Способ лечения очаговой склеродермии
METHOD OF TREATMENT OF CENTRAL SCROLLEROMY

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии, дерматологии, медицинской реабилитации и предназначено для лечения очаговой склеродермии.
В основе патогенеза очаговой склеродермия лежат несколько основных механизма: сосудистые изменения, активация иммунной системы и нарушение ее регуляции, а также изменения в метаболизме коллагена и фибробластов. Современные принципы терапии при локальной склеродермии предполагают назначение различных групп лекарственных средств (метотрексата, глюкокортикостероидов, такролимуса, циклоспорина, иматиниба, микофенолата мофетила, ретиноидов и др.), а также проведение физиотерапевтического лечения.
Все же разнообразие методов лечения в данном случае не всегда приводит к должному клиническому эффекту. Так, из уровня техники известны различные схемы применения лекарственных средств для лечения очаговой склеродермии: метотрексат - наиболее широко используемый препарат; глюкокортикостероиды, применяемые в виде как пероральной, так и наружной формы. В качестве топической терапии чаще всего назначают метилпреднизолона ацепонат, бетаметазон, клобетазола пропионат в виде аппликаций, курс лечения 4-12 недель, или окклюзионных повязок, курс 2-3 недели. (Шостак Н.А. и др. Локализованная (очаговая) склеродермия в общей медицинской практике. Лечебное дело. - 2015 г. - №4. - С. 45-52). Возможно применение антигипоксантов и антиоксидантов (Старовойтова М.Н. Опыт применения актовегина при очаговой склеродермии // Современная ревматология. - 2011 г. - №3. - С. 42-45).
Таким образом, исключительно лекарственные способы лечения очаговой склеродермии не обеспечивают устойчивого терапевтического эффекта, они могут быть также осложнены «синдромом отмены», аллергическими реакциями и другими побочными действиями препаратов, особенно гормональных.
Другим перспективным направлением лечения очаговой склеродермии является физиотерапия в комплексе с лекарственными средствами с учетом формы заболевания и возраста больных.
Достаточно известен способ лечения очаговой склеродермии, включающий применение гиалуронидазы в очагах склеродермии, путем ультрафонофореза (Диденко И.Г. Терапевтическая эффективность ультразвука и фонофореза лидазы при различных формах склеродермии. Вестник Дерматологии и венерологии. - 1978 г. - №6. - С. 76-79) или электрофореза (Ананьева К.А. и др. Новый метод лечения различных форм склеродермии электрофорезом с лидазой. Методики по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, разработанные и усовершенствованные в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. М.: 1970 г. - С. 148-149). Однако применение гиалуронидазы не всегда высокоэффективно при данной патологии: клинический эффект ограничивается одним-двумя месяцами, а также возможны аллергические реакции. В настоящее время отмечается высокий рост числа аллергических реакций, который отчасти связан с применением лекарственных средств, в том числе ферментных (согласно сводным данным по ряду стран, лекарственная аллергия встречается у 8-12% больных). Смертность от осложнений лекарственной терапии вышла на 4-е место в мире. Во многих странах функционируют национальные центры по контролю безопасности лекарств, работа которых координируется ВОЗ. В ее базе данных имеется около 2 млн сообщений о нежелательных побочных эффектах лекарств. Ежегодно поступает около 200000 сообщений из разных стран, причем по свидетельству многих авторов, это количество постоянно растет. При использовании лонгидазы такие реакции также отмечались. С учетом важной роли микроциркуляторных нарушений, носящих системный характер, в развитии патологического процесса при очаговой склеродермии, действия лонгидазы недостаточны. Все это ограничивает продолжительность ремиссии после курса лечения, предложенного в данной и аналогичных методиках, до одного-двух месяцев.
Из уровня техники известен способ лечения очаговой склеродермии (Шостак Н.А. и др. Локализованная (очаговая) склеродермия в общей медицинской практике // Лечебное дело. - 2015 г. - №4. - С. 45-52), включающий проведение ПУВА-терапии (от англ. PUVA (Psoralen и Ultraviolet А: псорален и ультрафиолетовые лучи спектра «А»). При этом авторы предполагают, что ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1, длина волны 340-400 нм) является одним из эффективных методов лечения, в том числе бляшечной и линейной склеродермии при неглубоком поражении кожи и подлежащих тканей. ПУВА-терапия как с пероральным, так и с наружным применением фотосенсибилизатора позволяет значительно улучшить состояние кожи в очагах склеродермии. Однако эффект от ПУВА-терапии недолговременен, а также возможны побочные явления, такие как диспепсические, фототоксические, пигментные, не исключен и риск возникновения рака кожи.
