СПОСОБ ЛЕЧЕБНОЙ ИНЪЕКЦИИ В ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫЕ МЯГКИЕ ТКАНИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ СОМАТОТИПОМ
METHOD FOR THERAPEUTIC INJECTION INTO PERIARTICULAR SOFT TISSUES OF SHOULDER JOINT IN INFLAMMATORY-DEGENERATIVE DISEASES IN PATIENTS WITH VARIOUS SOMATOTYPES

Изобретение относится к области анатомии и хирургии.
Плечелопаточный периартрит - частое заболевание у людей, чья трудовая деятельность связана с большой нагрузкой на плечевой сустав (http://promit-med.ru/ru/%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F-%D1%80%D1%83%D0%BA/52-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D0%B8-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B0.html).
Для лечения данного заболевания применяют различные варианты местного и общего воздействия.
Наиболее эффективным методом для лечения заболеваний мягкотканых образований плечевого пояса является локальная терапия в виде лечебных инъекций, позволяющая быстро снять болевой синдром и купировать воспалительный процесс (Хитров Н.А. Клинические формы периартрита плечевого сустава и варианты локальной терапии / Н.А. Хитров, Е.Н. Семочкина // Кремлевская медицина. - 2004. - №1. - С.65-68).
При локальной терапии воздействие медикамента оказывается непосредственно на очаг поражения, и оптимальная лечебная концентрация лекарственного препарата быстро достигается в пораженном очаге, что уменьшает потребность в системно назначаемых фармакологических средствах и обусловливает снижение побочных эффектов медикаментозных препаратов на организм [Гарасюта Е.Г. Опыт консервативной терапии травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата отечественными наружными средствами / Е.Г. Гарасюта // Воен. - мед. журн. - 2005. - №6. С.46-48].
Известен способ лечения плечелопаточного синдрома (РФ 2408394) путем лечебно-медикаментозной блокады, для осуществления которой определяют наружные контуры акромиона и дельтовидной мышцы. На краю последней в средней части производят вкол инъекционной иглы. Затем производят послойную инфильтрацию тканей 10 мл 0,5,% анестетика по ходу продвижения иглы в направлении боковой поверхности плечевой кости до контакта с ней с последующим продвижением иглы касательно у наружнобоковой поверхности плеча. Четыре раза в сутки осуществляют введение по 20 мл 0,25% раствора новокаина. Способ позволяет стойко купировать болевой синдром на длительное время при сохранении мышечной и кожной чувствительности за счет введения анестетика непосредственно в патологический очаг.
В данном способе указан один доступ, который позволяет достичь обезболивания только в верхней трети дельтовидной мышцы и в верхней группе сухожилий лопатки. Между тем при дегенеративно-воспалительных процессах в плечевом поясе в 50% случаев встречаются воспаления надостной и подостной мышцы. В этих случаях при указанном доступе лекарственное вещество не достигнет патологического очага.
Известна работа Долгалевой А.А. «Заболевания околосуставных мягких тканей: клиника, особенности локальной терапии кортикостероидами» (http://www.rusmedserv.com/rheumatology/periartr.htm).
В работе указаны следующие доступы для введения лекарственных веществ при периартикулярных поражениях плечевого сустава: при тендините мышц вращающей манжетки плеча вводят лекарственную смесь в наиболее болезненные точки, при тендините длинной головки бицепса - в межбугорковую борозду.
Следует сказать, что в болезненных точках могут проходить крупные кровеносные сосуды и нервы, попадание иглы в которые может привести к осложнениям. Кроме того, не всегда дегенеративно-воспалительный процесс локализуется именно в болезненных точках. Тендинит длинной головки бицепса в 80%о случаев сопровождается воспалением капсулы плечевого сустава. Введение лекарства только в межбугорковую борозду будет недостаточным для ее лечения.
В работе «Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению» авторов А.С. Никифорова, О.И. Мендель («Русский медицинский журнал», т.16, №12, 2008 г.) (http://health-ua.com/articles/3605.html) указано следующее: «При тендинитах показано введение ГКС в сухожилие пораженной мышцы. Для определения места инъекции ориентируются на наиболее болезненные точки. … При тендините длинной головки бицепса кортикостероиды вводят в межбугорковую борозду. … При капсулите эффективно внутрисуставное введение ГКС».
О введении лекарства в болезненные точки выше уже было сказано. При капсулите лучше вводить лекарственную смесь в саму капсулу, т.к. введение глюкокортикостероидов (ГКС) внутрь плечевого сустава может привести к остеопорозу.
Известна работа «Лечение синдрома плечелопаточного периартрита» Е. Ломтатидзе, М. Соломина, С. Поцелуйко (http://refers2005.narod.ru/plechartrit.html).
Авторами разработана методика периартикулярной ("трехточечной") новокаиновой блокады. Первую инъекцию делают в подакромиальное пространство, непосредственно в субакромиальную сумку по наружной или задненаружной поверхности акромиона, определяемого при пальпации. Ощущение легкого "провала" сигнализирует о том, что кончик иглы находится в сумке. Вводят лекарственную смесь. Вторую инъекцию производят в область биципитальной канавки. Эта зона определяется при наружной ротации плеча и предплечья, на передней поверхности сустава в виде довольно болезненного участка или продолговатого углубления длиной до 3-5 см. Затем верхнюю конечность выводят в вертикальное положение путем переднего сгибания плеча. Пальпируют шейку лопатки и ее наружный край, в области которого производят последнюю инъекцию в зоне проекции круглой подлопаточной мышцы. Дополнительные места блокирования периартикулярных тканей плечевого сустава - надлопаточный нерв и болезненное уплотнение брюшка надостной мышцы, подклювовидная и поддельтовидная области.
