Трудности дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами гиперпаратиреоза

Ожирение и метаболизм. 2017;14(3):48-53 DOI: 10.14341/OMET2017348-53

лучай из практики

Трудности дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами гиперпаратиреоза

Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Мирная С.С., Ковалева Е.В.*

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва

Гиперпаратиреоз — эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) в главных клетках околощитовидных желез (ОЩЖ). В зависимости от причины возникновения этого заболевания, выделяют первичный (ПГПТ), вторичный (ВГПТ) и третичный гиперпаратиреоз (ТГПТ). При ВГПТ уменьшение количества кальций-чувствительных (Са8Я) и витамин-Б-чувствительных (УОК) рецепторов приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена и развитию гиперплазии ОЩЖ. Лечение ВГПТ витамином О показало свою эффективность не только в нормализации клинико-лабораторных показателей, но и в обратном развитии изменений в ОЩЖ. В данной статье представляется разбор клинического случая пациентки с диагнозом вторичного гиперпаратиреоза на фоне дефицита витамина О, объемным образованием околощитовидной железы более 1 см в диаметре, с положительной динамикой уровня ПТГ, а также полной редукцией образования ОЩЖ на фоне длительной пероральной терапии активными метаболитами витамина О.

Ключевые слова: клинический случай, гиперпаратиреоз, паратиреоидный гормон (ПТГ), витамин Б, гиперплазия, кальцийчувстви-тельныйрецептор (СаБВ), витамин-Б-чувствительныйрецептор (УБЯ).

Challenges in differential diagnosis between primary and secondary forms of hyperparathyroidism Mokrysheva N.G., Eremkina A.K., Mirnaya S.S., Kovaleva E.V.*

Endocrinology Research Centre; Moscow, Russia

Hyperparathyroidism is a disease characterized by excessive secretion of parathyroid hormone (PTH) in the chief cells of parathyroid glands. There are three types of hyperparathyroidism: primary, secondary, and tertiary depending on the cause of this disease. By the secondary hyperparathyroidism calcium-sensing receptors (CaSR) and vitamin D receptors (VDR) lead to disturbance of phosphorus-calcium exchange and to development of a parathyroid glands hyperplasia. Treatment of secondary hyperparathyroidism with vitamin D showed the efficiency not only in normalization of clinical laboratory indicators but also in involution of changes in parathyroid glands. We represent the clinical case of a patient with secondary hyperparathyroidism caused by hypovitaminosis D, parathyroid hyperplasia more than 1 cm. The long-term oral therapy with active vitamin D led to the positive dynamics of PTH levels, as well as complete reduction of parathyroid lesion.

Keywords: case report, hyperparathyroidism, parathyroid hormone (PTH), vitamin D, hyperplasia, calcium-sensing receptor (CaSR), vitamin D receptor (VDR).

48

*Автор для nepenucKu/Correspondence author — parathyroid.enc.@gmail.com DOI: 10.14341/OMET2017348-53

о

CM

S

c;

0

из

Z£

m ^

S m S

1 m

CL

Актуальность

Гиперпаратиреоз — клинический синдром, возникающий вследствие гиперпродукции паратиреоидного гормона (ПТГ) в результате первичного поражения околощитовидных желез (ОЩЖ) либо на фоне нарушения фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма различного генеза. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) возникает в результате автономной продукции ПТГ опухолью ОЩЖ и сопровождается повышением уровня кальция сыворотки крови. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является результатом компенсаторного повышения продукции ПТГ в ответ на снижение уровня кальция в сыворотке крови. Третичный гиперпаратиреоз (ТГПТ) возникает

в результате автономного избыточного выделения ПТГ при прогрессировании ВГПТ.

Наиболее частыми причинами вторичного гиперпаратиреоза являются: хроническая болезнь почек (ХБП), дефицит витамина Б или нарушение его метаболизма, синдром мальабсорбции при патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дефицит витамина Б, по данным Российских клинических рекомендаций, определяется как концентрация 25(ОН)витамина Б менее 20 нг/мл (5 нмоль/л), недостаточность — от 20 до 30 нг/мл (от 50—75 нмоль/л), адекватные уровни — 30-100 нг/мл (75-150 нмоль/л).

