Способ пластики дефекта глотки и пищевода после ларингэктомии по поводу рака гортани
METHOD OF PLASTIC SURGERY OF THE PHARYNX AND ESOPHAGUS DEFECT AFTER LARYNGECTOMY FOR LARENGEAL CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, оториноларингологии и хирургии. В настоящее время после ларингэктомии по поводу рака или травмах гортани выполняют пластику образовавшегося дефекта глотки и пищевода с использованием различных способов, применяя вариации механических и аппаратных швов, каждый из них не лишен недостатков. Применение данного изобретения позволит снизить частоту формирования глоточных, пищеводных свищей и этим самым повлиять на заживление послеоперационной раны, сохранив функциональность глотки и пищевода. Позволит существенно повысить онкологические результаты при проведении этапов специального лечения и сократить время пластики. Наиболее распространенный способ ушивания полых органов при пластике дефекта глотки путем наложения швов с прокалыванием слизистой, без прокалывания слизистой, используя как узловой шов, так и кисетный и полукисетные швы. Дизайн линии шва прямой вертикальный и Т-образный. Недостатками данного способа являются невозможность создания физиологической формы глотки, высокий процент осложнений с образованием свищей, фистул, стриктур. Это приводит к снижению эффективности лечения, увеличению сроков госпитализации, длительному использованию назогастрального зонда, ухудшению качества речевой реабилитации из-за неудовлетворительного состояния фаринго-эзофагального сегмента.
Известен способ пластики глотки по В.И. Письменному, суть которого заключается в том, что после удаления гортани накладывают швы на дефект глотки в два этапа. На первом этапе производят горизонтальное наложение узловых подслизистых швов по средней линии дефекта глотки с образованием двух щелевидных, симметричных с обеих сторон дефектов. А на втором этапе ушивают щелевидные дефекты наложением узловых подслизистых швов, идущих от краев горизонтальной линии шва вверх и вниз симметрично с обеих сторон под углом от средней линии. Далее сшивают между собой сжиматели глотки справа и слева, таким образом создавая мышечную дубликатуру. Недостатками данного способа является возможность развития эзофарингеальных свищей, за счет достаточного большого объема глотки в которой скапливается слюна, а так же пяти линий швов, что может привести к несостоятельности глотки и пищевода.
Известен способ ушивания глотки после ларингэктомии. После основного этапа операции производится наложение подслизисто-подслизистого шва в линейном направлении. Формирование глотки производят путем наложения отдельных узловых швов по направлению от пищевода к корню языка. Линию шва укрывают сохраненными констрикторами глотки. Недостатками аналога являются: частая, до 40-60%, несостоятельность шва в послеоперационном периоде с формированием стойких фарингостом, что требует повторных, часто неоднократных хирургических вмешательств по их устранению. Рубцовые стенозы глотки, связанные с сужением пищепроводной трубки.
Наиболее близким по сути является способ наложения подслизисто-подслизистого шва на глотку с применением непрерывного обвивного шва монофиламентной рассасывающейся нитью с атравматической иглой. Наложение шва производится в направлении от пищевода к корню языка, затем глотка укрывается констрикторами. Указанный способ взят за прототип. Недостатками данного способа является формирования фарингеальных и пищеводных свищей в следствии неполноценной герметичности и ишимизации тканей, что в последующей влияет на заживление послеоперационной раны и функциональность.
Цель создания изобретения - снизить частоту формирования глоточных, пищеводных свищей и этим самым повлиять на заживление послеоперационной раны, сохранив функциональность глотки и пищевода. Позволит существенно повысить онкологические результаты при проведении этапов специального лечения и сократить время пластики.
Эта цель достигается тем, что после удаления гортани и резекции передней стенки глотки, в верхнем и нижних отделах передней стенки глотки и пищевода накладываются подслизистые швы держалки 1 и 6, отступя от края дефекта на 5 мм, после накладываются подслизистые швы держалки в количестве 4-х (2, 3, 4, 5) в области боковой стенки глотки отступя от края дефекта на 5 мм, затем 1 и 6 швы держалки подтягиваются к верху в направлении к друг другу в центр под углом 45 градусов, а оставшиеся швы держалки 2, 3, 4, 5 подтягиваются к центру 1 и 6 швов держалок что позволяет ввернуть слизистую внутрь глотки и пищевода, после на уровне ранее наложенных швов держалок накладывается сшивающий аппарат, затем швы держалки срезаются и в завершении накладывается обвивной шов от нижнего края глотки и пищевода в верх путем в кола через края мышечного констриктора глотки отступя от его края на 1.0 см, с подслизистым в колом по раннее наложенному аппаратному шву с вы колом через противоположный мышечный констриктор глотки. Технический результат создания способа пластики глотки и пищевода после ларингэктомии по поводу рака гортани заключается в создании достаточно герметичного органа, что повлияет на лучшее заживление послеоперационной раны, на отсутствие формирования глоточных и пищеводных свищей при этом сохранив функциональность.
