РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОРТАНИ И ОБОСНОВАНИЕ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ РЕЗЕКЦИИ

= ^^

Научные статьи

УДК 616.22-006.04-089.87 doi: 10.18692/1810-4800-2016-6-71-74

региональные особенности злокачественного поражения гортани и обоснование переднебоковой резекции

Мактыбаева Д. А.

Учреждение «Международная высшая школа медицины», 720054, г. Бишкек, Кыргызская Республика

regional features of malignant lesions of larynx

and its anterolateral resection substantiation

Maktybaeva D. A.

Department of the special clinical disciplines, International School of Medicine, 720054,

Bishkek, Kyrgyz Republic

Проведен ретроспективный анализ 124 больных, перенесших в 1992-2011 гг. органосохраняющее хирургическое вмешательство по нашей методике по поводу рака гортани в отделении ЛОР-хирургия голова-шея Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики. Из 124 больных переднебоковая резекция была выполнена в 104 случаях, в остальных 20 случаях произведены различные варианты органосохраняющего хирургического пособия. Учитывая региональные особенности злокачественного поражения гортани, данное исследование позволит оценить частоту переднебоковой резекции гортани в Кыргызской Республике, ее целесообразность и состоятельность.

Ключевые слова: рак гортани, переднебоковая резекция гортани, региональные особенности.

Библиография: 9 источников.

The author performed retrospective analysis of 124 patients that underwent organ-preserving operations for larynx cancer in the Department of ENT, Head and Neck Surgery Department of the National Hospital under the Ministry of Healthcare of the Kyrgyz Republic in 1992-2011. Anterolateral resection was performed in 104 of 124 patients, in other 20 cases various types of organ-preserving operations were performed. Taking into account the regional specific features of malignant lesions of the larynx, this study will allow assessing the frequency of the anterolateral resection of the larynx in the Kyrgyz Republic, its feasibility and consistency.

Key words: larynx cancer, anterolateral larynx resection, regional specific features.

Bibliography: 9 sources.

При первичной локализации злокачественной опухоли гортани на голосовой и вестибулярной складках, в гортанном желудочке в стадиях Т1 и Т2 показана переднебоковая резекция указанного органа [1-4]. К сожалению, этот вариант хирургического вмешательства, как и другие ор-ганосохраняющие операции на гортани, имеет ограниченные возможности. Он показан в основном при боковой локализации рака в пределах передних 2/3 голосовой складки [5-9].

Переднебоковая резекция в наших условиях оказалась наиболее востребованной. Это было обусловлено превалирующей частотой появления рака на голосовой складке и ранней диагностикой заболевания при этой первичной локализации неоплазмы. Поэтому отработке методических основ выполнения этой операции и оценке ее достоинств наш коллектив на протяжении трех десятков лет уделял неослабевающее внимание. Основные положения по технике выполнения переднебоковой резекции, принятые в нашей клинике, достаточно полно изложены в работах Г. А. Фейгина [3, 7] и были предметом исследования его учеников, в статьях и диссертаци-

онных работах других авторов [1, 2, 5, 6]. Тем не менее со времени их внедрения они претерпели некоторые изменения, сводящиеся к уточнению и новым деталям выполнения внутриопераци-онных манипуляций. Их появление оказалось обоснованным в процессе наблюдения за оперированными больными. Они были внедрены в практику, что позволило создать относительный покой оперированному органу и усовершенствовать некоторые этапы выполнения названной операции.

Пациенты и методы исследования. В клинике ЛОР-хирургия голова-шея, расположенной на базе Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, за период с 1992 по 2011 г., при злокачественном поражении гортани 124 больным по нашей методике были произведены варианты органосохраняющего хирургического вмешательства. Последние распределились следующим образом: хордэктомия и боковая резекция была выполнена у 3 больных, субтотальная резекция -у 3, различные варианты горизонтальной - у 14, переднебоковая - у 104 больных.

Российская оториноларингология № 6 (85) 2016 -

Эти данные свидетельствуют о явном преимуществе в Кыргызстане рака боковой локализации по сравнению с вестибулярной. По нашим данным, это соотношение равно 7:1. Кроме этого, как уже указывалось ранее, рак голосовой складки по частоте доминирует над раком вестибулярного отдела в основном с локализацией на надгортаннике, но и диагностируется существенно чаще в ранних стадиях развития неоплазмы. Поэтому в нашей клинике подавляющему большинству больных выполнена переднебоковая резекция гортани. Как следует из вышеприведенных сведений, таких больных было 104. Эти пациенты составили основную группу обследованных. Среди них мужчин было 99, женщин - 6. В возрасте 30-40 лет было 3 больных, 41-50 лет - 22, 51-60 лет - 44, 61 и старше - 35 больных. Возраст самого старшего пациента 81 год.

