СПОСОБ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ С ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКОЙ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF TRANSDUODENAL PAPILLOSPHYNCTEROTOMY WITH PAPILLOSPHYNCTEROPLASTY AND DEVICE FOR ITS REALISATION

Группа изобретений относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использована при дистальных вклиненных конкрементах общего желчного протока и большого дуоденального сосочка (БДС).
Известен способ папиллосфинктеротомии, включающий рассечение БДС и наложение гемостатического шва, причем при наложении шва под контролем микроскопа послойно сшивают рассеченные элементы БДС адаптирующими швами синтетической нитью некапиллярного типа с помощью атравматической иглы [авторское свидетельство SU 1124937, A61B 17/00, 1984 г.].
Наиболее близким аналогом изобретения - способа является способ трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, заключающийся в том, что производят супрадуоденальную холедохотомию и поперечную дуоденотомию над БДС; последний «выпячивают» на зонде и рассекают в продольном направлении на 11 часах на необходимую протяженность; выполняют папиллосфинктеропластику; верхушку рассеченного БДС подшивают к стенке двенадцатиперстной кишки, предварительно скарифицируя ее слизистую оболочку в области фиксации стенки БДС.Это создает значительный диастаз между рассеченными стенками БДС, тем самым предупреждая его рестеноз [авторское свидетельство SU 1204198, A61B 17/00, 1986 г.]. Недостатками данного способа являются его трудоемкость и травматичность, отсутствие должного контролируемого оперирующим хирургом обзора операционного поля.
Задачей изобретения является разработка малотравматичного способа трансдуоденальной папиллосфинктеротомии с одновременной папиллосфинктеропластикой, обеспечивающего улучшение функциональных результатов оперативного лечения.
Технический результат при использовании изобретения - малотравматичный и адекватно визуализируемый открытый доступ к БДС, хорошая фиксация БДС.
Предлагаемый способ трансдуоденальной сфинктеротомии осуществляется следующим образом. Проводят супрадуоденальную холедохотомию, после чего вводят полугибкий инструмент - пуговчатый зонд, который проталкивают книзу до тех пор, пока он не пройдет область сосочка. Проникая в двенадцатиперстную кишку, инструмент приподнимает изнутри ее переднюю стенку и таким образом точно указывает, где следует произвести вскрытие кишки. Продольную дуоденотомию осуществляют в том месте, где конец зонда определяется через кишечную стенку. Предварительно по обеим сторонам предполагаемого разреза накладывают по одной держалке. Нижний конец разреза должен быть на некотором расстоянии от места прикрепления брыжейки поперечно-ободочной кишки - это облегчает последующее ушивание дуоденотомического отверстия.
Преимущество продольной дуоденотомии состоит в том, что при необходимости разрез может быть продлен до 3-4 см. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают, дуоденальное содержимое аспирируют. Доступ к соску обеспечивают разведением краев разреза дуоденальной стенки с помощью 2-х ретракторов Фарабефа, помещенных в верхний и нижний углы дуоденотомического отверстия. Кверху и книзу в просвет кишки могут быть введены марлевые тампоны, высушивающие операционное поле и закупоривающие приводящий и отводящий сегменты двенадцатиперстной кишки, предохраняя операционное поле от загрязнения желудочным и кишечным содержимым. Пуговчатый зонд в сосочке позволяет легко обнаружить его после дуоденотомии. Затем приступают к фиксации задней стенки двенадцатиперстной кишки и БДС, для этого накладывают на дуоденотомное отверстие устройство, содержащее рукоятку и ретрактор, который