Алгоритм лабораторной диагностики гипохромных анемий

Статья поступила в редакцию 03.06.2014 г.

АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЙ

ALGORITHM FOR LABORATORY DIAGNOSTICS OF HYPOCHROMIC ANEMIA

Суржикова Г.С. Клочкова-Абельянц С.А.

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

«Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗ РФ,

г. Новокузнецк, Россия

Цель - изучить параметры метаболизма железа для создания алгоритма диагностики железодефицитной анемии и функционального дефицита железа.

Материал и методы. Исследования проведены у 375 женщин в возрасте от 16 до 60 лет. 79 из них были практически здоровыми и составили контрольную группу, у 296 выявлен анемический синдром, из них 103 женщины страдали железодефицитной анемией, 193 - анемией хронических заболеваний. Среди женщин с анемией хронических заболеваний у 121 диагностирована анемия, развившаяся на фоне аутоиммунных заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит), у 72 инфекционно-воспалительные заболевания были представлены хроническим тонзиллитом, бактериальным эндокардитом, хроническим пиелонефритом. Проводили исследование показателей метаболизма железа в сыворотке крови обследованных женщин. При диагностике учитывали клинические данные и гематологические показатели. Результаты. Анемия у женщин с выявленной железодефицитной анемией имела гипохромный и микроцитарный характер. Анемия у больных с ревматоидным артритом и при инфекционно-воспалительных процессах носила характер анемии хронических заболеваний и была гипохромной, реже нор-мохромной, и микроцитарной. Нарушение метаболизма железа при анемиях хронических заболеваний на фоне инфекционно-воспалительных процессов и при ревматоидном артрите характеризуется функциональным дефицитом железа и изменением синтеза трансферриновых рецепторов на эритроид-ных клетках.

Выводы. Железодефицитная анемия и анемия хронических заболеваний дифференцируются в зависимости от показателей, отражающих метаболизм железа. Необходимо учитывать влияние хронических болезней на результаты исследования депонированного железа при железодефицитном эритро-поэзе. Определение количества растворимых трансферриновых рецепторов в значительной степени повышает точность лабораторного диагноза железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний, а индекс рТФР/ log ферритин > 1,5 является адекватным показателем недостатка железа в организме и должен использоваться в алгоритме дифференциальной диагностики гипохромных анемий.

Ключевые слова: гипохромная анемия; железодефицитная анемия; анемия хронических заболеваний; ферритин; растворимые трансферриновые рецепторы.

Surzhikova G.S. Klochkova-Abelyants S.A.

Novokuznetsk Institute of Postgraduate Training,

Novokuznetsk, Russia

Objective - to explore the parameters of iron metabolism to create a diagnostic algorithm of iron deficiency and functional iron deficiency.

Materials and methods. The studies were conducted for 375 women aged 16 to 60. 79 of them were apparently healthy and were included into the control group, 296 - with diagnosed anemic syndrome, of whom 103 women suffered from iron deficiency anemia, 193 - anemia of chronic diseases. Among women with anemia of chronic diseases 121 patients had diagnosed anemia, which developed against the background of autoimmune connective tissue diseases (rheumatoid arthritis). In 72 patients infectious and inflammatory diseases were presented with chronic tonsillitis, bacterial endocarditis and chronic pyelonephritis. A study of iron metabolism indices in the blood serum of women was performed. During diagnostics the clinical data and hematological parameters were considered.

Results. Anemia in women with diagnosed iron deficiency anemia had hypochromic and microcytic characteristics. Anemia in patients with rheumatoid arthritis and with infectious and inflammatory processes was characterized by anemia of chronic diseases and was hypochromic, rarely normochromic and microcytic. Violation of iron metabolism in anemia of chronic diseases on the background of infectious and inflammatory diseases and rheumatoid arthritis is characterized by functional iron deficiency and changes in the synthesis of transferrin receptors on the erythroid cells. Conclusions. Iron deficiency anemia and anemia of chronic diseases differentiate depending on parameters reflecting iron metabolism. It is necessary to consider the impact of chronic diseases on the results of an examination of deposited iron in iron-deficient erythropoiesis. Determination of the amount of soluble transferrin receptors greatly increases the accuracy of the laboratory diagnostics of iron deficiency anemia and anemia of chronic diseases, and the index of rTFR / log ferritin > 1.5 is an adequate indicator of iron deficiency in the body and should be used in the algorithm of differential diagnosis of hypochromic anemia.

