Реконструкция нижней стенки глазницы при помощи миниинвазивных технологий

Епифанов С.А., Апостолиди К.Г., Ахинян Э.К. РЕКОНСТРУКЦИЯ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ ПРИ ПОМОЩИ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

РЕКОНСТРУКЦИЯ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ ПРИ ПОМОЩИ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Епифанов С.А.*, Апостолиди К.Г., Ахинян Э.К. УДК: 616.714.7-089

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва DOI: 10.2588VBPNMSC.2018.19.76.013

Резюме. Описана методика минимально инвазивного хирургического вмешательства у больных с переломами нижней и медиальной стенок глазницы с использованием баллонной техники. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, уменьшить количество послеоперационных осложнений, значительно повысить экономическую эффективность лечения.

Ключевые слова: перелом нижней стенки глазницы, перелом медиальной стенки глазницы, баллонная техника, эндоскопические технологии.

MINIMALLY INVASIVE METHOD OF RECONSTRUCTION OF INFERIOR AND MEDIAL ORBITAL WALLS IN CASES OF BLOWOUT FRACTURES, WITH THE BALLOONING TECHNIQUE

Epifanof S.A.*, Apostolidi K.G., Akhinyan E.K.

Federal State Public Institution «National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Abstract. The minimally invasive surgical procedure in patients with fractures of inferior and medial orbital walls, with use of balloon technique is being presented in this report. This method allows to lower injury rate of surgery, as well as frequency of postoperative complications. It also helps to increase economic efficiency of treatment.

Keywords: inferior orbital wall fracture, medial orbital wall fracture, ballooning technique, endoscopic methods.

Сложность анатомического строения глазницы, и, следовательно, опасность выполнения хирургических манипуляций требуют от хирурга максимально точных расчетов основных этапов операции. Н.И. Пирогов в своих фундаментальных работах по топографической анатомии детально описал строение глазницы, хирургия которой находится на стыке различных специальностей: «Глазницы, в известной степени, можно сравнить с двумя конусами с выпуклыми стенками, которые расположены с обеих сторон наискось между лицом и основанием черепа. Наклонные оси обоих конусов, простирающихся в полость черепа, проходят через глазные отверстия и перекрещиваются возле хиазмы глазных нервов. Одна только верхняя стенка глазницы - простая и образована одной костью; остальные стенки образованы шестью различными костями, так что глазница является неким соединением, обрамленным границами семи костей черепа и лица, ... и окружена границами четырех областей: полостью черепа, полостью носа, височной ямкой и крыловидно-небной ямкой» [6].

При травме глазницы наиболее часто повреждаются нижняя и медиальная её стенки, и по данным мировой литературы частота повреждений составляет от 5 до 10% всех травматических повреждений. Авторы приводят данные о том, что частота изолированных повреждений глазницы составляет 32% среди всех повреждений средней зоны лица. По данным Hwang K. и You H.S. изолированные повреждения глазницы встречаются в 7,6% среди всех повреждений челюстно-лицевой области. В отечественной литературе статистические показатели разнятся, и по данным некоторых авторов изолированные переломы стенок орбиты наблюдаются в 16,1% случаев повреждений средней зоны лица [3].

* е-mail: epiphanoff@gmail.com

В литературе достаточно активно обсуждается вопрос хирургической тактики при повреждениях стенок глазницы. Безусловно, хирургическое лечение больных с повреждениями глазницы требует, прежде всего, муль-тидисциплинарного подхода. По-прежнему остаются актуальными вопросы выбора оптимального и менее травматичного доступа для осуществления операции и, что наиболее важно, способа проведения реконструкции. Традиционным методом хирургического лечения больных с изолированными повреждениями глазницы являются подглазничный (субцилиарный) хирургический доступ и восстановление поврежденных стенок глазницы с использованием аутотрансплантатов или имплантационного материала (титановые пластины и др.). Многие хирурги в своей практике, в основном, используют параорби-тальные доступы, которые хоть и позволяют адекватно осмотреть поврежденный участок, но связаны с риском повреждения крупных нервных и сосудистых стволов, что ограничивает проведение восстановительных операций в области медиальной и нижней стенок глазницы. Применение модернизированного трансконъюнктивального и транскарункулярного доступа, вместо классического подглазничного доступа по Killian и Lynch, позволяет уменьшить операционную травму. Однако, и эти доступы не лишены недостатков, а одной из причин низких эстетических результатов при них является рубцовое укорочение нижнего века с появлением «зияющей склеры» (scleral show) [17]. Альтернативой классическим доступам при повреждениях медиальной и нижней стенок орбиты может быть трансназальный и трансантральный доступы, широко распостранненные в практике ЛОР-хирургов. Еще в 1900 г. G. Killian при операциях на клиновидной па-

Епифанов С.А., Апостолиди К.Г., Ахинян Э.К.

