Способ хирургического лечения протяженных стриктур спонгиозной уретры
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF EXTENDED STRICTURES OF SPONGY URETHRA

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть использовано, при хирургическом лечении протяженных стриктур спонгиозной уретры.
Стриктуры спонгиозной уретры в большей части случаев подлежат аугментационной или заместительной уретропластике. Резекционные техники применимы только при коротких поражениях бульбарного сегмента уретры, в то время как протяженные поражения пенильной и бульбарной уретры требуют использования методик пластической хирургии.
Свою методику аугментации пенильной уретры в 1966 году предложил A. Orandi (Fernandes М, Orandi A, Draper JW. Urethroplasty: a new method of closure. J Urol. 1966;96(5):779-83). Для ее выполнения используется продольный лоскут кожи полового члена, который подшивается к краям рассеченной продольно уретры. Операция относительно проста в выполнении и используется до настоящего времени. Однако методика имеет недостатки, присущие всем кожным пластикам, - краевые некрозы кожного лоскута с образованием мочевых свищей, псевдодивертикулы, а волосяные фолликулы служат источником роста волос, на которых впоследствии образуются камни.
В связи с недостатками кожных лоскутов в настоящее время широко применяются трансплантаты слизистой оболочки ротовой полости.
Известен способ уретроп ластики, включающий выполнение вентральной и дорзальной аугментации передней уретры с формированием трансплантатов, основного и дополнительного, при выполнении дорзальной аугментации трансплантат формируют из слизистой щеки, отличающийся тем, что дорзальную аугментацию передней уретры осуществляют на всем протяжении ее сужения, отделяя уретру от кавернозных тел, а вентральную - в месте ее максимального сужения, увеличивая разрез уретры проксимально и дистально до появления подвижности предварительно введенного в просвет уретры катетера, дорзальный трансплантат используют в качестве основного, а вентральный - дополнительного, причем дополнительный трансплантат формируют из слизистой языка (патент РФ №2391921, опубл. 20.06.2010).
Основным недостатком способа является чрезмерная травматичность ротовой полости, связанная с высоким риском кровотечения, так как забор трансплантатов производится из двух участков, одним из которых является подъязычная область, в которой анатомически расположено большое количество артериальных сосудов. Необходимость использования двух трансплантатов также может приводить к формированию рубцов и рецидиву заболевания в связи с наложением дополнительных анастомозов.
Известен способ хирургического лечения протяженных стриктур бульбарного отдела уретры у мужчин, включающий продольное рассечение мочеиспускательного канала по его вентральной поверхности и вшивание буккального трансплантата к краям резецированной уретры, отличающийся тем, что буккальный трансплантат располагают слизистой поверхностью внутрь и сшивание с краями уретры по вентральной поверхности пораженного участка бульбозного отдела уретры производят непрерывным швом на катетере Фолея №20 Ch, используя монокрил 4/0 с иглой длиной 17 мм; после чего заменяют уретральный катетер на металлический буж №20 Ch, края тканей рассеченного спонгиозного тела над трансплантатом сопоставляют и ушивают отдельными узловыми швами монокрилом 4/0 с иглой длиной 17 мм с захватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм, с обеих сторон параллельно линии швов производят прошивание тканей спонгиозного тела с подхватом трансплантата с частотой шага 5 мм, продольно по отношению к линии разреза спонгиозного тела, затем осуществляют замену металлического бужа №20 Ch на катетер Фолея №16 (патент РФ №2723744, опубл. 17.06.2020).
К недостаткам данного способа следует отнести возможность применения только в пределах бульбозного сегмента спонгиозной уретры, а также высокую вероятность обуживания уретры за счет верхнего ряда швов на спонгиозном теле уретры, что, по сути, может снижать эффективность хирургии, создающей складчатость трансплантата.
Прототипом заявляемого нами способа выбрана аугментационная дорсальная inlay пластика буккальным трансплантатом, разработанная H.S. Asopa et al. (Asopa HS, Garg M, Singhal GG, Singh L, Asopa J, Nischal A. Dorsal free graft urethroplasty for urethral stricture by ventral sagittal urethrotomy approach. Urology. 2001;58(5):657-9). Принцип операции заключается в продольном рассечении уретры как по вентральной, так и по дорсальной поверхности с формированием на поверхности белочной оболочки кавернозных тел площадки, к которой фиксируют буккальный трансплантат.Края дорсального разреза уретры анастомозируют с краями трансплантата, после чего производят ушивание вентральной раны уретры. Эта техника проста в выполнении, а ее основным преимуществом является отсутствие необходимости мобилизации дорсальной стенки уретры, что исключает травматизацию артерий, кровоснабжающих уретру и предотвращает ишемию тканей. Данная техника применима при стриктурах спонгиозной уретры, как бульбарного, так и пенильного сегментов.
