Способ дифференциальной диагностики первичного и вторичного хронического синовита инфекционного генеза
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF PRIMARY AND SECONDARY CHRONIC INFECTIOUS SYNOVITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и предназначено для дифференциальной диагностики первичного и вторичного хронического синовита крупных суставов инфекционного генеза, что ориентирует клинициста на определенную тактику лечения пациента.
Вопросы генеза, в том числе и инфекционного хронического синовита, до настоящего времени, являются актуальной проблемой (Герасименко М.А. Клинические проявления и дифференциальная диагностика внутрисуставной патологии коленного сустава в детском возрасте, БГМУ, 10.06.2014 г., с. 108-112).
Так, для выбора тактики хирургического и консервативного лечения в этих случаях перед клиницистом всегда встает вопрос: связано ли воспаление синовии с контаминацией синовиальной оболочки и других структур сустава непосредственно с инфекционным агентом (первичный синовит) или это опосредованная реакция синовиальной оболочки на криптогенный микробный процесс другой локализации (вторичный синовит) (Синовит коленного сустава - что это такое? Статья из Интернета, найдено 20.07.2016 г., http://ruback.ru/bolezni/sustavy/sinovit/kolennogo-sustava.html).
О первичном инфекционном происхождении синовита свидетельствует положительный результат бактериологического исследования (первичный синовит) или иного исследования (вторичный синовит синовиального выпота), при котором определяется вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам.
Так, например, известен способ диагностики специфического синовита (вторичного) (RU 2346277 С1 от 06.06.2007 г.), заключающийся в исследовании синовиального выпота на количество гликозаминогликанов, способ диагностики синовита (первичного), заключающийся в микробиологическом исследовании синовиального выпота. Однако данные способы по отдельности являются узкоспецифичными и не решают задачу дифференциальной диагностики синовитов инфекционного генеза.
Наиболее близким способом является способ дифференциальной диагностики первичного и вторичного хронического синовита инфекционного генеза, заключающийся в анализе пробы синовиального выпота (Герасименко М.А. и др., Дифференциальная диагностика и выбор тактики хирургического лечения синовитов ревматоидного генеза в детском и молодом возрасте, БГМУ, 2015 г., найдено из Интернета 20.07.2016 г., http://www.bsmu.by/files/category49/31/).
Однако этот способ имеет ряд недостатков: в препарате синовиального выпота микроскопически определяется нейтрофильный лейкоцитоз, свидетельствующий о течении воспалительного процесса, однако первичен этот процесс или вторичен, не устанавливается. В настоящее время, в эпоху широкого применения населением антибактериальных препаратов, бактериологическое исследование синовиального выпота часто дает отрицательный результат, что дезориентирует врача в выборе правильной тактики лечения синовита крупных суставов. Поэтому поиск способов диагностики, позволяющих дифференцировать синовиты инфекционного генеза, является актуальной проблемой в травматологии.
Таким образом, существует потребность в объективном и доступном способе дифференциальной диагностики хронического первичного и вторичного синовита инфекционного генеза.
В связи с этим техническим результатом изобретения является устранение указанных недостатков и разработка способа дифференциальной диагностики, позволяющего определить четкие критерии для дифференциальной диагностики первичного и вторичного хронического синовита инфекционного генеза.
Для достижения данного технического результата в способе дифференциальной диагностики первичного и вторичного хронического синовита инфекционного генеза, включающем анализ пробы синовиального выпота, предлагается исследовать две пробы синовиального выпота с помощью метода клиновидной дегидратации, первую пробу в смеси с 1% раствором гиалуроновой кислоты в соотношении 10:1 соответственно, вторую пробу синовиального выпота без примесей, после чего проводят сравнительный анализ структур в каждой фации, и при наличии в краевой зоне фаций первой и второй проб параллельных линий с точечной зернистостью диагностируют первичный хронический синовит, а при наличии языковых структур в краевой зоне фации первой пробы - вторичный хронический синовит.
