СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ТАЗОВОГО ДНА ПРИ ОПУЩЕНИИ И ВЫПАДЕНИИ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ
METHOD FOR SURGICAL RECONSTRUCTION OF THE PELVIC FLOOR AT DESCENT AND PROLAPSE OF THE CERVICAL STUMP AFTER SUBTOTAL HYSTERECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и может использоваться для хирургической реконструкции тазового дна с целью восстановления нормального функционирования прилегающих внутренних органов, а также для профилактики рецидивов заболевания и улучшения качества жизни пациентов.
Постгистерэктомический пролапс (ПГП) - это выпадение купола влагалища или культи шейки матки с формированием цистоцеле, ректоцеле или энтероцеле после тотальной или субтотальной гистерэктомии [Lukanovic A, Drazic К. Risk factors for vaginal prolapse after hysterectomy. // Int J Gynaecol Obstet. - 2010. - Vol.110 - №1 - p. 27-30.]. Частота его составляет 3,6 на 1000 человек в год, имеющих риск его развития, а через 3-15 лет риск составляет 1-5%, соответственно Пациентки, имевшие дисфункцию тазового дна (ДТД) до проведения гистерэктомии, без их коррекции, имеют вероятность развития ПГП в 12-43% случаев и часто сопровождаются дисфункцией соседних органов: недержанием мочи - у 70,1% пациенток, нарушением дефекации - у 36,5%, диспареунией - у 53,3% больных [Макаров О.В., Камоева С.В., Голубева Д.В. Трансвагинальная система «Элевейт» (Elevate) в реконструктивной хирургии тазового дна после гистерэктомии. // Медицинский Альманах. - 2011. - №6 (19) - с. 142-144.]. Выпадение купола влагалища в сочетании с цистоцеле наблюдается у 38,5%, с энтероцеле - у 47,7% женщин, причем решающее значение в этом механизме принадлежит фасциальным дефектам [Чечнева М.А., Буянова С.Н., Щукина Н.А. УЗД пролапса гениталий и его осложнений. // «SonoAce - Ultrasound». - M., 2012. - №23 - с. 21]. Хирургическое лечение является основным методом решения проблемы постгистерэктомического пролапса гениталий.
Существует более 300 видов оперативного вмешательства, выполняемых как влагалищным, так и абдоминальным, в том числе лапароскопическим доступом, но частота развития рецидивов, по данным ряда исследователей, составляет от 10 до 40% [Symmonds R.E., Pratt J.H. Vaginal prolapse following hysterectomy. // Am. J: Obstet. Gynecol. 1960. - V. 79. - p. 899-909].
Высокий результат при устранении постгистерэктомического пролапса показали хирургические технологии с применением полноразмерных сетчатых имплантатов, которые различаются по способу проведения или фиксации рукавов импланта к анатомическим структурам тазового дна и делятся, в свою очередь на троакарые (Пельвикс, «Линтекс»; Kit-Nazca, «Promedon») и бестроакарные (InGYNious, «А.М.1.»; Calistar A, «Promedon»). Использование набора Elevate Apical & Anterior (AMS) - полипропиленовый сетчатый имплантат с четырьмя рукавами для бестроакарной фиксации (передняя пара фиксируется к обтураторному комплексу, задняя - к крестцово-остистым связкам) в мире показало высокие результаты по результатам двухлетнего наблюдения. Эффективность применения этого сетчатого набора при двухлетнем контроле находится в пределах 89,0-90,0%) [Castellani D, Galica V, Saldutto Р, et al. 2017; Su TH, Lau HH, Huang WC, et al. 2014; Rapp DE, King AB, Rowe B, Wolters JP. 2014; Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д., Попов Э.Н., и др., 2018].
Однако, существуют специфические осложнения, связанные с использованием данных систем, которые разделяют на интраоперационные, связанные с отсутствием визуализации при проведении троакаров через обтураторное и ишиоректальное пространство, подвздошно-копчиковую мышцу сакроспинальную связку, и непосредственно связанные с присутствием сетчатого трансплантата (mash-ассоциированные).
К интраоперационным осложнениям относят повреждения прямой кишки, мочевого пузыря, нижних ягодичных сосудов, пудендальных нервов и сосудов, седалищного нерва.
