ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСНЫХ СОЕДИНЕНИЙ ЖЕЛЕЗА (III) ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА
APPLICATION OF COMPLEX IRON (III) COMPOUNDS FOR PREPARING ORAL DRUG FOR IRON DEFICIENCIES IN PATIENTS SUFFERING CHRONIC INFLAMMATORY INTESTINAL DISEASES

Область техники, к которой относится изобретение
Настоящее изобретение относится к новому способу применения в лечебных целях комплексных соединений железа (III) с углеводами или их производными, в частности с декстринами или продуктами окисления декстринов, а именно: для производства лекарственных препаратов для лечения железодефицитных состояний у пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, в частности болезнью Крона и/или неспецифическим язвенным колитом.
Уровень техники
Дефицит железа - это наиболее часто встречающийся в мире дефицит микроэлементов. Около 2 миллиардов людей по всему миру страдают от дефицита железа или железодефицитной анемией (Е.М.DeMaeyer, "Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care". World Health Organization, Geneva, 1989, ISBN 92 4 1542497).
WO 95/35113 раскрывает применение оксида железа (III) в качестве активного соединения для лечения болезней иммунодефицита, в частности СПИДа.
DE 1467980 раскрывает предназначенные для применения в терапевтических целях препараты железа для инъекций и способы их производства.
US 3076798 раскрывает способы производства комплексных соединений железа (III) с полимальтозой, предназначенных для парентерального введения.
WO 04/037865 раскрывает применение комплексов железо-углевод для лечения или профилактики железодефицитных состояний.
WO 03/087164 раскрывает комплексные соединения железа с гидрированными декстринами для лечения или профилактики железодефицитных состояний.
WO 02/46241 раскрывает комплексные соединения железо (III)-пуллулан и их применение для лечения или профилактики железодефицитных состояний.
WO 99/48533 раскрывает соединения железо-декстран для лечения железодефицитной анемии, которые включают гидрированный декстран, имеющий, в частности, молекулярную массу примерно 1000 дальтон.
I. Maslovski, American Journal of Hematology, Apr. 2005, vol.78, no.4, p.261-264, приводит данные по активности Ferrlecit, комплекса железо (III)-глюконат в сахарозе, имеющего молекулярную массу 350000, или Venofer, комплекса железо (III)-сахароза, при лечении внутривенными инъекциями анемических больных, страдающих хроническим воспалительным заболеванием кишечника.
G. Bodemar et al., Scandinavian Journal of Gastroenterology, May 2004, vol.39, p.454-458, описывает соединения железо (III)-сахароза для лечения внутривенными инъекциями анемии у пациентов с болезнью Крона (аутоиммунное воспаление участка пищеварительного тракта) и неспецифическим язвенным колитом.
DE-A-1024552 описывает комплексные соединения железа (III) с мальтодекстринами и их применение (преимущественно путем парентерального введения) для лечения анемии.
СН-А-694197 описывает соединения железо (III)-полимальтоза для лечения анемии, но без признаков воздействия на желудочно-кишечный тракт или на IBD (воспалительные заболевания кишечника) либо болезнь Крона.
50
Известно, что сульфат железа относительно часто вызывает неприятные, зависящие от его дозы, побочные реакции, такие как желудочно-кишечные расстройства или изменение окраски зубов. Железо из соединений солей железа претерпевает пассивную диффузию в виде свободных ионов железа. Железо может вовлекаться в круг кровообращения и, как следствие этого, вызывать побочные реакции или отравление железом. Так, величина LD (летальной дозы) для белых мышей относительно низкая - порядка 230 мг железа/кг.
Применение железа-декстрана раскрывается в докладе Oski et al. - "Effect of Iron Therapy on Behavior Performance in Non-anemic, Iron-Deficient Infants", PEDIATRICS 1983, vol.71, 877-880. Парентеральное введение железа-декстрана не рекомендуется, поскольку может наступить индуцируемый декстраном анафилактический шок.
Воспалительные заболевания кишечника (IBD) включают группу заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые характеризуются воспалением кишечника и хроническим течением болезни с постоянными рецидивами. По клиническим, радиологическим, эндоскопическим и гистологическим критериям IBD традиционно характеризуют либо как неспецифический язвенный колит, либо как болезнь Крона. Хотя этиология IBD еще требует изучения, недавно проведенные клинические и экспериментальные исследования позволили сделать вывод, что провоцирующие механизмы и патогенез этих заболеваний являются многофакторными и что они включают взаимодействия между генетическими факторами, факторами окружающей среды и иммунными факторами.
Воспалительные заболевания кишечника неравномерно распространены в мире. Наблюдается четкая тенденция к превышению частоты заболеваемости ими в развитых странах по сравнению с менее развитыми. Частота заболеваемости IBD в Европе составляет примерно 390 случаев на 100000 чел. Экстраполяция приведенных цифр на общую численность европейского населения (около 580 млн. чел.) дает оценочное число людей, страдающих IBD, 2,2 млн. чел. (Loftus E.V., Jr., Gastroenterology 2004, 126, 1504-1517). Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона диагностируются наиболее часто среди старших подростков и молодых людей, но ими можно заболеть в любом возрасте.
