СПОСОБ ДВУХВИНТОВОЙ ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМА ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА С2 ПОЗВОНКА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ, ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, ОДНОЙ СПИЦЫ ДЛЯ ДВУХВИНТОВОЙ ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМА ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА С2 ПОЗВОНКА
METHOD OF TWIN-SCREW FIXATION OF C2 VERTEBRAL DENS FRACTURE AND RELATED APPARATUS FOR INTRODUCING ONE PIN FOR TWIN-SCREW FIXATION OF C2 VERTEBRAL DENS FRACTURE

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно к способу фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка и к устройству для введения, по меньшей мере, одной спицы для двухвинтовой фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка.
Известен способ двухвинтовой фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка, при котором осуществляют доступ к телу С2-C3 диска, через основание С2 позвонка в отломок зубовидного отростка вводят спицы с заостренными концами и идущими от них винтовыми резьбами, по ним вводят винты со сквозным осевым каналом и удаляют спицы [1].
Известно также устройство для двухвинтовой фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка, включающее базовое тело, продолговатое тело с возможностью соединения с базовым телом, причем продолговатое тело выполнено с продольным сквозным отверстием и заостренным концом, спицы с заостренными концами и идущими от них винтовыми резьбами [1].
Поясним известный способ и устройство подробнее.
В соответствии с известным способом сначала делают разрез на шее, причем на передней поверхности или на задней ее поверхности. Далее через разрез вводят инструмент, называемый «тубус», внутрь сквозного отверстия которого введен и зафиксирован другой инструмент, называемый «направитель».
Остановимся подробнее на данных инструментах.
Тубус содержит базовое тело (или корпус) с продольным сквозным отверстием. На внутренней поверхности его продольного сквозного отверстия со стороны конца, обращенного к хирургу, имеется винтовая резьба. Базовое тело сбоку имеет ручку, за которую хирург берет основной рабочий тубус. При проведении операции внутрь продольного сквозного отверстия тубуса вставляются инструменты и приспособления для проведения операции с закреплением, при необходимости, при помощи указанной винтовой резьбы. После разреза на шее для проведения операции в него, как указано выше, вводят основной рабочий тубус, внутрь продольного сквозного отверстия базового тела которого введен и зафиксирован «направитель».
Направитель представляет собой продолговатое тело, выполненное с продольным сквозным отверстием и заостренным концом. На наружной поверхности продолговатого тела также выполнена винтовая резьба с возможностью ввинчивания в винтовую резьбу на внутренней поверхности продольного сквозного отверстия базового тела тубуса. Перед проведением операции продолговатое тело направителя вводят в продольное сквозное отверстие в базовом теле тубуса, ввинчивая его винтовую резьбу в винтовую резьбу на внутренней поверхности продольного сквозного отверстия базового тела тубуса. После фиксации продолговатое тело направителя высовывается заостренным концом из конца продольного сквозного отверстия тубуса.
Вернемся теперь к описанию проведения операции.
Мы остановились на том, как через разрез на шее вводят тубус, внутри сквозного отверстия которого введен и зафиксирован направитель. При введении между органами шеи выступающий заостренный конец продолговатого тела направителя тупо раздвигает мягкие ткани. Доводим заостренный конец до основания тела С2 седла позвонка.
После этого направитель вынимают из тубуса, удерживая тубус неподвижно внутри разреза.
Вместо направителя в продольное сквозное отверстие тубуса вводят шило, представляющее собой стержень с заостренным концом, которым накалывают точку в основании тела С2 седла позвонка, определяемую под рентгеновским контролем. Накалывание точки необходимо для последующего ввода спицы.
Затем шило извлекается и на его место, в продольное сквозное отверстие в тубусе, возвращают направитель с жесткой фиксацией в тубусе описанным выше резьбовым соединением. При этом заостренный конец продольного тела направителя погружается в наколотое отверстие.
Под рентгеновским контролем в продольное сквозное отверстие продольного тела направителя вводят спицу, предварительно фиксированную в захвате дрели. Спица представляет собой стержень с заостренным концом и идущей от него винтовой резьбой. Включают дрель и под рентгеновским контролем вводят, путем вворачивания, спицу через основание тела С2 позвонка в зубовидный отросток до его вершины, не выходя за него. Спица, как отмечено выше, имеет трехгранное острие и за ним на концевой части резьбу, что позволяет фиксировать ее в кости.
После этого извлекается направитель из тубуса, причем сама спица остается в продольном сквозном отверстии базового тела тубуса.
Затем на спицу надевают измеритель в виде трубки, на котором имеются насечки, позволяющие определить длину канюлированного винта, который необходимо установить.
Примечание: под термином «канюлированный винт» подразумевается винт с продольным коаксиальным сквозным отверстием. Он надевается на спицу и по ней, как по направляющей, вворачивается в кость «канюлированной отверткой», представляющей собой отвертку с продольным коаксиальным сквозным отверстием, также предназначенным для нанизывания на спицу.
Для этого измеритель в виде трубки надевают на спицу и вводят его внутрь продольного сквозного отверстия базового тела тубуса до упора в основание зубовидного отростка. На спице, примерно посередине, имеется маркер (метка), при помощи которого определяется длина. Измеритель не является предметом изобретения, широко известен и поэтому подробно не раскрывается.
Измеритель извлекается.
На спицу надевается сверло, которое размещается также внутри продольного сквозного отверстия базового тела тубуса до упора в основание зубовидного отростка. Для надевания на спицу сверло имеет продольное сквозное отверстие, в которое продевается спица. Конец сверла фиксируется в дрели. Включается дрель. С помощью дрели рассверливается ход для канюлированного винта по ходу спицы, не доходя до ее конца 5-10 мм. Рассверливание можно осуществить и вручную, если на дрели имеется рукоятка.
Сверло со спицы снимается с одновременным извлечением из тубуса.
После этого на спицу надевается канюлированный саморезный винт. Этот винт представляет собой винт с коаксиальным сквозным отверстием (далее - винт). Винт коаксиальным сквозным отверстием надевается на спицу до упора концом в основание зубовидного отростка, а точнее - в выходное отверстие рассверленного сверлом хода. Вслед за винтом на спицу надевается отвертка, с помощью которой вручную винт по спице погружается в С2 позвонок. Для этого отвертка выполнена с продольным сквозным отверстием, в которое вводится спица.
Затем спицу, отвертку и направитель из раны удаляют и рану зашивают.
Вышеописанные способ проведения операции и устройство для его проведения являются стандартными при проведении одновинтовой фиксации, которая в большинстве случаев показала свою высокую эффективность и завершенность как метода.
Однако в случаях остеопороза пожилого возраста, многооскольчатых распространенных переломов шейки зубовидного отростка аксиса (другое название второго шейного позвонка С2) может наблюдаться лизис (рассасывание) отломка, что в итоге приводит к крайне выраженной нестабильности С1-С2 сегмента. В этих случаях органо- и функциесохраняющей операцией является двухвинтовая трансдентальная фиксация перелома зубовидного отростка С2 позвонка. Введенные винты в зубовидный отросток являются сами протезом, обеспечивая сохранение функции в измененном и травмированном сегменте.
Двухвинтовая фиксация может быть осуществлена при помощи известных вышеописанных способа и устройства для одновинтовой фиксации. Однако при необходимости проведения второго винта возникают большие трудности при определении траектории проведения как первой, так и второй спиц, что в ряде случаев заканчивается не удачным результатом.
Недостаток известного технического решения состоит также в следующем.
В нем, как следует из приведенного описания, используется шило для накалывания точки в основании тела С2 седла позвонка. Шило подпружинено внутри корпуса так, что в свободном состоянии колющий наконечник втоплен в корпус шила. Благодаря этому, при введении шила им случайно невозможно поранить органы шеи острием шила.
Однако после накаливания отверстия в теле С2 позвонка можно отметить три замечания:
1. Усилие преодоления сопротивления пружины внутри шила достаточно велико, и трудно дозировать давление на С2 позвонок. Тем самым, невозможно определить плотность кости и адекватность расположения вкола (кортикальный слой дисковой части позвонка, в который необходимо произвести вкол, гораздо плотнее, чем его периферийный отдел). По этой причине, если шило пошло не вглубь кости (в кортикальный слой), а скользит вдоль него, то по меньшему сопротивлению можно определить неправильность направления шила и подкорректировать его направление. То есть подпружиненным шилом сложно определить плотность кости, по сравнению с простым не подпружиненным шилом. Можно переколоть. Эта же проблема возникает в случае коррекции вкола для переустановки спицы и создания нового хода для спицы.
2. В ряде случаев наконечник шила плотно увязает в основании тела С2 позвонка, что приводит к его отстрелу пружинным механизмом при извлечении шила из тубуса и, как следствие, потери заданного направления тубусом, что ведет к невозможности вставить направитель в точку вкола.
3. Шило представляет из себя неразбираемую сложную металлоемкую подвижную конструкцию, что в случае попадания в нее внутрь крови нельзя гарантировать его чистоту при повторных использованиях.
Целью создания заявленного способа является намерение найти техническое решение, позволяющее быстро и точно провести две спицы в сломанный зубовидный отросток через основание С2 позвонка (или через основание аксиса), причем без использования шила и связанных с ним отмеченных выше сложностей.
Примечание: аксис - другое название второго шейного С2 позвонка.
Указанная цель достигается тем, что в способе двухвинтовой фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка, при котором осуществляют доступ к телу С2-C3 диска, через основание С2 позвонка в отломок зубовидного отростка вводят спицы с заостренными концами и идущими от них винтовыми резьбами, по ним вводят винты со сквозным осевым каналом и удаляют спицы, согласно изобретению после доступа к телу С2-C3 вводят устройство по п.2 заостренным выступом под мыс С2 позвонка, с последующим смещением устройства по п.2 и вводом через него пары спиц.
Данная совокупность общих существенных признаков представляет собой сущность заявляемого способа. Она необходима и достаточна во всех случаях его реализации.
В результате имеет место обеспечение одномоментного заданного проведения двух спиц точно в зубовидный отросток и выполнение двухвинтовой трансдентальной фиксации. При этом сокращается время, сложность операции и снижается лучевая нагрузка на хирургическую бригаду и пациента.
Предлагаемое изобретение характеризуется повышенной надежностью соединения сломанного зубовидного отростка с телом С2 позвонка, поскольку они соединены между собой, по меньшей мере, парой винтов.
Данный вид фиксации наиболее приемлем у больных с остеопорозом, пожилого возраста, при значительном оскольчатом разрушении шейки зубовидного отростка. Так как винтов, по меньшей мере, два и они расположены под углом друг к другу, то фрагмент
1) не будет вращаться;
2) обеспечивается более надежное и плотное примыкание фрагмента к зубовидному отростку;
3) повышается надежность проведения операции, поскольку при вкручивании любого винта в момент ее проведения спица со стороны другого винта будет препятствовать вращению фрагмента.
Введенные два винта в разрушенный и нежизнеспособный зубовидный отросток являются протезом разрушенной кости.
Другим объектом заявленного изобретения является устройство для двухвинтовой фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка.
Как было отмечено ранее, известно устройство для двухвинтовой фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка, включающее базовое тело, продолговатое тело с возможностью соединения с базовым телом, причем продолговатое тело выполнено с продольным сквозным отверстием и заостренным концом, спицы с заостренными концами и идущими от них винтовыми резьбами [1].
Примечание: заявленное устройство для введения, по меньшей мере, одной спицы для двухвинтовой фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка представляет собой отдельное приспособление. Оно используется самостоятельно на первом этапе проведения операции. При этом заявленное устройство не исключает устройство по прототипу при проведении операции, а его дополняет на начальном этапе проведения. Устройство, взятое в качестве прототипа, также применяется для проведения операции, но только на втором ее этапе. Таким образом, при проведении операции согласно заявленному техническому решению необходимо использовать два инструмента: тот, который заявлен (для первого этапа операции), и устройство-прототип (для проведения второго этапа операции). Однако при выборе прототипа наиболее близким техническим решением оказалось устройство, которое ранее одно обеспечивало проведение всей операции, то есть устройство-прототип [1].
Недостатки его те же, что и у вышеописанного способа-прототипа, а именно трудности при определении траектории проведения как первой, так и второй спиц, что в ряде случаев заканчивается неудачным результатом, а также использование подпружиненного шила, что усложняет проведение операции. Об этом подробно было сказано выше и поэтому нет смысла повторять.
Целью создания заявленного устройства является намерение найти техническое решение, позволяющее быстро и точно провести две спицы в сломанный зубовидный отросток через основание С2 позвонка (или через основание аксиса), причем без использования шила и связанных с ним отмеченных выше сложностей.
Указанная цель достигается тем, что устройство для двухвинтовой фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка, включающее базовое тело, продолговатое тело с возможностью соединения с базовым телом, причем продолговатое тело выполнено с продольным сквозным отверстием и заостренным концом, спицы с заостренными концами и идущими от них винтовыми резьбами, согласно изобретению снабжено, по меньшей мере, парой продолговатых тел с возможностью соединения с базовым телом, оси продольных сквозных отверстий которых со стороны заостренных концов расположены под острым углом друг к другу, а базовое тело имеет расположенный симметрично между парой продолговатых тел заостренный выступ, смещенный относительно плоскости, проходящей через оси продольных сквозных отверстий продолговатых тел.
Данная совокупность общих существенных признаков представляет собой сущность заявляемого устройства. Она необходима и достаточна во всех случаях его реализации.
Как отмечено выше, предлагаемое изобретение характеризуется повышенной надежностью соединения сломанного зубовидного отростка с телом С2 позвонка, поскольку они соединены между собой, по меньшей мере, парой винтов.
Данный вид фиксации наиболее приемлем у больных с остеопорозом, пожилого возраста, при значительном оскольчатом разрушении шейки зубовидного отростка. Так как винтов, по меньшей мере, два и они расположены под углом друг к другу, то фрагмент
1) не будет вращаться;
2) обеспечивается более надежное и плотное примыкание фрагмента к зубовидному отростку;
3) повышается надежность проведения операции, поскольку при вкручивании любого винта в момент ее проведения спица со стороны другого винта будет препятствовать вращению фрагмента;
4) Введенные два винта в разрушенный и нежизнеспособный зубовидный отросток являются протезом разрушенной кости.
Заявитель считает необходимым отметить, что если продольные сквозные полости в продолговатом теле будут параллельны (не под острым углом), то не уместятся концы винтов в отломке ввиду ограниченного размера зубовидного отростка по диаметру.
Заявитель разработал множество вариантов заявленного устройства, касающихся как конструкции устройства в целом, так и его отдельных узлов.
При этом он считает необходимым выделить следующие развития и/или уточнения совокупности существенных признаков, относящихся к некоторым частным случаям выполнения или использования.
Желательно, чтобы заявленное устройство было бы снабжено средством разъемного крепления продолговатого тела к базовому телу, которое содержало бы образованное в базовом теле продольное сквозное отверстие с винтовой резьбой на внутренней поверхности и винтовую резьбу снаружи продолговатого тела, причем в позиции соединения продолговатого тела и базового тела продолговатое тело расположено внутри продольного сквозного отверстия базового тела и винтовая резьба продолговатого тела навинчена на винтовую резьбу на внутренней поверхности продольного сквозного отверстия базового тела.
Для удобства проведения операции и удержания заданного угла введения спиц предпочтительно, чтобы базовое тело было бы снабжено опорой с возможностью выдвижения, причем базовое тело и опора были бы снабжены фиксатором положения опоры относительно базового тела.
При этом целесообразно, чтобы опора содержала бы штангу и шарнирно закрепленный на ней опорный элемент.
Важным преимуществом заявленного изобретения является также то, что для его реализации может быть использовано технологическое оборудование, уже применяемое в медицинской промышленности.
Изобретение поясняется чертежами.
на фиг.1 изображено устройство для двухвинтовой фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка, вид сверху;
на фиг.2 - то же, вид сбоку с частичными вырезами в месте монтирования на корпусе штанги опоры и в месте стыка частей корпуса;
на фиг.3 - то же, вид по стрелке А фиг.2;
на фиг.4 изображены в увеличенном размере заостренные концы продолговатых тел и заостренный выступ базового тела, вид сбоку;
на фиг.5 изображены в увеличенном размере заостренные концы продолговатых тел и заостренный выступ базового тела, вид сверху;
на фиг.6 изображен стакан цангового зажима, продольный разрез;
на фиг.7 изображена цанга цангового зажима, продольный разрез;
на фиг.8 - то же, сечение Б-Б фиг.7;
на фиг.9 изображена гайка цангового зажима, продольное сечение;
на фиг.10 - то же, вид по стрелке В фиг.9;
на фиг.11 схематично показано перемещение заявленного устройства при проведении операции, вид сбоку;
на фиг.12 показано расположение устройства в процессе проведения операции, вид сбоку;
на фиг.13 изображена спица, вид сбоку;
на фиг.14 изображено сверло, вид сбоку;
на фиг.15 - то же, вид по стрелке Г фиг.14;
на фиг.16 изображен винт, вид сбоку с частичным вырывом;
на фиг.17 - то же, вид по стрелке Д на фиг.16;
на фиг.18 изображена отвертка, вид сбоку;
на фиг.19 - то же, вид по стрелке Е фиг.18.
