Проблемы медицинской помощи сельскому населению

5. Воскресенская Т.Г Причины неэффективности лечения ожирения и способы ее преодоления. // Проблемы эндокринологии. — М., 2006. — №6. — С. 51-54.

6. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. — М.: Универсум Паблишинг, 2006. — С. 448-475.

7. Вельтищев Ю.Е., Харькова Р.М. Ожирение у детей — перспективы профилактики и лечения. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — М., 1997. — №3. — С. 4-13.

8. Ивлева А.Я., Старостина Е.Г Ожирение — проблема медицинская, а не косметическая. — М., 2002. — 176 с.

9. Картелишев А.В. Вопросы ранней диагностики предрасположенности детей к конституционально-экзогенному ожирению // Педиатрия. — М., 2006. — №4. — С. 7-11.

10. Кондратьева Л.В. Метформин — испытание временем. // Русский медицинский журнал. Эндокринология. — М.,

2007. — Т. 15. №27. — С.13-15.

11. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение: Рук-во для врачей. — М., 2004. — С.312 — 328.

12. Петеркова В.А, Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте. // Ожирение и метаболизм. — М., 2004. — №1. — С. 17-

23.

13. Солнцева А.В., Сукало А.В. Ожирение у детей. Вопросы этиологии и патогенеза. // Мед. новости. — Минск, 2008. — №3. — С. 7-13.

14. Солнцева А.В. // Актуальные вопросы эндокринологии: тез. докл. — СПб., 2000. — С.247

15. Чурилов Л.П. Новое о патогенезе ожирения. // Мир медицины. — СПб., 2001. — №3-4. — С. 21-25.

16. Bado A., Levasseur S., Attoub S. et al. // Nature. — 1998. — Vol. 394. — P. 790-793.

17. Clement K., Ferre P. Genetics and the pathophysiology of obesity // Pediatr. Res. — 2003. — Vol. 53. — P. 721-72.

18. Esposito K., Guigliano D. Diet and inflammation: a link to metabolic and cardiovascular diseases // Eur. Heart. J. — 2006. — Vol. 27. — Р. 15-20.

19. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. — ВОЗ, 2009. — 408 c.

20. Lackey C.J., Kolassa K.M. Healthy eating: Defining the nutrient quality of foods // Nutr. Today. — 2004. — Vol. 39. — P. 26-29.

21. Masuzaki H., Ogawa Y., Sagawa N., et al. // Nat. Med. — 1997. — Vol. 3. — P.1029-1033.

22. Lavin N. Manual of Endocrinology and metabolism. — Little, Brown and Company, 1994. — Р.826-828.

23. Speiser P.W., Rudolf M.C.J., Anhalt H., et al. // J. Cl. Endocrinol. Metab. — 2005. — Vol. 90. — P. 1871-1887.

24. Wynne K., Stanley S., McGowan B., et al. // J. Endocrinol. —

2005. — Vol.184. — P.291-318.

Информация об авторах: 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГИУВ, тел. (3952) 50-22-88, e-mail: Jarik27@yandex.ru, Bardymov@mail.ru, zam_gunc@mail.ru Загоруйко Марина Вячеславовна — ассистент Бардымова Татьяна Прокопьевна — заведующая кафедрой, д.м.н., профессор. Рычкова Любовь Владимировна — заведующая отделом.

© ШАМАНОВА Л.В., МАСЛАУСКЕНЕ Т.П. — 2010

ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

Л.В. Шаманова1, Т.П. Маслаускене2

Резюме. Рассмотрена структура учреждения здравоохранения в сельской местности в настоящее время, представлены проблемы организации здравоохранения сельскому населению и обозначены пути их решения.

Ключевые слова: заболеваемость сельского населения, сельское здравоохранение, врач общей практики/семейный врач.

PROBLEMS OF MEDICAL ASSISTANCE TO VILLAGE POPULATION

L.V. Shamanova, T.P. Maslauskene

Summary. In the paper the problems of organization of public health services to the village population are presented and the ways of their decision are defined.

Key words: diseases of the village population, village public health services, general practitioner/family doctor.

В последние годы возрос интерес в области организации, управления и экономики медицинской помощи сельскому населению. Однако законодательного определения таких понятий как «сельское здравоохранение» и «сельское учреждение здравоохранения» нет. Одним из возможных определений сельского здравоохранения в наше время можно считать следующее: система учреждений здравоохранения, включающая в себя центральные районные больницы, районные больницы, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты, центры государственного санитарно — эпидемиологического надзора, расположенные в сельских муниципальных образованиях, организованных по районному или смешанному типу [32].

