Результаты многолетнего наблюдения за пациентами после операции по поводу первичной открытоугольной глаукомы

имплантированного дренажного устройства на состояние структур переднего отрезка глаза. Применение экспертных методик - ОКТ и конфокальной микроскопии может быть рекомендовано в качестве обязательного обследования при проведении диагностики у пациентов с имплантированным мини-шунтом Ex-PRESS.

Однако существуют факторы, ограничивающие применение имплантата. В одном случае нами была выполнена эксплантация дренажного устройства в ранние сроки после имплантации в связи с развитием некупируемого синдрома «мелкой передней камеры». С учетом этого опыта были проанализированы потенциальные факторы риска, повлиявшие на неблагоприятное течение послеоперационного периода. Мы пришли к выводу, что совокупность ультратонкой роговицы, выраженной артериальной гипотензии и глаукомы нормального давления может являться противопоказанием к использованию мини-шунта у таких пациентов. Поскольку ранее в отечественной литературе подобных сообщений не было опубликовано, считаем целесообразным продолжение обследования пациентов в продолжительные сроки после имплантации дренажа Ex-PRESS для систематизации информации.

Литература

1. Moisseiev E., Zunz E., Tzur R. et al. Standard trabeculectomy and Ex-PRESS miniature glaucoma shunt: a comparative study and literature review //J. Glaucoma. 2015. Vol. 24. № 6. P. 410-416.

2. Marzette L., Herndon L.W. A comparison of the Ex-PRESS™ mini glaucoma shunt with standard trabeculectomy in the surgical treatment of glaucoma // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. 2011. Vol. 42. № 6. P. 453-459.

3. De Jong LA., Lafuma A., Aguad A-S. Five-year extension of a clinical trial comparing the EX-PRESS glaucoma filtration device and trabeculectomy in primary open-angle glaucoma // Clin. Ophthalmol.

2011. Vol. 5. Р. 527-533.

4. Seider M.I., Rofagha S., Lin S.C., Stamper R.L. Resident-performed Ex-PRESS shunt implantation versus trabeculectomy //J. Glaucoma.

2012. Vol. 21. № 7. P. 469-474.

5. Patel H.Y., WagschalL.D., Trope G.E., Buys Y.M. Economic analysis of the Ex-PRESS miniature glaucoma device versus trabeculectomy // J. Glaucoma. 2014. Vol. 23. № 6. P. 385-390.

6. Wang W., Zhang X. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing Ex-PRESS implantation with trabeculectomy for open-ang-leglaucoma//PLoS ONE. 2014. Vol. 9. № 6. e100578.doi:10.1371.

7. Chen G., Li W., Jiang F. et al. Ex-PRESS implantation versus trabeculectomy in open-angle glaucoma: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials//PLoS ONE. 2014. Vol. 9. № 1. e86045.doi:10.1371.

8. Dahan E., Ben Simon G.J., Lafuma A. Comparison of trabeculectomy and Ex-PRESS implantation in fellow eyes of the same patient: a prospective, randomized study //Eye. 2012. Vol. 26. P. 703 - 710.

9. Shaarawy T., Goldberg I., Fechtner R. Ex-PRESS glaucoma filtration device: Review of clinical experience and comparison with trabeculec-tomy//Surv. Ophthalmol. 2015. Vol. 60. № 4. P. 327-345.

10. Mariotti C, Dahan E., Nicolai M. Long-term outcomes and risk factors for failure with the Ex-PRESS glaucoma drainage device // Eye (Lond). 2014. Vol. 28. № 1. P. 1-8.

11. Куроедов А.В., Огородникова В.Ю. Микродренирование с помощью Ex-PRESS шунта как вариант выбора оперативного лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой продвинутых стадий болезни // Офтальмология. 2010. № 1. С. 23-28 [Kuro-edov A.V., Ogorodnikova V.Yu. Ex-PRESS shunt in surgical treatment of patients with advanced stages of glaucoma // Ophthalmology. 2010. № 1. P. 23-28 (In Russian)].

12. Куроедов А.В., Огородникова В.Ю. Отдаленные результаты применения дренирующего устройства Ex-PRESS у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмология. 2012. №1. С. 38-43 [Kuroedov A.V., Ogorodnikova V.Yu. A long-term period of observation a patients with moderate and advanced glaucoma after implantation Ex-PRESS mini-shunt // Ophthalmology. 2012. № 1. P. 38-43 (in Russian)].

