Проблемы конкретизации программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи

Проблемы конкретизации программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи

Д. В. Федяев1, 2, Л. С. Мельникова1, М. В. Сура1, 2, М. В. Авксентьева1, 2 3

1 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия

2 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия

3 Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова, Москва, Россия

В статье рассмотрены основные проблемы существующей в РФ системы финансирования здравоохранения в части, регулируемой Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Предложены подходы и методы по оптимизации расходов на медицинскую помощь и конкретизации объемов и условий её оказания. Оценены правовые аспекты применения рассмотренных подходов и их возможный экономический эффект.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: финансирование здравоохранения, механизмы оплаты медицинской помощи, Программа государственных гарантий, эффективность системы здравоохранения.

Problems of Concretization of the Program of State Guarantees for Free Medical Care for Russian Citizens

D. V. Fedyaev1, 2, L. S. Melnikova1, M. V. Sura1, 2, M. V. Avxentyeva1, 2, 3

1 Research Financial Institution of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia

2 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia

3 I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

The article describes the main problems existing in the Russian system of financing health care in part, controlled by the Program of State Guarantees for free medical care for russian citizens. Authors give proposals on the approaches and methods for optimization of health care costs, and concretization of the content and conditions of its provision. Legal aspects of these approaches and their potential economic impact were assessed.

KEYWORDS: healthcare financing, healthcare payment mechanisms, Program of State Guarantees, efficiency of healthcare system.

ш

X

<

o.

X

о о

tt <

о. d

n

Ш

Ш Ц,

со <

a.

53

ВВЕДЕНИЕ

Основным механизмом реализации конституционного права граждан России на охрану здоровья и медицинскую помощь [1] являются Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Статья 80 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) гласит, что Программа государственных гарантий утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством РФ,

которое ежегодно рассматривает доклад о ее реализации, представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Согласно Закону, Программа государственных гарантий формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом половозрастного состава населения и данных медицинской статистики об уровне и структуре заболеваемости. В соответствии со статьей 81 Закона, органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин-

ш

X

<

а. х о о

а <

а. ч

о

ш

ш ^

а

<

а.

54

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

а ш

ской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования (ОМС), разработка которых определяется федеральным законодательством об ОМС.

Начиная с 2001 г., действует единая система мониторинга, позволяющая оценить уровень реализации территориальных программ государственных гарантий. С этой целью Минздравом РФ совместно с Федеральным фондом ОМС была разработана отраслевая статистическая форма № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению», утвержденная приказом от 3 декабря 2001 г. № 426/67 (с изменениями и дополнениями, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 8 декабря 2006 г. № 833). Использование этой формы обеспечивает получение информации не только о региональных показателях объемов медицинской помощи по видам, но и об их финансировании из средств бюджетов всех уровней и ОМС. В настоящее время отчетная форма № 62 является формой федерального государственного статистического наблюдения, утвержденной Росстатом (Приказ Росстата от 15 мая 2014 г. № 308 «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравом РФ федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения») [2].

ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

Одна из серьезнейших проблем российской системы здравоохранения - это большой разрыв между декларированными гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи и их финансовым обеспечением. Эта ситуация сложилась исторически и обусловлена тем, что российская система здравоохранения унаследовала от СССР государственную систему здравоохранения с её всеобщей доступностью и бесплатностью медицинской помощи [3]. Однако недостаточность финансирования привела к росту расходов личных средств пациентов на медицинские услуги. По данным ВОЗ, в России они достигают 34,3% в структуре всех расходов на здравоохранение [4].

В РФ право граждан на бесплатную медицинскую помощь закреплено в п. 1 ст. 41 Конституции РФ, согласно которой «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» [1]. Однако сложившаяся в настоящее время система финансирования не позволяет гражданам в полной мере реализовать это право.

