СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ СЕРДЦА В РАННИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД МЕТОДОМ ВНУТРИТКАНЕВОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
METHOD OF EARLY RECOVERY REHABILITATION FOLLOWING CARDIAC VASCULOPLASTY BY INTRATISSULAR ELECTROPHORESIS OF NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к кардиореабилитации, и может быть использовано в медицинских учреждениях любого профиля.
Прототипом является способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда, заключающийся в том, что в дополнение к стандартной терапии вводят 5-оксиметилурацил по 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней до и 14 дней после операции. Способ обеспечивает эффективную реабилитацию за счет комплексного - антиоксидантного, кардиотонического и противовоспалительного действия 5-оксиметилурацила (патент RU 2322237, 2008 г.).
Технический результат - снижение показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС), межсистемных соотношений (МСС), количества экссудата и сепарации листков перикарда, увеличение фракции выброса, цитокинового статуса и биохимических показателей крови у больных с послеоперационными осложнениями в виде перикардитов и плевритов (реактивных и экссудативных) любой степени тяжести в раннем восстановительном периоде.
При обычном парентеральном введении лекарственного вещества оно распадается на тяжелые молекулы и пассивно циркулирует по всему организму. Его накопление и обеспечение лечебной концентрации в очаге воспаления весьма проблематично, т.к. данная зона характеризуется отечностью тканей и затрудненным кровотоком. При внутритканевом электрофорезе введенный препарат распадается на ионы под действием электрического тока и притягивается в очаг воспаления, где расположены электроды. Поэтому потеря лекарственного препарата минимальна (он не циркулирует по всему организму), а его накопление в причинной зоне максимально. Таким образом, можно достигнуть лечебного эффекта при минимальной дозировке препарата и в более короткие, чем обычно, сроки. Помимо вышеописанного в результате воздействия постоянного тока на подлежащие органы и ткани (в данном случае миокард, перикард и плевру) в тканях увеличивается активность неорганических ионов, в особенности ионов калия, повышается уровень АТФ и содержание гликогена, что положительно влияет на метаболизм тканей. Изменяется состояние нервной системы (седативный и регулирующий на внутренние органы эффект) (Улащик B.C. Общая физиотерапия, Минск, 2004). Вводимый с помощью постоянного тока лекарственный препарат не вызывает побочных явлений, что обусловлено рядом причин: поступление их в ионном виде, минуя желудочно-кишечный тракт; концентрация в патологическом очаге; десенсибилизирующее и иммунореактивное действие постоянного тока Пономаренко Г.Н., Боголюбов В.М. Общая физиотерапия, С.-Петербург, 2004). Показания и противопоказания определяются показаниями и противопоказаниями к назначению данного лекарства.
2
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: пациенту в процедурном кабинете проводят инъекцию нестероидного противовоспалительного препарата (НПВС), например диклофенака, в дозе 3,0-5,0 мл. Через 30-40 минут (когда в крови наблюдается максимальная концентрация введенного лекарственного вещества) пациенту в физкабинете накладывают электроды с прокладками площадью по 25 см на грудную клетку билатерально по среднеподмышечным линиям. Сила тока 15-20 мА, длительность процедуры не менее 25-30 минут. На курс лечения назначают 5-6 ежедневных процедур.
Согласно предлагаемой методике воздействие проведено больным ИБС, перенесшим операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), имеющим послеоперационные осложнения в виде перикардитов и плевритов (экссудативных и реактивных) в ранний восстановительный период в условиях кардиореабилитационного санатория.
До лечения и через 10 дней после лечения проведена оценка динамики некоторых параметров: ЧСС, ЧД, МСС, фракции выброса, количества экссудата, ЭКГ.
По результатам обследования больных было выявлено следующее (табл.1-2):
1. Больные после операции АКШ при поступлении в санаторий имеют пониженные по сравнению со здоровыми показатели ФВ, достоверно высокие показатели ЧСС, ЧД, МСС и послеоперационные осложнения в виде перикардитов и плевритов. У них отмечается изменения в крови: высокий уровень СРБ, фибриногена, АЛТ, ACT, провоспалительных цитокинов - ИЛ6, ИЛ1β, ФНОα, низкие значения противовоспалительных цитокинов - ИЛ10, ИЛ4.
2. При выписке из санатория показатель ЧСС у пациентов, получавших лечение по предлагаемой методике, достоверно снизился, при наличии значимой разницы с группой сравнения.
3. Показатели ЧД не претерпели существенной динамики.
4. При этом обращает на себя внимание показатель МСС. В норме его отклонения составляют 2,9-4,9. У больных при поступлении данный показатель свидетельствовал о перегрузке кардиореспираторной системы. У больных, получавших внутритканевой электрофорез, значения показателя нормализовались и достоверно отличались от таковых при поступлении и от пациентов, не получавших процедуру внутритканевого электрофореза диклофенака.
5. Аналогично достоверные изменения претерпели значения показателя ФВ и сепарации листков перикарда.
6. На фоне внутритканевого электрофореза диклофенака отмечена нормализация биохимических параметров крови: СРБ, АЛТ, ACT, фибриногена, а также СОЭ.
