СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИОРГАННОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD FOR CONDUCTING INTRAORGANIC MEDICINE ELECTROPHORESIS OF BLADDER

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии и может использоваться для проведения внутриорганного лекарственного электрофореза с целью лечения заболеваний мочевого пузыря, таких как поверхностный и мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, бактериальный и интерстициальный цистит, гиперактивный мочевой пузырь, а также для профилактики рецидивов и прогрессирования поверхностного и мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря.
Для проведения лекарственного электрофореза на область мочевого пузыря постоянным током обычно применяют наружные электроды. Один электрод прямоугольной формы помещают над областью проекции мочевого пузыря (анод). Другой электрод размещают в проекции первого-третьего поясничных позвонков (катод). Лекарственное вещество вводится с помощью катетеризации мочевого пузыря (RU 2250784 С1, 2005).
При лекарственном электрофорезе вводимые вещества проникают на небольшую глубину и могут достигать лишь подкожного жирового слоя. Глубокому проникновению вводимых постоянным током веществ препятствует сложная мембранная структура кожи и ее электрохимическая активность, наличие свободных высокоподвижных ионов в поверхностных тканях, выраженная поляризация в коже, связывание вводимых лекарств полиэлектролитными структурами кожи. Из кожи и подкожной клетчатки поступившие во время процедуры лекарства постепенно диффундируют в лимфатические и кровеносные сосуды и доставляются ко всем органам и тканям (Курортология и физиотерапия (руководство), под ред. В.М.Боголюбова: в 2 томах. Т.1. - М.: Медицина, 1985, 561 с. С.322).
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ внутрипузырного лекарственного электрофореза (ВПЭФ) доксорубицина при поверхностном раке мочевого пузыря (Ролевич А.И., Суконко О.Г., Красный С.А., Жуковец А.Г. Внутрипузырный электрофорез доксорубицина при поверхностном раке мочевого пузыря. Результаты проспективного рандомизированного исследования./ Онкоурология, 2005, №2, с.34-39).
2
Способ заключается в том, что в ходе процедуры в асептических условиях мочевой пузырь катетером освобождают от мочи и дважды промывают дистиллированной водой с целью максимального удаления электролитов мочи. На надлобковую область и область крестца крепят 2 плоских электрода (катоды) площадью 60 см каждый. В мочевой пузырь по катетеру вводят раствор 50 мг доксорубицина в 150 мл дистиллированной воды. Затем в просвет катетера вводят внутрипузырный электрод (анод) таким образом, чтобы его рабочая часть находилась напротив отверстия в катетере. Катоды и анод присоединяются к аппарату для электротерапии ДТГЭ-70-01. Включают электрический ток и его сила медленно (в течение 1 мин) увеличивается от 5 до 15 мА. Процедура длится 20 мин, после чего мочевой пузырь опорожняют и катетер извлекают.
Авторы данного исследования констатируют, что в одном случае (4,5%) наблюдался электрохимический ожог мочевого пузыря. Причиной этого осложнения является контакт внутрипузырного электрода со стенкой мочевого пузыря при проведении сеанса ВПЭФ. Клинической картиной электрохимического ожога мочевого пузыря являются симптомы выраженного цистита (дизурия, макрогематурия), рефрактерные к консервативному лечению. При цистоскопии выявляется язвенный дефект слизистой оболочки на дне мочевого пузыря, покрытый фибрином, с выраженным перифокальным отеком и гиперемией. Авторы исследования отмечают, что представляется крайне целесообразной профилактика развития данного осложнения. Она заключается, по мнению А.И.Ролевича с соавторами, в недопущении контакта внутрипузырного электрода со стенкой мочевого пузыря. Для этого используется достаточный объем заполнения мочевого пузыря раствором доксорубицина (не менее 150 мл). Невозможность заполнения мочевого пузыря таким объемом из-за малой функциональной емкости последнего является противопоказанием к проведению ВПЭФ. (Ролевич А.И., Суконко О.Г., Красный С.А., Жуковец А.Г. Метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря с использованием внутрипузырного электрофореза доксирубицина. - Инструкция по применению. Учреждение-разработчик: ГУ РНПЦ медицинской онкологии и радиологии им. Н.Н.Александрова. Авторы: д-р мед. наук О.Г.Суконко, канд. мед. наук С.А.Красный, канд. мед. наук С.Л.Поляков, канд. мед. наук А.Г.Жуковец, канд. мед. наук А.И.Ролевич. Минск, 2009 - Сайт урологов Беларуси - www. UROBEL. UROWEB. RU).
