Рабочий протокол ведения больных энтеровирусными менингитами

Лжамаль Шайф Хаитам, Л. Г. Кузьменко. Опыт лечения висцерального лейшманиоза у аетей с применением тактивина

Данные клинического наблюдения, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о более высокой эффективности терапии у детей 2 группы по сравнению с пациентами 1 группы. Помимо этого у детей, получавших в комплексном лечении тактивин, в крови быстрее увеличивалось содержание лейкоцитов. Так, при одинаковом исходном уровне лейкоцитов до лечения (.М + т), равном 4,5 + 0,08 x 109/л, на 3-й день от начала лечения у детей первой группы их содержание составило 4,8 + 0,09 x 109/л, у детей второй группы — 5,7 ± 0,2 x 109/л, (р < 0,05). В среднем за этот период времени содержание лейкоцитов в крови детей 2 группы увеличилось на 26%, в то время как у детей 1 группы увеличение количества лейкоцитов не превышало 10%.

Наши наблюдения показали также, что эффективность терапии по предложенной схеме, включающей иммуномодулирующий препарат «Тактивин» в сочетании со снижением суточной и курсовой дозы пентос-тама, оказалась более высокой и у детей 3 группы, по сравнению с пациентами 1 группы. Результаты исследования, приведенные в таблице 2, убедительно показывают, что у пациентов с изолированным висцеральным лейшманиозом, получавших стандартный курс терапии, нормализация температуры тела и размеров селезенки происходила позднее, чем у детей, пораженных одновременно несколькими возбудителями, но получавших в комплексе терапии тактивин. Помимо этого у детей 3 группы более быстрыми темпами происходило увеличение количества лейкоцитов. Так, если у детей 1 группы исходный уровень лейкоцитов (М ± т) был 4,5 ± 0,08 x 109/л, а к 3-му дню достигал значений 4,8 + 0,09 x 109/л, то у детей 3 группы эти показатели были равны 4,1 + 0,4 x 109/л и 4,9 ± 0,02 x 109/л соответственно, р < 0,01. Наблюдение за детьми 3 группы после выписки из стационара в течение календарного года не выявило ни побочных эффектов от проведенной терапии, ни рецидивов лейшманиоза.

Заключение

Таким образом, указанный подход к лечению висцерального лейшманиоза с включением в

комплекс терапии иммуномодулирующего препарата «Тактивин» позволил существенно уменьшить дозу токсического препарата «Пентостам» как за счет уменьшения дозы последнего из расчета на 1 кг массы тела, так и за счет сокращения продолжительности курса лечения. Результаты лечения висцерального лейш-маниоза в модифицированном варианте оказались не только сопоставимыми с классическим вариантом терапии данного заболевания, но и превзошли его. Ни у одного из пациентов, у которых терапия назначалась в модифицированном варианте, не наблюдалось ни побочных эффектов, ни рецидивов заболевания.

Литература:

1. Кассирский И. А. Лейшманиозы // Руководство по тропическим болезням. — М.: Медицина, 1974. — С. 123—154.

2. Лейшманиозы / Шувалова Е. П. и др. // Тропические болезни. — М.: Медицина, 1989. — С. 254—274.

3. Келлина О. И. Лейшманиозы // БМЭ. — Изд-е 3. — Т. 12. — С. 492—493.

4. Мушара А. Особенности клиники, течения и лечения лейш-маниозов у детей в Йемене // Вестник РУДН. Серия «Медицина». — 1999. — № 2. — С. 133—136.

5. Харитонова Л. А. Висцеральный лейшманиоз у ребенка полутора лет / Л. А. Харитонова, М. И. Ушакова, Г. С. Бер-судская // Педиатрия. — 1995. — № 5. — С. 80—82.

6. Висцеральный лейшманиоз у ребенка 2 лет / Т. А. Ерина и др. // Педиатрия. 1995. — № 6. — С. 87—89.