состоит из соединенных верхнего и нижнего внутренних колец с отверстиями, соединенных верхнего и нижнего внешних колец с отверстиями, фиксирующего кольца с тремя установленными под углом ножками, на вершинах которых на наружной стороне кольца выполнены зубчики, причем левая рукоятка переходит в верхнее внутреннее кольцо, правая рукоятка переходит в верхнее внешнее кольцо, на нижнем внутреннем кольце по внутренней окружности радиально под углом 120° друг от друга выполнены три выступа с фиксаторами, на наружной окружности нижнего внешнего кольца радиально под углом 90° друг от друга выполнены четыре ушка, при этом между верхними внутренним и внешним кольцами, нижними внутренним и внешним кольцами радиально по направлению к центру на равном расстоянии друг от друга по окружности установлено шесть распоров, в каждом из которых на свободном конце размещены шпильки по две сверху и снизу, устанавливающиеся в отверстия внутренних и внешних колец с возможностью перемещения в поперечном направлении внешних колец, а в отверстии каждого распора установлена лопатка, изогнутая по плоскости таким образом, чтобы ее выпуклая часть была направлена в наружном направлении, ее нижняя часть приподнята вверх, а в верхней части лопатки выполнено углубление. Фиксирующее кольцо устанавливается через середину верхнего и нижнего внутренних колец и верхнего и нижнего внешних колец и фиксируется на нужной высоте посредством зубчиков за выступы. Таким способом достигается четкая фиксация и визуализация БДС в центре фиксирующего кольца. Если же зонд не удалось заранее провести через сосочек, то отверстие его надо найти на верхушке инструмента. Под прямым визуальным контролем сосочек выталкивают с помощью зонда в разрез двенадцатиперстной кишки, и отверстие обнаруживают на нижнем склоне БДС. Когда оно найдено, зонд под контролем зрения осторожно проталкивают через сосок в двенадцатиперстную кишку.
По обеим сторонам от соска накладывают нити-держалки на заднюю дуоденальную стенку, чтобы подтянуть ее и фиксировать у дуоденотомического отверстия. Нити должны пройти достаточно глубоко, чтобы захватить не только слизистую оболочку, но и мышечную оболочку кишки, иначе они легко прорезываются. Третью держалку накладывают на задненижнюю полуокружность (губу) большого дуоденального соска или, если это невозможно, под нею. Подтягиванием за нити-держалки область соска легко выводится в дуоденальное отверстие, после чего сосок становится хорошо доступным для любых операций на нем. Особенно трудно обнаружить малоизмененный или нормальный сосок - он легко теряется в многочисленных складках дуоденальной слизистой оболочки. Характерным ориентиром считают продольную слизистую складку, но ее не всегда удается видеть. После обнаружения соска вокруг него накладывают 3 нити - держалки. Сфинктеротомию осуществляют следующим образом. Пуговчатый конец зонда выводят в дуоденотомическое отверстие, захватывают зажимом с тонкими изогнутыми губками так, чтобы они были как бы продолжением хода. Затем извлекают зонд, зажим проникает в ампулу соска, а следом в интрамуральную часть холедоха, на глубину 2-2,5 см. При этом нижнее фиксирующее кольцо устройства не позволяет миграции БДС, что позволяет визуализировать его. Затем зажим достаточно широко раскрывают в поперечном направлении, чтобы расширить отверстие соска и стенозированный сфинктер до состояния, позволяющего свободно ввести лезвие тонких ножниц. Разрез сфинктера делают в правом верхнем квадрате, в направлении стрелок на 10-11 часов. Постепенно рассекая кольцо сфинктера изнутри кнаружи, одновременно раскрывают зажим. Последовательное применение этого метода надежно защищает вирсунгов проток от случайного повреждения.
