Выбор тактики ведения ребенка с хроническим аденоидитом, осложненным синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна: клинический случай

et al. Thyroid tuberculosis // IRCMJ. 2007; 9(3): 161163.

10. Mondal A., Patra D.K. Efficacy of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of tuberculosis of the thyroid gland: a study of 18 cases // J. Laryngol. Otol. 1995; 109: 36-38.

11. Al-Mulhim A.A., Zakaria H.M., Abdel Hadi M.S. et al. Thyroid tuberculosis mimicking carcinoma: report of two cases // Surg. Today. 2002; 32: 1064-1067.

12. Suri V.S., Sakhuja P., Malhotra V. et al. Co-existent tuberculosis and papillary carcinoma thyroid // Trop. Doct. 2002; 32(2): 118.

13. Nguyen G.K., Ginsberg J., Crockford P.M. Fine-needle aspiration biopsy cytology of the thyroid. Its value and limitations in the diagnosis and management of solitary thyroid nodules // Pathol. Annu. 1991; 26: 63-91.

14. Pandit A.A., Joshi A.S., Ogale S.B., Sheode J.H. Tuberculosis of thyroid gland // Indian J. Tuberculosis. 1997; 44: 205.

15. Shih S.R., Chang T.C. Clinical presentation and fine needle aspiration cytology of the thyroid in disseminated tuberculosis // Endocrinologist. 2005; 15: 355-358.

TUBERCULOSIS OF RARE LOCALIZATION IN CLINICAL PRACTICE E.N. Grin, L.A. Babenko, E.A. Shikhta

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Krasnoyarsk region, Zheleznogorsk, RF

Abstract. Timely detection of extrapulmonary tuberculosis depends on the qualification of doctors. Tuberculosis of the thyroid gland is a very rare localization of a specific process. Tuberculosis diagnosed 0.06-0.1% among those operated on for different diseases of the thyroid gland. This disease is often diagnosed late (at autopsy), because there are no pathognomonic symptoms. Clinical observation of thyroid tuberculosis without hitting other bodies represented.

Key words: thyroid tuberculosis, timely detection, awareness of physicians.

Статья поступила в редакцию 29 августа 2016 г.

© СИДОРЕНКО Д.Р., ТЕРСКОВА Н.В., ШНАЙДЕР Н.А.

ВЫБОР ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА С ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ/ГИПОПНОЭ СНА:

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Д.Р. Сидоренко1, Н.В. Терскова1, Н.А. Шнайдер12

ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, РФ; ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск Красноярского края, РФ

Адрес для переписки:

660022 Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,1 E-mail: sidorenko-dinara@mail.ru

Резюме. В клинической практике хронический аденоидит у детей интересен в сопряженности с соматической коморбидностью. Представляет интерес изучение распространенности и спектра патологии нервной системы с провокацией эпилептогенеза. При хроническом аденоидите и гипертрофии небных миндалин вследствие нарушения дыхания, ведущего к выраженной вентиляционной и тканевой гипоксии, значимо возрастает возникновение эпилептических приступов. Усугубление течения хронического аденоидита у детей, страдающих эпилепсией, констатировано за счет синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС). Рассматриваемое клиническое наблюдение демонстрирует, что ведение пациентов с коморбидной патологией является крайне значимым для определения тактики диагностики и лечения требует междисциплинарного решения проблемы.

Ключевые слова: дети, хронический аденоидит, синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна, гипоксия, кардиореспираторный мониторинг, междисциплинарный подход

Введение. Как уже известно, хро- ларингологии. У детей в дошкольном и нический аденоидит (ХА) является раннем школьном периодах данная ЛОР-распространенной проблемой в оторино- патология встречается от 45,2 до 70 % слу-

чаев [1, 2]. Вентиляционная гипоксия при ХА обусловлена гипертрофией глоточной миндалины с нарушением суммарного воздушного потока [3], что в свою очередь приводит к обструкции верхних дыхательных путей с формированием синдрома апноэ/гипопноэ. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) также является распространенной патологией среди детей разного возраста, но чаще всего встречается у детей дошкольного и раннего школьного возраста с частотой от 1 до 2 % [4]. В указанном возрасте относительные размеры небных и глоточной миндалин в сравнении с дыхательными путями наибольшие. По данным литературы, было отмечено, что дети с ХА имеют больше проблем со сном, чем дети без сопутствующей ЛОР-патологии [5, 6].

Клинический случай. Приводим сведения из амбулаторной карты пациента Т., 2014 года рождения, жителя Красноярского края, впервые обратившегося в Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники КрасГМУ имени В.Ф. Войно-Ясенецкого (далее НЦ УК) в марте 2016 года. Жалобы (со слов матери) при первичном обращении на частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), с периодичностью до 1 раза в месяца, с вялотекущим течением, затяжным выздоровлением; постоянные слизистые выделения из полости носа и «хрюкающее» носовое дыхание; ротовой тип дыхания, сопение и похрапывание во время ночного сна, гипервозбудимость в дневное время.