Способ проиллюстрирован на примере устройства, реализующего заявленный способ.
Устройство 1 для введения, по меньшей мере, одной спицы для двухвинтовой фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка включает базовое тело 2, продолговатое тело 3 с возможностью соединения с базовым телом 2, причем продолговатое тело 3 выполнено с продольным сквозным отверстием 4 и заостренным концом 5. Как показано на фиг.1, устройство снабжено, по меньшей мере, парой продолговатых тел 3 с возможностью соединения с базовым телом 2, оси 6 продольных сквозных отверстий 4 которых со стороны заостренных концов 5 расположены под острым углом друг к другу, обозначенным позицией 7 на фиг.5. Продольное сквозное отверстие 4 в каждом продолговатом теле 2 предназначено для ввода в него спицы с заостренным концом и идущей от него винтовой резьбой. Спица по конструкции аналогична той, которая имеется в прототипе. Подробнее ее конструкция будет описана ниже при подробном описании проведения операции.
Базовое тело 2 имеет расположенный симметрично между парой продолговатых тел 3 заостренный выступ 8, смещенный относительно плоскости, проходящей через оси 6 продольных сквозных отверстий 4 продолговатых тел 3.
Как отмечено выше, каждое продолговатое тело 3 выполнено с возможностью соединения с базовым телом 2, то есть оно может быть жестко соединено с базовым телом 2, а может быть отсоединено от него. Таких конструкций заявитель разработал несколько. Однако, по его мнению, наиболее оптимальна конструкция, изображенная на фиг.1-фиг.3. Согласно ей средство разъемного крепления каждого продолговатого тела 3 к базовому телу 2 содержит образованное в базовом теле 2 продольное сквозное отверстие 9 с винтовой резьбой 10 на внутренней поверхности и винтовую резьбу 11 снаружи продолговатого тела 3, причем в позиции соединения каждого продолговатого тела 3 и базового тела 2 продолговатое тело 3 расположено внутри продольного сквозного отверстия 9 базового тела 2 и винтовая резьба 11 продолговатого тела 3 навинчена на винтовую резьбу 10 на внутренней поверхности продольного сквозного отверстия 9 базового тела 2.
В результате использования такой конструкции для установки каждого продолговатого тела 3 на базовое тело 2 оно сначала вставляется заостренным концом 5 в продольное сквозное отверстие 9 в базовом теле 2, а затем винтовая резьба 11 снаружи продольного тела 3 навинчивается на винтовую резьбу 10 на внутренней поверхности продольного сквозного отверстия в базовом теле 2 вплоть до закрепления. Для снятия каждого продольного тела 3 с базового тела 2 действия производятся в обратной последовательности.
Заявитель считает необходимым отметить, что базовое тело 2 могло бы в плане иметь форму трапеции, в которой выполнены два продольных сквозных отверстия 4, но для упрощения технологии изготовления базового тела 2 каждого продольное сквозное отверстие выполнено разделенным выемками в базовом теле. Каждое продольное сквозное отверстие 4 выполнено в выступах 12 и 13 базового тела 2. Такая прерывистая форма каждого продольного сквозного отверстия 4 базового тела 2 обусловлена технологической сложностью изготовить каждое продольное сквозное отверстие 4 на всю длину базового тела 2. По этой причине базовое тело 2, условно говоря, выполнено с парой пазов, прерывающих каждое продольное сквозное отверстие 4, что значительно облегчает процесс их технологической обработки.
Как отмечено выше, базовое тело 2 снабжено заостренным выступом 8. Он выполнен приклепанным при помощи двух заклепок 14 и 15. Однако мог бы быть отлитым цельно с остальной частью базового тела 2. Кроме того, базовое тело 2 оснащено ручкой 16, прикрепленной к нему, например, при помощи прессовой посадки. Каждое продолговатое тело 3 имеет свою ручку 17.
