СПОСОБ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ПРЕДБРЮШИННОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПУПОЧНЫХ И ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
METHOD OF PROSTHETIC RECONSTRUCTIVE PREPERITONEAL HERNIOPLASTY FOR EXOMPHALOS AND EPIGASTRIC HERNIAS

2
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано у больных с пупочными и грыжами белой линии живота, подлежащи хирургическому лечению, в том числе в условиях амбулаторной хирургии, путем имплантации в предбрюшинное пространство под грыжевым дефектом «легкого» (25-50 г/м) синтетического нерассасывающегося сетчатого протеза, усиленного для сохранения формы плоской рассасывающейся пленкой.
Несмотря на распространенность пупочных грыж, вопрос их лечения в настоящее время далек от своего окончательного решения, а традиционно применяемые оперативные вмешательства по данным литературы при небольших грыжах дают рецидивы в 15-20% случаев, а при больших - в 30-40% [1, 2]. Примечательно то, что высока частота рецидивов и при грыжах малых размеров. Так, у пациентов с грыжевым дефектом размером 1-2 см частота их 4,1 - 6,3%, 2-3 см - 14,3%, 3-4 см - 25,0%, более 4 см - 54.5% [3].
При наиболее распространенной пластике по Мауо (1901) 1, 3, 5 и 10-летние совокупные %% рецидивов составили соответственно 35%, 46%, 48% и 54%, 5-летние совокупные %% рецидивов для грыж менее 3 см был 31%, от 3 до 6 см - 44% [4]. То есть при использовании пластики по Мауо большая часть рецидивов возникает в первый год после операции и с небольшой разницей при грыжах больших и малых размеров.
Большинство специалистов в настоящее время считают, что при операциях по поводу больших и сложных форм пупочных грыж показано применение синтетических или биологических пластических материалов [1, 4]. Протезирующая пластика рекомендуется и при рецидивных пупочных грыжах [5]. Европейский консенсус от 2013 года по пупочным грыжам рекомендует протезирующую пластику уже при грыжевых дефектах диаметром более 2 см.
Частота рецидивов после протезирующих видов герниопластики пупочных грыж колеблется от 0% до 2% [6, 7].
На сегодня предложено ряд способов протезирующей герниопластики пупочных грыж: путем наложения сетчатого аллопротеза поверх грыжевого дефекта с фиксацией непрерывным швом [5], создание дупликатуры апоневроза способом Сапежко или Mayo, а в дополнение пришивание трансплантата поверх в виде заплаты [1], трансплантат подшивают узловыми швами изнутри к задней стенке влагалища прямых мышц, а на другой край трансплантата накладывают сквозные швы с выходом на переднюю стенку влагалища прямых мышц, в последующем после создания обычной дупликатуры эти швы завязывают [1]. Предложено использование Prolene Hernia System (PHS) [9], применение двухконтурного разреза [10], дупликатуру задних и передних листков влагалищ прямых мышц дополнять созданием «корда» из полипропиленовой нити [11]. Одним из последних предложений в этой области является разработка фирмы Ethicon - PROCEED Ventral Patch - сетчатое устройство, имплантируемое через грыжевой мешок в брюшную полость существенно упрощает операцию, при этом надежно закрывает грыжевой дефект. Аналогичный способ интраабдоминального лечения пупочной грыжи сеткой C-QUR V-Patch Clinically Proven ProLite Polypropylene Mesh. Оба способа имеют недостаток, связанный с опасностью увеличения диаметра сетки, а, соответственно, такая сетка не всегда перекрывает в достаточной мере грыжевой дефект и возможность рецидива сохраняется.
2
Способ лечения пупочной грыжи Rebound mesh HRD (восстанавливающей сеткой HRD) заключается в выделении предбрюшинного пространства под грыжевым дефектом и укладке в подготовленное пространство полипропиленовой сетки, для фиксации формы которой по периферии вплетено рентгенконтрастное кольцо из упругого материала [12]. Аналогичный по методике способ предложен Е. Trabucco [13], однако для сохранения формы имплантата вместо кольца им используется жесткая «тяжелая» (70-100 г/м) сетка «Herta» со всеми ее широко известными недостатками.
