Опыт применения интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких при двусторонней микоплазменной пневмонии и отеке легких на фоне хронического отторжения трансплантата почки

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ПЕРКУССИОННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ДВУСТОРОННЕЙ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ И ОТЕКЕ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ПОЧКИ

Р.А. ИБАДОВ, УК. ЮЛДАШЕВ, А.Ш. АРИФЖАНОВ, Н.А. СТРИЖКОВ

EXPERIENCE OF APPLICATION INTRAPULMONARY PERCUSSION VENTILATION FOR BILATERAL MYCOPLASMA PNEUMONIA AND PULMONARY EDEMA AT CHRONIC KIDNEY TRANSPLANT REJECTION

R.A. IBADOV, U.K. YULDASHEV, A.SH. ARIFJANOV, N.A. STRIJKOV

Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В. Вахидова

На клиническом примере показана роль перкуссионной интрапульмональной вентиляции в стратегии защиты легких при проведении респираторного пособия у больного с интерстициальной пневмонией и отеком легких на фоне хронического подострого отторжения трансплантата почки. Доказана неэффективность стандартной схемы респираторной терапии без интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких при интерстициальной пневмонии с отеком легких на фоне хронического подо-строго отторжения трансплантата почки. Авторами статьи показано, что интрапульмональная перкуссионная вентиляция легких может являться самостоятельным видом респираторной технологии, использующим уникальный технический прием дыхания с помощью интермиттирующего положительного давления с созданием экстраторакальной перкуссиии небулайзерной терапии; она наиболее эффективна при гиперсекреции слизи в просвет бронхиального дерева и необходимости дренирования мокроты.

Ключевые слова: вентиляция легких, отек легких, микоплазма, пневмония, трансплантация почки.

In the clinical case shows the role of percussion intrapulmonalnoy ventilation strategies to protect the lungs during the respiratory benefits in a patient with interstitial pneumonia and pulmonary edema with chronic subacute kidney transplant rejection. It proved the ineffectiveness of the standard scheme of respiratory therapy without intrapulmonalnoy percussive ventilation in the interstitial pneumonia with pulmonary edema with chronic sub-acute kidney transplant rejection. The authors demonstrated that intrapulmonalnaya percussion ventilation may constitute a separate kind of respiratory technology, using a unique technique of breathing using intermittent positive pressure with the creation of extrathoracic percussion inhalation therapy; It is most effective when hypersecretion of mucus in the lumen of the bronchial tree and the need to drain the mucus.

Keywords: lung ventilation, pulmonary edema, mycoplasma, pneumonia, kidney transplantation.

Случаи из практики

УДК : 616-08-059.612.216.2

Согласно данным конгресса Европейского респираторного общества (ERS, 2013), интрапульмональная перкуссионная вентиляция легких (IPV) определяется режимом механической вентиляции легких, который обладает жизнесберегающими свойствами для пациентов, нуждающихся в оказании респираторного пособия [6].

Термин IPV был предложен доктором Форестом М. Бердом (Forrest M. Bird) в 1980 г., чтобы описать клинический протокол и медицинское устройство для механической вентиляции легких путем последовательной подачи перкуссионных небольших (меньше дыхательного) объемов воздуха через модуль аппарата фазитрон (Phasitron) без стимуляции рецепторов легочного растяжения (Hering Breuer) для усиления экспираторного «кашлеподобного» ответа.

G. Riffard [3] и M. Toussaint [4] отмечают, что IPV позволяет пациенту дышать самостоятельно с помощью «перкуссионного вентиляторного программирования», обеспечивающего этап вспомогательного раздутия (наполнения) легких (рис. 1), за которым следует перкуссионная дефляция легких до заданного экспираторного

базового уровня (во время пассивного выдоха), обеспечивая тем самым:

- эндобронхиальное перкуссионное смещение;

- пошаговое раздутие - увеличение объема легких;

- автоматический стабилизатор (уровня) СРАР;

- интервал в конце вдоха способствует пассивному экспираторному удалению секреторных масс.

К сожалению, в современной научной литературе недостаточно публикаций о практическом применении IPV для оптимизации газообменной функции в отделении реанимации и интенсивной терапии. Кроме того, остаются открытыми вопросы рисков и преимуществ назначения IPV пациентам различных групп, а также реальных клинических возможностей перкуссионной вентиляции в респираторной практике интенсивиста, что затрудняет формирование внятной клинической парадигмы.

