Сравнение различных методик формирования загрудинного туннеля при эзофагопластике у детей

2. Polyaev Yu.A., Postnikov S.S., Myl'nikov A.A., Narbutov A.G. Place of propranolol in the treatment of infantile hemangiomas. Detskaya bol'nitsa. 2012;

3. Boon L.M., Burrows P.E., Paltiel H.J. et al. Hepatic vascular anomalies in infancy: a twenty-seven-year experience. J. Pediatr. 1996; 129 (3): 346-54.

4. Bosemani T., Puttgen K.B., Huisman T. A., Tekes A. Multifocal infantile hepatic hemangiomas-imaging strategy and response to treatment after propranolol and steroids including review of the literature. Eur. J. Pediatr. 2012; 171: 1023.

5. Burrows P.E., Dubois J., Kassarjian A. Pediatric hepatic vascular anomalies. Pediatr. Radiol. 2001; 31: 533.

6. Cavalli R., Novotna V., Buffon R.B., Gelmetti C. Multiple cutaneous and hepatic infantile hemangiomas having a successful response to proprano-lol as monotherapy at neonatal period. G. Ital. Dermatol. Venereol. 2013; 148 (5): 525-30.

7. Chen H., Lin X., Jin Y. et al. Deep infantile hemangiomas and early venous malformations: Differential diagnosis by 3D CT angiography. Ann. Plast. Surg. 2010; 64: 755.

8. Burrows P.E., Dubois J., Kassarjian A. Pediatric hepatic vascular anomalies. Pediatr. Radiol. 2001; 31: 533.

9. Dubois J., Garel L., Grignon A. et al. Imaging of hemangiomas and vascular malformations in children. Acad. Radiol. 1998; 5: 390.

10. McLean R.H., Moller J.H., Warwick W.J., Satran L., Lucas R.V Jr. Multinodular hemangiomatosis of the liver in infancy. Pediatrics. 1972; 49: 563-73.

11. Erbay A. et al. Propranolol for infantile haemangiomas: a preliminary

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21

_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-81-83

Original article

report on efficacy and safety in very low birthweight infants. Turk. J. Pediatr. 2010; 52 (5): 450-6.

12. Holmdahl K. Cutaneous hemangiomas in premature and mature infants. Acta Paediatr. 1955; 44: 370-9.

13. Ishak K.G., Goodman Z.D., Stocker J.T. Benign mes- enchymal tumors and pseudotumors. In: Rosai J., Sobin L. (Eds.). Atlas of tumor pathology: tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 2001: 71-157.

14. Kassarjian A., Zurakowski D., Dubois J. et al. Infantile hepatic hemangiomas: clinical and imaging findings and their correlation with therapy. Am. J. Roentgenol. 2004; 182: 785.

15. Mason K.P., Koka B.V., Eldredge E.A. et al. Perioperative considerations in a hypothyroid infant with hepatic haemangioma. Paediatr. Anaesth. 2001; 11: 228.

16. Zhang Z. et al. Infantile hepatic hemangioendothelioma in a Chinese population. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (36): 4549-57.

17. Mhanna A., Franklin W.H., Mancini A.J. Hepatic infantile hemangiomas treated with oral propranolol: A case series. Pediatr. Dermatol. 2011; 28: 39.

18. Mo J.Q., Dimashkieh H.H., Bove K.E. GLUT1 endothelial reactivity distinguishes hepatic infantile hemangioma from congenital hepatic vascular mal- formation with associated capillary proliferation. Hum. Pathol. 2004; 35 (2): 200-9.

19. Pratt G.A. Birthmarks in infants. Arch. Dermatol. 1953; 67: 302-5.

20. Yeh I., Bruckne A.L., Sanchez R., Jeng M.R. et al. Diffuse infantile hepatic hemangiomas: A report of four cases successfully managed with medical therapy. Pediatr. Dermatol. 2011; 28: 267.

Поступила 17 ноября 2016 Принята в печать 28 ноября 2016

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.329-089.844-053.2 Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., Кивва А.Н., Новиков К.А., Созыкин А.А.

СРАВНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ФОРМИРОВАНИЯ ЗАГРУДИННОГО ТУННЕЛЯ ПРИ ЭЗОФАГОПЛАСТИКЕ У ДЕТЕЙ

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, г. Ростов-на-Дону

Представлены результаты изучения проходимости искусственного пищевода у 142 детей, перенесших эзофагопластику по поводу атрезии (65) и рубцового стеноза пищевода (77) в клинике детской хирургии РостГМУ. В 1-ю группу вошли 56 детей, которым формирование загрудинного туннеля выполнялось традиционным методом без резекции рукоятки грудины. Во 2-й группе (59 детей) для ретростернального проведения трансплантата выполняли резекцию рукоятки грудины по оригинальной методике. 3-ю группу (27) составили пациенты, прооперированные по новому способу, предусматривающему индивидуальный подход к выбору объема резекции рукоятки грудины. Послеоперационную оценку проходимости искусственного пищевода осуществляли по шкале дисфагии Bown и рентгенологически. Исследование показало, что традиционный способ формирования загрудинного туннеля чреват сдавлением рукояткой грудины трансплантата с нарушением проходимости болюса по искусственному пищеводу. Резекция рукоятки грудины устраняет возможность сдавления кишки в ретростернальном пространстве и облегчает формирование анастомоза, уменьшая возможность развития послеоперационных осложнений за счет расширения операционного поля. Дифференцированный подход к выбору уровня резекции рукоятки грудины позволяет в значительном количестве случаев удалять меньший объем рукоятки грудины, что приводит к снижению травматичности операции и оставлению участков красного костного мозга, при этом обеспечивая необходимую проходимость трансплантата и сохраняя места прикрепления к рукоятке грудины мышц, а это способствует получению лучшего косметического результата. Для формирования загрудинного туннеля при эзофагопластике у детей целесообразно использовать методику, предусматривающую индивидуальный подход к определению объема резекции рукоятки грудины. Ключевые слова: эзофагопластика; загрудинный туннель; дети.

Для цитирования: Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., Кивва А.Н., Новиков К.А., Созыкин А.А. Сравнение различных методик формирования загрудинного туннеля при эзофагопластике у детей. Детская хирургия. 2017; 21(2): 81-83. DOI: htpp//dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-81-83

Для корреспонденции: Чепурной Геннадий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии и ортопедии ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ. E-mail: m.g.2012@yandex.ru

Chepurnoy G.I., Chepurnoy M.G., Kivva A.N., Novikov K.A., Sozykin A.A.

COMPARISON OF DIFFERENT METHODS FOR THE FORMATION OF THE RETROSTERNAL TUNNEL DURING ESOPHAGEAL PLASTIC RECONSTRUCTION IN CHILDREN

Rostov State Medical University, 344022, Rostov-on-Don

We studied patency of the artificial esophagus in 142 children after esophagoplastic surgery for the treatment of atresia (n = 65) and cicatrical stenosis (n = 77) based at the clinic of Rostov State Medical University. In 56 patients of group 1, the retrosternal tunnel was formed by traditional method without resection of the manubrium. In patients of group 2 (n = 59) the manubrium was removed by original method to draw the transplant retrosternally. Patients of group 3 (n = 27) were treated by the new method based on the individualized choice of the extent of manubrium excision. The patency of the esophagus after surgery was evaluated based on Bown's

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-81-83_

Оригинальные статьи

dysphagia .scale and the X-ray study. It was shown that the traditional method for the formation of the retrosternal tunnel creates the risk ofmanubrium compression and obstruction of bolus passage through the artificial esophagus. Manubrium resection eliminates the risk of bowel compression in the retrosternal space, facilitates formation of anastomosis, and reduces the probability ofpostoperative complications due to expansion of the operative field. The differential approach allows to reduce the volume of surgical intervention, diminish injury, preserve portions of red bone marrow, and ensure the desired patency of the transplant with a better cosmetic outcome. It is concluded that the method based on the individual choice of the extent of manubrium excision is most suitable for the formation of the retrosternal tunnel during esophageal plastic reconstruction in children. Keywords: esophagoplasty; retrosternal tunnel; children.

