Возрастные особенности влияния введения фенилэфрина на фоне блокады IF-токов на показатели сердечной деятельности крыс в постнатальном онтогенезе

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 612.172.4

Р. Е. Дементьева, Т. Л. Зефиров, Н. И. Зиятдинова, Ф. К. Рахматуллов, Л. Ф. Бурмистрова

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ ВВЕДЕНИЯ ФЕНИЛЭФРИНА НА ФОНЕ БЛОКАДЫ IF-ТОКОВ НА ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КРЫС В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

Аннотация.

Актуальность и цель. Результаты исследования расширяют представления о механизмах регуляторных влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) на хронотропную функцию сердца крыс в различные периоды постнатального онтогенеза. Результаты экспериментов свидетельствуют об определяющем значении токов, активируемых при гиперполяризации (If) в адренергической регуляции ритма сердца.

Материал и методы. В эксперименте участвовали белые беспородные крысы 1-, 3-, 6-, 20-недельного возраста в количестве 35 особей, в правую бедренную вену которых вводили блокатор If ZD-7288 (Sigma) в дозе 0,07 мг/кг, неселективный агонист а-адренорецепторов (а-АР) фенилэфрин (ФЭ) (Sigma) в дозе 0,1 мг/кг. На протяжении всего эксперимента проводилась компьютерная обработка ЭКГ и показателей вариационной пульсограммы.

Результаты. Введение ФЭ на фоне действия блокатора If ZD-7288 вызывает достоверное урежение сердечной деятельности 6- и 20-недельных крыс. У взрослых крыс на введение агониста а-АР на фоне действия ZD-7288 наблюдалось двухфазное урежение сердечного ритма. У трех- и однонедельных крыс изменение ЧСС после введения ФЭ на фоне действия блокатора If не наблюдалось.

Выводы. Полученные результаты позволяют расширить представления о механизмах регуляции функции сердца. Блокада If у взрослых животных не оказывала влияния на эффект стимуляции а-АР. У трех- и однонедельных крысят блокада If снимала брадикардический эффект ФЭ. Данные подтверждают наличие синтеза HCN4 каналов как эквивалента .f-токов задолго до момента формирования полноценной симпатической иннервации сердца.

Ключевые слова: симпатическая регуляция сердца; показатели сердечной деятельности; постнатальный онтогенез; токи, активируемые при гиперполяризации.

R. E. Dement'eva, T. L. Zefirov, N. I. Ziyatdinova, F. K. Rakhmatullov, L. F. Burmistrova

AGE-RELATED FEATURES OF PHENYLEPHRINE INTRODUCTION INFLUENCE AGAINST THE BACKGROUND OF IF-CURRENTS BLOCKADE ON CARDIAC ACTIVITY INDICATORS OF RATS IN POSTNATAL ONTOGENESIS

62

University proceedings. Volga region

№ 3 (35), 2015

Медицинские науки. Клиническая медицина

Abstract.

Background. Results of the study extend the knowledge of mechanisms of regulatory action of the sympathetic division of ANS on the chronotropic cardiac function in rats during different periods of postnatal ontogenesis. The experimental results indicate the importance of If currents, activated at hyperpolarization in adrenergic regulation of the heart rhythm.

Materials and methods. The experiment involved 35 white mongrel rats of 1-, 3, 6- 20 weeks of age, in the right femoral vein of which the researchers injected blocker currents activated by the hyperpolarization (If) ZD 7288 (Sigma) in a dose of 0,07mg / kg, a non-selective agonist, a-adrenoreceptors (a-AP), phenylephrine (Sigma) at 0.1 mg / kg. Throughout the experiment the authors carried out computer processing of ECG and pulsogram variation performance.

Results. Introduction of phenylephrine agianst the background of the blocker If ZD-7288 caused a significant cardiac slowdown in 6- and 20-week old rat. In adult rats, the introduction of a-AR agonist, against the background of ZD-7288 there was observed biphasic slowing of the heart rate. In one-week and three-week old rats there were observed no changes in heart rate after introduction of PV against the background of the blocker If.

