СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯЗЫКА
METHOD OF COMBINED TREATMENT OF TONGUE CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении рака языка.
Проблема лечения больных раком различных локализаций, в том числе раком челюстно-лицевой области (ЧЛО), еще далека от разрешения и до настоящего времени является предметом изучения и дискуссий. Известно, что современные методы лучевой терапии и химиотерапия не всегда дают достаточный лечебный эффект, а увеличение дозы облучения ведет к образованию различных осложнений в виде некрозов здоровых тканей, окружающих опухоль. Рак тканей полости рта, к числу которых относится язык, широкораспространенное заболевание, на его долю приходится, по данным разных авторов, от 20 до 32% всех случаев злокачественных новообразований человека.
Известен способ хирургического лечения рака языка с обеспечением комбинированного доступа, резекцией половины языка до уровня подъязычной кости с органной лимфаденэктомией и пластикой образовавшегося дефекта языка и дна полости рта. Комбинированный доступ начинают с разреза в подчелюстной области от срединной линии шеи до внутреннего края кивательной мышцы, отступя от края нижней челюсти на 1,5-2,0 см, обнажают подчелюстной футляр и клетчатку сонного треугольника, выделяют сосудистую ножку из лицевой артерии и вены, выкраивают на ней кожно-мышечный или слизисто-мышечный лоскут из щеки и отводят кнаружи, фасциальный футляр отделяют от нижней челюсти, определяют органные лимфоузлы, иссекают их с помощью устройства для лимфодиссекции в едином блоке с резецируемой частью языка и внеорганными лимфатическими сосудами, соединяющими язык с регионарными лимфатическими узлами, образовавшийся дефект замещают лоскутом на сосудистой ножке. Однако данный способ высокотравматичен, тяжел, опасен осложнениями и дает значительную летальность.
Известен способ фотодинамического лечения рака языка (М.А.Каплан, B.C.Медведев, В.В.Полькин, В.Н.Капинус, А.Н.Шубина, И.С.Спиченкова, Фотодинамическая терапия рака языка, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, №1/том 7/2008, Российский биотерапевтический журнал, с.17), заключающийся во внутривенном введении фотосенсибилизатора и последующем облучении зон опухоли с использованием лазерных терапевтических установок «Аткус-2» и «Ламеда» с выходной мощностью от 0,4 до 1,5 Вт.
По сравнению с вышеуказанными способами способ фотодинамического лечения рака языка значительно проще в исполнении, уменьшает вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений. В тоже время результаты его использования свидетельствуют о незначительном увеличении продолжительности жизни больных в связи с продолжением роста опухоли, метастазированием (прогрессированием заболевания).
Также из уровня техники известны и в последнее время получают все большее распространение способы химиоэмболизации в лечении рака языка. Так, известен способ химиоэмболизации при лечении рака языка путем введения в язычную артерию альбуминовых микросфер, содержащих циспластин (Li H., Wang С., Wen Y., Wu H., Treatment of squamous cell carcinoma of the tongue using arterial embolism with cisplatin-loaded albumin microspheres: a microstructural and ultrastructural investigation, Chin J Dent Res. 1999 Feb;2(l):61-6), метотрексата на фрагментах гемостатической губки (Suvorova Iu.V., Tarazov P.G., Korytova L.I., Sokurenko V.P., Khazova T.V., Arterial chemoembolization in the combined treatment of malignant tumors of the tongue and maxilla: preliminary results, Vestn Rentgenol Radiol. 2002 Mar-Apr; (2):23-8), циспластина и митомицина С через ветви каротидной артерии (Li W.Z., Ма Z.B., Zhao Т., Transcatheter arterial chemoembolization of oral squamous-cell carcinoma: a clinicopathological observation, Di Yi Jim Yi Da Xue Xue Bao. 2004 Jun; 24(6):614-8) и ряд других способов, реализующих принцип химиоэмболизации - локальной химиотерапии злокачественных новообразований путем эмболизации (закрытия просвета с остановкой кровотока) питающей опухоль артерии эмболизирующим материалом, содержащим противоопухолевый препарат.
