Способ хирургической протезирующей хиатопластики пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликацией
SURGICAL PROSTHETIC HIATAL PLASTY METHOD OF DIAPHRAGM ESOPHAGEAL HIATUS WITH FUNDOPLICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при выполнении хирургической протезирующей хиатопластики пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликацией.
Известен способ хирургической протезирующей хиатопластики пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликацией по типу A. Toupet на 270 градусов, дополненной фиксированием задней неполной желудочной манжеты одним-двумя швами к ножкам диафрагмы (Д.И. Василевский. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 2015. М.: СИМК. - с 96, 138. 214 с.). С целью предотвращения возможного контакта протеза с пищеводом, при выполнении фундопликации дно желудка всегда располагают между протезом и задней стенкой пищевода в виде своеобразной "прокладки". Для этого заднюю неполную фундопликационную манжету фиксируют одним-двумя швами к ножкам диафрагмы.
Недостатком прототипа является риск провисания неполной фундопликационной манжеты по задней поверхности, в результате которого происходит контакт протеза с задней стенкой пищевода. Соприкосновение протеза, независимо от материала, из которого он выполнен, с пищеводом может приводить к развитию тяжелых осложнений: перфорации пищевода вследствие механического повреждения его стенки краем протеза, или сужению и нарушению проходимости пищевода в результате интенсивного разрастания соединительной ткани в области контакта с краем протеза.
Технический результат заявленного изобретения заключается в предотвращении осложнений, связанных с провисанием фундопликационной манжеты и контактом края протеза с задней стенкой пищевода.
Заявленный технический результат достигается в способе хирургической протезирующей хиатопластики пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликацией, включающем позадипищеводное расположение фундопликационной желудочной манжеты и наложение швов между ножками диафрагмы и фундопликационной манжетой, в котором дополнительно накладывают шов в области последнего медиального шва задней крурорафии, при этом медиальнее края протеза последовательно прошивают левую и правую ножки диафрагмы и край фундопликационной манжеты до мышечной оболочки желудка.
Фиксация фундопликационной манжеты швами к ножкам диафрагмы и дополнительным швом в области последнего медиального шва задней крурорафии, наложенным медиальнее края протеза на левую и правую ножки диафрагмы и край фундопликационной манжеты, позволяет расположить фундопликационную манжету в виде прокладки со всех сторон между пищеводом и фиксированным к ножкам диафрагмы протезом и полностью исключить контакт края протеза с задней стенкой пищевода, а, следовательно, предотвратить развитие таких осложнений, как перфорация или сужение пищевода.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
При выполнении хирургической протезирующей хиатопластики пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликацией заднюю неполную фундопликационную манжету последовательно фиксируют тремя швами к ножкам диафрагмы и зоне задней шовной крурорафии, а именно: при наложении первой лигатуры иглой прокалывают левую ножку диафрагмы на расстоянии не менее 0,5 см от ее внутреннего края, на глубину не более 0,5 см, затем, на расстоянии не менее 0,5 см от края иглой прокалывают край фундопликационной манжеты не глубже мышечной оболочки желудка, нерассасывающуюся нить протаскивают и завязывают стандартный лапароскопический узловой шов; при наложении второй лигатуры в области верхнего крайнего шва задней крурорафии, отступя от края протеза, последовательно прокалывают левую и правую ножки диафрагмы на расстоянии не менее 0,5 см от их внутреннего края на глубину не более 0,5 см, затем на расстоянии не менее 0,5 см от края иглой прокалывают край фундопликационной манжеты не глубже мышечной оболочки желудка, нерассасывающуюся нить протаскивают и завязывают лапароскопический узловой шов; третью лигатуру накладывают подобно первой с противоположной стороны.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациенту Б., 24.03.2016 выполнена операция: Протезирующая хиатопластика пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликацией по типу A. Toupet на 270 градусов.
Под эндотрахеальным наркозом лапароцентез над пупком, инсуфляция CO2, установлены пять рабочих троакаров в типичных местах. Левая доля печени отведена медиально и кверху печеночным ретрактором. Рассечена желудочно-печеночная связка и пищеводно-диафрагмальная мембрана, рассечена френо-гастральная связка, дно желудка мобилизиравано предельно широко, без пересечения коротких сосудов, идущих от селезенки. Выделена правая и левая ножки диафрагмы, пищевод и гастроэзофагеальный переход. Хиатальное отверстие диаметром 5 см. Произведена коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы путем задней шовной крурорафии тремя узловыми швами и установки сетчатого протеза "Lintex" U-образной формы 7×4 см. Протез фиксирован к ножкам диафрагмы степлером. Сформирована симметричная задняя неполная манжета из дна желудка по типу A. Toupet, которая проведена позади гастроэзофагеального перехода и фиксирована 3 узловыми швами к боковым стенкам пищевода, окутывая пищевод на 270 градусов. Далее задняя неполная фундопликационная манжета последовательно узловыми швами фиксирована к левой и правой ножкам диафрагмы. В области последнего медиального шва задней крурорафии, медиальнее края протеза, наложен узловой шов, захватывающий левую и правую ножки диафрагмы и край фундопликационной манжеты до мышечной оболочки желудка. Дренаж по левому боковому каналу в левое поддиафрагмальное пространство. Контроль гемостаза. Десуфляция. Швы на раны. Асептические повязки.
На 5-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Через 1,5 года проведено контрольное обследование, включающее ФГДС, манометрию, рентгенологическое исследование пищевода и желудка. Пациент жалоб не предъявляет, изжогу не ощущает. По данным инструментального обследования данных за рецидив заболевания, проявления эзофагита, а так же осложнений, связанных с контактом края протеза и задней стенки пищевода нет.
По заявленному способу было прооперировано 12 больных, наблюдение за пациентами на протяжении 1,5 лет показало отсутствие осложнений, связанных с контактом края протеза и задней стенки пищевода, у всей группы прооперированных больных.
Использование заявленного способа позволяет исключить осложнения, связанные с контактом края протеза и задней стенки пищевода.