Шкалы боли и HAQ в оценке пациента с ревматоидным артритом

ВОПРОСЫ МЕТОДОЛОГИИ

ШКАЛЫ БОЛИ И НА(3 В ОЦЕНКЕ ПАЦИЕНТА С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

В. Н.Амирджанова ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Традиционно в медицине, и в ревматологии в частности, изучение процесса заболевания, его исходов и определение критериев эффективности лечения пациентов является одной из основных задач врача-интерниста. Во все времена основой для этого служили прежде всего физикальные данные и лабораторные показатели, которые и в настоящее время не потеряли своего значения и широко используются на практике в большинстве случаев в качестве единственных критериев оценки состояния пациента.

Однако встает вопрос о том, всегда ли пригодны и достаточны эти измерения при длительно текущих хронических заболеваниях, к которым относятся ревматические? Только ли оценка активности заболевания, его стадии, наличия или отсутствия изменений тех или иных лабораторных показателей важны для определения прогноза заболевания и его исхода? Что мы сегодня понимаем под процессом и исходом заболевания и можно ли их объективно оценить ?

"Процесс" — это состояние органов и систем организма в конкретной временной точке. Для его оценки клиницисту достаточно лабораторных или инструментальных методов исследования.

Под " исходом" большинства ревматических заболеваний (РЗ), имеющих хроническое течение и не являющихся " смертельными" в прямом смысле слова, подразумевается не только конечная точка -"смерть”, а в большей степени - функциональные возможности человека в повседневной жизни после проведения лечения в стационаре или амбулаторных условиях. Это, в свою очередь, требует не только измерений выраженности патологического процесса, но и оценки состояния резервных биосоциальных адаптационных возможностей пациента.

Согласно Международной классификации нарушений, снижения и утраты трудоспособности, принятой ВОЗ в Женеве в 1980г [1], исход заболевания может быть представлен несколькими уровнями: повреждение (impairment) , нарушение жизне-

Адрес: 115522, Москва, Каширское ш., д.34 А. Тел. 114-42-85

деятельности (disability) и социальные (ролевые) ограничения (handicap). Следует отметить, что "disability" в данном случае не является синонимом нетрудоспособности или инвалидности, а лишь указывает на нарушение жизнедеятельности конкретного пациента.

Поданной классификации под" повреждением" следует понимать любую утрату или аномалию анатомических, физиологических или других структур и функций. Соответственно, методы для его оценки могут быть инструментальными и / или лабораторными , а результаты- измеряться в определенных единицах ( мм рт. ст., см, ед. опт. плотности и т.д.).

К одним из наиболее частых симптомов, отражающих "повреждение" при РЗ, относится боль. Для большинства больных с артритами — это причина первого визита пациента к врачу [2,4,5 ]. Боль в суставах, мышцах, спине — крайне важный симптом для ревматолога , однако оценка ее субъективна, поэтому на протяжении многих лет исследователи искали пути для ее объективизации .

Казалось логичным использовать для этого специально разработанные опросники, наиболее известными из которых являются McGill Pain Questionnaire [6] и Rheumatoid Arthritis Pain Scale (RAPS) [7], причем последний создавался для ревматоидного артрита (РА) специально. Несмотря на то, что в ряде исследований был показан высокий уровень взаимосвязи болевого синдрома, оцененного с помошью RAPS , с нарушением жизнедеятельности [8] и депрессией [9], заполнение RAPS требует определенного времени, поэтому применение его ограничено специальными клиническими исследованиями и редко проводится в реальной клинической практике .

Шкалы оценки боли

В 1974г E.C.Huskisson с соав. [10,11] впервые в ревматологии применили шкалу для оценки болевого синдрома при исследовании пациентов с РА. В настоящее время все шкалы можно разделить на цифровые оценочные (numeric rating scale) (ЦОШ), визуальные аналоговые (visual analog scale) (ВАШ), вербальные (описательные) аналоговые (verbal апа-

log scale) или шкалы вербальных оценок ( ШВО) (в ревматологии более известные как шкалы Ликерта).