К недостаткам способа-прототипа следует отнести:
- невозможность создания адекватного просвета уретры при ширине уретральной площадки менее 1,0 см;
- относительно высокий риск интраоперационного кровотечения, связанный с возможностью перфорации кавернозных тел полового члена ввиду того, что аугментацию уретры в зонах проксимального и дистального отверстий осуществляют со стороны слизистой из просвета мочеиспускательного канала, при этом ушивание кавернозных тел из данного доступа трудноосуществимо;
- относительно высокую вероятность развития стенозов и прогрессию стриктурной болезни в зонах проксимального и дистального анастомозов уретры с трансплантатом ввиду того, что аугментацию уретры в данных участках осуществляют только по ее дорзальной полуокружности.
Задачей заявляемого изобретения является лечение протяженных стриктур спонгиозной уретры и снижение рисков развития стенозов в зоне проксимального анастомоза собственной уретры с буккальным трансплантатом.
Поставленная задача решается тем, что осуществляют выполнение дорсальной аугментации спонгиозной уретры буккальным трансплантатом через вентральный сагиттальный уретротомический доступ; в буккальном трансплантате, отступя на 1,0 см от его проксимального края, по срединной линии формируют отверстие округлой формы, края которого сшивают с краями проксимального отверстия уретры, дистальный конец трансплантата и его латеральные края соединяют с краями дорсального разреза уретры, проксимальный конец - с краями разреза кожи, после чего трансплантат по всей его площади, отдельными узловыми швами фиксируют к подлежащим тканям и производят сшивание краев вентрального разреза уретры с краями кожного разреза, а через 6-8 месяцев производят тубуляризацию уретры путем сшивания на уретральном катетере краев разреза, окаймляющего буккальный трансплантат и уретральную площадку.
Техническим результатом изобретения является:
- формирование нормального просвета мочеиспускательного канала при протяженных стриктурах спонгиозной уретры за счет использования буккального трансплантата, аугментирующего дорсальную полуокружность суженной уретры;
- улучшение качества жизни пациентов за счет восстановления естественного мочеиспускания;
- снижение рисков развития стенозов в зоне проксимального анастомоза уретры с трансплантатом за счет аугментации, выполняющей всю окружность данного участка и обеспечивающей увеличение внутреннего просвета уретры в этой зоне.
Заявляемое изобретение иллюстрируется фиг.1, отображающей расположение и фиксацию буккального трансплантата к уретре и структурам полового члена, где: 1 - буккальный трансплантат; 2 - уретральная площадка; 3 - края дорсального разреза уретры; 4 - края вентрального разреза уретры; 5 - кожа полового члена; 6 - края кожного разреза; 7 - проксимальное отверстие уретры; 8 - дистальное отверстие уретры.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
Способ осуществляют в два этапа. Техника операции предполагает хирургическое вмешательство на уретре и в ротовой полости. Операция может выполняться как одной хирургической бригадой, так и одновременно двумя (вторая бригада для забора трансплантата сокращает длительность операции). На первом этапе через вентральный сагиттальный уретротомический доступ производят аугментацию дорсальной полуокружности и проксимального отверстия суженной уретры, на втором
- тубуляризацию мочеиспускательного канала. Срок между первым и вторым этапом лечения составляет 6-8 месяцев. Анестезия на первом этапе лечения комбинированная (спиномозговая + назальная эндотрахеальная интубация), на втором - спиномозговая. Положение пациента на операционном столе - на спине.
Первый этап лечения - производят аугментацию дорсальной полуокружности и проксимального отверстия суженной уретры. Предварительно производят забор буккального трансплантата. Ротовую полость обрабатывают раствором мирамистина 0,02%, устанавливают ротовой ретрактор (Dingmann). Визуализируют проток слюнной железы (канал Стенсена), располагающийся на уровне второго маляра, с целью профилактики его повреждения. Используя хирургический маркер, обозначают границы буккального трансплантата, соизмеримые по длине с протяженностью стриктуры уретры и не менее 3,0 см шириной. С целью гемостаза по границам обозначения вводят 1,0% раствор новокаина с эпинефрином (1:100000). С помощью скальпеля и ножниц острым путем в пределах подслизистого слоя выкраивают трансплантат прямоугольной формы, очищают его от фрагментов жировой клетчатки до обнажения подслизистого слоя. Выполняют гемостаз донорского участка, дефект слизистой оболочки ротовой полости ушивают непрерывным швом (викрил 5/0). В проксимальной части трансплантата, отступя от его края на 1,0 см, по срединной линии скальпелем формируют отверстие округлой формы, диаметр которого должен соответствовать диаметру здорового проксимального отверстия уретры. Трансплантат, до использования его на этапе уретропластики, помещают в физиологический раствор.
Через меатус в уретру проводят металлический буж №20 Ch, определяя тем самым дистальную границу стриктуры. Над суженной уретрой выполняют продольный разрез кожи и подлежащих тканей. Уретру в зоне стриктуры рассекают продольным срединным разрезом по ее вентральной полуокружности до нормального просвета. Далее со стороны слизистой оболочки по срединной линии рассеченной стриктурной уретры выполняют второе продольное рассечение уретры по дорсальной полуокружности через все ее слои до белочной оболочки кавернозных тел. При стриктурах бульбарной уретры дном разреза дорсальной стенки уретры служат мышечно-апоневротические структуры межкрурального пространства. Края дорсального разреза уретры частично мобилизуют от подлежащих тканей с обеих сторон на 0,1 -0,2 см, тем самым создавая площадку для размещения буккального трансплантата. С помощью линейки измеряют продольные и поперечные размеры созданной площадки, которые должны обеспечивать в будущем адекватный просвет уретры (22 - 24 Ch). На площадку укладывают и расправляют соизмеримый по размерам буккальный трансплантат слизистой поверхностью в просвет уретры. Края, сформированного в трансплантате отверстия, отдельными узловыми швами (викрил 5/0) сшивают с краями проксимального отверстия уретры, а дистальный конец трансплантата и его латеральные края соединяют с краями дорсального разреза уретры, проксимальный конец - с краями разреза кожи. Далее трансплантат по всей его площади, отдельными узловыми швами в шахматном порядке, фиксируют к подлежащей белочной оболочке кавернозных тел или мышечно-апоневротическим структурам межкрурального пространства. Заключающим этапом операции производят сшивание краев вентрального разреза уретры с краями кожного разреза (Фиг. 1). В случае выраженного рубцового изменения уретры и ширине уретральной площадки менее 1 см, ее полностью иссекают, а латеральные края трансплантата анастомозируют непосредственно с краями кожного разреза. Для отведения мочи по уретре в мочевой пузырь по уретре проводят катетер Фолея №18 Ch, который сохраняют до 7 суток.
Второй этап лечения - тубуляризация мочеиспускательного канала. Производят разрез, окаймляющий буккальный трансплантат и уретральную площадку. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея №18 Ch. На катетере отдельными узловыми швами (викрил 5/0) формируют вентральную полуокружность уретры, в проксимальной отделе, за счет сшивания латеральных краев трансплантата, в дистальном, - собственной уретры. Производят гемостаз, послойно ушивают кожную рану. Уретральный катетер сохраняют в течение 14-17 суток, затем восстанавливают самостоятельное мочеиспускание.
Практическая применимость заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1. Пациент Ж-ов, 28 лет. Считает себя больным более 10 лет, когда впервые начал отмечать жалобы на затрудненное мочеиспускание, слабую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. В анамнезе эпизод острой задержки мочи, разрешившейся выполнением эпицистостомии. Диагностирована протяженная стриктура пенильного отдела уретры. Выполнено оперативное вмешательство в объеме: уретропластика пенильного отдела уретры с использованием кожного лоскута. Через 11 месяцев отметил нарастание дизурической симптоматики, диагностирована рецидивная протяженная стриктура пенильного отдела уретры. В клинике урологии Ростовского государственного медицинского университета выполнена операция по заявленному способу.
