Способ формирования лоскута слизистой оболочки при хирургическом доступе к верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход
METHOD OF FORMING A MUCOSAL FLAP WITH SURGICAL APPROACH TO THE MAXILLARY SINUS THROUGH A LOWER NASAL PASSAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к риносинусохирургии, и может быть использовано при операционном вмешательстве на верхнечелюстных пазухах.
Патология верхнечелюстной пазухи (ВЧП) занимает ведущее место в структуре патологии носа и околоносовых пазух. В 1880-х годах для лечения верхнечелюстного синусита использовался, в частности, доступ через лунку удаленного зуба, описанный В. Купером в 1707 г. В последней декаде XIX века три хирурга - Джорж Колдуэлл в США, Скэнс Спайсер в Англии и Генри Люк во Франции независимо друг от друга описали доступ через переднелатеральную стенку ВЧП. После появления эндоскопической техники эти операции отошли на второй план.
Учитывая то, что довольно часто, патологический процесс в верхнечелюстных пазухах располагается в зоне альвеолярной бухты (кисты и кистоподобные образования, полипы, инородные тела, грибковые массы), расширение естественного соустья не во всех случаях позволяет обеспечить достаточную визуализацию базальных отделов пазухи. Более того, при отсутствии изменений в области естественного соустья, мы считаем нецелесообразным нарушение анатомической целостности остиомеатального комплекса, предпочитая осуществлять санацию через искусственное соустье в области нижнего носового хода (Карпищенко С.А., Баранская С.В. Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе // Практическая медицина. 2015. №2 (87). С 19-22).
Mikulicz использовал троакар при доступе к ВЧП через нижний носовой ход и был первым, кто описал возможность данного доступа в 1887 г.
Н. Lothrop в 1897 году, описал доступ к ВЧП через фенестрацию в нижнем носовом проходе; похожий способ в 1912 опубликовал R.  ( R. Dix ans de practique de «l' operation de Claoue» pour le traitment de la sinusite maxillaire chronique. Arch int laryngol 1912; 33: 355-361).
Недостатком данных методик является- резекция нижней носовой раковины, что значительно влияет на нормальную физиологию полости носа, (ухудшает функции полости носа).
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов эндоскопическим инфратурбинальным доступом с пластическим закрытием антростомы (Патент РФ 2644697, МПК А61В 17/00, от 01.07.2016 г.). Заключающийся в создании разреза Г-образной формы, проводящийся на первом этапе операции, позволяя мобилизовать лоскут от латеральной стенки полости носа, сохраняя его целостность. Затем формируется антростома овальной формы. Способ позволяет создать хирургический коридор, обеспечивающий возможность свободных хирургических манипуляций.
Недостатком является недостаточная мобилизация лоскута слизистой оболочки, что приводит к его сокращению в процессе рубцевания и при значительных размерах костного окна в латеральной (носовой) стенке верхнечелюстной пазухи - более 1,5 см происходит формирование постоянного сообщения пазухи с полостью носа.
Задачей изобретения является создание хирургического коридора, который позволяет свободно манипулировать в труднодоступной для стандартной эндоскопической техники зоне.
Техническим результатом заявляемого изобретения является создание хирургического доступа, что позволяет обеспечить достаточную визуализацию базальных отделов пазухи. В ходе выполнения данной техники максимально сохраняется анатомическая целостность - сохраняется нижняя носовая раковина и носослезный проток. Уменьшение сроков послеоперационной реабилитации.
Способ осуществляется следующим образом.
Хирургическое вмешательство проходит как под местной анестезией, так и в условиях общего обезболивания. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа 10%-ным раствором лидокаина - 1 мл выполняется инфильтрация раствора Ультракаина - 2 мл, в состав которого входит эпинефрин. Инъекция производится под слизистую оболочку в область бугорка носа (agger nasi), в дно и латеральную стенку полости носа под нижней носовой раковиной. Введение анестетика контролируется визуально: прослеживается распространение раствора под слизистой оболочкой. Нижняя носовая раковина смещается медиально и оценивается расположение выводного отверстия слезного канала путем надавливания на область слезного мешка в медиальном углу глаза. Затем выполняют П-образный разрез: вертикальные линии разреза проводят на уровне переднего конца нижней носовой раковины и у заднего края купола нижнего носового хода, горизонтальный разрез проводят сзади наперед по дну носа и соединяет нижние границы вертикальных, формируя П-образный лоскут. П-образная форма разреза, проводимого на первом этапе операции, позволяет мобилизовать лоскут от латеральной стенки полости носа, таким образом облегчая выполнение дальнейших манипуляций, а также сохраняя его целостность. Бором в латеральной стенке полости носа в нижнем носовом ходе, формируют антростому, достаточную для удаления патологического материала, не повреждая носослезный канал, после санации лоскут слизистой оболочки укладывают на место, листки слизистой сопоставляются с помощью распатора закрывая сформированную антростому, нижнюю носовую раковину латерализуют.
Сущность изобретения поясняется чертежом, где на фиг. 1 красная линия, спроецированная на боковую стенку носа, отражает границы П-образного лоскута.
Клинический пример
Пациентка С., 53 лет поступила в ЛОР-отделение с диагнозом «Правосторонний хронический верхнечелюстной синусит. Киста правой верхнечелюстной пазухи». При поступлении жалобы на стекание слизисто-гнойного отделяемого из полости носа по задней стенке глотки, затруднение носового дыхания, неприятный запах, ощущение тяжести в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Вышеуказанные жалобы возникли около 5 лет назад. Объективно: носовое дыхание не затруднено. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, отечна. Перегородка носа S-образно искривлена. Слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе. Пациентке выполнена эндоскопическая операция на правой верхнечелюстной пазухе, удаление кисты доступом по предложенной методике. На фоне лечения пациентка отметила отсутствие стекания слизи по задней стенке глотки, уменьшение тяжести в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Эндоскопическая картина через месяц: нижняя носовая раковина латерализована, лоскут состоятелен, васкуляризован, полностью закрывает антростому латеральной стенки полости носа.