СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
SURGICAL TECHNIQUE FOR NECROTIVE SUPPURATIVE COMPLICATIONS OF NEUROISCHEMIC DIABETIC FOOT SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, травматологии и ортопедии, эндокринологии и может быть использовано для хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы.
В медицине, у больных с ишемией нижних конечностей, при отсутствии возможности прямой сосудистой реконструкции применяются способы непрямой реваскуляризации конечности, заключающиеся в выполнении остеотрепанации костей нижней конечности сверлом или спицей Киршнера [Луцевич Э.В., Зусманович Ф.Н., Чепеленко Г.В. Методы стимуляции коллатерального кровотока при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей. - М., 1999. - 194 с., Ларионов А.А., Речкин М.Ю., Щурова Е.Н., Филимонова Г.Н. Стимуляция кровообращения в тканях конечности методом повторных перфораций. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 2004. - №1. - с.53-56].
Недостатками аналогов являются:
- способы непрямых реваскуляризирующих операций, как правило, выполняются у больных только с ишемической формой синдрома диабетической стопы при I-IIIA степень ишемии по Фонтейну-Покровскому;
- как правило, способы непрямых реваскуляризирующих операций выполняются у пациентов при отсутствии гнойно-некротических поражений на стопе;
- применяемые хирургические способы направлены на лечение лишь одного звена этиопатогенеза при синдроме диабетической стопы - ишемии.
Близким аналогом является способ реваскуляризирующей остеотрепанации по авторскому свидетельству №1061803, Бюллетень изобретений 1983 года, №7.
Недостатками этого способа являются:
- использование способа лишь у больных ишемией нижней конечности без гнойно-некротических осложнений;
- использование только при ишемии II-IIIA степени;
- не выполняется остеотрепанация малоберцовой кости;
- не выполняются остеотрепанации всех костей стопы;
- для остеотрепанации применяются только сверла диаметром 5 мм без учета размера кости и сегмента нижней конечности;
- не выполняется лечение дистальной нейропатии синдрома на стопе.
Цель предлагаемого изобретения: непрямая стимуляция коллатерального кровотока на нижней конечности в зависимости от уровня окклюзии артериального сосуда с коррекцией нейропатии при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы.
Поставленная цель в изобретении достигается тем, что в зависимости от уровня стенозирующего поражения артерий нижней конечности выполняют 7 остеотрепанационных отверстий на бедренной кости сверлом диаметром 5 мм, 9 остеотрепанационных отверстий на большеберцовой кости голени сверлом диаметром 4 мм; в шахматном порядке 12-15 остеотрепанационных отверстий подвздошной кости и 8-10 сквозных остеотрепанационных отверстий малоберцовой кости спицей Киршнера диаметром 2 мм, затем на стопе спицей Киршнера диаметром 1 мм выполняют остеотрепанации пяточной кости, костей предплюсны, а плюсневых костей в двух местах: на границе проксимальной трети и средней трети, а также на границе средней и дистальной трети, затем остеотрепанации костей фаланг пальцев, далее, в области бугристости большеберцовой кости сверлом создают тоннель диаметром до 2,5 мм, глубиной 5 см, в который вводят катетер диаметром 2 мм, фиксируют его, затем производят декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва на участке не менее 5 см с рассечением связок тарзального канала с последующим оперативным вмешательством на патологическом очаге стопы.
В предлагаемом изобретении реализуется непрямая стимуляция коллатерального кровотока и удаление гнойно-некротического очага при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы следующими действиями: сначала выполняется «чистый этап» операции - реваскуляризирующая остеотрепанация костей нижней конечности и декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва, затем удаляется патологический очаг на стопе;
- в зависимости от уровня стеноза остеострепанационные отверстия выполняются выше и ниже уровня стеноза, что позволяет стимулировать эффект непрямой реваскуляризации путем создания коллатерального кровообращения выше и ниже уровня стенозирования;
- в зависимости от размера кости, остеотрепанации на нижней конечности выполняются сверлами (4; 5 мм) и спицами Киршнера (1; 2 мм) с различным диаметром, позволяющими добиться эффекта непрямой реваскуляризации и исключить риск перелома в раннем послеоперационном периоде при активизации пациента на вторые сутки после операции;
- выполняется остеотрепанация малоберцовой кости голени с целью усиления стимуляции коллатерального кровотока, так как при сахарном диабете в основном наблюдается стенозирование ниже подколенной артерии;
- выполняется остеотрепанация всех костей стопы с целью усиления эффекта непрямой реваскуляризации, причем на пяточной кости веерообразно и на плюсневых костях в двух местах - с целью большей стимуляции коллатерального кровотока так, как при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы имеется дистальный стеноз артерий стопы;
- полное рассечение связок, формирующих тарзальный канал, позволяет стимулировать как сохраненный прямой, так и коллатеральный кровоток на стопе,
- декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва позволяет стимулировать коллатеральный кровоток, а также купировать нейропатию, ликвидируя клинику тоннельного синдрома;
- удаление гнойно-некротического очага на стопе позволяет прекратить распространение патологического процесса.