13. Tojo N., Hayashi A, Miyakoshi A. Corneal decompensation following filtering surgery with the Ex-PRESS mini glaucoma shunt device // Clin. Ophthalmol. 2015. Vol. 17. № 9. P. 499-502.

14. Konstantinidis A, Panos G.D., Triantafylla M. Imaging of filtering blebs after implantation of the Ex-PRESS shunt with the use of the Visante optical coherence tomography //J. Ophthalmol. 2015. Vol. 8. №3. P. 492-495.

15. Куроедов А.В., Огородникова В.Ю., Романенко И.А. Характеристики структурно-функциональных изменений зрительного анализатора больных глаукомой на фоне проводимого лечения // Офтальмол. ведомост. 2009. № 1. С. 38-50 [Kuroyedov A.V., Ogorodnikova V.Yu., Romanenko I.A. Characteristics of structural and functional changes of a visual analyzer in glaucoma patients against the background of a carried-out treatment // Ophthalmol. Vedomost. 2009. № 1. P. 38-50 (in Russian)].

16. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. // Волгоград: БИ, 1991. 160 с. [Vodovozov A.M. Tolerance and intolerance intraocular pressure in glaucoma // Volgograd: BI, 1991, 160 p. (in Russian)].

Резюме

Abstract

Цель: анализ эффективности хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) по достижении стабилизации глаукоматозного процесса в отдаленном периоде.

Results of long-term observation of patients that underwent anfiglaueomatous surgery.

Egorov V.V., PostupaevA.V.

Результаты многолетнего наблюдения за пациентами после операции по поводу первичной открытоугольной глаукомы

В.В. Егоров1,2, А.В. Поступаев'

1 Хабаровский филиал ФШ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

2 ШОУ ДНО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

Оригинальные статьи

Материалы и методы: представлена характеристика больных по стадии заболевания на момент взятия в исследование и через 10 лет после проведенной антиглаукоматозной операции (АГО). Результаты и заключение: отмечено прогрессирование глауком-ного процесса у всех пациентов. Необходимы повышение качества диспансеризации больных первичной глаукомой после АГО, а также своевременное проведение мероприятий по коррекции уровня ВГД и улучшению трофики зрительного нерва.

Ключевые слова: первичная глаукома, антиглаукоматозная операция, качество диспансеризации.

Для цитирования: Егоров В.В., Поступаев А.В. Результаты многолетнего наблюдения за пациентами после операции по поводу первичной открытоугольной глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 3. С. 136-139.

Khabarovsk department of FGMU MNTK Eye Microsurgery named after acad. Fedorov S.N. of the Ministry of Health of the Russian Federation

Institute of advanced training of health specialists of the Ministry of Health of the Kahabarovsk Territory

Purpose: the analysis of the effectiveness of surgical treatment of primary open-angle glaucoma (POAG) and achievment of stabilization of glaucomatous process in the long-term period.

Materials and methods: the characteristics of patients according to the stage of the disease at the moment of their enrollment into the study and in 10 years after the antiglaucomatous operation were analyzed. Results and conclusion: as a result of monitoring the progression of glaucomatous process was observed in all patients. It is necessary to improve the quality of clinical examination of patients with primary glaucoma after surgery, as well as timely application of measures for correction of IOP and improvement of the opticnerve trophism. Key words: primary glaucoma, antiglaucomatous surgery, quality of clinical examination.

For citation: Egorov V.V., Postupaev A.V. Results of long-term observation of patients that underwent antiglaucomatous surgery. // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 2. P. 136-139.

Одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии по-прежнему является глаукома. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество больных глаукомой в мире колеблется от 60,5 млн до 105 млн человек, причем в ближайшие 10 лет оно увеличится еще на 10 млн. В настоящее время в России на официальном учете состоит 1 180 708 пациентов с глаукомой, что практически вдвое меньше предполагаемых расчетных показателей [1]. По-прежнему это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая ведущее место среди инвалиди-зирующих заболеваний органа зрения [2].

В Хабаровском крае на начало 2015 г. зарегистрировано 8476 больных глаукомой (в т. ч. с диагнозом «впервые установленная глаукома» - 783 человека). Фактически число больных значительно больше. По данным Хабаровского бюро медико-социальной экспертизы за 2015 г., глаукома занимает первое место среди глазных заболеваний по количеству пациентов с инвалидностью и составляет 40%. Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении глаукомы, особенно ее открытоуголь-ной формы, у больных отмечается прогрессирующее ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую стадию.