В зоне сужения уретра продольно рассечена по вентральной и дорсальной полуокружностям до нормального просвета. Дефект уретры составил 6,0 см. Края дорзального разреза уретры мобилизованы от белочной оболочки полового члена на 0,2 мм, тем самым создана площадка для размещения буккального трансплантата. В заготовленном буккальном трансплантате размерами 6,0×3,0 см, отступя от его проксимального края на 1,0 см, по средней линии сформировано округлое отверстие, которое по диаметру соответствовало проксимальному отверстию уретры - 24 Ch. Края отверстия трансплантата сшиты с краями проксимального отверстия уретры, аугментируя его по всей окружности. Края дорсального разреза уретры анастомозированы с краями трансплантата, края вентрального разреза уретры - с краями кожного разреза. В мочевой пузырь по уретре установлен катетер Фолея №18 Ch, который удалили через 7 суток, восстановив мочеиспускание через сформированное наружное отверстие уретры.
Второй этап хирургического лечения был выполнен спустя 6 месяцев после первого. Произведен разрез окаймляющий буккальный трансплантат и уретральную площадку. Края разреза сшиты отдельными узловыми швами (викрил 5\0) на уретральном катетере Фолея №18 Ch, проведенном в мочевой пузырь, тем самым сформирована вентральная полуокружность уретры. Рана послойно ушита. Послеоперационный протекал гладко. Швы сняты на 6-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Мочеиспускание восстановлено на 14 сутки, максимальная скорость потока мочи составила 24,1 мл/с. Пациент выписан с выздоровлением.
Пример 2. Пациент М-ев, 32 года. В августе 2019 года после острого уретрита отметил ухудшение качества мочеиспускания, диагностирована стриктура пенильного отдела уретры. В клинике урологии Ростовского государственного медицинского университета выполнено оперативное лечение по заявляемой методике.
Суженный участок уретры продольно рассечен по вентральной и дорсальной полуокружностям до нормального просвета. Протяженность стриктуры составила 4,5 см. На поверхности белочной оболочки кавернозных тел создана площадка для размещения буккального трансплантата. Заготовлен буккальный трансплантат размером 4,5×3,0 см. В проксимальной его части по срединной линии, отступя от края на 1,0 см, сформировано отверстие округлой формы диаметром 26 Ch, соответствующий просвету проксимального отверстия уретры. Края отверстия трансплантата сшиты с краями отверстия проксимального отверстия уретры, тем самым аугментирована вся окружность уретры. Края дорсального разреза уретры анастомозированы с краями трансплантата, края вентрального разреза уретры - с краями кожного разреза. В мочевой пузырь по уретре установлен катетер Фолея №18 Ch, который удалили на 7 сутки после операции, восстановлено мочеиспускание.
Через 8 месяцев выполнен второй этап лечения, во время которого произведен разрез окаймляющий буккальный трансплантат и уретральную площадку. На катетере Фолея №18 Ch, проведенном в мочевой пузырь, края разреза сшиты отдельными узловыми швами (викрил 5/0), сформирована вентральная полуокружность неоуретры. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 6-й день, рана зажила первичным натяжением. Мочеиспускание восстановлено на 14 сутки, максимальная скорость потока мочи составила 28,6 мл/с. Пациент выписан с выздоровлением.
По заявленному способу нами прооперировано 14 пациентов за период 2016-2021 года. У всех пациентов восстановлено самостоятельное адекватное мочеиспускание. Послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания не наблюдалось.
Основные преимущества заявляемого способа:
- способ позволяет корректировать протяженные стриктуры спонгиозной уретры и восстанавливать до 10 см уретры;
- способ позволяет сформировать адекватный просвет уретры при ширине уретральной площадки менее 1,0 см или ее полном отсутствии;
- способ позволяет сохранить кровоснабжение дорсальной стенки уретры и подлежащих структур за счет исключения избыточной мобилизации уретры;
- способ позволяет снизить риски интраоперационного кровотечения, связанного с перфорацией кавернозных тел полового члена за счет того, что фиксацию трансплантата в зоне проксимального отверстия осуществляют со стороны слизистой от просвета мочеиспускательного канала;
- способ позволяет предотвратить обуживание уретры при формировании ее вентральной полуокружности в зоне проксимального анастомоза с трансплантатом за счет аугментации произведенной по всей окружности уретры;
- способ позволяет снизить риски развития стеноза в зоне проксимального анастомоза уретры с трансплантатом за счет аугментации данного участка по всей окружности уретры.
Заявляемый способ хирургического лечения протяженных стриктур уретры апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в урологических стационарах.