РЕТРАКТОР ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Полезная модель относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и предназначена для выполнения операций на шейном отделе позвоночника и может быть использована для обеспечения переднего доступа к шейным позвонкам при травме, опухолях и дегенеративно-дистрофических заболеваниях.
3
7
Передний доступ обеспечивает подход к телам субаксиального отдела (С-С позвонки) шейного отдела позвоночника для декомпрессии спинного мозга и стабилизации. Тем не менее, он является довольно ограниченным операционным пространством и только при наличии достаточной и надежной дистракции можно обеспечить необходимый обзор без дополнительного рассечения тканей.
3
7
Известен передний доступ к телам субаксиального отдела (С-С позвонки) шейного отдела позвоночника, предложенный Leroy и Abott в Мичиганском университете для проведения вмешательств на шейном отделе позвоночника. В 1952 R.W. Bailey и С.E. Badgley там же выполнена первая операция (1). В дальнейшем передний доступ развивался благодаря работам G.W. Smith и R.A. Robinson (2), R.D. Cloward (3), Н. Verbeist (4).
Разрез кожи с подкожной клетчаткой и платизмы в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассекается окружающая ее фасция. Отводится или, при необходимости, пересекается лопаточно-подъязычная мышца, В дальнейшем она может быть сшита. Лопаточно-подъязычная мышца прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, который необходимо отвести латерально. Он включает общую сонную артерию, яремную вену и блуждающий нерв. Претрахеальную фасцию, окружающую щитовидную железу, пищевод и трахею и фасцию, окружающую сосудисто-нервный пучок, разделяют. Визуализируется передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски с находящейся над ними превертебральной фасцией, при рассечении которой должен быть медиально отведен пищевод, находящийся кпереди от тел позвонков.
В дальнейшем, в зависимости от патологии, выполняется дискэктомия, либо корпорэктомия с последующим корпородезом. При этом используются различные ретракторы. Разведение таких важных образований при осуществлении доступа требует особой надежности, безопасности и удобства расширительного инструмента.
Известны ретракторы CASPAR Cervical Retractor System (5), ретрактор Double Hinged Basic Counter Retractor (5), ретрактор, описанный в патенте США US 13507111 (6), недостатком которых является повышенный риск выпадения и смещений из-за асиммеричности и наличия конструктивных элементов, создающих рычаг при незначительном усилии.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран сборно-разборный ретрактор, описанный в патенте США US 13457484 (7).
Ретрактор предназначен для выполнения операций на шейном отделе позвоночника и содержит неподвижную и подвижную относительно кремальеры коленчатые бранши, в концы которой вставляют лопасти. Лопасти помещают в рану с заведением под длинные мышцы шеи и ретрактор разводят по кремальере. При соскальзывании лопастей ретрактор переустанавливают ослаблением кремальеры с последующей коррекцией его положения, кремальеру фиксируют на требующейся ширине разведения.
К недостаткам способа, выбранного в качестве прототипа, можно отнести:
- удаленное расположение кремальеры от лопастей, что создает рычаг, чем обусловлена повышенная смещаемость и риск выпадения ретрактора из операционной раны из-за асимметричности конструкции, а, следовательно, риск повреждения пищевода, трахеи и сосудисто-нервного пучка;
- сложность корректной установки и извлечения из операционной раны также связаны с асимметричностью конструкции, что приводит к длительности операции;
- отсутствие возможности регулирования угла разведения ректрактора и, соответственно, необходимого угла обзора операционной раны;
- отсутствие возможности адекватного орошения операционной раны, вызванное тем, что края раны не могут быть полностью разведены и поэтому закрывают ткани в месте их прилегания, к тому же лопасти выполнены цельными, что затрудняет поступление увлажняющей жидкости, например, физиологического раствора, а пересыхание операционной раны является риском ее инфицирования, замедления заживления, а также формирования грубых рубцов.
- гладкие металлические поверхности элементов конструкции создают блики, а массивный несущей элемент и отсутствие возможности регулировать угол раскрытия ретрактора создает тени в операционной ране, что затрудняет обзор дна операционной раны и ухудшает условия манипулирования инструментом;
- возможно наползание тканей рострально и каудально из-за отсутствия преграды в данных направлениях, что является неудобством для манипулирования в операционной ране.
Задачей изобретения является:
- упрощение и повышение точности установки и извлечения ретрактора из операционной раны, а также улучшение условий манипулирования в операционной ране, включая улучшение обзора ее дна, что снизит длительность операции;
- снижение риска повреждения пищевода, трахеи и сосудисто-нервного пучка;
- снижение риска инфицирования операционной раны, замедления ее заживления, а также формирования грубых рубцов.
