СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВНЕКИШЕЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЦЕЛИАКИИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR EXTRAINTESTINAL MANIFESTATIONS OF CELIAC DISEASE

Изобретение относится к медицине и может быть применено при диагностике внекишечных проявлений целиакии.
Известен способ диагностики целиакии, принятый за аналог, включающий определение антител к глиадину [1 - краткое руководство по гастроэнтерологии. Ивашкин В.Т. (ред.). М., 2001, с.237].
Известен способ диагностики целиакии, принятый за прототип, включающий проведение морфологического исследования и обнаружение атрофии ворсинок кишки [2 - Там же, с.236].
Однако известный способ не позволяет диагностировать внекишечные проявления целиакии.
Целью изобретение является повышение точности диагностики внекишечных проявлений целиакии.
Технический результат достигается тем, что определяют уровень пролактина и фолиевой кислоты в сыворотке крови и при уровне пролактина 30,6 нг/мл и выше и при уровне фолиевой кислоты 8,7 нг/мл и ниже диагностируют внекишечные проявления целиакии.
Способ реализуется следующим образом.
У больных целиакией отмечаются жалобы на боли в животе, метеоризм, эпизодическую диарею, повышенную утомляемость. Больные чаще всего имеют невысокий рост, страдают анемией, рефракторной к лечению препаратами железа или витамином В12. У больных отмечается афтозный стоматит и герпетиформный дерматит, развивается остеопороз и бесплодие.
Провоцируют обострение заболевания или проявление первых клинических симптомов нервно-психические травмы, беременность и роды, острые кишечные инфекции или интеркуррентные заболевания.
Из анамнеза больных известно, что в детские годы они отставали в физическом развитии, у них отмечался низкий гемоглобин и наблюдались признаки авитаминоза. Иногда у больных отмечались геморрагический синдром, миопатия, остеомаляция, полиартралгия.
У родственников больных целиакией слизистая оболочка тонкой кишки может быть обычная, но среди межэпителиальных лимфоцитов повышено количество лимфоцитов, обладающих цитотоксическим действием.
В сыворотке крови определяют антитела к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе, дезаминирующей коллаген и глиадин.
В биоптатах тонкой кишки определяют уплощение, укорочение или полное исчезновение ворсинок слизистой оболочки с одновременным удлинением кишечных крипт, замещением цилиндрического эпителия - кубическим, обильную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой и лимфоидно-клеточную инфильтрацию эпителия.
При первой степени нарушения всасывания антитела к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе выявляются в концентрации 10-29 МЕ/мл. Морфологически базальная мембрана эпителия и кровеносных сосудов, а также эндомизия гладкомышечных клеток отечна и разрыхлена.
При второй степени нарушения всасывания антитела к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе концентрация антител составляет 30-60 МЕ/мл. Морфологически в биоптатах отмечается локальная деструкция базальной мембраны и очаговое истончение эндомизия.
При третьей степени нарушения всасывания антитела к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе уровень антител составляет 61 МЕ/мл и выше. Морфологически при третьей степени отмечается распространенная деструкция базальной мембраны эпителия и кровеносных сосудов и очаговое разрушение эндомизия гладкомышечных клеток.
Определяют уровень пролактина и фолиевой кислоты в сыворотке крови. При уровне пролактина 30,6 нг/мл и выше и при уровне фолиевой кислоты 8,7 нг/мл и ниже диагностируют внекишечные проявления целиакии.
Способ далее поясняют примеры его реализации.
Пример 1
Больная Р., 1964 года рождения, поступила в отделение патологии кишечника с жалобами на водянистый обильный стул 2 раза в сутки, урчание, вздутие и тяжесть в животе, тошноту, рвоту, отеки нижних конечностей, слабость, похудание на 15 кг за последний месяц, отсутствие менструаций в течение 2-х месяцев. По данным акушерско-гинекологического анамнеза: менструации начались с 14 лет, установились через 4 месяца, отмечался нерегулярный цикл от 30 до 38 дней, а также периоды аменореи до 1-2 месяцев.
Анамнез заболевания: росла и развивалась соответственно возрасту. С 24 лет в анализах крови отмечалось снижение уровня гемоглобина, наблюдалась у гематолога по поводу железодефицитной анемии. Было 3 беременности, из них одна закончилась самопроизвольным выкидышем и две прерваны по медицинским показаниям из-за низких цифр гемоглобина. В возрасте 34 лет перенесла два эпизода длительной диареи с потерей массы тела, отеками нижних конечностей и гипопротеинемией. После трансфузий белковых растворов и симптоматического лечения наступало улучшение, но анемия и гипопротеинемия оставались. В возрасте 35 лет перенесла перелом шейки бедра, при обследовании выявлена генерализованная остеомаляция неясного генеза со снижением костной массы в позвоночнике на 55%. Вскоре вновь появились обильные поносы, отеки нижних конечностей, слабость, снижение веса тела. Дважды безуспешно лечилась в больнице по месту жительства с диагнозом «синдром мальабсорбции». Состояние больной ухудшалось. Нарастала слабость, появилась незначительная желтушность кожных покровов, заметно увеличился в объеме живот, похудела на 15 кг. Поступила в состоянии средней степени тяжести. Кахексия (рост 163 см, вес 35.5 кг, ИМТ-14). Кожа бледно-желтушного цвета, сухая, шелушащаяся, пеллагроидная пигментация на лице, грудной клетке, трещины в углах рта. Отеки стоп и голеней. Положительный симптом «мышечного валика».
Над легкими перкуторно ясный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, систолический шум в проекции брюшного отдела аорты. Язык со сглаженными сосочками. Живот умеренно увеличен за счет метеоризма и незначительного асцита. Петли кишечника тестоватой консистенции, с трудом пальпируются, «шум плеска» вокруг пупка. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 5 см, ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка и почки не пальпируются.
Ан. крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты 3.6 млн., цветовой показатель 0.83, лейкоциты 5.6 тыс., СОЭ 4 мм/ч, билирубин 74 мкмоль/л (прямой билирубин - 51 мкмоль/л), ACT 71 ЕД/л, AJTT 75 ЕД/л, щелочная фосфатаза 474 ЕД/л, ГГТП - 293 ЕД/л, ИГМ - 125 мг %, ИГА 280 мг %, ИГС - 1650 мг %.
УЗИ: печень увеличена (толщина правой доли 176 см), эхогенность равномерно повышена, селезенка, желчный пузырь и поджелудочная железа в пределах нормы, жидкость в брюшной полости.
Интестиноскопия: пищевод не изменен, кардия смыкается, складки желудка тонкие, слизистая оболочка бледная, прослеживаются кровеносные сосуды, привратник периодически смыкается, луковица правильной формы, складки поверхностные, тонкие, в нисходящем отделе отмечаются множественные подслизистые выбухания до 0,4 мм, просвет тонкой кишки широкий, складки редкие, поверхностные, слизистая оболочка истончена. Биопсия: 3 фрагмента. Заключение: атрофический гастрит, атрофический дуоденит, умеренная узловая лимфоидная гиперплазия.
Гистологическое исследование. Во всех фрагментах поверхность слизистой оболочки сглажена, ворсинок нет, крипты глубокие. Поверхностный эпителий уплощен, значительно инфильтрирован межэпителиальными лимфоцитами (МЭЛ). Бокаловидные энтероциты только в выстилке крипт. Собственная пластинка обильно диффузно инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. Заключение: морфологическая картина соответствует целиакии.
Компьютерная томография органов брюшной полости. Печень увеличена в размерах, преимущественно за счет левой доли, контуры четкие, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь увеличен, стенка утолщена до 0,5 см, контуры ровные, четкие. Селезенка не увеличена, гомогенной структуры. Поджелудочная железа, почки и надпочечники не изменены. Петли кишечника раздуты, в петлях тонкой кишки определяется большое количество жидкости и газа. Заключение: гепатомегалия, жировая перестройка печени, застойный желчный пузырь, хронический холецистит.
Пункционная биопсия печени. Заключение: стеатогепатит.
Определяют уровень пролактина и фолиевой кислоты в сыворотке крови. При уровне пролактина 30,6 нг/мл и при уровне фолиевой кислоты 8,7 нг/мл диагностируют внекишечные проявления целиакии, в частности, железодефицитную анемию с гипопротеинемическими отеками, асцитом, генерализованной остеомаляцией и бесплодием.
Лечение: аглютеновая диета, в/в инфузии растворов белка, электролитов, витаминов, глюкозы; метипред 24 мг/сут (10 дней) с постепенной отменой, ферментные препараты, адсорбенты, кишечные антисептики, пробиотики.
Состояние больной довольно быстро улучшалось: постепенно исчезли отеки и асцит, уменьшилась в размерах печень, прибавила в весе на 6 кг, исчезла анемия. Наступило выздоровление. При контрольной биопсии установлено почти полное восстановление высоты ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки. Через год больная благополучно забеременела и родила здорового ребенка.
Данный пример демонстрирует нарушение репродуктивной функции у молодой женщины, страдавшей латентной формой целиакии с постепенным развитием тяжелого СНВ. Репродуктивные расстройства проявлялись поздним началом менструаций, нерегулярностью менструального цикла и прерыванием беременности. Причиной их являлись нарушения всасывания железа, белка, витаминов и других нутриентов. Установление правильного диагноза, строгое следование АГД привело к восстановлению структуры и функции тонкой кишки и выздоровлению с восстановлением трофологического статуса и репродуктивной функции, что и способствовало нормальному протеканию беременности.
Таким образом, на фоне строго соблюдения АГД, по данным динамического наблюдения, у 45,4% женщин нормализовался менструальный цикл, а трем женщинам детородного возраста, имевшим в анамнезе невынашивание беременности, удалось забеременеть и родить в срок доношенного ребенка.
Это имеет огромное практическое значение в восстановлении детородной функции женщин с целиакией.
Пример 2
Больная Ц. 42 лет страдает целиакией в течение 10 лет. Отмечает жалобы на боли в животе, метеоризм, эпизодическую диарею, повышенную утомляемость. Больная невысокого роста, страдает анемией, рефрактерной к лечению препаратами железа. У больной отмечается афтозный стоматит и герпетиформный дерматит, аменорея.
Обострение заболевания провоцирует острая кишечная инфекция.
Из анамнеза известно, что в детские годы она отставала в физическом развитии, наблюдались признаки авитаминоза. Иногда у больной отмечается полиартралгия.
В сыворотке крови определяют антитела к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе.
В биоптатах тонкой кишки определяют полное исчезновение ворсинок слизистой оболочки с одновременным удлинением кишечных крипт, замещением цилиндрического эпителия - кубическим, обильную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой и лимфоидно-клеточную инфильтрацию эпителия.
Определяют уровень пролактина и фолиевой кислоты в сыворотке крови. Уровень пролактина составил 34,9 нг/мл и уровень фолиевой кислоты - 7,6 нг/мл; диагностируют внекишечные проявления целиакии, в частности полиартралгию, дерматит, аменорею и бесплодие. Проведено лечение, больная выведена в клиническую ремиссию.
Проведено обследование и лечение 39 больных с целиакией и внекишечными ее проявлениями. Положительные результаты лечения и последующее катамнестическое наблюдение подтвердили достижение цели изобретения - повышение точности диагностики внекишечных проявлений целиакии.
Источники информации
1. Краткое руководство по гастроэнтерологии. Ивашкин В.Т. (ред.). М., 2001, с.237.
2. Там же, с.236.