Неспецифический язвенный колит - это заболевание слизистой оболочки, которое обычно поражает прямую кишку, а затем распространяется на соседние участки, так что поражается весь толстый кишечник или его часть, причем распространение идет по всей поверхности слизистой, не оставляя непораженных участков. Основными симптомами неспецифического язвенного колита являются сильная диарея, ректальное (прямокишечное) кровотечение, выделения из слизистой и спастические боли в животе. Тяжесть симптомов коррелирует со степенью заболевания.
Болезнь Крона может поражать любой участок желудочно-кишечного тракта от ротовой полости до анального отверстия, но наиболее часто она поражает тонкий кишечник и/или толстый кишечник. Воспаление является трансмуральным (пронизывающим всю стенку) и сегментарным, причем между воспаленными участками кишечника могут встречаться непораженные участки. Последствия воспаления включают образование свищей на других кишечных петлях, в мочевом пузыре, влагалище или на перианальной оболочке, абдоминальные или перианальные абсцессы и сужение кишечника. Локализация и течение заболевания влияет на его клинические проявления. Наиболее частыми симптомами являются диарея, спастические боли в животе, повышение температуры тела, анорексия и потеря веса.
Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона могут распространяться на многие системы органов, такие как глаза, кожа и суставы, равно как и на органы пищеварения, включая печень и желчный пузырь.
th
Лечение предусматривает прием противовоспалительных средств, а при определенных обстоятельствах - антибиотиков, и изменение рациона питания. В некоторых случаях может быть показана операция. Кроме того, зачастую проводится психотерапия, с одной стороны, для контроля стресса, который также может служить провоцирующим фактором, а с другой стороны, для лечения депрессии, которая часто развивается как следствие хронических, постоянно рецидивирующих симптомов (см., например, Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 256 edition, de Gruyter, p, 302/303, p.443; http://familydoctor.org или http://www.mayoclinic.com).
Дефицит железа часто возникает как осложнение у больных хроническим воспалительным заболеванием кишечника. Хроническое кишечное кровотечение может приводить к тому, что потери железа начинают превышать его потребление с пищей. Традиционные перорально принимаемые препараты железа, в большинстве случаев соли двухвалентного железа (II), часто вызывают тяжелые желудочно-кишечные побочные эффекты, что приводит к плохой комплаентности (соблюдение режима лечения) пациентов. Лечение перорально принимаемыми препаратами железа может интенсифицировать повреждение тканей кишечника вследствие катализа образования реактивных форм кислорода. Поскольку свободное железо является сильнодействующим катализатором образования реактивных форм кислорода, лечение перорально принимаемым железом (II) может стать даже вредным для пациентов с хроническим воспалительным заболеванием кишечника. Перорально принимаемые препараты железа (II) плохо абсорбируются и приводят к высоким концентрациям железа в фекалиях, а значительное содержание железа в фекалиях доступно для каталитической активности. Если железо приходит в контакт с воспаленной слизистой кишечника, то оно может увеличить продуцирование реактивных форм кислорода и, как следствие этого, интенсифицировать повреждение тканей. Поэтому для больных хроническим воспалительным заболеванием кишечника крайне важно иметь доступные, легко переносимые ими препараты железа.
Комплекс железо (III)-полимальтоза содержит железо в неионной форме, которая менее токсична. При приеме больными соединений такого типа наблюдается меньше побочных эффектов, и комплаентность больных к лечению улучшается по сравнению с лечением сульфатом железа (II) (Jacobs, P., Wood, L., Bird, A.R., Hematol. 2000, 5:77-83). Однако сообщений о каком-либо опыте или о применении комплекса железо (III)-полимальтоза для лечения пациентов с хроническим воспалительным заболеванием кишечника до настоящего времени не было опубликовано.
Таким образом, авторы настоящего изобретения задались целью открыть легко переносимые больными соединения железа, которые пригодны для лечения железодефицитных состояний у пациентов с хроническим воспалительным заболеванием кишечника.
Им удалось продемонстрировать в ходе исследования, что комплексные соединения железа (III) с углеводами, в частности с полимальтозой (мальтодекстрином), хорошо переносятся больными и обеспечивают высокую комплаентность. В ходе указанного исследования было неожиданно установлено, что при лечении комплексами железа (III), в противоположность лечению сульфатом железа (II), не наблюдалось окислительного стресса, при котором отмечается значительное увеличение малонового диальдегида (MDA), маркера перокисления липидов, в плазме крови.
Окислительный стресс, в частности перокисление липидов, связано с повышенным риском развития инфаркта миокарда, рака и атеросклероза. Выдвинуто предположение, что окислительная модификация липопротеинов низкой плотности (LDL) является ответственной за атерогенез (т.е. развитие атеросклероза) (см. ссылки, приведенные Tuomainen et al. в "Nutrition Research", vol.19, no.8, pp.1121-1132, 1999).
