От подводных камней и проблем К. Психологической модели психотерапии

традиционно рассматривались как конкурирующие, осуществлена P. Wachtel (1977), при сочетании систематической десенсибилизации и психоаналитической психотерапии. Автор доказал, что при помощи систематической десенсибилизации можно выявлять комплексы, ответственные за возникновение страха, и путем комбинирования различных методов (вызывая у пациента ассоциации с представлениями, являющимися источником тревоги) помогать пациенту в осознании его ключевых проблем.

Создание интегративной модели психотерапии возможно на основе технического эклектизма. А. Лазарус впервые обосновал необходимость формирования интегративных подходов и разработал новый метод - мультимодальную терапию. Его девизом стало утверждение: «каждому больному своя психотерапия». Технический эклектизм позволяет автору использовать любые доступные техники и приемы, необходимые для решения специфических проблем пациента.

Третья модель интегративного подхода основана на теоретическом представлении о наличии общих, неспецифических факторов психотерапии. В литературе, посвященной изучению сравнительной эффективности различных психотерапевтических направлений, широко дискутируется «эффект ничейного результата». Объяснение этому находят в неспецифических факторах психотерапии, именно этим переменным приписываются самые важные ее эффекты. Сторонники данного направления исходят из предположения, что все психотерапевтические методы содержат определенные общие куративные факторы, хотя они и не занимают центрального места в теоретическом обосновании психотерапевтических изменений, постулируемых в рамках того или иного подхода.

В лечении больных эндогенными психозами наиболее разработанными являются когнитивно-поведенческий и психодинамический подходы; в основе каждого подхода своя теоретическая модель патологии, система вмешательств, однако каждый из них имеет значительные ограничения: при использовании КПТ они обусловлены недостаточной мотивацией и комплаентно-стью пациентов данной группы, ранним прерыванием терапии; ограничения использования психодинамической психотерапии связаны со сниженной возможностью переносить тревогу, недостаточной способностью говорить на языке чувств, недоверием пациентов. Сложность и многоуровневость психических нарушений у данной категории больных требует значительной модификации применяемых классических методов, что на практике приводит к их прагматической интеграции.

В НИПНИ им. В.М. Бехтерева разработан вариант интегративной групповой психотерапии, для больных эндогенными психозами, в виде интенсивной краткосрочной программы (40 психотерапевтических часов) с включением трех блоков: психообразовательного, когнитивно-поведенческого, психодинамического, использованием бригадного метода обслуживания, с проведением статистического контроля и доказательством эффективности психотерапевтической программы. Не вызывает сомнения, что конвергентные тенденции в психотерапии будут расширяться, так как это отвечает запросам клинической практики. В первую очередь это относится к лечению эндогенных психических расстройств.

ОТ ПОДВОДНЫХ КАМНЕЙ И ПРОБЛЕМ К... ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ

А.Д. Корчинов

Психиатрическая больница

святого Николая Чудотворца, г. Санкт-Петербург Е-mail автора: Korchinov_@mail.ru

Не будет преувеличением сказать, что мы (помогающие специалисты в психотерапевтической практике в психиатрической клинике) не имеем достаточной культуры восстановительного процесса в работе с психически больными. Мы не стремимся к восприятию этой культуры уже кем-то созданной, в частности нашими западными коллегами. Не спешим к самостоятельному, экологически обоснованному ее формированию и совершенствованию, не видим в этом особой нужды. Автор тезисов имеет в виду биопсихосоциальный контекст восстановления в психиатрической больнице в целом и психотерапию в частности. Цели, методы, терминологический и понятийный аппарат, язык этого категориального пространства остаются для нас не родной страной. Наш понятийный аппарат и язык груб для отражения психопатологической реальности и работы с ней и, особенно для отражения полярной реальности, которую мы называем нормой и здоровьем. Хотя мы уверены, что он есть и он достаточный. Естественнонаучный, объективный, формальный есть - естественного, натурального, живого, действенного нет.

Конечно, есть попытки изменить ситуацию. Есть даже целенаправленная, последовательная работа, например, отдела новых технологий НИИПНИ им. В.М. Бехтерева под руководством

Р.К. Назырова. Можно найти еще десятки, и даже сотни менее последовательных и целенаправленных усилий, разрозненных мест и персоналий, которые пытаются что-то изменить. Однако!

