СПОСОБ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТИМПАНОСКЛЕРОЗЕ
SURGICAL TECHNIQUE IN TYMPANOSCLEROSE

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении операций у больных, страдающих стойкой тугоухостью в результате тимпаносклероза.
Тимпаносклероз является особой формой склероза слизистой оболочки барабанной полости, при которой происходит образование так называемых типаносклеротических бляшек - плотных белесоватых очаговых утолщений слизистой оболочки. По данным литературы, чаще всего очаги тимпаносклероза обнаруживают в области окна преддверия, около канала лицевого нерва и в верхней части промонториума, а также в аттике; реже тимпаносклеротические очаги выявляют в области устья слуховой трубы и в нише окна улитки.
Тугоухость у таких больных, как правило, кондуктивная или смешанная и обусловлена, преимущественно, фиксацией слуховых косточек очагами тимпаносклероза.
Фиксация стремени тимпаносклеротическими очагами встречается достаточно часто. Лечение тимпаносклероза - только хирургическое, при этом один из важнейших этапов операции заключается в тщательном удалении очагов, ограничивающих подвижность сохранных элементов звукопроводящей цепи.
Манипуляции хирурга, направленные на мобилизацию стремени, зачастую трудоемки и сопряжены с известными рисками, но в то же время далеко не всегда в итоге удается добиться хорошей подвижности стремени. Более того, даже при достижении удовлетворительной подвижности стремени во время операции часто наблюдается иммобилизация стремени в послеоперационном периоде, и отдаленный результат операции расценивается как неудовлетворительный. Этим обусловлена необходимость поиска более эффективного и безопасного способа мобилизации стремени при тимпаносклерозе.
Известен способ операции при тимпаносклерозе, при котором удаляют суперструктуры стремени без мобилизации основания стремени, производят перфорацию основания стремени (стапедотомию) и устанавливают протез типа пистон (см. Д.И.Тарасов «Заболевания среднего уха», Москва, Медицина, 1988, стр.193).
Недостатками данного способа является то, что такое вмешательство сопряжено с воздействием на внутреннее ухо, и в некоторых случаях сопровождается развитием сенсоневральной тугоухости, вплоть до полной глухоты. Вероятность развития лабиринтных осложнений увеличивается при наличии перфорации барабанной перепонки, поэтому данный способ операции имеет ограничение - его рекомендуют использовать только при повторном вмешательстве, когда уже сформирована неотимпанальная мембрана, но сохраняется выраженная кондуктивная тугоухость.
Известен также способ операции при тимпаносклерозе, при котором удаляют основание стремени и закрывают окно преддверия аутофасциальным (венозным, жировым, перихондральным) трансплантатом, на который устанавливают оссикулярный протез (см. Атлас оперативной оториноларингологии под ред. B.C.Погосова, Москва, Медицина, 1983, стр.161-164).
Недостатком данного способа является высокий риск развития сенсоневральной тугоухости, вплоть до полной глухоты. Нередки случаи возникновения осложнений в виде вестибулярной дисфункции, а также перилимфорреи. Данный способ операции также имеет ограничение - его рекомендуют использовать только при повторном вмешательстве, когда уже сформирована неотимпанальная мембрана, что сопряжено с высоким риском инфицирования лабиринта.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ операции при тимпаносклерозе, при котором фиксирующие стремя очаги удаляют с помощью иглы, крючка или шабера вплоть до кольцевой связки, после чего мобилизуют стремя (см. Атлас оперативной оториноларингологии под редакцией B.C.Погосова, Москва, Медицина, 1983, стр.126).
Недостатком данного способа является то, что в некоторых случаях, несмотря на практически полное удаление очагов тимпаносклероза в области ниши окна преддверия, стремя остается малоподвижным, и функциональные результаты операции получаются, как правило, неудовлетворительными.
