Комбинированный способ активации различных механизмов оттока внутриглазной жидкости при глаукоме
COMBINED METHOD FOR ACTIVATION OF VARIOUS MECHANISMS OF INTRAOCULAR FLUID OUTFLOW IN GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глаукомы.
Известны хирургические способы лечения глаукомы, при которых, с целью активации увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), производят циклодиализ для сообщения передней камеры глаза с супрацилираным и супрахориоидальным пространствами. Данная операция нашла свое место в улучшении оттока ВГЖ как при открытом угле передней камеры, так и при его узком профиле. Ее применяют и при первичной глаукоме, и при многочисленных ее рефрактерных формах: как в качестве монооперации, так и в комбинациях с другими вмешательствами. Циклодиализ, по данным многих офтальмохирургов, имеет кратковременный гипотензивный эффект из-за облитерации циклодиализной щели [Мамиконян В.Р., Петров С.Ю., Карлова Е.В. Сафонова Д.М., Циклодиализ в лечении глаукомы. История и современность. Национальный журнал глаукомы. 2015; 14(1): 76-83]. С целью предупреждения блокады созданной циклодиализной щели, используются различные роды дренажей [Kammer J.A., Mundy K.М. Suprachoroidal Devices in Glaucoma Surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015; 22(1): 45-52.]. В последнее время многие авторы в качестве антиглаукомного компонента предлагают применять циклодиализ и его модификации [Фролов М.А. Комбинированные методы лечения при сочетании катаракты и глаукомы. Вестник офтальмологии. 2017; 133(4): 42-46., Карлова Е.В. Хирургическая активация увеосклерального оттока при глаукоме. Национальный журнал глаукомы. 2014; 3: 77-87]. Одной из предпосылок к этому послужило отсутствие функционирования переднего пути оттока ВГЖ у пациентов, поступающих на поздних стадиях глаукомного процесса [Ставицкая Т.В. Увеосклеральный отток и его роль в регуляции офтальмотонуса. Клиническая офтальмология. 2000; 1: 19-21].
Известен Способ лечения глаукомы [RU №94030051, опубл. 20.10.1996 г.], заключающийся в формировании конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, удалении глубоких слоев склеры в форме треугольника, имплантации дренажа, один конец которого размещают в передней камере, а другой укладывают на цилиарное тело в месте иссечения глубоких слоев склеры, выполнении у вершины иссеченных глубоких слоев склеры циклодиализа, в пространстве которого размещают концы дренажа, и фиксировании уложенного на место поверхностного склерального лоскута, этот способ отличается в примении дополнительного дренажа, который укладывают на первый перпендикулярно ему у вершины иссеченных слоев склеры, а в пространстве циклодиализа размещают свободные концы дополнительного дренажа, при этом фиксирование поверхностного склерального лоскута осуществляют не менее чем в четырех точках.
Данный способ хирургического лечения глаукомы имеет ряд недостатков: сложность выполнения, необходимость использования двух дренажей и развития послеоперационной гипотонии.
Известен способ хирургического лечения врожденной глаукомы [RU №2555398, опубл. 10.07.2015], заключающийся в том, что последовательно формируют конъюнктивальный лоскут разрезом вдоль лимба, далее формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/2-1/3 толщины склеры размером 5×5 мм, основанием к лимбу, затем под ним формируют треугольный лоскут, основанием к лимбу, размером 4×5 мм, на его вершине удаляют все слои склеры до оголения цилиарного тела -трепанационное отверстие. Далее формируют по 2 склеральных канала с каждой стороны треугольного лоскута, перпендикулярно им, таким образом, чтобы их наружный конец выходил за пределы ложа поверхностного склерального лоскута. При отсепаровке глубокого лоскута в зоне лимба выполняют поверхностный надрез посередине основания треугольного лоскута для обнаружения склеральной шпоры и Шлеммова канала (ШК). Цель - удалить глубокий склеральный лоскут, заднюю стенку ШК или ткань лимба и роговицы без вскрытия глазного яблока. Для этого возможно расслоение лимбальной зоны с помощью шпателя. После этого два коллагеновых дренажа толщиной 0,8-1,2 мм, шириной 1,0-1,5 мм, длиной 4,0-5,0 мм моделируют соответственно ложу поверхностного склерального лоскута таким образом, чтобы его роговичный конец был максимально узким, а склеральный закруглен на конце. Длина дренажа не должна превышать длину склерального лоскута, и при подшивании склерального лоскута дренаж не должен выступать из-под него. Оба дренажа располагают вдоль наружных краев склерального ложа и фиксируют к подлежащим слоям склеры одним швом нейлоном 10-0. После этого вскрывают переднюю камеру глаза разрезом вдоль лимба, выполняют иридэктомию, полностью заполняют переднюю камеру вискоэластиком и вводят в переднюю камеру концы двух дренажей таким образом, чтобы сформировалось окно в трабекуло-десцеметовой мембране и концы дренажей не перекрывались корнем радужки. В случаях гидрофтальма III-IV степени возможно дополнить операцию частичным циклодиализом путем введения небольшого количества вискоэластика, преимущественно 0,1-0,2 мл, в трепанационное отверстие на вершине треугольного склерального лоскута. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют 4 швами: два на концы лоскута и два у лимба, при этом дренажи полностью погружаются под лоскут. Конъюнктивальный лоскут фиксируют 2-4 швами у лимба.
Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: сложность выполнения, травматичность, проведение иридэктомии повышает риск развития послеоперационных осложнений: гифемы, гипотонии, циклохориоидальной отслойки.
Известен способ хирургического лечения первичной глаукомы [RU №2456970, опубл. 27.07.2012 г.]. Техника операции: формируют конъюнктивальный лоскут основанием к своду. Отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут на 1/2 толщины склеры до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы основанием к лимбу. Отсепаровывают глубокий склеральный лоскут треугольной формы вместе с наружной стенкой ШК и иссекают его. Далее в склеральном ложе, на стороне, обращенной к своду, производят сквозной разрез склеры и через него производят циклодиализ. Осуществляют парацентез в переднюю камеру. Производят базальную иридэктомию. Из полимерной пластинки подготавливают дренаж в виде песочных часов. Имплантируют дренаж таким образом, что периферический конец вставляют через парацентез в переднюю камеру, а центральный - в циклодиализную щель. Способ завершают, как принято, фиксацией поверхностного склерального лоскута к краям ложа двумя узловыми швами и наложением непрерывного конъюнктивального шва.
Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков, необходимость владения определенными хирургическими навыками, необходимость проведения иридэктомии, возможность развития послеоперационных осложнений: гифемы, гипотонии.
Наиболее близким аналогом являются способ хирургического лечения рефракторных глауком [RU №2297815, опубл. 27.04.2007 г.]. Способ выполняется следующим образом: местную анестезию проводят путем введения 1 мл 2% раствора лидокаина в субтеноново пространство. Отсепаровывают конъюнктивальный лоскут и поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры четырехугольной формы 4×4 мм основанием к лимбу. На вершине склерального лоскута формируют циклодиализ до цилиарного тела. В глубоких слоях склеры выкраивают и удаляют треугольный лоскут на 1/3 ее толщины основанием к лимбу вместе с наружной стенкой ШК и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны. Удаляют эндотелиальную выстилку ШК. В сформированное ложе имплантируют коллагеновый пористый биологический дренаж одним концом к ШК, причем другой его конец должен на 1 мм выступать из-под поверхностного склерального лоскута. Дополнительно с одной или другой стороны от поверхностного склерального лоскута выкраивают узкую полоску склеры на 1/2 ее толщины 2×4 мм меньшей стороной к лимбу. В зоне проекции ШК удаляют глубокий склеральный лоскут 2×2 мм. Проводят межсосудистую иридотомию. Имплантируют второй коллагеновый пористый биологический дренаж, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой конец фиксируют к глубоким слоям склеры. Узкую полоску склеры укладывают на место и фиксируют швом. Возвращают на место поверхностный склеральный лоскут и фиксируют его двумя швами. Оба дренажа выполнены из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами, в виде пластинок толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм и длиной 4,0 мм.
Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: сложность выполнения, травматичность, большой объем операции, необходимость проведения иридэктомии, использование двух дренажей.