7. Дарченкова Н. Н. Закономерности распространения висцерального лейшманиоза в Закавказье / Н. Н. Дарченкова, Т. И. Дергачева // Мед. паразитол. и паразитар. болезни. — 1989. — № 4. — С. 28—33.

8. Вопросы изучения висцерального лейшманиоза в институте имени Л. М. Исаева / Н. А. Мирзоян и др. //Сб. науч. работ: Актуальные вопросы медицинской паразитологии. — Ташкент, 1988. — С. 12—15.

9. Хаертынов Х. С. Висцеральный лейшманиоз в Казани // Х. С. Хаертынов, Л. М. Абильмагжанова, Н. Н. Авдеева // Казан. Мед. ж. — 2000. — Т. 81, № 3. — С. 227—228.

10. Лечение кала-азар амфотерицином В: рандомизированное сравнение двух схем лечения: ежедневной и чередующейся через день / С. Р. ТЪакиг е1 а1. // Бюл. ВОЗ. — 1994. — Т. 72, № 4. — С. 89—93.

11. Лейшманиоз висцеральный (детский) // А. Лысенко, М. Г. Владимова, А. В. Кондрашин, Д. Майори // Клиническая паразитология. — Женева, 2002. — С. 316.

Рабочий протокол ведения

больных энтеровирусными менингитами

Н. П. Куприна, С. П. Кокорева

Кафедра детских инфекционных болезней ВГМА им. Н. Н. Бурденко, ОДКБ № 2, Воронеж

Представлен протокол лечения серозных менингитов энтеровирусной этиологии у детей в зависимости от степени тяжести заболевания, что позволило облегчить течение острого периода болезни и уменьшить частоту остаточных явлений. Ключевые слова: энтеровирусные менингиты, дети, протокол лечения

Ведущее место среди детских нейроинфек-ций по-прежнему занимают менингиты, которые составляют до 70—80% от общего числа инфекционных поражений ЦНС. Среди вирусных менингитов наибо-

лее часто встречаются энтеровирусные, вызываемые вирусами Коксаки и ECHO. Ежегодно отмечается повышение заболеваемости энтеровирусными менингитами в летне-осенний период, и болеют преимуществен-

Н. П. Куприна, С. П. Кокорева. Рабочий протокол веления больных энтеровирусными менингитами

но дети дошкольного и школьного возраста. Исследования последних лет показывают, что исходы вирусных менингитов, как в острый период, так и отдаленные результаты, во многом зависят от своевременной постановки диагноза, начала проведения и адекватности терапии, а также от ведения больных на этапе ранней рекон-валесценции и после выписки из стационара [1—3].

По материалам детской клинической больницы № 7 города Воронежа, за последние 10 лет был госпитализирован 291 ребенок с энтеровирусным поражением ЦНС. Среди заболевших преобладали мальчики — 64,6% (188 детей). Детей дошкольного и школьного возраста было 89,3% (260 человек). Поступление детей до года (2,7% — 8 детей) было из семейных очагов или из закрытых детских учреждений, где регистрировались случаи энтеровирусной инфекции.

У 83% пациентов энтеровирусный менингит начинался остро, с повышения температуры до фебрильных цифр, головной боли, рвоты. Субфебрилитет отмечался у четверти заболевших детей. В клинической картине ведущим оставался гипертензионно-гидроцефальный синдром. Менингеальные знаки отсутствовали или были сомнительными у 15%, а у четверти больных появлялись на 2—3 день болезни. Почти у половины заболевших (45,7%) детей отмечалась диссоциация менингеальных знаков. Длительность менингеального синдрома была от 3 до 7 дней, редко превышая 8—10 дней. У 9,6% пациентов регистрировались судороги, у детей до года судорожный синдром развивался значительно чаще (42%). Легкая преходящая очаговая симптоматика развивалась в 20%: асимметрия носогубных складок, анизокория, полуптоз, одностороннее косоглазие, нистагм, легкая девиация языка. Быстрая положительная динамика при этом говорила в пользу ликворо- и гемодинамических нарушений без истинного поражения мозгового вещества. У 28 детей (9,6%) очаговость сохранялась более 3 дней, что позволило поставить диагноз менингоэнцефа-лита. У 60% больных наряду с серозным менингитом были другие проявления энтеровирусной инфекции: герпан-гина, эпидемическая миалгия, энтеровирусная экзантема. При исследовании спинномозговой жидкости, отмечался умеренный цитоз, редко превышавший 800 x 106 /л, в 68% — нейтрофильный в первые дни с последующим преобладанием лимфоцитов.

