СПОСОБ ПЛАСТИКИ ГРУДИ
METHOD OF BREAST PLASTY

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии, и может быть использовано при увеличении груди при помощи имплантата, а также при подтяжке груди на имплантате.
Известны способы пластики груди, включающие следующие общие действия: выбор имплантата, предоперационную разметку и хирургические действия, включающие в себя выполнение доступа, формирование кармана для имплантата, установку имплантата и ушивание раны. Большинство известных способов разметки приблизительны и не основаны ни на каких-либо расчетах (как, например, способ, основанный на определении положения нижнего края носимого женщиной бюстгальтера) и/или не учитывают характеристик тканей и размерных характеристик (высота, ширина, проекция) имплантата. Многие авторы указывают на то, что точность любой разметки весьма относительна. Поэтому основывать разметку, как и выбор имплантата, на замерах различных дистанций на передней грудной стенке пациентки не следует (Увеличительная маммопластика с использованием силиконовых имплантатов. Боровиков A.M. Раздел: Хирургические болезни. Год издания: 2009 г. Количество страниц: 100 стр. Формат: WORD, размер: 4.36 Мб, стр.37, доступно на сайте
http://www.medliter.com/031968
Uvelichitelnaya_mammoplastika_s_ispolzovaniem_silikonovych_implantatov_Borovikov_AM.html).
Однако, для получения хорошего эстетического результата, очень важно правильное определение послеоперационного уровня инфрамаммарной складки (ИМС), что является ключевым моментом любой разметки перед пластикой груди с использованием имплантатов (перед увеличением груди или подтяжкой груди на имплантате). Особенно важным данный момент является при использовании инфрамаммарного доступа, так как он не позволяет менять расположение ИМС интраоперативно, в отличие от периареолярного (через ареолу) или аксиллярного (подмышечного) доступов. И ошибка, допущенная в ходе разметки, неизбежно негативно отразится на расположении послеоперационного рубца (выше или ниже постимплантационного расположения ИМС) и/или неправильной локализации имплантата по высоте, что в свою очередь приведет к эстетически неудовлетворительному результату.
Наиболее близким по технической сущности и решаемой задачи аналогом является биоизмерительный способ профессора Хедена (Швеция), так называемый «Метод Akademikliniken».
(1) Heden P: Breast augmentation with anatomical, high-cohesive silicon gel implant.
∧
nd
In: Spear SL, ed. Surgery of the breast principles and art, 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:1344-1367.
(2) Измерение и планирование аугментационной маммопластики с использованием метода Akademikliniken. Методические рекомендации для пластических хирургов. Аллерган - Здоровье семьи. 2010 г.
Метод состоит в том, что новое расстояние от соска до послеоперационного уровня инфрамаммарной складки рассчитывается как сумма величины нижней кривизны имплантата и толщины тканей молочной железы в нижнем полюсе. Однако расчеты проф. Хедена не вполне точны, поскольку предполагают, что увеличение длины окружности при увеличении радиуса происходит на величину, равную разнице радиусов меньшей и большей окружностей, что является неверным. Ошибка в расчетах может привести к неполному достижению хорошего эстетического результата, проявляющегося в том, что послеоперационный рубец располагается вне инфрамаммарной складки и становится заметен. Также, подобная ошибка может привести к неправильному расположению имплантата (чрезмерно высоко или низко по отношению к сосково-ареолярному комплексу).
Задача изобретения - улучшение эстетического результата пластики груди путем правильного расчета положения инфрамаммарной складки для точного определения послеоперационного уровня инфрамаммарной складки в зависимости от выбранного имплантата и характеристик тканей пациентки и тем самым уменьшение количества послеоперационных осложнений и эстетически неприемлемых результатов.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что после выбора имплантата, в зависимости от антропометрических характеристик пациентки и с учетом ее пожеланий, при помощи предлагаемой формулы производится расчет послеоперационной длины нижней кривизны груди (расстояние от соска до инфрамаммарной складки), что и является новым уровнем инфрамаммарной складки.
На рисунке 1
Представлен профиль анатомического имплантата, где:
прямая BCD - высота имплантата и его задняя поверхность, при этом BC=CD и точка С - середина высоты имплантата;
BAD - вентральная кривизна имплантата; при этом точка А расположена на вентральной кривизне имплантата и соответствует середине его высоты, а кривая AD является нижней вентральной кривизной имплантата (Low Ventral Curvature) от 50% его высоты (LVC50).
