МЕТОД ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОКОНЕЧНЫХ КОНДИЛОМ ВУЛЬВЫ
METHOD OF PHOTODYNAMIC THERAPY OF POINTED CONDYLOMAS OF VULVA

Изобретение относится к медицине, а именно к фотодинамической терапии, и может быть использовано для лечения остроконечных кондилом вульвы.
За последнее десятилетие распространенность папилломавирусной инфекции гениталий (ПВИ) в мире возросла более чем в 10 раз. В течение жизни вирусом папилломы человека (ВПЧ) инфицируется более 50% сексуально активного населения. Максимальный уровень заражения ВПЧ приходится на возраст 18-25 лет и снижается после 30 лет.
ВПЧ относят к высококонтагиозным вирусам с инкубационным периодом от 3-4 недель до 8 месяцев, в среднем 3 месяца.
Основной мишенью для ВПЧ, представителя группы мукозотропных вирусов, является эпителий аногенитальной области. Эпителиальные разрастания на фоне ВПЧ очень контагиозны и легко передаются от человека к человеку при оральном, генитальном и анальном контактах. В настоящее время доказан и трансплацентарный путь передачи вируса.
Наличие остроконечных кондилом у беременных женщин опасно заражением ВПЧ новорожденного при прохождении через родовые пути и развитием у него папилломатоза гортани.
В зависимости от проявлений ПВИ на гениталиях выделяют клиническую, субклиническую и латентную формы.
Генитальные бородавки в виде остроконечных (экзофитных), папиллярных или кератотических образований относят к клиническим проявлениям ПВИ. Их симптоматика зависит от размера и места их анатомического расположения, они могут быть болезненными, являться причиной зуда, легко травмироваться.
Вследствие микроповреждений ВПЧ внедряется в эпителиальные клетки. Размножение вируса происходит в базальном слое, а в других слоях - он лишь персистирует. Пораженные клетки вследствие роста смещаются к поверхности, перестают делиться и становятся основным плацдармом для репликации вируса. Поэтому методы лечения, направленные только на удаление поверхностных клеток без санации базального слоя, неэффективны и часто сопровождаются рецидивом заболевания.
В медицинской практике используются различные методы лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ с применением физических факторов.
Одним из таких методов является удаление пораженных участков с помощью криодеструкции. Однако недостатком этого метода является относительно невысокая эффективность вследствие жизнеспособности вируса даже после его замораживания. Сеанс криодеструкции может сопровождаться болевыми ощущениями, появлением пузырей и язв при оттаивании тканей, возможно образование рубцовой деформации с последующим развитием стеноза.
2
3+
Также используется энергия лазерного воздействия. Чаще применяют хирургические СO и Nd:YAG лазеры. При этом наиболее частыми побочными эффектами этого метода являются возможность кровотечения в интра- и послеоперационном периоде и глубокая коагуляция, вызывающая деформацию тканей.
В последнее время активно используется радиохирургический метод воздействия. Недостатками этого метода являются возможность кровотечения во время операции, рецидивирование процесса при недостаточном удалении патологического участка или рубцовые деформации при глубоком проникновении в ткани.
Так как в настоящее время распространенность заболеваний вульвы увеличивается среди женщин репродуктивного возраста, постоянно разрабатываются новые методы лечения, не оказывающие травматического воздействия на ткани. Одним из таких методов является фотодинамическая терапия (ФДТ).
ФДТ основана на деструкции злокачественных опухолей в результате взаимодействия излучения определенной длины волны и фотосенсибилизатора (ФС), предварительно введенного в организм пациента [Dougherty T.J. Gomer С, Henderson В., Jori G., Kessel D. et al. / Photodynamic therapy [Review]. / J. Natl. Cancer Inst., 1998; 90: 889-905]. Применяемые в клинической практике ФС обладают повышенной тропностью (сродством) к злокачественной опухолевой ткани и при системном (внутривенном) введении длительно задерживаются в опухолевой ткани и более быстро выводятся из окружающей здоровой ткани [Castano А.Р., Demidova T.N., Hamblin M.R. / Mechanisms in photodynamic therapy: part one - photosensitizers, photochemistry and cellular localization / Photodiagn Photodyn Ther, 2004; 1: 279-93].
Однако известно, что ФС обладают возможностью накапливаться не только в опухолевой ткани, но и в клетках, инфицированных вирусом, в частности, ВПЧ. Также следует подчеркнуть, что ФДТ инактивирует клетки ВПЧ не только за счет деструкции, но и за счет ингибирования ФС ранней фазы вирусного процесса [Gaspard S., Tempete С., Werner G.H. / Studies on photoinactivation by various phthalocyanines of a free or replicating nonenveloped virus./ J. Photochem. Photobiol. 1995; 31: 159-62, Stefanaki I.M., Georgiou S., Themelis G.S. et al. /In vivo fluorescence kinetics and photodynamic therapy in condylomata acuminate/. Br. J. Dermatol. 2003; Nov. 149(5): 972-6.].
