СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОГО СТЕРЕОТИПА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНЫХ ТРАСНПОЗИЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРЕЗАМИ, ПАРАЛИЧАМИ И УТРАТОЙ МЫШЦ
METHOD FOR MOVEMENT PATTERN FORMATION FOLLOWING MUSCLE-TENDON TRANSFER SURGERY IN PATIENTS WITH PARESIS, PARALYSIS AND MUSCLE LOSS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, нейрохирургии и реабилитации, и может быть использовано для восстановления двигательной функции верхней конечности у пациентов с парезами, параличами и утратой мышц. Данные состояния формируются при поражениях нервной системы на различных уровнях. При этом могут возникать вялые или спастические параличи и парезы. Наиболее частыми причинами возникновения спастических состояний являются: детский церебральный паралич, сосудистые поражения головного мозга (инсульты), черепно-мозговые и спинальные травмы. Вялые параличи и парезы возникают чаще всего при травмах двигательных нервов и плечевого сплетения.
В застарелых ситуациях одним из методов помощи таким пациентам является ортопедическая коррекция, включающая операции по пересадке мышц, сухожильные транспозиции (1, 2). Нередко с целью воссоздания утраченных двигательных функций изменяют кинематические цепи верхних конечностей и перераспределяют работающие мышцы (двигательные единицы). Пересаженные мышцы при этом выполняют нетипичные для себя движения. В процессе реабилитации одной из основных проблем является реабилитация и обучение пациента использованию пересаженных моторных единиц. Для этого предлагаются различные комплексы упражнений, а также физиотерапия. При реабилитации неврологических и ортопедических пациентов после операций весьма эффективна электромиостимуляция.
Существуют различные способы реабилитации и режимы воздействия на мышцы с помощью электростимуляции (3, 4, 5, 6). Однако применение перкутанных миостимуляторов связано с рядом недостатков. Прежде всего, это сложность локализации электродов. Располагая их на коже, невозможно обеспечить стимуляцию строго заданной мышцы, так как даже в нормальных анатомических условиях при сокращении мышц происходит смещение их проекции на коже. Тем более, в условиях измененной анатомии после мышечной транспозиции, проекции мышц на кожу существенно меняются. Кроме того, при известных способах электромиостимуляции происходит воздействие именно на группы, а не на отдельные мышцы, что в редких случаях может быть использовано при реабилитации пациентов после операций сухожильно-мышечных транспозиций, так как именно для таких пациентов восстановление функции является наиболее сложной задачей. В то же время существуют методики электростимуляции при повреждениях периферических нервов и сплетений после их восстановления с помощью погружных нейростимуляторов, обеспечивающих пролонгированное воздействие (хроническую нейростимуляцию) (7). Данные методики позволяют более точно управлять стимуляцией, так как установку электрода производят непосредственно во время операции и прочно закрепляют к предварительно протестированному нерву. Однако в застарелых случаях, когда имеет место атрофия двигательных единиц, их стимуляция после восстановления проводящих путей не всегда дает желаемый результат.
Поэтому авторы поставили задачу создать способ формирования двигательного стереотипа у пациентов после операций сухожильно-мышечных транспозиций, лишенный вышеперечисленных недостатков.
Технический результат состоит в улучшении функции верхней конечности; ускоренном формировании двигательного стереотипа у пациентов с измененной биомеханикой верхних конечностей и пересаженными двигательными единицами; избирательном воздействии на конкретные двигательные единицы электростимуляцией; более полном восстановлении двигательной функции по сравнению с традиционными методиками.
Результат изобретения достигается за счет того, что во время оперативного вмешательства по устранению нейрогенной деформации после транспозиции выбранных двигательных единиц выполняют установку электродов для хронической нейростимуляции на двигательные нервы, иннервирующие пересаженную мышцу (функциональный донор) и мышцу с отсутствующей функцией (функциональный реципиент), а в послеоперационном периоде проводят синхронную стимуляцию указанных мышц.
На фигурах изображены:
Фиг. 1 - электростимулятор для хронической погружной нейростимуляции Ней Си 3м:
позиция 1 - имплантируемая часть - приемная антенна
позиция 2 - имплантируемая часть - лепестковые электроды
позиция 3 - неимплантируемая часть - передающая антенна с кабелем для подключения к нейростимулятору (блоку генератора импульсов)
позиция 4 - неимплантируемая часть - нейростимулятор (блок генератора импульсов)
Фиг. 2 - положение верхней конечности пациента Д. в локтевом суставе до операции (активные движения отсутствуют).
Фиг. 3 - внешний вид зоны операции на 14-е сутки.
Фиг. 4 - положение верхней конечности в локтевом суставе после операции через 9 недель (активное сгибание).
Фиг. 5 - положение верхней конечности в локтевом суставе после операции через 9 недель (активное разгибание).
Способ осуществляется следующим образом: во время оперативного вмешательства по устранению нейрогенной деформации, после транспозиции выбранных двигательных единиц выполняют установку электродов (фиг.1, позиция 2) для хронической нейростимуляции. Электроды фиксируют к эпиневрию швами через отверстия в лепестках. При этом установку производят одновременно на двигательные нервы, иннервирующие пересаженную мышцу (функциональный донор) и мышцу с отсутствующей функцией (функциональный реципиент), взамен или вместе (в случае сохранившейся остаточной функции) с которой мышца-функциональный донор будет выполнять работу. В случаях, если нервы расположены рядом друг с другом (например, в плечевом сплетении), возможно подшить одну пару электродов (анод и катод) к обоим нервам, сблизив их швом. Электрод при этом располагают между нервами. В случаях отдаленного расположения нервов функционального донора и функционального реципиента, к ним подключают разные пары электродов. Тогда при программировании стимуляции синхронизируют импульсы по установленным каналам (парам электродов).
