СПОСОБ АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ НАРУЖНОЙ РОТАЦИОННОЙ КОНТРАКТУРЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
METHOD FOR ANATOMIC SURGICAL SIMULATION OF EXTERNAL ROTATIONAL HIP CONTRACTURE EXPERIMENTALLY

Способ относится к медицине, а именно к ортопедии, биомеханике, оперативной хирургии и топографической анатомии, анатомии, антропологии.
При некоторых формах коксартроза (диспластический, инфектартроз), в большинстве случаев, отмечается наружная ротационная установка бедра, часто сочетающаяся со сгибательно-аддукционной контрактурой тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. «Профилактика заболеваний опорно-двигательной системы у взрослых». С.-Петербург. - 1993. - С.12; Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков, Г.Г. Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург. 1997. С.181-186.; R. Bombelli «Osteoarthritis of the Hip» Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York. 1976. P. 15-54). Выделяют 3 степени наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава (Колесник А.И. «Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава». Автореф. дис.… д-ра мед. наук / Колесник А.И.; ММА им. Сеченова. - М., 2002. - С.45):
1-я степень (легкая) - наружная ротация до 10°;
2-я степень (средняя) - наружная ротация от 11° до 30°;
3-я степень (выраженная) - наружная ротация более 30°.
По литературным данным Н.В. Корнилова (Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков, Г.Г. Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург. 1997. С.181-186) нормальная величина горизонтальной инклинации оси шейки бедра и вертлужной впадины составляет 37°-40°, по данным А.И. Колесника (Колесник А.И. «Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава». Автореф. дис.… д-ра мед. наук / Колесник А.И.; ММА им. Сеченова. - М., 2002. - С.45) величина горизонтальной инклинации составляет 60°-70°.
Анализируя литературные источники (Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков, Г.Г. Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург. 1997. С.181-186; R. Bombelli «Osteoarthritis of the Hip» Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York. 1976. P.15-54; Айвазян A.B. Способ пластики задней группы мышц и вариант заднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава для профилактики задних вывихов. Современные технологии в травматологии и ортопедии. - М., 1999. - С.107), мы не встретили работ, в которых бы говорилось о восстановлении наружных ротаторов бедра во время ушивания раны при задне-наружном доступе к тазобедренному суставу при эндопротезировании больных коксартрозом (КА) с наружной ротационной контрактурой (НРК).
При наружно-заднем доступе к тазобедренному суставу при эндопротезировании больных коксартрозом Н.В. Корнилов, Тихилов P.M., W.T. Stillwell пересекают близнецовые мышцы, квадратную мышцу бедра, грушевидную, запирательные мышцы, при этом авторы не пишут о сшивании этих мышц в конце операции (Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков, Г.Г. Эпштейн. - СПб., 1997. - 291 с.; Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / P.M. Тихилов, В.М. Шаповалов. - Спб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. - 324 с., ил.; Stillwell, W.T. The Art of Total hip arthroplasty / W.T. Stillwell - Orlando - New-York - San Diego, 1987. - 495 p.).
Наш опыт эндопротезирования больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава с использованием задне-наружного доступа с рассечением наружных ротаторов бедра показывает, что нет возможности восстановления (сшивания) рассеченных сокращенных наружных ротаторов бедра, так же рассеченных сокращенных связок (илеофеморальная и ишиофеморальная) и капсулы заднего отдела тазобедренного сустава после имплантации эндопротеза и устранения НРК, т.к. после устранения НРК значительно увеличивается расстояние между точками анатомического прикрепления мышц группы наружных ротаторов бедра, притом, что мышцы группы наружных ротаторов бедра, будучи дегенеративно изменены, остаются сокращенными и укороченными. Отсутствие возможности восстановления (сшивания) мышц группы наружных ротаторов бедра ослабляет стабильность заднего отдела тазобедренного сустава, способствует развитию дисбаланса функции наружных и внутренних ротаторов бедра, повышает риск задних вывихов бедра после эндопротезирования.
Решение данной проблемы можно достичь при использовании двух доступов к тазобедренному суставу: - наружно-передний доступ (Muller М.Е., Nasarian S. Technique d'implantation des protheses totales de Muller par voie lat-erale- transgluteale. Editions Techniques - Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris - France), Technique chirurgicales - Orthopedie-Traumatologie, 44-666, 1991, 25р.), и - наружно-задний (Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков, Г.Г. Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург. 1997. С.164-198.; William Thomas Stillwell «The Art of Total hip arthroplasty» Orlando-New York-San Diego London-San Francisco-Tokyo Sydney-Toronto. 1987. P 212-239.; Колесник А.И. «Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава». Автореф. дис.… д-ра мед. наук / Колесник А.И.; ММА им. Сеченова. - М., 2002. - С.45).
Для решения данной проблемы является способ А.И. Колесника (С1 №2146898 RU 7, А61В 17/56. Способ интраоперационного устранения патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И. (Курский гос. мед. ун-т). - №98120380/14; Заявл. 13.11.1998 // Изобретения (заявки и патенты). - 2000. - №9. - С.8).
Способ подразумевает отсепаровку сухожильно-мышечного комплекса вертельной области бедра от средней линии наружной поверхности большого вертела до полного отделения, обнажая при этом капсулу сустава. Получают мобилизованный передний и задний лоскуты сухожильно-мышечного комплекса. При ушивании раны после эндопротезирования тазобедренного сустава и устранения наружной ротационной контрактуры, мобилизованные ранее передний и задний лоскуты сухожильного комплекса сшивают между собой, затем фиксируют трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу.
Однако данный способ требует отсепаровки сухожильно-мышечного лоскута всей вертельной области, что усложняет операцию и удлиняет ее время, и выполняется только из передне-наружного доступа.
Наиболее близкого аналога выявлено не было.
Технический результат - разработать способ анатомо-хирургического моделирования наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава в эксперименте.
Технический результат достигается следующим путем: в эксперименте на невостребованном трупе выполняют задний доступ к тазобедренному суставу типа Кохера-Лангенбека, отсепаровывают наружные ротаторы бедра от места их анатомического прикрепления к бедру, обнажают головку и шейку бедренной кости, края вертлужной впадины, укладывают спицу-направитель, определяющую линию плоскости входа в вертлужную впадину в горизонтальном сечении тазобедренного сустава, производят остеотомию шейки и головки бедренной кости в горизонтальной плоскости, проводят спицу-направитель через основание вершины большого вертела в направлении снаружи кнутри вдоль продольной оси шейки и головки бедренной кости по горизонтальной плоскости остеотомированной головки и шейки бедра до субхондрального отдела медиального края головки бедра, затем при согнутой нижней конечности в коленном суставе под углом 45° моделируют угол горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе путем ротации бедра внутренним вращением голени так, чтобы угол пересечения спиц-направителей при измерении был 56°, после чего осуществляют моделирование укороченных наружных ротаторов бедра путем временной фиксации наружных ротаторов бедра к месту их анатомического прикрепления в вертельной ямке бедра в условиях угла горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе 56° с незначительным натяжением наружных ротаторов бедра, что будет соответствовать наружной ротационной контрактуре тазобедренного сустава 1-й степени, далее выполняют аналогичные действия при значении угла горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе 46°, что будет соответствовать наружной ротационной контрактуре тазобедренного сустава 2-й степени, и при значении угла горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе 36°, что будет соответствовать наружной ротационной контрактуре тазобедренного сустава 3-й степени.
Изобретение поясняется следующими фигурами
На фиг.1 представлены головка, шейка бедренной кости и верхний край вертлужной впадины на этапе остеотомии шейки бедренной кости.
На фиг.2 представлены остеотомированные шейка и головка бедренной кости и верхний край вертлужной впадины.
На фиг.3 представлены остеотомированные шейка и головка бедренной кости и верхний край вертлужной впадины, спица-направитель, определяющая линию плоскости входа в вертлужную впадину в горизонтальном сечении тазобедренного сустава (1) и спица-направитель, определяющая ось шейки и головки бедренной кости (2).
На фиг.4 представлен тазобедренный сустав в горизонтальном сечении (1) с прозрачным трафаретом угла горизонтальной инклинации 56° (3), находящийся между двумя спицами-направителями (1 и 2).
На фиг.5 представлен тазобедренный сустав в горизонтальном сечении с прозрачным трафаретом угла горизонтальной инклинации 56° (3), находящийся между спицами-направителями (1 и 2) и незначительно натянутый за лавсановые нити сухожильно-мышечный пучок (4) в условиях УГИ в ТБС 56°.
Способ осуществляется следующим образом.
В эксперименте на невостребованном трупе выполняем задний доступ к тазобедренному суставу типа Кохера-Лангенбека. Отсепаровываем наружные ротаторы бедра от места их анатомического прикрепления к бедру. Обнажаем головку и шейку бедренной кости, края вертлужной впадины (фиг.1). После чего укладываем спицу-направитель, определяющую линию плоскости входа в вертлужную впадину в горизонтальном сечении тазобедренного сустава (фиг.3. (1)). Производим остеотомию шейки и головки бедренной кости в горизонтальной плоскости. Следующим этапам проводим спицу-направитель через основание вершины большого вертела в направлении снаружи кнутри вдоль продольной оси шейки (фиг.3 (1)) и головки бедренной кости по горизонтальной плоскости остеотомированной головки и шейки бедра до субхондрального отдела медиального края головки бедра (фиг.3). Затем при согнутой нижней конечности в коленном суставе под углом 45° моделируем угол горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе путем ротации бедра внутренним вращением голени так, чтобы угол пересечения спиц-направителей при измерении был 56° (фиг.4 (3)). После чего осуществляем моделирование укороченных наружных ротаторов бедра путем временной фиксации наружных ротаторов бедра к месту их анатомического прикрепления в вертельной ямке бедра в условиях угла горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе 56° с незначительным натяжением наружных ротаторов бедра (фиг.5 (4)). Именно это значение угла горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе будет соответствовать наружной ротационной контрактуре тазобедренного сустава 1-й степени. Далее выполняем аналогичные действия при значении угла горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе 46°, что будет соответствовать наружной ротационной контрактуре тазобедренного сустава 2-й степени, и при значении угла горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе 36°, что будет соответствовать наружной ротационной контрактуре тазобедренного сустава 3-й степени.
Таким образом, предлагаемая методика анатомо-хирургического моделирования наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава в эксперименте, заключается в том, что при определенном угле, который будет соответствовать наружной ротационной контрактуре тазобедренного сустава данной степени, позволяет в последующем проводить точные антропометрические исследования при истинном угле.