СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ТКАНЕВОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ФЛЕГМОНЕ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD FOR CHOOSING THERAPEUTIC APPROACH TO ACUTE TISSUE HYPERTENSION SYNDROME IN PHLEGMON OF GLUTEAL REGION

Изобретение относится медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении флегмон ягодичной области.
Проблема лечения гнойных ран и раневой инфекции издавна является одной из центральных в медицине. Обусловлено это возрастающей частотой заболевания и, в частности, флегмон ягодичной области, изменившимся характером патогенных микроорганизмов, сложностью в выборе лечебной тактики, отсутствием унифицированных средств и методов лечения. (В.П. Сажин. Ультразвуковая оценка течения раневого процесса после эндоскопических операций при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей // Хирургия. - 2008. - №12 - С. 4-7). При этом частота неудовлетворительных результатов, связанных с появлением болезненных триггерных зон, а также гипертрофических рубцов после лечения флегмон ягодичной области колеблется от 30 до 50% (С.А. Симбирцев. Социальные аспекты проблемы гнойных хирургических заболеваний // Хирургия - 1993. - №2. - С. 53-56).
Кроме того, по данным Попкирова С. (С. Попкиров гнойно-септическая хирургия // София: Медицина и физкультура - 1997. - 502 с.), около 25-40% указанного контингента пострадавших, имеют осложненные формы течения глубоких межмышечных флегмон в виде развития острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС).
Известно, что ОТГС (компармент-синдром) - есть увеличение внутритканевого давления в замкнутых фасциальных пространствах вследствие травмы тканей или воспалительного процесса в тканях, когда происходит скопление крови и другой патологической жидкости (гноя и т.д). Это приводит к нарушению процесса микроциркуляции и ишемии с дальнейшим повреждением ткани. Сохранение этого состояния в течение нескольких часов ведет к некрозу нервной и мышечной ткани. Поэтому при любых патологических процессах, связанных со скоплением крови или другой патологической жидкости (гноя и т.д.) в пределах фасциальных футляров мышц, необходимо измерять внутритканевое давление с целью диагностики ОТГС и своевременно выполнять фасциотомию (Jeroen Heemskerk, Peter Kitslaar, Acute Comparment Sundrome of the lower leg: retrospective study on prevalence, technique and outcome of fasciotomies // World J. Surg, 2003, v. 27, p. 744-747).
Проведенное изучение патентной и научно-исследовательской литературы позволило выявить следующие способы лечения флегмон ягодичной области:
Предложен способ лечения глубоких флегмон ягодичной области. (В.К. Гостищев. Оперативная гнойная хирургия // М.: Медицина. - 196-СС. 330-331). Флегмону ягодичной области вскрывают разрезом длиной 12-15 см по ходу волокон большой ягодичной мышцы. При обширных флегмонах разрез проводят параллельно верхнему краю большой ягодичной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, проникают в клетчаточное пространство, удаляют гной, разделяют перемычки. Адекватное дренирование обеспечивают лишь при помощи дополнительного разреза у места выхода седалищного нерва. Корнцангом выпячивают кожу посередине нижней ягодичной складки и рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Дренажные трубки с боковыми отверстиями проводят через оба разреза.
Предложен способ лечения флегмон ягодичной области эндоскопическим способом (Сажин В.П. Эндовидеохирургическое лечение абсцессов мягких тканей // Эндоскопическая хирургия - 2004. - №1. - С. 147). Автор предлагает использовать эндовидеохирургическое пособие для первичной санации полости гнойника и этапной некрэктомии через разрез для троакара в месте наибольшей флюктуации гнойника.
Известен способ лечения флегмон ягодичной области, предложенный В.К. Осиповым (В.К. Осипов. Хирургическое и иммунокорригирующее лечение постинъекционных абсцессов // Дисс. … канд. мед. наук. Ростов-на-Дону 1991-156 с.). Способ заключается в том, что полость гнойника вскрывают из одного разреза через большую ягодичную мышцу. Стенки полости гнойника обрабатывают ложечкой Фолькмана, устраняют некротизированные ткани. Затем в стенки полости флегмоны вводят препарат Потесептил. Края раны стягивают лейкопластырем.
