Особенности поражения коронарных артерий и Кардиоваскулярная автономная нейропатия у больных с ИБС и нарушениями углеводного обмена

КАРДИОЛОГИЯ • ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

- —jitpvi

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

и кардиоваскулярная автономная нейропатия

у больных с ибс и нарушениями

углеводного обмена

В. И. Кудинов, А. В. Коцкая, М. С. Ланкина, Н. А. Корсун

Аннотация. В статье представлены результаты обследования больных с хронической ишемической болезнью сердца, разделенных на группы в зависимости от нарушений углеводного обмена (с впервые выявленной нарушенной гликемией натощак или нарушенной толерантностью к углеводам; с сахарным диабетом 2 типа; с ишемической болезнью сердца без нарушений углеводного обмена). Анализировались показатели

холтеровского мониторирования ЭКГ, коронарография, ли-пидный спектр крови. Для диагностики доклинической стадии кардиоваскулярной формы автономной нейропатии использовались «классические» кардиоваскулярные тесты.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, автономная нейропатия, коронарный атеросклероз.

PECULIARITIES OF CORONARY ARTERY DISEASE AND CARDIOVASCULAR AUTONOMOUS NEUROPATHY IN PATIENTS WITH CHD AND CARDIOVASCULAR EXCHANGER DISORDERS

V. Kudinov, A. Kotskaya, M. Lankina, N. Korsun

Annotation. The results of examination of patients with chronic coronary artery disease divided into groups depending on the violations of carbohydrate metabolism (with newly diagnosed impaired fasting glycemia or impaired tolerance to carbohydrates, type 2 diabetes mellitus, and coronary artery disease without

carbohydrate metabolism disorders) are presented. The parameters of Holter monitoring of ECG, coronary angiography, lipid spectrum of blood were analyzed. To diagnose the preclinical stage of the cardiovascular form of autonomic neuropathy, we used classical cardiovascular tests.

Keywords: diabetes mellitus type 2, autonomic neuropathy, coronary atherosclerosis.

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) носит характер нарастающей пандемии [1]. Как и во всем мире, в России число больных в основном увеличивается за счет СД 2 типа. Именно этот тип диабета имеет наибольшую медико-социальную значимость, которая характеризуется ранней инвалидизацией и высокой смертностью, прежде всего, из-за сердечно-сосудистых осложнений [1, 2]. Известно, что поражение сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа, так называемая диабетическая макроангиопатия, проявляется, прежде всего, ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозга, артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью [5, 7]. В то же время нередко появляются отягощающие факторы, которые в ассоциации с хронической гипергликемией существенно ухудшают течение диабетической макроангиопатии и приводят к угрожающим жизни осложнениям.

Одним из важных факторов, усугубляющих течение ИБС у больных СД 2 типа, некоторые авторы считают кардиова-скулярную автономную невропатию (КАН), формирование которой при СД в 5 раз увеличивает риск внезапной смерти [7]. Исследования последних лет свидетельствуют о наличии достоверной связи между состоянием автономной нервной системы и смертностью от сердечно-сосудистых причин [3, 8]. Проведенные эпидемиологические исследования [7, 9] продемонстрировали, что наличие КАН значимо ассоциируется с высокой ожидаемой кардиальной смертностью (56% в течение 5 лет с момента появления первых клинических симптомов нарушения автономной иннервации); причинами этого чаще всего служат внезапная остановка сердца, аритмии [4, 8].

Сложности для своевременного выявления угрожающих состояний сердечно-сосудистой системы создает атипичное течение ИБС, в частности, отмечена достоверная корреляция наличия КАН с частотой безболевой ишемии миокарда (38% против 5% у больных СД без КАН) [3]. Это связано с тем, что при КАН происходит поражение не только эфферентных волокон, но также афферентных путей, что и приводит к безболевой ишемии миокарда [4].

