Клинико-иммунологические аспекты клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза

кесарева сечения, происходит вследствие отсутствия первичного контакта с материнской микрофлорой в процессе родов, позднего прикладывания к груди, которое часто приводит к недостаточной лактации, и впоследствии — к искусственному вскармливанию. Сравнивая между собой группы после оперативного родоразрешения, нами определено, что более благоприятно течет процесс становления лактации у женщин после КС, произведенного во время родовой деятельности с применением спинальной анестезии. Организация мероприятий по профилактике и коррекции гипогалактии и поддержке грудного вскармливания является залогом высокого качества жизни ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие годы.

Литература:

1. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. Кесарево сечение. 2-е изд., перераб., испр. и доп. — М.: Триада-Х, 2004. — 320 с.

2. Абрамченко В. В. Кесарево сечение в перинатальной медицине / В. В. Абрамченко, И. А. Шамхалова, Е. А. Ланцев. — СПб.: ЭЛБИ, 2005.-226 с.

3. Шабалов Н. П. Неонатология: учебник. — в 2-х т. — СПб., 2004.

4. Володин Н. Н. Актуальные проблемы неонагологии. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 448 с.

5. Хавкин А. И. Микрофлора пищеварительного тракта. — М.: Фонд социальной педиатрии, 2006. — 416 с.

6. Мазурин А. В. Пропедевтика детских болезней / А. В. Мазурин, И. М. Воронцов. - СПб.: Фолиант, 2000. - 928 с.

КДИНИКО-ИММУНОАОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАЕШЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА, ИКСОАОВОГО КАЕШЕВОГО БОРРЕЛИОЗА

А. В. Гордеец, А. А. Черникова

ГОУ ВПО Владивостокский государственный медиоинский университет Росздрава

Целью исследования было изучение особенностей клинической картины моно и микст-форм клещевых инфекций. Нами было проанализированы 202 истории болезни детей, больных клещевыми инфекциями, находившихся на лечении в городской клинической больнице № 2 г. Владивостока, в детском инфекционном отделении с 2000 по 2008 гг. Сочетанные формы клещевого энцефалита (КЭ) и иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) характеризовались наличием лихорадки, гиперемией зева, региональной лимфаденопатией, гепатомегалией, поражением сердечно-сосудистой системы, а также преимущественно безэритемной формой иксодового клещевого боррелиоза (до 60,5%). Направленность и выраженность изменений про- и противовоспалительного цитокинов зависели от клинической формы заболевания. Ключевые слова: дети, клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз, цитокины

УДК 616.9:576.895.42

Контактная информация: Гордеец Альвина Васильевна — д. м. н., проф. кафедры педиатрии № 1 с курсом детских инфекционных болезней - ГОУ ВПО ВГМУ; 690014, Владивосток, пр. Острякова, 2; т. 8 (4232) 32-55-69

The clinic and immunology aspects the Tick-born encephalitis and Tick-born borreliosis

A. V. Gordeets, A. A. Chernikova

Vladivostok State Medical University

The paper presents the results comperative of the mono- and mixt-infection in children, as acute Ixodes viral encephalition and Ixodes Tick-borne Borreliosis. We have analyzed 202 case records in children with Tick-borns infections, was on treatment in City Clinical hospital № 2 in Vladivostok with 2000 for 2008 years. The clinic Tick-borne mixt-infection it was characterized by occurrence a fever, reddening of a pharynx, regional lymphnoditis, hepatomegalia, attributes of defeat of cardiovascular system, and also high frequency (up to 60,5%) no rash forms of illness. The orientation and expressiveness of changes inflammatory and anti-inflam-matory cytokins depend on the clinical form of disease. Keywords: children, Tick-born encephalitis, Tick-born borreliosis, cytokines

Природные очаги иксодовых клещевых борре-лиозов (ИКБ) и клещевого энцефалита (КЭ) имеют широкое распространение в мире, в том числе на территории России и Дальнего Востока. Располагаются они, главным образом, в зонах с лесным ландшафтом умеренного климатического пояса [1 —3]. Влияние одновременного инфицирования вирусом КЭ и боррелиями, реакция к ним макроорганизма и значение других факторов в патогенезе и клинике микст-инфекций (МИ) у детей изучены мало [4—6]. Целью исследования было изучение особенностей клинической картины моно и микст-форм клещевых инфекций, цитокинового

статуса у детей при данных заболеваниях на территории Приморья.

