СПОСОБ УШИВАНИЯ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
METHOD OF SEWING PERFORATED GASTRODUODENAL ULCERS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения прободных гастродуоденальных язв.
В развитии язвенной болезни основное значение имеют стрессовые ситуации, психоэмоциональные перенапряжения, ведущие к дезинтеграции тех функций коры головного мозга, которые регулирую секрецию и моторику гастродуоденальной системы. Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва. В ходе формирования она проходит стадии эрозии и острой язвы, что позволяет считать острую и хроническую язвы стадиями морфогенеза язвенной болезни. Микроскопическая картина хронической язвы желудка в различные периоды язвенной болезни различна. В период ремиссии в краях язвы обнаруживается рубцовая ткань. Слизистая оболочка по краям утолщена, гиперплазирована. В области дна визуализируется разрушенный мышечный слой и замещающая его рубцовая ткань, причем дно язвы может быть покрыто тонким слоем эпителия. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду. Иногда в дне язвы среди рубцовой ткани наблюдается разрастания нервных волокон по типу ампутационных невром. В период обострения язвенной болезни в области дна и краев язвы появляется широкая зона фибриноидного некроза. На поверхности некротических масс располагается фибринозно-гнойный или гнойный экссудат. Зону некроза отграничивает грануляционная ткань с большим числом тонкостенных сосудов и клеток. Вслед за грануляционной тканью располагается грубоволокнистая рубцовая ткань. Об обострении язвы свидетельствуют не только эксудативно-некротические изменения, но и фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просветах, а также мукоидное и фибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы. В связи с этими изменениями размеры язвы увеличиваются, появляется возможность разрушения всей стенки желудка, что может привести к тяжелым осложнениям. Таким образом, обострение язвенной болезни, даже в случаях благоприятного исхода, ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей, в том числе и вновь образованной рубцовой ткани, которая при очередном обострения язвенной болезни легко разрушается (Струков А.И., Серов В.В. - Патологическая анатомия: Учебник. - 4-е издание., - М.: Медицина, 1995. - 688 с.).
Известен способ ушивания прободных гастродуоденальных язв (Патент РФ № 2260378, 2005). Авторы накладывали узловые швы через все слои, дополнительно прокалывали серозный слой и смещали нити в обе стороны от линии швов. Теми же нитями подшивали большой сальник. Края сальника оставляли нефиксированными, затем проводили транссерозное обкалывание по краям язвенного инфильтрата смесью диспергированного биоматериала Аллоплант с актовегином, выполняли гастрооментопексию краев сальника к стенке вокруг язвенного инфильтрата. Одним из недостатков является неточное сопоставление слоев раны, что приводит к долгому ее заживлению, просачиванию и ее несостоятельности, а это приводит к повторному оперативному вмешательству и травматичной операции, такой как резекция, и образованию грубой соединительной ткани, ведущему к деформации стенки желудка.
Известна операция, при которой производится верхнесрединная лапаротомия, на обнаруженный дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки накладываются узловые капроновые швы через все слои. После этого накладывали серо-серозные швы, на эти же швы подвязывали большой сальник. Недостатком описанного метода ушивания является рецидивы язвы, стеноз пилородуоденальной зоны, возникновение которого связывают с использованием полного двухрядного шва, фиброзом подтянутого к месту ушивания сальника (И.Литман. - Опреративная хирургия. Будапешт. - 1985 г.).
По современным воззрениям операция при прободной язве должна отвечать следующим требованиям: быть непродолжительной, технически несложной, относительно безопасной, надежно излечивать как от возникшего осложнения, так и от язвенной болезни, она должна минимально нарушать деятельность системы пищеварения и других органов, также должна минимально травмировать орган, т.е сохранять его размеры и анатомическое строение, и делать человека здоровым биологически, а самое главное жизне- и трудоспособным.
