СПОСОБ КЕРАТОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ОЖОГОВЫХ БЕЛЬМАХ
METHOD OF KERATOPROSTHETICS IN CASE OF BURNS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для кератопротезирования ожоговых бельм.
Ожоговая травма глаз остается одной из наиболее серьезных проблем офтальмологии. Несмотря на применение самых современных способов лечения, около 50% пострадавших становятся инвалидами I-II групп по зрению (Либман Е.С., Кремкова Е.В., Иофан К.Л. Эпидемиология ожогов глаз и инвалидности вследствие ожоговой болезни // Новое в лечении ожогов глаз: Тез. докл. симпоз. с участием иностранных специалистов. - М.: 1989. - с. 76-77; Пучковская Н.А., Якименко С.А., Непомнящая В.М. Ожоги глаз. - М., 2001. - 269 с.).
Наиболее тяжелым последствием ожогов глаз является формирование бельм IV-V категории (по классификации В.П. Филатова и Б.Г. Бугимича). В настоящее время сквозное кератопротезирование при таких бельмах остается единственным методом восстановления зрения (Филатов В.П. Руководство глазной хирургии. - М.-Л., 1934. - Т. II. - С. 574-597; Малаева Л.В. Значение комплексного обследования больных при протезировании роговицы с оптической и лечебной целью: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М.: 1973. - С. 27). В российской офтальмологии широкое применение получили кератопротезы, оптическая часть которых изготовлена из полиметилметакрилата, а гаптическая часть - из тантала или титана, что объясняется их доступностью и наличием большого накопленного опыта проведения операций с применением данных моделей. Тем не менее, до сих пор процент осложнений кератопротезирования остается высоким и составляет по данным авторов до 75% Girard L.J., Hawkins R., Nieves R., et all. Keratoprosthesis: A 12-year follow up. Trans. Amer. Acad. Ophthalmol. Otolaringol., 1977, N 2; Джавришвили Г.В. Современные аспекты хирургического лечения ожоговых бельм: Дис. д-ра. мед. наук. - М.: 2004. С. - 296). Одним из самых значительных и серьезных осложнений кератопротезирования является развитие асептического некроза роговицы над гаптикой (опорным элементом) кератопротеза, что приводит к протрузии и отторжению кератопротеза (Федоров С.Н. и др. Кератопротезирование. М.: «Медицина», 1982 г с. 97-113). Его возникновение объясняется невозможностью биологической интеграции материалов в ткани роговицы и нарушениями трофики тканей роговицы. Поиск решений вышеуказанных проблем привел к необходимости совершенствования моделей кератопротезов. Разработанная в 1972 г. модель кератопротеза Федорова-Зуева производства ЗАО «Микрохирургия глаза», которая в настоящее время широко применяется в офтальмохирургии, была призвана сократить частоту возникновений асептического некроза роговицы и отторжения протеза в послеоперационном периоде за счет максимального увеличения площади перфораций в опорной пластинке. Тем не менее, это не привело к полному отсутствию указанных выше осложнений. В настоящее время в практику внедрены различные способы укрепления бельм, рассчитанные на усиление прочностных свойств последних. По данным проведенных клинических исследований в группе больных с предварительно укрепленными бельмами асептический некроз наблюдается только в 11,1% случаев, в то время как в группе без предварительного укрепления - в 76, 5% (П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский, Офтальмохирургия. 2007; 3: 20-22). Таким образом, способы укрепления бельма являются эффективными, но сохраняющийся процент некроза роговицы приводит к необходимости дальнейшего усовершенствования этих способов или разработке новых.
Известно применение перед кератопротезированием имплантата для укрепления роговицы в виде аутонадкостницы большеберцовой кости (Волков В.В., Ушаков Н.А., в кн. «Вопросы восстановительной офтальмологии» Л., 1972, с. 37). Выкроенный лоскут аутонадкостницы вводят в карман расслоенного на уровне средних слоев бельма и фиксируют узловыми швами к глубоким слоям бельма. Кератопротезирование возможно через 2-3 месяца, при этом опорную пластину кератопротеза помещают под слой приживленной надкостницы. Недостатком данного способа является то, что трансплантат крайне плохо поддается моделированию, что значительно затрудняет процесс имплантации.
