Исследование системы гемостаза для решения проблемы выбора тактики ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном периоде

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ДЛЯ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

Е.В. Федина

Кафедра акушерства и гинекологии МПФ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Проблема гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) изучается на протяжении длительного времени. Частота данной патологии среди женщин репродуктивного возраста с нарушениями репродуктивной функции колеблется от 4,6 до 5,6 % [9]. Интерес к проблеме определяется тенденцией ГПЭ к длительному, рецидивирующему течению, отсутствием специфических симптомов и сложностью дифференциальной диагностики [3, 4]. Своевременная диагностика ГПЭ, последовательное и адекватное комплексное лечение способствуют нормализации менструальной и детородной функций, предотвращению рецидивов заболевания, предупреждению развития рака эндометрия [3, 4, 8, 14].

В патогенезе ГПЭ основное место отводится нарушению гормональных взаимоотношений, а также комплексу нейроэндокринных и метаболических расстройств (ожирение, гиперинсулинемия, инсулино-резистентность). В работах ряда исследователей в развитии патологических процессов эндометрия значительная роль отводится нарушению гормонорецепторных систем эндометрия, процессов апоптоза, иммунной дизрегуляции, вызванной вирусными и другими инфекционными агентами [2-4, 9-13].

Изучение патогенеза ГПЭ, характеризующегося сложным взаимодействием общих системных процессов и локальных изменений, остается окончательно не завершенным [3, 9]. Имеются данные о влиянии нарушений в системе гемостаза на процесс отторжения эндометрия [1, 5].

Всего была обследована 721 пациентка репродуктивного возраста в связи с подозрением на ГПЭ по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза. Ретроспективную группу составили 637 пациенток, которым было проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала (РДВ), с последующим гистологическим исследованием эндометрия. При изучении

результатов гистологического исследования эндометрия ГПЭ был подтвержден у 335 (52,6 %) пациенток, в 43,6 % случаев выявлена очаговая гиперплазия эндометрия, а 56,4 % - диффузная. У 302 (47,4 %) женщин диагноз ГПЭ подтверждения не получил.

Проспективные группы были распределены на основании данных гистологического, гормонального и гемостазиологического исследований. Первую группу составили 24 пациентки (средний возраст -37,5 ± 3,1 года) с подтвержденным гистологически диагнозом гиперпластического процесса эндометрия;

2-ю группу представили 17 пациенток (средний возраст - 31,6 ± 3,5 года) с гормональной дисфункцией;

3-ю группу - 22 пациентки (средний возраст - 31,4 ± ±3,1 года) с нарушениями системы гемостаза, геморрагической направленности. В группу контроля были включены 20 пациенток от 18 до 45 лет с регулярным овуляторным менструальным циклом и отсутствием в анамнезе нарушений менструальной и репродуктивной функции.

При УЗИ на 3-7-й день менструального цикла в 1-й группе больных толщина эндометрия в среднем составляла - 9,9 ± 1,5 мм, во 2-й группе - 9,8 ± 1,4 мм, в 3-й группе - 9,8 ± 1,1 мм, достоверно отличаясь от показателей группы контроля - 6,0 ± 0,8 мм (р<0,05). При анализе результатов УЗИ на 7-8-й день овуляции размер желтого тела у пациенток 2-й группы был меньше - 16,2 ± 1,2 мм, по сравнению с контрольной группой - 23,0 ± 0,5 мм (р<0,05). У 21 (84,0 %) пациентки с ГПЭ желтое тело отсутствовало, а у 7 (28 %) женщин были обнаружены, по-видимому, персисти-рующие фолликулы диаметром 25-30 мм.

При гормональном обследовании на 7-8-й день овуляции в 1-й группе выявлено достоверное снижение прогестерона, у пациенток с ГПЭ - 8,6 ± 4,3 нмоль/л (р<0,05), соотношения Р/Е2 - 9,3 ± 1,2 (р<0,05). Изучение уровня эстрадиола показало, что его средний уровень у больных с ГПЭ был достоверно выше, чем в группе

Исследование системы гемостаза для решения проблемы выбора тактики ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном периоде

контроля, и составил 852,7 ± 101,9 пмоль/л и 570,0 ±

32.8 пмоль/л соответственно (р<0,05). У пациенток 2й группы выявлено достоверное снижение уровня прогестерона - 22,5 ± 8,8 нмоль/л (р<0,05), соотношения Р/Е2 - 45,8 ± 13,8 (р<0,05), по сравнению с группой контроля - 58,1 ± 11,8 нмоль/л и 101,7 ± ±8,2 соответственно, что свидетельствует о гипопрогестеро-новой недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ). У пациенток 3-й группы гормональные параметры практически не отличались от показателей в контрольной группе, что свидетельствовало об овулятор-ных циклах.