РЕКОНСТРУКЦИЯ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ ПРИ ПОМОЩИ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

зухе удалял часть клеток решетчатой кости с обнажением «бумажной пластинки». Подробно описаны методики проведения оперативных вмешательств в области решетчатого лабиринта у Ф.С. Бокштейна (1956) при этмоидитах. Начало эндоскопической ринохирургии было положено работами W. Messerklinger в 70-е годы прошлого века, а повсеместное внедрение данного метода началось после появления публикации D.W. Kennedy и H. Stammberger в середине 80-х годов прошлого века. Первые сообщения о проведении трансназальной эндоскопической репозиции нижней и медиальной стенок орбиты при их переломах датированы 2000 г. [15]. Таким образом, до настоящего времени остается актуальным вопрос выбора метода лечения больных с изолированными переломами дна глазницы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с травматическими повреждениями нижней и медиальной стенок глазницы с помощью баллонной техники.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ лечения 32 пациентов, которым в период с 2010 по 2017 гг. выполнено восстановление травматических повреждений нижней и медиальной стенок глазницы с применением эндоскопии и баллонных эндотезов. Женщин было 10, мужчин - 22; возраст больных составлял от 18 до 60 лет. У всех пациентов были повреждения нижней стенки глазницы, в 7 случаях (21,9%) повреждение нижней стенки глазницы сочеталось с повреждением медиальной стенки. Пациенты после операции наблюдались в стационаре до 15 суток и продолжали амбулаторное наблюдение в течение 1 года. Объем и форма перелома оценивались по-

средством предоперационных компьютерных томограмм (КТ) и магнитно-резонансных томограмм (МРТ) (Рис. 1). Показаниями к хирургическому лечению с применением баллонной техники являлись: диплопия, глазодвигательные нарушения, энофтальм/гипофтальм > 2 мм, диастаз костных фрагментов > 2 мм, определенный на КТ.

Методика хирургического вмешательства.

Все операции выполнены под общим обезболиванием. В качестве интраоперационного сопровождения хирургических вмешательств применяли ригидные эндоскопы длинной 18 см с диаметром рабочей части 4 мм, углом обзора 30 или 0 градусов и мобильную рентгеновскую установку, что по сути является современной формой оснащения операционных при вмешательствах в области головы и шеи.

В отличие от традиционных параорбитальных хирургических доступов использовали комбинированный - трансантральный и трансназальный, через которые осуществляли ревизию верхнечелюстной пазухи, ее санацию и последующую репозицию костных структур дна глазницы (Рис. 2).

Методика проведения трансназального и транс-антрального доступа к нижней и медиальной стенке глазницы. Доступ к ревизии нижней стенки глазницы выполняли через естественное соустье верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе, которое при необходимости можно расширить до необходимых размеров. Через трансназальный доступ дистальные отделы дна глазницы хорошо обозримы, однако, манипуляции в переднем отделе дна глазницы при таком доступе ограничены. Для ревизии передних и средних отделов дна глазницы ис-

' bfc 1 ibsskv к.  на к

bv wm  m

Рис. 1. А - схема локализации повреждения стенок глазницы; Б - КТ пациента с переломом нижней и медиальной стенок глазницы; В - МРТ пациента с переломом нижней и медиальной стенок глазницы

Епифанов С.А., Апостолиди К.Г., Ахинян Э.К. РЕКОНСТРУКЦИЯ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ ПРИ ПОМОЩИ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

'IL 1$

Рис. 2. Хирургические доступы к стенкам орбиты. Слева - традиционный. Справа - комбирированный

пользовали трансантральный микродоступ по передней стенке верхнечелюстной пазухи. Степень репозиции медиальной и нижней стенки орбиты определяли, исходя из индивидуальных анатомических особенностей строения глазницы неповрежденной стороны. Для иммобилизации репонированных костных фрагментов со стороны околоносовых пазух использовали баллонный эндотез, который удаляли через 14 суток после операции (Рис. 3).

Результаты

Диплопия в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрирована у 3 (9,3%) пациентов. В отдаленном

периоде (через 1 год) диплопия при взгляде прямо не зарегистрирована, однако у 1 (3,1%) пациента наблюдали ограничение подвижности глазного яблока и диплопию при взгляде вверх.

В ближайшем послеоперационном периоде неврит подглазничного нерва на стороне повреждения наблюдали у 29 (90,6%) пациентов, что связано компрессией нервного волокна баллоном. Нейропатия носила временный характер и имела вид нейропраксии. В отдаленном периоде явления нейропатии не зарегистрированы.

