Результаты трансанальной мезоректумэктомии при раке прямой кишки

Результаты трансанальной мезоректумэктомии при раке прямой кишки

А.О. Расулов, Х.Э. Джумабаев, В.М. Кулушев, З.З. Мамедли, Н.А. Козлов, С.С. Гордеев, О.А. Рахимов

ФГБУ«Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 23

Контакты: Хасан Эркинович Джумабаев millennium88@mail.ru

Цель исследования — провести сравнительный анализ периоперационных особенностей и патоморфологических характеристик удаленного препарата после лапароскопической тотальной мезоректумэктомии (Лап-ТМЭ) и трансанальной тотальной мезоректумэктомии (Та-ТМЭ).

Материалы и методы. С ноября 2013 г. по сентябрь 2016 г. было проведено проспективное нерандомизированное контролируемое исследование, в которое были включены пациенты с диагнозом рака нижне- или среднеампулярного отдела прямой кишки сТ1-4аШ)-2М0.

Результаты. В группы Та-ТМЭ и Лап-ТМЭ вошли 55 и 54 пациента соответственно. Продолжительность операции составила 285(Та-ТМЭ) и 260мин (Лап-ТМЭ), медиана объема кровопотери — менее 100мл, длительность пребывания в стационаре после операции — 7койко-дней в обеих группах. В группе Та-ТМЭ зарегистрирована 1 (1,8 %) конверсия в открытую операцию и 3 (5,6 %) — в контрольной группе (р = 0,223). Трансанальное извлечение препарата выполнено в 53,7 % наблюдений в группе Та-ТМЭ против 25,5 % в группе Лап-ТМЭ (p = 0,008). Осложнения отмечены у 34,5 и 18,5 % пациентов соответственно (р = 0,066). Качество мезоректумэктомии в группе Та-ТМЭ оценено как Grade 2—3 в 90,9 % случаев, в группе Лап-ТМЭ этот показатель составил 85,2 % (p = 0,266). Поражение циркулярной границы резекции в группе Та-ТМЭ выявлено у 7,3 % больных, в то время как в группе Лап-ТМЭ - у 9,3 % (p = 0,488).

Выводы. Та-ТМЭ не ухудшает непосредственные онкологические результаты. Требуются дальнейшие рандомизированные исследования для выявления когорты пациентов, которые получают наибольшее преимущество от применения мезоректумэктомии «снизу вверх».

Ключевые слова: рак прямой кишки, трансанальная мезоректумэктомии, лапароскопическая хирургия, трансанальное извлечение препарата

DOI: 10.17650/2220-3478-2017-7-1-11-17

и и

Results of transanal mesorectumectomy in patients with rectal cancer A.O. Rasulov, Kh.E. Dzhumаbaev, V.M. Kulushev, Z.Z. Mamedli, N.A. Kozlov, S.S. Gordeev, O.A. Rakhimov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Ministry of Health of Russia; 23 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia

Objective: comparative analysis of specific perioperative features and pathological characteristics of the removed sample after laparoscopic total mesorectumectomy (Lap-TME) and transanal total mesorectumectomy (Ta-TME).

Materials and methods. A prospective non-randomized controlled study was carried out from November 2013 until September 2016. Patients with cT1—4aN0—2M0 cancer of low- or medium-ampullar section of rectum were enrolled.

Results. 55 and 54 patients were included in the Ta-TME and Lap-TME groups respectively. Duration of surgery was 285 min (Ta-TME group) and 260 min (Lap-TME group); median volume of blood loss was less than 100 ml; duration of hospital stay after surgery was 7 days in both groups. 1 (1.8%) patient from Ta-TME group and 3 (5.6 %) patients from the control group had conversion to open surgery (p = 0.223). Transanal removal of the sample was done in 53.7 % of the cases in Ta-TME group and 25.5 % of the cases in Lap-TME group (p = 0.008). Complications were registered in 34.5 and 18.5 % of the patients respectively (p = 0.066). 90.9 % of the patients from Ta-TME group had Grade 2—3 quality of mesorectumectomy, while in Lap-TME group this parameter was 85.2 % (p = 0.266). Circumferential resection margin damage was observed in 7.3 % of cases from Ta-TME group and 9.3 % of cases from Lap-TME group (p = 0.488). Conclusion. Ta-TME does not worsen short-term oncological results. Further randomized studies are required to identify those patients who would benefit from bottoms up mesorectumectomy.

