СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ ПРЕСБИОПИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF OPEN-ANGLE GLAUCOMA IN PATIENTS AT AGE OF PRESBYOPIA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.
Глаукома является ведущей причиной необратимой слепоты в мире, что свидетельствует о необходимости поиска новых эффективных методов ее лечения. При отсутствии нормализации внутриглазного давления (ВГД) на фоне инсталляции капель от глаукомы рассматриваются показания к антиглаукоматозной операции. Чаще всего некомпенсированная открытоугольная глаукома (ОУГ) встречается у пациентов в пресбиопическом возрасте (от 45 лет и старше). Наиболее широкое применение получили проникающие и непроникающие вмешательства по поводу ОУГ. Проникающие методики (трабекулэктомия и ее модификации) отличаются высоким риском осложнений, связанных с резким падением уровня ВГД после операции (гипотония, отслойка сосудистой оболочки, гифема, отек сетчатки, субатрофия), непроникающие методики (непроникающая глубокая склерэктомия и ее модификации) отличаются низким риском гипотонических осложнений, но более кратковременным эффектом, что связано с рубцеванием зоны вмешательства.
Попытки снижения уровня гипотонических осложнений при выполнении проникающих вмешательств по поводу глаукомы ранее применялись (Алексеев Б.Н. Тактика оперативной диагностики и патогенетически ориентированной микрохирургии открытоугольной глаукомы // Вестник офтальмологии, 1974, №2, с. 26-30): выполнялась микродиатермотрабекуло пунктура транссклеральным доступом, при которой на внутренней стенке шлеммова канала и трабекуле выполняли микроотверстия с помощью тонкого игольчатого электрода для диатермопункции. Предварительно через роговичный разрез в переднюю камеру вводили стерильный воздух для предотвращения коллапса передней камеры и тампонады микроотверстий в трабекуле тканью радужной оболочки, что свидетельствует о чрезмерном оттоке внутриглазной жидкости через отверстия пунктуры и объясняется зиянием отверстий с обугленными краями, так как они выполняются горячим коагулятором. Для сдерживания избыточного потока внутриглазной жидкости Алексеев Б.Н. прибегал к герметичной шовной фиксации склерального лоскута, что также свидетельствует о чрезмерном действии проникающего вмешательства и ограничивает его клиническое применение в настоящее время.
Широкое применение в клинической практике получила непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) (Федоров С.Н., Козлов В.И. с соавт. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы // Авт. Свид. SU 1286196 А1 от 11.09.1984): разрез конъюнктивы в 6 мм от лимба длиной 8 мм, отсепаровка поверхностного склерального лоскута 5×5 мм основанием к лимбу, вскрытие шлеммова канала с удалением его наружной стенки на протяжении ширины ложа склерального лоскута, удаление участка глубоких слоев склеры позади дренажной зоны глаза, наложение узловых швов на поверхностный лоскут и узловых швов на конъюнктиву. Наибольшая опасность непроникающих вмешательств состоит в том, что ни пациенты, ни офтальмологи не знают, когда прекратится гипотензивный эффект операции и возникнет необходимость возвращаться к консервативному лечению глаукомы. Время для возобновления инсталляций антиглаукоматозных капель часто пропускается, что приводит к быстрому повышению ВГД, прогрессированию атрофии зрительного нерва, сужению поля зрения и потере зрительных функций.
Дальнейшие поиски уменьшения операционной травмы привели к разработке микроинвазивного способа хирургического лечения глаукомы (Патент РФ №2184514, Тахчиди Ч.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В., 2001): операцию начинают с выполнения конъюнктивального разреза и формирования конъюнктивального и склерального лоскутов, которые после иссечения глубоких слоев склеры укладывают на прежнее место, конъюнктивальный разрез выполняют вдоль лимба на расстоянии 0,5-1 мм от него и длиной 1,5-2 мм, а поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 2,5×2,5 мм. К преимуществам данного метода авторы относят быстрые процессы заживления, короткие сроки реабилитации и возможность многократного выполнения повторных антиглаукоматозных вмешательств в зонах, не травмированных во время предыдущей операции. Но следует обратить внимание на тот факт, что быстрое заживление в зоне антиглаукоматозной операции ведет к снижению ее эффективности, в результате чего и могут потребоваться многократные повторные вмешательства, что не является преимуществом методики и ставит под вопрос целесообразность ее изолированного применения в качестве антиглаукоматозного вмешательства. Кроме того, предлагаемая методика страдает тем же недостатком, что и другие модификации НГСЭ - не известен срок рубцевания фильтрационной подушки с повышением офтальмотонуса, что может привести к опозданиям в применении дополнительных методов лечения и переходу глаукомы в более тяжелую стадию.