На современном этапе развития общества здоровье населения является важным индикатором общественного развития страны. Здоровье сельского населения формируется под влиянием различных факторов, а именно: условий производств — разрушение сельскохозяйственной инфраструктуры, изменение видов хозяйственных связей, существующих ранее между территориями, привели к высокому уровню безработицы

на селе; образа и уклад жизни — в связи с отсутствием рабочих мест на селе развивается алкоголизм, пьянство, курение; окружающей среды — чаще это употребление воды из открытых источников, воздействия вредных факторов (пестицидов, ядохимикатов), используемых при работе; наследственности; уровня организации и доступности медицинской помощи; материальное неблагополучие сельского населения — средняя заработная плата в сельском хозяйстве значительно ниже, чем в других отраслях и составляет 40% от зарплаты горожан, в результате сельские жители не в состоянии обеспечить достойный уровень жизни [8, 28, 30, 31, 38, 40, 45, 53, 60, 64].

Многие проблемы, свойственные российскому здравоохранению, постепенно устраняются, но вопросы, связанные с сельским здравоохранением весьма актуальны и в наше время, так как развитию здравоохранения на селе свойственны свои специфические характеристики, требующие собственных подходов в модернизации здравоохранения [51, 60]. Уровень и объём медицинской помощи на селе отстаёт от городского, в первую очередь это обусловлено текучестью кадров,

слабой материально-технической базой, недостаточно эффективным управлением здравоохранения на селе, нерациональным использованием материальных и трудовых ресурсов [14].

Одним из основных направлений развития здравоохранения в сельской местности является совершенствование организации медицинской помощи населению. И здесь имеет место ряд особенностей: малое количество обслуживаемого населения, проживающего на достаточно большой территории; неравномерный характер расселения сельских жителей; отсутствие у населения сельского района возможности полной реализации права выбора как врача, так и медицинского учреждения; дефицит врачей первичного звена, врачей и средних медицинских работников, подготовленных к проведению целевой профилактики, при избытке врачей специалистов, слабая лечебно-диагностическая база, низкий уровень диагностики и лечения больных; низкая материально-техническая оснащённость; невысокий уровень развития информационных технологий, дефицит санитарного транспорта, большинство учреждений нетелефонизированы, неудовлетворительное состояние транспортных коммуникаций и большой радиус обслуживания населённых пунктов ограничивают медицинских работников в посещениях больных на дому; преобладание среди сельских жителей пенсионеров [20, 26, 54, 56,57, 61].

Россия относится к странам со старым населением, так как доля лиц старше 65 лет превышает 7% от численности населения. Если сравнить показатели городского и сельского населения, то разница очевидна — в городах доля пожилых людей составляет около 16%, в сельской местности — от 20 до 30%, за счёт снижения рождаемости и миграции сельской молодёжи в города. Данная группа населения использует значительные ресурсы здравоохранения, так, объём амбулаторнополиклинической помощи у пожилых людей в 2-4 раза выше, чем у трудоспособного населения, а госпитализация чаще в 1,5-2 раза, так же выше и средняя продолжительность пребывание на койке [39,59,65,68].

По данным Ю.П. Лисицина, в организации помощи жителям сельской местности есть особенности, обусловленные спецификой сельского труда и быта, прежде всего это: отсутствие точного времени амбулаторного приёма; приём больных нужно проводить с учётом сезонности сельскохозяйственных работ; в отсутствии врача приём может осуществлять фельдшер; вызовы на дом обслуживает врач лишь в селе, где расположена участковая больница; вызовы на дом в другие населённые пункты сельского врачебного участка обслуживает фельдшер; в работе врача выделяется один профилактический день в неделю; дежурство врача в стационаре возможно с правом пребывания дома и обязательной информацией персонала о своём местонахождении на случай оказания неотложной помощи.

Организация амбулаторно-поликлинической помощи на селе осуществляется ещё с советских времён поэтапно: 1-й — сельский врачебный участок и его медицинские учреждения; 2-й — медицинские учреждения района; 3-й этап — регион и его медицинские (областные) учреждения [20, 32].

Основные учреждения на 1-м этапе — поликлиника, входящая в состав участковой больницы, сельская врачебная амбулатория, ФАП; на 2-м этапе — центральная районная больница; на 3-м этапе — областная (краевая, республиканская) больница.

Поликлиника — это специализированное ЛПУ, которое оказывает медицинскую помощь, как приходящим больным, так и больным на дому, осуществляет комплекс лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению лечению заболеваний и их осложнений.