Техническим результатом предложенного устройства является:
- исключение асимметричности конструкции ретрактора для выполнения операций на шейном отделе позвоночника;
- снижение риска смещения и выпадения ретрактора из операционной раны;
- обеспечение оптимальной ширины разведения ректрактора и необходимого угла обзора операционной раны без переустановки ретрактора;
- исключение наползания мягких тканей рострально и каудально в операционную рану;
- обеспечение возможности адекватного орошения операционной раны, что исключит пересыхания в ней мягких тканей;
- исключение появления теней и бликов в операционной ране;
Технический результат изобретения достигается тем, что ретрактор для выполнения операций на шейном отделе позвоночника выполнен сборно-разборным и состоит из двух металлических рамок с S-образным изгибом по боковым сторонам, перекрещивающихся в шарнирных соединениях, выше которых на боковых сторонах вышеуказанных рамок выполнены сквозные отверстия. Причем в сквозных отверстиях, расположенных на одной из сторон вышеуказанных рамок, выполнена резьба. Уровень расположения каждого из сквозных отверстий, выполненных на одной стороне вышеуказанных рамок, соответствует уровню расположения сквозных отверстий на их другой стороне. В два отверстия, расположенные друг против друга на каждой из рамок, установлено по одной балке. На одном конце каждой из балок выполнена резьба, а другой их конец снабжен головкой. В сквозные отверстия, в которых выполнена резьба, вышеуказанные балки ввинчены с возможностью изменения их положения. Нижняя сторона вышеуказанных рамок выполнена в виде зубчатых губок, параллельно которым посредством штифтовых соединений подвижно закреплены лопасти, выполненные из сетчатых пластин. Лопасти закреплены так, чтобы верхний край внутренней поверхности каждой из них опирался на балки с возможностью изменения угла раскрытия рамок и лопастей с помощью кремальеры с прижимным механизмом.
Сущность полезной модели поясняется Фиг. 1, на которой изображен общий вид полезной модели в собранном виде и на Фиг. 2, на которой изображен общий вид полезной модели в разобранном виде, где:
1. нижние стороны металлических рамок с S-образным изгибом по боковым сторонам в виде зубчатых губок;
2. боковые стороны металлических рамок с S-образным изгибом по боковым сторонам;
3. лопасти в виде сетчатых пластин;
4. штифтовое соединение;
5. балки;
6. резьба балок;
7. шарнирные соединения;
8. сквозные отверстия;
9. сквозные отверстия с резьбой;
10. головка балки;
11. кремальера;
12. прижимной механизм.
Устройство работает следующим образом:
Ретрактор помещают в рану в сложенном состоянии таким образом, чтобы нижние стороны металлических рамок с S-образным изгибом по боковым сторонам в виде зубчатых губок (1) располагались вдоль передней поверхности шейного отдела позвоночника под длинными мышцами шеи и в дальнейшем при раскрытии раздвигали эти мышцы. Отведение сосудисто-нервного пучка с грудинно-ключично сосцевидной мышцей осуществляют в латеральном направлении, а пищевода, трахеи и щитовидной железы - в медиальном при раскрытии ретрактора посредством боковых сторон (2) вышеуказанных рамок (1) и лопастей в виде сетчатых пластин (3), подвижно закрепленных на штифтовом соединении (4), расположенном параллельно нижней стороне вышеуказанных рамок. Верхний, свободный край внутренней поверхности каждой из лопастей в виде сетчатых или перфорированных пластин (3) упирается в каждую из двух балок (5) снаружи. 2 балки, снабженные резьбой (6) на одном из их концов, поочередно устанавливают на необходимом удалении, (которое зависит от глубины раны, а также от упругости тканей и уровня оперативного вмешательства, например, С4 или 01) от шарнирного соединения (7) рамок путем пропускания каждую из балок через сквозные отверстия (8), выполненные на боковых сторонах рамок и ввинчивания каждую из балок в сквозные отверстия с резьбой (9), находящиеся на том же уровне, но выполненные на противоположной стороне рамок, держа при этом каждую из балок за головку (10).
В раскрытом состоянии ретрактор фиксируют с помощью кремальеры (11) с прижимным механизмом (12). При необходимости создания оптимальной ширины разведения ректрактора и необходимого угла обзора операционной раны изменяют угол раскрытия пластин, для этого балки извлекают из сквозных отверстий (8) и устанавливают в сквозные отверстия (8), расположенные на другом уровне.
Устройство извлекают после ослабления кремальеры (11) в сведенном состоянии.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
Ретрактор для выполнения операций на шейном отделе позвоночника выполнен сборно-разборным и состоит из двух металлических рамок с S-образным изгибом по боковым сторонами, перекрещивающиеся в шарнирных соединениях.