На общем фоне неприятия психотерапии практикующими психиатрами (притом, что пациент в психиатрической больнице отдан им на откуп стопроцентно). При существующей законодательной и нормативно-правовой казуистике закрепляющей этот статус-кво. При наличии стотысячной армии административных чинов всех уровней вынужденных охранять этот статус-кво и эту устаревшую казуистику, все усилия редких прогрессивно мыслящих психиатров и клинических психологов являются отдельными пузырями кислорода в безбрежном болоте. И это проблема.

Раньше мы с этим мирились, тем более что корни этого безобразия лежат не в теории и методологии психиатрии и психотерапии, а в нашем общественном устройстве. В настоящее же время в связи с развитием фармакологии, в частности нетипичных нейролептиков, «которые открывают новые перспективы в лечении и реабилитации психически больных», с этим уже трудно мириться. И мы (о, чудо!), кажется, не собираемся с этим мириться. Однако! У нас в очередной раз происходит типичное для нас «хотели как лучше, получилось как всегда».

Интересным и показательным в этом плане является тематическое заседание СПб РПА «Психотерапия шизофрении» прошедшее в Клинике неврозов имени академика И. П. Павлова 10.12.2009 г., на котором с одной стороны подчеркивалось, что в связи с развитием фармакологии, в частности нетипичных нейролептиков перед нами открываются новые перспективы и встают новые задачи. Поскольку «применение атипичных антипсихотиков... вызывает повышение активности больных, усиление их мотивации на социальную реадаптацию» и пациенты «все более нуждаются в психотерапевтическом воздействии». С другой стороны, контекст работы, методы, понятийный аппарат остаются прежними.

«В литературе и в быту существует огромный разрыв между теоретическим подходом и тем, что внедряется в практику, т. е. в практику внедряются «слезы»...». «Структурированной психотерапии больных шизофренией нет», «психотерапия проводится. в рамках медицинской модели». Речь «в рамках этой медицинской модели» идет все о том же, а именно лишь об объективно данных стороннему наблюдателю (пси-

хиатру, психотерапевту) научных, разрозненных, формальных параметрах, за которыми исчезает не только личность и индивидуальность пациента, его мнение, переживания и достоинство - он сам целиком исчезает.

В частности речь идет об «эгоцентрической направленности личности, нежелании изменяться, отсутствии готовности к сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом. Дезадаптив-ном типе отношения больного к лечению», в частности «анозогнозическом и ипохондическом типе». О «вариантах психологической защиты -отрицании и вытеснении, о повышенном страхе стигматизации; самостигматизации; нажитой реактивной лабильности; нарушении «Я-концепции». О «социальной изоляции семьи, внешней стигматизации; негативном влиянии перемены лечащего врача». Об «отсутствии социальной ниши, где больной шизофренией может быть также успешен, как и здоровые люди». О «феномене симбиотических отношений; повышенной опеке, противоречивых тенденциях в руководстве больным, неадекватном к нему ожидании. Нарушенных семейных, супружеских и сексуальных отношениях, конфликте между родителями».

Задачи психотерапии при шизофрении в рамках этой «медицинской модели» также определяются сторонними наблюдателями. И даже не психиатром и психотерапевтом, работающим с больными, а научными коллективами, находящимися далеко от пациента. Возможно, и поэтому позиционируемый контекст работы выглядит субъект-объектным, формальным, наукообразным: «Предупреждение обострения. Компенсация негативной симптоматики. Дезактуализация психических переживаний. Снижение уровня стрессогенности от микросоциального окружения, в семье, неформальных контактах, производственных отношениях. Преодоление социальных последствий заболевания (трудоустройство). Предотвращение изоляции больного в обществе. Профилактика явлений внутрибольничного пребывания. Формирование комплайенса».

Данное заседание иллюстрирует наше стремление к научности, объективности и формальности, что само по себе хорошо, но только само по себе. В реальной же практике это стремление приводит нас к научности ради научности, а стремление к реальному результату и сам результат психотерапии - улучшение и облегчение жизни пациента уходит почему-то на второй план, что сама практика и подтверждает раз за разом.