Рак в I стадии развития процесса на голосовой складке был диагностирован у 26 этих больных, II - стадии у 67, III стадии - у 11 больных. Метастазы в региональные лимфоузлы ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи позволило диагностировать у 16 оперированных лиц. При этом их дооперационное распознавание было зафиксировано у 4 больных, через различные сроки после операции - у 12 больных, в связи с чем больным было произведено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Методические основы клинического обследования больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу рака голосовой складки с использованием переднебоковой резекции, в основном были общепринятыми. Они сводились к выяснению жалоб, истории развития болезни и беспокоивших симптомов, а также к пальпации шеи и ларингоскопии. При затруднении последней прибегали к помощи фиброэндоскопическо-го осмотра гортани.

В комплекс специального обследования обязательно включалось УЗИ шеи, а при необходимости и компьютерная томография (КТ) гортани. Окончательный диагноз базировался на результате патоморфологического исследования био-псийного материала.

Разумеется, каждый пациент обследовался и на состояние соматического статуса. В такое обследование включались анализ крови и мочи, электрокардиография сердца, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Заключительным этапом изучения состояния соматического статуса был осмотр терапевтом и анестезиологом на предмет допустимости к операции и выбора способа анестезии.

Признаки ларингоскопической картины, характерные для злокачественных неоплазм гортани, мы, как и другие ларингоонкологи, считаем, что они обосновывают только предварительный

диагноз. Он при характерной картине, свойственный раку голосовой складки, все же клинический, но не окончательный. Таким он может быть только после того, как будет подтвержден патоморфо-логическим исследованием.

Во всех наблюдениях, за исключением одного, был патоморфологически обнаружен плоскоклеточный рак. В одном наблюдении была обнаружена злокачественная лейомиома.

Первичная локализация рака на голосовой складке могла располагаться в ее передней причем вплотную к комиссуре, в средней и исключительно редко в задней ее Разумеется, что в процессе развития инфильтрата такое узко-локальное расположение опухоли менялось. Со временем ее рост приводил к большему объему поражения. Это имело отношение к ее распространению как на голосовой складке, так ниже и выше названного анатомического образования. В итоге поражение голосовой складки могло иметь отношение к 2/3 ее протяженности, чаще передних, реже задних, а могло занимать ее полностью - от начала и до черпаловидного хряща, причем с поражением и без поражения черпа-лоперстневидного сустава, с сохранением или без сохранения его подвижности.

Наряду с отмеченными особенностями локализации опухолевого инфильтрата на голосовой складке не менее важное значение, как указывалось, имеет вовлечение внутренней надхрящницы пластинки щитовидного хряща в опухолевый инфильтрат и даже ее контакт с ним. От этой информации будет зависеть, насколько щадящим может быть отношение хирурга к пластинке щитовидного хряща, ибо ее сохранение на большем участке, в том числе в той части, где при соблюдении принципа абластики можно ее оставить, но без внутренней надхрящницы. Это позволяло обеспечить по возможности большее зияние оставленной части гортани, а следовательно, избежать в послеоперационном периоде ее рубцо-вую деформацию, приводящую к стенозу. Такая возможность в пределах Т1, Т2 поражения голосовой складки возникает не так редко, поскольку слой мягких тканей, расположенный между внутренней надхрящницей и голосовой складкой по направлению кзади, расширяется, причем довольно заметно. Поэтому в передних отделах опухоль поражает внутреннюю надхрящницу и хрящ пластинки щитовидного хряща быстрее нежели в ее задних.

По нашим данным, во всех случаях, когда указанная операция выполнялась по щадящей методике по отношению к пластинке щитовидного хряща при стадиях Т1 и Т2 рака голосовой складки, ни в одном наблюдении не было зарегистрировано сужение просвета гортани до стеноза, отражающегося на состоянии дыхания, чувстви-

тельно активизирующего работу дыхательной мускулатуры.

