Особенности электрокардиографической диагностики гипертрофии левого желудочка при увеличении размеров правого желудочка

УДК 616.124-007.61-073.7

ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ РАЗМЕРОВ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

О.Е. Никитина, И.А. Серафинович

Кафедра факультетской терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В результате обследования 56 больных артериальной гипертензией изучены особенности ЭКГ диагностики ГЛЖ в зависимости от КДР ПЖ. Установлен ряд закономерностей изменения ЭКГ критериев ГЛЖ при увеличении КДР ПЖ у больных артериальной гипертензией.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь сердца, гипертрофия левого желудочка, ремоделирование сердца, ЭКГ, дилатация, правый желудочек.

As a result of the investigation of 56 patients with essential hypertension the assessment of traditional diagnostic electrocardiographic criteria of left ventricular hypertrophy was performed according to echocardiography parameters of the right ventricular diastolic diameter. A number of patterns in changes of the electrocardiographic criteria of LVH were determined in hypertensive patients with the right ventricular diastolic diameter enlargement.

Key words: essential hypertension, hypertensive heart disease, left ventricular hypertrophy, heart remodeling, electrocardiogram, dilatation, right ventricle.

Введение

Морфологические изменения в сердце при артериальной гипертензии (АГ) затрагивают все уровни его структуры: органный, тканевой, клеточный, субклеточный. Совокупность этих нарушений и функциональных расстройств объединены понятием «гипертоническое сердце» или «гипертоническая болезнь сердца». Клиницистов интересует преимущественно макроуровень, отражающий изменения геометрии и массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) [11, 14]. В большинстве литературных источников под изменениями в сердце при АГ подразумеваются утолщение стенок и расширение полости именно ЛЖ.

Такое восприятие «гипертонического сердца» даже на макроуровне явно недостаточное. Если увеличение левого предсердия периодически привлекает внимание и клиницистов, и научных работников, то роль морфологических и функциональных нарушений в правом желудочке (ПЖ) незаслуженно остается без внимания. По данным ЭхоКГ, диастолическое расширение ПЖ у ряда больных развивается уже на самых ранних стадиях АГ, а при выраженной гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) частота патологических изменений в ПЖ возрастает [6, 8, 9].

По этой причине представляет определенный интерес изучение ЭКГ критериев ГЛЖ в зависимости от состояния ПЖ, поскольку, во-первых, согласно правилам физиологии, их деятельность нельзя рассматривать изолированно [8, 9], а, во-вторых, ЭКГ признаки гипертрофии одного желудочка нивелируют ЭКГ признаки гипертрофии другого [7, 17].

Для диагностики ГЛЖ наиболее оптимальным считается ЭхоКГ. Роль этого метода в диагностике

гипертрофии ПЖ (ГПЖ) гораздо ниже. Расположение непосредственно за грудиной, сложная внутренняя геометрия и значительная трабекулярность его стенок создают ряд трудностей визуализации и определения количественных параметров. Диагностическое значение часто придается увеличению размеров полости ПЖ [16, 18, 21].

Цель исследования - изучение особенностей ЭКГ диагностики ГЛЖ в зависимости от конечного диастолического размера (КДР) ПЖ.

Материал и методы

Обследовано 56 больных АГ, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом и терапевтическом отделениях городской клинической больницы № 2 г. Гродно за период с 2004 по 2005 год. Из них мужчин 31, женщин 25, средний возраст составил 47,5 (23,0; 59,0) лет. В исследование не включались пациенты с сопутствующей ИБС, заболеваниями, которые могли привести к развитию гипертрофии и дилатации ЛЖ (симптоматическая АГ, дилатационная кардиомиопатия, клапанные пороки сердца), изменениями ЭКГ, затрудняющими ее диагностику (нарушения проводимости, феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта и др.).

В зависимости от величины КДР ПЖ все пациенты разделены на две когорты: А - без ЭхоКГ признаков увеличения КДР ПЖ (n=40), Б - с признаками увеличения КДР ПЖ (n=16). Деление на группы в пределах каждой когорты осуществлялось в зависимости от выраженности признаков ГЛЖ по данным ЭхоКГ согласно критериям American Society of Echocardiography [22, 26, 35] -толщина стенок (анализ 1), масса миокарда (анализ 2) и КДР ЛЖ (анализ 3). Распределение обследованных больных представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение обследованных пациентов согласно структуре исследования

Анализ 1 Анализ 2 Анализ 3

Без ГЛЖ С ГЛЖ Без ГЛЖ С ГЛЖ КДР ЛЖ не изменен КДР ЛЖ увеличен

КДР ПЖ не изменен группа 1А n=16 группа 2А n=24 группа 1А n=10 группа 2А n=30 группа 1А n=26 группа 2А n=14