Комплексные соединения железо (III)-полимальтоза фактически приводят только к медленному повышению уровня ферритина, но гораздо более эффективно они используются для синтеза гемоглобина (Т.-Р. Tuomainen et al., loc. cit, p.1127). Основу изобретения, созданного авторами настоящей заявки, составляют полученные ими результаты.
Раскрытие изобретения
Таким образом, настоящее изобретение обеспечивает применение комплексных соединений железа (III) с углеводами или их производными для производства лекарственного препарата для лечения железодефицитных состояний у пациентов с хроническим воспалительным заболеванием кишечника.
Согласно изобретению под железодефицитным состоянием следует понимать состояние, при котором уровни гемоглобина, железа и ферритина в плазме крови снижаются, а трансферрина повышаются, что приводит к снижению величины насыщения трансферрина.
Состояние, подлежащее лечению согласно изобретению, включает железодефицитную анемию и недостаток железа без признаков анемии. Классификацию можно проводить, например, по показателю гемоглобина и величине насыщения трансферрина (%). Контрольные показатели гемоглобина, установленные с помощью поточной цитометрии или фотометрическим методом определения цианогемоглобина, и контрольные показатели железа, ферритина и трансферрина содержатся в созданном на благотворительные средства банке контрольных данных в Институте лабораторной диагностики и патобиохимии (Institut fur Laboratoriumsmedizin und Pathobiochemie) (http://www.charite.de/ilp/routine/parameter.html) и приводятся Thomas, L. в "Labor und Diagnose", TH Book Verlagsgesellschaft, Frankfurt/Main, 1998. Величина насыщения трансферрина у больных, не страдающих недостатком железа, составляет, как правило, >16%. Соответствующие норме показатели приводятся в табл. III (см. ниже).
th
Согласно М.Wick, W.Pinggera, P.Lehmann - "Eisenstoffwechsel - Diagnostik und Therapien der Anämien" (Обмен железа - диагностика и лечение анемий), 4 exp.Ed., Springer Verlag Vienna 1998, все формы дефицита железа можно распознать клинической химией. В данном контексте пониженная концентрация ферритина в большинстве случаев сопровождается повышенной концентрацией трансферрина в качестве компенсации и пониженной величиной насыщения трансферрина.
Под хроническим воспалительным заболеванием кишечника (IBD) следует понимать хроническое воспаление пищеварительного тракта, в частности болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
Комплексные соединения железа (III) с углеводами, которые могут применяться согласно изобретению, предпочтительно включают те из них, в которых углеводы выбраны из группы, состоящей из декстранов и их производных, декстринов и их производных, а также пуллулана, его олигомеров и/или производных. Вышеупомянутые производные включают, в частности, гидрированные производные. Особенно предпочтительными являются комплексные соединения железа (III) с декстринами или продуктами их окисления. Примеры получения комплексных соединений железа (III) согласно изобретению можно найти, например, в вышеупомянутых патентных заявках DE 14679800, WO 04037865 A1, US 3076798, WO 03/087164 и WO 02/46241, содержание которых, в частности, что касается способов получения, включено в полном объеме в перечень ссылок к настоящей заявке. Термин "декстрины", которые предпочтительно используются согласно изобретению, является общим названием различных низших и высших полимеров единиц D-глюкозы, образующихся при неполном гидролизе крахмала. Кроме того, декстрины можно получить полимеризацией сахаров (например, WO 02083739 А2, US 20030044513 A1, US 3766165). Декстрины включают мальтодекстрины и полимальтозы, которые получают ферментативным гидролизом альфа-амилазой, например, кукурузного крахмала или картофельного крахмала и которые характеризуются степенью гидролиза, выражаемой показателем DE (декстрозный эквивалент). Согласно изобретению полимальтозу можно получить также кислотным гидролизом крахмалов, в частности декстринов. Получение комплексных соединений железа (III), которые могут использоваться согласно изобретению, в большинстве случаев осуществляется реакцией солей железа (II) или железа (III), в частности хлорида железа (III), с декстринами, в частности полимальтозой, или с продуктами окисления декстринов в водном щелочном растворе (рН>7) и последующей обработкой. Получение достигается также в слабо кислотной области рН. Однако предпочитаются щелочные значения рН, например, >10.
рН предпочтительно повышается медленно или постепенно, и это может осуществляться, например, добавлением сначала слабого основания, например, до рН примерно 3 и последующей нейтрализацией более сильным основанием. Пригодными для данной цели слабыми основаниями являются, например, карбонаты или бикарбонаты щелочных или щелочноземельных металлов, такие как карбонат или бикарбонат натрия и калия либо аммония. К сильным основаниям относятся, например, гидроксиды щелочных или щелочноземельных металлов, такие как гидроксиды натрия, калия, кальция или магния.