При диспансерном наблюдении пациентов В.Н. Алексеев с соавт. (2014) выделяют основные группы причин, характеризующих отрицательную динамику глаукомного процесса, сопровождающегося быстрым распадом зрительных функций [3].

Прежде всего это отношение врача к пациенту и его заболеванию при осуществлении диспансерного наблюдения. Со стороны врачей-офтальмологов по-прежнему отсутствует рациональный подход к проведению гипотензивной терапии, включая лазерные и хирургические вмешательства. Не уделяется должного внимания проведению патогенетической терапии нейрооптикопатии [3].

Лечение глаукомы в основном направлено на снижение офтальмотонуса как медикаментозным, так и хирургическим путем. Необходимо отметить, что все существующие в настоящее время методы лечения глаукомы применяются для ранней нормализации внутриглазного давления (ВГД) до уровня толерантного с целью предотвращения распада зрительных функций.

Рядом исследований доказано положительное влияние антиглаукомных операций (АГО) на стабилизацию глау-комного процесса [4, 5]. В то же время ряд авторов показывают различную частоту стабилизации зрительных функций после АГО в отдаленном (10 и более лет) периоде [6, 7].

Цель: оценка эффективности хирургического лечения ПОУГ по достижении стабилизации глаукоматозного процесса в отдаленном периоде.

Материал и методы. Клиническое исследование базировалось на анализе клинико-функционального состояния 64 пациентов (80 глаз) в возрасте 49-84 лет (в среднем 58,4 года) с ПОУГ, которым были выполнены АГО в Хабаровском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в 2004 г. Среди больных было 29 мужчин и 35 женщин. Срок наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составил 10 лет.

Все пациенты до проведения АГО и в различные сроки диспансерного наблюдения проходили офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гонио-скопию, тонометрию.

По результатам обследования в 2004 г. пациенты по стадии глаукомного процесса распределились следующим образом: начальная стадия выявлена у 6 пациентов (7 глаз) (8,8%), развитая стадия - у 23 пациентов (28 глаз) (35%) и далеко зашедшая - у 35 пациентов (45 глаз) (56,2%).

Острота зрения с коррекцией у пациентов исследуемой группы была различной и варьировала от 0,01 до 1,0. В 13 глазах она равнялась 0,01-0,05, в 23 - 0,06-0,1, в 30 -0,2-0,4 и в 16 - 0,5-1,0.

До проведения АГО у обследованных пациентов с целью достижения «давления цели» использовался различный гипотензивный режим: у 24 пациентов (38 глаз) ин-стиллировался раствор тимолола 0,5% 2 р./сут; 16 пациентов (17 глаз) - 1% раствор пилокарпина 3 р./сут; в 10 глаз инстиллировался 1% раствор пилокарпина 3 р./сут и тимолола 0,5% 2 р./сут.; у части пациентов (15 глаз) гипотензивные препараты не применялись.

Исходный уровень ВГД на фоне гипотензивного режима или без него варьировал от 24 до 49 мм рт. ст. (в среднем 31,5±0,6 мм рт. ст.).

По данным гониоскопии во всех исследуемых глазах угол передней камеры был открыт (Ш-!У степень откры-

тия) с различной степенью пигментации - от 1 до 3.

У 24 пациентов (27 глаз), взятых в группу исследования, ранее уже были выполнены различные хирургические АГО.

Результаты и обсуждение. В 2004 г. все 64 пациента (80 глаз) были прооперированы по поводу ПОУГ: 46 пациентам (56 глаз) была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) по технологии, разработанной С.Н. Федоровым с соавт. в 1986 г., 18 пациентам (24 глаза) - операции проникающего типа: глубокая склерэктомия (ГСЭ), синустрабекулоэктомия (СТЭ).

У всех пациентов, вошедших в группу исследования, операции были выполнены без осложнений.

В раннем послеоперационном периоде (1-3 сут) развилась цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) в

6 глазах у пациентов, перенесших АГО проникающего типа (25%). У этих больных была далеко зашедшая стадия глаукомного процесса, и ранее выполнялась АГО. У 1 пациента после проведения НГСЭ также развилась ЦХО. У всех пациентов с развившейся ЦХО потребовалось повторное оперативное вмешательство - задняя склерэктомия.