Conclusion. The obtained results allow to extend the understanding of the mechanisms of regulation of cardiac function. The If blockade in adult animals did not influence the a-AR stimulation effect. In 3-week and 1-week old rats the If blockade relieved bradycardic effect of phenylephrine. The data confirm the presence of the synthesis of HCN4 channels as an equivalent to If-currents long before the formation of the complete sympathetic innervation of heart.

Key words: sympathetic regulation of heart, cardiac performance, postnatal ontogenesis, currents activated during hyperpolarization.

Введение

Механизмы, лежащие в основе регуляции функций сердца, вызывают интерес исследователей на протяжении долгого времени [1-4]. Сердце млекопитающих иннервируется вегетативными нервными волокнами, которые играют важную роль в становлении и регуляции сердечного ритма. Классические представления заключаются в том, что симпатический отдел ВНС активирует сердечную деятельность, а парасимпатический отдел ее ингибирует. Симпатический и парасимпатический отделы ВНС реализуют свои влияния через взаимодействия норадреналина (НА) с адренорецепторами и ацетилхолина (АХ) с мускариновыми холинорецепторами клеточных структур сердца [1, 4]. Катехоловые амины (КА) имеют много рецепторных мишеней.

Интерес исследователей вызывают механизмы, определяющие частоту сердечных сокращений в разные периоды постнатального онтогенеза. В процессе постнатального онтогенеза происходит изменение реакции сердечных функций на воздействия со стороны отделов ВНС. Некоторые изменения проявляются простой количественной разницей или чувствительностью ответной реакции, в других случаях происходят более сложные качественные изменения [1-8]. Качественные различия могут проявляться диаметрально противоположными ответами на те или иные воздействия у новорожденных и взрослых организмов [1, 4, 5, 9, 10]. У крыс симпатическая иннервация формируется позже, но именно она формирует изменение сердечной деятельности в постнатальном онтогенезе. Симпатические влияния на сердце реализу-

Medical sciences. Clinical medicine

63

Известия высших учебных заведений. Поволжский регион

ются посредством воздействия КА на различные подтипы адренергических рецепторов.

В кардиомиоцитах желудочков новорожденных крыс If присутствует в физиологическом диапазоне напряжения, у взрослых животных этот ток сдвигается за пределы физиологической нормы в сторону отрицательных значений [5, 6]. Существуют исследования, в которых показано, что сдвиг потенциал-зависимости в сторону отрицательных значений может зависеть от степени зрелости симпатической иннервации развивающегося сердца [4, 6]. Имеются данные о том, что блокада If оказывает различный эффект на сердечную деятельность крыс на разных этапах постнатального онтогенеза. Было показано влияние блокады If как на хронотропию, так и на инотропию сердца крыс разного возраста [6, 7, 11]. Возрастные особенности деятельности сердца связаны с изменением морфофукционального состояния различных рецепторных структур сердца и особенностями функционирования систем вторичных посредников в атипичных миокардиоцитах.

Цель исследования - изучение влияния фенилэфрина на фоне блокады If-токов на сердечную деятельность крыс разного возраста.

Материал и методы

Эксперименты проводились на кафедре анатомии, физиологии и охраны здоровья человека Казанского федерального (Приволжского) университета под руководством заведующего кафедрой д.м.н., профессора Т. Л. Зефиро-ва. В эксперименте участвовали белые беспородные крысы 1-, 3-, 6-, 20недельного возраста (в количестве 35 животных) собственной разводки кафедры.

Все экспериментальные животные размещались в специальном помещении, в стандартных пластмассовых клетках для содержания и разведения лабораторных грызунов. В клетках располагалось по три-четыре однополых особи. В качестве подстилки применялись опилки, которые менялись регулярно. Клетки и поилки постоянно промывались и обрабатывались дезинфицирующими растворами. Кормление и поение животных осуществлялись ежедневно по стандартной диете. Условия содержания всех исследуемых животных были одинаковыми. Все манипуляции с животными проводились в соответствие с правилами, принятыми Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей (Страстбург, 1986).

