СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ И ШУМОВЫХ ЭФФЕКТОВ ВНУТРЕННЕГО УХА, СВЯЗАННЫХ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ШУМА
METHOD OF TREATING AND PREVENTING NEUROSENSORY DEAFNESS AND NOISE EFFECTS IN INTERNAL EAR ASSOCIATED WITH IN-PLANT NOISE EXPOSURE

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно к медицине труда, и найдет применение в практике медицины труда для лечения и профилактики развития заболеваний от воздействия производственного шума и лечения работников с профессиональной нейросенсорной тугоухостью (ПНСТ).
В современных условиях производства, в связи с ростом его механизации и автоматизации, создаются предпосылки к постоянному увеличению контингента лиц, подвергающихся воздействию производственного шума. По данным Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю в структуре нозологических форм хронических профессиональных заболеваний доля профессиональной нейросенсорной тугоухости с 2012 года составляет 41,0% и занимает «лидирующую» позицию. Несмотря на успехи, достигнутые на современном этапе развития медицины, лечение нейросенсорной тугоухости (далее - НСТ) до настоящего времени остается одной из актуальных проблем оториноларингологии и профпатологии. Однако методы, направленные на восстановление и улучшение слуха, часто оказываются малоэффективными.
Профессиональная нейросенсорная тугоухость - хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся двусторонним нарушением слуховой функции звуковоспринимающего характера, развивающееся при длительном воздействии производственного шума, превышающего предельно-допустимые уровни. Изменения, возникающие в органе слуха, объясняются травмирующим действием шума на периферический отдел слухового анализатора - внутреннее ухо. Этим же обычно объясняют первичную локализацию поражения в клетках внутренней спиральной борозды и спирального (кортиева) органа. Длительное воздействие производственного шума вызывает стойкие нарушения в системе кровоснабжения внутреннего уха и гибель звуковоспринимающих элементов. Основным признаком воздействия указанного шума является снижение слуха по типу кохлеарного неврита. Состояние улитки и кохлеовестибулярного нерва в значительной степени зависит от кровообращения внутреннего уха и содержания кислорода в артериальной крови. Анатомо-физиологические особенности кровеносной системы внутреннего уха и головного мозга определяются рядом моментов:
- внутренняя слуховая артерия (a.auditiva interna или a.labyrinthi) является единственной артерией, снабжающей внутреннее ухо кровью; она исходит из вертебробазилярной системы, обеспечивающей кровоснабжение задней трети мозга;
- внутренняя слуховая артерия относится к концевым артериям, то есть не имеет анастомозов;
- внутреннее ухо отличается наличием в спиральном органе сосудистой полоски - особого образования, выполняющего трофическую функцию по отношению к рецепторам слухового анализатора;
- отсутствие анастомозов между сосудами среднего и внутреннего ушей;
- сегментарность микроциркуляторного русла внутреннего уха (изолированность кровоснабжения отдельных участков и элементов улитки).
Знание анатомо-физиологических особенностей и указанных аспектов патогенеза НСТ определяет возможности патогенетического воздействия при этой патологии.
Из существующего уровня медицинских технологий были выявлены следующие методы лечения и профилактики НСТ.
Известен "Способ лечения нейросенсорной тугоухости" (Патент РФ №2108793), включающийся введение препарата церулоплазмина после предварительного определения содержания в крови белка церулоплазмина и веществ с молекулярной массой 300-5000 Да, и при содержании церулоплазмина не более 65 мг% и увеличении содержания веществ с молекулярной массой 300-5000 Да более 0,25 ед. вводят церулоплазмин внутривенно капельно в количестве 1,5 мг/кг ежедневно в течение 5-7 дней. Недостатками указанного способа являются ограничение применения метода в связи с необходимостью специального дообследования для определения показаний к введению церулоплазмина и высокая степень вероятности развития осложнений на введение церулоплазмина - белка плазмы крови, таких как крапивница, повышение температуры тела и др.
Также известен Способ лечения сенсоневральной тугоухости (Патент РФ №2232014), согласно которому внутривенно вводят лекарственное средство - перфторан в количестве 2,5-3,0 мл на кг веса больного, и осуществляют физиопроцедуры ингаляцией 40-45%-ной воздушно-кислородной смеси в течение 10 минут до введения перфторана и повторно в течение 10 минут после. Однако, указанный известный способ не лишен недостатков, а именно, он недостаточно эффективен при использовании у работников вредных производств, имеющих сочетанную патологию органов дыхания. Кроме того, затруднено использование метода, особенно в условиях здравпунктов предприятия, т.к. необходимо дополнительное оборудование для ингаляции воздушно-кислородной смеси, обязательным условием является увлажнение и согревание воздушно-кислородной смеси и требует контроля газового состава крови. Данный метод, может быть эффективен лишь при лечении острой НСТ в условиях специализированных клиник.