Среди других осложнений раннего послеоперационного периода у 2 пациентов (2 глаза) после проникающего типа операций развилась гифема в пределах 1,5 мм. На фоне консервативного лечения гифема рассосалась самостоятельно.

В остальных случаях ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

При выписке из стационара (3-5 сут после операции) ВГД во всех 80 глазах (100%) было нормализовано и находилось в пределах 12-24 мм рт. ст. При этом необходимо отметить, что у пациентов после АГО проникающего типа оно колебалось в пределах 12-20 мм рт. ст., а после АГО непроникающего типа - от 15 до 24 мм рт. ст.

Острота зрения на момент выписки из стационара осталась без изменений у 58 пациентов (74 глаза) (93%), ухудшилась (на 0,1-0,2) у 6 пациентов (6 глаз) (7%). Ухудшение остроты зрения наблюдалось у пациентов, перенесших АГО проникающего типа, у которых в раннем послеоперационном периоде развилась ЦХО.

Границы периферического поля зрения на момент выписки из стационара у всех обследованных пациентов оставались без изменений в пределах дооперационных показателей.

Через 10 лет (в 2014 г.) проведен анализ состояния всех глаз у пациентов, включенных в группу наблюдения. На рисунках 1, 2 представлена характеристика больных по стадии заболевания на момент включения в исследование и через 10 лет после АГО.

Как видно из представленных диаграмм, у 6 пациентов (7 глаз) (8,8%) на момент включения в исследование болезнь прогрессировала, и к концу наблюдения отмечались более продвинутые стадии заболевания. Развитая стадия заболевания через 10 лет после операции была зафиксирована у 17 пациентов (21 глаз) (26,2%) против 23 пациентов (28 глаз) в начале исследования (35%). Далеко зашедшая стадия отмечена у 40 пациентов (52 глаза) (65%) против 35 пациентов (45 глаз) (56,2%) в начале исследования. У

7 пациентов (7 глаз) через 10 лет после АГО диагностирована терминальная стадия заболевания.

В отдаленном периоде наблюдения высокие зрительные функции (0,5-1,0) сохранились только в 8 глазах, что было в 2 раза реже, чем в начале наблюдения.

В остальных глазах пациентов группы исследования через 10 лет после операции острота зрения распредели-

лась следующим образом: 0-1/^ р. 1. тсейае - 7 глаз; 0,01-0,05 - 16 глаз; 0,06-0,1 - 34 глаза; 0,2-0,4 - 15 глаз.

У 44 пациентов (56 глаз), перенесших НГСЭ, нормализация ВГД без гипотензивного режима в отдаленном послеоперационном периоде отмечена только у 9 пациентов (10 глаз) (17,9%). В остальных глазах уровень ВГД колебался от 21 до 25 мм рт. ст., что, как правило, превышало величину толерантного давления.

При этом в различные сроки наблюдения за этой группой больных повышение ВГД было отмечено у 39 пациентов (48 глаз) (86%), и повторная АГО была проведена 30 пациентам (32 глаза) (57%).

Гипотензивный эффект в отдаленном периоде наблюдения после АГО проникающего типа составлял 14-23 мм рт. ст. Повторная АГО была проведена 3 пациентам (3 глаза).

Выводы

1. В результате 10-летнего диспансерного наблюдения за пациентами, прооперированными по поводу ПОУГ, несмотря на достижение уровня ВГД в пределах статистической нормы, отмечены ухудшение периферического поля зрения и прогрессирование глаукомного процесса у всех пациентов.

2. Следует признать, что качество диспансеризации больных глаукомой в послеоперационном периоде не позволило достичь переносимого (толерантного) уровня ВГД, что привело к прогрессированию глаукомного процесса с распадом зрительных функций.

3. Необходимы дальнейшее повышение качества диспансеризации больных ПОУГ после АГО, а также своевре-

56,2%

I

далеко зашедшая

начальная

развитая

Рис. 1. Распределение больных по стадии заболевания на момент взятия их в исследование

35%

8,8%

Обзоры

менное проведение мероприятий по коррекции уровня ВГД и улучшению трофики зрительного нерва.

Литература

1. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред. проф. Е.А. Егорова, проф. Ю.С. Астахова, проф. В.П. Еричева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 456 с. [National guide of glaucoma: for medical practitioners / Ed. prof. E.A. Egorov, prof. lu.S. Astakhov, prof. V.P. Erichev. M.: GEOTAR-Media, 2015. 456 p. (in Russian)].

2. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению у населения России: Мат-лы 8-го съезда офтальмологов России. М, 2005. С. 78- 79 [Libman E.S., Shakhova E.V. Blindness and visual disability among the population of Russia // Congress of Russian Ophthalmologists, 8: abstracts. M, 2005. P. 78- 79 (in Russian)].

3. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Малеванная О.А., Медведенкова Т.Р., Нуреддин Ж. Анализ основных причин прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы // Клиническая офтальмология. 2014. № 4. С. 218-220 [Alekseev V.N, Egorov E.A., Malevannaya O.A. Medvedenkova T.R., Nureddine J. Analysis of the main reasons of the progression of primary open-angle glaucoma // Clinical Ophthalmology 2014. № 4. P. 218-220 (in Russian)].

4. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Анисимова Н.С., Арутюнян ЛЛ. Динамика корреляционных связей морфологических, биомеханических и функциональных показателей глаукомных глаз в хо-

де медикаментозного и хирургического лечения // Национальный журнал глаукома. 2013. № 3-2. С. 96-102 [Anisimova S.Iu., Anisi-mov S.I., Anisimova N.S., Arutiunian L.L. Dynamics of correlations of morphological, biomechanical and functional indicators of glaucoma eye during medical and surgical treatment//NationalJournal Glaucoma. 2013. № 3-2. P. 96-102 (in Russian)].

5. Романенко С.Я., Терещенко А.В., Белый Ю.А. Комбинированное дренирование зоны операции и шлеммова канала в хирургии от-крытоугольной глаукомы с использованием нового дренажа // Офтальмология. 2007. Т. 4. № 2. С. 19-24 [Romanenko S.Ia., Te-reshchenko A.V., Belii Iu.A. Combined drainage of operation area and Schlemm 's canal in open-angle glaucoma surgery using a new drainage // Ophthalmology. 2007. V. 4. № 2. P. 19-24 (in Russian)].

6. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2014: обзор конференции //Поле зрения. 2014. № 6. С. 19 [Modern technologies in cataract and refractive surgery treatment -2014: review of conference // The field of vision. 2014. № 6. P. 19 (in Russian)].

7. Куликова Н.К. Сравнительная оценка стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение: Автореф. дис.... км.н. СПб, 2010.21 с. [Kulikova N.K. Comparative evaluation of the stabilization process in patients with primary open-angle glaucoma who received conservative, laser and surgical treatment: Author. Dis. ... Ph.D. SPb, 2010.21 p. (in Russian)].

Победить воспаление: рациональное применение НПВС в офтальмологии

А.Е. Дугина

Центр микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко

Резюме

В обзоре описываются общие механизмы развития воспаления, особенности протекания воспалительных процессов в глазу, а также методы медикаментозного воздействия на воспалительный процесс в офтальмологии.

Ключевые слова: воспаление, глаз, нестероидные противовоспалительные средства.

Для цитирования: Дугина А.Е. Победить воспаление: рациональное применение НПВС в офтальмологии // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 3. С. 139-145.

Abstract

Inflammation and rational usage of NSAIDS in ophthalmology

Dugina A.E.

Center of Eye Microsurgery Road Clinical Hospital. NA Semashko

Review presents general mechanisms of inflammatory process, peculiarities of inflammation in the eye, methods of medicamental management of inflammation in ophthalmology. Key words: inflammation, eye, NSAIDS.

For citation: Dugina A.E. Inflammation and rational usage of NSAIDS in ophthalmology. // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 2. P. 139-145.

Несмотря на стремительный прогресс в медицине и фармакологии, наблюдающийся в течение последних десятилетий, лечение воспалительного процесса было и остается непростой задачей. Воспаление -это эволюционно сложившийся защитный ответ организма на воздействие широкого спектра повреждающих факторов (химических, физических или биологических), призванный ограничить зону повреждения, устранить поражающий агент и, по возможности, восстановить целостность поврежденных структур.

Основные аспекты патофизиологии воспаления

Любой воспалительный процесс характеризуется развитием 3 взаимонакладывающихся и сменяющих друг друга стадий: альтерации (повреждение тканей), экссудации (накопление в тканях жидкости) и пролиферации (разрастание клеточных и тканевых элементов) [1]. Смена и выраженность этих фаз регулируются биологически активными веществами (БАВ) - медиаторами воспаления, работающими по принципу ауто-