СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТРАНСГАСТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДКА
METHOD FOR LAPAROSCOPIC TRANSGASTRAL RESECTION OF CARDIOESOPHAGEAL TRANSITION IN MESENCHIMAL GASTRIC TUMORS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению мезенхимальных опухолей кардиоэзофагеального перехода (КЭП).
Мезенхимальные опухоли желудка - это разнородная группа опухолей развивавшиеся из структурных элементов стенки полого органа и составляют около 2 % от всех опухолей желудка. По данным литературы до 34%, мезенхимальных опухолей желудка располагается в кардиальном отделе желудка и области КЭП.
В настоящее время не решен вопрос определения объема хирургического лечения у пациентов с мезенхимальными опухолями желудка. Учитывая разнообразную палитру нозологий, разные биологические характеристики опухолей - объемы хирургических вмешательств могут быть вариабельны. В ряде медицинских учреждений, до сегодняшнего дня выполняются открытые операции с субтотальным удалением органа даже при не больших размерах опухоли (до 5 см), что недопустимо в развивающихся клиниках. Такая резекция органа не оправдана при опухолях с благоприятным прогнозом. С развитием малоинвазивных технологий при выборе объема хирургического вмешательства многие хирурги стали выполнять экономные резекции органа у пациентов с новообразованиями, которые имеют высокий потенциал злокачественности, что привело к диссонансу в онкохирургическом сообществе.
Понимание клинического течения заболевания, а также полученных отдаленных результатов хирургического лечения, с развитием лапароскопической хирургии и усовершенствования лапароскопического инструментария, позволили применения данного метода в хирургии столь сложных локализациях. На сегодняшний день возможности хирургии при мезенхимальных опухолях КЭП весьма широки. Вместе с тем необходимо стремиться к выполнению адекватных объемов вмешательства, которые с одной стороны будут достаточны для обеспечения радикальности выполненного вмешательства, а с другой - будут функционально - щадящим. Например, при расположении опухоли вблизи КЭП или в кардиальном отделе желудка, выполняется проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ). С точки зрения радикальности данная операция считается более чем оправданной, однако качество жизни после нее неудовлетворительное. По мнению Chung-Yang Wang et al. у 80% пациентов после ПСРЖ развивается гастроэзофагеально рефлюксная болезнь (ГЭРБ), проявления которой даже на фоне адекватной консервативной терапии, не достигают должного эффекта. В ряде случаев возможно применение открытой хирургии, при больших размерах опухоли и распространения ее на близ лежащие структуры. Большой размер опухоли не является абсолютным противопоказанием к лапароскопическому доступу. В случаях больших размеров опухоли, более 5 см в первую очередь необходимо планировать безопасный доступ, как в плане онкологического радикализма, так и функционально оправданного доступа и объема. При размерах менее 5 см, предпочтение отдается малоинвазивному доступу. Применение малоинвазивных технологий при мезенхимальных опухолях желудка позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, объема кровопотери, косметический дефект, выраженность болевого синдрома с сокращением сроков реабилитации пациента после операции. В ряде случаев при внутрипросветной форме роста, с размерами до 3 см возможно применение эндоскопических методов, в исключительных случаев используется комбинированный лапаро-эндоскопический подход, одним из причин отказа от эндоскопической методики - высокая частота опухолевого роста по линии резекции, в связи с чем данные методики не нашли своего широкого использования.
Оптимальным объемом резекции при локализованных формах считается парциальная резекция. Однако выполнение данного объема при расположении опухоли в области КЭП традиционным способом не представляется возможным.
Впервые в 1995 г., Ohashi et al. сообщили о методике внутрижелудочной резекции слизистой оболочки желудка, которая была использована при раннем раке желудка и удалении лейомиомы желудка. Позже Tagaya et al. в 2001 г. сообщили о результатах выполненных шести трансгастральных резекции желудка, при мезенхимальных опухолях желудка. Проксимальная граница опухоли была расположена не менее 1 см от КЭП. На основании полученных результатов автор сделал вывод, что данную методику возможно применить при размерах опухоли до 4 см и внутрипросветной форма роста. На вопрос о целесообразности выполнения лапароскопической трансгастральных резекций гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) расположенных по задней стенки желудка и в близи КЭП ответили Gang Xiao et all., авторы провели ретроспективный анализ, данную методику авторы рассмотрели как один из малоинвазивных и функционально оправданных вариант хирургического лечения, позволяющий четко идентифицировать пораженный участок и под визуальным контролем выполнять операцию.
Однако, во всех выше упомянутых случаях для пересечения основания опухоли авторы использовали линейные сшивающие аппараты. Клинический опыт позволяет сделать вывод, что не во всех случаях возможно использование линейных сшивающих аппаратов особенно при интрамуральной форме роста или при наличии широкого основания опухоли, а так же при опухолях непосредственно КЭП. Во всех этих случаях использования сшивающих аппаратов сопровождается высокой частотой стриктуры КЭП, а и в ряде случаев развитие ГЭРБ.
Известен способ эндоскопического удаления подслизистой опухоли желудочно-кишечного тракта (RU 2432122 С2). Осуществляют нарушение целостности слизистой оболочки, путем линейного рассечения слизистой оболочки, при этом величину разреза выбирают равной диаметру опухоли. Введение инъекций физиологического раствора осуществляют в подслизистый слой в основании опухоли после рассечения слизистой оболочки над образованием. Диатермальную петлю набрасывают в основании тела опухоли после введения инъекций. Выделение тела опухоли осуществляют путем поочередного затягивания и отпускания эндоскопической петли во время формирования ножки в основании опухоли. Удаление опухоли осуществляют при достижении размера ножки, равного половине первоначального размера основания опухоли, и выделение тела опухоли из окружающих ее тканей более, чем на половину.
Недостатком данного метода является высокая частота не радикально выполненных операции, опухоли до 3 см в диаметре, кроме этого, к противопоказаниям применения данного метода является интрамуральная форма роста опухоли, наличия изъязвления слизистой оболочки над опухолью и технические сложности выполнение данной операции при опухолях КЭП.
Наиболее близким к заявляемому способу является лапароскопическая резекция слизистой оболочки или подслизистой оболочки желудка(Лапароскопическая интралюминальная (внутрижелудочная) хирургия при раннем раке желудка. Новая концепция в лапароскопической хирургии, DOI: 10.1007/BF00191960). При этой процедуре, чтобы выполнить лапароскопическое удаление поражений желудка, все три троакара помещают в просвет желудка, проникая как в брюшную полость, так и в стенки желудка, затем в просвете желудка заводят лапароскопические сшивающие аппараты, которые накладываются на основание опухоли. Процедура проста, безопасна и выполнима при поражениях слизистой или подслизистой оболочки желудка, которые не поддаются лечению гастрофиброскопическим методом.
Однако, использование данного метода недопустимо при мезенхимальных опухолях кардиоэзофагеального перехода, а также при интрамуральной форме роста опухоли.
Техническим решением заявляемого способа является разработка способа лапароскопической трансгастральной резекции КЭП при мезенхимальных опухолях желудка.
Указанная задача решается тем, что также как и известном способе устанавливают лапораскопические порты в просвет желудка.
Особенностью заявляемого способа является то, что что кожный разрез выполняют в параумбикальной области снизу 12 мм, устанавливают порт диаметром 10 мм и заводят оптику, выполнят видеоревизию брюшной полости, далее в левом подреберье устанавливают порт диаметром 12 мм, после чего больного перемещают в положение «Тренделенбурга» и через разрез кожи 1 см в правой подвздошной области в брюшную полость заводят лапароскопический зажим «Сатинского», большой сальник и поперечно ободочную кишку смещают кверху, визуализируют связку Трейца и, отступив от нее по тонкой кишке 10 см в дистальном направлении, на тонкую кишку накладывают зажим Сатинского, далее по латеральному контуру левой прямой мышцы живота выше пупка, на расстоянии 7 см друг от друга устанавливают два порта диаметром 5 мм, далее, для установки портов в желудок, на границе средней и верхней трети желудка у большой кривизны по передней стенке, гармоническим скальпелем на расстоянии двух см друг от друга выполняют отверстия диаметром 1 см, затем данные отверстия обшивают непрерывным швом и в просвет желудка через технологические отверстия устанавливают 3 порта, два диаметром 5 мм и один - диаметром 12 мм, после чего нить затягивают и выводят на переднюю брюшную стенку, далее через один из установленных портов в просвет желудка подают СО2 в полость желудка до 12 мм рт.ст., в установленный порт диаметром 12 мм, в просвет желудка заводят оптику и осуществляют ревизию полости желудка и визуализацию подслизистого новообразования, после чего гармоническим скальпелем надсекают слизистую оболочку желудка у основания опухоли и поэтапно мобилизуют опухоль по периметру, избегая повреждение опухоли, препарат удаляют единым блоком, опухоль помещают в контейнер и извлекают из желудка в брюшную полость, а затем через минилапаротомию удаляют из брюшной полости, зажим Сатинского снимают с тонкой кишки, на двое суток устанавливают назогастральный зонд для декомпрессии, порты извлекают, технологические отверстия ушивают на передней стенке желудка, оставляя страховочный дренаж в брюшной полости, после чего послойно ушивают лапаропортные отверстия на передней брюшной стенки.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - маркированные точки на передней брюшной стенки для установки рабочих портов: 1 - пупок; 2 - область для установки портов.
