СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
METHOD FOR LASER TREATMENT OF PATHOLOGICAL LACHRYMAL PASSAGES

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и представляет собой способ, позволяющий проводить одновременное хирургическое и фототерапевтическое лазерное воздействие на структурные отделы слезоотводящих путей (СОП) глаза.
Актуальность проблемы лечения патологии СОП имеет социальное значение, поскольку эта патология в разных вариантах по данным разных авторов составляет до 30% от всей офтальмопатологии и нередко является причиной длительной нетрудоспособности и инвалидизации. О неудовлетворенности офтальмохирургов результатами консервативного и хирургического лечения свидетельствуют продолжающиеся поиски оптимальных вариантов лечения. (Ободов В.А., Борзенкова Е.С. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов - М., 2005. - С. 223-226.). Заболевания слезоотводящих путей возникают от разных причин, среди которых неблагоприятные факторы внешней среды (пыль, дым, отклонения температуры от оптимальных значений и др.), последствия перенесенных инфекционных заболеваний (грипп, корь, скарлатина, специфические инфекции, грибки и др.), особенности профессии и т.д. Частым проявлением патологии слезоотводящих путей является нарушение их проходимости, вызванное различными причинами, что в свою очередь приводит к образованию воспалительного процесса в условиях застоя слезы. В других случаях имеет место обратная последовательность формирования патологии слезоотводящих путей - изначально возникшее воспаление вызывает слипчивый процесс и нарушение проходимости слезоотводящих путей. Таким образом, нарушение проходимости и воспалительный процесс это сопутствующие друг другу симптомы патологии слезоотводящих путей. В таких условиях наиболее рациональным и эффективным будет одновременное механическое (хирургическое) устранение препятствий к оттоку слезы и противовоспалительное лазерное (фототерапевтическое) воздействие изнутри на слизистую оболочку, выстилающую слезоотводящие пути.
Осуществление такой задачи возможно в случае одновременного проведения двух лазерных излучений для разноцелевого воздействия по одному световоду для осуществления фотодеструкции и фототерапевтического воздействия.
Известно, что облучение низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером (НГНЛ) обеспечивает улучшение иннервации и трофики в различных органах и тканях. Это связано с активацией метаболических процессов, повышением биохимической активности клетки и ее резистентности к воздействию патогенных факторов. Непрерывное низкоинтенсивное излучение НГНЛ используется для реабилитации больных после травм и операций для купирования воспалительной реакции, улучшения лимфообращения, оно оказывает выраженное противоотечное и обезболивающее действие. Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения патологии слезоотводящих путей с применением низкоэнергетического гелий-неонового лазера (Мохаммад Али Ахсан. «Лечение патологии слезоотводящих путей с применением низкоэнергетического гелий-неонового лазера», диссертация кандидата медицинских наук, - Москва, 2002, с.199.). Автор применял консервативный способ лечения патологии СОП низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером с длиной волны 632,8 нм, (мощность лазерного излучения на выходе - 20 Вт), с помощью лазерной физиотерапевтической установки УЛФ-01. Сеанс облучения проводился сидя, 2 раза в неделю. Больному троекратно с интервалом в 1 минуту инсталлировался в конъюнктивальную полость 1% раствор дикаина. Затем коническими зондами возрастающей толщины проводилось расширение нижней слезной точки и нижнего слезного канальца до упора в слезную косточку. В расширенные слезную точку и каналец вводили лазерный световод (наружный диаметр световода 0,4 мм),доводя его до слезного мешка. Длительность сеанса 3-5 минут. После чего световод удаляли из слезоотводящих путей. Всего 5-8 сеансов облучения слезоотводящих путей НГНЛ. Показанием к данному методу автор считает идиопатические сужения носослезного протока и хронические дакриоциститы с частично сохраненной проходимостью носослезного протока. Выздоровление было отмечено в 63.33%.
Недостатками данного способа являются то, что способ предназначен только для лечения идиопатического сужения СОП и хронического дакриоцистита при наличии частичной проходимости носослезного протока и не может использоваться при остром гнойном дакриоцистите с полной непроходимостью, при эктазии слезного мешка, а также при проявлениях хронического воспаления в придаточных пазухах носа.
Задачей изобретения является создание способа лечения патологии всего тракта СОП как горизонтального (слезная точка, слезный каналец), так и вертикального (слезный мешок, носослезный проток) отделов.