В 2004 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ был подготовлен законопроект «О государственных гарантиях медицинской помощи», который предполагал конкретизацию гарантий по объе-

мам, условиям и порядку предоставления медицинских услуг на различных этапах медицинской помощи. Механизмом конкретизации гарантируемых объемов медицинской помощи должны были стать стандарты ее оказания. Но этого не произошло. Действующие стандарты оказались не нацелены на эффективное использование бюджетных средств, перегружены и большей частью избыточны. Попытки просчитать Программу государственных гарантий по этим стандартам выявили многократный рост расходов на её реализацию. Именно поэтому с конца 2004 г. государство реализует в сфере здравоохранения стратегию вбрасывания финансовых средств в отрасль для селективного финансирования проблемных зон в оказании медицинской помощи [5].

КОНКРЕТИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

Понятие «конкретизация государственных гарантий» раскрывается авторами Концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г. (далее -Концепция) следующим образом: конкретизация государственных гарантий - это законодательное определение гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Помимо самих гарантий, конкретизация должна затрагивать:

• источники финансового обеспечения государственных гарантий;

• объем государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в части видов, порядка и условий ее оказания;

• порядок оценки эффективности исполнения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

• ответственность за неисполнение показателей государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

• порядок разработки нормативных актов, конкретизирующих установленный законодательством РФ объем государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

В настоящее время все эти вопросы находят отражение в ежегодно разрабатываемой Правительством РФ Программе государственных гарантий, которая содержит:

• минимальный размер подушевого норматива финансового обеспечения государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;

• нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

• подушевые нормативы объемов медицинской помощи по видам;

• минимальные значения критериев оценки качества и доступности медицинской помощи. Несмотря на закрепленные в Концепции направления, по которым должна проводиться конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной

медицинской помощи, Программа государственных гарантий, существующая на сегодняшний день, не позволяет дать ответ на вопрос, какие конкретно услуги, лекарственные препараты и медицинские изделия должны быть назначены различным группам населения с теми или иными заболеваниями.

Некоторые авторы [5] предлагают одномоментные радикальные методы конкретизации Программы государственных гарантий: изъять из гарантируемого пакета определенные виды медицинской помощи; изъять из пакета определенные виды заболеваний, при которых гарантируется медицинская помощь; сократить число получателей гарантируемого пакета; предусмотреть легальные соплатежи пациентов за предоставляемые услуги. При этом приводится достаточно положительный опыт стран бывшего СССР (Молдавия, Киргизия, Эстония), которые сумели сократить разрыв между декларированными гарантиями и фактическим их финансированием. Однако, как справедливо отмечено [5], такая стратегия радикального пересмотра гарантий реализована в странах с небольшой численностью населения, его компактным проживанием и не очень значительными различиями между реальной доступностью бесплатной медицинской помощи для жителей разных частей страны. Из этого следует, что данный подход неприемлем для России. Успешная реализация указанных мер требует высокого уровня консенсуса в обществе в отношении необходимости и направления реформирования здравоохранения. Экономическая ситуация, сложившаяся в России в последнее время, начала формировать в обществе запрос на преобразование системы здравоохранения. В то же время профессиональное сообщество не пришло к общему решению по определению направления реформ.

Объективная ситуация такова, что в конце электорального цикла проведение серьезных реформ политически неперспективно, а дефицит финансирования в системе продолжает нарастать. В данном случае видится целесообразным проведение поэтапной конкретизации государственных гарантий и выборочной балансировки с учетом финансовых возможностей государства. Эту работу можно разделить на четыре этапа [5]:

• выбор отдельных сегментов в системе оказания медицинской помощи, приоритетных с точки зрения вклада в решение указанных выше задач;

• конкретизация государственных гарантий применительно к этим сегментам;

• направление ресурсов для обеспечения должного качества и доступности тех видов помощи, которые соответствуют уточненным гарантиям;

• апробация и внедрение новых экономических механизмов, основанных на сочетании государственного и частного финансирования здравоохранения и обеспечивающих снижение рисков финансовых затрат для пациентов.

В качестве одного из методов конкретизации государственных гарантий можно предложить «демаркацию» программы ОМС, т. е. четкое описание того, что в программу входит, а что нет. Демаркация ОМС представляется необходимым и важнейшим направлением дальнейшего реформирования системы здравоохранения России. В настоящий момент границы покрытия в рамках ОМС размыты, а Программой государственных гарантий декларируется фактически полностью бесплатное медицинское обслуживание. На практике ограниченное финансирование здравоохранения приводит к появлению системы квотирования (установления объемов оказания медицинской помощи), особенно в сегменте высокотехнологичной медицинской помощи.

