Низкая приверженность лечению после перенесенного инфаркта миокарда: причины и способы коррекции с учетом психоэмоционального состояния пациентов

НИЗКАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА: ПРИЧИНЫ И СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ С УЧЕТОМ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Е.А. Кужелева*, К.Н. Борель, А.А. Гарганеева

Научно-исследовательский институт кардиологии. 634012, Томск, ул. Киевская, 111 -А

Цель. Изучить причины низкой приверженности лечению пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а также способы их коррекции с учетом психоэмоционального состояния больных.

Материал и методы. В исследование включено 115 пациентов, выживших после перенесенного инфаркта миокарда и зарегистрированных в базе данных «Регистра острого инфаркта миокарда». Для определения степени приверженности лечению применялась шкала Мориски-Грина, психоэмоциональное состояние больных оценивалось с использованием шкалы HADS тревоги и депрессии. Для изучения причин плохой приверженности применялась анкета по приверженности лечению. Результаты. Только 45% больных, перенесших инфаркт миокарда, строго соблюдали рекомендации лечащего врача. Основной причиной низкой приверженности лечению явилась забывчивость (42%). Среди других причин были: боязнь побочных эффектов (16%); отсутствие, по мнению пациентов, положительного эффекта (12%); сомнения в правильности назначений (14%); большое количество назначенных препаратов (12%); высокая стоимость препаратов (4%). Структура причин неудовлетворительной приверженности лечению значительно менялась в зависимости от психоэмоционального статуса. Приверженность лечению может быть улучшена конкретными действиями со стороны лечащего врача (48,5% пациентов). В то же время 14% больных ни при каких условиях не желают длительно принимать лекарственные препараты.

Заключение. Приверженность лечению пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, заслуживает пристального внимания со стороны медицинского сообщества. При разработке способов улучшения приверженности необходимо применение персонифицированного подхода с учетом мнения пациентов, а также их индивидуальных особенностей.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, приверженность лечению, тревога, депрессия. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016;12(3):291-295

DOI: http://dx.doi.org/10.20996/1819-6446-2016-12-3-291-295

Low adherence to treatment after myocardial infarction: causes and ways of adjustment considering psycho-emotional state of patients

E.A. Kuzheleva*, K.N. Borel', A.A. Garganeeva

Research Institute of Cardiology. Kievskaya ul. 111 -A, Tomsk, 63401 2 Russia

Aim. To study the reasons of low adherence to treatment in patients after myocardial infarction as well as methods of its correction considering the mental and emotional state of patients.

Material and methods. Patients (n=115) after myocardial infarction registered in "Acute Myocardial Infarction Register» were enrolled into the study. The Moriscos-Green scale was used to determine the degree of adherence to treatment, and psycho-emotional state of patients was assessed by the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). The special questionnaire was used to study the causes of poor adherence.

Results. Only 45% of patients after myocardial infarction have a high commitment to the doctor's recommendations. The main reason for low adherence was forgetfulness (42%). Among other reasons were: fear of side effects (16%); lack of therapeutic effect according to patients' opinion (12%); doubts about the doctor's prescriptions (14%); a large number of prescribed drugs (12%); high cost of drugs (4%). The structure of the causes of poor adherence to treatment varied greatly depending on the psycho-emotional status. Adherence to treatment can be improved by specific physician's actions (48.5% of patients). At the same time 14% of patients did not want to take drugs for a long time under any circumstances.

Conclusion. Adherence to treatment of patients after myocardial infarction deserves attention from doctors. The personalized approach considering patient's opinion, as well as

their specific features, is essential for the development of ways to improve adherence.

Key words: acute myocardial infarction, adherence, anxiety, depression.

