СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО СИЛИКОНОВОГО МАСЛА ИЗ ВИТРЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD FOR REMOVING HEAVY SILICON OIL FROM VITREAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при витреоретинальной хирургии, когда для тампонады отслоенной сетчатки используется тяжелое силиконовое масло (Heavy SO).
Необходимость использования тяжелого силиконового масла (ТСМ) продиктована наличием отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией (PVR) в нижнем секторе или (и) макулярным разрывом, или сахарным диабетом (кровоточащим), когда патология локализуется в центральных отделах глазного дна. После выполнения своей миссии силиконовое масло удаляется. Оптимальным сроком нахождения масла в витреальной полости считается 1 месяц. В исключительных, тяжелых случаях, масло находится в полости глаза 1 год и более, затем производят удаление.
Для удаления тяжелого силиконового масла используются специальные длинные канюли. Длинная канюля необходима, так как по мере удаления масла, его становится все меньше, и остатки приходится удалять с глазного дна. Традиционной короткой канюлей это выполнить не удается. Во время удаления масла одновременно через второй доступ осуществляется подача (ирригация) сбалансированного солевого раствора (BSS), что обеспечивает поддержание тонуса глаза. Пока не пришли в хирургию микроразрезы 23 и 25G проблем удаления тяжелого силиконового масла с помощью длинной канюли не возникало. Можно было использовать канюли диаметром, например, 18G и тяжелый силикон достаточно быстро удалялся, т.е. внутренний диаметр такой канюли был соизмерим с длиной канюли и вязкостью масла. Использование же в сегодняшней витреоретинальной хирургии при микродоступах 23 и 25G требует применения канюль меньшего наружного и, следовательно, внутреннего диаметра. А при малом внутреннем диаметре (0,29 мм у канюли 25G) и достаточно протяженной длине канюли (10-15 мм) время удаления масла недопустимо возрастает, и процедура удаления масла становится неэффективной. К тому же длинная канюля опасна для сетчатки из-за возможности повреждения ее во время манипуляций.
Известен способ удаления тяжелого силиконового масла без использования канюли, когда на дно витреальной полости вводят перфторорганическое соединение (ПФОС) и масло самотеком выходит наружу (Khalil Falavarjany, Mendi Mondarres. Heavy Silicone Oil Removal Without A Suction Pump: A Surgical Technique // J.Retina/-2011/ - Vol.31, №9. - P.1961-1962.). Силиконовое масло удаляется самотеком через доступ в склере, для этого на глазное дно с помощью канюли подается ПФОС, который, занимая все больший объем в полости стекловидного тела, поднимает пузырь силиконового масла, приближая его к выходному отверстию, через которое оно и выходит наружу. Недостатком этого способа является то, что увеличивается протяженность операции (вводят, затем выводят ПФОС), также масло идет самотеком (долго), операция становится дороже - затраты на ПФОС. Также существует риск отрицательного воздействия возникающего высокого внутриглазного давления (ВГД) во время такой процедуры, что особенно проявляется у лиц пожилого возраста - может приводить к атрофии диска зрительного нерва.
Из последних зарубежных источников известна технология удаления тяжелого силиконового масла с использованием троакарной аспирационной канюли длиной 7 мм через микродоступ 23G. Ирригационная система традиционная - канюля заводится через порт (23G). Троакарная канюля - это канюля-порт, т.е. единая конструкция канюли и порта. Технология состоит в том, что аспирационную канюлю погружают в тяжелое силиконовое масло, используя режим аспирации - 600 мм рт. ст. от начала и до удаления последней капли масла (Robert H. Henderson, Mrcophth, MD, lan C.Reddie, LLB, Franzco, William G. // A Novel Technique for High-Density Silicone Oil Removal // Retina. - 2012. - Vol.32, N8 / September. - P.1672-1673 - Прототип). В этой технологии используется физический эффект неньютоновских жидкостей - бескамерный сифон-эффект. При этом сами авторы отмечают ненадежность этой технологии: из 12 случаев в 3-х произошел обрыв пузыря масла с дистального конца канюли, и потребовались большие дополнительные усилия по подъему масла с глазного дна и окончательного его удаления. Также в статье говорится об использовании выше описанной технологии только через доступ 23G, и можем предположить, что через доступ 25G (где еще меньше сечение аспирационного отверстия) этой техникой удалить тяжелое силиконовое масло, применив сифон-эффект, не удастся.
