Роль "управляемых" факторов риска в вопросах снижения материнской смертности

РОЛЬ "УПРАВЛЯЕМЫХ" ФАКТОРОВ РИСКА В ВОПРОСАХ СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ

И. Д. Филижончикова, Г. В. Чижова.

Резюме. Цель исследования: изучить роль причинных факторов при материнской смертности и установить среди них "управляемые" для формирования стратегической программы оказания медицинской помощи с учетом особенностей Хабаровского края.

Методология ретро- и проспективное исследование.

Учреждение Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края.

Материал исследования данные официальной статистики Российской Федерации и Хабаровского края с 1993 по 2002 годы. Первичная медицинская документация на 123 умерших женщин: случаи смерти беременных, рожениц и родильниц от всех причин за 1990-2001 годы в Хабаровском крае (основная группа) и 145 живых женщин с тяжелыми акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями, получавшими интенсивную и реанимационную помощь (группа сравнения).

Методы исследования экспертных оценок, статистическая обработка материала.

Результаты исследования. Более У* всех материнских потерь в Хабаровском крае определяются четырьмя причинами: кровотечением, гестозом, септическими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями. Дополнительными причинами, усугубляющими риск материнской смертности, являются комплекс медико-социальных, социально-гигиенических и медикоорганизационных факторов. Выявленная социальная дизадаптация женщин, включающая злоупотребление алкоголем, низкий уровень образования, неустроенность семейного положения, нежеланность беременности и т.д. определяет сегодняшний "медико-социальный портрет" умершей и высокие показатели материнской смертности в Хабаровском крае. Сравнительный анализ качества оказания медицинской помощи на различных этапах "умершим" и "едва не умершим" позволил установить категорию "управляемых" факторов, обусловленных лечебнодиагностическими и организационно-тактическими дефектами. Среди умерших беременных, рожениц и родильниц удельный вес женщин, при оказании амбулаторной медицинской помощи которым были допущены дефекты, достоверно выше, чем среди "выживших" (71,1% и 49,3% соответственно). Наиболее частыми дефектами в организации амбулаторной помощи беременным были недостатки обследования (70,6%) и дефекты госпитализации (60,8%). На стационарном этапе оказания медицинской помощи более, чем в 80% случаев у умерших имели место дефекты диагностики и лечения.

Заключение. Лечебно-диагностические и организационно-тактические дефекты оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, умершим от соматической патологии, являются основными факторами, влияющие на материнскую летальность и составляющими понятие качества оказания медицинской помощи. Формирование системы мер и стратегии снижения показателей материнской смертности основывается на управлении качеством оказания медицинской помощи, с учетом региональных особенностей и структуры летальности.

Ключевые слова: материнская смертность, факторы риска, профилактика.

В отечественной и зарубежной литературе имеет с я значительное число работ, посвященных проблеме материнской смертности. Исследования проводились в различных аспектах и значительное число работ носвяшсно изучению причин и структуры материнских потерь, влиянию медико-социальмых, экономических и организационных факторов, определяющих уровень материнской смертности. [1,9,10]

Однако, до настоящего времени недостаточно разработаны и обобщены причины и факторы риска, определяющие уровень и темны снижения материнских потерь. Большинство авторов считают, что материнская смертность (МС) является одним из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений. Другие полагают, что показатель МС является конечным продуктом совокупного.влияния

социально-экономических и медицинских факторов и нс может служить достоверным критерием в оценке качества работы акушсрско-гинскологи-чсской службы. [2,4,5]. Важными и влияющими на уровень МС рассматриваются факторы самодостаточности материальной базы ЛІІУ родовспоможения и профессиональной пригодности медицинского .персонала, готовности ЛІІУ к оказанию экстренной медицинской помощи [3,8]. Характеристика МС нашла отражение в ряде работ, в которых обоснован региональный подход к изучению причин материнской смертности и разработке системы мер но се снижению [6,7,9].

Проблема материнской смертности в Хабаровском крас остается актуальной, поскольку се уровень сохраняется на высоких цифрах, а структура причин свидетельствует о наличии резервов для снижения. Представляет интерес выделение "ун-

равляемых" факторов, влияющих на летальность при различных причинах материнской смертности и оценка роли качества оказания медицинской помощи, как основного "управляемого" фактора, определяющего исход беременности. Кроме того, с позиций доказательной медицины важен сравнительный анализ причинных факторов материнской смертности в группах сравнения "материнских потерь" с контингентом "едва не умерших".