Из Интернета (http://ztema.ru/illness/otolaringologiya/neyrosensornaya-tugouhost/) известен способ профилактики нейросенсорной тугоухости, обусловленной воздействием производственного шума, путем приема профилактических лечебных препаратов: танакан и трентал. Однако этот способ не применим для лечения уже приобретенной НСТ.
Известен способ улучшения слуха и исчезновение шума в ушах с помощью перорально принимаемой матричной таблетки с основой для пролонгированного высвобождения триметазидина дигидрохлорида (основа Предуктала) или его фармацевтически приемлемой соли (предпочтительно, триметазидина дигидрохлорида), обладающей мембраностабилизирующей, цитопротекторной, антигипоксантной и антиоксидантной активностью (Патент РФ №2362548). Рекомендуемая доза триметазидина дигидрохлорида составляет 40-60 мг/сут.
Также известно использование ницерголина (Заявка на патент США №2007/0123555), в качестве возможного средства для лечения и профилактики различных типов потери слуха, в том числе и для НСТ.
Однако лечение двумя вышеуказанными способами с использованием одиночных лекарственных препаратов недостаточно эффективно в отношении ПНСТ.
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению по назначению является Способ лечения нейросенсорной тугоухости (http://www.diagnos.ru/diseases/lorr/neirosens_tugouh), в котором с учетом особенностей заболевания используются медикаментозные препараты, улучшающие кровоснабжение внутреннего уха. Такие препараты, как винпоцетин, пентоксифиллин, церебролизин, пирацетам, применяют в течение первых 10 дней внутривенно, постепенно увеличивая дозу препарата с 1-го по 4-й день и сохраняя постоянную лечебную дозу с 5-го по 10-й день лечения. В последующем переходят к внутримышечному и таблетированному использованию препаратов, при общей продолжительности первого курса лечения 1-1,5 мес. Кроме того, повышает эффективность медикаментозного лечения нейросенсорной тугоухости и стабилизирует положительную клиническую динамику включение в комплекс лечебных мероприятий немедикаментозных методов - физиотерапии, например, гипербарической оксигенации, (продолжительность сеанса - 30 минут, курс лечения - 10 сеансов).
Недостатком указанного известного способа являются длительность лечения (1-1,5 мес.), что затрудняет динамическое наблюдение за пациентом и оценку эффективности терапии, и сложности использования комплексной терапии, включающей гипербарическую оксигенацию, которая проводится в гипербарических барокамерах, описанный метод требует контроля газового состава крови, т.к. избыток кислорода в крови сопровождается спазмом артериол и повышением давления, а высокое давление кислорода или длительное воздействие может вызвать кислородное отравление. Кроме того данный метод является трудоемким, что ограничивает его использование на широких контингентах работающих в условиях воздействия производственного шума.
Технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в сокращении сроков лечения (14 дней при использовании предлагаемого способа и 30-45 дней при существующих методиках), в повышении его эффективности, за счет улучшения функции проводящих путей слухового анализатора, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания; субъективно это проявляется улучшением слуха, снижением частоты и интенсивности шума в ушах, а объективно - повышением порога восприятия шепотной речи (что является одним из критериев допуска работника к профессии.
Поставленный технический результат обеспечивается предлагаемым способом лечения и профилактики нейросенсорной тугоухости и шумовых эффектов внутреннего уха, связанных с воздействием производственного шума, включающим комплексное воздействие на работника лечебными препаратами и физиотерапевтическими процедурами, при этом новым является то, что в качестве лечебных препаратов осуществляют сочетанное применение Предуктала MB, Ницерголина и Нейромидина в следующей дозировке: перорально Предуктал MB 35 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 14 дней; внутримышечно ежедневно Ницерголин 4 мг 2 раза в день и Нейромидин 15 мг 1 раз в день в течение 14 дней, а в качестве физиотерапевтических процедур проводят ежедневно в течение 10 дней аэроионотерапию при длительности сеанса 15 мин и ультратонотерапию ушным электродом при длительности сеанса по 5 мин на каждое ухо.
Указанный технический результат достигается за счет применения комплексного лечения заявленными разнонаправленными лекарственными препаратами в сочетании с конкретными заявленными физиотерапевтическими процедурами.
