СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОБНЫХ ПАЗУХ
METHOD OF TREATING PYOGENIC DISEASES OF FRONTAL SINUSES

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в оториноларингологической практике при лечении гнойных воспалительных заболеваний лобных пазух.
Заболевания лобных пазух, при которых необходимо проведение экстраназального (наружного) вскрытия лобных пазух, весьма разнообразны. Наиболее частыми из них являются гнойные воспалительные процессы (гнойные фронтиты), преимущественно с осложнениями.
Хирургическое лечение гнойных заболеваний лобных пазух заключается в их экстраназальном вскрытии и состоит из следующих этапов: 1) разрезе мягких тканей лобной области и наложении трепанационного отверстия в стенке пазухи; 2) удалении патологического содержимого из их просвета; 3) восстановлении дренажа и аэрации (за счет наложения искусственного лобно-носового соустья или расширения естественного лобно-носового канала); 4) пластики послеоперационного костного дефекта. Этот этап может быть выполнен в один («закрытый способ») или в два приема («открытый способ»). Одномоментное выполнение всех этапов («закрытый способ») можно проводить, когда воспалительный очаг во время операции полностью санирован и исключена возможность рецидива заболевания; он заключается в пластике костного дефекта сразу же во время операции с последующим глухим ушиванием раны мягких тканей. Послеоперационный период в этом случае проводится «закрытым» способом, то есть без дренирования просвета пазухи. Двухмоментное выполнение этого этапа («открытый» способ) состоит в том, что после окончания вмешательства рана лобной пазухи не закрывается, а мягкие ткани не ушиваются - это делается на случай возможного появления в оперированной полости гнойного экссудата. Полость пазухи дренируется введением тампонов с антибиотиками. В послеоперационном периоде проводят ежедневное промывание послеоперационной полости растворами антисептиков для удаления гнойного содержимого, а затем в нее вводят тампоны, пропитанные антибиотиками направленного действия до тех пор, пока исчезает патологическое содержимое, то есть стихает воспалительный процесс. Только после этого производят операцию по пластике послеоперационного костного дефекта. Дополнительное хирургическое вмешательство состоит в том, что иссекают кожные края мягкотканой раны и скарифицируют раневую поверхность, производят пластику костного дефекта с помощью какого-либо материала, после чего накладывают на мягкие ткани вторичные швы.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены следующие способы лечения воспалительных заболеваний лобных пазух.
Так, А.Г.Лихачев в работе «Воспалительные заболевания придаточных пазух носа» (Руководство по оториноларингологии. - T.IV. - М.: Медицина, 1963. - С.7-174) писал, что … «часто возникает необходимость в хирургических мероприятиях, обеспечивающих свободный отток гноя из лобной пазухи и улучшение течения процесса» … (стр.78). Для этой цели автор предлагал формировать лобно-носовое соустье, прокладывая его из лобной пазухи через другие костные структуры лицевого скелета и использовать в качестве дренажа свободный кожный лоскут, фиксированный на трубке с резиновым манжетом, которая выводилась в преддверие носа.
Известен «Способ лечения заболеваний лобной пазухи» (по авт.св. СССР № 886896, опубл. 07.12.81 в Бюл. № 45 - авт. А.Н.Помухина и А.Г.Волков), при котором во время экстраназального вскрытия лобной пазухи для формирования ее соустья с полостью носа во время для осуществления стойкого дренажа просвета пазухи от гнойного содержимого в сформированное хирургическим путем соустье формировали с помощью комбинированной дренажной трубки, состоящей из синтетического трубчатого проводника и лиофилизированного бедренного сосуда.
Основными недостатками этих способов являются: 1) формирование травмирующего лобно-носового соустья, повреждающего ряд костных структур лицевого скелета; 2) отсутствие пластики послеоперационного костного дефекта; 3) в отдаленном послеоперационном периоде формировался выраженный косметический дефект.
Известен способ лечения заболеваний лобных пазух, предложенный В.М.Гарюк (Замещение костных дефектов наружного носа и стенок лобных пазух препаратами из костного матрикса // Тез. докл. VIII Респ. научн. конф. онкологов Молдавии. - Кишинев: Штиинца, 1989. - С.258-259). Автор проводил закрытие послеоперационных костных дефектов в стенках лобных пазух деминерализованными костными трансплантатами (ДКТ).
