СПОСОБ МИКРОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ РЕТИНОТОМИИ И ПОВТОРНОЙ ТАМПОНАДЫ ВИТРЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD OF MICROINVASIVE SURGICAL TREATMENT OF RECURRENCE OF RETINAL DETACHMENT IN LOWER SEGMENT WITH APPLICATION OF RETINOTOMY AND RE-TAMPONADE OF VITREOUS CAVITY

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом (СМ) 1300 est.
Метод хирургического лечения отслойки сетчатки (ОС) путем проведения субтотальной витрэктомии с введением СМ позволяет достигать прилегания сетчатки во время операции практически в 98-100% случаев. Однако, несмотря на высокую эффективность данного метода, в различные сроки послеоперационного периода, возникновение рецидива отслойки сетчатки, по данным разных авторов, варьирует в широком диапазоне - от 12 до 77% случаев. Среди причин, вызывающих рецидив отслойки сетчатки в нижнем сегменте, определяющее значение имеют развитие сопутствующей пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), неполное удаление стекловидного тела во время первичной витрэктомии, образование новых и разблокирование старых разрывов, количество предыдущих хирургических вмешательств. Рецидив отслойки сетчатки, возникший на этапе тампонады СМ 1300 est., характеризуется существенными различиями клинической картины, однако в большинстве случаев наблюдается в нижнем сегменте глазного яблока и сопровождается наличием эпиретинальных и субретинальных фиброзных мембран. Повторное эндовитреальное вмешательство проводят с целью ревизии витреальной полости, освобождения сетчатки от тракционного компонента, обеспечения полноценной мобилизации, адаптации и фиксации сетчатки.
3
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки на фоне тампонады ″легким″ СМ плотностью 0,97 г/см. Способ включает в себя микроинвазивный бесшовный доступ в витреальную полость на фоне тампонады СМ, удаление СМ путем активной аспирации, контрастирование эпиретинальных мембран и остатков стекловидного тела раствором метиленового синего, диатермокоагуляцию сетчатки, полное удаление остатков стекловидного тела, эпиретинальных и субретинальных мембран путем проведения дозированной нижней ретинотомии в среде перфторорганического соединения (ПФОС), эндолазеркоагуляцию сетчатки и повторную тампонаду витреальной полости путем одномоментного замещения ПФОС на фторированное силиконовое масло (ФСМ) (Патент РФ на изобретение №2455966).
Недостатками описанного способа являются: проведение ретинотомии в среде водно-солевого раствора либо в среде ПФОС не всегда обеспечивает должный «гемостатический» эффект, необходимый при манипуляциях на повторно отслоенной и фиброзно-измененной сетчатке; применение ФСМ требует как минимум еще одного хирургического вмешательства для его удаления, а также строгого соблюдения режима в послеоперационном периоде; отсутствие дифференцированного подхода к выбору заместителя стекловидного тела для повторной тампонады в зависимости от степени развития сопутствующего пролиферативного процесса.
Применение в витреоретинальной хирургии в последнее время микроинвазивных технологий, в особенности это касается 25-g (Fujii GY, De Juan E Jr, Humayun MS, et al. Ophthalmology. - 2002.- Vol. 109. - P. 1814-1820), в некоторой степени способствовало изменению прежних подходов к хирургии сетчатки и стекловидного тела, обозначив новые технические предпосылки к ранее применявшимся методикам на новом, более высоком, техническом уровне. Одной из таких методик и является удаление мембран и фиброзной ткани в среде воздуха. В литературных источниках авторы указывают на проведенные научные исследования, свидетельствующие об эффективности применения воздуха в процессе витрэктомии (Столяренко Г.Е. IX Съезд офтальмологов России 2010. Тезисы докладов - С. 244; Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Белоусова Е.В. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2011. С. 190-193; I. Gorshkov, V. Zakharov, I. Malyatsinskiy / 12-th Euretina Congress - Milan, 6-9 September 2012, P. 71).
Задачей изобретения является разработка эффективного способа микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте путем проведения частичной нижней ретинотомии в воздушной среде, эндолазеркоагуляции сетчатки и выполнения повторной тампонады витреальной полости 20% газо-воздушной смесью (SF6 или C3F8) либо ФСМ на основе разработанной классификации рецидива отслойки сетчатки на этапе тампонады СМ 1300 est. и в зависимости от степени развития сопутствующей ПВР.
