СПОСОБ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ БРОНХА ПРИ ПНЕВМОНЭКТОМИИ И КЛИПСА ДЛЯ ГЕРМЕТИЗАЦИИ КУЛЬТИ БРОНХА ПРИ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
METHOD OF TREATMENT OF STUMP OF BRONCHUS AT PNEUMONECTOMY AND CLIP FOR HERMETIC SEALING OF STUMP OF BRONCHUS AT ITS REALISATION

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и преимущественно может быть использовано при лечении больных раком легкого, раненых в грудь, при гнойно-деструктивных и туберкулезных поражениях легких.
Проблема несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии и связанное с ней развитие бронхиальных свищей и эмпиемы плевры продолжает оставаться актуальной для торакальной хирургии. Частота этих осложнений остается высокой, не имеет тенденции к снижению, а летальность при их развитии достигает 54% даже в настоящее время (Федосеев В.Ф. Совершенствование радикального хирургического лечения гангрены легкого. - Автореф. канд. дис., Архангельск, 2004, 19 с.).
Под обработкой культи бронха понимают придание ей определенной формы перед герметизацией, что определяет в последующем ее прочность, а также ориентирование ее стенок в пространстве и по отношению к другим органам и тканям - пищеводу, перикарду, плевре - при помощи наложения швов-держалок или бронхофиксатора, надсечения, прошивания и т.п. Последующая герметизация обработанной каким-либо способом культи бронха осуществляется путем прошивания нитяными или скрепочными швами или наложения разнообразных герметизирующих элементов.
Среди значительного количества известных способов обработки культи бронха при пневмонэктомии в клинической практике в настоящее время наиболее широко используется способ обработки культи бронха по Суиту (Sweet R.H. Closure of the bronchial stump following lobectomy or pneumonectomy, "Surgery", 1945, 18, 1, 82-84). Данный известный способ предусматривает сближение при помощи швов-держалок и (или) бронхофиксатора передней и задней (мембранозная часть) стенок бронха при расположении их во фронтальной плоскости (см. фиг.1), а затем герметизацию культи бронха путем прошивания лигатурами или скрепками или с использованием комбинации скрепочного и лигатурного шва. При наиболее часто встречающихся полукруглой и уплощенной формах поперечного сечения бронхов образующаяся культя бронха приобретает полулунную форму (см. фиг.1), когда ее задняя стенка не соприкасается с окружающими тканями, что приводит к просачиванию содержимого бронха через сквозные швы и формированию так называемого прикультевого абсцесса. В результате этого при таком способе обработки бронха стабильно высока частота несостоятельности швов и формирования бронхиальных свищей и эмпиемы плевры.
Поскольку накладываемые при осуществлении указанного способа швы выполняют сквозными, происходит неизбежная перфорация обеих стенок культи бронха. Необходимость обеспечения герметизации ригидной бронхиальной трубки требует приложения значительных усилий при затягивании швов, что нередко приводит к их прорезыванию. При этом самым существенным недостатком обработки культи бронха данным известным способом является то, что образующаяся задняя стенка культи бронха состоит из тонкой, непрочной, чрезмерно растянутой и прошитой скрепками или нитями мембранозной части. По этим причинам обеспечить герметичность культи, ее высокую прочность при разрывных нагрузках и надежность, то есть сохранение этой прочности в течение послеоперационного периода, при осуществлении этого способа практически невозможно.
Для устранения недостатка данного известного способа обработки культи бронха по Суиту, связанного с низкой степенью герметизации обработанной культи бронха, были разработаны разнообразные конструкции, герметизирующие ее путем сдавления извне. Так, например, известны способы обработки культи бронха, которые включают сближение при помощи швов-держалок и (или) бронхофиксатора передней и задней (мембранозная часть) стенок бронха при расположении их во фронтальной плоскости, как это предусматривает известный способ Суита, и герметизацию культи бронха путем ее сжатия клеммой (см. фиг.2) из вываренной губчатой кости крупного рогатого скота (Богуш Л.К., Кагаловский Г.М. Новый способ закрытия культи бронха при резекции легкого. - Хирургия, 1961, №3, с.67-69), хрящевой расщепкой, изготавливаемой непосредственно во время операции из реберного хряща оперируемого (Гайдук П.Х. Сравнительная оценка методов закрытия культи бронха при удалении легкого (экспериментальное исследование). - Грудная хирургия, №2, 1960, с.68-70) или V-образными клипсами (см. фиг.3) из нержавеющей стали или серебра с выполненными на концах ее браншей выступами, имеющими фиксирующие кромки размером 1,5х0,5 мм (Busto A. P., Bucherl E.S. Extramucons closure of the bronchial stump with clips. - The journal of thoracic surgery, 1954, p.p.285-290).
