Возможность оптимизации оказания аллергологической помощи населению региона на основе медико-экономической стандартизации лечебно-диагностического процесса

ВОЗМОЖНОСТЬ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕГИОНА НА ОСНОВЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

И.С. Резникова1, К.Н. Мовчан2, Е.В. Голубева, Т.И. Оболенская3, Ю.М. Морозов, В.Д. Новиков, Т.В. Яковенко, В.С. Киприянов

Управление по организации медицинской помощи взрослому населению и санаторно-курортной помощи Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербургский информационно-аналитический центр по организации контроля качества медицинской помощи Орловский государственный университет

Рассмотрена возможность управления качеством деятельности специалистов аллергологической службы региона Российской Федерации на основе использования в их работе медико-экономических стандартов (МЭС) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями. На примере разработки МЭС по обследованию и лечению пациентов с бронхиальной астмой продемонстрирована методика расчета реальной стоимости лечебно-диагностических мероприятий с учетом необходимых объемов. Оценена возможность мониторинга выполнения объемов МЭС при обращении больных для обследования в амбулаторно-поликлинические учреждения.

Ключевые слова: стандартизация, медико-экономический стандарт, аллергия, бронхиальная астма

Обеспечение качественного лечения больных с аллергическими заболеваниями нередко оказывается определенной медико-социальной проблемой [1,2]. В последние годы происходит удвоение показателей заболеваемости населения аллергическим ринитом, бронхиальной астмой,

атопическим дерматитом [3]. В Санкт-Петербурге показатели распространенности бронхиальной астмы в 2 раза выше, чем в среднем по России. Только в 2009 г. выявляемость этого заболевания среди населения города увеличилась с 11,83 до 12,12% [4].

1 Резникова Ирина Сергеевна — начальник управления по организации медицинской помощи взрослому населению и санаторно-курортной помощи Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга; 191023, г. Санкт-Петербург, Малая Садовая д. 1; тел. 8 (812) 595-89-62; e-mail: kzdrav@dov.spb.ru.

2 Мовчан Константин Николаевич — д-р мед. наук, профессор, заместитель директора Медицинского информационно-аналитического центра по организации контроля качества медицинской помощи; 198095, г. Санкт-Петербург, ул. Шкапина 30; тел. 8 (812) 576-27-66; e-mail: movchan@movchan.ru.

3 Оболенская Татьяна Ивановна — канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», главный внештатный аллерголог Орловской области; 302028, г. Орел, Октябрьская, 25; тел. (4862) 43-21-83; e-mail: obolenskaya@orel.ru.

В практике врача аллерголога интерпретация данных клинического обследования больного имеет более важное значение, чем оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований. При отсутствии достаточного времени на клиническое обследование больного качественная работа врача аллерголога-иммунолога просто невозможна. Попытки организационно увеличить доступность специализированной помощи в поликлинике путем сокращения времени приема врача неизбежно сопровождаются снижением качества обследования и лечения пациентов. При констатации факта верификации аллергических заболеваний у 21% взрослого населения [5—9] отсутствие регламентации работы специалиста с соответствующей компенсацией трудозатрат сопряжено со значительными проблемами организации амбулаторной аллерголо-гической помощи населению.

Планировать и координировать усилия специалистов учреждений здравоохранения, направленные на профилактику и лечение аллергических заболеваний, можно путем стандартизации показателей их работы [2,7,10,11,12].

Цель исследования: обосновать содержание медико-экономического стандарта диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями для специалистов амбулаторно-поликлини-ческих учреждений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В Санкт-Петербурге работа по переходу на новую систему тарификации стационарной и амбула-торно-поликлинической помощи проводится с 2005 г. В качестве основной модели выбрана система тарификации медицинских услуг в системе ОМС Москвы на основе МЭС и клинико-статистических групп. В настоящее время разработана необходимая нормативная база трехуровневой системы стандартизации в здравоохранении (федеральный, региональный уровни и уровень медицинской организации), регулирующей объемы и качество оказания медицинской помощи в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ 91500.010007—2001 «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения» [13].