Mesh-ассоциированные осложнения - это эрозии слизистой влагалища; эрозии слизистой мочевого пузыря; уретро-влагалищных свищи; сморщивание протеза; хронический болевой синдром; инфицирование и экструзия сетки-импланта. [Абрамян К.Н., 2011; Withagen, M.I., 2011; Шкарупа Д.Д., 2013; Brennand Е.А. et. al, 2014] и [Шкарупа Д.Д. Реконструкция купола влагалища и апикальный слинг в хирургическом лечении постгистерэктомического пролапса тазовых органов. Ж. акушерства и женских болезней. - 2017. Т. 66, №1, с. 46-55].
Достаточно близким к предлагаемому способу является лапароскопическая промонтофиксация в классическом исполнении (UrolClirrNorthAm. 2001 Feb; 28(1): 151-7. Promontofixation for the treatment of prolapse. Wattiez Al, Canis M, Mage G, Pouly JL, Brahat MA.). Под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на подколенники. Вводят в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь вводят 5 мл стерильного физиологического раствора. Лапароскоп вводят через параумбиликальный разрез и производят 3 прокола передней брюшной стенки для установки портов и инструментов. После осмотра внутренних органов больную переводят в 30° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза. Лапароскопическими ножницами делают продольный разрез париетальной брюшины ниже бифуркации аорты и латеральнее срединной вены крестца, и идущий дальше чуть правее и вниз к параректальному пространству. Брюшину отсепаровывают от подлежащих тканей. Выполняют диссекцию параректального пространства справа и слева до стенок влагалища и мышц тазового дна. Таким образом, формируется ложе для последующего размещения сетчатого имплантата. Двумя не рассасывающимися швами параректально фиксируют конец синтетического имплантата к влагалищу и мышцам, для чего делают стежок через толщу мышц и задней стенки влагалища, без захвата слизистой и затем проводят лигатуру через имплантат, завязывают узел. Поднимают и притягивают заднюю стенку влагалища кзади и кверху в каудальном направлении. Два-три нерассасывющихся шва накладывают между сетчатым имплантатом, крестцово-маточными связками и перешейком матки. Проксимальный конец сетки фиксируют к пресакральной связке. После контроля гемостаза и санации операционного поля производят перитонизацию.
Несмотря на высокий клинический результат, этот способ имеет следующие недостатки:
- нарушение кровоснабжения прямой кишки, ввиду выполнения вмешательства в зоне прямокишечных сосудистых венозных сплетений, приводящее к дополнительной кровопотере и более высокому риску интраоперационной травмы при проведении коагуляционного или лигатурного гемостаза;
- денервация прямой кишки с возможностью развития в последующем стойких нарушений моторики прямой кишки;
- большая длительность операции, что ограничивает ее применение у соматически отягощенных больных;
- отсутствие коррекции перерастяжения влагалищного канала и зияния половой щели, что ведет к сексуальной дисфункции.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков заявляемому способу является способ хирургической реконструкции тазового дна [Описание изобретения к патенту РФ №2661042 от 06.06.2017, МПК А61В 17/00; А61В 17/42; A61F 2/02, опубл. 11.07.2018 Бюл. №20]. Согласно способу пациентку укладывают в положение для литотомии, вводят в наркоз, устанавливают уретральный катетер Фоли 18 или 20 Ch, соединяют его с мочеприемником. Производят гидропрепаровку 0.9% физиологическим раствором натрия хлорида передней (или задней) стенки влагалища. Установку синтетического цельновязанного эндопротеза-ленты с атравматичным краем шириной 15 мм макропористой структуры УроСлинг-1, Линтекс производят через передний доступ в случае опущения переднего компартмента тазового дна или через задний доступ в случае опущения переднего компартмента. Слизистую влагалища захватывают зажимами Аллиса. Выполняют субфасциальную диссекцию паравагинальных тканей тупым путем в направлении сакроспинальных связок с каждой стороны. Скальпелем производят разрезы на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 часах на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего. Через разрезы снаружи внутрь вводят изогнутый металлический проводник, выполненный в виде булавки с надетым на него туннелером, представляющим собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром на 1 мм больше диаметра проводника и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой.
