Способ формирования центральной зрительной фиксации и повышения светочувствительности сетчатки у детей с амблиопией с неустойчивой центральной фиксацией и нецентральной фиксацией
METHOD OF FORMING CENTRAL VISUAL FIXATION AND INCREASING RETINAL PHOTOSENSITIVITY IN CHILDREN WITH AMBLYOPIA WITH UNSTABLE CENTRAL FIXATION AND NONCENTRAL FIXATION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для формирования центральной зрительной фиксации и повышения светочувствительности сетчатки у детей с амблиопией с неустойчивой центральной фиксаций и нецентральной фиксацией.
Известно, что амблиопия характеризуется нарушением ключевых систем зрительного анализатора - световой и глазодвигательной. При данном заболевании нарушается процесс перевода и удержания изображения в области наилучшего видения или фовеолярной области, что в свою очередь, ведет к необратимым изменениям связи между глазодвигательным и сенсорным звеном зрительного анализатора (Кошелев Д.И., Сироткина И.В., Лебедев И.В. Положение области фиксации и значимые характеристики движений глаза при нарушении центрального зрения Вестник ОГУ №12. 2009). Следовательно, для назначения эффективного метода лечения необходима полноценная диагностика параметров фиксации и светочувствительности, а также комплексное воздействие на них. Одним из таких современных методов является зрительная реабилитация пациентов с использованием биологической обратной связи. В последние десятилетия было проведено немало работ, доказавших, что данный способ воздействия на церебральную пластичность и нейросенсорную адаптацию приводит к улучшению зрительных способностей пациента при патологии различного генеза. (Crossland MD, Culham LE, Kabanarou SA, et al. Preferred retinal locus development in patients with macular disease. Ophthalmology. 2005; 112:1579-1585; Giorgi D, Contestabile MT, Pacella E, Gabrieli CB. An instrument for biofeedback applied to vision. Appl Psychophysiol Biofeedback 2005; 30: 389-395).
Известно использование способа формирования центральной зрительной фиксации у детей и взрослых с амблиопией при помощи локального засвета макулярной области на аппаратах Микропериметр «МР-1» при отклонении от точки фиксации до 6° и Монобиноскоп «МБС-02» при отклонении от точки фиксации более 6° (Патент РФ на изобретение №2702158 С1 13.03.2019 Кащенко М.А., Кащенко Т.П., Педанова Е.К., Магамарова М.Д. Способ формирования центральной зрительной фиксации у детей и взрослых с амблиопией с нецентральной фиксацией; ссылка активна на 05.04.2020. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=41276584). Однако в данном способе не использован принцип обратной биологической связи (паттерн и звуковой сигнал), мотивирующий пациента к удержанию правильного направления взора, а также последовательная схема лечения, не учитывались параметры светочувствительности сетчатки. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа формирования и повышения устойчивости центральной зрительной фиксации у детей с амблиопией на основе принципа обратной биологической связи, а также повышение светочувствительности макулярной области сетчатки.
Техническим результатом изобретения является централизация и стабилизация зрительной фиксации, повышение светочувствительности макулярной области, и как следствие - повышение остроты зрения.
Технический результат достигается за счет комплексного воздействия - выбора в центральной зоне макулярной области тренируемого локуса размером в зависимости от характера фиксации и стимуляции его световым паттерном также размером, зависящим от характера фиксации, с максимальной яркостью и частотой мельканий 20 Гц и звуковой мотивацией пациента к фиксации взора в пределах выбранного локуса, с улучшением этих параметров - уменьшение размера тренируемого локуса, паттерна и его деталей с постепенным увеличением частоты мельканий.
В способе используется нейропластичность зрительной системы детей, которую посредством биологической обратной связи мотивируют к правильному удержанию взора в течение тренировки, с последующим сохранением полученного результата.
Предпосылкой для предлагаемого способа служат полученные нами ранее данные о нестабильности фиксации и снижении параметров светочувствительности центральной области у пациентов с амблиопией различного генеза, и их корреляция с максимально корригированной остротой зрения (Апаев А.В. Тарутта Е.П., Сравнительная оценка параметров зрительной фиксации при амблиопии различного генеза; Вестник офтальмологии. 2020 №2).
