Способ пластического закрытия перфорации перегородки носа у детей
METHOD FOR NASAL SEPTUM PERFORATION PLASTIC CLOSURE FOR CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть применимо для хирургического лечения перфорации перегородки носа.
Пластическое закрытие перфорации перегородки носа является одним из наиболее сложных и актуальных разделов ринохирургии. У взрослых пациентов эту операцию выполняют достаточно давно и с различной степенью успеха.
Известно использование биоматериала, а именно протеза брюшной аорты (растянутый политетрафторэтилен) для закрытия перфорации, который вводится между лоскутами слизистой перегородки и фиксируется тампонами с антибактериальным препаратом на 2 суток (Антонив В.Ф., Аксенов М.А. «Способ пластического закрытия перфорации носовой перегородки». Российская оториноларингология. 1994; прил. 2:77).
Известен способ хирургического лечения перфораций перегородки носа, заключающийся в мобилизации слизистой оболочки полости носа, сопоставлении и ушивании краев перфорации, в том числе эндоназально местными тканями, с дополнительными лоскутами из преддверия полости рта, пластическое закрытие перфорации перегородки носа выполнено открытым ринопластическим доступом (Лопатин А.С., Овчинникова Е.В. Особенности хирургического лечения перфораций перегородки носа. Вестник оториноларингологии. 2012; (2): 13-17).
На сегодняшний день предложено много способов устранения перфорации, среди которых наиболее популярными традиционно считаются следующие:
- закрытие перфорации через эндоназальный доступ с использованием перемещенных лоскутов из полости носа и моделированных аутохряща или кости или с использованием нижних носовых раковин (двухэтапная техника) (Meyer R. Nasal septalperforation smus-tandcan beclosed. Aesthetic Plast Surg. 1994;18(4):345-355. Doi: 10.1007/bf00451339);
- закрытие перфорации через открытый ринопластический доступ (Kridel R.W. Considerations in theetiology, treatment, and repir of septal perforations. Facial. Plast. Surg. Clin. North. Am. 2004; 12(4): 435-450);
- применение комбинированного доступа: а) лоскутом слизистой оболочки из преддверия полости рта; б) хрящом ушной раковины или ребра и слизистой оболочки щеки (сэндвич-трансплантат; двух-, трехэтапная техника) (Юнусов А.С., Гуров Д.Р., Рыбалкин С.В. Способы пластического закрытия септальных перфораций в детском возрасте. Российская оториноларингология. 2014;(4): 40-44), (Matton G.Re: Ohlsen: Closure of nasal septal perforation withnacutaneus flap and aperichondrocutaneous graft. AnnPlastSurg. 1990; 24(1): 98).
Развивающийся детский организм и растущий детский нос требуют своевременного устранения проблемы перфорации перегородки носа до его взросления.
Известен способ хирургического лечения при реконструктивных операциях перегородки носа у детей путем разреза и последующей резекции носовой перегородки, отличающийся тем, что производят два разреза, при этом 1 разрез осуществляют со стороны искривления по свободному краю четырехугольного хряща, отступя от верхней точки колумеллы на 0,1-0,2 мм ко дну полости носа, затем разрез продолжают к преддверию носа параллельно дну полости носа размером 0,3-0,5 мм, далее 2 разрез производят ко дну носа по направлению кнутри носа и параллельно дну полости носа размером 0,3-0,5 мм, затем удаляют искривленную хрящевую и костную часть перегородки носа, оставляя под крышей полости носа полоску хряща не менее 0,5 см шириной и сохраняя зону роста (патент РФ №2144330, А.С. Юнусов).
Известен способ пластического закрытия субтотальных перфораций перегородки носа у детей, включающий использование лоскутов мукоперихондрия на питающей ножке со дна полости носа, при этом каркас четырехугольного хряща в месте перфорации восстанавливают укладкой аутотрансплантата из хряща ушной раковины, а дефект слизистой оболочки закрывают с обеих сторон перегородки носа лоскутами мукоперихондрия со дна полости носа на питающих ножках, располагая их спереди и сзади от перфорации с каждой стороны перегородки носа (патент РФ №2246910).