Из анамнеза заболевания известно, что вышеперечисленные жалобы, со слов мамы, отмечаются в течении 8-9 месяцев, в связи с частыми простудными заболеваниями. Ранее ребенок консультирован оториноларингологами в частных медицинских организациях без верификации диагноза и дальнейшей тактики ведения пациента. Анамнез жизни: рождение мальчика на сроке гестации 39-40 недель, ро-доразрешение путем планового кесарева сечения. Послеродовой период без осо-

бенностей. Травмы ЛОР-органов отрицает. Из перенесенных заболеваний: частые ОРВИ. Осложнения ОРВИ в виде отитов отрицает. Субъективный слух в норме. Сурдологического обследования не проводилось. Аллергологический личный анамнез не отягощен (со слов мамы).

На момент обращения в НЦ УК к неврологу в плане диспансерного обращения по поводу доброкачественной фокальной эпилепсии детства, с целью уточнения фоновой ЛОР-патологии осмотрен оториноларингологом. ЛОР-статус: ребенок при осмотре беспокойный, плачет, вырывается из рук мамы, что затрудняет стандартный и эндоскопический осмотр. Наружный нос правильной формы. Дыхание через нос умеренно затруднено, за счет слизистого отделяемого в полости носа, мешающего нормальному воздушному потоку. Перегородка носа -умеренное искривление вправо в костно-хрящевом отделе. Слизистая оболочка полости носа розовая, отечная, скудное слизистое отделяемое. Нижние носовые раковины в увеличенном объёме, достаточно анемизируются на 1/3. Проекции околоносовых пазух при пальпации безболезненны. Носо-слёзный канал проходим. При эндоскопическом обследовании носоглотки купол носоглотки частично обтурирован аденоидными вегетациями на 2/3. При пальцевом исследовании носоглотки - обтурация аденоидной тканью II степени. Ушные раковины правильной формы. Наружный слуховой проход справа и слева - свободный. Барабанная перепонка справа - серая, цела, подвижная, опозновательные знаки четкие. Барабанная перепонка слева - серая, цела, подвижная, опознавательные пункты четкие. Заушные области интактны. Реакция на звук живая. Рот открывает свободно, при дыхании рот приоткрыт. Язык влажный, неравномерно обложен тонким белым налетом. Слизистая оболочка полости рта - розовая, чистая. Слизистая оболочка задней стенки глотки слабо ги-перемирована, увеличены боковые валики глотки. Нёбные миндалины - I степени

за счёт гипертрофии, лакуны - глубокие, без видимого казеозного детрита. Голос умеренно назализирован. При пальпации гортань подвижна в физиологическом пределе. Непрямая ларингоскопия не проведена в виду возрастных особенностей и беспокойного состояния ребенка.

На основании оториноларингологиче-скогообследованияверифицированоснов-ной диагноз: Хронический аденоидит, отечно-катаральная форма, вялотекущее течение. Гипертрофия глоточной миндалины II степени. Гипертрофия небных миндалин I степени. Регионарная реактивно-воспаительная лимфодено-патия подчелюстных и шейных лимфатических узлов с обеих сторон.

Пациент дообследован. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга от 18.04.2016 г.: просвет носоглотки и ротоглотки - обтурация аденоидной тканью на 1/3 перекрывающая просвет; ассиме-тричная гипертрофия небных миндалин; выраженная гиперплазия слизистой оболочки верхнечелюстных пазух в двух сторон, более выраженная слева; умеренная гиперплазия слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта, с нарушением пневматизации пазух; лобные и клиновидная пазухи без особенностей. Наличие вялотекущего воспалительного процесса в придаточных пазухах носа коррелировало с затрудненным носовым дыханием ребенка (с преимущественно ротовым типом дыхания).

При микробиологическом исследовании со слизистой оболочки носа - роста патогенной микрофлоры не выявлено, слизистой оболочки зева на микрофлору - умеренный рост моновидовой патогенной микрофлоры Staphylococcus aureus 104 КОЕ/мл, при отсутствии грибов рода Candida.

Кардиореспираториный мониторинг (КРМ) от 10.06.2016г.: отмечается неспокойный сон с частой сменой положения тела ребенка. Кардиогенные параметры: регистрировались эпизоды синусовой аритмии с минимальной ЧСС = 69/минуту, максимальной ЧСС = 128/минуту, средняя

ЧСС = 91/минуту. Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) = 7,0/час (норма до 1/час). Храп регистрировался в течение всего времени исследования, число эпизодов храпа = 293, индекс храпа - 41,7/час. Средняя сатурация - 98%, минимальная сатурация

- 81%. Количество дыхательных нарушений - 7 эпизодов обструктивного гипопноэ, с максимальной продолжительностью до 17 секунд. Заключение: синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна 1-2 степени тяжести. Синусовая аритмия во время респираторных эпизодов.

Принимая во внимание данные клинического осмотра, стандартного и эндоскопического осмотра ЛОР-органов, лабораторных и инструментальных методов исследования, принято совместное решение оториноларинголога и невролога об оперативном лечении хронического аденоидита в объеме холодно-плазменной аденотомии под общим обезболиванием.

