СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
EARLY DIAGNOSTICS TECHNIQUE OF KIDNEY AFFECTION WITH DRUGS

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической диагностике, и может быть использовано для диагностики поражения почек при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
Согласно Nanra R.S. (Руководство по нефрологии / Под ред. Дж.А.Витворт, Дж.А.Лоренс. - М.: Медицина, 2000. - с.540.), в исследованиях, проводившихся по всему миру, распространенность приема нестероидных противовоспалительных препаратов среди населения составляет 40%. При их приеме поражение почек развивается у 5%-20% больных (Шилов Е., Андросова С. Лекарственные поражения почек // Врач. - 2002. - №6. - С.47-49). Диагностика хронического лекарственного тубулоинтерстициального нефрита (классификация ВОЗ тубулоинтерстициальных заболеваний) трудна и приводит к несвоевременному выявлению заболевания и, как следствие, отсутствию терапевтической тактики.
Известен способ диагностики лекарственных поражений почек, основывающийся на причинно-следственных связях, выявляемых анамнестически. Однако, эта связь очевидна не во всех случаях, т.к. поражение почек может возникать при приеме терапевтических доз препаратов (Команденко М.С. и др. Механизмы развития лекарственной нефропатии // Терапевтический архив. - 1989. - Т.61. - №6. - С.36-38). Доказательства причинно-следственных взаимоотношений нередко бывают недостаточно убедительными.
Диагноз, основанный на клинических проявлениях, сложен, т.к. хронический лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется симптомами, относящимися и к другой уронефрологической патологии (Dubach U.C., Rosner B., Sturmer T. An epidemiologic study of abuse of analgesic drugs. Effects of phenacetin and salicylate on mortality and cardiovascular morbidity (1968 to 1987) // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol.324. - P.155-160).
Известен также способ оценки поражения почек путем взятия общего анализа мочи (Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник / В.В.Меньшиков, Л.Н.Делеторская и др. / Под ред. В.В.Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - 368 с.), при котором мочевой осадок исследуют под микроскопом при увеличении ×400. Также существует биохимическое исследование крови с определением креатинина методом Фолина-Ву (Folin O., Wu H. A system of blood analysis // J. Biol. Chem. - 1919. - Vol.38. - P.81) c помощью реактива Яффе (Jaffe M. Uber den Niederschlag welchen Pikrinsaure in normalen Hern erzeugt und ber eine neue Reaction des Kreatinins // Z. Physiol. Chem. - 1886, N 10. - P.391). Метод микроскопии мочевого осадка не имеет высокой специфичности. Используемые методы оценки функционального состояния почек при патологии оказываются достаточно чувствительными лишь в тех ситуациях, когда нефункционирующими оказываются 60-70% нефронов, поэтому являются нечувствительными маркерами ранней патологии почек (Elseviers M.M., De Broe M.E. A long-term prospective controlled study of analgesic abuse in Belgium // Kidney Int. - 1995 Dec. - Vol.48, N 6. - P.1912-1919).
Известен способ диагностики хронического тубулоинтерстициального нефрита с помощью биопсии почки, при помощи которого производят морфологическое исследование клубочкового и тубулоинтерстициального аппарата почки. Морфологическое исследование является информативным, точным, достаточно простым (Шулутко Б.И. Патология почек: клинико-морфологическое исследование. - Л.: Медицина, 1983. - 296 с.). Однако этим методом не доказывается лекарственное происхождение нефрита. Недостатком являются такие возможные осложнения, как кровотечения, гематомы.