Способ апробирован на 21 больном, которые получали лечение в отделении гнойной хирургии МУЗ ГКБ №3 г.Астрахани в период 2005-2008 г.г. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1: больная С., 54 лет, поступила в хирургическое отделение 19.09.06 г. с жалобами: на боли, посинение, отек 2 пальца левой стопы. За три недели до обращения, у медиального края ногтевой пластинки появилась рана после обработки ногтя на дому. Занималась самолечением, используя повязки с листьями алоэ, периодически обрабатывая, настойка иода - без эффекта. Через неделю началось гноетечение, а затем покраснение и отек кожных покровов ногтевой фаланги с распространением на тыл стопы. По совету родственницы начала употреблять ампициллин по 0,5 грамм 2 раза в день. Без эффекта. Через неделю боли усилились, палец посинел, на кончике появилось почернение. Обратилась в поликлинику к хирургу и была направлена к ангиохирургу на консультацию. С диагнозом гангрена левой стопы и рекомендацией выполнения высокой ампутации на уровне бедра направлена в хирургический стационар МУЗ ГКБ №3 г.Астрахани.
Из анамнеза известно, что сахарным диабетом болеет 15 лет. Состоит на учете у эндокринолога, однако, последний раз была на приеме 3 года назад. Манинил употребляла нерегулярно, контроля гликемии не осуществляла, объясняя спецификой работы - работает воспитателем в детском саду. При поступлении: состояние средней тяжести. В сознании, адекватна. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. Ритм сохранен. АД 120/80 мм тр.ст., пульс 76 в одну минуту. Дыхание везикулярное. ЧДД - 16 в одну минуту. Язык влажный, слегка обложен по краям белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме. Локально: 2 палец левой стопы отечен, фиолетового цвета с краевым некрозом, гиперемией распространяющей на тыл стопы до границы проксимальной и средней трети. В области ногтевой пластинки рана 0,5·0,5 см с геморрагическим отделяемым. Пульса на артерии тыла стопы нет. Пульс на задней большеберцовой сомнительный?! На подколенной ослаблен. На бедренной ослаблен. УЗДГ: Справа…Слева: в точке бедренной артерии в точке подколенной артерии 2-фазный магистрально измененный тип кровотока, в точке задней большеберцовой артерии - монофазный коллатеральный тип кровотока. В точке передней тибитальной артерии кровоток не определяется. Заключение: Гемодинамически значимый (>75%) стеноз бедренной и подколенной с стенозирующим поражением артерии голени и стопы с обеих сторон. ЛПИ<0,4. На рентгенограмме: деструкция ногтевой и средней фаланг 2 пальца левой стопы. Общий анализ крови: гемоглобин=140 г/л, эритроциты=4,1·10 12/л; лейкоциты=8,7·10 9/л: п.=8%, с=60%, лимфоциты=24%, м=8%. Глюкоза крови=11,2-12,5-10,8 ммоль/л. Коагулограмма и другие биохимические анализы без особенностей. Отмечалось повышение уровня провоспалительных цитокинов: FNO-α 30,12 пг/мл; IL-6 до 142.17 пг/мл; IL-16 до 310,46 пг/мл; IL-8 до 118 пг/мл и понижение противоспалительных: IL-19 пг/мл. Консультирована неврологом, эндокринологом - подиатром кабинета «Диабетическая стопа».
Диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая стопа, нейроишемическая форма, гангрена II пальца левой стопы. Ишемия IIIБ степени. Дистальная смешанная полинейропатия
Назначено: антибиотики широкого спектра действия, ангиопротекторы, антигипоксанты, антикоагулянты, нейропротекторы, вазапростан, флеботоники, инсулин короткого и пролонгированного действия, детоксикационная и корригирующая терапия. Смена повязок с хлоргексидином.
