Способ определения показаний к проведению нидлинга фильтрационной подушки после антиглаукомной операции
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR CONDUCTING NEEDLING FILTRATION AFTER ANTIGLAUCOMA SURGERY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для определения показаний к проведению нидлинга фильтрационной подушки после проведения антиглаукомной операции.
Эффективность хирургического вмешательства при глаукоме и длительное сохранение гипотензивного эффекта в большом проценте случаев определяются способностью фильтрационной подушки обеспечивать адекватный отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры глазного яблока. Функциональная состоятельность хирургически сформированных путей оттока даже при безукоризненно выполненной (с технической точки зрения) антиглаукомной операции может сильно варьировать. Возможность быстро и дистанционно (не прикасаясь к зоне оперативного вмешательства) определить, насколько активно идет ток внутриглазной жидкости по вновь созданным путям оттока является актуальной и необходимой для решения вопроса о своевременном проведении нидлинга ФП.
Попытки охарактеризовать состояние фильтрационной подушки для определения показаний к проведению нидлинга ФП предпринимались неоднократно.
Известен способ оценки функционального состояния фильтрационных подушек по морфологическим изменениям в интересующей зоне (Zhang Y., Wu Q., Zhang M., Song B.W., DU X.H., Lu B. Evaluating subconjunctival bleb function after trabeculectomy using slit-lamp optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy // Chin Med J. - 2008. - Vol. 121. - No. 14. - P. 1274-1279). Для получения количественной и качественной характеристики фильтрационных подушек авторы предлагают использовать ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) и оптическую когерентную томографию (ОСТ). Независимо от выбранного метода, данный способ позволяет оценить пространственные характеристики подушки по балльной шкале. При этом совершенно не учитываются клинические признаки, косвенно характеризующие выраженность реактивного процесса. Кроме того, во время исследования состояния ФП при использовании УБМ датчик прибора устанавливают непосредственно на зону операционного вмешательства, при этом вес самого датчика может изменять поверхность и высоту ФП. Кроме того, УБМ - весьма дорогостоящий и контактный метод, не всегда доступный для пациентов.
Известен способ того же назначения, включающий оценку фильтрационной подушки по бальной системе посредством сравнения ее со стандартными фотографиями по ряду параметров, таких как площадь, высота, степень васкуляризации зоны вмешательства и конъюнктивы вокруг нее, хода сосудов, выраженности границ и т.д. (Wells А.Р., Crowston J.G., Marks J., Kirwan J.F., Smith G., Clarke J.C., et al. A pilot study of a system for grading of drainage blebs after glaucoma surgery // J Glaucoma. - 2004. - Vol. 13. - No. 6. - P. 454-460). Однако предлагаемый способ носит субъективный характер, не позволяет задать четкие характеристики каждого параметра и количественно оценить функциональную состоятельность подушки в целом, является качественным способом, а сама оценка может варьировать в зависимости от мнения разных экспертов.
