СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АНГИОГРАФИЧЕСКИ АВАСКУЛЯРНОЙ НАЧАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR ANGIOGRAPHICALLY AVASCULAR INITIAL CHOROID MELANOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики начальной меланомы хориоидеи с помощью метода флюоресцентной ангиографии.
Меланома хориоидеи является одной из самых злокачественных опухолей органа зрения у взрослых. Ранняя диагностика начальной меланомы позволяет провести органосохраняющее лечение, которое может не только сохранить глаз как косметический, а иногда и функциональный орган, но и в значительной мере - улучшить витальный прогноз. Вместе с тем, чрезвычайное разнообразие клинической картины обуславливает ее сходство с другими патологическими процессами опухолевой и неопухолевой природы. Наиболее часто диагностические трудности возникают при дифференциации начальной меланомы с меланоцитарными процессами доброкачественной природы - невусами, меланоцитомами, а также с возрастными макулярными дистрофиями (Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - М.: Медицина, 2002. - 421 с.).
Известен способ диагностики внутриглазных опухолей (Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии. - М.: Медицина, 1989. - 256 с.; Мармур Р.К. Ультразвук в офтальмологии. - М.:Здоровье, 1987. - 152 с.) - ультразвуковая эхография, позволяющий выявить проминирующий фокус на глазном дне, оценить его размеры (диаметр и проминенцию). Однако этот метод в меньшей степени дает информацию о характере опухоли на ранних стадиях ее развития, а также о признаках ее прогрессии.
Известен способ диагностики начальной меланомы хориоидеи с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ). Способ позволяет получить информацию о морфологическом соотношении слоев сетчатки, зарегистрировать и измерить уровень интраретинальной и субретинальной экссудации над опухолью и в сопредельных зонах сетчатки, выявить характер хориоидального профиля, измерить уровень его изгиба (Saxena S., Meredith Т.A. Optical Coherence Tomography in Retinal Diseases. - New Delhi: JAYPE BROTHERS. Medical Publishers. LTD, 2006. - 368 р.; Саакян СВ., Нероев B.B., Юровская Н.Н., Рябина М.В., Мякошина Е.Б., Пармон Я.В. Оптическая когерентная томография опухоле-ассоциированных изменений сетчатки при новообразованиях хориоидеи // РОЖ.-Т.2.-№2.-2009. - С.35-41). Однако ОСТ не позволяет идентифицировать собственные сосуды опухоли, а также вторичные изменения в сетчатке, являющиеся отражением глубоких патофизиологических нарушений, обусловленных прогрессирующей меланомой, в частности - декомпенсации барьерных функций эндотелия сосудов сетчатки, ретинального пигментного эпителия (опухоле-ассоциированная ангиопатия сетчатки, «горячие пятна», «pin-points» и т.д.), характерных для начальной меланомы хориоидеи, а следовательно, подтвердить диагноз.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ диагностики с помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ), который на сегодняшний день является одним из самых информативных методов исследования различных видов патологии глазного дна (Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. - М., 1990. - 470 с.; Коэн С-И., Квинтель Г. Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна / Под ред. В.В. Нероева, М.В. Рябиной.- М.: Рейтар, 2005. - 320 с.). Однако выраженная многоликость клинической картины меланомы обусловливает и широкую вариабельность ангиографических проявлений, что затрудняет интерпретацию ангиограммы. Безусловным ангиографическим признаком меланомы хориоидеи считается контрастирование собственных сосудов опухоли. По данным зарубежной литературы, выявление собственной васкуляризации начальной меланомы не превышает 30%, в связи с чем дифференциально-диагностический анализ ангиограмм более чем в половине случаев начальных меланом хориоидеи представляет собою сложную проблему. По этой причине о диагностической ценности флюоресцентной ангиографии при начальной меланоме хориоидеи в литературе сложилось неоднозначное мнение (Gass J.D. Problems in the differential diagnosis of choroidal nevi and malignant melanomas // Am. J. Ophthalmology.-1977.-Vol.83.-P.299-323; Meyer K., Augsburger J.J. Independent diagnostic value of fluorescein angiography in the evaluation of intraocular tumors // Graefes-Arch-Clin-Exp-Ophthalmol.-1999. -Vol.237.-No6.-P. 489-494).
Задачей изобретения является выявление с помощью флюоресцентной ангиографии диагностически значимых признаков, присущих начальной меланоме хориоидеи, при отсутствии в ангиограмме ангиографического проявления собственной опухолевой васкуляризации.
Технический результат достигается за счет выявления определенных ангиографических признаков, являющихся проявлением опухоле-ассоциированной флюоресценции, присущих ангиографически аваскулярной начальной меланоме хориоидеи.
