Способ пластики в сочетании с редукцией молочной железы
METHOD OF PLASTY COMBINED WITH LACTEAL GLAND REDUCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии молочной железы при гипермастии.
Гипермастия является аномалией развития, при которой наблюдается чрезмерное, обычно двустороннее увеличение объема и веса молочных желез.. Увеличение размеров груди происходит вследствие избыточного развития преимущественно жировой и соединительной ткани. Большая грудь, оказывая сильное давление на грудную клетку, способствует нарушению осанки, формированию сутулости, остеохондроза, становится причиной постоянной боли в плечах, позвоночнике, способствует развитию хронических заболеваний самих молочных желез, развитие опрелостей и появление кожных высыпаний в субмаммарных складках, доставляет значительный физический и психологический дискомфорт.
Радикальным методом лечения данного заболевания является хирургическая реконструкция груди - операция, направленная на уменьшение избыточного объема молочных желез. Существует более 20 методик выполнения данной операции, которые имеют между собой общие принципы:
- моделирование, мобилизация, иссечение кожных лоскутов при работе с кожным "чехлом" молочной железы;
- моделирование, иссечение, перемещение паренхиматозных лоскутов молочной железы;
- перемещение сосково-ареолярного комплекса с сохранением кровообращения в последнем;
- стабилизация - фиксация смоделированной ткани молочной железы к стабильным структурам грудной стенки;
- формирование нового кожного чехла вокруг молочной железы.
Основным методом хирургического лечения гипермастии является редукционная маммапластика (Гипертрофия молочных желез: разновидности и методы лечения. http:/plastic-beauty.ru/plastic/grud/mammoplastica-gipertrofiya-moloclmyx-zhelez-raznovidnosti-i-metody-lecheniya.html.). Используются несколько методов проведения разреза. Любой из них включает в себя решение трех основных задач оперативного вмешательства:
- устранение избыточного объема тканей путем резекции;
- восстановление корректного положения сосково-ареолярного комплекса;
- устранение растяжек на кожном покрове, которые образовались в результате разрастания желез.
Существует множество различных вариантов данной операции, однако ни одна из них не дает надежной гарантии того, что вновь сформированный объем не будет опускаться вниз и не возникнет вторичный птоз (опущение) молочных желез, который не будет удовлетворять пациентку. Кроме того, большая сложность заключается в сохранении нормального кровоснабжения в перемещаемом сосково-ареолярном комплексе.
Известен модифицированный способ редукционной маммопластики при гигантомастии (Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. №3(62) сентябрь 2017. С.15-19). Особенностью этой методики является наличие тоннеля со стенками в виде дермальной ножки и фиброзной септы, который позволяет избежать механического воздействия на питательную ножку сосково-ареолярного комплекса, сохраняет микроциркуляцию перемещенного слоя молочной железы, предупреждает развитие некрозов и полной денервации ареолы.
Известен способ хирургического лечения гипертрофии молочных желез (Гипермастия (гигантомастия) - причины, методы лечения (http://novmed-opertsij/139-gipermastiya-gigantomastiya-kogda-grud-slishkom-bolshaya.html), включающий хирургические разрезы по линиям, которые наносят на груди маркером перед вмешательством, устранение избыточного объема тканей путем резекции исходя из величины желез, формы и объема лишних тканей, при этом отделяют сосок таким образом, чтобы не нарушить его кровоснабжение и иннервацию. После проведения всех хирургических этапов разрезы ушивают, устанавливают дренажи.
Недостатком этих способов является отсутствие укрепления оставшихся тканей молочной железы и отсутствие профилактики вторичного птоза молочных желез.
Наиболее близким является способ мастопексии в сочетании с редукцией молочной железы (Патент РФ 2339316, МПК А61В 17/00, публ. 2008), заключающийся в формировании раскроя, линии субмаммарной складки, деэпидермизации кожи вокруг сосково-ареолярного комплекса, иссечении избыточного объема тканей путем резекции исходя из величины железы, формы и объема лишних тканей, формировании кармана распространяющегося от субмаммарной складки вверх до третьего ребра, размещении под приподнятую ткань молочной железы в карман сетчатого имплантата, который фиксируют к фасции грудной мышцы на уровне третьего межреберья, ушивании нижней части собственной ткани железы в месте резекции отдельными швами, подшивании кожи вокруг соска кисетным внутрикожным швом.