Материалы и методы исследования

В ходе работы были проанализированы 202 истории болезни детей, больных клещевыми инфекциями, находившихся на лечении в городской клинической больнице № 2 г. Владивостока, в детском инфекционном отделении с 2000 по 2008 гг. Клещевой энцефалит был у 65 детей, иксодовый клещевой боррелиоз — у 94, микст-инфекция: клещевой энцефалит с иксодовым клещевым боррелиозом — у 43 детей. У всех больных ди-

СМ к

Таблица 1. Клинические симптомы моно и микст-инфекции КЭ и ИКБ

Симптомы Частота клинических симптомов

моноинфекция КЭ

абс. Р±тр абс. Р±тр абс. Р±тр

Головная боль 48 73,8 ±5,5 33 35,1 ±4,9 28 65,1 ±7,2

Слабость 62 95,4 ± 2,6 42 44,7 ±5,1 40 93,0 ±3,8

Тошнота 33 50,7 ± 6,2 27 28,7 ±4,7 18 41,9 ±7,5

Рвота 24 36,9 ±5,9 26 27,7 ± 4,6 18 41,9 ±7,5

Головокружение 30 46,2 ± 6,2 29 30,9 ± 4,8 7 16,3 ±5,6

Боли в суставах 1 1,5 ±1,5 19 20,2 ±4,1 3 6,9 ±3,8

Боли в мышцах 29 44,6 ± 6,2 18 19,2 ±4,1 12 27,9 ±6,8

Озноб 21 32,3 ±5,8 12 12,8 ±3,4 15 34,9 ± 7,3

Гиперемия ротоглотки 27 41,5 ± 6,1 78 82,9 ± 3,9 26 60,5 ± 7,4

Гепатомегалия 12 18,5 ±4,8 27 28,7 ±4,7 14 32,6 ± 7,2

Менингеальные симптомы 32 49,2 ± 6,2 3 3,2 ± 1,8 5 11,6 ±4,9

Неврит лицевого, глазодвигательного нервов 7 10,7 ±3,8 11 11,7 ± 3,3 5 11,6 ±4,9

Мигрирующая эритема 0 0,0 ± 0,0 41 43,6 ±5,1 17 39,5 ± 7,5

Региональный лимфаденит 15 10,7 ±3,8 79 84,0 ± 3,8 20 46,5 ± 7,6

агноз верифицирован лабораторными методами исследованиями. Всем пациентам проведены общие клинические и биохимические исследования крови и спинномозговой жидкости в динамике. Осуществлялись электрокардиография, осмотр глазного дна, при необходимости компьютерная или магнито-резонансная томография головного мозга. Для оценки цитокинового статуса определяли содержание цитокинов (INР-у, 11.-10) в сыворотке крови методом твердофазного ИФА, с чувствительностью 5 пг/мл, с помощью тест-систем ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), при поступлении больного в стационар и через 10 дней.

Результаты и их обсуждение

Среди больных КЭ зарегистрированы такие формы, как лихорадочная — у 25 детей, менингеальная — у 10, менингоэнцефалитическая — у 21, энцефалитиче-ская — у 6 детей, полиоэнцефаломиелитическая — у 3. В целом на эту группу пришлось 32,2% от общего числа наблюдавшихся больных. Среди пациентов преобладали мальчики (75,4%). Ведущими жалобами при КЭ были головная боль, слабость, тошнота, рвота, головокружение, боли в мышцах, что соответствует данным других авторов (табл. 1) [5-7].

