СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ БИФУРКАЦИОННОГО АУТОВЕНОЗНОГО КОНДУИТА
METHOD OF FORMATION OF BIFURCATION AUTOVENOUS CONDUIT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано для лечения больных с гнойно-септическими осложнениями после оперативного лечения с имплантацией синтетического бифуркационного сосудистого протеза в аортальную позицию.
Инфекция сосудов была и остается одной из самых сложных и наиболее опасных проблем, с которыми может столкнуться сосудистый хирург. Инфицирование аорто-бедренных бифуркационных протезов, после операций на брюшном отделе аорты развиваются в 4,6% наблюдений [Гулаев, О.Г. Тактика хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2013. - 26 с.]. Консервативное лечение, основанное на специфической антибиотикотерапии, не приносит эффекта, поскольку для эрадикации инфекции необходимо полное удаление инфицированного сосудистого протеза. Для восстановления кровоснабжения конечностей необходимо выполнение либо экстраанатомического шунтирования, которое также сопровождается имплантацией синтетического протеза, либо замены инфицированного кондуита для осключения риска рецидива инфекции. Осложнения, вызванные раневой инфекцией в послеоперационном периоде, являются причиной ампутации нижних конечностей в 13-75% наблюдений и сопровождаются высокой летальностью - 1-75%, достигающей при протезном сепсисе 100% [Kearney R.A., Non-valvular infections of the cardiovascular system. Ann Intern Med. - 1994., Vol. 121(3). - P. 219-230].
За аналог принята операция экстраанатомического подмышечно-бедренного шунтирования.
Подмышечно-бедренное шунтирование выполняют на стороне наибольшего поражения конечности. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 см проводят параллельно на расстоянии ширины одного поперечного палеца ниже ключицы в ее средней трети.
Рассекают грудную фасцию и разводят волокна ключичной части большой грудной мышцы, помещая затем туда ранорасширитель. Рассекают глубокую ключично-грудную фасцию, под которой расположены первый участок подмышечной артерии, одноименная вена и плечевое сплетение. Канал для проведения шунта формируют с помощью туннелизатора без промежуточных разрезов кожи. Затем протез проводят с бедра в заранее сформированном канале и выводят браншу протеза к подмышечной артерии. Накладывают анастомозы «конец протеза в бок артерии» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5.0 с использованием стандартной техники [Руководство по сосудистой хирургии, Ю.В. Белов, 2011 г., стр. 117-119]. Данный способ реваскуляризации приводит у многих больных к неудовлетворительным результатам, при этом уровень смертности составляет от 20 до 25%, а частота ампутаций - от 10 до 15% [Невельстин А., Лакруа X., Суй Р. Аутореконструкции in situ при инфекции аортальных протезов: значение глубоких вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, №3, с. 98-106].
За ближайший аналог принят способ аорто-бедренного репротезирования с использованием глубоких вен нижних конечностей, после удаления инфицированного синтетического бифуркационного протеза [Невельстин А., Лакруа X., Суй Р. Аутореконструкции in situ при инфекции аортальных протезов: значение глубоких вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, №3, С. 98-106]. В качестве шунтирующего материала используют аутовенозный кондуит из поверхностных бедренных вен. Поверхностные бедренные вены выделяют из линейных разрезов по медиальной поверхности бедра, дистальнее устья глубокой бедренной вены и до уровня подколенной вены, в зависимости от требуемой длины кондуита. После удаления инфицированного синтетического сосудистого протеза осуществляют решунтирование артерий путем имплантации аутовен в ложе удаленного синтетического протеза. При этом для двусторонних реконструкций используют собственно-бедренные вены обеих нижних конечностей.
Недостатками данных способов являются:
1. Применение синтетического протеза, в подавляющих случаях, приводит к повторному нагноению, развитию тяжелого септического состояния и гибели больного;
2. Подкожное расположение сосудистого протеза является неанатомическим и небезопасным;
3. Большая частота тромбоза экстраанатомических шунтов в виду их большой длины;
4. Формирование аутовенозного бифуркационного кондуита с помощью двух поверхностных бедренных вен, не может обеспечить достаточной длины при высоких протезированиях аорты, не имеет анатомичной структуры в виду отсутствия основной бранши кондуита;
5. Использование общих бедренных вен, при недостаточной длине, приводит к хронической венозной недостаточности нижних конечностей;
6. Отсутствие конкретного способа формирования анастомоза аутовенозного кондуита.
