Способ лечения передне-апикального пролапса с гистероптозом 3-4 степени и цистоцеле 2-3 степени с использованием полипропиленового имплантата и собственных тканей
METHOD FOR THE TREATMENT OF ANTERIOR-APICAL PROLAPSE WITH GRADE 3-4 HYSTEROPTOSIS AND GRADE 2-3 CYSTOCELE USING A POLYPROPYLENE IMPLANT AND OWN TISSUES

Изобретение относится к области медицины, а именно к урогинекологии, и может быть использовано для оперативного лечения передне-апикального пролапса.
Выпадение шейки матки, стенки влагалища с мочевым пузырем и/или стенкой прямой кишки или петли кишки объединяют понятием пролапса тазовых органов. Симптомы тазового пролапса влияют на качество жизни женщины, на общее самочувствие и сексуальную функцию. К частным формам пролапса относят цистолеле и гистероптоз.
Цистоцеле - опущение мочевого пузыря вместе с передней стенкой влагалища, возникающее обычно на фоне ослабления фасциально-связочного аппарата матки и мочевого пузыря; при этом мочевой пузырь смещается ко входу во влагалище и далее - при поздних стадиях пролапса - за пределы половой щели. Ключевая роль в происхождении цистоцеле отводится отрыву пубоцервикальной фасции от перешейка матки. Последнее становится следствием механического воздействия плода на ткани во время естественного родоразрешения.
Гистероптоз - опущение матки вместе с верхушкой влагалища; возникает обычно в результате ослабления фасциально-связочного аппарата матки. Ключевая роль в опущении матки отводится ослаблению крестцово-маточных и кардинальных связок матки в результате неоднократных родоразрешений, а также - ввиду генетически и гормонально детерминированных дистрофических изменений опорного аппарата матки, возникающих по мере старения женщины. Одновременное опущение мочевого пузыря с передней стенкой влагалища и матки с верхушкой влагалища принято называть передне-апикальным пролапсом. Распространенность передне-апикального пролапса в общей структуре тазового пролапса по различным данным превышает 60-80%.
Самый эффективный метод лечения тазового пролапса - хирургический. Несмотря на различные многочисленных техники, универсальной операции, решающей все проблемы пролапса, не существует, велика частота рецидивов заболевания, поэтому хирурги неустанно продолжают разработку новых методик, применение которых, иногда в комбинации друг с другом, позволяет получать не только хорошие временные, но и стойкие результаты.
Известен (RU, патент 2538796, опубл. 10.01.2015) способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом. Способ включает субфасциальную влагалищную установку перфорированного полипропиленового имплантата в форме трапеции с двумя рукавами, с проведением этих рукавов через запирательные отверстия, с фиксацией заднего края полипропиленовой сетки к парацервикальным тканям при сохранении матки или к шву по МакКоллу при выполнении гистерэктомии, а ее переднего края - к лобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища, с ушиванием влагалища без иссечения избытка слизистой.
Недостатком данного способа хирургического лечения пролапса является невозможность устранения выпадения и опущения матки с сохранением последней.