КДР ПЖ увеличен группа 1Б n=4 группа 2Б n=12 группа 1Б n=1 группа 2Б n=15 группа 1Б n=8 группа 2Б n=8

ЭКГ в системе 12 общепринятых отведений регистрировали с помощью программно-технического комплекса «Интекард-4» (скорость 50 мм/сек, 1тУ=10мм). Дважды (автоматически и визуально) измеряли амплитуды зубцов Q, R, S во всех отведениях, определяли положение электрической оси сердца (ЭОС) по величине угла б, рассчитывали известные сложные ЭКГ показатели ГЛЖ.

ЭхоКГ исследование в М-режиме проводили на аппарате ультразвуковой диагностики Hitachi EUB-405. Визуализацию структур сердца осуществляли из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям ЛЖ в положении пациента на левом боку или спине. Определяли конечный КДР ПЖ, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ в конце диастолы (Penn-convention), КДР ЛЖ [26, 30]. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Penn-cube (Penn-convention) [26, 27, 28, 29, 31]:

ММЛЖрат=1,04х[(МЖП+ЗСЛЖ+КДР)3-КДР3]-13,6

где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, МЖП - толщина межжелудочковой перегородки в конце диастолы, ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка в конце диастолы, КДР - конечный диастолический размер левого желудочка.

Методология. Сравнительный анализ ЭКГ признаков ГЛЖ в зависимости от величины КДР ПЖ выполнен в два этапа (в группах больных АГ «без» и «с» ГЛЖ, соответственно) по каждому из ЭхоКГ критериев (согласно анализам 1-3).

Статистика. Полученные в ходе исследования данные обработаны с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» для Windows.

Распределения большинства анализируемых показателей отличались от нормальных (тест Ша-пиро-Уилка), поэтому для статистического анализа применялись непараметрические критерии:

• данные описательной статистики представлены в виде значений медианы и процентилей;

• оценка достоверности межгрупповых отличий количественных критериев - двусторонний критерий Манна-Уитни.

За достоверный принимали уровень статистической значимости p<0,05 [3, 4].

Результаты

Результаты изучения особенностей количественных ЭКГ критериев ГЛЖ в зависимости от величины КДР ПЖ представлены, согласно этапам исследования и выполненным анализам (таблицы 2 и 3).

Первый этап Анализ 1. В группах 1А и 1Б достоверно отличались амплитуды QП, QШ, QaVF, QV4, величина угла б (р<0,05). По остальным показателям достоверных отличий не установлено.

Анализ 2. Установить достоверность отличий критериев в группах не представилось возможным из-за малого числа наблюдений в группе 1Б.

Анализ 3. В группах 1А и 1Б достоверно отличались амплитуды QИ, QaVL, QaVF, ИЛ, ШП, RaVF, SV3, SV4, SV5, Корнелльский вольтажный критерий, Корнелльское произведение (р<0,05). По остальным признакам достоверных отличий не установлено.

Второй этап Анализ 1. В группах 2А и 2Б достоверно отличались амплитуды QИ, QaVL RaVF (р<0,05). По остальным показателям достоверных отличий не установлено.

Анализ 2. В группах 2А и 2Б достоверно отличались амплитуды QИ, QaVL, QaVF (р<0,05). По остальным показателям достоверных отличий не установлено.

Анализ 3. В группах 2А и 2Б достоверно отличались амплитуды QaVL, SV3, SV4, SV5 (р<0,05). По остальным признакам достоверных отличий не установлено.

Обсуждение

Обсуждение посвящено непосредственному анализу и интерпретации результатов исследования (часть 1) и теоретическим основам данного исследования (часть 2).

Часть 1. Непосредственный анализ и интерпретации результатов исследования Анализ 1. При увеличении КДР ПЖ на фоне неизмененной толщины МЖП и ЗСЛЖ не выявлено достоверных отличий вольтажа зубцов И и S. Отмечены лишь следующие закономерности: не наблюдалось, вопреки ожиданиям, нарастания вольтажа И в правых грудных отведениях (амплитуда И в VI, V2 даже несколько уменьшилась), в левых грудных отведениях тоже отмечено уменьшение величины зубца И; выявлено нарастание абсолютных значений амплитуд S в правых грудных отведениях V1, V2, а также в V3, V4 и V6, при уменьшении вольтажа SV5. Достоверные отличия выявлены среди показателей, которые не используются для диагностики ГЛЖ - уменьшение QП, QШ, QaVF, QV4 (рисунок 1). Найденное достоверное отклонение ЭОС вправо, также описанное в

