Ведение пациента с редким вариантом аутоиммунного полигландулярного синдрома втрого типа

(STEC-ГУС): современные аспекты патогенеза, клиники и стратегии лечения. Обзор литературы / И. Ю. Шпикалова [и др.] // Нефрология и диализ. - 2014. - Т. 16 (3). - С. 328-338.

4. Энтерогеморрагическая Escherichia coli (EHEC). -Информационный бюллетень ВОЗ. - 2011 г. -№ 125.

5. Epidemiology of haemolytic uremic syndrome in children. Data from the North Italian HUSnetwork / G. Ardissino [et al.] // Eur. J. Pediatr. - 2016. -Vol. 175 (4). - P. 465-473.

6. Hemolytic uremic syndrome in children // V. Talarico [et al.] // Minerva Pediatr. - 2016. - Vol. 68 (6). -P. 441-455.

Н. В. Рогова, Т. Н. Кузьмина, Л. А. Тибилова

Волгоградский государственный медицинский университет,

кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии

с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С РЕДКИМ ВАРИАНТОМ АУТОИММУННОГО ПОЛИГЛАНДУЛЯРНОГО СИНДРОМА ВТРОГО ТИПА

УДК 616.43-08

В статье рассмотрен клинический случай молодой пациентки с аутоиммунным полигландулярным синдромом 2-го типа, представленным сахарным диабетом 1-го типа, нарушением функции щитовидной железы и первичной недостаточностью коры надпочечников. Ключевые слова: аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, сахарный диабет 1-го типа, хронический аутоиммунный тиреоидит, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность.

N. V. Rogova, T. N. Kuzmina, L. A. Tibilova MANAGEMENT OF A PATIENT WITH AUTOIMMUNE

POLYGLANDULAR SYNDROME TYPE 2, A RARE AUTOIMMUNE DISORDER

This article describes a case of a young woman with autoimmune polyglandular syndrome type 2 clinically manifested by diabetes mellitus type 1, thyroid dysfunction and primary adrenal insufficiency.

Key words: autoimmune polyglandular syndrome type 2, diabetes mellitus type 1, autoimmune chronic thyroiditis, primary chronic adrenal insufficiency.

Полигландулярный синдром включает в себя широкий спектр аутоиммунных расстройств. George J. Kahaly выделяет два основных типа аутоиммунного полигландулярно-го синдрома (АПС): ювенильный (1-й тип) и АПС взрослых (2-й тип). В природе АПС ведущую роль играют: инфильтрация лимфоцитами пораженной железы, циркуляция органоспе-цифических антител в сыворотке, иммунные дефекты в клетках и ассоциация с (HLA) DR/DQгенами [11].

Наиболее часто встречается АПС 2. Основными его составляющими являются первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), аутоиммунные заболевания щитовидной железы и/или сахарный диабет 1-го типа (СД 1). Аутоиммунные заболевания щитовидной железы представлены хроническим аутоиммунным тиреоидитом Хашимото или Базедовой болезнью. Однако могут встречаться и другие компоненты АПС-2: первичный гипогонадизм,

миастения, целиакия, пернициозная анемия, алопеция, витилиго, серозит. Распространенность синдрома в популяции составляет 1:20 000. У женщин АПС-2 встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Манифестация АПС-2 приходится на третью декаду жизни и прослеживается ассоциация с HLA-B8/DR-3 [6, 7, 9]. Однако не всегда генетические тесты помогают распознавать пациентов с АПС-2, в данном случае можно определить только генетическую предрасположенность у пациентов, которые имеют высокий риск развития аутоиммунных нарушений, но это не является ключевым в развитии заболевания [1, 5].

По данным литературы, в дебюте АПС-2 выявляют одно заболевание: хроническая недостаточность надпочечников (ХНН), хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ), Базедова болезнь или СД 1. В редких случаях одновременно манифестируют 2 и более компонента АПС [2].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Показать значимость своевременной диагностики и лечения АПС-2 в клинической практике.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашей клинической практике мы столкнулись с редким и атипичным вариантом манифестации и течения АПС-2 и представляем вашему вниманию клиническое наблюдение молодой женщины с АПС-2, представленным СД 1, нарушением функции щитовидной железы и первичной недостаточностью коры надпочечников.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

19 декабря 2014 г. больная К., в возрасте 30 лет, была доставлена в стационар с места работы в тяжелом состоянии, без сознания.

