Способ диагностики врастания плаценты в стенку матки у женщин с предлежанием плаценты
METHOD FOR DIAGNOSING PLACENTA INGROWTH INTO UTERINE WALL IN WOMEN WITH PLACENTA PREVIA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может быть использовано для диагностики врастания плаценты у беременных женщин с предлежанием плаценты.
-е
-й
Врастание плаценты (ВП) представляет серьезную проблему в акушерстве, поскольку является причиной массивных кровотечений, угрожающих жизни как плода, так и матери. Данное осложнение беременности занимает 2 место в структуре материнской смертности от кровотечений [статистические справочники МЗ РФ «Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации» 2017, 2019 гг], повышает риск материнской летальности и количество случаев критических акушерских состояний «near miss» вследствие профузного кровотечения с массивной кровопотерей. Проблема точной и своевременной антенатальной диагностики данного осложнения беременности актуальна, поскольку своевременная маршрутизация пациенток группы риска в перинатальные центры 3 группы для оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи [Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. №1130Н] позволяет предотвратить серьезные осложнения и улучшить материнские и перинатальные исходы при врастании плаценты.
В настоящее время антенатальная диагностика врастания плаценты базируется на данных методов медицинской визуализации (УЗИ, МРТ) с учетом оперативного анамнеза (рубец на матке после кесарева сечения) [Jauniaux Е, Bhide A, Kennedy A, Woodward Р, Hubinont С, Collins S. FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):274-280]. Но, на интерпретацию данных исследований влияет опыт специалистов, ряд признаков имеет недостаточную чувствительность и специфичность, в результате 2/3 случаев врастания остаются нераспознанными до момента родов, в том числе в специализированных центрах - в 1/3 случаев [Jauniaux Е, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL, et al. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27a. BJOG. 2019 Jan;126(1):e1-e48]. Таким образом, чрезвычайно актуальна разработки более точных прогностических моделей, в том числе в группе высокого риска, к которой относятся беременные с предлежанием плаценты (ПП).
Согласно данным мета-анализа, среди пациенток с ПП врастание встречается в 11,1% случаев [Jauniaux Е, Granbeck L, Bunce С, Langhoff-Roos J. Collins SL. Epidemiology of placenta previa accreta: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019;9:е031193]. При наличии ПП каждое дополнительное кесарево сечение (КС) повышает шансы на врастание плаценты при последующей беременности. Отношение шансов (Odd Ratio - OR) и 95% доверительный интервал (confidence interval - 95% CI) для врастания у пациенток с предлежанием плаценты и одним, двумя или тремя КС в анамнезе составляют 2,6 (0,9-7,0), 4,9 (1,7-14,3) и 7,7 (2,4-24,9), соответственно [Bowman ZS, Eller AG, Bardsley TR, Greene T, Varner MW, Silver RM. Risk factors for placenta accreta: a large prospective cohort. Am J Perinatol. 2014 Oct;31(9):799-804].
В тоже время, ложноположительный пренатальный диагноз ВП может привести к серьезным ятрогенным последствиям для матери и плода. В таких случаях кесарево сечение с целью предупреждения массивной кровопотери, угрожающей жизни матери и плода, может быть выполнено ранее доношенного срока беременности методом срединной лапаротомии под общим наркозом с применением интервенционной радиологии, связанной с радиационной нагрузкой и рисками, ассоциированными с катетеризацией магистральных сосудов. [Morel О, Collins SL, Uzan-Augui J, Masselli G, Duan J, Chabot-Lecoanet AC, et al; International Society for Abnormally Invasive Placenta (IS-AIP). A proposal for standardized magnetic resonance imaging (MRI) descriptors of abnormally invasive placenta (AIP) - From the International Society for AIP. Diagn Interv Imaging 2019;100:319-325].