Патогенез вторичного гиперпаратиреоза — сложный и многофакторный процесс. Ведущими фак-

DOI: 10.14341/OMET2017348-53

торами, приводящими к развитию ВГПТ, являются дефицит витамина D и кальцитриола, снижение активности кальцийчувствительных (CaSR) и витамин-D-чувствительных (VDR) рецепторов в ОЩЖ, резистентность костной ткани к кальциемиче-скому эффекту ПТГ, фактору роста фибробластов 23 (FGF-23) и др.

При ВГПТ, в случае длительного некомпенсированного течения, развивается гиперплазия клеток ОЩЖ [1]. Первоначально наблюдается диффузный, поликлональный рост клеток (диффузная гиперплазия). При длительной гиперстимуляции происходит активация моноклонального роста быстро пролифери-рующих клеток (узловая, нодулярная гиперплазия) [2]. Отдельные группы клеток ОЩЖ пролиферируют более активно, формируя небольшие узелковые образования, которые продолжают увеличиваться в объеме и в последующем инкапсулируются. Данные узелковые образования формируются из более плотно, чем при диффузной гиперплазии, сгруппированных клеток с крупными ядрами и большим количеством секреторных гранул [2]. Диффузная гиперплазия прогрессирует в узловую через стадию диффузной гиперплазии с ранними узловыми изменениями, характеризующуюся формированием мелких узелков без фиброзной ткани. Считается, что узловая гиперплазия является результатом прогрессирования диффузной гиперплазии и характеризуется более агрессивной пролиферацией клеток, сходной с аденоматозными изменениями при ПГПТ [3].

Развитие гиперплазии не только приводит к увеличению объема ОЩЖ, но также меняет свойства железы, ведущие к нарушению нормальной продукции и секреции ПТГ. Уже при диффузной гиперплазии при ВГПТ отмечено статистически значимое уменьшение плотности CaSR и рецепторов витамина D (VDR) по сравнению со здоровой тканью [4].

Стоит отметить, что CaSR, открытый в 1993 г. в лаборатории Brown and Hebert, представляет собой поверхностный рецептор белковой природы, состоящий из 1078 аминокислот и относящийся к суперсемейству G-белков сопряженных рецепторов [5]. Поверхностный домен CaSR ответственен за взаимодействие с ионами кальция сыворотки крови, что приводит к активации рецептора. VDR является членом семейства стероидных (ядерных) рецепторов. В ОЩЖ активация кальцитриолом VDR приводит к снижению синтеза ПТГ и опосредованно — к снижению его секреции [6]. С другой стороны, активация VDR на главных клетках ОЩЖ повышает экспрессию кальцийчувстви-тельных рецепторов через повышение транскрипции гена CaSR [7].

Узловая пролиферация ассоциируется с более значимым снижением экспрессии этих рецепторов и снижением чувствительности к ингибирующему действию кальция и кальцитриола на секрецию ПТГ [8, 9]. Вследствие низкой экспрессии CaSR в ОЩЖ снижается способность внеклеточного кальция к подавлению секреции ПТГ и увеличивается синтез гормона [10]. Снижение количества и чувствительности VDR приводит к подавлению супрессивного эффекта кальци-

триола на синтез и секрецию ПТГ, что сопровождается развитием гиперсекреции ПТГ и уменьшением количества CaSR [11]. Патогенез формирования диффузной и узелковой гиперплазии ОЩЖ при ВГПТ представлен на рис. 1.

Важное место в развитии гиперпластических процессов в клетках ОЩЖ в настоящее время отводится увеличению экспрессии в паратиреоидной ткани трансформирующего фактора роста а и его рецепторов [13], а также рецепторов эпидермального фактора роста [14].

В связи с развитием гиперплазии ОЩЖ при ВГПТ мы часто сталкиваемся с ошибочной диагностикой ПГПТ, так как четких топических различий аденома и гиперплазия ОЩЖ не имеют, а большие размеры выявляемых образований часто расцениваются врачами как признак аденомы. В исследовании А.М. Артемовой и соавт. было показано, что у 3 пациентов из 80 обследуемых с ВГПТ на фоне ХБП по данным эхографии выявлено значительное преобладание в размерах одной или двух ОЩЖ над остальными, при этом наибольший размер был более 2 см [15]. Таким образом, постановка диагноза ПГПТ не должна основываться только на выявлении повышенного содержания ПТГ в сочетании с признаками объемного образования ОЩЖ. Диагностическими критериями ПГПТ в первую очередь должны быть лабораторные показатели — гиперкальциемия в сочетании с повышением паратиреоидного гормона. При этом гиперкальци-емия должна быть подтверждена более чем один раз, прежде чем больному будет назначено расширенное обследование. Следует помнить, что повышенный уровень общего кальция может быть следствием гемо-концентрации, например, при гиперальбуминемии, и сопровождаться при этом нормальным уровнем ионизированного кальция [16].