Данные известные способы в ближайшем послеоперационном периоде обеспечивают герметизацию культи бронха, обработанной согласно способу Суита, но они не лишены остальных недостатков, присущих указанному способу. При этом данным известным способам с использованием герметизирующих бронх элементов свойственны и другие недостатки.
Так, например, недостаток упомянутых способов обработки культи бронха, в которых используют клемму из вываренной губчатой кости крупного рогатого скота или хрящевую расщепку, заключается в громоздкости герметизирующего элемента, требующей значительной длины культи бронха, а также в избыточном сдавлении стенок бронха для надежной фиксации клеммы или расщепки в связи с неравномерностью ее толщины в различных отделах культи, что приводит к частым некрозам стенки бронха, в особенности, мембранозной части.
При осуществлении известного способа обработки культи бронха, в котором используют V-образные клипсы (см. фиг.3), происходит сдавление мембранозной части бронха выступами клипсы, имеющими точечный характер (размером около 1,5×0,5 мм), что приводит к возникновению некроза (пролежня) непосредственно под выступами. В связи с чрезвычайно узкой мембранозной частью бронхов собак, на которых авторы этого способа провели его апробирование, выступы клипс не всегда попадали в эту зону, поэтому развитие несостоятельности культи бронха не носило массового характера, но все же имело место, как отмечали авторы этого способа, у двух из десяти собак. Применение же данного способа в клинике, учитывая значительную частоту уплощенных и полукруглых форм поперечного сечения главных бронхов человека, привело бы к значительно большей частоте этого осложнения.
Поэтому данные известные способы обработки культи бронха при пневмонэктомии, использующие указанные герметизирующие конструкции, не нашли практического применения.
Указанные недостатки всех перечисленных выше известных способов обработки культи бронха обусловлены тем, что большинство исследователей, занимающихся этой проблемой, рассматривают бронх как трубчатый орган, аналогичный по строению другим трубчатым органам организма, например кишке, желудку или пищеводу. Между тем главный бронх является чрезвычайно сложной структурой, имеющей в своем составе как прочные элементы, а именно бронхиальное кольцо (еще его называют полукольцом), представляющее собой гиалиновый хрящ в надхрящнице и межкольцевую связку, так и крайне непрочную, тонкую пластинку, называемую мембранозной частью (Ваганас И.Э. Прочностные и деформативные свойства трахеи и главных бронхов. - Автореф. канд. дис., Рига, 1982, 22 с.).
Учитывая это обстоятельство, Оверхольтом (Overholt R.H., Langer L. The technique of pulmonary resection. Springfild, 1951, 216 p.) был предложен способ обработки культи бронха, который является ближайшим аналогом настоящего изобретения. Данный известный способ предусматривает инвагинацию мембранозной части бронха вовнутрь образующейся культи и сближение половинок хрящевого полукольца сквозными П-образными швами с захватом мембранозной части (см. фиг.4), надсечение хрящевого полукольца в средней его части для уменьшения силы эластического сопротивления и стягивание образовавшихся половинок хрящевого полукольца при помощи дополнительных швов через край культи. Сформированная таким образом культя бронха располагается в сагиттальной плоскости, задняя ее часть плотно прижимается к хорошо кровоснабжаемой мышечной ткани пищевода, а мембранозная часть не участвует в формировании стенок культи бронха.
Однако применение известного способа обработки культи бронха по Оверхольту, выбранного за ближайший аналог, в экспериментах и в клинической практике показало, что ему свойственны существенные недостатки.
