Современный алгоритм лазерной коагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии

Современный алгоритм лазерной коагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии

Д.В. Липатов, Н.Б. Смирнова, В.К. Александрова

ФГУ Эндокринологический научный центр (дир. - член-корр. РАМН ГА. Мельниченко) Росмедтехнологий, Москва I

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) является наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии (ДР) и предупреждения слепоты [1, 2]. Лазерное воздействие направлено на прекращение функционирования новообразованных сосудов, формирующих основной риск инвалидизирую-щих изменений в органе зрения: гемофтальма, трак-ционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы. Своевременно и квалифицированно проведенная ЛКС позволяет сохранить зрение на поздних стадиях ДР в среднем у 60% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть выше, если лечение начато на более ранних стадиях.

В мировой практике применяют три основных метода ЛКС [3]: 1) фокальная лазерная коагуляция - нанесение коагулятов в местах просвечивания флюоресцина при проведении ангиографии, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов;

2) барьерная лазерная коагуляция заключается в нанесении мелких коагулятов парамакулярно в несколько рядов. Этот метод применяется при непролиферативной ДР в сочетании с отеком макулярной области;

3) панретинальная лазерная коагуляция - нанесение коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область. Данный метод применяется в основном при пре- и пролиферативной ДР.

Перед ЛКС пациент должен быть проинформирован о том, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения зрения, а не на восстановление нормальной остроты зрения. Рекомендуется также проведение флюоресцентной ангиографии (ФАГ) как до, так и после ЛКС для оценки эффективности проведенной терапии и необходимости дополнительной коагуляции.

Классические показания к панретинальной ЛКС сформулированы в американских исследованиях [4]. В них приведены абсолютные, относительные и возможные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции при ДР.

Абсолютными показаниями являются:

1) новообразованные сосуды на диске зрительного нерва (ДЗН), площадью не менее 1/4-1/3 диаметра ДЗН, с витреальными и преретинальными кровоизлияниями или без них;

2) витреальные или преретинальные кровоизлияния в сочетании с новообразованными сосудами ДЗН (или находящиеся в перипапилярной зоне до 1 диаметра

ДЗН), имеющими любые размеры, а также новообразованными сосудами на сетчатке любой локализации площадью не менее 1/2 диаметра ДЗН.

К относительным показаниям относятся:

1) неоваскуляризация угла передней камеры с сопутствующей пролиферативной ДР или без нее;

2) неоваскуляризация радужки в сочетании с ретинальной неоваскуляризацией с витреальными и прере-тинальными кровоизлияниями или без них.

Возможные показания включают:

1) пролиферативную ДР средней степени тяжести: новообразованные сосуды ДЗН (или препапилярной зоны до 1 диаметра ДЗН), площадью не менее 1/4—1/3 диаметра ДЗН; новообразованные сосуды на сетчатке, занимающие площадь не менее 1 диаметра ДЗН, без витреальных или преретинальных кровоизлияний; новообразованные сосуды на сетчатке, площадью менее 1 диаметра ДЗН, сочетающиеся с витреальны-ми или преретинальными кровоизлияниями;

2) препролиферативную стадию ДР.

Методика панретинальной ЛКС, как способа лечения пролиферативной ДР, была разработана и предложена американскими офтальмологами. Основной целью этой методики [5] является регресс новообразованных сосудов или, по меньшей мере, стабилизация пролиферативного процесса. Более чем 35-летний опыт применения ЛКС показал, что панретинальная ЛКС малых объемов (200-500 коагулятов) с использованием мелких коагулятов (50-100 мкм) на пролиферативной стадии процесса неэффективна. Такая «щадящая» методика не влияет на развитие процесса и в настоящее время не должна использоваться. Многочисленными исследованиями [6-8] показано, что панретинальную ЛКС целесообразно выполнять за 3-4 сеанса (проведение ее за один сеанс увеличивает вероятность возникновения осложнений). Методика состоит в нанесении не менее 1400-1600 лазерных коагулятов диаметром 250-500 мкм на расстоянии между коагулятами около 1 1/2 диаметра коагулята.

Более активная тактика показана в случаях быстропрогрессирующей формы пролиферации при сахарном диабете 1 типа, при наличии новообразованных сосудов ДЗН, при быстром прогрессировании процесса на другом глазу, при неоваскуляризации переднего отрезка глаза. В этих случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 800-1000 коагулятов, с последующим

Ш3/200Л 45

Сахарный диабет

Лечение

добавлением того же количества за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

В конце прошлого века офтальмологи практически отказались от распространенной в 1970-80-е гг. методики локальной коагуляции новообразованных сосудов, как самостоятельного вида лечения пролиферативной ДР. В настоящее время рекомендуется проводить прямую лазеркоагуляцию новообразованных сосудов на сетчатке, имеющих небольшие размеры (до трех диаметров ДЗН), если в этой зоне нет отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). Эта методика применяется одновременно с панретинальной ЛКС и не рассматривается как альтернативный лазерный метод лечения пролиферативной ДР.

