Оценка эффективности предоперационных подготовительных программ у пациентов детского возраста в стоматологии

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 615.851.11.03:616.31-089-053.2

В. В. Миленин, К. Р. Толасов, М. Ф. Острейков

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В СТОМАТОЛОГИИ

Детская стоматологическая поликлиника № 41ДЗМ, СЗАО, Москва

Цель исследования — сравнение эффективности предоперационных психологических программ, направленных на снижение уровня тревожного напряжения у пациентов, которым предстояла санация полости рта с помощью общего обезболивания. В работе использовались две методики: первая — информированность пациента посредством посещения операционной и подробным рассмотрением предстоящего лечения (видеопоказ). Дополнительно родители и дети могли неоднократно ознакомиться с предлагаемым материалом дома (группа ИТ, информационные технологии, n = 82). Вторая методика, помимо перечисленных, включала обучающие программы: наложение лицевой маски, ознакомление с тревожной сигнализацией и пр., проводимые многократно на дооперационном этапе (группа ИТО, информационные технологии и обучение, n = 83). В контрольной группе методики психологического отвлечения и обучения не проводились (п = 86). Обе методики психологического отвлечения были эффективны, при этом метод ИТО был наиболее эффективным на предоперационном этапе. Ключевые слова: предоперационные подготовительные программы у детей, седация, страх, дистресс

EFFICIENCY ASSESSMENT OF PREOPERATIVE PREPARATORY PROGRAMS IN PEDIATRIC PATIENTS

IN DENTISTRY

Milenin V.V., Tolasov K.R., Ostreikov I.F.

Research objective was to compare the efficiency of different preoperative preparatory programs which had been used for anxiety decrease in Pediatric patients before oral cavity sanation with general anaesthesia. Two preparatory programs were used. In the first program patients were informed about the treatment they were undergoing. Patients visited the operating unit and watched the videos about forthcoming procedure (group of Information Technologies (IT), n=82). The second program included the tutorials (face mask use, acquaintance with equipment alarms etc.) in addition to Information Technologies (group of Information Technologies and tutorials (ITT) n=83). Information Technologies and tutorials were not used in the control group (n=86). Both used programs were effective. ITT program was the most effective.

Key words: preoperative preparatory programs in pediatric patients, anxiety, sedation

Методы воздействия на эмоцию страха с помощью обучающих и подготовительных психологических программ стали специально разрабатываться с целью снижения степени страха в предоперационном периоде и на сегодняшний день являются определенным стандартом в работе с детьми и их родителями [6, 9].

Пионером этого направления, а именно "психологического отвлечения и обучения" пациентов, были Mellich и соавт. [10], получившие определенный заказ на разработку методик психологического отвлечения в связи с низкой эффективностью премедикации и высокой частотой развития психосоматических нарушений у пациентов в хирургическом стационаре. Предполагалось, что это станет альтернативой седативной подготовки и присутствию родителей во время вводного наркоза или комбинированному использованию перечисленных методик [11].

По данным разных международных источников, практически в 86% крупных хирургических центрах используются психологические программы, ограничением к проведению которых является только финансовая сторона и нежелание самих пациентов [9].

Используемые в настоящее время психологические программы неоднократно видоизменялись. Если в начале 60-х годов целью таких программ было донесение некоторой информации о предстоящих манипуляциях ребенку и создание доверительных отношений между пациентом и

Информация для контакта.

Миленин Вадим Викторович — канд. мед. наук. E-mail: dokmivad@yandex.ru

персоналом, то к концу 80-х подготовка стала проводиться в специальных классах вместе с родителями, где ребенку предлагалось посидеть или полежать на операционном столе, пробное наложение лицевой маски, ознакомление с тревожной сигнализацией и пр., включая и различную литературу, выдаваемую для домашнего изучения [6—8].

Отсутствие собственного опыта в работе с детьми с помощью таких психологических программ и каких-либо рекомендаций по проведению таких занятий послужило началом целенаправленного изучения этой проблемы.

Целью исследования является оценка эффективности различных подготовительных программ в предоперационном периоде у пациентов пяти лет, обратившихся для проведения санации полости рта под общим обезболиванием.

