СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
METHOD FOR DIAGNOSIS OF POST-TRAUMATIC CERVICAL INJURIES

Изобретение относится к гинекологии.
Травматические повреждения шейки матки могут сформироваться в ходе родового акта под воздействием родовых сил. Исходом травм шейки матки в процессе родов является возникновение различных деформаций цервикального канала. Частота родового травматизма шейки матки составляет 32,9%-90,0%, частота дисплазии шейки матки на фоне рубцовой деформации составляет 43,5%, частота лейкоплакии шейки матки - от 5,2% - до 12,5% [6, 10, 11, 12, 13, 14]. Нарушение анатомической целостности шейки является одной из причин бесплодия, невынашивания беременности, преждевременных родов, а также развития инфекционно-воспалительных процессов, приводящих к неблагоприятным исходам беременности как для матери, так и для плода [3, 7, 8, 9, 10, 15].
Шейка матки вместе с телом представляет единое функциональное образование. Вместе с тем она может считаться автономной частью репродуктивной системы женщины: в норме длина ее составляет 3-4 см, диаметр 2-3 см, толщина стенки 1 см. Шейка матки состоит из стенки и цервикального канала. Стенка шейки матки представлена гладкомышечными волокнами и соединительной тканью. Цервикальный канал (эндоцервикс) имеет веретенообразную форму. В проксимальной части эндоцервикса располагается внутренний зев, в дистальной -наружный зев [1].
Формирование патологических изменений шейки матки представлено на фиг. 1[1].
Методом лечения посттравматических изменений шейки матки является хирургическая коррекция с целью формирования веретенообразной формы цервикального канала. При выборе объема хирургического лечения руководствуются степенью выраженности посттравматических повреждений шейки матки [11, 16].
В настоящее время существует несколько способов верификации характера и степени выраженности травматических повреждений влагалищной части шейки матки.
Клинико-визуальный способ с применением влагалищных зеркал позволяет оценить расположение шейки матки по отношению к проводной оси малого таза, форму шейки матки (цилиндрическая или коническая), форму наружного зева (округлый, щелевидный), наличие посттравматических дефектов на влагалищной части шейки матки, наличие образований (полиповидные, кондиломатозные, кистозно расширенные железы), наличие контактной кровоточивости, цвет эпителия шейки матки, характер влагалищных выделений.
Известны также способы диагностики выраженности изменений шейки матки при посттравматических повреждениях на основании данных ультразвукового (УЗИ) и пальцевого исследования шейки матки. На основании полученных данных рядом авторов предприняты попытки классификации посттавматических изменений шейки матки по степени выраженности.
Н.П. Ермолова, Ю.Е. Кижаев считают основным объективным признаком при рубцовой деформации шейки матки несостоятельность наружного маточного зева, который либо зияет или пропускает целиком исследующий палец, и выделяют при этом 3 степени выраженности рубцовой деформации шейки матки [4, 5].
Ф.Ф. Бадретдинова и соавт. предлагают различать 4 степени рубцовой деформации шейки матки: рубцовая деформация 1-й степени - старые одиночные или множественные боковые разрывы шейки матки до 2 см в глубину, цервикальный канал частично сохранен и представляет собой конус с вершиной в области внутреннего зева; рубцовая деформация 2-й степени - старый односторонний или двусторонний разрывы шейки матки, доходящие до свода, наружный зев не идентифицируется, наблюдается полное «расщепление» шейки матки, передняя и задняя губа представляют собой два отдельных лоскута, цервикальный канал практически разрушен, наблюдается выворот эндоцервикса в просвет влагалища за счет боковых разрывов шейки матки, небольшая гипертрофия одной из губ; рубцовая деформация 3-й степени - старые разрывы, доходящие до свода, с асимметричной гипертрофией одной из губ с дистопированной шейкой матки; рубцовая деформация 4-й степени - старые разрывы, доходящие до свода влагалища, в сочетании с недостаточностью тазового дна [2].
Бабичева И.А. в своем исследовании предлагают с помощью УЗИ определять объем шейки матки. Однако на основании полученных данных можно судить только о степени выраженности гипертрофии шейки матки, которая иногда сопровождает посттравматические изменения. При отсутствии гипертрофии и наличии значительных посттравматических повреждений УЗИ не является эффективным [1].
Недостатки известных способов диагностики. Известные способы позволяют оценить наличие и степень лишь внешних посттравматических повреждений только влагалищной части шейки матки (эктоцервикса). Недостатком клинико-визуального и пальцевого методов является невозможность исследования стенок цервикального канала, в том числе - его надвлагалищной части, для диагностики внутренних (со стороны цервикального канала) посттравматических повреждений шейки матки - наличие и размеры свищевых ходов, карманов, трещин. УЗИ также не позволяет осуществить диагностику посттравматических повреждений в виде трещин, свищей и карманов со стороны цервикального канала. Кроме того, пальцевой метод зависит от размера пальца исследователя.