Ration Pharmacother Cardiol 2016;12(3):291-295

DOI: http://dx.doi.org/10.20996/1819-6446-2016-12-3-291-295

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): snigireva 1 209@rambler.ru

Инфаркт миокарда (ИМ), являясь основной жиз-неугрожающей формой ишемической болезни сердца, обеспечивает лидерство сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в структуре общей смертности взрослого населения экономически развитых стран [1]. Вместе с тем даже пациенты, выжившие после перенесенного ИМ, подвержены высокому риску развития летального исхода. В связи с этим особую важность приобретает проведение мероприятий вторичной профилактики, основой которых является рациональная

Сведения об авторах:

Кужелева Елена Андреевна - лаборант-исследователь отделения общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний НИИ кардиологии Борель Ксения Ншановна - н. с. того же отделения Гарганеева Алла Анатольевна - д.м.н, профессор, руководитель того же отделения

медикаментозная терапия, базирующаяся на жестких принципах доказательной медицины и требующая неукоснительного соблюдения основных рекомендаций с целью благоприятного влияния на течение и прогноз заболевания [2-4]. Однако, несмотря на постоянное совершенствование медицинской помощи пациентам, страдающим ССЗ (оснащение лечебных учреждений необходимым современным оборудованием в рамках государственных организационных программ, разработка и внедрение новых эффективных и безопасных лекарственных препаратов, непрерывное совершенствование образовательного процесса медицинских работников и т.д.), не удается добиться существенной положительной динамики эпидемиологических показателей, отражающих вклад заболеваний сердечно-сосудистой системы в структуру общей смертности. В значительной степени это обусловлено

индифферентным отношением пациентов к осуществлению мероприятий по улучшению и поддержанию собственного здоровья, что выражается в колоссальном распространении среди населения модифицируемых факторов риска ССЗ, а также в низкой приверженности пациентов назначаемому научно-обоснованному медикаментозному лечению [5]. Приверженность лечению представляет собой степень соответствия поведения больного в отношении соблюдения приема медикаментозных препаратов, диеты и мер по изменению образа жизни рекомендациям, полученным от врача [6].

На сегодняшний день существует серьезная необходимость разработки системы мероприятий, направленных на улучшение приверженности лечению пациентов, в первую очередь, групп высокого сердечнососудистого риска, поскольку многочисленные исследования однозначно демонстрируют взаимосвязь этого фактора с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в том числе у пациентов после перенесенного ИМ [7-9].

Цель исследования: изучить причины низкой приверженности лечению пациентов, перенесших ИМ, а также способы их коррекции с учетом психоэмоционального состояния больных.

Материал и методы

Отбор пациентов осуществлялся с использованием Регистра острого инфаркта миокарда» («РОИМ»), аккумулирующего информацию обо всех случаях острого ИМ среди жителей г Томска за период с 1984 г и по настоящее время (в рамках усовершенствованной эпидемиологической программы ВОЗ) [10].

Критериями включения явились: возраст пациентов старше 18 лет, перенесенный в 2007 г ИМ, подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом НИИ кардиологии г Томска.

В результате анализа базы данных «РОИМ» из 1509 больных, зарегистрированных в 2007 г, в 848 случаях диагноз острого ИМ был верифицирован на основании стандартных диагностических критериев. Число выживших после перенесенного ИМ пациентов составило 533 человека (62,9%), в их числе 314 мужчин (59%) и 219 женщин (41%). Средний возраст больных на момент развития индексного ИМ составил 65±1 2 лет (от 35 до 102 лет). За пациентами, включенными в исследование, осуществлялось наблюдение на протяжении 5 лет после перенесенного инфаркта миокарда. Для получения необходимой информации анализировалась медицинская документация лечебно-профилактических учреждений города, патологоанатомических отделений, бюро судебно-медицинской экспертизы.

Информация, достаточная для статистической обработки, была получена в отношении 439 пациентов, из которых 1 53 случая (35%) закончились летальным исходом в течение периода наблюдения. Пациентам, перенесшим ИМ, на этапе 5 лет наблюдения предлагалось принять участие в изучении долгосрочной приверженности лечению. Параллельно осуществлялась оценка психоэмоционального состояния больных. Число пациентов, успешно прошедших анекетирование и представляющих интерес в настоящем исследовании, составило 115 человек (40% от числа всех пациентов, выживших в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда).

Для оценки степени приверженности лечению использовался тест Мориски-Грина, представляющий собой клинико-психологическую методику, предназначенную для скринингового выявления недостаточно комплаентных больных в клинической практике [11]. Тест состоит из четырех вопросов, касающихся как регулярности, так и соблюдения режима приема препаратов. Приверженными лечению считались больные, набравшие по результатам теста 3-4 балла. Пациенты, набравшие от 0 до 2 баллов, определялись как «не приверженные» лечению.

Причины плохой приверженности лечению и способы ее улучшения изучались с использованием анкеты, разработанной в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины и модифицированной с целью получения данных, представляющих интерес в настоящем исследовании [1 2].

