БИНАРНЫЙ СТЕНТ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ СОУСТЬЯ ПРИ НАРУЖНОЙ ДАКРИОЦИСТОРИНОСТОМИИ

Полезная модель относится к медицине, а именно к офтальмологии и касается хирургического лечения дакриоцистита. Интерес к проблеме предупреждения заращения соустья зародился на заре дакриоцисториностомии и продолжается до настоящего времени.
Одним из первых мероприятий в решении этого вопроса было выкраивание из слизистых оболочек слезного мешка и носа разных по ширине встречных лоскутов с таким расчетом, чтобы образованная задняя и передняя стенка анастамоза не соприкасались и не срастались друг с другом по линии разреза. Очень важную роль в решении проблемы профилактики облитерации соустья сыграло изучение причин и патогенетических механизмов этого процесса. В.Н. Архангельским (1928) было установлено, что в основе несостоятельности классической дакриоцисториностомии лежит пролиферация ткани из надкостницы и краев соединяемых слизистых оболочек мешка и носа. Благоприятные условия для заращения соустья создаются при недостаточности зияния соустья в первые часы после операции. На основании своих исследований автор обосновал необходимость широкого раскрытия соустья и предложил для этой цели тампонаду соустья на двое суток дезинфицирующей марлевой турундой (1951). Известны предложения применять для дилятации соустья кусочки мягкой силиконовой и поролоновой губки (Mirable, Tucker, 1965), пластмассового муляжа (Elie, 1967), силиконовый баллончик, наполняемый в конце операции жидкостью (Авакян О.А., 1988).
Аналоги
Многие офтальмологи для устранения коллапса вновь образованного анастомоза в качестве каркаса и ирригатора использовали различные трубки, которые на несколько дней оставляли в соустье. Г.Д. Поляк (1927) применял резиновый катетер диаметром 3-4 мм, нижний конец которого выводил из носа. Raverdino (1930) вставлял в соустье резиновую трубку диаметром 8 мм. М.Ю. Султанов (1970, 1989) для временной интубации соустья применял вкладыш-фиксатор слизистых оболочек, имеющее форму полукольца с желобом на наружной поверхности. Б.Ф. Черкунов применял резиновый каркас-дренаж, который изготавливается из перчаточной резины или детской соски.
Прототип
В качестве прототипа нами был выбран вкладыш - фиксатор слизистых оболочек по М.Ю. Султанову (Волков В.В, Султанов М.Ю., 1975) для проведения наружной дакриоцисториностомии. Известный вкладыш - фиксатор слизистых оболочек из эластичного материала - силиконовой губки, имеет форму полукольца с желобом по наружной поверхности. Размеры полуколец: наружный диаметр - 14 мм внутренний по желобу - 11 мм, ширина - 6-7 мм, толщина стенки 1.0-1.5 мм. Для этого отрезок трубки длиной 16-18 мм разрезают продольно на 2 части, и концы одной половинки прошивают матрацным швом и стягивают до получения полукольца с желобом наружу. Концы нити оставляют достаточно длинными для извлечения вкладыша из носа. После соответствующей укладки вкладыш своими бортиками соединяет слизистые мешка и носа и широко раскрывает соустье до краев костного отверстия. После заведения вкладыша-фиксатора заводят марлево-мазевую турунду. Вкладыш оставляют в соустье в течение 7-10 дней.
Недостатки прототипа
- Вкладыш-фиксатор имеет постоянный размер, а толщина кости у оперируемых пациентов разная. Имплантат оказывается то шире кости, то уже ее, в связи с чем он плохо фиксируется.
- Использование марлево-мазевой турунды исключает возможность контроля за проходимостью вновь сформированного анастомоза и задерживает отток воспалительного экссудата, что сопровождается воспалением тканей в области операционных манипуляций, которое приводит к увеличению сроков реабилитации и заживления анастомоза.
Цель
Целью предлагаемой полезной модели является повышение эффективности операции дакриоцисториностомии, минимизация рецидивов и упрощения техники операции.
Сущность полезной модели
Предлагаемый в качестве полезной модели бинарный стент схематически изображен на фиг 1. поз.1 - силиконовая губка, поз.2 - амниотическая мембрана, фиг.2 поз.3, 4, 5 - шелковые лигатуры. На фиг.3 - поз 6 - бинарный стент, поз.4 - средняя лигатура, поз.3 и 5 - лигатуры по краям стента. Бинарный стент состоит из силиконовой губки, используемой для эписклеральной хирургии отслоек сетчатки, диаметром 5 мм., длиной 30 мм. и амниотической мембраны, размером 30×30 мм. Бинарный стент изготавливают непосредственно перед операцией. Силиконовую губку заворачивают в 2 слоя в виде муфты в амниотическую мембрану, обращенную эпителиальной стороной кверху. На середину и на концы бинарного стента накладываются шелковые лигатуры. Силиконовая губка выполняет каркасную функцию, которая позволяет формировать соустье между слизистой носа и слезным мешком, удерживая и тампонируя слизистые к костной стенке и мягким тканям.
