О внедрении общеврачебной практики в Тульской области

Статья

дентов были хорошо выражены шкалы адаптивности (25,72±0,75) и психической активности (27,88±0,83) баллов, а их нормированные данные не выходили за пределы нормы [4]. Мы использовали данные МОПЗ в качестве критерия адаптации студентов. При корреляционном анализе средней оценки КЖ и данных МОЗП обнаружились той же направленности статистически значимые корреляционные связи: положительные со шкалами конструктивности, адаптивности и психической активности, отрицательные - со шкалами деструктивности и дефицитарности (рис.).

Ш. конструктивности

г = 0,22

[ Адаптив- 1 НОСТЬ \ г = 0.25^-——.. [ Ш. деструк- \ 1 ТИ В ПОСТИ 1

Средняя | оценка КЖ Iг —() |д-

г = 0,24/-----------Л.

"Х г = -0,17

1 Психическая | [ Ш. дефици- |

1 активность 1 1 тарности 1

Рис. Корреляционные связи средней оценки КЖ и шкал методики оценки психического здоровья

Заключение. Исследования показали высокий уровень удовлетворенности показателями КЖ у студентов ВГМА. Для их изучения может быть применен опросник и алгоритм вычисления средней оценки КЖ. Оценка КЖ с высокой долей вероятности отражает адаптационный потенциал и может быть использована для экспресс-прогноза адаптации студентов.

Литература

1. Евдокимов В.И. Качество жизни специалистов экстремальных профессий : библиогр. реф. указатель / В.И. Евдокимов, И.Б. Ушаков.- Воронеж : Истоки, 2004.- 207 с.

2. Денисов В. и др. Качество жизни: сущность, оценка, стратегия формирования.- М. : ВНИИ техн. эстетики, 2000.- 124 с.

3. Маркович Дж. Социальная психология и качество жизни.- М. : Изд-во МНЭПУ, 1998.- 68 с.

4. Евдокимов В.И. и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2005.- Т. 4, № 4.- С. 457-460

5. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / Под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова.- СПб., 2003.- 438 с.

6. Патент 2162657 ЯИ, МПК7 А 61 В 5/16. Метод оценки психического здоровья / Ю.Я. Тупицын, В.В. Бочаров, В.Б. Иов-лев, С.П. Жук ; С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева.- № 99125342/14; заявл. 02.03.99; опубл. 20.03.01, Бюл. № 8 (II ч.).

7. Ушаков И.Б. Качество жизни и здоровье человека.- М. ; Воронеж : Истоки, 2005.- 130 с.

УДК 614.23/.23

О ВНЕДРЕНИИ ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

И.К. АКИМОВА, Ю.И. ГРИГОРЬЕВ, М.В. ЖУКОВА, Ю.И. ЦКИПУРИ*

В последние годы происходит постоянное снижение численности врачебного персонала муниципальных поликлиник. Укомплектованность первичного звена, представленного в основном участковыми врачами, в Тульской области и г. Туле снизилась соответственно с 53,1 и 46,5% в 2003 г. до 51,2 и 43,2% в 2004 г. Возникшую проблему органы государственной власти пытаются решить с помощью развития в амбулаторных условиях общеврачебной практики. При этом плановая первичная амбулаторная медицинская помощь должна осуществляться участковыми врачами и врачами общей практики (семейные врачи) прикре-

пившимся к ним гражданам на основе их выбора. «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» на 2001-2005 гг. и на период до 2010 года, одобренная правительством РФ, определила направления реформы отрасли, в т.ч. пути амбулаторно-поликлинической помощи. Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи является ключевым моментом деятельности всей системы здравоохранения, т. к. она является самым массовым видом медицинской помощи: например, на догоспитальном этапе начинают и заканчивают лечение около 80% пациентов. Концепция реформирования основана на переходе к системе единого лечащего врача, каким должен стать врач общей практики.

Врач общей практики - специалист, предоставляющий для каждого пациента первичную медицинскую помощь, определяющий ее оптимизацию и преемственность по его направлениям к врачами узких специальностей в условиях поликлиники и стационара ЛПУ, то есть для получения плановой специализированной медицинской помощи.

