СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
EVALUATION METHOD OF THIGH QUADRICEPS MUSCLE CONDITION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.
Лечение застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава сопряжено со значительными трудностями вследствие ретракции и выраженной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра, стойкого смещения надколенника, ограничения движений в коленном суставе. Отмечается значительное количество неудач при хирургическом лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава (Оперативное лечение повреждений сухожильного разгибательного аппарата коленного сустава, Шимбарецкий А.Н., Методические рекомендации. Нижний Новгород, 2003). В настоящее время отсутствуют объективные критерии оценки состояния разгибательного аппарата коленного сустава при застарелых повреждениях, позволяющие на дооперационном этапе определить выраженность ретракции четырехглавой мышцы бедра и адекватно выбрать объем предстоящей операции.
Известен способ оценки состояния четырехглавой мышцы бедра у больных с разгибательными контрактурами коленного сустава (Пат. РФ 2058750, 1996). Состояние мышцы определяют по данным ультразвукового исследования передней поверхности бедра в средней трети поврежденной и здоровой конечностей: степени асимметрии высоты мышечного слоя и выраженности эхоплотности мышцы. Так, при снижении высоты мышечного слоя на 5 мм и более и/или увеличении эхоплотности на 60% и более считают состояние мышцы неудовлетворительным.
Однако определение абсолютной величины снижения высоты мышечного слоя не совсем корректно вследствие разной конституции пациентов (астеник, гиперстеник); различной выраженности дистрофии мышц у пациентов с разным сроком давности повреждений. Кроме того, оценка четырехглавой мышцы бедра по данному способу объективна только для разгибательных контрактур коленного сустава и не связана с выбором способа хирургического лечения другой патологии коленного сустава.
Задача изобретения - индивидуализация выбора способа реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава при застарелых повреждениях.
Технический результат - повышение объективности оценки состояния четырехглавой мышцы бедра на дооперационном этапе.
В способе оценки состояния четырехглавой мышцы бедра путем определения высоты мышечного слоя по передней поверхности бедра и сравнения полученных данных с высотой мышечной ткани в аналогичных зонах здорового сегмента, отличающемся тем, что дополнительно определяют амплитуду движений в поврежденном коленном суставе, а изменение высоты мышечного слоя по передней поверхности бедра определяют в процентах и при снижении высоты мышечного слоя на 20% и более относительно здорового бедра и амплитуде движений в коленном суставе менее 90° диагностируют несостоятельность четырехглавой мышцы бедра - выраженную ретракцию этой мышцы и рекомендуют проводить реконструктивную операцию с мобилизацией боковых головок четырехглавой мышцы бедра. При снижении высоты мышечного слоя поврежденного бедра менее 20% и при отсутствии контрактуры коленного сустава диагностируют отсутствие ретракции четырехглавой мышцы бедра и рекомендуют реконструктивную операцию без мобилизации боковых головок этой мышцы.
Информативность и значимость выбранных параметров для оценки состояния четырехглавой мышцы бедра при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава: высота мышечного слоя по передней поверхности средней трети бедра и величина амплитуды движений в коленном суставе доказана авторами при исследовании и лечении 55 больных с застарелыми повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава на основании клинического и эхографического методов обследования и подтверждена морфологическими, биомеханическими, электромиографическими исследованиями. Проведенный корреляционный анализ данных показал связь высоты мышечного слоя передней поверхности бедра со степенью замещения мышечной ткани соединительной тканью (коэффициент корреляции 0,8; р<0,01) и выявил сильную обратную связь между амплитудой пассивных движений в коленном суставе и процентным содержанием соединительной ткани в биоптатах прямой мышцы бедра (коэффициент корреляции 0,7; р<0,01). Сопоставительный анализ данных эхографии четырехглавой мышцы бедра с результатами морфологического исследования биоптатов (74 биоптата) этой мышцы показал, что при исходном снижении высоты мышечного слоя на 20% и более относительно здоровой конечности содержание соединительной ткани в мышце превышает норму и достоверно выше, чем при менее выраженном снижении высоты мышечного слоя. Достоверная оценка состояния четырехглавой мышцы бедра позволила уже на дооперационном этапе оценить объем хирургического лечения и планировать выбор того или иного варианта реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава:
- реконструкция разгибательного аппарата коленного сустава с раздельной мобилизацией головок четырехглавой мышцы бедра;
- реконструкция разгибательного аппарата коленного сустава без раздельной мобилизациии головок четырехглавой мышцы бедра.
Эффективность выбранных способов реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава подтверждена восстановлением функции коленного сустава (по шкале J.Lysholm). Неудовлетворительных результатов функции коленного сустава после операции не было выявлено ни у одного пациента.
Способ выполняют следующим образом.
При поступлении пациента с застарелым повреждением разгибательного аппарата коленного сустава проводят клинико-рентгенологическое обследование и ультразвуковое исследование. Определяют величину амплитуды движений поврежденного коленного сустава и высоту мышечного слоя по передней поверхности бедра в симметричных зонах поврежденной и здоровой конечности. При уменьшении на ультразвуковом исследовании высоты мышечного слоя на 20% и более в сравнении со здоровой конечностью и сниженной амплитуде движений в коленном суставе, составляющей менее 90°, констатируют высокий уровень ретракции четырехглавой мышцы бедра и рекомендуют реконструктивную операцию с мобилизацией боковых головок четырехглавой мышцы бедра. При уменьшении высоты мышечного слоя менее чем на 20% в сравнении со здоровой конечностью и амплитуде движений в коленном суставе более 90° ретракция четырехглавой мышцы бедра отсутствует или слабо выражена, поэтому рекомендуют реконструктивную операцию без мобилизации боковых головок четырехглавой мышцы бедра.
