Борьба добра и зла

Тема ядерной медицины обсуждается на самом высоком уровне. По мнению экспертов, именно эта отрасль является сегодня локомотивом развития здравоохранения во всем мире.

Возможности и перспективы ядерной медицины понимали еще советские ученые и практики. Начавшая развиваться в 1970-е годы отечественная ядерная медицина до начала 1990-х была "впереди планеты всей". В СССР действовало 650 лабораторий радионуклидной диагностики, 20 отделений радионуклидной терапии на 2 тыс. коек. Более 80% изотопной продукции, которую производили советские предприятия, потреблялось внутри страны и закупалось для терапии и диагностики Минздравом СССР. Таким образом, полностью обеспечивались потребности более 600 медицинских учреждений. Падение отрасли в перестроечные годы и дальнейшая стагнация нанесли ей серьезный ущерб, однако опыт последних лет дает возможность говорить о ее постепенном возрождении.

Два в одном

Терапия и диагностика в ядерной медицине связаны настолько, что даже существует такое понятие, как "тераностика". Как объясняют специалисты, при проведении диагностики с помощью радиоактивной метки можно увидеть молекулярные мишени, а радионуклидная терапия позволяет не только видеть, но и воздействовать на них. "Радионуклидная диагностика в России применяется при некоторых заболеваниях щитовидной железы, нефрологических и кардиологических заболеваниях, но 90% составляет онкология,— говорит "Ъ" академик РАН, президент ОАО "Медицина" Григорий Ройтберг.— Исследования показали, что использование методик радионуклидной диагностики позволяет на 15-20% увеличить число поставленных на ранних стадиях диагнозов, на 30-40% увеличить количество выявленных случаев сердечно-сосудистых болезней и на 5-30% снизить смертность от онкологических заболеваний".

По словам академика Ройтберга, радионуклидная терапия заключается в использовании вводимых в организм пациента (перорально, внутривенно, внутриполостным или внутритканевым способом) радиофармпрепаратов (РФП), которые воздействуют непосредственно на патологические очаги. Адресная доставка РФП позволяет формировать в очагах очень высокие поглощенные дозы (до нескольких сотен Гр) при минимальном повреждении нормальных тканей и незначительных побочных эффектах.

"Бывает, что невозможно вылечить онкологических больных, но каждый из методов дает новый импульс для продления их жизни на несколько лет и улучшает ее качество,— говорит Григорий Ройтберг.— Поэтому в Центре ядерной медицины, который мы строим в Химках, впервые будет оборудовано полноценное отделение радионуклидной терапии".

Лечить неизлечимое

В последнее время все чаще можно услышать о новых препаратах и методиках лечения заболеваний, которые еще вчера казались неизлечимыми. Прежде всего онкологических, которые занимают второе место среди причин смертности в России и в мире. Но в случае с радионуклидной терапией результаты действительно ошеломляющие.

Заведующий отделением радиохирургического лечения открытыми радионуклидами Медицинского радиологического научного центра (МРНЦ) им. А. Ф. Цыба доктор медицинских наук Валерий Крылов продемонстрировал нам несколько "историй болезни", состоящих буквально из двух снимков, похожих на рентгеновские,— так называемой сцинтиграфии. На первом из каждой пары органы пациента буквально светятся — настолько велико поражение. На втором свечения нет совсем. Иначе, чем чудом, подобные случаи не назвать.

Интересно, что одной из причин радикального улучшения ситуации с лечением больных в стране с помощью радиологии называют изменение нормативных документов. Новые правила радиационной безопасности, принятые в 2009 году, дали возможность не держать пациентов в закрытых палатах в течение нескольких недель после введения им изотопов, а отпускать домой максимум через два-три дня. "Когда я начинал здесь работать в 1985-1986 годах, на 30 койках силами 4 врачей и 4 научных сотрудников в год лечились 350 человек. Сейчас при таком же количестве специалистов — около 3 тыс.",— говорит Валерий Крылов. Его отделение долгое время было единственным в стране и до сих пор остается крупнейшим: здесь лечение получают примерно 40% нуждающихся. Помимо МРНЦ им. А. Ф. Цыба пациентов принимают Российский научный центр рентгенорадиологии, клиника радиологии и Эндокринологический научный центр в Москве, Северный медицинский клинический центр имени Семашко в Архангельске и Федеральный сибирский клинический научный центр в Красноярске, а также онкодиспансеры в Казани, Тюмени и Челябинске.

