Клинико-эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов в и с у подростков

В. П. Молочный, О. Н. Солодовникова. Микробицидная активность нейтрофильныхлейкоцитов в крови и цереброспинальной жидкости

вень активности ЦХО в ЦСЖ у больных серозным менингитом был в 2,9 раза ниже показателя активности ЦХО, обнаруженный у больных гнойными менингитами (Р < 0,001). Уровень активности КФС в ЦСЖ у больных с серозным менингитом оказался значительно ниже по отношению к показателям группы сравнения, что также являлось статистически достоверным отличием (Р < 0,001).

Выводы

Таким образом, нами выявлено повышение активности изучаемых ферментов при гнойных менингитах в ЦСЖ по сравнению с аналогичными показателями, обнаруженными у здоровых детей и у больных серозными менингитами.

Очевидно, что в очаге гнойного воспаления (менингит), микробицидные функции НЛ увеличиваются до величин, необходимых для борьбы с патогенами. У больных серозными менингитами это не происходит, вероятно, в связи с другой природой патогена. Выявленное различие динамики микробицидных систем НЛ у больных серозными и гнойными менингитами также может иметь дифференциально-диагностическое значение.

Следовательно, определение уровня активности ферментов в крови и ЦСЖ больных нейроинфекциями в ранние

сроки заболевания, может явиться одним из критериев дифференциальной лабораторной диагностики серозных и гнойных менингитов и способствовать выбору адекватной терапии, тем самым улучшая прогноз и течение нейроин-фекций у детей.

Литература:

1. Плехова Н.Г. Нитроксидобразующая активность нейтрофилов при псевдотуберкулезной и листериозной инфекциях / Н.Г. Плехова, С.В. Охотина // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2007. — № 4. — С. 47—50.

2. Костюкова Н.Н. Современные представления о механизмах патогенного действия менингококка / Н.Н. Костюкова, В.А. Бехало // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. — № 3. — С. 40—43.

3. Венгеров Ю.Я. Актуальные проблемы диагностики и лечения бактериальных менингитов / Ю.Я. Венгеров, М.В. Нагибина, Т.Э. Мигманов // Лечащий врач. — 2007. — № 9. — С. 31—35.

4. Герасимов И.Г. Функциональная неравнозначность нейтрофилов крови человека: генерация активных форм кислорода / И.Г. Герасимов, Д.Ю. Игнатов // Цитология. — 2001. — Т. 43, № 5. — С. 432—435.

5. Долгушин И.И. Роль нейтрофилов в регуляции антимикробной резистентности // Иммунология. — 2002. — № 3. — С. 16—20.

6. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты / Е.Б. Меньшикова и др. - М.: Фирма «Слово», 2006. — 556 с.

Клинико-эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С у подростков

И. А. Соловьева, Г. П. Мартынова, А. А. Савченко

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет

им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития

Изучение клинико-эпидемиологических особенностей хронических гепатитов В и С у детей 10—17 лет позволило установить, что несмотря на различные пути передачи инфекции, малосимптомность клинических проявлений в подростковом периоде, имеет место прогрессирование заболевания с развитием фиброза печени. Ключевые слова: хронические гепатиты В, С, подростки

Clinical and Epidemiologic Characteristic of Chronic Viral Hepatitis B and C in Adolescents

I. A. Solovyeva, G. P. Martynova, A. A. Savchenko

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasnetsky

We have studied clinicoepidemiologic characteristics of chronic viral hepatitis B and C in children aged 10 to 17. It has been found that despite various ways of infection transmission and scarce clinical presentations at this age group pathologic process progressed in most patients with developing hepatic fibrosis. Key words: children, chronic viral hepatitis B and C, adoloscents

Контактная информация: Мартынова Галина Петровна — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней с курсом ПО КрасГМУ; 660022 г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1

УДК 616.36-022:578.891

Хронические вирусные гепатиты (ХГ) представляют собой актуальную проблему здравоохранения ввиду повсеместной распространенности, преимущественно длительного малосимптомного течения, с прогрессированием патологического процесса в печени и развитием таких неблагоприятных исходов, как фиброз, а, впоследствии, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома [1, 2]. В этиологической структуре ХГ лидерами по-прежнему остаются НВУ- и НСУ-инфекции. При этом особую группу «риска» составляют дети подросткового возраста, что связано с распространением наркомании, раскованного сексуального поведения, а также таких косметологических манипу-

ляций, как «татуаж». Кроме того, необходимо учитывать и семейный анамнез, поскольку большинство авторов указывают на возможность инфицирования ребенка в результате длительного контакта с больным ХГ в семье [3—5]. Как правило, отсутствие жалоб и клинических проявлений в течение достаточно длительного времени обуславливают трудности своевременной диагностики и рациональной терапевтической тактики ХГ у подростков.

