СПОСОБ ЗАЩИТЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЛОХАНКИ И ЧАШЕЧЕК ПОЧКИ В ПРОЦЕССЕ ЛАЗЕРНОЙ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ
METHOD FOR KIDNEY PELVIS AND CALYX MUCOSA PROTECTION DURING LASER TRANSURETHRAL NEPHROLITHOTRIPSY

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и касается способа защиты слизистой оболочки лоханки и чашечек почки больного во время трансуретральной (ретроградной) ригидной контактной нефролитотрипсии, выполняемой гольмиевым лазером на алюмоиттриевом гранате.
Доказано, что разрушение камня гольмиевым лазером на алюмоиттриевом гранате осуществляется за счет фототермического эффекта, т.е. в результате этого процесса происходит крайне быстрое разогревание жидкости до образования пара в некотором объеме и непосредственно в камне (Kin Foong Chan, MSE, George J. Vassar, MD, T. Joshua Pfefer, PhD, et all "Holmium: YAG Laser Lithotripsy: A Dominant Photothermal Ablative Mechanism With Chemical Decomposition of Urinary Calculi all", Lasers in Surgery and Medicine 25: 22-37 (1999). При этом часть тепловой энергии передается окружающей жидкости. Во время длительной (особенно при коралловидных камнях) контактной нефролитотрипсии (разрушения камня в лоханке и/или чашечках почки) лазером происходит разогревание жидкости (промывная стерильная жидкость, подаваемая извне и незначительная часть мочи) до температур более 45°С, вызывающих термическое повреждение слизистой лоханки и чашечек.
Повреждение происходит за счет недостаточной скорости и объема поступающей промывной жидкости в почку и главное ее температуры (промывная жидкость при контактной литотрипсии служит «радиатором» и отмывает образующуюся «каменную пыль» и мелкие осколки). Скорость и объем подачи и отток уже нагретой жидкости значительно ограничены диаметрами подающих магистралей (трубок) и рабочего инструмента (уретерореноскопа ригидного).
В настоящее время в отечественных и зарубежных источниках информации описаны исследования, посвященные защите собирательной системы почки от теплового эффекта радиочастотной абляции при воздействии на опухоль почки снаружи. В исследованиях описывают воздействие радиочастотной абляции на уротелий почки при перфузии в лоханку и чашечки охлажденного раствора. Выводы - уротелий одинаково повреждается как при охлаждении, так и без. Отсутствие эффекта обусловлено нагреванием всей толщи ткани почки снаружи. Задача радиочастотной абляции опухоли полностью ее разрушить с прилежащими тканями для исключения метастазирования. ( Meireles, Khaled Ahmed Taha Neto,  Nogueira Castilho, Giuseppe , Leonardo Oliveira Reis. «Analysis of the effect of renal excretory system cooling during thermal radiofrequency ablation in an animal model», Vol. 40 (1): 93-99, January -February, 2014, doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.01.14)
Технический результат предложенного способа заключается в обеспечении безопасного процесса контактной лазерной нефролитотрипсии путем предотвращения термического повреждения слизистой оболочки лоханки и чашечек почки больного, при одновременном существенном сокращении времени проведения процедуры, что обеспечено благодаря отсутствию ожидания на охлаждение жидкости внутри почки. А это в дальнейшем ведет к улучшению результатов лечения пациентов с мочекаменной болезнью.
Названный технический результат достигнут в изобретении посредством следующей совокупности признаков.
Способ защиты слизистой оболочки лоханки и чашечек почки больного при лазерной трансуретральной (ретроградной) ригидной или гибкой контактной нефролитотрипсии заключается в том, что контактную литотрипсию (процесс разрушения, дробления камня гольмиевым лазером на алюмоиттриевом гранате) и удаление осколков камня ведут с одновременной непрерывной подачей в почку по предварительно установленному мочеточниковому катетеру охлажденной промывной жидкости в виде изотонического раствора под избыточным давлением не более 60 см водного столба. Одновременно с нагнетанием охлажденного раствора осуществляют аспирацию нагретой жидкости со взвешенными в ней фрагментами раздробленного камня.
При осуществлении способа используют стерильный изотонический раствор, охлажденный до температуры от +4°С до +10°С.
Емкости в виде флаконов или пакетов с изотоническим раствором помещают в камеру (не морозильную) обычного холодильника и охлаждают до температуры от +2°С до +4°С. За время литотрипсии весь используемый раствор нагревается не выше 10°С.
При осуществлении способа используют ригидный уретерореноскоп, а также медицинский аспиратор-ирригатор.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию ретроградную лазерную нефролитотрипсию выполняют только в условиях рентгеноперационной. Выбор метода обезболивания определяется врачом-анестезиологом конкретной клинической ситуацией и зависит от возраста пациента, состояния его органов и систем. Может использоваться эпидуральная или спинномозговая анестезия, а также внутривенный или эндотрахеальный наркоз.
Положение больного на операционном столе - литотомическое (цистоскопическое) - лежа на спине с приподнятыми, разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Операционный стол должен быть универсальным мобильным с ренгенопрозрачной поверхностью. Обе голени больного фиксируют к подставкам для ног.
Следует уделить внимание тому, что контрлатеральное бедро, оперируемому мочеточнику, нужно отвести максимально латерально и опустить до горизонтального положения, это увеличит пространство при использовании ригидного уретерореноскопа.
Оборудование включает в себя операционный цистоскоп размерами 19-25 Fr с рабочим каналом 6-12 Fr для проведения струн-проводников, бужей и баллон-катетеров. Для дилатации устья наиболее удобно использование 30° оптики. Для выполнения дилатации устья интрамурального отдела мочеточника используют стандартные мочеточниковые бужи и специальные баллон-катетеры.
Для выполнения ригидной нефролитотрипсии применяют полуригидный (несмотря на жесткость, инструмент может быть незначительно изогнут) уретерореноскоп размером 10 Fr; рабочим каналом 5,5 F; длиной 43 см и/или миниуретероскоп размером 8 F и длиной 43 см; рабочий канал 5 F. Диаметр в мм = F/3.
Ретроградный доступ для проведения рентген-эндоскопических вмешательств на чашечно-лоханочной системе - это естественный канал, направленный против тока мочи, начинающийся от наружного отверстия уретры и проходящий через мочеточниковое устье до лоханки. Для выполнения многократных ретроградных подходов к камню, требующих частого проведения уретерореноскопа по уретре и мочеточнику, используют системы для обеспечения постоянного доступа к камню - уретеральный (мочеточниковый) кожух. Армированная трубка с воронкообразным расширением на проксимальном конце по всей длине для скольжения покрыта гидрофильным веществом, внутри имеется извлекаемый мандрен с внутренним каналом для струны-проводника.
Контактную лазерную литотрипсию выполняют контактным лазерным литотриптером. Тип лазера: Ho-YAG твердотельный импульсный. Длина волны: 2.1 мкм. Энергия в импульсе: 0,8 Дж. Частота импульсов: 12 имп./с. Мощность при таких параметрах: 9,6 Вт. Система передачи излучения: оптическое волокно (диаметр волокна световода 365 мкм с оплеткой - 0,58 мм; плотность - близка к плотности воды), которое проходит через рабочий канал стандартных эндоскопов.
Такие характеристики литотриптера позволяют свободно выполнять аспирацию нагретой жидкости со взвешенными в ней фрагментами камня, размеры которых меньше диаметра рабочего канала названного инструмента.
Таким образом, диаметр осколков был менее  1 мм (5/3 мм - 0,58 мм).
Оптическое волокно вводят в канал уретерореноскопа и под оптическим контролем подводят непосредственно к камню. Касаясь камня и видя наведенный пилот (световое пятно зеленого или другого цвета), излучаемый оптическим волокном, оператор-хирург ногой нажимает на пусковое устройство в виде педали. При нажатии на педаль в приборе начинают генерироваться с заданной оператором частотой и мощностью лазерные импульсы. Происходит процесс дробления (разрушения) камня.
Одновременно с процессом дробления непрерывно по предварительно установленному мочеточниковому катетеру в почку (параллельно мочеточниковому кожуху) подают стерильный, предварительно охлажденный максимум до +10°С изотонический раствор хлорида натрия. Наряду с указанным раствором может использоваться любой изотонический ирригационный раствор для эндоскопических вмешательств, не вызывающий ТУР-синдрома, такой, например, как: стераминол, уротравенол и т.п.).
Этот раствор подают под избыточным давлением, создаваемым аспиратором-ирригатором, но не более 60 см водного столба. Повышение внутрилоханочного давления выше 60-70 см водного столба приводит к возникновению пиеловенозного рефлюкса, т.е. ретроградному проникновению мочи из лоханки в почечный синус, вены, лимфатические сосуды, под капсулу почки. При пиеловенозном рефлюксе инфицированной мочи возможно возникновение сепсиса (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология, М., 1986; Пытель А.Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение, М., 1959).
Также одновременно с процессом дробления и нагнетанием раствора непрерывно по каналу уретерореноскопа проводят аспирацию нагретой жидкости со взвешенными в ней частицами раздробленного камня.
Процесс подачи указанной охлажденной жидкости заканчивают с окончанием дробления и удаления осколков камня.
Примеры клинического использования способа.
Клинический пример 1.
3
Пациент - П., женщина 62 лет, поступила в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на тянущие боли в правой поясничной области. При обследовании у пациентки выявлен коралловидный камень правой почки размером 5 см. Успешно выполнена операция ретроградная ригидная нефролитотрипсия справа с применением способа защиты слизистой оболочки. Время литотрипсии составило 35 минут. Камень удален полностью, установлен мочеточниковый катетер-стент справа, который был удален при выписке через 3 дня. Осложнений зафиксировано не было.
Клинический пример 2.
Пациент - А., мужчина 54 лет, поступил в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на периодические боли в левой поясничной области при физической нагрузке. При обследовании у пациента выявлен крупный камень лоханки левой почки размером 4 см в диаметре. Пациенту успешно выполнена операция ретроградная нефролитотрипсия слева с применением способа защиты слизистой оболочки. Время операции составило 40 минут. Камень удален полностью, установлен мочеточниковый катетер-стент слева, который был удален при выписке через 4 дня. Осложнений зафиксировано не было.
Помимо вышеназванных по предложенному способу проведено лечение 30 пациентов с мочекаменной болезнью, находившихся на стационарном лечении в урологической клинике ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. У всех пациентов диагностирован как первичный, так и рецидивный нефролитиаз, а основным методом лечения избрана ретроградная (трансуретральная) нефролитотрипсия. Возраст больных колебался от 18 до 85 лет.
Всем пациентам операция (ретроградная нефролитотрипсия) выполнялась под эпидуральной анестезией в условиях рентгенэндоскопической операционной.
Контактная литотрипсия производилась гольмиевым лазером «Medilas Н20» (Dornier MedTech, Германия).
Полное освобождение почки от осколков отмечено у 26 (86%) пациентов. Осложнения в виде острого пиелонефрита отмечены у 2 пациентов (6%). В группе сравнения (20 больных), которым выполнялось удаление осколков камня стандартными методами (щипцами, корзинкой) время оперативного вмешательства было выше на 20-30% и соответственно это привело к большему числу осложнений в виде острого пиелонефрита (11 пациентов).
Таким образом, можно констатировать, что использование предложенного способа защиты слизистой оболочки лоханки и чашечек почки в процессе лазерной трансуретральной нефролитотрипсии привело к уменьшению количества осложнений в виде острого пиелонефрита благодаря сокращению времени контактной литотрипсии и снижению уровня рецидивирования камнеобразования, а также благодаря отсутствию субстрата в виде некротизированной слизистой оболочки лоханки и чашечек.
Также предложенный способ позволяет сократить время отхождения резидуальных фрагментов из-за отсутствия субстрата их адгезии.