Способ пластики мукоперихондрия, направленный на профилактику вторичной девиации у больных с посттравматической деформацией перегородки носа
METHOD FOR MUCOPERICHONDRONE REPAIR AIMED AT PREVENTION OF SECONDARY DEVIATION IN PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC DEFORMATION OF A NASAL SEPTUM

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и восстановительной хирургии, и может быть использовано при операциях на носовой перегородке.
Деформация перегородки носа приводит к затруднению носового дыхания. Вследствие недостаточной аэрации полости носа ухудшается аэрация околоносовых пазух и в последующем это может приводить к развитию в них воспаления на стороне поражения, а также компенсаторной гипертрофии нижней носовой раковины (В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, 2011). Все это служит предпосылкой развития дисфункции слуховой трубы, средних отитов (Т.В. Бурмистрова, 2006; Н.В. Бойко, И.А. Залесская, 2012). Искривление перегородки носа также могут приводить к ухудшению обоняния, закрытой гнусавости, храпу (Савватеева Д.М., 2011; Туровский и соавт, 2015; Kumar et al., 2017).
Некоторые авторы высказывают предположение о влиянии искривления перегородки носа на состояние небных миндалин и развитие хронического тонзиллита (Анготоева И.Б., Зацепилова Ю.И., 2012).
Давление шипов и гребней на слизистую оболочку носа может способствовать развитию вазомоторного ринита, бронхиальной астмы и других рефлекторных расстройств (И.Б. Солдатов, 1997; С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 2002).  Вопросы адекватной коррекции деформаций перегородки носа до настоящего времени остаются чрезвычайно актуальными. Распространенность данной аномалии развития достигает 95% (В. Guyuron et al., 1999).
Из уровня техники известно много способов хирургического лечения носовой перегородки. Например, известен метод Киллиана, заключающийся в резекции искривленной носовой перегородки после отсепаровки мукоперихондрия с обеих сторон, с последующей фиксацией слизистой оболочки в среднем положении тампонами (Killian G. Die Submucose Fenesterresektion der Nasensheidwand // Archives fur Laringologue und Rhinologue. - 1904. - Bd.16. - S.362-387). Метод Киллиана позволяет восстановить носовое дыхание, однако он имеет ряд недостатков. Одним из недостатков является “флотация” носовой перегородки в послеоперационном периоде из-за отсутствия твердого остова. Кроме того, высока вероятность формирования перфорации носовой перегородки, как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде, развития сухости в носу, образования корок, опущения кончика носа, ретракции колумеллы.
Еще одним известным методом является операция, предложенная Cottle, которая принципиально отличается от метода Киллиана. Она заключается в устранении деформации носовой перегородки и при этом позволяет максимально сохранить твердый остов носовой перегородки [Cotlle M.N., Loring R.M. Surgery of the nasal septum - New operative procedures anole indication // Ann. Otol. Rhinol. Laringolog. - 1948. - vol.57,  3. - p.703-713]. Метод заключается в следующем.  Через разрез по каудальному краю четырехугольного хряща производят отсепаровку мукоперихондрия  с двух сторон, далее иссекают полоску хряща в дорсальном отделе на всем его протяжении и производят разрез хряща в краниальном отделе, отступая 3-4 мм от каудального края перпендикулярной пластинки и отодвинув его зеркалом Киллиана, получают доступ к задним отделам носовой перегородки. Данный метод также имеет ряд недостатков, одним из которых является формирование «кармана, излишка ткани» мукопериходрия полости носа на месте удаленной части перегородки носа, что в последующем может привести к девиации перегородки носа, сужению общего носового хода и затруднению носового дыхания.
Также известен метод «Способ устранения искривления перегородки носа при помощи пластики слизистой оболочки» (Патент RU 2659027 от 26.06.2018 - прототип). Сущность разработанного способа заключается в расширении общего носового хода, путем иссечения избытка ткани в области бывшего искривления перегородки носа во время выполнения подслизистой септопластики и фиксации слизистой оболочки двумя П-образными швами к четырехугольному хрящу. Способ обеспечивает плотное прилегание слизистой оболочки к хрящевому остову в послеоперационном периоде, позволяет избежать флотации мукоперихондрия, создать условия к расширению общего носового хода и эффективно восстановить носовое дыхание за счет подтягивания избытка мукоперихондрия в переднем направлении и иссечения ее излишка. Однако, данная методика эффективна только при умеренных деформациях перегородки носа. Она не приводит к полному прилеганию мукоперихондрия из-за удаления большого участка хрящевой части перегородки носа при выраженной деформации 3 степени (Протасевич Г.С., 1979 - 3 степень - деформированная перегородка соприкасается с латеральной стенкой полости носа).