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения особенностей структуры и причин материнской смертности в регионе, всех обуславливающих ее факторов, для разработки и внедрения стратегических направлений по ее дальнейшему снижению.

Материалы и методы

В основу работы были положены данные официальной статистики в Российской Федерации и в Хабаровском крае с 1993 по 2002 годы. Изучались динамика показателя и структура причин материнской смертности. Была изучена первичная медицинская документация на умерших женщин (п=123 - случаи смерти беременных, рожениц и родильниц от всех причин за 1990-2001 годы в Хабаровском крае - основная группа) и живых женщин с тяжелыми акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями, получавшими интенсивную и реанимационную помощь (п= 145 - группа сравнения). Выкопировка сведений из первичной медицинской документации "умерших" и "едва не умерших" проводилась на новую экспертную карту сигнального донесения на случай материнской смерти. Указанная карта включала большой спектр социальных, гигиени-

ческих факторов, отражала характер антенатального наблюдения, особенности анамнеза. В карте нашли отражение медицинские факторы риска, особенности течения беременности и родов, экспертная оценка качества медицинской помощи на этапе амбулаторного наблюдения и госпитальной помощи. Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием стандартных средств анализа, входящих в состав ТТТТТТ Excel 97 и Statistics 5.0, включавших классические методы описательной статистики. При сопоставлении относительных величин между собой использовали метод углового преобразования Фишера. Для сравнения исследуемых групп между собой использовали критерий хи-квадрат.

Результаты и обсуждение

По региональной типологии областей Российской Федерации по уровню и динамике снижения материнской смертности, проведенных Г.М. Бур-дули и О.Г. Фроловой, Хабаровский край отнесен к классу №4 - со средним уровнем и тенденцией к убыванию показателя материнской смертности. Оставаясь высоким, показатель превышает аналогичный по Российской Федерации и Дальневосточному федеральному округу, но продолжается его снижение. В Хабаровском крае - регионе с большой площадью и низкой плотностью населения, неблагоприятной климатической и экологической обстановкой основной причиной материнской смертности в 26,0% случаев стали осложнения абортов, в 14,6% - стал гестоз.

В ходе исследования установлено, что ведущими социальными факторами, усугубляющими риск материнской смертности в Хабаровском

Таблица 1.

Ошибки при оказании медицинской помощи беременным в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях

Умершие БРР от всех причин

п % п %

Число ошибок \ 1 случай наблюдения 2,3 1,3

Недостатки обследования, в т.ч.: 36 70,6* 17 22,4*

- не обследована, 2 3,9 1 1.3

- неполное лабораторно-инструментальное обследование, 21 41,2* 13 17,1*

- недостатки консультативной помощи смежных специалистов. 13 25,5* 3 3,9*

Дефекты госпитализации, в т.ч.: 31 60,8 39 51,3

- отсутствие госпитализации, 24 47,1* 18 23,7*

- запоздалая госпитализация. 7 13,7 21 27,6

Недостатки диагностики осложнения беременности, в т.ч.: 20 39,2 28 36,8

- неполная диагностика, 7 13,7 19 25,0

- запоздалая диагностика. 13 25,5* 9 11,8*

Недостатки диагностики ЭГЗ. в т.ч.: 7 13,7 4 5,3

- неполная диагностика ЭГЗ, 1 1,9 2 2,6

- запоздалая диагностика ЭГЗ. 6 11,8* 2 2,6*

Отсутствие динамического наблюдения 9 17,6 8 10,5

Неадекватная терапия 15 29,4* 5 6,6*

Прочие 1 1,9 1 1.3

Примечание: * - указанные значения в строках достоверно отличаются (Р<0,05); ББР - беременные, роженицы, родильницы

крас, являются: социальная дезадаптация, зло-

употребление алкоголем, низкий уровень образования, неустроенность семейного положения, не-желанность беременности, отсутствие антенатального наблюдения и поздняя явка на учет по беременности (Р<0.05). Среди умерших более высокий удельный вес составили беременные, не выполняющие рекомендации врачей, нерегулярно наблюдающиеся по поводу беременности, отказавшиеся от предложенного прерывания беременности по медицинским показаниям.