Key words: rectal cancer, transanal mesorectumectomy, laparoscopic surgery, transanal removal of the sample

Введение

Колоректальный рак занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости [1]. Принципы выполнения тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) остаются незыблемыми на протяжении

последних 30 лет, а хирургический этап лечения — ведущий в арсенале врача-онкопроктолога [2, 3]. Мобилизация прямой кишки в пределах эмбриональной закладки со стороны брюшной полости в направлении анального жома является традиционной, вполне

к воспроизводимой в профильных хирургических отде-

к лениях методикой [4].

т Относительно высокая частота конверсии опера-^ ции из лапароскопической в открытую свидетельству™ ет о сложностях при использовании традиционной £ мобилизации «сверху вниз» [5, 6], а этап пересечения = прямой кишки ниже опухоли с помощью хирургиче-™ ского степлера не всегда возможен [7]. к Новым подходом явилась трансанальная мезорек-тумэктомия (Та-ТМЭ), подразумевающая мобилиза-™ цию прямой кишки в нижне- или среднеампулярном = отделе «снизу вверх», под непосредственным визуаль-= ным контролем хирурга [8—11]. Оценке результатов в применения данной хирургической технологии и посвящена настоящая статья.

Материалы и методы

В отделении проктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина с ноября 2013 г. по сентябрь 2016 г. было проведено про -спективное нерандомизированное контролируемое исследование, в которое были включены пациенты с диагнозом рака нижне- или среднеампулярного отдела прямой кишки сТ1—4аК0—2М0. Всем больным планировались сфинктеросохраняющие вмешательства в объеме ТМЭ. Целью работы было изучение эффективности метода Та-ТМЭ в основной группе по сравнению с контрольной — лапароскопической мезоректумэктомии (Лап-ТМЭ) — по следующим параметрам: качество ТМЭ, частота вовлечения циркулярного края резекции, частота развития периоперационных осложнений. Лечение обсуждалось мультидисциплинарной командой в составе хирурга, лучевого онколога, химиотерапевта. Критериями исключения были: ранние формы рака прямой кишки (сТ1бш1—2); местно-распространенные опухоли с вовлечением соседних органов и структур либо сохраняющийся положительный циркулярный край резекции после неоадъювантного лечения (Т4Ь, СЯМ+), что требовало выполнения экстрафасциальных вмешательств.

Для оценки местной распространенности опухолевого процесса всем больным выполняли магнитно-резонансную томографию органов таза. Показанием к назначению неоадъювантного лечения являлись стадии Т3Ь—ё, и/или К+, и/или БМУ1+ (лимфоваску-лярная инвазия). Неоадъювантный режим включал лучевую терапию 5 х 5 Гр с последующим хирургическим этапом через 3—4 нед (2013—2014 гг.) либо неоадъю-вантную полихимиотерапию по схеме СарОх, 4 курса (с 2015 г. по настоящее время). Пациентам, у которых отмечался вовлеченный циркулярный край резекции (СЯМ+), проводили пролонгированную химиолуче-вую терапию (ХЛТ) в суммарной очаговой дозе 52—54 Гр на фоне приема капецитабина. Операцию в объеме ТМЭ выполняли пациентам с регрессией опухоли через 8—10 нед после окончания ХЛТ.

Все вмешательства были проведены одной бригадой хирургов. Выполняли лапароскопическое вмеша-

тельство, оценивали состояние брюшной полости на предмет отдаленных метастазов. Трансанальную ТМЭ осуществляли с использованием операционного ректоскопа фирмы Karl Storz (Германия) или гибкой платформы Key-port Flex (Wolf, Германия). Просвет кишки укрывали кисетным швом, после чего проводили рассечение стенки прямой кишки монополярным инструментом. Мобилизацию прямой кишки выполняли последовательно по задней, передней и боковым полуокружностям в межфасциальном слое. После вскрытия тазовой брюшины по передней полуокружности промежностный этап завершался. Лапа-роскопически проводили выделение и пересечение нижнебрыжеечных сосудов с последующей мобилизацией левых отделов ободочной кишки до соединения с полостью таза. Прямую кишку с опухолью извлекали через анальный канал либо через мини-лапаротомный разрез в проекции илеостомы. После резекции кишки формировали колоректальный аппаратный или ручной колоанальный анастомоз. Аппаратный анастомоз формировали на кисетных швах, наложенных на проксимальную и дистальную культи кишки.

