СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ГИДРОНЕФРОЗА
METHOD OF TREATING CHILDREN OPERATED ON FOR HYDRONEPHROSIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности педиатрии, и может быть использовано в детских медицинских организациях (стационар, центр медицинской реабилитации, поликлиника, санаторий) для лечения детей, страдающих гидронефрозом.
Проблема медицинской реабилитации детей с гидронефрозом обусловлены: высокой частотой встречаемости (4%); возможностью развития хронической почечной недостаточности (29%); ранней инвалидизацией (25%) [1].
Гидронефроз занимают ведущее место среди всех врожденных заболеваний (7%) детского возраста. Одним из основных методов лечения гидронефроза является хирургический, однако, операция является лишь одним из этапов лечения этой группы больных.
В послеоперационный период у большинства больных сохраняются нарушение уродинамики и почечного кровотока в вследствие гипоксии, гемодинамических нарушений развившемся в почках на фоне обструкции пиелоуретрального сегмента при гидронефрозе. Нередко гидронефротическая трансформация почек сопровождаются развитием хронической болезни почек, вплоть до нефросклероза и хронической почечной недостаточности.
Таким образом, успех оперативных вмешательств во многом зависит от проведения восстановительного лечения на различных этапах медицинской реабилитации. После операций на мочеточнике важным является применение технологий медицинской. реабилитации, направленных на профилактику нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей, стимуляцию репаративных процессов, улучшения почечного кровотока.
В лечении гидронефроза наиболее часто из медикаментозных средств применяют антибактериальные препараты (амоксиклаф, цефалоспорины 2-3 поколения, уросептики (фурагин, фурамаг) для купирования инфекционных осложнений и так называемые нефропротекторы - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а также препараты энерготропной терапии (элькар, кудесан, цитохром, лимонтар) (Обструктивные уропатии в детском возрасте // Под редакцией С.Л. Коварского, Л.Б. Меновщиковой и др. С - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 240 с).
Традиционно на фоне медикаментозной коррекции или самостоятельно применяют методы физиотерапии, позволяющие воздействовать на различные патогенетические звенья заболевания, в первую очередь на коррекцию уродинамики, а также почечный кровоток и функциональное состояние почек.
Среди наиболее эффективных методов физиотерапии следует отметить лекарственный электрофорез, лазерную терапию, импульсные токи.
Однако, лекарственный электрофорез уросептиков, кальция, иода оказывают местное раздражающее действие под электродами, нередко отмечается индивидуальная непереносимость постоянного тока, возможно возникновение аллергических реакций на лекарственные препараты, кроме того применение данного метода не оказывает значимого воздействия на уродинамику.
Такие методы лечения, как ультразвук и лазерная терапия также обладают рядом недостатков: во-первых, они применяются у детей после первого года жизни, а зачастую более раннее, уже на первом году жизни, начатое лечение гидронефроза способствует более эффективной коррекции данной проблемы и позволяет избежать развития хронической болезни почек; во-вторых, эти методы физиотерапии оказывают благоприятное влияние на обменно-трофические процессы в почечной паренхиме и почечный кровоток, мало влияя на сократительную функцию лоханок и мочеточников, так необходимых для восстановления уродинамики.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения гидронефроза с помощью синусоидальных модулированных токов на область проекции почек. Используется поперечная методика, 1 режим работ, 3 род работ, частота модуляции-50 Гц, глубина модуляции 75%, 6-8-10 минут в зависимости от возраста, ежедневно, на курс 10-12 процедур (Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство/Под ред. Г.Н. Пономаренко. М. ГЭОТАР-Медиа, 2017 г.).