Амбулатория в отличие от поликлиники имеет другой уровень специализации и объём деятельности. В амбулатории ведут приём по одной или небольшому числу специальностей.

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) остаётся одной из особенностей сельского здравоохранения. Рекомендуемый норматив жителей для организации ФАПов — 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения не менее 5 км. Если расстояние до ближайшего медицинского учреждения превышает 7 км, то ФАП можно организовать в населённых пунктах с числом жителей 300-500 человек. В настоящее время действует положение о ФАП, утверждённое Приказом Минздрава СССР №1000 (1981). Фельдшер ФАП оказывает первую медицинскую помощь, проводит прививочную работу, организует патронаж детей и беременных, в полном объёме выполняет назначения врача, проводит профилактические, противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия [12].

Деятельность поликлиник регламентируется также Приказом Минздрава СССР №1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторнополиклинических учреждений» (1981) с последующими изменениями.

Мощность учреждения и численность персонала определяется на основании численности обслуживаемого населения и ожидаемого числа посещений. К каждому участку прикрепляются врачи и медсёстры, которые оказывают помощь населению участка. По участковому принципу оказывают помощь на селе врачи-терапевты, врачи общей практики, педиатры, акушеры-гинекологи, фтизиатры. Этими специалистами занято 6,6 должностей на 10 тыс. населения, что составляет 34,4% от общей численности врачебных должностей, занятых в амбулаторно-поликлинической сети. Таким образом, врачей много, но нет единого, ответственного за здоровье пациента. В результате возникает острая необходимость внедрение врача новой формации, который бы отвечал за здоровье пациента и семьи в целом — это семейный врач. Такой врач будет востребован в первую очередь на селе [12, 24].

Первым звеном в системе медицинского обслуживания сельского населения является сельский врачебный терапевтический участок, а участковый терапевт — это ведущая фигура на участке и в системе охраны здоровья населения.

Приказом Минздрава РФ №350 от 20.11.2002 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ» предусмотрена численность врачебных участков в зависимости от специальности врача и обслуживаемого населения. Согласно этому приказу участковый педиатр должен обслуживать 800 детей; численность взрослого населения терапевтического участка составляет 1700 человек; врач общей практики, обслуживающий населения от 18 лет и старше, — 1500 человек; врач общей практики обслуживающий с ново-рожденности и старше, — 1500 человек. Данный приказ не учитывает транспортную доступность и степень удалённости населённых пунктов от ЦРБ, что в условиях Сибири затрудняет оказание как амбулаторной, так и стационарной помощи [18].

Должностные обязанности врача-терапевта участкового, врача общей (семейной) практики и врача педиатра участкового оговорены соответствующими приказами Минздравсоцразвития [46-48]. Врач на участке является не только клиницистом, но и организатором здравоохранения на этапе первичной медико-санитарной помощи. Участковому врачу нужны знания основ общественного здоровья и здравоохранения, клинической медицины, социологии и психологии семьи, он должен быть исследователем состояния здоровья населения своего участка и факторов, на него влияющих, должен совершенствовать деятельность, внедрять новые методы диагностики и лечения, элементы научной организации труда. Участковый терапевт работает по графику, в котором предусматриваются фиксированные часы приёма и помощи на дому, профилактическая и другая работа. Распределение времени приёма и помощи на дому зависят от численности и состава населения участка. На объем и уровень обеспе-

чения медицинской помощи сельским жителям оказывают влияние как возрастно-половой, производственнопрофессиональный состав населения, так и характер расселения сельских жителей, удалённость медицинских учреждений от их места жительства, воздействие общих погодных условий, состояние дорог, наличие транспорта.

Для повышения квалификации участковых врачей направляют на последипломное обучение не реже 1 раза в 5 лет.

Профилактическая работа состоит в применении диспансерного метода, т.е. активного метода динамического наблюдения за состоянием здоровья определённых контингентов (здоровых и больных) населения с целью раннего выявления заболеваний, взятия на учёт и комплексного лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, по предупреждению возникновения и распространения заболеваний, формированию здорового образа жизни. Основными принципами современной медицинской профилактики должны быть системность и комплексность. В организации и проведении профилактических мероприятий должны участвовать все службы здравоохранения [27, 51, 54]. Охват профилактическими осмотрами на селе не превышает 35-40%. Изучение заболеваемости сельского населения пожилого возраста говорит о том, что нет системы полного обследования пожилых пациентов и выявления всех заболеваний, которыми страдает каждый пациент. Наличие у сельских жителей первичного доврачебного уровня медицинской помощи не учитывает заболеваемость данной группы населения при расчёте статистических показателей.