ЦОШ [12] представляет собой горизонтальную или вертикальную шкалу с рядом выстроенных в возрастающей последовательности цифр от 0 до 10, где 0 соответствует понятию "нет боли", 10- " боль настолько сильная, насколько можно себе представить". Пациенту необходимо отметить одну из цифр, наилучшим образом описывающую уровень его боли. Цифровое выражение интенсивности боли обеспечивает одинаковое представление об истинном положении вещей всеми участниками лечебного процесса [13]. Однако в ревматологии ЦОШ практически не применяется, поскольку предусмотренная градация шкалы от 0 до 10 (в см) недостаточно точна для оценки боли при суставном синдроме, особенно при динамическом наблюдении для суждения об эффективности проводимой терапии. Одним из приемлемых для ревматологии вариантов ЦОШ является вертикальная шкала-"градусник", градуированная от 0 до 100 через каждый мм. Такая шкала используется, в частности, в опроснике качества жизни EQ-5D [14] , где миллиметровое деление позволяет достаточно точно определить общее состояние здоровья пациента за прошедшую неделю.

Наиболее часто в ревматологической практике используют ВАШ, представленную в виде горизонтальной линии длиной 100 мм, отражающей спектр интенсивности боли, противоположные концы которой соответствуют тем же понятиям об уровне боли, что и в случае цифровой шкалы. В отличие от ЦОШ разметка на ВАШ не проводится. Пациенту необходимо отметить точку на данной линии, соответствующую уровню его боли. Соотнесение в дальнейшем данной точки с миллиметровой разметкой линейки дает цифровое выражение интенсивности боли,

С помощью ВАШ оценивается не только болевой синдром, но и общее состояние здоровья как пациентом , так и врачом .

ШВО представляют собой вербальные (словесные) аналоги боли, характеризующие силу болевых ощущений : "нет боли", "слабая", "умеренная", "сильная", "очень сильная", "нестерпимая". Они могут быть расположены в ряд по возрастающей или свободно в случайной последовательности и оцениваются в баллах [15] . Описательные шкалы в последнее время используются все реже, хотя ряд пациентов предпочитают именно их [16]. ШВО могут оценивать не только болевой синдром, но и динамику состояния пациента (состояние не изменилось, небольшое улучшение, улучшение, значительное улучшение, небольшое ухудшение, значительное ухудшение) в баллах. Методика такой оценки в ревматологии возможна, однако она не дает числового значения, поэтому в научных исследованиях использование ее крайне затруднительно.

Описательные шкалы оказались менее чувствительными, чем стандартные ВАШ. В связи с этим многие авторы пришли к заключению, что в ревматологии нумерация и градация шкал должны быть исключены [17].

В последние годы в связи с развитием компьютерной техники и появлением оптических сканеров для автоматической компьютерной обработки данных стандартная ( в виде линии ) ВАШ при передаче информации может получить искажения, поэтому она должна быть преобразована и представлена в виде 21 маленького кружочка для оценки уровня боли от 0 до 100, каждый из которых точно соответствует определенному значению "линейной" шкалы в мм.

Поскольку "отсутствие болевого синдрома" включено в ACR- критерии ремиссии при РА [18], то важно определить какие значения ВАШ можно принять за "отсутствие боли". Соответствует ли это значению ВАШ = "0"? Существует ли "норма" боли по ВАШ?

В исследовании T.Sokka, T.Pincus [19] были проанализированы пациенты РА, соответствующие критериям ремиссии ACR. Большинство больных трактовали значения ВАШ менее 10 мм ( по 100 мм шкале), как "отсутствие боли". На V-ой международной конфренции OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials [19] комитетом по оценке исходов ревматоидного артрита в клинических исследованиях было принято решение считать " нормальным" уровень боли по ВАШ менее 20 мм. Последние исследования [20] , посвященные оценке минимально значимых изменений в состоянии здоровья пациента РА, проведенные в реальной клинической практике, показали, что значения ВАШ от 10 до 25 мм соответствуют нормальному статусу пациента.

В последнее время разрабатываются все более совершенные методы оценки "повреждения", где значения ВАШ являются составными частями различных индексов, оценивающих активность заболевания. При РА к ним, в первую очередь, относится хорошо известный индекс активности заболевания DAS28, включающий оценку числа болезненных и припухших суставов, 1 из лабораторных показателей ( СОЭ или СРБ) и 1 субъективный показатель- оценку состояния здоровья пациентом по ВАШ [21].

Таким образом, традиционные методы, применяемые для оценки "повреждения" в сочетании с современными методиками и подходами могут более точно характеризовать как структурные, так и отдельные функциональные нарушения больного РА.

