СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ РЕЗЕКЦИИ ЛЁГКОГО
METHOD OF COMBINED ANESTHESIA OF PATIENTS UNDERGOING LUNG RESECTION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и может быть использовано для общего обезболивания при открытых операциях, выполненных из торакотомного доступа. Изобретение является альтернативой комбинированному использованию общей и регионарной анестезии с рядом преимуществ.
Согласно рекомендациям ERAS (Enhanced recovery after surgery) [Batchelor T.J.P., Rasbum N.J., Abdelnour-Berchtold E., Brunelli A., Cerfolio R.J., Gonzalez M., Ljungqvist O., Petersen R.H., Popescu W.M., Slinger P.D., Naidu B. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 1;55(1):91-115. doi: 10.1093/ejcts/ezy301.] основной метод проведения анестезии при торакальных операциях - это сочетание регионарной и общей анестезии. Однако использование регионарной анестезии у некоторых категорий пациентов невозможно, вследствие наличия противопоказаний к ее использованию или технических сложностей. Поэтому основными препаратами для периоперационного обезболивания в подобных случаях могут выступать различные анальгетики, в том числе наркотические. Однако использование опиоидов может быть сопряжено с увеличением числа таких послеоперационных осложнений, как: респираторная депрессия, избыточная седация, послеоперационная тошнота и рвота, кожный зуд [Kolettas А., Lazaridis G., Baka S., Mpoukovinas I., Karavasilis V., Kioumis I. et al. Postoperative pain management. J Thorac Dis. 2015; 7: 62-72.].
Кроме того, любая инвазивная процедура неразрывно связана с рядом специфичных для нее осложнений: повреждение нервов, развитие кровотечений и гематом, инфекционные осложнения и др., которые встречаются как при эпидуральных, так и при паравертебральных блокадах [D'Ercole F., Arora Н., Kumar Р.А. Paravertebral Block for Thoracic Surgery. J Cardiothorac Vase Anesth. 2018 Apr;32(2):915-927. doi: 10.1053/j.jvca.2017.10.003. Epub 2017 Oct 4; Yeung J.H., Gates S„ Naidu B.V., Wilson M.J., Gao Smith F. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 21;2:CD009121. doi: 10.1002/ 14651858. CD009121.pub2.]. Так же стоит отметить и возможность развития периоперационной артериальной гипотонии и острой задержки мочи у пациентов с эпидуральной блокадой [Yeung J.H., Gates S., Naidu B.V., Wilson M.J., Gao Smith F. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 21;2:CD009121. doi: 10.1002/ 14651858. CD009121.pub2.]]. Однако отказ от регионарной анестезии в комплексном периоперационном обезболивании может быть ассоциирован с большим болевым синдромом после операции, необходимостью введения наркотических анальгетиков для его купирования, со всеми связанными с ними осложнениями.
В качестве ближайшего аналога принят патент №2010151671/15 от 16.12.2010 Мазурин В.С., Овезов А.М., Ревякина М.В., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И., Ершова К.И., Ломакин А. «Способ профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома при торакоскопических операциях» В. (RU(11) 2469712(13) С2), в основе которого лежит следующее: одновременно с общей анестезией на основе севорана и фентанила, в начале операции в место установки каждого торакопорта вводят раствор 1,0% или 0,75% наропина (ропивакаина) в объеме 5,0-25,0 мл. После операции, при наличии показаний, проводят обезболивание анальгетиками ненаркотического ряда.
К основным недостаткам указанной методики относятся:
а) возможность применение только при торакоскопических операциях;
б) инвазивность процедуры;
в) вероятность развития системной токсичности ропивакаина;
г) относительно высокие экономические затраты.
Второй ближайший аналог - патент №2010118898/14 от 11.05.2010 - Александров А.В., Курильская И.С., Ильичева Е.А., Бочаров С.Н. «Способ комбинированной анестезии при резецирующих операциях на легких» (RU(11) 2448743(13) С2). Предложенный авторами способ заключается в проведении общей анестезии с миорелаксантами и искусственной вентиляции легких в сочетании с нейроаксиальными блокадами. При этом до индукции анестезии проводят субплевральную блокаду. После интубации пациента проводят вагосимпатическую блокаду. В качестве местного анестетика при проведении данных блокад вводят 0,2% раствор ропивакаина.
К основным недостаткам приведенной методики относятся:
а) инвазивность процедуры;
б) высокая вероятность развития гематом, повреждения нервов и внутрисосудистого введения препаратов;
в) продолжительность подготовительного периода к анестезии;
г) индукция в наркоз у пациентов с кардиальной патологией часто сопровождается гемодинамической нестабильностью.
Задачи:
1. Создать простой и надежный способ блокады гуморального пути проведения ноцицепции у пациентов, подвергающимся резекции легкого.
2. Способ должен быть лишен недостатков регионарной анестезии и опиоидной анальгезии, а также обладать сопоставимыми преимуществами по степени снижения выраженности послеоперационного болевого синдрома у торакальных пациентов.
3. Способ должен обладать минимальным воздействием на гемодинамику.
