Предикторы состояния оксигенирующей функции лёгких при неосложнённых операциях с искусственным кровообращением

ПРЕДИКТОРЫ СОСТОЯНИЯ ОКСИГЕНИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЛЁГКИХ ПРИ НЕОСЛОЖНЁННЫХ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

А. А. Романов

ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА, Москва

Predictors of Pulmonary Oxygenizing Function during Uncomplicated Operations under Extracorporeal Circulation

A. A. Romanov

Research Institute of Transplantology and Artificial Organs, Russian Agency for Health Care, Moscow

Цель исследования. Выявить статистически значимые предикторы, влияющие на уровень индекса оксигенации (PaO2/FiO2) в постперфузионный период при неосложненных операциях с искусственным кровообращением (ИК) по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). Материалы и методы. Обследовали 78 больных в возрасте от 37 до 73 лет во время неосложненных операций с ИК, которым выполняли реваскуляризацию миокарда. Параметры ИВЛ и биомеханики лёгких регистрировали в режиме реального времени с помощью мониторной системы аппарата KION 6.x. или Servo-i. Оценивали влияние на PaO2/FiO2 демографических и клинических показателей: возраста, индекса массы тела (ИМТ), исходных PaO2/FiO2 и статической торако-пульмональной податливости (Cst), наличие предсу-ществующей хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и курение больных, длительность операции, ИК, ишемии миокарда, использование маммарно-коронарного анастомоза (МКА) и гемогидробаланс в конце операции. Для сравнительной оценки прогностического значения различных показателей на снижение PaO2/FiO2 применили однофакторный регрессионный анализ с расчетом коэффициентов парной линейной корреляции (r) и множественную линейную регрессию. Результаты. Проведённый однофакторный регрессионный анализ показал, что достоверными предикторами НОФЛ являлись: ИМТ (p=0,008), уровень PaO2/FiO2 (p<0,001) и Cst (p<0,001) после интубации трахеи. При выполнении множественной линейной регрессии, оценивающей влияние пред- и интраоперационных факторов на величину PaO2/FiO2 значимыми явились ИМТ (p=0,012), использование МКА (p=0,006) и длительность ИК (p=0,044). Выявлена достоверная корреляционная зависимость между увеличением длительности ИК и уровнем PaO2/FiO2 (r=-0,87,p=0,00045) при ИК свыше 130 мин. Заключение. Статистически достоверными предикторами уровня постперфузионного PaO2/FiO2 при неосложненным операциях с ИК по поводу ИБС являются, прежде всего состояние дыхательной системы (значения PaO2/FiO2 и Cst непосредственно после интубации трахеи), ИМТ, длительность ИК свыше 130 мин, а также использования МКА. Ключевые слова: индекс оксигенации, индекс массы тела, искусственное кровообращение, предикторы, кардиохирургические больные.

Objective: to reveal the statistically significant predictors affecting the oxygenation index (PaO2/FiO2) in the postperfusion period during uncomplicated operations under extracorporeal circulation (EC). Subjects and methods. Seventy-eight patients aged 37 to 73 years in whom myocardial revascularization was made during uncomplicated operations under EC were examined. The parameters of artificial ventilation (AV) and lung biomechanics were recorded in real time on a KION 6.h. or a Servo-i monitoring system. Demographic and clinical indices, such as age, body mass index (BMI), baseline PaO2/FiO2, and statistical thoracopulmonary compliance (Cst), a history of chronic obstructive pulmonary diseases, smoking, operation duration, EC, myocardial ischemia, mammary coronary anastomosis (MCA), and blood hydrobalance at the end of an operation, were assessed for impact on PaO2/FiO2. Univariate regression analysis calculating the pair linear correlation coefficient (r) and multiple linear regression were made to comparatively assess the predictive values of different indices in decreasing PaO2/FiO2. Results. Univariate regression analysis indicated that the significant predictors of uncomplicated pulmonary oxygenizing function were BMI (p=0.008), PaO2/FiO2 (p<0.001), and Cst (p<0.001) after tracheal intubation. Multiple linear regression evaluating the influence of pre- and intraoperative factors on PaO2/FiO2 showed that the significant predictors were BMI (p=0.012), MCA (p=0.006), and EC duration (p=0.044). A significant correlation was found between the duration of EC and the level of PaO2/FiO2 (r=-0.87; p=0.00045) under more than 130-min EC. Conclusion. During uncomplicated operations under EC for coronary heart disease, the statistically significant predictors of postperfusion PaO2/FiO2 are mainly the state of the respiratory system (the values of PaO2/FiO2 and Cst just after tracheal intubation), BMI, more than 130-min EC, and MCA. Key words: oxygenation index, body mass index, extracorporeal circulation, predictors, cardiosurgical patients.

