СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ III ТИПА У РАНЕЕ ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОК
METHOD OF TREATING TYPE III URINARY INCONTINENCE IN PREVIOUSLY OPERATED PATIENTS

Изобретение относится к медицине, урологии и может быть использовано для лечения недержания мочи III типа у ранее оперированных пациенток.
Слинговые операции при недержании мочи у женщин в настоящее время являются золотым стандартом хирургического лечения.
Известна трансобтураторная слинговая уретропексия (TVT-0) (http://uroportal.com.ua/publ/operacii_v_urologii/operacii_tottvt_tvt_otvtsecur_nederzhanie_mochi_nikolaev/19-1-0-74), заключающаяся в том, что пациентка укладывается на операционный стол или в операционное гинекологическое кресло. После обработки операционного поля в мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея Ch18, моча эвакуируется. Далее производится гидропрепаровка передней стенки влагалища и парауретральных тканей (0,9% раствор натрия хлорида или 0.5% новокаина). На расстоянии 10-15 мм от наружного отверстия уретры выполняется продольный разрез передней стенки влагалища (слизистой, подслизистой и адвентициальной оболочки) длиной 15 мм. Хирургическими ножницами проводится ограниченная мобилизация парауретральных пространств в направлении нижних ветвей лобковых костей (под углом приблизительно 45° к сагиттальной плоскости) на глубину 15-20 мм. Затем остроконечным скальпелем выполняются кожные проколы в точках последующего выхода кончика инструмента. Они расположены билатерально в проекции верхне-медиального сектора обтураторных отверстий. Локализовать места проколов можно по следующей методике. При пальпации в области паховой складки (несколько латеральнее) определяется край нижней ветви лобковой кости (она формирует медиальную окружность обтураторного отверстия). Точка прокола находится на расстоянии 5-7 мм латерально от пальпируемого края нижней ветви лобковой кости на уровне клитора. Перед проведением инструмента через ткани необходимо зафиксировать в его ушке петлю слинга, кончик инструмента устанавливается парауретрально под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости (через разрез в передней стенке влагалища). Выполняется проведение инструмента в направлении кожных проколов: через урогенитальную диафрагму, внутреннюю обтураторную мышцу, обтураторную мембрану, наружную обтураторную мышцу. После появления из кожного прокола кончика инструмента с него снимается петля эндопротеза. Инструмент удаляется. Осуществляется тракция слинга за петлю в краниальном направлении до выхода через кожный прокол самого эндопротеза - ленты. Аналогичная манипуляция осуществляется и с противоположной стороны, в результате чего слинг устанавливается под средней третью уретры в трансобтураторном положении. Мочевой пузырь наполняется 300 мл 0,9% раствора NaCl. Катетер удаляется. Производится регулировка натяжения синтетического слинга под контролем кашлевой пробы. Больную просят покашлять или натужиться, и в случае потери жидкости петля подтягивается в краниальном направлении. Оптимальным считается минимально-достаточное натяжение слинга для предотвращения потери жидкости. Необходимо установить слинг так, чтобы не вызвать острую задержку мочи вследствие сильного натяжения, но если слинг будет установлен с недостаточным натяжением, то недержание мочи будет сохраняться. На завершающем этапе операции концы ленты отрезаются ниже уровня кожи, восстанавливается целостность кожи одиночными швами. «Избытки» слизистой влагалища не иссекают, так как это может привести к эрозивным осложнениям, при ушивании передней стенки влагалища затем следят, чтобы эндопротез не был «захвачен» в шов. Мочевой пузырь катетеризируется, выполняется тампонада влагалища стерильными салфетками, смоченными мазью на водорастворимой основе (Левосин или Левомеколь). Катетер Фолея удаляют на вторые сутки.
