Значение ортостатических изменений кровообращения в развитии сосудистых нарушений

Клиническая медицина. 2017; 95(11) 977

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-977-986_

Обзоры и лекции

© ДОРОГОВЦЕВ В.Н., ГРЕЧКО А.В., 2017 УДК 616.1-092:612.13

Дороговцев В.Н., Гречко А.В.

ЗНАЧЕНИЕ ОРТОСТАТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ В РАЗВИТИИ СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ

ФГБНУ «Федеральный научно-исследовательский центр реаниматологии и реабилитологии», 107031, Москва

Основной целью настоящего обзора литературы является определение вклада ортостатических изменений кровообращения в развитие сосудистых нарушений. Сердечно-сосудистые заболевания и в XXI веке остаются одними из самых распространённых. Они определяют высокий уровень смертности и инвалидизации населения практически во всех странах мира. Определены их основные факторы риска, среди которых воздействие гравитации на сердечнососудистую систему не рассматривается, между тем, она оказывает значительное воздействие на сердечно-сосудистую систему, более выраженное в нейрогормональной регуляции. Нарушения регуляции ортостатических изменений кровообращения, проявляющиеся либо ортостатической артериальной гипотензией, либо ортостатической артериальной гипертензией, являются доказанными факторами риска развития ССЗ. В обзоре рассматриваются вопросы связи ортостатических нарушений кровообращения с сосудистыми нарушениями, а также причинно-следственные связи некоторых факторов риска в патогенезе ССЗ.

Ключевые слова: гравитация; ортостаз; гидростатическое давление; симпатический барорефлекс; нейро-гормональный сдвиг; центральная гемодинамика; сосудистые нарушения; факторы риска.

Для цитирования: Дороговцев В.Н., Гречко А.В. Значение ортостатических изменений кровообращения в развитии сосудистых нарушений. Клин. мед. 2017; 95 (11): 977—986. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-977-986 Для корреспонденции: Дороговцев Виктор Николаевич — канд. мед. наук, рук. лаб. функциональной гемодинамики; e-mail: vicdorogov@yandex.ru

Dorogovtsev V.N., GrechkoA.V.

THE ROLE OF ORTHOSTATIC CIRCULATORY CHANGES IN THE DEVELOPMENT OF VASCULAR DISORDERS

Federal Research Centre of Resuscitation and Rehabilitation, 107031, Moscow, Russia

The aim of this review is to estimate contribution of orthostatic circulatory changes to the development of vascular disorders. In the XXI century, the cardiovascular disorders remain a most widespread pathology responsible for the high mortality and disablement rate throughout the world. Their main risk factors have been identified, but the influence of gravity on the cardiovascular system is usually disregarded even though it exerts an appreciable effect of special importance for neurohormonal regulation. Disturbed regulation of orthostatic changes in circulation manifest as orthostatic arterial hypertension is a well known risk factor of cardiovascular pathology. The review is focused on orthostatic circulatory disorders and cause-and-effect relationships between certain risk factors in pathogenesis of these conditions.

Keywords: gravity; orthostasis; hydrostatic pressure; sympatic baroreflex; neurohormonal shift; central hemodynamics; vascular disorders; risk factors.

For citation: Dorogovtsev V.N., Grechko A.V. The role of orthostatic circulatory changes in the development of vascular disorders. Klin. med. 2017; 95 (11): 977—986. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-977-986

For correspondence: Viktor N. Dorogovtsev - MD, PhD, head Lab. Functional Hemodynamics; e-mail: vicdorogov@yandex.ru Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .

Received 16.05.17 Accepted 16.05.17

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из основных причин смертности практически во всех странах мира [1, 2]. В некоторых странах отмечается рост заболеваемости [3], который связывается с увеличением продолжительности жизни [4]. Предложено множество диагностических систем оценки 10-летного риска ССЗ у людей в возрасте от 30 до 84 лет [5—11 и др.]. Представлены работы, построенные по дизайну когорт-ных проспективных исследований продолжительностью 10 лет. Факторы риска ССЗ включают: пол, возраст, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия (АГ), отношение общего холестерина к липопротеинам высокой плотности, семейный анамнез, ожирение, этнический фактор и др.. Для стратификации тотального риска Европейское общество по гипертонии (ESH) и Ев-

ропейское общества кардиологов (ESC) дополнили круг факторов риска бессимптомными поражениями органов: пульсовое АД выше 60 мм рт. ст., электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, увеличение толщины комплекса интима—медиа более 0,9 мм, увеличение скорости пульсовой волны (СПВ) на каротидно-феморальном участке до 10 м/с и более, микроальбуминурия (30—300 мг/сут) и др. В этом же руководстве факторы риска дополнены диагностированными сосудистыми поражениями головного мозга, сердца, периферических артерий, сетчатки и почек [12]. Показано, что сверхурочная работа также является фактором риска ССЗ [13]. В литературе рассматриваются предикторы — прогностические параметры (факторы), появление которых предшествует развитию ССЗ, к ним

относятся эндотелиальная дисфункция [14], воспаление [15], оксидативный стресс [16].

Экономическая эффективность профилактических программ, направленных на устранение факторов риска и предикторов, достаточно высокая. В Великобритании снижение на 1% риска ССЗ в популяции предотвращает 25 000 летальных исходов и снижает затраты на 40 млн евро [5].

Прямохождение является филогенетически новой функцией человека, следствием чего может быть относительное несовершенство системы регуляции кровообращения при изменении положения тела. Гравитационный фактор постоянно воздействует на сердечно-сосудистую систему (ССС) в течение всей жизни человека. Это определяет интерес к изучению влияния гравитации на развитие ССЗ. При нарушениях регуляции ортостатических изменений гемодинамики возникает ортостатическая артериальная гипотензия или ортостатическая артериальная гипертензия [17]. Оба нарушения являются факторами риска развития АГ и других ССЗ [18—21].

Ортостатические изменения кровообращения сопровождаются изменениями системной и центральной гемодинамики, выраженным сдвигом нейрогормональ-ной регуляции, значительными изменениями в сосудистой стенке, что в свою очередь может способствовать развитию ССЗ.

Влияние гравитации на гемодинамику

История Земли насчитывает около 5 млрд лет, жизнь зародилась в водной среде около 3,7 млрд лет назад. И только около 4 млн лет назад один из видов приматов (Australopithecus afarensis) стал способен передвигаться на ногах и поддерживать туловище в вертикальном положении [22]. Возможно, эволюция этого вида, или ему подобных, дала начало появлению Homo erectus — предшественника современного человека. Таким образом, можно сделать вывод, что прямохождение является филогенетически новой функцией. Оно привело к значительным изменениям скелета человека, к развитию и усилению мышц (антигравитационных), поддерживающих тело в вертикальном положении. Значительные изменения произошли и в системе кровообращения, в её регуляции. Эти изменения связаны с возрастанием гидростатического давления в вертикальном положении, прямо пропорциональным росту человека. В горизонтальном положении артериальное давление (АД) практически одинаково в центральных и периферических отделах [23]. Венозное давление (ВД) несколько повышено в периферических отделах и уменьшается при приближении к сердцу [24]. В вертикальном положении у здоровых индивидуумов АД на уровне стопы повышается со 120 до 170 мм рт. ст., а ВД повышается в 6 раз [25]. Эти изменения являются прямым следствием повышения гидростатического давления, которые приводят к значительным изменениям гемодинамики и всех систем регуляции ССС. Эластичные вены, ли-

шённые значительного мышечного слоя, не способны противостоять многократному повышению внутрисо-судистого давления. Вены ног растягиваются, увеличивается их ёмкость, что способствует депонированию 500—1000 мл крови в нижних отделах сосудистой системы. Происходит уменьшение центрального объёма крови, давления в предсердиях и желудочках сердца, в аорте [26]. Расположение вен во внутрифасциальном пространстве позволяет частично компенсировать повышение внутрисосудистого давления повышением внешнего давления мышц и фасций на вены. Их значение для поддержания стабильности венозного возврата к сердцу в вертикальном положении велико [27]. Особенно эффективен этот механизм при ходьбе, когда ВД снижается со 120 до 40 см вод. ст. [28]. Протоколы ортоста-тических проб (ПОП) не включают маршевые нагрузки, поэтому регистрируются только изменения, связанные с повышением гидростатического давления. Изменения параметров гемодинамики у здоровых добровольцев, отмеченные различными исследователями, при пассивных ортостатических пробах представлены в табл. 1.