Базовое тело 2 снабжено также опорой 18 с возможностью выдвижения, причем базовое тело 2 и опора 18 снабжены фиксатором 19 положения опоры относительно базового тела. Опора 18 содержит штангу 20 и шарнирно закрепленный на ней опорный элемент 21. Штанга 20 опоры 18 заканчивается сферической головкой 22, охваченной полусферическим пазом 23 опорного элемента 21, выполненного в виде пластины из упругого эластичного материала, например резины. Конструкции шарнирного соединения общеизвестны, не являются предметом заявленного изобретения и поэтому не рассматриваются подробно.
В результате такой конструкции опорный элемент 21 может поворачиваться относительно штанги 20, обеспечивая надежную опору базовому телу 2, что важно для проведения операции (см. ниже).
Рассмотрим конструкцию фиксатора 19. Его назначение состоит в обеспечении надежной фиксации выдвинутой на требуемую длину штанги 20 относительно базового тела 2.
В заявленном изобретении фиксатор 19 выполнен в виде цангового зажима, однако может быть использован и любой другой зажим, выполняющий ту же функцию.
Рассмотрим цанговый зажим подробнее.
Он состоит из стакана 24 (фиг.6), цанги 25 (фиг.7 и фиг.8) и гайки 26 (фиг.9 и фиг.10).
Стакан 24 представляет полый цилиндр с кольцевым выступом 27 с одной стороны и наружной резьбой 28 с другой стороны.
Для установки стакана 24 в базовом теле 2 выполнено сквозное поперечное отверстие 29, в котором закрепляется указанный стакан, например, посредством прессовой посадки (или посредством штифта). Во внутренней полости стакана 24 фиксируется цанга 25 также, например, прессовой посадкой. Цанга состоит из цилиндрического полого корпуса 30, от которого отходят четыре пластины 31, разделенные щелями 32. Каждая пластина оканчивается полукруглой выпуклостью 33, обращенной наружу. Для фиксации цанги 25 внутри стакана 24 цилиндрический полый корпус 30 вводят в полость 34 стакана до упора в его внутренний кольцевой выступ 35. Фиксация осуществляется, например, посредством прессовой посадки. После монтирования цанги 25 в стакане 24 на наружную резьбу 28 стакана слегка навертывается гайка 26 винтовой резьбой 36 на внутренней поверхности отверстия 37. Через отверстие 37 гайки, отверстие 38 цапфы, и отверстие в стакане пропускают штангу 20 на требуемую длину относительно базового тела 2. Если после этого начать далее навертывать гайку 26 на стакан 24, то при накручивании гайка 26 своей внутренней конической поверхностью 39 постепенно сжимает пластины 31 (лепестки) цанги 25, которая, в свою очередь, фиксирует штангу 22 в необходимом по высоте положении относительно базового тела 2.
Далее рассмотрим порядок проведения операции при помощи заявленного устройства.
Заявитель считает необходимым отметить, что ниже он описывает один из возможных вариантов использования устройства при помощи набора инструментов, которые, вообще говоря, можно менять в зависимости от используемого набора. Таким образом, заявитель приводит только один из возможных примеров с одним видом оптимального, по его мнению, набора инструментов, хотя он разработал несколько наборов инструментов.
Перед операцией жестко закрепляют продолговатые тела 3 на базовом теле 2. Спицы не введены в продольные сквозные отверстия 4 продолговатых тел 3.
В начале операции делают разрез на шее, который по сравнению с прототипом несколько длиннее (3-3,5 см), так как используемый на первой стадии операции инструмент имеет большие размеры, причем только на передней поверхности, поскольку инструмент используется только для трансдентальной фиксации. Через разрез вводим заявленное устройство для введения, по меньшей мере, одной спицы для двухвинтовой фиксации перелома зубовидного отростка С2. При этом заостренный выступ 8 базового тела 2 помещается в диск С2-C3 строго по средней линии шеи и под мыс С2 позвонка, точечно проникая субкортикально, то есть воткнули выступ 8 в тело С2 позвонка со стороны диска С2-C3 (см. фиг.11), иначе говоря, вводят заостренный выступ 8 базового тела 2 в шейную часть и далее в область между вторым 40 и третьим 41 шейными позвонками. После этого противоположный конец базового тела 2 вместе с закрепленными на нем парой продолговатых тел 3 смещается вниз по стрелке, обозначенной позицией 42 (см. фиг.11), тем самым приподнимая и смещая кпереди тело С2 позвонка, что оптимизирует введение спиц со стороны диска, что выражается в увеличении доступности.