В существующих социально-экономических условиях на современном этапе реформирования здравоохранения необходимым стал врач, способный на амбулаторном уровне взять на себя все первичные лечебно-профилактические контакты с гражданами, своевременно обратиться за советом к более квалифицированным и лучше обеспеченным медицинским оснащением (оборудованием, приборами) специалистам второго уровня и, при необходимости, направить пациента в стационар. Врач общей практики фактически является систематизирующим фактором. На этом уровне определяются возможности реализации сохранившегося потенциала здравоохранения. В связи с этим предполагается, что своевременная оптимизация системы медицинской помощи, в частности введение общеврачебной практики, позволит решать важнейшие проблемы здравоохранения. Среди них следует отметить такие, как: выявление необходимых для осуществления реформы более эффективных внутренних резервов; направление их на укрепление других секторов отрасли; социальная поддержка и сохранение рабочих мест мед персонала на период реструктуризации медицинской помощи; расширение возможности создания конкурентной среды.

Внедрению общеврачебной практики предшествовал эксперимент, проводимый Министерством здравоохранения СССР в 1988-1989 годах в Тульской области. На первом этапе в городе Туле в поликлиниках работали шесть врачей общей практики, прошедших тестовый отбор и последующее специальное обучение. Позитивные результаты позволили приступить ко второму этапу эксперимента. В Тульской области совместно с ММА им. И.М. Сеченова был разработан план мероприятий по внедрению в амбулаторно-поликлиническую структуру ЛПУ врачей общей практики (ВОП) с учетом многовариантности подходов в различных типах лечебных учреждений. За нормативную основу при реформировании первичного звена был взят приказ МЗ РФ от 26.08.92 г. № 237 «О поэтапном переходе к организации медицинской помощи по принципу врача общей практики».

Реформирование проводилось с учетом: исторически сложившейся в городской сети ЛПУ первичной медико-санитарной помощи; психологической неподготовленности медработников, населения, глав муниципальных образований; профессионального уровня медработников, требующего длительной теоретической подготовки и освоения практических навыков по смежным специальностям; отсутствия в области учебной базы для обучения врачей. Решение проблемы улучшения качества первичной медицинской помощи занимает длительное время и требует участия здравоохранения и глав муниципальных образований, руководителей предприятий, организаций и общественности.

Для организационно-правовой поддержки в области приняты две губернаторские целевые программы внедрения ВОП. В 2003 г. в области имелись должности 111 ВОП с обеспечением их численности из расчета 0,67 на 10000 человек населения и 293 участковых терапевтов, работающих как ВОП (1,8/10000). Для сравнения отметим подобные показатели по ВОП в РФ в целом (3092 врача и 0,22/10000) и Центральном федеральном округе (ЦФО) - в среднем 581 и 0,16/10000. При этом показатели ВОП в Тульской области были более высокими по сравнению с другими 17 субъектами ЦФО, включая Москву (соответственно 76 врачей

* ТулГУ; МУЗ «Городская больница № 1 г. Тулы»

И.К. Акимова, Ю.И. Григорьев, М.В. Жукова

и 0,16/10000). Более высокие показатели в отношении ВОП отмечены в таких субъектах РФ иных ФО, как г. Санкт Петербург, Республики Мордовия и Мордовия, Чувашская Республика и Самарская область. В последней этот показатель составил соответственно 628 ВОП с обеспеченностью ими из расчета 1,94 на 10000 человек населения. В учреждениях здравоохранения Республики Тыва, Магаданской, Камчатской, Ульяновской, Кировской и Костромской областях в 2003 г. ВОП не числились, а в Псковской, Рязанской и Орловской областях было всего соответственно 1, 2 и 6 ВОП.

В Тульской области изменился поток пациентов, расширился перечень заболеваний, по поводу которых больные получают необходимый объем медицинской помощи у ВОП, увеличилась доля больных нетерапевтического профиля. Среди врачей различных специальностей она составляет от 15% в г. Новомосковске до 29% в г. Алексине и 30% в г. Туле. При этом снизилось число лабораторно-инструментальных исследований и необоснованных консультаций, уменьшилось число вызовов скорой медицинской помощи. Анализ результатов анкетирования населения области свидетельствует о том, что увеличилась степень его удовлетворенности амбулаторно-поликлинической помощью.

Организация ВОП представлена в следующих ее вариантах: отделение общеврачебной практики на базе поликлиники (МУЗ «ГБ № 1 г. Тула»); блоки общеврачебных практик, отдаленных от поликлиники (ГБ № 4 - г. Тула, № 54 - г. Алексин и № 2 г. Новомосковск); кабинеты ВОП при поликлиниках в г. Туле и г. Алексине. Работа медицинских блоков, особенно на отдаленных участках и в районах, приблизила медпомощь к населению, позволила оказывать ее своевременно и качественно. С 1994 года существует соглашение о совместной деятельности между ММА им. И. М. Сеченова и органом управления здравоохранением Тульской области об организации Учебного Центра послевузовского профессионального образования врачей, в структуру которого введен курс семейной медицины (ВОП). В 1995-1999 гг. прошли 4-месячные курсы повышения квалификации 50 врачей.