Во-первых, при его использовании серьезно травмируется основная прочностная структура стенки культи, а именно хрящ и надхрящница, поскольку они пересекаются и прошиваются. При затягивании сближающих швов или прошивании бронхосшивающими аппаратами гиалиновый хрящ вывихивается из надхрящницы, что приводит к возникновению некробиотических и некротических изменений преимущественно в передних отделах культи бронха с наиболее скомпрометированным кровотоком и, как следствие, к развитию несостоятельности швов.
Во-вторых, прошивание концов хрящевого полукольца через все слои для инвагинации мембранозной части травмирует хрящевое полукольцо и в задней части культи бронха, что обуславливает снижение ее прочности и надежности, а также приводит к перерастяжению мембранозной части при полуовальной форме поперечного сечения бронха.
И, в-третьих, отсутствие на обработанной в соответствии с данным известным способом культе бронха каких-либо герметизирующих элементов не позволяет придать ей герметичные свойства, что сопряжено с рассмотренными выше отрицательными последствиями.
Среди элементов герметизации обработанной культи бронха известна (Богуш Л.К., Кагаловский Г.М. Новый способ закрытия культи бронха при резекции легкого. - Хирургия, 1961, №3, с.67-69) клемма, которая выполнена из вываренной губчатой кости крупного рогатого скота и содержит (см. фиг.2) две шарнирно соединенные бранши, на обжимающих поверхностях которых выполнены конгруэнтные зубцы призматической формы, а на противоположных поверхностях, на концах браншей, выполнены пазы для размещения лигатуры, стягивающей бранши при установке клеммы на культю бронха.
Известна также хрящевая расщепка, которая выполнена из реберного хряща оперируемого посредством срединного надреза вдоль его продольной оси (Гайдук П.Х. Сравнительная оценка методов закрытия культи бронха при удалении легкого (экспериментальное исследование). - Грудная хирургия, №2, 1960, с.68-70).
Данные элементы герметизации культи бронха при пневмонэктомии не нашли широкого применения. Во-первых, это связано с громоздкостью герметизирующего элемента, требующей значительной длины культи бронха, что неприемлемо при онкологических заболеваниях, а, во-вторых, в избыточном сдавлении стенок бронха для надежной фиксации клеммы или расщепки в связи с неравномерностью ее толщины в различных отделах культи. Это приводит к частым некрозам стенки бронха, в особенности, мембранной части. Значительный объем чужеродного материала с антигенными свойствами вызывает выраженную воспалительно-аллергическую реакцию окружающих тканей, что ухудшает заживление культи снаружи.
Наиболее близкой по конструкции к заявляемой клипсе для герметизации культи бронха является клипса (Busto A.P., Bucherl E.S. Extramucons closure of the bronchial stump with clips. - The journal of thoracic surgery, 1954, p.285-290), используемая для герметизации культи бронха и апробированная в опытах на собаках. Данная известная клипса, являющаяся ближайшим аналогом, выполнена из серебра или нержавеющей стали в виде прямоугольной пластины, согнутой до V-образной формы с образованием двух браншей, причем концы обеих браншей загнуты по углом 90° навстречу друг другу с образованием выступов, имеющих фиксирующие кромки размером 1,5×0,5 мм (см. фиг.3).
Данные известные клипсы накладывают через край среза на культю бронха, обработанную в соответствии с упомянутым выше известным способом по Суиту. Использование большого количества клипс позволяло добиться необходимого, а не избыточного давления в каждом отделе культи, несмотря на разную толщину сдавливаемых тканей (в отличие от описанных выше аналогичных конструкций герметизирующих элементов). Однако данная клипса, как отмечают ее авторы, так и не была использована в клинической практике. Причиной этого явилась высокая частота развития несостоятельности культи бронха на практике у двух из десяти собак.