Наличие (или отсутствие) внутренних (со стороны цервикального канала) посттравматических повреждений является важным критерием для оценки степени посттравматических повреждений в дополнение к таковым со стороны эктоцервикса. Наличие (или отсутствие) указанных повреждений в совокупности с данными о состоянии эктоцервикса влияет на объем и выбор метода хирургического лечения.
Техническая сущность заявляемого способа заключается в том, что известный способ диагностики - визуальная оценка состояния влагалищной части шейки матки, дополняется проведением зондирования по ходу цервикального канала с целью определения его длины, установления наличия и размеров посттравматических изменений шейки матки (трещин, карманов, свищей) со стороны эндоцервикса на всей его протяженности. Задачей, решаемой применением изобретения, является повышение точности диагностики посттравматических повреждений шейки матки за счет применения технического решения, позволяющего определить наличие и размеры этих патологических образований (трещин, свищей, карманов).
Поиск инструмента для зондирования проведен среди имеющихся медицинских инструментов и изделий медицинского назначения. Условием для использования нами определена атравматичность, гибкость, наличие градуировки.
На сегодняшний день в арсенале врача акушера-гинеколога имеется зонд маточный металлический изогнутый и прямой. С их помощью проводится определение длины цервикального канала и глубины полости матки (фиг. 2-3).
Однако, для проведения измерения дефектов шейки матки данные инструменты не отвечают условию «гибкость» и непригодны для измерения малых дефектов - менее 10 мм, т.к. их градуировка начинается с 4-х см, а также могут приводить к дискомфортным и болезненным ощущениям у пациентки при зондировании.
Для решения поставленной в изобретении задачи нами использован гибкий атравматичный зонд из полимерного материала с градуировкой от 1-го см - зонд аспирационный Юнона Classic арт. 0805-03-02 Apexmed, который предназначен для взятия материала из полости матки для патоморфологического и бактериологического исследования (фиг.4).
Способ осуществляется следующим образом. При проведении кольпоскопии сначала визуально оценивается состояние эктоцервикса, в частности - наружного зева шейки матки: размеры, форма, наличие внешних повреждений, рубцовых изменений и кистозно расширенных желез.
Далее с использованием атравматичного гибкого тонкого зонда, например, зонда Юнона Classic, проводят измерение размеров влагалищной части шейки матки и выявленных повреждений эктоцервикса. Прикладыванием зонда к дистальной части шейки матки, перпендикулярно стенкам ее влагалищной части проводят измерение толщины стенок шейки матки (фиг. 5).
Длину влагалищной части шейки матки измеряют путем размещения зонда линейно и параллельно наружным стенкам шейки матки со стороны влагалища, определяя размер от наружного края эктоцервикса до влагалищных сводов (фиг. 6-8).
Прикладыванием зонда вдоль наружного зева определяют его длину (фиг. 9).
При обнаружении видимых повреждений прикладываем к ним зонда определяют размеры повреждений.
Далее проводят зондирование по ходу цервикального канала вплоть до внутреннего зева шейки матки для измерения его длины, обнаружения внутренних (со стороны цервикального канала) повреждений с определением размеров последних. Гибкий атравматичный градуированный зонд, например, зонд Юнона Classic, вводится в полость цервикального канала до внутреннего зева, не проникая в полость матки (до ощущения препятствия) (фиг. 10).
Последовательно линейными легкими, без приложения усилий, движениями сначала проводят исследование всех стенок цервикального канала и измерение его длины. Затем проводится зондирование дефектов и измерение размеров дефектов (фиг. 11).
Поиск внутренних повреждений цервикального канала проводят следующим образом: путем размещения дистального конца зонда с боковым уклоном, что достигается применением легкого усилия без риска повреждения окружающих тканей, скользящими движениями зонда исследуются все стенки цервикального канала с целью поиска трещин, карманов или свищей. При обнаружении таковых измеряют их размеры по глубине.
При оценке степени посттравматического повреждения шейки матки учитывают данные исследования влагалищной части шейки матки (форма, длина, толщина стенки, форма и размеры наружного зева) и результаты зондирования цервикального канала (длина канала, наличие и размеры трещин, карманов и свищей).
Предлагаемый способ применим в амбулаторных условиях. Он является неинвзивным, полностью исключает возможность перфорации соседних органов и создание ложных свищевых ходов в цервикальном канале. Полученные данные замеров посттравматических повреждений шейки матки позволяют уточнить степень их выраженности.
Нами обследовано 185 пациенток с травматическими повреждениями шейки матки. На основании предлагаемого способа эмпирически выделены 4 степени посттравматических повреждений шейки матки.
Норма. По данным клинико-визуального осмотра и кольпоскоскопии шейка матки цилиндрической формы, в центре цервикса поперечно располагается наружный зев щелевидной формы в виде прямой линии длиной 0,3-0,7 см. Цилиндрический эпителий - на уровне наружного зева (фиг. 12).
При зондировании цервикального канала его размеры в норме (3-4 см), признаков наличия повреждений со стороны цервикального канала (трещины, карманы и свищи) нет.
