Телемедицина: новое время

Телемедицина: новое время

Организация здравоохранения

Полина Габай

Генеральный директор «Факультета медицинского права», юрисконсульт по медицинскому праву

Лена Каримова:

В эфире передача «Медицинское право с Каримовой» и я, ее ведущая, Каримова Лена Мансуровна. Сегодня мы разберем телемедицину в новое время, то есть те нормативно-правовые акты, новое законодательство, которое вступило в силу в конце прошлого года и в начале этого года. Сегодня у нас в студии Полина Габай — генеральный директор ООО «Факультет медицинского права», юрисконсульт, и мой соведущий Станислав Борисович Кузьмин — старший преподаватель кафедры медицинского права Сеченовского университета и заместитель директора по коммуникационным вопросам Национального института медицинского права.

Телемедицина — что можно о ней сказать?

Станислав Кузьмин:

Сегодня, естественно, вопросов много. Начнём мы, наверное, с освещения возможностей, которые будет давать телемедицина, для чего вообще это нужно, для чего это нужно всей системе здравоохранения, для чего это нужно конкретно каждому пациенту. Что это принесет, какие положительные плоды – этого сначала коснемся. Во второй половине нашей беседы мы поговорим о проблемах, их гораздо больше, и основные, наверно, высветим. Хотя их тоже, наверное, можно разделить на три большие группы: вопросы этического плана, вопросы правового плана и организационного плана. Естественно, это деление условное, потому что разделить их, отделить четко невозможно. Я думаю, по такому плану мы сегодня с вами будем работать.

Лена Каримова:

Какие положительные моменты, Станислав, скажите, пожалуйста?

Станислав Кузьмин:

Прежде всего, нужно понимать, и до широкого круга, до каждого потенциального пациента нужно будет донести, что телемедицина никоим образом не будет заменять традиционную медицину. Она ее будет дополнять, расширять своими возможностями, с использованием современных методов, разработанных для определенных категорий. То есть определенной аудитории будут достаточно полезны и необходимы в условиях современных требований к качеству и доступности медицинской помощи.

Лена Каримова:

Телемедицина, на самом деле, — это общее понятие. Закон о телемедицине, то есть внесенные поправки в 323 закон, и приказ Министерства здравоохранения «О порядке организации и оказания медицинской

Помощи» выделили различные ее направления. Полина Георгиевна, расскажите, пожалуйста, нам про эти направления и про новые возможности телемедицины в России.

Полина Габай:

Я, наверное, зануда все-таки, потому что я скажу о том, что, когда мы говорим о возможностях, то они в первую очередь должны быть возможны в плане реализации, должны быть реальными. Я не буду начинать с проблем, но обозначу это, наверное, как некую генеральную линию. Потому что приказ Минздрава «О Порядке телемедицины», который вступил в январе 2018 года без переходного этапа, по большому счету, наверное, свел не то, что на нет, но вывел за рамки правового поля ту телемедицину, которая была даже и по сей день. Основными направлениями телемедицины, которые заложены и в Федеральный закон о телемедицине, и в приказ Минздрава является взаимодействие. Взаимодействие, которое делится на два больших направления: взаимодействие медработников между собой и взаимодействие медработников непосредственно с пациентом. Взаимодействие медработников между собой — это консилиумы и консультации, а если говорить о взаимодействии с пациентом — это те же самые консультации, консилиумы, в которых пациент может участвовать, находясь рядом со своим лечащим врачом. И взаимодействие, в том числе, с лечащим врачом, но как мониторинг уже далее определенных параметров.

Лена Каримова:

Да, и по целям: статья 36.2, часть 2, цели именно телемедицины — это наблюдение, профилактика, сбор анамнеза и принятие решения об очном приеме.

Полина Габай:

Да, это очень важно, потому что целью не является лечение. Это, как раз, один из основных моментов, на которые действительно нужно обратить внимание. Телемедицина — это не замена классическому лечению, в том представлении, в котором оно есть, было и, надеюсь, будет.

Лена Каримова:

Какие виды медицинской помощи возможны с применением телемедицинских технологий?

Полина Габай:

Все виды, закон не дает здесь исключений. Возможны 4 вида, которые заложены законом: это первичная медико-санитарная помощь, специализированная, паллиативная и скорая. Также законом заложены все возможные условия: амбулаторные, стационарные — то есть все, что есть, никаких исключений здесь нет.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, могут ли взаимодействовать при таких консилиумах, консультациях средний медицинский персонал и врачи?

