КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА РЕБЕР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (ВАРИАНТЫ)
OSTEOPLASTIC METHOD FOR CLOSING DEFECTS OF THORACIC RIBS (VERSIONS)

Изобретение относится к области медицины, конкретно к травматологии, ортопедии и торакальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с реберно-мышечным дефектом грудной стенки, образовавшемся при рождении (синдром Поланда) или после оперативного удаления опухолей.
Известны различные способы лечения пострезекционных окончатых реберно-мышечных дефектов или синдрома Поланда. Один из способов осуществляется путем перемещения в зону дефекта широчайшей мышцы спины в сочетании с хондропластикой реберного дефекта (Рудаков С.С. Изолированные и синдромальные дефекты развития грудной клетки и их лечение. Автореферат дисс. докт. мед. наук. М.,1988, с.3-19.). Недостатком указанного способа является то, что перемещенные трансплантаты имеют тенденцию к рассасыванию, а перемещение широчайшей мышцы спины в позицию грудино-ключичной порции не приносит желаемого косметического результата. Другой способ (RU 2077280, А61В 17/56, 20.04.1997) сочетает в себе торакопластику с наложением аппарата внешней фиксации на переднюю грудную стенку, однако этот способ является трудоемким, длительным по времени и неудобен с точки зрения «качества жизни». Существует также способ (RU 2393808, А61В 17/56, 10.07.2010), при котором накладывают на образовавшийся пострезекционный дефект лоскут никелид-титановой ткани и фиксируют к краям дефекта. Затем поверх и поперек лоскута укладывают никелид-титановый ленточный элемент жесткости. Указанный способ не создает естественного реберного каркаса и при дыхательных движениях ребер грудной клетки может смещаться и вызывать боли.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ (RU 2218120, А61В 17/56, 10.12.2003), при котором производят закрытие дефектов грудной стенки половинчатыми надкостнично-костными аутотрансплантатами на надкостничных ножках, взятых из выше- и нижележащих соседних ребер. Указанный способ взят за прототип. При осуществлении способа на уровне середины дефекта грудной стенки рассекают кожу и подлежащие ткани, экстраплеврально выделяют концы ребер, обращенных в сторону дефекта. Затем наружную поверхность вышележащего и нижележащего ребер рассекают в сагиттальной плоскости длиннее дефекта. Формируют половинчатые надкостнично-костные аутотрансплантаты, связанные с донорским ребром. Трансплантаты укладывают в подготовленные ложа и закрепляют. Накладывают швы на мышцы, фасции и кожу.
Недостаток указанного способа заключается в том, что ребра в передних отделах грудной клетки плоские и трансплантат, взятый из ребра, рассеченного в сагиттальной плоскости, имеет небольшую площадь поверхности и не позволяет закрыть значительные дефекты. Из-за активных дыхательных движений ребер трансплантат нуждается в дополнительной фиксации.
Технической задачей изобретения является разработка эффективного способа лечения реберно-мышечных дефектов грудной клетки, позволяющего закрыть дефект ребер и восстановить форму и функции грудной клетки.
Техническим результатом применения предлагаемого способа является обеспечение возможности закрыть дефект грудной клетки и создать реберный каркас из собственных ребер с сохранением реберно-грудинных суставов, обеспечить естественное кровоснабжение и жизнеспособность замещенных фрагментов ребер, а следовательно, и повышение эффективности и сокращение сроков лечения.
Предлагаемый костно-пластический способ закрытия дефекта ребер может быть исполнен в двух вариантах в зависимости от локализации дефекта. Первый вариант применяют при наличии дефекта в стороне от грудины - реберный вариант. Второй вариант применяют при наличии дефекта рядом с грудиной - реберно-грудинный вариант.