Психоэмоциональный статус пациентов оценивался с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS, представляющей собой бланк с 14-ю утверждениями, которые в свою очередь делятся на 2 подшкалы: «тревоги» и «депрессии». При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделялось 3 области его значений: 0-7 - «норма»; 8-10 - «субклиническая выраженная тревога/депрессия»; 11 и выше - «клинически выраженная тревога/депрессия».

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистической программы Statistica 10.0 (Statsoft Inc., США). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости). Проверка распределения количественных данных выполнялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Описание количественных данных в случае нормального закона распределения осуществлялось в виде среднего значения и среднеквадратичного отклонения (^±о). Качественные значения представлены в абсолютных и относительных величинах - n (%). Для сравнения количественных данных в двух независимых выборках использовался t-критерий Стьюден-

та. Для определения статистической значимости различий номинальных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (критерий х2 Пирсона, а также двусторонний точный тест Фишера).

Результаты

В результате исследования установлено, что только 45% больных (п=50) исследуемой когорты строго соблюдали все рекомендации лечащего врача. Большинство пациентов (п=65; 55%) демонстрировали недостаточную степень приверженности лечению. Группы пациентов с высокой и низкой приверженностью лечению были сопоставимы по основным демографическим характеристикам, в обеих группах преобладали лица мужского пола, составив до 60% от общего числа включенных в исследование пациентов. Средний возраст больных составил 62±10 лет. Женщины были старше мужчин приблизительно на 10 лет (р=0,001). Клинико-анамнестические характеристики пациентов изучаемых групп оказались сопоставимы (табл. 1).

Основные причины нерегулярного приема лекарственных препаратов представлены на рис. 1. Среди «не приверженных» пациентов ведущими причинами

низкой приверженности были забывчивость, опасение побочных эффектов, сомнения в правильности назначений.

Исследование психоэмоционального статуса с использованием шкалы HADS выявило широкое распространение симптомов тревоги и депрессии в исследуемой когорте пациентов. По результатам анализа установлено более частое наличие клинически выраженной тревоги у пациентов, «не приверженных» лечению (р=0,02; табл. 2).

В результате сопоставления данных, касающихся причин плохой приверженности лечению, с характеристиками психоэмоционального состояния пациентов по данным опросника HADS установлено, что структура причин неудовлетворительной приверженности лечению значительно менялась в зависимости от наличия у пациента симптомов тревоги или депрессии. У больных, перенесших ИМ, при наличии симптомов тревоги в 24% случаев причиной низкой приверженности лечению было большое число назначаемых медикаментозных препаратов. При наличии симптомов депрессии одной из основных причин неудовлетворительной приверженности явилась боязнь побочных эффектов от прие-

Table 1. Clinical and anamnestic characteristics of patients with a history of myocardial infarction with high and low adherence

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика «приверженных» и «не приверженных» лечению пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Параметр Низкая приверженность (n=65) Высокая приверженность (n=50) р

Средний возраст, лет 61±10 62±10 0,7

Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 9 (14) 10 (20) 0,4

Стенокардия напряжения, п (%) 34 (52) 30 (60) 0,4

Гипертоническая болезнь, п (%) 51 (79) 40 (80) 0,8

Курение, п (%) 30 (46,2) 23(46) 0,4

Сахарный диабет, п (%) 14 (22) 12 (24) 0,8

Мозговой инсульт в анамнезе, п (%) 5 (8) 4 (8) 0,6

Хроническая сердечная недостаточность, п(%) 19 (29) 20(40) 0,2

Индекс массы тела, кг/м2 29±4 29±5 0,6

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, п (%) 49(75) 42 (84) 0,3

Осложнения острого периода инфаркта миокарда, п (%) 30(46) 28 (56) 0,3

Данные представлены в виде ^±о, если не указано иное

Table 2. Characteristics of the mental and emotional state of patients with a history of myocardial infarction (based on the

results of the questionnaire HADS) Таблица 2. Характеристика психоэмоционального состояния пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Психоэмоциональное состояние Низкая приверженность (n=65) Высокая приверженность (n=50) р

