Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложнённого гнойно-некротическими процессами

Успешное лечение больных с СДС зависит от правильной диагностики форм поражения (невропатия, ишемия). Нейроишемия и ишемическая форма СДС, напротив, отличаются крайней резистентностью к терапии, и требуют коррекции кровотока.

Цель исследования: анализ результатов комплексного консервативного и хирургического лечения больных с различными формами синдрома диабетической стопы.

Материал и методы. Клиника общей хирургии №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино на базе хирургического отделения ГКБ №3 г.Душанбе занимается проблемами диагностики и лечения СДС. За последние 5 лет в отделении гнойной хирургии находились на лечении 1415 больных с СДС, что составляет 29% от общего числа госпитализированных пациентов. Высокие ампутации нижних конечностей на уровне голени и бедра выполнены у 3% больных. С полностью зажившимися раневыми и язвенными дефектами были выписаны 225 (15,9%) пациентов, с открытыми ранами или язвами - 1190 (84%). Сахарный диабет впервые выявлен у 19 (1,3%) больных, СД I типа - у 24 (1,6%). Средний срок продолжительности заболевания до момента диагностики СДС составил 8,0±1,6 года. Возраст пациентов варьировал от 17 до 76 лет. Следует отметить, что 73% больных были трудоспособного возраста (от 21 до 62 лет). Среди пациентов преобладал мужской контингент (57,7%).

Степень компенсации сахарного диабета у больных оценивали по уровню гликемии и глюкозурии. На момент поступления лишь у 404 (28,5%) пациентов отмечали компенсацию или субкомпенсацию сахарного диабета (уровень сахара крови - 7-8 ммоль/л). В состоянии декомпенсации поступили 1011 (71,4%) больных.

При поступлении в стационар все больные предъявляли жалобы на трофические язвы и гнойно-некротические процессы, боли по типу перемежающейся хромоты, чувство онемения. У 832 (58,7%) пациентов отсутствовала боль в нижних конечностях, по-видимому, это связано с тяжестью диабетической полинейропатии.

Среди осложнений сахарного диабета у 84% больных диагностировали различные формы диабетических микроангиопатий: диабетическая ретинопатия различной степени тяжести - у 17% больных и у 53% - диагностирована нефропатия. У всех больных были диагностированы сопутствующие и фоновые заболевания. Повышение артериального давления, вследствие гипертонической болезни или симптоматической гипертензии, наблюдали у 922 (65,1%) пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда в анамнезе - у 71 (5%) больного.

Состояние больных при поступлении и течение раневого процесса оценивали по данным клинических лабораторных и инструментальных методов обследования. Объём поражения магистральных артерий нижних конечностей диагностировали с помощью дуплексного сканирования.

Комплексное лечение больных включало три компонента: реваскулизирующую остеотрепанацию (РОТ), хирургическую обработку (ХО) гнойно-некротического очага и аутодермопластику (АДП) раневого дефекта, после перехода гнойной раны в репаративную стадию. На первом этапе лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС, нейроишемической и ишемической формами СДС стремились выполнить реваскуляризирующую остеотрепанацию голени по методике Ф.Н. Зусмано-вича в сочетании с другими видами хирургического лечения [12].

Результаты и их обсуждение. На фоне тяжёлого течения сахарного диабета, наличия сосудистых осложнений, а также сопутствующих заболеваний, гнойно-некротические поражения развивались у 1190 (84,2%) больных. В связи с этим, всем пациентам проводилось всестороннее диагностическое обследование и объективные оценки глубины поражения.

По данным дуплексного ангиосканирования у этих групп больных выявили гемодинамические нарушения: у 321 (22,6%) - поражение бедренно-подколен-ной артерии по типу стеноза, у 121 (8,5%) - в берцовых артериях, у 234 (16,5%) - в артериях стопы.

Результаты бактериологического исследования показали, что почти во всех наблюдениях имеются характерные ассоциации микробного роста. Наиболее часто преобладали ассоциации стафилококка с грамотрицательной микрофлорой (клебсиелла, энте-робактерии). В 21,6% наблюдений микрофлора была представлена в виде монокультур Staphуlocoсcus, Enterococcus, Proteus. Наиболее часто в ассоциации присутствовали грамм + микроорганизмы St.aureus, Enterococeus faecolis.