При ультранизком расположении опухоли выполняли частичную интерсфинктерную резекцию прямой кишки (pISR). Реконструкцию утраченной ампулы прямой кишки осуществляли посредством формирования J-образного резервуара или анастомоза по типу «бок-в-конец». Превентивную стому формировали подавляющему большинству пациентов. Восстановительную операцию проводили через 2—3 мес после ТМЭ (либо по завершении адъювантной ПХТ) после ректального пальцевого исследования и проктогра-фии. Все пациенты, включенные в исследование, прослежены. Контрольное обследование в соответствии с рекомендациями Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) проводили каждые 6 мес.

Макроскопическое и микроскопическое исследования удаленного препарата кишки проводились одним врачом-патологоанатомом. Изучение качества ТМЭ, определение дистальной и циркулярной границ резекции, а также оценку глубины распространения опухоли, степени лечебного патоморфоза (при нео-адъювантном лечении), подсчет количества лимфатических узлов в мезоректуме (наличие или отсутствие их метастатического поражения) проводили согласно методике P. Quirke. Послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo в 30-дневный период от момента операции.

Статистический анализ данных проводили с помощью программы SPSS 20.0, использовали критерий х2, критерии Фишера и Манна—Уитни. Статистически достоверными считали различия приp < 0,05.

Результаты

Та-ТМЭ с лапароскопической ассистенцией выполнена 55 пациентам, Лап-ТМЭ — 54 больным.

Распределение пациентов по полу, возрасту, стадиям заболевания и индексу массы тела представлено в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов Table 1. Patients' characteristics

Характеристика

Пол: Gender: мужской male женский female всего total

Индекс массы тела, кг/м2:

Body mass index, kg/m2: медиана median min—max

Возраст, лет: Age, years: медиана median min—max

Локализация, см: Localization, cm: медиана median 0-5 6-10 11-15

сТ: сТ1-2 сТ3 сТ4а

с№

сМ+

сМ-

Комбинированное лечение:

Combined treatment: нет none

лучевая терапия 5 х 5 Гр

radiotherapy 5 х 5 Gy химиолучевая терапия

chemoradiotherapy

полихимиотерапия

polychemotherapy

Основная груп- Контрольная па, n (%) группа, n (%) roup, I Control grou

33

22

55

26,5 17,9-37,6

57 25-69

7,0

14 (25,5) 41 (74,5) 0

9

48

10

19

7

26,6 18,3-37,2

56 15-78

7,0

15

14

43

0,468

0,741

0,940

0,946 0,328

0,526

0,207

19 (35,2) 0,036 15 (27,8) 0,813

13

7

Пациентам группы Та-ТМЭ достоверно чаще проводили неоадъювантную химио- или химиолучевую терапию — 82 % против 65 % (р = 0,036), что осложняло хирургическое вмешательство вследствие реакций со стороны мягких тканей малого таза.

У большинства больных обеих групп утраченная ампула прямой кишки была реконструирована путем формирования .Т-образного тазового толстокишечного резервуара или анастомоза «бок-в-конец» (табл. 2).

Трансанальное удаление препарата проводили достоверно чаще в основной группе по сравнению с контрольной. У остальных пациентов препарат извлекали через отверстие превентивной стомы или мини-лапаротомно.

В группе Та-ТМЭ у 2 (3,6 %) больных, перенесших неоадъювантную терапию, ввиду выраженных изменений в мягких тканях малого таза, существенно затрудняющих визуализацию слоев, мобилизацию прямой кишки завершили традиционным лапароскопическим способом, что было расценено как конверсия в лапароскопическую операцию. Еще у 1 (1,8 %) пациента группы Та-ТМЭ с ожирением была выполнена конверсия в открытую операцию ввиду выраженного объема мезоректальной клетчатки, массивного опухолевого поражения кишки и длинного таза.