Недостатком этого способа является использование сетчатых полипропиленовых имплантатов, которые дают формирование грубой рубцовой ткани, вызывающей деформацию и дискомфорт у пациенток.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, снижение частоты послеоперационных осложнений, профилактики вторичного птоза, улучшение эстетических результатов за счет использования сверхтонких сетчатых имплантатов, вызывающих минимальную воспалительную реакцию, формирование «нежной» (высокоэластичной) рубцовой ткани и как следствие создание стабильной структуры молочной железы, формирование тонких послеоперационных рубцов.
Поставленная задача решается в предлагаемом способе путем формирования раскроя и линии субмаммарной складки, деэпидермизации кожи вокруг сосково-ареолярного комплекса, иссечения избыточного объема тканей путем резекции исходя из величины железы, формы и объема лишних тканей, формирования кармана распространяющегося от субмаммарной складки вверх до третьего ребра, размещения под приподнятую ткань молочной железы в карман сетчатого имплантата, который фиксируют к фасции грудной мышцы на уровне третьего межреберья, ушивании нижней части собственной ткани железы в месте резекции отдельными швами, подшивания тканей вокруг соска кисетным блокирующим швом, а кожи внутрикожным швом. Новым является то, что карман выполняют в ретромаммарном пространстве размером «пятна» молочной железы, сетчатый имплантат выкраивают такого же размера, при этом в качестве материала сетчатого имплантата используют «титановый шелк», а фиксацию имплантата к фасции грудной мышцы осуществляют по передне-подмышечной линии латерально и медиально по парастернальной линии, поверх размещают паренхиму молочной железы, а нижнюю часть имплантата подворачивают вперед, свободно укладывают на нижний склон молочной железы без фиксации.
То, что используют титановый сетчатый имплантат субгландулярно с заходом на нижний склон молочной железы, который через 2-3 недели после операции прорастает нежной соединительно-тканной оболочкой, тесно связанной с тканью молочной железы позволяет получить прочную структуру и предотвратить вторичный птоз молочной железы.
На фиг. 1 представлена схема раскроя тканей; на фиг. 2 представлена схема расположения имплантата.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют под общей анестезией. Осуществляют формирование раскроя и субмаммарной складки. С помощью специального цилиндра в пределах существующей ареолы размечают круг диаметром, как правило, размером 52 мм таким образом, чтобы центр соска совпадал с центром круга. Проводят деэпидермизацию кожи вокруг сосково-ареолярного комплекса.
Затем производят иссечение избыточного объема тканей путем резекции исходя из величины железы, формы и объема лишних тканей. При этом далее производят разрез вокруг ареолы по границам нижней ножки и периареолярной зоны резекции, далее проводят деэпидермизацию зоны нижней ножки и зоны периареолярной резекции в краниальном направлении. Далее осуществляют диссекцию паренхимы от латерального края нижней ножки производят вдоль границы зоны периареолярной резекции, огибая ее, и заканчивают у медиального края нижней ножки. Диссекцию прекращают по достижении поверхностной фасции большой грудной мышцы.
Формируют субгландулярный карман, размерами «пятна» молочной железы, распространяющегося от субмаммарной складки вверх до третьего ребра. Далее титановый сетчатый имплантат из материала «титановый шелк» выкраивают по размеру «пятна» молочной железы с учетом ширины и высоты и проекции вновь смоделированной молочной железы, укладывают под приподнятую ткань молочной железы в карман на фасцию большой грудной мышцы на уровне третьего межреберья, фиксируют к ней двумя рассасывающимися швами на уровне третьего межреберья, а именно в проекции 2-3 ребра, латерально и медиально по парастернальной линии, поверх размещают паренхиму молочной железы, нижнюю часть собственной ткани железы в месте резекции ушивают отдельными швами, нижнюю часть имплантата подворачивают вперед, свободно укладывают на нижний склон молочной железы, без фиксации, осуществляют подшивание тканей вокруг соска кисетным блокирующим швом, а кожу внутрикожным швом. Далее молочную железу укрывают кожно-жировым чехлом, проводят его моделирование, с иссечением избытка, и послойное ушивание операционной раны.
Пример.