Наши исследования выявили, что средние показатели светочувствительности центральной области были снижены в группах с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией, а также у пациентов с относительной амблиопией при врожденной миопии и нистагме, по сравнению с группой без офтальмопатологии. Снижение показателей плотности фиксации в 2° и 4° были продемонстрированы у пациентов с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией и в парных глазах, по сравнению группой контроля. Корреляционный анализ показал прямую значимую связь между плотностью фиксации при дисбинокулярной и рефракционной амблиопии и максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ). У пациентов с врожденной миопией и относительной амблиопией была выявлена значимая корреляционная связь между рефракцией и фовеолярной светочувствительностью. Учитывая выявленный нами факт снижения параметров фиксации и светочувствительности, и корреляцию МКОЗ с параметрами фиксации, можно предположить, что недостаточной эффект плеоптического лечения может быть связан с неполноценной диагностикой амблиопии. Это требует использования новых современных методов лечения, направленных на коррекцию устойчивости зрительной фиксации и повышение светочувствительности центральной области этих пациентов.
Централизация фиксации и улучшение светочувствительности макулярной области у детей с амблиопией с центральной неустойчивой и нецентральной фиксацией предложенным способом проведена у пациентов в возрасте 9,8±2,4 лет; сферический эквивалент рефракцией 1,4±5,7 Дптр; с различными видами амблиопии - дисбинокулярной, рефракционной, анизометропической и относительной при врожденной миопии. Всем пациентам проводили обследование до лечения, 1 раз в неделю во время лечения и после завершения тренировочных сессий. Кроме стандартных методов обследования всем пациентам проводили исследование светочувствительности сетчатки в центральной области и параметров фиксации на микропериметре MP-3 Nidek (Япония). Светочувствительность сетчатки определяли в 17 точках в кольцах 0° 2° и 4°, Стимул Goldmann III длительностью 200 мс; 4-2(fast) пороговая стратегия, динамический диапазон стимула был установлен на уровне 34 дБ. Исследование параметров фиксации производят монокулярно. В качестве мишени для фиксации использовался один красный крест 2°. Пациента просят фиксировать в течение 30 сек на крест, который сопоставляется с центральной ямкой сетчатки. Во время исследования происходит автоматическое вычисление предпочтительной анатомической локализации точки фиксации, которое отображается в конце исследования в виде красного креста на изображение глазного дна. Также определялись минимальная и максимальная светочувствительность в данной области. Параметры фиксации оценивались путем измерения площади эллипса, которые охватывают 68%, 95%, 99% позиций фиксации (площадь эллипса двумерного контура). Плотность фиксации оценивалась в областях 2° и 4°. Неустойчивая центральная фиксация определялась, когда менее 85% точек фиксации попадали в область 2°. Нецентральная фиксация определялась, когда несовпадение точки фиксации с центром фовеа составляло более 2° (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - Москва: Медицина, 1977. - 125 с).
Способ осуществляют следующим образом
У ребенка с амблиопией с неустойчивой центральной фиксаций и нецентральной проводят световую стимуляцию макулярной области сетчатки. Сначала выбирают в центральной зоне макулярной области тренируемый локус размером 2° при неустойчивой центральной фиксации, 5° - при нецентральной фиксации. Стимулируют его световым паттерном размером 4° при неустойчивой центральной и 8° при нецентральной фиксации с максимальной яркостью и частотой мельканий 20 Гц. Осуществляют звуковую мотивацию пациента к фиксации взора в пределах выбранного локуса в течение 10-12 минут, 3 раза в неделю, всего 12-18 сеансов. При этом после каждых трех сеансов оценивают зрительную фиксацию и светочувствительность сетчатки. При улучшении этих параметров на 10% уменьшают размер тренируемого локуса на 0.5° при неустойчивой центральной и на 1.0° при нецентральной фиксации, а размер паттерна и его деталей - в 2 раза. Постепенно увеличивают частоту мельканий до 25 Гц. Лечение повторяют каждые 3 месяца при наличии положительного эффекта.
