СПОСОБ СРОЧНОЙ ГИБРИДНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
METHOD OF URGENT HYBRID REVASCULARISATION IN PATIENTS WITH MULTIFOCAL ATHEROSCLEROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к специальностям «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение» и «Сердечно-сосудистая хирургия» и представляет собой способ срочной гибридной (сочетающей два и более способа) реваскуляризации (восстановления нормального кровообращения) у больных мультифокальным атеросклерозом (МФА) при ишемической болезни сердца (ИБС) или ИБС в сочетании с клапанной патологией, требующей протезирования.
Известен гибридный способ лечения больных МФА с выполнением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием коронарной артерии (КА) и последующей реконструктивной операцией на коронарном сосудистом регионе или каротидной ангиопластики со стентированием с последующей операцией коронарного шунтирования (Van der Heyden J et al. Stagel carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis. Circulation 2007; 116: 2036-2042). Следует отметить, что в известном способе двойная антиагрегантная терапия, необходимая для профилактики стент-тромбоза после стентирующей процедуры, сопряжена с крайне высоким риском геморрагических осложнений операции коронарного шунтирования (КШ), в то время как отсутствие двойной антиагрегантной терапии после чрескожного вмешательства ассоциируется с высокой вероятностью тромботических осложнений. Данный вид лечения может заключаться как в баллонной коронарной ангиопластике, так и в имплантации в КА специальных металлических эндопротезов (стентов). Целью ЧКВ является восстановление нормального просвета сосудов, кровоснабжающих миокард путем специального баллонного катетера. Доступом через артерию бедра, предплечья или плеча под рентген-контролем баллонный катетер устанавливают в область атеросклеротического сужения КА и раздувают шприцем высокого давления (10-20 атм). Обычно вслед за коронарной ангиопластикой производят армирование пораженного атеросклерозом сосуда стентом. В процессе ЧКВ происходит разрушение атеросклеротической бляшки и восстановление нормального просвета КА. Недостатком известного способа гибридной реваскуляризации больных МФА является то, что назначение требуемого режима двойной антиагрегантной терапии сопряжено с высоким риском фатального кровотечения при выполнении второго этапа - «открытой» реконструктивной операции.
В качестве прототипа принят альтернативный метод лечения рестеноза в стенте после выполнения ЧКВ, включающий использование баллонного коронарного катетера с лекарственным покрытием, например паклитакселем (Bruno Scheller, Christoph Hehrein, Wolfgang Bocksch, et al. Treatment of Coronary In-Stent Restenosis with a Paclitaxel-coated Ballon Catheter. Nenge j med 355; 20 www. nejm.org November 16.2006).
Преимуществами применения баллонов с лекарственным покрытием являются:
- возможность принципиального влияния на состав и длительность двойной антиагрегантной терапии, профилактирующей стент-тромбоз;
- в сравнении с покрытыми лекарством стентами при применении покрытого баллона область взаимодействия активного лекарственного агента с сосудистой стенкой значительно увеличивается.
2
В проведенных исследованиях получены данные о том, что при ангиопластике баллоном, покрытым паклитакселем в концентрации 3 мкг/мм, приблизительно 4% лекарства остается на баллоне и 90% освобождается в кровоток. В исследовании PEPCAD 1, проведенном на 120 пациентах с малым диаметром сосудов (225-280 мм), отмечена частота рестеноза на уровне 5,5%.
Основным недостатком известного способа является то, что использование баллонного коронарного катетера с лекарственным покрытием не предусматривает лечение МФА, а следование известным стандартам антиагрегантной терапии (двойной антиагрегантной терапии) с высокой долей вероятности приведет к развитию кровотечений при выполнении второго этапа гибридной стратегии, т.к. необходима имплантация стента в КА.
Техническим результатом изобретения является как снижение риска фатальных геморрагических осложнений на этапе «открытой» реконструктивной операции, так и снижение риска тромбических осложнений вследствие отсутствия необходимости имплантации коронарного стента.
Предложен способ срочной гибридной реваскуляризации у больных мультифокальным атеросклерозом или ишемической болезни сердца в сочетании с клапанной патологией, требующей протезирования, включающий проведение чрескожного коронарного вмешательства и использование баллона с лекарственным покрытием и последующую срочную реконструктивную терапию на коронарном или другом сосудистом регионе или протезирование клапана сердца. Отличием является то, что чрескожное коронарное вмешательство выполняют с использованием баллона с лекарственным покрытием без установки коронарных стентов, а последующую срочную реконструктивную операцию осуществляют без обязательного проведения двойной антиагрегантной терапии.
Задачей данного изобретения является создание способа гибридной реваскуляризации у больных МФА, позволяющего при проведении ЧКВ в качестве первого этапа срочной операции отклониться от существующих стандартов (двойной антиагрегантной терапии) с целью избежать кровотечения, не рискуя при этом развитием интракоронарного тромбоза с фатальными последствиями.
Использование заявляемого изобретения позволит добиться снижения уровня тромботических осложнений (в том числе развития острого инфаркта миокарда и смерти), связанных с необходимостью отказа от стандартов антиагрегантной терапии за счет отсутствия имплантации стента в КА. В то же время отсутствие необходимости двойной антиагрегантной терапии избавляет больных от чрезмерного риска кровотечения при выполнении второго этапа гибридной стратегии. Предлагаемый способ позволяет в максимально ранние сроки выполнить второй этап операции на сосудистом бассейне с критической ишемией или декомпенсацией клапанной патологии, избавляя больного от дополнительных рисков, связанных с заинтересованными сосудистыми регионами (острое нарушение мозгового кровообращения, критическая ишемия нижних конечностей, острая сердечная недостаточность при декомпенсации клапанной патологии).
Пример
Больной 60 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Состояние после ЧКВ со стентированием коронарной артерии в 2009 г. Субтотальный рестеноз в стенте. Артериальная гипертензия III ст., риск 4. ХСН III, ФК. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Критическая ишемия нижних конечностей. Двойная антиагрегантная терапия не назначалась ввиду запланированной открытой операции и связанного с этим риска геморрагических осложнений. Первым этапом пациенту в срочном порядке выполнено ЧКВ: доступом через лучевую артерию справа в устье левой коронарной артерии установлен проводниковый катетер, в дистальный отдел огибающей артерии заведен коронарный проводник, в область рестеноза в стенте позиционирован баллонный катетер «Dior» 3,0 мм - 25 мм, имеющий покрытие в виде цитостатика паклитакселя. Произведена инфляция баллонного катетера давлением 12 атм в течение 40 с. При контрольной ангиографии отмечен оптимальный результат с остаточным стенозом КА менее 10%. Необходимости имплантировать коронарный стент не было. Коронарный проводник, проводниковый катетер и интродъюсер извлечены. Выполнен гемостаз на лучевой артерии, наложена давящая повязка.
На следующий день, также в срочном порядке, выполнена реконструктивная операция на сосудах нижних конечностей по поводу критической ишемии. При этом отсутствие имплантации коронарного стента сделало возможным и безопасным неназначение антиагрегантных препаратов, необходимых для профилактики коронарного тромбоза, что позволило без высокого риска кровотечения выполнить операцию на артериях нижних конечностей