СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЗОМ ГЛУБОКИХ ВЕН
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF DEVELOPING PULMONARY ARTERY THROMBOEMBOLIA IN PATIENTS WITH DEEP VENOUS THROMBOSIS

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для прогнозирования риска развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с тромбозом глубоких вен.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является актуальной проблемой современной медицины в связи с высокой частотой развития, возникновением смертельных и инвалидизирующих осложнений [1]. Основным жизнеугрожающим осложнением ТГВ является ТЭ-ЛА [2]. При этом от 30 до 45% ТЭЛА не диагностируются прижизненно. Одной из причин гиподиагностики ТЭЛА является замаскированность ее клинической манифестации. В настоящее время в клиническую практику внедрены высокотехнологические методы лучевой диагностики ТЭЛА. Однако это не решает проблему гиподиагностики, так как пациенты не направляются на эти исследования своевременно именно в виду неспецифической клинической манифестации. Поэтому формирование групп риска среди пациентов с целью выявления лиц с высоким риском развития ТЭЛА является одним из путей повышения эффективности диагностики заболевания.
Существуют способы оценки клинической вероятности развития ТЭЛА с помощью оценки факторов риска и клинических симптомов, которые используют балльную оценку вклада каждого признака шкала Wells [3] и шкала Miniati [4]. Шкала Miniati для оценки клинической вероятности ТЭЛА учитывает клинические и инструментальные признаки ТЭЛА.
Наиболее близким к предлагаемому является способ определения вероятности ТЭЛА с помощью шкалы Wells [4], в котором определяют наличие следующих клинических признаков: симптома тромбоза глубоких вен, частоту сердечных сокращений, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА, кровохарканье, наличие злокачественной опухоли, низкая вероятность другой патологии (кроме ТЭЛА). Каждому признаку присваивается определенное число баллов: наличие симптомов тромбоза глубоких вен - 3 балла, частота сердечных сокращений более 100 в минуту - 1,5 балла, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель - 1,5 балла, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА - 1,5 балла, кровохарканье - 1 балл, наличие злокачественной опухоли - 1 балл, низкая вероятность другой патологии (кроме ТЭЛА) - 3 балла. Затем баллы конкретного пациента суммируют. При сумме баллов выше 6 вероятность ТЭЛА оценивается как высокая, при количестве баллов 2-6 - как средняя, при менее 2 баллов как низкая. Данная шкала достаточно проста в использовании, но обладает рядом недостатков. Во-первых, не учитывает некоторых важных клинических проявлений, например тахипноэ. Во-вторых, в качестве критерия упоминается низкая вероятность другого диагноза. Данный критерий является недостаточно четким и служит источником ошибок разного рода, при этом он оценивается максимальным числом баллов, что усиливает вероятность принятия ошибочного решения.
Важно, что описываемый выше способ учитывает прогностическое значение тромбоза глубоких вен. Известно, что наличие тромбоза глубоких вен увеличивает риск ТЭЛЛ на 15%-30% по данным разных авторов [2, 5]. При этом эмбологенность тромбов при ТГВ в значительной степени зависит от уровня и распространенности тромбов. Источником тромбоэмболов при развитии ТЭЛА в основном является бассейн нижней полой вены [6]. Максимальная частота ТЭЛА наблюдается среди пациентов с проксимальной границей тромбоза на уровне бедренной вены и подвздошной вены [7].
Использование различных шкал для оценки риска ТЭЛА не всегда приемлемо в практике и вносит в оценку ошибки различного рода. Более эффективным путем является построение прогностических моделей с расчетом коэффициентов для каждого из признаков. Учет проксимального уровня и распространенности тромбоза позволит построить более точные прогностические модели для расчета риска ТЭЛА.
Новая техническая задача - повышение точности прогнозирования риска развития ТЭЛА у пациентов с тромбозом глубоких вен.
Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования риска развития тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с тромбозом глубоких вен, заключающимся в сборе анамнестических данных (наличия иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель, наличия в анамнезе тромбоэмболии легочной артерии и/или тромбоза глубоких вен) и оценке результатов дуплексного сканирования вен нижних конечностей, каждому признаку присваивают следующее число баллов: при наличии в анамнезе тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии присваивают 1,5 балла, при наличии иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель присваивается 1 балл, далее рассчитывают сумму баллов конкретного пациента, полученных при сборе анамнестических данных, дополнительно к этому учитывают проксимальный уровень тромбоза по данным дуплексного сканирования следующим образом: при тромбозе на уровне глубоких вен голени присваивают 0 балов, при тромбозе подколенной вены присваивают 1 балл, при тромбозе бедренной вены присваивают 3,5 балла, при тромбозе подвздошной вены присваивают 4 балла и рассчитывают величины Р1 - вероятность отнесения индивида к группе с низким и Р2 - вероятность отнесения индивида к группе с высоким риском ТЭЛА по формулам:
Р1=-0,97+0,39*(сумма баллов по анамнестическим данным)+0,42*(проксимальный уровень тромбоза в баллах), где
0,39 и 0,42 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;
-0,97 - константа для пациентов с низким риском развития ТЭЛА;
и Р2=-4,36+1,15*(сумма баллов по анамнестическим данным)+1,97*(проксимальный уровень тромбоза в баллах), где
1,15 и 1,97 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;
-4,36 - константа для пациентов с высоким риском развития ТЭЛА,
и при Р1>Р2 прогнозируют низкий риск, а при Р1<Р2 прогнозируют высокий риск развития ТЭЛА у пациентов с тромбозом глубоких вен.
Данные формулы были получены на основании исследования 17 пациентов с ТГВ с подозрением на ТЭЛА. В качестве метода для верификации наличия тромбоэмбола в бассейне легочной артерии использовали спиральную компьютерную томграфическую ангиопульмонографию (СКТ-ангиопульмонографию). У 9 пациентов диагноз ТЭЛА был подтвержден по данным СКТ-ангиопульмонографии, у 8 отвергнут. Для каждого пациента были зафиксированы анамнестические (наличие ТЭЛА и/или ТГВ в анамнезе, наличие хирургического вмешательства или иммобилизации в течение 4 последних недель), по данным дуплексного сканирования вен определен проксимальный уровень тромбоза. При этом каждому анамнестическому присваивали следующее число баллов: наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА - 1,5 балла, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течении предшествующих 4 недель - 1 балл. В зависимости от проксимального уровня тромбоза по данным дуплексного сканирования вен присваивали 0 балов - при тромбозе на уровне глубоких вен голени, 1 балл - при тромбозе подколенной вены, 3,5 - балла при тромбозе бедренной вены, 4 балла - при тромбозе подвздошной вены.
Новым является то, что для осуществления способа рассчитывают прогностические индексы, учитывающие анамнестические (наличие ТЭЛА и/или ТГВ в анамнезе, наличие хирургического вмешательства или иммобилизации в течение 4 последних недель) и данные дуплексного сканирования вен (с целью определения проксимального уровня тромбоза).
Данные отличительные признаки не известны в научно-медицинской и патентной литературе. Таким образом, предложенный способ соответствует критерию «новизна».
Совокупность отличительных признаков не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень»
Данный способ прошел клинические испытания на клинической базе Хакасского государственного университета им. Н.Ф. Катанова - Республиканской клинической больнице им. Г.Я. Рямишевской. Таким образом, данное техническое решение соответствует критерию изобретения «промышленно применимо».
Способ осуществляют следующим образом.
Собирают в ходе опроса и/или анализа медицинской документации анамнестические данные: наличие ТЭЛА и/или ТГВ в анамнезе, наличие хирургического вмешательства или иммобилизации в течение 4 последних недель.
Выполняют дуплексное сканирование вен, по результатам которого определяют проксимальный уровень тромбоза.
Каждому анамнестическому признаку присваивается следующее число баллов: наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА соответствует 1,5 баллам, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель соответствует 1 баллу. В зависимости от проксимального уровня тромбоза присваивается: 0 балов - при тромбозе на уровне глубоких вен голени, 1 балл - при тромбозе подколенной вены, 3,5 - балла при тромбозе бедренной вены, 4 балла - при тромбозе подвздошной вены.