Ведущими медицинскими факторами, усугубляющими риск материнской смертности в Хабаровском крас являются: возраст менее 20 лет и старше 40 лет, повторные роды, первая беременность (при МС от аборта) наличие ссрдечно-

сосудистых заболеваний и ондокринопатии (при гестозс), патология почек. В случаях смерти от гестоза дополнительным фактором риска является кровотечение, осложнившее течение родов и послеродового периода, и, наоборот, гсстоз усугубляет риск летального исхода при кровотечениях.

Среди умерших беременных, рожениц и родильниц удельный вес женщин, при оказании амбулаторной медицинской помощи которым были допущены дефекты, достоверно выше, чем среди "выживших" (71,1% и 49,3% соответственно). В три раза чаще в этой группе допускалось по 5 и более ошибок у каждой наблюдавшейся беременной. (Р<0,05). Летальному исходу способствовали дефекты антенатального наблюдения: неполное

лабораторно-инструментальное обследование и

Таблица 2.

Ошибки, допущенные при оказании госпитальной медицинской помощи беременным, роженицам и родильница.»

Умершие БРР от всех причин

п % п %

Дефекты госпитализации, в т.ч.: 53 44,9* 19 13,1*

- госпитализация не в тот стационар, 7 5,9 5 3,5

- нарушение транспортировки, 13 11,0 7 4,8

- не переведена в стационар высокой степени риска. 33 27,9* 7 4,8 *

Досрочная выписка из стационара 5 4,2 4 2,8

Недостатки диагностики, в т.ч.: 75 63,6* 65 44,8*

- неполная диагностика, 3 2,5 10 6,9

- запоздалая диагностика, 51 43,2* 12 8,3*

- недооценка тяжести состояния, неправильная трактовка данных, 17 14,4 32 22,1

- ошибка в диагнозе. 4 3,4 11 7,6

Диагноз не установлен, в т.ч.: 7 5,9 8 5,5

- осложнений родов, послеродового периода, аборта или внематочной беременности, 5 4,2 5 3,5

- окстрагенитального заболевания. 2 1,7 3 2,1

Недостатки обследования, в т.ч.: 25 21,2 33 22,8

- неполное лабораторно-инструментальное обследование, 11 9,3 18 12,4

- недостатки консультативной помощи высококвалифицированных и смежных специалистов. 14 11,9 15 10,3

Неадекватная терапия, в т. ч.: 170 > 100 48 33,1

- неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия, 60 50,8* 23 15,9*

- антибактериальная терапия, 52 44,1* 18 12,4*

- несвоевременное восполнение кровопотери. 58 49,2* 7 4,8*

Своевременно не поставлен вопрос о прерывании беременности или ее пролонгировании 30 25,4* 4 2,8*

Неправильный выбор метода завершения беременности 6 5,1 3 2,1

Оказание помощи без участия смежных специалистов 24 20,3* 14 9,7*

Запоздалое оперативное вмешательство 21 17,8 18 12,4

Неадекватный объем и метод оперативного вмешательства 5 4,2* *

Технические дефекты при операции и манипуляции 4 3,4 4 2,8

Не оперирован при абсолютных показаниях 6 5,1 5 3,5

Отсутствие трансфузионных сред 20 16,9* 10 6,9 *

Отсутствие других лекарственных средств 1 0,8* 7 4,8*

Отсутствие круглосуточного дежурства врачей акушеров-гинеко-логов, реаниматологов или отсутствие операционной бригады 11 9,3* -

Число ошибок\\ беременную, роженицу и родильницу 3,9 1,7

Примечание: * - указанные значения в строках достоверно отличаются

недостатки консультативной помощи смежными специалистами, запоздалая диагностика гестаци-онных осложнений и отсутствие дородовой госпитализации, неадекватная терапия в период амбулаторного наблюдения (Р<0,05). Наиболее частыми дефектами в организации амбулаторной помощи беременным были недостатки обследования (70,6%) и дефекты госпитализации (60,8%) (табл. 1).

Факторами, усугубляющими риск МС являются организационно-тактические дефекты оказания госпитальной помощи: дефекты госпитализации, в т.ч. отсутствие перевода в стационар высокой степени риска, недостатки диагностики, в т.ч. запоздалая, неадекватная терапия, оказание помощи без участия смежных специалистов, несвоевременное прерывание беременности, неадекватный объем и метод оперативного вмешательства, отсутствие транефузионных сред, круглосуточного дежурства врачей и операционной бригады. На стационарном этапе оказания медицинской помощи более, чем в 80% случаев у умерших были допущены дефекты, в категории выживших этот показатель составил 50,8%. Среднее число ошибок в основной группе составило 3,9, в группе сравнения - 1,7 на одну беременную, роженицу или родильницу. Более, чем у половины умерших (56,5%) количество допущенных ошибок было более пяти на каждый случай наблюдения (Р< <0,05) (табл.2).