Авторы настоящего изобретения повторили опыты Бюхера и Бусто (Busto A.P., Bucherl E.S. Extramucons closure of the bronchial stump with clips. - The journal of thoracic surgery, 1954, p.285-290) с использованием данной известной клипсы и выяснили причину возникновения этого осложнения. Оказалось, что сдавление мембранозной части выступами клипсы, имеющими размер фиксирующей кромки 1,5×0,5 мм, носит точечный характер, что приводит к возникновению некроза (пролежня) непосредственно под выступами. В связи с чрезвычайно узкой мембранозной частью бронхов собак, на которых этот известный способ был апробирован, выступы клипс не всегда попадали в эту зону, поэтому развитие несостоятельности культи бронха не носило массового характера, но все же имело место, как отмечали авторы этого известного способа, у двух из десяти собак. Применение же данного способа в клинике, учитывая значительную частоту уплощенных и полукруглых форм поперечного сечения главных бронхов человека, привело бы к значительно большей частоте этого осложнения.
При этом точечный характер закрепления фиксирующих кромок данной известной клипсы на бронхе не обеспечивает предотвращения возможного поворота клипсы вокруг оси, перпендикулярной поверхности бранши, что может привести к повреждению стенки бронха фиксирующими кромками выступов клипсы и снижению степени герметизации обработанного бронха.
Кроме того, V-образная форма данной известной клипсы не позволяет при герметизации культи бронха установить клипсу так, чтобы ее бранши были расположены взаимно параллельно. В результате этого не удается обеспечить равномерность сдавления культи бронха различными участками браншей, что может вызвать некроз стенки бронха.
Задачей настоящего изобретения является повышение качества обработки культи бронха при пневмонэктомии за счет повышения степени ее герметичности, изначальной прочности, то есть способности выдерживать значительные разрывные нагрузки при повышении давления в трахеобронхиальном дереве, и надежности, то есть сохранении высокой прочности на протяжении всего послеоперационного периода до рубцевания культи снаружи и эпителизации изнутри.
Поставленная задача решается согласно настоящему изобретению, во-первых, тем, что способ обработки культи бронха при пневмонэктомии, включающий в соответствии с ближайшим аналогом инвагинацию мембранозной части культи бронха вовнутрь хрящевого полукольца бронха и взаимное сближение противоположных сторон хрящевого полукольца в сагиттальной плоскости в процессе его сшивания, герметизацию культи бронха, отличается от ближайшего аналога тем, что при сшивании накладывают перибронхиальный шов, не достигающий хрящевого вещества полукольца бронха, по меньшей мере, на крайнем хрящевом полукольце культи бронха, а герметизацию культи бронха осуществляют наложением, по меньшей мере, одной клипсы, фиксируемой, по меньшей мере, на крайнем хрящевом полукольце культи бронха.
При этом клипсу фиксируют на проксимальном крае крайнего хрящевого полукольца культи бронха, накладывают три клипсы, а взаимное сближение противоположных сторон хрящевого полукольца в сагиттальной плоскости до наложения клипс осуществляют наложением бронхофиксатора с расположением его браншей в сагиттальной плоскости и парциальным пересечением межкольцевой связки.
Накладывают клипсу, содержащую две бранши одинаковой длины, образованные U-образным изгибом пластины из биологически инертного металла до положения браншей, близкого к взаимно параллельному, и снабженные выступами на концах, образованными загнутыми навстречу друг другу концами, с фиксирующими кромками, в средней части каждой из которых выполнена выемка. Выбирают радиус кривизны изгиба пластины клипсы до U-образной формы, равным (0,9-1,1) от среднего статистического значения толщины хрящевого полукольца бронха, длину выступа бранши клипсы, равной (0,9-1,1) от среднего статистического значения глубины выемки между краями соседних хрящевых полуколец бронха, а длину пластины клипсы, равной (0,9-1,1)(2d+2h), где d - сумма средних статистических значений ширины и толщины хрящевого полукольца бронха; h -длина выступа. Накладывают клипсу, пластина которой снабжена прорезью, выполненной вдоль ее продольной оси и расположенной в центральной ее части. Накладывают клипсу, в каждой бранше которой выполнено два отверстия, расположенные вдоль продольной оси бранши. Накладывают клипсу, выступ на конце бранши которой выполнен в форме равнобедренной трапеции, примыкающей меньшим ее основанием к бранше. Накладывают клипсу, которая выполнена из титана, тантала, нержавеющей стали или серебра.