Течение энтеровирусного менингита в острый период было доброкачественное, относительно легкое — в 29%, в 61% — среднетяжелое. Несмотря на сравнительно благоприятное течение вирусных менингитов, при катамнестическом наблюдении выявляются резиду-альные нарушения различной степени выраженности.

Нами проводилось наблюдение в течение 1 года за 66 детьми, переболевшими энтеровирусным менингитом и получавшими лечение на базе ДКБ № 7 города Воронежа. Изучались жалобы, осуществлялся осмотр реконвалесцентов с привлечением невропатолога и окулиста, проводилось электроэнцефалографическое (ЭЭГ), реоэнцефалографическое (Рео-ЭГ), эхоэнцефа-лографическое (Эхо-ЭГ) исследования, при необходимости краниограмма. Наиболее частыми нарушениями, выявленными при динамическом наблюдении, были: церебрастенический синдром, гипертензионный, реже наблюдалась очаговая симптоматика и синдром

гипоталамической дисфункции. Остаточные явления через год выявлялись у 30,3% (20 детей). Чаще других имела место церебрастения — 13 детей (19,7%), которая проявлялась эмоционально-волевыми нарушениями, вегетативными расстройствами, метеозависимостью, нарушениями сна. При этом часто предъявлялись жалобы на повышенную эмоциональную лабильность, возбудимость, обидчивость, реже агрессивность, снижалось внимание и успеваемость в школе. У всех этих пациентов на ЭЭГ отмечались различной степени отклонения от нормы: изменения биоэлектрической активности головного мозга со снижением амплитуды и регулярности доминирующего а-ритма, рассеянные 5- и 0- волны. Иногда выявлялись признаки параксизмальной активности на фоне функциональной нагрузки — билатерально-синхронные разряды волн. На Рео-ЭГ чаще имела место межполушарная асимметрия, неустойчивость сосудистого тонуса со склонностью к гипертонусу различной степени выраженности, признаки затруднения венозного оттока. У 4 детей (6,1%) выявлялся гипертензионный синдром. Дети жаловались на приступообразные головные боли, чаще утром, головокружение, рвоты отмечено не было. На краниограм-мах отмечалось усиление сосудистого рисунка, пальцевидные вдавления, на Эхо-ЭГ — расширение желудочковой системы мозга, усиление эхо-сигналов. У этих детей в анамнезе были указания на тяжелую перинатальную энцефалопатию, гипертензионно-гид-роцефальный синдром. У 2 детей (3,1%) более 6 месяцев сохранялась очаговая симптоматика в виде разницы сухожильных рефлексов, легкого косоглазия. У одного ребенка имел место синдром гипоталамиче-ской дисфункции в виде обменно-эндокринных нарушений и длительного субфебрилитета.

Учитывая относительно благоприятное течение серозных менингитов в острый период заболевания и высокий процент развития остаточных явлений, многие исследователи у нас в стране и за рубежом предлагают включить в протокол лечения данной категории больных препараты интерферонов. В отделении нейро-инфекций ДГКБ № 7 г. Воронежа, куда госпитализируются дети с клиникой серозных менингитов, разработан и применяется в течение 4 лет протокол лечения энтеровирусных менингитов в зависимости от тяжести течения заболевания.