Пероральный прием фотосенсибилизирующих препаратов ограничен у больных, имеющих выраженную дисфункцию печени и почек, катаракту, афакию. При этом наружное применение псораленов в виде спиртовых растворов и кремов вызывает трудности при наличии у больных распространенных поражений кожи.
2
Из уровня техники известен способ лечения очаговой склеродермии с помощью ультразвуковой терапии (Волнухин В.А. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных локализованной склеродермией. - М.: 2013 г. - 21 с.), включающий в себя озвучивание очагов поражения с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,05-0,8 Вт/см, экспозицией 5-10 мин на поле, по лабильной методике в непрерывном или импульсном режиме. Курс составляет 10-15 ежедневных процедур. Лечение ультразвуком эффективно на начальных стадиях заболевания, но при интенсивном склерозировании очага необходимо повышение мощности воздействия, что может привести к подавлению регенерации кожи, поэтому данный способ воздействия нельзя считать оптимальным.
Оптимальным является выбор фактора физиотерапевтического воздействия, лишенного вышеуказанных осложнений. Так, известно, что низкоинтенсивная лазерная терапия способна стойко улучшить микроциркуляцию в очагах склеродермии. В отдельных работах показана эффективность применения низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении ограниченных форм локализованной склеродермии (Волнухин В.А. и др. Опыт применения сочетанных методов низкоинтенсивной лазеротерапии при лечении заболеваний с проявлениями склероза и атрофии кожи // Лазерная медицина. - 1997 г. - Том 2. - №1. - С. 12-15).
В результате проведенного патентно-информационного поиска был выявлен наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому изобретению способ лечения очаговой склеродермии (Гайдина Т.А. Фотофорез лонгидазы в восстановительном лечении ограниченной склеродермии // Дис. канд. мед. наук - 2011 г. - 107 с.), заключающийся в воздействии на очаги поражения низкоэнергетическим лазерным излучением инфракрасного диапазона, частотой следования импульсов 1500 Гц, длительностью импульса 110-160 нс, импульсной мощностью 4-6 Вт/имп, по 1-3 мин на поле, общей продолжительностью воздействия не более 15 мин, на курс - 15 ежедневных процедур.
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет добиться противовоспалительного эффекта, улучшения периферического кровообращения; активации обменных и трофических процессов, метаболизма биологически активных веществ, стимуляции ряда защитных механизмов (фагоцитоз и др.), но, в целом, данный способ обладает и существенными недостатками. Так, известно, что низкоэнергетическое лазерное излучение рекомендуется назначать больным с очаговой склеродермией в стадию стабилизации процесса (Гайдина Т.А. Фотофорез лонгидазы в восстановительном лечении ограниченной склеродермии // Дис. канд. мед. наук - 2011 г. - 107 с.), тогда как для достижения стабилизации применение только низкоэнергетического лазера недостаточно.
Таким образом, существует потребность в способе лечения очаговой склеродермии, лишенном недостатков вышеуказанных аналогов.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности лечения больных с очаговой склеродермией за счет комбинированного воздействия низкоэнергетической лазерной терапии с аппликациями геля для тела NOLLA naturelle и парафинотерапии с оптимальными параметрами.
Этот технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе лечения больных, включающем воздействие на очаги поражения низкоэнергетическим лазерным излучением инфракрасного диапазона, частотой следования импульсов - 1500 Гц, длительностью импульса 110-160 нс, импульсной мощностью 4-6 Вт/имп, по 1-3 минуте на поле, общей продолжительностью воздействия не более 15 минут, непосредственно перед воздействием лазерным излучением на очаги склеродермии накладывают аппликации геля для тела NOLLA naturelle и чередуют через день воздействие лазерным излучением с аппликациями парафина на очаги склеродермии, температурой 48-52°, временем 20 мин; курсом лечения 8-10 комплексных процедур.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Перед воздействием лазерным излучением на предварительно очищенные мягким моющим средством очаги склеродермии накладывают аппликации геля для тела NOLLA naturelle. Оказывают воздействие на очаги поражения низкоэнергетическим лазерным излучением инфракрасного диапазона с помощью установки низкоэнергетического лазерного воздействия, частотой следования импульсов 1500 Гц, длительностью импульса 110-160 нс, импульсной мощностью 4-6 Вт/имп, по 1-3 минуте на поле, общей продолжительностью воздействия не более 15 мин, чередуют через день воздействие лазерным излучением с аппликациями парафина на очаги склеродермии, температурой 48-52°С, временем 20 мин, курсом лечения 8-10 комплексных процедур. Одна процедура в комплексном лечении включает в себя низкоэнергетическое лазерное воздействие через аппликации геля NOLLA naturelle и воздействие парафиновыми аппликациями, т.е. занимает 2 дня.