Таблица 2 - Количественные характеристики [Me(LQ;UQ)] основных ЭКГ критериев ГЛЖ в зависимости от конечного КДР ПЖ в группах без ГЛЖ, согласно анализам

Критерий, Анализ 1 Анализ 2 Анализ 3

Правый желудочек в норме Увеличенный правый желудочек Правый желудочек в норме Увеличенный правый желудочек Правый желудочек в норме Увеличенный правый желудочек

Группа1А

1 2 3 4 5 6 7

-0,025

-0,075

дз -0,080

QaVR -0,015

даУЪ -0,015

QaVF -0,080

QV1 0

QV2 0

QV3 0

QV4 -0,035

QV5 -0,085

QV6 -0,095

М 0,480

Ш 1,070

МП 0,680

RaVR 0,085

ЫаУЪ 0,060

RaVF 0,905

RV1 0,250

RV2 0,535

RV3 0,895

RV4 1,040

RV5 1,500

RV6 1,085

SI -0,125

SII -0,125

SШ 0

SaVR -0,770

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5 6 7

$11 -0,125

0

-0,770

-0,120

$аУБ -0,065

SV1 -0,715

SV2 -1,270

SV3 -0,750

SV4 -0,430

SV5 -0,260

SV6 -0,105

Соколова-Лайона

Соколова-Лайона ^6) 1,885

Губнера-Ундерлейдера 0,310

Корнелльский вольтажный 0,970

Корнелльское произведение, мм/мс 929,00

Левиса -0,080

Произведение суммы QRS12, мм/мс 13150,00

Сумма R12 8,695

Сумма QRS12 13,535

Сумма $12 4,800

Угол а 62,5

Примечание: курсивом обозначены достоверно отличающиеся в группах критерии

литературе в начале анамнеза АГ, возможно, и обусловлено как раз-то увеличением КДР ПЖ.

При увеличении КДР ПЖ у больных АГ с утолщенными МЖП и ЗСЛЖ тоже не выявлено достоверных отличий амплитуд зубцов R и S, за исключением уменьшения R в а"УБ. Из закономерностей следует отметить увеличение R в У2-6 (особенно в У3-5), нарастание вольтажа S в левых грудных отведениях и отведении I. Достоверные отличия выявлены среди показателей, которые не используются для диагностики ГЛЖ - уменьшение QП и

увеличение QaVL (рисунок 2). Достоверное отклонение ЭОС вправо, описанное в предыдущей группе, у пациентов АГ с утолщением стенок ЛЖ имело обратную закономерность (рисунок 3).

Анализ 2. При увеличении КДР ПЖ у пациентов с увеличенной ММЛЖ амплитуда Q в отведениях II и aVF уменьшается, а в aVL увеличивается (рисунок 4) (отличия достоверные). Выявлены следующие закономерности: зубец R в правых грудных отведениях практически не изменялся, увеличивался в отведениях V4 и V5, уменьшался в V6.

Таблица 3 - Количественные характеристики [Me(LQ;UQ)] основных ЭКГ критериев ГЛЖ в зависимости от конечного КДР ПЖ в группах с ГЛЖ, согласно анализам

Критерий, mV Анализ 1 Анализ 2 Анализ 3

Правый желудочек в норме Увеличенный правый желудочек Правый желудочек в норме Увеличенный правый желудочек Правый желудочек в норме Увеличенный правый желудочек

Группа 2А

1 2 3 4 5 6 7

-0,030

-0,040

дз 0

QaVR -0,400

даУЬ 0

QaVF -0,030

QV1 0

QV2 0

QV3 0

QV4 0

QV5 -0,045

QV6 -0,045

И 0,605

КП 0,905

МП 0,30

RaVR 0,070

ИаУЬ 0,250

RaVF 0,595

RV1 0,240

RV2 0,505

RV3 0,735

RV4 1,080

RV5 1,225

RV6 0,955

SI -0,035

8П -0,020

SШ -0,070

SaVR -0,010

Продолжение таблицы 3

1 2 3 4 5 6 7

SaVL -0,055

SaVF -0,025

SV1 -0,935

SV2 -1,435

SV3 -0,850

SV4 -0,440

SV5 -0,255

SV6 -0,055

Соколова-Лайона

Соколова-Лайона

Губнера-Ундерлей-дера 0,385

Корнелль- ский вольтажный 1,20

Корнелль- ское произведение, мм/мс 1080,0

Левиса 0,375

Произведение суммы QRS12, мм/мс 12001,50

Сумма R12 8,175

Сумма QRS12 12,175

Сумма S12 4,245

Угол а 45,0

Примечание: курсивом обозначены достоверно отличающиеся в группах критерии

QI СЭ11 Ш QaVR QaVL QaVF QV1 QV2 QV3 QV4 QV5 QV6

QI QN С'Ш QaVR QaVL QaVF QV1 QV2 QV3 QV4 QV5 QV6

1 У 1 р<0,051 Р ^

^р<0,05 | Р<0,05

|Ш группа 1А I [группа 1Б |

шц . . ...

