СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ В СЛУЧАЕ ПРИМЕНЕНИЯ РОДОУСИЛЕНИЯ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF HYPOXIC-ISCHEMIC CENTRAL NERVOUS SYSTEM IMPAIRMENT IN FULL-TERM NEWBORNS IN CASE OF LABOUR INDUCTION APPLIED

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству.
Состояние нервной системы, которое возникло вследствие гипоксии и (или) ишемии, принято называть «постаноксической» или «гипоксически-ишемической» энцефалопатией новорожденных. По данным ряда зарубежных авторов, гипоксически-ишемическая энцефалопатия доношенных новорожденных встречается с частотой 1,8-8,0:1000 (Nelson К., 1998; Khan M.A., 1992; Levene M.I., 1985). По данным отечественных авторов частота этой патологии выше и достигает 38:1000 доношенных новорожденных (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 1998). В зависимости от локализации и объема очага повреждения отдаленные последствия могут быть от легких нарушений до детского церебрального паралича и эпилепсии. Тяжелые инвалидизирующие поражения центральной нервной системы встречаются относительно редко. Однако сохраняется высокий риск интранатальных повреждений центральной нервной системы (ЦНС) плода, последствием которых становится минимальная дисфункция мозга. Частота этой патологии достигает 20-25%. Риск гипоксически-ишемического поражения ЦНС новорожденного может увеличить проведение родоусиления.
Дифференцированная тактика ведения родов может предупредить возникновение церебральных нарушений у новорожденных. Поэтому поиск прогностических критериев интранатального поражения нервной системы новорожденных и оптимизации ведения родов является актуальной проблемой перинатального акушерства.
Уровень техники.
Аналоги. Существуют методики оценки состояния внутриутробного плода: кардиотокография (КТГ), ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерометрия с определением показателей фетоплацентарного, маточно-плацентарного и мозгового кровотока плода, амниоскопия, определение кислотно-основного состояния крови плода. Данные методы обеспечивают диагностику имеющегося страдания плода, но, как правило, не позволяют решать задачи прогнозирования [1, 2, 3].
Прототип.
Известна комплексная оценка состояния плода в родах, разработанная в ИАГ им.Д.О.Отта РАМН [2]. Данная методика включает проведение кардиотокографии, амниоскопии, определение кислотно-основного состояния крови плода (проба Залинга), мониторинг рН-метрии околоплодных вод в родах. Для проведения комплексного наблюдения требуется техническая оснащенность родильного блока и соответствующая подготовка врачей для взятия крови из кожного покрова головки плода и определения рН околоплодных вод. Проведение пробы Залинга возможно только при достаточном раскрытии маточного зева (4-5 см).
Сущность изобретения.
Целью изобретения является прогнозирование риска гипоксически-ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных в случае применения родоусиления в родах.
Поставленная цель достигается путем вычисления прогностического индекса, основанного на клинико-анамнестических данных, что позволяет сделать вывод о вероятности гипоксически-ишемического повреждения ЦНС новорожденного.
Данный способ прогнозирования применим в случае одноплодной беременности, при отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии и тяжелых осложнений беременности (тяжелые гестозы, декомпенсированная хроническая фетоплацентарная недостаточность, резус-конфликт, врожденные пороки развития плода).
Способ осуществляется следующим образом: при изучении анамнеза уточняют возраст пациентки и паритет родов.
Проводят УЗИ плода с определением предполагаемой массы плода, наличия задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода, количества околоплодных вод, вероятности обвития пуповиной.
Проводят кардиотокографию плода с оценкой по Фишеру [3].
Интранатально перед назначением родоусиления учитываются следующие факторы: начало родового акта со схваток, характер околоплодных вод, продолжительность родового акта, продолжительность безводного промежутка, выполнение ранней амниотомии, проведение длительной эпидуральной анестезии (ДЭА), вероятность продолжительности родоусиления свыше четырех часов, вероятность быстрых родов.