Показания к использованию указанного варианта органосохраняющего хирургического вмешательства определяются двумя условиями. Во-первых, отсутствием распространения ракового инфильтрата на черпалоперстневидный сустав, во-вторых, переходом его на подскладко-вое пространство, в гортанный желудочек и вестибулярную складку, позволяющим выполнить переднебоковую гемиэкзентерацию поражений голосовой складки вместе с вовлеченными в процесс вышеназванными отделами гортани без нарушения принципа абластики. Последнее следует понимать как удаление пораженного отдела гортани с включением в блок удаляемых тканей вместе с передним отделом щитовидного хряща, голосовой складки, тканей подскладкового отдела, гортанного желудочка и вестибулярной складки вместе с внутренней надхрящницей и видимым слоем здоровых тканей, а также дополнительной, причем глубокой, коагуляцией тканей, расположенных в щитоперстневидном пространстве.

При этом, когда предлагается такое хирургическое вмешательство при стадии Т3, от больного следует не только получить согласие на выполнение операции, но и предупредить его, что это вмешательство выполняется в расширенном варианте и при уже распространенном заболевании, с большим риском появления продолженного роста. Поэтому дополнительно наряду с вышеуказанным согласием необходимо таковое и на выполнение ларингэктомии в случае неудачи. На нашем материале в результате рецидива болезни ларингэктомия после переднебоковой резекции гортани среди 104 больных была выполнена у 17 в течение 0,5-1 года.

Обсуждение. В Кыргызской Республике основной локализацией рака является боковая поверхность гортани, причем наиболее часто он первично появляется на голосовой складке. Это позволяет считать, что в Республике имеются благоприятные условия для ранней диагностики рака. Поскольку указанная локализация названной опухоли является доминирующей, то наиболее частым органосохраняющим хирургическим вмешательством является переднебоковая резекция гортани. Поэтому ее разработке и усовершенствованию должно быть уделено серьезное внимание.

При техническом выполнении переднебо-ковой резекции гортани при локализации рака на голосовой складке следует придерживаться щадящего отношения к пластинке щитовидного

Научные статьи

хряща. Это возможно из-за того, что опухоль достигает ее внутренней надхрящницы в основном в пределах передней 1/3, что при отсепаровке названного слоя по направлению к заднему краю пластинки позволяет иссекать сзади блок тканей с внутренней надхрящницей и тем самым сохранить большую часть хрящевого каркаса. При распространении ракового инфильтрата голосовой складки книзу на подскладковое пространство необходимо для предупреждения продолженного роста включить в блок удаляемых тканей на стороне поражения верхнюю половину дуги перстневидного хряща и производить углубленную диатермокоагуляцию в области щитоперстневид-ной мембраны и за ее пределами.

Переднебоковую резекцию желательно проводить под местной анестезией в комбинации с блокадой верхнего гортанного нерва и НЛА. Однако, чтобы она была более надежной, ее следует дополнить блокадой чувствительных волокон возвратного гортанного нерва вначале инъекционным введением в просвет респираторного тракта 1-2 мл 10% раствора лидокаина через щи-топерстневидную мембрану, а затем, после его вскрытия, инфильтрацией слизистой оболочки подскладкового отдела и начального отдела трахеи 2% раствором новокаина. Такое дополнение обеспечивает полное обезболивание, спокойное поведение больного и надежный контакт с ним, что позволяет следить во время операции за движениями анатомических образований гортани.

Для облегчения состояния оперированных, благоприятного заживления ран и получения желаемой функциональной реабилитации обоснованно оставлять отверстие в гортани на уровне нижнего угла операционной раны и проводить медикаментозное лечение. При его проведении желательно придерживаться отработанной схемы использования лекарственных средств, представленных в алгоритме, отражающем выбор медикаментов, этапы и продолжительность их применения до полного заживления внутригор-танных операционных ран.

Заключение. К региональной особенности рака гортани в Кыргызской Республике следует причислить наиболее частую первичную локализацию названной опухоли на боковой стенке гортани с преимущественным поражением голосовой складки, что облегчает диагностику заболевания в ранних стадиях и обусловливает доминирующую частоту выполнения среди вариантов органосохраняющих операций переднебоковой резекции гортани.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айдарбекова А. А. Анатомо-функциональная характеристика гортани и течение заболеваний в ней после пе-реднебоковой резекции: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Бишкек, 2001. 20 с.

2. Изаева Т. А. Переднебоковая резекция гортани, варианты выполнения и терапевтическая эффективность: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Душанбе, 1985. 27 с.

Российская оториноларингология № 6 (85) 2016

3. Фейгин Г. А. Хирургический этап лечения рака гортани с топографо-патологическим обоснованием, послеоперационной терапией и функциональной реабилитацией. Бишкек, 2015. 228 с.

4. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Онкология. Клинические рекомендации. М., 2008. 720 с.