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
- риск травматизации стенок мочевого пузыря в связи с введением внутрипузырного электрода, представляющего собой металлический проводник, в просвет катетера; травматизация стенок мочевого пузыря может быть вызвана электроожогом при соприкосновении электрода со слизистой, а также перфорацией стенки мочевого пузыря и уретры в случае выхода металлического проводника за пределы катетера;
- смачивание индифферентного электрода водой, что приводит к ее быстрому испарению и, как следствие, снижению токопроводимости кожи пациента и возрастанию плотности силовых полей на поверхности кожи, что ведет к неприятным ощущениям и может явиться причиной электроожога;
- введение внутрипузырного электрода и лекарственного вещества производится по одному и тому же каналу катетера, что приводит к потери части лекарственного раствора;
- поперечная методика электрофореза, согласно которой электроды располагают параллельно друг другу, в частности на лобковой и крестцовой областях, приводит к неравномерному распределению силовых полей и, как следствие, к неполному охвату стенки мочевого пузыря электрическим полем, что снижает эффективность проведения внутриорганного лекарственного электрофореза;
- недостаточная эффективность транспорта слабозаряженных и крупных молекул лекарственных веществ;
- ограничение применения способа у пациентов с недостаточной физиологической емкостью мочевого пузыря, так как существует опасность контакта электрода со слизистой оболочкой органа.
Задачей изобретения является повышение эффективности проведения внутриорганного лекарственного электрофореза мочевого пузыря, заключающейся в:
- повышении надежности процедуры за счет предотвращения травматизации стенок мочевого пузыря;
- улучшении проникновения лекарственных веществ в ткани мочевого пузыря и снижении потерь лекарственного вещества при его введении;
- расширении контингента больных за счет пациентов с недостаточной физиологической емкостью мочевого пузыря.
Техническим результатом изобретения является:
- исключение непосредственного контакта внутрипузырного электрода со слизистой оболочкой мочевого пузыря;
- обеспечение более плотного прилегания наружного электрода к областям малого таза и промежности;
- обеспечение более полного охвата стенки мочевого пузыря электрическим полем;
- повышение токопроводимости кожи пациента;
- исключение проведения внутрипузырного электрода и лекарственного вещества по одному и тому же каналу катетера;
- повышение эффективности транспорта слабозаряженных и крупных молекул лекарственных веществ.
Технический результат изобретения достигается тем, что в асептических условиях освобождают мочевой пузырь от мочи путем катетеризации, промывают его дистиллированной водой, вводят в него лекарственный раствор и используют внутрипузырный и наружный электроды. Внутрипузырный электрод представляет собой катетер, снабженный баллоном на его проксимальном конце, тремя наконечниками на его дистальном конце, а также электрическим проводом, соединенным дистальным концом с источником для подачи тока, а проксимальным - с металлическим проводником. Один из наконечников - для наполнения баллона воздухом или физиологическим раствором. Второй - для введения лекарственных веществ. Через третий наконечник проведен электрический провод. На проксимальном конце катетера выполнены окончатые отверстия для ввода и вывода жидкости из полости мочевого пузыря, на уровне которых внутри катетера расположен металлический проводник, выполненный в форме симметричной однорядной спирали, которая навита виток к витку. Диаметр витков соответствует внутреннему диаметру катетера. Длина симметричной однорядной спирали на 1/3 превышает длину окончатых отверстий для ввода и вывода жидкости из полости мочевого пузыря. Наружный электрод, выполненный в один слой в форме трусов, изготовленных из комбинированной ткани, состоящей из эластана, шерсти и металла в следующем соотношении компонентов: 1:16:16, обрабатывают токопроводящим гелем и покрывают области малого таза и промежности. При электрофорезе лекарственных веществ, имеющих слабозаряженные и крупные молекулы, в лекарственный раствор дополнительно вводят вещества-пенетранты. Пациентам со сниженной физиологической емкостью мочевого пузыря лекарственный раствор вводят до возникновения позыва к мочеиспусканию.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на Фиг.1 схематично изображен наружный электрод (Заявка на полезную модель №2010130370/14, заявл. 20.07.2010. Решение о выдаче патента от 18.10.2010), где:
1 - наружный электрод, выполненный в один слой в форме трусов; 2 - отверстие для половых органов; 3 - аппарат для подачи тока.