Обзор литературы охватывает только работы с применением ПОП до 60°, это связано с тем, что при большем угле наклона значительно повышается риск развития ортостатических нарушений гемодинамики, что не является главной целью настоящего обзора. Наклон до 60° позволяет увидеть все изменения кровообращения, связанные с повышением гидростатического давления. При переводе испытуемого в наклонное положение головой вверх 60° наблюдается как незначительное снижение САД до -4% [29], так и увеличение САД до +6,1% [35], увеличение ДАД на 5,5—24,6%, при этом ЧСС увеличивается на 30%, УО снижается на -22—46%, а МОК на -3,3—36% [29—36]. Изучена хронограмма ортостатических изменений гемодинамики здоровых добровольцев при переводе их из горизонтального положения в вертикальное. В первые 8—15 с быстро повышается частота сердечных сокращений (ЧСС) с последующим замедлением роста, в течение 30 с происходит быстрое снижение ударного объёма (УО), минутного объёма кровообращения (МОК) и внутригрудного объёма крови. В период стабилизации (30 с—20 мин) происходит дальнейшее повышение ЧСС, тенденция к снижению УО и МОК, повышения общего периферического сопротивления (ОПС) [37]. В течение первых 2—3 мин в вертикальном положении 10% объёма циркулирующей крови или 25—30% внутригрудного объёма крови (7—8 мл/кг) смещается в нижние отделы сосудистой (венозной) системы [38, 39]. В условиях длительного ортостатического стресса (более 20 мин наклона на 70° или свободного стояния) у 5—10% здоровых индивидуумов появляются симптомы пресинкопального состояния или синкопе [38]. Сравнение ПОП 90 и активной ортостатической пробы выявляет более значительные изменения при пассивном наклоне на 90° [40]. Гендерные различия имеют значение для формирования ортостатических гемоди-

Клиническая медицина. 2017; 95(11) 979

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-977-986_

Обзоры и лекции

Таблица 1

Показатели гемодинамики у здоровых добровольцев при пассивных ортостатических пробах

Источник литературы Изменения положения Показатель

[29] САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, уд. УО, мл/м2 МОК, л/м2

M ± m M ± m M ± m M ± m M ± m

ПОП 0° 131,0 ± 2,86 84,2 ± 1,68 70 ± 3,14 80 ± 4,3 5,57 ± 0,35

ПОП 60° 126,3 ± 3,0 88,9 ± 2,18 77 ± 3,18 48 ± 2,61 3,64 ± 0,23

% отклонения -4 +5,5 +10 -40 -34,6

[30] САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, уд. УО, мл/м2 МОК л/м2

M M M M ± SD M ± SD

ПОП 0° 123 65 67 103 ± 23 7,74 ± 1,23

5 мин 60° 131 78 81 75 ± 23 6,31 ± 1,71

10 мин 60° 130 78 83 61 ± 15 5,24 ± 0,97

20 мин 60° 128 80 86 61 ± 21 5,24 ± 1,08

30 мин 60° 127 81 87 57 ± 22 4,89 ± 1,18

40 мин 60° 125 81 87 55 ± 16 4,91 ± 1,08

% отклонения 40 мин +1,6 +24,6 +29,9 -46,6 -36,5

[35] САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, уд. УО, мл/м2 МОК, л/м2

М ± SD М ± SD М ± SD М ± SD М ± SD

Мужчины ПОП 0° 136,3 ± 15,8 85,6 ± 8,7 66 ± 7,9 46 ± 11,3 3,1 ± 0,3

ПОП 60° 141 ± 18,9 92,4 ± 11 85 ± 8,4 36,9 ± 3,9 3,3 ± 06

% отклонения +3,7 +8,2 +28,8 -21,9 +6,5

женщины ПОП 0° 123,8 ± 10 79,4 ± 8,7 64,4 ± 7,3 51,2 ± 5,3 3,3 ± 0,5

ПОП 60° 132 ± 12,9 87,7 ± 9,1 85,9 ± 10,1 38,3 ± 5,5 3,2 ± 0,4

% отклонения +6,1 +10,5 +33,4 -25,2 -3,03

[36] ДАД, мм рт. ст. САД, мм рт. ст. ЧСС, УО. мл/м2 МОК, л/м2

М ± SD М ± SD М ± m М ± m М ± m

ПОП 0° 133,6 ± 2,2 75,2 ± 7,5 62,7 ± 6,6 47,9 ± 17,1 3,04 ± 1,24

% отклонения ПОП 30° +3,4 ± 6,5 +5,3 ± 6,7 +5,6 ± 8,6 -12,8 ± 15,4 -8,7 ± 18,7

% отклонения ПОП 60° +3,3 ± 5,6 +9,1 ± 4,9 +15,9 ± 9,9 -24,3 ± 15,8 -13 ± 19,7

намических реакций. Эти различия более отчётливо видны при увеличении угла наклона до 60° и выражаются в более значительном снижении УО у мужчин (36% против 22%), более значительном росте ЧСС (41% против 24%) при одинаковой динамике МОК и среднего АД [35, 41]. В другом исследовании выявлены более выраженные ортостатические изменения гемодинамики у женщин [42]. Достаточно полно проанализированы ортостатические изменения системной гемодинамики в разных возрастных группах с нормальными значениями АД [43]. В условиях применения ПОП 60° возрастные изменения характеризовались более значительным снижением САД и более значительным повышением ОПС в старших возрастных группах (40—49 и 50—59 лет), чем в более молодых группах (20—29 и 30—39 лет). Повышение ЧСС, снижение МОК и УО в наклонном положении были практически одинаковы в разных возрастных группах. При обследовании здоровых добровольцев с применением ПОП 60° выявлены

3 типа ортостатических изменений гемодинамики: «констрикторный», «стабильный» и «промежуточный». В первой группе наблюдалось максимальное повышение ОПС и более значительное снижение МОК, во второй наблюдались минимальные изменения этих параметров, в третьей изменения гемодинамических параметров соответствовали значениям между таковыми в первых двух группах [44]. Таким образом, ортостати-ческие изменения гемодинамики в норме характеризуются незначительными разнонаправленными изменениями АД, повышением ЧСС и ОПС, снижением УО и МОК. На эти изменения влияют возрастной, гендерный факторы и время экспозиции в вертикальном положении. Поддержание АД на относительно стабильном уровне позволяет удерживать адекватное перфузион-ное давление органных кровотоков и распределение крови в сосудистой системе при изменении положения тела. Это является проявлением эффективности функционирования всех регуляторных систем ССС.

Активация симпатического барорефлекса в ортостазе

Повышение гидростатического давления приводит к депонированию части крови в венозном русле нижних отделов системы кровообращения. Прямым следствием этого являются снижение давления наполнения в предсердиях и желудочках, тенденция к снижению АД и активация артериальных и кардиопульмональ-ных барорецепторов [45, 46].

Артериальные барорецепторы (высокого давления) расположены в дуге аорты, в синокаротидной зоне [47]. Кардиопульмональные барорецепторы (низкого давления), расположенные в предсердиях и лёгочных артериях [47], разделены на 2 группы: рецепторы, активирующиеся при сокращении предсердий и при их наполнении [48]. Предполагается, что при ортостатиче-ском стрессе происходит активация всех барорецепто-ров, но в большей степени кардиопульмональных [46]. Импульсация от барорецепторов по блуждающим и языкоглоточным нервам поступает в каудальные отделы ствола головного мозга в ядро одиночного пути (nucleus tractus solitarius - NTS) [49]. Далее сигналы поступают в ростральные вентролатеральные отделы ствола (RVLM), результатом чего является изменение активности эфферентного отдела симпатической автономной системы [50]. Далее управляющая активность через вставочные нейроны передается эффекторным нейронам (третий нейрон), располагающимся в симпатических ганглиях, которые и осуществляют активацию симпатической нервной системы [51, 52]. Важно отметить, что, помимо активации симпатической нервной системы (СНС) симпатической части автономного отдела периферической нервной системы, активность барорецепторов достигает супраоптического ядра и способна модулировать нейросекреторную функцию, в частности выработку вазопрессина [53, 54]. Важным показателем функции барорецепторов является их чувствительность. Разработаны надёжные неинвазивные методы её измерения. Наиболее широко в клинической практике используется последовательный метод (sequence method) [55], основанный на трёх последовательных измерениях изменений интервалов R—R при повышении или понижении АД на 1 мм рт. ст. Важным преимуществом метода является возможность мониторинга этого показателя в реальном масштабе времени с оценкой чувствительности барорецепторов (как на повышение, так и на понижение АД). Отмечено, что этот показатель значительно снижается в старших возрастных группах [56].

