СПОСОБ ОЦЕНКИ ТОПИЧЕСКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ
METHOD FOR ASSESSING THE TOPICAL LOCALIZATION AND INTENSITY OF PAIN IN THE KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно, к диагностике в травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оценки боли и эффективности обезболивания после оперативного вмешательства на коленном суставе.
Применение данного метода топической оценки боли в коленном суставе показано для оценки болей различного генеза с целью дифференциальной диагностики и уточнения лечебного диагноза, с целью индивидуального подбора метода и тактики противоболевой терапии, с целью составления индивидуальных схем аналгезии и лечебного рефлекторного воздействия, а также для оценки динамики проводимого лечения, эффективности лечебных препаратов.
Измерение боли представляется сложным комплексом проблем. На индивидуальное восприятие боли влияют демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности, а также эмоциональное и физическое состояние пациента. Кроме того, возникновение болевых ощущений тесно связано с социальными и психологическими факторами. Затруднения, возникающие у пациентов при описании своего состояния, осложняют постановку диагноза, особенно, если боли имеют психогенный характер. Эти больные подвергаются многочисленным дополнительным лечебно-диагностическим исследованиям. Отсутствие четких критериев болевого ощущения и методов измерения боли ведут к частым диагностическим, экспертным и деонтологическим ошибкам. Многие пациенты испытывают особые затруднения для определения точной локализации боли, что создает дополнительные трудности для диагностики заболевания и оценки эффективности лечебных мероприятий. Поэтому создание эффективного метода определения не только интенсивности, но и локализации болевого синдрома в коленном суставе является актуальной проблемой дифференциальной диагностики.
Известен способ оценки боли по 100 мм визуальной аналоговой шкале (VAS), заключающийся в том, что пациенту предлагают отметить свое состояние на 100 мм шкале, О-отметка которой соответствует полному отсутствия боли, а 100 - самой сильной боли, которую пациент может себе представить (Е.С. Huskisson "Measurement of pain". Lancet 1974, V 2, p. 1127-1131). Метод используется для контроля за послеоперационным обезболиванием благодаря простоте выполнения и отсутствию дополнительной травматизации пациента. Однако эта методика дает возможность оценить только интенсивность боли, полностью субъективна, что может привести исследователя к неправильной оценке эффективности того или иного обезболивающего средства.
Известен способ изучения болевого ощущения (M.N. Janal, М.G. Glasman, J.P. Kuhl, W.C. Clark "On the absent of correlation between responses to noxions heat, cold, electrical and ishemic stimulation". Pain 58, 1994, P. 403-411), который заключается в сравнении идиопатической боли и "экспериментальной боли", оцененной в баллах, которая вызывается путем выполнения упражнений конечностью, сдавленной манжеткой до 250 мм рт. ст. Хотя этот способ применяется с целью объективизации болевого ощущения, его объективность не является достоверной. У одного и того же пациента может быть высокий болевой порог к ишемической боли и при этом низкий - к другому виду боли (например, вызванной электрическим током). Следовательно, если нет корреляции между ответами на боль, вызванную различными агентами, то не существует и почвы для сопоставления боли, возникшей в результате патологического процесса или оперативного вмешательства с болью, вызванной в лабораторных условиях. Кроме того, эта методика непопулярна среди пациентов из-за необходимости дополнительной травматизации в ходе обследования.
Известен также способ оценки боли, характеризующийся тем, что пациента тестируют по семи шкалам: частота, длительность, интенсивность, сенсорное восприятие боли, эмоциональное отношение к боли, уровень невротизации, уровень адаптивности, и оценивают полученные результаты по перечисленным шкалам от 0 до 6 баллов, при этом шкалы сенсорного восприятия и эмоционального отношения, уровней невротизации и адаптивности оценивают в соответствии с таблицами 7-10, 12-15, приведенными в описании, и дополнительно оценивают выраженность психогенной составляющей боли по цветовому выбору пациентом в зависимости от по меньшей мере трех выборов интенсивности его боли: "боль на момент тестирования", "боли нет", "боль сильная" в соответствии с приведенными в описании таблицами, после чего по результатам тестирования оценивают выраженность болевых ощущений пациента качественно и количественно (патент РФ №2251388). Недостатком данного» способа является его сложность и длительность, что делает его неудобным для пациентов и врачей.
Известен также «Способ оценки боли и эффективности послеоперационной аналгезии при артроскопических операциях на коленном суставе», представленный в патенте РФ №2165734, взятый нами за прототип, позволяющий сравнить интенсивность боли в покое артроскопически оперированного сустава с болью, возникающей при исследовании различных физиологических положений того же сустава, и проанализировать полученные показатели в динамике послеоперационного периода. Сущность данного способа заключается в регистрации болевых ощущений при фиксации в 4 последовательных положениях: пассивно полностью разгибает оперированную конечность в коленном суставе, затем сгибает до тупого около 120 градусов, прямого и острого около 70 градусов углов и регистрирует эти данные в таблице. При повторных исследованиях больного просят уже самостоятельно провести указанный тест и прекратить его выполнение в случае появления боли в каком-нибудь из положений. Повторные тестирования проводятся через 1, 2, 3, 6, 9 и 24 часа после окончания операции. Недостатком данного способа является его трудоемкость, травматичность для пациента, отсутствие оценки локализации болевых ощущений, а также невозможность использования в отдаленном послеоперационном периоде.