Материал и методы. Дизайн исследования представлен в табл. 1. После получения добровольного согласия у 300 пациентов и их родителей было проведено двойное слепое рандомизированное исследование. Из исследования были исключены 9 детей из-за нарушения протокола исследования или других причин. В работе принял участие 291 ребенок и один из родителей, в основном это были матери пациентов. Средний возраст детей был около пяти лет. Показания для проведения санации с помощью общего обезболивания были выставлены стоматологом в связи с декомпенсированными формами кариеса. Оценка состояния пациентов проводилась психологом, который занимался психопрофилактикой; анестезиологом, оценивающим состояние пациентов на этапе проведения общего обезболивания, и специалистом, проводящим математическую обработку данных. При этом каждый из специалистов не знал, что происходило с пациентом на предыдущих этапах. Все вошедшие в исследование дети не имели ден-тофобий или опыта стоматологических манипуляций, физический

4

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2013

Дизайн исследования

Таблица 1

1-й этап — первичное посещение отделения 2-й этап — предоперационная подготовка 3-й этап — ожидание ребенком манипуляций 4-й этап — индукция в наркоз 5-й этап — послеоперационный период

Тестирование родителей:

STAI STAI STAI

Тестирование детей:

VAS Группа ИТ (n = 82) VAS — тревоги VAS — тревоги

EASI mYPAS mYPAS

STAIC Группа ПИТ (n = 83) Шкала Bloomsbery VAS — тревоги

mYPAS Кортизол (после проведенной индукции) VAS — боли

шкала Wright’s Контрольная

АД АД АД АД

ЧСС ЧСС ЧСС ЧСС

статус по ASA I—II. Показания к санации полости рта были выставлены стоматологами. В работе нас интересовало следующее: снижают или нет подготовительные программы степень страха на этапе индукции в наркоз и влияют ли на состояние пациентов в послеоперационном этапе (поведение и болевая ноцицепция). Исследование было разбито на 5 этапов. При первичном посещении отделения у детей и их родителей оценивались степень тревожного напряжения и темперамент у ребенка на основании ряда шка-лово-балльных систем и визуально аналоговых шкал (подробно описанные в ряде опубликованных статей) [1—5].

Краткая характеристика психологических тестов, использованных в работе.

Методика EASI позволяет оценить темперамент ребенка, тест YPAS (mYALE) — степень страха у ребенка как и визуальноаналоговая шкала VAS, шкала Wright’s — степень кооперации с врачом-стоматологом, тест Спилбергера — для детей и взрослых, STAI и TAIC — ситуационную и личностную тревожность (в работе использовался ситуационный тест), шкала Bloomsbery — поведение ребенка во время вводного наркоза. Отметим, что шкала Wright’s позволяет разделить пациентов на 3 категории поведения: контактные, или дети, хорошо взаимодействующие с врачом и не нуждающиеся в коррекции поведения; потенциально контактные, или дети, лечение которых связано с большим напряжением. Они неохотно выполняют команды, периодически проявляют признаки двигательного возбуждения и негативизма, способны только на кратковременное лечение. Дети третьей категории — не контактные, мешающие работе врача или полностью отказывающиеся от различного рода манипуляций.

На основании такого разделения пациентов мы определяли прогноз на будущее поведение ребенка при наложении лицевой маски. Непосредственно в исследование вошли только те дети, которые имели степень страха не более 50 баллов по шкале mYALE и отнесенные нами ко второй категории по шкале Wright’s. Вторым этапом исследования стало проведение самих психологических программ. Нами были использованы две методики: первая — посещение операционной, в которой будет проводиться анестезиологическое пособие и просмотр видеозаписи (время сеанса около 10 мин) всего лечебного процесса. Пациентам давалась кассета для домашнего просмотра, на которой был записан видеоролик предстоящего лечения с максимальным пояснением предстоящего лечения, озвученный детским голосом "переделанный" и "пе-реозвученный" мультфильм "Бегемот, который боялся прививок". При этом полностью соблюдалось авторское право, а именно отсутствие публичного тиражирования с целью получения материальной прибыли. Нами рекомендовался просмотр кассеты не менее 5 раз (группа ИТ).

