Особенности оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий неуточненной этиологии на догоспитальном этапе

ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ФАКТОРОВ ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ДЛЯ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Епифанов В.Г.

Омская государственная медицинская академия,

г. Омск

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НЕУТОЧНЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Проведено сравнительное изучение результатов оказания неотложной медицинской помощи 212 больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий неуточненной на этапе скорой медицинской помощи этиологии и дана оценка тактики их ведения на догоспитальном этапе. Установлено, что терапия фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе малоэффективна в первый час наблюдения. Более чем в 94 % случаев приступ фибрилляции предсердий был устранен к концу первых суток, независимо от примененного антиаритмического препарата. Предлагаемая тактика ведения больных на догоспитальном этапе с неосложненными приступами фибрилляции предсердий неустановленной на этапе скорой медицинской помощи этиологии длительностью до 24 часов позволяет при снижении экономических затрат, не снижая клинического эффекта от проводимой антиаритмической терапии, сократить время пребывания бригады скорой медицинской помощи на вызове, повысить ее оперативную оборачиваемость.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий; неотложная медицинская помощь; догоспитальный этап.

Yepifanov V.G.

Omsk State Medical Academy, Omsk

PECULIARITIES OF THE EMERGENCY CARE RENDERING FOR THE PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

OF AN UNSPECIFIED ETIOLOGY AT A PRE-ADMISSION STAGE

Comparative study of the results of emergency action for 212 patients with uncomplicated atrial fibrillation attacks of an unspecified etiology at the stage of emergency action was carried out and their management tactics assessment at a pre-admission stage was done. Atrial fibrillation therapy was found to be unproductive in the first hour of observation at a pre-admission. Atrial fibrillation attack was eliminated to the end of the first day regardless of used antiarrhythmic preparation in more than 94% of cases. Proposed management tactics for patients with uncomplicated atrial fibrillation attacks of an unspecified etiology at the stage of emergency action until 24 hours of duration at a pre-admission stage allows by cost lowering and clinical effect of conducting antiarrhythmic therapy maintenance to shorten an emergency team stay time and increase its operative turnover.

Key words: atrial fibrillation; emergency care; pre-admission stage.

Фибрилляцию предсердий относят к одной из самых частых тахиаритмий, встречающихся в практике врача скорой медицинской помощи [1]. Она является причиной приблизительно трети госпитализаций в связи с нарушением ритма сердца [2]. Частота фибрилляции предсердий с возрастом увеличивается и при наличии органической патологии сердца достигает 6 % и более среди лиц старше 80 лет, что свидетельствует о возрастающей роли фибрилляции предсердий в структуре заболеваемости населения [3]. У подавляющего большинства больных с фибрилляцией предсердий основным заболеванием является артериальная гипертензия и/или ишемическая болезнь сердца. Идиопатическая форма фибрилляции предсердий встречается примерно в 12 % случаев [4, 5].

Среди больных с фибрилляцией предсердий, обращающихся за скорой медицинской помощью, преобладают рецидивирующие персистирующие и пароксизмальные формы [2, 3]. На этапе скорой помощи верифицировать форму фибрилляции предсердий часто бывает невозможно, поэтому удельный вес фибрилляции предсердий неуточненной на догоспитальном этапе этиологии выше, чем в популяции, и достигает 18-20 %. Врач скорой медицинской помощи имеет дело с приступом фибрилляции предсердий и в любом случае проводит его терапию.

Медикаментозные методы лечения на догоспитальном этапе остаются основными для большинства больных с фибрилляцией предсердий, но их применение сопряжено с рядом трудностей. В частности, антиаритмические препараты, обладающие максимальным купирующим действием (1а и 1с классов), одновременно являются более опасными в плане возникновения возможных побочных эффектов и осложнений и рекомендованы, главным образом, для госпитального этапа [6]. Лечебный эффект таких доступных препаратов, как новокаинамид и кордарон, довольно

Корреспонденцию адресовать:

ЕПИФАНОВ Вячеслав Георгиевич,

644043, Омск-43, ул. Ленина, 12.