Проведен анализ счетов, оплаченных страховыми компаниями Санкт-Петербурга (база данных единой информационной системы — ЕИС), выставленных АПУ города в 2009 г. за оказание медицинской

Таблица 1 Распределение обращений больных с аллергическими заболеваниями за медицинской помощью в АПУ г. Санкт-Петербурга в 2009 г., абс.

Коды поМКБ Заболевания Количество обращений

J30.4 Аллергический ринит 27 726

J45.0 Астма аллергическая 62 112

J45.1 Неаллергическая астма 1 737

J45.8 Смешанная астма 88 346

J45.9 Астма неуточненная 104 894

L20. Атопический дерматит 17 648

L23. Контактный дерматит 92 574

L30.9 Дерматит неуточненный 13 604

L50.0 Крапивница 13 958

Итого 442 599

помощи больным с аллергической патологией. Распределение обращений больных с аллергическими заболеваниями за медицинской помощью с учетом частоты их встречаемости представлено в табл. 1.

Диагностика аллергических заболеваний нередко обусловливает необходимость проведения дополнительных исследований путем постановки аллерголо-гических проб, поэтому затраты на обследование пациентов, страдающих аллергией, оказываются более значительными, чем при верификации общесоматических заболеваний, и значительно превышают тариф при оплате счетов страховыми компаниями за посещения. В частности, затраты на диагностику аллергии и установление ее причинной связи существенно превышают установленный тариф за одно обращение к врачу общей практики.

В соответствии с приказом Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга № 40-р от 30.01.2009 г. «Об утверждении методических рекомендаций «Технология разработки медико-экономических стандартов Санкт-Петербурга»», в период 2009—2010 гг., с целью сбалансирования расходов лечебно-профилактических учреждений и адекватной оплаты за оказанную медицинскую помощь (законченный случай) разработаны МЭС оказания медицинской помощи по профилю «Аллергология».

Для разработки МЭС по профилю «Аллергология», а в последующем и для проведения экспертизы объемов оказываемой медицинской помощи с учетом содержания МЭС, в Санкт-Петербургском медицинском информационно-аналитическом Центре (ГБУЗ СПбМИАЦ) создана программа «Эксперт -МЭС» [14].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При участии специалистов ГБУЗ СПб МИАЦ разработаны 13 предварительных медико-экономических стандартов по профилю «Аллергология» для диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями в амбулаторно-поли-клинических условиях.

Основные разделы МЭС по оказанию медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями представлены на примере МЭС по обследованию и лечению больных с бронхиальной астмой в табл. 2—12.

Таблица 2 Основные паспортные параметры медико-экономического стандарта

«Бронхиальная астма: легкое течение в фазе обострения»

Таблица 3 Перечень заболеваний, входящих в медико-экономический стандарт

«Бронхиальная астма: легкое течение в фазе обострения»

Использование разработанного МЭС для ам-булаторно-поликлинической помощи по разделу «Аллергология» создает условия для объективной оценки соответствия оказываемой медицинской помощи требованиям к проведению диагностических мероприятий, а также к ее объемам и качеству.

Внедрение МЭС в масштабах субъекта РФ позволяет оптимизировать планирование объемов медицинской помощи и рассчитывать необходимые затраты на оказание соответствующих видов медицинской помощи. Оптимизация планирования всех видов ресурсов практического здравоохранения при оказании медицинской помощи на основе МЭС обеспечивает более рациональное расходование выделяющихся средств.

Использование МЭС способствует сокращению числа случаев непоказанных услуг и препаратов, позволяет оптимально тарифицировать медицинские услуги и планировать рациональное распределение ограниченных финансовых средств между медицинскими организациями с учетом числа пролеченных больных, конкретных заболеваний и тяжести состояния пациентов.

Особое значение приобретает разработка МЭС по обследованию и лечению больных с аллергическими заболеваниями в тех случаях, когда констатируется сочетание повышенной сенсибилизации организма пациентов с заболеваниями других профилей [10]. Однако этот вопрос требует специального изучения.

