Отдаленные результаты эндоскопического билиарного стентирования при помощи пластиковых и саморасширяющихся металлических стентов в лечении опухолевой механической желтухи

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С. УДК: 616.36-008.5-006-072.1

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Резюме

Целью работы является определение возможностей эндоскопического ретроградного билиарного стентирования при опухолевой механической желтухе и сравнение отдаленных результатов стентирования при помощи пластиковых и саморасширяющихся металлических стентов. Общее количество пациентов 160 человек, составивших две группы по 80 больных. В 1 -й группе для дренирования желчных протоков использовались пластиковые билиарные стенты диаметром 3-3.5 мм (10-11.5 Fr), во 2-й группе использовались покрытые металлические саморасширяющиеся стенты диаметром 10 мм ^г). У всех пациентов была проведена комплексная диагностическая программа, подтвердившая наличие нерезектабельной опухоли панкреатобилиарной зоны Ш-М стадии, не предполагавшее хирургического радикального или паллиативного лечения. У этих пациентов была выполнена установка пластикового или металлического саморасширяющегося билиарного стента в качестве окончательного этапа лечения.

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкре-атография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), опухолевая механическая желтуха, билиарное стентирование.

LONG-TERM RESULTS OF ENDOSCOPIC BILIARY STENTING WITH PLASTIC AND SELF-EXPANDING METALLIC STENTS FOR MALIGNANT OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Karpov O.E., Vetshev P.S., Maady A.S.

The goal is to identify opportunities for endoscopic retrograde biliary stenting in malignant obstructive jaundice and compare long-term results of stenting using plastic and self-expanding metal stents. Total number of patients were 160 people, which divided to two groups of 80 patients. In the 1st group we used plastic biliary stents with a diameter of 3-3.5 mm (10-11.5 Fr), in the 2nd group we used covered self-expanding metal stents with a diameter of 10 mm (30Fr). All patients had non-resectable pancreatobiliary tumors III-IV stage, not for the surgical radical or palliative treatment. These patients were treated with plastic or metal self-expanding biliary stent as the final treatment.

Keywords: endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), endoscopic papillotomy (EST), malignant obstructive jaundice, biliary stenting.

Актуальность

Проблема диагностики и лечения механической желтухи опухолевой этиологии остается одной из трудно решаемых до настоящего времени задач клинической хирургии. Механическая желтуха ведет к быстрому нарастанию печеночной недостаточности и возникновению других тяжелых осложнений, в том числе инф екционных (желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия). Выполнение хирургических радикальных и паллиативных операций на фоне высокой гипербилирубинемии сопровождается высокой частотой осложнений (54-60%) и летальности (9,8-15%). Несмотря на внедрение в клиническую практику лечебных учреждений новых методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ в холангиогенном режиме, эндоскопии, ЭУС), а также применение миниинвазивных технологий (лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных), вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одними из наиболее сложных в абдоминальной онкологии. Результаты лечения злокачественных опухолей панкреатобилиарной зоны, осложнившихся обтурационной желтухой, во многом зависят не только от стадии опухолевого процесса, но от степени и длительности гипербилирубинемии, уровня и причины обтурации желчных протоков, времени и эффективности декомпрессии и других причин.

Вместе с тем миниинвазивные технологии имеют и ряд существенных недостатков, ограничивающих его применение. Установленный билиарный стент подвержен

регулярной окклюзии за счет отложения солей желчных кислот и бактериальных депозитов с формированием биопленок. Окклюзия пластикового стента диаметром 2-3 мм приводит к рецидиву механической желтухи и холангита с частотой примерно раз в 3-4 месяца, что вынуждает вновь госпитализировать больных для ре-стентирования или применять альтернативный способ дренирования или вновь вернуться к вопросу о травматичной хирургической операции. Причем повторная установка билиарного стента на фоне уже дисфункции ранее установленного стента сопровождается более ранним развитием его окклюзии и рецидивом механической желтухи и/или холангита.

Срок функционирования саморасширяющихся металлических стентов (СМС) достигает 7-10 мес., а с появлением стентов с полимерным покрытием - 9-12 мес. Это позволяет рассматривать билиарное эндопротезиро-вание стентами этой конструкции в качестве основного этапа паллиативного лечения опухолевой механической желтухи.