Активация симпатического барорефлекса является важным событием развёртывания процессов компенсации ортостатических гемодинамических сдвигов.

Нейрогормональные изменения при ортостазе

При изменениях положения тела активируется ба-рорефлекс, запускающий нейрогормональный сдвиг, более значительный, чем изменения гемодинамики;

количественные показатели, характеризующие изменения нейрогормонального фона, представлены в табл. 2.

Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о весьма значительных изменениях нейрогормо-нального фона в ортостазе, по сравнению с гемодина-мическими показателями. Наибольшие изменения наблюдаются в вертикальном положении, при этом рост выброса норадреналина в вертикальном положении у молодых женщин составляет 146% по сравнению с горизонтальным, у женщин старшей возрастной группы 82,8%, рост выброса адреналина соответственно составил 116,6 и 150%, выброс ренина в первой группе увеличился на 84,6%, во второй — на 88,8% [58]. У мужчин наблюдался менее выраженный выброс норадреналина на 95%, но и угол наклона был меньше, чем у женщин (70° против 90°), увеличение выброса адреналина был также ниже — на 37,3%, что подтверждает прямую связь величины выброса катехоламинов с увеличением угла наклона [34]. При наклоне 60° у женщин выявлен максимальный выброс вазопрессина, который составил у белых женщин около 500%, а у черных женщин 325% [57].

При ПОП 60° со временем экспозиции наклона 45 мин выявлено прогрессивное повышение активности ренина плазмы, повышение уровня ангиотензина II, прогрессивное, но незначительное снижение предсердного натрийуретического фактора, незначительное снижение церебрального натрийуретического фактора, незначительное повышение кортикотропина и кортизола, повышение антидиуретического гормона, норэпинеф-рина и эпинефрина [59]. Значительно более выраженные изменения получены при использовании модели влияния отрицательного давления на нижнюю половину тела, которую применяют для моделирования влияния гравитации на ССС. При обследовании здоровых добровольцев с применением отрицательного давления (-15 и -50 мм рт. ст.) отмечены повышение активности ренина в 9 раз, увеличение выброса ангиотензина II в 6 раз при максимальной нагрузке, вазопрессина в 4 раза, норэпинефрина в 2,5 раза [60]. Таким образом, изменения положения тела сопровождаются значительным нейрогормональным сдвигом, гораздо более выраженным, чем изменения параметров гемодинамики.

Ортостатический сдвиг нейрогормонального фона выражается в значительном повышении активности всех прессорных систем и прежде всего симпатической нервной системы (СНС). В среднем 2/3 жизни человек проводит в положении, при котором происходят такие изменения. Хроническое повышение симпатического тонуса является одной из главных причин развития АГ и ССЗ [61—63] и, вместе с тем, одним из важных факторов, определяющих высокую летальность при ССЗ [64—66]. Повышение активности СНС может быть выявлено с помощью регистрации- активности мышечных симпатических нервов [67, 68]. Действие катехоламинов во время ортостатического стресса не ограничивается только воздействием на адренорецепторы сердца и сосудов. Показана их способность стимулировать секре-

Клиническая медицина. 2017; 95(11) 901

РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-977-986_

Обзоры и лекции

Таблица 2

Нейрогормональные сдвиги в норме при пассивных ортостатических пробах

Источник литературы Изменения положения Показатель

[58] Норадреналин Адреналин Ренин Вазопрессин Альдостерон

пг/мл пг/мл пг/мл пг/мл нг/дл

ПОП Экспозиция в наклонном положении 5 мин

Женщины белые:

0° 210 ± 87 16 ± 12 12,0 ± 5,0 0,4 ± 0,0 6,3 ± 5,7

60° 364 ±102 58 ± 33 10,7 ± 5,0 2,1 ± 4,8 5,4 ± 6,4

Женщины черные:

0° 169 ± 50 12 ± 6 14,4 ± 3,7 1,6 ± 3,6 5,3 ± 4,2

60° 267 ± 89 60 ± 59 14,9 ± 6,6 6,8 ± 9,9 9,0 ± 1,0

[59] Норадреналин EPINEF Ренин Альдостерон

пг/мл пг/мл нг/мл/ч пг/мл

ПОП Экспозиция в наклонном положении 20 мин

Женщины

14—40 лет 0° 260 ± 30 24 ± 8 0,65 ± 0,12 44 ± 6

90° 640 ± 100 60 ± 14 1,2 ± 0,2 65 ± 7

50—70 лет 0° 216 ± 45 14 ± 4 0,9 ± 0,15 60 ± 10

90° 395 ± 50 42 ± 10 1,7 ± 0,3 93 ± 15

[34] Норадреналин Адреналин Ренин Вазопрессин Альдостерон Кортизол

пг/мл пг/мл нг/мл/ч пг/мл пг/дл нмоль/л

ПОП Экспозиция при каждом угле наклона 27 мин

Мужчины 0° 247 ± 15 49,6 ± 6,6 0,70 ± 0.13 2,37 ± 0,39 93 ± 14 301 ± 41

24—38 лет 12° 315 ± 38 56,4 ± 3,2 0,92 ± 0.19 3,00 ± 0,27 142 ± 23 291 ± 52

30° 325 ± 12 65,1 ± 8,7 0,90 ± 0.19 4,06 ± 0,58 136 ± 36 282 ± 44

53° 482 ± 96 68,1 ±11,1 1,43 ± 0.32 4,29 ± 0,38 262 ± 41 301 ± 39

70° 421 ± 32 65.1 ± 97 1,70 ± 0.31 3,59 ± 0,41 371 ± 55 303 ± 57

цию вазопрессина в супраоптическом ядре гипоталаму -са [53, 54, 69, 70]. Вазопрессин повышает АД, оказывая сосудосуживающее действие благодаря воздействию на Vla-рецепторы [71], такое же влияние он оказывает на сосуды почек [72], активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [73]. Последняя система не в меньшей, а, возможно, в большей степени активируется СНС [74]. Симпатический барорефлекс выполняет функцию немедленного реагирования на изменение положения тела. РААС активируется несколько позже и способствует поддержанию адаптивных реакций — повышению ОПС в течение длительного периода. Это показывают результаты клинического исследования, проведённого с участием здоровых добровольцев. При переводе испытуемых из горизонтального положения в вертикальное выявлено постепенное повышение активности ренина плазмы крови верхней полой и почечной вен с достижением пика активности к 20-й минуте пробы. При этом активность повышалась почти в 3,5 раза по сравнению с показателем при горизонтальном положении в обеих пробах крови, но в почечной вене она была в 1,6 раза выше, чем в центральной вене [75].

Стимуляция секреции ренина в ортостазе способствует увеличению образования ангиотензина II, оказывающего выраженное сосудосуживающее действие и стимулирующего выброс альдостерона [76]. Таким образом, становится очевидной значительная активация всех прессорных систем в процессе ортостатической адаптации ССС. Эти адаптивные процессы являются причиной более глубоких процессов, происходящих в сосудистой стенке и, возможно, являющихся причиной сосудистых нарушений.

Изменение жёсткости артерий при ортостатическом стрессе в норме и при ортостатической дезадаптации

Сердце человека в фазе систолы выбрасывает систолический объём крови, который в аорте движется со скоростью около 20—25 см/с [77]. Систолический объём вызывает локальное расширение аорты, которое формирует пульсовую волну, распространяющуюся по стенке аорты с нормальной жёсткостью со скоростью около 5 м/с. Прямые пульсовые волны, распространяющиеся от сердца к периферии, отражаются в разных ме -

стах сосудистой системы, образуя отраженные волны, направленные к сердцу. СПВ прямо зависит от жёсткости сосудистой стенки. При нормальной жёсткости аорты и периферических артерий отражённые волны достигают сердца в фазе диастолы, ударяются в закрытые аортальные клапаны и способствуют наполнению коронарных артерий [78].

