Способ ревизии зоны непроникающей глубокой склерэктомии при ее блокаде корнем радужки
METHOD FOR REVISION OF THE ZONE OF NON-PENETRATING DEEP SCLERECTOMY IN CASE OF ITS BLOCKADE BY THE ROOT OF THE IRIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической офтальмологии, и может быть использовано после антиглаукомных операций фильтрующего типа.
Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) представляет собой операцию фильтрующего типа, которая широко применяется для лечения первичной открытоугольной глаукомы. В ходе операции не происходит вскрытия передней камеры, а внутриглазная жидкость оттекает через сформированную трабекулодесцеметову мембрану (ТДМ) и попадает в кровеносную систему хориоидеи, в супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву. За счет такого механизма происходит контролируемое, постепенное снижение внутриглазного давления (ВГД).
Блокада корнем радужки ТДМ в углу передней камеры (УПК) является одной из основных причин снижения гипотензивного эффекта непроникающих операций. Лазерные методы устранения блокады УПК и ТДМ корнем радужки доказали свою результативность, однако эффективность операции нередко зависит от сроков ее проведения после основной операции.
Ближайшим аналогом является способ ревизии зоны антиглаукомной операции (АГО) после НГСЭ при блокаде корнем радужки [Slagle, G., Griffin, J. & Sponsel, W.E. Rotational extraction of incarcerated iris (REII): a slit lamp technique to reduce incarcerated iris after nonpenetrating deep sclerectomy for glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2022).
https://doi.org/10.1007/s00417-022-05670-1]. Перед процедурой закапывают в глаз 0,5% раствор пропакаина и 5% раствор офтальмологического бетадина. Пациента усаживают за щелевую лампу, стерильной иглой 30G без шприца выполняют парацентез роговицы на 2 ч. В течение 5-10 секунд дренируют водянистую влагу для целевого ВГД менее 15 мм рт.ст. Берут шприц с набранными 0,7 мл 0,01% раствора карбахола и иглой 30G. Иглу сгибают под 45°, проводят через сделанный ранее парацентез, скосом, обращенным к хирургу, в переднюю камеру и вводят 0,2 мл 0,01% карбахола. Возле зоны блокады АГО, определенной ранее при гониоскопии, иглой дважды оттягивают радужку вниз, освобождая зону АГО. В переднюю камеру вводят оставшиеся 0,5 мл 0,01% карбахола и иглу удаляют. После манипуляции закапывают 0,5% раствор моксифлоксацина.
Однако указанный способ обладает некоторыми недостатками: ревизия зоны АГО под щелевой лампой увеличивает вероятность инфицирования и не обеспечивает необходимой визуализации зоны операции, что существенно повышает риски повреждения внутриглазных структур, а указанный гипотензивный эффект до 3-6 месяцев непродолжителен.
Задачей изобретения является создание способа ревизии зоны НГСЭ при блокаде корнем радужки зоны АГО, позволяющего повысить эффективность проведенной операции, создать оптимальные условия для формирования путей оттока внутриглазной жидкости и продлить действие проведенного ранее оперативного вмешательства.
Техническим результатом предложенного способа является улучшение визуализации зоны НГСЭ, профилактика рубцевания зоны АГО и обеспечение более длительного гипотензивного эффекта.
Указанный технический результат достигается тем, что способ ревизии зоны НГСЭ при блокаде корнем радужки выполняют в условиях операционной под микроскопом, производят разрез конъюнктивы параллельно лимбу длиной 3 мм над зоной операции, открывают зону НГСЭ. Поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ), сформированный во время предыдущей операции, отсепаровывают, перфорируют ТДМ и выполняют базальную иридэктомию. Переднюю камеру наполняют до нормотонуса вискоэластиком через парацентез роговицы. После чего под ПСЛ и под конъюнктиву вводят 0,2 мл дренажного импланта Healaflow, ПСЛ и конъюнктиву фиксируют узловыми швами шелковой нитью 8-0.
В предложенном способе ревизия зоны НГСЭ производится в условиях операционной под микроскопом, что увеличивает визуализацию зоны операции, точность проводимых манипуляций, снижает травматичность и значительно уменьшает риск инфицирования. Базальная иридэктомия обеспечивает отток жидкости через блокированную радужкой зону АГО. Использование дренажного импланта Healaflow обеспечивает дополнительную профилактику рубцевания в зоне проводимой ревизии, снижает риск возникновения рубцовой ткани. HealaFlow состоит из сцепленного ретикулярного гиалуроната натрия неживотного происхождения, который, находясь в субконъюнктивальном пространстве, рассасывается в течение 3-6 месяцев, что является дополнительной профилактикой позднего рубцевания. Введение в переднюю камеру вискозластика снижает вероятность возникновения таких осложнений, как гипотония и отслойка сосудистой оболочки.