2
Нами в 2005 году (Патент РФ №2291670) предложена ненатяжная предбрюшинная герниопластика пупочных, параумбиликальных и грыж белой линии живота. Однако у предложенной протезирующей реконструктивной предбрюшинной герниопластики пупочных и грыж белой линии живота имеется существенное преимущество, заключающееся в отсутствии необходимости препаровки подкожно-жировой клетчатки для создания площадки фиксации сетки. И наш опыт показал, что при аналогичном по площади протезировании дефекта апоневроза белой линии течение послеоперационного периода значительно более благоприятное. Раневая поверхность существенно меньше, даже при значительных грыжевых дефектах, а значит и меньше боли, меньше раневого отделяемого и т.д. Используется «легкая» (25-50 г/м) нерассасывающаяся сетка со всеми известными ее преимуществами, но для ее бесшовного расправления в предбрюшинном пространстве используется усиливающая ее упругость плоская рассасывающаяся пленка. Один из вариантов - из материала полиглекапрона. Таким образом, указанная пленка, делая временно более упругой сетчатый протез, не ухудшает его качества «легкой» сетки после рассасывания.
Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является создание малотравматичной, надежной, легкой в освоении протезирующей герниопластики пупочных и грыж белой линии живота при диаметре грыжевых ворот свыше 2 см, пригодной для широкого применения, в том числе в амбулаторной герниологии.
2
2
Техническая сущность изобретения заключается в том, что без рассечения грыжевого дефекта после отделения под ним брюшины от брюшной стенки в подготовленное пространство укладывают «легкий» (25-50 г/м) сетчатый синтетический нерассасывающийся имплантат, усиленный для сохранения формы плоской рассасывающейся пленкой и фиксируют его за подлежащую центральную часть, подхватывая ее при ушивании непрерывным швом грыжевого дефекта край в край. В качестве «легкого» (25-50 г/м) синтетического нерассасывающегося сетчатого имплантата использовали круглый или овальный подфасциальный лоскут герниосистемы Ультрапро (UHS) (верхний листок отсекали), в качестве рассасывающейся пленки в ней используется пленка из материала монокрила (полиглекапрона). Для непрерывного шва на грыжевой дефект применялась синтетическая монофиламентная нить - полипропилен 2/0 (рис. 1).
2
Способ осуществляется следующим образом. Техника операции. Разрез кожи выполняли поперечный под пупком либо полукружный в нижней части пупочной ямки. Выделяется пупочный «хоботок», циркулярно в основании рассекается до брюшины. Грыжевой мешок выделяется и обрабатывается общепринятым способом. Выделяются края грыжевого дефекта. Для размещения сетчатого имплантата в предбрюшинном пространстве париетальную брюшину отслаивают от белой линии и апоневроза прямых мышц живота на расстояние, необходимое для укладки сетчатого протеза. Между брюшиной и брюшной стенкой в подготовленное пространство укладывали соответствующего размера «легкий» (25-50 г/м) полипропиленовый сетчатый имплантат, усиленный плоской рассасывающейся пленкой из материала полиглекапрона. Размер сетчатого имплантата подбирался с таким расчетом, чтобы наружные края его от края грыжевого дефекта отстояли на расстоянии не менее 3 см (рис. №2-3).
2
«Легкий» (25-50 г/м) сетчатый имплантат, усиленный плоской рассасывающейся пленкой из материала полиглекапрона, хорошо расправляется, стойко удерживает форму в расправленном положении, надежно закрывает грыжевой дефект, выполняя роль утратившей свою функцию пупочной фасции. Грыжевой дефект после этого ушивается край в край непрерывным швом, при этом в первый, средний и последний стежок подхватывается центральная часть подлежащего уложенного сетчатого имплантата, который оказывается фиксированным этими швами к брюшной стенке. Заканчивали операцию традиционно. Дренажи в подкожную клетчатку не устанавливали, диссекция тканей минимальная, и потому в них нет необходимости.
