Способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа
METHOD OF PLASTICS AND SEALING DEFECTS OF DURA IN THE FIELD OF BONE DEFECT OF BASE OF SKULL

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для профилактики и лечения базальной ликвореи при повреждении центральных отделов основания черепа.
Известен способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, включающий формирование аутотрансплантата из первого фрагмента и второго фрагмента, соединенных между собою путем, по меньшей мере, двух затянутых швов, размещение аутотрансплантата в дефекте твердой мозговой оболочки таким образом, что первый фрагмент аутотрансплантата располагают за внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки, а второй фрагмент аутотрансплантата располагают со стороны наружной поверхности твердой мозговой оболочки (Kofi Boahene, Alfredo . Minimal Access Skull Base Surgery: Open and Endoscopic Assisted Approaches // JP Medical Ltd 2016). Этот способ выбран в качестве прототипа предложенного решения.
Недостаток этого способа заключается в том, что в процессе размещения аутотрансплантата отсутствует механизм его дополнительного закрепления. Это снижает надежность герметизации твердой мозговой оболочки.
Технический результат изобретения заключается в повышении надежности пластики твердой мозговой оболочки и герметизации полости черепа. Это обеспечивается за счет придания аутотрансплантату дополнительной жесткости благодаря наложению дополнительных швов, что повышает прочность аутотрансплантата и исключает риск последующей миграции аутотрансплантата, Затягивание дополнительных швов именно после установки аутотрансплантата позволяет добиться наиболее точной интеграции аутотрансплантата и области дефекта твердой мозговой оболочки после установки аутотрансплантата, т.к. это позволяет нивелировать возможные дефекты сформированного аутотрансплантата, обусловленные особенностями анатомического рельефа области операции.
Способ осуществляется следующим образом.
Формируют аутотрансплантат, состоящий из двух фрагментов, площадью каждого превышающей площадь дефекта. Первый фрагмент и второй фрагмент, сшивают между собой посредством наложения с затягиванием не менее двух швов в предполагаемой проекции центра дефекта твердой мозговой оболочки. Размещают сформированный аутотрансплантат на дефекте твердой мозговой оболочки, причем первый фрагмент аутотрансплантата располагают за внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки в области дефекта, а второй фрагмент аутотрансплантата располагают со стороны наружной поверхности твердой мозговой оболочки в области дефекта. Перед размещением в области дефекта твердой мозговой оболочки сшитые фрагменты аутотрансплантата дополнительно прошивают, по меньшей мере, двумя швами в области предполагаемой проекции краев дефекта твердой мозговой оболочки, которые затягивают после установки аутотрансплантата на дефект твердой мозговой оболочки.
В частных случаях реализации разработанного метода:
- в качестве первого фрагмента аутотрансплантата и второго фрагмента аутотрансплантата используют широкую фасцию бедра.
- между первым фрагментом и вторым фрагментом аутотрансплантата устанавливают дополнительный аутотрансплантат, который конгруэнтен костному дефекту основания черепа.
- в качестве дополнительного аутотрансплантата используют аутокость.
- в качестве дополнительного аутотрансплантата используют аутохрящ.
- в качестве дополнительного аутотрансплантата используют аутожир.
- в качестве дополнительного аутотрансплантата используют аутомукопериостальный лоскут.
- первый фрагмент и второй фрагмент аутотрансплантата по размерам равны между собой.
- первый фрагмент аутотрансплантата меньше по размерам второго фрагмента аутотрансплантата.
- первый фрагмент аутотрансплантата больше по размерам второго фрагмента аутотрансплантата.
- первый фрагмент и второй фрагменты аутотрансплантата гомогенные или гетерогенные.
- в качестве второго фрагмента аутотрансплантата используют аутомукопериостальный лоскут.
- в случае округлой формы костного дефекта основания черепа дополнительные швы располагают на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата.
- в случае округлой формы костного дефекта основания черепа дополнительные швы располагают на 3, 9 и 12 часах условного циферблата.
Разработанная методика проиллюстрирована на следующих фигурах:
На фиг. 1 изображен аутотрансплантат, вид сбоку.
На фиг. 2 изображен аутотрансплантат с дополнительным аутотрансплантатом, вид сбоку.
На фиг. 3 изображен аутотрансплантат, размещенный в дефекте твердой мозговой оболочки, вид сбоку.
На фиг. 4 изображен аутотрансплантат с дополнительным аутотрансплантатом, размещенный в дефекте твердой мозговой оболочки, вид сбоку.
На фиг. 5 представлено изометрическое изображение аутотрансплантата.
На фиг. 6 изображен аутотрансплантат с дополнительным аутотрансплантатом, размещенный в дефекте твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа (в области дна турецкого седла).
На фиг. 7 показана магнитно-резонансная томограмма пациентки С. Визуализируется большая эндо-супраселлярная опухоль гипофиза.
На фиг. 8 показан этап установки аутотрансплантата в область костного дефекта в области дна турецкого седла и дефекта твердой мозговой оболочки.
На фиг. 9 показан этап установки аутотрансплантата в область костного дефекта в области дна турецкого седла и дефекта твердой мозговой оболочки (другой ракурс).
На фиг. 10 показано формирование дополнительных швов из дополнительных нитей 12.
На фиг. 11 показано продолжение формирования дополнительных швов из дополнительных нитей.
На фиг. 12 показан установленный в область костного дефекта области дна турецкого седла и дефекта твердой мозговой оболочки аутотрансплантат. Вид после установки с формированием дополнительных швов.
На фиг. 13 показана контрольная компьютерная томограмма пациентки С., выполненная после операции.
Способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа реализуют следующим образом (фиг. 1, фиг. 3, фиг. 5, фиг. 6).
На первом этапе осуществляют формирование аутотрансплантата 1 из первого фрагмента 2 и второго фрагмента 3, соединенных между собою путем, по меньшей мере, двух затянутых швов 4 из двух основных нитей. В качестве аутотрансплантата используют, например, широкую фасцию бедра (или жир), для чего интраоперационно с передненаружной поверхности бедра пациента производят забор аутотрансплантата.
При необходимости с целью снижения флотации аутотрансплантата 1 и увеличения ригидности аутотрансплантата 1, например, при большом костном дефекте 22 основания черепа 23 (более 15-25 мм) и большом дефекте 7 твердой мозговой оболочки 8 (более 10-20 мм) для формирования дополнительного аутотрансплантата 20 производят забор материала из костной части носовой перегородки, хрящевой части носовой перегородки, фрагмента мукопериостального лоскута носовой перегородки и устанавливают дополнительный аутотрансплантат 20 между первым фрагментом 2 аутотрансплантата 1 и вторым фрагментом 3 аутотрансплантата 1.
После этого формируют первый фрагмент 2 аутотрансплантата 1 и второй фрагмент 3 аутотрансплантата 1 таким образом, чтобы оба эти фрагмента были больше костного дефекта 22 основания черепа 23 на 5-20 мм и больше дефекта 7 твердой мозговой оболочки 8 на 3-15 мм. Затем первый фрагмент 2 аутотрансплантата 1 и второй фрагмент 3 аутотрансплантата 1 закрепляют друг с другом путем формирования затянутых швов 4. Затем формируют дополнительные швы 14 из двух дополнительных нитей 12, причем дополнительные швы 14 должны быть максимально приближены к костному дефекту основания черепа (то есть располагаться в проекции краев костного дефекта).
После этого производят размещение аутотрансплантата 1 в дефекте 7 твердой мозговой оболочки 8 таким образом, что первый фрагмент 2 аутотрансплантата 1 располагают за внутренней поверхностью 10 твердой мозговой оболочки 8, а второй фрагмент 3 аутотрансплантата 1 располагают со стороны наружной поверхности 11 твердой мозговой оболочки 8.
После установки аутотрансплантата 1 в дефекте 7 твердой мозговой оболочки 8 производят затягивание дополнительных швов 12.
В одном из вариантов (фиг. 2, фиг. 4, фиг. 6) между первым фрагментом 2 и вторым фрагментом 3 аутотрансплантата 1 устанавливают дополнительный аутотрансплантат 20, который конгруэнтен костному дефекту 22 основания черепа 23. Это повышает прочность аутотрансплантата 1, вследствие чего повышается надежность пластики твердой мозговой оболочки 8 и герметизации полости черепа.
Существует также вариант, в котором в качестве дополнительного аутотрансплантата 20 используют аутокость. Это в наибольшей степени повышает прочность аутотрансплантата 1, вследствие чего надежность пластики твердой мозговой оболочки 8 и герметизации полости черепа.
Существует также вариант, в котором в качестве дополнительного аутотрансплантата 20 используют аутохрящ. Это повышает прочность аутотрансплантата 1 с сохранением его эластичности, вследствие чего повышается надежность пластики твердой мозговой оболочки 8 и герметизации полости черепа.
Существует также вариант, в котором в качестве дополнительного аутотрансплантата 20 используют аутожир. Это повышает прочность аутотрансплантата 1 с сохранением его эластичности, вследствие чего повышается надежность пластики твердой мозговой оболочки 8 и герметизации полости черепа.
Существует также вариант, в котором в качестве дополнительного аутотрансплантата 20 используют аутомукопериостальный лоскут. Это повышает прочность аутотрансплантата 1 с сохранением его эластичности, вследствие чего повышается надежность пластики твердой мозговой оболочки 8 и герметизации полости черепа.
Существует также вариант, в котором первый фрагмент 2 и второй фрагмент 3 аутотрансплантата 1 равны между собой. Их размеры могут быть в диапазоне 15-35 мм. Этот вариант является наиболее универсальным, и он может часто использоваться при относительной простоте установки аутотрансплантата 1.
Существует также вариант, в котором первый фрагмент 2 аутотрансплантата 1 меньше второго фрагмента 3. Эта разница может составлять величину 5-20 мм. Этот вариант может использоваться при дефектах твердой мозговой оболочки 8 относительно малых размеров, например, 2-4 мм и ограниченной зоне манипуляций при его установке.
Существует также вариант, в котором первый фрагмент 2 аутотрансплантата 1 больше второго фрагмента 3. Эта разница может составлять величину 5-20 мм. Этот вариант может использоваться при дефектах твердой мозговой оболочки 8 средних размеров, например, 5-10 мм, или больших размеров, например, 10-15 мм. Он обладает повышенной надежностью пластики твердой мозговой оболочки 8 и герметизации полости черепа за счет большей площади соприкосновения первого фрагмента 2 с внутренней поверхностью 10 твердой мозговой оболочки 8.
Существует также вариант, в котором первый фрагмент 2 и второй фрагмент 3 аутотрансплантата 1 могут быть гомогенными, например, из широкой фасции бедра. Этот вариант может использоваться в большинстве случаев и является наиболее удобным для выполнения. Это также позволяет достичь повышения надежности пластики твердой мозговой оболочки 8 и герметизации полости черепа.
Существует также вариант, в котором первый фрагмент 2 и второй фрагмент 3 аутотрансплантата 1 могут быть гетерогенными. Этот вариант может использоваться в отдельных случаях, например при отсутствии необходимых качеств у широкой фасции бедра пациента, а именно при недостаточной толщине широкой фасции бедра, наличии дефекта в ней и недостаточном размере при заборе. В качестве второго фрагмента 3 аутотрансплантата 1 может быть использован фрагмент аутомукопериостального лоскута.
Существуют также варианты согласно которым: в случае округлой формы костного дефекта основания черепа дополнительные швы располагают на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата; а также в случае округлой формы костного дефекта основания черепа дополнительные швы располагают на 3, 9 и 12 часах условного циферблата.
Существует также вариант в котором в случае овалоподобной формы костного дефекта основания черепа дополнительные швы располагают в двух наиболее удаленных друг от друга точках.
После установки аутотрансплантата 1 в область костного дефекта 22 основания черепа 23 и дефекта 7 твердой мозговой оболочки 8 может быть использован фибринтромбиновый клей «Tissucol» или «Evicel», который наносится на наружную поверхность второго фрагмента 3 аутотрансплантата 1.
Клинический пример.
Пациентка С., 61 года, поступила в ФГАУ «ННПЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ 20.01.2017 с жалобами на снижение зрения на оба глаза.
При осмотре офтальмолога выявлен хиазмальный синдром с большим воздействием на правый зрительный нерв. Острота зрения: OD=0,4; OS=0,7. Поля зрения изменены по битемпоральному типу с нарушением центрального зрения.
На МРТ большая эндо-супраселлярная опухоль гипофиза (фиг. 7).
Клинический диагноз: большая эндо-супраселлярная гормонально неактивная опухоль гипофиза.
24.01.2017 выполнена операция «Эндоскопическое трансназальное удаление большой эндо-супраселлярной опухоли гипофиза».
Протокол операции: Наркоз, эндотрахеальный. Установлен наружный люмбальный дренаж. Положение больной лежа с приподнятым головным концом. Через правый носовой ход осуществлен типичный эндоскопический доступ к передней стенке пазухи основной кости. Трепанирована пазуха. Весь объем пазухи занимало увеличенное турецкое седло. Трепанировано турецкое седло. Твердая мозговая оболочка 8 вскрыта линейным разрезом. Обнаружена опухоль сероватого цвета, умеренной плотности, кровоточивая. Часть опухоли взята на исследование. Опухоль поэтапно удалена, использованы различные отсосы, кюретки, 0°, 30° и 45° эндоскопы. Супраселлярная часть капсулы значительно истончена, сквозь нее четко визуализирован базальный мозг, хиазма. Явных остатков опухоли не отмечено. Гемостаз с использованием "Сурджифло". В полость турецкого седла установлен "Тахокомб".
Пластика трепанированного турецкого седла и дефекта 7 твердой мозговой оболочки 8 выполнена при помощи аутотрансплантата 1 (широкая фасция бедра) с использованием разработанного авторами метода (фиг. 8, фиг. 9, фиг. 10, фиг. 11, фиг. 12).
На наружную поверхность аутотрансплантата 1 нанесен клей «Evicel» объемом 1 мл. По окончании операции наружный люмбальный дренаж удален.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно.
В неврологическом статусе без отрицательной динамики.
При контрольном осмотре офтальмолога: зрительные функции на дооперационном уровне.
При контрольном осмотре ЛОР-врача: назальной ликвореи нет.
При контрольной КТ от 28.01.2017: опухоль удалена радикально, геморрагических осложнений нет, пневмоцефалии нет (фиг. 13).
Пациентка выписана на 10 сутки после операции.