Известен способ оценки функционального состояния фильтрационных подушек для определения показаний к проведению нидлинга ФП путем сопоставления характеристик цветовых каналов фотоизображения фильтрационной подушки в красном (R) и синем (В) диапазоне (Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Пожарицкий М.Д., Ларионов Е.В. Цветовой спектральный анализ для объективной оценки васкуляризации фильтрационных подушек // Глаукома. - 2008. - 2. - С. 31-34). Но использование отношения двух каналов трехканального (R, G, В) изображения не позволяет уйти от погрешности определения красной составляющей при изменяющейся или неравнозначной освещенности разных частей конъюнктивы. В связи с этим, для объективной оценки степени гиперемии при использовании приведенного способа необходимо жестко стандартизировать условия фоторегистрации. Кроме того, данный способ не подразумевает рассмотрение пространственных характеристик, а, следовательно, не позволяет комплексно подойти к оценке состояния фильтрационной подушки в целом; что же касается оценки гиперемии, то получаемые приведенным способом данные характеризуются низкой степенью достоверности.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ оценки функционального состояния фильтрационной подушки после антиглаукомной операции для определения тактики лечения, включая проведение нидлинга (RU 2423069, 10.07.2011). В способе для полигонального участка конъюнктивы в зоне фильтрационной подушки определяют показатель гиперемии как процент яркости красного канала трехканального цифрового изображения от суммарной яркости каналов, а также ширину и высоту фильтрационной подушки, и при показателе гиперемии 4-11%, ширине подушки 8 мм и более и высоте 0,8-2,5 мм функциональное состояние фильтрационной подушки оценивают как удовлетворительное, а при показателе гиперемии 12% и более, ширине до 4 мм и высоте до 0,8 мм или при показателе гиперемии менее 4%, ширине подушки менее 8 мм и высоте 2,6 мм и более функциональное состояние фильтрационной подушки оценивают как неудовлетворительное. Однако показатель гиперемии сильно варьирует у разных пациентов в зависимости от разнообразной структуры сосудистой сети, кроме того показатель гиперемии изменяется в зависимости от сроков операционного вмешательства, также как и ширина и высота фильтрационной подушки. Кроме того, авторы высоту фильтрационной подушки оценивали с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), когда датчик прибора устанавливается непосредственно на зону операционного вмешательства, при этом вес самого датчика может изменять как поверхность, так и высоту ФП. Кроме того, УБМ - весьма дорогостоящий и контактный метод, не всегда доступный и для врачей, и для пациентов.
Задачей предлагаемого способа является разработка простого и доступного способа определения показаний к проведению нидлинга ФП после антиглаукомной операции.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности показаний к проведению нидлинга фильтрационной подушки после антиглаукомной операции с целью уточнения дальнейшей тактики лечения каждого больного, а также упрощение и экономичность.
Технический результат достигается за счет определения уровня температуры и площади в зоне фильтрационной подушки.
При движении ВГЖ из передней камеры глаза в поверхностные слои конъюнктивы температура ее снижается, а по мере дальнейшего ее выхода в водяные вены и далее в поверхностные вены температура конъюнктивы рядом с ФП приходит в соответствие с температурой конъюнктивы всего глазного яблока.
Повышение температуры в зоне фильтрационной подушки свидетельствует о начале рубцевания, а сохранение низкой (не выше 32°-33°) температуры указывает на хороший ток ВГЖ из внутренних отделов глаза - из передней камеры через вновь сформированные дренажные пути. После своевременного проведения нидлинга, снижение температуры и увеличение площади ФП свидетельствует о восстановлении оттока ВГЖ, прекращении процессов рубцевания.
Температурные характеристики по всей поверхности фильтрационной подушки позволяют оценить ее состояние, выявить величину, наличие и характер рубцовых блокад в зоне хирургически сформированных путей оттока водянистой влаги, они указывают, какова эффективность работы фильтрационной подушки, что, в свою очередь, определяет дальнейшую тактику ведения пациентов.
Уменьшение площади фильтрационной подушки адекватно проявлению начальных процессов склеро-коньюнктивального и/или склеро-склерального рубцевания из-за низкого недостаточного оттока ВГЖ из вновь созданных путей оттока, которые могут быть дополнительно акцентированы характерными для разных персональных индивидуальностей, связанных с их генетическими особенностями, ведущими к ускорению процессов рубцевания.
2
Нами были проведены исследования по возможности использования температурных параметров для оценки функционального состояния фильтрационной подушки у пациентов после антиглаукомной операции и выявлены показатели, позволяющие оценить функциональное состояние ФП как удовлетворительное или неудовлетворительное. Было выявлено, что для определения показаний к проведению нидлинга ФП необходимо учитывать сочетание температурных характеристик и размеров площади ФП. Чем больше площадь (в мм) ФП, тем интенсивнее идет процесс теплообмена с окружающей средой и, следовательно, тем ниже ее собственная температура. Таким образом, при удовлетворительном состоянии фильтрационной зоны, если площадь ФП небольшая, то и температура в ней должна быть меньше, по сравнению с фильтрационной подушкой большей площади.
2
Последующие клинические наблюдения подтвердили, что выявленные параметры соотношения площади (в мм) и температуры ФП действительно адекватно характеризуют состояние оттока внутриглазной жидкости и процесса рубцевания фильтрационной подушки, что и определяет показания к проведению нидлинга.