Известен способ укрепления истонченного бельма - интрастромальное укрепление бельма аутотеноновой капсулой одновременно с I этапом кератопротезирования (Семенова Н.В. Восстановительная пластика конъюнктивальных сводов и усиление прочностных свойств бельма при кератопротезировании: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М.: 2001. - 19 с.).
Известно использование имплантата - аутослизистой с губы, пересаживаемой на бельмо (Пучковская Н.А. и др. Офтальмологический журнал, 1976, с. 498-500, №7). Кроме пересадки аутослизистой через 1,5-2 месяца больному проводят интраламеллярную керато- или склеропластику с использованием роговичных или склеральных силиковысушенных или свежих гомотрансплантатов. Кератопротезирование проводят через 3-4 месяца после укрепления бельма. В ходе этой операции было отмечено истончение пересаженной аутослизистой с губы и почти полный лизис гомороговичных трансплантатов. Склеральные трансплантаты меньше лизировались, чем роговичные, но не прорастали полностью сосудами, следовательно, можно ожидать их дальнейшего лизиса.
Известно использование способа укрепления бельма при помощи лоскута аутослизистой с губы с последующим покрытием поверх него лоскута гомоамниона диаметром, превышающим диаметр лоскута аутослизистой с губы на 3-4 мм (RU 2187988, 27/08/2002). Данный способ позволяет избежать быстрого лизиса аутослизистой губы в результате воздействия на трансплантат агрессивного содержимого конъюнктивальной полости, однако остается проблема развития в ряде случаев асептического некроза и протрузии кератопротеза.
Известен способ укрепления бельма с помощью имплантата, изготовленного из коллагена I типа и 100-300 мг фактора роста rhBMP-2 (RU 2613417, 16.03.17). Испытание проводилось на кроликах породы шиншилла. В сформированный роговичный интрастромальный карман вводили имплантат в виде диска диаметром 9-12 мм и толщиной 0,2-0,5 мм. В конце периода наблюдения (90 дней) проводилось гистологическое исследование области трансплантата, которое показало его частичное разволокнение и замещение новообразованной соединительной тканью, местами в него врастали сосуды. Роговица значительно утолщена. Исследование биомеханических свойств показало повышение прочностных характеристик тканей в 4,5 раза. Для объективной оценки результативности данного способа необходимо проведение дальнейших клинических исследований, включающих непосредственное имплантирование кератопротеза в сформированное бельмо и отслеживание его жизнеспособности и состоятельности в динамике.
Известен способ укрепления бельма с помощью аутологичного хрящевого эквивалента (патент RU 2570041, 10.12.15). Недостатком данного способа является необходимость культивирования ранее взятых аутологичных клеток, что увеличивает время ожидания непосредственной операции для укрепления бельма. Также остается до конца не решенной проблема лизиса имплантата.
Известен способ укрепления бельма аутослизистой с губы с последующей имплантацией роговично-протезного комплекса (патент RU 2526881, 27.08.14). Недостатком способа является возникновение протрузии кератопротеза на различных сроках наблюдения в послеоперационном периоде.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, включающий использование перед кератопротезированием аутохряща ушной раковины. (Краснов М.М., Удинцов. Б.Ю, Вестник офтальмологии 1975 г., №1, с. 35-39). Аутохрящ является материалом, который гистологически схож с тканью роговицы, обладает достаточной плотностью и эластичностью. Экспериментальные исследования показали хорошую приживляемость ткани аутохряща. Его полное приживление происходит через 3-4 месяца, после чего возможно проведение кератопротезирования. Однако аутохрящ не обладает достаточной сферичностью, недостаточно моделируется, его внутренняя поверхность полностью не совпадает с поверхностью укрепляемого бельма, это в итоге приводит к расплавлению ткани роговицы и прорезыванию хрящевого диска. Вследствие чего в раннем или позднем послеоперационном периоде возникает лизис аутотрансплантата, что приводит к необходимости повторного хирургического вмешательства, а иногда и повторения всего комплекса оперативных вмешательств.
Задачей изобретения является создание способа кератопротезирования ожоговых бельм с целью улучшения зрительных функций и стабилизации полученного функционального эффекта в течение длительного времени.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является уменьшение риска возникновения асептического некроза роговицы и исключение отторжения протеза.
Технический результат достигается за счет двойного укрепления бельма перед кератопротезированием сначала полнослойным лоскутом слизистой оболочки губы, а затем аутохрящем с ушной раковины.
