Проблемы организации внутреннего контроля качества. Наказание или решение.

Проблемы организации внутреннего контроля качества. Наказание или решение.

Организация здравоохранения

Игорь Иванов

генеральный директор ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, ведущий эксперт в вопросах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, разработчик проекта приказа Минздрава о внутреннем контроле качества, к.м.н.

Алексей Гребнев:

Добрый день, друзья, канал Мediametrics, передача «Управление медицинской организацией», я ведущий Гребнев Алексей и моя соведущая Лиана Давидян. И сегодня у нас в гостях Иванов Игорь Владимирович – председатель, генеральный директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный институт качества» Росздравнадзора, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой Российского университета дружбы народов по организации здравоохранения и общественного здоровья. Тема нашего эфира – проблемы организации внутреннего контроля качества: наказание и решение. Мы находимся в очень интересной ситуации, когда все готовимся к новой сложной неделе для всех предприятий, и медицинский бизнес не исключение. По традиции, первый вопрос к Лиане. Вы готовы к ограничениям как медицинский бизнес, у которого основной стержень стоматология и эстетическая медицина?

Лиана Давидян:

Как пионеры, мы всегда готовы, но готовность бывает разная. Психологически мы к этому были готовы давно. Учитывая ту статистику, которая публиковалась последний месяц по нарастающей, логично было предполагать, что такие меры наступят. Поэтому с этой точки зрения мы были готовы, с другой стороны, так как это уже не первый локдаун, организационно и документально мы тоже готовы, то есть это не та растерянность, которая была год назад в апреле. Есть только большая надежда, что все-таки это закончится 8, максимум 15 ноября, потому что финансово к такого рода закрытиям, к такого рода мерам не готов уже практически никто, потому что не было возможности предприятиям после предыдущего локдауна восстановиться в полной мере и вернуться к доковидным показателям. Поэтому, с одной стороны, мы готовы, с другой стороны, не хотелось бы.

Алексей Гребнев:

Мы поговорим о лучшем, мы поговорим о качестве и безопасности медицинской помощи. И вопрос к нашему гостю – как плодотворно использовать период локдауна, когда большая часть нашего населения, быстрее всего, уедет по нынешним традициям, потому что границы не закрыли. Можно ли привести в порядок документацию, будет ли на это время и с чего начинать?

Игорь Иванов:

Прозвучал термин «локдаун», хотя он не локдаун, это нерабочие дни. Это возможность в определенной степени перевести дух прежде всего учреждениям здравоохранения, которые сегодня работают на крайнем пределе, в условиях крайнего напряжения, потому что число больных, инфицированных коронавирусной инфекцией растет, и нагрузка на систему здравоохранения колоссальнейшая. Если вы видите цифры и статистику, особенно по ряду регионов она достигла критической высоты, и своего рода изоляция даже благодаря праздникам позволит в определенной степени снизить нагрузку на медицину, на здравоохранение, на медорганизации, которые работают с такой категорией пациентов, для того чтобы все-таки разорвать цепочку инфицирования.

Если продолжить мысль про ковид, картинка по регионам состоит в том, что там, где есть высокий уровень вакцинации, там ниже уровень смертности, летальности, госпитальной смертности от ковида, это очевидно, не видеть это совершенно близоруко. Что касается возможности перерыва и как его провести с пользой для дела, для тела, для ума, то нужно к этому ровно так и относиться. Во-первых, это возможность провести время с пользой для семьи, потому что это все равно праздничные дни, не было бы объявления нерабочих дней, многие планировали заранее, брали на этот период праздников отпуск, планировали

различные поездки, время провести не только внутри, но и за пределами нашей страны, поэтому в этом плане это было вполне прогнозируемо, и, мне кажется, наоборот, даже возможность продлить отдых. Другое дело, что с точки зрения экономики, с точки зрения медицинского бизнеса, который относится к категории плановой помощи, эстетическая медицина, косметология, стоматология, не экстренная, то с точки зрения бизнеса это определенного рода экономические потери и простой, к которым не все оказались готовы, и в этом плане будут определенные риски, потери, упущения, в том числе и финансово-экономические.

Что касается как с пользой провести, Вы проговорили качество и безопасность, то качеством и безопасностью у нас занимаются всегда, 24 часа в сутки, особенно в системе здравоохранения, каким бы видом помощи не занималась медицинская организация, это должно быть каждодневной, повседневной заботой каждого, кто участвует в работе медицинской организации, начиная от учредителя, от владельца, если речь идет о частном бизнесе, руководителя медицинской организации, заканчивая рядовыми сотрудниками, врачебным персоналом, средним персоналом, младшим персоналом, техническим персоналом, в общем всех тех, кто имеет отношение к организации медицинской помощи. Поэтому можно, нужно, необходимо, тем более сегодня очень много новаций, в том числе нормативных, которые меняют лицензионные требования, если мы заговорили о разрешительных процедурах, меняют облик контроля и надзора, поскольку вступил в действие федеральный закон 248, который меняет сегодня облик контроля и надзора и контроль надзорные мероприятия, которые проводятся в отношении медицинских организаций, и в связи с этим целый ряд других документов, подзаконных актов, которые достаточно серьезно отражаются на текущей деятельности любой медицинской организации нашей страны.

Можно воспринимать этот перерыв как своеобразную возможность и шанс оторваться от рутины, переосмыслить, провести ревизию тех подходов, того локального регулирования, которое сегодня есть на уровне любой медицинской организации, и в том числе возможность привести в соответствие с теми изменениями, которые сегодня вступили в силу, вступают в силу, для того чтобы обеспечить соблюдение тех обязательных требований, которые регулируют сегодня в сфере здравоохранения.

Алексей Гребнев:

У нас присутствует в студии не только эксперт, который представляет институт и тот проверяющий орган, который называется Росздравнадзор, от которого мурашки идут всегда по телу, доходя до Минздрава. Мы хотели бы поговорить и с Лианой, которая является владельцем медицинского бизнеса, не самого крупного, с тем направлением, что сегодня является основополагающим в коммерческом направлении, самом маржинальном, это стоматология и эстетическая медицина. И в предыдущем периоде ковида, когда закрывались медицинские организации по оказанию плановой медицинской помощи, эта отрасль больше всего тогда пострадала. Лиана, что Вы, как управленец, делали в этот период, что менялось в медицинской организации?

Лиана Давидян:

Перестроилась работа, так как плановая медицинская помощь была под запретом, но кроме плановой есть еще неотложная, и здесь очень зыбкая грань между тем, что можно назвать плановой, а что можно назвать неотложной, особенно если пациенты на курсе лечения или на каком-то этапе этого лечения. Приходилось довольно серьезно каждый шаг прослеживать, оценивать и советоваться в том числе и с представителями Росздравнадзора, насколько тот или иной вид помощи может быть оценен как плановая или неотложная. На сегодняшний день есть утвержденный перечень позиций по неотложной помощи в стоматологии Стоматологической ассоциации России, он достаточно разумный, и более-менее понятно, в каких рамках мы можем действовать.

Алексей Гребнев:

Я про внутренний контроль, Вы никого не отпустили на каникулы, все начали работать, писать документы, выстраивать внутренний порядок.

Лиана Давидян:

По пунктам это было так. Всех, кого можно было отправить домой, мы отправили, следующая работа была распределена между теми, кто сидит дома удаленно. Речь шла о том, чтобы просмотреть СОПы, чтобы просмотреть внутренние протоколы, почистить документы, проанализировать весь пакет документов, которые существуют, эта работа была проведена, и мы воспользовались этой паузой, ушли от ежедневной рутины и занялись тем, что всегда откладывается обычно, хорошую генеральную уборку.

Вторая мера, которая довольно удобна и не мною придумана – это построенная работа по вахтовому принципу, потому что если мы говорили о 10 или 14 днях карантина, то весь коллектив был разделен на две смены: 14 дней дежурили одни, потом они уходили на условный карантин, и следующие 14 дней работали другие, один-два раза в неделю по острой боли, по потребности пациента на два-три часа с большим перерывом в расписании все это планировалось. Я полагаю, что мы точно так же будем поступать сейчас.

Алексей Гребнев:

Но мы не знаем сроков окончания, мы предполагаем. Нам накидывают, как с ресторанами Мichelin, вышла такая новость, что рестораны Мichelin могут работать в эту нерабочую неделю, хотя это тоже был фейк, поэтому успокойтесь, все рестораны закрыты.

Лиана Давидян:

Медицинские учреждения не закрыты, медицинские учреждения ограничены в видах оказываемой медицинской помощи, это просто нужно понимать, а лишить граждан России доступа к оказанию медицинской помощи – это нарушение Конституции. Здесь речь идет об ограничении, например, если речь идет о стоматологии, конечно, мы не будем делать отбеливание, это совершенно спокойно можно отложить. Но если речь идет о лечении пульпита, это нельзя откладывать. Просто в этом вопросе нужно быть очень аккуратным, есть требования – их нужно соблюдать, и есть большая надежда, что если мы все их будем соблюдать, то в течение 10-15 дней эти требования постепенно будут сокращаться, и мы снова ближе к Новому году выйдем в нормальное русло работы. Если нет, значит будем продолжать дальше копаться в документах. У нас прошло уже четыре месяца, можно провести еще один тренинг по оказанию неотложной помощи, экстренной, на самом деле всегда есть чем заниматься с персоналом, если есть свободное время.

Алексей Гребнев:

Игорь Владимирович, приятно слышать?

Игорь Иванов:

Конечно, это очень разумно, потому что, наверное, есть погружение, с одной стороны, как руководителя бизнеса, а с другой стороны, как человека, который понимает в медицинских процессах. Поэтому здесь сочетание позволяет выстроить наиболее разумное и рациональное использование ресурсов, не просто распустить, а достаточно разумное распределение ресурсов и использование этих ресурсов на благо медорганизации и в конечном итоге на

благо пациентов, которые потом придут или сейчас придут для получения неотложной помощи, поэтому очень здорово.

Алексей Гребнев:

Вы возглавляете институт управления качеством, и насколько я понимаю, это такой замечательный мост, потому что следующая приставка – Росздравнадзор, то есть это в представлении большего числа владельцев, учредителей, может быть, так сложилось исторически, пришло из Советского Союза лет, я это не ощущаю сегодня, но вроде как карательный орган, который только штрафы выписывает и медицинские изделия изымает из оборота. Но если есть что изымать, надо изымать, я за это тоже. И здесь вопрос – вы являетесь мостиком, вы можете медицинскую организацию до момента лицензирования проконсультировать. Чем вы можете помочь медицинской организации до момента выставления штрафа, прихода проверок?

Лиана Давидян:

Я дополню вопрос, потому что случаи ограничений или снятия ограничений появляются и исчезают, но обязанность оказывать безопасно медицинскую помощь не отменяется, никаким образом не связано со всеми текущими событиями. И вопрос мой заключается в том, насколько выстроена эта система контроля безопасности, причем в первую очередь чтобы этот контроль был внутренний, то, что называется внутренний аудит, потому что сейчас очень популярно стало это направление, когда до того, когда к тебе придет налоговая проверка, приглашаются налоговые адвокаты, налоговое бюро, и они как бы проводят аналогичную проверку, анализируя, насколько высоки риски доначислений или штрафов. То же самое происходит при ожидании базовых проверок, которые раз в пять лет происходят, точно так же приглашаются эксперты, которые проводят внутренний аудит, не бухгалтерский, мы это называем аудитом, по чек-листам, по всем процессам. Та же самая задача, наверное, должна стоять перед руководителем, если он задается вопросом как взаимодействовать с Вами как с представителем той структуры, которая наделена этими полномочиями и обладает достаточным объемом информации, знаний, навыков, методик, инструментов.

Игорь Иванов:

Тогда я начну издалека. 2014 год, тогда руководителем Росздравнадзора был Мизаил Альбертович Мурашко, ныне министр здравоохранения Российской Федерации, и тогда на одном из совещаний встал вопрос о том, что на сегодня достаточно полномочий с точки зрения контроля, с точки зрения надзора, но при этом высокие показатели по выявлению различных нарушений, несоответствий, отклонений, которые говорят о том, что явно есть проблема с точки зрения обеспечения и с точки зрения управления, которые в конечном итоге выражаются в количестве выявленных нарушений, выписанных штрафов, вынесенных предписаний и прочих вещей. И совершенно очевидно, что можно сколь угодно контролировать, но гораздо проще выстроить такую систему, которая будет позволять превентивно видеть эти риски и управлять этими рисками на уровне конкретной медицинской организации. Ведь согласитесь, что улучшить качество помощи ни один инспектор Росздравнадзора не может, очевидно, что это прямая обязанность тех людей, кто непосредственно оказывает эту помощь, кто организует работу того или иного медицинского учреждения. И совершенно очевидно, что ключевая точка приложения, для того чтобы это стало возможным, это сама медицинская организация, это те люди, которые там работают. В этой связи можно сказать, что в нашей стране все мы очень привыкли к тому, что все всех контролируют.

Если мы 323 федеральный закон откроем, у нас практически в каждой главе есть термин «контроль» в той или иной степени. Но вы не найдете в федеральном законе ни одного слова «управление» и очень мало «обеспечение», но ведь совершенно очевидно, что когда мы говорим о качестве и безопасности, то нам нужно сначала это обеспечить, то есть создать условия, для того чтобы работа велась качественно, безопасно для пациента, для персонала, для организаций, потом она осуществляла это качественно, и только потом этой системой можно управлять, для того чтобы улучшать качество и обеспечивать безопасность, и только потом эту систему можно проверять, контролировать.

Лиана Давидян:

И уже на основании выявленных недостатков анализировать и возвращаться опять к планированию.

Игорь Иванов:

Совершенно верно, и влиять на условия, процессы и в конечном итоге на результат. Прекрасно понимая это, в свое время Михаил Альбертович дал задание нашему институту заниматься именно вопросами внутреннего контроля, поскольку ключевая точка приложения, которое сегодня есть, это точка приложения в самой медицинской организации, а почему внутренний контроль, потому что лицензионным требованием является внутренний контроль. Ни одна организация не может начать работу, имея лицензию на осуществление медицинской деятельности, без внутреннего контроля, это обязательное лицензионное требование.

С другой стороны, совершенно очевидно, что чтобы управлять каким-то процессом, неважно, в здравоохранении или нет, необходимо иметь объективные данные, поэтому источник таких объективных данных для руководителя, на каком бы уровне это не было, является внутренний контроль, это возможность получить объективные данные, для того чтобы принять правильное решение, взвешенное решение, объективное, которое позволит улучшить работу и обеспечить необходимый уровень качества и безопасности.

Поэтому тогда, в 2014 году, началась работа по внутреннему контролю, в 2015-м году появилась первая версия практических рекомендаций Росздравнадзора, которые были ориентированы на стационар, и первая версия в 2015-м году была опубликована, согласована, все документы, практические рекомендации, которые подсказывали, помогали, выработали методологию, как организовать внутренний контроль для стационаров. Чуть позже появилась версия для поликлиник, третья версия – это медицинские лаборатории, далее специфика стала понятной, и с инициативой обратилась к нам Стоматологическая ассоциация России, и мы сформировали вместе практические рекомендации для клиник, которые оказывают стоматологическую помощь, поскольку понятно, что не все там применимо, там есть свои особенности и специфика. Далее для медицинских организаций, которые оказывают помощь больным по гемодиализу, гемодиализные центры. В июне у нас появилась версия для скорой медицинской помощи, и сподвигла к этому как раз ситуация с пандемией, когда мы видели паралич оказания скорой помощи.

Алексей Гребнев:

То есть вы идете от бардака.

Игорь Иванов:

От запроса, и мы действительно помогаем, формируем методологию, формируем ключевые точки, которые помогают руководителю или профильному специалисту выстроить свою работу с максимальным необходимым результатом с точки зрения качества и безопасности, и мы идем именно от этого. В августе мы презентовали версию для медицинских организаций, которые занимаются вспомогательными репродуктивными технологиями, поскольку там есть свои особенности, которые сопряжены, с одной стороны, с множеством процессов, связанных с лабораторными процессами, с другой стороны, медицинская деятельность, которая специфична. Поэтому мы совместно сформировали такие рекомендации, но и целый ряд других рекомендаций, по которым сегодня заканчиваем работу, это и для акушерских учреждений, и для онкологической помощи, и целый ряд других специфических направлений, которые мы описываем со специалистами и помогаем выстроить такую систему в преломлении к той или иной специфике деятельности.

Но получив подобный инструмент, мы перешли от слов про качество, которые велись на протяжении не одного десятка лет, и каждый специалист в области качества в здравоохранении трактовал это по-своему, формировал какую-то свою методику, свой подход. Нам удалось сформировать группу экспертов на российском уровне, я могу с гордостью сказать, собрать лучших специалистов по этим вопросам, и нам удалось за время работы, с 2014 года получить единообразную унифицированную методологию по обеспечению качества, обращаю внимание, то, с чего надо начинать, методологию по управлению качеством, то есть как влиять на те или иные процессы, чтобы добиться максимального результата, максимального эффекта, и в конечном итоге как обеспечить соблюдение обязательных требований, которые содержатся в законодательстве, сделав это с максимальной пользой для пациента прежде всего и для медицинской организации, тех профессионалов, которые там работают.

В конечном итоге благодаря апробации этой методики и тому количеству организаций, которые внедрили уже эту методику у себя в работе, в свое время в 2019 году появился приказ Минздрава России 381Н, который установил единые требования по организации внутреннего контроля. Судьба этого приказа непростая, и я думаю, кто был погружен в этот процесс, все видели, насколько неоднозначное отношение вообще к внутреннему контролю, к тем требованиям, которые описывают качество и безопасность, показателям, которые используются для этого. И только благодаря тому, что была к этому моменту сформирована практическая база, где были внедренные методики, где были организации, которые уже по всей стране используют эту методику, и эти организации разного профиля, разной направленности, разной ведомственной принадлежности, и государственные, и частные, и ведомственные, и большие, и малые, и центральные, и районные больницы с сетью ФАПов, и крупные многопрофильные стационары, и это все на практике подтвердило жизнеспособность такого подхода, который был заложен в далеком 2015-м году и позволил сегодня именно на национальном уровне сформировать единый подход к внутреннему контролю. А по большому счету, ведь сделан большой шаг, и тот приказ, который сегодня в новой редакции, 785Н, я могу точно сказать, что это приказ не только про внутренний контроль. Впервые Минздрав сформулировал документ, где собрал требования к системе управления качеством, поскольку там содержатся не только показатели качества и безопасности, которые можно использовать для оценки любой медицинской организации, там содержится и набор мероприятий, которые должны быть реализованы в рамках внутреннего контроля. И те результаты, которые получаются от подобных мероприятий, это не что иное, как процесс управления качеством, а в конечном итоге, используя этот приказ, можно получить медицинскую организацию саморазвивающуюся, саморегулируемую, которая будет ориентирована на непрерывное улучшение своих результатов работы, а это ли не показатель того, что сформирована система, которая позволяет управлять качеством, обеспечивать качество.

Лиана Давидян:

Я бы добавила, что изначально самым главным заказчиком этой методики должны быть собственники или управляющие медицинских учреждений, потому что основная задача управляющего – это обеспечить стабильное и безопасное функционирование того учреждения, которое он возглавляет. И то, каким образом построен внутренний контроль, каким образом выстроена обратную связь по показателям и как можно по совокупности показателей принимать эффективные решения – это то подспорье, которое действительно может подвести к той идеальной картинке, саморегулируемой, саморазвивающейся организации, в которой контроль является совершенно естественным, многоуровневым, а не чем-то инородным.