Процесс аномальной инвазии плаценты связан с повышенной экспрессией факторов роста, протеолиза, ангиогенеза и инвазии в различных субпопуляциях трофобласта. Повышение предиктивной точности моделей антенатальной диагностики возможно за счет использования биохимических маркеров аномальной инвазии [Bartels НС, Postle JD, Downey Р, Brennan DJ. Placenta Accreta Spectrum: A Review of Pathology, Molecular Biology, and Biomarkers. Hindawi Disease Markers. 2018. Article ID 1507674. 11 p.doi.org/10.1155/ 2018/1507674].
Известен способ прогнозирования врастания плаценты по концентрации белка, ассоциированного с беременностью А (РАРР-А), альфафетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ) в сыворотке крови беременной женщины с рубцом на матке после кесарева сечения, определенной методом иммуноферментного анализа до 20 недель беременности и выраженной в кратной медианы (МоМ) [Боровков В.А. Поэтапное прогнозирование врастания плаценты у женщин с рубцом на матке: дисс. канд. мед. наук. - Барнаул, 2020. 156 с. https://www.dissercat.com/content]. Согласно этому способу уровень РАРР-А в 11-14 недель гестации > 1,41 МоМ имел чувствительность (sensitivity - Se) - 71,0%, специфичность (specificity - Sp) - 68,1%; уровень ХГЧ в 15-20 недель гестации > 1,41 МоМ имел Se - 47,9%, Sp - 66,9%; уровень АФП в 15-20 недель гестации > 1,64 МоМ имел Se - 41,2%, Sp - 85,1%) для прогноза ВП.
Низкие показатели чувствительности и специфичности указанного способа недостаточны для надежной диагностики патологии, а диагностические критерии неспецифичны, поскольку колебания уровня маркеров возможны под влиянием большого числа факторов, не связанных с ВП: при преждевременных родах [Smith GC, Shah I, Crossley JA, Aitken DA, Pell JP, Nelson SM, et al. Pregnancy-associated plasma protein A and alpha-fetoprotein and prediction of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol. 2006 Jan;107(1):161-6]; рвоте беременных [Derbent AU, Yanik FF, Simavli S, Atasoy L, Urün E, Kuşçu UE. et al. First trimester maternal serum PAPP-A and free β-HCG levels in hyperemesis gravidarum. Prenat Diagn. 2011 May;31(5):450-3]; артериальной гипертензии [Cai G, Zhang B, Weng W, Yang L, Shi G, Xue S. et al. Associations of pregnancy-associated plasma protein-A level with essential hypertension and hypertensive disorders in pregnancy in Chinese population: a meta-analysis of 20 research studies involving 3332 individuals. BMJ Open. 2015 Sep 28;5(9):e008210]; маловесном плоде [Goto E. Meta-regression analysis to evaluate relationships between maternal blood levels of placentation biomarkers and low delivery weight. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Aug;142(2):148-155]; несостоявшейся двойне [Huang T, Boucher K, Aul R, Rashid S, Meschino WS. First and second trimester maternal serum markers in pregnancies with a vanishing twin. Prenat Diagn. 2015 Jan;35(1):90-6]; пороках развития и хромосомных аномалиях плода с высоким риском внутриутробной гибели плода [Alvarez-Nava F, Soto M, Lanes R, Pons H, Morales-Machin A, Bracho A. Elevated second-trimester maternal serum (3-riuman chorionic gonadotropin and amniotic fluid alpha-fetoprotein as indicators of adverse obstetric outcomes in fetal Turner syndrome. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Dec;41(12):1891-8].
Недостатком указанного способа является отсутствие данных о прогностической ценности положительного и отрицательного результатов. Способ не рекомендован для беременных женщин без рубца на матке после кесарева сечения, в том числе при наличии иных факторов риска ВП.