СПВ на участке «сонная артерия—бедренная артерия» является золотым стандартом определения жёсткости аорты [79]; показано, что она прямо коррелирует с возрастом [80, 81]. Активация прессорных систем в ор-тостазе приводит к повышению тонуса гладких мышц сосудов, повышению жёсткости сосудистой стенки и СПВ, что подтверждается данными клинических исследований. В условиях ПОП при переводе здоровых испытуемых из наклона на 45° в наклон на 10° СПВ понижается на 5,0 ± 1,0 м/с у женщин и на 5,0 ± 2,0 м/с у мужчин [82]. При активной ортостатической пробе 90° СПВ на участке «плечевая артерия—лодыжечная артерия» у здоровых добровольцев повышается с 10,9 до 17,6 м/с [83]. Установлена связь между жёсткостью артерий и типом гемодинамических сдвигов, вызванных изменением положения тела. Минимальные изменения гемодинамических параметров наблюдались у здоровых испытуемых с более высокой СПВ [84]. Таким образом, в норме в ортостатическом положении отмечается значительное повышение СПВ, что может рассматриваться как физиологическая реакция, отражающая развитие компенсаторных процессов в сосудистой системе. При нарушениях ортостатической регуляции кровообращения развивается ортостатическая артериальная гипотензия, которая определяется при снижении САД на 20 мм рт. ст. и /или ДАД на 10 мм рт. ст. в течение 3 мин нахождения в вертикальном положении [85]. Нарушения регуляции могут проявляться ортостатической артериальной гипертензией, которая диагностируется при повышении САД в вертикальном положении до 20 мм рт. ст. и более [86]. Причины развития ортостатических нарушений кровообращения разнообразны и многочисленны, их анализ не входит в задачи настоящего обзора, но природа их развития одна — несоответствие адаптивных ортостатических изменений кровообращения гравитационной нагрузке.

Оба типа ортостатической дезадаптации имеют одно очень важное сходство: и при ортостатической артериальной гипотензии [87—90], и при ортостати-ческой артериальной гипертензии [91] наблюдается спонтанное повышение жёсткости сосудистой стенки. В литературе мало представлена информация об изменении СПВ при ортостатической артериальной гипертензии, но имеются данные, иллюстрирующие спонтанное повышение жёсткости артерий. Показано, что при ортостатической артериальной гипертензии выявляется увеличение толщины комплекса интима— медиа — важного показателя жёсткости артерий [92]. В другом исследовании у пациентов с ортостатической артериальной гипертензией выявлено повышение

этого показателя, которое было статистически незначимым [93]. Исследование катехоламинов в суточной моче выявило достоверно более высокие значения у людей с ортостатической артериальной гипертензией, чем в контрольной группе [94]. В горизонтальном положении показатели центральной гемодинамики у испытуемых с ортостатической артериальной гипертензией и в контрольной группе не различаются. При активной ортостатической пробе 90° давление аугментации в контрольной группе снижалось, а при ортостатической артериальной гипертензии оно достоверно повышалось [95]. Представленные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ортостатической артериальной ги-пертензией, как и у пациентов с ортостатической артериальной гипотензией, наблюдается спонтанное повышение жёсткости артерий. Возможно, этим сходством можно объяснить связь ортостатической артериальной гипотензии и ортостатической артериальной гипертен-зии с развитием ССЗ.

Факторы риска и предикторы

Гравитация является физическим фактором, сильно влияющим на состояние ССС; её воздействие прямо пропорциональное высоте водного столба (у человека — росту) способствует перераспределение крови в системе кровообращения. При этом возникают угрозы снижения АД и нарушения кровоснабжения внутренних органов и, прежде всего, головного мозга, находящегося в верхней точке гидростатического столба. Для противодействия этим тенденциям в течение относительно короткого исторического периода сформировалась и ещё продолжает формироваться система компенсации, которая описана выше.

Возникает вопрос, когда может сформироваться патологический или физиологический тип ортостати-ческого регулирования кровообращения. Высказано предположение о том, что тип регулирования связан с формированием антигравитационной функциональной системы на первом году жизни ребенка [96]. Это предположение не касается случаев ортостатической артериальной гипотензии, связанных с заболеваниями сердца, медикаментозным лечением или соматическими заболеваниями.

Значение гравитации для человека велико в связи с тем, что в вертикальном положении человек пребывает приблизительно 2/3 своей жизни. В этом положении наблюдаются максимальные изменения в ССС: уменьшение центрального объёма крови, снижение венозного возврата к сердцу, активация симпатического барореф-лекса, которая запускает компенсационные процессы для стабилизации АД. Длительное повышение симпатического тонуса является фактором риска развития АГ и многих ССЗ [97—100], что подтверждается внедрением в клиническую практику методов блокады симпатической части автономной нервной системы. Для лечения резистентных к медикаментозному лечению форм АГ применяется радиочастотная абляция

Клиническая медицина. 2017; 95

DOI http://dx.doi.org/1Q.18821/0Q23-2149-2Q17-95-11-977-986

Обзоры и лекции

почечных симпатических нервов [101, 102] симпатическая денервация сердца применяется для лечения сердечных аритмий [103]. Получен положительный эффект почечной симпатической денервации в экспериментальной модели инфаркта миокарда, который связали с антиоксидантным эффектом и подавлением локальной активности симпатической и ренин-ангиотензиновой активности [104, 105]. Положительные эффекты симпатической денервации в лечении ССЗ являются доказательством роли хронической активации симпатической части автономной нервной системы в развитии ССЗ.

Ортостатический нейрогормональный сдвиг, проявляющийся в активации практически всех прессорных систем, является причиной повышения тонуса артерий и, как следствие, повышения их жёсткости [106]. Повышение жёсткости сосудистой стенки считается предиктором ССЗ, смертности [107]. Важными показателями жёсткости являются СПВ, показатели центрального АД и снижение чувствительности барорефлекса; все эти показатели являются доказанными предикторами ССЗ [107]. Доказано, что при ортостатической артериальной гипотензии отмечается значительное снижение чувствительности симпатического барорефлекса [108]. При анализе функции барорецепторов и изменениях их чувствительности необходимо уточнить значение самого названия «барорецепторов». Такое определение является неверным, так как они расположены не в просвете сосуда, а в его адвентиции, и реагирует рецептор не на давление крови, а на растяжение сосудистой стенки [47]. По существу речь идёт о рецепторах растяжения. Такие рецепторы правильно отражают динамику АД только в случае неизменной эластичности (или жёсткости) сосудистой стенки, но, как показано выше, ортостатические изменения характеризуются повышением жёсткости. Это в значительной мере влияет на изменение чувствительности рецепторов, что необходимо учитывать. Возрастное повышение жёсткости артерий неизбежно сопровождается снижением чувствительности барорецепторов [109, 110]. Снижение чувствительности наблюдается при АГ, наиболее значительное снижение наблюдается у пациентов с резистентной формой АГ [111]. У таких пациентов применяется лечение стимуляцией барорефлекторных зон. Подобное лечение даёт возможность достигнуть целевых значений АД, значительно снизить давление аугментации и СПВ [112].

