СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ С УЧЕТОМ ОСИ ГОЛОВКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И УСТРОЙСТВА ДЛЯ ЕГО РЕАЛИЗАЦИИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR DENTITION TAKING INTO CONSIDERATION AXIS OF HEAD OF MANDIBLE AND DEVICE FOR IMPLEMENTATION THEREOF

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике в стоматологии для определения зоны размещения оси головки нижней челюсти пациента.
Мышечно-суставные дисфункции причиняют пациентам неприятные ощущения в челюстно-лицевой области и лицевые боли. Причиной этих жалоб во многих случаях являются нарушения окклюзии. Основой диагностики таких нарушений является функциональный анализ зубочелюстной системы, основной целью которого является установление связи нарушений артикуляции нижней челюсти с патологией окклюзии зубных рядов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного-сустава (ВНЧС). По мнению В.А.Хватовой, мышечно-суставные дисфункции при окклюзионных нарушениях можно представить следующим образом. За счет измененной мышечной функции движения нижней челюсти осуществляются так, чтобы избежать окклюзионных препятствий. Возникает асимметрия мышечной активности и топографии головок ВНЧС, травма нервных окончаний капсулы сустава, задисковой зоны, нарушение гемодинамики тканей ВНЧС. Таким образом, особое значение при диагностике мышечно-суставных дисфункций уделяется определению топографии головок ВНЧС, в частности определению места размещения оси головки нижней челюсти пациента.
Для решения этих задач применяется известная методика применения среднеанатомической лицевой дуги (статья «Лицевая дуга» (Статья взята из журнала "Клиническая стоматология", 2005/4/36/октябрь-декабрь, автор М.М.Насыров, к.м.н., генеральный директор сети стоматологических клиник Dental Fox, Москва), выложенная в Интернет в режиме он-лайн на сайте «Фодерис» (Медико-стоматологический учебно-клинический центр) по адресу: http://www.foderis.ru/articles/liczevaya-duga). Лицевая дуга - это измерительный шаблон, используемый для переноса положения гипсовой модели челюсти в межрамочное пространство артикулятора относительно его оси открывания так, как зубной ряд ориентирован относительно черепа и мыщелков нижней челюсти. Например, из приведенного источника известна лицевая дуга, содержащая U-образно изогнутую дугу, которая идет от области височно-нижнечелюстных суставов до центральных резцов верхней челюсти, отступая от кожного покрова на 20-30 мм, при этом концы этой дуги, которые контактируют с кожей в области височно-нижнечелюстных суставов, снабжены упорами для ее закрепления на суставы или на наружные слуховые проходы, а центральная часть, которая крепится к зубному ряду, снабжена прикусной вилкой, которая крепится к лицевой дуге при помощи фиксирующего трехмерного устройства той или иной конструкции. Данное решение принято в качестве прототипа для заявленного устройства лицевой дуги.
Отказ от применения лицевой дуги может привести к ошибкам в окклюзии и будет тем больше, чем больше будет допущено ошибок в ориентации моделей в артикуляторе. Хотя ошибки в переносе лицевой дугой могут быть частично скомпенсированы точно сделанным окклюзионным регистратом или уменьшением наклона и высоты бугров на изготовляемой реставрации. Но, тем не менее, если в процессе протезирования смоделированы бугры более чем в 20 градусов (а они должны быть не меньше) и если производится реставрация всего зубного ряда, то применение лицевой дуги необходимо.
Лицевая дуга крепится на голове пациента (фиг.1), ориентируясь относительно Камперовской или Франкфуртской горизонтали, данная фиксация лицевой дуги в последующем за счет прикусной вилки передает положение верхней челюсти в артикулятор. Артикулятор - программируемый аппарат для мануального воссоздания движений нижней челюсти. В большинстве методик в артикулятор сначала переносится положение верхней челюсти за счет лицевой дуги, т.к. верхняя челюсть у пациента неподвижна и ее перенос считается более рационален.
Для исключения погрешности в координатах оси головки нижней челюсти традиционно используют три известных способа применения лицевой дуги (статья «Лицевая дуга», статья взята из журнала "Клиническая стоматология", 2005/4/36/октябрь-декабрь, автор М.М.Насыров, к.м.н., генеральный директор сети стоматологических клиник Dental Fox, Москва), выложена в Интернет в режиме он-лайн на сайте «Фодерис» (Медико-стоматологический учебно-клинический центр) по адресу: http://www.foderis.ru/articles/liczevaya-duga)).