Недостатками этого способа являются значительное сужение носовых ходов из-за толщины лоскутов, ограничение носового дыхания и ухудшение условий питания самих лоскутов (сужение оснований ножек лоскутов).
Известен способ хирургического лечения перфорации перегородки носа путем замещения дефекта аутотканью и закрытием его аутотрансплантатом на питающих ножках, согласно которому в предоперационном периоде готовят аутологичную белково-тромбоцитарную мембрану, путем забора аутокрови в пробирки, содержащие по 1 мл 3,8%-ного раствора цитрата натрия, центрифугирования в течение 15-20 мин, выделения плазмы крови и лейкоцитарно-тромбоцитарного слоя и помещения туда пересаживаемых аутологичных хрящевых клеток и микрографтов с добавлением 10%-ного раствора хлористого кальция, извлечения полученного аутотрансплантата, отжимания его, моделирования; во время операции пересаживают в зону хрящевого дефекта перегородки, а забор аутотрансплантатов на питающих ножках осуществляют из слизистой преддверия рта (патент РФ №2477981).
Известен способ закрытия перфорации местными тканями, заключающийся в мобилизации слизистой оболочки полости носа сопоставлением и ушиванием краев перфорации (Лопатин А.С., Овчинникова Ε.В. «Особенности хирургического лечения перфораций перегородки носа». Вестник оториноларингологии. 2012;(2):13-17).
Известен способ закрытия перфорации перегородки носа у детей, согласно которому перфорации перегородки носа закрывают лоскутом мукоперихондрия на питающей ножке со дна полости носа с одной стороны и из верхних отделов с другой (Устьянов Ю.А. К вопросу о лечении перфорации носовой перегородки // Российская ринология. – 1996. - №1. - С.65-71). Разрез мукоперихондрия и мукопериоста производят на стороне полупроникающего разреза от верхней его части по направлению кзади, созданный таким образом лоскут с основанием сзади смещают книзу до закрытия перфорации и фиксируют кетгутовыми швами к переднему краю полупроникающего разреза в нижней его части. При большой перфорации в задних отделах носовой перегородки дополнительно выкраивают лоскут из мукопериоста дна полости носа и нижних отделов носовой пререгородки.
Основным техническим затруднением является разъединение мукоперихондрия и мукопериоста обеих сторон на участке удаленного костно-хрящевого остова. При операции же неизбежно возникновение в этом месте новой перфорации или увеличение старой. Поэтому перед тем, как проводить пластику лоскутами, необходимо оценить возможности ее осуществления, а при неблагоприятных условиях производить реоперацию.
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка комбинированной техники пластического закрытия перфорации перегородки носа у детей под эндоскопическим контролем.
Техническим решением поставленной задачи является повышение качества лечения пациентов с перфорациями перегородки носа.
Сущность способа заключается в гибридной технике ведения операции: использовании лоскута мукоперихондрия с одной стороны и использовании лоскута слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки с медиальным основанием с другой стороны. Предпосылкой к совмещению этих методов послужил тот факт, что описанные лоскуты кровоснабжаются из бассейнов разных сосудов, а трофика тканей, непосредственно прилежащих к перфорации, как правило, скомпрометирована. Соответственно, объединение двух методик предоставляет возможность сохранения более надежной микроциркуляции в тканях, чем использование каждой техники в отдельности.
Способ осуществляют следующим образом.