Для дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами гиперпаратиреоза проводится пробное лечение препаратами нативной или активной формы витамина D. При вторичном ги-перпаратиреозе это лечение приводит к нормализации уровня ПТГ на фоне восполнения недостатка кальция в крови и в моче. ПГПТ не будет характеризоваться значительными изменениями ПТГ, но существует риск развития или прогрессирования гиперкальциемии [17].

49

Рис. 1. Развитие диффузной и узелковой гиперплазии ОШЖ

о см

S

с;

0

из

UJ UJ

S

1

UJ CL

DOI: 10.14341/OMET2017348-53

50

о см

S

с;

0

из

LU

S

LU

S

1 LU CL

С целью лечения ВГПТ применяется терапия на-тивным витамином О и/или его активными метаболитами. Дозы зависят от тяжести заболевания, риска возникновения побочных эффектов и их подбирают индивидуально. Возможно использование различных режимов введения: постоянный (ежедневный) и интер-миттирующий (большие дозы препарата дискретно). Интермиттирующий режим в свою очередь может осуществляться как пероральными формами, так и препаратами для внутривенного введения. Целью терапии являются достижение нормокальциемии и нормофос-фатемии, нормализация или оптимизация - при ХБП уровня ПТГ, а также снижение пролиферации клеток ОЩЖ [18].

В работе М. Fukagawa и соавт. было показано, что назначение активных метаболитов витамина О в интермиттирующем режиме — по 4 мкг кальцитри-ола 2 раза в неделю — приводит к уменьшению объема околощитовидных желез на 40% от исходного уровня до начала лечения. Исследование проводилось у пациентов с ВГПТ вследствие ХБП5, находящихся на гемодиализе, в течение 12 нед. Через 12 нед терапии зафиксировано значимое снижение уровня ПТГ (с 108,0+13,8 пмоль/л до 44,1 + 8,3) и объема ОЩЖ (с 0,87+0,32 см3 до 0,51+/-0,23). [19] Эти данные подтверждают, что применение активных метаболитов витамина О у пациентов с ВГПТ может приводить не только к снижению уровня ПТГ, но и к регрессу гиперплазии ОЩЖ. При этом необходимо учитывать, что увеличение объема железы более 0,5 см3 (более 1 см в диаметре) в ряде случаев может быть сопряжено с резистентностью к лечению, так как в большинстве случаев уже имеется узелковая (нодулярная) гиперплазия ОЩЖ с меньшим количеством экспрессируемых УОЯ. [20]

В клинической практике встречаются случаи, когда проведение дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гиперпаратиреозом вызывает немалые трудности. Представляем клинический случай пациентки с диагнозом вторичного гипер-паратиреоза на фоне дефицита витамина Б, объемным образованием правой нижней ОЩЖ более 1 см в диаметре, с положительной динамикой уровня ПТГ, а также полной редукцией образования ОЩЖ на фоне длительной пероральной терапии активными метаболитами витамина Б.

Описание случая

Больная С., 67 лет, в 2004 г. обратилась к врачу с жалобами на жажду, учащенное мочеиспускание, боли в спине, выраженную слабость. В анамнезе: наличие мочекаменной болезни (МКБ), длительно существующей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При обследовании зафиксировано однократное повышение ПТГ до 277 пг/мл (норма 15—65 пг/мл), общего кальция — до 3,17 ммоль/л (норма 2,15—2,55 ммоль/л). По результатам допол-

нительного инструментального обследования выявлены: ультразвуковые признаки образования правой нижней ОЩЖ размерами 1,9x1,5x1,5 см, пониженной эхогенности; остеопороз в шейке бедра со снижением минеральной плотности кости (МПК) до -2,5 SD по Т-критерию по данным рентгеновской денситоме-трии, микронефролитиаз (гиперэхогенные включения диаметром 2—4 мм с акустическими тенями) по данным УЗИ почек. Эндокринологом по месту жительства заподозрен диагноз ПГПТ, костно-висцеральной формы, остеопороза смешанного генеза (гиперпаратиреоид-ный, постменопаузальный). С целью лечения была назначена терапия этидроновой кислотой (Ксидифон) 20% 50 мл, 2 курса. Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения рекомендована консультация хирурга-эндокринолога.