Наружный электрод изготовлен из металлизированной пряжи, содержащей 50% металла и 50% шерсти, а также эластана. Для получения ткани, необходимой для одного образца наружного электрода, берется 220 граммов металлизированной пряжи, содержащей 50% металла и 50% шерсти, и 7 граммов эластана, которые путем вязания соединяются в комбинированную ткань, состоящую из 48,5% металла, 48,5% шерсти и 3% эластана. Из полученной ткани делают выкройки переднего и заднего полотнища наружного электрода в форме трусов и сшивают. На переднем полотнище в промежностной его части выкраивают отверстие для половых органов.
Наружный электрод может поставляться в индивидуальной герметичной упаковке различных размеров мужских и женских.
На Фиг.2 схематично изображен внутрипузырный электрод (Заявка на полезную модель №2010129654/20, заявл. 15.07.2010), где:
4 - наконечник для наполнения баллона воздухом или физиологическим раствором; 5 - наконечник для введения лекарственных веществ; 6 - наконечник для проведения электрического провода; 7 - металлический проводник, выполненный в форме симметричной однорядной спирали; 8 - окончатые отверстия для ввода и вывода жидкости из полости мочевого пузыря; 9 - баллон; 10 - электрический провод; 3 - аппарат для подачи тока.
Способ осуществляется следующим образом.
В положении пациента лежа на кушетке в мочевой пузырь вводят внутрипузырный электрод. Через наконечник 4 для наполнения баллона 9 воздухом или физиологическим раствором вводят 20-30 мл физиологического раствора для фиксации электрода в полости пузыря. Через наконечник 5 для введения лекарственных веществ мочевой пузырь освобождают от мочи и дважды промывают дистиллированной водой с целью максимального удаления электролитов мочи. Через наконечник 5 для введения лекарственных веществ присоединяют шприц Жане и через окончатые отверстия для ввода и вывода жидкости из полости мочевого пузыря 8 вводят в мочевой пузырь лекарственное вещество, контактирующее с симметричной однорядной спиралью 7, соединенной с электрическим проводом 10. При сохраненной физиологической емкости мочевого пузыря водят не менее 200 мл лекарственного вещества, а при сниженной - до возникновения позыва к мочеиспусканию. При электрофорезе лекарственных веществ, имеющих слабозаряженные и крупные молекулы, в лекарственный раствор дополнительно вводят вещества-пенетранты.
Вещества пенетранты нами вводились с Митомицином С (нейтральное соединение, которое под действием электрического поля соединяется с ионами Na и приобретает слабый положительный заряд-катион). В качестве веществ-пенетрантов нами использовались раствор ДМСО (Диметилсульфоксид) 10% и нистатин 1 млн ЕД.
После введения лекарственного раствора шприц Жане отсоединяют и наконечник 5 для введения лекарственных веществ закрывают пробкой.
Электрический провод 10, выходящий через наконечник 6, подключают к аппарату для подачи тока 3.
