Способ чрескожного доступа при лазерном пункционном лечении дегенеративных заболеваний дисков
METHOD OF PERCUTANEOUS ENTRY WITH LASER PUNCTURE TREATMENT OF DEGENERATIVE DISEASES OF SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано при лазерном пункционном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.
Лазерные пункционные технологии являются наиболее эффективными при лечении дистрофических заболеваний дисков (Патент РФ №2321373). Такие технологии, использующие лазерное излучение умеренной мощности (до 5 Вт) являются предельно щадящими для тканей межпозвонкового диска и окружающих анатомических структур и позволяют в 95% случаев избежать открытых оперативных вмешательств (Сандлер Б.И., Суляндзига Л.Н., Чудновский В.М., Юсупов В.И. и др. Перспективы лечения дискогенных компрессионных форм пояснично-крестцовых радикулитов с помощью пункционных неэндоскопических лазерных операций / Владивосток: Дальнаука, 2004. 181 с.). Важным при выполнении лазерных пункционных технологий при лечении дегенеративных заболеваний дисков является выбор чрескожного доступа к диску, посредством которого оптическое волокно от лазерного аппарата через стальную иглу проходит непосредственно к внутренним структурам поврежденного диска.
Особенность топографо-анатомического расположения диска L5-S1, который прикрыт крыльями подвздошной кости и окружен подвздошными сосудами, создает технические трудности при доступе к нему. В настоящее время известны трансдуральный и паравертебральный способы доступа к межпозвонковому диску L5-S1.
Известен способ чрескожного (трансдурального) доступа, который выполняется как обычная люмбальная пункция с предварительной профильной рентгенографией (Lindblom К. Diagnostic puncture of intervertebral disc // Acta Orthop Scand. 1948. V. 18. P. 231-239). Пункционная игла проводится чрескожно на уровне остистых отростков L5-S1 через мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связки), через дуральный мешок и проникает в диск. При таком доступе высоко осложнение постпункционного синдрома, т.к. диаметр иглы достаточно большой, а вероятность развития постпункционного синдрома зависит от диаметра иглы.
Известен способ чрескожного доступа к межпозвонковому диску L5-S1 (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника / М.: Медицина, 1998, 88 с.). Точка введения иглы располагается на 7-8 см латеральнее середины нижнего края остистого отростка L5 позвонка, угол наклона введения иглы составляет 50-60 градусов к сагиттальной плоскости, при этом игла должна направляться под углом 10-15 градусов к аксиальной плоскости. При таком доступе высока вероятность повреждения подвздошных сосудов, спинномозговых корешков, дурального мешка и сосудов эпидурального пространства.
Указанных недостатков лишен способ чрескожного доступа к межпозвонковому диску L5-S1, который принят за прототип (Патент РФ №2424776, MПК F61B 17/56, опубл. 27.07.2011).
В соответствии с этим способом чрескожного доступа к межпозвонковому диску L5-S1 путем выполнения чрескожной пункции под флюороскопическим контролем, при котором определяют точку ввода хирургического инструмента на 2-3 см латеральнее остистого отростка позвонка S1 в проекции основания его верхнего суставного отростка, а затем вводят инструмент в основание верхнего суставного отростка. Инструмент проводят под углом 30-45° к горизонтальной плоскости и 15-30° к аксиальной плоскости, медиально к верхнему краю задних отделов тела S1 позвонка через основание суставного отростка и корень дуги позвонка в межпозвонковый диск L5-S1.
При использовании данного способа происходит перфорация фасеточного сустава, что обеспечивает наиболее безопасный чрескожный доступ к диску L5-S1.
Однако указанный способ имеет несколько существенных недостатков. Один из них заключается в необходимости использовать в качестве хирургического инструмента толстостенную иглу-трепан, поскольку для осуществления доступа необходимо механическое разрушение костных структур. Другой, наиболее существенный недостаток, заключается в том, что при пункционном лечении дегенеративных заболеваний дисков не удается быстро избавиться от болевого синдрома, связанного с фасеточным суставом.
Задача предлагаемого изобретения заключается в разработке способа чрескожного доступа, обеспечивающего эффективное безболезненное пункционное лечение дегенеративных заболеваний дисков.
Техническим результатом является применение в способе чрескожного доступа к позвонку через костные структуры нагрева костных структур лазерным излучением в результате применения хирургического инструмента в виде тонкостенной иглы, внутри которой размещено оптическое волокно.
Поставленная задача и результат достигаются тем, что в способе чрескожного доступа к межпозвонковому диску L5-S1 путем выполнения чрескожной пункции под флюороскопическим контролем, при котором определяют точку ввода хирургического инструмента на 2-3 см латеральнее остистого отростка позвонка S1 в проекции основания его верхнего суставного отростка, а затем вводят инструмент в основание верхнего суставного отростка, проводят его под углом 30-45° к горизонтальной плоскости и 15-30° к аксиальной плоскости, медиально к верхнему краю задних отделов тела S1 позвонка через основание суставного отростка и корень дуги позвонка в межпозвонковый диск L5-S1, в качестве хирургического инструмента применяют тонкостенную пункционную иглу, внутри которой размещают оптическое волокно, и при прохождении иглы через костные структуры через него подают лазерное излучение мощностью 1-7 Вт.
