СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПОСЛЕ ПОЗАДИЛОННОЙ ПРОСТАТВЕЗИКУЛЭКТОМИИ
METHOD FOR PREVENTING URINARY INCONTINENCE FOLLOWING RETROPUBIC PROSTATOVESICULECTOMY

Изобретение относится к медицине, конкретно к онкологии, урологии, хирургии - оперативному лечению больных раком предстательной железы.
За последнее десятилетие заболеваемость раком предстательной железы существенно возросла [Чиссов В.И., Русаков И.Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - №2-3. - С. 6-7], и к настоящему времени это заболевание занимает второе место среди онкологических заболеваний у мужчин в развитых странах [International Variation in Prostate Cancer Incidence and Mortality Rates // Melissa M., Ahmedin Jemal, Joannie Lortet-Tieulent, Elizabeth Ward, Jacques Ferlay, Otis Brawley, Freddie Bray // European Urology. - 2012. - Vol. 61, №6. - P. 1079-1092]. Основным и стандартным методом лечения локализованного рака предстательной железы является радикальная простатвезикулэктомия. Выполнение радикальной позадилонной простатвезикулэктомии сопряжено с риском развития эректильной дисфункции и недержания мочи. Необходимо отметить, что недержание мочи после радикальной позадилонной простатвезикулэктомии может сохраняться в период от 3-6 до 12 месяцев.
Известен способ проведения открытой позадилонной простатвезикулэктомии, наиболее применяемый в настоящее время, являющийся прототипом изобретения, заключающийся в двухсторонней лимфаденэктомии, рассечении внутритазовой фасции и пубопростатических связок, мобилизации и перевязке дорзального венозного комплекса, пересечении уретры выше апекса предстательной железы, отсечении уретры от предстательной железы, удалении простаты с семенными пузырьками и формировании уретровезикального анастомоза [Walsh P.C., Lepor H., Eggleston J.С. Radical prostatectomy wish preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations / Prostate. - 1983. - P. 473-485]. Ведущей проблемой в послеоперационном периоде является недержание мочи.
Недержание мочи у пациентов, перенесших позадилонную простатвезикулэктомию, значительно ухудшает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации. В Российской Федерации у 50-65% пациентов после позадилонной простатвезикулэктомии встречается недержание мочи различной степени выраженности [Ромих В.В. Недержание мочи и СНМП у больных после лечения рака предстательной железы // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013, №4. - С. 85-87]. Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов с высокой степенью достоверности указывают на то, что после позадилонной простатвезикулэктомии выраженное стрессовое недержание мочи встречается в 0-15,4% случаев и легкое стрессовое недержание мочи в 4,0-50,0% случаев после простатвезикулэктомии [Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов. - 2010. - С. 56].
Известен способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии (патент РФ №2434586 от 27.11.2011 г.) [Перепечай В.Α., Димитриади C.H., Татьянченко В.К. Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии. Патент на изобретение №2434586, 2011 // Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Москва: ФИПС. 27.11.2011. Бюллетень №33]. После выполнения позадилонной простатвезикулэктомии по задней полуокружности восстанавливают фасциальные структуры малого таза. Осуществляют предварительно предоперационное определение типа тазовой топографии пациента. При сакропетальном типе тазовой топографии краниальный конец брюшинно-промежностной фасции фиксируют вместе с париетальной тазовой фасцией к границе передней и средней трети сухожильной дуги фасции таза под углом 120° к горизонтали таза. При симфизопетальном типе тазовой топографии брюшинно-промежностную фасцию фиксируют к границе средней и задней трети сухожильной дуги фасции таза под углом 90° к горизонтали таза. Дистальный конец брюшинно-промежностной фасции фиксируют с обеих сторон к передней трети сухожильной дуги фасции таза. Способ позволяет стабилизировать уретроцистонеоанастомоз, предотвратить или значительно сократить сроки недержания мочи после радикальной простатэктомии, максимально рано восстановить половую активность при сохранении эректильной функции и способствует улучшению качества жизни пациентов [Перепечай В.А., Алексеев Б.Я. Технические особенности радикальной простатэктомии и их роль в раннем восстановлении удержания мочи в послеоперационном периоде // Урология сегодня. - 2011. - №1. - С. 6].
Основным недостатком описанного способа является невозможность сшивания конец в конец краниального и каудального краев фасции Денонвилье при ее недостаточной длине. При описанной методике выполняется стабилизация уретроцистонеоанастомоза по задней полуокружности после определения типа тазовой топографии пациента только с вовлечением сухожильной дуги фасции таза.
Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является разработка способа хирургической профилактики недержания мочи после позадилонной простатвезикулэктомии за счет стабилизации уретроцистонеоанастомоза при сшивании висцеральных листков фасции мочевого пузыря с фасцией Денонвилье, чем обеспечивается полное восстановление тазовой капсулы Пирогова-Ретция.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При радикальной позадилонной простатвезикулэктомии выполняют двустороннюю тазово-подвздошную лимфаденэктомию. Выделяют мочевой пузырь, предстательную железу. Рассекают тазовую фасцию, лонно-простатические связки. Выделяют и пересекают дорзальный венозный комплекс. Удаляют предстательную железу вместе с семенными пузырьками. После выполнения позадилонной простатвезикулэктомии по задней полуокружности восстанавливают фасциальные структуры малого таза. Сшивают латеральные листки висцеральной фасции мочевого пузыря с фасцией Денонвилье (капсула Пирогова-Ретция). Данный хирургический прием позволяет стабилизировать уретроцистонеоанастомоз, предотвратить или значительно сократить сроки недержания мочи после простатвезикулэктомии и способствует улучшению качества жизни пациентов.