Техническим результатом изобретения является обеспечение полноценной мобилизации, адаптации и фиксации сетчатки, снижение уровня геморрагических осложнений и количества повторных рецидивов отслойки сетчатки, достижения максимально высоких зрительных функций в послеоперационном периоде на этапе динамического мониторинга ретинального статуса.
Технический результат достигается тем, что в способе микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте во время тампонады СМ 1300 est., включающем проведение бесшовного трансконъюнктивального доступа в витреальную полость, ревизию витреальной полости с визуальным контролем характера отслойки сетчатки, введение красителя для контрастирования эпиретинальных мембран и остатков стекловидного тела, диатермокоагуляцию сетчатки, выполнение ретинотомии, аспирацию субретинальной жидкости, эндолазеркоагуляцию сетчатки, проведение повторной тампонады витреальной полости, согласно изобретению, эпиретинальные мембраны и остатки стекловидного тела контрастируют раствором триамценолона ацетонида, заполняют витреальную полость воздухом, затем в воздушной среде выполняют частичную нижнюю ретинотомию, для повторной тампонады при наличии локального фиброза и распространенности ПВР на 1-2 квадранта (умеренной степени пролиферативного процесса) используют 20% газовоздушную смесь SF6 или C3F8, а при наличии выраженного эпиретинального и субретинального фиброза, кистозных изменений сетчатки и распространенности ПВР на 3-4 квадранта (выраженной степени пролиферативного процесса) в качестве заместителя стекловидного тела для повторной тампонады используют ФСМ.
Полноценная адаптация и мобилизация сетчатки достигается путем контрастирования и полного удаления или иссечения эпиретинальных и субретинальных фиброзных образований в среде воздуха в пределах здоровой ткани. Воздушная среда, обладая меньшей прижимающей силой по сравнению с ПФОС, обеспечивает более полноценное удаление фиброзной ткани с одной стороны, а с другой стороны создает интраоперационный визуальный контроль расправления сетчатки. Расправление сетчатки свидетельствует о ее мобилизации, полном освобождении от тракционного компонента. Введение стерильного воздуха способствует моментальному прижатию верхнего и нижнего краев сетчатки (после проведения ретинотомии) к подлежащим оболочкам, что существенно ограничивает кровоизлияния в полость стекловидного тела. Наряду с «гемостатическим» эффектом, использование воздушной среды обеспечивает существенное расширение поля зрения, оптимальную визуализацию пограничной зоны с остаточным стекловидным телом, максимально полную эвакуацию субретинальной жидкости с периферии, что затруднительно при использовании ПФОС. При незначительной степени развития сопутствующей ПВР для повторной тампонады применяется 20% газо-воздушная смесь (SF6 или C3F8), при более выраженной ПВР рекомендовано введение ФСМ.
Изобретение поясняется таблицами 1 и 2. В таблице 1 представлена рабочая классификация рецидива отслойки сетчатки с сопутствующей ПВР, в таблице 2 - соотношение стадии ПВР при рецидиве отслойки сетчатки - степени развития пролиферативного процесса. На этапе проведения клинической части работы для регистрации и анализа проявления пролиферативного процесса была предложена рабочая классификация рецидива отслойки сетчатки с ПВР во время тампонады витреальной полости СМ 1300 est. (табл. 1).
Анализ накопленного в течение клинической работы (2008-2011 гг.) материала позволил сделать предположение о том, что анатомическая эффективность лечения находится в зависимости от соответствия применяемого заместителя - стадии развития пролиферативной витреоретинопатии и сопутствующих патологических изменений сетчатки. Это предположение получило статистически значимое подтверждение на этапе анализа клинических данных.
Было отмечено, что более надежная фиксация сетчатки при наличии локального фиброза и распространенности ПВР на 1-2 квадранта, т.е. при стадиях ПВР по рабочей классификации A или B (объединенных далее рабочим понятием ″имеющих умеренную степень развития пролиферативного процесса или степень U″) - достигается путем применения газово-воздушных смесей.
При наличии выраженного эпиретинального и субретинального фиброза, кистозных изменений сетчатки и распространенности ПВР на 3-4 квадранта, т.е. при стадиях ПВР по рабочей классификации С или выше (объединенных далее рабочим понятием ″имеющих выраженную степень развития пролиферативного процесса или степень V″) - целесообразным является применение ФСМ, обладающего более сильным тампонирующим эффектом именно в нижних квадрантах.
Таким образом, дифференциация, используемая для выбора более эффективного тампонирующего средства на основе обобщения рабочей классификации развития пролиферативного процесса, может быть представлена в следующей таблице (табл. 2).