По современным представлениям опухоле-ассоциированная флюоресценция обусловлена развитием опухоле-ассоциированной эпителиопатии (Damato В.Е., Foulds W.S. Tumor-Associated Retinal Pigmented Epitheliopathy // Eye.-1990.-Vol.4(Pt.2).-P. 382-387), проявляющейся в развитии дистрофических изменений в ретинальном пигментном эпителии и мембране Бруха (друзы, кисты, «горячие пятна», отслойка ретинального пигментного эпителия, субретинальный экссудат, контрастирование больших сосудов хориоидеи). Опухоле-ассоциированная флюоресценция может быть связана и с опухоле-ассоциированной ангиопатией сетчатки, сопровождающейся просачиванием красителя из расширенных капилляров и мелких сосудов в экстравазальное пространство.
Друзы при флюоресцентной ангиографии определяются в среднюю и позднюю венозную фазы и характеризуются длительным сохранением свечения. Это могут быть единичные, рассеянные по поверхности меланомы или немногочисленные, сконцентрированные в виде небольших групп, локализующихся парацентрально или по периферии опухоли.
В ангиографической картине меланом выявлялись множественные мелкие фокусы флюоресценции (разного генеза), локализующиеся в большей степени по периферии опухоли и называемые в литературе «pin-points» («булавочные головки»). Признак дифференцируется в средние и поздние фазы ангиографического исследования.
«Горячие пятна» обусловлены появлением микроскопических дефектов в РПЭ, через которые флюоресцеин просачивается в субретинальное пространство, формируя постепенно увеличивающиеся по площади и интенсивности свечения фокусы флюоресценции.
Субретинальный экссудат при начальных меланомах, отмеченный почти в каждом втором случае, чаще всего выявляется парацентрально или на периферии локально в небольших зонах опухоли, реже покрывает всю проминирующую часть новообразования. Независимо от величины, в ранние фазы экссудат проявляется в виде зон слабоконтрастной гипофлюоресценции (экранирующий эффект) с постепенным прогрессирующим накоплением красителя в течение последующих фаз ангиографического исследования. В поздние фазы зона экссудата, характеризующаяся выраженной флюоресценцией, отчетливо контурируется на фоне умеренного или слабоконтрастного свечения опухоли вне границ экссудата.
Контрастирование больших сосудов хориоидеи отмечено у трети пациентов с начальной меланомой. Атрофические изменения в РПЭ, а также нарастающая атрофия и дезорганизация в слое хориокапилляров обуславливают возможность выявления флюоресцирующих больших сосудов хориоидеи в хориоидальную и артериальную фазы. В последующие фазы возможность визуализации этого ангиографического признака практически невозможна вследствие заполнения красителем сохранившихся хориокапилляров, создающих эффект экранирования; с другой стороны, нарастающая собственная опухолевая флюоресценция обуславливает фон, на котором большие сосуды хориоидеи постепенно «затухают».
Опухоле-ассоциированная ангиопатия сетчатки проявляется расширением капиллярной сети, наличием микроаневризм, нарушением перфузии капилляров с формированием аваскулярных зон, которые хорошо идентифицируются в начальную венозную и артериовенозную фазы, диффузией флюоресцеина в экстравазальное пространство в течение последующих фаз ангиограммы.
Гипофлюоресцирующий ободок. Вопрос происхождения этого ангиографического признака - является ли он плоским краем меланомы, покрытой неповрежденным ретинальным пигментным эпителием в соответствующей зоне, или остаточными структурами невуса, подвергшегося малигнизации, - до настоящего времени дискутируется. Гипофлюоресценция в виде ободка, окружающая полностью или частично опухоль, становится видимой в средние и поздние фазы ангиографии практически у каждого второго пациента с начальной меланомой.
Гипофлюоресценция при начальных меланомах может быть связана с дискомплексацией пигмента в ретинальном пигментном эпителии (в виде очажков, глыбок) либо с гнездной пигментацией опухоли. Геморрагии, оранжевый пигмент также проявляются блокадой опухолевой и хориоидальной флюоресценции в соответствующих зонах. Наличие наряду с проявлениями опухолевой и опухоле-ассоциированной флюоресценции фокусов гипофлюоресценции придает ангиографической картине меланомы пестрый пятнистый вид.
В формировании мелкопятнистой флюоресценции значительный удельный вес приходится на опухоле-ассоциированную флюоресценцию (друзы, «pin-points», «горячие пятна», локальные очаги экссудации, ангиопатия сетчатки с диффузией флюоресцеина в экстравазальное пространство).
Поздняя (через 40 минут) флюоресценция начальных меланом также характеризуется слабой степенью проявления и даже отсутствием флюоресценции.
В наших исследованиях была проведена оценка значимости различных ангиографических признаков для диагностики ангиографически аваскулрной начальной меланомы хориоидеи.