В возрасте одной недели крысята не имеют симпатической иннервации сердца. У трех недельных крысят происходит становление симпатической иннервации сердца. Шестая неделя постнатального развития является возрастом полового созревания, и система регуляции работы сердца становится несбалансированной. 20-недельные животные имеют полностью установившуюся систему регуляции сердечно-сосудистой системы. Использование в экспериментах и самок, и самцов было основано на данных, свидетельствующих об отсутствии половых различий частоты сердечных сокращений самцов и самок белых крыс в возрасте от одного до 24 месяцев.

Для наркотизации животных использовали 25 % раствор уретана, который вводили интраперитониально в дозе 800 мг/кг массы тела животного.

64

University proceedings. Volga region

№ 3 (35), 2015

Медицинские науки. Клиническая медицина

В правую бедренную вену вводили блокатор If ZD 7288 (Sigma) в дозе 0,07 мг/кг, неселективный агонист а-АР ФЭ (Sigma) в дозе 0,1 мг/кг. На протяжении всего эксперимента проводилась компьютерная обработка ЭКГ и показателей вариационной пульсограммы.

Регистрация ЭКГ осуществлялась при помощи электрокардиографа ЭК 1Т-03М. Сигналы с электрокардиографа поступали в осциллограф С1-83, а затем на ЭВМ для обработки ЭКГ. Использование осциллографа с большим экраном позволяло проводить постоянный визуальный контроль за ЭКГ во время экспериментов.

В лаборатории кафедры разработана оригинальная программа, позволяющая получать усредненные значения 28 показателей сердечной деятельности, из которых 12 являются параметрами вариационной пульсограммы. В работе для статистической обработки были выбраны девять показателей: средний кардиоинтервал (Хср), мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (АХ), среднее квадратическое отклонение (5), индекс напряжения (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР). Статистическая обработка результатов серий экспериментов проводилась с помощью Microcoft Excel. Статистическая обработка включала расчет средних арифметических значений (М), ошибок средних арифметических (±m), определение достоверности различий средних арифметических (р) с помощью 1-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при значении р < 0,05.

Результаты исследования и обсуждения

Влияние ФЭ на работу сердца крыс на разных этапах постнатального онтогенеза представлено на рис. 1.

20 недель 6 недель 3 недели 1 неделя

Рис. 1. Влияние фенилэфрина на работу сердца крыс на разных этапах постнатального онтогенеза

Таким образом, исходя из наших данных, введение неселективного агониста а-АР ФЭ вызывало достоверное урежение сердечной деятельности

Medical sciences. Clinical medicine

65

Известия высших учебных заведений. Поволжский регион

1-, 3-, 6- и 20-недельных крыс (см. рис. 1). Наиболее выраженное урежение сердечной деятельности на 116 % наблюдалось у шестинедельных крыс (р < 0,01). У взрослых животных урежение сердечного ритма на введение препарата составило 60 % (р < 0,01). У трех- и однонедельных крысят урежение работы сердца после введения ФЭ было наименьшим, а именно 15 % (р < 0,05) и 9 % (р < 0,05) соответственно.

Согласно нашим данным внутривенное болюсное введение ФЭ на фоне действия ZD-7288 приводило к кратковременному достоверному урежению сердечного ритма взрослых крыс (табл. 1). После введения ФЭ на фоне действия ZD-7288 значение Хср увеличилось с 195,0 ± 11,9 до 259,6 ± 24,7 мс (р < 0,05). К первой минуте после введения значение Хср изменилось до 205,7 ± ± 12,7 мс. К третьей минуте после введения агониста а-АР на фоне действия блокатора If значение Хср соответствовало исходным величинам - 195,6 ± ± 10,7 мс. Начиная с пятой минуты наблюдений значение Хср имело тенденцию к увеличению. К 15-й минуте значение Хср увеличилось на 30 ± 4,2 % (р < 0,05) и составило 219,0 ± 13,4 мс. Таким образом, введение ФЭ на фоне блокады If приводило к достоверному урежению сердечного ритма, также как и при введении чистого ФЭ. При этом урежение в ответ на введение фенилэфрина на фоне действия блокатора If было менее выраженным (60 и 32 %). Однако в динамике значений Хср наблюдалось двухфазное урежение сердечного ритма. Первое урежение было зафиксировано сразу после введения. Второе урежение наблюдалось через 5 мин после введения фенилэфрина на фоне действия ZD-7288.

