Способ лапароскопической пластики вентральных грыж
METHOD FOR LAPAROSCOPIC VENTRAL HERNIA REPAIR

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения больных с вентральными грыжами.
Известен способ лапароскопической герниопластики пупочных грыж и грыж белой линии живота (Патент РФ №2326581, МПК А61В 1/313, A61N 5/067, публ. 2008), включающий выкраивание П-образного лоскута брюшины в области грыжевого дефекта с основанием, обращенным к голове больного; отделение его от апоневроза вместе с грыжевым мешком с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения контактно. Коагуляцию кровоточащих сосудов. Ушивание дефекта апоневроза. Размещение сетчатого протеза между апоневрозом и брюшиной с последующей фиксацией и ушиванием дефекта брюшины и кожи с помощью эндоскопических швов с применением интракорпоральных эндоскопических узлов. Во время операции вводят три троакара.
Недостатком данного способа является сложность его выполнения за счет применения эндоскопических швов с применением интракорпоральных эндоскопических узлов, а также высокий риск образования серомы в грыжевом мешке.
Известен способ герниопластики (Патент РФ №2226992, МПК А61В 17/00, публ. 2004), включающий ушивание грыжевых ворот черескожными погружными узловыми швами, проведением лигатуры с помощью иглы, вкалываемой по краю грыжевого дефекта в брюшную полость и повторным вкалыванием в противоположный край грыжевого дефекта, и вывод лигатуры наружу под контролем лапароскопа. Дополнительно вводят инструментальный троакар через прокол на расстоянии 10-20 см от края грыжевых ворот с той же стороны по отношению к грыжевому дефекту, что и лапароскоп. Конец лигатуры подают в брюшную полость через полую прямую иглу и удерживают эндозажимом, поданным через инструментальный троакар, дистальный конец иглы выводят в подкожную клетчатку, проводят иглу по подкожной клетчатке, минуя грыжевой мешок, и вкалывают в противоположный край грыжевых ворот, проводят в иглу проволочную петлю, конец лигатуры, удерживаемый эндозажимом, подают в петлю и извлекают петлю с лигатурой, иглу вынимают.
Недостатком данного метода является то, что края апоневроза сводятся с натяжением, что может привести к рецидиву грыжи.
Наиболее близким является способ лапароскопической пластики вентральных грыж (Авторская методика лечения вентральных грыж лапароскопическим способом. К.В. Пучкова, http://www.puchkovk.ru/obschaya-hirurgiya/posleoperatsionnye-gryzhi/avtorskaya-metodika-lecheniya/), включающий введение троакаров в левое подреберье и на левой стороне брюшной стенки, пневмоперитонеум, обзорную лапароскопию, определение размера грыжевых ворот и рассечение спаек, имплантацию и фиксацию сетки на брюшную стенку с перекрытием грыжевых ворот на 3-5 см.
Недостатком данного способа является высокий риск образования серомы в грыжевом мешке, а также риск псевдорецидива грыжи, при котором происходит выпячивание ткани брюшной стенки наружу вместе с сеткой.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижение вероятности возникновения послеоперационных осложнений, профилактика образования серомы.
Для решения поставленной задачи при лапароскопической пластике вентральных грыж, включающей введение троакаров в левое подреберье и на левой стороне брюшной стенки, пневмоперитонеум, обзорную лапароскопию, рассечение спаек, определение размера грыжевых ворот, имплантацию и фиксацию сетки на брюшную стенку с перекрытием грыжевых ворот на 3-5 см, предложено после рассечения спаек осуществлять транспозицию в брюшную полость грыжевого мешка до ликвидации его полости. Затем ткани брюшины грыжевого мешка рекомендовано фиксировать вдоль части или по всему периметру грыжевых ворот, а сетку дополнительно фиксировать к брюшине грыжевого мешка.
То, что перед фиксацией трансплантата выполняют фиксацию брюшины грыжевого мешка к неизмененной брюшной стенке, позволяет ликвидировать грыжевую полость, тем самым устранить возможность формирования серомы в послеоперационном периоде, исключить рецидивы грыжи.