Применение способа подходит как для онкологии и оториноларингологии при хирургическом лечении рака гортани, так и при травмах гортани, пищевода и глотки. Для его применения необходимо иметь атравматические нити и сшивающий аппарат (УО60).
Способ осуществляют следующим образом. После удаления гортани и резекции передней стенки глотки, в верхнем и нижних отделах передней стенки глотки и пищевода накладываются подслизистые швы держалки 1 и 6, отступя от края дефекта на 5 мм, после накладываются подслизистые швы держалки в количестве 4-х (2, 3, 4, 5) в области боковой стенки глотки отступя от края дефекта на 5 мм, затем 1 и 6 швы держалки подтягиваются к верху в направлении к друг другу в центр под углом 45 градусов, а оставшиеся швы держалки 2, 3, 4, 5 подтягиваются к центру 1 и 6 швов держалок что позволяет ввернуть слизистую внутрь глотки и пищевода, после на уровне ранее наложенных швов держалок накладывается сшивающий аппарат, затем швы держалки срезаются и в завершении накладывается обвивной шов от нижнего края глотки и пищевода в верх путем в кола через края мышечного констриктора глотки отступя от его края на 1.0 см, с подслизистым в колом по раннее наложенному аппаратному шву с вы колом через противоположный мышечный констриктор глотки.
Пример №1. Пациент В., 62 года. Поступил в отделение ОГШ СОКОД на хирургическое лечение. С клиническим диагнозом рак гортани cT3N0M0 III стадия. Операция: ларингэктомия с пластическим оформлением трахеостомы. Операция под эндотрахеальным обезболиванием. Выполнена двукратная обработка рук и операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина 0.5%. Произведен «U» разрез на коже передней поверхности шеи. Рассечена кожа, подкожная клетчатка, подкожная мыщца шеи. Отсепарированы кожные лоскуты с подкожной мышцей в стандартных границах. Пересечены предщитовидные мышцы у грудины. Пересечена щитовидная железа по перешейку. Левая и правая доля щитовидной железы мобилизированы на сосудистых пучках, отведена влево и вправо от трахеи и гортани. Выделены левая и правая паратрахеальная клетчатка и клетчатка яремной вырезки. В стандартном объеме выполнена мобилизация гортани в блоке с предгортанными мышцами, паратрахеальной клетчаткой, клетчаткой яремной вырезки. Между 2 и 3 кольцами трахеи косо спереди назад пересечена трахея. Препарат отсечен от пищевода и в блоке с паратрахеальной клетчаткой, клетчаткой яремной вырезки, смещен снизу вверх, отсечен от мышц выше подъязычной кости. Гемостаз осуществлен биполярным пинцетом. После удаления гортани и резекции передней стенки глотки, в верхнем и нижних отделах передней стенки глотки и пищевода накладываются подслизистые швы держалки 1 и 6, отступя от края дефекта на 5 мм, после накладываются подслизистые швы держалки в количестве 4-х (2, 3, 4, 5) в области боковой стенки глотки отступя от края дефекта на 5 мм(Фиг. 1), затем 1 и 6 швы держалки подтягиваются к верху в направлении к друг другу в центр под углом 45 градусов, а оставшиеся швы держалки 2, 3, 4, 5 подтягиваются к центру 1 и 6 швов держалок что позволяет ввернуть слизистую внутрь глотки и пищевода(Фиг. 2, 3, 4), после на уровне ранее наложенных швов держалок накладывается сшивающий аппарат(Фиг. 5), затем швы держалки срезаются и в завершении накладывается обвивной шов от нижнего края глотки и пищевода в верх путем в кола через края мышечного констриктора глотки отступя от его края на 1.0 см, с подслизистым в колом по раннее наложенному аппаратному шву с вы колом через противоположный мышечный констриктор глотки(Фиг. 6). Выполнена пластика трахеи: Кольца культи трахеи подшиты к грудине, надсечены передние ножки грудино-сосцевидных мышц с обеих сторон, кольца трахеи подшиты к культям грудиноключичнососцевидных мышц, затем узловыми швами к коже в проекции яремной вырезки с формированием трахеостомы, размером 2.5-2.5 см. Установлены два активных дренажа через контрапертуры в надключичных областях с обеих сторон. Наложены швы послойно. На кожу наложены узловые швы. Выполнена санация трахеостомы и глотки. Наложена адаптирующая повязка.
Источник информации
1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000
2. Джатин П. Ша, Снеал Дж. Пател, Буванеш Сингх, русск. Хирургия и онкология головы и шеи. Изд. Под редакцией И.В. Решетов: - Москва - Т8 Издательские технологии - 2016 - 838 с.
3. Ремакль Марк, Эккель Ханс Эдмунд и др. Хирургия гортани и трахеи. Пер с англ. под ред. Ю.К. Янова. - М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. - 368 с.