В контрольной группе было 3 конверсии (5,6 %). У 1 больного в связи с гиперкапнией, еще у 1 — в связи с ожирением по причине сложностей, обусловленных выраженным объемом мезоректальной клетчатки, массивным опухолевым поражением кишки и длинным узким тазом и у 1 пациента при мобилизации селезеночного изгиба в условиях спаечного процесса в зоне мобилизации произведено пересечение дуги Риолана, отмечена нежизнеспособность левых отделов толстой кишки, выполнена лапаротомия с мобилизацией правых отделов толстой кишки, сформирован асцендоректальный анастомоз.

Медиана продолжительности хирургического вмешательства составила 285 (от 165 до 495) мин в основной группе и 260 (от 145 до 455) мин в контрольной (р = 0,223) (табл. 3).

Недостоверно большая частота послеоперационных осложнений в основной группе характеризуется преимущественно осложнениями 1—11 степени, не требующими выполнения хирургических, эндоскопических или радиологических вмешательств. За весь период наблюдения несостоятельность анастомоза зарегистрирована у 4 (7,4 %) пациентов (из них аппаратные — 3) в группе Та-ТМЭ и у 7 (12,9 %) больных (из них аппаратные — 3) в группе Лап-ТМЭ (р = 0,253). Летальных исходов не отмечено (табл. 4).

К осложнениям, развившимся в период более 30 сут, относится только 1 событие в группе Та-ТМЭ. На 35-е сутки после интерсфинктерной Та-ТМЭ с превентивной илеостомией у пациента, перенесшего ХЛТ (сТ3№М0, СЯМ+), отмечены клинические признаки мочевого перитонита. Больному проведена повторная операция, в процессе которой выявлен дефект мем-бранозной части уретры, выполнено ушивание дефекта уретры и закрытие илеостомы. У 1 (1,9 %) пациентки контрольной группы обнаружена вентральная

U

и

Таблица 2. Варианты операций Table 2. Variants of surgery

Характ

еристика rameter

Основная группа, n (%) rou

I

Контрольная группа, n

Control group, n (%) р

Вид операции:

Type of surgery:

низкая резекция прямой кишки 44 (81,5) 47 (87,0) 0,233

low resection of the rectum

парциальная интерсфинктерная резекция прямой кишки 11

partial intersphincteric resection of the rectum

Анастомоз*:

Anastomosis*:

ручной 21 (38,9) 19 (35,2) 0,421

manual

степлерный 33

stapler

Резервуар:

Reservoir:

нет 15

none «бок-в-конец» 30 (54,5) 28 (51,9) 0,819

"side-to-end"

J-образный 9

J-shaped

Извлечение препарата:

Removing of the sample:

трансанально 29

transanal

трансабдоминально: 5

transabdominal: 0,008

мини-лапаротомия 20 (37,0) 29 (56,9) 0,223

minilaparotomy

отверстие стомы 3**

stoma

конверсия

conversion

Превентивная стома:

Preventive stoma:

нет 2

none трансверзостома 0 (0) 1 (1,9) 0,598

transversostoma

илеостома 52

ileostoma

*В основной группе 1 операция по типу Гартмана. *1 Hartmann'sprocedure in the main group was carried out.

**В основной группе 2 конверсии в лапароскопическую операцию ввиду сложностей в идентификации плоскости диссекции при мобилизации «снизу вверх» у пациентов, перенесших предоперационное лечение.

**Within the main group, there were 2 conversions to laparoscopic surgery due to the difficulties in identifying dissection plane at bottom-up mobilization in patients who underwent preoperative treatment.

грыжа в зоне мини-лапаротомии для извлечения препарата, выполнено грыжесечение, пластика сеткой грыжевых ворот. Еще у 1 (1,9 %) больной этой группы через 3 мес после операции развилась клиника спаечно-кишечной непроходимости, проведены лапаротомия, адгезиолизис. Также в группе Лап-ТМЭ зарегистрирован 1 (1,9 %) летальный исход от острого инфаркта миокарда через 2 мес после операции.