Реакцию можно интенсифицировать нагревом. Например, можно применять температуры порядка от 15°С до точки кипения. Предпочитается постепенное повышение температуры. Так, например, смесь можно сначала нагреть до температуры примерно от 15 до 70°С, а затем можно постепенно повышать температуру до точки кипения.
Продолжительность реакции может составлять, например, от 15 минут до нескольких часов, например от 20 минут до 4 часов, предпочтительно от 25 до 70 минут, например от 30 до 60 минут.
По окончании реакции полученный раствор можно охладить, например, до комнатной температуры и необязательно разбавить и необязательно профильтровать. После охлаждения рН можно установить в диапазоне от нейтральной точки или несколько ниже нее, например, до значений рН от 5 до 7 путем добавления кислоты или основания. Для этой цели можно использовать, например, те же основания, что и для вышеупомянутой реакции. Кислоты включают, например, соляную кислоту и серную кислоту. Полученные растворы подвергают очистке, после чего их можно применять непосредственно для приготовления лекарственных средств. Однако можно выделить комплексы железа (III) из раствора, например, осаждением их спиртом, таким как алканол, например этанол. Выделение можно проводить также с применением распылительной сушки. Очистка может осуществляться традиционным путем, в частности, с удалением солей. Это может достигаться, например, методом обратного осмоса, причем указанный метод можно применяться, например, перед распылительной сушкой или перед непосредственным применением растворов для приготовления лекарственных средств.
Полученные комплексы железа (III) имеют, например, содержание железа от 10 до 40 мас.%/мac., в частности от 20 до 35 мас.%/мас. В большинстве случаев они легко растворяются в воде. Из них можно приготовить нейтральные водные растворы с содержанием железа, например, от 1 мас.%/об. до 20 мас.%/об. Указанные растворы можно стерилизовать нагревом.
Что касается получения комплексных соединений железо (III)-полимальтоза, то такой способ описан в US 3076798.
В предпочтительном варианте практического воплощения изобретения используется комплексное соединение гидроксид железа (III)-полимальтоза. Это комплексное соединение гидроксид железа (III)-полимальтоза предпочтительно имеет молекулярную массу от 20000 до 500000, а в предпочтительном варианте от 30000 до 80000 дальтон (определяется с помощью гель-проникающей хроматографии, например, как описано Geisser et al. в "Arzneim. Forsch./Drug Res. 42 (11), 12.1439-1452 (1992), paragraph 2.2.5.). Особенно предпочтительным комплексным соединением гидроксид железа (III)-полимальтоза является выпускаемый промышленностью препарат Maltofer от Vifor AG, Швейцария. В другом предпочтительном варианте практического воплощения изобретения используется комплексное соединение железа (III) с продуктом окисления одного или более мальтодекстринов. Такой комплекс получают, например, из водного раствора соли железа (III) и водного раствора продукта окисления одного или более мальтодекстринов с водным раствором гипохлорита при рН в щелочной области, причем, если используется только один мальтодекстрин, то его декстрозный эквивалент составляет от 5 до 37, если же используется смесь нескольких мальтодекстринов, то декстрозный эквивалент смеси составляет от 5 до 37, а декстрозный эквивалент отдельных мальтодекстринов в указанной смеси - от 2 до 40. Средневзвешенная молекулярная масса Mw полученных таким путем комплексов составляет, например, от 30 до 500 кДа, предпочтительно - от 80 до 350 кДа, более предпочтительно до 300 кДа, например, как описано Geisser et al. в "Arzneim. Forsch./Drug Res. 42 (11), 12.1439-1452 (1992), paragraph 2.2.5.). В этом плане можно сослаться, например, на WO 2004037865 A1, содержание которой включено в полном объеме в перечень ссылок к настоящей заявке.
Что касается получения комплексных соединений железа с гидрированными декстринами, то можно сослаться на WO 03/087164.
Что касается получения комплексных соединений железо (III)-пуллулан, то можно сослаться на WO 02/46241.
Комплексные соединения гидроксида железа (III), применяемые согласно изобретению, предпочтительно предназначены для перорального приема. Однако, в принципе, они могут вводиться также парентерально, например внутривенно, а также внутримышечно. Суточная доза при пероральном приеме составляет, например, от 10 до 500 мг железа/день. Такая доза может приниматься больным без проблем в течение периода времени от нескольких месяцев до полного восстановления баланса железа, о котором можно судить по показателю гемоглобина, величине насыщения трансферрина и показателю ферритина. Препараты для перорального приема предпочтительно имеют форму таблетки, капсулы, водного раствора или эмульсии, гранул, геля или саше. Применение растворов или эмульсий в виде сиропов или соков, капель и др. особенно предпочтительно для детей. С этой целью комплексные соединения гидроксид железа (III)-декстрин можно перевести в удобную для перорального приема форму с использованием традиционных фармацевтических носителей или вспомогательных веществ. Для этого могут применяться традиционные связующие вещества или смазочные вещества, разбавители, дезинтегрирующие агенты и др.
