СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ АРТРОСКОПИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ С МЕТАЭПИФИЗАРНЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ПАРААРТИКУЛЯРНЫМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ
METHOD OF PERFORMING MEDICAL-DIAGNOSTIC ARTHROSCOPY OF KNEE JOINT IN CHILDREN OF FISRT MONTHS OF LIFE WITH META-EPIPHYSEAL OSTEOMYELITIS COMPLICATED WITH PARAARTICULAR INFLAMMATORY PROCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и ортопедии, и предназначено для проведения лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у детей первых месяцев жизни с метаэпифизарным остеомиелитом, осложненным параартикулярным воспалительным процессом.
В настоящее время острый гематогенный остеомиелит (ОГО) занимает особое место среди гнойных хирургических инфекций детского возраста, выделяясь тяжестью течения, трудностями ранней диагностики и частотой неблагоприятных исходов и осложнений (Цуман В.Г. с соавт., 2000).
Согласно данным многих авторов, ОГО развивается преимущественно в детском возрасте (в 75% случаев), и лишь 25% наблюдений приходится на возраст старше 16 лет. Больные с ОГО составляют от 3 до 11% детей с гнойными хирургическими заболеваниями, поступивших в хирургический стационар. Летальность при данной патологии остается на уровне 1,3%, достигая 2-11% при септических и токсических формах заболевания в ранней возрастной группе (Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998).
Актуальность проблемы ОГО обусловлена недостаточной изученностью патогенеза, высоким процентом диагностических ошибок, поздней госпитализацией больных с этой патологией.
За последнее время увеличилось количество больных хирургического стационара за счет недоношенных, маловесных пациентов, которые из-за анатомо-физиологических, иммунологических, микробиологических особенностей в большей мере подвержены гнойно-септическим заболеваниям. По данным отделения хирургии недоношенных и новорожденных детей ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, число больных с метаэпифизарным остеомиелитом за последние 10 лет возросло на 18% и составляет до 20-25 больных в год.
В настоящее время установлено, что ключевым звеном патогенеза острого гематогенного остеомиелита является формирование очага острого воспаления в кости, который чаще локализуется в метафизарном отделе и характеризуется комплексом стандартных сосудистых и тканевых изменений. Большое значение в возникновении и развитии остеомиелита у детей имеют анатомические возрастные особенности кровоснабжения и строения костей. Кости имеют грубоволокнистое, сетчатое строение; межуточное вещество состоит из переплетающихся в разных направлениях пучков, между которыми располагаются крупные костные клетки. Губчатое вещество рыхлое, с широкими сосудистыми промежутками. Характерна обильная васкуляризация костей; многочисленные артерии имеют широкий диаметр. Кровоснабжение длинных трубчатых костей у детей осуществляется тремя системами сосудов: диафизарной, метафизарной и эпифизарной. Около эпифизарной линии (наиболее частая локализация очага ОГО) сосуды в растущей кости оканчиваются слепо, не соединяясь друг с другом. Наличие густой сети способствует значительному замедлению тока крови и механической задержке бактериального эмбола в одном из концевых сосудов. Осевший эмбол вызывает нарушение кровоснабжения, развитие воспаления и некроз костной ткани. Бактериологическое исследование костномозгового пунктата позволило сделать заключение о том, что микробная обсемененность неизмененных ранее отделов костномозговой полости исходит из основного очага в метафизе. Именно отсюда идет заброс инфекта в ниже- и вышележащие отделы кости, которым соответствуют границы отека мягких тканей. Особенности кровоснабжения метаэпифизарных зон трубчатых костей, обеспечивающих специфическое распространение возбудителя при остром гематогенном метаэпифизарном остеомиелите, нивелируются к 1-2 годам жизни, что и отличает остеомиелит у детей раннего возраста от такового у старших. Эмболическая теория Е. Lexer хорошо объясняет патогенез вторичного, «метастатического» остеомиелита, который нередко наблюдается при септикопиемии любой природы. При этом источник бактериемии легко идентифицируется. Им обычно является первичный воспалительный очаг, осложнившийся сепсисом. У детей первых трех месяцев жизни такими очагами могут быть пупочная ранка, кожные заболевания, кишечник и т.п.
Основными этиологическими факторами и факторами риска, обуславливающими и предопределяющими комплекс локальных деструктивных и системных метаболических расстройств при ОГО у детей младшего возраста, являются следующие:
1. Цитотоксическое воздействие инфекционных возбудителей на организм ребенка, факторов патогенности и продуцируемых ими токсинов в зоне инокуляции.