Способ характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент М., 57 лет. В анамнезе: повышение ВГД выявлено при диспансеризации в поликлинике по месту жительства в 2018 году. Направлен на обследование в МНТК МГ г. Москва, консультирован в отделе глаукомы. Выставлен диагноз: OU Первичная открытоугольная глаукома 3 В. На оба глаза выполнена НГСЭ. После операций наблюдался по месту жительства. Через два года после операции повторно направлен в МНТК МГ г. Москва с повышением ВГД на левом глазу. Постоянно капает в оба глаза Sol. Timololi 0,5% по 1 капле 2 раза в день, в левый глаз Sol. Brimonidi 0,15% по 1 капле 2 раза в день, Sol. Dorzolamidi 2% по 1 капле 2 раза в день.
При обследовании левого глаза: Visus 0,6 не корригирует (н/к). Пневмотонометрия OS: ВГД=26 мм рт.ст. Периметрия: соответствует далеко зашедшей стадии глаукомы. Биомикроскопия OS: глаз спокоен, придаточный аппарат глаза без особенностей, фильтрационная подушка на 12 ч плоская, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофична, помутнение хрусталика в кортикальных слоях и ядре.
При офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,9, макулярная зона без патологии, на периферии без особенностей. Гониоскопия: угол передней камеры (УПК) открыт, на 12 ч зона АГО блокирована корнем радужки. Поставлен диагноз: OS Первичная открытоугольная глаукома 3В оперированная, осложненная катаракта; OD Первичная открытоугольная глаукома 3А оперированная, осложненная катаракта. Было проведено хирургическое лечение по предложенному способу: OS ревизия зоны НГСЭ при блокаде корнем радужки.
В раннем послеоперационном периоде без особенностей. При выписке: жалоб нет; Visus OS 0,6 н/к; пневмотонометрия: ВГД OS=9 мм рт.ст. без гипотензивной терапии. По данным ультразвукового В-сканирования OS - оболочки прилежат.На контрольном осмотре через 6 месяцев отрицательной динамики при обследовании не отмечено. ВГД OS=15 мм рт.ст. (пневмотонометрия) без гипотензивной терапии. В результате лечения у пациента наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.
Пример 2. Пациент И., 79 лет. В анамнезе: В мае 2021 года пациент впервые обратился в МНТК МГ г. Москва с жалобами на снижение зрения на правом глазу. В ходе обследования выявлено повышение ВГД. Выставлен диагноз OU первичная открытоугольная глаукома, осложненная катаракта. В этом же месяце на левом глазу выполнена НГСЭ, на правом - Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Периодически наблюдался и контролировал ВГД, спустя год после операции выявлено повышение ВГД на левом глазу. Постоянно капает в оба глаза Sol. Brimonidi 0,15 + Timololi 0,5% по 1 капле 2 раза в день
При обследовании левого глаза: Visus 0,6 н/к. Пневмотонометрия: ВГД=29 мм рт.ст. Периметрия: соответствует развитой стадии глаукомы. Биомикроскопия: глаз спокоен, придаточный аппарат глаза без особенностей, фильтрационная подушка на 13 ч плоская, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофична, помутнение хрусталика в кортикальных слоях и ядре. При офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,7, макулярная зона без патологии, на периферии без особенностей. Гониоскопия: УПК открыт, средней ширины на 13 ч. зона НГСЭ прикрыта корнем радужки. Поставлен диагноз: OS Первичная открытоугольная глаукома 2 В оперированная, осложненная катаракта; OD Первичная открытоугольная глаукома 1А, Артифакия. Было проведено хирургическое лечение по предложенному способу: OS ревизия зоны НГСЭ при блокаде корнем радужки.
В раннем послеоперационном периоде без особенностей. При выписке: жалоб нет; Visus OS 0,6 н/к; пневмотонометрия: ВГД OS=12 мм рт.ст. без гипотензивной терапии. По данным ультразвукового В-сканирования OS - оболочки прилежат. На контрольном осмотре через 5 месяцев отрицательной динамики при обследовании не отмечено. ВГД OS=19 мм рт.ст. (пневмотонометрия) без гипотензивной терапии. В результате лечения у пациента наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.