Таблица 1

Влияние введения ФЭ на динамику интервала R-R на фоне блокады If у крыс на разных этапах постнатального онтогенеза

Возраст n = 35 R-R (мс) 1 неделя R-R (мс) 3 недели R-R (мс) 6 недель R-R (мс) 20 недель

Исход 169,9 ± 7,4 158,9 ± 10,9 172,3 ± 9,8 (Р < 0,05) 195,0 ± 11,9

Введение 170,1 ± 7,1 151,0 ± 7,7 270,7 ± 16,6

1 мин 175,6 ± 10,1 158,9 ± 10,9 235,0 ± 19,8 (Р < 0,05) 205,7 ± 12,7

3 мин 165,8 ± 7,3 156,9 ± 7,2 180,3 ± 10,7 195,6 ± 10,8

5 мин 162,5 ± 7,5 157,7 ± 7,5 175,8 ± 13,1 202,9 ± 10,9

10 мин 157,8 ± 6,9 156,4 ± 8,9 176,7 ± 13,1 209,7 ± 11,9

15 мин 153,8 ± 6,3 162,0 ± 9,9 179,0 ± 11,6 219,0 ± 13,4

Введение агониста а-АР ФЭ на фоне действия ZD-7288 шестинедельным крысам вызывало достоверное урежение работы сердца. Максимальные изменения показателя Хср наблюдались сразу после введения препарата (см. табл. 1). Также следует отметить, что урежение сердечной деятельности было более выраженным на 57 % (р < 0,01), чем у взрослых животных, на 32 % (р < 0,01). В остальном динамика изученных параметров была аналогична их динамике в экспериментах с введением чистого фенилэфрина. Увеличение значений 5 и АХ, а также снижение значений АМо, ИН, ИВР, ВПР,

66

University proceedings. Volga region

№ 3 (35), 2015

Медицинские науки. Клиническая медицина

ПАПР свидетельствует о снижении тонуса симпатического отдела вегетативной регуляции сердца и повышении активности парасимпатического канала регуляции.

Как видно из полученных нами данных введение ФЭ на фоне действия ZD-7288 трехнедельным животным не вызывало существенных изменений сердечного ритма. Значение Хср после введения препарата изменялось с 158,9 ± ± 10,9 до 151,0 ± 7,7 мс. Начиная с первой минуты после введения препарата наблюдалось восстановление значения Хср (табл. 1). Таким образом, можно сказать, что введение ФЭ на фоне действия блокатора I/ZD-7288 трехнедельным крысятам не вызывало выраженного изменения сердечного ритма. Согласно данным в литературе и данным, полученным в ходе эксперимента, можно сделать вывод, что у трех недельных крысят брадикардический эффект ФЭ связан именно с воздействием на токи, активирующиеся при гиперполяризации. Данная особенность может быть связана с появлением первых признаков симпатической иннервации сердца у крыс данного возраста.

Внутривенное болюсное введение ФЭ на фоне действия блокатора If однонедельным крысятам не вызывало существенных изменений сердечного ритма (см. табл. 1).

Таким образом, введение неселективного агониста а-АР на фоне действия блокатора If ZD-7288 вызывало достоверное урежение сердечной деятельности шести- и 20-недельных крыс. Причем согласно нашим данным наиболее выраженное урежение сердечной деятельности наблюдалось у шестинедельных животных. У них значение среднего кардиоинтервала возрастало на 57 % (р < 0,01). У взрослых животных величина Хср после введения препарата увеличивалась на 32 % (р < 0,01). Однако урежение Хср в ответ на введение агониста а-адренорецепторов фенилэфрина на фоне действия ZD-7288 у шестинедельных крысят было менее выраженным и составляло 57 % (р < 0,01), чем урежение Хср в ответ на введение чистого фенилэфрина 116 % (р < 0,01). Следует отметить, что у взрослых крыс в динамике Хср на введение агониста а-АР ФЭ на фоне действия ZD-7288 наблюдалось двухфазное уре-жение сердечного ритма. Первое урежение было зарегистрировано сразу после инъекции, второе урежение наблюдалось спустя 5 мин после введения фенилэфрина на фоне действия ZD-7288 (см. табл. 1). У трех и однонедельных крысят выраженного изменения ритма сердца после введения фенил-эфрина на фоне действия блокатора If не наблюдалось.

