Пластика фиброзного кольца после микродискэктомии на поясничном уровне

© А.В. КРУТЬКО, Е.С. БАЙКОВ, 2014

пластика фиброзного кольца после микродискэктомии на поясничном уровне

А.В. Крутько, Е.С. Байков

Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна

Представлен клинический случай пластики фиброзного кольца имплантатом «Barricaid» после удаления грыжи диска на уровне L5—S:1. Срок наблюдения за пациентом 6 мес. В результате проведенного лечения достигнут отличный клинический эффект: отсутствие болей в ноге и поясничном отделе позвоночника, отсутствие продолженной дегенерации межпозвонкового диска и дуго-отростчатых суставов.

Ключевые слова: аннулопластика, грыжа диска, дегенерация межпозвонкового диска.

Для цитирования: Крутько А.В., Байков Е.С. Пластика фиброзного кольца после микродискэктомии на поясничном уровне // Хирургия позвоночника. 2014. № 4. С. 116—119.

the annulus fibrosus plasty after lumbar microdiscectomy: a case report

A.V. Krutko, E.S. Baikov

The paper presents a clinical case of the annulus fibrosus plasty with Barricaid implant after removal of the herniated L5—S1 disc. The follow-up period was 6 months. The treatment had excellent clinical result including the absence of low back and leg pain, as well of continued degeneration of the intervertebral disc and the facet joints. Key Words: annuloplasty, disc herniation, intervertebral disc degeneration.

Hir. Pozvonoc. 2014; (3):116-119.

Хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков позволяет эффективно помочь пациенту. Частота отличных и хороших результатов достигает 90—95 % [9]. Однако рецидивы грыж или прог-рессирование дегенерации оперированного позвоночно-двигательного сегмента, требующие ревизионного хирургического вмешательства, достигают 5-15 % [1, 5, 7]. Возможными патогенетическими механизмами неблагоприятных исходов являются следующие факторы [1-4]:

1) при агрессивной микродискэк-томии значимое снижение межпозвонкового диска, повышение нагрузки на фасеточные суставы с их последующей гипертрофией, развитие сегментарной нестабильности;

2) при консервативной дискэкто-мии оставшаяся часть пульпозного ядра является потенциальным источником нового грыжевого фрагмента;

3) большой дефект фиброзного кольца.

В настоящее время внимание хирургов привлекает пластика фиброзного кольца после микродиск-эктомии. Концепция данной методики основана на ряде благоприятных факторов, обусловленных аннуло-пластикой: сохранение высоты межпозвонкового диска, предупреждение рецидива грыжи за счет барьерной функции, уменьшение люмбалгии из-за проведения консервативной микродискэктомии, замедление дегенеративного каскада как межпозвонкового диска, так и фасеточных суставов сегмента [6, 8].

Одним из наиболее перспективных имплантатов для аннулопластики является «Barricaid». Абсолютные предоперационные показания для установки данного имплантата: уровень Lз-L4, Ц^^, L5—S1, первичная грыжа, медио-латеральная грыжа, односторонние симптомы, высота диска более 5 мм; интраоперационные: высота дефекта 4—6 мм, ширина дефекта 5—12 мм. Относительные показания: высокий

уровень поясничных межпозвонковых грыж (Ц2—Цз и выше), рецидив грыж межпозвонковых дисков, центральная грыжа, чашеобразная замыкательная пластинка тела позвонка, в который внедряется имплантат.

Клинический опыт применения данной методики в Новосибирском НИИТО — 23 пациента с максимальным сроком наблюдения 1,5 года.

При установке имплантата необходимо учитывать следующие аспекты:

1) наличие интраоперационного электронно-оптического преобразователя для рентген-контроля;

2) для обеспечения нужного угла внедрения и для заведения анкера имплантата параллельно замыкатель-ной пластинке необходима резекция дужки вышележащего позвонка;

3) при чашеобразной форме замыка-тельной пластинки угол введения должен быть больше, анкер должен проходить параллельно ее начальной части.

Особенности при работе на уровне L5—S1: затруднена визуализация дис-

116

ка из-за подвздошного гребня; необходимо определить правильный уровень ввода имплантата, ориентируясь на положение тела L5 (если имплантируете в S1)•; сложный угол доступа из-за лордоза; применение больших усилий при импакции из-за плотности кости S1 позвонка.

Пациент О., 32 лет, был госпитализирован с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, на боли по задней поверхности левого бедра и голени, усиливающиеся при ходьбе, на онемение по задней поверхности левого бедра, голени и наружному краю левой стопы.

Из анамнеза известно, что боли в поясничном отделе беспокоили на протяжении одного года. За 3 мес. до госпитализации появились сильные боли в левой ноге. Консервативная терапия положительного эффекта не приносила. По данным МРТ поясничного отдела позвоночника диагностирована грыжа межпозвонкового диска L5—Sl слева. Так как отсутствовал эффект от консервативного лечения, пациента госпитализировали для проведения хирургического лечения.

Травматолого-ортопедический статус. Голова расположена прямо. Надплечья, грудная клетка, таз симметричные, правильной формы. Пассивные движения в суставах не ограничены. Пальпация ребер и межреберных промежутков безболезненна. Движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Пальпация остистых отростков болезненна в проекции Ь4—Б1. Напряжение параверте-бральных мышц в поясничном отделе.

Неврологический статус. Сила в руках и ногах достаточная. Сухожильные рефлексы с рук равные, живые, брюшные рефлексы равные, живые, коленные рефлексы: S = D, ахилловы, подошвенные рефлексы отсутствуют слева, гипестезия в зоне дерматома S1 корешка слева, симптом Ласега слева 30°. Функция тазовых органов в норме.

Оценка интенсивности болевого синдрома произведена с помощью

ВАШ: боль в ноге соответствовала 7 баллам, в поясничном отделе позвоночника - 4. Показатель нарушения функциональной активности (индекс Освестри) - 68 %.

В клинике проведено дообследование: МРТ, спондилография поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, дополненные функциональными рентгеновскими исследованиями. Данными обследованиями подтверждены левосторонняя парамедианная грыжа межпозвонкового диска на уровне L5-S1, дегенерация межпозвонкового диска соответствовала III стадии по классификации Pfirrmann, спондилоартроз 1-й стадии по классификации Grogan, высота межпозвонкового диска в дор-

сальном отделе 5 мм, аномалий пояс-нично-крестцового перехода и признаков сегментарной нестабильности нет (рис. 1).

Поставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L5-S1 сегмента, грыжа межпозвонкового диска L5-S1 слева, компрессионно-ишемическая радикулопатия S1 слева.

Проведено хирургическое вмешательство в объеме интерламинэк-томии на уровне L5-S1 слева, удаления грыжи диска, пластики дефекта фиброзного кольца имплантатом «Barricade».

Ход операции. Положение пациента на операционном столе колен-но-грудное. После рентген-контроля

Рис. 1

МРТ и рентгенограммы позвоночника пациента О., 32 лет, при поступлении в клинику

117

Рис. 2

Рентгенограммы пациента О., 32 лет, после оперативного лечения

ч ft / ^

в, • •—v. ^ у  t

• т у\ с 'V * А/ / х • \

Рис. 3

МСКТ пациента О., 32 лет, через 6 мес. после оперативного лечения

с целью маркировки уровня произведен линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков L5-S1 слева. Выделен междужковый промежуток L5-S1 слева. Установлен ранорасширитель. С использованием микроскопа (увеличение 2,2-4,4) произведена типичная интерламинэк-томия L5-S1 слева. Эпидуральная клетчатка отсутствует. Пульсация твердой мозговой оболочки не определяется. Корешок и дуральный мешок распластаны на плотноэластическом образовании. Корешок смещен медиально. Обнаружена транслигаментарная грыжа диска. Грыжа удалена в виде нескольких секвестрированных фрагментов. Корешок и дуральный мешок расправились, лежат свободно. Дуральный мешок пульсирует. Ликвор в рану не поступает. Дефект в фиброзном кольце измерен шаблоном. Согласно размерам, в дефект установлен имплантат «Barricaid» 12 мм.

После пробуждения пациент боли в ноге не отмечал, беспокоили раневые боли. Пациенту было разрешено вставать в этот же день, используя полужесткий поясничный корсет. На послеоперационных контрольных рентгенограммах (рис. 2) определяется тень имплантата, расположенного корректно в межтеловом промежутке L5-S1. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сут. При выписке: боли по ВАШ в ноге 0 баллов, в поясничном отделе - 2 балла.

Контрольный осмотр через 6 мес. Жалобы на периодические незначительные боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие к концу дня. Интенсивность боли в ноге по шкале ВАШ пациент оценивает в 0 баллов, в поясничном отделе -в 1 балл. Индекс Освестри - 8 баллов.

По данным МСКТ поясничного отдела позвоночника (рис. 3), имплантат «Barricaid» расположен в межтеловом

промежутке L5-S1. Признаков миграции, резорбции кости вокруг имплантата не отмечено.

Литература

2. Bouma GJ, Barth M, Ledic D, et al. The high-risk discectomy patient: prevention of reherniation in patients with large anular defects using an anular closure device. Eur Spine J. 2013;22:1030-1036. doi: 10.1007/s00586-013-2656-1.

118

1. Крутько А.В., Байков Е.С. Роль радиологических параметров позвоночно-двигательного сегмента в исходе хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков // Хирургия позвоночника. 2013. № 1. С. 55—63. [КпЛо

AV, Baikov ES. The role of radiological parameters of spinal motion segment in the outcome of surgical treatment for lumbar intervertebral disc hernia. Hir pozvonoc. 2013;(1):55—63. In Russian]. doi: http:// dx.doi.org/10.14531/ss2013.1.55-63.

3. Carragee EJ, Han MY, Suen PW, et al. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:102-108.

4. McGirt MJ, Eustacchio S, Varga P, et al. A prospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance imaging after primary lumbar discectomy: factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss. Spine. 2009;34:2044-2051. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181b34a9a.

5. Mobbs RJ, Newcombe RL, Chandran KN. Lumbar discectomy and the diabetic patient: incidence and outcome. J Clin Neurosci 2001;8:10-13.

6. Parker SL, Grahovac G, Vukas D, et al. Effect of an annular closure device (Barricaid) on same level recur-

rent disc herniation and disc height loss after primary lumbar discectomy: two-year results of a multi-center prospective cohort study. J Spinal Disord Tech. 2013 Nov 5. [Epub ahead of print].

7. Swartz KR, Trost GR. Recurrent lumbar disc herniation. Neurosurg Focus. 2003;15:E10.

8. Trummer M, Eustacchio S, Barth M, et al. Protecting facet joints post-lumbar discectomy: Barricaid annular closure device reduces risk of facet degeneration. Clin Neurol Neurosurg. 2013;115:1440-1445. doi: 10.1016/j.clineuro.2013.01.007.

9. Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y, et al. Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation: a follow-up study of more than 10 years. Spine. 2001;26:652-657.

Адрес для переписки:

Байков Евгений Сергеевич 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, Новосибирский НИИТО, evgen-bajk@mail.ru.

Статья поступила в редакцию 15-09-2014

Александр Владимирович Крутько, д-р мед. наук; Евгений Сергеевич Байков, аспирант, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна.

Aleksandr Vladimirovich Krutko, MD, DMSc; Evgeny Sergeyevich Baikov, fellow, Novosibirsk Research Institute of Traumatology and (Orthopaedics n. a. Ya.L. Tsivyan.

119