С целью объективизации оценки и повышения точности исследования развития болевого синдрома в коленном суставе, а также его динамики, предлагается нетравматичный, доступный и простой в выполнении метод оценки болевого ощущения в коленном суставе.
Задачей настоящего изобретения является повышение точности оценки интенсивности, локализации и динамики болевого синдрома в коленном суставе до и после оперативного вмешательства.
Техническим результатом, объективно проявляющимся при применении заявляемого способа оценки топической локализации и интенсивности болевого синдрома в коленном суставе, является уменьшение травматичности обследования, сокращение времени обследования, возможность сравнения изменений интенсивности и локализации болевого синдрома в ключевых областях коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что на коже коленного сустава цветными маркерами в двенадцати ключевых областях отмечают значение интенсивности болевого синдрома по ВАШ и закрашивают зоны с близкими значениями соответствующим цветом, отслеживая изменения в локализации и интенсивности болевого синдрома по ВАШ в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом. Первое контрольное исследование проводят непосредственно перед лечением, в положении пациента лежа на спине, обе нижние конечности выпрямлены и не испытывают нагрузки. Врач пальпаторно осуществляет равномерное давление в определенной последовательности на различные области коленного сустава и просит пациента оценить болевые ощущения согласно визуально-аналоговой шкале от 0 до 100 мм. Пальпация осуществляется в 12 ключевых областях.
На фиг. 1. изображен коленный сустав с указанием основных анатомических элементов, относительно которых расположены 12 ключевых областей, где цифрой 1 обозначена область бугристости большеберцовой кости, цифрой 2 обозначен нижний полюс надколенника, цифрой 3 - связка надколенника, цифрой 4 - латеральная боковая связка на уровне суставной щели, цифрой 5 - проекция заднего рога медиального мениска на задне-боковую поверхность коленного сустава, цифрой 6 - верхний полюс надколенника, цифрой 7 - медиальный надмыщелок бедра, цифрой 8 - медиальная боковая связка на уровне суставной щели, цифрой 9 - сухожилие 4-х главой мышцы выше надколенника, цифрой 10 - медиальный край надколенника, цифрой 11 - латеральный край надколенника, цифрой 12 - область «гусиной лапки». Затем врач наносит на кожу коленного сустава пациента в области 12-ти ключевых областей значение болевых ощущений по шкале ВАШ в каждой области при пальпации цветными маркерами, причем каждому цвету соответствует свой диапазон болевых ощущений по ВАШ.
Например:
зеленый цвет - очень слабые болевые ощущения от 0 до 20 мм;
синий цвет - слабые болевые ощущения от 21 до 40 мм;
желтый - умеренные болевые ощущения от 41 до 60 мм;
оранжевый - значительные болевые ощущения от 61 до 80 мм;
красный цвет - мучительные, невыносимые болевые ощущения от 81 до 100 мм.
На фиг 2. обозначена цветовая дифференцировка при оценке интенсивности болевого синдрома в 12-ти ключевых областях, где зеленый цвет - очень слабые болевые ощущения от 0 до 20 мм, обозначен штриховкой по диагонали слева направо; синий цвет - слабые болевые ощущения от 21 до 40 мм, обозначен штриховкой по диагонали справа налево; желтый - умеренные болевые ощущения от 41 до 60 мм, обозначен вертикальной штриховкой; оранжевый - значительные болевые ощущения от 61 до 80 мм, обозначен горизонтальной штриховкой; красный цвет - мучительные, невыносимые болевые ощущения от 81 до 100 мм, обозначен перекрестной штриховкой.
Затем врач маркером соответствующего цвета объединяет область боли с одинаковым значением, выделяя их определенным цветом.
После полученной таким образом в проекции на коже «болевой карты» коленного сустава рисунок фотофиксируется и сохраняется в базе с указанием фамилии и даты исследования для дальнейшего сравнения результатов.
Подсчет баллов осуществляется простым суммированием баллов по шкале ВАШ в каждой из 12 областей.
Исследование повторяется предлагаемым способом через 1, 3, 6, 12 месяцев после начала лечения.
Патентные исследования не выявили способов оценки топической локализации и интенсивности болевого синдрома в коленном суставе, характеризующихся заявляемой совокупностью признаков, следовательно, можно предположить, что указанный способ соответствует критерию "новизна".
Использование совокупности отличительных признаков так же не известно, что говорит о соответствии критерию "изобретательский уровень".