Оценка нарушений жизнедеятельности

Под "нарушением жизнедеятельности" понимается возникающие в результате "повреждения" ограничение или утрата возможности осуществлять

повседневную деятельность в пределах, считающихся нормальными для человеческого организма. Для пациентов с артритами это - возникновение определенных трудностей или невозможности выполнения таких действий в повседневной жизни, как ходьба, одевание и уход за собой, прием пищи, соблюдение гигиены и осуществление других видов деятельности. Особенно наглядно это проявляется в случаях с РА, когда на определенных этапах болезни неспособность выполнять действия в повседневной жизни может стать даже более важной, чем само "повреждение".

Нарушение жизнедеятельности измеряется путем оценки поведения больного при выполнении им отдельных действий в конкретных ситуациях при определенных условиях и является важным показателем, способствующим пониманию взаимоотношений между повреждением, процессом заболевания и его исходом.

В связи с этой концепцией именно оценка нарушений жизнедеятельности ( disability) пригодна для потенциального измерения исходов длительно текущих хронических заболеваний.

Под социальными (ролевыми) ограничениями понимают возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности ограничения для выполнения той социальной роли, которая считается нормальной для данного индивидуума в соответствии с его возрастом, полом, социальными и культурными характеристиками.

Безусловно, все вышерассмотренные последствия болезней взаимосвязаны: повреждение обусловливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь, приводит к социальным ограничениям и к изменению качества жизни пациентов.

В медицине, и в ревматологии в частности, степень изменения социальных ограничений пациента считается одним из решающих факторов для определения действенности врачебных манипуляций и оценки эффективности терапии. Восстановлению социальной роли больного неизбежно предшествует уменьшение нарушений его жизнедеятельности, которое обычно требует первоначального вмешательства, направленного на ликвидацию имеющихся повреждений.

Концептуально и теоретически обосновано предположить, что врачебные манипуляции и медикаментозные вмешательства, направленные на удаление механизмов, лежащих в основе процесса болезни, будут влиять на уровень нарушений жиз-недеятельсти. И, по крайней мере, теоретически проще определять именно эти изменения, а не социальные ограничения, на которые могут влиять и другие многочисленные ситуации, непосредственно не связанные с повреждением и функциональными нарушениями пациента.

Исторически сложилось так, что в 70-80-х годах XX века нарушение жизнедеятельности подразуме-

вало оценку функционального статуса, которая чаще всего проводилась с помощью Шкалы активности в повседневной жизни — ADL (Activities of daily living), которая не учитывала психоэмоциональное состояние пациента.

В последние годы все чаще применяется понятие " качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем", которое рассматривается как целостная характеристика физического, психического, эмоционального и социального состояния больного, основанная на его субъективном восприятии.

Одна из первых попыток получить субъективную оценку физического функционирования была предпринята в 1947г, когда D.A. Karnofsky предложил индекс для оценки КЖ больных в онкологии [22]. В то время это был радикально новый подход к оценке заболевания самим пациентом.

В ревматологии разработка и применение методов самооценки состояния здоровья пациентом началась около 20 лет назад. Оценка промежуточных "исходов", проведенная с помощью опросников, имела определенные преимущества по сравнению с традиционными измерениями "процесса", выполненными врачом, поскольку при применении новых инструментов оказалось возможным реально оценить отдаленные "исходы" при длительном наблюдении за больными и приблизить их к оценке КЖ с точки зрения самого пациента.

Обычно опросники включают в себя один или несколько разделов : оценку физического и /или психологического состояния пациента, болевого синдрома, эффективности лечения, учета побочных эффектов и т.д. Они легки в заполнении и не требуют больших материальных затрат [23]. Поскольку психометрические свойства основных опросников (надежность, чувствительность, валидность) хорошо доказаны, то в последнее время они становятся стандартами для оценки состояния здоровья пациента и эффективности лекарственных препаратов как при проведении рандомизиован-ных клинических контролируемых исследований, так и в обычной клинической практике.

Опросник оценки здоровья — Health Assessment Questionnaire

HAQ был разработан на основе шкалы Активности в повседневной жизни и функционального индекса Lee в конце 70-х годов XX века сотрудниками Многоцелевого артрологического Центра при Станфордском университете и опубликован в 1980г J.F. Fries с соавт. [24] . HAQ - первый инструмент, специально созданный для самооценки больным РА основных функциональных нарушений.

Короткая (Short HAQ) или 2-х страничная версия опросника включает подсчет индекса нарушения жизнедеятельности ( HAQ Disability Index — HAQ -DI) и оценку боли по ВАШ. Полная версия (Full HAQ) дает возможность дополнительно проа-

нализировать лекарственные препараты, принимаемые пациентом за последние 6 мес; побочные реакции; сведения об общем здоровье пациента и его вредных привычках; виды медицинской помощи, которыми пациент пользовался в течение последних 6 мес; медицинский уход за больным; причины и даты госпитализаций и их стоимость; лабораторное и инструментальное обследование; семейный доход; семейное положение и отношение к работе; суставной статус пациента.

