Сроки и способы родоразрешения при индуцированном многоплодии

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Статья поступила в редакцию 25.08.2014 г.

Егорова А.Т., Руппель Н.И., Маисеенко Д.А.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Медицинский центр гинекологической эндокринологии и репродукции «Три сердца»,

г. Красноярск

СРОКИ И СПОСОБЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ИНДУЦИРОВАННОМ МНОГОПЛОДИИ

Цель - провести анализ сроков и методов родоразрешения у женщин при индуцированном многоплодии. Материалы и методы. В исследование были включены 253 беременных женщин. Основная группа - 51 женщина с многоплодной беременностью (после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов). Контрольная группа - 151 женщина со спонтанной многоплодной беременностью и 51 женщина (группа сравнения) - с одноплодной беременностью.

Результаты. Большинство беременных были родоразрешены досрочно, при недоношенной беременности. Частота преждевременных родов в основной и контрольной группах и в группе сравнения имела статистически значимые различия и составила 86,3 % (44 случая), 74,2 % (112 случаев) и 39,2 % (20 случаев) (р1-3 < 0,001, р2-3 < 0,001). В структуре показаний к операции кесарева сечения в основной группе, кроме ЭКО, лидирующее место занимает неправильное предлежание первого плода (тазовое) - 39,2 % (20 случаев), на втором месте умеренная преэклампсия - 33,3 % (17 случаев), далее следуют вторичное бесплодие - 15,6 % (8 случаев) и диссоциированное развитие плодов - 9,8 % (5 случаев).

Заключение. В группе с индуцированным многоплодием оперативное родоразрешение произведено у 43 женщин (97,7 %) при преждевременных родах и у 7 беременных (100 %) при срочных родах. Частота преждевременных родов зависит от типа плацентации.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: многоплодие; беременность; родоразрешение; кесарево сечение.

Egorova A.T., Ruppel N.I., Maiseenko D.A.

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky,

Medical center of gynecological endocrinology and reproduction «Three hearts», Krasnoyarsk TERMS AND METHODS OF DELIVERY WHEN INDUCED MULTIPLE PREGNANCY The purpose of the study - to analyze the terms and methods of delivery in women with multiple pregnancy induced.

Materials and methods.The study included 253 pregnant women. The main group - 51 women with multiple pregnancy (extracorporal fertilization and embryo transfer). Control group - 151 women with spontaneous multiple pregnancy and 51 women (comparison group) - singleton pregnancy.

Results. Most pregnant were surgical delivery prematurely in incomplete pregnancy. The of preterm births in the study and control groups and the comparison group had a statistically significant difference, and 86,3 % (44 cases), 74,2 % (112 cases) and 39,2 % (20 cases) (p1-3 < 0,001, p2-3 < 0,001). Leading position in the structure of the indications for cesarean section in the main group except IVF takes first fetal malpresentation - 39,2 % (20 cases), followed by mild preeclampsia - 33,3 % (17 cases), further should be secondary infertility - 15,6 % (8 cases), dissociated fruit development -9,8 % (5 cases).

Conclusion. The frequency of preterm delivery depends on types of placentation. Surgical delivery in the group with iatrogenic multiple pregnancy was done in 97,7 % (43 cases) of preterm delivery and 100 % (7 cases) in case of urgent delivery, frequency depends on the type of placentatio.

KEY WORDS: multiple pregnancy; pregnancy; delivery; cesarean section.

Проблема многоплодной беременности актуальна для современного акушерства. Беременность двойней, по данным различных авторов, встречается в 1,4-2,4 % наблюдений [1-3]. Пациентки с многоплодной беременностью относятся к группе высокого риска в отношении материнских и перинатальных осложнений [1, 4].

В последние годы проблема многоплодия приобрела особую значимость, что связано с неуклонным ростом частоты многоплодной беременности во всем

Корреспонденцию адресовать:

ЕГОРОВА Антонина Тимофеевна,

660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Тел.: 8 (391) 220-13-95.

E-mail: fetus@krasgma.ru

мире, обусловленным широким внедрением в практику вспомогательных репродуктивных технологий. Еще одной причиной, привлекающей повышенное внимание акушеров-гинекологов и неонатологов к этой категории пациенток, является высокий риск осложнений беременности, родов и перинатальных исходов при многоплодии, по сравнению с одноплодной беременностью [5-7].

