СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПОДКОЖНОЙ МАСТЭКТОМИИ
METHOD OF RECONSTRUCTING MAMMARY GLAND AFTER RADICAL SUBCUTANEOUS MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при реконструктивно-пластических операциях на молочной железе (далее - МЖ) после радикальной подкожной мастэктомии по поводу рака.
Современный арсенал способов улучшения эстетических результатов одномоментной реконструкции МЖ после радикальных операций по поводу рака МЖ обширен. В настоящее время широко применяют операции с использованием синтетических материалов (эспандеров и имплантатов) и различных аутотрансплантатов - фрагментов широчайшей мышцы спины (далее - ШМС), TRAM-лоскута, большой грудной мышцы (далее - БГМ).
Известен способ реконструкции МЖ, включающий замещение дефицита тканей железы фрагментом ШМС на сосудистой ножке, при котором для увеличения объема аутотрансплантанта производят соединение двух мышечных лоскутов - фрагментов ШМС и БГМ (RU 2208394). Недостатком этого способа маммопластики являются: развитие атрофии аутотрансплантантов, что приводит к уменьшению объема реконструируемой МЖ, а также асимметрия при изначальном птозе МЖ.
Известен также способ реконструкции МЖ с использованием TRAM-лоскута (Габка К.Дж., Бомерт X. Пластическая и реконструктивная хирургия МЖ. // М., 2010, 360 с.). Для реализации известного способа авторы используют всю прямую мышцу живота и кожно-подкожную клетчатку живота. Чтобы избежать в дальнейшем развития послеоперационных грыж, авторы укрепляют брюшную стенку с помощью проленовой сетки. В области вновь сформированной МЖ удаляют сосково-ареолярный комплекс, кожу МЖ. В результате оперативного вмешательства остается послеоперационный рубец в области живота. Таким образом, косметический эффект использования данного лоскута практически отсутствует, так как на вновь сформированной МЖ имеется кожная заплатка, отсутствует сосково-ареолярный комплекс, не всегда достигается симметрия с противоположной МЖ. Это приводит к необходимости дальнейших корригирующих операций.
Наиболее близким к заявляемому является способ первичной пластики дефекта МЖ, включающий формирование мышечного кармана для эндопротеза между БГМ и ШМС (RU 2392879). Принят в качестве прототипа. Однако при использовании способа-прототипа, у пациенток формируется МЖ выше по сравнению со здоровой, что связано с иссечением кожи и отсутствием наполненности в нижних отделах МЖ, что значительно снижает косметический эффект.
Изобретение направлено на решение задачи улучшения косметических результатов после выполнения радикальных оперативных пособий по поводу рака МЖ.
Использование в клинической практике предлагаемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- возможность восполнить недостающий объем пластического материала при больших и средних по размеру МЖ и/или при недостаточном развитии ШМС,
- возможность восполнить объем МЖ, теряемый из-за атрофии аутотрансплантата в позднем послеоперационном периоде,
- возможность использования эндопротезов различных объемов и форм,
- отсутствие рубцов в области живота,
- отсутствие необходимости использования проленовой сетки для укрепления живота,
- восстановление нижнего контура МЖ (субмаммарной складки), идентичного по высоте с контрлатеральной МЖ,
- создание естественного птоза МЖ.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что, так же как известный способ первичной пластики МЖ в сочетании с эндопротезом после радикальной подкожной мастэктомии, включает формирование мышечного кармана для эндопротеза с использованием ШМС и БГМ.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что при формировании мышечного кармана для эндопротеза дополнительно используют фрагмент проксимального отдела прямой мышцы живота, который подшивают к перемещенному фрагменту ШМС снизу.
Сущность изобретения заключается в следующем.
После выполнения радикальной подкожной мастэктомии необходимо восстановить объем удаленных тканей МЖ с помощью силиконового эндопротеза. В то же время подкожное протезирование способствует большому проценту осложнений (формирование свищей, возможность травматизации эндопротеза и его смещение). Для предотвращения указанных осложнений целесообразно предварительное создание субмускулярного кармана.