Клинический пример 1. Пациент Д. 12 лет с диагнозом OU-миопия высокой степени, прогрессирующая. Содружественное сходящееся альтернирующее косоглазие. OS - дисбинокулярная амблиопия слабой степени. Рефракция OD sph -8,75D; OS sph -8,25D. Девиация в первичном положении до 20° converg, движения глаз в полном объеме. OU в макулярной зоне рефлекс сохранен, макула хорошо дифференцируется. До лечения: Vis OD с/к sph - 8,5 cyl -0,5 ax 175=1,0; Vis OS с/к sph - 8,5 cyl -0,5 ax 180=0,5 н/к. Параметры светочувствительности в кольцах 0°; 2,0° и 4,0° составляли 24,0 дБ., 29,7 дБ., 29,2 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 24,0 дБ., 32,0 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 75,0% и 88,9%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 3,1°, 8,4°, 16,1°, соответственно. По данным этих исследований была диагностирована неустойчивая центральная фиксация и проведено лечение. Тренируемый локус размером 2°, сопоставимый с центральной ямкой сетчатки, стимулировали световым паттерном размером 4° с максимальной яркостью и частотой мельканий 20 Гц., с одновременной звуковой мотивацией пациента к фиксации взора в пределах выбранного локуса. После каждых трех сеансов оценивалась зрительная фиксация и светочувствительность сетчатки. При улучшении этих параметров на 10% уменьшали размер тренируемого локуса на 0.5° (по схеме 2.0°-1,5°-1,0°-0,5°), а также размера паттерна (по схеме 4°-2°) и его деталей (по схеме 1,0°-0,5°) с постепенным увеличением частоты мельканий до 25 Гц. Тренировки проводили в течение 10-12 минут, 3 раза в неделю, всего 15 тренировочных сессий.
После проведенного лечения OS: Vis OS=с/к sph - 8,5 cyl -0,5 ax 180=1,0. Параметры светочувствительности в кольцах 0°; 2,0° и 4,0° составляли 32,0 дБ., 32,7 дБ., 31,9 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 30,0 дБ., 34,0 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 100%. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 0,3°, 0,7°, 1,4°, соответственно, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения: улучшении светочувствительности, повышении плотности и устойчивости фиксации в центральной области сетчатки.
Клинический пример 2. Пациент П. 8 лет с диагнозом OD-оперированное содружественное сходящееся монолатеральное косоглазие. OU Анизометропия. OD гиперметропия высокой степени. OS гиперметропия слабой степени. OD амблиопия очень высокой степени. Рефракция OD sph +6,5D; OS sph +2,5D. Девиация в первичном положении OD до 5°-7° converg. OU в макулярной зоне рефлекс сохранен, макула хорошо дифференцируется. До лечения: Vis OD=с/к sph +6,0=0,02 н/к; Vis OS=с/к sph +2,5=1,0. Параметры светочувствительности в кольцах 0°; 2,0° и 4,0° составляли 23,0 дБ., 18,7 дБ., 24,8 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 15,0 дБ., 32,0 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 6,4% и 36,6%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 29,3°; 95,4° и 150,9°, соответственно. По данным этих исследований была диагностирована нецентральная (периферическая) фиксация и проведено лечение. Тренируемый локус размером 5°, сопоставимый с макулярной областью, стимулировали световым паттерном размером 8° с максимальной яркостью и частотой мельканий 20 Гц., с одновременной звуковой мотивацией пациента к фиксации взора в пределах выбранного локуса. После каждых трех сеансов оценивалась зрительная фиксация и светочувствительность сетчатки. При улучшении этих параметров на 10% уменьшали размер тренируемого локуса на 1.0° (по схеме 5.0°-4,0°-3,0°-2,0°), а также размера паттерна (по схеме 8°-4°-2°) и его деталей (по схеме 1,0°-0,5°) с постепенным увеличением частоты мельканий до 25 Гц. Тренировки проводили в течение 10-12 минут, 3 раза в неделю, всего 18 тренировочных сессий.
После проведенного лечения OD: Vis OD=с/к sph +6,0=0,1 н/к; Параметры светочувствительности в кольцах 0°; 2,0° и 4,0° составляли 23,0 дБ., 21,2 дБ., 24,8 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 19,0 дБ., 32,0 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 30,4% и 62,2%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 14,3°; 38,5° и 79,7°, соответственно, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения: улучшении светочувствительности, повышении плотности и устойчивости фиксации в центральной области сетчатки.
Пример 3. Чтобы курс был 12 сеансов и повторение через 3 месяца.
Таким образом, предложенный способ позволяет формировать более центральную и стабильную зрительную фиксацию, повышать светочувствительность макулярной области, что позволяет в результате получить более высокую остроту зрения.