Способ реконструкции артериального кровотока печени при повреждении или резекции печеночной артерии и ее ветвей
METHOD OF RECONSTRUCTION OF HEPATIC ARTERIAL BLOOD FLOW IN DAMAGE OR RESECTION OF HEPATIC ARTERY AND BRANCHES THEREOF

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии и может быть использовано при травматическом или ятрогенном повреждении печеночной артерии и ее ветвей, а также при плановой резекции печеночной артерии с последующей реконструкцией.
Аберрантная левая печеночная артерия, исходящая из левой желудочной артерии (ЛЖА), является наиболее распространенной аномалией, обнаруженной в 8% случаев. При планировании вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости (например, при резекции печени, гастрэктомии, резекции желудка, лимфодиссекции печеночной связки, трансплантации печени) важно учитывать анатомические варианты кровоснабжения печени поскольку аномалии представляют потенциальный риск повреждений печеночных артерий с возникновением кровотечения и других осложнений (см. Tiwari et. al.; Study of aberrant left hepatic artery from left gastric artery and its clinical importance; Int J Cur Res Rev|Vol6 Issue 17 September 2014, p 25-28).
На сегодняшний день предложены различные пути решения данной проблемы:
1. Лигирование печеночной артерии и ее ветвей, которое сопровождается крайне высокой летальностью, достигающей 70% (см. Закрута М.П. Применение депо-калликреина для предотвращения некроза печени при перевязке концевых ветвей собственной печеночной артерии. Хирургия. 1981. Nol. С. 80-83.; см. Management and outcome of patients with combined bile and hepatic artery injuries / N. Gupta, H. Solomon, K. Fairschild et al. Arch. Surg. 1998 Vol. 133 P. 176-181), и необходимостью обширных резекций печени.
2. Ряд хирургов предлагают выполнять артериолизацию воротной вены при повреждениях печеночной артерии (см. Торгунаков А.П. Торгунаков С.А. Артериализация печени при повреждениях и перевязке печеночной артерии и ее ветвей. Политравма, 2014 г., №3, с. 81-97). Однако, данное вмешательство технически сложное, в дальнейшем приводит к развитию портальной гипертензии.
3. Возможно выполнение транспозиции селезеночной артерии с анастомозом конец-в-конец между селезеночной и печеночной артериями для восстановления кровоснабжения печени. Но при перевязке селезеночной артерии развивается нарушение артериального притока к селезенке с развитием тяжелых осложнений - инфаркта, абсцесса последней.
4. Наложить анастомоз конец-в-конец между концами поврежденной печеночной артерии идеальный вариант, но не всегда осуществимый из-за разможжения концов артерии при попытках остановки кровотечения, резекции печеночной артерии при опухолевой инвазии и натяжении концов анастомоза.
5. Протезирование печеночной артерии также доступно не во всех случаях и подразумевает агрессивную антикоагулянтную терапию, что зачастую затруднительно после обширных онкологических вмешательств. Наличие искусственного сосудистого протеза имеет высокий риск инфицирования.
ЛЖА является наиболее крупным сосудом желудка с диаметром 3-5 мм и длиной восходящей части до 4,5 см. Чаще всего ЛЖА отходит от чревного ствола, реже аорты, селезеночной артерии, общей печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии. Кровоснабжение желудка также обеспечивается правой желудочной артерией, правой и левой желудочно-сальниковой артерией, короткими желудочными артериями. Стенка желудка имеет развитую артериальную сеть с множеством анастомозов между малой и большой кривизной. Превалирующее значение в кровоснабжении желудка имеет ЛЖА, которая обеспечивает 35-47% притока (см. Курыгин, А.А. Локальные и индивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и их значение в проявлении кровотечений / А.А. Курыгин, И.В. Гайворонский, И.М. Мусинов // Вестн. хир. - 2004. - No 3. - С. 19-21).
По данным ангиографии при сохранении коротких артерий желудка, несмотря на лигирование ствола левой желудочной артерии, нарушение кровоснабжения во всех отделах желудка не происходит. При невозможности сохранения последних и выполнении спленэктомии отмечалось незначительное снижение насыщенности контрастирования артериальной сети желудка без развития некротических повреждений (см. Б.Н. Котив, И.В. Гайворонский, B.C. Алексеев, А.А. Кузьмин, Г.И. Ничипорук. Влияние сочетания фундопликации по Ниссену с вариантами мобилизации селезенки и лигирования левой желудочной артерии на кровоснабжение желудка. Вестник российской военно-медицинской академии. 2(46) - 2014).
Лигирование левой желудочной артерии применяется при желудочных кровотечениях, подготовке к операциям на пищеводе и в бариатрической хирургии (см. Мусинов И.М., Чикин А.Е., Ганин А.С., Качесов Э.Ю. Транскатетерная артериальная эмболизация в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2018; 177(6):27-30. DOI: 10.24884/0042-4625-2018-177-6-27-30; см. Ninh Т. Nguyen, Mario Longoria, Allen Sabio, Sara Chalifoux, John Lee, Ken Chang, Samuel E. Wilson. Preoperative Laparoscopic Ligation of the Left Gastric Vessels in Preparation for Esophagectomy; Ann Thorac Surg 2006; 81:2318-20; см. Gunn AJ, Oklu R. A preliminary observation of weight loss following left gastric artery embolization in humans. J Obes 2014:185439).
