Способ бальнеотерапии больных артериальной гипертонией, ассоциированной с остеоартритом и астеническим синдромом
METHOD FOR BALNEOTHERAPY OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION ASSOCIATED WITH OSTEOARTHRITIS AND ASTHENIC SYNDROME

Изобретение относится к медицине, курортологии и восстановительной медицине, конкретно к способам бальнеотерапии больных артериальной гипертонией ассоциированной с остеоартрозом и астеническим синдромом.
В последнее время отмечается преобладание в структуре заболеваемости хронических патологий, генез которых имеет преимущественно мультифакторный характер, отличающихся системностью поражения и коморбидностью. Это обуславливает сложность выбора стратегии лечения и тактики ведения таких коморбидных больных. Основные причины развития коморбидных заболеваний можно разделить на две группы: внутренние и внешние. К внутренним причинам относится генетическая предрасположенность, сходный этиопатогенез ряда заболеваний, роль одной болезни как фактора риска другой болезни, единые инволютивные изменения в органах и тканях. Среди внешних причин основными являются состояние экологии, образ жизни и социально-психологический статус, а также лекарственная коморбидность [1].
Одним из наиболее часто встречаемых сочетаний патологических состояний является коморбидность артериальной гипертонии (АГ) и остеоартрита (OA). Доказано, что у коморбидных пациентов АГ и OA регистрируются более высокие значения коэффициента атерогенности по сравнению с больными только АГ, большая выраженность и интенсивность боли, коморбидные пациенты более подвержены тревоге и депрессии, а также снижению показателей психического и физического здоровья [2].
Длительное течение хронических заболеваний АГ и OA зачастую сопровождается развитием астенического синдрома (АС) - состояния, характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна. В более обобщенном виде астению определяют как состояние устойчивой неадекватной усталости после обычной повседневной активности, сопровождающееся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности [3].
Таким образом, сложившаяся на сегодняшний день ситуация обуславливает необходимость поиска новых безопасных методов лечения и реабилитации коморбидных больных. Подходы к построению таких лечебных технологий могут формироваться на основе применения природных лечебных факторов, ориентированных на регуляцию процессов адаптации и определенные звенья патогенеза коморбидных ассоциированных патологических состояний. Именно это направление, являющееся дополнением, а в ряде случаев и альтернативой лекарственной терапии, представляется сегодня перспективным.
Известен способ бальнеологических процедур при сердечно-сосудистых, бронхолегочных заболеваниях, невротических расстройствах и заболеваниях кожи, включающий солевые хлоридно-натриевые ванны с концентрацией соли 5-10 г/л, при этом для усиления лечебного эффекта при коморбидной патологии перед проведением ванны на кожу пациента в области спины, конечностей, воротниковой зоны или грудной клетки наносят гель, содержащий биоактивные компоненты экстрактов растений выбранных групп направленного действия (солодка, ромашка, валериана, розмарин, грейпфрут, элеутерококк и др.) [4]. Недостатком известного способа является ограничение его применения вследствие наличия у пациентов аллергических реакций на экстракты растительных средств. Кроме того, нанесение гелевой композиции на кожу значительно снижает проницаемость ионов натрия и хлора через трансдермальный барьер, что снижает эффективность солевых ванн, в частности, значительно уменьшает их противовоспалительное действие, что важно для пациентов с OA.
Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что пантовые ванны оказывают выраженное противовоспалительное и стимулирующее тканевую регенерацию действие, способствуют формированию гипотензивного, тонизирующего, ноотропного и адаптогенного эффектов, активации гемопоэза, фагоцитарной функции макрофагов, регулируют содержание сывороточных иммуноглобулинов, лизоцима, гармонизируют состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты [5; 6; 7].
Известен способ оздоровительного воздействия ваннами с варочной пантовой водой, включающий приготовление отвара с биологически активными веществами пантов. Варочная пантовая вода представляет собой водную субстанцию, полученную в процессе варки свежесрезанных или замороженных пантов марала или пятнистого оленя, она содержит такие биологически активные вещества как липиды, пептиды, микро- и макроэлементы, аминокислоты, гормоны, факторы роста и др. Содержание биологически активных веществ в варочной пантовой воде определяет ее высокую терапевтическую эффективность в части достижения гипотензивного гонадо- и нооотропного, адаптогенного, тонизирующего, противовоспалительного и других эффектов [8]. Известна технология В.И. Сущевского приготовления варочной пантовой воды из свежесрезанного подвергшегося глубокому замораживанию (до -25°С) пантового сырья с последующей экстракцией биологически активных веществ на водяной бане в течение 90 минут в соотношении 1 кг измельченных пантов марала на 150 литров воды в ванне [9].
К недостаткам известного способа применения пантовых ванн можно отнести большой расход пантов. По состоянию на 2021 год средняя цена 1 кг замороженных пантов алтайского марала составляла 17 860 рублей, что значительно ограничивает широкое применение известного способа. Кроме того, установлено, что в пантовой ванне без добавления солевых носителей трансдермальное проникновение биологически активных веществ и органических фракций ограничено, так как ограничен предел проницаемости кожи человека, который не позволяет белковым молекулам преодолевать трансэпидермальный барьер.
Еще одним ограничением широкого применения пантовых ванн с варочной водой является наличие противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь высокой степени) [10].