На основании полученных данных вычисляют прогностический индекс F по формуле:
F=0,00037×X1+0,99606×X2+3,55949×X3+2,86668×X4+1,56860×X5-0,34362×Х6-1,64193×Х7-1,92671×Х8+0,00246×Х9-0,00283×Х10+1,20945×Х11+1,37799×Х12+2,31317×Х13+0,17955×Х14-0,20411×Х15+0,05717×Х16-0,71937×Х17-2,22307;
где X1 - предполагаемая масса плода (в граммах);
Х2 - наличие в анамнезе фактора риска - возрастная первородящая (в случае возраста первородящей 30 лет и более -1, иначе - 0);
Х3 - наличие ЗВУР плода по данным УЗИ (в случае ЗВУР плода - 1, иначе - 0);
Х4 - напряжение компенсаторных механизмов плода по данным КТГ (в случае оценки по Фишеру менее 7 баллов - 1, иначе - 0);
Х5 - предполагаемое обвитие пуповиной по данным УЗИ (в случае предполагаемого обвития пуповиной - 1, иначе - 0);
Х6 - наличие многоводия (в случае наличия многоводия - 1, иначе - 0);
Х7 - наличие маловодия (в случае наличия маловодия - 1, иначе - 0);
Х8 - начало родового акта со схваток (в случае спонтанного начала родов со схваток - 1, иначе - 0);
Х9 - продолжительность родов на момент начала родоусиления (в минутах);
X10 - продолжительность безводного промежутка на момент начала родоусиления (в минутах);
X11 - светлые околоплодные воды (если околоплодные воды светлые - 1, иначе - 0);
X12 - зеленые прозрачные околоплодные воды (если околоплодные воды зеленые прозрачные - 1, иначе - 0);
X13 - мекониальные околоплодные воды (если околоплодные воды мекониальные - 1, иначе - 0);
X14 - выполнение ранней амниотомии (если в родах проводилась ранняя амниотомия - 1, иначе - 0);
X15 - выполнение ДЭА (если в родах проводится ДЭА - 1, иначе - 0);
X16 - продолжительность родоусиления свыше четырех часов (если предполагается продолжительность родоусиления свыше четырех часов - 1, иначе - 0);
X17 - вероятность быстрых родов (если есть вероятность быстрых родов - 1, иначе - 0).
При значениях F>0 прогнозируют высокий риск гипоксически-ишемического поражения ЦНС новорожденного; при F<0 прогнозируют рождение здорового новорожденного.
Пример 1. Пациентка Усенко К.П., 21 год.
Диагноз: Беременность 39-40 недель. Гестоз легкой степени. Крупный плод? Многоводие. «Созревающая» шейка матки.
Соматически: хронический гастрит. От первой беременности предстояли первые роды.
По данным УЗИ предполагаемая масса плода 4000 грамм, околоплодных вод больше нормы, обвитие пуповиной не визуализируется.
По данным КТГ - 7 баллов по шкале Фишера (норма).
Роды начались в срок со схваток, при нахождении в родах 300 минут выполнена ранняя амниотомия (околоплодные воды светлые), предоставлялся мед-сон в ГОМКе с целью лечения первичной слабости родовой деятельности, при нахождении в родах 660 минут и без вод 360 минут решался вопрос о родоусилении (открытие маточного зева 4 см).
Х1=4000;
Х2=0, т.к. возраст первородящей 23 года;
Х3=0, т.к. нет ЗВУР плода;
Х4=0, т.к. оценка КТГ по Фишеру 7 баллов;
Х5=0, т.к. обвитие пуповиной не предполагается;
Х6=0, т.к. количество околоплодных вод норма (нет многоводия);
Х7=0, т.к. количество околоплодных вод норма (нет маловодия);
Х8=1, т.к. роды начались со схваток;
Х9=660, т.к. продолжительность родов на момент начала родоусиления составила 660 минут;
X10=360, т.к. продолжительность безводного промежутка на момент начала родоусиления составила 360 минут;
X11=1, т.к. околоплодные воды светлые;
X12=0, т.к. околоплодные воды светлые;
X13=0, т.к. околоплодные воды светлые;
Х14=1, т.к. в родах была выполнена ранняя амниотомия;
X15=0, т.к. в родах не проводилась ДЭА;
X16=0, т.к. не предполагалась длительность родоусиления свыше четырех часов;
X17=0, т.к. не предполагаются быстрые роды.