Решаемой технической задачей является разработка способа устранения искривления перегородки носа, позволяющего избежать риска флотации слизистой оболочки в послеоперационном периоде и подходящего для пациентов с деформацией перегородки носа 3 степени, как правило, посттравматического характера.
Достигаемым, при осуществлении разработанного нами метода, техническим результатом является обеспечение плотного прилегания мукоперихондрия к хрящевому остову в послеоперационном периоде, за счет наложения внахлест листков мукоперихондрия к реимплантированному хрящевому остову перегородки носа, что позволяет избежать впоследствии флотации слизистой оболочки из-за образования послеоперационного отека. Это, в свою очередь, позволяет создать условия к расширению общего носового хода, а, следовательно, восстановить носовое дыхание.  Данная методика разработана для пациентов с выраженной деформацией перегородки носа 3 степени, как правило, посттравматического характера.
Способ осуществляется следующим образом
После медикаментозной подготовки больного, выполняют инфильтрационную анестезию 2% наропином, для чего вводят 10 мл с каждой стороны в передние и задние отделы перегородки носа.
Затем выполняют разрез по гребню в месте наибольшего выпирания, при помощи распатора производят отсепаровку мукоперихондрия со стороны разреза, иссекают участок выраженного искривленного хряща, хрящ выравнивают при помощи костного пресса и реимплантируют в премаксилярную часть перегородки носа, листки мукоперихондрия укладываются внахлест с помощью пинцета и фиксируются П-образным швом.
Данный прием позволяет максимально сохранить хрящевой остов перегородки носа, избежать в последствии флотации избыточного количества слизистой оболочки,  минимизировать образование перфораций в послеоперационном периоде.
После выполненной методики проводится шинирование перегородки носа на 7 суток и  тампонада полости носа на 1-е сутки.
После проведенной операции проводятся периодические осмотры пациента, на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е и 30-е сутки после операции.
По данной методике произведено 17 хирургических вмешательств. Отдаленные результаты прослежены от 6 месяцев до 1 года.
Клинический пример 1
.
Больной К., 24 года, поступил с диагнозом: посттравматическая деформация перегородки носа (3 степени), вазомоторный ринит.
При поступлении предъявлял жалобы на затруднение носового дыхания преимущественно слева.  Со слов пациента около 4 месяцев назад перенес травму носа (бытовая травма). После травмы обратился в городской стационар, где на R-графии ОНП определили перелом костей носа без смещения, посттравматическую деформацию перегородки носа. Спустя две недели после полученной травмы отметил затруднение носового дыхания больше слева. Самостоятельно не лечился.
При осмотре
: форма носа правильная. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка резко искривлена влево в виде гребня, перекрывает полностью левый общий носовой ход.  Нижние носовые раковины слева не визуализируются, справа - увеличены в передних отделах, при анемизации незначительно сокращаются. Носовое дыхание затруднено, больше слева.
На компьютерной томограмме:
околоносовые пазухи воздушны.
Пациенту проведено хирургическое лечение - септопластика с иссечением искривленного участка хряща, реимплантацией хряща и укладкой мукоперихондрия внахлест с фиксацией П-образным швом к четырехугольному хрящу. Далее проведена двусторонняя вазотомия нижних носовых раковин.
Ход операции: после медикаментозной подготовки больного, под инфильтрационной анестезией 2% наропин 10 мл с каждой стороны производили укол в передние и задние отделы перегородки носа.  Далее проводили разрез слева по гребню в месте наиболее выпирания, при помощи распатора производили отсепаровку мукоперихондрия со стороны разреза, иссекали участок искривленного хряща, хрящ выравнивали при помощи костного пресса и реимплантировали в премаксилярную часть перегородки носа, мукоперихондрий укладывали внахлест и фиксировали П-образным швом. Далее проводили шинирование перегородки носа на 7 суток и тампонаду полости носа на 1 сутки.  После проведенной операции проводили периодические осмотры пациента, на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е и 30-е сутки после операции.