После введения внутрипузырного электрода на область малого таза накладывают наружный электрод, выполненный в один слой в форме трусов 1, изготовленных из комбинированной ткани, состоящей из эластана, шерсти и металла в следующем соотношении компонентов: 1:16:16, предварительно обработав электрод токопроводящим гелем. Нами использовался гель Униагель (универсальный электродный гель для медицины и аппаратной косметологии). Производитель - Гельтек - Медика, Россия. Вязкость - 8-9 Па×с; pH 6,5-7,0. Удельная электропроводность - 0,6-0,8 См/м.
Через отверстие для половых органов 2 выводят наружные половые органы у мужчин и выводят внутрипузырный электрод у женщин. Наружный электрод, выполненный в один слой в форме трусов 1, изготовленных из комбинированной ткани, состоящей из эластана, шерсти и металла в следующем соотношении компонентов: 1:16:16, присоединяют к аппарату для подачи тока 3 с помощью щипцов-крокодильчиков к держалкам для щипцов-крокодильчиков. Нами использовался аппарат для подачи тока ЭЛЬФОР-ПРОФ.
После введения внутрипузырного электрода и наложения на область малого таза наружного электрода включают аппарат для подачи тока 3 ЭЛЬФОР-ПРОФ и силу электрического тока медленно (в течение 1 мин) увеличивают от 5 до 15 мА. Процедура длится 20 мин, после чего мочевой пузырь опорожняют и внутрипузырный электрод извлекают.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- Внутрипузырный электрод представляет собой катетер, снабженный баллоном на его проксимальном конце, тремя наконечниками на его дистальном конце, один из наконечников - для наполнения баллона воздухом или физиологическим раствором, второй - для введения лекарственных веществ, а через третий наконечник проведен электрический провод.
Наличие отдельного наконечника для введения лекарственных веществ исключает проведение внутрипузырного электрода и лекарственного вещества по одному и тому же каналу катетера, что препятствует потери лекарственного вещества при его введении.
- Внутрипузырный электрод, представляющий собой катетер, снабжен также электрическим проводом, соединенным дистальным концом с источником для подачи тока, а проксимальным - с металлическим проводником. На проксимальном конце катетера выполнены окончатые отверстия для ввода и вывода жидкости из полости мочевого пузыря, на уровне которых внутри катетера расположен металлический проводник, выполненный в форме симметричной однорядной спирали, которая навита виток к витку, с диаметром, соответствующим внутреннему диаметру катетера, и длиной, на 1/3 превышающей длину окончатых отверстий для ввода и вывода жидкости из полости мочевого пузыря.
Нахождение металлического проводника внутри катетера на уровне окончатых отверстий для ввода и вывода жидкости из полости мочевого пузыря исключает непосредственное взаимодействие металлического проводника с окружающими тканями и, соответственно, предотвращает повреждение слизистой оболочки нижних мочевых путей.
Расположение металлического проводника внутри катетера позволяет также достичь более надежной фиксации металлического проводника.
Внутрипузырный электрод и катетер представляют одно целое, поэтому, в отличие от способа прототипа, нет необходимости вводить электрод в просвет катетера.
Выполнение металлического проводника в форме симметричной однорядной спирали, которая навита виток к витку, позволяет сохранить контакт лекарственного вещества со всей поверхностью проксимальной части металлического проводника, размещая его при этом внутри катетера.
Диаметр симметричной однорядной спирали соответствует внутреннему диаметру катетера для ее плотной фиксации.
Длина симметричной однорядной спирали превышает на 1/3 длину окончатых отверстий для ввода и вывода жидкости из полости мочевого пузыря для плотной фиксации металлического проводника внутри катетера, а также для обеспечения свободного доступа лекарственного вещества к токопроводящему элементу.
- Наружным электродом, выполненным в один слой в форме трусов, изготовленных из комбинированной ткани, состоящей из эластана, шерсти и металла в следующем соотношении компонентов: 1:16:16, покрывают области малого таза и промежности.
Выполнение наружного электрода в один слой в форме трусов, в отличие от прототипа, обеспечивает более плотное прилегание наружного электрода к областям малого таза и промежности, а также обеспечивается более полный охват стенки мочевого пузыря электрическим полем, что снижает плотность тока на поверхности кожи, одновременно обеспечивая равномерное распределение силовых полей в стенке мочевого пузыря, улучшая тем самым проникновение лекарственных веществ в ткани мочевого пузыря.
