Качество жизни как показатель клинико-экономической эффективности антигипертензивной терапии

С.В. Мальчикова, Е.И. Тарловская КАЧЕСТВО ЖИЗНИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

S.V. Malchikova, E.I. Tarlovskaya QUALITY OF LIFE AS A FACTOR OF CLINICAL AND ECONOMIC EFFICTIVENESS

OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY

Кировская государственная медицинская академия e-mail:

В исследование было включено 140 больных, которые в течение 12 недель получали терапию: индапамид ретард и периндоприл; индапамид ретард и амлодипин; амлодипин и лизиноприл; амлодипин и бисопролол. КЖ оценивали по вопроснику SF-36 и SF-6D. Комбинация индапамида ретард с амлодипином не оказывает значимого влияния на КЖ больных АГ, но обеспечивает наименьшие затраты за 1 год качественной жизни ввиду наименьшей стоимости лечения. Применение фиксированной комбинации амлодипина с лизиноприлом позволяет достичь максимального числа лет качественной жизни, однако это требует дополнительных затрат.

Investigation included 140 patients who during 12 weeks got the following therapy: indapamid retard and perindopril; indapamid retard and amlodipin; amlodipin and lisinopril; amlodipin and bisoprolol. Quality of life (QL) was estimated according to the questionnaire SF-36 and SF-6D. The combination of indapamid retard and amlodipin does not exert significant influence upon QL, but provides minimal expenses during a year of qualitative life due to the minimal cost of treatment. The use of a fixed combination of amlodipin and lisinopril allows to achieve the maximum number of years of qualitative life. However, this requires additional expenses.

В настоящее время проведено и опубликовано большое количество работ, посвященных оценке качества жизни (КЖ) у больных артериальной гипертензией (АГ) и его динамике в результате воздействия различных методов медикаментозной и немедикаментозной терапии [6,9]. АГ, сама по себе, оказывает существенное негативное влияние на КЖ больных [8]. Однако, учитывая необходимость длительного применения антигипергензивных препаратов, крайне важно, чтобы лечение не ограничивалось только снижением артериального давления (АД), но и не ухудшало, а по возможности способствовало субъективному улучшению общего самочувствия пациентов, показателей их физического и психического состояния. В последние годы этой проблеме уделяют внимание многие зарубежные и отечественные ученые, и в многочисленных клинических исследованиях КЖ используется как один из критериев эффективности (терапевтическая конечная точка) [9, 10,12,14]. В клинико-экономическом анализе предпочтительным является использование

показателя QALY (quality-adjusted life-year), в случае чего результат анализа представляется как стоимость сохраненного года (или другого временного отрезка) качественной жизни [5]. По сути, QALY является произведением количества лет жизни на субъективный динамический показатель ее качества -либо уже реализованного, в случае подстановки этого показателя из результатов опросников, отражающих функциональное состояние или тяжесть состояния, либо ожидаемого, учитывая предпочтения пациента или врача [13].

Большинство работ посвящено изучению влияния на КЖ какого-либо одного препарата или сравнительной оценке двух гипотензивных препаратов. Показано, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), [3-блокаторы (ББ) и диуретики статистически достоверно улучшают КЖ [1,4,11].

Комбинированная терапия, по данным литературы, также в основном положительно влияет на КЖ [3]. Однако мы не нашли данных о сравнении воздействия различных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на субсферы КЖ и расчетов показателя QALY у больных АГ.

В связи с этим целью настоящего исследования явилась клиническая и экономическая оценка эффективности антигипертензивной терапии с учетом качества жизни.

Материал и методы. В исследование были включены 140 больных эссенциальной АГ в возрасте от 18 до 70 лет, из них 40 (28,6%) мужчин и 100 (71,4%) женщин. Критерием включения явился анамнез неэффективной предшествующей гипотензивной терапии. Все пациенты проходили общепринятую процедуру подписания информированного согласия и могли прекратить участие в исследовании в любое время. Критерии исключения из исследования: вторичная или злокачественная АГ; ИБС: стенокардия

напряжения, ОКС; тахиаритмии; синдром слабости синусового узла, синоатриальная или атрио-вентрикулярная блокада II -III степени; мозговой инсульт в предшествующие 6 месяцев; ХСН III - 1УФК по NYHA; гипокалиемия <3,4 ммоль/л; креатинин сыворотки > 220 мкмоль/л; подагра; неконтролируемый сахарный диабет 2 типа; печеночно-клеточная недостаточность или увеличение сывороточной активности печеночных трансаминаз (AJIT и/или ACT) более 3 верхних границ нормы; тяжелые сопутствующие заболевания, включая онкологические; тяжелая депрессия; ретинопатия III - IV степени; анамнез злоупотребления алкоголем и наркотиками; беременность и лактация. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Для изучения влияния гипотензивных препаратов различных фармакологических групп все больные, были рандомизированы на 4 группы по 35 человек в каждой, сопоставимые по возрасту, полу, клиническим и лабораторным данным. Группа А - получала индапамид ретард и периндоприл

(Арифон ретард и Престариум, Servie, Франция); группа В- индапамид ретард и амлодипин (Равел СР и Тенокс, KRKA, Словения); группа С - амлодипин и лизиноприл (Экватор, Gedeon Richter, Венгрия); группа D - амлодипин (Тенокс, KRKA, Словения) и бисопролол (Конкор, MERCK, Германия). Длительность лечения составила 12 недель.

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Признак Значение

Возраст, годы 57,0±8,9

Продолжительность АГ, годы 9,7±6,9

Систолическое АД, мм рт.ст. 160,8±14,3

Диастолическое АД мм рт. ст. 93,0±9,9

Частота сердечных сокращений, уд/мин 70,4±9,4

Наличие факторов риска:

1 12,9%

2 46,4%

3 и более 40,7%

Для изучения КЖ у больных АГ применяли русскую версию общего опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey), который содержит следующие шкалы: физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RP), боли (ВР), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (МН). В результате каждый пациент получал 8 оценок (по 1 для каждой шкалы КЖ) от 0 до 100. Кроме того, рассчитывали суммарные показатели физического и психического здоровья.

При проведении клинико-экономического метода (анализ «затраты-эффективность» и «затраты - полезность») для каждого варианта антигипертензивной терапии рассчитывалось соотношение

затраты/эффективность (полезность) по формулам: CER= DC / Ef и CUR = DC / Ut, где: CER- соотношение затрат и эффективности (затраты, приходящиеся на единицу эффективности); CUR - соотношение затрат и полезности; DC -прямые затраты (direct costs); Ef - эффективность лечения (effectivness); Ut -показатель полезности (utility), QALY.

Показатели полезности были получены с помощью регрессионной модели Brazier (опросник SF-6D) [7], построенную на основании опросника SF-36. Расчет прямых медицинских затрат, отражающих расходы на приобретение необходимого количества препаратов в аптечной сети г. Кирова, выражался в произведении средней стоимости 1 мг препарата, его

среднесуточной дозы и длительности назначения. Наименьшее значение соотношения затраты/эффективность с фармакоэкономической точки зрения определялось как наиболее предпочтительное, поскольку выявляло вмешательство, обладающее меньшими затратами на единицу эффективности.

Статистическая обработка данных выполнена на ЮМ РС с помощью программы к^аЙБЙса 6.0». Описание изучаемых параметров производили путем расчета средних выборочных значений и стандартного отклонения М ±

о. Для показателей, подчиняющихся нормальному закону распределения, использовали критерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента, дисперсионный анализ, для остальных - непараметрические критерии Крускала-Уоллиса, Вилкоксона. Различия показателей считались

достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. На фоне лечения отмечено достоверное снижение систолического и диастолического АД во всех группах. При этом максимальный гипотензивный эффект был достигнут с помощью комбинации С (достоверно с комбинацией А). Динамика АД в процессе лечения различными антигипертензивными комбинациями среди закончивших лечение представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика АД в процессе лечения различными антигипертензивными

комбинациями

Комбинация Исходно Через 12 недель

САД ДАД САД ДАД

А 162±10,2 93,6±7,2 131,0±15,6* 79,1±10,9*

В 157,8±115,8 91,5±10,3 122,6±16,7* 74,1±12,5*

С 157,8±13,2 90,5±10,4 115,8±15,4*А 69,2±8,8*А

Б 161,9=ь17,5 95,9±10,5 123,7±14,9* 74,4±11,6*

Примечание: * - различия с исходным значением достоверны (р<0,05); А - различия с группой А достоверны (р<0,05).

Динамика показателей КЖ, характеризующих психологическое здоровье, представлена в табл. 3.

Как видно из представленных данных, наилучшие результаты в повышении КЖ были получены при терапии комбинацией С. Достоверно повысилось КЖ пациентов по показателям психологического здоровья МН и МС8, а также показателям жизнеспособности (УТ) и ролевого эмоционального функционирования (ИЕ). В то же время достоверных различий по шкале социального функционирования (ЗБ) в процессе наблюдения выявлено не было.

Таблица 3

Динамика показателей КЖ (психологическое здоровье) на фоне терапии

Г руппа\шкала VT SF RE мн MCS

А исходно N=35 53,0±17,7 60,8±27,2 40,9±38,1 55,9±17,8 52,6±21,2

лечение N=28 56,9±16 68,4±23,2 61,6±35,2 59,0±16,1 61,5±16,9

В исходно N=35 45,2±16,8 63,2±22 50,0±38,8 49,2±18,2 51,9±19,7

лечение N=27 50,0±16,4 64,7±23 49,4±42,8 56,7±16,1 55,9±19,6

С исходно N=35 46,0±13,7 62,1±16,2 40,0±34,4 50,1±18,2 48,6±17,1

лечение N=30 48,3±14,9* 67,3±20,3 60,3±40,4* 53,3±17,8* 57,3±20,4*

D исходно N=35 44,7±17,5 58,1±24,1 50,5±39,4 52,4±16,7 51,4±20,4

лечение N=27 51,3±16,2 67,5±18,3* 70,1±32,3* 60,2±14,8 62,3±16,3

Примечание: * - различия с исходным значением достоверны (р<0,05); MCS - суммарное измерение психологического здоровья.

Лечение комбинацией D улучшило показатели эмоционального и социального функционирования. В группах А и В достоверных изменений в параметрах психологического здоровья получено не было.

На показатели физического здоровья достоверное положительное воздействие оказывали комбинации А и С (табл. 4.).

Кроме повышения КЖ по шкалам ролевого физического функционирования (RP) и суммарного показателя физического здоровья (PCS), комбинация А улучшала общее ощущение собственного здоровья (GH), а влияние комбинации С было сопряжено с меньшими телесными болями (ВР). Пациенты группы D также повысили общее ощущение собственного здоровья, а в группе В достоверные изменения в параметрах физического здоровья отсутствовали.

В целом основным результатом проведенного исследования было обнаружение существенного улучшения параметров КЖ в условиях

комбинированной терапии АГ. Это касалось, прежде всего, комбинации С. Во-первых, это можно связать с немного более выраженным снижением АД. Этот вывод подтверждается результатами корреляционного анализа, который выявил обратную корреляционную зависимость между суммарным КЖ и параметрами АД [3]. Вторым важным для КЖ аспектом явилось использование только в этой группе фиксированной комбинации препаратов амлодипина и лизиноприла. А, как известно, количество таблеток неразрывно связано с приверженностью к терапии и КЖ [2].

Таблица 4

Динамика показателей КЖ (физическое здоровье) на фоне терапии

ГрАшкала PF RP ВР GH PCS

А исходно N=35 68,7±25,1 40±40,8 52,8±23,2 44,7±15,4 51,5±21,5

лечение N=28 74,1±20,1 59,8±38,7* 59,9±22,1 54,6±10,5* 62,1±17,6*

В исходно N=35 71,52±20,8 44,9±34,2 56,5±22,6 45,8±14,8 54,7±17,0

лечение N=27 73,3±24,7 50,9±40,1 60,2±25,9 49,3±18,4 58,4±20,3

С исходно N=35 73,3±20 34,2±35 56,8±23,9 46,2±19 52,6±16,0

лечение N=30 78,6±18,9 52,6±37,3* 66,1±21,7* 48,3±17,1 61,6±17,2*

D исходно N=35 72,3±21,9 44,4±35,8 56,1±26,6 42,5±16,6 53,8±20,1

лечение N=27 71,3±22,2 45±36,8 58,6±23,4А 50,2±15,3* 56,3±18,4

Примечание: * - различия с исходным значением достоверны (р<0,05); А -различия с группой С достоверны (р<0,05); PCS - суммарное измерение физического здоровья.

Лечение комбинацией А (индапамид ретард + периндоприл) способствовало позитивным сдвигам в оценке больными своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, что облегчило выполнение работы и будничной деятельности. Повышение общего состояния здоровья и социального функционирования под влиянием комбинации Б (амлодипин + бисопролол) были связаны со значимым улучшением

эмоционального состояния. Наряду с этим, комбинация В (амлодипин + индапамид ретард) практически не влияла на КЖ, что может быть связано с худшей переносимостью терапии по сравнению с другими группами.

На следующем этапе мы провели клинико-экономический анализ. В табл. 5 представлены данные о средних затратах и изменении суммарных показателей КЖ (физического и психического здоровья) через 12 недель лечения.

Как следует из таблицы 5, терапия В - наименьшая по стоимости по сравнению с другими группами. Средние затраты в данной группе составили 1189,98 руб./чел. В тоже время комбинация С наиболее эффективна.