Технически этапы операции выполняются стандартно (устраняют контрактуру, проводят релиз мышц и капсулы сустава, удлинение сухожилий антагонистов, перемещение мышц, установку электродов, расположение антенны). Послеоперационное ведение также стандартно (антибактериальная терапия, сроки иммобилизации, время и методики физиотерапии, лечебной физкультуры). С началом курса лечебной физкультуры, когда пациенту разрешают активные сокращения пересаженных единиц, проводят их стимуляцию, синхронизирующую работу мышц-функциональных доноров и реципиента. Для этого сначала подбирают амплитуду импульсов, так чтобы достигалось заметное мышечное сокращение, но при этом не было болевых ощущений. Затем стимуляцию совмещают с занятиями ЛФК: пациенту дают команду выполнить движение, при котором должна работать пораженная мышца и требуется подключение функционального донора, и в этот момент включают стимуляцию. Между занятиями ЛФК стимуляцию проводят на малых амплитудах (амплитуда импульса должна быть такой, чтобы не вызывать заметных сокращений, формирующих движение, но ощущались пациентом). За счет афферентной стимуляции происходит более быстрая и точная локализация двигательных центров в ЦНС и формирование новых связей, обеспечивающих двигательный стереотип.
Клинический пример. Пациент Д., 28 лет, с диагнозом: последствия тяжелой черепно-мозговой травмы, спастический левосторонний гемипарез оперирован на верхней конечности. До операции имело место отсутствие активных и ограничение пассивных движений в левом локтевом суставе. При анализе функции мышц обнаружено наличие спастики на двуглавой, плечевой и большой грудной мышцах, вялый парез (отсутствие сократительной функции) трехглавой, дельтовидной, широчайшей мышцы спины и ротаторов плеча. Сократительная способность сохранена на двуглавой, плечевой и большой круглой мышцах. В локтевом суставе активное разгибание отсутствует, локоть в положении сгибания (до острого угла). Пациенту была устранена сгибательная контрактура в локтевом суставе, после чего для пластики разгибательного аппарата в позицию трехглавой мышцы была пересажена большая круглая мышца. После пересадки в воротах большой круглой мышцы был выделен двигательный нерв (подлопаточный), взят на держалку. Затем выделена ветвь лучевого нерва, иннервирующая трехглавую мышцу плеча, взята на держалку. Данные нервы сближены держалками, между ними проложена пара электродов стимулятора Ней Си 3м. Лепестковые электроды (фиг.1, позиция 2) расположены таким образом, чтобы обеспечить соприкосновение сразу с обоими нервами. Нитью 8\0 произведена фиксация через эпиневрий и отверстия в электродах. Расстояние между электродами -1 см. Принимающая антенна (фиг. 1, позиция 1) была установлена в подкожный карман: в ложе, оставшееся в лопаточной области после забора мышцы. Проведена пробная стимуляция - получено мышечное сокращение трансплантата. На срок 14 суток сняты операционные швы. Мышечно-кожный трансплантат прижился полностью, раны зажили первичным натяжением. Через 6 недель пациенту было рекомендовано начать ЛФК. Одновременно с этим была начата электростимуляция, при которой получено мышечное сокращение с пересаженной мышцы. При занятиях лечебной физкультурой стимуляция проводилась в симфазе с попыткой произвольного разгибания предплечья. После пассивной разработки, подготовки локтевого сустава, а также подбора силы стимуляции пациенту давалась команда произвольно разогнуть локтевой сустав. Одновременно с этим проводилась стимуляция с максимальной доболевой амплитудой импульсов. Между занятиями ЛФК 3 раза в день пациент самостоятельно проводил стимуляцию на минимальной амплитуде импульсов. Получен хороший ближайший функциональный результат. На срок 9 недель пациент смог самостоятельно активно разгибать предплечье до угла 150 градусов, а при одновременной электростимуляции - до 180 градусов.
Список использованной литературы
1. W. Rockwell, С. Stern Tendon Transfers: Plastic Surgery, Indications and Practice 1st Edition, Elsevier Inc, 2009, P 1139-1149.
2. В.В. Умнов, В.А. Новиков, А.В. Звозиль. Диагностика и лечение спастической руки у детей с детским церебральным параличом: обзор литературы. Часть ii. Консервативное и хирургическое лечение верхней конечности // Травматология и ортопедия России. - 2011-3 (61) С. 137-145.
3. РФ 2515753. Мещерягина И.А. с соавт. Способ лечения повреждений нервных стволов верхних и нижних конечностей в условиях остеосинтеза.
4. РФ 2318548. Измалков С.Н. с соавт. Способ электростимуляции нервов и мышц верхней конечности при переломах дистального отдела костей предплечья.
5. РФ 2475283. Шапкова Е.Ю., Мушкин А.Ю. Способ восстановления движений рук у больных с верхними параличами и парезами.
6. Заявка РФ 2012145158. Ростовцев В.Л. Способ коррекции двигательного стереотипа и устройство динамической электростимуляции для его осуществления.
7. Третяк И.Б. Использование продолжительной электростимуляции при повреждении переферийных нервов и сплетений. // Украинский нейрохирургический журнал. 2007. - №2. - С.58-61.