СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
METHOD FOR SURGICAL APPROACH IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для обеспечения оперативного доступа при выполнении лапароскопической холецистэктомии с учетом индивидуальных особенностей типа телосложения больного.
Холецистэктомия является самой частой абдоминальной операцией в общехирургической практике (Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т. / Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - т.1. - С.411). Существуют различные оперативные доступы при лапароскопической холецистэктомии, которые представляют собой точки для введения в большинстве случаев четырех троакаров. Всем этим способам присущи недостатки: различные интра- и послеоперационные осложнения, конверсия и т.д., поскольку при их выполнении не учитываются типы телосложения больных. Это побуждает специалистов, оперирующих в данной области хирургии, разрабатывать новые способы оперативных доступов при лапароскопической холецистэктомии, позволяющие снижать количество интра- и послеоперационных осложнений.
Проведенным исследованием по патентной и научно-медицинской литературе были выявлены следующие оперативные доступы при лапароскопической холецистэктомии.
Так, известен способ оперативного доступа при лапароскопической холецистэктомии, описанный СИ. Емельяновым (Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное пособие для врачей-хирургов / Под ред. СИ. Емельянова - М: Медицинское информационное агентство, 2004. - С.67-69). Способ предусматривает введение 4 троакаров: в качестве точки введения первого или параумбиликального троакара выбирают точку, лежащую над пупком, в качестве точки введения второго или субксифоидального троакара выбирают точку, лежащую на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком чуть вправо от средней линии, в качестве точки введения третьего троакара выбирают точку, лежащую по среднеключичной линии на 2-3 см ниже правой реберной дуги, и в качестве точки введения четвертого троакара выбирают точку, лежащую по передней подмышечной линии на уровне пупка.
В работе И.В. Федорова с соавторами (Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЕОТАР - Медиа, 2009. - С.232) описан способ оперативного доступа при лапароскопической холецистэктомии, также предусматривающий введение четырех троакаров. В качестве точки введения первого троакара для лапароскопа выбирают точку, лежащую параумбиликально по белой линии живота ниже пупка, при этом у крупных и высоких пациентов лапароскоп вводят выше пупка. В качестве точки введения второго троакара выбирают точку в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку. В качестве точки введения третьего троакара выбирают точку, лежащую по среднеключичной линии на 4-5 см ниже реберной дуги, в качестве точки введения четвертого троакара - точку, лежащую по передней подмышечной линии на уровне пупка.
Недостатком указанных способов является возможность развития в послеоперационном периоде различного рода осложнений, значительное время оперативного вмешательства, которые обусловлены отсутствием учета индивидуальных особенностей типа телосложения больного при выборе точек введения троакаров.
Наиболее близким техническим решением, принятым нами за прототип, является защищенный патентом РФ №2194456 (2002 г., БИПМ №35) «Способ определения оптимальных операционных доступов для лапароскопической холецистэктомии».
Операционный, то есть оперативный, доступ при лапароскопической холецистэктомии предусматривает предоперационное обследование больного, определение точки введения третьего троакара как точки, лежащей на среднеключичной линии на 4 см ниже реберной дуги, а также установку четырех троакаров.
Предварительно выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) пациента, при котором определяют длину желчного пузыря и локализацию его шейки и дна, после чего определяют точку вертикальной проекции шейки и точку вертикальной проекции дна желчного пузыря на кожу передней брюшной стенки. Далее определяют максимально удаленную для манипулирования и визуализации точку, отстоящую в цефалическом направлении от точки вертикальной проекции шейки желчного пузыря на переднюю брюшную стенку на длину желчного пузыря и являющуюся вертикальной проекцией на переднюю брюшную стенку дна желчного пузыря в положении прогнозируемой максимальной цефалической тракции по ходу лапароскопического вмешательства.
Затем накладывают пневмоперитонеум до достижения рабочих цифр внутрибрюшного давления газа до введения троакаров и при помощи интраоперационного УЗИ определяют расстояние до дна желчного пузыря, измеряемое в точке вертикальной проекции его дна на кожу передней брюшной стенки.
Точку введения первого троакара определяют как точку, располагающуюся на средней линии живота, отстоящей в цефалическом направлении от точки вертикальной проекции шейки на расстояние, вычисляемое как квадратный корень из разницы между квадратом рабочей длины лапароскопа и квадратом расстояния от точки вертикальной проекции дна желчного пузыря на кожу передней брюшной стенки до дна желчного пузыря, либо лежащей на средней линии живота от точки вертикальной проекции шейки на расстоянии, полученном при вычитании длины желчного пузыря из длины рабочей части лапароскопа.
Точку введения второго троакара определяют в эпигастральной области как точку, полученную путем пересечения со средней линией живота, построенного из точки вертикальной проекции шейки катета, между точками введения второго троакара и точкой вертикальной проекции шейки, перпендикулярного к гипотенузе, от точки введения первого троакара до точки вертикальной проекции шейки воображаемого прямоугольного треугольника.