Одним из способов повышения эффективности пантовых ванн является добавление к экстракту пантов солевых носителей или фитокомпозиций. Известен способ лечения больных АГ, ассоциированной с метаболическим синдромом и OA, с использованием средства для принятия ванн «Пантомагниевый экстракт Витапант» [11], представляющего собой композицию смеси ультрадисперсного порошка из пантов маралов, кристаллического обезвоженного бишофита, спирта, пихтового экстракта и основы, в качестве которой выступает полиэтиленоксид (Свидетельство о государственной регистрации N RU.04.01.01.001.E.000005.12.10 от 29.12.2010 г.). Ванны по данному способу назначаются ежедневно продолжительностью 20 минут, 7 ванн на курс лечения.
Однако наличие в составе хвойного углекислого экстракта пихты у ряда потенциальных потребителей может провоцировать возникновение аллергических реакций, мигрени и судорожного синдрома. В связи с присутствием в средстве для принятия ванн полиэтиленоксида из числа потенциальных потребителей услуги исключаются пациенты с реакциями гиперчувствительности к данным компонентам. Также не стоит забывать о потенциальной способности полиэтиленоксида при воздействии инфракрасного и ультрафиолетового излучений образовывать пероксиды, которые при их чрезмерной концентрации в различных средах организма избыточно активируют процессы клеточного апоптоза и негативно влияют на состояние кожных покровов вследствие их обезвоживания.
Наиболее близким к заявляемому является способ бальнеотерапии больных с различными нозологическими формами, путем курсового применения ванн со средством Арсенина С.В. [12], обладающего восстанавливающим, омолаживающим и стимулирующим действием и включающего сухую лиофилизированную дефибринированную кровь маралов - пантогематоген (0,1-2,0 мас. %), морскую соль (2,0-18,0 мас. %), глицерин (2,0-18,0 мас. %), гидрогенизированное касторовое масло (0,1-2,0 мас. %), отдушку (углекислый экстракт пихты) (0,1-5,0 мас. %), консервант гидантоин (диметилолдимстилгидантоин) (0,1-5,0 мас. %), воду (52-95,6 мас. %). Способ проведения ванн заключается в том, что в ванну объемом 150 л добавляют средство от 10-100 мл раствора, продолжительность процедуры 5-30 минут за 2-3 часа до сна при температуре 36-43°С. Далее по окончании процедуры кожу промакивают полотенцем, не принимая душ.
Согласно информации, изложенной в патенте С.В. Арсенина [12], курсовое применение ванн с вышеуказанным средством позволяет нормализовать уровень АД и частоту сердечных сокращений, уменьшить вязкость крови, добиться снижения скорости протекания дистрофических и склеротических процессов в суставах, купировать клинические проявления воспаления - отечность суставов и боль в них при движении - уже после 5-7 процедур бальнеотерапии.
При этом многокомпонентный состав средства для ванн предопределяет высокую вероятность развития различных форм аллергических реакций и контактного дерматита при проведении бальнеотерапии с его использованием. Кроме того, средство содержит гидрогенизированное касторовое масло, которое относится к группе полиэтиленгликолей и может содержать следы ядовитого диоксана, образующегося в процессе его синтеза. Также гидрогенизированное касторовое масло при нагревании или под действием солнечных лучей в присутствии ионов металлов, которых особенно много в «жесткой» воде, способно продуцировать активные пероксиды и являться их активным провайдером во внутренние среды организма, что, в свою очередь, может сопровождаться патологическими структурными изменениями различных биосубстратов с последующим повреждением биомембран, инактивацией ферментов, деформацией макромолекул, нарушением целостности клетки и внутриклеточных органелл и как итог - ранним апоптозом.
Важно отметить, что гидрогенизированное касторовое масло активно вступает во взаимодействие с липидами кожи даже после удаления средства, что может приводить к обезвоживанию кожи, ее сухости и зуду. Последнее утверждение актуально не только для гидрогенизированного касторового масла, но и глицерина, присутствующего в средстве, если глицеринсодержащий продукт применять длительно.
В качестве ограничителя применения средства Арсенина С.В. в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений и условиях дома является и наличие отдушки - углекислого экстракта пихты, которое у ряда потенциальных потребителей может провоцировать возникновение аллергических реакций, мигрени, судорог, в том числе обусловленных эпилепсией.
Кроме того, количество содержащегося в средстве консерванта гидантоина превышает его допустимые концентрации (до 0,6%), разрешенные законодательством ЕС 1223/2009 и TP ТС 009/2011 для косметических препаратов, что при длительном хранении средства в ненадлежащих условиях (высокая температура в помещении, прямой контакт с солнечными лучами) чревато избыточным образованием формалина, который при системном применении средства может оказать аллергизирующее и иммунотоксическое действия.
Новый технический результат - повышения эффективности за счет снижения осложнений, расширение области применения и доступности способа снижение затрат на лечение.
Для достижения нового технического результата в способе бальнеотерапии больных артериальной гипертонией, ассоциированной с остеоартритом и астеническим синдромом, путем проведения ванн с раствором на основе пантового сырья, проводят пантово-рапные ванны, для этого в ванну наливают 100 литров рапы озера Карачи и добавляют 80 л пресной воды, затем добавляют 200 мл пантового отвара, приготовленного путем выдерживания 2,5 кг измельченных свежемороженных пантов в 10 л воды при температуре до 96°С в течение двух часов, процедуры проводят в течение 12-15 минут, при температуре 36-37°С, ежедневно с 14.00 до 18.00, на курс 9-10 процедур.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят ванны с пантово-рапным раствором, для этого в ванну объемом 200 л наливают 100 литров рапы озера Карачи и добавляют 80 л пресной воды для получения 10% концентрации солевого раствора рапы, затем добавляют пантовый отвар, приготовленного путем выдерживания 2,5 кг измельченных свежемороженных пантов в 10 л воды при температуре до 96°С в течение двух часов, ванну принимают при температуре 36-37°С, продолжительность ванны 12-15 минут, ежедневно с 14.00 до 18.00, на курс лечения, 9-10 процедур.