Задачей изобретения является:
1. Получить необходимую длину кондуита для протезирование брюшного отдела аорты на любом уровне;
2. Снизить риск несостоятельности анастомоза формируемого аутовенозного бифуркационного кондуита;
3. Внедрить оптимального способ формирования аутовенозного бифуркационного кондуита, отвечающего всем требованиям хирургического лечения;
4. Купировать инфекционный процесс в организме, исключить риски рецидива инфекции, снизить летальность;
5. Исключить риски тромбоза и сохранить функции нижних конечностей.
Сущностью изобретения является формирование аутовенозного кондуита двумя атравматичными полипропиленовыми нитями 5.0, поочередно, непрерывно, обвивными швами начиная от предполагаемого нижнего края в направлении к верхнему краю кондуита, сначала в одну сторону, затем второй нитью в обратном направлении, сшивают обе поверхностные бедренные вены между собой получая правую и левую бранши формируемого кондуита, после чего выведенными концами нитей к двум полученным браншам пришивают внутреннюю яремную вену, путем поочередного продолжения непрерывных швов во встречных направлениях и соединения нитей узлом.
Технический результат при использовании изобретения достигнут за счет применения предлагаемого способа формирования анастомоза, при котором создают аутовенозную необифуркацию между внутренней яремной веной, которая является основной браншей кондуита, и двумя поверхностными бедренными венами - соответственно правая и левая бранши кондуита, полученная длинна позволяет выполнить операцию на любом уровне брюшной аорты. Использование двух нитей и непрерывно шва позволяет обеспечить необходимую герметичность и прочность необифуркации. Связывание двух разных нитей между собой, в конце формирования кондуита, позволяет избежать «гофрирования» анастомоза и сохранить максимальный диаметр используемых вен, что приводит к более ламинарному току крови и снижению рисов тромбоза.
Способ апробирован в ГБУЗ «Научно-исследовательском институте-Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, в клинических условиях на 6 пациентах.
Данные о пациентах, которым была проведена операция по предлагаемому способу приведены в таблице №1.
Из таблицы видно, что у всех прооперированных пациентов с помощью предлагаемого способа, септические осложнения, рецидивы инфекции, тромбоз и несостоятельность кондуита отсутствовали, во всех случаях сохранены н/конечности.
Данные о пациентах, которым были проведены операции: экстраанатомического шунтирования, резекция с заменой бранши протеза приведены в таблице №2.
Пациенты, указанные в таблице №2, оперированы с применением синтетического протеза, в послеоперационном периоде имели осложнения: в виде рецидива инфекции протеза у 8-и пациентов, из которых, у 5-и случился острый тромбоз шунта это привело к декомпенсации артериального кровоснабжения и ампутации конечности по жизненным показаниям, и 3 пациента были реоперированны предлагаемым способом.
Для лучшего понимания способ формирования аутовенозного бифуркационного кондуита продемонстрирован в приложении на фиг. 1-10. Фигура 1-3 сшивание проксимальных частей поверхностных бедренных вен между собой, фиг. 4-6 сшивание двух поверхностных бедренных вен с внутренней яремной веной, фиг. 7 интраоперационный вид сформированного аутовенозного бифуркационного кондуита, фиг. 8 - имплантированный кондуит, где 1 - правая поверхностная бедренная вена, 2- левая поверхностная бедренная вена, 3- первая нить, 4- вторая нить, 5- внутренняя яремная вена. На фиг. 9-10 представлены результаты компьютерной томографии через три года после операции.
Способ осуществляют следующим образом: пациент находится под эндотрахеальным наркозом, положение - на спине с валиком, подложенным под поясничную область. Производят разрезы в проекции поверхностных бедренных вен справа и слева. На всем протяжении, от места слияния с глубокой бедренной веной до уровня коленного сустава, выделяют поверхностные бедренные вены, притоки перевязывают, вены эксплантируют, проксимальную и дистальную культи перевязывают дважды с прошиванием.
С одной из сторон, производят разрез в проекции яремной вены, по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, от яремной вырезки в краниальном направлении до угла нижней челюсти. Выделяют внутреннюю яремную вену на максимальном протяжении, притоки перевязывают, берут на зажимы, отсекают, культи вены перевязывают дважды с прошиванием.