Согласно первому способу при среднеанатомическом переносе суставов сначала находят приблизительный центр вращения мыщелка. Он находится на линии (Fisher), соединяющей наружный угол глаза с вершиной козелка уха примерно 13 мм вперед от наружнослухового прохода. Если расположить суставной упор по этим ориентирам, то погрешность в нахождении истинной оси вращения мыщелка нижней челюсти составит не более 2 мм.
Согласно второму способу прикусную вилку на кинематической лицевой дуге крепят сначала на нижний зубной ряд. Затем, в то время как пациент смещает челюсть впереди назад, открывает и закрывает ее, стоматолог отмечает движения острия суставного упора, поскольку суставные упоры кинематической лицевой дуги имеют заостренные указатели и их движение может быть отслежено более точно. Когда при открывании рта на 2.5 мм указатели суставных упоров начинают совершать только вращательные движения вокруг своей оси, то эта ось и есть шарнирная ось вращения нижней челюсти. Ее отмечают в виде точки на коже и делают перенос модели верхней челюсти по первому известному способу. Таким образом находят центральное положение суставной головки в суставе, обеспечивающее центральное соотношение нижней челюсти относительно верхней.
Согласно третьему способу диагностики зубочелюстной системы с учетом оси головки нижней челюсти при среднеанатомическом переносе с наружного слухового прохода суставной упор предварительно заменяют на ушной упор в виде ушной оливы. На лицевой дуге и на артикуляторе соответственно должны быть сделаны гнезда для монтажа дуги как с сустава, так и с наружного слухового прохода. Расстояние между этими гнездами должно быть откалибровано в 13 мм. Монтаж лицевой дуги по наружному слуховому проходу удобный и быстрый, поэтому на сегодняшний день он наиболее общепринятый. Таким образом, среднеанатомический перенос является самым простым приблизительным переносом положения верхней челюсти и переносом оси вращения нижней челюсти в артикулятор. Данный способ принят в качестве прототипа для заявленного способа.
Однако в указанных известных способах положение точки оси головки нижней челюсти проставляется на основании вероятностных предположительных данных или на основании пальпации, что не всегда применительно к конкретному пациенту соответствует месту действительной точки накожной проекции этой оси.
Так, например, известен артикулятор (устройство для закрепления моделей челюстей), содержащий верхнюю и нижнюю рамы, шарнирно соединенные между собой, и средство для фиксации моделей верхней и нижней челюстей, которое снабжено дополнительным фиксатором, закрепленным перпендикулярно к верхней раме, причем средство для фиксации моделей выполнено в виде стоек с отверстиями под стопорные винты, размещенные перпендикулярно к стойкам, при этом стойки установлены с возможностью поворота вокруг своих осей (RU 1743600, А61С 11/00, опубл. 30.06.1992). Данное решение принято в качестве прототипа для устройства артикулятора.
Недостатком такого устройства является то, что у артикулятора - прибора, с помощью которого в последующем будет производиться диагностика и планироваться последующее лечение, есть своя шарнирная ось - ось, относительно которой происходит открывание, закрывание артикулятора, всевозможные движения верхней рамы артикулятора (фиг.2). В результате получаем, что нижняя челюсть у пациента производит движения относительно своей оси, а диагностика моделей челюстей пациента в артикуляторе происходит относительно другой оси и как следствие происходит искажение диагностики, эта диагностика не является индивидуальной для пациента.
Настоящее изобретение направлено на достижение технического результата, заключающегося в повышении точности при переносе положения верхней челюсти пациента в артикулятор, тем самым значительно уменьшается погрешность при диагностике пациентов.
Указанный технический результат достигается тем, что артикулятор, содержащий верхнюю и нижнюю рамы, шарнирно соединенные между собой с возможностью поворота нижней рамы относительно неподвижной верхней рамы вокруг оси горизонтального шарнира, и средства для фиксации моделей верхней и нижней челюстей соответственно на верхней и нижней рамах, снабжен корректором положения оси вращения нижней рамы относительно оси горизонтального шарнира верхней рамы, выполненным в виде рычага изменяемой длины, расположенного перпендикулярно оси вращения нижней рамы и один конец которого шарнирно размещен на оси вращения нижней рамы, а другой конец выполнен с перпендикулярно размещенной осью, совмещаемой с осью горизонтального шарнира верхней рамы.