Субклиническая тревога, п (%) 13 (20) 12 (24) 0,6

Клинически выраженная тревога, п (%) 18 (28) 5 (10) 0,02

Субклиническая депрессия, п (%) 19 (29) 9 (18) 0,2

Клинически выраженная депрессия, п (%) 8 (12) 5 (10) 0,7

Figure 1. Causes of low adherence to treatment according to the survey of

patients with history of myocardial infarction Рисунок 1. Причины низкой приверженности лечению по данным анкетирования пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Figure 2. Reasons for poor adherence to treatment of patients with myocardial infarction hystory, depending on the presence of symptoms of anxiety and depression

Рисунок 2. Структура причин неудовлетворительной приверженности лечению пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от наличия симптомов тревоги и депрессии по результатам опросника HADS *p<0.05 - compared with the all ptients group *р<0,05 - по сравнению со всей группой

ма лекарственных препаратов - в 26% случаях, еще 24% больных не принимали рекомендованного лечения «из-за их большого количества» (рис. 2).

Улучшения приверженности лечению, по мнению большинства пациентов, можно добиться конкретными действиями лечащего врача, а именно: предоставлением пациенту исчерпывающей информации о принимаемых препаратах (29% пациентов), о заболевании и методах его лечения (6%), более пристальным вниманием к конкретному пациенту (13,5%); 18% больных считают, что улучшить приверженность можно с помощью устранения недостатков оказания медицинской помощи (таких как очереди, запись к специалистам на несколько недель вперед и т.д.), 17% - снижением цен на лекарственные препараты. Вместе с тем 14,5% больных ни при каких из этих условий не готовы принимать лекарственные препараты регулярно (рис. 3).

Обсуждение

В настоящее время большинство отечественных и зарубежных ученых признают колоссальное значение приверженности лечению в терапии хронических неинфекционных заболеваний [7, 8]. Изучение этого вопроса представляется крайне сложным, поскольку на сегодняшний день не существует метода, позволяющего точно определить степень приверженности пациентов лечению. Даже очень дорогостоящие методы, такие как определение концентрации препаратов в крови, не лишены ряда недостатков, особенно при длительной медикаментозной терапии [9]. Кроме этого, в вопросах приверженности лечению существуют и другие сложности, в частности, спектр причин плохой приверженности охватывает как факторы, связанные с самим пациентом, с лечащим врачом, социально-экономические факторы, так и причины, обусловленные характером самой терапии [13]. В представленной работе был проведен анализ причин плохой приверженности лечению с точки зрения пациентов, и выявлено, что более 40% больных в качестве основной причины низкой комплаентности называют забывчивость. Механизм улучшения приверженности лечению, по

Figure 3. Strategies to improve adherence to treatment

(patients opinion) Рисунок 3. Способы улучшения приверженности лечению, по мнению пациентов

мнению пациентов, заключается в более пристальном внимании лечащего врача к больному, в предоставлении подробной информации о заболевании и методах его терапии. Установленный факт значимого изменения структуры причин плохой приверженности лечению в зависимости от психоэмоционального состояния больных в проанализированной литературе не встречался. Вместе с тем он имеет важное практическое значение, поскольку при наличии у пациентов симптомов тревоги или депрессии резко увеличивается доля неприверженных лечению пациентов из-за «боязни побочных эффектов» и «большого числа реко-

References / Л итература

1. Treatment of acute coronary syndrome without persistent ST-segment elevation on the electrocardiogram: Russian recommendations. Kardiovaskulyarnaya Terapiia I Profilaktika 2006; 5(8): suppl 1: 135. In Russian (Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5 (8) приложение 1: 1-35.

2. Aronov D.M., Bubnova M.G., Barbarash O.L. et al. Acute myocardial infarction with ST-elevation of the electrocardiogram: rehabilitation and secondary prevention: Russian clinical guidelines. Kardiosomati-ka 2014: suppl 1: 24-7. In Russian (Аронов Д.М., Бубнова MI, Барбараш О.Л. и др. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации. КардиоСоматика 2014: приложение 1: 24-7).

3. Smith Jr S.C., Benjamin E.J., Bonow R.O. et al. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update. Circulation 2011; 124: 2458-73.

