СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА КАРДИИ ПРИ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
METHOD OF REPAIRING MECHANISM OF CARDIAC ARREST IN DISTAL GASTRECTOMY

Изобретение относится к медицине, к хирургии и может быть использовано при дистальной резекции желудка для восстановления замыкательного механизма кардии.
На сегодняшний день разработано множество способов восстановления кардии желудка [2-8]. В основном все они являются разновидностью эзофагофундографии или эзофагофундопликации, заключающихся в наложении швов между абдоминальным отделом пищевода и дном желудка с целью усиления запирателыюго механизма кардиального сфинктера. Наиболее близким к предлагаемому методу является метод парциальной фундопликации по A. Toupet. Суть данной операции заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 270 градусов окутывающей пищевод, при этом оставляя свободной передне-правую его поверхность (локализация левого блуждающего нерва) [1]. Известный способ не восстанавливает естественный ход мышечных волокон кардиального сфинктера, а фактически направлен на создание механического препятствия путем гофрирования, инвагинации пищевода и дна желудка, тем самым он не обеспечивает полное восстановление замыкательного механизма и является менее физиологичным.
Новая техническая задача - снижение послеоперационных осложнений за счет более физиологичного восстановления замыкательного механизма и анатомической целостности кардии.
Для решения поставленной задачи в способе восстановления замыкательного механизма кардии при дистальной резекции желудка, включающем выполнение дистальной резекции желудка с анастомозом и последующее формирование жома, для формирования жома позади пищеводно-желудочного перехода проводят эластичный турникет и берут на держалку вдоль малой кривизны желудка по краю мобилизованного переднего листка малого сальника и на удалении 25-30 мм от него выполняют два параллельных рассечения серозно-мышечного слоя передней стенки желудка длиной 65-70 мм на 18-25 мм ниже уровня кардии сверху вниз, дистальные концы рассечений соединяют поперечным разрезом серозно-мышечного слоя, далее, намеченный серозно-мышечный лоскут прошивают двумя нитями-держалками в области углов на верхушке и отсепарируют от подслизистой оболочки по направлению от верхушки к его основанию на проксимальном конце с сохранением связи основания полученного лоскута со стенкой желудка, резекцию желудка производят ниже основания лоскута, который, далее, на держалках проводят вокруг турникета на пищеводе - сначала через угол Гиса между дном желудка и левой стенкой пищевода на заднюю полуокружность пищеводно-желудочного перехода, а затем - на переднюю стенку желудка, уменьшая угол Гиса до 10-15° с помощью подтягивания за эластичный турникет на пищеводе, выполняют фиксацию лоскута ниже его основания к передней стенке малой кривизны желудка 3-4 узловыми швами без натяжения, далее, продолжая подтягивать за турникет, выполняют переднюю эзофагофундорафию путем наложения 3-4 узловых швов между дном желудка и передней стенкой пищевода над передней полуокружностью сформированной мышечной петли кардии.
Новым в изобретении является то, что для формирования жома позади пищеводно-желудочного перехода проводят эластичный турникет и берут на держалку вдоль малой кривизны желудка по краю мобилизованного переднего листка малого сальника, и на удалении 25-30 мм от него выполняют два параллельных рассечения серозно-мышечного слоя передней стенки желудка длиной 65-70 мм на 18-25 мм ниже уровня кардии, сверху вниз дистальные концы рассечений соединяют поперечным разрезом серозно-мышечного слоя, далее намеченный серозно-мышечный лоскут прошивают двумя нитями-держалками в области углов на верхушке и отсепарируют от подслизистой оболочки по направлению от верхушки к его основанию на проксимальном конце с сохранением связи основания лоскута со стенкой желудка, резекцию желудка производят ниже основания лоскута, серозно-мышечный лоскут на держалках проводят вокруг турникета на пищеводе, сначала через угол Гиса между дном желудка и левой стенкой пищевода на заднюю полуокружность пищеводно-желудочного перехода, а затем на переднюю стенку желудка, уменьшая угол Гиса до 10-15°, с помощью подтягивания за эластичный турникет на пищеводе выполняют фиксацию лоскута ниже его основания к передней стенке малой кривизны желудка 3-4 узловыми швами без натяжения, продолжая подтягивать за турникет, выполняют переднюю эзофагофундографию путем наложения 3-4 узловых швов между дном желудка и передней стенкой пищевода над передней полуокружностью сформированной мышечной петли кардии.
В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков, и данная совокупность для специалиста не вытекает явным образом из уровня техники. Метод апробирован в клинике. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям "новизна", "существенные отличия", "промышленная применимость".
Способ осуществляют следующим образом (фиг.1-9).