При поступлении в АРО общее состояние больной расценивалось как тяжелое. Сознание не позволяло собрать анамнез заболевания и анамнез жизни.

Конституция гипостеническая. Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Видимые слизистые розовые, сухие. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Щитовидная железа расположена в типичном месте, при пальпации мягко-эластической консистенции, не увеличена, узловые образования не пальпировались.

Гемодинамика стабильна: АД 120/70 мм рт. ст. Нервная система: кома II степени. Остальные органы и системы при объективном осмотре без особенностей. При обследовании в ОАК и биохимическом анализе крови без патологии. В ОАМ были выявлены признаки диабетического кетоацидоза (табл. 1).

При гормональном исследовании крови выявлено значительное увеличение ТТГ и снижение показателей св. Т4 (табл. 2).

У больной отмечалось резкое повышение показателей гликемии до 32,0 ммоль/л с постепенным снижением в течение первых суток до 14,0 ммоль/л (табл. 3).

Таблица 1 Общий анализ мочи пациентки К.

Показатель Значение Норма

Удельный вес 1028 1010-1025

Белок, г/л 0,4 0,00-0,14

Глюкоза, г/л 2,0 0,00-1,00

Кетоновые тела +++ -

Лейкоциты, в п/з 2-3 0-5

Эритроциты, в п/з 7-10 0-2

Эпителий, в п/з немного 0-5

Таблица 2

Гормональное исследование крови пациентки К.

Показатель Значение Норма

ТТГ, мкМЕ/мл 35,4 0,25-3,3

Св.Т4, пмоль/л 7,6 10-25

Кортизол, нмоль/л 435 180-650

Таблица 3

Показатели гликемии пациентки К.

Время 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00

Показатель, ммоль/л 32 28 22 19 16 14

При обследовании верифицирована кето-ацидотическая кома на фоне впервые выявленного СД 1. После купирования коматозного состояния и стабилизации состояния у пациентки К. был собран анамнез жизни и заболевания. В анамнезе - рождение мертвого ребенка в возрасте 29 лет, после чего больная стала отмечать общую слабость, однако за медицинской помощью не обращалась. В условиях АРО больная предъявляла жалобы на выраженную слабость, сухость во рту.

Пациентке был поставлен диагноз:

Основной: Сахарный диабет 1-го типа, впервые выявленный.

Осложнения: кетоацидотическая кома от 19.12.14 г. Энцефалопатия смешанного генеза (гипоксическая, дисметаболическая).

Сопутствующий: хронический аутоиммунный тироидит. Первичный гипотиреоз, впервые выявленный.

Проведено лечение:

В условиях АРО: инсулинотерапия в режиме малых доз, регидратационная терапия, восстановление электролитных нарушений -согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД.

На фоне терапии, после стабилизации состояния, больная была переведена в терапевтическое отделение.

В условиях терапевтического отделения: инсулин Лантус 8 ЕД в 22.00, инсулин Новора-пид по 6 ЕД на основные приемы пищи, таб. Эутирокс 50 мкг утром натощак. р-р тиокта-цид 600 ед + р-р 0,9% - 200,0 в/в капель-но, р-р цитофлавин 10,0+ р-р 0,9 % -

200,0 в/в капельно, р-р актовегин 400 мг +р-р 0,9 % - 200,0 в/в капельно,

На фоне терапии состояние стабилизировалось, больная была обучена по программе СД, выписана под наблюдение участкового терапевта и эндокринолога. Больной были даны

следующие рекомендации по фармакотерапии: инсулин Лантус 9 ЕД в 22:00, инсулин Новора-пид по 6 ЕД с пересчетом на ХЕ на основные приемы пищи, таб. Эутирокс 75 мкг утром натощак.