Известна трансобтураторная слинговая уретропексия (Т0Т) (http://dr-gorohov.ru/articles/surgerv_for incontinence.php), заключающаяся в том, что пациентке с недержанием мочи устанавливается уретральный катетер. Выполняется продольный разрез передней стенки влагалища 3 см, под средней уретрой. Послойно выделяется средняя уретра. Затем через прокол справа со стороны внутренней поверхности бедра вводится проводник под уретру, к нему крепится конец петли, и проводник с петлей выводится назад. Петля проходит через запирательное отверстие. Аналогично выполняют слева. Проверяют натяжение петли, устанавливают петлю ровно под уретрой и проводят ушивание раны передней стенки влагалища. Концы петли обрезают, места вколов ушивают одиночными швами. Операция при недержании мочи закончена.
Недостатки данных способов заключаются в том, что при выполнении трансобтураторной слинговой уретропексии (TVT-0, Т0Т) проведение синтетической ленты (слинга) осуществляется через урогенитальную диафрагму, внутреннюю обтураторную мышцу, обтураторную мембрану, наружную обтураторную мышцу, в результате чего слинг располагается в трансобтураторном положении, т.е. горизонтально, тем самым не обеспечивая коаптацию уретры (смыкания стенок) и прекращения недержания мочи при наличии грубых парауретральных рубцово-спаечных изменениях (периуретральном фиброзе).
Известна позадилонная слинговая уретропексия (TVT) (http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/6072), заключающаяся в том, что над лоном, в месте предполагаемых разрезов (непосредственно над лонными костями, отступив по 2 см от средней линии), с целью гидропрепаровки вводится 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Используя стандартную мышечную иглу и продвигая ее вглубь, дополнительно вводится по 10 мл 0,9% NaCl в каждую зону над лоном до апоневроза прямой мышцы живота. Следующим этапом, после введения в мочеиспускательный канал геля, устанавливается катетер Фоли №18Ch, и моча эвакуируется. Затем, отступив 5-7 мм от наружного отверстия уретры, под слизистую оболочку влагалища вводится 5-7 мл 0,9% NaCl, затем еще дополнительно по 5 мл парауретрально с каждой стороны. После этого выполняется продольный разрез передней стенки влагалища в зоне средней части уретры длиной до 1 см. Производится ограниченная мобилизация парауретральных пространств острым путем с обеих сторон. Следующим этапом в просвет катетера Фоли устанавливается зонд-проводник, с помощью которого при проведении игл с петлей мочевой пузырь во избежание травмы отклоняется контрлатерально. Затем ручка-толкатель соединяется с иглой, и устройство TVT готово для проведения проленовой ленты из влагалища в надлобковую область. Проведение игл начинается парауретрально и продолжается паравезикально, перфорируя тазовую диафрагму и апоневроз прямой мышцы живота, выводя иглы в надлобковые раны. После проведения иглы выполняется цистоуретроскопия с целью исключения возможной перфорации мочевого пузыря. В случае обнаружения игл в мочевом пузыре производится их извлечение в зону влагалищной раны, и игла проводится снова. Далее петля в полиэтиленовом кожухе без натяжения устанавливается в зоне средней части мочеиспускательного канала, после чего кожух удаляется. Благодаря особым свойствам проленовая петля самостоятельно фиксируется к парауретральным тканям. Передняя стенка влагалища восстанавливается отдельными швами из викрила 3.0. Надлобковые раны ушиваются одним швом.
Недостатки данного способа заключаются в том, что выполнение позадилонной слинговой уретропексии (TVT) при наличии периуретрального рубцово-спаечного процесса не позволяет добиться коаптации уретры и прекращения утечки мочи без натяжения и фиксации слинга в состоянии натяжения, так как при отсутствии фиксации слинг после прекращении усилия, создающего натяжение, смещается обратно за счет периуретральный рубцово-спаечных изменений, не сохраняя ранее созданное натяжение.
