Surgical treatment of rectal cancer

Хирургическое лечение рака прямой кишки

М.А. Кузикеев

Казахский НИИ онкологии и радиологии, г. Алматы, Республика Казахстан

В данной статье изучены непосредственные результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки. Были использованы различные варианты хирургических резекций прямой кишки, которые носили радикальный характер. Частота послеоперационных осложнений составила 20,2%. Проведение неоадьювантной лучевой или химиолучевой терапии не влияет на повышение частоты послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: рак прямой кишки, лимфаденэктомия, передняя резекция прямой кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Введение. Проблема рака прямой кишки (РПК) в течение десятилетий продолжает оставаться в центре внимания ведущих российских и зарубежных онкологов, так как стратегической целью лечения рака является полное выздоровление больных с сохранением основной функции толстой кишки - управляемой дефекации [1,2]. К сожалению, при лечении РПК эта цель оказывается недостижимой, так как нередко радикализм операции достигается с большими трудностями. Они связаны с выполнением обширных резекций с потерей запирательного аппарата прямой кишки, развитием непроходимости, перфорации опухоли, кровотечениями и перифокальным воспалительным процессом. Кишечная непроходимость, занимающая первое место в структуре осложнённых форм колоректального рака, является одной из важных проблем в онкологии [3]. Частота этого осложнения колеблется от 15 до 88,9% [4,5]. Одним из путей улучшения эффективности лечения РПК являются неоадьювантная химио- и химиолуче-вая терапия [6,7].

Целью исследования явилась оценка непосредственных результатов хирургического лечения рака прямой кишки.

Материал и методы. Оперативные вмешательства, носящие радикальный характер, были выполнены в трёх группах больных. В первой группе (п=44) пациенты получили предоперационную химиолучевую терапию и затем прооперированы. Во второй группе (п=52) пациенты получили предоперационную лучевую терапию без химиотерапии и затем оперативное лечение. И в третьей группе (п=50) было проведено только хирургическое лечение.

Операции выполняли, соблюдая онкологические принципы: антибластику, абластику, зональность и футлярность. В момент выполнения основного

этапа операции всем больным внутривенно вводили 1,0-2,0 г антибиотиков цефалоспоринового ряда (однократно).

Наиболее часто пациентам РПК были выполнены передние резекции - в 52 (35,8%) случаях, в том числе низкая передняя резекция была выполнена в 9 случаях. Среди резекций, в подавляющем большинстве, пациентам исследуемых групп были выполнены передние резекции прямой кишки - 15, 12 и 12, соответственно (рис. 1).

Низкий вариант передней резекции был проведён у 5 пациентов, которым предоперационно проводилась химиолучевая терапия. В двух других группах подобное оператвиное вмешательство было выполнено у 2 и 4 пациентов, соотвественно. Возраст пациентов колебался от 27 до 86 лет (64,2±1,5). Показано, что у 91,3% больных интрамуральный рост опухоли ограничивался кишечной стенкой, экстраорганный рост выявлен у 8,7% больных. Регионарные метастазы выявлены у 37,5% больных.

Брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки выполнена 25 больным РПК в возрасте от 26 до 77 лет (59,8±1,3). Относительно часто этот вид оперативного вмешательства был применён у больных 2-й группы - 10 случаев, тогда как в 1 группе - у 7 и в третьей группе - у 8 пациентов. При этом у 17 (68,0%) человек опухоль находилась в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Обширное поражение или прорастание опухолью всех слоёв кишечной стенки наблюдалось у 80,7% больных, а в 19,3% случаев отмечена её инвазия в окружающие органы и ткани. Регионарные метастазы выявлены у 53,8% пациентов.

Брюшно-анальная резекция с разгрузочной коло-стомой в целом была выполнена у 42 пациентов,

№2, АпрЕль-июнь 2012 г.

