СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА НА ШЕЕ
METHOD FOR FORMING GASTROESOPHAGEAL ANASTOMOSIS ON NECK

Область техники
Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и торакальной  хирургии.
Субтотальная резекция пищевода при раке грудного отдела является стандартом лечения больных с опухолью данной локализации.
Наиболее часто выполняют два варианта операции:  операция типа Льюиса с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правой плевральной полости и  операция McKeown c формированием анастомоза на шее.
Отличительной особенностью операции McKeown является пластика пищевода узким желудочным трансплантатом, который формируют из большой кривизны желудка с кровоснабжением за счет правой желудочно-сальниковой артерии. Сначала подобную операцию выполняли, используя три доступа: лапаротомия, торакотомия справа и разрез на шее (коллотомия) вдоль внутреннего края кивательной мышцы.
В настоящее время большую популярность приобрела методика малоинвазивной операции, когда торакальный и/или абдоминальный этап выполняют торако-/лапароскопически. Сформированный по известной методике желудочный трансплантат проводят через заднее средостение на шею, где анастомозируют с шейным отделом пищевода. Предложено несколько вариантов формирования пищеводно-желудочного анастомоза на шее, основным из которых является анастомоз по типу конец в конец двухрядным швом (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода М, Медицина, 2000, с.352).
Однако  первый ряд швов передней стенки анастомоза укрывают за счет передней стенки желудочного трансплантата используя П-образные («салазочные») швы. При этом для укрытия первого ряда швов пищеводно-желудочного анастомоза необходим некоторый избыток желудочного стебля, чтобы сформировать второй ряд анастомоза без натяжения. Любое натяжение в области анастомоза нежелательно, так как может привезти к нарушению кровоснабжения, некрозу и его несостоятельности. Обычно, сформированный из большой кривизны желудка трансплантат имеет избыточную длину и при формировании анастомоза избыток трансплантата резецируют.   У ряда больных из-за небольших размеров желудка, конституциональных особенностей при перемещении желудочного трансплантата на шею его длины едва хватает для формирования анастомоза. Однорядный пищеводно-желудочный анастомоз менее популярен среди хирургов и используется значительно реже. Кроме того, включение в линию швов анастомоза стенки трансплантата с линией механического шва способствует ухудшению кровоснабжения и повышению риска развития его несостоятельности.
Также описаны способы формирования пищеводно-желудочного анастомоза по типу «конец в бок», когда соустье формируют на передней или задней стенке желудочного трансплантата (Comparison of the modified Collard and hand-sewn anastomosis for cervical esophagogastric anastomosis after esophagectomy in esophageal cancer patients: A propensity score-matched analysis. Sugimura K, Miyata H, Matsunaga T et al. Ann Gastroenterol Surg. 2018; 8;3(1):104-113. doi: 10.1002/ags3.12220).
Вариант формирования анастомоза с задней стенкой желудочного трансплантата, по нашему мнению, более предпочтителен, так как культю шейного отдела пищевода анастомозируют с желудочным трансплантатом по кратчайшему расстоянию, что крайне важно при дефиците длины желудочного стебля. Анастомоз шейного отдела пищевода с передней или задней стенкой желудочного трансплантата осуществляют отдельными узловыми швами или непрерывным швом атравматичной нитью двухрядным швом. Укрытие первого ряда швов осуществляют за счет тканей передней стенки желудочного трансплантата П-образными или кулисными швами в количестве трех. При таком способе формирования анастомоза происходит неминуемое натяжение тканей желудочного трансплантата, что отрицательно сказывается на кровоснабжении его апикального отдела, участвующего в формировании анастомоза.
Известные на сегодняшний день способы формирования пищеводно-желудочного анастомоза на шее не обеспечивают должной надежности: частота несостоятельности достигает 20,0% [Yuan Y, Zeng X, Zhao Y, Chen L. Modified double-layer anastomosis for minimally invasive esophagectomy: an effective way to prevent leakage and stricture// World J Surg DOI 10.1007/s00268-017-4126-0; Mishra K, Shah H, Gupta N et al. Stapled versus hand-sewn cervical esophagogastric anastomosis in patients undergoing esophagectomy: a retrospective cohort study// Annals of Medicine and Surgery, 2016; 5: 118-124).
К прототипу можно отнести способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза (Yuan Y, Zeng X, Zhao Y, Chen L. Modified double-layer anastomosis for minimally invasive esophagectomy: an effective way to prevent leakage and stricture// World J Surg DOI 10.1007/s00268-017-4126-0), заключающийся в сшивании пищевода и желудочного трансплантата конец в конец непрерывным двурядным швом.
Однако, в известном  способе  несостоятельность часто возникает по передней стенке анастомоза, где наблюдается наибольшее натяжение тканей.
При систематическом поиске среди источников нами не найдено упоминаний о применении предложенного нами способа формирования пищеводно-желудочного анастомоза на шее.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является выполнение пищеводно-желудочного анастомоза на шее у больных с недостаточной длиной желудочного трансплантата.