11 августа 2016г. мальчику проведена эндоскопическая холодно-плазменная аденотомия под общим обезболиванием, послеоперационный период без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2 недели после оперативного лечения ребенку проведен плановый осмотр врача-оториноларинголога и невролога для оценки степени и характера тяжести СОАГС повторно, в динамике проводен КРМ.

КРМ от 23.08.2016г.: отмечается спокойный сон, без эпизодов пробуждения. Кардиогенные параметры: регистрировались эпизоды синусовой аритмии с минимальной ЧСС = 52/минуту, максимальной ЧСС = 116/минуту, средняя ЧСС = 91/минуту. Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) = 1,2/ час (норма до 1/час). Храп регистрировался в течение всего времени исследования, число эпизодов храпа = 66, индекс храпа

- 9,0/час, значительное снижение индекса храпа с 41,7/час до 9,0/час. Средняя сатурация - 99%, минимальная сатурация -92%. Количество дыхательных нарушений

- 9, из них не зарегистрировано ни одного эпизода обструктивного апноэ, 6 - центрального апонэ, с максимальной продол-

жительностью до 12 секунд. Заключение: синдром смешанного, преимущественно центрального апноэ/гипопноэ сна 1 степени тяжести. Синусовая аритмия. В сравнении с ранее проведенным исследованием, до оперативного лечения, отмечается значительная положительная динамика: снижение ИАГ, снижение эпизодов храпа. Минимальная сатурация регистрируется в тех же пределах, что связано с ранним послеоперационным периодом и умеренным воспалительным процессом. Рекомендовано проведение КРМ через 3 месяца.

В период диспансерного наблюдения ребенка на фоне совместного ведения оториноларингологом и неврологом состояние ребенка значительно улучшилось: нормализовалось дыхание, нормализовался ночной сон. Пробуждения во время ночного сна редкие. Родители отмечают положительную динамику в психомоторном развитии ребенка, уменьшилась тяжесть основного неврологического заболевания.

Таким образом, отмечается положительная клинико - лабораторная динамика на фоне междисциплинарного подхода к коморбидным состояниям «эпилепсия -ХА - СОАГС».

Заключение. Настоящее клиниче-

ское наблюдение демонстрирует, что ведение основного и сопутствующего заболеваний, а также тактика диагностики и лечения требует междисциплинарного решения проблемы.

Литература:

1. Борзов Е.В. Аденоиды // Детская оториноларингология - Т.1./ Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. - М.: Медицина, 2005, с.296.

2. Терскова Н.В., Николаева А.И., Вахрушев С.Г., Смбатян А.С. Эпидемиологическая и клиническая характеристика хронических болезней миндалин и аденоидов (на примере г. Красноярска) // Российская оториноларингология. 2013; 3 (64): 139-145

3. Сидоренко Д.Р., Шнайдер Н.А. Вторичная инсомния у 13-летнего мальчика с аденотонзиллярной патологией: важность междисциплинарного ведения // Вестник Клинической больницы №51. 2016; 6(1); 70-74.

4. Aubertin G., Beydon N. Obstructive sleep apnea syndrome in children // Rev. Pneumol. Clin. 2013; 69, № 4. - P. 229-236.

5. Nespoli L., Caprioglio А., Brunetti L., Nosetti L. Obstructive sleep apnea syndrome in childhood. // Early Human Development. 2013; 89: 33-37.

6. Passali D., Passali F.M., Cambi J., Bellussi L. Role of adenotonsillectomy in OSAS children and behavioural disturbance // Otolaryngol Pol. 2013: 67(4).

7. Miano S., Bachiller C., Gutiérrez M., et al. Paroxysmal activity and seizures associated with sleep breathing disorder in children: A possible overlap between diurnal and nocturnal symptoms // Seizure. 2010; 19:547-552.

CHOICE OF TACTICS OF REFERENCE OF THE CHILD WITH CHRONIC ADENOIDITIS COMPLICATED BY OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA/HYPOPNEA:

CLINICAL CASE D.R. Sidorenko1, N.V. Terskova1, N.A. Shnayder12

Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky1; Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia2, RF

Abstract. In clinical practice, chronic adenoids in children is interesting in conjunction with somatic comorbidity. The study of the prevalence and spectrum of diseases of the nervous system with provocation epileptogenesis. In chronic adenoiditis and hypertrophy of the tonsils as a result of disordered breathing leading to severe ventilation and tissue hypoxia, significantly increases the occurrence of epileptic attacks. Aggravation of chronic adenoiditis in children with epilepsy stated by obstructive sleep apnea / hypopnea (OSA). The considered clinical case demonstrates that the management of patients with comorbid disorders is extremely important to determine the diagnosis and tactics of treatment requires an interdisciplinary problem decisions.

Key words: children, chronic adenoids, obstructive sleep apnea / hypopnea syndrome, hypoxia, cardiorespiratory monitoring, an interdisciplinary approach.

Статья поступила в редакцию 14 октября 2016 г.