Опыт применения концепции «Открытых легких» у больных с тяжелой сочетанной травмой

риод восстановления попыток спонтанного дыхания обусловило создание оптимальных значений RCexP (0,7-0,8 с), SpO2 (94-98%). Поддержание больными в процессе вспомогательной вентиляции соотношения 1:Е 1:2,5, 1:3 указывало на полную синхронизацию и адаптацию дыхательных усилий пациентов к работе респиратора.

Таким образом, у всех обследуемых больных вентиляционная поддержка СРАР не угнетала попыток их собственного дыхания и не навязывала ритм респиратора, способного нарушить внутрилегочные и внутригрудные градиенты давлений. Усилия дыхательного аппарата, предпринимаемые больными для совершения дыхательного цикла, судя по динамике градиентов давления и дыхательных объемов, были минимальными, т.е. энергетически низкими. Сохранение на нормальных значениях SpO2 (94-98%) на протяжении всего периода вентиляционной поддержки указывало на способность попыток собственного

дыхания больных в дополнении с давлением вентилятора поддерживать на адекватном уровне газовый состав крови.

ВЫВОДЫ

1. Применение респираторной поддержки СРАР у больных реанимационного профиля позволяет поддержать вентиляционную функцию легких на оптимальном уровне.

2. Возникшие осложнения вспомогательной вентиляции (аутоПДКВ, гиповентиляция, де-синхронизация) необходимо устранять, своевременно изменяя величины параметров вспомогательной вентиляции и давление контроля используемой методики респираторного протезирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. М.: Медицина; 2008: 198.

Поступила 19.06.2012 г.

Ye. S Antonenko

ESTIMATION OF CONSISTENT LUNG VENTILATION FUNCTION IN PATIENTS OF RESUSCITATION PROFILE

The author of the article estimates the ventilatory lung function in patients with intensive care unit, located on the auxiliary respiratory support. The analysis was based on an assessment of the main indicators of lung function, reflecting the airway, lung tissue extensibility and aerodynamic resistance of the airways. The article describes the results of research in the framework of the trigger system respirator in different categories of patients with symptoms of acute respiratory failure.

Е. С. Антоненко

ЖАНСАКТАУ ПРОФИЛ1НДЕГ1 НАУКАСТАР 0КПЕС1Н1Ц ЖЕЛДЕТУ КЫЗМЕТ1НЩ АХУАЛЫН БАРАЛАУ

Макала жансактау бeлiмiнде кеме^ респираторлык колдауда жаткан наукастар екпеанщ желдету кызме™ баралаура арналран. Жумысты талдау екпе кызметшщ непзп керсетюштерш баралаура курылран, олардыч катарында тыныс жолдарыныч етюзу кабшет^ екпе тiнi созылуы жэне тыныс жолдарыныч аэродинамикалык карсыласуы бар. Макалада тыныс алудыч eткiр жеткпеушшк белгiсi бар наукастардыч эртYрлi санаттарында респиратордыч триггерлiк жYЙесi жумысыныч шечбершдеп зерттеулердщ нэтижелерi келтiрiлген.

Т. Б. Павленко

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ «ОТКРЫТЫХ ЛЕГКИХ» У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Областная клиническая больница

Поддержание адекватного газообмена у больных с повреждениями костей скелета и внутренних органов является одной из главных задач интенсивной терапии. Непрерывный мониторинг легочных функций у пострадавших предопределяет своевременное изменение параметров вентиляции, направленное на стабилизацию газообменной функции и предотвращение развития синдрома острого легочного повреждения (СОЛП) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Такие осложнения приводят к блоку легочного кровообращения с венозно-артериаль-

ным шунтированием крови, нарушению питания альвеолярной ткани, ишемии легкого и дефициту сурфактанта. Возникающее на этом фоне повреждение эндотелия с увеличением проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны влечет за собой развитие интерстициального отека легких и синдрома системного воспалительного ответа. Выраженное нарушение газообмена и уменьшение тканевой перфузии сопровождается прогрес-сированием гипоксии, возникновением синдрома полиорганной недостаточности и в конечном итоге приводит к смерти.

Концепция «открытых легких» предполагает форсированное раскрытие и дальнейшее поддержание в раскрытом состоянии всех не-функционирующих альвеол, которые к началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) не повреждены необратимо. Эта концепция требует наращивания параметров давления и объема. Применение концепции «открытых легких» у больных с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ),

находящихся на ИВЛ, позволяет улучшить окси-генацию крови за счет раскрытия ателектализи-рованных участков легких, стабилизировать газообменную функцию легких.

Цель работы - оценка газовентиляционной функции легких у больных с ТСТ, осложнившейся травматическим шоком и СОЛП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследован 21 больной в возрасте от 29 до 57 лет (16 мужчин и 5 женщин) с ТСТ. Все больные госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии в экстренном порядке в связи с развившимся травматическим шоком различной степени (в 13 случаях диагностирован травматический шок II степени, в 8 -III степени).