Способ осуществляют следующим образом.
У обследуемого получают выпот из полости крупного сустава (коленного, тазобедренного), делят его на две пробы - проба 1 и проба 2 (контроль). Из первой пробы готовят смесь из синовиального выпота и 1%-ного раствора гиалуроновой кислоты в соотношении 10:1 соответственно (100 мкл синовиального выпота и 10 мкл 1%-ного раствора гиалуроновой кислоты).
Приготовленную смесь в объеме 20 мкл и синовиальный выпот из пробы 2 в том же объеме наносят рядом на предметное стекло и дегидратируют при 17-25°С, относительной влажности 55-60% в условиях рабочей комнаты без принудительного движения воздуха в течение 18 часов.
Полученные фации смеси синовиального выпота с гиалуроновой кислотой (проба 1) и синовиального выпота (проба 2) микроскопируют и при наличии в краевой зоне фаций пробы 1 и пробы 2 параллельных линий диагностируют первичный хронический синовит, а при наличии языковых структур в краевой зоне фации пробы 1 - вторичный хронический синовит.
Для определения генеза хронического синовита крупных суставов впервые изучена морфологическая картина (фация) синовиального выпота 32 пациентов с хроническим воспалительным процессом в полости коленного сустава с помощью метода клиновидной дегидратации биологической жидкости, применяя диагностический набор «Литос-система». У всех пациентов с неполной прозрачностью выпота определялся нейтрофильный лейкоцитоз при отрицательном результате бактериологического исследования. Результаты изучения структуропостроения фаций синовиального выпота пациентов позволили нам разделить их на две подгруппы - A (n=11) и Б (n=21). В фациях пациентов подгруппы А (Фиг. 1 - выпот без примесей, Фиг. 2 - смесь выпота с гиалуроновой кислотой) определялся маркер первичного воспаления - параллельные линии с точечной зернистостью, заполняющие всю краевую зону (морфологический маркер бактериального инфицирования, установленный ранее в фациях мочи с признаками бактериурии - Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., Атлас структур неклеточных тканей человека в норме и патологии, Т.1, ООО «Издательство «Триада», 2011 г., с. 47-53). Проведенная адекватная хирургическая санация сустава с последующим длительным приточно-отточным дренированием полости привели к купированию процесса. У двух больных в посевах удаленной во время операции синовиальной оболочки обнаружен гемолитический стрептококк в низкой концентрации. Все вышеуказанные дополнительные исследования подтвердили первичность хронического синовита инфекционного генеза.
В фациях выпота синовии пациентов подгруппы Б маркер бактериального инфицирования не выявлялся, но у этих пациентов при обследовании имелись очаги гнойной инфекции в миндалинах, ротовой полости, а также отмечались частые обострения хронического воспалительного процесса в органах мочевой системы (цистит, пиелонефрит). В фациях сыворотки крови у этих больных выявлялся маркер воспаления в виде языковых структур (Шатохина С.Н. и др., Атлас структур неклеточных тканей человека в норме и патологии, Т. 1, ООО «Издательство «Триада», 2011 г., с. 47-48). Только после санации очага патологии накопления выпота в коленном суставе не отмечалось. Генез вторичного (реактивного) синовита инфекционного генеза у больных, по нашему мнению, объясняется анатомическим строением синовиальной мембраны, а именно отсутствием в ней структурированных базальных мембран, вследствие чего между циркулирующей кровью и суставной жидкостью нет барьеров кроме экстрацеллюлярного матрикса и рыхлого слоя клеток синовиальной мембраны.
Для выявления признаков вторичной воспалительной реакции в синовиальном выпоте нами производилось добавление различных компонентов гликопротеидов, гликозоаминогликанов. Было установлено, что наиболее оптимальным для проявления признаков воспалительной реакции является 1% раствор гиалуроновой кислоты. В соотношении синовиального выпота и 1% раствора гиалуроновой кислоты 10:1 соответственно, в фациях смеси выпота и гиалуровновой кислоты четко проявлялся маркер вторичного воспаления в виде множественных языковых структур (Фиг. 4).
