Желудочковая экстрасистолия с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: оценка эффективности использования реваскуляризации миокарда

аритмической терапии всем больным до или вначале приема и при дальнейшем применении не реже 1 раза в 1-3 дня на протяжении 7-14 дней проводилось суточное мониторирование ЭКГ [5]. Критерием положительного эффекта явилось купирование или уменьшение ЖЭ на 75% и более в сравнении с их исходной частотой, причем, если она сохранялась, то количество экстрасистол не превышало 10 в/ч, а также устранение парной, групповой ЖЭ и пробежек ЖТ по данным суточного мониторирования ЭКГ [5]. Все исследования проводились в первые 24 ч, 48-96 ч, на 7-14 сутки от начала клинической картины заболевания. После выписки из стационара контроль за состоянием пациентов, регистрацию ЭКГ проводили не реже 1 раза в месяц, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое исследование — не реже 1 раза в 3 месяца. Регулярный контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений пациенты осуществляли самостоятельно. Длительность наблюдения обследованных больных составила от 1 года до 3 лет.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ с использованием критерия 2

t Стьюдента, % и стандартных пакетов программ Statistica, версия 5.773.

Результаты и обсуждение

У всех больных ОКС без подъема сегмента ST, после первичной оценки тяжесть их состояния, согласно шкале GRACE, составила более 140 баллов (в среднем — 159±6 балла), что, согласно рекомендациям, соответствовало высокому риску развития ИМ и/или летального исхода [1, 3]. ИМ без зубца Q был выявлен у 66 (53,23%) больных, в то время как у остальных была верифицирована НС. Фракция выброса левого желудочка у больных ИМ и НС в среднем составила 58,3±1,6% и 62,1±1,8%, соответственно, (р>0,05). У 102 (82,26%) больных регистрировалась ЛЖЭ, у 16 (12,90%) — ПЖЭ, у остальных — политопная ЖЭ. У 68 (54,84%) больных оценка проходимости КА и реваскуляризация миокарда, при наличии показаний, была проведена в первые 24 ч (в среднем — 9,1±1,4 ч) после поступления в стационар, а у остальных, по разным причинам — от 1 дня до 3 месяцев (в среднем — 1,7±0,4 месяца) после выписки из стационара (p<0,05). Все больные были распределены на две группы. В I группу вошло 68 (54,84%) больных с реваскуляризацией миокарда, проведенной, при наличии показаний, в первые 24 ч, во II группу было включено 56 (45,16%) больных с проведением реваскуляризации после выписки из стационара. Основной причиной отсроченной оценки проходимости венечных артерий у больных II группы явился отказ больного от обследования. Достоверного различия по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, ранее перенесенному ИМ,

параметрам гемодинамики, характеру ЖЭ и количеству баллов по шкале GRACE у больных I и II группы выявлено не было. У 21 (30,88%) и 34 (60,71%) больных I и II группы был выявлен ИМ, у остальных — НС (p<0,05). У14 (66,67%) и 25 (73,53%) больных ИМ, а также у 35(74,47%) и 15(68,18%) больных НС I и II группы, соответственно, была выявлена ЖЭ II-III классов по Лауну, у остальных — IV-V классов по Лауну (p>0,05). У 5 (7,35%) и 4 (7,14%) больных I и II группы были обнаружены нормальные КА или гемодинамически незначимый стеноз (<50%) (p>0,05), а у 46 (67,65%) и 33 (58,93%) — стенозы (50% и более) или окклюзия одной венечной артерии (p>0,05), у остальных — двух и более КА. Достоверного различия количества и степени поражения КА, частоты ЖЭ у больных ИМ в сравнении с пациентами НС у больных I и II группы выявлено не было. К концу первых суток от начала терапии у всех больных I группы положительный клинический эффект лечения ЖЭ наблюдался после реваскуляризации, причем у 11 (52,38%) больных ИМ и у 21 (44,68%) больных НС I группы ЖЭ не регистрировалась после восстановлении кровотока в течение 2 ч после поступления в стационар, у 27 (79,41%) и 17 (77,27%) больных ИМ и НС II группы, соответственно, — при применении комбинации бета-адреноблокатор+ амиодарон, а у остальных — после увеличения дозы бета-адреноблокаторов. У 16 (76,19%) и 27 (79,41%) больных ИМ I и II группы, соответственно, и у 17 (77,27%) больных НС II группы ЖЭ не регистрировалась, а у остальных — частота экстрасистол не превышала 10 в/ ч и в среднем составила 6±1 в/ч. Следует отметить, что, хотя частота ЖЭ после проводимой терапии не превышала 10 в/ч, однако у 4 (19,05%) больных ИМ I группы сохранялись патологические значения ИРРЖЖА (<0,5), а у остальных больных

I и II групп — ЛО ПДИкор. ЛЖЭ (<10 мс) в сочетании с патологическими величинами ИРРЖЖА. На госпитальном этапе ЖЖА, представленные преимущественно мономорфной ЖТ и/или фибрилляцией желудочков, наблюдались у 5 (23,81%) и 7 (20,59%) больных ИМ I и II группы, соответственно, и у 5 (22,73%) больных НС II группы (р>0,05), причем у всех больных I группы ЖЖА наблюдались в течение 24 ч после реваскуляризации миокарда, у 8 (14,29%) больных

II группы — в первые 48 ч, а у остальных — на протяжении 72-96 ч от начала клинической картины заболевания. Всем больным после купирования ЖЖА дополнительно к проводимой терапии был назначен амиодарон. Развитие ЖЖА коррелировали с патологическими значениями ЛО ПДИкор. ЛЖЭ и ИРРЖЖА (r=0,86 и 0,93, соответственно), в том числе при регистрации ЖЭ после реваскуляризации, ЛЖЭ (r=0,68), а у больных I группы — с проведением реваскуляризации более чем 2 ч с момента поступления в стационар (r=0,89). У 47 (83,93%) больных

II группы после оценки проходимости венечных артерий реваскуляризация была проведена путем стентирования, а у 5 (8,93%) — аорто-коронарного шунтирования. Все больные I группы, которым на госпитальном этапе был назначен амиодарон, после выписки из стационара принимали этот препарат на протяжении 2- 6 месяцев, а II группы — на протяжении 2-4 месяцев после реваскуляризации. После отмены амиодарона ЖЭ рецидивировала у 4 (11,76%) больных II группы: в дальнейшем они продолжили прием этого препарата. За период последующего двух-трехлетнего наблюдения летальных исходов у больных I и II группы не наблюдалось.

У всех больных ОКС без подъема сегмента ST, осложненным ЖЭ, представленных в настоящем исследовании, отмечалось более 140 баллов по шкале GRACE, что расценивается как группа высокого риска развития ИМ и/или летального исхода, которым, согласно Российским и международным рекомендациям, показана ранняя инвазив-ная стратегия лечения этой патологии: в течение 24 ч с момента поступления в стационар оценка проходимости КА и проведение, при наличии показаний, реваскуляризации, что соответствует IA классу рекомендаций [1, 3].

У больных ИБС, особенно при ее обострении, могут развиваться ЖЭ с различными механизмами ее развития, причем по данным инвазивных электрофизиологических исследований не всегда возможно различить триггерные механизмы развития ЖЭ от re-entry или формирования патологического аритмогенного очага [8]. Ранее проведенные клинико-эксперимен-тальные исследования показали, что высокий риск развития ЖЖА у больных ОКС наблюдается при значениях ЛО ПДИкор. ЖЭ<10 мс, рассчитанных отдельно для ЛЖЭ и ПЖЭ, ИРРЖЖА <0,5, которые косвенно подтверждают наличие механизмов ранней постдеполяризации и re-entry ЖЭ [4, 7].

В настоящее время известно, что появлению задержанных постдеполяризаций предшествует гиперполяризация клеточной мембраны в пределах 60-70 mV [5, 8], причем для их развития необходимо повышение концентрации ионов кальция в кардио-миоцитах и увеличение частоты ритма. При наличии этих условий наблюдается повышение порогового потенциала с развитием подпороговых колебаний с последующим достижением порога возбуждения и возникновением преждевременного потенциала действия. Для формирования re-entry требуется локальное замедление проведения возбуждения участков миокарда, в которых мембранный потенциал клеток постоянно уменьшается и составляет от -50 до -60 mV, а при этих значениях более 50% натриевых каналов закрыто, развитие фазы "О" замедлено. В таких участках обычно выявляется однонаправленный, частотно-зависимый блок про-

ведения и явления Венкебаха [5, 8]. У больных ИБС с желудочковыми аритмиями выявляются различные нарушения распространения возбуждения (локальное замедление проведения, наличие задержанных потенциалов, обуславливающих развитие различных механизмов развития аритмий) [5, 8]. На диагностике этого феномена основан метод регистрации поздних потенциалов желудочков, дисперсии интервала QT [5]. Однако, несмотря на их высокую специфичность (около 90%), их положительная прогностическая ценность в отношении развития внезапной смерти и фатальных желудочковых аритмий достаточно низкая (<30%) и соответствует II б классу доказательств [5].

Результаты настоящего исследования показали, что у 82,26% больных ОКС без подъема сегмента ST регистрировалась ЛЖЭ, у 12,90% — ПЖЭ, у остальных — политопная ЖЭ. У всех обследованных больных ЖЭ характеризовалась высоким риском развития ЖЖА, которые определялись при наличии патологических значений ЛО ПДИкор. ЛЖЭ и/или ИРРЖЖА [4, 7]. У 54,84% больных оценка проходимости КА и реваскуляризация миокарда, при наличии показаний, была проведена в первые 24 ч (ранняя реваскуляризация) с момента поступления в стационар, а у остальных больных, по разным причинам — от 1 до 3 месяцев после выписки из стационара (поздняя или отсроченная реваскуляризация). У 30,88% и 60,71% больных с ранней и отсроченной реваскуля-ризацией сердечной мышцы, соответственно, был выявлен ИМ, а у остальных — НС. У всех больных наблюдался положительный клинический эффект лечения ЖЭ при реваскуляризации миокарда, проведенной в течение 24 ч с момента поступления, причем наилучший результат отмечался у 48,53% больных (у 52,38% и 44,68% больных ИМ и НС, соответственно) при восстановлении кровотока в течение 2 ч после поступления в стационар: у них фатальные желудочковые аритмии как на госпитальном этапе, так и после выписки из стационара не регистрировались. У 78,57% больных с отсроченной реваскуляри-зацией (у 79,41% и 77,27% больных ИМ и НС, соответственно) наибольший положительный эффект лечения ЖЭ наблюдался при применении комбинации бета-адренобокатор+амиодарон, а у остальных — после увеличения дозы бета-адреноблокаторов.

Ранее проведенные исследования показали, что ЖЭ у больных ИБС, обусловленная механизмом задержанной постдеполяризации, в 90% случаев купируется с помощью антиангинальной терапии, что, по-видимому, отражает обратимый характер нарушения функции кардиомиоцитов, в то время как ЖЭ, вызванная механизмом re-entry и ранней репо-ляризацией III класса или при сочетании кордарона с препаратами I класса, что обусловлено более глубокими метаболическими нарушениями кардиомиоци-

тов [4, 9]. Поэтому наличие положительного клинического эффекта лечения ЖЭ у всех больных ОКС после проведения ранней реваскуляризации, даже при наличии предикторов высокого риска развития ЖЖА, по-видимому, связана с ишемической природой этих аритмий, которые наиболее часто вызваны механизмом задержанной постдеполяризации. У 23,81% больных ИМ после реваскуляризации наблюдалось развитие ЖЖА, представленных ЖТ и фибрилляцией желудочков, причем развитие этих аритмий высоко коррелировало с регистрацией ЖЭ после реваскуляризации, хотя и с меньшей частотой (<10 экстрасистол в/ч) в сравнении с исходными данными, но с наличием патологических значений ЛО ПДИкор. ЛЖЭ и ИРРЖЖА, что, вероятно, обусловлено развитием этих аритмий по механизму re-entry и/или ранней реполяризации [4, 9], а также с восстановлением коронарного кровотока в течение >2 ч после поступления в стационар. Поэтому всех больных ОКС без подъема сегмента ST, осложненным ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА, следует отнести к группе очень высокого риска развития ИМ и/или летального исхода, которым показана реваскуляриза-ция в течение 2 ч с момента поступления в стационар. Следует отметить, что сохранение ЖЭ и/или развитие ЖЖА после реваскуляризации миокарда, по мнению ряда авторов, обусловлено электрически нестабильной периинфарктной зоной, вызванной, как правило, окклюзией мелких артериол [3, 5, 8]. По мере ее нивелирования, что выявляется, в частности, при проведении магнитно-резонансной томографии [5], аритмии купируются, что косвенно подтверждается результатами настоящего исследования: после отмены амиодарона, назначенного после купирования ЖЖА и применяемого на протяжении 2-6 месяцев, как ЖЭ, так и ЖЖА не рецидивировали. Этот процесс характеризуется, согласно мнению разных авторов, как обратное структурное и функциональное ремоделирование левого желудочка после ИМ [3, 5]. Можно предположить, что ЖЭ, вероятно, у этих больных была до развития ОКС, но не верифицировалась при клинико-инструментальном обследовании или она протекала без субъективных клинических проявлений, а при обострении ИБС тяжесть течения усугубилась.

У 20,59% больных с отсроченной реваскуляриза-цией ЖЖА преимущественно регистрировались в первые 96 ч от начала заболевания, а у 66,67% из них — в первые 48 ч. Однако достоверного различия частоты развития ЖЖА в сравнении с пациентами, которым была выполнена ранняя реваскуляри-зация, выявлено не было. Следует отметить, что у этих больных для устранения ЖЭ к концу первых суток от начала заболевания наилучший эффект наблюдался при применении комбинации бета-адреноблокатор+амиодарон. Полученные результаты

согласуются с ранее проведенными клинико-экспе-риментальными исследованиями, показавшими набольшую эффективность этих препаратов у больных ОКС, осложненной ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА [4, 9]. Поэтому всем больным ОКС при выявлении ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА, в том числе после проведения реваскуляризации сердечной мышцы, показано назначение амиодарона дополнительно к проводимой терапии. Следует отметить, что длительность приема этого препарата, по-видимому, определяется дифференцированно в зависимости от клинической ситуации, причем продолжительность его применения, вероятно, должна быть не менее 1, но не более 6 месяцев: при рецидивирова-нии ЖЭ или ЖЖА после отмены препарата следует продолжить его прием или использовать другие средства III класса, или рассмотреть возможность использования кардиохирургического лечения. Данный подход косвенно подтверждается результатами настоящего исследования: после отмены амиодарона, назначенного после купирования ЖЖА и применяемого на протяжении 2-6 месяцев, ЖЭ рецидивировала только у больных с поздней реваскуляри-зацией КА.

Заключение

1. Всех больных ОКС без подъема сегмента ST, осложненным ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА, следует отнести к группе очень высокого риска развития ИМ и/или летального исхода: им показано проведение реваскуляризации миокарда в течение 24 ч с момента поступления в стационар при наличии показаний, после оценки проходимости коронарного русла.