Key words: hypochromic anemia; iron deficiency anemia; anemia of chronic disease; ferritin; soluble transferrin receptor.

Согласно рекомендациям ВОЗ, анемия определяется как снижение уровня гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин. Основанием для данного определения являются показатели среднего уровня гемоглобина у здоровых людей.

По распространенности среди анемий одно из ведущих мест занимают гипохромные анемии — железодефицитная анемия (ЖДА) и анемия хронических заболеваний (АХЗ). Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает важной про-

блему дифференциальной диагностики этих гипохромных анемий. Анемии хронических заболеваний, являясь ведущей частью так называемого гематологического стресс-синдрома, развивается почти у всех пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями и

^ 69

№ 3 [сентябрь] 2014

воспалительными процессами неинфекционной природы [1, 2, 3]. В клинической практике АХЗ нередко отождествляют с ЖДА, так как ей присущи такие лабораторные признаки ЖДА, как снижение содержания гемоглобина в эритроцитах, микроцитоз, а также снижение содержания сывороточного железа и коэффициента насыщения транс-феррина [4]. Диагностическая значимость отдельных показателей метаболизма железа при большинстве воспалительных состояний резко снижается и не позволяет выявлять действительную причину нарушений обмена железа [3].

Цель исследования — изучить параметры метаболизма железа для создания алгоритма диагностики ЖДА и функционального дефицита железа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были обследованы 296 женщин в возрасте от 16 до 60 лет с анемическим синдромом, из них у 103 женщин выявлена ЖДА, у 193 — АХЗ, при этом у 121 женщины диагностирована анемия, развившаяся на фоне ревматоидного артрита (РА), у 72 — АХЗ при бактериальных инфекциях (хронический тонзиллит, бактериальный эндокардит, хронический пиелонефрит). Контрольную группу составили 79 практически здоровых женщин.

Долабораторное клиническое обследование проводили с помощью анкеты-опросника, включающей разделы, касающиеся жалоб больных, анамнеза жизни и болезни, наличия сопутствующих заболеваний, данных объективного обследования.

Научно-исследовательская работа проведена в соответствии с Положениями Конституции РФ, п. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Хель-синской декларацией, Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей». Протокол исследования одобрен Комитетом по этике ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ России. До начала исследования все лица, участвующие в наблюдении, подписали письменное ин-

формированное согласие, утвержденное Комитетом по этике ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ России.

Критерии исключения пациенток из исследования были следующие: возраст младше 16 лет и старше 60 лет; другие формы анемий; наличие злокачественных заболеваний; отказ от участия в исследовании.

Исследование гематологических показателей периферической крови проводили на гематологическом анализаторе Becman Culter с оценкой следующих параметров: содержание гемоглобина (HGB), количество эритроцитов (RBC), гемато-крит (HCT), средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), количество лейкоцитов (WBC), средний объем тромбоцита (MPV), кривую распределения эритроцитов по объему (RDW). Морфологическое исследование проводили методом оптической микроскопии при окраске препаратов периферической крови азур-эозином по Крюкову-Паппен-гейму. Количество ретикулоцитов подсчитывали в световом микроскопе с использованием суправи-тального окрашивания.

Определение железа в сыворотке крови и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) проводили феррозиновым методом с использованием диагностических наборов на автоматическом биохимическом анализаторе KONELAB-60 с последующим вычислением латентной железосвязывающей способности сыворотки (ЛЖСС) и коэффициента насыщения транс-феррина железом (КНТ). Оценку запасов железа проводили по уровню сывороточного феррити-на, который исследовали иммуно-ферментным методом. Растворимые трансферриновые рецепторы (рТФР) определяли иммунофер-ментным методом.

