СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF PROXIMAL PART OF FEMUR IN CASE OF HIP DYSPLASIA

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для хирургического лечения двухсторонней дисплазии тазобедренных суставов с патологической антеторсией проксимального отдела бедренной кости.
Дисплазия тазобедренных суставов - это врожденная неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая приводит к подвывиху или вывиху головки бедренной кости- «врожденному вывиху бедра».
Антеторсия - нарушение развития костей с изменением их геометрии в горизонтальной плоскости. В норме у человека суставы нижних конечностей несоосны. Ось движения каждого сустава не совпадает с осью выше- и нижележащего сустава. Ось тазобедренного сустава в горизонтальной плоскости находится под неким углом к оси коленного. Это происходит за счет формы бедренной кости, которая скручена таким образом, что головка бедренной кости повернута вперед. Как показано на Рис.1 (вид сверху), ось коленного сустава, проведенная через мыщелки бедра образует некий угол с осью тазобедренного сустава, линией, проведенной через середину шейки и головки бедренной кости. Этот угол называется «угол антеторсии». Угол антеторсии бедренной кости составляет при рождении среднее значение 32°, у 1-3-летних детей среднее значение 34°, у 4-6-летних детей среднее значение 25° и у взрослых среднее значение 12°. Феномен уменьшения с возрастом угла антеторсии объясняется началом ходьбы и вертикализацией тела. В большинстве случаев антеторсия бедра это конституционная норма. Избыточная антеторсия сопровождается нарушением центрации головки бедра по отношению вертлужной впадины и проявляется особенностью походки ребенка: походка с внутренней ротацией ноги, разновидность косолапой походки.
Известно устройство для измерения антеторсии головки и шейки бедра, содержащее транспортир и указатель, отличающееся тем, что к основанию транспортира прикреплена под углом 90° планка с выемками на конце, а указатель представляет собой ручку и стрелку, соединенные Т-образно (Патент РФ №2085117).
Способ не исключает погрешности, так как не визуализируется полностью шейка и головка бедра. Не возможно точно интраоперационно установить указатель по оси шейки бедра, что влечет за собой погрешности в определении и угла антеторсии. Так же не возможно точное определение угла антеторсии проксимального фрагмента бедра без учета мыщелков бедра.
Известен способ определения антеторсии шейки бедренной кости, включающий выполнение рентгенологического обследования тазобедренных суставов, для чего выполняют одну фасную рентгенограмму, вычисляют угол антеторсии шейки бедренной кости по формуле:
<mrow><mo><</mo><mi>α</mi><mo>=</mo><mi>arccos</mi><mrow><mo>(</mo><mrow><mn>1</mn><mo>−</mo><mfrac><mrow><msup><mi>L</mi><mn>2</mn></msup></mrow><mrow><mn>2</mn><mo>×</mo><msubsup><mi>L</mi><mn>1</mn><mn>2</mn></msubsup></mrow></mfrac></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow>
,
где <α - угол антеторсии шейки бедренной кости;
L - расстояние от точки пересечения продольной оси шейки с продольной осью диафиза бедренной кости до точки, образованной при пересечении продольной оси шейки бедренной кости с линией, проходящей через наиболее выступающие части контура большого и малого вертела бедренной кости, см;
1
L - расстояние между точками, образованными пересечением продольной оси диафиза бедренной кости и контура внутренней кортикальной пластинки бедренной кости с линией, проведенной через наиболее выступающую часть контура малого вертела перпендикулярно продольной оси диафиза бедренной кости, см (патент РФ №2350268).
Недостатком способа является возможность проекционных искажений на рентгенограмме и, как следствие, неверный расчет значения угла антеторсии.
Известен способ лечения спастических параличей (сайт доктора-ортопеда В.Л. Барского http://orthopedics.poexaly.com/open/320/), согласно которому вычисляют угол остеотомии по формуле:
<mrow><mi>t</mi><mi>g</mi><mtext> </mtext><mtext> </mtext><mi>μ</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>t</mi><mi>g</mi><mtext> </mtext><mtext> </mtext><mi>β</mi></mrow><mrow><mn>2</mn><mi>sin</mi><mrow><mo>(</mo><mrow><mn>0.5</mn><mtext> </mtext><mi>α</mi></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow></mfrac></mrow>
где µ - угол остеотомии, β - угол варизадии, α - угол дет орони.