Применение согласно изобретению может осуществляться в форме приема детьми, подростками и взрослыми, страдающими хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, предпочтительно взрослыми.
Применение согласно изобретению имеет целью, в частности, улучшение показателей железа, гемоглобина, ферритина и трансферрина, при этом клинические признаки проявления активности заболевания кишечника, боли в животе и приступы тошноты, не снимаются лечением согласно изобретению.
Краткое описание чертежа
Чертеж представляет собой диаграмму, которая показывает уровни малонового диальдегида (MDA), измеренные в примере до и после лечения сульфатом железа (II) или комплексом железо (III)-полимальтоза. Показано влияние сульфата железа (II) и комплекса железо (III)-полимальтоза на уровень MDA в плазме крови пациентов с хроническим воспалительным заболеванием кишечника. Результаты выражаются как среднее ± станд.от.средн. Значения "р" даются для парных сравнительных оценок.
Осуществление изобретения
Изобретение поясняется и демонстрируется в его практическом воплощении в нижеследующем примере.
ПРИМЕР
Пациенты
41 пациента, страдающего хроническим воспалительным заболеванием кишечника (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона в активном или латентном состоянии) и дефицитом железа (установлен по среднему объему эритроцитов (MCV)<80 фл или s-ферритину <15 мкг/л, или рецептору s-растворимого трансферрина >1,54 мг/л), распределяли по двум группам по принципу рандомизации. К участию в исследовании не допускались пациенты, которые прошли курс лечения железом или переливанием крови в течение 6 недель до проведения исследования, курс лечения азатиоприном (azathioprine) менее чем за два месяца до начала исследования или курс лечения инфликсимабом (infliximab), а также пациенты, страдающие дефицитом кобаламина или фолиевой кислоты, раком или заболеваниями почек, равно как и беременные женщины. Анализ крови, мочи и кала и клиническая оценка заболевания проводились в день 1 и в день 15.
Схема лечения
2+
В группе 1 лечение проводилось сульфатом железа (II) (Nycoplus Ferro-Retard, Nycomed Pharma AS, Норвегия) из расчета одна таблетка (100 мг) (что соответствует 100 мг Fe) утром и одна таблетка (100 мг) вечером между приемами пищи в продолжение 14 дней, а в группе 2 - комплексом железо (III)-полимальтоза (Maltofer Filmtabletten, Vifor International AG, Швейцария) из расчета две таблетки (в сумме 200 мг) (что соответствует 200 мг Fe (III)) один раз в день во время еды в продолжение 14 дней. Прием таблеток проводился в соответствии с рекомендациями фирм-изготовителей.
Комплаентность больных определялась по приему таблеток из рук, причем комплаентность порядка 80% рассматривалась как удовлетворительная.
Лабораторные исследования
Образцы крови брали натощак утром в день 1 и в день 15.
Малоновый диальдегид (MDA) в плазме крови, аминотиофенолы в плазме крови, витамины А, Е и С в плазме крови и бета-каротин в плазме крови определяли жидкостной хроматографией высокого разрешения (ВЭЖХ), как описано в литературе (Svardal, A.M., Manssor, M.A., Ueland, P.M., Anal. Biochem. 1990; 184: 338-346; Vaagenes, H., Muna, Z.A., Madsen, L., Berge, R.K., Lipids 1998; 33: 1131-1137).
Рутинные лабораторные анализы включали определение гемоглобина крови, подсчет количества ретикулоцитов в крови, определение среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания эритроцитарного гемоглобина (МСН) и средней концентрации эритроцитарного гемоглобина (МСНС), подсчет количества эритроцитов в крови, подсчет количества лейкоцитов в крови и подсчет количества тромбоцитов в крови, определение содержания ретикулоцитарного гемоглобина (СНr), подсчет количества гипохромных красных кровяных клеток (HYPO), определение ферритина и железа в сыворотке крови, определение связующей способности общего железа в сыворотке крови, рецептора растворимого трансферрина в сыворотке крови и С-реактивного белка в сыворотке крови (S-CRP), измерение скорости оседания эритроцитов крови (B-ESR) и определение сывороточного белка и сывороточного альбумина.
2α
2α
Образцы мочи собирали утром в день 1 и в день 15 и анализировали на креатинин. К 2 мл мочи добавляли бутилгидрокситолуол (ВНТ) до конечной концентрации 20 мМ. Затем образцы хранили при -80°С до проведения анализа на 8-изопростагландин F (8-изо-PGF) в моче. Анализ проводили с помощью газовой хроматографии/масс-спектрометрии в соответствии с методом Nourooz-Zadeh et al. (Nourooz-Zadeh J., Gopaul N.K., Barrow S., Mallet A.I., Anggard E.E., J. Chromatogr. B. Biomed. Appl. 1995; 667: 199-208), но в модификации, касающейся подготовки матрицы мочи и предусматривающей исключение начальной стадии гидролиза и использование стационарной фазы, в прописи Lee et al. (Lee C.Y., Jenner A.M., Halliwell В., Biochem. Biophys. Res. Commun. 2004; 320: 696-702).