2
2
Для определения температуры и площади ФП была проведена дистанционная термография конъюнктивы в зоне фильтрационной подушки. Оказалось, что наличие площади фильтрационной подушки 5 мм и менее и температуры выше 32° или площади более 5 мм и температуры выше 33°, функциональное состояние фильтрационной зоны является недостаточным для сохранения необходимого оттока внутриглазной жидкости, что свидетельствует о необходимости проведения нидлинга. Наблюдения за состоянием пациентов, которым на основании выявленных показаний был проведен нидлинг, показали, что при своевременном проведении нидлинга наступает стойкая и длительная компенсация внутриглазного давления, температура в зоне ФП и ее площадь остаются без существенных изменений на протяжении 12 и более месяцев.
В то же время, при наличии таких параметров, но без проведения нидлинга, состояние пациентов постепенно ухудшалось, уровень офтальмотонуса повышался, площадь ФП сокращалась, она становилась плоской, температура поднималась выше 33°, что приводило к необходимости повторного хирургического вмешательства.
2
2
Способ осуществляют следующим образом. У пациента после проведенной антиглаукомной операции в послеоперационном периоде проводят оценку состояния фильтрационной подушки. Для этого выполняют дистанционную термографию конъюнктивы в зоне фильтрационной подушки. Определяют площадь и температуру ФП. При площади фильтрационной подушки 5 мм и менее и температуре выше 32° или при площади более 5 мм и температуре выше 33° считают проведение нидлинга показанным.
Примеры
2
2
Пример 1. Больной П., 65 лет. 1 месяц назад произведена антиглаукомная операция. Диагноз: открытоугольная III «в» глаукома правого глаза. Уровень офтальмотонуса, измеренный по ORA IOPcc=12 мм рт. ст. (без медикаментозного режима). Над верхним лимбом визуализируется разлитая фильтрационная подушка площадью более 5 мм. Учитывая третью стадию глаукомы, для подтверждения достаточной фильтрационной активности зоны хирургии проведена дистанционная термография ФП. Пациента поместили в изолированную комнату с температурой воздуха 22-23 градуса перед столом с лицевым установом. В течение 5 минут пациент адаптировался в данном положении. Затем пациент установил голову на лицевой установ, напротив которого установлен термограф, на расстоянии 40 см от лица. После регулировки четкости изображения на приборе, пациенту подняли верхнее веко и просили смотреть вниз, запись изображения осуществляли на 1-й, 5-й и 10-й сек. Сохранили полученные изображения, загрузили в программу IRPreview, провели обработку полученных снимков. Площадь ФП составила 8 мм, температура - 30,2°. Полученные данные свидетельствуют об удовлетворительном функционировании фильтрационной подушки, что соответствует клинической картине (компенсация офтальмотонуса за счет обеспечения адекватного оттока внутриглазной жидкости). Нидлинг фильтрационной подушки не показан. Дальнейшие наблюдения показали стабильную компенсацию гидродинамики и зрительных функций оперированного глаза; необходимости в местной гипотензивной терапии не было.
2
2
Пример 2. Больной В., 68 лет. Диагноз: открытоугольная II «в» глаукома. 10 месяцев назад произведена антиглаукомная операция на левом глазу. При осмотре фильтрационная подушка плоская, примерно 5 мм. Уровень офтальмотонуса, измеренный по ORA - IOPcc при наблюдении в течение недели колебался от 20 мм рт. ст. до 23,5 мм рт. ст. в разное время суток (без медикаментозного режима). Учитывая колебания уровня ВГД, небольшую площадь ФП, для уточнения необходимости проведения нидлинга решено провести термографию. Проведена дистанционная термография. Площадь ФП составляет 4,52 мм, температура равна 32,57. Полученные данные указывают на неудовлетворительное функциональное состояние фильтрационной подушки. Показано проведение нидлинга. После проведения нидлинга с лонгидазой уровень ВГД снизился до 12 мм рт. ст. Над верхним лимбом визуализируется разлитая фильтрационная подушка. При повторной термографии площадь ФП составила 5,54 мм, температура -31,52°. Полученные данные свидетельствуют об удовлетворительном функционировании фильтрационной подушки.