В мае 2015 г. больная была вновь госпитализирована в терапевтическое отделение нашего стационара с жалобами на боли в эпига-стрии, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, резкое похудание, жидкий стул. Из анамнеза -вышеуказанные жалобы в течение трех недель, в последующем появились и стали нарастать общая слабость, стойкая артериальная гипо-тензия до 90/60 мм рт ст. Больная стала отмечать потемнение кожных покровов (рис. 1-2).

Рис. 1. Отложение пигмента меланина

Рис. 2. Отложение пигмента меланина

При гормональном исследовании крови выявлено резкое повышение ТТГ и АКТГ и резкое снижение показателей кортизола (табл. 4). У больной отмечалось лабильное течение СД,

при котором гипогликемия сменялась гипергликемией. Показатели гликемии пациентки К. при поступлении представлены в табл. 5.

Таблица 4

Гормональное исследование крови пациентки К.

Показатель Значение Норма

ТТГ, мкМЕ/мл 19,8 0,25-3,3

Св.Т4, пмоль/л 16,0 10-25

Кортизол, нмоль/л 70 180-650

АКТГ, пг/мл 980 < 46

Таблица 5

Показатели гликемии пациентки К.

Время 07:00 09:30 12:00 13:30 16:00 17:30 20:00 23:00

Показатель, ммоль/ л 15,2 7,7 12,0 11,0 14,0 13,3 16,9 11,0

Пациентке был поставлен диагноз:

Основной: Аутоиммунный полигландуляр-ный синдром 2-го типа: СД 1, декомпенсация углеводного обмена. Первичный гипотиреоз тяжелой формы, медикаментозная субкомпенсация. Первичныая хроническая недостаточность коры надпочечников, впервые выявленная.

Осложнения: кетоацидоз от 12.05.15 г. Дисметаболическая энцефалопатия. Астенический синдром. Дисгормональная миокардиодис-трофия. Миопия обоих глаз слабой степени. Диабетическая ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Проведено лечение: инсулин Лантус - 14 ЕД в 22.00, инсулин Новорапид - по 8 ЕД на основные приемы пищи, таб. L-Тироксин - 100 мкг утром натощак, таб. кортинефф - 100 мкг в день, витамины группы В.р-р 0,9 % -

200,0 в/в капельно, р-р тиоктацид - 600 ед + р-р 0,9 % - 200,0 в/в капельно, р-р предни-золон 60 мг в/в капельно с переходом на таб. кортизона ацетата 25 мг в день, р-р квамател 40 мг + р-р NaCL 0,9 % - 100,0 в/в капельно, р-р метоклопармид - 2,0 в/м.

На фоне терапии состояние стабилизировалось, выписана под наблюдение участкового терапевта и эндокринолога. Больной были даны следующие рекомендации по фармакотерапии: инсулин Лантус - 14 ЕД в 22:00, инсулин Новорапид - по 8 ЕД с пересчетом на ХЕ на основные приемы пищи (по 1 ЕД инсулина на 1 ХЕ - перед завтраком, обедом, ужином), таб. L-тироксин - 100 мкг утром натощак, таб. кортинефф - 100 мкг в день, таб. кортизона ацетата - 25 мг в день.

Настоящая госпитализация больной в ноябре 2016 г. плановая - для дообследования, уточнения диагноза и коррекции терапии.

При осмотре: ИМТ = 18,8 кг/м . Кожные покровы смуглые, гиперпигментация кожных складок ладоней, губ. Щитовидная железа при пальпации мягко-эластической консистенции, не увеличена, лимфатические узлы не пальпируются. Артериальное давление со склонностью к гипотензии до 80/50 мм рт. ст., ЧСС 70 в минуту.

При гормональном исследовании крови выявлено: ТТГ - 0,07 мкМЕ/мл ^ = 0,25-3,3), св. Т4 - 16,7 пмоль/л ^ = 10-25), кортизол -25 нмоль/л ^ = 180-650), ФСГ 3,6 МЕЛ. ^ = 1,0-8,0), ЛГ 10,9 МЕ/. ^ = 6,0-12,0), пролактин 465 нг/мл ^ = 5,7).

В ходе обследования выявлена тенденция к снижению уровня гликемии до 3,3 ммоль/л, ги-пербилирубинемия - до 30,2 мкмоль/л за счет непрямого билирубина - 22,2 мкмоль/л. Была проведена коррекция инсулинотерапии (ИКД 1 ЕД на 1 ХЕ - перед завтраком, 1,3 ЕД на 1 ХЕ -перед обедом, 1 ЕД на 1 ХЕ - перед ужином; ИПД 12 ЕД - в 22:00), доза кортизона увеличена до 25 мкг в день, кортинефф - 1,5 таб. 100 мг в день, доза .-тироксина снижена до 75 мкг утром натощак.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУДЖЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует сочетание нескольких эндокринопа-тий. У пациентки К. имелось сочетание СД 1 (впервые выявленного в декабре 2014 г.), аутоиммунного заболевания щитовидной железы (впервые выявленного в декабре 2014 г.), первичной надпочечниковой недостаточности (впервые выявленной в мае 2015 г.). Наша больная представляет особый клинический интерес: в дебюте АПС-2 кетоацидотическая кома без предвестников заболевания, а также впервые выявленный гипотиреоз. В ходе сбора анамнеза жизни было выяснено, что манифестация эндо-кринопатий на момент первой госпитализации и последующей произошла на фоне тяжелой стрессовой ситуации для больной. При первой госпитализации в наш стационар пациентка К. была доставлена в бессознательном состоянии с места работы: железнодорожный переездный пост, где она работала в должности дежурного путей сообщения. Данная категория людей составляет группу риска, так как эти специалисты включены в управление и регулирование процесса перевозок, несут ответственность за обеспечение безопасности движения. Работа на ответственной должности на фоне стрессовой ситуации могла стать фактором риска у данной пациентки в развитии заболевания.

У пациентов с одним аутоиммунным заболеванием развитие второго в течение жизни происходит в 25 % случаев, а при наличии бо-

лезни Аддисона - в 50 % случаев [8]. При этом манифестацию одного аутоиммунного заболевания от возникновения других компонентов синдрома может отделять много лет [3]. Однако у нашей пациентки первичная надпочечниковая недостаточность проявилась через 5 месяцев от дебюта АПС.

Сочетание болезни Аддисона и СД 1 впервые было описано учеными D. Beaven и соавт. [4] в 1959 г. (66 случаев), а спустя несколько лет - N. Solomon и соавт. [12] на примере 113 случаев. C. Carpenter [13] наблюдал 142 пациентов с синдромом Шмидта, у которых, кроме того, имел место СД 1. Полная триада (болезнь Аддисона, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и СД 1) получила название синдрома Карпентера. В литературе мы не нашли описания случаев дебюта АПС-2 с СД 1, с кетоацидотической комы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с АПС-2 должны быть предупреждены о симптомах заболеваний, высокий риск которых они имеют, так как в течение жизни пациента при присоединении новых компонентов синдрома один тип АПС взрослых может быть переклассифицирован в другой [10]. Мы рекомендуем включить категорию лиц, работа которых связана с повышенным вниманием, особенно в вечерние и ночные часы, в факторы риска развития аутоиммунных заболеваний и расширить мониториро-вание на медицинских осмотрах с включением гормонального исследования крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Autoimmune polyglandularsyndrome type 2 schows the same HLA class II pattern as type 1 diabetes /

C. Weinstock [et al.] // Tissue Antigens. - 2011. -Vol. 77. - P. 317-324.

2. Betterle, C. Update on autoimmune polyendocrine syndromes (APS) / C. Betterle, B. Zanchetta // Clinical Immunology and Allergology. Acta BioMedica. -2003. - Vol. 74. - P. 9-33.

3. Das polyglanduläre Autoimmun syndrom Typ II: Epidemiologie und Manifestationsformen / G. Förster [et al.] // DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift. - 2008. - Vol. 124 (49). - P. 1476-1481.

4. Diabetes Mellitus and Addison's Disease //

D. W. Beaven [et al.] // New England Journal of Medicine. - 1959. - Vol. 261 (9). - P. 443-454.

5. Dittmar, M. Genetics of the autoimmune polyglandu-larsyndroame type 3 variant / M. Dittmar, G. J. Kahaly // Thyroid. - 2010. - Vol. 20. - P. 737-743.

