СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ РЕБЕРНОГО ХРЯЩА
METHOD OF COSTAL CARTILAGE RESECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и травматологии и ортопедии, и может применяться для мобилизации грудинно-реберного комплекса при любых формах деформации грудной клетки, а также иных заболеваниях или состояниях, требующих резекции реберных хрящей.
Реберный хрящ образует передние концы ребер и является гиалиновым хрящом, покрытым надхрящницей. Общая схема строения реберного хряща представлена на рисунке 1, где
1. Надхрящница;
2. Фиброзный слой, состоящий из фибробластов и коллагеновых волокон;
3. Хондрогенный слой, представленный хондробластами;
4. Поверхностный (периферический) слой хряща (субперихондрий);
5. Глубокая (центральная) зона хряща;
С точки зрения топографии, в реберном хряще выделяют поверхностную (периферическую) зону, расположенную под надхрящницей (субперихондрий), в которой располагаются менее зрелые хондроциты, и глубокую (центральную), в которой видна хондрогенная структура: территориальный и интертерриториальный матрикс, различающиеся по своим тинкториальным свойствам (Kierszenbaum, A.L. Histology and Cell Biology: An Introduction to Pathology / A.L. Kierszenbaum, L. Tres. - Elsevier Health Sciences, 2015. - 720 p.).
На данный момент из уровня техники известны различные способы резекции реберного хряща, однако ни один из них не позволяет осуществить резекцию хряща с учетом его морфологических зон.
В тоже время, из уровня техники (Быков, В.Л. Цитология и общая гистология (функциональная морфология клеток и тканей человека) / В.Л. Быков. - СПб.: СОТИС, 2013. - 520 с.) известно, что отслоение надхрящницы, которое сопровождает большинство способов резекции хряща за счет особенностей применяемых инструментов и техник, ведет к нарушению аппозиционного роста хряща. То же влияние оказывает повреждение субперихондральной зоны (субперихондрия).
Целью настоящего изобретения является создание способа, позволяющего осуществить резекцию центральной зоны хряща без повреждения надхрящницы и субперихондральной зоны.
В качестве аналогов настоящего изобретения могут быть использованы следующие известные способы:
Способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки, предусматривающий хирургическое вмешательство и коррекцию деформации. Деформированную грудную клетку мобилизуют путем сегментарной резекции ребер по наружному краю деформации, парастернальной хондротомии и Т-образной стернотомии с обязательной хондротомией реберных дуг с последующей фиксацией грудино-реберного комплекса отмоделированными по профилю грудной клетки и жестко скрепленными между собой титановыми пластинами, уложенными на передней поверхности скелетизированного грудино-реберного комплекса (патент РФ №2145814, кл. А61В 17/56. Опубл. 27.02.2000 г. Бюл. №6).
Недостатком данного способа является отслоение надхрящницы, которое ведет к нарушению аппозиционного роста хряща, парастернальная хондротомия увеличивает время операции и наркоза, а использование титановых пластин приводит к повреждению париетального листка плевры.
Известен способ хирургического лечения воронкообразных деформаций грудной клетки при котором хондротомия заключается в том, что кроме клиновидной остеотомии реберных хрящей выполняют и трапециевидную, причем клиновидную на выпуклой части (RU 2170064 С2, 10.07.2001 г.)
Недостатком данного способа является отслоение надхрящницы, которое ведет к нарушению аппозиционного роста хряща, а также нарушению анатомической формы хряща.
Известен способ хирургического лечения воронкообразных деформаций грудной клетки, при котором резекция происходит следующим образом. В проекции наиболее деформированных хрящей ребер производят по одному разрезу кожи, из каждого разреза поднадхрящнично выполняют окончато-линейную остеотомию на высоте деформации и на этой же высоте в середине ребер по всей длине деформации делают нечетное число, не менее трех, сквозных отверстий, одно из которых располагают на вершине деформации, а остальные -симметрично относительно этого отверстия, соединяют все отверстия сквозными пропилами, при этом выполняют пропилы от каждого крайнего отверстия перпендикулярно краю ребра и в противоположные друг от друга стороны (RU 2343870 С1, 20.01.2009 г.).
Недостатком данного способа является отслоение надхрящницы, которое ведет к нарушению аппозиционного роста хряща.