Клиническая активность болезни
Состояние клинической активности болезни оценивали до (день 1) и после (день 15) лечения железом. Клиническую активность болезни у пациентов с болезнью Крона оценивали с помощью "Harvey-Bradshaw Simple Index of Crohn's Disease Activity" (Упрощенный индекс активности болезни Крона по Харви-Брэдшоу) (Harvey, R.F., Bradshaw, J.M., Lancet, 1980, 1:514). Указанный индекс Harvey-Bradshaw Simple Index базируется на 5 параметрах: общее состояние здоровья, боли в животе, частота стула, объемное образование в брюшной полости и внекишечные осложнения. Максимальная оценка 25, оценки ≥5 указывают на активное течение болезни Крона.
У пациентов с неспецифическим язвенным колитом активность болезни оценивали с помощью "Simple Clinical Colitis Activity Index" (Упрощенный индекс клинической активности колита) (Walmsley, R.S., Ayres, R.C., Pounder, R.E., Allan, R.N., Gut 1998; 43: 29-32). Указанный индекс Simple Clinical Colitis Activity Index базируется на 6 параметрах: общее состояние здоровья, частота стула в течение дня и в течение ночи, острые позывы к дефекации, наличие крови в кале и внекишечные осложнения. Максимальная оценка 20, оценки ≥4 указывают на активный неспецифический язвенный колит.
В плане структуры и клинической значимости наблюдаемого изменения в балльных оценках упрощенный индекс Харви-Брэдшоу и упрощенный индекс клинической активности колита были одинаковы. С целью суммарной оценки результатов, полученных на пациентах с болезнью Крона и на пациентах с неспецифическим язвенным колитом, оценки активности рассчитывали как частное от деления фактической оценки на максимальную оценку.
Все пациенты заполняли индивидуальные карты для ежедневной записи индекса активности болезни Крона (CDAI) (Best, W.R., Becktel, J.M., Singleton, J.W., Kern, F. Jr., Gastroenterology 1976; 70: 439-440) за неделю до начала лечения железом и в течение двух недель лечения железом. CDAI-карта содержала ежедневные записи об общем состоянии здоровья, болях в животе и о числе случаев жидкого или кашицеобразного стула. Суммарный итог семи ежедневных записей давал оценку по каждому симптому. Чем выше была оценка, тем более выраженным было побочное действие у пациента. Лекарственный препарат больные принимали в продолжение всего периода исследования (14 дней), поэтому для анализа использовали среднее за две недели. Пациенты регистрировали также случаи тошноты до и во время лечения соединениями железа.
Те больные, которые прекратили лечение лекарственным препаратом из-за ухудшения симптомов, были включены в схему анализа клинической активности болезни и оценки симптомов. Оценки активности болезни у них увеличивались на два деления, а оценки симптомов - на одно деление в день.
Цель и результаты
2α
Первичной целью исследования была сравнительная оценка действия перорально принимаемого сульфата железа (II) и перорально принимаемого комплекса железо (III)-полимальтоза на маркеры окислительного повреждения тканей. Первичными результатами были MDA в плазме крови и изо-PGF в моче. Второй целью была сравнительная оценка действия двух композиций железа на клиническую активность болезни и специфические симптомы. Период лечения был слишком коротким для изучения клинической эффективности на устранение недостатка железа.
Статистический анализ
Различия внутри и между группами оценивались с помощью спаренного и не спаренного теста Стьюдента (критерий достоверности) с установлением среднего значения различий и 95% доверительного интервала. Все показатели анализировались с применением Wilcoxon-теста по спаренным различиям с установлением среднего значения и диапазона. Сравнительная оценка соотношений проводилась с использованием точного критерия Фишера. Значения р менее 0,05 рассматривались как статистически значимые. Анализ данных проводился с использованием пакета статистических программ GraphPad Prism 4 для Windows (GraphPad Software, Inc., Сан-Диего, США).
Результаты
41 больного (табл.I) распределяли по группам по принципу рандомизации для лечения либо сульфатом железа (II) (n=21), либо комплексом железо (III)-полимальтоза (n=20). 37 пациентов полностью прошли исследование согласно протоколу. У этих пациентов подсчет количества таблеток выявил сравнимую комплаентность лечению сульфатом железа (II) (100% (82-100)) и лечению комплексом железо (III)-полимальтоза (100% (86-100)). Три пациента (1 с болезнью Крона, 2 с неспецифическим язвенным колитом) прекратили прием сульфата железа (II) спустя 1, 4 и 5 дней соответственно, а один пациент (с болезнью Крона) прекратил лечение комплексом железо (III)-полимальтоза спустя 1 день. У всех этих пациентов отмечались неустойчивая перистальтика кишечника, боли в животе и приступы тошноты. Они были исключены из анализа лабораторных показателей, но включены в анализ клинической активности болезни и балльную оценку симптомов.