Известен способ прогнозирования врастания плаценты у беременных женщин, который включает иммуноферментный анализ сыворотки крови беременных в сроке 20 - 26 недель с определением концентрации матриксных металлопротеиназ 2 и 9 типа (ММР-2, ММР-9), их ингибиторов TIMP-1, TIMP-2, кисспептина (Kisspeptin) [Лукашевич А.А., Аксененко В.А., Милованов А.П., Дубовой А.А., Нежданов И.Г., Можейко Л.Н. Прогнозирование врастания плаценты при беременности на основании определения уровней сывороточных маркеров патологии. Доктор.Ру. 2020; 19(1): 6-11]. Согласно описываемому способу определяют концентрацию в сыворотке крови ММР-2, ММР-9, TIMP-1, TIMP-2, кисспептина и соотношения MMP-9/TIMP-1, согласно инструкциям к используемым тест-системам фирмы Cloud Clone corp. (США). При значении одного из которых: для ММР-2 > 380,8 пг/мл, для ММР-9 > 240,1 нг/мл, для TIMP-1 > 8,5 нг/мл, для TIMP-2 > 6,1 нг/мл, для кисспептина > 145,2 пг/мл, а для MMP-9/TIMP-1 < 49.9 прогнозируют врастание плаценты с Se - 78,8%, Sp - 84,0%), точностью - 81,4%.
Недостатками предложенного способа являются необходимость определения большого количества показателей с использованием тест-систем конкретного производителя, отсутствие стандартизации абсолютных значений полученных данных для использования на других аналитических системах, отсутствие конкретизации группы пациенток, которым следует выполнять данное исследование, связанное с дополнительными материальными затратами, учитывая редкость врастания плаценты в группе низкого риска и вероятность неспецифичных изменений при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Известен способ диагностики врастания плаценты, принятый за ближайший аналог, с определением методом иммуноферментного анализа концентрации в сыворотке крови беременных женщин с рубцом на матке АФП на автоматическом иммунохимическом анализаторе Architect il000 Abbott Laboratories с использованием наборов «Тест ARCHITECT AFP» в сроке 20 - 25 недель, а также плацентарного фактора роста (placental growth factor -PlGF) с использованием наборов «R&D Systems» (Великобритания).в сроке с 26 по 30 неделю гестации [Боровков В.А. Поэтапное прогнозирование врастания плаценты у женщин с рубцом на матке: дисс. канд. мед. наук. - Барнаул, 2020. 156 с. https://www.dissercat.com/content]. Согласно указанному способу концентрация АФП в сыворотке крови беременной женщины в сроке 20 - 25 недель беременности ≥ 97,8 МЕ/мл диагностирует ВП с Se - 80,0%, Sp - 85,0%), а концентрации PlGF в сроке с 26 по 30 неделю гестации при ВП составила 560,7 пг/мл (интерквартильный размах 476,8-745,1 пг/мл).
Недостатками указанного способа являются использование абсолютных количественных значений биомаркеров, которые могут отличаться при выполнении анализа на различном диагностическом оборудовании, а также под влиянием других причин, определяющих их экспрессию; отсутствие данных о пороговом значении, чувствительности и специфичности плацентарного фактора роста (PlGF) для диагностики ВП; исключение из обследования пациенток без рубца на матке после кесарева сечения, в том числе с предлежанием плаценты, являющимся независимым фактором высокого риска врастания плаценты; отсутствие данных о прогностической ценности положительного и отрицательного результатов для индивидуализированного прогноза вероятности наличия/отсутствия патологии и определения клинической тактики.
Задачи:
-
го
-го
1. Повышение специфичности исследования за счет комплексной оценки биомаркеров патологической плацентации 1 и 3 триместров беременности;
2. Повышение воспроизводимости результатов за счет использования показателей, не зависящих от вариабельности измерений, выполненных на конкретном оборудовании;
3. Оценка прогностической ценности исследования у пациенток высокого риска по врастанию плаценты с предлежанием плаценты.
4. Снижение материнской и неонатальной заболеваемости, снижение материальных затрат за счет своевременного определения срока и метода родоразрешения.
