СПОСОБ ЛИКВИДАЦИИ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ ЭХИНОКОККЭКТОМИИ ИЗ ЛЕГКОГО
METHOD OF ELIMINATING RESIDUAL CAVITY AFTER ECHINOCOCCECTOMY FROM LUNG

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, в частности к способу ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии из легкого, и может быть использовано при хирургическом лечении эхинококкоза легких.
Уровень техники
Известен способ эхинококкэктомии легкого, заключающийся в проведении капитонажа фиброзной полости, при этом между двумя атравматическими иглами накладывают швы одним концом нити со дна полости по направлению к периферии вертикально, переходя то на одну, то на противоположную стенку на высоту 1,5-2,0 см, таким же образом со дна накладывают швы и другим концом нити, начиная с противоположной стенки, причем вкол иглы должен быть на месте выкола, а выкол на месте вкола, выполненного другим концом нити, а последние выколы обеих концов нити должен выходить на поверхность легкого на 1,0 см от края фиброзной полости, с учетом высоты стенок выполняют от 2 до 4-5 перекрестков ниток, а в зависимости от размера полости накладывают 3-5 швов, которые натягивают и завязывают (см. пат. RU №2224467, Кл. А61В 17/00, опубл. 27.02.2004 г.).
Недостатком данного способа является то, что при использовании капитонажа в хирургии эхинококкоза происходит деформация легкого, частое повреждение сосудов, захватывание в шов бронхов с последующим ателектазом соответствующего участка легкого, а также являются осложнения в интрапослеоперационном периоде, связанные с повреждением или прошиванием сосудов легкого, такие как кровотечение во время операции, пульмониты с деструкцией части легкого в зоне нарушения кровоснажения.
Известен способ ушивания остаточной полости в легком наглухо после заполнения ее изотоническим раствором хлорида натрия по Торнтону-Боброву, который оказался нецелесообразным из-за опасности ее нагноения. Предложенный Delbet в 1896 г. капитонаж заключается в наложении на внутреннюю поверхность фиброзной капсулы двух-трех кисетных швов один над другим, при завязывании которых остаточная полость уменьшается (см. Аскерханов Р.П. Хирургия эхинококкоза. - Махачкала, 1976).
Однако практика использования капитонажа в хирургии эхинококкоза легкого выявила его существенные недостатки: деформация легкого, частое повреждение сосудов, захватывание в шов бронхов с последующим ателектазом соответствующего участка легкого и невозможность полной ликвидации всех остаточных полостей. Было так же установлено, что капитонаж по Delbet более эффективен при средних и малых размерах эхинококковых кист легкого, хотя способ нередко применялся и при больших кистах [3, 6, 16, 13]. Капитонаж при больших и гигантских кистах, расположенных глубоко в легочной ткани, неприменим, так как вызывает резкую деформацию и ателектаз легочной ткани. Применение этого способа не всегда обеспечивает надежную ликвидацию остаточной полости, особенно в тех случаях, когда фиброзная капсула бывает толстой и плотной, а в послеоперационном периоде наблюдаются длительно неисчезающие воспалительные фокусы и гипертермия. Помимо этого ушивание больших и глубоких полостей изнутри представляет значительный риск повреждения крупных сосудов и бронхов прикорневой зоны (см. Исламбеков Э.С. Лечение больших эхинококковых кист легких // Вестн. хирургии. - 1984. - №4. - С.25-28).
Оригинальный способ ликвидации остаточной полости был предложен в 1972 г. А.А.Вишневским. Сущность его заключается в резекции избытка фиброзной капсулы по всей окружности остаточной полости, аэро- и гемостазе, ушивании бронхиальных свищей. При реэкспансии легкого висцеральная часть остаточной полости кисты расправляется, уплощается, становится наружной поверхностью легкого. Этот способ противопоказан при глубоко расположенных больших кистах. В 1982 г. И.Г.Гурбаналиевым предложен метод рассечения фиброзной капсулы с истонченной легочной тканью в двух противоположных направлениях, полученные лоскуты резецируются аппаратом УО-60, затем проводится капитонаж остаточной полости с плевризацией линии швов (см. Рзаев И.М., Гурбаналиев И.Г., Джафаров Ч.М., Гаджиев Ш.М. Выбор метода операции при эхинококкозе легких // Грудная хирургия. - 1982. - №3. - С.39-42).
