Способ пластики послеоперационной раны местными тканями после вульвэктомии у пациенток с сопутствующей патологией
METHOD OF POSTOPERATIVE WOUND REPAIR WITH LOCAL TISSUES AFTER VULVECTOMY IN PATIENTS WITH ACCOMPANYING PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и может быть использовано для возможности хирургического лечения, а также снижения послеоперационных осложнений у пациенток больных раком вульвы с сопутствующей патологией, путем выполнения пластики раневого дефекта местными тканями с дополнительными послабляющими разрезами.
Рак вульвы занимает четвертое место среди злокачественных опухолей женских половых органов. Являясь формой опухоли доступной для визуальной оценки, более половины пациенток поступают в лечебное учреждение с распространенными стадиями заболевания, когда в опухолевый процесс вовлекаются уретра, влагалище, анус, имеются метастазы в пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлах. Заболеваемость раком вульвы в 2016 году в России составила 2,55 на 100 тысяч женского населения. Основная часть пациентов пожилого и старческого возраста (интервал 60-85 лет, пик 70-75). Это свидетельствует о тесной взаимосвязи заболеваемости и возраста пациентки (Злокачественные новообразования в России в 2016 году (Заболеваемость и смертность). Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Москва 2018).
Стандартной операцией у большинства больных раком вульвы является вульвэктомия с пластикой или без. От радикального выполнения вульвэктомии (широкое иссечение опухоли) зависят показатели безрецидивной и общей выживаемости, а при экономном удалении опухоли возникает риск возникновения рецидива в месте первичной опухоли. На сегодняшний день лечение больных раком вульвы с сопутствующей патологией носит крайне индивидуальный характер и возможность хирургического лечения рассматривается в малом проценте случаев, ввиду большого количества осложнений как со стороны первичного очага, так и со стороны экстрагенитальной патологии в раннем послеоперационном периоде.
С увеличением объема удаляемых тканей появляется больше проблем, связанных с закрытием раневого дефекта. При простом сшивании краев раны возникает натяжение тканей с нарушением кровоснабжения, это приводит к некрозу и заживлению вторичным натяжением, увеличиваются сроки госпитализации, ухудшаются функциональные и косметические результаты лечения. Заживление вторичным натяжением уменьшает возможности дальнейшей адъювантной терапии или делает ее невозможной (Matorras R., Diez J., Alonso M. et al. Morbimortalidad asociada al tratamiento quirurgico del cancer vulvar. Casuistica у revision // Clin. Invest. Ginecol. Obstet. - 1991. - Vol. 18, №1. - P. 19-25). Применение реконструктивно-пластических операций позволяет нивелировать большинство возникающих проблем. Для закрытия раневых дефектов, расположенных в передней половине вульвы разработана методика пластики кожно-мышечным лоскутом с включением прямой мышцы живота (Shepherd J.H., Van Dam Р.А., Jobling T.W. The use of rectus abdominis myocutaneous flaps following excision of vulvar cancer // Br J Obstet Gynaecol. -1990. - Vol. 97, №11. - P. 1020-1025). Лоскут хорошо закрывает раневой дефект, но совершенно не восстанавливает вид удаленного органа. Одновременно на передней брюшной стенке остается большой рубец и имеется опасность развития послеоперационной вентральной грыжи в месте забора лоскута. Продолжая изучение использования кожно-мышечных лоскутов в 2014 г. появляется работа по использованию вертикального кожномышечного лоскута прямой мышцы живота (Aslim E.J., Rasheed M.Z., Lin F. et al. Use of the anterolateral thigh and vertical rectus abdominis musculocutaneous flaps as utility flaps in reconstructing large groin defects // Arch. Plast. Surg. - 2014. - Vol. 41, №5 - P.556-561). Как описывают авторы серьезных осложнений не отмечено, но при изучении статьи в 5 случаях отмечался тромбоз бедренной вены, а также частичный некроз лоскута.
В 2015 г. бригадой хирургов из Пекина описывается метод реконструкции вульвы переднебоковым лоскутом бедра. Основные осложнения возникали в 30,56% случаев и включали в себя полный или частичный некроз лоскута, большое зияние раны (более одной трети длины разреза), а также такие осложнения, как гематома, серома, флегмона и абсцесс, требующие повторной операции. В 58,3% случаев развивался местный рецидив заболевания в среднем через 5 месяцев после операции. При этом пятилетняя выживаемость составила 53,8% (Zhang W., Zeng A., Yang J., Cao D., et al. Outcome of vulvar reconstruction in patients with advanced and recurrent vulvar malignancies //BMC Cancer.-2015.-Vol. 15-P. 581).