В данной работе авторы рекомендуют стандартную методику введения лекарства независимо от локализации воспаления, что не всегда эффективно. Определение точки вкола у тучных людей только на основе указанных здесь анатомических ориентиров затруднительно.
Известна работа Беленького А.Г. «Лечение заболеваний периартикулярных тканей плечевого сустава (Consilium Medicum Том 06/N 2/2004) (http://www.consilium-medicum.com/article/12620).
Если точный источник боли в сухожилиях вращательной манжеты плеча установить не удается или таких источников определяется несколько, автор рекомендует введение ГКС в субакромиальную сумку: несколько кзади от наиболее выступающей части акромиального отростка лопатки. Иглу вводят под акромион на глубину 2,5-3 см, направляя ее несколько вверх под углом 15-20°. Для лечения ретрактильного капсулита рекомендуется вводить ГКС в плечевой сустав - определяют положение клювовидного отростка и головки плечевой кости (при выполнении пациентом ротации плеча), щель сустава находится между ними. Иглу вводят на глубину 2,5-3,5 см; при введении препарата сопротивления ткани не ощущается.
Следует сказать, что при часто встречающихся синовитах надостной и подостной мышцы введение лекарства в субакромиальную сумку больному поможет мало, а доступы для введения лекарства в мышцы в работе не указаны. Глубина введения 2,5-3 см без учета толщины подкожной жировой клетчатки у конкретного пациента, как и угол 15-20° могут оказаться либо недостаточными, либо избыточными.
Во всех вышеприведенных источниках не учитываются различия в телосложении больных.
Известны работы «Клинико-конституциальные особенности плечевого сустава в диагностике и лечении заболеваний плечевого пояса» авторов М.З. Шутовой, А.С. Щедрина, Ю.М. Шутова (Медицина и образование в Сибири, 2013, №2) и «Соматотип и его влияние настроение и патологию плечевого пояса» авторов М.З. Шутовой, А.В. Волкова, Ю.М. Шутова (Медицина и образование в Сибири, 2012, №5).
В указанных работах содержится следующая информация.
При долихоморфном типе телосложения больного топографоанатомическая проекция сухожилия двуглавой мышцы плеча следующая - 3 см от передней подмышечной линии и 6-7 см от акромиально-ключичного сочленения. При проведении пункции или лечебной блокады глубина прокола составляет около 1 см. При блокаде околосуставной сумки наиболее рациональный подход сзади под акромиально-ключичным сочленением. Глубина прокола иглой составляет около 1,5-2 см, причем направление иглы должно быть сзади кпереди и вверх.
У людей брахиморфного типа телосложения топографо-анатомическая проекция сухожилия двуглавой мышцы плеча - 4,5-5 см от передне-подмышечной линии и 4-5 см от акромиально-ключичного сочленения. Глубина проникновения иглы при пункции или блокаде составляет 2-2,5 см. При блокаде околосуставной сумки наилучшим для инъекции является место на 2-2,5 см кпереди от акромиально-ключичного сочленения. Движение иглы спереди назад.
В приведенных работах указана топографоанатомическая проекция сухожилия двуглавой мышцы у людей долихоморфного и брахиморфного типов телосложения, причем одним из опознавательных ориентиров является акромиально-ключичное сочленение. Не указаны координаты точки вкола в сухожилие длинной головки двуглавой мышцы для этих соматотипов, а также для мезоморфного типа телосложения. Не указан угол, под которым вводится игла по отношению к поверхности кожи при инъекции в сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.
В работах нет сведений о координатах точки вкола, глубине и угле введения иглы при инъекции в поддельтовидную сумку, а также в надостную, подостную, дельтовидную мышцы, в капсулу плечевого сустава для пациентов с долихоморфным, мезоморфным и брахиморфным типами телосложения.
Из уровня техники известен способ осуществления локальной лечебной инъекции в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава при дегенеративно-воспалительных заболеваниях, включающий определение параметров доступа для локальной лечебной инъекции в соответствии с тем, дегенеративно-воспалительное заболевание какой именно периартикулярной ткани диагностировано у пациента, какой установлен соматотип пациента, и по данным параметрам осуществляют локальную лечебную инъекцию (Анатомотипологические и клинические параллели при поражении мягкотканых образований плечевого сустава/ Волков А.В. и др. // Хирургия, 2012, №12, с.46-49). Однако в данном источнике не раскрыты конкретные параметры проведения лечебных инъекций для каждой пораженной периартикулярной ткани и соматотипа пациента.
Как показывает практика, около 65% больных с плечелопаточным периартритом продолжают испытывать боль и ограничение движения в плечевом поясе (Бейдик О.В. Опыт лечения плечелопаточного периартрита / О.В. Бейдик, И.И. Шоломов, С.В. Степухович // Гений ортопедии. - 2006. - №2. - С.78-81). В 10-20% случаев такие пациенты нуждаются в дополнительном обезболивании (Крюков В.Ю. Заболевания внесуставных мягких тканей у работников машиностроительного предприятия / В.Ю. Крюков // Тезисы докладов 4-го Всесоюзного съезда ревматологов (Минск, 9-11 окт. 2003 г.). - Минск, 2003. - С.84-85).
