КОМПОЗИЦИИ И СПОСОБЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГОШЕ
COMPOSITIONS AND METHODS FOR TREATING GAUCHER DISEASE

ПЕРЕКРЕСТНАЯ ССЫЛКА НА РОДСТВЕННЫЕ ЗАЯВКИ
По настоящей заявке испрашивается приоритет на основании заявки на патент США No. 61/229195, поданной 28 июля 2009, заявки на патент США No. 61/303044, поданной 10 февраля 2010, заявки на патент США No. 61/317513, поданной 25 марта 2010, заявки на патент США No. 61/333372, поданной 11 мая 2010 и заявки на патент США No. 61/359338, поданной 28 июня 2010. Содержание вышеперечисленных заявок включено в данную заявку по ссылке во всей полноте.
УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ
Болезнь Гоше - аутосомно-рецессивная лизосомное нарушение накопления, которое обусловлена дефицитом лизосомного фермента глюкоцереброзидазы (GCB). GCB гидролизует глюкоцереброзиды - гликолипиды, образующиеся при деградации гликосфинголипидов мембран лейкоцитов и эритроцитов. Недостаток этого фермента приводит у больных болезнью Гоше к аккумуляции глюкоцереброзидов в больших количествах в лизосомах фагоцитов печени, селезенки и костного мозга. Накопление этих молекул приводит к ряду клинических проявлений, включая спленомегалию, гепатомегалию, нарушения скелета, тромбоцитопению и анемию (Beutler et al. Gaucher disease; In: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease (McGraw-Hill, Inc, New York, 1995) стр.2625-2639).
Лечение пациентов, страдающих от этого заболевания, заключается в назначении обезболивающих средств для уменьшения скелетных болей, переливании крови и тромбоцитов и, в некоторых случаях, в спленэктомии. Пациентам с эрозиями костей иногда требуется замена суставов.
Для лечения болезни Гоше применяется заместительная ферментативная терапия с GCB. В настоящее время лечение болезни Гоше осуществляется при помощи GCB с углеводным ремоделированием, полученных из человеческой плаценты или клеток яичника китайского хомячка (СНО), трансфектированных конструкцией, экспрессирующей GCB, известных под названиями альглюцераза и имиглюцераза, соответственно.
ОПИСАНИЕ СУЩНОСТИ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Изобретение основывается, в частности, на открытии того, что при введении субъекту (например, больному болезнью Гоше), велаглюцераза дает меньший иммунный ответ (например, продуцируется меньшее количество антител, например, нейтрализующих), нежели имиглюцераза. Изобретение относится, среди прочего, к композициям и способам для выбора лечения больного болезнью Гоше, выбора субъекта для лечения велаглюцеразой (самой по себе или в комбинации с иными терапевтическими способами), к способам уменьшения реакций на участке инъекций у субъектов, проходящих лечение болезни Гоше, и к способам лечения болезни Гоше. Изобретение также относится, среди прочего, к способам определения продукции антител, в том числе, нейтрализующих, у субъектов, проходящих лечение по поводу болезни Гоше.
В некоторых аспектах, сущность изобретения предоставляет способ лечения субъекта с болезнью Гоше (напр., болезнью Гоше I типа), который включает
проведение заместительной терапии глюкоцереброзидазными ферментами (напр., велаглюцеразой, имиглюцеразой, uplyso - талиглюцеразой) путем внутривенных инфузии субъекту в течение периода времени менее 2 часов, напр., 90 минут, 80 минут, 70 минут, 60 минут, 50 минут или 45 минут в лечебных целях.
В некоторых вариантах воплощения, заместительная терапия глюкоцереброзидазными ферментами (напр., велаглюцеразой, имиглюцеразой, uplyso) осуществляется более одного раза, каждая дополнительная доза заместительной терапии глюкоцереброзидазными ферментами (напр., велаглюцеразой, имиглюцеразой, uplyso) вводится путем внутривенных инфузии субъекту в течение периода времени менее 2 часов, напр., 90 минут, 80 минут, 70 минут, 60 минут, 50 минут или 45 минут.
В некоторых вариантах воплощения, заместительная терапия глюкоцереброзидазными ферментами (напр., велаглюцеразой, имиглюцеразой, uplyso) осуществляется в дозировке от 15 до 60 ед/кг (напр., от 30 ед/кг до 60 ед/кг, а также 15 ед/кг, 30 ед/кг, 45 ед/кг, либо 60 ед/кг), в дозировке, равной 22,5 ед/кг или ниже, в дозировке от 22,5 до 37,5 ед/кг, в дозировке от 37,5 до 52,5 ед/кг либо в дозировке, равной 52,5 ед/кг или выше. В некоторых вариантах воплощения, заместительная терапия глюкоцереброзидазными ферментами (напр., велаглюцеразой, имиглюцеразой, uplyso) осуществляется в дозировке от 2,5 до 60 ед/кг. В некоторых вариантах воплощения, заместительная терапия глюкоцереброзидазными ферментами (напр., велаглюцеразой, имиглюцеразой, uplyso) осуществляется через неделю. В иных вариантах воплощения, заместительная терапия глюкоцереброзидазными ферментами (напр., велаглюцеразой, имиглюцеразой, uplyso) осуществляется каждую неделю. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят три раза в неделю путем внутривенной инфузии, в дозировке 2,5 ед/кг.
В некоторых вариантах воплощения, инфузию одной или большего количества доз (например, доз описанных в настоящем документе), проводят в течение более 60-ти минут.
В некоторых вариантах воплощения, заместительная терапия глюкоцереброзидазными ферментами велаглюцеразой включает:
восстановление лиофилизированной велаглюцеразы фармацевтически приемлемым носителем, например, стерильной водой для инъекций (напр., восстановление флакона на 200 единиц 2,2 мл стерильной воды для инъекций или флакона на 400 единиц 4,3 мл стерильной воды для инъекций) с образованием раствора, напр., без встряхивания флаконов после добавления стерильной воды для инъекций; опционально, проверяя раствор во флаконах (и, например, опционально, проверяя нарушение окраски раствора или наличие не растворившихся частиц, опционально, принимая решение не использовать раствор, если он имеет неправильную окраску или если присутствуют не растворившиеся частицы);
выливание части раствора для получения предустановленной дозировки (напр., дозы, определенной в данном документе: 15 ед/кг, 30 ед/кг, 45 ед/кг либо 60 ед/кг);
разбавление раствора, напр., в 100 мл 0,9%-го раствора хлорида натрия для внутривенного введения, формируя разбавленный раствор; опционально, слегка перемешивая разбавленный раствор, но не встряхивая его; и
введение разбавленного раствора субъекту путем внутривенной инфузии, напр., вводя разбавленный раствор в течение более одного часа со скоростью 1 ед/кг/минута.
В некоторых вариантах воплощения, глюкоцереброзидазные ферменты в рамках заместительной терапии вводят со скоростью переливания 2 ед/кг/минута, 1,5 ед/кг/минута, 1 ед/кг/минута либо 0,5 ед/кг/минута.
В некоторых вариантах воплощения, введение препарата осуществляется в домашних условиях (напр., дома у субъекта, на рабочем месте, в иных неклинических (т.е., внебольничных) условиях). В некоторых вариантах воплощения, введение препарата (напр., инфузия) осуществляется медицинским работником (напр., медсестрой, ассистентом врача). Например, если у субъекта не наблюдались нежелательные явления (НЯ) (напр., связанные с приемом препарата серьезные НЯ или связанные с инфузией НЯ, напр., явление, описанное в данном документе), напр., после одного, двух, трех введений (напр., инфузии) глюкоцереброзидазной ферментной заместительной терапии, то субъекту можно получать дальнейшую терапию внебольнично.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ идентификации субъекта с болезнью Гоше, подходящего (напр., являющегося кандидатом) для лечения при помощи глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., велаглюцеразой). Способ включает оценивание (напр., измерение, напр., по способу, описанному в данном документе, такому как ИФА (ELISA) или радиоиммунопреципитационный анализ (RIP)) на присутствие антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., к терапии, вводящейся субъекту) (напр., имиглюцераза или uplyso) в образце от субъекта, напр., и сравнение измеренного уровня антител к терапии с нормой (напр., с отрицательным контролем). К примеру, если уровень антител у субъекта превышает уровень, измеренный для отрицательного контроля (напр., отрицательного контроля по данным ИФА (ELISA)), то субъекта относят к числу субъектов, формирующих антитела к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. Субъекта относят к пригодным для альтернативной терапии болезни Гоше (напр., терапии велаглюцеразой), напр., если измеренная величина превосходит величину стандарта, напр., более чем на 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85% либо 90%.
В некоторых вариантах воплощения, в качестве образца используется кровь или сыворотка. В некоторых вариантах воплощения, образец модифицируют. К примеру, измерение уровня антител осуществляют путем контактирования образца с аналитическим реактивом, напр., меченым реактивом (напр., меченой глюкоцереброзидазой), и субстрата или клетки, напр., субстрата или клетки, связывающихся с антителом к препарату глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. В некоторых вариантах воплощения, измерение уровня антител осуществляют для образца, обогащенного антителами, например, для концентрированного образца крови или сыворотки. В некоторых вариантах воплощения, определение осуществляется по способу, описанному в данном документе.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает определение уровня антител, напр., по способу, описанному в данном документе.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ выбора субъекта с болезнью Гоше для лечения при помощи глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. Опционально, способ включает выбор субъекта для такой терапии на основании того, что согласно анализам, субъект продуцирует антитела (напр., нейтрализующие антитела) к текущей его терапии, назначенной по поводу болезни Гоше. Способ включает оценивание (напр., измерение, напр., по способу, описанному в данном документе, такому как ИФА (ELISA) или радиоиммунопреципитационный анализ (RIP)) или получение оценивания на присутствие антител к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., к терапии, вводящейся субъекту) (напр., имиглюцераза или uplyso) в образце от субъекта, напр., и сравнение измеренного уровня антител к терапии с нормой (напр., с отрицательным контролем). К примеру, если уровень антител у субъекта превышает уровень, измеренный для отрицательного контроля (напр., отрицательного контроля поданным ИФА (ELISA)), то субъекта относят к числу субъектов, формирующих антитела к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. Способы, опционально, включают выбор альтернативной терапии болезни Гоше для субъекта (напр., терапии велаглюцеразой), напр., если измеренная величина превосходит величину стандарта (напр., отрицательного контроля), напр., более чем на 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85% либо 90%.
В некоторых вариантах воплощения, в качестве образца используется кровь или сыворотка. В некоторых вариантах воплощения, образец модифицируют. К примеру, измерение уровня антител осуществляют путем контактирования образца с аналитическим реактивом, напр., меченым реактивом (напр., меченной глюкоцереброзидазой), и субстрата или клетки, напр., субстрата или клетки, связывающихся с антителом к препарату глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. В некоторых вариантах воплощения, измерение уровня антител осуществляют для образца, обогащенного антителами, например, для концентрированного образца крови или сыворотки. В некоторых вариантах воплощения, определение осуществлялось по способу, описанному в данном документе.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает определение уровня антител, напр., по способу, описанному в данном документе.
В некоторых вариантах воплощения, субъект положителен по IgE-антителам к терапии, которую он принимает по поводу болезни Гоше (напр., имиглюцеразе или uplyso).
В некоторых вариантах воплощения, субъект положителен по IgM-антителам к терапии, которую он принимает по поводу болезни Гоше (напр., имиглюцеразе или uplyso).
В некоторых вариантах воплощения, субъект положителен по IgG- и/или IgA-антителам к терапии, которую он принимает по поводу болезни Гоше (напр., имиглюцеразе или uplyso).
С другой стороны, сущность изобретения включает способ лечения субъекта с болезнью Гоше. Способ включает выбор субъекта для такой терапии на основании тестов о том, что субъект продуцирует антитела (напр., нейтрализующие антитела) к текущей его терапии, назначенной по поводу болезни Гоше, напр., производимых по способу, описанному в данном документе, или на основании того, что субъект находится в группе риска по развитию антител (напр., нейтрализующих антител) к препарату против болезни Гоше (напр., имиглюцеразе или uplyso), и введение велаглюцеразы субъекту.
В некоторых вариантах воплощения, субъект положителен по IgE-антителам к терапии, которую он принимает по поводу болезни Гоше (напр., имиглюцеразе или uplyso).
В некоторых вариантах воплощения, субъект положителен по IgM-антителам к терапии, которую он принимает по поводу болезни Гоше (напр., имиглюцеразе или uplyso).
В некоторых вариантах воплощения, субъект положителен по IgG- и/или IgA-антителам к терапии, которую он принимает по поводу болезни Гоше (напр., имиглюцеразе или uplyso).
В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят в дозировке от 15 до 60 ед/кг (напр., от 30 ед/кг до 60 ед/кг, а также 15 ед/кг, 30 ед/кг, 45 ед/кг либо 60 ед/кг), в дозировке, равной 22,5 ед/кг или ниже, в дозировке от 22,5 до 37,5 ед/кг, в дозировке от 37,5 до 52,5 ед/кг либо в дозировке, равной 52,5 ед/кг или выше. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят в дозировке от 2,5 до 60 ед/кг. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят через неделю путем внутривенных инфузии. В иных вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят каждую неделю путем внутривенных инфузии. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят три раза в неделю путем внутривенной инфузии, в дозировке 2,5 ед/кг.
В некоторых вариантах воплощения, инфузию дозы (напр., дозы, описанной в данном документе), осуществляют в течение периода времени менее 2 часов, напр., 90 минут, 80 минут, 70 минут, 60 минут, 50 минут либо 45 минут. В предпочтительных вариантах воплощения, инфузию дозы осуществляют в течение более 60 минут.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает:
восстановление лиофилизированной велаглюцеразы фармацевтически приемлемым носителем, например, стерильной водой для инъекций (напр., восстановление флакона на 200 единиц 2,2 мл стерильной воды для инъекций или флакона на 400 единиц 4,3 мл стерильной воды для инъекций) с образованием раствора, напр., без встряхивания флаконов после добавления стерильной воды для инъекций; опционально, проверяя раствор во флаконах (и, в т.ч., опционально, проверяя нарушение окраски раствора или наличие не растворившихся частиц, опционально, принимая решение не использовать раствор, если он имеет неправильную окраску или если присутствуют не растворившиеся частицы);
выливание части раствора для получения предустановленной дозировки (напр., дозы, определенной в данном документе: 15 ед/кг, 30 ед/кг, 45 ед/кг либо 60 ед/кг);
разбавление раствора, напр., в 100 мл 0,9%-го раствора хлорида натрия для внутривенного введения, формируя разбавленный раствор; опционально, слегка перемешивая разбавленный раствор, но не встряхивая его; и
введение разбавленного раствора субъекту путем внутривенной инфузии.
В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят со скоростью переливания 2 ед/кг/минута, 1,5 ед/кг/минута, 1 ед/кг/минута либо 0,5 ед/кг/минута.
В некоторых вариантах воплощения, введение препарата осуществляется в домашних условиях (напр., дома у субъекта, на рабочем месте, в иных неклинических (т.е., внебольничных) условиях). В некоторых вариантах воплощения, введение препарата (напр., инфузия) осуществляется медицинским работником (напр., медсестрой, ассистентом врача). Например, если у субъекта не наблюдались нежелательные явления (НЯ) (напр., связанные с приемом препарата серьезные НЯ или связанные с инфузией НЯ, напр., явление, описанное в данном документе), напр., после одного, двух или трех введений (напр., инфузии) велаглюцеразы, то субъекту можно получать дальнейшую терапию внебольнично.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ идентификации субъекта с болезнью Гоше, подходящего (напр., являющегося кандидатом) для лечения при помощи глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., велаглюцеразой). Способ включает оценивание (напр., измерение) субъекта на развитие реакции в месте введения (напр., нежелательного явления, связанного с инфузией) (напр., во время инфузии препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или спустя 12 часов) (напр., к терапии, вводящейся субъекту, напр., имиглюцераза или uplyso), напр., и сравнение измеренного уровня реакции с нормой (напр., с отрицательным контролем). К примеру, если у субъекта была измерена величина местной реакции на терапию, превышающую величину для отрицательного контроля (напр., местной реакции после введения субъекту плацебо), то субъекта относят к пригодным для альтернативной терапии болезни Гоше (напр., терапии велаглюцеразой), напр., если измеренная величина местной реакции к терапии, принимаемой субъектом по поводу болезни Гоше, превосходит величину стандарта, напр., более чем на 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85% либо 90%.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает определение уровня местной реакции, напр., по способу, описанному в данном документе.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ выбора субъекта с болезнью Гоше для лечения при помощи глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. Опционально, способ включает выбор субъекта для такой терапии на основании того, что субъекту необходимо уменьшить местные реакции (напр., уменьшить в сравнении с реакцией, обусловленной введением текущей его терапии, назначенной по поводу болезни Гоше, напр., имиглюцеразы или uplyso). Способ включает оценивание (напр., измерение) или получение оценки субъекта на развитие реакции в месте введения (напр., нежелательного явления, связанного с инфузией) (напр., во время инфузии препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или спустя 12 часов) (напр., к терапии, вводящейся субъекту, напр., имиглюцераза или uplyso), напр., и сравнение измеренного уровня реакции с нормой (напр., с отрицательным контролем). К примеру, если у субъекта была измерена величина местной реакции на текущую терапию по поводу болезни Гоше, превышающую (напр., на 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%. 65%, 70%, 75%, 80%, 85% либо 90%) величину для отрицательного контроля (напр., местной реакции после введения субъекту плацебо), то субъекта относят к пригодным для альтернативной терапии болезни Гоше (напр., терапии велаглюцеразой), напр., если измеренная величина местной реакции к терапии, принимаемой субъектом по поводу болезни Гоше, превосходит величину стандарта (напр., отрицательного контроля), напр., более чем на 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85% либо 90%.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает определение уровня антител, напр., по способу, описанному в данном документе.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ лечения субъекта с болезнью Гоше. Способ включает выбор субъекта для такой терапии на основании того, что субъекту необходимо уменьшить местные реакции (напр., уменьшить в сравнении с реакцией, обусловленной введением текущей его терапии, назначенной по поводу болезни Гоше, напр., имиглюцеразы или uplyso), напр., по способу описанному в данном документе и введение велаглюцеразы субъекту.
В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят в дозировке от 15 до 60 ед/кг (напр., от 30 ед/кг до 60 ед/кг, а также 15 ед/кг, 30 ед/кг, 45 ед/кг либо 60 ед/кг), в дозировке, равной 22,5 ед/кг или ниже, в дозировке от 22,5 до 37,5 ед/кг, в дозировке от 37,5 до 52,5 ед/кг либо в дозировке, равной 52,5 ед/кг или выше. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят в дозировке от 2,5 до 60 ед/кг. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят через неделю путем внутривенных инфузии. В иных вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят каждую неделю путем внутривенных инфузии. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят три раза в неделю путем внутривенной инфузии, в дозировке 2,5 ед/кг.
В некоторых вариантах воплощения, инфузию дозы (напр., дозы, описанной в данном документе), осуществляют в течение периода времени менее 2 часов, напр., 90 минут, 80 минут, 70 минут, 60 минут, 50 минут либо 45 минут.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает:
восстановление лиофилизированной велаглюцеразы фармацевтически приемлемым носителем, например, стерильной водой для инъекций (напр., восстановление флакона на 200 единиц 2,2 мл стерильной воды для инъекций или флакона на 400 единиц 4,3 мл стерильной воды для инъекций) с образованием раствора, напр., без встряхивания флаконов после добавления стерильной воды для инъекций; опционально, проверяя раствор во флаконах (и, в т.ч., опционально, проверяя нарушение окраски раствора или наличие не растворившихся частиц, опционально, принимая решение не использовать раствор, если он имеет неправильную окраску или если присутствуют не растворившиеся частицы);
выливание части раствора для получения предустановленной дозировки (напр., дозы, определенной в данном документе: 15 ед/кг, 30 ед/кг, 45 ед/кг, либо 60 ед/кг);
разбавление раствора, напр., в 100 мл 0,9%-го раствора хлорида натрия для внутривенного введения, формируя разбавленный раствор; опционально, слегка перемешивая разбавленный раствор, но не встряхивая его; и
введение разбавленного раствора субъекту путем внутривенной инфузии.
В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят со скоростью переливания 2.0 ед/кг/минута, 1,5 ед/кг/минута, 1.0 ед/кг/минута либо 0,5 ед/кг/минута.
В некоторых вариантах воплощения, введение препарата осуществляется в домашних условиях (напр., дома у субъекта, на рабочем месте, в иных неклинических (т.е., внебольничных) условиях). В некоторых вариантах воплощения, введение препарата (напр., инфузия) осуществляется медицинским работником (напр., медсестрой, ассистентом врача). Например, если у субъекта не наблюдались нежелательные явления (НЯ) (напр., связанные с приемом препарата серьезные НЯ или связанные с инфузией НЯ, напр., явление, описанное в данном документе), напр., после одного, двух или трех введений (напр., инфузии) велаглюцеразы, то субъекту можно получать дальнейшую терапию внебольнично.
В некоторых аспектах, сущность изобретения предоставляет способ выбора субъекта с болезнью Гоше (напр., болезнью Гоше I типа) для терапии велаглюцеразой, который включает
идентификацию субъекта с болезнью Гоше, получавшего глюкоцереброзидазную заместительную ферментную терапию (напр., имиглюцеразой или uplyso) и имеющего число тромбоцитов ниже нормы; и
выбор субъекта для терапии велаглюцеразой на основании того, что у субъекта число тромбоцитов ниже нормы.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает оценивание (напр., измерение уровня тромбоцитов или получение оценки уровня тромбоцитов в образце, полученном от субъекта, и сравнивание измеренной величины уровня тромбоцитов со стандартом (напр., отрицательным контролем).
В некоторых вариантах воплощения, в качестве образца используется кровь или сыворотка. В некоторых вариантах воплощения, образец модифицируют. В некоторых вариантах воплощения, измерение уровня антител осуществляют для образца, обогащенного тромбоцитами, например, для концентрированного образца крови. В некоторых вариантах воплощения, определение осуществлялось по способу, описанному в данном документе.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает определение количества тромбоцитов, напр., по способу, описанному в данном документе.
В некоторых вариантах воплощения, способ далее включает введение велаглюцеразы субъекту, напр., в дозе и по схеме, определенных в данном документе.
В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят способом внутривенной инфузии в течение периода времени менее 2 часов, напр., 90 минут, 80 минут, 70 минут, 60 минут, 50 минут либо 45 минут. В некоторых вариантах воплощения, инфузию осуществляют со скоростью 2 ед/кг/минута, 1,5 ед/кг/минута, 1 ед/кг/минута либо 0,5 ед/кг/минута.
3
3
В некоторых вариантах воплощения, за норматив числа тромбоцитов принимается 80×10 тромбоцитов/мм или ниже. В некоторых вариантах воплощения, норматив основывается на процентном увеличении среднего количества тромбоцитов после 6, 9 или 12 месяцев лечения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапией. К примеру, субъект с увеличением среднего количества тромбоцитов менее чем на 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) идентифицируется для лечения велаглюцеразой. В качестве иного примера, субъект с увеличением среднего количества тромбоцитов менее чем на 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев) идентифицируется для лечения велаглюцеразой.
В некоторых аспектах, сущность изобретения предоставляет способ лечения субъекта с болезнью Гоше (напр., болезнью Гоше I типа), который включает
выбор субъекта с болезнью Гоше, получавшего глюкоцереброзидазную заместительную ферментную терапию (напр., имиглюцеразой или uplyso) и имеющего число тромбоцитов ниже норматива, напр., субъекта, определяемого по способу, описанному в данном документе; и
введение велаглюцеразы субъекту.
В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят в дозировке от 15 до 60 ед/кг (напр., от 30 ед/кг до 60 ед/кг, а также 15 ед/кг, 30 ед/кг, 45 ед/кг либо 60 ед/кг), в дозировке, равной 22,5 ед/кг или ниже, в дозировке от 22,5 до 37,5 ед/кг, в дозировке от 37,5 до 52,5 ед/кг либо в дозировке, равной 52,5 ед/кг или выше. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят в дозировке от 2,5 до 60 ед/кг. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят через неделю путем внутривенных инфузии. В иных вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят каждую неделю путем внутривенных инфузии. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят три раза в неделю путем внутривенной инфузии, в дозировке 2,5 ед/кг.
В некоторых вариантах воплощения, инфузию дозы (напр., дозы, описанной в данном документе) осуществляют в течение периода времени менее 2 часов, напр., 90 минут, 80 минут, 70 минут, 60 минут, 50 минут либо 45 минут.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает:
восстановление лиофилизированной велаглюцеразы фармацевтически приемлемым носителем, например, стерильной водой для инъекций (напр., восстановление флакона на 200 единиц 2,2 мл стерильной воды для инъекций или флакона на 400 единиц 4,3 мл стерильной воды для инъекций) с образованием раствора, напр., без встряхивания флаконов после добавления стерильной воды для инъекций; опционально, проверяя раствор во флаконах (и, например, опционально, проверяя нарушение окраски раствора или наличие не растворившихся частиц, опционально, принимая решение не использовать раствор, если он имеет неправильную окраску или если присутствуют не растворившиеся частицы);
выливание части раствора для получения предустановленной дозировки (напр., дозы, определенной в данном документе: 15 ед/кг, 30 ед/кг, 45 ед/кг либо 60 ед/кг);
разбавление раствора, напр., в 100 мл 0,9%-го раствора хлорида натрия для внутривенного введения, формируя разбавленный раствор; опционально, слегка перемешивая разбавленный раствор, но не встряхивая его; и
введение разбавленного раствора субъекту путем внутривенной инфузии.
В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу вводят со скоростью переливания 2 ед/кг/минута, 1,5 ед/кг/минута, 1 ед/кг/минута либо 0,5 ед/кг/минута.
В некоторых вариантах воплощения, введение препарата осуществляется в домашних условиях (напр., дома у субъекта, на рабочем месте, в иных неклинических (т.е., внебольничных) условиях). В некоторых вариантах воплощения, введение препарата (напр., инфузия) осуществляется медицинским работником (напр., медсестрой, ассистентом врача). Например, если у субъекта не наблюдались нежелательные явления (НЯ) (напр., связанные с приемом препарата серьезные НЯ или связанные с инфузией НЯ, напр., явление, описанное в данном документе), напр., после одного, двух, трех введений (напр., инфузии) велаглюцеразы, то субъекту можно получать дальнейшую терапию внебольнично.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ оценивания субъекта, например субъекта, уже получающего глюкоцереброзидазную заместительную ферментную терапию (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso). Способ включает определение (напр., измерение) или оценивание одного и более (напр., 1, 2, 3, 4, 5, 6 или 7) из следующих параметров субъекта:
концентрация гемоглобина, число тромбоцитов, объем печени (напр., в виде процентного отношения к массе тела), объем селезенки (напр., в виде процентного отношения к массе тела), побочные реакции в месте инфузии, скелетные параметры, присутствие антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., средняя величина одного и большего количества (напр., 1, 2, 3, 4, 5, 6 или 7) из этих параметров).
В качестве скелетного параметра может использоваться, напр., минеральная плотность костной ткани (МПКТ) (напр., при измерении изменения (напр., улучшения) Z-критерия). МПКТ может определяться, напр., способом двухэнергетической рентгеновской абсорциометрии (DEXA). К иным скелетным параметрам, которые можно определять, относятся, напр., Т-критерий (напр., для определения нормы, остеопении и остеопороза по классификации ВОЗ), рост субъекта (напр., для педиатрических больных); скелетный возраст субъекта (напр., для педиатрических больных); нагрузка на костный мозг (ВМВ) (напр., для взрослых больных).
Оценивание может проводиться, напр., примерно каждую неделю, примерно каждые две недели, примерно каждые три недели, примерно каждые четыре недели, примерно каждые два месяца, примерно каждые три месяца, примерно каждые четыре месяца, примерно каждые пять месяцев, примерно каждые шесть месяцев, примерно каждые семь месяцев, примерно каждые восемь месяцев, примерно каждые девять месяцев, примерно каждые десять месяцев, примерно каждые одиннадцать месяцев либо примерно каждые двенадцать месяцев во время курса лечения. Оценивание также может проводиться до начала лечения (напр., чтобы определить стартовые величины). Оценивание может включать сравнивание величины параметра субъекта со стандартным (напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., отрицательного контроля) и, опционально, определение того, имеется ли разность между величиной параметра, определенной у субъекта, и стандартной величиной. Стандартная величина может быть, напр., величиной параметра, измеренного у субъекта с болезнью Гоше, проходящего лечение иной терапией по поводу болезни Гоше (напр., лечение, описанное в данном документе), или средней величиной для группы таких субъектов (напр., после терапии такой же продолжительности), либо начальной величиной, определенной для субъекта (либо средней начальной величиной, определенной для группы субъектов с болезнью Гоше) до начала терапии (напр., до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой или велаглюцеразой)). К примеру, скелетный параметр (напр., минеральная плотность костной ткани) может оцениваться на долгосрочные изменения, напр., спустя 1, 2, 3, 4 и более лет применения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso).
Оценивание может включать определение присутствия:
превосходят ли различия между одной и более величин из: концентрации гемоглобина, уровня тромбоцитов, объема печени, селезенки, скелетных параметров
и нормой (для определенного параметра) 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85% или 90%. Альтернативно или в качестве дополнения, оценивание может включать определение наличия местной реакции на инфузию (напр., во время инфузии или спустя 12 часов) и/или наличия антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразе или uplyso).
В некоторых вариантах воплощения, оценивание может производиться для одного и более замеров уровня гемоглобина, числа тромбоцитов и выявления антител (напр., нейтрализующих антител) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразе или uplyso). В некоторых вариантах воплощения, оценивание одного или большего количества из этих параметров производится для образца, полученного от субъекта, например, для крови или сыворотки. В некоторых вариантах воплощения, образец модифицируют. К примеру, величины получают путем контактирования образца с аналитическим реактивом и субстратом или клеткой, напр., субстратом или клеткой, связывающимися с антителом к препарату для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. В некоторых вариантах воплощения, величины измеряют для образца, обогащенного, напр., гемоглобином или тромбоцитами, например, для концентрированного образца крови или сыворотки. В некоторых вариантах воплощения, определение осуществлялось по способу, описанному в данном документе.
На основании определения, для субъекта выбирается способ лечения. К примеру, если у субъекта, принимающего терапию по поводу болезни Гоше, например глюкоцереброзидазную заместительную ферментную терапию, напр., имиглюцеразу или uplyso, отмечается один параметр или более, отличающийся от нормы (напр., субъекта, получающего отличную терапию (велаглюцеразу)), может быть сделано решение о переводе субъекта, получающего глюкоцереброзидазную заместительную ферментную терапию, (напр., имиглюцеразу) на иную глюкоцереброзидазную заместительную ферментную терапию (напр., велаглюцеразу). К примеру, если у субъекта, проходящего терапию имиглюцеразой, были обнаружены антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к имиглюцеразе, то он может быть переведен на терапию велаглюцеразой. В качестве иного примера, если у субъекта, проходящего терапию имиглюцеразой, обнаруживается местная реакция во время инфузии имиглюцеразы или спустя 12 часов после нее, то он может быть переведен на терапию велаглюцеразой. В качестве иного примера, если среднее количество тромбоцитов у субъекта, проходящего терапию имиглюцеразой, ниже (напр., на 5%, 10%,%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85% или 90%) среднего количество тромбоцитов, определенного для группы субъектов, получавших лечение болезни Гоше велаглюцеразой в течение такого же времени и в такой же дозировке и с такой же частотой введения, то субъект может быть переведен на терапию велаглюцеразой.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ выбора способа лечения субъекта с болезнью Гоше, который включает
выбор терапии на основании того, что терапия может увеличивать концентрацию гемоглобина и число тромбоцитов и уменьшать объем печени и объем селезенки, уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) местной реакции от инфузии, изменять скелетные параметры (напр., увеличивать минеральную плотность костной ткани) и/или уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) формирования антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к терапии. Опционально, способ может включать предоставление терапии субъекту, напр., предоставление может включать введение терапии или передачу терапии субъекту. В некоторых вариантах воплощения, препарат для терапии может вводиться в дозе и/или по схеме, определенным в данном документе.
Способ включает определение (напр., измерение) или оценивание одного и более из параметров, напр., по способу, описанному в данном документе.
В одном аспекте, сущность изобретения предоставляет способ выбора терапевтического препарата для введения субъекту, который нуждается в увеличении уровня гемоглобина, увеличении уровня тромбоцитов, уменьшении объема печени, уменьшении объема селезенки, уменьшении вероятности реакции в месте введения, изменении скелетных параметров (напр., увеличении минеральной плотности костной ткани) и уменьшении вероятности формирования антител к терапии, включающий
выбор терапии на основании того, что терапия может увеличивать концентрацию гемоглобина и число тромбоцитов и уменьшать объем печени и объем селезенки, уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение по поводу болезни Гоше) местной реакции от инфузии, изменять скелетные параметры (напр., увеличивать минеральную плотность костной ткани) и/или уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение по поводу болезни Гоше) формирования антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к терапии. Опционально, способ может включать предоставление терапии субъекту, напр., предоставление может включать введение терапии или передачу терапии субъекту. В некоторых вариантах воплощения, препарат для терапии может вводиться в дозе и по схеме, определенным в данном документе.
Способ может включать определение (напр., измерение) или оценивание одного и более из параметров, напр., по способу, описанному в данном документе.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ оценивания субъекта, например субъекта, выбранного для получения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso). Способ включает определение (напр., измерение) одного и более (напр., 1, 2, 3, 4, 5, 6 или 7) из следующих параметров субъекта:
концентрация гемоглобина, число тромбоцитов, объем печени (напр., в виде процентного отношения к массе тела), объем селезенки (напр., в виде процентного отношения к массе тела), побочные реакции в месте инфузии, скелетные параметры, присутствие антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., средняя величина одного и большего количества (напр., 1, 2, 3, 4, 5, 6 или 7) из этих параметров).
В качестве скелетного параметра может использоваться, напр., минеральная плотность костной ткани (МПКТ) (напр., при измерении изменения (напр., улучшения) Z-критерия). МПКТ может определяться, напр., способом двухэнергетической рентгеновской абсорциометрии (DEXA). К иным скелетным параметрам, которые можно определять, относятся, напр., Т-критерий (напр., для определения нормы, остеопении и остеопороза по классификации ВОЗ), рост субъекта (напр., для педиатрических больных); скелетный возраст субъекта (напр., для педиатрических больных); нагрузка на костный мозг (ВМВ) (напр., для взрослых больных).
Оценивание может включать сравнивание величины параметра субъекта со стандартным (напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., отрицательного контроля) и, опционально, определение того, имеется ли разность между величиной параметра, определенной у субъекта и стандартной величиной. Стандартная величина может быть, напр., величиной параметра, измеренного у субъекта с болезнью Гоше, проходящего лечение иной терапией по поводу болезни Гоше (напр., лечение, описанное в данном документе) или средней величиной для группы таких субъектов (напр., после терапии такой же продолжительности), либо начальной величиной, определенной для субъекта (либо средней начальной величиной, определенной для группы субъектов с болезнью Гоше) до начала терапии.
Оценивание может включать определение следующих параметров:
разницы между одним и более замеров уровня гемоглобина, числа тромбоцитов, объема печени, объема селезенки либо скелетных параметров (напр., минеральной плотности костной ткани (МПКТ)) и нормой (для заданного параметра), а также того, превосходит ли разница 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85% или 90%.
В некоторых вариантах воплощения, оценивание может производиться для одного и более замеров уровня гемоглобина, числа тромбоцитов и выявления антител (напр., нейтрализующих антител) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразе или uplyso). В некоторых вариантах воплощения, оценивание одного или большего количества из этих параметров производится для образца, полученного от субъекта, например, для крови или сыворотки. В некоторых вариантах воплощения, образец модифицируют. К примеру, величины получают путем контактирования образца с аналитическим реактивом и/или субстратом или клеткой, напр., субстратом или клеткой, связывающимися с антителом к препарату для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. В некоторых вариантах воплощения, величины измеряют для образца, обогащенного, напр., гемоглобином и/или тромбоцитами, например, для концентрированного образца крови или сыворотки. В некоторых вариантах воплощения, определение осуществлялось по способу, описанному в данном документе.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ назначения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso), включающий:
получение идентификатора препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, напр., химической структуры, химического наименования, торгового наименования или наименования дженерика препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии;
получение информации о том, что препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии обладает одним или несколькими нижеперечисленными свойствами: может увеличивать концентрацию гемоглобина и число тромбоцитов и уменьшать объем печени и объем селезенки, уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) местной реакции от инфузии, изменять скелетные параметры (напр., увеличивать минеральную плотность костной ткани) и/или уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) формирования антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к терапии;
выбор субъекта, нуждающегося в глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, напр., на основании того, что субъекту необходимо одно и более из следующего: увеличивать концентрацию гемоглобина и число тромбоцитов и уменьшать объем печени и объем селезенки, уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) местной реакции от инфузии, изменять скелетные параметры (напр., увеличивать минеральную плотность костной ткани) и/или уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) формирования антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к терапии; и
обоснование выписывания, назначения и введения препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии субъекту.
В некоторых вариантах воплощения, субъекту необходимо одно и более из следующего: увеличение уровня гемоглобина, увеличение числа тромбоцитов и уменьшение вероятности выявления антител (напр., нейтрализующих антител) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразе или uplyso). В некоторых вариантах воплощения, определение необходимости субъекта в изменении одного и большего количества из этих параметров основывается на оценивании одного или большего количества из этих параметров для образца, полученного от субъекта, например, для крови или сыворотки. В некоторых вариантах воплощения, образец модифицируют. К примеру, величины получают путем контактирования образца с аналитическим реактивом и/или субстратом или клеткой, напр., субстратом или клеткой, связывающимися с антителом к препарату для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. В некоторых вариантах воплощения, величины измеряют для образца, обогащенного, напр., гемоглобином и/или тромбоцитами, например, для концентрированного образца крови или сыворотки. В некоторых вариантах воплощения, определение осуществлялось по способу, описанному в данном документе.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ предоставления реципиенту информации или рекомендаций по использованию глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразы или велаглюцеразы), включающий:
сообщение реципиенту идентификатора препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, напр., химической структуры, химического наименования, торгового наименования или наименования дженерика препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии;
сообщение реципиенту информации о том, что препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии обладает одним из нижеприведенных свойств: может увеличивать концентрацию гемоглобина и число тромбоцитов и уменьшать объем печени и объем селезенки, уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) местной реакции от инфузии, изменять скелетные параметры (напр., увеличивать минеральную плотность костной ткани) и/или уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) формирования антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к терапии;
получение запроса от реципиента на покупку препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии; и
продажу, отправку или передачу препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии реципиенту.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ предоставления реципиенту информации о препарате для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразе, велаглюцеразе или uplyso) или рекомендаций по использованию глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразы или велаглюцеразы), включающий:
предоставление идентификатора препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, напр., химической структуры, химического наименования, торгового наименования или наименования дженерика препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии;
предоставление информации о том, что препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии обладает одним или несколькими нижеперечисленными свойствами: может увеличивать концентрацию гемоглобина и число тромбоцитов и уменьшать объем печени и объем селезенки, уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу) по поводу болезни Гоше) местной реакции от инфузии, изменять скелетные параметры (напр., увеличивать минеральную плотность костной ткани) и/или уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу) по поводу болезни Гоше) формирования антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к терапии;
занесение идентификатора и информации, напр., в базу данных; и
передачу занесенной информации (напр., идентификатора и информации) реципиенту.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ предоставления реципиенту информации о препарате для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., о имиглюцеразе, велаглюцеразе или uplyso) или рекомендаций по использованию глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразы или велаглюцеразы или uplyso), включающий:
предоставление идентификатора препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, напр., химической структуры, химического наименования, торгового наименования или наименования дженерика препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии;
предоставление информации о том, что препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии обладает одним или несколькими нижеперечисленными свойствами: может увеличивать концентрацию гемоглобина и число тромбоцитов и уменьшать объем печени и объем селезенки, уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) местной реакции от инфузии, изменять скелетные параметры (напр., увеличивать минеральную плотность костной ткани) и/или уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) формирования антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к терапии;
ассоциирование идентификатора с информацией, напр., посредством базы данных или физического ассоциирования; и
передачу ассоциированного идентификатора и информации реципиенту.
В ином аспекте, сущность изобретения включает базу данных, носитель или компьютер, включающий или запрограммированный для хранения:
идентификатор препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso), напр., химической структуры, химического наименования, торгового наименования или наименования дженерика препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии;
информацию о том, что препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии обладает одним или несколькими нижеперечисленными свойствами: может увеличивать концентрацию гемоглобина и число тромбоцитов и уменьшать объем печени и объем селезенки, уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу) по поводу болезни Гоше) местной реакции от инфузии, изменять скелетные параметры (напр., увеличивать минеральную плотность костной ткани) и/или уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу) по поводу болезни Гоше) формирования антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к терапии; и
функцию ассоциирования идентификатора с информацией, напр., посредством базы данных или физического ассоциирования.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ предоставления субъекту глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso), включающий:
предоставление субъекту идентификатора препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, напр., химической структуры, химического наименования, торгового наименования или наименования дженерика препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии;
предоставление субъекту информации о том, что препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии обладает одним или несколькими нижеперечисленными свойствами: может увеличивать концентрацию гемоглобина и число тромбоцитов и уменьшать объем печени и объем селезенки, уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) местной реакции от инфузии, изменять скелетные параметры (напр., увеличивать минеральную плотность костной ткани) и/или уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) формирования антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к терапии; и
заказ дозировок препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, который может вводиться, предоставляться субъекту или приобретаться им.
С другой стороны, сущность изобретения включает способ мотивации субъекта для запроса глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso), включающий:
предоставление субъекту идентификатора препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, напр., химической структуры, химического наименования, торгового наименования или наименования дженерика препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии;
предоставление субъекту информации о том, что препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии обладает одним или несколькими нижеперечисленными свойствами: может увеличивать концентрацию гемоглобина и число тромбоцитов и уменьшать объем печени и объем селезенки, уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) местной реакции от инфузии, изменять скелетные параметры (напр., увеличивать минеральную плотность костной ткани) и/или уменьшать вероятность (напр., относительно стандарта, напр., стандарта, описанного в данном документе, напр., вероятность для группы субъектов, получающих иное лечение (напр., имиглюцеразу или uplyso) по поводу болезни Гоше) формирования антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к терапии; и
заказ дозировок препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, который может вводиться, предоставляться субъекту и приобретаться им.
В иных аспектах, сущность изобретения предоставляет способ выбора класса оплаты за курс лечения заместительной ферментной терапией (напр., имиглюцеразой, велаглюцеразой или uplyso) для субъекта с болезнью Гоше (напр., болезнью Гоше I типа). Способ включает предоставление (напр., получение) оценки того, испытывает ли субъект реакцию к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, или формируются ли у него антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии; проведение, по меньшей мере, одного из (1), если субъект ощущает реакцию в месте введения препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментативной терапии или формирует антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментативной терапии, то выбирается первый класс оплаты, и (2), если субъект не ощущает реакции в месте введения препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментативной терапии или не формирует антител (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментативной терапии, то выбирается второй класс оплаты.
В некоторых вариантах воплощения, субъекту назначается первый класс оплаты, в которые входит оплата за курс терапии (напр., велаглюцеразы).
В некоторых вариантах воплощения, субъекту назначается второй класс оплаты, в которые входит оплата за курс терапии (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso).
В некоторых вариантах воплощения, производится определение того, формирует ли субъект антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментативной терапии по способу, описанному в данном документе.
В иных аспектах, сущность изобретения предоставляет способ выбора класса оплаты за курс лечения заместительной ферментной терапией (напр., имиглюцеразой, велаглюцеразой или uplyso) для субъекта с болезнью Гоше (напр., болезнью Гоше I типа). Способ включает предоставление (напр., получение) оценки о том, увеличилось ли среднее количество тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев), или увеличилось ли среднее количество тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев); и проведение по меньшей мере одного из (1) если среднее количество тромбоцитов у субъекта увеличилось на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев), или увеличилось ли среднее количество тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30%, или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев), то выбирается первый класс оплаты и (2), если среднее количество тромбоцитов у субъекта увеличилось на 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или увеличилось ли среднее количество тромбоцитов у субъекта на 40%, 35%, 30%, или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев), то выбирается второй класс оплаты.
В некоторых вариантах воплощения, субъекту назначается первый класс оплаты, в которые входит оплата за курс терапии (напр., велаглюцеразы).
В некоторых вариантах воплощения, субъекту назначается второй класс оплаты, в которые входит оплата за курс терапии (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso).
В некоторых вариантах воплощения, определение осуществлялось по способу, описанному в данном документе.
В одном аспекте, сущность изобретения предоставляет способ предоставления информации о принятии решения о субъекте с болезнью Гоше (напр., болезнью Гоше I типа), или принятие такого решения. Способ включает предоставление (напр., получение) оценки субъекта, производимой по способу, описанному в данном документе, напр., опционально, путем введения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso) субъекту; получение определения состояния после введения и сведений о наличии у субъекта реакций в месте введения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или о формировании антител (напр., нейтрализующих антител) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антител) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, таким образом, получая состояние после введения; получение сравнения состояния после введения со стандартом (напр., стандартом, описанным в данном документе), таким образом, получая сведения о принятии решения о субъекте или принимая такое решение.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает принятие решения.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает передачу информации иной стороне (напр., посредством компьютера, компакт-диска, телефона, факсимиле, электронной почты или письма).