2
2
2
Известен также (RU, патент 2727758, опубл. 23.07.2020) способ хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий, который осуществляется комбинированным доступом путем реконструкции тазового дна полипропиленовым имплантатом. Во влагалище вводят влагалищное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. Производят гидропрепаровку тканей передней стенки влагалища физиологическим раствором NaCl в среднем объеме сорок миллилитров с введением последнего под лобково-шеечную фасцию. Производят разрез передней стенки влагалища с обязательным рассечением слизистой оболочки влагалища, и лобково-шеечной фасции, отступив два-три сантиметра проксимальнее наружного отверстия уретры, не доходя до наружного зева шейки матки на полтора-два сантиметра. Острым и тупым путем отделяют мочевой пузырь от матки. Выполняют широкую мобилизацию задней стенки мочевого пузыря и его латеральных (правой и левой) сторон. Обнажают паравагинальное пространство, вскрывают клетчаточное пространство вокруг запирательных отверстий. Мануально идентифицируют нижние ветви лонных костей с обеих сторон, костный бугорок седалищной кости, сухожильные дуги внутритазовой фасции. Производят разрезы кожи в области левой пахово-бедренной складки на уровне клитора длиной около 0,8 сантиметра. Далее под контролем указательного пальца иглой-проводником с канюлей (трубчатые проводники) перфорируют мембрану обтураторного отверстия слева по передне-медиальному краю, иглу удаляют. В результате один конец трубчатого проводника выходит через кожу пахово-бедренной складки, второй, перфорируя мембрану запирательного отверстия, выходит через влагалище. Аналогично выполняют установку специального проводника справа. Через трубчатые проводники (канюли) устанавливают ретракторы рукавов полипропиленовой сетки. Идентифицируют и вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Из сверхлегкой полипропиленовой сетки (поверхностная плотность 19 г/м) вырезают будущий имплантат по форме равнобедренной трапеции с индивидуальными размерами для каждой пациентки. Высота трапеции имплантата равна расстоянию от интроитуса до вершины купола влагалища. Широкое основание трапеции (передняя часть имплантата) равно половине поперечного размера выхода таза (расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров) плюс два сантиметра. Узкое основание (задняя часть имплантата) равно ширине шейки матки плюс два сантиметра. Из полипропиленовой сетки (поверхностная плотность 40-60 г/м) изготавливают рукава для имплантата в виде трех полосок. Передние рукава выполнены в виде двух полосок с одинаковыми размерами: шириной 1 сантиметр и длиной 10 сантиметров. Задние рукава выполнены в виде полоски шириной 1 сантиметр и длиной 20 сантиметров. К середине полоски отдельными узловыми швами нерассасывающейся проленовой нитью 2/0 фиксируют узкое основание имплантата трапециевидной формы. К углам широкого основания имплантата трапециевидной формы отдельными узловыми швами нерассасывающейся проленовой нитью 2/0 фиксируют симметрично два полипропиленовых рукава: один - справа, другой - слева. Середину передней части полипропиленового имплантата фиксируют к лобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища узловым швом рассасывающейся нитью (ПГА 2/0, викрил 2/0, USP 2/0), а середину задней части имплантата фиксируют узловыми швам нерассасывающимся шовным материалом (например, пролен 2/0, монофил 2/0, PDS) к шейке матки (или культе влагалища при отсутствии шейки матки). Левый и правый рукава передней части имплантата проводят ретракторами внутри трубчатых проводников (канюль) - изнутри (со стороны влагалища) наружу. Рукава задней части полипропиленового имплантата выводят в брюшную полость. Сетчатый полипропиленовый имплантат окончательно расправляют и без натяжения устанавливают под заднюю стенку мочевого пузыря. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом (например, ПГА 1, викрил 1, USP 1) без иссечения «избытка» слизистой влагалища. Трубчатые проводники (канюли) извлекают.Избыток рукавов сетчатого протеза отсекают подкожно. Влагалище туго тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором фурациллина или физиологическим раствором NaCl. Выполняют нижнюю срединную лапаротомию или лапароскопию. При лапароскопическом доступе через умбиликальный прокол иглой Вереша накладывают CO - перитонеум и вводят десяти миллиметровый троакар с 30° лапароскопом. Проводят обзорную лапароскопию. Визуализируют задние рукава полипропиленовой сетки. В стандартных точках вводят пяти миллиметровый и двенадцати миллиметровый троакары. Вскрывают брюшину от места выхода полипропиленовых рукавов имплантата (от места ранее вскрытой брюшины в области пузырно-маточной складки) вдоль круглых связок матки к подвздошно-обтураторной области справа и слева. Визуализируют анатомические ориентиры с обеих сторон - подвздошную вену, запирательный нерв, связку Купера (ligamentumiliopectineale). Задние рукава полипропиленовой сетки фиксируют к связке Купера с использованием герниостеплера или отдельными швами нерассасывающимся шовным материалом. Осуществляют фиксацию шейки матки и влагалища в виде «гамака». Производят перитонизацию сетки непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом. Накладывают швы на троакарные раны.