-м
Сущность способа состоит в том, что у беременной женщины с предлежанием плаценты методом иммуноферментного анализа в комплексе определяют уровень белка, ассоциированного с беременностью (РАРР-А), выраженный в кратном медианы (multiple of median - МоМ), в 11 - 13 недель беременности; однократно в 3 триместре определяют концентрацию растворимой fins-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) в пг/мл, плацентарного фактора роста (PlGF) в пг/мл; рассчитывают коэффициент К1 - отношение концентрации sFlt-1 к концентрации PlGF; затем определяют показатель Р, как отношение уровня РАРР-А, выраженного в МоМ, к коэффициенту К1; определяют коэффициент К2, как число кесаревых сечений (N КС) у беременной женщины в анамнезе плюс условная единица (+1). Затем наличие врастания плаценты (РК) определяют, как результат умножения суммы Р и условной единицы (+1) на К2. При значении РК более 3,30 определяют наличие врастания плаценты.
где РК -показатель наличия врастания плаценты при значении более 3,30;
К1 = sFlt-1, пг/мл / PlGF, пг/мл;
Р = РАРР-А (МоМ)/К1 или Р = РАРР-А (MoM)/sFlt-1(пг/мл)/PlGF (пг/мл);
К 2 =N КС + 1.
Технический результат:
-го
-го
-го
-м
1. Повышение специфичности диагностики врастания плаценты за счет комплексной оценки биомаркеров патологической плацентации 1 и 3 триместров беременности. В предлагаемом техническом решении вводится новый показатель, который ранее не использовался для диагностики врастания плаценты - PAPP-A/sFlt-1/PlGF: отношение уровня РАРР-А, выраженного в МоМ, определенного в сроки комбинированного скрининга 1 триместра в 11 - 13 недель беременности (согласно Приложению №4 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. №1130Н), к показателю sFlt-1/PlGF, определенному в 3 триместре беременности.
Уровень РАРР-А отражает уровень внутриклеточного метаболизма, повышенный у пациенток с патологической инвазией плаценты; отношение sFlt-1/PlGF используется для оценки баланса антиангиогенных факторов, к которым относится sFlt-1, к проангиогенным факторам, к которым относится PlGF. Аномальная инвазия плаценты связана с повышением ангиогенного потенциала, что фиксирует дисбаланс соотношения факторов ангиогенеза по изменению их соотношения в показателе sFlt-1/PlGF.
-м
-м
В литературе есть данные, свидетельствующие о повышении уровня РАРР-А (МоМ) в сыворотке крови матери в 1 триместре при врастании плаценты, но нет данных о прогностическом значении изменения уровня sFlt-1/PlGF при данной патологии, не описано соотношение PAPP-A/(sFlt-l/PlGF). Также в литературе нет данных о критической величине данного соотношения, позволяющей прогнозировать врастание плаценты в 3 триместре беременности.
-го
-му
Повышенный уровень маркеров аномальной инвазии в течение всей беременности (от 1 к 3 триместру), повышает вероятность реализации данной патологии. Таким образом, комплексная оценка уровня серологических маркеров в рамках одного теста позволяет выделить пациенток максимального риска наличия врастания плаценты при имеющихся предрасполагающих факторов (предлежание плаценты). Уровень РАРР-А не ассоциирован с предлежанием плаценты или рубцом на матке после кесарева сечения [Desai N, Krantz D, Roman A, Fleischer A, Boulis S, Rochelson B. Elevated first trimester PAPP-A is associated with increased risk of placenta accreta. Prenat. Diagn. 2014;34:159-162], наличие которых не влияет на точность прогноза наличия врастания с использованием уровня РАРР-А.
2. Повышение воспроизводимости результатов за счет использования показателей, не зависящих от вариабельности измерений, выполненных на конкретном оборудовании.
Учитывается уровень РАРР-А, выраженный в МоМ. МоМ (кратное медианы) не имеет размерности, показывает степень отклонения абсолютного показателя от среднего популяционного значения для данного срока беременности, что уменьшает вероятность погрешности измерения. Соотношения между анти- и проангиогенными факторами (sFlt-1/PlGF), не имеет единиц измерения. Использование отношения sFlt-1/PlGF снижает вероятность погрешности измерений и позволяет использовать показатель независимо от особенностей аналитических систем, на которых выполняется исследование, что расширяет возможности применения показателя в клинической практике.