Позднее А.Т.Пулатовым был предложен метод ликвидации ложа паразита путем превращения остаточной полости в искусственную междолевую или межсегментарную щель (см. Пулатов А.Т. Хирургия эхинококкоза у детей. - Л., 1983).
Применяется так же клеевая методика ликвидации остаточных полостей с помощью биологического клея МК-7 и шовно-клеевой способ [5, 8, 17, 25]. Однако в раннем послеоперационном периоде на месте склеенной остаточной полости нередко отмечается образование ложной пневмокисты [25]. Существующие марки клея обладают существенными недостатками вследствие жесткости и плохой пористости клеевой пленки, кроме того, они вызывают воспалительную реакцию тканей, слишком медленно рассасываются, в связи с чем метод не нашел широкого применения [29].
Для более равномерного и полного восстановления формы легочной паренхимы при капитонаже предложен спиралевидный шов. Важной деталью способа является проведение нити строго в толще фиброзной капсулы по спирали, так как проникновение иглы в окружающие здоровые ткани может привести к кровотечению, ателектазу легкого и др. [19, 20, 29]. Способ не нашел широкого распространения. Существует способ капитонажа и полукисетными швами [19].
Подавляющее большинство хирургов считают открытую эхинококкэктомию при легочном эхинококкозе методом выбора [2, 9, 31], но показанной только при неосложненных кистах [3, 10, 32], однако, другие хирурги ее используют и при осложненных формах заболевания [3]. Разногласия имеются также в отношении показаний к капитонажу в зависимости от размеров паразитарных кист. Так, по данным Н.И.Ахунбаевой, размер эхинококковых кист не имеет практического значения для успешного капитонажа по Delbet, а В.В.Вахидов, Sarman и др. считают, что капитонаж при больших кистах приводит к грубой деформации и ателектазу легочной ткани, нередко требующей в последующем удаления доли легкого [4, 5, 24].
Данные литературы о применяемых способах ликвидации остаточных полостей после эхинококкэктомии из легкого весьма разноречивы. А.А.Вишневский после частичного иссечения поверхностно расположенной фиброзной капсулы лишь обшивал ее края непрерывным кетгутовым швом, Д.Арнаудов и А.Дереджан просто лигировали кровоточащие сосуды края фиброзной капсулы и после раздувания легкого как бы превращали стенки полости в поверхность легкого. Другие хирурги восстанавливали целостность паренхимы легкого путем наложения 2-3 рядов кисетных, шахматообразных, вворачивающих, «непрерывных возвратно-обвивных» и узловых швов [7, 19]. Однако после применения указанных способов восстановления целостности паренхимы легкого нередко развивались осложнения в виде остаточной полости в легком либо ее нагноения. По данным И.Т.Шматько, у 0,7-11,3% больных после эхинококкэктомии из легкого формировались остаточные полости [18]. Нагноение остаточной полости после эхинококкэктомии у 4 из 72 больных наблюдал Н.Г.Назаревский, 1956 г. [14]
В 1975 г. Р.П.Аскерхановым предложен метод «полузакрытой» эхиноккоккэктомии из легкого для тех случаев, когда после открытой эхинококкэктомии глухое закрытие ложа кисты угрожает развитием нагноения остаточной полости. Сущность метода состоит в оставлении в остаточной полости тонкого дренажа, поверх которого производится капитонаж. Микроирригатор удалялся на 4-5 сутки [1]. Способ имеет ограниченные показания к применению.
Все существующие способы ликвидации остаточных полостей имеют свои недостатки: во время капитонажа полости могут быть повреждены крупные сосуды, при больших эхинококковых кистах не всегда удается полностью ушить оставшуюся полость, ушивание нагноившейся полости может привести к возникновению бронхиальных свищей и возобновлению нагноительного процесса, капитонаж полости вызывает сморщивание легочной ткани и функциональное выключение части легкого, на месте паразитарной кисты иногда формируются непаразитарные воздушные кисты [26, 27].
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному результату и принятый авторами за прототип является способ ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии из легкого, заключающийся во вскрытии паразитарной кисты, удалении ее содержимого, ликвидации остаточной полости путем сближения стенок фиброзной капсулы, локализующейся в ткани легкого или в междолевой борозде в прикорневой зоне, где расположены крупные сосуды и бронхи, путем уплотнения и уплощения неудалимой части фиброзной капсулы плазменным потоком в режиме «коагуляция», а ликвидацию остаточной полости производят устранением ее по типу «закрывающейся книги» (см. Кулакеев O.K. Капитонаж полукисетными швами при эхинококкэктомии легкого // Клин. хирургия. - 1990. - №10. - С.68-69).
