СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТОКОНУСА И МИОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ С ТОНКОЙ РОГОВИЦЕЙ
METHOD OF TREATING KERATOCONUS AND HIGH MYOPIA WITH THIN CORNEA

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса I-III стадии по классификации Amsler и миопии высокой степени с тонкой роговицей.
Кератоконус - это генетически детерминированное дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением биомеханической стабильности за счет структурной дезорганизации коллагеновых волокон, которое приводит к оптической неоднородности ткани роговицы с последующим истончением, конусовидным выпячиванием и нарушением прозрачности. Актуальность кератоконуса опеределяется современными тенденциями к росту заболеваемости, двусторонним поражением органа зрения, широким возрастным диапазоном - от 10 до 89 лет, социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте (Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., 2006). Миопия высокой степени - вид аномалии рефракции, сопровождающейся низкой остротой зрения, требующей от пациента применения очковой или контактной коррекции зрения.
Известен способ лечения кератоконуса и миопии высокой степени с тонкой роговицей - интрастромальная имплантация кольца MyoRing в заранее сформированный на глубине 300 мкм интрастромальный карман диаметром 9 мм с использованием фемтосекундного лазера IntraLase FS 15 kHz, который выбираем за прототип. Кольцо имплантируют в интрастромальный карман через роговичный тоннель шириной от 4 до 6 мм, длиной от 0,5 до 3,0 мм (Daxer A., Alio L., Pinero P. Clinical outcomes after complete ring implantation in corneal ectasia sing the femtosecond technology // Ophthalmology. - 2011. - Vol. 118, №7. - P. 1282-1290). Способ выполняют при кератоконусе I-III стадии и миопии высокой степени с тонкой роговицей с целью создания дополнительного каркаса, укрепляющего ослабленную роговицу и позволяющего скомпенсировать при миопии сферический компонент до 20 D и цилиндрический компонент до 4,0 D за счет уплощения роговичной поверхности.
Недостатком данного способа является необходимость в формировании интрастромального кармана диаметром 9 мм, проходящего через центральную оптическую зону роговицы с затрагиванием зоны эктазии, что может быть причиной снижения биомеханических свойств роговицы, формирования интраламеллярного фиброза и низкого функционального результата. Широкий входной роговичный тоннель может явиться причиной индуцированного послеоперационного астигматизма у пациентов с миопией, что снизит качество зрения.
Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа лечения и реабилитации больных с кератоконусом и миопией высокой степени.
Техническим результатом изобретения является уплощение центральной зоны роговицы, восстановление ее сферичности, повышение остроты зрения.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения кератоконуса и миопии высокой степени с тонкой роговицей с использованием фемтосекундного лазера, согласно изобретению интрастромальный тоннель выполнен в форме кольца внутренним диаметром 3-5 мм, наружным 7-9 мм на глубине 250-350 мкм, в который производят имплантацию интрастромального разомкнутого кольца, смыкающегося в «замок» концами, выполненными с одной стороны с выступом шириной и длиной по 0,20 мм, с другой стороны с выемкой глубиной и шириной 0,25 мм, входной тоннельный разрез выполняют шириной от 1,0 до 3,0 мм, длиной от 0,5 до 3,0 мм со стороны лимба по «сильной» оси кератометрии роговицы.
Изобретение поясняется фигурами 1 и 2.
Фиг. 1 - схематичное расположение интрастромального разомкнутого кольца в строме роговицы:
1 - интрастромальное разомкнутое кольцо;
2 - «замок» интрастромального кольца;
3 - входной тоннельный разрез;
4 - кольцевой интрастромальный тоннель.
Фиг. 2 - концы разомкнутого кольца в увеличенном виде:
5 - конец кольца с выступом;
6 - конец кольца с выемкой.
Способ лечения согласно изобретению осуществляется следующим образом. Кольцевой интрастромальный тоннель 4 в строме роговицы для имплантации интрастромального разомкнутого кольца 1 выполняют при помощи фемтосекундного лазера «IntraLase» с длиной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 600-800 ф/с, максимальной мощностью лазерного импульса 12 мВт.
