СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СИНОВИТА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
METHOD OF TREATING RECURRENT GONARTHRITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии, и может найти применение в лечении больных с осложненными формами остеоартроза (синовит).
Актуальность проблемы рецидивирующего синовита состоит в значительной распространенности остеоартроза и еще более значительной доли запущенных стадий в структуре обсуждаемой патологии. Исследованиями последних лет доказан дебют остеоартроза у подростков 14-16-летнего возраста. Учитывая патогенетическую закономерность его прогрессирования, рассматриваемое нами осложнение в виде рецидивирующего синовита приходится на активный трудоспособный возраст. Относительно быстрое формирование поздних рентгенологических стадий обусловлено также практическим отсутствием профилактического направления -выявление групп риска раннего развития остеоартроза, проведения превентивных мероприятий, включающих профориетнацию, а также скрининговых исследований лиц после 40-45 лет.
Известны способы лечения больных остеоартрозом с наличием синовита - Радченко И. О. Пелоиды в комплексном курортном лечении больных остеоартрозом: автореф. дис. на соиск. учен. стен. канд. мед. наук: спец. 14.00.51 <Восстановит. медицина, лечеб. физкультура и спортив. медицина, курортология и физиотерапия>: спец. 14.00.05 <Внутр. болезни> Пятигорск, 2004, 22 с., где были использованы углекислосероводородные ванны и грязевые аппликации низких температур. Недостатком данного способа, по нашему мнению, является применение при воспалительном экссудативном процессе активного компонента сульфида, что снижает эффективность при наличии достаточного выпота в полость сустава. Работа Григорьевой В.Д., Орус-оол В.К. / Пелоиды низких температур в реабилитации больных остеоартрозом/ В журнале Вопросы физиотерапии, курортологии и лечебной физкультуры, №5, 2001 г., стр.8-11, предполагает использование пелоида как монофактора, что оправдано во внекурортных условиях. Как известно, комплексное применение бальнеопелоидотерапии существенно повышает эффективность.
Наиболее близким к предложенному способу является способ лечения воспалительного процесса крупных суставов (Кессель В.П., Ларкина В.А. Метод. реком. «Санаторно-курортный этап в восстановительном лечении больных после хирургического вмешательства на тазобедренных суставах». Пятигорск, 1980. Стр.6), который заключается в использовании радоновых ванн концентрацией 10-20 нКи\л (0,37-0,75 кБк/л) в количестве 10 процедур на курс, применяемых через день, температурой 37°С, длительностью 12-15 минут. Однако этот способ не обеспечивает устранения основных проявлений заболевания.
Техническим результатом предлагаемого способа является купирование основных проявлений патологического процесса в виде реактивного синовита с применением радоновых ванн низкой концентрации и грязевых аппликаций низкой температуры, что является более эффективным, т.к. действие радона направлено на уменьшение воспалительных процессов, обладает противоаллергическим и аналгетическим свойством, легко переносится пациентами любого возраста, имеет минимальное количество противопоказаний по сопутствующей патологии и минимальное накопление дозы ионизирующей радиации с сохранением основных патогенетических механизмов действия фактора.
Указанный технический результат достигается тем, что применяют радоновые ванны концентрацией 10-20 нКи/л (0,37-0,75 кБк/л), температура воды в ванне 37°С, экспозиция 12-15 минут, на курс 10 процедур, отличающийся тем, что радоновые ванны назначают по схеме 2 ванны - день отдыха в комплексе с аппликациями иловосульфидной грязи на коленные суставы в количестве 6-7 процедур на курс, температурой 30-32°С, экспозицией 10-15 минут, применяемых через день.
Способ осуществляют следующим образом: курс лечения состоит из 21 дня, лечебный комплекс включает санаторно-курортный режим, диетпитание, лечебный массаж, ЛФК, внутренний прием минеральной воды, радоновые ванны концентрацией 20 нКи/л (0,37-0,75 кБк/л) при разовой экспозиции 12-15 минут в количестве 10 на курс, температура 37°С, применяемых по схеме 2 ванны - день отдыха и аппликации иловосульфидной грязи на коленные суставы в количестве 6-7 процедур на курс, температурой 30-32°С, экспозицией 10-15 минут, применяемых через день.