В других случаях, несмотря на удовлетворительные результаты в раннем послеоперационном периоде, в дальнейшем наблюдается постепенное ухудшение слуха, что может быть связано с сохранением условий для повторной фиксации стремени.
Нами был проведен анализ данных распространенности тимпаносклероза. Анализ показал, что при тимпаносклеротическом поражении ниши окна преддверия с фиксацией стремени примерно в 22% случаев наблюдается вовлечение в процесс сухожилия стременной мышцы.
Технический результат заявляемого решения заключается в устранении фиксации тимпаносклеротическими очагами как основания, так и дуги стремени, что увеличивает его подвижность и снижает возможность повторной иммобилизации стремени очагами тимпаносклероза.
Для достижения указанного технического результата в способе операции при тимпаносклерозе, включающем удаление очагов, фиксирующих основание стремени в нише окна преддверия, согласно изобретению дополнительно производят пересечение сухожилия стременной мышцы вблизи головки стремени и удаление сухожилия стремени вместе с пирамидальным отростком.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 представлен вид барабанной полости, где 1 - стремя, 2 - очаги тимпаносклероза, 3 - сухожилие стременной мышцы, 4 - пирамидальный отросток; на фиг.2 представлен вид барабанной полости после удаления очагов тимпаносклероза и пересечения сухожилия стременной мышцы, где 3 - сухожилие стременной мышцы (пересечено); на фиг.3 представлен вид барабанной полости после удаления части сухожилия стременной мышцы вместе с пирамидальным отростком.
Способ осуществляют следующим образом.
Используют общую анестезию (интубационный наркоз) или местную анестезию.
Разрез, как правило, заушный, реже - эндауральный. Производят требуемые в данном конкретном случае этапы операции, заключающиеся в отсепаровке мягких тканей и кожи, подготовке ложа для укладки трансплантата барабанной перепонки, ревизии барабанной полости, удалении патологических тканей. При обнаружении неподвижности стремени 1, обусловленной очагами тимпаносклероза 2, аккуратно удаляют все, по возможности, очаги 2 до аннулярной связки стремени 1 и проверяют подвижность стремени 1. При недостаточной подвижности стремени 1 микрохирургическими ножницами (лазером, иглой) пересекают сухожилие стременной мышцы 3 вблизи головки стремени 1. Этим, как правило, достигается требуемая мобильность стремени 1. Сухожилие стременной мышцы 3 удаляют вместе с пирамидальным отростком 4.
Далее, если требуется, выполняют установку оссикулярного протеза. Операцию заканчивают укладкой меатотимпанального лоскута или, при наличии дефекта барабанной перепонки, выполнением мирингопластики.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Больной В., 1974 г.р., поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: левосторонний хронический гнойный средний отит (мезотимпанит). Ремиссия.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства, последнее обострение - около 12 лет назад. В детстве перенес двустороннюю тонзиллэктомию.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена вправо. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, суховатая. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Дефект барабанной перепонки в задних квадрантах, некраевой, через который в барабанной полости определяются очаги тимпаносклероза. Шепотная речь - до 0,5 м, разговорная речь - 3-4 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя кондуктивная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 40-50 дБ при наличии костно-воздушного интервала 35-40 дБ.
Больному была выполнена тимпанопластика на левом ухе.
Описание операции. В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см по переходной складке. Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 2 см. Далее выполнена отсепаровка кожи задней стенки наружного слухового прохода и произведена подготовка «ложа» для укладки трансплантата.
При ревизии барабанной полости обнаружено, что цепь слуховых косточек сохранена, но неподвижна из-за фиксации стремени очагами тимпаносклероза. Очаги тимпаносклероза обнаружены также в области канала лицевого нерва и на промонториуме. Также было установлено, что сухожилие стременной мышцы ригидно вследствие вовлечения в тимпаносклеротический процесс.