То есть блокада If у взрослых животных не оказывала влияния на эффект стимуляции а-АР. У трех- и однонедельных крысят блокада .//"снимала брадикардический эффект ФЭ. Данные подтверждают наличие синтеза HCN4 каналов задолго до момента формирования полноценной симпатической иннервации сердца. Введение агониста а-АР на фоне действия ZD-7288 во всех возрастных группах вызывало учащение работы сердца. Таким образом, в эксперименте мы показали, что блокада If не предотвращала активирующий эффект стимуляции Р-АР на сердце.

Список литературы

1. Brodde, О. Е. Cardiac Adrenoceptors: Physiological and Pathophysiological Relevance / O. E. Brodde, Н. Bruck, К. Leineweber // J. Pharmacol. Sci. - 2006. - Vol. 100. -P. 323-337.

Medical sciences. Clinical medicine

67

Известия высших учебных заведений. Поволжский регион

2. Зефиров, Т. Л. Нервная регуляция сердечного ритма крыс в постнатальном онтогенезе : дис... д-ра мед. наук : 03.03.01 / Зефиров Т. Л. - Казань, 1999. -535 с.

3. Блокада каналов, активируемых гиперполяризацией, изменяет эффект стимуляции бета-адренорецепторов / Т. Л. Зефиров, Н. И. Зиятдинова, А. А. Гайнуллин, А. Л. Зефиров // Бюлл. эксп. биол. и мед. - 2002. - № 5. - С. 492-495.

4. Возрастные особенности влияния блокады If на адренергическую регуляцию хро-

нотропии сердца крыс / Н. И. Зиятдинова, Р. Е. Дементьева, Л. И. Хисамиева,

Т. Л. Зефиров // Бюлл. эксп. биол. и мед. - 2013. - Т. 156, № 7. - С. 6-8.

5. DiFrancesco, D. The role of the funny current in pacemaker activity / D. DiFran-cesco // Circ Res. - 2010. - Vol. 106, № 3. - P. 434-446.

6. Mangoni, M. E. Genesis and regulation of the heart automaticity / M. E. Mangoni, J. Nargeot // Physiol Rev. - 2008. - Vol. 88. - P. 919-982.

7. Robinson, R. B. Autonomic receptor-effector coupling during postnatal development / R. B. Robinson // Cardiovasc Res. - 1996. - Vol. 31. - P. 68-76.

8. Ситдиков, Ф. Г. Лекции по возрастной физиологии сердца / Ф. Г. Ситдиков, Т. Л. Зефиров. - Казань : М-во образования и науки Рос. Федерации, Тат. гос. гум.-пед. ун-т, 2006. - 102 с.

9. Biel, M. Hyperpolarization-activated cation channels: from genes to function / M. Biel, C. Wahl-Schott, S. Michalakis, X. Zong // Physiol Rev. - 2009. - Vol. 89, № 3. - P. 847-885.

10. Рахматуллов, Ф. К. Состояние проводящей системы сердца у больных с изолированной фибрилляцией предсердий по данным чреспищеводного электрофизиологического исследования / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, А. Ф. Рахматуллов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 1. - С. 100-107.

11. Qu, J. Sympathetic innervation alters activation of pacemaker current (If) in rat ventricles / J. Qu, I. S. Cohen, R. B. Robinson // J. Physiol. (London). - 2000. - Vol. 526. -P. 561-569.