После рассечения сфинктера вставляют конец зажима в образовавшееся щелевидное отверстие и раздвигают его края так, чтобы определить размер выполненной сфинктеротомии. При достаточно широкой сфинктеротомии желчь и детрит свободно вытекают в двенадцатиперстную кишку. Камень, если он имеется в холедохе, удаляют зажимом (зажим Меризи) или простым выдавливанием книзу через расширенное отверстие большого дуоденального соска. После этого общий желчный проток ревизуют ретроградно ложками и зондами, затем устанавливают катетер для промывания желчных путей теплым раствором новокаина. Сфинктеропластику проводят соединением слизистых оболочек холедоха и двенадцатиперстной кишки по краям рассеченного сфинктера. Это облегчает гемостаз и укрывает линию разреза мышечного слоя сфинктера, уменьшая размеры последующего рубца. Чтобы избежать прошивания вирсунгова протока, предварительно следует найти его отверстие и осторожно вставить в него пуговчатый зонд, помня о том, что зондирование вирсунгова протока часто ведет к развитию острого панкреатита. Устье вирсунгова протока обычно удается обнаружить после сфинктеротомии, раздвигая зажимом края сосочка и рассматривая заднюю стенку ампулы. Оно чаще всего располагается в непосредственной близости от отверстия большого дуоденального соска, в направлении стрелки на 5 часов и обнаруживается по выделению бесцветного панкреатического сока. В норме отверстие вирсунгова протока совершенно свободно пропускает зонд или катетер диаметром 3 мм.
Определив таким образом отсутствие сужения в терминальной части вирсунгова протока, приступают к наложению швов. Легче всего наложить нижние швы по обеим сторонам рассеченного соска. После чего, подтягивая за эти швы, как за держалки, раскрывают поле для наложения более высоких швов. Для них может быть использован синтетический шовный материал с атравматичной иглой. После проведенного этапа сфинктеропластики извлекают устройство без особых усилий. Следующим этапом является закрытие дуоденотомического отверстия. Для этого используют поперечные двухрядные швы (непрерывный вворачивающий шов Коннеля викриловой нитью и серозно-серозные П-образные швы из тонкого капрона).
Известно устройство для папиллосфинктеротомии, содержащее полый корпус с рабочей частью, снабженной подвижным ножом и расширителем, и рукоятку, связанную приводом в виде тяг с рабочей частью, причем нож расположен в плоскости, перпендикулярной плоскости расширителя, а тяги привода соединены с втулкой расширителя и штоком ножа, с противоположной стороны от тяг они снабжены шаровыми головками [авторское свидетельство SU 1106494, A61B 17/32, 1984 г.].
Известен зонд для папиллосфинктеротомии, содержащий полый корпус с рабочей частью, имеются подвижные дугообразные лепестки, соединенные посредством проволочной тяги и с подвижной трубкой, рукоятки, причем на конце рабочей части жестко закрепляется одна из металлических олив, при этом оливы имеют по одному продольному желобу [авторское свидетельство SU 1607818, A61M 23/00, 1990 г.].
Известен папиллотом, содержащий рукоятку и рабочую часть с выдвигающимся ножом, при этом рукоятка и рабочая часть соединены гибким тубусом, рабочая часть выполнена в виде полого наконечника с закругленным концом и прорезью на боковой поверхности для выдвижения ножа, рукоятка имеет шкалу для регулирования степени выдвижения ножа, а полый наконечник выполнен для прохода выраженных стриктур большого дуоденального сосочка [патент RU 2167621, A61B 17/32, 2001 г.]. Папиллотом имеет малые габариты, которые позволяют выполнить папиллосфинктеротомию из минидоступа.
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения - устройства является устройство для папиллосфинктеротомии, которое содержит полый корпус с рабочей частью, снабженной подвижным ножом с штоком и с направляющей, с расширителем на рабочем конце, причем устройство дополнительно снабжено ретрактором, закрепленным посредством шарнира на стержне, установленном с возможностью перемещения вдоль продольной оси рабочей части и с возможностью смещения вдоль вертикальной оси корпуса, при этом ретрактор выполнен в виде двух металлических пластин трапециевидной формы, закрепленных на стержне под углом, и ориентирован вершиной к расширителю, выполненному в виде цанги, установленному с возможностью взаимодействия с рабочей частью, выполненной в виде цилиндра с прорезью, ориентированной к ретрактору и расположенной с возможностью взаимодействия с подвижным ножом, закрепленным на штоке острием, ориентированным к расширителю, а угол между пластинами ретрактора равен 110° [патент RU 2065730, A61B 17/32, 1996 г.].
