Способ комбинированной эндоскопической диагностики хронических гиперпластических, предопухолевых процессов и первичных раков гортани
METHOD FOR COMBINED ENDOSCOPIC DIAGNOSIS OF CHRONIC HYPERPLASTIC, PRECANCEROUS PROCESSES AND PRIMARY CANCERS OF LARYNX

Изобретение относится к медицине, онкологии и может быть использовано для комбинированной эндоскопической диагностики хронических гиперпластических, пред опухолевых процессов и первичных раков гортани.
Рак гортани занимает первое место среди злокачественных заболеваний головы и шеи, составляя 2,6% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека Согласно данным за 2015 г. показатели заболеваемости раком гортани в РФ среди мужчин составила 6,69 на 100 тыс.населения, среди женщин 0,33 на 100 тыс. населения, а показатели смертности - 4,01 и 0,18 на 100 тыс.соответственно [Клинические рекомендации «Рак гортани», Министерство здравоохранения РФ 2018 г.]. Основным методом первичной диагностики заболеваний гортани является непрямая арингоскопия. Уточняющим методом является фиброларингоскопия видеоларингоскопия) в белом свете (WBL). Данный диагностический метод позволяет выявить опухолевое поражение в гортани, когда по клинико-рентгенологическим данным его еще нельзя заподозрить. Кроме того метод позволяет морфологически его подтвердить [В.В. Соколов, Л.В. Телегина «Современные методы диагностики облигатного предрака и раннего рака гортани» Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ].
Ряд исследований доказали, что возможности традиционной фиброларингоскопии (видеоларингоскопии) в белом свете (WBL) значительно ограничены, чаще всего удается диагностировать уже распространенный опухолевый процесс, а ранние формы рака гортани и предопухолевые изменения, как правило, имеют незначительные размеры и при этом не имеют характерных признаков, представлены большим количеством различных патологических изменений на слизистой оболочке. Адекватность эндоскопического заключения существенно зависит от квалификации и онкологической настороженности специалиста, проводящего исследование.
В этих условиях становятся очевидными преимущества внедрения комбинированных методов для увеличения ранней эндоскопической диагностики ранних форм рака гортани и дифференциальной диагностики предопухолевых и хронических гиперпластических заболеваний.
В ряде работ показано совместное использование видеоларингоскопии в белом свете и аутофлюоресцентной бронхоскопии для диагностики процессов респираторного тракта [В.В. Соколов, Л.В. Телегина «Современные методы диагностики облигатного предрака и раннего рака гортани» Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ / HEAD and NECK tumors 3'2013; N. Esmaeili, A. Illanes, A. Boese «Novel automated vessel pattern characterization of larynx contact endoscopic video images» Int J Comput Assist Radiol Surg. 2019; J Jackowska 1,H Klimza «The usefulness of narrow band imaging in the assessment of laryngeal papillomatosis» PLoS One. 2018 Oct 9; 13(10)]. Метод основан на аутофлуоресценции ткани, которая происходит при поглощении света одной длины волны и немедленном испускании света другой длины волны, обычно с более низкой энергией (то есть более длинной), а результирующая световая эмиссия используется для создания двухмерного изображения флуоресцирующей ткани. При этом нормальная ткань имеет флуоресцентные характеристики, отличные от опухолевой и предопухолевой ткани.
Принцип узкоспектральной эндоскопии (NBI) состоит в элиминации из испускаемого источником света красной спектральной составляющей и эндоскопического осмотра слизистой оболочки исследуемого органа в сине-зеленой части спектра, соответствующей пикам поглощения света гемоглобином. В зеленой части спектра визуализируются вены подслизистого слоя, а в синем свете определяются капилляры слизистой оболочки. Исключение отдельных спектральных оставляющих из излучаемого света обеспечивается как светофильтрами прямого действия, так и ротационными интерференционными фильтрами. Длины волн излучаемого света нашими NBI-эндоскопами составляют 440-460 и 540-560 нм.
Однако, известные способы недостаточно точны и информативны, так как основаны на использовании данных одного технического средства. Не выявлено источников иныормации в которых описано комплексное использование, включающее видеоларингоскопию в белом свете аутофлюоресцентной ларингоскопии и эндоскопический осмотр в режиме узкого спектра для дифференциальной диагностики раннего рака, хронических заболеваний и предрака гортани.
Наиболее близким к предлагаемому способу является предложенный ранее способ эндоскопический диагностики хронических заболеваний и опухолевой патологии гортани с применением фибробронхоскопов. При данном методе используется фибробронхоскоп, аппарат с оптической системой изображения, при которой осмотр органа осуществляется с помощью окуляра эндоскопа и только в стандартном белом изображении. Данный метод недостаточно точен и не позволяет выявить минимальные изменения на слизистой оболочке гортани и провести дифференциальную диагностику между хронической воспалительной предраковой патологией и неоплазиями гортани.
