СПОСОБ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ СРЕДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
METHOD OF HERNIOPLASTY IN CASE OF VENTRAL HERNIAS OF MEDIAN LOCALISATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении первичных, послеоперационных, рецидивных и рецидивирующих вентральных грыж срединных локализаций.
В качестве аналога предлагается Напалкова Н.И. способ пластики вентральных грыж [1], при котором после ушивания грыжевого мешка и продольного рассечения передних стенок влагалищ прямых мышц живота на всю длину грыжевых ворот производят послойное сшивание сначала краев грыжевых ворот, затем - поочередно внутренних и наружных листков рассеченных стенок влагалищ.
Основными недостатками данного способа являются: расположение всех рядов швов в одной плоскости, натяжной характер пластики и уменьшение размеров брюшной полости. Указанные недостатки в раннем послеоперационном периоде провоцируют образование «слабого места» в пластике брюшной стенки с развитием в сшитых с натяжением тканях ишемических и гипоксических расстройств, что снижает регенераторные процессы и повышает вероятность возникновения гнойных осложнений; способствуют росту внутрибрюшного давления, что неизбежно ведет к высокому стоянию диафрагмы и нарушению деятельности жизненно важных органов грудной клетки; в позднем послеоперационном периоде они лежат в основе развития рецидивов грыж.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ герниопластики при срединных грыжах живота [2], включающий после обработки грыжевого мешка продольное рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота, краевое сшивание отсепарованных от мышц медиальных лоскутов апоневроза, подшивание к краям латеральных лоскутов апоневроза свободного трансплантата и его фиксацию по срединной линии.
Имеются общие признаки данного способа с заявленным:
- способ применяют при хирургическом лечении вентральных грыж срединных локализаций;
- способ включает продольное рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота с последующим сшиванием медиальных лоскутов апоневроза;
- способ предусматривает использование свободного трансплантата с фиксацией его к краям латеральных лоскутов апоневроза и по срединной линии;
- способ относится к категории комбинированных способов герниопластики;
- способ направлен на восстановление передней брюшной стенки без существенного уменьшения размеров брюшной полости и повышения внутрибрюшного давления.
Однако известный способ не лишен некоторых недостатков: полная отсепаровка от мышц с последующим краевым сшиванием медиальных лоскутов апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц живота ведет к утрате мышцами футлярности по медиальному контуру, нарушению анатомии белой линии живота, ухудшению кровоснабжения и иннервации, что провоцирует нарушение сократительной функции мышц, развитие в них атрофии и рубцового перерождения.
Задача предлагаемого изобретения - разработка способа пластики передней брюшной стенки при вентральных грыжах срединных локализаций, обеспечивающего сохранение футлярности прямых мышц живота по медиальному контуру и восстановление анатомии белой линии живота.
Решение поставленной задачи позволяет максимально сохранить функциональную активность прямых мышц живота и улучшить результаты лечения больных с вентральными грыжами срединных локализаций, что достигается тем, что сшивание медиальных лоскутов продольно рассеченных передних листков апоневротических влагалищ прямых мышц живота осуществляют без отсепаровки лоскутов от мышц по линиям, расположенным на расстоянии 1,5-2,0 см от краев лоскутов, а к краям лоскутов дополнительно подшивают используемый свободный трансплантат.
На фиг.1-3 представлена схема выполнения предложенной герниопластики.
Фиг.1. Вид операционной раны после ушивания брюшины и рассечения апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц живота.
Фиг.2. Вид операционной раны после сшивания медиальных лоскутов апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц живота.
Фиг.3. Вид операционной раны после вшивания трансплантата.
На чертежах имеются следующие условные обозначения: 1 - брюшина, 2 - медиальные лоскуты апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц живота, 3 - прямые мышцы живота, 4 - линии формирования швов медиальных лоскутов передних стенок влагалищ прямых мышц живота, 5 - латеральные лоскуты апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц живота, 6 - трансплантат, 7 - срединная линия.
Способ осуществляют следующим образом. После герниотомии и ушивания брюшины (1) грыжевого мешка передние стенки влагалищ прямых мышц живота рассекают продольно на всю длину грыжевых ворот, отступя от последних на 1/2 их ширины. Полученные медиальные лоскуты (2) передних стенок влагалищ прямых мышц живота (3) сшивают между собой по линиям, расположенным на расстоянии 1,5-2,0 см (4) от краев лоскутов. Указанное расстояние обеспечивает сохранение футлярности прямых мышц живота по медиальному контуру и восстановление анатомии белой линии живота, а суммарный дефицит тканей шириной в 3,0-4,0 см не ведет к существенному уменьшению размеров брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления. В результате такого сшивания медиальных лоскутов (2) между ними и латеральными лоскутами апоневроза (5) над прямыми мышцами живота (3) возникают серповидной или полулунной формы диастазы, апоневротические границы которых при суммарном рассмотрении выглядят как два помещенных друг в друга овала с малым внутренним и большим наружным периметрами. По форме и размерам наружного овала выкраивают трансплантат (6) и его без натяжения подшивают непрерывными синтетическими швами сначала к латеральным (5), затем к медиальным листкам (2) рассеченных влагалищ прямых мышц живота (3) с дополнительной фиксацией узловыми синтетическими швами к срединной линии (7). Операцию заканчивают послойным ушиванием раны с установкой в подкожную клетчатку дренажей для последующей вакуумной аспирации.
В качестве трансплантата, как правило, применяют полипропиленовую сетку известных фирм, не исключается использование аутофасции бедра и деэпителизированной аутокожи.
Пример. Больная А. 59 лет (И.Б. №095-1207), пенсионерка, поступила в I хирургическое отделение СГКБ г.Кирова с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа. В 2002 г. перенесла холецистэктомию из верхнесрединного доступа. Через год у больной сформировалась грыжа. 02.04.09 выполнена операция грыжесечения с пластикой грыжевых ворот предложенным комбинированным способом с применением полипропиленовой сетки. Во время операции выявлено: грыжевой мешок размерами 15×20×15 см, грыжевые ворота шириной 8 см, длиной 10 см. Содержимое грыжевого мешка после его вскрытия и разделения сращений вправлено в брюшную полость. Мешок частично иссечен и брюшина ушита непрерывным синтетическим швом. На расстоянии 4 см от грыжевых ворот рассечены влагалища прямых мышц живота на всю длину грыжевых ворот. Произведено сшивание полученных медиальных лоскутов апоневроза полипропиленовыми узловыми швами между собой по линиям, расположенным на расстоянии 2 см от краев лоскутов. По форме и размерам образовавшегося наружного апоневротического овала выкроен трансплантат из стандартной полипропиленовой сетки размерами 15×15 см, после чего он без натяжения подшит непрерывными полипропиленовыми швами сначала к латеральным, затем к медиальным листкам рассеченных влагалищ прямых мышц живота и дополнительно фиксирован узловыми полипропиленовыми швами к срединной линии. Подкожная клетчатка дренирована двумя дренажами. Швы на края кожной раны. Дренажи удалены на 7-е сутки, послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением, выписана на 12-е сутки после операции. Осмотрена через 1 месяц, состояние хорошее, рецидива грыжи нет.
Способ с использованием полипропиленовой сетки применен в клинике у 5 больных. Осложнений не отмечено.
Таким образом, предлагаемый способ герниопластики при вентральных грыжах срединных локализаций может быть рекомендован в широкую хирургическую практику.
Литература
1. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. - Минск: Беларусь. - 1986. - с.52-53.
2. Белоконев В.И., Белоусов Д.В., Александров И.К., Грачев Б.Д., Махова А.Н. - Патент РФ №2123292 от 20.12.98 г. (прототип).