СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОЙ ВЫСОТЫ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ ВТОРОЙ И ТРЕТЬЕЙ СТЕПЕНИ
METHOD FOR RESTORING THE OPTIMAL HEIGHT OF THE LOWER THIRD OF THE FACE WITH SECOND AND THIRD DEGREE GENERALIZED PATHOLOGICAL TOOTH ERASURE

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Необходимость в завышении высоты нижней трети лица возникает при комбинированном и частично съемном протезировании, в том числе на фоне декомпенсированной формы повышенного стирания. Средний возраст лиц, нуждающихся в коррекции высоты прикуса, составляет 46,5 лет. Данной категории граждан требуется не только замещение частичного дефекта зубов, но и одномоментная нормализация высоты нижней трети лица, создание максимальных окклюзионных контактов зубных рядов. При этом возникают определенные временные трудности, так как в литературных источниках содержится противоречивая информация о способах и методах постепенного завышения высоты прикуса с целью восстановления физиологической окклюзии. Нормализация высоты происходит с использованием временных (провизорных) коронок, с последующей заменой на постоянные конструкции, и частично съемных протезов, изготовленных из разных материалов.
Известен способ восстановления пространственного расположения нижней челюсти в процессе ортопедического лечения (патент N 2221520, Покатова А.Г., Брагин Е.А., 20.01.2004, бюл. № 2). После клинического и рентгенологического обследования зубочелюстной системы проводят необходимую хирургическую, терапевтическую и ортопедическую подготовку полости рта к протезированию. Затем производят препарирование опорных зубов для изготовления пластмассовых зубных конструкций. Получают оттиски с верхней и нижней челюстей альгинатной слепочной массой. При нефиксированной высоте нижнего отдела лица изготавливают восковые шаблоны с окклюзионными валиками, и под контролем электромиографии определяют и фиксируют эту высоту (при этом наблюдается максимальная биоэлектрическая активность жевательных мышц). При фиксированной высоте нижней трети лица, но нефиксированном положении нижней челюсти этот этап не проводится. Далее по гипсовым моделям челюстей изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы (или частичные съемные пластиночные протезы). Конструкции припасовываются на опорные зубы и уточняются при помощи быстротвердеющей пластмассы в полости рта пациента. Затем под контролем электромиографических показателей проводят многократную коррекцию окклюзионных взаимоотношений. Протезы фиксируют на опорных зубах при помощи материалов для временной фиксации (цинкоксидэвгенольных материалов, кальцийсодержащих цементов). Неточности окклюзионных взаимоотношений при сагиттальных и трансверзальных движениях нижней челюсти (блокирующие моменты) могут неоднократно корректироваться в процессе адаптации пациентов к временным конструкциям до полного привыкания к ним. При проведении отдаленного протезирования опорные зубы могут быть дополнительно препарированы (если это необходимо) с учетом новых или восстановленных взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюсти. Затем производится получение двухслойных слепков силиконовой оттискной массой одномоментным способом. Пластмассовые коронки или мостовидные протезы используются в качестве матрицы, в которые вносится коррегирующая паста силиконовой оттискной массы. Одновременно замешивают и наносят на оттискную ложку основную массу силиконового слепочного материала, которую покрывают тонким слоем коррелирующей пасты. Затем ложку вводят в полость рта и устанавливают на челюсти. После выведения оттиска вместе с пластмассовыми коронками отливают рабочие модели, которые устанавливают и фиксируют в межрамочном пространстве артикулятора в положении центральной окклюзии при помощи временных пластмассовых конструкций. Полученное при непосредственном протезировании положение нижней челюсти позволяет индивидуально настроить артикулятор, сохранить и воспроизвести это положение на постоянных зубных протезах.
Недостатками данного способа являются: необходимость изготовления и многократной коррекции провизорных коронок; большая вероятность возникновения погрешностей при получении оттисков с применением провизорных коронок, используемых в качестве матрицы; отсутствие контроля положения головки ВНЧС. Также следует отметить, что постоянные перебазировки приводят к ухудшению эстетики из-за окрашивания пластмассовых коронок и их хрупкости.
