СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ВЫКИДЫША У ЖЕНЩИН С УГРОЖАЮЩИМ РАННИМ ВЫКИДЫШЕМ
METHOD FOR PREDICTION OF SPONTANEOUS MISCARRIAGE IN WOMEN WITH THREATENED EARLY MISCARRIAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования самопроизвольного выкидыша у беременных женщин с угрожающим ранним выкидышем в 5 – 12 недель.
Актуальность данного способа определяется тем, что угрожающий ранний выкидыш является наиболее частым осложнением беременности. Согласно литературным данным 10 - 20% клинически диагностированных беременностей заканчивается выкидышем, причем до 80% гестационных потерь приходится на первый триместр [Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения: клинические рекомендации (протокол лечения) / Л.В. Адамян, Н.В. Артемук, Т.Е. Белокриницкая и др. // Проблемы репродукции. – 2017. –- Т. 23, № 6. – Спец. выпуск. – С. 338–357]. Развитие данной патологии может приводить к тяжелым последствиям для здоровья женщины и ее эмоционального состояния, оказывать неблагоприятное воздействие на наступление и течение последующих беременностей. [Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю., Денисова Т.В. Самопроизвольное прерывание беременности: современные подходы к диагностике, лечению и профилактике. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 224 с.].
Таким образом, прогнозирование самопроизвольного выкидыша у женщин с угрожающим ранним выкидышем позволит обеспечить персонифицированный подход к тактике ведения пациенток, своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия с целью сохранения желанной беременности.
Известен способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем, который заключается в определении продукции фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов, до и после проведения сохраняющей терапии, и при его снижении на 25% и более по сравнению с исходным уровнем прогнозируют досрочное прерывание беременности [Патент № 2033607 Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем / Барсегян О.К., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В. // Изобретения. – 1995. – № 11. – С. 200–201].
Способ имеет недостатки:
1. Не указаны сроки беременности, в которых возможно применение данного способа.
2. Необходимость обследования пациентки дважды – до и после проведения сохраняющей терапии.
3. Определение прогноза исхода беременности отсрочено и осуществляется только после проведения сохраняющей терапии.
4. В способе не указаны точность, чувствительность и специфичность.
Известен способ прогнозирования самопроизвольного выкидыша у женщин в сроке 6 - 12 недель беременности, включающий определение в периферической крови относительного содержания CD45RA+CD62L+ лимфоцитов и при его значении, равном или более 46,7%, прогнозируют самопроизвольный выкидыш [Патент № 2529788 Российская Федерация. Способ прогнозирования самопроизвольного выкидыша / Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Панова И.А., Кадырова Л.В. // Изобретения. Полезные модели. – 2014. – № 27].
Данный способ имеет ряд недостатков:
1. Данный способ является менее точным (85,1%) и чувствительным (76,9%) по сравнению с заявляемым.
2. Способ не позволяет прогнозировать самопроизвольный выкидыш в 5 недель беременности.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков (до 12) недель, включающий исследование спермы отца ребенка, путем количественного определения плацентарного альфа-2 микроглобулина (ПАМГ-2). При уровне ПАМГ-2 в сперме мужа менее или равном 8 мкг/мл прогнозируют самопроизвольный выкидыш. При уровне ПАМГ-2 в сперме 16 - 64 мкг/мл прогнозируют донашивание беременности [Патент                          № 2103686 Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков / Посисеева Л.В., Бойко Е.Л. // Изобретения. – 1998. – № 3, Ч. 2. – С. 332].
Способ имеет недостатки:
1. Необходимость обследования отца ребенка.
2. Исследование ПАМГ-2 не может объективно отражать качество спермы в момент зачатия, так как впоследствии его уровень может изменяться при инфекционно-воспалительных процессах, под действием неблагоприятных факторов окружающей среды, в стрессовых ситуациях и др.;
3. Длительность проведения реакции (18-24 ч).
Технический результат направлен на расширение арсенала прогностических средств и более раннее прогнозирование самопроизвольного выкидыша при угрожающем раннем выкидыше.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в периферической венозной крови беременных с угрожающим ранним выкидышем в сроке 5 - 12 недель гестации до начала сохраняющей терапии определяют содержание альтернативно активированных CD14+CD16++ моноцитов и при его значении 6,5% или менее прогнозируют самопроизвольный выкидыш с точностью 90,7%.
Способ осуществляется следующим образом:
К 3 мл гепаринизированной периферической венозной крови добавляют 3 мл Среды 199 и выделяют обогащенную популяцию мононуклеарных клеток стандартным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколл-урографина.
6
Суспензию мононуклеарных клеток дважды отмывают физиологическим раствором, доводят концентрацию клеток до 1×10кл/мл. К 0,1 мл полученной суспензии добавляют по 20 мкл моноклональных антител анти-CD14, конъюгированных с фикоэритрином, и анти-CD16, конъюгированных с FITC. Клетки инкубируют в течение 30 минут при комнатной температуре в темноте, отмывают и фиксируют в 0,5 мл фиксирующего раствора CellFixTM (BD Biosciences, Belgium).
Определяют содержание альтернативно активированных CD14+CD16++ моноцитов на проточном цитометре  FACScanto II (Becton Dickinson, USA). При его значении равном 6,5% или менее прогнозируют самопроизвольный выкидыш у беременных с угрожающим ранним выкидышем.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать самопроизвольный выкидыш у беременных с угрожающим ранним выкидышем по определению содержания альтернативно активированных CD14+CD16++ моноцитов в периферической венозной крови.