Одной из причин недостаточной эффективности существующих способов инъекционного лечения является введение лекарства в место, отдаленное от воспаленной структуры - в связи с тем, что существующие рекомендации для определения точки вкола не учитывают различия в телосложении больных. В этом случае концентрация лекарства в воспаленное структуре оказывается сниженной, а используемые лекарственные препараты, в частности нестероидные противовоспалительные средства, в большинстве своем имеют побочные эффекты в виде негативного воздействия на слизистые оболочки организма, в частности желудочно-кишечного тракта, что ограничивает количество инъекций нередко до 1-3.
Кроме того, введение противовоспалительных и обезболивающих средств в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава может приводить к различным тяжелым осложнениям, таким, как некроз ткани, атрофия, кровотечение, плегия и даже разрыв сухожилия (Мазнев Н.И. Лечение болезней опорно-двигательной системы / Н.И. Мазнев. - М.: Мартин, 2004. - 220 с).
Следовательно, очень важным является нахождение таких координат точки вкола, угла и глубины введения иглы, которые, с одной стороны, позволили бы ввести лекарство в нужную периартикулярную ткань плечевого сустава или как можно ближе к ней, а с другой стороны, позволили бы провести иглу в отдалении от сосудов и крупных нервов у людей с разным типом телосложения.
Раскрытие изобретения
Сокращения и определение терминов
БМС - брахиморфный соматотип.
ДМС - долихоморфный соматотип.
ММС - мезоморфный соматотип.
ПЛП - плечелопаточный периартрит.
ПП - плечевой пояс.
ДГДМ - длинная головка двуглавой мышцы.
СДГДМ - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.
КПС - капсула плечевого сустава.
ДМ - дельтовидная мышца.
ПДС - поддельтовидная сумка.
НМ - надостная мышца.
ПМ - подостная мышца.
ВПК - верх (верхушка) плечевой кости, опознавательный ориентир. Определяется пальпаторно под серединой наружно-бокового края акромиона, где находится небольшое углубление, за которым следует выпуклость верхней части плечевой кости. Тучного пациента, если у него затруднительно пальпировать акромион, просят поднять руку в сторону на 90° - при движении руки определяется щель под акромионом, за которой пальпируется головка (верх) плечевой кости.
ППЛ - передняя подмышечная линия - (linea axillaris anterior; син. подкрыльцовая линия передняя) условная вертикальная линия, проводимая на боковой поверхности груди через передний край подмышечной ямки, опознавательный ориентир.
ЗПЛ - задняя подмышечная линия - (linea axillaris posterior, син. подкрыльцовая линия задняя) условная вертикальная линия, проводимая на боковой поверхности груди через задний край подмышечной ямки, опознавательный ориентир.
Поперечная плоскость - плоскость, перпендикулярная продольной оси плечевой кости.
Понятие «глубина» и «расстояние» в выражениях «иглу вводят на глубину такую-то» и «иглу вводят на расстояние такое-то» в тех случаях, когда иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи, эквивалентны и равны расстоянию между острием введенной иглы и точкой вкола. В тех случаях, когда иглу вводят под углом 60° к поверхности кожи, используется понятие «расстояние», также равное расстоянию между острием введенной иглы и точкой вкола.
Сущность изобретения
Предлагаемый способ осуществления локальной лечебной инъекции при плечелопаточном периартрите (способ введения лекарственного вещества (веществ) в периартикулярные мягкие ткани (структуры) плечевого сустава при их дегенеративно-воспалительных заболеваниях) характеризуется тем, что устанавливают тип телосложения (соматотип) пациента, после чего в соответствии с установленным соматотипом и тем, дегенеративно-воспалительное заболевание какой именно периартикулярной ткани диагностировано у пациента, определяют параметры (характеристики) доступа для локальной инъекции: местонахождение точки вкола инъекционной иглы относительно опознавательных ориентиров, угол и расстояние введения иглы, после чего осуществляют инъекцию в соответствии с данными параметрами.
Локальную лечебную инъекцию осуществляют в сухожилие длинной головки двуглавой мышцы или в капсулу плечевого сустава, или в дельтовидную мышцу, или в поддельтовидную сумку, или в надостную мышцу, или в подостную мышцу, а в качестве параметров доступа для проведения локальной лечебной инъекции в указанные периартикулярные ткани определяют местонахождение точки вкола инъекционной иглы, направление и глубину введения иглы.