Наибольшее число дефектов качества оказания акушерской помощи имело место у беременных и родильниц, умерших от гестоза и гнойно-септических осложнений. При ургентных состояниях, обусловленных кровотечением и внематочной беременностью, оказание медицинской помощи сопровождалось самым большим числом ошибок госпитализации, пролонгированием проведения оперативных методов остановки кровотечения, дефектами техники выполнения операций и манипуляций. При летальных исходах у беременных, рожениц и родильниц достоверно чаще, чем в группе сравнения имели место реанимационноанестезиологические ошибки (46,7% и 11,4% соответственно). Среднее число ошибок, допущен-

ных у беременных с летальным исходом, составило 0,64, в группе сравнения - 0,12. Максимальное число недостатков связано с оказание реанимационно-анестезиологической помощи в неполном объеме и недостаточным восполнением ОЦК. Удельный вес этих ошибок составил почти 2\3 от общего числа дефектов (68,4%).

Проведенные исследования позволили установить, что в структуре материнской смертности в Хабаровском крае наиболее часто выявляемыми и значимыми причинами материнской смертности являются гнойно-септические осложнения абортов и гестоз.

Летальный исход у беременных, рожениц и родильниц определяется комплексом медикосоциальных, социально-гигиенических и медикоорганизационных факторов. Ведущие социальные и медицинские факторы, усугубляющие риск материнской смертности в Хабаровском крае составили "медико-социальный портрет" умершей и определяют стабильно высокие показатели материнской смертности в регионе.

Вместе с тем, установленные медико-еоциаль-ные факторы являются лишь "условно-управляемыми". Возможность для их реализации и влияния на летальный исход определяется качеством процесса оказания медицинской помощи. Летальный исход предопределяют лечебно-диагностические и организационно-тактические ошибки, допускаемые на этапах оказания медицинской помощи. При формировании системы мер по профилактике материнской смертности важно, в первую очередь, учитывать "управляемые" медикоорганизационные факторы, отражающие качество оказания медицинской помощи и, оказывающие наибольшее влияние на исход. Мероприятия по профилактике материнской смертности в Хабаровском крае включают реализацию комплекса организационных и медицинских технологий, направленных на предупреждение летальности от двух основных причин: осложнений аборта и гестоза и учитывают весь спектр установленных меди ко-организационных факторов.

THE ROLE OF CONTROLLED RTSK FACTORS TN THE PROBLEMS OF MATERNAL MORTALITY DECREASE

I.D. Philimonehikova, G.V. Chizova

Objective'. The subject of the study is to investigate the role of the reasonable factors in the cases of maternal mortality from extragenital diseases and to establish the "guided" among them for forming the strategic programmes of rendering of medical aid taking into account the peculiarities of the Khabarovsk Territory.

Methodology!, retro- and prospective study.

Setting: The institute of improving of health service specialists qualification of the Health Ministry of the Khabarovsk Territory.

Subjects. The data of the official Russian Federation and Khabarovsk territory statistic board from 1993 to 2002. The primary medical documentation for 123 dead women, women in childbirth and newly-made mothers from all reasons from 1990 to 2001 in Khabarovsk territory (the main group) and 145 alive women with pregnancy complications and women having received intensive aid (the comparative group).

Methods: of the experts, clinical examinations, immunology.

Results: More than 3\4 all maternal losses in Khabarovsk territory are clearly defined with four reasons: bleeding, gestosis, septic complications and extragenital diseases. The additional reasons redoubling danger of maternal mortality are the complex of medico-social, soeio-hygienie and medico-organizing factions. The revealed social disadaptation of women, including alcohol abuse, low level of education, poorly organized background, unwillingness of pregnancy etc. determine the contemporary "medico-social image" of a died women and the high indicators of maternal mortality in Khabarovsk territory. The comparative analysis of the quality of medical aid during different periods of "the died " and "the hardly died" allowed to establish the category of the "guided" factors, caused by medical-diagnostic and organizational-tactical defects. Among the dead pregnant women, women in birth and newly-made mothers the specific gravity of women during outpatient treatment who suffered from defects is for sure higher than among the "the hardly died" (71,1% and 49,3% correspondingly). The most frequent defects in the organisation of out-patient treatment were defect of examination (70,6%) and the defects of hospitalization (60,8%). During the patient treatment rendering medical aid more then 80% the died women had some defects of diagnosis and medical treatment.

