СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ЛАПАРОСТОМЫ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ
METHOD FOR CREATING LAPAROSTOMA IN EXTENSIVE PURULENT PERITONITIS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, в частности к способу формирования лапаростомы при распространенном гнойном перитоните, и может быть использовано в лапароскопической хирургии.
Уровень техники
Известен способ лечения распространенного гнойного перитонита (РГП) методом лапаростомией, брюшная полость открытая рана или же временными швами, при данных методах выполнение релапаротомии осуществляют в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом. После выполнения санации брюшной полости растворами антисептиков брюшная полость оставляется открытой, либо накладываются временные швы (см. Хирургические болезни: Учебник / М.И.Кузин, О.С.Шкроб, Н.М.Кузин и др.; под ред. М.И.Кузина. - 3-е издание, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002; Оперативная гнойная хирургия (руководство для врачей), Гостищев В.К., М.: Медицина, 1996 г.).
Недостатком данного способа является риск осложнений со стороны раны, эвентрация внутренних органов, диастаз мышц передней брюшной стенки.
Известен способ лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните, включающий наложение пневмоперитонеума, введение через брюшную стенку лапароскопической канюли, проведение обзорной лапароскопии с последующей лапароскопической коррекцией состояния брюшной полости, при этом дополнительно через брюшную стенку вводят, по меньшей мере, четыре канюли, причем две из них устанавливают диаметрально в подвздошных областях, две аналогичным образом в подреберьях, при этом канюли фиксируют лигатурами с проведением лигатур через опорную пятку, толщину передней брюшной стенки и фланец прижимного цилиндра и выводом наружу, а санацию брюшной полости осуществляют после лифтинга передней брюшной стенки посредством лигатур.
В способе лифтинг передней брюшной стенки осуществляют лигатурами всех канюль одновременно.
В способе лифтинг передней брюшной стенки осуществляют лигатурами всех канюль последовательно (см. пат. RU №2150230, МПК А61В 1/313, А61М 27/00, опубл. 10.06.2000 г.).
Недостатком данного способа является сложность проведения операции, риск возникновения осложнений.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ лечения перитонитов, включающий дренирование брюшной полости и введение в нее лекарственных средств, при этом в брюшную полость вводят раствор, содержащий следующие компоненты, мас.:
пепсин
5,0-5,5
аскорбиновая кислота
4,5-5,5
глюкоза
23,0-25,0
тримекаин
0,75-1,0
вода
остальное
(см. пат. RU №2066549, МПК А61К 31/185, А61К 1/375 А61К 38/48).
Недостатком данного способа является частота развития осложнений со стороны лапаростомной раны, а также развития эвентрации внутренних органов и диастаза мышц передней брюшной стенки.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является совершенствование и модернизация ведения пациентов способом лапаростомии, этот способ позволяет лапароскопически осуществлять санацию брюшной полости, обеспечивает герметичное закрытие лапаростомы и лапаростомной раны, а также данный способ ведения пациентов с распространенным гнойным перитонитом позволяет снизить риск осложнений и дает возможность в любое время наблюдать состояние брюшной полости в условиях палаты интенсивной терапии без общего наркоза, а также проводить санации брюшной полости в палате интенсивной терапии под внутривенным наркозом.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к снижению частоты развития осложнений со стороны лапаростомной раны, а также развития эвентрации внутренних органов и диастаза мышц передней брюшной стенки, в последующем развития послеоперационных вентральных грыж.
Технический результат достигается с помощью способа формирования лапаростомы при распространенном гнойном перитоните, включающий дренирование брюшной полости и введение в нее лекарственных средств, отличающийся тем, что проводят лапаротомию, затем лапаротомную рану ушивают наглухо, оставляя окно размером 7,5-8,0 см с возможностью герметизации лапаротомной раны и ее краев с последующими установкой в окно системы для малоинвазивного доступа по срединной линии живота с возможностью максимального доступа к очагу перитонита в эпигастрии, или мезогастрии, или гипогастрии и проведением ревизии брюшной полости через каждые 24 часа до купирования явлений перитонита.
Сущность способа формирования лапаростомы при распространенном гнойном перитоните при лечении пациентов заключается в следующем: после установки и устранения источника перитонита проводят санацию брюшной полости растворами антисептиков, затем лапаротомную рану наглухо ушивают, но оставляют окно в 7,5 -8,0 см в зависимости от регидности брюшной стенки, с возможностью герметизации лапаротомной раны и ее краев с последующими установкой в окно системы для малоинвазивного доступа, например системы для малоинвазивного доступа Dextrus производства компании Jonson as Jonson, по срединной линии живота с возможностью максимального доступа к очагу перитонита в эпигастрии или мезогастрии или гипогастрии и проведением ревизии брюшной полости через каждые 24 часа до купирования явлений перитонита.