Бинарный стент проводят в зону соустья через нижний носовой ход. Среднюю шелковую лигатуру проводят через нижний слезный канадец и выводят наружу через нижнюю слезную точку. Данная лигатура служит также и дренажом, который препятствует заращению слезного канальца. Эту лигатуру фиксируют на коже лба лейкопластырем. Начиная со 2 дня после операции промывают слезные пути через нижний слезный каналец. Удаляют бинарный стент на 7-10 день после операции через полость носа, вытягивая за лигатуры, которые находятся на концах бинарного стента.
Пример 1.
Больная Магомедова Р. 38 л., поступила в ГБУ НКО "ДЦМГ" 03.10.2011 г. с диагнозом:
Хронический гнойный дакриоцистит справа.
Из анамнеза: Слезотечение справа беспокоит около 1,5 лет. Последние 6 мес. отмечает гнойное отделяемое из нижней слезной точки, которое усиливается при надавливании на область слезного мешка.
Методы исследования: канальцевая и носовая пробы отрицательны.
04.10.2011 г. проведена операция - наружная дакриоцисториностомия справа. После разреза кожи, мягких тканей, отсепаровки надкостницы, сформировано костное окно, с использованием трепанофрезы. Затем проведен продольный разрез внутренней стенки слезного мешка от купола до входа в слезно-носовой канал и слизистой носа, формируя передние и задние лоскуты. Задние лоскуты слезного мешка и слизистой удалены. Между слизистой носа и передним лоскутом стенки слезного мешка сформировано соустье (анастамоз). Соустье тампонировано бинарным стентом. Бинарный стент удален на 10-й день после операции через полость носа. Пациент находится под наблюдением около 1 года. Слезные пути проходимы. Слезотечение не беспокоит.
Пример 2.
Больная Омарова З., 34 г., поступила в ГБУ НКО "ДЦМГ" 19.12.2011 г. с диагнозом: Посттравматический дакриоцистит слева.
Из анамнеза: Около 2 года назад получила травму носа. По поводу чего проведена ринопластика. Последние 6 мес. отмечает слезотечение и слезостояние слева.
Методы исследования: канальцевая и носовая пробы отрицательны.
21.12.2011 г. проведена операция - наружная дакриоцисториностомия слева. После разреза кожи, мягких тканей, отсепаровки надкостницы, сформировано костное окно, с использованием трепанофрезы. Затем проведен продольный разрез внутренней стенки слезного мешка от купола до входа в слезно-носовой канал и слизистой носа, формируя передние и задние лоскуты. Задние лоскуты слезного мешка и слизистой удалены. Между слизистой носа и передним лоскутом стенки слезного мешка сформировано соустье (анастамоз). Соустье тампонировано бинарным стентом. Бинарный стент удален на 10-й день после операции через полость носа. Пациент находится под наблюдением около 1 года. Слезные пути проходимы. Слезотечение не беспокоит.
Положительный эффект
- Силиконовый шнур выполняет каркасную функцию, которая позволяет формировать соустье, удерживая и тампонируя слизистые к костной стенке и мягким тканям
- Бинарный стент может быть оставлен в соустье на достаточно длительный срок (до 1 месяца) для полноценной эпителизации и формирования полноценного соустья.
- Бинарный стент имеет две лигатуры, которые позволяют производить репозицию бинарного стента в послеоперационном периоде, при необходимости.
- Амниотическая мембрана обладая полифармакологическим эффектом специфической и неспецифической направленности, оказывает следующие эффекты:
1. Ускорение эпителизации, сохраняя нормальный эпителиальный фенотип
2. Угнетение воспаления
3. Угнетение развития фиброза
4. Угнетение неоангиогенеза
5. Уменьшение адгезивных процессов в тканях
6. Антибактериальное действие
Амниотическая мембрана с силиконовой губкой и шелковые нити - лигатуры - основные компоненты, с помощью которых достигается эпителизация краев устья нижнего слезного канальца и краев костного отверстия, в результате чего происходит восстановление активной проводимости слезных путей.
Таким образом, предлагаемая полезная модель позволяет повысить эффективность операции дакриоцисториностомии.
Информация, принятая во внимание
1. Бастриков Н.И. Болезни слезных органов. - Ростов-на-Дону, 2007.
2. Волков В.В., Султанов М.Ю. Наружная дакриоцисториностомия. - Л., 1975. - 104 с. - прототип
3. Поляк Б.Л. Очерки патологии слезных путей Сб. научн, работ по офтальмологии. - Л., 1947.
4. Шамхалов Ш.А., Белоглазов В.Г. Дакриоциститы. - Махачкала, 1989.
5. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. - Самара, 2001.