В 1999 г. кафедрой семейной медицины ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор И.Н. Денисов) для областных специалистов был проведен цикл тематического усовершенствования «Организация и методика проведения учебного процесса на циклах обучения для ВОП по «Унифицированной программе», освоение которой дает право преподавания на сертифицированном цикле совместно с профессорско-преподавательским составом кафедры. На базе Новомосковской ЦРБ создана кафедра общеврачебной практики факультета последипломного образования врачей Рязанской ГМА. Получили сертификаты ВОП, выданные ММА и РГМА, соответственно 62 и 36 врачей. Укомплектованность штата службы ВОП в г. Туле составляет 79%. Имеют квалификационную категорию ВОП: высшую - 5, первую - 26 и вторую - 12 врачей.

ВОП работают с медсестрами, прошедшими курсы повышения квалификации по тематике «Медицинская сестра общей практики» на базе Тульского областного медучилища повышения квалификации, вошедшего в объединенную структуру Тульского областного медицинского колледжа. В связи с этим расширилась и кардинально изменилась работа медсестер, структура их деятельности выглядит следующим образом: подготовка и участие в амбулаторном приеме с выполнением достаточного объема лечебно-диагностических манипуляций, оформление дополнительной медицинской документации, введение данных в компьютерный банк; расширился объем работы на дому, в т. ч. по принципу «Стационар на дому с выполнением назначений врача»; патронаж больных с длительно текущими хроническими заболеваниями, преимущественно пожилого и старческого возраста.

Ежегодное увеличение объема работ, структура и новые функциональные обязанности ВОП ставят вопрос о целесообразности утверждения нормы соотношения врачебных и медсестринских должностей на участке общеврачебной практики как 1:3 (минимум как 1:2). Анализ материалов проведенного исследования позволил установить, что количество посещений на амбулаторном приеме составляет 76-80% от всех посещений. Результаты деятельности ВОП представлены в табл. 1.

По направлениям ВОП в г. Туле госпитализировано 1485 человек, или 22 человека на 1000 населения (2000 г. - 21,5), что составило 1,1% госпитализированных в отношении от количества принятых ими больных. При госпитализации пациенты были

разделены по профилю заболевания. Структура госпитализированных ВОП пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 1

Показатели деятельности ВОП в г. Туле

Показатели 2003 г. 2004 г.

Функция врачебной должности (чел.) 4745 4841

Средняя нагрузка в день на приеме (чел.) 14 16

Структура посещаемости на дому (чел. в день) 4,3 3,8

Таблица 2

Структура госпитализации ВОП пациентов по профилю их заболевания в 2000-2001 гг.

Профиль 2000 г. 2001 г.

Терапевтический 58,9 56,9

Хирургический 8,6 14,0

Неврологический 16,5 16,0

Прочие 16,0 13,1

Как видим, деятельность ВОП позволяет разгрузить узких специалистов и сократить перемещение пациентов от одного специалиста к другому, повышая шансы последних на получение квалифицированной помощи у одного врача, если диагноз не требует дополнительного вмешательства (табл. 3).

Таблица 3

Показатели обслуживания ВОП больных нетерапевтического профиля в 2001 г.

Город Нев- рол. про- филь Хи- рург- про- филь ЛО Р Офталь- мол. профиль Про- чие Все- го

Тула 16,0 4,0 6,0 2,0 2,0 30,0

Алексин 11,4 9,9 4,0 2,2 1,5 29,0

Новомос- ковск 8,6 1,0 2,8 0,8 1,7 15,0

В условиях недостаточного финансирования здравоохранения концепция его развития предусматривает широкое внедрение стационаро-заменяющих технологий (стационар на дому, дневной стационар), позволяющих повысить доступность стационарной помощи, сократить сроки лечения, уменьшить затраты, расширить возможность активного оздоровления и оптимизации лечения диспансерных групп больных. В Тульской области ВОП используют стационаро-заменяющие технологии.

Согласно Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации, утвержденной Приказом МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 113, в основу медико-социальной помощи должны лечь принципы, признающие здоровье материальной ценностью, профилактику - основополагающей, а саму медицину - ресурсосберегающей производительной силой, укрепляющей здоровье, оптимизирующей образ жизни. Наступила пора уделить должное внимание здоровью здоровых лиц, поэтому соблюдение принципов профилактической медицины становится неотъемлемой частью работы ВОП. Профилактическая работа у ВОП области составляет 19-21% (учитывая, что по ОМС профилактические посещения не оплачиваются, врачи в талоне амбулаторного пациента отмечают причину данного посещения, как по поводу заболевания). В профилактическую работу включились врачи МСЧ № 9: в 2001 г. провели скрининг АГ на своих участках, лицам с впервые выявленной АГ назначена адекватная, индивидуально подобранная, гипотензивная терапия за счет средств предприятия-учредителя; для ранней диагностики рака предстательной железы мужчины старше 50 лет прошли тест ПСА (определение простатоспецифического антигена в крови); с 2002 г. идет программа по профилактике снятия зрительного переутомления у лиц, чья работа связана с напряжением глаз.

Проведение реформы в условиях недостаточного финансирования, наряду с улучшением качества оказания медицинской помощи населению и профессиональной подготовкой персонала, поставило дополнительные задачи по наиболее рациональному использованию финансовых ресурсов и созданию экономической мотивации в деятельности ВОП и медсестер.

Статья

С 2000 г. в МУЗ «Городская больница № 1 г. Тулы» и поликлинике № 5 г. Новомосковска приступили к реализации проекта «Подготовка и проведение эксперимента по отработке новой модели организации оплаты деятельности общих врачебных практик в условиях ОМС». ОВП, являясь частичным фондодержателем, получила подушевое финансирование на весь объем амбулаторно-поликлинической помощи. Произошло принципиальное изменение финансово-организационной структуры. Финансирование деятельности ВОП в рамках программы ОМС осуществляется ТТФОМС через страховую компанию «ВИР-МЕД» на основании договоров на предоставление лечебнопрофилактической помощи по линии ОМС. Проведение анализа финансово-экономической деятельности, статистической медицинской информации, показателей деятельности поликлиник по принципу «законченного случая» с созданием базы данных застрахованного населения и т.д. стало возможным с созданием локальной компьютерной сети информационно-аналитической системы на базе Компьютерного центра областного департамента здравоохранения. Ежеквартально вместе с ТТФОМС и МСК «ВИРМЕД» подводятся итоги работы, определяется фонд экономии, распределяющийся с учетом личного вклада в зависимости от баллов, полученных при оценке критериев качества.

Экономическая заинтересованность позволила ВОП проводить более тщательный отбор пациентов на плановую госпитализацию, шире использовать «стационар на дому», что способствует с наименьшими затратами одновременно оказывать квалифицированную помощь в амбулаторных условиях. Кроме того, врачи стали: полнее и рациональнее использовать собственную лечебно-профилактическую базу; строго подходить к обоснованию показаний для проведения диагностических методик (уровень диагностики патологии у врача общей практики - 94%, а у участковых терапевтов - 85%); использовать лечение узкими специалистами за счет снижения у них необоснованных посещений до 30%; изучать качество диспансерного наблюдения и увеличить объем профилактических посещений с 14% до 21%; внедрять новые медицинские технологии.

Анализ практической деятельности ВОП позволяет говорить о преимуществе данной системы оказания плановой первичной амбулаторной медицинской помощи. Однако следует указать, что в настоящее время работа по реорганизации амбулаторно-поликлинического звена должна проходить в тесном контакте с юристами, экономистами, клиническими базами.

Развитие общеврачебной практики затрудняют следующие моменты: отсутствие должного финансирования не позволяет решить; вопросы обеспечения современным медицинским оборудованием для диагностики и лечения (особенно оказание помощи узко-профильным больным); формирование штатного расписания врачебных практик с отношением ВОП и медсестер как 1: 2 или 1: 3; компьютеризация системы учета и отчетности; реализация принципа материальной заинтересованности, через установление зависимости уровня оплаты труда от количественных и качественных показателей; отсутствие нормативной базы, регламентирующей многие аспекты деятельности ВОП (в т.ч. норматива посещений), жесткая регламентация приказами федерального органа в сфере здравоохранения РФ и др. ведомственными стандартами обследования (МСЭК, комиссия по обследованию водителей, комиссии РВК, диспансеризация ветеранов войны и т.д.); низкая укомплектованность участковой службы.