Тел.: 8 (3812) 23-03-78; +7-904-321-17-63. E-mail: slava_smp@mail.ru

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

низок (38-40 %), развивается, как правило, через несколько часов (кордарон). Применение в-блокаторов и антагонистов кальция редко приводит к быстрому устранению фибрилляции предсердий, но хорошо замедляет частоту сокращений желудочков (ЧСЖ) [7].

Электроимпульсную терапию, являющуюся самым эффективным способом устранения фибрилляции предсердий, на догоспитальном этапе применяют только при осложненных приступах (аритмический шок, кардиогенный отек легких, синдром Морганьи-Адамс-Стокса) [8]. Лечебные мероприятия по купированию неосложненного приступа фибрилляции предсердий проводят при продолжительности пароксизма не более 48 часов [9]. В этой связи вопросы тактики оказания неотложной помощи больным с фибрилляцией предсердий в условиях постоянного дефицита времени на этапе скорой медицинской помощи представляются особо актуальными.

Цель работы — провести сравнительное ретроспективное изучение результатов оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий неустановленной этиологии и оценить тактику их ведения на догоспитальном этапе.

Научная новизна — впервые у больных с неосложненным приступом фибрилляции предсердий проведен анализ результатов применения антиаритмических препаратов, используемых на догоспитальном этапе для оказания неотложной медицинской помощи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность оказания неотложной медицинской помощи изучали у 212 больных с неосложненными приступами фибрилляции предсердий неустановленной на этапе скорой медицинской помощи этиологии, сформировав 2 группы. В 1-ю группу вошли 128 пациентов — это больные, приступ аритмии у которых был купирован на догоспитальном этапе, и больные, отказавшиеся по разным причинам от госпитализации после проведенной безуспешной медикаментозной кардиоверсии и переданные в поликлинику для активного наблюдения участковым врачом. Во 2-ю группу вошли 84 пациента, которые были госпитализированы после проведенной на догоспитальном этапе безрезультатной медикаментозной кардиоверсии (табл. 1). Анализ проводили по картам вызовов бригад скорой помощи, амбулаторным картам поликлиник, стационарным историям болезни. Продолжительность отдельного эпизода фибрилляции предсердий колебалась от 30 мин. до 20 часов, а длительность «аритмического анамнеза» — от 23 месяцев до 18 лет. Средний возраст пациентов составил 66,1 ± 11,77 лет (М ± о).

Больные предъявляли жалобы, главным образом, на учащенное сердцебиение, слабость, дискомфорт в области сердца, головную боль. Группы несколько различались по возрасту, но оказались сопоставимы по полу, исходным клиническим и гемодинамическим показателям (табл. 1 и 2). В обеих группах проводилась однотипная антиаритмическая терапия (табл. 3). Критериями исключения явились: осложнения приступа аритмии, требовавшие немедленной электрической кардиоверсии (аритмический шок, кардиогенный отек легких, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, вызванные тахиаритмией), наличие синдрома предвоз-буждения на ЭКГ.

Антиаритмическую терапию в обеих группах проводили препаратами, включенными в «Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи» [10]. Приступ фибрилляции предсердий купировали внутривенным введением (табл. 2) кордарона (ами-одарон, «КРКА» в дозе 5 мг/кг), новокаинамида (прокаинамид, «Органика») в дозе 0,5-1 г, верапа-мила 5-10 мг (в среднем 0,1 мг/кг; «Алкалоид»), ди-гоксина 0,25 мг («Никомед») [10, 11]. Антиаритми-ки применялись на фоне предварительного введения

Таблица 1

Возрастно-половой состав больных с фибрилляцией предсердий

Показатель 1 группа (n =12В) 2 группа (n = 84) Критерий Фишера p1-2 Критерий Манна-Уитни p1-2

Возраст 67,9 і 11,27 63,1 і 11,97 0,005

Мужчин/женщин 36/92 34/50 0,209

Таблица 2

Влияние антиаритмической терапии на ЧСС, уровень артериального давления

Показатель Этап исследования 1 группа (n = 128) 2 группа (n = 84) Критерий Манна- Уитни p1-2