Пульсовая волна распространяется по сосудистой стенке и, как было показано выше, вызывает образование отражённых волн. Важно учитывать места образования отражённых волн. Первый уровень отражения локализуется в местах ветвления аорты и артериальных стволов. Отражённые волны образуются в местах увеличения сосудистой жёсткости, которая меньше в артериях большего диаметра и повышается скачкообразно при ветвлении сосудов. Этот принцип отражения связан с увеличением сосудистого импеданса (impedance mismatch) [113]. Пульсирующий ток крови достигает

артериол и прекапилляров, в том числе в органах-мишенях, где также формируются отражённые волны (второй уровень). В результате отражения направление движения пульсовой волны меняется на 180° и значительная часть энергии основной волны направляется к сердцу. Теоретически потенциальная энергия растяжения сосудистой стенки должна значительно превосходить кинетическую энергию пульсовой волны, чтобы придать ей движение в обратном направлении. Этот вопрос применительно к системе кровообращения не разработан и требует углублённого изучения. В норме отражённые волны достигают сердца в фазе диастолы и вызывают повышение ДАД [78]. В случае повышения жёсткости артерий скорость и энергия пульсовых волн повышаются, что приводит к раннему возврату отражённой волны в фазе систолы, когда аортальные клапаны открыты, что приводит к повышению САД (давления аугментации) [114, 115]. Такая форма АГ является фактором риска развития ССЗ и повышения смертности [116]. Повышение САД сопровождается снижением ДАД и повышением пульсового АД. Наибольшее прогностическое значение имеют эти параметры, регистрируемые в аорте (центральное АД) [117]. Повышение СПВ и пульсового давления значительно повышает кинетическую энергию пульсовой волны, так образуются высокоэнергетические пульсовые волны (ВЭПВ). Учитывая возможность отражённых волн повышать САД на 50 и более мм рт. ст., можно с уверенностью предполагать, что места отражения ВЭПВ испытывают большие нагрузки и, возможно, обусловливают локальные травмы сосудистой стенки. В литературе представлено много данных, подтверждающих это предположение. В местах формирования отражённых волн: бифуркация сонных артерий, аорты, и ветвление артерий наиболее часто образуются атеросклеротические бляшки [118]. Локальная травма стенки сосудов в процессе отражения ВЭПВ может объяснить существование большого количества предикторов ССЗ — нарушения функции эндотелия [119—124], воспалительного процесса [125—127] и оксидативного стресса [128—130]. Таким образом, все представленные в обзоре данные полностью укладываются в основные положения гравитационной концепции эссенциальной АГ [131, 132] и позволяют рассматривать факторы риска и предикторы ССЗ не как независимые, а как связанные друг с другом причинно-следственными отношениями. Гравитация играет большую роль в инициировании патогенетической цепочки сосудистых нарушений. Филогенетически новая функция кровообращения по поддержанию нормального распределения крови при изменениях положения тела является уязвимой, нарушение регуляции компенсаторных процессов инициирует каскад событий, который, возможно, приводит к сосудистым нарушениям и развитию ССЗ. Актуальность этой проблемы диктует необходимость проведения дополнительных исследований, направленных на раннее выявление предикторов и факторов риска у здоровых субъектов.

Результатом таких исследований может быть создание

новой эффективной системы профилактики ССЗ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Л И Т Е РА Т У РА / REFERENCES

1. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age — sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015; 385: 117—71.

2. Prachi Bhatnagar, Kremlin Wickramasinghe, Julianne Williams, Mike Rayner, Nick Townsend The epidemiology of cardiovascular disease in the UK 2014. Heart. 2015; 101: @1182—19. doi:10.1136/ heartjnl-2015-307516.

3. Chen W.W., Gao R.L., Liu L.S., Zhu M.L., Wang W., Wang Y.J., Wu Z.S., Li H.J., Gu D.F., Yang Y.J., Zheng Z., Jiang L.X., Hu S.S. China cardiovascular diseases report 2015: a summary. J. Geriatr. Cardiol. 2017; 14(1): 1—10. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2017.01.012.

4. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980—2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016; 388(10053): 1459—544. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31012-1.

5. F. Piepoli M. et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The sixth joint task force of the european society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) . Int. J. Eur. Heart J. 2016; 37(29): 2315—81. doi: 10.1093 /eurheartj/ ehw 106.

6. D'Agostino R., Vasan R., Pencina M., Wolf P., Cobain M., Massaro J., Kannel W. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2012; 125(13): 1635—42. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.111.068064. Epub 2012 Feb 29,

7. Conroy R., Pyorala K., Fitzgerald A., Sans S., Menotti A., De Backer G., De Bacquer D., Ducimetiere P., Jousilahti P., Keil U., Njolstad I . , Oganov R . , Thomsen T. , Tunstall-Pedoe H . , Tverdal A . , Wedel H . , Whincup P., Wilhelmsen L., Graham I. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur. H. J. 2003; 24: 987—1003.

8. Hippisley-Cox J., Coupland C., Vinogradova Y., Robson J., May M., Brindle P. Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom: prospective open cohort study BMJ. 2007; 335: 136.

9. Hippisley-Cox J., Coupland C., Vinogradova Y., Robson J., Minhas R., Sheikh A., Brindle P. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ. 2008; 336: 1475—82.

10. Assmann G., Cullen P., Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation. 2002; 105: 310—5.

11. Hajifathalian K., Ueda P., Lu Y., Woodward M., Ahmadvand A., Aguilar-Salinas C.A. et all. A novel risk score to predict cardiovascular disease risk in national populations (Globorisk): a pooled analysis of prospective cohorts and health examination surveys Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3: 339—55.

12. Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2013; 34(28): 2159—219.

13. Lin R.T., Lin C.K., Christiani D.C., Kawachi, Cheng Y., Verguet S., Jong S. The impact of the introduction of new recognition criteria for overwork-related cardiovascular and cerebrovascular diseases: a cross-country comparison . Sci Rep. 2017; 7(1): 167.

14. Giannotti G., Landmesser U. Endothelial dysfunction as an early sign of atherosclerosis . Herz. 2007; 32(7): 568—72.

15. Libby P. Inflammation and cardiovascular disease mechanisms. Am. J. Clin. Nutr. 2006; 83(2): 456S—60S.

16. Siti H.N., Kamisah Y., Kamsiah J. The role of oxidative stress, anti-oxidants and vascular inflammation in cardiovascular disease (a review) . Vascul. Pharmacol. 2015; 71: 40—56.

17. Dorogovtsev V.N. Gravitation in a Pathogeny of the Essential Hypertension . J. Gravit. Physiol. 2004; 11(2): 75—8.

Reviews and lectures

18. Jones C.D., Loehr L., Franceschini N., Rosamond W.D., Chang P.P., Shahar E., Couper D.J., Rose K.M. Orthostatic hypotension as a risk factor for incident heart failure: the atherosclerosis risk in communities study. Hypertension 2012; 59(5): 913—8.

19. Luukinen H., Koski K., Laippala P., Kivela S.L. Prognosis of diastol-ic and systolic orthostatic hypotension in older persons Arch. Intern. Med. 1999; 159(3): 273—80.

20. Thomas R.J. et al. Positional change in blood pressure and 8-year risk of hypertension: the CARDIA Study. Mayo Clin. Proc. 2003; 78(8): 951—8.

21. Kario K. Orthostatic hypertension: a measure of blood pressure variation for predicting cardiovascular risk Circ. J. 2009; 73(6): 1002—7.

22. Alemseged Z., Spoor F., Kimbel W., Bobe R., Geraads D., Reed D., Wynn J. A juvenile early hominin skeleton from Dikika, Ethiopia. NATURE. 2006; 443(21): 296—301.

23. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы. М.: Медицина; 1981: 247.

24. Ochsner A. Jr., Colp R. Jr., Burch G.E. Normal blood pressure in the superficial venous system of man at rest in the supine position. Circulation. 1951; 3(5): 674—80.

25. Hasegawa M., Rodbard S. Effect of posture on arterial pressures, timing of the arterial sounds and pulse wave velocities in the extremities Cardiology. 1979; 64(2): 122—32.

26. Gauer O.H., Thron H.L. Postural changes in the circulation. In: Handbook of Physiology. Circulation, sect. 2, vol. III. Bethesda, MD: Am. Physiol. Soc. 1965: 2409—39.

27. Verma A., Garg A., Xu., Bruner M., Fazel-Rezai R., Blaber A., Ta-vakolian K. Skeletal Muscle Pump Drives Control of Cardiovascular and Postural Systems. Sci. Rep. 2017; 7: 45301. doi: 10.1038/ srep45301.

28 . Pollack A . , Wood E . Venous pressure in the saphenous vein at the ankle in man during exercise and changes in posture J. Appl. Physiol. 1949; 1: 649—62.