В случае, когда возникает затруднение продвижению иглы, связанное с недостатком внутритканевой жидкости, оптическое волокно на время вынимают из иглы, а в нее вводят водный раствор NaCl в концентрации до 15% с последующим возобновлением подачи излучения.
Существо предлагаемого способа иллюстрируется фигурами.
На фигуре 1 показано положение иглы с оптическим волокном в диске L5-S1.
На фигуре 2 показаны МРТ снимки диска L5-S1, выполненные до (а) лазерного пункционного лечения от 31.01.2017 и после (б) лазерного пункционного лечения от 4.08.2017.
Способ осуществляют следующим образом. Все процедуры способа проводят в условиях операционной под обязательным флюороскопическим контролем. Положение пациента на операционном столе - лежа на животе. Доступ осуществляют со стороны болевого синдрома в ноге. Точка входа тонкостенной пункционной иглы на коже определяется под флюороскопическим контролем в двух проекциях и располагается на 2-3 см (в зависимости от конституции пациента) латеральнее остистого отростка S1 позвонка в проекции основания верхнего суставного отростка S1 позвонка. После проведения местной анестезии под флюороскопическим контролем в двух проекциях иглу вводят в основание верхнего суставного отростка S1 позвонка.
Затем в иглу вводят оптическое волокно, состыкованное с лазером умеренной мощности (1-7 Вт). Далее под флюороскопическим контролем в двух проекциях иглу проводят через основание суставного отростка к корню дуги S1 позвонка. Угол введения иглы определяют соответственно анатомическим особенностям расположения основания суставных отростков S1 позвонка и задают следующим образом: 30-45° к горизонтальной плоскости и 15-30° к аксиальной плоскости краниально и медиально в направлении к межпозвонковому диску L5-S1. Затем иглу продвигают по корню дуги S1 позвонка к межпозвонковому диску L5-S1. При прохождении иглы через костные структуры включают лазерное излучение мощностью 1-7 Вт. Торец оптического волокна, соприкасающийся с тканями, разогревается, что приводит к разрушению близлежащих тканей и способствует продвижению иглы через структуры. После прохождения иглы через корень дуги S1 позвонка игла попадает в межпозвонковый диск L5-S1 (фиг. 1).
При прохождении иглы через костные структуры, может возникнуть затруднение, связанное с недостатком внутритканевой жидкости. В этом случае для уменьшения нагрузки на волокно и иглу волокно на время вынимают из иглы, а в нее вводят водный раствор NaCl в концентрации до 15%, что приводит к возобновлению гетерогенного кипения вблизи торца оптического волокна.
Пример клинического применения способа
Пациент Мореходов В.В., 1967 г.р. Диагноз: Дорсопатия, грыжа диска L5-S1 (фиг. 2, а), дискогенный пояснично-крестцовый радикулит слева, спондилоартроз, болевой синдром. Больному было проведено лазерное пункционное лечение дегенеративных заболеваний диска с использованием предложенного способа доступа. Результаты лечения показали, что использованный способ чрескожного доступа позволил одновременно избавиться от болевого синдрома, связанного с фасеточным суставом. На контрольном снимке МРТ (фиг. 2, б) грыжевого выпячивания нет. Болевой синдром полностью купирован.
Предложенный способ чрескожного доступа к диску L5-S1 является наиболее безопасным, поскольку проведение иглы через межпозвонковый (фасеточный) сустав позволяет достоверно избежать повреждений дурального мешка и эпидуральных венозных сплетений.
Основным результатом предлагаемого способа является то, что он позволяет проводить лазерное пункционное лечение дегенеративных заболеваний дисков, при котором пациент одновременно избавляется от болевого синдрома, связанного с фасеточным суставом. Важно, что при осуществлении доступа вместо толстой иглы-трепана (как в аналоге) используется обычная тонкостенная пункционная игла диаметром 18G, что приводит к меньшей травматизации и более быстрому восстановлению.
Полученный результат обусловлен тем, что при продвижении иглы к диску через костные структуры используется лазерное излучение, проходящее по оптическому волокну, введенному в иглу до контакта с тканями. В результате поглощения лазерного излучения торец волокна и близлежащие ткани нагреваются, возникает гетерогенное кипение тканевой жидкости (Чудновский В.М., Юсупов В.И., Дыдыкин А.В., Невожай В.И., Кисилев А.Ю., Жуков С.А., Баграташвили В.Н. Лазероиндуцированное кипение биологических жидкостей в медицинских технологиях // Квантовая электроника. 2017. Т. 47, №4. С. 361-370), что приводит к разрушению ткани и термической дерецепции (денервации) межпозвонкового сустава. Для осуществления чрескожного доступа используется то же оптическое волокно и тот же лазер, который применяется при лазерном пункционном лечении дегенеративных заболеваний дисков.
Таким образом, поставленная задача полностью решена и подтверждено практическое клиническое применение способа чрескожного доступа при лазерном пункционном лечении дегенеративных заболеваний дисков. Данный способ позволяет при лечении дегенеративных заболеваний позвоночных дисков избавиться от болевого синдрома, связанного с фасеточным суставом.