Классификация КАН [4] предполагает наличие субклинической и клинической стадий, при этом особенно важно уметь выявлять это грозное осложнение СД на доклинической стадии, когда возникшие изменения в автономной нервной системе еще могут быть обратимыми. К сожалению, начальные клинические признаки нарушения автономной иннервации могут долгие годы оставаться вне внимания врачей-эндокринологов, тем более что обычное физикальное обследование далеко не всегда позволяет выявлять КАН. Все это указывает на необходимость проведения ряда неинвазивных тестов, показавших свою эффективность уже на ранних стадиях, что позволит остановить прогрессирование КАН, а иногда добиться восстановления автономной иннервации [6].

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ИБС в зависимости от состояния углеводного обмена, распространенность в этой категории больных КАН и ее влияние на клинические проявления ИБС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами обследован 91 больной с хронической ИБС, из них 50,5% женщин и 49,5% мужчин, находившихся

«Ж! " КАРДИОЛОГИЯ • ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

на обследовании и лечении в кардиологическом отделении ГБУ РО «РОКБ». Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от состояния углеводного обмена. В 1-ю группу вошли 25 пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена (впервые выявленная нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к углеводам), средний возраст 63,5±3,1 года. Во 2-ю группу вошли 34 пациента, страдающих СД 2 типа на протяжении 9,4±3,8 года, средний возраст 65,2±3,4 года. В 3-ю группу вошли 32 пациента с ИБС без нарушений углеводного обмена, средний возраст 64,4±2,2 года. Длительность ИБС во всех группах существенно не отличалась и составляла в среднем 8,6±2,4 года.

Пациентам всех трех групп проводилась плановая терапия, рекомендованная кардиологом. Коррекция углеводного обмена во 2-й группе проводилась с использованием комбинированной терапии инсулином и табле-тированными сахаропонижающими препаратами. Всем больным проводились общеклинические исследования, оценка показателей углеводного обмена, липидного спектра крови. Уровень HbAlc определяли с помощью прибора Olympus AU 400, исследование С-пептида проводили с помощью радиоиммунологических наборов на гамма-счетчике РИГ-12 «Прогресс-РИА», иммуноре-активный инсулин (ИРИ) определяли иммунофермент-ным методом. Индекс инсулинорезистентности HOMA (Homeostasis Model Assessment) вычисляли по формуле:

ИР HOMA = глюкоза натощак x ИРИ (мкЕД/мл) / 22,5.

Значения ИР HOMA более 2,27 расценивали как наличие инсулинорезистентности. Расчет индекса массы тела (ИМТ) проводили по формуле:

ИМТ = вес (кг) / рост (м2).

Инструментальные методы исследования включали холтеровское мониторирование ЭКГ с вычислением циркадного индекса, коронароангиографию. Для диагностики доклинической стадии КАН использовались «классические» кардиоваскулярные тесты, включавшие изучение частоты сердечных сокращений в покое, вариацию частоты сердечных сокращений, реакции частоты сердечных сокращений в ответ на ортостатическую пробу, пробу Вальсальвы, реакции систолического артериального давления в ответ на ортостатическую пробу, реакции диастолического артериального давления в ответ на изометрическую нагрузку. Пробы начинались после 20-минутного отдыха. Интервал между пробами составлял не менее 5 минут. В исследование не включались пациенты, имевшие клинические признаки КАН или другие формы диабетической автономной нейропатии.

Обработку данных осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Описание количественных показателей выполнено с помощью среднего арифметического значения и ошибки средней арифметической (M±m). Различия значений количественных признаков оценивали с помощью соответствующего t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Демографические показатели и клиническая характеристика больных представлены в таблице 1.

