УСТРОЙСТВО-ПРОВОДНИК ДЛЯ ТРАНСОССАЛЬНОГО ШВА
GUIDE DEVICE FOR TRANSOSSEAL SUTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к медицинским устройствам, применяемым в травматологии и ортопедии.
В оперативной травматологии и ортопедии широко применяют трансоссальный шов, при выполнении которого в кости формируют канал для проведения через него лигатуры. Костный канал просверливают дрелью, а шовную нить проводят с помощью хирургической или лигатурной иглы. При этом, как правило, возникают технические проблемы, к которым относятся следующие. Наличие изгиба хирургической иглы препятствует ее трансоссальному проведению через прямой костный канал, из-за чего приходится расширять канал и распрямлять иглу. Однако избыточное высверливание кости существенно ослабляет ее прочность, увеличивает костную рану и может даже привести к ятрогенному перелому, а использование прямой иглы или иглы меньшей кривизны требует большего свободного пространства на другой стороне кости. Последнее обстоятельство диктует необходимость широкого доступа, увеличения протяженности скелетирования этой кости и травматичности вмешательства. В противном случае игла может вколоться в мягкие ткани, что кроме проблематичности ее извлечения чревато повреждением важных анатомических структур, например сосудисто-нервного пучка.
В качестве ближайшего аналога и прототипа предлагаемого устройства выбрана лигатурная игла Дешана, описанная в руководстве М.П.Бурых «Общие основы технологии хирургических операций» (Ростов н/Д.: изд-во «Феникс», 1999. - 544 с. - С.73-75). Игла Дешана (фиг.1,а) - это инструмент, с помощью которого проводится хирургическая нить (лигатура) под или через анатомическую структуру, на которой выполняется хирургическое вмешательство. Она предназначена для подведения лигатуры под кровеносные сосуды, протоки или костные фрагменты. Рабочая часть этой иглы (фиг.1,б) напоминает изогнутую хирургическую иглу овального сечения с замкнутым ушком на конце. При этом изгиб рабочей части может быть как вправо, так и влево. Нить вдевают в ушко инструмента при помощи обычной хирургической иглы, диаметр которой меньше ушка иглы Дешана. При проведении лигатуры рабочая часть иглы Дешана выводится под анатомические структуры, опасность повреждения которых сведена к минимуму из-за закругленности конца иглы. Однако при трансоссальном проведении лигатуры устройство-прототип имеет следующие недостатки:
1. Диаметр рабочей части инструмента составляет 4-5 мм, что значительно превышает диаметр шовного материала (обычно до 1 мм).
2. Кривизна иглы Дешана составляет изгиб от 1/2 до 5/8 длины окружности ее рабочей части, не совпадающий с прямым ходом костного канала.
3. Ригидность инструмента не позволяет менять форму его рабочей части и адаптировать к направлению костного канала или топографии окружающих тканей.
4. Замкнутость ушка инструмента делает необходимым использование обычной хирургической иглы для вдевания в него нити.
5. Недостаток длины рабочей части инструмента, диаметр окружности которого не более 3 см, в сочетании с ее избыточной кривизной (не менее 1/2 длины окружности) затрудняет использование иглы Дешана на трубчатых костях шириною более 2 см.
Все эти недостатки затрудняют проведение лигатуры и вынуждают хирурга высверливать костный канал, диаметр которого значительно превышает толщину нити. Так, соотношение диаметров шовного материала и костного канала обычно превышает 1:6. Это нерационально, травматично, сопряжено со значительным ослаблением механической прочности кости и опасностью ее перелома.
Для предупреждения этих недостатков предложено устройство (фиг.2), состоящее из спицы Киршнера диаметром 1,1 мм, один конец которой на протяжении 15-20 мм уплощен до 0,8 мм и фигурно изогнут с формированием незамкнутой петли треугольной формы, а другой конец спицы загнут под прямым углом к длиннику устройства с образованием перпендикулярной ручки в виде продолговатой замкнутой петли длиной 30-50 мм, удобной для захвата и манипулирования устройством.
Изготавливают устройство следующим образом. Заостренный конец спицы скусывают и на протяжении 15-20 мм умеренно сплющивают молотком. Острые края уплощенной части спицы желательно сгладить на точильном бруске или при помощи напильника. Затем уплощенный конец спицы фигурно изгибают пассатижами с образованием незамкнутой петли треугольной формы, которая в самой широкой части своего продольного размера не превышает 2,5 мм. При этом формируют четыре изгиба от периферии к центру (фиг.3): 1) 140 градусов; 2) 80 градусов; 3) 140 градусов и 4) 150 градусов. Три первых изгиба направлены в одну сторону, а четвертый - в обратную сторону. Предназначение каждого из этих изгибов следующее: первого изгиба - чтобы при проведении рабочей части устройства через костный канал небольшого диаметра в ту или другую сторону конец ее не цеплялся за кость; второго (несколько заостренного) и третьего - для более легкого введения в канал; четвертого - для гладкого выведения устройства через канал в обратную сторону. Для удобства манипулирования устройством на другом конце спицы формируют перпендикулярную ручку длиной 30-50 мм. В этих целях пассатижами загибают спицу под прямым углом к длиннику устройства с образованием продолговатой замкнутой петли.
Применяют данное устройство следующим образом. Просверливают внутрикостный канал диаметром 2,5-2,8 мм, в который вводят рабочую часть устройства в обратном предполагаемому проведению лигатуры направлении (фиг.4,а). Благодаря своим изгибам рабочую часть устройства через внутрикостный канал проводят, как правило, без технических трудностей. Затем проведенное через кость устройство разворачивают вокруг своей оси таким образом, чтобы петля накинутой на него лигатуры располагалась на стороне прорези его незамкнутой петли (фиг.4,б). После заведения петли лигатуры во внутрь незамкнутой петли устройства (фиг.4,в) его извлекают через костный канал в обратном направлении (фиг.4,г). При выходе конца устройства на другой стороне кости лигатуру извлекают из его незамкнутой петли, оставив в канале нить. Небольшой диаметр (1,1 мм) и пластичность спицы устройства позволяют изгибать ее в любую сторону и под любым углом, тем самым адаптируя к окружающим кость тканям.
В качестве примера применения данного устройства приводим следующее наблюдение. Больной М. (история болезни №3-219), 26 лет, находился на лечении в Республиканском ортопедо-травматологическом центре (РОТЦ) в г.Махачкале с 16.02.09 г. по 27.02.09 г. с диагнозом: Вывих акромиального конца левой ключицы.
Из анамнеза: травма произошла на строительных работах при падении с высоты второго этажа за две недели до поступления в стационар. Первая помощь была оказана по месту жительства в Бабаюртовском районе, где после безуспешной попытки вправления вывиха левая рука была уложена на косынку. В плановом порядке больной направлен на оперативное лечение в РОТЦ.
18.02.09 г. в плановом порядке выполнена операция: Открытое вправление акромиального вывиха ключицы с пластикой ключично-клювовидной связки и трансартикулярной фиксацией двумя спицами по Уоткинсу-Каплану. Эполетным разрезом от заднего края акромиального отростка, огибая его верхушку, и далее кнутри на протяжении наружной трети ключицы обнажено ключично-акромиальное сочленение. Удалены интерполирующие рубцово-измененные ткани с фрагментами хрящевого диска. Затем дрелью со сверлом диаметром 2,6 мм, над клювовидным отростком лопатки просверлили два вертикальных отверстия в латеральной трети ключицы на расстоянии 2 см друг от друга. Тупо расслоив внутреннюю порцию дельтовидной мышцы, обнажили клювовидный отросток лопатки, за который иглой Дешана завели прочную лавсановую нить диаметром 1,2 мм. Концы нити провели за мышцами и вывели под ключицей. Затем применили заявленное на изобретение устройство-проводник, состоящее из спицы Киршнера диаметром 1,1 мм, один конец которой на протяжении 15-20 мм уплощен до 0,8 мм и фигурно изогнут с формированием незамкнутой петли треугольной формы, при этом данная петля в самой широкой части своего продольного размера не превышает 2,5 мм, а другой конец спицы загнут под прямым углом к длиннику устройства с образованием перпендикулярной ручки в виде продолговатой замкнутой петли длиной 30-50 мм. Устройство было заранее изготовлено и подготовлено (простерилизовано) к данной операции и применено следующим образом. В один из двух внутрикостных каналов сверху вниз ввели рабочую часть устройства. Затем на выходе из канала на проведенное через ключицу устройство был накинут один конец лавсановой лигатуры, а рабочая часть устройства при этом была развернута вокруг своей оси таким образом, чтобы петля лигатуры находилась на стороне прорези его незамкнутой петли. После заведения петли одного конца лигатуры во внутрь незамкнутой петли устройства его извлекли через костный канал в обратном направлении и вывели над ключицей. Таким же образом через второй внутрикостный канал был выведен и другой конец лавсановой нити. Затем вывих ключицы вправлен и во вправленном состоянии оба конца выведенной над ключицей лигатуры завязаны в натяжении между собой 4-кратным хирургическим узлом. Сформированная таким образом ключично-клювовидная связка на 5 недель закреплена двумя спицами Киршнера, проведенными через ключично-акромиальный сустав. На контрольной рентгенограмме верифицировано вправление вывиха и правильное положение трансартикулярных спиц Киршнера. Послеоперационный период протекал гладко: рана зажила первично, швы сняты на девятый день. Больной выписан в гипсовой лонгете на амбулаторное лечение с рекомендацией явиться через месяц на удаление спицы и лонгеты. Результат лечения расценен как хороший.
Таким образом, конструктивными особенностями и преимуществами устройства являются следующие:
1. Диаметр рабочей части устройства не превышает 2,5 мм.
2. Ось рабочей части инструмента соответствует прямому внутрикостному каналу.
3. Пластичность устройства позволяет при необходимости изменять его форму и адаптировать к направлению костного канала.
4. Наличие незамкнутой петли рабочей части устройства делает излишним использование хирургической иглы для закрепления в ней лигатуры.
5. Длина спицы устройства (обычно не менее 10 см) предоставляет возможность применения его на трубчатых костях большого диаметра.
6. Атравматичность, обусловленная отсутствием необходимости в излишнем высверливании внутрикостного канала, диаметр которого можно ограничить 2,5 мм.
7. Легкость и безопасность проведения лигатуры со сведением к минимуму вероятности повреждения сосудисто-нервных образований на другой стороне кости.
8. Возможность внутрикостного проведения нити в обе стороны, для чего нужно ввести рабочую часть устройства в обратном предполагаемому проведению лигатуры направлении, накинуть на нее петлю и извлечь из костного канала в обратную сторону.
9. Простота и экономичность изготовления устройства с отсутствием необходимости в поиске материалов для этого, т.к. спицы Киршнера различных диаметров являются обязательной принадлежностью ортопедо-травматологического отделения любого лечебного учреждения.
Таким образом, данное устройство позволяет упростить, ускорить и обезопасить выполнение трансоссального шва и повысить качество многих оперативных вмешательств, применяемых в травматологии и ортопедии.