2.
2
2
Пример 3. Больной Л, 65 лет. 9 месяцев назад произведена антиглаукомная операция в связи открытоугольной II «с» глаукомой на левом глазу. Уровень офтальмотонуса, измеренный по ORA IOPcc 19,1 мм рт. ст. (без медикаментозного режима). Фильтрационная подушка плоская, частично ограниченная, около 6 мм Учитывая повышение уровня ВГД с 14-17 мм рт. ст., которое было у пациента в течение предшествующих месяцев, сокращения видимой площади и уплощения ФП, решено проведение термографии. При дистанционной термографии площадь ФП составляет 6,3 мм, температура равна 33,68°. Полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительном функциональном состоянии фильтрационной подушки. Проведена местная противорубцовая терапия - нидлинг с лонгидазой, в течение 2-х недель 3 раза через 3-5 дней. В итоге, уровень ВГД снизился до 16,2 мм. рт. ст.. Над верхним лимбом визуализируется умеренно разлитая фильтрационная подушка. При повторной термографии площадь фильтрационной подушки составляет 6,8 мм, температура снизилась до 32,12°. Полученные данные свидетельствуют об удовлетворительном функционировании фильтрационной подушки, что соответствует клинической картине.
2
2
2
2
Пример 4. Больной Л, 59 лет. 6 месяцев назад произведена антиглаукомная операция в связи открытоугольной II «с» глаукомой на правом глазу. Уровень офтальмотонуса, измеренный по ORA IOPcc 19,7 мм рт. ст. (без медикаментозного режима). Фильтрационная подушка разлитая, плоская. При дистанционной термографии площадь ФП составляет 6,4 мм, температура равна 33,74°. Полученные данные свидетельствуют о недостаточно удовлетворительном функциональном состоянии фильтрационной подушки, несмотря на величину ВГД, соответствующую достаточному уровню для второй стадии глаукомы. Пациенту назначена местная противорубцовая терапия. Однако, пациент для проведения нидлинга не явился, как впоследствии выявилось, он уехал в командировку на 3 месяца. При повторном обращении через 9 месяцев после антиглаукомной операции обнаружено следующее: ORA - IOPcc 29,7 мм рт. ст.(без медикаментозного режима). Фильтрационная подушка плоская. При дистанционной термографии в области хирургического вмешательства на площади 5,5 мм температура равна 34,29°. Полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительном функциональном состоянии фильтрационной подушки и начале рубцевания зоны хирургического вмешательства. Пациенту назначено проведение нидлинга и подготовка к нему (нидлинг желательно производить на сниженном уровне ВГД): медикаментозный режим - косопт 2% раствор 2 раза в день, ксалатан 0,05% раствор на ночь. Через неделю: ORA - IOPcc 19,5 мм рт. ст.(на назначенном медикаментозном режиме). При дистанционной термографии в области хирургического вмешательства на площади 5,5 мм температура равна 33,73°. Полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительном функциональном состоянии фильтрационной подушки, несмотря на снижение офтальмотонуса (на медикаментозном режиме), который, как выяснилось, не всегда отражает состояние фильтрационной зоны. Пациенту предложено проведение местной противорубцовой терапии - нидлинг с лонгидазой, что и было сделано в течение 2-х недель 4 раза через 3-4 дня. В итоге, уровень ВГД снизился до 17 мм. рт. ст. Над верхним лимбом визуализируется умеренно разлитая фильтрационная подушка. При повторной термографии площадь фильтрационной подушки составляет 6,27 мм, температура снизилась до 32,14°. Эти результаты свидетельствуют о восстанов лении оттока внутриглазной жидкости и удовлетворительном функционировании фильтрационной подушки.
Таким образом, способ дает возможность адекватно оценить функциональное состояние фильтрационной зоны после антиглаукомной операции и определить показания к проведению нидлинга фильтрационной подушки, что позволяет провести коррекцию офтальмотонуса и определить дальнейшую индивидуальную тактику лечения каждого больного.