Точку введения третьего троакара определяют как точку, лежащую по среднеключичной линии на 4 см ниже реберной дуги.
Точку введения четвертого троакара определяют как точку, находящуюся по передней подмышечной линии на уровне пупка.
Недостатками прототипа являются: сложность методики, обусловленная необходимостью наличия специальной ультразвуковой аппаратуры, значительное время определения точек оперативного доступа при лапароскопической холецистэктомиии, обусловленное необходимостью выполнения до- и интраоперационного ультразвукового обследования, а также затратность метода, связанная с необходимостью наличия специалиста по ультразвуковой диагностике.
Задачей заявляемого изобретения является разработка простого, доступного способа оперативного доступа при лапароскопической холецистэктомии, учитывающего тип телосложения больного.
Техническим результатом является упрощение способа, а также сокращение интра- и послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии.
Указанный технический результат достигается тем, что выполняют предоперационное обследование больного, определяют точку введения третьего троакара как точку, лежащую на среднеключичной линии на 4 см ниже реберной дуги, а также устанавливают четыре троакара.
При предоперационном обследовании определяют тип телосложения больного: долихоморфный, мезоморфный или брахиморфный.
При долихоморфном типе телосложения больного точку введения 1-го троакара определяют как точку, находящуюся на 2 см ниже пупка по средней линии. Точку введения 2-го троакара - как точку, расположенную на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком на 2 см левее средней линии. Точку введения 4-го троакара - как точку, лежащую на передней подмышечной линии на 3 см ниже пупка.
При мезоморфном типе телосложения больного точку введения 1-го троакара определяют как точку, находящуюся на 2 см выше пупка по средней линии. Точку введения 2-го троакара - как точку, расположенную на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком по средней линии. Точку введения 4-го троакара - как точку, лежащую на передней подмышечной линии на уровне пупка.
При брахиморфном типе телосложения больного точку введения 1-го троакара определяют как точку, находящуюся на 5 см выше пупка по средней линии. Точку введения 2-го троакара - как точку, расположенную на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком на 2 см правее средней линии. Точку введения 4-го троакара - как точку, лежащую на передней подмышечной линии на 3 см выше пупка.
Подробное описание способа
Выполняют предоперационное обследование больного, при этом точку введения третьего троакара определяют как точку, лежащую на среднеключичной линии на 4 см ниже реберной дуги.
При предоперационном обследовании определяют тип телосложения больного: долихоморфный, мезоморфный или брахиморфный (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, С.68).
Тип телосложения определяют на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:
И=(P/L)×100,
где P - обхват грудной клетки, см;
L - рост больного, см.
Обхват грудной клетки Р измеряют с точностью до 1 см измерительной лентой с сантиметровой шкалой, например лентой типа «Колор».
Рост больного L измеряют с точностью до 1 см ростомером, например ростомером напольным типа РП-2000.
При выполнении условия И<51 тип телосложения определяют как долихоморфный.
При выполнении условия 51≤И≤56 тип телосложения определяют как мезоморфный.
При выполнении условия И>56 тип телосложения определяют как брахиморфный.
При долихоморфном типе телосложения больного точку введения 1-го троакара определяют как точку, находящуюся на 2 см ниже пупка по средней линии. Точку введения 2-го троакара - как точку, расположенную на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком на 2 см левее средней линии. Точку введения 4-го троакара - как точку, лежащую на передней подмышечной линии на 3 см ниже пупка.
При мезоморфном типе телосложения больного точку введения 1-го троакара определяют как точку, находящуюся на 2 см выше пупка по средней линии. Точку введения 2-го троакара - как точку, расположенную на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком по средней линии. Точку введения 4-го троакара - как точку, лежащую на передней подмышечной линии на уровне пупка.
При брахиморфном типе телосложения больного точку введения 1-го троакара определяют как точку, находящуюся на 5 см выше пупка по средней линии. Точку введения 2-го троакара - как точку, расположенную на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком на 2 см правее средней линии. Точку введения 4-го троакара - как точку, лежащую на передней подмышечной линии на 3 см выше пупка.
После определения мест расположения точек оперативного доступа устанавливают четыре троакара: 1-й и 2-й троакары, например, троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, 3-й и 4-й троакары, например, троакары клапанные универсальные типа Л - 003, 5 мм.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: Больная Ш., 29 лет, история болезни №035624, поступила в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом: хронический калькулезный холецистит.
Больной было проведено исследование согласно заявляемому способу. Было выполнено предоперационное обследование больной, при этом точка введения третьего троакара была определена как точка, лежащая на среднеключичной линии на 4 см ниже реберной дуги.
Был определен тип телосложения больной согласно методике, описанной в работе (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, С.68).
