Способ восстановления связок кистевого сустава при открытом устранении перилунарных вывихов кисти
PALM JOINT LIGAMENT REPAIR TECHNIQUE IN OPEN REDUCTION OF PERILUNAR DISLOCATIONS OF PALM

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для выполнения операций при открытом вправлении перилунарных вывихов кисти без перелома ладьевидной кости при повреждении ладьевидно-полулунной связки или ладьевидно-полулунной и ладьевидно-головчатой связок.
Перилунарные вывихи кисти всегда сопровождаются разрывом связок, фиксирующих полулунную кость, в связи, с чем закрытое вправление перилунарных вывихов не эффективно [1]. Известные методики выполнения открытого оперативного вмешательства после вправления вывихнутой полулунной кости осуществляют трансоссальный шов поврежденных связок [2]. Однако при выполнении контрольных рентгенограмм и МРТ, а так же при осмотрах, клинически в 78% наблюдается карпальная нестабильность и смещение костей запястья [3]. При ревизионных оперативных вмешательствах определяется несостоятельность трансоссальных швов, что говорит о неэффективности применяемого метода.
Наиболее близким по технической сущности и функциональному назначению является способ хирургического восстановления внутренней ладьевидно-полулунной связки запястья [4] Данный способ применяется для восстановления ладьевидно-полулунной связки запястья при ладьевидно-полулунной дислокации и ротационном подвывихе ладьевидной кости. Способ включает стабилизацию ладьевидной и головчатой кости спицами и пластику ладьевидно-полулунной связки запястья. В качестве трансплантата выкраивают продольный лоскут из сухожилия лучевого сгибателя кисти длиной 10-12 см и шириной не более половины ширины сухожилия. После стабилизации ладьевидной и головчатой кости формируют в полулунной и ладьевидной костях два параллельных канала в сагиттальной плоскости, после чего, отсекают лоскут у проксимального конца, проводят свободный конец лоскута через канал в полулунной кости с ладонной на тыльную сторону запястья и через канал в ладьевидной кости - с тыльной на ладонную сторону запястья, сшивают участки лоскута между собой и фиксируют к капсуле сустава у полулунной кости в состоянии натяжения.
Недостатками метода являются: взятие выбранного аутотрансплантата является технически сложным и трудоемким, также размер трансплантата ограничен, что не позволяет при необходимости выполнить дополнительную фиксацию поврежденной или растянутой ладьевидно-головчатой связки; в послеоперационной периоде повышается риск разрыва сухожилия лучевого сгибателя кисти в месте взятия трансплантата; фиксация трансплантата осуществляется сухожильным швом, тогда как якорная фиксация является более надежной, менее травматичной для костей запястья и упрощает технику выполнения оперативного вмешательства; стабилизация костей запястья осуществляется фиксацией спицами головчатой и ладьевидной костей, что является недостаточным для жесткой фиксации кистевого сустава; фиксация костей до проведения каналов усложняет технику операции.
Технический результат предложенного метода заключается в прочной фиксации костей запястья и восстановлении связочных структур с использованием сухожильных аутотрансплантатов, что в итоге позволяет восстановить анатомию кистевого сустава, улучшить функциональный результат и снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде.
