СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении глаукомы.
В настоящее время наиболее радикальными способами лечения глаукомы остаются хирургические способы лечения.
Наиболее распространенной операцией при глаукоме является трабекулэктомия, предложенная Cairns в 1968 году. Операцию выполняют следующим образом. В 8 мм от лимба в верхнем квадранте отсепаровывают конъюнктивальный лоскут длиной 6 мм. Намечают квадратный лоскут склеры со стороной 5 мм. Поверхностный лоскут толщиной примерно в 2/3 склеры отсепаровывают по направлению к лимбу. У основания лоскута выкраивают и иссекают полоску склеры с трабекулярной тканью и шлеммовым каналом размером 4×1 мм. Лоскут склеры фиксируют 2-4 швами на место. Накладывают швы на конъюнктивальный лоскут. Эффект данной операции со временем может снижаться из-за рубцевания в зоне фистулизирующего отверстия.
Известен способ хирургического лечения глаукомы, включающий проведение конъюнктивального разреза, формирование поверхностного и среднего склеральных лоскутов, удаление среднего склерального лоскута и наружной стенки шлеммова канала, наложение швов (Федоров С.И., Козлов В.И., Тимошина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме. (Офтальмохирургия, 1989 №3-4, с. 52-55). Недостаток этого способа - рецидив повышения внутриглазного давления в среднем у 35,5% пациентов из-за того, что созданные в процессе операции пути оттока внутриглазной жидкости блокируются корнем радужки, отростками цилиарного тела, продуктами асептического воспаления, сгустками с последующей облитерацией соединительной тканью.
Известен способ хирургического лечения глаукомы, когда проводят конъюнктивальный разрез, формируют поверхностный склеральный лоскут прямоугольной формы основанием у лимба на 1/3 толщины склеры. Формируют два П-образных лоскута в виде створок основанием кнаружи и заворачивают П-образные лоскуты кнаружи путем их сложения пополам. Проводят формирование глубокого склерального лоскута прямоугольной формы основанием к лимбу на 1/3 толщины склеры, вскрывают переднюю камеру, осуществляют проведение базальной иридэктомии. Укладывают поверхностный склеральный лоскут свободной стороной в разрез угла передней камеры, а глубокий склеральный лоскут поверх поверхностного. Способ позволяет повысить эффективность лечения глаукомы за счет создания дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) (патент RU 2232564, 20.07.2004). Недостаток данного способа, как и предыдущего, - рецидив повышения внутриглазного давления в среднем у 35,5% пациентов.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ хирургического лечения ПОУГ (Патент RU 2103964, 10.02.1998), включающий выкраивание конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, формирование прямоугольного лоскута склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу, проведение у основания лоскута с двух сторон надреза длиной 1 мм, трабекулэктомию, подворачивание боковых краев склерального лоскута внутрь и фиксирование одним швом посередине образованного тоннеля так, чтобы края не соприкасались друг с другом. Затем поверхностный лоскут склеры укладывают на место и фиксируют по краям двумя швами к склере. Проводят репозицию конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва. Однако данная операция в раннем послеоперационном периоде зачастую осложняется неконтролируемой гипотонией, а в более позднем периоде - рубцеванием вновь созданных путей оттока.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения глаукомы.
Техническим результатом предлагаемого способа является создание дополнительных путей оттока ВГЖ при одновременном снижении риска рубцевания в зоне сформированных «бороздок» и, соответственно, получение стойкого гипотензивного эффекта с уменьшением количества повторных операций.
Технический результат достигается за счет образования бороздок по бокам от сформированного из глубоких слоев склеры валика. Бороздки образуются из интактной склеры, поэтому, с одной стороны, значительно снижается риск рубцевания, а с другой стороны, это дает возможность стабильного оттока ВГЖ и возможность получения пролонгированного эффекта. Также дополнительный отток ВГЖ происходит по ходу нити, которой прошивают в виде спирали валик из глубоких слоев склеры, что стабилизирует гипотензивный эффект. Данные особенности операции снижают риск гипотензии в раннем послеоперационном периоде. Способ осуществляют следующим образом.