В январе 2007 г. на фоне сохраняющихся жалоб на выраженную жажду, полиурию, никтурию, боли в спине, сильную слабость, повышенное потоотделение, боли в костях и суставах для оценки динамики на фоне консервативного лечения бисфосфонатами пациентка госпитализирована в ФГБУ ЭНЦ. По результатам обследования подтверждено наличие гиперпаратире-оза (ПТГ 184,6 пг/мл) с нормокальциемией (кальций общ. 2,39 ммоль/л, кальций ион. 1,03 ммоль/л (норма 1,03—1,29 ммоль/л)) и нормофосфатемией (фосфор 0,95 ммоль/л (норма 0,87—1,45 ммоль/л)) в сочетании со сниженной экскрецией кальция в суточной моче (1,12 ммоль/сут (норма 2,5—8,0 ммоль/сут)). Маркеры костного метаболизма находились в пределах рефе-ренсных значений (остеокальцин 16,6 нг/мл (норма 15,0—46,0 нг/мл), в-кросс Лапс 0,2 нг/мл (норма 0,01—0,6 нг/мл), щелочная фосфатаза (ЩФ) 237 ед/л (норма 0—270 ед/л)). С целью топической диагностики выполнено УЗИ ОЩЖ — эхографические признаки объемного образования правой нижней ОЩЖ размером 1,9x1,5x1,5 см. При сцинтиграфии с 99Tc выявлен очаг патологической гиперфиксации радиофармпрепарата правой нижней ОЩЖ. Для оценки динамики костных нарушений на фоне консервативного лечения бисфосфонатами (этидроновая кислота) выполнена остеоденситометрия 3 отделов скелета: в проксимальном отделе бедренной кости отмечалось наличие положительной динамики по сравнению с исследованием в 2004 г. (neck -0,9 SD; total 0,0 SD по Т-критерию), в поясничном отделе позвоночника снижения костной массы выявлено не было (L1-L4 -0,5 SD), однако обнаружен остеопороз в лучевой кости, ранее не обследованной (radius 33% -2,8 SD; total -1,6 SD). При анализе степени выраженности висцеральных нарушений подтверждено наличие у пациентки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, при этом нарушений со стороны почек выявлено не было — креатинин 71 мкмоль/л (СКФ по EPI 75,19 мл/мин/1,73 м2), указания на нефрокаль-циноз и нефролитиаз по данным УЗИ и КТ почек отсутствуют.

Таким образом, диагноз ПГПТ в процессе госпитализации был отвергнут, и диагностирован ВГПТ. С целью его подтверждения начато лечение препаратами активных метаболитов витамина D — альфа-

DOI: 10.14341/0MET2017348-53

Динамика лабораторных показателей на фоне лечения Таблица 1

Показатели N 2004 г. 2007 г. 2008 г.

ПТГ, пг/мл 15-65 277 184,6 42,3 165,1 33,4

Кальций общ., ммоль/л 2,15-2,55 3,17 2,39 2,3 2,29 2,49

Кальций ион., ммоль/л 1,03-1,29 1,03 1,14 1,01 1,14

Фосфор, ммоль/л 0,87-1,45 0,95 0,89 0,8 1,01

ЩФ, ед/л 0-270 237 349,8

Кальций в суточной моче, ммоль/сут 2,5-8,0 1,12 7,77 1,11 4,33

L1-L4, % +2 -5 +16

Femur total, % +6 +3 -3 +12

Femur neck, % +3 +3 -2 +8

Radius total,% -3 +8 -5 +6

Динамика размеров образования ОЩЖ по данным УЗИ. Таблица 2

Годы 2006 2007 2008 2009 2011 2012 2015

Размеры образования, мм 19*15*15 17*14*13 16*14*13 13*12*8 13*10*7 11*7*5 Не визуализируется

кальцидол 1 мкг в сутки под контролем показателей биохимического анализа крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, ЩФ, креатинин с расчетом СКФ 1 раз в месяц). Лечение бисфосфонатами (эти-дроновая кислота) было прекращено.

