ТРУБКА СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ И ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ (ВАРИАНТЫ)
CARDIOPULMONARY RESUSCITATION AND PACING TUBE (VERSIONS)

Группа изобретений относится к медицине, а именно к клинической анестезиологии и реанимации неотложных состояний, точнее -к кардиореанимации.
Известны эндотрахеальные трубки представляющие собой резиновые или пластмассовые трубки с манжетой, которые применяются для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) и осуществления искусственной вентиляции легких (ИВЛ) посредством интубации трахеи (Маневич А.З., Михельсон В.А. «Основы наркоза» М. Медицина 1976 г. Авторское свидетельство СССР №1342710, А61M 16/04 1987 г., авторское свидетельство СССР №1593663, А61М 16/04 1990 г., авторское свидетельство СССР №1708356, А61М 16/04, 5/00 1992 г.)
Недостатками известных эндотрахеальных трубок являются необходимость ларингоскопии с внутривенным (в/в) введением миорелаксантов, наличие обученного медперсонала, возможные постэкстубационные осложнения (ларингоспазм, стридор, постэкстубационные стенозы трахеи), вероятность попадания эндотрахеальной трубки в пищевод.
Известна ларингеальная маска (ЛМ) Брейна, представляющая собой трубку с раздувной манжетой, которая обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей без технических проблем, присущих интубации трахеи. Ларингеальная маска Брейна обеспечивает герметичность дыхательного контура при плотном прилегании манжеты к гортаноглотке (см Brain I.J. Brit J Anast 1983, vol 55, p 801-804. Лукьянов М.В. «Ларингеальная маска - новая концепция поддержания проходимости верхних дыхательных путей -обзор иностранной литературы» // журнал Анестезиология и реанимация (АиР) №5 1984 г, стр.58-66. Шевченко В.П. «Физиологические основы и проблемы использования ЛМ. Новое в педиатрической анестезиологии - диприван и ЛМ» (предварительное сообщение) Новосибирск 1996 г. Журнал АиР №6 - 1996 г стр.78-81.)
Недостатками известной ЛМ являются возможность применения ее только в плановой анестезиологии - т.к. опасность регургитации и аспирации очень высока при «полном желудке» в ургентных ситуациях, трудность правильной ее установки для обеспечения герметичности контура ЛМ-дыхательные пути пациента и, как следствие, осложнения - гиповентиляция, гипоксия, аспирация (см. Долбнева Е.Л. «ЛМ-осложнения, как следствие отхода от стандартов» // Журнал АиР №5 1999 г. стр.78-81. Мизинов В.М., Варюшкина Т.В. «Анализ осложнений и проблема герметичности дыхательного контура при использовании ЛМ у детей» // Журнал АиР №5-2000 г. Стр.50-53).
Наиболее близким устройством того же назначения к заявленному варианту 1 в группе изобретений по совокупности признаков является известный ларингеальный воздуховод с пищеводным обтуратором. Патент №2284835 от 14.02.2005 г., заявка №2005103881, автор - Аверкин С.В.) Он содержит прозрачную термопластичную двухпросветную трубку с каналом для искусственной вентиляции легких, со стандартным коннектором на свободном конце, с респираторными отверстиями на уровне голосовой щели, с пищеводным обтуратором, представляющим собой заглушеный дистальный конец трубки с раздувной манжетой, снабженный воздуховодом с контрольной манжеткой и устройство для крепления трубки в виде капы-загубника с фиксирующей скобой на проксимальном конце. Применяется для обеспечения проходимости дыхательных путей и искусственной вентиляции легких (см Аверкин С.В. «ЛВПО - новая концепция поддержания проходимости ВДП» Журнал «Клиническая анестезиология и реанимация» №4 2004 г. Стр.11-13. «Актуальные вопросы качества в здравоохранении» материалы межрегиональной научно-практической конференции 22-23.04.2004 г. г.Липецк стр.324-326).
Недостатками известного ларингеальный воздуховод с пищеводным обтуратором являются невозможность проведения полного обьема сердечно-легочной реанимации, включающую в себя, как обязательное действие дефибрилляцию сердца. (см. Петер Сафар, Николае Дж. Бичер «Сердечно-легочная и церебральная реанимация» М. Медицина 1997 г.), связанная с этим необходимость дополнительно использовать внешний накожный трансторакальный дефибриллятор или вводить чрезпищеводный зонд для кардиостимуляции, приводящая к ограничению времени и свободы действия медицинского персонала, осложнения связанные с трансторакальной дефибрилляцией, а также возможность поражения медперсонала током высокого напряжения.