For citation: Chepurnoy G.I., Chepurnoy M.G., Kivva A.N., Novikov K.A., Sozykin A.A. Comparison of different methods for the formation of the retrosternal tunnel during esophageal plastic reconstruction in children. Detskya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(2): 81-83. (in Russ.). DOI:htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-2-81-83

For correspondence: Chepurnoy Gennadiy Ivanovich, dr.med.sci., prof., head, Dpt. of Pediatric Surgery and Orthopedics, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation. E-mail: m.g.2012@yandex.ru Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 28 September 2016 Accepted 28 November 2016

В настоящее время способ загрудинного проведения трансплантата при эзофагопластике у детей достаточно востребован. Одним из важных технических приемов такого вида эзофагопластики, от которого во многом зависит исход оперативного лечения и прежде всего функциональность искусственного пищевода, является формирование загрудинного туннеля. Поэтому достаточно актуальны усилия, направленные на усовершенствование этого этапа операции [1-3].

Цель: улучшить результаты эзофагопластики у детей путем разработки новой технологии загрудинного пути проведения трансплантата.

Материал и методы

В данной работе представлены результаты изучения проходимости искусственного пищевода у 142 детей, перенесших эзофагопластику по поводу атрезии (п = 65) и рубцового стеноза пищевода (п = 77) в клинике детской хирургии Рос-тГМУ с 1982 по 2016 гг. Весь контингент был разделен на 3 группы. В 1-ю группу вошли 56 детей, прооперированных в 1982-2000 гг. Им формирование загрудинного туннеля выполнялось традиционным методом без резекции рукоятки грудины. В период с 2000 по 2010 г. 59 детям (2-я группа) для ретростер-нального проведения трансплантата производилась резекция рукоятки грудины по оригинальной методике [4]. 3-ю клиническую группу (27) составили пациенты, прооперированные с 2010 по 2016 г. по новому способу, предусматривающему индивидуальный подход к выбору объема резекции рукоятки грудины [5]. Послеоперационную оценку проходимости искусственного пищевода осуществляли по шкале дисфагии [6] и рентгенологически. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов в крови в группах детей с разным уровнем резекции рукоятки грудины в различные сроки после операции были представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки среднего, величины, которые рассчитаны в модуле описательной статистики. Различия между двумя группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (М-и). Для оценки эффективности лечения использовали критерий х2.

Результаты

Все 56 пациентов 1-й группы в отдаленном послеоперационном периоде предъявляли жалобы на затрудненное прохождение пищи в области шейного анастомоза искусственного пищевода: вздутие кишки над вырезкой рукоятки грудины, необходимость проталкивания пищи вниз путем поглаживания кожи пальцами рук, запивание плотной пищи жидкостями, медленный прием пищи в обычной семейной обстановке, необходимость избегает компании, ношение одежды, прикрывающей шею. Пациенты приспособились к такому качеству жизни и не настаивают на реконструктивных хирургических вмешательствах в области шеи.

Рентгенологическое обследование этой группы выявило пролапс передней стенки толстой кишки над вырезкой рукоятки грудины у 37 (66%) пациентов и кишечный дивертикул, спускающийся под кожей впереди рукоятки грудины, - у 19 (34%). Таким образом, было установлено, что у пациентов, которым загрудинный туннель формировался традиционным способом, на уровне вырезки рукоятка грудины вдавливает переднюю стенку кишки до соприкосновения с задней стенкой, превращая кишечный просвет в поперечную щель. Через нее воздух из желудка и загрудинно расположенного сегмента кишки довольно свободно, особенно при напряжении передней брюшной стенки, проникает в шейный отрезок кишки и раздувает его, не находя свободного выхода через розетку шейного соустья в ротовую полость [7].