При динамическом контроле, через 6 мес от начала приема альфакальцидола, отмечено улучшение общего состояния пациентки, проявляющееся в уменьшении интенсивности болей в костях и суставах, проявлений инсипидарного синдрома. В это же время при лабораторном контроле определялась нормализация уровней ПТГ (16,5 пг/мл), уровень общего кальция был несколько повышен до 2,59 ммоль/л (кальций ион. 1,18 ммоль/л), сохранялась нормофосфатемия (фосфор 1,2 ммоль/л), восстановился нормальный уровень экскреции кальция (кальций в суточной моче 7,77 ммоль/сут), креатинин 75 мкмоль/л (СКФ 69,88 мл/мин/1,73 м2). Показатели костного обмена в референсном диапазоне (остеокальцин 13,7 нг/мл, в-кросс Лапс 0,02 нг/мл, ЩФ 212 ед/л). По данным УЗИ ОЩЖ отмечалась небольшая положительная динамика размеров образования — 1,7x1,4x1,3 мм. По денситометрии в целом динамики не было: в проксимальном отделе бедренной кости (neck -0,7 SD; total 0,4 SD), в поясничном отделе позвоночника (L1-L4 -0,4 SD) и в лучевой кости (radius 33% -2,7 SD; total -2,0 SD).

Учитывая эффективность применения активных метаболитов витамина D (клиническую и лабораторную) — достижение нормального содержания ПТГ, подтвержден диагноз ВГПТ на фоне дефицита витамина D и рекомендовано продолжить терапию — аль-факальцидол 1 мкг в сутки.

До 2008 г. сохранялась компенсация основного заболевания (ПТГ 42,3 пг/мл). В июле 2009 г. пациентка дважды перенесла тяжелую пневмонию и в связи с тяжестью состояния самостоятельно прекратила прием препаратов активных метаболитов витамина D (не принимала в течение 6 мес). При отмене препарата вновь развился гиперпаратиреоз на фоне гипокальци-урии — повышение ПТГ до 165,1 пг/мл при сохранении

нормокальциемии (кальций общ. 2,29 ммоль/л, кальций ион. 1,01 ммоль/л), нормофосфатемии (фосфор 0,8 ммоль/л). При обращении к эндокринологу эпизод был расценен как компенсаторная реакция организма на сниженное поступление кальция на фоне дефицита витамина D и рекомендовано возобновление терапии альфакальцидолом в прежней дозировке 1 мкг в сутки, к терапии были добавлены препараты кальция (кальция карбонат в дозе 1500 мг/сут).

В период с 2011 по 2015 гг. пациентка амбулаторно продолжала наблюдаться в ФГБУ ЭНЦ. Уровень ПТГ (24—47,8—33,4 пг/мл), а также показатели фосфорно-кальциевого обмена находились в пределах рефе-ренсных значений, нормализовался уровень кальция в суточной моче (3,46-4,33 ммоль/сут) (табл. 1). При оценке динамики размеров образования околощитовидной железы при помощи УЗИ была выявлена существенная положительная динамика с ежегодным уменьшением размера образования до полного отсутствия его визуализации на УЗИ ОЩЖ в 2015 г. (табл. 2). По данным ежегодного контроля МПК при помощи рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (DEXA) также зафиксирована положительная динамика с приростом МПК в дистальном отделе лучевой кости (DEXA 2015: radius total -1,4 SD; radius 33% -2,0 SD), в поясничном отделе позвоночника до +0,6 SD по Т-критерию и в проксимальном отделе бедренной кости до +0,2 во всем бедре и -1,2 SD по Т-критерию в шейке бедра — данных за остеопороз не обнаружено.

В настоящий момент пациентка продолжает наблюдаться в ФГБУ ЭНЦ, активной клинической симптоматики не наблюдается, терапия продолжается в прежнем объеме.