Известен способ хирургического лечения недержания мочи при напряжении у женщин (патент РФ №2083166, 1995), принятый за прототип, включающий выкраивание кожного лоскута, фиксацию его в зоне шейки мочевого пузыря и надлобковой области, выкраивают кожный лоскут, по размерам соответствующий зоне фиксации в области мочевого пузыря, и прошивают его по углам нерассасывающимися лигатурами, далее вдоль боковых стенок мочевого пузыря чрескожно осуществляют проколы тканей и передней стенки влагалища, через которые выводят и завязывают лигатуры над апоневрозом в надлобковой области.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ является достаточно травматичным, требует забора свободного кожного трансплантата, затем пластическое закрытие дефекта кожи после забора. Высокая травматичность за счет широкой мобилизации уретры, шейки мочевого пузыря и парауретральных пространств для введения пальца, что обусловлено способом проведения иглы снаружи-внутрь (out-inside). Операция проходит в два этапа, поэтому продолжительность операции большая. Более длительный период послеоперационного восстановления в связи с широкой мобилизацией уретры, шейки мочевого пузыря и парауретральных пространств. Невозможность выполнение данного способа при наличии грубых парауретральных рубцово-спаечных процессов (переуретральный фиброз мочеиспускательного канала), так как мобилизация уретры и шейки мочевого пузыря в условиях грубого парауретрального рубцово-спаечного процесса (переуретрального фиброза) крайне затруднительна и повышает риск повреждения уретры и мочевого пузыря. Невозможность создать натяжение слинга, обеспечивающее коаптацию уретры и устранение утечки мочи, так как лигатуры при натяжении прорежут кожный лоскут. Наличие косметического дефекта в виде послеоперационного рубца вследствие забора кожного лоскута.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа, свободного от выше указанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения недержания мочи III типа у ранее оперированных пациенток, включающий разрез передней стенки влагалища, мобилизацию парауретральных пространств, разрезы кожи в надлобковой области, через которые выводят, соединяют и завязывают концы слинга между собой над апоневрозом передней брюшной стенки подкожно, создают натяжение слинга, обеспечивающее коаптацию уретры, в качестве слинга используют синтетическую ленту для слинговых операций, содержащую на концах иглы-перфораторы, разрез передней стенки влагалища выполняют в области средней трети уретры длиной 0,5-1 см, парауретральные каналы мобилизуют по внутренней поверхности лобковых костей, латеральнее уретры протяженностью 1-2 см по направлению к надлобковой области, синтетическую ленту для слинговых операций с помощью игл-перфораторов проводят через разрез передней стенки влагалища по парауретральным каналам по задней поверхности лобковых костей и выводят в сформированные кожные разрезы в надлобковой области, концы синтетической ленты для слинговых операций связывают между собой с сохранением ранее созданного натяжения.
Изобретение поясняется представленными на фигуре графическими материалами.
Вариант осуществления изобретения.
Пациентку укладывают в положение для влагалищных операций, на спине с разведенными на подставках по Геппелю ногами. Обрабатывают половые органы раствором антисептиков, например предез окрашенный или аналогичными, устанавливают уретральный катетер Фолея №18. Затем производят разрез (1) передней стенки влагалища в области средней трети уретры протяженностью менее 1 см. Далее тупым путем при помощи препаровочных ножниц мобилизуют парауретральные пространства протяженностью 1-2 см латеральнее уретры и по направлению к надлобковой области, по внутренней поверхности лобковых костей, формируя парауретральные каналы (2, 3). Мочевой пузырь опорожняют, в катетер Фолея №18 вводят металлический отклонитель, при помощи которого производят смещение уретры и шейки мочевого пузыря от средней линии в противоположную сторону от проводимой иглы-перфоратора. В надлобковой области на уровне лонного сочленения, не менее 3 см латеральнее срединной линии с обеих сторон скальпелем формируют разрезы кожи (4; 5) до 0,5 см, в которые затем будет выведена лента (6) для слинговых операций, например проленовая. Ленту (6) для слинговых операций с помощью игл-перфораторов, закрепленных к ее концам (7; 8), поочередно проводят через сформированные