Американские коллеги [9] рекомендуют проводить основное лазерное воздействие на средней периферии сетчатки, оставляя свободной зону заднего полюса глаза. Коагуляция области между темпоральными аркадами показана лишь в случаях возникновения макулярного отека, развившегося после панретинальной ЛКС, при наличии диабетической макулопатии до начала панретинальной ЛКС или в ситуации, когда необходимо массивное дополнительное лазерное лечение при резистентном или быстро прогрессирующем течении пролиферативного процесса.

Важную роль в лечении пролиферативной ДР играют последующие осмотры и, при необходимости, дополнительные сеансы лазерного лечения. Как правило, первый осмотр после панретинальной ЛКС проводится через 1 мес. Далее частота осмотров определяется индивидуально, исходя из расчета 1 посещение в 1-3 мес в зависимости от тяжести пролиферативного процесса.

По данным различных авторов, эффективность панретинальной ЛКС составляет 59-86% и с ее помощью можно добиться стабилизации процесса в течение многих лет. Эффективность лазерного лече-

ния при рубеозе радужки также достаточно высока и составляет 70-73% при условии панретинальной ЛКС большого объема.

Одним из самых частых осложнений пролиферативной ДР являются рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело, которое при этом претерпевает грубые деструктивные и пролиферативные изменения. Наиболее радикальным и эффективным методом лечения гемофтальма при ДР является быстро развивающаяся в последнее время трансцилиарная витрео-ретинальная хирургия. Однако несмотря на очевидный прогресс последней, сохраняется возможность после -операционных осложнений, что требует их профилактики. Самой популярной мерой профилактики осложнений после витрэктомии является интраоперационная панретинальная и отграничительная (вокруг дефектов сетчатки) ЛКС. Однако интраоперационная панретинальная ЛКС не во всех случаях предотвращает некоторые тяжелые осложнения трансцилиарной витрэк-томии (переднегиалоидной пролиферации, рубеоза радужки, неоваскулярной глаукомы). Поэтому при отсутствии тракционной отслойки сетчатки интраопе-рационную ЛКС целесообразно выполнять только в объеме отграничительной.

Таким образом, правильно выполненная на ранней стадии пролиферативного процесса панретинальная ЛКС является высоко эффективным методом лечения ДР Выбор количества коагулятов, диаметра пятна и энергии лазерного воздействия на сетчатку должен быть индивидуальным для каждого пациента и соответствовать рекомендациям «Diabetic Retinopathy Study» и «Early Treatment Diabetic Retinopathy Study». В далеко зашедших случаях пролиферативной ДР показано хирургическое лечение - трансцилиарная витрэктомия с обязательным удалением ЗГМ как субстрата роста новообразованных сосудов.

Литература

1. Скоробогатова Е.С. Инвалидность по зрению вследствии сахарного 6. Акопян В.С. Классификация возрастной макулярной дегенерации -диабета - М - Медицина - 2003 - С.89-102.

2. Donald S. Fong, Lloyd Aiello, Thomas W. Gardner at all Retinopathy in Diabetes - Diabetes Care - 2004 - N27 - PP.84-87.

3. Мазурина Н.К.. Сдобникова С.В., Столяренко Г.Е. О расширении показаний к панретинальной ЛКС при пролиферативной ДР. Матер. I-ой междун. науч.- практ. конф. - М - 2000 - С.60-61.

4. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patient characteristics. ETDRS report N7 - Ophthalmology - 1991 - Vol.98 -N5 - PP. 741-756.

5. Folk J.C., Pulido J. Laser Photocoagulation for the Retina and Choroid -N.Y. - American Academy of Ophthalmology - 1997.

Макула-2004 - С.90-93.

7. Иванишко Ю.А., Лотошников М.А.. Зарезина Е.А. Поиск оптимальных параметров лазерного воздействия при лечении «мягких» макулярных друз - Макула-2006 - С.322-324.

8. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Классификация и лазерное лечение диабетической макулопатии - Макула-2004 - С.39-45.

9. David Callanan, Dean Eliott, Michael Ip. at all Diabetic Macular Edema: Update and Treatment Options - Medscape Diabetes - 2007 - N6 -PP.1243-1246.

46

3/2007