Однако динамическое наблюдение за больными раком языка, получившими такой метод лечения, позволило установить несостоятельность его изолированного применения. Так, у большинства пациентов в различные сроки после проведения химиоэмболизации был обнаружен продолженный рост опухоли, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
2
2
В качестве наиболее близкого аналога предложенного способа авторами выбран способ комбинированного лечения рака языка путем применения локальной СВЧ-гипертермии и СO-лазера (Лаптев П.И. Применение локальной СВЧ-гипертермии и СO-лазера в лечении рака губы, слизистой оболочки языка и дна полости рта. Стоматология. - 2004. - №1. - С.30-32.) Для проведения гипертермии применялся аппарат Яхта-2, работающий на частоте 2450 мГц (НПО «Исток»). Доза и экспозиция при проведении локальной СВЧ-гипертермии выбирались индивидуально в зависимости от размеров опухоли и ее локализации. При подведении энергии и создании терапевтической дозы использовался контактный способ, а для увеличения глубины воздействия равномерного прогрева и повышения таким образом эффективности СВЧ-гипертермии между антенной и опухолью помещали влажную прокладку, благодаря чему в патологическом очаге достигалась температура до 48-50°С с обратимыми повреждениями окружающих тканей. На месте воздействия образовывался очаг некроза, который устранялся с помощью лазерной хирургической установки Скальпель-1. Однако использование данного способа также имеет ряд недостатков: так, используемая температура нагрева опухолевых тканей (до 48-50°С) недостаточна для профилактики дальнейшего прогрессирования опухоли и метастазирования; отсутствие разработанных критериев воздействия снижает эффективность лечения; воздействию подвергается только патологический очаг.
Для преодоления недостатков всех перечисленных выше способов авторами предложен способ комбинированного лечения рака языка с использованием химиоэмболизации и высокочастотной гипертермии (термоабляции).
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, заключаются в возможности повышения эффективности лечения и снижения количества осложнений за счет использования совокупности приемов, выполняемых поэтапно, совместно обеспечивающих возможность достижения:
- гибели опухолевых клеток вследствие тотального и равномерного воздействия - посредством эмболизации сосудов опухоли химиопрепаратом «блокируются» опухолевые клетки по границе опухоли, а посредством гипертермии создается равномерное нагревание каждого кубического сантиметра заблокированной по границе опухоли до температуры 60-80°С;
- профилактики гематогенного и лимфогенного метастазирования;
- профилактики интраоперационных осложнений, в частности кровотечения;
- возможности проведения полноценного гистологического исследования на неизмененных гипертермией тканях языка.
Кроме того, предварительная эмболизация сосудов, питающих опухоль, химиопрепаратом способствует не только механической блокировке опухоли по ее границе (что в дальнейшем препятствует гематогенному и лимфогенному распространению разрушаемых гипертермией клеток), но и обеспечивает специфическое воздействие на клетки опухоли химиопрепаратом, что в сочетании с гипертермией ведет к усиленному их разрушению. За счет такого суперэффекта возможным стало при сохранении высоких температур воздействия изменить принятую ранее методику введения в язык электродов для гипертермии. Так, если ранее наиболее распространено было такое введение электродов, при котором весь массив опухоли разделялся на ряд зон и воздействие осуществлялось на каждую зону (см., например, описание к RU 2334530, 27.09.2008), что приводило к значительному повреждению тканей опухоли и могло стать причиной распространения заболевания, то использование химиоэмболизации до этапа удаления опухоли и введения в ткань языка электродов позволяет уменьшить механический контакт электродов с тканями языка за счет введения электродов в меньшее количество зон. Так, если ранее в нашей клинике было принято многократное введение антенны аппарата, содержащей активный электрод, путем вколов в ткань языка по средней линии на глубину от 1 см в области кончика языка и до 3 см в области корня с последующим многократным введением антенны в область бокового (свободного) края «заинтересованной» половины языка от кончика языка до его корня, на глубину не менее 1-2 см (тем самым создавалась пространственная сетка с равномерным прогревом до необходимой температуры каждого кубического сантиметра опухоли), то в настоящее время с использованием химиоэмболизации необходимость осуществления первого этапа операции (введения антенны, содержащей активный электрод по средней линии) отсутствует, т.к. роль этого этапа выполняет суперселективная химиоэмболизация - эмболизация язычной артерии со стороны опухоли.