-го
Использование для оценки уровня РАРР-А не требует дополнительных материальных затрат, поскольку это исследование входит в программу комплексного скринингового исследования 1 триместра для всех беременных;
3. Высокая диагностическая ценность исследования у пациенток высокого риска по ВП с предлежанием плаценты. Новый показатель РК с пороговым значением более 3,30, определенным методом логистической регрессии, диагностирует врастание плаценты с чувствительностью 80,0% и специфичностью 87,8%, прогностичностью положительного теста 86,5% и прогностичностью отрицательного теста 81,8%.
4. Полученные данные предоставляют убедительную информацию об отсутствии, либо наличии врастания плаценты у пациенток группы высокого риска. Эта информация необходима для выбора оптимальной лечебной тактики, включая срок планового родоразрешения (возможность пролонгации беременности до доношенного срока при отсутствии врастания плаценты в интересах плода), методы интраоперационного гемостаза (применение высокотехнологичных интервенционных методов гемостаза при наличии врастания плаценты), операционного доступа (выбора способа разреза кожи, матки).
-м
-го
Способ апробирован на пациентках с предлежанием плаценты, родоразрешенных методов кесарева сечения. Исследование одобрено Комитетом по этике. Дизайн исследования выполнен в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации и предусматривал анализ крови на сывороточные маркеры ангиогенеза (PlGF, sFlt-1) в дополнение к стандартному обследованию в соответствии с Приложением 1 к Приказу МЗ РФ №572Н 2012 г. беременных с предлежанием плаценты в 3 триместре. Забор материала проводился после получения письменного информированного согласия пациенток до введения стероидов и гемотрансфузии (в случае необходимости их применения). Критерии включения: антенатальный диагноз «предлежание плаценты» (О.44.0-О44.1 согласно МКБ 10), срок беременности 26-38 недель, наличие результатов комбинированного скрининга 1 триместра беременности с указанием уровня РАРР-А в МоМ, информированное письменное согласие пациентки на участие в исследовании. Критерии исключения: многоплодная беременность, преэклампсия, антенатальная гибель плода, наличие врожденных пороков развития плода, явившихся показанием к досрочному прерыванию беременности.
Из 81 пациенток, включенных в исследование, ВП было верифицировано клинически и гистологически у 40. Все пациентки относились к белой расе. При сравнении клинических и демографических характеристик обнаружена статистическая однородность групп (р>0,1) по коморбидности, сроку беременности при заборе материала и родоразрешения (см. табл.1).
Диагностическая ценность биомаркеров оценивалась с помощью логистического регрессионного анализа (использовалась программа SPSS Version 26 (IBM, Chicago, USA)): измерялись отношение скорректированных шансов (Adjusted Odds Ratio - aOR), чувствительность, специфичность, предсказательная ценность теста (positive predictive value of positive and negative results - PPV, NPV), площадь под ROC-кривой (см. табл.2).
Демографические, клинические характеристики, лабораторные данные и исходы беременностей групп сравнения
Диагностическая ценность показателя РК вероятности врастания плаценты у беременных женщин с предлежанием плаценты
При оценке наличия врастания плаценты по предложенному способу получены следующие результаты (см табл.3).
Результаты применения предлагаемого способа диагностики врастания плаценты у женщин с предлежанием плаценты
Способ диагностики врастания плаценты в стенку матки у женщин с предлежанием плаценты осуществляют следующим образом:
-го
-м
в рамках комбинированного скрининга 1 триместра в 11 - 13 недель беременности у женщины производится забор крови из периферической вены в количестве 5-6 мл в вакуумную пробирку с активатором свертывания, которая в термоконтейнере с сопроводительным талоном-направлением, заполненным в соответствии Приложением №8 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. №1130Н транспортируется в медицинскую организацию акушерского профиля третьего уровня или медико-генетическую консультацию, имеющую лицензии по профилям «акушерство и гинекология», «клиническая лабораторная диагностика», где проводится биохимический анализ крови на уровень материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А), выраженный в кратном медианы (multiple of median - МоМ). Далее, при выявлении предлежания плаценты по данным ультразвукового исследования в 3 триместре, однократно определяют в сыворотке крови беременной концентрацию растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) в пг/мл, плацентарного фактора роста (PlGF) в пг/мл, для чего проводят забор крови из периферической вены в количестве 10 мл в вакуумную пробирку с активатором свертывания и после экспозиции при комнатной температуре в течение 30 мин. проводят центрифугирование образца в течение 15 мин при частоте оборотов 2,5 тыс/мин. При невозможности немедленного выполнения иммуноферментного анализа и необходимости хранения образца супернатантную сыворотку отбирают в пробирки типа Eppendorf объемом 0,5 мл и тотчас замораживают при температуре -20 град С и хранят до выполнения анализа. Непосредственно перед анализом образцы медленно размораживают при комнатной температуре (18-25°С) и аккуратно перемешивают. Количественный анализ sFlt-1 и PlGF выполняется методом количественного твердофазного иммуноферментного анализа типа «сэндвич». Для каждого из биомаркеров используют отдельный микропланшет, покрытый специфическими моноклональными антителами к PlGF, либо к sFlt-1, соответственно. В ходе реакции в лунки планшета добавляются стандарты и образцы, и биомаркер (PlGF, либо sFlt-1, соответственно), присутствующий в образце, связывается с иммобилизованными антителами. После промывки несвязавшиеся компоненты удаляются, и в ячейки добавляется конъюгат поликлональных антител к PlGF, либо к sFlt-1, соответственно, с ферментом. После второй промывки и удаления несвязавшегося конъюгата фермент-антитела добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментом с образованием цветного комплекса. Интенсивность окраски раствора прямо пропорциональна концентрации биомаркера (PlGF, либо sFlt-1, соответственно), присутствующей в образце. Цветная реакция останавливается стоп-реагентом и интенсивность окраски измеряется на планшетном фотометре. Далее рассчитывают коэффициент К1 - отношение концентрации sFlt-1 к концентрации PlGF; затем определяют показатель Р, как отношение уровня РАРР-А, выраженного в МоМ, к коэффициенту К1; определяют коэффициент К2, как число кесаревых сечений (N КС) у беременной женщины в анамнезе плюс условная единица (+1). Затем наличие врастания плаценты (РК) определяют, как результат умножения суммы Р и условной единицы (+1) на К2. При значении Р более 3,30 определяют наличие врастания плаценты.
где РК - показатель наличия врастания плаценты при значении более 3,30;
К1 = sFlt-1, пг/мл / PlGF, пг/мл;
Р = РАРР-А (МоМ)/К1;
К2 = N КС + 1.
Предлагаемый способ отличает доступность, простота расчетов, высокая воспроизводимость результатов.
Способ диагностики врастания плаценты иллюстрируется следующими примерами:
-го
Пример 1. Пациентка А., 31 года с одним кесаревым сечением в анамнезе поступила в Перинатальный центр в сроке беременности 30 недели с предлежанием плаценты, расположенной по передней стенке матки (по данным УЗИ), и скудными кровомазаниями. Согласно результатам комбинированного скрининга 1 триместра, выполненного в краевой медико-генетической консультации в сроке 13 недель беременности, уровень РАРР-А=1,15 МоМ. УЗИ в сроки второго скрининга (20 недель) описывало расположение плаценты по рубцу на матке без признаков врастания плаценты.
Проведен иммуноферментный анализ серологических маркеров ангиогенеза: [PlGF] = 322,59 пг/мл; [sFlt-1] = 530 пг/мл;
К1 = sFlt-1 / PlGF = 530 пг/мл / 322,59 пг/мл = 1,64;
Р = РАРР-А / К1 = 1,15/ 1,64 = 0,70;
К2 = 1 (кесарево сечение) + 1 у.е. = 2.
По формуле определяем наличие врастания плаценты:
РК = (Р+1) × К2 = (0,70+1) × 2 = 3,40.
Полученное значение РК выше порогового (3,30), а значит у этой пациентки, согласно предлагаемому способу, имеется врастание плаценты.