1-я степень посттравматических повреждений шейки матки - неровность контуров ее наружного зева. Шейка матки цилиндрической формы, в центре эктоцервикса поперечно располагается наружный зев щелевидной формы в виде волнистой линии длиной 0,3-0,7 см с единичными, определяемыми кольпоскопически, только наружными дефектами размером до 0,3 см. Цилиндрический эпителий - на уровне наружного зева (фиг. 13).
При зондировании цервикального канала его размеры в норме (3-4 см), признаков наличия повреждений со стороны цервикального канала (трещины, карманы и свищи) нет.
2-я степень посттравматических повреждений шейки матки - шейка матки цилиндрической формы, в центре цервикса поперечно располагается наружный зев щелевидной формы в виде прямой линии длиной 0,3-0,7 см, от которой в разные стороны расходятся линейные ответвления длиной от 0,3 до 0,5 см, единичные или множественные; цилиндрический эпителий - за пределами наружного зева (фиг. 14).
При зондировании цервикального канала его размеры в норме (3-4 см), в нижней трети цервикального канала определяются трещины глубиной от 0,3 до 0,5 см.
3-я степень посттравматических повреждений шейки матки - шейка матки цилиндрической формы с выбуханием передней, задней или обеих ее губ, в центре экзоцервикса поперечно располагается наружный зев неправильной щелевидной формы длиной от 0,7 см до 1,0 см, от которого в разные стороны отходят единичные или множественные линейные ответвления длиной от 0,5 до 1,0 см, Цилиндрический эпителий занимает до  площади поверхности эктоцервикса (фиг. 15).
При зондировании цервикального канала его размеры в норме (3-4 см) или уменьшены на 0,5-1,0 см, на глубине до 2/3 длины цервикального канала от его наружного зева определяются трещины и/или карманы глубиной от 0,6 до 1,0 см.
4- я степень посттравматических повреждений шейки матки - шейка матки неправильной формы с выбуханием передней, задней или обеих ее губ с их фрагментацией; наружный зев располагается линейно в центре экзоцервикса, либо со смещением от средней линии поперечно или косо; зев неправильной щелевидной формы длиной от 1.0 см до 2.5 см и более. Цилиндрический эпителий занимает всю поверхность эктоцервикса (Фиг. 16). При зондировании цервикального канала его размеры уменьшены более чем на 1,0 см, на глубине более 2/3 его длины наружного зева определяются трещины и/или карманы глубиной более 1,0 см, или шеечно-влагалищные свищи. (Фиг. 16).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабичева И.А., Ландеховский Ю.Д., Ежова Л.С., Кондриков Н.И. Патогенетические подходы к хирургическому лечению лейкоплакии шейки матки Акушерство и гинекология 1998 №2 с 33-37.
2. Бадретдинова Ф.Ф., Хасанов А.Г., Трубин В.Б. Некоторые аспекты классификации рубцовой деформации шейки матки. Акушерство, гинекология и репродукция 2014 №3 С. 41-44.
3. Заболевания шейки матки. Влагалища и вульвы (Клин. лекции) / Под ред. Проф. В.Н. Прилепской. 3-еизд. - М.: МЕДпресс, 2003. - 432 с
4. Ермолова Н.П. Реконструктивно-пластическая операция шейки матки при рубцовых деформациях (методом расслоения): Автореф. дис.… канд. мед. наук. - М., 1977
5. Кижаев Ю.Е. Комплексное лечение больных с рубцовой деформацией шейки матки. Автореф.… дисс. к.м.н. Москва 2009 г 23 стр. 18.
6. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, предаваемые половым путем, и цервикс.- М., 2010. - 200 с.
7. Прилепская В.Н Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии (Клиническая лекция) / media/gynecology/07_01/12. shtml:: Wensday, 30- May 09:28:04 MSD).
8. Прилепская В.Н., Голубенко A.E. Эпидемиология, этиология и факторы риска заболеваний шейки матки // Поликлиническая гинекология. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - С. 9-19.
9. Роговская С.И., Липова Е.В. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция - М.: StatusPraesensPromedia, 2014. - с.
10. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика. Лечение, профилактика: Справ. пособие. - Мн. Выш. шк., 2000. - 368 с
11. Русакевич П.С, Литвинова Т.М. Заболевания шейки матки у беременных: диагностика, лечение, мониторинг, профилактика. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. - 144 с.
12. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - СПб., 1995.
13. Фролова И.И. Роль факторов роста этиопатогенезе предрака и рака шейки матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. - 2006 т 5 №2 с 49-52.
14. Хакимов Ф.М. 2005 Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. Уфа 2005
15. Leia Mitchell, MSc, Michelle King, MSc, Heather Brillhart, MD, and Andrew Goldstein, MD. Cervical Ectropion May Be a Cause of Desquamative Inflammatory Vaginitis // Himmelfarb Health Sciences Library, The George Washington University Health Sciences Research Commons// Obstetrics and Gynecology Faculty, Publications Obstetrics and Gynecology. 4-28-2017
2
16. Younus H. M. & Awazli L. G., CO Laser Treatment of Cervical Ectropion // Iraqi J. Laser В 15, p. 35-39 (2016)