1—1 р<0,05 11

р<0,05

группа 2А I

группа 2Б |

Рисунок 1 - Амплитуды Q 12 общепринятых отведений ЭКГ в группах 1А-1Б по толщине стенок

Рисунок 2 - Амплитуды Q 12 общепринятых отведений ЭКГ в группах 2А-2Б по толщине стенок

3,0000

0,0000

-0,0500

-0,1000

0,1000

0,2000

0,1500

-0,2000

-0,3000

-0,2500

0,4000

0,3000

0,3500

-0,5000

0,4000

0,6000

-0,4500

Угол альфа

90

ТС - норма

КДР ПЖ-увеличен

ТС - норма КДР ПЖ-норма

Рисунок 3 - Зависимость положения ЭОС от КДР ПЖ и ТС ЛЖ

QI QИ С'Ш QaVR QaVL QaVF QV1 QV2 QV3 QV4 QV5 QV6

Ч | " '1 1 л Н

p<0,05 1

1 1 1

p<0,05

группа 2А I

группа 2Б |

Рисунок 4 - Амплитуды Q 12 общепринятых отведений ЭКГ в группах 2А-2Б по ММЛЖ

Из изменений амплитуды S в грудных отведениях следует отметить уменьшение S в отведении У2 и нарастание в У6.

Анализ 3. Наибольшее число достоверных изменений амплитуд зубцов комплекса QRS выявлено при анализе ЭКГ критериев в группах в зависимости от величины КДР ЛЖ и КДР ПЖ. При увеличении КДР ПЖ у больных АГ с нормальным КДР ЛЖ наблюдалось достоверное уменьшение амплитуд R в отведениях от конечностей (ЯП, ШП, RaVF), нарастание вольтажа S (рисунок 5) в левых грудных отведениях ^У3, SV4, SV5) и увеличение значений Корнелльского вольтажного индекса и Кор-нелльского произведения. Обнаружены закономерности - уменьшение амплитуды R в правых и левых грудных (VI, У2, У5, У6) и увеличение в промежуточных (переходных) отведениях У3, У4. При увеличении КДР ПЖ на фоне увеличенного КДР ЛЖ найдено достоверное увеличение QaVL и уменьшение SV3, SV4, SV5 (рисунок 6). Отмечены закономерности - нарастание R в отведениях У4, У5, У6 и уменьшение в VI и У2.

Отдельно следует рассмотреть зависимость амплитуды зубца S в отведениях У3, У4, У5 от КДР ЛЖ и ПЖ. При увеличении размеров ПЖ и у больных АГ с нормальным КДР ЛЖ, и у больных АГ с увеличенным КДР ЛЖ амплитуда зубца S в отведениях У3-5 достоверно изменяется. Однако эти изменения носят разнонаправленный (противоположный) характер. При увеличении размера ПЖ на фоне нормальной величины КДР ЛЖ амплитуда зубца S увеличивается. При увеличении размера ПЖ на фоне дилатации ЛЖ амплитуда зубца S уменьшается (рисунок 7).

SI SИ SШ SaVR SaVL SaVF SV1 SV2 SV3 SV4 SV5 SV6

Рисунок 5 - Амплитуды S 12 общепринятых отведений ЭКГ в группах 1А-1Б по КДР ЛЖ

SI SII SШ SaVR SaVL SaVF SV1 SV2 SV3 SV4 SV5 SV6

группа 2А I

группа 2Б |

Рисунок 6 - Амплитуды S 12 общепринятых отведений ЭКГ в группах 2А-2Б по КДР ЛЖ

группа 1А группа 1Б группа 2А группа 2Б

*

\ \ ч

. \ / * 0 \

\ % * % * \ 0 \ .

* «

Рисунок 7 - Изменения SV3, SV4, SV5 в зависимости от величин КДР ЛЖ и ПЖ

-90

-и

0,0000

1,2000

-0

-1,4000

-0

-0

-0

-0

-0

0,

1,6000

0,0000

-0,2000

-0,4000

-0,6000

-0

-1,0000

-1,2000

Часть 2. Теоретические основы данного исследования

Представлены теоретические обоснования восприятия развития ГПЖ как составного элемента развития ГЛЖ, интерпретации увеличения КДР ПЖ как диагностического критерия ГПЖ и анализ влияния ЭКГ признаков ГПЖ на выраженность ЭКГ критериев ГЛЖ.