Пантовый отвар готовят по следующей технологии [9]. Непосредственно перед приготовлением измельчают необходимое количество пантов, из расчета 2,5 кг свежемороженных пантов на 10 л воды или 450 л (раствор для двух-трех ванн). Затем нагревают с помощью водяной бани воду в емкости до 96°С и выдерживают панты в горячей воде в течение двух часов, при этом раствор периодически помешивают. После выдержки водный экстракт пантов фильтруют и используют для ванн. На одну ванну расходуется согласно данной технологии от 0,625 до 1 кг пантов [10] Далее в ванну объемом не менее 200 л наливают 100 литров рапы озера Карачи и добавляют 80 л пресной воды для получения 10% концентрации солевого раствора рапы. Затем добавляют полученный вышеописанным способом пантовый отвар из расчета 200 мл на 1 ванну, таким образом, на 1 ванну расходуется около 50 г сырья свежемороженных пантов. Ванна принимается при температуре 36-37°С, в течение 12-15 минут, ежедневно с 14.00 до 18.00, на курс лечения 9-10 процедур.
Использование в заявляемом способе пантовой варочной воды обусловлено способностью пантовых препаратов оказывать противовоспалительный, анталгический, антиоксидантный, иммуномодулирующий, регенераторный, гемопоэтический, ноотропный и адаптогенный эффекты [5, 6, 7, 8], что определяет целесообразность применения пантовых ванн с профилактической и терапевтической целями у лиц с различными коморбидными состояниями.
Кроме того, наличие в пантово-рапных ваннах рапы озера Карачи позволяет рассчитывать на повышение результативности использования пантовых препаратов у лиц с АГ, OA и астеническим синдромом, особенно в части достижения и сохранения целевого уровня АД, формирования адекватной анальгезии и обеспечения восстановления статодинамических функций опорно-двигательного аппарата, реализуемых при участии скелетных мышц. Основанием для этого являются зарегистрированные ранее позитивные эффекты наружного применения минеральных хлоридных натриевых вод с терапевтической целью, заключающиеся в снижении адренергической гиперреактивности сердца и микрососудов резистивного и посткапиллярного звена, нормализации периферического сосудистого сопротивления, увеличении количества функционирующих капилляров, улучшении подкожного и мышечного кровотока, уменьшении адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов, потенцировании процесса фибринолиза, а также подавления процессов, приводящих к сенситизации ноцицепторов (неинкапсулированных нервных окончаний и С-афферентов) патологического очага и стимуляции эндорфинпродуцирующей функции осязательных эпителиоцитов клеток Меркеля диффузной эндокринной системы [13].
Помимо вышеописанных механизмов достижения целевого уровня АД, на выраженный гипотензивный эффект курсового применения пантово-рапных ванн позволяет надеяться наличие в сухой рапе озера Карачи в бальнеологически значимой концентрации брома, участвующего в процессах формирования седативного эффекта [14].
Режим способа основан на анализе результатов клинических наблюдений. Выбор ежедневного назначения процедур бальнеотерапии базируется на результатах исследований, которые подтверждают ее хорошую переносимость и высокую эффективность в случае применения в моноварианте или в комплексе с медикаментозными средствами [15].
Продолжительность лечебного сеанса и курса в 9-10 процедур определена с учетом регистрации фактов повышения симпатоадреналовой активности и роста частоты астеновегетативных нарушений при отпуске бальнеопроцедур числом более 10 [16]. Причем при количестве процедур менее 9-ти получают менее выраженный лечебный эффект.
Назначение бальнеотерапии в послеполуденные часы с 14.00 до 18.00 связано с наличием устойчивого суточного ритма болевых ощущений в пораженных суставах у больных OA с акрофазой в 17.40 и доказанным фактом повышения противовоспалительного, анталгического эффектов и результативности курсовой бальнеотерапии больных остеоартритом при назначении процедур после 14 часов [17]. Кроме того, выполнение процедур бальнеотерапии в указанный временной промежуток суток, характеризующийся преобладанием физиологических процессов торможения в центральной и вегетативной нервной системах, позволяет добиться более значимого гипотензивного и седативного эффектов лечения за счет подавления активности функционирования структур гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [18, 19].
Пример 1. Больной И., 49 лет. Диагноз клинический:
а) основной: Артериальная гипертония, стадия I, степень артериальной гипертонии 2, риск сердечно-сосудистых осложнений 2. Дислипидемия. Гиперхолестеринемия.
б) сопутствующие: Вторичный (посттравматический) остеоартрит правого голеностопного сустава, рентгенологическая стадия I, недостаточность функции 1.
Астенический синдром, средней степени тяжести
При поступлении в клинику предъявлял жалобы на слабость, утомляемость, плохой сон, раздражительность, умеренные боли ноющего характера в правом голеностопном суставе при ходьбе, «стартовые» боли в течение 5 минут, невозможность находиться в положении стоя более 30 минут, припухание правого голеностопного сустава, частое повышение уровня АД до 160-170 мм рт.ст., при повышении АД боль в лобной и теменных областях головы.
Из анамнеза: Диагноз «Артериальная гипертония» установлен в амбулаторных условиях 1 год назад на основании жалоб, анамнеза, измерения уровня офисного АД и результатов его суточного мониторирования (СМАД). С целью достижения целевого уровня АД участковым терапевтом назначен эдарби кло в суточной дозе 40 мг + 12,5 мг.
Пять лет назад внутрисуставной перелом костей голени вследствие падения с высоты. Проведено хирургическое лечение: открытая репозиция костных отломков с их фиксацией металлическими пластинами, болевой синдром сохраняется по настоящее время.