Недостатком данного устройства является недостаточная фиксация БДС.
Задачей изобретения является разработка устройства для малотравматичной папиллосфинктеротомии.
Технический результат при использовании изобретения - хорошая фиксация и визуализация БДС.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими чертежами: на фиг.1 представлен общий вид устройства; на фиг.2 - крепление лопатки в распоре.
Устройство для проведения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии состоит из двух рукояток левой 1 и правой 2, которые соединены с рабочей частью, содержащей два внутренних кольца верхнее 3 и нижнее 4, а также два внешних кольца верхнее 5 и нижнее 6, при этом левая рукоятка 1 переходит в верхнее внутреннее кольцо 3, а правая рукоятка 2 переходит в верхнее внешнее кольцо 5. Верхнее внешнее кольцо 5 соединяется посредством болтов с нижним внешним кольцом 6 в трех местах, расположенных радиально под углом 120° друг от друга, аналогично соединены между собой верхнее внутреннее 3 и нижнее внутреннее 4 кольца, на нижнем внутреннем кольце 4 по внутренней окружности выполнены три выступа 7 с фиксаторами, расположенные радиально под углом 120° друг от друга. На наружной окружности нижнего внешнего кольца 6 выполнены ушки 8 в количестве четырех штук, расположенных радиально под углом 90° друг от друга. Между верхними 3, 5 и нижними 4, 6 кольцами радиально по направлению к центру на равном расстоянии друг от друга по окружности установлено шесть распоров 9, при этом каждый распор на наружном (свободном) конце имеет четыре шпильки 10, 11, 12, 13 по две сверху и снизу, каждая из которых устанавливается в соответствующие отверстия на кольцах 3, 4, 5, 6, причем отверстия на кольцах 5, 6 имеют вытянутую форму, позволяющую шпилькам 11 и 12 передвигаться в поперечном направлении колец 5 и 6; на распор в отверстие 14 подвижно при помощи клепок 15 устанавливается лопатка 16. В верхней части лопатки выполнено углубление, позволяющее лопатке вращаться вокруг своей длинной оси до 90°. Лопатка, в свою очередь, плавно изогнута по плоскости таким образом, чтобы выпуклая часть 17 данной плоскости была направлена в наружном направлении, также нижняя часть 18 лопатки несколько приподнята вверх таким образом, чтобы обеспечивалась удерживающая функция. В свою очередь, конструкция лопатки не имеет острых краев и резких переходов, что обеспечивает атравматичность при ее использовании в абдоминальной хирургии. Кольца 3, 4 приводятся в движение по часовой стрелке относительно колец 5, 6 посредством раздвижения рукояток 1, 2, которые, в свою очередь, фиксируются зубчатой кремальерой 19 в заданном положении. При помощи отжимающего приспособления 20 происходит освобождение зафиксированной кремальеры и возврат в исходное положение. В свою очередь, движение колец 3, 4 относительно колец 5, 6 приводит в движение распоры, закрепленные между верхними и нижними кольцами. Распоры по спирали движутся по направлению к кольцам 3, 4. Длина отверстий на кольцах 5, 6 рассчитана таким образом, что шпильки 11, 12 имеют ограниченный ход, который, в свою очередь, ограничивает движение распоров 9 с установленными в них лопатками 16 до достижения колец 5, 6. Также имеется фиксирующее кольцо 21, которое имеет три ножки 22, установленные под углом к данному кольцу. На вершинах этих ножек 22 имеются зубчики 23, которые располагаются на протяжении 2 см на наружной по отношению к фиксирующему кольцу 21 стороне (фиг.1-2). Фиксирующее кольцо 21 устанавливается в устройство через середину колец 3, 4, 5, 6 и фиксируется на нужной высоте посредством зубчиков 23 за выступы 7. При приложении к ножкам 22 силы в центростремительном направлении происходит их снятие с устройства.