Результат изобретения достигается за счет того, что способ включает фиксацию костей запястья спицами и пластику ладьевидно-полулунной связки, согласно изобретению, формируют два параллельных канала в ладьевидной кости, проходящие от ее тыльной поверхности к суставной поверхности, сочленяющейся с полулунной костью, а также два параллельных канала в полулунной кости, проходящие от тыльной ее поверхности к суставной поверхности, сочленяющейся с ладьевидной костью, которые ориентированы навстречу каналам в ладьевидной кости, далее формируют аутотрансплантат из сухожилия длинной ладонной мышцы, который проводят через сформированные каналы, а после выведения кисти в правильное положение фиксируют спицами между собой головчатую, полулунную и лучевую кости, полулунную и ладьевидную кости, ладьевидную и трехгранную кости, а концы сухожильного аутотрансплантата сшивают и фиксируют якорной системой, которую располагают в дистальной части тыльной поверхности ладьевидной кости, причем при восстановлении только ладьевидно-полулунной связки излишек сухожильного аутотрансплантата отсекают. При восстановлении поврежденной ладьевидно-головчатой связки сшитые концы сухожильного аутотрансплантата после восстановления ладьевидно-полулунной связки не отсекают, а дополнительно фиксируют якорной системой, которую располагают в центральной части тыльной поверхности головчатой кости, затем избыток сухожильного аутотрансплантата отсекают.
На фигурах изображено:
Фигура 1. Схематическое изображение правого кистевого сустава, вид с тыльной поверхности, техника операции, первый этап, где 1 – ладьевидная кость кисти, 2 – полулунная кость кисти, 3 –  трехгранная кость кисти, 4 – головчатая кость кисти, 5 – лучевая кость предплечья, 6 – сухожильный аутотрансплантат, 7 – дистальный костный канал в ладьевидной кости 8 - дистальный костный канал в полулунной кости, 9 – проксимальный костный канал в полулунной кости, 10 - проксимальный костный канал в ладьевидной кости
Фигура 2. Схематическое изображение правого кистевого сустава, вид с тыльной поверхности, техника операции, второй этап, где 1 – ладьевидная кость кисти, 2 – полулунная кость кисти, 3 –  трехгранная кость кисти, 4 – головчатая кость кисти, 5 – лучевая кость предплечья, 6 – сухожильный аутотрансплантат, 7 – дистальный костный канал в ладьевидной кости 8 - дистальный костный канал в полулунной кости, 9 – проксимальный костный канал в полулунной кости, 10 - проксимальный костный канал в ладьевидной кости, 11 – спица, фиксирующая головчатую, полулунную и лучевую кости, 12 - спица, фиксирующая ладьевидную и полулунную кости, 13 – спица, фиксирующая трехгранную и полулунную кости.
Фигура 3. Схематическое изображение правого кистевого сустава, вид с тыльной поверхности, техника операции, третий этап, где 1 – ладьевидная кость кисти, 2 – полулунная кость кисти, 3 –  трехгранная кость кисти, 4 – головчатая кость кисти, 5 – лучевая кость предплечья, 6 – сухожильный аутотрансплантат, 7 – дистальный костный канал в ладьевидной кости 8 - дистальный костный канал в полулунной кости, 9 – проксимальный костный канал в полулунной кости, 10 - проксимальный костный канал в ладьевидной кости, 11 – спица, фиксирующая головчатую, полулунную и лучевую кости, 12 - спица, фиксирующая ладьевидную и полулунную кости, 13 – спица, фиксирующая трехгранную и полулунную кости, 14 – фрагмент сухожильного аутотрансплантата 6, сшитого «внахлест» на тыльной поверхности ладьевидной кости, 15 - якорный фиксатор, фиксирующий сухожильный аутотрансплантат к ладьевидной кости, 16 – фрагмент сухожильного аутотрансплантата, сшитого «внахлест», укрепляющий ладьевидно-головчатую связку, 17 - якорный фиксатор, фиксирующий сухожильный аутотрансплантат к головчатой кости.
Способ осуществляют следующим образом:
Первый этап. Выполняют разрез по тыльной поверхности кистевого сустава. Остро и тупо осуществляют доступ к костям сустава, при этом сухожилия разгибателей отводят в стороны, затем выкраивают лоскут капсулы сустава П-образно, устраняют интерпозицию мягких тканей между костями кистевого сустава, после чего устраняют перилунарный вывих кисти. С использованием хирургических инструментов увеличивают промежуток между ладьевидной 1 и полулунной 2 костями. Затем тонким сверлом 0,3 см формируют два параллельных костных канала (дистальный 7 и проксимальный 9) с тыльной поверхности ладьевидной кости 1 к ее поверхности для сочленения с полулунной костью 2 и два параллельных канала (дистальный 8 и проксимальный 10) с тыльной поверхности полулунной кости 2 к ее поверхности для сочленения с ладьевидной костью 1.Причем дистальные каналы 7 и 8, а также проксимальные каналы 9 и 10 ориентированы навстречу друг другу.