Математическая обработка данных проведена с помощью прикладных программ «Microsoft Excel» — 2000, «Biostat», Version 4.03, рассчитывали средние показатели (M) и среднюю ошибку среднего показателя (m). Результаты обрабатывали с помощью t-критерия

—И

Стьюдента и определяли значимость различий (р). Разницу двух сравниваемых величин считали достоверной при р < 0,05. Для проверки гипотезы о «нормальности» распределения признака у сравниваемых групп использовали критерий Колмогорова-Смирнова.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЙ

С целью выработки референтных значений исследуемых показателей обследовали 79 практически здоровых женщин. Показатели гемограммы у лиц этой группы были в пределах нормальных показателей, количество ретикулоцитов было в пределах 6,74 ± 0,4 %о, абсолютное количество ретикулоцитов составляло 27,05 х 109/л ± 1,67. Мор-фофизиологические показатели эритроцитов (МСУ, МСН, МСНС, RDW) также были в пределах нормы (табл. 1). Параметры метаболизма железа у здоровых женщин были в пределах нормальных величин, содержание ферритина сыворотки составило 33,55 ± 2,59 нг/мл, варьируя в группе от 26,31 нг/мл до 51,25 нг/мл. Уровень растворимых трансферриновых рецепторов колебался в этой группе лиц от 0,9 мкг/мл до 1,75 мкг/мл, составляя в среднем 1,14 ± 0,12 нг/мл (табл. 2).

Анемия у женщин с выявленной железодефицитной анемией имела гипохромный и микроцитарный характер (табл. 1). Выявлено снижение сывороточного железа до 8,44 ± 0,32 мкмоль/л против 20,4 ± 1,02 мкмоль/л у здоровых лиц, повышение уровня ОЖСС и ЛЖСС до 80,96 ± 1,25 и 71,41 ± 1,45 мкмоль/ л против 65,65 ± 1,83 мкмоль/л и 44,53 ± 1,87 мкмоль/л у здоровых женщин соответственно. ОЖСС и ЛЖСС сыворотки крови были повышены у всех женщин с железо-дефицитной анемией в отличие от других гипохромных анемий, обусловленных не дефицитом железа, а связанных с нарушением его включения в молекулу гемоглобина или с перераспределением железа и удержанием железа в клетках ма-крофагальной системы. Увеличение уровня ОЖСС при ЖДА связано с повышением синтеза трансферрина в качестве компенсаторной реакции

Таблица 1

Показатели гемограммы у пациентов с ЖДА и АХЗ

Table 1

Hemogram values in patients with IDA and ACD

Показатель Value Контрольная группа Control group ЖДА IDA АХЗ при инфекционно-воспалительных процессах ACD in infectious inflammatory processes АХЗ при РА ACD in RA

RBC, х1012/л (L) 4.18 ± 0.05 3.57 ± 0.07* 3.23 ± 0.28* 3.52 ± 0.13*

HGB, г/л (g/L) 135.88 ± 3.08 90.14 ± 1.99* 91.00 ± 7.55* 103.00 ± 3.87*

HCT, % 36.88 ± 1.1 29.09 ± 0.71* 25.4 ± 2.89* 27.02 ± 1.35*

MCV, фл (fL) 89.15 ± 1.38 74.8 ± 1.18* 76.00 ± 3.88* 76.67 ± 2.99*

MCH, пг (pg) 33.15 ± 0.31 23.46 ± 0.64* 26.8 ± 1.97* 27.99 ± 1.22*

MCHC, г/дл (g/dl) 37.44 ± 0.55 31.28 ± 0.6* 34.1 ± 0.89* 35.22 ± 0.047*

RDW, % 11.09 ± 0.11 14.29 ± 0.4* 16.53 ± 0.92*^ 15.59 ± 0.62*

Ретикулоциты, %о Reticulocytes, % 6.47 ± 0.4 9.03 ± 0.69* 6.38 ± 0.34^ 8.03 ± 0.21*^

Примечание: * - достоверность различий показателей по сравнению с показателем контрольной группы при р < 0.05;

• - достоверность различий показателей у лиц с АХЗ по сравнению с показателями у лиц с ЖДА при р < 0.05.

Note: * - reliability of differences in values compared to the control group's values, with p < 0.05; • - reliability of differences in values

in persons with ACD compared to values in persons with IDA, with p < 0.05.