В некоторых вариантах воплощения, решение включает выбор субъекта для оплаты путем авторизующей оплаты за первый курс (напр., лечение велаглюцеразой), если субъект испытывает реакцию к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или формирует антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, и за второй курс (напр., лечение велаглюцеразой, велаглюцеразой или uplyso), если субъект не ощущает реакции в месте введения препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментативной терапии или не формирует антител (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментативной терапии.
В некоторых вариантах воплощения, субъект испытывает реакцию к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или формирует антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, действие курса является авторизацией для курса лечения (напр., велаглюцеразой).
В некоторых вариантах воплощения, субъект испытывает реакцию к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или формирует антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, действие курса является назначением субъекта в первый класс. В некоторых вариантах воплощения, назначение в первый класс дает оплату за терапию (напр., велаглюцеразу), предоставляемую субъекту. В некоторых вариантах воплощения, оплата производится первой стороной второй стороне. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона не является субъектом. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона выбирается из плательщика третьей стороны, страховой компании, работодателя, работодателя, спонсируемого по плану здравоохранения, Организации медицинского обеспечения или государственного учреждения. В некоторых вариантах воплощения, вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения или государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона является страховой компанией, а вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона является государственным учреждением, а вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, страховой компании либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии.
В некоторых вариантах воплощения, субъект не испытывает реакции в месте введения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или не формирует антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, действие курса является авторизацией для курса лечения (напр., имиглюцеразой, велаглюцеразой или uplyso).
В некоторых вариантах воплощения, субъект не испытывает реакции в месте введения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или не формирует антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, действие курса является назначением субъекта во второй класс. В некоторых вариантах воплощения, назначение во второй класс дает оплату за терапию (напр., имиглюцеразой, велаглюцеразой или uplyso), предоставляемую субъекту. В некоторых вариантах воплощения, оплата производится первой стороной второй стороне. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона не является субъектом. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона выбирается из плательщика третьей стороны, страховой компании, работодателя, работодателя, спонсируемого по плану здравоохранения, Организации медицинского обеспечения или государственного учреждения. В некоторых вариантах воплощения, вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона является страховой компанией, а вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона является государственным учреждением, а вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, страховой компании либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии.
В одном аспекте, сущность изобретения предоставляет способ предоставления информации о принятии решения о субъекте с болезнью Гоше (напр., болезнью Гоше I типа) или принятие такого решения. Способ включает предоставление (напр., получение) оценки субъекта, производимой по способу, описанному в данном документе, напр., опционально, путем введения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso) субъекту; получение сведений после введения о том, увеличилось ли среднее количество тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или увеличилось ли среднее количество тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев), таким образом, получая состояние после введения; получение сравнения состояния после введения со стандартом (напр., стандартом, описанным в данном документе), таким образом, получая сведения о принятии решения о субъекте или принимая такое решение.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает принятие решения.
В некоторых вариантах воплощения, способ включает передачу информации иной стороне (напр., посредством компьютера, компакт-диска, телефона, факсимиле, электронной почты или письма).
В некоторых вариантах воплощения, решение включает выбор субъекта для оплаты, произведение или разрешение оплаты за первый курс (напр., терапии велаглюцеразой), если среднее количество тромбоцитов у субъекта увеличилось на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев), или если среднее количество тромбоцитов у субъекта увеличилось на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев), и если среднее количество тромбоцитов у субъекта увеличилось на 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев), или если среднее количество тромбоцитов у субъекта увеличилось на 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев).
В некоторых вариантах воплощения, при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев), курс действия является авторизацией для курса терапии (напр., велаглюцеразой).
В некоторых вариантах воплощения, субъекту назначается первый класс оплаты, в которые входит оплата за курс терапии (напр., велаглюцеразы).
В некоторых вариантах воплощения, субъекту назначается второй класс оплаты, в которые входит оплата за курс терапии (напр., имиглюцеразы, велаглюцеразы или uplyso).
В некоторых вариантах воплощения, при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев), курс действия является назначением субъекта в первый класс. В некоторых вариантах воплощения, назначение в первый класс дает оплату за терапию (напр., велаглюцеразой), предоставляемую субъекту. В некоторых вариантах воплощения, оплата производится первой стороной второй стороне. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона не является субъектом. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона выбирается из плательщика третьей стороны, страховой компании, работодателя, работодателя, спонсируемого по плану здравоохранения, Организации медицинского обеспечения или государственного учреждения. В некоторых вариантах воплощения, вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона является страховой компанией, а вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона является государственным учреждением, а вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, страховой компании либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии.
В некоторых вариантах воплощения, при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев), курс действия является авторизацией для курса терапии (напр., имиглюцеразой, велаглюцеразой или uplyso).
В некоторых вариантах воплощения, при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев), курс действия является назначением субъекта во второй класс. В некоторых вариантах воплощения, назначение во второй класс дает оплату за терапию (напр., имиглюцеразой, велаглюцеразой или uplyso), предоставляемую субъекту. В некоторых вариантах воплощения, оплата производится первой стороной второй стороне. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона не является субъектом. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона выбирается из плательщика третьей стороны, страховой компании, работодателя, работодателя, спонсируемого по плану здравоохранения, Организации медицинского обеспечения или государственного учреждения. В некоторых вариантах воплощения, вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона является страховой компанией, а вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона является государственным учреждением, а вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, страховой компании либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии.
В ином аспекте, сущность изобретения предоставляет способ выбора класса оплаты за курс лечения заместительной ферментной терапией (напр., велаглюцеразой) для субъекта с болезнью Гоше (болезнью Гоше I типа). Способ включает определение того, имеется ли у субъекта реакция в месте введения во время инфузии или спустя 12 часов, имеются ли антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к терапии у субъекта, напр., по способу, описанному в данном документе, а также утверждение, произведение, предоставление, авторизацию, получение, передачу или иное действие, позволяющее оплату за выбранный курс терапии, напр., велаглюцеразой.
В ином аспекте, сущность изобретения предоставляет способ выбора класса оплаты за курс лечения заместительной ферментной терапией (напр., имиглюцеразой, велаглюцеразой или uplyso) для субъекта с болезнью Гоше (напр., болезнью Гоше I типа). Способ включает определение того, отсутствует ли у субъекта реакция в месте введения во время инфузии или спустя 12 часов, отсутствуют ли антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к терапии у субъекта, напр., по способу, описанному в данном документе, а также утверждение, предоставление, авторизацию, получение, передачу или иное действие, позволяющее оплату за выбранный курс терапии, напр., имиглюцеразой, велаглюцеразой или uplyso.
В одном аспекте, сущность изобретения включает способ составления записей данных. Способ включает внесение результатов способа, описанного в данном документе, в записи, напр., компьютерные. В некоторых вариантах воплощения, записи доступны через Интернет. В некоторых вариантах воплощения, запись оценивается плательщиком-третьей стороной, страховой компанией, работодателем, работодателем, спонсируемым по плану здравоохранения, Организацией медицинского обеспечения или государственным учреждением, учреждением здравоохранения, лечащим врачом, Организацией медицинского обеспечения, больницей либо учреждением, продающим и поставляющим препарат для терапии либо иным образом связанным с описанным в данном документе способом.
В ином аспекте, сущность изобретения включает запись данных (напр., компьютерную), включающую результаты способа, описанного в данном документе. В некоторых вариантах воплощения, записи доступны через Интернет. В некоторых вариантах воплощения, запись оценивается или передается плательщику-третьей стороне, страховой компании, работодателю, работодателю, спонсируемому по плану здравоохранения, Организации медицинского обеспечения или государственному учреждению, учреждению здравоохранения, лечащему врачу, Организации медицинского обеспечения, больнице, либо учреждению, продающему и поставляющему препарат для терапии.
В одном аспекте, сущность изобретения включает способ составления записей данных. Способ включает предоставление данных, описанных в данном документе, напр., полученных по способу, описанному в данном документе, для составления записи, напр., записи, описанной в данном документе, для определения того, будет ли предоставлена оплата. В некоторых вариантах воплощения, данные передаются посредством компьютера, компакт-диска, телефона, факсимиле, электронной почты или письма. В некоторых вариантах воплощения, данные передаются первой стороной второй стороне. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, вторая сторона является плательщиком третьей стороны, страховой компанией, работодателем, работодателем, спонсируемым по плану здравоохранения, Организацией медицинского обеспечения или государственным учреждением. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, страховой компании либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии, а вторая сторона является государственным учреждением. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, страховой компании либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии, а вторая сторона является страховой компанией.
В одном аспекте, сущность изобретения включает способ передачи записи, описанной в данном документе. Способ включает передачу записи первой стороной второй стороне, напр., посредством компьютера, компакт-диска, факса, электронной почты или письма. В некоторых вариантах воплощения, вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона является страховой компанией или государственным учреждением, а вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона является государственным учреждением или страховой компанией, а вторая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, страховой компании либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии.
По одному способу, информация, например, о том, испытывает ли субъект с болезнью Гоше реакцию к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или формируются ли у него антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., информация, полученная так, как описано в данном документе), предоставляется (сообщается, напр., электронно) третьей стороне, напр., больнице, клинике, государственному учреждению, возмещающей расходы стороне или страховой компании (напр., страховой компании, застраховавшей жизнь). К примеру, информация может служить для выбора медицинской процедуры, оплаты возмещающей расходы стороной, использоваться при оплате за страхование. Напр., третья сторона получает информацию, делает выводы, основываясь хотя бы на части информации и, опционально, передает информацию или делает на ее основе выбор процедуры, оплаты, уровня оплаты, охвата и т.д.
В одном способе, информация об увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или об увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев) (напр., информация, полученная по способу, описанному в данном документе) передается (напр., сообщается, напр., электронно) третьей стороне, напр., больнице, государственному учреждению, возмещающей расходы стороне или страховой компании (напр., страховой компании, застраховавшей жизнь). К примеру, информация может служить для выбора медицинской процедуры, оплаты, оплаты возмещающей расходы стороной, использоваться при оплате за страхование. Напр., третья сторона получает информацию, делает выводы, основываясь хотя бы на части информации и, опционально, передает информацию или делает на ее основе выбор процедуры, оплаты, уровня оплаты, охвата и т.д.
В одном варианте воплощения, премия за страхование (напр., жизни или за медицинское) определяется как функция информации о том, испытывает ли субъект реакцию в месте введения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, или формируются ли у него антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. К примеру, премия может быть увеличена (напр., на определенный процент), если субъект испытывает реакцию к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или у него формируются антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG или и/IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии.
В одном варианте воплощения, премия за страхование (напр., жизни или за медицинское) определяется как функция информации об увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или об увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев) (напр., информация, полученная по способу, описанному в данном документе). К примеру, премии могут быть увеличены (напр., на определенный процент) при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев).
Информация о том, испытывает ли субъект реакцию в месте введения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, или формируются ли у него антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии может использоваться, напр., при страховании жизни. Информация может быть включена в профиль субъекта. Профиль может включать иную информацию, к примеру, дату рождения, пол, семейное положение, банковские и кредитные данные, сведения о детях и т.д. Договор страхования может составляться в зависимости от информации о том, испытывает ли субъект реакцию в месте введения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, или формируются ли у него антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. Премия за страхование и оценка риска также могут оцениваться в зависимости от информации о том, испытывает ли субъект реакцию в месте введения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, или формируются ли у него антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии.
Информация об увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев) может использоваться, напр., при страховании жизни. Информация может быть включена в профиль субъекта. Профиль может включать иную информацию, к примеру, дату рождения, пол, семейное положение, банковские и кредитные данные, сведения о детях и т.д. Договор страхования может составляться в зависимости от информации об увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев). Премия за страхование и оценка риска также могут оцениваться в зависимости от информации об увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев).
В одном варианте воплощения, информация о том, испытывает ли субъект реакцию в месте введения глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, или формируются ли у него антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, анализируется, чтобы определить авторизовывать ли трансферт денежных фондов за терапию, предоставленную субъекту (или принять иное решение, приведенное в данном документе). К примеру, результат (напр., если субъект испытывает реакцию к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или у него формируются антитела (напр., нейтрализующие антитела) (напр., IgE, IgM, IgG и/или IgA антитела) к глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии может показывать, что субъект пригоден для терапии (напр., велаглюцеразой), что необходим курс терапии (напр., велаглюцеразой), то есть, являясь основанием для авторизации оплаты за обслуживание или лечение (напр., велаглюцеразой), предоставляемые субъекту. К примеру, учреждение, напр., больница, попечительство, государственное учреждение или страховая компания, либо иное учреждение, оплачивающее или возмещающее медицинские расходы, может использовать исход способа, описанного в данном документе, для определения того, будет ли сторона, напр., сторона, отличная от субъекта, оплачивать услуги (напр., конкретную терапию) или лечение, предоставленные пациенту. К примеру, первая сторона, напр., страховая компания, может использовать исход способа, описанного в данном документе, для определения того, предоставлять ли финансовую оплату пациенту или от его имени, напр., возмещать затраты третьему лицу, напр., поставщику товаров или услуг, больнице, врачу или иному попечителю, напр., за услуги или лечение (напр., велаглюцеразой), предоставленные пациенту. К примеру, первое учреждение, напр., страховая компания, может использовать исход способа, описанного в данном документе, для определения того, продолжать или прекращать набор пациентов в страховой план или программу, напр., страхования жизни или здоровья.
В одном варианте воплощения, информация об увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев) анализируется для определения того, авторизовывать ли трасферт фондов оплаты за услуги или лечение, предоставленные субъекту (или для принятия иного лечения, описанного в данном документе). К примеру, результат (напр., при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 80%, 75%, 70%, 65%, 60% или 55% после 9 или 12 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 9 месяцев) или при увеличении среднего количества тромбоцитов у субъекта на менее чем 40%, 35%, 30% или 25% после 6 месяцев терапии в сравнении с их начальным уровнем тромбоцитов до начала глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., имиглюцеразой, напр., в дозировке 60 ед/кг, напр., при введении через неделю в течение 6 месяцев)) может свидетельствовать о том, что субъект пригоден для терапии (напр., велаглюцеразой), что необходим курс терапии (напр., велаглюцеразой), то есть, являясь основанием для авторизации оплаты за обслуживание или лечение (напр., велаглюцеразой), предоставляемые субъекту. К примеру, учреждение, напр., больница, попечительство, государственное учреждение или страховая компания, либо иное учреждение, оплачивающее или возмещающее медицинские расходы, может использовать исход способа, описанного в данном документе, для определения того, будет ли сторона, напр., сторона, отличная от субъекта, оплачивать услуги (напр., конкретную терапию) или лечение, предоставленные пациенту. К примеру, первая сторона, напр., страховая компания, может использовать исход способа, описанного в данном документе, для определения того, предоставлять ли финансовую оплату пациенту пациенту или от его имени, напр., возмещать затраты третьему лицу, напр., поставщику товаров или услуг, больнице, врачу, иному попечителю, напр., за услуги или лечение (напр., велаглюцеразой), предоставленные пациенту. К примеру, первое учреждение, напр., страховая компания, может использовать исход способа, описанного в данном документе, для определения того, продолжать или прекращать набор пациентов в страховой план или программу, напр., страхования жизни или здоровья.
В одном аспекте, сущность изобретения включает способ получения данных. Способ включает предоставление данных, описанных в данном документе, напр., полученных по способу, описанному в данном документе, для составления записи, напр., записи, описанной в данном документе, для определения того, будет ли предоставлена оплата. В некоторых вариантах воплощения, данные передаются посредством компьютера, компакт-диска, телефона, факсимиле, электронной почты или письма. В некоторых вариантах воплощения, данные передаются первой стороной второй стороне. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, государственного учреждения либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии. В некоторых вариантах воплощения, вторая сторона является плательщиком третьей стороны, страховой компанией, работодателем, работодателем, спонсируемым по плану здравоохранения, Организацией медицинского обеспечения или государственным учреждением. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, страховой компании либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии, а вторая сторона является государственным учреждением. В некоторых вариантах воплощения, первая сторона выбирается из субъекта, учреждения здравоохранения, лечащего врача, Организации медицинского обеспечения, больницы, страховой компании либо учреждения, продающего и поставляющего препарат для терапии, а вторая сторона является страховой компанией.
В некоторых аспектах, сущность изобретения включает использование заместительной глюкоцереброзидазной ферментной терапии (напр., велаглюцеразы, имиглюцеразы или uplyso), в чистом виде или в комбинации с иным(и) агентом (агентами), описанными в данном документе (напр., изофагомина тартратом, миглюстатом или Genz112638), для использования в терапии.
В некоторых аспектах, сущность изобретения включает использование заместительной глюкоцереброзидазной ферментной терапии (напр., велаглюцеразы или имиглюцеразы), в чистом виде или в комбинации с иным(и) агентом (агентами), описанными в данном документе (напр., изофагомина тартратом, миглюстатом или Genz112638), для приготовления препарата, напр., предназначенного для терапии болезни Гоше.
В ином аспекте, сущность изобретения включает фармацевтическую композицию велаглюцеразы. Композиция содержит: велаглюцеразу, лиопротектант (напр., углеводы (напр., сахарозу)), буферную соль (напр., цитрат и/или лимонную кислоту, напр., цитрат натрия и лимонную кислоту), а также стабилизирующий агент (напр., полисорбат, напр., полисорбат 20).
В некоторых вариантах воплощения, композиция может быть лиофилизирована. В некоторых вариантах воплощения, содержание влаги в лиофилизированной композиции составляет от 1% до 6%, напр., от 1,3% до 6,2%. В некоторых вариантах воплощения, содержание влаги в лиофилизированной композиции составляет от 1% до 5%. В некоторых вариантах воплощения, содержание влаги в лиофилизированной композиции составляет от 3% до 5%. В некоторых вариантах воплощения, содержание влаги больше или равно 3%. В некоторых вариантах воплощения, содержание влаги равно 3%.
В некоторых вариантах воплощения, лиофилизированная композиция может оцениваться. К примеру, вторичная структура лиофилизированной композиции может изучаться, напр., посредством инфракрасной спектроскопии с фурье-преобразованием.
В иных вариантах воплощения, композиция может являться восстановленным раствором. К примеру, композиция является восстановленным раствором в фармацевтически приемлемом носителе, например стерильной воде для инъекций (напр., флаконы на 200 единиц при помощи 2,2 мл стерильной воды для инъекций, флаконы на 400 единиц при помощи 4,3 мл стерильной воды для инъекций). В некоторых вариантах воплощения, композиция может также содержать или состоять из раствора хлорида натрия, пригодного для внутривенного введения (напр., 0,9% раствор хлорида натрия для внутривенного введения).
В некоторых вариантах воплощения, восстановленный раствор может оцениваться, напр., на деградацию. К примеру, восстановленный раствор может оцениваться способами эксклюзионной и/или обращенно-фазовой ВЭЖХ на присутствие продуктов деградации.
В некоторых вариантах воплощения, восстановленный раствор может оцениваться на окисление. К примеру, восстановленный раствор может оцениваться способом пептидного картирования.
В некоторых аспектах, сущность изобретения включает анализ (напр., способ) для детектирования анти-глюкоцереброзидазных антител в образце (напр., в образце от пациента, напр., крови или сыворотки). Способ включает:
предоставление глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы, имиглюцеразы или uplyso), иммобилизированной на поверхности (напр., микролунок) (к примеру, поверхность может быть покрыта сшивающим агентом, например, стрептавидином, а глюкоцереброзидаза (напр., велаглюцераза, имиглюцераза или uplyso) может быть связана с агентом (напр., биотином), который взаимодействует, напр., связывается, со сшивающим агентом, напр., глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы, имиглюцеразы или uplyso), иммобилизированной на поверхности через биотин, связанный со стрептавидином;
контактирование образца с иммобилизированной гпюкоцереброзидазой (напр., велаглюцеразой, имиглюцеразой или uplyso) в условиях, которые позволяют связывание анти-глюкоцереброзидазных антител в образце, если они присутствуют, с иммобилизированной глюкоцереброзидазой с образованием смеси;
опционально, проведение отмывки для удаления из смеси какого либо материала образца, не связавшегося с иммобилизированной глюкоцереброзидазой;
добавление меченой глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы или имиглюцеразы), причем меченая глюкоцереброзидаза помечена детектируемой меткой (напр., глюкоцереброзидаза, помеченная рутением), к смеси в условиях, позволяющих связывание меченой глюкоцереброзидазы с анти-глюкоцереброзидазным антителом (напр., связанным с иммобилизированной глюкоцереброзидазой), если оно присутствует, (предпочтительно, чтобы метка отличалась от сшивающего агента и/или агента, который связывается со сшивающим агентом, напр., если для иммобилизации глюкоцереброзидазы на поверхности используется биотин, то меткой должен быть не биотин);
опционально, проведение отмывки для удаления меченой глюкоцереброзидазы, не связавшейся с анти-глюкоцереброзидазными антителами в смеси; и
детектирование (опционально, количественное) метки в смеси, напр., детектирование метки показывает, что анти-глюкоцереброзидазные антитела присутствуют в образце.
В некоторых вариантах воплощения, детектируемая метка определяется количественно и сравнивается с контролем, напр., отрицательным контролем, и если величина, полученная для метки, больше величины для отрицательного контроля, то образец считается содержащим антитела к глюкоцереброзидазе. В некоторых вариантах воплощения, отрицательным контролем является средняя величина (напр., фоновая), полученная для большого количества отрицательных контролей. К примеру, в качестве отрицательного контроля может выступать нормальная человеческая сыворотка (НЧС), средняя величина отрицательного контроля может быть получена для множества партий НЧС, либо средняя величина может быть получена из множества анализов. К примеру, величина отрицательного контроля может составлять 1, 2, 3, 4, 5 или 6 нг/мл антител, напр., если величина для образца превышает величину контроля, то в нем имеются анти-глюкоцереброзидазные антитела. В качестве иного примера, величина отрицательного контроля может составлять 200, 250, 300 (напр., 306), 350 или 400 нг/мл антител, напр., если величина для образца превышает величину контроля, то в нем имеются анти-глюкоцереброзидазные антитела.
В некоторых вариантах воплощения, анализ предназначен для детектирования анти-велаглюцеразных антител. В иных вариантах воплощения, анализ предназначен для детектирования анти-имиглюцеразных антител. В некоторых вариантах воплощения, анализ предназначен для детектирования анти-uplyso антител.
В некоторых аспектах, сущность изобретения включает анализ для детектирования анти-глюкоцереброзидазных антител (напр., IgG анти-глюкоцереброзидазных антител) в образце (напр., в образце от пациента, напр., крови или сыворотки). Способ включает:
125
контактирование образца с меченой глюкоцереброзидазой (напр., велаглюцеразой или имиглюцеразой), причем глюкоцереброзидаза помечена детектируемой меткой (напр., глюкоцереброзидаза помечена I), в условиях, которые позволяют связывание анти-глюкоцереброзидазных антител в образце, если они присутствуют, с меченой глюкоцереброзидазой с образованием смеси;
нанесение смеси на смолу (напр., смолу с протеином G, протеином А, протеином A/G или протеином L) (напр., в микроцентрифужной колонке Protein G) в условиях, позволяющих связывание анти-глюкоцереброзидазных антител, если они присутствуют, со смолой;
опционально, проведение отмывки для удаления меченой глюкоцереброзидазы, не связавшейся с анти-глюкоцереброзидазными антителами в смеси; и
детектирование (опционально, количественное) метки в смеси (напр., на смоле), напр., детектирование метки показывает, что анти-глюкоцереброзидазные антитела присутствуют в образце.
В некоторых вариантах воплощения, анализ предназначен для детектирования анти-велаглюцеразных антител. В иных вариантах воплощения, анализ предназначен для детектирования анти-имиглюцеразных антител. В некоторых вариантах воплощения, анализ предназначен для детектирования анти-uplyso антител.
В некоторых вариантах воплощения, детектируемая метка определяется количественно и сравнивается с контролем, напр., отрицательным контролем, и если величина, полученная для метки, больше величины для отрицательного контроля, то образец считается содержащим антитела к глюкоцереброзидазе. В некоторых вариантах воплощения, отрицательным контролем является средняя величина отрицательного контроля (напр., фоновая), полученная для большого количества отрицательных контролей. К примеру, в качестве отрицательного контроля может выступать нормальная человеческая сыворотка (НЧС), средняя величина отрицательного контроля может быть получена для множества партий НЧС, либо средняя величина может быть получена из множества анализов.
В некоторых аспектах, сущность изобретения включает анализ для детектирования человеческих анти-глюкоцереброзидазных антител в образце (напр., в образце от пациента, напр., крови или сыворотки). Способ включает:
предоставление глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы, имиглюцеразы или uplyso), иммобилизированной на поверхности (напр., микролунок) (к примеру, поверхность может быть покрыта сшивающим агентом, например, стрептавидином, а глюкоцереброзидаза может быть связана с агентом (напр., биотином), который взаимодействует, напр., связывается со сшивающим агентом, напр., глюкоцереброзидазы, иммобилизированной на поверхности через биотин, связанный со стрептавидином;
контактирование образца с иммобилизированной гпюкоцереброзидазой в условиях, которые позволяют связывание человеческих анти-глюкоцереброзидазных антител в образце, если они присутствуют, с иммобилизированной глюкоцереброзидазой с образованием смеси;
опционально, проведение отмывки для удаления из смеси какого либо материала образца, не связавшегося с иммобилизированной глюкоцереброзидазой;
добавление антител, связывающихся с человеческими анти-глюкоцереброзидазными антителами в смеси, причем антитела, которые связываются с человеческими анти-глюкоцереброзидазными антителами, помечены детектируемой меткой (напр., рутением или биотином), в условиях, позволяющих связывание меченого антитела, связывающегося с человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом, связаться с человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом (напр., связанным с иммобилизированной глюкоцереброзидазой), если оно присутствует, (предпочтительно, чтобы метка отличалась от сшивающего агента и/или агента, который связывается со сшивающим агентом, напр., если для иммобилизации глюкоцереброзидазы на поверхности используется биотин, то меткой должен быть не биотин);
опционально, проведение отмывки для удаления меченых антител, связывающихся с человеческим анти-глюкоцереброзидазными антителами, которые не связались с человеческими анти-глюкоцереброзидазными антителами в смеси; и
детектирование (опционально, количественное) метки в смеси, напр., детектирование метки показывает, что человеческие анти-глюкоцереброзидазные антитела присутствуют в образце.
В некоторых вариантах воплощения, анализ детектирует анти-велаглюцеразные антитела. В некоторых вариантах воплощения, анализ детектирует анти-имиглюцеразные антитела. В некоторых вариантах воплощения, анализ детектирует анти-uplyso антитела.
В некоторых вариантах воплощения, детектируемая метка определяется количественно и сравнивается с контролем, напр., отрицательным контролем, и если величина, полученная для метки, больше величины для отрицательного контроля, то образец считается содержащим антитела к велаглюцеразе. В некоторых вариантах воплощения, отрицательным контролем является средняя величина отрицательного контроля (напр., фоновая), полученная для большого количества отрицательных контролей. К примеру, в качестве отрицательного контроля может выступать нормальная человеческая сыворотка (НЧС), средняя величина отрицательного контроля может быть получена для множества партий НЧС, либо средняя величина может быть получена из множества анализов.
В некоторых вариантах воплощения, антитело, связывающееся с человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом, изотип-специфично, причем изотип-специфичное антитело, связывающееся с человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом, специфически связывается с определенным, специфичным изотипом человеческих анти-глюкоцереброзидазных антител.
В некоторых вариантах воплощения, антитело, связывающееся с человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом, является IgA-специфичным антителом и связывается с IgA человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом в образце.
В некоторых вариантах воплощения, антитело, связывающееся с человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом, является IgE-специфичным антителом и связывается с IgE человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом в образце.
В некоторых вариантах воплощения, антитело, связывающееся с человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом, является IgM-специфичным антителом и связывается с IgM человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом в образце.
В некоторых вариантах воплощения, антитело, связывающееся с человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом, является IgG-специфичным антителом и связывается с IgG человеческим анти-глюкоцереброзидазным антителом в образце.
В некоторых аспектах, сущность изобретения включает способ определения, нейтрализуют ли (напр., ингибируют) анти-глюкоцереброзидазные антитела (напр., в образце) активность глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы или имиглюцеразы). Способ включает:
создание клетки (напр., человеческой клетки, в т.ч., человеческого фибробласта), которая экспрессирует человеческий рецептор макрофагов к маннозе (MMR);
контактирование антител к глюкоцереброзидазе с клеткой, формируя смесь;
контактирование меченой глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы, имиглюцеразы или uplyso) со смесью, причем глюкоцереброзидаза помечена детектируемой меткой (напр., глюкоцереброзидаза помечена флуоресцентной меткой, напр., зеленым флуоресцентным красителем, таким как Alexa FLUOR 488 или флуоресцеин изотиоцианат (FITC)), в условиях, позволяющих связывание меченой глюкоцереброзидазы с MMR в отсутствие анти-глюкоцереброзидазных антител (напр., если связывание глюкоцереброзидазы с MMR позволяет клеточный захват глюкоцереброзидазы);
удаление несвязанной меченой глюкоцереброзидазы и меченой глюкоцереброзидазы, связанной с клеточной поверхностью (напр., посредством расщепления трипсином); и
измерение количества меченой глюкоцереброзидазы в клетке.
В некоторых вариантах воплощения, уровни меченой глюкоцереброзидазы сравниваются с контролем, напр., уровнем меченой глюкоцереброзидазы, обнаруживаемой в отсутствие анти-глюкоцереброзидазных антител в одинаковых условиях.
В некоторых вариантах воплощения, клетки не экспрессируют рецептор Fc (напр., человеческий рецептор Fc).
В некоторых вариантах воплощения, способ детектирует, присутствуют ли анти-велаглюцеразные антитела. В некоторых вариантах воплощения, способ детектирует, присутствуют ли анти-имиглюцеразные антитела. В некоторых вариантах воплощения, способ детектирует, присутствуют ли анти-uplyso антитела.
В некоторых вариантах воплощения, способ детектирует, нейтрализуют ли анти-имиглюцеразные антитела активность имиглюцеразы. В некоторых вариантах воплощения, способ детектирует, нейтрализуют ли анти-велаглюцеразные антитела активность велаглюцеразы. В некоторых вариантах воплощения, способ детектирует, нейтрализуют ли анти-uplyso антитела активность uplyso.
В некоторых вариантах воплощения, способ детектирует, нейтрализуют ли анти-имиглюцеразные антитела активность велаглюцеразы и/или uplyso. В некоторых вариантах воплощения, способ детектирует, нейтрализуют ли анти-велаглюцеразные антитела активность имиглюцеразы и/или uplyso. В некоторых вариантах воплощения, способ детектирует, нейтрализуют ли анти-uplyso антитела активность имиглюцеразы и/или велаглюцеразы.
В некоторых аспектах, сущность изобретения включает способ определения, нейтрализуют ли (напр., ингибируют) анти-велаглюцеразные антитела (напр., в образце) активность имиглюцеразы. Способ включает:
создание клетки (напр., человеческой клетки, в т.ч., человеческого фибробласта), которая экспрессирует человеческий рецептор макрофагов к маннозе (MMR);
контактирование антител к велаглюцеразе с клеткой, формируя смесь;
контактирование меченой имиглюцеразы со смесью, причем имиглюцераза помечена детектируемой меткой (напр., имиглюцераза помечена флуоресцентной меткой, напр., зеленым флуоресцентным красителем, таким как Alexa FLUOR 488 или флуоресцеин изотиоцианат (FITC)), в условиях, позволяющих связывание меченой имиглюцеразы с MMR в отсутствие анти-имиглюцеразных антител (напр., если связывание имиглюцеразы с MMR позволяет клеточный захват имиглюцеразы);
удаление несвязанной меченой имиглюцеразы и меченой имиглюцеразы, связанной с клеточной поверхностью (напр., посредством расщепления трипсином); и
измерение количества меченой имиглюцеразы в клетке.
В некоторых вариантах воплощения, уровни меченой имиглюцеразы сравниваются с контролем, напр., уровнем меченой имиглюцеразы, обнаруживаемой в отсутствие анти-велаглюцеразных антител в одинаковых условиях.
В некоторых вариантах воплощения, клетки не экспрессируют рецептор Fc (напр., человеческий рецептор Fc).
В некоторых аспектах, сущность изобретения включает способ определения, нейтрализуют ли (напр., ингибируют) анти-имиглюцеразные антитела (напр., в образце) активность велаглюцеразы. Способ включает:
создание клетки (напр., человеческой клетки, в т.ч., человеческого фибробласта), которая экспрессирует человеческий рецептор макрофагов к маннозе (MMR);
контактирование антител к имиглюцеразе с клеткой, формируя смесь;
контактирование меченой велаглюцеразы со смесью, причем велаглюцераза помечена детектируемой меткой (напр., велаглюцераза помечена флуоресцентной меткой, напр., зеленым флуоресцентным красителем, таким как Alexa FLUOR 488 или флуоресцеин изотиоцианат (FITC)), в условиях, позволяющих связывание меченой велаглюцеразы с MMR в отсутствие анти-имиглюцеразных антител (напр., если связывание велаглюцеразы с MMR позволяет клеточный захват велаглюцеразы);
удаление несвязанной меченой велаглюцеразы и меченой велаглюцеразы, связанной с клеточной поверхностью (напр., посредством расщепления трипсином); и
измерение количества меченой велаглюцеразы в клетке.
В некоторых вариантах воплощения, уровни меченой велаглюцеразы сравниваются с контролем, напр., уровнем меченой велаглюцеразы, обнаруживаемой в отсутствие анти-имиглюцеразных антител в одинаковых условиях.
В некоторых вариантах воплощения, клетки не экспрессируют рецептор Fc (напр., человеческий рецептор Fc).
В некоторых аспектах, сущность изобретения включает гибридное антитело, причем гибридное антитело содержит нечеловеческое анти-препаратное антитело и человеческий иммуноглобулин (Ig).
В некоторых вариантах воплощения, нечеловеческое анти-препаратное IgG антитело является овечьим антипрепаратным IgG антителом.
В некоторых вариантах воплощения, анти-препаратное антитело связывается с велаглюцеразой.
В некоторых вариантах воплощения, анти-препаратное антитело связывается с имиглюцеразой.
В некоторых вариантах воплощения, анти-препаратное антитело связывается с uplyso.
В некоторых вариантах воплощения, человеческий Ig является IgA.
В некоторых вариантах воплощения, человеческий Ig является IgE.
В некоторых вариантах воплощения, человеческий Ig является IgM.
В некоторых вариантах воплощения, человеческий Ig является IgG.
В некоторых вариантах воплощения, нечеловеческое анти-препаратное антитело является IgG антителом.
В некоторых вариантах воплощения, нечеловеческое анти-препаратное антитело и человеческий Ig конъюгированы друг с другом посредством химического сшивающего агента, напр., кросс-линкера с длинной спейсерной группой, напр., сукцинимидил-6-[3'-2-пиридилдитио-пропионамидо]гексаноата (LC-SPDP).
В некоторых вариантах воплощения, гибридное антитело используется в качестве положительного контроля в анализах, предназначенных для детектирования и/или измерения уровня и/или определения изотипов антипрепаратных антител в образце, напр., по способу, описанному в данном документе.
В некоторых вариантах воплощения, гибридное антитело используется в качестве положительного контроля при определении того, нейтрализуют ли (напр., ингибируют) анти-глюкоцереброзидазные антитела (напр., в образце) активность глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы или имиглюцеразы), напр., по способу, описанному в данном документе. К примеру, гибридное антитело используется в качестве анти-глюкоцереброзидазного антитела (напр., в образце) при исполнении анализа.
В некоторых аспектах, сущность изобретения включает способ измерения клеточного захвата (напр., интернализации) глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы или имиглюцеразы). Способ включает:
контактирование глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы или имиглюцеразы) с клеткой (напр., клеткой клеточной линии человеческой лейкемической моноцитной лимфомы (напр., U937) или клеткой клеточной линии мышиных макрофагов (напр., J774)) с формированием смеси;
инкубирование смеси (напр., в течение 1, 2, 3, 4, 5, 6 или 7 часов или на ночь), напр., чтобы позволить клеточный захват глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы или имиглюцеразы) в клетке; и
измерение количества захваченной глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы или имиглюцеразы) в клетке.
В некоторых вариантах воплощения, захват измеряется количественно путем измерения ферментной активности глюкоцереброзидазы в клетке. В некоторых вариантах воплощения, используется синтетический субстрат, который флуоресцирует после расщепления (напр., 4-MU-glc).
В некоторых вариантах воплощения, захват измеряется количественно путем измерения количества внутриклеточного белка глюкоцереброзидазы. В некоторых вариантах воплощения, используется Вестерн-блоттинг. В некоторых вариантах воплощения, используется иммуногистохимический анализ (напр., иммунохимическое исследование пермеабилизированных клеток).
В некоторых вариантах воплощения, клетка отмывается один и более раз до измерения.
В некоторых вариантах воплощения, рН смеси равен 7,5.
В некоторых вариантах воплощения, в смеси присутствует маннозо-6-фосфат (М6Р).
В некоторых вариантах воплощения, в смеси присутствует маннан.
В некоторых вариантах воплощения, в смеси присутствует кальций.
В некоторых вариантах воплощения, захват сравнивается со стандартом, напр., измеренным захватом в отсутствие контактирующей с клеткой глюкоцереброзидазы (напр., велаглюцеразы или имиглюцеразы) или захватом в присутствии и отсутствии маннозо-6-фосфата, или сравниванием измеренного захвата в присутствии или отсутствии маннана, сравниванием измеренного захвата, в присутствии или отсутствии кальция.
В некоторых вариантах воплощения, глюкоцереброзидаза является велаглюцеразой.
В некоторых вариантах воплощения, глюкоцереброзидаза является имиглюцеразой.
В некоторых вариантах воплощения, захват велаглюцеразы количественно сравнивается с захватом имиглюцеразы (напр., в одинаковых условиях).
Термин «субъект» относится к любому млекопитающему, включая, но не ограничиваясь, любых животных, включая человека, иных нечеловекообразных приматов, приматов, бабуинов, шимпанзе, обезьян, грызунов (напр., мышей, крыс), кроликов, кошек, собак, лошадей, коров, овец, коз, свиней и т.д. Термин «субъект» взаимозаменяем термином «пациент».
Термин «изолированный» относится к молекуле, выделенной из ее природного окружения в виде вещества. К примеру, изолированный белок очищен от клеточного материла или иных белков клеток или тканей, из которых он получен. Термин относится к препаратам изолированных белков, очищенных в достаточной степени, чтобы вводиться в виде терапевтической композиции, либо, по меньшей мере, 70%-80% (вес.) чистоты, более предпочтительно, по меньшей мере, 80%-90% (вес.) чистоты, еще более предпочтительно, 90-95% чистоты; и, наиболее предпочтительно, по меньшей мере, 95%, 96%, 97%, 98%, 99%, 99.5%, 99.8% или 100% (вес.) чистоты.
При использовании в данном документе, термин «примерно» относится к ±10% от величины, охарактеризованной данной термином. К примеру, примерно 50 мМ относится к 50 мМ ± 5 мМ; примерно 4% относится к 4% ± 0.4%.
Термины «терапевтически эффективная доза» и «терапевтически эффективное количество» относятся к количеству соединения, обеспечивающему предотвращение симптомов (напр., предотвращение 80%, 85%, 90%, 95%, 96%, 97%, 98% или 99% симптомов, напр., симптомов болезни Гоше у субъекта с болезнью Гоше), отдаление симптомов или ослабление симптомов болезни Гоше. Терапевтически эффективное количество будет, к примеру, достаточно для лечения, предотвращения и уменьшения тяжести, отдаления симптомов и уменьшения риска наблюдения одного и более симптомов, связанных с болезнью Гоше. Эффективное количество может быть определено способами, известными в отрасли, либо описанными в последующих разделах.
Термины «терапия» и «терапевтический способ» относятся к терапии существующего нарушения и/или к профилактическим/предотвращающим мерам. К лицам, нуждающимся в терапии, могут относиться лица, уже имеющие конкретное медицинское нарушение, лица, входящие в группу риска его развития, и лица, у которых нарушение гарантированно разовьется. Необходимость в терапии оценивается, например, по наличию одного и более факторов риска, ассоциированных с развитием заболевания, наличием или прогрессированием заболевания или возможной чувствительностью к терапии субъекта с заболеванием. Лечение может включать замедление или обращение прогрессирования заболевания.
Термин «лечение» относится к введению терапии в количестве, способом и/или способом, эффективным для улучшения или предотвращения состояния, симптома или параметра, ассоциированного с нарушением (напр., нарушением, описанным в данном документе), или для предотвращения начала, прогрессирования, обострения нарушения либо до статистически значимой степени, либо до степени, детектируемой способами, известными в отрасли. Соответственно, при лечении могут достигаться терапевтические или профилактические цели. Эффективное количество, способ или способ могут варьироваться в зависимости от субъекта и могут корректироваться в зависимости от субъекта.
«Реакция в месте введения» при использовании в данном документе относится к одному и более симптомам гиперчувствительности, развивающимся у субъекта во время инфузии глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии или вскоре после нее (напр., в течение 12 часов после инфузии глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии субъекту). Симптомы включают, к примеру, зуд, жжение, отекание или абсцессы в месте инфузии, покраснение, крапивницу, острый ограниченный отек, дискомфорт в груди, тахикардию, цианоз, дыхательные симптомы и парестезии.
Термин «комбинация» относится к использованию двух и более агентов и препаратов, предназначенных для терапии одного и того же пациента, причем использование или действие агентов или терапевтических препаратов перекрывается во времени. Агенты или препараты могут вводиться одновременно (напр., в одной композиции, либо в виде двух композиций, вводимых одновременно), либо последовательно в любом порядке.
Все публикации, использования патентов, патенты и иные ссылки, упомянутые в данном документе, включены в данный документ по ссылке во всей полноте. В случае конфликта, приоритет, включая определения, остается за данной спецификацией. Материалы, способы и примеры служат для иллюстративных целей и не ограничивают изобретение.
Подробные сведения об одном и более воплощениях представлены на сопровождающих рисунках и в описании ниже.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ РИСУНКОВ
ФИГ.1 (a)-(f): среднее % изменение гематологических величин, объемов органов, биомаркеров во время исследования фазы I/II.
ФИГ.2: среднее % изменение ключевых клинических параметров во время исследования фазы I/II и расширенного исследования.
ФИГ.3: ТКТ025ЕХТ (N=10), среднее изменение гематологических параметров относительно начальных величин, определенных в ТКТ025.
ФИГ.4: ТКТ025ЕХТ (N=10), среднее изменение объемов органов относительно начальных величин, определенных в ТКТ025.
ФИГ.5: изменение среднего значения Z-критерия для поясничного отдела позвоночника относительно начального уровня с течением времени в исследованиях ТКТ025 и ТКТ025ЕХТ.
ФИГ.6: изменение среднего значения Z-критерия для шейки бедра относительно начального уровня с течением времени в исследованиях ТКТ025 и ТКТ025ЕХТ.
ФИГ.7: среднее изменение уровня гемоглобина относительно начального в исследовании ТКТ032 (N=25).
ФИГ.8: среднее изменение уровня тромбоцитов относительно начального в исследовании ТКТ032 (N=25).
ФИГ.9: среднее изменение нормализованного объема селезенки относительно начального в исследовании ТКТ032 (N=25).
ФИГ.10: среднее изменение нормализованного объема печени относительно начального в исследовании ТКТ032 (N=25).
ФИГ.11: среднее изменение уровня гемоглобина относительно начального в исследовании HGT-GCB-039 (N=34).
ФИГ.12: среднее изменение уровня тромбоцитов относительно начального в исследовании HGT-GCB-039 (N=34).
ФИГ.13: среднее изменение уровня тромбоцитов относительно начального у пациентов с удаленной селезенкой в исследовании HGT-GCB-039 (N=34).
ФИГ.14: среднее изменение нормализованного объема печени относительно начального в исследовании HGT-GCB-039 (N=34).
ФИГ.15: среднее изменение уровня гемоглобина относительно начального в исследовании ТКТ034.
ФИГ.16: среднее процентное изменение уровня тромбоцитов относительно начального в исследовании ТКТ034.
ФИГ.17: среднее процентное изменение нормализованного объема печени относительно начального в исследовании ТКТ034.
ФИГ.18: среднее процентное изменение нормализованного объема селезенки относительно начального в исследовании ТКТ034.
ФИГ.19: среднее процентное изменение уровня хитотриозидазы в плазме относительно начального в исследовании ТКТ034.
ФИГ.20: среднее процентное изменение уровня CCL18 в плазме относительно начального в исследовании ТКТ034.
ФИГ.21: определение иммуногенности у пациентов во время клинических исследований альфа-велаглюцеразы.
ФИГ.22: скрининг на антипрепаратные антитела способом электрохемилюминесцентного (ECL) иммунного анализа.
ФИГ.23: скрининговая кривая доза-ответ.