Формирование аутовенозного бифуркационного кондуита фиг. 1-6 между яремной(5) и двумя поверхностными бедренными венами(1, 2), условно можно разделить на два этапа. Первый этап: сшивание поверхностных бедренных вен(1, 2) между собой. Ассистент двумя изогнутыми пинцетами, изнутри параллельно друг другу, удерживает две поверхностные бедренные вены. Первой полипропиленовой нитью 5.0(3) хирург начинает формировать анастомоз фиг. 1, вкалываясь изнутри, вены 1, отступив от среза вены 0,2 мм., непрерывный обвивной шов продолжают в направлении к противоположному краю с выколом иглы внутри вены 2. Второй полипропиленовой нитью 5.0(4) в обратном направлении фиг. 2, симметрично отступая от краев вены, вкалываясь снаружи внутрь вены 2, непрерывный обвивной шов выполняют в виде второго ряда перекрещивая стяжки первой нити(3), с краевым выколом изнутри наружу вены 1. Иллюстрация технического исполнения вышеописанного этапа представлена на фиг. 3.
Далее выполняют второй этап формирования кондуита: сшивание внутренней яремной вены(5) с ранее сшитыми поверхностными бедренными венами(1, 2). Концами первой(3) и второй нитей(4), фиг. 4 и фиг. 5 соответственно, навстречу друг другу, непрерывно продолжая обвивной шов, поочередно вены 1 и 2 сшивают с внутренней яремной веной(5). Окончательное формирование анастомоза производят путем одномоментного стягивания и связывания концов нитей между собой фиг. 6, в условиях заполненного физиологическим раствором кондуита, с умеренным давлением нагнетаемым через иглу с канюлей в вене(5). Проверяют герметичность фиг. 7.
Из ранее выполненных разрезов на нижних конечностях, последовательно, иссекают свищевые ходы, выделяют инфицированный синтетический протез, глубокую, поверхностную бедренные артерии. Артерии и протез берут на держалки.
Выполняют срединную лапаротомию, выделяют нагноившийся синтетический сосудистый протез. Аорту и бедренные сосуды выделяют на протяжении, в проксимальном и дистальном направлениях соответственно, за пределами анастомозов. Внутривенно вводят 2500 ЕД гепарина. Пережимают аорту и бедренные артерии. Производят отсечение и полное удаление инфицированного протеза и парапротезных тканей с обязательным бактериальным посевом. Оставшееся ложе обрабатывают растворами антисептиков. Затем формируют анастомоз между аортой и основной браншей бифуркационного аутовенозного кондуита монофиламентной нитью 4.0.
Через созданные туннели по ходу подвздошных сосудов, либо в ложе удаленного инфицированного протеза, в дистальном направлении справа и слева проводят бранши аутовенозного кондуита. Поочередно формируют анастомозы, между браншами аутовенозного кондуита и бедренными артериями, по типу «конец-в-конец» либо «конец в бок» полипропиленовой нитью 5.0. Запускают кровоток, проводят гемостаз. Кондуит функционирует фото 2 приложения.
Дренируют забрюшинное пространство и брюшную полость однопросветными полихлорвиниловыми дренажами. Раны на бедрах дренируют по Редону. Послойное ушивают раны.
Пример 1. Больному М.С.А., 62 года, с диагнозом: Атеросклероз. Окклюзия обеих наружных подвздошных артерий. ХАН III ст. Состояние после аорто-бедренного бифуркационного протезирования. Позднее нагноение бранш бифуркационного синтетического протеза. В плановом порядке была проведена операция «Удаление инфицированного протеза. Повторное аорто-бедренное бифуркационное протезирование аутовенозным кондуитом из левой внутренней яремной вены и поверхностных бедренных вен обеих нижних конечностей», которая осуществлялась следующим образом: больной находился под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине с валиком подложенным под поясничную область. Выполняли срединную лапаротомию, выделяли нагноившийся бифуркационный синтетический сосудистый протез. Параллельно осуществляли забор двух поверхностных бедренных и яремной вен, предложенным способом формировали бифуркационный аутовенозный кондуит. После внутривенного введения 2500 ЕД гепарина, пережимали аорту ниже устьев почечных артерий, производили аортотомию, отсекали протез и удаляли тромботические массы, затем формировали анастомозы поочередно между аортой и основной браншей бифуркационного аутовенозного кондуита монофиламентной нитью 4.0, а затем после проведения бранш аутовенозного протеза формировали поочередно анастомозы между браншами аутовенозного кондуита и бедренными артериями по типу «конец-в-конец» полипропиленовой нитью 5.0. Пуск кровотока, гемостаз. Дренировали забрюшинное пространство и брюшную полость однопросветными полихлорвиниловыми дренажами. Раны на бедрах дренировали по Редону. Послойно ушивали раны.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент находился в условиях отделения анестезиологии и реанимации в течении 7 суток. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. Септические осложнения в послеоперационном периоде у больного отсутствовали.