Недостатками данного способа являются: вовлечение в сферу влияния большего объема тканей, расположенных между электродами, что ограничивает возможность целенаправленного действия на внутренние органы; модуляции при СМТ - терапии возникают в самом аппарате и при подведении к организму активно поглащаются на всем пути их распространения; возникновение раздражающего действия под электродами и развитие негативной реакции ребенка, особенно при работе на режиме постоянной модуляции; менее выраженное и длительное возбуждающее действие на мышечную систему у синусоидальных модулированных токов, по сравнению с высокоинтенсивной импульсной магнитотерапией.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность оказывать влияние на глубоко расположенные внутренние органы, получить выраженный миостимулирующий эффект, не вызывать раздражающего действия под электродами, восстановить уродинамику, улучшить почечный кровоток, снизить активность воспаления в органах мочевой системы.
Указанный технический результат достигается воздействием высокоинтенсивного импульсного магнитного поля от аппарата «АМТ-2-АГС амплитудой 200-700 мТл., длительностью импульсов 100 миллисекунд на область проекции почек, контактно, стабильно, продолжительностью воздействия по 9 мин, на курс 8-10 ежедневных процедур.
В данном способе используется высокоинтенсивное импульсное магнитное поле от аппарата «АМТ-2-АГС», под воздействием которого в тканях организма наводятся электрические токи, плотность которых достаточно высока, что позволяет получать выраженные биологические эффекты, в том числе и феномен магнитостимуляции, что в свою очередь способствует восстановлению эвакуаторной функции почек, улучшению обменнно-трофических процессов в почечной паренхиме и почечного кровотока.
К тому же наведение электрического тока происходит равномерно на любой глубине и в любых тканях, что позволяет оказывать воздействие на глубоко расположенные органы.
В данном способе применяется амплитуда магнитной индукции 200-300 мТл и интервал между импульсами в посылке 100 мс, позволяющие оказать противовоспалительное действие, усиления кровотока и обменно-трофических процессов и амплитуда магнитной индукции 500-700 мТл и интервал между импульсами в посылке 100 мс, позволяющие достичь стимуляции гладкой мускулатуры, усиления кровотока и обменно-трофических процессов.
Применение 9 минутного воздействия оказывается достаточным для развития стойкого клинико-функционального эффекта с длительным последействием.
ОПИСАНИЕ СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
1
3
Больного укладывают на деревянную кушетку. Предварительно включают аппарат с целью подготовки его к процедуре. На теле пациента располагают 1 индуктор паравертебрально на сегментарно-рефлексогенную зону L-L и 2 электрод на область проекции оперированной почки, со стороны передней брюшной стенки живота, фиксация индукторов осуществляется с помощью песочного мешка или резиновых бинтов. Воздействие осуществляют импульсным магнитным полем амплитудой 200-700 мТл, длительностью 100 миллисекунд и продолжительностью воздействия по 9 мин, на курс 8-10 ежедневных процедур.
ПРИМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА
ПРИМЕР 1. Аверин Тимофей, 3 лет, поступил в отделение урологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова с диагнозом: Гидронефроз справа, состояние после лапароскопической пластики пиелоуретрального сегмента справа, стентирования.
Из анамнеза известно, что ребенок до 3х лет наблюдался педиатром с Дз. Здоров. Общий анализ мочи, общий анализ крови исследовали регулярно, патологии не выявлялось. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря не проводили. Раннее развитие по возрасту. В 3 года с жалобами на боли в животе, снижением диуреза госпитализированы в отделение урологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Раннее развитие по возрасту. При поступлении в клинику состояние ребенка средней тяжести. При осмотре: нормостеническое телосложение, кожные покровы чистые, органы дыхания и сердечно-сосудистой системы - без особенностей. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания положительный с правой стороны. Стул регулярный. Мочеиспускание редкое, безболезненное, диурез достаточный.
В отделении было проведено следующие обследования:
9
12
9
Клинический анализ крови: Л 8,4 × 10/л, Эр 4,2 × 10/л, Нв 121 г/л, Э 2%, П 0%, С 48%, Л 42%, М 8%, СОЭ 10 мм/ч, Тр 198 × 10/л.
Биохимический анализ крови: АСТ-28, АЛТ -21, холестерин 5,3 ммоль/л, Са 2,14 ммоль/л, К 4,9 ммоль/л, Na - 143 ммоль/л, мочевина 3,5 ммоль/л, креатинин 34 мкмоль/л, сахар 4,6 ммоль/л.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, рН - 5, уд. вес - 1021, белок - 0, лейкоциты - 5-6 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр, эпителий - единичный, бактерии - нет.