Все этапы операции выполняют под эндоскопическим контролем. После дополнительной инфильтрации слизистой оболочки полости носа раствором ультракаина выполняют вертикальный полупроникающий разрез перегородки носа слева с переходом на дно полости носа. Скелет перегородки носа выделяют только слева субмукоперихондриально и субмукопериостально. Справа мукоперихондрий от перегородочного хряща не отделяют, что позволяет сохранить его питание в зоне вмешательства. Края перфорации деэпителизируют с обеих сторон, искривленные участки перегородки носа частично резецируют (Фиг. 1a - схема, Фиг. 1б - этап операции), после чего с левой стороны выполняют отсепаровку и мобилизацию слизистой оболочки со дна полости носа до основания левой нижней носовой раковины. Затем отслаивают лоскут в верхних отделах до перехода на внутреннюю поверхность треугольных хрящей. Далее выполняли два горизонтальных линейных рассечения лоскута - по дну полости носа и вдоль дорсосептального угла. Длина разрезов превышала горизонтальный размер перфорации на 7-8 мм. Выполнение описанного приема позволяло устранить натяжение слизистой оболочки, легко сдвинуть лоскуты и сопоставить края перфорации. Затем под эндоскопическим контролем осуществлялось ушивание краев перфорации на левой стороне отдельными узловыми швами викрилом 6/0 на колющей игле. Использование оптики позволяло добиться полной адаптации краев (Фиг. 2а - схема, Фиг. 2б - этап операции).
Применение отдельных узловых швов является принципиальным, так как технически более легкий непрерывный обвивной шов способствует ухудшению кровообращения краев раны. Устранив перфорацию левого мукоперихондриального лоскута, мы переходом на контралатеральную (во всех наблюдениях - правую) сторону, для чего выкраивают и выделяют лоскут слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки на питающей ножке с медиальным основанием (Фиг. 3а - схема, Фиг. 3б - этап операции).
Чтобы лоскут был проведен и уложен на задний край перфорации без натяжения, его длина должна быть не менее 5 см. Далее острыми ножницами формируют тоннель справа от передней носовой ости, затем поднадхрящнично справа от перегородочного хряща до передне-нижнего отдела перфорации. Лоскут на направляющей нити проводят через тоннель, выводят в перфорацию, расправляют по ее периметру и тщательно под эндоскопическим контролем вшивают в края (Фиг. 4а - схема, Фиг. 4б - этап операции), (Фиг. 5а - схема, Фиг. 5б - этап операции).
Таким образом, перфорация оказывается наглухо закрытой с обеих сторон без натяжения лоскутов. На этом основной этап операции заканчивается. Мы отказались от прокладывания между реконструированными мукоперихондриальными лоскутами хрящевых или костных полосок, так как считаем, что свободные аутохрящевые трансплантаты лишь усложняют период заживления и васкуляризации. Кроме того, в предлагаемом нами способе большая часть остатков перегородочного хряща остается интимно соединенной с мукоперихондриальным лоскутом правой стороны, что повышает надежность пластики. Затем рану зашивают в преддверии рта и закрывают перегородку носа силиконовыми шинами, которые фиксируют транссептальными швами. Основное назначение шин в этом случае - защита слизистой оболочки от пересыхания и агрессивного воздействия вдыхаемого воздуха. Дефект перегородки носа закрывают местными тканями с использованием лоскута слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки. Эндоскопическая картина: до операции (Фиг. 6а), через 6 месяцев после операции (Фиг. 6б).
С 2013 по 2015 г. были прооперированы 19 детей с перфорацией перегородки носа в возрасте от 10 до 17 лет. Для повышения надежности пластического закрытия перфорации перегородки носа была использована «гибридная» методика: закрытие перфорации местными тканями и использование лоскута слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки. Все этапы операции выполнялись под эндоскопическим контролем. Все дети операцию перенесли удовлетворительно. У 18 пациентов отмечен положительный результат, перфорации не наблюдалось.
Клинические примеры осуществления способа
Пример 1. Пациентка С., 11 лет, поступила в оториноларингологическое отделение НЦЗД в 2015 г. с жалобами на затрудненное носовое дыхание и свист при дыхании. Из анамнеза установлено, что жалобы на затрудненное носовое дыхание беспокоят около одного года и случайно при оториноларингологическом осмотре была обнаружена перфорация. Пациентка прошла общеклиническое обследование, исследование периферической крови на маркеры системных заболеваний (ANCA), компьютерную томографию и виртуальную риноскопию носа и околоносовых пазух. Маркеры крови на системные заболевания отрицательные. На компьютерной томограмме и виртуальной риноскопии определялось искривление перегородки носа и отчетливо визуализировался дефект перегородки носа, причем картина виртуальной риноскопии соответствовала передней риноскопии.