Материалы и методы

В НМХЦ им. Н.И. Пирогова (Москва) и НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе 31 ГКБ (Москва) выполнено эндоскопическое ретроградное билиарное стентирование, как окончательное лечение у 160 неоперабельных пациентов с III-IV стадией злокачественных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Все пациенты с дистальным опухолевым блоком желчных протоков были разделены на 2 группы по 80 больных. В 1-й группе пациентов выполнена установка пластикового стента диаметром 8.5 или 10Fr и во 2-й группе выполнена установка покрытого саморасширяющегося металлического стента диаметром 30 Fr. Исключались пациенты, у которых не удалось выполнить эндоскопическую ретроградную установку билиарного стента (у них были применены альтернативные методы дренирования желчных протоков); пациенты с уровнем опухолевого стеноза менее чем 2 см от конфлюэнса желчных протоков; а также пациенты с выполненной заменой обтурированного пластикового стента на СМС на фоне рецидива механической желтухи; пациенты, у которых не удалось проследить отдаленные результаты установки стента и срок жизни.

В обеих группах пациентов были проанализированы частота послеоперационных осложнений (на фоне уже выполненного эффективного дренирования) и летальности, а после выписки из стационара - срок функционирования стентов без рецидива механической желтухи и/или холангита, частота развития опухолевого дуоденального стеноза и продолжительность жизни.

В 1-й группе женщин было 51, мужчин - 29, во 2-й группе женщин было 45, мужчин - 35. Больные находились в возрасте от 32 до 94 лет (средний возраст - 71,7 ± 8,5 и 67,5 ± 8,1 лет). Преобладали больные старше 65 лет (табл. 1).

Комплексное обследование позволило выявить, что причиной механической желтухи была опухоль головки поджелудочной железы у 95 больных, опухоль большого дуоденального сосочка - у 21, опухоль желчного протока

- у 19, опухоль желчного пузыря - у 11, метастатическое поражение лимфоузлов гепатодуоденальной связки с компрессией желчного протока - у 14 пациентов. Локализация опухолей органов панкреатобилиарной зоны представлена в табл. 2.

При определении стадии опухолей панкреатобили-арной зоны мы руководствовались классификацией TNM в редакции 2009 года. По клинико-инструментальным данным у 1-й больной выявлена II стадия заболевания, у 33 - Ш-я, и у подавляющего количества больных (табл. 3) была определена IV стадия онкологического процесса

- 126 пациентов.

Диагностика характера желтухи, уровня и причины окклюзии желчевыводящих путей выполнялась в течение 1-5 суток от поступления. Оценка печеночной недостаточности (ПН) проводилась по модифицированной балльной классификации ПН при механической желтухе [Чжао А.В.] (табл. 4 и 5).

Результаты оценки больных по степени выраженности ПН по приведенной выше балльной классификации отражены в таблице № 1. Исходя из приведенных данных, 148 из 160 (92.5%) больных, поступивших с механической желтухой опухолевого генеза, имели субкомпенсирован-ную и декомпенсированную степени ПН.

Табл. 1. Клиническая характеристика больных 1-й и 2-й группы

1-я группа

Женщины 51 45

Мужчины 29 35

Средний возраст 71,7 ± 8,5 67,5 ± 8,1

Средний уровень билирубинемии 202,4 ± 90,2 мкмоль/л

Продолжительность желтушного периода до первичного дренирования 13 ± 10,5 (3-35) суток 10,1 ± 7,5 (3-30) суток

Частота субкомпенси-рованной ПН 43 /80

Частота декомпенсиро-ванной ПН 31 /80

Снижение массы тела 27 пациентов

Табл. 2. Локализация опухолей панкреатобилиарной зоны

Локализация опухоли 1-я группа (с установленным пластиковым стентом) 2-я группа (с установленным СМС) Всего

головка поджелудочной железы 38 57 95

большой дуоденальный сосочек 15 6 21

желчный проток 8 11 19

желчный пузырь 7 4 11

метастазы лимфоузлов ворот печени 12 2 14

ИТОГО 80 80 160

Табл. 3. Распределение пациентов с опухолями панкреатобилиарной зоны по классификации TNM

1-я группа

стадия I - -

стадия II 1 -

стадия III 18 15

стадия IV 61

ВСЕГО 80 80

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма имелась у большей части пациентов, что обуславливало высокий операционно-анестезиологический риск.