Цель исследования — провести анализ сроков и методов родоразрешения у женщин при индуцированном многоплодии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 253 беременные женщины, из которых были сформированы три клинические группы. Первую (основную) группу сос-

№2(61) 2015 <ыН?гь и^пя вс7|узбассе

СРОКИ И СПОСОБЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ИНДУЦИРОВАННОМ МНОГОПЛОДИИ

тавили 51 беременная с многоплодием, наступившим после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона; контрольную группу — 151 женщина со спонтанно наступившей двойней, группу сравнения — 51 женщина со спонтанной одноплодной беременностью.

Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для абсолютных — в виде средних арифметических (М) и стандартного отклонения (о). В случае отсутствия нормального распределения признаков, в описательной статистике использовались медиана (Ме) и перцентили (Р25, Р75). В этом случае значения средних величин отображались как Ме (Р25; Р75). Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.

Значимость различий относительных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона х2 с поправкой на непрерывность. При наличии статистически значимой разницы между исследуемыми группами производили попарное сравнение групп по данному критерию. При частоте встречаемости признака 5 и менее для сравнения данных использовался точный критерий Фишера.

Оценку статистической значимости различий при исследовании количественных показателей производили при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок.

Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения признаков, подтвержденном по методу Колмогорова-Смирнова, проводили попарное тестирование групп по критерию Манна-Уитни. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке возрастного ценза выявлено, что средний возраст обследованных был достоверно выше в группе с индуцированным многоплодием и составил

31,2 ± 0,6 лет, а в контрольной и в группе сравнения — 26,5 ± 0,5 (р1-2 < 0,001; р1-з < 0,001).

Осложненное течение беременности отражается не только на характере течения родов, но и на сроках родоразрешения. В нашем исследовании большинство беременных были родоразрешены досрочно, при недоношенной беременности (рис.). Частота преждевременных родов в основной и контрольной группах и в группе сравнения имела статистически

Рисунок

Частота срочных и преждевременных родов

Основная Контроль Группа

сравнения

Преждевременные роды И Срочные роды

Сведения об авторах:

ЕГОРОВА Антонина Тимофеевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПО, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск, Россия. E-mail: fetus@krasgma.ru

РУППЕЛЬ Надежда Ивановна, канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог, Медицинский центр гинекологической эндокринологии и репродукции «Три сердца», г. Красноярск, Россия. E-mail: medcentr96@mail.ru

МАИСЕЕНКО Дмитрий Александрович, канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии ИПО, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск, Россия. E-mail: dmitrij.maiseenko@pochta.ru

Information about authors:

YEGOROVA Antonina Timofeyevna, doctor of medical sciences, professor, head of the department of obstetrics and gynecology of the Institute of Post-Diploma Education, Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: fetus@krasgma.ru RUPPEL Nadezhda Ivanovna, candidate of medical sciences, obstetrician-gynecologist, 660118, Krasnoyarsk, Molokova St. 16, Medical center of gynecological endocrinology and reproduction «Three hearts», Krasnoyarsk, Russia. E-mail: medcentr96@mail.ru

MAISEENKO Dmitrii Aleksandrovich, assistant, candidate of medical sciences, department of obstetrics and gynecology of the Institute of Post-Diploma Education, Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: dmitrij.maiseenko@pochta.ru

с/$(ръ и^ггя всу^бассе

№2(61) 2015

СРОКИ И СПОСОБЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ИНДУЦИРОВАННОМ МНОГОПЛОДИИ

значимые различия и составила 86,3 % (44 случая),

74,2 % (112 случаев) и 39,2 % (20 случаев) (р-^ <

0,001; р2-3 < 0,001).

При индуцированном многоплодии частота преждевременных родов была выше и зависела от типа плацентации. Так, при трихориальной триамниоти-ческой тройне (Т/Т/Т) роды произошли в сроки

32,9 ± 1,1 недели у 10 женщин (22,7 %), при монохориальной моноамниотической двойне (М/Д/Д) и дихориальной диамниотической двойне (Д/Д/Д) в гестационные сроки 35,1 ± 1,4 недель — у 8 (18,2 %) и 26 женщин (59,1 %).

При спонтанном многоплодии преждевременные роды произошли в 34,4 ± 1,7 недели, из них при м/д/Д - у 55 женщин (36,4 %), при Д/Д/Д - у 57 (37,7 %) (р > 0,05). Корреляционный анализ выявил взаимосвязь между гинекологической заболеваемостью пациенток и частотой возникновения преждевременных родов (г = 1,0).

В группе сравнения преждевременные роды произошли в сроки гестации 33,7 ± 0,5 недель у 20 женщин (39,2 %), что в 2 и 1,5 раза меньше, чем в основной и контрольной группах.