ЧСС, мин-1 исходный конечный 133 і 26,4 84 і 15,0 132 і 25,4 96 і 15,8 0,741 < 0,001

Критерий Вилкоксона p1-2 < 0,001 < 0,001

АДсист., мм рт. ст. исходный конечный 131 і 18,5 125 і 11,2 135 і 17,4 127 і 13,2 0,188 0,094

Критерий Вилкоксона p1-2 < 0,001 < 0,001

^иа,:^ мм рт. ст. исходный конечный 82 і 11,1 78 і 6,7 84 і 8,9 79 і 6,1 0,11 0,329

Критерий Вилкоксона p1-2 < 0,001 < 0,001

ЧД, мин-1 исходный конечный 16,6 і 2,53 15,2 і 1,72 15,9 і 1,46 15,2 і 1,39 0,156 0,578

Критерий Вилкоксона p1-2 < 0,001 < 0,001

Сведения об авторах:

ЕПИФАНОВ Вячеслав Георгиевич, канд. мед. наук, докторант, кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, г. Омск, Россия. E-mail: slava_smp@mail.ru

Таблица 3

Проведенная антиаритмическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий

ААП 1 группа (п = 212) 2 группа (п =186) Критерий Фишера р|_2 X2 p1-5

Кордарон 34 33 0,201 0,263

Верапамил 27 15 0,73

Новокаинамид 13 7 0,812

Дигоксин 25 19 0,736

Не вводился 29 10 0,108

10 мл панангина. Действие препаратов оценивали в течение 50-70 мин (в среднем, в течение 64,1 ± 3,2 мин.). Проводили электрокардиографический контроль и регистрацию артериального давления в течение всего периода наблюдения.

Поскольку распределение вызовов на бригаду скорой медицинской помощи в силу специфики ее работы носит случайный характер, то это дает основание считать выборку случайной (набор материала осуществляли методом случайной выборки), а исследование — контролируемым и рандомизированным. Контрольные точки исследования — 1 час (период пребывания на вызове и наблюдения за больным), 12 час, 24 час.

Все значения представлены в виде средней ± стандартное отклонение (M ± а). Среднее время купирования приступа представлено в виде «нижний квар-тиль-медиана-верхний квартиль» (LQ-Me-UQ). Статистическая обработка результатов проведена с использованием критериев Манна-Уитни, Вилкоксона, X2, двустороннего точного критерия Фишера. Использовали методы анализа выживаемости — F-критерий Кокса, метод регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса. Величина доверительного интервала, который принят за статистически достоверный в данном исследовании, 95 % (уровень значимости p принят равным 0,05). Статистический анализ осуществлялся с помощью программ BioStat 2008 v. 5.2.5 (AnalystSoft), STATISTICA v. 8.0 (StatSoft, Inc.), табличного процессора Microsoft Office Excel 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В обеих группах после проведенной антиаритми-ческой терапии наблюдалось отчетливое, практически одинаковое улучшение клинических показателей. Снижение ЧСС в 1-й группе больных было более выраженным, со статистически значимыми различиями между группами (табл. 3). В течение первого часа наблюдения за больными ритм был восстановлен в 38,3 % случаев среди пациентов 1-й группы и в 5,9 % случаев во 2-й группе (р < 0,001). К 24 часам после проведения на догоспитальном этапе антиаритми-ческой терапии ритм был восстановлен более чем у

94 % больных в обеих группах (табл. 4). Различия в группах больных по среднему времени купирования приступа фибрилляции предсердий (р = 0,116), по времени купирования приступа к 12 часам (р = 0,748) и к концу суток (р = 0,999) оказались статистически незначимыми.

Нами проведен анализ связи антиаритмической терапии и полученных результатов путем применения регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса. Обе модели оказались статистически незначимы (р = 0,798 в группе больных, оставленных дома, и р = 0,487 в группе госпитализированных больных при долях цензурированных наблюдений 5,47 % и 3,57 %, соответственно), хотя в группе больных, оставленных дома, анализ показал статистически достоверную корреляционную связь (р = 0,033) между ЧСС и временем до наступления изучаемого исхода.