Способ иллюстрируется следующими примерами:
Наблюдение 1. Больная Р-ан Т.П., 47 л.
Поступила с жалобами на боли в коленных суставах, возникающих к вечеру и после физических нагрузок, периодическую их «припухлость» с ограничением подвижности, дискомфорт в указанных суставах и окружающих мышцах при изменении метеоусловий. Больна в течение 5 лет, когда впервые появились боли в суставах, метеозависимость. Наследственность отягощена (у матери ранний остеоартроз). Получала амбулаторное и стационарное лечение - физиопроцедуры, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), алфлутоп, мовалис при болях.
Объективные данные: рост 164 см, вес 105 кг, походка щадящая, при осмотре суставы с умеренной пролиферацией, активные и пассивные движения в левом коленном суставе ограничены, пальпация коленных суставов болезненна по медиальной поверхности больше слева. После приседания поднимается только с посторонней помощью. Фактор риска - избыточный вес. Данные лабораторных исследований: показатели острофазовых реакций: до лечения СОЭ 19 мм/ч, после лечения 13 мм/ч. Биохимические исследования: сиаловые кислоты до лечения 3,1 после лечения 2,0 (№1,8-2,7 ммоль/л), фибриноген до лечения 4,1 после 2,4 (№2-4 г/л). Электрокардиография - без особенностей. На УЗИ коленных суставов отмечаются эхо-признаки двухстороннего гонартроза - значительное сужение суставной щели, незначительно выраженный синовиит слева, выпот в полости сустава 5-7 мл. После курса лечения уменьшилось количество свободной жидкости в полости коленного сустава. На рентгенограмме коленных суставов признаки гонартроза 3 стадии - выраженное сужение суставной щели, суставные поверхности склерозированы, краевой остеофитоз, заострение межмыщелковых возвышений. По данным электромиографии 1 типа, отмечается положительная динамика. Больной проведен курс радоновых ванн концентрацией 20 нКи/л (0,37-0,75 кБк/л) при разовой экспозиции 12 минут в количестве 10 на курс, температура 37°С, применяемых по схеме 2 ванны - день отдыха и аппликации иловосульфидной грязи на коленные суставы в количестве 7 процедур на курс, температурой 30°С, экспозицией 15 минут, применяемых через день; и базовый курортный комплекс. Непосредственный результат лечения - улучшение. По субъективным данным: боли в суставах и метеопатологические реакции исчезли в первую половину курса лечения. По объективным данным - пальпация суставов безболезненна, улучшились показатели функциональных возможностей (параметры походки улучшились, после приседания встает с минимальной поддержкой). Масса тела уменьшилась на 3 кг.
Наблюдение 2. Больная К-ва Л.Р., 41 год.
Поступила с жалобами на боли и «припухлость» в области правого коленного сустава, ограничение подвижности в нем, стартовый дискомфорт и скованность в коленных суставах, затруднение при спуске по лестнице. Считает себя больной около 4-х лет, когда впервые появились боли и припухлость в правом коленном суставе и затруднение при спуске. Лечилась амбулаторно, с применением НПВП местно и внутрь, сосудистой терапии, хондропротекторов. Фактор риска - избыточный вес, гипермобильность связочного аппарата.
Объективно: рост - 165, вес 84 кг, походка щадящая. Правый коленный сустав значительно дефигурирован за счет пролиферативных изменений с наличием экссудации, болезненный при пальпации и движении. Присесть из положения стоя без посторонней помощи не может.
Лабораторные показатели показатели острофазовых реакций: до лечения СОЭ 23 мм/ч, после курортного лечения - 15 мм/ч. Биохимические исследования: сиаловые кислоты 3,3, после лечения 2,5 (№1,8-2,7 ммоль/л); фибриноген до лечения 4,2, после 3,0 (№2-4 г/л). ЭКГ - без патологии до и после курортного лечения. На рентгенограмме признаки гонартроза 2-3 стадии - умеренное сужение суставной щели, суставные поверхности склерозированы, множественные остеофиты небольших размеров. На УЗИ коленных суставов отмечаются эхо-признаки супрапателлярного бурсита, артроза коленных суставов с умеренным синовитом справа. Электромиография - ЭМГ 1 типа - до лечения со значительным снижением показателей электрических осцилляций сгибателей и разгибателей голени слева; после лечения указанные показатели с отчетливым улучшением.