В 90x годах предложена пластика кожно-фасциальными лоскутами с медиальных поверхностей бедер (Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржевская Е.В. и др. Рак вульвы: факторы прогноза, лечение // Соврем, онкология. 2000. - Т. 2, №2. - С. 37-39). Данный метод позволяет иссекать большой объем тканей с соблюдением принципов зональности и футлярности. Другими авторами предложена пластика кожно-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бедер (Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы / А.В. Жаров, А.В. Важенин. - Челябинск, 2005. - 130 с.). Такой способ пластики может быть использован как при простой вульвэктомии, так и при расширенной.
Известные способы закрытия раневого дефекта после удаления первичной опухоли применяемые в медицине, имеют ограниченное применение, ввиду большего объема послеоперационной раны, технически формировать кожно-мышечный лоскут довольно сложно и не всегда возможно без присутствия опытного пластического хирурга, что существенно удлиняет время операции, риска некроза перемещенных лоскутов, что повышает риск инфицирования послеоперационных ран, что более рискованно для пациенток с сопутствующей патологией.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в профилактике возникновения расхождения краев послеоперационной раны и уменьшение риска развития осложнений.
Указанная задача решается тем, что после выполнения вульвэктомии с опухолью у пациенток с сопутствующей патологией выполняется ушивание раневого дефекта от области задней спайки путем последовательного сшивание кожи перианальной области с задней стенкой влагалища капроновыми нитями, далее кожу в области правого и левого медиального края послеоперационной раны сшивают с боковыми стенками влагалища до уровня клитора, оставшийся раневой дефект ушивают следующим образом: центрально -передний край послеоперационной раны, в области лобкового симфиза, сшивают с правым и левым медиальными краями кожи, формируя Y-образный вид послеоперационной раны, оставшиеся края раны в передней части сшиваются между собой капроновыми нитями, правый и левый медиальные края кожи сшиваются между собой с фиксацией к надкостнице и клитору 2-3 капроновыми швами (рис. 2), с целью профилактики расхождения краев послеоперационной раны, в результате сформировавшегося натяжения кожи и мягких тканей промежности производят продольные разрезы кожи и подкожно-жировой клетчатки, по одному с каждой стороны, по 4 сантиметра в области медиальной поверхности бедра, отступая от края раны 5 сантиметров в латеральном направлении (рис. 3), с поперечным сшиванием капроновыми нитями, при этом передний край соединяется с задним краем послеоперационной раны. В результате данного метода формируется избыток тканей в области кожи лобка, что способствует уменьшению натяжения краев послеоперационной раны в центральной ее части (рис. 4, 7). Данные метод позволяет избежать расхождения краев раны, улучшить заживление послеоперационной раны, уменьшить время операции, а также снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, что улучшает послеоперационную реабилитацию больных и уменьшает сроки госпитализации в стационаре.
Клинический пример: Пациентка М. 78 лет, находилась на лечении в онкоотделении гинекологии ГБУЗ ЧОКЦОиЯМ с диагнозом - Рак вульвы Iв стадии, pT1вN0M0. Сопутствующий основному диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. ХСН 1 ст. 2 ф.к. Гипертоническая болезнь 3 стадия, артериальная гипертензия 0 степени, риск 4. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН С3 по СЕАР. Хроническая гипохромная анемия средней степени. Лейкоцитоз на фоне основного заболевания. Гипопротеинемия.
При поступлении состояние ближе к средней степени тяжести, ввиду интоксикационного синдрома. Генитальный статус (рис. 5): Ано-генитальная область: из правой большой половой губы исходит экзофитное образование 5×8 см в диаметре с инфильтрацией клитора, ткани с явлениями воспаления, контактно кровоточит. Паховые лимфоузлы не увеличены. Стенки влагалища мягкие, слизистая не изменена. Осмотр в зеркалах затруднен, ввиду болевого синдрома. Ректально: параметрии, стенки прямой кишки мягкие, матка с придатками не увеличена, дугласов карман свободный.
Пациентке проведено оперативное лечение в объеме - вульвэктомии с пластикой местными тканями (рис. 6,7). Интраоперационно проведена трансфузия эритроцитарной массы, в послеоперационном периоде с целью коррекции гипопротеинемии получала нутритивную поддержку, трансфузию раствором альбумина. До операции уровень лейкоцитов в периферической крови доходил до 30×10*9, после операции уровень лейкоцитов в пределах нормальных значений. У пациентки отмечена выраженная положительная динамика общего состояния, после оперативного лечения, заживление происходило первичным натяжением, выписана на 14 сутки после операции.
Данный способ привел к тому, что в настоящее время у пациенток с сопутствующей патологией появилась возможность хирургического лечения, с низким риском развития осложнений.
Исходя из вышеперечисленного можно сделать вывод о том, что исследуемый способ является эффективным и позволяет снизить риск инфекционных осложнений, экстрагенитальной патологии, уменьшить послеоперационный койко-день.