Полина Габай:

Средний только в плане, если это акушер или фельдшер, но тоже выступает в статусе лечащего врача. То есть, если функция делегирована ему, есть определенный приказ. Обычно это ФАПы, то есть это редкое исключение. Классически — это лечащий врач, который взаимодействует с пациентом либо взаимодействует с иными врачами в рамках проведения консилиума.

Лена Каримова:

А если врач дает назначение пациенту, которое может выполнить средний медицинский персонал, допустим, медицинская сестра. Врач назначил общий анализ крови, и медицинская сестра может частично выполнить, может осуществить забор крови. Это не является взаимодействием?

Полина Габай:

Это не взаимодействие. Если лечащий врач назначил лечение либо диагностику, соответственно, она проводится. Она же не заочно проводится, а обычно, в любом случае.

Лена Каримова:

Медицинская организация, которая оказывает медицинскую помощь с помощью телемедицинских технологий, называется консультирующей медицинской организацией. Есть ли требования к консультирующей медицинской организации и к пациенту? Должны ли они чему-то соответствовать? Или это доступно каждому?

Полина Габай:

К сожалению, требований много. Вот в том и есть основная проблема с теми самыми возможностями: пока что законодательство дает достаточно жесткие критерии, которым нужно соответствовать и которым пока соответствовать сложно. Во-первых, это взаимодействие через систему ЕГИСЗ — Единая государственная информационная система здравоохранения. Участниками этой системы являются пока далеко не все. Если государственные организации в ней есть, то с частными здесь хуже. Я не говорю, что они не имеют возможности в нее вступить, могут, но имеют определенные сложности и барьеры. Кроме ЕГИСЗ, сложность одна из основных, которую я вижу, это сложная система идентификации и аутентификации — ЕСИА, через которую идет взаимодействие и с медорганизацией, и с пациентом, то есть все должны пройти через эту систему идентификации. Многие физические лица в ней не зарегистрированы на сегодняшний день, в том числе кто-то по религиозным, например, мотивам. Для более взрослого поколения, наверное, это может явиться проблемой, потому что какая-то часть населения будет отсеченной от системы.

Лена Каримова:

Идентификация пациентов производится, согласно поправке к статье об информированном добровольном согласии, посредством либо усиленной электронной подписи, либо электронной подписи. Как же быть с пациентами, которые хотят получать медицинскую помощь анонимно? Ведь порядок предусматривает возможность получения анонимной медицинской помощи.

Полина Габай:

Мне кажется, что это пока некое противоречие, потому что сложно быть идентифицированным и при этом оставаться анонимным. Не знаю, может быть, законодатель даст дополнительные разъяснения на этот счет, и человек, пациент сможет пройти через систему идентификации, аутентификации, а потом анонимно обратиться за медицинской помощью. Мне пока сложно это комментировать, я считаю, что это вопросы, скорее, законодателя. Но мы затронули достаточно сложные другие моменты — например, усиленную квалифицированную электронную подпись, которая должна быть. В телемедицине речь идет именно об усиленной электронной квалифицированной подписи со стороны медицинского работника. Я считаю, что это тоже достаточно большая сложность; видимо, считаю неправильно, законодатель посчитал иначе. На мой взгляд, вполне хватило бы простой, неусиленной электронной подписи. Но, может быть, для членов врачебной комиссии, либо для должностных лиц, для главного врача действительно нужна усиленная подпись, а для остальных участников, по-моему, вполне хватило бы простой. Потому что при взаимодействии, когда проводится консилиум врачей, то у каждого врача, который входит в состав консилиума, должна быть усиленная электронная подпись. Наверное, мы к этому придем в любом случае через какое-то время, но, я повторяю, что приказ Минздрава вступил в январе 2018 г. Никакого переходного периода не было, поэтому сейчас — это какой-то вакуум. Телемедицина как раньше была, так и осталась в крупных центрах федерального значения и не только. Эта вся ситуация продолжается, но, по факту, она за рамками правового поля.

Лена Каримова:

У нас статья 10 дополнена пунктом десятым о том, что доступность и качество медицинской помощи обеспечивается, в том числе и с применением телемедицинских технологий. Будет ли такая медицинская помощь доступной и качественной?