Для проверки предположения, что проведение ан-тиаритмической терапии и время купирования приступа фибрилляции предсердий не находятся в прямой пропорциональной зависимости, был проведен анализ путем применения модели пропорциональных интенсивностей Кокса с ковариатами, зависящими от времени. Описание полученных моделей представлено в таблице 5. Как показывает критерий хи-квадрат, между моделями имеется статистически достоверное различие (х2 = 24,95 при р < 0,001). Обе модели значимы (р1 < 0,001 и Р2 < 0,001), то есть время купирования приступа фибрилляции предсердий зависит от проведенной антиаритмической терапии.

Учитывая выше изложенное, следует отметить, что рекомендованная в настоящее время тактика обязательной госпитализации больных с некупированным

Таблица 4

Влияние антиаритмической терапии на время купирования приступа у больных с фибрилляцией предсердий

Ритм восстановлен Среднее время

Группы до 1 ч к 12 ч к 24 ч

1_я группа (n = 128) 49 100 121 1,0-3,0-9,0

% 38,3 78,1 94,5

2_я группа (n = 84) 5 61 81 4,0-7,0-13,0

% 5,9 72,6 96,4

Критерий Фишера pi_2 < 0,001 0,748 0,999

F-критерий Кокса pi_2 0,116

Таблица 5

Модель пропорциональных интенсивностей Кокса с ковариатами, зависящими от времени, в группе больных с фибрилляцией предсердий

X2 = 24,95; число степеней свободы = 2; p = 0,00000

N II 2 в Станд. ^ Экспон. Стат. ошибка в Вальда

Группа 1 (n=128) Группа 2 (n=84) 2,6 0,58 4,43 13,57 19,66 0,000009 0,73 0,15 4,67 2,04 21,87 0,000003

Information about authors:

YEPIFANOV Viatcheslav Georgievitch, candidate of medical sciences, doctoral candidate, the chair of pathophysiology with the course of clinical pathophysiology, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: slava_smp@mail.ru

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

на догоспитальном этапе неосложненным приступом фибрилляции предсердий представляется нам не совсем верной [2, 8]. При постоянном дефиците койко-мест она ведет к росту числа необоснованных госпитализаций и нерациональному использованию госпитальных ресурсов, увеличению времени обслуживания вызова бригадой скорой помощи и снижению оборачиваемости бригад, и, следовательно, к увеличению времени ожидания обслуживания, количества опозданий и неоправданным экономическим затратам.

Кроме того, при фибрилляции предсердий снижение ЧСС и восстановление синусового ритма в одинаковой степени улучшают состояние больных. У большинства больных контроль ЧСС предпочтительнее, нежели контроль сердечного ритма, который не приводит к лучшим исходам, а у ряда пациентов даже ухудшает прогноз [1, 3]. Необходимо также учитывать, что спонтанная конверсия пароксизма достигает 66 % у пациентов в течение 24 ч после появления аритмии, и только у 17 % аритмия может сохраняться более длительный срок [12-14].

Поэтому наиболее оправданной, на наш взгляд, представляется следующая тактика оказания на догоспитальном этапе неотложной медицинской помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий неуточненной этиологии длительностью до 24 ч. Больным без признаков шока, острого коронарного синдрома, отека легких и синдрома Морганьи-Адамса-Стокса проводят антиаритмичес-кую терапию, направленную на снижение ЧСС и возможное прекращение приступа. При сохраняющемся приступе фибрилляции предсердий пациентов оставляют дома и передают в поликлинику для активного наблюдения участковым врачом. Это позволяет, при снижении экономических затрат, не снижая клинического эффекта от проводимой антиаритмической терапии, сократить время пребывания бригады скорой медицинской помощи на вызове, повысить ее опера-

ЛИТЕРАТУРА:

тивную оборачиваемость и избежать ненужных госпитализаций, улучшить качество жизни больных.

