СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАСТРОМАЛЬНЫХ РОГОВИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА
METHOD FOR IMPLANTATION OF INTRASTROMAL CORNEAL SEGMENTS IN TREATING KERATOCONUS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении кератоконуса.
Кератоконус - дегенеративное заболевание роговой оболочки с асимметричным прогрессирующим течением, приводящее к структурным изменениям всех слоев роговицы, ее истончению и формированию конусовидной формы. Следствием этих изменений является смещение центра роговицы и появление неправильного астигматизма.
Известен способ лечения кератоконуса - интрастромальная кератопластика - заключающийся в имплантации роговичных сегментов в предварительно сформированный круговой тоннель в 5 мм зоне роговицы (Colin J. et al. Keratoconus: current surgical options // J. Fr. Ohptaimo Feb. 28(2):205-17, French (2005); Colin J. et al. Correcting keratoconus with intracomeal rings // J. Cataract Refract Surg. - 2000 Aug; 26 (8):1117-1122). Способ выполняют при начальном кератоконусе при отсутствии трещин десцеметовой оболочки с целью создания дополнительного «ребра жесткости», укрепляющего ослабленную роговицу.
Известен способ хирургического лечения кератоконуса роговицы, заключающийся в том, что вначале производят интрастромальную кератопластику, имплантируя роговичный сегмент в предварительно сформированный круговой тоннель в 5 мм зоне роговицы, а через 12-18 месяцев проводят секторальную лазерную термокератопластику, воздействуя на роговицу излучением лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм (1540 нм), с глубиной воздействия 600-700 мкм, при этом коагуляты накладываются в шахматном порядке на периферии роговицы в виде полукольца с диаметром 8,0-10,0 мм, что приводит к укреплению юны эктазии и выравниванию сферичности роговицы (патент RU 2425662 С1, опубл. 10.08.2011).
Недостатком известного способа является высокий риск побочных осложнений, в частности протрузия роговичного сегмента.
С целью уменьшения побочных осложнений при интрастромальной кератопластике и возможности дозирования рефракционного эффекта в конце 90-х предлагалось введение жидкого геля в интрастромальный туннель, однако дальше клинических испытаний эта методика распространения не получила (Latest development in cataract IOL and refractive surgery: Part II // Highlights Ophthalmol. - 1998. - Vol.26, №3. - P.26-30).
На сегодняшний день ни один из способов имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) не исключает такого послеоперационного осложнения, как протрузия ИРС. Так, по данным Pinero (Pinero DP, et.al. Refractive and aberrometric outcomes of intracomeal ring segments for keratoconus: mechanical versus femtosecond assisted procedures. Ophthalmology 2009; 116:1675-1687) протрузия ИРС при формировании туннеля механическим трепаном составляет 8.33% и 10.52% при использовании ФС лазера, в то же время статистика реимплантации составляет обратные величины: 20.83% и 10.53% соответственно.
Данное осложнение обусловлено многофакторными причинами. Одной из ключевых характеристик правильности выполнения имплантации является глубина расположения ИРС в роговице, соответственно более поверхностное расположение ИРС повышает риск этого осложнения. Во вторых, учитывая геометрию ИРС, основное давление на роговицу после имплантации происходит по краям сегмента и если данное биомеханическое действие происходит в зоне входного разреза для имплантации ИРС, то протрузия, как правило, происходит в данной области.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ имплантации интрастромальных роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом, включающий формирование интрастромального роговидного туннеля фемтосекундным (ФС) лазером посредством двухэтапной резекции, при этом сначала производят кольцевые разрезы на заданной глубине от 100 до 400 мкм (внутренний диаметр кольцевых разрезов 5,0-5,1 мм, внешний диаметр 6,7-6,8 мм), далее выполняют симметричный сквозной входной разрез длиной от 0,8 до 1,5 мм в радиальном направлении, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы. Ширина кольцевого тоннеля определяется параметрами планируемых для имплантации роговичных сегментов. Ось входного разреза задают в зависимости от исходных параметров роговицы от 0 до 360° (патент RU 2375025 С1, опубл. 10.12.2009).
Недостатками данного способа является выполнение так называемых «симметричных» входных разрезов в зависимости от топографии установки ИРС, что может привести к биомеханическому давлению сегмента в данной прослабленной зоне и, в конечном счете, выходу сегмента в разрез или протрузии.
Задачей изобретения является разработка безопасного, прогнозируемого и эффективного способа имплантации ИРС при лечении кератоконуса.
Технический результат: уменьшение побочных осложнений.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Фемтосекундный лазер программируют в зависимости от исходных данных выраженности и развития кератоконуса. Определяют наименьшее значение толщины роговицы в зоне планируемой имплантации, которое используют для расчета глубины формирования туннеля. Роговичный туннель формируют на глубине 75-80% от минимального получерного значения толщины роговицы в области имплантации.
Ширина кольцевого тоннеля определяется параметрами планируемых для имплантации роговичных сегментов. Расчет ширины формируемого роговичного туннеля проводят по формуле: С=А+В, где С - коэффициент ширины роговичного туннеля в мкм, А - ширина основания, В - толщина имплантируемого ИРС в мкм. Схематическое изображение расчета коэффициента ширины роговичного туннеля для имплантации ИРС представлено на фиг.1.