Таблица 1

Значимость влияния различных показателей на Ра02/И02

Показатель г р

Возраст

Ра02/РЮ2 после интубации Сst

0,14 0,230

-0,05 0,683

-0,30 0,08

0,57 <0,001

0,64 <0,001

0,15 0,193

0,11 0,333

0,12 0,278

0,13 0,228

0,07 0,535

Послеоперационная дыхательная недостаточность (ДН) является одним из распространенных осложнений при операциях с искусственным кровообращением (ИК) [1—3]. Нарушение оксигенирующей функции лёгких (НОФЛ), одно из самых ранних проявлений ДН, регистрируют в достаточно большом проценте наблюдений [2, 4, 5]. Не вызывает сомнений, что НОФЛ является полиэтиологичным состоянием [3, 6—8]. Клиническая значимость различных этиологических факторов, особенно при неосложненных операциях, в зарубежной литературе активно дискутируется [8], при этом изучают статистическую значимость влияния разнообразных предоперационных и интраоперационных факторов. В отечественной литературе подобные исследования единичны [3].

В связи с этим, целью исследования было выявление статистически значимых факторов, влияющих на уровень индекса оксигенации (PaO2/FiO2) в постперфузионный период при неосложненных операциях с ИК по поводу ишемической болезни сердца (ИБС).

Материалы и методы

Обследовали 78 больных (74 мужчины и 4 женщины) в возрасте от 37 до 73 (56,3±0,8) лет, которым выполняли ревас-куляризацию миокарда (шунтирование 1—5 (3,45±0,1) коронарных артерий). В 65 (82,3%) наблюдениях выполняли наложение маммарокоронарного анастомоза (МКА) с передней межжелудочковой ветвью. Всех больных оперировали в условиях многокомпонентной общей анестезии с ИВЛ (аппараты KION 6.x. или Servo-i, Maquet). Параметры ИВЛ (дыхательный объём (ДО), уровень положительного давления в конце выхода и биомеханики лёгких регистрировали в режиме реального времени с помощью мониторной системы аппарата KION 6.x. или Servo-i, дополненной газоанализатором RGM 5052 (Ohmeda). Индукцию и поддержание общей анестезии обеспечивали различными комбинациями фентанила, мидазолама, пропофола, изофлурана или севофлурана. Миорелаксацию обеспечивали рокуронием или векуронием в общепринятых дозировках. Длительность операции составила 236,1±6,8 мин, ИК — 104,1±4,0 мин, ишемии миокарда — 64,7±2,9 мин. ИК проводили аппаратами Stockert или Jostra с одноразовыми мембранными оксигенаторами (Dideco, Avecor) при индексе объёмной скорости перфузии 2,4—2,5 л/мин/м2 в температурном режиме спонтанного охлаждения или умеренной гипотермии (31—33°С). Для защиты миокарда использовали кровяную фармакохолодовую кардиоплегию. В ближайший постперфузионный период все пациенты получали умеренную симпатомиметическую кардиотоническую терапию. Стандартный гемодинамический мониторинг обеспечивали с помощью модульных систем Agilent (Philips).

У всех больных изучили влияние на PaO2/FiO2 в постпер-фузионный период демографических и клинических показателей. Анализировали возраст, индекс массы тела (ИМТ), определяемый по формуле Кетле (масса тела(кг)/рост(м)2),

значения PaO2/FiO2 и статической торакопульмональной податливости (Cst) непосредственно после интубации трахеи, наличие предсуществующей хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и курение больных, длительность оперативного вмешательства, ИК, ишемии миокарда, использование МКА и гемогидробаланс в конце операции.

