СПОСОБ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ И БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ
METHOD OF HERNIOPLASTY OF INGUINAL AND FEMORAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическим способам лечения, и может быть использовано при оперативном лечении паховых и бедренных грыж без вскрытия пахового канала.
Известен способ оперативного лечения паховых и бедренных грыж, включающий создание параректального предбрюшинного доступа, выделение и удаление или инвертирование грыжевого мешка с последующим закрытием грыжевых ворот, проведение пластики и послойное ушивание раны (патент РФ №2240050, кл. 7 А61В 17/00, заявлено 02.04.2003 г., опубликовано 20.11.2004 г., БИ №32).
Основным преимуществом известного способа являются малотравматичный доступ, хорошая видимость задней стенки пахового канала и других органов, находящихся в зоне разреза, отсутствие натяжения при низведении поперечной мышцы при высоком паховом промежутке, возможность одновременного закрытия пахового промежутка и бедренного кольца и т.д. Следует отметить, что выполнение грыжесечения из предбрюшинного доступа не травмирует семенной канатик, что позволяет сохранить репродуктивную функцию мужчины.
К недостаткам известного способа оперативного лечения паховых и бедренных грыж следует отнести наличие болевого синдрома за счет сдавливания мелких нервов наложенными швами и возможность рецидива у больных с высоким внутрибрюшным давлением при прорезывании швов.
Развитие герниологии как науки о грыжах на современном этапе характеризуется исследованиями результатов нового принципа пластики тканей после грыжесечения. Этот принцип так называемой «ненатяжной герниопластики» заключается в закрытии грыжевого дефекта без какого-либо натяжения за счет сетчатого протеза.
Известна ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну, включающая традиционный паховый доступ и обработку грыжевого мешка. Особенностью известной методики является то, что по форме задней стенки пахового канала моделируют полипропиленовую сетку, которую укладывают под семенным канатиком, формируя в нем внутреннее отверстие пахового канала, и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, пупартовой связке и внутренней косой мышце живота, а операцию завершают восстановлением передней стенки пахового канала и ушиванием кожной раны (Ненатяжная герниопластика. Под общей редакцией В.Н.Егиеева. М., Медпрактика - М., - 2002. - С.26-36). Главным преимуществом известного способа является значительное снижение процента рецидивов и уменьшение болевого синдрома. Основные недостатки связаны с внедрением в организм человека инородной синтетической ткани, вызывающей зачастую мощную воспалительную реакцию.
Изучение подобных воспалительных осложнений приводит к выводу о том, что наибольшее их количество наблюдается при постановке сетчатого эндопротеза в подкожную клетчатку или в брюшную полость. Кроме того, выполнение пластики по Лихтенштейну, когда протез устанавливают в паховый канал, приводит к вовлечению в рубцовый воспалительный процесс семенного канатика.
Техническим результатом изобретения является уменьшение болевого синдрома и снижение воспалительных осложнений за счет установки сетчатого эндопротеза в предбрюшинное пространство над семенным канатиком и формирование клапана в виде свободной полоски эндопротеза.
Предложен способ герниопластики паховых и бедренных грыж, включающий выделение структур задней поверхности паховой области, выделение и удаление или инвертирование грыжевого мешка в полость брюшины с последующим закрытием грыжевых ворот, проведением пластики и послойного ушивания раны.
Отличием является то, что адекватно длине пахового канала выкраивают сетчатый эксплантат, который устанавливают в предбрюшинное пространство, подшивают матрацными швами к лонной связке от лонного бугорка до подвздошных сосудов и к подвздошно-лонному тракту в латеральном направлении до наружного края глубокого пахового кольца и ниже линии наложения указанных швов формируют клапан путем оставления свободной полоски сетчатого эксплантата шириной 2,0-2,5 см, после чего отслаивают кверху брюшину с поперечной фасцией от прямой мышцы живота и формируют ложе, в которое помещают верхней край эксплантата и производят ушивание апоневроза с прошиванием сетчатого эксплантата для его фиксации и послойное ушивание поверхностных тканей.