Предварительное укрепление аутослизистой с губы улучшает состояние верхнего листка роговицы (формируется сеть новообразованных сосудов, врастающих из аутослизистой в слои роговицы), создается прочный карман для трансплантата аутохряща, что позволяет нивелировать недостатки последнего, такие как его излишняя жесткость и низкая моделируемость, а также улучшается жизнеспособность ткани хряща. Важным моментом является соблюдение временных интервалов между этапами кератопротезирования, так как необходимо значительное количество времени для приживления трансплантатов, что также сказывается на их дальнейшей жизнеспособности.
Способ осуществляют следующим образом.
Под местной инфильтрационной анестезией формируют полнослойный лоскут аутослизистой с губы, перемещают его на поверхность бельма, предварительно удалив эпителий со всей его поверхности, и фиксируют узловыми швами к окружающим тканям. Через 4 месяца приступают к следующему этапу. Наносят разрез на ранее перемещенную на бельмо аутослизистую с губы по сформированному рубцу, проводят интраламеллярную имплантацию опорного элемента кератопротеза с заглушкой. Формируют диск аутохряща с ушной раковины с отверстием в центре и фиксируют его на поверхности бельма. Через 4-5 месяцев производят сквозную трепанацию бельма в центре кератопротеза с заменой заглушки на оптический цилиндр протеза.
Пример Пациент М., 45 лет.
Диагноз: Ожоговое сосудистое бельмо V категории, исход ожога обоих глаз (OU). Через год после травмы проведена пластика сводов лоскутами слизистой с губы. Острота зрения правого глаза (OD): светоощущение с правильной проекцией. Острота зрения левого глаза (OS): светоощущение с правильной проекцией. Через год после пластики сводов проведено укрепление бельма полнослойным лоскутом слизистой с губы на OD. После обработки операционного поля антисептиком верхнюю или нижнюю губу вывернули окончатым пинцетом, в подслизистую ткань ввели 5-6 мл 0,5% раствора новокаина, лезвием провели разрез слизистой и подслизистой губы овальной формы, на 4 мм превышающий диаметр роговицы. С помощью ножниц и пинцета вырезали полнослойный лоскут аутослизистой с губы, рану губы ушили непрерывным швом. Анестезию глазного яблока провели за счет ретробульбарного и параорбитального введения 5,0 мл 2%-ного раствора лидокаина, переместили лоскут аутослизистой с губы на поверхность бельма, предварительно удалив эпителий со всей его поверхности. Затем фиксировали лоскут узловыми швами к окружающим тканям. Операцию закончили временной блефарорафией на 1 месяц.
Через 4 месяца провели частичную мобилизацию прижившего лоскута слизистой губы, произвели разрез ранее перемещенной на бельмо аутослизистой с губы по сформированному рубцу, между аутослизистой с губы и поверхностью бельма на 3/4 окружности роговицы отсепаровали лоскут аутослизистой с губы. Сформировали интрастромальное ложе и интраламеллярно имплантировали в строму роговицы опорную часть кератопротеза с временным оптическим цилиндром. Укрепили бельмо диском аутохряща с ушной раковины: на задней поверхности ушной раковины произвели дугообразный разрез кожи до надхрящницы, тупым способом освободили поверхность хряща, выкроили при помощи трепана диск хряща необходимого диаметра, сформировали в центре диска отверстие нужного диаметра для размещения над кератопротезом, аутохрящ пришили 4 узловыми швами к бельму, зафиксировали лоскут слизистой над диском аутохряща. Через 4 месяца произведено обнажение и вывинчивание временного оптического цилиндра, сквозная трепанация глубоких слоев бельма и ввинчивание постоянного оптического цилиндра.
Острота зрения после операции 0,8. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (6 лет) кератопротез занимает правильное и стабильное положение, поверхность бельма равномерная, признаков некроза поверхностных слоев бельма, протрузии или отторжения кератопротеза не отмечается. Зрительные функции стабильны.
Таким образом, предложенный способ укрепления бельма позволяет улучшить результаты кератопротезирования ожоговых бельм за счет эффективного уменьшения риска возникновения асептического некроза и исключения отторжения кератопротеза. Это позволяет добиться наиболее полной медицинской реабилитации больных с ожоговыми бельмами и стабилизировать полученный после операции функциональный эффект в течение длительного времени.