Таблица 5

Динамика качества жизни в процессе наблюдения

Комбинация Затраты в течение курса, руб./чел A PCS, баллы A MCS, баллы

А 1556,03 9,2 ±25,1 7,8±27,2

В 1189,98 3,5±30,0 5±28,1

С 1291,37 11,0±25,4 11,9±23,5

D 1304,81 0,2±19,2 8,0±19,5

Примечание: PCS - суммарный показатель физического здоровья; MCS - суммарный показатель психического здоровья.

При расчете коэффициента «затраты-эффективность» в роли меры эффективности выступала величина динамики КЖ в баллах.

Из рисунка 1 видно, что для улучшения суммарного показателя, характеризующего физическое здоровье, на 1 балл потребуется 117,4 руб. при лечении комбинацией С, 169,13 руб. при применении комбинации А, 339,99 руб. - комбинации В и 6524,05 руб. - комбинации Б.

В то же время для улучшения суммарного показателя психического здоровья на 1 балл необходимо затратить 108,52 руб. при лечении комбинацией С - 163,1 руб. при применении комбинации Б, 199,49 руб. -комбинации А и 238 руб. - комбинации В. То есть для улучшения КЖ самыми экономичными являются комбинации С и А (даже с учетом высокой стоимости данного лечения). Возможность восстановления физического здоровья в процессе лечения комбинацией Б оказалась очень дорогостоящей.

руб.

600 500 400 300 200 100 0

А В С D

ШСЕКдляРСБ ИСЕКдляМСБ

Рис. 1. Сравнение коэффициентов «затраты-эффективность» различных антигипертензивных комбинаций. Критерии эффективности - суммарные показатели физического и психического здоровья.

Примечание: CER - коэффициент «затраты-эффективность».

При расчете показателя полезности необходимо определить количество лет качественной жизни, при этом показатель КЖ, связанного со здоровьем, должен быть выражен одной цифрой от 0 до 1. При первичном анкетировании показатели полезности были сопоставимы во всех группах (табл. 6).

Таблица 6

Анализ «затраты-полезность» различных антигипертензивных

комбинаций

Параметры/группы А В С D

Ut исходно 0,689 0,687 0,684 0,687

Ut через 12 недель 0,713 0,714 0,736* 0,704

Приращение 0,024 0,027 0,052 0,017

CUR 63890,83 44552,22 25615,38 76753,5

Затраты на лечение, руб./чел./год 6349,2 4820,52 5332,8 5294,88

Стоимость 1 QALY 8904,91 6751,43 7245,65 7521,14

Примечание: Ut - показатель полезности; CUR - критерий

«затраты-полезность»; * - различия с исходным значением достоверны (р<0,05).

В течение 12 недель показатель полезности незначительно вырос во всех группах (достоверно в группе С). Критерий «затраты/полезность» оказался

самым выгодным для комбинации С, затем В и А. Самой дорогой в данном случае оказалась комбинация Б.

Нами было принято допущение, что ближайший 1 год жизни больные проживут с достигнутым качеством. Следовательно (^АЬУ в группе А составит

0,713, что равно 8,6 мес. или 257 дней качественной жизни. В группе В - 0,714 (или 8,6 мес. или 257 дней); в группе С - 0,736 (или 8,8 мес. или 265 дней); в группе Б - 0,704 (или 8,4 мес. или 253 дня). То есть, наилучший показатель полезности наблюдался в группе С, затем В и А, и наименее хороший результат был получен в группе Б.

После выполнения необходимых расчетов мы определили, что прямые затраты на лечение 1 больного в год составят: в группе А - 6349,2 руб., В -4820,52 руб., С - 5332,8 руб., Б - 5294,88 руб. То есть лечение комбинацией В является наиболее дешевым по сравнению с другими комбинациями.

При вычислении коэффициентов оказалось, что наиболее затратно-полезным является использование комбинации В. Следовательно, терапия В обладает наименьшей стоимостью 1 (^АЬУ.

Так как в данном случае более эффективный метод (комбинация С) является более дорогим, чем В, проводился инкрементальный анализ, который позволил определить стоимость единицы дополнительной полезности (стоимость 1 дополнительного (^АЬУ) при более дорогом лечении.

Расчеты для сравнения альтернатив С и В:

С1ЖДсв= (5332,8 - 4820,52) / (0,736- 0,714) = 512,28/0,022 = 23285,45 руб.

На основании выполненных расчетов можно сделать вывод, что, используя комбинацию С вместо В, стоимость 1 дополнительного (^АЬУ составит 23285,45 руб. в течение года при лечении каждого больного с АГ.

Таким образом, наименьших затрат за 1 год качественной жизни можно добиться при использовании комбинации В (индапамид ретард и амлодипин). Применение комбинации С (амлодипин и лизиноприл) позволяет достичь максимального числа продленных лет качественной жизни, однако это потребует дополнительных затрат.