Обсуждение

За годы наблюдений у данной пациентки на фоне терапии активными метаболитами витамина D изменялся размер образования — уменьшение на 2—3 мм в год (по данным УЗИ ОЩЖ от 2012 г.). Нормализация уровня паратиреоидного гормона, а также регрессия образования ОЩЖ связаны с восполнением дефи-

51

о см

S

с;

0

из

UJ UJ

S

1

UJ CL

DOI: 10.14341/OMET2017348-53

цита витамина Б, что, вероятнее всего, привело к восстановлению количества и чувствительности УБЯ и СаБЯ, активации ингибирующего влияния кальци-триола на синтез и секрецию ПТГ, восстановлению нормального уровня кальция крови и подавлению им выработки ПТГ. Несмотря на большие размеры образования (около 2 см на момент выявления), сочетание с мочекаменной и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в данном клиническом случае речь шла не об истинной аденоме околощитовидной железы, а о гиперплазии на фоне хронической гиперстимуляции продукции ПТГ.

Заключение

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует прежде всего необходимость неоднократного подтверждения гиперкальциемии, с исключением всех возможных вторичных причин ее развития, до постановки диагноза ПГПТ.

Неверная постановка диагноза может привести к применению необоснованного хирургического вме-

шательства и возникновению послеоперационного рецидива гиперпаратиреоза при отсутствии патогенетического лечения.

В данном случае своевременное (пусть и отсроченное) грамотное дообследование и лечение позволило не только предотвратить применение неверной тактики, но и добиться регресса имевшейся гиперплазии ОЩЖ.

Дополнительная информация

Согласие пациента

Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Ожирение и метаболизм».

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Литература

52

14

о см

со

^

S

с;

0

из £

LU

S

LU

S

1 LU CL

1. Slatopolsky E, Finch J, Denda M, et al. Phosphorus restriction prevents parathyroid gland growth. High phosphorus directly stimulates PTH secretion in vitro. J Clin Invest. 1996;97(11):2534-2540. doi: 10.1172/jci118701.

2. Drueke TB. Cell biology of parathyroid gland hyperplasia in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol. 2000;11(6):1141-1152.

3. Demiralay E. Comparison of Proliferative Activity in Parathyroid Glands in Primary and Secondary Hyperparahyroidism. Acta Endocrinologica (Bucharest). 2011;7(4):513-522. doi: 10.4183/aeb.2011.513.

4. Latus J, Lehmann R, Roesel M, et al. Analysis of a-Klotho, Fibroblast Growth Factor-, Vitamin-D and Calcium-Sensing Receptor in 70 Patients with Secondary Hyperparathyroidism. Kidney Blood Press Res. 2013;37(1):84-94. doi: 10.1159/000343403.

5. Kifor O, Diaz R, Butters R, et al. The Calcium-sensing Receptor Is Localized in Caveolin-rich Plasma Membrane Domains of Bovine Parathyroid Cells. J Biol Chem. 1998;273(34):21708-21713. doi: 10.1074/jbc.273.34.21708.

6. Silver J, Naveh-Many T, Mayer H, et al. Regulation by vitamin D metabolites of parathyroid hormone gene transcription in vivo in the rat. J Clin Invest. 1986;78(5):1296-1301. doi: 10.1172/jci112714.

7. Canaff L, Hendy GN. Human Calcium-sensing Receptor Gene. J Biol Chem. 2002;277(33):30337-30350. doi: 10.1074/jbc.M201804200.

8. Gogusev J, Duchambon P, Hory B, et al. Depressed expression of calcium receptor in parathyroid gland tissue of patients with hyperparathyroidism. Kidney Int. 1997;51(1):328-336. doi: 10.1038/ki.1997.41.

9. Yano S, Sugimoto T, Tsukamoto T, et al. Association of decreased calcium-sensing receptor expression with proliferation of parathyroid cells in secondary hyperparathyroidism. KidneyInt. 2000;58(5):1980-1986. doi: 10.1111/j.1523-1755.2000.00370.x.

10. Canadillas S. Calcium-Sensing Receptor Expression and Parathyroid Hormone Secretion in Hyperplastic Parathyroid Glands from Humans. J Am Soc Nephrol. 2005;16(7):2190-2197. doi: 10.1681/asn.2004080657.