Недостатком данного способа является, что при ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии из легкого происходит деформация легкого, частое повреждение сосудов, захватывание в шов бронхов с последующим ателектазом соответствующего участка легкого, при больших эхинококковых кистах не всегда удается полностью ушить оставшуюся полость.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения разработка способа ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии из легкого, обладающего упрощением операции, снижением ее травматичности, предупреждением интра- и послеоперационных осложнений, обеспечением возможности проведения органосохраняющих операций при открытой эхинококкэктомии.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к упрощению операции, снижению ее травматичности, предупреждению интра- и послеоперационных осложнений, обеспечению возможности проведения органосохраняющих операций при открытой эхинококкэктомии.
Технический результат достигается с помощью способа ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии из легкого, заключающийся во вскрытии паразитарной кисты, удалении ее содержимого, ликвидации остаточной полости путем сближения стенок фиброзной капсулы, локализующейся в ткани легкого или в междолевой борозде в прикорневой зоне, где расположены крупные сосуды и бронхи, путем уплотнения и уплощения неудалимой части фиброзной капсулы плазменным потоком в режиме «коагуляция», а ликвидацию остаточной полости производят устранением ее по типу «закрывающейся книги», при этом устранение остаточной полости по типу «закрывающейся книги» производят за счет натяжения одного ряда строчечного шва, наложенного на стенки остаточной полости в проекции ее наибольшего диаметра и дренирования концевым дренажем с герметизацией краевым плевритизирующим обвивным атравматическим рассасывающимся швом.
Сущность способа ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии из легкого заключается в следующем.
Под наркозом, например, эндотрахеальным, в положении больного на здоровом боку производят переднебоковую торакотомию в V межреберье, выполняют ревизию плевральной полости, после обнаружения кисты в легком производят ее отграничение салфетками с гипертоническим раствором, выполняют пункцию кисты с аспирацией эхинококковой жидкости, затем производят вскрытие паразитарной кисты, удаление ее содержимого, ликвидацию остаточной полости путем сближения стенок фиброзной капсулы, локализующейся в ткани легкого или в междолевой борозде в прикорневой зоне, где расположены крупные сосуды и бронхи, путем уплотнения и уплощения неудалимой части фиброзной капсулы плазменным потоком в режиме «коагуляция», при этом ликвидацию остаточной полости производят устранением ее по типу «закрывающейся книги» за счет натяжения одного ряда строчечного шва, наложенного на стенки остаточной полости в проекции ее наибольшего диаметра, и дренирования концевым дренажем с герметизацией краевым плевритизирующим обвивным астравматическим рассасывающимся швом.
Краткое описание чертежей
На фиг.1 дан способ ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии из легкого, локализация эхинококковой кисты в правом легком.
На фиг.2 - то же, обработка остаточной полости плазменным потоком в режиме «коагуляция».
На фиг.3 - то же, положение дренажной трубки в остаточной полости.
На фиг.4 - то же, схема наложения строчечного шва на стенки остаточной полости.
На фиг.5 - то же, сближение стенок остаточной полости натяжением строчечного шва.
На фиг.6 - то же, герметизация остаточной полости обвивным атравматичным швом.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения способа ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии из легкого.
Пример 1. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на здоровом боку производится переднебоковая торакотомия в V межреберье. Выполняется ревизия плевральной полости. После обнаружения кисты в легком производится ее отграничение салфетками с гипертоническим раствором, выполняется пункция кисты, с аспирацией эхинококковой жидкости. Киста вскрывается плазменным потоком в режиме «Резка», содержимое кисты - эхинококковая жидкость, хитиновая оболочка эвакуируется аспиратором. Остаточная полость обрабатывается бетадином, перекисью водорода, плазменным потоком в режиме «коагуляция», производится капитонаж остаточной полости наложением на внутреннюю поверхность фиброзной капсулы двух-трех кисетных швов один над другим, при завязывании которых остаточная полость уменьшается. Производится санация, дренирование плевральной полости двумя дренажами. Грудная полость закрывается послойно. Реэкспансия легкого.
Недостатком использования способа капитажа являются осложнения в интрапослеоперационном периоде, связанные с повреждением или прошиванием сосудов легкого, такие как кровотечение во время операции, пульмониты с деструкцией части легкого в зоне нарушения кровоснабжения.