Задача изобретения - разработать более надежную технологию быстрого и атравматичного удаления тяжелого силиконового масла из витреальной полости через микродоступы 23 и 25G.
Технический результат - операция выполняется оперативно, она контролируема хирургом, снижаются операционные и послеоперационные осложнения.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе удаления тяжелого силиконового масла из витреальной полости, состоящем в замене силиконового масла на сбалансированный солевой раствор путем техники аспирация - ирригация, выполняемой через микродоступы в плоской части цилиарного тела, с использованием ирригационной канюли и троакарной аспирационной канюли, согласно изобретению в качестве троакарной аспирационной канюли используют короткую канюлю, которую погружают в среду силиконового масла и сохраняют нахождение дистального конца канюли внутри масляного пузыря на протяжении всего этапа выведения масла, включая удаление последней капли, для этого аспирацию начинают при вакууме в аспирационной системе 600 мм рт. ст., а начальную ирригацию осуществляют под давлением 21-25 мм рт. ст. и, удалив частично масло, при этом оставив прикрытым слоем масла дистальный конец канюли, снижают ирригацию до 15-20 мм рт. ст. и одновременно с противоположной стороны от места введения ирригационной канюли с помощью инструмента, заведенного за экватор, производят вдавливание склеры к центру витреальной полости и вверх, перемещая этим действием пузырь тяжелого силиконового масла вверх, причем вдавливание склеры не прекращают до полной аспирации масла, а на заключительнм этапе, когда вокруг дистального конца канюли осталась последняя порция силиконового масла в виде капли, ее удаляют после снижения вакуума в аспирационной системе до 200-400 мм рт. ст., при этом дистальный конец канюли тщательно удерживают в центре капли.
Частный вариант исполнения технологии - аспирационная короткая канюля имеет длину 4 мм.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- в качестве троакарной аспирационной канюли используют короткую канюлю,
- аспирационную канюлю погружают в среду силиконового масла и сохраняют нахождение дистального конца канюли внутри масляного пузыря на протяжении всего этапа выведения масла, включая удаление последней капли,
- для этого аспирацию начинают при разрежении в аспирационной системе 600 мм рт. ст., а начальную ирригацию осуществляют под давлением 21-25 мм рт. ст.,
- удалив частично масло, при этом оставив прикрытым слоем масла дистальный конец канюли, снижают ирригацию до 15-20 мм рт. ст. и одновременно с противоположной стороны от места введения ирригационной канюли с помощью инструмента, заведенного за экватор, производят вдавливание склеры к центру витреальной полости и вверх, перемещая этим действием пузырь тяжелого силиконового масла вверх,
- причем вдавливание склеры не прекращают до полной аспирации масла,
- на заключительнм этапе, когда вокруг дистального конца канюли осталась последняя порция силиконового масла в виде капли, ее удаляют после снижения вакуума в аспирационной системе до 200-400 мм рт. ст., при этом дистальный конец канюли тщательно удерживают в центре капли.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Существует техника, когда ПФОС, заведенный на глазное дно поднимает вверх пузырь силиконового масла и в этом случае также возможно использование короткой канюли. Но выше описаны отрицательные моменты использования ПФОС. В нашем изобретении предложена совокупность действий, которая позволяет, не используя ПФОС, поднимать пузырь масла к дистальному концу короткой канюли. В качестве аспирационной короткой канюли используется троакарная канюля (т.