Распределение больных по уровню гипофтальма в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствует о преобладании «гиперкоррекции» положения глазного яблока. Полученные средние результаты по уровню гипофтальма (1,0 мм в ближайшем послеоперационном периоде) достоверно свидетельствует о «стабильном» результате положения глазного яблока относительно точки симметрии.

Уровень энофтальма в ближайшем послеоперационном периоде устранен до средних значений в -0.6 мм (экзофтальм), что связан с отеком параорбитальной клетчатки и гиперкоррекцией положения глазного яблока. У 5 (15,6%) пациентов на 5 сутки после операции изменяли наполнение баллона после проведенного контрольного КТ с целью коррекции положения глазного яблока. В отдаленном периоде наблюдения средние показатели уровня энофтальма составили 0/5 мм. Это свидетельствует о стабильном и прогнозируемом результате устранения энофтальма.

Рис. 3. Баллонная техника фиксации костных структур

Епифанов С.А., Апостолиди К.Г., Ахинян Э.К.

РЕКОНСТРУКЦИЯ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ ПРИ ПОМОЩИ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Заключение

Анализ клинического материала показал, что, несмотря на внедрение современных методов, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, использование компьютерных технологий и специальной техники, лечение травм глазницы остается сложной проблемой.

Переломы дна глазницы с пролапсом пароорбиталь-ных тканей требуют хирургического лечения. Существует немало хирургических методик лечения больных. По данным литературных источников, самый широко используемый метод - это восстановление глазничного дна при помощи пересадки костного материала через субцилиарный или трансконъюнктивальный доступ. Для этого может быть использован аутотрансплантат или имплантатационный материал. Аутотрансплантат обладает большей биоинертностью по сравнению с другими материалами, но гораздо сложнее принимает необходимую форму для закрытия дефекта и подвержен неконтролируемой резорбции. Часто используются искусственные виды имплантатов, такие как пластины из пористого высокомолекулярного полиэтилена, титановые сетки и др., однако они дорогостоящие и ассоциированы с высоким риском инфицирования.

Использование баллонной техники с эндовидеоско-пической поддержкой при восстановлении переломов дна глазницы позволяет проводить миниинвазивное хирургическое лечение без использования постоянных имплантатов или трансплантатов. Данный метод позволяет восстановить анатомическое строение глазницы посредством лифтинга костных фрагментов за счет заполнения полости синуса надувным баллоном. Посредством сдувания/надувания баллона по ходу операции удавалось добиться оптимальной репозиции отломков. Операции завершали контрольным снимком КТ, и при необходимости выполнялась коррекция объема баллонов. В виду того, что костные заменители не применялись, риск развития осложнений, связанных с ними, нивелируется.

Предложенная методика хирургического лечения больных с травмой стенок глазницы с применением эндоскопической видеотехники и баллонной техники дала возможность сократить период реабилитации пациентов, что имеет существенное социальное и экономическое значение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Виганд, М.Э. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа. Москва, 2010. - С. 296. [Vigand, M.E. Endoscopicheskaya hirurgia ocolonosovih pazuh i perednego otdela osnovania cherepa. Moskwa, 2010. - S. 296].

2. Гончаров, И.Ю. Применение спиральной компьютерной томографии, трехмерного компьютерного моделирования, быстрого прототипирования в имплантологической практике. // Дисс. .докт.мед.наук. М. - 2006. [Goncharov, I.U. Primenenie spiralnoi compiuternoi tomografii, trehmernogo kompiuternogo modelirovania, bistro-go prototipirovania v implantologicheskoi praktike. // Diss.dokt.med.nauk. M. - 2006].

3. Караян, А.С., Безруков, В.М., Кудинова, Е.С. Клинико-анатомическое обоснование безопасности использования коронарного доступа при лечении

посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002.- №

4.- С. 29-30. [Karayan, A.S., Bezrukov, E.S, Kudinova, E.S. Clinico-anatomicheskoe obosnovanie besopasnosti ispolsovania coronarnogo dostupa pri lechenii posttr-avmaticheskih defectov i deformacii skulonosoglasnichnogo complexa. // Annali plasticheskoi, reconstructivnoi i esteticheskoi hirurgii. - 2002.- №4.- s. 29-30].

4. Набиев, Ф.Х. Современные инновационные методы диагностики и лечения пациентов с эстетическими диспропорциями лица. // Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009». - М., 2009. - С. 275. [Nabiev, F.H. Sovremennie innovacionnie metodi diagnostici i lechenia pacientov s esteticheskimi disproporciami lica. // Materiali XI Ejegodnogo nauchnogo foruma «Stomatologia 2009». - M., 2009. - S. 275].