Логичным результатом поиска повышения эффективности непроникающей хирургии глаукомы явилось дополнение ее удалением хрусталика у лиц пресбиопического возраста (Комарова М.Г. Оптимальные сроки хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии, Москва, 2013, с. 87-97) - прототип. Пациентам с глаукомой (95 глаз, из них 30 - с ОУГ) выполнялась НГСЭ и факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ+ИОЛ), при различной степени прозрачности хрусталика. Сочетание НГСЭ с хирургией хрусталика повысило эффективность вмешательства, так как ФЭ+ИОЛ обладает небольшим (2-4 мм рт. ст.), но длительным гипотензивным эффектом (Расин О.Г. и др. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой // Таврический мед.-биол. вестник - 2012 - т. 15 - №2 - ч. 3 (58)- с. 191-193; Poley B.J. et al. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and open-angle glaucoma. // J Cataract Refract Surg. - 2009 Nov-35(11) - c. 1946-1955; Shingleton BJ et al. Three and five year changes in intraocular pressures after clear corneal phacoemulsification in open angle glaucoma patients, glaucoma suspects, and normal patients. // J. Glaucoma - 2006 Dec-15(6) - p. 494-498). Однако выполнение НГСЭ по-прежнему имеет существенный недостаток - непредсказуемость эффекта операции по интенсивности и по длительности. Предсказать эффективность НГСЭ невозможно, так как в ходе вмешательства у всех пациентов проводится операция по одинаковой методике, независимо от различий в клиническом состоянии глаз и степени ретенции внутриглазной жидкости, продолжительность эффекта также не прогнозируется, так как рубцевание тканей в области шлеммова канала и склеральной полости может значительно отличаться по срокам у различных пациентов.
В разработанном методе решалась задача повышения прогнозируемости гипотензивного действия хирургического вмешательства при ОУГ по интенсивности и по длительности за счет оптимизации воздействия на трабекулярную зону глаза.
Техническим результатом является обеспечение плавного и прогнозируемого гипотензивного эффекта - сочетания краткосрочного эффекта микрогониопунктуры и долгосрочного эффекта ФЭ+ИОЛ, что позволяет добиться нормализации офтальмотонуса в послеоперационном периоде и своевременно выявить необходимость в дополнительных методах лечения глаукомы.
Указанный результат обусловлен тем, что разработанное комбинированное вмешательство имеет следующие преимущества:
Выполняемая антиглаукоматозная часть операции является микроинвазивным вмешательством с ограниченным временем действия (в пределах 2-4 недель), что позволяет своевременно назначить медикаментозную коррекцию офтальмотонуса в послеоперационном периоде, если такая необходимость возникает.
- Основным, а по завершении послеоперационного периода единственным, антиглаукоматозным компонентом становиться ФЭ+ИОЛ, которая исключает влияние на патогенез глаукомы объема и веса растущего в течение всей жизни хрусталика (Scammon R.E., Hesdorffer М.В. Growth in mass and volume of the human lens in postnatal life. // Arch. Ophthal. 1937, V. 17, p. 104-112), что позволяет определить естественный уровень офтальмотонуса у пациентов с глаукомой и артифакией, без влияния НГСЭ.
- Выполняемое, проникающее в переднюю камеру отверстие или отверстия обеспечивают дозированное по интенсивности гипотензивное действие. Суммарный диаметр отверстий не должен превышать 150 мкм, так как при большем диаметре отмечаются гипотонические осложнения по опыту применения микрошунта Express модификации Р-200 с диаметром просвета в 200 мкм (Reyes М, Sarkisian S.R. «Р200 Express Shunt Implantation in Neovascular Glaucoma, Uveitic Glaucoma and Primary Open Angle Glaucoma» // ARVO, Presentation Abstract, 2010). Выбор минимального диаметра отверстия в 50 мкм объясняется результатами широкого клинического применения микрошунта Express Р50 (Alcon) с диаметром просвета в 50 мкм и данными экспериментальных исследований in vitro (Estermann S. et al. Comparative in vitro flow study of 3 different Ex-Press miniature glaucoma device models. // J. Glaucoma, 2013, Mar, 22(3), 209-14).