Причем:
- для инъекции в сухожилие длинной головки двуглавой мышцы у пациента:
- с долихоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее (кнаружи от) передней подмышечной линии (ППЛ) на 38-40 мм, и линии, отстоящей книзу от верха плечевой кости (ВПК) на 75-85 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 13-15 мм;
- с мезоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее ППЛ на 40-42 мм, и линии, отстоящей книзу от ВПК на 65-75 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 14-16 мм;
- с брахиморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее ППЛ на 48-50 мм, и линии, отстоящей книзу от ВПК на 35-45 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 24-26 мм;
- для инъекции в капсулу плечевого сустава у пациента:
- с долихоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее ППЛ на 35-40 мм, и линии, отстоящей книзу от ВПК на 25-32 мм; инъекционная игла лежит в поперечной плоскости и вводится в точку вкола спереди под углом 55°-65° к поверхности кожи на расстояние 9-10 мм;
- с мезоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее ППЛ на 36-40 мм, и линии, отстоящей книзу от ВПК на 25-30 мм; инъекционная игла лежит в поперечной плоскости и вводится в точку вкола спереди под углом 55°-65° к поверхности кожи на расстояние 13-15 мм;
- с брахиморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее ППЛ на 45-50 мм, и линии, отстоящей книзу от ВПК на 18-20 мм; инъекционная игла лежит в поперечной плоскости и вводится в точку вкола спереди под углом 55°-65° к поверхности кожи на расстояние 18-20 мм;
- для инъекции в дельтовидную мышцу плечевого пояса у пациента:
- с долихоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее ЗПЛ на 18-22 мм, и линии, отстоящей книзу от ВПК на 65-75 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 9-11 мм;
- с мезоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее ЗПЛ на 20-24 мм, и линии, отстоящей книзу от ВПК на 55-65 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 10-12 мм;
- с брахиморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее ЗПЛ на 28-32 мм, и линии, отстоящей книзу от ВПК на 45-55 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 13-15 мм;
- для инъекции в поддельтовидную сумку у пациента:
- с долихоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее ЗПЛ на 18-22 мм, и линии, отстоящей книзу от ВПК на 28-35 мм; инъекционная игла лежит в поперечной плоскости и вводится в точку вкола сзади под углом 55°-65° к поверхности кожи на расстояние 19-21 мм;
- с мезоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее ЗПЛ на 18-22 мм, и линии, отстоящей книзу от ВПК на 25-30 мм; инъекционная игла лежит в поперечной плоскости и вводится в точку вкола сзади под углом 55°-65° к поверхности кожи на расстояние 24-26 мм;
- с брахиморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей латеральнее ЗПЛ на 25-35 мм, и линии, отстоящей книзу от ВПК на 18-22 мм; инъекционная игла лежит в поперечной плоскости и вводится в точку вкола сзади под углом 55°-65° к поверхности кожи на расстояние 33-35 мм;
- для инъекции в надостную мышцу у пациента:
- с долихоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей кверху от ости лопатки на 10-15 мм и линии, отстоящей медиальнее ЗПЛ на 40-50 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 14-16 мм;
- с мезоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей кверху от ости лопатки на 10-15 мм и линии, отстоящей медиальнее ЗПЛ на 40-50 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 15-17 мм;
- с брахиморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей кверху от ости лопатки на 5-10 мм и линии, отстоящей медиальнее ЗПЛ на 55-65 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 23-26 мм;
- для инъекции в подостную мышцу у пациента:
- с долихоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей книзу от ости лопатки на 40-45 мм и линии, отстоящей медиальнее ЗПЛ на 40-45 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 14-16 мм;
- с мезоморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей книзу от ости лопатки на 40-45 мм и линии, отстоящей медиальнее ЗПЛ на 40-45 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 15-17 мм;
- с брахиморфным типом телосложения точку вкола находят на пересечении линии, отстоящей книзу от ости лопатки па 28-35 мм и линии, отстоящей медиальнее ЗПЛ на 55-65 мм; инъекционную иглу вводят под углом 85°-95° к поверхности кожи, преимущественно перпендикулярно, на глубину 22-26 мм.
Дегенеративно-воспалительным заболеванием периартикулярной мягкой ткани плечевого сустава может быть, в частности, одно или более из следующих: теносиновит длинной головки двуглавой мышцы, синовиты дельтовидной, надостной, подостной мышц, капсулит плечевого сустава, поддельтовидный бурсит.
Технические результаты
Разработаны соответствующие соматотипу пациента координаты оптимальной точки вкола, угол наклона иглы к поверхности кожи во время инъекции и расстояние, на которое вводится игла у больного с дегенеративно-воспалительным заболеванием периартикулярной мягкой ткани плечевого сустава.
Введение лекарства с учетом соматотипа пациента обеспечивает улучшение результатов лечения у людей различного телосложения: раньше купируется боль, воспаление, раньше восстанавливается объем движений у пациента. Кроме того, у пациентов основной группы, где лечение осуществлялось с использованием предлагаемого способа, чаще лечение было эффективным, реже наблюдались осложнения.
Применение предлагаемого способа определения параметров доступа для осуществления лечебных инъекций в мягкие ткани вокруг плечевого сустава привело к сокращению срока нетрудоспособности на 25,9±3,4 дней при теносиновите длинной головки двуглавой мышцы, на 52,1±1,6 дней при адгезивном капсулите, на 8,3±1,1 дней при синовите дельтовидной мышцы, на 37,2±1,2 дней при поддельтовидном бурсите, на 16,3±4,9 при синовите надостной мышцы, на 12,3±4,9 при синовите подостной мышцы.
У пациентов долихоморфного типа телосложения купирование воспаления и боли в плечевом поясе произошло быстрее, чем у пациентов мезоморфного и долихоморфного типа телосложения.
Выше всего точность введения иглы в исследуемые структуры плечевого пояса была у людей долихоморфного типа телосложения.
Сравнение эффективности предлагаемого способа с традиционным (введение лекарства в наиболее болезненные точки) показывает, что через 30 дней после проведения лечебных инъекций в пораженные структуры плечевого пояса купируется боль и воспаление, восстанавливаются активные движения чаще при использовании предлагаемого способа, чем при использовании традиционного способа у больных:
- с теносиновитом длинной головки двуглавой мышцы на 12,9%,
- с капсулитом - на 25%,
- с синовитом дельтовидной мышцы - на 7,1%,
- с субдельтовидным бурситом - на 57,2%,
- с синовитом надостной мышцы - на 37,1%,
- с синовитом подостной мышцы - на 20,9%.
При использовании традиционного доступа в поддельтовидную сумку не удалось получить достаточного купирования боли, воспаления и восстановление активных движений в плечевом поясе ни у одного больного.