Общим недостатком всех предложенных способов является то, что при их выполнении не учитывается градиент внутритканевого давления, а также не осуществляется лечение острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС), что не позволяет предотвратить развитие послеоперационных осложнений и рецидивов.
Прототипом настоящего изобретения нами выбран способ хирургического лечения флегмон бедра, предложенный Давыденко А.В. (А.В. Дывыденко. Обоснование тактики хирургического лечения глубоких флегмон бедра // автореф дисс. … канд. мед. наук. Ростов-на-Дону-2004. - 28 с.) Способ заключается в неинвазивной диагностике ОТГС при глубоких межмышечных флегмонах бедра и выполнении широкой фасциотомии фасциальных лож бедра. При этом показанием к фасциотомии фасциальных лож бедра автор считает повышение внутритканевого давления более чем на 60% по сравнению с нормой. Полость флегмоны (абсцесса) вскрывают, удаляют некротические ткани, устанавливают дренаж.
Недостатком способа является то, что он не адаптирован для лечения ОТГС при флегмонах ягодичной области. Внутритканевое давление измеряют неинвазивным способом аппаратом «Градиент-4», который в силу особенностей его конструкции невозможно использовать на ягодичной области. Способ предусматривает выполнение лампасной широкой фасциотомии области фасциальных лож бедра. В то же время особенности строения фасциального футляра ягодичной мышцы не позволяют выполнить широкую фасциотомию, т.к. фасция тесно сращена с мышцей.
Известно, что в ягодичной области собственная фасция имеет плотный характер строения и состоит из нескольких слоев. Необходимый тонус фасциальных структур и связь их с фасциальными структурами других мышц обеспечивается четырьмя фасциальными узлами. Верхний фасциальный узел проецируется на медиальную треть подвздошного гребня и на 3 см кнаружи от задней верхней подвздошной ости. На границе верхней и средней трети линии, соединяющей заднюю верхнюю подвздошную ость и седалищный бугор, проецируется медиальный фасциальный узел. Седалищный узел проецируется в месте прикрепления крестцово-бугорной связки к седалищному бугру. Нижний фасциальный узел проецируется на нижний край большой ягодичной мышцы, на середине расстояния от седалищного бугра до большого вертела. (Симонова Л.Б. Фасции и клетчаточные пространства ягодичной области: автореф. канд. дисс. … М., - 1958 - 15 с. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека // М., Медицина - 1961 - 210 с.). В зависимости от локализации гнойника в ягодичной области, а также степени развития ОТГС следует осуществлять декомпрессивную фасциотомию соответствующего фасциального узла или группы фасциальных узлов, как места стыка всех фасциальных структур ягодичной области и соседних анатомических структур.
Задачей изобретения является улучшение результатов лечения при флегмоне ягодичной области.
б.ф.
б.з.
б.ф.
б.з.
Поставленная цель достигается тем, что измеряют инвазивным способом внутритканевое давление в большой ягодичной мышце на стороне флегмоны (Р) и в большой ягодичной мышце на здоровой стороне (Р), определяют разницу давления по формуле R=(Р)-(Р) и при значении R равном 10-20 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию верхнего фасциального узла большой ягодичной мышцы на стороне флегмоны; при значении R равном 21-30 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию верхнего фасциального узла и седалищного фасциального узла большой ягодичной мышцы на стороне флегмон; при значении R равном 31-40 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию верхнего фасциального узла, седалищного фасциального узла и медиального фасциального узла ягодичной мышцы на стороне флегмоны; при значении R свыше 41 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию верхнего фасциального узла, седалищного фасциального узла, медиального фасциального узла и нижнего фасциального узла ягодичной мышцы на стороне флегмоны.
Технический результат состоит в том, что заявленный способ позволяет предупреждать возможность развития острого тканевого гипертензионного синдрома и корректировать оперативную тактику ведения больного с флегмоной ягодичной области, выполнять раннюю декомпрессию фасциального футляра большой ягодичной мышцы, что приводит к нормализации внутритканевого давления.
б.ф.
б.з.
б.ф.
б.з.
Способ осуществляют следующим образом. Игольчатым манометром, например монитором «Stryker» REF 295-1, измеряют внутритканевое давление в большой ягодичной мышце на стороне флегмоны (Р) и в большой ягодичной мышце на здоровой стороне (Р), определяют разницу давления по формуле R = (Р) - (Р) и при значении R равном 10-20 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию верхнего фасциального узла большой ягодичной мышцы на стороне флегмоны; при значении R равном 21-30 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию верхнего фасциального узла и седалищного фасциального узла большой ягодичной мышцы на стороне флегмон; при значении R равном 31-40 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию верхнего фасциального узла, седалищного фасциального узла и медиального фасциального узла ягодичной мышцы на стороне флегмоны; при значении R свыше 41 мм  рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию верхнего фасциального узла, седалищного фасциального узла, медиального фасциального узла и нижнего фасциального узла ягодичной мышцы на стороне флегмоны.
Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1
9
б.ф.
б.з.
б.ф.
б.з.
Больной Г., 25 лет, история болезни №4112/14, поступил в отделение гнойной хирургии ГБСМП №2 г. Ростов-на-Дону, через 8 дней после начала заболевания. После падения на ягодичную область слева появилась незначительная припухлость в области верхне-внутреннего квадранта. Затем появились боли при движении в левой нижней конечности и крестцово-копчиковой области. Температура тела повысилась до 38,5°C. При поступлении: состояние больного средней тяжести, температура тела 38,9°C, пульс 102 уд/мин, АД-140/85 мм рт.ст., общий анализ крови: лейкоциты 19×10 1/л. Локально определялся незначительных размеров (3×5 см) инфильтрат, занимающих область верхне-внутреннего квадранта левой ягодичной области. Кожа над ним была гиперемирована. При пальпации инфильтрат резко болезненный. При УЗИ-исследовании в области верхне-внутреннего квадранта левой ягодичной области определялось жидкостное образование с нечеткими контурами 4×6 см. Измерение внутритканевого давления монитором «Stryker» REF 295-1 показало следующие результаты: внутритканевое давление большой ягодичной мышцы на стороне флегмоны Р= (25 мм рт.ст.), внутритканевое давление большой ягодичной мышцы на здоровой стороне Р= (10 мм рт.ст). Определяли вероятность развития ОТГС по формуле R = Р- Р= 25-10 = 15 мм рт.ст. Больному поставлен диагноз: флегмона левой ягодичной области, ОТГС. По нашим данным, ему была показана фасциотомия верхнего фасциального узла левой большой ягодичной мышцы. Больному после предоперационной подготовки под общим обезболиванием выполнили световым скальпелем «Stryker» подкожную Z-образную фасциотомию верхнего фасциального узла левой большой ягодичной мышцы в области его проекции. Разрезом длиной 6 см в области верхне-внутреннего квадранта ягодичной области над полостью гнойника вскрыли флегмону. Рассекли кожу, подкожную клетчатку, фасцию и большую ягодичную мышцу по ходу мышечных пучков. Выделилось до 100 мл жидкого гноя (взяли гнойный экссудат для бактериологического и бактериоскопического исследований). Выполняли ультразвуковую обработку гнойной раны. Затем промыли полость гнойника антисептиками, дренировали трубками и заполнили мазью Левомеколь. Асептическая повязка на левую ягодичную область. Больному назначены антибиотики.
б.ф.
б.з.
Послеоперационный период протекал гладко. При измерении внутритканевого давления на 3-е сутки после операции установлено следующее: Р= (10 мм рт.ст.), Р= (10 мм рт.ст.), т.е. оно было в пределах нормы.
9
б.ф.
б.з.
На 7-е сутки на рану ягодичной области наложены первично-отсроченные швы. Температура тела 36,8°C, количество лейкоцитов 8,0×10 1/л. На 9-е сутки больной выписан в удовлетворительном состояний. Жалоб нет. При контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции: заживление раны с образованием тонкого эластического рубца; болевой синдром ягодичной области и триггерные зоны отсутствовали. По результатам исследования внутритканевого давления установлено, что оно в пределах нормы Р= (9 мм  рт.ст.), Р= (10 мм рт.ст).
Пример 2
9
б.з..
б.ф..
б.ф.
б.з.
б.з.
б.ф.
Больной Б., 54 лет, история болезни №1032/14, поступил в отделение гнойной хирургии ГБСМП г. Ростова-на-Дону через 7 суток от начала заболевания. Из анамнеза установлено, что получил травму ягодичной области. Лечился спиртовыми компрессами и мазевыми повязками. Состояние при поступлении средней тяжести. Жалобы были на сильные, дергающие боли в левой ягодичной области, иррадиирующие в крестец; слабость, повышение температуры тела до 39°C, озноб. Объективные данные: температура тела 39°C, лейкоциты 14,4×10 1/л. В области верхне-внутреннего и нижне-внутреннего квадрантов левой ягодичной области определялся инфильтрат 5×5 см, кожа над ним гиперемирована. При пальпации резкая болезненность. На УЗИ - наличие жидкостного образования с нечеткими контурами под большой ягодичной мышцей слева размером 6×8 см. Монитором «Stryker» REF 295-1 измерили внутритканевое давление в правой большой ягодичной мышце Р= (9 мм рт.ст.) и в левой большой ягодичной мышце Р= (35 мм рт.ст.), полученные значения поставили в формулу R = Р- Р= 35-9 = 26 мм рт.ст. Диагноз: флегмона левой ягодичной области, ОТГС. По нашим данным, больному показана фасциотомия верхнего и седалищного фасциальных узлов левой большой ягодичной мышцы. После предоперационной подготовки и под общим обезболиванием выполнили операцию. На первом этапе световым скальпелем «Stryker» сделали подкожную Z-образную фасциотомию левого верхнего фасциального узла в области его проекции. Затем выполнили Z-образную фасциотомию седалищного фасциального узла в области его проекции. Флегмону левой ягодичной области вскрыли разрезом 7 см. Рассекли кожу, подкожную клетчатку, фасцию, а затем по ходу мышечных пучков левую ягодичную мышцу. Вскрыли полость флегмоны. Выделилось до 120 мл гноя (взяли гнойный экссудат для бактериологического и бактериоскопического исследований). Выполнили ультразвуковую обработку гнойной раны. Полость гнойника промыли раствором антисептиков, дренировали, а затем заполнили мазью Левомеколь. Асептическая повязка на левую ягодичную область. Антибиотикотерапия Послеоперационный период протекал гладко. При повторном измерении внутритканевого давления на 3-е сутки после операции уставлено, что Р= (10 мм рт.ст.) и Р= (10 мм рт.ст.) было в пределах нормы.
9
б.з.
б.ф.
На 9-е сутки рана была чистая, покрыта грануляциями. На нее наложили вторичные швы. Температура тела 36,6°C, лейкоциты 7,8×10 1/л. На 12-е сутки больной был выписан в удовлетворительном состоянии, жалоб нет. При контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции: рана зажила с образованием эластического рубца; болевой синдром ягодичной области и триггерные зоны отсутствовали. По результатам исследования внутритканевого давления установили, что Р= (10 мм рт.ст.) и Р= (10 мм рт.ст.) было в пределах нормы.
Пример 3
9
9
б.ф.
б.з.
б.ф.
б.з.
б.ф.
б.з .
б.з.
б.ф.