Наиболее близким устройством того же назначения к заявленному варианту 2 в группе изобретений по совокупности признаков является известный биназальный ларингеальный воздуховод с пищеводным обтуратором, состоящий из двух термопластичных трубок разной длины, соединенных между собой адаптером со стандартным коннектором, применяемый как при операциях, так и во время реанимации для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (см. Аверкин С.В. «ЛВПО - новая концепция поддержания проходимости ВДП» Журнал «Клиническая анестезиология и реанимация» №4 2004 г. Стр.11-13. «Актуальные вопросы качества в здравоохранении» материалы межрегиональной научно-практической конференции 22-23.04.2004 г. г.Липецк стр.324-326).
Недостатками известного биназального ларингеального воздуховода с пищеводным обтуратором являются невозможность одновременного проведения с помощью нее искусственной вентиляции легких и электрокардиостимуляции во время плановых операций у больных с нарушениями сердечного ритма и полного комплекса сердечно-легочной реанимации при внезапной коронарной смерти, необходимость дополнительного введения зонда-электрода для чрезпищеводной или внутрисердечной кардиостимуляции, а в случаях реанимационного пособия-проведения накожной трансторакальной дефибрилляции.
Задачей решаемой в предложении заявителя является повышение эффективности и безопасности процесса сердечно-легочной реанимации и проведение электрокардистимуляции совместно с поддержанием проходимости дыхательных путей как орофарингеальным (вариант 1 в группе изобретений), так и назофарингеальным (вариант 2 в группе изобретений) введением, особенно при отсутствии достаточной квалифицированной медицинской помощи, использование среднего медперсонала и сил парамедиков путем совместного проведения искусственной вентиляции легких и чрезпищеводной электрокардиостимуляции без технических трудностей и потери времени, связанных с использованием внешнего дефибриллятора и ларингеального воздуховода с пищеводным обтуратором, модификации ЛВПО.
2
Сущность изобретения вариант 1 в группе изобретений состоит в том, что в ларингеальном воздуховоде с пищеводным обтуратором содержащем двухпросветную термопластичную трубку с каналом для искусственной вентиляции легких, дистальный конец которого заглушен, а напротив голосовой щели имеются респираторные отверстия, и с каналом для введения желудочного зондом с косым открытым срезом на дистальном конце, при этом рабочий конец трубки охватывает раздувная манжета, снабженная воздуховодом, а свободный конец канала для искусственной вентиляции легких снабжен стандартным коннектором и устройством для крепления трубки выполненном в виде каппы-загубника с фиксирующей скобой, особенность состоит в том, что на раздувной манжете на расстоянии 10 мм. друг от друга укреплены два кольцевых электрода из мягкой фольги для проведения биполярной или монополярной чрезпищеводной электрокардиостимуляции, от кольцевых электродов вдоль трубки впаяны контактные изолированные проводки (многожильные, сечением 0,1 мм) до к адаптированных штекеров для подключения к аппарату временной ЭКС.
2
Сущность изобретения варианта 2 в группе изобретений состоит в том, что в биназальном ларингеальном воздуховоде с пищеводным обтуратором, содержащем две мягкие термопластичные носоглоточные трубки разной длины соединенные адаптером со стандартным коннектором, при этом короткая трубка с косым открытым срезом на дистальном конце, снабженная раздувной манжетой, представляет респираторный канал, а более длинная трубка, дистальный конец которой заглушен и снабжен раздувной манжетой является пищеводным обтуратором, особенность состоит в том, что на раздувной манжете более длинной трубки укреплен кольцевой электрод из мягкой фольги для проведения чрезпищеводной электрокардиостимуляции, от кольцевого электрода вдоль трубки впаян контактный изолированный проводок (многожильный, сечением 0,1 мм) до адаптированного штекера для подключения к аппарату временной ЭКС.
Заявляемая совокупность существенных признаков группы изобретений позволяет получить следующий технический результат.
Вариант 1. Крепление двух электродов для электрической кардиостимуляции на трубке сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции позволяет одновременно проводить искусственную вентиляцию легких и временную электрокардиостимуляцию в биполярном и монополярном режимах, сокращая этим время начала реанимационных мероприятий, что приводит к улучшению результата реанимационного пособия при клинической смерти, простота введения дает возможность применения трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции силами парамедиков, позволяет оказать квалифицированную медицинскую помощь большему числу пострадавших за меньшее время на догоспитальном этапе. Применение электродов кольцевой формы на раздувной манжете путем его плотного прижатия к стенкам пищевода на уровне сердца предотвращает возможность их смещений, обеспечивая надежную электростимуляцию сердца с использованием малых токов, уменьшает травматизацию окружающих тканей и полностью устраняет риск поражения мед. персонала током высокого напряжения.
