Для переболевших стресс — возвращаться в стационар

Насколько плазма крови выздоровевших от COVID-19 на самом деле помогает справиться с коронавирусом, о новых технологиях и оригинальных способах противодействия COVID-19 «Ъ-Науке» рассказал Андрей Буланов, главный внештатный специалист-трансфузиолог Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель консультативной трансфузиологической бригады 52-й городской клинической больницы.

Андрей Буланов, главный внештатный специалист-трансфузиолог Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель консультативной трансфузиологической бригады 52-й городской клинической больницы.

Фото: Станислав Исаев/пресс-служба ГКБ №52

Плазма крови — жидкая фракция крови, содержащая воду и электролиты, богатая белками, липидами, гормонами.

Донорская плазма. Получается разделением цельной крови, полученной от донора, или посредством выделения при процедуре плазмафереза (забор крови, ее разделение и возврат форменных элементов крови). Как лечебное средство используется с начала 1950-х. Трансфузия плазмы проводится при массивных наружных и внутренних кровотечениях, травмах, больших операциях, при ожоговой болезни, для коррекции нарушения свертывания крови, при ДВС-синдроме (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови). Основной действующий фактор — компоненты (в основном белки) свертывающей системы крови.

Иммунная плазма. Ее получают от доноров, перенесших какую-либо инфекцию. Действующее начало — выработанные у переболевшего донора белки инфекционной защиты — специфические антитела. Переливание реконвалесцентной плазмы успешно применялось в лечении эпидемии атипичной пневмонии (вирус SARS-CoV-1) в 2002–2003 годах, пандемического гриппа А (H1N1) в 2009-м, острого респираторного синдрома (MERS-CoV) в 2012-м, вспышек вируса Эбола в 2014–2015 и 2019 годах. Используется во многих странах при лечении COVID-19.

Выздоровевшие пациенты, у которых был диагностирован COVID-19, готовые стать донорами, проходят обследование. После чего в условиях стационара донору проводится процедура плазмафереза. Заготовка плазмы осуществляется в объеме 400–650 мл. В среднем процедура длится 40 минут. Плазму тестируют, подвергают специальной обработке и замораживают. На следующий день она готова к использованию. Гемотрансфузия (переливание) проводится внутривенно. Объем одной трансфузии — 200–300 мл. Один донор обеспечивает две-три дозы плазмы.

— Переливание плазмы, как вы оцениваете применение этого метода в лечении больных коронавирусом, какие плюсы, минусы?

— Метод показал себя как обнадеживающий. Делать более определенные выводы пока еще рано. Начиная с середины апреля мы в Москве провели свыше 400 трансфузий плазмы, содержащей антитела к SARS-CoV2, более чем 350 пациентам, в основном на базе НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и городской клинической больницы №52. Иногда требовалось повторное переливание, чем объясняется расхождение в цифрах. Это обычная практика — у некоторых реципиентов через несколько дней после процедуры ослабевает активность компонентов плазмы.

Ухудшений, осложнений, связанных с плазмой, у пациентов нами не выявлено. Доноры наши тоже чувствуют себя хорошо. Состояние некоторых пациентов ухудшалось из-за присоединения вторичной инфекции или обострения хронического заболевания, но тут вирус ключевой роли уже не играл, поэтому плазма неэффективна.

Детям, заболевшим коронавирусом, переливание мы не проводили, не было в этом необходимости, по счастью.

По поводу каждой трансфузии плазмы в Москве решение принимает консилиум — лечащий врач, руководитель структурного подразделения и трансфузиолог. В течение нескольких минут врачи обсуждают картину болезни и определяют тактику лечения.

— Применяются стандартные технологии заготовки, переливания плазмы или есть какие-то особенности?

— Особенности есть. Сама по себе технология не нова, применялась еще в XX веке при лечении бактериальных инфекций, стафилококков. И в XXI веке, в борьбе с локальными эпидемиями — родственниками нынешнего вируса. Только этот вирус оказался агрессивнее и изобретательнее своих «собратьев».

Существует стандартная технология обеспечения безопасности донорской плазмы: после забора ее замораживают на полгода. После чего проводят повторное обследование донора. Основной вопрос — не проявилась ли у него за это время какая-либо инфекция. Если все хорошо, то плазма готова к применению. Но в нынешней ситуации у нас нет возможности ждать полгода. Поэтому мы используем другую технологию — так называемую патоген-редукцию, суть которой в уничтожении всех теоретически возможных возбудителей гемотрансмиссивных (передающихся при переливании.— “Ъ”) инфекций в конкретном компоненте крови. При этом все стандарты и нормы безопасности нами строго соблюдаются.

В итоге мы получаем иммунную плазму, плазму выздоровевших, в которой антитела к SARS-CoV2 присутствуют в активированном виде.

В организме реципента такие антитела дают немедленную реакцию на вирус. Действенный ответ — это образование иммуноглобулинов. Эти белки изучают молекулы вторгшегося вируса, нейтрализуют их, «выгоняют». Введенная иммунная плазма не только противодействует вирусу, но и выступает «организатором процесса», координирует собственные ресурсы организма.

При переливании крови и плазмы логистика одинаковая: должны совпадать группа крови и резус-фактор донора и реципиента. IV группа — универсальная, подходит всем, но она же и самая редкая. II группа — самая распространенная. Кстати, именно по этой причине людей с II группой крови по статистике больше среди заболевших COVID-19.

— Переливание плазмы эффективно при всех формах коронавируса?

— По предварительным данным, плазма наиболее эффективна при средней тяжести заболевания, на границе среднего и тяжелого течения. Метод хорошо зарекомендовал себя как упреждающий, успешно препятствующий переходу заболевания в тяжелую форму. Процедура помогает пациентам с недостаточностью собственного иммунного ответа.

— Есть случаи, когда плазма не помогает при коронавирусе?

— Плазма не работает при крайне тяжелых формах заболевания, в тех случаях, когда уже произошли функциональные нарушения органов. Это отмечалось в первых научных статьях китайских экспертов и подтвердилось на практике. Также практика показала, что плазму нецелесообразно использовать как средство профилактики, в этой роли она малоэффективна.

— Получается, лечение коронавируса требует особых, специальных подходов?

— Да, средства, препараты, которые в обычной практике дают хорошие результаты, против этого вируса не действуют. От части препаратов, которые, как предполагалось, помогают, пришлось отказаться полностью. И искать новые комбинации, схемы. На средней и тяжелой стадии заболевания требуется комплексный подход, каким-то одним средством вылечить невозможно. И плазма применяется как часть лечебной схемы — индивидуальной для каждого больного. Устоявшиеся, стандартные подходы не работают. Требуются творческие решения. И этим данная патология, конечно, интересна специалистам.

Наша область, трансфузиология, вообще очень сильно регламентирована и зарегулирована. «Боевой устав пехоты писан кровью», буквально. Поэтому ввести новую технологию всегда было крайне сложно. А тут за короткое время ряд нововведений, и это тоже особенность. Вирус «встряхнул» службу крови, подвигнул на поиски новых решений.

— Иммунной плазмы сейчас достаточно? Нехватка доноров не ощущается?

— С донорами иммунной плазмы существует определенная проблема. Нас интересуют недавно переболевшие люди с высоким титром антител. Многим же психологически сложно возвращаться в инфекционный стационар через две недели после выписки, чтобы сдать плазму. Это стресс для них. Пройдет время, и они будут готовы. Но тогда в их крови уже может не быть антител, которые обладают достаточной «силой» против коронавируса.

Есть и те, кто готов стать донором, но у них низкий титр антител, их плазма не подходит для антиковидной терапии. Но им мы можем предложить обычную сдачу крови. Это тоже ох как востребовано.

Правда, одного желания быть донором мало. Донор — это человек без вредных привычек и «с хорошими манерами»: от 18 до 50 лет, ведущий активный образ жизни, с хорошим венозным доступом, не имеющий хронических заболеваний, проблем с алкоголем, желательно не курящий.

Что касается обеспеченности плазмой реконвалесцентов, сейчас вся плазма, которая заготавливается, используется в клинической практике. Постепенно, в конце эпидемии, начнем создавать запас на будущее.

— А запасов донорской крови достаточно? Дефицита нет?

— Сейчас проблем с донорской кровью нет. Но ожидаем, что в июле-августе вопрос может встать остро. Причин тому несколько. В период эпидемии была остановлена практически вся плановая хирургия, из-за инфекции не оперировали, все, что можно было отложить, отложили. Поэтому в ближайшее время будет большое количество операций. Вместе с тем может увеличиться число и тяжелых больных, прежде всего за счет тех, кому было отложено лечение. Кроме того, хирурги, переключившиеся на вирус, за это время несколько утратили «ручной автоматизм», который, конечно, вскоре вернется. И еще один фактор: у многих возникнет желание расслабиться, «выдохнуть», потенциальные доноры могут уехать на отдых. Поэтому напряжение с компонентами крови возможно. Но надеемся, что количество доноров у нас все же не сократится.