Гипертрофия ПЖ как составная часть ГЛЖ у больных АГ. Гипертрофия ПЖ может развиваться не только у больных хроническими заболеваниями легких и легочной гипертензией, но и у пациентов АГ параллельно с развитием ГЛЖ. Она включает утолщение стенок и расширение полости ПЖ. Под увеличением ПЖ обычно подразумевается утолщение его стенок. Считается, что дилатация полости ПЖ развивается лишь в тяжелых случаях [5, 17]. Однако известно, что при ряде заболеваний сердца, сопровождающихся гемодинамической перегрузкой (дефект межпредсердной перегородки, повышение давления в МКК) и, как установлено, при АГ, во многих случаях дилатация полости ПЖ формируется раньше утолщения его стенок [5,

7].

Вовлечение в процесс правого желудочка при развитии ГЛЖ обусловлено, прежде всего, общностью их анатомического строения и функционирования, этапностью развития ГЛЖ, особенностями межжелудочкового взаимодействия при нарушении гемодинамики, изменением кальциевого обмена, развитием интерстициального фиброза, нарушением функции расслабления, релаксации гипертрофированного миокарда и рядом других причин.

Особенности ЭхоКГ диагностики увеличения ПЖ. ЭхоКГ является общедоступным методом неинвазивной оценки структуры и функции правых отделов сердца. Однако изучение сократительной способности и геометрии ПЖ методом ЭхоКГ имеет ряд ограничений [8, 9, 13, 18, 21].

Гипертрофия ПЖ. О наличии гипертрофии ПЖ судят по толщине свободной стенки ПЖ, измеренной при двухмерной ЭхоКГ из парастерналь-ного доступа по короткой оси сердца или из апикальной четырехкамерной позиции. В норме данный показатель не превышает 5 мм [21,15]. При острой легочной гипертензии возможно увеличение толщины стенки ПЖ до 6-8 мм. При толщине свободной стенки ПЖ более 10 мм говорят о его значительной гипертрофии (обычно встречается у больных с хроническим cor pulmonale). Однако точно измерить толщину свободной стенки ПЖ достаточно сложно из-за большого числа трабекул и развитого модераторного пучка (межмышечной трабекулы), которые вносят существенную погрешность в измерения при контурировании эндокарда ПЖ [21, 13, 1, 18]. Поэтому зачастую толщина свободной стенки правого желудочка в одномерном и двухмерном изображении обычно больше, чем анатомическая.

Дилатация ПЖ. Более тщательный поиск признаков гипертрофии миокарда ПЖ показан в тех случаях, когда при двухмерном исследовании определяется дилатация этого отдела сердца, в большинстве случаев указывающая на наличие объемной или систолической перегрузки ПЖ [18]. В норме диастолический (переднезадний) размер полости ПЖ, измеренный в парастернальной позиции по длинной и короткой осям ЛЖ, составляет 1,2— 2,6 см, а при дилатации ПЖ обычно превышает 2,6 см [10, 18, 21].

Зачастую ЭхоКГ для диагностики увеличения ПЖ оценивают соотношение ПЖ и ЛЖ по короткой оси из парастернального доступа на верхушке. В норме верхушка сердца образована только ЛЖ, который полностью доминирует над правым. По мере увеличения размеров полости ПЖ (в ряде патологических состояний) он оттесняет ЛЖ в сторону, занимая, хотя бы частично, верхушку сердца. При этом его размеры в данной позиции равны или даже превышают размеры ЛЖ и в предельно выраженных случаях ЛЖ виден как узкая полоска [8, 9, 15, 21].

Морфологические и функциональные особенности желудочков. Взаимоотношения левых и правых отделов сердца сложны и разносторонни. Каждый из желудочков сердца, с одной стороны, является функционально автономным, а с другой - составляющей целостного органа. Поэтому нарушение функционирования одного из желудочков компенсируется мобилизацией резервов и возможностей другого и отражается на его работе. По мере развития ГЛЖ утолщение стенок и дилатация полости развиваются и в ПЖ. Это объясняется рядом морфологических и функциональных особенностей.

Пучки волокон миокарда можно объединить (согласно теме исследования) в две группы. Одну из них формируют пучки волокон, принадлежащие обоим желудочкам (единый наружный субэпикар-диальный слой и общая глубокая синоспиральная мышца среднего слоя в основании обоих желудочков). Другую группу составляют пучки волокон, «принадлежащие» только одному из желудочков. Такое строение миокарда, с одной стороны, объединяет желудочки в единое целое, обеспечивая их анатомо-функциональное единство, а с другой -определяет каждому из желудочков свой функциональный резерв, обеспечивающий выполнение «индивидуальной» работы. В ситуации нарушения гемодинамики при повреждении одного из желудочков, другой из них в какой-то мере обеспечивает компенсацию выброса поврежденного желудочка.

