Прогнозирование трудной интубации у пациенток юного возраста при проведении анестезиологического обеспечения операции кесарево сечение
PREDICTION OF DIFFICULT INTUBATION IN YOUNG PATIENTS ACCOMPANYING ANAESTHESIOLOGICAL MAINTENANCE OF CESAREAN DELIVERY

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к анестезиологии и реанимации, как способ прогнозирования трудной интубации у пациенток юного возраста при проведении тотальной внутривенной анестезии во время операции кесарево сечение.
Под «трудной интубацией» понимают такую клиническую ситуацию, при которой врач анестезиолог-реаниматолог испытал определенные трудности при проведении 2-3 попыток интубации и легочной вентиляции, занявших в общей сложности от 5 до 10 мин /1, И.В. Молчанов, Н.Е. Буров Алгоритм действия врача при трудной интубации. Клиническая практика №2, 2012/. Трудная интубация в обычной практике встречается от 3 до 18%. В практике акушерской анестезиологии она встречается в 7,9% и является причиной материнской смертности в 41% случаев 12, Wilson ME, Spiegelhaller D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation. Brit Journal of Anaesth 1988; 61: 211-216/ По результатам Совещания главных анестезиологов-реаниматологов РФ (2005 г.) установлено, что в основе трудной интубации заложен комплекс причин, состоящий из топографо-анатомических, патологических, физиологических особенностей пациента, профессиональных навыков специалиста и слабой технической оснащенности /3, Буров Н.Е. Протокол обеспечения проходимости дыхательных путей. Клин анестезиол и реаниматол. 2005, т2., №3., С. 2-12/. В большинстве клинических случаев каждую трудную интубацию можно и нужно прогнозировать.
Процесс прогнозирования трудной интубации слагается из результатов первичного осмотра больного. Известны следующие диагностические тесты:
1. Тест Маллампати (Mallampati) в модификации Samsoon, Young /4, Mallampati S.R. Clinical signs to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Can Anaesth Soc J 1983. 30. 316-317/. Тест состоит в том, что пациент по просьбе врача анестезиолога-реаниматолога показывает широко открытый рот. При осмотре ротовой полости врач оценивает картину. При оценке данного теста решается целый ряд важных особенностей: степень открытия рта, состояние зубного ряда, верхних резцов, подвижность нижней челюсти, ее форма, состояние небного язычка и задней стенки глотки, а также подвижность атлантоокципитального сочленения. К сожалению, прогностическая значимость шкалы Маллампати не высока. Так, тест Маллампати 3-4 класса соответствует ларингоскопической картине по Cormack-Lehane не более чем 21-25%.
2. Тироментальная дистанция (ТД) - расстояние между подбородком и щитовидным хрящом при разогнутой голове и шее. Это расстояние не должно быть меньше 6,5 см. При меньшем расстоянии ТД трудности при интубации могут быть реальными и часто связаны с микрогенией, с анатомическим расположением гортани.
3. Стерноментальное расстояние - расстояние между подбородком и рукояткой грудины при разогнутой голове и шеи. Это расстояние не должно быть меньше 12,5 см. Если оно меньше, предстоит трудная интубация из-за короткой (индекс Klippel_Feil) и, как правило, тугоподвижной шеи (индекс Patila), что бывает при шейном остеохондрозе.
4. Степень разгибания головы и шеи в атлантоокципитальном сочленении. Разгибание должно быть полным, не менее 40.
5. Подвижность нижней челюсти. При нормальной подвижности нижней челюсти нижний ряд зубов выдвигается до линии зубов верхней челюсти (нормальный прикус). При ограничении выдвижения нижней челюсти и нарушении нормального прикуса до указанных пределов возможна трудная оротрахеальная интубация.
6. Общая оценка телосложения: ожирение, пневмосклероз, тучность, беременность, сахарный диабет, обменные нарушения опорно-двигательного аппарата, которые могут повлиять на интубацию.
Однако выше перечисленные прогностические тесты не дают абсолютной достоверности трудной или невозможной интубации. Реальную оценку трудной интубации врач анестезиолог-реаниматолог может дать только при выполнении прямой орофарингеальной ларингоскопии. Для классификации визуальной оценки трудной интубации при прямой ларингоскопии в анестезиологической практике используется диагностический тест Cormack-Lehane /5, Cormack RS. Lehane J, Difficult intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-1111/. Наиболее трудные условия интубации предстоят при 3-4 степени, когда голосовая щель не выводится и полностью скрыта надгортанником.
