СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ БЕЗ БРОНХОПЛЕВРАЛЬНОГО СВИЩА ПОСЛЕ ПНЕВМОЭКТОМИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PLEURAL EMPYEMA WITHOUT BRONCHOPLEURAL FISTULA AFTER PNEUMOECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Целью изобретения является улучшение результатов хирургического лечения хронической эмпиемы плевры без бронхоплеврального свища после пневмонэктомии путем комбинированной пластики - торакопластики и рубцово-мышечной пластики остаточной плевральной полости лоскутом из плевральной шварты и межреберных тканей.
Тотальная эмпиема плевры является нередким осложнением пневмонэктомии, выполненной по поводу рака, гангрены, абсцессов, распространенного туберкулеза и других болезней легкого. Основная причина послеоперационной эмпиемы - несостоятельность швов и свищ культи главного бронха. Частота осложнения колеблется от 6,1 до 24,5%, послеоперационная летальность - от 7,5 до 12,5% (Кобак М.Э и соавт., 2012; Пикин О.В. и соавт., 2012; Синев Е.Н. и соавт., 2012). Закрытым дренированием, плевростомией и тампонадой плевральной полости удается перевести острую эмпиему плевры в хроническую и стабилизировать состояние больного. Лечебными манипуляциями на культе бронха удается добиться заживления бронхоплеврального свища у ряда больных.
Излечение хронической эмпиемы плевры после пневмонэктомии достигается резекцией ребер, торакопластикой с целью уменьшения объема плевральной полости. Торакопластика обычно дополняется мышечной пластикой остаточной плевральной полости (Муромский Ю.А. и соавт., 1985; Проценко А.В., 2009). Производится резекция нижнего угла лопатки до уровня лопаточной ости. Иссекают паракостальную шварту с межреберными мышцами. На значительном протяжении мобилизуют широчайшую мышцу спины, мышцы лопатки, иногда большую грудную мышцу. Мобилизованные мышечные пласты погружают в остаточную плевральную полость и швами фиксируют к ее стенкам (Муромский Ю.А. и соавт., 1985; Проценко А.В., 2009). Отрицательными особенностями и последствиями описанной операции являются ее травматичность, утрата жизнеспособных тканей - части лопатки и межреберных мышц, значительная деформация грудной клетки в области оперативного вмешательства, нарушение функции соответствующей половины плечевого пояса.
Нами разработан способ рубцово-мышечной пластики остаточной плевральной полости. В отличие от аналога, мы не проводим мобилизацию широчайшей мышцы спины и мышц лопатки, не скелетируем и не резецируем нижнюю часть лопатки, не иссекаем паракостальную шварту с межреберными мышцами, но используем эти ткани в качестве пластического материала. После поднадкостничной резекции задних и боковых частей ребер в пределах эмпиемной полости формируется рубцово-мышечный лоскут из тканей межреберных промежутков и паракостальной шварты. Лоскут становится пластичным после выполнения на нем вертикальных разрезов рубцовой шварты. Он погружается в остаточную плевральную полость. Для предупреждения концевого остеомиелита резецированных ребер они изолируются от инфицированной остаточной плевральной полости путем сшивания края пересеченной паракостальной шварты у концов ребер по передней подмышечной линии с подлопаточной и передней зубчатой мышцами.
Описание техники выполнения разработанного нами способа пластики. Торакопластика осуществляется в положении больного на животе через задний вертикальный разрез тканей по околопозвоночной линии, огибающей нижний край лопатки. Иссекается плеврокожный свищ под нижним углом лопатки. Поднадкостнично выделяются и резецируются ребра от головки до передней подмышечной линии в пределах границ полости эмпиемы. Как правило, удаляется задняя часть I ребра. Горизонтальными разрезами через ложе второго ребра и ложе самого нижнего резецированного ребра вскрывается полость эмпиемы, аспирируется ее содержимое. Вертикальным разрезом, соединяющим концы горизонтальных разрезов в проекции передней подмышечной линии, пересекаются ткани межреберных промежутков и паракостальная шварта. В результате образуется рубцово-мышечный лоскут из плевральной шварты и межреберных тканей с основанием у позвоночного столба. Кюреткой выскабливается грануляционный слой со всех стенок полости эмпиемы, удаляются прорезавшиеся лигатуры после предыдущих операций. Остаточная плевральная полость промывается раствором антисептика. Тремя вертикальными параллельными разрезами рассекается паракостальная шварта до тканей межреберных промежутков. Первый разрез шварты выполняется вдоль позвоночника в области основания лоскута. Промежутки между вертикальными разрезами шварты должны быть одинаковой ширины. Благодаря разрезам шварты рубцово-мышечный лоскут становится пластичным и хорошо выполняет «мертвое» околопозвоночное пространство. Жизнеспособность лоскута обеспечивается сохраненным кровотоком по межреберным сосудам. Рубцово-мышечный лоскут погружается в остаточную плевральную полость, одиночными швами фиксируется к средостению и передней грудной стенке.
