СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения больных открытоугольной глаукомой лазерным воздействием на трабекулярную сеть (ТС).
Известно, что при открытоугольной глаукоме нарушается отток внутриглазной жидкости (ВПК) через ТС глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД).
В настоящее время для лечения открытоугольной глаукомы широко применяются лазерные методы воздействия на ТС, в ходе которых наносятся лазерные импульсы в проекции шлеммова канала (ШК), что позволяет улучшить или восстановить отток ВГЖ через ТС и снизить ВГД. Среди множества методов лазерного воздействия на ТС, таких как аргон-лазерная трабекулопластика, диод-лазерная трабекулопластика, гидродинамическая активация оттока, лазерная активация трабекулы и другие, наибольшее распространение ввиду наибольшей эффективности и безопасности на сегодняшний день получила селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) по М. Latina, заключающаяся в воздействии ниодимовым YAG-лазером длиной волны 532 нм, при диаметре пятна 400 мкм, энергии лазерного импульса 0,3-1,7 мДж, длительностью импульса 3 нс. Наносят 50 лазерных импульсов в проекции ШК по дуге окружности 180° (Latina M.A., Sibayan S.A. et al. Q-switched 532 nm Nd: YAG laser trabeculoplasty - selective laser trabeculoplasty. // Ophthalmology. - 1998. - Vol.105. - P.2082-2088).
Однако, по литературным данным, у 24,2% пациентов, перенесших СЛТ, отмечалось реактивное повышение ВГД на 6-8 мм рт.ст., а также воспаление по типу иритов и иридоциклитов (Latina M.A. Glaukoma experts discuss new concepts, techniques. MD-Ophthalmology-Times-Febrary 15, 1998, 14 Boston).
Еще более безопасной и щадящей методикой воздействия на ТС является селективная лазерная активация трабекулы (СЛАТ), заключающаяся в воздействии ниодимовым YAG-лазером длиной волны 532 нм, при диаметре пятна 400 мкм, энергии лазерного импульса 0,6-1,2 мДж, длительностью импульса 3 нс. Наносят 80-100 лазерных импульсов в проекции ШК по дуге окружности 80-100° сначала в одну, а затем, по этой же дуге окружности, в обратную сторону, с возвратом к исходной точке. СЛАТ позволяет снизить количество гипертензивных и/или воспалительных послеоперационных осложнений в 1,5 раза по сравнению с СЛТ, но не позволяет избежать их полностью (Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С., Субхангулова Э.А. Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. // Офтальмохирургия. - 2010. - №2. - с.18-23).
Перечисленные послеоперационные осложнения могут снижать или нивелировать гипотензивный эффект лазерных вмешательств на ТС, что требует проведения дополнительной гипотензивной и противовоспалительной медикаментозной терапии и/или проведения хирургических антиглаукоматозных вмешательств.
В связи с этим проблема снижения количества гипертензивных и/или воспалительных послеоперационных осложнений является особенно актуальной и ее решение связано с повышением эффективности лазерных вмешательств на ТС.
Наиболее близким по техническому решению задачи является способ лечения первичной открытоугольной глаукомы (патент РФ №2352310), заключающийся в воздействии лазерным излучением аргонового лазера в импульсном режиме длиной волны 1064 нм, энергией в импульсе 0,8-5,0 мДж, экспозицией 30 пс на трабекулу угла передней камеры. При этом предварительно проводят гониоскопию, по результатам которой проводят оценку ширины полосы цилиарного тела пациента, и при отношении ширины полосы цилиарного тела пациента к ширине склеральной шпоры, составляющем 3:2 или 1:1, коагуляты с диаметром пятна 30 мкм наносят по нижнему краю трабекулы в количестве не более 20 прижиганий в каждом квадранте, по верхнему краю трабекулы - в 2 раза больше количества прижиганий в каждом квадранте, при отношении ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры, составляющем 1:2, коагуляты с диаметром пятна 30 мкм наносят по нижнему и верхнему краям трабекулы в шахматном порядке в количестве не более 60 прижиганий в каждом квадранте, при отношении ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры, составляющем 1:3 или 1:4, коагуляты с диаметром пятна 50 мкм наносят только по нижнему краю трабекулы в количестве не более 50 прижиганий в каждом квадранте.