Полина Габай:

Про качество судить пока, наверное, рано. Про доступность я уже высказалась, что система ЕСИА отсекает много, как мне кажется, граждан со стороны пациентов, усиленные квалифицированные электронные подписи — это сложно и для медработников, для медорганизаций. Еще дополнительная сложность в том, что частью ЕГИСЗ являются регистры и реестры медорганизаций и медработников. Медработники и медорганизации должны быть зарегистрированы в этих реестрах. Это технический этап, конечно, решаемый, но если бы был еще хотя бы год выделен, то он был бы более решаемый. Переходный период, которого, к сожалению, не случилось.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, я правильно понимаю, лицензии на осуществление деятельности с применением телемедицинских технологий никакой не требуется, достаточно только тех лицензий, которые есть у медицинской организации уже по факту?

Полина Габай:

На оказание тех или иных услуг – да. Хотя, у меня мысль, может, не очень хорошая закралась. Законодательство о телемедицине предлагает следующее направление взаимодействие с пациентом, когда врач может общаться с пациентом без очного приема. Может, на очном приеме возможности консультации шире, а в случае, когда приема изначально не было, то врач может рекомендовать пройти ту или иную диагностику и потом прийти на очный прием. Но, наверное, многие медорганизации, которые будут работать плотно в рамках телемедицины, пойдут именно по этому направлению. У меня была такая мысль, что, может быть, как раз для этих организаций сделать упрощенный порядок лицензирования? Где врачи могут сидеть в некоторых офисных помещениях, медорганизации не будут вынуждены соответствовать всему набору и медоборудования, и санитарно-гигиеническим критериям. То есть не будут создавать по факту медорганизацию, которая не будет работать, потому что у них не будет пациентов.

Лена Каримова:

Которая будет, грубо говоря, пустовать.

Еще про требования я хотела у вас узнать. Здесь, как мне видится, проблема стандартизации как медицинской помощи с точки зрения ее качества и безопасности, так и проблема стандартизации, скажем так, компьютерного обеспечения, или требований к компьютерному обеспечению. Как этот вопрос решается?

Полина Габай:

Он решается законодателем. Я знаю, что разрабатываются дополнительные подзаконные нормативные акты. Когда они будут – будет понятно. Я не сказала, что ЕГИСЗ по факту есть, но положения о Единой системе до сих пор нет. Нет положения о Единой системе, о порядке ее работы, о тех самых критериях, требованиях, пока этого нет. Но проектов уже было достаточно много и в самое ближайшее время положение должно появиться.

Станислав Кузьмин:

Полина Георгиевна, у меня возник вопрос в ходе нашей беседы: у вас есть уже сложившееся понимание, каковы необходимые условия для того, чтобы данный проект телемедицины заработал на сегодня?

Полина Габай:

Я, наверное, опять буду говорить о каких-то сложностях, и о том, что пока законодатель заложил очень высокие критерии, которым сложно соответствовать. Я уже о них рассказала, но, например, вот еще один: система телемедицины пока предполагает, отсекает возможность использовать классическую бумажную медицинскую документацию. Надо быть справедливыми людьми и сказать, что пока большая часть медорганизаций работает, заполняя простую бумажную медицинскую карту вручную. Законодатели не предусматривают такой возможности, единственное – это электронная медицинская документация. Сейчас, наверное, хорошо всем известно, что были внесены изменения в приказ Минздрава и были внесены изменения в амбулаторную медицинскую карту, что она теперь может быть не только в бумажном виде, а заполняться с ЭЦП. Но это случилось совсем недавно, и когда на нее перейдут медорганизации – это еще вопрос времени. Притом, наверное, это не завтрашний день.

Станислав Кузьмин:

А пока это просто дублирование, плюс ко всему.

Полина Габай:

Да, тем более, это пока право медорганизации использовать либо электронную карту, либо бумажную. Телемедицина отсекает бумажную, здесь вариантов на тему не будет. Поэтому, опять вопрос о доступности.

Лена Каримова:

В номенклатуру медицинских услуг входят телемедицинские услуги? Они имеют код в номенклатуре?

Полина Габай:

Пока нет.

Лена Каримова:

Потому что, как мне кажется, это немножко другой вид помощи, которая имеет другие условия, другие возможности, другую себестоимость и ограничения. Наверное, ее нельзя приравнивать по тарифу, стоимости, к возможностям очного приема.