2
Объективный статус до начала лечения: общее состояние удовлетворительное. Рост 182 см, вес 81 кг, ИМТ 24,5 кг/м. Тоны сердца ритмичные, громкие, шумов нет. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. АД при поступлении 145/90 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипы в легких не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Интенсивность болевых ощущений в правом голеностопном суставе при движении оценивает по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) 3 баллами, в положении сидя и лежа - 1 баллом. Правый голеностопный сустав дефигурирован (2 балла), при пальпации определяется болезненность его медиальной поверхности (2 балла). Время преодоления лестничного проема (спуск + подъем на 10 ступеней) - 19 секунд. Время преодоления 30 метров по прямой - 28 секунд. Суммарный индекс Лекена 2,25 баллов.
2
2
Клинические, биохимические и иммунологические показатели крови до лечения: лейкоциты - 7,4 Т/л (при норме 4-9 Т/л), лимфоциты - 38% (при норме 19-37%), лимфоцитарный индекс (ЛИ) - 0,76 усл. ед. (при норме 0,42±0,03 усл. ед.), индекс аллергизации (ИА) - 0,69 усл. ед. (при норме 0,79-1,08 усл. ед.), тромбоциты - 195 Г/л (при норме 180-360 Г/л), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 15 мм/ч (при норме до 14 мм/ч), общее количество перекисей FORT - 1,43 ммоль/л НO (при норме до 2,35), фибриноген 3,8 г/л (при норме до 3,6 г/л), С-реактивный белок высокочувствительный (СРБвч) - 3,1 мг/мл (при норме <3 мг/мл), инсулин - 10,2 мЕ/л (при норме 1,0-25 мЕ/л), кортизол - 490,4 нмоль/л (при норме 150-660 нмоль/л), кортизол-инсулиновый индекс - 4,7 усл. ед..
Индекс функциональных изменений ИФИ 2,76 баллов (при норме до 2 баллов).
Тестирование тревоги и депрессии по шкале HADS выявило наличие высокой тревоги (9 баллов) и депрессии (8 баллов). Выраженность общей астении, определенной с помощью шкалы MFI-20, составила 13 баллов, физической астении - 12 баллов, пониженной активности - 11 баллов, снижения мотивации - 8 баллов, психической астении - 8 баллов.
Субъективная оценка показателя состояния здоровья по опроснику качества жизни SF-36 равнялась 75 баллам, физического функционирования - 71 баллу, влияния физического состояния на ролевое функционирование - 75 баллам, влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование - 76 баллам, социального функционирования 80 баллам, интенсивности боли - 70 баллам, жизнеспособности - 79 баллам, самооценки психического здоровья - 80 баллам (100 баллов - полное здоровье, чем ниже балл, тем хуже здоровье).
Лечение проводили в соответствии с заявляемым способом. Больной получал ежедневно во вторую половину дня общие пантово-рапные ванны (200 мл пантового отвара на 200 л 10% раствора рапы озера Карачи) температурой 36°С, продолжительностью 12 минут, на курс лечения 9 процедур. Бальнеотерапия выполнялась на фоне базисной медикаментозной терапии ГБ эдарби кло в суточной дозе 40 мг + 12,5 мг, назначенной больному на амбулаторном этапе.
Лечение больной переносил хорошо. Негативных эмоциональных, вегетативных и соматических реакций при применении общих пантово-рапных ванн не обнаружено.
Объективный статус после лечения: уровень офисного АД достиг нормативных значений и составил 125/84 мм рт.ст. Сладость, раздражительность купировались. Улучшилось качеств сна. Боли в правом голеностопном суставе купировались как при движении, так и в покое. Нет дефигурации и болезненности при пальпации правого голеностопного сустава. Восстановился объем активных движений, угол подошвенного сгибания увеличился с 35° до 43°, тыльного сгибания - с 16° до 24°. Время преодоления лестничного проема (спуск + подъем на 10 ступеней) уменьшилось с 19 секунд до 13 секунд, время преодоления 30 метров по прямой - с 28 секунд до 17 секунд. Исходно измененные клинические и биохимические показатели крови после лечения значимо улучшились: нормализовалось процентное содержание в крови лимфоцитов (34%), уменьшились значения ЛИ (0,69 усл. ед.), СРБвч (0,8 мг/мл), инсулина (7,9 мЕ/л), кортизола (271,7 нмоль/л), кортизол-инсулинового индекса (3,4 усл. ед.) и кортизол-тестостеронового индекса (1,2 усл. ед.).
Повысились адаптационные возможности организма. Индекс ИФИ (адаптационный потенциал) уменьшился до 2,1 баллов.
Тестирование по шкале HADS выявило снижение тревожности с 9 до 5 баллов, депрессии - с 8 до 4 баллов. Уменьшилась выраженность общей астении (8 баллов), физической астении (7 баллов), пониженной активности (8 баллов), снижения мотивации (5 баллов), психической астении (5 баллов). Увеличилась балльная оценка показателя состояния здоровья по опроснику качества жизни SF-36 до 82 баллов, физического функционирования до 95 баллов, влияния физического состояния на ролевое функционирование до 100 баллов, влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование до 100 баллов, социального функционирования до 85 баллов, интенсивности боли до 100 баллов, жизнеспособности до 90 баллов, самооценки психического здоровья до 92 баллов.
Непосредственный результат лечения расценен как значительное улучшение.
Пример 2. Больная С., 54 лет, история болезни №1146. Диагноз клинический:
а) основной: Артериальная гипертония, стадия II, степень артериальной гипертонии 1, риск сердечно-сосудистых осложнений.
