Достижения и перспективы ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ В РОССИИ В XXI В.

В.К.ТАТОЧЕНКО, д.м.н., профессор, НЦЗД РАМН, Москва

Достижения и перспективы

ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ В РОССИИ В XXI В.

Ключевые слова: инфекции, иммунитет, иммунопрофилактика, вакцины, календарь прививок, дети

УСПЕХИ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ

Иммунопрофилактика занимает ведущее место в борьбе с инфекционной патологией. Средняя продолжительность жизни в развитых странах в ХХ в. увеличилась на 30 лет, в том числе на 5 лет за счет антибиотиков и безопасного водоснабжения. Этим мы обязаны успехам иммунологии, позволившей понять многие стороны вакцинального процесса и избавиться от неоправданных опасений в связи с проведением прививок не только здоровым детям, но и хроническим больным. Важную роль сыграло доказательство возможности одновременного введения практически любого числа вакцинных антигенов, а также тот факт, что сокращение списка противопоказаний не сопровождалось увеличением частоты прививочных осложнений. Мы перестали считать вакцинацию «серьезным иммунологическим вмешательством», способным нарушить «реактивность ребенка», подавить «неспецифические защитные реакции», «аллергизировать» его и послужить причиной большинства бед в предстоящей жизни, как это считают противники вакцинации. Именно эти устаревшие установки, наряду с антипрививочной пропагандой в средствах массовой информации, были причиной снижения охвата детей прививками в конце 80-х годов, что обернулось ростом управляемой инфекционной заболеваемости в 90-х.

Российский национальный календарь иммунопрофилактики претерпел серьезные изменения в 1997 и 2001 гг., и сейчас он стоит в одном ряду с календарями большинства развитых стран. Важным этапом модернизации прививочного дела в России явилось принятие в 1998 г. Федерального закона об иммунопрофилактике РФ. Заложенные в этом документе положения соответствовали рекомендациям ВОЗ по спектру из 9 управляемых инфекций, по списку противопоказаний, а также по методам и срокам введения вакцин. В большинстве регионов усилиями педиатров охват детей первых 2 лет жизни доведен до 96—99%. Возможности использования в соответствии с духом рыночной экономики быстро расширяющегося ассортимента лицензиро-

ванных в России вакцин (как отечественных, так и зарубежных), открыли доступ населения к современным продуктам, в том числе еще не включенным в Национальный календарь.

И успехи в контроле управляемых инфекций не заставили себя ждать (табл. 1). С 1997 г. не регистрируется полиомиелит, вызванный диким штаммом вируса. Была успешно подавлена заболеваемость дифтерией, коклюшем, корью, повысившаяся в 90-е годы в результате снижения охвата прививками, удалось сдержать и даже снизить заболеваемость детей 0—14 лет туберкулезом, несмотря на высокий уровень заболеваемости взрослых. Фактически достигнута элиминация кори, близок к этому эпидемический паротит, двухдозовая схема вакцинации против которого была введена намного позже коревой. В 20 раз снижена лавинообразно нараставшая заболеваемость гепатитом В и почти в 400 раз — заболеваемость краснухой.

Приоритетный национальный проект 2006 г. и Календарь иммунопрофилактики 2008 г. предусматривают ежегодные прививки против гепатита В лиц в возрасте до 55 лет, что позволит в будущем поставить вопрос о его полной ликвидации. Вакцинация против краснухи всех подростков в возрасте до 18 лет и женщин до 25 лет позволит сократить инфекционный пул и обеспечить индивидуальную защиту от заболевания во время беременности и тем самым профилактику синдрома врожденной краснухи. Таким образом, будут снижены потери, связанные с внутриутробной краснушной инфекцией, удельный вес которых среди всей перинатальной патологии близок к 40%. Вакцинация против гриппа организованных детей и ряда других категорий, несмотря на отсутствие надежного учета, судя по данным регистрации, снизила заболеваемость сезонным гриппом за последние 2 года минимум в 4 раза, что указывает на эффективность принятой схемы массовой вакцинации против этой инфекции.