5. Кожанов Л. Г., Сдвижков А. М., Сорокин В. Н., Романова Е. С., Мулярец М. В. Экономные операции при раке гортани // Вестн. оториноларингологии. 2008. № 2. С. 50-52.

6. Рзаев Р. М. Опыт хирургического лечения больных раком гортани I—II стадий (Т1-2 N0M0) // Вестн. оториноларингологии. 2006. № 4. С. 61-63.

7. Фейгин Г. А. Тактические ошибки при органосохраняющих операциях у больных раком гортани // Огольцова Е. С., Матякин Е. Г. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. М., 1989. С. 130157.

8. Barbosa M. M., Araujo V. J. Jr., Boasquevisque E., Carvalho R., Romano S., Lima R. A., Dias F. L., Salviano S. K. Anterior vocal commissure invasion in laryngeal carcinoma diagnosis // Laryngoscope. 2005. Vol. 115. N 4. P. 724730.

9. Jovic R., Majdevac Z. Swallowing and breathing after partial resection of the larynx // Srp. Arh. Celok. Lek. 1994. Vol. 122, N 11-12. P. 319-22.

Мактыбаева Дамира Анарбековна - aссистент каф. специальных клинических дисциплин Международной

высшей школы медицины. Кыргызская Республика, 720054, г. Бишкек, ул. Интергельпо, д. 1Ф; тел.: 996-555-379379, +996-312-644-402, e-mail: Niyazalieva@yandex.ru

REFERENCES

1. Aidarbekova A. A. Anatomo-funktsional'naya kharakteristika gortani i techenie zabolevanii v nei posle peredne-bokovoi rezektsii: avtoref. diss. ... kan. med. nauk [The anatomo-functional characteristics of larynx and the course of its diseases after anterolateral resection: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]: Bishkek; 2001

2. Izaeva T. A. Peredne-bokovaya rezektsiya gortani, varianty vypolneniya i terapevticheskaya effektivnost': avtoref. diss. ... kand. med. nauk [Anterolateral resections of larynx, the ways of implementation and therapeutic efficiency: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. Dushanbe; 1985.

3. Feigin G. A. Khirurgicheskii etap lecheniya raka gortani s topografopatologicheskim obosnovaniem, posleoperatsionnoi terapiei i funktsional'noi reabilitatsiei [The surgical stage of larynx cancer therapy with topographopatological substantiation, postoperative therapy and functional rehabilitation]. Bishkek; 2015: 228 (in Russian).

4. Chissov V. I., Dar'yalova S. L. Onkologiya. Klinicheskie rekomendatsii [Oncology. Clinical recommendations]. M., 2008: 720

5. Kozhanov L. G., Sdvizhkov A. M., Sorokin V. N., Romanova E. S., Mulyarets M. V. Ekonomnye operatsii pri rake gortani. [Sparing operation in larynx cancer]. Vestnik otorinolaringologii; 2008; 2: 50-52 (in Russian).

6. Rzaev R. M. Opyt khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh rakom gortani I-II stadii (T1-2 N0M0) [The experience of surgical treatment of patients with the stage 1-2 of larynx cancer (T1-2 N0M0)]. Vestnik otorinolaringologii; 2006; 4: 61-63 (in Russian).

7. Feigin G. A. Takticheskie oshibki pri organosokhranyayushchikh operatsiyakh u bol'nykh rakom gortani. In: Ogol'tsova E. S., Matyakin E. G. Diagnosticheskie i takticheskie oshibki pri rake gortani [Tactical mistakes of the organ-preserving operations at patients with cancer of the larynx. In book: Ogoltsova E. S., Matyakin E. G. In: Diagnostic and tactical mistakes at larynx cancer]. M., 1989: 130-157 (in Russian).

8. Barbosa M. M., Araujo V. J. Jr., Boasquevisque E., Carvalho R., Romano S., Lima R. A., Dias F. L., Salviano S. K. Anterior vocal commissure invasion in laryngeal carcinoma diagnosis. Laryngoscope. 2005; 115 (4): 724-730.

9. Jovic R., Majdevac Z. Swallowing and breathing after partial resection of the larynx. Srp. Arh. Celok. Lek. 1994; 122 (11-12): 319-322.

Damira Anarbekovna Maktybaeva - Teaching Assistant of the Chair of Special Clinical Disciplines of International Higher School of

Medicine. The Kyrgyz Republic, 720054, Bishkek, 1F. Intergelpo str.; tel.: 996-555-379-379, +996-312-644-402, e-mail: Niyazalieva@

yandex.ru