Внебольничные пневмонии у пациентов с вич-инфекцией

УДК 616.24-002:616.98:578.828HIV:616.89-008.441.33 doi.org:10.31684/2541-8475.2019.1(13).68-71

ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Омский государственный медицинский университет, г. Омск Пузырева Л.В., Панева М.А.

Внебольничные пневмонии являются одной из причин заболеваний органов дыхания у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно у потребителей инъекционных наркотиков. С целью оценить изучения клинических проявлений внебольничных пневмоний у пациентов, являющихся потребителями инъекционных наркотиков, ретроспективно были проанализированы 69 случаев заболеваний. Выявлены достоверные отличия в жалобах у пациентов, в общем анализе крови и рентгенологических изменений в легочной ткани у пациентов, являющихся потребителями инъекционных наркотиков. Ключевые слова: внебольничная пневмония, ВИЧ-инфекция, потребители инъекционных наркотиков.

Community-acquired pneumonia is one of the causes of respiratory diseases in HIV-infected patients, especially in injecting drug users. To assess the studies of clinical implications of community-acquired pneumonia in patients being the injecting drug users, 69 cases of diseases were analysed in retrospect. Reliable differences in complaints of patients, general blood analysis and X-ray changes in pulmonary tissue in patients being injecting drug users were revealed.

Key words: community-acquired pneumonia, HIV infection, injecting drug users.

Заболевания органов дыхания являются одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире, среди них пневмонии занимают лидирующее место. Проблема пневмоний всегда представляла большой научный и практический интерес. В последнее время она привлекает к себе еще большее внимание в связи с распространением ОРВИ, гриппа и приобретенных иммунодефицитных состояний, которые способствуют росту удельного веса пневмоний в общей заболеваемости населения [1].

Бактериальная пневмония является основной причиной заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц, при этом вероятность ее развития в 25 раз выше, чем среди обычного населения [2, 3, 4, 5]. В Европе у пациентов в стадии СПИДа развитие рецидивирующей бактериальной пневмонии увеличилось в 3 раза (от 1,5% до 4,6%) после начала АРТ [6].

Известно, что патогенез внебольничной бактериальной пневмонии тесно связан с употреблением инъекционных наркотиков, что является одним из основных объяснений изменений в легочной ткани. В этой группе пациентов часто выявляются изменения на клапанах сердца, в анамнезе нередки сведения о перенесенном ангиогенном сепсисе. Частым возбудителем пневмонии является золотистый стафилококк, гемофильная палочка и другие микроорганизмы. Летальность от пневмоний у пациентов, являющихся потребителями инъекционных наркотиков (ПИН), составляет 33,7%, в то время как в среднем по России среди больных молодого возраста 1-3% [7, 8].

Цель исследования - сравнение клинических проявлений внебольничных пневмоний у пациентов, являющихся потребителями инъекционных наркотиков.

Материалы и методы

Ретроспективно было проанализировано 69 случаев внебольничных пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов, проходивших лечение в стационарах г. Омска.

Было проведено сравнение пациентов в двух группах в зависимости от наличия признаков бактериологического эндокардита и ангиоген-ного сепсиса - основная группа (п=16). Группу сравнения (п=53) составили пациенты без наличия признаков бактериологического эндокардита.

Выполненная работа не ущемляла прав, не подвергала опасности пациентов. Полученные данные обработаны с помощью программного средства Statistica 6. В связи с наличием распределения, отличного от нормального, применены методы описательной статистики с вычислением непараметрического критерия X2 Пирсона и критерия Манна-Уитни (и). Использованы данные медианы Ме. Результаты считались значимыми при р<0,05.

В обеих группах исследования пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, социальному статусу (р>0,05).

Результаты и обсуждение

Наиболее часто в стационар по СМП поступали пациенты основной группы исследования - 87,5% (р=0,044) против 60,4% в группе сравнения.

На момент поступления пациенты в обеих группах предъявляли жалобы на слабость, недомогание, снижение аппетита, фебриль-ную температуру, кашель, преимущественно влажный, и одышку при физической нагрузке. Однако пациенты в основной группе часто жаловались на ломоту в мышцах, суставах (37,5%;

фекции на момент обращения в стационар было выявлено преобладание пациентов из основной группы в стадиях острой ВИЧ-инфекции со вторичными заболеваниями (2В) и субклинической 3 стадии - 75,0%, а больных в контрольной группе - 50,9% в стадиях вторичных заболеваний (р>0,05).

Нами был рассчитан стаж ВИЧ-инфекции от момента его регистрации до дня обращения. В основной группе и в группе сравнения он составил по Ме 6 лет (и=414; р=0,88).