Выполняемое при осуществлении заявляемого способа обработки культи бронха при пневмонэктомии сшивание концов хрящевого полукольца бронха наложением перибронхиального шва, не достигающего хрящевого вещества полукольца бронха, по меньшей мере, на крайнее хрящевое полукольцо культи бронха обеспечивает повышение качества обработки культи бронха при пневмонэктомии за счет повышения ее изначальной прочности и надежности, поскольку такой шов не травмирует непересеченное хрящевое полукольцо, так как носит несквозной характер. Авторы настоящего изобретения установили, что основным элементом культи бронха, не теряющим прочность после пневмонэктомии, в условиях скомпрометированного кровообращения является хрящевое полукольцо с неповрежденной надхрящницей. Опыты со свободной пересадкой хрящевого кольца без мембранозной части под париетальную плевру показали, что при этом все его структуры сохраняли жизнеспособность 45 суток и более. Любые повреждения надхрящницы и бронхиального хряща (надсечение, прошивание, пересечение) приводили к возникновению некробиотических и некротических изменений в тканях и лизису тканевых элементов. Поэтому указанные действия обеспечивают сохранение целостности хрящевого полукольца в надхрящнице, являющегося основной прочностной структурой формируемой культи бронха.
Осуществляемое при герметизации культи бронха наложение, по меньшей мере, одной клипсы указанной конструкции (при наилучшем варианте осуществления изобретения трех клипс), фиксируемой, по меньшей мере, на крайнем хрящевом полукольце культи бронха, в частности, при наилучшем осуществлении изобретения, на проксимальном крае крайнего хрящевого полукольца культи бронха, также обеспечивает повышение герметичности культи, ее изначальную прочность и надежность. При этом конструкция используемой клипсы благодаря U-образной форме и параллельному расположению браншей обеспечивает равномерное распределение давления на культю бронха вдоль поверхностей браншей, что предотвращает возможный некроз стенки бронха. Использование клипсы с выемками, выполненными на фиксирующих поверхностях выступов ее браншей, препятствует возможному повороту клипсы вокруг оси, перпендикулярной поверхности бранши, который может вызывать повреждение стенки бронха фиксирующими кромками выступов клипсы и приводить к снижению степени герметизации обработанного бронха.
Поставленная задача решается согласно настоящему изобретению, во-вторых, также тем, что клипса для герметизации культи бронха, содержащая в соответствии с ближайшим аналогом две бранши одинаковой длины, образованные изгибом пластины из биологически инертного металла и снабженные выступами на концах с фиксирующими кромками, образованными загнутыми навстречу друг другу концами, отличается от ближайшего аналога тем, что она выполнена U-образной по форме, изгиб пластины выполнен до положения браншей, близкого к взаимно параллельному, а в средней части фиксирующей кромки каждого выступа выполнена выемка.
При этом радиус кривизны изгиба пластины до U-образной формы выбран равным (0,9-1,1) от среднего статистического значения толщины хрящевого полукольца бронха, длина каждого выступа выбрана равной (0,9-1,1) от среднего статистического значения глубины выемки между краями соседних хрящевых полуколец бронха, а длина пластины выбрана равной (0,9-1,1)(2d+2h), где d - сумма средних статистических значений ширины и толщины хрящевого полукольца бронха; h - длина выступа. Пластина клипсы снабжена прорезью, выполненной вдоль ее продольной оси и расположенной в центральной ее части, в каждой бранше клипсы выполнено два отверстия, расположенные вдоль продольной оси бранши, а выступ на конце бранши клипсы выполнен в форме равнобедренной трапеции, примыкающей меньшим ее основанием к бранше. Клипса может быть выполнена из титана, тантала, нержавеющей стали или серебра.
Выполнение клипсы U-образной по форме с изгибом ее пластины, выполненным до положения браншей, близкого к взаимно параллельному, что при наилучшем варианте осуществления изобретения достигается обеспечением радиуса кривизны изгиба пластины, выбранного равным (0,9-1,1) от среднего статистического значения толщины хрящевого полукольца бронха, обеспечивает равномерность распределения давления браншей на культю бронха вдоль их поверхностей. В результате этого снижается вероятность возникновения последующего некроза стенки бронха.