Больной проведен курс радоновых ванн концентрацией 20 нКи/л (0,37-0,75 кБк/л) при разовой экспозиции 15 минут в количестве 10 на курс, температура 37°С, применяемых по схеме 2 ванны - день отдыха и аппликации иловосульфидной грязи на коленные суставы в количестве 6 процедур на курс, температурой 30°С, экспозицией 10 минут, применяемых через день и базовый курортный комплекс. Непосредственный результат лечения - улучшение. По субъективным данным: боли в суставах исчезли в первую половину курса лечения, улучшились параметры функциональных возможностей - уменьшилось затруднение при спуске, походка стала свободнее, приседает самостоятельно (подъем с помощью), значительно уменьшились пролиферативные и уменьшились экссудативные явления. По объективным данным - пальпация суставов безболезненна. Масса тела уменьшилась на 5 кг.
Лечение по предложенной методике было проведено 30 пациентам с достоверным остеоартрозом, осложненным синовитом первой и второй степени активности, и 15 больным по способу-прототипа, проходившим лечение в Пятигорской клинике ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России». Динамика суставных проявлений у больных остеоартрозом по двум методикам представлена в таблице 1.
Таблица 1
Динамика основных показателей суставных проявлений у больных остеоартрозом, осложненным рецидивирующим синовитом
ПОКА3АТЕЛЬ
Группа
Динамика показателя
Основная n=30
Улучшение
Без перемен
Ухудшение
Абс. число
%
Абс. число
%
Абс. число
%
Боль в суставах
25
83,3
5
16,7
-
-
Утренняя скованность
23
76,6
7
23,4
-
-
Ходьба
21
70
9
30
-
-
Способность присесть
17
56,6
13
43,4
-
-
ПОКА3АТЕЛЬ
Группа
Динамика показателя
Контрольная n=15
Улучшение
Без перемен
Ухудшение
Абс. число
%
Абс. число
%
Абс. число
%
Боль в суставах
11
73,3
4
26,7
-
-
Утренняя скованность
10
66,6
5
33,4
-
-
Ходьба
10
66,6
4
26,7
1
6,7
Способность присесть
8
53,3
6
40
1
6,7
Боли в суставах исчезали или уменьшались у 83,3% больных основной и 73,3% контрольной группы, скованность соответственно у 76,6 и 66,6%. Достоверного различия в приведенных показателях не выявлено из-за достаточно высокого аналгетического эффекта радоновых ванн. Выявленное в контроле ухудшение по функциональным показателям (ходьба и приседание) не сопровождалось ухудшением лабораторных показателей.
Таким образом, из таблицы следует, что комплексное применение радоновых ванны низкой концентрации с изменением количества и расстановки процедур и аппликациями прохладной грязью по предлагаемому способу показало более высокий результат по параметрам болевого синдрома и функциональных возможностей пораженных суставов. Данный эффект можно объяснить противовоспалительным и аналгетическим действием радона и его дочерних продуктов (ДПР), а также лечебным эффектом пелоидов, связанным не столько с температурным фактором, а скорее с химическим составом грязи. Из органического вещества грязи особое внимание уделено липидам (А.Л.Шинкаренко, Н.Г.Миленина, 1973). В эксперименте доказано их противовоспалительное действие, а также влияние на иммунный статус (С.В.Низкодубова,1985). В целом можно полагать, что в месте непосредственного приложения пелоида в коже активируется образование липидного комплекса, гуминовых кислот, что сопровождается противовоспалительным эффектом. Большую роль играет также классический рефлекторно-гуморальный механизм саногенеза аппликаций лечебной грязи.
Положительное действие радоновых ванн (природных и искусственно приготовленных) в течение многих лет используется в лечении остеоартроза (В.Н.Герасименко, 1978). Исследованиями механизмов действия радона, проведенными И.И.Гусаровым, С.В.Андреевым (1985), И.И.Гусаровым (1998, 2000), а также Е.А.Шляпаком (при изучении системной склеродермии и ювенильного ревматоидного артрита), было доказано, что действие радоновых вод направлено на регуляцию нейрогуморального звена, метаболизма соединительной ткани, иммунного статуса, периферического кровотока. Установлено также аналгетическое, спазмолитическое, седативное, противоаллергическое, гипотензивное действие радона. Основой природных радоновых вод является инертный газ Радон-222 с периодом полураспада 3,825 суток, который образуется при радиоактивном распаде Радия-226. Лечебный эффект осуществляется за счет мощности излучения, воздействующего, в основном, на кожные покровы, а облучение всех внутренних органов, по сравнению с кожей, не превышает 1%.