2
б) сопутствующий: Ожирение 1 ст (ИМТ 34,2 кг/м). Первичный остеоартрит: олигоостеоартрит с поражением коленных суставов, рентгенологическая стадия правого коленного сустава II, левого - I, недостаточность функции правого коленного сустава I, левого - 0, осложненный реактивным синовитом правого коленного сустава, соответствующим градации 2. Астенический синдром легкой степени тяжести
При поступлении в клинику предъявляла жалобы на головные боли, кардиалгии, снижение настроения, ухудшение памяти, утомляемость, бессонницу, повышение уровня АД до 150-160 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью, тошнотой, головокружением, ухудшением общего самочувствия. Умеренные боли ноющего характера в правом коленном суставе при ходьбе (3 балла), особенно беспокоящие в течение первых 15 минут от момента начала движения (3 балла), а также после нахождения в положении стоя в течение 20-30 минут (3 балла), незначительно выраженные боли в левом коленном в покое в вечерние часы и в первую половину ночи (2 балла), ограничение движений в правом коленном суставе, трудности при преодолении расстояния более 1 км из-за усиления боли в правом коленном суставе (2 балла), прихрамывание при ходьбе на правую ногу.
Из анамнеза: Диагноз «Артериальная гипертония» установлен в амбулаторных условиях 3 года назад на основании жалоб, анамнеза, измерения уровня офисного АД и результатов СМАД. С целью достижения целевого уровня АД участковым терапевтом назначен лизиноприл в суточной дозе 10 мг, принимает эпизодически. Шесть лет назад впервые после переохлаждения появились боли в правом коленном суставе при движении и в покое, припухлость правого коленного сустава, ограничение сгибания и разгибания правой нижней конечности в коленном суставе. На основании жалоб, анамнеза, результатов физикального осмотра и рентгеновского исследования коленных суставов верифицирован диагноз «Остеоартрит правого коленного сустава».
2
Объективный статус до начала лечения: общее состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 92 кг, ИМТ 34,2 кг/м. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Частота сердечных сокращений 82 удара в минуту. АД при поступлении 150/95 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипы в легких не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
При ходьбе прихрамывает на правую ногу. Интенсивность болевых ощущений при движении оценивает по шкале ВАШ в 3 балла, в положении сидя и лежа - в 2 балла. Правый коленный сустав дефигурирован (2 балла), при пальпации определяется болезненность коленного сустава в проекции анзериновой сумки (2 балла). Объем активных движений в правом коленном суставе ограничен, угол сгибания 128° (при норме 135-150°). Время преодоления лестничного проема (спуск + подъем на 10 ступеней) - 20 секунд. Время преодоления 30 метров по прямой - 31 секунда. Индекс Лекена - 7 баллов.
Клинические, биохимические и иммунологические показатели крови до начала лечения: лейкоциты - 8,6 Т/л (при норме 4-9 Т/л), лимфоциты - 41% (при норме 19-37%), эозинофилы - 7% (при норме 1-5%), ЛИ - 0,68 усл. ед. (при норме 0,42±0,03 усл. ед.), ИА - 0,85 усл. ед. (при норме 0,79-1,08 усл. ед), тромбоциты - 195 Г/л (при норме 180-360 Г/л), СОЭ - 13 мм/ч (при норме до 14 мм/ч), СРБвч - 3,5 мг/мл (при норме <3 мг/мл), инсулин - 11,2 мЕ/л (при норме 1,0-25 мЕ/л), кортизол - 516,4 нмоль/л (при норме 150-660 нмоль/л), кортизол-инсулиновый индекс - 4,6 усл. ед.
Индекс ИФИ составил 2,98 баллов (при норме до 2).
Уровень тревоги по шкале HADS составил 8 баллов, депрессии - 8 баллов. Выраженность общей астении, определенной с помощью шкалы MFI-20, составила 12 баллов, физической астении - 10 баллов, пониженной активности - 9 баллов, снижения мотивации - 9 баллов, психической астении - 7 баллов.
Субъективная оценка показателя состояния здоровья по опроснику качества жизни SF-36 равнялась 70 баллам, физического функционирования - 67 баллам, влияния физического состояния на ролевое функционирование - 59 баллам, влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование - 72 баллам, социального функционирования 76 баллам, интенсивности боли - 64 баллам, жизнеспособности - 80 баллам, самооценки психического здоровья - 76 баллам.
Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом. Больная получала ежедневно во вторую половину дня общие пантово-рапные ванны (200 мл пантового отвара на 200 л 10% раствора рапы озера Карачи) температурой 37°С, продолжительностью 15 минут, на курс лечения 10 процедур.
Лечение больная переносила хорошо. Негативных эмоциональных, вегетативных и соматических реакций при применении общих ванн не обнаружено. Купировались жалобы на ухудшение общего самочувствия, повышенную утомляемость, плохой сон.
Объективный статус после лечения: Уровень офисного АД достиг нормативных значений и составил 123/80 мм рт.ст. Болевые ощущения в правом коленном суставе при движении по шкале ВАШ уменьшились до 1 балла, в левом - купировались. Боли в положении сидя и лежа не беспокоят. Нет дефигурации и болезненности при пальпации правого коленного сустава. Восстановился объем активных движений, угол сгибания - 137° (при норме 135-150°). Время преодоления лестничного проема (спуск + подъем на 10 ступеней) уменьшилось с 20 до 15 секунд, время преодоления 30 метров по прямой - с 31 секунды до 20 секунд, значения индекса Лекена - с 7 баллов до 3 баллов. Исходно измененные клинические, биохимические и иммунологические показатели крови после лечения значимо улучшились: нормализовалось процентное содержание в крови лимфоцитов (32%), эозинофилов (3%), уменьшились значения ЛИ (0,52 усл. ед.). Снизилось содержание в крови СРБвч (2,4 мг/мл), инсулина (10,4 мЕ/л), кортизола (402,6 нмоль/л), кортизол-инсулинового индекса (3,8 усл. ед.).