Срочные роды в основной группе наблюдались у 7 женщин (13,7 %) при дихориальном типе плацентации, в контрольной группе — у 39 (25,8 %). Из них, при дихориальном из 81 женщины — у 24 (29,6 %), при монохориальном из 70 — у 15 (21,4 %), что в 2 раза реже, чем при одноплодной беременности — у 31 женщины (60,8 %) (р!-2-3 < 0,001). Следует отметить отсутствие статистически значимых различий показателей при своевременных и преждевременных родах по всем группам (р > 0,05).

Родоразрешение пациенток проводилось, в основном, путем операции кесарева сечения. Оперативное родоразрешение в группе с индуцированным многоплодием произведено у 43 женщин (97,7 %) при преждевременных родах и у 7 женщин (100 %) при срочных родах. И только в одном случае были самопроизвольные роды в сроке 29 недель.

Лидирующее место в структуре показаний к операции кесарева сечения в основной группе, кроме ЭКО, занимает неправильное предлежание первого плода (тазовое) — 20 случаев (39,2 %), на втором месте умеренная преэклампсия — 17 женщин (33,3 %), далее следуют вторичное бесплодие — 8 женщин (15,6 %) и диссоциированное развитие плодов — 5 женщин (9,8 %).

Процент оперативного родоразрешения при спонтанном многоплодии был в 2 раза выше, чем в группе сравнения, и составил 44,6 % (50 пациенток) при преждевременных родах и 38,5 % (15) при срочных родах, тогда как в группе с одноплодной беременностью — 20 % (4) при преждевременных родах и 29 % (9) при срочных родах (р^2 < 0,001, р^3 < 0,001). Показаниями для оперативного родоразрешения при спонтанном многоплодии являлись неправильное предлежание первого плода (тазовое и поперечное) — 28 случаев (43,1 %), умеренная преэклампсия — 18 (27,7 %), рубец на матке — 10 (15,4 %), диссоциированное развитие плодов — 9 случаев (13,8 %).

В плановом порядке в основной группе были прооперированы 25 женщин (49 %), в группе со спонтанным многоплодием — 19 (28,8 %), а в группе сравнения — 4 (30,7 %) (р > 0,05). Основными показаниями к экстренному родоразрешению при преждевременных родах явились дородовое излитие околоплодных вод, умеренная преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Во всех исследуемых группах частота операций в экстренном порядке превалировала над показателями планового родоразрешения.

Высокий процент (25,5 %) оперативного родоразрешения в группе сравнения объясняется показаниями как со стороны плода (острая гипоксия плода, неправильное положение плода, крупный плод, задержка внутриутробного развития плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность), так и со стороны матери (тяжелая преэклампсия, ПОНРП, слабость родовой деятельности).

Роды при многоплодии носили осложненное течение. Достоверно чаще отмечалось несвоевременное излитие околоплодных вод (чаще дородовое) — 19 женщин (37,3 %) в основной группе и 67 (44,4%) в контрольной, в группе сравнения — 8 случаев (15,7 %) (р2-3 < 0,05).

При спонтанном многоплодии отмечен высокий процент ручного обследования — 28, 5 % (43 случая) и инструментального выскабливания полости матки — 5,3 % (8 случаев) по поводу кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (р < 0,05). Показанием к ручному вхождению в полость матки при спонтанном многоплодии явились частичное плотное прикрепление плаценты, гипотония матки и дефект последа — 43 случая (28,5 %), что достоверно выше, чем при индуцированном многоплодии — 1 случай (1,9 %) (р^2 < 0,05, р2-3 < 0,01). Слабость родовой деятельности встретилась в 4 случаях (26,7 %).

При абдоминальном родоразрешении женщин с индуцированным многоплодием в 2-х случаях (3,9 %) объем оперативного вмешательства был расширен до субтотальной гистерэктомии в связи с приращением плаценты, миомой матки с множественными узлами и эндометриозом четвертой степени. При трихориальной тройне в одном случае (1,9 %) произведена тотальная гистерэктомия по поводу атонического кровотечения. В одном случае (0,7 %) при спонтанной монохориальной двойне выполнена экстирпация матки в связи с приращением плаценты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преждевременные роды при индуцированном многоплодии наблюдались в 86,3 % случаев и оперативное родоразрешение проводилось в 98,1 %, что в 2,3 раза чаще, чем при спонтанном — 43,1 %. Сроки родоразрешения зависели от типа плацентации: при трихориальной триамниотической тройне роды происходили в 32,9 ± 1,1 недель, при монохориальной диамниотической двойне и дихориальной диамниотической двойне — в 35,1 ± 1,4 недель.

