Способ реконструкции дуги аорты у взрослых пациентов с перерывом дуги аорты
METHOD OF RECONSTRUCTION OF AORTIC ARCH IN ADULT PATIENTS WITH AORTIC ARCH INTERVAL

Изобретение относится к медицине, в частности, к сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано с целью обеспечения физиологического кровотока по супрааортальным артериям и сокращения числа мозговых осложнений при операциях на дуге аорты у взрослых пациентов с перерывом дуги аорты.
По данным литературы операционная летальность при реконструкции дуги аорты колеблется от 6 до 23%, при этом частота развития острых нарушений мозгового кровообращения составляет 2-16%, а преходящих нарушений мозгового кровообращения - от 5,6 до 37,9% [1]. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности вопроса неврологических осложнений при операциях на грудной аорте, а также об отсутствии единого и эффективного способа снижения частоты мозговых осложнений.
На сегодняшний день существует несколько способов хирургической реконструкции дуги аорты: протезирование дуги аорты с использованием островковой техники, с использованием техники дебраншинга супрааортальных ветвей, а также различные варианты перечисленных методик.
Способ хирургической реконструкции дуги аорты подразумевает реплантацию супрааортальных сосудов в протез грудной на единой площадке. Метод позволяет относительно быстро восстановить физиологический кровоток в супрааортальных сосудах, однако технически метод не очень удобен. Кроме того, по завершению выполнения данного анастомоза отсутствует прецизионный контроль за задней «губой» анастомоза, что препятствует адекватному достижению гемостаза при кровотечении из этой зоны.
Реконструкция дуги аорты путем дебраншинга супрааортальных сосудов позволяет выполнить анастомозы прецизионно с высоким уровнем их контроля. Однако при данной методике значительно увеличивается время основного этапа операции, в том числе время циркуляторного ареста - наиболее критического этапа операции. Кроме того, при данной методике возможны перегибы, перекруты бранш протеза супрааортальных сосудов вследствие выбора неадекватной длины, что может быть причиной неудовлетворительного кровотока с развитием неврологических катастроф. Также дополнительная манипуляция на супрааорртальных сосудах при выполнении процедуры дебрашинга является одной из причин неврологических осложнений.
Известен способ при котором используют 2 протеза [2]. С помощью первого протеза выполняют протезирование грудной аорты с наложением двух анастомозов: дистальным за левой подключичной артерией и проксимальным на уровне сино-тубулярного соединения. Вторым протезом выполняют реконструкцию сосудов дуги по типу островковой техники, при этом противоположный конец данного протеза анастомозируют в бок первого протеза. Недостатками предложенного способа является необходимость использования двух протезов вместо одного. Дополнительным неудобством является определенная сложность позиционирования протезов в ране ввиду их меньшей пластичности относительно нативной аорты.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не найдено.
Задачей изобретения является создание способа реконструкции дуги аорты у взрослых пациентов с перерывом дуги аорты, обеспечивающего физиологичное кровоснабжение головного мозга в послеоперационном периоде, а также позволяющего минимизировать количество манипуляций на супрааортальных сосудах, что является фактором риска развития мозговых осложнений.
Поставленная задача решается формированием неодуги аорты таким образом, что дистальную часть дуги аорты в месте наибольшего сужения ушивают наглухо, а проксимальный сегмент аорты (перед брахиоцефальным стволом) анастомозируют с сосудистым протезом грудной аорты.
Новым в предлагаемом способе является создание новой дуги аорты с естественным отхождением от нее супрааортальных сосудов.
Техническим результатом является возможность более быстрого восстановления физиологического кровотока по супрааортальным ветвям, а также сокращение количества вероятных источников кровотечения (сокращение числа анастомозов с супрааортальными сосудами) и мозговых осложнений (сокращение манипуляций на супрааортальных сосудах).
Новые свойства проявили в заявляемой совокупности новые свойства явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидны для специалиста. Идентичной совокупности свойств не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе. Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для обеспечения физиологического кровоснабжения головного мозга с одновременным снижением риска развития мозговых осложнений, достигаемых путем снижения числа манипуляций на супрааортальных сосудах.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему рисунков.
На фиг. 1 изображен конечный вариант реконструкции грудной аорты, где 1 - синусы Вальсальвы (корень аорты), 2 - протез грудной аорты, 3 - сформированная новая дуга аорты, 4 - супрааортальные сосуды, 5 - заглушенный дистальный конец дуги аорты, 6 - нисходящая аорта.