29. Dorogovtsev V. Gravitation in a Pathogeny of the Essential Hypertension . J. Gravit. Physiol. 2004; 11(2): 75—8.

30. Tahvanainen A., Tikkakoski A., Koskela J., Nordhausen K., Viitala J., Leskinen M., Kahonen M., Koobi T., Uitto M., Viik J., Mustonen J., Porsti I. The type of the functional cardiovascular response to upright posture is associated with arterial stiffness: a cross-sectional study in 470 volunteers. BMC Cardiovasc. Disord. 2016; 16: 101. doi: 10.1186/s12872-016-0281-8.

31. Bundgaard-Nielsen M., S0rensen H., Dalsgaard M., Rasmussen P., Secher N.H. Relationship between stroke volume, cardiac output and filling of the heart during tilt. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53(10): 1324—8. doi: 10.1111/j.1399-6576.2009.02062.x. Epub 2009 Jul 22.

32. Sundblad P., Spaak J., Kaijser L. Time courses of central hemody-namics during rapid changes in posture J. Appl. Physiol. (1985). 2014; 116(9): 1182—8.

33. Kirbis M., Grad A., Meglic B., Bajrovic F.F. Comparison of active standing test, head-up tilt test and 24-h ambulatory heart rate and blood pressure monitoring in diagnosing postural tachycardia Funct. Neurol. 2013; 28(1): 39—45.

34. Laszlo Z., Rossler A., Hinghofer-Szalkay H.G. Cardiovascular and hormonal changes with different angles of head-up tilt in men . Physiol. Res. 2001; 50(1): 71—82.

35. Patel K., Rossler A., Lackner H.K., Trozic I., Laing C., Lorr D., Green D.A., Hinghofer-Szalkay H., Goswami N. Effect of postural changes on cardiovascular parameters across gender. Medicine (Baltimore). 2016; 95(28): e4149.

36. Huijben A., Mattace-Raso F., Deinum J., Lenders J., van den Mei-racker A Aortic augmentation index and pulse wave velocity in response to head-up tilting: effect of autonomic failure . J. Hypertens. 2012; 30(2): 307—14. doi: 10.1097/HJH.0b013e32834f09ee

37. Smith J., Porth C., Erickson M. Hemodynamic response to the upright posture . J. Clin. Pharmacol. 1994; 34(5): 375—86.

38. Smith H., Ebert T.S. General response to orthostatic stress. In: Smith J (ed.): Circulatory Response to Upright Posture. Boca Raton, FL:CRC Press 1990' 1.

39. Ebert T.J., Smith J.J., Barney J.A., Merrill D.C., Smith G.K. The use of thoracic impedance for determining thoracic blood volume changes in man Aviat Space Environ Med. 1986; 57(1): 49—53.

40. Plash W., Diedrich A., Biaggioni I., Garland E., Paranjape S., Black B., Dupont W., Raj S. Diagnosing postural tachycardia syndrome: comparison of tilt testing compared with standing haemodynamics Clin. Sci. (Lond). 2013; 124(2): 109—14.

41. Sarafian D., Miles-Chan J. The Influence of Gender and Anthropometry on Haemodynamic Status at Rest and in Response to Graded

Клиническая медицина. 2017; 95

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-977-986

Обзоры и лекции

Incremental Head-Up Tilt in Young, Healthy Adults. Front Physiol. 2017; 7: 656. doi: 10.3389/fphys.2016.00656.

42. Kangas P., Tahvanainen A., Tikkakoski A., Koskela J., Uitto M., Viik J., Kahonen M., Koobi T., Mustonen J., Porsti I. Increased Cardiac Workload in the Upright Posture in Men: Noninvasive Hemodynamics in Men Versus Women . J. Am. Heart Assoc. 2016; 5(6). pii: e002883. doi: 10.1161/JAHA.115.002883.

43. Tahvanainen A., Leskinen M., Koskela J., Ilveskoski E., Nordhausen K., Oja H., Kahonen M., Koobi T., Mustonen J., Porsti I. Ageing and cardiovascular responses to head-up tilt in healthy subjects . Atherosclerosis. 2009; 207(2): 445—51. doi: 10.1016/j.atherosclero-sis.2009.06.001.

44. Tahvanainen A.M., Tikkakoski A.J., Koskela J.K., Nordhausen K., Viitala J.M., Leskinen M.H. et all. The type of the functional cardiovascular response to upright posture is associated with arterial stiffness: a cross-sectional study in 470 volunteers. BMC Cardiovasc. Disord 2016; 16: 101. doi: 10.1186/s12872-016-0281-8.

45. Stauss H.M. Baroreceptor reflex function. Am. J. Physiol. Regul. In-tegr. Comp. Physiol. 2002; 283(2): R284—6.

46. O'Leary D.D., Kimmerly D.S., Cechetto A.D., Shoemaker J.K. Differential effect of head-up tilt on cardiovagal and sympathetic baro-reflex sensitivity in humans. Exp. Physiol. 2003; 88(6): 769—74.

47. Hainsworth R. Cardiovascular control from cardiac and pulmonary vascular receptors . Exp. Physiol. 2014; 99(2): 312—9.

48. Paintal A.S. A study of right and left atrial receptors. J. Physiol. 1953; 120: 596—610.

49. Zhang J., Mifflin S.W. Subthreshold aortic nerve inputs to neurons in nucleus of the solitary tract . Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2000; 278(6): R1595—604.

50. Stauss H.M. Baroreceptor reflex function. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002; 283(2): R284—6.

51. Kamiya A., Kawada T., Sugimachi M. Systems physiology of the baroreflex during orthostatic stress: from animals to humans. Front Physiol. 2014; 5: 256.

52. Kamiya A., Kawada T., Shimizu S., Iwase S., Sugimachi M., Tadaaki M.T. Slow head-up tilt causes lower activation of muscle sympathetic nerve activity: loading speed-dependence of orthostatic sympathetic activation in humans . Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2009; 297: H53—8.

53. Thrasher T.N. Baroreceptor regulation of vasopressin and renin secretion: low-pressure versus high-pressure receptors Front. Neuro-endocrinol. 1994; 15: 157—96.

54. Thrasher T.N., Chen H.G., Keil L.C. Arterial baroreceptors control plasma vasopressin responses to graded hypotension in conscious dogs Am. J. Physiol. Regulatory Integrative Comp. Physiol. 2000; 278: R469—75,

55. Parati G., Di Rienzo M., Mancia G. How to measure baroreflex sensitivity: from the cardiovascular laboratory to daily life . J. Hyper-tens. 2000; 18(1): 7—19.

56. Pierce G., Harris S., Seals D., Casey D., Barlow P., Stauss H. Estimated aortic stiffness is independently associated with cardiac baro-reflex sensitivity in humans: role of ageing and habitual endurance exercise . J. Hum. Hypertens. 2016; 30(9): 513—20. doi: 10.1038/ jhh.2016.3. Epub 2016 Feb 25.

57. Jarvis S., Shibata S., Okada Y., Levine B., Fu Q. Neural-humoral responses during head-up tilt in healthy young white and black women . Front Physiol. 2014; 5: 86. doi: 10.3389/fphys.2014.00086. eCollec-tion 2014.

58. Lavi S., Nevo O., Thaler I., Rosenfeld R., Dayan L., Hirshoren N., Gepstein L., Jacob G. Effect of aging on the cardiovascular regulatory systems in healthy women Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2007; 292(2): R788—93.

59. Jardine D., Melton I., Crozier I., Bennett S., Donald R., Ikram H. Neurohormonal response to head-up tilt and its role in vasovagal syncope . Am. J. Cardiol. 1997; 79(9): 1302—6.

60. Greenleaf J.E., Petersen T.W., Gabrielsen A., Pump B., Bie P., Christensen N.J., Warberg J., Videbaek R., Simonson S.R., Norsk P. Low LBNP tolerance in men is associated with attenuated activation of the renin-angiotensin system Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2000; 279(3): R822—9.

61. Mancia G., Grassi G., Giannattasio C., Seravalle G. Sympathetic activation in the pathogenesis of hypertension and progression of organ damage . Hypertension. 1999; 34(4Pt 2): 724—8.

62. Shen M., Zipes D. Role of the autonomic nervous system in modulating cardiac arrhythmias . Circ. Res. 2014; 114(6): 1004—21. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.113.302549.

63. Grassi G., Mark A., Esler M. The sympathetic nervous system alterations in human hypertension. Circ. Res. 2001; 116(6): 976—90. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.303604.