Короткая версия НАС) (которая в научном сообществе олицетворяет собой НАС?) переведена и адаптирована на 60 языков и диалектов, в том числе на русский, и может применяться для оценки состояния пациентов при прямом опросе, по почте, телефону, через интернет и др. [25 ].

НАС) включает 20 вопросов, относящихся к активности пациента в повседневной жизни, сгруппированных в 8 шкал по 2-3 вопроса в каждой.

Ответы на вопросы НАО смоделированы наподобие АСИ. -функциональных классов [26]. Для каждого вопроса выбран 4-х уровневый ответ со счетом от 0 до 3, где более высокий счет показывает большие функциональные ограничения: "0"-без труда, 'Т-с небольшим затруднением, "2"-с большим трудом,"3"- не могу выполнить совсем. Для подсчета индекса по каждой шкале выбирается максимальный ответ.

При этом важно, выполняет ли пациент действия в повседневной жизни самостоятельно или пользуется для этого специальными приспособлениями или помощью других лиц. Для этого после основных шкал опросник имеет дополнительные вопросы, касающиеся использования приспособлений, положительные ответы на которые увеличивают показатель данной шкалы на 1 балл. Дополнительный балл не прибавляется в случае ответа на один из вопросов шкалы " не могу выполнить" , равный "3" . Ответ " без труда", равный "0" при наличии положительного ответа по использованию специальных приспособлений или помощи других лиц автоматически увеличивает счет шкалы до "2". НАО равен среднему арифметическому сумм максимальных ответов по каждой шкале с учетом дополнительных вопросов. Минимальное значение может быть равно — 0, (минимальное пороговое значение), максимальное -3 баллам [27].

НАО имеет 25 возможных значений ( 0; 0,125;

0,250; 0,375;...3,0). Значения от 0 до 1,0 предс-

тавляют "минимальные" , от 1,1 до 2,0- "умеренные", от 2,1 до 3,0 -" выраженные" нарушения жизнедеятельности. Эквивалентами НАО являются : "без труда' — от 0,0 до 0,49 баллов ; "с небольшим трудом' — от 0,5 до 2,49 баллов; "не в состоянии выполнить" =от 2,5 до 3,0 баллов.

При подсчете компьютерной версии НАО дополнительные баллы не учитываются , а НАО .таким образом, представляет " урезанный" вариант

опросника, который при анализе динамики состояния пациента можно сопоставить только с подобным. Эта версия не была валидирована, поэтому не может быть рекомендована для применения в научных исследованиях [28].

При подсчете HAQ должны быть получены ответы по крайней мере на 6 из 8 шкал.

В опросник включена 100 мм ВАШ боли, которую пациент оценивает за прошедшую неделю. HAQ самостоятельно заполняется больными за 2-3 мин, подсчет занимает не более 1 мин. С 1993г HAQ рекомендован ACR в качестве одного из 6 основных измерений, которые необходимо проводить у больных РА [29].

Несмотря на хорошие психометрические свойства , HAQ имеет некоторые ограничения:

1) не может оценивать нарушения , связанные с патологией органов чувств (слуха, зрения);

2) не может напрямую измерять психологические нарушения;

3) не оценивает социальные ограничения.

Однако эти или другие вопросы могут быть легко внесены исследователями дополнительно в зависимости от конкретных целей и задач.

Безусловно, несмотря на то, что HAQ является наиболее востребованным опросником, его нельзя считать идеальным, поэтому неоднократно предпринимались попытки его усовершенствования. Некоторые исследователи подвергали критике количество вопросов HAQ : так, по их мнению, пациенту, заполняющему опросник, включая дополнительные вопрос, "фактически приходится отвечать на 34 вопроса, что сопоставимо с 36 вопросами SF-36" [30]. Однако авторы не учитывают того, что подсчет индекса HAQ, также как и его интерпретация, несомненно проще, чем обработка шкал SF-36.

В 1983r T.Pincus [31] предложил модификацию HAQ - Modified HAQ (MHAQ), уменьшив количество вопросов до 8 (оставив по одному в каждой категории), однако при этом значительно увеличился "floor effect" (уровень нижних пороговых значений), когда при подсчете индекса оказалось слишком много пациентов с нормальным функциональным статусом или с "0" значениями HAQ.