22.09.06 г. под спинномозговой анестезией выполнена операция. После обработки операционного поля на бедре и голени произведены разрезы длинной 2 см, тупо раздвинуты мышцы и выполнено 7 остеотрепанационных отверстий на бедренной кости сверлом диаметром 5 мм, 9 остеотрепанационных отверстий на большеберцовой кости голени сверлом диаметром 4 мм. Швы на кожу, дренажи из перчаточной резины. После выполнения дополнительного разреза мягких тканей в области бугристости большеберцовой кости был создан тоннель глубиной 5 см, в который введен полихлорвиниловый катетер диаметром 2 мм, фиксирован. Затем в шахматном порядке без рассечения кожи и мягких тканей выполнено 12 остеотрепанационных отверстий подвздошной кости и 8 сквозных остеотрепанационных отверстий малоберцовой кости спицей Киршнера с диаметром 2 мм. Спицей Киршнера диаметром 1 мм на стопе остеотрепанации пяточной кости (веерообразно), костей предплюсны; плюсневых костей в двух местах - на границе проксимальной трети и средней трети, а также на границе средней и дистальной трети; остеотрепанации костей фаланг. Затем на расстоянии 2 см ниже внутренней лодыжки выполнен, огибающий лодыжку разрез кожи 7 см, подкожной клетчатки. Обнаружены связочные элементы, формирующие тарзальный канал, и полное рассечение связок последнего на 5 см. Выделен большеберцовый нерв, взят на держалки и произведен декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва на участке до 5 см. Швы на кожу, введены дренажи из перчаточной резины. Потом выполнена экзартикуляция II пальца с резекцией головки плюсневой кости. Редкие швы на кожу, дренажи из перчаточной резины. Продолжена базовая консервативная терапия, физиолечение. Заживление первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Наблюдение в динамике. Через 30 месяцев после операции на левой стопе. Деформация в нижней трети правой голени из-за консолидированного перелома 12 летней давности (Фото №1). На плантарной поверхности нет участков гиперкератоза, трофических язв (Фото №2). Осматривалась в сроки 3; 6; 12; 18, 24, 30 месяцев: каждые 6 месяцев проходила курс профилактической терапии. Последняя госпитализация с 24.10.2008 по 29.10.2008 г.г. Обследование показало увеличение скорости магистрального или коллатерального кровотока, а также увеличение индекса резистентности и пульсативности. Отмечается снижение уровня сенсорной нейропатии.
Вывод: предлагаемый способ хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы позволил стимулировать коллатеральный кровоток на нижней конечности, а также купировать нейропатию и удалить патологический очаг на стопе.
Пример №2: пациент С., 56 лет, поступил в хирургическое отделение 6.12.06 г. с жалобами: на посинение, отек 1 пальца правой стопы. Работает водителем грузового автомобиля. За 2 недели до госпитализации в момент выполнения ремонтных работ в технической обуви (жесткие ботинки) травмировал первый палец правой стопы (образовался кровяной мозоль). Повреждение кожных покровов с развитием воспаления обнаружил случайно на четвертые сутки. Занимался самолечением, используя повязки с мазью Вишневского. В связи с нарастание отека на стопе, гноетечением, посинением первого пальца обратился в поликлинику к хирургу. Далее направлен на консультацию к ангиохирургу. С диагнозом: гангрена правой стопы и рекомендацией высокой ампутации направлен в хирургический стационар МУЗ ГКБ №3 г. Астрахани, госпитализирован. Из анамнеза известно, что сахарный диабет диагностирован 8 лет назад. В 2003 году была выполнена сохраняющая стопу операция на левой нижней конечности - экзартикуляция первого пальца с резекцией головки плюсневой кости. Последний раз на приеме у эндокринолога был в 2004 году, мотивируя занятостью на работе и отсутствием жалоб на нижние конечности. Правда, при погрешностях в диете, особенно после употребления алкоголя отмечал сильные боли, чувство ползания «мурашек», похолодание конечностей. Судороги при ходьбе возникали на дистанции 500-700 метров, периодически не спал по ночам из-за болей в стопе. Манинил употреблял нерегулярно, контроля гликемии не осуществлял. При поступлении: состояние средней тяжести. В сознании, адекватен. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца ясные, громкие, чистые. Ритм сохранен. АД 115/80 мм рт.ст., пульс 74 в одну минуту. Дыхание везикулярное. ЧДД - 14 в одну минуту. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме. Локально: первый палец правой стопы отечен, фиолетового цвета с приподнятой ногтевой пластинкой, из-под которой течет гной. При осмотре ногтевая пластинка отпала. Гиперемия, распространяющаяся на тыл стопы до границы проксимальной и средней трети. Пульса на артерии тыла столпы нет. На задней большеберцовой - сомнительный?! На подколенной ослаблен. На бедренной - ослаблен. УЗДГ: В области бифуркации бедренной артерии с обеих сторон имеются гиперэхогенные локальные бляшки, стенозирующие просвет сосуда не менее 35%. Кровоток по общей бедренной артерии 3-фазный, магистральный: справа высокоскоростной. В подколенной артерии с обеих сторон 2-фазный высокоскоростной вид кровотока. Слева…Справа: в точке задней болыпеберцовой артерии - монофазный коллатеральный тип кровотока. В точке передней тибиальной артерии кровоток не определяется. Заключение: Гемодинамически значимый стеноз бедренной и подколенной артерии с стенозирующим поражением артерии голени и стопы с обеих сторон. ЛПИ<0,35. На рентгенограмме: деструкция ногтевой и средней фаланг первого пальца правой стопы. Общий анализ крови: гемоглобин=115 г/л, эритроциты=3,1·10 12/л; лейкоциты=12,7·10 9/л: п.=1%, с=60%, лимфоциты=30%, м=9%. Глюкоза крови=15,2-17,5-16,8 ммоль/л. Коагулограмма и другие биохимические анализы без особенностей. Отмечалось повышение уровня провоспалительных цитокинов: FNO-α до 25,12 пг/мл; IL-6 до 112,17 пг/мл; IL-1B до 290,46 пг/мл; IL-8 до 101 пг/мл и понижение противоспалительных: IL-14 пг/мл. Консультирован неврологом и эндокринологом - подиатром кабинета «Диабетическая стопа».