ИФИ после лечения снизился до нормы (2,0 балла).
Уменьшилась выраженность общей астении (8 баллов), физической астении (7 баллов), пониженной активности (8 баллов), снижения мотивации (6 баллов), психической астении (5 баллов). Тестирование по шкале HADS выявило снижение тревожности с 8 до 4 баллов, депрессии - с 8 до 3 баллов.
Увеличилась балльная оценка показателя состояния здоровья по опроснику качества жизни SF-36 до 83 баллов, физического функционирования до 93 баллов, влияния физического состояния на ролевое функционирование до 75 баллов, влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование до 91 балла, социального функционирования до 85 баллов, интенсивности боли до 84 баллов, жизнеспособности до 90 баллов, самооценки психического здоровья до 92 баллов.
Непосредственный результат лечения расценен как значительное улучшение.
Предлагаемым способом пролечено 20 больных АГ, ассоциированной с OA и астеническим синдромом (основная группа). У всех больных верифицирована АГ стадии I-II, степенью АГ 1, риском сердечно-сосудистых осложнений 1-2, ассоциированная с OA с рентгенологической стадией по Kellgren-Lawrence I-II, степенью нарушения функции суставов 0-1, без осложнений или с их наличием в виде клинических проявлений реактивного синовита, соответствующего градации 1-2, с сопутствующим астеническим синдромом (степень астении по MFI -20 более 20 баллов).
Группу сравнения II составили 20 больных с аналогичными ассоциированными патологическими процессами, лечившиеся общими 10% рапными разводными ваннами. Технология приготовления разводных рапных ванн: в ванну объемом не менее 200 л наливают 100 литров рапы озера Карачи и добавляют 80 л пресной воды для получения 10% концентрации солевого раствора. Ванну принимали при индифферентной температуре 36-37°С. Продолжительность ванны 12-15 минут, на курс лечения 9-10 процедур.
Группу сравнения III (17 больных) составили больные с аналогичными ассоциированными патологическими процессами, получавшие ванны с варочной пантовой водой, приготовляемой следующим образом: 2,5 кг замороженных пантов измельчали, заливали 10 л воды и выдерживали в варочном котле при температуре до 96°С в течение 2 часов. По окончании приготовления полученный раствор сливали в подготовленную емкость, остужают до 35-40°С, центрифугировали и фильтровали. На одну ванну емкостью 200 л воды использовали 2,5 литра варочной пантовой воды (из расчета 625 г пантов в 2,5 л варочной пантовой воды на одну ванну). Общие ванны с варочной пантовой водой проводят при температуре 36-37°С и продолжительностью 12-15 минут пациенты получали ежедневно во второй половине дня с 14.00 до 18.00, на курс 9-10 процедур.
Полученные в результате выполнения клинического исследования факты убедительно доказывают, что проведение лечения в соответствии с заявляемым способом позволяет достичь результатов, не уступающих таковым, а в некоторых случаях и превосходящих терапевтические эффекты, зарегистрированные при проведении бальнеотерапии с использованием только варочной пантовой воды или только рапных ванн.
Переносимость курсовой бальнеотерапии оценена как хорошая. Клинические проявления бальнеореакции не были зафиксированы ни у одного больного. В результате проведенной курсовой терапии наблюдалась отчетливая позитивная динамика со стороны субъективных и объективных клинических проявлений АГ и OA, более значимая у больных I группы, получавших пантово-рапные ванны (табл. 1, см. в графической части).
Отмечалось уменьшение степени выраженности болевых ощущений в пораженных суставах, определяемой по шкале ВАШ на 33% в I группе, на 40% - во II и на 67% в III группе, величины индекса Лекена на 56% в I группе, на 50% - во II и на 83% в III группе. Субъективная оценка пациентами болей в суставах при движении и в покое также свидетельствовала о снижении степени выраженности боли, несколько более выраженном в основной группе пациентов.
Бальнеотерапия во всех исследуемых группах способствовала сопоставимому уменьшению степени выраженности клинических проявлений астенического синдрома (утомляемость, снижение памяти и внимания, снижение настроения, немотивированная слабость, бессонница) в среднем на 25-35% по отношению к исходному уровню.
Снижение степени выраженности клинической симптоматики АГ (головные боли, тяжесть в голове, кардиалгии, сердцебиение, одышка) отмечалось преимущественно у пациентов основной группы (табл. 1). В группе сравнения II с рапными ваннами отмечено статистически значимое усиление степени выраженности астении, а в группе сравнения III с варочной пантовой водой - тенденция к усилению сердцебиения после курса бальнеотерапии.
Изучение показателей ЭКГ во всех исследуемых группах не выявило негативного влияния бальнеотерапии на протекание электрофизиологических процессов в сердечной мышце.
Как показали результаты исследования функционального состояния сердечнососудистой системы по данным офисного измерения АД, превышение нормативных значений САД и ДАД на момент поступления выявлено у 9 (45%) пациентов основной группы, у 7(35%) группы сравнения II и у 4 (24%) пациентов группы сравнения III, получавших ванны с варочной пантовой водой.