S- образный изгиб боковых сторон рамок и перекрещивание рамок в шарнирных соединениях обеспечивает возможность наибольшего разведения раны, что предотвращает наползание тканей рострально и каудально в операционную рану, и тем самым улучшает условия манипулирования в операционной ране, включая улучшение обзора ее дна, что, в свою очередь, сокращает длительность проведения операции.
Перекрещивание рамок в шарнирных соединениях позволило также исключить асимметричность конструкции ретрактора для выполнения операций на шейном отделе позвоночника, что снижает риск смещаемости вышеуказанного ретрактора и его выпадения из операционной раны, что упрощает и повышает точность его установки и извлечения из операционной раны, что, в свою очередь, также снижает длительность операции.
Выше шарнирных соединений на боковых сторонах вышеуказанных рамок выполнены сквозные отверстия. Причем в сквозных отверстиях, расположенных на одной из сторон вышеуказанных рамок, выполнена резьба. Уровень расположения каждого из сквозных отверстий, выполненных на одной стороне вышеуказанных рамок, соответствует уровню расположения сквозных отверстий на другой стороне рамок для возможности установки в сквозные отверстия каждой рамки по балке.
В 2 отверстия, расположенные друг против друга, на каждой из рамок, установлено по одной балке, на одном конце каждой из балок выполнена резьба для ввинчивания балки в сквозные отверстия с выполненной в них резьбой с возможностью изменения положения балок, а другой конец балок снабжен головкой для удобства ввинчивания.
При необходимости создания оптимальной ширины разведения ректрактора и необходимого угла обзора операционной раны изменяют угол раскрытия пластин, для этого балку извлекают из сквозных отверстий и устанавливают в отверстия, расположенные на другом уровне.
Нижние стороны двух металлических рамок с S-образным изгибом по боковым сторонам выполнены в виде зубчатых губок для лучшего сцепления и исключения выскальзывания из под длинных мышц шеи, что снижает риск повреждения пищевода, трахеи и сосудисто-нервного пучка.
Параллельно нижним сторонам вышеуказанных рамок посредством штифтовых соединений ретрактора подвижно закреплены лопасти, выполненные из сетчатых пластин. Выполнение лопастей, в отличие от прототипа, не цельными, а из сетчатых пластин, также как и ранее указанный отличительный признак, (наличие двух балок и возможность их переустановки для создания оптимальной ширины разведения ректрактора) обеспечивает возможность адекватного орошения операционной раны, что исключает ее пересыхание и, таким образом, снижает риск ее инфицирования и замедления заживления, а также формирования грубых рубцов.
Поверхность сетчатых пластин обладает низкой отражательной способностью и поэтому не вызывает появление бликов в глубине раны, в отличие от прототипа, имеющего гладкую металлическую поверхность, обладающую хорошей отражательной способностью. Возможность регулирования угла раскрытия исключает появление теней. Отсутствие бликов и теней в операционной ране улучшает обзор ее дна, а также условия манипулирования инструментом. Подвижное закрепление лопастей обеспечивает их вращение вокруг оси штифта при раскрытии ретрактора происходит вращение лопастей по оси штифтового соединения, кнаружи, расстояние между штифтовым соединением и балкой уменьшается, балка и край лопасти, прилежащий к ней, свободно смещаются относительно друг друга.
Лопасти, кроме того, закреплены таким образом, чтобы верхний край внутренней поверхности каждой из них опирался на балки с возможностью изменения угла раскрытия рамок и лопастей с помощью кремальеры с прижимным механизмом.
Закрепление лопастей таким образом, чтобы верхний край внутренней поверхности каждой из них опирался на балки, обеспечивает их удержание в раскрытом состоянии под необходимым углом, в противном случае лопасти не выдержали бы оказываемое на них давление за счет тургора мягких тканей и мышечного тонуса, то есть балки препятствуют схлопыванию конструкции.
Прижимной механизм исключает самопроизвольное соскакивание кремальеры, что снижает риск повреждения пищевода, трахеи и сосудисто-нервного пучка.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает:
исключение асимметричности конструкции ретрактора для выполнения операций на шейном отделе позвоночника;
снижение риска смещения и выпадения ретрактора из операционной раны;
возможность создания оптимальной ширины разведения ретрактора и необходимого угла обзора операционной раны без переустановки ретрактора;
исключение наползания мягких тканей рострально и каудально в операционную рану;
возможность адекватного орошения операционной раны, что исключает пересыхания в ней мягких тканей;
исключение появления теней и бликов в операционной ране, что в совокупности:
упрощает и повышает точность установки и извлечения ретрактора из операционной раны, а также улучшает условия манипулирования в операционной ране, включая улучшение обзора ее дна, что снижает длительность операции;
снижает риск повреждения пищевода, трахеи и сосудисто-нервного пучка, а также риск инфицирования операционной раны, замедления ее заживления и формирования грубых рубцов.