Такую же технику герниопластики применяли при сочетании пупочной, околопупочной и грыжи белой линии с близким расположением грыжевых дефектов, в этих случаях использовали имплантат овальной формы, который укладывался один под оба грыжевых дефекта.
Нами в условиях Центра амбулаторной хирургии БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника №1» у 54 больных с неосложненными пупочными и грыжами белой линии живота произведена предложенная нами протезирующая реконструктивная предбрюшинная герниопластика. Средний возраст - 48,9 года. Показанием для применения протезирующей герниопластики при указанных грыжах были наиболее сложные их формы: размер грыжевого дефекта белее 2-2,5 см (33), абдоминальный тип ожирения (21). Операции у всех пациентов проводились под местной инфильтрационной анестезией ропивакаином с внутривенной седативной поддержкой.
В отдаленном периоде (8-12 мес.) при обследовании пациентов, перенесших предложенную протезирующую реконструктивную предбрюшинную герниопластику, все пациенты выполняли без ограничения физическую нагрузку уже после заживления операционной раны (через 8-14 дней), и жалоб не предъявляли. Несмотря на то что предложенная герниопластика использовалась во всех случаях в более сложной ситуации, ни одного рецидива грыж в отдаленном периоде не выявлено.
Таким образом, разработанный способ позволил выполнить поставленную цель - создание малотравматичной, надежной, легкой в освоении протезирующей реконструктивной герниопластики пупочных и грыж белой линии живота при диаметре грыжевых ворот свыше 2 см, пригодной для широкого применения, в том числе в амбулаторной герниологии.
Литература.
1. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир // «Бизнес - Информ» - Симфер., 2002. - С. 168, 171-176, 208, 239.
2. Воскресенский, Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки./ Н.В. Воскресенский, С.Л. Горелик // - М., Мед., 1965. - 326 с.
3. Schumacher, Peiper and Schumpelick: Long-term results after umbilical hernia repair, Chirug 2003.
4. Luijendijk et al. Incisional Hernia Recurrence following "Vest-Over-Pants" or Vertical Mayo Repair of Primary Hernias of the Midline. World J. Surg. 21, 62-66, 1997.
5. Ненатяжная герниопластика / Под общей редакцией В.Н. Егиева., Медпрактика-М., 2002. - С. 7-8.
6. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. Медпрактика-М, - М., 2003. - 228 с.
7. Arroyo et al. BJoS. 2001, 88, 1321-1323.
8. Eryilmaz et al. Int. Surg. 2006 Sep-Oct; 91(5): 258-61.
9. Perrakis E., Velimezis G., Vezakis A., Antoniades J., Savanis G., Patrikakos V.; A new tension-free technique for the repair of umbilical hernia, using the Prolene Hernia System - earli results from 48 cases. Hernia Dec 2003; 7(4): 178-180.
10. Григорьев, С.Г. Хирургическое лечение пупочных грыж в условиях дневного хирургического стационара / С.Г. Григорьев, А.Н. Братийчук, Т.С. Григорьева // Материалы I-го съезда амбулаторных хирургов РФ. - СПб., 2004. - С. 61-62.
11. Мясников, А.Д. Герниология / Мясников А.Д., С.А. Колесников // Белгород - 2005. - С.240.
12. http://www.youtube.com/watch?feature=endscreen&v=N3XAMdv_VDE&NR=1.
13. P. Witkowski, F. Abbonante, I. Fedorov, Z. Sledzinski, V. Pejcic, L. Adamonis, S. Jovanovic, M. Smietanski, D. Slavin, E. Trabucco; Are mesh anchoring sutures necessary in ventral hernioplasty? Multicenter study. Hernia, Dec 2007; 11 (6): 501-508.