Таблица 2

Показатели метаболизма железа у пациентов с ЖДА и АХЗ

Table 2

Iron metabolism values in patients with IDA and ACD

Показатель Value Контрольная группа Control group ЖДА IDA АХЗ при инфекционно-воспалительных процессах ACD in infectious inflammatory processes АХЗ при РА ACD in RA

СЖ, мкмоль/л SI, mcM/L 20.4 ± 1.02 8.44 ± 0.32* 11.07 ± 1.9* 9.52 ± 1.0*

ОЖСС, мкмоль/л TIBC, mcM/L 65.68 ± 1.83 80.96 ± 1.25* 53.24 ± 4.5* 49.65 ± 6.56*

ЛЖСС, мкмоль/л LIBC, mcM/L 44.53 ± 1.87 71.41 ± 1.45* 42.91 ± 4.38^ 38.42 ± 8.02^

КНТ, % TSC, % 32.32 ± 1.84 11.4 ± 0.52 14.99 ± 2.73* 16.74 ± 2.02*

СФ, нг/мл SF, ng/ml 33.55 ± 2.59 4.91 ± 0.66 155.81 ± 24.56 210.64 ± 30.1

рТФР rTFR 1.14 ± 0.12 3.39 ± 0.08* 1.82 ± 0.26^ 1.33 ± 0.11^

рТФР/log ферритин rTFR/log ferritin 0.75 ± 0.08 4.91 ± 0.09* 0.81 ± 0.06^ 0.56 ± 0.09^

Примечание: * - достоверность различий показателей по сравнению с показателем контрольной группы при р < 0.05; • - достоверность различий показателей у лиц с АХЗ по сравнению с показателями у лиц с ЖДА при р < 0.05. Note: * - reliability of differences in values compared to the control group's values, with p < 0.05; • - reliability of differences in values in persons with ACD compared to values in persons with IDA, with p < 0.05.

организма в ответ на тканевой дефицит железа.

Содержание ферритина сыворотки у женщин с ЖДА было резко сниженным в пределах 4,91 ± 0,66 нг/мл. Поскольку истощение запасов железа является этапом

формирования ЖДА, то снижение уровня ферритина является одним значимых признаков железодефи-цитного характера гипохромных анемий. В то же время наличие сопутствующего активного воспалительного процесса инфекционного

71

или неинфекционного характера у больных с ЖДА может маскировать гипоферритинемию. При исследовании концентрации растворимых трансферриновых рецепторов при ЖДА отмечается повышенный их уровень до 3,39 ± 0,08 мгк/мл про-

№ 3 [сентябрь] 2014

тив 1,14 ± 0,12 мгк/л у здоровых лиц, что отражает компенсаторное увеличение экспрессии трансфер-риновых рецепторов на клеточных мембранах эритроидных клеток при уменьшении внутриклеточного железа. Рассчитанный индекс, объединяющий показатели — растворимый трансферриновый рецептор и уровень сывороточного феррити-на (рТФР/^ СФ), у больных с ЖДА был значимо высоким 4,91 ± 0,09 против 0,75 ± 0,08 у здоровых лиц. Повышение этого индекса является значимым диагностическим критерием ЖДА (табл. 2).

У женщин с АХЗ при инфек-ционно-воспалительных процессах анемия носила гипохромный, реже нормохромный характер и характеризовалась следующими показателями гемограммы: число эритроцитов 3,29 ± 0,28 х 1012/ л, уровень гемоглобина 91,00 ± 7,55 г/л, средний объем эритроцитов 76,00 ± 3,88 фл, МСН 26,80 ± 1,97 пг, МСНС 34,10 ± 0,89 г/дл, RDW 16,53 ± 0,92 %. Число рети-кулоцитов в пределах нормальных величин (табл. 1). При исследовании биохимических маркеров метаболизма железа сывороточное железо, ОЖСС, КНТ были сниженными, в то время как концентрация ферритина сыворотки была повышенной и варьировала у больных от 130,21нг/мл до 182,12 нг/мл, со средним уровнем ферритина 155,81 ± 24,56 нг/мл. Содержание растворимых трансферриновых рецепторов существенно не отличалось от такового у здоровых женщин и было значимо ниже уровня растворимых трансферриновых рецепторов при ЖДА (табл. 2).

Анемия у больных с ревматоидным артритом носила характер АХЗ и была гипохромной и микро-цитарной. Число ретикулоцитов составило 8,03 ± 0,21 д. Показатели феррокинетики — сывороточное железо, ОЖСС и КНТ —были значимо снижены на фоне высокого содержания ферритина сыворотки. Ферритин сыворотки в среднем по группе составил 210,64 ± 30,1 нг/мл, что свидетельствует о снижении содержания доступного для эритропоэза сывороточного железа при значимом увеличении депонированного железа. Содержа-

ние растворимых трансферриновых рецепторов было в пределах нормы и существенно ниже такового по сравнению с ЖДА (табл. 2).