Определенную координирующую роль в функционировании желудочков играет МЖП. В области МЖП происходит переход волокон наружной косой мышцы с ПЖ на ЛЖ. Структура пучков волокон МЖП представлена трабекулами со стороны ПЖ, в которые переходят пучки волокон косо-

го направления, являющиеся продолжением собственных пучков волокон ЛЖ, идущих на правую половину перегородки с задней его стенки [34].

Перикард, обладая эластическими свойствами, определяет в значительной степени связь давления и объема в камерах сердца и усиливает и систолическое, и диастолическое взаимодействие желудочков.

Межжелудочковые взаимодействия при развитии ГЛЖ

Изменения в ПЖ по мере формирования ГЛЖ. Утолщение стенки ЛЖ и гипертрофия МЖП являются независимыми факторами, определяющими формирование дисфункции ПЖ [8, 9]. ПЖ у больных АГ также подвержен перегрузке давлением [8, 9] и нарушение диастолической функции ЛЖ ассоциируется с диастолической дисфункцией ПЖ. По данным ЭхоКГ, диастолическое расширение ПЖ на самых ранних стадиях ГЛЖ наблюдается у 13,3 % больных, а при выраженной гипертрофии -чаще (у 25 %) [8]. У больных АГ параметры ПЖ подвергаются существенным изменениям [23].

Роль ПЖ в формировании ГЛЖ. Доказано влияние изменений в ПЖ на состояние ЛЖ [23]. Установлено, что увеличение объема ПЖ может изменить диастолическую растяжимость ЛЖ. По мере расширения ПЖ с нарушениями движения МЖП прогрессивно уменьшаются размеры ЛЖ, очевидно, вследствие сдавления его ПЖ [20].

Процессы ремоделирования тоже идут параллельно в обоих желудочках. Их деформация формируется в зависимости от соотношения сил в области МЖП, эластических свойств стенки миокарда и выраженности его структурных изменений, в частности, гипертрофии и дилатации [34].

ЭКГ диагностика ГЛЖ на фоне изменения размеров ПЖ. В научной медицинской литературе много внимания отводится как вопросам ЭКГ диагностики гипертрофии левого и правого желудочков отдельно, так и особенностям диагностики сочетанной гипертрофии. Развитие ГПЖ у больных АГ параллельно с развитием ГЛЖ, безусловно, влияет на выраженность ЭКГ признаков ГЛЖ. Формирование ГПЖ и ее влияние на ЭКГ признаки ГЛЖ в значительной мере напоминает формирование и отражение на ЭКГ так называемой «двойной» гипертрофии (левого и правого желудочков) при сочетании АГ и хронических заболеваний легких. Наличие любого типа гипертрофии ПЖ противодействует в той или иной степени доминирующим силам ЛЖ, и чем больше степень ГПЖ, тем отчетливее нивелирующее влияние вектора ПЖ на выраженность ЭКГ признаков ГЛЖ. Взаимная компенсация признаков гипертрофии обоих желудочков обусловливает появление нехарактерной ЭКГ: в стандартных отведениях могут отмечаться признаки ГЛЖ, а в грудных отведениях - признаки ГПЖ или наоборот [7]. В другом случае взаимная компенсация признаков гипертрофии ПЖ и ЛЖ

- 12

может привести к псевдонормализации ЭКГ.

Вовсе не обязательно, чтобы масса миокарда ПЖ превышала массу миокарда ЛЖ для того, чтобы на ЭКГ появились признаки гипертрофии ПЖ. Обязательной является направленность результирующих векторов деполяризации и реполяризации вправо, наблюдаемая при таком сочетании [5]. У больных АГ ЭКГ проявления ГЛЖ полностью доминируют, скрывая наличие гипертрофии ПЖ. Такая ситуация может быть причиной низкой чувствительности многих ЭКГ критериев гипертрофии правого желудочка [5]. С другой стороны, признаки увеличения ПЖ уменьшают выраженность ЭКГ признаков ГЛЖ.

Заключение

У больных АГ в сердце развивается сложный комплекс структурно-функциональных изменений, направленный на компенсацию нарушений гемодинамики и разрыв формирующихся патофизиологических связей и механизмов. Наряду с утолщением стенок и расширением полости ЛЖ развивается дилатация ПЖ.

ЭКГ критерии ГЛЖ в определенной степени зависят от КДР ПЖ. При увеличении полости ПЖ количественные значения ЭКГ критериев ГЛЖ могут уменьшаться ^П, дШ, QaVF, QV4, М1, МП, RaVF), увеличиваться (QaVL, Корнелльский воль-тажный индекс, Корнелльское произведение) или вести себя двойственно (SV3, SV4, SV5).

Из традиционных ЭКГ критериев ГЛЖ достоверно изменяются при некоторых анализах только оба Корнелльских индекса, которые, однако, считаются лучшими в диагностике ГЛЖ. Поскольку остальные известные ЭКГ критерии ГЛЖ существенно не изменяются при увеличении полости ПЖ, их можно было бы считать хорошими в диагностике ГЛЖ в подобных клинических ситуациях, если бы они обладали хоть мало-мальски приличной чувствительностью.

Как оказалось, уменьшение выраженности «маркеров некроза в нижней стенке и верхушке» ^П, РШ, QaVF, QV4) затрагивают проблемные вопросы не только ЭКГ диагностики ГЛЖ, но и, возможно, ЭКГ диагностики инфаркта миокарда ЛЖ на фоне дилатации ПЖ.

Привычному нам отклонению ЭОС влево у больных АГ с ГЛЖ первоначально предшествует отклонение ЭСО вправо в начале анамнеза АГ. Лишь при значительном утолщении стенок ЛЖ вертикальное положение ЭОС сменяется левограм-мой.

Безусловно, на выраженность ЭКГ критериев ГЛЖ основное влияние оказывает толщина стенок и размер полости ЛЖ. Однако размер полости ПЖ не просто «вносит» свои коррективы, но и, возможно, «рождает» новые показатели и «пересматривает» роль и интерпретацию традиционных критериев.

7 —

Литература

1. Бобров, В.А., Яблучанский Н.И. Руководство по клинической эхокардиографии /В.А. Бобров, Н.И. Яблучанский. - Харьков, 1995. - 235 с.

2. Бокерия, Л.А. Функциональная диагностика в кардиологии / Л.А. Бокерия [и др.]; под общей редакцией Л.А. Бокерия. В 2-х т. Т. 1.

- Москва: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. -427 с.

3. Власов, В.В. Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов. - М.: Медицина, 1988. - 254 с.

4. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц, под ред. Н.Е. Бузикашвили. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

5. Де Луна, А.Б. Руководство по клинической электрокардиографии / А.Б. де Луна, под ред. Р.З. Амирова. - М.: Медицина, 1993. -704 с.

6. Демидова, Н.Ю. Эхокардиографические критерии «гипертонического сердца»: автореф. дис. ...д-ра. мед. наук: 14.00.19 / Н.Ю. Демидова; Нижегород гос. мед. акад. - Н. Новгород, 2008. - 51 с.

7. Дехтярь, Г.Я. Электрокардиографическая диагностика / Г.Я. Дехтярь. - 2-е изд. - М.: Мед., 1972. - 416 с.

8. Жаринов, О.И. Геометрическое ремоделирование и диасто-лическое наполнение желудочков сердца у больных с эссенциальной гипертензией / О.И. Жаринов [и др.] // Укр. кардиол. Журнал. - 1999.

- № 3. - С 25-29.

9. Жаринов, О.И. Состояние правого желудочка и межжелудочковое взаимодействие у больных с хронической сердечной недостаточностью / О.И. Жаринов [и др.] // Кардиология. - 2000. - № 11. - С. 45-49.

10. Крахмалова, Е.О. Расчет объемов правого желудочка и его фракции выброса методом двухмерной эхокардиографии с использованием эллиптической математической модели / Е.О. Крахмалова // Укр. кардюл. журн. - 2004. - № 3. - С. 97-100

11. Кушаковский, М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциаль-ная гипертензия): причины, механизмы, клиника / М.С. Кушаковский. - С-Петербург: СОТИС, 1995. - 320 с.

12. Лерман, О.В. Сравнительное изучение эхокардиографичес-ких показателей и ЭКГ критериев гипертрофии левых отделов сердца на фоне длительной контролируемой антигипертензивной терапии и длительного неконтролируемого лечения больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией / О.В. Лерман [и др.] // Кардиология. - 1997. - № 5. - С. 19-24.

13. Мамедова, Ф.А. Современный подход к изучению кардиоге-модинамики правого желудочка при заболеваниях миокарда /Ф.А. Мамедова // Кардиология. - 1987. - № 12. - С. 112-114.

14. Метелица, В.И. Гипертоническое сердце (гипертоническая болезнь сердца) и вторичная медикаментозная профилактика / В.И. Метелица // Тер архив. - 1992. - № 9. - С. 112-116.