Проводник вводят в направлении сакроспинальных связок. После перфорации последних дистальный конец туннелера захватывают пальцами, стягивают с проводника и выводят через влагалище в зоне произведенного доступа. Через туннелер изнутри наружу проводят вышеуказанный эндопротез-ленту, затем симметричное действие выполняют с другой стороны. После проведения вышеуказанного эндопротеза-ленты его расправляют и фиксируют к шейке матки 3 швами с помощью нерассасывающейся биоинертной нити, оставляя концы нитей одного из швов. После фиксации эндопротеза-ленты выполняют кольпоррафию в компартменте, соответствующем произведенному доступу путем наложения субфасциального непрерывного шва с использованием нерассасывающейся биоинертной нити. При истонченной стенке влагалища используют рассасывающуюся нить. Переднюю кольпоррафию выполняют при центральном или парацервикальном дефекте лобково-шеечной фасции, а заднюю - при дефекте ректо-вагинальной фасции. После завершения выполнения субфасциального непрерывного шва, нить указанного шва связывают с оставленными концами нитей одного из трех швов, зафиксировавших эндопротез-ленту, что приводит к фиксации кольпоррафического шва к эндопротезу-ленте.
Гемостаз. Шов на рану влагалища рассасьгааюпщмся шовным материалом. Затем производят подтягивание эндопротеза за его дистальные концы, за счет чего происходит восстановление анатомического положения отделов влагалища. Контроль просвета прямой кишки - при необходимости выполняют регулировку натяжения эндопротеза. Дистальные концы имплантата срезают.
Недостатком данного метода является отсутствие визуализации сакроспинальных связок, «слепой» метод проведения сетчатого импланта, что может привести к следующим осложнениям:
- ранению близлежащих сосудов, а как следствие - к кровотечению;
- ранению прямой кишки;
- ранению мочевого пузыря.
Задача, решаемая изобретением и достигаемый технический результат заключается:
- в снижении травматичности оперативного вмешательства;
- в снижении риска развития осложнений, возникающих в результате повреждения прямой кишки, мочевого пузыря, нижних ягодичных сосудов, пудендальных нервов и сосудов, седалищного нерва;
- в снижении риска развития Mesh-ассоциированных осложнений;
- в восстановлении нормальной структуры тазового дна;
- в восстановлении функции тазовых органов и
- в сохранении полноценной сексуальной функции.
Для решения поставленной задачи и достижения заявленного технического результата в известном способе хирургической реконструкции тазового дна при опущении и выпадении культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии, включающем влагалищную установку через передний доступ при опущении переднего компартмента тазового дна или задний доступ при опущении заднего компартмента полипропиленового сетчатого эндопротеза-ленты макропористой структуры и фиксацию вышеуказанного эндопротеза-ленты, по меньшей мере, тремя швами к шейке матки с использованием нерассасывающейся биоинертной нити, выполняют переднюю или заднюю кольпоррафию, путем наложения субфасциального непрерывного шва с использованием нерассасывающейся биоинертной нити, при этом ранее фиксированный полипропиленовый сетчатый эндопротез-ленту предварительно сворачивают в валик, на свободном краю которого выполняют петлю из биоинертной нити и в таком виде подводят к тазовому отделу брюшины после чего осуществляют лапароскопический доступ в брюшную полость, вскрывают брюшину над культей шейки матки и вводят сетчатый эндопротез-ленту в брюшную полость, далее вскрывают брюшину над промонториумом, под брюшиной проводят диссекцию тканей эндоскопическим изгибаемым тупоконечным диссектором до культи шейки матки и захватывают сетчатый эдопротез-ленту за петлю, ленту проводят под брюшиной и фиксируют нерассасывающейся биоинертной нитью к передней продольной связке позвоночника, после чего петлю срезают, а дефекты брюшины ушивают.
Способ хирургической реконструкции тазового дна при опущении и выпадении культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии состоит из двух этапов оперативного хирургического вмешательства. При этом сначала проводят стандартное клинико-лаборатроное обследование и получение информированного согласия пациентки на данный вид оперативного вмешательства.