На основании полученных данных рассчитывают величины Р1 и Р2 (P1 - вероятность отнесения индивида к группе с низким риском ТЭЛА и Р2 - вероятность отнесения индивида к группе с высоким риском ТЭЛА) следующим образом:
Р1=-0,97+0,39*(сумма баллов по анамнестическим данным)+0,42*(проксимальный уровень тромбоза в баллах), где
0,39 и 0,42 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;
-0,97 - константа для пациентов с низким риском развития ТЭЛА;
Р2=--4,36+1,15*(сумма баллов по анамнестическим данным)+1,97*(проксимальный уровень тромбоза в баллах), где
1,15 и 1,97 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;
-4,36 - константа для пациентов с высоким риском развития ТЭЛА,
и при Р1>Р2 прогнозируют низкий риск, а при Р1<Р2 прогнозируют высокий риск развития ТЭЛА у пациентов с тромбозом глубоких вен.
Предлагаемый способ основан на анализе результатов клинических наблюдений у 10 пациентов с подозрением ТЭЛА. Все пациенты поступили в рентгенологическое отделение с подозрением на ТЭЛА. В приложении (табл.1) представлены результаты валидизации предлагаемого способа на группе пациентов, страдающих ТГВ, с подозрением на ТЭЛА.
Верификация результатов исследования осуществлялась с помощью спиральной спиральной компьютерной томографии при выполнении непрямой ангиопульмонографии (СКТ-ангиопульмонография), которая позволяла визуализировать наличие тромбов. При использовании предлагаемого способа прогнозирования риска развития ТЭЛА у 5 пациента риск развития ТЭЛА был оценен как высокий, из них ТЭЛА подтвердилась в дальнейшем (по данным СКТ-ангиопульмонографии) у 4 пациентов, а в 1 случае диагноз ТЭЛА по данным СКТ-ангиопульмонографии был отклонен. У 5 пациентов с помощью предлагаемого способа риск ТЭЛА был оценен как низкий, при дальнейшем исследовании подозрение на ТЭЛА было отклонено. Таким образом, при использовании нового способа прогнозирования риска развития ТЭЛА мы получили 4 истинно положительных, 5 истинно отрицательных, 1 ложноположительных и ни одного ложноотрицательный результата.
Таким образом, новый способ обладает высокой чувствительностью (100%), специфичностью (83%) и точностью (92%) в прогнозировании риска развития ТЭЛА у пациентов с тромбозом глубоких вен.
Пример 1. Больной Т., 58 года, история болезни №134, дата поступления 25.01.11 г. Поступил в стационар с тромбозом глубоких вен голени. При сборе анамнестических данных выявлено наличие ТЭЛА в анамнезе. Клинически установлена тахикардия и симптомы тромбоза глубоких вен голени. Наличие флотирующего тромба в правой бедренной вене подтверждено при ультразвуковом исследовании вен.
Прогноз: ТЭЛА?
Проведено исследование согласно предлагаемому способу, для чего рассчитаны показатели Р1 и Р2, учитывающие анамнестические данные и результаты дуплексного сканирования вен согласно приведенными выше формулами. Так как у пациента выявлено наличие ТЭЛА в анамнезе, то это соответствует 1,5 баллам, факта хирургического вмешательства или иммобилизации на протяжении предшествующих 4-х педель не установлено, что соответствует 0 баллам. Проксимальный уровень локализации тромба соответствует бедренной артерии, что оценивается как 3,5 балла. При этом значение Р1 соответствовало 1,09, Р2=4,26. Так как Р1<Р2, сделано заключение о высоком риске ТЭЛА. Что было подтверждено проведенными позже исследованиями.
Пациенту выполнена СКТ-ангиопульмонография: при проведении СКТ-ангиопульмонографии выявлены множественные тромбоэмболы в долевых и сегментарных ветвях с обеих сторон. Пациенту назначена тромболитическая и антикоагулянтная терапия.