Устройство для трансдуоденальной папиллосфинктеротомии используется следующим образом. После рассечения стенки двенадцатиперстной кишки раздвигают края разреза и прикладывают устройство лопатками книзу, предварительно рукоятки 1 и 2 закрыты, что обеспечивает одновременное расположение всех лопаток в центре колец. Затем раздвигают рукоятки аппарата, при этом приводится в действие каждая рукоятка и соответственно лопатка 16, которые движутся по касательной к окружности. При этом все шесть лопаток 16 эксцентрично открывают дуоденотомное отверстие. После того как отверстие расширяют до диаметра, необходимого для визуалиции БДС, устройство подшивают посредством шовного материала (капрон 1\0, 0, 1) за ушки 8 к стенке кишки одиночными узловыми швами. Тем самым устройство фиксируют к стенке кишки, что предотвращает случайное его соскальзывание. Затем за три ножки 22 берут фиксирующее кольцо 21 и опускают его соответственно в дуоденотомное отверстие, при этом в центре кольца на противоположной стенке двенадцатиперстной кишки фиксируют БДС, затем опускают фиксирующее кольцо 21 ниже до тех пор, пока не наступит фиксация БДС. При этом на ножках будут защелкиваться зубчики за выступы нижнего внутреннего кольца. После этого выполняют манипуляции с БДС.
По окончании операции на БДС пальцами руки отжимают три ножки 22, при этом прикладывают силу в центростремительном направлении и извлекают фиксирующее кольцо 21 из просвета кишки. Затем отжимают кремальеру 19 на рукоятках и смыкают их. При этом лопатки движутся в обратном инцентричном направлении и собираются в исходное положение в центре. Срезают фиксирующие швы с ушек. Устройство снимают со стенки кишки. Далее закрывают дуоденотомное отверстие общепринятым способом.
Пример. Больная И. Т.И., 1956 г.р. поступила в отделение абдоминальной хирургии в плановом порядке с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, тошноту, рвоту, усиливающуюся после приема пищи, пожелтение кожных покровов и склер, изменение цвета мочи и кала, лихорадку. Болеет в течение 1 месяца. Пациентке проведен комплекс диагностического обследования:
1) УЗИ ОБП (ультро-сонографическое исследование органов брюшной полости);
2) МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография);
3) ЭХРПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография);
4) ФЭГДЭС (фиброэзофагогастродуоденоскопия);
5) OAK (Общий анализ крови);
6) ОАМ (общий анализ мочи);
7) Биохимическое исследование крови.
По результатам проведенных обследований выставлен клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Осложнения основного диагноза: Холедохолитиаз. Стриктура большого дуоденального сосочка (БДС). Механическая желтуха.
По результатам обследований выявлено: в просвете желчного пузыря определяется множество эхо-позитивных сигналов до 15 мм. В просвете общего желчного протока аналогичный конкремент размером до 10 мм, холедох расширен до 18-20 мм. В дистальной части холедоха по данным ЭРХПГ и МРХПГ определяется стриктура БДС. По результатам БХ исследования крови уровень общего билирубина составил 117,5 мкмоль/л. После предоперационной подготовки пациентке произведено оперативное вмешательство: Лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дуоденотомия, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика (трансдуоденальная папиллосфинтеротомия с папиллосфинктеропластикой с применением разработанного устройства). В данном случае внутреннее дренирование холедоха не производилось ввиду наличия извлеченного из его просвета единичного конкремента размером 10 мм и наличия стриктуры БДС. В связи с этим применение выбранной методики лечения данного клинического случая оправдано, а использование устройства позволило значительно повысить эффективность хирургического вмешательства и улучшить результаты лечения. На контрольных исследованиях: УЗИ ОБП, МРХПГ, биохимическое исследование крови, определяются нерасширенные внутри- и внепеченочные желчные протоки, отсутствует стриктура БДС, уровень общего билирубина в пределах нормы.