Способ протезирования аортального клапана
METHOD FOR AORTIC VALVE PROSTHETICS

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии, и может быть использовано для лечения патологии аортального клапана сердца.
Традиционным для лечения пороков аортального клапана является протезирование клапана. Существует два основных вида протезов: механические и биологические. Существенным недостатком механических протезов аортального клапана является необходимость пожизненного приема антикоагулянтных препаратов, который может осложниться геморрагическими осложнениями при передозировке препаратов или тромботическими осложнениями при недостаточной дозе. Эта проблема нивелируется у биологических протезов, но и они не лишены недостатков. Так существенным недостатком биологического протеза, изготавливаемого из бычьего или свиного перикарда или створок аортального клапана свиньи, являются достаточно быстрая дегенерация и кальцификация, что требует репротезирования клапана. Для биологических и, в меньшей степени, механических протезов существенной проблемой является наличие протез-пациент несоответствия, смысл которого заключается в недостаточной площади эффективного отверстия протеза малого диаметра для пациента с большой площадью поверхности тела. Это проявляется высоким градиентом давления на протезе аортального клапана.
Известен способ протезирования створок аортального клапана из ксеноперикарда или синтетического материала после измерения длины полулуния - места крепления створки - с помощью специального измерителя (патент RU 2314041, МПК А61В 17/00, А61В 2/24, публ. 2008). Протезирование створок начинают между самой нижней точкой протеза створки и самой нижней точкой фиброзного полулуния, продолжая фиксацию протеза створки снизу вверх не доходя 5 мм до верхней точки полулуния и до выступающей части неостворок, после чего формируют три новые комиссуры аортального клапана путем сшивания соседних неостворок и комиссур аортального клапана.
Недостатком метода является высокая вероятность недостаточности кооптации неостворок, которая может привести к аортальной недостаточности. Кроме того, использование предлагаемых материалов, часто приводит к кальцинированию и деградации створок в послеоперационном периоде.
Наиболее близким является способ протезирования аортального клапана с помощью створок, выкроенных из обработанного глутаровым альдегидом аутоперикарда пациента. При этом выполняют иссечение измененных створок аортального клапана. Затем измеряют межкомиссуральное расстояние с помощью измерителей, выполненных из нержавеющей стали. Осуществляют выкраивание полулунных створок по шаблонам, фиксацию створок к аортальному кольцу. При этом длину кооптации створок аортального клапана увеличивают путем использования шаблона с увеличенной на 5 мм высотой (Патент РФ 2664183, МПК А61В 17/00, публ. 2018).
Недостатками способа являются длительное время искусственного кровообращения и операции в связи с измерением межкомиссуральных расстояний и выкраивание полулунных створок после начала искусственного кровообращения, что снижает эффективность проводимого лечения.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижение вероятности осложнений, за счет обеспечения адекватной коаптации, отсутствия регургитации на аортальном клапане, низкого трансаортального градиента давления. Кроме того, лечение должно позволить исключить пожизненный прием антикоагулянтных препаратов.
Для решения поставленной задачи при протезировании аортального клапана с помощью створок, выкроенных из обработанного глутаровым альдегидом аутоперикарда пациента, включающем выполнение продольной стернотомии, отсепаровывание и резецирование лоскута перикарда, иссечение измененных створок аортального клапана, измерение межкомиссуральных расстояний, выкраивание полулунных створок по шаблонам, с увеличением длины кооптации створок аортального клапана путем использования шаблона с увеличенной высотой, предложено предварительно проводить КТ исследование корня аорты с ЭКГ-синхронизацией. При этом осуществляют измерение межкомиссуральных расстояний на КТ изображении фазы сердечного цикла, соответствующей диастоле желудочков. Дополнительно определяют высоту каждой створки как отрезок, проходящий от верхней точки полулуния основания через середину соответствующего межкомиссурного расстояния до точки пересечения сворок при закрытом клапане на КТ изображении. По полученным значениям определяют размер шаблона створки с высотой на 3-6 мм больше значения на КТ изображении, а выкраивание створок из аутоперикарда пациента осуществляют сразу после его резецирования.
