Особенности современного состояния правового обеспечения обязательного медицинского страхования в России

Страховое право

С.В. Жучков

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

В данной статье выделены особенности и тенденции современного развития обязательного медицинского страхования в России. Определены сущность и содержание правового обеспечения медицинского страхования как основы социальной защиты в условиях социально ориентированной рыночной экономики России. На примере анализа обязательного медицинского страхования, существующего в России и в странах Европейского союза, предложены конкретные меры по совершенствованию правового обеспечения обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, Фонд обязательного медицинского страхования, система здравоохранения, федеральный бюджет, бюджет субъекта РФ, «одноканальное финансирование», финансирование обязательного медицинского страхования.

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. При казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Чуть позднее работодателям, владельцам фабрик и заводов было предписано создавать больницы при предприятиях. На 100 работающих полагалась 1 койка1.

Предпринятые со стороны государства меры изменения правового регулирования обязательного медицинского страхования

© Жучков С.В., 2014

(ОМС) в России в 2011 и 2012 гг. должны были обеспечить повышение качества и количества предоставляемых медицинских услуг.

Предварительные итоги обеспечения населения России бесплатной медицинской помощью с использованием средств Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) показывают, что не все так благополучно, как хотелось бы.

По данным Министерства здравоохранения РФ, частота направлений больного участковыми врачами к специалистам у нас превышает 30% от числа первых посещений, в то время как в западных странах 4-10%. Уровень госпитализации и особенно длительность пребывания больных в стационаре в российском здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Интегрированный показатель объемов госпитализации - число койко-дней на одного жителя - почти в два раза выше, чем в среднем по Европейскому союзу2.

Причины указанных и других проблем в здравоохранении многогранны. Но одним из основных методов минимизации возможных негативных последствий в развитии здравоохранения выступает перераспределение финансирования системы здравоохранения.

Там, где здравоохранение финансируется главным образом из взносов социального страхования, связь между покупателями медицинских услуг (медицинскими страховыми фондами) и поставщиками услуг традиционно опирается на систему контрактов. В тех странах ЕС, где здравоохранение финансируется в основном из налогов, закупкой медицинских услуг обычно занимаются региональные или местные органы здравоохранения либо специальные организации, такие как Фонды первичной медицинской помощи (ФПМП) в Англии. В Англии, Италии, Португалии, а также в некоторых областях Испании и Швеции введен принцип разделения финансирования медицинской помощи и ее предоставления. В США система предварительной оплаты в здравоохранении была направлена на перемещение политики контроля над затратами от сдерживания спроса (путем применения франшиз или уровня сострахования) к разделению издержек между покупателем и поставщиком медицинских услуг на стороне предложения3. Цель ее введения состояла в создании для монопольных поставщиков медицинских услуг стимулов для снижения издержек (и/или увеличения активности)4.

Страховая система здравоохранения в Европейском союзе представлена в Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах и Франции. В основе этой модели лежит принцип профессиональной солидарности, предусматривающий существование страховых фондов, управляемых на паритетных началах наемными работ-

никами и предпринимателями. Медицинское страхование, как правило, является обязательным для всех работающих по найму. В большинстве стран ЕС обязательным медицинским страхованием охвачено практически все население: так, например, в Австрии и Люксембурге только 1-3% населения остаются незастрахованными; в основном это богатые жители Люксембурга. В Германии большинство населения (88%) охвачено обязательным медицинским страхованием5.

В России объем государственных расходов на здравоохранение оказывается недостаточным для обеспечения заявляемых гарантий. Ни одна из стран европейского региона не гарантирует полностью бесплатного оказания любых медицинских услуг со стороны государства, тогда как в России при меньшем уровне расходов декларируется всеобщая и полностью бесплатная медицинская помощь в рамках ОМС6.

Обязательства государства устанавливаются в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации7: медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Указанные гарантии распространяются на всех граждан независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других об-стоятельств8.

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»9 предполагается до 2015 г. все виды специализированной медицинской помощи перевести на финансирование из системы ОМС.

В настоящее время все федеральные лечебные учреждения финансируются из средств федерального бюджета и средств системы обязательного медицинского страхования либо из средств бюджета субъекта РФ и ФОМС (в случае с региональными лечебными учреждениями). Государство считает, что необходимо перевести систему здравоохранения на финансирование из одного источника - Фонда обязательного медицинского страхования. Это и есть так называемое одноканальное финансирование. Но федеральный бюджет в отличие от ФФОМС является гарантированным источником финансирования. К сожалению, финансирование в рамках системы ОМС зависит от того, как будут работать медицинские учреждения.