Все, по возможности, тимпаносклеротические бляшки, фиксирующие основание стремени, удалены. При проверке подвижности стремени обнаружено, что, несмотря на практически полное отсутствие очагов тимпаносклероза в области окна преддверия, цепь слуховых косточек остается малоподвижной. Микрохирургическими ножницами было пересечено сухожилие стременной мышцы вблизи головки стремени. Цепь слуховых косточек сразу же стала подвижной. С целью профилактики повторной фиксации стремени в области его головки произведено удаление пирамидального отростка вместе с остатками сухожилия стременной мышцы, для чего была использована микрохирургическая ложка.
Укладка фасциального аутотрансплантата была произведена на ранее подготовленное ложе. По периферии трансплантат был прикрыт предварительно смещенной кожей наружного слухового прохода для обеспечения хорошего питания и дополнительной фиксации трансплантата.
Тампонада наружного слухового прохода выполнена шелковой нитью, на заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 10-е сутки, в день выписки. Рекомендовано закапывать в ухо капли - ципролет - по 4 капли 2 раза в день - 10 дней.
Следующие перевязки выполнены на 12, 16 и 22 сутки после операции.
При контрольном осмотре на 30 сутки после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная, дефектов нет.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 10-15 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.
При контрольном осмотре через 1 год 7 месяцев после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана серая, дефектов нет, определяются контуры рукоятки молоточка.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 15-20 дБ при наличии костно-воздушного интервала 10-15 дБ.
Пример 2.
Больной В., 1963 г.р., поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: левосторонний хронический гнойный средний отит (мезотимпанит). Ремиссия.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства, обострения редкие, последнее обострение - около 2 лет назад.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней плоскости. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - за дужками, лакуны - свободные. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Дефект барабанной перепонки - субтотальный. Шепотная речь - у ушной раковины, разговорная речь - до 2 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя кондуктивная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 50-60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 45-55 дБ.
Больному была выполнена тимпанопластика на левом ухе.
Описание операции. В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см по переходной складке. Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 2,5-3 см. Далее выполнена отсепаровка кожи задней стенки наружного слухового прохода и произведена подготовка «ложа» для укладки трансплантата. При ревизии барабанной полости обнаружено, что цепь слуховых косточек сохранена, но неподвижна из-за тотальной фиксации очагами тимпаносклероза.
Произведена дезартикуляция наковально-стременного сочленения. Удалена наковальня и резецирована головка молоточка. Удалены тимпаносклеротические бляшки, фиксирующие основание стремени.
При проверке подвижности стремени обнаружено, что, несмотря на отсутствие очагов тимпаносклероза в области окна преддверия, стремя остается малоподвижным. Микрохирургическими ножницами было пересечено сухожилие стременной мышцы вблизи головки стремени. Стремя сразу же стало подвижным. С целью профилактики повторной фиксации стремени в области его головки произведено удаление пирамидального отростка вместе с остатками сухожилия стременной мышцы, для чего была использована микрохирургическая ложка.
Укладка фасциального аутотрансплантата была произведена по технике underlay на ранее подготовленное ложе. Оссикулопластика выполнена за счет установки на головку стремени титанового протеза. Отграничение проксимальной части протеза от фасциального аутотрансплантата произведена ультратонкой аутохрящевой пластинкой.
Тампонада наружного слухового прохода выполнена шелковой нитью, на заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 11-е сутки, в день выписки. Рекомендовано закапывать в ухо капли - ципролет - по 4 капли 2 раза в день - 10 дней.
Следующие перевязки выполнены на 14, 18 и 25 сутки после операции.
При контрольном осмотре на 30 сутки после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, отечная, дефектов нет.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 10-15 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.
При контрольном осмотре через 1 год 2 месяца после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана серая, дефектов нет, определяются контуры проксимальной части протеза.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 10-15 дБ при наличии костно-воздушного интервала 10 дБ.
Заявляемый способ позволяет улучшить функциональные результаты тимпанопластики у пациентов с тимпаносклерозом и значительно снизить частоту развития такого неблагоприятного исхода операции при тимпаносклерозе, как рефиксация стремени.