41

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИИ жУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

1 2 3

группа группа группа

рис. 1. виды резекций при раке прямой кишки

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

10 ? 7 19 2 10 13 8

БАР прямой кишки с разгрузочной колостомой

БПЭ прямой кишки с

формированием

Э-образного

резервуара

1 группа2 группаЗ группа

рис. 2. брюшно-анальная резекция и брюшно-промежностная экстирпация при раке прямой кишки

т.е. у основного числа больных (рис.2). Этому есть объяснение - большая часть пациентов имели местно-распространённый процесс и одномоментно выполнить радикальные операции не представлялось возможным. Наиболее часто брюшно-анальная резекция выполнена во второй группе пациентов -19 (45,2%).

Большинству пациентов (90,2%) сигморектоана-стомоз «конец в конец» выполняли однорядным швом. Показания к выполнению нижней передней резекции прямой кишки ограничивали в зависимости от размеров, глубины инвазии опухоли, а также наличия увеличенных регионарных лимфатических узлов. Наличие опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, соответствующей стадии Т1-21\10М0,

предполагает техническую возможность выполнения низкой передней аппаратной резекции прямой кишки.

В общем, передняя и брюшно-анальная резекции прямой кишки с формированием разгрузочной илеостомы выполнены 91 больному в возрасте от 48 до 79 лет (63,5±3,4) по поводу рака средне- и верх-неампулярного отделов прямой кишки. Основным показанием к наложению разгрузочной илеостомы явился стенозирующий характер роста опухоли, не позволивший удовлетворительно очистить и подготовить толстую кишку к наложению межкишечного анастомоза. Решение о наложении разгрузочной илеостомы принимали интраоперационно. Регионарные метастазы выявлены у 11 (78,5%) пациентов.

Закрытие разгрузочной илеостомы осуществляли на 3-8 неделе после операции.

Операция Гартмана выполнена 5 больным в возрасте от 35 лет до 76 лет по поводу рака средне- и верх-неампулярного отделов прямой кишки, независимо от прорастания опухоли в окружающие органы и ткани, наличия регионарных и отдалённых метастазов. У большинства больных данной группы отмечен местно-распространённый рост опухоли прямой кишки (74,4%).

Во время операции всем больным РПК произведена мезоректумэктомия, отступая по стенке прямой кишки дистальнее нижнего края опухоли не менее 1 см.

Показания к выполнению лимфаденэктомии устанавливаем на основании предоперационного стади-рования и интраоперационной ревизии органов брюшной полости и малого таза. При подозрении на наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов операцию дополняем подвздошнотазовой или аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомией по восходящему и/или латеральному путям.

Подвздошнотазовая лимфаденэктомия (ПТЛ) выполнена у 18 больных в возрасте от 39 до 74 лет. Аортоподвздошнотазовая лимфаденэктомия (АПТЛ) выполнена у 6 больных в возрасте от 45 до 68 лет. По нашим данным, наиболее часто при выполнении ПТЛ и АПТЛ степень местного распространения опухоли была большой (91,6%). Также очень часто выявлялись регионарные метастазы (95,8%). При этом доопера-ционное стадирование подтвердило регионарное метастазирование у 21 (87,5%) больного. Во время оперативных вмешательств зависимости объёма лимфаденэктомии от локализации опухоли нами не выявлено.

Послеоперационные осложнения. В качестве критериев оценки непосредственных результатов лечения больных раком прямой кишки были избраны обще-

принятые показатели: частота и структура послеоперационных осложнений и смертности, которые были отмечены в 20,2% случаев (табл. 1).

В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладали гнойно-воспалительные процессы, в том числе нагноение послеоперационной раны в 8 (5,4%) случаях. Причём в 5 случаях из 8 - они возникли после брюшно-промежностных экстирпаций. Из других воспалительных реакций, в 2 (1,3%) случаях была отмечена пневмония. Кровотечение в полости малого таза наблюдалось у 4 (2,7%) пациентов, которое в 3 случаях потребовало релапаротомии и остановки геморрагии. Кровотечение в этих случаях носило паренхиматозный характер. В четвёртом случае кровотечение было остановлено консервативными методами. Послеоперационной летальности при хирургическом лечении больных раком прямой кишки во всех трёх группах не было.