После проведения РОТ, больным назначена консервативная коррекция препаратами простагландина Е1. Объём хирургической обработки после РОТ заключался в удалении только гнойно-некротического очага. При этом показанием к повторной ХО было появление в ране участков вторичного некроза, в случае флегмоны и влажных гангрен пальцев стопы, первично проведённого вскрытия гнойных очагов, а также по показаниям - экзартикуляция или ампутация пальцев стопы. После ХО гнойно-некротического процесса и стабилизации общего состояния, мы провели РОТ поражённой конечности.

Хирургия |

ТАБЛИЦА. ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И СРОКИ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЁННЫМ СДС

Характер оперативных вмешательств Экстренные Срочные Плановые

I. Экзартикуляция пальцев - одного пальца 114 182 -

стопы с резекциеи головок плюсневых костеИ: - двух пальцев и более 96 121 -

II. Трансметатарзальная ампутация стопы 67 59 -

III. Вскрытие флегмоны стопы и голени 72 80 -

IV. Некрэктомия 252 284 -

V. Катетеризация нижней эпигастральной артерии 45 62 -

VI. Высокие ампутации: - на уровне бедра 8 5 -

- на уровне голени 18 12

VII.Реваскулизирующая остеотрепанация 48 64

VIII. Аутодермопластика - - 56

Итого: 720 870 56

У 112 (7,9%) больных, для коррекции кровотока после ХО гнойно-некротического очага, РОТ сочетали с внутриартериальным введением препаратов простагландина (вазопростан) и с антибактериальной терапии (по результатам антибиотикограмм в течение 10 - 15 суток).

Реваскуляризирующая остеотрепанация дала эффект у 69 больных с рецидивом критической хронической ишемии нижних конечностей в изолированном варианте. Отсутствие кровотока у 43 больных по дис-тальным сегментам берцовых артерий и снижение до критических цифр является противопоказанием к РОТ, в связи с чем были произведены ампутации нижних конечностей на уровне бедра у 13 больных, голени - у 30.

Всем больным, как оперированным по поводу осложнений сахарного диабета, так и получившим консервативное лечение, назначили инсулинотерапию короткой и средней продолжительности действия.

Заключительным этапом лечения больных является аутодермопластика дефектов кожи стопы. У 56 больных с осложнившимся некрозом оставленных кожно-фасциальных лоскутов, по мере очищения ран от некротических масс и появления здоровых грануляций произведено пластическое замещение дефектов свободным, перфорированным, полно-слойным кожным лоскутом, толщиной от 0,2 до 0,4 мм, взятым с передне-наружной поверхности бедра.

Показателем готовности раны послеоперационной культи к кожной пластике служило наличие равномерных, зернистых, сочных и достаточно плотных не кровоточащих грануляций, с умеренным отделяемым и развитой периферической эпителизацией по краям раны.

После пересадки лоскут фиксировали к культе узловыми кетгутовыми швами. Хорошая фиксация аутотрансплантата в ране является необходимым условием его приживления. При этом, первую перевязку больным производили через трое суток, и в течение всего этого времени повязку смачивали раствором декасана. Аутодермопластика дефектов кожи стопы проведено 56 больным. В 69,6% (п=39) случаев отмечено полное приживление трансплантата, в 28,57% (п=16) - частичное приживление и лишь в 7,14% (п=4) - произошёл полный некроз трансплантата. Приживление трансплантата было возможным только в условиях корригированного углеводного обмена и сохранённой регионарной гемодинамики, при наличии активно гранулирующей раневой поверхности.

Применение препаратов простагландина Е1 в комплекс консервативного и хирургического лечения после перехода гнойной раны в репаративную стадию привело к снижению количество высоких ампутаций с 21,4% до 4,1% и госпитальной летальности - с 17,8% до 7,4%.

Основным противопоказанием к выполнению АДП культи стопы были: тяжёлое общее состояние больных, вследствие декомпенсации сахарного диабета; прогрессирование осложнений и сопутствующих заболеваний.

У 187 (13,2%) больных, на фоне этих изменений, раны эпителизировались вторичным натяжением. В 43 случаях, вследствие прогрессирования гнойно-некротического процесса и декомпенсации сахарного диабета, произведены ампутации на уровне голени и бедра. Сроки проведения АДП колебались от 21 до 86 дней.

Исследованиями Ю.А. Белькова [13], а также нашими данными, установлено, что реваскуляризирующая остеотрепанация наиболее эффективна при лечении больных с критической хронической ишемией нижних конечностей только в IV степени по классификации Фонтена-Покровского в сочетании с малыми хирургическими вмешательствами на стопе при невозможности адекватного восстановления кровотока.