Поставленные задачи достигаются тем, что индукция в наркозпроводится после адекватной преоксигенации и заключается вовнутривенном болюсном введении: пропофола 1,5-2 мг/кг, рокурониябромида 0,5 мг/кг, фентанила 2-3 мкг/кг и лидокаина 1,5 мг/кг, кетамина 0,5мг/кг. После интубации трахеи и главного бронха двухпросветной трубкой,поддержание анестезии в интраоперационном периоде осуществляетсяингаляцией 0,6-0,7 МАК севофлурана и непрерывной инфузией лидокаина вдозе 1,5 мг/кг/ч. За 5 минут до начала операции дополнительно вводится100 мкг фентанила. При завершении операции проводится экстубациятрахеи на операционном столе и осуществляется перевод пациента вотделение интенсивной терапии с продолженной инфузией лидокаина в дозе1,5 мг/кг/ч, в течение первых 24 часов послеоперационного периода.
Послеоперационное ведение соответствует принципам концепции ERAS (Enhanced recovery after surgery), заключающейся в сочетании периоперационных стратегий, подкрепленных доказательной медициной и направленных на улучшение восстановления после хирургических операций.
Технический результат - представленный способ комбинированной анестезии у пациентов, подвергающихся резекции легкого является альтернативой рекомендованным сочетанием регионарной и общей анестезии, обладая при этом рядом преимуществ. Прежде всего уменьшается количество инвазивных процедур с сохранением сопоставимого анальгетического компонента после торакотомий, а также представленный метод обладает минимальным влиянием на гемодинамику и нейровегетативной стабильностью. Безопасность системного введения лидокаина в указанных дозировках и временном интервале подтверждается его концентрацией в плазме крови, которая не достигает токсической концентрации в 5 мкг / мл.
Способ комбинированной анестезии у пациентов, подвергающихся резекции легкого осуществляют следующим образом: после проведения адекватной преоксигенации (до достижения фракции кислорода на выдохе более 80%), проводится введение в анестезию - пропофола 1,5-2 мг/кг, рокурония бромида 0,5 мг/кг, фентанила 2-3 мкг/кг, лидокаина 1,5 мг/кг, кетамина 0,5 мг/кг. При достижении адекватного уровня миорелаксации - проводится интубация трахеи и главного бронха двухпросветной трубкой, с началом проведения искусственной вентиляции легких в протективном режиме. Поддержание адекватного уровня анестезии осуществляется ингаляцией 0,6-0,7 МАК севофлурана и непрерывной инфузией лидокаина в дозе 1,5 мг/кг/ч. За 5 минут до начала операции дополнительно вводится 100 мкг фентанила. После завершения операции проводится экстубация трахеи на операционном столе и осуществляется перевод пациента в отделение интенсивной терапии, где продолжается непрерывная внутривенная инфузия лидокаина в дозе 1,5 мг/кг/ч в течение 24 часов после операции.
Клинические примеры:
Пример №1. Пациент П. 67 лет, мужчина. Основное заболевание: центральный рак правого легкого. Операция: торакотомия, пневмонэктомия справа. Анестезиологическое обеспечение: после преоксигенации производится индукция - пропофол 1,5 мг/кг, рокуроний бромид 0,5 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг и лидокаин 1,5 мг/кг, кетамин 0,5 мг/кг. Интубация трахеи и левого главного бронха дву просветной трубкой 39 Fr с проведением ИВ Л в режиме PCV с параметрами: Pi-14 см. вод.ст.; ЧДЦ 12 в минуту; 1:Е=1:1,5; РЕЕР-5 см. вод. ст. Поддержание анестезии осуществляется севофлураном 0,6-0,7 МАК и непрерывной инфузией лидокаина через перфузор в дозировке 1,5 мг/кг/ч. За 5 минут до начала операции дополнительно введено фентанил 100 мкг. По окончании операции экстубация трахеи на операционном столе и перевод пациента в отделение интенсивной терапии. Через час после операции болевой синдром соответствовал 3 баллам по визуально- аналоговой шкале, через 6 часов - 4 балла по визуально-аналоговой шкале. За сутки из опиодов введено 300 мг трамадола.
Пример №2. Пациент М. 63 года, мужчина. Основное заболевание: центральный рак правого легкого. Операция: торакотомия, верхняя лобэктомия справа. Анестезиологическое обеспечение:после преоксигенации производится индукция - пропофол 1,5 мг/кг, рокуроний бромид 0,5 мг/кг, фентанил 3 мкг/кг и лидокаин 1,5 мг/кг, кетамин 0,5 мг/кг. Интубация трахеи и левого главного бронха двухпросветной трубкой 39 Fr с проведением ИВ Л в режиме PCV с параметрами: Pi-12 см. вод.ст.; ЧДЦ 10 в минуту; 1:Е=1:1,5; РЕЕР-5 см. вод. ст. Поддержание анестезии осуществляется севофлураном 0,6-0,7 МАК и непрерывной инфузией лидокаина через перфузор в дозе 1,5 мг/кг/ч. За 5 минут до начала операции дополнительно введено фентанил 100 мкг. По окончании операции экстубация трахеи на операционном столе и перевод пациента в отделение интенсивной терапии. Через час после операции болевой синдром соответствовал 2 баллам по визуально-аналоговой шкале, через 6 часов - 4 балла по визуально-аналоговой шкале. За сутки из опиодов введено 200 мг трамадола.
Представленная методика отличается простотой, минимальными противопоказаниями, отсутствием необходимости в дополнительных инвазивных манипуляциях. Кроме того, данный способ анестезии способствует гемодинамической стабильности и при этом такой же степенью снижения интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде,как и при сочетании общей и регионарной анестезии.