Выполнение наружного электрода из эластана, шерсти и металла при следующем соотношении компонентов: 1:16:16, придает наружному электроду необходимую эластичность, гигроскопичность и токопроводящие свойства и обеспечивает плотное облегание электрода ко всей поверхности малого таза.
- Наружный электрод обрабатывают токопроводящим гелем.
Обработка электрода токопроводящим гелем гарантирует постоянный и плотный контакт электрода с кожей промежности и малого таза пациента, что повышает токопроводимость кожи пациента.
- При электрофорезе лекарственных веществ, имеющих слабозаряженные и крупные молекулы, в лекарственный раствор дополнительно вводят вещества-пенетранты, что необходимо для повышения эффективности транспорта слабозаряженных и крупных молекул лекарственных веществ, что, в свою очередь, улучшает проникновение лекарственных препаратов.
- Пациентам со сниженной физиологической емкостью мочевого пузыря лекарственный раствор вводят до возникновения позыва к мочеиспусканию.
При использовании способа прототипа с целью недопущения контакта внутрипузырного электрода со стенкой мочевого пузыря используется достаточный объем заполнения последнего раствором доксорубицина, то есть объемом не менее 150 мл, что невозможно у пациентов со сниженной функциональной емкостью мочевого пузыря, что является противопоказанием к проведению ВПЭФ. В заявляемом способе заполнение мочевого пузыря достаточным объемом лекарственного раствора (не менее 150 мл) не является обязательным условием, так как отсутствует непосредственный контакт внутрипузырного электрода со стенкой мочевого пузыря, что позволяет использовать способ у пациентов со сниженной физиологической емкостью мочевого пузыря. Необходимый объем лекарственного раствора у пациентов со сниженной физиологической емкостью мочевого пузыря устанавливают по возникновению позыва к мочеиспусканию.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет:
- исключить непосредственный контакт внутрипузырного электрода со слизистой оболочкой мочевого пузыря, что предотвращает травматизацию стенок мочевого пузыря, что, в свою очередь, повышает надежность процедуры, а также расширяет контингент больных за счет пациентов со сниженной физиологической емкостью мочевого пузыря;
- снизить потери лекарственного вещества при его введении за счет исключения проведения внутрипузырного электрода и лекарственного вещества по одному и тому же каналу катетера;
- улучшить проникновение лекарственных веществ в ткани мочевого пузыря за счет более плотного прилегания наружного электрода к областям малого таза и промежности и более полного охвата стенки мочевого пузыря электрическим полем, а также повышения токопроводимости кожи пациента и повышения эффективности транспорта слабозаряженных и крупных молекул лекарственных веществ.
Примеры клинического выполнения способа
Пример 1. Амбулаторная карта №3018. Пациент Б., 62 года.
На амбулаторном обследовании и лечении в клинике урологии с 28.08 по 01.10.09 г. состоял пациент Б., 62 лет. С диагнозом: Рецидивное новообразование мочевого пузыря T1N0M0Gx, трансуретральная резекция мочевого пузыря с опухолью от 23.07.2007 г. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии, хронический цистит, ремиссия. При поступлении предъявлял жалобы на периодическую примесь крови в моче, боли в надлобковой и поясничной области слева, усиливающиеся при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание в течение дня и ночью до 3-х раз. Пациенту было показано повторное эндоскопическое оперативное лечение. Пациент получал курс внутриорганной неоадъювантной химиотерапии электрофореза митомицином («Киова», Япония) в разовой дозе 20 мг с 10% раствором ДМСО в 200 мл физиологического раствора по заявляемому способу.