Известен способ продольного выделения реберного хряща с использованием электрокоагуляции и отслоением надхрящницы по всей окружности хряща (Claude Deschamps, MD, Pectus Excavaturn Repair, Operative techniques in thoracic and cardiovascular surgery, 2000, vol 5 (2), p. 103-109). Недостатком данного способа является поднадхрящничное выделение реберного хряща, которое ведет к нарушению аппозиционного роста хряща.
Наиболее близким аналогом предложенного способа является способ резекции реберного хряща после ультразвукового исследования передней грудной стенки, описанный в патенте RU 2400159. Однако в данном способе, в отличие от предложенного, производят удаление только патологически измененной зоны хряща.
Общим недостатком для всех известных способов является нарушение аппозиционного роста хряща в связи с отсутствием возможности избирательной резекции центральной зоны хряща без повреждения надхрящницы и субперихондральной зоны.
Задачей настоящего изобретения является создание способа для резекции реберного хряща с учетом его морфологических зон.
Поставленная задача решается следующим образом:
Для резекции реберного хряща используются фрезы, подбирающиеся для каждого этапа вмешательства по размерам, а для второго этапа еще и по форме хряща.
Все фрезы имеют защитную муфту для ограничения проникновения в ткань хряща. Защитная муфта расположена на соединительной шейке муфты между режущей головкой и хвостовиком. Расстояние от режущей головки до защитной муфты определяется этапом вмешательства (см. ниже) и целью этого этапа.
Хвостовик, соединительная шейка и режущая головка фрезы расположены по одной оси.
Помимо того, что резекция осуществляется в несколько этапов и производится с помощью фрез, важным моментом является и то, что резекция осуществляется в продольном направлении.
Технический результат изобретения в целом заключается в возможности резекции реберного хряща с учетом его морфологических зон, а именно в возможности резекции центральной зоны хряща без повреждения надхрящницы и субперихондральной зоны, благодаря чему не происходит нарушение аппозиционного роста хряща.
Свой вклад в достижение указанного технического результата вносит и то, что для резекции используются фрезы, для каждого этапа своя, позволяющая выполнить каждый конкретный этап без повреждения вышеуказанных структур, и то, что резекция на всех этапах осуществляется в продольном направлении.
Так, на первом этапе продольно рассекают надхрящницу и формируют направляющий канал с учетом морфологических особенностей хряща, а именно на глубине 2-3 мм, шириной от 1 до 2 мм с использованием фрезы с защитной муфтой (назовем эту фрезу фрезой для формирования направляющего канала в реберном хряще). Защитная муфта позволяет исключить неконтролируемое перемещение фрезы на этом этапе, а формирование направляющего канала - создает направленное перемещение фрезы на втором этапе вмешательства.
На втором этапе производят удаление основной массы центральной зоны реберного хряща.
Поскольку реберный хрящ имеет форму от круглой до овальной как на всем своем протяжении, так и может менять форму от стернального конца до реберного конца, режущая головка фрезы для удаления основной массы центральной зоны реберного хряща может быть выполнена округлой или овальной формы. Ее диаметр в соответствии со статистикой размеров реберных хрящей в разном возрасте может составлять от 3 до 12 мм и определяется вычитанием минимального диаметра одного конца реберного хряща от минимального диаметра другого конца. Таким образом, достигается максимально возможное и безопасное удаление центральной зоны хряща. На соединительной шейке на расстоянии в 1,5-2 мм от режущей головки находится защитная муфта, позволяющая точно выполнять продольную резекцию хряща на соответствующей глубине, то есть на глубине от 4,5 до 14 мм. Защитная муфта располагается перпендикулярно соединительной шейке. Для фрезы с режущей головкой круглой формы защитная муфта может располагаться под углом от 45 до 90 градусов (острым углом к хвостовику), что позволяет производить резекцию центральной зоны с наклоном фрезы до 45 градусов, что увеличивает ее режущие возможности. Предлагаемая конструкция позволяет избежать возможности случайного глубокого внедрения в подлежащие ткани, а также использовать фрезу под наклоном, соответствующему углу наклона защитной муфты, что обеспечивает точную резекцию центральной зоны хряща и, соответственно, позволяет достичь указанного выше технического результата.
При наличии одинаковой формы реберного хряща на всем его протяжении выполняется третья задача (третий этап), а именно обработка (доработка) нерезецированных участков центральной зоны реберного хряща путем подбора фрезы, диаметр режущей головки которой должен быть меньше диаметра хряща не менее чем на 1,5-2 мм. Защитная муфта данной фрезы расположена перпендикулярно соединительной шейке на расстоянии в 1,5-2 мм от режущей головки.