Под рентгеновским контролем выбирается оптимальный угол ввода спиц, так чтобы обе спицы попали в зубовидный отросток С2 позвонка или аксиса (аксис - другое название С2 позвонка).
Это осуществляется, например, следующим образом.
При смещении вниз, сохраняя контакт заостренного выступа 8 со вторым шейным позвонком 40, нижней частью 43 заостренного выступа 8 (фиг.4, фиг.11, фиг.12) сдвигают слегка вовнутрь третий шейный позвонок 41 до тех пор, пока оси 6 продольных сквозных отверстий 4 продолговатых тел 2 не окажутся в одной плоскости с общей осью 44 зубовидного отростка 45 и отломка 46, контролируя положение, как указано выше с помощью рентгена. Заданное направление для спиц фиксируется опорой. Для этого штангу 20 опоры 18 перемещают внутри сквозного отверстия 29 в базовом теле 2 до контакта опорного элемента 21 с телом 47 (грудью) больного. После этого фиксируют штангу 20, вращая гайку 26. Этим фиксируется положение всего устройства по вертикали.
Вводят поочередно спицу 48 в каждое продольное сквозное отверстие 4 в продолговатом теле 3 с легким ударным усилием, тем самым перфорируя кортикал С2 позвонка, что позволяет исключить из техники операции этап накалывания шилом. Для этого каждая спица 48 имеет заостренный конец 49, представляющий собой трехгранное острие, и винтовую резьбу 50, идущую от нее, что позволяет фиксировать ее в кости (фиг.13). На спице имеется маркер 51 (метка) для определения глубины погружения инструментов в зубовидный отросток.
После введения спиц 48 в кортикал С2 позвонка их концы фиксируют в захвате дрели. Затем с помощью дрели поочередно через продольное сквозное отверстие 4 в продолговатых телах 3 вводятся под рентгеновским контролем спицы.
Затем из любого продольного сквозного отверстия 9 в базовом теле 2 снимается находящееся в нем продолговатое тело 3, оставляя в ране проведенную спицу в кортикал С2 позвонка. Вслед за этим снимается с соседней спицы оставшееся базовое тело 2 вместе с закрепленным на нем другим продолговатым телом 3.
В итоге вышеуказанных действий во втором шейном позвонке оказываются введенными одновременно две спицы 48 под острым углом друг к другу.
Далее берется устройство, принятое в качестве прототипа, включающее тубус. Тубус «нанизывается» продольным сквозным отверстием на спицу и упирается торцом в кортикал позвонка. Далее он постоянно находится в ране до окончания операции. Внутрь сквозного отверстия тубуса последовательно будет вводиться и фиксироваться другой инструмент, необходимый для ввинчивания в кость канюлированного винта (см. описание прототипа в начале настоящего описания). Другой инструмент вводится внутрь отверстия тубуса с одновременным надеванием на спицу 48, введенную в кортикал С2 позвонка. При этом последовательно проводятся ранее описанные для прототипа завершающие этапы операции на каждой спице.
Этапы стандартны, однако для ясности и обеспечения законченности описания, заявитель ниже приводит их в качестве примера, хотя они и описаны в прототипе.
Сначала на спицу 48, введенную в кортикал С2 позвонка, надевают измеритель, на котором имеются насечки, позволяющие определить длину «канюлированного винта», который будут впоследствии вводить в зубовидный отросток. Для этого измеритель в виде трубки надевают на спицу 48 и вводят его внутрь продольного сквозного отверстия базового тела тубуса до упора в основание зубовидного отростка. На спице 48, примерно посередине, имеется маркер 51 (метка), при помощи которого определяется длина. Измеритель не является предметом изобретения, широко известен и поэтому подробно не раскрывается.
Измеритель извлекается.