Посев мочи на флору - роста флоры нет.
Обследование:
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с допплерометрией почечного кровотока:
Почки - левая почка - топография не изменена, 80×26 мм, толщина паренхимы 9 мм, кортико-медуллярная дифференцировка не изменена, лоханка 5 мм смешанного типа. ЦДК: кровоток не изменен, прослеживается до капсулы, правая почка - топография не изменена, 106×60 мм, толщина паренхимы 6 мм, несколько повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не изменена, лоханка 49 мм, расширены все группы чашечек до 23 мм. ЦДК: кровоток не изменен, прослеживается до капсулы. ЦДК: кровоток обеднен, прослеживается до капсулы, Мочеточники: не расширены на всем протяжении. Мочевой пузырь: объем - 48 мл, стенки тонкие, в просвете взвесь. Заключение: эхографические признаки гидронефроза справа.
В экстренном порядке выполнена цистоскопия - слизистая мочевого пузыря бледно-розовая. Без воспаления, в просвете - мелкодисперсная взвесь, устья расположены обычно, сомкнуты. В лоханку правой почки проведен стент Uroteck №4 Ch15.
Получал инфузионную терапию, орзид, амикацин, дриптан. Выписан под наблюдения уролога. Через месяц выполнена плановая операция - лапароскопическая пластика пиелоуретрального сегмента справа. Замена мочеточникового стента. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Выписан на 7 сутки.
Повторная госпитализация через 4 мес. для удаления стента.
После удаления стента отмечалась протеинурия до 0,2 г/л; лейкоцитурия до 30 в п. зр., расширение коллекторной системы почек (по УЗИ увеличение лоханки до 29 мм, верхней чашечки до 9 мм).
1
3
На 2-й день после удаления стента ребенку назначена высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия. Больного уложили на деревянную кушетку. На теле пациента расположили 1 индуктор паравертебрально на сегментарно-рефлексогенную зону L-L и 2 электрод на область проекции лоханки правой почки со стороны передней брюшной стенки животая, зафиксировали индукторы с помощью песочного мешка. Воздействие осуществляли импульсным магнитным полем длительностью 100 миллисекунд и амплитудой 200 мТл, продолжительностью воздействия по 9 мин, ежедневно, 3 процедуры, затем амплитудой 500 мТл, продолжительностью воздействия по 9 мин, ежедневно 7 процедур.
Первую процедуру перенес хорошо. В процессе лечения к середине курса (на 4-5 процедуре) отмечалось улучшение самочувствия. При обследовании к середине курса лечения отмечалось снижение активности воспаления в органах мочевой системы, о чем свидетельствовало снижение протеинурии и лейкоцитурии.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, уд. вес - 1016, белок - отрицательный, лейкоциты - 1-2 в п. зр., эритроциты - 0-1 в п. зр.
Посев мочи на флору: роста нет.
В результате лечения предлагаемым способом наряду с улучшением клиникой картины основного заболевания и клинико-лабораторных показателей, установлено благоприятное влияние высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на состояние уродинамики и почечного кровотока по данным УЗИ почек и доплерометрии почечного кровотока (сокращение размеров лоханок и восстановление почечного кровотока).
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с допплерометрией почечного кровотока после курса лечения:
Почки - левая почка- топография не изменена, 82×28 мм, толщина паренхимы 10 мм, кортико-медуллярная дифференцировка не изменена, лоханка 4 мм смешанного типа. ЦДК: кровоток не изменен, прослеживается до капсулы, правая почка - топография не изменена, 85×35 мм, толщина паренхимы 9 мм, кортико-медуллярная дифференцировка не изменена, лоханка 18 мм, верхние чашечки 7 мм. ЦДК: кровоток не изменен, прослеживается до капсулы. Мочеточники: не расширены на всем протяжении. Мочевой пузырь: объем - 62 мл, стенки тонкие. Заключение: эхографические признаки гидронефроза справа, состояние после операции.