Вариант 2. Выполнение длинной трубки с пищеводным обтуратором исключает регургитацию и аспирацию у пациентов с травмами лицевого скелета, а установка кольцевого электрода на раздувной манжете обеспечивает надежное проведение чрезпищеводной электрокардиостимуляции и дефибрилляции у людей с сочетанной травмой грудной клетки и лицевого скелета. Это позволяет быстро провести установку и начать реанимационные мероприятия в минимально короткое время, освободить руки медицинского персонала, оказать помощь большему числу пострадавших за меньшее время, что повышает безопасность пациентов и эффективность процесса сердечно-легочной реанимации.
На фиг.1 представлено изображение трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции (вариант 1 в заявленной группе изобретений),общий вид; на фиг.2 - разрез А-А на фиг.1; на фиг.3 - расположение трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции (Вариант 1 в заявленной группе изобретений) в дыхательных путях грудной клетки пациента; на фиг.4 - изображение биназальной трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции (вариант 2 в заявленной группе изобретений), общий вид; на фиг.5 - расположение биназальной трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции в дыхательных путях грудной клетки пациента; на фиг.6 - принципиальная схема совместного проведения ИВЛ и ЭКС с помощью трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции (вариант 1 в заявленной группе изобретений).
Вариант 1 в заявленной группе изобретений.
2
Трубка сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции представляет собой термопластичную двухпросветную трубку 1 с каналом 2 для искусственной вентиляции легких и каналом 3 для введения желудочного зонда (поз. не указана) и выравнивания давления при случайном барбадаже или для искусственной вентиляции легких при случайной установке «вслепую» в трахее 4. Рабочий конец трубки 1 герметично охватывает снабженная воздуховодом 5 с контрольной манжеткой 6 раздувная манжета 7, которая вместе с заглушенным дистальным концом 8 канала 2 представляет собой пищеводный обтуратор 9. На раздувной манжете 7 на расстоянии 10 мм друг от друга расположены два кольцевых электрода из мягкой фольги 10, от которых вдоль трубки 1 впаяны два контактные изолированных проводка 11 (многожильные, сечением 0,1 мм.) с адаптированными штекерами 12 для подключения к аппарату временной ЭКС (поз. не указана) до свободного конца 13 канала 2. Вблизи дистального конца 8 канала 2 расположен открытый с косым срезом дистальный конец 14 канала 3. Канал 2 имеет респираторные отверстия 15 напротив голосовой щели 16. Общая площадь респираторных отверстий 15 соответствует диаметру канала 2. На трубке 1, с возможностью ее быстрого надежного крепления и обеспечения герметичности дыхательных путей, неподвижно закреплены каппа-загубник 17 и фиксирующая скоба 18 с носовыми заглушками 19. Свободные концы 13, 20 каналов 2, 3 разведены. Конец 13 канала 2 снабжен стандартным коннектором 21, а конец 20 канала 3 выполнен с возможностью установки заглушки (поз. не указана). Предложено пять типоразмеров трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции по величине фиксирующей скобы 18 и трубки 1, как правило, больших размеров №9-12, т.к. размеры и растяжимость пищевода 22 больше чем трахеи 4.
Вариант 2 в заявленной группе изобретений.
2
Биназальная трубка сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции представляет собой длинную термопластичную трубку 23 и короткую термопластичную трубку 24, соединенные между собой адаптером 25 со стандартным коннектором 26. Раздувная манжета 27, снабженная воздуховодом 28 с контрольной манжеткой 29 и заглушенный дистальный конец 30 трубки 23 представляет собой пищеводный обтуратор 31. На раздувной манжете 27 находится кольцевой электрод из мягкой фольги 32, от которого вдоль трубки 23 впаян контактный изолированный проводок 33 (многожильные, сечением 0,1 мм) с адаптированным штекером 34 для подключения к аппарату временной ЭКС 35 до места соединения адаптера 25 со стандартным коннектором 26. Трубка 24 с открытым косым срезом дистального конца 36 и охватывающая ее раздувная манжета 37, выполненная с возможностью обеспечения герметичности дыхательных путей, снабженная воздуховодом 38 с контрольной манжеткой 39 представляет собой респираторный канал 40. Предложено 3 типоразмера биназальной трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции.
Заявляемая группа изобретений работает следующим образом.
Вариант 1 в заявленной группе изобретений.
Установка трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции производится введением трубки 1 через ротовую полость (поз. не указана) вслепую, т.е. без ларингоскопа и ассистента до крепления ее каппой - загубником 17 и фиксирующей скобой 18 (как правило трубка 1 идет по задней стенке глотки (поз. не указана) и попадает в пищевод 22), потом по общепризнанной методике раздувается манжета 7, чем достигается герметичность системы трубка сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции - дыхательные пути и плотное прилегание электродов 10 к стенкам пищевода 41. Кольцевые электроды находятся при этом на уровне примыкания сердца 42 к пищеводу 22, позволяя осуществлять электрокардиостимуляцию минимальной силой тока, для чего адаптированные штекеры 12 соединяют соответственно с отрицательным и положительным полюсом аппарата для временной ЭКС 35 Стимуляция проводится одиночными импульсами длительностью импульса не менее 8 мс, напряжение 20-50 В, для стимуляции желудочков длительность импульса - 10 мс, напряжение - 30-40 В. Респираторные отверстия 15 при такой установке располагаются напротив голосовой щели 16, надгортанник 43 отжимается за счет давления трубки 1 на корень языка. Общая площадь респираторных отверстий не создает препятствий ламинарному потоку газо-наркотической смеси. Удаление трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции осуществляется после отсоединения адаптированных штекеров 12 от аппарата временной ЭКС 35 по общепринятой методике на фоне восстановления самостоятельного дыхания и почти восстановленного сознания. Случаев западания надгортанника 43 и необходимости прямой ларингоскопии в клинических условиях не было. Одновременное проведение ингаляционной анестезии аппаратом ИВЛ (поз. не указана) и электрокардиостимуляции аппаратом временной ЭКС 35 позволяет отказаться от фармакологической коррекции брадиаритмий у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, обеспечить надежную и хорошо управляемую кардиостимуляцию, особенно при травмах грудной клетки с ушибом сердца.
Вариант 2 в заявленной группе изобретений. Установка биназальной трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции производится введением «вслепую» трубок 23, 24 через носовые ходы (поз. не указана) (пациент не может закусить трубки 23, 24, гортанные и ларингеальные рефлексы гораздо менее выражены) до упора адаптера 25. Затем раздуваются манжеты 27, 37 по общепринятой методике и подтягиваются трубки 23, 24 на 2-3 см до появления респираторных движений. В этот момент респираторный канал 40 открытым косым срезом дистального конца 36 оказывается напротив голосовой щели 16, манжета 37 герметизирует ротоглотку (поз. не указана), пищеводный обтуратор 31 защищает от регургитации, что обеспечивает надежность контура биназальная трубка сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции - дыхательные пути пациента. Манжета 27 прижимает кольцевой электрод из мягкой фольги 32 к стенкам пищевода 41, позволяя надежно проводить электрокардиостимуляцию при аритмиях, брадикардии или дефибрилляцию - в качестве реанимационных действий при остановке кровообращения, для чего адаптированный штекер 34 соединяют с отрицательным полюсом аппарата временной ЭКС 35, а металлическую стерильную иголку 44, вколотую подкожно в грудную клетку в проекции сердца - с положительным полюсом аппарата для временной ЭКС 35. Удаление биназальной трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции производится по общепринятой методике на фоне восстановления самостоятельного дыхания и почти восстановленного сознания. Опыт применения в плановой и ургентной анестезиологии доказывает надежность и простоту применения биназальной трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции, особенно в случаях анатомических аномалий или повреждения лицевого скелета, когда орофарингеальное введение трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции невозможно. При травмах лицевого скелета в сочетании с черепно-мозговой травмой, когда больной неадекватен, тризм жевательной мускулатуры, необходимость искусственной вентиляции легких с ларингоскопией и применением релаксантов может еще более усугубить ситуацию.
Заявленная группа изобретений применена в условиях миорелаксации и искусственной вентиляции легких в плановой и ургентной анестезиологии в хирургии, проктологии, урологии, травматологии. Надежность и эффективность подтверждена проведением плановых наркозов у пациентов с высоким кардиальным риском (кардиальный атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда, ОНМК в анамнезе), где электрокардиостимуляция применялась в режиме по требованию.
Установка трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции и биназальной трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции производилась на фоне вводного внутривенного или ингаляционного наркоза после предварительного орошения ротоглотки аэрозолем 10% лидокаина. Если предполагалась искусственная вентиляция легких, то вводились сразу же недеполяризующие миорелаксанты. Надежность установки на спонтанном дыхании при ингаляционном наркозе фторотаном или внутривенной седации с орошением местным анестетиком не вызывала сомнений почти в 100% случаев, а в условиях тотальной миорелаксации эффективность искусственной вентиляции легких контролировалась пульсоксиметрией, визуальной оценкой экскурсии грудной клетки, аускультацией (симметричность дыхательных шумов и отсутствие барбодажа желудка), оценкой клинических признаков гипоксии (гипердинамия и тахикардия). Электрокардиостимуляция при проведении общих анестезий трубкой сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции и биназальной трубкой сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции в плановой анестезиологии осуществлялась в режиме ожидания (по требованию) у пациентов с высоким кардиальным риском с помощью аппарата временной ЭКС «Кардиоэлектроника ЭКСН - 04 М» имеющего возможность регулировки частоты импульсов от 40 до 150 в минуту, вольтаж импульса от 0,5 до 8 вольт, сила тока от 10 до 60 мА. Эффективность электрокардиостимуляции контролировалась ЭКГ-мониторированием, пульсометрией и аускультацией. При использовании трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции и биназальной трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции совершенно отпадает необходимость в прединтубационной преоксигенации, т.е. снижается опасность переполнения желудка воздухом и регургитации, а также не требуется дополнительное введение антиаритмических препаратов, что значительно уменьшает возможность аллергических реакций. Отмечено статистически достоверное уменьшение случаев прессорной гипердинамической реакции, как при интубации трахеи. Проведение чрезпищеводной электрокардиостимуляции трубкой сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции и биназальной трубкой сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции не сопровождалось последействием стимуляции и осложнениями, как при внутрисердечной ЭКС (смещение электрода и невозможность (прекращение) электростимуляции сердца, тромбофлебит, сепсис, воздушная эмболия, пневмоторакс, перфорация стенки сердца) или накожной трансторакальной дефибрилляции (термическое повреждение кожных покровов). Удаление трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции и биназальной трубки сердечно-легочной реанимации и электрокардиостимуляции в конце операции проводилось на фоне восстановления самостоятельного дыхания и при почти восстановленном сознании и не сопровождалось психомоторной реакцией как при нахождении трубки в трахее. Не отмечено случаев ларингоспазма стридорозного дыхания, тромбэмболических осложнений, а также не было зафиксировано случаев преходящей депрессии миокарда и желудочковых аритмий. В послеоперационном периоде в 12% случае больные отмечали субъективные ощущения «комка» за грудиной. Указанные явления самостоятельно проходили к концу первого послеоперационного дня без лечения. Такие симптомы как кашель, дисфония, острый бронхит, характерные для интубации трахеи, не отмечались.
Преимущества применения заявленной группы изобретений в медицине, а именно в анестезиологии и кардиореаниматологии:
- Техническая простота и быстрота введения;
- Возможность совместного проведения искусственной вентиляции легких и чрезпищеводной электрокардиостимуляции позволяет быстрее начать сердечно-легочную реанимацию в случае клинической смерти, что существенно повышает ее результат и позволяет уменьшить количество постреанимационных осложнений;
- В случаях необходимости имплантации аппарата постоянной ЭКС является единственно возможным средством поддержания сердечной деятельности при транспортировке пациентов в специализированный кардиохирургический стационар, что снижает процент летальности на догоспитальном этапе.
- Альтернатива при трудной интубации (особую ценность представляет применение заявленной группы изобретений для поддержания проходимости дыхательных путей и проведение искусственной вентиляции легких при травме шейного отдела позвоночника, что снижает риск дополнительной травмы спинного мозга при переразгибании шеи во время интубации трахеи, а также при анатомических аномалиях и травмах лицевого скелета);
- Снижение числа постнаркозных и постинтубационных осложнений;
- Уменьшение риска бактериальной кантаминации;
- Быстрота и надежность применения при первичной сердечно-легочной реанимации, возможность применения трубки СЛР и ЭКС средним медперсоналом скорой помощи и военной медицины на догоспитальном этапе;
- Возможность широкого применения парамедиками (МЧС, ГО, ГИБДД) при массовом поступлении пострадавших.
Перечисленные преимущества использования заявленной группы изобретений позволяют рекомендовать их для широкого внедрения и применения в работе кардиологических бригад скорой медицинской помощи и санитарной авиации, кардиологических, кардиохирургических и анестезиолого-реанимационных отделениях, особенно при нарастании в мире техногенных катастроф (пожары, отравления угарным газом, поражения электрическим током, взрывы метана в шахтах, бытового газа), террористических актов (применение спецсредств) и появления вследствие этого большого количества пораженных, когда одномоментно требуется быстрое применение эффективных мероприятий по первичной сердечно-легочной реанимации (поддержание проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция легких, электрокардиостимуляция большому количеству пострадавших при дефиците времени и квалифицированной медпощи.