УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОСТЕОПЕРФОРАЦИИ И СПОСОБ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЛЯ ТРАНСОССАЛЬНОГО ШВА
OSTEOPERFORATION DEVICE AND TRANSOSSEOUS SUTURING TECHNIQUE

Устройство относится к медицинской технике, а именно к инструментам, применяемым в оперативной ортопедии и травматологии.
В оперативной травматологии и ортопедии широкое распространение имеет трансоссальный шов. Для его выполнения необходимо сформировать внутрикостный канал, через который проводят лигатуру. При сквозном чрескостном проведении лигатуры обычно формируют прямой костный канал, который просверливают дрелью. В большинстве же случаев трансоссальный шов выполняют изогнутой хирургической иглой одним из двух приемов. Первый прием заключается в том, что лигатура проводится через губчатую кость непосредственно хирургической иглой, а второй - когда в месте вкола и выкола иглы костным шилом формируют канал в направлении проведения иглы. Недостатком первого приема является необходимость приложения в точке внутрикостного вкола иглы усилий, как правило, либо недостаточных для ее проведения, либо превышающих жесткость ее фиксации в иглодержателе и прочность самой иглы. Игла деформируется, а нередко и ломается, что может явиться причиной необходимости трудоемкого поиска и удаления ее фрагмента из кости. Негативной стороной второго приема является то, что для возможности прохождения изогнутой иглы через прямой внутрикостный канал необходимо многократное преобладание ширины канала над диаметром иглы, тем большее, чем больше кривизна иглы. При этом соотношение диаметров хирургической иглы и внутрикостного канала может достигать 1:7 и больше, что, во-первых, нерационально, а во-вторых, сопряжено со снижением прочности кости. Кроме того, конусовидное увеличение диаметра шила от острия к основанию более 3 мм может явиться причиной надлома, расклинивания, фрагментации кости и несостоятельности трансоссального шва.
В качестве ближайшего аналога нами выбрано ортопедическое шило, описанное в руководстве Г.Е.Островерхова, Ю.М.Бомаша и Д.Н.Лубоцкого «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (1996). Устройство-прототип состоит из стилета и ручки. Устройство и способ его применения для трансоссального шва имеют следующие недостатки.
1) Диаметр рабочей части инструмента составляет 4-5 мм, что значительно превышает диаметр шовного материала (до 1 мм), и, следовательно, для выполнения трансоссального шва применение ортопедического шила нерационально.
2) Острие стилета ортопедического шила имеет конусовидную форму с увеличением диаметра в направлении ручки инструмента, что при формировании им внутрикостного канала создает «эффект колуна» с опасностью расклинивания и растрескивания кости.
3) Угол формируемого шилом внутрикостного канала для проведения через него хирургической иглы обычно составляет около 45 градусов. Это обуславливает поверхностность внутрикостного канала, что, наряду с предыдущими пунктами (диаметр стилета шила более 3 мм и его конусовидность), создает опасность откалывания костной пластинки над каналом и несостоятельность трансоссального шва.
4) Для возможности проведения изогнутой хирургической иглы через прямой костный канал необходимо многократное преобладание ширины канала над ее диаметром, тем большее, чем больше ее кривизна.
5) Нерациональность продолговатой формы ручки ортопедического шила, продолжающейся по вектору его стилета, так как плотный захват инструмента при формировании костного канала обуславливает изгиб и перенапряжение мышц кисти хирурга с притуплением его «мышечного чутья».
6) Отсутствие градуирования (наличия ориентировочных меток) стилета шила, что делает недостаточным визуальный контроль за глубиной остеоперфорации, а следовательно, может быть причиной снижения качества операции.
7) Отсутствие выбора длины, толщины и вида заточки стилета инструмента.