Выполняют верхнесрединную лапаротомию. В пределах планируемых границ резекции мобилизуют желудок и двенадцатиперстную кишку. По малой кривизне желудка мобилизацию производят до пищевода. Позади пищеводно-желудочного перехода проводят эластичный турникет из перчаточной резины или трубки от системы и берут его на держалку. Отступив от линии кардии 18-25 мм, на передней стенке желудка вдоль малой кривизны по краю мобилизованного переднего листка малого сальника выполняют рассечение серозно-мышечного слоя длиной 65-70 мм (фиг.1). Параллельно данному рассечению выполняют аналогичное рассечение серозно-мышечного слоя на удалении в 25-30 мм от предыдущего (фиг.2). Дистальные концы рассечений соединяют поперечным разрезом серозно-мышечного слоя (фиг.3). Намеченный серозно-мышечный лоскут прошивают двумя нитями-держалками в области углов на верхушке и отсепарируют от подслизистой оболочки по направлению от верхушки к его основанию на проксимальном конце, сохраняя связь основания лоскута со стенкой желудка (фиг.4). Далее выполняют резекцию желудка с наложением анастомоза. При этом линию резекции желудка по малой кривизне располагают ниже основания лоскута (фиг.5). Серозно-мышечный лоскут на держалках проводят вокруг турникета на пищеводе между дном желудка и левой стенкой пищевода через угол Гиса на заднюю полуокружность пищеводно-желудочного перехода, а затем на переднюю стенку желудка (фиг.6). Подтягивая за эластичный турникет на пищеводе, уменьшают угол Гиса между дном желудка и левой стенкой пищевода до 10-15°. В таком положении сначала производят фиксацию лоскута ниже его основания к передней стенке малой кривизны желудка 3-4 узловыми швами без натяжения (фиг.7), а за тем выполняют переднюю эзофагофундографию путем наложения 3-4 узловых швов между дном желудка и передней стенкой пищевода над передней полуокружностью сформированной мышечной петли кардии (фиг.8, 9). Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости.
Предложено восстановление замыкательного механизма и анатомической целостности кардии осуществить путем формирования гладкомышечной петли вокруг пищеводно-желудочного перехода. Использование с этой целью серозно-мышечного лоскута передней стенки желудка является наиболее удобным в плане формирования и анатомически обоснованным вследствие развитой в этой зоне мышечной оболочки желудка (по сравнению с задней стенкой желудка, где мышечная оболочка значительно тоньше, чем на передней стенке). Обязательным условием формирования мышечной петли является безопасный отступ от линии кардии, равный 18-25 мм. Последний обеспечивает атравматичность по отношению к волокнам естественного кардиального сфинктера, вокруг которого, собственно говоря, и производится формирование искусственной гладкомышечной петли. Необходимо отметить, что формирование лоскута производится из области удаляемой зоны в пределах линии резекции, то есть данная манипуляция не приводит к необоснованному расширению границ резекции желудка. Изначальные длина (65-70 мм) и ширина (25-30 мм) лоскута после его отсепарирования от подслизистой основы сокращаются на 10-15%. При этом сокращенных длины и ширины лоскута оказывается достаточным для создания полноценной гладкомышечной петли вокруг кардии и адекватной протяженности зоны повышенного давления. Косой ход мышечных волокон в мышечной петле кардии от малой кривизны к вырезке желудка подобен миоархитектонике кардиального сфинктера. Непроизвольный тонус искусственной петли определяет нормальную величину угла Гиса и обеспечивает профилактику регургитации желудочного содержимого в пищевод.
Эффективность предлагаемого способа демонстрирует клинический пример.
Пример. Больная М., 57 лет (история б-ни №880), доставлена бригадой скорой медицинской помощи в клинику военно-полевой хирургии Томского военно-медицинского института 28 января 2009 года с жалобами на слабость, тошноту, боли в эпигастральной и правой подреберной областях, жидкий стул черного цвета, отсутствие аппетита, потерю сознания.
Объективный осмотр. Состояние больной тяжелое. Сознание ясное, положение вынужденное. Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен. Грудная клетка астенической формы, перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в 5 межреберье, по срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, тахикардия 115 в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот плоский, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в эпигастрии и правой подреберной областях. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Почки и селезенка не пальпируются. Per rectum: область ануса со следами кала черного цвета. Тонус сфинктера сохранен. Стенки прямой кишки гладкие, эластичные. Просвет ампулы заполнен жидким калом черного цвета (на перчатке).
Данные обследования.
12
9
Общий анализ крови (28.01.09 г.): Нb 95 г/л; эритр. 3,0·10/л; лейк. 4,5·10/л; п 6%; с 77%; э 4%; л 13%; м 4%; СОЭ 6 мм в час.
Общий анализ мочи (28.01.09 г.) SG 1.015, РН 6, LEU 3-5, NIT neg, PRO 25mg/dl, GLU 50 mg/dl, KET neg, UBG norm, Bil neg, ERY neg.
