СПОСОБ ВРЕМЕННОЙ АНТИРОТАЦИОННОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ БЕДРА ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ
METHOD OF POST-REPLACEMENT TEMPORARY ANTI-ROTATION HIP STABILISATION IN PATIENTS WITH COXARTHROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, реабилитации, биомеханике опорно-двигательной системы.
При некоторых формах коксартроза в большинстве случаев отмечается наружная ротационная установка бедра, часто сочетающаяся со сгибательно-аддукционной контрактурой тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. «Профилактика заболеваний опорно-двигательной системы у взрослых». С.-Петербург. - 1993. - С-12; Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава», Санкт-Петербург, 1997. С.181-186; R.Bombelli «Osteoarthritis of the Hip» Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York. 1976. P.15-54.). Наружная ротационная контрактура, даже после оперативного устранения, но без последующей профилактики, может рецидивировать.
Анализируя литературные источники (Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава», Санкт-Петербург, 1997. С.181-186; R.Bombelli «Osteoarthritis of the Hip» Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York, 1976, P.15-54; Айвазян А.В. Способ пластики задней группы мышц и вариант заднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава для профилактики задних вывихов. Современные технологии в травматологии и ортопедии. - М., 1999. - С.107.), мы не встретили работ, в которых бы говорилось о восстановлении наружных ротаторов бедра во время ушивания раны при задне-наружном доступе к тазобедренному суставу при эндопротезировании больных коксартрозом (КА) с наружной ротационной контрактурой (НРК).
К причинам, приводящим к вывиху головки эндопротеза, относятся: снижение тонуса и мышечная слабость, связанная с интраоперационным повреждением пельвиотрохантырных мышц, укорочение наружных ротаторов бедра с удлинением переднего плеча тазобедренного сустава, неправильная установка чашки и ножки эндопротеза, увеличение антеверсии чашки, укорочение длины шейки эндопротеза, использование эндопротезов с малым плечом (offset), головки с малым диаметром, нервно-мышечные заболевания, нарушение иннервации параартикулярных структур, неправильное положение пациента на операционном столе, использование заднего доступа к тазобедренному суставу (Осложнения первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Зубиков B.C., Оноприенко Г.А. // Эндопротезирование крупных суставов: Симп. с междунар. участием (г.Москва; 17-19 мая 2000 г.) / Гос. учреждение науки ЦИТО им. Н.Н.Приорова МЗ РФ; Под ред. К.М.Шерепо. - М., 2000. - С.11-12; Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г - СПб., 1997. - 291 с.; Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Дис. … д-ра мед. наук / Н.В.Загородний; Рос. ун-т дружбы народов. - М., 1998. - С.406.).
С целью профилактики вывиха головки эндопротеза многие авторы предлагают оперативные и консервативные мероприятия. Загородний Н.В. (Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Дис. … д-ра мед. наук / Загородний Н.В.; Рос. ун-т дружбы народов. - М., 1998. - С.406.) применяет антилюксационный козырек вертлужного компонента эндопротеза. Bradbury N. et al. (Bradbury, N. Acetabular augmentation for dislocation of the prothetic hip. A 3 (1-6) - year follow-up of 16 patients / N.Bradbury, G.F.Milligan // Acta Orthop.- 1994. - V.65, №4. - P.424-426.) для профилактики вывиха головки прикручивают к верхнему краю чашки протеза полукольцо.
Айвазян А.В. (Айвазян А.В. Способ пластики задней группы мышц и вариант заднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава для профилактики задних вывихов / Айвазян А.В. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф., посвящ. 75-летию со дня рождения К.М. Сиваша (г.Москва; 25-26 марта 1999 г.) / ЦИТО им. Н.Н.Приорова. - М., 1999. - С.107.) для предупреждения задних вывихов при заднем доступе предлагает при рассечении капсулы выделять трапециевидный лоскут седалищно-сумочной связки, являющейся основой анатомической составляющей задних элементов капсулы, с подшиванием ее к квадратной мышце, и пластику задней группы мышц, подразумевающей транспозицию грушевидной, близнецовых мышц и обеих запирательных со своего места прикрепления (на основании шейки бедра) на задненаружную поверхность большого вертела, усиливая тем самым наружную ротацию бедра и антеверсию головки имплантата.
В практике имеют широкое распространение специальные шины - распорки для ног и ортезы, заменяющие гипсовые повязки, сохраняющие положение отведения и предупреждающие ротационные движения. В редких случаях накладывают гипсовую повязку.
Наиболее близким для решения данной проблемы является методика Айвазяна А.В. (Айвазян А.В. Способ пластики задней группы мышц и вариант заднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава для профилактики задних вывихов / Айвазян А.В. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф., посвящ. 75-летию со дня рождения К.М.Сиваша (г.Москва; 25-26 марта 1999 г.) / ЦИТО им. Н.Н.Приорова. - М., 1999. - С.107.). Для предупреждения задних вывихов при заднем доступе А.В. Айвазян предлагает при рассечении капсулы выделять трапециевидный лоскут седалищно-сумочной связки, являющейся основой анатомической составляющей задних элементов капсулы, с подшиванием ее к квадратной мышце, и пластику задней группы мышц, подразумевающей транспозицию грушевидной, близнецовых мышц и обеих запирательных со своего места прикрепления (на основании шейки бедра) на задне-наружную поверхность большого вертела, усиливая тем самым наружную ротацию бедра и антеверсию головки имплантата.
Однако к недостаткам данной методики относятся установка бедра в положении наружной ротации, чем создают условия для развития наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава и не предупреждает возникновение передних вывихов.
Задача изобретения - разработать эффективный способ временной антиротационной стабилизации бедра после эндопротезирования больных коксартрозом.
Поставленная задача достигается тем, что после имплантации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава и восстановления анатомии мягкотканых образований тазобедренного сустава формируют в большом вертеле один или несколько поперечно расположенных костных каналов на разных уровнях, через которые проводят соответственно одну или несколько нитей из рассасывающегося материала, прошивают этими нитями на уровне выполненных в большом вертеле каналов переднюю и заднюю части продольно рассеченной при выполнении доступа к тазобедренному суставу широкой фасции бедра, а после сшивания широкой фасции концы нитей связывают над широкой фасцией бедра, и бедро, таким образом, фиксируют к широкой фасции.
Изобретение поясняется чертежами.
На фиг.1 представлена схема поперечного среза бедра на уровне вертельной области на этапе проведения нити через сформированный канал большого вертела и переднюю и заднюю части широкой фасции бедра, где:
1 - большой вертел бедренной кости;
2 - передняя часть широкой фасции бедра;
3 - задняя часть широкой фасции бедра;
4 - нить, проведенная через костные каналы большого вертела бедра и переднюю часть широкой фасции бедра;
5 - нить, проведенная через костные каналы большого вертела бедра и заднюю часть широкой фасции бедра;
6 - костный канал большого вертела бедренной кости;
7 - сухожильно-мышечная порция боковой широкой мышцы бедра.
На фиг.2 представлена схема поперечного среза бедра на уровне вертельной области на этапе окончательной фиксации вертельной области бедра к широкой фасции, где:
1 - большой вертел бедренной кости;
2 - передняя часть широкой фасции бедра;
3 - задняя часть широкой фасции бедра;
4 - нить, проведенная через костные каналы большого вертела бедра и переднюю часть широкой фасции бедра;
5 - нить, проведенная через костные каналы большого вертела бедра и заднюю часть широкой фасции бедра;
6 - костный канал большого вертела бедренной кости;
7 - сухожильно-мышечная порция боковой широкой мышцы бедра;
8 - узлы рассасывающихся нитей, связанных над широкой фасцией бедра;
9 - узлы после сшивания передней и задней частей широкой фасции бедра.
На фиг.3 представлена схема окончательного этапа фиксации вертельной области бедра к широкой фасции, где:
2 - передняя часть широкой фасции бедра;
3 - задняя часть широкой фасции бедра;
8 - узлы рассасывающихся нитей, связанных над широкой фасцией бедра;
9 - узлы после сшивания передней и задней частей широкой фасции бедра.
На фиг.4 представлен этап формирования костного канала в верхней части большого вертела, где:
1 - большой вертел бедренной кости;
10 - формирование поперечного канала в большом вертеле при помощи шила.
На фиг.5 представлен этап проведения нити в сформированный канал в верхней трети большого вертела бедренной кости, где:
1 - большой вертел бедренной кости;
11- нить, проведенная через канал большого вертела бедренной кости.
На фиг.6 представлен этап формирования костного канала в нижней части большого вертела, где:
1 - большой вертел бедренной кости;
10 - формирование поперечного канала в большом вертеле при помощи шила;
11 - нить, проведенная через канал большого вертела бедренной кости.
На фиг.7 представлен этап проведения нити в сформированный канал в нижней трети большого вертела бедренной кости, где:
1 - большой вертел бедренной кости;
11 - нить, проведенная через канал большого вертела бедренной кости;
12 - проведение нити при помощи иглы в поперечный канал большого вертела бедренной кости.
На фиг.8 представлен этап прошивания передней и задней частей широкой фасции бедра, где:
1 - большой вертел бедренной кости;
2 - передняя часть широкой фасции бедра;
3 - задняя часть широкой фасции бедра;
4 - нити, проведенные через костные каналы большого вертела бедра и переднюю часть широкой фасции бедра;
5 - нить, проведенная через костные каналы большого вертела бедра и заднюю часть широкой фасции бедра.
На фиг.9 представлен окончательный этап фиксации вертельной области бедра к широкой фасции, где:
1 - большой вертел бедренной кости;
2 - передняя часть широкой фасции бедра;
3 - задняя часть широкой фасции бедра;
8 - узлы рассасывающихся нитей, связанных над широкой фасцией бедра;
9 - узлы после сшивания передней и задней частей широкой фасции бедра.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному коксартрозом выполняем эндопротезирование тазобедренного сустава.
После имплантации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава восстанавливаем анатомию (сшиваем ранее рассеченные мягкотканые структуры) капсулы, связок и мышц области тазобедренного сустава.
Далее, формируем в большом вертеле один или несколько костных каналов, через которые проводим соответственно одну или несколько нитей из рассасывающегося материала (фиг.1). Прошиваем этими нитями на уровне выполненных в большом вертеле каналов переднюю и заднюю части продольно рассеченной при выполнении доступа к тазобедренному суставу широкой фасции бедра (фиг.1). После сшивания широкой фасции концы нитей, проведенных через костные каналы большого вертела бедра, связываем над фасцией (фиг.2, 3), что позволяет нам временно (на время потери прочности шовного материала) фиксировать бедро к широкой фасции.
Фиксация бедра к широкой фасции позволяет временно исключить возможность выполнения активных и пассивных ротационных движений бедра в раннем послеоперационном периоде самим больным или медперсоналом (при перекладывании больного с каталки на кровать, на платформу рентгеновского аппарата, и наоборот), что предупреждает возможность возникновения ранних передних и задних вывихов бедра на время, необходимое, для восстановления функции мягкотканых структур тазобедренного сустава (капсулы, связок и мышц). За время потери прочности шовного материала, приблизительно через 15-20 дней, происходит восстановление функции мягкотканых структур тазобедренного сустава (капсулы, связок и мышц, рассеченных во время выполнения доступа к тазобедренному суставу). После потери прочности шовного материала пациенту рекомендуется, наравне с другими движениями, выполнение активных и пассивных ротационных движений в тазобедренном суставе, направленных на восстановление функции мышц наружных и внутренних ротаторов бедра.
Клинический пример.
Больная Мартынова Л.И., 1950 г.р., поступила в т/о МСЧ №125 г.Курчатова 15.12.2009 г. И/б №6730 для планового оперативного лечения. Диагноз: левосторонний диспластический коксартроз 3-й стадии, декомпенсированная форма, болевой синдром, сгибательно-приводящяя контрактура левого тазобедренного сустава с выраженной наружной ротационной контрактурой.
Учитывая выявленную патологию и жалобы, больной 16.12.2009 г. выполнена операция №307 - тотальное бесцементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Интраоперационное устранение наружной ротационной контрактуры с временной фиксацией бедра к широкой фасции. Дренирование послеоперационной раны.
Протокол операции.
1. Разрезом длиной до 10 см, используя задне-наружный доступ послойно, рассечена кожа и широкая фасция бедра в продольном направлении. Обнажена вертельная область.
2. Произведена отслойка сухожильно-мышечного комплекса области большого вертела кзади.
3. Гемостаз и туалет раны антисептиками по ходу операции.
4. Капсула рассечена. Головка вывихнута из впадины. Она резко деформирована, хрящ отсутствует по всей поверхности. Верхний край впадины резко уменьшен.
5. Выполнена поэтапная имплантация компонентов эндопротеза.
6. Бедро установлено в нейтральном положении, между наружной и внутренней ротацией.
7. Выполнена транспозиция с трансоссальной фиксацией отсепарованных сухожильных концов мышц группы наружных ротаторов бедра с сухожилием внутренней запирательной мышцы на межвертельный гребень бедра.
8. При помощи шила сформированы в большом вертеле два костных канала (фиг.4, 6), через которые проведены две нити из рассасывающегося материала «Викрил» (фиг.5, 7).
9. Далее, используя эти нити, прошиты передняя и задняя части продольно рассеченной при доступе к тазобедренному суставу широкой фасции бедра (фиг.8), так что после сшивания широкой фасции концы нитей связаны над фасцией (фиг.9).
10. Туалет раны антисептиком. Послойное ушивание раны с оставлением 2-х дренажей для активной аспирации из области сустава и резиновых выпускников в подкожно-жировой клетчатке.
На контрольной рентгенограмме левого тазобедренного сустава от 16.12.2009 г. положение компонентов протеза удовлетворительное.
Послеоперационный период без осложнений.
Больной объяснено, что в течение 15 дней у нее не будет возможности выполнять ротационные движения. Ограничение ротационных движений необходимо для предупреждения возможных вывихов бедра при произвольных и непроизвольных ротационных движениях бедра, а так же для предупреждения рецидива наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава.
Таким образом, данный способ позволяет:
1. временно (на время потери прочности шовного материала) исключить возможность выполнения произвольных или непроизвольных активных и пассивных ротационных движений бедра в раннем послеоперационном периоде самим больным или медперсоналом (при перекладывании больного с каталки на кровать, на платформу рентгеновского аппарата, и наоборот);
2. предупредить рецидив наружной ротационной контрактуры бедра;
3. предупредить возникновение ранней нестабильности тазобедренного сустава и раннего вывиха бедра;
4. улучшить функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава и повысить эффективность реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава;
5. предупредить развитие недостаточности наружных ротаторов бедра.