При обследовании у 17 больных имели место переломы трубчатых костей: бедренной кости (n=7), причем в 2 случаях отмечалось двустороннее повреждение бедренной кости; костей голени (n=5), костей таза с нарушением целостности тазового кольца (n=5), причем у 9 больных отмечалась комбинированное повреждение костей скелета. Сочетанное поражение внутренних органов - ушиб легкого с развитием гемо-, пневмоторакса (n=6), разрыв паренхиматозных органов брюшной полости (печень, селезенка) у 4 пострадавших обусловили развитие острой дыхательной недостаточности рестриктивного и тора-кодиафрагмального характера. В результате тяжелого расстройства вентиляционной функции легких больные переведены на искусственную вентиляцию легких респиратором Rafael, снабженным тригеррной системой, посредством методики PSIMV с уровнем поддерживающего давления (Psupp0rt) в 15-23 см вод. ст. в зависимости от исходного состояния растяжимости легочной ткани и аэродинамического сопротивления дыхательных путей (Raw). Начало респираторной поддержки в связи с тяжелой гипоксемией и нарушением самостоятельного дыхания предшествовало оперативному вмешательству. Развитие клинических проявлений дыхательной недостаточности, потребовавшей ИВЛ у 9 больных, наблюдалось в первый час госпитализации в отделение, у 8 -через 20-24 ч от момента поступления (после проведения торакотомии, ушивания повреждений легкого, ликвидации пневмо-, гемоторакса), в 4 случаях респираторная поддержка начиналась с момента анестезиологического пособия и продолжалась в послеоперационный период.

При анализе характера развившихся осложнений со стороны легких (СОЛП, ОРДС), состояния их вентиляционной функции и при оценке эффективности методики «открытых легких» учитывались показатели комплайенса (растяжи-мости) легких (Cst), величина парциального давления кислорода (О2) в артериальной крови (РаО2), индекс оксигенации - соотношение РаО2 к фракционной концентрации О2 на вдохе (FiO2) - Ра02/Н02, сатурация гемоглобина кислородом (SpO2), результаты клинико-

инструментального обследования (рентгенография органов грудной клетки, частота дыхания (ЧД), цвет видимых слизистых).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка газового состава крови больных в момент начала принудительной вентиляционной поддержки показала существенное снижение РаО2 до средних значений в 55,8±1,7 мм рт. ст., уменьшение SpO2 до 91,1±1,3%, что коррелировало с клинической картиной респираторных нарушений, выражающихся в развитии одышки инспираторного характера (ЧД 28,6±2,2 в мин), цианоза ногтевых лож и видимых слизистых. Индекс оксигенации при этом составил 305,8±18,8, результат фронтального рентгенологического обследования органов грудной клетки свидетельствовал о гемо-, пнвемотораксе со смещением органов средостения в интактную сторону (n=6), односторонней нечеткой инфильтрации легочной ткани - ушиб легкого (n=3). Через 17-19 ч вентиляционной поддержки выявлялась билатеральная инфильтрация легочной ткани на фоне усиления легочного рисунка за счет сосудистого и бронхиального компонента, что свидетельствовало о развитии СОЛП. Показатели Cst при этом имели незначительную тенденцию к повышению и составили 90,3±5,2 мл/см вод. ст., являвшееся отражением рестриктивных нарушений легочной ткани.

Принимая во внимание аналогичные изменения в газовом составе крови (РаО2 78,9±5,3 мм рт. ст., SpO2 90,1±1,1%) у больных, подвергшихся операции, принудительная вентиляционная поддержка продолжалась и в послеоперационный период. Описанные изменения сохранялись в послеоперационный период, несмотря на ликвидацию внутриплеврального напряжения и повышение FiO2 во вдыхаемой смеси до 0,9-1,0.

Через 24-26 ч продолженной ИВЛ у 7 пострадавших (33,3%) регистрировалось восстановление самостоятельного дыхания, однако ввиду его несостоятельности, появления сухих, рассеянных хрипов, продолженном снижении индекса оксигенации (Pa02/Fi02<200 мм рт. ст.), ИВЛ была продолжена в принудительном порядке с синхронизацией больного и увеличением чувствительности триггера до 1-2 л/мин. У 1 больного повторная рентгенограмма грудной клетки выявила двусторонние мелкоочаговые тени. Подобная динамика вентиляционной функции легких свидетельствовала о начальном периоде ОРДС, потребовавшего проведения методики «открытых легких».