15. Митьков, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /В.В. Митьков, под ред. В.В.Митькова, В.А.Сандрикова.

- М.: Видар. 1998; том 5.

16. Неклюдова, Г.В. Роль эхокардиографии в диагностике легочной гипертензии / Г.В.Неклюдова, Е.Н.Калманова // Болезни сердца и сосудов [Электронный ресурс]. - 2006. - Том 02. - №2. - Режим доступа: http://www.consilшmmedicum/media/bss/06_02/42.shtml. Дата доступа: 23.08.08.

17. Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. - 4-е изд. - М.: Мед. информ., 2004. - 526 с.

18. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. - М.: БИНОМ, 2007. - 856 с.

19. Филатова, Н.П. Динамика электрокардиографических показателей у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией

при длительном лечении / Н.П. Филатова [и др.] // Кардиология. -1995. - №8. С.18-24.

20. Чжао Шуфан, Состояние правого и левого желудочков сердца у больных первичной легочной гипертензией с различным характером движения межжелудочковой перегородки (эхокардиографичес-кое исследование) / Чжао Шуфан [и др.] // Кардиология. - 1994. - № 12. - С. 48-52.

21. Шиллер, Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. - М., 1993. - 347 с.

22. ASE 1989 Recommendation for Quantitation of the Left Ventricle by Two-Dimensional Echocardiography / Ed. B. Nelson [et al.]. - 1989. -Mode of access: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/topic/H. -Date of access: 31.03.2008

23. Azad Akko3 Right and Left Ventricular Diastolic Filling Parameters in Essential Hypertension Asian Cardiovasc Thorac Ann 1999;7:214-220 http://asiannals.ctsnetjournals.org/misc/terms.shtml Date of access 28.08.08

24. Casale, P.N. Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy: development and prospective validation of improved criteria / P.N. Casale [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 1985. - № 6. - P. 572-580.

25. Devereux, R.B. Cost-Effectiveness of Echocardiography and Electrocardiography for Detection of Left Ventricular Hypertrophy in Patients with Systemic Hypertension / R.B. Devereux [et al.] // Hypertension. - 1987. - Vol. 9. - № 2. - P. 69-76.

26. Devereux, R.B. Echocardiography assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings / R.B. Devereux [et al.] // Am J Cardiol. - 1986. - № 57. - P. 450-455.

27. Devereux, R.B. Echocardiography assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings / R.B. Devereux [et al.] // Am J Cardiol. - 1986. - № 57. - P. 450-455.

28. Devereux, R.B. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method / R.B.Devereux [et el.] // Circulation. - 1977. - № 55. P. 613-618

29. Devereux, R.B. Measurement of left ventricular mass methodology and expertise / R.B. Devereux [et al.] // J. Hypertens. - 1997. - № 15. - P. 801-809.

30. Devereux, R.B. Methods of detection of left ventricular hypertrophy application to hypertensive heart disease / R.B. Devereux [et al.] // Eur. Heart J. - 1993. - № 14. - P. 8-15.

31. Devereux, R.B. Standardization of M-mode Echocardiographic Left Ventricular Anatomic Measurements / R.B. Devereux [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 1984. № 4. P. 1222-1230.

32. Foppa, M. Echocardiography-based left ventricular mass estimation. How should we define hypertrophy? / M. Foppa [et al.] // Cardiovascular Ultrasound [Electronic resource]. - 2005. - № 3. Mode of access: http://www.cardiovascularultrasound.com/content/3/1/17. - Date of access: 20.01.2008.

33. Levine R.

34. Molloy, T.J. Electrocardiographic Detection of Left Ventricular Hypertrophy by the Simple QRS Voltage-Duration Product / T.J. Molloy / / J Am Coll Cardiol. - 1992. - № 20. - P. 1180-1186.

3 5. Reichek, N. Left ventricular hypertrophy: relationship of anatomic, echocardiographic and electrocardiographic findings / N. Reichek // Circulation. - 1981. - № 63. - P. 1391-1398.

36. Santamore, W.P., Dell'Italia L.J. Ventricular interdependence: significant left ventricular contributions to right ventricular systolic function / W.P. Santamore, L.J. Dell'Italia // Prog. Cardiovasc. Dis. - 1998. - № 40. - Vol. 4. - Р. 289-308.

37. Schiller, N.B. Recommendation for Quantitation of the Left Ventricle by Two-Dimensional Echocardiography / N.B. Schiller [et al.] / /J Am Society Echocard. - 1989. Vol 2. - №5. - P. 358-367.

Поступила 09.10.08