Изобретение поясняется схемой операции, показанной на фото. На фиг. 1 - визуализация грыжевого дефекта; на фиг. 2 - извлечение брюшины из грыжевого мешка; на фиг. 3 - фиксация брюшины грыжевого мешка к части брюшной стенке герниостеплером; на фиг. 4 - вид брюшной стенки после ликвидации грыжевой полости; на фиг. 5 - вид брюшной стенки после фиксации сетки.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом осуществляют установку 10 мм троакара под левой реберной дугой открытым способом или иглой Вереша, формируют пневмоперитонеум, далее осуществляют ревизию брюшной полости. В левой боковой области живота устанавливают дополнительно 1-2 троакара, при необходимости более. Осуществляют рассечение спаек при помощи ножниц или электрохирургического скальпеля «Гармоник», визуализируют грыжевой дефект. Зажимом захватывают брюшину грыжевого мешка и выполняют ее транспозицию в брюшную полость с последующей фиксацией по всему периметру или его части грыжевых ворот до ликвидации грыжевой полости. В тех случаях, когда объем брюшины грыжевого мешка достаточен, осуществляют фиксацию по всему периметру, при недостатке и больших размерах грыжевого дефекта - его части до ликвидации грыжевой полости.
Подбирают сетку с антиадгезивным покрытием таким образом, чтобы она на 3-5 см перекрывала края грыжевых ворот, прошивают монофиламентными рассасывающимися лигатурами длиной 15-20 см с 4 сторон по краям так, чтобы края лигатур выходили из сетки со стороны, противоположной антиадгезивному покрытию, завязывают их.
Далее при помощи эндоскопического зажима, предварительно свернув трансплантат вокруг, вводят его через 10 мм троакар в брюшную полость, разворачивают его там. Следующим этапом при помощи иглы для ушивания троакарных ран проходят через брюшную стенку и поэтапно захватывают лигатуры, выводят на переднюю брюшную стенку в тех местах, чтобы трансплантат уложить на брюшную стенку с перекрытием грыжевого дефекта на 3-5 см. При правильном положении сетки-трансплантата завязывают лигатуры, осуществляя предварительную его фиксацию к брюшной стенке. Затем осуществляют окончательную фиксацию сетки герниостеплером рассасывающимися или титановыми скрепками. Вначале осуществляют фиксацию сетки со стороны установки троакаров, затем с противоположной стороны. При размере трансплантата 15×20 см используют 25-30 скрепок, располагая их, например, в шахматном порядке, следя за тем, чтобы сетка не провисала, а была плотно зафиксирована к брюшине грыжевого мешка и брюшной стенке без наличия пространства между ними и сеткой.
Осуществляют контроль за гемостазом, газ и инструменты удаляют. Ушивают раны.
Пример 1
Пациентка П. 66 лет поступила в хирургическое отделение ФНКЦ ФМБА с диагнозом послеоперационная вентральная грыжа M3W1. В анамнезе операция по поводу пупочной грыжи.
Выполнена операция - лапароскопическая пластика передней брюшной стенки по предлагаемому способу.
Под общим обезболиванием в левом подреберье установлен 10-миллиметровый троакар, в левой стороне брюшной стенки - 5-миллиметровый. Визуализирован грыжевой дефект размером 5,5 см, в котором была фиксирована прядь большого сальника.
При проведении операции по предлагаемому способу к брюшной стенке и ткани грыжевого мешка фиксирован композитный полипропиленовый трансплантат - сетка размером 15×20 см. При проведении операции ткани брюшины грыжевого мешка были зафиксированы к части периметра основания грыжевого мешка.
Течение послеоперационного периода без осложнений, пациентка выписана из стационара на 2 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Пациент А. 36 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом вправимая пупочная грыжа M3W1. Выполнена операция - лапароскопическая пластика передней брюшной стенки по предлагаемому способу. Под общим обезболиванием в левом подреберье установлен 10-миллиметровый троакар, в левой боковой области – 5-миллиметровый. Визуализирован грыжевой дефект 5 см в диаметре. Брюшина из грыжевого дефекта фиксирована по всему периметру грыжевых ворот герниостеплером, тем самым грыжевая полость ликвидирована, затем к брюшной стенке фиксирован композитный полипропиленовый трансплантат 15×20 см.
По данному способу прооперировано 5 больных с вентральными грыжами, осложнений, связанных с использованием данного метода, не было.
Применение предлагаемого способа позволило повысить эффективность лечения больных с вентральными грыжами путем профилактики образования сером в послеоперационном периоде, снизить вероятность возникновения послеоперационных осложнений, рецидива грыжи.