2. Наилучший положительных эффект реваску-ляризации у больных ОКС без подъема сегмента ST, осложненным ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА, наблюдался при ее проведении в течение 2 ч с момента поступления в стационар: фатальные желудочковые аритмии как на госпитальном этапе, так и после выписки из стационара не регистрировались.

3. Эффективность предупреждения фатальных желудочковых аритмий на госпитальном этапе у больных ОКС без подъема сегмента ST, осложненным ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА, при реваскуляризации миокарда в течение 2-24 ч после поступления в стационар была сопоставима с использованием, дополнительно к проводимой терапии, амиодарона и составила в среднем 76,19% и 79,41%, соответственно.

4. Выявление ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА у больных ОКС без подъема сегмента ST, в том числе после проведения реваскуляризации миокарда, является показанием для назначения дополнительно к проводимой терапии препаратов III класса, в частности — амиодарона.

Литература

1. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart. J. 2010; 31: 2501-55.

2. Diagnostics and treatment patients with acute myocardial infarction with ST elevation in ECG. National clinical guidelines 2th ed. Moscow.; 2009. pp.165-227. Russian (Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Национальные клинические рекомендации. 2-е издание. М.; 2009. с.165-227).

3. Hamm CW, Bassand J-P, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Europ. Heart J. 2011; 32: 1-56.

4. Olesin AI, Konovalova OA, Koziy AV, et al. Ventricular extrasystoly in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: assessing the risk of life-threatening ventricular arrhythmias (clinico-experimental study). Russ J Cardiol 2009; 1: 24-31. Russian (Олесин А. И., Коновалова О. А., Козий А. В. и др.) Желудочковая экстрасистолия у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: оценка риска

развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (клинико-экспериментальное исследование). Российский кардиологический журнал 2009; 1: 24-31).

5. Braunwald's Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 9th ed. Libby P. et al., Phyladelfhia, W. B. Saunders Company; 2011.

6. Galito L, Badano L, Fox K, et al. The European Association of Echocardiography (EAE) Textbook of Echocardiography. Oxford Academ.; 2011.

7. Olesin AI, Shabrov AV, Koziy AV, et al. Method for prognosis sudden death in patient with Left and Right premature ventricular beat. Patent RU № 2312591, 2007, Russian. (Олесин А.И., Шабров А. В., Козий А. В. и др.) Способ прогнозирования внезапной смерти у больных с лево- и правожелудочковой экстрасистолией — Патент Российской Федерации № 2312591, опубликован 20.12.2007 г., Бюллетень изобретений № 35.).

8. Clinical arrhythmology. Ed. by Ardashev AV. Medpractica-M.; 2009. Russian (Клиническая аритмология. Под ред. Ардашева А. В. Медпрактика-М.; 2009).

9. Olesin AI, Shabrov AV, Sinenko VI, et al. Assessment different treatment ventricular cardiac arrhythmias in compare with its mechanism. Kardiologia. 2005; 5: 75-6. Russian (Олесин А. И., Шабров А. В., Синенко В. И. и соавт. Возможность дифференцированного лечения желудочковых нарушений сердечного ритма в зависимости от механизма их развития. Кардиология. 2005; 5: 75-6.).

План работы "Российского кардиологического журнала" в 2015 году

№ выпуска Тема Дополнительные материалы Ответственный редактор

1 Острые и хронические формы ИБС Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика Российские рекомендации Карпов Ростислав Сергеевич

2 Интервенционная кардиология и кардиохирургия Рекомендации по реваскуляризации миокарда 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) Алекян Баграт Гегамович

3 Атеротромбоз. ТЭЛА. Неотложная кардиология Рекомендации по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS) Панченко Елизавета Павловна

4 Артериальная гипертензия. Метаболический синдром Недогода Сергей Владимирович Чумакова Галина Александровна

5 Миокардиты, клапанные и некоронарогенные заболевания Рекомендации по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) Дземешкевич Сергей Леонидович

6 Профилактика и эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний Бойцов Сергей Анатольевич