Первый этап вмешательства выполняют влагалищным доступом. Пациентка находится в положении для литотомии. Устанавлиают уретральный катетер Фолея 18 Ch с мочеприемником. После гидропрепаровки 0,9% физиологическим раствором натрия хлорида передней стенки влагалища в наиболее пролабирующей части выполняют разрез стенки влагалища до субфасциального пространства длиной 4-5 см. Края слизистой влагалища захватывают зажимами Аллиса. Выполняют субфасциальную диссекцию паравагинальных тканей тупым путем в направлении тазового отдела брюшины максимально обнажая шейку матки и выделяя латерально стенки влагалища, доходя до тазового отдела брюшины. Из полипропиленовой сетки выкраивают эндопротез-ленту шириной 12-16 мм и длиной 120-140 мм. На одном из концов ленты путем прошивания проленовой нитью формируют петлю 15-20 мм в диаметре. Ленту фиксируют узловыми швами, нерассасывающейся биоинертной нитью - от 3 до 5 по длине шейки и укладывают свободный конец с петлей непосредственно к брюшине, предварительно свернув валиком. Далее выполняют субфасциальную кольпорафию нерассасывающейся биоинертной нитью швом по Холстеду, захватывая в шов фиксированный участок сетки. При наличии ректоцеле производят заднюю кольпорафию.
После завершения влагалищного этапа осуществляется второй этап оперативного вмешательства - лапароскопический. Осуществляется традиционный лапароскопический доступ в брюшную полость. Вскрывают брюшину над культей шейки матки и вводят эндопротез-ленту в брюшную полость. Брюшину над промонториумом вскрывают. Под брюшиной проводят диссекцию тканей эндоскопическим изгибаемым тупоконечным диссектором до культи шейки матки и захватывают полипропиленовую зндопротез-ленту за петлю. Ленту проводят под брюшиной и фиксируют нерассасывающейся нитью к передней продольной связке позвоночника. Петлю срезают. Дефекты брюшины ушивают, рассасывающейся нитью.
Как видно, оба этапа оперативного вмешательства осуществляются под визуальным контролем. Это позволило минимизировать вероятность Mesh-ассоциированных осложнений за счет сочетания субфасциальной установки эндопротеза при влагалищном этапе и проведения эндопротеза под брюшиной в ходе лапароскопического этапа оперативного вмешательства.
Практически под врачебным наблюдением находились 8 пациенток пре- и постменопаузального периода с постгистерэктомическим пролапсом культи шейки матки и стенок влагалища. Им выполняли комплексное обследование, хирургическое лечение и наблюдение в раннем и отсроченном послеоперационном периодах. Возраст больных находился в пределах от 40 до 66 лет. Исследуемая группа сформирована методом сплошной тематической выборки. Критериями включения в исследование были: пациентки с постгистерэктомическим пролапсом тазовых органов в сочетании с цисто - ректоцеле II, III, IV стадии; пациентки с рецидивными формами постгистерэктомического пролапса тазовых органов II-IV стадии; пациентки с постгистерэктомическим пролапсом тазовых органов II-IV стадии, имеющие высокий риск развития рецидива пролапса (с наличием клинических маркеров ДСТ; хронических экстрагенитальных заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления; работающих с применением тяжелого физического труда). Критериями исключения из исследования были: пациентки с аллергией (в связи с высоким риском отторжения полипропиленового имплантата); пациентки с тяжелой соматической патологией, являющейся противопоказанием к хирургическому вмешательству (в том числе тяжелый сахарный диабет); пациентки с онкопатологией.
Реализацию изобретения рассмотрим на следующих примерах.
Пример 1.
Пациентка Е., 66 лет, поступила в отделение эндоскопической хирургии ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Тула с диагнозом: Пролапс гениталий: Опущение культи ш/матки и стенок влагалища с явлениями цистоцеле и ректоцеле. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на чувство инородного тела в области промежности, периодические тянущие боли в области промежности, выпячивание из половых путей, увеличивающееся к вечеру. В 2010 г. - лапаротомия, субтотальная гистерэктомия с левыми придатками по поводу миомы тела матки. В течение пяти лет наблюдается в поликлинике по месту жительства по поводу пролапса гениталий, с течением времени симптомы пролапса прогрессируют, пациентка направлена на оперативное лечение. При влагалищном исследовании обнаружено: наружные половые органы развиты правильно. При натуживании за пределы половой щели выходит передняя стенка влагалища, шейка матки на 2 см. ниже Бульварного кольца, задняя стенка на уровне Бульварного кольца. В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки чистая. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. Оперативное вмешательство выполнено вышеописанным способом под общим обезболиванием.