Как следует из представленных в таблице данных, во всех группах представительство мужчин и женщин

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики пациентов в изучаемых группах

Характеристика пациентов Группа 1 (НТГ+ИБС), п=25 Группа 2 (СД+ИБС), n=34 Группа 3 (ИБС), n=32

Мужчины, % 48 49 50

Женщины, % 52 51 50

Мужчины/женщины 1:1,27 1:0,9 1:1

Возраст, лет 63,5±3,1 65,2±3,4 p>0,1 64,4±2,2 p>0,1; p1>0,1

ИМТ, кг/м2 34,8±3,1 32,6±2,2 p>0,1 28,2±2,7 p>0,1; p1>0,1

HbA1c, % 6,2±0,4 8,35±0,8 p<0,01 5,6±0,32 p>0,05; p1<0,01

Общий холестерин, ммоль/л 6,7±0,3 6,8±0,4 p>0,1 6,5±0,2 p>0,1; p1>0,1

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,94±0,08 0,95±0,09 p>0,1 1,2±0,9 p>0,1; p1>0,1

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,4±0,3 2,3±0,8 p>0,1 2,2±0,5 p>0,1; p1>0,1

Триглицериды (Тг), ммоль/л 2,6±0,4 2,9±0,3 p>0,1 1,3±0,2 p<0,05; p1<0,01

С-пептид, пмоль/л 1430,2±56,6 621,2±82,4 p<0,05 568,5±24,6 p<0,05; p1>0,1

ИРИ, мкМЕ/мл 15,22±1,44 7,2±1,32 p<0,05 6,4±0,68 p<0,05; p1>0,1

ИР HOMA 7,5±0,5 6,75±0,78 p>0,1 3,2±0,34 р<0,05; p1<0,05

Примечание: р — достоверность различия величины с соответствующим показателем 1 группы; р1 — достоверность различия величины

с соответствующим показателем 2 группы.

КАРДИОЛОГИЯ • ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

- —лН»Л1|

было одинаковым (соотношение 1:1,2), группы не отличались по возрасту (60—70 лет). ИМТ оказался наиболее низким в 3-й группе, однако достоверно отличался только в сравнении с 1-й группой, в которой все пациенты выходили за рамки избыточной массы тела и имели ожирение 1—11 степени. Отражением этого служили значения ИР НОМА, которые в 1-й и 2-й группах существенно превышали нормальные значения и были достоверно выше показателя в 3-й группе. Как следствие, в 1-й группе, по сравнению с 3-й группой, выявлены достоверно более высокая инсулинорезистентность, значения С-пептида и ИРИ. Достоверной разницы обсуждаемых показателей между 2-й и 3-й группами не получено, что вероятнее всего связано с выраженной дисфункцией р-клеток во 2-й группе на фоне длительного существования СД с плохим гликемическим контролем. Как следствие плохого метаболического контроля, у больных 2-й группы уровень НЬА1 составлял 8,35%, что было существенно выше целевых значений и достоверно выше показателей 1-й и 3-й групп.

Во всех трех группах пациентов выявлялась дисли-пидемия, не были достигнуты целевые значения как по общему холестерину, так и по показателям ХС ЛПВ. Кроме того, в 1-й и 2-й группах выявлены высокие значения триглицеридов, которые превышали целевые значения и были достоверно выше показателя в 3-й группе. В результате в 1-й и 2-й группах больных с нарушениями углеводного обмена преобладали пациенты со 11б типом дислипидемии (86%), в 3-й группе у большинства пациентов выявлен 11а тип (92%).

Результаты тестирования с целью выявления КАН показали, что сумма кардиоваскулярных тестов оказалась наиболее высокой во 2-й группе пациентов и достоверно превышала значения 1-й и 3-й групп (табл. 2).

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма, кардиоваскулярных тестов и особенности поражения коронарного русла в изучаемых группах

Показатели Группа 1 (НТГ+ИБС), п=25 Группа 2 (СД+ИБС), п=34 Группа 3 (ИБС), п=32

Циркадный индекс 1,28±0,2 1,2±0,4 р>0,1 1,35±0,3 р>0,1; р1>0,1

Сумма кардиоваскулярных тестов по D. Ewing 4,3±0,3 7,6±0,5 р>0,1 3,2±0,2 р>0,1; р1<0,05

Поражение коронарного русла, % Однососудистое Двухсосудистое Трехсосудистое 44 40 16 1 2 46 42 74 20 6

Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, % 60 79 56

Примечание: р — достоверность различия величины с соответствующим показателем 1-й группы; р! — достоверность различия величины с соответствующим показателем 2-й группы.