Диагноз: сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая стопа, нейроишемическая форма, гангрена первого пальца правой стопы. Ишемия IIIБ степени. Дистальная смешанная полинейропатия.
Назначено: антибиотики широкого спектра действия, ангиопротекторы, антигипоксанты, антикоагулянты, нейропротекторы, вазапростан, флеботоники, инсулин короткого и пролонгированного действия, детоксикационная и корригирующая терапия. Смена повязок с хлоргексидином.
12.12.06 г. под спинномозговой анестезией выполнена операция. После обработки операционного поля на голени произведены разрезы длинной 2 см, тупо раздвинуты мышцы и выполнено 9 остеотрепанационных отверстий на большеберцовой кости голени сверлом с диаметром 4 мм. Швы на кожу, введены дренажи из перчаточной резины. После выполнения дополнительного разреза мягких тканей в области бугристости большеберцовой кости был высверлен тоннель глубиной 5 см, в который введен полихлорвиниловый катетер диаметром 2 мм, фиксирован. Затем без рассечения кожи и мягких тканей выполнено 8 сквозных остеотрепанационных отверстий малоберцовой кости спицей Киршнера с диаметром 2 мм и спицей Киршнера диаметром 1 мм на стопе остеотрепанации пяточной кости (веерообразно), костей предплюсны; плюсневых костей в двух местах - на границе проксимальной трети и средней трети, а также на границе средней и дистальной трети; остеотрепанации костей фаланг. Затем на расстоянии 2 см ниже внутренней лодыжки выполнен огибающий лодыжку разрез кожи, подкожной клетчатки. Обнаружены связочные элементы, формирующие тарзальный канал и полное рассечение связок. Выделен большеберцовый нерв, взят на держалки и произведен декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва на участке 5 см. Швы на кожу, введены дренажи из перчаточной резины. Последним этапом выполнено удаление патологического очага - экзартикуляция первого пальца с резекцией головки плюсневой кости. Редкие швы на кожу, дренажи из перчаточной резины. Продолжена базовая консервативная терапия, физиолечение. Заживление первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное лечение. Наблюдение в динамике. Через 20 месяцев после операции на правой стопе. (Фото №3). На плантарной поверхности видны изменения, характерные для синдрома диабетической стопы. На правой стопе имеются участки гиперкератоза. При ношении обуви использует силиконовые ортопедические стельки (Фото №4).Обследовался в сроки 3; 6; 12; 20 месяцев, с проведением курсов профилактической терапии. На осмотр и проведение обследования и курса профилактического лечения через 18 месяцев не явился из-за занятости по месту работы. Самостоятельно в течение месяца провел консервативной терапии препаратами вазонит, берлитион, флебодия 600. Последняя госпитализация с 14.10.2008 по 29.10.2008 г.г.
Вывод: данный способ хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при нейроишемической (смешанной) форме синдрома диабетической стопы позволил стимулировать коллатеральный кровоток на нижней конечности, а также купировать нейропатию, что особенно важно при проявлениях тоннельного синдрома в результате патологических процессов в тарзальном канале и оболочке большеберцового нерва и удалить патологический очаг на стопе.
Предлагаемым способом достигается непрямая стимуляция коллатерального кровотока и ликвидация тоннельного синдрома у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, что позволяет:
- купировать ишемию на нижней конечности в зависимости от уровня стеноза;
- купировать дистальную нейропатию с явлениями тоннельного синдрома;
- ликвидировать гнойно-некротический очаг.