ФИГ.24: подтверждающий анализ на антипрепаратные IgG антитела.
ФИГ.25: кривая доза-ответ по данным радиоиммунопреципитационного анализа.
ФИГ.26: подтверждающий анализ на антипрепаратные IgA, IgM и IgE антитела.
ДЕТАЛЬНОЕ ОПИСАНИЕ
Изобретение основывается, в частности, на открытии того, что при введении субъекту (например, больному болезнью Гоше), велаглюцераза дает меньший иммунный ответ (то есть продуцируется меньшее количество антител, в том числе, нейтрализующих), нежели имиглюцераза. Было обнаружено, что велаглюцераза дает меньшие местные реакции в месте введения (напр., субъекту с болезнью Гоше), нежели имиглюцераза, а также, что при введении субъекту (напр., субъекту с болезнью Гоше) велаглюцеразы количество тромбоцитов повышается более выражение, нежели при введении имиглюцеразы. Изобретение относится, среди прочего, к композициям и способам для выбора лечения больного болезнью Гоше, выбора субъекта для лечения велаглюцеразой (самой по себе или в комбинации с иными терапевтическими способами), к способам уменьшения реакций на участке инъекций у субъектов, проходящих лечение болезни Гоше.
Велаглюцераза
Велаглюцераза - человеческая β-глюкоцереброзидаза, производимая в генно-активированных человеческих клеточных линиях. Генная активация заключается к целевой рекомбинации с промотором, активирующим эндогенный ген β-глюкоцереброзидазы в выбранной человеческой клеточной линии. Велаглюцераза синтезируется в виде мономерного гликопротеина массой примерно 63 кДа и состоит из 497 аминокислот, с последовательностью, идентичной натуральному человеческому белку. Аминокислотная последовательность велаглюцеразы приведена в Zimran et al. (2007) Blood Cells Mol Dis, 39: 115-118.
Гликозилирование альфа-велаглюцеразы модифицируется кифунензином - ингибитором маннозидазы I, при культивировании клеток, что приводит к синтезу белка, содержащего преимущественно гликаны, богатые маннозой (6-9 остатков маннозы на гликан). Обзор гликановых структур велаглюцеразы представлен ниже.
Сайт гликозилирования
Преобладающий гликан
Иные гликаны
Asn19
Богатые маннозой
Богатые маннозой
(Man)<sub>9</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
(Man)<sub>6-8</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
Фосфорилированные богатые маннозой
(Phos)<sub>1</sub>(Man)<sub>8-9</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
GlcNAc-конечные фосфаты
(Phos)<sub>1</sub>(Man)<sub>8-9</sub>(GlcNAc)<sub>3</sub>
Гибридные
(Hex)<sub>2</sub>(Man)<sub>3</sub>(GlcNAc)<sub>3</sub>(Fuc)<sub>1</sub>
Asn59
Богатые маннозой
Богатые маннозой
(Man)<sub>9</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
(Man)<sub>5-8</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
Фосфорилированные богатые маннозой
(Phos)<sub>1</sub>(Man)<sub>7-9</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
GlcNAc-конечные фосфаты
(Phos)<sub>1</sub>(Man)<sub>8-9</sub>(GlcNAc)<sub>3</sub>
Гибридные
(NeuAc)<sub>1</sub>(Gal)<sub>1</sub>(Man)<sub>5</sub>(GlcNAc)<sub>3</sub>(Fuc)<sub>1</sub>
Комплексные
(NeuAc)<sub>0-2</sub>(Gal)<sub>2</sub>(Man)<sub>3</sub>(GlcNAc)<sub>4</sub>(Fuc)<sub>1</sub>
(Gal)<sub>3</sub>(Man)<sub>3</sub>(GlcNAc)<sub>5</sub>(Fuc)<sub>1</sub>
Asn146
Богатые маннозой
Богатые маннозой
(Man)<sub>9</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
(Man)<sub>6-8</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
Фосфорилированные богатые маннозой
(Phos)<sub>1</sub>(Man)<sub>7-9</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
GlcNAc-конечные фосфаты
(Phos)<sub>1</sub>(Man)<sub>9</sub>(GlcNAc)<sub>3</sub>
Гибридные
(NeuAc)<sub>1</sub>(Gal)<sub>1</sub>(Man)<sub>5</sub>(GlcNAc)<sub>3</sub>(Fuc)<sub>1</sub>
Asn270
Богатые маннозой
Богатые маннозой
(Man)<sub>9</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
(Man)<sub>6-8</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
Фосфорилированные богатые маннозой
(Phos)<sub>1</sub>(Man)<sub>6-9</sub>(GlcNAc)<sub>2</sub>
GlcNAc-конечные фосфаты
(Phos)<sub>1</sub>(Man)<sub>9</sub>(GlcNAc)<sub>3</sub>
Гибридные
(Gal)<sub>1</sub>Man)<sub>7</sub>GlcNAc)<sub>3</sub>Fuc)<sub>1</sub>
(NeuAc)<sub>1</sub>(Gal)<sub>1</sub>(Man)<sub>5</sub>(GlcNAc)<sub>3</sub>(Fuc)<sub>1</sub>
Комплексные
(NeuAc)<sub>2</sub>(Gal)<sub>2</sub>(Man)<sub>3</sub>(GlcNAc)<sub>4</sub>(Fuc)<sub>1</sub>
Asn462
Не обнаружено
Не обнаружено
Велаглюцераза имеет три несвязных домена, каталитический центр расположен в домене III (остатки 76-381 и 416-430), являющимся (β/α)8 (TIM) баррелом.
Велаглюцераза (VPRIV™) доступна в продаже у Shire Human Genetics Therapies, Inc. Способы получения велаглюцеразы приведены, к примеру, в патенте США No.: 7138262.
Фармацевтическая форма. Велаглюцераза (также называемая в данном документе альфа-велаглюцеразой) является стерильным, белым или беловатым, лиофилизированным порошком, не содержащим консерванты, выпускаемым в одноразовых флаконах, предназначенным для приготовления раствора для внутривенного (IV) ввведения путем восстановления стерильной водой для инъекций.
Качественный и количественный состав. После восстановления стерильной водой для инъекций, в каждом флаконе содержится примерно 2,5 мг/мл (40 ед/мл) альфа-велаглюцеразы, 50 мг/мл сахарозы, 12,9 мг/мл натрия цитрата дигидрата, 1,3 мг/мл лимонной кислоты моногидрата и 0,11 мг/мл полисорбата 20. В каждом флаконе содержится извлекаемый объем в 2,0 мл для флакона на 200 ед и в 4,0 мл для флакона на 400 ед Велаглюцераза поставляется во флаконах, содержащих по 200 ед/флакон (5 мг), либо по 400 ед/флакон (10 мг) альфа-велаглюцеразы, одна единица (ед) ферментативной активности определяется как количество фермента, необходимое для превращения одного микромоля п-нитрофенил β-D-глюкопиранозида в п-нитрофенол в минуту при 37°С.
Контейнер и содержимое. Велаглюцераза - стерильный, лиофилизированный порошок для приготовления раствора, поставляемый в стеклянных флаконах I типа объемом 5 мл (форма выпуска по 200 ед/флакон) или 20 мл (форма выпуска по 400 ед/флакон). В каждом флаконе содержится либо 200 ед (5 мг), либо 400 ед (10 мг) альфа-велаглюцеразы. Флаконы укупорены пробкой из бутилкаучука, ламинированной фторполимером, обжаты алюминиевым колпачком и закрыты пластмассовой крышкой.
Инструкции по применению. Велаглюцераза - лиофилизированный порошок для приготовления раствора, предназначенного для внутривенного введения. Флаконы применяются однократно. Велаглюцераза не вводится в одном растворе совместно с другими препаратами. Раствор переливается в течение 60 минут. Работать с велаглюцеразой следует таким образом:
1. Определить количество флаконов, которые необходимо восстановить, на основании веса пациента и прописанной дозировки.
2. Извлечь необходимое количество флаконов из холодильника. Восстановить флаконы на 200 единиц при помощи 2,2 мл стерильной воды для инъекций, флаконы на 400 единиц при помощи 4,3 мл стерильной воды для инъекций. Не встряхивать.
3. До разведения, проверить визуально раствор во флаконах. Не использовать раствор, если он имеет неправильную окраску, или если в нем присутствуют нерастворившиеся частицы.
4. Извлечь рассчитанный объем препарата из соответствующего количества флаконов.
5. Разбавить требуемый объем в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, пригодного для внутривенного введения, слегка перемешать, но не встряхивать.
Дозировка. Велаглюцеразу вводят в дозировках в пределах (включительно) 2,5 ед/кг - 60 ед/кг массы тела субъекта, напр., 15 ед/кг - 60 ед/кг (напр., 15 ед/кг, 30 ед/кг, 45 ед/кг либо 60 ед/кг). Велаглюцеразу можно вводить со скоростью переливания 2 ед/кг/ми нуга, 1,5 ед/кг/минута, 1 ед/кг/минута, либо 0,5 ед/кг/минута. Упомянутая доза велаглюцеразы вводится субъекту через неделю.
Велаглюцераза может вводиться в дозировке от 15 до 60 ед/кг (напр., от 30 ед/кг до 60 ед/кг, а также 15 ед/кг, 30 ед/кг, 45 ед/кг либо 60 ед/кг), в дозировке, равной 22,5 ед/кг или ниже, в дозировке от 22,5 до 37,5 ед/кг, в дозировке от 37,5 до 52,5 ед/кг либо в дозировке, равной 52,5 ед/кг или выше. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцераза может вводиться в дозировке от 2,5 до 60 ед/кг. В некоторых вариантах воплощения, Велаглюцераза может вводиться через неделю путем внутривенных инфузии. В иных вариантах воплощения, велаглюцераза может вводиться каждую неделю путем внутривенных инфузии. В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу можно вводить три раза в неделю путем внутривенной инфузии, в дозировке 2,5 ед/кг.
В некоторых вариантах воплощения, инфузию дозы (напр., дозы, описанной в данном документе), осуществляют в течение периода времени менее 2 часов, напр., менее 90 минут, 80 минут, 70 минут, 60 минут, 50 минут либо 45 минут.
Человеческая глюкоцереброзидаза, полученная рекомбинантными способами. В данном документе описаны иные формы рекомбинантных человеческих глюкоцереброзидаз, которые могут быть использованы в композициях, анализах и способах. К примеру, имиглюцераза (Cerazyme) производится рекомбинантно в клетках яичников китайского хомячка (СНО) и доступна на рынке. Также, может быть использована uplyso - рекомбинантная глюкоцереброзидаза (prGCD), экспрессируемая в клетках растений. Рекомбинантная растительная глюкоцереброзидаза может быть получена, например, по способам, описанным в патентных заявках США под номерами: US 20090208477 и US 20080038232, а также в международных публикациях РСТ под номерами: WO 2004/096978 и WO 2008/132743.
Поддерживающая доза
При необходимости, после улучшения состояния субъекта, ему может вводиться поддерживающая терапевтическая доза. В дальнейшем, дозировка или частота введений, либо и то, и другое, могут быть уменьшены в зависимости от тяжести симптомов, до уровня, при котором достигается стабильное улучшение. На долгосрочную перспективу, субъектам может потребоваться интермиттирующая терапия при рецидиве симптомов заболевания.
Субъекты, получавшие дозировку в 60 ед/кг велаглюцеразы через неделю, спустя 15-18 месяцев лечения, после улучшения 2 из 4 рекомендованных терапевтических критериев (содержание гемоглобина, число тромбоцитов, объем печени, объем селезенки), были переведены на схему с уменьшенной дозой в 30 ед/кг через неделю. Несмотря на уменьшение дозы, у субъектов наблюдалось клинически значимое улучшение 4 параметров (содержание гемоглобина, число тромбоцитов, объем печени, объем селезенки) и биомаркеров (хитотриозидаза и CCL18) после 48-месячного курса.
Количественное сравнение велаглюцеразы и имиглюцеразы показывает дополнительное преимущество для больных болезнью Гоше, заключающееся в том, что несмотря на уменьшение дозировки до почти половины от дозировки имиглюцеразы, у пациентов продолжалось клиническое улучшение 4 параметров: выраженное увеличение содержания гемоглобина, увеличение числа тромбоцитов спустя 36 месяцев, степень уменьшения объема печени/селезенки.
Альтернативная терапия
Введение велаглюцеразы (с дополнительными агентами и без) может применяться в качестве альтернативного способа лечения, напр., для субъектов, получавших ранее иную терапию (т.е., терапию, отличную от велаглюцеразы, напр., имиглюцеразу, альглюцеразу, uplyso, изофагомина тартрат, миглюстат либо Genz112638). К примеру, субъект, получающий иную терапию по поводу болезни Гоше, может быть переведен на лечение велаглюцеразой, напр., если он испытывает побочные эффекты или нежелательные явления от текущей терапии. К примеру, субъект, получающий терапию имиглюцеразой по поводу болезни Гоше, может быть переведен на лечение велаглюцеразой, напр., велаглюцеразу можно вводить с той же дозировкой и частотой, с какой вводилась имиглюцераза. К примеру, у субъекта могут наблюдаться местные реакции в месте введения во время введения имиглюцеразы и/или после этого, либо могут образовываться анти-имиглюцеразные антитела (т.е., нейтрализующие антитела к имиглюцеразе).
Комбинированная терапия
Субъекту с болезнью Гоше может назначаться терапия, включающая велаглюцеразу в достаточном количестве и на время, достаточное для достижения общего терапевтического эффекта. Велаглюцеразу можно вводить саму по себе либо в комбинации с дополнительным(и) агентом (агентами). В случае комбинированной терапии, количества и периоды времени введения могут быть такими, чтобы обеспечивать синергетический терапевтический эффект или аддитивный терапевтический эффект.
В некоторых вариантах воплощения, велаглюцеразу можно использовать в комбинации с иными способами терапии болезни Гоше, напр., способами, отличными от заместительной ферментативной терапии, напр., изофагомина тартратом, миглюстатом или Genz112638.
Изофагомина тартрат. Изофагомина тартрат (АТ-2101, HGT-34100, PLICERA) ((3R,4R,5R)-3,4-дигидрокси-5-(гидроксиметил)пиперидин L-(+)-тартрат; CAS No. 957230-65-8) селективно связывается с глюкоцереброзидазой, стабилизирует ее, способствует надлежащему транспортированию фермента в лизосомы и компартменты клеток, где необходимо расщеплять глюкоцереброзиды. См. также патентную заявку США No. 7501439.
Миглюстат. Миглюстат (ZAVESCA) ((2R,3R,4R,5S)-1-бутил-2-(гидроксиметил)пиперидин-3,4,5-триол; CAS No. 72599-27-0) - N-алкилированный иминосахар, синтетический аналог D-глюкозы, представляющий собой кристаллы белого или беловатого цвета, горького вкуса. Миглюстат обладает большим объемом распределения, способен проникать в труднодостижимые органы, например, мозг, кости, легкие.
Миглюстат ингибирует глюкозилцерамидсинтазу - фермент, необходимый для синтеза большинства гликосфинголипидов. Миглюстат - ингибитор глюкозилцерамидсинтазы. Он блокирует фермент, что приводит к уменьшению формирования определенных соединений в организме (глюкозилцерамидных гликосфинголипидов). Миглюстат используется у взрослых для лечения болезни Гоше I типа легкой или средней степени тяжести.
Genz112638. Genz112638 - аналог глюкозилцерамидов, принимаемый внутрь, предназначен для частичного ингибирования глюкозилцерамидсинтазы, что приводит к уменьшению синтеза глюкозилцерамидов.
Помимо этого, для связывания целевой макромолекулы и увеличения ее стабильности, могут использоваться небольшие молекулы, называемые фармакологическими шаперонами. К примеру, связывание молекулы, например, белка (напр., глюкоцереброзидазы) или иной макромолекулы (напр., глюкоцереброзида) с фармакологическим шапероном, может способствовать ее свертыванию в правильную трехмерную структуру. Это может усиливать активность и клеточную функцию молекулы (напр., ферментную активность в случае глюкоцереброзидазы). Альтернативно, фармакологический шаперон может способствовать транспортированию молекулы с шапероном из эндоплазматической сети в целевую область клетки. Одна или обе из этих функций могут способствовать уменьшению стресса, испытываемого клетками.
Фармакологические шапероны, также, могут уменьшать агрегацию или аккумуляцию неправильно свернутых макромолекул. Помимо этого, восстановление транспортирования неправильно свернутых макромолекул (напр., белков) и уменьшение их удерживания эндоплазматической сетью может способствовать ослаблению токсических эффектов (напр., протеотоксических эффектов), связанных с накоплением или агрегацией мутантных макромолекул.
В некоторых вариантах воплощения комбинации могут включать одну, две или более терапий замещения фермента глюкоцереброзидазы, необязательно в комбинации с одной или более терапией малых молекул, такиой как изофагомин тартат, миглюстат или Genz1132638, и/или необязательно в комбинации с одним или более фармакологтическии шапероном и/или другими агентами.
В некоторых вариантах воплощения, при введении велаглюцеразы в комбинации с дополнительным средством, может потребоваться меньшая дозировка дополнительного агента или велаглюцеразы, что способствует ослаблению побочных эффектов. При использовании комбинации препаратов может достигаться улучшение доставки и эффективности одного или обоих агентов.
Агенты или препараты могут вводиться одновременно (напр., в одной композиции, вводимой пациенту, либо в виде двух композиций, вводимых одновременно) либо последовательно в любом порядке. Последовательные введения - введения, производимые в различное время. Время между введениями разных агентов может составлять минуты, часы, дни, недели. Велаглюцераза также может использоваться для уменьшения дозировки другой терапии, напр., в целях уменьшения побочных эффектов, связанных с введением иного агента, в т.ч., для уменьшения побочных эффектов от терапии, отличной от заместительной ферментативной терапии. Соответственно, при комбинировании второй агент может использоваться в дозировке, по меньшей мере, ниже на 10, 20, 30 или 50%, чем если бы он использовался в отсутствие велаглюцеразы.
В комбинированную терапию может включаться средство, которое уменьшает побочные эффекты от других агентов. К примеру, для уменьшения побочных реакций в месте введения препарата, субъекту, страдающему болезнью Гоше, могут вводиться кортикостероиды. В качестве иного примера, во время курса терапии велаглюцеразой может назначаться поддерживающая терапия железом.
Болезнь Гоше
Болезнь Гоше - самая распространенная из лизосомных болезней накопления. Она обусловлена наследственной недостаточностью фермента глюкоцереброзидазы (также называемого кислой β-глюкозидазой). Фермент действует на жирные вещества глюкоцереброзиды (также называемые гликозилцерамидами). При дефекте фермента происходит накопление этого вещества, особенно в линии мононуклеарных клеток. Жирные соединения могут накапливаться в селезенке, печени, почках, легких, мозге и в костном мозге. Среди симптомов заболевания различают увеличение печени и селезенки, дисфункцию печени, скелетные нарушения и повреждения костей, которые могут быть болезненными, тяжелые неврологические осложнения, увеличение лимфатических узлов и (иногда) отекание соседних суставов, растягивание живота, коричневатое окрашивание кожи, анемию, понижение числа тромбоцитов и желтые жировые отложения на белке глаз (склера). Лица с наиболее тяжелым течением болезни также могут быть чувствительны к инфекциям. Заболевание вызвано рецессивным геном на 1-й хромосоме и наблюдается как у мужчин, так и у женщин.
Болезнь Гоше имеет три самых частых клинических подтипа:
Тип I (или не нейропатический) - самая распространенная форма заболевания, развивается примерно в 1 случае из 50000 рождений. Наиболее часто он наблюдается у евреев ашкеназского происхождения. Симптомы могут начаться в раннем детстве либо во взрослом возрасте и включают увеличение печени и значительное увеличение селезенки (совместная гепатоспленомегалия); может происходить разрыв селезенки, что приводит к дополнительным осложнениям. Могут наблюдаться обширные повреждения костей и слабость опорного аппарата. Увеличение селезенки и замещение костного мозга приводят к анемии, тромбоцитопении и лейкопении. Мозг не затрагивается, однако могут наблюдаться повреждения легких и, изредка, почек. У пациентов из этой группы, как правило, легко возникают синяки (вследствие низкого уровня тромбоцитов) и наблюдается постоянная усталость из-за низкого уровня эритроцитов. В зависимости от проявлений симптомов и их тяжести, пациенты I типа могут доживать до взрослого возраста. У многих пациентов наблюдается легкая форма заболевания, при котором может не наблюдаться каких-либо симптомов. В некоторых вариантах воплощения, способы и композиции, описанные в данном документе, применяются для лечения болезни Гоше I типа.
Тип II (или острая инфантильная нейропатическая болезнь Гоше), как правило, начинается в течение 6 месяцев после рождения и имеет частоту в 1 случай на 100000 рождений. Симптомы включают увеличение печени и селезенки, обширные прогрессирующие поражения мозга, нарушенную моторику глаз, спастичность, судороги, ригидность конечностей, дети плохо сосут и глотают. Больные дети, как правило, умирают до достижения 2-летнего возраста.
Тип III (хроническая нейропатическая форма) может начаться в любом возрасте: детском, взрослом, частота составляет примерно 1 случай на 100000 рождений. Он характеризуется медленным прогрессированием и меньшей тяжестью неврологических симптомов в сравнении с острым типом (II). Среди основных симптомов - увеличение селезенки или печени, судороги, нарушения координации, нарушения скелета, моторики глаз, системы крови, включая анемию, а также дыхательные проблемы. Пациенты часто доживают до раннего подросткового и взрослого возраста.
Минеральная плотность костной ткани
При использовании в данном документе, плотность костной ткани (или минеральная плотность костной ткани) относится к количеству ткани на квадратный сантиметр кости. Плотность костной ткани применяется в клинической медицине в качестве косвенного показателя остеопороза и риска переломов. МПКТ может быть измерена при помощи ряда процедур, напр., двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA или DEXA), количественной компьютерной томографии (QCT), количественного ультразвукового исследования (QUS), однофотонной абсорбциометрии (SPA), двухфотонной абсорбциометрии (DPA), цифровой рентгеновской радиограмметрии (DXR), а также одноэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (SEXA). Измерения могут производиться, например, над поясничным отделом позвоночника, верхней частью бедра или предплечьем.
2
Средняя минеральная плотность костной ткани может быть определена как ВМС/W [г/см], где ВМС = содержание минеральных веществ в костной ткани в г/см, а W = ширина сканированной линии
-3
Результаты денситометрии могут приводиться, напр., в г см, z-критерием, t-критерием. Отрицательные значения критериев обозначают пониженную плотность кости, положительные значения - повышенную.
Z-критерий относится к числу стандартных отклонений при сравнении со среднестатистической нормой среди пациентов того же возраста, пола и этноса.
Т-критерий относится к числу стандартных отклонений при сравнении со среднестатистической нормой среди 30-летних пациентов того же пола и этноса. ВОЗ установлены следующие критерии:
- Нормальным считается значение Т-критерия, равное -1,0 и выше.
- Остеопения определяется при значении критерия ниже -1,0 и выше -2,5.
- Остеопороз определяется при значении критерия -2,5 или ниже, то есть, при отклонении плотности костной ткани на два с половиной стандартных отклонения ниже среднестатистической плотности для женщины тридцати лет.
Введение
Глюкоцереброзидазная заместительная ферментная терапия, описанная в данном документе, может вводиться инъекционно, внутривенно, внутриартериально, подкожно, интраперитониально, внутримышечно или внутрикожно. Предпочтительно введение глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии внутривенно, в дозировках в интервале 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75 или 80 ед/кг через неделю либо согласно требованиям, установленным для конкретного соединения. В данном документе рассматриваются способы по введению достаточного количества соединения или их композиций для достижения желаемого или установленного эффекта. Как правило, глюкоцереброзидазная заместительная ферментная терапия может вводиться путем продолжительной инфузии, напр., инфузии в течение 60 минут, 90 минут, 120 минут либо 150 минут. Количество активного ингредиента, которое может быть комбинировано с носителями, чтобы получить одну дозу, зависит от субъекта и способа введения. Препарат, как правило, содержит от 5% до 95% действующего вещества (масса/масса). Альтернативно, препарат может содержать от 20% до 80% действующего вещества.
Могут потребоваться более высокие или низкие дозировки. Специфические дозировки и терапевтические режимы для конкретного пациента зависят от множества факторов, включая активность специфического соединения, возраст, массу тела, общее состояние здоровья, пол, диету, время введения, скорость выведения, лекарственную комбинацию, тяжесть и течение болезни, состояния или симптомов, предрасположенность субъекта к заболеванию, состоянию или симптомам, а также от мнения лечащего врача.
При необходимости, после улучшения состояния субъекта, ему может вводиться поддерживающая терапевтическая доза препарата, композиции или комбинации согласно данному изобретению. Дозировка, частота введений либо и то, и другое, могут быть уменьшены в зависимости от тяжести симптомов до уровня, при котором достигается стабильное улучшение. На долгосрочную перспективу, субъектам может потребоваться интермиттирующая терапия при рецидиве симптомов заболевания.
Введение препарата, композиции или комбинации согласно данному изобретению может осуществляться в домашних условиях (напр., дома у субъекта, на рабочем месте, в иных неклинических (напр., внебольничных) условиях). Введение препарата (напр., инфузия) может осуществляться медицинским работником (напр., медсестрой, ассистентом врача). Например, если у субъекта не наблюдались нежелательные явления (НЯ) (напр., связанные с приемом препарата серьезные НЯ или связанные с инфузией НЯ, напр., явление, описанное в данном документе), напр., после одного, двух или трех введений (напр., инфузии) препарата, композиции или комбинации, то субъекту можно получать дальнейшую терапию внебольнично.
Фармацевтические композиции.
Препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., велаглюцераза) может вводиться субъекту в составе фармацевтической композиции. Подобные композиции, как правило, включают препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., велаглюцеразу) и фармацевтически приемлемый носитель.
При использовании в данном документе, термин «фармацевтически приемлемый носитель или адъювант» включает растворители, дисперсионные среды, покрытия, антибактериальные и противогрибковые средства, изотонические агенты и средства для замедления абсорбции и тому подобные средства, приемлемые для фармацевтического назначения. Дополнительные действующие компоненты также могут использоваться в композициях. Термин «фармацевтически приемлемый носитель или адъювант» относится к носителю или адъюванту, которые могут быть введены субъекту вместе с глюкоцереброзидазой, которые не нарушают ее фармакологической активности, а также нетоксичны при введении в дозах, достаточных для получения терапевтического количества глюкоцереброзидазы.
Фармацевтическую композицию составляют таким образом, чтобы она была совместима с выбранным способом введения. Пример способа введения - парентеральный способ, напр., внутривенный, внутрикожный и подкожный. Растворы или суспензии, предназначенные для парентерального, внутрикожного или подкожного введения, могут включать следующие компоненты: стерильный растворитель, например, воду для инъекций, физраствор, нелетучие масла, полиэтиленгликоли, глицерин, пропиленгликоль или иные синтетические растворители; антибактериальные средства, например, бензиловый спирт или метилпарабены; антиоксиданты: аскорбиновую кислоту или бисульфит натрия; хелатирующие агенты, например, этилендиаминтетрауксусную кислоту; буферы, например, ацетаты, цитраты или фосфаты, средства для коррекции тоничности, например, хлорид натрия или декстроза. рН можно корректировать кислотами или основаниями, например, соляной кислотой или гидроксидом натрия. Препараты для парентерального введения могут фасоваться в ампулы, шприцы или многодозовые флаконы из стекла или пластика.
К носителям, пригодным для внутривенного введения, относятся стерильная вода для инъекций, физиологический раствор, бактериостатическая вода, КРЕМОФОР EL™ (BASF, Парсиппани, Нью-Джерси), а также физиологический раствор с фосфатным буфером (PBS). В любом случае, композиция должна быть стерильной и должна быть жидкостью, легко проходящей через иглу. Она должна быть стабильна в условиях производства и хранения, должна быть предохранена от загрязнения микроорганизмами, напр., бактериями и грибами. Носитель может содержать растворитель или дисперсионную среду, например, воду, этанол, полиолы (к примеру, глицерин, пропиленгликоль, жидкий полиэтиленгликоль и тому подобное), а также пригодные смеси. Необходимая текучесть может поддерживаться, к примеру, при помощи покрытий, например, лецитином, поддержания требуемого размера частиц в случае дисперсии и при использовании сурфактантов. Предохранение от действия микроорганизмов может достигаться различными антибактериальными и противогрибковыми средствами, к примеру, парабенами, хлорбутанолом, фенолом, аскорбиновой кислотой, тимеросалом и т.п. Во многих случаях, предпочтительно включать в композицию изотонические агенты, например, сахара типа сахарозы, полиспирты, например, маннитол, сорбитол, хлорид натрия. Пролонгируемая абсорбция инъецируемых композиций может быть достигнута путем включения в композицию агента, задерживающего абсорбцию, например, моностеарата алюминия или желатина.
Фармацевтическая композиция может содержать, например, стерильную воду для инъекций, сахарозу, цитрат натрия, лимонную кислоту и полисорбат.
Стерильные инъекционные растворы могут быть приготовлены путем внедрения глюкоцереброзидазы в требуемое количество подходящего растворителя с одним ингредиентом из вышеперечисленных, либо с их комбинацией, с последующей стерилизацией фильтрованием. Как правило, дисперсии готовятся путем внедрения активного вещества в стерильный носитель, который содержит базовую дисперсионную среду и иные требуемые компоненты из перечисленных выше. В случае стерильных порошков для приготовления стерильных инъекционных растворов, предпочтительные способы приготовления - вакуумное высушивание и высушивание вымораживанием, при использовании которых образуется порошок активного компонента с дополнительными желаемыми компонентами, которые были в предварительно прошедшем стерилизующую фильтрацию растворе.
Чтобы упростить введение и для однородности дозирования, предпочтительно формулировать парентеральные композиции в единичных дозированных формах. При использовании в данном документе, единичная дозированная форма относится к форме в виде физически дискретных единиц, которые могут вводиться субъекту, проходящему терапию; каждая единица содержит предустановленное количество активного вещества, достаточное для достижения желаемого терапевтического эффекта, и требуемый фармацевтический носитель.
Фармацевтические композиции могут помещаться в контейнер, упаковку или дозатор вместе с инструкцией по введению.
Наборы
Препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., велаглюцераза) может поставляться в наборе. Набор включает (а) препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, напр., композицию, включающую препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, а также (b) информационные материалы. Информационный материал может быть описательным, рекомендательным, торговым или иным материалом, который относится к способам, описанным в данном документе, и к использованию глюкоцереброзидазной ферментной заместительной терапии по способам, описанным в данном документе. К примеру, информационный материал описывает способы введения препарата для глюкоцереброзидазной ферментной заместительной терапии в целях лечения болезни Гоше.
В одном варианте воплощения, информационный материал может включать инструкции по введению препарата для глюкоцереброзидазной ферментной заместительной терапии в подходящей форме, напр., о дозировке, форме, пути введения (напр., о дозировке, форме, пути введения, описанных в данном документе). В ином варианте воплощения, информационный материал может включать инструкции по определению подходящего субъекта, напр., человека. Информационные материалы в наборах не ограничены по форме. Во многих случаях, информационные материалы, напр., инструкции, приводятся в печатном виде, напр., в виде печатного текста, рисунков и/или фотографий, например этикеток или отпечатанных листков. Однако, информационные материалы могут быть приведены и в иных форматах, напр., азбукой Брайля, электронным материалом, видео или аудиозаписью. В ином варианте воплощения, информационный материал в наборе представляет собой ссылку или контактную информацию, напр., физический адрес, адрес электронной почты, гиперссылку, ссылку на сайт или телефонный номер, откуда пользователь набора может получить информацию о модуляторе и/или его использовании в способах, описанных в данном документе. Разумеется, информационные материалы могут поставляться в виде комбинации форматов.
Помимо препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии, в набор могут быть включены иные компоненты, например, растворитель или буфер, стабилизатор или консервант, а также второе средство для терапии болезни Гоше. В ином случае, иные компоненты могут быть включены в набор, но в различных композициях или контейнерах с препаратом для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. В таких вариантах воплощения, в набор могут быть включены инструкции по смешиванию препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии с остальными компонентами (напр., по восстановлению лиофилизата или разбавлению восстановленного раствора до введения) или по использованию препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии совместно с иными компонентами.
Препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии может поставляться в любой форме, напр., жидкой, высушенной или лиофилизированной. Предпочтительно, чтобы препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии представлял собой чистое вещество и/или был стерильным. Если препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии поставляется в виде жидкого раствора, то предпочтительно чтобы он был водным и стерильным. Если препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии поставляется в высушенной форме, восстановление осуществляется добавлением подходящего растворителя. Растворитель, напр., стерильная вода или буферный раствор, могут опционально включаться в набор.
Набор может включать один и более контейнеров для композиции, содержащей препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. В некоторых вариантах воплощения, набор содержит отдельные контейнеры, разделители или отсеки для препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., композиции) и информационный материал. К примеру, препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., в композиции) может содержаться в склянке, флаконе, или шприце, а информационный материал может помещаться в пластиковом пакете или конверте. В иных вариантах воплощения, отдельные элементы набора помещаются в одном, неразделенном контейнере. К примеру, препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., в композиции) может содержаться в склянке, флаконе или шприце, к которым прикреплен информационный материал типа этикетки. В некоторых вариантах воплощения, набор включает большое количество (напр., упаковку) индивидуальных контейнеров, каждый из которых содержит одну и более форм дозировок (напр., форм дозировок, описанных в данном документе) препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., в композиции). К примеру, такой набор может содержать множество шприцев, ампул, металлизированных пакетов или блистеров, в каждом из которых содержится одна доза препарата для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии. Контейнеры в наборах могут быть герметичными и/или водонепроницаемыми.
Препарат для глюкоцереброзидазной заместительной ферментной терапии (напр., в композиции) может вводиться субъекту с болезнью Гоше. Способ может включать оценку субъекта, напр., согласно способам описанным в данном документе и идентификацию того, нужна ли субъекту глюкоцереброзидазная заместительная ферментная терапия.
Следующие примеры служат иллюстративными воплощениями изобретения. Специалисты в данной отрасли распознают множество модификаций и вариаций, которые могут быть сделаны без изменения смысла или охвата данного изобретения. Подобные модификации и вариации охватываются изобретением. Представленные примеры никоим образом не ограничивают изобретение.
ПРИМЕРЫ
Использование ферментативной терапии существенно повлияло на естественное течение болезни Гоше 1 типа. К сожалению, поскольку имеется лишь один терапевтический способ, терапия пациентов с болезнью Гоше 1 типа довольно ненадежна. Примерно у 15% пациентов, проходящих лечение имиглюцеразой, отмечалось формирование антител IgG, примерно у половины из таких пациентов отмечались симптомы гиперчувствительности (Starzyk К et al., Molec Genet Metab. 2007; 90: 157-163). Глобально, зависимость от единственного продукта, применяющегося для терапии болезни Гоше, была подчеркнута при случившейся недавно нехватке имиглюцеразы (Steinbrook R et al., N Engl J Med. 2009; 361: 1525-1527). Среди пациентов, которым переливают имиглюцеразу, неустановленному количеству требуется премедикация, чтобы ослабить возможный иммунный ответ. В некоторых случаях пациентам требуется гидрокортизон, применение которого ассоциировано с медицинскими рисками, включая аваскулярный некроз. Более того, в опубликованных недавно данных было показано, что у 59% больных болезнью Гоше 1 типа, лечившихся имиглюцеразой, не было достигнуто ни одной конечной терапевтической точки после, как минимум, 4 лет терапии вне зависимости от дозировки и продолжительности терапии (Weinreb N et al., Am J Hematol. 2008; 83: 890-895).
Альфа-велаглюцераза - новый фермент, который может применяться в качестве варианта заместительной ферментативной терапии, обладающий уникальными характеристиками (аминокислотная последовательность дикого типа и высокое содержание α-маннозы), что отличает его от имиглюцеразы. Некоторые из примеров ниже описывают клинические исследования и расширенные исследования безопасности и эффективности альфа-велаглюцеразы. Эти исследования были первыми исследованиями по уменьшению дозы и домашнего лечения заместительной ферментативной терапией.
Пример 1: Исследования ТКТ025 и ТКТ025ЕХТ
Резюме
В данном примере описано открытое одноцентровое исследование фазы I/II альфа-велаглюцеразы продолжительностью 9 месяцев (ТКТ025), а также последующее расширенное клиническое (ТКТ025ЕХТ) исследование, проводившееся для оценки безопасности и эффективности альфа-велаглюцеразы.
Первичная цель исследования фазы I/II - оценить безопасность альфа-велаглюцеразы при введении внутривенно в дозировке 60 ед/кг через неделю взрослым больным с болезнью Гоше 1 типа (не нейропатической). Вторичная цель данного исследования - оценить клиническое воздействие альфа-велаглюцеразы на ключевые факторы болезни (Barton NW et al. N Engl J Med. 1991; 324: 1464-1470). Расширенное исследование было спланировано для оценки долгосрочной безопасности и для оценивания эффекта альфа-велаглюцеразы на четыре параметра: содержание гемоглобина, число тромбоцитов, объем печени и объем селезенки (Barton NW et al. N Engl J Med. 1991; 324: 1464-1470).
Во время исследования I/II фазы, двенадцать симптоматических взрослых пациентов с болезнью Гоше первого типа и неповрежденной селезенкой, получали альфа-велаглюцеразу (60 ед/кг/инфузия). Первоначально, для участия в исследовании было набрано тринадцать пациентов, однако один был исключен из-за того, что у него были обнаружены антитела к имиглюцеразе. Расширенное исследование было предложено пациентам, завершившим испытание, в рамках продолжения осуществлялось постепенное уменьшение дозы (до 30 ед/кг/инфузия). Одиннадцать пациентов завершили фазу I/II; десять были включены в продолжение исследования; девять пациентов участвовали в нем спустя 39 месяцев. Серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, а также исключений из исследования, формирования антител к препарату не наблюдалось. Во время расширенного исследования успешно проводилась внебольничная терапия. Статистически значимые улучшения (p<0.004) были отмечены в среднем процентном изменении спустя 9 и 48 мес. после начала исследования для гемоглобина (+19.2%, +21.7% соответственно), числа тромбоцитов (+67.6%, +157.8% соответственно), нормализованного объема печени (-18.2%, -42.8% соответственно) и нормализованного объема селезенки (-49.5%, -79.3% соответственно). Данные существенные клинические изменения, а также профиль безопасности послужили основанием для проведения испытаний III фазы, а также обозначили потенциал альфа-велаглюцеразы в качестве альтернативного способа терапии болезни Гоше 1 типа.
Способы:
Фаза I/II и продолжение исследования проводились в одном центре (Gaucher Clinic, Shaare Zedek Medical Center; Иерусалим, Израиль).
Пациенты: Скрининг проходили взрослые, симптоматические больные болезнью Гоше 1 типа с подтверждением функции фермента. В критерии отбора были включены возраст ≥18 лет, присутствие селезенки, связанная с заболеванием анемия (уровень гемоглобина, по меньшей мере, на 1 г/дл ниже нижней границы нормы (LLN) для соответствующего пола), тромбоцитопения (число тромбоцитов ниже LLN) и отрицательный результат на антигены к гепатитам В и С и ВИЧ. Пациентов включали в исследование, если они ранее не участвовали в исследованиях заместительной ферментной терапии и не принимали имиглюцеразу в течение 12 месяцев до набора, а также если у них не обнаруживались антитела к имиглюцеразе. Пациентов исключали из исследования, если они получали исследовательскую терапию по иным показаниям за ≤30 дней до набора, либо если они не соответствовали протоколу по медицинским или не медицинским условиям.
Приготовление и дозирование: Поставщиком альфа-велаглюцеразы в виде лиофилизированного продукта служил Shire HGT, пересылка препарата осуществлялась при 2°-8°С. Продукт восстанавливали стерильной водой для инъекций без консервантов. Необходимое количество альфа-велаглюцеразы (рассчитанное, исходя из массы тела), медленно разбавляли физраствором до объема в 100 мл. Разбавленную альфа-велаглюцеразу вводили внутривенно через 0.2 µм фильтр в течение 60 минут (максимальная скорость 1.5 мг/кг/час; 1 ед/кг/мин).
Во время фазы I/II исследования, первые три пациента получали альфа-велаглюцеразу через неделю в месте проведения исследования. Для первых трех пациентов постепенно поднимали дозировку путем ее удваивания с 15 ед/кг до конечной дозы в 60 ед/кг. Второй и третий пациенты получали первую инфузию 15 ед/кг только после завершения 7-дневного периода наблюдения для первого и второго пациентов, соответственно. После того, как третий пациент получил дозу в 60 ед/кг и прошел наблюдение в течение 7 дней, были набраны еще девять пациентов, которые получали инфузии по 60 ед/кг через неделю в общем количестве 20 доз. Пациенты, у которых было постепенное увеличение дозировки, далее получали 17 инфузии через неделю в дозировке 60 ед/кг, в общем количестве 20 инфузии.
Во время расширенного исследования все пациенты продолжали получать по 60 ед/кг/инфузия через неделю. Спустя примерно 6-9 месяцев расширенного исследования, пациенты, достигшие, по меньшей мере, 2 из 4 терапевтических целей из: уменьшения анемии, тромбоцитопении, гепатомегалии и/или спленомегалии (Pastores GM et al., Semin Hematol. 2004; 41: 4-14), были переведены на дозировку 45 ед/кг/инфузия через неделю на три месяца, а затем на 30 ед/кг/инфузия через неделю. Данный порядок действий по уменьшению дозировки основывался на достижении терапевтических целей в соответствии с рекомендациями по индивидуальной коррекции заместительной ферментной терапии для пациентов, принимающих имиглюцеразу (Andersson НС et al., Genet Mod. 2005; 7: 105-110).
Помимо этого, семеро пациентов, находящихся в Израиле, во время расширенного исследования были переведены на внебольничную терапию.
Оценки безопасности: Безопасность оценивалась на основе оценивания наблюдавшихся нежелательных явлений (включая явления, связанные с переливаниями) через неделю, необходимости в применении дополнительных препаратов, а также на основе жизненных показателей, измерявшихся до инфузии, во время нее и после нее. Дополнительные исследования безопасности, включая медицинские осмотры, лабораторные анализы (анализ крови, биохимический анализ сыворотки, анализ мочи, тесты на беременность), ЭКГ в 12-ти отведениях и эхокардиограммы, проводились примерно каждые 12 недель. Определение присутствия антител к альфа-велаглюцеразе осуществлялось каждые 3 месяца в Shire HGT.
450
Анализы на антитела: Все пациенты проходили скрининг на наличие циркулирующих антител к альфа-велаглюцеразе валидированным способом непрямого ИФА (ELISA). Микролунки планшетов были покрыты альфа-велаглюцеразой, отмыты, блокированы бычьим сывороточным альбумином, чтобы ограничить неспецифическое связывание антител. Далее они были инкубированы с образцами сыворотки пациента, разбавленными 100-кратно фосфатным буферным физиологическим раствором, содержащим 0.05% Твин-20 в течение 60 минут при 37°С. Микролунки были отмыты и инкубированы с конъюгатами пероксидазы хрена (ПХ) с соответствующими вторичными антителами. Далее они были по отдельности зондированы следующими ПХ-антителами, изотоп-специфическими конъюгатами: 1) козьи анти-человеческие IgG Fc, 2) козьи анти-человеческие IgA α-цепь, 3) козьи анти-человеческие IgM µ-цепь либо 4) козьи анти-человеческие IgE ε-цепь с вторичными антителами. Микролунки отмывали один раз и инкубированы с ПХ-хромогенным субстратом 3,3',5,5'-тетраметилбензидином. Реакцию останавливали, добавляя 2Н серную кислоту, далее определяли абсорбцию для каждой лунки при 450 нм (А) при помощи молекулярного спектрофотометра для прочтения планшетов SPECTRAmax Plus384 и ПО SOFTMax PRO. Образцы сыворотки, положительные по антителам, были получены от пациентов, получавших велаглюцеразу. Данные антитела пациентов реагировали с альфа-велаглюцеразой и использовались в качестве положительного контроля во время скринингового исследования на антитела к велаглюцеразе. Данные сыворотки, таким образом, были положительны по антителам к имиглюцеразе и велаглюцеразе. На каждом планшете были как отрицательные, так и положительные контроли человеческой сыворотки.
450
450
450
450
Устойчивая точка положительного результата абсорбции для анти-велаглюцеразных антител для анализа ИФА была установлена исходя из средней абсорбции для образцов сыворотки, полученных от не получавших ранее терапии больных с болезнью Гоше (N=108). Для расчета антител-положительного нижнего предела (сумма среднего и 1,645 × стандартных отклонений, где 1,645 - 95-я процентиль нормального распределения, что дает отношение ложноположительных результатов 5%) по каждому изотипу антител использовался параметрический анализ данных абсорбции по ИФА (Mire-Sluis AR et al., J Immunol Methods. 2004; 289: 1-16). Фоновый уровень для ИФА А образцов от пациентов с болезнью Гоше, не получавших ранее ЗФТ, был определен в 0.040 для анализов на все изотипы антител к альфа-велаглюцеразе. Положительный порог обнаружения антител способом ИФА был уставлен при соотношении ≥2.0 и А≥0.040, где соотношение равнялось А образца, взятого у пациента в какой-либо момент времени, разделенному на А образца, взятого у пациента в начальный момент, до начала ЗФТ. Для образцов, превышавших положительный порог ИФА, предполагалась проведение подтверждающего количественного анализа способом радиоиммунопреципитации и анализа на нейтрализующие антитела; тем не менее, таких образцов не было (Mire-Sluis AR et al., J Immunol Methods, 2004; 289: 1-16).