Исходя из перечисленных выше клинических наблюдений, мы можем сделать вывод, что дифференцированный подход к выбору типа заместителя стекловидного тела, на основе анализа степени развития сопутствующего пролиферативного процесса, является теоретически обоснованным и целесообразным для применения в практике хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки. Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией в верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижнее-наружном сегментах глазного яблока, отступя от лимба 3,5 мм при помощи троакаров диаметром 0,5 мм через конъюнктиву, устанавливают склеральные порты, длиной 3,6 мм с внутренним и наружным диаметром 0,57 мм и 0,62 мм соответственно. В порт, находящийся в нижне-наружном сегменте, устанавливают канюлю с наружным диаметром 0,56 мм и внутренним диаметром 0,37 для обеспечения ирригации витреальной полости. В верхние порты вводят эндоосветитель, шприц для удаления силикона плотно фиксируется к порту через переходник. Включается ирригация. СМ 1300 est. удаляется из витреальной полости путем активной аспирации. Устанавливают бесконтактную хирургическую офтальмоскопическую систему. Через порты в верхнем сегменте в витреальную полость вводится эндоосветитель и витреотом. Интраоперационно производится оценка состояния витреальной полости и сетчатой оболочки глаза. При помощи канюли в витреальную полость с целью контрастирования остаточных элементов стекловидного тела и пролиферативной ткани вводится раствор триамцинолона ацетонида в количестве 0,01 мл. Витреальная полость через ирригационный порт заполняется стерильным воздухом в полном объеме. Прямым ретинальным пинцетом выполняется тщательное удаление остатков стекловидного тела, эпиретинальных мембран. Для профилактики кровотечения из ретинальных сосудов в зоне предполагаемого проведения ретинотомии выполняется диатермокоагуляция сетчатки. Витреотомом производится дозированная частичная нижняя ретинотомия с иссечением ишемизированной ретинальной ткани, завернутых каллезных краев сетчатки, эпиретинального и субретинального фиброза. Субретинальная жидкость при этом аспирируется, либо эвакуируется самостоятельно. В случае наличия остаточных фрагментов стекловидного тела склерокомпрессором создают периферический вал вдавления в витреальной полости, обеспечивающий максимально полное их удаление витреотомом или пинцетом. Выполняют эндолазеркоагуляцию периферии сетчатки, отграничительную эндолазеркоагуляцию разрывов, зон хореоретинальных дистрофических очагов и особо тщательно зону ретинотомии с захватом полностью прилежащей здоровой ретинальной ткани в области ретинотомии. Повторную тампонаду выполняют либо введением в витреальную полость 20% газо-воздушной смеси, либо введением ФСМ.
В первом случае через ирригационный порт вводится 1-2 мл SF6 или C3F8, получив, таким образом, газо-воздушную смесь в концентрации 20%. Во втором случае при введении ФСМ обратно устанавливают ирригационную канюлю с подключенным шприцом с ФСМ. Производят введение ФСМ при помощи автоматизированной системы инъекции. ФСМ вводят в максимально возможном объеме под контролем офтальмотонуса. Пинцетом, путем тракции, удаляют склеральные порты. Швы не накладывают. Осуществляют контроль герметичности склеральных разрезов. Операцию завершают введением антибиотика и стероидного противовоспалительного препарата под конъюнктиву.