При осмотре гиперемия ротоглотки отмечалась в 41,5 ± 6,1 % случая. В остром периоде у 32 (49,2 ± 6,2%) больных определялись менингеальные симптомы (ригид-

ность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского). У всех больных отмечалась лихорадка, и в 10,7 ± 3,8% случаев температурная кривая носила двухволновый характер. Согласно данным литературы на территории Приморского края две волны лихорадки, как правило, наблюдаются при алиментарном пути заражения, что и имело место в описываемых случаях [2]. Во время второй волны преобладала фебрильная лихорадка и нарастала очаговая и неврологическая симптоматика у 85,7% больных. Сроки нахождения в стационаре в среднем составили 14,1 ±6,0 дней, (при этом минимальный срок госпитализации составил 6 дней, максимальный 31 день). Следует отметить, что летальные исходы при КЭ у детей, по данным нашей клиники, не регистрировались в течение последних 8 лет.

Группа детей с ИКБ составила 46,5% от общего числа больных. При проведении сравнительного анализа клинических проявлений моно и микст-инфекции (МИ) ИКБ выявлено, что при моной чаще встречается головокружение, гиперемия ротоглотки, боли в суставах. Неврит лицевого, глазодвигательного нервов встречались приблизительно с одинаковой частотой как при моно-, так и при МИ. Менингеальные симптомы при ИКБ наблюдались только у 3 детей (3,2 ± 1,8%), тогда как при МИ — в 11,6 ±4,9% случаев. Лихорадка у 30% больных держалась на фебрильных цифрах, у остальных имела суб-фебрильные значения и была, как правило, кратковре-

СМ к

менной (4,4 + 3,8 дня). Сроки нахождения в стационаре в среднем составили 7,1 ±2,9 дней, (при этом минимальный срок госпитализации составил 1 день, максимальный — 16).

Ежегодно в Приморье клинически манифестная МИ у детей в структуре клещевых инфекций регистрируется на уровне 15—30% [2]. Среди больных МИ наблюдались такие формы, как лихорадочная форма КЭ + эритемная форма (ЭФ) боррелиоза (7 детей), инаппарантная форма КЭ и эритемная форма ИКБ (10 детей). Лихорадочная форма КЭ и безэритемная форма (БЭФ) боррелиоза (23 ребенка), менингеальная форма КЭ + БЭФ ИКБ (3 больных). Преобладал трансмиссивный путь заражения (93,0%). Случаев заболевания после употребления сырого козьего, коровьего молока не было. В 7,0% дети отрицали факт укуса клеща, но регулярно посещали лес, собирали дикоросы, проживали в непосредственной близости к лесным массивам. Ведущими жалобами были головная боль, слабость, тошнота, рвота, головокружение (табл. 1) Реже дети жаловались на боли в суставах, озноб, мышечную слабость, боли в мышцах. При объективном осмотре у 26 пациентов (60,5 ± 7,4%) обращала на себя внимание гиперемия ротоглотки. У большинства больных МИ наблюдались симптомы, характерные для острого периода ИКБ: мигрирующая эритема — (39,5 ± 7,5%), регионарный лимфаденит (46,5 ± 7,6%). Изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия, глухость сердечных тонов, нарушения проводимости, диффузные изменения миокарда, по данным ЭКГ, выявлялись в 32,9 + + 4,9% случая. У 12 пациентов была выявлена гепато-мегалия (32,6 ± 7,2%). Повышение активности печеночных ферментов определялось у 5 пациентов. Проведенная серология на марекеры вирусных гепатитов во всех случаях была отрицательная. Менингеальные симптомы обнаруживались только у небольшого числа детей (11,6 + 4,9%). Преобладали ригидность затылочных мышц (100,0%), симптом Кернига (60,0%). Лихорадка имела место во всех случаях заболевания МИ. У большинства детей подъемы температуры достигали феб-рильных цифр. У 12 (27,9 ± 6,8%) детей температурная кривая носила двухволновый характер. По нашим наблюдениям нейропатии — парезы лицевого, глазодвигательного нервов — при ИКБ развивались не ранее 1 8— 25-го дня болезни, а их частота составила 11,6 + 4,9%. Сроки нахождения в стационаре в среднем составили 8,3 + 2,5 дней, (при этом минимальный срок госпитализации отмечался до 2 дней, максимальный — до 17).