ранее парауретральные каналы (2; 3) по задней поверхности лобковых костей, перфорируют апоневроз передней брюшной стенки и выводят в сформированные кожные разрезы (4; 5) в надлобковой области. Удаляют уретральный катетер и не извлекая игл-перфораторов, расположенных в парауретральных пространствах, при помощи цистоскопа производят контрольную уретроцистоскопию оптикой 0° и 70° градусов для исключения перфорации мочевого пузыря и уретры, цистоскоп удаляют, вновь устанавливают уретральный катетер и опорожняют мочевой пузырь. Иглы с закрепленными концами (7; 8) ленты (6) для слинговых операций выводят наружу в лобковую область. Далее одну из игл-перфораторов с закрепленным концом (7) ленты (6) для слинговых операций, выведенной из кожного разреза (4), проводят вновь в кожный разрез (4). Перфорируют подкожно-жировую клетчатку в направлении кожного разреза (5) и выводят в него наружу, при этом ленту (6) для слинговых операций проводят подкожно и располагают над апоневрозом передней брюшной стенки. Таким образом, концы (7; 8) ленты (6) для слинговых операций выводят через один надлобковый кожный разрез (5). Возможно подкожное проведение ленты (6) для слинговых операций в противоположном направлении и выведение ее через кожный разрез (4). Ленту (6) для слинговых операций устанавливают под средней третью уретры. Наполняют мочевой пузырь до 300 мл и уретральный катетер удаляют. Далее путем натягивания концов (7; 8) ленты (6) для слинговых операций, выведенных в надлобковую область через кожный разрез (5), создают натяжение, обеспечивающее коаптацию уретры и устранение уретральной утечки мочи. При наличии грубых парауретральных рубцово-спаечных изменений (периуретральный фиброз) в парауретральных пространствах требуется значительное усилие. Сохраняя натяжение ленты (6) для слинговых операций, контролируют проходимость уретры бужом №23. Далее концы (7; 8) ленты (6) для слинговых операций связывают между собой с сохранением ранее созданного натяжения, при этом узел располагают подкожно над апоневрозом. Избыток концов (7; 8) ленты (6) для слинговых операций срезают по уровню кожи. Кожные разрезы (4; 5) и разрез (1) передней стенки влагалища зашивают, используя шовный медицинский рассасывающий материал 3/0. Устанавливают уретральный катетер, влагалище тампонируют.
Пример.
Больная М., 1959 года рождения. Поступила в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России в августе 2014 г. с жалобами на тотальную утечку мочи в ортостазе. После проведенного комплексного обследования, осмотров специалистов установлен клинический диагноз: Недержание мочи 3 тип, тяжелой степени тяжести (Рак шейки матки T3N0M0, комбинированное лечение проводилось в 2009 г.). Постлучевая деструкция задней стенки мочевого пузыря, пузырно-влагалищный свищ (фистулопластика по Марциусу, кольпоклейзис, проводилась в 2011 г.). Петлевая трансобтураторная уретропексия проводилась в 2013 г.). Вторично-сморщенная левая почка. Вторичный, хронический пиелонефрит, латентное течение. В августе 2014 г. было проведено лечение по предложенному способу с последующим ведением. Послеоперационный период протекал без каких либо осложнений, после удаления уретрального катетера восстановлено полностью контролируемое мочеиспускание удовлетворительной струей мочи, мочу удерживает, при УЗИ контроле остаточной мочи нет. При контрольном осмотре в сентябре 2014 года жалоб нет, полностью контролируемое мочеиспускание, удовлетворительной струей мочи, мочу удерживает. Отмечает улучшение социальной жизни и удовлетворенность полученными результатами.
Преимущество предложенного способа по сравнению с существующими заключается в том, что способ устраняет недержание мочи III типа у ранее оперированных пациенток с грубыми парауретральными рубцово-спаечными изменениями (периуретральный фиброз) вокруг мочеиспускательного канала. Создает в таких случаях коаптацию уретры, обеспечивающую устранение утечки мочи. Позволяет достичь высокого процента выздоровления ранее прооперированных пациенток с III типом недержания мочи. Способ мало травматичен, за счет малой инвазивности процесс реабилитации ускоряется. Способ осуществляется в один этап, тем самым уменьшается время выполнения. Отсутствует косметический дефект.
Способ лечения недержания мочи III типа у ранее оперированных пациенток реализуется на современном оборудовании с использованием современных технологий и материалов.