Выполнение выемки в средней части фиксирующей кромки выступа каждой бранши обеспечивает фиксацию установленной на культе клипсы в двух точках и поэтому препятствует возможному ее повороту вокруг оси, перпендикулярной поверхности бранши, что предотвращает возможное повреждение стенки бронха фиксирующими кромками выступов клипсы и приводит к повышению степени герметизации обработанного бронха. Выполнение при наилучшем варианте осуществления изобретения выступа на конце бранши клипсы в форме равнобедренной трапеции, примыкающей меньшим ее основанием к бранше, обеспечивает еще большее разнесение точек фиксации фиксирующих кромок выступов на культе, что еще более предотвращает возможный поворот клипсы вокруг оси, перпендикулярной поверхности бранши. При этом для указанного разнесения точек фиксации фиксирующих кромок выступов не возникает необходимости увеличения ширины самой пластины клипсы, в результате чего после установки клипсы она в меньшей степени закрывает поверхность культи, что способствует ее последующему рубцеванию снаружи.
Выбор длины каждого выступа, равной (0,9-1,1) от среднего статистического значения глубины выемки между краями соседних хрящевых полуколец бронха, а длины пластины, равной (0,9-1,1)(2d+2h) (где d - сумма средних статистических значений ширины и толщины хрящевого полукольца бронха; h - длина выступа, обеспечивает при выполнении герметизации культи использование клипсы с размерами, соответствующими антропометрическим параметрам бронха. В результате этого фиксация клипсы осуществляется более прочно, не вызывая при этом неравномерности ее давления на стенку бронха, способной впоследствии вызвать некроз его стенки.
Снабжение пластины клипсы прорезью, выполненной вдоль ее продольной оси и расположенной в центральной ее части, придает клипсе пластические свойства, что при ее установке в случае отклонения толщины стенки бронха от среднего статистического значения позволяет обеспечить лучшую ее фиксацию на культе, а также более равномерное распределение ее давления на стенку бронха. Выполнение в каждой бранше клипсы двух отверстий, расположенных вдоль продольной оси бранши, придает пластические свойства ее браншам, а также позволяет обеспечить лучшую ее фиксацию на культе и более равномерное распределение ее давления на стенку бронха. Кроме того, выполнение пластины клипсы с прорезью вдоль ее продольной оси, расположенной в центральной ее части, и расположенных вдоль продольной оси каждой бранши двух отверстий обеспечивает увеличение поверхности обработанной культи, не находящейся под клипсой, что также способствует лучшему ее последующему рубцеванию снаружи.
Отмеченное свидетельствует о решении декларированной выше задачи настоящего изобретения благодаря наличию у способа обработки культи бронха при пневмонэктомии и клипсы для герметизации культи бронха при его осуществлении перечисленных выше отличительных признаков.
Сущность изобретения поясняется следующими чертежами. На фиг.1 показаны стадия осуществления известного способа обработки культи бронха по Суиту (Sweet R.H. Closure of the bronchial stump following lobectomy or pneumonectomy, "Surgery", 1945, 18, 1, 82-84), предусматривающего сближение при помощи бронхофиксатора передней и мембранозной части стенок бронха при расположении их во фронтальной плоскости с герметизацией культи бронха путем прошивания лигатурами, а также окончательный вид культи бронха, обработанной по Суиту и герметизированной при помощи скрепочного шва.
На фиг.2 показана известная клемма для герметизации культи бронха из вываренной губчатой кости крупного рогатого скота.
На фиг.3 показана известная V-образная клипса для герметизации культи бронха из нержавеющей стали или серебра с выполненными на концах ее браншей выступами.
На фиг.4 показаны четыре стадии осуществления известного способа обработки культи бронха по Оверхольту (Overholt R.H., Langer L. The technique of pulmonary resection. Springfild, 1951, 216 p.), который предусматривает инвагинацию мембранозной части бронха вовнутрь образующейся культи и сближение половинок хрящевого полукольца П-образными швами с захватом мембранозной части, надсечение хрящевого полукольца в средней его части для уменьшения силы эластического сопротивления и стягивание образовавшихся половинок хрящевого полукольца при помощи дополнительных швов через край культи для окончательной ее герметизации.