Фиг. 2 - схематичное изображения желудка: а) - Маркированная область для установки портов в желудок: 3 - кардиоэзофагеальный переход (КЭП); 4 - передняя стенка желудка; 5 - антральный отдел желудка; 6 - выделена область установки портов; б) Сформированные отверстия в передней стенки желудка для установки портов: 4 - передняя стенка желудка; 7 - эндоскопический зажим; 8 - сформированные отверстия для установки портов.
Фиг. 3 - этап обшивания сформированных технологических отверстии в передней стенки желудка и установки портов: а) Схематичное изображение обшивание технологических отверстии непрерывным швом: 9 - обшитые технологические отверстия; 8 - отверстия для установки портов; б) Окончательный вид передней стенки желудка после установленных в его просвет портов: 4 - передняя стенка желудка; 10 - установленные порты в желудок.
Фиг. 4 - схема желудка: а) Топическое расположение опухоли в желудке: 3 - кардиоэзофагеальный переход; 11 - опухоль задней стенки КЭП; б) 12 - вид ложа опухоли после удаления препарата.
Фиг. 5 - схема окончательного вида операционного поля: 13 - ушитый дефект.
Фиг. 6 - пациентка Р., эндоскопическая картина: а) опухоль КЭП, покрытая не изменений слизистой оболочкой (стрелками указана опухоль); б) - эндосонография подтверждающая, что опухоль (стрелка) исходит из мышечной стенки желудка.
Фиг. 7 - интраоперационные фотографии пациентки Р.; а) - установленный желудочный зонд, расположение опухоли по отношению к КЭП (стрелкой показан зонд); б) - этап удаления опухоли у основания с помощью электрохирургического инструмента; в) - ушивание ложа опухоли (стрелками показана линия шва); г) - окончательный вид операционного поля, момент установки назогастрального зонда для декомпрессии (стрелкой указан зонд).
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют под мультимодальной анестезией. Положение пациента на операционном столе - лежа на спине с разведенными ногами. На первом этапе в параумбикальной области снизу выполняют разрез кожи 12 мм, устанавливают порт 10 мм, заводят оптику. Выполняют тщательную видеоревизию брюшной полости с целью исключения опухолевой диссеминации по париетальной и висцеральной брюшине и метастатического поражения печени, забрюшинных лимфатических узлов. Далее в левом подреберье устанавливают рабочий ∅ 12 мм порт. Больного перемещают в положение Тренделенбурга. Через разрез кожи в 1 см в правой подвздошной области в брюшную полость заводят лапароскопический зажим Сатинского. Большой сальник и поперечно ободочная кишки с помощью лапароскопического инструмента смещают кверху. Визуализируют связку Трейца и отступив от нее по тонкой кишке около 10 см в дистальном направлении накладывают зажим Сатинского для предотвращения пневматизации тонкой кишки. Следующим этапом операции, по латеральному контуру левой прямой мышцы живота выше пупка, на расстоянии 7 см друг от друга устанавливают два рабочих ∅ 5 мм портов (Фиг. 1).
Следующим этапом операции на границе средней и верхней трети желудка ближе к большой кривизне по передней стенке, гармоническим скальпелем на расстоянии около двух см друг от друга выполняют отверстия около 1-го см в диаметре, для установки портов в желудок (Фиг. 2 а, б).
Затем данные отверстия обшиваются непрерывным швом. Следующим этапом в просвет желудка через технологические отверстия устанавливают три порта, два ∅ 5 мм и один ∅ 12 мм, после чего нить затягивают и выводят на переднюю брюшную стенку, через один из установленных портов в просвет желудка подается СО2 в полость желудка до 12 мм рт.ст. (Фиг. 3 а, б).
Далее в установленный ∅ 12 мм порт, в просвет желудка заводят оптику и осуществляют тщательную ревизию полости желудка. При видеоревизии полости желудка определяют подслизистое образование (Фиг. 4 а, б). Далее с помощью электрохирургических инструментов (гармонический скальпель), надсекают слизистую оболочку желудка у основания опухоли, далее поэтапно мобилизуют опухоль по периметру в пределах здоровых тканей, при этом избегая повреждения собственной капсулы опухоли. Препарат удаляют единым блоком, помещают в контейнер (Рис. 6). Ревизия ложа опухоли. Гемостаз. Образовавшейся дефект ушивают непрерывным швом, нитью Викрил 3,0 (Фиг. 5).