При осмотре на 1-е сутки
: проводилась детампонада с последующей анемизацией и туалетом полости носа: слизистая оболочка полости носа розовая, пастозная. Носовая перегородка шинирована сплинтами. Нижние носовые раковины не увеличены, реактивные явления в виде отека незначительные. Общий носовой ход широкий свободный, геморрагии нет. Носовое дыхание незначительно затруднено.
При осмотре на 7-е сутки
: проводилась удаление сплинтов и швов на перегородки носа: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовая перегородка по срединной линии, при дотрагивании пуговчатым зондом неподвижна. Нижние носовые раковины не увеличены, реактивные явления в виде отека незначительные. Общий носовой ход широкий свободный, геморрагии нет. Носовое дыхание не затруднено.
При осмотре на 30-е сутки
: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовая перегородка по срединной линии, при дотрагивании пуговчатым зондом неподвижна. Нижние носовые раковины не увеличены, реактивных явлений нет. Общий носовой ход широкий свободный, геморрагии нет. Носовое дыхание свободное через обе половины полости носа.
Клинический пример 2
.
Больной С., 36 лет, поступил с диагнозом: посттравматическая деформация перегородки носа (2-3 степени), состояние после хирургического лечения.
При поступлении предъявлял жалобы на затруднение носового дыхания преимущественно справа.  Со слов пациента около года назад перенес травму носа (авто-травма). После травмы госпитализирован в городской стационар, где на R-графии ОНП выявили перелом костей носа со смещением, посттравматическую деформацию перегородки носа. Выполнено хирургическое лечение – инструментальная коррекция наружного носа, острая септопластика. После оперативного лечения носовое дыхание восстановилось, однако спустя два месяца отметил постепенное затруднение носового дыхания больше справа. Самостоятельно не лечился.
При осмотре
: форма носа правильная. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка резко искривлена вправо в виде гребня, перекрывает полностью левый общий носовой ход.  Нижние носовые раковины справа не визуализируются, слева – не увеличены. Носовое дыхание резко затруднено справа.
На компьютерной томограмме:
околоносовые пазухи воздушны.
Пациенту проведено хирургическое лечение - септопластика с иссечением искривленного участка хряща, реимплантацией хряща и укладкой мукоперихондрия внахлест с фиксацией П-образным швом к четырехугольному хрящу.
Ход операции: после медикаментозной подготовки больного, под инфильтрационной анестезией 2% наропин 10 мл с каждой стороны производили укол в передние и задние отделы перегородки носа.  Далее проводили разрез справа по гребню в месте наиболее выпирания, при помощи распатора производили отсепаровку мукоперихондрия со стороны разреза, иссекали участок искривленного хряща, хрящ выравнивали при помощи костного пресса и реимплантировали в премаксилярную часть перегородки носа, мукоперихондрий укладывали внахлест и фиксировали П-образным швом. Далее проводили шинирование перегородки носа на 7 суток. После проведенной операции проводили периодические осмотры пациента, на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е и 30-е сутки после операции.
При осмотре на 1-е сутки
: проводился туалет полости носа: слизистая оболочка полости носа розовая, пастозная. Носовая перегородка шинирована сплинтами. Нижние носовые раковины не увеличены. Общий носовой ход широкий свободный, геморрагии нет. Носовое дыхание незначительно затруднено.
При осмотре на 7-е сутки
: проводилось удаление сплинтов и швов на перегородки носа: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовая перегородка по срединной линии, при дотрагивании пуговчатым зондом не подвижна. Нижние носовые раковины не увеличены. Общий носовой ход широкий свободный, геморрагии нет. Носовое дыхание не затруднено.
При осмотре на 30-е сутки
: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовая перегородка по срединной линии, при дотрагивании пуговчатым зондом не подвижна. Нижние носовые раковины не увеличены. Общий носовой ход широкий свободный, геморрагии нет. Носовое дыхание свободное через обе половины полости носа.