Через 30 дней после проведения лечебных инъекций в структуры плечевого пояса недостаточный эффект купирования воспалительного процесса и боли в плечевом поясе наблюдался реже при использовании предлагаемого способа, чем при использовании традиционного способа у больных:
- с теносиновитом длинной головки двуглавой мышцы на 12,9%,
- с синовитом дельтовидной мышцы - на 7,1%,
- с поддельтовидным бурситом - на 40%,
- с синовитом надостной мышцы - на 37,1%,
- с синовитом подостной мышцы - на 20,9%.
Через 30 дней после проведения лечебных инъекций в структуры плечевого пояса отсутствие лечебного эффекта при использовании предлагаемого способа наблюдалось только при инъекции в поддельтовидную сумку - 42,8% случаев.
Отсутствие лечебного эффекта при использовании традиционного способа наблюдалось при инъекции:
- в капсулу плечевого сустава (межбугорковое синовиальное влагалище) в 100% случаев,
- в поддельтовидную сумку - в 60% случаев.
Различные осложнения (гематома, локальный отек) наблюдались реже в группе пациентов, которым делали инъекцию по предлагаемому способу, по сравнению с группой пациентов, которым делали инъекцию традиционным способом:
- при инъекции в капсулу плечевого сустава (межбугорковое синовиальное влагалище) на 75%,
- при инъекции в поддельтовидную сумку - на 11,4%,
- при инъекции в надостную мышцу - на 5,9%,
- при инъекции в подостную мышцу - на 7,1%.
Обоснование способа
Разработка способа включала:
- секционное, морфометрическое изучение клинической анатомии периартикулярной мягкой ткани плечевого сустава у людей с долихоморфным, мезоморфным, брахиморфным соматотипами,
- разработку на трупах людей с различным типом телосложения доступов для оптимизации лечебных инъекций в сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, дельтовидную, надостную, подостную мышцы, поддельтовидную сумку плечевого пояса, капсулу плечевого сустава (межбугорковое синовиальное влагалище),
- клиническое применение разработанных доступов для лечебных инъекций в вышеуказанные структуры периартикулярной мягкой ткани плечевого пояса у пациентов разного телосложения с дегенеративно-воспалительными заболеваниями данных структур. Полученные результаты были сопоставлены с результатами лечения больных контрольной группы.
Морфологическая конституция, или соматотип человека, определяется соотношением развития тела в длину и ширину. Брахиморфный соматотип характеризуется широким туловищем и короткими конечностями. Долихоморфный соматотип характеризуется узким туловищем и длинными конечностями. Мезоморфный соматотип занимает промежуточное положение между брахи - и долихоморфным соматотипами.
Тип телосложения человека (пациентов и трупов) определяли с использованием метода антропометрии путем измерения обхвата (периметра) грудной клетки и роста (длины тела) в сантиметрах с последующим вычислением индекса грудной клетки (НТК) в процентах:
Авторы использовали известную методику измерения роста и объема грудной клетки у трупов и живых людей и определения соматотипа (Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов и систем человека / Д.Б. Беков, А.Д. Беков, Ю.Н. Вовк // Индивидуальная анатомическая изменчивость органов систем и формы тела человека; под общ. ред. Д.Б. Беков.- К.: Здоровья, 1988. - 65 с; Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство / Г.Г. Автандилов. - М.: Медицина, 1990. - 384 с), согласно которой:
- к долихоморфному типу телосложения относятся лица со значением индекса меньше 51%,
- к мезоморфному - со значением индекса 51-56% и
- к брахиморфному - больше 56%.
Было проведено патологоанатомическое исследование плечевого пояса 90 трупов людей различного типа телосложения: мужчин в возрасте 36-60 лет и женщин в возрасте 36-55 лет, которые умерли от различных заболеваний, за исключением травмы и заболевания верхних конечностей и грудной стенки, приводящих к деформации плечевого пояса.
В таблицах 1 и 2 представлено распределение трупов людей по возрасту, полу и типу телосложения.
Все патологоанатомические исследования плечевого пояса проводили при укладке трупа, моделирующей положение больного в момент определения точки вкола для инъекции. При этом труп находился в положении сидя, с рукой, приведенной к туловищу по средней аксиллярной линии.
Осуществляли топографо-анатомическую морфометрию капсулы плечевого сустава, длинной головки двуглавой мышцы, дельтовидной мышцы, поддельтовидной синовиальной сумки, надостной и подостной мышц. Измеряли длину, ширину, глубину расположения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, дельтовидной, надостной и подостной мышц, капсулы плечевого сустава; глубину расположения поддельтовидной сумки.
После этого определяли длину проекции на кожу каждой из исследуемых структур (или ее части - об этом подробнее будет сказано ниже): сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, дельтовидной мышцы, капсулы плечевого сустава, поддельтовидной сумки и расстояние от передней (задней) подмышечной линии до ближайшей части проекции. Определяли длину проекции на кожу надостной и подостной мышц от проекции ости лопатки и расстояние проекции средней точки медиальной части каждой из этих мышц от задней подмышечной линии.
Измерение глубины расположения структур плечевого пояса проводили длинной иглой: на игле маркером обозначали расстояние от поверхности кожи до передней поверхности исследуемой структуры при введении иглы перпендикулярно поверхности кожи. Глубина расположения структуры измерялась в том же месте, что и ее ширина. При моделировании лечебной инъекции измерялось расстояние между острием иглы и точкой вкола на поверхности кожи. Величину углов определяли с помощью транспортира.