Анализ данных проводили методами параметрической статистики с помощью коммерческой программы Microsoft Excel. Для сравнительной оценки значимости влияния различных показателей на уровень PaO2/FiO2 применили однофакторный регрессионный анализ с расчетом коэффициентов парной линейной корреляции (r) и множественный регрессионный анализ. При выполнении последнего в виде независимых переменных (Х1, Х2,...) выражали показатели, потенциально способные влиять на PaO2/FiO2, а в качестве зависимой (Y) — значения PaO2/FiO2. Влияние независимых переменных (X) на зависимую Y считали достоверным при значениях вероятности более 95% (p<0,05).

Результаты и обсуждение

На первом этапе исследования выполнили однофакторный регрессионный анализ, который показал (табл. 1), что достоверными предикторами состояния оксигенирующей функции легких в постперфузионный период являлись ИМТ, уровень PaO2/FiO2 и Cst после интубации трахеи. Наиболее выраженная корреляционная взаимосвязь была выявлена между постперфузионным PaO2/FiO2 и уровнями PaO2/FiO2 и Сst сразу после интубации трахеи (рис. 1 и 2). Достоверного влияния других факторов выявлено не было.

Поэтому, на втором этапе исследования с помощью множественной регрессии проанализировали значимость влияний на постперфузионный PaO2/FiO2 различных групп факторов, которые были разделены на пред- и интраопера-ционные. При выполнении этого раздела исследования в отношении предоперационных данных (табл. 2) подтвердилась значимость влияния ИМТ. Проанализировав интраоперационные факторы (табл. 3), установили, что значимыми предикторами являются выполнение МКА и длительность ИК.

Представило интерес, что в общей группе между длительностью ИК и значениями PaO2/FiO2 корреляционная связь отсутствовала, соотношение показателей характеризовалось явной нелинейностью (рис. 3). При длительности ИК свыше 130 мин продолжительность перфузии начинала оказывать линейное влияние на PaO2/FiO2 (рис. 4): r=-0,87 (p=0,00045). Если длительность ИК была менее 130 мин (рис. 5) корреляционная связь отсутствовала.

Значимыми предикторами уровня PaO2/FiO2 в постперфузионный период явились ИМТ, длительность ИК, использования МКА, причём самыми достоверными (р<0,001) было исходное состояние дыхательной системы. На биомеханику дыхания и газообмен у кардиохирургических пациентов серьезное

Значимость влияния различных предоперационных факторов (многофакторный регрессионный анализ) на PaO2/FiO2 Таблица 2

Показатель г р

Возраст (лет) 0,14 Курение-ХОБЛ (1/0) - 0,05 ИМТ (кг/м2) -0,30 0,457 0,600 0,012

Значимость влияния различных интраоперационных факторов (многофакторный регрессионный анализ) на PaO2/FiO2 Таблица 3

Показатель r р

Длительность ИК (мин) 0,15 0,044

Длительность ишемии миокарда (мин) 0,11 0,222

Длительность операции (мин) 0,12 0,909

Использование МКА (1/0) 0,13 0,006

Гемогидробаланс (мл) 0,07 0,510

Рис. 1. Взаимосвязь между постперфузионным PaO2/FiO2 и уровнем Ра02^Ю2 после интубации трахеи (г=0,57; р<0,001).

Рис. 2. Взаимосвязь между постперфузионным PaO2/FiO2 и уровнем Сst после интубации трахеи (г=0,64; р<0,001).

влияние оказывает предсуществующая миокардиальная патология [9]. У больных ИБС снижается жизненная емкость легких, уменьшается ДО, компенсаторно повышается частота дыхания, что приводит к увеличению работы дыхания [10]. Оценивая предикторы развития гипоксемии в первые сутки после кардиохирургической операции, Weiss Y. G. с соавт. [1] отметили, что существенным фактором риска было снижение сердечной функции, что часто сочеталось с предшествующим инфарктом миокарда. Только снижение фракции изгнания левого желудочка явилось достоверным предиктором ранних НОФЛ в ходе многофакторного регрессионного анализа про-

ведённого Spivack S. D. с соавт. [7]. Статистически значимым оказалось влияние состояния миокарда на время, которое разделяло конец операции и экстубацию трахеи [11].

