СПОСОБ ПЛАСТИКИ УРЕТРЫ ПРИ ПРОТЯЖЕННЫХ ДЕФЕКТАХ
METHOD OF URETHRA PLASTICS IN EXTENSIVE DEFECTS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для лечения протяженных дефектов уретры (протяженная стриктура или облитерация уретры).
Стриктура и облитерация уретры является одним из самых сложных урологических заболеваний. Частота встречаемости в структуре заболеваний мочеполовой системы составляет около 6% [Н.А. Лопаткин, 1999, G. Barbagli, 2004]. Больные со стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении.
В настоящее время доказано, что ведущими патологическими механизмами образования стриктур и облитераций уретры являются: травматизация уретры, нарушение микроциркуляции и как следствие образование рубцовой ткани [L. Boccon-Gibod, 2006].
До недавнего времени основными методами лечения больных со стриктурами и облитерациями уретры являлись сложные пластические операции, такие, как Хольцова-Мариона, Соловова, Русакова и др., большинство из которых не гарантирует полного выздоровления. Неудовлетворительные результаты лечения больных со стриктурами и облитерациями уретры наблюдаются часто и достигают 16-25% [С.П. Даренков, 2005]. Помимо травматичности и длительного периода реабилитации, нередкими осложнениями после открытых оперативных вмешательств являются: нагноение послеоперационной раны, возникновение мочевых свищей, недержание мочи. К негативным последствиям операций на уретре следует отнести укорочение полового члена, эректильную дисфункцию и импотенцию, что связано с неизбежной травмой во время операции мышц, сосудов и нервных окончаний промежности, а также резекции уретры [L. Boccon-Gibod, 2006]. Все вышеуказанное приводит к социальной дезадаптации данной категории больных.
В связи с развитием и внедрением новых уротехнологий, большое значение в последнее время придается методам лечения урологических заболеваний с применением клеточных и тканеинженерных технологий. Между тем проблема лечения стриктур и облитераций уретры в целом до настоящего времени остается нерешенной. Каждый из существующих способов лечения стриктур и облитераций уретры несет в себе те или иные недостатки. Что в значительной мере обусловливает актуальность разработки новых способов лечения протяженных дефектов уретры.
В качестве аналога взят способ лечения стриктур уретры с использованием свободного васкуляризированного кожного лучевого лоскута. (Щеплев П.А., Адамян Р.Г., Аббакумов Л.А., Амосов Ф.Р. Субтотальная и тотальная уретропластика у мужчин с использованием свободного васкуляризированного кожного лучевого лоскута. // Урол. и нефрол. - 1996.- N 3. - С. 36-39.). Способ осуществляют следующим образом: открытым путем производится доступ к уретре и удаление пораженной части уретры с замещением образовавшегося дефекта тубуляризированным свободным лучевым лоскутом на микрососудистых анастомозах.
Недостатки:
1. учитывая тот факт, что кожные покровы плохо сопоставляются, при тубуляризации, часто образуются свищи;
2. учитывая что в коже сформированной уретры остаются волосяные фолликулы, часто происходит формирование конкрементов неоуретры.
3. кожный покров не приспособлен к постоянному контакту с мочой, вследствие чего внутренний просвет сформированной уретры инкрустируется мочевыми солями и уретра превращается в ригидную трубку.
В качестве ближайшего аналога взят способ пластики мочеиспускательного канала по поводу его протяженной или рецидивирующей стриктуры, облитерации или свища (патент за №2266056 от 20 декабря 2005 г. «Способ пластики мочеиспускательного канала по поводу его протяженной или рецидивирующей стриктуры, облитерации или свища, авторы: Кирпатовский В.И. (RU), Камалов A.A. (RU), Федяков Р.П. (RU), Верзин А.В. (RU)».). Способ осуществляют следующим образом: Способ осуществляется следующим образом. Производится цистотомия традиционным способом. Иссекается участок слизистой достаточного размера в зависимости от протяженности дефекта уретры, подлежащего ликвидации. Дефект стенки пузыря ушивается кетгутовым швом. Удаленный лоскут промывается в физиологическом растворе и сшивается на полихлорвиниловом катетере в виде трубки непрерывным швом нитью «Vicryl» 3/0-4/0. На внутренней поверхности предплечья в области предполагаемого формирования лучевого кожно-фасциального лоскута небольшим разрезом обнажается фасция, покрывающая мышцы, и в субфасциальное пространство помещается сформированный трубчатый трансплантат с катетером внутри. Через 1-1,5 месяца формируется лучевой кожно-фасциальный трансплантат, включающий в себя прижившую слизистую мочевого пузыря, по стандартной методике, и используется для пластики свища или стриктуры, или облитерации уретры. При этом иссекаются измененные участки уретральной стенки или весь измененный участок уретры, включая зону со спонгиофиброзом, а также измененные периуретральные ткани. Непрерывность уретры восстанавливается или путем анастомозирования трубчатого трансплантата слизистой оболочки мочевого пузыря с дистальным и проксимальным отрезками, или подшиванием рассеченного трубчатого трансплантата к оставшейся стенке уретры по типу «заплаты». Дефект периуретральных тканей и кожи компенсируется остальными тканями лоскута.