Для повышения качества диспансеризации необходимо [1, 4, 5, 13, 17, 25]:

— непрерывное повышение квалификации участковых врачей и среднего медицинского персонала;

— улучшение качества подготовки участковых врачей по вопросам профилактики, реабилитации и диспансеризации;

— введение стимулирования и для врачей, и для населения для повышения результативности диспансеризации;

— введение единых критериев для наблюдения за диспансерными пациентами;

— улучшение технического обеспечения;

— совершенствование взаимосвязи участковых врачей с врачами узких специальностей;

— внедрение в практику новых стандартов профилактических услуг;

— совершенствование информационного, организационно-методического обеспечения участковых врачей по вопросам диспансеризации;

— переориентирование участковых врачей в сторону увеличения диспансерной работы.

Медицинская помощь на дому остаётся одним из основных видов деятельности амбулаторной помощи, помощь на дому оказывается круглосуточно: с 9 до 19 ч — участковым врачом, в остальное время в неотложных случаях — врачом скорой и неотложной медицинской помощи. Врач обеспечивает проведение клиникодиагностических исследований, выполнение медсестрой лечебных процедур, консультирует больного с врачами других специальностей. Во всех случаях, в которых пациенту показана госпитализация его направляют на стационарное лечение.

2-й этап медицинской помощи сельским жителям — районные учреждения здравоохранения:

— центральная районная больница;

— номерные районные больницы;

— противотуберкулёзный диспансер;

— медико-санитарная часть и др.

Как правило, районные медицинские учреждения находятся в районном центре (городе или селе). В центральной районной больнице оказывается специализированная помощь жителям всего района и соответственно всех сельских врачебных участков. Категории

районных больниц определяются численностью населения района и числом коек.

Выделяют 6 категорий ЦРБ: от 100 (VI категория) до 400 (I категория) коек. В своём составе ЦРБ имеет структурные подразделения: стационар, поликлинику, организационно-методический кабинет, отделение скорой медицинской помощи и прочие (морг, пищеблок и др.). Районные специалисты выезжают для консультаций, обследования больных [12].

На долю сельских жителей приходиться почти 2/3 посещений терапевтов, педиатров, врачей общей практики (62,2%), но всего 16,7% посещений узких специалистов. На койки общего терапевтического профиля госпитализируются 42,5% сельчан, на специализированные — 30,5% [41, 68].

Главный врач ЦРБ является главным врачом всего района, в своей работе опирается на заместителей по организационно-методической работе, по детству и родовспоможению, по медицинской части. При главном враче ЦРБ работает медицинский совет [12, 36].

Руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право разрабатывать индивидуальные нормы нагрузки врачей амбулаторно-поликлинических учреждений в зависимости от конкретных условий (демографического состава населения, инвалидности, компактности участков, обеспеченности автотранспортом, эпидемических ситуаций и др.). На сегодняшний день среди руководителей сельского здравоохранения много опытных и талантливых организаторов, однако, их работа затрудняется запаздыванием поступления новых приказов и методических разработок, резким увеличением объёма учётно-отчётной документации, отсутствием компьютеров, территориальная разобщённость, низкий уровень финансирования сельского здравоохранения. Существующая система оплаты труда сельских медиков не обеспечивает необходимое материальное стимулирование и заинтересованность работающих в повышении эффективности их профессиональной деятельности [58]. В коллективах ЛПУ возникает социальная напряжённость из-за значительного различия в размерах заработной платы [9, 29]. Как результат, появляется разобщенность специалистов — участковый терапевт выполняет функцию регулировщика, который определяет к кому направить больного. Это приводит к недостаточному обследованию пациентов, и в результате — нередко, к ошибочному диагнозу и лечению. Врачебные ошибки этого уровня составляют 80% [16].

Приоритетным направлением в развитии сельского здравоохранения является укрепление и совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи: организуются новые терапевтические и педиатрические участки, развиваются различные виды передвижной медицинской помощи. Уделяется внимание организации скорой и неотложной медицинской помощи в сельских районах, укомплектованностью её врачами и средним медицинским персоналом, оснащению современной медицинской диагностической и лечебной аппаратурой, обеспеченностью санитарным транспортом повышенной проходимостью, телефонной и радиосвязью [36].

3-й этап медицинской помощи — региональные учреждения здравоохранения, расположенные в областном центре. Областная больница является лечебнопрофилактическим, научно-организационным, методическим и учебным центром сельских районов здравоохранения региона.

