СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
METHOD OF PREVENTING URINARY INCONTINENCE AFTER RADICAL PROSTATECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных локализованным раком предстательной железы.
За последние два десятилетия заболеваемость раком простаты существенно возросла [Parker SL, Tong Т, Bolden S et al. CA Cancer J Clin 1996; 46: 5.], и к настоящему времени это заболевание занимает второе место среди онкологических заболеваний мужчин в развитых странах [Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Давыдов М.И. и др. Клиническая онкоурология. Москва: Вердана; 2003.]. Увеличение числа относительно молодых мужчин после радикальной простатэктомии привело к повышению актуальности качества жизни больных, перенесших эту операцию [Litwin MS. Cancer 1995; 75: 2000.]. Выполнение радикальной простатэктомии сопряжено с риском развития эректильной дисфункции и недержания мочи. Немедленно после удаления катетера симптомы недержания имеются у большинства пациентов. Улучшение обычно наступает не ранее чем через 4-8 недель после удаления катетера, а у многих пациентов продолжается на протяжении 6-12 месяцев [Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи. - Электронная версия UroWeb.ru, 2006 г.].
Ранее это было обусловлено как несовершенством техники радикальной простатэктомии, так и непониманием всех составляющих механизма удержания мочи.
Современные представления об анатомии предстательной железы и окружающих ее структур позволили оптимизировать технику радикальной простатэктомии, что принципиально изменило отношение к этой операции и способствовало ее популяризации. Основной целью медицинской и социальной реабилитации данной категории пациентов является сохранение или раннее восстановление удержания мочи. С этой целью предложено несколько методик, направленных на стабилизацию уретроцистонеоанастомоза посредством восстановления соединительно-тканных структур, окружающих предстательную железу. В научно-медицинской литературе описано несколько методов профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии за счет стабилизации уретроцистонеоанастомоза.
Известен способ формирования уретроцистонеоанастомоза при радикальной простатэктомии [F.Rocco и соавт., Early continence recovery after open radical prostatectomy with restoration of the posterior aspect of the rhabdosphincter. Eur. Urol., 2007, 52: 307-622], включающий открытое позадилонное выполнение лимфаденэктомии, удаление предстательной железы, сшивание краниального и каудального концов брюшинно-промежностной фасции (апоневроза Денновилье) с целью стабилизации формируемого вслед за этим уретроцистонеоанастомоза.
Основным недостатком описанного способа является невозможность его использования у пациентов с короткими концами апоневроза Денонвилье, при которой целостность брюшинно-промежностной фасции восстановить невозможно. При описанной методике не выполняется стабилизация уретроцистонеоанастомоза по передней полуокружности. Т.о. данный способ стабилизации уретроцистонеанастомоза не является универсальным, т.е. выполним не во всех группах больных.
3
Известен способ промежностного радикального хирургического лечения локального рака предстательной железы [Патент РФ №2305505, 10.09.2007]. Определяют тип телосложения пациента. При установлении мезоморфного или брахиморфного типа телосложения выполняют радикальную простатэктомию и лимфаденэктомию из одного промежностного доступа. Тракцию и мобилизацию простаты проводят с помощью устройства, содержащего в рукоятке стержни с рабочими концами в виде лопастей. После удаления простаты проводят тазовую лимфаденэктомию поочередно с обеих сторон. При этом мышцы промежности отводят в сторону. Под визуальным контролем отсепаровывают жировую клетчатку, прилегающую к запирательной ямке. Выделяют последовательно запирательный нерв, наружную подвздошную вену и наружную подвздошную артерию. Выделяют и удаляют лимфатические узлы. Выполняют формирование шейки мочевого пузыря и наложение уретрального анастомоза. Данная методика позволяет сохранить лонно-простатические связки с целью стабилизации уретроцистонеоанастомоза. Однако недостатком данного подхода является невозможность выполнения лимфаденэктомии при долихоморфном типе телосложения пациента. Кроме того, выполнение удаления предстательной железы описанным способом невозможно при ее размерах более 100 см. При данном подходе не восстанавливается целостность апоневроза Денонвилье (брюшинно-промежностной фасции). Необходимо использование специального устройства для осуществления метода.
Известен способ осуществления уретроцистонеоанастомоза при радикальной простатэктомии [A.Papatsoris, E.Mandron, Surgery illustrated - focus on details anterior suspension of the dorsal vein complex and fixation of the anterior fibromuscular stroma during laparoscopic prostatectomy for facilitating early continence. BJU International. 2009. 104: 1542-1546], включающий лапароскопическое выполнение лимфаденэктомии, диссекцию основания предстательной железы от шейки мочевого пузыря, выделение семенного комплекса, прошивание и перевязку дорзального венозного комплекса с фиксацией последнего к задней поверхности лонного сочленения (это позволяет стабилизировать формируемый уретроцистонеоанастомоз), удаление предстательной железы с наложением уретроцистонеоанастомоза. Описанный способ обеспечивает переднюю суспензию - стабилизацию уретроцистонеоанастомоза по передней полуокружности. Недостатком данной техники следует считать отсутствие задней суспензии - восстановления целостности брюшинно-промежностной фасции.
Известен способ осуществления уретроцистонеоанастомоза при робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии [A.Tewari и соавт. Total reconstruction of the vesico-urethral junction. UROLOGY 74 (3), 2009, p.492-496], включающий выполнение лимфаденэктомии, рассечение эндопельвикальной фасции с сохранением «пубо-простатической пластины» (лонно-простатических связок, прикрепленных к сохраненным сухожильным дугам (Arcus tendineus fasciae pelvis)), используемой в дальнейшем для стабилизации уретроцистонеоанастомоза, диссекцию основания предстательной железы от шейки мочевого пузыря, выделение семенного комплекса, удаление предстательной железы, сшивание краниального и каудального концов брюшинно-промежностной фасции (апоневроза Денонвилье) с целью стабилизации формируемого вслед за этим уретроцистонеоанастомоза, наложение уретроцистонеоанастомоза, с последующим подшиванием «пубо-простатической пластины» к шейке мочевого пузыря с целью дополнительной стабилизации уретроцистонеоанастомоза. Данная техника операции обеспечивает стабилизацию уретроцистонеоанастомоза по передней и задней полуокружности.
3
Однако недостатком данного способа является невозможность обеспечения задней суспензии при недостаточной длине апоневроза Денонвилье для сшивания конец в конец краниального и каудального его краев. Такая клиническая ситуация встречена у 22% оперированных нами больных. При этом наиболее часто такой дефицит отмечен у пациентов с объемом предстательной железы более 60,0 см. Данный способ выбран нами за прототип.
Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении. Задачей изобретения является разработка способа профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии, за счет стабилизации задней стенки уретроцистонеоанастомоза в условиях недостаточной длины апоневроза Денонвилье для сшивания последнего конец в конец, позволяющего снизить количество послеоперационных осложнений, сократить продолжительность послеоперационной реабилитации пациентов и предупредить возникновение столь грозных послеоперационных осложнений, как недержание мочи.
Поставленная задача решается тем, что для восстановления фасциальных структур малого таза после выполнения радикальной простатэктомии, с целью стабилизации уретроцистонеоанастомоза по задней полуокружности, при недостаточной длине апоневроза Денонвилье для сшивания последнего конец в конец, осуществляют предварительно предоперационное определение типа тазовой топографии пациента и при сакропетальном типе тазовой топографии краниальный конец брюшинно-промежностной фасции (апоневроза Денонвилье), при его недостаточной длине для сшивания с дистальным концом брюшинно-промежностной фасции, фиксируют вместе с париетальной тазовой фасцией к границе передней и средней трети сухожильной дуги фасции таза (Arcus tendineus fasciae pelvis) под углом 120° к горизонтальной оси таза, а при симфизопетальном типе тазовой топографии его фиксируют к границе средней и задней трети сухожильной дуги фасции таза под углом 90° к горизонтальной оси таза, а дистальный конец брюшинно-промежностной фасции (апоневроз Денонвилье) фиксируют с обеих сторон к передней трети сухожильной дуги фасции таза (Arcus tendineus fasciae pelvis). Данный способ позволяет в наиболее полной степени восстановить мягкий остов малого таза после выполнения радикальной простатэктомии, с сохранением прежнего пространственного взаимоположения органов малого таза (мочевого пузыря, уретры, тазового дна и прямой кишки), включая стабилизацию задней полуокружности уретроцистонеоанастомоза при недостаточной длине апоневроза Денонвилье, не позволяющей сшить краниальный и дистальный края брюшинно-промежностной фасции конец в конец.