После проведения разметки геометрического центра роговицы, устанавливают вакуумное кольцо и выполняют процесс стыковки. Затем, выполнив центрацию и достигнув оптимальной компрессии роговицы интерфейсом, производят фемтодиссекцию стромы роговицы с формированием кольцевидного туннеля на глубине предпочтительно 300-380 мкм с внутренним диаметром кольцевой резекции, равным 4,9 мм и внешним диаметром, равным 6,2 мм. Далее в радиальном направлении формируют асимметричные сквозные входные разрезы длиной 1,0-1,3 мм, перпендикулярные к туннелю. Ось входного разреза задают в зависимости от исходных параметров роговицы от 0 до 180° - асимметрично от планируемой установки ИРС. Энергия импульса, используемого для создания кольцевидного туннеля и входного разреза, составляет 1,5-1,8 мкДж. В сформированный таким образом тоннель имплантируют ИРС, изготовленный из полиметилметакрилата, представляющий собой часть кольца с дугой в 160°, диаметром 5,0 мм, толщиной 200-250 мкм, с поперечным срезом в виде полусферы и основанием 0,6 мм. Располагают ИРС согласно топографическим данным в «красной» зоне кератэктазии.
Определяющим отличием заявляемого способа от прототипа является то, что что сквозные входные разрезы производят перпендикулярно сформированному роговичному туннелю длиной 1,0-1,3 мм, асимметрично от планируемой установки роговичного сегмента, таким образом, чтобы края имплантируемого сегмента были как можно дальше удалены от зоны входных разрезов, что позволяет значительно уменьшить риск протрузии ИРС, увеличить безопасность и предсказуемость операции.
Схема топографии традиционного (а) и «асимметричного» (б) расположения входных разрезов и техника введения ИРС представлены на фиг.2.
Изобретение иллюстрируется следующим примером конкретного выполнения.
Пример
Пациент Ш., 24 года, обратился за консультацией в НФ МНТК «МГ» с жалобами на низкое зрение правого глаза. Из анамнеза выяснено, что ухудшение зрения происходило около 5 лет. Очковая коррекция не проводилась. Пациенту проведено полное офтальмологическое обследование.
Диагноз: Кератоконус II степени правого глаза, I степени левого глаза.
Диагностические данные до операции:
Острота зрения:
правый глаз 0,04 с корр. Sph - 0,0 cyl - 6,0 ax 45=0,3
левый глаз 0,3 с корр. Sph - 0,5 cyl - 1,75 ax 110=1,0
Рефрактометрия:
правый глаз Sph - 0,0 cyl - 5,75 ax 30
левый глаз Sph - 0,5 cyl - 1,75 ax 110
Кератометрия:
правый глаз Вер.Мер. 48,00 ax 115 Гор.Мер. 42,5 ax 25
левый глаз Вер.Мер. 46,25 ax 37 Гор.Мер. 44,25 ax 127
Пахиметрия:
правый глаз, центр 513 мкм
левый глаз, центр 510 мкм
Пациенту с целью стабилизации процесса и коррекции астигматизма была предложена операция лечения кератоконуса с имплантацией ИРС на правом глазу.
После предварительного расчета параметров глубины и ширины формирования роговичного туннеля пациенту под местным обезболиванием с помощью фемтосекундного лазера Femtec проведена процедура формирования интрастромальных роговичных туннелей со следующими параметрами: глубина тоннеля 360 мкм (что равнялось 75% от толщины роговицы в области имплантации), диаметр внутреннего кольца 4,9 мм, диаметр внешнего кольца 6,2 мм. Затем сформированы два асимметричных сквозных входных разрезов на 155° и 345°, перпендикулярно сформированному роговичному туннелю, длиной 1,2 мм. Затем в сформированный туннель через входной разрез на 345° с помощью пинцета введен один из концов ИРС, который постепенно проталкивают по тоннелю с помощью крючка Сински до полного ввода в тоннель. Затем через разрез на 155° крючком Сински продвигают сегмент в обратном направлении, насколько возможно, т.е. таким образом, чтобы края имплантируемого ИРС были равно удалены от зоны разрезов. Окончательную позицию сегменту задают путем механического давления с помощью изогнутого круглого сепаратора через разрез на 155°. ИРС представляет собой часть кольца с дугой 160°, выполненный из полиметилметакрилата, диаметром 5,0 мм, толщиной 250 мкм, с поперечным срезом в виде полусферы и основанием 0,6 мм. Располагают ИРС согласно топографическим данным в «красной» зоне кератэктазии. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли тобрекс и дексаметазон в течение трех недель.
При диагностическом обследовании на следующий день после операции острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,5.
Через 1 месяц после операции острота зрения без коррекции 0,7.
Рефрактометрия:
правый глаз Sph - 0,75 cyl - 0,75 ax 87
Кератометрия:
правый глаз Вер.Мер. 44,5 ax 34 Гор.Мер. 45,25 ax 124
Таким образом, формируя роговичный туннель с асимметричными входными разрезами для имплантации ИРС, исключено такое серьезное послеоперационное осложнение, как протрузия роговичного сегмента.
Использование предлагаемого способа позволит перераспределить биомеханическое давление, оказываемое ИРС, из «прослабленной» зоны входных разрезов, выполняемых при традиционном симметричном варианте выполнения, в интактную зону роговицы при асимметричном варианте. Таким образом, имплантация ИРС в сформированный роговичный туннель через асимметричные входные разрезы позволит значительно уменьшить риск протрузии ИРС, увеличить безопасность и предсказуемость операции при сохранении высокого рефракционного и лечебного эффекта операции.