Заявляемый способ может быть осуществлен в любом медицинском учреждении, следовательно, он соответствует критерию "промышленная применимость".
Применение данного способа оценки топической локализации и интенсивности болевого синдрома в коленном суставе иллюстрируется примером из клинической практики. Клиническое наблюдение.
Больная С., N истории болезни 2937-96 г, ДЗ: застарелое повреждение медиального мениска левого коленного сустава. Операция 22.12.2011: артроскопическая резекция медиального мениска. Анестезия - спинальная. Обезболивание в послеоперационном периоде не проводилось. Для оценки болевых ощущений использовался предлагаемый способ оценки топической локализации и интенсивности болевого синдрома в коленном суставе. Перед операцией врач пальпировал 12 ключевых областях в области коленного сустава и попросил пациентку оценить болевые ощущения согласно визуально-аналоговой шкале от 0 до 100 мм. Затем врач нанес на кожу коленного сустава пациентки в области 12-ти ключевых областях значение болевых ощущений по шкале ВАШ в каждой области при пальпации цветными маркерами, где каждому цвету соответствовал свой диапазон болевых ощущений по ВАШ.
На фиг. 3. обозначена цветовая дифференцировка при оценке интенсивности болевого синдрома в 12-ти ключевых областях до начала лечения, где зеленый цвет - очень слабые болевые ощущения от 0 до 20 мм, обозначен штриховкой по диагонали слева направо; синий цвет - слабые болевые ощущения от 21 до 40 мм, обозначен штриховкой по диагонали справа налево; желтый - умеренные болевые ощущения от 41 до 60 мм, обозначен вертикальной штриховкой; оранжевый - значительные болевые ощущения от 61 до 80 мм, обозначен горизонтальной штриховкой; красный цвет - мучительные, невыносимые болевые ощущения от 81 до 100 мм, обозначен перекрестной штриховкой.
Затем врач маркером соответствующего цвета объединил область боли с одинаковым значением, выделяя их определенным цветом. При каждом осмотре через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после операции полученной таким образом в проекции на коже «болевой карты» коленного сустава рисунок был сохранен в базе с указанием фамилии пациентки и даты исследования для дальнейшего сравнения результатов. Подсчет баллов проводился простым суммированием баллов по шкале ВАШ в каждой из 12 точек.
На фиг. 4 области с близкими значениями боли по ВАШ до начала лечения объединены в области соответствующего цвета.
На фиг. 5 области боли по ВАШ до начала лечения закрашены соответствующими цветами.
На фиг. 6 области боли с близкими значениями по ВАШ через 1 месяц после начала лечения объединены в области соответствующего цвета.
На фиг. 7 области боли с близкими значениями по ВАШ через 1 месяц после начала лечения закрашены соответствующими цветами.
На фиг. 8 области боли с близкими значениями по ВАШ через 3 месяца после начала лечения объединены в области соответствующего цвета.
На фиг. 9 области боли с близкими значениями по ВАШ через 3 месяца после начала лечения закрашены соответствующими цветами.
На фиг. 10 области боли с близкими значениями по ВАШ через 6 месяцев после начала лечения объединены в области соответствующего цвета.
На фиг. 11 области боли с близкими значениями по ВАШ через 6 месяцев после начала лечения закрашены соответствующими цветами.
На фиг. 12 области боли с близкими значениями по ВАШ через 12 месяцев после начала лечения объединены в области соответствующего цвета.
На фиг. 13 области боли с близкими значениями по ВАШ через 12 месяцев после начала лечения закрашены соответствующими цветами.
Изображения на фиг. 3-13 позволили проследить развитие изменений в локализации и интенсивности болевых ощущений в коленном суставе до лечения и в течение 12-ти месяцев после лечения.
Благодаря фотофиксации у врача были все данные по состоянию болевого синдрома пациентки через 1, 3, 6, 12 месяцев после начала лечения.
До операции суммарный индекс боли в 12 контрольных областях составил 875 баллов, отмечена локализация болевых ощущений на внутренней боковой поверхности коленного сустава. Через 1 месяц после операции суммарный индекс боли в 12 контрольных областях составил 672 балла. Через 3 месяца после операции суммарный индекс боли в 12 контрольных областях составил 368 баллов, умеренные болевые ощущения были сохранены на внутренней боковой поверхности коленного сустава. Через 6 месяцев после операции суммарный индекс боли в 12 контрольных областях составил 316 баллов. Через 12 месяцев после операции суммарный индекс боли в 12 контрольных областях составил 210 баллов, незначительные болевые ощущения были сохранены на внутренней боковой поверхности коленного сустава.
Таким образом, заявляемый способ оценки топической локализации и интенсивности болевого синдрома в коленном суставе позволяет оценить изменения в интенсивности и локализации болевого синдрома в течение 12 месяцев после оперативного вмешательства.
Клинические испытания свидетельствуют об эффективности данного способа оценки болевого синдрома.