References

1. Brodde O. E., Bruck N., Leineweber K. J Pharmacol Sci. 2006, vol. 100, pp. 323-337.

2. Zefirov T. L. Nervnaya regulyatsiya serdechnogo ritma krys v postnatal’nom onto-geneze: dis d-ra med. nauk: 03.03.01 [Neural regulation of cardiac rhythm in rats in postnatal ontogeny: dissertation to apply for the degree of the doctor of medical sciences]. Kazan, 1999, 535 p.

3. Zefirov T. L., Ziyatdinova N. I., Gaynullin A. A., Zefirov A. L. Byull. eksp. biol. i med. [Bulletin of experimental biology and medicine]. 2002, no. 5, pp. 492-495.

4. Ziyatdinova N. I., Dement'eva R. E., Khisamieva L. I., Zefirov T. L. Byull. eksp. biol. i med. [Bulletin of experimental biology and medicine]. 2013, vol. 156, no. 7, pp. 6-8.

5. DiFrancesco D. Circ Res. 2010, vol. 106, no. 3, pp. 434-446.

6. Mangoni M. E., Nargeot J. Physiol Rev. 2008, vol. 88, pp. 919-982.

7. Robinson R. B. Cardiovasc Res. 1996, vol. 31, pp. 68-76.

8. Sitdikov F. G., Zefirov T. L. Lektsii po vozrastnoy fiziologii serdtsa [Lectures on age-related physiology of heart]. Kazan: M-vo obrazovaniya i nauki Ros. Federatsii, Tat. gos. gum.-ped. un-t, 2006, 102 p.

9. Biel M., Wahl-Schott C., Michalakis S., Zong X. Physiol Rev. 2009, vol. 89, no. 3, pp. 847-885.

10. Rakhmatullov F. K., Zakharova O. V., Rakhmatullov A. F. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2011, no. 1, pp. 100-107.

11. Qu J., Cohen I. S., Robinson R. B. J. Physiol. (London). 2000, vol. 526, pp. 561-569.

68

University proceedings. Volga region

№ 3 (35), 2015

Медицинские науки. Клиническая медицина

Дементьева Рената Евгеньевна кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: rdementyeva@gmail.com

Зефиров Тимур Львович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии, физиологии и охраны здоровья человека, Институт фундаментальной медицины и биологии, Казанский федеральный

E-mail: zefirovtl@mail.ru

Зиятдинова Нафиса Ильгизовна кандидат биологических наук, доцент, кафедра анатомии, физиологии и охраны здоровья человека, Институт фундаментальной медицины и биологии, Казанский федеральный

E-mail: nafisaz@mail.ru

Рахматуллов Фагим Касымович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: pgu-vb2004@mail.ru

Бурмистрова Лариса Федоровна

кандидат медицинских наук, доцент, кафедра внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: pgu-vb2004@mail.ru

Dement'eva Renata Evgen'evna Candidate of medical sciences, assistant, sub-department of internal diseases, Medical Institute, Penza State University

Zefirov Timur L'vovich

Doctor of medical sciences, professor,

head of sub-department of human anatomy,

physiology and healthcare,Institute

of fundamental medicine and biology,

Kazan Federal (Volga region) University

Ziyatdinova Nafisa Ilgizovna Candidate of biological sciences, associate professor, sub-department of human anatomy, physiology and healthcare, Institute of fundamental medicine and biology, Kazan Federal

Rakhmatullov Fagim Kasymovich

Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of internal diseases, Medical Institute, Penza State University

Burmistrova Larisa Fedorovna

Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of internal diseases, Medical Institute, Penza State University

Medical sciences. Clinical medicine

69

Известия высших учебных заведений. Поволжский регион

УДК 612.172.4 Дементьева, Р. Е.

Возрастные особенности влияния введения фенилэфрина на фоне блокады IF-токов на показатели сердечной деятельности крыс в постнатальном онтогенезе / Р. Е. Дементьева, Т. Л. Зефиров, Н. И. Зиятдинова, Ф. К. Рахматуллов, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2015. - № 3 (35). - С. 62-70.

70

University proceedings. Volga region