На фиг.5 показана стадия взятия бронха на бронхофиксатор при осуществлении заявляемого способа, где 1 - бронхофиксатор, 2 - хрящевое полукольцо и 3 - мембранозная часть.
На фиг.6 показан разрез бронха на стадии инвагинации мембранозной части путем сшивания концов хрящевого полукольца при помощи перибронхиальных швов для инвагинации мембранозной части бронха при осуществлении заявляемого способа, где 4 - нить и 5 - перибронхиальный шов.
На фиг.7 показан окончательный вид культи бронха при пневмонэктомии, обработанной по заявляемому способу с применением заявляемой клипсы, где 6 - клипса.
На фиг.8 показан внешний вид заявляемой клипсы для герметизации культи бронха, которая имеет форму, соответствующую форме клипсы после ее установки и фиксации на культе бронха, где 7 - прорезь, 8 - бранша, 9 - отверстие бранши, 10 - выступ, 11 - выемка и 12 - фиксирующая кромка.
На фиг.9 показан внешний вид заявляемой клипсы для герметизации культи бронха, которая имеет форму, соответствующую форме клипсы перед ее установкой на культе бронха.
На фиг.10 показана заготовка для изготовления заявляемой клипсы для герметизации культи бронха, где 13 - пластина.
Клипса 6 для герметизации культи бронха выполнена из пластины 13 (см. заготовку клипсы на фиг.10) из биологически инертного металла, например, из титана, тантала, нержавеющей стали или серебра. Пластина 13 имеет форму, близкую к прямоугольной. Отличие формы пластины 13 от прямоугольной заключается в том, что она снабжена выступами 10 на ее концах в форме равнобедренной трапеции, примыкающей меньшим ее основанием к пластине 13. Основания равнобедренной трапеции на практике отличаются на 5,0±0,5 мм. Высота равнобедренной трапеции, которая определяет длину каждого выступа 10, образуемого впоследствии при изгибе пластины 13, при наилучшем варианте осуществления изобретения выбрана равной (0,9-1,1) от среднего статистического значения глубины выемки между краями соседних хрящевых полуколец бронха, которое составляет для человека 0,7 мм. В средней части каждого выступа 10 выполнена выемка 11, например, дугообразной формы, в результате чего у каждого выступа 10 образуются по две фиксирующие кромки 12. При наилучшем варианте осуществления изобретения длина пластины 13 вместе с выступами 10 выбрана равной (0,9-1,1)(2d+2h), где d - сумма средних статистических значений ширины и толщины хрящевого полукольца бронха; h - длина выступа 10, соответствующая высоте равнобедренной трапеции. С учетом того, что для человека средние статистические значения ширины и толщины хрящевого полукольца бронха составляют соответственно 3,5 и 2,5 мм, при наилучшем варианте осуществления изобретения длину пластины 13 вместе с выступами 10 выбирают равной приблизительно от 12,0 до 14,8 мм.
В пластине 13 выполнена прорезь 7, которая расположена в центральной ее части вдоль ее продольной оси и имеет близкую к прямоугольной форму с дугообразными меньшими сторонами. Длина прорези 7 выбрана равной не менее π радиусов кривизны последующего изгиба пластины до U-образной формы. На участках пластины 13, которые после ее изгиба образуют бранши 8, выполнены по два отверстия 9 бранши, расположенные вдоль продольной оси пластины 13.
Для придания заготовке клипсы 6 формы, в которой она поставляется в клинику (см. фиг.9), пластина 13 изогнута в средней ее части, где расположена прорезь 7, до U-образной формы с образованием двух браншей 8 одинаковой длины. При наилучшем варианте осуществления изобретения изгиб пластины 13 выполнен с радиусом, равным (0,9-1,1) от среднего статистического значения толщины хрящевого полукольца бронха. С учетом приведенного выше среднего статистического значения толщины хрящевого полукольца бронха человека радиус кривизны обеспечивают равным от 2,25 до 2,75 мм. Выступы 10 образованы изгибом концов пластины 13 в виде равнобедренной трапеции навстречу друг другу под углом 90±10° к плоскости каждой бранши 8. Как видно на фиг.9, клипса 6 поставляется в клинику с расположением браншей 8, несколько отличающимся от взаимно параллельного, когда бранши 8 незначительно разведены в стороны, что обеспечивает большее удобство размещения клипсы 6 на культе бронха при выполнении операции. Окончательный изгиб браншей 8 клипсы 6 до положения, близкого к взаимно параллельному (см. фиг.8), хирург осуществляет вручную при фиксации ее на культе бронха непосредственно при выполнении операции.