Маркеры окислительного стресса
2α
2α
2α
Лечение сульфатом железа (II) заметно увеличило показатели MDA в плазме крови на 95 нмоль/л (CI от 18 до 171; р=0,018) (см. чертеж) и показатели изо-РGF:в моче на 194 пг/мг креатинина (CI от 58 до 447; р=0,12). Лечение комплексом железо (III)-полимальтоза не столь значительно изменяло MDA в плазме крови (р=0,16) (см. чертеж) или изо-PSF в моче (р=0,56) (табл.II). Содержание витаминов А, С и Е, бета-каротина, глютатиона, цистеина, цистеинил-глицина и гомоцистеина в плазме крови не изменилось после лечения указанными двумя препаратами (табл.II). Сравнительная оценка лечения сульфатом железа (II) и комплексом железо (III)-полимальтоза не выявила существенных различий в изменениях (до и после лечения) MDA в плазме крови (р=0,08) и изо-PSF в моче (р=0,28). Однако средние значения MDA в плазме крови у пациентов двух групп показали существенную разницу после лечения тем и другим препаратами железа (р=0,007), причем более высокие значения MDA отмечались в группе, принимавшей сульфат железа (II) (табл.II). Ни один из параметров мочи или плазмы крови не коррелировал с индексом клинической активности.
Клиническая активность болезни и симптомы
Оценки клинической активности болезни приводятся в табл.III. Ни лечение сульфатом железа (II) (р=0,45), ни лечение комплексом железо (III)-полимальтоза (р=0,80) существенно не изменили показателей клинической активности болезни, и выявленные изменения не показали различий между двумя видами лечения (р=0,81), при этом при лечении сульфатом железа (II) (от 19 (7-106) до 24 (7-55); р=0,0087) число актов дефекации увеличилось, в то время как при лечении комплексом железо (III)- полимальтоза общее число актов дефекации за неделю не изменилось (от 17 (7-46) до 17 (6-66); р=0,25). Ни сульфат железа (II), ни комплекс железо (III)-полимальтоза не оказали влияния на оценки общего состояния больных или болей в животе (данные не приводятся). У 9/21 пациентов, принимавших сульфат железа (II), и у 7/20 пациентов, принимавших комплекс железо (III)-полимальтоза, количество приступов тошноты увеличилось (р=0,75).
Рутинные лабораторные анализы
12
12
Рутинные лабораторные анализы представлены в табл.III. Ни сульфат железа (II), ни комплекс железо (III)-полимальтоза не увеличивали гемоглобин крови. Только сульфат железа (II) оказал значительное влияние на биохимические маркеры дефицита железа, увеличив ретикулоцитарный гемоглобин (1,9 пг при CI от 0,01 до 3,8; р=0,049), s-ферритин (12 мкг/л при CI от 6 до 17; р=0,0003) и количество ретикулоцитов крови (0,016×10/л при CI от -0,004 до 0,036; р=0,10) и снизив количество гипохромных красных кровяных телец (-2,5% при CI от -4,6 до -0,3; р=0,026), рецептора растворимого трансферрина в сыворотке крови (-0,21 мг/л при CI от -0,31 до -0,11; р=0,0005) и связующую способность общего железа в сыворотке крови (-7 мкмоль/л при CI от -10 до -4; р<0,0001). Комплекс железо (III)-полимальтоза увеличил только количество ретикулоцитов крови (0,016×10/л при CI от 0,001 до 0,030; р=0,034).
Из результатов исследования очевидно, что хорошая переносимость лечения комплексом железо (III)-полимальтоза наблюдалась у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, в частности частота стула у них уменьшилась по сравнению с больными, принимавшими сульфат (II) железа, и меньшее число больных прекратило участие в исследовании из-за жалоб на боли в животе. Кроме того, окислительный стресс был значительно менее выражен при лечении согласно изобретению, чем при лечении сульфатом железа (II).
Таблица I
Характеристика пациентов. Среднее значение (диапазон) в зависимости от возраста, общего числа и других параметров
Сульфат железа (II)
Комплекс железо (III)-полимальтоза
Болезнь Крона/неспецифический язвенный колит Женщины/мужчиныВозраст
13/8
11/9
13/8
12/8
41 (17-69)
31,5 (16-68)
Локализация болезни Крона*
Терминальный отрезок подвздошной
2
2
Кишки
4
1
Толстая кишка
3
4
Подвздошно-ободочная кишка
4
4
Верхний участок GI**
1
2
<u>Локализация CU***</u>
Колит дистальных отделов кишечника
3
3
Колит промежуточных отделов кишечника
4
4
Колит всего толстого кишечника
<u>Параллельно принимавшиеся</u>
<u>лекарственные препараты</u>
5-ASA
13
11
Сульфасалазин
1
2
Стероиды
7
5
Азатиоприн
6
5
Не принимались
1
5
* Локализация болезни Крона в соответствии с Венской классификацией болезни Крона.