Нужна научно-методическая работа, - скажет кто-то, попытавшийся понять эти претензии

№ 3, 2012 Тюменский медицинский журнал

53

автора данных тезисов, - нужна всего лишь научно-методическая работа, нужно простимулировать и обязать университетские и институтские научно-методические центры, чтобы те, наконец, озаботились и выдали реальную новую настоящую методологию.

- Нет, - возразит автор, - этого мало. Психотерапия притом, что должна стоять на научности и методологической обоснованности (быть наукой), должна повернуться, наконец, лицом к пациентам. Она должна, помимо научного, говорить еще и на литературном, художественном и метафорическом языке. В реальности, а не только на декларативном уровне быть действительно не только наукой, но и искусством и духовной практикой. Иначе пациента, с которым мы работаем целиком не отразить, не понять и невозможно изменить, что и является, собственно конечной целью психотерапии.

Пациент «литературный», «художественный», «метафорический» и «духовный» в наших теоретических и практических усилиях имеет больший потенциал быть здоровым, чем пациент-симптом и пациент-диагноз (в том числе реабилитационный). При очень, однако, существенном условии. Что мы дифференцируем понятия «болезнь» и «здоровье». Разведем их и то, что за ними стоит. Что в системном биопсихосоциальном контексте восстановления может быть не только допустимо, но необходимо.

Психическое здоровье пациента можно отдельно, целенаправленно и последовательно формировать, начиная это делать с момента начала уменьшения его психического расстройства. Начиная чуть позже и далее одновременно осуществляя эти два процесса. Рассматривая их с одной стороны, без отрыва друг от друга, с другой стороны как разные в плане причины, методов и результатов. При условии такого разделения, в контексте формирования и укрепления здоровья для нас может стать интересным, важным и необходимым человек «литературный», «художественный», «метафорический», «духовный» у которого больше возможностей.

Его видеть, описывать, иметь с ним дело при формировании и укреплении здоровья. И это можно и нужно выделять в отдельную задачу. И это будет реализация биопсихосоциального (или интегративного) подход в реальности.

При этом автор данных тезисов, не желая быть голословным и боясь оставаться на уровне спекуляций на эту тему, предлагает один из методологических психотерапевтических концептов для работы в контексте формирования и ук-

репления здоровья. А именно психологическую психотерапевтическую модель, опираясь для этого на понятие «индивидуальность».

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ ИНДИВИДУАЦИИ

Р.М. Логутенко

Тюменская ОКПБ

Высокий уровень инвалидизации при шизофрении до 40% случаев от общего числа инвалидов по психическим заболеваниям, возможно, рассматривать важным показателем несостоятельности медицинской модели лечения психических больных. Психиатрический подход в современной медицине решает массу социальных вопросов для больного и его семьи, но не способствует прогрессу в лечении шизофрении.

В российской психиатрической клинике психотерапевтические методы не получают должного развития и не могут являться базовой частью для лечения психотических больных, что резко тормозит развитие психотерапии в целом. Не является новостью, что организация финансирования здравоохранения не формирует у врачей побуждения к постижению сложных методов психоаналитической психотерапии. Система диспансеризации психических больных не ориентирована на конечный результат социально-трудовой адаптации больного шизофренией. При этом «качество жизни» больных шизофренией рассматривается только в психофармакологическом ключе атипичных нейролептиков.

Интересно обстоятельство, что исследования прогноза подтверждают наличие генетически обоснованной повышенной чувствительности к социальному стрессу у больных шизофренией и убедительно доказывают провоцирующую роль психосоциальных факторов в возникновении рецидивов психоза. Одновременно игнорируя ориентированность на психотерапевтическую модель выхода из психоза у больных шизофренией.

Оценивая приведенную сложившуюся ситуацию, важно отметить организацию системы обучения психотерапевтическим методам психиатрического звена медицины. Что позволяет более осмысленно оценивать тяжесть психоза не только в рамках психопатологического профиля, при расширяя научный поиск в лечении тяжелых психических расстройств. Следует напомнить о зарубежном опыте, что психотерапия в комплексном восстановительном лечении уменьшает количество рецидивов в среднем на 25-30% сверх того, что