Контрольная ревизия. Опухоль помещают в контейнер и извлекают из желудка в брюшную полость, а затем через минилапаротомию удаляют из брюшной полости. Зажим Сатинского снимают с тонкой кишки. На двое суток устанавливают назогастральный зонд для декомпрессии, порты извлекают, технологические отверстия ушивают на передней стенке желудка, оставляя страховочный дренаж в брюшной полости, после чего послойно ушивают лапаропортные отверстия на передней брюшной стенки.
Клинический пример выполнения способа.
Пациентка Р., 68 лет, с диагнозом: Гастроинтерстициально стромальная опухоль КЭП I ст. сТ2N0M0.
При диспансеризации по месту жительства в ноябре 2019 г. при эзофагогастродуаденоскопии (ЭГДС), выявлено подслизистое новообразование желудка (Фиг. 6 а, б). Для дообследования и лечения была направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена.
По данным комплексного обследования включая эндосонографию, в области КЭП по задней-левой стенке, определяется подслизистое новообразование, 3 см в диаметре, покрытая не измененной слизистой оболочкой, с преимущественной интрамуральной формой роста, исходящая из мышечной оболочки желудка. Данных за другую очаговую патологию не получено. ИГХ - выявлена экспрессия с антителами: CD117 - положительная; DOG 1 - положительная; CD34 - положительная; S100 - отрицательная; SMA - отрицательная; Desmin - отрицательная. Данные за ГИСО.
Пациентке выполнена операция по предложенному способу.
Операционное поле обработали раствором антисептика. Выполнили кожный разрез в параумбикальной области снизу 12 мм, установили порт ∅ 10 мм для оптики, после чего завели оптику. Провели тщательную видеоревизию брюшной полости, с целью исключения перитонеальной диссеминации, метастатического поражения печени и забрюшинных лимфатических узлов. Оценили размеры и контуры желудка. Далее в левом подреберье установили рабочий порт ∅ 12 мм (Фиг. 1). Больную переместили в положение «Тренделенбурга» и через разрез кожи 1 см в правой подвздошной области в брюшную полость завели лапароскопический зажим «Сатинского». Большой сальник и поперечно ободочную кишку с помощью лапароскопического инструмента сместили кверху. Визуализировали связку Трейца, отступив от нее по тонкой кишке 10 см в дистальном направлении, на тонкую кишку установили зажим Сатинского для предотвращения пневматизации тонкой кишки. Далее, по латеральному контуру левой прямой мышцы живота выше пупка, на расстоянии 7 см друг от друга установили два рабочих порта ∅ 5 мм. Далее на границе средней и верхней трети желудка ближе к большой кривизне по передней стенке, гармоническим скальпелем на расстоянии двух см друг от друга выполнили отверстия размером 1 см в диаметре, для установки портов в желудок (Фиг. 2 а, б). Затем данные отверстия обшили непрерывным швом (Фиг. 3 а). После чего в просвет желудка через технологические отверстия устанавливали 3 порта, два - ∅ 5 мм и один - ∅ 12 мм, после чего нить затянули и вывели на переднюю брюшную стенку (Фиг. 3 б). Через один из установленных портов в просвет желудка подали СО2 в полость желудка до 12 мм рт.ст. Далее в установленный ∅ 12 мм порт, в просвет желудка завели оптику и осуществили тщательную ревизию полости желудка, при которой осуществили визуализацию подслизистого новообразования (Фиг. 7 а). С помощью гармонического скальпеля надсекали слизистую оболочку желудка у основания опухоли, далее поэтапно опухоль мобилизовали по периметру, избегая повреждение опухоли (Фиг. 7 б). Препарат удалили единым блоком и поместили в контейнер. Осуществили гемостаз. Образовавшийся дефект ушили непрерывным швом, нитью Викрил 3,0 (Фиг. 7 в, г).
Далее, контейнер с опухолью извлекли через порт ∅ 12 мм. Зажим Сатинского сняли с тонкой кишки. В желудок на двое суток установили назогастральный зонд для декомпрессии. Порты извлекли из просвета желудка. Затем непрерывным, двухрядным швом ушили технологические отверстия на передней стенке желудка. Оставили страховочный дренаж в брюшной полости. Операцию завершили послойным ушиванием лапаропортных отверстий на передней брюшной стенки.
Предложенный способ позволяет добиться хороших непосредственных, функциональных и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с мезенхимальными опухолями желудка, так как все этапы операции выполняются под визуальным контролем, что снижает риск развития интра- и постоперационных осложнении и отсутствует риск развития гастроэзофагеально рефлюксной болезни.