При этом в течение 7-10 мин ступенчато (по 4-6 см вод. ст.) поступательно-возвратным способом на 3-4 вдоха в течение 10 с в заданном режиме вентиляции повышался уровень Psupport и, следовательно, пиковое давление на вдохе (Ppeak). При этом уровень положительного давления в конце выдоха (РЕЕР) постепенно увеличивался от 8-11 см вод. ст. до 20-28 см вод. ст. Повышение Psupport и РЕЕР происходило до той вели-

чины, при которой PaO2/FiO2 достигало 460-480 мм рт. ст. Как правило, это достигается при соответствии Ppeak в 50-56 см вод. ст. Затем Ppeak и РЕЕР снижали по 1-2 см вод. ст. до резкого падения индекса оксигенации (более чем на 70-100 мм рт. ст.), после чего величины Ppeak и PEEP возвращали к исходным значениям, что приводило к росту PaO2/FiO2. Повторное снижение Ppeak и PEEP происходило до уровней на 2-3 см вод. ст. выше, при которых наблюдалось быстрое снижение индекса оксигенации. В среднем величина Ppeak после применения маневра «открытых» легких составляла 32-36 см вод. ст., РЕЕР - 16-23 см вод. ст., а разница между ними не превышала 15-20 см вод. ст.

Такая тактика, применяемая на протяжении сут 3-4 раза, у всех больных с СОЛП позволила предотвратить дальнейшее прогрессирова-ние рестриктивных нарушений, нарастание артериальной гипоксемии. Среднее значение РаО2 при этом составило 89,9±3,2 мм рт. ст., что свидетельствовало о росте этого показателя на 4042%. Прямая корреляция по отношению к увеличению РаО2 наблюдалась со стороны SpO2, уве-личевшейся на 4-5% (93,4±1,5%). Индекс оксигенации составил 310-380 мм рт. ст.

Однако на фоне улучшения газовентиляционной функции имело место сохранение достаточно высоких показателей Cst (109,3±2,6 мл/см вод. ст.) и Raw (38,6±4,4 с вод. ст./л/с), отражавших высокое трансмуральное давление легочной ткани в связи с созданием значительного РЕЕР и Ppeak. Высокое значение Raw, по всей видимости, было связано с увеличением альвеолярного

мертвого пространства за счет многократного перераздувания наиболее податливых альвеол, повлекшее за собой возникновение спонтанного РЕЕР (autoPEEP) в пределах 4-5 см вод. ст. При возникновении autoPEEP уменьшали дыхательный объем, увеличивали частоту аппаратных вдохов, при этом не изменяя существенным образом минутный объем дыхания. На фоне проведения методики «открытых легких» в дополнение к комплексной интенсивной терапии СОЛП и ОРДС в большинстве случаев удалось благополучно отлучить больных от респиратора, стабилизировать газообменную функцию легких. В 2 случаях, несмотря на ряд мероприятий интенсивной терапии, на фоне тяжелой и рефрактерной гипоксе-мии, полиорганной недостаточности, вызванной ОРДС, наблюдался смертельный исход.

ВЫВОДЫ

1. Применение концепции «открытых легких» у больных с ТСТ позволяет в значительной степени уменьшить гипоксемию и увеличить кислородную емкость крови.

2. Своевременное устранение autoPEEP у больных с тяжелой сочетанной травмой способствует увеличению общей дыхательной поверхности легких и позволяет ликвидировать про-грессирование рестриктивных расстройств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сатишур О. Е. Механическая вентиляция легких. М.: Медлит.; 2007: 352.

2. Интенсивная терапия [Под ред. Б. Р. Гель-фанда, А. И. Салтанова]. М.; 2011.

Поступила 19.06.2012 г.

T. B. Pavlenko

APPLICATION OF THE «OPEN LUNGS» CONCEPT IN PATIENTS WITH SEVERE CONCOMITANT INJURY

Article is devoted to the problem of displacement ventilation respiratory lung function in patients with severe concomitant injury. The paper sets out the principle of respiratory support in the development of this category of patients with acute respiratory distress syndrome. The proposed scheme of ventilation replacement as the concept of «open lung» optimizes their ventilation function, reduce atelectasis areas, improve gas exchange function of the blood. The described technique allows ventilation to eliminate spontaneous positive end-expiratory pressure in the event of complications during ventilation in these patients.

Т. Б. Павленко

АУЫР К¥РАМДАС ЖАРАКАТПЕН НАУЦАСТАРГА «АШЬЩ 9КПЕ» КОНЦЕПЦИЯСЫН КОЛДАНУДЫЦ ТЭЖ1РИБЕС1

Макала ауыр курамдас жаракатпен наукастардыч екпеанщ желдету кызметш респираторлык алмастырудыч мачызды мэселесше арналран. Наукастардыч осы санатында етюр респираторлык дистресс-синдромы дамуы кезшде респираторлык колдаудыч устанымы суреттелген. «Ашык екпе» концепциясы тYрiндегi вентиляциялык алмастырудыч усынылран сызбасы оныч желдету кызметш очтайландырура, ателектаздалран бeлiктердi азайтура, канныч газ алмасу кызме™ жаксартура мYмкiндiк бередк Желдетудiч сипатталран эдiстемесi наукастардыч осы санатында аскынулар орын алу кезшде тыныс алу кызметiн калпына келтiруге жардай жасайды.