Новый технический результат-повышение точности инрформативности способа.
Для достижения нового технического результата в способе комбинированной эндоскопической дифференциальной диагностики хронических гиперпластических, предопухолевых заболеваний и первичного рака гортани, включающем проведение видеоларингоскопии в белом свете WBL, дополнительно последовательно проводят аутофлуоресцентную ларингоскопию и эндоскопию в режиме узкого спектра, и при выявлении участков слабого сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной ларингоскопии и структурно ровного малочисленного сосудистого рисунка на этапе применения режима узкого спектра диагностируют хронических заболеваний гортани, при выявлении участков выраженного сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной ларингоскопии и деформированного сосудистого рисунка в виде коротких толщенных сосудов на этапе применения режима узкого спектра диагностируют предопухолевое состояние слизистой оболочки гортани, при выявленнии на этапе аутофлуоресцентной ларингоскопии участков выраженного сиреневого свечения и регистрации деформированного сосудистого рисунка, представленного чечевицеобразными сосудами на этапе применения режима узкого спектра диагностируют раннюю форму первичного рака гортани.
Способ осуществляют следующим образом
Пациентам с подозрением на заболевания гортани проводят исследование с использованием видеоэндоскопической система LUCERA 260 и EVIS EXERA II фирмы Olympus. Первая система позволяет выполнить видеобронхоскопию в белом свете (WBL) и затем провести исследование в режиме аутофлуоресценции (AFT). Источник света обеспечивает освещение обычным светом (400-700 nm) для обычной световой бронхоскопии. Тот же источник света используется для обеспечения подачи синего света высокой интенсивности (400-450 nm) и света ближней инфракрасной области (720-800 nm) для формирования флуоресцентного изображения.
После детального осмотра слизистой оболочки гортани в белом свете врач-эндоскопист проводит осмотр в режиме аутофлюоресценции и режиме узкого спектра (NBI), для чего бронхоскоп последовательно переключают в данные режимы.
Последовательно проводят аутофлуоресцентную ларингоскопию и эндоскопию в режиме узкого спектра, и при выявлении участков слабого сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной ларингоскопии и структурно ровного малочисленного сосудистого рисунка на этапе применения режима узкого спектра диагностируют хронических заболеваний гортани, при выявлении участков выраженного сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной ларингоскопии выраженного сиреневого свечения и деформированного сосудистого рисунка в виде коротких толщенных сосудов на этапе применения режима узкого спектра диагностируют предопухолевое состояние слизистой оболочки гортани, при выявленнии на этапе аутофлуоресцентной ларингоскопии участков выраженного сиреневого свечения и регистрации деформированного сосудистого рисунка, представлеого чечевицеобразными сосудами на этапе применения режима узкого спектра диагностируют раннюю форму первичного рака гортани.
Система позволяет выявить минимальные патологические участки слизистой оболочки гортани и выделить в них очаги возможной злокачественной трансформации. Затем из этих участков провести адресный забор материала на комплексное морфологическое исследование.
Предлагаемые критерии для дифференциальной диагностики хронических гиперпластических, предопухолевых процессов и первичных раков гортани были выбраны на основании анализа данных клинических исследований. В исследование включены данные о 54 пациентах с различной патологией гортани в возрасте от 32 до 69 лет, 43 мужчин (80%) и 11 женщин (20%), из них у 27 больных выявлены хронические гиперпластические процессы (хронический гиперпластический ларингит, папиллома, дискератоз), и в 27 случаях зарегистрирован первичный рак гортани. Всем больным с января 2016 г. по декабрь 2019 г. в нашей клинике проведено комбинированное эндоскопическое исследование верхних отделов дыхательных путей. Стандартная видеоларингоскопия позволила у всех пациентов диагностировать наличие опухоли в гортани. При осмотре в режиме аутофлуоресценции в данной группе пациентов над участками малигнизации четко зафиксировано выраженное сиреневое свечение, над окружающими очагами воспаления, гиперплазии слабое сиреневое свечение, что дало возможность четко дифференцировать истинные границы злокачественного процесса. На участках выраженного сиреневого свечения в режиме узкого спектра выявлен деформированный сосудистый рисунок в 11 случаях в виде коротких утолщенных извитых, плотно расположенных друг к другу сосудов, в 10 случаях и в 6 случаях? У пациентов с раком гортани во всех случаях был гистологически верифицирован плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Все пациенты были направлены в клинику НИИ онкологии Томского НИМЦ на первичный осмотр из различных клиник города и региона.
После осмотра в белом свете у всех больных с хронической патологией (27 пациентов) эндоскопических признаков предрака в участках гиперплазии и папилломы выявлено не было. У 9 человек при режиме аутофлюоресценции (AFT) на слизистой оболочке гортани в 5 случаях зафиксировано умеренное и в 4 выраженное сиреневое свечение на фоне зеленого свечения нормальной окружающей слизистой оболочки гортани. У остальных больных с хроническими заболеваниями гортани на всех участках гиперплазии и папилломы зарегистрировано ровное зеленое свечение.