Недостатки:
1. при выполнении данного метода необходима лапаротомия, что увеличивает сроки реабилитации и приводит к косметическому дефекту на передней брюшной стенке;
2. использование слизистой мочевого пузыря приводит к уменьшению объема, последнего и сопряжено с риском развития микроцистиса;
3. в случае замещения протяженной облитерации уретры возникает дефицит тканей и требуется проведения операции в два этапа;
4. данная методика не применима у пациентов после удаления мочевого пузыря (например по поводу рака мочевого пузыря).
Задачи:
1. разработать способ лечения стриктур уретры, препятствующий образованию свищей;
2. разработать способ лечения стриктур уретры, препятствующий образованию конкрементов уретры;
3. подобрать материал для префабрикации отвечающий элластичности и прочности;
Для решения поставленных задач открытым путем производится доступ к уретре и удаление пораженной части уретры с замещением образовавшегося дефекта префабрицированным, тубуляризированным лучевым лоскутом на микрососудистых анастомозах. После окончания операции в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея №14 по Шарьеру, последний удаляют через 10 суток.
По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение предлагаемого способа лечения протяженных дефектов уретры путем удаления пораженной части уретры и замещения образовавшегося дефекта префабрицированным, тубуляризированным лучевым лоскутом на микрососудистых анастомозах позволяет выполнить адекватное лечение протяженных дефектов уретры, с полным удалением рубцовой ткани и исключить возможность роста волос и образования конкрементов внутри просвета уретры.
Способ осуществляют следующим образом. Первым этапом реконструктивной уретропластики выполняется префабрикации уретры буккальным графтом. Производится разметка на внутренней поверхности правого предплечья. По разметке верхний слой дермы удаляется, протяженность площадки 10-21×3,5 см (определяется размером поражения уретры). После предварительной обработки ротовой полости и гидропрепаровки тканей с левой щеки переходом на губу и далее на правую щеку, выкраевается прямоугольный лоскут длинной от 10 до 21 см. Дефект слизистой ушивается непрерывным швом. Буккальный лоскут, очищеный от жировой ткани и железистых элементов, узловыми швами адоптируется к «лучевой» площадке правого предплечью и далее фиксируется к коже моносином 4/0. Асс. Повязка с водным хлоргексидином. Через 1, 5 месяца, под эндотрахеальным наркозом выполняется доступ к уретре. Последняя мобилизуется до здоровых тканей, пораженный участок уретры удаляется. После удаления измененной части уретры остается диастаз от 10 до 21 см, диастаз замещается префабрицированным, тубуляризированным лучевым лоскутом на микрососудистых анастомозах. На дистальные и проксимальный концы резецированной уретры накладывается анастомоз конец в конец по стандартной методике нить 5.0 Моносин. Формируются два анастомоза артериальный - конец в конец и венозный - конец в конец: между лучевой артерией и нижнеэпигастральной артерией и комитантной веной в проксимальную часть большой подкожной вены. Затем выполняется гемостаз и послойное ушивание раны. По окончанию основного этапа в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея №14 по Шарьеру, последний удаляют через 10-е суток после манипуляции и восстанавливают самостоятельное мочеиспускание.
Отличительными преимуществами заявляемого способа является адекватное лечение протяженных дефектов уретры, с полным удалением рубцовой ткани и исключением возможность роста волос и образованием конкрементов внутри уретры.
Заявляемый способ лечения протяженных стриктур уретры апробирован на 10 пациентах, с протяженной стриктурой уретры от 4 до 7 см выполнено удаление пораженной части уретры с замещение образовавшегося дефекта префабрицированным, тубуляризированным лучевым лоскутом на микрососудистых анастомозах. Все пациенты выписаны на 10 сутки без осложнений. При наблюдении за пациентами в течении 12 месяцев (после оперативного лечения) на основании клинического и инструментального обследования данных за стриктуру уретры, свищь уретры и образование конкрементов уретры не выявлено.
Клинический пример: Больной А. 35 лет поступил в клинику с жалобами на затрудненное мочеиспускание вялой струей в анамнезе отмечает гонорейный уретрит. При обследовании: Состояние удовлетворительное. По данным урофлоуметрии - обструктивный тип мочеиспускания с Qmax-3 мл/сек По данным уретрограммы стриктура пенильного отдела уретры протяженностью ~17 см. Выставлен диагноз: стриктура пенильного отдела уретры. Пациенту выполнено удаление пораженной части уретры с замещение образовавшегося дефекта с замещением образовавшегося дефекта префабрицированным, тубуляризированным лучевым лоскутом на микрососудистых анастомозах, в мочевой пузырь установлен уретральный катетер, последний удален на 10-е сутки после манипуляции, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. После манипуляций на уретре больной неоднократно обследован. Через 12 месяцев после операции состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, данных за стриктуру уретры, свищь уретры и образование конкрементов уретры не выявлено.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить лечение протяженных дефектов уретры до 21 см.
Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно снизить риск рецидива стриктуры, образования свищей и конкрементов уретры при применении данной методики, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения патологии уретры.