Сельские жители неохотно пользуются направлениями в областные больницы и поликлиники из-за высоких транспортных расходов областного центра [44, 56, 67]. По мере приближения сельского участка к областному центру увеличивается частота и кратность госпитализаций [55].

Работа учреждений здравоохранения в условиях ограничения финансовых ресурсов является важным фактом для стимулирования поиска новых подходов организации медицинской помощи на селе.

Необходимость комплексного решения проблем сельского здравоохранения нашла свое отражение в реализации национальных проектов

С 1 января 2006 г. реализуется приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, который направлен на улучшение ситуации в здравоохранении и создание условии для его последующей модернизации [7, 44, 56].

Одним из главных направлений реформы здравоохранения является преобразование первичного звена. Переход к организации медицинской помощи по принципу врача общей практики может привести к улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов, изменению ориентации на профилактику заболеваний и укреплению здоровья. Особенно актуален переход сельских врачебных участков на общую врачебную практику в отдалённых районах и в районах с невысокой численностью населения [2, 18]. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2005г. №84 определяет специфику подготовки врача общей практики, который должен оказывать медицинскую помощь всем слоям населения независимо от возраста, пола и заболевания. Подготовка врачей общей практики унифицируется разработкой системы государственных образовательных стандартов. Но, как показывает практика, часов для освоения узких специальностей не хватает [16].

Переход на общую врачебную практику может осуществляться поэтапно:

1. Переподготовка участковых врачей и специалистов по программе врача общей практики, семейного врача;

2. Бригада общей врачебной практики должна включать двух врачей — врача общей практики и педиатра, медсестру общей практики и медсестру общей практики, прошедшую специализацию по педиатрии, социального работника и патронажную медсестру, а так же ввести новую должность специалиста со средним медицинским образованием по здоровому образу жизни;

3. Должны быть расширены функциональные обязанности бригады общей врачебной практики в сфере медикосоциальной помощи и здорового образа жизни [18, 24].

Однако до сегодняшнего дня реальной реформы первичного звена здравоохранения не произошло. Подавляющее большинство амбулаторно— поликлинических учреждении продолжает оказывать первичную медицинскую помощь силами участковых врачей, а так как на селе сохраняется дефицит врачей первичного звена, то медицинская помощь оказывается фельдшерами. Хотя можно признать, что реформирование медленно начинает набирать темпы. В регионах этот процесс протекает неравномерно. За период с 1994 по 2007 г. число врачей общей практики, работающих в системе Минздрава РФ, увеличилось с 359 до 7775, т.е. в 21,7 раза [24]. В настоящее время многие приоритетные национальные проекты в области здравоохранения, включающие в себя различные программы, не оцениваются [21-23].

Одним из средств, позволяющих получить информацию о запросах населения, является изучение общественного мнения, как населения, так и медицинских работников [69].

Основные причины ограничения медицинской помощи сельскому населению, по мнению врачей: низкий уровень жизни в сельской местности; высокая стоимость проезда до медицинского учреждения; плохое состояние дорог; высокие цены на лекарства; дефицит медицинских кадров [61].

Важный критерий качества медицинской помощи — удовлетворённость ею пациентами. К основным причинам неудовлетворённости медицинской помощи на селе относят (из 100 опрошенных): несоответствие графика приёма врача с графиком рабочего времени (39,2%); невозможность попасть на приём в выходные дни (22%); отсутствие приёма после 15 часов (15,3%); недостаточная обеспеченность районных поликлиник врачами-специалистами (от 18, 5% до 59, 8%, в зависимости от региона (самый большой дефицит специалистов отмечен в Республике Адыгея и Калмыкии) [52]; высокая стоимость лекарств (67,1%); недостаточное количество хорошо оснащённых поликлиник, больниц, станций скорой медицинской помощи (43,8%); увеличение объёма платных услуг (34,5%); отсутствие правовой защиты пациента (15,5%); невысокая квалификация медицинского персонала(13,2%); недоброжелательное и невнимательное отношение медицинского персонала (10,6%); 4,5% не доверяют врачам [35, 50, 62, 66].