На первичном вызове госпитализации подлежат больные с осложненным приступом фибрилляции предсердий (острая коронарная или левожелудочковая недостаточность, коллапс, синкопальные состояния, частые или трудно купируемые пароксизмы фибрилляции предсердий, рефрактерные к антиа-ритмической терапии и т.п.), с недостаточным после проведенной терапии снижением ЧСС, с впервые зарегистрированной фибрилляцией предсердий, с осложнениями антиаритмической терапии [8, 15] и длительностью приступа более 24 часов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проводимая на догоспитальном этапе антиарит-мическая терапия малоэффективна в течение первых часов наблюдения у больных с приступами фибрилляции предсердий неуточненной этиологии. Подавляющее число случаев этого вида тахиаритмии купируется к 12-24 часам от начала лечения, независимо от тактики ведения этих пациентов. Недостаточное на догоспитальном этапе снижение частоты сердечных сокращений, отказ от проведения антиаритмической терапии увеличивают продолжительность приступа фибрилляции предсердий у этих больных. Тактика оказания медицинской помощи при неосложненных приступах фибрилляции предсердий неуточненной этиологии длительностью до 24 часов на догоспитальном этапе должна быть направлена, в первую очередь, на нормализацию частоты сокращения желудочков. Несостоятельна тактика обязательной госпитализации больных с некупированным в результате лечения на догоспитальном этапе неосложненным приступом фибрилляции предсердий неуточненной этиологии длительностью до 24 часов при первичном вызове скорой медицинской помощи.

1. Руководство ACC/AHA/HRS по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: обновление 2011 года //Практическая ангиология: сетевой журн. - 2011. - URL: http://angio.health-ua.com/issues/7choiceHast (дата обращения: 21.07.2011).

2. Миллер, О.Н. Фибрилляция предсердий. Тактика ведения пациентов на догоспитальном, стационарном и амбулаторном этапах /О.Н. Миллер, Ф.И. Белялов //Рос. кардиол. журнал. - 2009. - № 4. - C. 94-111.

3. Российские Национальные Рекомендации по диагностике и лечению больных с фибрилляцией предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА, 2011. В кн.: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. - М.: ЗАО «ASKON-LINE», 2011. - 518 с.

4. Polymorphysm modulates symptomatic response to antiarrhythmic drug therapy in patients with lone atrial fibrillation /D. Darbar, A.A. Motsinger, M.D. Ritchie et al. //Heart. Rhythm. - 2007. - V. 4, N 6. - P. 743-749.

5. Maisel, W.H. Autonomic modulation preceding the onset of atrial fibrillation /W.H. Maisel //J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - V. 42. - P. 1269-1270.

6. Фибрилляция предсердий: фармакологическая кардиоверсия /Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Т.А. Андрейченко и др. //Consilium me-dicum. - 2004. - Т. 5, № 5. - С. 283-288.

7. Руководство по нарушениям ритма сердца /под ред. Е.И. Чазова, С.П. Голицына. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 414 с.

8. Руководство для врачей скорой медицинской помощи /под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Вёрткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. - М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 91-99.

9. Руководство для врачей скорой помощи /под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. - 4-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2007. - С. 446-450.

10. Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи /МЗ и СР. - М., 2007. - С. 24-27.

11. Попов, С.В. Современные аспекты лечения фибрилляции предсердий /С.В. Попов, Р.Е. Баталов, И.В. Антонченко //Болезни сердца и сосудов. -2009. - № 1. - С. 30-34.

12. Сердечная, Е.В. Частота и распространенность фибрилляции предсердий /Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Е.В. Казакевич //Врач. - 2008. - № 7. -

С. 78-79.

13. Nasr, I.A. Prevention of atrial fibrillation onset by beta-blocker treatment in heart failure: a meta-analysis /I.A. Nasr, A. Bouzamondo, J.S. Hulot et al. //Eur. Heart. J. - 2007. - V. 28. - N 4. - P. 457-462.

14. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий /Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, Р.Г. Оганов и др. //Вестник аритмологии. - 2010. - № 59. - С. 53-77.

15. Белялов, Ф.И. Аритмии сердца: монография; изд. 4 перераб. и доп. /Белялов Ф.И. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. - 310 с.

Medicine