Каков приемлемый уровень коэффициента эффективности затрат? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, приемлемый уровень коэффициента «затраты/эффективность» не должен превышать трехкратной величины ВВП на душу населения [15]. Таким образом, в настоящее время в России этот коэффициент, вероятно, должен находиться в пределах 20-25 тыс. долларов / С)АЬУ. В нашем исследовании полученные 18-23 тыс. руб. за 1 С)АЬУ свидетельствует об экономически эффективной (рентабельной) терапии. Выводы:

1. В процессе лечения комбинированная антигипертензивная терапия способствовала улучшению параметров КЖ. Это касалось прежде всего комбинации С (лизиноприл + амлодипин), которая улучшила показатели

физического и психологического здоровья. Напротив, комбинация В (амлодипин + индапамид ретард) практически не влияла на КЖ.

2. Для улучшения КЖ самыми экономичными являются комбинации С и А (даже с учетом высокой стоимости данного лечения). Возможность восстановления физического здоровья в процессе лечения комбинацией D оказалась очень дорогостоящей.

3. Комбинация индапамида ретард и амлодипина обеспечивает наименьшие затраты за 1 год качественной жизни ввиду наименьшей стоимости лечения. Применение фиксированной комбинации амлодипина с лизиноприлом позволяет достичь максимального числа лет качественной жизни, однако это потребует дополнительных затрат в 23285,45 руб./чел.

Список литературы:

1. Кательницкая Л.И., Лужецкая И.В., Тренева Г.О. и др. Влияние терапии кордафлексом-ратард на качество жизни больных артериальной гипертонией // Российский кардиологический журнал. 2001. №4. С.57-62.

2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению. Москва, 2007. 430с.

3. Конради А.О., Афаунов Р.Х., Семернин Е.Н. и др. Влияние длительной терапии эналаприлом и его комбинации с гидрохлортиазидом на качество жизни больных гипертонической болезнью (по данным исследования RU-003) // Артериальная гипертензия. 2002. Т8, №6. С.206-208.

4. Леонова М.В., Демидова М.А., Тарасов A.B., Белоусов Ю.Б.. Гипотензивная, органопротективная и метаболическая эффективность спираприла у больных артериальной гипертензией // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2005. №2. С.4-8.

5. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - ОЛМА. Медиа Групп, 2007. 315 с.

6. Остроумова О. А., Мамаев В. И., Абакумов Ю. E., Ватутина А. М.,

Нестерова М. В. Влияние гипотензивной терапии на качество жизни //Здоров'я Украши. 2004. №98. [Электронный ресурс]. URL:

7. Brazier J.E., Kolotkin R.L., Crosby R.D., Williams G.R. Estimating a preference-based single index for the Impact of Weight on Qality of Life-Lite (IWQOL-Lite) instrument from the SF-6D // Value Health. 2004. Vol.7. №4. P.490-8.

8. Coelho A.M., Coelho R., Barros H. Essential arterial hypertension: psychopathology, compliance, and quality of life // Rev Port Cardiol. 1997. Vol.16, №11. P.123-125.

9. Grimm R.H. Jr., Grandits G.A., Cutler J.A., et al. Relationships of quality of life measures to long-term lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study // Arch Intern Med. 1997. Vol.157, №6. P.638 -48.

10. Levis C.E., Grandits A., Flack J., McDonald R., Elmer P.J. Efficacy and tolerance ofantihypertensive treatment in men and women with stage I diastolic hypertension. Results of the Treatment of Mild Hypertension Study // Archives of Internal Medicine. 1996. Vol.156. №4. P.377-85.

11. Ostergren J., Storstein L., Karlberg B.E., Tibblin G. Quality of life in hypertensive patients treated with either carvedilol or enalapril // Blood Press. 1996. Vol. 5. №1. P. 1-9.

12. Plaisted C.L., Lin P.H. et al. The effect of dietary patterns on quality of life: A substudy of Dietary Approaches to Stop Hypertension trial // J-AM-DTET-ASSOC. 1999. Vol.99 (8 Suppl). P.84-89.

13. Revicki D.A. Relationship of pharmacoeconomics and health-related quality

of life // Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Ed. Spilker B., 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 1996.

P.1077-1081.

14. Wlklund I., Hailing K., Ryden-Bergsten T., FletcherA., Does lowering the blood pressure improves the mood? Quality of life results from the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study // Blood Pressure. 1997. Vol.

6. №6. P.357-64.

15. World Health Organization. Investing in Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva (Switzerland): World Health Organization, 2001.