Техническим результатом изобретения является активация трабекулярного и увеосклерального путей оттока ВГЖ на длительный срок, а также фильтрация ВГЖ в субконъюнктивальное пространство, достижения стойкого гипотензивного эффекта, уменьшение количества гипотензивных средств, уменьшение количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращение времени пребывания пациента в стационаре и возможность проведения отсроченной ИАГ-лазерной трабекулопунктуры.
Технический результат достигается тем, что способ хирургической активации основных и дополнительных путей оттока ВГЖ при глаукоме включает в себе два этапа: первый этап проводят следующим образом: разрез конъюнктивы у лимба, отсепаровка конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, биполярная диатермокоагуляция поверхностных сосудов склеры, выкраивание поверхностного склерального лоскута размером 4×4 мм основанием к лимбу, отсепаровка средних слоев склеры размером 2×4 мм до прозрачной части роговицы с вскрытием Шлеммова канала (ШК) и удаление их, удаление эндотелиальной выстилки ШК, формирование склерального мостика размером 1×4 мм, проведение обратного циклодиализа под мостиком и кзади от него с помощью шпателя, имплантация коллагенового дренажа, удаление склерального лоскута размером 1×4 мм позади мостика на все толщину склеры, ушивание поверхностного склерального лоскута склеры и конъюнктивы узловыми швами, после формирования поверхностного склерального лоскута, отсепарируют переднюю часть склеры (размером 2×4 мм) оставляя минимальную ткань склеры сверху цилиарного тела до вскрытия ШК и их удаляют (передняя склеральная ложа), затем удаляют эндотелиальную выстилку ШК, на оставшихся глубоких слоях склеры отступая на 2,0 и 3,0 мм от задней границы хирургического лимба и параллельно лимбу производят два горизонтальных сквозных разреза до цилиарного тела соответственно, создавая таким образом склеральный мостик, разделяющий глубокие слои склеры на переднюю и заднюю части, далее производят обратный циклодиализ под мостиком и кзади с помощью шпателя заходя в супрахориоидальное пространство, затем имплантируют коллагеновый дренаж под мостиком таким образом, чтобы передняя часть дренажа находилась в передней склеральной ложе на расстоянии около 0,1 мм от задней границы ШК, далее удаляют задней части глубоких слоев склеры размером 1×4 мм до оголения цилиарного тела (задняя склеральная ложа). Таким образом, задняя часть дренажа находится под склеральным мостиком, в задней склеральной ложе и под склерой в супрахориоидальном пространстве, в зависимости от уровня ВГД в послеоперационном периоде проводится второй этап операции (ИАГ-лазерная трабекулотомия) следующим образом: с помощью ИАГ-лазера и однозеркальной гониолинзы создают одно отверстие в трабекулярном аппарате в области проведенного первого этапа данной операции, что способствует оттоку ВГЖ из передней камеры глаза в супрацилиарное и далее в супрахориоидальное пространство и также фильтрация ВГЖ в подконъюнктивальное пространство.
Техника операции заключается в следующем: после проведения традиционной анестезии и акинезии, накладывают шов держалку 7-0 полипропилен через верхний/нижний лимб на 12 или 6 часах. Производят разрез конъюнктивы по лимбу от 10 до 1 ч. Отсепаровывают конъюнктивальный лоскут размером 7 мм, основанием к своду глазного яблока и отсепаровывают теноновую оболочку от склеры. При необходимости производят экономную биполярную диатермокоагуляцию поверхностных сосудов склеры. С помощью ножа выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу, размером 4×4 мм. Далее удаляют средние слои склеры размером 2×4 мм до прозрачной части роговицы с вскрытием ШК оставляя минимальную ткань склеры сверху цилиарного тела (передняя склеральная ложа). Далее удаляют эндотелиальную выстилку ШК. Затем на оставшихся глубоких слоях склеры отступая на 2,0 и 3,0 мм от задней границы хирургического лимба и параллельно лимбу производят два горизонтальных сквозных разреза до цилиарного тела соответственно, создавая таким образом склеральный мостик размером 1×4 мм, разделяющий глубокие слои склеры на переднюю и заднюю части. Далее производят обратный циклодиализ под мостиком и кзади с помощью шпателя, заходя в супрахориоидальное пространство, затем имплантируют нерассасывающийся коллагеновый дренаж под мостиком. Затем заднюю часть глубокие слоев склеры полностью удаляют до оголения цилиарного тела (задняя склеральная ложа). Дренаж имплантируют под мостиком с помощью пинцета, таким образом, чтобы передняя часть дренажа находилась в передней склеральной ложе на расстоянии около 0,1 мм от задней границы ШК, а его задняя часть находилась под склеральным мостиком, в задней склеральной ложе и под склерой в супрахориоидальном пространстве. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на месте и ушивают 10-0 нейлоновыми узловыми швами, конъюнктиву ушивают узловыми швами к роговице. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексаметазона и накладывают монокулярную повязку. В зависимости от уровня ВГД в послеоперационном периоде проводится второй этап операции (ИАГ-лазерная трабекулотомия) следующим образом: с помощью ИАГ-лазера и однозеркальной гониолинзы создают одно отверстие в трабекулярном аппарате в области проведенного первого этапа данной операции, что способствует оттоку ВГЖ из передней камеры глаза в супрацилиарное и далее в супрахориоидальное пространство и также фильтрация ВГЖ в подконъюнктивальное пространство.