Пример 1. Больной Ч., 39 лет, И.б. 107466, поступил в клинику УНИИТО спустя 4 месяца после травмы с диагнозом: несросшийся перелом правого надколенника, нестабильность правого коленного сустава; разгибательная контрактура коленного сустава. Пациента беспокоили боли в правом коленном суставе, ограничение движений в нем и отсутствие активного разгибания голени.
Клинически объективно: на передней поверхности коленного сустава определялись послеоперационный рубец. Диастаз между фрагментами надколенника составлял 2 см. Имелась гипотрофия мышц бедра: в верхней трети на 2 см, в средней - на 0,5 см, в нижней - на 5,5 см. Амплитуда пассивных движений в коленном суставе составляла всего 75°, т.е. имелась контрактура. Голень против сопротивления больной не удерживал, ходил с одним костылем, хромал. Проведенное ультразвуковое исследование четырехглавой мышцы бедра показало уменьшение высоты мышечного слоя на границе средней и нижней трети правого бедра на 22,2% относительно здорового бедра.
Согласно предлагаемому способу, проведенные исследования показали высокий уровень ретракции четырехглавой мышцы бедра и больному была выполнена дублирующая пластика разгибательного аппарата коленного сустава с мобилизацией головок этой мышцы. Фиксация проводилась гипсовой повязкой в течение 15 дней, после чего, учитывая тяжесть дооперационной контрактуры, проводили разработку пассивных движений в коленном суставе, а также курс восстановления активного разгибания голени. Через 1,5 месяца после операции амплитуда активных движений в коленном суставе составляла 125° (55°-180°). При осмотре через год после операции: больной ходит с полной нагрузкой, не хромает. Движения в обоих коленных суставах в полной амплитуде. Больной вернулся на прежнюю работу, связанную с длительным пребыванием на ногах.
Пример 2. Больная Б., 63 года, И.б. 107469, поступила в клинику УНИИТО спустя 1,5 года после травмы с диагнозом: застарелое повреждение четырехглавой мышцы бедра, нестабильность левого коленного сустава. Больную беспокоили отсутствие активного разгибания левой голени, ограничение движений и боли в коленном суставе.
Клинически: определялось западение мягких тканей величиной 1,5 см над верхним полюсом надколенника. Амплитуда пассивных движений в коленном суставе составляла 120° (60°-180°), т.е. контрактура отсутствовала. Определялась выраженная гипотрофия мышц левой нижней конечности. При ультразвуковом исследовании четырехглавой мышцы бедра было выявлено уменьшение мышечного слоя передней поверхности бедра слева на 20% относительно здоровой конечности.
Согласно предлагаемому способу, больной выполнена дублирующая аллотендопластика разгибательного аппарата коленного сустава с мобилизацией боковых головок. Фиксация продолжалась четыре недели гипсовой повязкой, после чего проведено комплексное восстановительное лечение. При осмотре через 7 месяцев после операции гипотрофия мышц бедра уменьшилась в средней трети на 3 см (до операции 6 см). Амплитуда активных движений в оперированном коленном суставе составляла 120° (45°-165°), т.е. контрактуры не было. Достигнуто полное активное разгибание голени. Больная ходила с полной нагрузкой, восстановлена опороспособность и функция пораженной конечности.
Пример 3. Больная П., 47 лет, И.б. 98424, поступила в клинику УНИИТО спустя год после травмы с диагнозом: застарелое повреждение четырехглавой мышцы бедра справа, нестабильность правого коленного сустава. Больную беспокоили неустойчивость в коленном суставе и нижней конечности, отсутствие активного разгибания правой голени.
При осмотре: над надколенником определялось западение мягких тканей за счет дефекта сухожилия четырехглавой мышцы бедра на протяжении 4 см, имелась гипотрофия мышц бедра в средней трети на 1 см, в нижней трети - на 1,5 см. Амплитуда пассивных движений в коленном суставе составляла 135° (45°-180°), т.е. контрактуры не было. Отсутствовало активное разгибание голени. Больная сильно хромала, коленный сустав фиксировала эластичным бинтом. Проведенное ультразвуковое исследование выявило уменьшение мышечного слоя передней поверхности бедра справа на 10% относительно здоровой конечности. Согласно предлагаемому способу, больной выполнена дублирующая аллотендопластика разгибательного аппарата коленного сустава без мобилизации боковых головок. Фиксация продолжалась четыре недели гипсовой повязкой, проведен курс комплексного восстановительного лечения с лечебной гимнастикой. Через 2 года после операции амплитуда активных и пассивных движений в коленном суставе составляли 120° (60°-180°), голень против сопротивления удерживает отлично. Больная ходит с полной нагрузкой на ногу. Трудится на прежней работе, связанной с длительным пребыванием на ногах, ведет активный образ жизни.