Пример 2. Больная М., 49 лет, направлена на исследование амбулаторно для исключения ТЭЛА. По данным клинического осмотра выявлена одышка, тахикардия (ЧСС=105 в минуту), частота дыхания 16 в минуту. По данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей у пациентки выявлен тромбоз глубоких вен левой голени.
Прогноз: ТЭЛА?
Проведено исследование согласно предлагаемому способу. Рассчитаны вероятности Р1 и Р2 отнесения к группе пациентов с низким и высоким риском развития ТЭЛА, соответственно. У пациентки не выявлено анамнестических признаков риска ТЭЛА, поэтому «сумма баллов по анамнестическим данным» равна 0. Проксимальный уровень тромбоза по данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей соответствует голени, что расценивается согласно предлагаемому способу как 0 баллов. Таким образом, согласно формулам значение Р1 равно -0,97, Р2=-4,36. В соответствии с новым способом риск развития ТЭЛА у пациентки расценен как низкий, что было подтверждено дальнейшими наблюдениями и исследованиями. По данным СКТ-ангиопульмонографии наличие тромбоэмболов в малом круге не подтверждено, диагноз ТЭЛА снят.
Положительный эффект предлагаемого способа подтвержден результатами его применения у 10 пациентов, исследованных по поводу подозрения на ТЭЛА.
Таким образом, высокая чувствительность предлагаемого способа в прогнозировании ТЭЛА у пациентов с тромбозом глубоких вен позволит повысить точность прогнозирования ТЭЛА, что будет способствовать более своевременной диагностике и лечению этого заболевания.
Источники информации
1. Илюхин Е.А. Тромбофилия и венозные тромбозы (обзор литературы) / Илюхин Е.А., Прохоров Г.Г., Жирновой В.М. // Амбулаторная хирургия. - 2006. - №3, вып.23. - С.3.
2. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии / А.А. Баешко. - М., 2000. - 136 с.
3. Wells P.S. et.al. // Ann. Intern. Med. 1998. - V.129. - P. 997.
4. Miniati М. et.al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - V.159. - P. 864.
5. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен: учеб-метод. пособие / авт.-сост: М.Т. Воевода, А.А. Баешко / Минск: Белпринт, 2006. - 48 с.
6. Андрющенко И.В., Негрей В.Ф., Агеев В.а., Маркова А.Е. Структура и результаты лечения флеботромбоза нижних конечностей // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - №6. - С.237-238.
7. Бурлева Е.П., Белова А.Д. Тромбоз глубоких вен конечностей: взгляд на госпитальное лечение // Хирургия. - 2009. - №1 (55). - С.29-35.
Приложение
Таблица 1
Пациент
Наличие ТЭЛА и/или ТГВ в анамнезе, баллы
Наличие хирургического вмешательства или иммобилизации в течение 4 послед-них недель, баллы
Сумма баллов
Проксимальный уровень тромбоза, баллы
Р1
Р2
Риск развития ТЭЛА, рассчитанный согласно предла-гаемому способу
Заключение СКТ ангиопульмонографии
№1
0
1
1
3,5
0,89
3,69
высокий
ТЭЛА
№2
0
0
0
4
0,71
3,52
высокий
ТЭЛА
№3
1,5
0
1,5
3,5
1,09
4,26
высокий
ТЭЛА
№4
0
0
0
3,5
0,50
2,54
высокий
ТЭЛА
№5
1,5
1
2,5
1
0,43
0,49
высокий
нет данных за ТЭЛА
№6
0
0
0
1
-0,55
-2,39
низкий
нет данных за ТЭЛА
№7
1,5
0
1,5
0
-0,39
-2,64
низкий
нет данных за ТЭЛА
№8
1,5
0
1,5
1
0,04
-0,67
низкий
нет данных за ТЭЛА
№9
0
0
0
1
-0,55
-2,39
низкий
нет данных за ТЭЛА
№10
0
0
0
0
-0,97
-4,36
низкий
нет данных за ТЭЛА