Отбор больных

В протокол включаются больные с клиникой серозного менингита и соответствующими ликворологически-ми изменениями. Лечение по программе протокола необходимо начинать в ранние сроки болезни — лучше в первый или второй день от начала заболевания. В протокол лечения включаются больные вирусным менингитом, диагностированном на основании клинико-эпиде-миологических и лабораторных данных, с учетом степени тяжести, независимо от возраста детей.

Диагностика

Диагноз вирусного менингита ставится на основании характерных клинико-эпидемических данных. Лабораторное подтверждение диагноза является ретроспективным.

Обследование больного вирусным менингитом

Общий анализ крови и мочи.

Клинический и биохимический анализ ликвора.

Двукратное вирусологическое исследование кала.

Серологическое исследование крови методом парных сывороток.

Реакция Манту.

Консультация невропатолога.

Консультация окулиста.

При необходимости: биохимия крови, коагулограм-ма, иммунологическое исследование крови, рентгенологическое исследование черепа и органов грудной клетки, УЗИ головного мозга и органов брюшной полости, ЭКГ, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, Рео-ЭГ, КТ головного мозга или МРТ.

Базисная терапия

Всем детям, больным вирусным менингитом, независимо от тяжести болезни рекомендуется:

— постельный режим до нормализации клеточного состава цереброспинальной жидкости;

— молочно-растительная, обогащенная витаминами диета с некоторым ограничением соли;

— обильное питье;

— актовегин per os или в/м от 40 до 200 мг (1—2 драже или 1—5 мл) в зависимости от возраста 7—10 дней, при тяжелой и среднетяжелой форме в/в вместе с кавин-тоном или инстеноном в возрастных дозировках;

— пирацетам или ноотропил в возрастной дозировке после купирования интоксикации;

— при выявлении гипертензионного синдрома — де-гидратационная терапия (диакарб, медицинский глицерин, лазикс или фуросемид в возрастной дозировке, при выраженной гипертензии — маннитол — 0,15—1,5 г сухого вещества на кг массы в/в с введением через 40 минут лазикса);

— витамины В1, В@.

По показаниям:

— парацетамол, бруфен сироп, «Детский Тайленол» в возрастной дозировке при наличии температуры выше 38°С;

— антигистаминные препараты (диазолин, супрас-тин, тавегил и др.).

Интенсификация

Всем больным серозными менингитами может быть назначен рекомбинантный интерферон: виферон-1 — детям до 7 лет, старше 7 лет — виферон-2 ректально по 2 свечи в сутки с 12-часовым перерывом при легкой форме 5 дней, при среднетяжелом и тяжелом течении до 7—10 дней.

Синдромальная терапия

При ярко выраженном токсическом синдроме, развитии нейротоксикоза с гипертермией, судорогами, потерей сознания назначаются:

— литическая смесь (50% р-р анальгина, 1% р-р димедрола и 2% р-р папаверина) по 0,1 мл на год жизни в/м, при отсутствии эффекта у больных с «красной

H. П. Куприна, С. П. Кокорева. Рабочий протокол веления больных энтеровирусными менингитами

гипертермией» проводят физическое охлаждение (ребенка раскрыть, обтереть тело водой или 50% спиртом, приложить холод к магистральным сосудам); при «белой гипертермии» (спазм периферических сосудов) необходимо согревание — грелки, ножные ванны и введение спазмолитиков (ношпа, папаверин);

— при наличии судорог вводят в/м 0,5% р-р седуксена: до года — 0,3—0,5 мл, 1—7 лет — 0,5—1 мл, 8—14 лет — 1—2 мл 1 раз в день;

— при угрозе развития отека и набухания головного мозга или при вовлечении в инфекционный процесс ткани мозга назначают коротким курсом 1—2 дня глю-кокортикоиды: в/в или в/м вводят 30% преднизолон 2—3 мг/кг, гидрокортизон 5—10 мг/кг массы в сутки;