При проведении гемостазиологического исследования у пациенток 1-й группы выявлены хронометрическая и структурная гиперкоагуляция: показатель «r+k» составил 13,0 ± 2,1 мм (р<0,05), ИТП -

34.9 ± 9,5 усл. ед. (р<0,05) по сравнению с контрольной группой 22,5±2,1 мм и 20,4±0,1 усл. ед. соответственно - обусловленная продолжительной гиперэстро-генией. При определении состояния системы гемостаза было обнаружено, что у пациенток 3-й группы, с неизмененным гормональным фоном и неподтвержденным гистологически диагнозом, выявляются нарушения в системе гемостаза: структурная гипокоагуляция, обусловленная тромбоцито-патией (2 ТЭГ-К - 0,5 ± 0,2). При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза отмечалось снижение агрегации тромбоцитов при стимуляции преимущественно коллагеном в среднем 28,5 ± 9,8 %.

Гормональная терапия прогестагенами у пациенток с ГПЭ осуществлялась по 14-21-дневной схеме на протяжении 6-8 мес и в 87,5 % случаев способствовала восстановлению овуляторных циклов и профилактике рецидивов гиперпластических процессов. У пациенток с НЛФ применялись прогестагены по 10-12-дневной схеме на протяжении 3-6 мес, эффективность терапии составила 94,1 %. Для коррекции гормональных нарушений мы использовали аналоги натуральных гормонов: дидрогестерон (коммерческое название - «Дюфастон», пр-во Solvay Pharma) 2030 мг/сут или натуральный прогестерон (коммерческое название - «Утрожестан», пр-во Laboratoires BESINS INTERNATIONAL) 200 мг/сут. Пациенткам с нарушениями системы гемостаза проводилась неспецифическая комплексная гемостатическая терапия (КГТ), которая включала дицинон (этамзилат натрия) в суточной дозе 0,75-2,0 г, аскорбиновую кислоту в

суточной дозе 1,5-2,0 г, препараты кальция в суточной дозе 2,0 г назначались на менструацию на 12 мес. Эффективность КГТ составила 90,9 %.

Таким образом, у больных с гистологическим подтверждением гиперпластического процесса эндометрия в 79,2 % наблюдений выявляется гиперэстро-генная ановуляция, что определяет назначение про-гестагенов в режиме 14-21 день после хирургического удаления патологически измененного эндометрия, с целью профилактики рецидивов ГПЭ. У больных с неподтвержденным диагнозом имеет место лишь нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловленное либо гормональной дисфункцией, либо нарушениями системы гемостаза. При диагностировании НЛФ проводится терапия прогестагенами в режиме 10-12 дней, а при патологии системы гемостаза применяется негормональная гемостатическая терапия с последующим контролем за состоянием эндометрия по данным УЗ-мониторинга и Пайпель-диаг-ностики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиева А.В. Роль исследования системы гемостаза в дифференциальной диагностике аномальных маточных кровотечений у женщин репродуктивного периода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.

2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: МИА, 1998. 765 с.

3. Гаспарян Н.Д., Карева Н.Е., Горенкова Е.Ю. и др. Современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии // Российский вестник акушера-ги-неколога. 2004. № 1. С. 27-30.

4. Демидов В.Н. Значение поликлинического эхографического скрининга в снижении заболеваемости раком эндометрия // Sonoace international. 2001. № 8. С. 60-64.

5. Саидова Р.А., Мищенко А.Л., Быковская О.С. и др. Коррекция менструальной функции дюфастоном у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями репродуктивного периода // Акушерство и гинекология. 2004. № 2. С.55-58.

6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Ростов н /Д: Феникс, 2000. С. 286-294.

7. Сухих Г.Т., Дементьева М.М., Серов В.Н. и др. Апоп-тоз в гормонально зависимых тканях репродуктивной системы // Акушерство и гинекология. 1999. № 5. С. 12-14.

8. Табакман Ю.Ю. Предрак и рак эндометрия: алгоритм диагностики и тактика ведения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2000.

9. Чернуха Г.Е., Кангельдиева А.А., Слукина Т.В. Особенности гормональных взаимоотношений при различных вариантах гиперплазии эндометрия // Проблемы репродукции. 2002. № 5. С. 36-40.

Е.В. ФЕДИНА

10. Garuti G., Cellani F., Garzia D. et al. Accuracy of hysteroscopic diagnosis of. endometrial hyperplasia: a retrospective study of 323 patients // Minim. Invasive. Gynecol. 2005. Vol. 12, № 3. P. 247-253.

11. Hu K., Zhong G., He F. Expression of estrogen receptors ERalpha and ERbeta in endometrial hyperplasia and adenocarcinoma // Int. J. Gynecol. Cancer. 2005. Vol. 15, № 3. P537-541.

12. Lecce G., Meduri G., Ancelin M. et al. Presence of estrogen receptors beta in the human endometrium through the

cycle: expression in glandular, stromal, and vascular cells // Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86, № 3. P. 1379-1386.

13. Smith S. K. The physiology of menstruation / Contraception and Mechanism of Endometrial Bleeding // dyArcanques C. Cambridge, 1990. P. 33-42.

14. Van den Bosch T., Van Schoubroeck D., Ameye L. et al. Ultrasound examination of the endometrium before and after Pipelle endometrial sampling // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 26, № 3. P. 283-286.