Экспертиза локальной фармакокинетики лекарственных средств в анестезиологии и реаниматологии

4. Ураков А.Л., Стрелкова Т.Н., Корепанова М.В., Уракова H.A. Возможнаяролъ качества лекарств в клинико-фармацевтической оценке степени безопасности инфузионной терапии //Нижегородский медицинский журнал. - 2004. -Nsl.-C.42 - 44.

5. Ураков А.Л., Тетелютина Ф.К., Михайлова H.A., Уракова H.A. Эффективность и безопасность способов и средств остановки гипотонических маточных кровотечений //Проблемы экспертизы в медицине - 2007. -Nsl (25). -С.43- 45.

6. Ураков А.Л., Уракова Т.В. Уракова Т.В., Касаткин A.A. Мониторинг анфракрасного излучения в области инъекции как способ оценки степени локальной агрессивности лекарств и инъекторов // Медицинский альманах. 2009. -№3.~ С.133 - 136.

7. Ураков А.Л., Стрелков Н.С., Уракова H.A., Бендерская Е.Ю. Физико-химические и биофизические факторы постинъекционной агрессивности растворов лекарственных средств в инфильтрированных тканях и способы предотвращения некрозов //Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2010. -Nsl.-C.20 - 24.

8. Ураков А.Л., Уракова H.A., Уракова Т.В. и соавт. Использование тепловизора для оценки постинъекционной и постинфузионной локальной токсичностирастворовлекарственных средств//Проблемы экспертизы вмедицине. - 2009. -Nsl.-C. 27- 29.

9. Ураков А.Л., Уракова H.A. Постинъекционные кровоподтеки, инфильтраты, некрозы и абсцессы могут вьиывать лекарства из-за отсутствия контроля их физико-химической агрессивности // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5; URL: www.science-education.ru/105-6812.

10. Уракова H.A., Ураков А.Л., Тетелютина Ф.К. Роль некоторых физико-химических показателей качества лекарств в их местном действии на матку, ее придатки и содержимое маточной полости //Нижегородский медицинский журнал. - 2006. -Ns8.-C. 55-62.

11. Уракова H.A., Ураков А.Л. Инъекционная болезнь кожи // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - Ns 1; URL: www. science-education.ru/107-8171.

© А.А.Касаткин, 2013 УДК 615.211.033: 616-089.5

А.А.Касаткин, Е.В.Ивонина

ЭКСПЕРТИЗА ЛОКАЛЬНОЙ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Кафедра общей и клинической фармакологии (зав.кафедрой - проф. А.Л. Ураков) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Показано, что для экспертизы локальной фармакокинетики лекарственных средств при введении их в желудок пациентов в таблетированных формах, а также при введении в вены, скелетные мышцы и клетча-точные ткани в растворах для инъекций может быть использована серия ультразвуковых и/или инфракрасных снимков. При перемещении лекарств к «нужному месту» по выбранному «маршруту» выдают заключение о правильном их введении, а при перемещении лекарств мимо «нужного места» выдают заключение о неправильном их введении.

Ключевые слова: лекарственные средства, таблетки, растворы для инъекций.

EXPERTISE OF LOCAL PHARMACOKINETICS IN ANESTHESIOLOGY AND CRITICAL CARE MEDICINE

A.A. Kasatkin, E.V. Ivonina

It is shown that for examination the local pharmacokinetics of drugs when administered into the stomach of patients in pill form, and when injected into the veins, skeletal muscle and cellular tissue in solutions for injection can be used by the ultrasonic and / or infrared images. When you drag to a "right place" for the selected "route" give their opinion on the proper introduction, and moving drugs past the "right place"gives the wrong conclusion about their introduction.

Key words: drugs, pills, injections.

В современной клинической медицине отсутствует мониторинг за локальным внутритканевым и внутри-полостным перемещением лекарств с учетом их лекарственных форм [1, 2, 3]. В связи с этим, предполагаемая медицинскими работниками маршрутизация «слепого» движения лекарств может существенно отличаться от фактической направленности их локального распределения в теле пациента, что имеет большое значение в клинической медицине, в частности, при оказании пациенту анестезиолого-реанимационного пособия [4, 5, 6, 7, 8, 9].

В то же время, в последние годы предложены новые лучевые способы визуализации твердых и жидких лекарственных средств, позволяющие контролировать их перемещение при энтеральных и парентеральных введениях [10, 11]. В связи с этим экспертиза правильности введения лекарств (точности их введения в «нужное» место) может стать реальностью.