Биохимический анализ крови (28.01.09 г.): общий белок 58 г/л; глюкоза 5,2 ммоль/л; билирубин 14,8 мкмоль/л; ACT 23 Е/л; АЛТ 18 Е/л; амилаза сыворотки 121 Е/л, мочевина 10,5 ммоль/л; креатинин 123 мкмоль/л.
Коагулограмма (28.01.09 г.): ПТИ 97,6%; ПТВ 20,8 сек; фибриноген 2,3 г/л; АЧТВ 34,7 ± сек; МНО 1,1.
ЭКГ (28.01.09 г.): умеренная синусовая тахикардия, ЧСС 96 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Удлинение систолы желудочков. Отдельные признаки нагрузки на левый желудочек.
УЗИ органов брюшной полости (28.01.09 г.). Заключение: умеренные изменения печени, поджелудочной железы. Признаки хронического холецистита.
Рентгенография легких №388 от 28.01.09 г. без очаговых и инфильтративных изменений.
ЭГДС от 28.01.09 г.: пищевод проходим, в нижней трети пристеночно свежая кровь капельно поступает со дна множественных эрозий этой области. Кардия зияет. Желудок гипотоничен, содержимое отсутствует. Угол обозначен. Слизистая в верхней трети с эрозиями, в антруме истончена, гиперемирована. Привратник деформирован, зияет. В области канала привратника по передней стенке средней глубины язва 1,0 см, в дне фибрин с включениями гематина. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, по передней стенке, ближе к малой кривизне, фиксированный тромб-сгусток 2,0 см бордово-коричневого цвета. Из-под сгустка подтекание свежей крови. Инъекция 0,005 адреналина на 7,0 мл гипертонического раствора, орошение адреналином. В двенадцатиперстной кишке содержимого нет. Заключение: эрозивный эзофагит, осложненный кровотечением. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы? Поверхностный гастрит с наличием эрозий. Язва канала привратника, язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением (F IIb). Рубцово-язвепная деформация двенадцатиперстной кишки.
1
2
В связи с рецидивом кровотечения на фоне терапии в стационаре в экстренном порядке 28 января 2009 года под общей анестезией произведена операция: лапаротомия, резекция / желудка по Бильрот I с формированием мышечного жома и клапана-створки в области гастродуоденоанастомоза, эзофагофундография с формированием мышечной петли кардии, дренирование подпеченочного пространства.
1
2
После обработки операционного поля под общей анестезией выполнена верхнесрединная лапаротомия. В верхнем этаже брюшной полости спаечный процесс, обусловленный грубой деформацией выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки на фоне оментита малого сальника и отека головки поджелудочной железы с фиксацией дна желчного пузыря в зоне пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки. Петли тонкой и толстой кишки заполнены темным (геморрагическим) содержимым. Адгезиолизис (мобилизация передней стенки двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка от пряди большого сальника и дна желчного пузыря). Произведена мобилизация желудка по большой кривизне до места слияния правой и левой желудочно-сальниковых артерий, по малой кривизне - до пищеводно-желудочного перехода. С некоторыми трудностями мобилизована зона рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы, дна желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки. С помощью механического шва разобщены между собой желудок и двенадцатиперстная кишка. По передней стенке желудка по ходу малой кривизны сформирован несвободный серозно-мышечный лоскут с основанием в области субкардии размером 65×22 мм, путем отсепарирования серозно-мышечной оболочки от подслизистой основы. По линии предполагаемой резекции на уровне постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки сразу ниже зоны стеноза наложены нити-держалки, циркулярно рассечена серозно-мышечная оболочка. Произведена трубчатая резекция / желудка с формированием малой кривизны с помощью механического шва (УКЛ-40, 60), непрерывного кетгутового шва и узловых серозно-мышечных швов. На дистальном конце культи желудка сформирован мышечный жом в виде манжеты высотой 12 мм. Культя желудка дренирована через назогастральный зонд и промыта. Промывные воды с примесью желудочного сока - гемостаз устойчивый. Сформированный серозно-мышечный лоскут на держалке проведен по задней полуокружности пищеводно-желудочного перехода, задней стенке пищевода к малой кривизне желудка. Конец его фиксирован узловыми швами к пищеводно-желудочному переходу по малой кривизне. Произведена передняя эзофагофундография путем наложения трех узловых швов над сформированной мышечной петлей между передней стенкой пищевода и дном желудка. Между задней полуокружностью мышечного жома желудка и дистальным краем серозно-мышечной оболочки задней полуокружности двенадцатиперстной кишки наложен первый ряд узловых швов. Контактирующие подслизистые оболочки задней полуокружности желудка и двенадцатиперстной кишки сшиты непосредственно над уровнем первого ряда швов двумя встречными кетгутовыми нитями 3/0 атравматичной иглой. Подслизистые оболочки передней полуокружности соустья анастомозированы теми же кетгутовыми нитями на удалении 8-10 мм от мышечного жома. Образованная створка из подслизистой оболочки желудка и двеннадцатиперстной кишки погружена серозно-мышечными швами. Произведено дренирование подпеченочного пространства и послойное ушивание брюшной полости.
Макропрепарат: удаленный желудок с луковицей двенадцатиперстной кишки. Просвет выходного отдела желудка сужен за счет наличия рубцовой деформации и язвы по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки с переходом на малую кривизну. Язва двенадцатиперстной кишки 20×18 мм, глубиной до 7 мм, с каллезным краем шириной до 7-8 мм, в дне язвы тромботические массы. В канале привратника две язвы 3×5 мм и 8×9 мм, покрытые фибрином. Стенка желудка в выходном отделе отечна и гиперемирована.
В послеоперационном периоде проводилась зондовое энтеральное питание, инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия, прокинетики, физиолечение. С 6-х суток больная питается самостоятельно, моторно-эвакуаторных нарушений не отмечено, стул оформленный.
Данные обследования:
12
9
Анализ крови от 11.02.09 г.: Hb-65 г/л, Эр-2,5×10/л, Le-7,5×10/л, СОЭ 60 мм в час.
Биохимическое исследование крови от 02.02.09 - белок 48,8 г/л; глюкоза 3,4 ммоль/л; билирубин 13,9 ммоль/л; ACT 0,18 Е/л; АЛТ 0,24 Е/л.
ФГДС 11.02.09 - пищевод проходим свободно, слизистая в дистальном отделе рыхлая, гиперемирована, кардия (43 см), смыкается. Культя желудка среднего объема, в полости много пенистого секрета, слизистая диффузно умеренно гиперемирована, отечна. По малой кривизне на месте механического шва линейно фибрин. Анастомоз неправильно округлой формы, смыкается, слизистая циркулярно гиперемирована. Слизистая двенадцатиперстной кишки незначительно гиперемирована, просвет расширен, содержимого на момент осмотра нет. Заключение: дистальный эзофагит, 14 суток после дистальной резекции желудка, посттравматический отек культи, анастомозит. Больная выписана на 15 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга, гастроэнтеролога поликлиники с рекомендациями продолжить противоязвенную терапию.
При контрольном амбулаторном обследовании больной М. через 2 месяца после операции воспалительных изменений в верхних отделах желудочного тракта не обнаружено. Сформированные кардия и привратник обеспечивают порционную эвакуацию и профилактику дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов.
Таким образом, предлагаемый способ восстановления замыкательного механизма и анатомической целостности кардии путем формирования мышечной петли позволяет восстановить миоархитектонику сфинктера с характерным для него ходом мышечных волокон, определяющим нормальную величину угла Гиса и обеспечивающим профилактику регургитации желудочного содержимого в пищевод.
Источники информации
1. Ахмедов В.А. Сочетанные рефлюксные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта: механизмы развития, принципы диагностики и лечения: Автореф. дис… д-pa мед. наук - Омск, 2004. - 38 с.
2. Белоусов С.С.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс / С.С.Белоусов, С.В.Муратов, A.M.Ахмад. - Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2005 - 120 с.
3. Буеверов А.О. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюксэзофагита / А.О.Буеверов, Т.Л.Лапина // Фарматека: международный медицинский журнал - 2006. - №1 - С.22-27.
4. Васильев Ю.В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных / Ю.В.Васильев // Трудный пациент - 2006 - №7 - С.6-7.
5. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. - 2-е изд., доп.и перераб. / Витебский Я.Д. - М.: Медицина, 1988. - 112 с.
6. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии / Челябинск: Южно-Уральское изд-во, 1991. - 303 с.
7. Вуколов А.В. Рефлюкс-эзофагит: терапия или хирургия / А.В.Вуколов, В.А.Кубышкин // Эндоскопическая хирургия. - 1996 - №1 - С.25-29.
8. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Метод. рекомендации / Сост. А.В.Калинин. - М., 2004. - 37 с.
9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиологические, патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты / О.Н.Минушкин, Л.В.Масловский, О.Ю.Теплухина, Н.Ю.Аникина// Consilium Medicum - 2006 - №2 - С.31-37.
10. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.Б.Дронова, И.И.Каган, А.А.Третьяков, А.Н.Мищенко. - Оренбург: Издательский центр ОГАУ, 2008 - 92 с.
11. Дронова О.Б. Анатомо-эндоскопические и клинико-функциональные основы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Автореф. дис… д-pa мед. наук. - Оренбург, 2008 - 38 с.