Системный цитокиновый ответ обнаруживался рано (на 3—5 сутки заболевания) у детей с различными клещевыми инфекциями. Направление и выраженность изменений 1ЫР-у— провоспалительного цитокина и противовоспалительного цитокина — И-10 — зависели от клинической формы заболевания и отражали степень тяжести болезни. INР-у повышался у всех больных и уровень его коррелировал со степенью тяжести заболевания. У боль-

ных с безэритемной формой микст-инфекции и менинго-энцефалитической формой КЭ он был самым высоким (333,3 + 15,6 пг/мл и 354,1 + 24,8 пг/мл соответственно), в то время как у здоровых — до 75,0 + 4,1 пг/мл. В динамике к клиническому выздоровлению происходило снижение уровня INF-y, в 2—3 раза, по сравнению с исходными величинами, что соответствует данным других авторов [4, 5, 7]. В начале болезни лишь у половины больных моно- и микст-инфекцией отмечалось повышение IL-10. Однако при менингоэнцефалитической форме КЭ наблюдалось значительное повышение концентрации такового в сыворотке крови до 167,7 + 25,5 пг/мл, при безэритемной форме боррелиоза с КЭ — до 63,8 + 19,2 пг/мл, (при норме 14,6 + 1,8 пг/мл). В целом, в динамике у больных с клещевыми инфекциями увеличивалась доля с повышенным уровнем ИЛ-10, тогда как при КЭ он продолжал оставаться высоким у большинства пациентов. Формирование Thl-типа иммунного ответа в дебюте болезни и его усиление в динамике можно считать закономерностью боррелиозной инфекции [3]. Сочетание боррелиоза с КЭ угнетало активность клеточного звена иммунитета, что также характерно для больных с моно-и микст-формами КЭ [5].

Таким образом, сравнивая клинику моно- и микст-форм клещевых инфекций, можно отметить одинаковую частоту общеинфекционных жалоб на озноб, гиперемию зева, першение в горле, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, боли в области сердца. Однако при МИ чаще были головная боль, слабость, общее недомогание, головокружение, боли в суставах, в мышцах. Микст-инфекция у детей на территории Приморского края протекает легче, чем моноинфекция КЭ, но тяжелее, чем моноинфекция ИКБ в острый период заболевания.

Таким образом, наиболее распространенной формой МИ среди детей в Приморском крае явилось сочетание лихорадочной формы КЭ и БЭФ ИКБ. Сочетан-ные формы КЭ и ИКБ отличались более легким течением, чем КЭ, и более тяжелыми проявлениями, в сравнении с ИКБ. Направленность и выраженность изменений про- и противовоспалительного цитокинов зависели от клинической формы заболевания. При боррелиозной инфекции происходило формирование Thl-типа иммунного ответа в дебюте болезни и его усиление в динамике. При микст-инфекции отмечалось угнетение активности клеточного звена иммунитета, что также характерно для больных с моно- и микст-формами КЭ.

Литература:

1. Ананьева Л. П. Болезнь Лайма //Врач. — 2005.— № 3. — С. 16-18.

2. ГордеецА. В. Природно-очаговые заболевания у детей/ А. В. Гордеец, С. Н. Бениова — Владивосток: Медицина ДВ, 2006.-151 с.

3. Иксодовый клещевой боррелиоз у детей (патогенез, клиника, лечение, прогноз, профилактика): Пособие для врачей / под ред. д.м.н. профессора Н. В. Скрипченко / Н. В. Скрипченко и др. - СПб., 2004. - 48 с.

СМ к

4. Молекулярные и клеточные основы патогенеза клещевого энцефалита / Р. Ф. Насырова и др. // Бюллетень сибирской медицины. - 2006. - С. 42-51.

5. Клещевой энцефалит у детей (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Пособие для врачей / Н. В. Скрипченко и др. — СПб., 2005. - 64 с.

6. Phylogenetic and virulence analysis of tick-borne encephalitis viruses from Japan and far-eastern Russia / D. Hayasaka et al//J. Gen. Virology. - 1999. - V. 80. - № 2. - P. 3127-3135.

7. Ратникова Л. И. Современные представления о патогенезе клещевого энцефалита / Л. И. Ратникова, Л. В. Тер-Багдасарян, И. Л. Миронов// Эпид. и инф. болезни. — 2002. — № 5. — С. 41—46.