7 Клапанная болезнь сердца. Соединительнотканные дисплазии Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Земцовский Эдуард Вениаминович Гордеев Михаил Леонидович

8 Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений Рекомендации по определению и ведению сердечно-сосудистых заболеваний при внесердечных хирургических вмешательствах 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) Щукин Юрий Владимирович Дупляков Дмитрий Викторович

9 КОНГРЕСС Избранные статьи Team approach Таратухин Евгений Олегович

10 Генетика и фармакогенетика сердечно-сосудистых заболеваний Затейщиков Дмитрий Александрович Сычев Дмитрий Алексеевич

11 Аритмии Лебедев Дмитрий Сергеевич

12 Визуализация.Функциональная диагностика Васюк Юрий Александрович

ВЫЖИВАЕМОСТЬ И АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ИЗ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ

Богдан А. П.1,2, Белаш С. А.1,2, Барбухатти К. О.1,2

Цель. Определить оптимальную тактику лечения пациентов с диффузным атеросклеротическим поражением передней межжелудочковой артерии (ПМЖА).

Материал и методы. Изучены результаты лечения 320 пациентов, из них 149 была выполнена эндартерэктомия (ЭАЭ) из ПМЖА (группа ЭАЭ), группу АКШ составили 103 больных с локально-проксимальным характером поражения коронарных артерий, группу терапии — 68 пациентов, которым было отказано в хирургическом лечении в связи с крайне изменённым дистальным руслом. Средний возраст, пол, сопутствующая патология статистически значимо не различались. Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения. В 100% случаев для реваскуляризации ПМЖА использовалась левая внутренняя грудная артерия. Больным, которым не выполнялось хирургическое лечение, была рекомендована оптимальная медикаментозная терапия. В отдалённом периоде обследовано 127 человек из группы ЭАЭ, 99 человек — из группы АКШ, 58 — из группы терапии. Средний срок наблюдения составил 43,3±23,9 месяца.

Результаты. Выживаемость после АКШ в сочетании с ЭАЭ из ПМЖА составила 89,3% (95% доверительный интервал (ДИ) от 83,9 до 94,1%). Аналогичный показатель для больных с диффузным атеросклеротическим поражением ПМЖА, получавших только консервативную терапию, составил 70,7% (95% ДИ 60,9-80,5%) (р=0,038). Причинами смерти больных, подвергнутых хирургическому лечению, явилось прогрессирование сопутствующей несердечной патологии. Летальность пациентов, получавших консервативную терапию, связана с кардиальными осложнениями. ИМ за исследуемый период перенесли 3 больных из группы ЭАЭ и 5 пациентов из группы терапии. Свобода от стенокардии составила 95,7% в группе ЭАЭ и 93,5% в группе АКШ. По данным контрольной коронарошунтографии, функционирование шунтов к артериям, подвергнутым ЭАЭ, в отдалённом периоде статистически значимо не отличалось по сравнению с обычным АКШ.

Заключение. Результаты АКШ в сочетании с ЭАЭ сопоставимы с результатами изолированного АКШ, обеспечивают удовлетворительную выживаемость и приемлемое качество жизни в отдалённом периоде. АКШ с ЭАЭ у больных с диффузным дистальным атеросклерозом ПМЖА обеспечивает лучший прогноз и качество жизни по сравнению с консервативной терапией и может быть рекомендовано для лечения подобных пациентов.

Российский кардиологический журнал 2014, 11 (115): 44-50

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2014-11-44-50

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование, коронарная эндартерэктомия, диффузный коронарный атеросклероз.

1ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет МЗ России, Краснодар; 2ГБУЗ Краевая клиническая больница №1 им. проф. Очапов-ского С. В. МЗ Краснодарского края, Краснодар, Россия.