Полина Габай:

Допускаю, что вы правы, у меня тоже такая мысль была. Я не знаю всех планов законодателя, но мне тоже кажется, что если телемедицинская консультация будет выделена как отдельная услуга, то, наверное, логично ее включить в номенклатуру. Но это не так просто, потому что сейчас консультаций, которые включены в номенклатуру, очень много. Это консультация акушера-гинеколога и всех врачей-специалистов далее по списку. Здесь надо будет продублировать тогда все эти услуги, мне сложно сказать. Но, наверное, это логичный путь, потому что, если телемедицина будет включена в возможности бесплатной медпомощи, то значит, она будет оплачиваться, она войдет в стандарты медпомощи и иные нормативы по оплате. У нее будет, наверное, другая себестоимость, и оплата ее должна быть выше. Это логично и тянет за собой, все-таки, ее включение в номенклатуру. Как будет в итоге сделано, мне кажется, это нужно обсуждать. Единого правильного решения сейчас с моей стороны просто не может быть.

Лена Каримова:

К вопросу о стандартах: при дистанционном наблюдении за пациентом, когда нет возможности контакта с медицинским работником, применяются медицинские изделия, которые дистанционно могут определять уровень сахара в крови и другие показатели, давление, может быть, температуру. Но это же совершенно другие медицинские изделия, которые, вполне возможно, сейчас не включены в нынешние стандарты.

Станислав Кузьмин:

Причем, к ним должны быть повышенные требования, однозначно.

Полина Габай:

У нас в стандарты не включено очень много, да и вообще стандартов-то по большей части в нозологии в принципе нет. Много, что должно быть, много должно быть разработано законодателем для нормальной организации вообще медицинской помощи, а в телемедицине, конечно, еще больше. Я не хочу критиковать лишнего.

Лена Каримова:

Станислав Борисович, к вам такой вопрос: как вы думаете, может ли медицинская деятельность с применением телемедицинских технологий интегрироваться в систему внутреннего контроля качества медицинской организации? Если это возможно, то как?

Станислав Кузьмин:

Во-первых, мне кажется, обязательное условие — это должно использоваться для внутреннего контроля качества. Как — естественно, должно быть через создание внутриорганизационных локальных актов, но, опять же, на основе нормативно-правовых актов органов исполнительной власти. То есть соответствовать подзаконным актам. Пока что у нас одни белые пятна, заполняющие, практически, все пространство. Поэтому сложностей, на самом деле, я так думаю, может быть, даже гораздо больше, чем можно себе представить. Еще нужно отметить, что одной из, наверное, не самых маленьких проблем будет то, что в традиционных взаимоотношениях, где были, допустим, врач - пациент - страховая компания и все, сейчас появляются новые субъекты отношений. Это и операторы информационных технологий, провайдеры доступа к интернету, администраторы облачных сервисов, производители IT-устройств. Достаточно много участников, которые между собой должны взаимодействовать по определённым правилам, у них должны быть четко разграниченные функции, обязанности и уровни ответственности. Мне кажется, это тоже достаточно серьезный пласт, с которым законодателю придется очень серьезно поработать.

Полина Габай:

Да, это важный момент, потому что тут и хранение информации, и хранение персональных данных, врачебной тайны, вообще сохранность информации.

Станислав Кузьмин:

Это уже этика, этического вопроса касается, коснулись врачебной тайны, собственно говоря, как бы здесь не произошла утечка. Как обеспечить?

Лена Каримова:

Полина, я все-таки не могу успокоиться со стандартами медицинской помощи, может быть, даже с порядками медицинской помощи. Скажите, пожалуйста, как можно переложить стандарты медицинской помощи по отдельным нозологиям на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий?

Полина Габай:

Я, может быть, не очень поняла вопрос, но, мне кажется, что в стандарты медпомощи лучше и не влезать в плане их изменений, иначе тогда законодатель погрязнет в колоссальных изменениях.

Лена Каримова:

Да, но это же оказание реальной помощи, живой, которую можно потрогать. Стандарты и порядки.

