СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ КРОВОПОТЕРИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR RECURRENT HEMORRHAGE

Изобретение относится к судебной медицине, в частности к судебно-медицинской экспертизе.
Известен способ диагностики рецидивирующей кровопотери путем обнаружения гемосидерина в альвеолярных макрофагах при легочном кровотечении и клетках Купфера при ранении печени. У человека гемосидерин в макрофагах появляется через 50-72 часа после кровоизлияния (Betz P, Eisenmenger W. // Int J Legal Med. - 1996. - Vol.108. - №5. - P.262-264), а через 8 дней с момента кровопотери гемосидерин составляет примерно 20% изученных полей зрения (Sherman JM, Winnie G, Thomassen MJ, Abdul-Karim FW, Boat TF. // Chest. - 1984. - Vol.86. - №3. - P.409-411). При наличии признаков свежего кровотечения гемосидерин является маркером повторной кровопотери.
Однако у данного метода есть ряд недостатков:
1. Количество гемосидерина зависит не только от давности, но и от выраженности кровопотери, а также от индивидуальной макрофагальной активности (Sherman JM et all, см выше).
2. Гемосидерофаги могут быть обнаружены и при другой судебно-медицинской патологии, например, при наркотическом отравлении (Rajs J, Härm Т, Ormstad К. // Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. - 1984. - Vol.402. - №4. - P.405-414). Выраженность гемосидероза при такой патологии зависит от длительности употребления наркотика, одновременного использования алкогольных напитков или салицилатов, наличия сердечно-легочных заболеваний и возраста пострадавшего (Rajs J, Härm T, Ormstad К., см выше).
3. Данный способ диагностики рецидивирующей кровопотери применим только для случаев с кровоизлияниями в легкие и печень. Время появления и количество гемосидерина в других органах и тканях у человека не известны. Существующие работы, отражающие эти вопросы, носят экспериментальный характер и связаны преимущественно с лабораторными животными.
Задачей изобретения является повышение точности способа и расширение возможности диагностики рецидивирующей кровопотери.
Поставленная задача решается способом, который заключается в том, что при кровопотере определяют признаки миоцитолиза сердечной мышцы, зернистого и глыбчатого распада кардиомиоцитов, а также степень экспрессии маркера апоптоза р53, и при величине кардиомиоцитолиза в 24,7% клеток и менее, зернисто-глыбчатого распада кардиомиоцитов в 46,8% клеток и более, экспрессии р53 в 20,0% клеток и более, делают вывод о рецидивирующей кровопотере.
Способ осуществляют гистологическим исследованием тканей (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника. М. - Медицина. - 1996 г. - С.4-50, 339-445):
1. Из области миокарда правого и левого желудочков вырезают по 4 кусочка размерами 1,0×1,0×0,5 см каждый.
2. Кусочки фиксируют в 10% нейтральном забуференном формалине в течение 24 часов.
3. Материал промывают в проточной воде в течение 30 минут, а затем подвергают обезвоживанию и заливке в парафин по следующей схеме: спирт 60,0% - 2 часа, спирт 70,0% - 2 часа, спирт 96,0% - 2 часа, спирт 96,0% - 2 часа, спирт + ксилол (1:1) - 2 часа, ксилол + парафин (1:1) - 2 часа, парафин I 56° - 2 часа, парафин II 56° - 1 час.
4. Кусочки заливают в парафиновые блоки.
5. На ротационном микротоме изготавливают гистологические срезы толщиной 4-6 микрон.
6. Срезы подвергают депарафинизации и антигенной демаскировке в 0,1М цитратном буфере рН 6,0 в течение 30 минут (Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / Под ред. С.В.Петрова, Н.Т.Райхлина. - Казань: Титул, 2004).
7. Осуществляют обработку срезов первичным антителом Monoclonal Rb а Hu р53 Clone 318-6-11 (фирма Dako) (Петров С.В., Райхлин Н.Т., см. выше).