Для совершенствования работы участковых врачей и врачей общей практики необходимо: совершенствование выездных видов специализированной помощи; внедрение телемедицины; реорганизация сельских участковых больниц; укрепление и модернизация материальнотехнической базы амбулаторно-поликлинических учреждений, особенно участковой службы [10, 12, 15]; необходимость пересмотреть систему финансирования медицинской помощи сельским жителям (обязательное медицинское страхование + бюджет). Значительная часть сельских медицинских учреждений не участвует в реализации программ обязательного медицинского страхования. Во-первых потому, что большинство ЛПУ не являются юридическими лицами и это служит препятствием для договорных отношений, во-вторых не отрегулированы вопросы ценообразования на медицинские услуги в условиях обязательного медицинского страхования. Для дальнейшей модернизации обязательного медицинского страхования необходимо чётко определить состав медицинской помощи, которую государство может бесплатно предоставить населению в рамках системы обязательного медицинского страхования [11, 31, 33, 37]; обеспечение транспортом врачей при обслуживании больных на дому; планирование и организация медицинской помощи в поликлинике по дням недели и месяцам; совершенствование в преемственности в работе между участковыми врачами и службой скорой медицинской помощи, между врачами поликлиник и стационаров; усиление контроля за работой участковых врачей со стороны заведующих, широкое привлечение врачей специалистов для консультации больных; непрерывное повышение квалификации участковых врачей и среднего медицинского персонала, рационализация труда участковых врачей; улучшение качества подготовки участковых врачей по вопросам медицинской профилактики, особенно по формированию здорового образа жизни; широкое использование экспресс-методов диагностики в поликлинических условиях; внедрение в практику участковых врачей стационарзамещающих форм обслуживания; совершенствование медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста; рационализация и унификация медицинской документации; для улучшения медицинской помощи одиноким и инвалидам целесообразно организовать медико-социальные центры с привлечением социальных работников [1-3, 62].

Внедрение этих методов в практику значительно повысит качество и эффективность работы участковых врачей и врачей общей практики [2].

ЛИТЕРАТУРА

1. Агаларова Л.С., Гасанова А.З. Особенности диспансеризации населения, находящегося под медицинским наблюдением. // Здравоохранение Российской Федерации. — 2008. — №2. — С.13-16.

2. Агаларова Л.С. Мнение населения об организации и

качестве медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики. // Здравоохранение Российской Федерации — 2009. — №1. — С. 26-28.

3. Агаларова Л.С. Пути повышения качества и эффективности труда участковых терапевтов и врачей общей практики.

// Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2009. — №2. — C. 23-27.

4. Агаларова Л.С. Вопросы совершенствования медицинской помощи на дому. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2009. — №3. — С. 25-28.

5. Агранович Н.В., Овчаров В.К., Григорян З.Э. Роль активизации профилактической работы амбулаторнополиклинического звена. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2005. — №3. — C. 3-6.

6. Антонов О.В. Новые организационные формы оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению. // Здравоохранение Российской Федерации. — №2. — С. 11-14.

7. Баранов А.А., Кучма В.Р. профилактические основы развития приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в интересах детей. // Здравоохранение Российской Федерации. — 2008. — №1. — 10-11.

8. Боев В.С. Отношение сельских жителей к здоровому образу жизни. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2002. — №5. — С. 14-16.

9. Быстрицкая О.А., Походенько А.В., Жукова Е.А. Менеджер здравоохранения на селе: социально-психологический портрет. // Здравоохранение Российской Федерации. — 2007. — №1. — С. 17-19.

10. Водяненко И.М. Актуальные проблемы реформирования сельского здравоохранения. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2000. — №4. — С. 26-28.

11. Водяненко И.М., Поляков И.В., Сергеев И.П., Зеленская Т.М., Паскаль А.В. Актуальные проблемы организации специализированной медицинской помощи жителям села. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2002. — №2. — С. 35-36.

12. Вишняков Н.И., Миняева В.А. // Общественное здоровье и здравоохранение. — М. — 2009. — С. 655.

13. Гаждиев Р.С., Гасанов А.Н. Качество диспансеризации подростков в городских детских поликлиниках. // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2005. — №4. — С. 51-53.

14. Гатин Ф.Ф. Пути совершенствования управления здоровьем сельских жителей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Уфа, 2000. — 23 с.

15. Голева О.П., Вяльцин С.В., Вяльцина Н.Е. Здоровье сельского населения в условиях активных миграционных процессов. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2002. — №4. — С. 12-15.

16. Головской Б.В., Зиньковская Т.М., Ховаева Я. Б., Артамонова О.А. Врач общей практики сельской местности: профессиональная подготовка и анализ работы. // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2006. — №2. — С. 27-29.

17. Гичёва И.М., Николаева А.А., Отева Э.А. и др. Состояние здоровья населения трудоспособного возраста на участках общей семейной практики, перспективы и задачи диспансеризации // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2009. — №5. — С. 14-17.

