СПОСОБ КОРРЕКЦИИ РАССЛОЕНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА ФОНЕ ОСТРОЙ ДИССЕКЦИИ АОРТЫ
METHOD FOR CORRECTION OF BRACHIOCEPHALIC ARTERY DISSECTION ON THE BACKGROUND OF ACUTE AORTIC DISSECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению расслоения брахиоцефальных артерий (БЦА) при острой диссекции аорты типа А, и может быть использовано у пациентов с данной патологией.
Острое расслоение аорты (ОРА) определяется как повреждение медии, вызванное внутристеночным попаданием крови, с последующим разделением слоев стенки аорты и формированием истинного и/или ложного просветов [1].
Острая диссекция аорты имеет множество клинических проявлений, одним из которых является неврологическая симптоматика, обусловленая переходом расслоения на БЦА [2]. В настоящее время отсутствует единое мнение о методах восстановления мозгового кровотока при повреждении БЦА у данной группы пациентов [3].
Актуальность данной проблемы обусловлена высоким уровнем летальности, инвалидизации и снижением качества жизни пациентов, а также огромными экономическими затратами, связанными с их лечением.
Повреждение БЦА при ОРА в большинстве случаев приводит к возникновению статической церебральной мальперфузии [4]. Под статической мальперфузией понимается распространение расслоения на ветви аорты с формированием ложного канала и последующим перекрытием истинного аортального просвета. Статическую мальперфузию наиболее часто ликвидируют открытым хирургическим путем. Проводят реимплантацию БЦА на площадке либо протезируют аорту браншированным кондуитом. Ни один из вышеуказанных методов не показал выраженного преимущества перед другими, все они сопряжены с высокой частотой неврологических осложнений и смертности [5].
Таким образом, существует необходимость в разработке безопасного способа операции по восстановлению проходимости БЦА на фоне ОРА. Наиболее безопасными методами лечения расслоения БЦА являются эндоваскулярные способы в виде стентирования БЦА или имплантации браншированных эндографтов. Недостатком агентирования БЦА служит сохранение дистальной фенестрации и прогрессирование расслоения вследствие незначительной протяженности стентов, охватывающих короткий участок расслоения. Установка браншированного эндографта является наиболее оптимальным методом лечения, однако применение данного способа ограничивает ряд факторов, к которым относятся высокая стоимость, отсутствие технической возможности большинства медицинских центров, недостаточно крупная доказательная база.
Учитывая высокую распространенность центров с возможностью стентирования БЦА мы предлагаем способ коррекции для острого повреждения БЦА на фоне ОРА с использованием модифицированной модели стента.
Прототипом представленного способа коррекции является имплантация AMDS-эндографта для коррекции расслоения восходящей и дуги аорты [6].
Задача изобретения - ликвидация зоны проксимальной и дистальной фенестрации в БЦА, создание полной компрессии ложного канала и сохранение проходимости остальных ветвей БЦА.
Задача решается тем, что способ коррекции расслоения брахиоцефальных артерий на фоне острой диссекции аорты включает стентирование брахиоцефальных артерий, отличающийся тем, что имплантируют стент, состоящий из трех отделов: проксимального, среднего и дистального в поврежденный сегмент аорты, выполняют баллоную дилатацию, проводят компрессию ложного канала на большом протяжении. В области проксимального участка применяют баллон размером 7×40 мм, в области дистального участка - 5,5×40 мм.
Данный способ реализуется путем имплантации стента в поврежденный сегмент аорты. Стент представлен на фигуре 1, состоит из 3 отделов: 1 - дистальный отдел, 2 - средний отдел, 3 - проксимальный отдел. Стент изготовлен из нитинола, общая его протяженность составляет 130 мм. Проксимальный отдел протяженностью 20 мм и диаметром 8 мм представлен закрытыми ячейками и промаркирован танталовыми метками. Средний отдел протяженностью 80 мм и диаметром 6 мм состоит из открытых, крупных ячеек размерами 8×8 мм. Дистальный отдел протяженностью 30 мм и диаметром 5 мм представлен полузакрытыми ячейками.
Проксимальный отдел обеспечивает высокую устойчивость конструкции, снижает вероятность миграции стента и прикрывает проксимальную фенестрацию аорты. Основной задачей среднего отдела служит компрессия ложного канала аорты с сохранением проходимости крупных ветвей БЦА, к которым относят подключичная, наружная сонная и щитовидные артерии. Дистальный отдел, сочетая в себе высокую гибкость и радиальную устойчивость, обеспечивает прикрытие дистальной фенестрации аорты и дополнительную устойчивость стента [7].
