СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МЕНИНГИОМЫ И ГЛИОМЫ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
METHOD OF DIAGNOSING MENINGIOMA AND GLIOMA OF OPTIC NERVE

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики менингиомы и глиомы ЗН при помощи метода высокочастотного ультразвукового сканирования. Несмотря на медленный и доброкачественный характер роста, актуальность изучения опухолей ЗН обусловлена рядом факторов - потерей зрения, возможностью прорастания в глаз и полость черепа, вплоть до зрительного перекреста на контралатеральный зрительный нерв, а также в сторону хиазмы и гипоталамуса (Hoffman H.J., Humphreys R.P. et al. Optic pathway, hypothalamic gliomas: A dilemma in management // Pediatr. Neurosurg. - 1993. - V.19. - P.186-195). Дифференциальная диагностика менингиом и глиом ЗН важна для уточнения прогноза заболевания и необходимости раннего и адекватного вида лечения. Для глиомы ЗН характерно неуклонно прогрессирующее, быстрое снижение зрения, быстрое распространение в полость черепа. Для подавляющего большинства менингиом ЗН характерно прорастание твердой мозговой оболочки головного мозга, инфильтрация и распространение на окружающие мягкие ткани, приводящее к прогрессирующему экзофтальму, развитию болевого синдрома и постепенному прогрессирующему снижению зрения.
Трудности установления правильного диагноза заключаются в сходстве клинической картины и данных инструментальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ орбит) указанных новообразований.
До настоящего времени достоверные критерии дифференциальной диагностики отсутствуют. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют выявить образование, определить его размеры и структуру, распространенность процесса (Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. - М.: Медицина, 1995, - 225 с., Gloor B., Kalman A. Neoplastic space occupying lesions of the orbit. 1 review // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 1992. - №5. - P.291-301).
Однако определение кровотока в сосудах опухоли и орбиты остаются за пределами данных методов.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ диагностики менингиомы и глиомы зрительного нерва с помощью двумерной эхографии (В-метод) - двумерное серошкальное сканирование, который позволяет выявить расширение зрительного нерва, определить форму, контур, размеры, структуру и эхогенность опухоли. Однако за пределами данного метода находятся количественное измерение акустической плотности образования и окружающих тканей, более четкая визуализация мелких структур глаза и орбиты, а также - оценка сосудистой системы опухоли.
Последние 10-15 лет в офтальмологии используются высокоразрешающие, высокочастотные ультразвуковые методы диагностики орбитальной патологии, которые помимо двумерного серошкального сканирования включают в себя и допплеровские режимы, позволяющие оценить особенности гемодинамики исследуемой зоны.
В литературе имеются описания дифференциальной диагностики разных опухолей орбиты, в том числе менингиомы и глиомы ЗН с использованием допплерографических технологий. Различные авторы изучали особенности гемодинамики в глазной артерии ГА, в центральной артерии сетчатки ЦАС и центральной вене сетчатки ЦВС на больной и здоровой стороне (см., например, Габдрахманова А.Ф. Современные ультразвуковые методы исследования в комплексной диагностике заболеваний орбиты. Дис. докт. дисс., Уфа, 2005). Недостатком работ является, в частности, отсутствие данных по визуализации канала ЗН, денситометрического анализа опухоли и анализа внутриопухолевого кровотока, что затрудняет диагностику.
Учитывая отсутствие единого мнения о структуре и кровотоке в опухоли, мы провели комплексное обследование таких пациентов с помощью высокочастотного ультразвукового сканирования с дальнейшей гистологической верификацией.
Была выявлена совокупность признаков, позволяющая увеличить объем информации о характере новообразования в виде более четкой визуализации структур орбиты и ткани опухоли, количественного измерения акустической плотности образования, а главное - качественной оценки внутриопухолевого кровотока и достаточная для дифференциальной диагностики. В совокупность необходимых и достаточных признаков входят: состояние канала зрительного нерва на всем протяжении, наличие и характер эхогенных включений в ткани опухоли, акустическая плотность опухоли и состояние кровотока в сосудах опухоли. Таким образом, комплексная ультразвуковая диагностика позволила выявить новые, специфические эхографические признаки менингиомы и глиомы ЗН.
Высокочастотное ультразвуковое исследование предлагаемым способом проведено у 35 пациентов с опухолями ЗН (11 больных с глиомой и 24 больных с менингиомой ЗН). Результаты УЗ-диагностики сопоставлялись с данными комплексного офтальмологического обследования, компьютерной томографии и результатами морфологических исследований, которые подтвердили информативность предлагаемого способа.
При четкой визуализации канала ЗН, наличии мелких гиперэхогенных включений, средней акустической плотности опухоли 94 усл.ед., множественных картограмм потоков с равномерным распределением по всей площади опухоли - диагностируют менингиому ЗН. При отсутствии визуализации канала ЗН, наличии мелких гипоэхогенных включений, средней акустической плотности 52 усл.ед., отсутствии кровотока в опухоли - диагностируют аваскулярную форму глиомы ЗН. При отсутствии визуализации канала ЗН, наличии множественных разнокалиберных гипоэхогенных включений, при средней акустической плотности 48 усл.ед., неравномерном распределении внутриопухолевых сосудов по площади опухоли - диагностируют васкулярную форму глиомы ЗН.
Совокупность вышеперечисленных эхографических признаков, присущих каждой из указанных опухолей, позволяет установить диагноз более чем в 70% случаев и таким образом позволяет провести дифференциальную диагностику между указанными новообразованиями ЗН.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность выбора адекватной тактики лечения в зависимости от вида опухоли.
Технический результат достигается за счет совокупности денситометрических признаков - определения визуализации канала ЗН на всем протяжении, наличия и характера эхогенных включений в ткани опухоли, акустической плотности опухоли и состояния кровотока в сосудах опухоли.
Способ осуществляют следующим образом. Исследование проводят, например, на многофункциональной диагностической ультразвуковой системе высокого класса с возможностями объемного сканирования - система Voluson 730 PRO («Kretztechnik's - GE Medical System» Austria). Применяют транспальпебральный метод сканирования ретробульбарного пространства с использованием обычного геля для ультразвукового исследования и мультичастотных датчиков: линейного SP 10-16 МГц и объемного RSP 5-12 МГц, в положении больного лежа на спине, в состоянии полной релаксации. У детей до трех лет исследование проводят в условиях медикаментозного сна.
На первом этапе выполняют серошкальное ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени - определяют наличие и четкость визуализации канала зрительного нерва, локализацию опухоли по отношению к каналу зрительного нерва, контуры и размеры опухоли.
Используя функцию двумерных тканевых гистограмм, проводят денситометрический анализ структур - определяют акустическую плотность. Денситометрические показатели оценивают в пяти различных участках опухоли. Окончательно учитывают усредненные показатели.
В В-режиме цветового допплеровского кодирования (ЦДК) (скоростного либо энергетического) одновременно с двумерной обзорной эхографией путем наложения цвета на изображение визуализируют кровоток (цветовые картограммы потоков) в зоне интереса, определяют плотность их расположения, преимущественную локализацию, особенности хода (ангиоархитектонику), то есть оценивают качественную характеристику кровотока. При четкой визуализации канала ЗН на всем протяжении, наличии мелких гиперэхогенных включений в ткани опухоли, при средней акустической плотности опухоли 94 усл.ед., наличии множественных картограмм потоков с равномерным распределением по всей площади опухоли - диагностируют менингиому ЗН. При отсутствии визуализации ствола ЗН на всем протяжении, наличии мелких гипоэхогенных включений в ткани опухоли, при средней акустической плотности 52 усл.ед., отсутствии кровотока в опухоли - диагностируют аваскулярную форму глиомы ЗН. При отсутствии визуализации ствола ЗН на всем протяжении, наличии множественных разнокалиберных гипоэхогенных включений в ткани опухоли, при средней акустической плотности 48 усл.ед., неравномерном распределении внутриопухолевых сосудов по площади опухоли - диагностируют васкулярную форму глиомы ЗН.
Способ позволяет увеличить объем неинвазивно получаемой информации об опухолевой ткани, провести четкую дифференциальную диагностику указанных новообразований, что в свою очередь необходимо для определения адекватной тактики дальнейшего лечения.
Пример 1. Больная Е., 47 лет. Обратилась по поводу экзофтальма правого глаза, отека век. Из анамнеза экзофтальм в течение 4 лет. При обследовании МРТ орбит - выявлено образование размером 35×28 мм, зрительный нерв на фоне новообразования не дифференцируется, в связи с чем пациентку направили в Институт для уточнения диагноза и проведения лечения.
Результаты высокочастотного ультразвукового сканирования: в серошкальном режиме четко визуализировался на всем протяжении канал зрительного нерва, книзу и кнутри от которого находится изоэхогенное, овальное новообразование мелкозернистой структуры, с мелкими гиперэхогенными участками, средняя акустическая плотность 94 усл.ед. Размеры новообразования 35×26 мм. В режиме ЦДК определялись множественные картограммы потоков с равномерным распределением по всей площади опухоли. На основании полученных данных диагностировали менингиому ЗН. Для подтверждения диагноза проведена эксплораторная орбитотомия с биопсией образования. В ходе операции выявлено значительное утолщение зрительного нерва, покрытое твердой оболочкой. Гистологический диагноз - менинготелиоматозная менингиома зрительного нерва. На основании поставленного диагноза предложена соответствующая тактика лечения.
Пример 2. Больной С., 42 года. Обратился по поводу низкого зрения и экзофтальма левого глаза. Из анамнеза: затуманивание зрения заметил 15 лет назад, при обследовании по месту жительства поставили диагноз: OS-частичная атрофия зрительного нерва, по поводу чего проводили 2 раза в год курсы сосудорасширяющей и нейротрофической терапии. Пациент был направлен в Институт для уточнения диагноза и выбора адекватной тактики лечения. В результате комплексного офтальмологического исследования, включающего компьютерную томографию, диагностировано объемное образование в центральном отделе орбиты. Больной направлен в отделение ультразвука для дифференциальной диагностики новообразования. По предложенному способу проведено высокочастотное ультразвуковое сканирование: в серошкальном режиме выявлено на всем протяжении равномерное веретенообразное утолщение зрительного нерва до 14 мм, не визуализируется канал ЗН на всем протяжении. Образование неоднородной структуры с мелкими гипоэхогенными включениями, средней акустической плотностью 52 усл.ед. В режиме ЦДК и энергетического картирования признаков собственной сети в ткани опухоли выявлено не было. На основании полученных данных диагностировали аваскулярную форму глиомы ЗН. Проведение адекватного лечения возможно после гистологического подтверждения диагноза. Для подтверждения диагноза проведена эксплораторная орбитотомия с биопсией образования.
В ходе операции выявлено значительное утолщение зрительного нерва, покрытое твердой оболочкой. Гистологический диагноз - глиома зрительного нерва пилоидного типа. На основании поставленного диагноза предложена соответствующая тактика лечения.
Пример 3. Больной С., 5 лет. Обратился по поводу выпячивания левого глаза. В результате комплексного офтальмологического исследования, включающего компьютерную томографию, диагностировано объемное образование в правой орбите. Больной направлен в отделение ультразвука.
Результаты высокочастотного ультразвукового сканирования - в серошкальном режиме не визуализируется канал ЗН на всем протяжении. Выявлено овальное гипоэхогенное с четкими контурами с мелкозернистой структурой образование, с разнокалиберными гипоэхогенными участками в толще, средней акустической плотностью 48 усл. ед. Размеры образования 23×16 мм. В режиме ЦДК определялось неравномерное распределение внутриопухолевых сосудов по площади опухоли.
Для подтверждения диагноза проведена эксплораторная орбитотомия с биопсией образования. В ходе операции выявлено значительное утолщение зрительного нерва, покрытое твердой оболочкой. Гистологический диагноз - глиома зрительного нерва с инфильтрацией внутренней поверхности твердой мозговой оболочки.
Таким образом, изобретение позволяет дифференцировать опухоли зрительного нерва и повысить информативность исследования для определения последующей тактики лечения.