Известен способ восстановления оптимальной высоты нижней трети лица (патент № 2020106527, Сунгуров М.В., Назаров А.М., 01.12.2020. Бюл. № 34), включающий определение терапевтического положения нижней челюсти в пять этапов. На первом этапе получают оттиски с верхней и нижней челюстей пациента и отливают модели челюстей из высокопрочного гипса, относящегося к IV категории твердости. Проводят фиксацию моделей челюстей в артикуляторе согласно данным лицевой дуги. Используя анатомо-физиологический метод, фонетический метод и вертикальный индекс LVI, определяют терапевтическую высоту нижней трети лица. Затем проводят медикаментозную миорелаксацию жевательных мышц препаратом ботулотоксин типа А. На втором этапе, через 3 недели после медикаментозной миорелаксации, проводят повторное определение терапевтической высоты нижней трети лица. Проводят разобщение моделей челюстей в артикуляторе с учетом данных, полученных при определении высоты нижней трети лица. Проводят восковое моделирование окклюзионной поверхности жевательных зубов и фронтальной группы зубов на гипсовых моделях челюстей, дублирование гипсовых моделей челюстей с отмоделированной воском окклюзионной поверхностью жевательных зубов и фронтальной группой зубов. Изготавливают каппу для разобщения прикуса на определенную новую терапевтическую высоту. Далее осуществляют контрольные осмотры пациента один раз в месяц в течение трех месяцев. При положительной динамике и отсутствии жалоб переходят к следующему этапу. На третьем этапе изготавливают временные композитные накладки на жевательные зубы и восстанавливают фронтальную группу зубов техникой MockUp.С дублированных гипсовых моделей челюстей с отмоделированной воском окклюзионной поверхностью жевательных зубов и фронтальной группой зубов получают силиконовые ключи. Композитный материал послойно вводят в силиконовый ключ и прикладывают к гипсовой модели, на которой не проводилось воскового моделирования зубов, при этом проводят полимеризацию композитного материала. Подготовленную таким образом временную окклюзионную накладку выводят из оттиска и затем, после протравливания твердых тканей зуба и нанесения праймера, фиксируют в полости рта пациента композитным жидкотекучим материалом. Далее в силиконовые ключи вносят самополимеризующуюся композитную пластмассу и восстанавливают фронтальную группу зубов техникой MockUp. Изготавливают каппу для установления высоты нового физиологического покоя. Осуществляют контрольные осмотры пациента один раз в месяц в течение трех месяцев. На четвертом этапе, через 3 месяца, проводят определение оптимального положения нижней челюсти в горизонтальной плоскости методом чрескожной электронейростимуляции, используя аппарат «Миомонитор». Производят фиксацию нового положения нижней челюсти с помощью силиконового регистрата. Получают оттиски с верхней и нижней челюстей пациента и отливают модели челюстей из высокопрочного гипса, относящегося к IV категории твердости. Проводят фиксацию моделей челюстей в артикуляторе согласно данным лицевой дуги по силиконовым регистратам, полученным после проведения чрескожной электронейростимуляции, анализ моделей в артикуляторе.
Производят коррекцию временных композитных накладок в полости рта под контролем регистрата прикуса, полученного после проведения чрескожной электронейростимуляции. Далее осуществляют контрольные осмотры пациента один раз в месяц в течение трех месяцев. Пятым этапом производят замену временных композитных реставраций на постоянные ортопедические конструкции из материалов на основе дисиликата лития или диоксида циркония фрагментарно, под контролем высоты прикуса. Изготавливают каппы для поддержания установленной новой высоты физиологического покоя. Недостатками метода являются значительное время, требуемое для проведения лечебных мероприятий; необходимость использования дополнительного лечебно-диагностического оборудования.
В качестве прототипа выбираем способ лечения пациентов с декомпенсированной и субкомпенсированной формами повышенной стираемости зубов (патент №2615121, Р.А. Фадеев. Н.В. Прозорова, К.З. Ронкин, А.В. Емгахов, К.Н. Маркасов, П.В. Ли, Е.А. Пономарева. И.В. Мартынов. М.Р. Фадеева. 03.04.2017, Бюл. № 10), который заключается в том, получают модели верхней и нижней челюсти из прочного гипса IV категории твердости, проводят миорелаксацию жевательных и шейных мышц методом чрескожной электронейростимуляции, определяют межальвеолярную высоту и положения нижней челюсти под контролем электромиографии и гнатографии с помощью силиконового регистрата, фиксарут модели челюстей в артикуляторе согласно данным лицевой дуги и ранее полученного регистрата, осуществляют восковое моделирование жевательной поверхности стершихся зубов, получают оттиск с зубного ряда после воскового моделирования с использованием прозрачной силиконовой массы и на основании полученного силиконового оттиска создают композитную реставрацию жевательной поверхности зубов.
Создание композитной реставрации жевательной поверхности зубов может быть осуществлено двумя способами.