7. У больных, получавших процедуры внутритканевого электрофореза диклофенака, установлено улучшение цитокинового профиля крови с возрастанием противовоспалительных (ИЛ-4 и ИЛ-10) и депрессией провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-1 бета, ФНО-альфа).
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером: Больной Н., 45 лет, поступил в отделение кардиореабилитации санатория «Зеленая Роща» через 18 дней после операции аортокоронарного шунтирования.
Диагноз: ИБС, состояние после аортокоронарного шунтирования; осложнения: экссудативный перикардит и экссудативный плеврит, экстрасистолия, НК-I ст.
Жалобы на быструю утомляемость, слабость, боли в грудной клетке при глубоком вдохе.
Объективно: АД 124/78 мм рт.ст., температура тела - 36,9°С. Тоны сердца приглушены, единичные экстрасистолы, ЧСС - 88 уд. в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, ослабленное слева, Ч.Д. - 19 в 1 мин.
ЭКГ - QS в III, AVF отведениях, снижены QRS в V 1-5 отведениях. ЭхоКГ - явления перикардита, в перикарде жидкость; R - графия ОГК: явления экссудативного плеврита слева.
12
9
Анализ крови: СРБ++, фибриноген - 4,3 г/л, АЛТ - 5,27 Ед/л, ACT - 5,9 Ед/л; цитокиновый профиль: ИЛ6 - 130,1 пг/мл, ИЛ1β - 64,5 пг/мл, ФНОα - 52,76 пг/мл, ИЛ10 - 6,38 пг/мл, ИЛ4 - 0,5 пг/мл. Общий анализ крови: Эр-4,1×10, Л-6,2×10, СОЭ - 12 мм/час.
Больному проведено комплексное санаторное лечение (санаторно-курортный режим, климатотерапия, лечебная физкультура, терренкур, диета) с включением сеансов внутритканевого электрофореза диклофенака - 6 процедур на курс. После лечения отмечено улучшение показателей ЧСС, ЧД, МСС, возрастание ФВ, уменьшение сепарации листков перикарда, исчезновение жидкости на ЭхоКГ; значимое улучшение рентгенологической картины. В анализах крови установлена нормализация измененных до лечения параметров (табл.3).
После лечения отмечено исчезновение жалоб на боли в грудной клетке, одышки, слабости.
Таким образом, предлагаемый способ реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования с послеоперационными осложнениями в виде перикардитов и плевритов (реактивных и экссудативных), является высокоэффективным методом в реабилитации данного контингента больных по сравнению с общепринятыми методиками.
Таблица 1
Динамика некоторых клинико-функциональных показателей при использовании внутритканевого электрофореза диклофенака (M±m)
показатели
До лечения n=47
После лечения
Группа основная n=24
Группа сравнения n=23
ЧСС
85,2±1,5
68,4±0,9*°
78,3±1,4*
ЧД
19,1±1,5
17±1,4
18±1,3
МСС
5,3±0,33
4,5±0,03*°
5,2±0,15
ФВ%
47,5±0,7
54,6±0,8*
53,8±0,6*
сепарация листков перикарда
0,7±0,05
0,4±0,02
0,6±0,02
Примечание: * - достоверность различий показателей до и после лечения при р≤0,05;
° - достоверность различий показателей по сравнению с группой сравнения, при р≤0,05.
Таблица 2
Динамика показателей цитокинового профиля и биохимических показателей крови у больных после АКШ на фоне внутритканевого электрофореза диклофенака (M±m)
Показатели
АКШ (диклофенак)
Группа сравнения
До лечения
после
До лечения
после
ИЛ-10, пг/мл
6,41±0,2
8,49±0,32*<sup>а</sup>
6,43±0,14
7,11±0,15
ИЛ-4, пг/мл
0,51±0,01
0,69±0,07*
0,49±0,03
0,55±0,05
ИЛ-6, пг/мл
129,14±4,87
78,34±1,58*<sup>а</sup>
126,02±2,68
101,64±1,86*
ИЛ-1β, пг/мл
63,54±1,91
41,49±1,01*<sup>а</sup>
63,35±1,15
54,05±1,09*
ФНО-α, пг/мл
51,85±1,87
36,65±1,04*
51,82±1,10
49,51±1,07
АЛТ Е/л
5,12±0,07
4,57±0,07
5,11±0,1
4,70±0,06
ACT Е/л
5,77±0,08
4,54±0,08
5,80±0,09
4,63±0,06
Фибриноген г/л
4,2±0,07
3,6±0,06
4,2±0,08
3,9±0,06
Примечание: * - значимость различий показателей в сравнении с исходными данными; <sup>а</sup> - с группой сравнения, при р<0,05.
Таблица 3.
Динамика некоторых показателей больного Н до и после применения методики внутритканевого электрофореза диклофенака на грудную клетку
Показатели
До лечения
После лечения
ЧСС
87
69
ЧД
20
16
МСС
5,8
4,3
ФВ%
47,4
54,6
сепарация листков перикарда
0,7
0,3