Результаты патоморфологического исследования показали сопоставимое качество мезоректумэктомии

в обеих группах (табл. 5). Поражение циркулярной границы резекции за счет единичных клеток аденокар-циномы в 1 мм от мезоректальной фасции при полном отсутствии субстрата опухоли отмечено у 1 пациента основной группы, получившего пролонгированный курс предоперационной ХЛТ; у 3 больных оно обусловлено метастатическим лимфатическим узлом в 1 мм от мезоректальной фасции. В контрольной группе у 2 пациентов зарегистрировано поражение циркулярной границы резекции вследствие первичной опухоли

Таблица 3. Интраоперационная характеристика пациентов Table 3. Intraoperative patients' characteristics

Характеристика Parameter Основная группа, n (%) Контрольная группа, n (%) n (%) р ш

Main group, n

Время операции, мин: Duration of surgery, min: медиана median min-max 285 165-495 260 145-455 0,223

Интраоперационная кро-вопотеря: Intraoperative blood loss: < 200 мл < 200 ml > 200 мл > 200 ml 38 (69,1) 17 (30,9) 37 (68,5) 17 (31,5) 0,808

Таблица 4. Послеоперационные осложнения, койко-день Table 4. Postoperative complications, inpatient days

Основная Контрольная

Показатель группа, n (%) группа, n (%) p

Parameter Parameter Main group, Control group,

n

Степень осложнения

по Clavien-Dindo

(до 30 сут):

Severity of complica-

tions according

to Clavien-Dindo

classification

(up to 30 days): 0,066

0 36

I 4

II 12

IIIa 0

IIIb 3

IVa 0

IVb 0

V 0

Число послеопе-

рационных

койко-дней:

The number of days

in hospital after 0,270

surgery:

медиана 7 7

median

min-max 4-22 4-17

Таблица 5. Морфологические характеристики Table 5. Morphological characteristics

Основная Контрольная

Показатель Показатель группа, n

Parameter Main group, n (%) Control group, n (%) р

Качество мезоректумэк-томии: The quality of mesorectumectomy: Gradel 5

Grade2—3 50

Латеральная граница резекции:

Circumferential resection margin:

положительная 4

positive

отрицательная 51

negative

Дистальная граница резекции, мм: Distal resection margin, mm

медиана 20

median

2-5 4

6-10 9

> 11 42

(У)РТ:

Т0 11

Т1-2 26

Т3 18

Т4а 0

(y)pN:

N+ 20

N- 35

Общее число лимфатических узлов: Total number of lymph nodes:

медиана 19

median

min-max 0-60

8

5

49

20

5

5

15

17 4-56

0,266

0,488

0,891 0,272

0,105

0,225

0,615

Пораженные лимфатические узлы:

Affected lymph nodes: медиана median min-max

1-14

1-5

0,493

2

и у 3 — за счет лимфатического узла с клетками адено-карциномы.

Медиана прослеженности составила 18 и 19 мес для групп Та-ТМЭ и Лап-ТМЭ соответственно. В группе Та - ТМЭ у 1 (1,8 %) пациента через 14 мес после операции выявлен локальный рецидив в полости малого таза и у 1 (1,8 %) через 12 мес выявлены множественные метастазы в печени и легких. В группе Лап-ТМЭ — у 2

(3,7 %) больных зарегистрированы метастазы в печени через 12 и 23 мес после операции соответственно.

Обсуждение

Неоднозначные выводы в плане онкологической адекватности лапароскопической ТМЭ, относительно высокие показатели конверсии заставляют искать баланс между малотравматичной и радикальной операцией [12—14].