Указанный технический результат достигается за счет того, что при использовании костно-пластического способа закрытия дефекта ребер грудной клетки, находящегося в стороне от грудины, на уровне дефекта грудной клетки рассекают кожу и подлежащие ткани, выделяют концы ребер, обращенных в сторону дефекта, рассекают вышележащее и нижележащее ребра длиннее дефекта и формируют надкостнично-костные фрагменты, связанные с донорским ребром, затем фрагменты соединяют с резецированным ранее ребром и накладывают швы на мышцы и кожу, причем выше- и нижележащие ребра рассекают во фронтальной плоскости без отслаивания надкостницы и без отрыва от донорского ребра. Расщепленный фрагмент ребра, как книжную страницу, разворачивают на 180° на покрывающей его надкостнице, с надламыванием кортикальной пластинки донорского ребра, в область просвета реберного дефекта, причем таким образом, чтобы надкостница была обращена в сторону плевральной полости. За счет фронтального рассечения ребра в развороте расщепленный фрагмент ребра позволяет закрывать большую площадь дефекта. Использование фрагмента расщепленного ребра, который является естественным, родным материалом, отвернутого на надкостнице, позволяет сохранить естественное кровоснабжение, что препятствует рассасыванию фрагмента. Оставшаяся внутренняя часть ребра-донора с сохраненной надкостницей сохраняет питание и жизнеспособность, обладает достаточной защитной прочностью и в дальнейшем имеет тенденцию к восстановлению. Размещение расщепленного дефекта ребра надкостницей в сторону плевральной полости позволяет создать естественный скользящий эффект для движения сердца и легких. Концы отвернутых расщепленных фрагментов ребер подшивают к краю концов резецированного ранее ребра. Расщепленные фрагменты ребер, отвернутые в просвет дефекта, обеспечивают дополнительной, временной или пожизненной фиксацией с помощью металлоконструкций.
При наличии дефекта ребра, находящегося рядом с грудиной, предварительно в грудине формируют ложе, для чего вырубают фрагмент наружной кортикальной пластинки тела грудины напротив реберного дефекта и отворачивают его в сторону от дефекта. Затем выше- и нижележащие ребра рассекают во фронтальной плоскости совместно с грудинно-реберным суставом без отслаивания надкостницы и без отрыва от донорского ребра. Расщепленный фрагмент ребра с грудинно-реберным суставом и фрагментом наружной кортикальной пластинки грудины единым блоком отворачивают на 180° в область просвета реберного дефекта, с надламыванием кортикальной пластинки донорского ребра, укладывают в ложе грудины, при этом перекрывают дефект, причем таким образом, чтобы надкостница была обращена в сторону плевральной полости. Это позволяет сохранить естественные дыхательные движения ребер. Концы отвернутых расщепленных фрагментов ребер подшивают к краю конца резецированного ранее ребра с одной стороны и фиксируют к грудине с другой стороны или сшивают между собой. Отвернутую наружную пластинку грудины возвращают на место, накрывая развернутые расщепленные фрагменты ребер. Расщепленные фрагменты ребер с грудинно-реберным суставом и с фрагментом наружной кортикальной пластинки тела грудины, отвернутые в просвет дефекта, обеспечивают дополнительной, временной или пожизненной фиксацией с помощью металлоконструкций.
На чертежах показан второй вариант применения способа. На фиг.1 показан выделенный фрагмент места проведения операции, на фиг.2 - линии расщепления вышележащего и нижележащего ребер и формирование ложа в теле грудины, на фиг.3 - размещение отщепленных донорских участков ребер.
На чертежах обозначено 1 - отсутствующее (резецированное) ребро, 2 - тело грудины, 3 - ребра, 4 - ложе в теле грудины для фиксации отвернутых фрагментов грудины и ребер, 5 - грудинно-реберные суставы, 6 - отогнутая наружная кортикальная пластинка грудины при создании ложа для ребер, 7 - отогнутые в просвет реберного дефекта отщепленные фрагменты ребер.
Костно-пластический способ закрытия дефекта ребер грудной клетки осуществляют следующим образом.
При наличии дефекта ребра в стороне от грудины обнажают реберный каркас вокруг дефекта. Отслаивают кожно-мышечный лоскут, сохраняя оболочку, выполняющую роль париэтальной плевры с целью избежать появления пневмоторакса. Проводят тщательный гемостаз с применением электроножа и диатермокоагуляции. Затем электроножом продольно по верхне-наружному краю ребра, расположенного выше реберного дефекта, и остеотомом рассекают верхний кортикальный слой этого ребра и его губчатую ткань во фронтальной плоскости на всю ширину ребра по длине реберного дефекта плюс запас на 1,5 см больше, чем дефект, для обеспечения контакта с сохранившимся концом резецированного ребра. Надкостница ребра не травмируется, не отслаивается. Отщепленный фрагмент ребра, как книжную страницу, отворачивают в сторону дефекта на 180°, с надламыванием нижней кортикальной пластинки донорского ребра, и частично перекрывают дефект ребер. Точно так же рассекают по нижне-наружному краю нижележащее ребро и отворачивают его на 180° в просвет костно-реберного дефекта с надламыванием верхней кортикальной пластинки донорского ребра. Концы отвернутых расщепленных фрагментов ребер подшивают к краям концов резецированного ранее ребра с одной и с другой стороны или сшивают между собой.