При оценке изменений характера сосудистого рисунка в режиме NBI в участках зеленого свечения у больных с хроническими заболеваниями отмечен структурный сосудистый рисунок, у 9 пациентов с умеренным и выраженным рисунком В 5 случаях он имел характер коротких утолщенных сосудов и в 4 - длинных, хаотично расположенных сосудов.
После комплексного эндоскопического осмотра в белом свете, в режиме аутофлюоресценции (AFI), и «узкого спектра» из выявленных патологических участков гортани выполнялся забор материала для комплексного морфологического исследования. При исследовании морфологического материала (биоптатов) у 9 больных с хроническими заболеваниями гортани в участках умеренного и выраженного сиреневого свечения сочетающихся с деформированным сосудистым рисунком выявлены предопухолевые (диспластические) изменения II-III степени.
Клинический пример:
Пациент Я., 62 года, житель г. Кемерово, в феврале 2020 г. обратилась в НИИ онкологии. Жалобы при поступлении: осиплость голоса, которая постепенно усиливается, першение в горле. Анамнез заболевания: считает себя больной с января 2019 г., когда появились легкая, периодически проходящая осиплость голоса и першение. В мае 2019 года, при осмотре у ЛОР-врача поставлен диагноз хронического ларингита, назначенное лечение дало слабый и временный эффект. В феврале 2020 пациенту выполнена комбинированная видеоларингоскопия в клинике НИИ онкологии ТНИМЦ. При осмотре в белом свете выявлена гиперплазия слизистой оболочки гортани с серым фиксированным плотным налетом, занимающая обе голосовые и желудочковые складки. В режиме аутофлюоресценции определялся неправильной формы обширный участок патологического выраженного сиреневого свечения. В режиме узкого спектра на данном участке визуализировался деформированный сосудистый рисунок, представленный короткими утолщенными сосудами. Из данного патологического очага на слизистой гортани выполнена биопсия. Гистология, от 20.03.20: гиперплазия, гиперкератоз, дисплазия II степени.
Предраковое заболевание гортани.
Клинический пример 2:
Пациент Ч., 63 года, житель г. Хабаровск, в мае 2018 года обратился в клиники НИИ онкологии ТНИМЦ. При обращении предъявлял жалобы на выраженную, стойкую осиплость голоса. В феврале 2018 года обращался к ЛОР-врачу по месту жительства, диагноз после консультации доброкачественное образование. Забор материала на морфологическое исследование не выполнялся. В эндоскопическом отделении клиники НИИ онкологии ТНИМЦ проведена комбинированная видеоларингоскопия. На первом этапе осуществлялся осмотр в белом свете (WBL) выявлен опухоль. Режим аутофлуоресценции позволил четко визуализировать границы и очаги злокачественной трансформации на слизистой оболочке гортани на основании зафиксированного выраженного сиреневого свечения. При осмотре в режиме NBI (узкого спектра) в выявленных участках выраженного сиреневого свечения зарегистрирован деформированный сосудистый рисунок. Архитектоника сосудистого рисунка была представлена чечевицеобразными сосудами. Морфологическое заключение исследованных биоптатов из данного участка - плоскоклеточный умеренно-дифференцированный рак без ороговения.
Клинический пример 3:
Больной П., 58 лет, житель Томской области, г. Асино. С сентября 2018 года появилась периодическая осиплость голоса, которая усиливалась в холодное время года. К врачу не обращался, лечился самостоятельно. В феврале 2019 года осиплость голоса стала более стойкой и выраженной. Самостоятельно обратился в клиники НИИ онкологии ТНИМЦ. В условиях эндоскопического отделения проведена комбинированная видеоларингоскопия. Осмотр в белом свете, стандартная видеоларингоскопия позволил диагностировать утолщенные, уплотненные голосовые складки и предварительно поставить диагноз хронического гиперпластического ларингита. Затем был выполнен осмотр в режиме аутофлуоресценции, который зафиксировал слабое равномерное сиреневое свечение на всем протяжении голосовых складок. Заключительным этапом эндоскопического осмотра была узкоспектральная видеоларингоскопия с использованием режима NBI, режима узкого спектра, при котором сосуды слизистой гортани были малочисленны, ровные и структурные. Анализ биопсийного материала позволил сделать заключение о наличии гиперплазии в участках многослойного плоского эпителия. Эндоскопический и морфологический диагнозы совпали был определен хронический гиперпластический ларингит.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет провести раннюю дифференцированную диагностику патологических состояний гортани, таких как хронических гиперпластических, предопухолевых заболеваний и первичного рака гортани