Полина Габай:

Телемедицина просто дает немного другой формат, например, тех же самых консультаций. Поэтому, если пока законодатель в номенклатуре медуслуг не конкретизирует вид консультаций, какая она — очная, устная сейчас, отложенная, – то, может быть, гораздо проще оставить всё, как есть. В каком виде проводится консультация уже не очень понятно. Есть, конечно, нюансы, потому что написано «осмотр», то здесь его может не быть. Какие-то правки надо вносить. Но, может быть, надо идти по пути наименьшего сопротивления, потому что, если делать уже все очень сложно, то будет ещё сложнее, чем оно уже есть. Надо будет вносить изменения во все стандарты и всё-всё-всё, это запутает и усложнит еще больше.

Возможно, сейчас для телемедицины не следует кардинально менять стандарты оказания услуг, а лишь внести небольшие поправки.

Лена Каримова:

Да, со стандартами понятно. Мы пользуемся тем, что пока есть. По внутреннему контролю качества, Станислав Борисович, как вы считаете, должны ли быть дополнены нормативно-правовые акты? Скажем так, будет один локальный нормативно-правовой акт, но должно ли это дублироваться с видами оказания медицинской помощи в медицинской организации? Допустим, оказание медицинской помощи по поводу ОРВИ легкой степени с применением телемедицины и стандартное, в режиме реального времени, когда пациент приходит.

Станислав Кузьмин:

Наверное, здесь правильно приводить примеры с хроническими заболеваниями, не острыми. Будет правильнее, наверное, по отношению именно к хроническим заболеваниям, к пациентам, которые уже знакомы врачу. Мне кажется, в этом направлении и есть оптимизация, развитие в этом плане и должно быть.

Лена Каримова:

В любом случае, должен быть четкий алгоритм, как оказывать медицинскую помощь с помощью телемедицины.

Станислав Кузьмин:

Причем, исходя из особенностей каждого конкретного медицинского учреждения. Для чего, собственно, и нужен локальный акт. Исходя из особенностей возможности оказания помощи, технических возможностей, интеллектуальных и ресурсов, какие есть у каждого конкретного медицинского учреждения.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, расскажите, пожалуйста, у нас же есть иностранные врачи, иностранные медицинские организации. Имеют ли такие субъекты желание, право, возможность выйти на российский рынок телемедицины?

Полина Габай:

Желание, право и возможность – да. Но получается так, чтобы они имели статус медицинского работника в нашей системе правовых координат, им надо, во-первых, пройти систему допуска как лицам, которые получили образование не в России. Во-вторых, нужно пройти регистрацию в реестре медработников и должны соответствовать системе ЕГИС. С другой стороны, они не являются российскими компаниями, они могут вообще в других государствах находиться и оттуда предлагать услуги для наших жителей. То есть, в принципе, они и не должны ничему соответствовать, потому что они соответствуют своим правовым нормативным актам. Я думаю, что чем сложнее будет наша система для наших медорганизаций, тем больше наши граждане будут обращаться за телемедициной в иностранные клиники. Например, в Германии, в Израиле, которые тоже предлагают услуги на русском языке, где врачи говорят великолепно на нескольких языках, и для нашего гражданина большой разницы не будет. Я боюсь, что если для наших граждан будет сложен наш предлагаемый сервис, то граждане будут смотреть в другую сторону.

насколько я знаю, я не могу говорить про много стран, я глубоко не знаю, поэтому могу ошибиться, но я слышала о том, что за границей, в Америке, например, возможности телемедицинского общения между врачом и пациентом шире. Например, у нас нет возможности лечить пациента, если он не был на очном приеме; не может быть поставлен диагноз, не может быть назначено лечение, выдан рецепт, пациенту нужно обязательно прийти. Если он не был, ему предложение прийти и пройти определённую диагностику, что для многих пациентов неудобно. Я, опять-таки, не говорю с позиции правильно или неправильно, но я предполагаю, что могут предлагать российским гражданам клиники в Израиле или иные клиники. Для пациентов это будет проще и яснее, понятнее, ближе, это будет более для них доступнее. Они ищут по факту.

Чем сложнее будет организована наша система медицинского сервиса, тем больше наши граждане будут обращаться за телемедициной в иностранные клиники.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, скажите, пожалуйста, могу ли я свою медицинскую карту отсканировать и отправить по почте врачу, от которого я хочу получить телемедицинскую консультацию? Или должны быть специальные пути передачи, где предполагается электронный документооборот?

Полина Габай:

Теоретически, наверное, можете. Я не знаю, какие будут заложены требования. Теоретически, я думаю, пациент имеет возможность отсканировать и направить свои документы.