При вычислении прогностического индекса по формуле:
F=0,00037×4000+0,99606×0+3,55949×0+2,86668×0+1,56860×0-0,34362×1-1,64193×0-1,92671×1+0,00246×660-0,00283×360+1,20945×1+1,37799×0+2,31317×0+0,17955×1-0,20411×0+0,05717×0-0,71937×0-2,22307=-1,02.
Получено значение F=-1,02, что <0, следовательно, у пациентки прогнозируют рождение здорового новорожденного.
В родах проведено родоусиление смесью Савицкого (200,0 мл) в течение двух часов. Родилась живая доношенная девочка весом 4130 грамм с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов, выписана на четвертые сутки с диагнозом здорова.
Пример 2. Пациентка Сырцева Е.Е., 25 лет.
Диагноз: Беременность 38-39 недель. Гестоз средней степени.
«Созревающая» шейка матки.
Соматически здорова. От первой беременности предстояли первые роды.
По данным УЗИ предполагаемая масса плода 3200 грамм, околоплодных вод норма, предполагалось однократное обвитие пуповиной.
По данным КТГ - 7 баллов по шкале Фишера (норма).
Проведено родовозбуждение препидил-гелем в связи с длительным течением гестоза. При нахождении в родах 240 минут выполнена ранняя амниотомия (околоплодные воды светлые), роды велись под ДЭА, при нахождении в родах 540 минут и без вод 300 минут решался вопрос о родоусилении (открытие маточного зева 2 см).
Х1=3200;
Х2=0, т.к. возраст первородящей 25 лет;
Х3=0, т.к. нет ЗВУР плода;
Х4=0, т.к. оценка КТГ по Фишеру 7 баллов;
Х5=1, т.к. обвитие пуповиной предполагается;
Х6=0, т.к. количество околоплодных вод норма (нет многоводия);
Х7=0, т.к. количество околоплодных вод норма (нет маловодия);
Х8=0, т.к. проводилось родовозбуждение;
Х9=540, т.к. продолжительность родов на момент начала родоусиления составила 540 минут;
X10=300, т.к. продолжительность безводного промежутка на момент
начала родоусиления составила 300 минут;
X11=1, т.к. околоплодные воды светлые;
X12=0, т.к. околоплодные воды светлые;
X13=0, т.к. околоплодные воды светлые;
Х14=1, т.к. в родах была выполнена ранняя амниотомия;
X15=1, т.к. в родах проводилась ДЭА;
X16=1, т.к. предполагалась длительность родоусиления свыше четырех часов;
X17=0, т.к. не предполагались быстрые роды.
При вычислении прогностического индекса по формуле:
F=0,00037×3200+0,99606×0+3,55949×0+2,86668×0+1,56860x1-0,34362×0-1,64193×0-1,92671×1+0,00246×540-0,00283×300+1,20945×1+1,37799×0+2,31317×0+0,17955×1-0,20411×1+0,05717×1-0,71937×0-2,22307=2,24336.
Получено значение F=2,24336, что >0, следовательно, у пациентки прогнозируют рождение новорожденного с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
В родах проведено родоусиление смесью Савицкого (250,0 мл) в течение четырех часов. Родилась живая доношенная девочка весом 3230 грамм с оценкой по шкале Апгар 5-5 баллов с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода. В течение четырех суток находилась в отделении реанимации новорожденных, диагностирована церебральная ишемия 2-3 ст., была переведена на второй этап реабилитации, выписана на 23 сутки.
Таким образом, данный способ позволяет спрогнозировать состояние новорожденного, а именно перинатальное повреждение ЦНС, и оптимизировать акушерскую тактику.
Литература
1. Т.Н.Колгушкина. Основы перинатологии. М.: МИА, 2007, - 311 с.
2. В.В.Абрамченко, Н.П.Шабалов. Клиническая перинатология. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004, - 424 с.
3. Руководство по безопасному материнству. М.: «Триада-X», 1998, - 531 с.