Целью настоящего исследования явилось изучение кли-нико-эпидемиологических особенностей хронических гепатитов В и С у детей в зависимости от возраста и этиологии заболевания.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 113 детей в возрасте 10—17 лет, больных ХГ, состоящих на учете в диспансерном кабинете гепатологического центра МУЗ ГКБ № 20 г. Красноярска. Диагноз ХГ формулировался с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994) и МКБ 10 пересмотра (1995). Хронический вирусный гепатит В (ХГВ) имел место у 51 больного (45,6%), хронический гепатит С (ХГС) — у 62 человек (54,4%). По возрасту больные распределились следующим образом: подростки от 10 до 15 лет составили 49,1%, старше 15 лет — 50,9%. В качестве контроля обследовано 135 здоровых детей того же возраста. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Отбор больных осуществлялся методом сплошной выборки при обследовании в диспансерном кабинете гепатологического центра. Критериями включения являлись: возраст больных 10—17 лет, наличие ХГ, отсутствие цирроза по данным пункционной биопсии печени (ПБП). Клиническое наблюдение дополнялось общепринятыми лабораторными методами обследования, включающими биохимический анализ крови, иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразную цепную реакцию (ПЦР). С помощью ИФА при ХГВ обнаруживались HBsAg, НВеАд и анти-НВе, анти-HBc IgM и IgG. У детей с ХГС выявлялись антитела к соге-протеину и к неструктурным белкам вируса (NS2—4). Методом ПЦР определяли ДНК HBV и РНК HCV. О репликативной активности вируса судили по обнаружению при ХГВ НВеАд и ДНК HBV, при ХГС — РНК HCV. У всех наблюдаемых больных с ХГВ была исключена дельта-инфекция (анти-HDV IgM и G не обнаруживались).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проведено у всех 113 больных. Кроме того, у 52 больных (ХГВ — 28, ХГС — 24) была выполнена пункцион-ная биопсия печени (ПБП). По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel 2003 была сформирована база данных, на основе которой, с помощью пакетов прикладных программ Statistica 8,0 (StatSoft Inc., 2007) осуществлялся статистический анализ. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и интер-квартильного размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна—Уитни.

Результаты и их обсуждение

Изучение эпидемиологического анамнеза позволило установить, что у 60,0% больных ХГВ 10—15 лет имел место длительный контакт в семье с больным ХГ. В этих случаях чаще всего источником инфекции являлись родители (32,8% матери, 15,7% отцы), больные хронической HBV-инфекцией. Реже источником инфекции были братья и сестры, страдающие ХГВ. Отягощенный парентеральный анамнез имел место у 22,9% (8) пациентов. В единичных случаях констатированы указания на экстракцию зуба (11,4%). У детей с ХГС 10—15 лет, в отличие от ХГВ, достоверно чаще преобладало указание на гемотрансфузии (57,1%), а контакт в семье с больным ХГС имел место лишь в 9,5% случаев (p < 0,01). У больных ХГВ старше 15 лет так же, как в первой возрастной группе, имел место длительный контакт в семье с больным ХГВ (66,7% — 12). Отягощенный парентеральный анамнез отмечен у 27,8% (5).

Внутривенные манипуляции имели место у 22,2% (4). У больных ХГС второй возрастной группы контакт в семье с больным ХГС выявлен в 41,0% (16) случаев, что значительно ниже, чем у лиц с ХГВ (р < 0,05). Гемотрансфузии имели место всего в 17,9% (7) случаев. Кроме того, нам удалось установить факт употребления наркотических средств у 35,9% ХГС старше 15 лет (14), что достоверно чаще, чем в первой возрастной группе (р < 0,05). Половой путь инфицирования реализовался только у больных ХГС старше 15 лет в 17,9% (7) случаев (р < 0,05).

Давность заболевания у наблюдаемых больных ХГ 10— 15 лет на момент обследования варьировала в пределах от 1 до 13 лет. При этом у 57,1% больных ХГВ (20) и 30% ХГС (7) длительность патологического процесса в печени составила 1—5 лет. У 31,5% больных ХГВ (11) и 55,8% ХГС (7) давность болезни составляла 6—10 лет. В 11,4% (4) случаев хронической НВУ- и 14,2% (3) хронической НСУ-инфекции длительность заболевания была более 10 лет. Длительность патологического процесса у пациентов ХГ старше 15 лет в целом не отличалась от больных первой возрастной группы. Однако в старшей возрастной группе увеличилось количество больных с давностью заболевания более 10 лет: ХГВ — 27,8% (5), ХГС — 7,6% (3).