Одним из перспективных ФС последнего поколения является Аласенс (5-аминолевулиновая кислота). Так как 5-АЛК является предшественником ПП IX в организме человека, при ее пероральном приеме в виде препарата Аласенс, в очагах ПВИ происходит избирательная индукция протопорфирина IX (ПП IX). Данное соединение флуоресцирует в красной области спектра и одновременно является эндогенным фотосенсибилизатором.
Накопление ПП IX в клетках, пораженных вирусом, происходит в первые часы после приема и сохраняется в течение нескольких часов. В нормальных клетках ПП IX быстро утилизируется путем превращения его в фотонеактивный гем. Возникающий в результате этого высокий контраст в содержании ПП IX между остроконечными кондиломами и здоровой тканью достигает 5-6 кратной величины, что и обуславливает эффект последующего органосохраняющего лечения с минимальным повреждением окружающих тканей. За счет преимущественного накопления ПП IX в клетках, инфицированных ВПЧ, существенно повышается вероятность элиминации вируса в патологическом участке.
2
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ фотодинамической терапии остроконечных кондилом с местным нанесением раствора 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК), 3-х часовой экспозицией и последующим 2-х кратным воздействием лазерным излучением со световой дозой 100 Дж/см и выходной мощностью лазера 100 мВт [Chen K., Chang B.Z., Ju М. et al. /Comparative study of photodynamic therapy vs CO2 laser vaporization in treatment of condylomata acuminata: a randomized clinical trial./ Br. J. Dermatol. 2007 Mar; 156 (3): 516-20]. Принят за прототип.
Однако, согласно результатам различных исследований, при местном нанесении раствора 5-АЛК распределяется в тканях неравномерно, и следовательно, такой способ нанесения не может обеспечивать полную фотодеструкцию участков, инфицированных ВПЧ [Fehr, М. K., Chapman, C.F., Krasieva, Т., et al. /Selective photosensitizer distribution in vulvar condyloma acuminatum after topical application of 5-aminolevulinic acid./ Am J Obstet Gynecol, 1996. 174(3): 951-7]. В результате отсутствует полный терапевтический эффект, что приводит к рецидивам заболевания.
Заявляемый метод направлен на повышение эффективности лечения остроконечных кондилом вульвы с местной элиминацией ВПЧ с помощью фотодинамической терапии.
2
Для осуществления сеанса ФДТ пациентка принимает перорально препарат Аласенс в дозе 25 мг/кг массы тела, предварительно растворенный в 100 мл питьевой воды. Через 4 часа посредством оптического волокна осуществляют воздействие лазерным излучением (длина волны 635 нм) на участки вульвы, инфицированные ВПЧ. Световая доза составляет 70-100 Дж/см, мощность лазерного излучения на выходе с волокна 100 мВт. Время воздействия подбирается каждой пациентке индивидуально и зависит от размеров участков поражения.
2
Выбранная доза светового воздействия (70-100 Дж/см) является оптимальной, поскольку позволяет, с одной стороны, избежать выраженного болевого синдрома, и с другой и достичь желаемого терапевтического эффекта.
Ниже приведены примеры использования предлагаемого изобретения.
Пример 1.
У пациентки С. 22 лет при гинекологическом осмотре выявлены множественные остроконечные кондиломы в области малых половых губ.
Пациентке были проведены ПЦР-диагностика, цитологическое исследование мазка с вульвы. В ходе ДНК-типирования обнаружены ВПЧ 6 и 11 типов. В цитологических мазках присутствуют койлоциты, атипические клетки не выявлены.
Перед проведением ФДТ пациентка принимала препарат Аласенс перорально в дозе 25 мг/кг веса тела. Для исключения эффекта кожной фототоксичности непокрытые участки тела (лицо, шея, кисти рук) были обработаны солнцезащитным кремом с высоким фактором защиты от ультрафиолетового облучения. Для оценки накопления Аласенс-индуцированного ПП IX в здоровых тканях и участках остроконечных кондилом проводилась локальная спектроскопия через 1, 2, 3 и 4 часа после приема Аласенса.
2
Сеанс ФДТ проводили через 4 часа при максимальном накоплении фотосенсибилизатора в патологических участках и минимальном - в здоровых тканях с помощью диодного лазера со световой дозой 100 Дж/см. Мощность лазерного излучения на выходе составила 100 мВт, общее время воздействия 11 минут. Эффективность лечения оценивали через 3 месяца с помощью визуального осмотра зоны воздействия, цитологического метода и ПЦР-диагностики на ВПЧ.