Доклиническая стадия КАН во 2-й группе выявлена у 38% пациентов, в то время как в 1-й группе сумма кар-диоваскулярных тестов соответствовала КАН только у 1 больного, в 3-й группе таких пациентов не оказалось. Следует отметить, что среди пациентов с КАН преобладали женщины (64%). Можно предполагать, что как следствие наличия КАН во 2-й группе безболевая форма стенокардии наблюдалась у 55% обследованных, в то время как в группе без нарушений углеводного обмена (3-я группа) их число составляло только 26%.

Анализ результатов коронарографии показал, что наиболее выраженные изменения в коронарном русле выявлялись у пациентов 2-й группы. Преобладало двух- и трех-сосудистое поражение коронарного русла (46% и 42% соответственно). У 92% пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла выявлена доклиническая стадия КАН. У пациентов 1-й группы чаще встречались однососудистое (44%) и двухсосудистое (40%) поражение коронарного русла. И только в 3-й группе больных, без нарушений углеводного обмена, преобладало однососуди-стое поражение коронарного русла (74%).

Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий также преобладали во 2-й группе (79,5% пациентов), при этом у 82% этих пациентов диагностирована КАН. В 1-й группе гемодинамически значимые стенозы выявлены у 40% больных, а в 3-й — у 46%. При этом в структуре изменений коронарных артерий наиболее часто (в 82% случаев) выявлено поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, в 61% — правой коронарной артерии, в 24% — ветви тупого края левой коронарной артерии, в 16% — огибающей ветви левой коронарной артерии. Следует отметить, что у женщин 2-й группы преобладало поражение среднего сегмента передней межжелудочковой ветви (64%); у мужчин — проксимального сегмента (74%).

ВЫВОДЫ

• У больных СД 2 типа в сочетании с ИБС у 88% пациентов выявляется двух- и трехсосудистое диффузное поражение коронарных артерий.

• Гемодинамически значимое стенозирование коронарных артерий преобладает у больных СД

2 типа (82%) и чаще всего выявляется в передней межжелудочковой ветви, при этом у женщин преобладает поражение среднего сегмента, у мужчин — проксимального.

• Распространенность КАН у больных СД 2 типа

в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией составляла 23% и преобладала у женщин (64%).

• Наличие доклинической стадии КАН у больных СД 2 типа ассоциируется с многососудистым поражением коронарного русла и преобладанием гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации, 8-й вып. / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. — М., 2017. — 183 с.

2. Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 696 с.

3. Мамедов Н. О. Сердечная автономная нейропатия — взгляд кардиолога // Медицинские вести. — 2010. — №31. — 536 с.

4. Ткачева О. Н., Верткин А. Л. Диабетическая автономная нейропатия. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

5. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. Руководство / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012. — 480 с.

(ГШ1 - ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

6. American Diabetes Association and American Academy of Neurology. Consensus statement: report and recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy // Diabetes Care. — 1988. — Vol. 11. — P. 592—597.

7. Asis Kumar Basu, PankaySinnghala, PradipPRaychaudhuri et al. A Study on Cardiac Autonomic Neuropathy in Type 2 Diabetes Mellitus and Its Correlation with Other Microangiopathies eg Nephropathy, Retinopathy. — 70th Scientific Sessions. — 2010. — P. 2270.

8. Bernardi L., Spallone V., Stevens M. et al. Methods of investigation for cardiac autonomic dysfunction in human research studies // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2011. — №27. — P. 654—664.