CE=ED=1/4 высоты имплантата
EF - перпендикуляр к прямой BCD, являющейся задней поверхностью имплантата
F - точка максимальной проекции имплантата
На рисунке 2
Представлена схема, используемая при выведении формулы расчета послеоперационной нижней кривизны груди, где:
BEYL - вентральная кривизна имплантата
EYL - нижняя вентральная кривизна имплантата
АСКН - вентральная кривизна груди после имплантации
СКН - нижняя вентральная кривизна груди после имплантации
GDYL - 1/2 окружности с радиусом R1
FY - радиус R1
ВСКН - 1/2 окружности с радиусом R2
FK - радиус R2
BGFL - высота имплантата, где FL составляет 50% высоты при использовании анатомического имплантата или 60% высоты при использовании круглого имплантата.
На рисунке 3
Представлена схема увеличения нижней вентральной кривизны круглого имплантата при смещении его содержимого в нижний полюс после установки, под воздействием силы тяжести при приеме вертикального положения и давления большой грудной мышцы, где:
ASDC - вентральная кривизна круглого имплантата в горизонтальном положении
ADFC - вентральная кривизна круглого имплантата в вертикальном положении
AVBC - высота круглого имплантата, его задняя поверхность
ВС - 50% высоты имплантата
VC - 60% высоты имплантата
DFC>DC
SDC=DFC, где SDC - нижняя вентральная кривизна круглого имплантата в горизонтальном положении, измеренная от 60% высоты (VC), a
DFC - нижняя вентральная кривизна круглого имплантата после установки
D - точка максимальной проекции круглого имплантата в горизонтальном положении
F - точка максимальной проекции круглого имплантата после установки, в вертикальном положении
На рисунке 4
Представлены фотографии до (слева) и после (справа) операции по предлагаемому способу. Послеоперационный рубец находится точно в инфрамаммарной складке, что подтверждает верность расчетов.
Способ пластики груди осуществляется следующим образом:
В ходе консультации, принимая во внимание пожелания пациентки по степени увеличения груди, выбирался имплантат, не превышающий или превышающий незначительно базовую ширину имеющейся груди.
Базовая ширина груди измерялась с заведенными за голову руками, при этом боковые границы железы видны более отчетливо.
Затем проводилось измерение нижней вентральной кривизны имплантата (далее - LVC, lower ventral curvature). Заранее были составлены таблицы величин нижней вентральной кривизны имплантатов (кривая AFD на рис.1) в зависимости от их объема. Это длина кривизны нижнего полюса имплантата, которая измерялась от 50-60% его высоты, в зависимости от типа используемого имплантата (анатомического или круглого). При использовании имплантатов компании Аллерган использовались готовые таблицы LVC. Для имплантатов, у которых данные по LVC производителем не предоставлялись, вычисление данной величины осуществлялось следующим образом:
Зная линейные размеры имплантата, высоту (BCED на рис.1) и его проекцию (EF на рис.1) на листе бумаги рисуется его профиль и при помощи курвиметра выполняется измерение длины (AFD на рис.1) нижней вентральной кривизны этого имплантата. Максимальная проекция круглого имплантата изображалась в проекции середины его высоты, максимальная проекция наиболее часто употребляющихся, анатомических имплантатов, с круглой или слегка укороченной базой, находится в проекции одной четвертой его высоты (CE=ED, а точка Е соответствует четверти высоты анатомического имплантата, рис.1). Данные по расположению максимальной проекции анатомических имплантатов получены в ходе измерений демонстрационных образцов и удаленных эндопротезов.
Следующим этапом осуществляется измерение толщины молочной железы в нижнем полюсе при помощи «щипкового теста» (pinch-test). Полученная величина делилась пополам, поскольку толщина складки равна двойной толщине тканей.
Затем рассчитываем послеоперационный уровень инфрамаммарной складки:
Очевидно, что LVC имплантированной груди (СКН на рис.2) превышает LVC имплантата (EYL на рис.2) за счет наличия покровных тканей.
Истинную длину нижней курватуры груди (СКН на рис.2) можно рассчитать, если представить себе нижний полюс импланта и нижний полюс груди в виде четвертей окружности разного диаметра. В проекции нижней четверти высоты имплантата линия его вентральной поверхности практически параллельна линии поверхности будущей груди (LY параллельна НКС на рис.2). Далее, краниально, величина проекции имплантата убывает от точки максимальной проекции к его верхушке (YEB на рис.2). Если от точки максимальной проекции (точка Y на рис.2) продолжить воображаемую окружность, параллельную нижнему полюсу имплантированной груди (YD на рис.2), то треугольник YED (на рис.2) с деформированными сторонами является равнобедренным (YE=YD). Т.е. длина курватуры нижнего полюса имплантата равна четверти длины окружности с радиусом, равным половине высоты имплантата (LYE=LYD на рис.2).
