет. В анамнезе 18 лет назад была произведена кератотомия OU. Полтора года назад получил тупую травму правого глаза, в результате которой через разрыв кератотомического рубца произошло выпадение радужной оболочки, по поводу травмы была произведена ПХО по месту жительства. При поступлении диагноз: OU - рубцы роговицы после кератотомии. OD - посттравматическая аниридия, афакия. Острота зрения OD = 0,01 с + 12,0Д = 0,5, OS = 0,9. ВГД обоих глаз = 21 мм рт.ст.
Пациенту была имплантирована эластичная ИХД с окрашенной гаптикой через роговичный тоннель с транссклеральной фиксацией 3 опорных элементов гаптической части диафрагмы в цилиарную борозду согласно изобретению. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Послеоперационная реакция 0 степени, субконъюнктивальных кровоизлияний нет, в меридианах нахождения фиксирующих ИХД швов узелки не видны, конъюнктива абсолютно спокойна. ИХД занимает правильное положение. Острота зрения вдаль после операции: 0,4 н/к. ВГД в пределах нормы. ИХД занимает правильное положение.
При контрольном осмотре через 3 месяца состояние стабильное. Острота зрения - 0,5 н/к. ВГД в пределах нормы. ИХД занимает правильное положение.
При осмотре через год после операции: ИХД занимает стабильное положение. Острота зрения OS 0,5 с суl-2,0ах38°=0,6, ВГД 22 мм рт.ст.
Таким образом, предложенный способ позволяет надежно фиксировать ИХД в цилиарной борозде, уменьшить хирургическую травму и послеоперационную реакцию глаза, существенно сократить время операции, минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений.