СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ СИНУС-ЛИФТИНГА
METHOD OF PREOPERATIVE PREPARATION OF PATIENTS FOR OPERATION OF SINUS-LIFTING

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для предоперационной подготовки больных к операции синус-лифтинга.
Предпосылки изобретения
Известны способы предоперационной подготовки больных антибактериальными и противовоспалительными медикаментозными средствами. Деконгестанты широко применяют системно и местно в оториноларингологии и общей практике для лечения острых синуситов и в качестве адъювантов при определенных формах хронических риносинуситах (European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases/ Volume 130, Issue 3, June 2013, Pages 137-144). При этом зачастую при хирургических вмешательствах в полость носа и околоносовых пазух, в полость рта, пациенты, имеющие затрудненность носового дыхания различной этиологии, используют сосудосуживающие средства (деконгестанты) в предоперационный период. Недостатками применения деконгестантов в предоперационный период являются клинически незначимое влияние на кровоснабжение мукопериоста, и отсутствие эффективности в отношении профилактики осложнений, связанных с разрывом мукопериоста. Однако, в практике, как правило, не отменяют или не ограничивают прием деконгестантов перед операцией. При операции и в послеоперационный период- возможны ятрогенные перфорации мукопериоста и его тотальный разрыв. Они могут приводить к необходимости повторной операции. Тотальные разрывы мукопериоста могут иметь разные причины. Одна из возможных причин - ятрогенная. Неаккуратная работа или анатомические условия могут привести к тотальному разрыву мукопериоста при любых его характеристиках. Другой причиной может являться атрофия мукопериоста.
Таким образом, необходим способ подготовки пациента к операции без побочных эффектов в дальнейшем, в частности, с возможностью избежать перфорации мукопериоста и его тотального разрыва.
Описание фигур
На Фиг. 1 показана ротовая полость с тотальным разрывом мукопериоста по периметру после препарирования окна пьезохирургическим доступом.
На Фиг. 2 показана ротовая полость, цвет пазухи внутри - бледный, без сосудистого русла. При этом толщина составляла около 0,3 мм и выявлена полная механическая несостоятельность последнего, что не позволяло не только провести операцию, но и получить целый образец мукопериоста для гистологического исследования. Вследствие тотального разрыва операция завершилась без укладки костного и иных материалов простым наложением швов.
На Фиг. 3 виден мукопериост, оставшийся на всей поверхности костного фрагмента.
Фиг. 4 показывает попытки манипулировать с ним, приводящие к его разрушению.
На Фиг. 5 показана обильная кровоточивость в пазухе во время операции после отмены деконгестантов.
На Фиг. 6 показан вид на глубокие слои мукопериоста, которые не были задействованы в ходе первой операции - цвет непрозрачный, сосудистое русло выражено.
Сущность изобретения
Настоящее изобретение относится к медицине и может быть использовано для предоперационной подготовки больных при операции полости рта, например, синус-лифтинга. Синус-лифтинг - это операция по увеличению объема альвеолярного отростка верхней челюсти и поднятию дна гайморовой пазухи за счет введения костнозамещающего материала между костной тканью альвеолярного отростка верхней челюсти и мукопериостом гайморовой пазухи.
Задача настоящего изобретения заключается в разработке способа предоперационной подготовки больных, минимизирующего интраоперационные осложнения, связанные с перфорацией мукопериостом или тотальным разрывом мукопериоста во время операции синус-лифтинга.
Технический результат согласно изобретению достигается за счет того, что за определенный период времени до операции проводится отмена медикаментозной терапии локальными деконгестантами.
Таким образом, в случае применения пациентом локальных деконгестантов операция синус-лифтинг переносится на 2, 4 или 6 месяцев после последнего эпизода использования локальных деконгестантов. Данный способ позволяет сохранить толщину и прочность мукопериоста гайморовой пазухи и избежать перфорации или разрыва мукопериоста. Это предупреждает интраоперационное осложнение в виде тотального разрыва мукопериоста. В случае возникновения ятрогенных перфораций мукопериоста они не увеличиваются в размерах в ходе операции.
Локальные деконгестанты - это сосудосуживающие средства, применяемые местно, в том числе для уменьшения симптома заложенности носа за счет уменьшения кровенаполнения слизистой оболочки носа. Зачастую пациенты используют деконгестанты для снятия затруднения дыхания различной этиологии. Одним из побочных действий при применении деконгестантов более семи дней подряд является угнетение секреторной функции и микроциркуляции, развитие атрофического ринита. На сегодня достаточно широко распространена практика применения локальных деконгестантов до проведения операции синус-лифтинг, в т.ч. и в профилактических целях, что, в свою очередь, может приводить к осложнениям в момент операции полости рта или после нее.
Предлагаемый способ предоперационной подготовки к операции синус-лифтинга заключается в следующем:
За 2, 4 или 6 месяцев до операции синус-лифтинга отменяют терапию локальными деконгестантами. Период отмены медикаментозной терапии деконгестантами устанавливается в зависимости от примененного больным за предшествующие 12 месяцев объема локальных деконгестантов. В случае использования пациентом локальных деконгестантов в объеме 5,0 мл и менее период отмены составляет 2 месяца. В случае использования от 5,0 мл до 10,0 мл период отмены составляет 4 месяца. При использовании от 10,0 мл и более период отмены - 6 месяцев. После завершения периода отмены проводится операция синус-лифтинг традиционным образом. Данный способ предоперационной подготовки позволяет снизить побочные эффекты в момент операции или после.
Примеры
Для подтверждения снижения побочных эффектов в период или после операции синус-лифтинга были проведены следующие исследования.
С 2014 по 2018 год проводили предоперационную подготовку пациентов согласно способу, описанному в данной заявке, и далее, операцию открытого синус-лифтинга. В общем, было прооперировано 259 пациентов, операцию синус-лифтинга использовали в качестве подготовки к зубной имплантации. Операции проводились в Санкт-Петербурге: в клиниках НИИ стоматологии ПСПбГМУ им. акад И.П. Павлова, «Дента+», «Дентал Палас», «Бостонский институт эстетической медицины», «Наша стоматология», «Ста-мед», «Леге-Артис», «Европа», «Клуб счастливых улыбок», «Дентал груп», «Клиника Столяровой».
В случае, если проводили двусторонний синус-лифтинг, то в дальнейшем при обработке результатов из данных статистики исключали правую сторону как более простую для доступа. В данные статистики не включали одну из сторон полости рта при двустороннем синус-лифтинге по причине того, что в случае, если воздействие деконгестантов действительно было, оно будет оказано на обе стороны, что может исказить статистические результаты. Было прооперировано две группы пациентов. В обоих группах операции проводились одним специалистом со стажем выполнения подобных операций более 10 лет.
Условия проведения операции были следующие. Под местной анестезией артикаином с эпинефрином формировали трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, чем обеспечивали доступ к латеральной стенке верхнечелюстной пазухи. С помощью пьезохирургических аппаратов с алмазной плоской насадкой или с помощью алмазного шаровидного бора формировалось костное окно размерами 6-10 мм в высоту и 5-15 мм в длину. С помощью пьезохирургических и ручных кюрет отслаивался мукопериост до медиальной стенки пазухи. В случае возникновения ятрогенных перфораций мукопериоста последний перекрывался мембраной без дополнительной фиксации. В пазуху полученного антростомического окна укладывали натуральный костнозамещающий материал в количестве от 0,5 до 3,5 грамм в смеси с измельченной аутокостью, до суммарной высоты альвеолярного отростка и аугментата 11-19 мм. При резидуальной кости менее 1 мм 20-30% костного материала было представлено аутогенной костной стружкой, полученной из ретромолярной или подбородочной области нижней челюсти. Снаружи окно перекрывалось мембраной. Далее накладывали швы. Пациенту назначали противомикробную терапию защищенными пенициллинами или фторхинолонами на 5 дней по схеме. Швы снимались на 7-10 день. Имплантацию проводили через 6 месяцев после операции синус-лифтинга.
Проводили видеофиксацию хода операции. Обязательный рентгенологический контроль включал в себя компьютерную томографию в дооперационном периоде и через 6 месяцев после операции. В раннем послеоперационном периоде на 1-10 послеоперационный день выполняли компьютерную томографию или ортопантомографию. При выявлении жалоб либо рентгенологической патологии ЛОР-органов рекомендовалась консультация и лечение у оториноларинголога и рентгенологический контроль лечения. Операцию синус-лифтинга проводили не ранее чем через 2 месяца после завершения лечения у оториноларинголога и отсутствии патологии на повторной дооперационной компьютерной томографии. Если пациент отказывался от лечения у оториноларинголога, операцию синус-лифтинга не проводили. Операцию синус-лифтинга не проводили пациентам с декомпенсированными соматическими заболеваниями без консультации и лечения у соответствующих специалистов, а также пациентам, получавшим лечение бисфосфонатами, лучевую, химиотерапию по поводу опухолей за предшествующие 3 года.
Первую группу пациентов (исследуемая) оперировали с применением способа предоперационной подготовки согласно изобретению. Было прооперировано 134 пациента. При сборе анамнеза особое внимание уделяли факту использования и количеству локальных деконгестантов, которые использовал пациент за последние 12 месяцев до операции. При выявлении факта использования деконгестантов пациенту рекомендовали строгую отмену препаратов. Операцию синус-лифтинга проводили не ранее, чем через 2 месяца после последнего момента использования локальных деконгестантов, если их суммарный объем использования за последние 12 месяцев был менее 5 мл. Операция синус-лифтинг проводили не ранее 4 месяцев после последнего факта использования локальных деконгестантов, если их суммарный объем использования за последние 12 месяцев был более 5 мл, но менее 10 мл. Операция синус-лифтинга проводили не ранее 6 месяцев после последнего факта использования локальных деконгестантов, если их суммарный объем использования за последние 12 месяцев был более 10 мл, но менее 15 мл. В случае невозможности отмены деконгестантов операцию отменяли, и пациент не участвовал в исследовании. Если пациенты использовали более 15 мл локальных деконгестантов за последние 12 месяцев, операцию синус-лифтинга проводили не ранее 6 месяцев после последнего факта использования локальных деконгестантов, а также назначали обязательное наблюдение и лечение у оториноларинголога. Операцию синус-лифтинга в данном случае проводили не ранее чем через 6 месяцев после завершения лечения у оториноларинголога. Если пациент, использовавший более 15 мл деконгестанта за последние 12 месяцев, отказывался от лечения у оториноларинголога, операцию отменяли, и его не включали в исследуемую группу.
Вторую группу пациентов (контрольная) оперировали согласно описанной выше методике. Было прооперировано 125 пациентов. При этом, способ предоперационной подготовки согласно изобретению не применяли. При сборе анамнеза особое внимание уделяли факту использования и количеству локальных деконгестантов, которые применял пациент за последние 12 месяцев до операции. Операцию не переносили в связи с фактом использования локальных деконгестантов. Рекомендаций по их отмене не выдавали. Консультацию оториноларинголога назначали только в случае наличия жалоб со стороны ЛОР-органов или признаков патологии полости носа или рта, обнаруженных по данным компьютерной томографии.
Результаты
В первой (исследуемой) группе было 134 пациента. У 133 пациентов операция синус-лифтинга прошла без каких-либо осложнений, в частности, без тотальных разрывов мукопериоста. У 1 пациента произошел тотальный разрыв мукопериоста. При тотальном разрыве были отмечены следующие характеристики мукопериоста: толщина около 1 мм, красный цвет, обильная микрососудистая сетка, малая прозрачность, выраженное сосудистое русло, механическая несостоятельность при попытках мануальной работы с мукопериостом. Вследствие тотального разрыва операция завершилась без укладки костного и иных материалов простым наложением швов. Повторная операция у 1 пациента проведена через 2 месяца после первой без каких-либо осложнений.
Во второй (контрольной) группе было 125 пациентов. У 117 пациентов операция прошла без тотальных разрывов мукопериоста. У 8 других пациентов произошел тотальный разрыв мукопериоста. При разрыве были отмечены следующие характеристики мукопериоста: бледность, прозрачность, за счет малой толщины, слабо выраженное сосудистое русло, механическая несостоятельность при попытках мануальной работы с мукопериостом. Во всех 8 случаях пациенты сообщали об использовании более 10 мл локальных деконгестантов за последние полгода. Вследствие тотального разрыва операцию завершили без укладки костного и иных материалов простым наложением швов. Назначали консультацию оториноларинголога. Пациентам была рекомендована строгая отмена деконгестантов. Через 6 месяцев проводили повторную операцию. Во всех 8 случаях через полгода операция была проведена успешно. При повторной операции во всех 8 случаях отмечены следующие характеристики мукопериоста: толщина около 1 мм, красный цвет, обильная микрососудистая сетка, малая прозрачность или непрозрачность, выраженное сосудистое русло, механическая прочность при мануальной работе с мукопериостом.
Конкретные примеры ниже иллюстрируют негативное влияние деконгестантов на проведение операции синус-лифтинга и послеоперационный период.
Пациент С. 41 год.
Диагноз: частичная потеря зубов на верхней челюсти, атрофия альвеолярного отростка в области потери зубов.
Планируемая операция: синус-лифтинг в области 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 зубов. В анамнезе у пациента отмечено использование более 30 мл локальных деконгестантов за последний месяц, и суммарно - более 100 мл за 12 месяцев.
Пациент использовал деконгестант самостоятельно без назначения специалистом, для облегчения дыхания и в качестве профилактики ринита.
При попытке проведения операции синус-лифтинга отмечена экстремальная атрофия мукопериоста верхнечелюстной пазухи, практически полное отсутствие сосудистого русла мукопериоста, цвет желто-прозрачный.
Иной предоперационной подготовки, кроме как согласно изобретению, не проводили.
Анализ полученных данных
Был проведен анализ критерия оценки значимости различий исходов в зависимости от использования способа предоперационной подготовки.
Таким образом, выявлена достоверная значимость при р<0,05.
Обсуждение результатов
Согласно проведенному исследованию, настоящее изобретение предлагает эффективный способ предоперационной подготовки пациентов к операции синус-лифтинга с уменьшением частоты возникновения тотальных разрывов мукопериоста в момент операции или в послеоперационный период.