ПОДХОДЫ К КОНКРЕТИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ С УЧЕТОМ МИРОВОГО ОПЫТА И ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ В РФ

Описанная стратегия выбора отдельных сегментов в системе оказания медицинской помощи требует всесторонней оценки мнений как профессионального, так и политического сообщества. Этот выбор должен быть экономически обоснованным и понятным для всех участников процесса.

Следует, прежде всего, определить, по каким критериям должна быть конкретизирована Программа государственных гарантий. Целесообразно использовать следующие критерии:

• медицинский (заболевания и состояния, при которых медицинская помощь и лекарственное обеспечение предоставляются бесплатно);

• социальный (категории населения, имеющие право на получение бесплатной медицинской помощи и лекарственного обеспечения);

• объем услуг, предоставляемых бесплатно;

• стоимость услуг (предел возмещаемой стоимости услуги или лекарственного препарата);

• уровень эффективности технологии (наличие доказанной эффективности технологии).

К сожалению, сама постановка этого вопроса вызывает негативную реакцию у многих специалистов, а кроме того, не согласуется с существующими правовыми нормами, в том числе и с конституционными. С учетом последнего обстоятельства говорить о конкретизации Программы трудно, но тем не менее возможно. Для примера приведем перечень мер, которые можно принять как первоочередные с целью оптимизации расходов на здравоохранение и конкретизации объемов и условий оказания медицинской помощи.

Применительно к Программе государственных гарантий можно выделить несколько подходов по оптимизации расходования бюджетных средств при сохранении качества оказываемой медицинской помощи:

55

ш

X

<

о.

X

о о

ш <

о. ч

о

ш

ш ^

со <

о.

56

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

ш

1. Отказ от практики бесплатного вызова на дом врача для определенных групп населения, за исключением малолетних детей, инвалидов и немобильных пациентов. В Швеции и Великобритании медицинскую помощь на дому, в том числе детям, обычно оказывают квалифицированные медицинские сестры [6]. Для реализации данного подхода в РФ необходимо внести изменения в приказ Минздрава об организации оказания первичной медико-санитарной помощи, прописав в нем соответствующие нормы.

2. Ограничение количества бесплатных посещений терапевтов в поликлиниках. Такое ограничение числа бесплатных посещений врача действует в системе обязательного медицинского страхования Тайваня. В случае превышения максимального рекомендованного числа посещений при последующих обращениях к врачу начинает действовать прогрессивная ставка соплатежа, т. е. степень участия пациента в оплате постепенно возрастает [7]. Для реализации данного подхода в РФ соответствующую норму необходимо закрепить в Программе государственных гарантий.

3. Отказ от бесплатного использования скорой медицинской помощи (СМП) для перевозки пациентов в состоянии, не угрожающем их жизни и здоровью, и отказ от использования СМП для обслуживания спортивных и иных мероприятий за счет средств бюджета. В 14 из 27 стран ЕС транспортировка пациентов, не требующая специализированного транспорта или особых условий транспортировки, не входит в систему государственных гарантий бесплатной медицинской помощи; исключение может быть сделано только для отдельных категорий пациентов (например, с ограничением подвижности) или при необходимости проведения процедур, требующих транспортировки (например, химиотерапия, гемодиализ) [8]. Для реализации данного подхода в РФ должны быть внесены изменения в приказ Минздрава об организации оказания СМП.

4. Пересмотр состава бригад СМП в сторону более широкого использования фельдшерских выездных бригад. В РФ большую часть бригад СМП составляют врачебные бригады, хотя зачастую стоящие перед СМП задачи способен выполнить квалифицированный средний медицинский персонал. В Дании вызов скорой помощи на дом возможен только при острых заболеваниях или для пациентов, которые не могут передвигаться; во всех остальных случаях скорую и неотложную помощь оказывают специализированные отделения больниц, неотложную помощь могут также предоставлять дежурный врач или медицинская сестра общей практики, к которой прикреплен пациент. Решение о предоставлении рекомендаций по телефону, о направлении пациента в отделение неотложной помощи или о вызове врача на дом принимает дежурный врач общей практики [6]. Для

реализации данного подхода в РФ необходимо внести изменения в приказ Минздрава об организации оказания скорой медицинской помощи.