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ АНТИОКСИААНТНОЙ СИСТЕМЫ У АЕТЕЙ С ПСЕВАОТУБЕРКУЛЕЗОМ

а. п. помогаева, о. л. носарева, т. в. жаворонок, е. а. степовая, Г. В. Петина, К. В. Горемыкин, Ю. В. Ковширина, Е. М. Климанова

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

Под наблюдением находилось 106 больных среднетяжелой формой псевдотуберкулеза (ПТ) в возрасте от 5 до 14 лет в острый период болезни. Все пациенты получали общепринятую терапию, а 14 из них дополнительно селенит натрия в течение 20 дней. В эритроцитах детей с ПТ наблюдались реципрокные изменения работы исследованных компонентов системы глутатиона (глу-татионпероксидазы, глутатионредуктазы, глутатион-Б-трансферазы, восстановленного глутатиона). Установленный дисбаланс исследованных показателей может быть так же обусловлен дефицитом селена в организме. Это снижает устойчивость организма к окислительному стрессу при инфекционном заболевании. Включение селена в рацион питания способствует формированию адекватного ответа на развитие оксидативного стресса при действии Yersinia pseudotuberculosis. Ключевые слова: псевдотуберкулез, дети, глутатион

УДК 616-002.71

Контактная информация: Помогаева Альбина Петровна — д. м. н., проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава; 634050, томск, московский тракт, 2; т. 64-78-94

Clinical and pathogenic meaning of antioxidant system disorder

in children with pseudotuberculosis

A. P. pomogayeva, O. l. nosareva, Т. V. zhavoronok, ye. A. stepovaya,

G. V. Petina, К. V. Goremykin, Yu. V. Kovshirina, Ye. M. Klimanova

State Educational Institution of Higher Professional Education Siberian State Medical University of Roszdrav, Tomsk

106 patients with medium-severe form of pseudotuberculosis aged 5 to 14 in the acute stage of the disease were monitored. All the patients received conventional therapy, and 14 of them were additionally treated with sodium selenile, for 20 days. In erythrocytes of children with PT reciprocal changes of activity of the examined components of the glutathione (glutathione peroxidase, glutathione reductase, glutathione-S-transferase, reduced glutathione) were observed. The determined imbalance of the examined indicators can be also caused by the deficiency of selenium in the organism. It decreases the resistance of the organism to oxidation stress of the infectious disease. Including selenium to the diet promotes the formation of an adequate response to the oxidant stress development, when Yersinia pseudotuberculosis is active. Keywords: pseudotuberculosis, children, glutathione

Состояние здоровья населения, особенно детей, в значительной степени зависит от питания. Полноценность питания определяется не только энергетической ценностью пищи, сбалансированностью рациона по белкам, жирам, углеводам, но и обеспеченностью микроэлементами.

Селен (Se) является эссенциальным фактором питания, жизненно необходимым элементом для нормальных процессов жизнедеятельности [1]. Томская область относится к Se-дефицитным регионам [2].

Псевдотуберкулез (ПТ) — одна из распространенных бактериальных инфекций у детей с полиморфной клинической симптоматикой, разными вариантами течения. Токсины yersinia pseudotuberculosis оказывают системный мембранотоксический эффект в организме человека. Фиксация возбудителя в фагоцитах стимулирует «респираторный взрыв» с образованием токсических количеств активных форм кислорода, а также дегрануляцию нейт-

рофилов с переходом протеолитических ферментов в кровь и окружающие ткани, что усугубляет воспалительную реакцию. В системе защиты клеток от избытка активных форм кислорода важное место отводится ее ферментативному звену, представленному спектром глутатион-зависимых ферментов, супероксиддисмутазой, катала-зой и др. [3, 4]. Комплексная активность глутатионпе-роксидазы (ГП) и глутатионредуктазы (ГР) отражает не только антиоксидантный статус клеток, но и общую неспецифическую антиоксидантную резистентность организма. Направленность действия изоформ ГП и их активность зависит от баланса Бе в организме [5]. Доказано, что при дефиците селена снижается не только активность ГП, но и концентрация фермента в крови. Это позволяет использовать его активность в качестве маркера селенового статуса организма [5].

Целью работы явилось исследование состояния глута-тионзависимого звена антиоксидантной системы у детей

СМ к