Предложенный способ осуществляется следующим образом:
Под местной анестезией раствором новокаина в бедренную вену со стороны поражения вводят проводник и проводят его под контролем рентгеноскопии в соответствующую сонную артерию. Устанавливают проводник на входе в соответствующую язычную артерию (если опухоль преимущественно локализуется в левой половине языка - проводник вводят в левую бедренную артерию →левую сонную артерию →левую язычную артерию; если в правой - в правую бедренную, правую сонную, правую язычную артерии, соответственно). Далее осуществляют химиоэмболизацию язычной артерии любым известным способом (микросферы с химиопрепаратом, использующимся в химиотерапии рака языка, спираль или их сочетание). Проводник удаляют. Затем производят тотальную биопсию опухолевой язвы, то есть полное удаление опухолевого очага для гистологии. После чего осуществляют ВЧ-гипертермию тканей языка путем термического воздействия при температурах 60-80°С на протяжении двух минут, используя многократное введение антенны аппарата, содержащей активный электрод, в ткань языка путем вколов в области бокового (свободного) края «заинтересованной» половины языка (той есть той половины, где была опухоль) от кончика языка до его корня, на глубину не менее 1-2 см.
Таким образом, используемая совокупность приемов способа позволяет путем осуществления суперселективной химиоэмболизации язычной артерии заблокировать гематогенное и лимфогенное распространение опухолевых клеток; заблокировать кровоснабжение опухоли, что в последующем позволяет осуществить бескровную биопсию опухолевой язвы; осуществить гипертермическое воздействие на ткани языка после биопсии, при этом уменьшив механическое повреждение тканей языка (за счет предварительно проведенной химиоэмболизации), в то же время обеспечив пошаговое воздействие на капиллярную и лимфатическую сеть языка (химиоэмболизация в сочетании с гипертермией), что способствует предотвращению возможного рецидива опухоли, профилактике метастазирования. Таким образом, использования комбинации данных приемов способа, каждый из которых проводится с определенными параметрами, позволяет сохранить речевую и жевательную функции языка (так как удаляется только сама опухоль), что в совокупности значительно повышает эффективность лечения и уменьшает количество и выраженность послеоперационных осложнений.
Возможность использования приемов предложенного способа с реализацией заявленного авторами назначения и достижением приведенного в материалах заявки технического результата подтверждается следующим клиническим примером.
Пример 1: Пациентка Д., 39 лет, поступила в МНИОИ им. П.А.Герцена с диагнозом: рак языка слева без распространения на дно полости рта, стадия II. Гистология: плоскоклеточный рак с ороговением. Больной произведено лечение в соответствии с предложенным способом.
Под местной анестезией раствором новокаина в левую бедренную вену введен проводник. Проводник под контролем рентгеноскопии проведен в левую сонную артерию. Проводник установлен на входе в левую язычную артерию. Произведена химиоэмболизация язычной артерии микросферами с циспластином, далее введена спираль. Проводник удален. Произведена тотальная биопсия опухолевой язвы. Далее с использованием аппарата для ВЧ-гипертермию осуществлена гипертермия тканей языка. Температурное воздействие осуществлялось путем нагрева тканей языка до 60-80°С на протяжении двух минут. Использовали многократное введение антенны аппарата, содержащей активный электрод, в ткань языка путем вколов в области бокового (свободного) края левой половины языка от кончика языка до его корня, на глубину не менее 1-2 см.
Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. Больная регулярно проходит контрольные обследования. Данных за наличие признаков продолженного роста опухоли или метастазирования не выявлено. Речевая и жевательная функции удовлетворительные.
На представленной фотографии изображено многократное введение антенны аппарата, содержащей активный электрод, в ткань языка путем вколов в области бокового края «заинтересованной» половины языка от кончика языка до его корня, на глубину не менее 1-2 см.