Недостатком данного способа хирургического лечения пролапса является необходимость в двух доступах: трансвагинальном и лапароскопическом, что повышает риск осложнений и травматичность операции.
Известен также (RU, патент 2661042, опубл. 11.07.2018) способ хирургической реконструкции тазового дна. Способ осуществляют следующим образом. Производят гидропрепаровку 0.9% физиологическим раствором натрия хлорида передней (или задней) стенки влагалища. Установку синтетического цельновязанного эндопротеза-ленты с атравматичным краем шириной 15 мм макропористой структуры УроСлинг-1 Линтекс производят через передний доступ в случае опущения переднего компартмента тазового дна или через задний доступ в случае опущения переднего компартмента. Слизистую влагалища захватывают зажимами Аллиса. Выполняют субфасциальную диссекцию паравагинальных тканей тупым путем в направлении сакроспинальных связок с каждой стороны. Скальпелем производят разрезы на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 часах на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего. Через разрезы снаружи внутрь вводят изогнутый металлический проводник, выполненный в виде булавки с надетым на него туннелером, представляющим собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром на 1 мм больше диаметра проводника и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой. Проводник вводят в направлении сакроспинальных связок. После перфорации последних дистальный конец туннелера захватывают пальцами, стягивают с проводника и выводят через влагалище в зоне произведенного доступа. Через туннелер изнутри наружу проводят вышеуказанный эндопротез-ленту, затем симметричное действие выполняют с другой стороны. После проведения вышеуказанного эндопротеза-ленты его расправляют и фиксируют к шейке матки 3 швами с использованием нерассасывающейся биоинертной нити, оставляя концы нитей одного из швов. После фиксации эндопротеза-ленты выполняют кольпорафию в компартменте, соответствующем произведенному доступу путем наложения субфасциального непрерывного шва с использованием нерассасывающейся биоинертной нити. При истонченной стенке влагалища используют рассасывающуюся нить. Переднюю кольпорафию выполняют при центральном или парацервикальном дефекте лобково-шеечной фасции, а заднюю - при дефекте ректо-вагинальной фасции. После завершения выполнения субфасциального непрерывного шва, нить указанного шва связывают с оставленными концами нитей одного из трех швов, зафиксировавших эндопротез-ленту, что приводит к фиксации кольпорафического шва к эндопротезу-ленте. Накладывают непрерывный шов на рану влагалища рассасывающимся шовным материалом. Затем производят подтягивание эндопротеза за его дистальные концы, за счет чего происходит восстановление анатомического положения отделов влагалища. Контроль просвета прямой кишки - при необходимости выполняют регулировку натяжения эндопротеза. Дистальные концы имплантата срезают.
Недостатками данного метода являются: невозможность его применения при постгистерэктомическом пролапсе; надежность фиксация шейки матки к эндопротезу-ленте зависит от плотности фиброзного кольца шейки матки, в случае атрофии шейки матки повышается риск рецидива пролапса; фиксация эндопротеза-ленты швами из нерассасывающихся нитей к шейке матки и их близкое расположение к слизистой влагалища повышает риски экструзии сетчатого эндопротеза и шовного материала. Также недостатком методики является проведение троакара по принципы снаружи внутрь, что фактически является «слепым» и существенно повышает риск ранения прямой кишки.
Техническая проблема, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в восстановлении анатомии тазового дна, адекватных мочеиспускания и сексуальной функции, а также -улучшения качества жизни пациенток в целом.
Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном уменьшение его травматичности.
Уменьшение травматичности достигается тем, что разработанный способ, предполагающий гибридную технику, а именно - одновременное использование полипропиленового протеза и собственной пубоцервикальной фасции, позволяет уменьшить площадь внутритазовой диссекции мочевого пузыря и существенно сократить объем и массу сетчатого имплантата.
Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения передне-апикального пролапса с использованием полипропиленового имплантата и собственных тканей, причем после предварительной гидродиссекции слоя под ректовагинальной фасцией осуществляют продольный разрез длиной 25-30 мм задней стенки влагалища и подлежащей фасции начиная от заднего свода, при этом указательным пальцем формируют параректальные каналы к седалищными остями с обеих сторон с обнажением передней поверхности сакроспинальных связок и смещением прямой кишки и параректальной клетчатки медиально с использованием транссакроспинального троакара действуя изнутри наружу осуществляют прокол сакроспинальной связки в области внутренней ее трети на середине ее ширины, и далее по ходу троакара - сакробугорной связки, ягодичных мышц, подкожно-жировой клетчатки и кожи ягодичной области, во время прокола сакроспинальной связки указательный палец располагают между троакаром и латеральной стенкой прямой кишки, страхуя последнюю от повреждения, через прокол проводят провизорную нить-проводник, троакар извлекают, затем аналогичную манипуляцию проводят с противоположной стороны, далее проводят дополнительный поперечный разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища фасции шириной 25-30 мм, осуществляют мобилизацию перешейка матки и верхнего края пубоцервикальной фасции в зоне ее отрыва, посредством трансобтураторного троакара по типу иглы Эмета, используемого для установки трансобтураторных слингов, формируют парацервикальный канал сзади наперед, соединяющий первый и второй разрезы сбоку справа от шейки матки, аналогичный туннель формируют слева от шейки матки, в туннели проводят провизорные нити-проводники, имплантат-ленту проводят через сформированные туннели таким образом, что середина протеза охватывает перешеек матки, а рукава ленты выводят транссакроспинально наружу через проколы в ягодичных областях, свободный край мобилизованной пубоцервикальной фасции в 5-ти точках отдельными швами равномерно подшивают к имплантату-ленте нерассасывающимся шовным материалом 2-0 в той зоне, где ранее пубоцервикальная фасция вплеталась в элементы перешейка матки, одновременно корректируются как высокий поперечный, так и латеральные дефекты эндопельвикальной фасции таза, если таковые имели место, оба разреза влагалища ушивают рассасывающимся шовным материалом 3-0, первым рядом элементы пубоцервикальной фасции дополнительно фиксируют к шейке матки ниже фиксации имплантата-ленты, в завершении операции подтягивание рукавов имплантата-ленты сопровождают расправлением пубоцервикальной фасции таза, поднятием и возвращением на свои физиологические анатомические позиции матки, мочевого пузыря, передней стенки влагалища и его купола.
2
Предпочтительно при реализации разработанного способа использовать имплантат-ленту со следующими характеристиками: длина - 20 см, ширина - 1,2 см, диаметр нити - 0,15 мм, размер пор 1,36×0.42 мм/ 1,485×0,76, средний вес - 70 г/м, доля просветов в общей площади - 85%, выносливость на разрыв 55 Н, растяжимость, 57,3, материал изготовления - биоинертный полипропилен.
Разработанный способ предпочтительно используют при лечениизначимого гистероптоза 3-4 степени и умеренного цистоцеле 2-3 степени.
Способ реализуют следующим образом. После предварительной гидродиссекции слоя под ректовагинальной фасцией, осуществляется продольный разрез задней стенки влагалища и подлежащей фасции начиная от заднего свода длиной 25-30 мм. Указательным пальцем формируются параректальные каналы к седалищными остями с обеих сторон. Обнажается передняя поверхность сакроспинальных связок; прямая кишка и параректальная клетчатка смещаются медиально. С помощью транссакроспинального троакара по принципы изнутри наружу осуществляется прокол сакроспинальной связки в области внутренней ее трети на середине ее ширины, и далее по ходу троакара - сакробугорной связки, ягодичных мышц, подкожно-жировой клетчатки и кожи ягодичной области. Во время прокола сакроспинальной связки указательный палец располагается между троакаром и латеральной стенкой прямой кишки, страхуя последнюю от повреждения. Через прокол проводится провизорная нить-проводник. Троакар извлекается. Аналогичная манипуляция проводится с противоположной стороны.