Авторами изобретения разработана методика первичной пластики дефекта МЖ фрагментом ШМС, БГМ и силиконовым эндопротезом необходимого объема, а также фрагментом проксимального отдела прямой мышцы живота после выполнения радикальной подкожной мастэктомии.
В заявляемой методике используют только верхнюю часть прямой мышцы живота, без использования кожно-жирового лоскута живота, что позволяет избежать наложения дополнительных швов в области живота и необходимости использования проленовой сетки для укрепления живота. Для создания мышечного кармана для эндопротеза с воссозданием естественного птоза МЖ фрагмент прямой мышцы фиксируют к фрагменту ШМС.
Радикальную подкожную мастэктомию в сочетании с первичной маммопластикой предлагаемым способом выполняют по показаниям в плане хирургического или комбинированного лечения рака МЖ. При использовании заявляемого способа удается полноценно восполнить объем удаленных тканей МЖ. Повышается косметический результат операции вследствие подшивания фрагмента прямой мышцы живота.
Способ осуществляют следующим образом.
Первым этапом, после проведения подкожной мастэктомии с сохранением кожи МЖ, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки выкраивают фрагмент ШМС в положении на спине. Вторым этапом выкраивают фрагмент прямой мышцы живота, отсепаровывают мышцу от хрящей Y, YI и YII ребер и мечевидного отростка грудины и через сформированный подкожный туннель направляют в ложе МЖ.
Далее формируют "мышечный карман" для эндопротеза между БГМ и ШМС путем сшивания этих мышц узловыми швами. В нижнем отделе к ШМС подшивают фрагмент прямой мышцы живота, при этом расстояние от ареолы до субмаммарной складки идентично расстоянию во второй МЖ.
Производят установку силиконового эндопротеза в карман. Рану дренируют одним трубчатым дренажем, располагающимся в подмышечной области. Последним этапом сшивают подкожную клетчатку, на рану кожи накладывают внутрикожный непрерывный шов. Кожные швы снимают на 14-16 сутки после операции.
Пример выполнения.
Больная У., 36 лет, лечилась в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с 30.10.09 по 27.11.09.
Диагноз: Рак левой МЖ ПБ (T2N1M0) стадия. Состояние после 2 курсов ПХТ по схеме АС (08.09.09 - 01.10.09). Локализация опухоли - верхне-наружный квадрант.
3
06.11.09 - радикальная подкожная мастэктомия слева с одномоментной пластикой фрагментом ШМС, фрагментом прямой мышцы живота и силиконовым эндопротезом 220 см.
3
Под эндотрахеальным наркозом произведен кожный разрез в верхне-наружном квадранте левой МЖ. Кожный покров, субмаммарная складка, сосково-ареолярный комплекс сохранены. Осуществлен доступ к подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатке. 98% ткани МЖ удалены единым блоком с подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой. Выкроен фрагмент ШМС в положении на спине, выкроен фрагмент прямой мышцы живота. Сформирован мышечный «карман»: ШМС подшита к БГМ, внизу к ШМС подшит фрагмент прямой мышцы живота отдельными узловыми швами. В сформированный «карман» установлен силиконовый эндопротез (V=220 см). Рана дренирована трубчатым дренажем в подмышечной области. Кожные покровы над сформированной МЖ ушиты рассасывающим материалом (викрил). Повязка. Послеоперационное течение гладкое. Гистологическое исследование - макроузел 3,2×2,8×2,4 см. Микроинвазивный протоковый рак с периваскулярным ростом, очагами некроза. Лечебный патоморфоз I степени. Опухоль не врастает в кожу. Вокруг - непролиферативная форма мастопатии. В 1 лимфатическом узле из 15 метастаз рака без инвазии за пределы капсулы узла.
ИГХ-РЭ - 0 баллов, РП - 0 баллов, реакция с ner2/new 0.
Получен отличный косметический результат, МЖ симметричны, сосково-ареолярный комплекс справа симметричен с левым сосково-ареолярным комплексом, субмаммарная складка справа и слева находятся на одном расстоянии от ключиц. Формы обеих МЖ одинаковы.
Всего по заявленному способу в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена было проведено 15 операций. Во всех случаях получен хороший и отличный косметический эффект. Послеоперационные наблюдения показали отсутствие послеоперационных осложнений.