В 1-й группе 80 пациентам устанавливались пластиковые стенты диаметром 8.5-10 Fr фирм Wilson-Cook, Boston Scientific и Olympus (рис. 1-4), во 2-й группе использовались покрытые металлические саморасширяющиеся стенты диаметром 10мм Hanarostent (M.I.Tech, Южная Корея) и Wallstent (Boston Scientific, США), а в 3-х наблюдениях использовались непокрытые металлические

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Табл. 4. Балльная оценка тяжести ПН при механической желтухе

Табл. 5. Степень компенсации ПН при механической желтухе

Баллы 1 2 3 Степень компенсации Количество баллов

Длительность желтухи /сутки/ < 7 7-14 > 14 Компенсированная 2-3

Общий билирубин /мкмоль/л/ < 100 100-170 > 170 Субкомпенсированная 4-6

Наличие неврологической 0 Слегка Выраженная Декомпенсированная 7-10

симптоматики Выраженная /пресопорозное состояние/

Рис. 1. Полимерные стенты Wilson- Рис. 2. Полимерные стенты «Adv- Рис. 3. Тефлоновые стенты «Double- Рис. 4. Тефлоновые стенты «TannenCook anix» Boston Scientific layer» Olympus baum» Wilson-Cook

Рис. 5. Саморасширяющийся стент Hanarostent Рис. 6. Саморасширяющийся стент Wallflex Рис. 7. Саморасширяющийся стент X-suit NIR M.I. Tech

саморасширяющиеся стенты X-suit NIR диаметром 10 мм (Olympus).

Результаты

Установка пластиковых билиарных стентов в большинстве случаев производилась после предварительно выполненной эндоскопической папиллосфинктерото-мии (ЭПСТ). В 5 наблюдениях стент был установлен без папиллосфинктеротомии, в 6 случаях при опухоли Фатерова сосочка - непосредственно через опухолевую ткань и в 2 случаях при опухоли головки поджелудочной железы - после баллонной дилатации БДС (табл. 6). При установке СМС папиллосфинктеротомия произведена в 77 случаях, а в 3 наблюдениях выполнено формирование пункционного билиодигестивного шунта при помощи СМС под контролем ЭУС (эндоскопическая холедохо-дуоденостомия).

Табл. 6. Способы эндоскопической установки стентов

Способы установки стентов Кол-во

Без ЭПСТ Через интактный БДС 5

Через опухоль БДС 6

После баллонной дилатации БДС 2

После ЭПСТ Типичная (канюляционная) ЭПСТ 95

Атипичная (рге-сиЦ ЭПСТ 39

Супрапапиллярная холедоходуоденостомия 10

Холедоходуоденостомия под контролем ЭУС 3

ВСЕГО 160

Осложнения в 1-й группе, представленные острым панкреатитом (2), кровотечением из области ЭПСТ (2) и миграцией стента (3) встретились в 7 случаях (8.7%). Осложнения во 2-й группе, представленные острым панкреатитом (3) и миграцией стента (1), острым холе-

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

циститом (1) встретились в 5 случаях (6.7%). Послеоперационной летальности не было.

После билиарного стентирования у всех пациентов желтуха разрешилась или существенно снизилась, после чего, учитывая неоперабельный статус больных, они были выписаны из клиники.

Основное внимание при наблюдении больных после выписки в 1-й и 2-й группе уделяли следующим моментам:

- окклюзия эндопротеза с рецидивом механической желтухи и холангита, сроки и частота возникновения;

- дуоденальный стеноз, сроки и частота развития;

- продолжительность жизни больных после установления диагноза и первичного миниинвазивного дренирования.

Окклюзия эндопротеза и рецидивы механической желтухи и холангита

В связи с окклюзией эндопротеза и рецидивом механической желтухи были госпитализированы вновь 28 пациентов из 1-й группы и 12 пациентов из 2-й группы. Данные о количестве и частоте повторных госпитализаций больных после эндоскопического стентирования по поводу рецидива механической желтухи и холангита, вызванных окклюзией стента, представлены в таблицах 7 и 8.

Срок функции стента без окклюзии и рецидива механической желтухи при первой установке у 80 пациентов с пластиковым стентом варьировал в очень широких пределах от 3 недель до полутора лет и в среднем составлял 119.9 ± 131.4 дня (4 месяца). Таким образом, в нашей работе средний срок функции пластикового стента диаметром от 8.5 до 11Fr при первичной установке протеза не отличается от данных литературы, где указывается средний срок от 4 до 5.7 месяцев.