2
2
2
Метод определения микроальбуминурии позволяет определить наиболее низкую концентрацию экскретированного белка, поэтому является наиболее ранним маркером гломерулярного и канальцевого повреждения почек (Савченко Р.П., Сторожук И.К., Баулина Н.И. Системно-лабораторная модель оценки нефротоксичности // Клиническая лабораторная диагностика. - 1994. - №2. - С.30-31). Повреждение канальцев сопровождается снижением реабсорбируемой фракции β-микроглобулина, что приводит к повышению его концентрации в моче и увеличению его экскреции. При формировании тубулоинтерстициального компонента его экскреция с мочой достоверно возрастает (Роговой Ю.Е. β-микроглобулин как критерий дисфункции регуляции деятельности проксимальных канальцев при сулемовой нефропатии // Урология и нефрология. - 1998. - №3. - С.36-38). Метод определения β-микроглобулина в моче является чувствительным, рано выявляющимся и надежным тестом обнаружения начальных проявлений тубулоинтерстициального нефрита, экскреция которого с мочой растет уже в первые дни заболевания и уменьшается при обратном развитии процесса. Специфика обмена
2
β-микроглобулина позволяет использовать его как наиболее важный критерий при оценке функционального состояния канальцев по характеру протеинурии, а именно для дифференциации клубочковой и канальцевой протеинурии (Петричко М.И. Нефротоксичность (обзор литературы) // Дальневосточный медицинский журнал. - 1996. - №2. - С.71-75), (Silva F.G., D'Agati V.D., Nadasdy T. Renal Biopsy. - New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo: Churchill Livingstone, 1997. - 500 p.), а также для установления степени нарушений как клубочковой фильтрации, так и канальцевой реабсорбции. Однако эти методы не были использованы для выявления ранних признаков поражения канальцевого и гломерулярного аппаратов почки индуцированных терапией нестероидными противовоспалительными препаратами.
Задачей изобретения является создание способа более ранней диагностики поражения почек при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
2
2
Решение данной задачи достигается тем, что проводят регистрацию микроальбуминурии полуколичественным методом с помощью индикаторных полосок, определяют иммуноферментным способом концентрацию β-микроглобулина и по соответствию показателя микроальбуминурии диапазону (30-300) мг/л и/или повышению показателя β-микроглобулина более 0,3 мг/мл судят о наличии начальных признаков поражения канальцевого и гломерулярного аппаратов почки.
Способ осуществляют следующим образом.
Необходимо уточнить, что группа нестероидных противовоспалительных препаратов в соответствии с классификацией Страчунского Л.С., Козлова С.Н. включает препараты с выраженным противовоспалительным действием и препараты, оказывающие анальгетический и слабый противовоспалительный эффект (Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Нестероидные противовоспалительные средства. - 2-е изд., доп. - Смоленск, 1997. - 67 с.).
При хроническом приеме нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов проводят регистрацию микроальбуминурии полуколичественным методом с помощью индикаторных полосок «Урибел» (утвержденных к применению Департаментом государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ, 2002 г.) в утренней порции мочи. Определяют концентрацию альбумина в свежесобранной моче, выраженной в мг/л. Диапазон микроальбуминурии принимается равным 30-300 мг/л (Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. - М.: Универсум Паблишинг, 2000. - 239 с.).
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Для определения β-микроглобулина утренняя порция мочи замораживается и доставляется в лабораторию. При анализе в мочу добавляют натриевую щелочь до pH равной 7.0. При количественном определении β-микроглобулина в моче используется непрямой твердофазный иммуноферментный анализ - Elisa. Микроячейки покрыты высокоочищенными античеловеческими антителами к β-микроглобулину. В ходе анализа происходит: 1) связывание аналита с иммобилизованными антителами к β-микроглобулину; 2) определение молекул β-микроглобулина, связанных с иммобилизованными антителами с формированием «сэндвичевого» комплекса (с помощью конъюгата - античеловеческого β-микроглобулин - пероксидазы хрена); 3) окрашивание субстрата с помощью хромогенного раствора. Интенсивность окраски прямо пропорциональна концентрации β-микроглобулина в образце. Измерение проводят на автоматическом иммуноферментном анализаторе Evolis фирмы Bio-rad при длине волны 450 нм. Чувствительность тест-системы Orgentec Diagnostika GmbH составляет 0,1 мг/мл. При обработке данных используется компьютерная программа Ifan. С помощью контрольного набора проводят построение калибровочной кривой оптической плотности и концентрации β-микроглобулина в мг/мл. Концентрация β-микроглобулина в образце определяется строго в соответствии с показателями контрольной кусочно-линейной калибровочной кривой. За норму принята концентрация в моче, равная 0-0,3 мг/мл, определенная производителем тест-систем Orgentec Diagnostika GmbH и рекомендациями Н.Тиц (1997 г.). При повышении показателей β-микроглобулина и развитию микроальбуминурии судят о наличии начальных признаков поражения канальцевого и гломерулярного аппарата почки.