Патентный поиск, обзор доступной литературы и анализ 9 основных баз данных не дал результата о способах прогнозирования трудной интубации у беременных юного возраста. Таким образом, нами предпринята попытка разработать тест прогнозирования трудной интубации у пациенток юного возраста при проведении анестезиологического обеспечения операции кесарево сечение.
Технической проблемой, решаемой данным изобретением, является разработка способа прогнозирования трудной интубации у пациенток юного возраста при проведении анестезиологического обеспечения операции кесарево сечение.
Сущность изобретения состоит в том, что проводятся измерения стерно-ментального расстояния (СМР) и окружности грудной клетки (ОГК). Если ОГК/СМР>7,5, то прогнозируется трудная интубация.
Изобретение иллюстрируется Фиг. 1 - Трудная интубация и ОГК/СМР, и Фиг. 2 - Cormack и ОГК/СМР.
Способ осуществляется следующим образом. Производятся измерения в сантиметрах: стерно-ментального расстояния - расстояния между подбородком и рукояткой грудины при разогнутой голове (СМР), и окружности грудной клетки (ОГК). Если ОГК/СМР>7,5, то прогнозируется трудная интубация.
Для доказательства объективности способа, после одобрения этического комитета ФГБОУ ВО "Амурская ГМА" от 21 сентября 2016 г., на базе Амурского областного перинатального центра было проведено пилотное проспективное обсервационное исследование по прогнозированию трудной интубации у пациенток юного возраста при проведении тотальной внутривенной анестезии во время операции кесарево сечение.
Были отобраны 49 пациенток юного возраста, которым была выполнена интубация трахеи, для проведения тотальной внутривенной анестезии при операции кесарево сечение.
Критериями включения пациенток в исследование являлись:
1. Возраст от 13 до 18 лет включительно;
2. Первая беременность.
Критериями исключения пациенток из исследования были приняты:
1. Тяжелая экстрагенитальная патология;
2. Преэклампсия и эклампсия.
Конечные точки исследования
1. Прогнозируемая трудная интубация по Маллампати (класс 3-4);
2. Класс по Cormack-Lehane;
3. Окружность грудной клетки (см);
4. Стерноментальное расстояние (см).
Трудной интубацией считается, когда при выполнении ларингоскопии голосовая щель не выводится и полностью скрыта надгортанником, то есть выставляется оценка по Cormack-Lehane 3-4 класс. Чувствительность оценки по Маллампати, в нашем исследовании, составляет 71,4%, а специфичность 50%. В результате анализа нашей выборки мы предложили следующий вариант оценки: Расчет отношения ОГК к СМР. Если ОГК/СМР больше 7,5, то прогнозируется трудная интубация. Чувствительность и специфичность теста превышают 99%.
Для аргументации прилагаются диаграммы рассеяния (Фиг. 1 и Фиг 2). На первой диаграмме показано соотношение результатов вычисления ОГК/СМР к наличию или отсутствию трудной интубации трахеи. Она показывает разделение: до 7,5 - интубация выполнялась без особенностей, 7,5 и больше - интубация проходила с трудностями. На второй диаграмме показано соотношение результатов вычисления ОГК/СМР к классам оценки визуальной ларингоскопии по Cormack-Lehane. Она показывает также разделение: 1 и 2 класс Cormack (хорошая визуализация голосовой щели) соответствуют отношению ОГК/СМР менее 7,5. 3 и 4 класс Cormack-Lehane (отсутствие визуализации голосовой щели) соответствуют отношению ОГК/СМР 7,5 и более.
Использование заявляемого способа в Амурском областном перинатальном центре позволило достичь несколько лечебных результатов:
1. Прогнозирование трудной интубации у пациенток юного возраста при проведении анестезиологического обеспечения операции кесарево сечение предложенным нами способом позволяет анестезиологу, располагающему целым рядом приемов и методик, провести интубацию трахеи безопасно и с минимальными неудобствами для пациенток.
2. Позволило уменьшить время на проведение интубации трахеи, тем самым уменьшить риск развития гипоксии, как для матери, так и для плода.
Таким образом, техническим результатом использования изобретения является повышение безопасности проведения тотальной внутривенной анестезии при кесаревом сечении у пациенток юного возраста.