18. Доминов И.С., Капитонов В.Ф., Вагнер В.А., Галичев Г.А. Подходы к реформированию первичной медико-санитарной помощи в сельских районах Сибири. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. 2007. — №2. — С.35-37.

19. Ефремов Д.В. О первичной работе врача первичного звена здравоохранения. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2009. — №4. — С. 30-33.

20. Забин Ю.Л. Проблемы медицинского обеспечения сельских жителей. // Экономика здравоохранения. — 2001. — №11-12. — С. 25-26.

21. Закоркина Н.А. Эффективность профилактики патологических состояний подростков в условиях сельской местности. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2007. — №6 — С. 55-56.

22. Закоркина Н.А. К вопросу об экономических аспектах профилактики. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2007. — №3. — С. 40.

23. Закоркина Н.А. К методике сохранения здоровья подростков в условиях сельской местности. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2007. — №6. — С. 40-41.

24. Калининская А.А., Дзугаев А.К., Чижикова Т.В. Кадровая политика в здравоохранении Российской Федерации. // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2009. — №5. — С. 11-14.

25. Калининская А.А., Королёв О.П., Бальзамова Л.А., Мещеряков Д.Г. Формы профилактической работы медицинских учреждений. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2005. — №3. — С. 29-31.

26. Калининская А.А., Губанова Е.М., Матвеев Э.Н., Шляфер С.И., Зайцев Р.М., Сорокин И.Г., Гречко А.В. Организация выездной медицинской помощи сельскому населению. // Пробл.

соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2002. — №4. — С. 29-32.

27. Камаев И.А., Молодцов С.А., Хлапов А.Л. Исторические аспекты сельского здравоохранения. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. 2007. — №6. — С. 49-50.

28. Камалова Ф.М, Галиуллин А.Н, Нигматуллина Н.А. Заболеваемость в сельских семьях и её моделирование. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2009. — №1 — 11-14.

29. Капилевич Л.В., Закотнова Н.В., Хлынин С.М., Линок И.А., Образцова Е.Н., Копасов Е.А., Зенкин Н.Г Факторы формирования качества медицинских услуг в сельских районах Томской области. // Здравоохранение Рос. Федерации. —

2006. — №1. — С. 20-23.

30. Капитонов В. Ф. Заболеваемость на территории сельского врачебного участка. // Здравоохранение Рос. Федерации. —

2004. — №2. — С. 31-34.

31. Лакунин К.Ю. Социально-экономические аспекты функционирования системы оказания медицинской помощи в сельских муниципальных образованиях. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2001. — №5. — С. 44-46.

32. ЛакунинК.Ю., ФилатовВ.Б. К вопросу о термине «сельское здравоохранение». // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2002. — №5. — С. 44-45.

33. Лакунин К.Ю., Чавпецов В.Ф., Карачевцева М.А., Михайлов С.М. Экспертиза качества медицинской помощи как механизм управления сельским здравоохранением (на примере центральной районной больницы). // Экономика. — 2000. — №7/46. — С. 19-21.

34. Лисицын Ю.П. Концепция факторов риска и образа жизни.// Здравоохранение Рос. Федерации. — 1998. — №3. — С. 49-52.

35. Лисицин Ю.П. «Модус» здоровье россиян. // Экономика здравоохранения. — 2001. — №2. — С. 32-37.

36. Лисицин Ю.П. // Общественное здоровье и здравоохранение, М. — 2007.— С. 507.

37. Михайлова Ю.В. Реформирование системы здравоохранения России в условиях глобализации. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2009. — №3. — С. 18-21.

38. Молодцов С.А., Камаев И.А., Сорокина М.Г О некоторых особенностях стиля и уклада жизни медицинских работников села. // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2005. — №5. — С. 49-50.

39. Москвичёва М.Г Особенности заболеваемости населения, проживающего в сельской местности Челябинской области. // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2009. — №3.— С. 34-36.

40. Наринян Г.А. // Условия и образ жизни, состояние здоровья и организация медицинской помощи сельским жителям. — Автореф. дис. ... к.м.н. — М., 1995.

41. Овчаров В.К., Какорина Е.П., Роговина А.Г Количественная оценка влияния амбулаторнополиклинической службы на уровень смертности. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2005. — №5. — С. 6-10.

42. Осипов А.Г Заболеваемость сельской молодёжи. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2000. — №1. — С. 14-17.

43. Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №54-87-1 (в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993 №2288; Федеральных законов от 02.03.1998 № 30 ФЗ, от 20.12 1999 №214 ФЗ, от 02.12 2000 №139 ФЗ). — М., 1993.

