СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF CHRONIC CONSTIPATIONS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, более конкретно к детской хирургии в области колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении запущенных случаев атонических запоров при долихосигме, когда длительное консервативное лечение не ведет к восстановлению нормального пассажа по кишечнику в течение нескольких лет.
Расстройства акта дефекации: хронический запор, недержание кала - ведущие клинические признаки проктологических заболеваний, в основе которых лежат органические причины. Кроме того, во многих случаях, органическую причину нарушения деятельности конечного отдела пищеварительного тракта выяснить не удается, это состояние расценивается как функциональное. Систематическую задержку стула до 32 и более часов следует квалифицировать как хронический запор.
Большую роль в регулировании моторно-эвакуаторной функции толстой кишки играет вегетативная нервная система. В зависимости от преобладания тонуса симпатической или парасимпатической иннервации различают атоническую и спастическую формы хронического запора.
Атонический запор обычно сопутствует проктиту. В основе его лежит угасание рефлекса на дефекацию, сопровождающееся снижением моторной активности прямой кишки. Больной не испытывает позыва на дефекацию, а всевозможные принудительные меры, в том числе насильственное высаживание на горшок, лишь усугубляют негативное отношение ребенка к происходящему и вызывают прогрессирование запора. Использование слабительных средств, стимулирующих активную моторную деятельность кишечника, приводит к полному исчезновению спонтанной кишечной моторики. Функциональные исследования, например электромиография, позволяют констатировать при этом гипокинетический тип моторики толстой кишки. На этом фоне развиваются вторичные изменения толстой кишки в виде расширения ее просвета, удлинения сигмовидной кишки, повисания поперечно-ободочной кишки.
Эти признаки характеризуют мега-долихоколон.
Известны различные способы консервативного лечения, заключающиеся:
- в назначении послабляющей диеты с высоким содержанием пищевых волокон с ограничением простых углеводов, животных жиров и мясных бульонов и проведением массажа (патент РФ №2245128);
- использовании психотропных средств (тиоридазин) и проведении психорелаксационной терапии (патент РФ №2342958);
- использовании различных видов электростимуляции кишечника, например путем воздействия на прямую кишку предварительно намагниченного бужа с величиной магнитной индукции 40-60 мТ (патент РФ №1820517).
При стойкой неэффективности проводимой терапии, склонности к декомпенсации, наличии признаков мега-долихоколон используют способы хирургического лечения. Известен способ хирургического лечения хронических запоров у детей путем передней резекции дистальных сегментов толстой кишки по F.Rehbein. Способ заключается в проведении нижнесрединной лапаротомии внутрибрюшинной резекции левой половины толстой кишки с низким (на 5 см ниже переходной складки брюшины) асцендо-ректальным аппартантным или ручным анастомозом конец в конец (Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.).
Данный способ имеет ряд недостатков:
- существует риск развития несостоятельности швов анастомоза, что может привести к перитониту или флегмоне малого таза, что ставит под угрозу не только эффективность операции, но жизнь пациента;
- после операции необходимо проведение парентерального питания в течение нескольких дней, что усложняет ведение послеоперационного периода.
Известен способ хирургического лечения хронических запоров у детей при долихосигме, включающий доступ к сигмовидной кишке и ее удаление, при этом сигмовидную кишку удаляют полностью между нисходящей кишкой и colon pelwinum с последующим анастомозом этих частей «конец в конец» (патент РФ №2312614).
Недостатком способа является его травматичность, он относится к органоуносящим операциям. Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка оперативного, малотравматичного, органосохраняющего, патогенетически обоснованного способа лечения хронических атонических запоров при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии.
Технический результат изобретения заключается в повышении эффективности лечения, что позволяет восстановить моторно-эвакуаторную функция толстой кишки без ее резекции,
Указанный технический результат достигается тем, что в заявляемом способе хирургического лечения проводят лапароскопическую частичную комбинированную симпатэктомию, включающую резекцию нижнего брыжеечного ганглия, нервных волокон межбрыжеечного сплетения, подчревного сплетения и подчревных нервов, с резекцией нижних поясничных и пояснично-кресцовых пограничных симпатических ганглиев.