Цель исследования - разработка метода документирования результатов фармакокинетического мониторинга для оценки точности и безопасности введения лекарственных средств пациентам в отделениях анестезиологии и реанимации.

Материалы и методы исследования.

Наблюдения были проведены у 47 пациентов отделения анестезиологии-реанимации БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР» города

Ижевска в 2011-2012 годах (возраст 52 ± 4 года, 65% мужчины). Все пациенты были разделены на две группы: опытную (n=22), пациентам которой был применен фармакокинети-ческий мониторинг с последующим документированием и архивированием полученных данных в медицинских документах и контрольную (n=25), в которой не проводили динамический контроль за локальной фармакокинетикой лекарств. Группы были подобраны методом случайной выборки и были сопоставимы по возрасту и полу.

Для фармакокинетического мониторинга подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций и получения серии инфракрасных снимков нами был применена технология термоконтрастирования, что означает искусственное понижение или повышение их температуры по сравнению с температурой окружающих тканей. Такое термоконтрастирование обеспечивает их визуализацию при тепловидении.

Придание лекарственному раствору особых тер-моконтрастирующих свойств in vivo нами достигалось путем искусственного повышения или понижения его температуры по отношению к показателю температуры выбранного места инъекции на 5°С. Таким образом, инфильтраты, образованные препаратами с иной температурой визуализировались с помощью тепловизора в инфракрасном спектре излучения.

Инфракрасная термометрия осуществлялась с использованием тепловизора марки NEC TH91XX в диапазоне температур +26 - +36°С. Обработка инфракрасного изображения осуществлялась с помощью компьютерных программ Thermography Explorer и Image Processor. Ультразвуковое исследование тела пациентов проводили с помощью ультразвукового сканера Logiq Book XP.

Статистическую обработку результатов проводили методами вариационной статистики с помощью персонального компьютера марки Lenovo R60 с использованием пакета прикладных программ STATISTIKA 6,0. Статистическую достоверность результатов определяли путем применения t-критерия Стьюдента для непарных выборок.

Результаты и обсуждение.

В ходе клинических наблюдений за инфракрасным излучением поверхности рук 22 пациентов при катетеризации подкожных вен отмечено, что внутривенное введение 200 мл раствора 0,9% натрия хлорида при температуре +26°С со скоростью от 3 мл в минуту и выше обеспечивает контроль динамики перемещения раствора внутри вены.

Это обусловлено тем, что введение «холодного» раствора снижает теплоизлучение кожи над пунктированной веной с 35,1±0,6°С до 30,3±1,7°С (P < 0,05, n = 22). Результаты показывают, что возможность контроля направленности локального движения вводимого раствора. В том случае, если вливания охлажденного раствора произошло точно в просвет вены, то на экране тепловизора контрастируется рисунок венозного русла (Рис. 1).

В случае ошибочного введения лекарственного раствора, минуя просвет вены, на экране тепловизора вместо венозного рисунка появляется очаг локальной гипотермии неправильной формы. У 2-х пациентов опытной группы уже через 20 секунд после начала внутривенной инфузии раствора 0,9% натрия хлорида на экране тепловизора нами были зафиксированы локальные очаги гипотермии. Инфузия растворов у них была прекращена, после чего выполнена катетеризация подкожной вены на другой конечности и осуществлен тепловизионный контроль за правильностью установки катетера и направлением движения лекарства. После получения на экране тепловизора контр астируемого рисунка венозного русла, выполнены инфракрасные снимки области инъекции для документирования правильности введения лекарств и инфузия растворов пациентам была продолжена.

Полученные нами результаты показали высокую диагностическую ценность тепловизорного мониторинга за областью инъекции. Показано, что выполненные снимки инфракрасного изображения мест инъекций могут быть использованы для оценки локальной фармакокинетики лекарств и являться документальным подтверждением правильности их введения.