Предложенным нами способом выполнено 87 операций. Использование стерильного воздуха в качестве среды при проведении ревизии витреальной полости при рецидиве отслойки сетчатки обеспечивает оптимальные условия визуализации и снижение интраоперационных осложнений. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде мы наблюдали стабильный ретинальный статус с полной адаптацией и фиксацией сетчатки в нижнем сегменте в зоне проведенной ретинотомии. Полное прилегание сетчатки на всем протяжении, сформированные хориоретинальные очаги после проведенной лазеркоагуляции, адекватная и полная тампонада витреальной полости, создавали благоприятные условия для офтальмоскопии на этапе наблюдения и при необходимости проведения последующих этапов эндовитреальной хирургии. Способ микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте во время тампонады витреальной полости СМ 1300 est. с проведением нижней частичной ретинотомии и повторной тампонады витреальной полости сопровождается клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Н., 62 г. Диагноз OS: рецидив отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости СМ 1300 est. Эпиретинальный фиброз. Артифакия. Миопия средней степени обоих глаз. Давность отслойки сетчатки левого глаза - более 3 месяцев. Срок тампонады 1,5 мес. Острота зрения OS: 0,04 sph + 2,0 D = 0,1-0,2. Тонометрия OS: 14 мм рт.ст. Длина глаза 24,88 мм. Выраженность пролиферативного процесса по рабочей классификации - стадия В. Локализация процесса - нижний сегмент с угрозой захвата центральной области. Проведена операция по предложенному способу. В плоской части цилиарного тела установлены 3 троакара 25-g. Произведено удаление СМ 1300 est. путем активной аспирации, контрастирование остатков стекловидного тела и эпиретинальных мембран раствором триамценолона ацетонида, введение в витреальную полость стерильного воздуха, диатермокоагуляция сетчатки, проведение частичной нижней ретинотоми с удалением остатков стекловидного тела, фиброзно-измененной и ишемизированной ткани сетчатки, эндолазеркоагуляция сетчатки, повторная ретампонада 20% газо-воздушной смесью SF6. Операция проведена без осложнений. Острота зрения на вторые сутки после операции - 0,03 не коррегирует (на фоне газо-воздушной тампонады). Офтальмоскопически и по данным B-scan полное анатомическое прилегание сетчатки. Через 22 дня после операции полное рассасывание газо-воздушной смеси. Острота зрения - 0,05 sph - 1,0 = 0,3. Через 3 месяца - острота зрения 0,1 sph - 1,0 = 0,35. Сетчатка прилежит. Оптические среды прозрачны. Срок наблюдения 14 месяцев: ретинальный статус стабильный, острота зрения с коррекцией 0,4.
Пример 2. Пациент Е., 42 г. Диагноз OS: рецидив отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости СМ 1300 est. Эпиретинальный, субретинальный фиброз. Миопия слабой степени. OD: Миопия средней степени. Давность отслойки сетчатки левого глаза - 2,5 месяца. Срок тампонады 1 месяц. Острота зрения OS: 0,02 sph + 1,0 D = 0,05. Тонометрия OS: 18 мм рт.ст. Длина глаза 24,51 мм. Выраженность пролиферативного процесса по рабочей классификации - стадия С. Проведена операция по предложенному способу. В плоской части цилиарного тела установлены 3 троакара 25-g. Произведено удаление СМ 1300 est. путем активной аспирации, контрастирование остатков стекловидного тела и эпиретинальных мембран раствором триамценолона ацетонида, введение в витреальную полость стерильного воздуха, диатермокоагуляция сетчатки, проведение частичной нижней ретинотомии с удалением остатков стекловидного тела, фиброзно-измененной и ишемизированной ткани сетчатки, ″звездчатых″ рубцов, субретинальных тяжей. Затем, учитывая наличие остаточных фрагментов стекловидного тела, склерокомпрессором создавали периферический вал вдавления в витреальной полости, который обеспечил максимально полное их удаление витреотомом.
После этого проведена эндолазеркоагуляция сетчатки, повторная тампонада ФСМ. Операция проведена без осложнений. Острота зрения на вторые сутки после операции - 0,01 не коррегирует. Офтальмоскопически и по данным B-scan полное анатомическое прилегание сетчатки. Через 1 месяц после операции острота зрения 0,05 sph - 1,0 = 0,08. Через 3 месяца - острота зрения 0,05 sph - 1,0 = 0,1. Сетчатка прилежит. СМ удалено через 3 месяца после повторной операции, ретинальный статус стабильный, острота зрения с коррекцией 0,1.
Способ микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте с применением ретинотомии и повторной тампонады витреальной полости
Таблица 1
Стадия ПВР
Анатомические проявления ПВР
Распространенность ПВР (протяженность отслойки сетчатки)
А
Минимальная. Неприлегание сетчатки с начальными признаками развития ПВР (локальные эпиретинальные складки)
1-2 квадранта
В
Умеренная. Появление ригидности сетчатки, эпиретинальный фиброз различной ст. выраженности, локальный субретинальный фиброз.
1-2 квадранта
С
Выраженная. Грубые эпиретинальные мембраны, тесно спаянные с сетчаткой, выраженный субретинальный, возможно в сочетании с подковообразным субретинальным фиброзом. Звездчатые складки, новые разрывы, кистозные изменения, отек и ишемия ткани сетчатки.
Более 2-х квадрантов
D
Массивная. Фиксированные пролиферативные мембраны во всех четырех квадрантах
Все 4 квадранта
Таблица 2
Стадия рабочей классификации развития пролиферативного процесса
Степень развития пролиферативного процесса
А, В
Умеренная степень - U
С и выше
Выраженная степень - V