СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ ГРУПП РИСКА РАЗВИТИЯ ВЫСОКОЙ СПИНАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
METHOD OF DETECTING GROUPS OF RISK OF HIGH SPINAL BLOCKADE DEVELOPMENT IN PREGNANT WOMEN IN CESARIAN SECTION OPERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии - реаниматологии, и касается выявления групп риска развития высокого спинального блока у беременных при операции кесарева сечения.
Одним из недостатков спинальной анестезии является артериальная гипотония, развивающаяся вследствие вазодилятации, в зоне блокады симпатических ганглиев (Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / Пер. с англ. С.А. Панфилова; под ред. Проф. С.И. Емельянова. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 301 с.). Возникновение высокой, до уровня Th-1, Th-2, симпатической блокады, при выполнении спинальной анестезии в акушерской практике сопровождается выраженной гипотонией и даже коллапсом, что ставит под угрозу жизнь беременной и плода. Любые гемодинамические сдвиги, возникающие у беременных во время спинальной анестезии, трудно управляемы и поэтому прогнозирование и профилактика их более перспективна, чем последующая коррекция кровообращения (Руководство по анестезиологии /под ред. А.А. Бунятяна - М.: Медицина, 1997. - 656 с.).
Известно, что на распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве влияют два важных антропометрических параметра: рост пациента и его внутрибрюшное давление [Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / М. Малрой; Под ред. Проф. С.И. Емельянова. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 301 с.: ил.]. Исходя из того, что у беременных внутрибрюшное давление всегда повышенное, то и рекомендуемая доза местного анестетика при выполнении спинальной анестезии у них на 30% меньше, чем у других пациентов [Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. - Петрозаводск: ИнтенлТек, 2005. - 558 с.]. Однако уровень внутрибрюшного давления индивидуален для каждой беременной и зависит от ее конституции, массы плода, количества околоплодных вод, комплайнса брюшной стенки. В акушерской анестезиологии при проведении спинальной анестезии до настоящего времени не учитывается уровень внутрибрюшного давления у каждой конкретной беременной женщины, а учитывается только рост пациентки.
В качестве прототипа автор предлагает описанный в литературе способ прогнозирования развития высокого спинального блока в зависимости от роста пациента [Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. - Петрозаводск: ИнтенлТек, 2005. - 558 с]. Раствор местного анестетика, введенный в субарахноидальное пространство у женщин маленького роста, распространяется более краниально, а значит, вызывает более высокий блок, чем при введении той же дозы препарата пациенткам высокого роста.
Более объемное субарахноидальное пространство, а, следовательно, и больший объем ликвора у пациенток высокого роста, приведут к большему разведению раствора местного анестетика и как следствие, - к более низкому уровню блока. Прогнозирование уровня спинального блока только по росту беременной имеет следующие недостатки:
1. На объем субарахноидального пространства помимо роста беременной большое влияние оказывает внутрибрюшное давление. При повышении внутрибрюшного давления происходит увеличение кровотока в венах эпидурального пространства, при этом они увеличиваются в размерах и сдавливают извне субарахноидальное пространство.
2
2
2. Уровень внутрибрюшного давления у беременных может варьировать в широких пределах: от нормальных значений - 5-10 см HO, до крайне высоких - 28-30 см HO и зависит от срока гестации, массы плода, количества околоплодных вод, объема брюшной полости и других конституционных факторов.
3. У женщин одинакового роста, может быть разное внутрибрюшное давление, а значит и разный объем субарахноидального пространства. Поэтому при одинаковой дозе местного анестетика будет получен разный уровень спинального блока.
Авторы предлагают свой способ прогнозирования развития высокого спинального блока у беременных при операции кесарева сечения. В основе способа лежит комплексная оценка трех параметров: роста пациентки, индекса массы тела (ИМТ) и внутрибрюшного давления, измеренного непосредственно перед проведением анестезии. На основании этих параметров авторами разработана интегральная шкала риска высокого спинального блока (табл.1)
Суть способа заключается в следующем:
1. Этап. Определение внутрибрюшного давления.
2
В операционной, перед проведением спинальной анестезии, беременной, лежащей горизонтально, устанавливается в мочевой пузырь катетер Фолея и выпускается находившаяся в нем моча. Затем через катетер в мочевой пузырь вводится 80 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При этом стенки мочевого пузыря начинают выполняют функцию пассивной мембраны и служат проводником внутрибрюшного давления, что позволяет измерять внутрибрюшное давление через мочевой катетер. Затем катетер Фоллея соединяют с пустой системой для внутривенных инфузий, которую поднимают вертикально над лоном пациентки (фиг.1). За нулевую точку принимается уровень лобкового симфиза. От этого уровня с помощью линейки определяют высоту вертикального стояния физиологического раствора в системе для внутривенных инфузий. Данная величина соответствует уровню внутрибрюшного давления (см HO).
2. Этап. Расчет риска развития высокого спинального блока
На основании суммарной оценки трех параметров: внутрибрюшного давления, роста и индекса массы тела рассчитываются баллы (табл.1). По суммарному количеству баллов определяется риск развития высокого спинального блока.