- Диапазон количества микроотверстий от 1 до 3, в зависимости от уровня фильтрации, позволяет добиться давления цели индивидуально для каждого пациента, а не опираться на стандартное выполнение хирургической методики.
- Дозировать гипотензивный эффект по интенсивности и по длительности помогает изолированный характер микроотверстий, позволяющий избежать эффекта разреза тканей и чрезмерной фильтрации жидкости и обеспечить репаративную регенерацию 50-микронных в пределах 2-4 недель.
- Микроскопические размеры отверстий соизмеримы с размерами ячеек трабекулярной сети, что позволяет говорить о физиологичности воздействия микрогониопунктуры, усиливающей эффект фильтрации жидкости через «сито» трабекулярного аппарата. В норме отверстия трабекулярной сети могут достигать 18 мкм (Каган И.И., Канюков В.Н. Клиническая анатомия органа зрения. СПб.: Эскулап, 1999, с. 65). Выполняемая пунктура диаметром 50 мкм настолько мала и атравматична, что является способом расширения ячеек трабекулярной зоны до размеров, несколько превышающих физиологические, а не разрезом или истончением тканей, что подтверждается отсутствием кровотечения, при выполнении методики и невозможностью определить зону вмешательства при гониоскопии.
Для уменьшения операционной травмы микроотверстия формируются последовательно, с оценкой визуально определяемой фильтрации после подсушки операционной раны, что позволяет сформировать минимально необходимое количество отверстий.
Гипотензивное действие микрогониопунктуры обеспечивает нормотонус после ФЭ+ИОЛ, которая может провоцировать подъем ВГД в течение 2-4 недель на фоне послеоперационного отека трабекулярной зоны, наличия клеточной взвеси и остатков вискоэластика во влаге передней камеры, а также на фоне инсталляций противовоспалительных препаратов, содержащих стероидные гормоны. Антиглаукоматозный компонент выполняет роль превентивного вмешательства, позволяющего исключить реактивную гипертензию, которая часто следует за ультразвуковым удалением хрусталика на глаукомных глазах (Корецкая Ю.М. Глаукома афакичного и артифакичного глаза // Глаукома - 2002 - №1 - С. 21-23).
- Использование для пунктуры трабекулы стерильной стальной нити или проволоки заданного диаметра, позволяет сформировать в эластичной трабекулярной сети микроотверстия, превышающие по размерам физиологические, без склонности к их преждевременному сокращению, что могло бы возникнуть при использовании микроинструмента диаметром 50 мкм с острым концом, так как каждая трабекула имеет вид тонкого тяжа, в центре которого проходит коллагеновое волокно, обвитое эластическими волокнами (Каган И.И., Канюков В.Н. Клиническая анатомия органа зрения. СПб.: Эскулап, 1999, с. 63), за счет чего трабекулярная сеть обладает растяжимостью.
Сочетание долгосрочного и краткосрочного гипотензивного эффекта комбинированного вмешательства позволяет улучшить эффективность лечения ОУГ, добиться плавного снижения ВГД, исключить неконтролируемые подъемы ВГД, минимизировать необходимость повторных вмешательств и полностью устранить влияние стареющего нативного хрусталика на прогрессирование глаукомы в течение всей жизни пациента. Клиническим результатом применения разработанного вмешательства являются удовлетворенные пациенты, которые получают не только прогнозируемую нормализацию офтальмотонуса, без гипотонических, гипертонических и геморрагических осложнений, но и одновременное повышение зрительных функций, без удлинения сроков послеоперационной реабилитации.
Способ выполняется следующим образом.
Под местным обезболиванием проводится разрез конъюнктивы длиной 3 мм в области фиксации ее к лимбу на 12 часах, затем от правого края разреза выполняется перпендикулярный разрез конъюнктивы длиной 3 мм в сторону верхнего конъюнктивального свода, что позволяет отсепаровать треугольный лоскут конъюнктивы и теноновой оболочки и обнажить склеру. При необходимости выполняется гемостаз наконечником коагулятора, затем выкраивается треугольный лоскут склеры размером 2,5×2,5 мм основанием к лимбу практически на всю глубину склеры (без обнажения сосудистой оболочки) и с открытием наружной стенки шлеммова канала.