Указанный технический результат достигается тем, что лицевая дуга артикулятора, содержащая U-образно изогнутую дугу, которая охватывает лицо пациента в областях височно-нижнечелюстных суставов через зону центральных резцов верхней челюсти на расстоянии от кожного покрова пациента, при этом концы этой дуги, которые контактируют с кожей в области височно-нижнечелюстных суставов, снабжены упорами для ее закрепления на суставы или на наружные слуховые проходы, для каждого упора снабжена корректором положения оси головки нижней челюсти, выполненным в виде рычага изменяемой длины, расположенного перпендикулярно оси упора, которая перпендикулярная точке приложения последнего и один конец которого шарнирно размещен на упоре с возможностью вращения вокруг оси упора, а другой конец выполнен с перпендикулярно размещенной осью, совмещаемой с накожной точкой, являющейся проекцией оси вращения головки нижней челюсти.
Указанный технический результат достигается тем, что съемное приспособление артикулятора для переноса положения модели челюсти в лицевой дуге в межрамочное пространство артикулятора относительно его оси открывания характеризуется тем, что представляет собой корректор положения оси головки нижней челюсти, выполненный в виде рычага изменяемой длины, располагаемого одним концом на упоре лицевой дуги перпендикулярно оси этого упора и возможностью вращения вокруг этой оси, а другой конец выполнен с перпендикулярно рычагу размещенной осью, совмещаемой с накожной точкой, являющейся проекцией оси вращения головки нижней челюсти, при этом рычаг на упоре лицевой дуги закреплен съемно для снятия и последующего закрепления первым концом с возможностью вращения на оси вращения нижней рамы артикулятора и совмещения оси на другом конце рычага с осью горизонтального шарнира верхней рамы артикулятора.
Указанный технический результат достигается тем, что способ диагностики зубочелюстной системы с учетом оси головки нижней челюсти характеризуется тем, что размещают лицевую дугу на лице пациента с опиранием ее упоров на области височно-нижнечелюстных суставов или на наружные слуховые проходы, определяют место размещения оси вращения нижней челюсти и отмечают ее проекцию в виде точки на коже пациента, а затем и при переносе модели верхней челюсти на артикулятор смещают ось вращения нижней рамы артикулятора относительно его верхней рамы на величину, равную расстоянию между осью упора лицевой дуги и точкой на лице пациента, являющейся накожной проекцией оси головки нижней челюсти, с учетом угла ее размещения относительно горизонтали, проходящей через ось упора.
При этом нахождение оси головки нижней челюсти пациента заключается в простановке накожных точек из рентгеноконтрастного вещества или материала на коже пациента и последующем снятии компьютерной томограммы в боковой проекции с отражением указанных точек, при этом первую накожную точку размещают на линии, проходящей от Tragus medialis до самой глубокой точки глазницы, на расстоянии 11 мм от Tragus medialis в направлении к глазнице, вторую накожную точку проставляют на расстоянии 4 мм на линии, исходящей из первой накожной точки, которая перпендикулярна линии, проходящей от Tragus medialis до самой глубокой точки глазницы, третью и четвертую накожные точки располагаются на расстоянии 2 мм по сторонам от второй накожной на линии, параллельной линии, проходящей от Tragus medialis до самой глубокой точки глазницы, на рентгенограмме чертят первую линию от верхнего края слухового прохода до точки, соответствующей нижнему краю глазницы, от этой линии чертят перпендикулярную линию вниз, проходящую касательно по заднему выпуклому краю суставной головки нижней челюсти, далее чертят перпендикулярную линию вниз, проходящую касательно по переднему выпуклому краю суставной головки нижней челюсти, и нижнюю линию, проходящую через шейку сустава, которая параллельно первой линии, определяют точку внутри очерченной зоны, которая является осью головки нижней челюсти пациента, и ее координаты по отношению к проекциям накожных точек на этой рентгенограмме, а затем проекцию точки оси головки нижней челюсти пациента на этой рентгенограмме переносят на кожу пациента в область ранее нанесенных накожных точек.
Указанные признаки являются существенными и взаимосвязаны с образованием устойчивой совокупности существенных признаков, достаточной для получения требуемого технического результата.