ПРИМЕР№2
Лапина Александра, 10 лет, находилась в ДГКБ №13 с Диагнозом: Гидронефроз справа, состояние после лапароскопической пластики пиелоуретрального сегмента справа, стентирования. Пиелоэктазия слева. Из анамнеза известно, что ребенок наблюдался с рождения педиатром с Дз. Здоров. В 9 лет госпитализирована с Дз. Пищевая токсикоинфекция в Амурскую областную детскую клиническую больницу, при обследовании выявлена гидронефротическая трансформация правой почки по данным УЗИ почек. Консультирована в КДЦ ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова детским урологом, направлена на плановую госпитализацию в отделение урологии ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова
При поступлении в клинику состояние ребенка средней тяжести. При осмотре: астеническое телосложение, кожные покровы чистые, органы дыхания и сердечно-сосудистой системы - без особенностей. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание редкое, безболезненное, диурез достаточный.
В отделении было проведено следующие обследования:
9
12
9
Клинический анализ крови: Л 6,4 × 10/л, Эр 5,1 × 10/л, Нв 137 г/л, Э 3%, П 0%, С 56%, Л 36%, М 5%, СОЭ 8 мм/ч, Тр 267 × 10/л.
Биохимический анализ крови: АСТ-21, АЛТ - 18, холестерин 3,3 ммоль/л, Са 2,34 ммоль/л, К 3,7 ммоль/л, Na - 152 ммоль/л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 58 мкмоль/л, сахар 4,8 ммоль/л.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, рН - 5, уд. вес - 1021, белок - 0, лейкоциты.
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с допплерометрией почечного кровотока:
Почки - левая почка- топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры 101×40 мм, толщина паренхимы 12 м, кортико-медуллярная дифференцировка не изменена, лоханка 18 мм. ЦДК: кровоток не изменен, четко прослеживается до капсулы, правая почка - топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры 110×45 мм, толщина паренхимы 8 мм,, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, лоханка 46 мм, расширены все группы чашечек до 12-16 мм. ЦДК: кровоток обеднен, не во всех отделах прослеживается до капсулы, Мочеточники: не расширены. Мочевой пузырь: объем - 72 мл, толщина стенок не изменена, просвет эхонегативный. Заключение: эхо-признаки пиелоэктазии слева, гидронефроза справа. Цистография: Контуры мочевого пузыря четкие ровные. ПМР не определяется. По данным радиоизотопного исследования почек- слабо выраженные очаговые изменения левой почки на фоне диффузных изменений паренхимы, выраженные очаговые изменения правой почки. Секреторная функция левой почки в норме, секреторная функции правой почки снижена. Биохимический анализ мочи: диурез 1620 мл, белок 0.278 г/сут, фосфор 49.3 мг/кг/сут, кальций 1.58 мг/кг/сут, мочевая кислота 2342 мг/сут, креатинин 681 мг/сут, оксалаты 41 мг/сут, титр, кислоты 26 мМ/сут, аммиак 82.6 мМ/сут, натрий 49.2 мэкв/сут., калий 61.82 мэкв/сут, хлориды 57.62 мэкв/сут, мочевина 112,412 мМ/л.
Группа крови А(2), резус положительная.
После обследования ребенку проведена операция: Цистоскопия, интубация правого мочеточника. Лапароскопическая пиелопластика справа. Послеоперационный период протекал гладко. Через месяц ребенок госпитализирован повторно для удаления стента. При поступлении: состояние средней тяжести.
Общий анализ мочи: реакция - щелочная, рН - 7, уд. вес - 1012, белок - 0,267 г/л; лейкоциты - 20-30 в п. зр.