5. Введение оплаты пациентом повторного вызова бригады СМП, сделанного по тем же причинам, что и первоначальный вызов, если первоначально пациент отказался от предложенной госпитализации. Во Франции в случае вызова скорой помощи, признанного врачами необоснованным, пациента могут обязать полностью оплатить вызов [9]. Для реализации данного подхода в РФ необходимо внести изменения в Программу государственных гарантий и приказ Минздрава об организации оказания скорой медицинской помощи.

6. Уменьшение количества коек в РФ с 9,42 коек на 1000 населения [10] до уровня стран ОЭСР 4,96 койки на 1000 населения [11]. Основными источниками экономии средств на плановую стационарную помощь служат снижение количества коек в стационарных учреждениях и сокращение средней продолжительности пребывания больного в стационаре. Снижение коечного фонда до уровня среднего показателя по странам ОЭСР не должно повлиять на качество и доступность медицинской помощи при условии повышения оборота койки и увеличения загруженности коечного фонда. Для реализации данного подхода в РФ требуется разработка нормативных документов на уровне Минздрава.

7. Сокращение госпитализации пациентов в стационар в плановом порядке с частичным переводом случаев госпитализации в дневной стационар.

Оказание пациентам специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара является общемировой практикой борьбы с ростом расходов на стационарную помощь. Современное развитие медицины позволяет сократить пребывание пациентов в условиях больницы до одного дня. В этом плане показателен опыт Норвегии, где 50% хирургических операций проводится в дневном стационаре, за счет чего средняя продолжительность пребывания в стационаре снизилась до 5 дней [12]. Такая же тенденция наблюдается в республике Казахстан: за 4 года, с 2005 по 2009, объем оказываемой помощи в дневном стационаре вырос на 59,66%, а ежегодный прирост пациентов в дневном стационаре составил 14,91% [13]. Для реализации данного подхода в РФ требуется разработка нормативных документов на уровне Минздрава, в том числе и пересмотр стандартов оказания медицинской помощи.

8. Разработка механизма повышения прозрачности формирования ЖНВЛП и дальнейшее совершенствование Постановления Правительства РФ от 28.08.2014 № 871 «Об утверждении правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

9. Реализация правовых норм Федерального закона № 61-ФЗ (в редакции от 22 декабря 2014 г. № 429-ФЗ) в целях внедрения комплексной оценки лекарственных средств и определения предельных значений стоимости новых препаратов с учетом их медицинской эффективности.

10. Пересмотр системы финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий граждан из регионального и федерального бюджетов для исключения дублирования расходов.

11. Внедрение эффективных механизмов лекарственного обеспечения на основе соглашений о разделении рисков (risk sharing agreement). Такие еоглаше-ния сегодня широко используется в зарубежных странах. Этот подход позволяет снизить расходы на дорогостоящие лекарственные препараты в среднем на 15% [14, 15].

Перечисленные меры нацелены на снижение неэффективных затрат в системе здравоохранения, оптимизацию перечня важнейших лекарственных средств и условий оказания бесплатных медицинских услуг, что должно высвободить финансовые ресурсы внутри системы, которые в дальнейшем можно будет направить на обеспечение качества и доступности медицинской помощи, соответствующей уточненным гарантиям.

Предварительные расчеты на основе статистических данных 2014 г. (форма № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению») и доклада «О реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2014 году» показали, что реализация 1-го и 2-го пунктов наших предложений позволит высвободить в совокупности 78,16 млрд руб. на амбулаторную помощь. Реализация пунктов 3, 4 и 5 в совокупности позволит снизить расходы на СМП на 18,54 млрд руб., а реализация пунктов 6 и 7 в совокупности должна снизить расходы на стационарную помощь на 253,12 млрд руб. В целом, все предложенные меры (с 1 по 7) позволят высвободить 349,83 млрд руб., или 27,14% от общих затрат на базовую программу ОМС в 2014 г.

