ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВОВ ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ
PREDICTION OF DEVELOPING RECURRENT CERVICAL EROSION

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической микробиологии, и может быть использовано для прогнозирования рецидивов или диагностики эрозивной патологии шейки матки у женщин репродуктивного периода в практике врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов.
О микроорганизмах, обитающих в половых путях женщины, упоминают со второй половины прошлого столетия. В отечественной литературе первое сообщение об исследовании микрофлоры влагалища было сделано профессором Д.О.Оттом в 1886 году. В 1887 году была предложена теория о самоочищении влагалища. Эта теория основана на том, что находящаяся во влагалище здоровых женщин вагинальная палочка продуцирует молочную кислоту. Образование молочной кислоты происходит из гликогена, содержащегося в клетках слизистой оболочки влагалища. Образующаяся молочная кислота обеспечивает неблагоприятные условия для существования кокковой флоры. Снижение кислотности влагалища и концентрации лактобацилл ведет к усиленному росту условно-патогенных микроорганизмов. У здоровых не беременных женщин репродуктивного возраста обнаружено 109 анаэробных и 108 аэробных колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл влагалищного содержимого. Ранговая последовательность бактериальных видов следующая: лактобациллы, пептококки, бактероиды, эпидермиальные стафилококки, коринебактерии, эубактерии. Среди аэробов преобладают лактобациллы, дифтероиды, стафилококки, стрептококки, среди анаэробов - пептострептококки, бифидобактерии, бактероиды.
Во время беременности гормональные изменения в эпителии влагалища и шейки матки связаны с прогрессирующим снижением величины рН влагалищного содержимого, что способствует росту нормальной влагалищной флоры - лактобацилл, так как эстрогенная активность способствует росту клеток влагалищного эпителия и накоплению в них гликогена. Гликоген является субстратом для метаболизма лактобацилл, ведущим к образованию молочной кислоты. Молочная кислота обеспечивает кислую реакцию влагалищного содержания (рН 3,8-4,4), необходимую для роста лактобацилл. Лактобациллы при этом являются фактором неспецифической защиты. У здоровых беременных женщин по сравнению с небеременными имеет место 10-кратное увеличение выделения лактобацилл и снижение уровня колонизации бактерий шейки матки по мере увеличения срока беременности. Эти изменения приводят к тому, что ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью.
В послеродовом периоде отмечено существенное увеличение состава большинства групп бактерий, включая бактероиды, кишечную палочку, стрептококки группы В и D. Потенциально все эти виды могут быть причиной возникновения послеродовых инфекционных заболеваний.
Относительное постоянство влагалищной микрофлоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов. В свою очередь влагалищная микрофлора является одним из звеньев механизма, регулирующего гомеостаз влагалища путем подавления патогенных микроорганизмов. Очевидно, повреждение любого из составляющих этой многокомпонентной системы, вызванное эндо - и экзогенными факторами, приводит к нарушению равновесия системы и служит предпосылкой для развития инфекционного заболевания путем аутозаражения. Механизм развития заболеваний урогенитального тракта заключается в нарушении баланса организм-микроб, которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев исчезновению и, соответственно, к активации условно-патогенной микрофлоры. Активно развиваясь, условно-патогенная микрофлора может достичь достаточно высокой концентрации и послужить очагом развития послеродового инфекционного процесса. Решающую роль в возникновении инфекционного процесса в послеродовом периоде играют состояние макроорганизма, вирулентность микробного агента и массивность инфицирования.
В условиях обострившейся экологической обстановки, в результате массового применения высокоактивных антибиотических и химиотерапевтических препаратов, при нерациональном питании и воздействии радиоактивных веществ наблюдается резкое увеличение патологий, связанных с изменениями нормальной микрофлоры человека. Являясь частью микроэкологической системы организма, микрофлора в нормальных условиях характеризуется относительным постоянством видового состава, определенным экологическим равновесием с макроорганизмом (эубиозом) (1).
Глубокие нарушения микроэкологии влагалища, именуемые терминами «дисбактериоз» или «дисбиоз», обуславливаются, прежде всего, дефицитом молочнокислых бактерий и проистекающим отсюда беспрепятственным размножением условно-патогенных микроорганизмов, что сопровождается цепью целого ряда расстройств, поэтому определение содержания лактобацилл в половых путях имеет важное диагностическое значение при установлении диагноза не только при патологии влагалища, но и шейки матки.
Методы диагностики патологических состояний шейки матки достаточно хорошо известны и рассматриваются как скрининговые. Однако до настоящего времени на практике они используются недостаточно, непоследовательно, трактовка их нередко является нечеткой, зачастую ошибочной. Ввиду отсутствия в нашей стране единого подхода к классификации и клинической оценке патологических состояний шейки матки, а следовательно, и тактике ведения больных порождается целый ряд трудностей и разночтений у практических врачей, побуждая их или к неоправданному радикализму, или к длительному ведению больных (2).
Известно несколько способов диагностики воспалительных заболеваний шейки матки, в которых наличие воспалительных заболеваний диагностируют с помощью медицинского оборудования (3, 4).
Данные изобретения являются достаточно трудоемкими и могут быть осуществлены только на базе высокотехнологичных медицинских центров, т.к. для их осуществления требуются дорогостоящие диагностические аппараты, которыми оснащены далеко не все лечебно-профилактические учреждения в РФ.
Известен также алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки, который включает первичное обследование (анамнез, общее физикальное обследование, исследование при помощи зеркал, цитологию мазков, кольпоскопию, бимануальное гинекологическое исследование, исследование влагалищного мазка на флору), а на этапе углубленного обследования проводится бактериологическое исследование отделяемого половых путей на инфекции, передаваемые половым путем, и верификацией условно-патогенной флоры с чувствительностью к антибиотикам (5), однако данный способ не позволяет прогнозировать рецидивы эрозии шейки матки.
Задачей данного изобретения является создание методики прогнозирования рецидивов эрозии шейки матки.
Техническим результатом заявляемого решения является определение характерных прогностических (микробиологических) признаков при хронической патологии шейки матки, а именно роли лактобацилл при рецидивировании эрозии шейки матки.
Технический результат достигается путем посева клинического материала из влагалища и шейки матки на среду MRS, отвивания колоний микроорганизмов, приготовления из них мазков, окрашивания по методу Грама и микроскопии. При наличии в микроскопической картине более 50% мелких коккоидных фрагментов и/или длинных цепочек лактобацилл прогнозируют рецидивы эрозии шейки матки.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Необходимость в данном прогнозе объясняется тем, что диагноз эрозия шейки матки чаще всего врачи выставляют при клиническом осмотре женщины без каких-либо инструментальных методов исследования, и только лишь для исключения (верификации) онкологической предрасположенности направляют на кольпоскопическое и цитологическое исследования. Для исключения воспалительной причины делают банальный мазок, где определяют количество лейкоцитов. Этот набор исследований входит в так называемый стандарт обследования при данной патологии (6). Данный стандарт хотя и является общепринятым в РФ, но он не может быть использован для прогноза рецидивных форм эрозии шейки матки.
В литературе описаны данные, свидетельствующие о возможной этиологической роли лактобацилл в развитии патологических состояний влагалища, таких как цитолитический вагиноз (7) и вагинальный лактобациллез (8).
Как показали исследования, проводимые А.С.Анкирской (9), цитолитический вагиноз - это состояние, при котором микроскопия вагинального мазка выглядит следующим образом: преобладают элементы деструкции клеток, отсутствие лейкоцитов или их количество не превышает 10 в поле зрения. Микрофлора в большом количестве представлена морфотипом типичных лактобацилл, в посеве обильный рост только лактофлоры при отсутствии других видов бактерий.
Совместное проведение бактериоскопического (микроскопии) и культурального методов в диагностике (посев клинического материала из половых путей на среду MRS (MPC)) с последующим окрашиванием по Граму и определением количества в микроскопической картине мелких коккоидных фрагментов или длинных цепочек лактобацилл (более 50%) свидетельствует о видоизменении лактобацилл, которые и служат причиной рецидивирования эрозии шейки матки.
Изобретение осуществляется следующим образом.
Материалы и методы:
На базе клинико-микробиологической лаборатории ФГУ УрНИИДВиИ, совместно с врачами клиницистами было проведено клинико-лабораторное исследование пациенток (102 человека) с первичными (38 чел.) и повторными (64 чел.) эпизодами эрозии шейки матки.
Все женщины подвергались клиническому осмотру в зеркалах, и проводилось дополнительное обследование, включающее количественное определение и идентификацию лактобацилл, используя различные полуколичественные методы посева в зависимости от клинического материала (в нашем случае отделяемое влагалища и шейки матки).
При осмотре у женщины обнаруживали эрозию шейки матки, затем выясняли из анамнеза первичный или вторичный эпизод заболевания, а затем проводили забор клинического материала из половых путей для микроскопии и бактериологического обследования для исключения других видов условно-патогенной микрофлоры, включая дополнительную идентификацию лактобацилл и подсчет их количества.
Картина макробиологической характеристики имеет следующий вид: колонии лактобацилл формируют на питательной среде MRS полиморфные, плоские или выпуклые, белого, бело-палевого цвета колонии с зернистой или гладкой поверхностью. На этих же средах могут расти также дрожжеподобные грибы в виде выпуклых плотных колоний белого цвета. Поэтому из однородной по морфологии группы микроорганизмов отвивают по 1-3 и приготавливают препараты для бактериоскопического исследования, которые затем окрашиваются методом Грама.
Микроскопическая картина идентификации лактобацилл выглядит следующим образом: обнаружение в поле зрения крупных (длиной до 4-5 мкм) грамположительных палочек, прямых или слегка изогнутых, располагающихся одиночно или парными цепочками, бесспоровых и неподвижных, считается положительным результатом и интерпретируется как лактобациллы. После чего происходит их подсчет по количеству колониеобразующих единиц (КОЕ) в одном мл отделяемого. При выявлении более 50% фрагментированных мелких коккоидных форм, или слишком длинных цепочек лактобацилл или их совокупности можно судить о рецидивном характере течения эрозии шейки матки как заболевания. В связи с этим, после высказанного клинико-микробиологического заключения данное состояние требует иного подхода в применении существующих методик лечения.
Пример конкретного выполнения: Больная М., 35 лет направлена из женской консультации с диагнозом «эрозия шейки матки» для исключения сопутствующей патологии урогенитального тракта. В течение 6 лет при профилактических осмотрах постоянно выявляли эрозию шейки матки. Процесс постоянно рецидивировал, несмотря на полноценную терапию, назначаемую в консультации. При комплексном лабораторном обследовании у пациентки исключена специфическая патология урогенитального тракта. Культуральная диагностика свидетельствовала о полном отсутствии микрофлоры, кроме лактобацилл. При этом микроскопически, после окрашивания более 50% поля зрения занимали атипичные лактобациллы, которые выглядели в виде очень длинных цепочек и в виде фрагментированных коккоидных форм.
Заключение: Микробиологическое состояние влагалища рассматривается как цитолитический вагиноз, а бактериоскопическая картина - как прогностический признак рецидивирования эрозии шейки матки.
Таким образом, предлагаемый нами способ является общедоступным, поскольку на базе любой центральной районной больницы (ЦРБ) проводится бактериологическое исследование клинического материала из любой локализации, а также не трудоемким, процесс осмотра пациента и забора клинического материала из половых путей происходит в кабинете у врача на первичном приеме, а затем клинический материал поступает в клинико-микробиологическую лабораторию для идентификации лактобацилл и подсчета их количества.
С помощью заявляемой нами методики достоверно доказано, что у 42 женщин из 64 обследованных, страдающих рецидивами эрозии шейки матки, причина рецидивирования заболевания в 65,6% случаев была обусловлена наличием атипичных форм лактобацилл (р≤0,05).
Литература
1. Горская Е.М., Лизько Н.Н., Ленцнер А.А., Бондаренко В.М., Соколова К.Я., Лихачева А.Ю. Биологическая характеристика штаммов лактобацилл, перспективных в качестве эубиотиков. // Микробиол. 1992. №3. С.17-20.
2. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. В.Н.Прилепской. М.: Медпресс, 2000.
3. Патент RU №2240040, МПК А61В 8/00, А61В 5/00, опубл. 20.11.2004.
4. Патент RU №2240041, МПК А61В 8/00, А61В 5/00, опубл. 20.11.2004.
5. (Е.А.Кондратьева / Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки // Гинекология. Том 05/N 4/2003).
6. http://www.chh.ru/index.php?str=19 // Диагностика эрозии шейки матки.
7. Gibley L.J // Am.J.Obstet Gyncol. - 1991.-Vol.165, №4. - P.1245-1249.
8. Horowitz B.J., Mardh P.A. et al. // Am. J. Obstet Gyncol. - 1994/ - Vol.170, №3. - P.853-861.
9. Анкирская А.С., Муравьева B.B. // Дерматология и венерология (журнал доказательной медицины для практикующих врачей). - Т.7, №3. - С.206-210.