Применяемые в настоящее время инактивиро-ванные противогриппозные вакцины безопасны и эффективно предотвращают заболевания данной

Антипрививочная пропаганда в средствах массовой информации способствовала снижению охвата детей прививками в конце 80-х годов, что обернулось ростом управляемой инфекционной заболеваемости в 90-х.

Таблица 1. Число случаев управляемых инфекций и заболеваемость в России*

Инфекционные болезни Число случаев

Исходный год 2008 2009

Полиомиелит 154 тыс. (0,1) в 1995 г. 0 0

Дифтерия 40 тыс.

Корь 75 тыс.

Паротит 145 тыс.

Коклюш 48 тыс.

Краснуха 575 тыс.

Гепатит В 62 тыс.

Туберкулез 0—14 лет 4938 тыс.

Грипп — все население 2 млн.

Грипп — дети 0—14 лет 750 тыс.

* Данные Федерального центра гигиены и эпидемиологии. Федеральная служба по надзор в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Российский национальный календарь иммунопрофилактики претерпел серьезные изменения в 1997 и 2001 гг., и сейчас он стоит в одном ряду с календарями большинства развитых стран.

инфекцией. Инфлювак (Solvay Pharma) — современная субъединичная противогриппозная вакцина, содержащая только очищенные поверхностные антигены гемагглютинин и нейраминидазу, которые получены из определенных вакцинных штаммов вируса гриппа. Антигенный состав вакцины ежегодно обновляется в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ. Вакцина Инфлювак применяется для профилактики гриппа у взрослых и детей с 6 месяцев. Вводится с помощью шприц-дозы дюфарджек однократно внутримышечно в объеме 0,5 мл. Одна иммунизирующая доза содержит в соответствии c сезоном по 15 мкг гемагглютинина каждого из эпидемических штаммов вирусов гриппа.

Перспективы совершенствования иммунопрофилактики связаны как с расширением круга управляемых инфекций, так и с созданием более совершенных вакцин. Новые вакцины высокотехнологичны, стоимость их производства выше, чем «старых», но тем не менее многие развитые страны выявили высокую экономическую эффективность их использования и включили их в свои Календари прививок, доведя число управляемых инфекций до 15—16.

Наличие нескольких «календарных» вакцин ставит родителей и врачей перед необходимостью выбора. Хотя все лицензированные вакцины в равной степени иммуногенны и безопасны, частота реакций (но не осложнений!) на вакцины с цельноклеточным коклюшным компонентом (АКДС) выше, чем с бесклеточным, из которых в России лицензированы Ин-фанрикс (АаКДС) и Пентаксим (АаКДС/ИПВ/Хиб). ВОЗ рекомендует использовать цельноклеточные вакцины как основные в программах иммунизации,

заменяя их бесклеточными в тех случаях, когда это помогает преодолеть страх родителей перед вакцинацией.

Для России весьма актуальным является использование комбинированных вакцин. Вакцины Бубо-Кок (АКДС/ВГВ), корь/краснуха/паротит (MMR II, Приорикс, Serum Institute), Пентаксим, а также возможность введения в одном шприце вакцин Инфан-рикс (АаКДС) и Хиберикс (Хиб) интересны, прежде всего, тем, что позволяют сократить число инъекций. Еще больше позволит сократить число инъекций регистрация в России вакцин Тетраксим (АаКДС/ИПВ), Инфанрикс-пента (АаКДС/ИПВ/ВГВ), гексавакцин (АаКДС/ИПВ/ВГВ/Хиб).

Во многих регионах в прививочных кабинетах детских поликлиник организуют работу таким образом, чтобы родители имели возможность выбрать и приобрести разные вакцины в дополнение к вводимым бесплатно.