В 2004г F.Wolfe [32, 33] опубликовал HAQ II, имеющий 10 вопросов с 4-мя вариантами ответов на них. Подсчет индекса остался таким же, как и HAQ, однако авторы отметили значительное снижение уровня нижних пороговых значений.

Еще одной проблемой при использовании HAQ и его модификаций остается недооценка психологического состояния пациентов, которая не может быть оценена напрямую этими инструментами. Для устранения этого недостатка T.Pincus с соавт. предложили Multi-Dimensional HAQ (MDHAQ) [34], в который вошли: 8 вопросов из MHAQ , оценивающих выполнение пациентом действий в повседневной жизни за прошедшую неделю; 6 новых

вопросов , оценивающих функциональный статус в момент обследования; вопросы для оценки депрессии и тревожности, сна и возможности справляться со стрессовыми ситуациями (представлены в формате HAQ).

Кроме ВАШ боли в опросник вошли ВАШ слабости и ВАШ общего состояния пациента.

Фактически в настоящее время на практике в зарубежных исследованиях применяются все варианты HAQ [35,32], что создает определенные затруднения в интерпретации результатов у одного и того же пациента при проведении клинических исследований и длительном динамическом наблюдении в амбулаторных условиях.

Таким образом, методы оценки нарушений жизнедеятельности постепенно занимают все более прочное место в спектре рутинных процедур, позволяющих составить более полную и объективную картину болезни и подбирать для пациентов опти-

ЛИТЕРЛТУРА

1. World Health Organization International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps: a Manual of Classification Relating to the Consequences of Disease-Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1980

2. Kazis L.T., Meenan R.F., Anderson J.J. Pain in rheumatic diseases: investigation of a key health status component. Arthr.Rheum.,1983,26,1017-1022

3. Gibson Т., Clark B.Use of simple analgesics in rheumatoid arthritis. Ann.Rheum.Dis.,1985,44,27-29

4. McKenna F., Wright V. Pain and Rheumatoid arthritis (letter).Ann. Rheum. Dis., 1985, 44, 805

5. Mantuselka P., Kumpusalo Т., Ahonen R. et al. Pain as reason to visit the doctona study in Finnish primart health care. Pain,2001, 89, 175-180

6. MelzaskR. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain, 1975, 1,277299

7. Andersson D.L.. Development of instrument to measure pain in rheumatoid arthritis. Rheumatoid Arthritis Pain Scale (RAPS). Arthr.Rheum., 2001, 45,317-323

8. Tugwell P., Boers М.. OMERACT conference on outcome measures in rheumatoid arthritis clinical trials:introduction. J.Rheumatol., 1992, 20, 528530

9. Fifield J., Tennen H., Reisine S., McQuillan J. Depression and the long-term risk of pain, fatigue, and disability in patients with rheumatoid arthritis. Arthr.Rheum., 1998,41, 1851-1857

10. Huskisson E.S.. Measurement of pain. Lancet, 1974, 2,1127-1131

11. Huskisson E.S.. Assessment for clinical trials.

мальное лечение. Результаты исследований КЖ пациентов РА с использованием стандартных и новых инструментов оценки позволяют глубже понять концепцию самого здоровья и природу заболевания .оценить результаты лечения. Однако сами опросники и клинические данные являются лишь надежными инструментами в руках клинициста, от опыта и знаний которого зависит интерпретация окончательных результатов. Клиническая оценка состояния здоровья должна включать не только знание биологических и физиологических процессов организма, но и весь комплекс условий, связанных с жизнедеятельностью человека.

В этом контексте оценка нарушений жизнедеятельности и КЖ позволяет приблизиться к пониманию здоровья как образа жизни и проводить весь комплекс лечебных мероприятий не только по нозологическому принципу - болезнь, но и по целостному - здоровье и индивидуальному - больной [36,37,38].