Также следует отметить тот факт, что после повторного билиарного стентирования срок функционирования пластикового эндопротеза составил 79.1 ± 45 суток, что статистически существенно меньше срока функции стента при первичном протезировании (p < 0.05). Указания на данный факт есть и в работах других авторов. Это можно объяснить развитием хронической инфекции в желчных протоках при наличии стента и более быстрым формированием инфицированной биопленки на поверхности повторно установленного стента.

Срок функции СМС без окклюзии и без рецидива механической желтухи у 71 больных составил от 5 месяцев до полутора лет и в среднем был 257.5 ± 91.3 суток (8.6 месяцев). Таким образом, в нашей работе средний срок функции СМС диаметром 10 мм не отличается от данных литературы со средним сроком 8-12 месяцев.

Дуоденальный стеноз

Дуоденальный стеноз различной степени развился в течение 4-5 месяцев (в среднем 8.2 месяца) у 20 из 160

Табл. 7. Повторные госпитализации больных с окклюзией эндопротеза

Количество госпитализаций 1-я группа

1 повторная госпитализация со сменой или санацией стента 16 10

2 4 2

3 4

4 1

6 2

и 7 повторных поступлений 1

ВСЕГО 28 пациентов

Табл. 8. Сроки повторных госпитализаций с окклюзией эндопротеза

Сроки повторных госпитализаций 1-я группа

До 1 месяца 4

От 1 до 2 месяцев 6

От 2 до 3 месяцев 3

От 3 до 4 месяцев 3

От 4 до 5 месяцев 2

От 5 до 6 месяцев 1 1

От 6 до 7 месяцев 1 1

От 7 до 8 месяцев 1

От 8 до 9 месяцев 1 2

От 9 до 10 месяцев 2

От 12 до 13 месяцев 1

От 14 до 15 месяцев 1

От 16 до 17 месяцев 2 1

От 17 до 18 месяцев 1 1

больного (12.5%) с билиарным стентированием, как окончательным методом лечения механической желтухи опухолевого генеза (табл. 9).

Дуоденальная опухолевая деформация и стеноз у пациентов с опухолями панкреатобилиарной зоны имеют два аспекта проблемы:

- с одной стороны, дуоденальный стеноз приводит к нарушению пассажа пищи и развитию метаболических нарушений. Декомпенсированная дуоденальная обструкция явилась причиной тяжелых метаболических нарушений, приведших к летальному исходу у 6 пациентов. У остальных 8 больных имели место транзиторные клинические проявления нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, подтвержденные при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании;

- с другой стороны, опухолевая деформация и стено-зирование двенадцатиперстной кишки затруднили выполнение эндоскопического рестентирования при окклюзии стента и сделали его невозможным у 2 больных. У этих пациентов оказалось невозможным

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Табл. 9. Сроки развития дуоденального стеноза у больных после билиарного стентирования, как окончательного лечения

Срок развития дуоденального стеноза 1-я группа

На момент госпитализации

От 3 до 4 месяцев 2 2

От 4 до 5 месяцев 2

От 5 до 6 месяцев 1

От 6 до 7 месяцев 2 1

От 7 до 8 месяцев 1

От 8 до 9 месяцев 2 1

От 9 до 10 месяцев 2

От 10 до 11 месяцев 1

От 11 до 12 месяцев - 1

От 12 до 13 месяцев -

От 13 до 14 месяцев 1

От 14 до 15 месяцев 1

ВСЕГО 15 5

провести дуоденоскоп в просвет вертикального отдела двенадцатиперстной кишки. Металлические саморасширяющиеся пилородуоденальные стенты на тот момент не были доступны, в связи с этим им была выполнена вынужденная хирургическая операция (ге-патикоэнтероанастомоз с гастроэнтероанастомозом) с одним летальным исходом. Лишь с 2004 года появились пилородуоденальные саморасширяющиеся стен-ты, которые были применены у 5 пациентов в группе больных, где выполнялось билиарное стентирование при помощи СМС. Во всех 5 наблюдениях выполнена установка непокрытого пилородуоденального СМС диаметром 18 или 22 мм. В одном случае имеющийся дуоденальный стеноз явился препятствием для транспапиллярного доступа и у этого пациента выполнена одномоментная установка и пилорододенального стента и формирование пункционной холедоходуо-деностомии под контролем ЭУС при помощи били-арного СМС.

Продолжительность жизни больных после первичного дренирования

Средняя продолжительность жизни 80 пациента с пластиковым стентом после установления диагноза опухоли панкреатобилиарной зоны и первичного стентирования составила 160.1 ± 190 суток (5.5 месяца). Продолжительность жизни больных указана в таблице 10.