Цель. Определение роли перкуссионной интрапульмональной вентиляции легких в стратегии защиты легких при проведении респираторного пособия у больного с интерстициальной пневмонией и отеком легких на фоне хронического подострого отторжения трансплантата почки.

СЛПН20 SO 45 40 35 30 2Ь 20 15 10 5 О

ENDOBRONCHIAL PÉftCVSSlVE MIXING

А

AUTOMATIC CPAP STABILIZE ft

vzxaor

l/t 1:2,5 f»100~400/MIN PEftCLTSSION 30-4Q PÄiG

ENO INSPIRATORY INTERVAL PASSIVE EXPJRATQRV TIDAL EX PULSION OF SECRETIONS

©to»* f.u, »иц>

Рис. 1. Диаграмма респираторной механики при проведении интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализирован результат комплексной респираторной и интенсивной терапии в динамике лечения пациента И.Р., 33 года, с диагнозом: двусторонняя ин-терстициальная пневмония (TORCH:CMV, mycoplasma). Интерстициальный отек. Состояние после родственной трансплантации правой почки (декабрь 2013, Индия). Хроническое подострое отторжение трансплантата (биопсия май 2014, Индия). Дата поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии РСЦХ им. акад. В. Вахидова - 12.08.2014 г.

Критерии постановки диагноза основывались на регламентирующих документах международной междисциплинарной классификации идиопатических интерсти-циальных пневмоний 2013 года на базе обществ American Thoracic Society и European Respiratory Society [5].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинической ситуации двусторонней интерстициальной TORCH-пневмонии с интерстициаль-ным отеком на фоне выраженного нарушения иммунного статуса пациента и прогрессирования синдрома интоксикации в состоянии вынужденной гиподинамии с ухудшением респираторного статуса пациента при стан-

дартном подходе лечения была прогнозируема интубация трахеи и перевод на традиционную пролонгированную искусственную вентиляцию легких с возможным неблагоприятным результатом лечения.

При проведении анализа учитывали данные G. Canaud [1] о том, что в хроническом отторжении трансплантата принимают участие как гуморальные, так и клеточные иммунные реакции, а развитие патогенетических механизмов основано на иммуновоспалительной реакции, индуцированной иммунными комплексами, с прогрессированием дегенеративно-дистрофических процессов, повреждением эндотелия сосудов и эпителиальной выстилки респираторного тракта. Описанный патогенетический механизм достаточно сложен, но в аспекте конкретного клинического случая определена схема порочного круга респираторных проблем (рис. 2).

Внедрение IPV в комплекс респираторной терапии у пациента было основано на данных J. Dellamonica, F. Vargas [2] для:

1) мобилизации легочных дыхательных путей, проходимость которых была нарушена из-за задержки секреторных масс, отека слизистой и подслизистой оболочек, а также спазма бронхов;

2) создания двусторонней равноценной альвеоляр-

Рис. 2. Патогенетическое обоснование применения IPV у пациента с двусторонней интерстициальной TORCH-пневмонией и ин-терстициальным отеком на фоне хронического подострого отторжения трансплантата почки.

Р.А. Ибадов, УК. Юлдашев, А.Ш. Арифжанов, Н.А. Стрижков

Таблица 1. Газовый состав крови в комплексе респираторной и интенсивной терапии у больного двусторонней

интерстициальной пневмонией (CMV, mycoplasma) с хроническим подострым отторжением трансплантата почки

Дата pH pO2 pCO2 BE SpO2 cLac

13/08 7,42 80 19,5 - 11 75 1,4

17/08 7,46 67,2 19,6 - 9,4 79 1,5

18/08 7,45 89,5 28,8 - 3,3 85 1,2

ной вентиляции с целью улучшения поступления кислорода и удаления углекислого газа;

3) механического перемешивания внутрилегочных газов при помощи диффузной внутрилегочной перкуссии для улучшения эндобронхиальной диффузии кислорода и мобилизации углекислоты на периферии (легких);

4) обеспечения существенного периодического «конвекционного дыхательного потока» для вымывания СО2.

Тактика респираторной и интенсивной терапии заключалась в комплексном применении четырехкомпо-нентной схемы лечения:

1 - NiCPAP (Noninvasive Constant Positive Airway Pressure) - неинвазивная искусственная вентиляция легких с постоянным положительным давлением (согласно протоколу ATS/ERS) при наличии острой дыхательной недостаточности вследствие интерстициального отека - аппараты VELLA (Viasys Health Сare Inc.) и SAVINA (DRAGER).;

2 - Интрапульмональная перкуссионная вентиляция легких IVP - во время процедуры механической IPV вентиляции легких проводились сеансы небулайзер-ной терапии - аппарат IPV-HC BI-PHASIC IMPULSATOR (Percussionaire);

3 - Маска ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) - режим, при котором среднее внутрилегочное давление дыхательного цикла во время выдоха превышает нормальное - постоянное использование пациентом между сеансами NiCPAP и IPV для борьбы с экспираторным закрытием дыхательных путей (рис. 3).

Просвет бронхов уменьшается за счет отека слизистой оболочки. При выдохе мышечное усилие дыхательной мускулатуры через ткань легких передается на

ПДКВ

Рис. 3. Схема обоснования применения маски ПДКВ.

внешнюю стенку бронха, еще больше уменьшая его просвет. Часть бронхиол, не имеющих каркаса из хрящевых полуколец, пережимается полностью. Воздух не выдыхается, а запирается в легких, как в ловушке (происходит Airtrapping).

4 - Сеансы гемодиализа являлись основным патогенетическим методом экстракорпорального лечения хронического подострого отторжения трансплантата почки с целью коррекции водно-электролитного баланса и удаления антител прогрессирующей иммуновоспалитель-ной реакции.

В результате лечения и применения четырехком-понентной схемы респираторной и интенсивной терапии у пациента с двусторонней интерстициальной TORCH-пневмонией и интерстициальным отеком на фоне хронического подострого отторжения трансплантата почки наблюдалась положительная динамика с нормализацией респираторного статуса (табл. 1) в течение 14 дней, подтвержденная критериями протокола ATS/ERS 2013.

ВЫВОДЫ

1. При интерстициальной пневмонии с отеком легких на фоне хронического подострого отторжения трансплантата почки стандартная схема респираторной терапии без интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких неэффективна.

2. Четырехкомпонентная схема в составе интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких, NiCPAP, маска ПДКВ и гемодиализ являются оптимальным комплексом респираторной тактики у больных с двусторонней интерстициальной TORCH-пневмонией и интерстициальным отеком на фоне хронического подострого отторжения трансплантата почки.

3. Интрапульмональная перкуссионная вентиляция легких может являться самостоятельным видом респираторной технологии, использующим уникальный технический прием дыхания с помощью интермиттиру-ющего положительного давления с созданием экстраторакальной перкуссиии небулайзерной терапии; наиболее эффективна при гиперсекреции слизи в просвет бронхиального дерева и необходимости дренирования мокроты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Canaud G., Legendre C. Kidney allograft: a target for systemic disease. Presse Med 2012; 41 (3 Pt 1): 311317.

2. Dellamonica J., Vargas F. High frequency percussion ventilation: indications need to be more precisely defined. Rev Mal Respir 2012; 29 (2): 111-113.

3. Riffard G., Toussaint M. Intrapulmonary percussion ventilation: operation and settings. Rev Mal Respir 2012; 29 (2): 347-354.

4. Toussaint M., Guillet M.C., Paternotte S. et al.

Intrapulmonary effects of setting parameters in portable intrapulmonary percussive ventilation devices. Respir Care 2012; 7 (5): 735-742.

5. Travis W.D., Costabel U., Hansell D.M. et al. ATS/ERS

Committee on Idiopathic Interstitial Pneumonias. An official American Thoracic Society/European

Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Amer J Respir Crit Care Med 2013; 188 (6): 733-748.

6. Spruit M.A., Marvisi M., Coolen J. et al. Clinical highlights from the 2013 ERS Congress in Barcelona. Europ Respir J 2014; 44 (1): 198-206.

Контакт: Ибадов Равшан Алиевич, д.м.н., руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии РСЦХ им. акад. В. Вахидова. 100000, Ташкент, Мирзо Улугбекский район, Ц-1, 25-15. Тел.: +99891 1649544 E-mail: tmsravshan@mail.ru