СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПРОЛАПСАХ ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН
METHOD FOR SURGICAL OPERATIONS ON FEMALE GENITAL PROLAPSES

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урогинекологии, и может найти практическое применение для лечения пролапсов передних отделов (цистоцеле, гистероцеле, ентероцеле) при проведении операций с использованием сетчатых имплантов.
Пролапс - смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей. Выпадение матки и/или влагалища в большинстве случаев возникает из-за растяжения и/или разрыва окружающих тканей во время родов. При этом шейка матки может выступать из влагалищного отверстия или матка и влагалище могут оказаться снаружи его (выпадение). http://enc-dic.com/word/p/Prolaps-19364.html
Выявлена взаимосвязь между пролапсом гениталий и слабостью мышц тазового дна, которые являются результатом соединительнотканных нарушений [Смольнова Т.Ю. 1999, 2001, Marshman D, et al 1987]. Не случайно в 34% случаев невозможно выделить дефекты фасциальных структур [Dietz HP, et al 2005].
Пролапс гениталий у женщин является результатом синдрома дисплазии соединительной ткани на уровне тазового комплекса. Взаимосвязь этих явлений и актуальность проблемы подробно описана в диссертациях Смольновой Т.Ю. «Клинико-патогенные аспекты опущения и выпадения внутренних половых органов и патологии структур тазового комплекса у женщин при дисплазии соединительной ткани» и Ждановой М.С. «Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани». При этом дисплазия соединительной ткани является одной из существенных причин проявления пролапса. Следовательно, при планировании операционного вмешательства необходимо учитывать состояние данной патологии у женщин и, по возможности, во время операции сохранять целостность связочно-мышечной диафрагмы таза, которая является без того уязвимым комплексом при дисплазии соединительной ткани.
В настоящее время известно достаточно много вариантов операций этой патологии. Все известные операции можно условно разделить на следующие основные группы:
- пластика мышц промежности с использованием собственных тканей;
- трансобдоминальная сакро-вагино (гистеро)-пексия;
- пластика мышц промежности с помощью сетчатых протезов.
В настоящее время при операциях при пролапсах и стрессовом недержании мочи используется срединный, вертикальный доступ по передней стенке влагалища. Известный способ описан в тексте к заявке на получение патента №2007112825, опубликованной 28.10.2008 г. Способ использует вертикальный разрез, начинающийся от головки клитора и огибающий его и наружное отверстие мочеиспускательного канала с двух сторон, разрез продолжают на переднюю стенку влагалища.
Доступ по передней стенке влагалища описан и в способе хирургического лечения влагалища №2015133582.
Недостатком известных способов является высокая частота осложнений, таких как гематомы, инфицирование, кровотечение, травмы близлежащих органов.
Влагалище у женщин располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Своим верхним концом влагалище окружает шейку матки, нижний конец его открывается между малыми половыми губами. К передней стенке влагалища прилежат дно мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Вследствие этого травмирование влагалища именно в этом месте может привести к риску повреждения мочевого пузыря.
Актуальным является разработка четких алгоритмов для пациенток с пролапсом гениталий и планирование операций исходя из конкретного вида пролапса.
Наиболее распространенным видом пролапса является цистоцеле или пролапс передней стенки влагалища. Термин «цистоцеле» означает выпадение мочевого пузыря во влагалище у женщин.
Для лечения цистоцеле общепринятым методом необходима установка сетчатого импланта с его фиксацией в обтураторной мембране (описан Пушкарем Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин, Автореферат дисс. Д-ра мед. наук. М.: 1996, 53 с.). Этот вид операций можно отнести к неофасциогенезу, когда хирурги пытаются сформировать искусственный связочный аппарат взамен несостоятельного физиологического. При этом известные способы проведения операций характеризуются частотой осложнений около 30%, что превышает частоту осложнений аналогичных операций в абдоминальной хирургии.
В настоящее время известно более 250 различных оперативных вмешательств и их модификаций, выполняемых для лечения пролапсов у женщин, и их число с каждым годом увеличивается. Это является лучшим доказательством того, что ни один из предлагаемых способов оперативного вмешательства не является идеальным. Несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники реконструктивно-пластических операций удельный вес неудовлетворительных исходов хирургического лечения пролапсов у женщин достаточно высок и составляет от 20 до 51% (Кан Д.В., 1986; Лоран О.Б. и соавт., 1996; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005; Stanton S., 1997; Bosch R., 2003; Abouassaly R. и соавт., Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/sovershenstvovanie-operativnyh-metodov-lecheniya-nederzhaniya-mochi-pri-napryazhenii-u-zhenschin#ixzz41XFV3h1w).
Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения и повышение эффективности лечения у больных с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани за счет снижения вероятности эрозии влагалища, исключения травмирования мочевого пузыря.
Способ проведения операций при пролапсах гениталий, включающий проведение доступа к мышцам тазового дна и восстановление мышц тазового дна.
Отличием является то, что проводится парацервикальный поперечный доступ по шейке матки к мышцам тазового дна, при этом укрепляют пубоцервикальную связку и фасцию имплантом с фиксацией импланта узловыми швами к шейке матки и в обтураторной мембране.