Лена Каримова:

Раньше так было, пациенты созванивались, переписывались с врачом.

Полина Габай:

То, что было раньше, называлась телемедициной, но с правовой точки зрения, по-крайней мере, квалифицировать это было сложно. Сейчас, когда вышла нормативная база, если клиника и пациент не соответствуют критериям, которые будут заложены, пока я не могу ничего говорить. Потому что пока даже нет технического порядка включения медорганизации, подсоединения в ЕГИСЗ, потому что нет пока федерального положения.

Лена Каримова:

Мне кажется, идентификация пациента, его отсканированная медицинская карта, не будет надлежащей, потому что можно замазать,

Перепечатать, в конце концов, новую напечатать, приклеить. Может не свою карту отправить, может данные там изменить. Идентификация уже будет нарушена.

Полина Габай:

Вы имеете в виду, что пациент будет лично идентифицирован, а направленные документы могут не соответствовать действительности. Наверное. Я думаю, что это не единственная проблема, с которой можно будет столкнуться.

Лена Каримова:

Поэтому и документы должны быть тоже идентифицированы, и это возможно только, если будет единая база медицинской документации, которая будет передаваться по определенным каналам связи, а не через отправку вложением по почте отсканированное.

В телемедицине должна быть единая система идентификации пациента и его медицинской документации.

Полина Габай:

Определенные каналы связи, я думаю, будут предусмотрены, в них есть возможность направить документы. Я не знаю, мне сложно сказать, что будет. Наверное, это будут неблагодарные прогнозы.

Станислав Кузьмин:

Но в идеале, наверное, да, однозначно. Чисто механистически перепечатал и отправил Почтой России — как-то это с современными требованиями и возможностями не очень стыкуется.

Полина Габай:

Телемедицина, наверное, не зря предусматривает единственный формат, это электронная меддокументация.

Станислав Кузьмин:

Требования совсем другие, поэтому надо подвести сначала эту базу, и потом телемедицина в полной мере, в полном объеме сможет работать. Только тогда, наверное, потому что есть достаточно жесткие требования. Есть ряд необходимых условий для того, чтобы заявленная эффективность телемедицины была достаточно высокой. И вообще ее возможности.

Полина Габай:

Сначала рельсы надо проложить, потом пускать по ним паровоз.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, что можно сказать о режимах консультаций с применением телемедицинских технологий? Какие виды, объемы?

Полина Габай:

Режимы могут быть: непосредственное взаимодействие, либо отложенный режим, либо онлайн-режим. Я не знаю, про что вы конкретно спрашивали. Для консилиумов есть варианты по срочности, когда они должны быть организованы. В случае экстренной медпомощи, там идет от получаса до двух часов, по-моему. Это сроки проведения консилиума. В случае оказания экстренной медпомощи — от получаса до 2 часов, если это неотложная медпомощь — от трех часов до суток, если я не ошибаюсь. Это заложено в приказе Минздрава 965, оттуда идет.

Лена Каримова:

Возможно ли оказание медицинской помощи с помощью телемедицинских технологий при экстренной и неотложной формах, или такое невозможно вообще? Если экстренная неотложная помощь требуется, то только непосредственно очный прием, урегулировано ли это?

Полина Габай:

В приказе речь идет о консилиумах, которые делятся по форматам, по условиям оказания медпомощи. Мне кажется, было бы гораздо более разумно, если это экстренно и неотложно, пациенту явиться на очный прием. Наверное, это действительно разумно.

Лена Каримова:

То есть экстренная неотложная форма оказания медицинской помощи оказывается только при условии, что есть медицинские работники по разные стороны экрана.

Полина Габай:

Я боюсь сказать неверно, мне кажется, что в приказе Минздрава речь идет о консультациях и консилиумах, которые организовываются между медицинскими работниками. Мне кажется, что речи не идет о взаимодействии между пациентом и медорганизацией. Хотя, с другой стороны, сам приказ не ограничивает в экстренной и неотложной помощи. Он говорит о том, что телемедицина может оказываться и в экстренной, неотложной, и плановой форме. Исключение идет именно по срокам организации консилиума, взаимодействия. В принципе, ничто не ограничивает пациента и медработника обратится в случае экстренной медпомощи. Это как раз будет дополнительное основание, наверное, чтобы врач сообщил пациенту, что ему надо явиться на очный прием, для того чтобы ему могла быть оказана грамотно и правильно надлежащая медицинская помощь. Как-то так.