Положительный эффект от предлагаемого способа герниопластики заключается в следующем:
- не травмируется семенной канатик;
- использование сетчатого эксплантата позволяет выполнить ненатяжную пластику, когда собственные ткани не сшиваются между собой для закрытия грыжевого дефекта;
- уменьшается болевой синдром и сроки нетрудоспособности больных;
- установление эксплантата в предбрюшинное пространство уменьшает возможность формирования жидкостных скоплений в его зоне, т.к. внутрибрюшное давление прижимает брюшину к эксплантату и мало податливой передней брюшной стенке;
- фиксация нижнего края эксплантата матрацными швами и формирование клапана из его свободной полоски препятствует внедрению брюшины под протез и, соответственно, исключает возможность рецидива грыжи.
Сущность изобретения поясняется чертежом, где на фиг.1 показан разрез для создания параректального предбрюшинного доступа, на фиг.2 - вид задней поверхности паховой области при выполнении пластики, фиг.3 - способ ушивания апоневроза с фиксацией протеза.
Для получения параректального предбрюшинного доступа выполняют полулунный разрез 1 кожи и подкожной клетчатки в проекции наружного края прямой мышцы живота 3, начиная на 1,5 см выше лонного бугорка 2 и продолжая вверх длиной 6-8 см до точки, расположенной на 4-5 см выше поверхностного пахового кольца 4, т.е. доступ выполняется в соответствии с патентом РФ №2240050 (кл. А61В 17/00). Этапы операции до установки сетчатого эксплантата не отличаются от приведенных в указанном патенте, т.е. после разреза проводится осмотр всей задней поверхности паховой области и бедренного кольца, выявляются дефекты и слабые места этой зоны, проводится вскрытие и удаление или инвертирование грыжевого мешка в брюшную полость при помощи кисетного шва, наложенного на шейку мешка. После выполнения этих работ выкраивают сетчатый эксплантат прямоугольной формы, адекватный длине пахового канала. За лонную связку от лонного бугорка 5 до подвздошных сосудов 6 накладываются, но не завязываются, а берутся на зажимы нити, образующие затем матрацные швы 7. Для удобства выполнения работы и предупреждения прошивания стенки подвздошных сосудов наложение швов на подвздошно-лонный тракт 8 производят при одновременном подтягивании за предыдущий шов. Заканчивают этот этап наложением нитей 9 на подвздошно-лонный тракт 8 у медиального и латерального краев глубокого пахового кольца. Этими наложенными нитями последовательно прошивают сетчатый эксплантат 10 матрацными швами 7 и 9 таким образом, чтобы оставалась свободной полоска 11 эксплантата шириной 2,0-2,5 см ниже линии наложения швов для образования клапана. Данная свободная полоска работает как клапан - при повышении внутрибрюшного давления она прижимается к брюшной стенке и препятствует внедрению брюшины под эксплантат. Нити завязываются, и нижний край протеза фиксируют к задней поверхности паховой области. Семенной канатик 12 проходит через отверстие, сформированное подвздошно-лонным трактом 8 и подшитым к нему сетчатым эксплантатом 10, и прикрыт на протяжении 2,0-2,5 см клапаном из свободной полоски 11. После этого от прямой мышцы 13 отслаивают брюшину с поперечной фасцией 14 для создания ложа, в которое помещают верхний край эксплантата 10, который расправляют и укладывают в него, чтобы не было полостей в предбрюшинном пространстве.
Ушивание верхнего 15 и нижнего 16 краев апоневроза передней стенки влагалища прямой мышцы с одновременным прошиванием сетчатого эксплантата 10 осуществляют швами 17, без захвата прямой мышцы 18, послойно ушивается подкожная клетчатка и кожа.
Предлагаемый способ предбрюшинной герниопластики паховых и бедренных грыж сетчатым эксплантатом прошел испытания в Кемеровской областной клинической больнице и был рекомендован к широкому пользованию.