В основной группе I применение пантово-рапных ванн способствовало снижению средних значений САД (р=0,016), ДАД (р=0,044) в целом по группе, а также исходно повышенных значений САД (р=0,036) и ДАД (р=0,038), а также снижению среднегемодинамического АД на 8% (р=0,006) (табл. 2, см. в графической части). В группе II гипотензивный эффект зарегистрирован только относительно исходно повышенных значений ДАД (р=0,018). В группе сравнения III динамики АД не выявлено.
Добавление пантового экстракта к рапе оказывало отчетливое пульсурежающее действие, что проявлялось снижением средних значений ЧСС на 5% (р=0,044) у пациентов I группы. В группе сравнения III, пациенты которой получали ванны с варочной пантовой водой, напротив, отмечена тенденция к повышению ЧСС после курса лечения (табл. 2).
Индекс функциональных изменений, или адаптационный потенциал, отражающий состояние компенсаторно-приспособительных процессов в организме и характеризующий способность мобилизовать функциональные возможности сердечно-сосудистой системы в ответ на действие внешних факторов, имел положительную динамику только у пациентов основной группы, что подтверждает адаптогенную направленность бальнеотерапии пантово-рапными ваннами (табл. 3, см. в графической части).
Анализ гематологических показателей показал, что все изучаемые параметры находились в пределах физиологической нормы как до, так и после курсового приема бальнеопроцедур. Сравнительный анализ динамики гематологических параметров выявил статистически значимое повышение количества лейкоцитов в основной группе в пределах референтных значений, свидетельствующее о стимулирующем влиянии пантовых ванн на лейкопоэз, что является немаловажным фактором в регионах, где лейкопения широко распространенное явление, как результат неблагоприятной экологии.
Со стороны показателей метаболического статуса на момент начала лечения у большинства обследованных пациентов анализируемые показатели находились в пределах референтных значений (табл. 4, см. в графической части).
Проводимая бальнеотерапия во всех группах оказывала статистически значимое противовоспалительное действие, несколько более выраженное при приеме пантово-рапных ванн. Противовоспалительный эффект подтверждался снижением уровня СРБ на 29% в I группе, на 19% во II и на 17% в III группе, а также снижением содержания фибриногена, как острофазового белка, на 36% в I, на 26% во II и на 44% в III группе (табл. 4).
2
2
Активность окислительного стресса определялась в помощью теста FORT, основанным на способности переходных металлов, таких, как железо, катализировать расщепление гидроперекисей с образованием свободных радикалов, которые и определяются в данном тесте. Референтные значения теста - до 310 единиц FORT, что соответствует приблизительно 2,35 ммоль/л HO. Более высокому результату теста соответствует более высокий уровень гидроперекисей, и, соответственно, большая степень окислительного повреждения свободными радикалами. В нашем исследовании общее количество гидроперекисей у пациентов АГ, коморбидной с OA и АС, было в пределах референтных значений как до, так и после лечения.
Включение пантовых препаратов в бальнеотерапию больных АГ существенно улучшает адаптационно-приспособительные механизмы и активность нейроэндокринной системы по сравнению с рапными ваннами. Со стороны функционального состояния нейроэндокринной системы отмечается снижение активности симпатического звена нервной системы и синтетической активности глюкокортикоидной функции надпочечников, и как результат - значимое снижение индекса напряжения (кортизол/инсулин) только в группе пациентов, получавших пантово-рапные ванны (табл. 4). После курса пантово-рапных ванн отмечено статистически значимое снижение содержания кортизола, как основного гормона стресса, на 17% и снижение индекса напряжения кортизол-инсулин на 9% по отношению к исходному уровню. Такая картина в совокупности с динамикой индекса функциональных изменений (адаптационного потенциала) указывает на снижение уровня стресса в системе компенсаторно-приспособительных механизмов организма.
В группе сравнения III, получавших ванны с варочной пантовой водой, отмечено снижение содержания кортизола на 19%, но при этом повышение индекса напряжения кортизол\инсулин на 14%, что можно рассматривать как напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов в системе эндокринной регуляции гомеостаза.
При бальнеотерапии разводными рапными ванными динамика показателей нейроэндокринной регуляции практически отсутствовала, что в определенной степени можно рассматривать как отражение адекватности процедурной нагрузки на организм пациента.
Анализ психологического статуса проводился на основании оценки степени выраженности астенического синдрома по шкале MFI-20, уровня стресса по шкале психологического стресса PSM-25 и уровня тревоги и депрессии по шкале HADS. Частота выявления общей астении до лечения составила 70,2%, физической астении 66,6%, пониженной активности 68,4%. Мотивационная и психическая астения определялись у 49,1% и 68,4% больных соответственно. Тонизирующее действие пантово-рапных ванн выражалось в статистически значимом уменьшении выраженности астенического синдрома, преимущественно общей астении, физической астении и снижения мотивации, что подтверждает адаптогенный эффект пантово-рапных ванн. В группах сравнения II и III отмечено снижение общей астении и лишь тенденция к уменьшению выраженности отдельных типов астении (табл. 5, см. в графической части).
Значения нервно-психической напряженности по данным шкалы психологического стресса PSM-25 на момент начала лечения у подавляющего большинства пациентов были ниже 100 баллов, что свидетельствовало о состоянии психологической адаптации к рабочим нагрузкам. После курса бальнеотерапии уровень психологического стресса снижался только в группе пациентов, получавших пантово-рапные ванны (табл. 5).
При оценке качества жизни с применением опросника SF-36 полученные данные группировались в два показателя «физический компонент здоровья» (физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим функционированием; интенсивность боли и общее состояние здоровья) и «психологический компонент здоровья» (психическое здоровье; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; социальное функционирование и жизненная активность).