Способ осуществляется следующим образом:
Во время предоперационного обследования или интраоперационно перед резекцией хряща производят ультразвуковое исследование хряща с определением его формы и размеров. Продольно производится рассечение надхрящницы и формирование направляющего канала с использованием фрезы для формирования направляющего канала. Диаметр режущей головки данной фрезы совпадает с диаметром соединительной шейки и составляет от 1 до 2 мм, что позволяет сформировать направляющий канал шириной 1-2 мм. На соединительной шейке сразу за режущей головкой находится защитная муфта, позволяющая точно выполнять направляющий канал на глубине 2-3 мм. Защитная муфта располагается перпендикулярно соединительной шейке и имеет диаметр, достаточный для обеспечения контроля проникновения фрезы на указанную глубину, например, диаметр от 3 до 5 мм. В проксимальной или дистальной части сформированного направляющего канала путем сверления погружается до защитной муфты подобранная по размерам и форме фреза для удаления основной массы центральной зоны реберного хряща. Данная фреза имеет режущую головку округлой или овальной формы, диаметром от 3 до 12 мм, а также защитную муфту, расположенную на соединительной шейке на расстоянии 1,5-2 мм от режущей головки фрезы. Фреза продвигается вдоль хряща (продольно), выполняя резекцию центральной зоны хряща на глубине от 4,5 до 14 мм.
Сама защитная муфта препятствует повреждению любых других зон хряща.
Для фрезы с режущей головкой круглой формы защитная муфта может располагаться под углом от 45 до 90 градусов (острым углом к хвостовику), что позволяет производить резекцию центральной зоны как при прямом положении фрезы, так и с наклоном фрезы до 45 градусов включительно, что увеличивает ее режущие возможности.
При наличии одинаковой формы реберного хряща на всем его протяжении выполняется третья задача, а именно обработка (доработка) нерезецированных участков центральной зоны реберного хряща путем подбора фрезы, диаметр режущей головки которой должен быть в меньше диаметра хряща не менее чем на 1,5-2 мм (то есть находится в диапазоне от 4,5 до 14 мм). Защитная муфта данной фрезы расположена перпендикулярно соединительной шейке и расположена на расстоянии в 1,5-2 мм от режущей головки.
Клинический пример способа для резекции реберного хряща:
Больная А., 16 лет поступила в хирургическое отделение НИИ НДХиТ с диагнозом: Воронкообразная деформация грудной клетки 2 степени, асимметричная форма. Жалобы при поступлении на деформацию грудной клетки.
Ребенку показано оперативное лечение - торакопластика. В предоперационном периоде в плановом порядке выполнено ультразвуковое исследование передней грудной стенки и определение диаметров подлежащих резецированию реберных хрящей. Под общей анестезией произведены два субмаммарных разреза кожи длиной по 5 см.
Тупым и острым путем произведен доступ к III-VII реберным хрящам с обеих сторон. В области III реберного хряща справа по передней его поверхности произведен разрез надхрящницы электрокоагулятором по всей длине хряща. По разрезу, используя фрезу с минимальным диаметром 2 мм, сформирован направляющий канал шириной 2 мм, глубиной 3 мм. Диаметр III реберного хряща справа по данным ультразвукового исследования одинаковый на всем протяжении. Фрезой с круглой режущей головкой диаметром и защитной муфтой с углом наклона 45 градусов произведена продольная хондротомия (удаление основной массы центральной зоны реберного хряща) с продвижением фрезы под углом 45 градусов. Поскольку диаметр реберного хряща одинаковый далее произведена доработка нерезецированных участков центральной зоны реберного хряща фрезой с круглой режущей головкой диаметром 14 мм и защитной муфтой, расположенной перпендикулярно соединительной шейке.
Подобным образом произведена резекция IV-VII реберных хрящей справа и III-VII реберных хрящей слева. На уровне II межреберья выполнена поперечная клиновидная стернотомия. В V межреберье сформирован загрудинный тоннель и установлена металлическая пластина, фиксированная нерассасывающимся шовным материалом 2/0 к костной части четвертых ребер. Грудинно-реберный комплекс в коррегированном положении. Рана послойно ушита. Косметический шов кожи.
Способ опробован на 5 детях в возрасте от 3 до 17 лет имевших воронкообразную и килевидную деформацию грудной клетки. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось.