СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО КИСЛОГО ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА
METHOD FOR PREDICTION OF PATHOLOGICAL ACID GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN PATIENTS WITH TYPE I DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и эндокринологии.
Известно, что одной из причин наиболее частого обращения к врачу больных с сахарным диабетом (СД) являются различные диспепсические жалобы. Немногочисленные исследования показывают, что функциональные изменения со стороны пищевода у больных СД встречаются в 70-80% случаях (Корнеева Н.В. Сравнительная характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов: Автореф. кан. мед. наук. - Хабаровск, 2011. - 26 с.). При этом многие вопросы, касающиеся патологии пищевода и возможных механизмов развития моторных нарушений пищевода у больных СД, до настоящего времени являются малоизученными. В полной мере это касается гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
В настоящее время диагностика ГЭРБ базируется на проведении суточной рН-метрии пищевода. Кислые гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР) определяются как любые эпизоды закисления рН пищевода ниже 4,0. Для исключения влияния внешних факторов на кинетическую функцию пищевода рекомендуется анализировать показатели только за ночной период мониторирования (22:00-08:00). ГЭР считается патологическим, если длительность всех кислых рефлюксов в ночные часы превышает 3,5% времени мониторинга рН пищевода или регистрируется хотя бы один рефлюкс длительностью более 5 мин. При легкой степени длительность ГЭР составляет 3,5-4,0% времени мониторинга, при средней степени - 4,0-4,5%, при тяжелой - более 4,5% (Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. - М.: Медпрактика-М, 2005. -208 с.; Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - М., 2000. - 21 с.).
Однако для больного основным недостатком данного метода исследования является необходимость постановки суточного назогастрального зонда, формирующего дискомфорт в носоглотке, а также затрудняющего носовое дыхание и прием пищи.
Последние 20 лет проводились лишь единичные исследования, посвященные коморбидности СД и ГЭРБ, в которых описывают кинетическую дисфункцию пищевода как одно из проявлений диабетической нейропатии, в основном у взрослых пациентов (Корнеева Н.В. Сравнительная характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов: Автореф. дис… к-та мед. наук. - Хабаровск, 2011. - 25 с.; Channer K.S., Jackson P.C., O'Brien I., Corrall R.J., Coles D.R., Davies E.R., Virjee J.P.: Oesophageal function in diabetes mellitus and its association with autonomic neuropathy. Diabet. Med. 2:378-382, 1985). Так, при помощи суточной рН-метрии у взрослых больных СД 1 типа установлено, что частота патологических кислых ГЭР выше, чем в общей популяции и составляет 18,8%, при этом рефлюкс-эзофагит наблюдается у половины больных с патологическим ГЭР. Автор связывает частоту формирования ГЭРБ с развитием диабетической нейропатии (Федорченко Ю.Л. Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь при сахарном диабете и при его сочетании с язвенной болезнью. // Pacific Medical Journal. - 2005. - №1. - С.20-23). В то же время в некоторых исследованиях подобной взаимосвязи не обнаружено.
Высказываются предположения о возможном влиянии резких перепадов гликемии на нейромышечные расстройства верхних отделов ЖКТ у взрослых больных СД (Michael Camilleri, Adil E. Bharucha, and Gianrico Farrugia. Diabetic Gastroparesis: Epidemiology, Mechanisms and Management. Clin Gastroenterol Heptol. 2010; 9 (I): 5-12). Это подтверждается в исследовании со здоровыми взрослыми добровольцами, у которых с помощью гликемического клэмп метода индуцировали как патологическую (≈15,0 ммоль/л), так и физиологическую гипергликемию (≈8,0 ммоль/л), в течение которой проводилась манометрия пищевода. В данном исследовании патологическая гипергликемия статистически достоверно увеличивала количество спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера по сравнению с физиологической гипергликемией. Авторы указывают на возможное воздействие резких подъемов гликемии в генезе ГЭРБ при СД (Zhang Q, Horowitz M, Rigda R, Rayner С, Worynski A, Holloway RH. Effect of hyperglycemia on triggering of transient lower esophageal sphincter relaxations. J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004 May; 286 (5): G 797-803).
Учитывая серьезный прогноз данного нарушения, до настоящего времени роль вариабельности гликемии в патогенезе ГЭРБ является не изученным вопросом и требует дальнейших исследований.
Задача изобретения: выделение группы риска среди пациентов с СД 1 типа и повышение точности прогнозирования бессимптомного патологического кислого ГЭР, которым в дальнейшем необходимо проведение суточной рН-метрии и лечения.
Сущность изобретения состоит в том, что у пациентов с СД 1 типа проводят суточное мониторирование гликемии, определяют среднее квадратичное отклонение гликемии в ночной период (σ) и при его значении ≥2,0 ммоль/л у пациента прогнозируют высокий риск развития патологического кислого ГЭР.
Техническим результатом способа является раннее выявление бессимптомного течения ГЭРБ у пациентов с СД 1 типа, а также своевременно назначенная терапия заболевания, которая является профилактикой органических изменений со стороны пищевода.
Возможный принцип данного способа заключается в активации окислительного стресса в условиях высокой вариабельности гликемии. В свою очередь, продукты окислительного стресса способствуют развитию моторной дисфункции со стороны верхних отделов ЖКТ.
Способ осуществляется следующим образом. Всем исследуемым проводят суточное мониторирование гликемии на системе CGMS «ММТ-7310. VERSIO 3.0. С 128» («Medtronic Minimed», USA) с последующим анализом данных мониторинга в ночные часы для определения среднего квадратичного отклонения гликемии в ночной период. CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) - это система, предназначенная для непрерывного мониторинга уровня глюкозы в интерстициальной жидкости (что соответствует уровню глюкозы в плазме) в диапазоне от 2,2 до 22,2 ммоль/л. CGMS состоит из 3 частей: 1 Монитор, 2 Сенсор глюкозы, 3 Кабель (соединительный). Монитор обновляет данные гликемии сенсора через каждые 10 секунд и записывает в свою память средний сигнал каждые 5 минут, создавая таким образом 288 измерений гликемии за 24 часа. Срок работы сенсора ограничен тремя сутками. После проведения исследования данные о мониторинге гликемии переносятся в компьютерную программу, где определяется среднее квадратичное отклонение гликемии в ночной период.
Пример 1. Больной К. 15 лет. Болен СД 1 типа в течение 8 лет, находится на заместительной инсулинотерапии новорапидом и левемиром в дозе 0,84 ед/кг/сут. При проведении суточного мониторинга гликемии среднее квадратичное отклонение гликемии в ночной период составило 4,4 ммоль/л. Учитывая наличие высокой вариабельности гликемии, больной отнесен в группу риска по формированию патологического кислого ГЭР. В связи с чем проведена суточная рН-метрия пищевода, которая выявила патологический кислый ГЭР 3 степени (длительность рН пищевода <4,0 составляла 8,5%).
Пример 2. Больной X. 16 лет. Болен СД 1 типа в течение 5 лет, находится на заместительной инсулинотерапии Хумалогом и Лантусом в дозе 0,68 ед/кг/сут. При проведении суточного мониторинга гликемии среднее квадратичное отклонение гликемии в ночной период составило 1,3 ммоль/л. В связи с низкой вариабельностью гликемии больной не отнесен в группу риска по формированию патологического кислого ГЭР, в связи с чем суточная рН-метрия пищевода не проводилась.
Исследование проведено на группе 33 пациентов, больных СД 1 типа, в возрасте от 12 до 17 лет, с длительностью заболевания от 1 до 12 лет. Суточная рН-метрия пищевода осуществлялась на аппарате «Гастроскан 24» («Исток-Система», Фрязино). Всем обследуемым проводилось параллельное суточное мониторирование рН пищевода и гликемии с последующим анализом данных в ночные часы. Все пациенты были распределены на 2 группы. 1-я группа - 17 больных с показателем σ гликемии ≥2,0 ммоль/л (группа риска по формированию патологического кислого ГЭР), 2-я группа - 16 больных с показателем σ гликемии <2,0 ммоль/л.
В 1-й группе больных показатели рН-мониторинга пищевода имели патологический характер (данные представлены в табл.1 «Сравнительная характеристика показателей рН-метрии пищевода у больных СД 1 типа»).
Так, среднее значение длительности закисления пищевода (17%) соответствовало тяжелой степени ГЭР. Помимо этого количество кислых ГЭР длительностью более 5 минут (2 шт.) и продолжительность наиболее длительного кислого ГЭР (63 мин) превышали нормальные значения. При индивидуальном анализе частота встречаемости патологического кислого ГЭР составила 76,4% (у 13 из 17).
2
Во 2-й группе больных значения показателей рН-мониторинга пищевода имели физиологический характер (см. табл.1) и патологических моторных нарушений со стороны пищевода не выявлено (χ=17,11; р<0,001 по сравнению с 1-й группой).
При проведении корреляционного анализа установлена статистически значимая взаимосвязь вариабельности гликемии и показателей рН-мониторинга пищевода (данные представлены в табл.2 «Значения коэффициента корреляции среднего квадратичного отклонения гликемии и рН-метрических показателей»).
Наиболее сильная корреляция среднего квадратичного отклонения гликемии получена с количеством кислых ГЭР длительностью более 5 мин и продолжительностью наиболее длительного кислого ГЭР. Следовательно, по мере увеличения вариабельности гликемии увеличивается частота и тяжесть кислых ГЭР.
Таким образом, данный способ достаточно информативен (на 76,4%), позволяет выделить группу риска среди пациентов с СД 1 типа по формированию кислого патологического ГЭР. Пациентам из группы риска показаны коррекция углеводного обмена для достижения стабильной суточной гликемии и проведение суточной рН-метрии. При выявлении патологического кислого ГЭР по данным суточной рН-метрии пациентам показана общепринятая в клинической практике терапия прокинетиками и антацидами.