СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ДЮКЕНА
METHOD OF PERFORMING ENDOSCOPIC DUCHENE OPERATION

Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, в частности для лечения рака полового члена за счет выполнения эндоскопической операции Дюкена.
Традиционную пахово-бедренную лимфаденэктомию (ЛАЭ) осуществляют стандартным методом по Дюкену (Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Напалкова Н.П. - Л.: Медицина, 1989. - 648 с), сутью которой является удаление клетчатки и лимфоузлов пахово-бедренной области. Классическая операция подвздошно-пахово-бедренная лимфаденэктомия сопровождается значительным количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений, возникающих у подавляющего большинства больных, т.к. имеет протяженный разрез, влечет повышенную контаминацию послеоперационной раны микробной флорой из прямой кишки и с гениталий; пересечение большой подкожной вены приводит к выраженной венозной недостаточности нижней конечности, а протяженный вертикальный разрез приводит к низкому косметическому эффекту.
Известен способ профилактики лимфореи после пахово-бедренной лимфодиссекции (RU 2337635 С1). В пахово-бедренную зону предполагаемой лимфодиссекции вводят раствор Кляйна в соотношении 1:2 к массе удаляемого жира. Затем рассекают фасциальную оболочку в жировых прослойках в проекции лимфатических сосудов и узлов на глубину 2 см. Производят ультразвуковую кавитацию жира аппаратом Soft Lipomodel. Полностью в едином блоке выделяют все лимфоузлы, лимфоколлекторы и сосуды. Производят селективное лигирование и электрокоагуляцию лимфатических сосудов в зоне серповидной связки, в проекции большой подкожной вены и крупных лимфатических узлов.
Недостатком данного метода является то, что используется введение инородного вещества (раствор Кляйна), что повышает риск воспалительных осложнений, проводится ультразвуковая кавитация жира, что может иметь не вполне прогнозируемое онкогенное действие.
Известен способ подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомии при метастазах рака в лимфоузлы паховой области (RU 2531447 С1). Двумя полуовальными разрезами параллельно паховой складке рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку от передней верхней ости подвздошной кости до сухожилия наружной косой мышцы живота. Кожно-жировые лоскуты отсепаровывают вверх до апоневроза наружной косой мышцы живота и вниз до середины скарповского треугольника. Пупартову связку пересекают с удалением фасции наружной косой мышцы. Отделяют предлобковую клетчатку, обнажая основание бедренного треугольника. Рассекают клетчатку от передней верхней подвздошной ости до середины бедренного треугольника. Выделяют и скелетируют место впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Рассекают клетчатку от бугорка лобковой кости до вершины бедренного треугольника. Таким образом получают блок тканей на двух ножках из клетчатки и лимфоузлов бедренного треугольника и бедренного канала. Блок удаляют, пересекая ножки. Далее выполняют подвздошную лимфаденэктомию.
Однако недостатком указанного метода является необходимость выполнения открытого доступа при операции, что приводит к ухудшению трофики тканей, удлиняет время заживления, ухудшает косметические результаты.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение частоты несостоятельности раны и интенсивности лимфореи после операции Дюкена, ускорения сроков заживления раны и улучшение косметических результатов операции.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе выполняют пахово-бедренную лимфаденэктомию.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что на границе верхней и средней трети правого и левого бедра по медиальный поверхности производят поперечный разрез кожи 10 мм, тупым путем формируют пространство под кожей и помещают баллонный дилататор (спейсмакер), пространство под кожей увеличивают и заводят оптический троакар 10 мм, далее справа и слева, от оптического троакара, устанавливают два рабочих троакара по 5 мм и выполняют мобилизацию жировой клетчатки с лимфатическими узлами в пределах треугольника Скарпа.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов: снизить частоту осложнений, уменьшить сроки госпитализации и затраты на лечение.
Способ осуществляют следующим образом.
Под комбинированной анестезией (спиномозговая анестезия и эндотрахеальный наркоз) на границе верхней и средней трети правого и левого бедра по медиальный поверхности производят поперечный разрез кожи 10 мм. Тупым путем формируют пространство под кожей, в которое помещен баллонный дилататор (спейсмакер). Пространство под кожей увеличивают и заводят оптический троакар 10 мм. Под контролем зрения справа и слева от оптического троакара устанавливают два рабочих троакара по 5 мм. Выполняют мобилизацию жировой клетчатки с лимфатическими узлами в пределах треугольника Скарпа.
Клинический пример выполнения способа.
В клинику поступил пациент Ф., 41 лет с диагнозом рак полового члена cT2N0M0 II ст., предъявляет жалобы на образование полового члена.
Анамнез заболевания: в январе 2013 года отметил образование крайней плоти полового члена. Выполнена биопсия крайней плоти. Гистологическое заключение: высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак. По данным МРТ определяются увеличенные паховые л\у.
В январе 2014 г. выполнена резекция полового члена с пластикой. Операция и послеоперационый период протекал без осложнений. Гистологическое заключение: изъязвленный умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак (Grade2) полового члена, врастающий в пещеристое тело. Через две недели была выполнена вторая операция: эндоскопическая паховая лимфаденэктомия с двух сторон (эндоскопический вариант операции Дюкена) по предложенному нами способу.
Ход операции: На границе верхней и средней трети правого бедра по медиальный поверхности произведен поперечный разрез кожи 10 мм. Тупым путем сформировано пространство под кожей, в которое помещен баллонный дилататор - спейсмакер, пространство под кожей увеличено, заведен оптический троакар 10 мм. Под контролем зрения справа и слева от оптического троакара установлены два троакара по 5 мм. Выполнена мобилизация жировой клетчатки с лимфатическими узлами в пределах треугольника Скарпа. Контроль гемостаза. Кровопотери нет. Страховой дренаж с активной аспирацией в область операции. Препарат удален через 10 мм троакарный порт. Операцию завершили послойным ушиванием ран и асептической наклейкой.
После чего, на границе верхней и средней трети левого бедра по медиальный поверхности был произведен поперечный разрез кожи 10 мм. Тупым путем сформировано пространство под кожей, в которое помещен баллонный дилататор -спейсмакер, пространство под кожей было увеличено, заведен оптический троакар 10 мм. Под контролем зрения справа и слева от оптического троакара установлены два троакара по 5 мм. Выполнена мобилизация жировой клетчатки с лимфатическими узлами в пределах треугольника Скарпа. Контроль гемостаза. Кровопотери нет. Страховой дренаж с активной аспирацией в область операции. Препарат удален через 10 мм порт. Операцию завершили послойным ушиванием ран и асептической наклейкой.
Диагноз при выписке: Рак полового члена pT2N0MoG2 II ст.У пациента последовательно удалены страховые дренажи. Рана зажила первичным натяжением. Осложнений в послеоперационном периоде не было.
Отдаленный результат через 4 года - признаков прогрессирования опухолевого процесса нет.
Использование предложенного способа в клинике позволил снизить частоту несостоятельности раны и интенсивность лимфореи после операции Дюкена, ускорить сроки заживления раны и улучшить косметические результаты операции.