СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ТЯЖЕЛОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF SEVERE ISCHEMIC NEPHROPATHY IN NEWBORN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и неонатологии, и может быть использовано для ранней диагностики тяжелой ишемической нефропатии (III степени тяжести) у доношенных новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии, в раннем неонатальном периоде.
Актуальность заявляемого способа определяется высокой частотой ишемической нефропатии у новорожденных в критическом состоянии (95,6%) [1]. Частота тяжелой ишемической нефропатии (III степени тяжести) в структуре заболеваемости новорожденных, перенесших критические состояния, составляет 24,3% [1]. Однако тяжелые нарушения функции почек часто диагностируются поздно, лишь при их максимальной выраженности. Это является одной из причин крайне высокой летальности при данной патологии у новорожденных - более 60% [2], поэтому исход в полной мере зависит от своевременности адекватной терапии, что требует ранней диагностики этой патологии уже в первые часы после рождения ребенка [1, 2].
Известен способ диагностики ишемической нефропатии у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, путем исследования почечного кровотока на 1, 3, 5 и 7 день жизни методом допплерографии на основании изучения усредненной по времени максимальной скорости (ТАМХ) и конечной диастолической скорости (Ved) в почечной артерии (Байбарина Е.Н. Нарушения функции почек при критических состояниях у новорожденных детей: Автореф. дисс. доктора мед. наук. - М., 1999. - 33 с.).
Недостатки способа:
1. Для диагностики ишемической нефропатии данным способом необходимо привлечение врача функциональной диагностики, имеющего специальные навыки;
2. Используется дорогостоящее оборудование;
3. Точность определения усредненной по времени максимальной скорости и конечной диастолической скорости в почечной артерии зависит от величины угла инсонации, и при неправильной установке датчика возможны ошибки измерения.
4. Необходимо строгое соблюдение условий обследования - спокойное состояние ребенка, чего трудно добиться.
5. Необходимо 4-х кратное обследование больного.
6. Точность способа не известна.
Известен способ диагностики гипоксически-ишемического поражения почек у новорожденных детей путем исследования мочи методом клиновидной дегидратации. При появлении в фациях мочи штрихового типа трещин диагностируют гипоксически-ишемическое поражение почек (С.Н.Шатохина, О.Л.Чугунова, Н.Г.Голубева, В.Н.Шабалин. Новый способ диагностики гипоксически-ишемического поражения почек у новорожденных детей // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - №3. С. - 18-21).
Недостатки способа:
1. Способ требует специального диагностического набора.
2. Для проведения способа необходимо строгое соблюдение условий проведения дегидратации.
3. Используется дорогостоящее оборудование.
4. Результаты оцениваются через 18-24 часа.
5. Точность способа неизвестна.
Известен способ диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных в критическом состоянии путем определения концентрации креатинина и мочевины в крови и контроля диуреза. При показателях креатинина более 130 мкмоль/л, мочевины более 16,7 ммоль/л, олигурии более 24 часов или анурии диагностируют тяжелую ишемическую нефропатию (Байбарина Е.Н. Нарушения функции почек при критических состояниях у новорожденных детей: Автореф. дисс. доктора мед. наук. - М., 1999. - 33 с.).
Недостатки способа:
1. Способ инвазивен: требуется забор крови у ребенка.
2. Способ травматичен: болевая реакция, сопровождающая забор крови, ухудшает состояние ребенка.
3. Контроль диуреза проводится более 24 часов.
4. Точность метода неизвестна.
Указанные недостатки могут быть устранены в предлагаемом способе.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в разовой порции мочи доношенного новорожденного на 1-е сутки жизни (когда клинические проявления ишемической нефропатии скрыты анатомо-физиологическими особенностями новорожденного ребенка) определяют активность холинэстеразы в пересчете на 1 мг, выделенного с мочой креатинина. При значении активности холинэстеразы, равной 10 или более мЕ/мг креатинина, диагностируют тяжелую ишемическую нефропатию (III степени тяжести) у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, в раннем неонатальном периоде с точностью 93%, чувствительностью 95%, специфичностью 88%.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается ранняя диагностика (в первые сутки жизни) тяжелой ишемической нефропатии (III степени тяжести) у новорожденных, находящихся в критическом состоянии по определению активности холинэстеразы в моче.
Холинэстераза представляет собой фермент, относящийся к группе эстераз. Холинэстераза широко распространена во многих тканях и в плазме крови [3]. Холинэстераза является лизосомальным ферментом клеток почки. В норме в моче содержится небольшое количество фермента. Выявлено повышение активности холинэстеразы в моче новорожденных при развернутой клинической картине острого пиелонефрита, острого интерстициального нефрита, инфаркта почек, гломерулонефрита, острой почечной недостаточности у новорожденных [4, 5] в позднем неонатальном периоде. Исследование активности фермента в моче новорожденных детей в 1-6 дни жизни ранее не проводились. Изменение активности холинэстеразы в моче новорожденных в первые часы жизни, когда клиническая картина заболевания скрыта анатомо-физиологическими особенностями новорожденного ребенка, ранее не выявлялось.
Способ осуществляется стандартным методом в соответствии с рекомендациями DGKS (Германское общество клинической химии), [6] следующим образом:
1. У новорожденных на 1-е сутки забирают разовую порцию мочи. Центрифугируют мочу в течение 15 минут при 4000 оборотах в минуту для удаления форменных элементов и мочевого осадка;
2. К 0,02 мл мочи добавляют 1 мл пирофосфата желтого гексоцианоферрата (III), инкубируют при 37°С 3 минуты, затем добавляют 0,25 мл бутирилхолина, смешивают, спустя 2 минуты определяют оптическую плотность при длине волны 405 нм. Затем фиксируют оптическую плотность через 1, 2 и 3 минуты;
3. К 0,02 мл дистиллированной воды добавляют 1 мл пирофосфата желтого гексоцианоферрата (III), инкубируют при 37°С 3 минуты, затем добавляют 0,25 мл бутирилхолина, смешивают, спустя 2 минуты определяют оптическую плотность при длине волны 405 нм. Затем фиксируют оптическую плотность через 1, 2 и 3 минуты;
4. Рассчитывают ΔА/мин = [ΔА/мин мочи] - [ΔА/мин диет. воды];
5. Рассчитывают активность фермента по формуле ΔА/мин · 68500 = активность холинэстеразы в Ед/л;
6. Пересчитывают на 1 мг выделенного с мочой креатинина, результат выражается в мЕ/мг креатинина.
Отличительными признаками заявляемого способа являются: определение активности холинэстеразы в разовой порции мочи. При значении активности холинэстеразы, равной 10 или более мЕ/мг, креатинина диагностируют тяжелую ишемическую нефропатию.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Ребенок А. от матери 18 лет, страдающей хроническим пиелонефритом. Беременность протекала на фоне нефропатии II степени, хронической внутриутробной гипоксии плода. Роды в 40 недель, отмечалось раннее излитие околоплодных вод. Воды зеленого цвета с неприятным запахом. При рождении масса тела 3550 г, оценка по шкале Апгар 5-7 баллов. На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована церебральная ишемия III степени тяжести, ВЖК II степени двустороннее, синдром угнетения. Врожденная пневмония двусторонняя вирусно-бактериальная. С первых суток жизни ребенок находился в отделении детской реанимации.
На первые сутки жизни у ребенка имела место клиническая симптоматика в виде умеренной олигурии и протеинурии (белок 0,066 г/л), пастозности мягких тканей. Мочевой синдром отсутствовал.
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом была определена активность холинэстеразы, равная 11,6 мЕ/мг креатинина, что позволило предположить наличие ишемической нефропатии III степени тяжести.
На 4 день жизни у ребенка отмечались генерализованные отеки, олигоанурия (более 24 часов), мочевой синдром характеризовался выраженной протеинурией (белок 1,8 г/л), эритроцитурией (измененные эритроциты до 15 в поле зрения); креатинин крови составил 360 мкмоль/л, мочевина 16,0 ммоль/л. При допплерографии почечных артерий был выявлен "маятникообразный" характер кровотока. Была подтверждена ишемическая нефропатия III степени тяжести.
Заключение: диагноз ишемическая нефропатия III степени тяжести у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Ребенок К. от матери 30 лет. Беременность протекала на фоне гипертонической болезни, осложнилась сочетанным гестозом (нефропатия III), фетоплацентарной недостаточностью. Роды в 38 недель путем операции кесарева сечения. При рождении масса 2950 г, оценка по шкале Апгар 3-5 баллов. На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована Аспирационная пневмония, двусторонняя тяжелая, ДН III. Церебральная ишемия II степени тяжести, ВЖК II степени двустороннее, синдром угнетения, гипертензивный синдром. Постгипоксическая кардиопатия. С первых суток жизни ребенок находился в отделении детской реанимации.
На первые сутки жизни у ребенка имела место клиника, характерная для переходного состояния в виде умеренной олигурии и протеинурии (белок 0,033 г/л). Клинических проявлений, характерных для патологии, почек не отмечалось, мочевой синдром отсутствовал.
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом была определена активность холинэстеразы 10,0 мЕ/мг креатинина, что позволило предположить наличие ишемической нефропатии III степени тяжести
На пятый день жизни у ребенка отмечался отечный синдром II степени тяжести, олигурия более 24 часов; мочевой синдром в виде протеинурии (белок: 1,3 г/л), эритроцитурии (эритроциты в большом количестве), креатинин крови составил 250 мкмоль/л, мочевина 18,0 ммоль/л. По данным допплерографии почечных артерий было выявлено "диастолическое обкрадывние" кровотока. Была подтверждена ишемическая нефропатия III степени тяжести.
Заключение: диагноз ишемическая нефропатия III степени тяжести у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Ребенок П. от матери 26 лет, страдающей ожирением II. Беременность осложнилась в I триместре угрозой прерывания, ОРВИ с подъемом температуры тела, а во II триместре - поздним сочетанным гестозом (нефропатией I степени). Роды в 40 недель. При рождении масса тела 4000 г, оценка по шкале Апгар 5-6 баллов. На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована церебральная ишемия II степени тяжести, ВЖК I степени двустороннее, синдром угнетения. Врожденная пневмония - двусторонняя вирусно-бактериальная. Постгипоксическая кардиопатия, НК0. С первых суток жизни ребенок находился в отделении детской реанимации.
На первые сутки жизни у ребенка имела место клиника, характерная для переходного состояния в виде умеренной олигурии и протеинурии (белок 0,033 г/л).
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом было установлено: активность холинэстеразы, равная 6,55 мЕ/мг креатинина, ниже заявляемого (10 и более мЕ/мг креатинина) уровня, как критерия ранней диагностики ишемической нефропатии III степени тяжести.
В течение раннего неонатального периода (1-7 сутки жизни) у ребенка диурез в пределах нормы, отечный синдром в виде общей пастозности; анализы мочи в пределах нормы; показатели креатинина крови 79-100 мкмоль/л, мочевины 8,0 10,25 ммоль/л (в норме). При допплерографии почечных артерий кровоток в почечных артериях на нижней границе нормы. Поставлен диагноз ишемическая нефропатия I степени тяжести.
Заключение. Отсутствие ишемической нефропатии III степени тяжести в течение раннего неонатального периода у новорожденного по заявляемому способу подтвердилось.
Указанным способом обследовано 56 новорожденных, из них 16 новорожденным был поставлен диагноз тяжелой ишемической нефропатии (III степени), при этом диагноз подтвердился у 14 детей. У 40 детей диагностировано отсутствие тяжелой нефропатии, при этом диагноз подтвердился у 38 новорожденных. Результаты обследования представлены в таблице.
Показатели
Количество обследованных по заявляемому способу
Всего новорожденных
56
Истинно-положительный результат
14
Ложно-положительный результат
2
Истинно-отрицательный результат
38
Ложно-отрицательный результат
2
Итого:
- Точность заявляемого способа: 93,0%.
- Чувствительность заявляемого способа: 95,0%.
- Специфичность заявляемого способа: 88%.
Преимущества заявляемого способа:
1. Высокая точность 93%, чувствительность 95,0% и специфичность  88%.
2. Дает возможность уже на 1-е сутки жизни ребенка, находящегося в критическом состоянии, диагностировать тяжелую ишемическую нефропатию до развития отчетливой клинической картины заболевания.
3. Способ не инвазивен, не травматичен,
4. Ранняя диагностика тяжелой ишемической нефропатии дает возможность своевременно назначить адекватную терапию и снизить летальность при данной патологии.
5. Своевременная адекватная терапия уменьшает затраты на лечение больных.
6. Способ позволяет проводить скрининговые исследования для ранней диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных детей.
7. Способ прост в использовании.
8. Не требует больших временных затрат и осуществляется в течение 1 часа.
Литература
1. Байбарина Е.Н., Буркова А.С., Евтеева Н.В. Острая почечная недостаточность у новорожденных: стандарты диагностики и лечения: пособие для врачей. - М., 2000. - 30 с.
2. Байбарина Е.Н. Нарушения функции почек при критических состояниях у новорожденных детей: Автореф. дисс.доктора мед. наук. - М., 1999. - 33 с.
3. Д. Вилкинсон. Принципы и методы диагностической энзимологии. - Москва, 1981. - 624 с.
4. Чугунова О.Л., Вербицкий В.И. Современные методы лабораторной диагностики нефрологической патологии у новорожденных // Детская больница. - 2001. - №1. С. - 16-20.
5. Длин В.В., Мищенко Б.П., Фокеева В.В. Клиническое значение ферментурии при гломерулонефрите у детей // Терапевтический архив. - 1986. - №8. - С.18-22.
6. Recommendation of the German Society for Clinical Cliemistry. Standardization of methods for the estimation of enzyme activities in biological fluids: Standard method for determination of cholinesterase activity // Clin. Chem., Clin. Biochem. - 1992. - №30. - C.163-170.