Способ прогнозирования риска формирования фиброза печени у пациентов с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF LIVER FIBROSIS IN PATIENTS WITH OBESITY AND NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринологии, гастроэнтерологии, терапии и клинической лабораторной диагностике и может быть использовано для прогнозирования наличия фиброза печени у пациентов с ожирением и, как следствие, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).
Актуальность прогнозирования наличия фиброзных изменений печени при НАЖБП обусловлена широкой распространенностью ожирения. Известно, что НАЖБП практически в 90% случаев ассоциирована с ожирением, которое на сегодняшний день носит характер пандемии (Fursov R., Ospanov О., Fursov A. Prevalence of obesity in Kazakhstan. AMJ 2017;10(11):916-920. DOI: 10.21767/AMJ.2017.3169.). НАЖБП рассматривается как мультисистемное заболевание, ассоциированное с увеличением риска развития сахарного диабета 2 типа, ишемической болезни сердца, хронической болезни почек (Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эпидемиологические особенности неалкогольной жировой болезни печени в России РЖГТК, 2014, 4: 32-38).
В настоящее время в литературе активно обсуждается роль адипоцитокинов в формировании воспалительных и регенераторных процессов в печени. Продолжительный синтез провоспалительных адипоцитокинов может стать инициатором фиброгенеза с нарушением функционального состояния печени.
Некоторые авторы рассматривают резистин как возможный маркер фиброгенеза в печени (Журавлева Л.В. Резистин как звено фиброгенеза у больных неалкогольной жировой болезнью печени и сахарным диабетом 2 типа / Л.В. Журавлева, Е.В. Огнева // Актуальные вопросы совершенствования медицинской помощи и профессионального медицинского образования: сборник тезисов медицинского форума, Белгород, 15-16 марта 2017 года. - Белгород: НИУ БелГУ. - С. 146-147.). Известно, что уровень резистина выше у лиц с ожирением, НАЖБП, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2 типа и положительно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ), объемом висцеральной жировой ткани и индексом инсулинорезистентности (Косыгина А.В. Адипоцитокины в научной и клинической практике. Ожирение и метаболизм. 2011;8(1):32-39. https://doi.org/10.14341/2071-8713-5189). Резистин является пусковым механизмом формирования метаболических нарушений, нейтрализуя тормозящее действие инсулина на выработку глюкозы печени и угнетая инсулин-опосредованный захват глюкозы тканями-мишенями. Участие резистина в формировании механизмов воспаления, эндотелиальной дисфунции и инсулинорезистентности дает возможность рассматривать его в качестве маркера развития патологических процессов в печени. Однако нет пороговых концентраций адипоцитокина, позволяющих прогнозировать фиброз печени в зависимости от его уровня в плазме крови. В настоящее время знание наличия фиброзных изменений печени необходимо для оценки тяжести и прогноза заболевания, выбора терапевтической тактики.
Известны способы прогнозирования фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом В и С, в основе которых лежит определение широкого спектра биохимических показателей крови (патент РФ №2601113; патент РФ №2709507). Однако, предложенные способы не предусматривают прогнозирование фиброза у лиц без вирусного поражения печени.
В настоящее время «золотым стандартом» для диагностики фиброза печени в клинической практике считается пункционная биопсия (Гастроэнтерология. Национальное руководство // Под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л., М.: изд. группа «ГЭОТАР-Медиа». 2008. 700 с. Ивашкин Н.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. / Н.Т. Ивашкин, М.: Вести, 2002. - 451 с. Подымова С.Д. Болезни печени. // М.: Медицина. 1993. 544 с.).
Недостатками данной процедуры являются: инвазивный характер; потенциальный риск развития осложнений; нехватка квалифицированных морфологов для объективной оценки морфологического материала, отсутствие возможности регулярного динамического наблюдения за пациентом, невозможность оценить полную изменению органа в связи с мозаичным характером фиброзных изменений печени, что увеличивает риск промаха во взятом биопсийном материале.
Сегодня в клинической практике существует способ неинвазивной инструментальной диагностики для оценки фиброза печени-фиброэластометрия. Она позволяет моментально судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов с последующей возможностью оценки эффективности терапии в динамике (Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Тихонов И.Н., Широкова Е.Н., Буеверов А.О., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О., Цуканов В.В., Маммаев С.Н., Маев И.В., Пальгова Л.К. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии). Основным недостатком способа является невозможность определения стадии фиброза у больных с высокой степенью ожирения.
Необходимость дальнейшего изучения неинвазивных способов прогнозирования фиброза печени является перспективным направлением для оценки ее функционального состояния.
Технический результат: доступность, объективизация способа, повышение точности прогнозирования формирования фиброза печени за счет использования количественного критерия прогнозирования, основанного на результатах лабораторного исследования крови.
Указанный результат достигается с помощью определения в крови количества резистина, уровня инсулина и концентрации глюкозы, расчета индекса инсулинорезистентности, с последующим использованием перечисленных показателей при расчете прогнозируемого риска формирования фиброза печени у пациентов с ожирением и НАЖБП.
Способ осуществляется следующим образом: у больного после 10-часового голодания натощак в утренние часы производят забор крови и определяют уровень резистина, инсулина в плазме крови иммуноферментным методом (ИФА). Глюкозу плазмы крови натощак определяют с помощью набор реагентов для определения глюкозы для биохимических анализаторов серии AU.
Уровень резистина определяют с помощью ИФА набором «Human Adiponectin ELISA» (Biovender, Чехия). Принцип метода заключается в следующем: стандарты контроля и образцы инкубируют в лунках микропланшета, покрытых моноклональными антителами к резистину. После инкубации в течение 60 минут в лунки добавляют коньюгат и инкубируют еще 60 минут.Ферментативную реакцию останавливают добавлением стоп-реагента. Абсорбцию измеряют при длине волны 450 нм. Для построения калибровочной кривой используют набор стандартов. Концентрацию резистина рассчитывают непосредственно из калибровочной кривой (группа компаний Биохиммак http:// wwwbiochemmack.ru).
Уровень инсулина в крови определяют методом ИФА набором «Monobind Inc», Германия. Концентрацию глюкозы определяют методом ИФА. Используя полученные значения показателей инсулина и глюкозы рассчитывают индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR) по формуле: HOMA-IR=инсулин x глюкоза / 22,5, где инсулин - уровень инсулина, мкЕд/мл, глюкоза - концентрация глюкозы, ммоль/л; после чего проводят расчет прогнозируемого риска формирования фиброза печени по формуле:
1
2
Υ=-0,3826 - 0,0419⋅X+0,1021⋅Х,
1
2
где Υ - прогнозируемый риск формирования фиброза печени у пациентов с ожирением и НАЖБП, Χ - индекс HOMA-IR, ед., Х - количество резистина, нг/мл и при значении Υ равном и более 1 прогнозируют наличие риска формирования фиброза печени у пациентов с ожирением и НАЖБП, при значении Υ менее 1 - отсутствие риска формирования фиброза печени у пациентов с ожирением и НАЖБП.
Для контроля каждому пациенту проводят фиброэластометрию печени на аппарате Philips IU elite (Philips, Нидерланды). Жесткость печени определяют по шкале Metavir в кПа (F0 до 5,8; F1-5,9-7,2; F3 7,3-9,5 F4 9,6-12,5).
Положительный эффект способа заключается в возможности прогнозирования фиброзных изменений печени у больных с ожирением и НАЖБП, что позволит расширить возможности неинвазивной диагностики и определить дальнейшую тактику введения пациентов.
Чувствительность метода - 100%
Специфичность метода - 78,9%
Принципиально новым результатом метода является количественное определение резистина и индекса инсулинорезистентности в плазме крови, отражающего наличие фиброзных изменений печени.
Преимуществом предлагаемого метода исследования является применение иммуноферментного анализа, используемого в рутинной практике клинических лабораторий, что не требует дополнительных трудоемких и затратных исследований. Примеры конкретного выполнения:
2
2
Пример 1. Пациентка Б., 30 лет, страдала ожирением и НАЖБП с 20 лет. При осмотре: рост 162 см, масса тела 79 кг; ИМТ 30,1 кг/м. При лабораторном обследовании: инсулин 17 мкЕД/мл, глюкоза 5,1 ммоль/л, резистин 16 нг/мл, АЛТ 32 ед./л, ACT 34 ед./л. Используя полученные значения определили индекс HOMA-IR по формуле: 17 x 5,1 / 22,5=3,9 ед. Фиброз печени подтвержден эластографией - F 1=6,3 кПа (по шкале Metavir). Далее вычислили прогнозируемый риск формирования фиброза печени: Υ=-0,3826 - 0,0419⋅3,9+0,1021⋅16=1,1 Полученный результат показал, что у пациентки существует риск дальнейшего формирования прогрессирования фиброза печени). Учитывая высокую вероятность наличия и прогрессирования фиброза печени (Υ>1), было назначено лечение в виде диеты до 1600-1800 к/кал/сутки, регулярные физические нагрузки, лираглутид 0,6 мг п/к ежедневно с постепенной коррекцией дозы до 3 мг. В дальнейшем при соблюдении всех рекомендацией при повторном осмотре через 6 месяцев масса тела пациентки составила 63 кг, ИМТ 24 кг/м. При обследовании индекс HOMA-IR 3,0 ед., резистин 12 нг/мл, АЛТ 17 ед./л, ACT 16 ед./л; Υ=-0,3826 - 0,0419⋅3,0+0,1021⋅12=0,5. По данным эластографии F1=6,0 кПа (по шкале Metavir), что указало на положительную динамику и снижение риска фиброза печени.