Пациентка 47 лет, обратилась с жалобами на избыточный объем молочных желез, боли в шейном и грудном отделах позвоночника, опрелости на коже под молочными железами. В анамнезе 2 родов, 2 кормления грудью, от последней лактации прошло более 10 лет.Во время лактации отмечала большое количество молока, в постлактационном периоде - постепенное увеличение объема молочных желез. Последние годы отмечает к вечеру боль в шейном и грудном отделах позвоночника. Наблюдается у маммолога, проходит ежегодно УЗИ или маммографию, в заключениях - гипертрофия молочных желез преимущественно за счет жировой ткани. Соматически здорова. Рост 169 см, вес 75 кг.
На основании жалоб, осмотра, клинических данных и данных анамнеза установлен диагноз: гипертрофия молочных желез.
Пациентке предложено оперативное лечение в объеме: редукция ткани молочных желез с применением титановых сетчатых эндопротезов.
Пациентка получала в предоперационном периоде антибиотикопрофилактику, профилактику ВТЭО согласно внутренним протоколам стационара.
Под ЭТН после предварительной обработки кожных покровов раствором антисептика цилиндром 52 мм в области правой ареолы молочной железы произведен разрез кожи, а также по границам нижней ножки и периареолярной зоны резекции согласно разметке «Т-inverse». Кожно-жировые лоскуты мобилизованы, выполнена диссекция паренхимы молочной железы от латерального края нижней ножки вдоль границы зоны периареолярной резекции кожи, огибая ее и до медиального края нижней ножки. Сформирован субгландулярно карман, в соответствии с «пятном» молочной железы, размером 6×11 см, в последний помещен титановый сетчатый имплантат из материала «титановый шелк» размером 6×11 см. Имплантат зафиксирован к фасции большой грудной мышцы узловыми швами нитью PDS II 3/0 в проекции 2-3 ребра латерально по передне-подмышечной линии и медиально по парастернальной линии, уложена по передней поверхности грудной клетки с переходом на нижний склон молочной железы.
Гемостаз коагуляцией, послойные швы на раны (PDS II 3/0, монокрил 3/0,4/0,). Кожа ушита внутрикожным швом монокрил 4/0, 3/0. Аналогичная операция выполнена на левой молочной железе. Асептические повязки. Компрессионное белье.
В послеоперационном периоде пациентка получала противовоспалительную, гемостатическую и противоотечную терапию. Пациентка на 4 сутки после операции выписана на амбулаторное лечение. Рекомендовано продолжить использование компрессионного белья в течение 3 недель после операции.
Результат оперативного лечения можно оценить как удовлетворительный. На контрольном осмотре через 1 месяц послеоперационные раны зажили первичным натяжением, молочные железы существенно уменьшены в объеме. Пациентка отмечает отсутствие боли в спине и шее.
По предлагаемому способу было прооперировано 10 пациенток, во всех случаях достигнут хороший клинический и эстетический результат. Фиксация имплантата из «титанового шелка» согласно изобретению позволяет избежать выраженного воспаления, имплантат хорошо приживается, что соответственно исключает образование грубой рубцовой ткани, отсутствие деформации и создание хорошего каркаса, поддерживающего молочную железу.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет:
- добиться стойкого результата лечения, уменьшить частоту рецидивирования, и повысить удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи;
- позволяет удалить необходимый объем ткани молочной железы без нарушения питания и денервации сосково-ареолярного комплекса;
- сетчатые имплантаты «титановый шелк», пальпаторно не определяются, дискомфорта пациенткам не доставляют;
- удовлетворенность пациенток результатами проведенного оперативного лечения полная.
Сетчатые имплантаты из «титанового шелка» рентгеноконтрастны, что на следующем этапе исследования позволит их визуализировать при выполнении компьютерной томографии, и оценить адекватное и стабильное расположение в тканях и «взаимоотношение» с тканью молочной железы.
Сетчатые имплантаты из материала «титановый шелк» могут рассматриваться как перспективная группа имплантатов для редукционной маммопластики с целью профилактики возникновения вторичных птозов.
Указанные инновации позволяют добиться стойкого результата лечения, уменьшить частоту рецидивирования, и повысить удовлетворенность пациенток качеством оказания медицинской помощи.
Полученные результаты позволяют утверждать, что метод является физиологичным и сочетает в себе восстановление анатомических взаимоотношений структур и отличный эстетический результат. Технико-экономическим улучшением следует считать снижение частоты рецидивирования птоза и повторных оперативных вмешательств, сокращение сроков реабилитации.