При оториноларингологическом осмотре слизистая оболочка полости носа розовая, сухая, перегородка носа искривлена вправо. Перфорация в передних отделах перегородки носа, края покрыты корками, размеры 0,3-0,5 см, щелевидной формы. Под эндоскопическим контролем выполнена операция - пластическое закрытие перфорации перегородки носа. Поднадкостнично и поднахрящнично выделен скелет перегородки носа, деэпителизированы края перфорации, искривленные хрящевые фрагменты частично резецированы, мобилизированы и установлены по средней линии; выделен лоскут слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки на питающей ножке с медиальным основанием слева; сформирован тоннель в области передней носовой ости; лоскут проведен между расслоенных мукоперихондриальных краев перфорации с левой стороны, расправлен и под эндоскопическим контролем ушит слева; справа перфорация после перемещения местных тканей ушита; к перегородке носа фиксированы силиконовые шины. Ребенок операцию перенес удовлетворительно. Особенностью ведения был отказ от использования сосудосуживающих и гормональных препаратов. Пациентка была выписана на 7 сутки после операции с рекомендациями: ежедневный туалет носа физиологическим раствором натрия хлорида, обработка слизистой оболочки полости носа мазью «Бактробан» и интраназально персиковое масло в течение 10 дней. На 10 сутки после операции были удалены силиконовые шины. При передней риноскопии: слизистая оболочка розовая, влажная, перегородка носа по средней линии, перфорации нет. Контрольные осмотры выполнены через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции: слизистая оболочка полости носа розовая, нижние носовые раковины не увеличены, перегородка носа по средней линии, перфорации нет.
Пример 2. Пациентка К., 17 лет, поступила в оториноларингологическое отделение НЦЗД в 2015 г. с жалобами на периодическое затрудненное носовое дыхание. Жалобы беспокоили в течение 6 месяцев, периодически пользовалась сосудосуживающими каплями и в течение месяца интраназальными глюкокортикостероидами, свист при дыхании появился последние два месяца и при осмотре оториноларинголога был диагностирован дефект в перегородке носа. При оториноларингологическом осмотре слизистая оболочка полости носа розовая, сухая, перегородка носа искривлена влево. Перфорация в передних отделах перегородки носа, края ее были покрыты корочками, размеры 0,5-0,7 см округлой формы. Была выполнена операция - пластическое закрытие перфорации перегородки носа под эндотрахеальным наркозом. Все этапы операции выполнялись под эндоскопическим контролем. Поднадкостнично и поднахрящнично выделен скелет перегородки носа, деэпителизированы края перфорации, искривленные хрящевые фрагменты частично резецированы, мобилизированы и установлены по средней линии; выделен лоскут слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки на питающей ножке с медиальным основанием слева; сформирован тоннель в области передней носовой ости; лоскут проведен между расслоенных мукоперихондриальных краев перфорации с левой стороны, расправлен и под эндоскопическим контролем ушит справа; слева перфорация после перемещения местных тканей ушита; к перегородке носа фиксированы силиконовые шины. Пациентка операцию перенесли удовлетворительно. Особенностью ведения был отказ от использования сосудосуживающих и гормональных препаратов. Девочка была выписана на 7 сутки после операции с рекомендациями: ежедневный туалет носа физиологическим раствором натрия хлорида, обработка слизистой оболочки полости носа мазью «Бактробан» и интраназально персиковое масло в течение 10 дней. На 10 сутки после операции были удалены силиконовые шины. При передней риноскопии: слизистая оболочка розовая, влажная, перегородка носа по средней линии, перфорации нет. Контрольные осмотры выполнены через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, нижние носовые раковины не увеличены, перегородка носа по средней линии, перфорации нет.
Способ позволяет повысить надежность пластического закрытия перфорации перегородки носа и снизить послеоперационные рецидивы. Предложенный способ «гибридной» техники пластического закрытия перфорации перегородки носа у детей под эндоскопическим контролем показал свою высокую эффективность, надежность и безопасность.
Способ может быть использован при перфорациях большего размера, а также во взрослой практике.