Клиническая активность: Основные определения эффективности, то есть, определения концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов, проводились с трехмесячными интервалами. Объемы печени и селезенки определялись способом количественной абдоминальной МРТ (аппараты одной модели) на начальном этапе, на шестом и девятом месяцах (в медицинском центре университета Хадасса-Хебрью), а также на 24, 33 и 45 месяцах (блок MOR-MAR) расширенного исследования. Объемы печени и селезенки определялись в конце исследования радиологом, которому не были известны личность пациента и результаты количественной абдоминальной МРТ. Уровни хитотриозидазы и CCL18 определялись в Академическом медицинском центре Амстердама, Нидерланды.
Статистический анализ: Выборка для оценки безопасности, эквивалентная ITT-популяции, составляла всех набранных пациентов, получивших, по меньшей мере, одну инфузию (частичную или полную) альфа-велаглюцеразы, и использовалась для всех клинических действий. Подстановки не применялись.
Для первичных параметров клинической активности: концентрации гемоглобина, числа тромбоцитов, объемов печени и селезенки, нуль-гипотеза заключалась в отсутствии разницы между начальной и конечной величинами (спустя девять месяцев), а также начальной величиной и величиной спустя 48 месяцев (т.е., что разность между членами каждой пары наблюдения имела, в среднем, нулевую величину). Сравнения проводились с использованием двухстороннего анализа гипотез с 5%-м уровнем значимости. Разность между начальной и конечной величинами анализировалась при помощи знакового рангового критерия Уилкоксона. Рассчитывались изменения относительно начальной величины, процентные изменения относительно начальной величины обобщались способами описательной статистики.
Для вторичных параметров клинической активности экспериментальные данные, изменения относительно начальных величин и процентные изменения обобщались по посещению, включая среднее, стандартную ошибку и медианное значения. Формального статистического тестирования этих данных не проводилось.
Результаты исследования ТКТ025 (9М, 60 ед/кг альфа-велаглюцеразы)
Альфа-велаглюцераза хорошо переносилась, антител у пациентов не формировалось. Клинически и статистически значимые улучшения параметров системы крови и объемов органов были получены спустя 3-6 месяцев (Таблица 1).
Таблица 1
Клинические результаты ТКТ025 (N=12)
Клиническая активность: Параметр
Медианная Начальная Величина
Среднее изменение относительно начальной величины ± стандартное отклонение
Месяц 3
Месяц 6
Месяц 9
Уровень гемоглобина (г/дл)
10.95
1.24±0.90
1.92±0.82
2.24±0.89
Число тромбоцитов (×10<sup>9</sup>/л)
57.5
8.9±11.20
23.4±24.63
40.6±30.68
Печень (% от веса тела)
4.43
Не применимо
-0.67±0.64
-0.79±0.48
Селезенка (% от веса тела)
3.63
Не применимо
-1.62±0.67
-1.89±0.75
Демография и распределение: Тринадцать пациентов прошли скрининг, все они дали письменное согласие на участие в исследовании; один пациент (0004) был исключен из-за того, что у него были обнаружены антитела к имиглюцеразе. Все пациенты при поступлении относились к категории не получавших лечение согласно протоколу, то есть, они не получали в последние 12 месяцев до набора терапии против болезни Гоше, хотя в более далеком прошлом 2 пациента (0008 и 0009) получили 3 инфузии имиглюцеразы, один пациент (0003) получал миглюстат, два пациента (0005 и 0007) получали миглюстат и имиглюцеразу.
ITT-популяция (Таблица 2) включала двенадцать пациентов, получивших по меньшей мере одну дозу альфа-велаглюцеразы; из них, 11 пациентов (92%) завершили фазу I/II (один пациент, 0006, покинул исследование после внезапной смерти члена его семьи, отозвав согласие после получения трех инфузии).
Во время набора в исследование фазы I/II, семь пациентов (58%) были женского пола; средний возраст составлял 41.7 (CO±17.3; интервал 19-70) лет; средний вес составлял 59.6 (CO±9.1 интервал 50-73) кг, средний рост - 169 (CO±8.0; интервал 160-184) см. У двух пациентов (16.7%) отмечался аваскулярный некроз бедренного сустава на момент набора, у другого были деструктивные поражения обеих лодыжек. В Таблице 2 представлены демографические, генотипические и клинические характеристики в начале исследования, а также все клинические данные по пациентам ITT-популяции по ключевым точкам сбора данных в исследовании фазы I/II.
Таблица 2
Демографические и иные характеристики пациентов
Уровень гемоглобина (г/дл)
Число тромбоцитов, 10/л
Нормализованный объем селезенки, кратность нормы
Нормализованный объем печени, кратность нормы
Пациент
Возраст
Пол
Генотип
Начало
6 мес
9 мес
24 мес
48 мес
Начало
6 мес
9 мес
24 мес
48 мес
Начало
6 мес
9 мес
24 мес
45 мес
Начало
6 мес
9 мес
24 мес
45 мес
1
24
Ж
N370S/N370S
10.8
12.2
12.5
12.4
12.7
80
123
149
155
130
17.5
11.0
10.0
8.0
6.5
2.3
1.8
1.9
1.5
1.2
2
62
М
N370S/L444P
12.7
14.1
14.8
14.3
14.2
69
74
90
127
142
11.0
7.5
6.0
4.0
3.0
1.0
1.0
0.9
1.0
0.8
3
35
М
N370S/иной
13.5
15.7
16.5
15.7
16.0
48
95
128
140
151
17.5
8.0
6.5
·
·
2.2
1.6
1.7
1.3
1.2
5
35
Ж
N370S/N370S
10.6
11.7
12.0
52
68
72
32.5
23.0
24.5
1.7
1.8
1.6
6
44
Ж
N370S/IVS2+1
10.9
56
16.0
2.1
7
42
Ж
N370S/N370S
10.5
12.5
12.5
13.8
13.0
37
32
39
42
95
21.0
13.5
13.0
7.0
4.0
1.8
1.7
1.6
1.4
1.0
8
23
Ж
N370S/RecNc1
10.0
12.1
11.8
12.7
14.2
65
137
150
154
203
19.0
9.0
7.0
3.5
3.5
2.2
1.6
1.6
1.2
1.2
9
25
М
N370S/RecNc1
12.6
15.8
15.9
15.8
15.1
69
97
120
178
183
28.0
12.5
10.0
4.0
2.5
2.0
1.4
1.4
1.1
0.9
10
60
Ж
N370S/N370S
10.1
11.1
12.5
12.4
12.4
48
60
86
121
139
19.0
11.0
8.5
3.5
3.0
1.4
1.2
1.0
0.8
0.8
11
18
Ж
N370S/иной
11.0
13.8
13.6
13.6
12.6
59
98
110
122
130
15.0
9.0
8.0
5.0
3.5
1.4
1.1
1.0
1.1
0.8
12
69
М
N370S/N370S
13.5
14.4
14.1
59
65
99
13.0
9.0
7.5
1.0
1.0
1.0
13
56
М
N370S/V394L
12.9
15.9
16.6
15.4
16.0
46
40
36
111
135
19.5
10.0
8.0
4.5
2.5
1.0
0.8
0.8
0.8
0.7
9
Демографические показатели пациентов и характеристики на начальном этапе и выбранных точках оценивания во время фазы I/II и расширенного исследования, включая последние величины, фиксировались для каждого клинического параметра для выборки пациентов. Нормализованные объемы печени и селезенки были определены как 2.5% и 0.2%, соответственно, от веса тела в кг (Pastores GM et al., Semin Hematol. 2004; 41: 4-14). Кратность нормы равняется наблюдаемому объему органа, разделенному на нормализованный объем. Спустя 24 месяца, у всех пациентов наблюдалась нормализация содержания гемоглобина, у всех пациентов кроме одного также отмечалось количество тромбоцитов выше 100*10/л. BL, начальное значение; Мо, месяц; М, мужчины; F, женщины; * Объем селезенки не интерпретируем вследствие технического артефакта.
Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) были маскированы и интерпретировались одним специалистом для минимизации отклонений. В разные временные интервалы исследования осуществлялось определение иных клинических параметров, включая ФВД (функция внешнего дыхания), МРТ бедер и поясничного отдела позвоночника и денситометрии костной ткани.
Исследование состояло из 2 фаз, фазы подъема дозировки и фазы постоянной дозировки. В течение фазы подъема дозировки, был набран первый пациент, которому была введена внутривенно (VI) альфа-велаглюцераза в дозировке 15 ед/кг, далее проводилось оценивание безопасности в течение 7 дней. После подтверждения безопасности у первого пациент, было набрано еще 2 пациента, которым была введена внутривенно VI альфа-велаглюцераза в дозировке 15 ед/кг, далее проводилось оценивание безопасности в течение 7 дней. После подтверждения безопасности для всех 3 пациентов, получавших 15 ед/кг, аналогичным образом были введены две более высокие дозы (30 и 60 ед/кг). После подтверждения безопасности для всех 3 пациентов, было набрано дополнительно 9 пациентов, которым вводилась дозировка 60 ед/кг. Все пациенты получали по 60 ед/кг через неделю, всего было осуществлено 20 инфузии альфа-велаглюцеразы.
Фармакокинетика (РК) для людей оценивалась на неделях 1, 3, 5 и 37/39 в рамках ТКТ025. Дополнительные исследования фармакокинетики проводились на неделе 65 исследования ТКТ025ЕХТ. Альфа-велаглюцераза быстро вымывалась из крови с кинетикой первого порядка при каждом определении. Величины периода полувыведения для пациентов после первичной экспозиции к альфа-велаглюцеразе и последующего повторного введения альфа-велаглюцеразы были одинаковы. Наоборот, клиренс и видимый объем распределения при повторных введениях альфа-велаглюцеразы уменьшались.
3
3
3
3
Статистически значимые средние увеличения концентрации гемоглобина и числа тромбоцитов относительно начального уровня наблюдались спустя 3 месяца после начала приема альфа-велаглюцеразы через неделю в дозировке 60 ед/кг в рамках исследования ТКТ025. К неделе 25 (месяц 6) исследования ТКТ025, средние уровни гемоглобина составляли 13.57 г/дл (в пределах нормы) и оставались в пределах нормы до конца исследования. К концу исследования у 10 из 11 пациентов нормализовалась концентрация гемоглобина. Статистически значимое увеличение числа тромбоцитов относительно начального уровня (57.3×10/мм) наблюдалось к неделе 13 (месяц 3) и продолжалось до конца исследования. К неделе 37 уровень тромбоцитов увеличивался до 98.1×10/мм.
Помимо этого, статистически значимое уменьшение относительно начальных уровней среднего и нормализованного (корректированного по процентному соотношению к весу тела) объемов печени и селезенки наблюдалось к 6 (неделя 25) и 9 месяцам (неделя 37) после начала терапии альфа-велаглюцеразой. Заметное уменьшение величин биомаркеров (хитотриозидазы и хемокина (С-С мотив) лиганда 18 [CCL18] в плазме) наблюдалось к месяцу 3. В общем, среднее улучшение всех этих параметров было непрерывным в течение всего курса приема альфа-велаглюцеразы. Более того, у каждого пациента наблюдалось улучшение, по меньшей мере, 2 из 4 терапевтических параметров, специфических для болезни Гоше (напр., уровень гемоглобина, число тромбоцитов, объемы печени и селезенки).
В общем, на ФИГ.1A-1F представлено среднее процентное изменение гематологических параметров, объемов органов и биомаркеров во время исследования фазы I/II. Заметное увеличение в (а) концентрации гемоглобина и (b) уровне тромбоцитов наблюдалось к неделям 25 и 37 совместно с заметным уменьшением объемов (с) печени и (d) селезенки. Хотя взятие образцов для определения биомаркеров (е) хитотриозидазы и (f) CCL18 было неполным, у пациентов наблюдалось общее уменьшение уровня обоих биомаркеров относительно начальных величин с течением времени. Статистически значимые улучшения (p<0.003) были отмечены в среднем процентном изменении спустя девять мес. после начала исследования для уровня гемоглобина (+21.7%), числа тромбоцитов (+67.6%), нормализованного объема печени (-18.2%) и нормализованного объема селезенки (-49.5%), статистически значимые улучшения относительно начальных величин в уровне гемоглобина и тромбоцитов отмечались уже после первых 3 месяцев (ФИГ.2). На ФИГ.2 показаны среднее процентное изменение уровня гемоглобина, тромбоцитов, объемов печени и селезенки со временем для исследований фазы I/II и расширенного исследования. По каждому параметру наблюдалось статистически значимое улучшение относительно начального уровня спустя 9 месяцев (p<0.003). Наиболее заметны были изменения уровня тромбоцитов и объема селезенки.
В исследовании ТКТ025 у всех 12 пациентов наблюдалось 1 и более НЯ (нежелательные явления); всего было отмечено 103 НЯ. Два НЯ (головокружение и гипергидроз) отмечались у 1 пациента во время приема препарата в дозировке 15 ед/кг; оставшиеся 101 НЯ - у пациентов, принимавших дозировку 60 ед/кг. Наиболее часто наблюдались следующие НЯ: головокружение, костные боли и головная боль (по 5 пациентов каждое; 41,7%). Артралгия, боль в спине, боль в конечностях, простуда, боль в верхней части живота и астения наблюдались у 3 пациентов (25%). Все НЯ были легкой степени тяжести (степень 1), за исключением 1 случая костной боли, имевшего среднюю тяжесть (степень 2) и не связанного с исследуемым препаратом. Ни одно из 103 НЯ не было признано угрожающим жизни (степени 3 или 4). Пациенты не выбывали из исследования из-за НЯ.
Большинство НЯ, наблюдавшихся во время ТКТ025, были отнесены исследователями к не связанными с приемом исследуемого препарата (Таблица 3А). Десять (10) пациентов испытывали 22 случая НЯ, отнесенных к возможно или вероятно связанным с исследуемым препаратом; наиболее часто - головокружение (3 пациента); боль в спине, костная боль, головная боль, повышенная температура тела, тошнота (по 2 пациента каждое). У девяти (9) пациентов наблюдалось 17,нежелательных, явлений, связанных с инфузиями, которые определялись, согласно протоколу, как НЯ, произошедшие в день инфузии, начавшиеся либо во время инфузии, либо после нее, а также отнесенные к возможно или вероятно связанным с исследуемым препаратом. К данным НЯ относились головокружение, головная боль, костная боль, повышение температуры тела, которые наблюдались у 2 пациентов каждое. Все нежелательные явления, связанные с инфузиями, наблюдались у пациентов, получавших дозировку 60 ед/кг. У одного пациента дозировка была поднята до 60 ед/кг/инфузия раз в две недели спустя 24 месяца после уменьшения дозировки из-за ухудшения костной боли, однако облегчения после увеличения дозировке не произошло. Таким образом, вне зависимости от вида инфузии, серьезных НЯ, связанных с приемом препарата, не наблюдалось. Пациенты не выбывали из исследования из-за НЯ, премедикация не назначалась. Антитела к альфа-велаглюцеразе не формировались ни у одного из пациентов.
Таблица 3А
Нежелательные явления, развившиеся во время лечения, возможно или вероятно связанные с приемом альфа-велаглюцеразы (GA-GCB), наблюдавшиеся во время испытания фазы I/II (ТКТ025)
Явления по системам органов
Альфа-велаглюцераза 60 ед/кг через неделю n=12 пациентов
Пациентов, n (%)
Явлений, n (%)
Нежелательные явления:
10 (83.3)
22 (21.8)
Нарушения нервной системы
Головокружение
3 (25.0)
4 (4.0)
Головная боль
2 (16.7)
2 (2.0)
Жжение
1 (8.3)
1 (1.0)
Мигрень
1 (8.3)
3 (3.0)
Тремор
1 (8.3)
1 (1.0)
Желудочно-кишечные расстройства
Тошнота
2 (16.7)
2 (2.0)
Боль в верхней части живота
1 (8.3)
1 (1.0)
Нарушения опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани
Боль в спине
2 (16.7)
2 (2.0)
Костная боль
2 (16.7)
2 (2.0)
Боль в конечностях
1 (8.3)
1 (1.0)
Общие нарушения и местные реакции
Астения
1 (8.3)
1 (1.0)
Исследования
Повышение температуры тела
2 (16.7)
2 (2.0)
Процентное соотношение пациентов определялось исходя из общего количества пациентов в терапевтической группе. Нежелательные явления кодировались кодификатором MedDRA Version 7.0. EOW: через неделю.
Результаты исследования ТКТ025ЕХТ (долгосрочное, 30-60 ед/кг алъфа-велаглюцеразы)
Резюме: ТКТ025ЕХТ - открытое расширенное исследование терапии альфа-велаглюцеразой у пациентов с болезнью Гоше 1 типа, завершивших участие в исследовании ТКТ025. Первичной целью ТКТ025ЕХТ было оценить долгосрочную безопасность альфа-велаглюцеразы при внутривенном введении в дозировке от 30 до 60 ед/кг через неделю в течение 4 лет совокупно. Вторичной целью было продолжить оценивание эффектов альфа-велаглюцеразы на клиническую активность у данных пациентов согласно измерениям показателей крови и объемов печени и селезенки. Также оценивались уровни хитотриозидазы и CCL18 в плазме, а также ФВД, МРТ шейки бедра и поясничного отдела позвоночника, исследования скелета и данные костной денситометрии.
Для участия в данном клиническом исследовании были выбраны десять пациентов. В течение 60 месяцев кумулятивной терапии (ТКТ025 + ТКТ025ЕХТ), альфа-велаглюцераза хорошо переносилась, антител у пациентов не формировалось. Продолжали наблюдаться постоянные клинически и статистически значимые улучшения параметров системы крови и объемов органов (Таблица 4). На ФИГ.3 показаны данные об увеличении средней концентрации гемоглобина и числа тромбоцитов от стартовых величин у пациентов, получавших альфа-велаглюцеразу в течение 60 месяцев. На ФИГ.4 показаны данные об уменьшении объемов печени и селезенки относительно стартовых величин у пациентов, получавших альфа-велаглюцеразу в течение 60 месяцев.
Таблица 4
Клинические результаты ТКТ025ЕХТ (N=10)
Клиническая активность: Параметр
Медианное начальное значение
Среднее изменение относительно начальной величины [95%-й доверительный интервал]
Месяц 24
Месяц 36<sup>a</sup>
Месяц 48<sup>a</sup>
Месяц 60<sup>a</sup>
Уровень гемоглобина (г/дл)
10.90
2.30 [1.78, 2.82]
2.13 [1.59, 2.67]
2.31 [1.66, 2.96]
2.38 [1.60, 3.16]
Число тромбоцитов (×10<sup>9</sup>/л)
55.5
66.5 [45.3, 87.7]
71.1 [53.6, 88.6]
82.3 [60.1, 104.5]
85.1 [59.8, 110.4]
Печень (% от веса тела)
4.40
-1.29 [-1.91, -0.67]
-1.37 [-1.90, -0.84]
-1.74 [-2.40, -1.08]
-1.70 [-2.33, -1.07]
Селезенка (% от веса тела)
3.80
-2.63 [-3.44, -1.83]
-2.69 [-3.51, -1.87]
2.88 [-3.72, -2.03]
-2.89 [-3.72, -2.06]
а - объемы органов определялись на месяцах 33, 45 и 57 от начала ТКТ025
Демографические показатели и распределение: После завершения обследования на неделе 41 исследования ТКТ025, пациенты могли участвовать в исследовании ТКТ025ЕХТ. Из 11 пациентов, завершивших исследование ТКТ025, 10 пациентов приступили к участию в исследовании ТКТ025ЕХТ. Один пациент (0012) не дал согласие на включение в исследование из-за того, что его не устраивало посещать больницу раз в две недели, еще одна пациентка (0005) покинула исследование из-за беременности. В Таблице 2 представлены демографические, генотипические и клинические характеристики в начале исследования, а также все клинические данные по пациентам ITT-популяции по ключевым точкам сбора данных в расширенном исследовании.
Все набранные пациенты первоначально получали альфа-велаглюцеразу в дозировке 60 ед/кг через неделю. У пациентов с улучшением гематологических параметров (уровень гемоглобина или тромбоцитов) или объемов органов (печени или селезенки) после 1 года кумулятивного лечения дозировки были понижены до 30 ед/кг. Все 10 пациентов, набранных в исследование ТКТ025ЕХТ, соответствовали критериям уменьшения дозировки и были переведены на 30 ед/кг.
3
3
По 9 пациентам ТКТ025ЕХТ имелись сведения об уровнях гемоглобина и тромбоцитов вплоть до месяца 42, для 3 пациентов вплоть до месяца 45. Среднее (стандартная ошибка [SE]) изменение уровня гемоглобина относительно начального спустя 42 месяца составляло 2.18 (0.25) г/дл (р=0.004), что соответствует среднему процентному изменению относительно начального уровня в 19.0%. Среднее (стандартная ошибка [SE]) изменение уровня тромбоцитов относительно начального спустя 42 месяца составляло 82.1 (8.4) × 10/мм (р=0.004), что соответствует среднему процентному изменению относительно начального уровня в 149.8%.
Сведения об объемах печени и селезенки, нормализованных в процентах относительно веса тела, анализировались до месяца 33; для 9 пациентов имелись сведения об объемах печени, для 8 пациентов - об объемах селезенки. Среднее (стандартная ошибка [SE]) изменение нормализованных объемов печени и селезенки относительно начальных к месяцу 33 составляло -1.5 (0.22) и -2.8 (0.37), соответственно. Результаты соответствовали среднему процентному изменению в -34.0% и -73.5% относительно начальных величин для нормализованных объемов печени и селезенки, (р=0.004 и р=0.008, соответственно). Также, наблюдалось улучшение уровней хитотриозидазы и CCL18 в плазме.
На ФИГ.2 показаны среднее процентное изменение уровня гемоглобина, тромбоцитов, объемов печени и селезенки со временем для расширенного исследования. По каждому параметру наблюдалось статистически значимое улучшение спустя 48 месяцев (p<0.004). Наиболее заметны были изменения уровня тромбоцитов и объема селезенки. Уровень гемоглобина нормализовался у всех пациентов спустя 24 месяцев терапии. Объемы печени приблизились к норме, Постоянное улучшение этих клинических параметров отмечалось во время расширенного исследования (ФИГ.2), нормализация уровня гемоглобина наблюдалась у всех пациентов после 24 месяцев (Таблица 2). Среднее статистически значимое улучшение спустя 48 месяцев относительно начального уровня (p<0.004) было отмечено для уровня гемоглобина (+21.7%), числа тромбоцитов (+157.8%), нормализованного объема печени (-42.8%) и нормализованного объема селезенки (-79.3%).
Были проанализированы сведения о безопасности и данные о клинической активности по исследованию ТКТ025ЕХТ, доступные к установленной дате. Средняя кумулятивная продолжительность участия пациентов в данном исследовании составляла 43.2 месяцев (интервал: 13.2-45.0 месяцев). У 10 набранных пациентов было зафиксировано 248 нежелательных явлений. Большая часть НЯ была легкой и средней степени тяжести. Три тяжелых (степени 3) нежелательных явления, признанных исследователями не связанными с исследуемым препаратом, отмечались у 2 пациентов (артралгия и асептический костный некроз у 1 пациента, головная боль у 1 пациента). Было отмечено три (3) СНЯ (2 случая асептического костного некроза у 1 пациента, 1 случай ранения у 1 пациента). Все эти СНЯ были признаны исследователями не связанными с приемом препарата, все они разрешились без каких-либо последствий. Наиболее частыми нежелательными явлениями, появившимися за время лечения, были простуда (8 пациентов, 24 случая); артралгия (8 пациентов, 21 случай); головная боль (6 пациентов, 13 случаев); боль в спине (6 пациентов, 10 случаев); боль в горле (5 пациентов, 7 случаев); боль в верхней части живота (5 пациентов, 7 случаев); кровоточивость десен, лихорадка и утомляемость (каждое по 4 пациентов, 4 случая).
Большинство НЯ, наблюдавшихся во время ТКТ025ЕХТ, были отнесены исследователями к не связанными с приемом исследуемого препарата (Таблица 3В). Всего отмечалось 7 связанных с терапией нежелательных явлений у 4 пациентов, включая носовое кровотечение (2 пациента, 1 случай у каждого), боль в животе (1 пациент, 1 случай), боль в верхней части живота (1 пациент, 1 случай), утомляемость (1 пациент, 1 случай) и обострение боли (1 пациент, 1 случай). У двух пациентов наблюдалось по 1 связанному с инфузиями НЯ: боль в конечности средней тяжести (степень 2) у 1 пациента, легкий (степень 1) тремор у 1 пациента. Таким образом, вне зависимости от вида инфузии, серьезных НЯ, связанных с приемом препарата, не наблюдалось. Помимо этого, ни у одного пациента не было нежелательных явлений, из-за которых бы потребовалось прекращение введения альфа-велаглюцеразы.
Антитела к альфа-велаглюцеразе не формировались ни у одного из пациентов. Во время первого года расширенного исследования все семь резидентов Израиля были успешно переведены на домашнюю терапию.
Таблица 3В
Нежелательные явления, развившиеся во время лечения, возможно или вероятно связанные с приемом альфа-велаглюцеразы (GA-GCB), наблюдавшиеся во время расширенного исследования (ТКТ025ЕХТ)
Явления по системам органов
Альфа-велаглюцераза 30 ед/кг - 60 ед/кг через неделю
Пациентов, n (%)
Явлений, n (%)
Любое связанное нежелательное явление
4 (40.0)
7 (2.8)
Нарушения нервной системы
Тремор
1 (10.0)
1 (0.32)
Респираторные, торакальные, медиастинальные нарушения
Носовое кровотечение
2 (20.0)
2 (0.6)
Желудочно-кишечные расстройства
Боль в животе
2 (20.0)
2 (0.6)
Нарушения опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани
Боль в конечностях
1 (10.0)
1 (0.3)
Общие нарушения и местные реакции
Утомляемость
1 (10.0)
1 (0.3)
Процентное соотношение пациентов определялось исходя из общего количества пациентов в популяции безопасности. Процентное соотношение явлений определялось исходя из общего количества наблюдаемых явлений у пациентов в популяции безопасности. Нежелательные явления кодировались кодификатором MedDRA Version 9.0. EOW: через неделю.
Результаты исследований минеральной плотности костной ткани у пациентов с болезнью Гоше 1 типа в исследованиях ТКТ025 и ТКТ025ЕХТ
Долгосрочные изменения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) оценивались для пациентов с болезнью Гоше 1, проходивших лечение альфа-велаглюцеразой. У пациентов отмечалось существенное и постоянное улучшение МПКТ.
Оценки: Во время набора в ТКТ025, для оценки скелетной патологии проводились обследование скелета, в том числе способом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). Z-критерий для поясничного отдела позвоночника и шейки бедра анализировался в заранее определенные временные интервалы исследования. Для некоторых пациентов было проведено сканирование DEXA, однако по его данным было невозможно оценить Z-критерий. К таким случаям относились: один пациент - шейка бедра на начальном этапе и на 9 месяце; один пациент - поясничный отдел на начальном этапе; один пациент - шейка бедра на 9 месяце. Z-критерий для поясничного отдела позвоночника и шейки бедра также не оценивался для двух пациентов после того, как они покинули исследование: один пациент до 24 месяца и один пациент до 57 месяца.
Для сравнения плотности костной ткани с «молодым, нормальным» здоровым 30-летним взрослым лицом с пиковой плотность костной ткани применялся Т-критерий. Клинический статус костной ткани на начальном этапе и спустя 69 месяцев характеризовался критериями ВОЗ: ≥ -1 - норма; > -2.5 и < -1 - остеопения; ≤ -2.5 - остеопороз).
Способы:
Анализ популяций: Первичный анализ проводился для ITT-популяции (N=10), в которую входили все пациенты, подписавшие информированное согласие на участие в долгосрочном расширенном исследовании и получили ≥1 полную или частичную дозу альфа-велаглюцеразы. Влияние альфа-велаглюцеразы на МПКТ также оценивалось для подгрупп, которые получали или не получали сопутствующую терапию бисфосфонатами.
Общая статистическая способология: Отсутствовавшие значения Z-критерия замещались следующей величиной. Перенос данных последнего наблюдения использовался для последующих недостающих значений Z-критерия. Для анализа изменения Z-критерия со временем использовались линейные смешанные модели анализа повторных замеров. Были отображены у-отрезок и наклон, показывающие годовые увеличения Z-критерия. Фиксировались сдвиги статуса от остеопороза в остеопению или норму и от остеопении в норму.
Результаты:
Начальные характеристики: У всех пациентов, набранных в ТКТ025ЕХТ, имелись патологии костной ткани, обусловленные болезнью Гоше 1 типа. Клинический статус костной патологии поясничного отдела позвоночника (LS): у 1 пациента (10%) отмечались нормальные показатели; у 8 пациентов (80%) отмечалась остеопения; у 1 пациента (10%) был остеопороз. Клинический статус костной патологии шейки бедра (FN): у 1 пациента (10%) отмечались нормальные показатели; у 5 пациентов (50%) отмечалась остеопения; у 4 пациента (40%) был остеопороз. Z-критерий по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (медианное [интервал]): LS, - 1.8 [от -2.9 до -0.4], FN -1.5 [от -2.9 до -0.2]. В течение 69 месяцев средняя дозировка альфа-велаглюцеразы составляла 40 ед/кг. Четверо из десяти пациентов также получали лечение бисфосфонатами.
Z-критерий: Значения Z-критерия на начальном этапе и в различных временных интервалах для ITT-популяции (n=10) пациентов, получавших бисфосфонаты и не получавших бисфосфонаты, представлены в Таблицах 5-7, соответственно. Временные изменения средних значений Z-критерия для поясничного отдела позвоночника и шейки бедра приведены на ФИГ.5 и 6, соответственно.
Месяц 57
-0.78 [-1.55, -0.01]
-0.90 [-2.07, 0.27]
Месяц 69
-0.70 [-1.61, 0.21]
-0.78 [-1.91, 0.34]
Изменения Z-критерия поясничного отдела позвоночника (LS) и шейки бедра (FN) относительно начальных значений в течение 69-месячного показаны в Таблице 8.
Таблица 8
Посещение по графику
Не принимавшие бисфосфонаты n=6
Принимавшие бисфосфонаты* n=4
ITT-популяция N=10
Изменение Z-критерия для поясничного отдела позвоночника относительно начального уровня (95% ДИ)
Месяц 9
0.17 (-0.03, 0.36)
-0.03 (-0.18, 0.13)
0.09 (-0.04, 0.22)
Месяц 24
0.58 (0.08, 1.09)
0.10 (-0.27, 0.47)
0.39 (0.06, 0.72)
Месяц 33
0.58 (-0.06, 1.22)
0.20 (-0.14, 0.54)
0.43 (0.06, 0.80)
Месяц 45
0.60 (0.03, 1.17)
0.28 (-0.12, 0.67)
0.47 (0.14, 0.80)
Месяц 57
0.62 (0.05, 1.18)
0.38 (-0.04, 0.79)
0.52 (0.20, 0.84)
Месяц 69
0.70 (0.16, 1.24)
0.65 (-0.04, 1.34)
0.68 (0.35, 1.01)
Изменение Z-критерия для шейки бедра относительно начального уровня (95% ДИ)
Месяц 9
0.10 (-0.03, 0.23)
0.03 (-0.18, 0.23)
0.07 (-0.02, 0.16)
Месяц 24
0.42 (-0.04, 0.87)
-0.05 (-0.47, 0.37)
0.23 (-0.08, 0.54)
Месяц 33
0.48 (0.10, 0.87)
0.25 (-0.13, 0.63)
0.39 (0.16, 0.62)
Месяц 45
0.38 (0.18, 0.59)
0.23 (-0.15, 0.60)
0.32 (0.17, 0.47)
Месяц 57
0.40 (0.06, 0.74)
0.30 (-0.20, 0.80)
0.36 (0.14, 0.58)
Месяц 69
0.52 (0.22, 0.81)
0.23 (-0.25, 0.70)
0.40 (0.18, 0.62)
Р≤0.05 vs начальная величина
Как показано в Таблице 8, показатели МПКТ для ITT-популяции существенно улучшались спустя 24 месяцев (LS: 0.39 (0.06, 0.72)) и 33 месяцев (FN: 0.39 (0.16, 0.62). Показатели МПКТ пациентов, не получавших терапии бисфосфонатами, существенно улучшались спустя 24 месяцев (LS: 0.58 (0.08, 1.09)) и 33 месяцев (FN: 0.48 (0.10, 0.87).
Линейная смешанная модель оценки Z-критерия: Z-критерий (ITT-популяция, n=10,95% ДИ) был существенно ниже, чем в референтной популяции (LS у-отрезок = -1.56 [-2.09, -1.03]; Р<0.0001) и FN (у-отрезок = -1.42 [-2.06, -0.79]; P=0.0007). Со временем оба параметра существенно улучшились со временем (LS наклон в месяц = +0.011 [0.005, 0.017], Р=0.0021 (наклон +0.011 Z-критерий единиц/месяц соответствует +0.132/год); FN наклон в месяц = +0.007 [0.004, 0.009], P=0.0005 (наклон +0.007 Z-критерий единиц/месяц соответствует +0.084/лет)).
Среди пациентов, получавших только альфа-велаглюцеразу (n=6, 95% ДИ), у-отрезок Z-критерия для LS составлял -1.29 [-1.97, -0.62] (Р=0.0045), FN у-отрезок составлял -1.24 [-2.21, -0.27] (Р=0.0216), с течением времени отмечалось существенное улучшение [LS наклон в месяц = +0.013 [0.002, 0.024] (Р=0.028) (соответствует +0.158 в год), FN наклон в месяц = +0.009 [0.004, 0.013] (Р=0.0055) (соответствует +0.103 в год).
Среди пациентов, получавших попутно бисфосфонаты (n=4, 95% CI), у-отрезок Z-критерия для LS составлял -1.97 [-3.06, -0.88] (Р=0.0104), FN у-отрезок составлял -1.71 [-3.02, -0.40] (Р=0.0252), стечением времени отмечалось существенное улучшение [LS наклон в месяц = +0.009 [0.001, 0.017] (Р=0.0351) (соответствует +0.111 в год), FN наклон в месяц = +0.004 [-0.001, 0.010] (Р=0.0867) (соответствует +0.048 в год).
В линейной смешанной модели, основанной на анализе экспериментальных данных (Реестр международного совместного центра группы Гоше), у больных болезнью Гоше 1 типа, получавших заместительную ферментативную терапию имиглюцеразой, были существенно более низкие показатели Z-критерия, чем в референтной популяции на момент начала наблюдения (n=340, Y-отрезок -1.17, Р<0.001) (Wenstrup et al. J Bone Min Res. 2007; 22: 119-26), Однако, дозозависимое улучшение наблюдалось для наклона Z-критерия в год (15 ед/кг [n=113]: +0.064; 30 ед/кг [n=116]: +0.086; 60 ед/кг [n=111]: +0.132; все Р<0.001) (Wenstrup et al. J Bone Min Res. 2007; 22: 119-26).
МПКТ на начальном этапе и спустя 69 месяцев: Клинический статус костной ткани на начальном этапе и спустя 69 месяцев характеризовался критериями ВОЗ (норма = Т-критерий: ≥ -1; остеопения = Т-критерий > -2.5 и < -1; остеопороз = Т-критерий ≤ -2.5). У пациентов, принимавших альфа-велаглюцеразу без сопутствующих бисфосфонатов (n=6), наблюдалось изменение статуса. Спустя 69 месяцев, два пациента с остеопенией LS и один с остеопенией FN нормализовались, а один пациент с остеопорозом FN перешел в категорию пациентов с остеопенией. Все четверо пациентов, принимавших бисфосфонаты, не изменили категорию по критериям ВОЗ.
Анализ повторных измерений (долгосрочный), оценка наклона: При анализе повторных измерений, оценка Z-критерия [95% ДИ] для ITT-популяции (N=10) была: LS отрезок = -1.56 [-2.09, -1.03], Р<0.0001; LS наклон (в месяц) = 0.011 [0.005, 0.017], P=0.0021; FN отрезок = -1.42 [-2.06, -0.79], P=0.0007; LS наклон (в месяц) = 0.007 [0.004, 0.009], P=0.0005. Наклон для месячного увеличения в 0.011 для поясничного отдела соответствует годовому увеличению в 0.132, наклон для месячного увеличения в 0.007 для шейки бедра соответствует годовому увеличению в 0.084.
Z-критерий [95% ДИ] для пациентов, не получавших бисфосфонаты (N=6), составлял: LS отрезок = -1.29 [-1.97, -0.62], P=0.0045; LS наклон (в месяц) = 0.013 [0.002, 0.024], Р=0.0280; FN отрезок = -1.24 [-2.21, -0.27], P=0.0216; LS наклон (в месяц) = 0.009 [0.004, 0.013], P=0.0055. Наклон для месячного увеличения в 0.013 для поясничного отдела соответствует годовому увеличению в 0.158, наклон для месячного увеличения в 0.009 для шейки бедра соответствует годовому увеличению в 0.103.
Z-критерий [95% ДИ] для пациентов, получавших бисфосфонаты (N=4), составлял: LS отрезок = -1.97 [-3.06, -0.88], Р=0.0104; LS наклон (в месяц) = 0.009 [0.001, 0.017], P=0.0351; FN отрезок = -1.71 [-3.02, -0.40], P=0.0252; LS наклон (в месяц) = 0.004 [-0.001, 0.010], P=0.0867. Наклон для месячного увеличения в 0.009 для поясничного отдела соответствует годовому увеличению в 0.111, наклон для месячного увеличения в 0.004 для шейки бедра соответствует годовому увеличению в 0.048.
В статистической модели использовались все имевшиеся данные, подстановок не применялось.
Выводы: У пациентов с болезнью Гоше и остеопенией или остеопорозом на начальном этапе, получавших альфа-велаглюцеразу, МПКТ улучшалась как для поясничного отдела позвоночника (месяц 24), так и для шейки бедра (месяц 36). Поскольку дозировка альфа-велаглюцеразы была уменьшена от 60 до 30 ед/кг/инфузию во время года 2, уменьшение патологии костной ткани не зависело от продолжение высокодозовой терапии.
Достижение долгосрочных терапевтических целей
Терапевтические цели были описаны для мониторирования достижения, поддерживания и продолжительности терапевтического ответа у пациентов с болезнью Гоше 1 типа, получающих заместительную ферментативную терапию (Pastores G et al., (2004) Seminars in Hematology, 41 (suppl 5): 4-14)
Для проверки влияния лечения альфа-велаглюцеразой относительно терапевтических целей на 5 основных клинических параметров болезни Гоше 1 типа (анемия, тромбоцитопения, гепатомегалия, спленомегалия и скелетная патология), пропорции пациентов терапевтическими целями по коррекции анемии, тромбоцитопении, гепатомегалии и спленомегалии на начальном этапе сравнивались с пропорциями достижения этих целей спустя 4 года. Полные данные по анемии, тромбоцитопении, гепатомегалии, спленомегалии и скелетным патологиям на начальном этапе и спустя 4 года доступны для 8 пациентов (3 мужчины, 5 женщин). Пропорция достижения целевого уровня в скелетной патологии спустя 4 года определялась на основании улучшения Z-критерия спустя 4 года относительно начального уровня. Помимо этого, сравнивалась пропорция пациентов, достигших всех 5 целей спустя 4 года, с целевыми пропорциями по 5 параметрам на начальном этапе.
На начальном этапе, ни одного пациента не было целевых значений по всем клиническим параметрам (Таблица 9). После 1 года терапии, у всех пациентов сохранились целевые параметры, присутствовавшие на начальном этапе, все приобрели ≥2 целевых параметров. Между 15 и 18 месяцами для всех 8 пациентов было начато постепенное снижение дозировки альфа-велаглюцеразы до 30 ед/кг через неделю. К 4 году терапии у всех пациентов были достигнуты целевые уровни по всем 5 клиническим параметрам; таким образом, для каждого из 5 долгосрочных целевых параметров было получено 100%-е достижение результата (Таблица 9).
Таблица 9
Начало
Год 4
Анемия
4/8 (50%)
8/8 (100%)
Тромбоцитопения
0/8 (0%)
8/8 (100%)
Гепатомегалия
4/8 (50%)
8/8 (100%)
Спленомегалия
0/8 (0%)
8/8 (100%)
Скелетная патология
-
8/8 (100%)
Все 5 целей
0/8 (0%)
8/8 (100%)
Скелетная патология характеризовалась по улучшению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) к 4 году относительно начальной величины.
В данном исследовании альфа-велаглюцеразы фазы I/II с расширенной частью, у каждого пациента наблюдалось клинически осмысленное достижение каждой долгосрочной терапевтической цели, несмотря на уменьшение дозировки после 1 года терапии. Данный отчет является первым, в котором сообщено о группе пациентов с болезнью Гоше 1 типа, принимавших ЗФТ, в которой все больные достигли все 5 долгосрочных терапевтических целей после 4 лет терапии.
Обзор результатов ТКТ025 и ТКТ025ЕХТ
Представленные в данном документе данные показывают, что нежелательные явления, ассоциированные с альфа-велаглюцеразой, были в основном легкой степени тяжести и по большей части не были связаны с терапией. Возникшие после лечения нежелательные явления были легкой и средней степени тяжести и по большей части не были связаны с препаратом. Ни у одного пациента, набранного в данные исследования, не сформировались антитела, серьезных нежелательных явлений, связанных с введением препарата, не наблюдалось не зависимо ни от условий инфузии, ни от продолжительности экспозиций, пациенты не выбывали из исследования по причине НЯ. После начального периода наблюдения в исследовательском центре, пригодные для этого пациенты были успешно переведены на домашнюю терапию альфа-велаглюцеразой, введения осуществлялись медсестрами.
3
Была продемонстрирована эффективность воздействия альфа-велаглюцеразы на четыре параметра заболевания со статистически значимыми и клинически осмысленными улучшениями относительно начальных показателей, получаемыми в течение первых шести месяцев терапии и в течение исследования и расширенного исследования. В течение 24 месяцев после начала терапии, все пациенты достигли нормализации уровня гемоглобина, у всех пациентов, кроме одного, были достигнуты уровни тромбоцитов выше 100000 мм, все пациенты достигли почти полной нормализации объема печени, у всех пациентов, кроме одного, отмечалось более чем 50%-е уменьшение объема селезенки. Более того, данные улучшения наблюдались в течение всей продолжительности исследования, включая фазу уменьшения дозировки. Единственному пациенту пришлось вернуться на исходную дозировку в 60 ед/кг через неделю после 39 мес. терапии из-за болей в костях после уменьшения дозировки, начатого на 15 месяце. У этого пациента были деструктивные поражения обеих лодыжек при включении в исследовании (исключить аваскулярный некроз было нельзя) и остеомиелит в анамнезе. По мнению ведущего исследователя (AZ), усиление боли было связано с существующими ранее поражениями и имевшейся патологией и, вероятно, не связано с уменьшением дозировки или неудачным исходом терапии.
Установленный профиль безопасности, включавший переведение на домашнюю терапию и существенное воздействие на клинические параметры несмотря на уменьшение дозировки послужили причинами для трех последующих исследований III фазы альфа-велаглюцеразы (в которые могли включаться дети), начала программы общего доступа и принятия FDA протокола терапии.
Пример 2: Исследование ТКТ032 (12М, 45 или 60 ед/кг альфа-велаглюцеразы)
Пример 2.1: Резюме
В данном примере рассматривается обширное, многоцентровое исследование эффективности и безопасности альфа-велаглюцеразы при терапии болезни Гоше 1 типа. Двадцать пять больных болезнью Гоше 1 типа, страдающих анемией и не получавших ранее лечения (в возрасте 4-62 года), были рандомизированы в группы внутривенного введения альфа-велаглюцеразы по 60 ед/кг (n=12) и 45 ед/кг (n=13) через неделю в течение 12 месяцев.
Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в группы приема 45 ед/кг (N=13) или 60 ед/кг (N=12) альфа-велаглюцеразы. В факторы стратификации были включены возраст (2-17; ≥18) и пол (мужской; женский). Стартовые характеристики пациентов приведены в Таблице 10. Клинически и статистически значимые улучшения параметров системы крови и объема селезенки были получены спустя 12 месяцев (Таблица 11). На ФИГ.7 и 8 показаны данные об увеличении средней концентрации гемоглобина и числа тромбоцитов, соответственно, от стартовых величин, у пациентов, получавших 45 ед/кг или 60 ед/кг альфа-велаглюцеразы в течение 12 месяцев. На ФИГ.9 и 10 показаны данные об уменьшении средних нормализованных объемов селезенки и печени, соответственно, от стартовых величин, у пациентов, получавших 45 ед/кг или 60 ед/кг альфа-велаглюцеразы в течение 12 месяцев.
а - Не значимо статистически после коррекции по данным множественных тестов.
Альфа-велаглюцераза хорошо переносилась. У одного пациента к концу исследования (12 месяцев) сформировались антитела. В Таблице 12 приведены результаты тестирования безопасности ТКТ032.
Таблица 12
Безопасность ТКТ032
Пациенты, n (%)
ОПИСАНИЕ
альфа-велаглюцераза 45 ед/кг N=13
альфа-велаглюцераза 60 ед/кг N=12
Всего N=25
Не испытывало нежелательных явлений
2 (15.4)
0
2 (8.0)
Испытывало, по меньшей мере, 1 нежелательное явление
11 (84.6)
12 (100.0)
23 (92.0)
Испытывало, по меньшей мере, 1 нежелательное явление, связанное с приемом препарата
9 (69.2)
6 (50.0)
15 (60.0)
Испытывало, по меньшей мере, 1 нежелательное явление, связанное с инфузией
8 (61.5)
6 (50.0)
14 (56.0)
Испытывало, по меньшей мере, 1 тяжелое или угрожающее жизни нежелательное явление
2 (15.4)
0
2 (8.0)
Испытывало, по меньшей мере, 1 серьезное нежелательное явление
0
1 (8.3)
1 (4.0)
Прекратило участие из-за нежелательных явлений
0
0
0
Умерло
0
0
0
Сформировало антитела к альфа-велаглюцеразе
1 (7.7)
0
1 (4.0)
9
9
К 12 месяцам выросли средняя концентрация гемоглобина (60 ед/кг: +23%; +2,4 г/дл [95%-й доверительный интервал (ДИ): 1,5, 3,4; Р<0, 001]; 45 ед/кг: +24%; +2.4 г/дл [95% ДИ: 1.5, 3.4; Р<0.001]), а также среднее количество тромбоцитов (60 ед/кг: +65.9%; +51×10/л [95% ДИ: 24, 78; Р=0.002]; 45 ед/кг: +66%; +41×10/л [95% ДИ: 11,71; Р=0.01]). Средний объем селезенки уменьшился (60 ед/кг: -50% [95% ДИ: -62, -39%] с 14.0 до 5.8 норм [MN] [P=0.003]; 45 ед/кг: -40% [95% ДИ: -52, -28%], с 14.5 до 9.5 MN [Р=0.009]); средний объем печени также уменьшился (60 ед/кг: -17% [95% ДИ: -27, -7%], с 1.5 до 1.2 MN [Р=0.03]; 45 ед/кг: -6% [95% ДИ: -18, 6%], с 1.4 до 1.2 MN [Р=0.32]. Серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, а также исключений из исследования не наблюдалось. У одного пациента сформировались антитела.
Цели исследования
Первичная цель данного исследования - определить эффективность альфа-велаглюцеразы при приеме через неделю в дозировке 60 ед/кг у пациентов с болезнью Гоше 1 типа, судя по увеличению концентрации гемоглобина.
Вторичные цели данного исследования - определить безопасность альфа-велаглюцеразы при приеме через неделю в дозировках 60 и 45 ед/кг; определить эффективность альфа-велаглюцеразы при приеме через неделю в дозировке 45 ед/кг, судя по увеличению концентрации гемоглобина; определить эффективность альфа-велаглюцеразы при приеме через неделю в дозировках 60 и 45 ед/кг, судя по увеличению числа тромбоцитов, уменьшению объема селезенки и печени, и уменьшению уровня хитотриозидазы и хемокина (С-С мотив) лиганда 18 (CCL18) в плазме; определить влияние альфа-велаглюцеразы при приеме через неделю в дозировках 60 и 45 ед/кг на общее качество жизни (QoL); определить фармакокинетику при однократном и многократном приеме альфа-велаглюцеразы через неделю в дозировках 60 и 45 ед/кг.
Третичные цели данного исследования - определить время достижения ответа уровнем гемоглобина от начальной величины, который определяется как увеличение концентрации гемоглобина на ≥1 г/дл при приеме альфа-велаглюцеразы через неделю в дозировках 60 или 45 ед/кг; оценить эффект при приеме альфа-велаглюцеразы через неделю в дозировках 60 и 45 ед/кг на функцию внешнего дыхания (ФВД) у пациентов в возрасте ≥18 лет; оценить скорость роста и прохождение стадий по Таннеру у пациентов в возрасте 2-17 лет; оценить изменения скелетного возраста у пациентов в возрасте 2-17 лет способом радиографии левой руки и запястья; установить начальные условия, по которым определять заболевания костей у пациентов в возрасте 2-17 лет способом магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра; и установить начальные условия, от которых отсчитывать долгосрочный эффект терапии альфа-велаглюцеразой на местные и системные проявления заболеваний костей, обусловленные болезнью Гоше у пациентов в возрасте ≥18 лет способом: DXA поясничного отдела и шейки бедра (включая фронтальное); определить уровень сыворотки щелочной фосфатазы, сшивок N-телопептидов (NTx), и сшивок С-телопептидов (СТх).
Общий план исследования
Здесь представлено многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, параллельное, двухдозовое исследование III фазы по оценке эффективности и безопасности альфа-велаглюцеразы для терапии болезни Гоше I типа.
Исследование состояло из 5 следующих фаз: (1) Скрининг: Дни от -21 до -4; Начало: Дни от -3 до 0 (до приема первой дозы); Терапевтическая фаза: Недели от 1 (День 1; прием первой дозы) до 51 (пациенты получали по 26 инфузии); Конец ознакомительного исследования: Неделя 53; Наблюдение: 30 дней после последней инфузии (для пациентов, прекративших участие до оценки Недели 53, а также для пациентов, завершивших участие в данном исследовании, но не отобранных для последующего долгосрочного клинического исследования).
Во время скрининга пациенты, подписавшие информированное согласие на участие в данном исследовании, проходили проверку на соответствие критериям включения в исследование для проверки на пригодность к участию и проходили скрининговое обследование. В частности, брался образец крови для определения содержания гемоглобина. В исследование включали только тех пациентов, у которых содержание гемоглобина было, по меньшей мере, на 1 г/дл ниже нижнего предела нормы для той же возрастной и гендерной группы. Для целей статистического анализа, брался дополнительный образец крови во время скрининга для определения содержания гемоглобина.
Пациенты, признанные пригодными для участия в исследовании, после скринингового обследования проходили стартовые процедуры и обследования (т.е., в дни от -3 до 0) до приема первой дозы. Для подтверждения того, что содержание гемоглобина, по меньшей мере, на 1 г/дл ниже нижнего предела нормы для той же возрастной и гендерной группы, пациенты сдавали кровь также и на начальном этапе. Данные по содержанию гемоглобина подвергались анализу и пересмотру. В рандомизацию включали только тех пациентов, у которых содержание гемоглобина было, по меньшей мере, на 1 г/дл ниже нижнего предела нормы для той же возрастной и гендерной группы как во время скрининга, так и на начальном этапе. Для целей статистического анализа, брался дополнительный образец крови во время начального этапа для определения содержания гемоглобина. До введения первой дозы проводились дополнительные начальные процедуры и анализы.
После завершения начальных анализов и подтверждения пригодности, пациентов рандомизировали при помощи сгенерированной на компьютере рандомизационной схемы в соотношении 1:1 в группы приема альфа-велаглюцеразы в дозировках 60 ед/кг или 45 ед/кг.
Всего пациенты получали 26 внутривенных инфузии препаратов по двойной слепой схеме, в больнице, через неделю на протяжении 51 недели. Во время терапевтического периода с регулярными интервалами производились оценки безопасности и эффективности. Итоговые оценки эффективности и безопасности проводились на посещениях на Неделе 51 и Неделе 53. Безопасность оценивалась на основе наблюдавшихся нежелательных явлений (включая нежелательные явления, связанные с переливаниями), необходимости в применении дополнительных препаратов, а также на основе жизненных показателей. На 13, 25, 37 и 53 неделях проводились дополнительные исследования безопасности, включая ЭКГ в 12-ти отведениях, физикальный осмотр, клинические лабораторные анализы (анализ крови, биохимический анализ сыворотки, анализ мочи). Примерно каждые 6 недель вплоть до 53 недели проверялось присутствие антител к альфа-велаглюцеразе и фермент-нейтрализующих антител.
Об эффективности судили на основании изменений содержания гемоглобина, числа тромбоцитов, объема печени и селезенки, а также уровней хитотриозидазы и CCL18 в плазме. Дополнительно, об эффективности судили по скорости роста и прохождению стадий по Таннеру, индикаторам качества жизни, росту скелета и проверке функций внешнего дыхания.
Также в рамках данного исследования определялись фармакокинетические профили при однократном и многократном приеме альфа-велаглюцеразы. Для этих целей забирались образцы крови на Неделе 1 (День 1) и Неделе 37, соответственно.
Пациенты, завершившие это исследование, могли быть набраны в последующее долгосрочное клиническое исследование. Для пациентов, выбранных для включения в данное долгосрочное исследование, в качестве стартовых использовался ряд оценок, полученных на посещениях на Неделях 51 и 53 исследования ТКТ032; пациенты получали первую инфузию альфа-велаглюцеразы в рамках долгосрочного клинического исследования во время посещения на 53 неделе, после 53 недели процедуры, запланированные в рамках исследования ТКТ032, были завершены. Таким образом, предполагалось, что пациенты будут получать непрерывную терапию альфа-велаглюцеразой в течение 2 исследований. Пациенты, завершившие исследование, но не направленные на последующее долгосрочное клиническое исследование, участвовали в оценке безопасности путем личных визитов или телефонных обзвонов в течение 30 дней после последней инфузии альфа-велаглюцеразы.
Выбор исследуемой популяции
Из 39 пациентов, прошедших оценивание, 14 не были пригодны для рандомизации (12 не проходили по критериям включения, 2 не проходили по критериям исключения). Двадцать пять участников были рандомизированы в группы приема с дозировкой 45 ед/кг (N=13) или 60 ед/кг (N=12) альфа-велаглюцеразы. Все рандомизированные пациенты, получившие, по меньшей мере, 1 инфузию (или частичную инфузию), были включены в выборку «все пациенты, начавшие получать лечение» (ITT-популяция).
3
3
Пригодными признавались участники обоих полов возраста ≥2 лет с диагностированной болезнью Гоше 1 типа (установленная недостаточная активность глюкоцереброзидазы в лейкоцитах, либо по анализу генотипа) и обусловленной заболеванием анемией (уровень гемоглобина на ≥1 г/дл ниже нижнего предела нормы той же возрастной и гендерной группы, к которой относится пациент). У пациентов также отмечался 1 или более из следующих признаков: по меньшей мере, средняя спленомегалия (2-3 см ниже левого края ребер), определяемая пальпацией; обусловленная заболеванием тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 90×10 тромбоцитов/мм); или легко пальпируемая увеличенная печень. Пациенты не получали терапию по поводу болезни Гоше за 30 месяцев до включения в исследование.
Участников исключали, если у них была спленэктомия; при 2 или 3 типах болезни Гоше (или подозрении на эти типы); при наличии антител или при развитии анафилактического шока на имиглюцеразу. К другим критериям исключения относили прием терапии иными препаратами или устройствами, проходящими клиническое исследование, не по поводу болезни Гоше в течение 30 дней до включения в исследование; положительный тест на ВИЧ, гепатиты В или С; отягощенная анемия (обусловленная дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты, либо железа), а также любые значимые сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на данные исследования. Беременные или кормящие грудью женщины также исключались, а все женщины, способные к деторождению, использовали приемлемые в медицине способы контрацепции.
Терапевтические режимы в исследовании
Терапевтические режимы: Пациентов рандомизировали в соотношении 1:1 в группы приема альфа-велаглюцеразы в дозировке 60 ед/кг через неделю в течение 51 недели (12 пациентов, 26 инфузии); либо альфа-велаглюцеразы в дозировке 45 ед/кг через неделю в течение 51 недели (12 пациентов, 26 инфузии).
Рандомизация: После завершения начальных анализов и подтверждения пригодности, пациентов рандомизировали при помощи сгенерированной на компьютере рандомизационной схемы в соотношении 1:1 в группы приема альфа-велаглюцеразы в дозировках 45 ед/кг или 60 ед/кг через неделю в течение 51 недели.
Преследование баланса по прогностическим факторам важно в небольших исследованиях в плане статистической эффективности для первичного анализа. Для достижения данного баланса в ряде прогностических факторов (например, возрасте и поле) использовалась техника динамического распределения. При динамической рандомизации, на распределение пациентов влиял текущий баланс факторов стратификации для рассматриваемого пациента. Эта техника использовалась согласно подходу, предложенному Pocock и Simon и хорошо соответствовала рекомендациям МКГ 9 (Pocock et al. Biometrics. 1975; 31: 105-115).
Терапевтическая схема: Пациенты получали первую инфузию на 1 неделе. Все пациенты получали препарат через неделю в течение 12 месяцев (51 неделя); таким образом, всего было осуществлено 26 инфузии альфа-велаглюцеразы.
Расчет дозы: Актуальная доза исследуемого препарата рассчитывалась на основании начального веса пациента. На неделях 13, 25, 37 проводились повторные замеры веса, при изменении веса на ≥5% от предыдущего замера доза исследуемого препарата могла пересчитываться.
Введение альфа-велаглюцеразы: Альфа-велаглюцеразу вводили способом продолжительной внутривенной инфузии обеим группам: с дозировками 60 и 45 ед/кг. Все инфузии осуществлялись в течение 1 часа. Растворы для инфузии готовили, восстанавливая препарат 4.3 мл стерильной воды для инъекций без консервантов, затем разбавляли физраствором (0.9% хлорида натрия) до достижения объема 100 мл. Инфузии исследуемых препаратов осуществлялись примерно в один и тот же день недели, каждые 14 дней (±3 дня), чтобы способствовать соблюдению графика пациентом.
Исследовательские процедуры и способы сбора данных
Генотипирование: У всех пациентов брали образец крови во время скрининга для генотипирования на болезнь Гоше и генотипирования хитотриозидазы в плазме.
История болезни: Полная история болезни пациента заполнялась во время скрининга. В нее включались обзорные сведения по системам организма, документация по текущим и предшествовавшим медицинским процедурам, документация о текущем и предшествовавшем приеме препаратов, документация о том, что пациент не проходил лечение по поводу болезни Гоше в течение 30 месяцев до начала исследования.
Жизненные показатели: Фиксировались следующие жизненные показатели: частота пульса, кровяное давление, частота дыхания, температура. Для фиксации жизненных показаний во время посещений, при которых проводились инфузии, использовалась следующая схема: начало инфузии (в пределах 10 минут до начала инфузии), во время инфузии (30 минут (±5 минут)), после инфузии (в пределах 5 минут, 30 минут (±5 минут), и 60 минут (±5 минут) после окончания инфузии). Во время скрининга, начального этапа, на неделе 53 жизненные показатели снимали только один раз.
Физикальные обследования: Физикальные обследования проводились во время скрининга, на начальном этапе, на 13, 25, 37 и 53 неделях исследования. Физикальное обследование включало: обследование общего состояния, эндокринного статуса, головы и шеи, сердечно-сосудистой системы, глаз, живота, ушей, мочеполовой системы, носа, кожи, горла, опорно-двигательного аппарата, груди и легких, а также нервной системы. Помимо этого, во время скрининга осуществлялись проверки печени и селезенки пальпацией, чтобы убедиться в том, что у пациента отмечалась спленомегалия средней степени (2-3 см ниже левого края ребер) и обусловленное болезнью Гоше увеличение печени.
Рост и вес: Рост и вес определялись на начальном этапе и на 13, 25, 37 и 53 неделях исследования.
Электрокардиограммы в 12 отведениях: Снятие электрокардиограмм в 12 отведениях осуществлялось на начальном этапе и на 13, 25, 37 и 53 неделях исследования. При каждом снятии ЭКГ в 12 отведениях оценивались интервалы PR, QRS, QT, и QTc, а также частота сердечных сокращений.
Клиническое лабораторное тестирование: Образцы крови и мочи для клинического лабораторного тестирования собирались так, как описано ниже. Все образцы крови брались путем венепункции.
Анализ крови: Образцы крови забирались во время скрининга, на начальном этапе, на 13, 25, 37 и 53 неделях исследования для полного анализа системы крови. Оценивались следующие гематологические параметры: общий состав клеток крови и лейкоцитарная формула, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), число ретикулоцитов (анализируется и предоставляется клинической лабораторией), число тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ). Образцы крови для определения содержания гемоглобина и числа тромбоцитов забирались во время скрининга, начального этапа и при каждом ознакомительном посещении (кроме посещения на 1 неделе).
12
Биохимический анализ сыворотки: Образцы крови для биохимического анализа сыворотки забирались во время скрининга, на начальном этапе, на 13, 25, 37 и 53 неделях исследования. Определялись следующие биохимические параметры сыворотки: содержание натрия, аланинаминотрансферазы, калия, аспартатаминотрансферазы, глюкозы, лактатдегидрогеназы, общего кальция, гаммаглутамилтрансферазы, общего белка, креатининфосфокиназы, альбумина, NTx*, креатинина, СТх*, азота мочевины, фолиевой кислоты (только при скрининге), общего билирубина, витамина B (только при скрининге), щелочной фосфатазы* (* результаты использовались для оценки костных биомаркеров).
Анализ мочи: Образцы мочи для анализа собирались во время скрининга, на начальном этапе, на 13, 25, 37 и 53 неделях исследования. Во время анализа мочи определялись следующие параметры: рН, макроскопические характеристики, микроскопические характеристики.
Определение анти-имиглюцеразных антител в сыворотке: Во время скрининга все пациенты сдавали образец крови для определения анти-имиглюцеразных антител в сыворотке. Пациенты с положительным результатом из исследования исключались.
Определение антител в сыворотке к альфа-велаглюцеразе: Для определения наличия антител к альфа-велаглюцеразе в сыворотке, пациенты сдавали образцы крови на начальном этапе, примерно каждые 6 недель во время терапевтической фазы (недели 7, 13, 19, 25, 31, 37, 43 и 49), а также на неделе 53. Во время терапевтической фазы, данные образцы забирались до инфузии.
Нежелательные явления: Нежелательные явления отслеживались, начиная с подписания информированного согласия и до 30-го дня после последней инфузии для пациентов, завершивших исследование и не выбранных для участия в долгосрочном клиническом исследовании до посещения на 53 неделе. Для пациентов, завершивших исследование и выбранных для участия в долгосрочном клиническом исследовании, нежелательные явления отслеживались, начиная с подписания информированного согласия и до посещения на 53 неделе.
Предшествующие и сопутствующие заболевания: Дополнительные заболевания, присутствовавшие во время начального этапа, рассматривались как сопутствующие, сведения о них заносились в соответствующие формы истории болезни ИРК. Заболевания, впервые выявленные во время исследования, а также ухудшение тяжести сопутствующих заболеваний, рассматривались как НЯ и отмечались в ИРК.
МРТ печени и селезенки: Пациенты проходили МРТ печени и селезенки на начальном этапе, на неделях 25 и 51. Размеры печени и селезенки определялись посредством количественной абдоминальной МРТ.
Уровни хитотриозидазы в плазме: Образцы крови (примерно по 2,5 мл) для определения уровня хитотриозидазы в плазме забирались на начальном этапе, на 13, 25, 37 и 53 неделях исследования.
Уровни CCL18 в плазме: Образцы крови (примерно по 2,5 мл) для определения уровня CCL18 в плазме забирались на начальном этапе, на 13, 25, 37 и 53 неделях исследования.
Определение качества жизни: На начальном этапе и на неделе 53 проводилось оценивание качества жизни пациентов при помощи валидированных вопросников, включая Краткий Опросник по форме 36 (SF-36), версия 2 (для пациентов ≥18 лет), а также детский опросник (CHQ) и PF50 (для пациентов 5-17 лет).
Скорость роста и стадии по Таннеру: Для пациентов 2-17 лет на начальном этапе и на 13, 25, 37 и 53 неделях исследования определялся рост. Скорость роста рассчитывалась исходя из замеров роста и массы тела, осуществлявшихся регулярно во время исследования. Скорость роста пациентов в данном исследовании сравнивалась со скоростью роста здоровых людей сходного возраста, определенной на основании данных о весе и росте людей, предоставленных Центом по контролю и профилактике заболеваний. Стадии по Таннеру определялись на начальном этапе и на 13, 25, 37 и 53 неделях исследования.
Рост скелета: Пациенты в возрасте 2-17 лет проходили радиографическое исследование левой руки и запястья на начальном этапе и на неделе 51 для оценки скелетного возраста.
Проверка функции внешнего дыхания: На начальном этапе и на неделе 53, пациенты ≥18 лет, набранные в исследование и способные выполнить спирометрию, проходили исследование ФВД.
1
Спирометрию проводили согласно рекомендациям Американского торакального сообщества или Европейского респираторного общества по стандартизации спирометрии (American Thoracic Society. Standardization of Spirometry. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152: 1107-1136; Quanjer et at Eur Respir J. 1993; 16 (Suppl): 5-40) Как форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), так и объем форсированного выдоха/секунду (ОФВ), выражались в абсолютных величинах и в % от предсказанной нормы, рассчитываемой на основании опубликованных эталонных данных для взрослых (Hankinson et al. Am J Respir. Crit Care Med. 1999; 159: 179-187). Для расчетов использовался актуальный рост стоя.
CO
CO
Определение объема легких и диффузионной способности (DL) проводилось одновременно со спирометрией. Измерения объема легких включали определение общей емкости легких (ОЕЛ) и остаточного объема (ОО), которые фиксировались в абсолютных величинах и в % от предсказанной нормы, рассчитываемой на основании опубликованных эталонных данных. DL также выражалась в абсолютных величинах и в % от предсказанной нормы, рассчитываемой на основании опубликованных эталонных данных.
Определение фармакокинетики: У пациентов ≥18 лет брали образцы крови на неделе 1 (день 1) и неделе 37 со следующими временными интервалами: непосредственно перед введением первой дозы, во время инфузии (образцы собирали на 5, 10, 15, 20, 40 и 60 (конец инфузии) минутах), а также после инфузии (образцы собирали на 65, 70, 80, 90, 105 и 120 минутах).
У пациентов 2-17 лет брали образцы крови на неделе 1 (день 1) и неделе 37 со следующими временными интервалами: непосредственно перед введением первой дозы, во время инфузии (образцы собирали на 10, 20, 40 и 60 (конец инфузии) минутах), а также после инфузии (образцы собирали на 70, 80 и 90 минутах).
max
max
ss
ss
ss
1/2
Образцы сыворотки анализировались на присутствие введенной альфа-велаглюцеразы при помощи антигенного иммуноферментного анализа на глюкоцереброзидазу. Определялись следующие фармакокинетические параметры: AUC (площадь под кривой), C (максимальная концентрация в сыворотке), T (время достижения максимальной концентрации в сыворотке), CL (мл/мин/кг) (сывороточный клиренс, нормализованный по весу тела), V (мл) (кажущийся объем распределения в стационарном состоянии), V (% BW) (V, нормализованный по весу тела), MRT (среднее время удержания), а также T (Период полувыведения (анализируемый по приемлемым фармакокинетическим моделям))
Биомаркеры костной ткани: Только на начальном этапе, пациенты ≥18 лет проходили двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, включая фронтальное обследование, чтобы выявить обусловленные болезнью Гоше местные и системные заболевания костей. Утрата костной ткани и деминерализация оценивались по уровню щелочной фосфатазы сыворотки, N-телопептида, С-телопептида. Данные параметры определялись для образцов крови, собранных для лабораторного клинического тестирования только на начальном этапе.
Для пациентов 2-17 лет на начальном этапе проводилась МРТ шейки бедра и поясничного отдела позвоночника (т.е., одновременно с МРТ печени и селезенки). Не ожидалось, что какой-либо терапевтический эффект проявится согласно данным параметрам во время этого исследования, поэтому измерения во время начального этапа собирались только для определения исходной точки, от которой велся бы мониторинг этих биомаркеров во время долгосрочного клинического исследования.
Нежелательные явления:
Определение нежелательного явления: Нежелательное явление (НЯ) - любое вредное, патологическое или неожиданное изменение анатомической, физиологической, метаболической функции согласно физическим признакам, симптомам и/или лабораторным изменениям, возникшее во время любой фазы клинического исследования, которое может считаться связанным или несвязанным с исследуемым препаратом. К ним относятся и обострения имеющихся состояний. Сведения о нежелательных явлениях собирались начиная с момента подписания информированного согласия и до 30 дней после приема последней дозы исследуемого препарата, и/или до разрешения или стабилизации явления или достижения исхода, в зависимости от того, что наступит первым. Для пациентов, завершивших исследование и выбранных для участия в последующем долгосрочном клиническом исследовании, нежелательные явления отслеживались, начиная с подписания пациентом информированного согласия и до посещения на 53 неделе ТКТ032.
НЯ включают: ухудшение (изменение природы, тяжести, частоты) состояний, присутствующих на момент начала исследования; интеркуррентные заболевания; взаимодействие препаратов; явления, связанные или возможно связанные с приемом сопутствующих препаратов; аномальные лабораторные значения (включая существенные отклонения от начальных значений в пределах нормы, которые исследователь счел клинически важными); клинически значимые аномалии при физикальном исследовании, отклонения в жизненных показателях, весе, ЭКГ.
Помимо этого, НЯ также могли включать неожиданные изменения лабораторных величин, значительно выходящие за пределы нормы и признанные клинически существенными исследователем.
Определение нежелательного явления, связанного с инфузией: Нежелательное явление определяется связанным с инфузией, если: 1) оно начинается во время или в течение 12 ч после начала инфузии, и 2) вероятно или возможно связано с исследуемым препаратом. Иные НЯ, возникающие до инфузии, а также НЯ, связанные с тестированиями согласно протоколу (например, лабораторные анализы, ЭКГ, физикальный осмотр), которые проводились до инфузии, не признавались связанными с инфузией.
Определение серьезного нежелательного явления: Серьезное нежелательное явление (СНЯ) - любое НЯ, возникающее при любой дозе препарата, которое привело к любому из следующих исходов: смерть, угроза жизни, необходимость госпитализации, необходимость продления госпитализации, персистирующая или значительная инвалидизация, врожденные аномалии/дефекты развития.
Важные медицинские явления, которые не могут приводить к смерти, угрожать жизни или требовать госпитализации, могут быть расценены как СНЯ, если, по суждению специалистов, в результате этих явлений пациент может подвергаться риску, вследствие которого потребуется медицинское или хирургическое вмешательство для предотвращения перечисленных выше исходов.
Угрожающее жизни НЯ определяется как НЯ, в результате которого, по мнению сообщающего, возникла ситуация, поставившая жизнь пациента под угрозу (т.е., сюда не включены НЯ, которые при проявлении в более тяжелых формах могут сами по себе приводить к смерти).
Классификация нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений: При оценке тяжести НЯ использовалась шкала общих критериев токсичности Национального онкологического института (NCI СТС) версии 3.0. Если НЯ не было описано в NCI СТС, то тяжесть определялась на основе шкалы, приведенной ниже. Степень тяжести всех НЯ/СНЯ отмечалась на соответствующих листах ИРК по степеням: 1, 2, 3 или 4, которые отвечали, соответственно, легкой степени тяжести, средней, тяжелой или угрожающей жизни ситуации. Степень 1 (легкая) определялась, если НЯ не ограничивало обычную деятельность. Степень 2 (средняя) определялась при некотором ограничении обычной деятельности; Степень 3 (тяжелая) определялась при невозможности обычной деятельности; Степень 4 (угрожающая жизни) определялась при непосредственном риске смерти.
Связь нежелательного явления или серьезного нежелательного явления с маскированным исследуемым препаратом устанавливалась исследователем на основании следующих определений. «Не связанным» считалось НЯ, не связанное с исследуемым препаратом. «Возможно связанным» считалось клиническое явление или лабораторное отклонение с разумной временной связью с введением исследуемого препарата, которое, тем не менее, могло быть объяснено сопутствующими заболеваниями или введением иных препаратов. «Вероятно связанным» считалось клиническое явление или лабораторное отклонение с разумной временной связью с введением исследуемого препарата, которое с малой вероятностью могло быть связано с сопутствующим заболеванием или введением иных препаратов и которое разрешалось при отмене препарата. Связь клинического явления или лабораторного отклонения также должна была быть биологически правдоподобной, по меньшей мере, теоретически.
Разъяснение отличий в понятиях «серьезное НЯ» и «тяжелое НЯ» Термин «тяжелое» часто используется для описания интенсивности (тяжести) специфического явления (например, легкий, средний, тяжелый инфаркт миокарда); само же явление, тем не менее, может иметь относительно малую медицинскую значимость (например, тяжелая головная боль). Это понятие не эквивалентно термину «серьезное», который базируется на исходе или критериях, обычно ассоциированных с явлениями, которые ставят под угрозу жизнедеятельность пациента. Серьезность (не тяжесть) и причинность служат критериями для определения необходимости в сообщении о данных явлениях в регуляторной отчетности.
Мониторинг нежелательных явлений и период наблюдения: Для целей этого исследования, период наблюдения продолжался с момента подписания информированного согласия до финального обследования пациента. В целях безопасности, финальное обследование определялось как пост-исследовательское определение безопасности, проводившееся примерно спустя 30 дней после последней инфузии для пациентов, завершивших исследование и не выбранных для участия в долгосрочном клиническом исследовании. Для пациентов, завершивших данное исследование и выбранных для участия в долгосрочном клиническом исследовании, нежелательные явления отслеживались, начиная с подписания пациентом информированного согласия и до посещения на 53 неделе ТКТ032.
Статистические способы:
Общая статистическая способология: Статистические анализы основывались на использовании ITT-выборки для оценивания всех переменных эффективности. Анализ ITT-популяции основывался на всех рандомизированных пациентах, получивших, по меньшей мере, 1 инфузию (полную или частичную инфузию). Для изменений и процентных изменений величин каждого параметра относительно начальных формировалась суммарная статистика в каждой терапевтической группе. По каждой терапевтической группе для каждой конечной точки определялись двухсторонние 95%-е доверительные интервалы средних изменений и средних процентных изменений относительно начальных величин.
Непрерывные данные, собранные на начальном этапе и при последующих посещениях, были обобщены и были табулированы средние значения, стандартные отклонения, минимумы, максимумы, медианные значения для каждой величины, чтобы облегчить поиск каких-либо временных тенденций, которые могут быть связаны с исследуемым препаратом. Категорийные величины были представлены в виде частот и процентных соотношений. Изменения в пределах групп изучались парным t-тестом. Статистическая значимость определялась на уровне 0,05.
Демографические и начальные характеристики были обобщены по частотности и процентным соотношениям, данные были представлены способами описательной статистики. Для пациентов в возрасте 2-17 лет были специально проведены дополнительные анализы.
В общем, описательная статистика и графики использовались для представления результатов исследования, включая, если это уместно, графики, показывающие изменение параметров со временем индивидуально по пациентам и для каждой терапевтической группы.
Безопасность оценивалась на базе сообщавшихся НЯ, клинических лабораторных данных, записей ЭКГ, медицинских историй, жизненных показателей и физикальных обследований. Помимо этого, образцы крови анализировались на выявление присутствия антител к альфа-велаглюцеразе.
Тестирование гипотез: Тестирование гипотез проводилось 2-сторонними способами, с уровнем значимости 0,05. О каждом показателе судили по его среднему изменению относительно стартовой величины или по его среднему процентному изменению относительно стартовой величины. Для каждой величины проверялась нуль-гипотеза, заключавшаяся в том, что к неделе 51 или 53 изменений относительно стартовой величины не было. Альтернативные гипотезы заключались в том, что имелись изменения в обоих направлениях относительно стартовой величины.
Выбывание по результатам скрининга: Распределение пациентов, проходивших скрининг, для участия в исследовании, а также причины выбывания были занесены в таблицу. В таблицы было включено распределение всех пациентов рандомизированных по терапии и посещениям, а также причины прерывания терапии.
Объяснение размера выборки: Размер выборки для исследования был выбран достаточным для обеспечения большой мощности, способной выявить клинически значимые различия в среднем уровне гемоглобина между начальными и 12-месячными значениями. В первичный анализ было включено по 12 пациентов из каждой терапевтической группы. Это число было принято на основании результатов исследования фазы I/II ТКТ025, в котором изучались изменения параметров пациентов относительно начальных значений. Было установлено, что к неделе 25 среднее увеличение содержания гемоглобина относительно начального значения составило 1.92 г/дл со стандартным отклонением 0.824. Предполагалось, что стандартное отклонение среднего изменения примерно такое же. Используя двухсторонний альфа-уровень в 0.05 и полагая изменение уровня гемоглобина на 1 единицу клинически значимым, а стандартное отклонение изменения от начального значения равным 0.824, для достижения мощности исследования 90% требовалось 10 пациентов. Исходя из предположения о 20%-м выбывании, в каждую терапевтическую группу требовалось набрать по 12 пациентов. Чтобы собрать дополнительные сведения о безопасности и для того, чтобы предостеречься от возможного выбывания субъектов и гарантированно набрать целевое количество пациентов, в него могло быть набрано до 30 пациентов.
Анализ популяций: Для первичного анализа данных эффективности использовалась ITT-популяция, в которую включались набранные пациенты, получившие, по меньшей мере, одну инфузию (или частичную инфузию) альфа-велаглюцеразы. Ожидалось, что потеря оригинальных рандомных образцов из-за недостатка пост-начальных данных будет достаточно мала (5% и менее) для минимизации вопросов, касающихся отклонений из-за исключения данных пациентов.
Популяция безопасности состояла из всех рандомизированных пациентов, получивших, по меньшей мере, 1 исследуемую инфузию (или частичную инфузию). Пациенты в популяции безопасности, не получившие исследуемую инфузию, к которой они были рандомизированы, анализировались согласно инфузиям, которые они получали до рандомизации препаратов. Эти пациенты не включались в РР-популяцию (популяцию участвовавших по протоколу). РР-популяция включала всех рандомизированных пациентов, получивших ≥80% из запланированных инфузии, признанных валидными при обследованиях на начальном этапе и на неделях 51 и/или 53.
Анализ эффективности: Распределение всех пациентов, проходивших скрининг, для участия в исследовании, а также причины выбывания, были занесены в таблицу. В таблицу было включено распределение всех пациентов рандомизированных по терапии и посещениям, а также причины прерывания терапии.
Первичный параметр клинической активности - уровень гемоглобина у пациентов, рандомизированных в группу приема альфа-велаглюцеразы в дозировке 60 ед/кг. Первичная цель - продемонстрировать эффективность, в виде среднего изменения уровня гемоглобина относительно начального значения спустя 12 месяцев у пациентов, рандомизированных в группу приема альфа-велаглюцеразы в дозировке 60 ед/кг. Для аналитических целей, показатели уровня гемоглобина на скрининге и начальном этапе усреднялись, полученная величина использовалась для дальнейших определений изменений. Нуль-гипотеза заключалась в предположении об отсутствии изменений относительно начальных показателей уровня гемоглобина спустя 12 месяцев. Средняя разность начальных и 12-месячных значений тестировалась парным t-тестом или знаковым ранговым критерием Уилкоксона. Также был представлен 95%-й доверительный интервал для средней разности.
Вторичными и третичными параметрами клинической активности были: уровни гемоглобина (изменение от начальных значений и до 12 месяцев (неделя 53) для группы приема 45 ед/кг); число тромбоцитов (изменение от начальных значений и до 12 месяцев (неделя 53) для обеих терапевтических групп); объем селезенки (процентное изменение от начальных значений и до 12 месяцев (неделя 51) для обеих терапевтических групп; в дополнение, показатели объема селезенки были нормализованы относительно веса тела и были приведены в виде кратности нормы); объем печени (процентное изменение от начальных значений и до 12 месяцев (неделя 51) для обеих терапевтических групп; в дополнение, показатели объема печени были нормализованы относительно веса тела и были приведены в виде кратности нормы); уровень хитотриозидазы в плазме (изменение от начальных значений и до 12 месяцев (неделя 53) для обеих терапевтических групп; ожидалось статистически значимое уменьшение спустя 12 месяцев терапии); уровень CCL18 в плазме (изменение от начальных значений и до 12 месяцев (неделя 53) для обеих терапевтических групп; ожидалось статистически значимое уменьшение спустя 12 месяцев терапии); качество жизни (SF-36 и CHQ) (изменение от начальных значений и до 12 месяцев (неделя 53) для обеих терапевтических групп); ответ гемоглобином (время достижения ответа гемоглобином, который определялся при увеличении уровня гемоглобина на ≥1 г/дл, оценивался для обеих терапевтических групп); скорость роста и прохождение стадий по Таннеру (изменение от начальных значений и до 12 месяцев (неделя 53) для обеих терапевтических групп, пациентов в возрасте от 2 до 17 лет); скелетный возраст (изменение от начальных значений и до 12 месяцев (неделя 51) определялось для обеих терапевтических групп, согласно данным радиографии левой руки и запястья, у пациентов в возрасте от 2 до 17 лет); а также ФВД (изменение от начальных значений и до 12 месяцев (неделя 53) для обеих терапевтических групп, пациентов в возрасте ≥18 лет).
Для вторичной цели - демонстрации среднего изменения уровня гемоглобина относительно начального значения спустя 12 месяцев (неделя 53) у пациентов, рандомизированных в группу приема альфа-велаглюцеразы в дозировке 45 ед/кг, нуль-гипотеза была установлена как отсутствие изменений 12-месячных значений в сравнении с начальными (к неделе 51 или неделе 53). Для аналитических целей, показатели уровня гемоглобина на скрининге и начальном этапе усреднялись, полученная величина использовалась для дальнейших определений изменений. Средняя разность начальных и 12-месячных значений (к неделе 51 или неделе 53) тестировалась парным t-тестом и знаковым ранговым критерием Уилкоксона. Также был представлен 95%-й доверительный интервал для средней разности.
Для оставшихся вторичных параметров, нуль-гипотеза заключалась в предположении об отсутствии изменений относительно начальных показателей спустя 12 месяцев (к неделе 51 или неделе 53) в обеих терапевтических группах. Для аналитических целей, показатели уровня тромбоцитов на скрининге и начальном этапе усреднялись, полученная величина использовалась для дальнейших определений изменений обеих терапевтических групп. Средняя разность начальных и 12-месячных значений (к неделе 51 или неделе 53) тестировалась парным t-тестом и знаковым ранговым критерием Уилкоксона. Также был представлен 95%-й доверительный интервал для средней разности.
Для каждой терапевтической группы были представлены кривые выживаемости по Каплану-Майеру (предел продукта) для времени ответа гемоглобином. Были определены медианное время и 95%-й доверительный интервал. Пациенты, у которых не было исхода к концу исследования (т.е., к неделе 53), были цензурированы на неделе 53. Кроме этого, была представлена пропорция пациентов, достигших нормального уровня гемоглобина во время данного исследования.
Для оставшихся третичных параметров, для которых изучались изменения относительно начальных величин, нуль-гипотеза заключалась в предположении об отсутствии изменений относительно начальных показателей спустя 12 месяцев (к неделе 51 или неделе 53) в обеих терапевтических группах. Средняя разность начальных и 12-месячных значений (к неделе 51 или неделе 53) тестировалась парным t-тестом и знаковым ранговым критерием Уилкоксона. Также был представлен 95%-й доверительный интервал для средней разности.
Анализ безопасности: Все пациенты, получившие хотя бы одну дозу исследуемого препарата (или частичную дозу) участвовали в оценке безопасности и переносимости препарата. Параметры безопасности не проходили формальных статистических тестов. Для каждого пациента были проведен мониторинг безопасности исходя из жизненных показателей, ЭКГ в 12 отведениях, показателей биохимического анализа, анализа крови, мочи, аномальные величины были выделены. Для категорийных величин, например, НЯ, были табулированы число и процентное количество пациентов, испытывавших данное НЯ. НЯ обозревались на предмет тяжести. Также были показаны число и процентное количество пациентов, испытывавших связанные и не связанные с препаратом НЯ.
Для оценки безопасности альфа-велаглюцеразы использовались клинические лабораторные анализы (система крови, биохимические показатели, анализ мочи, определение антител к альфа-велаглюцеразе).
Анализ подгрупп: Дополнительные анализы были проведены специально для пациентов в возрасте 2-17 лет. Также, при анализах учитывалась степень тяжести заболевания, определяемая по начальному уровню гемоглобина.
Фармакокинетические анализы: Для альфа-велаглюцеразы были построены одно- и повторнодозовые фармакокинетические профили путем анализа стандартных фармакокинетических параметров на неделях 1 и 37, соответственно.
Результаты
9
9
Спустя 12 месяцев, среднее содержание гемоглобина выросло для обеих групп (60 ед/кг: увеличение на 23.3%, +2.4±0.3 г/дл, Р=0.0001; 45 ед/кг: увеличение на 23.8%, +2.4±0.5 г/дл, Р=0.0001), аналогично выросло количество тромбоцитов (60 ед/кг: увеличение на 66%, +51±12×10/л, Р=0.0016; 45 ед/кг: увеличение на 66%, +41±12×10/л; Р=0.0111). Средний объем селезенки уменьшился в обеих группах (60 ед/кг: уменьшение на 50%, -1.9±0.5% относительно массы тела, Р=0.0032, от 14.0 норм [MN] на начальном этапе до 5.6 MN; 45 ед/кг: уменьшение на 40%, -1.9±0.6% относительно массы тела, Р=0.0085; от 14.5 до 9.5 MN), аналогично уменьшился объем печени (60 ед/кг: уменьшение на 17%, 0.8±3.% относительно массы тела, Р=0.0282, от 1.5 до 1.2 MN; 45 ед/кг: уменьшение на 6%, -0.3±0.3% относительно массы тела, Р=0.3149, от 1.4 до 1.2 MN).
В обеих группах три четверти пациентов достигали ≥1 г/дл увеличения концентрации гемоглобина к 15 неделе; в группе приема 60 ед/кг, все пациенты достигали ≥1 г/дл увеличения к неделе 27 относительно недели 37 для группы приема 45 ед/кг.
Пациентов исключали из анализа хитотриозидазы, если у них было по 2 копии мутантного гена хитотриозидазы (пациент 6,45 ед/кг) или если у них была начальная активность хитотриозидазы ниже 5700 (пациент 4, 60 ед/кг; пациент 15, 45 ед/кг). Спустя 12 месяцев лечения, средняя активность хитотриозидазы в плазме уменьшалась относительно начальных значений в обеих терапевтических группах: на 83% (95% ДИ: -91.15, -74.08%; N=11; p<0.001) в группе 60 ед/кг и на 60% (95% ДИ: -73.26, -46.63%; N=11; p<0.001) в группе 45 ед/кг. Средние уровни CCL18 также уменьшались спустя 1 год терапии альфа-велаглюцеразой в дозировках 60 ед/кг и 45 ед/кг на 66% (95% ДИ: -77.81, -54.22; p<0.001) и на 47% (95% ДИ: -63.37, -30.15%; p<0.001), соответственно.
Альфа-велаглюцераза обычно хорошо переносилась, связанных с приемом препарата СНЯ не было, пациенты не покидали исследование вследствие НЯ. Наиболее часто встречались следующие НЯ: головная боль, назофарингит, травмы, артралгии, кашель, лихорадка. У одного пациента сформировались антитела.
В заключение, в данном масштабном многоцентровом исследовании терапии альфа-велаглюцеразой в дозировках 60 ед/кг и 45 ед/кг, было показано, что она обычно хорошо переносится и эффективна в качестве препарата первой очереди для лечения взрослых и детей с болезнью Гоше 1 типа. Обе дозировки обеспечивали быстрое восстановление уровня гемоглобина, большая часть пациентов формировала ответ уже к 15 неделям. Все измеряемые клинические параметры показали клинически значимое улучшение спустя 12 месяцев лечения, более выраженный ответ наблюдался при приеме альфа-велаглюцеразы в дозировке 60 ед/кг.
Пример 3: HGT-GCB-039 (9M, 60 ед/кг альфа-велаглюцеразы или имиглюцеразы)
Резюме
В данном примере описано многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, параллельное групповое исследование III фазы, предназначенное для сравнения безопасности и эффективности заместительной ферментной терапии альфа-велаглюцеразой и имиглюцеразой при лечении болезни Гоше 1 типа.
Первичная цель данного примера - продемонстрировать то, что альфа-велаглюцераза не уступает имиглюцеразе, исходя из изменения концентрации гемоглобина к 41 неделе (9M) по сравнению со стартовым значением. Вторичная ключевая цель - продемонстрировать отсутствие различий в увеличении числа тромбоцитов или в уменьшении объемов печени и селезенки к 41 неделе между двумя группами.
Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в группы приема 60 ед/кг альфа-велаглюцеразы (N=17) или имиглюцеразы (N=17). Стартовые характеристики пациентов приведены в Таблицах 13 и 14. В факторы стратификации были включены возраст (2-17; ≥18) и статус спленэктомии (да; нет). Были выполнены как первичные, так и вторичные цели. Результаты оценок первичных и вторичных показателей эффективности приведены в Таблицах 15 и 16, соответственно. На ФИГ.11 и 12 показано сравнительное увеличение средней концентрации гемоглобина и числа тромбоцитов, соответственно, начиная от стартовых величин, у пациентов, получавших 60 ед/кг альфа-велаглюцеразы или имиглюцеразы в течение 41 недель. На ФИГ.13 показано сравнительное увеличение среднего числа тромбоцитов от стартовых величин у пациентов без селезенки, получавших 60 ед/кг альфа-велаглюцеразы или имиглюцеразы в течение 41 недель. На ФИГ.14 показано сравнительное уменьшение среднего нормализованного объема печени от стартовых величин у пациентов, получавших 60 ед/кг альфа-велаглюцеразы или имиглюцеразы в течение 41 недель. Существенных различий в безопасности альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы не отмечалось. Вызванные лечением побочные реакции приведены в Таблице 17. У пациентов, получавших альфа-велаглюцеразу, антител не формировалось (Таблица 18). У четырех пациентов, получавших имиглюцеразу, формировались антитела к ней (Таблица 18).
Таблица 17
HGT-GCB-039 Общий обзор вызванных лечением побочных реакций
Пациенты, n (%)
ОПИСАНИЕ
альфа-велаглюцераза 60 ед/кг N=17
имиглюцераза 60 ед/кг N=17
Не испытывало нежелательных явлений
1 (5.9)
1 (5.9)
Допытывало, по меньшей мере, 1 нежелательное явление
16 (94.1)
16 (94.1)
Испытывало, по меньшей мере, 1 нежелательное явление, связанное с приемом препарата
8 (47.1)
6 (35.3)
Испытывало, по меньшей мере, 1 нежелательное явление, связанное с инфузией
5 (29.4)
4 (23.5)
Испытывало, по меньшей мере, 1 тяжелое или угрожающее жизни нежелательное явление
3 (17.6)
2 (11.8)
Испытывало, по меньшей мере, 1 серьезное нежелательное явление
3 (17.6)
0
Испытывало, по меньшей мере, 1 СНЯ, связанное с приемом препарата
1 (5.9)
0
Таблица 18
HGT-GCB-039, антитела
Определение анти-имиглюцеразных антител:
альфа-велаглюцераза 60 ед/кг N=17 n (%)
имиглюцераза 60 ед/кг N=17 n (%)
Отрицательно
17 (100.0)
13 (76.5)
Положительно<sup>а</sup>
0
4 (23.5)
IgG
0
4 (23.5)
IgA
0
0
IgM
0
0
IgE
0
0
Нейтрализующие антитела
0
1 (5.9)
Результаты по антителам к альфа-велаглюцеразе
Отрицательно
17 (100.0)
16 (94.1)
Положительно
0
1 (5.9)
IgG
0
1 (5.9)
IgA
0
0
IgM
0
0
IgE
0
0
Нейтрализующие антитела
0
1 (5.9)
Цели исследования
Первичная цель данного исследования - сравнить воздействие альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы на концентрацию гемоглобина у пациентов с болезнью Гоше 1 типа.
Вторичные цели данного исследования - сравнить воздействие альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы на число тромбоцитов; сравнить воздействие альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы на объемы печени и селезенки (способом МРТ); сравнить воздействие альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы на специфические для болезни Гоше биомаркеры (уровни хитотриозидазы и CCL18 в плазме); оценить безопасность альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы у больных болезнью Гоше 1 типа, судя по стандартным клиническим лабораторным тестам (включая уровни образования антител и активность фермент-нейтрализующих антител) и по оценкам безопасности (включая количество обусловленных инфузиями нежелательных явлений и относительное количество пациентов, которым требовалась премедикация для коррекции вызванных инфузиями нежелательных явлений) для каждой из терапевтических групп; сравнить воздействие альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы на самое раннее время достижения гемоглобинового ответа (определяемого как увеличение уровня гемоглобина на ≥1 г/дл относительно величин на начальном этапе).
Третичные цели данного исследования - определить воздействие альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы на скорость роста и прохождение стадий по Таннеру у пациентов в возрасте 2-17 лет; определить воздействие альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы на изменения скелетного возраста у пациентов в возрасте 2-17 лет способом радиографии левой руки и запястья; определить воздействие альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы на общее изменение качества жизни, судя по опросникам SF-36 для пациентов ≥18 лет и CHQ PF-50 для пациентов в возрасте 5-17 лет; определить воздействие альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы на иммунный и воспалительный ответы у пациентов ≥18 лет, судя по определению выбранных цитокинов (TNF-α, IL6, IL1b, IL8, IL13, CD14, GM-CSF); установить начальные условия, по которым определять заболевания костей у пациентов в возрасте 2-17 лет способом магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра; установить начальные условия, от которых отсчитывать долгосрочный эффект терапии альфа-велаглюцеразой на местные и системные проявления заболеваний костей, обусловленные болезнью Гоше, у пациентов ≥18 лет способом: двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (включая фронтальное); определить уровень щелочной сывороточной фосфатазы, сшивок N-телопептидов (NTx), сшивок С-телопептидов (СТх).
Конечные точки исследования
Первичная конечная точка данного исследования - измерить среднее изменение содержания гемоглобина для двух терапевтических групп от начального этапа до 41 недели (конца исследования).
Вторичные конечные точки исследования были: оценить безопасность альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы, судя по нежелательным явлениям и по связанным с инфузиями нежелательным явлениям (и по относительному количеству пациентов, которым требовалась премедикация для коррекции вызванных инфузиями нежелательных явлений), клиническим лабораторным показателям, жизненным показателям, данным электрокардиограмм в 12 отведениях (ЭКГ), образованию антител и по активности фермент-нейтрализующих антител; сравнить средние и процентные изменения числа тромбоцитов относительно начальных показателей для обеих терапевтических групп; сравнить средние и процентные изменения объемов печени и селезенки по данным МРТ относительно начальных показателей для обеих терапевтических групп; сравнить средние и процентные изменения уровней хитотриозидазы и CCL18 в плазме относительно начальных показателей для обеих терапевтических групп; и сравнить время достижения гемоглобинового ответа (определяемого как увеличение уровня гемоглобина на ≥1 г/дл относительно величин на начальном этапе) между терапевтическими группами.
Третичные конечные точки данного исследования - определить изменение относительно начальных величин скорости роста и прохождения стадий по Таннеру у пациентов в возрасте 2-17 лет в обеих терапевтических группах; определить изменение относительно начальных величин, судя по опросникам SF-36 для пациентов ≥18 лет в обеих терапевтических группах; определить воздействие альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы на иммунный и воспалительный ответы у пациентов ≥18 лет, судя по определению выбранных цитокинов (TNF-α, IL6, IL1b, IL8, IL13, CD14, и GM-CSF); установить изменение относительно начальных величин в параметрах CHQ (PF-50) для пациентов в возрасте 5-17 лет в обеих терапевтических группах; и определить изменения скелетного возраста относительно начальных величин у пациентов в возрасте 2-17 лет способом радиографии левой руки и запястья в обеих терапевтических группах.
Общий план исследования
Исследование состояло из 5 фаз: Скрининг: Дни от -21 до -4; Начало: Дни от -3 до 0 (до приема первой дозы); Терапевтическая фаза: Недели от 1 (День 1; прием первой дозы) до 39; Конец: Неделя 41; Наблюдение: 30 дней после последней инфузии (для пациентов, прекративших участие до Недели 41, а также для пациентов, не отобранных для последующего долгосрочного клинического исследования).
Во время скрининга пациенты, подписавшие информированное согласие на участие в данном исследовании, проходили проверку на соответствие критериям включения в исследование для определения пригодности к участию. Пациенты сдавали образцы крови для определения содержания гемоглобина. Пригодными для набора в исследование признавали только тех пациентов, у которых содержание гемоглобина было ниже нижнего предела нормы для той же возрастной и гендерной группы. Для целей статистического анализа брался дополнительный образец крови во время скрининга для определения содержания гемоглобина.
Пациенты, признанные пригодными для участия в исследовании, после скринингового обследования проходили стартовые процедуры и обследования (т.е., в дни от -3 до 0). Для подтверждения того, что содержание гемоглобина ниже нижнего предела нормы для той же возрастной и гендерной группы, пациенты сдавали кровь также и на начальном этапе. Данные по содержанию гемоглобина подвергались анализу и пересмотру. Пригодными для набора в исследование признавали только тех пациентов, у которых содержание гемоглобина было ниже нижнего предела нормы для той же возрастной и гендерной группы во время обследований на скрининговом и начальном этапах. Для целей статистического анализа, брался дополнительный образец крови во время начального этапа для определения содержания гемоглобина. До введения первой дозы проводились дополнительные начальные процедуры и анализы маскированного исследуемого препарата.
После завершения скрининга, начальных анализов и подтверждения пригодности, пациентов рандомизировали в соотношении 1:1 в группы приема исследуемых препаратов по двойной слепой схеме (альфа-велаглюцеразы в дозировке 60 ед/кг и имиглюцеразы в дозировке 60 ед/кг). Рандомизация осуществлялась по централизованной процедуре. Для распределения пациентов по терапевтическим группам использовалась компьютерно сформированная схема рандомизации. Была предпринята попытка получить терапевтические группы, сравнимые по ряду прогностических величин: возрасту, содержанию гемоглобина, статусу спленэктомии у пациентов. Рандомизационная схема составлялась до начала исследования.
Всего пациенты получали 20 внутривенных инфузии исследуемых препаратов по двойной слепой схеме, в больнице, через неделю на протяжении 39 недель. Во время терапевтического периода с регулярными интервалами производились оценки безопасности и эффективности. Итоговые оценки эффективности и безопасности проводились на посещениях на Неделе 41 (спустя 2 недели после последней инфузии).
Безопасность оценивалась на основе наблюдавшихся нежелательных явлений (включая нежелательные явления, связанные с переливаниями), необходимости в применении дополнительных препаратов, а также на основе жизненных показателей. На 13, 25 и 41 неделях проводились дополнительные исследования безопасности, включая ЭКГ в 12-ти отведениях, физикальный осмотр, лабораторные анализы (анализ крови, биохимический анализ сыворотки, анализ мочи). Примерно каждые 6 недель вплоть до 41 недели проверялось присутствие антител к альфа-велаглюцеразе или имиглюцеразе и фермент-нейтрализующих антител.
Об эффективности судили на основании изменений содержания гемоглобина, числа тромбоцитов, объема печени и селезенки, а также уровней хитотриозидазы и CCL18 в плазме. Дополнительно, об эффективности судили по скорости роста и прохождению стадий по Таннеру, индикаторам качества жизни, росту скелета. Иммунный и воспалительный ответы (согласно выбранным параметрам цитокинов) измерялись для пациентов ≥18 лет при вхождении в исследование.
Продолжительность терапевтического периода в рамках данного исследования составляла 39 недель, пациенты участвовали в исследовании до 11 месяцев (от скрининга до конца наблюдения).
Пациенты, завершившие это исследование, могли быть набраны в последующее долгосрочное открытое клиническое исследование, в котором все пациенты получали альфа-велаглюцеразу. Для пациентов, выбранных для включения в последующее открытое долгосрочное клиническое исследование, в качестве стартовых использовался ряд оценок, полученных на Неделе 41 предшествовавшего исследования; пациенты получали первую инфузию альфа-велаглюцеразы в рамках долгосрочного клинического исследования на 41 неделе, после завершения процедур и анализов, запланированных в рамках первого исследования. Таким образом, предполагалось, что пациенты будут получать непрерывную терапию в течение 2 исследований. Пациенты, завершившие исследование, но не направленные на долгосрочное клиническое исследование, участвовали в оценке безопасности путем личных визитов или телефонных обзвонов в течение 30 дней после последней инфузии в данном исследовании.
Выбор исследуемой популяции
Было набрано 34 пациента (по 17 пациентов в каждой терапевтической группе).
3
3
Пригодными признавались участники обоих полов возраста ≥2 лет с диагностированной болезнью Гоше 1 типа (установленная недостаточная активность глюкоцереброзидазы в лейкоцитах, либо по анализу генотипа) и обусловленной заболеванием анемией (уровень гемоглобина ниже нижнего предела нормы той же возрастной и гендерной группы, к которой относится пациент). У пациентов также отмечался 1 или более из следующих признаков: по меньшей мере, средняя спленомегалия (2-3 см ниже левого края ребер), определяемая пальпацией; обусловленная заболеванием тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 120×10 тромбоцитов/мм); или легко пальпируемая увеличенная печень. Пациенты не получали терапию по поводу болезни Гоше за 12 месяцев до включения в исследование.
Участников исключали, если у них была спленэктомия; при 2 или 3 типах болезни Гоше (или подозрении на эти типы); при наличии антител или при развитии анафилактического шока на имиглюцеразу. К другим критериям исключения относили прием терапии иными препаратами или устройствами не по поводу болезни Гоше в течение 30 дней до включения в исследование; положительный тест на ВИЧ, гепатиты В или С; отягощенная анемия (обусловленная дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты, либо железа), а также любые значимые сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на данные исследования. Беременные и кормящие грудью женщины также исключались, все женщины, способные к деторождению, использовали приемлемые с медицинской точки зрения способы контрацепции.
Терапевтические режимы в исследовании
Терапевтические режимы: Пациентов рандомизировали в соотношении 1:1 до приема первой дозы в группы приема альфа-велаглюцеразы в дозировке 60 ед/кг через неделю в течение 39 недель (16 пациентов, 20 инфузии); либо имиглюцеразы в дозировке 60 ед/кг через неделю в течение 39 недель (16 пациентов, 20 инфузии). Все исследуемые препараты вводились внутривенно, в течение 1 часа, для поддержания неизвестным используемого препарата.
Введение препарата
Инфузии исследуемых препаратов: Маскированные дважды исследуемые препараты вводились внутривенно в больнице, в течение 1 часа, для поддержания неизвестным используемого препарата. Инфузии исследуемых препаратов осуществлялись примерно в один и тот же день недели, каждые 14 дней (±3 дня), чтобы способствовать соблюдению графика пациентом.
Расчет дозы: Первая доза дважды маскированного исследуемого препарата рассчитывалась на основании начального веса пациента. На неделях 13,25 проводились повторные замеры веса, при изменении веса на ≥5% от начального значения или предыдущего замера доза препарата могла пересчитываться.
Описание исследуемых препаратов
АЛЬФА-ВЕЛАГЛЮЦЕРАЗА: Альфа-велаглюцераза - лиофилизированный продукт, поставляемый в клинику и хранящийся при 2-8°С.
Имиглюцераза (Cerezyme): Имиглюцераза (Cerezyme) поставлялась в виде стерильного, апирогенного, белого или беловатого лиофилизированного продукта.
Исследовательские процедуры и способы сбора данных
Критерии включения в исследование: Во время скрининга пациентов проверяли на соответствие входным критериям исследования. Пациентов, не соответствовавших входным критериям исследования, относили к не прошедшим скрининг.
Подтверждение пригодности: Во время скрининга, пациенты сдавали образцы крови для определения содержания гемоглобина, чтобы подтвердить пригодность для участия в исследовании. Пригодными для набора в исследование признавали только тех пациентов, у которых содержание гемоглобина было ниже нижнего предела нормы для той же возрастной и гендерной группы, к которой относился пациент.
Для подтверждения того, что содержание гемоглобина ниже нижнего предела нормы для той же возрастной и гендерной группы, к которой относился пациент, пациенты сдавали кровь также и на начальном этапе. Пригодными для набора в исследование признавали только тех пациентов, у которых содержание гемоглобина было ниже нижнего предела нормы для той же возрастной и гендерной группы во время обследований на скрининговом и начальном этапах.
Генотипирование: У всех пациентов брали образец крови во время скрининга для генотипирования на болезнь Гоше и генотипирования хитотриозидазы в плазме.
История болезни: Полная история болезни заполнялась во время скрининга. В нее включались обзорные сведения по системам организма, документация по текущим и предшествовавшим медицинским процедурам, документация о текущем и предшествовавшем приеме сопутствующих препаратов, документация о том, что пациент не проходил лечение по поводу болезни Гоше в течение 12 месяцев до начала исследования.
Жизненные показатели: Фиксировались следующие жизненные показатели: частота пульса, кровяное давление, частота дыхания, температура. Для фиксации жизненных показаний во время посещений, при которых проводились инфузии, использовалась следующая схема: начало инфузии (в пределах 10 минут до начала инфузии), во время инфузии (30 минут (±5 минут)), после инфузии (в пределах 5 минут, 30 минут (±5 минут), и 60 минут (±5 минут) после окончания инфузии). Во время скрининга, начального этапа, на неделе 41 жизненные показатели снимали только один раз.
Физикальные обследования: Физикальные обследования проводились во время скрининга, на начальном этапе, на 13,25 и 41 неделях исследования. Физикальное обследование включало: обследование общего состояния, эндокринного статуса, головы и шеи, сердечно-сосудистой системы, глаз, живота, ушей, мочеполовой системы, носа, кожи, горла, опорно-двигательного аппарата, груди и легких, а также нервной системы. Аномальные изменения физикальных показателей фиксировались как нежелательные явления на соответствующих листах ИРК.
Рост и вес: Рост и вес определялись на начальном этапе и на 13, 25 и 41 неделях исследования. Для педиатрических пациентов (т.е., в возрасте 2-17 лет), взвешивания и измерения роста использовались для определения скорости роста.
Электрокардиограммы в 12 отведениях: Снятие электрокардиограмм в 12 отведениях осуществлялось на начальном этапе и на 13, 25, 41 неделях исследования и включало оценивание интервалов PR, QRS, QT, QTc, а также частоты сердечных сокращений.
Клиническое лабораторное тестирование: Образцы крови и мочи для клинического лабораторного тестирования собирались так, как описано ниже.
Анализ крови: Образцы крови для определения уровня гемоглобина в статистических целях собирались во время скрининга и на начальном этапе. Образцы крови также забирались во время скрининга, на начальном этапе, на 13, 25 и 41 неделях исследования для полного анализа системы крови. Оценивались следующие гематологические параметры: общий состав клеток крови и лейкоцитарная формула, число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), число ретикулоцитов (анализируется клинической лабораторией), протромбиновое время (ПВ). Образцы крови для определения содержания гемоглобина и числа тромбоцитов забирались во время скрининга, начального этапа и при каждом посещении (кроме посещения на 1 неделе).
12
12
Биохимический анализ сыворотки: Образцы крови для биохимического анализа сыворотки забирались во время скрининга, на начальном этапе, на 13, 25 и 41 неделях исследования. Определялись следующие биохимические параметры: содержание натрия, аланинаминотрансферазы, калия, аспартатаминотрансферазы, глюкозы, лактатдегидрогеназы, общего кальция, гаммаглутамилтрансферазы, общего белка, креатининфосфокиназы, альбумина, NTx*, креатинина, СТх*, азота мочевины, фолиевой кислоты (для определения пригодности для участия в исследовании), общего билирубина, витамина B (только при скрининге), щелочной фосфатазы* (* результаты использовались для оценки костных биомаркеров). Пациентов, у которых при скрининге обнаруживалась анемия, связанная с недостатком фолиевой кислоты и/или витамина В, и которые по этой причине не соответствовали входным критериям, относили к непрошедшим скрининг.
Анализ мочи: Образцы мочи для анализа собирались во время скрининга, на начальном этапе, на 13, 25 и 41 неделях исследования. Во время анализа мочи определялись следующие параметры: рН, макроскопические характеристики, микроскопические характеристики.
Определение антител в сыворотке к альфа-велаглюцеразе: Для определения наличия антител к альфа-велаглюцеразе в сыворотке, пациенты сдавали образцы крови примерно каждые 6 недель во время терапевтической фазы (недели 7, 13, 19, 25, 31, 37), а также на неделе 41. Во время терапевтической фазы, данные образцы забирались до инфузии двойного маскированного исследуемого препарата.
Были проанализированы образцы крови, собранные для определения антител в сыворотке к альфа-велаглюцеразе. Эти образцы прошли скрининг способом ИФА (ELISA), все положительные образцы были подтверждены радиоиммунопреципитационным анализом (RIP). Положительные образцы были изотипированы (IgG, IgA, IgM или IgE). Помимо этого, положительные образцы были протестированы на фермент-нейтрализующую активность анализом in vitro.
Определение анти-имиглюцеразных антител в сыворотке: Пациенты сдавали образцы крови во время скрининга для определения содержания антител к имиглюцеразе. Анализы на антитела к имиглюцеразе проводились с использованием тех же образцов, что были взяты для анализов на антитела к альфа-велаглюцеразе.
Эти образцы крови оценивались на предмет присутствия антител к имиглюцеразе. Эти образцы прошли скрининг способом ИФА (ELISA), все положительные образцы были подтверждены радиоиммунопреципитационным анализом (RIP). Положительные образцы были изотипированы (IgG, IgA, IgM, или IgE). Помимо этого, положительные образцы были протестированы на фермент-нейтрализующую активность анализом in vitro.
Пациенты, позитивные по антителам к имиглюцеразе на скрининге, не принимались в исследование.
У пациентов, сформировавших анти-имиглюцеразные антитела во время исследования, проводилось тестирование на перекрестную реактивность антител (к альфа-велаглюцеразе).
Определение иммунного и воспалительного ответов: Пациенты в возрасте ≥18 лет сдавали образцы крови для определения иммунного и воспалительного ответов на начальном этапе и на неделях 13, 25 и 41. Один образец забирался на начальном этапе. На неделях 13, 25 и 41 образцы брались до инфузии исследуемого препарата, сразу после нее и спустя 1 час.
Нежелательные явления: Нежелательные явления отслеживались, начиная с подписания информированного согласия и до 30-го дня после последней инфузии для пациентов, завершивших исследование и не выбранных для участия в последующем открытом долгосрочном клиническом исследовании и для пациентов, выбывших из исследования до посещения на 41 неделе. Для пациентов, завершивших исследование и выбранных для участия в последующем открытом долгосрочном клиническом исследовании, нежелательные явления отслеживались, начиная с подписания информированного согласия и до посещения на 41 неделе.
Определение нежелательного явления, связанного с инфузией: Инфузии белков могут быть ассоциированы с реакциями на инфузии. Нежелательное явление определяется связанным с инфузией, если: 1) оно начинается во время или в течение 12 ч после начала инфузии, и 2) вероятно или возможно связано с исследуемым маскированным препаратом.
МРТ печени и селезенки: Пациенты проходили МРТ печени и селезенки на начальном этапе, на неделях 25 и 41 (конец исследования). Размеры печени и селезенки определялись посредством количественной абдоминальной МРТ.
Уровни хитотриозидазы в плазме: Образцы крови для определения уровня хитотриозидазы в плазме забирались на начальном этапе и на 1, 5, 9, 13, 17, 21, 25, 29, 33, 37, 41 неделях исследования. Хитотриозидаза определялась способом анализа активности фермента.
Уровни CCL18 в плазме: Образцы крови для определения уровня CCL18 в плазме забирались на начальном этапе и на 1, 5, 9, 13, 17, 21, 25, 29, 33, 37, 41 неделях исследования. Уровень CCL18 определялся способом ИФА (ELISA), при помощи доступного в продаже набора.
nd
Определение качества жизни: На начальном этапе и на неделе 41 проводилось оценивание качества жизни пациентов при помощи валидированных вопросников, включая Краткий Опросник по форме 36 (SF-36), версии 2 (для пациентов ≥18 лет), а также детский опросник (CHQ) и PF50 (для пациентов в возрасте 5-17 лет) (Ware Arch Phys Med Rehabil Vol 84, Suppl 2, April 2003: 43-51; SF-36v2™ Health Survey© 1996, 2000 by QualityMetric Incorporated and Medical Outcomes Trust. All Rights Reserved; Landgraf et al. Child Health Questionnaire: A User's Manual. 2 printing. Health Act, Inc., Boston MA, 1999; Landgraf et al. Quality of Life Research. 1998; 7(5): 433-445).
Скорость роста, стадии по Таннеру: Для пациентов в возрасте 2-17 лет на начальном этапе и на 13, 25 и 41 неделях исследования определялся рост. Скорость роста коррелировала с прохождением стадий по Таннеру и рассчитывалась исходя из замеров роста и массы тела, осуществлявшихся регулярно во время исследования. Стадии по Таннеру определялись на начальном этапе и на 13, 25 и 41 неделях исследования. Изменение относительно начальных значений для каждого пациента в возрасте от 2 до 17 лет в каждой терапевтической группе определялось в качестве третичного параметра эффективности.
Рост скелета: Пациенты в возрасте 2-17 лет проходили радиографическое исследование левой руки и запястья на начальном этапе и на неделе 41 для оценки скелетного возраста.
Биомаркеры костной ткани: На начальном этапе и на неделе 41, пациенты ≥18 лет проходили двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, включая фронтальное обследование, чтобы выявить обусловленные болезнью Гоше местные и системные заболевания костей. Утрата костной ткани и деминерализация у этих пациентов оценивались по уровню щелочной фосфатазы сыворотки, N-телопетида, С-телопетида на начальном этапе и на неделе 41.
Для пациентов в возрасте 2-17 лет на начальном этапе и на неделе 41 проводилась МРТ шейки бедра и поясничного отдела позвоночника (т.е., одновременно с МРТ печени и селезенки).
Не ожидалось, что какой-либо терапевтический эффект проявится согласно данным параметрам во время этого исследования, тем не менее измерения во время начального этапа и 41 недели собирались для определения исходной точки, от которой велся бы мониторинг этих биомаркеров во время последующего открытого долгосрочного клинического исследования.
Предшествующие и сопутствующие заболевания: Дополнительные заболевания, присутствовавшие во время начального этапа, рассматривались как сопутствующие, сведения о них заносились в соответствующие формы истории болезни ИРК. Заболевания, впервые выявленные во время исследования, а также ухудшение тяжести сопутствующих заболеваний, рассматривались как НЯ и отмечались в ИРК.
Пациенты не получали лечения фактором роста эритроцитов или исследовательскими препаратами и устройствами во время данного исследования и спустя 30 дней после последней инфузии.
Во время терапевтической фазы исследования, пациенты могли получать премедикацию кортикостероидами для ослабления возможных нежелательных явлений, связанных с инфузиями.
Нежелательные явления:
Определение нежелательного явления: Нежелательное явление (НЯ) - любое вредное, патологическое, неожиданное изменение анатомической, физиологической, метаболической функции согласно физическим признакам, симптомам и/или лабораторным изменениям, возникшее во время любой фазы клинического исследования, которое может считаться связанным или несвязанным с исследуемым препаратом. К ним относятся и обострения имеющихся состояний. Сведения о нежелательных явлениях собирались начиная с момента подписания информированного согласия пациентом и до 30 дней после приема последней дозы маскированного исследуемого препарата, либо до разрешения или стабилизации явления или достижения исхода, в зависимости от того, что наступит первым. Пациентов, прервавших участие в исследовании до посещения на неделе 41, наблюдали на предмет НЯ до истечения 30 дней после последней инфузии. Для пациентов, завершивших исследование и выбранных для участия в долгосрочном клиническом исследовании, нежелательные явления отслеживались, начиная с подписания информированного согласия и до посещения на 41 неделе.
НЯ включают: ухудшение (изменение природы, тяжести, частоты) состояний, присутствующих на момент начала исследования; интеркуррентные заболевания; взаимодействие препаратов; явления, связанные или возможно связанные с приемом сопутствующих препаратов; аномальные лабораторные значения (включая существенные отклонения от начальных значений в пределах нормы, которые исследователь счел клинически важными); клинически значимые аномалии при физикальном исследовании, отклонения в жизненных показателях, весе, ЭКГ.
Помимо этого, НЯ также могли включать неожиданные изменения лабораторных величин, выходящие за пределы нормы и признанные существенными исследователем. В случае неожиданного выхода показателя за пределы нормы, лабораторные тесты повторялись до прихода его в норму или до тех пор, пока не будет объяснена причина этого выхода и установлено, что безопасность пациента не находится под угрозой.
Определение нежелательного явления, связанного с инфузией: Нежелательное явление определяется связанным с инфузией, если: 1) оно начинается во время или в течение 12 ч после начала инфузии, и 2) вероятно или возможно связано с исследуемым маскированным препаратом. Иные НЯ, возникающие до инфузии, а также НЯ, связанные с тестированиями согласно протоколу (например, лабораторные анализы, ЭКГ, физикальный осмотр), которые проводились до инфузии, не признавались связанными с инфузией.
Определение серьезного нежелательного явления: Серьезное нежелательное явление (СНЯ) - любое НЯ, возникающее при любой дозе препарата, которое привело к любому из следующих исходов: смерть, угроза жизни, необходимость госпитализации, необходимость продления госпитализации, персистирующая или значительная инвалидизация, врожденные аномалии/дефекты развития.
Важные медицинские явления, которые не могут приводить к смерти, угрожать жизни или требовать госпитализации, могут быть расценены как СНЯ, если, по суждению специалистов, в результате этих явлений пациент может подвергаться риску, вследствие которого потребуется медицинское или хирургическое вмешательство для предотвращения перечисленных выше исходов.
Угрожающее жизни НЯ определяется как НЯ, в результате которого, по мнению сообщающего, возникла ситуация, поставившая жизнь пациента под угрозу (т.е., сюда не включены НЯ, которые при проявлении в более тяжелых формах, могут сами по себе приводить к смерти).
Классификация нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений: При оценке тяжести НЯ использовалась шкала общих критериев токсичности Национального онкологического института (NCI СТС) версии 3.0. Если НЯ не было описано в NCI СТС, то тяжесть определялась на основе шкалы, приведенной ниже. Степень тяжести всех НЯ/СНЯ отмечалась на соответствующих листах ИРК по степеням: 1, 2, 3 и 4, которые отвечали, соответственно, легкой степени тяжести, средней, тяжелой, угрожающей жизни ситуации. Степень 1 (легкая) определялась, если НЯ не ограничивало обычную деятельность. Степень 2 (средняя) определялась при некотором ограничении обычной деятельности; Степень 3 (тяжелая) определялась при невозможности обычной деятельности; и Степень 4 (угрожающая жизни) определялась при немедленном риске смерти.
Связь нежелательного явления или серьезного нежелательного явления с маскированным исследуемым препаратом устанавливалась исследователем на основании следующих определений. «Не связанным» считалось НЯ, не связанное с исследуемым препаратом. «Возможно связанным» считалось клиническое явление или лабораторное отклонение с разумной временной связью с введением исследуемого препарата, которое, тем не менее, могло быть объяснено сопутствующими заболеваниями или введением иных препаратов/химикатов. «Вероятно связанным» считалось клиническое явление или лабораторное отклонение с разумной временной связью с введением исследуемого препарата, которое, с малой вероятностью могло быть связано с сопутствующим заболеванием или введением иных препаратов и химикатов и которое разрешалось при отмене препарата. Связь клинического явления или лабораторного отклонения также должна была быть биологически правдоподобной, по меньшей мере, теоретически.
Разъяснение отличий в понятиях «серьезное НЯ» и «тяжелое НЯ» Термин «тяжелое» часто используется для описания интенсивности (тяжести) специфического явления (легкий, средний, тяжелый инфаркт миокарда); само же явление, тем не менее, может иметь относительно малую медицинскую значимость (например, тяжелая головная боль). Это понятие не эквивалентно термину «серьезное», который базируется на исходе или критериях, ассоциированных с явлениями, которые ставят под угрозу жизнедеятельность пациента. Серьезность (не тяжесть) и причинность служат критериями для определения необходимости в сообщении о данных явлениях в регуляторной отчетности.
Мониторинг нежелательных явлений и период наблюдения: Для целей данного исследования, период наблюдения продолжался с момента подписания информированного согласия пациентом до финального обследования пациента. В целях безопасности, финальное обследование определялось как постисследовательское определение безопасности, проводившееся примерно спустя 30 дней после последней инфузии для пациентов, завершивших исследование и не выбранных для участия в долгосрочном исследовании или для пациентов, прекративших участие в исследовании до посещения на 41 неделе. Для пациентов, завершивших исследование и выбранных для участия в долгосрочном клиническом исследовании, нежелательные явления отслеживались, начиная с подписания информированного согласия и до посещения на 41 неделе. Если, по мнению исследователя, было необходимо сообщить о НЯ, которое возникло у исследуемого пациента после завершения периода наблюдения, то он должен был связаться со Спонсором, чтобы определить, как следует задокументировать и сообщить о НЯ.
Статистические способы:
Общая статистическая способология: При статистическом анализе эффективности рассматривали два набора данных: 1) ITT-данные и 2) РР-данные. В ITT-данные входили данные по всем рандомизированным пациентам, получившим хотя бы одну полную дозу исследуемого препарата или частичную дозу. РР-данные - часть ITT-данных, в которые включены пациенты, завершившие 41 неделю участия в исследовании, имевшие данные и по начальному измерению первичных параметров эффективности и по измерению на неделе 41, а также получившие, по меньшей мере, 80% от запланированной дозировки инфузии.
Для параметров непрерывного характера, табулировались количество измерений, среднее значение, стандартное отклонение, минимум, максимум и медианное значение. По терапевтическим группам были составлены графики ключевых параметров эффективности. Для категорийных величин табулировались частота и процентное соотношение в каждой категории по терапевтическим группам. Первичные параметры эффективности были представлены по терапевтическим группам и включали: сырые данные: непреобразованные величины параметров в исходных единицах измерения; абсолютное изменение величины относительного начального значения, т.е., Х-В (где В - начальная величина, а Х - пост-начальная величина); процентное изменение величины относительно начального значения, т.е., 100*(X-В)/В (где В - начальная величина, а Х - пост-начальная величина).
Тестирование гипотез: В данном исследовании сравнивался эффект альфа-велаглюцеразы с эффектом имиглюцеразы. Целью исследования было показать, что альфа-велаглюцераза клинически не уступает имиглюцеразе с уровнем значимости 0,025.
Нуль-гипотеза для первичной конечной точки эффективности заключается в том, что среднее изменение уровня гемоглобина к неделе 41 относительно начального уровня при приеме альфа-велаглюцеразы, по меньшей мере, на 1 г/дл ниже среднего изменения уровня гемоглобина к неделе 41 относительно начального уровня при приеме имиглюцеразы. Проверяемая гипотеза может быть установлена таким образом:
0
Vela
IMIG
A
Vela
IMIG
Н: µ-µ≤-1 vs. H: µ-µ>-1
Или
0
Н: альфа-велаглюцераза менее эффективна во влиянии на средний ответ гемоглобина
A
H: альфа-велаглюцераза не менее эффективна во влиянии на средний ответ гемоглобина
Выбывание по результатам скрининга и распределение пациентов: Распределение пациентов, проходивших скрининг для участия в исследовании, а также причины выбывания, были занесены в таблицу. В таблицы было включено распределение всех пациентов рандомизированных по терапии и посещениям, а также причины прерывания терапии.
Объяснение размера выборки: При размере выборки в каждой терапевтической группе, равном 14, двухгрупповый 0.025 односторонний t-тест будет иметь мощность в 80% для отклонения нуль гипотезы о том, что различие средних уровней гемоглобина ≤ -1 г/дл в пользу альтернативной гипотезы о том, что различие средних уровней превышает -1, предполагая, что ожидаемая разность средних равна 0, а общее стандартное отклонение равно 0.90.
Исходя из предположения о 15% выбывании, в исследование было набрано 32 пациента (по 16 пациентов в каждую терапевтическую группу).
Анализ эффективности:
Анализ популяций: При статистическом анализе эффективности рассматривали два набора данных: ITT-популяцию и РР-популяцию.
Первичный анализ эффективности: Первичная конечная точка эффективности - среднее изменение содержания гемоглобина для двух терапевтических групп от начального этапа до 41 недели. Первичный анализ проводился для ITT-популяции. Данное рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности было спланировано таким образом, чтобы продемонстрировать не меньшую эффективность альфа-велаглюцеразы в сравнении с имиглюцеразой при лечении болезни Гоше 1 типа.
Использовался односторонний 97,5%-й доверительный интервал. Не меньшая эффективность была продемонстрирована односторонним доверительным интервалом или проверкой гипотез, а именно проверкой нуль-гипотезы о том, что терапевтическая разница ниже или равна нижнему пределу эквивалентности по гемоглобину (-1 г/дл) против альтернативной гипотезы о том, что терапевтическая разница для имиглюцеразы превышает нижний предел эквивалентности. Иными словами, вывод об эффективности может быть сделан при рассмотрении одного конца доверительного интервала и игнорировании других результатов одностороннего 97,5%-го доверительного интервала [(а, ∞)], где а - нижний край 1-стороннего доверительного интервала.
Вторичный анализ эффективности: Для вторичных параметров эффективности (уровень тромбоцитов, объемы печени и селезенки, уровни хитотриозидазы и CCL18), по которым сравнивались изменения относительно начального этапа в терапевтических группах, проводились статистические тесты на предмет статистической значимости средних изменений от начального этапа до недели 41 между двумя терапевтическими группами (статистически значимым признавалось различие при p-величине ниже 0.05). 95%-й доверительный интервал был представлен для разности средних изменений относительно начального этапа между двумя терапевтическими группами при помощи анализа модели ковариантности (ANCOVA), в которую включался, например, начальный возраст в качестве ковариата.
Для времени измерения исхода (например, ко времени первого ответа гемоглобином ≥1 г/дл относительно начала) были составлены кривые выживаемости по Каплану-Майеру (предел продукта) для обеих терапевтических групп, для сравнения кривых между терапевтическими группами использовался логарифмический ранговый критерий. Для каждой терапевтической группы были определены медианное время и 95%-й доверительный интервал. Пациенты, у которых не было исхода к концу исследования (т.е., к неделе 41), были цензурированы на неделе 41. Пациенты, отозвавшие согласие или выбывшие из исследования до недели 41 и не достигшие ответа ко времени прекращения участия в исследовании, были цензурированы по времени последнего известного обследования пациента. Вдобавок, пропорции пациентов достигших ответа и не достигших ответа представлялись и сравнивались между терапевтическими группами точным тестом Фишера.
Анализ безопасности: Все пациенты, получившие хотя бы одну дозу исследуемого препарата (или частичную дозу) участвовали в клинической оценке безопасности и переносимости препарата. Параметры безопасности не проходили формальных статистических тестов. Для мониторинга безопасности были обобщены данные жизненных показателей, ЭКГ в 12 отведениях, показателей биохимического анализа, анализа крови, мочи. Для категорийных величин, например, НЯ, были табулированы число и процентное количество пациентов, испытывавших данное НЯ. НЯ обозревались на предмет тяжести. Также были представлены число и процентное соотношение пациентов, испытывавших связанные с препаратом НЯ и связанные с инфузиями НЯ, а также НЯ, не связанные с исследуемым препаратом. Для оценки безопасности альфа-велаглюцеразы использовались клинические лабораторные анализы (система крови, биохимические показатели, анализ мочи, определение антител к альфа-велаглюцеразе).
Пример 4: Исследование ТКТ034 (многоцентровое открытое исследование на пациентах, перешедших с терапии имиглюцеразой)
Резюме
В данном примере описано масштабное, открытое 12-месячное исследование безопасности и эффективности альфа-велаглюцеразы у пациентов, получавших ранее терапию имиглюцеразой по поводу болезни Гоше. Пациенты в возрасте ≥2 лет получали альфа-велаглюцеразу в дозе, эквивалентной получаемой ранее дозе имиглюцеразы, с 1-часовыми инфузиями через неделю.
Сорок пациентов получали альфа-велаглюцеразу (18 мужчин; 4 прошедших спленэктомию; интервал возрастов 9-71 лет). Медианный срок предшествовавшего использования имиглюцеразы составлял 67 месяцев (интервал 22-192 месяцев). Дозировки альфа-велаглюцеразы составляли: 15-22.5 ед/кг (n=14) («группа 15 ед/кг»), 22.5-37.5 ед/кг (n=12) («группа 30 ед/кг»), 37.5-52.5 ед/кг (n=7) («группа 45 ед/кг»), а также >52.5 ед/кг (n=7) («группа 60 ед/кг»). Альфа-велаглюцераза обычно хорошо переносилась, по большей части нежелательные явления (НЯ) были легкой или средней степени тяжести. У одиннадцати пациентов (28%) наблюдались НЯ, возможно или вероятно связанные с исследуемым препаратом; большая часть была отнесена к связанным с инфузией. Угрожающих жизни НЯ не наблюдалось. Наблюдалось одно серьезное НЯ, вероятно, связанное с терапией: у одного пациента отмечалась реакция гиперчувствительности 2 степени во время первой инфузии, этот пациент решил покинуть исследование. Этот пациент был отрицателен по IgE, IgM, IgG, IgA и нейтрализующим антителам ко времени инфузии и спустя две недели. IgG-антител к альфа-велаглюцеразе не формировалось ни у одного из пациентов. Уровень гемоглобина, число тромбоцитов, объем печени и селезенки поддерживались на терапевтических уровнях в течение 1 года.
В заключение, взрослые и педиатрические пациенты с болезнью Гоше 1 типа, проходившие ранее лечение имиглюцеразой ≥22 месяцев, были успешно переведены на лечение альфа-велаглюцеразой с достижением стабилизации клинических показателей заболевания в течение 12 месяцев.
Цели исследования
Первичная цель данного исследования - оценить безопасность альфа-велаглюцеразы при приеме через неделю у пациентов с болезнью Гоше 1 типа, принимавших ранее имиглюцеразу.
Вторичными целями были: оценить изменение уровня гемоглобина относительно начального этапа при приеме альфа-велаглюцеразы через неделю, оценить изменение уровня тромбоцитов относительно начального этапа при приеме альфа-велаглюцеразы через неделю, оценить изменения объемов печени и селезенки согласно данным абдоминальной МРТ относительно начального этапа при приеме альфа-велаглюцеразы через неделю.
Третичные/исследовательские цели данного исследования - оценить изменения уровней хитотриозидазы в плазме и хемокина (мотив С-С) лиганда 18 (CCL18) относительно начального этапа при приеме альфа-велаглюцеразы через неделю, оценить изменения скелетного возраста у пациентов в возрасте 2-17 лет способом радиографии левой руки и запястья при приеме альфа-велаглюцеразы через неделю; оценить изменения скорости роста и прохождения стадий по Таннеру у пациентов в возрасте 2-17 лет при приеме альфа-велаглюцеразы через неделю, установить начальные условия, от которых отсчитывать долгосрочный эффект терапии альфа-велаглюцеразой на местные и системные проявления заболеваний костей, обусловленные болезнью Гоше у пациентов ≥18 лет способом измерения плотности костей DXA поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (включая фронтальное обследование), определить уровень щелочной сывороточной фосфатазы, сшивок N-телопептидов (NTx), сшивок С-телопептидов (СТх), установить начальные условия, относительно которых оценивать заболевания костей у пациентов в возрасте 2-17 лет способом магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.
Общий план исследования
Много центровое, открытое исследование II/III фазы по оценке безопасности альфа-велаглюцеразы для терапии пациентов, получающих имиглюцеразу по поводу болезни Гоше I типа. Был набран 41 пациент, они получали такую же дозировку альфа-велаглюцеразы, что и дозировка имиглюцеразы, получаемая ранее. Дозировки варьировали от 15 ед/кг до 60 ед/кг. В течение 6 месяцев до набора в исследование, дозировка имиглюцеразы, которую получал пациент, не менялась. Общая продолжительность исследования для каждого пациента составляла примерно 14 месяцев (начиная со скрининга и до конца исследования, и/или до конца наблюдения, при необходимости).
Исследование состояло из 5 фаз: Скрининг (Дни от -14 до -4); Начало (Дни от -3 до 0 (до приема первой дозы)); Терапевтическая фаза: Недели от 1 (День 1; прием первой дозы) до 51 (пациенты получали по 26 инфузии); Конец: Неделя 53; Наблюдение: 30 дней после последней инфузии (для пациентов, прекративших участие до Недели 53, а также для пациентов, завершивших участие в данном исследовании, но не отобранных для последующего долгосрочного клинического исследования).
Пациенты, давшие письменное информированное согласие (либо если оно было дано родителями/законными представителями), проходили скрининговое обследование в течение двух недель до приема первой дозы, чтобы проверить их пригодность для включения в исследование. Для определения пригодности для участия в исследовании, каждый пациент сдавал образец крови во время скрининга для анализа содержания гемоглобина и уровня тромбоцитов.
Для целей статистического анализа, брался дополнительный образец крови во время скрининга для определения содержания гемоглобина и количества тромбоцитов.
Введение первой дозы исследуемого препарата осуществлялось на 1 неделе (день 1). Инфузии альфа-велаглюцеразы осуществлялись через неделю в течение 12 месяцев (51 неделя); таким образом, всего было осуществлено 26 инфузии. Пациенты получали такую же дозировку альфа-велаглюцеразы, что и дозировка имиглюцеразы, получаемая ранее. Дозировки варьировали от 15 ед/кг до 60 ед/кг. Продолжительность инфузии составляла 60 минут (1 час). Если продолжительность инфузии была увеличена (например, до 2 часов), то эта информация заносилась в исходную документацию и соответствующую ИРК. Инфузии продолжались не менее 1 часа.
Первые 3 инфузии альфа-велаглюцеразы каждому пациенту осуществлялись в условиях клиники. Пациенты, у которых не наблюдалось серьезных нежелательных явлений, связанных с терапией, или нежелательных явлений связанных с инфузией альфа-велаглюцеразы, могли далее, по решению исследователя, быть переведены на домашнее лечение, с осуществлением инфузии обученным персоналом. Пациенты, у которых наблюдались нежелательные явления, связанные с инфузией, могли позднее быть повторно рассмотрены для перевода на домашнее лечение. Пациенты, получавшие альфа-велаглюцеразу дома, посещали клинику на неделях 7, 13, 19, 25, 31, 37, 45, 51 и 53.
Заключительное посещение было на 53 неделе. Пациентов относили к завершившим исследование, если они 1) завершали 51-недельный терапевтический период и 2) завершали посещения на неделях 51 и 53.
Пациенты, завершившие это исследование, могли быть набраны в последующее долгосрочное открытое клиническое исследование. Для пациентов, выбранных для включения в последующее открытое долгосрочное клиническое исследование, в качестве стартовых использовался ряд оценок, полученных на Неделях 51 и 53 предшествовавшего исследования (ТКТ034); пациенты получали первую инфузию альфа-велаглюцеразы в рамках последующего долгосрочного открытого клинического исследования на 53 неделе, после завершения процедур и анализов, запланированных в рамках первого исследования, и подписания информированного согласия на участие в последующем долгосрочном открытом клиническом исследовании. Таким образом, предполагалось, что пациенты будут получать непрерывную терапию альфа-велаглюцеразой в течение 2 исследований. Пациенты, завершившие исследование, но не направленные на последующее долгосрочное открытое клиническое исследование, участвовали в оценке безопасности (сбор сведений о нежелательных явлениях и необходимости в приеме сопутствующих препаратов) путем личных визитов или телефонных обзвонов в течение 30 дней после последней инфузии.
Выбор исследуемой популяции
Все набранные пациенты, получившие, по меньшей мере, 1 инфузию (или частичную инфузию), были включены в выборку «все пациенты, начавшие получать лечение» (ITT-популяция).
Пригодными признавались участники обоих полов в возрасте ≥2 лет с диагностированной болезнью Гоше 1 типа (установленная недостаточная активность глюкоцереброзидазы в лейкоцитах, либо по анализу генотипа), получавших непрерывную терапию имиглюцеразой в течение, как минимум, 30 месяцев подряд; было разрешено участвовать одному пациенту, который до этого получал непрерывную терапию имиглюцеразой 22 месяца.
3
3
Участников исключали, если у них отмечалось одновременно содержание гемоглобина ≤10 г/дл и уровень тромбоцитов ≤ 80×10 тромбоцитов/мм; нестабильное содержание гемоглобина (изменение более ±1 г/дл относительно скрининговой величины) или число тромбоцитов (изменение более ±20% относительно скрининговой величины) во время 6 месяцев до скрининга; если у них была (или подозревалась) болезнь Гоше 2 или 3 типа; если отмечался анафилактический шок к имиглюцеразе; если получали не постоянную терапию имиглюцеразой или если они принимали миглюстат в течение 6 месяцев до начала исследования; если отмечался радиологически подтвержденный активный, клинически значимый инфаркт селезенки или ухудшение некроза костей в течение 12 месяцев до скрининга.
К другим критериям исключения относили прием терапии иными исследуемыми препаратами или устройствами в течение 30 дней до включения в исследование; положительный тест на ВИЧ, гепатиты В или С; анемия, не связанная с болезнью Гоше во время скрининга, а также любые значимые сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на данные исследования. Беременные и кормящие грудью женщины также исключались, все женщины, способные к деторождению, использовали приемлемые с медицинской точки зрения способы контрацепции.
Терапевтические режимы в исследовании
Терапевтические режимы: Пациенты получали такую же дозировку альфа-велаглюцеразы, что и дозировка имиглюцеразы, получаемая ранее. Текущая доза имиглюцеразы отмечалась на начальном этапе. Дозировки альфа-велаглюцеразы варьировали от 15 ед/кг до 60 ед/кг.
Терапевтическая схема: Пациенты получали первую инфузию на 1 неделе (день 1). Все пациенты получали альфа-велаглюцеразу через неделю в течение 12 месяцев (51 неделя); таким образом, всего было осуществлено 26 инфузий.
Альфа-велаглюцераза вводилась непрерывным внутривенным переливанием, с максимальной скоростью 1 ед/кг/минута. Продолжительность инфузии составляла 60 минут (1 час). Если продолжительность инфузии была увеличена (например, до 2 часов), то эта информация заносилась в исходную документацию и соответствующую ИРК. Инфузии продолжались не менее 1 часа. Пациенты получали последнюю дозу имиглюцеразы, максимум, за 30 дней до вступления в исследование и, минимум, за 14 дней до вступления в исследование.
Расчет дозы: На неделях 13, 25, 37 проводились повторные замеры веса, при изменении веса на ≥5% от начального этапа или предыдущего замера доза исследуемого препарата могла пересчитываться.
Корректировка доз: В течение терапевтического периода отслеживалось изменение клинических параметров у пациентов (например, уровня гемоглобина, тромбоцитов, объемов печени и селезенки). Если у пациента наблюдалось клинически существенное изменение этих параметров, то исследователь оценивал необходимость увеличения дозировки на 15 ед/кг. Корректировка дозировки могла быть предпринята при наличии двух или более критериев из четырех в течение двух последовательных обследований: уменьшение уровня гемоглобина относительно начального на >1 г/дл; уменьшение уровня тромбоцитов относительно начального на >20%; увеличение объема печени согласно пальпации и подтверждение увеличения объема на >15% относительно начального по данным МРТ; увеличение объема селезенки согласно пальпации и подтверждение увеличения объема на >15% относительно начального по данным МРТ.
Если величины клинических параметров не возвращались к начальным в течение трех месяцев, то исследователь мог начать увеличение дозировки приращениями по 15 ед/кг. Пациентам, получавшим дозировку в 60 ед/кг увеличение дозы не допускалось, дозировка выше 60 ед/кг не назначалась. Если пациент не получал клинического улучшения с максимальной дозой в 60 ед/кг, то его участие в исследовании могло быть прекращено, в зависимости от клинических суждений исследователя.
Введение альфа-велаглюцеразы
Общие инструкции по введению альфа-велаглюцеразы: Альфа-велаглюцераза вводилась внутривенно. Инфузии исследуемых препаратов осуществлялись примерно в один и тот же день недели, но могли осуществляться каждые 14 дней (±3 дня) начиная с первого дня, чтобы способствовать соблюдению графика пациентом. Пропуск инфузии был нежелателен. Если пациент не получал дозу в течение 17 дней после инфузии по графику, то ему давали следующую инфузию как можно раньше после одобрения продолжения его участия в исследовании. Было приемлемо давать инфузию спустя 7 дней после предыдущей. Последующие инфузии должны были осуществляться по графику.
Инструкции по введению инфузии альфа-велаглюцеразы во внебольничных условиях: Первые 3 инфузии альфа-велаглюцеразы осуществлялись в условиях клиники. После первых трех инфузии, пациенты, у которых не наблюдалось серьезных нежелательных явлений, связанных с терапией, или нежелательных явлений, связанных с инфузией, могли далее быть переведены на домашнее лечение. Пациенты, у которых наблюдались нежелательные явления, связанные с инфузией, могли позднее быть повторно рассмотрены для перевода на домашнее лечение. Пациенты, получавшие альфа-велаглюцеразу дома, посещали клинику на неделях 7, 13, 19, 25, 31, 37, 45, 51 и 53.
В случае внебольничной терапии, жизненные показатели и сведения о нежелательных явлениях фиксировались при каждом посещении.
Определение нежелательного явления, связанного с инфузией:
Нежелательное явление определяется связанным с инфузией, если: 1) оно начинается во время или в течение 12 ч после начала инфузии, и 2) вероятно или возможно связано с исследуемым препаратом.
Описание исследуемых препаратов: Альфа-велаглюцераза - лиофилизированный продукт, поставляемый квалифицированным источником в клинику и хранящийся при 2-8°С.
История специфической терапии болезни Гоше: На скрининге фиксировались все сведения о специфической терапии болезни Гоше, включая текущую дозировку имиглюцеразы, принимаемой пациентом. Начальная дозировка альфа-велаглюцеразы для пациента основывалась на текущей дозировке имиглюцеразы.
Сведения об уровне гемоглобина и тромбоцитов: Для определения пригодности пациента для участия в исследовании, анализировались все сведения об уровнях гемоглобина и тромбоцитов в течение 30 месяцев до начала исследования.
Болезнь Гоше и генотипирование по хитотриозидазе: У всех пациентов брали образец крови во время скрининга для генотипирования на болезнь Гоше и генотипирования хитотриозидазы в плазме.
Жизненные показатели: Фиксировались следующие жизненные показатели: частота пульса, кровяное давление, частота дыхания, температура.
Для фиксации жизненных показаний во время посещений, при которых проводились инфузии, использовалась следующая схема: начало инфузии (в пределах 10 минут до начала инфузии), во время инфузии (30 минут (±5 минут)), после инфузии (в пределах 5 минут после окончания инфузии, 30 минут (±5 минут) после окончания инфузии, 60 минут (±5 минут) после окончания инфузии).
Физикальные обследования: Физикальные обследования проводились на начальном этапе, на 13, 25, 37, 51 и 53 неделях исследования. Физикальное обследование включало: обследование общего состояния, эндокринного статуса, головы и шеи, сердечно-сосудистой системы, глаз, живота, ушей, мочеполовой. системы, носа, кожи, горла, опорно-двигательного аппарата, груди и легких, а также нервной системы. Аномальные изменения физикальных показателей фиксировались как нежелательные явления на соответствующих листах ИРК.
Рост и вес: Рост и вес определялись на начальном этапе и на 13, 25, 37 и 51 неделях исследования. Скорость роста коррелировала с прохождением стадий по Таннеру и рассчитывалась исходя из замеров роста и массы тела во время исследования.
Электрокардиограммы в 12 отведениях: Снятие электрокардиограмм в 12 отведениях осуществлялось на начальном этапе и на 13, 25, 37 и 51 неделях исследования. При каждом снятии ЭКГ в 12 отведениях оценивались интервалы PR, QRS, QT, QTc, а также частота сердечных сокращений.
Клиническое лабораторное тестирование: Образцы крови и мочи для анализов собирались так, как описано ниже.
Анализ крови: Образцы крови для анализа крови забирались на скрининге, начальном этапе и на 7, 13, 19, 25, 31, 37, 45, 51, 53 неделях исследования. Оценивались следующие гематологические параметры: общий состав клеток крови и лейкоцитарная формула, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), число ретикулоцитов (анализируется клинической лабораторией), число тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ). Образцы крови для определения содержания гемоглобина и числа тромбоцитов забирались во время скрининга, начального этапа и при каждом посещении (кроме посещения на 1 неделе).
Для целей статистического анализа брался дополнительный образец крови во время скрининга для определения содержания гемоглобина и уровня тромбоцитов.
Биохимический анализ сыворотки: Образцы крови для биохимического анализа сыворотки забирались на начальном этапе, на 13, 25, 37, 51 и 53 неделях исследования.
12
12
12
Определялись следующие биохимические параметры: содержание натрия, общего билирубина, калия, щелочной фосфатазы*, глюкозы, аланинаминотрансферазы, общего кальция, аспартатаминотрансферазы, общего белка, лактатдегидрогеназы, альбумина, гаммаглутамилтрансферазы, креатинина, креатининфосфокиназы, азота мочевины, СТх, NTx* (* результаты использовались для оценки костных биомаркеров). Пациентов, у которых при скрининге обнаруживалась анемия, связанная с недостатком фолиевой кислоты и/или витамина B, и которые по этой причине не соответствовали входным критериям, относили к непрошедшим скрининг. Эти пациенты могли получать терапию по поводу анемии, связанной с недостатком фолиевой кислоты и/или витамина B, до 12 недель в зависимости от решения исследователя, согласно стандартной практике клиники. По завершении терапии фолиевой кислотой и/или витамином В эти пациенты могли повторно проходить скрининг для этого исследования.
Анализ мочи: Образцы мочи для анализа забирались на начальном этапе, на 13, 25, 37, 51 и 53 неделях исследования. Во время анализа мочи определялись следующие параметры: рН, макроскопические характеристики, микроскопические характеристики.
Определение анти-имиглюцеразных антител в сыворотке: На начальном этапе все пациенты сдавали образец крови для определения анти-имиглюцеразных антител в сыворотке. Пациенты были пригодными для набора в данное исследование независимо от их статуса по анти-имиглюцеразным антителам. Пациентам, положительным по антителам к имиглюцеразе позволялось участвовать в исследовании. Эти образцы крови оценивались на предмет присутствия антител к имиглюцеразе.
Определение антител к альфа-велаглюцеразе в сыворотке: Образцы крови для определения антител к альфа-велаглюцеразе забирались на начальном этапе и на 7, 13, 19, 25, 31, 37, 45, 51 неделях исследования. Были проанализированы образцы крови, собранные для определения антител к альфа-велаглюцеразе. Эти образцы прошли скрининг способом ИФА (ELISA).
Нежелательные явления: Нежелательные явления отслеживались в течение всего исследования, начиная с подписания информированного согласия и до 30-го дня после последней инфузии для пациентов, завершивших исследование и не выбранных для участия в последующем открытом долгосрочном клиническом исследовании, и для пациентов, выбывших из исследования до посещения на 53 неделе. Для пациентов, завершивших исследование и выбранных для участия в последующем долгосрочном открытом клиническом исследовании, нежелательные явления отслеживались, начиная с подписания информированного согласия и до посещения на 53 неделе данного исследования (ТКТ034).
Предшествующие и сопутствующие заболевания: Дополнительные заболевания, присутствовавшие во время начального этапа, рассматривались как сопутствующие, сведения о них заносились в соответствующие формы истории болезни ИРК. Заболевания, впервые выявленные во время исследования, а также ухудшение тяжести сопутствующих заболеваний, рассматривались как НЯ и отмечались в ИРК.
Исследовательские процедуры по оценке эффективности
Уровень гемоглобина: Уровень гемоглобина определялся в моменты времени, определенные здесь. Изменение уровня гемоглобина относительно начальной величины спустя 12 месяцев являлось вторичной конечной точкой данного исследования.
Число тромбоцитов: Число тромбоцитов определялось в моменты времени, определенные здесь. Изменение числа тромбоцитов относительно начальной величины спустя 12 месяцев являлось вторичной конечной точкой данного исследования.
Объемы печени и селезенки согласно абдоминальной МРТ: Пациенты проходили количественную абдоминальную МРТ печени и селезенки на начальном этапе, на неделях 25 и 51. Изменение объемов печени и селезенки относительно начальной величины спустя 12 месяцев являлось вторичной конечной точкой исследования.
Уровни хитотриозидазы и CCL19 в плазме: Образцы крови для анализа уровня хитотриозидазы и CCL18 в плазме забирались во время начального посещения и на 13, 25, 37, 51 и 53 неделях исследования. Изменение уровня хитотриозидазы и CCL18 в плазме относительно начальной величины спустя 12 месяцев являлось третичной конечной точкой данного исследования.
Скорость роста, стадии по Таннеру: Для пациентов в возрасте 2-17 лет на установленных здесь временных точках определялся рост. Скорость роста коррелировала с прохождением стадий по Таннеру и рассчитывалась исходя из замеров роста и массы тела, осуществлявшихся регулярно во время исследования. Изменение скорости роста и прохождения стадий по Таннеру относительно начальной величины спустя 12 месяцев являлось третичной конечной точкой данного исследования.
Рост скелета: Пациенты в возрасте 2-17 лет проходили радиографическое исследование левой руки и запястья на начальном этапе и на неделе 51 для оценки скелетного возраста. Изменение роста скелета у пациентов в возрасте 2-17 лет относительно начальной величины спустя 12 месяцев являлось третичной конечной точкой данного исследования.
Дополнительные исследовательские процедуры
Биомаркеры костной ткани: На начальном этапе, пациенты ≥18 лет проходили двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, включая фронтальное обследование, чтобы выявить обусловленные болезнью Гоше местные и системные заболевания костей. Утрата костной ткани и деминерализация оценивались по уровню щелочной фосфатазы сыворотки, N-телопетида, С-телопетида. Данные параметры определялись для образцов крови, собранных для клинического лабораторного тестирования только на начальном этапе.
Для пациентов в возрасте 2-17 лет на начальном этапе проводилась МРТ шейки бедра и поясничного отдела позвоночника (т.е., одновременно с МРТ печени и селезенки). Не ожидалось, что какой-либо терапевтический эффект проявится согласно данным параметрам во время этого исследования, поэтому измерения во время начального этапа собирались только для определения исходной точки, от которой велся бы мониторинг данных биомаркеров во время последующего долгосрочного открытого клинического исследования.
Нежелательные явления:
Определение нежелательного явления: Нежелательное явление (НЯ) - любое вредное, патологическое, неожиданное изменение анатомической, физиологической, метаболической функции согласно физическим признакам, симптомам, и/или лабораторным изменениям, возникшее во время любой фазы клинического исследования, которое может считаться связанным или несвязанным с исследуемым препаратом. К ним относятся и обострения имеющихся состояний. Сведения о нежелательных явлениях собирались начиная с момента подписания информированного согласия и до 30 дней после приема последней дозы исследуемого препарата, и/или до разрешения или стабилизации явления или достижения исхода, в зависимости от того, что наступит первым. Пациентов, прервавших участие в исследовании до недели 53, наблюдали на предмет НЯ до истечения 30 дней после последней инфузии альфа-велаглюцеразы.
НЯ включают: ухудшение (изменение природы, тяжести, частоты) состояний, присутствующих на момент начала исследования; интеркуррентные заболевания; взаимодействие препаратов; явления, связанные или возможно связанные с приемом сопутствующих препаратов; аномальные лабораторные значения (включая существенные отклонения от начальных значений в пределах нормы, которые исследователь счел клинически важными); клинически значимые аномалии при физикальном исследовании, отклонения в жизненных показателях, весе, ЭКГ.
Помимо этого, НЯ также могли включать неожиданные изменения лабораторных величин, выходящие за пределы нормы и признанные клинически существенными исследователем. В случае неожиданного выхода показателя за пределы нормы, лабораторные тесты повторялись до прихода его в норму или до тех пор, пока не будет объяснена причина этого выхода и установлено, что безопасность пациента не находится под угрозой.
Определение нежелательного явления, связанного с инфузией: Нежелательное явление определяется связанным с инфузией, если: 1) оно начинается во время или в течение 12 часов после начала инфузии, и 2) вероятно или возможно связано с исследуемым препаратом. Иные НЯ, возникающие до инфузии, а также НЯ, связанные с тестированиями и оценками согласно протоколу (например, лабораторные анализы, ЭКГ, физикальный осмотр), которые проводились до инфузии, не признавались связанными с инфузией. Нежелательные явления, связанные с инфузией, определялись так, как описано выше.
Определение серьезного нежелательного явления: Серьезное нежелательное явление (СНЯ) - любое НЯ, возникающее при любой дозе препарата, которое привело к любому из следующих исходов: смерть, угроза жизни, необходимость госпитализации, необходимость продления госпитализации, персистирующая или значительная инвалидизация, врожденные аномалии/дефекты развития.
Важные медицинские явления, которые не могут приводить к смерти, угрожать жизни или требовать госпитализации, могут быть расценены как СНЯ, если, по суждению специалистов, в результате этих явлений пациент может подвергаться риску, вследствие которого потребуется медицинское или хирургическое вмешательство для предотвращения перечисленных выше исходов.
Угрожающее жизни НЯ определяется как НЯ, в результате которого, по мнению сообщающего, возникла ситуация, непосредственно поставившая жизнь пациента под угрозу (т.е., сюда не включены НЯ, которые при проявлении в более тяжелых формах, могут сами по себе приводить к смерти).
Классификация нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений: При оценке тяжести НЯ использовалась шкала общих критериев токсичности Национального онкологического института (NCI СТС) Версии 3.0. Если НЯ не было описано в NCI СТС, то тяжесть определялась на основе шкалы, приведенной ниже. Степень тяжести всех НЯ/СНЯ отмечалась на соответствующих листах ИРК по степеням: 1, 2, 3 и 4, которые отвечали, соответственно, легкой степени тяжести, средней, тяжелой, угрожающей жизни ситуации. Степень 1 (легкая) определялась, если НЯ не ограничивало обычную деятельность. Степень 2 (средняя) определялась при некотором ограничении обычной деятельности; Степень 3 (тяжелая) определялась при невозможности обычной деятельности; Степень 4 (угрожающая жизни) определялась при немедленном риске смерти.
Связь нежелательного явления или серьезного нежелательного явления с маскированным исследуемым препаратом устанавливалась исследователем на основании следующих определений. «Не связанным» считалось НЯ, не связанное с исследуемым препаратом. «Возможно связанным» считалось клиническое явление/лабораторное отклонение с разумной временной связью с введением исследуемого препарата, которое, тем не менее, могло быть объяснено сопутствующими заболеваниями или введением иных препаратов/химикатов. «Вероятно связанным» считалось клиническое явление/лабораторное отклонение с разумной временной связью с введением исследуемого препарата, которое, с малой вероятностью, могло быть связано с сопутствующим заболеванием или введением иных препаратов и химикатов и которое разрешалось при отмене препарата. Связь клинического явления/лабораторного отклонения также должна была быть биологически правдоподобной, по меньшей мере, теоретически.
Разъяснение отличий в понятиях «серьезное НЯ» и «тяжелое НЯ»: Термин «тяжелое» часто используется для описания интенсивности (тяжести) специфического явления (легкий, средний, тяжелый инфаркт миокарда); само же явление, тем не менее, может иметь относительно малую медицинскую значимость (например, тяжелая головная боль). Это понятие не эквивалентно термину «серьезное», который базируется на исходе или критериях, обычно ассоциированных с явлениями, которые ставят под угрозу жизнедеятельность пациента. Серьезность (не тяжесть) и причинность служат критериями для определения необходимости в сообщении о данных явлениях в регуляторной отчетности.
Мониторинг нежелательных явлений и период наблюдения: Для целей данного исследования, период наблюдения продолжался с момента подписания информированного согласия до финального обследования пациента. В целях безопасности, финальное обследование определялось как пост-исследовательское определение безопасности, проводившееся примерно спустя 30 дней после последней инфузии для пациентов, завершивших исследование и не выбранных для участия в последующем долгосрочном открытом клиническом исследовании, или для пациентов, прекративших участие в исследовании до посещения на 53 неделе. Для пациентов, выбранных для участия в последующем долгосрочном открытом клиническом исследовании, нежелательные явления отслеживались до недели 53; нежелательные явления, не разрешившиеся до посещения на неделе 53, заносились в историю болезни пациента в последующем долгосрочном открытом клиническом исследовании.
Статистические способы:
Общая статистическая способология: Все набранные пациенты, получившие, по меньшей мере, 1 инфузию (полную или частичную инфузию), были включены в выборку «все пациенты, начавшие получать лечение» (ITT-популяция). В статистический анализ включали ITT-популяцию. Непрерывные данные, которые были собраны на начальном этапе и последующих посещениях, были обобщены способами описательной статистики (n, среднее, медианное, минимум, максимум, стандартное отклонение). Категорийные данные были обобщены по частотности и процентным соотношениям. Была представлена описательная статистика для всех пациентов ITT-популяции согласно демографическим характеристикам на начальном этапе.
Анализ вторичных конечных точек (т.е., клинических параметров) базировался на гипотезе о не меньшей эффективности так, как описано ниже.
Объяснение размера выборки: Данное исследование было исследованием безопасности, поэтому было затруднительно определить единственный первичный параметр исхода по безопасности для данного исследования. Однако, выбранный размер выборки, основываясь на параметрах эффективности, был пригоден для оценки менее обычных нежелательных явлений.
26
Включение, по меньшей мере, 26 пациентов, давало основную информацию о безопасности и переносимости. По данным исследования ТКТ025, среднее изменение в течение 6 месяцев среди пациентов не показало ухудшений или нежелательных явлений (НЯ) относительно начальных показателей. У некоторых пациентов НЯ разрешились, у некоторых - ухудшились. Исходя из предположения о естественной вариабельности пациентов, шанс наблюдения ухудшения для одного пациента составлял 11%. Уровень ухудшения в 11% определен для одного пациента. Вероятность того, что ни у одного из 26 пациентов не будет СНЯ за время исследования равна вероятности того, что у пациента 1 не будет СНЯ, умноженной на вероятность того, что у пациента 2 не будет СНЯ, умноженной на (… и т.д. …) вероятность того, что у пациента 26 не будет СНЯ. Таким образом, с 95%-й вероятностью, по меньшей мере, у одного пациента из 26 будет ухудшение НЯ относительно начала [1-(.89)=0.95]. Иными словами, для выборки размером 26, вероятность наблюдения, по меньшей мере, одного явления равна 0.95, если вероятность развития явления у пациента равна 0.11. Или, если явлений не наблюдалось, то для достижения верхней границы в 0.11 вероятности редкого явления при 95%-м доверительном интервале, требовалась выборка в 26 субъектов.
Нуль-гипотеза заключалась в том, что среднее изменение относительно начального уровня (т.е., уровня к концу терапии имиглюцеразой) к месяцу 12 для каждого из выбранных клинических параметров (уровни гемоглобина и тромбоцитов, объемы печени и селезенки) находилось в предустановленных пределах клинической значимости. Клинически значимым признавалось изменение уровня гемоглобина к неделе 53 относительно начального не менее 1 г/дл, изменение уровня тромбоцитов - не менее 20%. Для нормализованных объемов печени и селезенки, изменения к неделе 53 относительно начального уровня определялись при не более чем 15%-м увеличении. Оценка выборки из 26 пациентов основывалась на парных t-тестах средних величин, со стандартным отклонением 0.671 и двухсторонним уровнем альфа 0.05, с мощностью 80%.
Первичный анализ: Все пациенты, получившие хотя бы одну дозу исследуемого препарата (полную или частичную дозу) участвовали в оценке клинической безопасности и переносимости препарата. Для каждого пациента были проведен мониторинг безопасности исходя из жизненных показателей, показателей биохимического анализа, анализа крови, аномальные величины были выделены. Для категорийных величин, например, НЯ, были табулированы число и процентное количество пациентов, испытывавших данное НЯ. НЯ обозревались на предмет тяжести. Также были показаны число и процентное количество пациентов, испытывавших связанные и не связанные с препаратом НЯ. Также были обобщены данные о нежелательных явлениях, связанных с инфузиями, и соотношения образования анти-велаглюцеразных антител.
Первичная клиническая цель - оценить безопасность альфа-велаглюцеразы при приеме через неделю у пациентов с болезнью Гоше 1 типа, клинически стабильных при приеме имиглюцеразы. Безопасность определялась путем оценивания жизненных показателей и документирования нежелательных явлений (по типу, частоте, тяжести) на каждом посещении, а также по изменению результатов физикальных осмотров и лабораторных тестов во время необходимых посещений.
Все НЯ кодировались согласно кодификатору MedDRA. Обобщение данных по НЯ основывалось на всех НЯ, наблюдающихся после первого введения препарата пациенту (появившихся за время лечения).
Вторичный анализ: Вторичными конечными точками данного исследования являлись: изменение уровня гемоглобина спустя 12 месяцев относительно начального; изменение уровня тромбоцитов спустя 12 месяцев относительно начального; изменение объема селезенки спустя 12 месяцев относительно начального по данным абдоминальной МРТ (выраженное в % изменении) (объем селезенки был нормализован относительно веса тела); и изменение объема печени спустя 12 месяцев относительно начального по данным абдоминальной МРТ (выраженное в % изменении) (объем печени был нормализован относительно веса тела).
Для каждого параметра клинической активности, альтернативная гипотеза заключалась в том, что среднее изменение относительного начального уровня (т.е., уровня к концу терапии имиглюцеразой) к месяцу 12 находилось в установленных пределах клинической значимости для параметров, которые подвергаются оценке (среднее изменение уровня гемоглобина относительно начального в рамках 1 г/дл, числа тромбоцитов - 20%, объемов печени и селезенки - 15%). Эти параметры оценивались при помощи двухстороннего 90%-го доверительного интервала на действительность отличий от начальных значений. К примеру, об эффективности альфа-велаглюцеразы судили, если доверительный интервал изменения уровня гемоглобина относительно начального значения находился в пределах от -1 до 1 г/дл.
Согласно ожиданиям спонсора, средняя концентрация гемоглобина должна была оставаться существенно постоянной в течение периода в 12 месяцев. К примеру, вместо использования 90%-го доверительного интервала для вторичного анализа эффективности по гемоглобину могла использоваться следующая пара статистических тестов гипотез, каждый с альфа-уровнем в 0,05.
01
d
11
d
H: µ≥1 Vs H: µ<1
02
d
21
d
H: µ≤-1 Vs H: µ>-1
01
11
02
21
01
02
При отбрасывании первой нуль-гипотезы (H) в пользу первой альтернативной гипотезы (Н), могло быть сделано заключение с уровнем значимости 0.05 о том, что после терапии среднее изменение уровня гемоглобина относительно начального превышает его менее чем на 1 г/дл. При отбрасывании второй нуль-гипотезы (Н) в пользу второй альтернативной гипотезы (H), могло быть сделано заключение с уровнем значимости 0.05 о том, что после терапии среднее изменение уровня гемоглобина относительно начального ниже его более чем на 1 г/дл. Поскольку H и Н не могут быть одновременно истинными, общее соотношение ошибок I типа для указанного выше парного теста гипотез равно 0.05. Поэтому, при отбрасывании обеих нуль-гипотез в пользу альтернативных гипотез, могло быть сделано заключение с уровнем значимости 0.05 о том, что после терапии (альфа-велаглюцеразой) уровень гемоглобина находится в интервале от -1 до 1 г/дл.
По мнению спонсора, способ доверительных интервалов проще интерпретируем, нежели соответствующий способ проверки гипотез. Поэтому для оценки вторичных выводов будет использоваться способ доверительных интервалов.
Третичный анализ: Третичными конечными точками данного исследования были: изменение уровней хитотриозидазы и CCL18 в плазме относительно начального значения спустя 12 месяцев; изменение скелетного возраста у пациентов в возрасте 2-17 лет относительно начального значения спустя 12 месяцев; изменение скорости роста и прохождения стадий по Таннеру у пациентов 2-17 лет относительно начального значения спустя 12 месяцев.
Третичные конечные точки были обобщены способами описательной статистики (среднее, медианное, стандартное отклонение, минимум и максимум) для каждой временной точки. Для конечных точек, по которым данные собирались в начале исследования и других временных точках, изучались изменения в пределах групп.
Анализ подгрупп: Для пациентов в возрасте 2-17 лет были специально проведены дополнительные анализы. Также, при анализах учитывалась степень тяжести заболевания, определяемая по начальному уровню гемоглобина.
Результаты
В ITT-анализ были включены 40 пациентов (Таблица 19), 38 пациентов (93%) завершили исследование. Один пациент выбыл до приема исследуемого препарата; еще два пациента выбыли при приеме препарата в дозировке 15 ед/кг: одна из-за развития анафилактической реакции во время первого введения альфа-велаглюцеразы, еще один пациент - на неделе 31, вследствие отсутствия ощутимого улучшения симптомов, связанных с болезнью Гоше.
Пациенты получали такую же дозировку альфа-велаглюцеразы, что и дозировка имиглюцеразы, получаемая ранее. Медианный срок предшествовавшего использования имиглюцеразы составлял 67 месяцев (интервал 22-192 месяцев). Альфа-велаглюцераза вводилась в четырех интервалах дозировок: ≤22.5 ед/кг (n=14), 22.5-37.5 ед/кг (n=12), 37.5-52.5 ед/кг (n=7) и >52.5 ед/кг (n=7). Если у пациента наблюдалось клинически значимое изменение уровня гемоглобина или числа тромбоцитов, то исследователи могли увеличить дозировку альфа-велаглюцеразы (до максимального уровня в 60 ед/кг через неделю). Корректировок дозировок во время исследования не производилось.
Клинические параметры поддерживались на терапевтических уровнях в течение 1 года (Таблица 20).
Таблица 20
n
Медианное начальное значение
Среднее изменение или % изменение относительно начальной величины к 12 месяцу
90%-й ДИ
Клинически значимые пределы
Уровень гемоглобина (г/дл)
40
10.8
-0.1
-0.3, 0.1
-1, 1
Число тромбоцитов (×10<sup>9</sup>/л)
40
162
7.0%
0.5%, 13.5%
-20%, 20%
Нормализованный объем печени (% от веса тела)
40
1.9
0.0%
-2.6%, 2.6%
-15%, 15%
Нормализованный объем селезенки (% от веса тела)
36
0.5
-5.6%
-10.8%, -0.4%
-15%, 15%
Альфа-велаглюцераза, в общем, хорошо переносилась, большая часть нежелательных явлений была легкой или средней степени тяжести (Таблица 21). Наиболее частыми НЯ были назофарингит (8/40 пациентов), артралгия (9/40 пациентов), а также головная боль (12/40 пациентов). В целом, у 11 из 40 пациентов (28%) наблюдались НЯ, возможно или вероятно связанные с исследуемым препаратом; их большая часть была отнесена к связанным с инфузией. Угрожающих жизни НЯ не наблюдалось. Одно нежелательное явление тяжелой степени было расценено как вероятно связанное с терапией, наблюдалось оно у пациента с тяжелой реакцией гиперчувствительности. Этот пациент был отрицателен по всем 4 изотипам (IgE, IgM, IgG, IgA), включая нейтрализующие антитела ко времени инфузии и спустя две недели. У одного пациента (в группе 15 ед/кг) наблюдалась анафилактическая реакция, из-за которой он выбыл из исследования; другие пациенты не выбывали из-за НЯ. IgG-антител к альфа-велаглюцеразе не формировалось ни у одного из пациентов, включая тех трех пациентов, которые были положительны по антителам к альфа-имиглюцеразе во время скрининга.
Таблица 21
Обзор безопасности ТКТ034
Пациенты, n (%)
Всего (n=40)
15 ед/кг (n=15)
30 ед/кг (n=12)
45 ед/кг (n=6)
60 ед/кг (n=7)
Испытывало ≥1 НЯ, возникшего после начала терапии<sup>*</sup>
34 (85)
12 (80)
11 (92)
5 (83)
6 (86)
Испытывало ≥1 НЯ, связанного с приемом препарата
11 (28)
6 (40)
3 (25)
1 (17)
1 (14)
Испытывало ≥1 НЯ связанного с инфузией**
9 (23)
6 (40)
2 (17)
0
1 (14)
Испытывало ≥1 тяжелого НЯ
5 (13)
0
2 (17)
1 (17)
2 (29)
Испытывало ≥1 угрожающего жизни НЯ
0
0
0
0
0
Испытывало ≥1 СНЯ
4 (10)
1 (7)
1 (8)
2 (33)
0
Выбыло из-за НЯ
1 (3)
1 (7)
0
0
0
Смертей
0
0
0
0
0
Сформировало антитела к альфа-велаглюцеразе
0
0
0
0
0
* НЯ, связанные с проводимым лечением, определялись как НЯ, возникшие в дни между днем первой инфузии и 30-м днем после последней инфузии.
** Нежелательное явление определяется связанным с инфузией, если: 1) оно начинается во время или в течение 12 ч после начала инфузии, и 2) вероятно или возможно связано с исследуемым препаратом.
Первые три инфузии каждому пациенту вводились в клинике, потом пациенты, у которых не отмечалось СНЯ, связанных с препаратами, или связанных с инфузиями НЯ, могли быть переведены на последующее внебольничное введение препарата. Во время исследования, 25 (63%) из 40 пациентов, пригодных для участия в исследовании, получили терапию внебольнично хотя бы один раз, из них десять пациентов (67%) в группе 15 ед/кг, шесть (50%) в группе 30 ед/кг, пять (83%) в группе 45 ед/кг, а также четыре (57%) в группе 60 ед/кг.
Для концентрации гемоглобина, среднее изменение относительно начального уровня составляло -0.1 г/дл, с 90%-м доверительным интервалом от -0.3 до 0.1 г/дл, с предустановленным критерием эффективности ±1 г/дл. Для числа тромбоцитов, среднее изменение относительно начального уровня составляло +7.0%, с 90%-м доверительным интервалом от 0.5 до 13.5%, с предустановленным критерием эффективности ±20%. Для объема печени, среднее изменение относительно начального уровня составляло -0.0%, с 90%-м доверительным интервалом от -2.6 до 2.6%, с предустановленным критерием эффективности ±15%. Для объема селезенки, среднее изменение относительно начального уровня составляло -5,6%, с 90%-м доверительным интервалом от -10.8 до -0.4%, с предустановленным критерием эффективности ±15%. Уровень гемоглобина, число тромбоцитов, объем печени и селезенки поддерживались на терапевтических уровнях в течение 1 года терапии альфа-велаглюцеразой, что было продемонстрировано предустановленными критериями эффективности для клинически значимых изменений. Среднее изменение уровня гемоглобина и процентные изменения уровней тромбоцитов и объемов органов показаны на ФИГ.15-18. По каждому параметру аналогичные результаты наблюдались для всех четырех дозировочных групп.
Процентные изменения уровней хитотриозидазы и CCL18 в плазме показаны на ФИГ.19 и 20. Уровни обоих биомаркеров поддерживались почти постоянными и, возможно, уменьшились в течение 12-месячного терапевтического периода.
Пример 5: Исследование HGT-GCB-058
Резюме
HGT-GCB-058 - многоцентровое, открытое исследование безопасности альфа-велаглюцеразы у пациентов с болезнью Гоше 1 типа, не получавших ранее лечения или переходивших с имиглюцеразы на альфа-велаглюцеразу. Согласно плану исследования, в нем могли участвовать пациенты мужского и женского полов от двух лет и старше. Велаглюцеразу вводили в дозировке 15-60 ед/кг через неделю внутривенными (VI) инфузиями в течение 1 часа. Пациенты получали такое же количество единиц альфа-велаглюцеразы, что и имиглюцеразы ранее (пациенты, получавшие <15 ед/кг имиглюцеразы через неделю получали 15 ед/кг альфа-велаглюцеразы). Максимальная скорость инфузии составляла 1 ед/кг/минута.
Пациенты и способы:
HGT-GCB-058 было инициировано для того, чтобы обеспечить альтернативную терапию для пациентов, которые в ином случае могут иметь ограниченный доступ или не иметь доступа к имиглюцеразе из-за ограничений поставок. Первичной конечной точкой было показать безопасность альфа-велаглюцеразы.
В течение 3 месяцев после начала HGT-GCB-058, в 20 клиниках США осуществлялся набор пациентов. За период времени с 1 сентября 2009 по 31 января 2010 в исследование HGT-GCB-058 было набрано более 150 пациентов, получивших хотя бы одну инфузию альфа-велаглюцеразы. Только 3 пациента не получали ранее лечения; все остальные ранее лечились имиглюцеразой.
Предварительные данные о безопасности
Прекратило: <10%; отозвали согласие и иные причины (<10%); развились НЯ включая СНЯ (<2%).
Вызванные лечением нежелательные явления (ТЕ-АЕ):
Пациенты, не получавшие лечения ранее (n=3): Серьезных НЯ не было; тяжелых НЯ не было; у двух пациентов отмечались НЯ средней тяжести: головная боля (средняя) и боль в спине (средняя) (связь с инфузией - возможно связано).
Пациенты, получавшие ранее имиглюцеразу (n>150): У 35.8% отмечалось по меньшей мере одно НЯ, вызванное лечением; у 18.2% отмечалось по меньшей мере одно вероятно или возможно связанное НЯ, вызванное лечением; у 13.8% отмечалось по меньшей мере одно НЯ, связанное с инфузией; <1% - СНЯ (у 69-летней женщины отмечался тяжелый инсульт, при котором потребовалась госпитализация), не связанное с ней; 3.1% - по меньшей мере одно тяжелое НЯ: артралгия (не связано), утомление (вероятно связано), боль в костях (не связано), боль в конечностях (не связано), лейкопения (возможно связано), инсульт (не связано).
Пример 6: Сравнительное исследование
Цель данного примера - сравнить эффективность препаратов Ceredase, Cerezyme, альфа-велаглюцераза, Genz-112638 и Zavesca при лечении болезни Гоше 1 типа. Спустя 6, 9 и 12 месяцев лечения производились замеры концентрации гемоглобина, уровня тромбоцитов и объемов печени и селезенки.
Дозировки. Заместительная ферментная терапия (ERT): 60 ед/кг через неделю; Genz112638: 50 и 100 мг два раза в день; Zavesca: 100 мг три раза в день.
Соотношение мужчин и женщин: Cerezyme (8 к 7); Ceredase (3 к 2); Велаглюцераза, исследование фазы I/II ТКТ025 (5 к 7); Велаглюцераза-исследование ТКТ032 - дозировка 45 ед/кг (8 к 5); Велаглюцераза-исследование ТКТ032 - дозировка 60 ед/кг (7 к 5); Zavesca (1 к 1); Genz-112638 (3 к 4).
Критерии включения:
Cerezyme и Ceredase: анемия и спленомегалия
Велаглюцераза ТКТ025: анемия и тромбоцитопения
Genz-112638: анемия, тромбоз и спленомегалия
Доза Zavesca: органомегалия и <100/нл тромбоцитов или <11.5 гемоглобина
Велаглюцераза HGT-GCB-039 и ТКТ032: анемия и манифестация 1 другого параметра
Сравнение на начальном этапе у не лечившихся ранее пациентов показано в Таблице 22.
Таблица 22
Уровень гемоглобина (г/дл)
Тромбоциты (клеток/нл)
Объем печени, крат. норм (л)
Объем селезенки, крат. норм (л)
Ceredase
10.8
71
1.83
24
Cerezyme
10.7
72
1.65
19
Велаглюцераза (Фаза I/II ТКТ025)
11.6
57
1.95 (2.4 л)
19 (2.1 л)
Велаглюцераза (ТКТ032 - 45 ед/кг)
10.9
58
3.50 (% от веса тела)
2.90 (% от веса тела)
Велаглюцераза (ТКТ032) 60 ед/кг
10.83
66
3.60 (% от веса тела)
2.90 (% от веса тела)
Genz-112638
11
70
1.7
19
Zavesca
11.9
77
(2.4 L)
(1.6 L)
MN = кратности нормы.
Сравнительные данные для пациентов, получавших лечение Ceredase, Cerezyme, альфа-велаглюцеразой или Genz-112638 шесть месяцев представлены в Таблице 23.
Таблица 23
Среднее уменьшение объема селезенки (%)
Среднее уменьшение объема печени (%)
Среднее увеличение уровня тромбоцитов (%) [актуальное]
Среднее увеличение уровня гемоглобина (г/дл)
Ceredase<sup>1</sup> 6 мес
32.1±8.8
11.4±9.4
34 [16/нл]
1.60
Cerezyme<sup>1 </sup>6 мес
37.3±13.6
13.4±13.1
22 [23/нл]
1.82
велаглюцераза<sup>2 </sup>6 мес (n=11)
41.3±9.8
14.7±12.0
38 [23.4±24.6/нл]
1.92±0.82
Genz-112638<sup>3 </sup>6 мес (n=17-21)
27
7
18 [12.5/нл<sup>4</sup>]
0.9
1 Данные по Cerezyme и Ceredase согласно Grabowski et al. (1995) Ann. Intern. Med. 122, 33-39.
- Среднее увеличение числа тромбоцитов в клетках/нл для Cerezyme и Ceredase из Cerezyme SBA.
2 результаты исследования альфа-велаглюцеразы Фазы I/II
3 Доклад Oppenheimer Analyst Report: May 8, 2008 от Genzyme Analyst Day 2008
4 Определено путем умножения стартовой величины на процентное изменение
ЗФТ вводилась в дозировке 60 ед/кг через неделю, Genz112638 вводился в дозировке 50 или 100 мг два раза в день
Сравнительные данные для пациентов, получавших лечение Ceredase, Cerezyme, альфа-велаглюцеразой или Genz-112638 девять и двенадцать месяцев представлены в Таблице 24.
Таблица 24
Среднее уменьшение объема селезенки (%)
Среднее уменьшение объема печени (%)
Среднее увеличение уровня тромбоцитов (%) [актуальное]
Среднее увеличение уровня гемоглобина (г/дл)
Ceredase<sup>1</sup> 9 мес (n=15)
42.2±6.9
16.4±8.4
53.2 [25.1/нл]
2.28
Cerezyme<sup>1</sup> 9 мес (n=15)
47.1±13.7
21.4±10.8
43.5 [30.9/нл]
2.54
велаглюцераза<sup>2</sup> 9 мес (n=11)
49.5±12.6
18.2±8.2
67.6 [40.6±30.7/нл]
2.24±0.89
Велаглюцераза<sup>3</sup> 1 год (n=10)
Не доступно
Не доступно
95.3±21.2 [54.9±11.1]
2.35±0.3.
Велаглюцераза<sup>4</sup> 1 год (n=12)
50.4±5.3
17.0±4.5
65.9±16.9 [50.88±12.2]
2.43±0.3
Велаглюцераза<sup>5</sup> 1 год (n=10)
40.92
2.44
Genz-1126383<sup>5</sup> 1 год (n=11-13)
40
17
40 [26/нл<sup>4</sup>]
1.6
1 Данные по Cerezyme и Ceredase, 9 мес. согласно Grabowski et al. (1995) Ann. Intern. Med. 122, 33-39. Дозировка составляла 60 ед/кг через неделю.
- Среднее увеличение числа тромбоцитов в клетках/нл рассчитывалось на основании исходных данных.
2 данные по альфа-велаглюцеразе, 9 мес. - из исследования ТКТ025 (фаза I/II) - 60 ед/кг через неделю
3 данные по альфа-велаглюцеразе, 12 мес. - из исследования ТКТ025 (расширенное) - 60 ед/кг через неделю
4 данные по альфа-велаглюцеразе, 12 мес. - из исследования ТКТ032 - 60 ед/кг через неделю
5 данные по альфа-велаглюцеразе, 12 мес. - из исследования ТКТ032 - 45 ед/кг через неделю
3 презентация на встрече WORLD, 20 февраля 2009 - назначался по 50 и 100 мг два раза в день
Выводы: в данном исследовании было показано, что альфа-велаглюцераза столь же эффективна, как и Ceredase, Cerezyme, Genz-112638, Zavesca для лечения болезни Гоше 1 типа, судя по замерам концентрации гемоглобина, уровня тромбоцитов, объемов печени и селезенки спустя 6, 9 и 12 месяцев после начала лечения.