Подставляем числовые значения и получаем угол остеотомии.
<mrow><mi>t</mi><mi>g</mi><mtext> </mtext><mtext> </mtext><mi>μ</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>t</mi><mi>g</mi><mtext> </mtext><mtext> </mtext><mn>14</mn></mrow><mrow><mn>2</mn><mi>sin</mi><mtext> </mtext><mtext> </mtext><mn>15</mn></mrow></mfrac></mrow>
<mrow><mi>t</mi><mi>g</mi><mtext> </mtext><mtext> </mtext><mi>μ</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mn>48</mn></mrow><mrow><mn>100</mn></mrow></mfrac><mo>=</mo><mn>0,48</mn></mrow>
;
Затем вычисляют в миллиметрах длину деторсии на бедренной кости высоту варизации на бедренной кости, проводят остеотомию бедра по намеченной линии через надкостницу, делают поворот дистального отломка кнаружи и сопоставление задней линии проксимального отломка и передней линии дистального отломка, в таком положении линий сопоставляют максимально точно оба отломка и фиксируют их или тремя винтами, или пучком спиц с дополнительной фиксацией наружных краев отломков по Гранфин-штейнеру, накладывают швы. Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
Недостатками способа являются возможность проекционных искажений на рентгенограмме и громоздкие вычисления длины деторсии, кроме того способ пригоден только для хирургической коррекции спастических параличей.
Задачей изобретения является разработка способа хирургической коррекции патологической антеторсии проксимального отдела бедренной кости с уточнением угла деротации и длины деторсии бедренной кости.
Техническим результатом осуществления поставленной задачи является повышение эффективности хирургической коррекции проксимального отдела бедренной кости при дисплазии тазобедренных суставов.
Сущность изобретения заключается в том, что до операции по поводу дисплазии тазобедренных суставов, по результатам КТ измеряют истинный угол антеторсии шейки бедренной кости, определяют возрастную норму антеторсии бедра, необходимый угол деротации и средний диаметр окружности бедренной кости, а длину поворота бедренной кости определяют с помощью формулы:
<mrow><mi>L</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>d</mi><mo>×</mo><mi>π</mi><mo>×</mo><mi>c</mi></mrow><mrow><msup><mrow><mn>360</mn></mrow><mi>o</mi></msup></mrow></mfrac></mrow>
где: L - необходимая длина поворота бедренной кости (мм)
d - средний диаметр окружности бедренной кости (мм)
c - необходимый угол деротации (градусы)
Затем проводят остеотомию сначала левой, а через месяц правой бедренной кости.
Способ осуществляют следующим образом: на этапе предоперационного планирования ребенку с дисплазией тазобедренных суставов, с выраженной антеторсией проксимального отдела бедренной кости проводят компьютерную томографию тазобедренных суставов с 3D реконструкцией и определяют истинный угол антеторсии шейки бедренной кости. По литературным данным (С.105. HeuckF.H.W., Bast B.R.G. Radiologische Skizzen und Tabellen Peripheres Skelett. N.Y.; Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1994) определяют возрастную норму антеторсии бедра:
Schenkelhalsantetorsions-(AT)-Winkel gesunder Knaben und Mädchen (gerundet)
Altst
AT-Winket(±)
n
(Jahre)
Mitelwert ± 1 SD
1
31±9
96
2
30±9
74
3
27±7
66
4
26±8
78
5
27±7
66
6
27±7
68
7
23±7
52
8
34±7
ДО
9
21±6
42
10
21±7
54
11
21±8
40
12
20±6
38
13
20±6
48
14
15±9
34
15
15±8
42
16
15±8
26