Первый этап вмешательства выполнен влагалищным доступом. Пациентка находилась в положении для литотомии. Установлен уретральный катетер Фолея 18 Ch с мочеприемником. После гидропрепаровки 0.9% физиологическим раствором натрия хлорида передней стенки влагалища в наиболее пролабирующей части выполнен разрез стенки влагалища до субфасциального пространства длиной 4-5 см. Края слизистой влагалища захвачены зажимами Аллиса. Выполнена субфасциальная диссекция паравагинальных тканей тупым путем в направлении тазового отдела брюшины максимально обнажая шейку матки и выделяя латерально стенки влагалища, доходя до тазового отдела брюшины. Из полипропиленовой сетки выкроена лента ширеной 15 мм. и длиной 120-140 мм. На одном из концов ленты путем прошивания сформирована петля около 20 мм в диаметре проленовой нитью. Лента фиксирована узловыми швами, нерассасывающейся биоинертной нитью - от 3 до 5 по длине шейки, свободный конец с петлей уложен непосредственно к брюшине, предварительно свернут валиком. Далее выполнена субфасциальная кольпорафия рассасывающейся нитью швом по Холстеду, захватывая в шов фиксированный участок сетки. Выполнена задняя кольпорафия.
После завершения влагалищного этапа осуществлен второй этап оперативного вмешательства - лапароскопический. Осуществлен традиционный лапароскопический доступ в брюшную полость. Вскрыта брюшина над культей шейки матки и введен имплант в брюшную полость. Брюшина над промонториумом вскрыта. Под брюшиной проведена диссекция тканей эндоскопическим изгибаемым тупоконечным диссектором до культи шейки матки и захвачена полипропиленовая лента за петлю. Лента проведена под брюшиной и фиксирована нерассасывающейся нитью к передней продольной связке. Петля срезана. Дефекты брюшины ушиты рассасывающейся биоинертной нитью. Разрезы кожи ушиты отдельными швами. Кровопотеря составила 35 мл, длительность влагалищного этапа операции - 40 минут, лапароскопического этапа операции - 30 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением.
Пациентка выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии для наблюдения гинеколога поликлиники по месту жительства. Плановые осмотры проводили через 3, 6 и 12 месяцев, жалоб пациентка не предъявляла, данных за рецидив заболевания не получено.
Пример 2.
Пациентка Б., 65 лет, поступила в отделение эндоскопической хирургии ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Тула с диагнозом: Опущение культи ш/матки и стенок влагалища с явлениями цистоцеле и ректоцеле. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на чувство инородного тела в области промежности, на выпячивание из половых путей, увеличивающееся к вечеру. В 2005 г. - лапаротомия, субтотальная гистерэктомия с левыми придатками. Наблюдается в поликлинике по месту жительства в течение 5 лет по поводу пролапса гениталий, направлена на оперативное лечение в связи с прогрессированием патологии. При влагалищном исследовании обнаружено: передняя и задняя стенки влагалища пролабируют за пределы половой щели, шейка матки смещается выше уровня входа во влагалище на 2 см. Слизистая влагалища и шейки матки чистая. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. Оперативное вмешательство выполнено вышеописанным способом под общим обезболиванием.
Первый этап вмешательства выполнен влагалищным доступом. Пациентка находилась в положении для литотомии. Установлен уретральный катетер Фолея 18 Ch с мочеприемником. После гидропрепаровки 0.9% физиологическим раствором натрия хлорида передней стенки влагалища в наиболее пролабирующей части выполнен разрез стенки влагалища до субфасциального пространства длиной 4-5 см. Края слизистой влагалища захвачены зажимами Аллиса. Выполнена субфасциальная диссекция паравагинальных тканей тупым путем в направлении тазового отдела брюшины максимально обнажая шейку матки и выделяя латерально стенки влагалища, доходя до тазового отдела брюшины. Из полипропиленовой сетки выкроена лента ширеной 15 мм. и длиной 120-140 мм. На одном из концов ленты путем прошивания сформирована петля около 20 мм в диаметре проленовой нитью. Лента фиксирована узловыми швами, нерассасывающейся биоинертной нитью - от 3 до 5 по длине шейки, свободный конец с петлей уложен непосредственно к брюшине, предварительно свернут валиком. Далее выполнена субфасциальная кольпорафия рассасывающейся нитью швом по Холстеду, захватывая в шов фиксированный участок сетки. Выполнена задняя кольпорафия.