Технический результат решается тем, что также как и в известном способе выполняют мобилизацию грудного отдела пищевода и формируют  тонкий желудочный трансплантат с кровоснабжением за счет правых желудочно-сальниковых сосудов, выполняют колотомию по внутреннему краю левой кивательной мышцы в положении больного на спине с валиком под лопатками, головной конец в положении разгибания.
Особенностью заявляемого изобретения является то, что осуществляют доступ к шейному отделу пищевода, его выделяют до границы мобилизации из плевральной полости и выводят в шейную рану, желудочный трансплантат проводят через заднее средостение на шею, шейный отдел пищевода пересекают на расстоянии 2-3 см от глотки с предварительным рассечением мышечного слоя до подслизистого, пищевод пережимают по краю рассеченного мышечного слоя, грудной отдел пищевода вместе с малой кривизной желудка удаляют, далее формируют  пищеводно-желудочный анастомоз на шее по типу «конец в бок»: культю шейного отдела пищевода анастомозируют в заднюю стенку желудочного трансплантата, причем культю пищевода фиксируют тремя отдельными узловыми швами к задней стенке желудочного трансплантата, формируя наружный ряд задней губы анастомоза, далее на 5 мм проксимальнее сформированного наружного ряда и параллельно ему делают отверстие в задней стенке желудочного трансплантата длиной 10 мм и формируют пятью отдельными узловыми швами внутренний ряд задней губы пищеводно-желудочного анастомоза, после чего  желудочный трансплантат прошивают сшивающим  аппаратом в поперечном направлении на 10 мм проксимальнее ранее сформированного отверстия для анастомоза, апикальный фрагмент желудочного трансплантата отсекают и удаляют, линию механического шва на желудочном стебле не укрывают, далее  в дистальный отдел желудочного трансплантата проводят назо-гастральный зонд и  формируют внутренний ряд передней губы анастомоза отдельными пятью узловыми швами  с захватом слизистой оболочки анастомозируемых органов,  нити завязывают, узлы располагают  внутри просвета или снаружи просвета, далее формируют наружный ряд передней стенки анастомоза, внутренний ряд швов укрывают тремя П-образными швами: первый вкол иглы выполняют начиная у одного из краев линии механического шва желудочного трансплантата со стороны его передней стенки под линию механического шва, выкол иглы производят со стороны задней стенки, далее иглу проводят через мышечной слой шейного отдела пищевода в поперечном направлении на расстоянии 5 мм от линии швов внутреннего ряда анастомоза и обратным ходом проводят иглу под механическим швом желудочного трансплантата по направлению от задней стенки к передней, выкол на передней стенке желудочного стебля осуществляют в 5 мм от предыдущего вкола, нить берут на держалку и аналогичным образом формируют шов с противоположного края желудочного трансплантата и третий шов проводят между двумя раннее сформированными, каждый шов берут на держалку и по завершению формирования П-образных швов, все три нити оказываются снаружи от передней стенки желудочного трансплантата, проведенными под линией механического шва, далее их поочередно завязывают так, чтобы верхушка желудочного трансплантата полностью укрывала своей задней поверхностью первый ряд передней стенки анастомоза, после завершения анастомоза рану на шее дренируют одним дренажом и  послойно ушивают.
Отличием от известных способов является  формирования пищеводно-желудочного анастомоза на шее: конец пищевода в заднюю стенку трансплантата, что укорачивает расстояние и уменьшает натяжение, а также техника формирования второго ряда передней губы анастомоза П-образными швами с надежным укрытием линии швов первого ряда без натяжения, что является очень важным  при дефиците тканей желудочного трансплантата.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема: культя пищевода фиксирована к задней стенке желудочного трансплантата 3 швами.
Фиг. 2 – схема: сформировано отверстие в задней стенке желудочного трансплантата.
Фиг. 3 – схема: сформирован внутренний ряд задней губы пищеводно-желудочного анастомоза.
Фиг. 4 – схема: сформирован внутренний ряд передней губы анастомоза (5 швов).
Фиг. 5 – схема: а) формирование П-образных швов, 3 нити снаружи от передней стенки желудочного трансплантата, проведенными под линией механического шва; б) наружный ряд передней стенки анастомоза сформирован: внутренний ряд передней стенки анастомоза полностью укрыт стенкой желудочного трансплантата после завязывания П-образных швов.
Способ осуществляют следующим образом.
После мобилизации грудного отдела пищевода и формирования тонкого желудочного трансплантата с кровоснабжением за счет правых желудочно-сальниковых сосудов, выполняют коллотомию по внутреннему краю левой кивательной мышцы в положении больного на спине с валиком под лопатками, головной конец в положении разгибания.
Осуществляют доступ к шейному отделу пищевода, который выделяют до границы мобилизации его из плевральной полости и выводят в шейную рану, проводя желудочный трансплантат через заднее средостение на шею. Шейный отдел пищевода пересекают на расстоянии 2-3 см от глотки с предварительным рассечением мышечного слоя до подслизистого. Пищевод пережимают зажимом Федорова по краю рассеченного мышечного слоя, пересекают нити, фиксирующие дистальный отдел пищевода к желудочному трансплантату, грудной отдел пищевода вместе с малой кривизной желудка удаляют. Приступают к формированию пищеводно-желудочного анастомоза на шее по типу «конец в бок» (культю шейного отдела пищевода анастомозируют в заднюю стенку желудочного трансплантата). Культю пищевода фиксируют тремя отдельными узловыми швами к задней стенке желудочного трансплантата, формируя наружный ряд задней губы анастомоза (перед завязыванием швов зажим Федорова снимают со стенки пищевода) (Фиг.1).