Затем определяют необходимый угол деротации для чего из истинного угла антеторсии бедра вычитают показатель возрастной нормы антеторсии. Обозначают эту величину буквой «с». Далее по аксиальным срезам определяют зону предполагаемой остеотомии между малым и большим вертелом. Кость в аксиальном срезе имеет форму неправильного эллипса. Среднюю величину диаметра окружности бедренной кости определяют следующим образом: складывают диаметр эллипса в самой узкой его части с диаметром в самой широкой части, делят на два и получают величину «d» в мм. Далее по предложенной формуле определяют необходимую длину поворота «L» в мм (Рис.2). Для корригирующей операции на проксимальном отделе бедренной кости выполняют остеотомию, направленную на устранение избыточной антеторсии шейки бедренной кости. Положение больного на боку, оперируемой конечностью сверху. После обработки операционного поля производят разрез по латеральной поверхности бедра в проекции проксимального отдела бедренной кости. Послойно рассекают подкожно - жировую клетчатку, широкую фасцию бедра. Тупо и остро производят доступ к бедренной кости, с последующим выделением ее поднадкостнично. При помощи пробойника, под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) параллельно оси шейки, формируют канал в шейке бедренной кости, для L-образной пластинки. Далее с помощью асцилляторной пилы на латеральной поверхности бедренной кости наносят метку в проекции предполагаемой остеотомии, в виде прямой длинной 3-5 см, параллельно оси бедренной кости. Затем производят остеотомию бедренной кости между малым и большим вертелом. В шейку бедренной кости вбивают клин пластинки. Производят разворот дистального фрагмента бедренной кости наружу на просчитанную длину поворота «L» в мм, ориентируясь по смещению фрагментов метки в зоне остеотомии. После деротации дистального фрагмента бедренной кости, при помощи костодержателя пластину под ЭОП контролем фиксируют к диафизу бедренной кости. Проводят тщательный гемостаз. Рану послойно ушивают.
Клинический пример осуществления способа.
Ребенок К. 6 лет поступила с диагнозом: Дисплазия тазобедренных суставов, подвывих бедер. Жалобы при поступлении на внутреннюю ротацию бедер при ходьбе. При осмотре отмечается избыточная внутренняя ротация бедер 60° с обеих сторон и дефицит наружной ротации бедер 20° с обеих сторон. По данным рентгенографии тазобедренных суставов отмечается подвывих бедер с двух сторон. По данным КТ тазобедренных суставов: истинный шеечнодиафизарный угол (ШДУ) справа 135°, слева 140°. Истинная антеторсия справа 55°, слева 57°. КТ картина ротационной дисплазии и подвывиха с двух сторон. По литературным данным определяют возрастную норму антеторсии: для данного ребенка средний показатель антеторсии составляет 27°.
«c» - необходимый угол деротации определяют по разнице: 57°-27°=30°.
«d» - средний диаметр окружности бедренной кости определяют так: складывают диаметр эллипса в самой узкой его части = 1,9 мм с диаметром в самой широкой части = 2,7 мм и делят на два, получают величину = 2,3 мм.
При предоперационном планировании производят расчет «L» - длины поворота бедренной кости (мм):
<mrow><mi>L</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>d</mi><mo>×</mo><mi>π</mi><mo>×</mo><mi>c</mi></mrow><mrow><msup><mrow><mn>360</mn></mrow><mi>o</mi></msup></mrow></mfrac><mo>=</mo><mfrac><mrow><mn>2,3</mn><mo>×</mo><mn>3,14</mn><mo>×</mo><msup><mrow><mn>30</mn></mrow><mi>o</mi></msup></mrow><mrow><msup><mrow><mn>360</mn></mrow><mi>o</mi></msup></mrow></mfrac><mo>=</mo><mn>6</mn><mtext> </mtext><mtext> </mtext><mi>м</mi><mi>м</mi></mrow>
Сначала производят остеотомию левой бедренной кости, для чего предварительно наносят метку, в виде прямой линии, на передний отдел бедренной кости при помощи асцилляторной пилы. Затем производят остеотомию бедренной кости в межвертельной области. Дистальный фрагмент левой бедренной кости разворачивают наружу на 6 мм (Рис.3). Далее фрагменты бедренной кости фиксируют L-образной пластиной, затем фиксируют 3-мя кортикальными винтами. Рану послойно ушивают.
Через 1 месяц аналогично проводят остеотомию правой бедренной кости.
КТ до операции представлены на Рис.4.
КТ после операции представлены на Рис.5.
Преимуществом данного способа является максимальная достоверность изменения угла антеторсии, точность деротации проксимального отдела бедренной кости во время операции, симметричность результатов при оперативных вмешательствах на двух бедренных костях.