СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ КИШЕЧНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ В ЗОНУ ПРОЕКЦИИ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕИ
METHOD OF PASSING INTESTINE AUTOTRANSPLANT ON VASCULAR PEDICLE INTO ZONE OF ESOPHAGUS AND TRACHEA PROJECTION ZONE

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и может быть использовано при пластике пищевода и трахеи кишечным аутотрансплантатом на сосудистой ножке.
Существует несколько методик проведения аутотрансплантата. В хронологическом аспекте первым был предложен антеторакальный или предгрудинный способ формирования туннеля, позже наряду с этим стали применять загрудинный способ проведения трансплантата (в переднем или заднем средостении).
В большинстве случаев туннель создают с использованием олив по Н.И.Еремееву или копьевидных расширителей С.С.Юдина. Используя первый способ, туннелизацию средостения производят с помощью особого проводника с навинчивающимися на его конце оливами разного диаметра. Автором были изготовлены тупоконечные оливы из латуни до 4 см в диаметре (Н.И.Еремеев: «Операция создания пищевода в переднем средостении (загрудинный пищевод)». Автореферат докторской диссертации. Томск, 1952. - 11 с.). При втором способе был использован набор подкожных расширителей пяти последовательных размеров, имеющих вид копья (С.С.Юдин: «Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода». М.: «Медгиз», 1954. 270 с.; А.А.Русанов: «Рак пищевода». Л.: «Медицина», 1974. С.207-216).
Основной проблемой проведения кишечного аутотрансплантата остается сильное натяжение и травма сосудов брыжейки из-за трения о стенки туннеля с последующим нарушением питания трансплантата.
Для устранения этого фактора А.А.Русановым было предложено укреплять свободный край брыжейки защитной нитью, которую фиксируют сначала у самого корня брыжейки, а потом прошивают ею край брыжейки и завязывают нить узлом через каждые 5-10 см. При полном расправлении края брыжейки нить должна натягиваться и препятствовать перерастяжению ее сосудов. Когда защитная нить полностью закреплена и на вершине трансплантата связана с нитью от кисета, можно спокойно определить уровень, до которого можно поднять конец трансплантата, не опасаясь повредить питающие его сосуды (А.А.Русанов: «Рак пищевода». Л.: «Медицина», 1974. С.209).
Недостатками этого способа являются прорезывание и отрыв нити при ее натяжении вследствие тонкости и непрочности брыжейки в области узлов. Прорезавшись, нить перестает выполнять свою защитную роль и наносит дополнительные повреждения брыжейке кишки и сосудам, проходящим в ней. Также этот способ не обеспечивает возможность исключить такой фактор травмы, как трение о стенки туннеля.
Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ туннелизации при загрудинной эзофагопластике трансплантатом из толстой кишки (Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев: «Ожоги пищевода и их последствия». М.: «Медицина», 1982. - 160 с.). Загрудинный туннель в переднем средостении прокладывают снизу и сверху. Снизу под мечевидным отростком грудины впереди брюшины рассекают в поперечном направлении диафрагму на 8-10 см. Затем, идя по задней поверхности грудины, сначала пальцем, а потом влажным тупфером на длинном корнцанге постепенно отслаивают загрудинную клетчатку и плевральные мешки. Сверху на шее производят разрез по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции шеи, третий фасциальный листок. В рану вводят палец, которым непосредственно позади грудины делают ход в переднем средостении. Когда верхняя часть канала сформирована, через нижнюю рану проводят расширители С.С.Юдина, при этом формируют сравнительно больших размеров туннель. Проведение и установку трансплантата по туннелю производят за нить.
Недостатком способа является выполнение загрудинного туннеля вслепую, что создает риск развития кровотечения; вероятность повреждение плевральных листков и возникновение пневмоторакса; риск повреждения сосудистой ножки трансплантата вследствие натяжения и трения о стенки сформированного туннеля, а также перекрута ее с последующим некрозом.
Задачей заявляемого изобретения является улучшение условий проведения кишечного трансплантата на сосудистой ножке к месту пластики, а также защита сосудов питательной ножки в момент проведения трансплантата.
Поставленная задача решается тем, что для проведения трансплантата используют трубку большого диаметра, заглушенную полусферическим колпачком, с помощью которой формируют пред- или загрудинный туннель (без использования других средств), и через нее, после смазывания изнутри глицерином, свободно протягивают кишечный трансплантат, который без сопротивления скользит вдоль стенок трубки. После чего трубку вытаскивают, придерживая трансплантат. При этом стенки трубки также свободно скользят вдоль трансплантата на сосудистой ножке; трубка выходит, а трансплантат остается в туннеле.
На фиг.1-2 схематично показана трубка и способ проведения кишечного трансплантата на сосудистой ножке на шею, где 1 - трубка, 2 - полусферический колпачок, 3 - кишечный трансплантат, 4 - сосудистая ножка трансплантата, 5 - держалка (подтягивающая), 6 - держалка (удерживающая), 7 - упорная рукоятка.
Способ осуществляется следующим образом. Под кожей впереди грудины прямым и загнутым корнцангом формируют узкий канал на шею. В него со стороны шеи через отдельный разрез проталкивают металлическую трубку 1 устройства, имеющую внутренний диаметр 3 см и длину 30 см, до брюшной полости. На передний конец трубки 1 навинчен полусферический колпачок 2. С другой стороны она имеет упорную рукоятку 7. Такая конструкция позволяет тупо разъединить ткани при продвижении трубки. После проведения трубки снимают колпачок. Трубку изнутри обрабатывают стерильным глицерином или жидким вазелином для улучшения скольжения. Мобилизованный фрагмент кишки 3 у орального конца прошивают толстой длинной нитью, формируя держалку с двумя концами. Одну нить 5 держалки с помощью проволочного проводника проводят через трубку 1 на шею и, потягивая за нее, протаскивают трансплантат вместе с сосудистой ножкой 4 и второй нитью 6 держалки внутри трубки до уровня чуть выше его окончательного местонахождения на шее.
Таким образом, из каудального конца трубки выступают сосудистая ножка трансплантата 4 и конец второй нити держалки 6. Слегка натянув эту нить (так, чтобы не сместить трансплантат обратно) и придерживая ею кишку, сверху аккуратно вынимают трубку из подкожного канала, при этом кишка и сосудистый пучок, находящиеся в ней, свободно скользят внутри и ложатся в подкожный тоннель на место трубки. После удаления трубки вытягивают на шею нить держалки, которая была втянута в тоннель при проведении трансплантата по трубке. Такой прием исключает травму сосудистой ножки мобилизованного фрагмента, которая может легко произойти, если просто тянуть фрагмент за держалку по подкожному туннелю. Кожу зашивают наглухо.
Преимуществом изобретения является:
- тупое расслаивание проходимых тканей, что предотвращает ранение сосудисто-нервных пучков;
- при подкожном формировании туннеля устройство, в силу своих размеров, заменяет этап тугого тампонирования (т.е. выполняет гемостатическую функцию);
- повышенная защита сосудов питательной ножки от трения о стенки и натяжения их в момент проведения трансплантата.
Аналогичным способом можно провести трансплантат и за грудиной. Способ разработан в эксперименте на собаках, а также на 2 мужских и 2 женских трупах. Во всех случаях трансплантат без затруднений и травмы питательной ножки свободно проведен на шею.