Для расширения диагностических возможностей флюоресцентной ангиографии нами проведено углубленное изучение ангиографической картины ПО больных с клинически и ангиографически аваскулярной начальной меланомой хориоидеи с элевацией от 0,8 до 3,0 мм.
При отсутствии в ангиографической картине новообразования собственных сосудов опухоли диагноз меланомы «выстраивается» на основании анализа симптомов опухоле-ассоциированной флюоресценции, характера и динамики флюоресценции в целом, степени поздней флюоресценции. При этом, несомненно, следует учитывать и клинические признаки опухоли. Особое значение придается выявлению на поверхности новообразования оранжевого пигмента, наиболее часто встречающегося при меланоме хориоидеи.
В основе развития множества признаков опухоле-ассоциированной флюоресценции лежат различные патофизиологические механизмы, обусловливающие разную степень поражения сетчатки и хориоидеи.
Ангиографические признаки, указывающие на тяжесть патофизиологических механизмов, являются «горячие пятна», «pin-points», опухоле-ассоциированная ангиопатия сетчатки, контрастирование больших сосудов хориоидеи, субретинальный экссудат.
Развитие «горячих пятен», связанных с появлением микродефектов в ретинальном пигментном эпителии, является следствием декомпенсации барьерной функции ретинального пигментного эпителия. «Горячие пятна», по мнению многих авторов, считаются признаком, ассоциирующимся с высокой прогрессией опухоли (Batler P., Char D., Zarbin М., Kroll S. Natural history of indeterminaten pigmented choroidal Tumors // Ophthalmology.-1994.-Vol. 101.-No4.-P.710-716).
Опухоле-ассоциированная ангиопатия сетчатки, характеризующаяся диффузией флюоресцеина из капилляров, является проявлением декомпенсации барьерной функции эндотелия сосудов. На основании анализа литературных данных (Cantrill J., Cameron М., Ramsay R. and Cnoblock W. Retinal vascular changes in malignant melanomas of the choroid // Am. J. Ophthalmology.-1984.-Vol.97.-No4.-P.411-418) и собственного опыта в интерпретации ангиограмм больных с меланомами (Бровкина А.Ф., Склярова Н.В., Юровская Н.Н. Флюоресцентная ангиография в диагностике беспигментных меланом хориоидеи // Вестн. Офтальмологии.- М.,2004.-Т.120. - №6. - С.8-11) мы склонны расценивать опухоле-ассоциированную ангиопатию сетчатки как признак, связанный с выраженной агрессией злокачественной опухоли.
На сегодняшний день нет убедительных данных о диагностической значимости выявления флюоресцирующих больших сосудов хориоидеи,особенно в случаях дифференциации его не только на периферии опухоли, но и соответственно проминирующей (центральной) зоне опухоли. Однако не вызывает сомнения, что в основе развития этого ангиографического признака лежат выраженные атрофические и деструктивные процессы в ретинальном пигментном эпителии и хориоидее. Субретинальная экссудация, являясь следствием некробиотических изменений в быстро растущей опухоли, также не является специфическим признаком меланомы хориоидеи, тем не менее, по мнению D.Gass (Problems in the differential diagnosis of choroidal nevi and malignant melanomas // Am. J. Ophthalmology.-1977.-Vol.83.-P. 299-323), субретинальная экссудация, «pin-points», оранжевый пигмент на поверхности опухоли и «горячие пятна» должны настораживать в отношении интенсивной прогрессии опухоли.
Способ осуществляется следующим образом. Больным с подозрением на начальную меланому хориоидеи проводят флюоресцентную ангиографию общепринятым методом.
Выявление опухолевой флюоресценции, связанной с диффузией флюоресцеина из собственных сосудов опухоли в ткань меланомы, которая приводит к формированию пятнистого окрашивания с тенденцией перехода в последующих стадиях в сливную, длительно сохраняющуюся (позднюю) флюоресценцию, является убедительным подтверждением диагноза начальной меланомы хориоидеи. При отсутствии флюоресценции собственной васкуляризации опухоли ангиографический диагноз основывается на анализе признаков опухоле-ассоциированной флюоресценции, среди которых наибольшая диагностическая значимость придается субретинальной экссудации, «горячим пятнам», «pin-points», дифференциации больших сосудов хориоидеи (над опухолью), ангиопатии, сетчатки, сопровождающейся экстравазальной диффузией флюоресцеина. Выявление в ангиографической картине от 2 до 5 признаков опухоле-ассоциированной флюоресценции является достаточным для диагноза начальной меланомы хориоидеи.
Способ позволяет провести раннюю ангиографическую диагностику ангиографически аваскулярной начальной меланомы хориоидеи и осуществить своевременную адекватную терапию.
