Ненормативные лекари

Минздрав не выполнил поручение по формированию стандартов оказания медпомощи в стране, констатирует Счетная палата. Отсутствие нормативов привело к тому, что стоимость лечения в регионах отличается в разы, доля бесплатных услуг сокращается, а платных — растет. В министерстве уверяют, что, утвердив стандарты для лечения 17,2% заболеваний в условиях стационара, оно сделало ровно то, что необходимо,— для остальных видов медпомощи будут применяться "клинические протоколы". Эксперты объясняют позицию министерства тем, что в системе здравоохранения просто нет средств для оплаты медпомощи по нормативам.

Некорректный расчет стоимости оказания медпомощи в рамках ОМС привел к сокращению объема бесплатных услуг и росту платных — такие оценки представила Счетная палата по результатам аудита формирования и финансового обеспечения федеральной и региональных программ госгарантий медицинской помощи и базовой программы ОМС на 2013-2014 годы, а также их реализации в 2013 году.

Разработка и внедрение стандартов оказания медпомощи были частью реформы здравоохранения, начатой Минздравом в 2011 году. Предполагалось, что унификация методов лечения пациентов позволит более тщательно рассчитать расходы в системе ОМС. В соответствии с поручением президента их перечень должен был быть утвержден к 1 мая 2013 года. Как следует из доклада Счетной палаты, "Минздрав не выполнил свои полномочия по утверждению стандартов медпомощи". "Ими для стационарных условий было обеспечено только 17,2% заболеваний. В результате без учета их стоимости была сформирована федеральная программа медпомощи, и это нарушает законы "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и "Об обязательном медицинском страховании"",— указывают аудиторы. Без соответствующих финансовых расчетов были утверждены и территориальные программы. Минздрав представил методику расчета тарифов только в ноябре 2013 года, когда правительство уже утвердило федеральные программы 2013-2014 года. Отсутствие нормативов привело к значительным региональным различиям стоимости медуслуг — например, лечение больного бронхиальной астмой, на которую стандарты медицинской помощи не утверждены, в Приморском крае вдвое дешевле, чем в Кемеровской области (16 942 руб. и 30 292 руб. соответственно), а пациента с аппендицитом — на 22,4% (21 523 руб. и 26 340,9 руб. соответственно).

Такая же ситуация с высокотехнологичной медпомощью (ВМП) — с 2014 года в рамках ОМС должны были начать финансироваться 459 видов ВМП, цены на которые регионы в отсутствие федерального регулирования могли устанавливать сами. В результате, например, химиотерапия в Красноярском крае (83 112 руб.) оказалась в 2,8 раза дороже, чем в Алтайском (28 853 руб.).

Также, по мнению СП, с нарушением законодательства были сформированы основы для финансирования средних подушевых нормативов — в них за счет регионов были включены расходы на скорую медпомощь, в то время как она входит в базовую программу ОМС. В результате в 2013 году 60 регионов, а в 2014 году — 59, утвердили свои программы с дефицитом бюджета, в 2013 году он составил 63,3 млрд руб., в 2014 году — почти 102 млрд руб. Всего в 2013 году на оплату медпомощи в рамках территориальных программ госгарантий было израсходовано 1,6 трлн руб., или 96,3% от утвержденного объема. В итоге, по оценкам аудиторов, в прошлом году по сравнению с 2012 годом объем и качество оказания медпомощи были снижены.

Одновременно, отмечает Счетная палата, объем платных медицинских услуг увеличился на 14 млрд руб. Приоритет в системе отдается платным пациентам, ограничивая доступность помощи в рамках ОМС, следует из доклада.

"В сегодняшнем виде программа госгарантий, которая должна являться основой для разработки стандартов медпомощи, не конкретизирует четко ни перечень застрахованных, ни перечень бесплатных услуг,— отмечает Лариса Попович, директор Центра экономики здравоохранения НИУ ВШЭ.— Поэтому было бы корректно критиковать не их отсутствие, а весь подход к формированию тарифов на медицинские услуги в целом". "На данный момент в системе здравоохранения просто нет средств для финансирования оказания медпомощи по стандартам, поэтому неудивительно, что Минздрав не торопится их принимать",— комментирует глава Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов. По его словам, Минздрав при одобрении правительства склоняется к использованию другого механизма формирования тарифов (клинико-статистических групп), пилотные проекты по его внедрению уже начаты в восьми регионах.

В Минздраве в пятницу довольно подробно ответили на критику СП (см. "Онлайн"). В первую очередь министерство отрицает дефицитность территориальных программ ОМС — по заявлению ведомства Вероники Скворцовой, в 2013 году все они были бездефицитными впервые в истории системы. При этом Минздрав констатирует сложившуюся высокую дифференциацию тарифов в системе по регионам: она достигала 25 раз и сейчас сокращается, составляя по 76 субъектам РФ не более 20%. Стандартизацию лечения 17,2% заболеваний ведомство подтверждает, заявляя при этом, что в необходимости ее продолжения сомневается — стандартизацию в Минздраве считают скорее "финансовой", а в отношении других видов медпомощи министерство избрало другую стратегию, формирование "клинических протоколов".

Отметим, в целом Минздрав не отрицает конструкцию стандартизации, которая в логике СП является базовой причиной роста расходов в здравоохранении, но видит в этом росте расходов скорее позитивное, чем негативное явление. Напомним, консолидированным мнением медсообщества является требование существенного роста расходов в здравоохранении и его госсекторе — Минздрав в этом вопросе сейчас не расходится с врачами и в определенном смысле находится в оппозиции условному "финансовому блоку" во властных структурах.