9. Dinh W., Futh R., Lankisch M. et al. Cardiovascular autonomic neuropathy contributes to left ventricular diastolic dysfunction in subjects with type 2 diabetes and impaired glucose neuropathy contributes to left ventricular diastolic dysfunction in subjects with type 2 diabetes and impaired glucose tolerance undergoing coronary angiography // Diabetic Med. — 2011. — №28. — P. 311—318.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), кафедра внутренних болезней №1, г. Ростов-на-Дону

Кудинов Владимир Иванович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №1 РостГМУ, e-mail: endo-kudinov@mail.ru;

Ланкина Мария Сергеевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 РостГМУ. ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону Коцкая Анастасия Владимировна — врач-эндокринолог; Корсун Надежда Алексеевна — врач-эндокринолог.

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КИСЛОТНОСТИ

слизистой ротоглотки и разных участков кожи у больных гриппом и другими острыми респираторно-вирусными инфекциями

А. А. Курдин, Ю. М. Амбалов, С. В. Гнутов

Аннотация. Грипп и другие острые респираторно-вирус-ные инфекции являются самыми распространенными инфекционными болезнями человека. Тем не менее, некоторые стороны патогенеза этих вирусных заболеваний остаются недостаточно ясными. При гриппе и других острых респиратор-но-вирусных инфекциях остается неизученным патогенети-

ческий аспект повышения кислотности слизистых оболочек. Это представляется тем более значимым, поскольку ранее нами был зарегистрирован факт снижения рН кожи при этих заболеваниях.

Ключевые слова: кислотность, предплечье, грипп.

COMPARATIVE STUDY OF INDEXES OF ACIDITY OF MUCOUS GUTTUR AND DIFFERENT AREAS OF SKIN FOR PATIENTS INFLUENZA AND OTHER SHARP RESPIRATORY-VIRAL INFECTIONS

A. Kurdin, Yu. Ambalov, S. Gnutov

Annotation. Influenza and other sharp respiratory-viral infections are the most widespread infectious diseases of human. However, some parties of pathogenesis of these viral diseases remain not clear enough. It is set that for patients, suffering the chronic

inflammatory process of guttur and larynx, acidity of secret of mucous membranes rises. At the flu and other sharp respiratory-viral infections this pathogenetic aspect in general was not studied. It appears the more meaningful, as before we registered the fact of decline of pH skin at these diseases.

Keywords: acidity, forearm, influenza.

Введение. Несмотря на массовое распространение гриппа и других острых респираторных инфекций, многие стороны патогенеза этих заболеваний остаются неизученными [1]. Установлено, что у больных, страдающих хроническими воспалительными процессами ротоглотки и гортани, повышается кислотность секрета слизистых [4], однако при гриппе и других острых респираторно-вирус-ных инфекциях (ОРВИ) этот патогенетический аспект вообще не изучался, что может отрицательно сказываться на прогнозе заболевания в ранние сроки болезни, а также патогенетической терапии этой группы заболеваний [2, 3].

В связи с этим целью работы явилось определение того, является ли повышение кислотности кожи у больных гриппом и другими ОРВИ проявлением локального или системного характера.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 33 стационарных больных (15 мужчин и 18 женщин в возрасте от 23 до 53 лет) со среднетяжелой

неосложненной формой гриппа (14 человек) и других ОРВИ (19 человек), у которых определение pH кожных покровов было проведено в первые 2—3 дня заболевания. Диагноз гриппа и других ОРВИ был верифицирован у всех пациентов методом ПЦР с определением специфических РНК и ДНК. В качестве контроля были использованы результаты, полученные от 30 практически здоровых добровольцев, не болевших на момент обследования гриппом и другими ОРВИ, а также какими-либо заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Определение кислотности слизистой ротоглотки и разных участков кожи проводили методом pH-метрии с помощью портативного рН-метра Extech pH 110. Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью специальной программы Microsoft Excel 2007—2016, БИОСТАТ 4.03. При этом использовались одно-факторный и многофакторный дисперсионные анализы, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при значении р<0,05.