2
2
Оценка методов определения β-микроглобулина в моче и микроальбуминурии в качестве способов диагностики ранних признаков поражения почек при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов была произведена с помощью сравнения чувствительности и специфичности предложенных методов с традиционными. При изучении чувствительности и специфичности методик оценки состояния почек было установлено, что чувствительность традиционной оценки ниже методов определения микроальбуминурии (р<0,001) и β-микроглобулина (р<0,001) (таблица 1, 2). За традиционную оценку принимался метод общего анализа мочи с определением протеинурии, гематурии, лейкоцитурии; анализа мочи по Нечипоренко с подсчетом эритроцитов и лейкоцитов; определение креатинина; скорости клубочковой фильтрации.
При этом чувствительность определялась по формуле:
Чувствительность=а·100/(а+с),
а специфичность - по формуле:
Специфичность=d·100/(b+d).
В ходе анализа получена высокая специфичность традиционных методик. Используемые параметры оценки рассматривались в рамках узкой группы, с чем и сообразуются высокие показатели специфичности.
2
2
При развитии микроальбуминурии скорость клубочковой фильтрации снижается в более молодом возрасте (Cox-Mantel Test р≤0,05, Log-Rank Test р≤0,05), причем скорость снижения клубочковой фильтрации имеет корреляционную зависимость с уровнем микроальбуминурии (р=0,5; r=-0,1). Риск снижения скорости клубочковой фильтрации также повышается при увеличении экскреции β-микроглобулина (p=0,6). Риск развития таких поздних изменений, как протеинурия до нефритического уровня, гематурия, лейкоцитурия увеличивается с повышением уровней микроальбуминурии и β-микроглобулина, для которых р≤0,05.
Способ дает возможность определить наличие признаков начальных структурных изменений ткани почки в тех случаях, когда другие методы его не выявляют. Преимущества в чувствительности способа дают основание его применения при выявлении ранних признаков поражения почек при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Своевременность и точность диагностики и ее информативность позволяют исходя из результата индивидуализировать терапевтическую тактику.
К преимуществам данного способа также относятся возможность достаточно быстрой оценки состояния почечной ткани, объективность количественных критериев, имеющих четкую взаимосвязь с клинико-лабораторными изменениями, исключение опасности травматизма и повреждения анатомических структур почки, так как не требуется забора кусочков ткани.
Способ предусматривает исследование малого количества материала (2 мл), доступен, не требует больших материальных затрат. Способ не инвазивен, обладает достаточной точностью. Способ не требует предварительной подготовки больных, его можно осуществлять в амбулаторных условиях.
2
Для выявления начальных признаков поражения структурного аппарата почки, развившегося на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, определение микроальбуминурии и β-микроглобулина проводилось впервые.
Способ испытан на кафедре внутренних болезней №1 ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета, на базе отделения ревматологии Областной клинической больницы №2 г.Ростова-на-Дону. Обследовано 55 человек, из них 10 мужчин (18%) и 45 женщин (82%). Средний возраст группы 60,5 лет (61,6 г. - мужчин и 60,3 лет - женщин).
Предложенный способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
12
9
6
2
Пациент М., женского пола, 55 лет. Масса тела нормальная, индекс массы тела 24,09. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Жалоб не предъявляет. По поводу остеоартроза употребила около 1500 г анальгина, 200 г диклофенака, по причине головной боли - 1000 г фенацетина, дозы ранее применяемого индометацина и ибупрофена указать не может. Из предшествующих заболеваний почек известна мочекаменная болезнь, из сопутствующих - фибрилляция предсердий и хронический гастрит. В общем анализе крови: Hb 87 г/л, Эр. 4,5·10/л, Лейк. 5,5·10/л, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ в пределах нормы. Глюкоза 4,9 ммоль/л, мочевина 4,6 ммоль/л, креатинин 59 мкмоль/л, общий белок 78 г/л. Показатели билирубина, АЛТ, АСТ, липидограммы, кальция, калия, натрия в пределах нормы. В общем анализе мочи: плотность 1015, протеинурия, гематурия не выявлены, лейкоциты 1-2 в п/з. В анализе мочи по Нечипоренко: лейкоциты 0,50·10, эритроцитов нет. Скорость клубочковой фильтрации 96 мл/мин. Выявлена микроальбуминурия, составившая 150 мг/л, β-микроглобулин также оказался положительным, равным 0,38 мг/мл.