4. Garganeeva A. A, Kuzheleva E.A, Efimova E.V., Tukish O.V Drug therapy of patients with myocardial infarction as the most important component of a polyclinic stage of cardiorehabilitation. Kardiosomati-ka 2015; 3: 22-6. In Russian (Гарганеева А.А., Кужелева Е.А., Ефимова Е.В., Тукиш О.В. Медикаментозная терапия пациентов, перенесших инфаркт миокарда, как важнейшая составляющая поликлинического этапа кардиореабилитации. Кардиосоматика 2015; 3: 22-6).

5. Muromtseva G.A., Kontsevaya A.V., Konstantinov V.V., et al. The prevalence of non-infectious diseases risk factors in Russian population in 2012-2013 years. The results of ECVD-RF. Kardiovaskulyarnaya Terapiia I Profilaktika 2014; 13 (6): 4-11. In Russian (Муромцева ГА., Концевая А.В., Константинов В. В., Артамонова ГВ. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 13(6): 4-11).

6. Haynes R.B., Taylor D.W., Sackett D.L., et al. Determinants of compliance: The disease and the mechanics of treatment. Compliance in health care. Johns Hopkins University Press 1979: 49-62.

мендованных препаратов», что требует уже целенаправленного воздействия на данные факторы, а именно - назначения комбинированных форм лекарственных препаратов, а также акцентирования внимания пациентов на эффективности и безопасности современных лекарственных средств.

Заключение

Приверженность лечению пациентов, перенесших ИМ, заслуживает пристального внимания со стороны медицинского сообщества. Необходимо учитывать, что самой частой причиной низкой приверженности лечению у пациентов, перенесших ИМ, является забывчивость, борьба с которой, по мнению самих пациентов, сводится к улучшению информированности и повышению внимания к больным со стороны работников здравоохранения. Однако при наличии симптомов тревоги или депрессии у пациентов структура причин плохой приверженности значительно изменяется, что требует принятия мер другого рода, таких как назначение комбинированных форм лекарственных препаратов и акцентирование внимания на безопасности и эффективности современной медикаментозной терапии.

Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Disclosures. All authors have not disclosed potential conflicts of interest regarding the content of this paper.

7. Safronenko V.A, Chesnikova A.I., Khripun A.V. Features of coronary heart disease in patients with 5-year history of myocardial infarction depending of adherence. Meditsinskii Vestnk Yuga Rossii 2013; 1: 60-3. In Russian (Сафроненко В.А., Чесникова А.И., Хрипун А.В. Особенности течения ише-мической болезни сердца у пациентов с 5-летним анамнезом инфаркта миокарда в зависимости от приверженности к терапии. Медицинский вестник Юга России 2013; 1: 60-3).

8. Tuppin P., Neumann A., Danchin N. et al. Evidence-based pharmacotherapy after myocardial infarction in France: Adherence-associated factors and relationship with 30-month mortality and rehospi-talization. Archives of Cardiovascular Diseases 2010; 103(6): 363-75.

9. Bosworth H. Medication Adherence. In: Bosworth H., ed. Improving Patient Treatment Adherence: A Clinician's Guide. New York: Springer; 2010: 68-94

10. Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Efimova E.V., Borel K.N. "Registry of acute myocardial infarction" as the population information system of evaluation of the epidemiological situation and medical care to patients with acute myocardial infarction. Serdce 2013; 1(12): 37-41. In Russian (Гарганеева А.А., Округин С.А., Ефимова Е.В., Борель К.Н. «Регистр острого инфаркта миокарда» как информационная популяционная система оценки эпидемиологической ситуации и медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда. Сердце 2013; 1(12): 37-41).

11. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Medical Care 1986; 24(1): 67-74.

12. Lukina Yu.V., Ginzburg M.L., Smirnov V.P. et al. Treatment compliance, in patiens with acute coronary syndrom before hospitalization. Klinitsist 2012; 2: 41 -9. In Russian (Лукина Ю.В., Гинзбург М.Л., Смирнов В.П. и др. Приверженность лечению, предшествующему госпитализации, у пациентов с острым коронарным синдромом. Клиницист 2012; 2: 41-9).

13. Konradi A.O. Increased compliance - a way to success in the treatment of cardiac patients. Spravochnik poliklinicheskogo vracha 2010; 7: 20-4. In Russian (Конради А. О. Повышение приверженности терапии - путь к успеху в лечении кардиологических больных. Справочник поликлинического врача 2010; 7: 20-4).

Поступила: 19.04.2016 Принята в печать: 26.04.2016