5. Неробеев, А.И, Сельский, Н.Е., Буцан, С.Б., Хохлачев, С.Б., Йигиталиев Ш.Н. Опыт лечения дефектов скуло-носо-лобно-орбитального комплекса, сопровождающихся посттравматической субатрофией или утратой глазного яблока // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2011. - № 2. - С. 8-18. [Nerobeev, A.I., Selskii, N.E., Bucian, S.B., Hohlachev, S.B., Yigitalev,

5.N. Opit lechenia defectov sculo-noso-lobno-orbitalnogo complecsa, soprovojdaush-ihsia posttravmaticheskoi subatrofiei ili utratoi glaznogo iabloka // Annali plasticheskoi reconstructivnoi i esteticheskoi hirurgii. - 2011. - №2. - S. 8-18].

6. Пирогов, Н.И. Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело. - Петербург, типография Якоба Трея. - 1883. [Pirogov, N.I. Illustrirovannaia topograp-hicheskaya anatomia raspilov, proizvedennih v treh izmereniah cherez zamorojennoe chelovecheskoe telo. - Peterburg, tipographia Yacoba Trea. - 1883.]

7. Сысолятин, П.Г. Мельников, М.Н., Сысолятин, С.П. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии // Стоматология. - 2000. - № 1.

- С. 46-50. [Sisoliatin, P.G., Melnicov, M.N., Sisoliatin, S.P. Endoscopicheskie tehn-ologii v chelustno-licevoi hirurgii // Stomatologia. - 2000. - № 1. - S. 46-50].

8. Флетчер, Р., Флетчер, С., Вагнер, Э. // Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер.с англ. - М.Медиа Сфера, 3-е изд., 2004. - 352 с.,илл. [Fletcher, R., Fletcher, S., Vagner, E. // Klinicheskaya Epidemiologia. Osnovi dokazatelnoi medicini. Per.s angl. - M.Media Sfera, 3-e izd., 2004. - 352 s.,ill].

9. Шевченко, Ю.Л. // «Я бескорыстно посвятил свою жизнь служению истине и отечеству» - Актовая речь к 195 - летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - М., 2005. [Shevchenko, U.L. «Ia beskoristno posviatil svou jizn slujeniu istine i otechest-vu» - Actovoya rech c 195 letiu so dnia rojdenia N.I. Pirogova. - M., 2005].

10. Шевченко, Ю.Л. // От «Ледяной анатомии» до компьютерной томографии

- Актовая речь к 150-летию со дня издания Н.И. Пироговым «Иллюстрированной топографической анатомии распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело». - М., 2009. [Shevhenco, U.L. Ot «Ledi-anoi anatomii» do compiuternoi tomografii - Actovoia rech c 150-letiu so dnia izdan-ia N.I. Pirogovim «Illustrirovannoi topograficheskoi anatomii raspilov, proizvedennih v treh izmereniah cherez zamorojennoe chelovecheskoe telo». - M., 2009].

11. Alex, M. // Greenberg Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective Bone Surgery: Principles of Internal Fixation Using AO/ASIF Technique // Edition 1 by Alex M. Greenberg, Joachim Prein, - 2002. - Springer-Verlag New York, LLC.

12. Chiasson, G., Matic, D.B. // Muscle shape as a predictor of traumatic enophthal-mos. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2010 Sep;3(3):125-30.

13. Fernandes, R., Fattahi, T., Steinberg, B., Schare. H. Endoscopic repair of isolated orbital floor fracture with implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2007

14. Hassfeld, S. Computer-assisted oral, maxillary and facial surgery/ S. Hassfeld // J. Radiologe, 2000.

15. Jin, H.R., Shin, S.O., Choo, M.J., Choi, Y.S. Endonasal endoscopic reduction of blowout fractures of the medial orbital wall // J Oral Maxillofac Surg. 2000 Aug, 58(8): 847-517.

16. Krenkel, C., Hachleitner, J., Thaller-Antlanger, H. Experience with evacuable maxillary sinus endothesis for orbital and maxillary trauma. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir. 1989.

17. Lee, K., Snape, L. Efficacy of Transcaruncular approach to reconstruct isolated medial orbital fracture. // J Maxillofac Oral Surg. 2010.

18. Park, M.S., Kim, Y.J., Kim, H., Nam, S.H., Choi, Y.W. Prevalence of Diplopia and Extraocular Movement Limitation according to the Location of Isolated Pure Blowout Fractures. Arch Plast Surg. 2012.

19. Park, M.S., Kim, Y.J., Kim, H., Nam, S.H., Choi, Y.W. Prevalence of Diplopia and Extraocular Movement Limitation according to the Location of Isolated Pure Blowout Fractures. Arch Plast Surg. 2012.