Техника операции. Под местной анестезией под ультразвуковым контролем паховым транскутанным доступом устанавливают интродьюсер 8F. Через него проводят проводниковый катетер 7F и катетеризируют устье брахиоцефального ствола. Выполняют селективную ангиографию с целью определения истинного и ложного просветов, а также выявления фенестраций аорты. Во внутренней сонной артерии создают точку опоры путем проведения в нее гладкого проводника 0,035 дюйма. После проведения стента в аорту выполняют баллонную дилатацию с компрессией ложного канала на большом протяжении, ликвидацией дистальной и проксимальной фенестраций и сохранением проходимости остальных ветвей БЦА. В области проксимального участка применяют баллон размером 7×40 мм, в области дистального участка - 5,5×40 мм. Адекватность установки стента и полноту его раскрытия определяют путем проведения контрольной ангиографии. В случае удовлетворительной имплантации стента проводят последовательное удаление катетеров.
Клинический пример осуществления способа
Пациент М., 61 года, поступил с моторной афазией, двигательными нарушениями в левых конечностях и интенсивными болями в грудной клетке. После проведения диагностических мероприятий установлен следующий диагноз: Острая диссекция аорты типа А по Стенфордской классификации. Переход расслоения на брахиоцефальные артерии с сужением истинного просвета брахиоцефального ствола, правых общей и внутренней сонных артерий на 60%. Церебральная мальперфузия в бассейне правой средней мозговой артерии.
Выполнена операция стентирования брахиоцефальных артерий. Проведена катетеризация правой общей бедренной артерии с установкой интродьюсера 8F. Установлен катетер 7F и катетеризировано устье брахиоцефального ствола. Проведена селективная ангиография. Выявлен ложный канал от устья брахиоцефального ствола до середины правой внутренней сонной артерии заполненный тромботическими массами и стенозирующий истинный канал на 60%. В проксимальном сегменте внутренней сонной артерии выявлена дистальная фенестрация. В истинный канал проведен проводник 0,035 дюйма. Создана точка опоры в дистальном сегменте правой внутренней сонной артерии. Проведен стент, в области проксимального участка выполнена баллонная дилатация баллоном размером 7×40 мм, в области дистального участка баллоном 5,5×40 мм. Проведена контрольная ангиография, ложный канал компрессирован, дистальная фенестрация прикрыта, истинный канал без признаков стенозирования. Последовательное удаление баллонного катетера, операционного катетера. Через несколько часов определяли регресс неврологической симптоматики, что позволяло провести открытую реконструктивную операцию на восходящей аорте в ближайшие сроки.
Способ коррекции расслоения брахиоцефальных артерий на фоне острой диссекции аорты позволяет ликвидировать зоны проксимальной и дистальной фенестрации в БЦА, создать полную компрессию ложного канала и сохранить проходимость остальных ветвей БЦА. Способ коррекции расслоения брахиоцефальных артерий на фоне острой диссекции аорты позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с повреждением БЦА при остром расслоении аорты и может быть использован для оптимизации хирургической помощи при данной форме заболевания.
Список литературы
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018; 1: 20-21, 26.
2. Bressler М., Klein Е., Shayowitz М., et al. A Case of Late Diagnosis of Acute Aortic Dissection Involving the Carotid Arteries in a Patient Presenting with Signs of Acute Ischemic Stroke. The American journal of case reports. 2020; 21: e919271-5.
3. Pocar M., Passolunghi D., Moneta A., et al. Recovery of severe neurological dysfunction after of cerebral blood flow in acute aortic dissection. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2010; 10: 839-842.
4. Swee W., Dake M. Endovascular management of thoracic dissections. Circulation. 2008; 117: 1460-1473.
5. Di Eusanio M., Schepens M., Morshuis W., et al. Separate grafts or en bloc anastomosis for arch vessels reimplantation to the aortic arch. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 2021-2028.
6. Bozso S., Nagendran J., MacArthur R., et al. Dissected Aorta Repair Through Stent Implantation trial: Canadian results. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2019; 157: 1763-1771.
7. Шредер Ю. Эндоваскулярные вмешательства на периферических сосудах. М.: МедПресс-информ. 2014; 51-55.