СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОГО ПЕРЕЛОМА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF ISOLATED FRACTURE OF SHIN BONE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии - ортопедии, и может быть использовано для лечения изолированных переломов большеберцовой кости у детей.
Из специальной литературы известно, что изолированные переломы большеберцовой кости часто встречаются в детском возрасте. Их характерной особенностью является отсутствие сопутствующего перелома малоберцовой кости, косой или винтообразный характер линии перелома, с незначительным (допустимым) смещением костных отломков. Причиной этого является шинирующая функция неповрежденной малоберцовой кости, довольно прочно удерживающей отломки большеберцовой кости посредством межкостной мембраны. Однако консервативное лечение этих переломов фиксирующей повязкой часто приводит к вторичному смещению костных отломков, что является основанием для первичного оперативного лечения таких переломов [1].
Известен способ оперативного лечения перелома костей голени у детей путем чрескожного введения в большеберцовую кость, через зону перелома, двух перекрестных спиц. Спицы проводят через голень насквозь, концы их располагают над кожей, а нижнюю конечность фиксируют гипсовой лангетой до ягодичной складки, с переводом ее через 5-7 дней в циркулярную гипсовую повязку [1]. Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков. Проведение спиц непосредственно через зону перелома, с накожным расположением их концов, может привести к инфицированию перелома, развитию остеомиелитического процесса, замедлению процессов срастания кости, вплоть до формирования ложного сустава. Фиксация нижней конечности высокой гипсовой повязкой значительно затрудняет возможность больного к свободному передвижению, способствует развитию контрактур в смежных суставах. Гипсовая повязка, а особенно ее циркулярный вариант, существенно затрудняет перевязки накожно расположенных концов фиксирующих спиц, требует для этого создание специальных «окошек», что снижает прочностные, а соответственно и фиксирующие свойства повязки на уровне перелома. При неаккуратной перевязке спиц или неосторожном поведении больного, особенно на относительно поздних сроках лечения, когда вокруг спиц возникает резорбция костной ткани, даже несмотря на защитную функцию гипсовой повязки, спицы могут быть частично и даже полностью извлечены из кости с нарушением фиксации, вторичным смещением отломков.
Наиболее близким, по своему техническому решению, заявляемому способу является «Способ остеосинтеза метадиафизарных переломов костей голени» при переломе малоберцовой кости в верхней трети, а большеберцовой кости в нижней трети. Способ включает закрытый внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости, чрескожное введение 2-3 параллельных спиц, через дистальный отломок малоберцовой кости, в большеберцовую кость выше и ниже зоны ее перелома, в поперечном направлении, с расположением свободных концов спиц подкожно [2].
Способ использует шинирующую функцию малоберцовой кости, которая, в виду анатомических особенностей, максимально близко расположена к большеберцовой кости и, таким образом, представляет собой промежуточный вариант фиксации между накостным остеосинтезом и остеосинтезом в аппарате наружной фиксации. Способ позволяет избежать такого существенного недостатка предыдущего способа, как проведение спиц через зону перелома с возможностью его инфицирования. Подкожное расположение свободных концов спиц исключает необходимость их перевязки. Отсутствие гипсовой повязки является профилактикой развития контрактур в смежных суставах.
Однако, как и предыдущий способ, данный способ имеет ряд существенных недостатков. Внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости нежелателен в детской практике из-за возможности повреждения ростковых зон, что в последующем может привести к нарушению роста конечности. Кроме того, он усиливает тяжесть и увеличивает время оперативного лечения. Подкожное расположение спиц в детской практике требует повторного оперативного вмешательства под общей анестезией. При неосторожном поведении больного может произойти миграция спиц с перфорацией кожных покровов и, соответственно, возможностью инфицирования мягких тканей.
Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и состоящей в повышении эффективности оперативного лечения изолированных переломов большеберцовой кости у детей за счет совершенствования техники остеосинтеза.
Сущность изобретения состоит в чрескожном введении спиц через малоберцовую кость в большеберцовую, выше и ниже зоны ее перелома. В каждый из костных отломков большеберцовой кости спицы вводят попарно, под острым углом друг к другу, от уровня малоберцовой кости, соответствующего средней трети фиксируемого отломка, по направлению к концам отломка. В малоберцовую кость спицы вводят на расстоянии (0,5-1,0) см друг от друга, с перекрестом на границе кожных покровов. Свободные концы спиц оставляют над кожей и закрепляют в аппарате наружной фиксации, состоящем из планки с отверстиями, и спицефиксаторов стандартного набора аппарата Илизарова.
Наличие четырех спиц, стабилизирующих отломки большеберцовой кости на уровне их метафизарных отделов и вблизи области перелома, является условием максимально стабильной фиксации при минимальном количестве фиксирующих спиц.
Проведение спиц под острым углом друг к другу, от уровня малоберцовой кости, соответствующего его средней трети, по направлению к концам фиксируемого отломка, обеспечивает одинаковые фиксационные свойства как проксимальной, так и дистальной спицы в каждой паре.