Расширение спектра иммунопрофилактики в последние годы идет за счет включения в календари «новых» вакцин, из которых в России лицензированы пневмококковая вакцина Превенар, гемофилюс-ные типа b вакцины Акт-Хиб и Хиберикс, ветряноч-ная вакцина Варилрикс, папилломавирусные вакцины (профилактика рака шейки матки) Гардасил и Церварикс; ожидается лицензирование ротавирус-ной вакцины Ротарикс. Хотя об их включении в Национальный календарь решение еще не принято, они находят свое место в региональных календарях ряда регионов, многие родители охотно прививают детей этими вакцинами за собственный счет. Насколько серьезны эти заболевания?

Инфекция, вызываемая Haemophilus influenzae типа b (Хиб-инфекция), в России долгое время не диагностировалась и считалась редкой. Оказалось, что она обусловливает 20—30% (а у детей до 2 лет — 50%) гнойных менингитов с заболеваемостью, до-

стигающей в ряде регионов 28 на 100 000 детей 0— 5 лет. Она вызывает также тяжелые эпиглоттиты с высокой летальностью и до 10% тяжелых плевропневмоний [1]. В подавляющем большинстве (более 170) стран мира прививки против Хиб-инфекции проводятся уже более 15 лет. С их помощью практически ликвидированы менингиты и эпиглоттиты и снижена заболеваемость всеми осложненными пневмониями на 20%. Но в России эти прививки в последние 1—2 года начали делать всего в 4—5 регионах.

Хиб-вакцина вводится 3-кратно вместе с АКДС и полиовакциной с ревакцинацией в 18 месяцев и практически не дает реакций [2].

Пневмококковая инфекция — самая распространенная бактериальная инфекция человека. От пневмонии и менингита этой этиологии ежегодно в мире погибает 1 200 000 человек, а распространение устойчивых штаммов возбудителя резко усложняет лечение. В России заболеваемость пневмококковым менингитом составляет 8, бактериемией — 137 и пневмонией — 1060 на 100 000 детей в возрасте 0— 5 лет [3].

В России уже давно лицензирована полисаха-ридная вакцина Пневмо-23, которая используется в группах риска у лиц старше 2 лет (у пожилых, у ВИЧ-инфицированных, у больных диабетом, с аспленией, кохлеарной имплантацией). Возможность защиты от пневмококковой инфекции детей самого раннего возраста, у которых она наблюдается чаще и течет особенно тяжело, связана с внедрением пневмококковой конъюгированной с белком вакцины Превенар (конъюгатные вакцины, высокая эффективность которых доказана, производятся путем связывания очищенных полисахаридов из наружного слоя бактерии-возбудителя болезни с «носителем» протеина), зарегистрированной в России в 2009 г. Использование этой вакцины в США привело к значительному снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией не только среди иммунизированных детей, но также и среди неиммунизиро-ванного населения благодаря сокращению передачи инфекции.

Превенар защищает от инфекции 7 серотипами этого возбудителя, которые обусловливают более 70% пневмококковых инфекций. В настоящее время проходят регистрацию 10- и 13-валентные пневмококковые вакцины, охватывающие 85—95% всех актуальных штаммов пневмококка.

Опыт США показал, что 7-валентная вакцина Превенар предотвращает 86% инвазивных пневмококковых инфекций (бактериемию, пневмонию, менингит), вызванных «вакцинными» серотипами возбудителя. За 5 лет их частота снизилась с 81,9 до 1,7 на 100 000. Несмотря на некоторое учащение инфекций, вызванных не входящими в вакцину серо-

типами (с 16,8 до 21,7), их общее число снизилось в 4 раза — с 98,7 до 23,4 на 100 000 [4]. Вакцинация детей 0—2 лет привела к снижению общей пневмококковой заболеваемости: частота этих форм снизилась более чем на 1/3 и у невакцинированных детей и взрослых, что указывает на создание коллективного иммунитета [5]. Вакцинация сопровождалась 43%-ным сокращением обращаемости детей первых лет жизни по поводу отита и такому же сокращению использования антибиотиков для их лечения [6].

Вакцина Превенар вводится с возраста 2 месяцев 3- или 2-кратно с ревакцинацией в 15 месяцев. При совместном ее введении с гексавакцинами частота температурных реакций >38°С повышалась в 2 раза по сравнению с детьми, получавшими только гексавакцину (до 28,3—48,3%), а при введении с цельноклеточными коклюшными вакцинами — в 1,5 раза (до 41,2%). Температура >39,5°С наблюдалась у 0,6—2,8% детей в возрасте до 1,5 лет, получавших Превенар с гексавакциной и 3,3% — с цель-ноклеточной вакциной. У детей 1 года жизни, начиная с 2-месячного возраста, при использовании различных схем вакцинации продемонстрировано формирование защитного иммунного ответа после серии первичной вакцинации и вторичного иммунного ответа на последнюю дозу, т.е. при ревакцинации. Пре-венар индуцирует образование функциональных антител ко всем серотипам вакцины. У детей в возрасте от 2 до 5 лет выраженное образование антител ко всем серотипам вакцины наблюдается после однократного введения Превенара, при этом иммунный ответ практически совпадал с таковым у детей первых двух лет жизни после серии первичной иммунизации.

Ветряная оспа рассматривается обычно как легкая инфекция. Но с учетом высокой заболеваемости (в России ежегодно болеет до 1 млн детей) экономический ущерб оценивается более чем в 3 млрд руб. в год, суммарные потери от этой инфекции уступают лишь потерям от острых кишечных инфекций [7]. Быстро повышается заболеваемость взрослых, у которых она чревата серьезными осложнениями. Летальность от «ветрянки», в основном от энцефалита, составляет 1,7 на 100 000 детей 1—14 лет, резко возрастает у детей с онкологическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, а также у взрослых (26 на 100 000 лиц 30—49 лет). Заболевание во время беременности приводит к инфицированию плода, в 5% — к его внутриутробной

В ситуации, когда вводятся новые вакцины, значительное число детей пропускают оптимальные сроки, указанные в инструкциях. Однако вакцины могут быть введены и позже.

Большинство серьезных неблагоприятных реакций после вакцинации при расследовании оказываются либо интеркуррентными заболеваниями, либо манифестацией хронических заболеваний.

смерти. Карантин по ветряной оспе существенно нарушает работу детских больниц и воспитательных учреждений. Все это побудило большинство развитых стран перейти к массовой вакцинации против ветряной оспы, которая на 80% снижает заболеваемость, на 96% — госпитализацию и на 92% — смертность.

Вакцина Варилрикс введена в Календари Москвы и Свердловской области, по расчетам, экономический эффект этой меры к 2015 г. составит 10 рублей на 1 рубль вложений [7]. Этот вид вакцинации обязателен для детей с онкогематологическими заболеваниями, у которых ветряная оспа протекает крайне тяжело. Вакцина вводится однократно вместе с другими вирусными вакцинами в возрасте 1 года, при этом частота реакций практически не повышается.

Гепатит А — инфекция, прививки от которой оставляют иммунитет на всю жизнь. С улучшением санитарных условий некогда высокая заболеваемость детей снижается, так что подростки и взрослые на 70—90% остаются восприимчивыми, причем инфекция в этом возрасте течет тяжелее, нередко с рецидивами в течение нескольких месяцев, что объясняет высокие экономические потери [8]. Гепатит А у лиц с хроническим гепатитом В и С способен вызвать прогрессирование процесса и острую дистрофию печени.

С учетом этих фактов логично включить вакцинацию против гепатита А в Национальный календарь, тем более что мы располагаем отечественными вакцинами ГЕП-А-ин-ВАК и ГЕП-А-ин-ВАК-Пол наряду с зарубежными — Аваксим, Вакта, Хаврикс, Твинрикс (ВГА/ВГВ). В Свердловской области с помощью массовой вакцинации удалось практически ликвидировать заболеваемость; массовая вакцинация введена и в Москве.

Вирусы папилломы человека — онкогенные штаммы — основные возбудители, ответственные за развитие рака шейки матки и в меньшей степени рака ануса, полового члена, ротовой полости. Создание папилломавирусных вакцин — важное достижение в иммунопрофилактике раковых заболеваний. Папилломавирусные вакцины практически на 100% предотвращают предраковые изменения эпителия шейки матки, вызванные включенными в вакцины серотипами 16 и 18, а также в значительной степени некоторыми другими онкогенными серотипами. В целом эти вакцины способны предотвратить более 80% случаев рака шейки матки; а ведь он ежегодно диагностируется у 470 000 женщин в мире и вы-

зывает почти 200 000 смертей; в России он уносит жизни более 10 000 женщин. Папилломавирусные вакцины не прекращают эволюцию процесса у уже заразившихся онкогенными вирусами женщин, поэтому наиболее эффективно их применение у девочек-подростков до начала их половой жизни, то есть в возрасте 10—13 лет. Применение этих вакцин рекомендовано Обществом акушеров-гинекологов России, они включены в календари нескольких регионов страны.

Н СРОКИ ВВЕДЕНИЯ НОВЫХ ВАКЦИН

Превенар и Хиб-вакцины вводятся вместе с АКДС, ИПВ и ВГВ, что требует 11—12 инъекций в первом полугодии. Поскольку одновременное проведение более 2—3 инъекций нежелательно, следует увеличить число «вакцинных сессий», перенеся начало их введения на возраст 8—10 недель. При использовании уже лицензированных комбинированных вакцин (Пентаксим и Инфанрикс + Хиберикс) число инъекций можно сократить до 7—11.

Вакцинацию в возрасте 1 года наименее травматично провести тривакциной корь/краснуха/паротит, добавив к ней вакцину Варилрикс; при наличии только вакцины корь/паротит придется сделать 3 инъекции. Ревакцинация Превенар в возрасте 15 месяцев не совпадает с другими вакцинами. В возрасте 18 месяцев введение АКДС и Хиб-вакцины (+ ОПВ) потребует двух инъекций, а использование вакцины Пентаксим или Инфанрикс + Хиберикс — одной.

Вакцину гепатита А следует вводить на 3-м году жизни, папилломавирусную — после 10 лет, когда другие вакцины не вводятся.

В ситуации, когда вводятся новые вакцины, значительное число детей пропускают оптимальные сроки, указанные в инструкциях. Однако вакцины могут быть введены и позже.

Хиб-вакцинация у детей, если начинается в возрасте от 6 до 12 месяцев, требует введения 2 доз с интервалом в 1 месяц с ревакцинирующей дозой в возрасте 18 месяцев; при начале вакцинации детей в возрасте от 1 года до 5 лет вводится одна доза.

Дети, не привитые в I полугодии вакциной Пре-венар, могут быть привиты в возрасте 7—11 месяцев 2 дозами с ревакцинацией на 2-м году жизни, если прививки начинают на 2-м году, вводят 2 дозы с минимальным интервалом в 2 месяца, а в возрасте 2—5 лет — 1 дозой вакцины.

Вакцинация против ветряной оспы проводится в любом возрасте — одной дозой до возраста 13 лет и двумя дозами с месячным интервалом в более старшем.

К сожалению, некоторые родители используют эти правила как возможность сократить число инъекций для ребенка, не учитывая, что оставле-

Таблица 2. Содержание белковых и полисахаридных антигенов в вакцинах, применяемых в США в разные годы [14]

1960

1980

Вакцина Белки Вакцина Белки Вакцина Белки/ Полисахариды

Дифтерия 1 Дифтерия 1 Дифтерия 1

Столбняк 1 Столбняк 1 Столбняк 1

Коклюш 3000 Коклюш 3000 Коклюш 2-5

Полио 15 Полио 15 Полио 15

Хиб 2

Гепатит В 1

Натуральная оспа 200 Пневмококки 7

Корь 10 Корь 10

Паротит 9 Паротит 9

Краснуха 5 Краснуха 5

Ветряная оспа 69

Всего 3217 Всего 3041 Всего 122—125

2000

ние ребенка не привитым резко повышает риск тяжелого заболевания, который тем выше, чем младше ребенок.

Н МЕСТО ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН

Одновременное внутримышечное введение 3 вакцин и более может представить сложности. Введение вакцин в ягодичную мышцу не рекомендовано, поскольку у грудных детей мышцы ягодиц не развиты, что увеличивает риск введения вакцины в жировую клетчатку. Более того, не исключена травма нервного ствола, который у 5% детей проходит через верхненаружный квадрант ягодицы. Инъекции в ягодицу сопровождаются большей частотой и интенсивностью температурной реакции.

Оптимальным местом внутримышечной инъекции для детей 0—3 лет является передненаружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы), а для детей старше 3 лет и взрослых — дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). В обоих случаях иглу вводят под углом 80—900.

В тех случаях, когда надо ввести 3—4 разные вакцины, 2 из них вводят в бедро с расстоянием между инъекциями порядка 4—5 см, с тем чтобы можно было отметить местную реакцию на каждую вакцину. Остальные 1—2 инъекции делают в другое бедро.

Н НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОБЫТИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВАКЦИНАЦИЕЙ

Современные вакцины подвергаются тщательной очистке, содержат минимум балластных антигенов и других веществ (табл. 2), так что обычно

возникают лишь незначительные местные реакции и кратковременное повышение температуры. Рекомендация назначать парацетамол для предупреждения лихорадочных реакций сразу после введения вакцин нуждается в коррекции, поскольку такая тактика снижает уровень иммунного ответа на большинство вакцин. Введение той же дозы парацетамола после повышения температуры не оказывает подобного угнетающего влияния на иммунный ответ [9].

Большинство серьезных неблагоприятных реакций после вакцинации при расследовании оказываются либо интерркурентными заболеваниями, либо манифестацией таких заболеваний, как эпилепсия, не проявлявшихся до прививки. Истинные осложнения связаны, как правило, с наличием у ребенка им-мунодефицитного состояния, которое еще не проявило себя к моменту прививки, или другими сугубо индивидуальными особенностями привитого.

Частота поствакцинальных осложнений в России (табл. 3) в пересчете на более чем 60 млн ежегодно вводимых календарных доз вакцин в целом благополучна. Хотя их число ежегодно увеличивается (в основном в связи с улучшением регистрации и введением денежных компенсаций), основную их часть составляют не тяжелые процессы (холодные абсцессы и лимфадениты после БЦЖ, не угрожающие здоровью). Переход с 2008 г. на применение инактивированной полиовакцины (ИПВ) способствовал исчезновению вакциноассоциированного полиомиелита, который возникал при использовании ОПВ в основном у детей с гуморальным иммунодефицитом. Использование ИПВ — логичный шаг перед полной отменой вакцинации (после ликвидации полиомиелита во всем мире), позволяющий ми-

Таблица 3. Число осложнений вакцинации в России

Год АКДС* АДС-М* БЦЖ*/** В т.ч. БЦЖ-осте-иты ОПВ***

2000 12 3 284 31 12

2001 19 - 243 27 14

2002 8 2 223 28 15

2003 11 2 170 35 12

2004 11 2 267 26 14

2005 13 1 272 38 8

2006 15 7 332 57 9

2007 17 6 362 68 6

2008 13 4 462 49 3

2009 12 3 582 86 0

*На основе извещений в ГИСК им. Л.А.Тарасевича. ** По извещениям в Республиканский центр НИИ фтизиопульмонологии. *** Комиссия по надзору за ОВП.

нимизировать риск распространения вакцинных штаммов с реверсией вирулентности. Поэтому представляется целесообразным и ревакцинацию проводить только ИПВ (сейчас для этого используется ОПВ).

Хотя врачи и родители больше всего боятся АКДС, — действительно, довольно реактогенную, она вызывает осложнения у единичных детей и не оставляет стойких дефектов. Расследование осложнений на АКДС позволило показать, что за последние 30 лет не было ни одного случая поствакцинального энцефалита [10], а современные данные позволяют вообще исключить энцефалит из числа осложнений на АКДС [11].