Для определения величины Д экв. учитывались следующие параметры:
- концентрация (С) радона в воде в нКи/л (кБк/л)
- суммарная активность (А), вводимая в организм в мкКи
- среднее содержание в облучающей среде ДПР (N) в форме числа «скрытых» в 1 литре среды альфа-распадов этих изотопов
- суммарная длительность (Т) процедур за курс лечения в минутах
- масса тела больного (Р) в кг
- поверхность кожи больного (S) в м кв.
1
1
2
2
Расчет поглощенной дозы радона и ДПР из водной радоновой среды при курсовом применении радоновых ванн концентрацией 10-20 нКи\л для различных тканей и организма в целом по формуле Д-экв.=Д·η+,Д·η (И.И.Гусаров, 2000).
Таким образом, улучшение полученных результатов при комплексном применении радоновых ванн и аппликаций прохладной грязью объясняется эффектом суммации их противовоспалительного действия.
Динамика клинических проявлений остеоартроза оценивалась в баллах до и после курса курортной терапии и представлена в таблице 2.
Таблица 2
Динамика клинических признаков остеоартроза (в баллах) у больных основной группы и по способу-прототипу.
Показатель
Предлагаемая методика n=30
По методике прототипа n=15
До лечения М+-т
После лечения М+-т
Р
До лечения М+-т
После лечения М+-т
Р
Объем движений
2,16+-0,4
1,4+-0,4
0,05
2,07+-0,3
1,3+-0,17
<0,05
Окружность сустава
1,42±0,08
0,73±0,07
<0,05
2,3+-0,26
1,98+-0,26
<0,1
Болевой индекс
1,55±0,06
0,62±0,05
<0,001
1,98+-0,21
1,03+-0,22
=0,05
Воспалительный индекс
1,23±0,09
0,6±0,08
<0,05
1,83+-0,18
1,38+-0,24
>0,3
Суставной индекс
1,2±0,09
0,3±0,08
<0,001
1,77+-0,22
1,5+-0,28
>0,1
В представленной таблице по способу-прототипу сдвиги достоверны только по двум параметрам (объем движений и болевой индекс), тогда как в группе по предлагаемой методике достоверны все показатели. По данным лабораторных исследований, не выявлено каких-либо отрицательных тенденций ни в одной из групп, однако у пациентов основной группы было отмечено достоверное снижение некоторых острофазовых реакций (СОЭ и С-реактивного протеина (Р<0,05), уровень фибриногена при исходно повышенных показателях снижался недостоверно (Р>0,1).
Представленные в таблице 2 данные с большой степенью достоверности свидетельствуют о преимуществе заявляемой методики, что, возможно, объясняется иной расстановкой процедур, т.к. раздражитель и его эффекты сохраняются в пределах 1 суток; а также с применением грязевых аппликаций низких температурных режимов.
Общая эффективность в группах по совокупности клинико-лабораторных данных оказалась следующей: в основной группе улучшение - у 83,3% больных остеоартрозом, осложненным синовитом, незначительное улучшение - у 10%; без перемен - у 6,7%; ухудшения - не отмечалось. В группе прототипа улучшение - у 75%, незначительное улучшение - у 11,6%; без перемен - у 6,7%; ухудшение - у 6,7% больных.
В результате применения предлагаемого способа у пациентов отмечалось уменьшение болевого синдрома в пораженном суставе, уменьшение отечности и снижение местной температуры, улучшение функции пораженного сустава, улучшение профессиональных возможностей, самообслуживания, уменьшение количества потребляемых медикаментозных препаратов и в результате повышение качества жизни.
Способ является эффективным даже в период обострения и может быть использован на санаторно-курортном этапе самостоятельно или в комбинации с медикаментозными препаратами, тогда как другие физические методы лечения могут способствовать усугублению клинических проявлений синовита.