Подчеркнем, что реализация описанных предложений потребует тщательной проработки и постепенного внедрения, а потому сделанные расчеты носят предварительный характер. Но суть полученного результата расчетов сводится к тому, что в системе есть неэффективно расходуемые средства, которые можно перераспределить и направить на продолжение реформ.

Программа государственных гарантий должна стать конкретным и понятным для населения документом, который бы для каждого человека четко определял его права в сфере бесплатного медицинского обеспечения. Опосредованным образом это заставит граждан более ответственно относиться к своему здоровью и потреблению услуг здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ). Статья 41.

2. Флек В. О., Зинланд Д. А. Модернизация российского здравоохранения - основа обеспечения доступности и качества медицинской помощи населению. Спб.: Изд-во Политехн. ун-та. 2011; 440 с.

3. Омельяновский В. В., Максимова Л. В., Татаринов А. П. Зарубежный опыт: модели финансирования и организации систем здравоохранения. Финансовый журнал. 2014; № 3; 22-34.

4. Фаррахов A. 3., Омельяновский B. В., Сисигина Н. Н. Проблемы формирования модели финансового обеспечения национальной системы здравоохранения Финансовый журнал. 2015; № 1: 5-16.

5. Шишкин С. В. Стратегии трансформации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. 2013. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2008/0331/analit03.php

6. Mossialos E. et al. (eds). International Profiles of Health Care Systems 2014. The Coomonwealth Fund, 2015.

7. Lu J. R., Kwon S., Bayarsaikhan D. Comparative desk-review of social health insurance experiences in Japan, Korea, Taiwan, and Mongolia. EQUITAP Working Paper. 2005; 83 с. URL: http:// citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.359.8156 &rep=rep1&type=pdf.

8. Emergency medical services systems in the European Union : report of an assessment project co-ordinated by the World Health Organization. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2008; 96 с. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/107916/1/ E92038.pdf?ua=1.

9. Gentile S. et al. Nonurgent patients in the emergency department? A French formula to prevent misuse. BMC Health Services Research. 2010. URL: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/10/66/.

10. Федеральная служба государственной статистики. Здравоохранение в России. 2013 г. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b13_34/ Main.htm.

11. Панорама здравоохранения 2013. Периодическое издание ОЭСР. URL: http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/ 8113161e. pdf?expires= 1437559722&id= id& = guest&checksum=C3A9703 EB40E12C3D8E6DB08AA60401D).

12. Johnsen J. R. Health Systems in Transition: Norway. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2006; 184 с.

13. Katsaga A., Kulzhanov M., Karanikolos M., Rechel B. Kazakhstan: Health system review. Health Systems in Transition, 2012; 14(4): 1-154.

14. Федяев Д. В., Максимова Л. В., Омельяновский В. В. Роль оценки технологий в здравоохранении, систем возмещения и ценообразования в соглашениях о разделении рисков. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2014; № 3: 25-31.

15. Мельникова Л. С. Оплата новых дорогостоящих технологий в здравоохранении на основе соглашений по разделению рисков: возможности применения в Российской Федерации. ФАРМАКО-ЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпи-демиология. 2015; № 1; 3-6.

REFERENCES

1. Constitution of the Russian Federation ( adopted by nation-wide vote on December 12, 1993) (with amendments made by the Russian Federation Laws on Amendments to the Constitution of December 30, 2008 № 6-FZ, of December 30, 2008 № 7-FZ, of February 5,2014 № 2-FZ, of July 21, 2014 № 11-FZ).Article 41.

2. Fleck V. O., Zinland D. A. Modernization of Russian healthcare -a basis for ensuring accessibility and quality of medical care to the public. Saint-Petersburg. Published by Polytechnical Institute, 2011: 440pp.

3. Omelyanovsky V. V., Maximova L. V., Tatarinov A. P. International experience of funding and organization of healthcare systems. Financial journal. 2014; № 3: 22-34.

57

ш

X

<

а. х о о

ш <

а. ч

о

ш

ш ц,

а

<

а.