Вторая психологическая программа. Вместе с предыдущими методиками проводилось неоднократное посещение операционной, где ребенку накладывалась лицевая маска, при этом включалась тревожная сигнализация. Ребенку позволялось посидеть на кресле, потрогать ручки различных

переключателей и пр. Занятия проводились вместе с родителями 3-кратно: во время первого посещения, за 10, 7 и 5 дней до предполагаемого анестезиологического пособия. В работе максимально была задействована вся сестринская бригада и стоматолог, которому предстояло проведение в дальнейшем всех манипуляций (группа ИТО). Подобная практика используется нами в повседневной работе. Отбор в группы проводился случайной выборкой. В контрольную группу вошли пациенты, которым не проводились такие программы. Всем детям для предоперационного анксиолизиса назначали атаракс (гидрок-сизин) в суммарной дозе 4,5 мг/кг 3-кратно (вечером перед сном, утром после пробуждения и за 1 ч до проведения анестезиологического пособия). На 3-м этапе нами оценивалась степень тревожности в период ожидания анестезиологического пособия, 4-й — индукция в наркоз, 5-й — послеоперационный период, пробуждение ребенка. Индукция и поддержание анестезиологического пособия проводили посредством ингаляционной анестезии (фторотан), всем пациентам назначали анальгин внутривенно. После индукции в наркоз устанавливалась канюля и брали кровь для определения уровня кортизола с соблюдением всех правил и рекомендаций компании INVITRO к такому исследованию.

Общее число пациентов в каждой группе было примерно одинаковым: в ИТ n = 82, в ИТО n = 83, в контрольной n = 86 (табл. 2).

Все полученные данные были сгруппированы по таблицам в программе Microsoft Excel (Graphpad Software, San Diego, США). Для дальнейшей статистической обработки мы использовали программу SPSS-19 (SPSS Inc., IBM Company, США). Вначале все данные были проверены критерием Колмогорова—

Таблица 2

Общая характеристика пациентов на первом этапе исследования

Показатель Группа ИТ Группа ИТО Кон- трольная

Средний возраст, годы 5 ± 1,6 5 ± 1,1 5 ± 2,1

ПОЛ (мальчики/девочки) 57/25 47/35 52/34

Степень страха по YALE 49 ± 6,6 51 ± 5,6 51 ± 8,2

Степень страха по VAS 48 ± 4,4 54 ± 2,8 49 ± 3,6

Темперамент (EASI):

эмоциональность ребенка 12 ± 4,6 12 ± 4,4 11 ± 4,6

активность ребенка 14 ± 3,6 15 ± 3,9 16 ± 3,4

социальная адаптированность 18 ± 3,1 19 ± 3,3 18 ± 4,1

импульсивность 12 ± 3,4 13 ± 3,4 14 ± 4,5

STAI — для взрослых 36 ± 8,9 41 ± 9,9 40 ± 6,6

STAI — для детей 44 ± 4,8 42 ± 5,1 40 ± 6,6

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

И

Выборочное предоставление данных на этапах исследования

Таблица 3

Показатель Первичное посещение Ожидание манипуляций Индукция в наркоз Послеоперационный период

Применение практики фиксации пациентов:

1-я группа 1

2-я группа 2

3-я группа Степень страха по mYPAS: 11 У 8-и пациентов крайне негативны

1-я группа 49 ± 6,6 44 ± 16,6 62 ± 4,1*

2-я группа 51 ± 5,6 49 ± 10,4 59 ± 5,3

3-я группа 51 ± 8,2 58 ± 17,1** 65 ± 4,7*

STAI у родителей (ситуационный):

1-я группа 36 ± 8,9 46 ± 3,6* 49 ± 5,6* 41 ± 3,6*

2-я группа 41 ± 9,9 44 ± 3,2 48 ± 4,6* 41 ± 3,4*

3-я группа 40 ± 6,: 57 ± 7 3* ** 51 ± 7,2* 52 ± 7,5*,**

АД систолическое:

1-я группа 114 ± 6,6 117 ± 3,9 120 ± 3,3* 118 ± 3,9

2-я группа 110 ± 6,6 111 ± 3,4 115 ± 3,2 115 ± 3,4

3-я группа 117 ± 6,6 122 ± 4,7** 125 ± 4,1*,** 127 ± 3,0*,**

АД диастолическое:

1-я группа 72 ± 4,2 68 ± 2,1 72 ± 4,1 75 ± 4,4

2-я группа 72 ± 4,1 67 ± 3,1 70 ± 3,9 73 ± 4,5

3-я группа Кортизол: 73 ± 4,1 80 ± 6,4 90 ± 6,7*,** 91 ± 5,7*,**

1-я группа 330 ± 34,6

2-я группа 346 ± 44,1

3-я группа 329 ± 34,9

Примечание. *—р < 0,05 межгрупповая, **—p < 0,005 внутригрупповая.