Такие результаты, естественно, побудили специалистов к усовершенствованию технического приема формирования загрудинного туннеля, в результате был разработан способ, предусматривающий фенестрацию рукоятки грудины. По данной методике было прооперировано 59 детей, составивших 2-ю клиническую группу. В процессе анализа результатов устранения сдавления кишки трансплантата и создания прямолинейности в верхней части за-грудинного туннеля путем резекции всей рукоятки грудины было установлено, что это дополнительное хирургическое вмешательство не только облегчает формирование анастомоза, но и существенно улучшает анатомо-функци-ональные качества вновь созданного пищевода. В области костного «окна» просвет кишки больше не сдавливается, сохраняет свою естественную конфигурацию и свободно проходим для пищи любой консистенции. Бариевая взвесь сметанообразной консистенции проходит через шейный пищеводно-толстокишечный анастомоз, свободно опускается по загрудинной части искусственного пищевода, контурируя широкий просвет и прямолинейность кишки на всем протяжении. Каких-либо выпячиваний, а тем более дивертикулов передней стенки кишки в верхней части загрудинного пространства не определяется. Эта операция существенно изменяет качество жизни пациентов: они перестают быть замкнутыми, не ограничивают себя семейными рамками приема пищи, заботятся о косметике рубцов на шее, носят декольтированные платья и блузы. Клиническое обследование пациентов в отдаленные сроки послеоперационного периода показало, что дефект в рукоятке грудины сохранялся. Он четко определялся при пальпации верхнего отдела грудины с закругленными краями, где, вероятнее всего, разрастается хондро- и остеогенная ткань, постепенно закрывающая губчатое вещество кости. Костный дефект на месте резецированной рукоятки грудины никогда не закрывается, поддерживая

прямолинейность и свободное расположение толстой кишки в этой области.

В процессе анализа было отмечено одно обстоятельство, которое помогло выполнить более рациональную резекцию рукоятки грудины. Было замечено, что угол отклонения рукоятки грудины кзади может быть у больных различным, и диапазон его значений колеблется в пределах 30°. Существует группа детей с минимальным отклонением рукоятки грудины кзади, которая вовсе не нуждается в отсечении всей рукоятки. Достаточно иссечь у таких больных лишь утолщенную верхнюю часть, чтобы получить такой же геометрический эффект, как и при отсечении всей рукоятки грудины. При этом сохраняется нижняя часть рукоятки, где содержится большое количество очагов костномозгового кроветворения [8, 9], что безусловно небезразлично для детского организма. Основываясь на этих соображениях, предложили способ формирования загрудинного туннеля, предусматривающий дозированную резекцию рукоятки грудины в зависимости от угла отклонения ее кзади. По данной методике оперировано 27 детей, составивших 3-ю группу. У 12 из них удалось сохранить нижнюю часть рукоятки грудины, выполнив резекцию по нижнему краю I ребра, что способствовало сохранению клеток красного костного мозга. Так, если в группе больных с меньшим объемом резекции рукоятки грудины достижение дооперационных значений гемоглобина и количества эритроцитов происходит на 14-е сутки после хирургического вмешательства (в этот срок статистически достоверно показатели гемоглобина U = 2,5 (p < 0,01) и эритроцитов U = 0 (p < 0,01), у детей, перенесших резекцию рукоятки грудины на уровне I ребра, выше аналогичных показателей у детей с резекцией грудины на уровне II ребра), в группе больных с резекцией рукоятки грудины большего объема этот процесс замедляется, и восстановление происходит только на 21-е сутки. Следовательно, процесс нормализация функции гемопоэтической ткани у больных с меньшим объемом резекции рукоятки грудины происходит быстрее приблизительно на 7-8 сут по сравнению с больными, у которых проводилась резекция большего объема.

Вместе с тем у всех пациентов 3-й группы не наблюдали дисфагических явлений в послеоперационном периоде, рентгенографически обнаружено свободное прохождение бариевой взвеси по искусственному пищеводу.

Статистическое сравнение выявило высокодостоверное (х2 = 74,289; p < 0,01) преимущество новой методики перед способом формирования загрудинного туннеля, не предусматривающего резекцию рукоятки грудины.

Обсуждение

Таким образом, в ходе исследования установлено, что традиционный способ формирования загрудинного туннеля чреват сдавлением рукояткой грудины трансплантата с возникновением нарушения проходимости болюса по искусственному пищеводу. Резекция рукоятки грудины устраняет возможность сдавления кишки в ретростер-нальном пространстве и облегчает формирование анастомоза, уменьшая возможность развития послеоперационных осложнений за счет расширения операционного поля. Дифференцированный подход к выбору уровня резекции рукоятки грудины позволяет в значительном количестве случаев удалять меньший объем рукоятки грудины, при этом обеспечивая необходимую проходимость трансплантата и сохраняя места прикрепления к задней и передней поверхности рукоятки грудины мышц, которые в дальнейшем укрепляют спереди зону эзофагоколоанастомоза и дают лучший косметический результат. Меньший объем резекции рукоятки грудины приводит к снижению трав-

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21

_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-81-83

Original article

матичности операции и сохранению участков красного костного мозга, в большей степени, по нашим данным, располагающегося в нижних отделах рукоятки грудины.

Заключение

Для формирования загрудинного туннеля при эзофаго-пластике у детей целесообразно использовать методику, предусматривающую индивидуальный подход к определению объема резекции рукоятки грудины.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА

1. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И. Современные технологии толстокишечной эзофагопластики у детей. Ростов н/Д: Копи-центр; 2016.

2. Верещако Р.1. Шзш ускладнення субтотально! i тотально! езофа-гопластики та методи !х усунення. Укратський медичний часо-пис. 2008; (4): 121-5.

3. Spitz L., Coran A.G. Esophageal replacemen. Operat. Pediatr. Surg. 2012; 71: 927-38.

4. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б. Наложение шейного зофагоколоанастомоза с большим диастазом при пластике пищевода у детей. Детская хир. 2011; (2): 6-8.

5. Чепурной Г.И., Кивва А.Н., Чепурной М.Г. и др. Способ наложения шейного эзофагоколоанастомоза при пластике пищевода у детей. Патент РФ № 2552095.

6. Bown S.G. Palliation of malignant dysphagia: surgery, radiotherapy, laser, intuhation alone or in combination? Gut. 1991; 32: 841-4.

7. Чепурной М.Г. Хирургические приемы, улучшающие функцию толстокишечного искусственного пищевода: Дисс. ... канд. мед. наук. Ростов н/Д; 2009.

8. Созыкин А.А., Кивва А.Н., Овсиенко Т.Е. и др. Иммуногисто-химическое исследование процессов пролиферации и апоптоза в клетках костной и гемопоэтической тканей рукоятки грудины у детей раннего возраста. Современные проблемы науки и образования. 2015; (3). Режим доступа: http: //www.science-education. ru/123-19751 (17.06.2015).

9. Созыкин А.А., Кивва А.Н., Новиков К.А. Относительные объемы морфологических компонентов, составляющих рукоятку грудины у детей раннего возраста. Медицинский вестник Юга России. 2014; (3): 136-9.

REFERENCES

1. Chepurnoy M.G., Chepurnoy G.I. Modern Technology Esophagoplasty Bowel in Children [Sovremennye tekhnologii tolstokishechnoy ezofagoplastiki u detey]. Rostov n/D: Copycentr; 2016.

2. Верещако P.I. Шзш ускладнення субтотально! i тотально! езофа-гопластики та методи !х усунення. Укратський медичний часо-пис. 2008; (4): 121-5.

3. Spitz L., Coran A.G. Esophageal replacemen. Operat. Pediatr. Surg. 2012; 71: 927-38.

4. Chepurnoy M.G., Chepurnoy G.I., Katsupeev V.B. The imposition of the cervical esophagogastrostomy with large diastasis during plastic of esophagus in children. Detskaya khir. 2011;

5. Chepurnoy G.I., Kivva А/N., Chepurnoy M.G. et al. The Overlay Method of Cervical Esophagoenteroanastomosis Plastic Surgery of the Esophagus in Children. Patent RF № 2552095.

6. Bown S.G. Palliation of malignant dysphagia: surgery, radiotherapy, laser, intuhation alone or in combination? Gut. 1991; 32: 841-4.

7. Chepurnoy M.G. Surgical Technique that Improves the function of the Colonic Artificial Esophagus: Diss. Rostov n/D; 2009.

8. Sozykin А.А., Kivva A.N., Ovsienko Т.Е. et al. Immunohistochemi-cal study of the processes of proliferation and apoptosis in the cells of bone and hematopoietic tissues of the handle of the sternum in children of early age. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015;

9. Sozykin А.А., Kivva A.N., Novikov К.А. The relative amounts of morphological components that make up the handle of the sternum in children of early age. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii. 2014;

Поступила 28 октября 2016 Принята в печать 28 ноября 2014