В целях предупреждения этих недостатков предлагаются устройство для остеоперфорации (фиг.1, а) и способ его применения для трансоссального шва. Устройство относится к медицинской технике, а именно к инструментам, применяемым в оперативной ортопедии и травматологии. Оно состоит (фиг.1, б) из спицы Киршнера (1) длиной 100-150 мм и диаметром 1-2 мм, с одного конца заостренной и проградуированной на 3-5 отрезков по 10 мм, а с другого - изогнутой с образованием петли диаметром 7-9 мм, и двух трехдырчатых кронштейнов, один из которых с нарезным отверстием (2), а другой - с нарезным концом (3) у основания. Затачивают фрагмент спицы Киршнера трехгранно (копьевидно) или одногранно (перьевидно). Первый вид заточки рационален при перфорации спонгиозной (губчатой) костной ткани, а второй - компактной (кортикальной) кости. Градуируют фрагмент спицы Киршнера напильником, нанося им поверхностные насечки через каждый равный отрезок длины (по 10 мм) на протяжении 30-50 мм, начиная от острия спицы. С другого конца фрагмента спицы формируют петлю диаметром 7-9 мм. При сборке устройства петлю фрагмента спицы надевают на болтовой конец кронштейна с нарезным концом, диаметр которого 6 мм. Затем болтовой конец данного кронштейна завинчивают в нарезное отверстие основания другого кронштейна до плотной фиксации фрагмента спицы между основаниями обоих кронштейнов (фиг.1, а). Целесообразно иметь несколько вариантов устройств в зависимости от диаметра, длины и вида заточки фрагментов спиц (фиг.2).
Способ применения данного устройства при выполнении трансоссального шва (фиг.3, а, б, в, г, д) заключается в том, что в точке предполагаемого внутрикостного вкола изогнутой хирургической иглы под углом 50-70 градусов к поверхности кости формируют внутрикостный канал, слепо заканчивающийся на глубине 1/5-1/3 длины иглы, т.е. на глубине 10-20 мм (фиг.3, а). Затем, отступя 10-25 мм кзади от места первого вкола, по линии, соединяющей точки вкола устройства и предполагаемого выкола изогнутой хирургической иглы, формируют другой внутрикостный канал под углом 20-45 градусов к поверхности кости с тем, чтобы его центральная часть была продолжением первого внутрикостного канала (фиг.3, б). В месте предполагаемого выкола иглы формируют аналогичные внутрикостные каналы (фиг.3, в). Все внутрикостные каналы, продолжая друг друга, соответствуют кривизне изогнутой хирургической иглы, которую без усилий, превышающих прочность иглы, проводят через кость (фиг.3, г). Достаточная глубина внутрикостного проведения нити и целостность костной пластинки над ней обеспечивают высокую надежность внутрикостного шва (фиг.3, д).
Выполнение трансоссального шва на выпуклой костной поверхности (например, при поперечном проведении иглы через метаэпифиз трубчатой кости) технически проще (рис.4, а, б, в) и отличается тем, что угол между внутрикостным каналом и костной поверхностью больше (рис.4, а), а количество необходимых внутрикостных каналов может быть меньше (рис.4, б). Во всем остальном трансоссальный шов на выпуклой костной поверхности не отличается от трансоссального шва на прямой костной поверхности. При этом также глубина внутрикостного проведения нити и целостность костной пластинки над ней обеспечивают достаточно высокую надежность внутрикостного шва (фиг.4, в).
В качестве примера применения данного устройства и способа трансоссального шва приводим следующее наблюдение. Больной М. (история болезни №3-612), 22 лет, находился на лечении в Республиканском ортопедо-травматологическом центре (РОТЦ) в г.Махачкале с 4.09.06 г. по 18.09.06 г. с диагнозом: Привычный вывих правого плеча.
Из анамнеза: 1,5 года назад на тренировках по вольной борьбе у пациента произошел закрытый вывих правого плеча. Обратился в травмпункт РОТЦ, где под наркозом вывих вправили методом Кохера и наложили гипсовую лонгету по Турнеру на 3 недели. Спустя 2 месяца при неловком движении в плечевом суставе у больного произошел передний подвывих плеча, который был вправлен самостоятельно. С тех пор появилась неустойчивость в суставе с частыми подвывихиваниями плеча, что и явилось показанием для плановой госпитализации на оперативное лечение.
6.09.06 г. в плановом порядке выполнена операция: Устранение привычного вывиха плеча по А.Ф.Краснову.