Тип телосложения был определен на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:
И=(P/L)×100,
где P - обхват грудной клетки, см;
L - рост больного, см.
Обхват грудной клетки Р был измерен измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и составил 77 см.
Рост больной L был измерен ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см и составил 158 см.
И=(158:77)×100=48,7
Поскольку было выполнено условие И=48,7<51, тип телосложения больной Ш. был определен как долихоморфный.
Точка введения 1-го троакара была определена как точка, находящаяся на 2 см ниже пупка по средней линии. Точка введения 2-го троакара была определена как точка, расположенная на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком на 2 см левее средней линии. Точка введения 4-го троакара была определена как точка, лежащая на передней подмышечной линии на 3 см ниже пупка.
После определения мест расположения точек оперативного доступа были установлены четыре троакара: 1-й и 2-й троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, 3-й и 4-й троакары клапанные универсальные типа Л - 003, 5 мм.
Больной была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
Интра- и послеоперационных осложнений не было. При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
Пример 2: Больная Н., 45 лет, история болезни №035661, поступила в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом: хронический калькулезный холецистит.
Больной было проведено исследование согласно заявляемому способу. Было выполнено предоперационное обследование больной, при этом точка введения третьего троакара была определена как точка, лежащая на среднеключичной линии на 4 см ниже реберной дуги.
Был определен тип телосложения больной согласно методике, описанной в работе (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, С.68).
Тип телосложения был определен на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:
И=(P/L)×100,
где P - обхват грудной клетки, см;
L - рост больного, см.
Обхват грудной клетки Р был измерен измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и составил 86 см.
Рост больной L был измерен ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см и составил 162 см.
И=(86:162)×100=53,1
Поскольку было выполнено условие 51≤И=53,1≤56, тип телосложения больной Н. был определен как мезоморфный.
Точка введения 1-го троакара была определена как точка, находящаяся на 2 см выше пупка по средней линии. Точка введения 2-го троакара была определена как точка, расположенная на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком по средней линии. Точка введения 4-го троакара была определена как точка, лежащая на передней подмышечной линии на уровне пупка.
После определения мест расположения точек оперативного доступа были установлены четыре троакара: 1-й и 2-й троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, 3-й и 4-й троакары клапанные универсальные типа Л - 003, 5 мм.
Больной была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
Интра- и послеоперационных осложнений не было. При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Продолжает работать по специальности.
Пример 3: Больной К., 62 года, история болезни №037297, поступил в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом: хронический калькулезный холецистит.
Больному было проведено исследование согласно заявляемому способу. Было выполнено предоперационное обследование больного, при этом точка введения третьего троакара была определена как точка, лежащая на среднеключичной линии на 4 см ниже реберной дуги.
Был определен тип телосложения больного согласно методике, описанной в работе (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, С.68).
Тип телосложения был определен на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:
И=(Р/L)×100,
где Р - обхват грудной клетки, см;
L - рост больного, см.
Обхват грудной клетки Р был измерен измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и составил 98 см.
Рост больного L был измерен ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см и составил 168 см.
И=(98:168)×100=58,3
Поскольку было выполнено условие И=58,3>56, тип телосложения больного К. был определен как брахиморфный.
Точка введения 1-го троакара была определена как точка, находящаяся на 5 см выше пупка по средней линии. Точка введения 2-го троакара была определена как точка, расположенная на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком на 2 см правее средней линии. Точка введения 4-го троакара была определена как точка, лежащая на передней подмышечной линии на 3 см выше пупка.
После определения мест расположения точек оперативного доступа были установлены четыре троакара: 1-й и 2-й троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, 3-й и 4-й троакары клапанные универсальные типа Л - 003, 5 мм.
Больному была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
Интра- и послеоперационных осложнений не было. При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Болевого синдрома в эпигастрии нет.
Заявляемый способ оперативного доступа при лапароскопической холецистэктомии был апробирован в клинике Ростовского государственного медицинского университета у 28 больных; из них с диагнозом хронического холецистита - 22 больных, с диагнозом полипов желчного пузыря - 6 больных. Ни в одном случае осложнений интра- и послеоперационных осложнений не было зафиксировано.
Ретроспективный анализ 50 историй болезни больных, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с оперативным доступом по общепринятой методике, показал, что интраоперационные осложнения были у 16% больных: из них у 2-х больных - повреждение сосудов брюшной стенки, у 4-х больных - кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей, у 2-х больных - кровотечение из ложа печени. Послеоперационные осложнения в виде инфильтратов брюшной стенки зарегистрированы у 2 больных, что составило 4% от общего числа больных.
Таким образом, заявляемый способ оперативного доступа при лапароскопической холецистэктомии прост в применении и существенно сокращает количество интра- и послеоперационных осложнений. В совокупности это позволяет повысить качество хирургической помощи больным с заболеваниями желчного пузыря.