На фиг. 2 изображена трехмерная реконструкция аорты пациента с гипоплазией дуги и коарктацией аорты, где 7 - восходящая аорта, 8 - гипоплазированная дуга аорты, 4 - супрааортальные сосуды, 9 - место коарктации аорты, 6 - нисходящая аорта
На фиг. 3 изображен трехмерная реконструкция конечного варианта реконструкции грудной аорты, где 1 - синусы Вальсальвы (корень аорты), 2 - протез грудной аорты, 3 - сформированная новая дуга аорты, 5 - заглушенный дистальный конец дуги аорты, 10 - протез аорты, 6 - нисходящая аорта
Способ осуществляют следующим образом (фиг. 1). После выполнения продольной стернотомии выделяют дистальный отдел корня аорты 1, дугу аорты 3, проксимальные отделы ветвей дуги аорты 4 и начальный участок нисходящей аорты 6. После подключения искусственного кровообращения и начала циркуляторного ареста отсекают аорту ниже ее перерыва 9 в зоне начального отдела нисходящей аорты 6. Прошивают на синтетических прокладках дистальный конец дуги 5. После выполнения анастомозов между протезом и нисходящей аортой 6, а также между протезом и дистальным отделом корня аорты 1 в сформированное окно в протезе грудной аорты 2 имплантируют собственную дугу аорты 3. Операцию заканчивают по стандартному протоколу.
Пример.
Пациент М., 40 лет, поступила в кардиохирургическое отделение с диагнозом: Врожденный порок сосудов. Гипоплазия дуги аорты. Перерыв дуги аорты тип А.
Пациент предъявляла при поступлении жалобы на головные боли, мушки в глазах, повышение артериального давления до 200/120 мм рт.ст.
По данным проведенной спиральной компьютерной томографии аорты с контрастированием был подтвержден диагноз гипоплазии дуги с ее перерывом (фиг. 2).
Пациенту запланировано оперативное лечение в объеме протезирования грудной аорты в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии, антеградной унилатеральной перфузии головного мозга, циркуляторного ареста и умеренной гипотермии.
После вводной анестезии и обработки операционного поля, выполнена полная продольная срединная стернотомия. Произведено выделение дистальной части корня аорты, дуги аорты и ее ветвей, проксимальной части нисходящей аорты. Подключено искусственное кровообращение по схеме: брахиоцефальный ствол - правое предсердие. Начато искусственное кровообращение с одновременным охлаждением пациента до целевой температуры 26°C. Проведена кардиоплегия в корень аорты при температуре тела больной 30°C. При достижении целевой температуры начат циркуляторный арест с антеградной унилатеральной перфузией головного мозга через брахиоцефальный ствол. Вскрыт просвет аорты ниже ее перерыва в зоне начального отдела нисходящей аорты. Дистальный отдел дуги аорты ушит на синтетических прокладках. Сформирован дистальный анастомоз между протезом грудной аорты и начальным отделом нисходящей аорты. Затем сформирован проксимальный анастомоз между протезом грудной аорты и дистальной частью корня аорты. После чего сформировано окно в протезе грудной аорты с имплантацией в него собственной дуги аорты.
Операция завершена стандартно. Продолжительность искусственного кровообращения составила 262 минут, время сердечного ареста - 149 минут, время циркуля горного ареста - 69 минут. Пациент переведена в палату интенсивной терапии.
Через 18 часов после окончания операции пациент пришел в сознание, доступен контакту, выполняет простые просьбы. Неврологический статус без очаговой симптоматики со стороны головного и спинного мозга. Пациент находился на искусственной вентиляции легких в течение 24 часов. Общее время пребывания больного в палате интенсивной терапии составило 2 суток. По данным спиральной компьютерной томографии аорты с контрастированием в послеоперационном периоде все анастомозы проходимы, герметичны (фиг. 3). Пациент выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 31-е сутки после операции.
Способ применен у 13 взрослых больных с гипоплазией дуги и ее перерывом расслоением. Подготовка к операции и анестезиологическое обеспечение у всех пациентов были одинаковыми.
Всем пациентам доступ к аорте выполнялся через срединную стернотомию. операция проводилась в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии раствором «Кустодиол», умеренной гипотермии (25-28С) и циркуляторного ареста с унилатеральной антеградной перфузией головного мозга. Способ применялся после вскрытия просвета дуги аорты в условиях циркуляторного ареста с антеградной церебральной перфузией. В послеоперационном периоде неврологических нарушений со стороны головного и спинного мозга отмечено не было.
Применение предлагаемого способа позволило обеспечить физиологическое кровоснабжение головного мозга с одновременным снижением риска развития мозговых осложнений, достигаемых путем снижения числа манипуляций на супрааортальных сосудах.
Список литературы
1. Ю.В. Белов, Э.Р. Чарчян, Н.Ю. Стогний. Защита головного мозга в реконструктивной хирургии дуги аорты (обзор литературы), Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010:4:49.
2. Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. Third edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2008. p. 1704.