Из дельтовидно-пекторального доступа (линейный разрез по передней поверхности правого плечевого сустава длиной 8-9 см) мобилизовали сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча: кверху до входа в сустав, а книзу - до перехода в брюшко мышцы (при этом надсекли сухожилие большой грудной мышцы на 1/3 ширины). Мобилизованное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча временно отвели кнутри, а из выпуклой части большого бугорка тонким долотом отщепили костную створку размерами 30×40×10 мм на широкой надкостнично-мышечной ножке. Данную створку отвернули кнаружи на 90 градусов, а в ее ложе узким долотом сформировали канавку шириной 7-8 мм, параллельную межбугорковой борозде и на 20 мм кнаружи от него. В канавку переместили сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, а створку уложили обратно на ее ложе и фиксировали тремя трансоссальными швами. При выполнении трансоссальных швов было применено устройство, состоящее из спицы Киршнера длиной 100 мм и диаметром 1,5 мм, с одного конца копьевидно заостренного и проградуированного на 3 отрезка по 10 мм, а с другого - изогнутого с образованием петли диаметром 7 мм, и двух трехдырчатых кронштейнов, один из которых с нарезным отверстием у основания, а другой - с нарезным концом. Данное устройство было применено следующим образом. В точке предполагаемого внутрикостного вкола изогнутой хирургической иглы под углом 70 градусов к поверхности кости рядом с костной створкой сформировали внутрикостный канал, слепо заканчивающийся на глубине около 10 мм. Затем, отступя 20 мм от места первого вкола, по линии, соединяющей точки вкола устройства и предполагаемого выкола изогнутой хирургической иглы, сформировали другой внутрикостный канал под углом около 40 градусов к поверхности кости с тем, чтобы его центральная часть была продолжением первого внутрикостного канала. При этом острие фрагмента спицы Киршнера вышло через костное ложе отвернутой костной створки. В последней сформировали костный канал под углом 60 градусов к ее наружной поверхности. Затем изогнутой хирургической иглой без усилий, превышающих ее прочность, через костные каналы провели капроновую нить, диаметром 1 мм. Аналогично было выполнено еще два трансоссальных шва, зафиксировавших костную створку на своем ложе. Рана послойно ушита и наложена гипсовая лонгета по Турнеру на 3 недели.
Послеоперационный период протекал гладко: рана зажила первично, швы сняты на восьмой день. Больной выписан в гипсовой лонгете на амбулаторное лечение. Результат лечения расценен как хороший.
Таким образом, конструктивными особенностями и преимуществами устройства и способа его применения являются следующие.
1. Диаметр рабочей части устройства не превышает 2 мм; следовательно, соотношение диаметров формируемого им внутрикостного канала и шовного материала (до 1 мм) будет в пределах 1:3.
2) Стилет устройства имеет цилиндрическую форму, что, наряду с предыдущим пунктом, исключает «эффект колуна» с опасностью расклинивания и растрескивания кости.
3) Копьевидная или перьевидная заточка острия стилета устройства, что повышает его КПД при формировании внутрикостного канала.
4) Возможность выбора длины, толщины и вида заточки стилета инструмента.
5) Угол формируемого шилом внутрикостного канала для проведения через него хирургической иглы составляет не менее 50 градусов к плоскости костной поверхности, что исключает опасность откалывания костной пластинки над внутрикостно проведенной лигатурой с несостоятельностью трансоссального шва.
6) Для возможности проведения изогнутой хирургической иглы через прямой костный канал без многократного преобладания ширины канала над диаметром иглы формируют внутрикостные каналы, которые, продолжая друг друга, соответствуют кривизне изогнутой хирургической иглы.
7) Наличие ориентировочных меток (градуирования) стилета шила обеспечивает контроль за глубиной остеоперфорации и, следовательно, повышает качество операции.
8) Крестовидная ручка устройства обеспечивает плотный захват инструмента при формировании костного канала - без нефизиологичного изгиба кисти хирурга, что исключает перенапряжение и притупление его «мышечного чутья».
9) Простота и экономичность изготовления устройства с отсутствием необходимости в поиске материалов, так как детали из набора аппарата Илизарова и спицы Киршнера являются обязательной принадлежностью ортопедо-травматологического отделения любого лечебного учреждения.
Таким образом, предлагаемое устройство и способ его применения позволяют повысить качество выполнения трансоссального шва.