Далее на спицу 48, введенную в кортикал С2 позвонка, надевается канюлированное сверло 52, которое размещается также внутри продольного сквозного отверстия базового тела тубуса до упора в основание зубовидного отростка. Для надевания на спицу канюлированное сверло 52 имеет продольное сквозное отверстие 53, в которое продевается спица. Конец сверла фиксируется в дрели. Включается дрель. С помощью дрели рассверливается ход для канюлированного винта по ходу спицы, не доходя до ее конца 5-10 мм. Рассверливание можно осуществить и вручную, если канюлированное сверло снабжено рукояткой 54 (см. фиг.14).
Канюлированное сверло со спицы снимается с одновременным извлечением из тубуса.
После этого на спицу внутрь продольного сквозного отверстия базового тела тубуса до упора в основание зубовидного отростка надевается канюлированный саморезный винт. Этот винт представляет собой винт с коаксиальным сквозным отверстием (далее - винт).
Рассмотрим конструкцию винта подробнее (фиг.17, фиг.18).
Винт 55 имеет сферическую головку 56 с шестигранным углублением 57 под ключ для завертывания винта 55. Резьбовая часть 58 винта 55 выполнена с винтовой резьбой 59 специального профиля, обеспечивающей эффективное проникновение в костную ткань, так называемая «костная резьба». В головной части 60 винта 55 имеется, по меньшей мере, пара (реально - три) метчиковых зарезов (канавок) для обеспечения вхождения винта в костную ткань. На теле винта 55 может быть образована угловая канавка 61 для препятствования откручиванию винта 55 после ввертывания (образуется режущая кромка, которая цепляется за кость). Винт 55 имеет коаксиальное сквозное отверстие 62, в которое продевается спица.
После того как винт 55 насажен на спицу и головной частью 60 уперт в стенки канала в костной ткани, образованного сверлом, по спице вводят отвертку 63. Для этого в отвертке выполнено сквозное осевое отверстие 64, через которое пропускают спицу. На конце отвертки имеется шестигранный выступ 65, который «входит» в шестигранное углубление 57 в сферической головке 56 винта 55. Далее при помощи рукоятки вворачивают винт 55 в зубовидный отросток и в отломок, скрепляя их.
После этого повторяют эту процедуру для вворачивания второго винта 55 с использованием другой спицы в качестве направляющей.
В результате отломок прикрепляют к зубовидному отростку второго шейного позвонка двумя винтами.
После этого спицу, отвертку и тубус из раны удаляют.
Рану зашивают.
Сущность изобретения поясняется клиническим примером.
Больной А., 71 лет, поступил в нейрохирургическое отделение НИИ СП имени Н.В. Склифософского после автотравмы (пассажир). При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в шейном отделе позвоночника, выраженные ограничения в движении шеи из-за болей, головные боли. При обследовании выявлена сочетанная травма: перелом зубовидного отростка С2 позвонка II типа со смещением атланто-аксиального комплекса кзади на 5 мм, сотрясение головного мозга. Лучевые методы обследования выявили остеопороз. Учитывая тип перелома, возраст, крайне высокий риск несращения перелома, выполнено хирургическое вмешательство: репозиция атланто-аксиального комплекса, трансдентальная фиксация двумя канюлированными винтами с использованием заявленного изобретения. Время операции 1 час 30 мин. Кровопотеря 50 мл. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан через 14 дней после операции на амбулаторное лечение. На контрольных рентгенограммах через 6 месяцев расположение винтов корректное, ось позвоночного канала сохранена, прослеживается линия перелома. Ограничений движений в шеи нет. При функциональных рентгенограммах подвижности между зубовидным отростком и телом С2 позвонка нет.
В общей сложности в клинике оперировано 4 человека с использованием предложенного изобретения. Использование заявленного устройства позволило значительно улучшить качество оперативного лечения и реабилитацию больных с переломами зубовидного отростка С2 позвонка, особенно у лиц пожилого возраста и страдающих остеопорозом.
Изобретение можно эффективно использовать для проведения операций при переломах зубовидного отростка С2 позвонка.
Преимуществами заявленного изобретения являются обеспечение одномоментного заданного проведения двух спиц точно в зубовидный отросток и выполнение двувинтовой трансдентальной фиксации, сокращая время, сложность операции и снижая лучевую нагрузку на хирургическую бригаду и пациента.
Помимо приведенного варианта изобретения возможны и другие многочисленные его модификации.
Все они охватываются приведенной далее заявителем формулой изобретения.
Источники информации:
1. Рекламный проспект фирмы «SOFAMOR DANEK», США, 1998 (прототип).