Зона антиглаукоматозной операции покрывается вискоэластиком и выполняется факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ через роговичный разрез.
После гидратации роговичного разреза и восстановления офтальмотонуса за счет введенного в переднюю камеру физраствора, в зоне антиглаукоматозного вмешательства под склеральным лоскутом выполняется дозированная пунктура трабекулы с проникновением в переднюю камеру, с диаметром формируемого отверстия 50 мкм, для чего может быть использована стерильная стальная нить или проволока заданного диаметра, фиксированная в иглодержателе или пинцете. В зависимости от уровня полученной фильтрации, оцениваемой визуально после подсушивания зоны операционной раны (например, тупфером), может быть выполнено от одного до нескольких отдельных отверстий, при этом суммарный диаметр отверстий не должен превышать 150 мкм, а расстояние между отверстиями должно обеспечивать их изолированный характер.
После достижения фильтрации внутриглазной жидкости через зону пунктуры склеральный лоскут укладывается в склеральное ложе, конъюнктивальным лоскутом покрывают зону вмешательства и фиксируют одним узловым швом в зоне угла Г-образного разреза.
Пример №1
Пациентка Л., 75 лет обратилась для хирургического лечения некомпенсированной открытоугольной глаукомы (ОУГ) III-b обоих глаз. В течение последних 12 лет она получала консервативное лечение. К моменту предоперационного обследования она применяла 3 вида антиглаукоматозных капель, что не приводило к компенсации внутриглазного давления (ВГД).
Сужение полей зрения концентрические до 30 градусов.
При биомикроскопии: глаза спокойны, роговицы прозрачны, передняя камера средней глубины, радужка атрофична, частичная деструкция пигментной каймы, зрачок диаметром 3 мм, реакция на свет вялая, хрусталик склерозирован, отмечаются начальные помутнения под задней капулой, рефлекс глазного дна розовый, ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,7-0,8 глубокая, a/v=l/2, артерии сужены, склерозированы, вены утолщены, полнокровны, ML - рефлексы сглажены, очаговой патологии не выявлено. При гониоскопии: угол передней камеры открыт, пигментация 2 ст.
Пациентке было выполнено комбинированное хирургическое вмешательство по разработанной методике на правом глазу, а через 1 месяц - на левом глазу. Операции и послеоперационный период прошли без осложнений. Отмечалась плавная нормализация офтальмотонуса, без гипотонических состояний. В первые сутки после операции ВГД составляло 15-16 мм рт. ст., через 1 неделю после вмешательства - 17-18 мм рт. ст., через 1 месяц - 22-23 мм рт. ст., что потребовало назначения малых доз селективного бетта-блокатора. На фоне медикаментозной монотерапии офтальмотонус стабилизировался на цифрах 14-16 мм рт. ст. в течение 14 месяцев наблюдения. Острота зрения обоих глаз повысилась до 0,9 без коррекции, поле зрения расширилось на 5-10 градусов.
Пример №2
Пациент К., 53 лет находился под наблюдением после ранее перенесенной успешной хирургии ОУГ III-b левого глаза. Через 2 года после выполнения непроникающей глубокой склерэктомии пациент почувствовал ухудшение зрения левого глаза, периодические ноющие боли в глазном яблоке и в левой половине головы, за специализированной медицинской помощью обратился не сразу. При осмотре левый глаз спокоен, оптические среды прозрачны, передняя камера глубокая, деструкция зрачковой пигментной каймы, ДЗН бледный с серым оттенком, границы четкие, Э/Д=0,9, a/v=2/3, ML - рефлексы сглажены. Гониоскопический угол передней камеры открыт, пигментация 2-3 ст.
Поле зрения OD в пределах нормы, OS - концентрически сужено до 5 градусов от точки фиксации (трубочное).
Пациенту была проведена предоперационная медикаментозная коррекция офтальмотонуса левого глаза, затем выполнено разработанное комбинированное вмешательство. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. В первые сутки после операции ВГД OS составило 14 мм рт. ст., через 1 неделю - 17 мм рт. ст., через 1 месяц - 20 мм рт. ст. После назначения аналога простагландина, ВГД OS стабилизировалось на цифрах 12-14 мм рт. ст. в течение всего срока наблюдения (18 месяцев). Острота зрения левого глаза повысилась до 0,6, поле зрения расширилось на 3-5 градусов.