Богдан А. П.* — аспирант кафедры кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, врач — сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №2, Белаш С. А.— к.м.н., ассистент кафедры кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, врач — сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №2, Барбухатти К. О.— д.м.н., зав. кафедрой кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, зав. кардиохирургическим отделением №2.

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): albo903@yandex.ru

АКШ — аортокоронарное шунтирование, ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация, ИБС — ишемическая болезнь сердца, КШГ — коро-нарошунтография, ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия, МСКТ — мультиспиральная коронарошунтография, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия, ПО — послеоперационный, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — функциональный класс, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧТКА — чрескож-ная транслюминальная коронарная ангиопластика, ЭАЭ — эндартерэктомия, NYHA — New York Heart Association.

Рукопись получена 04.06.2014 Рецензия получена 10.06.2014 Принята к публикации 17.06.2014

SURVIVAL AND ANGIOGRAPHIC RESULTS AFTER ENDARTERECTOMY FROM THE LEFT ANTERIOR DESCENDING ARTERY

Bogdan A. P.1,2, Belash S. A.1,2, Barbukhatti K. O.1,2

Aim. To assess optimal tactics of treatment of the patients wth diffuse atherosclerotic lesions of left anterior descending artery (LAD).

Material and methods. The results of 320 patients studied, of those 149 underwent endarterectomy (EAE) from LAD (the EAE group), and CABG group consisted of 103 patients with locally-proximal type of coronary arteries involvement, therapy group — 68 patients, who were refused from surgical treatment due to serious changes of distal part of the arteries. Mean age, gender and concomitant pathology did not significantly differ All operations were done under the artificial circulation conditions. In 100% cases for LAD revascularization arteria thoracica interna was used. Patients without surgical treatment were recommended optimal drug treatment.

In follow-up period 127 EAE patients studied, 99 — CABG group, 58 — drug treatment group. Mean period of follow-up was 43,3±23,9 months. Results. Survival after CABG with EAE from LAD was 89,3% (95% confidence interval (CI) 83,9 to 94,1%). This value for the patients with diffuse atherosclerotic LAD defect, only on drug therapy, was 70,7% (95% CI 60,9-80,5%), (p=0,038). The death causes in the surgical group were progression of concomitant non-cardiovascular pathology. Mortality of patients on drug therapy was related to cardial pathology. MI during the period was in 3 patients from EAE group and 5

patients from drug therapy group. Absence of angina was in 95,7% patients from EAE group and 93,5% in CABG. By the data of control coronary bypass graphy, the functioning of the grafts to the arteries after EAE in long-term follow-up did not statistically significantly differ from CABG group.

Conclusion. The CABG results with EAE are nearly same as of CABG only and provide satisfactory survival and life quality in long-term follow-up. CABG with EAE in those with diffuse distal LAD atherosclerosis provides better prognosis and life quality comparing to conservative therapy and can be recommended for the treatment of these patients.

Russ J Cardiol 2014, 11 (115): 44-50

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2014-11-44-50

Key words: ischemic heart disease, coronary artery bypass grafting, coronary endarterectomy, diffuse coronary atherosclerosis.

1SBEI HPE Kuban' State Medical University of the Ministry of Health, Krasnodar; 2SBEI Regional Clinical Hospital #1 n.a. Prof. Otchapovsky S. V. of the Krasnodar Region Ministry of Healthm Krasnodar, Russia.

Пациенты с диффузным поражением коронарного русла являются одной из наиболее тяжёлых групп больных ИБС, у которых даже при максимально возможной консервативной терапии, как правило, ожидается неблагоприятный прогноз [1]. Ещё до широкого внедрения в практику операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) в качестве метода хирургического лечения ИБС в 1957г была предложена коронарная эндар-терэктомия (ЭАЭ) [2]. Но, из-за технической сложности выполнения, высокой операционной летальности, частого развития инфаркта миокарда и недолговечности функционирования шунтов в послеоперационном периоде, интерес кардиохирургов к этой операции угас. Однако, у целого ряда больных с диффузным коронарным атеросклерозом прямая реваскуляризация миокарда возможна лишь после предварительного выполнения эндартерэктомии. Увеличение количества таких пациентов связано с распространением эндоваскуляр-ной хирургии, увеличением доли пожилых пациентов, подвергающихся кардиохирургическим операциям, а также расширением показаний к операциям АКШ [3].