Прототипом изобретения является методика обычного ушивания перфоративной язвы, сущность которой заключается в том, что после вскрытия брюшной полости отыскивают перфоративное отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке. На края последнего продольно оси желудка или кишки накладывают узловые кетгутовые швы через все слои стенки органа и затягивают до соприкосновения краев отверстия. Вторым рядом узловых серозно-мышечных швов усиливают герметизацию раны. Таким образом образуется складка поперечно оси желудка (Хирургия язвенной болезни / Ю.Б.Мартов, В.В.Аничкин, С.Г.Подолинский, Л.А.Фролов. - М.: Мед.лит., 2001).
Недостатком данной методики является прошивание язвенного дефекта сразу через все слои, тем самым происходит неточное сопоставления слоев раны, что приводит к долгому ее заживлению, просачиванию и ее несостоятельности, а в конечном итоге - к повторному оперативному вмешательству и образованию грубой соединительной ткани, ведущему к деформации стенки желудка.
Задачей изобретения является разработка способа ушивания прободных гастродуоденальных язв, повышающего эффективность хирургического лечения, обеспечивающего максимальное сохранение жизнеспособности тканей путем пластики дефекта собственными тканями.
Технический результат - предотвращение рецидива язвы, разрастания грубоволокнистой соединительной ткани, ведущей к стенозу пилородуоденальной зоны.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
После проведения лапаротомии проводят ревизию органов брюшной полости, обнаруживают дефект перфоративной стенки. Накладывают на края серозной оболочки четыре нитки-держалки и разводят их в разные стороны, создавая окно для послойного ушивания дефекта. Далее минимально травматичным тупым способом доходят до слизистой оболочки и накладывают кисетный шов на слизистую. После чего дифференцируют мышечные стенки и ушивают их в виде дубликатуры, создавая минимальное натяжение мышечной ткани. После наносят непрерывный вворачивающий шов. Иглу вкалывают со стороны мышечной стенки кнаружи, а выкалывают со стороны серозной оболочки, тем самым вовлекая в процесс прошивания и мышечную, и серозную оболочки, не вовлекая при этом слизистую. При затягивании нити после каждого стежка стенки вворачиваются и точно соприкасаются своими серозными поверхностями. Предлагаемый способ ушивания улучшает состояние язвенного дефекта и предупреждает разрастание грубого рубца, просачивание раны и деформации стенки.
Разработанный нами способ направлен на максимальное сохранение жизнеспособности тканей стенки в области дефекта (что является невозможным при ушивании через все слои), а также предотвращение рецидива язвы, разрастания грубоволокнистой соединительной ткани, ведущей к стенозу пилородуоденальной зоны. Кроме того, применение предлагаемого способа сократит рецидивы вследствие пластики дефекта собственными тканями.
Таким образом, применение предлагаемого способа ушивания прободных гастродуоденальных язв повышает эффективность хирургического лечениея максимально сохраняет жизнеспособность тканей путем пластики дефекта собственными тканями, предотвращает рецидив заболевания, разрастание грубой соединительной ткани и стеноз.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером:
Больной А., 55 лет, поступил с клиникой перфорации гастродуоденальной язвы в отделение больницы станции г.Уфы РЖД, кафедры хирургических болезней и новых технологий. Был выставлен диагноз: прободная язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Больной в экстренном порядке был прооперирован. После проведения лапаротомии провели ревизию органов брюшной полости, обнаружили дефект перфоративной стенки. Наложили на края серозной оболочки четыре нитки-держалки и развели их в разные стороны, создавая окно для послойного ушивания дефекта. Далее минимально травматичным тупым способом дошли до слизистой оболочки и наложили кисетный шов на слизистую. После чего дифференцировали мышечные стенки и ушили их, в виде дубликатуры, создавая минимальное натяжение мышечной ткани. После нанесли непрерывный вворачивающий шов. Иглу вкалывали со стороны мышечной стенки кнаружи, а выкалывали со стороны серозной оболочки, тем самым вовлекая в процесс прошивания и мышечную и серозную оболочки, не вовлекая при этом слизистую. При затягивании нити после каждого стежка стенки вворачивались и точно соприкасались своими серозными поверхностями.
Предлагаемый способ ушивания гастродуоденальных язв мы применили в клинике хирургических болезней и новых технологий у 7 пациентов. Каких-либо осложнений с применением способа не было выявлено.