— в целях дезинтоксикации проводят инфузионную терапию в объеме 75% физиологической потребности методом форсированного диуреза с введением лазикса 2—5 мг/кг; внутривенно капельно вводят 10% р-р глюкозы с инсулином из расчета 1 ед. на 5 г сахара, реопо-лиглюкин (5—10мл/кг), при гипоальбуминемии — альбумин (5 мл/кг) под контролем диуреза, КОС, уровня электролитов;

— с целью улучшения реологических свойств крови вводят трентал (2% р-р, 0,25 мл/кг);

— при признаках сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят 20% р-р глюкозы с 0,06% р-ром коргликона, или 0,05% р-ром строфантина, или 0,2% р-ром норадреналина, или 1% р-ром меза-тона в возрастной дозировке.

Дополнительные условия

Больные вирусными менингитами должны быть обязательно госпитализированы для правильной диагностики и обеспечения правильного режима лечения.

Антибактериальные препараты следует назначать только при наличии осложнений вирусной инфекции

Наблюдение и контроль

Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей, этиотропная терапия с использованием рекомбинантного интерферона — 5—7дней, а синдро-мальная терапия — до ликвидации жизнеугрожающего синдрома.

Выписка из стационара при клиническом выздоровлении и нормализации клеточного состава ликвора осуществляется на 3—4 неделе болезни.

Посещение организованного коллектива школьниками и дошкольниками может быть разрешено через 4 недели после выписки из стационара.

Освобождение от физических нагрузок и занятий физкультурой рекомендуется на 6 месяцев.

Мед. отвод от профилактических прививок дается на 6 месяцев.

Минимальное диспансерное наблюдение после выписки из стационара 3 года: через месяц, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, потом 1 раз в 6 месяцев.

Литература:

1. Острые нейроинфекции у детей: Руководство для врачей / Под ред. А. П. Зинченко. — Л.: Медицина, 1986. — 320 с.

2. Руководство по инфекционным болезням у детей / Под ред. В. ф. Учайкина. — М., 2001. — 809 с.

3. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии. Методические рекомендации / Н. В. Скрипченко и др. — СПб., 2000. — 32 с.

Применение ронколейкина в комплексном лечении злокачественных новообразований у детей

Е. Ю. Златник, Ю. А. Нестерова, Г. И. Закора, Е. А. Никипелова, Ю. Н. Лазутин

Научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону

Ронколейкин (РЛ) был применен в комплексном лечении 10 детей, больных злокачественными опухолями, которое включало многокурсовую индукционную и консолидирующую химиотерапию и в ряде случаев операцию. РЛ вводили после инкубации с аутологичной кровью больного в дозе 500 МЕ/м2 4-х-кратно: 2 введения между курсами консолидирующей полихимиотерапии и 2 курса после ее окончания. Изучение иммунного статуса детей показало наличие позитивных изменений в нем после введения РЛ по сравнению с таковым при химиотерапии без иммуномо-дулятора. Установлено более высокое содержание СР3+, СР4+, СР16+, СР20+, СР25+, HLA-DR+ лимфоцитов, Т- и В-клеток, отвечающих на митогены, содержание 1дС и 1дМ у детей, получавших РЛ, что позволяет использовать препарат для смягчения иммунодепрессии при тяжелой онкопатологии и проведении многокурсовой химиотерапии.

Ключевые слова: ронколейкин, злокачественные опухоли, дети, иммунный статус

Интерлейкин-2 обладает широким спектром биологического действия на факторы клеточного иммунитета [1—3], что послужило обоснованием для терапевтического применения препаратов на его основе, в том числе и при онкологических заболеваниях [4—

6]. Эти препараты используются как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении, а также после культивирования с лимфоцитами, в ходе которого происходит генерация из естественных цитотоксических клеток LAK-клеток [7, 8]. В литературе приводится