Лена Каримова:

Отличается ли взаимодействие между врачом и пациентом с помощью телемедицинских технологий от присутствия или не присутствия пациента на очном приеме?

Полина Габай:

Да, отличается. Во-первых, если — я уже буду повторяться, если буду это говорить — если пациент не был, то у врача ограниченные возможности. Он не может назначить лечение, не может поставить диагноз и невозможно взаимодействие в плане мониторинга. Если пациента не было, то не работает уже часть телемедицины.

Лена Каримова:

А как будет осуществляться дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента? Каким образом?

Полина Габай:

Я не доктор, мне сложно сказать. По взаимодействию в плане мониторинга, на самом деле, у меня самой достаточно много вопросов. Но я думаю, что это опять обсуждение проблем. Я думаю, что сегодняшняя наша дискуссия главным образом была для того, чтобы прийти к выводу, что телемедицина нужна в России, определенно. Копаться в нюансах, как оно будет, что будет, какие есть проблемы, — мы, по-моему, и так обсуждаем целый день.

Лена Каримова:

Документация у нас только электронная. Сколько она хранится?

Полина Габай:

Нет определенности в сроках хранения даже бумажной медицинской документации. Даже в этом нет определенности, потому что нет единого регулирующего норматива. Есть различные нормативы об архивных сроках хранения различных документов, и в них мы находим вкрапления того, что касается медицины. Но определенности по всем видам меддокументации нет.

Нет сроков по бумажной меддокументации. Было письмо Минздрава несколько лет назад по срокам хранения меддокументации, по-моему, или 2015-ый, или 2016-ый год, время летит быстро, точно не помню. Там были указаны сроки хранения разных бумажных медкарт и иных форм документов. Но там были некоторые ошибки, которые явно не стыковались в сроке хранения с архивными сроками хранения, заложенными в иных нормативных документах. Что говорить о сроках хранения документации в электронной форме – вообще сказать очень сложно. Для этого нужна соответствующая нормативная база. В приказе указано, что они хранятся согласно срокам хранения бумажной документации, но и в этом месте пока пробел.

Станислав Кузьмин:

Но это бы не усложнило, во всяком случае, жизнь, это раз. Кроме того, есть аналогии с тем же самым хранением информации, допустим, с банковской системой. У них же тоже есть, наверное, аналогии можно провести или нет?

Полина Габай:

Можно, но я не знаю ничего по срокам хранения банковских документов. Я думаю, что тоже есть, наверное, нормативы. Но аналогия, да, конечно, допустима. Аналогия допустима в общем, но не в частностях; если срок хранения амбулаторной карты один, срок хранения стационарной карты другой, то он должен быть строго определен. Тут не может быть аналогии. Притом, в Порядке Минздрава есть еще любопытный момент про сроки хранения сопутствующих документов. Что такое сопутствующий документ, сопутствующая медицинская документация? Рентгеновский снимок — это меддокументация или это сопутствующий документ? У меня пока нет ответа на этот вопрос.

Лена Каримова:

Насколько я помню, есть определенные требования к рентгеновским снимкам: по-моему, без патологии два года, с патологией пять лет.

Полина Габай:

Детские еще и взрослые. Но, все-таки, рентгеновский снимок — это медицинская документация, или это сопутствующий документ?

Лена Каримова:

Если честно, я бы к медицинской документации отнесла, потому что эта документация, рентгеновский снимок, отражает состояние здоровья пациента.

Полина Габай:

Я так тоже думаю, но должна быть определенность. А сопутствующие — это что тогда? Какие сроки?

Лена Каримова:

Договор, может быть, на оказание платных медицинских услуг, информированное добровольное согласие.

Полина Габай:

Но информированное добровольное согласие тоже, наверное, меддокументация. Не знаю, у нас больше вопросов, нежели ответов. Поэтому, когда мы читаем нормы в законодательстве, хотелось бы все-таки понимать. Потому что дальше мы сталкиваемся с тем, что одну и ту же норму можно квалифицировать по-разному. Это проблема в любых спорах, и судебных в частности.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, скажите, готова ли наша страна, наше общество, профессиональное врачебное сообщество к внедрению?