Таким образом, на наш взгляд, успех лечения больных с СДС зависит от индивидуального подхода и комплексного лечения в зависимости от формы поражения. При осложнённых формах синдрома диабетической стопы, органосохраняющие и функционально-щадящие оперативные вмешательства следует проводить после ликвидации воспалительного процесса, что достигается комплексной консервативной терапией с включением реваскули-зирующей остеотрепанации и внутриартериальным введением препаратов простагландина Е1.

Комплекс консервативного и хирургического лечения СДС после перехода гнойной раны в репаратив-ную стадию привёл к снижению количества высоких ампутаций и госпитальной летальности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дибиров М.Д. Роль реконструктивных сосудистых операций у больных диабетической ангиопатией / М.Д.Дибиров [и др.] // Хирургия. - 2009. - №2. -С.59-63

2. Epstein D.A. Surgical perspective in treatment of diabetic foot ulcers / D.A.Epstein, J.D.Corson // Wounds. - 2001; 13:2: 59-65.

3. Sen C.K. Human skin wounds: A major and snowballing threat to public health and the economy / C.K.Sen [et al.] // Wound repair and regeneration. - 2009; 17: 763-771.

4. Ерошкин И.А. Рентгенохирургическая коррекция поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом и её роль в комплексном лечении синдрома диабетической стопы: авто-реф. дис... .д-ра мед. наук / И.А.Ерошкин. - М. -2010. - 57с.

6. Капутин М.Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом

с критической ишемией нижних конечностей / М.Ю.Капутин [и др.] // Материалы Межд. симп. «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация». - С-Пб. - 2008. - С. 51

7. Коваль О.А. Анализ результатов реконструктивных операций у больных с ишемией нижних конечностей вследствие диабетической ангиопатии / О.А.Коваль, Г.К.Золоев, С.А.Батискин // Материалы Межд. симп. «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация». - С-Пб. - 2008. - С.53

8. Бокерия Л.А. Микрохирургия при поражении артерий дистального русла нижней конечности / Л.А.Бокерия [и др.] // Методическое пособие. М: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. -55с.

9. Светухин А.М. Тактика хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы / А.М.Светухин, А.Б.Земляной, В.А.Митиш // Медицинский научный интернет-журнал «MedWeb».

- 2002. - №4. - С. 68-96

10. Набиев М.Х. Современные подходы в лечении осложнённых форм синдрома диабетической стопы: автореф. дис.. канд. мед. наук / М.Х.Набиев.

- Душанбе. - 2009. - 22 с.

11. Митиш В.А. Гнойно-некротические поражения при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / В.А.Митиш [и др.] // - Хирургия.

- 2014. - №1. - С.48-53.

12. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей: автореф. дис.... д-ра мед. наук / Ф.Н.Зусманович. - М. - 1996.

- 27с.

13. Бельков Ю.А. Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном хирургическом лечении хронической критической ишемии нижних конечностей / Ю.А.Бельков [и др.] // Хирургия. -2008. - 56c.

5. Зелёнов М.А. Ангиографическая семиотика и рентгенохирургическая коррекция поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом: автореф. дис.... канд. мед. наук / М.А.Зелёнов. - М. - 2008. - 26с.

Хирургия |

Summary

Differentiated treatment

of diabetic foot syndrome, complicated

by purulent-necrotic processes

D.A. Abdulloev, Sh. Yusupova, U.M. Begakov, M.H. Nabiyev, K.M. Saidov

Chair of General Surgery № 2 Avicenna TSMU

The results of the investigation 1415 patients with complicated forms of diabetic foot syndrome are presented in article. Three components of integrated treatment included: revascularizingosteotrepanati on, pyonecroticfocusdebridementand autodermoplastyof wound defect.

In the setting of severe course of diabetes, the presence of vascular complications and comorbidities, necrotic lesions developed in 1190 (84,2%) patients.

Revascularizingosteotrepanation given result in 69 patients with recurrent critical chronic lower limb ischemia in an isolated form. Due to the lack of blood flow in 43 patients at the distal tibial artery segments lower limb amputation at the thigh in 13 patients, leg - at 30were performed.

Autodermoplastyof foot skin defects carried out for 56 patients. In 69,6% (n=39) of cases revealed a complete engraftment in 28,57% (n=16) - partial engraftment and only 7,14% (n=4) - there was complete necrosis of the graft.