44. Павлов В.В., Суслин С.А., Каширин А.К. Современные подходы к организации медицинской помощи населению в сельской местности. // Здравоохранение Рос. Федерации. —

2008. — №3. — С. 15-18.

45. Паскаль А.В. Инновационные подходы к проблеме формирования системы медико — социальной помощи жителям села. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2006. — №5. — С.38-40.

46. Приказ Минздравсоцразвития №765 от 07.12.05. «Об организации деятельности врача терапевта участкового». М.,

2005.

47. Приказ Минздравсоцразвития №282 от 19.04.07. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача терапевта участкового». — М., 2007.

48. Приказ Минздравсоцразвития РФ 19.02.08. №77Н «Об утверждении методических рекомендаций по оформлению трудовых отношений врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики

(семейными врачами)...и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь». — М., 2008.

49. Рогожников В.А. Методологические аспекты макроанализа состояния здоровья в современных социально — экономических условиях села. // Экономика здравоохранения. — 2003. — №1. — С. 19-24.

50. Розенфельд Л.Г., Москвичёва М.Г Медицинская активность населения, проживающего в сельской местности. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. —

2009. — №2. — С. 8-11.

51. Семёнов В.Ю., Скворцова Е.С. Организация профилактической работы в Московской области. // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2009. — №1. — С.3-8.

52. Серегина И.Ф., Гришина Н.К. Результаты социологического исследования мнения населения Российской Федерации о качестве и доступности медицинской помощи. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2009. — №5. — С. 3-7.

53. Светличная Т.Г., Павлова Е.А. Влияние поведенческих факторов образа жизни на здоровье сельского населения трудоспособного возраста. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2006. — №5. — С. 9-12.

54. Степанов В.В. // Научное обоснование основных направлений развития сельского здравоохранения субъекта РФ. — автореф. дис. . к.м.н. -М., 2006.

55. Суслин С.А. Организация медицинской помощи сельскому населению Самарской области. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2004. — №5. — С. 50-52.

56. Суслин С.А. Организация медицинской помощи населению сельских районов с центрами в городах. // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2007. — №2. — С. 7-11.

57. Суслин С.А., Галкин Р.А. Проблемы совершенствования организации медицинской помощи сельскому населению (обзор литературы). // Здравоохранение Рос. Федерации. —

2006. — №1. — С. 14-16.

58. Тарасов Ю.И. // Организационно экономические механизмы стабилизации медицинской помощи сельскому населению. — автореф. дис. . к.м.н. — М., 1999.

59. Тищук Е.А, Равдугина Т. Г. Здоровье сельского населе-

ния Омской области. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2002. — №1. — С. 3-5.

60. Филатов В.Б., КороткихР.В., РастегаевВ.В. Актуальные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2006. — №4. — С. 40-45.

61. Филатов В.Н., Скрипин Ю.Ю. Проблемы системы сельского здравоохранения глазами её врачей. // Рос. семейный врач. — 2007. — Т. 11. — №4. — С. 42-44.

62. Хичибеева А.И. Совершенствование первичной медикосанитарной помощи сельскому населению. // Актуальные проблемы охраны здоровья населения и организации здравоохранения в условиях ОМС. — вып.3. — Т. II. — 2001.

63. Шагарова С.В. Комплексная оценка риска инвалидности вследствие болезней системы кровообращения. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2001. — №3. — С. 18-20.

64. Шарафутдинов А.Я. Роль социально — гигиенических факторов в формировании здоровья сельского нгаселения. // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2001. — №4. — С. 34-36.

65. Шуршуков Ю.Ю., Мурузов В. Х. Мониторинг состояния здоровья сельского населения Липецкой области. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2006. — №1. — С.44-46.

66. Щепин О.П., Белов В.Б. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2007. — №3. — С. 3-5.

67. Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев В.С. Доступность профилактической помощи для лиц, составляющих группу риска. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2000. — №2. — С. 3-12.

68. Щепин О.П., Плясунова Э.Я., Трегубов Ю.Г., Роговина А.Г. Современные проблемы организации медицинской помощи населению. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2008. — №. — С. 31-35.

69. Щепин О.П., Смбатян С.М., Ратсегаев В.В. Основные направления совершенствования профилактической работы по материалам социологического исследования. // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. — 2009. — №5. — С. 25-29.

Информация об авторах: 664531, Иркутский район, с. Урик, ул. Муравьёва, 1A Шаманова Любовь Викторовна — врач — участковый терапевт. Маслаускене Татьяна Павловна — профессор, доктор медицинских наук