На 5 мм проксимальнее сформированного наружного ряда и параллельно ему делают отверстие в задней стенке желудочного трансплантата длиной 10 мм. Формируют 5-ю отдельными узловыми швами внутренний ряд задней губы пищеводно-желудочного анастомоза (Фиг.2, 3).
С помощью сшивающего аппарата прошивают в поперечном направлении желудочный трансплантат на 10 мм проксимальнее ранее сформированного отверстия для анастомоза. Апикальный фрагмент желудочного трансплантата отсекают и удаляют, линию механического шва на желудочном стебле не укрывают. Под контролем зрения в дистальный отдел желудочного трансплантата проводят назо-гастральный зонд, после чего формируют внутренний ряд передней губы анастомоза отдельными пятью узловыми швами  с минимальным захватом слизистой оболочки анастомозируемых органов. Нити завязывают, располагая узлы внутри просвета или снаружи просвета, что не является принципиальным (Фиг.4).
Далее формируют наружный ряд передней стенки анастомоза, что является ключевым моментом предлагаемой методики. Внутренний ряд швов укрывают 3 П-образными швами следующим образом: первый вкол иглы выполняют начиная у одного из краев линии механического шва желудочного трансплантата со стороны его передней стенки под линию механического шва, выкол иглы производят со стороны задней стенки, далее иглу проводят через мышечной слой шейного отдела пищевода в поперечном направлении на расстоянии 5 мм от линии швов внутреннего ряда анастомоза. Обратным ходом проводят иглу непосредственно под механическим швом желудочного трансплантата по направлению от задней стенки к передней, выкол на передней стенке желудочного стебля осуществляют в 5 мм от предыдущего вкола. Нить берут на держалку. Аналогичным образом формируют шов с противоположного края желудочного трансплантата. Третий шов проводят между двумя раннее сформированными, каждый шов берут на держалку. Таким образом, по завершению формирования подобных п-образных швов, все 3 нити оказываются снаружи от передней стенки желудочного трансплантата, проведенными под линией механического шва (Фиг.5а). Их поочередно завязывают, при этом верхушка желудочного трансплантата полностью укрывает своей задней поверхностью первый ряд передней стенки анастомоза (Фиг.5б). После завершения анастомоза рану на шее дренируют одним дренажом, рану шеи послойно ушивают.
По данной методике пищеводно-желудочный анастомоз на шее сформирован у 18 больных. Несостоятельности анастомоза не наблюдали.
Клинический пример.
Больной П., 58 лет. В 2019 г. обратился по поводу рака среднегрудного отдела пищевода (плоскоклеточного) ycT3N0M0, II стадии проведена предоперационная химио-лучевая терапия, завершена в декабре 2019 г.
Согласно выработанному плану комбинированного лечения в январе 2020 г. выполнена операция: миниинвазивная эзофагэктомия с лимфаденэктомией 2F и формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее по предложенному способу (операция McKeown). После мобилизации грудного отдела пищевода и формирования тонкого желудочного стебля, последний проведен в заднем средостении на шею.
Пищевод пересечен в шейном отделе, сформирован наружный ряд задней стенки пищеводно-желудочного анастомоза 3 швами (викрил3/0). Апикальный отдел желудочного трансплантата резецирован с помощью аппарата УО-40. Сформирован внутренний ряд задней стенки анастомоза 5 швами (викрил 3/0). Проведен назо-гастральный зонд, после чего сформирован внутренний ряд передней стенки анастомоза 5 швами (викрил 3/0) с завязыванием узлов снаружи. Три п-образных шва проведены под линией механического шва, после их завязывания верхушка трансплантата полностью укрывает внутренний ряд швов передней стенки пищеводно-желудочного анастомоза. Рана шеи дренирована одним дренажом и послойно ушита. Контроль анастомоза с водорастворимым контрастным веществом проведен на 6 сутки: анастомоз свободно проходим, признаков несостоятельности не выявлено.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 11 сутки после операции.
Предлагаемый способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза на шее обеспечивает надежное укрытие первого ряда швов даже у больных при пограничной длине желудочного трансплантата.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет:
- сформировать пищеводно-желудочный анастомоз на шее у данной категории пациентов с минимальным риском развития несостоятельности швов анастомоза;
- надежно укрыть первый ряд передней стенки анастомоза даже при дефиците тканей желудочного трансплантата;
- сформировать пищеводно-желудочный анастомоз с минимальным нарушением кровоснабжения апикального отдела желудочного трансплантата;
- обеспечить механическую прочность сшиваемых тканей за счет использования поперечного степлерного шва для проведения швов;
- минимизировать развитие осложнений со стороны пищеводно-желудочного анастомоза.