Моноциты являются высоко гетерогенной популяцией и в зависимости от стимулирующего сигнала и микроокружения могут формировать различные популяции – классически (М1) и альтернативно активированные моноциты (М2). Классические М1 моноциты участвуют в развитии воспалительного ответа, а альтернативно активированные М2 моноциты синтезируют большое количество цитокинов, регулируют иммунные процессы и участвуют в репарации тканей [Kittan N.A., Allen R.M., Dhaliwaletal A. Cytokine induced phenotypic and epigenetic signatures are key to establishing specific macrophage phenotypes // PLOSONE. – 2013. – Vol. 8, Iss. 10. – e. 78045]. Дифференцировка моноцитов изучалась при опухолевых процессах, в плаценте при неосложненной беременности [Laviron M., Boissonnas A. Ontogeny of Tumor-Associated Macrophages // Frontiers in Immunology. – 2019. – Vol. 10. – P. 1799; Роль клеток врожденного иммунитета в обеспечении успеха беременности на ранних сроках гестации / Н.Ю. Сотникова, Ю.С. Анциферова, Н.В. Крошкина, Д.Н. Воронин // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. LXII, Вып. 2. – С. 151–159].
Ранее показатель содержания альтернативно активированных CD14+CD16++ моноцитов для прогнозирования раннего самопроизвольного выкидыша не использовался.
Известно, что при неосложненной беременности иммунное равновесие между популяциями классических и альтернативно активированных моноцитов играет важную роль в пролонгировании беременности за счет регуляции активности иммунокомпетентных клеток, процесса децидуализации, инвазии трофобласта и ангиогенеза
[Modulators of the Balance between M1 and M2 Macrophages during Pregnancy / Y.-H. Zhang, M. He, Y. Wang, A.-H. Liao // Frontiers in Immunology. – 2017. – Vol. 8. – P. 120].
Мы предполагаем, что снижение содержания альтернативно активированных CD14+CD16++ моноцитов в ранние сроки беременности влияет на иммунное равновесие, что приводит к нарушению процесса децидуализации, инвазии трофобласта и ангиогенеза, вследствие чего происходит самопроизвольный выкидыш.
Отличительные признаки способа:
в периферической венозной крови беременной женщины в сроке 5 - 12 недель беременности до начала сохраняющей терапии определения содержания альтернативно активированных CD14+CD16++  моноцитов и при его значении равном 6,5% или менее прогнозируют самопроизвольный выкидыш
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1.
Пациентка Г., 28 лет, данная беременность четвертая, желанная, в зарегистрированном браке. В анамнезе 2 своевременных родов и 1 неразвивающаяся беременность в сроке 8 недель. Поступила в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения. На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий ранний выкидыш.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: содержание альтернативно активированных CD14+CD16++ моноцитов составило 6,5%.
Заключение: прогноз - самопроизвольный выкидыш.
После проведения сохраняющей терапии женщина выписана с прогрессирующей беременностью 11 недель.
В сроке 11 недель 4 дня женщина повторно поступила в стационар с клиническими признаками угрожающего раннего выкидыша. Сохраняющая терапия без эффекта, в 11 недель 6 дней произошел самопроизвольный выкидыш.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2.
Пациентка Б., 21 год, данная беременность вторая, желанная, брак не зарегистрирован. В анамнезе 1 медицинский аборт. Поступила в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения. На основании клинических и функциональных методов поставлен диагноз: Беременность 7 - 8 недель. Угрожающий ранний выкидыш.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: содержание альтернативно активированных CD14+CD16++ моноцитов составило 4,7%.
Заключение: прогноз - самопроизвольный выкидыш.
Женщине проводилась сохраняющая терапия без эффекта, в 9 недель произошел самопроизвольный выкидыш.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3.
Пациентка Т., 29 лет, данная беременность третья, желанная, в зарегистрированном браке. В анамнезе 1 самопроизвольный выкидыш и  1 своевременные роды. Поступила в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения. На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 5-6 недель.  Угрожающий ранний выкидыш.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: содержание альтернативно активированных CD14+CD16++ моноцитов составило 13,1%.
Заключение: прогноз - пролонгирование беременности.
Проведена сохраняющая терапия, с положительным эффектом, женщина выписана с диагнозом прогрессирующая беременность 7 - 8 недель, под наблюдение врача женской консультации.  Беременность завершилась своевременными родами в 38 недель гестации. Родилась живая доношенная девочка массой 3460 г, ростом 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8 - 9 баллов.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Результаты исследования приведены в таблице 1
Таблица №1
Показатель
Количество обследуемых женщин - 43
Истинно-положительный результат
16
Ложно-положительный результат
4
Истинно-отрицательный результат
23
Ложно-отрицательный результат
0
точность способа
90,7 %
чувствительность
100%
специфичность
85,19%
Преимущества способа:
1. Способ имеет высокую точность - 90,7%, чувствительность 100% и специфичность 85,19%.
2. Хорошая воспроизводимость способа.
3. Простота и доступность выполнения методики.
4. Способ прост в интерпретации результатов обследования.
5.  Способ предполагает однократное обследование женщины.
6. Предлагаемый способ позволяет применить персонифицированный подход к ведению пациенток с угрожающим ранним выкидышем, своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия с целью снижения риска самопроизвольного выкидыша.