ВЫВОДЫ

Применение МЭС по разделу «Аллергология» для амбулаторно-поликлинической помощи обеспечит единые подходы к стандартизации медицинских технологий в здравоохранении регионов и создаст возможность для оптимального использования ресурсов здравоохранения. Использование МЭС даст возможность планировать объемы медицинской помощи, выбирать оптимальные технологии диагностики для конкретного пациента. Кроме того, применение МЭС поможет защищать права пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов, облегчит проведение экспертизы объема и оценки качества медицинской помощи больным. В рамках региональной программы модернизации здравоохранения использование МЭС позволяет проводить

МКБ Заболевания, входящие в МЭС

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компо-

нента

J45.1 Неаллергическая астма

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Астма неуточненная

Модель пациента Н.Л.16.00.5.0.1.6.5.А

Категория модели: нозологическая

Цель амбулаторной медицин- лечебно-диагностиче-

ской помощи: ская

Случай медицинской помощи: острое заболевание

(госпитализация

не предполагается)

Класс МЭС-образующего за- болезни органов

болевания: дыхания

Сертификационные требова- терапия, общая

ния к специалисту: врачебная практика,

аллергология

Тип амбулаторного ЛПУ: только базовое АПУ

Тяжесть состояния или фаза любая

патологического процесса:

Возрастная группа: взрослая

Ожидаемый результат лечения: улучшение состояния

Уровень преемственности: диспансерное наблюдение

Средняя длительность лечения: 17 календ./дней

Таблица 4

Перечень услуг лечащего врача медико-экономического стандарта «Бронхиальная астма: легкое течение в фазе обострения»

Код Услуги лечащего врача СК ЧП УЕТвр. УЕТср.

В01.026.01 Альтернативные условия: Прием (осмотр, консультация) врача об- 1 1 2,0 2,0

щей практики (семейного врача) первичный

В01.047.01 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный ~ ~ ~ ~

В01.026.02 Альтернативные условия: Прием (осмотр, консультация) врача об- 1 1 2,7 2,7

щей практики (семейного врача) повторный

В01.047.02 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный ~ ~ ~ ~

В01.026.02 Альтернативные условия: Прием (осмотр, консультация) врача об- 3 0,7 5,67 5,67

щей практики (семейного врача) повторный

В01.047.02 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный ~ ~ ~ ~

А25.09.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних ды- 1 1 0,5 0

хательных путей и легочной ткани

А25.09.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыха- 1 1 0,5 0

тельных путей и легочной ткани

А25.09.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях 1 1 0,5 0

нижних дыхательных путей и легочной ткани

Сумма УЕТ раздела 11,87 10,37

Примечание. В табл. 4—10:

СК — среднее кол-во предоставления услуги пациенту (кратность) в рамках законченного случая; ЧП — частота предоставления услуги (потребность) в массиве однородной группы больных;

УЕТ — условная единица трудозатрат врача (УЕТ вр.) и среднего персонала (УЕТ ср.), затрачиваемая на выполнение услуги с учетом кратности и потребности (1 УЕТ = 10 мин рабочего времени); МНН — международное непатентованное название медикамента.

Таблица 5

Перечень лабораторных диагностических услуг медико-экономического стандарта «Бронхиальная астма: легкое течение в фазе обострения»

Код Лабораторные диагностические услуги СК ЧП УЕТвр. УЕТср.

В03.016.02 Общий (клинический) анализ крови 1 1 0,8 1,9

В03.016.06 Анализ мочи общий 1 0,5 0,25 0,5

А09.05.055.001 Исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е в крови 1 0,3 0,15 0,3

А09.09.001 Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препа- 1 0,9 1,44 0,63

рата мокроты

Сумма УЕТ раздела 2,64 3,33

Таблица 6

Перечень инструментальных диагностических услуг медико-экономического стандарта «Бронхиальная астма: легкое течение в фазе обострения»

Код Инструментальные диагностические услуги СК ЧП УЕТвр. УЕТср.

