СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ КОЖИ МЕТОДОМ ВАКУУМ-ГРАДИЕНТНОЙ ДИСТРАКЦИИ ПЕРФОРИРОВАННЫХ РУБЦОВ (ВАРИАНТЫ)
METHOD FOR ELIMINATING POST-TRAUMATIC SKIN DEFORMITIES BY VACUUM GRADIENT DISTRACTION OF PERFORATED SCARS (VERSIONS)

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к косметологии, пластической, реконструктивно-восстановительной хирургии, и может быть использована для исправления рубцовых изменений кожи различного происхождения.
Лечение патологических кожных рубцов можно разделить на хирургические, консервативные и различные их сочетания.
Пластика местными тканями (ПМТ) является самым распространенным способом ликвидации рубца (RU 2108064, 10.04.1998; RU 2195888, 10.01.2003).
Однако в связи с тем, что в этом случае выполняется закрытие дефекта мобилизованными местными тканями, необходимым условием является наличие достаточного количества неповрежденного кожного покрова в непосредственной близости от рубцового дефекта, который возможно достаточно широко мобилизовать.
Выполнение же свободной кожной пластики (расщепленным или полнослойным кожным аутотрансплантатом) требует наличия сохранных донорских зон. Причем использование расщепленных трансплантатов в 30% приводит к ретракции пересаженных тканей, рецидивам контрактур, нарушению пигментации, отсутствию дериватов кожи, рубцеванию донорских зон. При использовании полнослойных трансплантатов часто развивается рубцевание донорских зон.
Еще одним хирургическим методом является экспандерная пластика (RU 2271157, 10.03.2006) - двухэтапный способ лечения, при котором используются имплантаты. Однако выполнение данного метода возможно только при наличии неповрежденной ткани в области дефекта. Кроме того, всегда происходит рубцевание донорских зон при пластике растянутым свободным кожным трансплантатом.
Лазерная абляция (RU 2275881, 10.05.2006) также активно используется при лечении атрофических, нормотрофических или гипертрофических рубцов, возвышающихся над кожей незначительно. Метод позволяет добиться лишь хорошего эстетического эффекта, но малоэффективен при воздействии на выраженные гипертрофические рубцы.
Одним из популярных в настоящее время методов является микронидлинг - перфорация рубцов дермороллерами (Matthias С.Aust, M.D. Des Fernandes, M.D., Perikles Kolokythas, M.D M.D. Percutaneous Collagen Induction Therapy: An Alternative Treatment for Scars, Wrinkles, and Skin Laxity, 2008 http://saveskin.ru/img/roller/11.pdf). Метод наиболее эффективен при атрофических и нормотрофические рубцах. Микроперфорационные отверстия, проникающие на глубину до 5 мм, не могут воздействовать на гипертрофический рубец из-за значительной толщины последнего, не способны решить функциональные проблемы пациента и «работают» больше в косметическом направлении. Таким образом, при других типах рубцов эффективность микронидлинга значительно меньше.
Известен также комбинированный метод лечения рубцов, заключающийся во множественных перфорациях (макронидлинг) рубцов, вызывающих деформации кожного покрова или контрактуры, с одновременной имплантацией в образовавшиеся раневые каналы аутожировой ткани пациента (Khouri RK, Smit JM, Cardoso E, Pallua N, Lantieri L, Mathijssen IM, Khouri RK Jr, Rigotti G. Percutaneous aponeurotomy and lipofilling: a regenerative alternative to flap reconstruction? Plast. Reconstr. Surg. 2013 Nov; 132(5): 1280-90 - прототип). Несомненно, этот метод имеет положительные моменты. Макронидлинг делает рубец «пористым» и более растяжимым. Это обеспечивает прирост ткани на величину, равную сумме площади перфорационных отверстий. Имплантация аутожира не позволяет раневым каналам быстро сократиться, пройдя через фиброзное воспаление, а рубец приобретает новую морфологическую структуру. Однако данный метод эффективен исключительно лишь в комплексе с лечебной физкультурой и физиотерапией. Пациентам приходилось неоднократно повторять лечение для получения стойкого функционального улучшения.
Задачей настоящего изобретения явилась разработка нового способа хирургического лечения пациентов с кожными деформирующими рубцами и контрактурами любой этиологии.
Достигаемым техническим результатом является устранение посттравматической деформации кожи любой этиологии, без пластики, за счет увеличения площади рубца.