64. Zoccali C., Mallamaci F., Parlongo S., Cutrupi S., Benedetto F.A., Tripepi G. et all. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular events in patients with end-stage renal disease . Circulation. 2002; 105(11): 1354—9.

65. Brunner-La Rocca H.P., Esler M.D., Jennings G.L., Kaye D.M. Effect of cardiac sympathetic nervous activity on mode of death in congestive heart failure . Eur. Heart J. 2001; 22(13): 1136—43.

66. Andreas S., Haarmann H., Klarner S., Hasenfuss G., Raupach T. Increased sympathetic nerve activity in COPD is associated with morbidity and mortality. Lung. 2014; 192(2): 235—41.

67. Cui J., Shibasaki M., Low D.A., Keller D.M., Davis S.L., Cran-dall C.G. Muscle sympathetic responses during orthostasis in heat-stressed individuals . Clin. Auton. Res. 2011; 21(6): 381—7. doi: 10.1007/s10286-011-0126-6. Epub 2011 Jun 18.

68. Fu Q., Witkowski S., Levine B. Vasoconstrictor reserve and sympathetic neural control of orthostasis . Circulation. 2004; 110: 2931—7.

69. Thrasher T., Chen H., Keil L. Arterial baroreceptors control plasma vasopressin responses to graded hypotension in conscious dogs Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2000; 278(2): R469—75.

70. Stauss H. Baroreceptor reflex function. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002; 283(2): R284—6.

71. Aoyagi T., Koshimizu T.A., Tanoue A. Vasopressin regulation of blood pressure and volume: findings from V1a receptor-deficient mice . Kidney Int. 2009; 76(10): 1035—9.

72. Moss N.G., Kopple T.E., Arendshorst W.J. Renal vasoconstriction by vasopressin Via receptors is modulated by nitric oxide, prostanoids, and superoxide but not the ADP ribosyl cyclase CD38. Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2014; 306(10): F1143—54.

73. Aoyagi T., Izumi Y., Hiroyama M., Matsuzaki T., Yasuoka Y., Sanbe A . et al . Vasopressin regulates the renin-angiotensin-aldosterone system via Via receptors in macula densa cells . Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2008; 295(1): F100—7.

74. Gordon R., Küchel O., Liddle G.W., Island D. Role of the sympathetic nervous system in regulating renin and aldosterone production in man . J. Clin. Invest. 1967; 46(4): 599—605.

75. Oparil S., Vassaux C., Sanders C.A., Haber E. Role of renin in acute postural homeostasis Circulation. 1970; 41(1): 89—95.

76. Sparks M.A., Stegbauer J., Chen D., Gomez J.A., Griffiths R.C., Azad H.A., Herrera M., Gurley S.B., Coffman T.M. Vascular Type 1A Angiotensin II Receptors Control BP by Regulating Renal Blood Flow and Urinary Sodium Excretion. J. Am. Soc. Nephrol. 2015; 26(12): 2953—62.

77. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. М.: Медицина; 1976.

78. Nichols W.W., O'Rourke M.F. Chapter 9. Wave Reflections. In: McDonald's Blood Flow in Arteries: Theoretical, Experimental and Clinical Principles. London: Arnold, 1998: 203—22.

79. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L., Boutouyrie P., Giannattasio C., Hayoz D., Pannier B., Vlachopoulos C., Wilkinson I., Struijk-er-Boudier H; European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications Eur. Heart J. 2006; 27(21): 2588—605.

80. Tsamis A., Krawiec J.T., Vorp D.A. Elastin and collagen fibre microstructure of the human aorta in ageing and disease: a review. J. R. Soc. Interface. 2013; 10(83): 20121004. doi: 10.1098/rsif.2012.1004.

81. Benetos A., Waeber B., Izzo J., Mitchell G., Resnick L., Asmar R., Safar M. Influence of age, risk factors, and cardiovascular and renal disease on arterial stiffness: clinical applications . Am. J. Hypertens. 2002; 15(12): 1101—8.

82. Rotaru C., Liaudet L., Waeber B., Feihl F. Impact of body tilt on the central aortic pressure pulse . Physiol. Rep. 2015; 3(4). pii: e12360. doi: 10.14814/phy2.12360.

83. Hasegawa M., Rodbard S. Effect of posture on arterial pressures, timing of the arterial sounds and pulse wave velocities in the extremities. Cardiology. 1979; 64(2): 122—32.

84. Tahvanainen A., Tikkakoski A., Koskela J., Nordhausen K., Viitala J., Leskinen M. et all. The type of the functional cardiovascular response to upright posture is associated with arterial stiffness: a cross-sectional study in 470 volunteers. BMC Cardiovasc Disord. 2016; 16: 101. doi: 10.1186/s12872-016-0281-8.

85. Freeman R., Wieling W., Axelrod F.B. et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome . Clin. Auton. Res. 2011; 21(2): 69—72.

86. Streeten D.H., Auchincloss J.H. Jr, Anderson G.H. Jr, Richardson R.L., Thomas F.D., Miller J.W. Orthostatic hypertension. Pathogenetic studies . Hypertension. 1985; 7: 196—203.

87. Liu K., Wang S., Wan S., Zhou Y., Pan P., Wen B., Zhang X., Liao H., Shi D., Shi R., Chen X., Jangala T. Arterial Stiffness, Central

Pulsatile Hemodynamic Load, and Orthostatic Hypotension. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2015; 6. doi: 10.1111/jch.12726.

88. Sung S.H., Chen Z.Y., Tseng T.W., Lu D.Y., Yu W.C., Cheng H.M., Chen C.H. Wave reflections, arterial stiffness, and orthostatic hypotension . Am. J. Hypertens. 2014; 27(12): 1446—55.

89. Meng Q., Wang S., Wang Y., Wan S., Liu K., Zhou X., Zhong G., Zhang X., Chen X. Arterial stiffness is a potential mechanism and promising indicator of orthostatic hypotension in the general population . Vasa. 2014; 43(6): 423—32. doi: 10.1024/0301-1526/a000389.

90. Hoshide S., Kario K., Eguchi K., Ishikawa J., Morinari M., Shimada K. Altered aortic properties in elderly orthostatic hypertension. Hy-pertens. Res. 2005; 28(1): 15—9.

91. Kaneta M., Miyai N., Yamamoto M., Oka M., Utsumi M., Shiba M., Arita M . Arterial stiffness and autonomic nervous function on orthostatic blood pressure elevation in hypertensive patients . J. Hypertens. 2015; 33(Suppl 1): e42. doi: 10.1097/01.hjh.0000467461.31633.4c.

92. Kohara K., Tabara Y., Yamamoto Y., Miki, T. Orthostatic hypertension: another orthostatic disorder to be aware of. J. Am. Geriatr. Soc. 2000; 48, 1538—9

93. Fedorowski A., Ostling G., Persson M., Struck J., Engstrom G., Nilsson P.M., Hedblad B., Melander O. Orthostatic blood pressure response, carotid intima-media thickness, and plasma fibrinogen in older nondiabetic adults J. Hypertens. 2012; 30(3): 522—9. doi: 10.1097/HJH.0b013e32834fa860.

94. Vriz O., Soon G., Lu H., Weder A.B., Canali C., Palatini P. Does orthostatic testing have any role in the evaluation of the young subject with mild hypertension?: an insight from the HARVEST study. Am. J. Hypertens. 1997; 10(5 Pt 1): 546—51.

95. Hoshide S.1., Kario K., Eguchi K., Ishikawa J., Morinari M., Shi-mada K. Altered aortic properties in elderly orthostatic hypertension. HypertensRes. 2005; 28(1): 15—9. DOI: 10.1291/hypres.28.15.

96. Dorogovtsev V.N. Antigravitational functional system, J. Gravit. Physiol. 2008; 15(1): 81—2.

97. Esler M. Sympathetic nervous system: contribution to human hypertension and related cardiovascular diseases J. Cardiovasc. Pharmacol. 1995; 26(Suppl 2): S24—8.

98. Esler M., Kaye D. Sympathetic nervous system activation in essential hypertension, cardiac failure and psychosomatic heart disease . J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000; 35(7 Suppl 4): S1—7.