2
У пациента обнаружены показатели микроальбуминурии и β-микроглобулина выше нормы, на фоне нормальных показателей общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации. Учет анамнеза пациента, а также отсутствие других заболеваний, которые могли бы привести к выявленным изменениям, послужили основанием для оценки наличия признаков начальных структурных изменений в почках на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, определен риск прогрессирования изменений, рекомендована отмена лекарств.
Пример 2.
12
9
6
6
2
Пациент А., мужского пола, 51 год. Страдает ожирением, индекс массы тела 30,1. Артериальное давление 160/100 мм рт.ст. Предъявляет жалобы на слабость, учащенное мочеиспускание. В анамнезе употребил около 4500 г анальгина, 2600 г фенацетина, 2600 г диклофенака по поводу головной боли, остеоартроза, остеохондроза. Из сопутствующих заболеваний известны артериальная гипертония, хронический гастрит. В общем анализе крови: Hb 108 г/л, Эр. 4,5·10/л, Лейк. 5,0·10/л, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ в пределах нормы. Глюкоза 4,6 ммоль/л, мочевина 7,6 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, общий белок 75,8 г/л. Показатели билирубина, АЛТ, АСТ, липидограммы, кальция, калия, натрия в пределах нормы. В общем анализе мочи: плотность 1008, протеинурия не выявлена, эритроциты 8 в п/з, лейкоциты 10 в п/з. В анализе мочи по Нечипоренко: лейкоциты 6,50·10, эритроциты 1·10. Скорость клубочковой фильтрации 68,25 мл/мин. Выявлена микроальбуминурия, составившая 300 мг/л, β-микроглобулин также оказался положительным, равным 1,10 мг/мл.
2
2
2
У пациента обнаружены изменения в общем анализе мочи, в анализе мочи по Нечипоренко, снижение скорости клубочковой фильтрации, а также повышение микроальбуминурии и β-микроглобулина. Причем значения показателей микроальбуминурии и β-микроглобулина значительно превышают нормальные на фоне повышения традиционных показателей патологии. Это подтверждает данные о прогрессировании изменений в почках при развитии микроальбуминурии и β-микроглобулина. На основании этих данных пациенту поставлен диагноз хронического тубулоинтерстициального нефрита, обусловленного нестероидными противовоспалительными препаратами, рекомендована отмена лекарств.
Таким образом, предложенный способ определения ранних признаков поражения почек при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов при помощи анамнестических данных, лабораторного анализа, является доступным в амбулаторных условиях.
Таблица 1
Чувствительность и специфичность методов оценки состояния почек
Методики оценки
a
b
c
d
Чувствительность, %
Специфичность, %
микроальбуминурия
100%
100%
протеинурия, г/л
5
1
13
36
27,78***
97,30
гематурия, п/з
19
2
12
22
61,29***
91,67
лейкоцитурия, п/з
6
2
12
35
33,33***
94,59
гематурия, ×10<sup>6</sup>
5
1
13
36
27,78***
97,30
лейкоцитурия, ×10<sup>6</sup>
10
3
11
31
47,62***
91,18*
креатинин
4
0
14
37
22,22***
100,00
скорость клубочковой фильтрации, мл/мин
22
5
9
19
70,97***
79,17***
Примечание: a - истинноположительный, b - ложноположительный, c - истинноотрицательный, d - ложноотрицательный результаты; * - р≤0,05, *** - р≤0,001 по сравнению с микроальбуминурией.
Таблица 2
Чувствительность и специфичность методов оценки состояния почек
Методики оценки
a
b
c
d
Чувствительность, %
Специфичность, %
β<sub>2</sub>-микроглобулин
100%
100%
протеинурия, г/л
5
1
24
25
17,24***
96,15
гематурия, п/з
18
3
22
12
45,00***
80,00*
лейкоцитурия, п/з
6
2
23
24
20,69***
92,31
гематурия, ×10<sup>6</sup>
4
2
23
26
14,81***
92,86
лейкоцитурия, ×10<sup>6</sup>
8
5
20
22
28,57***
81,48*
креатинин
3
1
24
27
11,11***
96,43
скорость клубочковой фильтрации, мл/мин
17
10
15
13
53,13***
56,52***
Примечание: a - истинноположительный, b - ложноположительный, c - истинноотрицательный, d - ложноотрицательный результаты; * - р≤0,05, *** - р≤0,001 по сравнению с β<sub>2</sub>-микроглобулином.