Результат обусловлен сочетанным воздействием на измененную ткань:
- выполнение вначале множественной сквозной перфорации рубца позволяет снизить «напряженность тканей» и уменьшить выраженность контрактур, а последующее вакуум-градиентное воздействие на перфорируемую ткань вызывает метаболический «микровзрыв» тканевых структур, провоцируя выделение биологически активных веществ (гепарин, гистамин, простагландины, цитокины, оксид азота), способствуя снижению сосудистого тонуса, расширению сосудов. Кроме того, вакуум-градиентное воздействие на перфорируемую ткань позволяет улучшить ангиогенез, что обусловлено изменением жидкокристаллической структуры цитозоля клеток, активизации регуляторов кровотока, которые увеличивают синтез артериоловенулярных анастомозов, а также повышают число функционально активных капилляров и скорость кровотока;
- двойной, горизонтально-вертикальный градиент давления обеспечивает возникновение разности градиентов гидростатического и онкотического давлений в поверхностных и глубжележащих микрососудах, что в свою очередь приводит к увеличению конвекционного русла жидкостей, пролифиративных и процессов обмена в тканях;
- сочетанное воздействие (сквозная перфорация, фрагментирование рубца и последующая его вакуумная дезагригация) способствует механическому разрыхлению всех слоев тканей: коллагено-эластичного каркаса, миофибрилл, стимулируя тем самым клеточную пролиферацию;
- сквозная перфорация, фрагментирование рубца, по сути, создают возможность дальнейшей миграции фрагментов при вакуумной терапии.
6
3
В одном из вариантов реализации разработанного нами метода после перфорации в измененную ткань дополнительно вводят аутологическую обогащенную тромбоцитами плазму (PRP-терапия, плазмолифтинг). При этом используют плазму, содержащую не менее 10 тромбоцитов в мм (так называемая методика - плазмолифтинг).
Аутологическая обогащенная тромбоцитами плазма обогащена факторами клеточного роста. Ростковые факторы роста,активно секретируются тромбоцитами для того, чтобы начать заживление раны и обновление кожи. Такая плазма включает белки крови, которые действуют как молекулы клеточной адгезии: фибрин, фибронектин и витронектин. То есть использование аутоплазмы оказывает дополнительное стимулирующее воздействие на синтез собственного коллагена, эластина, а также гиалуроновой кислоты, тем самым повышая эластичность измененной ткани.
Таким образом, именно сочетание сквозной перфорации и последующей вакуумной дезагригации измененной ткани позволяет добиться оптимальных результатов лечения рубцовых изменений различной природы.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед операцией выполняют УЗИ рубца, определяя его протяженность, плотность, толщину, а также расположение кровеносных сосудов в непосредственной близости от рубца.
Необходимость выполнения предоперационного ультразвукового исследования обусловлена, с одной стороны, контролем ангиоархитектоники операционной зоны, который позволит исключить операционное повреждение сосудов, а с другой стороны, важностью определения глубины будущего сквозного проникновения в измененную ткань перфорационным приспособлением.
Далее выполняют операцию (первый этап), во время которой перфорируют рубец асквозь специальным приспособлением. В качестве такого приспособления может быть использованы различные устройства, например, игла для внутривенных инъекций со срезанным острием. Причем конец иглы должен иметь ограничитель, не позволяющий нарушить лимитированную глубину проникновения.
В «шахматном» порядке производят множественные сквозные перфорации рубцовой ткани указанным выше или подобным устройством, осуществляя вкручивающие движения. Наиболее оптимальным является расстояние между отверстиями не больше 1-2 мм.
Затем интраоперационно производится статическая вакуум-градиентная терапия перфорированного рубца аппаратом вакуум-градиентной терапии давлением, воздействие осуществляют до появления болезненных ощущений.
В послеоперационном периоде со 2-5 суток после операции (второй этап) проводят статическую вакуум-градиентную терапию на зону измененной ткани. Данную терапию осуществляют в течение 7-10 дней. Причем воздействие осуществляется до появления болезненных ощущений.
6
3
Одним из вариантов разработанного способа является дополнительное введение в измененную рубцовую ткань после ее перфорации обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Для чего в перфорационные отверстия имплантируют обогащенную тромбоцитами аутоплазму, содержащую не менее 10 тромбоцитов в мм. В этом случае второй этап проводят спустя 7-10 дней после первого. Во время второго этапа осуществляют статическую вакуум-градиентную терапию той же области ткани в течение 7-10 дней.