Способ осуществляют следующим образом: Под наркозом в положении больного на спине осуществляют мини-разрезы кожи до 1 см в области пупка в правой и левой подвздошной области. В брюшную полость с помощью лапарокопических троакаров устанавливают лапароскопическую видеокамеру и два манипулятора. Париетальную брюшину приподнимают лапароскопическим инструментом над бифуркацией аорты и продольно рассекают вверх и вниз выше и ниже бифуркации, примерно на 7-8 см. На уровне отхождения нижней брыжеечной артерии непосредственно на стволе аорты обнаруживается веретенообразное образование белесовато-желтоватого цвета, что является нижним брыжеечным ганглием. Ганглий приподнимают инструментом и аккуратно удаляют при помощи электрокоагулятора или ультразвукового крючка с отсечением всех нервных стволов, подходящих к нему. Снизу отходят нервные мелкие стволики, входящие в межбрыжеечное сплетение, которые иссекают на всем протяжении вниз до бифуркации аорты. Ниже мелкие стволы идут пучком по средней линии, которые представляют собой верхнее подчревное сплетение. Они мобилизуются вниз и на уровне деления общих подвздошных артерий на внутреннюю и наружную происходит их разделение на два подчревных нерва, которые деликатно отсепаровываются максимально низко до уровня переходной складки брюшины, позади прямой кишки, где указанные нервы отсекаются и удаляются. Далее на уровне нижней брыжеечной артерии отводят брюшину латерально. На переднебоковой поверхности позвонков определяются парные веретеновидной формы бело-желтого цвета образования, представляющие собой нижние поясничные симпатические ганглии. От нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты определяется по два ганглия с каждой стороны, ганглии иссекают. Ниже бифуркации на уровне промонториума по переднее боковой поверхности позвоночника также иссекают верхний крестцовый симпатический ганглий с обеих сторон. Дополнительного гемостаза обычно не требуется. Рассеченная брюшина ушивается редкими швами. Лапароскопические инструменты удаляют, мини-разрезы передней брюшной стенки ушивают.
Пример клинического осуществления способа
Ребенок П., 7 лет. И/б №5182, поступил в хирургическое отделение ГУ НЦЗД РАМН с жалобами на задержку стула, отсутствие позыва на дефекацию, каломазание. Опорожнение возможно только при помощи очистительных или гипертонических клизм. Из анамнеза: болеет с первых лет жизни, когда появились запоры, каломазание. Обследован у гастроэнтеролога по месту жительства, установлен диагноз: атонический запор. С трех лет проводилось консервативное лечение, включающее диету, курсы физиотерапии, лечебной физкультуры, медикаментозное лечение. Эффекта не наблюдалось, вышеуказанные жалобы сохранялись. При осмотре у ребенка отмечался вздутый живот, отставание в физическом развитии, периорбитальный цианоз, сухость кожи. Аускультативно - ослабление перистальтики. Проведена ирригография, где отмечается равномерное расширение всех отделов толстой кишки, отсутствие гаустрации. На отсроченном снимке - неполное опорожнение кишечника. Подтвержден диагноз: атонический запор. В отделении проведен курс консервативной терапии, эффекта от которого не было.
Ребенок оперирован в плановом порядке.
Была проведена лапароскопическая частичная комбинированная симпатэктомия, включающая резекцию нижнего брыжеечного ганглия, нервных волокон межбрыжеечного сплетения, подчревного сплетения и подчревных нервов, с резекцией нижних поясничных и пояснично-крестцовых пограничных симпатических ганглиев.
Ребенок был активизирован через 12 часов. Перистальтика появилась на следующий день после операции, самостоятельный стул на 3 день, который стал носить регулярный характер, с периодичностью 1 раз в день. Проводилась обезболивающая терапия в течение 2-х суток. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки. Стул самостоятельный регулярный, кашицеобразный до 1 раза в сутки. Тонус сфинктера, позыв на дефекацию сохранен, явления каломазания практически нет, нарушения акта мочеиспускания нет.
Заявляемый способ был опробован на 5 детях в возрасте от 7 до 15 лет, имевших признаки атонического запора, подтвержденного данными ирригографии. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось.
Предлагаемый способ позволяет восстановить моторно-эвакуаторную функция толстой кишки без ее резекции, т.к. проводимая комбинированная, частичная симпатэктомия приводит к уменьшению тормозящего влияния симпатической нервной системы на моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки и тем самым приводит к излечению атонических запоров по гипомоторному типу.