Для расчета точного положения инфрамаммарной складки необходимо учитывать толщину тканей. На рис.1 толщина тканей представлена как разница между радиусом окружности СКН (FK на рис.2) и радиусом окружности LYD (FY на рис.2).
Длина окружности вычисляется по формуле:
L=2πR, где R - радиус окружности, L - длина окружности, π - число пи.
Соответственно, разница между длинами четвертей окружностей с разными радиусами будет равна:
ΔL=π/2×(R1-R2),
где: π/2 - число пи, деленное на два,
R1 - радиус FK (на рис.2); R2 - радиус FY (на рис.2), а их разница является толщиной тканей в нижнем полюсе груди.
Таким образом, послеоперационная длина нижней вентральной кривизны груди (LVC(F)) рассчитывается как сумма нижней вентральной кривизны имплантата (с учетом установки 50-60% его высоты ниже соска) и величины ΔL.
LVC(F)=LVC(50-60)+ΔL,
где
LVC(50-60) - длина нижней вентральной курватуры имплантата, измеряемая от 50% высоты при использовании анатомического имплантата или измеряемая от 60% высоты при использовании круглого имплантата,
ΔL - толщина тканей в нижнем полюсе груди, умноженная на π/2.
Поправка в измерении нижней вентральной кривизны при использовании круглого имплантата связана с тем, что нижняя кривизна круглого имплантата имеет разные размеры в горизонтальном и вертикальном положениях. Анатомические имплантаты имеют более стабильную форму, и величина их нижней курватуры (кривизны) практически не зависит от того, в каком, вертикальном или горизонтальном, положении имплантат находится. У круглых имплантатов менее выражена «память формы» и при вертикальном положении круглого имплантата происходит дополнительное наполнение нижнего полюса за счет миграции части наполнителя (геля) вниз, за счет чего длина нижней курватуры увеличивается примерно на величину, равную увеличению нижней курватуры круглого имплантата, измеренную не от 50, а от 60% высоты.
На рисунке 3 представлена схема изменения величины нижней вентральной кривизны круглого маммарного имплантата под влиянием давления тканей груди и силы тяжести.
После точного расчета послеоперационного уровня инфрамаммарной складки выполняется предоперационная разметка. Нанесение нового уровня инфрамаммарной складки выполняется в положении пациентки стоя, при помощи специального маркера. Принципиально важным является то, что расчетная величина откладывается от соска вниз при максимально растянутой коже, что позволяет учитывать имеющуюся у данной конкретной пациентки степень растяжимости тканей. Затем оценивается общая пропорциональность расположения будущей груди в новых границах, при опущенных руках пациентки.
После завершения предоперационной разметки в условиях операционной выполняется операция по увеличению груди. Выполняются инфрамаммарный или периареолярный доступы, формируется карман для имплантата с учетом нанесенной разметки, устанавливается имплантат, производится контроль его положения. Затем осуществляется ушивание операционного доступа.
Клинический пример: Увеличение груди с пониженным тонусом в условиях мастоптоза (опущения груди) первой степени (по классификации Рено).
Пациентка Р., 49 лет, в анамнезе 3 беременности, 2-е родов. Грудное вскармливание в течение 12-ти и 8-ми месяцев без осложнений. Увеличение груди во время беременности до 3-4 размера. На момент предоперационного осмотра: расстояние сосков - ИМС - 8.2 см, базовая ширина груди 12.5 см, толщина складки в проекции середины нижней кривизны груди - 1.4 см, толщина тканей - 0.7 см.
Выбран анатомический имплантат McGhan - Inamed 410 стиль 295 MF. Высота - 11.1 см, ширина- 12.5 см, проекция - 4.8 см, вентральная кривизна имплантата от 50% его высоты (LVC 50) - 8.3 см;
LVC(F)=LVC50+ΔL=8.3+π/2×0.7=9.4 см;
Размер послеоперационной вентральной кривизны груди = 9.4 см.
Данное расстояние было отложено в ходе разметки от соска при максимальном растяжении кожи. Полученная точка служила ориентиром для выполнения инфрамаммарного доступа и формирования новой инфрамаммарной складки.
После операции был получен эстетически красивый результат, который представлен на рис.4. Послеоперационный рубец незаметен и располагается точно в инфрамаммарной складке.
Положительный эффект заявляемого способа пластики груди заключается в возможности точного определения послеоперационного уровня инфрамаммарной складки и таким образом позволяет уменьшить количество неприемлемых послеоперационных результатов, связанных с анатомически неправильным расположением имплантата и, соответственно, эстетически непривлекательным результатом пластики груди.