Способ позволяет активировать трабекулярный и увеосклеральный пути оттока ВГЖ на длительный срок, достичь стойкого гипотензивного эффекта, уменьшить количество используемых гипотензивных средств, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания пациента в стационаре. Данный способ помимо активации вышеупомянутых путей оттока ВГЖ, способствует фильтрации ВГЖ в субконъюнктивальное пространство, что позволяет достичь стойкого и продолжительного гипотензивного эффекта. Преимущество данного способа заключается в том, что возможно многократно проводить отсроченную ИАГ-лазерную трабекулопунктуру при повышении ВГД, так как сформированная склеральная ложа вместе с дренажом отделяется от передней камеры глаза всего лишь тонкими слоями внутренней стенки ШК (остаток трабекулярного аппарата).
В настоящее время нами прооперированно более 30 пациентов с глаукомой. Применение данного способа хирургического лечения глаукомы позволило достичь стойкого и продолжительного гипотензивного эффекта, а также уменьшить число интра- и постоперационных осложнений и количество используемых гипотензивных средств. В 2-х случаях потребовалось повторное проведение отстроченной ИАГ-лазерной трабекулопунктуры через 1,5 месяца после операции для компенсации уровня ВГД.
Пример 1. Пациент С., 81 год, поступил в стационар с диагнозом рефрактерная открытоугольная глаукома IIIс и осложненная катаракта левого глаза; оперированная открытоугольная IIа и артифакия правого глаза. Медикаментозно пациент находился на максимальном переносимом гипотензивном режиме, включающий инсоляцию В-блокаторы, ингибитор карбоангидразы и аналоги простагландинов. Острота зрения до операции левого глаза 0,01, не корригирует, правого глаза 0,9-1,0. Данные суточной тонометрии: правый глаз - 14 мм рт. ст. (по Icare); левый глаз - 30 мм рт. ст. (Icare). Пациенту проведена комбинированная операция по удалению катаракты методом факоэмульсификацией с имплантацией интраокулярной линзы в капсульный мешок и антиглаукомную операцию предлагаемым способом на левом глазу. Операция протекала без осложнений. В послеоперационном периоде отмечено повышенное ВГД в оперированном глазу до 23-24 мм рт. ст. (Icare). Спустя 2 недели после операции пациенту была проведена ИАГ-лазерная трабекулопунктура в области проведенного хирургического вмешательства. Использовали 6-ой режим лазерной энергии (Aппa ИАГ лазер, Аппасами Ассосиати, Индия). Требовался один пульс. При биомикроскопии выявлилось появление плоской фильтрационной подушки со снижением ВГД. Пациенту назначено закапывание нестероидных противовоспалительных средств капли (Индометацин) на 10 дней. Через 7 дней после ИАГ-лазерной процедуры глаз спокоен, пациент жалоб не предъявляет, выявлено отсутствие фильтрационной подушки, ВГД снизилось до 14 мм рт. ст. (Icare), что подержалось на данном уровне до последнего осмотра. Острота зрение повысилась до 0,5. Пациент отмечает улучшение качества жизни.
Данная операция показана при всех видах и стадиях развития глаукомы, и может применяться как отдельная операция, так и в сочетании с хирургией катаракты.