Основным недостатком предложенного способа является низкая эффективность лазерного вмешательства вследствие большого количества послеоперационных гипертензивных и/или воспалительных осложнений.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лазерных вмешательств на ТС, путем снижения количества гипертензивных и/или воспалительных осложнений при лазерных вмешательствах на ТС.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения больных открытоугольной глаукомой, включающем воздействие на трабекулярную сеть, согласно изобретению до лазерного вмешательства во время гониоскопического исследования определяют положение шлеммова канала и тип прикрепления радужки к цилиарному телу и если одновременно выявляют заднее положение шлеммова канала, при котором ширина склеральной шпоры составляет не более одной ширины шлеммова канала, и заднее прикрепление радужки к цилиарному телу, при котором ширина полосы цилиарного тела составляет одну ширину шлеммова канала и более, то лазерные импульсы ниодимовым YAG-лазером длительностью импульса 3 нс, длиной волны 532 нм, диаметром пятна 400 мкм и энергией лазерных импульсов 0,3-1,0 мДж наносят по переднему краю шлеммова канала.
Согласно литературным данным при гониоскопии о положении ШК можно судить по ширине склеральной шпоры. При переднем положении ШК склеральная шпора широкая, при заднем положении - узкая или склеральная шпора отсутствует. Тип прикрепления радужки к ЦТ при гониоскопии предлагают оценивать по ширине полосы ЦТ. При переднем прикреплении радужки к ЦТ полоса последнего при гониоскопии узкая, или отсутствует; при заднем прикреплении радужки - полоса ЦТ широкая. При этом для определения ширины склеральной шпоры и ширины полосы ЦТ предлагают проводить их сравнение с шириной ШК. Однако конкретных критериев количественного соотношения между размерами ШК, склеральной шпоры и полосы ЦТ в этих литературных источниках не приведено (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. - М.: Наука, 1974. - с.128-130; Файзиева У.С. Анатомические особенности строения глаз у лиц узбекской национальности. - Русский медицинский журнал. - 2002. - №4. - с.173-175).
На основании изучения литературных данных, а также в ходе клинического мониторинга нами предложено оценивать положение ШК как заднее в случаях, когда ширина склеральной шпоры составляет одну ширину ШК и менее. Задним прикреплением радужки к ЦТ мы предлагаем считать такое анатомическое строение угла передней камеры, когда ширина полосы ЦТ составляет одну ширину ШК и более.
Согласно закону Гаусса энергия в лазерном луче распределяется неравномерно: максимальная величина энергии определяется в центре лазерного луча, ближе к периферии она рассеивается. ТС при гониоскопии визуализируется в виде ШК и передней части трабекулы. ШК анатомически ближе к ЦТ, а передняя часть трабекулы расположена дальше от ЦТ. При заднем положении ШК ширина склеральной шпоры, отделяющей ШК от ЦТ, меньше, чем при переднем положении ШК. Таким образом, при заднем положении ШК сокращается расстояние между центром лазерного луча и ЦТ в ходе нанесения лазерных импульсов в проекции ШК. При заднем прикреплении радужки передние отделы ЦТ, обращенные в переднюю камеру глаза, становятся доступными для воздействия лазерного излучения. Принимая во внимание эти данные, можно предположить, что при заднем положении ШК и заднем прикреплении радужки к ЦТ лазерное воздействие на ТС будет одновременно оказывать повреждающее действие на ЦТ, провоцируя развитие гипертензивных и/или воспалительных осложнений.
Способ разработан на основе результатов клинического мониторинга 30 глаз пациентов с открытоугольной формой глаукомы, у которых было выявлено одновременно заднее положение ШК, при котором ширина склеральной шпоры составляла не более одной ширины шлеммова канала, и заднее прикрепление радужки к цилиарному телу (ЦТ), при котором ширина полосы цилиарного тела составляла одну ширину шлеммова канала и более. При проведении лазерных вмешательств на ТС этим пациентам, согласно изобретению, лазерные импульсы наносились ниодимовым YAG-лазером по переднему краю ШК, при этом оптимальными значениями энергии лазерных импульсов, при которых не отмечалось развития осложнений, являлись величины 0,3-1,0 мДж.
Послеоперационный период в 28 случаях из 30 протекал без осложнений, была достигнута компенсация ВГД.
Снижение количества гипертензивных и/или воспалительных осложнений при лазерных вмешательствах на ТС происходит за счет увеличения расстояния между центром лазерного луча и ЦТ путем нанесения лазерных импульсов дальше от ЦТ, по переднему краю ШК, и одновременном снижении энергии лазерных импульсов до 0,3-1,0 мДж.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту до лазерного вмешательства на роговицу устанавливают линзу для гониоскопии типа Гольдмана. Через боковые зеркала линзы луч света фокусируют на структурах угла передней камеры. Определяют положение ШК и тип прикрепления радужки к ЦТ. Если одновременно выявляют заднее положение ШК, при котором ширина склеральной шпоры составляет не более одной ширины шлеммова канала, и заднее прикрепление радужки к ЦТ, при котором ширина полосы цилиарного тела составляет одну ширину шлеммова канала и более, то лазерные импульсы ниодимовым YAG-лазером длительностью импульса 3 нс, длиной волны 532 нм, диаметром пятна 400 мкм и энергией лазерных импульсов 0,3-1,0 мДж наносят по переднему краю шлеммова канала.