Далее проводится дополнительный поперечный разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища фасции шириной 25-30 мм. Мобилизация перешейка матки и верхнего края пубоцервикальной фасции в зоне ее отрыва (переднего поперечного дефекта той жепубоцервикальной фасции). Далее при помощи специального трансобтураторного троакара по типу иглы Эмета, используемого для установки трансобтураторных слингов, формируется парацервикальный канал сзади наперед, соединяющий первый и второй разрезы сбоку справа от шейки матки. Аналогичный туннель формируется слева от шейки матки. В туннели проводятся провизорные нити-проводники. Имплантат-лента проводится через сформированные туннели таким образом, что середина протеза охватывает перешеек матки, а рукава ленты выводятся транссакроспинально наружу через проколы в ягодичных областях. Далее свободный край мобилизованной пубоцервикальной фасции в 5-ти точках отдельными швами равномерно подшивается к имплантату-ленте не рассасывающимся шовным материалом 2-0 как раз в той зоне, где, где ранее пубоцервикальная фасция вплеталась в элементы перешейка матки. Таким образом корректируется как высокий поперечный, так и латеральные дефекты эндопельвикальной фасции таза, если таковые имели место.
Оба разреза влагалища ушиваются рассасывающимся шовным материалом 3-0. Первым рядом элементы пубоцервикальной фасции дополнительно фиксируются к шейке матки несколько ниже фиксации имплантата-ленты с целью «укрывания» последней и минимизации послеоперационных рисков протрузии имплантата. В завершении операции подтягивание рукавов имплантата-ленты сопровождается расправлением пубоцервикальной фасции таза, поднятием и возвращением на свои физиологические анатомические позиции матки, мочевого пузыря, передней стенки влагалища и его купола (соответствует 0 стадии урогенитального пролапса).
Способ позволяет снизить риск повреждения тканей и органов малого таза во время оперативного вмешательства, интраоперационных осложнений, уменьшает технические трудности по устранению анатомических дефектов тазового дна, позволяет добиться хороших функциональных результатов. Методика устраняет опущение как матки, так и мочевого пузыря. При этом методика позволяет добиться возвращения матки в исходную анатомическую точку даже при крайней степени ее опущения и выпадении (гистероптоз 4 степени). Методика удобна именно при сравнительно небольших цистоцеле (2-3 степень) в сочетании с высоким поперечным дефектом тазовой фасции. Связано это с возможностью проведения имплантата через сакроспинальные связки доступом через заднюю стенку влагалища. Именно дополнительный разрез задней стенки влагалища и формирование параректальных каналов к сакроспинальным связкам избавляет от необходимости «слепой» диссекции переднего отдела малого таза. Возможность избежать диссекцию передних отделов малого таза при подобной анатомии устраняет риски повреждения мочевого пузыря, который при незначительном цистоцеле довольно уязвим, так как преимущественно располагается выше половой щели и не виден хирургу. Методика позволяет восстановить физиологическую позицию и сохранить матку даже при ее выпадении. Кроме того, общая площадь имплантата-ленты (ширина всего 12 мм) существенно уступает иным имплантатам, применяемым для лечения передне-апикального пролапса, что существенно снижает риск таких осложнений, как эрозия слизистой влагалища и протрузия имплантата.
Ниже приведены конкретные примеры осуществления заявленного способа лечения передне-апикального пролапса.
Пример №1. Больная М., 79 лет.
Поступила с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, ургентные позывы к мочеиспусканию. При осмотре выявлен передне-апикальный: гистероптоз 3-й степени, цистоцеле - 2 степени. Пациентке выполнено оперативное лечение по нашей методике. Длительность операции составила 1 час 18 минут. Пациентка выписана на 3 сутки. Осложнений не было. Длительность наблюдения - 1 год. Рецидива пролапса нет.
Пример №2. Больная Г., 65 лет.
Поступила с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, необходимость вправлять пролапса для мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание вялой струей, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ургентные позывы к мочеиспусканию. При осмотре выявлен передне-апикальный пролапс 3-й степени (цистоцеле 3, гистероптоз 3) поРОР - Q. Пациентке выполнено оперативное лечение по данной методике. Длительность операции составила 1 час 38 минут. Пациентка выписана на 3 сутки. Длительность наблюдения 2 года. Рецидива нет.