Способ радикальной или профилактической подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией птозированной молочной железы
METHOD OF RADICAL OR PREVENTIVE SUBCUTANEOUS MASTECTOMY WITH SINGLE-STAGE RECONSTRUCTION OF PTOTIC MAMMARY GLAND

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии, маммологии, и может быть использовано при радикальной или профилактической подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией птозированной молочной железы. Способ может быть использован при раке молочной железы, а также при выполнении профилактических онкологических операций на молочной железе.
Известен способ подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы, заключающийся в следующем: выполняют разрез кожи в субмаммарной складке или радиально - по направлению от соска к переферии железы в верхненаружном квадранте, или сбоку от молочной железы. Из данного доступа выполняют подкожную мастэктомию и - при раке - операцию на лимфатических узлах. Затем выполняют одномоментную реконструкцию молочной железы имплантом, располагая его кпереди от большой грудной мышцы, за ней или комбинированно. Данная методика применяется при отсутствии птоза молочной железы.
При наличии птоза молочной железы операцию выполняют из двух горизонтально-ориентированных полукружных разрезов с удалением сосково-ареолярного комплекса - в объеме кожесохраняющей мастэктомии [Реконструктивная хирургия груди: руководство для врачей/Галич С.П., Пинчук В.Д. - К.: Издательство «КНИГА-ПЛЮС», 2011. - 264 с.: ил. Раздел I; Spear S.L., Willey S.C., Feldman E.D. et al. Nipple-Sparing mastectomy for prophylactic and therapeutic indications. Plast Reconstr Surg. 2011; 128(5): 1005-1014].
Известен способ периареолярной мастопексии (Benelli L. Technique de plastie mammaire le "round block". Rev Fr Chir Esthet. 1988; 50(13):7-11), который подразумевает иссечение избытка кожи вокруг ареолы по периметру. Выполняют маркировку зоны деэпителизации вокруг ареолы до 4 см, чтобы от наружного края разметки до складки под грудью было 7-8 см. Предварительно размеченную ареолу разрезают так же, как и внешний край кожи, подлежащей деэпителизации. Похожую на пончик часть кожи удаляют вокруг сосково-ареолярного комплекса. При этом питание ареолы и соска остается на сосудах, исходящих из молочной железы.
Однако после подкожной мастэктомии кровоснабжение ареолы и соска осуществляется только по собственным сосудам кожи, проходящим в сосочковом слое дермы. Практика показала, что любые разрезы кожи вблизи ареолы после подкожной мастэктомии увеличивают риск ее некроза (именно со стороны выполненного разреза) из-за нарушения локального кровотока и усугубления неполноценного питания ареолы.
Техническим результатом заявленного изобретения является сохранение соска и ареолы при выполнении подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией птозированной молочной железы, достигая при этом хорошего эстетического эффекта.
Заявленный технический результат достигается в способе радикальной или профилактической подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией птозированной молочной железы, заключающемся в том, что до операции наносит на тело пациентки разметку зоны периареолярной редукции избытка кожи молочной железы, кожу в зоне редукции деэпидермизируют вокруг ареолы, в верхненаружном квадранте железы по наружной границе зоны редукции выполняют дугообразный доступ, из которого выполняют подкожную мастэктомию и установку импланта, наружный деэпидермизированный край кожи соединяют с краем ареолы швами.
Целесообразно при деэпидермизации кожи в зоне редукции для ее предварительной инфильтрации использовать физиологический раствор.
Благодаря расположению дугообразного хирургического доступа в верхнее-наружном квадранте молочной железы по наружной границе зоны редукции кожи вокруг ареолы, т.е. на максимальном удалении от ареолы, обеспечивается достаточное кровоснабжение ареолы и соска через сосудистую сеть сосочкового слоя деэпидермизированной кожи. Полученный доступ является достаточным для выполнения подкожной мастэктомии, биопсии сторожевого узла и трехуровневой лимфодиссекции по традиционным онкологическим правилам.
Способ исключает любые другие разрезы кожи вблизи ареолы.
Через данный доступ удобно формировать карман для подмышечной установки импланта или экспандера. В случае подкожного размещения импланта зона доступа получает дополнительное укрытие из деэпидермизированной кожи.
Кроме того, такое расположение хирургического доступа, после его ушивания наложением швов по наружному краю зоны редукции и краю ареолы, обеспечивает хороший эстетический эффект с минимизацией послеоперационных рубцов.
Применение физиологического раствора - вместо традиционно используемого раствора адреналина - для инфильтрации кожи перед ее деэпидермизацией, позволяет искусственно сделать ее более толстой и минимально травматично удалить эпидермис, а отсутствие адреналина позволяет избежать спазма сосудов и их последующего тромбоза, что дополнительно улучшает кровоснабжение ареолы и соска.