В 2 случаях была отмечена эвентерация кишечника. Эти пациенты были ослабленными, с различными сопутствующими заболеваниями. Однако проведение соответствующих хирургических и консервативных мероприятий способствовало благоприятному разрешению этих грозных осложнений.

Можно отметить, что после комбинированного лечения (лучевая терапия или лучевая терапия + химиотерапия), послеоперационные осложнения также встречаются одинаково часто. Различие показателей статистически не достоверно (р<0,05).

Хирургический этап в комплексном лечении рака прямой кишки является весьма важным. Были использованы различные варианты хирургических резекций прямой кишки, которые носили радикальный характер. Необходимо отметить, что частота послеоперационных осложнений в нашем исследовании была не высокой и не превышала 20%. Также отмечено, что после различных хирургических вмешательств, несмотря на наличие сопутствующих забо-

ТАБЛИЦА 2. ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ СЕРОТОНИНА

Осложнения ПРПК БПЭ

Нагноение операционной раны 15 11 8

Несостоятельность энтеро-энтероанастомоза 1- -- 1

Острая кишечная непроходимость 2- -- 2

Эвентрация - 1 1- 2

Кровотечение в полости малого таза -3 1- 4

Пневмония -1 1- 2

№2, Апрель-июнь 2012 г.

43

леваний у относительно большего числа пациентов в старшем и пожилом возрасте, а также проведение комбинированной лучевой и химиолучевой терапии, непосредственные результаты лечения были вполне удовлетворительными. Это свидетельствовало о достаточно адекватной предоперационной подготовке и тщательном планировании лечения с соответствующей профилактикой различных (инфекционных, сердечно-сосудистых, органных) осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кныш В.П. Пути улучшения результатов лечения колоректального рака/ В.П. Кныш, В.Л. Черкес,

B.С. Аланьев //Росс. онкол. журн. - 2001. - Т . 5. -

C. 25-27

2. Корымасов Е.А. Принципы дифференциальной диагностики и тактики при острой кишечной непроходимости/ Е.А. Корымасов, Ю.В. Горбунов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - №3.

- С. 103-106

3. Пугаев А.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость/ А.Е. Пугаев, Е.Е. Ачкасов

- М., 2005. - 224 с.

4. Решетников Д.В. Рецидивы колоректального рака, лечение на современном этапе/ Д.В. Решетников, А.А. Трапезникова, Е.А. Шеметов // Лечение рака

в XXI веке: Сборник научных работ Молодых онкологов Уральского федерального округа. Челябинск. - 2003. - С. 66-67

5. Eisemberg S.B. Long term results of surgical resection of locally advanced colorectal carcinoma/ S.B. Eisemberg, W.G. Kraybill, M.J. Lopes //Surgery. -1990. - V. 108. - P. 779-86

6. Корытов О.В. Клинико-морфологическая оценка эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии местно-распространённого рака прямой кишки: дисс... канд. мед. наук/ О.В.Корытов. - СПб. - 2007. - 152 с.

7. Goldberg P.A. Long term result of a random-ized trial of short-course low-dose adjuvant preoperative for rectal cancer: reduction in local treatment failure/ P.A. Goldberg, R.T. Nicholls, N.H. Porter //Eur. J. Cancer. - 2004. - V.30A. - P. 1602-1

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

М.А. Кузикеев - старший научный сотрудник торакоабдоминального отделения КазНИИОиР; Республика Казахстан, Алматы, пр. Абая, 91 E-mail: marakuzi@mail.ru

Summary

Surgical treatment of rectal cancer

M.A. Kuzikeev

The immediate results of surgical treatment of patients with colorectal cancer were studied in this article. A variety kinds of radical surgical resection of the rectum were used. The frequency of postoperative complications was 20.2%. Conducting neoadjuvant radiotherapy or chemoradiotherapy has no effect on increasing the frequency of postoperative complications.

Key words: colorectal cancer, lymph node dissection, anterior resection of the rectum, abdominal-perineal extirpation of the rectum