С 2004 года начали применять билиарные саморасширяющиеся металлические стенты диаметром 10 мм как окончательный способ лечения пациентов с неоперабельными опухолями органов панкреатобилиарной зоны, осложненными МЖ. Всего СМС были установлены 80 пациентам, у 9 пациентов наблюдение продолжается, остальные пациенты умерли.

Табл. 10. Продолжительность жизни больных после первичного дренирования, как окончательного лечения

Продолжительность жизни больных 1-я группа

До 1 месяца 14

От 1 до 2 месяцев 11

От 2 до 3 месяцев 7

От 3 до 4 месяцев 4

От 4 до 5 месяцев 3 2

От 5 до 6 месяцев 6 3

От 6 до 7 месяцев 7 8

От 7 до 8 месяцев 8 17

От 8 до 9 месяцев 7 13

От 9 до 10 месяцев 2 15

От 10 до 11 месяцев 2 4

От 11 до 12 месяцев 2 4

От 12 до 13 месяцев 1 2

От 13 до 14 месяцев

От 14 до 15месяцев 1 1

От 15 до 16 месяцев

От 16 до 17 месяцев 1 1

От 17 до 18 месяцев 1 1

От 22 до 23 месяцев 1

От 25 до 26 месяцев 1

От 27 до 28 месяцев 1

ВСЕГО 80 71

Средняя продолжительность жизни 71 пациента после установления диагноза опухоли панкреатобилиар-ной зоны и первичного билиарного стентирования при помощи СМС составила 287.1 ± 93 суток (9.5 месяцев), данные представлены в табл. № 10. Необходимо отметить, что 9 пациентов с установленными СМС живы на данный момент (январь 2015 г.) и наблюдение у них будет продолжено.

Заключение

Эндоскопическое ретроградное стентирование желчных протоков является эффективным методом лечения, ликвидирующим механическую желтуху при злокачественных опухолях панкреатобилиарной области. Данный метод может быть окончательным методом лечения данной категории больных в случае их неоперабельности при ГГГ-ГУ стадии опухоли. Срок функции пластиковых билиарных стентов, по нашим данным, при первой установке у 80 пациентов в среднем составлял 119.9 ± 131.4 дня (4 месяца). Таким образом, в нашей работе средний срок функции пластикового стента диаметром от 8.5 до 1№ при первичной установке протеза не отличается от данных литературы, где указывается средний срок от 4 до 5.7 месяцев

Срок функции саморасширяющихся металлических стентов у 71 больных составил от 5 месяцев до полутора лет и в среднем был 257.5 ± 91.3 суток (8.6 месяцев).

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Совершенствование аппаратуры и инструментария (в первую очередь билиарных стентов), а так же ряд новых методик (применение сочетанных антеградных методик и вмешательств под ЭУС-контролем, предварительная установка пилородуоденальных саморасширяющихся стентов при дуоденальном стенозе) повысили возможности и эффективность данного вида вмешательств и позволили обойти ранее существовавшее ограничение в виде опухолевого сужения двенадцатиперстной кишки и невозможности транспапиллярного доступа. В какой-то мере СМС явились полноценной альтернативой паллиативных хирургических операций с наложением били-одигестивных анастомозов, количество которых резко уменьшилось в последние годы.

Литература

1. Алексеев К.И., Васильев И.В., Осипов А.С., Маады А.С., Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Галкова З.В., Чернякевич П.Л., Андреева О.Н. Первый отечественный опыт выполнения холедоходуоденосто-мии под контролем эндоскопической ультрасонографии // Вестн. Нац. медико-хирург. центра - 2013. Т. 8, № 2, - С. 139-141.

2. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Эндоскопическое лечение механической желтухи бластоматозной этиологии с использованием транспапиллярных протезов // Науч. тр. международной конференции «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны». - М., 1995.

- С.148-139.

3. Руководство по хирургии желчных путей. Под ред. Гальперина Э.И., Ветшева П.С. 2-е. изд. - М.: Издат. дом Видар-М, 2009. - 568 с.

4. Хрусталева М.В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи // Анналы РНЦХ РАМН - 1997. - 6; - С.39-42.