По результатам проведенных иммунологических исследований выявлено, что в группах сравнения отсутствуют статистически достоверные отличия, за исключением абсолютного количества СД4+ лимфоцитов, количество которых меньше в группе сравнения (по Ме 288 кл/ мкл, в основной группе - 371 кл/мкл; и=270,0;

р<0,001), отсутствие аппетита (25,0%; р<0,001), дискомфорт и боль в груди, больше слева (25,0%; р=0,009), отеки на ногах (31,3%; р=0,06) и диарею (37,5%; р<0,001) (таблица 1), что часто регистрируется у ПИН при развитии клиники септического воспаления [9].

ВИЧ-инфекции.

При обращении в медицинское учреждение в связи с жалобами более 80,0% больных с ВИЧ-инфекцией не принимали антиретрови-русную терапию, что, возможно, и послужило причиной развития вторичных заболеваний (р>0,05).

При поступлении в стационар состояние у пациентов было чаще средней степени тяжести у каждого второго, а тяжелое почти у каждого четвертого пациента в группах исследования (р>0,05). Кожный покров был бледного цвета у 75,0% пациентов в основной группе, в группе сравнения у 52,8% (р>0,05). При аускультации органов дыхания выслушивалось либо жесткое, либо жесткое ослабленное у пациентов в группах исследования. В редких случаях - везикулярное в группе сравнения (р>0,05). При

Таблица 1

Характеристика жалоб у пациентов в группах исследования, абс

Признак Основная группа (п=16) Контрольная группа (п=53) х2 / р

Слабость, недомогание 14 (87,5) 41 (77,4) 1,045 / 0,307

Снижение аппетита 4 (25,0) 20 (37,7) 0,879 / 0,349

отсутствие 4 (25,0) 0 (0,0) 14,06 / 0,001

Ломота в мышцах и суставах 6 (37,5) 0 (0,0) 21,768 / 0,001

Кашель 16 (100,0) 45 (84,9) 2,732 / 0,099

сухой 5 (31,1) 11 (20,8) 0,76 / 0,384

влажный 11 (68,8) 34 (64,2) 0,115 / 0,735

Одышка при нагрузке 9 (56,3) 20 (37,7) 1,729 / 0,189

в покое 3 (18,8) 10 (18,9) 0,00 / 0,992

Боль в груди 8 (50,0) 9 (17,0) 7,216 / 0,008

слева 4 (25,0) 2 (3,8) 6,974 / 0,009

справа 2 (12,5) 4 (7,5) 0,38 / 0,538

без четкой локализации 2 (12,5) 3 (5,7) 0,855 / 0,356

Головная боль 1 (6,3) 4 (7,5) 0,031 / 0,861

Головокружение 1 (6,3) 8 (15,1) 0,848 / 0,358

Тошнота 0 (0,0) 2 (3,8) 0,622 / 0,431

Рвота 1 (6,3) 3 (5,7) 0,008 / 0,93

Температура 15 (93,8) 48 (90,6) 0,157 / 0,693

Отеки на ногах 5 (31,3) 3 (5,7) 7,852 / 0,006

Диарей 6 (37,5) 0 (0,0) 21,76 / 0,001

При анализе клинических стадий ВИЧ-ин-

р=0,02), что соответствует клиническим стадиям

аускультации органов средостения выслушивались тоны ясные, ритмичные более чем у 70,0% пациентов, а при пальпации органов брюшной полости безболезненность была диагностирована более чем у 60,0% больных в группах исследования. У половины пациентов в каждой группе выявлялось увеличение печени до 4 см от края реберной дуги (р>0,05).

При поступлении в стационар температура тела у больных составляла по Ме 38,7 С в обеих группах (и=404,0; р=0,78). Частота дыхательных движений при поступлении (Ме 20 и 18 в минуту; и=405,0; р=0,78) и пульс на лучевой артерии (Ме 98 и 90; и=305,5; р=0,09) достоверно не отличались.

В общем анализе крови отмечалось значение гемоглобина по Ме в основной группе 100 г/л, в группе сравнения - 110 г/л (и=387,0; р=0,598). Уровень эритроцитов в группах исследования составлял 2,6х1012/л (и=379,5; р=0,521). Лейкоциты в основной группе составляли 9,5х109/л., в группе сравнения - 6,4х109/л. (и=284,0; р=0,04). Скорость оседания эритроцитов в обеих группах составила 42 мм/час (и=391,5; р=0,644).

В лейкоцитарной формуле и в биохимическом анализе крови значимых различий в группах исследования не выявлено (р>0,05).

При проведении рентгенологического исследования органов грудной клетки были выявлены следующие изменения. Наличие инфиль-тративных изменений было выявлено у всех больных, как одно-, так и двустороннее (р>0,05). Выявлено, что поражение средней доли справа гораздо чаще регистрировалось у пациентов в основной группе (43,8%; р<0,01). Также у пациентов ПИН с внебольничными пневмониями в 56,3% регистрировались полости распада в легочной ткани (р<0,01).