Смирнова на отличие эмпирического распределения от теоретического для дальнейшего статистического анализа. Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента Спирмана. Категориальные данные представлены в работе в процентах. Количественные переменные анализировались f-тестом Стьюдента или Манна—Уитни (критерий ранговых сумм) для значений ненормальной плотности распределения по Гауссу. Изменения в каждой группе оценивались методикой дисперсионного анализа (AVOVA) с повторными измерениями, в дальнейшем проводилась логистическая регрессия. Результаты исследования и их обсуждение. Как видно из табл. 3, средний возраст детей во всех группах был практически одинаковым. Превалирование мальчиков над девочками в возрастной группе детей пяти лет является определенной нормой по обращаемости в стоматологические поликлиники, достоверной разницы между группами по этому признаку нами не выявлено. Общий психологический портрет при тестировании EASI также не отличался между группами (р > 0,05). Уровень страха у родителей и детей при первичном посещении отделения на основании тестирования STAI не выявил какой-либо достоверной разницы между группами как у детей, так и взрослых. В период ожидания анестезиологического пособия (см. табл. 3) степень страха у детей и взрослых в группах, где применялись психологические методики, была ниже по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Значительных изменений в показателях гемодинамики мы не отметили в группах, где проводилась психопрофилактика, в то же время у пациентов в 3-й, контрольной, группе показатели гемодинамики имели тенденцию к симпатикото-мии, при этом повышение АД было достоверным к 1-му этапу (p < 0,05). На этапе индукции и разлучения ребенка с родителями дети, которые получали психологические программы, были более спокойными. Гемодинамические сдвиги были менее выражены по сравнению с контрольной группой, в которой часто практиковалось удержание ребенка в кресле (11 человек). В то же время уровень кортизола был в каждой группе приблизительно одинаковым и достоверной разницы между показателями не выявлено. Дети и их родители приблизительно одинаково переносили переживания в предоперационном периоде, чему свидетельствуют показатели тестирования. В то же время в группе ИТО степень страха у родителей и детей была наименьшей. Уровень тревожного напряжения у детей отмечен нами на рис. 2, где отмечены средние и перцентели данных, полученные нами при VAS-тестировании. Степень корреляции между тестовыми системами имела высокую степень статистического взаимодействия с другими тестовыми системами, использованными нами в работе (г = 0,71; р < 0,05). Уровень тревожного напряжения на 5-м этапе увеличивался во всех группах как у родителей, так и у детей. В контрольной группе у 8-и пациентов отмечено "бурное пробуждение" (ажиотация), в то время у детей в основной группе таких проявлений нами не отмечено.

6

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2013

Выводы

1. Методики психологической подготовки пациентов могут быть весьма полезными в подготовке к предстоящим оперативным вмешательствам.

2. Наиболее эффективной является методика, где сочетаются как информационные технологии, так и обучающие программы (ИТО), при этом методика положительно сказывается на этапе ожидания пациентом манипуляции и этапе индукции в наркоз.

3. Методики психологической предоперационной адаптации пациентов не влияют на состояние пациентов в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Миленин В. В. Сравнительная характеристика и валидность субъективных методик оценки уровня тревожного напряжения у детей и подростков в стоматологической практике. Рос. стома-тол. журн. 2012; 1: 51—54.

2. Миленин В. В. Предфакторы к развитию психосоматических нарушений в стоматологической практике у детей. Рос. стоматол. журн. 2012; 4: 48—52.

3. Миленин В. В. Развитие психосоматических нарушений в зависимости от пола и возраста детей в стоматологической практике. Институт стоматол. 2012; 3(56): 25—27.

4. Миленин В. В. Психосоматические проявления фобического синдрома в стоматологической практике у детей. Институт стома-тол. 2012; 2(55): 34—37.

5. Миленин В. В., Толасов К. Р. Применение PHBQ-теста для оценки психосоматических нарушений у детей 3—7 лет в периопе-рационный период. (Вопросы валидизации PHBQ-теста на русский язык). Общая реаниматол. 2012; 2: 36—42.