2. Отсутствие или недостаточность нормальной микрофлоры у ребенка в момент инфицирования, обеспечивающей подавление патогенного конкурентного штамма возбудителя.
3. Неблагоприятный преморбидный фон (наличие очагов гнойной инфекции у матери, осложненное течение беременности и родов, сопровождающиеся кровопотерей, травмой, инфицированием плода).
4. Высокий уровень одномоментной контаминации ребенка в постнатальном периоде при инвазивных медицинских манипуляциях.
5. Недостаточность специфических иммунологических механизмов защиты в виде врожденного или приобретенного иммунодефицита по Т-, В-системам лимфоцитов, или комбинированной форме иммунопатологии.
6. Недостаточность неспецифических факторов резистентности.
7. Недостаточность механизмов формирования типовых патологических процессов, в частности воспаления, обеспечивающих инкапсуляцию и инактивацию инфекционных патогенных факторов в очагах инфекции.
8. Воздействие на организм ребенка стрессорных патогенных факторов неспецифического характера (травма, переохлаждение и т.д.), развитие реакции дезадаптации в виде универсального лизиса лимфоидной ткани и недостаточности специфического иммунного ответа.
Известно, что красный костный мозг новорожденных, обильно снабжаемый кровью, более чувствителен к инфекции, чем желтый костный мозг у взрослых. Рыхлость и сочность костной ткани у детей младшего возраста, легко отслаивающаяся надкостница, обильное кровоснабжение способствуют быстрому распространению воспалительного процесса, определяя остроту течения, быстрый переход на суставы и мягкие ткани. При этом инфекционный процесс распространяется из метафиза в эпифиз через ростовую пластинку, деструктивные изменения в кости протекают остро. В первые же дни заболевания зона воспаления захватывает костный мозг, кость, надкостницу. Процессы деструкции кости сначала возникают в костно-хрящевых балках вблизи эпифизарного хряща, который у новорожденных не служит барьером и соответственно не препятствует развитию гнойного артрита, с последующим распространением в параартикулярные ткани с формированием абсцессов.
Гематогенный остеомиелит может развиться в любой кости, но чаще поражает метафизы длинных трубчатых костей (дистальный - бедренной кости 35-40%, проксимальный - большеберцовой до 30%).
Наиболее подвержены заболеванию новорожденные. В этот период дети заболевают чаще, чем за последующие 11 месяцев жизни.
В первые 3 месяца жизни ОГО имеет определенные особенности, которые, по нашим данным, состоят в следующем: а) в 70% случаев остеомиелит является вторичным, метастатическим, т.е. одним из проявлений сепсиса новорожденных, б) при локальной форме болезненности общие формы симптомов отстают от местных. Ребенок может выглядеть вполне «благополучным» и беспокойство матери связано, в основном, с плачем ребенка при пеленании (100% больных) и ограничением движения в конечности (78%). Отказ от груди наблюдается в 72% детей, гипертермия - у 40%, диспепсия, рвота - у 21%, судороги - у 12%; в) развитие артритов как течение заболевания - у 72% детей;
По мнению многих авторов (Абушкин И.А. с соавт., 2001; Хамраев А.Ж., Бутовченко Е.Г., 2003), успех лечения острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста зависит от ранней диагностики заболевания и оптимального хирургического вмешательства, осуществляемого еще до развития угрожаемых состояний и септических осложнений.
Особая сложность возникает при идентификации очага воспаления у детей первых месяцев жизни. Многие исследователи отмечают недостаточную информативность традиционных способов диагностики остеомиелита в ранней стадии его развития (Абаев Ю.К. с соавт., 2004; Bonhoeffer J. et al., 2001). Этот факт связывают с многообразием клинических проявлений, «атипичным» течением локальных и генерализованных форм заболевания, отсутствием патогномоничных признаков, ранних рентгенологических проявлений, особенно у детей раннего возраста. Вследствие этого, большой процент диагностических ошибок допускается врачами всех уровней и специальностей как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах диагностики этого грозного заболевания.
Информативными тестами в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей были признаны: послойная термометрия пораженного сегмента конечности и радиоизотопная гамма-сцинтиография с Технеция-пирофосфатом-99 (Sorrensen T.S.,1988), а также ангиографические методы исследования: ангиография, флебография, реовазография, артериальная осциллография, продольная тетраполярная реоплатизмография (Абаев Ю.К., Проценко Е.Ю., Аринчин В.Н., 2004).
В ранней диагностике ОГО у детей младшего возраста также используется ультразвуковая эхолокация костей (Осипов Л.В., 1999, Merrino Arribas J. et al., 2001). Однако ультразвуковая диагностика выявляет неспецифические изменения в костной и окружающих мягких тканях, характерные не только для ОГО, но для другой патологии (например, при опухолевом и травматическом поражениях костей и т.д.), что затрудняет дифференциальную диагностику заболевания. Для получения качественной информации необходимо оснащение аппаратами УЗИ с допплерометрией, что в настоящее время в практическом здравоохранении не всегда возможно.
Рентгенологическая картина острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита имеет свои особенности, которые начинают выявляться с 5-7-го дня заболевания. Данный метод имеет определенное диагностическое значение на более поздних этапах развития заболевания.
Специальные методы исследования, такие как компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, сцинтиография, не имеют решающего значения в ранние сроки диагностики острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита, так как не выявляют специфической симптоматики и несут значимую для ребенка радиационную нагрузку (Зуй И.А. с соав., 1996; J.Malamisi, J.Christacopoulos, E.Dounis, 1997), поэтому поиск эффективных методов ранней диагностики ОГО у детей раннего возраста остается актуальным.
По нашему мнению, а также с учетом анализа накопленного практического опыта, у детей первых месяцев жизни с подозрением или установленным диагнозом острого метаэпифизарного остеомиелита коленного сустава, осложненного параартикулярным воспалительным процессом, при выборе метода лечебно-диагностического вмешательства следует отдавать предпочтение лечебно-диагностической артроскопии по предложенной нами методике (см. ниже).
В уровне техники нам не удалось обнаружить источника информации, который можно было бы использовать в качестве прототипа изобретения, так как лечебно-диагностическая артроскопия детям данной возрастной группы при указанной патологии ранее не проводилась. Однако формально наиболее близким к предложенному способу является способ проведения артроскопии коленного сустава у детей, описанный в диссертации В.М.Крестьяшина «Заболевания и повреждения коленного сустава у детей. Клиника, диагностика и лечение», 1999.
Кроме того, следует отметить, что важнейшим в купировании воспалительного процесса в суставе на фоне острого гематогенного остеомиелита является наиболее ранняя декомпрессия и полная санация его полости на фоне адекватной антибактериальной терапии. Предлагаемая нами методика полностью обеспечивает возможность декомпрессии и санации сустава.
Суть данной методики (способа) заключается в следующем:
В верхней трети бедра накладывают жгут. Используют нижнелатеральный доступ. Через тубус артроскопа, имеющий диаметр 2,7 мм, вводят остроконечный троакар диаметром 2,4 мм. При достижении капсулы сустава производят смену троакара на тупоконечный. Вводят троакар в полость сустава, аспирируют гнойный выпот из полости сустава. Вводят в тубус артроскопа оптику с 30-градусным углом обзора и проводят визуальную оценку состояния синовиальной оболочки и хрящевого покрова костей, образующих коленный сустав, а также его связочного аппарата. На этом диагностический этап способа заканчивается. Затем с лечебной целью, после извлечения оптики из тубуса артроскопа, промывают полость сустава асептическими растворами. Далее удаляют троакар из полости сустава и проводят троакар подкожно в полость параартикулярного гнойного очага с формированием контрапертуры. Удаляют гнойное содержимое, промывают полость асептическими растворами. Устанавливают резиновый выпускник, с последующим осуществлением с его помощью при проведении перевязок санации. При наличии в полости сустава густого гнойного выпота, для его полной аспирации троекратно промывают полость сустава физиологическим раствором, после чего вводят 2-3 мл 0,5% раствора новокаина, с последующей его полной аспирацией, далее вводят в сустав 0,5 мл гемодеза.
Технический результат предложенного способа заключается в возможности полного удаления выпота с патологическими примесями, без травматизации анатомических образований суставной полости. Кроме того, техническим результатом является полная и контролируемая санация полости сустава. Вышеуказанное приводит к тому, что у всех пациентов в ближайшие сроки после проведенных исследований отмечались уменьшение местных проявлений, стихание болевого синдрома и интоксикации. Проведение эндоскопической санации позволяет достичь более полной, по сравнению с рутинным пункционным методом, декомпрессии сустава. Одномоментная санация гнойных очагов позволяет избежать дополнительных разрезов, сокращая сроки регенерации тканей в условиях воспалительного процесса. Вышеперечисленное препятствует генерализации инфекции, ведет к уменьшению сроков иммобилизации пораженной конечности, снижению сроков госпитализации.