Игорь Иванов:

Не карательным.

Лиана Давидян:

К сожалению, все воспринимают это именно так. Когда речь касается крупных медицинских учреждений, это абсолютно логично, здесь не может быть никаких возражений и даже вопроса, но когда речь идет о медицинских учреждениях микро, на 1, 2 кабинета, или когда вообще один лечащий доктор, кто контролирует, каким образом, потому что требования по составу документов одинаковые?

Алексей Гребнев:

Модное такое ИП в косметологии, эстетической медицине, стоматологии, вот он один за всех, за свое качество, за свой результат.

Игорь Иванов:

Мы все знаем, что в основном это эстетическая медицина, косметология, стоматология. Возьмем простой пример, у вас заболел зуб, вам необходимо получить помощь, и у вас во дворе есть небольшая клиника, кабинет, где работает врач, две медсестры, и куда вы решили обратиться, для того чтобы убрать боль и вылечить зуб. Скажите, пожалуйста, для вас будет важен размер, если врач перед тем, как приступить к осмотру, не наденет перчатки или не помоет руки?

Лиана Давидян:

Разумеется, но мой вопрос касался немножечко другого.

Игорь Иванов:

Давайте идти от пациента. Для меня как для пациента не важен размер медицинской организации, но я как пациент должен быть уверен, что перед тем, как меня осмотреть, врач обработает руки, будет использовать одноразовый инструментарий, когда будет делать какие-то инвазивные манипуляции, и не подвергнет меня риску инфицирования гепатитом. Опросит меня правильно, задав правильные вопросы, и я не получу анафилактический шок от применения не того анестетика, потому что у меня не собрали правильно анамнез, а если вдруг я упаду в обморок, у врача будет достаточно навыков, чтобы оказать мне помощь, чтобы у него была достаточная аптечка для экстренной помощи, он не будет караул кричать или судорожно набирать номер телефона, чтобы скорая приехала, а в это время пациент погибает. Это происходит, но согласитесь, что с точки зрения пациента я говорю о простейших вещах, которые вне зависимости большая это клиника или малая.

Те примеры, которые я привел, это примеры нормальной организации процесса,

которые должны быть, маленькая это клиника или большое учреждение. И поэтому существует целый ряд критически значимых процессов, которые вписываются в понятие безопасность медицинской деятельности, которые должны быть безукоризненно выполнены вне зависимости от формы, размера. Именно поэтому когда мы говорим о внутреннем контроле, когда мы говорим о внутреннем контроле, то вне зависимости большая или малая организация, но вопросы, связанные с безопасностью и с безопасностью пациентов, должны быть неукоснительно соблюдены, и в этой связи внутренний контроль – это лишь своеобразный инструмент того, как проверить свои процессы, насколько я как врач, который работает в этом кабинете, соблюдая эти вещи, насколько у меня выстроены процессы по гигиене рук, а это один из показателей качества безопасности, насколько я правильно обращаюсь с расходными материалами.

Алексей Гребнев:

Где чек-листы взять?

Игорь Иванов:

Я про практические рекомендации не случайно рассказал, потому что если мы почитаем приказ, он на 6 страницах изложен, вы там найдете только показатели, там не написано как соблюдать, там не написано, что я как руководитель, или что я как лечащий врач, или что я как главная медсестра должен сделать, для того чтобы соблюсти эти показатели, чтобы они были так организованы, как это положено. И в этом плане практические рекомендации Росздравнадзора – это инструмент-подсказка, который помогает любому специалисту взять чек-лист, например, по эпидбезопасности и посмотреть, что мне нужно сделать, чтобы обеспечить гигиену рук.

Алексей Гребнев:

В каком доступе, где этот сайт, где есть эти чек-листы, которые можно считать отправной точкой, могу ли я этому соответствовать, либо вот это я бы доработал, потому что мне кажется, еще нужно для моих сотрудников это углубить?

Игорь Иванов:

Практические рекомендации Росздравнадзора находятся на сайте Национального института качества, в бесплатном свободном доступе вы можете по виду оказанной помощи, по профилю учреждения выбрать ровно те рекомендации, которые вам нужны, либо для стационара, либо для поликлиники, лаборатории, стоматологии, ВРТ-клиники и использовать там чек-листы, которые содержат требования а) к документам, локальной документации, которая должна быть, б) требования к сотрудникам, персоналу, какие навыки нужно иметь, требования к тому, как выстроить работу с пациентом, какие вопросы задать, какие опросники использовать, какую информацию необходимо получить от пациента, что необходимо сообщить пациенту в случае оказания ему помощи, взаимодействие с пациентом и как выстроить внутренний контроль, как организовать, какие чек-листы использовать, чтобы это было достаточно необременительно, а было встроено в обычную текущую деятельность, чтобы это стало нормой производственной деятельности.

Алексей Гребнев:

Это новость даже для меня, то есть мы сейчас разрушили рынок тех бывших сотрудников Росздрав, Роспотребнадзора, которые ходят и продают эти документы, и это не маленькая стоимость, каждый такой чек-лист начинается от 3000, или продают свои услуги, что я тебе сейчас все сделаю, слушай меня, я бывалый. Как Вы к этому относитесь?

Игорь Иванов:

Понятно, что рынок консалтинга процветает, каждый занимается своим видом бизнеса, здесь все должно быть исключительно в рамках действующего законодательства.

Алексей Гребнев:

Никто не отменял проверки и штрафы.

Игорь Иванов:

Абсолютно согласен, и здесь мы очень часто видим, особенно когда нас медицинские организации приглашают для проведения аудитов, для того чтобы мы провели внешнюю оценку, посмотрели, как выстроены процессы.

Алексей Гребнев:

Не карательно.

Игорь Иванов:

Мы не карательный орган, кстати, почему в свое время именно нам эту работу поручили, потому что, с одной стороны, мы являемся подведомственной организацией Росздравнадзора, и мы являемся структурой Росздравнадзора. С другой стороны, мы не наделены карательной функцией, мы не выносим штрафы.

Алексей Гребнев:

У меня есть хорошее сравнение: дома хочу закатить вечеринку, бардак жутчайший, но при этом я понимаю, что гости придут, и мне нужно выглядеть на уровне. Теоретически должен убираться сам, но сегодня есть куча всяких возможностей, кейтеринговую компанию заказать, которая приготовит, сказать, что все сам, руки испачкал, помоет, почистит. То есть вы как раз выполняете функцию подготовки того, чтобы проверяющий орган пришел: «Аааах, а что, такое бывает? Вы соответствуете. И штрафа в 200000 вам не будет, но 30000 все равно, мы же пришли».

Игорь Иванов:

В этом плане я могу точно совершенно сказать, что те организации, которые внедрили систему на основе практических рекомендаций Росздравнадзора, которые внедрили эту систему и проходят наши аудиты с высоким уровнем готовности, мы видим, что они реально сокращают издержки на штрафы, в десятки раз снижают объемы штрафных санкций, которые они платят контроль надзорным органам в силу выявленных нарушений, при экспертизе качества, когда работают в системе ФОМС. Мы видим, что существенно снижаются расходы медорганизации на подобные виды штрафов.

Лиана Давидян:

И наверняка претензии со стороны пациента снижаются.

Игорь Иванов:

Меняется структура претензий. Часто мы общаемся с организациями, которые уже внедрили, они говорят: вы знаете, у нас не уменьшается число жалоб, меняется структура. Если раньше жаловались на действие и бездействие медицинского персонала, на неадекватность диагностических и лечебных мероприятий, то структура этих жалоб меняется, потому что все-таки мы добиваемся стандартизации деятельности медицинского персонала, и единообразие деятельности в любой момент времени в зависимости от того или иного медицинского работника. Жалуются уже на совсем другой спектр, на жизнь, и уже повышенные требования. Мы же работаем для пациентов, и в конечном итоге сам пациент говорит о том, насколько меняется облик организации. Я могу с уверенностью сказать, что облик организации, которая внедрила эти подходы, существенно меняется, и это чувствуют сами пациенты, они могут сравнить, сравнивают и делают свой выбор в пользу таких организаций.

Лиана Давидян:

Это на самом деле очень важный шаг и важное приобретение, потому что как руководитель я прекрасно понимаю одну вещь – качество ценно не тогда, когда оно достигнуто, а когда оно повторяемо, воспроизводимо. Если вернуться к тому, чем мы занимаемся с Алексеем на курсе «Управление медицинской организацией», не каждый второй, а двое из троих слушателей задают практически идентичные вопросы: расскажите, как это сделать, чтобы снять головную боль руководителя, потому что я по себе не представляю руководителя, который приходит и говорит: «Делайте что хотите, как хотите, главное, чтобы мы зарабатывали». Может быть, так и было лет 15-20 назад.

Алексей Гребнев:

Чтобы прокуратура мне не звонила по ночам.

Лиана Давидян:

Каждый руководитель заинтересован в том, чтобы он мог поставить задачу, и эта задача была понятна его сотрудникам, она выполнялась ровно так, как он ожидает, он получал вовремя обратную связь, если что-то происходит не так, и имел целый спектр инструментов, чтобы вовремя исправлять, потому что все равно все живые люди, на все случаи жизни невозможно написать инструкции.

Игорь Иванов:

И не нужно.

Лиана Давидян:

Главное – выстроить процесс, научить весь персонал работать в правильном настроении. С этой точки зрения все понятно и даже несколько приятный сюрприз, что это все есть. Вопрос в следующем – некий внешний аудит есть, а обучение?

Игорь Иванов:

Нет проблем написать документы, нет проблем какие-то вещи приобрести, сделать, изобрести, что угодно. На сегодня, это мое мнение, ключевой проблемой, которая напрямую связана с качеством и безопасностью медицинской организации, является проблема корпоративной культуры, которая есть. Простой пример, задаю всегда в аудиториях, когда провожу семинары, обучение, встречи в тех или иных организациях, простой вопрос – кто отвечает за качество безопасности? В 10 из 10 случаев ответ на вопрос кто отвечает за качество безопасности – главный врач. Для меня было приятной неожиданностью, когда на прошлой неделе в Санкт-Петербурге проходил форум медицинских сестер, который проводила Ассоциация медицинских сестер по Ленинградской области и Санкт-Петербургу, и когда я там задал этот вопрос, на удивление, медицинские сестры в голос сказали: от нас это зависит, от каждого зависит, кто занимается оказанием помощи. В 10 из 10 случаев всегда звучит стандартный ответ – главный врач.

Алексей Гребнев:

Это как за пожарную безопасность кто отвечает – ну вы что, не проходили, не читали, там все написано.

Лиана Давидян:

Это же понятно, потому что культурологически, исторически в нашей стране всегда есть некая фигура, сакральная, которая наделена всем, в том числе всех собак на нее тоже можно повесить.

Игорь Иванов:

И когда задаешь вопрос – хорошо, ты медицинская сестра, ты сделала клизму трем пациентам, не сменив наконечники, кто виноват, главный врач? Ведь это же твоя работа, ты нарушила безопасность, не сменив наконечники, подвергла опасности заражения всех пациентов, которые через тебя прошли.

Алексей Гребнев:

А наказана будет медицинская организация.

Игорь Иванов:

Во-первых, главный врач, как мы посмотрели в предыдущем ответе, в лучшем случае замполеч.

Алексей Гребнев:

Тут придут все проверки, прокуратура.

Игорь Иванов:

Согласитесь, простой пример, но ведь это касается каждого. Я с этого тоже начал, что вопросы качества и безопасности – это вопросы каждого сотрудника, кто работает.

Лиана Давидян:

Причем не только медицинского персонала.

Игорь Иванов:

Это зависит как раз от культуры, которая есть внутри медицинской организации, как выстроена эта работа. И опять усугублю, вопрос задам и озвучу, какие варианты ответа прилетают на таких мероприятиях. Когда мы говорим про пациентоориентированность, модно же сейчас говорить, все говорят, пишут: мы организация пациентоориентированная, мы строим пациентоориентированное здравоохранение. Хорошо, простой вопрос, который задаю уже в интерактиве: давайте мы напишем идеальную медицинскую организацию. Очень часто приходится слышать ответы, что из тех 10 пунктов, которые описывает медицинский персонал той или иной организации, в лучшем случае на девятой строчке можно увидеть пациента, а первые восемь, девять пунктов вообще не про пациента. Это как раз конфликт, когда мы декларируем о том, что мы пациентоориентированы, что мы во главу угла ставим заботу, внимание к пациенту, но, по сути, мы не можем сформулировать для себя, что такое пациентоориентированость для меня, например, как для лечащего врача, или для постовой медсестры, или для завотделением.

И я понимаю, откуда это берется, еще один вопрос, который хотелось бы задать – а где учат безопасности, или где учат обеспечению качества безопасности, в вузе? Вы не найдете ни одного предмета, где бы говорили про качество и безопасность, первичная специализация – терапевт, хирург или акушер-гинеколог, – вы найдете там хоть один спецкурс или курс, который бы говорил о том, как мне, хирургу, свою работу организовать безопасно для пациента? Нет, этого нет, в лучшем случае речь идет о контроле качества на подготовке организаторов здравоохранения.

Лиана Давидян:

У меня по этому поводу есть интересный лайфхак, как я делаю со своим персоналом. Я предлагаю тест, смоделировать ситуацию, что будет. У тебя есть некий перечень обязанностей, давай выберем любую из них и решим, что ты это не сделала, и построй всю цепочку, каким образом это может ухудшить качество той услуги, которую мы оказываем. Для чего это делается, для того чтобы каждый на своем месте смог понять ценность своего вклада в общий продукт. И Вы совершенно правы, дело в том, что в образовании безопасность – это сквозной курс, он не какой-то отдельный, он касается каждого, и каждый должен понимать свою роль, вклад в эту безопасность, и из чего она формируется, потому что у нас уже есть одна очень интересная особенность — мы же свою работу считаем самой важной, а то, что делает другой, это так, легкая прогулка. Крайне важна корпоративная культура, крайне важно не декларирование, а реальное внедрение, и начинать это надо с молодых ногтей, с начала входа с профессию, неважно, с какого возраста ты в эту профессию входишь. Ваш институт, та структура, которую Вы возглавляете, делает шаги в этом направлении?

Игорь Иванов:

Все образовательные программы, которые реализует наш институт, Национальный институт качества, все образовательные программы, которые мы делаем совместно с РУДН, с университетом дружбы народов в формате кафедры инновационных технологий и управления здравоохранением, которую я возглавляю, построены исключительно в практической плоскости. И программы, которые мы реализуем, разбиты на очень короткие, внятные практикоориентированные вопросы, например, как подготовить и разработать СОП, как обеспечить эпидбезопасность, как обеспечить лекарственную безопасность, как работать по вопросам сортировки пациентов, как стандартизировать работу приемного отделения, то есть абсолютно практикоориентированные, простейшие, разбитые на дискретные вещи, темы, которым мы обучаем, с одной стороны, через лекционный курс, с другой стороны, через практические занятия, поскольку эти вещи требуют формирования навыков.

И здесь мы подходим через это, потому что мало прослушать, нужно научиться это сделать, чтобы сформировать необходимый навык. На этой технологии строится и система внедрения, которая на основе практических рекомендаций, когда мы прежде всего по итогам аудита создаем и предлагаем, рекомендуем медицинской организации разработанные программы по обучению на своих рабочих местах сотрудников, потому что это самое важное, важно на своем рабочем месте добиться высочайшего обеспечения безопасности, выполняя свои же рутинные манипуляции, неважно, ты оперирующий хирург, или ты терапевт, или ты акушер, или ты санитарка, или ты инженер, который занимается обслуживанием здания или лифтового оборудования, или ты отвечаешь за хранение лекарственных препаратов и доставку, или ты отвечаешь за передвижение пациентов, за транспортную службу, которая обеспечивает безопасность пациентов при передвижении. Да, это есть, и мы стараемся подходить именно с точки зрения практической значимости таких навыков, у нас такие программы есть.

Алексей Гребнев:

Таких гостей мы хотели бы видеть чаще, потому что такая просветительская деятельность, и могу сказать свое первое впечатление, когда Вы на сцене, я в зале, подойти к Вам задать вопрос лично у меня просто не хватило бы наглости, я понимаю, что стоит грань проверяющего органа, и туда с лишними вопросами лучше не ходить, структура не будет такой доверительной, как собираем на курсе «Управление медицинской организацией» в финуниверситете, когда все руководители с одной проблемой начинают между собой уже к первому перерыву общаться, и три дня проживают жизнь в едином кураже. Всегда, когда появлялся руководящий действующий орган, с ним так не пошутишь, поэтому я благодарен Вам за Вашу открытость.

Игорь Иванов:

Спасибо, мы действительно открыты с теми организациями, которые мы сопровождаем, и организации обращаются к нам, приходят за помощью, чтобы мы провели аудиты, чтобы мы разработали программу корректирующих мероприятий, чтобы мы разработали программу развития, с акцентами на различную специфику, которая волнует и важна для медорганизации. Конечно, мы подписываем соглашение о конфиденциальности, и вся информация, которую получают аудиторы за буквально короткий период времени, мы, что называется, выворачиваем организацию и видим очень много того, чего подчас даже руководитель не видит, поскольку замыливается глаз, поскольку не погружается настолько глубоко в некоторые процессы, и мы помогаем увидеть руководителю те внутренние проблемы, которые там существуют.

Лиана Давидян:

Или те, которые могут возникнуть, потому что пока они в латентном состоянии.

Игорь Иванов:

Совершенно верно, и мы создаем систему управления рисками, мы уходим и уводим медицинскую организацию от рискованного управления. Что такое рискованное управление? У нас по русской традиции наказание невиновных, награждение непричастных, когда что-то произошло, мы становимся все умными и говорим: «Ну, конечно, надо было сделать по-другому, этого следовало ожидать». Но это уже постфактум, что-то произошло, и уже сложно повлиять на это. Мы же создаем систему превентивную, управление рисками, когда мы показываем этот риск, он еще не наступил.

Лиана Давидян:

Фактически вы в тренде, потому что сейчас в тренде превентивная медицина, а сейчас получается превентивное управление. Это самый эффективный метод управления, потому что нет смысла запирать дверь, когда лошадь из конюшни уже убежала. Поэтому здесь сначала выстрой правильное здание, поставь правильные замки и научи конюхов хорошо за этим всем ухаживать. Традиционно каждый из нас говорит некое пожелание.

Игорь Иванов:

Будьте здоровы, пожелание простое. Сегодня остановить пандемию в нашей стране, в нашем населенном пункте, в городе, в селе можно только одним – это соблюдение правил, которые требуются, простейших правил, это ношение средств индивидуальной защиты, масок, обработка рук, соблюдение дистанции и специфическая защита – это вакцинация. Поэтому будем здоровы, будем помогать бороться с этой инфекцией тем врачам, тем медикам, кто находится сегодня в красных зонах, кто сегодня спасает жизни, ведет борьбу за каждую жизнь и каждого пациента, кто попадается этой опасной инфекции. Поэтому внесем свой вклад, и здоровья нам, здоровья вам, здоровья всем нашим близким, и пусть наше правильное поведение все-таки остановит распространение этой опасной инфекции и будем хорошим примером.

Алексей Гребнев:

Спасибо за эфир, проект «Управление медицинской организацией» на канале Мediametrics.