Для исследования локального передвижения лекарств в твердых формах (таблетки) в просвете желудочно-кишечного тракта нами было использована ультразвуковая видео- и фотосъемка. Наблюдения были проведены у 8 пациентов, поступивших в клинику с диагнозом острого медикаментозного отравления таблетированными препаратами. Показано, что использование традиционной технологии промывания желудка с помощью предварительно установленного в него зонда не обеспечивает полное удаление твердых отравляющих веществ из-за отсутствия мониторинга за их локальным перемещением в просвете желудка, а также не обеспечивает документирование результатов контроля за перемещением лекарств. Ультразвуковой мониторинг за движением нерастворенных таблеток в желудке показал, что у всех пациентов после проведенной процедуры по общим правилам на экране УЗИ сканера

а)

б)

Рис. 1. Правое предплечье пациента С. 33 лет в инфракрасном диапазоне спектра излучения до начала инфузии (а) и через 20 секунд после начала введения (б) раствора 0,9% натрия хлорида «комнатной температуры» в локтевую вену с указанием температурного диапазона области инъекции

регистрировались твердые фрагменты таблеток. В связи с этим, было принято решении повторить процедуру под контролем УЗИ сканера. Для этого пациентов укладывали на левый бок с приподнятой частью туловища, под контролем УЗИ сканера устанавливали зонд в пилорическую часть желудка и начинали промывать желудок газированным раствором 2% натрия хлорида температурой +42°С. Полученные результаты показали возможность лучевой визуализации таблеток и их перемещения внутри желудка, а также документирования и архивирования полученных данных в медицинских документах.

Из 47 пациентов отделения анестезиологии-реанимации умерло 8 человек, причем в опытной группе их количество составило 2 (4,3%), а в контрольной 6 (12,7%). По факту смерти пациентов была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи с использованием материалов медицинских документов (историй болезни). При этом оказалось, что провести качественную экспертизу правильности введения лекарственных средств удалось лишь по медицинским документам пациентов из опытной группы, содержащих серии инфракрасных и или ультразвуковых снимков, документально подтверждающих адекватность проведенного анестезиолого-реанимационного пособия. В то же время, отсутствие документированной оценки локального действия лекарств in vivo не исключает заключения экспертизы о неправильности введения лекарственных средств.

Таким образом, проведение фармакокинетического мониторинга и документирование его результатов в виде инфракрасных и или ультразвуковых снимков обеспечивает архивирование результатов контроля за перемещением лекарств в теле пациентов, находящихся в отделении анестезиологии и реанимации. Наличие таких документов в историях болезни позволяет производить качественную

экспертизу правильности введения лекарств к «нужному» месту. В частности, наличие серии снимков, свидетельствующих о перемещении лекарств к «нужному месту» по

выбранному «маршруту», обеспечивает качественную экспертизу правильности их введения пациенту для оказания локального действия.

Литература:

1. Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Коровяков А.П., Муравцева Т.М., Корепанова М.В., Уракова H.A., Фейгин В.П. Клинические особенности пассивной внутрижелудочной фармакокинетики вяжущих, обволакивающих, адсорбирующих и антацидных лекарственных средств. Морфологические ведомости. - 2002. - № 3,- С. 95 - 96.

2. Ураков А.Л., Уракова H.A. Использование закономерностей гравитационной внутриполостной фармакокинетики лекарственных средств дляуправления процессом их перемещения внутри полостей. Биомедицина. - 2006. -Ns4.-C.66 - 67.

3. Коровяков А.П.. Вахрушев Я.М., Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Уракова H.A., Уракова Т.В., Корепанова М.В.. Муравцева Т.М., Фейгин Е.В. Индивидуальные особенности управления процессом физического перемещения твердых и жидких лекарственных форм внутри желудка. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. -Nsl.-C.30- 32.

4. Ураков А.Л., Уракова H.A., Михайлова H.A., Решетников А.П., Шахов В.Н. Местная постинъекционная агрессивность растворов лекарственных средств в инфильтрированных тканях и способы ееустранения. Медицинский альманах,- 2007.-Ns 1. - С. 95-97.

5. Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Садилова П.Ю., Ватулин В.В., Елхов Н.В. Роль физико-химических показателей качества растворов лекарственных средств для инъекций в формировании ими постинъекционного повреждения тканей. Клиническая фармакология и терапия. - 2005. -Ns4.-C. 80.

6. Ураков А.Л., Стрелкова Т.Н., Корепанова М.В., Уракова H.A. Возможнаяроль качества лекарств в клинико-фармацевтической оценке степени безопасности инфузионной терапии. Нижегородский медицинский журнал. - 2004. -Nsl.-C.42 - 44.

7. Ураков А.Л., Коровяков А.П., Корепанова М.В., Кравчук А.П., Уракова H.A. Постмортальная клинико-фармакологическая оценка влияния инфузионно введенных в стационаре растворов лекарственных средств на процесс прижизненного развития гипо- или гипероосмотической комы. Проблемы экспертизы вмедицине. - 2001. - № 2,- С. 22 - 24.