Ядерная атака

Что лечат и каким арсеналом располагают российские медики? Главными направлениями в лечении онкологических больных с помощью радионуклидной терапии являются рак молочной железы, щитовидной железы и рак простаты. Для отечественных специалистов предметом особой гордости являются достижения в лечении больных с метастазами в кости. Это направление в городе Обнинске начали развивать больше 20 лет назад, и оказалось, что этот метод, разработанный для подавления болевого синдрома, позволяет увеличивать выживаемость пациентов.

"Для лечения больных с метастазами в кости применяются два отечественных зарегистрированных радиофармпрепарата — самарий оксабифор (Sm-153) и стронция хлорид (Sr-89),— говорит Валерий Крылов.— Еще два новых и очень перспективных отечественных РФП на основе генераторного рения (Re-188) — фосфорен и золерен — прошли клинические исследования. И один зарубежный препарат — радия дихлорид (Ra-223), занимающий особое место в ряду остеотропных РФП".

Однако крайне важно учитывать и "обратную сторону медали" — токсическое воздействие радиофармпрепаратов на костный мозг, особенно при их многократном введении. Здесь лидером по эффективности и безопасности является радия дихлорид (Ra-223). В крупных международных исследованиях этого препарата впервые было показано увеличение выживаемости больных кастрационно-резистентным раком предстательной железы с метастазами в кости. "Мы участвовали в международных клинических исследованиях этого препарата и своими глазами видели подчас удивительные по эффективности результаты. А сейчас применяем его на практике",— рассказывает Валерий Крылов. Ученые полагают, что возможности препарата гораздо шире, хотя во всем мире радий зарегистрирован только для больных кастрационно-резистентным раком предстательной железы. Работа с другими РФП — самарием или стронцием — показывает, что ответ больных с раком молочной железы на радионуклидную терапию гораздо выше. Соответственно, данный препарат в будущем может применяться и при лечении рака молочной железы с метастазами в костную ткань. А это очень важно, поскольку у радия уникальное распределение энергии с хорошей отдачей близлежащим клеткам, практически без повреждения костного мозга.

Как известно, Россия является мировым лидером в производстве изотопов, применяемых в медицине, но при этом готовых терапевтических радиофармпрепатов у нас зарегистрировано всего четыре. Однако медики не теряют надежды на их возвращение в рутинную практику, поскольку ряд препаратов, имеющих терапевтические свойства, используется в диагностических методиках, а два новых препарата на основе рения уже прошли клинические исследования. "Использование громадного потенциала отечественной атомной отрасли, создание новых диагностических и терапевтических радиофармпрепаратов, современных аппаратных средств регистрации излучения, разработка математических и компьютерных методов обработки полученной информации — это наша реальная возможность не только импортозамещения, но и завоевания новых позиций на мировом рынке передовых высокоэффективных технологий ядерной и радиационной медицины",— считает академик РАН, генеральный директор НМИЦ радиологии Минздрава РФ Андрей Каприн.

На подходе много новых радиофармпрепаратов, в том числе отечественных (в практике российских ученых есть даже случаи, когда их наработки по нескольким РФП легли в основу зарубежных исследований). Также, на уральском ПО "Маяк" успешно разрабатывается отечественный гамма-аппарат — эта технология была утеряна в 1990-х. Кроме того, "Маяк" готов включиться в программу перезарядки существующих отечественных и импортных гамма-аппаратов. Однако, по мнению многих специалистов, такого бума, который происходит сейчас повсеместно в области ядерной медицины (в мире ежегодно появляются новые РФП для диагностики и лечения, их счет уже идет на сотни), в нашей стране пока не наблюдается.

Будущее отрасли медики связывают с необходимостью серьезного финансирования, которое даст возможность развиваться отечественной науке и практике и будет способствовать приходу в страну лучших зарубежных технологий, что уменьшит отток пациентов за границу. Валерий Крылов называет онкологические заболевания и их лечение при помощи ядерной медицины "борьбой добра и зла", где раковые клетки олицетворяют зло, наступают и захватывают все новые территории, а лекарства пытаются отвоевать их обратно. "Совершенно очевидно, что вмешательство с помощью радионуклидной терапии способно повлиять не только на ход этой борьбы, но и на ее исход в ряде случаев — вплоть до полной победы",— говорит Валерий Крылов.