При наличии в просвете пазухи выраженного воспалительного процесса со значительным количеством гнойного отделяемого у больных с хроническим гнойным диффузным остеомиелитом лобной кости, А.Г.Волков («Лобные пазухи». - Феникс: Ростов-на-Дону, 2000. - С.335-336) проводил послеоперационное лечение «открытым» способом ведения раны: во время ежедневных перевязок из пазухи удаляли гнойное содержимое, после чего в ее просвет вводили тампоны, пропитанные оксигенированным куриным яичным белком с антибиотиком направленного действия. После появления грануляций на всей внутренней поверхности стенок лобной пазухи (через 15-25 дней после вмешательства) производили облитерацию ее просвета и в отдаленном периоде - пластику костного дефекта.
Этот способ лечения гнойных заболеваний лобной пазухи с пластикой послеоперационного костного дефекта одной из стенок взят нами за прототип.
Недостатками данного способа лечения являются:
1) длительный процесс ликвидации воспалительного процесса в ране путем ежедневной смены тампонов, пропитанных антибиотиками;
2) необходимость повторного хирургического вмешательства с иссечением краев мягких тканей и наложением вторичного шва;
3) формирование грубых косметических дефектов лица.
Цель изобретения - сокращение сроков лечения гнойных фронтитов и предупреждение формирования косметических дефектов.
Цель достигается следующим образом: при гнойных заболеваниях лобных пазух проводят экстраназальное вскрытие пазухи, затем - санацию ее полости путем удаления патологического содержимого, а после этого - пластику операционного костного дефекта. На этапе пластики проводят закрытие его фрагментом деминерализованного костного трансплантата (ДКТ), предварительно перфорированного и насыщенного антибиотиком направленного действия, а затем, после его поднадкостничной фиксации, через одно из наружно-латеральных перфоративных отверстий ДКТ в просвет пазухи вводят катетер. Послеоперационный период проводят «закрытым» способом, при этом ежедневно в просвет пазухи вводят через катетер 3-5 мл стерильного физиологического раствора, затем аспирируют содержимое пазухи, а в пазуху вводят 3-5 мл раствора антибиотика направленного действия, который создает депо препарата и насыщает им ДКТ. После получения во время аспирации прозрачной промывной жидкости и подтвержденного бактериологически стерильного посева содержимого пазухи (как правило, это происходит на 4-5 день после операции) катетер из пазухи удаляют.
Для того чтобы понять сущность предлагаемого способа, необходимо остановиться на некоторых характеристиках и свойствах ДКТ.
В отличие от других трансплантатов, ДКТ имеют свою особенность: кортикальная кость после деминерализации с большим постоянством начинает индуцировать остеогенез, при имплантации замещаясь новообразованной костной тканью. Поверхность ДКТ гладкая, белесоватого или слегка желтоватого цвета. Они упруги, легко гнутся, режутся, позволяя придавать им практически любую форму. Это дает возможность с их помощью производить восстановительные операции, которые невозможны с использованием других трансплантатов.
Немаловажным является возможность применения ДКТ и в ранах с гнойным отделяемым при сохранении их остеоиндуктивной функции (Савельев В.И. Опыт заготовки и применения деминерализованных костных трансплантатов // Трансплантация деминерал. костн. ткани при патологии опорно-двигательной системы. - Л., 1990. - С.4-22). Структура ДКТ способствует насыщению их различными лекарственными препаратами, в том числе и антибактериальными (Кривохатская Л.Д., Яловой С.Ф., Сивач В.А. Антибактериальные свойства костноматричных трансплантатов, насыщенных антибиотиками методом вакуумирования / Матер. Всес. конф. «Акт. вопр. клин. микробиол. в неинф. клинике». - Барнаул: Б.И., 1988. - Ч.1. - С.156-157), что позволяет оказывать бактерицидное и бактериостатическое действия на воспалительные процессы. Это свойство ДКТ подтверждает возможность использования антисептических свойств трансплантатов после операций в ранах с гнойным содержимым (Тулупова И.Г. Клинико-экспериментальное обоснование использования деминерализованных костных аллотрансплантатов в челюстно-лицевой хирургии: Автореф. дисс. … канд. мед. наук / И.Г.Тулупова. - Омск, 1988. - 24 с.)..
Е. Гендлер в работе «Перфорированный деминерализованный костный матрикс, новая разновидность остеоиндуктивного материала» в кн. Деминерализованный костный матрикс и его применение (Сб. научн. работ. - СПб, 1993. - С.44-49), проводя опыты на экспериментальных животных, показал, что механизм действия перфорированного ДКТ сходен с другими разновидностями декальцинированного костного матрикса, такими как неперфорированный матрикс и измельченный костный матрикс. Полученные автором результаты свидетельствуют о том, что трансформирующее действие ДКТ представляет собой феномен, реализация которого зависит от наличия дополнительных факторов, одним из которых, по всей вероятности, является окружение с низким напряжением кислорода. В некоторых перфорациях мезенхимальные клетки не трансформировались в хрящ, и в этих перфорациях обязательно отмечалось наличие многочисленных кровеносных сосудов. Перфорированные ДКТ, по мнению автора, обладают рядом важных преимуществ по сравнению с размельченным материалом. Он обеспечивает мощный локализованный центр остеогенеза, причем внутри него каждая перфорация также является подобным центром. Автор считает, что результаты опытов на экспериментальных животных показывают возможности перфорированных ДКТ получить центры эндохондрального остеогенеза, т.е. ускорять репаративные процессы в собственной кости.