То, что размер створок определяют до операции, позволяет сократить длительность операции, время ИК, время ишемии миокарда, снижение ишемии головного мозга, сократить вероятность поздних осложнений.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно производят КТ исследование корня аорты с ЭКГ-синхронизацией, для измерения размеров створок. Выбирают изображение при закрытом клапане, фазы сердечного цикла, соответствующей диастоле желудочков. Определяют высоту каждой створки как отрезок, проходящий от верхней точки полулуния основания через середину соответствующего межкомиссурального расстояния до точки пересечения створок при закрытом клапане на КТ изображении.     Выбирают шаблон по полученным размерам, при этом высоту берут с увеличением на 3-6 мм значения, полученного на КТ изображении.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Выполняется продольная стернотомия, отсепаровывают и резецируют лоскут париетального листка перикарда, обрабатывают его глутаровым альдегидом.
Каждая створку выкраивают из обработанного глутаровым альдегидом атутоперикарда по выбранному шаблону в соответствии с полученными значениями.
Подключают аппарат ИК по схеме «правое предсердие - восходящая аорта», устанавливают дренаж ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Выполняют неселективная фармакохолодовая кардиоплегия. Аортотомия на 2/3 окружности. Створки иссекают.
Неостворки фиксируют к аортальному кольцу непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью, при этом шов начинается от середины створки. Неокомиссуры создают путем наложения П-образных швов на прокладках (на 5 мм выше нативных комиссур).
После фиксации всех трех створок аорта ушивается. Стандартное завершение операции: отключение аппарата ИК, закрытие раны.
Пример 1.
Больной Д. 51 лет, поступил в отделение кардиохирургии с жалобами на одышку в покое, установлен диагноз: комбинированный дегенеративный порок аортального клапана с преобладанием стеноза. По данным эхокардиографии, линейная скорость кровотока через аортальное отверстие - 599 см/с, средний градиент давления - 79 мм рт. ст., диаметр аортального кольца - 2,4-2,5 см, площадь эффективного отверстия - 0,9 см2, регургитация I степени. Створки клапана утолщены, кальцинированы, малоподвижны.
Предварительно проводилось КТ исследование корня аорты с ЭКГ-синхронизацией, с измерением межкомиссуральных расстояний, для определения центра линии. Определяют высоту каждой створки. Получены результаты: расстояние между правой и левой комиссурами -25 мм, расстояние между левой и некоронарной комиссурой - 26 мм, расстояние между некоронарной и правой комиссурой - 26 мм.
Получены следующие размеры высот створок: некоронарная створка - 29 мм, правая коронарная створка - 31 мм, левая коронарная створка - 29 мм.
Выполнена продольная стернотомия, отсепарован и резецирован лоскут париетального листка перикарда 10×15 см, обработан глутаровым альдегидом.
Каждая створка выкраивается из обработанного глутаровым альдегидом атутоперикарда по выбранным размерам с увеличенной на 3 мм высотой.
Проводят операцию по вышеописанной методике.
Данные интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии: аортальной регургитации нет, средний градиент - 10 мм рт. ст. Гладкое послеоперационное течение.
Данные эхокардиографии на 8-е сутки после операции: створки аортального клапана выглядят как нативные, без ограничения их подвижности, пиковая скорость - 240 см/с, средний градиент давления - 8 мм рт. ст., регургитации не выявлено.
Пример 2
Больная К. 29 лет, поступила в отделение кардиохирургии с жалобами на одышку в покое, установлен диагноз: недостаточность аортального клапана.
Предварительно проводилось КТ исследование корня аорты с ЭКГ-синхронизацией, с измерением межкомиссуральных расстояний, для определения центра линии. Определяли высоту каждой створки. Получены результаты: расстояние между правой и левой комиссурами -26 мм, расстояние между левой и некоронарной комиссурой - 28 мм, расстояние между некоронарной и правой комиссурой - 26 мм. Определены значения от середины каждого межкомиссурального расстояния до области смыкания створок полулуния основания, получены следующие размеры: высота некоронарной створки - 27 мм, высота правой коронарной створка - 27 мм, высота левой коронарной створки - 29 мм.
Выполнена продольная стернотомия, отсепарован и резецирован лоскут париетального листка перикарда 10×15 см, обработан глутаровым альдегидом.
Каждая створка выкраивалась из обработанного глутаровым альдегидом аутоперикарда по полученным значениям высот створок с увеличенной на 6 мм.
Проведена вышеописанная операция.
После фиксации всех трех створок и проведении гидравлической пробы аорта ушита, стандартное завершение операции.
Предлагаемый способ лечения применен у 9 больных. Контрольные осмотры через 6 месяцев, 1 год не выявили осложнений, состояние всех пациентов удовлетворительное.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных, улучшить качество и продолжительность их жизни.