8. Дементьев В.Б., Ураков А.Л., Уракова H.A., Михайлова H.A., Соколова Н.В., Толстолуцкий А.Ю., Щинов Ю.Н., Назарова H.A., Кашковский М.Л., Сюткина Ю.С. Особенности эрозии патологического биологического агента при его вспенивании, нагревании и защелачивании.Химическая физика и мезоскопия. - 2009. - Т. ll.-Ns.- С. 229 - 234.

9. Уракова H.A., Ураков А.Л., Черешнев В.А., Михайлова H.A., Дементьев В.Б., Толстолуцкий А.Ю. Гипергазированность, ги-пербаричность, гиперосмолярность, гипертермичность, гиперщелочность и высокая поверхностная активность раствора как факторы повышения его промывочной активности.Химическая физика и мезоскопия. 2007. - Т. 9.-Ns3.~ С. 256 - 262.

10. Ураков А.Л., Уракова Т.В. Уракова Т.В., Касаткин A.A. Мониторинг инфракрасного излучения в области инъекции как способ оценки степени локальной агрессивности лекарств и инъекторов. Медицинский альманах,- 2009. -Ns3. -С.133-136.

11. Ураков А.Л., Уракова H.A., Уракова Т.В., Касаткин A.A., Кашковский М.Л., Дементьев В.Б., Соколова Н.В., Шахов В.Н., Решетников А.П., Сюткина Ю.С. Использование тепловизора для оценки постинъекционной и постинфузионной локальной ток-сичностирастворовлекарственных средств. Проблемы экспертизы в медицине. - 2009.-Ns 1. - С. 27- 29.

© Н.С.Стрелков, 2013 УДК 615.2/.3:615.031

Н.С. Стрелков1, А.П. Решетников2 ТВЕРДОСТЬ ТАБЛЕТОК ЛЕКАРСТВЕНЫХ СРЕДСТВ КАК ТРАВМИРУЮЩИЙ ФАКТОР ПРИ ИХ РАЗЖЕВЫВАНИИ

1Кафедра хирургических болезней детского возраста (зав.кафедрой - проф. В.В.Поздеев) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»;

2Стоматологическая клиника «РеСто» (глав.врач - А.П.Решетников) МЗ УР Показано, что таблетки лекарственных средств, предназначенные для приема внутрь и для разжевывания, могут иметь различную твердость, поскольку эта характеристика качества лекарств не стандартизирована и не контролируется. Установлено, что при разжевывании чрезмерно твердые таблетки могут повреждать слизистые оболочки, зубы и стоматологические конструкции. Для уменьшения травмирующего действия таблеток предлагается стандартизировать их твердость в пределах значений удельного деформирующего давления мягких таблеток. Для определения твердости предложено измерять величину удельного деформирующего давления в единицах Брюнеля по Роквеллу с помощью твердомера. Ключевые слова: лекарства, таблетки, стоматологические конструкции.

HARDNESS OF TABLETS OF DRUGS AS TRAUMATIC FACTOR WHEN CHEWED IN THE MOUTH

N.S. Strelkov, A.P. Reshetnikov It is shown that the pills drugs intended for oral administration and for chewing, may have different hardness, since the characteristics of the quality of drugs is not standardized and is not monitored. Found that when chewed too hard pill can damage mucous membranes, teeth and dental structures. To reduce the traumatic action tablets offered standardize their hardness within the range of the relative pressure deforming soft tablets. For hardness measurement of the value of specific proposed deforming pressure in units of Brunel by Rockwell hardness. Key words: medicine, pills, dental structure.

В последние годы установлено, что при приеме внутрь импланты, брекеты и другие стоматологические конструк-

некоторые таблетки лекарственных средств способны ции, которые также могут быть повреждены таблетками

повреждать мягкие, твердые ткани полости рта и стома- по неосторожности.

тологические конструкции [1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10]. Показано, Цель исследования - изучение агрессивной роли

что причиной медикаментозного гингивита, стоматита, физических параметров таблеток лекарственных средств

кариеса, гастрита и язвы желудка может являться неспе- в полости рта.

цифическая активность лекарств, в частности высокая Материалы и методы исследования.

кислотность и гиперосмотичность таблеток [3, 4, 5, 6, 11]. Проведено анонимное анкетирование 1000 паци-

Однако указанные характеристики таблеток не объ- ентов, обратившихся за стоматологической помощью в

ясняют их действие на зубные пломбы, коронки, протезы, клинику «РеСто» в 2010 году.