После завершения влагалищного этапа осуществлен второй этап оперативного вмешательства - лапароскопический доступ в брюшную полость. Вскрыта брюшина над культей шейки матки и введен имплант в брюшную полость. Брюшина над промонториумом вскрыта. Под брюшиной проведена диссекция тканей эндоскопическим изгибаемым тупоконечным диссектором до культи шейки матки и захвачена полипропиленовая лента за петлю. Лента проведена под брюшиной и фиксирована нерассасывающейся нитью к передней продольной связке. Петля срезана. Дефекты брюшины ушиты рассасывающейся биоинертной нитью. Разрезы кожи ушиты отдельными швами. Кровопотеря составила 50 мл, длительность влагалищного этапа операции - 40 минут, лапароскопического этапа операции - 30 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением.
Пациентка выписана на 6 сутки в удовлетворительном состоянии для наблюдения гинеколога поликлиники по месту жительства. Плановые осмотры проводили через 6, 12 и 24 месяца, жалоб пациентка не предъявляла, данных за рецидив заболевания не получено. Отмечала отсутствие затруднений при мочеиспускании и дефекации.
Пример 3.
Пациентка С., 58 лет, поступила в отделение эндоскопической хирургии ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Тула с диагнозом: Пролапс гениталий: Опущение культи шейки матки и стенок влагалища с явлениями цистоцеле и ректоцеле. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на чувство инородного тела в области промежности, периодические тянущие боли в области промежности, выпячивание из половых путей, увеличивающееся к вечеру, затруднение при мочеиспускании. В 2006 г. - лапаротомия, субтотальная гистерэктомия без придатков по поводу миомы тела матки. В течение трех лет наблюдается в поликлинике по месту жительства по поводу пролапса гениталий, с течением времени симптомы пролапса прогрессируют, пациентка направлена на оперативное лечение. При влагалищном исследовании обнаружено: наружные половые органы развиты правильно. При натуживании за пределы половой щели выходит передняя стенка влагалища на 3 см. ниже Бульварного кольца, шейка матки на 2 см. выше Бульварного кольца, задняя стенка на на 3 см. ниже Бульварного кольца. В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки чистая. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. Оперативное вмешательство выполнено способом описанном в изобретении под общим обезболиванием.
Первый этап вмешательства выполнен влагалищным доступом. Пациентка находилась в положении для литотомии. Установлен уретральный катетер Фолея 18 Ch с мочеприемником. После гидропрепаровки 0.9% физиологическим раствором натрия хлорида передней стенки влагалища в наиболее пролабирующей части выполнен разрез стенки влагалища до субфасциального пространства длиной 4-5 см. Края слизистой влагалища захвачены зажимами Аллиса. Выполнена субфасциальная диссекция паравагинальных тканей тупым путем в направлении тазового отдела брюшины максимально обнажая шейку матки и выделяя латерально стенки влагалища, доходя до тазового отдела брюшины. Из проленовой сетки выкроена лента шириной 15 мм. и длиной 120 мм. На одном из концов ленты путем прошивания сформирована петля около 20 мм в диаметре проленовой нитью. Лента фиксирована тремя узловыми швами, нерассасывающейся биоинертной нитью по длине шейки, свободный конец с петлей уложен непосредственно к брюшине, предварительно свернут валиком. Далее выполнена субфасциальная кольпорафия рассасывающейся нитью швом по Холстеду, захватывая в шов фиксированный участок сетки. Выполнена задняя кольпорафия.
После завершения влагалищного этапа осуществлен второй этап оперативного вмешательства. Осуществлен традиционный лапароскопический доступ в брюшную полость. Вскрыта брюшина над культей шейки матки и введен имплант в брюшную полость. Брюшина над промонториумом вскрыта. Под брюшиной проведена диссекция тканей эндоскопическим изгибаемым тупоконечным диссектором до культи шейки матки и захвачена полипропиленовая лента за петлю. Лента проведена под брюшиной и фиксирована нерассасывающейся нитью к передней продольной связке. Петля срезана. Дефекты брюшины ушиты рассасывающейся биоинертной нитью. Разрезы кожи ушиты отдельными швами. Кровопотеря составила 40 мл, длительность влагалищного этапа операции - 40 минут, лапароскопического этапа операции - 35 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением.
Пациентка выписана на 4 сутки в удовлетворительном состоянии для наблюдения гинеколога поликлиники по месту жительства. Плановые осмотры проводили через 3, 6 и 12 месяцев, жалоб пациентка не предъявляла, данных за рецидив заболевания не получено. Ухудшения сексуальной функции не отмечала.