к Данные международного регистра по изучению

s эффективности первых 720 Та-ТМЭ, выполненных а в 66 центрах, показывают перспективу этой методики д [15]. Были проанализированы пациенты со средним ™ индексом массы тела 26,5 кг/м2, большинство из ко-£ торых - мужчины (67 %). Частота конверсий по при-= чине сложностей на промежностном этапе мобилиза-™ ции прямой кишки составила 2,8 %. В нашей работе при = схожих характеристиках пациентов конверсия на про-межностном этапе составила также 3,6 %. Неудо-™ влетворительное качество мезоректумэктомии (Grade 1) = в регистре не превышает 4 %, в отличие от нашего = исследования - 9 % в группе Та-ТМЭ и 15 % в группе в Лап-ТМЭ. Относительно высокими являются показатели вовлеченной циркулярной границы резекции -2,7 %, что вполне закономерно, учитывая столь низкий процент Grade 1. В работе, проведенной в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, показатели были выше - 7 % для Та-ТМЭ и 9 % для Лап-ТМЭ. Разница в значениях может объясняться большей распространенностью опухолевого процесса в когортах нашего исследования. Так, у пациентов в группе Та-ТМЭ в данной работе стадия сТ > 3 составила 84 %, сК+ 87 %, что потребовало проведения неоадъювантного лечения у 82 % больных, по сравнению с сТ > 3 у 66,9 %, сК+ - 58,2 % и неоадъювантным лечением 57,1 % пациентов, включенных в международный регистр. Вышеперечисленные факторы являются несомненными предикторами риска получения неудовлетворительных непосредственных онкологических результатов. Согласно регистру, осложнения встречались у 32,6 % пациентов, данные сопоставимы со значениями нашей работы (34 % в основной группе и 18 % в контрольной). Таким образом, на основании данных анализа международного регистра авторы заключают, что Та - ТМЭ - онко -логически адекватная методика и демонстрирует удовлетворительные непосредственные результаты.

Вопрос конверсии на этапе освоения Лап-ТМЭ остается актуальным. Основными причинами для конверсии при мобилизации «сверху вниз» по данным исследования COLOR II являлись узкий таз, ожирение, ограниченная подвижность опухоли в тазу [6]. Роботическая техника при выполнении ТМЭ за счет известных преимуществ над несгибающимися лапароскопическими инструментами позволяет снизить частоту конверсий у пациентов с ожирением, узким

и длинным тазом, с опухолью в нижнеампулярном отделе [16]. Однако как для лапароскопической, так и для роботической операции сложным этапом является пересечение кишки после ее мобилизации. Особенности анатомии таза и необходимость использования линейно-режущих аппаратов порой заставляют произвести конверсию либо использовать 3 и более картриджа для пересечения кишки, увеличивая вероятность несостоятельности будущего анастомоза [17]. Стоимость роботической установки и дороговизна ее обслуживания не позволяют широко использовать методику роботической ТМЭ повсеместно, что делает Та-ТМЭ более доступной методикой, позволяющей снизить вероятность конверсии в открытую операцию до 0 % [18]. Исследований, сравнивающих Та-ТМЭ и роботическую ТМЭ, на сегодняшний день нет.

Удобство трансанального извлечения прямой киш -ки с опухолью позволяет не выполнять мини-лапаро-томию и создает возможности для формирования анастомоза со стороны промежности [19]. Несмотря на то, что начало промежностного этапа связано с внутри-просветными манипуляциями с последующим выходом в полость малого таза, методика Та-ТМЭ не увеличивает количество послеоперационных гнойно-септических осложнений в сравнении с традиционной Лап-ТМЭ, что подтверждается данными других авторов [11].

По данным A. Lacy и соавт. [18], которые выполнили 140 Та-ТМЭ без единой конверсии, в 99,2 % случаев качество препарата было приемлемым, а частота послеоперационных осложнений составила 34,2 %. При прослеженности в 15 мес было выявлено 2,3 % местных рецидивов и 7,6 % отдаленных метастазов. В нашей работе получены схожие данные: в основной группе при прослеженности 18 мес локальный рецидив развился у 1 (1,8 %) больного, еще у 1 (1,8 %) выявлено прогрессирование по отдаленным метастазам.

Выводы

Таким образом, Та - ТМЭ не ухудшает непосредственные и отдаленные онкологические результаты, а особенности методики в виде визуализации дистального края резекции со стороны просвета прямой кишки, возможности трансанального извлечения препарата и отсутствия необходимости использования линейных степлерных аппаратов для пересечения прямой кишки демонстрируют преимущества данной методики.

Дата подачи: 10.01.2017.