Отмечено, что многие кардиохи-рургические больные находятся в состоянии гиподинамии из-за вынужденной необходимости снижения физических нагрузок для уменьшения проявлений ИБС. У больных с нестабильной стенокардией проводится инфузия нитратов и/или кардиотоников, что требует соблюдения постельного режима. У таких больных вентиляционно-перфузион-ные соотношения нарушаются еще до операции, что приводит к дооперацион-ным НОФЛ [8]. Это подчеркивает важность детальной оценки предоперационного состояния дыхательной системы и целесообразность внедрения специальных методов респираторной подготовки [12, 13].

Несомненно, важным фактором риска НОФЛ является избыточная масса тела [1, 3, 8]. Для пациентов с высоким ИМТ характерны повышенная потребность в кислороде, повышенное образование углекислого газа, повышенная минутная вентиляция, сниженная эластичность грудной клетки в сочетании со сниженными объёмами лёгких. Все эти факторы способствуют развитию артериальной гипоксемии. Обследовав 3122 пациента Rady M. Т и соавт. [14] выявили достоверную взаимосвязь между ИМТ>30 кг/м2 и ранней легочной дисфункцией у пациентов после ИК. Также отмечено, что тучные пациенты (ИМТ>30 кг/м2) требуют проведение кислородной терапии в послеоперационный период более длительное время [15].

Одним из важных факторов, определяющих степень повреждения лёгких во время кардиохирургических операций, что подтвердило и наше исследование, является длительность ИК. Имеются достоверные данные, что перфузия продолжительностью более 150 мин может привести к развитию достаточно выраженного системного воспалительного ответа, кото-

700

5 600 t „ Я 5W

z

f. 400

« 200 10«-

r=0,15 p-0,193

,11t 100 150 200

Длительность ИК, мин

250

:шо

Рис. 3. Взаимосвязь между постперфузионным PaO2/FiO2 и длительностью ИК (r=0,15; р=0,193).

Рис. 4. Взаимосвязь между постперфузионным PaO2/FiO2 и длительностью ИК свыше 130 мин (r=-0,87; р=0,00045).

700

(¡00

5. Г>00

400

С

N 300

Л Л 200

100

Г=0,1 /7=0,i

♦ ♦ ♦ ♦ t * * * *

♦ ♦

♦ и ♦

40

60 80 100

Длительность ИК, мин

Рис. 5. Взаимосвязь между постперфузионным PaO2/FiO2 и длительностью ИК до 130 мин (r=0,1; р=0,4).

рый в конечном итоге становится причинои острого повреждения лёгких и острого респираторного дистресс-синдрома [16]. Выполняя последовательно однофакторный и многофакторный анализ, направленный на выявление предикторов гипоксе-мии, Weiss Y. G. и соавт. [1] также отметили значимость увеличения продолжительности ИК. Установлено, что это фактор риска раннего начала серьезной легочной дисфункции [14], являющийся причиной отказа от ранней экстубации трахеи [17].

Выделение внутренней грудной артерии (ВГА) имеет существенный неблагоприятный эффект на послеоперационную функцию лёгких [18—20]. У пациентов, которым выполняли выделение ВГА, в послеоперационный период от-

мечали достоверно меньшую функциональную остаточную ёмкость и снижение экспираторной ёмкости лёгких [21]. Снижение показателей функции внешнего дыхания в послеоперационный период при использовании ВГА часто связывают с пле-вротомией [22]. При повреждении плевры и выделении ВГА возможно образование ателектазов, чаще локализующихся в средней доле легкого [23]. Отсутствие повреждения плевры значительно уменьшает процент осложнений [24].

Возраст также является одним из широко обсуждаемых предикторов снижения PaO2/FiO2 в ходе оперативного вмешательства [3, 25]. При многофакторном анализе установлено, что у пожилых пациентов послеоперационная оксигени-рующая функция легких, главным образом, зависит от дооперационно-го состояния дыхательной системы [2]. В нашем исследовании возраст пациентов не явился достоверным предиктором уровня постперфузи-онного PaO2/FiO2. Возможно, причиной этого послужило то, что средний возраст больных не превышал 60 лет. Данный факт соотносится с данными, полученными рядом зарубежных авторов. Обследовав около 900 пациентов Bezanson J. с соавт.

[26] продемонстрировали, что возраст старше 60 лет является одним из факторов, определяющих возможность ранней активизации пациентов. По данным Wahl G. с соавт.

[27], значимым фактором риска развития дыхательных осложнений у кардиохирургических больных является возраст старше 70 лет.

В нашем исследовании пред-существующая легочная патология и курение не явились предикторами уровня постперфузионного PaO2/FiO2. По данным других авторов, эти особенности исходного состояния больных, несомненно, оказывают влияние на развитие послеоперационных дыхательных осложнений [3, 6, 28, 29]. По данным Samuels L. и соавт. [30], среди больных с ХОБЛ у 12% в постперфузионном периоде регистрировали значимые нарушения оксигенации. Гемогидробаланс не оказал влияние на PaO2/FiO2 после ИК, хотя по данным ряда отечественных и зарубежных исследований, нарушения газообмена у кардиохирур-гических больных могут быть обусловлены интерстици-альным отеком легкого [31, 32] в условиях значимой гемодилюции [3,5]. В настоящее время значительное снижение значимости интерстициального отека легких, как ведущей причины артериальной гипоксемии во время и после операций с ИК [33, 34], по-видимому, связано с совершенствованием методик собственно экстракорпоральной перфузии, анестезиологической тактики и интраопе-рационной ИВЛ.

120

140

Заключение

Таким образом, статистически достоверными предикторами уровня постперфузионного PaO2/FiO2 при неослож-ненным операциях с ИК по поводу ИБС являются, прежде всего состояние дыхательной системы в начале анестезиологического пособия (значения PaO2/FiO2 и Cst непосредственно после интубации трахеи), ИМТ, длительность ИК и ис-

Литература

1. Weiss Y. G., Merlin G., Koganov E. et al. Postcardiopulmonary bypass hypoxemia: a prospective study on incidence, risk factors, and clinical significance. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2000; 14 (5): 506—513.

2. Yamagishi T., Ishikawa S., Ohtaki A. et al. Postoperative oxygenation following coronary artery bypass grafting. A multi-variate analysis of perioperative factors. J. Cardiovasc. Surg. 2000; 41 (2): 221—225.

3. Дементьева И. И, Чарная М. А., Морозов Ю. А. и др. Факторы риска развития дыхательной недостаточности после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вестн. интенс. терапии 2004; 3: 41—43.

4. Бунятян А. А., Трекова Н. А., Енгон Г. В. и др. Нарушение оксигени-рующей функции лёгких во время операций на открытом сердце. Вестник АМН СССР 1990; 12: 8—12.

5. Мещеряков А. В., Деменьтьева И. И., Соловова Л. Е., Ганиева Д. У. Артериальная гипоксемия при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вестн. АМН СССР 1997; 5: 36—39.

6. Higgins T. L, YaredJ. P., Paranandi L. et al. Risk factors for respiratory complications after cardiac surgery. Anesthesiology 1991; 75 (3): A258.

7. Spivack S. D., Shinozaki T., AlbertiniJ. J., Deane R. Preoperative predictions of postoperative respiratory outcome: coronary artery bypass grafting. Chest 1996; 109 (5): 1222—1230.

8. Wynne R., Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adult after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significanter and implications for practice. Am. J. Crit. Care 2004; 13 (5): 384—393.

9. GouldF. K., Freeman R., Brown M. A. Respiratory complications following cardiac surgery. Anaesthesia 1985; 40 (11): 1061 — 1064.

10. Johnson B. D, Beck K. C., Olson L.J. et al. Pulmonary function in patients with reduced left ventricular function. Chest 2001; 120 (6): 1869—1876.

11. Walthall H., Robson D., Ray S. Do any preoperative variables affect extubation time after coronary artery bypass graft surgery? Heart Lung 2001; 30 (3): 216—224.

12. Козлов И. А., Баландюк А. Е., Кричевский Л. А. Побудительная спирометрия как мера подготовки системы дыхания к искусственной вентиляции лёгких. Вестн. интенс. терапии 2005; 2: 60—63.

13. Козлов И. А., Хубутия М. Ш., Баландюк А. Е. и др. Побудительная спирометрия как мера профилактики легочных осложнений при операциях с искусственным кровообращением. Вестн. трансплантологии и искусственных органов 2004; 4: 29—34.

14. Rady M. Y., Ryan T., Starr N. J. Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery: risk factors and clinical outcome. Crit. Care Med. 1997; 25 (11): 1831 — 1839.

15. Kabon B., Nagele A.,Reddy D. et al. Obesity decreases perioperative tissue oxygenation. Anesthesiology 2004; 100 (2): 274—280.

16. Asimakopoulos G., Smith P. L. C., Ratnatunga C. P., Taylor K. M. Lung injury and acute respiratopy distress syndrome after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68 (3): 1107—1115.

17. Rady M. Y., Ryan T. Perioperative predictors of extubation failure and the effect on clinical outcome after cardiac surgery. Crit. Care Med. 1999; 27 (2): 340—347.

18. Berrizbeitia L. D., Tessler S., Jacobowitz I. J. et al. Effect of sternotomy and coronary bypass surgery on postoperative pulmonary mechanics: comparison of internal mammary and saphenous vein bypass grafts. Chest 1989; 96 (4): 873—876.

пользование МКА. При длительности ИК более 130 мин проявляется тесная обратная корреляционная связь между продолжительностью перфузии и уровнем Ра02/РЮ2. Высокая значимость влияния состояния оксигенирующей функции легких в начале пособия на постперфузионную оксигенацию подчеркивает особую значимость детальной оценки исходной функции легких и целесообразность внедрения специальных методов респираторной подготовки.

19. Daganou M., Dimopoulou I., Michalopoulos N. Respiratory complications after coronary artery bypass surgery with unilateral or bilateral internal mammary artery grafting. Chest 1998; 113 (5): 1285—1289.

20. Landymore R. W., Howell F. Pulmonary complications following myocardial revascularization with the internal mammary artery graft. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1990; 4 (3): 156—161.

21. Shapira N., Zabatino S. M., Ahmed S. et al. Determinants of pulmonary function in patients undergoing coronary bypass operations. Ann. Thorac. Surg. 1990; 50 (2): 268—273.

22. Rolla G., Fogliati P., Bucca C. et al. Effect of pleurotomy on pulmonary function after coronary artery bypass grafting with internal mammary artery. Respir. Med. 1994; 88 (6): 417—420.

23. Kollel M. H., Peller T., Knodel A., Cragun W. H. Delayed pleuropul-monary complications following coronary artery revascularization with the internal mammary artery. Chest 1988; 94 (1): 68—71.

24. Bonacchi M., Prifti E., Giunti G. et al. Respiratory dysfunction after coronary artery bypass grafting employing bilateral internal mammary arteries: the influence of intact pleura. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 19 (6): 827—833.

25. Gunnarsson L., Tokics L., Gustavsson H., Hedenstierna G. Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1991; 66 (4): 423—432.

26. Bezanson J., Deaton C., Craver J. et al. Predictors and outcomes associated with early extubation in older adults undergoing coronary artery bypass surgery. Am. J. Crit. Care. 2001; 10 (6): 383—390.

27. Wahl G. W., Swinburne A. J., Fedullo A. J. et al. Effect of age and preop-erative airway obstruction on lung function after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 1993; 56 (1): 104—107.

28. Jin F., Chung F. Minimazing perioperative adverse events in the elderly. Br. J. Anaesth. 2001; 87 (4): 608—624.

29. Roques F., Nashef SA., Michel P. et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroScore multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 15 (6): 816—823.

30. Samuels L. E., Kaufman M. S., Morris R. J. et al. Coronary artery bypass grafting in patients with COPD. Chest 1998; 113 (4): 878—882.

31. Byrick R. J., Kay J. C., Noble W. H. Extravascular lung water accumulation in patients following coronary artery surgery. Can. Anaesth. 1977; 24 (3): 332—345.

32. Gilbert T. B., Barnas G. M., Sequeira A. J. Impact of pleurotomy, contin-ious positive airway pressure and fluid balance during cardiopulmonary bypass on lung mechanics and oxygenation. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1996; 10 (7): 844—849.

33. Козлов И. А., Кричевский Л. А. Модифицированная транспульмо-нальная термодилюция в кардиоанестезиологии и интенсивной терапии. Вестн. интенс. терапии 2004; 3: 36—40.

34. Кричевский Л. А., Баландюк А. Е., Козлов И. А. Внесосудистая вода и оксигенирующая функция лёгких при операциях с искусственным кровообращением. Вестн. трансплантологии и искусственных органов 2004; 2: 24—28.

Поступила 16.07.07