Больная П., 63 лет, история болезни №4878/13, поступила в отделение гнойной хирургии ГБСМП г. Ростова-на-Дону через 5 суток от начала заболевания. Из анамнеза установлено, что имела место внутримышечная инъекция лекарственного препарата. Состояние при поступлении тяжелое. Жаловалась на интенсивные, дергающие боли в области правой ягодичной области, иррадиирующие в правую ногу, повышение температуры тела до 39,6°C, озноб. Объективные данные: температура тела 39,1°C, лейкоциты 19,3×10 1/л. В правой ягодичной области на уровне верхне-наружного квадранта определялся инфильтрат 6×3 см, резкая болезненность при пальпации, кожа гиперемирована. При УЗИ-исследовании в проекции правой большой ягодичной мышцы определялось жидкостное образование с нечеткими контурами. Монитором «Stryker» REF 295-1 измерили внутритканевое давление в правой ягодичной мышце, на стороне флегмоны Р= (48 мм рт.ст.) и левой ягодичной мышце Р= (10 мм рт.ст.). Значения поставили в формулу R = Р- Р= 48-10 = 38 мм рт.ст. По нашим данным, у больной ОТГС и показана фасциотомия верхнего, седалищного и медиального фасциальных узлов правой ягодичной мышцы. На основании проведенных исследований больной поставлен диагноз: постинъекционная флегмона области правой ягодичной мышцы, ОТГС. После предоперационной подготовки больной под общим обезболиванием выполнили операцию. На первом этапе сделали световым скальпелем «Stryker» подкожную Z-образную декомпрессивную фасциотомию верхнего фасциального угла, затем Z-образную фасциотомию седалищного фасциального узла и потом Z-образную фасциотомию медиального узла правой ягодичной мышцы в местах их проекций. Флегмону вскрыли из разреза 7 см. Рассекли кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Полость гнойника вскрыли разрезом по ходу мышечных пучков правой ягодичной мышцы. Выделилось до 180 мл гноя (взяли гнойный экссудат для бактериологического и бактериоскопического исследований) Осуществили ультразвуковую обработку гнойной раны. Полость гнойника промыли раствором антисептика, заполнили мазью Левомеколь и установили дренажи. Асептическая повязка на правую ягодичную область. Антибиотикотерапия. Послеоперационный период протекал гладко. При измерении внутритканевого давления на 3-е сутки после операции установлено, что оно в области правой ягодичной мышцы Р= (9 мм рт.ст.) и левой ягодичной мышцы Р=  (10 мм рт.ст.) было в пределах нормы. На 8-е сутки рана очистилась и была покрыта свежими грануляциями. Температура тела 36,8°C, лейкоцитов 10,0×10 1/л. На рану наложены ранние вторичные швы. Больная выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 6 месяцев после операции заживление раны с образованием тонкого эластичного рубца. Болевой синдром и триггерные зоны ягодичной области на стороне операции отсутствуют. Измерение внутритканевого давления Р= (10 мм рт.ст.) и (Р= 9 мм рт.ст.) показало, что оно в пределах нормы.
Пример 4
9
б.з.
б.ф.
б.ф.
б.з.
б.з
б.ф.