№2(61) 2015 с/Н?гь и^пя вс7|узбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ЛИТЕРАТУРА:

1. Жарова, А.А. Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при многоплодной беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /А.А. Жарова. - М., 2011. - 26 с.

2. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации /под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

3. Многоплодие: факторы риска прерывания беременности во II триместре /С.А. Калашников и др. //Вестник Российского университета дружбы народов. Спец. выпуск. - 2009. - № 6. - С. 385-393.

4. Юдаев, В.Н. Многоплодная беременность: клинические и медико-организационные проблемы: Автореф. дис. докт. мед. наук /В.Н. Юда-

ев. - М., 2003. - 40 с.

5. Поварова, А.А. Монохориальная двойня: современная тактика ведения беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /А.А. Поварова. - М., 2011. - 26 с.

6. Перинатальные исходы при многоплодной беременности /JI. Г. Сичинава и др. //Акушерство и гинекология. - 2006. - № 4. - С.10-14.

7. Blickstein I., Keith L. Multiple pregnancy: Epidemiology, Gestation and Perinatal outcome. Second edition. Taylor and Francis, 2005.

Статья поступила в редакцию 16.03.2015 г.

Белокриницкая Т.Е., Иозефсон С.А., Лига В.Ф., Анохова Л.И., Белозерцева Е.П., Хавень Т.В., Голыгин Е.В.

Читинская государственная медицинская академия, Министерство здравоохранения Забайкальского края, Краевая клиническая больница, г. Чита

ИТОГИ ПЕРВОГО АНАЛИЗА СЛУЧАЕВ «NEAR MISS» В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ

Цель исследования - оценить структуру и причины «near miss» в Забайкальском крае за 2014 год, установить основные проблемы оказания медицинской помощи у этих женщин.

Материалы и методы. Проведен анализ 22 случаев «near miss» и 2 случаев материнской смертности в Забайкальском крае в 2014 году.

Результаты. Соотношение случаев материнской смертности и «near miss» составило 1: 11. Медико-социальная характеристика пациенток «near miss» не отличалась от женщин, погибших во время беременности и послеродового периода. Основными причинами «near miss» были акушерские кровотечения - 40,9 % (9), тяжёлая преэклампсия и эклампсия, осложненная HELLP-синдромом - 22,7 % (5), гнойно-септические заболевания и родовой травматизм матери - по 9,1 % (по 2 случая). Заключение. Анализ случаев «near miss» позволяет выявить региональные проблемы службы родовспоможения и оценить, как выполняются клинические протоколы и стандарты оказания медицинской помощи.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: near miss; материнская смертность; проблемы оказания помощи; Забайкальский край.

Belokrinitskaya T.E., Iozefson S.A., Liga V.F., Anohova L.I., Belozertceva E.P., Haven T.V., Goligin E.V.

Chita State Medical Academy,

Ministry of Public Elealth of the Trnsbaikal Region,

Transbaikal Regional Hospital, Chita

RESULTS OF THE FIRST ANALYSIS OF THE «NEAR MISS» CASES IN TRANSBAIKAL REGION Aim the study was to assess the structure and causes of maternal critical states in the region in 2014, and to set the main problems of medical care for these women.

Materials and methods. An analysis of 2 cases of maternal mortality and 22 cases of «near miss» in the Transbaikal Region. Results. The ratio of maternal deaths and «near miss» was 1 : 11. Medico-social characteristics of «near miss» patients did not differ from women who died during pregnancy and the postpartum period. The main causes of «near miss» were obstetric hemorrhage 40,9 % (9), severe pre-eclampsia and eclampsia complicated by EELLP syndrome - 22,7 % (5), septic diseases

9,1 % (2) and mother's birth injuries 9,1 % (2).

Conclusion. Analysis of the «near miss» cases allows to identify regional issues of service delivery and to evaluate the implementation of clinical protocols and standards of medical care.

KEY WORDS: near miss; maternal mortality; main problems of medical care; Transbaikal Region.

Традиционно основным критерием деятельности акушерско-гинекологической службы является показатель материнской смертности. Материнская смертность — один из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, экологических, политических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения [1, 2]. Материнская смертность — статистический показатель, характеризующий частоту случаев смерти

женщин, наступившей в период беременности, родов или в течение последующих 42 дней от любого патологического состояния, связанного с беременностью и родами (не учитываются несчастные случаи или группа случайных причин) [2].

С 2009 года, согласно рекомендациям экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), при оценке службы родовспоможения применяется анализ случаев «near miss» — «почти потерянные» или

суЦръ и^ггя в^^узбассе

№2(61) 2015