Дата принятия к публикации: 03.03.2017.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: исследование проводилось без каких-либо сторонних финансовых средств или грантов.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin 2015; 65(1):5-29. DOI: 10.3322/caac.21254.

2. Heald R.J., Husband E.M., Ryall R.D. The mesorectum in rectal cancer surgery — the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69(10):613-6.

3. Heald R.J., Ryall R.D. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;327(8496):1479-82. PMID: 2425199.

4. Wibe A., Carlsen E., Dahl O. et al. Nationwide quality assurance of rectal cancer treatment. Colorectal Dis 2006;8(3):224-9.

DOI: 10.1111/j.1463-1318.2005.00924.x. PMID: 16466564.

5. Guillou P. J., Quirke P., Thorpe H. et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery

in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365:1718-26. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)66545-2. PMID: 15894098.

6. van der Pas M., Deijen C.L., Abis G.S. et al. Conversions in laparoscopic surgery for rectal cancer. Surg Endosc 2016 Oct 20. [Epub ahead of print].

7. Targarona E.M., Balague C., Pernas J.C. et al. Can we predict immediate outcome after laparoscopic rectal surgery? Multivariate analysis of clinical, anatomic, and pathologic features after 3-dimensional reconstruction of the pelvic anatomy. Ann Surg 2008;247(4):642-9. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181612c6a.

8. Xu W., Xu Z., Cheng H. et al. Comparison of short-term clinical outcomes between transanal and laparoscopic total mesorectal excision for the treatment

of mid and low rectal cancer: A metaanalysis. Eur J Surg Oncol 2016;42(12):1841-50. DOI: 10.1016/j.ejso.2016.09.002.

9. Martínez-Pérez A., de'Angelis N., Brunetti F. A meta-analysis comparing transanal vs. laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer. Eur J Surg Oncol 2016;pii: S0748-7983(16)30970-2. [Epub ahead of print].

DOI: 10.1016/j.ejso.2016.10.030.

10. Bj0rn M.X., Perdawood S.K. Transanal total mesorectal excision - a systematic review. Dan Med J 2015;62(7):pii: A5105. PMID: 26183050.

11. Deijen C.L., Tsai A., Koedam T.W. et al. Clinical outcomes and case volume effect of transanal total mesorectal excision for rectal cancer: a systematic review. Tech Coloproctol 2016;20(12):811-24. DOI: 10.1007/s10151-016-1545-0. PMID: 2785397.

12. van der Pas M.H., Haglind E., Cuesta M.A. et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes

of a randomised, phase 3 trial. Lancet

Oncol 2013;14 (3):210-8.

DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70016-0.

13. Fleshman J., Branda M., Sargent D.J. et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage II or III rectal cancer on pathologic outcomes: the ACOSOG Z6051 randomized clinical

trial. JAMA 2015;314(13):1346-55. DOI: 10.1001/jama.2015.10529.

14. Stevenson A.R., Solomon M.J., Lumley J.W. et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection

on pathological outcomes in rectal cancer: the ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA 2015;314(13):1356-63. DOI: 10.1001/jama.2015.12009.

15. Penna M., Hompes R., Arnold S. et al. Transanal Total Mesorectal Excision: International Registry Results of the First 720 Cases. Ann Surg 2016 Oct 4.

[Epub ahead of print].

16. Staderini F., Foppa C., Minuzzo A. et al. Robotic rectal surgery: State of the art. World J Gastrointest Oncol 2016;8(11): 757-71. DOI: 10.4251/wjgo.v8.i11.757. PMID: 27895814.

17. Ito M., Sugito M., Kobayashi A. et al. Relationship between multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection. Int J Color Dis 2008;23(7):703-7.

DOI: 10.1007/s00384-008-0470-8.

18. Lacy A.M., Tasende M.M., Delgado S. et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: outcomes

after 140 patients. J Am Coll Surg

2015;221(2):415-23.

DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.03.046.

19. Penna M., Knol J.J., Tuynman J.B. et al. Four anastomotic techniques following transanal total mesorectal excision (TaTME). Tech Coloproctol 2016;20(3):185-91.

DOI: 10.1007/s10151-015-1414-2.