Математическую обработку полученных результатов исследования проводили с использованием методов вариационной статистики при помощи компьютерной программы EXCEL 7,0 (Microsoft, USA). Для каждого вариационного ряда были вычислены средняя арифметическая (X), ошибка средней арифметической (Sx), среднее квадратическое отклонение (σ), коэффициент достоверности разности средних величин - критерий Стьюдента (t), вероятность ошибочного вывода по распределению Стьюдента (Р). Критический уровень значения «Р» принимался равным 0,05.
В таблице 3 приведены параметры анатомических структур плечевого пояса у трупов людей с разным типом телосложением. Данные параметры определялись следующим образом.
За длину сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (СДГДМ) принималось расстояние от надсуставного бугорка лопатки до собственно брюшка мышцы (до места перехода сухожилия в мышечную ткань), а за ширину - расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками на боковых краях проксимальной части СДГДМ.
Глубина расположения СДГДМ и других нижеуказанных структур определялась, как было указано выше.
Длина капсулы плечевого сустава (межбугорковое синовиальное влагалище) определялась как расстояние от суставной поверхности лопатки до свободного нижнего края капсулы, а ширина - как расстояние от большого до маленького бугорка плечевой кости (для топографо-анатомического описания капсулы плечевого сустава изучали только часть капсулы - ее межбугорковую область. Этот участок капсулы располагается далеко от сосудисто-нервных пучков, поэтому данное место наиболее благоприятно для лечебной инъекции).
Длина дельтовидной мышцы определялась как расстояние от акромиона до дельтовидной бугристости плечевой кости (т.е. в исследование была взята только средняя (акромиальная) часть дельтовидной мышцы), т.к. здесь нет крупных сосудов и нервов.
Ширина дельтовидной мышцы определялась как ширина ее акромиальной части - расстояние между ее максимально удаленными в поперечном направлении частями.
Длина надостной (подостной) мышцы (для этих мышц длина определялась перпендикулярно направлению мышечных волокон) измерялась от максимально верхней точки надостной (подостной) мышцы до максимально нижней точки этих же мышц, а ширина (определялась вдоль мышечных волокон) - как расстояние от максимально медиально расположенных частей надостной (подостной) мышцы до большого бугорка плечевой кости.
В таблице 3 представлены результаты измерения длины, ширины и глубины расположения исследованных нериартикулярных мягкотканых структур плечевого пояса.
Таблица 3 - Параметры анатомических структур плечевого пояса у трупов людей с разным типом телосложением (Min-Max, X±Sx; σ, мм)
Сведения, приведенные в таблице 3, показывают, что различия в параметрах плечевого пояса у людей долихоморфного и брахиморфного, а также мезоморфного и брахиморфного типов телосложения были статистически достоверными (в большинстве случаев Р<0,05).
В целом при брахиморфном типе телосложения ширина, глубина расположения исследованных структур была больше, а длина этих же структур меньше, чем при долихоморфном и мезоморфном типах телосложения.
Следствием наибольшей глубины их расположения при брахиморфном типе телосложения может быть затруднение идентификации мягкотканых образований плечевого пояса при проведении лечебной инъекции и травмирование окружающих тканей. У пациентов с долихоморфным типом телосложения причиной возможного травмирования близлежащих структур является наименьшая ширина исследованных структур.
При определении размера и места расположения проекции каждой из исследованных структур плечевого пояса на поверхность кожи учитывались следующие опознавательные ориентиры: ВПК, передняя и задняя подмышечные линии, ость лопатки.
Длина проекций мягкотканых образований плечевого пояса (или их частей), их расположение у людей с различным типом телосложения представлены в таблице 4.
Для СДГДМ, ДМ, КПС, ПДС определяли длину проекции на кожу части каждой из этих структур, начиная от ВПК, и расстояние от передней (задней) подмышечной линии до ближайшего края проекции. Для НМ и ПМ определяли длину их проекций на кожу от проекции ости лопатки и расстояния от проекции на кожу средней точки медиальной части каждой из этих мышц до ЗПЛ.
Как видно из таблицы 4, достоверно отличались у трупов людей с ДМС, ММС, БМС длина проекции и ее расстояние от подмышечной линии для поддельтовидной сумки, надостной мышцы, подостной мышцы.
При брахиморфном типе телосложения проекции на кожу структур плечевого пояса имели меньшую длину и располагались более латерально. При долихоморфном и мезоморфном типах телосложения проекции на кожу структур плечевого пояса имели большую длину и располагались более медиально.
На основании полученных проекций на кожу изученных мягкотканых структур ПП проводилось моделирование лечебных инъекций в данные структуры.
Использовали стандартную многоразовую иглу (22 G) для подкожных и внутримышечных инъекций, которую вводили с помощью шприца. После введения иглы отпрепарированный кожно-мышечный лоскут отодвигали и визуально определяли расположение иглы по отношению к сухожилию длинной головки двуглавой мышцы, дельтовидной мышце и поддельтовидной сумке, надостной и подостной мышцам плечевого пояса, капсуле плечевого сустава и окружающим анатомическим структурам. В ходе моделирования меняли точку вкола, угол наклона и глубину (расстояние) введения иглы в поисках оптимального варианта ее введения: чтобы игла оказалась в нужной структуре и при этом ее траектория была в максимально возможном отдалении от сосудов и крупных нервов в целях минимальной их травматизации. Для найденных точек вкола были определены их координаты - расстояние от ВПК или ости лопатки и от передней или задней подмышечных линий, а также угол и расстояние введения иглы.