Для дальнейшего продвижения ВОП необходимо решение ряда проблем: разработка четких критериев и стандартов их деятельности; перестройка медико-статистической службы с учетом специфики работы врача общей практики; включение в службу первичной медицинской помощи социальных работников для организации ухода и других видов помощи хроническим больным, одиноким престарелым, инвалидам и т.д.; управленческое и организационно-методическое обеспечение проведения на базах ЛПУ тематических циклов повышения квалификации по узким специальностям. Преимущество данной системы были доказаны практикой деятельности ВОП в г. Туле и Тульской области, что является передовым опытом в освоении этой формы оказания медицинской помощи населению. Для дальнейшего развития службы ВОП необходим новый подход к определению хозяйственной самостоятельности данного субъекта, поскольку финансирование, ограниченное лишь системой ОМС, не позволяет реализовать изначально заложенные принципы. Основополагающим из них является высокий уровень мотивации, так как для

того, чтобы специалист взял на себя дополнительные обязательства, связанные с расширением сферы его деятельности, активно участвовал в программах повышения квалификации и увеличил уровень интенсивности своего труда, необходимы значительные материальные вложения. Однако их реализация может быть на практике более эффективно осуществлена лишь при соответствующей социально-экономической политике государства и реформирования системы взаимоотношений в здравоохранении.

УДК 341.232.1

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННОГО ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

В.И. ДАИЛЬНЕВ, Ю.И. ГРИГОРЬЕВ*

Военный госпиталь сформирован 26 июня 1941 г., с 1944 г. дислоцируется в г. Тула, в 1992 г. передан в оперативное подчинение ВДВ и с 1993 г. переформирован в 1029 Центральный военный госпиталь Воздушно-десантных войск (ЦВГ ВДВ). ЦВГ ВДВ в 2001 г. прошел лицензирование при Департаменте здравоохранения администрации Тульской области.

Финансирование госпиталя ведется по статьям сводной сметы Минобороны России. Стоимость одного койко-дня: военнослужащие федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная служба - 60 руб.; получающих помощь по договорам добровольного медицинского страхования (сотрудники таможенных органов) - 590 руб.

Организационно в госпитале развернуты: командование; медицинская часть (с медицинской библиотекой); административное отделение; отдел материально-технического обеспечения; финансовое отделение; лечебно-диагностические отделения и кабинеты; аптека; хозяйственное отделение и ряд иных вспомогательных подразделений. Медперсонал госпиталя представлен 259 сотрудниками. По основным специальностям имеется 60 врачей и 133 средних медработника. Укомплектованность составляет: по офицерскому составу 85,7%; по врачам (гражданский персонал ВС РФ) - 85,7%; по среднему медперсоналу - 92,4%. Среди врачей и медсестер соответственно по 24 специалиста имеют высшую, 20 и 47 - первую квалификационную категорию.

ЦВГ оказывает медицинскую помощь генералам, офицерам, прапорщикам (и членам их семей) командования воздушнодесантными войсками и военнослужащим соединений и частей ВДВ. При этом данное лечебное учреждение является базовым госпиталем для Тульского, Белёвского, Мценского и Плавского гарнизонов. В регионе обслуживания госпиталя, кроме войсковых частей ВДВ, находится Тульский артиллерийский инженерный институт, войсковые части, дислоцирующиеся в Туле, а также в районах Тульской, Орловской и Московской областей с плечом эвакуации от 30 до 100 км, и более 80 военных учреждений и представительств. Госпиталь работает в системе добровольного медицинского страхования. В рамках договора с Московской акционерной страховой компанией медицинские услуги предоставляются сотрудникам таможенных органов.

На основании Закона Российской Федерации «О статусе военнослужащих», постановления Правительства Российской Федерации от 26 сентября 1994 года № 1093 «О порядке возмещения расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, санаторно-курортным лечением и отдыхом военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы и членов их семей» и в соответствии с заключенными договорами медицинская помощь в госпитале также оказывается военнослужащим соединений и войсковых частей ВВ МВД, МЧС и ФСО. В госпитале развернуто 232 койки (по штатному расписанию должно быть 300 коек), которые функционируют в 12 отделениях: хирургическом, травматологическом, отоларингологическом, офтальмологическом, кардиологическом, пульмонологическом, гастроэнтерологическом, неврологическом, кожно-венерологическом, инфекционном, анестезиологии и реанимации, ЧЛХ и стоматологии. Использование коечной мощности по развернутым койкам составила в 2004 г. - 76,3% (2002 г. - 77,4%; ЦВГ видов ВС 2002 г. -

* ЦВГ ВДВ, г. Тула; ТулГУ