В обеих группах описывалось расширение корней легких за счет увеличения внутригруд-ных лимфатических узлов. У каждого четвертого пациента выявлялся гидроторакс.

При исследовании мокроты на вторичную микрофлору у пациентов ПИН с внебольнич-ными пневмониями в 68,8% верифицировался Staphylococcus aureus (p<0,01) (таблица 2). В группе контроля в мокроте выявлялась Klebsiella pneumonia в 22,6% (p<0,05).

Таблица 2

Данные бактериологического исследования мокроты у пациентов в группах исследования, абс

Возбудитель Основная группа (n=16) Контрольная группа (n=53) х2 / р

Staphylococcus aureus 11 (68,8) 6 (11,3) 21,83 / 0,001

Pneumocystis jirovecii + Staphylococcus aureus 1 (6,25) 1 (1,9) 0,831 / 0,362

Escherichia coli. 1 (6,25) 1 (1,9) 0,831 / 0,362

Klebsiella pneumonia 0 (0,0) 12 (22,6) 4,385 / 0,037

Klebsiella pneumonia+ Staphylococcus aureus 0 (0,0) 1 (1,9) 0,306 / 0,58

Haemophilus influenzae 0 (0,0) 5 (9,4) 1,627 / 0,203

Pneumocystis jirovecii + не определенный 0 (0,0) 8 (15,1) 2,732 / 0,09

Streptococcus viridans 0 (0,0) 1 (1,9) 0,306 / 0,58

Не определенный 3 (18,8) 18 (34,0) 1,343 / 0,247

Преимущественно пациенты в обеих группах провели примерно одинаковое количество койко-дней в стационаре - 17 и 18 дней (и=411,0; р=0,85), а летальный исход наблюдался у 18,8% и 35,8% (х2=1,611; р=0,199) в основной и контрольной группах соответственно.

Заключение

При исследовании пациентов с внебольнич-ными пневмониями, являющихся ПИН, выявлены следующие отличия. Среди жалоб превалировали ломота в костях, мышцах, отсутствие аппетита, дискомфорт и боль в груди, чаще

слева, отеки на ногах и диарея. Эти пациенты поступают в стационар по СМП, что говорит о выраженности жалоб и тяжести их состояния. В общем анализе крови отмечались лейкоцитоз и лимфопения, а рентгенологически определялись полости распада, инфильтративные изменения в средней доли справа. В мокроте верифицировался Staphylococcus aureus у 68,8%.

Следовательно, при поступлении в стационар необходимо определить у пациента склонность к ПИН, что поможет в выборе тактики ведения и лечения пациента.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

1. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., Авдеев С.Н. Пульмонология. Национальное руководство. Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2016: 800.

2. Gebo KA, Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE. Risk factors for pneumococcal disease in human immunodeficiency virus-infected patients. J Infect Dis. 1996; 173: 857-862.

3. Tumbarello M, Tacconelli E, de Gaetano Donati K, Ardito F, Pirronti T, Cauda R, et al. Bacterial pneumonia in HIV-infected patients: analysis of risk factors and prognostic indicators. J. Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998;18: 39-45.

4. Feikin DR, Feldman C, Schuchat A, Janoff EN. Global strategies to prevent bacterial pneumonia in adults with HIV disease. Lancet Infect Dis. 2004; 4: 445-455.

5. Зимина В.Н., Астафьев А.В. Внебольнич-ные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика. Пульмонология. 2016; 4(26): 488-497.

6. Puro V, Serraino D, Piselli P, Boumis E, Petrosillo N, Angeletti C, et al. The epidemiology of AIDS associated recurrent bacterial pneumonia in Europe in the pre- and post-HAART periods [abstract 295]. In: Program and abstracts of 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infection (Chicago). Alexandria, 2001: 131.

7. Клинические рекомендации. Внебольнич-ная пневмония у взрослых. Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова. М., 2005: 200.

8. Андросова Н.А., Быконя И.Н., Пудова А.Н. и др. Клинико-рентгенологические особенности пневмонии у наркоманов. Вестник рентгенологии и кардиологии. 2001; 2: 4-9.

9. Утешев Д.Б., Карабиненко А.А., Филатова Е.Н., Сторожаков Г.И. Инфекционные и септические осложнения у наркоманов. Лечащий врач. 2001; 1: 28-31.

Контактные данные

Автор, ответственный за переписку: Пузыре-ва Лариса Владимировна, к.м.н., заведующий кафедрой инфекционных болезней Омского государственного медицинского университета, г. Омск.

644099, г. Омск, ул. Ленина, 12. Тел.: (3812) 532666. E-mail: puzirevalv@mail.ru

Информация об авторах

Панева Марина Александровна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии, эндокринологии Омского государственного медицинского университета, г. Омск. 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12. Тел.: (3812) 359362. E-mail: rector@omsk-osma.ru