При реализации обоих вариантов возможно перед осуществлением вакуум-градиентного воздействия (однократно или перед каждым) нанести на зону измененной ткани аппликацию, включающую кортикостероиды или ферменты.
При аппликациях могут быть использованы, например, следующие препараты:
1. Коллализин - протеолитический ферментный препарат Collalysin, D03BA03 Бромелаины (АТХ)/раствор
2. Ферменкол (энзимная композиция из 9 коллагенолитических протеаз с молекулярной массой от 20 до 100 кДа, полученных из органов пищеварения морских беспозвоночных) группа-косметические средства /гель
3. Преднизолон (кортикостероиды для системного применения) /раствор
4. Кенолог 40 (Триамцинолон (Triamcinolone) глюкокортикостероид/раствор
5. Гидрокортизон (Hydrocortisonum) Н02АВ09, глюкокортикоиы/ мазь
Разработанный комплекс, для получения наиболее оптимального физиологического результата, можно повторять курсами, например:
1. Проведение повторных курсов вакуумной дистракции рубцов (например, 2 недели, затем перерыв месяц, потом повтор).
2. Проведение повторного курса перфорация-вакуум (через 3-4 мес. после первого).
Пример 1:
Пациентка М., 15 лет. Диагноз: послеожоговые рубцы обеих верхних конечностей.
Жалобы на наличие гипертрофического рубца в области правого локтевого сустава, вызывающего стяжение, дискомфорт при движении. Было произведено оперативное лечение разработанным методом. С 4-х суток послеоперационного периода в течение 8 дней проводилась вакуум-градиентная терапия области рубца.
На 7-е сутки было отмечено визуальное уплощение рубца, сглаживание его краев. При контрольном УЗИ на 7-е сутки отмечено - фрагментация и неоднородность рубца, а также повышение его гидрофильности и сосудистого рисунка исследуемой области при доплеровском картировании. Пациент отметил увеличение объема движения в области правого локтевого сустава.
После курса лечения констатировано снижение высоты рубца, повышение его гидрофильности с одновременным увеличением площади последнего на 12%, дефицит объема движений (из-за контрактуры, стяжения) снизился.
Пример 2:
Пациент И., 6 лет. Диагноз: послеожоговые рубцы правой верхней конечности, грудной клетки. Приводящая контрактура правого плечевого сустава.
Жалобы на наличие рубцов, вызывающих стяжение области грудной клетки и приводящей контрактуры правого плечевого сустава, вызывающего ограничение движений свыше 160°.
Было произведено оперативное лечение разработанным способом рубцов передней поверхности правой верхней конечности, области плечевого сустава и грудной клетки. Вакуум-градиентная терапия области рубца в послеоперационном периоде проводилась в течение 7 суток.
Результаты - визуальное уплощение рубца. Значительное уменьшение выраженности приводящей контрактуры правого плеча. Увеличение объема движения до 170°. Некоторое снижение высоты рубца и повышение его гидрофильности с одновременным увеличением площади последнего на 10%. Отмечено наличие фрагментирования рубца.
Пример 3:
Пациент К., 10 лет. Диагноз послеожоговые рубцы верхней конечности и грудной клетки.
Жалобы на наличие гипертрофического рубца правого предплечья.
Выполнена операция с использованием разработанного метода по передней поверхности правой верхней конечности. Затем в течение 6 суток выполнялась вакуум-градиентная терапия.
Результаты - снижение высоты рубца, сглаживание его краев. На 6-е сутки УЗИ увеличение кровоснабжения тканей оперативной зоны и фрагментирование рубца.
Пример 4:
Пациентка С., 16 лет. Диагноз: послеожоговые рубцы обеих нижних конечностей.
Жалобы на наличие гипертрофического рубца в области правой бедра, вызывающего стяжение и дискомфорт при движении в тазобедренном суставе.
3
Произведено оперативное лечение разработанным методом. Причем дополнительно в перфорационные отверстия были имплантирована по 1 мм обогащенная тромбоцитами аутоплазма. С 8-х суток послеоперационного периода после эпителизации раны в течение 7-х дней проводилась вакуум-градиентная терапия области перфорированного рубца.
На 15-е сутки было отмечено визуальное уплощение рубца, сглаживание его краев. При контрольном УЗИ на 15-е сутки отмечено - фрагментация и неоднородность рубца, а также повышение его гидрофильности и сосудистого рисунка исследуемой области при доплеровском картировании. Пациентка отметила уменьшение стяжений в области тазобедренного сустава.