По данным вышеперечисленных методов обследования у пациентки отмечена полная эффективность ФДТ. В течение 12 месяцев признаков рецидива не наблюдалось.
Пример 2.
У пациентки Ж. 24 лет при гинекологическом осмотре выявлены множественные кератинизированные остроконечные кондиломы на больших половых губах.
Пациентке была проведена ПЦР-диагностика, цитологическое исследование мазка с вульвы. В ходе ДНК-типирования обнаружены ВПЧ 6 и 11 типов. В цитологических мазках атипические клетки и койлоциты отсутствуют.
Перед проведением ФДТ пациентка принимала препарат Аласенс перорально в дозе 25 мг/кг веса тела. Для исключения эффекта кожной фототоксичности непокрытые участки тела (лицо, шея, кисти рук) были обработаны солнцезащитным кремом с высоким фактором защиты от ультрафиолетового излучения. Для оценки накопления Аласенс-индуцированного ПП IX в здоровых тканях и участках остроконечных кондилом проводилась локальная спектроскопия через 1, 2, 3 и 4 часа после приема Аласенса.
2
Сеанс ФДТ проводили через 4 часа при максимальном накоплении фотосенсибилизатора в патологических тканях и минимальном - в здоровых тканях с помощью диодного лазера со световой дозой 70 Дж/см. Мощность лазерного излучения на выходе составила 100 мВт, общее время воздействия 7 минут. Эффективность лечения оценивали через 3 месяца с помощью визуального осмотра зоны воздействия, цитологического метода и ПЦР-диагностики на ВПЧ.
2
По данным вышеперечисленных методов у пациентки отмечена частичная эффективность ФДТ. Через 3 месяца был проведен повторный сеанс ФДТ с помощью диодного лазера со световой дозой 70 Дж/см, мощностью лазерного излучения на выходе 100 мВт и общим временем воздействия 5 минут. При оценке эффективности через 3 месяца зарегистрирован полный эффект ФДТ. Рецидива в течение 9 месяцев не отмечено.
Пример 3.
У пациентки И. 25 лет при осмотре имеются остроконечные кондиломы на больших и малых половых губах. В 2007 году проводилось хирургическое иссечение остроконечных кондилом, через 6 месяцев отмечено рецидивирование процесса.
Пациентке была проведена ПЦР-диагностика и морфологическое исследование патологических участков вульвы. По данным ПЦР-диагностики ВПЧ не обнаружено. В ходе морфологического исследования биоптированные участки соответствуют папилломатозным разрастаниям.
Перед проведением ФДТ пациентка принимала препарат Аласенс перорально в дозе 25 мг/кг веса тела. Для исключения эффекта кожной фототоксичности непокрытые участки тела (лицо, шея, кисти рук) были обработаны солнцезащитным кремом с высоким фактором защиты от ультрафиолетового излучения. Для оценки накопления Аласенс-индуцированного ПП IX в здоровых тканях и участках остроконечных кондилом проводилась локальная спектроскопия через 1, 2, 3 и 4 часа после приема Аласенса.
2
Сеанс ФДТ проводили через 4 часа при максимальном накоплении фотосенсибилизатора в патологических тканях и минимальном - в здоровых тканях с помощью диодного лазера со световой дозой 70 Дж/см. Мощность лазерного излучения на выходе составила 100 мВт, общее время воздействия 15 минут.
Эффективность лечения оценивали через 3 месяца с помощью визуального осмотра зоны воздействия, цитологического метода и ПЦР-диагностики на ВПЧ.
2
По данным вышеперечисленных методов у пациентки отмечена частичная эффективность ФДТ. Через 3 месяца был проведен повторный сеанс ФДТ с облучением с помощью диодного лазера со световой дозой 70 Дж/см, мощностью выхода лазерного излучения 100 мВт и общим временем воздействия 6 минут. При оценке эффективности через 3 месяца зарегистрирован полный эффект ФДТ. Рецидива в течение 7 месяцев не отмечено.
При оценке результатов лечения заявляемым способом нами было отмечено:
- равномерное распределение фотосенсибилизатора в участках, инфицированных ВПЧ, что обеспечивает высокую эффективность терапии;
- избирательное накопление фотосенсибилизатора прецизионно в патологических очагах, что исключает повреждение окружающих здоровых тканей при проведении ФДТ;
- отсутствие рубцовых изменений после сеансов ФДТ;
- возможность проведения повторных процедур ФДТ, если полного эффекта не достигнуто;
- уменьшение вероятности возникновения рецидива заболевания, не только вследствие физического воздействия, но и местного противовирусного эффекта.