е. канюля-порт калибром 23 или 25G) и выполняется условие: «короткую аспирационную канюлю погружают в среду силиконового масла и сохраняют нахождение дистального конца канюли внутри масляного пузыря на протяжении всего этапа выведения масла, включая удаление последней капли». Это условие выполняется благодаря разработанной последовательности действий и конкретным параметрам работы аспирационной и ирригационной системы. Аспирацию начинают при разрежении в аспирационной системе 600 мм рт. ст., а начальную ирригацию осуществляют под давлением 21-25 мм рт. ст. Удалив частично масло, при этом оставив прикрытым дистальный конец канюли слоем масла, снижают ирригацию до 15-20 мм рт. ст. и одновременно с противоположной стороны от места введения ирригационной канюли с помощью инструмента, заведенного за экватор, производят вдавливание склеры к центру витреальной полости и вверх, перемещая этим действием пузырь силиконового масла вверх. Такие действия по поддавливанию пузыря необходимы для того, чтобы дистальный конец канюли продолжал оставаться погруженным в пузырь масла. Но для обеспечения атравматичности такого поддавливания следует одновременно снизить ирригацию до 15-20 мм рт. ст. Масло продолжают аспирировать, его объем в витреальной полости постоянно уменьшается, и для того чтобы дистальный конец канюли продолжал оставаться в среде масла, вдавливание склеры продолжают до полной аспирации масла. На заключительном этапе, когда вокруг дистального конца канюли осталась последняя порция силиконового масла в виде капли, ее удаляют после уменьшения вакуума в аспирационной системе до 200-400 мм рт. ст., при этом дистальный конец канюли тщательно удерживают в центре капли. На этом этапе аспирации существует опасность «срыва» капли масла с дистального конца канюли ирригационным потоком (при сильном вакууме в аспирационную канюлю может устремиться ирригационная жидкость и капля масла сорвется, поэтому силу аспирации снижают). Потребуются немалые усилия, чтобы упавшую на глазное дно каплю аспирировать. Также важно для успешного удаления последней капли масла держать дистальный конец канюли в центре капли. В противном случае капля окажется на глазном дне. Поддавливание же склеры в этот момент обеспечивает дополнительный положительный эффект: позволяет хирургу склеродепрессией переместить каплю в оптическую зону, где хирург ее может наблюдать и контролировать положение дистального конца канюли в капле.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняется анестезия. Устанавливается порт (23 или 25G) в плоской части цилиарного тела и через него заводится ирригационная канюля (L=4 мм). Устанавливается троакарная аспирационная канюля в плоской части цилиарного тела соответствующего калибра (23 или 25G) длиной 4 мм (производство компании DORC), подсоединенная к аспирационной системе. Начинают аспирацию масла при вакууме 600 мм рт. ст. и одновременно выполняется ирригация, т.е. происходит подача сбалансированного солевого раствора под давлением 21-25 мм рт. ст. в витреальную полость. Удалив первую порцию масла, при этом оставив прикрытым дистальный конец канюли слоем масла, снижают ирригацию до 15-20 мм рт. ст. и одновременно с противоположной стороны от места введения ирригационной канюли, с помощью склеродепрессора, заведенного за экватор, производят вдавливание склеры к центру витреальной полости и вверх. Продолжают аспирировать масло. Вдавлением склеры смещают пузырь тяжелого силиконового масла вверх и обеспечивают необходимое условие: постоянное нахождение дистального конца канюли в среде силиконового масла. Вдавливание склеры не прекращают до полной аспирации масла. На заключительном этапе, когда вокруг дистального конца канюли осталась последняя порция силиконового масла в виде капли, ее удаляют после уменьшения вакуума в аспирационной системе до 200-400 мм рт. ст., при этом дистальный конец канюли тщательно удерживают в центре капли. Продолжая поддавливать склеру на заключительном этапе аспирации, хирург этим действием обеспечивает себе визуализацию последней порции масла и контроль за положением дистального конца канюли. Масло полностью удаляется. Операция по удалению масла завершена.
Пример 1. Пациент А., 41 год. В январе 2013 г. была выполнена операция на правом глазу по поводу регматогенной тотальной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, стадия С2 в нижнем секторе. Операция прошла без осложнений, сетчатка расправлена с помощью ПФОС, была выполнена эндолазерная коагуляция сетчатки, и на заключительном этапе ПФОС был замещен на тяжелое силиконовое масло Oxane HD (Baush and Lomb).
При осмотре через 3 месяца: острота зрения 0,08 с коррекцией, ВГД 18 мм рт. ст., роговица и хрусталик прозрачные, тяжелое силиконовое масло заполняет витреальную полость, сетчатка прилежит. Принято решение об удалении силиконового масла из витреальной полости.