Помимо выраженного дефиброзирующего действия, сопоставимого и существенно превышающего эффективность лонгидазы, аппликации парафина оказывают тепловое действие, которое переходит в другие виды энергии в организме больного, что улучшает его биоэнергетический потенциал.
Температура является важным естественным стимулирующим фактором, необходимым для поддержания теплового баланса человека, а воспринимающие его рецепторы находятся как на периферии, так и в центральной нервной системе. Этим можно объяснить влияние аппликаций парафина и на некоторые системы организма, не вовлеченные в процесс тепловосприятия, такие как иммунная, эндокринная и др. Диапазон температур парафиновых аппликаций - 48-52°С - оптимально способствует возрастанию внутрикожного, мышечного кровотока, а также увеличению кислородного транспорта, что активирует процессы репарации кожи.
Аппликации парафина оказывают выраженное механическое действие (при застывании парафин кристаллизуется, а его объем, уменьшаясь, способствует компрессии поверхностных тканей), что эффективно усиливает лимфатический дренаж, способствуя детоксикации организма.
Совместное использование аппликаций геля для тела NOLLA naturelle и низкоэнергетического лазерного излучения приводит к потенциированию их эффектов. Гель содержит большое количество биологически активных веществ в форме полисахаридов, обладающих высоким спектром медико-биологического действия. Так, алгинат натрия является высоко активным и безвредным природным сорбентом, например, холестерина и жирных кислот, что обеспечивает его гиполипидемические и антиатеросклеротические свойства. При этом фукоиданы, входящие в этот гель, известны как активаторы иммунной системы, радио- и криопротекторы, они проявляют противовоспалительное и антикоагулянтное действие, повышают фагоцитарную активность клеток, поэтому их называют «поливалентными биомодуляторами».
Для регенерации кожи важным является наличие в геле микро- и макроэлементов, аминокислот, витаминов в соотношении и количествах, близких к суточной потребности организма человека, без которых восстановление патологически измененных тканей невозможно.
Таким образом, процедуры низкоэнергетического лазерного излучения с аппликациями геля для тела NOLLA naturelle, чередующиеся с парафинотерапией, обладающей оптимально выбранным температурным диапазоном, способствуют существенному повышению эффективности лечения очаговой склеродермии. Такое многофакторное воздействие охватывает все звенья обменных процессов в патологически измененных фиброзированных кожных очагах. Гуморальное действие биологически активных веществ, оказывет общее воздействие на организм больного, стимулируя ряд защитных механизмов, которые существенно потенциируются активными компонентами геля. Кроме того, компоненты геля для тела NOLLA naturelle являются достаточно гипоаллергенными.
Пример 1. Больная Л., 83 года, больна 1,5 года. Жалобы на наличие высыпаний в области живота, бедер и ягодиц, сопровождающихся зудом и чувством стягивания кожи. Считает себя больной с 2015 г., когда впервые заметила появление пятен розового цвета на коже бедер и ягодиц. В марте 2016 г. заметила появление новых пятен в области живота и появление участков уплотнения в прежних бляшках. Госпитализирована в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для дальнейшего обследования и лечения.
При обследовании отмечались патологический кожный процесс подостровоспалительного характера, распространенный и несимметричный. Локализован на коже в областях живота, бедер и ягодиц и представлен сиренево-розовыми отечными пятнами размером 2-10 см. В центре некоторых из них визуализируются участки атрофии желтовато-белого цвета с гладкой блестящей поверхностью. При обследовании выявлена эозинофилия, при этом антитела Scl-70 не обнаружены. Гистологическое исследование: периваскулярные воспалительные инфильтраты в ретикулярном и подкожном слоях дермы, отек верхнего слоя дермы. В биоптате преобладают клетки лимфоцитов, гистиоцитов, а также эозинофильных гранулоцитов.
Диагноз: Бляшечная склеродермия, индуративно-атрофическая форма, впервые выявленная.