По ладонной поверхности в средней и нижней трети предплечья из двух поперечных разрезов до 1,0 см с помощью сухожильных крючков выделяют сухожилие длинной ладонной мышцы и формируют из него  аутотрансплантат 6 длиной 14-15 см, шириной 0,3 см путем пересечения в двух местах. Дистальный конец сухожильного аутотрансплантата 6 прошивают блокируемым внутриствольным швом и проводят в сформированные каналы сухожильным гибким проводником  следующим образом: начинают проведение сухожильного аутотрансплантата 6 в дистальный костный канал 7 с тыльной поверхности ладьевидной кости 1 и далее проводят его к выходу из канала 7 на поверхности этой кости 1 для сочленения с полулунной костью 2. Далее сухожильный аутотрансплантат 6 проводят в канале 8, начиная с отверстия на поверхности полулунной кости 2 для сочленения с ладьевидной костью 1 и проводят его на ее 2 тыльную поверхность. Затем сухожильный аутотрансплантат 6  проводят через проксимальный канал 9 полулунной кости 2 на ее 2 поверхность для сочленения с ладьевидной костью 1, в результате чего часть сухожильного аутотрансплантата оказывается уложена между каналами 8 и 9 на тыльной поверхности полулунной кости 2. Далее сухожильный аутотрансплантат 6 проводят через проксимальный канал 10, начиная с отверстия на поверхности ладьевидной кости 1 для сочленения с полулунной костью 2  на тыльную поверхность ладьевидной кости 1 (Фиг. 1).
Второй этап. Кисть выводят в анатомически-правильное положение, затем кости фиксируют спицами между собой следующим образом: первой спицей 11 фиксируют головчатую 4, полулунную 2 и лучевую 5 кости; второй спицей 12 фиксируют ладьевидную 1 и полулунную 2 кости; третьей спицей 13 фиксируют трехгранную 3 и полулунную 2  кости кисти (Фиг. 2).
Третий этап. Концы сухожильного аутотрансплантата 6 сшивают между собой «внахлест»14 и фиксируют якорным фиксатором (d=1,8 мм) 15 в дистальной части ладьевидной кости 1 на ее 1 тыльной поверхности, затем избыток сухожильного аутотрансплантата отсекают.
При выявлении вместе с повреждением ладьевидно-полулунной связки также повреждения ладьевидно-головчатой связки фрагмент сшитого «внахлест» сухожильного аутотрансплантата не отсекают от точки фиксации 15 на ладьевидной кости 1, а проводят его 16 к головчатой кости 4 и фиксируют якорным фиксатором (d=1,8 мм) 17 в центральной части головчатой кости 4 на ее 4 тыльной поверхности (Фиг. 3), затем избыток сухожильного аутотрансплантата отсекают. Рану ушивают послойно. Дренируют пассивными дренажами. Накладывают асептическую повязку. Выполняют гипсовую иммобилизацию от пястно-фаланговых суставов 1–5 пальцев до верхней трети предплечья на 8–10  недель.