58

CL

О

LQ _0 ш

X

ш

о ^

о

X

X

ш

о х

а ш

4. Farrakhanov A. Z., Omelyanovsky V. V., Sisigina N. N. Problems of the formation of financial model of national healthcare system. Financial journal. 2015;. № 1: 5-16.

5. Shishkin S. V. Strategies of transforming state guarantees of providing free-of-charge medical care. 2013. URL: http://www.demo-scope.ru/weekly/2008/0331/analit03.php.

6. Mossialos E. et al. (eds). International Profiles of Health Care Systems 2014. The Coomonwealth Fund, 2015.

7. Lu J. R., Kwon S., Bayarsaikhan D. Comparative desk-review of social health insurance experiences in Japan, Korea, Taiwan, and Mongolia. EQUITAP Working Paper. 2005. 83 c. URL: http:// citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.359.8156 &rep=rep1&type=pdf.

8. Emergency medical services systems in the European Union : report of an assessment project co-ordinated by the World Health Organization. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2008. 96 c. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/107916/1/ E92038.pdf?ua=1.

9. Gentile S. et al. Nonurgent patients in the emergency department? A French formula to prevent misuse. BMC Health Services Research. 2010. URL: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/10/66/.

10. Federal State Statistics Service. Healthcare in Russia. 2013. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b13_34/Main.htm.

11. Review of Healthcare in 2013. OECD editions. URL: http://www.oecd-ili-brary.org/docserver/download/ 8113161e.pdf?expires= 1437559722&id= id& = guest&checksum=C3A9703EB40E12C3D8E6DB08AA60401D)

12. Johnsen J. R. Health Systems in Transition: Norway. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2006. 184 p.

13. Katsaga A., Kulzhanov M., Karanikolos M., Rechel B. Kazakhstan: Health system review. Health Systems in Transition, 2012; 14(4): 1-154.

14. Fedyaev D. V. Maximova L. V., Omelyanovsky V. V. Role of technologies assessment in health care, system of reimbursement and pricing in Risk Share Agreements. Medical Technologies: Assessment and Choice. 2014; № 3: 25-31.

15. Melnikova L. S. Financing new costly technologies in health care under Risk Share Agreements: possibility of their application in the Russian Federation. Pharmoeconomics. Modern pharmoeconomics and pharmoepidemiology. 2015; № 1: 3-6.

Сведения об авторах:

Федяев Денис Валерьевич

научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ

Адрес для переписки:

117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (495) 921-1089 E-mail: denis.fedyaev@gmail.com

Мельникова Любовь Сергеевна

Ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, д-р мед. наук

Адрес для переписки:

127006, Москва, Настасьинский пер., д.3, стр.2 Телефон: +7 (495) 699-8965 E-mail: lavrinenko-irina@mail.ru

Сура Мария Владимировна

ведущий научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, старший научный сотрудник Центра

финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, канд. мед. наук

Адрес для переписки:

117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (499) 956-9528 E-mail: mariasoura@yandex.ru

Авксентьева Мария Владимировна

заместитель директора Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, профессор Высшей школы управления здравоохранением Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук

Адрес для переписки:

127006, Москва, Настасьинский пер., д.3, стр.2 Телефон: +7 (495) 699-8965 E-mail: avksent@yahoo.com

Writing committee:

Fedyaev, Denis Valeryevich

Researcher at the Center for Health Technology Assessment of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), researcher at the Center for Healthcare Funding of the Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of the Russian Federation

Address for correspondence:

117335, Moscow, p/o 90

Tel: +7 (495) 921-1089

E-mail: denis.fedyaev@gmail.com

Melnikova Lyubov Sergeevna

Leading Researcher at the Financial Scientific Research Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Doctor of Medical sciences

Address for correspondence:

Nastasyinskiy per., 3k2, Moscow, 127006

Tel.: +7 (495) 699-8965

E-mail: lavrinenko-irina@mail.ru

Sura, Maria Vladimirovna

Leading researcher at the Center for Health Technology Assessment of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), senior researcher at the Center for Healthcare Funding of the Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of the Russian Federation, Candidate of Medical Sciences

Address for correspondence:

117335, Moscow, p/o 90 Tel: +7 (499) 956-9528 E-mail: mariasoura@yandex.ru

Avxentyeva, Maria Vladimirovna

Deputy director of the Center for Health Technology Assessment of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration

Address for correspondence:

Nastasyinskiy per., 3k2, Moscow, 127006 Tel.: +7 (495) 699-8965 E-mail: avksent@yahoo.com

Анализ динамики нормативов объемов и финансовых затрат на оказание гражданам стационарной медицинской помощи в рамках реализации программы государственных гарантий

М. В. Сура1, 2, В. В. Омельяновский1, 2, М. В. Авксентьева1, 2 3, Д. В. Федяев1, 2, Е. В. Деркач1, В. И. Игнатьева1, 3

1 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия

2 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия

3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва, Россия

Введение. В рамках планирования объемов и финансовых затрат на оказание медицинской помощи в стационарных условиях Программой государственных гарантий ежегодно утверждаются соответствующие нормативные показатели. Планирование стационарной медицинской помощи в РФ традиционно осуществляется по профилям.

Цель исследования. Провести анализ 10-летней динамики нормативов объема и финансовых затрат на единицу объема стационарной медицинской помощи, установленных на федеральном уровне в рамках Программы государственных гарантий.

Методика исследования. Анализировалась динамика нормативов стационарной медицинской помощи (нормативов объемов, включая рекомендуемые объемы по профилям медицинской помощи, и финансовых затрат на единицу объема) за период с 2006 по 2015 гг. Данные о нормативных показателях были взяты из ежегодно утверждаемых постановлением Правительства РФ Программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Писем Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Результаты. Показано, что за 8-летний период (2006-2013 гг.) норматив объема стационарной помощи снизился как в койко-днях - с 2,812 до 2,558 на одного жителя и с 1,942 до 1,74 на 1 застрахованное лицо в год, так и в случаях госпитализации - с 0,197 до 0,193 на одного жителя и с 0,176 до 0,172 на одно застрахованное лицо в год. В ходе анализа динамики норматива финансовых затрат на единицу объема стационарной медицинской помощи за тот же временной период было выявлено его постепенное увеличение как за счет бюджетных средств, так и за счет средств системы ОМС: с 588,4 руб. до 1657 руб. и с 452, 6 руб. до 1756,2 руб. за 1 койко-день соответственно, и с 61 732,8 руб. до 63 743,8 руб. и с 19 186,2 руб. до 22 233,1 руб. на 1 случай госпитализации, соответственно. Анализ 10-летней динамики рекомендуемых объемов стационарной специализированной медицинской помощи по 10 профилям, включенным в систему ОМС, продемонстрировал тенденцию к сокращению объемов помощи, оказываемой в рамках большей части из проанализированных профилей; так, снизились рекомендуемые значения средней длительности пребывания больного в стационаре (за исключением хирургии) и числа койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1000 жителей (за исключением кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии). Число рекомендуемых случаев госпитализации (на 1000 жителей в год) по 6 профилям (кардиология, онкология, эндокринология, ревматология, а также сердечно-сосудистая хирургия - кардиохирургические койки и сосудистая хирургия) увеличилось, но по 4 профилям (терапия, педиатрия, хирургия, гастроэнтерология) - уменьшилось. В целом, с 2006 по 2015 гг. выявляется общая тенденция к сокращению рекомендуемых объемов специализированной помощи в стационарных условиях как в системе ОМС, так и за счет бюджетов субъектов РФ.

Заключение. За 10-летний период произошли существенные изменения не только нормативных показателей оказания медицинской помощи в стационарных условиях (сокращение нормативов объемов и рост нормативов финансовых затрат на единицу объема), но также и единиц их измерения (переход от койко-дней к случаям госпитализации). Однако в последние годы происходит переход финансирования стационарной помощи от разрозненных методов к единой модели клинико-статистических групп (КСГ). Эти изменения должны найти отражение и в подходах к планированию объемов госпитализаций и затрат на них.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: норматив объема стационарной медицинской помощи, норматив финансовых затрат на единицу объема стационарной медицинской помощи, программа государственной гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, профили медицинской помощи, клинико-статистические группы.

59