Произведена операция согласно изобретению через два доступа 25G. Удаление тяжелого силиконового масла осуществлялось с помощью троакарной короткой канюли длиной 4 мм, соединенной с аспирационной системой. Дистальный конец канюли в течение всей операции был погружен в масляный пузырь. Удаление масла начинали при разрежении в аспирационной системе 600 мм рт. ст., начальную ирригацию осуществляли под давлением 25 мм рт. ст. После частичного удаления масла, когда дистальный конец был едва прикрыт слоем масла, убавляли ирригацию до 20 мм рт. ст. и одновременно с противоположной стороны от ирригационной канюли с помощью склеродепрессора, заведенного за экватор глаза, производили вдавливание склеры к центру витреальной полости и вверх, приподнимая этим действием пузырь силиконового масла вверх. И продолжали аспирацию. Вдавливание склеры не прекращали до полного удаления масла. На заключительном этапе, когда вокруг дистального конца канюли оставалась последняя порция силиконового масла в виде капли, уменьшали вакуум в аспирационной системе до 400 мм рт. ст. и завершали удаление масла, причем удаляя последнюю порцию, дистальный конец канюли тщательно удерживали в центре капли масла (чтоб она не сорвалась и не опустилась на глазное дно). Масло удалено полностью, операция завершена.
Через 3 месяца после удаления тяжелого силиконового масла: острота зрения 0,1 с коррекцией, ВГД 20 мм рт. ст., оптические среды прозрачные, сетчатка прилежит.
ПРИМЕР 2. Пациент Т., 58 лет. В мае 2013 года была выполнена операция на левом глазу по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии в далекозашедшей стадии, осложненной тракционной отслойкой сетчатки. Операция прошла без осложнений, удалены пролиферативные мембраны, выполнена эндолазерная коагуляция сетчатки, в послеоперационном периоде в витреальной полости в качестве тампонирующего вещества введено и оставлено тяжелое силиконовое масло Oxane HD (Baush and Lomb).
При осмотре через 3 месяца: острота зрения 0,06 с коррекцией, ВГД 21 мм рт. ст., роговица и хрусталик прозрачные, тяжелое силиконовое масло заполняет всю витреальную полость, сетчатка прилежит. Принято решение об удалении силиконового масла.
Удаление силиконового масла выполняли через доступы 23 G. Использовалась аспирационная троакарная канюля длиной 4 мм. Удаление масла начинали при вакууме 600 мм рт. ст., а ирригацию осуществляли под давлением 21 мм рт. ст. Далее после частичного удаления масла, когда дистальный конец канюли оставался под тонким слоем масла, убавляли ирригацию до 15 мм рт. ст. и одновременно с противоположной стороны от ирригационной канюли с помощью склеродепрессора, заведенного за экватор глаза, осуществляли вдавливание склеры к центру витреальной полости и затем вверх. Вдавливание склеры продолжали до полного удаления масла. На заключительном этапе, когда вокруг дистального конца канюли оставалась последняя капля масла, уменьшали вакуум в аспирационной системе до 200 мм рт. ст. и завершали удаление. После удаления масла была выполнена ревизия сетчатки: удалены вновь образовавшиеся мембраны и проведена дополнительная лазеркоагуляция сетчатки.
При осмотре на следующий день: тяжелого силиконового масла в витреальной полости не наблюдается, сетчатка прилежит.
Через 3 месяца после удаления тяжелого силиконового масла: острота зрения 0,15 с коррекцией, ВГД 18 мм рт. ст., оптические среды прозрачные, сетчатка прилежит.
В Екатеринбургском центре заявленным способом провели удаление тяжелого силиконового масла из витреальной полости у 9 пациентов (пяти пациентам через доступы 25G; четырем через 23G). Во всех случаях в послеоперационном периоде отмечалось полное отсутствие тяжелого силиконового масла в витреальной полости, что подтверждалось ультразвуковыми и офтальмоскопическими методами исследования. Операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Сетчатка у всех пациентов прилежала. Каждая операция по удалению масла, включая ревизию сетчатки, в среднем составляла 20-30 минут (удаление только масла составляло в среднем 65-75 секунд). Технология подтвердила свою надежность и эффективность.