Выполнено МРТ малого таза, заключение: «Признаки врастания плаценты». Учитывая антенатальный диагноз врастания плаценты, эпизоды выделений крови, после профилактики респираторного дистресс-синдрома плода кортикостероидами, пациентка родоразрешена досрочно в 32 недели беременности в рентгеноперационной. Выполнена нижне-срединная лапаротомия. Подтверждено врастание плаценты по передней стенке матки на участке 5×6 см. Выполнено донное кесарево сечение с последующим иссечением участка стенки матки с врастанием плаценты и метропластикой с применением временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий под общей анестезией. Кровопотеря при операции составила 900 мл. Ребенок родился недоношенным, весом 2000,0 (масса соответствует гестационному возрасту) с оценкой по шкале Апгар 5/6 баллов, нуждался в кислородной поддержке в течение 3 суток, далее на 5 сутки переведен на второй этап выхаживания.
Таким образом, показатель РК, рассчитанный по предложенному способу, в данном клиническом случае диагностировал наличие врастания плаценты. Учитывая врастание плаценты, выполнено досрочное родоразрешение с применением методов интервенционной радиологии (внутрисосудистой баллонной окклюзии подвздошных артерий). Получен хороший клинический эффект (сокращена интраоперационная кровопотеря -менее 1000 мл, выполнен органосохраняющий объем операции - метропластика).
-го
Пример 2. Пациентка Г, 34 лет с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе поступила в Перинатальный центр в сроке беременности 32 недели с предлежанием плаценты, расположенной по задней стенке матки и подозрением на врастание плаценты по данным УЗИ. Согласно результатам комбинированного скрининга 1 триместра, выполненного в краевой медико-генетической консультации в сроке 11 недель беременности, уровень РАРР-А=0,49 МоМ.
Проведен иммуноферментный анализ серологических маркеров ангиогенеза: [PlGF] = 150,73 пг/мл; [sFlt-1] = 1010 пг/мл;
К1 = sFlt-1 / PlGF = 1010 пг/мл /150,73 пг/мл = 6,70;
Р = РАРР-А / К1 = 0,49 / 6,7 = 0,07;
К2 = 2(кесаревых сечения) + 1 у.е. = 3;
По формуле определяем наличие врастания плаценты:
РК = (Р+1) × К2 = (0,07+1) × 3 = 3,21.
Полученное значение РК ниже порогового (3,30), а значит у этой пациентки, даже при наличии высокого риска (предлежание плаценты, два рубца на матке после кесаревых сечений, признаки ВП по данным УЗИ) согласно предложенному способу следует исключить врастание плаценты.
Выполнено МРТ малого таза, заключение: «Признаков врастания плаценты не выявлено». Беременность пролонгирована до срока 37 недель и 3 дня. Пациентка родоразрешена в плановом порядке. Кесарево сечение выполнено под спинно-мозговой анестезией в нижнем сегменте матки по Дерфлеру. Признаков врастания плаценты интраоперационно не обнаружено. Кровопотеря при операции составила 500 мл. Ребенок родился доношенным, весом 3170,0 с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
Таким образом, показатель РК, рассчитанный по предложенному способу, в данном клиническом случае исключил наличие врастания плаценты у пациентки группы высокого риска, обусловленного повторными кесаревыми сечениями в анамнезе и предлежанием плаценты. Это позволило пролонгировать беременность до срока доношенности плода; ребенок родился с высокой оценкой по шкале Апгар, с нормальной массой тела. Кесарево сечение выполнено без дополнительного (донного) разреза, не применялись инвазивные интервенционные технологии временного гемостаза. Кровопотеря не превысила стандартного объема для оперативных родов. Получен хороший клинический эффект (снижен риск при родоразрешении матери, снижен риск неонатальной заболеваемости у ребенка, связанный с недоношенностью при досрочном родоразрешении), получен экономический эффект вследствие отказа от использования дорогостоящих высокотехнологичных методов временного эндоваскулярного гемостаза под рентгентелевизионным контролем.