Полина Габай:

Давно. Давно готовы и давно хотят, и очень много новых проектов в этой области, бизнес-проектов, которые были готовы уже давно. Я знаю, что многие лоббировали эту тему, потому что это современная данность. Мы все с айфонами и с гаджетами, это действительно надо. Я не очень уверена, что то, что получилось пока в плане законодательства, отражает современный спрос в этой области, потребности, возможности врачей. Я, опять-таки, не призываю лечить через приложения и системы, но, тем не менее, как мне кажется, может быть тоже неправильно, есть некоторые врачебные специальности, при которых взаимодействие врача и пациента возможно было бы без очного приема, с назначением лечения при этом. Например, врач-диетолог. Я, возможно, ошибаюсь, но мое сугубо мнение, что им не обязательно встречаться. На мой взгляд, многое могло было быть решено и без очного приема. Врач-сексолог: можно, нет, — не знаю. Здесь скорее, вопрос уже к вам, насколько это можно, вы врач.

Лена Каримова:

По сексуальной не скажу, но диетолог, кажется мне, что нужен очный прием. Потому что свой вес пациента должен быть идентифицирован. Вес, состояние, может быть, тканей должно быть идентифицировано. Нельзя же по каналам связи передать свой вес, либо тогда весы нужны специальные, которые могут отправлять данные.

Полина Габай:

Кажется, скоро через айфон можно будет отправить все. Все абсолютно измерить и отправить – я, конечно, утрирую.

Лена Каримова:

Измерить и отправить — да, но врач должен быть уверен, что это достоверная информация. Что вес 122 кг — это вес именно этого пациента. Как он может быть в этом уверен?

Полина Габай:

Я утрирую примеры, но я общалась очень много с разными врачами и с разными проектами, представителями этих проектов, которые убеждают меня, а я юрист. Врачи убеждают меня, что очень многое было бы возможно без очного приема, который, наоборот, усложняет, люди вынуждены приезжать, приходить. Что это возможно при лечении не всех заболеваний, конечно нет, но даже в рамках одной специальности – что-то да, было бы возможно, что-то нет. Этот вопрос надо выносить широко на общественное обсуждение по разным специальностям.

Лена Каримова:

Мне кажется, очный прием нужно разделить, все-таки, на первичный и повторный. Первичный очный, а повторный возможен без непосредственной визуализации пациента.

Полина Габай:

Тогда бы получилось, как раз оно так и есть, что телемедицина дает более широкие возможности.

Станислав Кузьмин:

Причем, аудитория широчайшая, для которой эти возможности будут востребованы.

Полина Габай:

Вы имеете в виду не приходить повторно?

Станислав Кузьмин:

Да.

Полина Габай:

Нет, широчайшая потребность – чтобы пациент вообще иногда не приходил. Я не буду продолжать глубоко копать эту тему, потому что очень много противников окажется и со стороны врачей и, наверное, не только, которые скажут, что это плохо и приведет к неблагоприятным последствиям. Вероятно. Но я предполагаю, что следовало бы, все-таки, обсудить шире среди профессиональных конкретных сообществ. У меня информация почему-то другая, что многое было бы возможно, и что многие проекты, которые хотели и очень ждали закон о телемедицине, не получили возможности для реализации своих проектов. Они вынуждены либо опять уходить в информационные услуги, продавая по факту информационную услугу, прикрывая ее информацией, хотя это будет та же самая телемедицина. Либо думать, что делать дальше.

Лена Каримова:

Спасибо вам большое за чудесную, прекрасную, подробную беседу! Полина Георгиевна, Станислав Борисович, спасибо, что вы были сегодня здесь и сейчас, и поговорили о том, что у нас есть новое законодательство в телемедицине.

Полина Габай:

О том, что будет когда-нибудь телемедицина.

Станислав Кузьмин:

О перспективах вообще. Пускай будет звучать красиво. О том, что все это точно будет.

Лена Каримова:

Если честно, я думаю, что если законодательство есть, то и телемедицина уже есть. У меня в представлении это знак равенства.

Полина Габай:

У меня в представлении, что после появления законодательства телемедицина была и телемедицина будет. Но по поводу «есть» я глубоко сомневаюсь.

Лена Каримова:

Спасибо вам большое!

Станислав Кузьмин:

Спасибо!

Полина Габай:

Всего доброго!