Пример 7: Анализы на антитела к лекарственному препарату (ADA)
Резюме
Образование антител к терапевтическим белкам может повлиять на безопасность пациента, эффективность и фармакокинетику препарата. Были разработаны и валидированы несколько анализов на антитела к лекарственному препарату (ADA) и нейтрализующие антитела (NAb), предназначенные для определения и сравнения ответа антителами у пациентов, получавших альфа-велаглюцеразу или имиглюцеразу в одном из трех исследований альфа-велаглюцеразы III фазы.
Оценивание потенциальной иммуногенности биотерапии, например, заместительной ферментной терапии (ЗФТ) проводилось по следующему плану:
1. Скрининг на антитела к ЗФТ
i. Позволяются ложноположительные результаты
ii. Широкая специфичность ко всем изотипам
iii. Толерантность к присутствию препарата
2. Этап подтверждения
i. Выбраковываются ложноположительные результаты
ii. Изотип-специфичность
3. Этап определения титров
i. Относительная концентрация
4. Определение нейтрализующих антител
i. Активность in vitro
ii. Клеточный захват in vitro
Данная способика применима для любой ЗФТ.
Пример подобного определения представлен на ФИГ.21.
Способы иммунного анализа:
Антитела к альфа-велаглюцеразе и имиглюцеразе определялись одинаково: иммуноанализами с конъюгированием и иммуноглобулин (Ig-подкласс-специфичными непрямыми иммунными анализами, основывающимися на электрохемилюминесцентном способе, а также способами радиоиммунопреципитации. При помощи электрохемилюминесцентного иммунного анализа с конъюгированием определялись иммуноглобулины всех подклассов, этот способ использовался в качестве скринингового анализа на антитела. Ig-подкласс-специфические электрохемилюминесцентные иммуноанализы использовались в качестве подтверждающих анализов на присутствие IgA, IgM и IgE антител, для подтверждения присутствия IgG антител использовался радиоиммунопреципитационный анализ. Скрининговые анализы на антитела и IgG-анализы были калиброваны, имели количественный характер и в них использовались человеческие антитела в качестве положительного контроля. Анализы на IgA, IgM и IgE были полуколичественными и в них использовались гибридные (человек-овца) положительные контроли.
Все иммунные анализы на альфа-велаглюцеразу и анти-имиглюцеразу были идентичны, включали критерий положительного отсечения, за исключением того, что на образец воздействовали либо альфа-велаглюцеразой, либо имиглюцеразой. Данные анализы были высокопроизводительны, обеспечивали большую площадь детектирования, позволяли использование образцов с высокой концентрацией сыворотки с наименьшим неспецифическим связыванием, выявляли антитела всех подклассов.
Анализы с использованием панели антител
Как показано на ФИГ.22, скрининг на антитела к препарату может быть произведен при помощи способа электрохемилюминесцентного (ЭХЛ) иммунного анализа.
Антитела к альфа-велаглюцеразе (к имиглюцеразе) определялись при помощи конъюгата биотин-альфа-велаглюцераза (или имиглюцераза), иммобилизованного на микролунках планшета, покрытых стрептавидином. Иммобилизованная биотинилированная альфа-велаглюцераза (или имиглюцераза) захватывала антитела к альфа-велаглюцеразе (или имиглюцеразе), присутствующие в сыворотке пациента, несвязанные белки удаляли отмыванием. Далее в каждую микролунку добавляли комплекс альфа-велаглюцеразы (или имиглюцеразы), меченый рутением, что обеспечивало формирование комплекса со связанными антителами к альфа-велаглюцеразе (или имиглюцеразе). Затем осуществляли вторую отмывку, при которой удалялись несвязанные меченые белки.
Меченые молекулы, связанные рядом с поверхностью микролунки, эмитируют свет при запуске электрохемилюминесцентной реакции, излучение измеряют прибором MSD SECTOR Imager 2400 (http://www.mesoscale.com/CatalogSystemWeb/WebRoot/products/imager_2400.aspx). Мышиные моноклональные антитела с перекрестной реактивностью к альфа-велаглюцеразе и имиглюцеразе использовались в качестве калибратора на каждом планшете, человеческие анти-имиглюцеразные антитела с перекрестной реактивностью к альфа-велаглюцеразе использовались в качестве положительного контроля. Концентрация антител к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) в тестируемых образцах оценивалась путем интерполяции измеренного электрохемилюминесцентного сигнала неизвестного к калибровочной кривой.
Для установления антител-положительных точек анализа было протестировано минимум 67 пациентов с болезнью Гоше на начальном этапе. Способика тестирования включала повторение анализов, по меньшей мере, тремя специалистами с использованием разных партий планшетов, в течение периода длительностью, по меньшей мере, 14 дней. Использовалось, по меньшей мере, три разных партии планшетов с микролунками. При проведении 1269 анализов случайным образом использовались два доступных инструмента MSD. Точка отсечения для антител к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) была установлена как сумма среднего и 1.645 стандартных отклонений электрохемилюминесцентных величин согласно рекомендациям Mire-Sluis, AR et al. Journal of Immunological Methods 289 (2004), pp 1-16. Чувствительность анализа была определена в 33.4 и 65.6 нг/мл для антител к альфа-велаглюцеразе и имиглюцеразе, соответственно.
Скрининговые характеристики данного анализа (с использованием велаглюцеразы в качестве лекарственного средства) представлены в Таблице 25.
Спецификация по каждому параметру показывает высокую чувствительность и воспроизводимость валидированных скрининговых анализов на антитела к препаратам ADA по оценке ответа антителами у пациентов, получающих альфа-велаглюцеразу или имиглюцеразу.
Таблица 25
Параметр
Спецификация
Погрешность, % ОСО
В пределах одного анализа
≤6.2
Между разными анализами
≤8.5
Точность, %
93.5-107.7
Чувствительность, 1 нг/мл
100
Предел качественного определения, 2 нг/мл
5
Предел количественного определения, нг/мл
15
Положительный контроль
Человеческие и овечьи антитела к препаратам
Калибратор
Мышиные моноклональные антитела к препаратам
ADA = антитело к препарату; LOD = предел качественного определения; LOQ = предел количественного определения; RSD = относительное стандартное отклонение
Скрининговая дозовая кривая анализа ответа на велаглюцеразу представлена на ФИГ.23.
Примеры аффинности и кинетики связывания моноклональных антител к препаратам на платформе BIACORE показаны в Таблице 26. Аналогичная аффинность лиганда и кинетика связывания наблюдались для калибратора анализа на антитела к препарату.
Таблица 26
Лиганд
ka (1/Mc)
kd (1/с)
KD (M)
Альфа-велаглюцераза
9.2Е+05
2.7Е-04
3.0Е-10
имиглюцераза
2.8Е+06
1.0Е-04
3.7Е-10
Биотинилированная альфа-велаглюцераза
4.0Е+05
2.2Е-04
5.4Е-10
Биотинилированная имиглюцераза
2.0Е+06
9.5Е-04
4.8Е-10
Радиоиммунопреципитационный анализ
Если в образце обнаруживаются антитела к препарату, то могут проводиться подтверждающие исследования по определению изотипа иммуноглобулина антитела. Антитела иммуноглобулина G (IgG) определялись способом радиоиммунопреципитации. Радиоиммунопреципитационный анализ (RIP) показан на ФИГ.24.
125
Радиоиммунопреципитационный анализ основывается на том, что IgG-антитела к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) из сыворотки пациента связываются с I-альфа-велаглюцеразой (или имиглюцеразой) в растворе, формируя комплексы антиген-антитело, которые захватываются мини-колонками Protein G. Мини-колонки далее отмывают, удаляя незахваченное меченое вещество и непосредственно измеряют уровень излучения гамма-счетчиком. Уровень излучения от мини-колонки пропорционален концентрации IgG-антител к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) в тестируемом образце. Концентрация IgG-антител к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) в тестируемых образцах оценивалась путем интерполяции измеренного результата к калибровочной кривой, построенной с использованием аналогичного калибратора с моноклональными антителами, описанного выше. Аналогичный описанному выше положительный контроль над человеческими антителами использовался в данном анализе.
Калибровочная кривая, построенная на моноклональных антителах высокой степени чистоты с известными концентрациями антител хорошо соответствует линии, проведенной способом наименьших квадратов, что обеспечивает надежный способ расчета погрешности анализов. Также это позволяет нормализовать точку отсечения между разными анализами при изменении активности из-за распада радиометки реагента, радиоаутолиза и/или вариабельности в проведении анализа, а также вследствие вариации из-за неспецифического связывания и разночтений показаний приборов, которые могут возникать время от времени.
2
Для установления антител-положительных точек отсечения анализа было протестировано 59 пациентов с болезнью Гоше на начальном этапе. Точки отсечения анализа для IgG-антител к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) были установлены так как описано выше, согласно рекомендациям Mire-Sluis et al. Чувствительность анализа была определена в 28.3 и 64.5 нг/мл для IgG-антител к альфа-велаглюцеразе и имиглюцеразе, соответственно.
Примеры результатов полученных при помощи данного анализа с использованием велаглюцеразы в качестве препарата представлены в Таблице 27.
Высокочувствительные и воспроизводимые подтверждающие анализы на IgG-антитела ADA были валидированы для оценки ответа антителами у пациентов, получающих альфа-велаглюцеразу или имиглюцеразу.
Таблица 27
Параметр
Спецификация
Погрешность, % ОСО
В пределах одного анализа
≤8.7
Между разными анализами
≤12.0
Точность, %
90.5-132.8
Чувствительность, 1 нг/мл
80
Предел качественного определения, 2 нг/мл
4
Предел количественного определения, нг/мл
13
Положительный контроль
Человеческие и овечьи антитела к препаратам
Калибратор
Мышиные моноклональные антитела к препаратам
ADA = антитело к препарату; LOD = предел качественного определения; LOQ = предел количественного определения; RSD = относительное стандартное отклонение
Пример дозовой кривой радиоиммунопреципитационного анализа ответа на велаглюцеразу представлен на ФИГ.25.
Непрямой электрохемилюминесцентный иммунный анализ
Параллельно со скринингом на IgG-антитела, проводились анализы на присутствие IgE-антител. Также возможно проводить анализы для определения присутствия IgA- и IgM-антител.
IgA, IgM и IgE-антитела к препарату определялись способом электрохемилюминесцентного анализа. Пример подобного определения представлен на ФИГ.26.
Антитела к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) анализируют на принадлежность к Ig-подклассу при помощи непрямого электрохемилюминесцентного иммунного анализа. Антитела выявляли в сыворотке путем иммобилизации биотинилированной альфа-велаглюцеразы (имиглюцеразы) на микролунках планшета, покрытых стрептавидином. Разбавленные образцы сыворотки добавляли к иммобилизированной альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе), которая захватывала любые антитела к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе), присутствующие в образце. После инкубирования образца, микролунки отмывали для удаления не связавшихся белков. Далее, добавляли отдельно помеченые рутениевыми комплексами анти-человеческие вторичные антитела против IgA, IgM или IgE и вновь инкубировали, формируя Ig-класс-специфические комплексы с связавшимися антителами к альфа-велаглюцеразе или имиглюцеразе. Затем осуществляли вторую отмывку, при которой удалялись несвязанные вторичные меченые антитела. Меченые молекулы, связанные рядом с поверхностью микролунки эмитировали свет, как описано выше.
Для этих анализов были приготовлены искусственные антитела положительного контроля, поскольку IgA, IgM или IgE антитела к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) не были доступны. Человеческие гибридные IgA-, IgM- и IgE-антитела были синтезированы путем химического перекрестного связывания очищенных фрагментов неспецифических человеческих IgA, IgM или IgE с антителами овец, гипериммунизированных альфа-велаглюцеразой и перекрестно-реактивных с имиглюцеразой. Гибриды IgA-, IgM- и IgE-антител таким образом связывались с альфа-велаглюцеразой (или имиглюцеразой) через овечий домен антитела и детектировались при помощи меченых рутениевым комплексом анти-человеческих вторичных антител против доменов человеческих IgA, IgM или IgE, соответственно.
2
3
Точки отсечения для IgA-, IgM- и IgE-антител к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) были установлены так как описано выше, согласно рекомендациям Mire-Sluis et al. Чувствительность анализа была определена в 10.6 и 11.0 нг/мл для IgE-антител к альфа-велаглюцеразе и имиглюцеразе, соответственно. Помимо этого, для IgA и IgM антител против альфа-велаглюцеразы (имиглюцеразы), положительные точки отсечения анализа должны были соответствовать соотношению, равному 2.0 временной точки сигнала или превышающему этот показатель относительно доинфузионного сигнала на начальном этапе.
В этих анализах могут использоваться гибридные положительные контроли. К примеру:
- Овечьи IgG-антитела к препарату и человеческие IgA, IgM и IgE обрабатывают с формированием пиридилтиол-активированных белков (см. Gu М.L., Feng S.L., and Glenn J.К. Development of an animal-human antibody complex for use as a control in ELISA. J. Pharmaceutical and Biomedical Analysis, 32 (2003), 523-529)
- Активированные IgA, IgM и IgE восстанавливают и обессоливают
- Активированные IgG смешивают с восстановленными IgA, IgM или IgE
- Полученные гибридные антитела характеризуют способами эксклюзионной хроматографии по размеру и электрохемилюминесцентного ИФА (ECL ELISA)
- Получаются молярные соотношения человеческой/овечьей частей, равные 5 для IgA и IgM и 2 для IgE
Пример характеристик подтверждающего анализа на IgA, IgM и IgE (с использованием велаглюцеразы в качестве лекарственного средства) показан в Таблице 28.
Высокочувствительные и воспроизводимые изотипирующие анализы на IgA, IgM и IgE-антитела к препарату были валидированы для оценки ответа антителами у пациентов, получающих альфа-велаглюцеразу или имиглюцеразу.
Таблица 28
Параметр<sup>4</sup>
Спецификация анализа IgA
Спецификация анализа IgM
Спецификация анализа IgE
Погрешность, % ОСО
В пределах одного анализа
≤3.1
≤6.2
≤6.6
Между разными анализами
≤4.8
≤3.7
≤13.3
Специфичность
α-цепь Fc
µ-цепь Fc
ε-цепь Fc
Линейность,<sup>1</sup> нг/мл
156-2000
156-2500
156-10000
Наименьший уровень качественного определения,<sup>2</sup> ЭХЛ импульсов
260
460
240
Положительные контроли<sup>3</sup>
Гибридные антитела к препаратам
Гибридные антитела к препаратам
Гибридные антитела к препаратам
<sup>1</sup> основываясь на ответе гибридного контроля; <sup>2</sup> положительная точка отсечения; отношение временной точки к начальной должно равняться ≥2.0; <sup>3</sup> человеческие/овечьи анти-препаратные гибридные антитела, используемые в качестве контрольных; <sup>4</sup> высокочувствительные и воспроизводимые анализы изотипирования IgA, IgM и IgE анти-препаратных антител были валидированы на оценку ответа антител у пациентов, получающих альфа-велаглюцеразу или имиглюцеразу
ADA = антитело к препарату; LOD = предел качественного определения; LOQ = предел количественного определения; RSD = относительное стандартное отклонение
Ингибирование ферментной активности in vitro при помощи антител
Ингибирование ферментной активности in vitro антителами к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) тестировалось способом количественного и качественного определения антител, ингибирующих активность альфа-велаглюцеразы (имиглюцеразы). Способ основывается на колориметрическом анализе активности, который заключается в измерении способности альфа-велаглюцеразы (имиглюцеразы) гидролизовать синтетический субстрат 4-нитрофенил-β-D-глюкопиранозид до п-нитрофенола и D-глюкопиранозида.
Положительные по антителам к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) образцы сыворотки предварительно инкубировали для фиксации количества альфа-велаглюцеразы или имиглюцеразы, соответственно, в течение 30 минут при 37°С. Овечьи поликлональные антитела с установленной способностью ингибировать активность альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы in vitro использовались в качестве положительных контролей. Затем добавляли раствор субстрата 4-нитрофенил-β-D-глюкопиранозида и инкубировали с образцом сыворотки или смеси фермента в течение одного часа при 37°С. Потом ферментную реакцию остановили, добавив буфер глицин/карбонат натрия (рН 10.7), измерили содержание продукта (п-нитрофенола), определив абсорбцию на длине волны 405 нм. Одна единица активности альфа-велаглюцеразы (имиглюцеразы) определялась как количество фермента, необходимое, чтобы гидролизовать один мкмоль субстрата 4-нитрофенил-β-D-глюкопиранозида за одну минуту при 37°С. Ферментная активность измерялась путем сравнения высвободившегося п-нитрофенола в исследуемых и контрольных образцах и с калибровочной кривой р-нитрофенола, построенной для данного анализа. Результаты для исследуемых образцов определялись относительно активности альфа-велаглюцеразы (имиглюцеразы), измеренной в отсутствии образца сыворотки и выражались в % ингибирования.
Точка отсечения анализа определялась по индивидуальным нормальным человеческим донорским сывороткам (N=52) и по пациентам, не получавшим ранее заместительной ферментной терапии, страдающим болезнью Гоше (N=35). Точка отсечения для анализов на нейтрализующие антитела против альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы определялась как ингибирование >20.0%, основываясь на этих 87 образцах. Таким образом, образец признавался отрицательным по ингибирующим антителам, если наблюдался уровень ингибирования ≤20.0% и положительным по ингибирующим антителам при уровне ингибирования >20.0%.
Клеточный анализ in vitro
Клеточный анализ in vitro использовался для определения, являются ли анти-препаратные антитела нейтрализующими.
В Таблице 29 приведена спецификация на характеристики анализа на нейтрализующие уровни анти-препаратных антител (в качестве препарата использовалась велаглюцераза).
Таблица 29
Параметр
Спецификация
Погрешность, % ОСО
В пределах одного анализа
≤12.9
Между разными анализами
≤6.1
Точность, %
86.7-92.7
Линейность, мЕд/мл
0.3-33.3
положительная точка отсечения,<sup>1</sup> % ингибирования
>20
предел качественного определения, мЕд/мл
0.3
предел количественного определения, мЕд/мл
1.0
Положительный контроль
Человеческие и овечьи антитела к препаратам
<sup>1</sup>n=104 НЧС и 70 сывороток от пациентов с болезнью Гоше, не получавших ЗФТ
LOD = предел качественного определения; LOQ = предел количественного определения; RSD = относительное стандартное отклонение
Касательно нейтрализующих антител при ЗФТ, например, ЗФТ при болезни Гоше, следует учитывать:
- Рецептор-обусловленный клеточный захват критически важен для функции in vivo терапевтического агента
- Рецептор-связывающее взаимодействие антипрепаратных антител может препятствовать транспорту фермента
- Ингибирование клеточного захвата - важный инструмент для оценивания успешности ЗФТ, поскольку
- Оно хорошо моделирует механизм, по которому нейтрализующие антитела могут действовать in vivo и
- Нейтрализующие антитела могут уменьшать или устранять биологическую активность терапевтического агента
- Клеточные анализы дают наиболее приемлемую биологическую модель для оценивания нейтрализующих антител
Образцы от пациентов, проходящих ЗФТ в клинических исследованиях болезни Гоше исследовались на предмет присутствия нейтрализующих антител к велаглюцеразе или имиглюцеразе. Результаты представлены в Таблице 30.
Клеточный анализ in vitro I
Основные цели: Эксперименты проводились для определения способности человеческих антител, реактивных к альфа-велаглюцеразе и/или имиглюцеразе, ингибировать (блокировать или нейтрализовать) CD206-медиированный захват рекомбинантных ферментов в человеческой клеточной линии (НТ1080), разработанной для экспрессии CD206, а также для сравнения в этом плане антител к препарату (ADA), продуцируемых в ответ к имиглюцеразе и антител, продуцируемых в ответ к альфа-велаглюцеразе. Гипотеза заключается в том, что между альфа-велаглюцеразой и имиглюцеразой существуют антигенные различия; данные эпитопы позволяют дифференцировать альфа-велаглюцеразу и имиглюцеразу в соответствии с функциональным эффектом антител к препарату (ADA) на связывание и интернализацию клеток, и/или на внутриклеточный транспорт терапевтического агента.
Материалы и оборудование:
Критические материалы
1. Клеточная линия MRC1-18 была получена из линии НТ1080 и стабильно трансфектирована человеческим CD206 (маннозный рецептор макрофагов; MMR, также называемый MRC1, маннозный рецептор С типа 1). Клетки HT1080 (saf) были трансфектированы вектором экспрессии, несущим ген, кодирующий MMR (выделенный из библиотеки кДНК человеческой печени) электропорацией и незамедлительно помещены в планшеты на 96 лунок. Стабильные клоны были выбраны при помощи среды, содержащей 0.4 мг/мл G418. Экспрессия MRC1 анализировалась окрашиванием ФИТЦ анти-MRC1 и анализом сдвига флуоресценции. Экспрессия MMR на MRC1-18 подтверждалась поверхностным окрашиванием с анти-MMR Ab. Дополнительно, MRC1-18 был проверен иммунным окрашиванием и потоковой цитометрией на предмет отсутствия экспрессии Fc (гамма) рецепторов.
2. Alexa FLUOR 488-конъюгированные альфа-велаглюцераза и имиглюцераза: альфа-велаглюцераза или имиглюцераза были конъюгированы с Alexa FLUOR 488 при помощи набора для маркирования белком Alexa FLUORr 488 согласно протоколу производителя (Молекулярные Зонды, каталог # А 10235).
3. Сыворотка, положительная по анти-препаратным антителам к имиглюцеразе или альфа-велаглюцеразе из клинических исследований ТКТ-032, ТКТ-034 и HGT-GCB-039 (номера образцов см. в Таблице 31)
4. Положительный контроль анализа (ПК): очищенные поликлональные овечьи антитела к альфа велаглюцеразе 250 мкг/мл (G140) в нормальной человеческой сыворотке (НЧС; BRH127439)
5. Образцы отрицательного контроля: образцы нормальной человеческой сыворотки от здоровых доноров (Bioreclamation, каталожные №№ #HMSM, BRH127438, BRH127439), либо образцы сыворотки, взятые у пациентов на начальном этапе клинического исследования ТКТ-032 (N=25).
6. Маннан: Sigma каталожный № М7054
7. D-маннозо-6-фосфат: Sigma каталожный № М3655
8. Питательная среда: 50% CD-CHO (Invitrogen каталожный №10743) и 50% CD-293 (Invitrogen каталожный №11913) с 4 мМ L-глутамина (Invitrogen каталожный №25230) и 0.4 мг/мл Генетицина (G418, Invitrogen каталожный №11811-031).
9. 0.05% трипсин-ЭДТА: Invitrogen каталожный №25300
10. Отмывочный буфер: Фосфатно-солевой буфер/0,5% бычьего сывороточного альбумина
11. Гранулы BD Cytometer: BD Bioscience каталожный №641319
Частичный список оборудования
2
1. Инкубатор 37°С с 5% CO: Forma Scientific модели 3033
2. Центрифуга: Thermo Scientific модель Sorvall Legend Т+
3. Цитометр: Mexcelom Bioscience LLC, модель Cellometer Auto T4
4. Потоковый цитометр: BD Bioscience, FACSCanto II
5
Способы: Сыворотка пациентов, которые были положительны по антителам при скрининге и при подтверждающем анализе, далее исследовались анализом клеточного захвата in vitro, при помощи клеточной линии НТ1080, экспрессирующей человеческий маннозный рецептор макрофагов (MMR). Вкратце, клетки MRC1-18 содержались в среде CD с 0,5 мг/мл G418. При каждом анализе, добавляли по 1.5×10 клеток в среде CD с G418 на лунку, использовался плоский низкий 96-луночный планшет, предварительно инкубировали с разведенными в соотношении 1:20 образцами исследуемой сыворотки пациента, разведенными в соотношении 1:20 образцами нормальной человеческой сыворотки (НЧС), либо с положительным контролем (G140 антитела, 5 мг/мл маннан) в разведенной в соотношении 1:20 НЧС при 37°С 15 минут. Затем добавляли 5 нМ Alexa FLUOR 488 меченую альфа-велаглюцеразу и инкубировали при 37°С еще 2 часа. В каждом эксперименте строили калибровочную кривую Alexa FLUOR 488 меченой альфа-велаглюцеразы или имиглюцеразы путем инкубирования клеток MRC1-18 с Alexa FLUOR 488 меченой альфа-велаглюцеразой или имиглюцеразой (0-10 нМ) в разведенной в соотношении 1:20 НЧС при 37°С в течение 2 часов.
После 2-часового инкубирования, среду удаляли центрифугированием, клетки обрабатывали трипсин-ЭДТА 3 минуты для удаления связанной с поверхностью альфа-велаглюцеразы или имиглюцеразы, затем нейтрализовали, добавляя равный объем среды с 10% фетальной бычьей сыворотки. Клетки отмывали в фосфатно-солевом буферном растворе с 0.5% бычьего сывороточного альбумина один раз, ресуспендировали в фосфатно-солевом буферном растворе с 0.5% бычьего сывороточного альбумина и анализировали на приборе BD FACS Canto II с постоянными настройками. Прибор Canto II настраивался перед каждым анализом при помощи цитометра BD Cytometer и калибровочных гранул. Результаты анализировали при помощи ПО FlowJo, для каждого образца фиксировали среднюю интенсивность флуоресценции (MFI). Корректированная MFI определялась путем вычитания MFI холостого образца (клетки с 0 нм препарата) из MFI каждого образца. Ингибирование захвата альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы в образцах пациентов определялось относительно образца нормальной человеческой сыворотки (НЧС) или собственного начального образца пациента до начала применения препарата, если он имелся. Ингибирование в процентах может быть рассчитано по следующему уравнению: % ингибирование = 1-(Корр. MFI исследуемого образца/Корр. MFI начального образца пациента или НЧС) × 100
Результаты:
Разработка анализа:
Во время разработки анализа были получены следующие первичные результаты (данные не показаны):
- Интернализация альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы клеточной линией MRC1-18 дозозависима.
- Интернализация альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы клеточной линией MRC1-18 медиирована маннозным рецептором, поскольку интернализация ингибируется маннаном (5 мг/мл, >89%), но не М6Р (5 мМ).
- Антитела G140, добавленные к разведенной в соотношении 1:20 НЧС (нормальной человеческой сыворотке), ингибируют захват альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы линией клеток MRC1-18. Ингибирование дозозависимо.
- Двадцать партий НЧС в разведении 1:20 не ингибировали захвата альфа-велаглюцеразы клеточной линией MRC1-18.
Вариабельность анализа:
Двадцать пять индивидуальных образцов сывороток от пациентов с болезнью Гоше, не получавших ранее терапии, взятых во время клинического исследования, анализировали в течение трех дней (N=75), чтобы определить начальное влияние на захват альфа-велаглюцеразы или имиглюцеразы клетками линии MRC1-18.
Среднее начальное влияние сыворотки на захват альфа-велаглюцеразы аналогично среднему начальному влиянию сыворотки на захват имиглюцеразы. Однако, вариабельность, определенная в терминах КВ%, намного выше для имиглюцеразы, чем для альфа-велаглюцеразы (28% против 15%) (данные не показаны).
Результаты исследования положительных к антителам сывороток и воспроизводимость результатов:
Определялось ингибирование захвата имиглюцеразы и альфа-велаглюцеразы в образцах сывороток, в которых ранее были обнаружены антитела к имиглюцеразе или альфа-велаглюцеразе. Каждый образец сыворотки анализировался параллельно на способность блокировать захват имиглюцеразы и альфа-велаглюцеразы, независимо от того, к какому препарату были сформированы антитела. В Таблице 31 представлены сведения о пациентах, от которых были получены сыворотки и получаемая ими терапия (только один пациент, положительный по антителам - ENU, получал терапию альфа-велаглюцеразой).
В образцах от пациентов ENU, RW, GAJ, AVL и SB не наблюдалось ингибирования захвата имиглюцеразы или альфа-велаглюцеразы (данные не показаны). Воспроизводимость ингибирования захвата альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы в образцах пациентов JMS, KM, MPQ и SB (отрицательный контроль) определялась спустя три дня относительно образца нормальной человеческой сыворотки или собственного начального образца пациента до начала применения препарата, если он имелся (Таблица 32).
Пациент КМ (039-167-0001) не получал терапии до начального этапа, в последующем исследовании он получал терапию имиглюцеразой. Образцы, взятые на всех трех посещениях, показали существенное ингибирование захвата имиглюцеразы (24-52% ингибирование относительно начального уровня), относительно эквивалентного ингибирования захвата альфа-велаглюцеразы (0-15%, что лежит в пределах вариабельности анализа).
Пациенты SB (034-027-0002), JMS (034-154-0001) и MPQ (034-164-0001) ранее получали имиглюцеразу. Сыворотка пациента SB не ингибировала захвата имиглюцеразы (0%) и альфа-велаглюцеразы (0%) относительно образца нормальной человеческой сыворотки. Сыворотка пациента JMS ингибировала захват имиглюцеразы (0-14%) примерно в такой же степени, что и захват альфа-велаглюцеразы (0-20%). Сыворотка пациента MPQ ингибировала захват имиглюцеразы (32-45%) в значительно большей степени, нежели захват альфа-велаглюцеразы (0-15%, что находится в пределах вариабельности анализа).
Эти предварительные данные свидетельствуют о том, что нейтрализующие антитела, присутствующие в сыворотке пациентов КМ и MPQ, ингибируют захват имиглюцеразы, но не ингибируют захвата альфа-велаглюцеразы.
Таблица 32:
Ингибирование захвата имиглюцеразы и альфа-велаглюцеразы в образцах, полученных от пациентов, положительных по анти-препаратным антителам
№ пациента
Инициалы
Посещение
Терапия
Ингибирование захвата имиглюцеразы
Ингибирование захвата альфа-велаглюцеразы
День 1
День 2
День 3
Среднее
039-167-0001
KM
Неделя 13
Не получал терапии до начала исследования, затем получал имиглюцеразу
38%
24%
52%
38%
0-8%
Неделя 19
29%
45%
40%
38%
Преждевременное прекращение
28%
38%
33%
33%
034-027-0002
SB
Начальное посещение
Получал ранее имиглюцеразу
0%
0%
0%
0%
0-14%
034-154-0001
JMS
Начальное посещение
Получал ранее имиглюцеразу
14%
0%
2%
5%
0-20%
034-164-0001
MPQ
Начальное посещение
Получал ранее имиглюцеразу
45%
32%
40%
38%
0-15%
Ингибирование захвата имиглюцеразы или альфа-велаглюцеразы маннозным ингибитором маннаном и поликлональными анти-велаглюцеразными антителами G140 (положительный контроль) определялось в течение трех дней (Таблица 33). Маннан ингибирует захват имиглюцеразы и альфа-велаглюцеразы клетками MRC1-18 через маннозный рецептор. Антитела G140 ингибируют захват имиглюцеразы и альфа-велаглюцеразы клетками MRC1-18 в эквивалентном количестве.
Выводы: Альфа-велаглюцераза и имиглюцераза отличаются структурно, как в аминокислотной последовательности (например, мутация R495H в имиглюцеразе), так и в структуре углеводных фрагментов. Эксперименты были проведены для проверки гипотезы о том, что между альфа-велаглюцеразой и имиглюцеразой существуют антигенные различия, и что данные эпитопы позволяют дифференцировать альфа-велаглюцеразу и имиглюцеразу в соответствии со способностью антител к препарату блокировать связывание и/или поглощение клетками терапевтического агента. Эксперименты были проведены с использованием недавно разработанной клеточной линии НТ1080, в которой клеточный захват препарата обусловлен маннозным рецептором моноцитов и минимально связан с иными механизмами захвата. Ингибирование захвата имиглюцеразы и альфа-велаглюцеразы в образцах сыворотки пациентов измерялось относительно друг друга. Было установлено, что из 7 образцов сыворотки, взятых у пациентов, формирующих антитела к препарату в ответ на терапию имиглюцеразой и 1 образца сыворотки, взятого у пациента, сформировавшего антитела к препарату в ответ на терапию альфа-велаглюцеразой, 2 образца сыворотки (2/7=29%) от пациентов, формирующих антитела к препарату в ответ на терапию имиглюцеразой, вызывали 24%-52% ингибирование клеточного захвата имиглюцеразы, но лишь 0-15% ингибирование клеточного захвата альфа-велаглюцеразы, что лежит в пределах погрешности анализа. Для сравнения, к настоящему времени, лишь у одного пациента образовались антитела в ответ на терапию альфа-велаглюцеразой; его сыворотка не ингибировала захват.
Каждый образец сыворотки анализировался параллельно на способность блокировать захват имиглюцеразы и альфа-велаглюцеразы, независимо от того, к какому препарату были сформированы антитела. Подобные сравнения ингибирования захвата альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы позволяют осуществить грубое «картирование» эпитопов к биологически-активным частям терапевтических средств (с оговоркой о том, что тестируемые антисыворотки были поликлональными, поэтому в каждой антисыворотке, вероятно, содержалась смесь антигенов, вероятно, распознающих множество эпитопов). Учитывая сказанное, ингибирование захвата, наблюдаемое с анти-имиглюцеразной антисывороткой, ограничивается имиглюцеразой, поскольку эта же антисыворотка не ингибирует интернализацию альфа-велаглюцеразы при параллельном тестировании. Исходя из этих данных, можно предположить, что анти-препаратные антитела, продуцируемые в ответ к имиглюцеразе ингибируют клеточную интернализацию путем воздействия на эпитопы, уникальные для имиглюцеразы. Далее, различия в вариабельности, наблюдаемые во влиянии сыворотки на захват имиглюцеразы против захвата альфа-велаглюцеразы, могут быть связаны с большей гомогенностью препарата альфа-велаглюцеразы в сравнении с препаратом имиглюцеразы в терминах посттрансляционных модификаций.
Ингибирование ферментного захвата антителами к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) тестировалось клеточным способом количественного и качественного определения антител, интерферирующих с захватом альфа-велаглюцеразы (имиглюцеразы), обусловленным маннозным рецептором макрофагов (MMR). Способ основывается на количественном измерении альфа-велаглюцеразы (имиглюцеразы) с флуоресцентной меткой, захваченной MRC1-18 в установленных условиях. MRC1-18 - клеточная линия, полученная в Shire HGT способом инжиниринга из клеток НТ1080, стабильно трансфектированных человеческим маннозным рецептором макрофагов С, типа 1.
Вкратце, положительные по антителам к альфа-велаглюцеразе (имиглюцеразе) образцы предварительно инкубировали с клетками MRC1-18 в питательной среде в плоском планшете на 96 лунок при 37°С 15 минут. В качестве отрицательного контроля использовали смешанную нормальную человеческую сыворотку. Овечьи поликлональные антитела с установленной способностью ингибировать захват альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы, а также маннана - MMR-специфичного лиганда (Sung SJ et al. J. Cell Biol. 1983; 96: 160-166), использовались в качестве положительных контролей.
После предварительного инкубирования добавляли Alexa Fluor-488 меченую альфа-велаглюцеразу и инкубировали при 37°С еще 2 часа. Для каждого опыта строили калибровочную кривую при инкубировании Alexa Fluor-488-меченого фермента с клетками MRC1-18. После инкубирования, среду удаляли центрифугированием, клетки обрабатывали трипсин-ЭДТА 3 минуты для удаления связанного с поверхностью фермента, нейтрализовали, затем уровень рН устанавливали на нейтральный, добавляя равный объем питательной среды. Клетки отмывали один раз и ресуспендировали фосфатно-солевым буфером с 0.5% бычьего сывороточного альбумина. Клетки анализировали на приборе Becton Dickinson FACS Canto II, калиброванным перед каждым анализом при помощи цитометра и калибровочных гранул.
Результаты анализировали при помощи ПО FlowJo, для каждого образца фиксировали среднюю интенсивность флуоресценции (MFI). Корректированную MFI рассчитывали путем вычитания фоновой MFI, определенной для образцов, не содержащих фермента, из MFI тестируемых и контрольных образцов. Ингибирование образцами сыворотки пациентов захвата фермента оценивалось относительно контрольной НЧС по следующей формуле:
% Ингибирование = [1-[Корректированная MFI исследуемого образца/Корректированная MFI НЧС]] × 100
Точка отсечения определялась путем анализа 25 индивидуальных сывороток, взятых у не получавших лечения пациентов с болезнью Гоше. Каждая сыворотка анализировалась в течение четырех дней на 100 величин, положительная точка отсечения определялась при ингибировании, больше среднего данных величин плюс 1,645 стандартных отклонений.
Клеточный анализ in vitro II
Анализ был разработан для того, чтобы сравнить захват альфа-велаглюцеразы и захват имиглюцеразы.
Способы: При планировочных экспериментах, факторный анализ проводился при помощи ПО Statease DESIGN EXPERT™. В планировочных экспериментах использовались макрофаги, полученные из клеток U937, индуцированных форбол миристат-ацетатом (РМА); эксперименты проводились в присутствии 5 мМ маннозо-6-фосфата (М6Р). При сравнении интернализации, макрофаги, полученные из U937, были инкубированы 3 часа с GCB при рН 7.5 с 10 мМ кальция. Интернализированный препарат измерялся путем определения активности с синтетическим субстратом (4-MU-glc), который флуоресцирует после расщепления.
Результаты: При сравнении скоростей интернализации альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы клетками U937 было обнаружено, что альфа-велаглюцераза захватывается в 2.5 раза более эффективно, нежели имиглюцераза. Разность в клеточной интернализации также наблюдалась на MMR-экспрессирующей мышиной клеточной линии J774. В специфических условиях анализа, добавка кальция слегка ингибировала клеточный захват имиглюцеразы, но способствовала захвату альфа-велаглюцеразы. Интернализация обоих ферментов может быть ингибирована при добавлении в питательную среду маннана, хотя при этом ингибирование захвата альфа-велаглюцеразы клетками J774 более полно, нежели имиглюцеразы. Планировочные эксперименты показали, что: i) воздействие кальция с рН сильно влияет на захват; и ii) для биоаналитических образцов требовалось присутствие кальция, что согласуется с известными данными о зависимости MMR от кальция. Испытание маннозо-6-фосфата (М6Р) в планировочных экспериментах показало, что рецептор М6Р клеток U937 не влияет на интернализацию.
Эти данные показывают, что альфа-велаглюцераза захватывается более эффективно, нежели имиглюцераза. Хотя оба фермента в основном интернализируются через MMR, небольшая часть, большая для имиглюцеразы, нежели альфа-велаглюцеразы, интернализируется иным механизмом. Эти данные могут быть ценными для дифференциации альфа-велаглюцеразы, имиглюцеразы и иных терапевтических способов.
Резюме
Обзор способов детектирования антител в данном исследовании:
- Эквивалентные анализы, валидированные для определения альфа-велаглюцеразы и имиглюцеразы согласно рекомендациям МКГ и FDA. См., напр., http://www.fda.gov/downloads/RegulatoryInformation/Guidances/UCM128049.pdf и http://www.ich.org/LOB/media/MEDIA417.pdf
- Скрининг
- Подтверждение
- Титр
- Изотип
- Нейтрализация
- Маскированные образцы исследовались на наличие анти-препаратных антител к альфа-велаглюцеразе и имиглюцеразе параллельно.
- Контроли и калибраторы охватывали большой интервал аффинности антител.
- При отсутствии человеческой положительной сыворотки разрабатывались изотип-специфические гибридные контроли.
Иммуногенный статус пациентов в исследованиях фазы III:
- ТКТ032: пациенты, рандомизированные в группы приема альфа-велаглюцеразы в дозировках 60 ед/кг или 45 ед/кг через неделю
- У одного пациента, отрицательного по антителам к препарату, развились нейтрализующие антитела в ответ к альфа-велаглюцеразе
- ТКТ034: пациенты, стабильные на имиглюцеразу, переведенные на альфа-велаглюцеразу в дозировке 15-60 ед/кг
- Три пациента, положительные на начальном этапе по антителам к имиглюцеразе, были отрицательны по антителам к альфа-велаглюцеразе в течение 12 месяцев терапии
- HGT-GCB-039: пациенты, рандомизированные в группы приема альфа-велаглюцеразы в дозировке 60 ед/кг или имиглюцеразы в дозировке 60 ед/кг через неделю
- Четыре пациента, отрицательные по антителам к препарату на начальном этапе, имели сероконверсию в ответ к имиглюцеразе
- Из них, у одного нейтрализующие антитела были реактивны против имиглюцеразы и альфа-велаглюцеразы, у троих сформировались неингибирующие IgG антитела, реактивные только против имиглюцеразы.
Обзор сведений о сероконверсии показан в Таблице 34. Из 99 пациентов, получивших лечение, 82 получали альфа-велаглюцеразу, 17 - имиглюцеразу. За время исследований антитела сформировались у одного из 82 пациентов, получавших альфа-велаглюцеразу и у четырех из 17 пациентов, получавших имиглюцеразу.
Клинические выводы из исследований, описанных в данном примере:
- Были разработаны, оптимизированы и валидированы высокочувствительные эквивалентные способы, предназначенные для прямой оценки и сравнения ответа антител на терапию альфа-велаглюцеразой и имиглюцеразой.
- Согласно результатам, сероконверсия отмечается у 1% пациентов, проходивших терапию альфа-велаглюцеразой и у 23% пациентов, проходивших терапию имиглюцеразой, исходя из чего, можно предположить о наличии существенных антигенных различий между альфа-велаглюцеразой и имиглюцеразой.
- Помимо этого, было установлено, что анти-препаратные антитела существенно ингибируют захват имиглюцеразы, но не альфа-велаглюцеразы.
Пример 8: Влияние содержания влаги на стабильность лиофилизированной велаглюцеразы
Цель: Определить влияние содержания влаги на стабильность лиофилизированной велаглюцеразы.
Способы: Белок был растворен в растворе сахарозы и лиофилизирован при помощи лабораторного лиофилизатора FTS (Lyostar II). Лиофилизированные флаконы удалялись спустя определенные интервалы после первичного высушивания при помощи пробоотборника, были получены образцы с различным содержанием влаги. Вторичная структура лиофилизированного белка изучалась посредством инфракрасной спектроскопии с фурье-преобразованием. Термическая стабильность этих образцов характеризовалась на основе внешнего вида, содержания влаги, эксклюзионной и обратно-фазовой ВЭЖХ, а также окислением при пептидном картировании.
После восстановления стерильной водой для инъекций, продукт велаглюцеразы содержит примерно 2,5 мг/мл (40 ед/мл) альфа-велаглюцеразы, 50 мг/мл сахарозы, 12,9 мг/мл натрия цитрата дигидрата, 1,3 мг/мл лимонной кислоты моногидрата и 0,11 мг/мл полисорбата 20.
Результаты: Были получены лиофилизаты с содержанием влаги от 1,3% до 6,2%, У продукта с высоким содержанием влаги (≥5%) при повышенной температуре (40°С) наблюдалась просадка таблетки. Однако, по данным химических исследований стабильности (эксклюзионная и обратно-фазная ВЭЖХ), проводившихся с восстановленным раствором, было обнаружено, в образцах с большим содержанием влаги (≥3%) отмечалось существенно меньшая деградация, нежели в более высушенных образцах, а также меньшая окисленность. Эта тенденция коррелирует с изменениями вторичной структуры сухого продукта по данным инфракрасной спектроскопии с фурье-преобразованием.
Выводы: Более влажный лиофилизированный белок обладает лучшей химической стабильностью. Это обосновывается меньшими изменениями вторичной структуры в твердой фазе при большем содержании влаги. При выборе надлежащей влажности лиофилизата следует учитывать как структурную стабильность таблетки, так и химическую стабильность белка.
Пример 9: Анализ терапевтических достижений для альфа-велаглюцеразы
Терапевтические цели были описаны для мониторирования достижения, поддерживания и продолжительности терапевтического ответа у пациентов с болезнью Гоше 1 типа, получающих заместительную ферментативную терапию (Pastores G et al., (2004) Seminars in Hematology, 41 (suppl 5): 4-14)
Для проверки влияния лечения альфа-велаглюцеразой относительно терапевтических целей на клинические параметры болезни Гоше 1 типа (анемия, тромбоцитопения, гепатомегалия, спленомегалия), пропорции пациентов терапевтическими целями по коррекции анемии, тромбоцитопении, гепатомегалии, спленомегалии на начальном этапе сравнивались с пропорциями достижения этих целей спустя 9 месяцев или 1 год.
Подстановки не применялись. В рассмотрение включались лишь те пациенты, для которых имелись данные для целей на обеих временных точках. Для гематологических параметров, в качестве начальных величин использовались усредненные значения данных, полученных на скрининге и на начальном этапе; 1-летние терапевтические величины определялись как усредненные значения, полученные на неделях 51 и 53 исследований ТКТ032 и ТКТ034 и усредненные значения, полученные на неделях 39 и 41 исследования HGT-GCB-039. Для объемов органов, величина на неделе 41 использовалась в качестве 1-летнего терапевтического критерия достижения цели в исследовании HGT-GCB-039.
Терапевтические достижения для пациентов из исследований ТКТ032, HGT-GCB-039, HGT-GCB-039, имевших селезенку, для пациентов с удаленной селезенкой из исследования HGT-GCB-039, пациентов из исследований ТКТ034 и ТКТ025 представлены в Таблицах 35-40.
Описаны варианты воплощений изобретения. Тем не менее, следует понимать, что могут быть предприняты различные модификации без отхождения от характера и охвата изобретения. Соответственно, иные воплощения охватываются следующей формулой изобретения.