Следует отметить, что принцип проведения лазерных вмешательств, предложенный в данном способе, применим как к СЛТ, так и к СЛАТ.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1
Пациентка С., 70 лет. Диагноз: левый глаз - открытоугольная 1В глаукома. Гидродинамические показатели: Po - 25,3; С - 0,11; F - 2,04; Кб - 230.
При гониоскопии: угол передней камеры средней ширины, пигментация ТС резко выраженная, склеральная шпора отсутствует, ширина полосы цилиарного тела составляет четыре ширины ШК. Выявлено заднее положение ШК и заднее прикрепление радужки к цилиарному телу. Проведено лазерное вмешательство, согласно изобретению, ниодимовым YAG-лазером на ТС (СЛАТ) при следующих параметрах лазерного излучения: длина волны 532 нм, диаметр пятна 400 мкм, энергия лазерного импульса 0,3 мДж, длительность лазерного импульса 3 нс. Учитывая анатомические особенности угла передней камеры, а именно - заднее положение ШК и заднее прикрепление радужки к ЦТ, согласно изобретению лазерные импульсы наносили по переднему краю ШК. Нанесли 88 лазерных импульсов по дуге окружности ТС в 90°. На 1-е сутки после вмешательства: объективно - глаз спокоен, пациентка жалоб не предъявляет. Показатели гидродинамики: Po - 14,3; С - 0,3; F - 1,51; Кб - 48. Развития осложнений после проведенного лазерного вмешательства не наблюдалось. Через неделю после вмешательства: Po - 18,4; С - 0,2; F - 1,61; Кб - 92. Через месяц после вмешательства: Ро - 19,0; С - 0,24; F - 2,04; Кб - 79. Через 3 месяца показатели гидродинамики оставались в тех же пределах. Зона лазерного воздействия максимально депигментирована.
Пример 2
Пациент Г., 72 года. Из анамнеза: 6 месяцев назад проведена СЛТ на правом глазу ниодимовым YAG-лазером при следующих параметрах лазерного излучения: длина волны 532 нм, диаметр пятна 400 мкм, энергия лазерного импульса 1,4 мДж, длительность импульса 3 нс. Нанесли 50 лазерных импульсов в проекции ШК по дуге окружности ТС в 180°. В послеоперационном периоде развился ирит левого глаза с реактивным подъемом ВГД на 6 мм рт.ст. На фоне проведенного противовоспалительного и гипотензивного лечения симптомы воспаления купировались, ВГД снизилось до нормальных значений.
На плановом диспансерном приеме через 6 месяцев выявлено отсутствие компенсации ВГД. Гидродинамические показатели: Po - 24,3; С - 0,12; F - 1,7; Кб - 203.
Диагноз: правый глаз - открытоугольная 2В оперированная лазером глаукома.
При гониоскопии: угол передней камеры средней ширины, пигментация ТС умеренная, ширина склеральной шпоры составляет 1/2 ширины ШК, ширина полосы цилиарного тела составляет три ширины ШК. Выявлено заднее положение ШК и заднее прикрепление радужки к цилиарному телу. Проведено повторное лазерное вмешательство, согласно изобретению, ниодимовым YAG-лазером на ТС (СЛТ) при следующих параметрах лазерного излучения: длина волны 532 нм, диаметр пятна 400 мкм, энергия лазерного импульса 1,0 мДж, длительность лазерного импульса 3 нс. Учитывая развитие осложнений после предыдущей СЛТ, согласно изобретению лазерные импульсы наносили по переднему краю ШК. Нанесли 50 лазерных импульсов по дуге окружности ТС в 180°. На 1-е сутки после вмешательства: объективно - глаз спокоен. Пациент жалоб не предъявляет. Показатели гидродинамики: Po - 16,0; С - 0,28; F - 1,51; Кб - 57. Развития осложнений после проведенного лазерного вмешательства не наблюдалось. Через неделю после вмешательства: Po - 17,9; С - 0,18; F - 1,61; Кб - 99. Через месяц после вмешательства: Po - 19,4; С - 0,2; F - 1,61; Кб - 97. Через 3 месяца показатели гидродинамики оставались в тех же пределах.
Таким образом, предложенный способ лазерного лечения больных открытоугольной глаукомой позволяет повысить эффективность лазерных вмешательств на ТС путем снижения количества воспалительных и/или гипертензивных осложнений в послеоперационном периоде.