Материал и методы

Проведено ретроспективное обсервационное одно-центровое исследование. Оценка результатов АКШ в сочетании с ЭАЭ из передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) (149 пациентов) проводилась в сравнении с изолированным АКШ (103 больных), а также с результатами консервативного лечения больных с диффузным атеросклеротическим поражением ПМЖА (68

пациентов). Клинические данные пациентов представлены в таблице 1.

Данные таблицы 1 свидетельствуют, что пациенты статистически не различались по основным клинико-морфологическим показателям и принадлежали к группе высокого риска.

Группы были сопоставимы по данным коронароанги-ографии. Все пациенты имели значимые стенозы ПМЖА, в большинстве случаев встречалось многососудистое поражение коронарного русла. В группу изолированного АКШ вошли больные только с локально-проксимальным типом атеросклероза венечных артерий.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения. В 100% случаев для ревас-куляризации ПМЖА использовалась левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА). Больным, которым не выполнялось хирургическое лечение, была рекомендована оптимальная медикаментозная терапия.

Статистическая обработка данных исследования проводилась с помощью программы "Statistica 6.0" (Statsoft, США). В ходе анализа применялись следующие методы: проверка вида распределения количественных признаков на соответствие закону нормального распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка; для сравнения количественных величин — и критерия однородности Уилкоксона, критерия

2

Манна-Уитни; для качественных — х с поправкой Йетса; сравнение количественных величин в нескольких несвязанных группах выполнялось методами дисперсионного анализа (ANO\A). Анализ вероятности

Таблица 1

Клинические показатели больных, включённых в исследование

Показатели ЭАЭ (n=149) АКШ (n=103) Терапия(n=68) р

Мужчины 129 (86,6%) 86 (83,5%) 57 (83,8%) 0,761

Возраст, годы (M±SD) 59,5±8,4 60,7±10,0 60,2±9,9 0,522

Длина тела, см (M±SD) 171±8 169±10 169±12 0,773

Масса тела, кг (M±SD) 86±13 85±14 86±13 0,819

Индекс массы тела, кг/м2 (M±SD) 29±4 29±4 30±4 0,720

Ожирение1 46 (30,9%) 29 (28,2%) 19 (27,9%) 0,860

ФВ ЛЖ<50% 71 (49,0%) 51 (49,5%) 30 (44,1%) 0,786

ФВ ЛЖ<35% 7 (4,4%) 4 (3,9%) 3 (4,4%) 0,954

ИМ в анамнезе 107 (72,0%) 70 (67,9%) 48 (70,6%) 0,804

Стенокардия напряжения III и IV ФК 98 (66,2%) 55 (53,4%) 35 (51,5%) 0,057

ХСН 2А стадии и более 86 (57,5%) 49 (47,6%) 32 (47,1%) 0,181

Ш-М ФК по МИА 96 (64,9%) 51 (49,5%) 33 (48,5%) 0,022

Мультифокальный атеросклероз 31 (21,1%) 22 (21,4%) 15 (22,1%) 0,978

Курение 73 (49,0%) 45 (43,7%) 31 (45,6%) 0,697

Сахарный диабет 43 (28,5%) 29 (28,2%) 19 (27,4%) 0,987

ХОБЛ 20 (13,1%) 11 (10,7%) 7 (10,3%) 0,725

Примечания: р — уровень значимости различия, 1 — по индексу массы тела — для мужчин >32, для женщин >34.

Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, ИМ — инфаркт миокарда, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — функциональный класс, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭАЭ — эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии, NYHA — New York Heart Association.