На фиг. 1-4 представлены этапы дооперационной разметки зоны периареолярной редукции избытка кожи молочной железы и операционного доступа;
на фиг. 5 - этап выполнения операции на лимфатических узлах из дугообразного хирургического доступа в верхнее-наружном квадранте молочной железы по наружной границе зоны редукции;
на фиг. 6 - фото пациентки после окончания операции;
на фиг. 7 - предоперационная разметка зоны периареолярной редукции избытка кожи молочной железы и операционного доступа пациентки по примеру 2.
на фиг. 8 - фото пациентки по примеру 2 после окончания операции.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Разметка зоны периареолярной редукции избытка кожи молочной железы может быть выполнена следующим образом.
В положении пациентки лежа проецируют на кожу грудины пациентки локализацию субмаммарной складки и верхнего полюса железы (фиг. 1). Кожа на грудине малоподвижна и данные ориентиры не будут смещаться при изменении пациенткой положения тела. Далее измеряют расстояние между субмаммарной складкой и верхним полюсом железы через центр холма молочной железы.
Проводят аналогичное измерение в вертикальном положении тела пациентки, делая поправку на смещение верхней точки измерений за счет ее смещения вниз из-за птоза. При этом ориентируются на отметку на коже грудины (фиг. 2).
В результате получают величину избытка кожи и выполняют разметку зоны периареолярной редукции (фиг. 3, 4), кожу в зоне редукции деэпидермизируют вокруг ареолы, предварительно инфильтрировав ее физиологическим раствором.
По разметке в верхненаружном квадранте железы по наружной границе зоны редукции выполняют дугообразный разрез кожи (фиг. 4): между 12 и 3 часами - для левой и между 9 и 12 часами - для правой молочной железы.
Из этого разреза выполняют подкожную мастэктомию и при необходимости операцию на лимфатических узлах (фиг. 5).
При установке импланта или экспандера под большую грудную мышцу для него формируют «карман» по классической технике. При расположении импланта перед большой грудной мышцей имплант размещают непосредственно вместо удаленной молочной железы после установки дренажей.
Затягивают несъемный кисетный шов, наложенный нерассасывающимся материалом по наружнему периметру зоны деэпидермизации, что приводит к сопоставлению наружнего края зоны деэпидермизации и края ареолы, ликвидируя послеоперационную рану и располагая единственный послеоперационный шрам по периметру ареолы.
Сверху него накладывают второй ряд сопоставляющих швов из рассасывающегося или нерассасывающегося материала (фиг.6).
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Пациентка К.Л.А., 59 лет, поступила в онкологическое отделение маммологии после амбулаторного обследования с верифицированным диагнозом мультифокального рака левой молочной железы С50.9 cT1N0M0, I стадия (после эксцизионной биопсии одной из опухолей). В соответствии с заключением онкологической комиссии пациентке была выполнена радикальная кожесохраняющая мастэктомия с сохранением соска и ареолы с трехуровневой лимфодиссекцией и периареолярной редукцией кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы имплантом, размещенным препекторально по заявленному способу.
По соотношению измерений в вертикальном и горизонтальном положении тела выявлен избыток кожи 10 см (28 и 18 см соответственно). Птоз сделал избыточной кожу молочной железы равномерно в верхних и нижних квадрантах. Смещения сосково-ареолярного комплекса не отмечалось. Зона деэпидермизации была размечена вокруг ареолы шириной 5 см.
Дугообразный разрез кожи был выполнен в верхнее-наружном квадранте между 12 и 3 часами на 5 см от края ареолы по предоперационной разметке. Подкожная мастэктомия и аксиллярная 3-уровневая лимфодиссекция выполнены их этого же доступа с применением раневых расширителей (крючков) с рабочей частью более 16 см и световодом. В отличие от традиционного мануального пособия при лимфодиссекции из-за глубины раны и ограниченности пространства приходилось работать только длинными инструментами - зажимы, ножницы Купера длиной более 200 мм, используя насадку « olorado» длиной 10 см для монополярной коагуляции и биполярные ножницы для отделения молочной железы от подкожно-жировой клетчатки.
После инфильтрации кожи, подлежащей деэпидермизации, физиологическим раствором - для более поверхностного ее удаления по периметру ареолы - была выполнена ее деэпидермизация ножницами, шириной 5 см по предоперационной разметке до края дугообразного разреза в верхненаружнем квадранте. После дренирования раны в аксиллярной области и в зоне удаленной молочной железы в свободное пространство вместо удаленной железы помещен полиуретановый имплант объемом 405 мл - перед большой грудной мышцей.
Наружный периметр деэпидермизированной зоны был пришит к краю ареолы несъемным нерассасывающимся кисетным швом и укреплен 2-м рядом рассасывающихся швов.