6. Dr. Med. Gerd Herold: InnereMedizin. Poly-aendokrine Autoimmunsyndrome. - 2016. - P. 797.

7. Eisenbarth, G. S. Autoimmune polyglandular syndromes / G. S. Eisenbarth, P. A. Gottlieb // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350 (20). - P. 2068-2079.

8. Falorni, A. Autoantibodies in autoimmune polyendocrine syndrome type II / A. Falorni, S. Laureti, F. Santeu-

sanio // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. - 2002. - Vol. 31 (2). - P. 369-389.

9. Kahaly G. J. Polyglandular autoimmune syndromes / G. J. Kahaly // European Journal of Endocrinology. -2009. - Vol. 161 (1). - P. 11-20.

10. Kahaly G. J. Polyglandular Autoimmune Syndromes / G. J. Kahaly // Eur. J. Endocrinol. - 2009. - Vol. 161. -P. 11-20.

11. Kahaly G. J. Polyglandular Autoimmune Syndrome Type II. / G. J. Kahaly // Presse Med. - 2012. - Vol. 41.

12. Schmidt's syndrome (thyroid and adrenal insufficiency) and coexistent diabetes mellitus / N. Solomon [et al.] // Diabetes. - 1965. - Vol. 14. -P. 300-304.

13. Schmidt's syndrome (thyroid and adrenal insufficiency): a review of the literature and a report of fi fteen new cases including ten instances of fi fteen new cases including ten instances of coexistent diabetes mellitus / C. C. J. Carpenter // Medicine. -1964. - Vol. 43. - P. 153-180.

О. Н. Родионова, П. А. Бакумов

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра профессиональных болезней

с курсом общей врачебной практики (семейная медицина) ФУВ

БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА В СТРУКТУРЕ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

УДК 615.015:615.262.1:616.72-002-085.262.1

Дифференциальный поиск причин лихорадки неясного генеза (ЛНГ) включает в себя поиск целого ряда заболеваний инфекционного, аутоиммунного, онкологического генеза. В статье представлен клинический случай ЛНГ у 35-летнего пациента, завершившийся диагностикой болезни Стилла (БС).

Ключевые слова: лихорадка неясного генеза, болезнь Стилла.

O. N. Rodionova, P. A. Bakumov

STILL'S DISEASE PRESENTING AS FEVER OF UNKNOWN ORIGIN

The differential diagnosis of fever of unknown origin (FUO) involves a search for the symptoms of infectious or autoimmune diseases or cancer. The article presents a case report of FUO in a 35-year-old patient who was diagnosed as having Still's disease (SD).

Key words: FUO, Still's disease.

В практике врача-интерниста зачастую приходится сталкиваться с ситуацией, когда длительная лихорадка является едва ли не основным или даже единственным признаком заболевания. У такого рода пациентов гипертермия остается неясной зачастую после проведения широкого круга лабораторных и инструментальных исследований, множества смежных консультаций. Подобные ситуации ЛНГ сопряжены не только с диагностическим сложностями ведения пациентов, но и длительным пребыванием больных в стационаре, задержкой базисной терапии, снижением комплаетности между пациентом и врачом. При этом по статистике около 15-32 % пациентов с ЛНГ выписываются из стационара с неверифицированной нозологией [2, 4].

В последнее время нозологическая структура причин ЛНГ существенным образом изме-

нилась. Большой удельный вес среди них заняли отдельные формы инфекций при иммуноде-фицитах, различные виды нозокомиальных инфекций, борелиозы, мононуклеозный синдром и др. С учетом этого было предложено выделять 4 группы ЛНГ [2, 4]:

- «Классический» вариант ЛНГ, включающий, наряду с известными ранее, некоторые новые заболевания (лаймская болезнь, синдром хронической усталости).

- ЛНГ на фоне нейтропений.

- Нозокомиальные ЛНГ.

- ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, цитомегаловирусная инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз).

Спектр заболеваний, относящихся к термину «классическая» ЛНГ, крайне разнообразен и соотносится с различными врачебными специальностями. Алгоритм ведения пациента с