В клинической картине заболевания у большей части пациентов ХГ (80%) 10—15 лет преобладали жалобы асте-новегетативного и диспепсического характера и только у 20% из них жалобы отсутствовали. Достоверных различий при оценке жалоб в зависимости от этиологического фактора не обнаружено. Чаще всего основными жалобами являлись: слабость у 77,1% (27) ХГВ и у 71,4% ХГС (15), утомляемость у 60,0% ХГВ (21) и у 76,2% ХГС (16). Среди диспепсических расстройств с наибольшей частотой обнаруживалось ухудшение аппетита (54,3% ХГВ и 61,9% ХГС), горечь во рту (11 — ХГВ и 7 — ХГС), тошнота (5,7% ХГВ и 9,5% ХГС). Среди наблюдаемых пациентов старшей возрастной группы также преобладали проявления астеновегетатив-ного и диспепсического синдромов, однако наибольшая их выраженность отмечена у подростков с ХГС (р < 0,05). Из объективных данных у наблюдаемых больных с хроническими гепатитами чаще всего регистрировалось умеренное увеличение размеров печени (48,6%), однако достоверных различий в зависимости от этиологии и возраста не было выявлено.

Оценка биохимических показателей периферической крови позволила установить, что у большинства больных 10—15 лет на момент обследования имела место клини-ко-биохимическая ремиссия (80% при ХГВ, 71,4% при ХГС). Минимальная степень активности (повышение АЛТ в 1,5—5 раз) была выявлена у 15,1% детей с ХГВ и у 23,8% с ХГС. Умеренная степень активности (повышение АЛТ в 5— 1 0 раз) встречалась реже (2,9% больных ХГВ и 4,76% ХГС). У больных ХВГ старше 15 лет клинико-биохимическая ремиссия имела место только у 40,8% пациентов. Минимальная и умеренная степени активности чаще определялись у больных ХГС (38,5%) по сравнению с ХГВ (33,3%) (р < 0,05). Кроме того, у больных ХГС в 23,1% случаев обнаружена и высокая степень биохимической активности, что указывает на более выраженный цитолиз гепатоцитов при хронической НСУ-инфекции у подростков старше 15 лет. При оценке состояния белкового обмена у наблюдаемых больных обеих возрастных групп обнаружена диспротеинемия, характеризующаяся незначительным сни-

Таблица 1. Показатели биохимического анализа крови у больных ХГ 10—15 лет

Показатели Контроль ХГВ ХГС

Ме С25—С75 Ме С25 С75 Ме С25 С75

Общ. белок, г/л 74,5 69,1—78,0 72 68—76 71 67,5—77,5

Альбумины, г/л 61,7 54,1—62,0 48,25 И 44,5—51 || 48,25 Ц 39,1—53,1

р < 0,01 р1 < 0,01

Билирубин общий, мкмоль/л 11,4 10,4—12,7 13 Н 10,5—17,1 12,3 И 10,9—16,3

АЛТ ммоль х ч/л 0,32 0,28—0,67 0,33 И 0,18—0,65 0,35 Ц 0,2—0,92

р1 < 0,01

АСТ, ммоль х ч/л 0,16 0,14—0,2 0,24 Ц 0,14—0,36 0,23 И! 0,15—0,39

р1 < 0,05 р1 < 0,01

Тимоловая проба 2 2—3 2 2—3 3  2—4

ПТИ,% 90 90—100 90 84—100 100 ЩЩ 88—100

ПТВ, сек. 15 15—16 16 15—17 15, ЩЩ 15—16

р < 0,05

р, — статистически достоверные различия с контрольными величинами; р2 — статистически достоверные различия с показателями больных ХГВ

жением концентрации альбумина, более выраженная у детей с ХГС (p < 0,05) по сравнению с ХГВ, при сохранении нормального уровня общего белка в сыворотке крови (табл. 1, 2). Нарушение пигментного обмена среди наблюдаемых больных встречалось редко и имело место только у пациентов старшей возрастной группы с ХГС (28,4%).

При изучении маркерного спектра у всех больных ХГВ в стадии клинико-биохимической ремиссии выявлялись HBsAg и анти-НВс IgG, кроме того у 31,6% детей 10—15 лет и 24,4% старше 15 лет были обнаружены анти-НВе. Среди лиц, у которых ХГВ протекал с цитолизом гепатоцитов, помимо HBsAg и анти-НВс IgG выявлялись анти-НВс IgM у 100% детей 10—15 лет и 71,2% (5 чел.) старшей возрастной группы. HBеAg определялся в 68,4% у детей 10—15 лет и 75,6% старшего возраста. Во всех случаях с помощью ПЦР определялась DNA HBV. У больных с ХГС в стадии ремиссии, а также при наличии минимальной и умеренной

степеней активности выявлялись анти-HCV core IgG, ан-ти-^з, анти-^д и анти-NSj. Только у пациентов старше 15 лет с высокой степенью активности помимо антител к неструктурным белкам вируса и анти-HCV core IgG выявлялись анти-HCV core IgM. ПЦР (RNA HCV) также была положительной у всех наблюдаемых больных, как с активным процессом, так и в стадии ремиссии.

При оценке результатов УЗИ у большинства больных ХГ (56,4%) имело место изменение однородности структуры и эхогенности печени. Однако достоверных различий в зависимости от этиологического фактора и возраста пациентов не обнаружено. В то же время спленомегалия выявлена только у детей с ХГВ и чаще встречалась у лиц старше 15 лет (11,1%), по сравнению с детьми первой возрастной группы (5,7%) (р < 0,05).

Анализ морфологических изменений биоптатов печени больных ХГ 10—15 лет при оценке индекса гистологиче-

Таблица 2. Показатели биохимического анализа крови у больных ХГ старше 15 лет

Показатели Контроль ХГВ ХГС

Ме С25—С75 Ме И С25—С75 Ц Ме Ц С25 С75

Общ. белок, г/л 74,5 69,1—78,0 72,0 Ц 68—75 72,0 || 67,0—78,0

Альбумины, г/л 61,7 54,1—62,0 50,65 Ц 48,5—52,2 43,0 || 39,0—48,0

р1 < 0,05 р1 < 0,05, р2 < 0,05

Билирубин общий, мкмоль/л 11,4 0,32 10,4—12,7 0,28—0,67 12,6 11,4—15,2 18,4 || 15,0—124,0

р1 < 0,05, р2 < 0,05

АЛТ ммоль х ч/л 0,16 0,14—0,2 0,43 0,26—1,6 1,58 || 1,1—3,8

р1 < 0,05 р1 < 0,01, р2 < 0,05

АСТ, ммоль х ч/л 3,9 3,7—4,3 0,33 0,22—0,65 0,98 || 0,44—2,21

р2 < 0,05

Тимоловая проба 2 2—3 2 1,0—3,0 4 2—4

ПТИ,% 90 90—100 94,0 89—100 90 80—100

ПТВ, сек. 15 15—16 16,0 15,0—17,0 16,0 15—18

р1 < 0,05 р1 < 0,05

р, — статистически достоверные различия с контрольными величинами; р2 — статистически достоверные различия с показателями больных ХГВ

ской активности (ИГА) по шкале METAVIR [7] позволил выявить А1 стадию у большей части пациентов с ХГВ (61,1%) и ХГС (71,4%). А2 стадия имела место у 33,3% больных ХГВ и 14,2% с ХГС. A3 стадия встречалась реже: у 5,5% больных ХГВ и 14,2% ХГС. Во второй возрастной группе увеличилось количество детей с умеренной и высокой степенью гистологической активности. При этом было установлено, что ХГВ протекает с более выраженной гистологической активностью, по сравнению с ХГС (р < 0,05). Так, у детей с ХГВ старше 15 лет А2 и А3 стадии выявлялись одинаково часто и составили 36,3%, а у детей с ХГС А2 (28,5%) преобладала над A3 стадией (14,3%).

При микроскопическом исследовании гепатобиоптатов были выявлены некоторые различия, позволяющие морфологически дифференцировать два заболевания. Так, у больных с ХГВ независимо от возраста чаще определялись мелкие группы матово-стекловидных гепатоцитов, расположенных преимущественно центролобулярно, что, по мнению В.В.Серова (2005 г.), является прямым маркером хронической HBV-ин-фекции [6]. Кроме того, среди «непрямых» маркеров ХГВ имели место гидропическая, реже баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги некроза от единичных фокальных внутридолько-вых до ступенчатых в зависимости от степени активности процесса. Для больных ХГС было характерно более частое сочетание жировой и гидропической дистрофии. Печеночный стеатоз — отличительная патогенетическая черта ХГС выявлена нами у 19,5% больных 10—15 лет и у 38% детей старшего возраста. Некроз гепатоцитов у пациентов с ХГС был выражен слабее, с преобладанием ступенчатых некрозов. Гиперплазия синусовых клеток и скопление в синусоидах лимфоцитов и гистиоцитов встречались чаще среди больных старшего возраста (46,3%). По мнению ряда авторов, образование лимфоидных фолликулов, как и обилие лимфоидных клеток в синусоидах, указывает на наличие «лимфоидной агрессии» в повреждении клеток при ХГС [1, 6].

При сравнении показателей выраженности фиброза по шкале METAVIR у больных 10—15 лет чаще имела место F II стадия, которая встречалась у 47,1% больных ХГВ (8 чел.) и 87,5% ХГС (7 чел.). FIII была обнаружена у 35,3% пациентов с ХГВ, у больных ХГС F III стадия не встречалась. При обследовании больных старше 15 лет было установлено, что у подростков с ХГВ, по сравнению с ХГС достоверно чаще встречались не только F II, но и F III стадии (р < 0,01).

Так, у детей с ХГВ доля F III в старшей возрастной группе увеличилась почти в 2 раза и составила 63,6%, а FI не встречалась вообще. Для детей с ХГС с возрастом также характерно было прогрессирование фиброза ткани печени: доля F I стадии фиброза резко сократилась до 8,3%, а F III составил 33,3%.

Выводы

1. Среди путей передачи инфекции у больных ХГВ преобладающим является длительный контакт в семье с больным хроническим вирусным гепатитом, тогда как у пациентов с HCV-инфекцией ведущее место принадлежит гемотрансфу-зиям и внутривенному введению наркотических средств.

2. Клинические проявления моноинфекций ХГС и ХГВ у подростков существенно не различаются и носят слабовыра-женный характер с незначительными отклонениями от нормы биохимических показателей функций печени. При этом выявлены значительные морфологические изменения, достоверно чаще встречаемые среди пациентов старшей возрастной группы и характеризующиеся развитием не только умеренного, но и тяжелого фиброза печени, чаще — при ХГВ.

Литература:

1. Аксенова Н.А. Особенности порто-печеночной гемодинамики у детей с хроническим гепатитом и циррозом печени: Автореф. дис. ... к.м.н. — Красноярск, 2002. — 24 с.

2. Прогностическая модель неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами / А.А. Останин и др. // Мед. иммунология. — 2008. — № 4—5. — С. 405—414.

3. Майер К.-П. Естественное течение и диагностика вирусного гепатита С // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колоп-роктологии. — 2000. — № 4. — С. 21—23.

4. Лучшев В.И. Особенности клинического течения и антителоге-неза у больных HCV-инфекцией / В.И. Лучшев, Т.Я. Черно-бровкина, С.Н. Жаров // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. — № 1. — С. 34—38.

5. Учайкин В.Ф., Чуелов С.Б. Вирусные гепатиты у детей: от прошлого к настоящему // Детские инфекции. — 2006. — № 4. — С. 4—8.

6. Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С // Архив патологии. — 1996. — № 4. — С. 61—64.

7. Bedossa P., Poynard Т. The METAVIR cooperative study group. An algorithm for the granding of activity in chronic hepatitis С // Hepa-tology. — 1996. — V. 23. — P. 1334—1340.

HGV-инфекция у детей с острым лимфобластным лейкозом

А. Б. Алексеев1, Н. Е. Сенягина2, Л. Ю. Послова1, А. В. Шамардина1, В. В. Краснов2

ГУ Нижегородская областная детская клиническая больница1, ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия2

Для изучения влияния НЮУ-инфекции на развитие печеночной токсичности химиотерапии определена частота выявления РНК НЮУ в крови у детей с острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ) на различных этапах лечения. Установлено, что каждый 2-й ребенок с ОЛЛ на фоне проводимой терапии инфицируется НЮУ, при этом в половине случаев заражение происходит на ранних этапах лечения, в 100% случаев НЮУ-инфекция принимает хроническое течение. У детей с ОЛЛ, инфицированных НЮУ, печеночная токсичность 4 степени на 15 день индукции ремиссии, 3 степени на 36 день терапии отмечаются значительно чаще, чем у неинфицировапнных пациентов; заражение НЮУ коррелирует с наличием печеночной токсичности 3—4 степени. Ключевые слова: НЮУ-инфекция, лимфобластный лейкоз, печеночная токсичность, дети