В способе наркоз вводят внутривенно на период от 2,0 минут с последующим продлением при необходимости до 15 минут.
Краткое описание чертежей
На фиг.1 дан способ формирования лапаростомы при распространенном гнойном перитоните, общий вид, срединная линия живота.
На фиг.2 - способ формирования лапаростомы при распространенном гнойном перитоните в эпигастрии.
На фиг.3 - способ формирования лапаростомы при распространенном гнойном перитоните в мезогастрии.
На фиг.4 - способ формирования лапаростомы при распространенном гнойном перитоните в гипогастрии.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения способа формирования лапаростомы при распространенном гнойном перитоните.
Пример. 1. Больной К., 52 лет, оперирован в экстренном порядке с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией язвы. Распространенный гнойный перитонит. Перед оперативным лечением выполняют фиброгастродуоденоскопию для уточнения диагноза и локализации перфоративного отверстия. Операция: лапаротомия. После обработки операционного поля Форисепт-колор выполняют разрез по срединной линии 1 живота от мечевидного отростка брюшины до пупка. В брюшной полости находится до 1 литра мутного гнойного выпота без запаха, который осушают. Брюшину инъецируют во всех отделах. Тонкая кишка до 4 см в диаметре, перистальтирует. Желчный пузырь не напряжен, в полости конкременты не пальпируются. Печень не изменена. Передняя поверхность желудка не изменена. Луковица двенадцатиперстной кишки инфильтрирована. В области луковицы имеется перфоративное отверстие 1,5 сантиметра в диаметре, которое ушито двухслойно узловыми швами. Тонкая кишка осмотрена от связки Трейтца до слепой кишки - без изменений. Аппендикс не изменен. Толстая кишка без патологии. Брюшную полость промывают 12 литрами физиологического раствора до чистых вод, выполняют дренаж в малый таз, гемостаз. Проводят контроль на инородные тела. Лапаротомную рану ушивают послойно узловыми швами до собственного эпигастрия 2, при этом, учитывая риск несостоятельности швов из-за инфильтрации стенки кишки и распространенность гнойного процесса, установку системы для малоинвазивного доступа Dextrus в собственном эпигастрии 2 выполняют на 2 сантиметра ниже мечевидного отростка брюшины в оставленное окно лапаротомной раны длиной 7,5 сантиметров, затем накладывают асептическую повязку.
Каждые 24 часа проводят лаваж брюшной полости через систему малоинвазивного доступа Dextrus в условиях операционной под внутривенным наркозом. На 2-й день после оперативного лечения отделяемого по дренажу нет. На 4-е сутки явления перитонита купированы. На 5-е сутки после контрольной санации в условиях операционной под внутривенным наркозом удаляют систему Dextrus, ушивают окно послойно. Пациента выписывают на 10-е сутки, после проведенного оперативного лечения, без осложнений.
Пример 2. Больной С., 59 лет, оперирован в экстренном порядке с диагнозом: неспецифический язвенный энтероколит. Множественные перфорации поперечно-ободочной кишки. Распространенный гнойный перитонит. Операция: лапаротомия. Ушивание перфораций толстой кишки. Санация и дренирование брюшной полости. Лапаростомия.
Под ЭТН срединная лапаротомия. В брюшной полости до 0,2 л мутного гнойного выпота с колибациллярным запахом - осушен. Брюшина инъецирована во всех отделах. Тонкая кишка до 5 см в диаметре, перистальтирует. Желчный пузырь не напряжен, в полости конкременты не пальпируются. Печень не изменена. Передняя поверхность желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки не изменены. Тонкая кишка осмотрена от связки Трейтца до слепой кишки - на всем протяжении подвздошной кишки пальпируются участки уплотнения стенки кишки белесоватого цвета до 3 см в диаметре. Аппендикс не изменен. Толстая кишка раздута до 10 см. Стенка толстой кишки на всем протяжении инфильтрирована, утолщена. На стенке поперечно-ободочной кишки в области левого угла выявлено до 6-ти перфоративных отверстий размером до 0,2 см в диаметре, из которых выделяется кал. Выявляют также несколько участков на стенке поперечно-ободочной кишки подозрительных на предперфорацию. Выполняют ушивание перфоративных отверстий и участков, подозрительных на предперфорацию узловыми швами. Брюшную полость промывают физиологическим раствором до чистых вод. Устанавливают дренаж в малый таз. Гемостаз. Проводят контроль на инородные тела. Учитывая риск возникновения новых перфораций, несостоятельности швов из-за инфильтрации стенки кишки и распространенность гнойного процесса решено установить систему для малоинвазивного доступа в мезогастрии 3. Лапаротомную рану ушивают послойно, оставляют окно в мезогастрии 3 размером 8,0 см, устанавливают систему для малоинвазивного доступа в оставленное окно. Накладывают асептическую повязку.