11. McCann LM, Beto J. Roles of Calcium-Sensing Receptor and Vitamin D Receptor in the Pathophysiology of Secondary Hyperparathyroidism. J Ren Nutr. 2010;20(3):141-150. doi: 10.1053/j.jrn.2010.01.004.

12. Tominaga Y Takagi H. Molecular genetics of hyperparathyroid disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1996;5(4):336-341. doi: 10.1097/00041552-199607000-00008.

14. Dusso AS, Sato T, Arcldiacono MV, et al. Pathogenic mechanisms for parathyroid hyperplasia. Kidney Int. 2006;70:S8-S 11. doi: 10.1038/sj.ki.5001595.

15. Артемова А.М., Сморщок В.Н., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г. Возможности УЗ-томографии в диагностике вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности.// Нефрология и диализ. - 2001. -Т.3. - № 2. - C. 147-161. [Artemova AM, Smorshchok VN, Kuznetsov NS, Bel'tsevich DG. Vozmozhnosti UZ-tomografii v diagnostike vtorichnogo giper-paratireoza pri khronicheskoy pochechnoy nedostatochnosti. Nefrologiya i dializ 2001;3(2):147-161. (In Russ.)]

16. Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. //Проблемы Эндокринологии. - 2016. - Т. 62. - №6. - C. 40-77. [Dedov II, Melnichenko GA, Mokrysheva NG, et al. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2017;62(6):40-77. (In Russ)] doi: 10.14341/probl201662640-77

17. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз (эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения): Дис. ... док. мед. наук. -Москва; 2011. [Mokrysheva NG. Pervichnyi giperparatireoz (epidemiologiya, klinika, sovremennyeprintsipydiagnostikiilecheniya) [dissertation]. Moscow; 2011. (In Russ).]

18. Kremer R, Bolivar I, Goltzman D, Hendy GN. Influence of Calcium and 1,25-Dihydroxycholecalciferol on Proliferation and Proto-Oncogene Expression in Primary Cultures of Bovine Parathyroid Cells*. Endocrinology. 1989;125(2):935-941. doi: 10.1210/endo-125-2-935.

19. Regression of Parathyroid Hyperplasia by Calcitriol-Pulse Therapy in Patients on Long-Term Dialysis. N Engl J Med. 1990;323(6):421 -422. doi: 10.1056/nejm199008093230617.

20. Fukagawa M, Kitaoka M, Yi H, et al. Serial Evaluation of Parathyroid Size by Ultrasonography Is Another Useful Marker for the Long-Term Prognosis of Calcitriol Pulse Therapy in Chronic Dialysis Patients. Nephron. 2008;68(2):221-228. doi: 10.1159/000188261.

DOI: 10.14341/0MET2017348-53 Информация об авторах [Authors Info]

Ковалева Елена Владимировна [Elena V. Kovaleva]; адрес: Российская Федерация, 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11 [address: Dmitriy Ul'yanov street, Moscow, 117036, Russian Federation]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9258-2591; eLibrary SPIN: 7387-6791; е-mail: elen.v.kovaleva@gmail.com.

Мокрышева Наталья Георгиевна, д.м.н., профессор [Natalia G. Mokrysheva, Sc.D., prof.]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9717-9742; eLibrary SPIN: 5624-3875; е-mail: mokryshevan@yandex.ru. Еремкина Анна Константиновна, к.м.н. [Anna K. Eremkina, Ph.D.]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6667-062X; eLibrary SPIN: 8848-2660; е-mail: a.lipatenkova@gmail.com. Мирная Светлана Сергеевна, аспирант [Svetlana S. Mirnaya, postgraduate student]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1341-0397; eLibrary SPIN:1968-7706; е-mail: svetlanamirnaya@yahoo.com

Цитировать:

Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Мирная С.С., Ковалева Е.В. Трудности дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами гиперпаратиреоза // Ожирение и метаболизм. — 2017. — Т.14. — №. 3 — С.48-53. doi: 10.14341/OMET2017348-53

To cite this article:

Mokrysheva NG, Eremkina AK, Mirnaya SS, Kovaleva EV. Challenges in differential diagnosis between primary and secondary forms of hyperparathyroidism. Obesity and metabolism. 2017;14(3):48-53. doi: 10.14341/OMET2017348-53

53

о

CM

S

о

из <

s

LU

s

I

LU CL