Клинический пример
Пациент С., 1987 г.р. В августе 2018 года упал с упором на правую кисть с высоты около 2 м, почувствовал резкую боль при движениях, ограничение движений в кистевом суставе. Обратился в травматологический пункт по месту жительства, был направлен в приемное отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России. При осмотре: правая кисть отечная, запястье деформировано, боль при пальпации запястья, движения в кистевом суставе ограничены и резко болезненны. На рентгенограммах диагностирован перилунарный вывих кисти. Выполнено открытое устранение вывиха и восстановление ладьевидно-полулунной связки под проводниковой анестезией по предложенной методике. Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 8 недель удалены спицы, через 10 недель снята гипсовая иммобилизация. Проведен курс реабилитационного лечения. Через 3 месяца после операции болевой синдром купирован, активное сгибание в кистевом суставе – 60°, разгибание – 75°. Признаков карпальной нестабильности не выявлено. На контрольных рентгенограммах - положение костей запястья правильное, соотношения в кистевом суставе не нарушены. По данным МРТ – связки кистевого сустава состоятельны.
Пациент К., 1970 года рождения, в июне 2020 года упал с электрического самоката во время движения. Почувствовал резкую боль в право й кисти, кисть резко увеличилась в объеме, появилось онемение 1-3 пальцев кисти. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемное отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России. При осмотре в условиях приемного отделения правая верхняя конечность в иммобилизации лестничной шиной. Шина снята, на правой кисти, кистевом суставе, нижней трети предплечья выраженный ненапряжённый отёк. Правое запястье деформировано, резко болезненно при пальпации. Активные движения в кистевом суставе отсутствуют, при проверке пассивных движений - резкая боль. Кровоснабжение пальцев кисти компенсировано, пациент отмечает снижение чувствительности 1-3 пальцев. На рентгенограммах кистевого сустава в 3-х проекциях диагностирован перилунарный вывих кисти, переломы костей запястья не выявлены.  Принято решение о выполнении открытого устранения вывиха и восстановления ладьевидно-полулунной связки под проводниковой анестезией по предложенной методике. При выполнении оперативного вмешательства выявлено повреждение не только ладьевидно-полулунной связки, но и повреждение ладьевидно-головчатой связки. Концы связок разволокнены, при попытке сопоставления определяется дефект. Шов связок не возможен. Выполнено открытое вправление вывиха кисти, пластика ладьевидно-полулунной и ладьевидно-головчатой связок сухожильным аутотрансплантатом длинной ладонной мышцы, с фиксацией якорными системами и трансартикулярной фиксацией костей кистевого сустава спицами по предложенной методике.
Послеоперационный период протекал без особенностей: на первые сутки после операции пациент отметил постепенное улучшение чувствительности в пальцах кисти. К 7-м суткам после операции чувствительность в пальцах кисти восстановилась полностью. На 12-е сутки удалены швы. Спицы удалены через 8 недель после операции. Гипсовая иммобилизация прекращена также через 8 недель после операции. На контрольных рентгенограммах после удаления спиц анатомические соотношения в правом кистевом суставе правильные. Вывих и подвывих правой кисти не определяется. Проведён курс реабилитационного лечения. Через три месяца после операции болевой синдром купирован, активное сгибание в кистевом суставе – 65°, пассивное сгибание – 70°. Активное разгибание – 75° пассивное разгибание – 80°. Отведение и приведение кисти в полном объеме. Движения безболезненные. Признаков карпальной нестабильности не выявлено. На контрольных рентгенограммах правого кистевого сустава положение костей правильное, соотношение в кистевом суставе не нарушено. По данным МРТ правого кистевого сустава связки кистевого сустава состоятельны, структурны.
Применение заявленного способа позволило получить прочную фиксацию костей запястья, восстановить анатомию кистевого сустава, снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, улучшить функциональный результат и качество жизни пациента.
Источники информации
1. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. - М.: Медицина. 1990. 352 с.
2. Herzberg G. Perilunate and axial carpal dislocations and fracture-dislocations. The Journal of hand surgery. 2008;33(9):1659-68. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.09.013.
3. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. - СПб.: НПО "Профессионал", 2008. - 288 с.
4. Волотовский А.И., Аликевич Ю.Л.,  BY 11446 от 30.12.2008 г.