8. Срезы обрабатывают реагентами системы визуализации EnVision+System-HRP (DAY), code K4010 (фирма Dako) (Петров С.В., Райхлин Н.Т., см. выше).
9. Для изучения миокарда используют специальные поляризационные фильтры, один из которых (поляризатор) помещается под конденсор микроскопа, а другой фильтр (анализатор) размещается над объективом. Изучают эффект анизотропии, при котором анизотропные диски (А-диски) характеризуются свечением, чередуясь с темными изотропными дисками (I-дисками) (Капустин А.В. Фазово-контрастное и поляризационно-микроскопическое исследования миокарда в судебно-медицинской практике. // Судебно-медицинская экспертиза; - 1992. -.М. 3-с. 5-10).
p
2
10. Полученные данные обрабатывают статистически по методу Стъюдента-Фишера с 95%-ным уровнем статистической достоверности с определением средней арифметической М, средней ошибки средней арифметической m, средней ошибки относительных величин m и коэффициента достоверности разности t. Также статистическую обработку производят с использованием таблиц сопряженности, критерия χ и метода множественных сравнений с поправкой Бонферрони (Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 459 с.).
С помощью данных методов изучались ткани миокарда, полученные при судебно-медицинском и патологоанатомическом исследовании 387 трупов (256 лиц мужского пола и 131 лица женского пола в возрасте от 23 до 48 лет, погибших от острой кровопотери из магистральных и крупных кровеносных сосудов).
Проведенный статистический анализ установил, что гистологические маркеры ишемии и апоптоза миокарда можно использовать в качестве критериев диагностики острой рецидивирующей кровопотери.
Способ диагностики рецидивирующей кровопотери апробирован на кафедре судебной медицины Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова. Благодаря данному способу удалось разграничить случаи кровопотери без признаков рецидива и случаи рецидивирующей кровопотери.
Пример
В одном из клинических наблюдений согласно посмертному эпикризу больной 54 лет по поводу рака нижней трети пищевода была проведена операция Гэрлока со спленэктомией и резекцией поджелудочной железы. Через 18 дней после операции состояние больной резко ухудшилось, отмечено прогрессивное снижение артериального давления и остановка сердца.
В заключительном клиническом диагнозе причиной смерти больной фигурировало внутрижелудочное кровотечение вследствие несостоятельности швов анастомоза.
На вскрытии в области пищеводно-желудочного анастомоза определялся дефект 1,0 см в диаметре с несостоятельностью швов анастомоза. На наружной оболочке анастомоза в области дефекта было выявлено около 750 граммов сгустков крови. В культе желудка и тонкой кишке определялось около 400 мл жидкой крови.
При анализе медицинской документации выяснилось, что за 2 часа до резкого ухудшения состояния больной была выполнена эзофагогастродуоденоскопия для плановой проверки состояния анастомоза. Через 2 часа после исследования у больной развились признаки внутрижелудочного кровотечения, дважды повторно проводилась эзофагогастродуоденоскопия с целью остановки кровотечения.
При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании в миокарде правого и левого желудочков было выявлено большое количество кардиомиоцитов с признаками апоптоза и зернисто-глыбчатого распада (64,1%) с выраженной экспрессией маркера апоптоза р53 (в 35,0% кардиомиоцитов). Величина миоцитолиза сердечной мышцы составила 17,4%.
Учитывая данные, выявленные на вскрытии, записи в медицинской документации и результаты морфологического исследования, был сделан вывод, что дефект с разрывом швов анастомоза образовался благодаря травматическому воздействию тубуса эндоскопа, кровотечение из области анастомоза возникло за 2 часа до смерти больной и имело рецидивирующий характер течения. Непосредственной причиной смерти явился геморрагический шок.
Таким образом, предлагаемый способ диагностики рецидивирующей кровопотери позволяет более точно диагностировать рецидивирующую кровопотерю, расширить ее возможности, более объективно оценивать механизм повреждения, роль кровотечения в танатогенезе и связь дефекта оказания медицинской помощи с непосредственной причиной смерти.