К вопросу о коморбидности психических расстройств и патологического влечения к азартным играм

ния. Измененные картины опьянения с амнестическими расстройствами появляются обычно поздно, на отдаленных этапах заболевания (чаще всего с момента формирования ААС). В картине измененного алкогольного опьянения чаще всего преобладает эксплозивный вариант. Картина измененного алкогольного опьянения находится в прямой зависимости от личностного фактора, особенно выражена у больных с преобладанием стенических, неустойчивых, истерических и возбудимых черт характера в преморбиде и наиболее ярко представлена у больных с сочетанием вышеуказанных характерологических особенностей. При передозировках пива, а также при употреблении пива с высоким содержанием этанола (>5% алкоголя) отмечаются состояния выраженного опьянения с нарушениями памяти, которые носят характер палимпсестов и даже тотальных амнезий.

У больных пивным алкоголизмом обращает на себя внимание интенсивный рост толерантности, которая в максимально сжатые сроки достигает «плато». Поскольку пиво обладает более выраженным седативным эффектом по сравнению с крепкими напитками, для состояния опьянения характерны успокоенность, расслабленность, повышенный фон настроения, но без выраженного возбуждения, характерного для приема крепких алкогольных напитков. Измененные картины алкогольного опьянения появляются обычно поздно по сравнению с общей популяцией больных алкоголизмом. В картине измененного опьянения на отдаленных этапах заболевания чаще всего преобладает эксплозивный вариант: имеют место выраженные нарушения невротического и психопатического уровней. При передозировках пива наблюдаются состояния выраженного опьянения с нарушениями памяти, которые чаще всего носят характер палимпсестов и реже тотальных амнезий.

Литература

1. Валентик Ю.В., Ковалев А.А. Особенности клинических проявлений пивного алкоголизма // XIY съезд психиатров России. - М., 2005.- С. 334.

2. Ковалев А.А. Особенности формирования и клинические проявления пивного алкоголизма.- Дис.... канд. мед. наук. - М., 2006.- 220с.

3. Ковалев А. А. Клиническая динамика основных синдромов пивного алкоголизма в зависимости от стадий заболевания и личностного фактора // Территориальные проблемы профилактики. Сб. науч. тр., вып. 1.-М., 2007.- С. 86 - 90.

УДК 616.89 - 008.441:616.89-008.48

К ВОПРОСУ О КОМОРБИДНОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ С. В. Ваулин1, Е. И. Мармылева2

Смоленская государственная медицинская академия1 Смоленская областная клиническая психиатрическая больница2

Патологическая зависимость от игры является актуальной проблемой современного общества по ряду причин: влечет за собой серьезные социальные проблемы у гемблеров и их близких, является фактором риска по криминальному поведению и суицидам, представляет известные сложности для лечения как самого патологического влечения к азартным играм, так и коморбидных с ним психических расстройств.

В современной международной классификации болезней 10-го пересмотра патологическое влечение к азартным играм (лудомания) определено в разделе «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» под рубрикой «Расстройства привычек и влечений» (Б63.0). Под лудоманией понимают частые повторные эпизоды участия в азартных играх доминирующие в жизни субъекта и приводящие к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей [2]. Распространенность данной патологии составляет от 0,4 до 3,4% во взрослой популяции и достигает 2,8 - 8% среди подростков [3]. По данным Российских ученых, среди патологических азартных игроков определяются преимущественно депрессивные расстройства тревожного или астенического спектра с включением в структуру депрессии обсессивно-компульсивных расстройств, паранойяльной симптоматики и фобических нарушений, в большинстве случаев отмечаются признаки измененного сознания [1]. Приводимый нами клинический случай иллюстрирует развитие синдрома зависимости от азартных игр в структуре другого психического расстройства.

Больной А., 28 лет. Прослеживается психопатологически отягощенная наследственность: прадед покончил жизнь самоубийством в 40-летнем возрасте; дядя страдает синдромом зависимости от алкоголя, склонен к агрессивным действиям, мать больна бессудорожной формой эпилепсии, имеет 2 группу инвалидности по данному заболеванию; отец злоупотребляет алкоголем, пьянство носит запойный характер. Беременность у матери протекала с токсикозом первой ее половины, роды были осложнены обвитием пуповины. Испытуемый родился в состоянии синей асфиксии. Единственный ребенок в семье, воспитывался в условиях гиперопеки и вседозволенности. В младенчестве рос капризным, беспокойным, часто плакал, плохо спал. В детские годы эпизодически отмечалось легкое заикание, в дошкольном периоде имели место эпизоды ночного недержания мочи. Часто болел ангиной. Своевременно пошел в школу. Учился хорошо. В школьные годы боялся темноты, спал с включенным светом, не оставался дома один. Периодически жаловался родителям на головные боли. Был общителен, но общение носило поверхностный характер, любил «быть на виду», в центре внимания, хорошо пел, много читал. Школу окончил с двумя четверками, остальные оценки - пятерки. Легко поступил в институт. Первые три курса учился успешно. В последующем (примерно с 20-летнего возраста) стал увлекаться компьютерными играми, игровыми автоматами, что совпало с появлением кратковременных аутохтонных аффективных колебаний. Периоды пониженного настроения были более частыми и продолжительными («дни хандры»), когда легко раздражался по малейшему поводу, не посещал занятия в институте, хотя ранее делал это с удовольствием. Появились задолженности по предметам. В дальнейшем периоды пониженного настроения возникали чаще, становились более продолжительными, сопровождались внезапно возникающим, неодолимым желанием играть на игровых автоматах: «как что-то переключало, подчиняло самосознание», проигрывал большие суммы денег, брал в долг. За неуспеваемость был отчислен из института. Почти сразу был призван в Вооруженные Силы РФ. Службу проходил во внутренних войсках недалеко от г. Москвы. Отслужил полный срок, по службе характеризовался положительно: «исполнительным, инициативным, дисциплинированным, активным, охотно участвовал в общественной жизни коллектива». После демобилизации женился. Работал сотрудником фирмы, обслуживающей компьютеры. Возобновились периоды повышенного настроения, чередующиеся с пониженным, которые сопровождались неодолимой потребностью игры на игровых автоматах, вновь стал проигрывать крупные суммы. Больному А. стали звонить, домой приходили письма угрожающего содержания с требованием возвращения долгов. Стал часто уходить из дома, ночевать у знакомых. Чтобы вернуть долг, начал воровать с места работы детали компьютеров. К жене был безразличен. В семье начались конфликты, и, в конце концов, жена ушла от него. Брак распался. По настоянию родителей обращался за помощью к врачу-психиатру. В течение месяца находился на лечении в психиатрической больнице с диагнозом: «Компульсивный синдром на фоне органической недостаточности ЦНС». После выписки характер поведения не изменился, желание играть появлялось спонтанно, продолжал играть, испытывал недостаток в денежных средствах. Продолжал совершать кражи деталей компьютеров. За кражу и мошеннические действия привлекался к уголовной ответственности, был осужден на 3 года условно. Поменял место работы. В 2001 году, занимая должность программиста в техникуме, снял с 5 компьютеров детали с целью продажи. По данному факту было возбуждено уголовное дело. В период следствия с жалобами на пониженное настроение, расстройство сна, чувство тревоги, необъяснимого страха, непреодолимое влечением к компьютерным играм (желание играть в игровые автоматы «не считаясь ни с чем») поступил на лечение в психиатрическую больницу. На фоне лечения (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, витамины, дегидратационная терапия) произошло некоторое улучшение в состоянии: нормализовался сон, исчезли тревога, страх, выровнялось настроение. Больному А., было предъявлено обвинение в растрате (тайном хищении чужого имущества) с использованием своего служебного положения. Проводилась стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. Состояние на тот момент описывалось следующим образом: «внешний вид опрятен. Сознание не помрачено. Ориентировка всех видов сохранена. Бредовых идей не высказывает, обманов восприятия не обнаруживает. Предъявляет жалобы на периодические головные боли, усиливающиеся при перемене погоды, непродолжительные периоды с беспричинным повышением или понижением настроения, с чувством тревоги, невозможности сосредоточиться, при этом возникают доминирующие в голове мысли об игровых автоматах. Объяснял врачам, что желание играть «подчиняет все поведение с невозможностью противостоять этим мыслям». Память в норме. Интеллект соответствует возрасту, полученному образованию и приобретенному жизненному опыту. Эмоционально неустойчив. Настроение несколько снижено, без суточных колебаний и замедления ассоциативного процесса. Мышление инертное. Самооценка неустойчива. Критические способности снижены». С диагнозом: «Органическое поражение головного мозга неуточненного генеза с выраженными аффективными расстройствами, импульсивными влечениями» пациент А., был признан судом невменяемым. Ему назначалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа, которое он проходил в течение 14 месяцев. В отделении получал лечение, читал, смотрел телепередачи, избирательно общался с больными, выполнял все требования медицинского персонала. Была оформлена 2 группа инвалидности. Будучи выписанным на амбулаторное принудительное лечение, пытался работать разнорабочим в магазине. Через несколько месяцев нарушился сон, не мог уснуть до 3-4 часов ночи, продолжительность сна составляла 3-4 часа, утром чувствовал себя разбитым и усталым. Увидел во сне, что он «дерется, кого-то душит». Проснулся от криков находящейся рядом с ним девушки, которую он в этот момент душил. В другой раз «во сне» избил свою сожительницу. С его собственного согласия в ноябре 2003 года был госпитализирован в психиатрическую больницу. Во время обследования на ЭЭГ были зарегистрированы «выраженные диффузные изменения биопотенциалов головного мозга с четкой заинтересованностью стволовых структур, нарушением таламо-кортикальных связей, пароксизмальной готовностью в виде дезорганизованного, наклонного к полиритмии и гиперсинхронизации ритма, с инвертированием его на передние отведения, частых билатерально синхронных вспышек и

разрядов заостренных и острых полиморфных волн с включениями спайко-комплексов типа «острая - медленная волна» по всем отведениям с латерализацией на передних отведениях, с амплитудой выбросов острых волн 120-155-160 мкв. Межполушарной асимметрии не выявлено». Состояние было расценено как бессудорожные пароксизмальные расстройства сознания (особые сновидные состояния) у больного с «Органическим поражением головного мозга неуточненного генеза с выраженными аффективными расстройствами и импульсивными влечениями». После выписки два года провел в психоневрологическом интернате, расположенном в сельской местности, далеко от города. Работал скотником в подсобном хозяйстве. В сентябре 2004 года в очередной раз поступил на лечение в больницу с жалобами на бессонницу, раздражительность, тревожность, страх, «не находил себе места», слышал «какие-то неотчетливые голоса» в экстрапроекции, пытался от них избавиться с помощью алкоголя, на протяжении двух недель алкоголизировался, настроение было сниженным. Причиной поступления в психиатрический стационар считал то, что не мог самостоятельно «прервать запой». В отделении первое время «не находил себе места», испытывал чувство тревоги, страха, плохо спал, настроение постоянно было пониженным, иногда плакал, не следил за собой, пренебрегал правилами личной гигиены. Был установлен диагноз: «Аффективное биполярное расстройство, континуальное течение, субдепрессивный приступ на органически неполноценном фоне с компульсивными влечениями (игромания, дипсомания), бессудорожными пароксизмальными расстройствами (особые сновидные состояния сознания) в анамнезе». Какое-то время еще находился в психоневрологическом интернате. Когда вернулся к родителям, устроился на работу и вновь стал играть. Описывал свое состояние следующим образом: «Как только в руках появляются деньги, я перестаю понимать, что делаю. Очнусь, денег нет, а я в игровом зале. Пытаюсь остановиться, а не получается. Все мысли о том, где достать денег. Стал занимать, потом достаточно большую сумму позаимствовал у родителей». Еще трижды госпитализировался в психиатрический стационар, принимать поддерживающее лечение отказывается. По настоятельной просьбе родителей вновь оформлен в психоневрологический интернат.

Таким образом, у описанного больного с отягощенной синдромом зависимости от алкоголя и эпилепсией наследственности, в детском возрасте имелись признаки органической неполноценности (заикание, энурез), в молодом возрасте на этом фоне появились аффективные колебания дистими-ческого характера, сопровождающиеся снижением критики к состоянию и поведению, неустойчивостью самооценки, компульсивным влечением к азартным играм, что привело к трудовой и социальной дезадаптации.

Сложность клинической картины психических расстройств у таких пациентов, диагностики, затруднение лечения из-за тяжести социальных последствий игроманий, а также недостаточная изученность влияния как патологического влечения от азартных игр на течение основного психического расстройства, так и наоборот, диктуют необходимость в современных условиях глубокое изучение данной проблемы.

Литература

1. Ваулин С.В., Мармылева Е.И., Алексеева В.В. Игромания как медико-социальная проблема // Актуальные проблемы современной медицины: сборник научных трудов - Смоленск: СГМА, 2007. - С. 63-67.

2. Малыгин В.Л., Цыганков В.Л. Клиника и динамика психических расстройств у лиц с патологической зависимостью от игры//Наркология - 2006.-№9.-С. 59-63.

3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. С.-Пб: «Оверлайд», 1994. - С. 208-209.

4. Скокаускас Н., Саткявичюте Р., Бурба Б. Некоторые аспекты патологического влечения к азартным играм //Психиатрия.- 2004.-№3.-С. 59-65.

5. Custer P., Linnoil M., Loren V., Ro A. Personality factors and pathological gambling.// Acta Psychiat Scand 1989: 80: 1: 37-39.