Отличием является то, что имплант может быть изготовлен из биосовместимого материала или полностью быть синтетическим. Допускается и использование любых известных имплантов для этих целей.
Сущность предлагаемого способа показана на чертеже, где показана схема осуществления операции.
Где уретра показана 1, шейка матки показана 2, классический (известный из аналогов) способ проведения операции вертикальный доступ по передней стенки влагалища показан 3, поперечный разрез по шейке матки показан 4 (предлагаемый способ). Предпочтительнее проводить разрез по передней губе шейки матки до 3 см, продвигая до лонно-пузырно-цервикальной фасции. Узловые швы, фиксирующие имплант на шейке матки, показаны 5. Предпочтительнее в целях профилактики миграции протеза и для улучшения эффекта пластики подшивать имплант узловыми швами в районе перешейка шейки матки. Рукава импланта показаны 6 (в данном случае показан имплант с двумя рукавами). Фиксация импланта в обтураторной мембране показана 7. Авторы предлагают схему проведения операции, размещения и закрепления импланта.
Физиологически под слизистой передней стенки влагалища располагается пубо-цервикальная связка. Стенки полости таза образованы костным скелетом с целой системой связок, а также пристеночными мышцами и фасциями. Пубо-церквикальная связка имеет существенное значение (наряду с другими связками) в формировании тазовой диафрагмы и в удержании органов малого таза.
В случае, когда при проведении аналогичных операций рассекается передняя стенка, то рассекается и связка, нарушается ее целостность. При различных видах пролапсов пубо-церквильная связка уже патологически нарушена, ослаблена. Хирургическое нарушение ее целостности дополнительно снижает ее функциональные способности. При этом патология и несостоятельность передней стенки влагалища усугубляется новым послеоперационным швом. Кроме того, при разрезе передней стенки, установке импланта (сетки) накладывается шов. В этом месте возникающие нагрузки на шов приводят к развитию эрозий в области шва. Шов - это не естественная соединительная ткань, шов менее эластичен и не способен к регенерации. Физиологически передняя стенка состоит из соединительной ткани, при продольном разрезе мы пересекаем продольно расположенные соединительнотканные волокна, следовательно, существенно нарушаем их функцию. Следовательно, признак «поперечный доступ по шейке матки» является существенным и находится в причинно-следственной связи с заявленным техническим результатом.
При этом патология пролапса часто сочетается с гипертрофией шейки матки. При проведении уже известных операционных вмешательств (аналоги) при подтягивании передней стенки остается в просвете гипертрофированная шейка. Следовательно, нужного эффекта мы не получим.
Шейка матки - апикальная часть свода, который при пролапсе выпадает. Укорачивая шейку матки мы уменьшаем возможную степень пролапса.
Имплант фиксируется двумя узловыми швами 5 на шейке матки и одновременно закрепляется в обтураторной мембране (показано 7). Рукава импланта показаны 6 (на схеме в виде жирных стрелок от шейки матки 2 до места фиксации в обтураторной мембране 7). Фиксация узловыми швами 5 на шейке матки позволяет избежать миграции сетки. Иногда в практике такое осложнение встречается, это приводит к тому, что сетка смещается в неправильное положение. Вследствие этого появляются грубые складки на влагалище, что в свою очередь приводит к осложнениям.
Фиксация сетки на шейке матки и одновременно в обтураторной мембране (показано 7) позволяет создать оптимальное натяжение для подтягивания шейки посредством рукавов по высоте (в обтураторной мембране 7) и в глубине таза. Физиологически шейка является по сути апикальной частью свода, который при пролапсе выпадает. Технически создается закрепляющий аппарат, искусственно усиленный имплантом, который мягко амортизирует при движении и одновременно подтягивает и удерживает внутренние органы женщины. При этом используется имплант с двумя рукавами, что уменьшает травмирование внутренних органов за счет уменьшения числа проколов в обтураторной области до двух. Следовательно, улучшаются результаты лечения и повышается эффективность лечения у больных с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани. Признаки формулы изобретения находятся в причинно-следственной связи с заявленным техническим результатом.
Кроме того, при хирургическом разрезе передней стенки возникает высокая вероятность травмирования мочевого пузыря.
При использовании предлагаемого способа, а именно поперечный доступ по шейке матки 4, вначале выходят на шейку, а потом на мочевой пузырь. После поперечного разреза слизистая отделяется от шейки до лонно-цервикальной связки, после чего обнажается мочевой пузырь и доступ в малый таз. Поперечный разрез делается по передней губе шейки матки в 1 см от цервикального канала. При проведении операции подобным способом у хирурга имеется больше возможностей сориентироваться в слоях тканей и не ранить мочевой пузырь. Таким образом, снижается вероятность травмирования мочевого пузыря, улучшаются результаты лечения. Фактически при проведении операций заявленным способом на практике подтверждено, что повышается эффективность лечения. Сравнение эффективности лечения проводилось по группам больных. Первая группа больных оперировалась при доступе продольном по передней стенке влагалища. Всего прооперировано 94 человека. Осложнение в виде эрозии составило 14,8%. Вторая группа оперировалась при доступе поперечном по шейке. Осложнения, в том числе и эрозийные после операции снижены до 5%.
Признаки формулы изобретения находятся в причинно-следственной связи с заявленным техническим результатом.