Частота серьезных осложнений вакцинации БЦЖ-остеитов близка к 0,5—1 на 10 000 первичных вакцинаций [12] и связана с дефектами фагоцитоза внутриклеточных возбудителей из-за нарушения в системе интерферон-гамма — интерлейкин 12, реже — с хронической гранулема-тозной болезнью. Выявить такие дефекты у новорожденных невозможно, поэтому представляется своевременным поставить вопрос о переносе, по крайней мере, в более благополучных по жилищным условиям регионах или группах населения, вакцинации БЦЖ на возраст 1 года, когда большая часть иммунных дефектов проявится клинически. Такая мера принята во Франции.

Что касается тревожащих некоторых врачей и родителей данных о связи прививок с «аллергизацией», многочисленные публикации позволяют решительно снять эти опасения. В большинстве исследований отмечается отсутствие какой-либо связи между прививками и развитием аллергических болезней, в некоторых показано незначительное уменьшение атопии и астмы у детей, привитых БЦЖ, АКДС и коревой вакцинами. В недавно опубликованном проспективном когортном исследовании, начатом 50 лет назад, у 8 000 лиц, достигших возраста 44 лет (!), не было выявлено никакого влияния проведенной в детстве вакцинации (АКДС, полиомиелит, оспа) на частоту возникновения астмы и других атопических проявлений [13].

ЛИТЕРАТУРА

1. Таточенко В.К., Катосова Л.К., Федоров А.М., Гемофилюсная инфекция типа b и перспективы борьбы с ней в России. // Детские инфекции. — 2003. — №4. — С. 51—54.

2. Ботвиньева В.В., Намазова Л.С., Гайворонская А.Г., Филянская Е.Г Изучение эффективности и безопасности вакцинации против гемофилюс-ной инфекции типа b у детей раннего возраста. // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5(5). — С. 10—12.

3. Invasive Pneumococcal Disease in Children 5 Years After Conjugate Vaccine Introduction. Eight States, 1998—2005 MMWR 2008 57(06); 144—148.

4. Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция: современный взгляд на проблему и профилактику. // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6 (1). — С. 85—91.

5. Ray T.G., Whitney C.G., Fireman B.H., et al. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccine/ Evidence frjm the first 5 years of use in the United States incorporating herd effect .// Pediatr Infect Dis J 2006; 25(6)494—501.

6. Zhou F., Shefer A., Yuan Kong., Nuorti J.P. Trends in acute otitis media-related health care utilization by privately insured young children in the United States? 199—2004. // Pediatrics 2008;212 (2):253—260.

7. Shakhanina I., Gorelov A., Lytkina I., Tolkushin A. Economic assessment of regional vaccinal prevention program against varicella in Moscow. Europed 2009. R498.

8. Шаханина И.Л., Радуто О.И. Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери. // Вакцинация. — 2001. № 6. С. 2—3.

9. R.Prymula., C.-A.Siegrist, Rchlibek, et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. www.thelancet.com — V. 374, October 17, 2009.

10. Иммунопрофилактика-2009, 8-е изд. / Под ред. В.КТаточенко и НАОзе-рецковского. — М., ИПК Контент-пресс, 2009.

11. Ray P., Hayward J., Michelson D., еt al. Encephalopathy After Whole-Cell Pertussis or Measles Vaccination. Lack of Evidence for a Causal Association in a Retrospective Case-Control Study. // Pediatr Infect Dis J. — 2006. — V 25. — P. 768—773.

12. Вундцеттель Н.Н. Поствакцинальные осложнения при вакцинации против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии? Столбняка: Автореф. дисс. канд.м.н. — 2006, 23 с.

13. Matheson M.C., Haydn Walters E., Burgess J.A., et al. Childhood immunization and atopic disease into middle-age — a prospective cohort study. // Pediatr Allergy Immunol. — 2010. — V. 21. — P. 301—306.

14. Offit PA, Quarles J., Gerber M.A., et al. Addressing parents' concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system? // Pediatrics. — 2002. V.109(1). — V. 124—129.