При гистологическом анализе слизистой оболочки желудка у свиней, перенесших эмболизацию ЛЖА, Paxton BE и соавт. не обнаружили повреждений слизистой оболочки желудка, которые привели бы к перфорации или некрозу стенки (см. Paxton BE, Alley CL, Crow JH, et al. Histopatho - logic and immunohistochemical sequelae of bar- iatric embolization in a porcine model. J Vase Interv Radiol 2014; 25:455-461).
Следовательно, лигирование левой желудочной артерии не вызывает нарушения кровоснабжению желудка. В тоже время использование ствола ЛЖА может являться удобным и разумным выбором для реконструкции печеночной артерии и обеспечения адекватной перфузии печени.
Техническим результатом изобретения является разработка способа реконструкции артериального кровотока печени при повреждении или резекции печеночной артерии и ее ветвей, позволяющего снизить частоту развития некроза печени и сопутствующих осложнений при операциях в зоне гепатодуоденальной связки.
Технический результат достигается тем, что останавливают кровотечение наложением сосудистых зажимов на печеночную артерию, выполняют мобилизацию дистального конца общей печеной артерии, при опухолевой инвазии общей печеночной артерии оценивают возможность реконструкции анастомозом конец-в-конец, при невозможности наложения прямого анастомоза между проксимальным и дистальным концами печеночной артерии: значительное натяжение в зоне реконструкции, производят мобилизацию левой желудочной артерии от устья на требуемую длину, после внутривенного введения нефракционированного гепарина 5000 ЕД накладывают сосудистые зажимы на ствол левой желудочной артерии, лигируют дистальный конец левой желудочной артерии, выполняют перемещение ствола левой желудочной артерии, проксимальный конец левой желудочной артерии анастомозируют конец-в-конец с дистальным концом печеночной артерии, восстанавливают кровоток, аналогичную тактику осуществляют при повреждении или необходимости резекции правой, левой печеночных артерий или собственной печеночной артерии.
Новизна изобретения заключается в том, что реконструкцию общей печеночной артерии и ее ветвей выполняют с помощью транспозиции ЛЖА.
Основными преимуществами данного метода являются отсутствие синтетических материалов, дефицита кровоснабжения соседних органов, отсутствие необходимости широкой мобилизации магистральных сосудов других областей (почечная артерия, брюшная аорта).
На рисунке 1 представлена анатомия чревного ствола и его ветвей, отмечена зона повреждения печеночной артерии или требующая резекции. Цифрами обозначены:
1 - левая желудочная артерия
2 - общая печеночная артерия (зона требующая реконструкции)
3 - селезеночная артерия
4 - аорта
5 - чревный ствол
6 - желудок
7 – печень.
На рисунке (2) показана схема операции - транспозиция левой желудочной артериии. Цифрами обозначены:
1 - левая желудочная артерия (культя)
2 - общая печеночная артерия (проксимальная культя)
3 - селезеночная артерия
4 - аорта
5 - чревный ствол
6 - желудок
7 - печень
8 - анастомоз между левой желудочной (проксимальный конец) и общей печеночной артерией (дистальный конец).
Способ выполняется следующим образом.
При повреждении общей печеночной артерии во время оперативного вмешательства, первоначально производится остановка кровотечения наложением сосудистых зажимов на печеночную артерию. Выполняется мобилизация дистального конца общей печеной артерии. При опухолевой инвазии общей печеночной артерии оценивается возможность реконструкции анастомозом конец-в-конец. При невозможности наложения прямого анастомоза между проксимальным и дистальным концами печеночной артерии (значительное натяжение в зоне реконструкции), производится мобилизация ЛЖА от устья на требуемую длину. После внутривенного введения нефракционированного гепарина 5000ЕД накладываются сосудистые зажимы на ствол ЛЖА. Дистальный конец ЛЖА лигируется (рис. 2 обозначение 1), выполняется перемещение ствола ЛЖА, проксимальный конец ЛЖА анастомозируется конец-в-конец с дистальным концом печеночной артерии (рис. 2 обозначение 8). Восстанавливается кровоток. Аналогичная тактика осуществляется при повреждении или необходимости резекции правой, левой, собственной печеночных артерий.
Приводим клинический пример применения способа.
Больной Г. 63 лет. Поступил в клинику с диагнозом: рак желудка. Выполнена операция: Гастрэктомия.
При лимфодиссекции гепатодуоденальной связки повреждена общая печеночная артерия. Осуществлена транспозиция левой желудочной артерии, наложен анастомоз конец-в-конец между стволом ЛЖА и общей печеночной артерией заявляемым способом.
Длительность сосудистого этапа составила 16 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован.
Через 6 месяцев после хирургического этапа лечения - состояние больного удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость печеночной артерии сохранена.
Таким образом, использование предложенного способа ангиопластики позволяет выполнить простое и адекватное восстановление артериального кровотока печени, сократить время сосудистого этапа операции и снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с сосудистым этапом - уменьшить время ишемии печени, снизить риск развития тромбоза зоны реконструкции.
Разработанный способ позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты реконструкций магистральных сосудов при ятрогенных повреждениях и плановых резекциях печеночной артерии.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что ангиопластика выполняется собственными тканями с наложением одного сосудистого анастомоза. Внедрение предлагаемого способа ангиопластики печеночной артерии позволит значительно снизить частоту развития некроза печени и сопутствующих осложнений при операциях в зоне гепатодуоденальной связки, стоимость лечения.