В первом варианте для создания композитной реставрации жевательной поверхности зубов используют две пары моделей челюстей, послойно вводят композитный материал в полученный ранее силиконовый оттиск, прикладывая его к гипсовой модели, на которой не проводилось моделировки зубов, проводя при этом полимеризацию композитного материала, подготовленную окклюзионную накладку выводят из оттиска и фиксируют в полость рта пациента композитным жидкотекучим материалом после протравливания твердых тканей зуба и нанесения праймера.
Во втором варианте для создания композитной реставрации жевательной поверхности зубов используют одну пару моделей челюстей, по которой, после воскового моделирования жевательной поверхности стершихся зубов, получают силиконовый оттиск, полученный силиконовый оттиск разрезают на три части: вестибулярную, оральную и центральную, и удаляют центральную часть, затем, выбрав цвет окклюзионных накладок, прикладывая сначала вестибулярную часть силиконового оттиска к зубному ряду и заполняя его твердым композитным материалом, полимеризуют его светоотвержаемой лампой, затем прикладывают к зубному ряду оральную часть оттиска и также проводят подготовку оральной поверхности окклюзионной накладки, после этого методом прямой реставрации подготавливают центральную часть окклюзионной накладки и производят шлифовку окклюзионных накладок слабоабразивными дисками и полировку резиновыми фасонными головками (патент № 2615121, Р.А. Фадеев. Н.В. Прозорова, К.З. Ронкин, А.В. Емгахов, К.Н. Маркасов, П.В. Ли, Е.А. Пономарева. И.В. Мартынов. М.Р. Фадеева. 03.04.2017. Бюл. № 10).
Недостатками прототипа является то, что композитные реставрации не заменяются на ортопедические конструкции из более прочного материала, а также отсутствие контроля положения головки ВНЧС.
Цель изобретения - нормализация высоты нижней трети лица при повышенном стирании второй и третьей степени тяжести.
Поставленная цель достигается тем, что пациенту с выраженным снижением высоты прикуса устанавливают в полости рта восковые базисы с прикусными валиками, завышающими прикус на 2 мм. Далее пациенту проводят МС КТ морфометрию ВНЧС, по данным которой не отмечалось какого-либо сдвига суставной головки. Изготавливают прикусные шаблоны на высоту центральной окклюзии, измеряют расстояние от верхушки альвеолярного гребня верхней челюсти до режущего края нижних резцов. Если нижние зубы отсутствуют, то высоту определяют по жевательному краю боковой группы зубов. При выраженной атрофии альвеолярного гребня во фронтальном отделе высоту измеряют от верхушки альвеолярного гребня боковой группы зубов, ориентируясь на срединную высоту гребня.
Рассчитывают оптимальную величину, на которую необходимо увеличить высоту нижней трети лица у пациентов с 2 и 3 степенью тяжести декомпенсированной формы повышенного стирания по формуле:
Nopt=(Nnor - 2) / 2, где
Nnor - расстояние от верхушки альвеолярного гребня верхней челюсти до режущего края нижних резцов в состоянии центральной окклюзии;
Nopt - оптимальная величина для завышения высоты прикуса.
Восстанавливают жевательную поверхность с помощью провизорных пластмассовых коронок с последующей заменой на постоянные ортопедические конструкции, завысив высоту прикуса на найденную по формуле величину. Также высоту нижней трети лица можно восстановить частично съемными иммедиат протезами.
Так как повышение высоты в пределах 2 мм никак не отражается на движении сустава ВНЧС, нами предложена математическая формула, где 2 является постоянной. Значение формулы определяется в мм. Для получения значения необходимо произвести вычисление: от числа нормальной высоты прикуса отнимается 2 (что является постоянной величиной) и делится на цифру 2.
Примеры конкретного выполнения.
Пример 1
Пациентка Α., 63 года, жаловалась на неудовлетворительную эстетику и выраженное стирание зубов. Так же были жалобы на неудовлетворительный внешний вид: выраженные носогубные складки, опущение уголков рта. Перед началом лечения пациентка прошла предварительный осмотр. Проведен фотопротокол. Отмечено повышенное стирание твердых тканей всех зубов 2 степени тяжести, снижение высоты нижней трети лица (фиг. 1).
Поставлен диагноз: К03.0. Повышенное стирание твердых тканей зубов. Снижение высоты нижнего отдела лица.
Составлен план лечения.
1. Определение высоты нижней трети лица с использованием анатомо-физиологического метода.
2. Измерение расстояния от вершины десневого сосочка на верхней челюсти до окклюзионной плоскости.