* * GI=желудочно-кишечный тракт.
*** CU=неспецифический язвенный колит.
Таблица II
Маркеры окислительного стресса. Среднее значение (станд. ош.средн.)
Параметр
Сульфат железа (II)
Комплекс железо (III)-полимальтоза
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
U-8-изо-РGF<sub>2α</sub> (пг/мг креатинина)
417(46)
629(124)
396(46)
434 (64)
Р-малоновый диальдегид (нмоль/л)
294(25)
395(25)*
275(21)
300 (19)
Р-витамин А (мкмоль/л)
1,7(0,2)
1,8(0,2)
1,6(0,1)
1,9(0,3)
Р-витамин С (мкмоль/л)
60,9(6,0)
58,6(5,4)
61,3(5,1)
54,5(5,5)
Р-витамин Е (мкмоль/л)
30,2(1,8)
29,3(1,5)
29,3(1,6)
28,3(1,7)
Р-бета-каротин (мкмоль/л)
0,67(0,09)
0,67(0,10)
0,59(0,13)
0,57(0,09)
Р-глютатион (мкмоль/л)
5,05(0,48)
5,08(0,54)
5,22(0,30)
5,43(0,43)
Р-цистеин (мкмоль/л)
203(11)
199(13)
211(11)
209(11)
Р-цистеинил-глицин (мкмоль/л)
16,7(1,1)
16,6(1,2)
18,7(0,9)
18,5(1,1)
Р-гомоцистеин (мкмоль/л)
4,87(0,59)
4,58(0,47)
6,53(1,16)
6,04(0,94)
*Существенно отличается от уровня до лечения (р<0,05). Данные по 4 пациентам, прекратившим лечение, в таблице не приводятся.Р: в плазме крови;U: в моче.
Таблица III
Рутинные лабораторные анализы. Среднее значение (станд. ош.средн.)
Параметр
Норма
Сульфат железа (II)
Комплекс железо (III)-полимальтоза
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
В-гемоглобин (г/дл)
ж 11,6-16,0
м 13,2-16,6
13,1(0,4)
13,3(0,3)
12,5(0,3)
12,5(0,3)
В-гематокрит (%)
ж 36-46м 37-49
41(1)
42(1)*
39(1)
40(1)
MCV (фл)
80-102
86(1,6)
87(1,3)*
84(1,8)
85(1,6)
МСН (пг)
27-35
27 (0,8)
28 (0,8)*#
27(0,7)
27(0,7)
МСНС (г/дл)
31,0-36,0
31,8(0,4)
32,0 (0,3)
31,6(0,3)
31,2(0,3)
Ретикулоцитарный гемоглобин (СНг)(пг)
>28
29,3(0,8)
31,1(0,7)*
29,1(0,8)
29,5(0,7)
Гипохромные красные кровяные тельца (HYPO) (%)
<5
10,4(3,6)
8,8 (,2)*
10,3(3,0)
10,6(2,8)
Количество В-эритроцитов (10<sup>12</sup>/л)
ж 3,7-5,5м 4,0-5,8
4,8 (0,1)
4,8(0,1)
4,7(0,1)
4,7(0,1)
Количество В-ретикулоцитов (10<sup>12</sup>/л)
0,030-0,100
0,068 (0,006)
0,084 (0,007)
0,059 (0,006)
0,075(0,008)*
Количество В-лейкоцитов (10<sup>9</sup>/л)
3,5-11,0
6,5 (0,5)
6,3(0,4)
6,9(0,6)
7,0(0,7)
Количество В-тромбоцитов (10<sup>9</sup>/л)
140-400
324 (23)
306(21)
347(18)
343(21)
S-связующая способность общего железа (мкмоль/л)
49-85
81(2)
74 (2)*#
77(2)
77(2)
S-железо (мкмоль/л)
9,0 -33,0
11,1(2,0)
14,2 (2,2)
8,8(0,8)
8,9(1,5)
S-ферритин (мкг/л)
ж 15-160
м 25-200
13(2)
25 (3)*#
13(2)
13(2)
Рецептор S-растворимого трансферрина (мг/л)
0,84-1,54
1,95 (0,18)
1,77 (0,13)*
2,08(0,24)
2,03(0,21)
B-ESR (PОЭ) (мм/ч)
ж<20м<15
11(2)
10(2)
22(3)
20(3)*
S-CRP (мг/л)
<10
7(2)
6(2)
12(3)
11(2)
*Значительно отличаются от уровня до лечения (р<0,05).# Существенно отличающееся изменение по сравнению с комплексом железо (III)-полимальтоза (р<0,05). Данные на четырех пациентов, отказавшихся от лечения, в таблице не приводятся.В: в крови; S: в сыворотке крови.