Пример 1. Больная Ф., 54 года, обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия:
Visus OD=0,9 со SPH-0,5=1,0,
Visus OS=0,6 н.к.
2. Тонометрия:
ВГД OU - 17 мм.рт.ст.
3. Периметрия:
OD - поле зрения в норме,
OS - парацентральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 1 PD от ДЗН с 4 до 5 имеется беспигментный очаг размером 3×2 PD, аспидного цвета, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 2,7 мм, основание - 9,4 мм.
7. Результаты флюоресцентной ангиографии: в зоне офтальмоскопически видимого очага в среднюю венозную фазу - гипофлюоресценция в зоне субретинальной экссудации, 1 «горячее пятно». В поздние фазы исследования - остаточная флюоресценция очага, гиперфлюоресценция зоны субретинального экссудата. Через 40 минут - неравномерное усиление флюоресценции.
Окончательный диагноз - ангиографически аваскулярная начальная меланома хориоидеи.
Рекомендовано проведение лечения: транспупиллярная термотерапия.
Пример 2. Больной Н., 46 лет, обратился с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия:
Visus OD=0,9 со SPH-0,5=1,0,
Visus OS=0,7 со SPH-1,0=0,9.
2. Тонометрия:
ВГД OU - 18 мм. рт.ст.
3. Периметрия:
OD - поле зрения в норме,
OS - центральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 0,5 PD от ДЗН с 1 до 2 имеется слабопигментированный очаг размером 3x2 PD, аспидного цвета, округлой формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 1,9 мм, основание - 7 мм.
7. Результаты флюоресцентной ангиографии: в зоне офтальмоскопически видимого очага в ранние фазы определяются флюоресцирующие большие сосуды хориоидеи. В среднюю венозную фазу - формирование мелкопятнистой флюоресценции. В поздние фазы исследования - остаточная флюоресценция очага, а также явления ангиопатии сетчатки (расширение капиллярной сети, микроаневризмы), в поздние фазы формируются «pin-points». Через 40 минут - неравномерное усиление флюоресценции. Окончательный диагноз - ангиографически аваскулярная начальная меланома хориоидеи.
Рекомендовано проведение лечения: транспупиллярная термотерапия.
Пример 3. Больная Л., 41 год, обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия
Visus OD=1,0, Visus OS=0,5 со SPH-1,5=0,7.
2. Тонометрия:
ВГД OU - 19 мм. рт.ст.
3. Периметрия:
OD - поле зрения в норме,
OS - центральные, парацентральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, среды прозрачны.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 2 PD от ДЗН с 2 до 3 имеется пигментированный очаг размером 2x2 PD, аспидного цвета, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, поверхность которого гладкая.
6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 2,4 мм, основание - 8 мм.
7. Результаты флюоресцентной ангиографии: в зоне офтальмоскопически видимого очага в ранние фазы определяются флюоресцирующие большие сосуды хориоидеи. В среднюю венозную фазу - формирование мелкопятнистой флюоресценции, гипофлюоресценция в зоне субретинальной экссудации, 2 «горячих пятна». В поздние фазы исследования - остаточная флюоресценция очага, а также явления ангиопатии сетчатки (расширение капиллярной сети, микроаневризмы), гиперфлюоресценция зоны субретинального экссудата. Через 40 минут - неравномерное усиление флюоресценции.
Окончательный диагноз - ангиографически аваскулярная начальная меланома хориоидеи.
Рекомендовано проведение лечения: разрушающая лазеркоагуляция.
Пример 4. Больная Б., 60 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия:
Visus OD=1,0,
Visus OS=0,4 со SPH+1,25=0,7.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм. рт.ст.
3. Периметрия:
OD - поле зрения в норме,
OS - центральные, парацентральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, среды прозрачны.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 1 PD от ДЗН с 3 до 4 имеется пигментированный очаг размером 3x2 PD, аспидного цвета, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, поверхность которого гладкая.
6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 2,6 мм, основание - 9 мм.
7. Результаты флюоресцентной ангиографии: в зоне офтальмоскопически видимого очага в ранние фазы определяются флюоресцирующие большие сосуды хориоидеи. В среднюю венозную фазу - формирование мелкопятнистой флюоресценции, гипофлюоресценция в зоне субретинальной экссудации, 2 «горячих пятна». В поздние фазы исследования - остаточная флюоресценция очага, а также явления ангиопатии сетчатки (расширение капиллярной сети, микроаневризмы), формируются «pin-points», гиперфлюоресценция зоны субретинального экссудата. Через 40 минут -неравномерное усиление флюоресценции.
Окончательный диагноз - ангиографически аваскулярная начальная меланома хориоидеи.
Рекомендовано проведение лечения: транспупиллярная термотерапия.