Проводят оперативное вмешательство: в верхнем квадранте глазного яблока выкраивают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Затем, как это принято, формируют поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 1/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5 мм - основание и 4 мм - боковая сторона. Далее из глубжележащих слоев склеры выкраивают глубокий лоскут прямоугольной формы на 1/3 толщины склеры основанием к лимбу и размерами 4 мм - основание, на 3 мм - боковая сторона. Затем у основания глубокого лоскута иссекают полоску трабекулярной ткани размером 3×2 мм (трабекулэктомия). Проводят базальную иридэктомию. Боковые края глубокого склерального лоскута выворачивают наружу, накладывают друг на друга и сшивают их между собой непрерывным швом (нить 8-0), формируя валик. При этом по бокам валика образуются «бороздки» склеры для оттока ВГЖ. На Фиг. 1 представлена схема операции, где 1 - поверхностный лоскут склеры, 2 - склеральный валик, сформированный из глубокого лоскута склеры, 3 - «бороздки» для оттока ВГЖ.
После этого поверхностный лоскут укладывают на место, закрывая края глубокого лоскута, и фиксируют по краям двумя швами к склере.
Проводят репозицию конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациентка К., возраст 61 лет. Диагноз: правый глаз - открытоугольная I «а» глаукома, осложненная начальная катаракта. Левый глаз - открытоугольная III «с» глаукома, осложненная начальная катаракта. Данные обследования: глаукома в течение 13 лет. При поступлении острота зрения левого глаза 0,8 с коррекцией, внутриглазное давление 37 мм ртутного столба на максимальном гипотензивном режиме. Периферическое поле зрения левого глаза с носовой стороны до 35°, с височной стороны до 60°.
Пациентке проведено хирургическое лечение по предложенному способу. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 13 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 1/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5×4 мм. Затем выкроен глубокий прямоугольный лоскут склеры на 1/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 4×3 мм. У основания глубокого лоскута иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×2 мм, провели периферическую иридэктомию. Боковые края глубокого склерального лоскута вывернули наружу и сшили их между собой непрерывным швом с формированием валика и с образованием по бокам от него бороздок. После этого поверхностный лоскут уложен на место, закрыв края глубокого лоскута, и фиксирован по краям двумя швами к склере. Проведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.
При выписке: ВГД левого глаза 17 мм ртутного столба. Расширено поле зрения с носовой стороны до 40°. Острота зрения 0,7 с коррекцией и диафрагмой. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом плоская, разлитая. Гониоскопически фистула на 12 часах свободна. Через 1,5-2 месяца по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) определяется функционально активная полость в месте проведения вмешательства, без избыточной пролиферации. Через 6 месяцев после операции все показатели сохранились. Это подтверждает снижение риска гипотензии в раннем послеоперационном периоде в результате использования предлагаемого способа, а также снижение риска рубцевания и обеспечение стойкого гипотензивного эффекта в позднем послеоперационном периоде.
Клинический пример 2.
Пациент П., возраст 67 лет. Диагноз: правый глаз - закрытоугольная III «с» глаукома, осложненная начальная катаракта. Левый глаз - артифакия.
Данные обследования: при поступлении острота зрения правого глаза 0,3, не корригирует. ВГД правого глаза - 35 мм ртутного столба на максимальном гипотензивном режиме. Гониоскопически угол передней камеры (УПК) закрыт. Периферическое поле зрение правого глаза сужено с носовой стороны до 15°, с височной - до 55°, имеется парацентральная кольцевидная скотома.
Пациенту проведена операция по предлагаемому способу. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 13 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 1/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5×4 мм. Затем выкроен глубокий прямоугольный лоскут склеры размерами 4×3 мм. У основания глубокого лоскута иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×2 мм, произвели периферическую иридэктомию. Боковые края глубокого склерального лоскута вывернули наружу и сшили их между собой непрерывным швом с формированием валика и с образованием по бокам от него бороздок. После этого поверхностный лоскут уложен на место, закрыв края глубокого лоскута, и фиксирован по краям двумя швами к склере. Проведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.
При выписке ВГД правого глаза - 14 мм ртутного столба. Острота зрения - 0,3, не корригирует. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом плоская, разлитая. Гониоскопически фистула на 12 часах свободна. Через 1,5-2 месяца по данным УБМ определяется функционально активная полость в месте проведения вмешательства, без избыточной пролиферации, что свидетельствует о функциональности сформированных путей оттока ВГЖ. Через 5 месяцев после операции все показатели сохранились.
Данная операция проведена 9 больным (9 глаз) ПОУГ II-III стадий, не имеющих глазных хирургических вмешательств в анамнезе. Получены результаты: в раннем послеоперационном периоде в 95% случаев ВГД находилось в пределах 13-15 мм ртутного столба; через 6-8 месяцев - 16-18 мм ртутного столба (по Маклакову). Эффективность операции в раннем послеоперационном периоде подтверждали с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОСТ). В позднем - с помощью УБМ.
Таким образом, применение данной операции позволяет получить стойкий гипотензивный эффект в отдаленном послеоперационном периоде.