Сущность изобретения поясняется фигурами, где изображены на фиг. 1 - отдельные узловые швы через латеральные правый и левый листки висцеральной фасции мочевого пузыря; фиг. 2 - завязаны отдельные узловые швы на латеральных правом и левом листках висцеральной фасции мочевого пузыря; фиг. 3 - отдельные узловые швы через созданную циркулярную висцеральную фасцию мочевого пузыря и каудальный конец фасции Денонвилье; фиг. 4 - завязаны отдельные узловые швы между висцеральной фасцией мочевого пузыря и фасцией Денонвилье.
Способ осуществляют следующим образом. До момента восстановления фасции Денонвилье предлагаемая методика принципиально не отличается от операции, описаной P.C. Walsh, а именно: осуществляют двухстороннюю лимфаденэктомию, рассечение внутритазовой фасции и пубопростатических связок, мобилизацию и перевязку дорзального венозного комплекса, пересечение уретры выше апекса предстательной железы, отсечение уретры от предстательной железы, удаление простаты с семенными пузырьками.
Далее, накладывают 3-4 отдельных узловых шва нитью на атравматической игле через латеральный правый и левый листки висцеральной фасции мочевого пузыря за задней стенкой мочевого пузыря (Фиг. 1). Завязывая наложенные швы, формируют конусообразную шейку мочевого пузыря, циркулярно покрытую висцеральной фасцией мочевого пузыря (Фиг. 2). Накладывают 3-4 отдельных узловых шва нитью на атравматической игле через созданную циркулярную висцеральную фасцию мочевого пузыря по его задней поверхности и каудальный конец фасции Денонвилье (Фиг. 3). Завязывая наложенные швы между висцеральной фасцией мочевого пузыря и фасцией Денонвилье, производят полное восстановление тазовой капсулы (Фиг. 4).
При формировании уретровезикального анастомоза накладывают и завязывают отдельные узловые швы нитью на атравматической игле в мембранозном отделе уретры на 6 часах условного циферблата с обязательным захватом листка париетальной фасции и краниального конца фасции Денонвилье с передней поверхностью созданной циркулярной висцеральной фасции мочевого пузыря.
Клинический пример. Пациент К., 62 лет. При обследовании по программе "Урологическое здоровье мужчины" выявлено: ПСА 12,4 нг/мл, ректально - сфинктер нормотоничен, ампула прямой кишки свободная, стенка эластичная, слизистая подвижная, простата умеренно увеличена, контур четкий; плотная; междолевая борозда сглажена, явных узлов нет, при ТРУЗИ объем предстательной железы 45,8 мл, признаки хронического простатита, гиперплазии простаты, капсула простаты прослеживается на всем протяжении, косвенные признаки малигнизации. Выполнена - Мультифокальная биопсия предстательной железы под контролем УЗИ. Морфологически в левой доле простаты ацинарная аденокарцинома, индекс Глиссон 3+3=6. При дообследовании: Остеосцинтиграфия - признаков метастатического поражения костей скелета не получено; Магнитно-резонансная томография малого таза - простата 50×40×46 мм, объем простаты 46 мл, гиперплазия, очаговое образование в периферической зоне слева, распространения за пределы капсулы простаты нет.
В результате проведенных исследований выставлен диагноз: Рак предстательной железы Τ 2 Ν о M о.
Пациенту выполнена операция позадилонная простатвезикулэктомия с двухсторонней лимфаденэктомией по оригинальной методике с восстановлением брюшно-промежностной фасции малого таза. Операция проведена под эндотрахеальным наркозом. Во время операции технических сложностей не отмечено. Продолжительность операции 2 часа, объем кровопотери 500 мл. Гистологическое исследование операционного материала: край резекции уретра и шейка мочевого пузыря без опухолевого роста, в предстательной железе светлоклеточная аденокарцинома, индекс Глисона 3+3=6, метастатического поражения лимфатических узлов не обнаружено.
Диагноз, установленный по результатам операции и гистологического заключения, Рак предстательной железы Τ 2 Ν о M о.
max
Послеоперационный период протекал без осложнений. Промокание повязок и отделяемое по дренажам до суток. Уретральный катетер удален на 10 сутки. Признаки подтекания мочи имели место только первые сутки после удаления уретрального катетера с последующим восстановлением адекватного мочеиспускания. При проведении через 5 недель после удаления уретрального катетера урофлоуметрического исследования Q 11 мл/с. Субъективно больной удовлетворен результатами проведенной операции.
По оригинальной методике выполнено оперативное вмешательство 12 больным. У всех больных самостоятельное мочеиспускание и не отмечено недержания мочи.
Технический результат: предлагаемый способ позволяет достигнуть стабилизации уретровезикульного анастомоза при восстановлении фасциальных анатомических образований малого таза, что способствует снижению числа послеоперационных осложнений, улучшая качество жизни оперированных пациентов.