Время операции: 14:50 - 16:30. К 7 суткам отделяемое по дренажам снизилось суммарно до 30 мл. Дренажи удалены. При контрольном осмотре на 8 сутки после операции затека лимфы выявлено не было. Пациентка была выписана.
По результату гистологического исследования опухоли и лимфатических узлов: подтвержден диагноз мультифокального рака молочной железы; метастазов в 26 обнаруженных лимфатических узлах регионарной клетчатки обнаружено не было (pT1N0M0, I стадия).
Таким образом, предложенный способ позволил радикально выполнить онкологическое вмешательство, сохранить ареолу и сосок молочной железы и, несмотря на ее выраженный птоз, выполнить ее одномоментную реконструкцию имплантом препекторально, а также минимизировать послеоперационные шрамы, расположив их только по границе темной части ареолы.
2. Пациентка М.К.В., 30 лет, поступила в онкологическое отделение маммологии после амбулаторного обследования для профилактической билатеральной мастэктомии и одномоментной реконструкции, в связи с выявленной BRCA1 мутацией, птоз 4. В анамнезе прослеживалась специфическая для мутации заболеваемость у кровных родственников. Пациентке была выполнена подкожная мастэктомия с сохранением соска и ареолы, без лимфодиссекции, с одномоментной реконструкцией молочной железы имплантом, размещенным ретропекторально, с периареолярной редукцией кожи по заявленному способу.
По соотношению измерений в вертикальном и горизонтальном положениях тела выявлен избыток кожи 9 см на правой и 10 см на левой молочной железе: 47 см стоя/39 см лежа справа и 48 см/39 см соответственно слева. Однако у пациентки отмечалась смещение сосков от вершины холма молочной железы к срединной линии, что требовало коррекции зоны деэпидермизации в стороны - для их правильного расположения после операции. По отношению к ареоле зона деэпидермизации была рассчитана: справа - по 4.5 см вверх и вниз, 2 см медиально и 7 см латерально, слева - по 5 см вверх и вниз, 2.5 см медиально и 7.5 см латерально (фиг. 7). Расстояние от субмаммарной складки до зоны деэпидермизации снизу - 8.5 см.
Дугообразный разрез кожи был выполнен в верхнее-наружном квадранте справа по границе рассчитанной зоны деэпидермизациии. Из него выполнена подкожная мастэктомия с применением раневых расширителей (крючков) с длинной рабочей частью более 16 см и световодом, используя длинную в 10 см насадку «olorado» для монополярной коагуляции и биполярные ножницы для отделения молочной железы от подкожно-жировой клетчатки.
Для размещения импланта позади большой грудной мышцы и передней части зубчатых мышц сформирован карман. По объему он оказался достаточен, чтобы вместить сразу имплант - установка экспандера не потребовалась.
После инфильтрации кожи подлежащей деэпидермизации физиологическим раствором была выполнена ее деэпидермизация ножницами. После дренирования раны в полость сформированного кармана и полость после удаления молочной железы в пространство под мышцы помещен полиуретановый имплант объемом 745 мл - за большой грудной мышцей.
Наружный периметр деэпидермизированной зоны был пришит к краю ареолы несъемным нерассасывающимся кисетным швом и укреплен 2-м рядом рассасывающихся швов. Полностью аналогично операция выполнена слева (фиг. 8).
Общее время операции: 10:40 - 14:15. К 7 суткам отделяемое по дренажам снизилось суммарно до 30 мл. Дренажи удалены на 7 сутки. Пациентка была выписана.
По результату гистологического исследования ткани молочных желез признаков онкологического заболевания выявлено не было.
Таким образом, предложенный способ позволил выполнить операцию по снижению рисков возникновения рака молочной железы, сохранить ареолу и сосок молочной железы и, несмотря на ее выраженный птоз до 10 см кожи, выполнить ее одномоментную реконструкцию имплантом ретропекторально, а также минимизировать послеоперационные шрамы, расположив их только по границе темной части ареолы.
По заявленному способу были выполнены 22 радикальные мастэктомии при раке с одномоментным восстановлением птозированной молочной железы имплантом: 15 - с препекторальным размещением импланта и 7 - с размещением импланта или экспандера ретропекторально; и 1 профилактическая билатеральная мастэктомия с ретропекторальным размещением имплантов пациентке с BRCA-мутацией.
Редукция кожи у пациентов составляла от 2 до 14 см. Отличий в ведении пациентов, по сравнению с пациентами, оперированными другими способами, - не было.
Случаев некроза соска и ареолы у пациентов не отмечалось ни разу.
Заявленный способ обеспечивает сохранение соска и ареолы при выполнении подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией птозированной молочной железы, позволяет минимизировать послеоперационные шрамы, расположив их только по границе темной части ареолы, достигая за счет этого хороший эстетический эффект.