СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
METHOD FOR RENOVASCULAR HYPERTENSION SURGICAL TREATMENT

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения вазоренальной гипертензии.
Вазоренальная гипертензия является синдромом, который вызывается постоянной ишемией одной или обеих почек вследствие стеноза, окклюзии или аневризмы одной или обеих почечных артерий (Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен: учеб. пособие. М.: Издательский центр «Академия», 2006. - с. 114-127).
Наличие у пациента артериальной гипертензии с выявленным стенозом или аневризмой почечной артерии является показанием к операции, как правило, - реконструкции почечной артерии (Белов Ю.В., Степаненко А.Б, Косенков А.Н. Хирургия вазоренальной гипертензии. = М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - с. 90-91).
При выраженном атероматозе аорты с ее кальцинозом, а также при повторных операциях, особенно у больных с аортоартериитом или перенесших глубокое нагноение раны, используют методы реваскуляризации почек из крупных ветвей аорты (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - 2-е изд., испр. и доп. - ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. - с. 203-235).
Известен способ реваскуляризации левой почки путем выполнения спленоренального шунтирования (Заринш К.К., Гевертс Б.Л. Атлас сосудистой хирургии / Кристофер К. Заринш, Брюс Л. Гевертс; ил. Кети Хирш; пер. с англ. под ред. А.В. Покровского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - с. 166-171). В качестве операционного доступа выполняют лапаротомию или левостороннюю торакофренолюмботомию. Мобилизуют тело и хвост поджелудочной железы. Мобилизуют левую почечную артерию. По верхнему краю поджелудочной железы выделяют селезеночную артерию, при этом перевязывают ее многочисленные ветви к поджелудочной железе. Этим приемом достигается возможность свободного перемещения селезеночной артерии к левой почечной артерии. Селезеночную артерию пересекают в дистальной трети, а проксимальный отрезок используют для наложения сосудистого анастомоза «конец в конец» или «конец в бок».
Недостатком этого способа является его техническая трудность, обусловленная анатомическим особенностями селезеночной артерии - ее хрупкостью и наличием множества ветвей (Заринш К.К., Гевертс Б.Л. Атлас сосудистой хирургии / Кристофер К. Заринш, Брюс Л. Гевертс; ил. Кети Хирш; пер. с англ. под ред. А.В. Покровского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - с. 170-171). Мобилизация селезеночной артерии несет за собой риск травм селезенки и поджелудочной железы, что может привести к нежелательным последствиям как во время операции, так и к осложнениям в послеоперационном периоде.
Также к недостаткам данного способа следует отнести и то, что он применим только для реваскуляризации левой почечной артерии.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ хирургического лечения вазоренальной гипертензии, включающий выделение почечной артерии дистальнее стеноза и реваскуляризацию почки мезентерикоренальным шунтированием (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - 2-е изд., испр. и доп. - ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. - с. 228-229).
Известный способ осуществляют следующим образом. Для проведения шунтирования используют аутовенозный трансплантат - большую подкожную вену ноги. Забор аутовены проводят по общепринятой в сосудистой хирургии методике. Правую почечную артерию выделяют дистальнее стеноза. Так же выделяют и правую ободочную артерию, которая является ветвью верхней брыжеечной артерии. Накладывают сосудистый анастомоз типа «конец в бок» между концом аутовенозного трансплантата и правой ободочой артерией. Другой конец аутовены проводят к правой почечной артерии и без натяжения анастомозируют с ней по типу «конец в бок» или «конец в конец», в зависимости от операционной ситуации.
К недостаткам известного способа следует отнести его техническую сложность. Выполнение мезентерикоренального шунтирования по этому способу сопряжено с наложением нескольких сосудистых анастомозов, что усложняет ход операции. Кроме того, в ходе операции имеется необходимость забора аутовенозного трансплантата, эта манипуляция, кроме усложнения операции, связана с выполнением хирургического доступа на нижней конечности. Это увеличивает операционную травму и может увеличить риск раневых осложнений. В послеоперационном периоде имеется риск тромбоза аутовенозного шунта, что может отразиться на эффективности операции.
Также к недостаткам известного способа следует отнести и то, что он по техническим причинам не может быть осуществлен для реваскуляризации левой почки.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения вазоренальной гипертензии.
Технический результат заявляемого способа заключается в повышении эффективности хирургического лечения пациентов с вазоренальной гипертензией, за счет обеспечения технической возможности реваскуляризации как правой, так и левой почки.
Технический результат достигается тем, способ хирургического лечения вазоренальной гипертензии включает выделение почечной артерии дистальнее стеноза и реваскуляризацию почки мезентерикоренальным шунтированием.
Отличия заявляемого способа от известного заключаются в том, что выделяют вторые и третьи тощекишечные артерии и вены, третью тощекишечную артерию пересекают у места отхождения ее от верхней брыжеечной артерии. Прямые артерии и вены, отходящие от «сосудистых аркад», перевязывают между вторыми и третьими тощекишечными сосудами, а «сосудистые аркады» между вторыми и третьими тощекишечными сосудами сохраняют.
Отличительные приемы предлагаемого способа также заключаются и в том, что участок тощей кишки, в проекции пересеченных прямых сосудов, резецируют и накладывают кишечный анастомоз. После этого «сосудистые аркады» пересекают между первой и второй, и третьей и четвертой тощекишечными артериями.
Основное отличие заявляемого способа заключается в том, что формируют сосудистую ножку, состоящую из второй тощекишечной артерии, «сосудистых аркад» между второй и третьей тощекишечных артерий и третьей тощекишечной артерии. Сосудистый анастомоз накладывают между третьей тощекишечной и почечной артериями.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях медицины.
Анатомические изыскания авторов заявляемого способа свидетельствуют о том, что использование предлагаемого технического решения позволяет восстановить артериальный кровоток как правой, так и левой почки без применения аутовенозного трансплантата.
Использование тощекишечной артерии, для выполнения реваскуляризации почки, обеспечивает удлинение сосудистой ножки за счет возможности применения «сосудистых аркад» между тощекишечными артериями и резекции участка тощей кишки. Эти технические приемы позволяют использовать заявляемый способ для реваскуляризации как правой, так и левой почки.
Преимущества заявляемого способа перед известным заключаются в следующем:
- упрощается ход операции за счет и отсутствия необходимости использования аутовенозного трансплантата;
- благоприятное течение послеоперационного периода ввиду отсутствия дополнительного операционного доступа на нижней конечности;
- заявляемый способ позволяет выполнить мезентерикоренальное шунтирование с применением лишь одного сосудистого анастомоза, что также упрощает методику его выполнения;
- использование предлагаемого способа позволяет успешно выполнять мезентерикоренальное шунтирование как правой, так и левой почечной артерии.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ хирургического лечения вазоренальной гипертензии, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в практическом здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предложенного способа поясняется фигурой, на которой показана схема мобилизации сосудистой ножки, используемой для восстановления артериального кровотока почки, где: 1 - тощая кишка, 2 - вторая тощекишечная артерия, 3 - вторая тощекишечная вена, 4 - третья тощекишечная артерия, 4' - проксимальный отрезок третьей тощекишечной артерии, 5 - третья тощекишечная вена, 5' - проксимальный отрезок третьей тощекишечной вены, 6 - первая тощекишечная артерия, 7 - первая тощекишечная вена, 8 - четвертая тощекишечная артерия, 9 - четвертая тощекишечная вена, 10 - «сосудистые аркады», 11 - прямые артерии, 12 - прямые вены, 13 - верхняя брыжеечная вена, 14 - верхняя брыжеечная артерия, 15 - сосудистый зажим.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
После лапаротомии и ревизии брюшной полости выделяют правую или левую почечную артерию дистальнее уровня стеноза. В брыжейке тощей кишки 1 выделяют вторую тощекишечную артерию 2 и вторую тощекишечную вену 3. Так же выделяют и третью тощекишечную артерию 4, и третью тощекишечную вену 5. Рассекают брыжейку тощей кишки 1 между первыми тощекишеными артерией 6 и веной 7, вторыми тощекишечными артерией 2 и веной 3. Также рассекают брыжейку между третьими тощекишечными артерией 4 и веной 5, и четвертыми тощекишечными артерией 8 и веной 9. В ходе рассечения брыжейки перевязывают и пересекают «сосудистые аркады» 10 между первыми тощекишечными артерией 6 и веной 7, вторыми тощекишечными артерией 2 и веной 3; а также между третьими тощекишечной артерией 4 и веной 5 и четвертыми тощекишечными артерией 8 и веной 9. Пересекают и перевязывают прямые артерии 11 и прямые вены 12, отходящие от «сосудистых аркад» 10 между вторыми и третьими тощекишечными сосудами к тощей кишке 1, при этом «сосудистые аркады» 10 между вторыми и третьими тощекишечными сосудами сохраняют. Третью тощекишечную вену 5 пересекают и перевязывают ее проксимальный отрезок 5' у места впадения в верхнюю брыжеечную вену 13, дистальный конец третьей тощекишечной вены 5 также перевязывают. Третью тощекишечную артерию 4 пересекают у места отхождения ее от верхней брыжеечной артерии 14, при этом проксимальный отрезок артерии 4' перевязывают, а на дистальный отрезок тощекишечной артерии накладывают сосудистый зажим 15 (впоследствии этот отрезок используется для наложения сосудистого анастомоза). Этими приемами сформирована сосудистая ножка, состоящая из второй тощекишечной артерии 2, «сосудистых аркад» 10, находящихся между второй 2 и третьей 4 тощекишечных артерий и третьей тощекишечной артерии 4. Восстановление кровотока почки будет обеспечено ретроградным кровотоком в третьей тощекишечной артерии 4. Сформированную сосудистую ножку проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки (на фиг. не показана) и подводят к правой или левой почечной артерии. Далее накладывают сосудистый
анастомоз «конец в конец» или «конец в бок» между почечной артерией и третьей тощекишечной артерией 4. В ходе операции резецируют тощую кишку 1, в проекции пересечения прямых артерий 11 и вен 12, и накладывают кишечный анастомоз. Этот прием осуществляют для исключения риска некроза тощей кишки 1 в области нарушенного кровоснабжения.
Предлагаемый способ хирургического лечения вазоренальной гипертензии поясняется примером конкретного выполнения.
Исследование проводилось в Иркутском областном бюро судебно-медицинской экспертизы на 12 трупах (5 женских и 7 мужских), умерших от естественных причин. 8 трупов имели нормостеническую конституцию, 2 - астеническую конституцию и 2 - гиперстеническую конституцию. Рост колебался от 150 до 172 см, средний рост составил 163,5±7,5 см. Вес трупов колебался от 56 кг до 89 кг, средний вес составил 68,9±10,5 кг.
Во всех случаях была выполнена мобилизация сосудов и сформирована сосудистая ножка. Наибольшая длина сосудистой ножки составила 29 см, минимальная - 24 см, средняя длина составила 26,5±1,6 см. Средний диаметр сосуда, используемого для наложения мезентерикоренального анастомоза, составил 3,6±0,5 мм. Во всех случаях удалось наложить сосудистый анастомоз без натяжения. В дальнейшем, в проекции пересечения прямых сосудов, резецировали тощую кишку и накладывали кишечный анастомоз. Средняя длина резецируемого сегмента тощей кишки составила 10,8±1.2 см. Ни в одном случае не потребовалась резекция более 13 см тощей кишки.
Таким образом, предлагаемый способ позволит улучшить результаты хирургического лечения вазоренальной гипертензии за счет использования универсальной и надежной методики мезентерикоренального шунтирования. Заявляемый способ не требует применения аутовенозного шунта и может быть использован для восстановления кровотока как в правой, так и в левой почечной артерии.
Предлагаемый способ может быть использован в клинике при операциях по поводу вазоренальной гипертензии. При соответствующей подготовке способ может выполняться хирургами урологических стационаров.
К противопоказаниям выполнения предлагаемого способа следует отнести стеноз верхней брыжеечной артерии.