Приводим клинический пример: Пример 1. Больной Г, 62 лет, поступил в нейрохирургическое отделение ГУЗ "Липецкая городская больница №4 "Липец-Мед" 16 апреля 2018 через 3 часа после травмы, полученной при падении с высоты. Диагноз: Закрытая ПСМТ. Закрытый осложненный компрессионно-оскольчатый перелом тела С7. Ушиб спинного мозга с передним сдавлением на уровне С7.
Неврологический дефицит в виде синдрома частичного нарушения проводимости спинного мозга с грубым верхним парапарезом (сила в дистальных отделах рук - 1-2 балла), нижней вялой параплегией, болевой и температурной гипестезией с уровня С7-С8, полной утратой болевой и температурной чувствительности ниже уровня D1 при сохранности суставно-мышечного чувства. Нарушение функций тазовых органов по типу задержки.
При РКТ шейного отдела позвоночника выявлено переднее сдавление спинного мозга на уровне С7 и больному выполнена операция: Корпорэктомия С7, корпородез C6-D1 аутотрансплантатом из гребня правой подвздошной кости с фиксацией пластиной. При доступе к передним поверхностям тел C6-D1 апробирован заявляемый ретрактор для выполнения операций на шейном отделе позвоночника.
Ортезирование шейного отдела позвоночника головодержателем "Филадельфия". Контрольная РКТ шейного отдела позвоночника - сдавление спинного мозга устранено, корпородез удовлетворительный. Рана зажила первичным натяжением, шов снят на 5 день после операции.
Через неделю после операции появилась поверхностная чувствительность, а через 2 недели - движения в ногах. Выписан на амбулаторное лечение с положительной динамикой через 22 дня: сила в кистях наросла до 3-4 баллов, в правой ноге до 2-х баллов, в левой до 3-х баллов при сохранении температурной гипестезии с уровня С7-С8 с полной утратой болевой и температурной чувствительности ниже уровня D1 при сохранности суставно-мышечного чувства. Мочеиспускание самостоятельное.
Заявляемая полезная модель успешно апробирована у 8 больных, 3 из которых - в связи с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного отдела позвоночника, 5 -в связи с травмой шейного отдела позвоночника.
Таким образом, заявляемый ретрактор для выполнения операций на шейном отделе позвоночника, в отличие от прототипа, обеспечивает:
исключение асимметричности конструкции ретрактора для выполнения операций на шейном отделе позвоночника;
снижение риска смещения и выпадения ретрактора из операционной раны;
возможность создания оптимальной ширины разведения ректрактора и необходимого угла обзора операционной раны без переустановки ретрактора;
исключение наползания мягких тканей рострально и каудально в операционную рану;
возможность адекватного орошения операционной раны, что исключает пересыхания в ней мягких тканей;
исключение появления теней и бликов в операционной ране, что в совокупности:
упрощает и повышает точность установки и извлечения ретрактора из операционной раны, а также улучшает условия манипулирования в операционной ране, включая улучшение обзора ее дна, что снижает длительность операции;
снижает риск повреждения пищевода, трахеи и сосудисто-нервного пучка, а также риск инфицирования операционной раны, замедления ее заживления и формирования грубых рубцов.
Используемая литература:
1. Bailey R. W., Badgley С.E. Stabilization of the cervical spine by anterior fusion // J. Bone Joint Surg. [Am.]. - 1960. - Vol. 42A. - P. 565-594.
2. Smith G. W., Robinson R. A. Treatment of certain cervical spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion // J. Bone Joint Surg. [Am.]. - 1958. - Vol. 40A. - P. 607-623.
3. Cloward R. D. Treatment of acute fractures and fractures dislocations of the cervical spine by vertebral body fusion // J. Neurosurg. - 1961. - Vol. 18.-P. 205-209.
4. Verbeist H. Anterolateral operations for fractures and dislocations in the middle and lower parts of the cervical spine // J. Bone Joint Surg. [Am.]. - 1969.-Vol. 18.-P. 205-209.
5.https://www.aesculapimplantsvstems.com/assets/base/doc/DQCRevB_С_aspar_Cervical_Retractor_%28CCR%29_System_Reference_Brochure.pd.
6. Патент CШA US 13507111 (USOO8974381B1 Grant).
7. Патент CША US 13457484 (US8900137B1 Grant).