Пример 2. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на здоровом боку производится переднебоковая торакотомия в V межреберье. Выполняется ревизия плевральной полости. После обнаружения кисты в легком производится ее отграничение салфетками с гипертоническим раствором, выполняется пункция кисты, с аспирацией эхинококковой жидкости. Киста вскрывается плазменным потоком в режиме «Резка», содержимое кисты - эхинококковая жидкость, хитиновая оболочка эвакуируется аспиратором. Остаточная полость, расположенная в толще доли в области корня легкого, не капитонируется, так как под фиброзной капсулой кисты находятся крупные сосуды и бронхи и высок риск их повреждения. Остаточная полость обрабатывается бетадином, перекисью водорода, плазменным потоком в режиме «коагуляция», производится ее ликвидация наложением одного ряда непрерывного строчечного викрилового шва на атравматической игле, захватывающего переднюю и заднюю стенки в проекции наибольшого диаметра остаточной полости. Остаточная полость после натяжения концов строчечного шва и соприкосновения ее стенок герметизируется наложением непрерывного краевого плевритизирующего шва. Производится санация, дренирование плевральной полости двумя дренажами. Грудная полость закрывается послойно. Реэкспансия легкого.
Недостатком использования данного метода является скопление жидкости в остаточной полости в легком между ее соприкасающимися поверхностями, что приводит к болям гипертермии в послеоперационном периоде.
Пример 3. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на здоровом боку производится переднебоковая торакотомия в V межреберье. Выполняется ревизия плевральной полости. После обнаружения кисты в легком фиг.1. производится ее отграничение салфетками с гипертоническим раствором, выполняется пункция кисты, с аспирацией эхинококковой жидкости. Киста вскрывается плазменным потоком в режиме «резка», содержимое кисты - эхинококковая жидкость, хитиновая оболочка эвакуируется аспиратором. Остаточная полость, расположенная в толще доли в области корня легкого, ее нельзя капитонировать, так как под фиброзной капсулой кисты находятся крупные сосуды и бронхи и высок риск их повреждения. Остаточная полость обрабатывается бетадином, перекисью водорода, плазменным потоком в режиме «коагуляция» фиг.2, производится ее ликвидация наложением одного ряда непрерывного строчечного викрилового шва на атравматической игле на переднюю и заднюю стенки остаточной полости в проекции ее наибольшого диаметра фиг.4. На дно остаточной полости укладывается перфорированный концевой дренаж фиг.3. Остаточная полость после натяжения концов строчечного шва до соприкосновения ее стенок фиг.5 герметизируется наложением одного ряда непрерывного обвивного плевритизирующего шва на края фиброзной полости фиг.6. Производится санация, дренирование плевральной полости двумя дренажами. Грудная полость закрывается послойно. Реэкспансия легкого.
Таким образом, заявленный способ практически осуществим, использование его в клинической практике позволяет улучшить результаты хирургического лечения эхинококкоза легких, при этом снижается частота осложнений и рецидивов заболевания.
Предложенное изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- упрощение и повышение надежности операции;
- снижение ее травматичности;
- предупреждение интра- и послеоперационных осложнений;
- обеспечение возможности проведения органосохраняющих операций при открытой эхинококкэктомии.
Список литературы
1. Альперович Б.И. Оперативные вмешательства при эхинококкозе, их классификация // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т.4. - №1. - С.104-106.
2. Апоян В.Т., Сихчян В.А., Иорданян А.Б. Одномоментная двусторонняя эхинококкэктомия из чрезгрудинного доступа при эхинококкозе легких // Грудная хирургия. - 1976. - №6. - С.110-111.
3. Аскерханов Р.П. Хирургия эхинококкоза. - Махачкала, 1976.
4. Вахидов В.В., Исламбеков Э.С. Эхинококкоз легких. - Ташкент, 1974.
5. Вахидов В.В., Исмаилов Д.А. Применение циакрина в лечени эхинококкоза легких // Тез. VI Всерос. съезда хирургов. - Воронеж, 1983. - С.273-274.
6. Волох Ю.А. Эхинококкоз и альвеококкоз человека. - Фрунзе, 1965.
7. Волох Ю.А. Медицинская география эхинококкоза в республиках Средней Азии и Казахстана в плане общегосударственных задач по борьбе с этой инвазией // Тр. Целиноградского мед. ин-та, - Целиноград, 1971. Вып.4. - С.5-7.