А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 1 0 1,0

А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографиче- 1 1 2,0 0

ских данных

А06.08.004 Рентгенография носоглотки 1 0,5 0,75 1,0

А06.09.008 Рентгенография легких 1 0,9 1,35 2,25

А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенографических изображений 2 0,7 2,8 0

А12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 0,6 1,8 1,8

А12.09.001.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и пото- 2 1 6,0 8,0

ков с помощью пикфлоуметра

А12.09.002.001 Исследования дыхательных объемов с применением медикаментов 1 0,6 2,4 3,0

Сумма УЕТ раздела 17,1 17,05

Таблица 7

Перечень консультативных услуг медико-экономического стандарта «Бронхиальная астма: легкое течение в фазе обострения»

Код Консультативные услуги СК ЧП УЕТвр. УЕТср.

В01.002.01 Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный 1 0,4 0,6 0,6

В01.020.01 Прием (осмотр, консультация) врача лечебной физкультуры 1 0,8 0,8 0

В01.028.01 Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный 1 0,4 0,4 0,4

В01.028.02 Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный 1 0,1 0,06 0,06

В01.034.01 Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный 1 0,1 0,15 0,15

В01.037.01 Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный 1 0,2 0,3 0,3

Сумма УЕТ раздела 2,31 1,51

Таблица 8

Перечень немедикаментозного лечения медико-экономического стандарта «Бронхиальная астма: легкое течение в фазе обострения»

Код Немедикаментозная терапия СК ЧП УЕТвр. УЕТср.

А19.09.001 А21.09.002 Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы Массаж при хронических неспецифических заболеваниях легких 10 5 0,9 0,9 9,0 4,5 27,0 9,0

Сумма УЕТ раздела 13,5 36,0

Таблица 9 Перечень вспомогательных услуг медико-экономического стандарта «Бронхиальная астма: легкое течение в фазе обострения»

Код Вспомогательные услуги СК ЧП УЕТвр. УЕТср.

А11.05.001 А11.12.009 Взятие крови из пальца Взятие крови из периферической вены 1 1 1 5 0 0 0,5 0,25

Сумма УЕТ раздела 0 0,75

Таблица 10 Перечень услуг по экспертизе медико-экономического стандарта «Бронхиальная астма: легкое течение в фазе обострения»

Код Услуги по экспертизе СК ЧП УЕТвр. УЕТср.

D03.10.04* D03.10.05* Экспертиза объема оказанной медицинской помощи I категории Экспертиза качества оказанной медицинской помощи 1 1 1 1 0 0,9 2,0 2,1

Сумма УЕТ раздела 0,9 2,1

Примечание. * Код номенклатуры работ и услуг в здравоохранении

Таблица 11

Перечень медикаментов медико-экономического стандарта «Бронхиальная астма: легкое течение в фазе обострения»

Фармакотерапев-тическая группа Лекарственные средства

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему

Не половые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны

Преднизолон 25 мг — 1,0 для парэнтерального применения 4 0,6 1 30,48

Средства, влияющие на органы дыхания

Противоастматические средства

Аминофиллин 4 мг/мл — 10,0 для парэнтерального применения 1 0,5 1 1,16

Примечание. В табл. 11, 12.

ЧН — частота назначения медикамента (потребность) в рамках настоящего стандарта; СЧЕ — число единиц медикамента (таблеток, ампул и т.д.) на курс лечения; МНН — международное непатентованное название медикамента.

Таблица 12

Перечень лекарственных средств, не включенных в тариф МЭС «Бронхиальная астма: легкое течение в фазе обострения»