Conclusion: Medical-diagnostic and organizational-tactical defects rendering medical aid to pregnant, women in birth and newly-made mothers, are the basic factors, influencing maternal mortality and forming the conception of the quality of rendering medical aid. Forming strategies of indicators of maternal mortality is based on the control the quality of rendering medical aid, taking into account the regional features and the structures of mortality.

Литература

КБурдули Г.М, Фролова О.Г. Рспродукчивныс потери. - М.: Триада-Х, 1997. - 188 с.

2. Гаврилова Л.В. Рспродукч ивнос поведение населения Российской Федерации в современных условиях. - М.: МНДпрссс, 2000. - 160 с.

3. Гридчик А.Л. Мачсринская смерч моечь в условиях реорганизации здравоохранения Московской об-ласчи (сосчоянис, ченденции, профилактика) Авчо-рсф. дисс. ... докч. мед. наук. - М., 2002. -С.41.

4. Дьяченко В.Г. Рспродукчивныс почери как конечный резульчач воздейечвия социальных и медикобиологических факчоров на здоровье беременных женщин и новорожденных дсчсй \\ Дальнсвосчоч-ный медицинский журнал. - 2001. - №1. - С.99-101.

5. Кулаков В.И, Серов В.Н. и др. Руководсчво по безопасному мачеринечву. - М.: Триада-Х, 1999.

6. Перфильева Т.Н. Сисчсммый подход к снижению мачсринской смсрчносчи в ссльско-хозяйсчвенном

регионе с обширной черричорией и низкой плоч-ноечь населения.: Авчорсф. дисс. ... докч. мед. наук. - Барнаул, 1994. - 39 с.

7. Репина М.А. Гссчоз как причина мачсринской смсрчносчи // Журнал акушеречва и женских болезней. - 2000. - Вып.З, Т.ХЫХ. - С.11-18.

8. Серов В.Н, Фролова О.Г, Токова 3.3. Основные причины мачсринской смсрчносчи в последние пячь леч // Проблемы беременное!и. - 2001. - ХїЗ. -С.15-19.

9. Соболев В.Б. Смерч ноечь беременных, рожениц и родильниц в Московской обласчи и лучи се снижения. - Авчорсф. дис. ... докч. мед. наук. - М., 1991. -44 с.

ГО. Шарапова И.И. Мачсринская смсрчмосчь в Российской Федерации и псрспскчивы се снижения: Авчорсф. дисс. ... докч. сд. наук. - М., 1995. - С.10-11.

11. НусП Кс11т§ Аборч в Нвропс: чекущее сосчоянис и основные задачи // Планирование семьи в Нвропс. -1995. -№ 1 . -С.2-4.

Лекарственные растения

G УРЖИНЛХАМ Ж., ФЕДОСЕЕВА Г.М., ОЮУНБАТ Б., МЯГМАР Д., ЭРДЭНЭЦЭЦЭГ Г., ДАВААСУРЭН Ц., МИРОВИЧ В.М. -

СВЕДЕНИЯ ЛИТЕРАТУРЫ О БАДАНЕ ТОЛСТОЛИСТНОМ

Ж. Уржинлхсш1, Г.М. Федосеева2, Б. Оюупбат1. Д. Мягмар1, Г. Эрдэ/тргрг1, Ц. Даваасурэи1, В.М. Мирович2.

Резюме. Бадан толстолистный - Bergenia crassifolia L. многолетнее травянистое растение семейства камнеломковых - Saxifragaceae. В Улан-баторском округе Монголии урожайность корневищ на 10 м2 составляет 1,5 т/ra, зеленых листьев - 2,5 т/га.

Химический состав бадана в основе представлен фенольным комплексом (дубильные вещества, флавоноиды, фенолы). В практике тибетской медицины Монголии при желудочнокишечных заболеваниях используют зеленые листья и корневища бадана, а почерневшие листья применяют в составе тонизирующих напитков.

Фармакологическими исследованиями установлены следующие действия препаратов бадана толстолистного, как противовоспалительное, противомикробное, противоопухолевое и адаптогенное.