Больной П., 34 года, история болезни №1864/14, поступил в отделение гнойной хирургии ГБСМП г. Ростова-на-Дону через 5 суток от начала заболевания. Из анамнеза установлено, что больной страдает гипертонической болезнью и ему делали инъекции лекарственных препаратов в ягодичную мышцу. К врачу не обращался, занимался самолечением. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Жаловался на сильные дергающие боли в области левой ягодичной мышцы, иррадиирущую в ногу, слабость, повышение температуры тела до 39,2°C, озноб. Объективные данные: температура тела 39,0°C, лейкоцитоз 18,4×10 1/л. Область левой ягодичной мышцы была гиперемирована, в верхне-наружном и нижне-наружном квадрантах определялся инфильтрат 8×10 см, резкая болезненность при пальпации. УЗИ-диагностика позволила выявить наличие жидкостного образования под левой ягодичной мышцей с нечеткими контурами. Монитором «Stryker» REF 295-1 измерили внутритканевое давление в правой большой ягодичной мышцы Р= (8 мм рт.ст.) и в области левой большой ягодичной мышцы на стороне флегмоны Р= (55 мм рт.ст.). значения поставили в формулу R = Р- Р= 55-8 = 47 мм рт.ст. Диагноз: постинъекционная флегмона левой ягодичной области, ОТГС. По нашим данным, больному показана фасциотомия верхнего, седалищного, медиального и нижнего фасциальных узлов левой ягодичной мышцы. После предоперационной подготовки больному под общим обезболиванием выполнили операцию. На первом этапе сделали световым скальпелем «Stryker» подкожную декомпрессивную Z-образную фасциотомию верхнего фасциального узла, затем Z-образную фасциотомию седалищного фасциального узла, затем Z-образную фасциотомию медиального фасциального узла и Z-образную фасциотомию нижнего фасциального узла в местах их проекций. Флегмону вскрыли разрезом 12 см путем послойного рассечения кожи, подкожной клетчатки, фасции, пучков большой ягодичной мышцы. Выделилось до 200 мл гноя (взяли гнойный экссудат для бактериологического и бактериоскопического исследований). Осуществили ультразвуковую обработку гнойной раны. Полость флегмоны промыли раствором антисептиков, установили дренажи и заполнили мазью Левомеколь. Асептическая повязка на левую ягодичную область. Антибиотикотерапия. Послеоперационный период протекал гладко. При измерении внутритканевого давления на 3-е сутки после операции установили, что оно в правой ягодичной мышце Р= (9 мм рт.ст.) и в левой ягодичной мышце Р= (10 мм рт.ст.) было в пределах нормы.
9
б.з .
б.ф .
На 7-е сутки лечения состояние с положительной динамикой, температура тела - 36,8°C, лейкоциты 8,0×10 1/л. Беспокоили умеренные боли в области послеоперационной раны. Рана чистая с грануляциями, отделяемое из нее серозное. Были наложены на края раны первично-отсроченные швы. На 10-е сутки больного выписали на амбулаторное лечение. При повторном осмотре через 6 месяцев после операции установили, что состояние больного удовлетворительное, болевой синдром не беспокоил (триггерных зон в ягодичной области на стороне поражения нет). На месте раны - нежный рубец 10×0,6 см. Показатели внутритканевого давления Р= (9 мм рт.ст.) и Р= (9 мм рт.ст.) были в пределах нормы.
Способ апробирован на 21 больном - добровольцах в отделении гнойной хирургии ГБСМП г. Ростов-на-Дону. Из них у 14 была флегмона левой ягодичной области и у 7 флегмона правой ягодичной области. Причем у 15 больных была постинъекционная флегмона и у 6 больных - посттравматическая флегмона. У всех больных был диагностирован ОТГС. Из 21 больного декомпрессивная Z-образная фасциотомия верхнего фасциального узла большой ягодичной мышцы выполнена у 3 больных; верхнего и седалищного фасциальных узлов - у 5 больных; верхнего, седалищного и медиального фасциальных узлов - у 5 больных; верхнего, седалищного, медиального и нижнего фасциальных узлов - у 8 больных.
Использование способа лечения флегмон ягодичной области позволяет своевременно установить ОТГС индивидуально для каждого больного с учетом локализации гнойного процесса и показателя внутритканевого давления. Выполнить раннюю декомпрессию одного или нескольких фасциальных узлов ягодичной области в зависимости от показателя внутритканевого давления, что позволяет предупредить возможные осложнения.
Способ обеспечивает нормализацию внутритканевого давления в пределах фасциальных футляров ягодичных мышц, что способствует благоприятному течению раневого процесса, улучшению гемомикроциркуляции в ране и ее заживлению. Устраняется угроза развития триггерных зон, а следовательно, болевого синдрома ягодичной области. Способ позволяет улучшить результаты лечения больных с флегмоной ягодичной области.
Предложенный способ прост, эффективен и может широко использоваться в хирургической практике отделений гнойной хирургии.