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с допплерометрией почечного кровотока:
Почки - левая почка- топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры 92×36 мм, толщина паренхимы 10 м, кортико-медуллярная дифференцировка не изменена, лоханка 27 мм. ЦДК: кровоток не изменен, четко прослеживается до капсулы, правая почка - топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры 99×32 мм, толщина паренхимы 6-8 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, лоханка 17 мм (на стенте), расширены все группы чашечек до 7-10 мм. ЦДК: кровоток ослаблен, прослеживается до капсулы. Мочеточники: не расширены. Мочевой пузырь: объем -20 мл, просвет эхонегативный.
1
3
Выполнена цистоскопия с удалением стента. На 2-е сутки, после удаления стента, назначена высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия. Больную уложили на деревянную кушетку. На теле пациентки расположили 1 индуктор паравертебрально на сегментарно-рефлексогенную зону S-S и 2 электрод на область проекции мочевого пузыря, зафиксировали индукторы с помощью песочного мешка. Воздействие осуществляли импульсным магнитным полем длительностью 100 миллисекунд и амплитудой 300 мТл, продолжительностью воздействия по 9 мин, ежедневно, 3 процедуры, затем амплитудой 700 мТл, продолжительностью воздействия по 9 мин, ежедневно 7 процедур.
Первую процедуру перенесла хорошо. В процессе лечения к середине курса (на 4-5 процедуре) состояние больной улучшилось, девочка стала более активной. При обследовании после курса лечения:
Общий анализ мочи: реакция - кислая, уд. вес - 1014, белок - 0,13, лейкоциты - 1-2 в п/зр.
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с допплерометрией почечного кровотока:
Почки - левая почка - топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры 99×38 мм, толщина паренхимы 10 м, кортико-медуллярная дифференцировка не изменена, лоханка 8 мм. ЦДК: кровоток не изменен, четко прослеживается до капсулы, правая почка - топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры 101×38 мм, толщина паренхимы 8 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, лоханка 10 мм, расширены все группы чашечек до 8-9 мм. ЦДК: кровоток прослеживается до капсулы, Мочеточники: не расширены. Мочевой пузырь: объем - 20 мл, просвет эхонегативный.
Воздействие высокоинтенсивной магнитотерапией характеризовалось улучшением эвакуаторной функции почек и почечного кровотока по данным УЗИ почек и допплерометрии почечных сосудов. Снижение протеинурии и лейкоцитурии после курса лечения свидетельствовало о снижении активности воспаления в органах мочевой системы.
Предлагаемый способ лечения был применен у 40 детей с гидронефрозом, после оперативного лечения и стентирования. Все дети хорошо переносили лечение предложенным способом, побочных реакций не отмечалось. К концу курса лечения у всех больных улучшилось самочувствие, отмечалось сокращение размеров оперированной лоханки, что свидетельствовало о восстановлении уродинамики. У всех детей отмечалось улучшение показателей почечного кровотока, снижение активности воспаления в органах мочевой системы.
Противовоспалительный эффект проявлялся в достоверном снижении лейкоцитурии (в общ. ан. мочи с 34,4.±0,32 ед. до 2,38 ед. ± 0,11 ед., р<0,05) и протеинурии (в общ. ан. мочи с 286,3.±7.4 мг/л до 102,8 г/л ± 6,3 мг/л, р<0,05) у 90% детей.
Установлено благоприятное влияние высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на состояние уродинамики, о чем свидетельствовало сокращение размеров лоханки и чашечек по данным УЗИ почек.
Воздействие высокоинтенсивным магнитным полем характеризовалось улучшением почечного кровотока по данным допплерометрии сосудов почек.
В результате лечения улучшение и значительное улучшение отмечалось у 85,0% больных.
Катамнестическое наблюдение выявило благоприятное влияние высокоинтенсивного импульсного магнитного поля в течение 2 мес., что характеризовалось отсутствием инфекционных осложнений, сохранением размеров лоханки, оперированной почки и интенсивности почечного кровотока до корковых отделов.
В результате лечения данным способом было выявлено, что: детям, оперированным по поводу гидронефроза можно включать в программы медицинской реабилитации высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию с целью восстановления уродинамики, улучшения почечного кровотока, снижения и воспаления в органах мочевой системы.