Способ хирургического лечения рубцовой стадии субретинальной неоваскулярной мембраны
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF THE CICATRICAL STAGE OF THE SUBRETINAL NEOVASCULAR MEMBRANE

Изобретение относится к медицине, более конкретно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения рубцовой стадии субретинальной неоваскулярной мембраны.
Рубцовая стадия субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) приводит к выраженному снижению остроты зрения, особенно в условиях пониженной освещенности, выпадению центральных участков поля зрения (скотомам), метаморфопсии, изменению свето- и цветовосприятия, ухудшению сумеречного зрения. Патогенетически обоснованными являются консервативное, лазерное, фотодинамическое и хирургическое лечение. В настоящее время разработка хирургического метода лечения, позволяющего снизить частоту рецидивирования субретинальных неоваскулярных мембран и повысить зрительные функции, остается актуальной проблемой офтальмологии.
Известен способ хирургического лечения рубцовой стадии субретинальной неоваскулярной мембраны (патент РФ 2006146453) путем витрэктомии, ретинотомии, удалении субретинальной неоваскулярной мембраны.
Недостатком данного способа является отсутствие воздействия на регенерационную способность сетчатки.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения рубцовой формы субретинальной неоваскулярной мембраны с получением наиболее высоких функциональных результатов и максимальным снижением послеоперационных осложнений.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является субретинальное введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP-массы) после удаления рубцовой субретинальной неоваскулярной мембраны, что приводит к улучшению зрительных функций и анатомо-физиологических показателей пораженного глаза.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения рубцовой стадии субретинальной неоваскулярной мембраны проводят трехпортовую субтотальную витрэктомию с использованием канюлей 25 и 27 Ga, пилинг внутренней погораничной мембраны перед микроретинотомией и заведение канюлей 38 Ga в образовавшееся субретинальное пространство 0,1-0,2 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, полученной с использованием пробирки Ycellbio kit (PRP-массы), затем проводят пневморетинопексию, а в раннем послеоперационном периоде пациента на 1-3 суток укладывают лицом вниз.
Способ позволяет способствовать регенерации ткани с низким заживляющим потенциалом при рубцовой стадии СНМ за счет стимулирующего эффекта аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами.
PRP-масса в составе альфа-гранул тромбоцитов содержит 6 и более факторов роста, инициирующих каскад регенеративных реакций, привлечение в зону повреждения резидентных стволовых клеток и стимуляцию их органоспецифической дифференцировки.
Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, приготавливается с помощью набора Ycellbio kit. Производится забор в шприц объемом 20 мл антикоагулянта (1,5 мл цитрата натрия), далее этим же шприцем - 15 мл крови пациента. Затем взятую кровь вливают в пробирку Ycellbio с последующим центрифугированием с количеством оборотов в минуту 3500 в течение 3 мин. При этом кровь разделяется на три фракции, центральную часть которой занимает лейкотромбоцитарный слой объемом 1-2 мл, содержащий 1200000-2000000 тромбоцитов в 1 мкл.
Способ хирургического лечения осуществляется следующим образом.
Производят анестезию: лидокаин 4% - 2,0 ретробульбарно, 2% - 4,0 + акинезия.
Операцию проводят в несколько этапов.
Проводят три сквозных прокола оболочек копьевидным ножом в 4 мм от лимба в верхне-наружном и верхне-внутреннем квадранте. Устанавливается инфузионная система.
Через проколы вводят световод и витреотом.
Производят трехпортовую субтотальную витрэктомию с использованием канюлей 25 и 27 Ga в центральных и задних отделах стекловидного тела с удалением задней гиалоидной мембраны, пилингом внутренней пограничной мембраны, трансретинальное удаление рубцовой ткани через микроретинотомию. В образовавшееся пространство субретинально через уже сформированное отверстие в сетчатке канюлей 38 Ga заводят 0,1-0,2 мл PRP-массы, приготовленной с использованием пробирки Ycellbio kit. Операцию завершают пневморетинопексией. В раннем послеоперационном периоде пациентов на 1-3 суток укладывают лицом вниз.
Показанием к использованию метода является рубцовая стадия субретинальной неоваскулярной мембраны.