The use of prostaglandin E1 drugs in combination of conservative and surgical treatment of purulent wounds after the transition in the reparative stage resulted in a decrease of high amputations from 21,4% to 4,1% and in-hospital mortality - from 17,8% to 7,4%.

Key words: diabetic foot syndrome, critical limb ischemia, revascularizingosteotrepanation, autodermoplasty

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Бегаков Умеджон Махмаджонович - аспирант кафедры общей хирургии №2 ТГМУ;

Таджикистан, г. Душанбе, ул. акад. Раджабовых, 6/2 E-mail: begakov84@mail.ru

Особенности иммунологических расстройств при хроническом урогенитальном хламидиозе

Б.Ч. Сангов, П.Т. Зоиров*, Д.Н. Солихов, А.Ш. Мастулов, Р.Г. Шамбезода

Кафедра урологии; дерматовенерологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

В данной работе приведены результаты исследования состояния иммунного статуса у 68 больных (основная группа: 42 - с уретропростатитом и 26 - с уретритом) с хроническим урогенитальным хламидиозом (УГХ) в зависимости от вовлечённости в патологический процесс различных отделов урогенитального тракта (УГТ).

У всех больных с хронической хламидийной инфекцией отмечались сходные изменения, которые характеризовались лимфопенией, угнетением клеточного звена иммунитета (снижение содержания Т-лимфоцитов на 6,7%, Т-хелперов и Т-супрессоров - на 10,8%), нарушением гуморального звена иммунитета (увеличение количества В-лимфоцитов и снижение уровня 1д классов А (на 27,4%) и М (на 16,7%), а также патологией фагоцитоза (снижение процента фагоцитоза и увеличение значений фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, НСТ-теста - на 54,4%).

Состояние местной иммунологической реактивности характеризовалось уменьшением содержания основных факторов местного иммунитета - №-у (на 27,5%), Б!дА (на 45,5%), 1дС (34,7%), 1дС1 (на 26,9%) и 1дСЗ (на 37,5%) в секрете предстательной железы по сравнению с контрольным значением.

Ключевые слова: урогенитальный хламидиоз, иммунологическая реактивность, лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры , №-у, Б!дА, иммуноглобулины М, АД фагоцитоз

Введение. Урогенитальные инфекции (УГИ) являются сложной медико-социальной проблемой современности - это обусловлено их широким распространением, тяжестью вызываемых последствий и влиянием на репродуктивное здоровье населения. Социально значимым является то, что УГИ чаще встречаются у молодых людей и служат причиной бесплодия. По информации Всемирной организации здравоохранения, центра по контролю инфекционных заболеваний в США (CDC), а также данным многочисленных публикаций, С. trachomatis относится к наиболее распространённым возбудителям УГИ [1-4]. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн. новых случаев хламидийной инфекции [5]. Последствия не выявленной и не леченной хламидийной инфекции наносят экономический и демографический ущерб обществу и оцениваются астрономическими цифрами. Например, в США экономические потери от хламидиоза оценены в 1 миллиард долларов в год (CDC) [3]. Разнообразие клинической картины хламидиоза (от полного отсутствия симптоматики до тяжёлых полиорганных поражений) позволяет предполагать существенную роль иммунных механизмов в развитии заболевания. При хламидийной инфекции наблюдаются изменения как клеточного, так и гуморального звена иммунитета [2]. В литературе достаточно широко представлены

сведения о нарушениях различных звеньев иммунитета у больных с урогенитальным хламидиозом (УГХ), в частности об изменении иммунорегулятор-ного индекса СЭ4/СЭ8, об угнетении фагоцитарного звена, снижении активности систем комплемента и лизоцима [6-8], происходит локальное образование секреторного иммуноглобулина А, цитотоксическая защита посредством Т-лимфоцитов и образование иммуноглобулинов классов М, А, С [9-11]. Изменения иммунной системы при острых поражениях нижнего отдела урогенитального тракта (уретрит), как правило, многообразны и носят неспецифический, мало выраженный и преходящий характер. По мере хро-низации и распространения процесса и возникновения осложнений они носят более стойкий характер [8,12,13]. Однако данные литературы, посвящённые изучению как системного, так и локального иммунного статуса при хроническом воспалительном процессе в половых органах при урогенитальном хламидиозе (УГХ), особенно при хроническом его течении, крайне противоречивы [14,15]. Кроме того, представляет интерес наличие вовлечённости в патологический процесс различных отделов урогенитального тракта (УГТ) (уретрит или уретропроста-тит) и связанная с этим степень иммунологических нарушений у больных с хроническим УГХ.