Предуктал MB представляет собой таблетированную форму модифицированного высвобождения триметазидина гидрохлорида (это значит, что имеется возможность программирования места и скорости его высвобождения). В терапии заболеваний ЛОР-органов применяется по показанию: лечение кохлео-вестибулярных нарушений ишемической природы, таких как головокружение, шум в ушах, нарушения слуха. При НСТ шумовой этиологии страдают чувствительные клетки внутреннего уха, отвечающие за слух и равновесие. В этих клетках при постоянном недостатке питательных веществ и кислорода возникают обменные нарушения, которые называются лабиринтопатиями. Предуктал MB улучшает обмен веществ и лабиринтный кровоток, уменьшает потребность пострадавших клеток в кислороде, обеспечивая клетки дополнительной энергией.
Ницерголин (препарат ницерголин-ферейн 4 мг раствор для внутримышечного, внутривенного и внутриартериального введения) относится к группе альфа-адреноблокаторов. Представляет собой полусинтетическое производное алкалоида спорыньи, состоящее из 5-бромоникотиновой кислоты, этерифицированной эрголином. Выделяют следующие эффекты Ницерголина:
- Вазоактивный (спазмолитическая активность, особенно в отношении периферических сосудов и сосудов головного мозга; улучшение почечного и легочного кровотока, профилактика ишемии, снижение артериального давления при артериальной гипертензии);
- Ноотропный (устранение когнитивных, аффективных, поведенческих и соматических расстройств, нормализация биоэлектрической активности головного мозга);
- Полинейромедиаторный: α-адреноблокирующее действие, улучшение холинергической функции при старении, повышение обмена дофамина, улучшение нейротрансмиссии;
- Нейропротекторный (антиоксидантное действие при оксидантном стрессе, защита при аноксии и гипоксии, предупреждение нейронального апоптоза, стимуляция синтеза фактора роста нервов);
- Метаболический (усиление церебрального метаболизма и потребления глюкозы мозгом, повышение синтеза белков и нуклеиновых кислот, нормализация уровня магния, а также кальциевого обмена в мозге и мягких тканях);
- Антиагрегантный (ингибирование агрегации тромбоцитов, эритроцитов, улучшение реологических функций крови и микроциркуляции).
Нейромидин (активное вещество - ипидакрина гидрохлорида моногидрат) оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам центральной нервной системы и периферической нервной системы. Фармакологическое действие нейромидина основано на сочетании двух механизмов действия: блокада калиевых каналов мембраны нейронов и мышечных клеток; обратимое ингибирование холинэстеразы в синапсах. Нейромидин действует на все звенья проведения возбуждения: он стимулирует пресинаптическое нервное волокно, увеличивает выброс нейромедиатора в синаптическую щель, уменьшает разрушение медиатора ацетилхолина ферментом, повышает активность постсинаптической клетки прямым мембранным и опосредованным медиаторным воздействием.
Целью сочетанного действия, наряду с лекарственными препаратами, физиотерапевтических процедур в предлагаемом способе является воздействие на центральную нервную систему (седативный эффект), уменьшение гипоксии тканей, улучшение трофики тканей, нормализация обменных процессов, улучшение периферического кровообращения, повышение местного тканевого иммунитета. Применение сочетанных физиотерапевтических методов позволяет уменьшить количество и дозы назначаемых медикаментозных препаратов, сократить сроки лечения. Предлагается применять следующие физиотерапевтические процедуры:
Аэроионизация: с применением аппарата направленной аэроионотерапии "Анаит-У" (Сертификат соответствия №РОСС RU. МЕ34.В01561; производитель Федеральный научно-производственный центр ОАО "Научно-производственное предприятие "Полет" - система качества сертифицирована по ГОСТ ISO 9001-2011, ГОСТ РВ 0015-002-2012). Технические характеристики: - Величина тока аэроионов, мкА от 0 до 99; - Электрические параметры: Род тока - переменный; Частота, Гц - 50; Напряжение, В - 220/380; Потребляемая мощность, ВА - 25.
Аэроионотерапия - метод физической терапии, лечебным фактором которого являются положительно или отрицательно заряженные частицы (ионы), образующиеся из атомов или молекул газов, с помощью аэроионизатора.
Позволяет создать высокую концентрацию отрицательно заряженных аэроионов на малых дозах электрического тока (20-30 мкА) с целью лечебного воздействия на кожу задней поверхности шеи потоком аэроионов отрицательной полярности, для проведения массажа.