3. Вычисление необходимой величины для завышения окклюзии с использованием предложенной математической формулы.
4. Протезирование зубных рядов с учетом найденной величины. Получили оттиски с верхней и нижней челюстей. Изготовили восковые базисы с прикусными валиками с последующим определением высоты нижней трети лица анатомо-физиологическим методом. Пациентке проведена компьютерная томография ВНЧС. На компьютерной томографии выявлено смещение головок нижней на вершину суставного бугорка. Проведено измерение расстояния от вершины десневого сосочка до окллюзионной плоскости, проведенной по зубам нижней челюсти. Получена цифра 15. По предложенной формуле произведены вычисления:
Nopt=(15-2)/2
Получена величина 6,5 мм. Проведено препарирование зубов под полные коронки, получены оттиски, изготовлены металлокерамические мостовидные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти с завышением высоты прикуса на 6-7 мм (фиг. 2, 3). Следующий осмотр пациента через неделю. Провели повторное обследование компьютерной томографии с целью выявления положения элементов ВНЧС. Отмечена положительная динамика, наблюдается оптимальное положение головок нижней челюсти. Жалоб на щелчки и боли ВНЧС при открывании рта нет.
Пример 2
Пациент, 66 лет, с повышенным стиранием тяжелой степени со значительной потерей межальвеолярной высоты и смещением суставной головки кзади и книзу по данным КТ (фиг. 3).
Пациент жалуется на стирание и разрушение зубов, возникающие проблемы при приеме пищи, сложности при формировании пищевого комка; ночное скрежетание зубами и компенсация этого дефекта прокладыванием языка в межзубное пространство. При пережевывании пищи пациент также отмечает боль, которая возникает из-за травмы межзубных сосочков. На фиг. 4 показано смыкание зубов-антагонистов в переднем отделе у пациента со значительным по объему стиранием и снижением межальвеолярной высоты.
Пациенту при помощи восковых базисов с прикусными валиками провели определение высоты нижней трети лица с использованием анатомо-физиологического метода. Проведена компьютерная томография (КТ) челюстей для расчета положения структур ВНЧС относительно друг друга (левой и правой сторон), на которой отмечалось смещение суставной головки кпереди от суставного бугорка (фиг. 4).
Пациенту проведено измерение расстояния от вершины резцового сосочка до окклюзионной плоскости, которое составило 17 мм. По предложенной формуле произведены вычисления:
Nopt=(17-2)/2
Получена величина 7,5 мм. Пациенту изготовлены литые культевые штифтовые вкладки (фиг. 5). Проведено препарирование зубов под полные коронки, получены оттиски, и изготовлены провизорные мостовидные протезы с завышением высоты прикуса на 7,5 мм (фиг. 6). Через две недели установлены металлокерамические мостовидные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти. Следующий осмотр пациента проведен через неделю. Провели повторное обследование компьютерной томографии с целью выявления положения элементов ВНЧС. Отмечена положительная динамика, наблюдается оптимальное положение головок нижней челюсти. Жалоб на щелчки и боли ВНЧС при открывании рта нет.
Пример 3
Пациент, 63 года, предъявляет жалобы на нарушение эстетики зубов, уменьшение высоты коронок, нарушение процесса пережевывания пищи. После обследование поставлен диагноз: повышенное стирание твердых тканей зубов средней степени тяжести, генерализованная форма.
С пациента получены оттиски челюстей, изготовлены восковые базисы с прикусными валиками, определена высота прикуса в состоянии центральной окклюзии с помощью анатомо-физиологического метода. В состоянии центральной окклюзии проведено измерение расстояния от вершины десневого сосочка до уровня протетической плоскости, которое составило 16 мм.
По предложенной формуле произведены вычисления:
Nopt=(16-2)/2
Получена величина 7 мм. Пациенту проведено препарирование зубов под полные коронки, получены оттиски, и изготовлены провизорные мостовидные протезы с завышением высоты прикуса на 7 мм. Через две недели установлены металлокерамические мостовидные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти. Следующий осмотр пациента проведен через неделю. Провели повторное обследование компьютерной томографии с целью выявления положения элементов ВНЧС. Отмечена положительная динамика, наблюдается оптимальное положение головок нижней челюсти. Жалоб на щелчки и боли ВНЧС при открывании рта нет.
Данный метод прост для врача ортопеда (определение центральной окклюзии), понятен и не занимает много времени. Обязательным условием данного метода является контроль местоположения ВНЧС на дентальном компьютерном томографе в состоянии покоя (в начале лечения) и на заключительном этапе восстановления высоты.