Clin.Rheum.Dis., 1976, 2,37-49

12. Шухов B.C. Боль: механизмы формирования,

исследование в клинике. Обзорная информация. Медицина и

здравоохранение.Серия: Невропатология и

психиатрия, Москва, 1990,1

13. Калядина С.А., Рыков И.В., Федоренко Д.А., Иванова М.О, Успенская О.С., Осипова Н.Э., Ионова Т.И. Оценка боли у онкологических больных. Вестник качества жизни, 2004, 3-4, 96-103

14. The EuroQol group. EuroQol-a new facility for the measurement of health related quality of life. Health Policy, 1990, 16, 199-208

15. De Conno F. , Caraceni A., Gamba A. et al. Pain measurement in cancer patient: comparison of six methods.Pain,1994, 57 (2),161-166

16. Clark P., Lavielle P., Martinez H.. Learning from pain scales: patient perspective. J.Rheumatol., 2003, 30, 1584-1588

17. Pinals R.S, Masi A.T.,Larsen R.Aet.al. Preliminary criteria for clinical remission in rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum., 1981, 24, 1308-1315

18. Sokka Т., Pincus Т.. Most patients receiving routine care for rheumatoid arthritis in 2001 did not meet inclusion criteria for most resent ckinical trials or American College of Rheumatology criteria for remission. J.Rheumatol., 2003, 30, 1138-1146

19. Wells G., Anderson J., Boers M. et al. MCID/Low Disease Activity State Workshop: summary, recommendation, and research agenda. J.Rheumatol., 2003, 30, 1115-1118

20. Falgarone G., Zerkak D., Messow C., Dougados M. How to define a Minimal Clinically Individual State

(MCIS) with pain VAS in daily practice for patients suffering from musculoskeletal disorders. Clin.Exper.Rheumatol., 2005, 23, 235-238

21. Prevoo M.L.L., van't HofTM.A., KuperH.H. etal. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Arthr. Rheum., 1995, 38, 44102.

22. Kamofsky D.A. et al. Evaluation of chemotherapeutic agents. Ed. MacLead C.M, 1947: 67-82.

23. Bruce B., J.F.Fries. The Stanford Health Assessment Questionnaire: a review of its history, issues, progress, and documentation. J.Rheumatol., 2003, 30, 167-178

24. Fries J. F., PincusT., Wolfe F. Usefulness of the HAQ in the clinic. Ann. Rheum. Dis., 2001, 60, 811.

25. Hochberg M.C., Chang R.W. et al.The ACR 1991 revised criteria for classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthr. Rheumat., 1992, 35, 498-502

26. Амирджанова B.H., Койлубаева Г.М., Горячев Д.В. с соавт. Валидация русско-язычной версии HAQ. Науч.-практ.ревматол., 2004, 2, 59-65

27. Wolfe F., KJeinheksel M.S. et al. The clinical value of the Stanford health Assessment Questionnaire functional disability index in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1998, 15, 1480-1487

28. Bruce B., Fries J.F . The HAQ.

Clin.Exper.Rheum.,2005,23 (suppl.39), si4-18

29. Felson D.T., Anderson J.J., Boers M. et al: The American College of Rheumatology preliminary core of disease activity measures for rheumatoid arthritis clinical trails. The Committee on Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials. Arthr. Rheum., 1993, 36, 729-740

30. Stewart A.L., Hays R.D., Ware J.E. The MOS short-form general health survey. Med. Care, 1988, 26, 724-735

31. PincusT., Summey J.A., Soraci S.A. et al.

Assessment of pain satisfaction in activities of daily living using a modified Stanford Health Assessment Questionnaire. Arthr.Rheum.,1983,26,1346-1353

32. Wolfe F., Michaud K., Pincus T. Development and validation of the HAQII: a revised version of the HAQ. Arthr.Rheum., 2004, 50, 3296-3305

33. Wolfe F. Why the HAQII can be an effective substitute for the HAQ. Clin.Exper.Rheum.,2005,23 (suppl.39),s29-30

34. Pincus T., Swearingen C.,Wolfe F. Toward a multidimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ)-assessment of advanced activities of daily living and psychological status in the patient-friendly health assessment questionnaire format. Arthr.Rheum., 1999, 42, 2220-2230

35. Wolfe F. Which HAQ is best? A comparison of the HAQ, MHAQ and RA-HAQ, a difficalt 8-item HAQ (DHAQ),and a rescored 20-inem HAQ (HAQ20): analyses in 2,491 rheumatoid arthritis patients following leflunomide initiation. J.Rheumatol.,2001, 28, 982-989

36. Коршунов Н.И. Ревматоидный артрит как

психосоматическое заболевание.

Психологические аспекты лечения. Нов. мед. и фармац., 1994, 2, 42-47

37. Коршунов Н.И., ЯльцеваН.В. Эффект лечения больных ревматоидным артритом и взаимопонимание в диадеме врач-больной. Нов. мед. и фармац., 1994, 2, 55

38 Frey D., Hasler P., Tyndall A. Treatment of chronic polyarthritis. Scweiz. Med. Wochenschr, 1997, 127,46, 1887-1900

Поступила 14.03.06