Итак, нарушение метаболизма железа при АХЗ на фоне инфекци-онно-воспалительных процессов и при ревматоидном артрите характеризуется функциональным дефицитом железа и изменением синтеза трансферриновых рецепторов на эритроидных клетках. В течение инфекции и при иммунологических изменений (РА) провоспали-тельные цитокины (ИЛ-6, ИЛ-1, ФНО) повышают концентрацию белков острой фазы, в том числе а-1-антитрипсина, который способен снижать интенсивность эритро-поэза путем нарушений связывания комплекса трансферрин^е++ с ТФ-Р и последующее образование (интернализацию) ТФ-Р-трансфер-риновый комплекс [5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Железодефицитная анемия и анемия хронических заболеваний

— наиболее распространенные формы анемий, являющиеся гипохром-ными и микроцитарными анемиями (реже АХЗ является нормох-ромной анемией), дифференцируются в зависимости от показателей, отражающих метаболизм железа. Важно при дифференциальной диагностике различать железо-дефицитную анемию от анемии хронических заболеваний с последующим проведением адекватного лечения. Необходимо учитывать влияние хронических болезней на результаты исследования феррити-на сыворотки при железодефицит-ном эритропоэзе. Определение количества растворимых трансфер-риновых рецепторов в значительной степени повышает точность лабораторного диагноза ЖДА и АХЗ, а индекс рТФР/log ферритин > 1,5 является адекватным показателем недостатка железа в организме и должен использоваться в алгоритме дифференциальной диагностики гипохромных анемий (рис.).

Рисунок

Алгоритм дифференциальной диагностики анемического синдрома

Figure

The algorithm for differential diagnostics of anemic syndrome

72

ПОЛИТРАВМА

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Pavlov AD, Morshchakova EF, Rumyantsev AG. Erythropoi-esis, erythropoetin, iron. Moscow : GEOTAR-Media Publ., 2011. 304 p. Russian

2. Kazyukova TV. The ferrokinetics indices in infectious inflammation diseases in younger children. Pediatrics. 2004;

3. Baranovskaya IB, Onishchuk SA. Reticulocyte hemoglobin in differential diagnostics of anemia. Bulletin of Orenburg State University. 2008; (2): 129-134. Russian (Барановская И.Б., Онищук С.А.

Гемоглобин ретикулоцитов в дифференциальной диагностике анемий // Вестник Оренбургского государственного университета. 2008. № 2. С. 129-134.)

4. Surzhikova GS, Klochkova-Abelyants SA. Soluble transferrin receptors in differential diagnostics of hypochromic anemia. Polytrauma. 2013;

5. Graziadei I, Gaggl S, Kaserbacher R, Braunsteiner H, Vogel W. The acute-phase protein al-antitrypsin inhibits growth and proliferation of human early erythroid progenitor cells (burst-forming units-ery-throid) and of human erythroleukemic cells in vitro by interfering with transferring iron uptake. Blood. 1994; 83: 260-268.

Сведения об авторах: Information about authors:

Суржикова Г.С., к.м.н., доцент, заведующая кафедрой клиниче- Surzhikova G.S., candidate of medical science, docent, head of chair

ской лабораторной диагностики, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВа» of clinical laboratory diagnostics, Novokuznetsk Institute of Postgraduate

МЗ РФ, г. Новокузнецк, Россия. Training, Novokuznetsk, Russia.

Клочкова-Абельянц С.А., к.м.н., доцент кафедры клинической Klochkova-Abelyants S.A., candidate of medical science, docent

лабораторной диагностики, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВа» МЗ of chair of clinical laboratory diagnostics, Novokuznetsk Institute of Post-

РФ, г. Новокузнецк, Россия. graduate Training, Novokuznetsk, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Клочкова-Абельянц С.А., ул. Глинки 3-67, г. Новокузнецк, Кеме- Klochkova-Abelyants S.A., Glinki St., 3, 67, Novokuznetsk, Kemerovo

ровская область, Россия, 654000 region, Russia, 654000

Тел: +7 (3843) 72-45-38; +7 (3843) 79-62-19; +7 (3843) 79-66-76 Tel: +7 (3843) 79-62-19; +7 (906) 934-59-09

E-mail: satenikka@mail.ru E-mail: satenikka@mail.ru

m

№ 3 [сентябрь] 2014