Цель перехода на так называемое одноканальное финансирование базовой программы ОМС заключается в повышении эффективности и прозрачности использования финансовых средств в сфере здравоохранения. При этом должно быть достигнуто обеспечение государственных гарантий бесплатного оказания качественной медицинской помощи всем гражданам независимо от места жительства.

Внедрение «одноканального финансирования» здравоохранения преимущественно через систему обязательного медицинского страхования началось в рамках реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (в 2007-2008 гг.) в 12 субъектах Российской Федерации: республиках Татарстан и Чувашия, Краснодарском, Пермском и Хабаровском краях, а также в Белгородской, Владимирской, Вологодской, Калининградской, Калужской, Ленинградской и Томской областях.

Опыт пилотного проекта показывает, что наряду с положительными итогами перехода на финансирование медицинского страхования из средств ФФОМС имеются и недостатки.

Так, если выделяются средства на создание хорошего лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), потом может образоваться нехватка средств на содержание этого учреждения из-за неправильной работы уполномоченных органов власти при принятии решений. При дефиците средств Федеральный фонд ОМС не может в полном объеме реализовать поставленные задачи, и за это приходится расплачиваться другим внебюджетным фондам (территориальным фондам ОМС и Фонду социального страхования) и бюджетам различных уровней, которые, в свою очередь, также не смогут в полном объеме выполнить свои задачи10.

С 1 января 2014 г. на 35% снижается федеральное финансирование специализированной медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара и на 50% первичной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Эти цифры утверждены правительством в рамках реформирования системы здравоохранения России.

Все это может привести к ухудшению качества предоставляемых медицинских услуг.

Для совершенствования механизма правового регулирования медицинского страхования необходимо обеспечить переход от оплаты по посещениям и койко-дням к оплате по законченному принципу путем «одноканального финансирования», что обеспечит улучшение качества медицинской помощи и повышение оплаты труда работников.

Необходимо признать оправданной точку зрения ученых, что проблемой остается выравнивание финансирования здравоохранения в регионах, поскольку регионы-доноры получат меньше средств, чем перечислили в ФОМС, а в дотационных регионах из-за недостатка средств уменьшится количество и качество медицинской помощи.

Представляют интерес существующие в некоторых европейских странах системы паритетного участия работодателя и работника в финансировании обязательного медицинского страхования. Указанный опыт может пригодиться в решении существующих проблем обязательного медицинского страхования в России.

К сожалению, современное законодательство не обеспечивает достаточное финансирование системы здравоохранения - ему присущи декларативность, противоречивость, и, что самое главное, до сих пор неясно, как будут распределены полномочия между государством и его субъектами, направленные на обеспечение качественной медицинской помощи.

Примечания

Решетников А.В. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование. М.: Финансы и статистика, 1998. С. 36.

Демографический ежегодник России 2010: Статистический сборник. М.: Росстат, 2010.

Ellis R. Creaming, skimping and dumping: provider competition on the intensive and extensive margins // Journal of Health Economics. 1998. Vol. 17. Issue 5. P. 537-555.

Cookson R, Dawson D. Hospital competition and patient choice in publicly funded health care // The Elgar Companion to Health Economics. Cheltenham: Edward Elgar Publishing, 2006. P. 221-232.

Антропов В.В. Социальная защита в странах Европейского союза. М.: Экономика, 2006. С. 45.

Ахметзянов А.Р., Устюгов А.В. Пути совершенствования механизмов финансового обеспечения здравоохранения за счет средств обязательного медицинского страхования: Доклад // Модернизация России: ключевые проблемы и решения. XII Межд. науч. конф., 15-16 декабря 2011 г.

Конституция Российской Федерации 1993 г. (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 г. № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 г. № 7-ФКЗ) // Собрание законодательства РФ. 2009 г. № 4. Ст. 445.

3

4

5

6

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 10 // Собрание законодательства РФ. 2011 г. № 48. Ст. 6724. Там же.

Лазарева О.В., Углицких О.Н. Формирование и использование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования // Мат-лы VI студенческой междунар. заочной науч.-практ. конф. «Научное сообщество студентов XXI столетия. Экономические науки» (Новосибирск, 20 декабря 2012 г.). Новосибирск: СибАК, 2012. С. 92.

8

9

10