Данный технический результат достигается благодаря предложенной нами совокупности приемов способа, выполняемых в определенной, перечисленной выше, последовательности. Так, наложение жгута в области верхней трети бедра позволяет предотвратить эмболию и распространение лекарственных средств по кровотоку; использование нижнелатерального доступа позволяет наиболее полно осмотреть полость сустава; использование артроскопических инструментов указанного диаметра (тубус артроскопа диаметром 2,7 мм, остроконечный троакар диаметром 2,4 мм) обеспечивает возможность осуществления декомпрессии сустава, его санации, минимизацию травматизации тканей, то есть является наиболее физиологичным для данной возрастной группы; при осуществлении артроскопии через нижнелатеральный доступ использование оптики с 30-градусным углом обзора позволяет полностью осмотреть полость сустава; проведение троакара подкожно в полость параартикулярного гнойного очага с формированием контрапертуры необходимо в совокупности с другими приемами способа для последующей адекватной санации очага.
Примеры выполнения способа:
Пример 1: Ребенок Клюшин Тимофей (д.р. 24.02.07) находился в 5 х\о с 20.03 по 13.04.07 с диагнозом: острый гематогенный остеомиелит дистального отдела правой бедренной кости. Анемия (гемолитическая, ГБН Rh конфликт). Дисбактериоз кишечника. Ферментная недостаточность.
В период пребывания в роддоме ребенку проведено ЗПК в связи с ГБН, Rh конфликтом. На 13 с.ж. ребенок выписан домой. На 27 с.ж. родители отметили покраснение кожи и резкую болезненность в области правого коленного сустава. Ребенок госпитализирован бригадой СМП в 5 х\о ДГКБ №13 им. Филатова.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Активен. Энтеральное питание усваивает. Температура тела не повышена. Кожа чистая, розовая. Отеков нет. Дыхание в легких проводится равномерно, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот подвздут, мягкий, б\б. Стул желтый.
Местно определяется выраженная отечность мягких тканей в области правого бедра и правого коленного сустава. При пальпации области правого бедра и правого коленного сустава - болезненны. Движения в правой ноге ограничены. Пассивные движения в коленном суставе резко болезненны. Отмечается болевая контрактура в коленном суставе. При пальпации определяется флюктуация мягких тканей по передней поверхности области коленного сустава. С лечебно-диагностической целью ребенку проведена артроскопия. В верхней трети бедра наложен жгут. Через нижнелатеральный доступ введен тубус артроскопа, имеющий диаметр 2,7 мм, через который в свою очередь введен остроконечный троакар диаметром 2,4 мм. После того как была достигнута капсула сустава, произведена смена троакара на тупоконечный. Троакар введен в полость сустава, аспирировано 6 мл густого гноя. В тубус артроскопа введена оптика с 30-градусным углом обзора. При осмотре суставные поверхности гладкие. После извлечения оптики из тубуса артроскопа, полость сустава промыта асептическими растворами. Троакар удален из полости сустава и проведен подкожно в полость параартикулярного гнойного очага с формированием контрапертуры. Удаляют 3 мл гноя, полость промыта асептическими растворами. Установлен резиновый выпускник.
В послеоперационном периоде проведена следующая терапия.
Инфузионная терапия - глюкозо-солевые растворы, альбумин 10%, пентаглобин (№3), эр масса №1, СЗП №1.
А\б терапия - циплокс, ванкомицин, метроджил, оксациллин, амикацин, максипим, дифлюкан.
Другое - баралгин, супрастин, вит С, ККБ, биопрепараты, пробифор, фенобарбитал, эссециале, лактаза Бэби, этамзилат, викасол, ликопид, фолиевая к-та, мальтофер, аква-марис, протаргол.
Физиотерапия, ГБО, компрессы.
В настоящее время состояние ребенка вполне удовлетворительное. Энтеральное питание усваивает. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, б\б. Стул желтый, к\о. Движения в правом коленном суставе практически в полном объеме, б\б. Выпускник удален на 2-ые послеоперационные сутки. Заживление ран первичным натяжением.
Ребенок выписан домой под наблюдение педиатра по месту жительства. Вес при выписке 4600 г. Контактов с инфекциями нет. Прибавка в весе 710 г.
Пример 2: Ребенок Тимофеева А. (д.р. 13.03.07) находился в 5 х\о с 15.04 по 12.05. 07 с диагнозом: острый гематогенный остеомиелит дистального отдела левой бедренной кости. Дисбактериоз кишечника. Ферментная недостаточность.
В 30 с.ж. родители отметили покраснение кожи и резкую болезненность в области левого коленного сустава. Ребенок госпитализирован бригадой СМП в 5 х\о ДГКБ №13 им. Филатова.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Активен. Энтеральное питание усваивает. Температура тела 37,9. Кожа чистая, розовая. Отеков нет. Дыхание в легких проводится равномерно, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот подвздут, мягкий, б\б. Стул желтый.
Местно определяется выраженная отечность мягких тканей в области левого бедра и левого коленного сустава. При пальпации области левого бедра и левого коленного сустава болезненны. Движения в левой ноге ограничены. Пассивные движения в коленном суставе резко болезненны. Отмечается болевая контрактура в коленном суставе. При пальпации определяется флюктуация мягких тканей по передне-наружной поверхности области коленного сустава с переходом на нижнюю треть бедра. С лечебно-диагностической целью ребенку проведена артроскопия. В верхней трети бедра наложен жгут. Через нижнелатеральный доступ введен тубус артроскопа, имеющий диаметр 2,7 мм, через который в свою очередь введен остроконечный троакар диаметром 2,4 мм. После того как была достигнута капсула сустава, произведена смена троакара на тупоконечный. Троакар введен в полость сустава, аспирировано 7 мл густого гноя. В тубус артроскопа введена оптика с 30-градусным углом обзора. При осмотре суставные поверхности гладкие. После извлечения оптики из тубуса артроскопа, полость сустава промыта асептическими растворами. При промывании обнаружены примеси - сгустки фибрина и крови, в связи с чем полость сустава троекратно промыта физиологическим раствором, далее введено 2-3 мл 0,5% раствора новокаина, с последующей его полной аспирацией, после чего введено в сустав 0,5 мл гемодеза. Троакар удален из полости сустава и проведен подкожно в полость параартикулярного гнойного очага с формированием контрапертуры, абсцесс двухполостной, стенки разрушены. Удалено 5 мл гноя, полость промыта асептическими растворами. Установлен резиновый выпускник. В послеоперационном периоде проведена следующая терапия: инфузионная терапия - глюкозо-солевые растворы, альбумин 10%, пентаглобин (№3), эр масса №1, СЗП №1
А\б терапия - циплокс, ванкомицин, метроджил, оксациллин, амикацин, максипим, дифлюкан.
Другое - баралгин, супрастин, вит С, ККБ, биопрепараты, пробифор, фенобарбитал, эссециале, лактаза Бэби, этамзилат, викасол, ликопид, фолиевая к-та, мальтофер, аква-марис, протаргол.
Физиотерапия, ГБО, компрессы.
В настоящее время состояние ребенка вполне удовлетворительное. Энтеральное питание усваивает. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, б\б. Стул желтый, к\о. Движения в левом коленном суставе практически в полном объеме, б\б. Выпускник удален на 3-и послеоперационные сутки. Заживление ран первичным натяжением.
Ребенок выписан домой под наблюдение педиатра по месту жительства. Вес при выписке 4500 г. Контактов с инфекциями нет.
Таким образом, предложенный способ технически прост для выполнения, обеспечивает полное удаление выпота с патологическими примесями из полости сустава, не травмируя при этом анатомические образования суставной полости, так как производится под контролем оптики. Нами отмечен высокий эффект санационной артроскопии. У всех пациентов в ближайшие сроки после проведенных исследований отмечались уменьшение местных проявлений, стихание болевого синдрома и интоксикации. Проведение эндоскопической санации в совокупности с одномоментным малоинвазивным вскрытием и дренированием параартикулярных гнойных очагов позволяет достичь более полной, по сравнению с рутинным пункционным методом, декомпрессии сустава, полной санации окружающих сустав тканей, что ведет к уменьшению сроков иммобилизации пораженной конечности, устранению предпосылок для генерализации инфекции, позволяет избежать повторных травмирующих инцизий, способствуя регенерации тканей в условиях воспалительного процесса.