При повторном осмотре через месяц после операции, состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 137/82 мм.рт.ст., пульс 78, ЧДД 16 в мин. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. Септические осложнения у больного отсутствуют.
Пример 2. Больному Б.С.Ф., 56 лет, с диагнозом: Атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной артерии, задней большеберцовой артерии правой нижней конечности. Окклюзия поверхностной бедренной артерии левой нижней конечности. Состояние после аорто-бедренного бифуркационного протезирования 02.06.2017 г. ХАН ПБ. Гнойный свищ передней брюшной стенки, инфекция протеза. Операцию проводили следующим образом: больной находился под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине с валиком подложенным под поясничную область. Выполняли срединную лапаротомию, выделяли нагноившийся бифуркационный синтетический сосудистый протез. Параллельно осуществляли забор двух поверхностных бедренных и яремной вен, предложенным способом формировали бифуркационный аутовенозный кондуит. После введения 2500 ЕД гепарина, пережимали аорту ниже устьев почечных артерий, отсекали протез производили его полное иссечение вместе с инфицированными парапротезными тканями. Ложе протеза обрабатывали растворами антисептиков. В первую очередь формировали анастомоз между аортой и основной браншей бифуркационного аутовенозного кондуита монофиламентной нитью 4.0, а затем после проведения бранш аутовенозного кондуита в бедренные раны, поочередно выполняли анастомозы с бедренными артериями по типу «конец-в-конец» полипропиленовой нитью 5.0. Пуск кровотока, гемостаз. После предварительной маркировки раствором Бриллиантового зеленого, иссекали свищ передней брюшной стенки в пределах здоровых тканей. Дренировали забрюшинное пространство и брюшную полость однопросветными полихлорвиниловыми дренажами. Раны на бедрах дренировали по Редону. Послойно ушивали раны.
Пример 3. Больному К.И.И., 60 лет, с диагнозом: Атеросклероз. Окклюзия брюшного отдела аорты, обеих общих подвздошных артерий, наружных подвздошных артерий, внутренних подвздошных артерий. ХАН 2Б. ст. обеих нижних конечностей. Состояние после аорто-бедренного бифуркационного шунтирования от 04.05.17 г. Нагноение правой бранши протеза, инфекция протеза. Операцию проводили следующим образом: больной находился под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине с валиком подложенным под поясничную область. После введения раствора Бриллиантового зеленого в свищевой ход, выполняли срединную лапаротомию, и два доступа в проекции бедренных сосудов. Иссекали свищевые ходы, выделяли нагноившийся бифуркационный синтетический сосудистый протез. Параллельно осуществляли забор двух поверхностных бедренных и яремной вен, предложенным способом формировали бифуркационный аутовенозный кондуит. После введения 2500 ЕД гепарина, пережимали аорту ниже устьев почечных артерий, отсекали протез производили его полное иссечение вместе с инфицированными парапротезными тканями. Ложе протеза обрабатывали растворами антисептиков. В первую очередь формировали анастомоз между аортой и основной браншей бифуркационного аутовенозного кондуита монофиламентной нитью 4.0, а затем после проведения бранш аутовенозного кондуита в бедренные раны, поочередно выполняли анастомозы с бедренными артериями по типу «конец-в-конец» полипропиленовой нитью 5.0. Пуск кровотока, гемостаз. Дренировали забрюшинное пространство и брюшную полость однопросветными полихлорвиниловыми дренажами. Раны на бедрах дренировали по Редону. Послойно ушивали раны.
Пациентам П.С.А. 65 л., И.Н.Г., 51 г., С.Ф.Ф. 53 г. операция проводилась по вышеописанному способу.
При повторных осмотрах, через 6 месяцев и три года после операции, состояние пациентов удовлетворительное, кровоснабжение конечностей сохранено, артериальной недостаточности нет. Пульсация в проекции бедренных артерий определяется с обеих сторон, систолический шум не выслушивается. Выполнялись контрольные рентгенконтрастные методы диагностики по результатам которых несостоятельности и аневризмы анастомозов не выявлено, 3D-реконструкции, через три года после операции, представлены в приложении на фото 3-4.