СПОСОБ ОБЛИТЕРАЦИИ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR OBLITERATION OF VARICOSE VEINS OF THE LOWER EXTREMITIES

Способ относится к сосудистой хирургии и может быть использован при лечении пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Известен способ облитерации магистральных подкожных вен путем введения в просвет вены от лодыжки до сафено-феморального соустья катетера с последующим введением склерозанта на всем протяжении вены во время обратной тракции катетера (Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: «Видар», 2000).
Основным недостатком данного способа является ограниченность его применения при значительном диаметре магистральных подкожных вен на протяжении всей нижней конечности и особенно на бедре где диаметр несостоятельной вены имеет наибольший диаметр из-за лимита дозы однократно вводимого склерозанта, что приводит к недостаточно полному контакту стенки сосуда с химическим агентом, последующей реканализации вены и развитию рецидива варикозного расширения. Еще одним большим недостатком проведения катетерного склерозирования несостоятельного ствола варикозно измененной вены на всем ее протяжении является необходимость проведения открытого хирургического вмешательства - перевязки сафено-феморального анастомоза в паховой области из отдельного кожного разреза, что повышает травматичность манипуляции.
th
С целью повышения радикальности устранения варикозных вен сегодня в мире разработаны и активно используются термические методы эндовазальной облитерации в основе которых лежит воздействие на стенку вен радиочастотной или лазерной энергии: радиочастотная абляция и эндовазальная лазерная облитерация, включающие пункцию магистрального ствола подкожной вены, введение в просвет вены радиочастотного (лазерного) катетера, его позиционирование под ультразвуковым контролем, проведение тумесцентной анестезии с последующей радиочастотной (лазерной) обработкой вены во время обратной тракции радиочастотного (лазерного) катетера (HandBook of Venous and Lymphatic Disorders. 4 Edition. Edited by Peter Gloviczci. CRC Press: Taylor & Francis Group, London-New York, 2017).
Недостатками всех термических методов облитерации варикозно измененных вен является: необходимость выполнения тумесцентной анестезии, что вызывает у пациента значительный дискомфорт и даже выраженный болевой синдром во время процедуры, а также возможность развития термических осложнений.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ облитерации магистральных подкожных вен путем введения в просвет вены от лодыжки до сафено-феморального соустья катетера с последующим введением цианакрилатного клея в просвет вены под ультразвуковым контролем во время обратной тракции катетера (Rodney D. Raabe, Jack Chu, Don Crawford, Jan R. Lau, Xiucal Zhang. Method for venous occlusion for the treatment of venous insufficiency. United States Patent. US 8,475,492 B2. 2013 Jul.2).
Недостатками данного способа являются:
1. Возможность развития химического флебита при контакте цианакрилатного клея со стенкой вены при проведении ее облитерации на протяжении всей нижней конечности, а также аллергической реакции из-за большого количества используемого клея.
2. Наличие у части больных выраженной болевой реакции вдоль окклюзированных цианакрилатным клеем варикозных венозных магистралей на голени, где вследствие развития химического флебита воспалительная реакция передается на паравазальные структуры (подкожные нервы), которые в силу анатомических особенностей располагаются в одном фисциальном футляре с подкожными венами.
3. Развитие неврологических расстройств из-за вовлечения подкожных нервов на голени в воспалительную реакцию, вследствие развития химического флебита в виде парестезий и анестезий.
4. Возможность появления кожных гиперпигментаций на голени вдоль подкожных вен, окклюзированных цианакрилатным клеем после перенесенного химического флебита.
5. Ощущения плотного тяжа после облитерации цианакрилатным клеем вен на голени по причине расположения их непосредственно под кожей при отсутствии прослойки подкожной жировой клетчатки, которая всегда присутствует в избыточном количестве на бедре.
6. Высокая стоимость процедуры из-за использования большого количества цианакрилатного клея, для проведения облитерации магистральных стволов подкожных вен на протяжении всей нижней конечности.
Задачей заявляемого изобретения является устранение указанных недостатков.
Это достигается тем, что в способе, включающем введение в просвет магистрального ствола целевой подкожной вены катетера с последующей клеевой цианакрилатной облитерацией вены под ультразвуковым контролем во время обратной тракции катетера, вслед за клеевой цианакрилатной облитерацией в магистральный ствол целевой подкожной вены в области голени вводят пенный склерозант. При этом, клеевую цианакрилатную облитерацию выполняют исключительно в области бедра с блокированием распространения ретроградного кровотока в дистальном направлении.