5. Хрусталева М.В., Шатверян Д.Г., Годжелло Э.А. Эндоскопическое дуо-денобилиарное дренирование в лечении опухолевых стенозов панкреатобили-арной зоны // Клиническая и экспериментальная хирургия - 2014. Т. 3, № 5.

- С. 90-98.

6. Чжао А.В. Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков (диагностика и лечение) // Дисс... докт.мед.наук. М., 1999.

7. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко О.М. и др. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Вестн. Нац. медико-хирург. центра

- 2009. Т. 4, № 1, - С. 10-131.

8. O'Brien S., Hatfield A.R.W., Craig P.I., Williams S.P. A three year follow-up of self-expanding metal stents in the endoscopic palliation of long-term survivors with malignant biliary obstruction // Gut - 1995. - Vol. 36. - P. 618-621.

9. van Berkel A.M., Bruno M.J., Bergman J.J. A prospective randomised stady of hydrophilic polimer-coated polyurethane versus polyethylene stents in distal malignant biliary obstruction // Endoscopy - 2003. - Vol. 35. - P. 478-482.

10. Catalano MF, Geenen JE, Lehman GA, et al. "Tannenbaum" Teflon stents versus traditional polyethylene stents for treatment of malignant biliary stricture // Gastroint-est Endosc - 2002. Vol. 55. № 3. - P. 354-8.

11. Choi J.M., Kim J.H., Kim S.S., Yu J.H., Hwang J.C., Yoo B.M., Park S.H., Kim H.G., Lee D.K., Ko K.H., Yoo K.S., Park do H. - A Comparative Study on the Efficacy of Covered Metal Stent and Plastic Stent in Unresectable Malignant Biliary Obstruction // Clin Endosc - 2012; Vol. 45; - P. 78-83.

12. Dumonceau J.-M., Heresbach D., Deviere J., Costamagna G., Beilenhoff U., Riphaus A. Biliary stents: models and methods for endoscopic stenting European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technology Review // Endoscopy

- 2011; - Vol. 43: - P. 617-626.

13. Giovannini M., Moutardier V., Pesenti C. et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage // Endoscopy

- 2001. - Vol. 33. - P. 898-900.

14. Jaganmohan S., Lee J.H. Self-expandable metal stents in malignant biliary obstruction // Expert Rev. Gastroenterol Hepatol - 2012. - T. 6. - №1. - P. 105-114.

15. Itoi T., Itokawa F., Sofuni A. et al. Endoscopic ultrasound-guided choledochodu-odenostomy for patients with failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography // World J. Gastroenterol - 2008. - Vol. 14 - P. 6078-6082.

16. Kim H.S., Lee D.K., Kim H.G. et al. Features of malignant biliary obstruction affecting the patency of metallic stents: a multicenter study // Gastrointest Endosc

- 2002. Vol. 55. - № 3. - P. 359-65.

17. Matsuda Y., Shimakura Akamatsu T. Factors affecting the patency of stents in malignant biliary obstructions desease: univariate and multivariate analysis // Am J Gastroenterol - 1991. - Vol. 86. - P. 843-849.

18. Moss A.A., Trohler D., Parker U.I. et al. A prospective randomised stady of placement of metallic and plastic stents for malignant obstruction // Gastrointest Endosc

- 2007. - Vol. 66. - P. 112-118.

19. Moss A.C., Morris E., Leyden J., MacMathuna P. Do the benefits of metal stents justify the costs? A systematic review and meta-analysis of trials comparing endoscopic stents for malignant biliary obstruction // European journal of gastroenterology & hepatology - 2007. - Vol. 19, - №. 12, - P. 1119-24.

20. Wiersema M.J., Sandusky D., Carr R. et al. Endosonography-guided cholangip-ancreatography // Gastrointest. Endoscopy - 1996 - Vol. 43. - P. 102-106.

21. Saleem A.L., Leggett C.L., Murad M.H., Baron T.H. Meta-analysis of randomized trials comparing the patency of covered and uncovered self-expandable metal stents for palliation of distal malignant bile duct obstruction // Gastrointest Endosc

- 2011 Aug. Vol. 74, - № 2. - P. 321-327.e1-3. doi: 10.1016/j.gie.2011.03.1249. Epub 2011 Jun 17.

22. Samie A.A., Dette S., Vohringer U. et al. Fully covered self-expandable metal stents for treatment of malignant and benign biliary strictures // World J Gastrointest Endosc - 2012. - T.16. - №4 . - P. 405-408.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Маады Аяс Сергеевич

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: mayas72@mail.ru