Накожное расположение спиц позволяет исключить необходимость повторного оперативного вмешательства для их удаления. При этом введение в малоберцовую кость спиц производят под острым углом друг к другу, на расстоянии (0,5-1,0) см друг от друга, в зависимости от возраста и конституции конкретного больного. Перекрест на границе кожных покровов уменьшает число «входных ворот» для инфекции и облегчает уход за местами выхода спиц, так как дает возможность перевязывать одномоментно сразу две спицы.
Расположение спиц под углом друг к другу и закрепление их в аппарате создает условия для фиксации каждой пары спиц в костях голени по типу анкерной, что препятствует их свободному перемещению в кости. Это исключает возможность случайного их извлечения или перфорации кожных покровов на противоположной стороне голени при неправильной перевязке или неосторожном поведении больного.
Использование аппарата наружной фиксации, состоящего из деталей стандартного набора аппарата Илизарова [3], распространенного в лечебных учреждениях травматологического профиля, позволяет широко применять предлагаемый способ на практике.
Простая конструкция аппарата наружной фиксации в виде планки с отверстиями и спицефиксаторов позволяет максимально уменьшить вес аппарата и его размеры, что облегчает уход за аппаратом, а также повышает мобильность больного.
Способ поясняется чертежами. На фиг.1 представлена схема изолированного перелома большеберцовой кости во фронтальной плоскости после проведения оперативного лечения по предлагаемому способу, где 1 и 2 - дистальная пара спиц, 3 - линия перелома большеберцовой кости, 4 и 5 - проксимальная пара спиц, 6 - проксимальный отломок большеберцовой кости, 7 - малоберцовая кость, 8 - планка, 9 - спицефиксаторы проксимальной пары спиц, 10 - свободные отверстия пластины, 11 - спицефиксаторы дистальной пары спиц, 12 и 13 - наружная и внутренняя границы кожных покровов голени, соответственно, 14 - дистальный отломок большеберцовой кости. На фиг.2 представлена рентгенограмма клинического случая до начала лечения. На фиг.3 и 4 представлены рентгенограммы клинического случая после выполнения оперативного лечения по предлагаемому способу в прямой и боковой проекциях, соответственно. На фиг.5 представлена фотография клинического случая после выполнения оперативного лечения по предлагаемому способу.
Способ осуществляют следующим образом.
Ориентируясь на клинико-рентгенологические данные, при помощи дрели, проводят спицу 4 через малоберцовую кость 7 на уровне, соответствующем средней трети фиксируемого (проксимального) отломка большеберцовой кости 6 в дистальный конец этого отломка. После прохождения противоположного кортикала большеберцовой кости, введение спицы 4 прекращают. Затем проводят спицу 5 в проксимальный конец фиксируемого отломка 6 под углом к спице 4, отступя от нее вверх на (0,5-1,0) см, в зависимости от возраста и конституции конкретного больного. Спицы проводят так, чтобы перекрест спиц 4 и 5 образовывался на наружной границе кожных покровов голени 12. После прохождения противоположного кортикала большеберцовой кости введение спицы 5 прекращают. Аналогичным образом устанавливают пару спиц 1 и 2 в дистальный отломок большеберцовой кости 14. Затем накожно расположенные концы спиц 1, 2, 4 и 5 фиксируют к планке 8, в расположенных на ней отверстиях 10, при помощи пар спицефиксаторов 9 и 11.
Клинический пример.
Больной М-в, 2,5 лет, ист. бол. №6974. Поступил в ГУ НИЦТ «ВТО» в декабре 2008 г. по приемному отделению, с жалобами на боли, отек мягких тканей левой голени. Обстоятельства травмы - падение на улице. При клинико-рентгенологическом обследовании ребенка обнаружен закрытый винтообразный перелом правой большеберцовой кости в нижней трети с допустимым смещением (фиг.2). Под общей анестезией, в асептических условиях, после обработки операционного поля, выполнен остеосинтез перелома по предложенному способу. Концы спиц закреплены в аппарате наружной фиксации, собранном из деталей стандартного набора аппарата Илизарова. Выполнен рентген-контроль в двух проекциях (фиг.3 и 4). На места выхода спиц наложены две стерильные салфетки с полуспиртовым раствором (фиг.5). В послеоперационном периоде - аппарат прикрыт тканевым чехлом небольших размеров. Перевязка спиц 2 раза в неделю, жалобы на неудобное положение конечности в постели отсутствуют. Ребенок начал наступать на ногу в конце второй недели после операции, снятие аппарата и удаление спиц - на сроке 6 нед в амбулаторных условиях. Полное восстановление функции конечности - через 10 дней после демонтажа аппарата.
Источники информации
1. Баиров Г.А. Детская травматология. СПб, 2000, С.316-318.
2. Патент РФ № 2028107, A61B 17/56, БИ №4, стр.99, 1995 г.
3. Остеосинтез: Руководство для врачей под ред. С.С.Ткаченко, - Л.: Медицина, 1987, С.124-127.