Техническим результатом является одновременное проведение хирургического вмешательства и фототерапевтического воздействия, снижение травматичности, уменьшение послеоперационной воспалительной реакции, одномоментное устранение сочетанной патологии, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения патологии слезоотводящих путей (СОП) с частичной и полной непроходимостью горизонтального и вертикального отделов, включающем расширение входа в слезный каналец, восстановление проходимости слезного канальца, введение в просвет слезного канальца полого проводника для лазерного световода и воздействие низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером (НГНЛ) на слизистую оболочку СОП, согласно изобретению, лазерный световод содержит два вида излучения Nd-YAG лазер и НГНЛ, полый проводник с лазерным световодом вводят в наружную треть слезного канальца, включают НГНЛ и продвигают проводник вместе с включенным НГНЛ по просвету слезного канальца, доводя его до слезного мешка, по световому пятну НГНЛ определяют место полной непроходимости вертикального отдела СОП, затем, включая Nd-YAG с длиной волны 1,44 мкм, формируют трепанационное отверстие диаметром 5-8 мм в кости в области перехода слезного мешка в носослезный проток, с энергией импульса 150-280 мДж, частотой импульсов 25-30 Гц, длительностью импульсов 50-80 мкс, при этом время воздействия на кость составляет 0,6 - 3 мин, после этого иссекают слизистую носа вокруг трепанационного отверстия диаметром, превышающим на 2 мм диаметр трепанационного отверстия, после формирования трепанационного отверстия отключают Nd-YAG лазер, оставляя излучение НГНЛ в течение 30-40 сек, медленно извлекают работающий лазерный световод с НГНЛ, облучая при этом слизистую СОП, и в просвет сформированных слезных путей устанавливают интубационный материал. При необходимости дополнительной стимуляции регенераторного процесса и предотвращения спаек в послеоперационном периоде проводят внутриканальцевые или дистанционные чрезкожные сеансы облучения с помощью НГНЛ по 2-3 минуты.
Технический результат достигается за счет того, что:
используется два вида лазерного излучения: НГНЛ с длиной волны лазерного излучения 630 - 632,8 нм, мощностью от 2 до 10 мВт и Nd YAG лазер с длиной волны 1.44 мкм, с энергией импульсов 150-280 мДж, частотой импульсов 25-30 Гц, длительностью импульсов 50-80 мкс.
Два вида лазерного излучения проводятся по одному световоду и оказывают разноцелевое воздействие: НГНЛ оказывает фототерапевтический эффект, противовоспалительное, противоотечное, антидистрофическое, анестезирующее воздействие и одновременно выполняет функцию трансиллюминации; Nd YAG лазер осуществляет фотодеструкцию тканевых сращений и костной стенки носа.
Снижение травматичности происходит за счет противовоспалительного, противоотечного, антидистрофического воздействия НГНЛ с выбранными параметрами лазерного воздействия, одномоментное устранение двумя видами лазеров с выбранными параметрами сочетанной патологии приводит к уменьшению сроков послеоперационной реабилитации.
Способ осуществляется следующим образом.
После аппликационной и инсталляционной анестезии горизонтального отдела слезоотводящих путей коническим зондом расширяется вход в слезный каналец, цилиндрическим зондом разделяются спайки, восстанавливается пассивная проходимость слезного канальца, после чего в просвет слезного канальца вводится полый проводник для лазерного световода. Лазерный световод осторожными движениями вводится в просвет слезного канальца, включается НГНЛ с длиной волны лазерного излучения 630-632,8 нм, мощностью от 2 до 10 мВт, на протяжении 8-10 сек происходит фототерапевтическое лазерное воздействие на слизистую оболочку канальца. Потом лазерный световод медленно вводится до упора в кость, при этом он одномоментно выполняет функцию трансиллюминации. Со стороны носа регистрируется появление светового пятна красного цвета. Просвечивание НГНЛ через кость является контролем правильной позиции световода. Визуализацию полости носа осуществляют эндоскопом. Контроль за правильным положением световода обеспечивает диафаноскопическое просвечивание через кость НГНЛ.
На первом этапе операции лазерный световод с включенным низкоэнергетическим излучением НГНЛ выполняет функцию зонда для прохождения через горизонтальный отдел слезоотводящих путей до упора в кость, выполняет функцию трансиллюминатора и одновременно осуществляет низкоэнергетическое фототерапевтическое воздействие на воспаленную внутреннюю стенку канальца с экспозицией в необходимых пределах от 10 секунд до 1 мин.
На втором этапе формируется трепанационное отверстие в кости в области перехода слезного мешка в носослезный проток. Для этой цели к включенному НГНЛ подключается другое лазерное излучение, разрушающее стенку кости, - Nd-YAG лазер (длиной волны 1,44 мкм, с энергией импульсов 150-350 мДж, частотой импульсов 10-30 Гц, длительностью импульсов 50-80 мкс, при этом время воздействия на кость составляет 0,3-3 мин). Для предупреждения ожоговой травмы слизистой оболочки носа в области стомы и предотвращения раннего заращения выхода в носовую полость проводится иссечение слизистой носа эндоназальными кусачками в зоне трепанации размером, превышающим на 2 мм размер предполагаемого трепанационного отверстия. Данный участок определяется по световому пятну НГНЛ в зоне контакта световода с костью. На этом этапе НГНЛ выполняет функцию осветителя, одновременно является маркером для работающей бесцветной, разрушающей энергии Nd-YAG лазера, одновременно выполняет низкоинтенсивное лечебное воздействие на слизистую оболочку носа и соустья. После формирования соустья отключается педаль Nd-YAG лазера, оставляя излучение НГНЛ в течение 30 - 40 сек для стимуляции процесса регенерации слизистой оболочки в раневой зоне, затем медленно в течение 7-8 сек извлекают работающий лазерный световод, облучая при этом травмированные, воспаленные стенки канальца, раствором 1% колларгола промывается риностома и устанавливается интубационный материал. После этого лазерный световод вместе с проводником медленно извлекается из канальца. При его извлечении на протяжении 8-10 сек происходит фототерапевтическое лазерное воздействие на слизистую оболочку канальца. При необходимости дополнительной стимуляции регенераторного процесса и предотвращения спаек в послеоперационном периоде проводят внутриканальцевые или дистанционные чрезкожные сеансы облучения с помощью НГНЛ по 2-3 минуты.
Заявленным способом прооперировано 60 пациентов. Способ характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка В., 37 лет поступила по поводу слезостояния, постоянного слезотечения в правом глазу. Острота зрения 1,0 с коррекцией, ВГД 17 мм рт. ст. На правом глазу слезовсасывающая проба отрицательная, слезно-носовая проба отрицательная, пассивная проходимость слезоотводящих путей нарушена. На правом глазу произведена операция по заявленному способу, при этом используют НГНЛ с длиной волны лазерного излучения 630-632,8 нм, мощностью 2 мВт, а трепанационное отверстие формировали Nd-YAG лазером диаметром 6 мм в кости в области перехода слезного мешка в носослезный проток, с энергией импульса 150 мДж, частотой импульсов 25 Гц, длительностью импульсов 50 мкс, при этом время воздействия на кость составило 0,6 мин.
Пример 2. Пациент А., 57 лет поступил по поводу слезотечения, наличия гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости левого глаза. При надавливании на область проекции слезного мешка появляется гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости. На левом глазу произведена операция по заявленному способу, при этом использовали НГНЛ с длиной волны лазерного излучения 630-632,8 нм, мощностью 5 мВт, а трепанационное отверстие формировали Nd-YAG лазером диаметром 5 мм в кости в области перехода слезного мешка в носослезный проток, с энергией импульса 200 мДж, частотой импульсов 30 Гц, длительностью импульсов 60 мкс, при этом время воздействия на кость составило 1,5 минуты.
Пример 3. Пациентка В., 76 лет поступила по поводу постоянного слезотечения, гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости левого глаза. Слезовсасывающая проба отрицательная, слезно-носовая проба отрицательная. При надавливании в область проекции слезного мешка гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости. Острота зрения 1.0 с коррекцией, ВГД 16. На левом глазу произведена операция по заявленному способу, при этом используют НГНЛ с длиной волны лазерного излучения 630-632,8 нм, мощностью 10 мВт, а трепанационное отверстие формировали Nd-YAG лазером диаметром 8 мм в кости в области перехода слезного мешка в носослезный проток, с энергией импульса 280 мДж, частотой импульсов 30 Гц, длительностью импульсов 80 мкс, при этом время воздействия на кость составляет 3 мин. В послеоперационном периоде проводились 5 терапевтических сеансов дистанционного чрезкожного облучения области канальцев и слезного мешка с помощью НГНЛ по 2-3 минуты через день.