Отщепленные и развернутые фрагменты ребер имеют тенденцию к восстановлению, но сразу после операции они не создают прочного каркаса и нуждаются в дополнительной фиксации металлоконструкциями, например, в виде пластин или металлической сетки. При использовании титановой сетки ее подшивают к ребрам и грудине. После создания каркаса грудной стенки низводят грудную мышцу и фиксируют к грудине и титановой сетке. Затем подшивают на место лоскут кожи с подкожной клетчаткой.
При наличии дефекта ребра, расположенного рядом с грудиной, костно-пластический способ закрытия дефекта ребер грудной клетки осуществляют следующим образом. Обнажают реберный каркас вокруг дефекта. Отслаивают кожно-мышечный лоскут, сохраняя оболочку, выполняющую роль париэтальной плевры, с целью избежать появления пневмоторакса. Проводят тщательный гемостаз с применением электроножа и диатермокоагуляции. Готовят ложе на теле грудины (позиция 4, фиг.2) для фиксации отщепленных фрагментов ребер с фрагментами наружной кортикальной пластинки грудины и расщепленного во фронтальной плоскости грудинно-реберного сустава. Для этого остеотомом вырубают фрагмент наружной кортикальной пластинки тела грудины напротив реберного дефекта и отворачивают в сторону от дефекта (позиция 6, фиг 2). Затем электроножом продольно по верхне-наружному краю ребра, расположенного выше реберного дефекта, и остеотомом рассекают верхний кортикальный слой этого ребра и его губчатую ткань во фронтальной плоскости на всю ширину ребра по длине реберного дефекта плюс запас на 1,5 см больше, чем дефект для обеспечения контакта с сохранившимся концом резецированного ребра. Резекцию вышерасположенного ребра во фронтальной плоскости со стороны грудины производят остеотомом через грудинно-реберный сустав с фрагментом наружной кортикальной пластинки грудины размером 1 см. Надкостница ребра не травмируется, не отслаивается. Отщепленный фрагмент ребра, как книжную страницу, с реберно-грудинным суставом и фрагментом наружной кортикальной пластинки грудины, отворачивают единым блоком на 180° в сторону дефекта, с надламыванием нижней кортикальной пластинки ребра-донора, укладывают и фиксируют в заготовленном в грудине ложе (фиг.3). Аналогично рассекают и нижележащее ребро по нижне-наружному краю и отворачивают его на 180° в просвет костно-реберного дефекта. Концы отвернутых расщепленных фрагментов ребер подшивают к краю конца резецированного ранее ребра с одной стороны и фиксируют к грудине с другой стороны или сшивают между собой. Отвернутую наружную пластинку грудины (поз.6, фиг.2 и 3) возвращают на место, накрывая развернутые фрагменты ребер.
Отщепленные и развернутые фрагменты ребер имеют тенденцию к восстановлению, но сразу после операции они не создают прочного каркаса и нуждаются в дополнительной фиксации металлоконструкциями, например, в виде пластин или металлической сетки. При использовании титановой сетки ее подшивают к ребрам и грудине. После создания каркаса грудной стенки низводят грудную мышцу и фиксируют к грудине и титановой сетке. Затем подшивают на место лоскут кожи с подкожной клетчаткой.
Клинический пример. Больной Нестеров А.А., 35 лет, в онкологическом центре перенес операцию по удалению опухоли четвертого и пятого ребер грудной клетки с левой стороны, в области сердца, и частичной резекции грудной мышцы. Больной, поступивший с диагнозом: реберно-мышечный дефект грудной клетки слева, предъявлял жалобы на боли в области сердца.
При осмотре больной правильного телосложения, умеренного питания. В области левой половины грудной клетки в проекции 5 ребра по передней поверхности послеоперационный рубец размером 25 см с заходом в подмышечную область. Грудная мышца частично удалена при операции и контурируется на уровне 3 ребра. В области передней части 4-5 ребер появился дефект ребер, прикрытый только кожей, определяется западение кожи при дыхании глубиной до 1,5 см, которое флотирует при дыхании и визуально определяется сердцебиение.
Больному была произведена операция закрытия дефекта ребер грудной клетки вышеописанным способом. Для укрепления каркаса из расщепленных ребер была использована титановая сетка, которую подшили к ребрам и грудине. Дыхательные движения нормализовались. Косметический дефект не определялся. Выписан в хорошем состоянии. Больной был осмотрен через 6 месяцев. Результат хороший. Жалоб нет.