Больная Л., помимо стандартной лекарственной терапии получала лечение по предлагаемому способу. Непосредственно перед воздействием лазерным излучением на очаги склеродермии накладывали аппликации геля для тела NOLLA naturelle. При этом воздействие на очаги поражения осуществляли низкоэнергетическим лазерным излучением инфракрасного диапазона, частотой следования импульсов 1500 Гц, длительностью импульса 110-160 нс, импульсная мощностью 5 Вт/имп, по 1-3 минуты на поле. Общая продолжительность воздействия составила 15 минут. Воздействие лазерным излучением чередовали через день с аппликациями парафина на очаги склеродермии, температурой 48°С, временем 20 мин. Таким образом, одна комплексная процедура включала в себя низкоэнергетическое лазерное воздействие через аппликации геля NOLLA naturelle и воздействие парафиновых аппликаций. Курс лечения составил 8 комплексных процедур за 16 дней.
После курса комплексного лечения у больной Л. отмечено улучшение в виде разрешения высыпаний, практически полного разрешения плотности в очагах, зуд и чувство стягивания пациентку не беспокоят. Больной было проведено контрольное гистологическое исследование, при этом отек уменьшился, структура слоев дермы близка к нормальной.
Контрольный осмотр через 6 месяцев показал устойчивую ремиссию заболевания.
Пример 2. Больной М., 20 лет, болен 2 года. Жалобы на наличие плотных бляшек, окруженных венчиком гиперемии, на коже спины, живота и подбородка. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые отметил появление пятна синюшного цвета в области поясницы, которое со временем уплотнилось. В течение двух лет процесс прогрессировал, плотные бляшки с участками атрофии появились на коже спины, живота. Субъективно беспокоило чувство «стянутости» кожи в местах высыпаний. За медицинской помощью не обращался, лечение не получал. Год назад на коже подбородка появились плотные очаги восковидно-белого цвета. Госпитализирован в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, где при обследовании отмечался патологический кожный процесс подостровоспалительного характера, распространенный и преимущественно симметричный, который был локализован на коже спины, живота и подбородка. Представлен бляшками от двух до шести см в диаметре, округлой формы с нечеткими границами коричневато-синюшного цвета, плотными при пальпации с признаками склерозирования. На коже подбородка линейные бляшки с признаками атрофии цвета слоновой кости. При обследовании отмечалась гиперэозинофилия, антитела Scl-70 - не найдены. Гистологическое исследование: периваскулярные воспалительные инфильтраты в ретикулярном и подкожном слоях дермы, отек верхнего слоя дермы. В биоптате преобладают лимфоциты, плазматические клетки, эозинофильные гранулоциты, а также выраженное утолщение пучков коллагеновых волокон, расположенных параллельно дерме.
Диагноз: Линейная склеродермия, впервые выявленная.
Больной М., помимо стандартной лекарственной терапии получал лечение по предлагаемому способу. После наложения аппликаций геля для тела NOLLA naturelle на очаги склеродермии воздействовали в этих зонах поражения низкоэнергетическим лазерным излучением инфракрасного диапазона, частотой следования импульсов 1500 Гц, длительностью импульса 110-160 нс, импульсной мощностью 6 Вт/имп, по 1-3 минуты на поле. Общая продолжительность воздействия составила 15 минут. Воздействие лазерным излучением чередовали через день с аппликациями парафина на очаги склеродермии, температурой 50-52°С, на подбородке - 48°С, временем 20 мин. Таким образом, одна комплексная процедура включала в себя низкоэнергетическое лазерное воздействие через аппликации геля NOLLA naturelle и воздействие парафиновых аппликаций. Курс лечения составил 10 комплексных процедур в течение 20 дней.
После курса комплексного лечения у больного М. отмечено улучшение в виде разрешения высыпаний, практически полного разрешения венчиков гиперемии, значительного размягчения бляшек, уменьшения чувства стягивания. Больному было проведено контрольное гистологическое исследование: отек значительно уменьшился, структура слоев дермы близка к нормальной, отмечаются единичные утолщенные пучки коллагеновых волокон в соединительной тканей.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения больных с очаговой склеродермией за счет тщательно подобранного комбинированного воздействия низкоэнергетической лазерной терапии с аппликациями геля для тела NOLLA naturelle и парафинотерапии с оптимальными параметрами. Способ прост, экономичен и практически лишен побочных эффектов и противопоказаний.