Пример 1. Пациентка Ш., 19 лет. В 2011 году в результате бытовой травмы появился отек, покраснение в области правого коленного сустава. По месту жительства проводилось консервативное лечение - введение дипроспана в правый коленный сустав, без эффекта. Проведено МРТ, диагностирована киста Бейкера. 26.10.2011 г. выполнена операция - удаление кисты Бейкера. В послеоперационном периоде сохранился болевой синдром, выпот в суставе. 21.02.2012 г. в другом лечебном учреждении выполнена артроскопическая ревизия, резекция гипертрофированной синовиальной оболочки, удаление фиброзных отложений правого коленного сустава. Обследована в консультативно-диагностическом отделе МОНИКИ: цитологическое исследование синовиального выпота - выраженная лейкоцитарная реакция, нейтрофилы - 80%, гистиоциты - 10%, лимфоциты - 10%. Посев синовиального выпота на микрофлору роста не дал. Результат на наличие урогенитальной инфекции - отрицательный. Ревматическая природа заболевания исключена ревматологом. В общем анализе крови лейкоцитоз отсутствует, СОЭ 45 мм/час. На фиг. 1 представлен фрагмент фации синовиального выпота пациентки Ш., 19 лет. Видно, что фация синовиального выпота пациентки Ш. имеет выраженную пигментацию и небольшое число конкреций в краевой зоне. В этой зоне обращает на себя внимание системное заполнение ее тонкими параллельными линиями (1) и точечная зернистость (Фиг. 1). Подобная картина, но несколько менее выраженная (1), отмечена и в фации смеси синовиальный выпот-гиалуроновая кислота (Фиг. 2). Таким образом, у этой пациентки имел место первичный воспалительный процесс, вызванный бактериальной микрофлорой.
Заключение: первичный хронический синовит инфекционного генеза.
Проведенная адекватная хирургическая санация сустава с последующим длительным приточно-отточным дренированием полости привели к купированию процесса. В посевах удаленной во время операции синовиальной оболочки обнаружен гемолитический стрептококк в низкой концентрации.
Пример 2. Пациентка С., 28 лет. Травм в анамнезе не отмечает. В течение четырех месяцев беспокоит выпот в полость правого коленного сустава. Неоднократно проводилась пункция сустава, эвакуировалось до 80 мл выпота. Результат общего анализа крови - без патологии. Данных за урогенитальную инфекцию, системного заболевания соединительной ткани не обнаружено. При пункции сустава получено 30 мл мутноватого синовиального выпота. Заподозрен инфекционный характер воспаления. Посев синовиальной жидкости роста бактериальной микрофлоры не показал. При цитологическом исследовании обнаружены скопления синовиоцитов пролиферативного типа на фоне выраженной лейкоцитарной реакции: нейтрофилы 70%, лимфоциты - 5%, гистиоциты - 25%.
В краевой зоне фации синовиального выпота признаков бактериального инфицирования не обнаружено, имеются начальные признаки артроза в виде веретеновидных структур (Фиг. 3). В фации смеси синовиального выпота с 1%-м раствором гиалуроновой кислоты определяется множество языковых структур (1') (Фиг. 4) - маркера воспалительного процесса вторичного (реактивного) происхождения.
Заключение: вторичный хронический синовит инфекционного генеза.
При клиническом обследовании пациентки С. было установлено, что в течение 10 лет страдает токсико-аллергической формой тонзиллита с периодическими обострениями в виде ангины. После санации очага патологии (тонзиллэктомия) у пациентки С. накопление выпота в коленном суставе не отмечалось.
Таким образом, по структуре фаций синовиального выпота в крупных суставах впервые показана возможность объективно дифференцировать первичные хронические синовиты инфекционного генеза от вторичных. Технология проста в исполнении, доступна для лабораторий учреждений здравоохранения любой мощности, получение результата исследования достигается через 18-24 часа.