Проведенные клинико-экспериментальные исследования с последующим ультразвуковым и гистоморфологическим контролем демонстрируют, что проведение цианакрилатной клеевой облитерации вены исключительно в пределах бедра облитерирует просвет вены. При этом использование в качестве пломбировочного материала цианакрилатного адгезива на ограниченном участке в пределах бедра гарантированно блокирует и предотвращает в дальнейшем распространение патологического ретроградного кровотока в дистальном направлении.
Предварительная цианакрилатная облитерация несостоятельного ствола магистральной вены на бедре позволяет блокировать распространение ретроградного кровотока в дистальном направлении и использовать допустимую концентрацию пенной формы склерозанта в пределах голени. Это позволяет наиболее полным образом обеспечить контакт венозной стенки с химическим агентом на этом уровне, чем в том случае, когда тот же самый объем склерозанта используется на протяжении всей нижней конечности.
При данном способе реализации лечебной процедуры в воспалительную реакцию на бедре не вовлекаются паравазальные структуры (нервные волокна), поэтому болевой синдром полностью отсутствует. Проведение катетерного или дополнительного инъекционного пенного склерозирования на голени дополнительных болевых ощущений также не вызывает. Меньший объем используемого для облитерации цианакрилата и склерозанта значительно снижает вероятность развития общей аллергической реакции.
Использование данного способа во флебологической практике позволит радикально малотравматично и высококосметично осуществлять нетермическую облитерацию варикозно измененных вен без риска развития осложнений, по сравнению с прототипом, что расширит возможности лечения пациентов с варикозным заболеванием вен в амбулаторных условиях.
При данном способе облитерации варикозно измененных вен количество используемого цианакрилатного клея незначительно, поэтому закономерно снизится стоимость проведения процедуры. При полном замещении импортного цианакрилатного клея отечественным, будет достигнута существенная экономическая выгода по сравнению с прототипом.
Способ осуществляется следующим образом. Производят пункцию магистрального ствола целевой подкожной вены в области бедра и под ультразвуковым контролем в ее просвет заводят клеевой катетер. Далее производят пункцию магистрального ствола целевой подкожной вены в области голени и под ультразвуковым контролем в ее просвет тоже вводят катетер.
Первоначально осуществляют цианакрилатную облитерацию целевой подкожной вены на бедре, для чего по мере выведения катетера в дистальном направлении производят введение клея для блокирования распространения ретроградного кровотока в целевой подкожной вене в пределах бедра.
Затем по мере удаления катетера, установленного в магистральном стволе целевой вены на голени, под ультразвуковым контролем в ее просвет вводят пенный склерозант до полного блокирования ретроградного кровотока в дистальном направлении.
Пример. Больная Р., 43 года, поступила с диагнозом: Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Стадия С2 (по СЕАР).
Во время предварительного ультразвукового сканирования было установлено, что диаметр магистрального ствола большой подкожной вены в приустьевом отделе и на протяжении всего бедра составляет 14 мм, а на голени 10 мм. На протяжении всего магистрального ствола большой подкожной вены имеется выраженный ретроградный кровоток.
После проведения локальной инфильтрационной анестезии, большая подкожная вена на нижней конечности пунктирована в нижней трети бедра и области медиальной лодыжки под ультразвуковым контролем катетером 17G.
Через оба места прокола в просвет вены введен проводник, установлены интрадьюссоры и катетеры для осуществления облитерации, выполнен ультразвуковой контроль позиционирования проксимальных концов катетеров: первого в 5-и см от сафено-феморального соустья и второго - в 5-и см от первого.
К дистальному концу катетера, установленному в нижней трети бедра присоединен шприц с набранным в него цианакрилатным клеем. После проведения поэтапной цианакрилатной клеевой облитерации большой подкожной вены на бедре с дополнительным поэтапным прижатием ультразвуковым датчиком вены после введения в ее просвет клеевого адгезива, катетер с интрадьюсером удалены.
После завершения клеевой облитерации большой подкожной вены на бедре выполнено склерозирование большой подкожной вены на голени пенной фракцией Этоксисклерола 2% в объеме 8 мл.
После завершения введения всею объема пенного склерозанта и удаления катетера дополнительно из отдельных инъекций осуществлено склерозирование двух варикозно измененных притоков на медиальной поверхности голени.
Осуществлена эластическая компрессия нижней конечности с дополнительным наложением пилота в области паховой складки (проекции сафено-феморального соустья).
Ранний период после проведения облитерации магистрального ствола большой подкожной вены по предлагаемому способу протекал без осложнений. Боли не беспокоили. Явлений перифлебита и тромбофлебита не отмечено. Пациентке было проведено ультразвуковое исследование с дуплексным режимом сканирования через 7 дней, 1, 3 и 6 месяцев, а также через один год. На всех этапах проведения ультразвукового контроля отмечалась полная облитерация просвета вены без признаков реканализации сосуда.