Настоящее изобретение иллюстрируется чертежами, на которых:
на фиг.1 - размещение лицевой дуги на пациенте;
фиг.2 - показана накожная точка - проекция оси головки нижней челюсти по отношению к упорам лицевой дуги;
фиг.3 - артикулятор;
фиг.4 - коррекция положения оси головки нижней челюсти по отношению к упорам лицевой дуги;
фиг.5 - артикулятор с приспособлением коррекции положения оси головки нижней челюсти по отношению к упорам лицевой дуги;
фиг.6 - съемное приспособление для переноса положения модели челюсти в лицевой дуге.
Настоящее изобретение основано на посылке, что ориентация лицевой дуги 1, размещенной на голове пациента согласно установленным правилам ее фиксации (см. статью "Лицевая дуга", автор М.М.Насыров), не учитывает положение верхней челюсти относительно функциональной оси пациента (оси головки нижней челюсти). Авторы изобретения считают, что это необходимо учитывать, т.к. ось головки нижней челюсти - это ось вращения нижней челюсти при любых совершаемых движениях нижней челюсти (фиг.2). На фиг.2 хорошо видна лицевая дуга 1, U-образно изогнутая, которая идет от области височно-нижнечелюстных суставов до центральных резцов верхней челюсти. Те части, которые контактируют с кожей в области височно-нижнечелюстных суставов - суставные (ушные) упоры 2 - фактически отражают примерное место размещения сустава, относительно которого устанавливается ось вращения головки нижней челюсти, которая потом переносится на шарнир артикулятора. Но, в действительности, ось 3 головки нижней челюсти для данного пациента расположена в накожной проекции в смещенном состоянии относительно суставных (ушных) упоров 2 лицевой дуги. Это хорошо показано на фиг.2 маркером накожной точки проекции оси вращения головки нижней челюсти на кожу.
У артикулятора - прибора, с помощью которого в последующем будет производиться диагностика и планироваться последующее лечение, есть своя шарнирная ось - ось, относительно которой происходит открывание, закрывание артикулятора, всевозможные движения верхней рамы артикулятора (фиг.3).
В результате получаем, что нижняя челюсть у пациента производит движения относительно своей оси, а диагностика моделей челюстей пациента в артикуляторе происходит относительно другой оси и как следствие происходит искажение диагностики, эта диагностика не является индивидуальной для пациента.
Авторы считают, что необходимо переносить положение верхней челюсти пациента, ориентируясь на функциональную ось пациента - ось головки нижней челюсти (фиг.4). В последующем за счет этого способа проекция оси головки нижней челюсти переносится в артикулятор, тем самым мы получаем единую ось.
Таким образом, авторами сформирован способ диагностики зубочелюстной системы с учетом оси головки нижней челюсти, характеризующийся тем, что размещают лицевую дугу на лице пациента с опиранием ее упоров на области височно-нижнечелюстных суставов или на наружные слуховые проходы, определяют место размещения оси вращения нижней челюсти и отмечают ее проекцию в виде точки на коже пациента, а затем при переносе модели верхней челюсти на артикулятор смещают ось вращения нижней рамы артикулятора относительно его верхней рамы на величину, равную расстоянию между осью упора лицевой дуги и точкой на лице пациента, являющейся накожной проекцией оси головки нижней челюсти, с учетом угла ее размещения относительно горизонтали, проходящей через ось упора.
Для реализации этого способа используется съемное приспособление для переноса положения модели челюсти в лицевой дуге 1 в межрамочное пространство артикулятора относительно его оси открывания, которое представляет собой рычаг 4 изменяемой длины, располагаемый одним концом на суставном упоре лицевой дуги 1 перпендикулярно оси этого упора и возможностью вращения вокруг этой оси, а другой конец выполнен с перпендикулярно рычагу размещенной осью 5, совмещаемой с накожной точкой, являющейся проекцией оси вращения головки нижней челюсти, при этом рычаг 4 на упоре лицевой дуги закреплен съемно для снятия и последующего закрепления первым концом с возможностью вращения на оси вращения нижней рамы артикулятора и совмещения оси на другом конце рычага с осью горизонтального шарнира верхней рамы артикулятора.