Предлагаемый способ выполняется следующим образом.
Приводим выписку из Истории болезни № 14118/1392 больной Ш., 72 лет, находившейся на лечении в ЛОР клинике Рост ГМУ с диагнозом: обострение левостороннего хронического гнойного фронтита, состояние после радикальной операции на левой лобной пазухе. Жалобы больной были на очень сильные боли в левой половине лица, наиболее выраженные в левой лобной области. Из анамнеза заболевания установлено, что в 2001 году была оперирована путем экстраназального вскрытия левой лобной пазухи по поводу гнойного ее воспаления, после длительного безуспешного консервативного лечения. Операция была произведена по способу Н.В.Белоголовова (1927). В стационаре больной было проведено общеклиническое и специальное обследование. На КТ околоносовых пазух отмечено выраженное гомогенное снижение прозрачности левой лобной пазухи, причем в области ранее сформированного лобно-носового соустья - более плотное затемнение, свидетельствующее о рубцовом процессе. Массивное противовоспалительное лечение в течение суток эффекта не дало и было решено провести реоперацию на левой лобной пазухе. Под эндотрахеальным наркозом проведено экстраназальное вскрытие левой лобной пазухи по старому кожному рубцу, удалены рубцовые сращения и обнаружено, что пазуха заполнена слизисто-гнойным содержимым, которое распространяется через разрушенную межпазушную перегородку в правую лобную пазуху. Все патологическое из пазух удалено, сглажены остатки межпазушной перегородки. Пазухи промыты теплым физиологическим раствором. Из заготовки ДКТ, предварительно насыщенной антибиотиком направленного действия, был сформирован фрагмент несколько больше послеоперационного костного дефекта. Затем с помощью специального перфоратора в нем нанесен ряд сквозных отверстий. Перфорированный фрагмент ДКТ установлен под накостницу и фиксирован там. Через одно из наружно-латеральных перфоративных отверстий ДКТ в просвет пазухи введен катетер из термопластической массы и выведен в угол операционной раны. Мягкие ткани послойно ушиты наглухо. На послеоперационную рану наложена повязка. В послеоперационном периоде при «закрытом» способе ведения раны ежедневно в просвет пазухи вводили через катетер 3-5 мл стерильного физиологического раствора, затем аспирировали содержимое пазухи, а в пазуху вводили 3-5 мл раствора антибиотика направленного действия, который создавал депо препарата и насыщал им ДКТ. В послеоперационном периоде после получения во время аспирации содержимого пазухи прозрачной жидкости и подтвержденного бактериологически стерильного посева содержимого пазухи (как правило, это происходило на 3-4 день после операции) катетер из пазухи удаляли. Швы снимали у всех больных на 7 день после операции. Дальнейшие ранний и поздний послеоперационные периоды происходили без осложнений у всей группы больных. Больные выписывались из отделения на 8-9 день, средний койко-день у них составил 8,5.
Предлагаемый способ апробирован в ЛОР клинике РГМУ у 6 больных и показал положительные результаты в виде значительного сокращения сроков лечения гнойных фронтитов и предупредил формирование грубых послеоперационных косметических дефектов. Было исследовано время пребывания в стационаре у 6 больных с гнойными фронтитами после хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных открытым способом, которое составило 25,3 к/д. Время пребывания в стационаре больных после применения предлагаемого способа - 8,5 к/д, что на 16,8 дней меньше.
Рецидива воспалительных процессов в лобных пазухах в послеоперационном периоде у всей группы больных за 1 год отдаленного послеоперационного периода наблюдения не отмечено.
По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
1) рана лобной пазухи ведется закрытым способом, предотвращая возможность инфицирования раны мягких тканей;
2) быстрее ликвидируется воспалительный процесс в пазухе за счет предварительного и ежедневного насыщения ДКТ раствором антибиотика направленного действия, создания депо препарата после введения его в просвет пазухи;
3) исчезает необходимость повторного хирургического вмешательства и возможность появления косметических дефектов;
4) значительно сокращается время лечения больного и пребывания его на койке.