6. Carroll D., Phillips A., Der G. et al. Blood pressure Reactions to acute mental stress and future blood pressure status: Data from the 12-year follow-up of theWest of Scotland study. Psychosom. Med. 2011; 73(9): 737—742.

7. Chen C., Lin C., Ko Y. et al. Premedicationwith mirtazapine reduces preoperative anxiety and postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg. 2008; 106(1): 109—113.

8. Kain Z., Caramico L., Mayes L. et al. Preoperative preparation programs in children: A comparative study. Anesth. Analg. 1998; 87: 1249—1255.

9. Melamed B., Ridley-Johnson R. Psychological preparation of families for hospitalization. Dev. Behav. Pediatr. 1988; 9: 96—102.

10. Mellish R. Preparation of a child for hospitalization and surgery. Pe-diatr. Clin. N. Am. 1969; 16: 543—553.

11. Pinto R., Hollandsworth J. Using videotape modeling to prepare children psychologically for surgery: Influence of parents and costs versus benefits of providing preparation services. Hlth Psychol. 1989; 8: 79—95.

Поступила 08.09.12

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

УДК 615.212.7.03:617-089.5-053.2].015.4

В.Г. Багаев, В.Г. Амчеславский, Д.И. Леонов

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНТИСТРЕССОРНОЙ АКТИВНОСТИ КСЕНОНА И СЕВОФЛУРАНА ПРИ ПЛАНОВЫХ АНЕСТЕЗИЯХ У ДЕТЕЙ

ГУ ДЗ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва

Цель исследования — провести сравнительный анализ антистрессорной активности ксенона и севофлурана при плановых анестезиях у детей. Материал и методы. Анализировали результаты сравнения антистрессорной активности ксенона и севофлурана при анестезиях у 42 детей в возрасте от 1 года до 18 лет. Оценивали клинические показатели, данные инструментальной оценки БИС-индекса, а также определяли уровень сома-тотропного гормона и кортизола в крови пациентов на этапах исследования. Результаты. Оба анестетика вызывают достаточный уровень седации, анальгезии, не вызывают достоверного повышения уровня сомато-тропного гормона и кортизола в ходе анестезии. Заключение. Ксенон и севофлуран обладают высоким уровнем антистрессорной активности, но анестезия ксеноном отличает стабильность параметров системной гемодинамики.

Ключевые слова: анестезия ксеноном, гормоны стресса, анестезия у детей

XENON AND SEVOFLURANE ANTI STRESS ACTIVITY COMPARATIVE ASSESSMENT DURING ELECTIVE

ANAESTHESIA IN PEDIATRIC PATIENTS

Bagaev V.G., Amcheslavsky V.G., LeonovD.I.

Research objective was to compare Xenon and Sevoflurane anti stress activities during elective anaesthesia in Pediatric patients. Material and methods: The results of anaesthesia in 42 patients in age from 1 to 18 years were analyzed. The clinical sings, BIS-index, Somatotropinum hormone and Cortisol levels in patient’s blood were studied. Results: Xenon and Sevoflurane provide sufficient level of sedation, analgesia and do not cause Somatotropinum hormone and Cortisol levels increase. Conclusion: Xenon and Sevoflurane have the same high anti stress activity. However Xenon anaesthesia is characterized by more stable haemodynamics.

Key words: хenon anaesthesia, stress hormones, anaesthesia in рediatric patients

Введение. Основной задачей анестезиолога при проведении оперативного вмешательства является защита ребенка от факторов операционного стресса. Современный комплекс оценки адекватности проводимой анестезии в ходе оперативного вмешательства включает такие клини-

Информация для контакта:

Багаев Владимир Геннадьевич — вед. науч. сотр. отд-ния анестезиологии и реанимации, канд. мед. наук.

E-mail: bagaev61@mail.ru

ческие параметры, как ЧСС, АД, а также данные БИС-мониторинга. Они лишь косвенно позволяют судить об уровне испытываемого пациентом стресса. Объективно об этом можно судить, определяя уровень так называемых гормонов стресса, при этом наиболее достоверно пациенты реагируют на операционную травму повышением уровня кортизола (Ко) и соматотропного гормона (СТГ) [1, 2]. Уровень Ко во время операции может 5-кратно превышать норму, что свидетельствует о недостаточности анестезиологической защиты. Ко секретируется корой надпочеч-

И

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