На фиг.6 хорошо видна конструкция приспособления. Рычаг 4 крепится на лицевой дуге 1 в хомуте 6, в котором этот рычаг может перемещаться в направлении перпендикулярно оси лицевой дуги 1 и фиксироваться в заданном выбранном положении за счет вворачивания фиксатора 7 в одну из лунок 8 на оси рычага 4. Хомут 6 крепится на лицевой дуге за счет охвата ее со стягиванием винтом 9. На рычаге 4 расположен хомут 10, который охватывает этот рычаг и фиксируется на нем стягиванием винтом 11 губок 12 хомута. При ослабленном винте 11 хомут 10 может перемещаться по рычагу и поворачиваться вокруг оси этого рычага. В хомуте 10 выполнено отверстие, ось которого перпендикулярна оси рычага 4. В это отверстие вставлена ось 5, несущая упоры 13 для контакта с точкой, являющейся проекцией оси вращения нижней челюсти на коже пациента.
Данное приспособление является общим и для артикулятора, и для лицевой дуги, конструкция которых не претерпевает изменений. Данное приспособление может использоваться на стандартного исполнения на шарнирном артикуляторе и лицевой дуге (модели производства DenTatus AB, Sweden, Bio-Art, Brazil, F.A.G. Dentaire, France, KaVo EWL, Germany, Denar Corp., USA, GirrbachDentalGmbH, Germany).
Лицевая дуга стандартного исполнения, которая содержит U-образно изогнутую дугу, которая охватывает лицо пациента в областях височно-нижнечелюстных суставов через зону центральных резцов верхней челюсти на расстоянии от кожного покрова пациента, при этом концы этой дуги, которые контактируют с кожей в области височно-нижнечелюстных суставов, снабжены упорами для ее закрепления на суставы или на наружные слуховые проходы, снабжается для каждого упора этим приспособлением, выполняющим функцию корректора положения оси головки нижней челюсти, выполненного в виде рычага изменяемой длины, расположенного перпендикулярно оси упора, которая перпендикулярная точке приложения последнего и один конец которого шарнирно размещен на упоре с возможностью вращения вокруг оси упора, а другой конец выполнен с перпендикулярно размещенной осью, совмещаемой с накожной точкой, являющейся проекцией оси вращения головки нижней челюсти.
Артикулятор так же не претерпевает изменений. Артикулятор стандартного исполнения, который содержит верхнюю и нижнюю рамы, шарнирно соединенные между собой с возможностью поворота нижней рамы относительно неподвижной верхней рамы вокруг оси горизонтального шарнира, и средства для фиксации моделей верхней и нижней челюстей соответственно на верхней и нижней рамах, снабжается этим приспособлением, которое начинает выполнять функцию корректора положения оси вращения нижней рамы относительно оси горизонтального шарнира верхней рамы, выполненного в виде рычага изменяемой длины, расположенного перпендикулярно оси вращения нижней рамы и один конец которого шарнирно размещен на оси вращения нижней рамы, а другой конец выполнен с перпендикулярно размещенной осью, совмещаемой с осью горизонтального шарнира верхней рамы.
Для определения точного положения на коже проекции точки, соответствующей оси головки нижней челюсти, используется более точный новый способ, заключающийся в следующей последовательности действий.
1. На обследуемом пациенте по линии, проходящей от Tragus medialis до самой глубокой точки глазницы, ставят первую точку (на 11 мм кпереди от Tragus medialis по изображенной линии) на коже пациента рентгеноконтрастным веществом или приклеивают алюминиевый кружок или стальной шарик.
2. Вторую точку располагают на 4 мм выше первой точки на линии, исходящей из первой точки, которая перпендикулярна линии, проходящей от Tragus medialis до самой глубокой точки глазницы.
3. Третью и четвертую накожные точки располагаются по сторонам от второй точки на расстоянии 2 мм на линии, параллельной линии, проходящей от Tragus medialis до самой глубокой точки глазницы.
4. На компьютерной томограмме в боковой проекции чертят линию от точки Ро (верхний край слухового прохода) до точки О (самый нижний край глазницы). От этой линии чертят перпендикулярную линию вниз, проходящую касательно по заднему выпуклому краю суставной головки нижней челюсти. Далее чертят следующую перпендикулярную линию вниз, проходящую касательно по переднему выпуклому краю суставной головки нижней челюсти. Нижняя линия проходит через шейку сустава, и она чертится параллельно линии, проходящей через точки Ро-О.
5. Корректируют положение оси на коже (путем отсчета от накожных меток непосредственно или через подобие) и получают точное изображение оси суставной головки нижней челюсти на коже.
Этот способ позволяет сохранить точность при переносе положения верхней челюсти пациента в артикулятор, тем самым значительно уменьшается погрешность при диагностике пациентов, т.к. получаем единую ось у пациента и в артикуляторе.