Каждые 24 часа проводят лаваж брюшной полости через систему малоинвазивного доступа Dextrus в условиях операционной под внутривенным наркозом. На 3-й день после оперативного лечения отделяемого по дренажу нет. На 5-е сутки явления перитонита купированы. На 6-е сутки, после контрольной санации в условиях операционной под внутривенным наркозом, удаляют систему Dextrus. Ушивают окна послойно. Пациента выписывают на 12-е сутки, после проведенного оперативного лечения, без осложнений.
Пример 3. Больной М., 45 лет, оперирован в экстренном порядке с диагнозом: гангренозный перфоративный аппендицит. Абсцесс малого таза больших размеров. Операция: лапаротомия. Аппендэктомия. Санация и дренирование брюшной полости. Лапаростомия.
Под ЭТН срединная лапаротомия. В брюшной полости до 0,2 л светлого серозного выпота без запаха, который осушают. Брюшина без патологии. Тонкая кишка до 5 см в диаметре, перистальтирует. Желчный пузырь не напряжен, в полости конкременты не пальпируются. Печень не изменена. Передняя поверхность желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки не изменены. Тонкая кишка осмотрена от связки Трейтца до слепой кишки - на всем протяжении подвздошной кишки пальпируются участки уплотнения стенки кишки белесоватого цвета до 2 см в диаметре. Толстая кишка до 6 см - без патологии. Вскрыт абсцесс малого таза, одной из стенок которого был купол слепой кишки, выделилось до 0,5 литра гнойного отделяемого с гнилостным запахом - осушен. Аппендикс гангренозно изменен, на верхушке имеется перфоративное отверстие до 0,5 см в диаметре. Выполняют аппендэктомию. Брюшную полость промывают физиологическим раствором до чистых вод. Устанавливают дренаж в малый таз. Гемостаз. Проводят контроль на инородные тела. Учитывая риск несостоятельности швов из-за инфильтрации стенки кишки и гнойного процесса, решено установить систему для малоинвазивного доступа Dextrus в гипогастрии 4. Лапаротомную рану ушивают послойно, оставляют окно в гипогастрии 4 размером 8,0 см, устанавливают систему для малоинвазивного доступа в оставленное окно. Накладывают асептическую повязку.
Каждые 24 часа проводят лаваж брюшной полости через систему малоинвазивного доступа Dextrus в условиях операционной под внутривенным наркозом. На 2-й день после оперативного лечения отделяемого по дренажу нет. На 5-е сутки, после контрольной санации в условиях операционной под внутривенным наркозом, удаляют систему Dextrus. Ушивают окно послойно. Пациента выписывают на 9-е сутки, после проведенного оперативного лечения, без осложнений.
Таким образом, проведение операции формирования закрытой лапаростомы при распространенном гнойном перитоните при лечении пациентов, заключающийся в установке и устранении источника перитонита, проведении санации брюшной полости растворами антисептиков, затем ушивании лапаротомной раны наглухо, с оставлением окна в 7,5-8,0 см в зависимости от регидности брюшной стенки, с возможностью герметизации лапаратомной раны и ее краев с последующими установкой в окно системы для малоинвазивного доступа, например системы для малоинвазивного доступа Dextrus производства компании Jonson as Jonson, по срединной линии 1 живота с возможностью максимального доступа к очагу перитонита в эпигастрии 2, мезогастрии 3 и гипогастрии 4 и проведении ревизии брюшной полости через 24 часа под наркозом до купирования явлений перитонита, причем в способе наркоз вводят внутривенно на период 2,0-15 минут, позволяет достичь технический результат, а именно снижение частоты развития осложнений со стороны лапаростомной раны, а также развития эвентрации внутренних органов и диастаза мышц передней брюшной стенки, а в последующем развития послеоперационных вентральных грыж.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными классическими способами лапаростомии у пациентов с распространенным гнойным перитонитом имеет следующие преимущества:
- снижение частоты развития осложнений со стороны лапаротомной раны;
- снижение случаев развития эвентрации внутренних органов;
- наличие профилактики послеоперационных грыж и диастаза мышц брюшной стенки.