Предлагаемый способ обработки культи бронха при пневмонэктомии с использованием заявляемой клипсы для герметизации культи бронха осуществляют следующим образом.
После перевязки и пересечения сосудов корня легкого, взятия на бронхофиксатор 1 главного бронха таким образом, чтобы его бранши располагались в сагиттальной плоскости (см. фиг.5), отсечения и удаления пораженного легкого проводят заключительную санацию плевральной полости и гемостаз в зоне лимфодиссекции.
Концы первых двух от бифуркации хрящевых полуколец 2 при лучшем варианте осуществления изобретения сшивают нитью 4 с образованием внеслизистого перибронхиального шва 5 (фиг.6) таким образом, чтобы мембранозная часть 3 была инвагинирована вовнутрь бронха.
Далее по линии пересечения бронха (на уровне второго или третьего хрящевых полуколец 2) делают надрез бронха скальпелем через межкольцевую связку. Через образовавшееся отверстие слизистую бронха обрабатывают раствором азотнокислого серебра или 5-процентным раствором йода. Бронх подготовлен к герметизации (фиг.5). Герметизацию бронха осуществляют с помощью заявляемой клипсы 6.
Первую клипсу 6 накладывают на 2-3 мм ниже линии перегиба хрящевого полукольца 2. Далее продолжают разрез по ходу межкольцевой связки до последней четверти ее длины, надсекают мембранозную часть 3, образующую дупликатуру. Ее надсекают как можно дистальнее, поскольку при этом она сокращается. После этого накладывают вторую клипсу 6 на уровне перегиба мембранозной части 3, образующей дупликатуру. Третью клипсу 6 накладывают на нижнюю часть образованной культи после отсечения бронха (см. фиг.7).
Образованная таким образом культя бронха располагается в сагиттальной плоскости, задняя, наиболее уязвимая ее часть, прилежит к стенке пищевода. Образованная культя герметизирована сдавленным извне без сквозных швов через просвет бронхом. Отсутствует избыточное сдавление стенок культи на разных уровнях, поскольку каждая клипса 6 моделируется на культе индивидуально, чему способствует наличие у нее прорези 7 и отверстий 9 бранши. Также без избыточного давления клипса 6 прочно фиксируется выступами 10 с помощью фиксирующих кромок 12 на проксимальном крае хрящевого полукольца 2. При этом форма выступов 10 и наличие выемки 11 с образованием двух фиксирующих кромок на каждом выступе 10 препятствуют движению клипсы 6 вокруг оси, перпендикулярной поверхностям браншей 8.
В эксперименте на трупах (11 опытов) оказалось, что закрытие культи бронха по описанной методике обеспечивает ее высокую изначальную прочность. После обработки герметичность культи бронха сохранялась при создании давления в ней более 300 мм рт.ст., причем просачивание воздуха при этом отмечалось по ходу сосудистых стволиков, прободающих мембранозную часть 3. В эксперименте на собаках (5 животных) ни в одном случае не отмечена несостоятельность культи бронха. При гистологическом исследовании препаратов отмечалось рубцевание и эпителизация культи по типу первичного заживления.
Заявляемый способ обработки культи бронха при пневмонэктомии и герметизация ее при помощи заявляемой клипсы был применен нами при девяти пневмонэктомиях (8 справа и 1 слева). Послеоперационное течение было гладким. Ни клинических, ни лабораторных признаков воспалительных изменений в плевральной полости не было выявлено.
Таким образом, предлагаемые способ обработки культи бронха при пневмонэктомии и клипса для герметизации культи бронха для его осуществления позволяют добиться заживления культи бронха по типу первичного и предотвратить такие грозные осложнения, как бронхиальный свищ и эмпиема плевры.