Пример 1. Пациент А. 67 лет, диагноз: OS - субретинальная неоваскулярная мембрана, рубцовая форма. Острота зрения правого глаза /OD/=0.5 н/к; острота зрения левого глаза /OS/=0,01 н/к. Длина правого глаза - 22,30 мм; длина левого глаза - 22,90 мм. Данные микропериметрии: OS - светочувствительность сетчатки в верхней половине 2,8 dB, в нижней половине 0,1 dB, нестабильная фиксация. Данные ЭРГ: OU общая ЭРГ в норме. Значительные изменения в наружных слоях сетчатки, снижение макулярной ЭРГ. Данные OCT: MZ OS - в MZ субретинальный гиперрефлективный очаг (субретинальная неваскулярная мембрана, рубцовая форма), толщины сетчатки в fovea 622 мкм. В анамнезе: ухудшение зрения левого глаза отмечает в течение длительного времени. Отсутствие центрального зрения в течение 3 лет. Зрение ухудшалось постепенно. В 2014 г. - OS трижды интравитреальное введение ранибизумаба (луцентис). Зрение не улучшилось. Операция левого глаза выполнена по вышеуказанной методике с введением под сетчатку после удаления рубцовой СНМ 0,2 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP-массы). Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
На первые сутки субретинально определялась PRP-масса, рассасывание которой происходило в срок 2 недели. По данным ОСТ на 7 день после операции наблюдалось отсутствие гиперрефлективного очага, толщина сетчатки уменьшилась в fovea до 420 мкм, толщина пигментного эпителия и слоя хориокапилляров значимо не менялась. Острота зрения на 7 сутки после операции 0,02. Субъективно пациент отметил улучшение качества зрения.
В отдаленном периоде после операции (через 1 месяц, 3 месяца) наблюдалось уменьшение толщины в области fovea до 327 мкм (через 1 месяц), до 215 мкм (через 3 месяца); острота зрения пациента достигла 0,04 (через 1 месяц), 0,06 (через 3 месяца). Данные ЭФИ констатировали незначительное улучшение макулярной ЭРГ, отмечена положительная динамика светочувствительности по данным микропериметрии в среднем с 2,8 dB до 3,5 dB (через 1 месяц) до 5,8 dB (через 3 месяца) в верхней половине, с 0,1 dB до 0,4 dB (через 1 месяц) до 0,5 dB (через 3 месяц) в нижней половине с тенденцией к смещению точки фиксации с периферии к центру.
Пример 2. Пациент С. 58 лет, диагноз: OD - субретинальная неоваскулярная мембрана, рубцовая форма. OS - центральная хориоретинальная дистрофия. OU - миопия высокой степени. Периферическая хориоретинальная дистрофия. Острота зрения правого глаза /OD/=0.005sph-18.0D=0.02; острота зрения левого глаза /OS/=0,01sph-16.0D=0.1 Длина правого глаза - 28,76 мм; длина левого глаза - 28.67 мм. Данные микропериметрии: OS - светочувствительность сетчатки вне очага 6,6 dB, в остальной части очага светочувствительность отсутствует, фиксация нестабильная. Данные ЭРГ: значительные изменения в наружных слоях сетчатки, снижение макулярной ЭРГ. Данные OCT: MZ OD - в MZ субретинальный гиперрефлективный очаг (субретнальная неваскулярная мембрана, рубцовая форма), толщина сетчатки в fovea 477 мкм. В анамнезе: ухудшение зрения правого глаза отмечает в течение длительного времени. Отсутствие центрального зрения в течение 2 лет. Зрение ухудшалось постепенно. В 2013-2014 гг. - OD интравитреальное введение ранибизумаба (луцентис) трехкратно с интервалом 1 месяц. Зрение значимо не улучшилось. Операция правого глаза выполнена по вышеуказанной методике с введением под сетчатку после удаления рубцовой СНМ 0,2 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP-массы). Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
В отдаленном периоде после операции (через 1 месяц, 3 месяца) наблюдалось уменьшение толщины сетчатки в области fovea до 312 км (через 1 месяц), до 196 мкм (через 3 месяца); острота зрения пациента достигла 0,03 (через 1 месяц), 0,05 (через 3 месяца). Данные ЭФИ констатировали незначительное улучшение макулярной ЭРГ, отмечена положительная динамика светочувствительности по данным микропериметрии до 1,1 dB (через 1 месяц), до 1,3 dB (через 3 месяца) с тенденцией к смещению точки фиксации с периферии к центру.