2
Пример 2. Пациентка Н., 36 лет, страдала ожирением в течение 7 лет. Рост 168 см, масса тела 94 кг; ИМТ 33,3 кг/м. При обследовании: инсулин 14 мкЕд/мл, глюкоза 5,2 ммоль/л, резистин 9 нг/мл, АЛТ 12 ед./л, ACT 16 ед./л. Используя полученные значения определили индекс HOMA-IR по формуле: 14 x 5,2 / 22,5=3,2 ед. По данным эластографии - F0=5,2 кПа (по шкале Metavir). Далее вычислили прогнозируемый риск формирования фиброза печени: Υ=-0,3826 - 0,0419⋅3,2+0,1021⋅9=0,4. Полученный результат показал, что у пациентки низкий риск формирования фиброза печени. Учитывая низкую вероятность наличия и прогрессирования фиброза печени (Υ<1) было назначено лечение в виде диеты до 1600-1800 к/кал/сутки, регулярные физические нагрузки без применения лекарственных средств.
2
В дальнейшем при соблюдении всех рекомендацией при повторном осмотре через 6 месяцев масса тела пациентки составила 83 кг, ИМТ 29,4 кг/м. При обследовании инсулин 10 мкЕд/мл, глюкоза 5,0 ммоль/л, индекс HOMA-IR 2,2 ед., резистин 7 нг/мл, АЛТ 16 ед./л, ACT 14 ед./л. По данным эластографии F0=5,0 кПа (по шкале Metavir), Υ=0,3, что показало положительную динамику в отношении снижение риска фиброза печени без применения лекарственной терапии.
2
Пример 3. Пациент X., 41 год, страдал ожирением и НАЖБП в течение 10 лет. При осмотре: рост 182 см, масса тела 125 кг; ИМТ 37,4 кг/м. При обследовании инсулин 31 мкЕд/мл, глюкоза 5,3 ммоль/л, резистин 25 нг/мл, АЛТ 32 ед/л, ACT 36 ед/л. Используя полученные значения определили HOMA-IR по формуле: 31 x 5,3 / 22,5=7,3. Далее вычислили прогнозируемый риск формирования и прогрессирования фиброза печени: Υ=-0,3826-0,0419⋅7,3+0,1021⋅25=2,03. Полученный результат показал, что у пациента высокий риск фиброза печени. Согласно эластометрии F 1=6,8 кПа (по шкале Metavir). Учитывая высокую вероятность наличия и прогрессирования фиброза печени (Y>1), было назначено лечение в виде диеты до 1800-2000 к/кал/сутки, регулярные физические нагрузки, лираглутид 0,6 мг п/к ежедневно с постепенной коррекцией дозы до 3 мг.
2
В дальнейшем при соблюдении всех рекомендацией при повторном осмотре через 6 месяцев вес пациента составил 100 кг, ИМТ 30,2 кг/м. При обследовании индекс HOMA-IR 5,5 ед., резистин 18 нг/мл, АЛТ 18 ед./л, ACT 16 ед/л. По данным эластографии F1=6,5 кПа (по шкале Metavir), Υ=-0,3826-0,0419⋅5,5+0,1021⋅18=1,2, что показало положительную динамику и снижение скорости фиброза печени.
Таким образом, использование предложенного способа позволяет обеспечить прогнозирование риска фиброза печени у пациентов с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени, выделять таких пациентов в отдельную группу, требующую проведения диагностического и динамического контроля и своевременной коррекции терапии.