,
Далее с использованием указанных в таблице 5 характеристик доступов были проведены исследования на трупах с целью определения точности попадания инъекционной иглы в сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, в межбугорковую часть капсулы плечевого сустава, в дельтовидную мышцу, в поддельтовидную сумку, в над- и подостную мышцы у людей разного типа телосложения.
Частота точного попадания иглы в указанные структуры плечевого пояса в ходе анатомического моделирования приведена в таблице 6. В остальных случаях игла оказывалась вне структуры, т.е. выше, ниже структуры, перед ней, медиальнее, латеральнее структуры.
Данные таблицы показывают, что точность введения иглы в исследуемые структуры плечевого пояса была высокой при всех разработанных доступах. Выше всего она была у людей долихоморфного типа телосложения.
Клинические исследования основывались на анализе результатов лечения 120 больных различного типа телосложения с дегенеративно-воспалительными процессами в мягких тканях плечевого пояса: мужчин 36-60 лет и женщин 36-55 лет, лечившихся в хирургическом отделении городской поликлиники. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Стадии заболеваний были острыми и хроническими.
Из исследования исключались пациенты, имевшие следующие сопутствующие заболевания или состояния: а) инфекционные заболевания (системные, локальные); б) кахексию и т.; в) нарушение свертываемости крови; г) перенесенную трансплантацию органов; д) аутоиммунные заболевания; е) тяжелое соматическое состояние, обусловленное прогрессирующими заболеваниями печени, сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания, системы крови, а также эндокринного или церебрального происхождения; пациенты, находящиеся в группе риска по развитию тромбоэмболических осложнений.
Пациент при обращении случайным образом распределялся в одну из двух групп: группу сравнения (контрольную), в которой лечебные инъекции осуществляли традиционным методом (в наиболее болезненные точки околосуставных мягких тканей) и основную (клиническую), где лечебные инъекции пациентам осуществляли согласно заявляемому способу. В каждую группу было набрано 60 человек, всего 120.
В таблицах 7 и 8 представлено распределение по возрасту и полу пациентов контрольной группы (табл.7) и основной (клинической) группы (табл.8).
Для лечебной инъекции использовали 2%-ый раствора лидокаина в объеме 2 мл и 1 мл раствора дипроспана.
При осуществлении локальной лечебной инъекции в поддельтовидную сумку и в капсулу плечевого сустава определение местонахождения точки вкола осуществляли на приведенном к средней аксиллярной линии плече. После определения точки вкола пациента просили отвести руку в сторону, т.к. в этом положении капсула и поддельтовидная сумка не натянуты, и инъекцию осуществляли в этом положении. При этом инъекционная игла лежала в поперечной плоскости под углом 55-65° к поверхности кожи. При инъекции в капсулу плечевого сустава игла была наклонена к передней подмышечной линии, а при инъекции в поддельтовидную сумку - к задней подмышечной линии (ориентиры указаны для плеча, приведенного к средней аксиллярной линии).
Пациентам назначали стандартный OAK, ОАМ, биохимический анализ крови, определение концентрации С - реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови, концентрации сиаловой кислоты, скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Всем пациентам дополнительно назначались: 1) рентгенография болезненного сустава в двух проекциях (рентгенологическая стадия заболевания выставлялась согласно классификации по Kellgren; аппарат рентгеновский «SIMENS POLLIPOROSIS 30/55»); 2) УЗИ плечевого пояса (УЗИ аппарат «Soape ST 150»); 3) электромиография верхних конечностей (аппарат для электромиографии «Neuropask-2»).
В ходе лечения периодически проводился осмотр и сбор жалоб пациентов, выполнялся инструментальный и лабораторный контроль за лечебным процессом.
Вышеуказанные лабораторные анализы и УЗИ осуществляли у всех больных до начала лечения, на 7-е сутки от начала лечения и в последующем по мере необходимости. При необходимости повторно назначали рентген и электромиографию верхних конечностей.
Основное значение в нашем исследовании придавалось наличию болей и двигательной активности в области плечевого пояса и воспалительному процессу в его структурах.
Клиническую оценку и сопоставление традиционных и предлагаемых оптимизированных доступов для лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава проводили по следующим критериям: эффективность и продолжительность лечебных инъекций (присутствие, отсутствие боли, характер боли, боли в покое и при движении верхней конечности), осложнение лечебных инъекций, срок нетрудоспособности при традиционном и предлагаемых доступах у пациентов долихоморфного, мезоморфного и брахиморфного типов телосложения.
Была использована следующая классификация эффективности лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава (Занин В.Ю. Топографо-анатомические особенности подключичного отдела плечевого сплетения при различных типах телосложения человека / В.Ю. Занин, Т.С. Сельцова, Е.В. Лонская // Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов, 6-й: тез. докл. (Саратов, 23-26 сент. 2009 г.) // Морфология. - 2009. - №4. - С.60-61):
1. достаточный эффект: полное купирование боли, воспаления и восстановление активности движений в плечевом поясе,
2. недостаточный эффект: недостаточное купирование боли, воспаления и ограничения двигательной активности в области плечевого пояса, либо то же, но в отсутствие боли,
3. отсутствие эффекта: отсутствие положительной динамики: полное сохранение болевых ощущений, воспаления и резких ограничений двигательной активности в области плечевого пояса,
4. наличие осложнения в виде отека мягких тканей, кровоподтека, временная полная парестезия плечевого пояса, резорбтивное действие препаратов.
Эффективность лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава в исследованных группах больных различного типа телосложения демонстрирует таблица 11.