Новый технический результат, достигаемый изобретением, состоит в предотвращении или значительном сокращении сроков недержания мочи после радикальной простатэктомии, а как следствие - максимально раннем восстановлении половой активности при сохранении эректильной функции, что способствует улучшению качества жизни пациентов. Проведение хирургической операции из одного промежностного доступа стало возможным за счет использования авторами зависимости между размерами выхода из малого таза и типом тазовой топографии. Технический результат достигается за счет выполнения всех этапов операции из одного промежностного доступа, а также предложенной авторами последовательности этапов и технологии проведения хирургических приемов из этого доступа. Данная методика позволяет сохранить лонно-простатические связки с целью стабилизации уретроцистонеоанастомоза.
Фасции малого таза формируют мягкий остов, который выполняет опорную функцию для тазовых органов. В местах сращения фасций таза формируются соединительно-тканные структуры, осуществляющие не только опорную функцию, но и обеспечивающие функциональные взаимосвязи между органами таза. Брюшинно-промежностная фасция (апоневроз Денонвилье) и фасциальная сухожильная дуга таза (Arcus tendineus fasciae pelvis) являются центральными опорно-связующими образованиями всей фасциальной системы малого таза. Вот почему при разрушении фасциальных структур малого таза в ходе хирургического вмешательства важно восстанавливать их целостность, что обеспечивает сохранение структурно-анатомических взаимосвязей органов малого таза в наибольшей степени и раннее восстановление их функции.
В ситуации, когда восстановление фасции Денонвилье конец в конец при радикальной простатэктомии невозможно ввиду недостаточной длины краниального и каудального ее краев, для сохранения прежнего анатомо-функционального взаиморасположения органов малого таза необходимо учитывать исходную тазовую анатомию. При сакропетальном типе тазовой топографии (когда угол наклона фасции Денонвилье кзади под углом к горизонтали таза более 113°), послеоперационный угол наклона фасции Денонвилье максимально приближенный к исходному удается восстановить путем подшивания краниального края фасции Денонвилье по углом 120° относительно горизонтали таза, что соответствует уровню границы передней и средней трети фасциальной сухожильной дуги таза. При этом каудальный край апоневроза Денонвилье фиксируется к передней трети фасциальной сухожильной дуги таза (Arcus tendineus fasciae pelvis). Т.о. формируется замкнутое сухожильно-апоневротическое «кольцо», воссоздающее утраченный апоневроз Денонвилье под исходным углом наклона кзади - более 113° к горизонтали таза.
При симфизопетальном типе тазовой топографии (когда угол наклона фасции Денонвилье кзади под углом к горизонтали таза менее 113°) послеоперационный угол наклона фасции Денонвилье, максимально приближенный к исходному, удается восстановить путем подшивания краниального края фасции Денонвилье по углом 90° относительно горизонтали таза, что соответствует уровню границы средней и задней трети фасциальной сухожильной дуги таза. При этом каудальный край апоневроза Денонвилье также фиксируется к передней трети фасциальной сухожильной дуги таза (Arcus tendineus fasciae pelvis), и также формируется замкнутое сухожильно-апоневротическое «кольцо», воссоздающее утраченный апоневроз Денонвилье под исходным углом наклона кзади - менее 113° к горизонтали таза. Предложенный способ позволяет надежно стабилизировать уретроцистонеоанастомоз по задней полуокружности с сохранением исходной тазовой топографии, путем восстановления фасции Денонвилье при дефиците длины ее краев после радикальной простатэктомии. В результате создаются условия обеспечивающие сохранение или максимально раннее восстановление удержания мочи.
Способ осуществляют следующим образом
Предварительно перед проведением радикальной простатэктомии определяют тип тазовой топографии по методике В.В.Москаленко /В.В.Москаленко с соавт. В кн.: Материалы типовой анатомии органов малого таза в связи с дренированием, М., 1941/ и путем выполнения МРТ таза с построением изображения в сагиттальной плоскости.
Сакропетальный тип тазовой топографии характеризуется следующими чертами: брюшинно-промежностная фасция (фасция Денонвилье) наклонена резко кзади - к крестцу, под углом к горизонтали таза больше 113°; прямая кишка ампулярного типа, а длинная ось ее наклонена кзади, под углом к горизонтали таза больше 113°; дно мочевого пузыря лежит ниже горизонтали таза; основание предстательной железы лежит ниже горизонтали таза; предпузырная складка брюшины расположена ниже симфиза; Дугласово пространство имеет форму широкого мешка.
Симфизопетальный тип тазовой топографии характеризуется следующими чертами: брюшинно-промежностная фасция (фасция Денонвилье) наклонена кпереди - к симфизу, под углом к горизонтали таза, меньшим 113°, прямая кишка цилиндрического типа. Длинная ось ее наклонена кзади, под углом к горизонтали таза, меньше 113°; дно мочевого пузыря лежит выше тазовой горизонтали; основание предстательной железы лежит выше горизонтали таза; предпузырная складка брюшины расположена высоко над симфизом; Дугласово пространство имеет форму узкого мешка.
До момента восстановления целостности фасции Денонвилье предлагаемая методика принципиально не отличается от операции, описанной A.Tewari. После удаления предстательной железы и недостаточной длине краев апоневроза Денонвилье для сшивания их конец в конец, учитывают тазовую топографию: при сакропетальном типе тазовой топографии правый угол краниального края фасции Денонвилье вместе с париетальной тазовой фасцией под углом 120° относительно горизонтали таза подшивают двумя швами к правой фасциальной сухожильной дуге таза, на границе передней и средней трети ее, а левый угол краниального края фасции Денонвилье вместе с париетальной тазовой фасцией по углом 120° относительно горизонтали таза подшивают двумя швами к левой фасциальной сухожильной дуге таза, на границе передней и средней трети ее. Далее поэтапно правый угол каудального края апоневроза Денонвилье фиксируется к передней трети правой фасциальной сухожильной дуги таза (Arcus tendineus fasciae pelvis), a левый угол каудального края апоневроза Денонвилье фиксируется к передней трети левой фасциальной сухожильной дуги таза (Arcus tendineus fasciae pelvis). При симфизопетальном типе тазовой топографии правый угол краниального края фасции Денонвилье вместе с париетальной тазовой фасцией под углом 90° относительно горизонтали таза подшивают двумя швами к правой фасциальной сухожильной дуге таза на уровне границы средней и задней трети правой фасциальной сухожильной дуги таза, а левый угол краниального края фасции Денонвилье вместе с париетальной тазовой фасцией под углом 90° относительно горизонтали таза подшивают двумя швами к левой фасциальной сухожильной дуге таза на уровне границы средней и задней трети левой фасциальной сухожильной дуги таза. Затем поочередно правый угол каудального края апоневроза Денонвилье фиксируется к передней трети правой фасциальной сухожильной дуги таза (Arcus tendineus fasciae pelvis), а левый угол каудального края апоневроза Денонвилье фиксируется к передней трети левой фасциальной сухожильной дуги таза (Arcus tendineus fasciae pelvis). После завершения воссоздания фасции Денонвилье выполняется уретроцистонеоанастомоз путем наложения 5-6 узловых швов, равномерно расположенных по окружности анастомоза. Далее непрерывным обвивным швом производится сопоставление края детрузора с тазовой фасцией, передней третью фасциальной сухожильной дуги таза и лонно-простатическими связками вдоль передней полуокружности таза.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример №1
Больной X., 68 лет, история болезни №1487, поступил в урологическое отделение в плановом порядке с жалобами на вялую струю мочи. Комплексным обследованием установлен диагноз: Аденокарцинома предстательной железы cT1cN0M0 Gleason 3(2+1). Диагноз верифицирован на основании выполненной 22-точечной биопсии предстательной железы в связи с повышением уровня ПСА до 4,7 нг\мл. Данных за отдаленные и регионарные метастазы не получено. Наличие у больного локализованного рака предстательной железы, предполагаемой продолжительности жизни более 10 лет, с учетом выбора пациентом хирургического метода лечения принято решение о выполнении больному лапароскопической радикальной простатэктомии. На основании данных МРТ по методике В.В.Москаленко определен тип тазовой топографии - симфизопетальный.
Этап лапароскопического удаления предстательной железы выполнен без технических трудностей. Однако попытки сопоставить краниальный и каудальный концы апоневроза Денонвилье для их сшивания конец в конец оказались безуспешными из-за недостаточной длины краев апоневроза Денонвилье. В связи с этим, с учетом симфизопетального типа тазовой топографии, правый и левый углы краниального конца апоневроза Денонвилье фиксировали вместе с париетальной тазовой фасцией к границе средней и задней трети сухожильной дуги фасции таза под углом 90° к горизонтали таза двумя узловыми швами с обеих сторон (викрил 2/0), а правый и левый углы дистального конца брюшинно-промежностной фасции фиксировали с обеих сторон к передней трети сухожильной дуги фасции таза (Arcus tendineus fasciae pelvis) двумя узловыми швами (викрил 2/0). Операция проведена без технических трудностей, без увеличения операционного времени. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. На основании гистологического исследования установлен патологический диагноз: аденокарцинома предстательной железы pT2cN0M0 Gleason 5(3+2). Уретральный катетер удален на 10-е сутки, восстановлено самостоятельное адекватное мочеиспускание с полным удержанием мочи (0 прокладок/сутки).
Пример №2
Больной М., 62 лет, история болезни №6094, поступил в урологическое отделение в плановом порядке с жалобами на вялую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ноктурию до 3 раз. Комплексным обследованием установлен диагноз: Аденокарцинома предстательной железы cT1cN0M0 Gleason 5(3+2). Диагноз верифицирован на основании выполненной 12-точечной биопсии предстательной железы в связи с повышением уровня ПСА до 4,7 нг/мл. Данных за отдаленные и регионарные метастазы не получено. Наличие у больного локализованного рака предстательной железы, предполагаемой продолжительности жизни больше 10 лет, с учетом выбора пациентом хирургического метода лечения принято решение о выполнении больному позадилонной радикальной простатэктомии. На основании данных МРТ по методике В.В.Москаленко определен тип тазовой топографии - сакропетальный.
Этап позадилонного удаления предстательной железы выполнен без технических трудностей. Попытки сопоставить краниальный и каудальный концы апоневроза Денонвилье для их сшивания конец в конец безуспешны из-за недостаточной длины краев апоневроза Денонвилье. В связи с чем, с учетом сакропетального типа тазовой топографии, правый и левый углы краниального конца апоневроза Денонвилье фиксировали вместе с париетальной тазовой фасцией к границе передней и средней трети сухожильной дуги фасции таза под углом 120° к горизонтали таза двумя узловыми швами с обеих сторон (викрил 2/0), а правый и левый углы дистального конца брюшинно-промежностной фасции фиксировали с обеих сторон к передней трети сухожильной дуги фасции таза (Arcus tendineus fasciae pelvis) двумя узловыми швами (викрил 2/0). Операция проведена без технических трудностей, без увеличения операционного времени. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. На основании гистологического исследования - диагноз прежний. Уретральный катетер удален на 10-е сутки, восстановлено самостоятельное адекватное мочеиспускание. Вслед за этим больной удерживал мочу, используя 1 прокладку в сутки. Полное удержание мочи восстановилось к четвертой неделе.
Данный способ был применен в 19 случаях при лечении больных локализованным раком предстательной железы. Сроки наблюдения составили от 4 мес до 1,5 лет. Мы усовершенствовали методику A.Tewari для случаев, когда интраоперационно выявляется недостаточная длина краев апоневроза Денонвилье после радикальной простатэктомии для сшивания их конец в конец с целью стабилизации уретроцистонеоанастомоза. В соответствии с нашим опытом, у 22% больных края фасции Деновилье после простэктомии оказываются короткими и целостность брюшинно-промежностной фасции восстановить не удается. При выполнении заявляемого способа были обеспечены оптимальные условия для стабилизации уретроцистонеоанастомза, что снизило трудоемкость операции, уменьшило время данного этапа операции, минимизировало травматизацию окружающих тканей и число послеоперационных осложнений в виде послеоперационного недержания мочи.
Преимущества заявляемого способа состоят в том, что метод позволяет использовать принцип восстановления мягкого фасциального остова малого таза у пациентов с дефицитом длины апоневроза Денонвилье после радикальной простатэктомии без увеличения времени операции, количества интраоперационных осложнений, объема кровопотери, с созданием максимально благоприятных условий у данной сложной категории больных для сохранения или максимального раннего восстановления удержания мочи. Это позволяет минимизировать сроки медицинской и социальной реабилитации больных данной категории и обеспечить улучшения качества жизни. Выполнение данного метода возможно с использованием любого доступа к предстательной железе (лапароскопического, позадилонного, промежностного).
Способ не требует дополнительных материальных затрат и является универсальным для эндоскопического и открытого вариантов выполнения радикальной простатэктомии.
Способ апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в урологических стационарах.