Аэроионотерапия увеличивает потребление кислорода и выделение углекислоты, стимулирует окислительно-восстановительные процессы в тканях. Нормализует коагуляционный потенциал крови; воздействуя на рецепторы вегетативной нервной системы, способствует оптимизации функций сосудистой и центральной нервной систем; способствует повышению реактивности общих и местных (кортиев орган) барьерных функций и нормализации обменных процессов в тканях внутреннего уха и перилимфы.
Ультратонотерапия: с применением аппарата «УЛЬТРАТОН-АМП-2ИНТ» (Сертификат соответствия РОСС RU. ИМ24. В05374 от 25.01.2011 г., регистрационное удостоверение 29/06060903/5802-03 от 31.12.2003 г., санитарно-эпидемиологическое заключение 77.99.03.944.Т.002360.09.09 от 01.09.2009 г., производитель ООО АПЗ "Ротор"). Технические характеристики: класс электробезопасности - 2,тип BF; выходное напряжение, кВ - 3,0; частота синусоидального выходного напряжения, кГц - 22; питание аппарата осуществляется от сети переменного тока напряжением, В (частотой 50+0,5 Гц) - 220; потребляемая электрическая мощность, ВА, не более - 50; аппарат предназначен для эксплуатации при температуре: а) окружающей среды воздуха, °С - от 10 до 35; б) относительной влажности воздуха, (25 °С), % - от 45 до 80.
В основе ультратонотерапии лежит действие токов надтональной частоты (ТНЧ):
- коронный разряд, возникающий при приближении электрода аппарата к поверхности тела;
- тепло, выделяющееся в разрядном промежутке;
- озон и небольшое количество окислов азота, возникающее в воздухе под действием коронного разряда и проникающее в поры кожи;
- слабое ультрафиолетовое излучение, вызванное коронным разрядом;
- слабые механические колебания надтональной частоты в тканях.
Коронный разряд и высокочастотный ток, протекающий в тканях, активизирует клетки, разрушает нездоровые, чуждые образования; тепло дает дополнительную энергию, улучшая обменные процессы; механические ультразвуковые колебания дают массажный эффект; слабое УФ-излучение и озон оказывают бактерицидное воздействие, способствующее активизации обменно-трофических процессов в тканях, стимулирует местную микроциркуляцию; способствует улучшению функционального состояния нервной и сосудистой систем.
Таким образом, предлагаемый способ лечения НСТ и шумовых эффектов внутреннего уха задействует несколько патогенетических механизмов: улучшение метаболизма тканей внутреннего уха, улучшение их кровоснабжения и проведения нервных импульсов.
Предлагаемый способ иллюстрируется данными аудиометрии в динамике, которые приведены на рисунках: Рис. 1 - до лечения заявляемым способом; на Рис. 2 - то же после проведенного лечения заявляемым способом.
Тональная пороговая аудиометрия, результаты которой приведены на указанных рисунках, дает качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот, как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию. Аудиометрия проводилась до лечения, на второй день поступления в стационар, и после проведенного лечения, в день выписки из стационара, что дает возможность сравнить результаты исследования.
Отдельно для каждого уха определялись пороги слышимости по воздушному и костному проведению звука. Анализ аудиограмм больного К. показал, что за время наблюдения порог слышимости практически не изменился, что позволило сохранить трудоспособность работника.
Предлагаемый способ лечения и профилактики осуществляется следующим образом:
- пациенту с НСТ в течение 14 дней перорально дается предуктал MB 35 мг по 1 таблетке 2 раза в день, внутримышечно вводятся ницерголин 4 мг 2 раза в день в течение 14 дней и также внутримышечно - нейромидин 15 мг 1 раз в день ежедневно в течение 14 дней;
- далее проводится аэроионотерапия ежедневно, длительность сеансов - 15 мин, курс лечения - 10 сеансов;
- и проводится ультратонотерапия ушным электродом. Продолжительность воздействия 10 минут (по 5 минут на каждое ухо). Курс лечения 10 процедур.
При реализации заявляемого способа использовали следующие лечебные препараты:
1. Триметазидина гидрохлорид модифицированного высвобождения, таблетки (препарат Предуктал MB 35 мг производства ЗАО «Сервье», Россия);
2. Ницерголин (препарат ницерголин-ферейн 4 мг раствор для внутримышечного, внутривенного и внутриартериального введения);
3. Нейромидин (препарат ипидакрин - раствор для внутримышечного и подкожного введения 15 мг/мл, Олайнфарм, Латвия);
Для подтверждения эффективности предлагаемого способа было обследовано и проведено лечение 357 работникам (304 мужчины; 53 женщины) шумных цехов производственных предприятий Пермского края, средний стаж работников 22,3±3,7 лет, средний возраст - 46,7±5,9 лет. Основные «шумовые» профессии: слесарь механосборочных и ремонтных работ, машинист насосных установок, машинист крана, сверловщик, полировщик, оператор рассева, горный мастер, испытатель. Указанные работники подвергались воздействию производственного шума, уровень которого по данным карт аттестации рабочих мест превышает предельно допустимый уровень шума (80 дБ) на 2-18 дБ.
После проведенного комплексного лечения новым способом было установлено, что он является эффективным для лечения заболеваний, развивающихся при воздействии производственного шума любого уровня. После проведенного лечения у 83% обследованных работников отмечается положительная динамика. Снижение слуха в конце рабочего дня отмечают 25,6% работников (до лечения 40,2%, р=0.03); нарушение восприятия разговорной речи отмечают 15,2% (до лечения 45%, р=0.002); необходимость добавить звук при просмотре телепередач и прослушивании радиопередач отметили 17,2% работника (до лечения 65.7%, р=0.002). Субъективное улучшение слуха подтверждается данными акуметрии, которая дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции при определении расстояния, с которого обследуемый работник слышит шепотную и разговорную речь. В норме восприятие разговорной и шепотной речи составляет 6 м.
Улучшение слуха по данным акуметрии наблюдается у 23,3% работников, отсутствие снижение слуха при ежегодном обследовании - у 38,7% работников. По данным тональной пороговой аудиометрии отмечается положительная динамика у 16.8% работников, отсутствие отрицательной динамики при ежегодном обследовании у 41,3% работников. По результатам шепотной акуметрии снижение шепотной речи до 3-4 м отмечено у 13,7% работников, до 2,5-3 м у 24,2% работников, при этом разговорная речь сохранена до 3-4 м;, при этом у 38,4% обследованных зарегистрирован порог разборчивости речи 40 дБ, среднее значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000 Гц - 36-40 дБ, что соответствует незначительным сенсорным нарушениям.
Выявленные экстраауральные проявления воздействия шума в виде синдрома вегетативной дисфункции отмечены у 15% работников после лечения и у 34,7% работников до лечения (р=0.02); уровень артериального давления снизился до нормотензии у 68,5% работников, снижение уровня общего холестерина наблюдалось на 25% в 43,4% случаев.
Предложенный комплексный метод лечения НСТ улучшает функцию проводящих путей слухового анализатора, позволяет проводить полноценную реабилитацию слуховой функции у работников, что подтверждают аудиологические и нейрофункциональные показатели.
У работников с НСТ, которым проводится курс лечения предлагаемым способом, заболевание характеризуется медленно прогрессирующим течением, с сохранением профессиональной трудоспособности при условии систематического лечения.
Отсутствие прогрессирования заболевания подтверждается данными аудиометрии, представленными на Рис. 1 и Рис. 2, что позволяет сохранить работникам профессиональную трудоспособность. Тональная пороговая аудиометрия дает качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот, как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию (на аудиограммах показана костная проводимость - рисунок линии, воздушная - рисунок линии (внизу на аудиограммах нарисовано). Пороги слуха качественно выражаются в децибелах (дБ). Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала (при нейросенсорной тугоухости интервал небольшой, пороги слышимости даже могут совпадать). На представленных аудиограммах показана динамика характеристик слуховой функции у работника в течение 3 лет.
Таким образом, динамическое наблюдение и лечение предлагаемым способом способствует:
- повышению остроты слуха на шепотную и разговорную речь;
- улучшению самочувствия по анкетированию, снижению шумовых эффектов внутреннего уха;
- сохранению профессиональной трудоспособности.
Сроки проведения лечения заявляемым способом, по сравнению с прототипом, снижены в 2-3 раза.
Как показали исследования и данные, приведенные в таблице 1, эффект предлагаемого способа не является следствием простого действия используемых препаратов и физиотерапевтических процедур, а имеет место выраженный положительный синергизм лекарственных средств по лечению и профилактике нейросенсорной тугоухости и шумовых эффектов внутреннего уха, связанных с воздействием производственного шума (сумма эффектов отдельных препаратов в тех же дозах дает эффект существенно менее выраженный, чем при сочетанном применении рекомендуемых в заявляемом способе лекарственных средств и процедур).