99. Triposkiadis F., Karayannis G., Giamouzis G., Skoularigis J., Lou-ridas G., Butler J. The sympathetic nervous system in heart failure physiology, pathophysiology, and clinical implications J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54(19): 1747—62. doi: 10.1016/j.jacc.2009.05.015.

100. Mancia G.1., Grassi G., Giannattasio C., Seravalle G. Sympathetic activation in the pathogenesis of hypertension and progression of organ damage . Hypertension. 1999; 34(4 Pt 2): 724—8.

101. Park C.S., Lee H.Y. Clinical utility of sympathetic blockade in cardiovascular disease management. Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2017; 15(4): 277—88. doi: 10.1080/14779072.2017.1307736.

102. Pathak A., Girerd X., Azizi M., Benamer H., Halimi J.M., Lantelme P., Lefèvre T., Sapoval M. French Society of Hypertension; French Society of Cardiology; Working Group on Atheroma, Interventional Cardiology; French Society of Radiology. Expert consensus: renal denervation for the treatment of arterial hypertension . Arch. Cardiovasc. Dis. 2012; 105(6—7): 386—93.

103. Witt C., Bolona L., Kinney M., Moir C., Ackerman M., Kapa S., Asirvatham S., McLeod C. Denervation of the extrinsic cardiac sympathetic nervous system as a treatment modality for arrhythmia Europace. 2017. doi: 10.1093/europace/eux011.

104. Feng Q., Lu C., Wang L., Song L., Li C., Uppada R. Effects of renal denervation on cardiac oxidative stress and local activity of the sympathetic nervous system and renin-angiotensin system in acute myocardial infracted dogs . BMC Cardiovasc. Disord. 2017; 17(1): 65. doi: 10.1186/s12872-017-0498-1.

105. Zheng X., Li X., Lyu Y., He Y., Wan W., Zhu H., Jiang X. Possible mechanism by which renal sympathetic denervation improves left ventricular remodelling after myocardial infarction . Exp Physiol. 2016; 101(2): 260—71. doi: 10.1113/EP085302.

106. Nichols W., Epstein B. Actions of selected cardiovascular hormones on arterial stiffness and wave reflections. Curr. Pharm. Des. 2009; 15(3): 304—20.

107. Palatini P., Casiglia E., G^sowski J., Gluszek J., Jankowski P., Nar-kiewicz K. et all. Arterial stiffness, central hemodynamics, and cardiovascular risk in hypertension. Vasc. Health RiskManag. 2011; 7: 725—39. doi: 10.2147/VHRM.S25270. Epub 2011 Dec 7.

108. Blaho A., Sutovsky S., Valkovic P., Siarnik P., Sykora M., Turcâni P. Decreased baroreflex sensitivity in Parkinson's disease is associated with orthostatic hypotension . J. Neurol. Sci. 2017; 377: 207—11. doi: 10.1016/j.jns.2017.03.044.

Reviews and lectures

109. Mukai S., Gagnon M., Iloputaife I., Hamner J.W., Lipsitz L.A. Effect of systolic blood pressure and carotid stiffness on baroreflex gain in elderly subjects . J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci. 2003; 58(7): 626—30.

110. Pierce G., Harris S., Seals D., Casey D., Barlow P., Stauss H. Estimated aortic stiffness is independently associated with cardiac baroreflex sensitivity in humans: role of ageing and habitual endurance exercise . J. Hum. Hypertens. 2016. doi: 10.1038/jhh.2016.3.

111. Freitas I., de Almeida L., Pereira N., Mira P., de Paula R., Martinez D. et al. Baroreflex gain and vasomotor sympathetic modulation in resistant hypertension . Clin. Auton. Res. 2017. doi: 10.1007/s10286-017-0417-7.

112. Wallbach M., Lehnig L.Y., Schroer C., Helms H.J., Lüders S., Patschan D. et al. Effects of baroreflex activation therapy on arterial stiffness and central hemodynamics in patients with resistant hypertension. J. Hypertens. 2015; 33(1): 181—6. doi: 10.1097/ HJH.0000000000000361.

113. Schultz M.G., Hughes A.D., Davies J.E., Sharman J.E. Associations and clinical relevance of aortic-brachial artery stiffness mismatch, aortic reservoir function, and central pressure augmentation Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2015; 309(7): H1225—33.

114. Saladini F., Palatini P. Isolated Systolic Hypertension in Young Individuals: Pathophysiological Mechanisms, Prognostic Significance, and Clinical Implications . High Blood Press Cardiovasc. Prev. 2017. doi: 10.1007/s40292-017-0199-y.

115. Liu X., Rodriguez C.J., Wang K. Prevalence and trends of isolated systolic hypertension among untreated adults in the United States. J. Am. Soc. Hypertens. 2015; 9: 197—205.

116. Yano Y., Lloyd-Jones D.M. Isolated Systolic Hypertension in Young and Middle-Aged Adults. Curr. Hypertens. Rep. 2016; 18(11): 78.

117. Roman M.J., Devereux R.B., Kizer J.R., Okin P.M., Lee E.T., Wang W. et al . High central pulse pressure is independently associated with adverse cardiovascular outcome the strong heart study J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54(18): 1730—4. doi: 10.1016/j.jacc.2009.05.070.

118. Deng X., King M., Guidoin R. Localization of atherosclerosis in arterial junctions . Modeling the release rate of low density lipoprotein and its breakdown products accumulated in blood vessel walls . ASAIO J. 1993; 39(3): M489—95.

119. Lu X. The impact of IL-17 in atherosclerosis. Curr. Med. Chem. 2017. doi: 10.2174/0929867324666170419150614.

120. Ross R. Atherosclerosis — an inflammatory disease. N. Engl. J. Med. 1999; 340(2): 115—26.

121. Bertoluci M.C., Cé G.V., da Silva A.M., Wainstein M.V., Boff W., Puñales M . Endothelial dysfunction as a predictor of cardiovascular disease in type 1 diabetes. World J. Diabetes. 2015; 6(5): 679—92.

122. Ladeia A.M., Sampaio R.R., Hita M.C., Adan L.F. Prognostic value of endothelial dysfunction in type 1 diabetes mellitus . World J. Diabetes. 2014; 5(5): 601—5.

123. Park K.H., Park W.J. Endothelial Dysfunction: Clinical Implications in Cardiovascular Disease and Therapeutic Approaches . J. Korean Med Sci. 2015; 30(9): 1213—25.

124. Giannotti G., Landmesser U. Endothelial dysfunction as an early sign of atherosclerosis . Herz. 2007; 32(7): 568—72.

125. Libby P. Inflammation and cardiovascular disease mechanisms. Am. J. Clin. Nutr. 2006; 83(2): 456S—60S.

126. Schumacher A., Peersen K., Sommervoll L., Seljeflot I., Arnesen H., Otterstad J.E. Physical performance is associated with markers of vascular inflammation in patients with coronary heart disease. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2006; 13(3): 356—62.

127. Kjaergaard A.D., Johansen J.S., Bojesen S.E., Nordestgaard B.G. Role of inflammatory marker YKL-40 in the diagnosis, prognosis, and cause of cardiovascular and liver diseases . Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 2016; 17: 1—40.

128. Siti H.N., Kamisah Y., Kamsiah J. The role of oxidative stress, an-tioxidants and vascular inflammation in cardiovascular disease (a review) . Vascul. Pharmacol. 2015; 71: 40—56.

129. Haidara M.A., Yassin H.Z., Rateb M., Ammar H., Zorkani M.A. Role of oxidative stress in development of cardiovascular complications in diabetes mellitus Curr. Vasc. Pharmacol. 2006; 4(3): 215—27.

130 Koh K.K., Oh P.C., Quon M.J. Does reversal of oxidative stress and inflammation provide vascular protection? Cardiovasc. Res. 2009; 81(4): 649—59.

131. Dorogovtsev V. Concepjäo Gravitacional da Hipertensäo Arterial Essencial . Revista Médica Militar. 2001; 3: 13—21.

132. Dorogovtsev V., da Silva B. Gravitational conception of the essential hypertension. J. Gravitational. Physiology. 2006; 13(1):63—6.

Поступила 16.05.17 Принята в печать 16.05.17