8. Гаджиев К.Т., Гарипов М.К., Нурханов Б.М. Хирургическая тактика при эхинококкозе легких // Хирургия. - 1982. - №7. - С.67-67.
9. Даниляк И.Д. Материалы к изучению эхинококковой болезни в Азерб. ССР: Автореф. дис.… канд. мед. наук. - Баку, 1935.
10. Дееничин П.Г. Классификация методов хирургического лечения эхинококкоза // Хирургия. - 1979. - №2. - С.29-34.
11. Дейнека И.Я. Эхинококк легких. - Киев, 1955.
12. Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека. - М., 1968.
13. Дмитриев Б.Д., Никольский А.Д. Плазменный хирургический комплекс "Факел-7" при операциях на мочевом пузыре в эксперименте и клинике // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. "Плазма в медицине и биологии новые технологии в хирургии. - Смоленск, 1997. - С.17-18.
14. Ильхамов Ф.А., Постолов A.M., Макаров К.И. и др. // Применение лазеров в хирургии и медицине. - М. - 1989. - 4.1. - С.49-51.
15. Исламбеков Э.С. Лечение больших эхинококковых кист легких // Вестн. хирургии. - 1984. - №4. - С.25-28.
16. Исламбеков Э.С., Мансумов Д.Т., Тишуков А.А. и др. Одномоментная эхинококкэктомия при двустороннем эхинококкозе легких // Грудная хирургия. - 1988. - №5. - С.53-58.
17. Исмаилов Д.А., Хорошаев В.А., Шишкин М.А., Байбеков И.М. Сочетанное применение различных видов лазерного излучения в торакальной хирургии в эксперименте // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - №4. - С.42-45.
18. Кочкаров М.Т. Анализ непосредственных осложнений при хирургическом лечении эхинококкоза печени // Автореф. дисс.… канд. мед. наук. - М. - 1970. - 15 с.
19. Кулакеев O.K. Капитонаж полукисетными швами при эхинококкэктомии легкого // Клин. хирургия. - 1990. - №10. - С.68-69.
20. Меладзе Г.Д. Усовершенствованный метод закрытия полостей при эхинококкозе легкого // Грудная хирургия. - 1979. - №4. - С.52-54.
21. Меладзе С.А., Джорбенадзе Т.А., Мербуке М.Г. и др. Применение полимерной гемостатической ваты и пластинки при операциях на легких и плевре // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - №9. - С.60-61.
22. Пасечников А.Д. Применение неодимового - АИГ лазера в хирургической фтизиопульмонологии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1991.
23. Пулатов А.Т. Хирургия эхинококкоза у детей. - Л., 1983.
24. Рзаев И.М., Гурбаналиев И.Г., Джафаров Ч.М., Гаджиев Ш.М. Выбор метода операции при эхинококкозе легких // Грудная хирургия. - 1982. - №3. - С.39-42.
25. Рустамов И.Р., Сафаров И.С., Одилов А.Х. Ликвидация ложа эхинококкового паразита легкого и печени с применением биологического клея // Клин. хирургия. - 1983. - №10. - С.42-43.
26. Червинский А.А., Фунлоэр Т.С., Надыралиев Н.И. Хирургическое лечение эхинококкоза легких // Грудная хирургия. - 1990. - №9. - С.57-60.
27. Эль-Муалля А.А. Хирургическое лечение эхинококкоза легких // Грудная хирургия. - 1987. - №3. - С.37-40.
28. Baraka A., Sibai AN., Nawfal М., Muallem М. Underwater seal for CPAP oxygenation during one-lung ventilation by a Univent tube // J. Anesthesiol. - 1996. - V.13, №6. - P.581-583.
29. Becmeur F., Chaouachi В., Dhaoui R. et al. Video-assisted thoracic surgery of hydatid cysts of the lung in children // Chir (Paris). - 1994. - V.131, №12. - P.541-543.
30. Halezeroglu S., Celik M., Uysal A. et al. Giant hydatid cysts of the lung // Thorac Cardiovasc Surg. - 1997. - V.113, №4. - P.712-717.
31. Jerray M., Benzarti M., Garrouche A., Klabi N., Hayouni A. Hydatid disease of the lungs // Am Rev Respir Dis. - 1992. - V.146, №1. - P.185-189.
32. Kourias B.J. Chirurg. - 1961. - 81. - 5-6. - 535-549.
33. Thompson, A.J. Lymbery. Echinococcus and hydatid disease // Acta Trop. - 1999. - V.17, №3. - P.17-23.