Пример 4.
Пациентка С., 57 лет, поступила в отделение эндоскопической хирургии ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Тула с диагнозом: Пролапс гениталий: Опущение культи шейки матки и стенок влагалища с явлениями цистоцеле и ректоцеле. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на чувство инородного тела в области промежности, периодические тянущие боли в области промежности, выпячивание из половых путей, увеличивающееся к вечеру, дискомфорт при половой жизни. В 2005 г. - лапаротомия, субтотальная гистерэктомия с придатками по поводу быстрорастущей миомы тела матки. В течение пяти лет наблюдается в поликлинике по месту жительства по поводу пролапса гениталий, с течением времени симптомы пролапса прогрессируют, пациентка направлена на оперативное лечение. При влагалищном исследовании обнаружено: наружные половые органы развиты правильно. При натуживании за пределы половой щели выходит шейка матки на 2 см. ниже Бульварного кольца, передняя стенка на уровне Бульварного кольца, задняя стенка на уровне Бульварного кольца. В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки чистая. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. Оперативное вмешательство выполнено способом описанном в изобретении под общим обезболиванием.
Первый этап вмешательства выполнен влагалищным доступом. Пациентка находилась в положении для литотомии. Установлен уретральный катетер Фолея 16 Ch с мочеприемником. После гидропрепаровки 0.9% физиологическим раствором натрия хлорида передней стенки влагалища в наиболее пролабирующей части выполнен разрез стенки влагалища до субфасциального пространства длиной 4 см. Края слизистой влагалища захвачены зажимами Аллиса. Выполнена субфасциальная диссекция паравагинальных тканей тупым путем в направлении тазового отдела брюшины максимально обнажая шейку матки и выделяя латерально стенки влагалища, доходя до тазового отдела брюшины. Из проленовой сетки выкроена лента ширеной 15 мм. и длиной 120 мм. На одном из концов ленты путем прошивания сформирована петля 20 мм в диаметре проленовой нитью. Лента фиксирована тремя узловыми швами, нерассасывающейся биоинертной нитью по длине шейки, свободный конец с петлей уложен непосредственно к брюшине, предварительно свернут валиком. Далее выполнена субфасциальная кольпорафия рассасывающейся нитью швом по Холстеду, захватывая в шов фиксированный участок сетки. Выполнена задняя кольпорафия.
После завершения влагалищного этапа осуществлен второй этап оперативного вмешательства. Осуществлен традиционный лапароскопический доступ в брюшную полость. Вскрыта брюшина над культей шейки матки и введен имплант в брюшную полость. Брюшина над промонториумом вскрыта. Под брюшиной проведена диссекция тканей эндоскопическим изгибаемым тупоконечным диссектором до культи шейки матки и захвачена полипропиленовая лента за петлю. Лента проведена под брюшиной и фиксирована нерассасывающейся нитью к передней продольной связке. Петля срезана. Дефекты брюшины ушиты рассасывающейся биоинертной нитью. Разрезы кожи ушиты отдельными швами. Кровопотеря составила 30 мл, длительность влагалищного этапа операции - 30 минут, лапароскопического этапа операции - 40 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением.
Пациентка выписана на 4 сутки в удовлетворительном состоянии для наблюдения гинеколога поликлиники по месту жительства. Плановые осмотры проводили через 3, 6 и 12 месяцев, жалоб пациентка не предъявляла, данных за рецидив заболевания не получено. Отмечала улучшение качества половой жизни.
Как видно из Примеров, в результате использования изобретения существенно снизилась травматичность оперативного вмешательства, не было отмечено рисков развития распространенных осложнений, возникающих в результате повреждения прямой кишки, мочевого пузыря, нижних ягодичных сосудов, пудендальных нервов и сосудов, седалищного нерва, также во всех случаях не наблюдались Mesh-ассоциированные осложнения, такие как эрозии слизистой влагалища; эрозии слизистой мочевого пузыря; уретро-влагалищные свищи, сморщивание протеза; хронический болевой синдром, инфицирование и экструзия имплантата. Кроме этого появилась возможность восстановления нормальной структуры тазового дна и функции тазовых органов, отмечено сохранение полноценной сексуальной функции.
Предлагаемый способ хирургической реконструкции тазового дна при опущении и выпадении культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии рекомендуется к повсеместному использованию.