Доли пациентов с достаточным, недостаточным эффектом и отсутствием лечебного эффекта составляли в сумме 100%, а доля пациентов с неудачными инъекциями входила в 100%, как их часть.
При традиционном доступе в поддельтовидную сумку плечевого пояса не удалось получить достаточного купирования боли, воспаления и восстановления активных движений в плечевом поясе ни у одного больного.
Если сопоставлять клиническое течения заболеваний периартикулярных мягких тканей плечевого сустава после традиционного лечения и по предлагаемому способу, то во втором случае сокращается время лечения и количество неудачных инъекций и осложнений в большинстве структур.
Клинические примеры.
Пример 1. Пациент из основной группы. Больной Л. 62-х лет. Находился на приеме у хирурга 28 ноября с жалобами на боли в правой верхней конечности. Боли при физических нагрузках и в покое.
Локальный статус: кожные покровы без патологических изменений. Движения в правой верхней конечности ограничены за счет болевого синдрома: отведение 100°, сгибание 174°. При движениях - хруст. Капсульно-связочный аппарат обоих плечевых суставов стабилен. Укорочения верхних конечностей нет. Неврологических и трофических нарушений нет.
По данным УЗИ плечевого пояса, ЭМГ верхних конечностей поставлен клинический диагноз: УЗИ признаки теносиновита сухожилия двуглавой мышцы правой верхней конечности. Дегенеративные изменения вращательной манжетки слева.
Рост больного 173 см, окружность грудной клетки 86 см. ИГК равен 50%, тип телосложения - долихоморфный.
В положении больного сидя с правой рукой, приведенной к туловищу по средней аксиллярной линии, определяли точку вкола иглы. Вначале с помощью обычной линейки находили поле предполагаемой точки вкола. Затем это поле обрабатывали антисептическим раствором (вольтасепт), после чего с помощью стерильной металлической хирургической линейки находили точное метоположение точки вкола (от верхушки плеча книзу на 75 мм и кнаружи от передней подмышечной линии на 38 мм) и помечали его с помощью используемых в хирургии красящих веществ (йод или 5%-й раствор марганцовокислого калия).
Выполнено местное подкожное обезболивание 2%-ным лидокаином (4 мл) в намеченной точке. Затем ввели дипроспан в объеме 1 мл в сухожилие длинной головки двуглавой мышцы на глубину 15 мм, направление введения иглы к поверхности кожи - 90°. В последующем периоде дополнительного обезболивания не потребовалось.
Следующий прием пациента 03 декабря. Боли в плечевом поясе в покое и при движении руки - незначительные. Лабораторные показатели в пределах нормы. 10 января по данным ЭМГ: признаки аксонопатических изменений функции периферических нервов верхних конечностей. По сравнению с данными обследования от 01 декабря отмечается положительная динамика. 14 января по данным УЗИ мягких тканей ПП: явления теносиновита двуглавой мышцы купированы. Уменьшилась выраженность дегенеративных изменений вращательной манжетки.
Болевой синдром в покое в плечевом поясе купировался через 8 суток с начала лечения, а при активных движениях - через 11 суток.
Пример 2. Пациентка из основного группы
Больная К. 64 года. Находилась на приеме у хирурга с жалобами на боли в области плечевого пояса слева. Боли при физических нагрузках и в покое по вечерам, ночью в постели. Боли выраженнее при отведении левой верхней конечности через сторону вверх. Локальный статус: боль при пальпации в области надостной мышцы слева. Движения в левой верхней конечности ограничены за счет болевого синдрома: отведение 100°. При движениях - хруст. Капсульно-связочный аппарат обоих плечевых суставов стабилен. Укорочения конечностей нет. При осмотре в области дорсальной поверхности шеи изменений конфигурации, выраженной отечности, выпота нет. Позвоночный столб S деформирован в грудо-поясничном отделе. В анамнезе левосторонний грудо-поясничный сколиоз 1 ст.
После рентгенографии плечевых суставов и шейного отдела позвоночного столба в 2-х проекциях, УЗИ плечевых суставов, ЭМГ был поставлен клинический диагноз: УЗИ - признаки синовита левой надостной мышцы плечевого пояса. Остеоартроз правого плечевого сустава 2-й степени. Остеохондроз шейного отдела позвоночного столба 1-й ст.
Измерение окружности грудной клетки и роста дало следующие результаты: 126 см и 163 см. ИГК равен 77%, тип телосложения пациентки - брахиморфный.
Через 2 дня от первичного приема больной сделана инъекция дипроспана. В положении больной сидя с левой рукой, приведенной к туловищу по средней аксиллярной линии, определяли точку вкола иглы для введения лекарства в надостную мышцу: от ости лопатки выше на 5 мм и медиальнее от задней подмышечной линии на 60 мм. Выполняли местное подкожное обезболивание 2% лидокаином (4 мл) в намеченной точке. Затем через эту же точку, не вытаскивая иглу, вводили дипроспан (1 мл) на глубину 25 мм, направление введения иглы к поверхности кожи - 90°.
Следующий прием пациента через 4 дня. Боли в ПС в покое и при движении руки практически нет. При лабораторных исследованиях - СОЭ и лейкоциты в норме. Через пять недель от первичного приема по данным УЗИ мягких тканей ПС явления синовита надостной мышцы купированы; через 6 недель от первичного приема по данным ЭМГ - признаки аксонопатических изменений функции периферических нервов верхних конечностей, но отмечена положительная динамика.
Болевой синдром в плечевом поясе в покое купировался через 2 суток с момента лечения, а при активных движениях - через 7 суток.