Сила тока 10-15 мА, продолжительность 20 мин. Процедуры выполнялись 2 раза в неделю в течение 3 недель до достижения суммарной дозы митомицина 120 мг. 25.09.2010 г. выполнена трансуретральная резекции опухоли мочевого пузыря. Сравнительное морфологическое исследование образцов опухолевой ткани до и после внутрипузырного электрофореза митомицином с ДМСО продемонстрировало отчетливый терапевтический патоморфоз, выраженный в снижении митотического индекса и индекса жизнеспособности опухолевых клеток, увеличении доли патологических и «летальных» митозов. Никаких нежелательных явлений и побочных эффектов в раннем и позднем послеоперационном периоде отмечено не было. Контрольные цистоскопии в течение 1 года наблюдения с 3-месячными перерывами и данные цитологии рецидива опухоли не выявили.
Пример 2. Амбулаторная карта №3134. Пациентка Я., 37 лет.
Находилась на амбулаторном обследовании и лечении в клинике с 29.03 по 30.04.10 г. До обращения на протяжении более 3-х лет регулярно посещала врачей разных специальностей (терапевтов, урологов, гинекологов, невропатологов и врачей общей практики), предъявляя жалобы на боли в нижних отделах живота разной интенсивности и продолжительности, учащенное мочеиспускание днем и ночью до 25 раз за сутки, периодические повелительные позывы к мочеиспусканию и эпизоды недержания мочи. Проводимое раннее лечение давало недостаточный и кратковременный эффект, сопровождаясь побочными явлениями со стороны других органов и систем. В результате комплексного обследования в клинике пациентке был установлен диагноз: гиперактивный мочевой пузырь с идиопатической гиперактивностью детрузора, рефракторная форма. Ввиду неэффективности многократно проводимой традиционной консервативной пероральной терапии был назначен курс внутриорганного лекарственного электрофореза оксибутинина гидрохлорида (М-холинолитик) в дозировке 10 мг в 120 мл физиологического раствора по заявляемому способу. Пациентка обладала сниженной функцией мочевого пузыря, поэтому лекарственный раствор введен в объеме 120 мл, так как у пациентки возникли позывы к мочеиспусканию. Общее количество процедур составило 10 (через день, 3 раза в неделю), сила тока 10-15 мА, продолжительность 20 мин. После завершения лечения был достигнут стойкий положительный эффект. Боли в нижней части живота были купированы и беспокоили не чаще чем раз в 2 месяца, снизилось количество мочеиспусканий за сутки до 10, исчезли повелительные позывы и эпизоды недержания мочи. Улучшилось качество жизни и нормализовалась сексуальная активность. Во время прохождения курса терапии, а также после нее каких-либо осложнений со стороны мочевого пузыря, кожных покровов, а также других органов и систем не наблюдалось.
Заявляемый способ проведения внутриорганного лекарственного электрофореза мочевого пузыря апробирован в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова у 22 больных, 18 женщин и 4 мужчин. Возраст пациентов от 20 до 65 лет. 16 больных с диагнозом: гиперактивный мочевой пузырь, 6 - новообразование мочевого пузыря. Ни в одном из случаев осложнения не наблюдались. Продолжительность достигнутого лечебного эффекта наблюдалась от 6 до 18 месяцев.
Заявляемый способ проведения внутриорганного лекарственного электрофореза мочевого пузыря, в отличие от способа прототипа, позволяет:
- исключить непосредственный контакт внутрипузырного электрода со слизистой оболочкой мочевого пузыря, что предотвращает травматизацию стенок мочевого пузыря, что, в свою очередь, повышает надежность процедуры, а также расширяет контингент больных за счет пациентов со сниженной физиологической емкостью мочевого пузыря;
- снизить потери лекарственного вещества при его введении за счет исключения проведения внутрипузырного электрода и лекарственного вещества по одному и тому же каналу катетера;
- улучшить проникновение лекарственных веществ в ткани мочевого пузыря за счет более плотного прилегания наружного электрода к областям малого таза и промежности и более полного охвата стенки мочевого пузыря электрическим полем, а также повышения токопроводимости кожи пациента и повышения эффективности транспорта слабозаряженных и крупных молекул лекарственных веществ.