Формирование кольцевого интрастромального тоннеля выполняют под местной анестезией с помощью фемтосекундного лазера, управляющей компьютерной программы и стерильного одноразового интерфейса «IntraLase», содержащего сборное аспирационное кольцо, аппланационную линзу, вакуумную трубку и одноразовый шприц. На глаз накладывают вакуумную систему, опускают аппланационную линзу и под контролем компьютерной программы производят разрезы посредством двухэтапной резекции. При этом сначала формируют кольцевой интрастромальный тоннель на глубине 250-350 мкм от передней поверхности роговицы в самом тонком ее месте. Кольцевой интрастромальный тоннель выполняют с заданным внутренним радиусом от центра роговицы, используя спиральный паттерн, и продолжают наружу до заданного внешнего радиуса. Внутренний диаметр кольцевой резекции составляет 3-5 мм, наружный - 7-9 мм. После этого вторым этапом производят входной тоннельный разрез 3 в радиальном направлении, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы. Длина входного тоннельного разреза может варьироваться от 0,5-3,0 мм, шириной 1,0-3,0 мм, уголом вреза 30-90°. Ось разреза задается в градусах индивидуально и соответствует «сильной» оси кератотопограммы пациента, может иметь значение от 0-360°. Энергия импульса, используемого для создания кольцевого интрастромального тоннеля и входного тоннельного разреза, составляет 1,4-2,0 мкДж. Расстояние между импульсами 2-6 мкм, расстояние между рядами 2-6 мкм.
В сформированный таким образом кольцевой интрастромальный тоннель через входной тоннельный разрез с помощью пинцета для завязывания постепенно проталкивают в разомкнутом состоянии интрастромальное смыкающееся кольцо, представляющее собой дугу в 360 градусов со смыкающимися в «замок» 3 концами, с поперечным сечением в форме полусферы, шириной основания 0,5 мм, высотой от 200 до 400 мкм с шагом в 20 мкм, внутренним диаметром от 5-8 мм с шагом в 1 мм. Кольцо имеет радиус кривизны 8,0 мм. После имплантации в интрастромальный тоннель концы дуги в 360 градусов смыкаются в «замок», конец с выступом заводят в конец с выемкой, сверху и снизу концы кольца прижимаются роговицей. Затем интрастромальное разомкнутое кольцо центрируется по зрительной оси пациента при помощи шпателя. В конъюнктивальную полость закапывают раствор антибиотика. Способ позволяет контролировать внутренний и наружный диаметр, глубину кольцевого интрастромального тоннеля, оставлять оптическую зону интактной. Ширина кольцевого интрастромального тоннеля позволяет производить по показаниям репозицию интрастромального  разомкнутого кольца. Таким образом, использование интрастромального разомкнутого кольца позволяет создать «бандаж» роговицы и значительно уплостить зону роговицы в плоскости кольца.
Способ формирования тоннеля для имплантации интрастромального разомкнутого кольца позволяет оставлять полностью интактной центральную зону роговицы, что полностью исключает риск развития интраламиллярного фиброза и ослабление зоны кератэктазии, а возможность репозиции в послеоперационном периоде позволяет более эффективно и точно скоррегировать неправильный астигматизм. Именно возможность смыкания интрастромального разомкнутого кольца в дугу 360 градусов позволяет исключить перекос по меридиану во фронтальной плоскости роговицы, где нет его замкнутости, сохранить свою жесткость, исключить возможность протрузии при повреждении стромы роговицы кончиками кольца при физиологических микросмещениях во время моргания.
Результаты данного метода лечения подтверждены клиническими и общепринятыми методами исследования (визометрия, рефрактометрия, офтальмометрия, биомикроскопия и др.), а также данными пахиметрии, компьютерного топографического исследования на кератотопографе Tomey-3 (Tomey, Япония), передней оптической когерентной томографии роговицы в устройстве OCT RTVue 100-САМ (Optovue, Inc., США), анализом вязкоэластических свойств роговицы на анализаторе биомеханических свойств глаза ORA (Reichert, США), данными элевационных и дифференциальных карт, выполненных на аппарате Pentacam (Oculus, Германия).
Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами:
2
Пример 1. Пациент Д., 27 лет. Диагноз: OD - кератоконус III стадии по классификации Amsler, OS - кератоконус I стадии. Острота зрения правого глаза 0,08 н/к, кератометрия ах 165° 62,42 D × 58,30 D, ПЭК 2400 клеток/мм. Минимальные данные пахиметрии по данным OCT RTVue 100-САМ - 380 мкм. По данным компьюторной топографии роговицы, определяется типичная фигура «капли» с эктазией роговицы в нижнем внутреннем квадранте. По данным кератотопографии, максимальное значение кератометрии 68,80 D соответствует 6 мм зрачковой зоне. По данным, регистрируемым ORA, фактор резистенстности роговицы (CRF) составил 5,7 мм рт.ст. и корнеальный гестерезис (СН) - 7,3 мм рт.ст.
Пациенту под местной анестезией раствором алкаина по вышеописанному способу проведена интрастромальная имплантация разомкнутого кольца внутренним диаметром 5 мм и высотой 320 мкм в предварительно сформированный фемтосекундным лазером кольцевой интрастромальный тоннель на глубине 300 мкм с внутренним диаметром резекции 3 мм от центра зрачка, наружным диаметром - 8 мм. Интра - и послеоперационных осложнений не было. При выписке острота зрения OD 0,3 н/к. Кератометрия 150° 52,41 D × 48,30 D. Рефрактометрия sph +1,5 cyl - 2,75 ах 171. По данным ORA, CRF составил 6,7 мм рт.ст., СН - 7,9 мм рт.ст.
Через 10 месяцев острота зрения OD - 0,5 н/к. Кератометрия OD - ах 145° 49,20 D × 47,30 D. Рефрактометрия sph -1,0 cyl - 1,5 ах 155°. Минимальное значение пахиметрии - 385 мкм. По данным ORA, CRF составил 7,8 мм рт.ст., СН - 8,3 мм рт.ст.
2
ПРИМЕР 2. Пациент С.,38 лет. Диагноз: OU - анизометропия, миопия высокой степени, OD - сложный миопический астигматизм, периферическая хориоретинальная дистрофия сетчатки, состояние после ограничительной лазеркоагуляции сетчатки, центральная хориоретинальная дистрофия. Острота зрения OD 0,01 shp -12,0 cyl - 2,0 ах 66°=0,3, кератометрия OD - ах 89° 43,50 D × 43,00 D, ПЭК 3200 клеток/мм, минимальная толщина роговицы в центре на правом глазу по данным OCT RTVue 100-САМ - 458 мкм, передне-задняя ось глаза (ПЗО) OD - 28,27 мм. По данным ORA, CRF составил 8,8 мм рт.ст. и СН - 8,9 мм рт.ст.
Пациенту под местной анестезией раствором алкаина по вышеописанному способу проведена интрастромальная имплантация разомкнутого кольца внутренним диаметром 5 мм и высотой 300 мкм в предварительно сформированный фемтосекундным лазером кольцевой интрастромальный тоннель на глубине 300 мкм с внутренним диаметром резекции 4 мм от центра зрачка, наружным диаметром - 9 мм. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При выписке острота зрения OD 0,5 н/к. Кератометрия 90° 34,41 D × 34,10 D. Рефрактометрия sph -0,75 cyl - 0,75 ах 90. По данным ORA, CRF составил 9,1 мм рт.ст., СН - 9,3 мм рт.ст.
Через 10 месяцев острота зрения OD - 0,7 н/к. Кератометрия OD - ах 92° 33,90 D × 33,30 D. Рефрактометрия sph -0,5 cyl - 0,75 ах 92°. Минимальное значение пахиметрии - 463 мкм. По данным ORA CRF составил 9,3 мм рт.ст., СН - 9,5 мм рт.ст.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения прогрессирующего кератоконуса I-III стадии по классификации Amsler и миопии высокой степени с тонкой роговицей, при котором имплантируют разомкнутое смыкающееся кольцо, в предварительно сформированный фемтосекундным лазером тоннель является безопасным и эффективным. По сравнению с прототипом метод не затрагивает центральную зону роговицы, а следовательно, обеспечивает короткие сроки реабилитации и лучшие функциональные результаты. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации пациентов с кератоконусом и миопией высокой степени и позволяет отсрочить или избежать кератопластики у пациентов с кератоконусом.