Как видно из таблицы 6, все основные показатели опросника SF-36 на момент начала лечения находились в пределах референтных значений. Проводимая бальнеотерапия способствовала улучшению качества жизни во всех исследуемых группах, но наибольший эффект был достигнут при применении пантово-рапных ванн (табл. 6, см. в графической части), как по физическому, так и по психологическому компоненту здоровья.
Непосредственная эффективность лечения у больных основной группы составила 84,5%, в группе сравнения II - 66,7%, в группе сравнения III - 72,5%. Интегральный индекс здоровья, учитывающий динамику всех изученных клинико-функциональных, психологических и биохимических параметров, в основной группе после лечения увеличился с 69,11±4,89 до 79,23±6,34 у.е. (р=0,002), в группе сравнения II - с 60,91±6,67 до 68,24±5,91 у.е. (р=0,035), в группе сравнения III - с 70,15±6,02 до 75,24±5,91 у.е. (р=0,047), что свидетельствует о более высоком качестве лечения больных основной группы.
Таким образом, на основании анализа динамики клинических и лабораторных показателей можно резюмировать о том, что курсовой прием пантово-рапных ванн способствует уменьшению частоты встречаемости и степени выраженности основных клинических проявлений АГ, OA и астенического синдрома, снижению выраженности воспалительных процессов, активности симпатического звена нервной системы, индекса напряжения метаболических реакций, повышению адаптационных возможностей организма, оказывает гипотензивное и пульсурежающее действие, а также позитивное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов.
Источники информации
1. Оганов Р.Г., Драпкина О.М. Полиморбидность: закономерности формирования и принципы сочетания нескольких заболеваний у одного человека / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2016. - №15(44). - С. 4-9.
2. Анциферова Е.Ю., Страхова Н.В., Котова Ю.А., Красноруцкая О.Н. Сравнительная оценка факторов риска, клинического течения и качества жизни больных при коморбидности артериальной гипертонии и остеартроза / Смоленский медицинский альманах. - 2019. - №1. - С. 18-22.
3. Лечение астенического синдрома у больных с хронической ишемией головного мозга (результаты неинтервенционной наблюдательной программы ТРИУМФ) / А.И. Федин [и др.]. Журнал неврологии и психиатрии С.С. Корсакова. 2014. №12. С. 104-111.
4. Способ бальнеологических процедур при сердечно-сосудистых, бронхолегочных заболеваниях, невротических расстройствах и заболеваниях кожи: патент № RU 23076643 С1, РФ / Лавренюк Т.Р., Гердей И.Ф., Прорехин А.В.; опубл. 10.10.2007, Бюл. №28.
5. Панты марала: история их применения, состав, препараты, получение, показания к применению / Н.О. Михайлов [и др.]. Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. 2019. Т. 6, №1. С. 85-87.
6. Александров В.В., Кудрявский С.И. Лечебно-профилактическое использование продуктов пантового оленеводства. Барнаул: Изд-во ГОУ ВПО АГМУ, 2003, 126 с.
7. Оптимизация технологий лечения водными экстрактами пантов для ванн / Н.Н. Галахов [и др.]. Санаторно-курортная отрасль. 2016. №4. С. 40-42.
8. Пантовая варочная вода в санаторно-курортной практике / Сущевский В.И. [и др.]. Новосибирск: Изд-во «Новокузнецкий Полиграфкомбинат», 1998. 48 с.
9. Способ приготовления раствора из пантов для физиотерапии: патент №2111003 С1, Рос. Федерация / Сущевский В.И.; заявл. 17.03.97; опубл. 20.05.98.
10. Кудрявский С.И., Комарова С.А. Технология приготовления и применение пантовых ванн // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №4. - С. 7-10.
11. Шакула А.В., Пушкарев Е.П., Черенкова М.А. Применение пантомагниевых ванн в комплексной медицинской реабилитации больных с метаболическим синдромом (обзор) // Вестник восстановительной медицины. - 2014, N 5 (63). - С. 57-62.
12. Средство Арсенина С.В. для ванн, обладающее восстанавливающим, омолаживающим и стимулирующим действием: пат. №2 377 997 С1, Рос. Федерация / С.В. Арсенин; заявл. 06.10.08; опубл. 10.01.20, Бюл. №1.
13. Абрамович С.Г. Хлоридные натриевые ванны в лечении гипертонической болезни // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2000. №21 (2). С. 9-13.
14. Биогенные элементы. Комплексные соединения: учеб.-метод. пособ. / под ред. проф. Т.Н. Литвиновой. Ростов-на-Дону: Феникс, 2009. 283 с.
15. Вопросы организации и оценки эффективности реабилитации работников железнодорожного транспорта с социально значимыми заболеваниями / Л.М. Лапина [и др.]. Курортная медицина. 2016. №4. С. 87-93.
16. Голубова Т.Ф., Лагунова Н.В., Поленок И.А. Состояние адаптационно-компенсаторных механизмов у детей с сахарным диабетом и их изменение под влиянием санаторно-курортного лечения // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sostoyanie-adaptatsiomio-kompensatomyh-mehanizmov-u-detey-s-sahamym-diabetom-i-ih-izmenenie-pod-vliyaniem-sanatorno-kurortnogo (дата обращения: 20.07.2021).
17. Терешина Л.Г. Хронобальнео- и хронофизиотерапия - методология оптимизации лечения остеоартроза и сопутствующих заболеваний: автореф. на соиск. ученой степ. док. мед. наук. Екатеринбург, 2002. 42 с.
18. Разумов А.Н., Оранский И.Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы в восстановительной хрономедицине. М.: Медицина, 2004. 96 с.
19. Бородин Ю.И., Труфакин В.А., Шурлыгина А.В. Основы хронобиологии и хрономедицины. Новосибирск, 2000. С. 61-64.