Риск низкий: 3-6 баллов,
Риск умеренный: 7-9 баллов
Риск высокой: 10-12 баллов
Риск крайне высокий: более 13 баллов.
К преимуществам предложенного автором способа выявления групп риска развития высокой спинальной блокады у беременных при операции кесарева сечения по отношению к прототипу являются:
1. Данный способ позволяет в комплексе учитывать главные факторы (рост, индекс массы тела, внутрибрюшное давление), влияющие на объем субарахноидального пространства.
2. Данный способ прогнозирования развития высокого спинального блока применим ко всем беременным, поскольку в его основе лежит оценка трех простых параметров: роста, ИМТ и величины внутрибрюшного давления.
3. Для него не требуется сложной медицинской техники. Достаточно установленного в мочевой пузырь перед операцией катетера Фолея, системы для внутривенных инфузий, 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и линейки.
Техническим результатом предложенного способа является выявление до операции кесарева сечения, среди беременных групп риска развития высокого спинального блока, что позволяет заранее скорректировать дозу местного анестетика и подготовить необходимые меры по профилактике осложнений, сопутствующих высокому спинальному блоку.
Данный способ выявления групп риска развития высокой спинальной блокады у беременных при операции кесарева сечения использован у 124 женщин. Возраст пациенток составил от 19 до 40 лет.
Клинический пример 1.
2
Беременная К. 34 лет (№ истории болезни С00067), поступила в Областной перинатальный центр 10.01.2012 с диагнозом: Беременность 38-39 недель, в результате ЭКО, тазовое предлежание. 12.01.2012 была оперирована в условиях спинальной анестезии. Выполнено кесарево сечение. Рост пациентки составил 159 см., ИМТ - 28,2, внутрибрюшное давление - 27 см HO. Согласно разработанной шкале, суммировав количество баллов, получаем цифру 11, что говорит о высоком риске развития высокого спинального блока - 11 баллов.
В субарахноидальное пространство введено 1,6 мл (8 мг) 0,5% раствора маркаина (хэви). Уровень спинальной блокады через 15 минут достиг Th 2-3. Несмотря на использование небольшой дозы местного анестетика, получен высокий спинальный блок. Родилась живая доношенная девочка весом 3470, ростом 53, 8-9 баллов по Апгар. Выписана 19.01.2012, п/о период протекал без особенностей.
Клинический пример 2.
2
Беременная Л. 28 лет (№ истории болезни С04409) поступила в Областной перинатальный центр 10.02.2012, с диагнозом: Беременность 37-38 недель, осложненная миопия высокой степени, ожирение IV степени. Выполнено кесарево сечение. Рост пациентки составил 176 см., ИМТ - 38,3, внутрибрюшное давление - 29 см HO. Была оперирована в условиях спинальной анестезии 10.02.2012. Согласно разработанной шкале, после суммирования баллов получаем цифру 10, что говорит о высоком риске развития высокого спинального блока - 10 баллов.
В субарахноидальное пространство введено 2,1 мл (10,5 мг) 0,5% раствора маркаина (хэви). Уровень спинальной блокады через 15 минут достиг Th 3-4. Родился живой доношенный мальчик весом 4470, ростом 55, 8-9 баллов по Апгар. Выписана 18.02.2012, п/о период протекал без особенностей.
Клинический пример 3.
2
Беременная Б. (№ истории болезни С03635), поступила в Областной перинатальный центр 25.11.2011 с диагнозом: Беременность 38 недель, существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, со значительной протеинурией, СЗРП 1-11 ст., отсутствие эффекта от лечения. 7.12.2011 была оперирована в условиях спинальной анестезии. Выполнено кесарево сечение. Рост пациентки составил 175 см., ИМТ - 26,4, внутрибрюшное давление - 17 см HO. Согласно разработанной шкале после суммирования баллов получаем цифру 5, что говорит о низком риске развития высокого блока - 5 баллов.
В субарахноидальное пространство введено 2,8 мл (14 мг) 0,5% раствора маркаина (хэви). Уровень спинальной блокады через 15 минут достиг Th 6-7. Родился живой доношенный мальчик весом 2200, ростом 45, 7-8 баллов по Апгар. Выписана 12.12.2011, п/о период протекал без особенностей.
Фиг.1
1. Уреметрическая трубка
2. Катетер Фолея
3. Мочевой пузырь
4. Перитонеальная пространство
5. Диафрагма
Таблица 1
Шкала риска развития высокого спинального блока
1. Рост (см)
Баллы
Выше 171
1
170-166
2
165-161
3
160-156
4
155-150
5
Ниже 150
6
2. Индекс массы тела (ИМТ)
20-24,9
1
25-29,9
2
30-34,9
3
35-39,9
4
больше 40
5
3. Внутрибрюшное давление (см H<sub>2</sub>O)
меньше 16
1
17-19
2
20-21
3
22-23
4
больше 24
5