Фармакотерапев- Лекарственные средства (МНН), СЧЕ ЧН Дней Стоимость

тическая группа не включенные в тариф лечения

Средства, влияющие на органы дыхания

Противоастматические средства

Аминофиллин 150 мг для приема внутрь 14 0,3 1 1,53

Беклометазон 0,05 мг/доза (200 доз) изъят из справочника 1 0,3 1 —

Будесонид 0,2 мг/доза (100 доз) для ингаляций 1 0,1 1 76,73

Ипратропия бромид 20,0 изъят из справочника 1 0,1 1 —

Ипратропия бромид + Фенотерол 10 для ингаляций 1 0,1 1 44,29

Салметерол + Флутиказон 0,3 для ингаляций 1 0,1 1 255,48

Сальбутамол 12,0 для ингаляций 1 0,5 1 34,85

Теофиллин 300 мг для приема внутрь 30 0,7 1 42,82

Фенотерол 0,1 мг/доза для ингаляций 1 0,2 1 55,7

Флутиказон 0,05 мг (120 доз) для носа 1 0,2 1 118,39

Формотерол 0,009 мг/доза (60 доз) для ингаляций 1 0,1 1 161,83

Формотерол + Будесонид 0,0845 для ингаляций 1 0,1 1 184,84

Заложенная стоимость медикаментозного лечения вне тарифа (руб.) = 976.46

Среднесуточные расходы на медикаменты вне тарифа (руб./сут.) = 57.44

расчет тарифов на законченный случай в амбула-торно-поликлиническом звене с учетом реальных расходов и трудозатрат и в конечном итоге оказывается экономическим инструментом развития аллергологической службы в регионе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Демко И.В., Гордеева Н.В., Петрова М.М., Артю-хов И.П. Бронхиальная астма в Красноярске: использование различных методов для оценки уровня контроля // Пульмонология. 2007. № 2. С. 68—73.

2. Кондурцев В.А., Купаев В.И., Мищенко О.В., Федосеева Л.С. Оптимизация лечения больных бронхиальной астмой на амбулаторном и госпитальном этапах в Самарской области // Тер. архив. 2008. Т. 8. № 1. С. 20—23.

3. Федоскова Т.Г., Ильина Н.И. Аллергические заболевания в клинической практике // Русский мед. журнал. 2005. Т. 13. № 15. С. 1022—1029.

4. Материалы Государственного доклада «О состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга в 2010 году» / Под редакцией Ю.А. Щербука. СПб., 2011.

5. Антонов Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России // Пульмонология. 2006. № 4. С. 83—88.

6. Верткин А.Л., Дадыкина А.В., Лукашов М.Д., Гамба-ров Р.С. Острые аллергические заболевания (диагностика, лечение, типичные ошибки) // Врач. 2007. № 2. С. 66—70.

7. Горячкина Л.А., Кашкин К.А., Терехова Е.П. и др. Клиническая аллергология и иммунология: руководство для практикующих врачей. М.: Миклош, 2009.

8. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергические болезни в России на рубеже веков. Оценка ситуации в XXI веке // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2005. № 1. С. 170—176.

9. Grane J., Wickens K., Beasley R., Fitzharris P. Astma and allergy: a worldwide problem of meanings and management? // Allergy. 2002. Vol. 57. P. 663—672.

10. Михайленко А.А., Базанов Г.А. Аллергия и аллергические заболевания. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.

11. Пулик А.В., Лебедев Н.Н., Агафонов Н.П. Применение стационарзамещающих технологий в поликлинических условиях на современном этапе // Медицинская практика. 2004. № 2. С. 21—24.

12. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Стандарты лечения заболеваний и принцип «Лечить не болезнь, а больного» — есть ли компромисс? // Врач. 2010. № 12. С. 2—6.

13. Семенов М.Е., Соколов А.В., Левин С.В. О переходе на систему тарификации медицинских услуг стационарной помощи в обязательном медицинском страховании на основе клинико-экономических стандартов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. № 11. С. 42—44.

14. Копытов Г.А., Левин С.В., Соколов А.В. и соавт. Использование программы «Эксперт-МЭС» в разработке медико-экономических стандартов для Санкт-Петербурга // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: материалы науч.-практ. конф. СПб., 2009.

15. Оболенская Т.И., Мовчан К.Н., Морозов Ю.М., Тур-чина М. С. Особенности клинической картины хирургических заболеваний, сочетанных с аллергией // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2010. Вып. 2. № 11. С. 161 — 166.