С целью предупреждения остеомиелита резецированных ребер и заполнения остаточной плевральной полости концы ребер изолируются от этой полости путем сшивания одиночными рассасывающимися швами края пересеченной паракостальной шварты на передней грудной стенке в проекции передней подмышечной линии с подлопаточной и передней зубчатой мышцами у наружного края лопатки. Подводятся трубчатые дренажи под рубцово-мышечный лоскут и под лопатку. Рана грудной стенки послойно зашивается. Дренаж из-под лопатки удаляется через 3-4 дня, из-под рубцово-мышечного лоскута - не ранее чем через 10 дней после операции.
Приводим клиническое наблюдение. А., 49 лет. История болезни 13381. Госпитализирован в клинику 5.09.2007 г. по поводу хронической эмпиемы плевры после левосторонней пневмонэктомии по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. Пневмонэктомия выполнена в 2005 году. Послеоперационный период осложнился свищом культи главного бронха и эмпиемой плевры. Через 5 недель после пневмонэктомии проведена плевростомия: резекция VII и VIII левых ребер между околопозвоночной и лопаточной линиями, тампонада полости эмпиемы. В дальнейшем проводились перевязки. Свищ культи главного бронха зажил через 4 месяца. Торакальный свищ закрылся через 6 месяцев, но в последующем неоднократно рецидивировал, последний раз он открылся 2 месяца назад. Из плевральной полости выделялся гнойный выпот.
В подростковом возрасте получил слепое дробовое ранение левого плечевого сустава с разрушением головки плечевой кости, поэтому объем движений в суставе ограничен.
25.09.2007 г. выполнена 7-реберная торакопластика и рубцово-мышечная пластика остаточной плевральной полости по вышеописанному способу. После рассечения мягких тканей по околопозвоночной линии, огибая нижний угол лопатки, проведена поднадкостничная резекция II-VIII ребер. Двумя горизонтальными разрезами через ложе II и VIII и вертикальным разрезом в проекции передней подмышечной линии образован рубцово-мышечный лоскут из паракостальной шварты и межребереных тканей с основанием у позвоночника.
В полости эмпиемы содержалось 20 мл прозрачного желтого экссудата. Свищ культи главного бронха отсутствовал. После кюретажа грануляционного слоя (фиг.1) на рубцово-мышечном лоскуте выполнены линейные параллельные разрезы шварты (фиг.2) и лоскут погружен в остаточную плевральную полость (фиг.3). К краю плевральной шварты в проекции передней подмышечной линии одиночными швами подшиты подлопаточная и передняя зубчатые мышцы с целью отграничения концов резецированных ребер от остаточной плевральной полости. Установлены два трубчатых дренажа в зоне оперативного вмешательства, рана послойно зашита. Продолжительность операции 3 часа 10 минут. Операционная кровопотеря составила 500 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Хроническая эмпиема плевры ликвидирована (фиг.5). Выписан из клиники в удовлетворительном состоянии через 23 дня после операции.
Краткое описание фотографий
Фиг.1. А., 49 лет. Рубцово-мышечный лоскут и остаточная плевральная полость после кюретажа грануляционного слоя. Цифрой 1 обозначен рубцово-мышечный лоскут, который выведен за пределы остаточной плевральной полости, повернут к позвоночнику и удерживается с помощью кровоостанавливающих зажимов, наложенных на его вертикальный край, цифрой 2 - край плевральной шварты на передней грудной стенке.
Фиг.2. Тот же больной. Продолжение операции: рассечение плевральной шварты на рубцово-мышечном лоскуте. Цифрой 1 обозначен рубцово-мышечный лоскут, выведенный за пределы остаточной плевральной полости, цифрой 3 - вертикальные разрезы плевральной шварты на рубцово-мышечном лоскуте.
Фиг.3. Тот же больной. Рубцово-мышечный лоскут погружен в остаточную плевральную полость. Цифрой 1 обозначен рубцово-мышечный лоскут, а именно его мышечная поверхность, цифрой 2 - край плевральной шварты на передней грудной стенке, цифрой 4 - концы резецированных ребер по передней подмышечной линии, цифрой 5 - разгибатель спины в фасциальном футляре.
Фиг.4. Обзорная рентгенограмма груди больного А. перед торакопластикой и рубцово-мышечной пластикой. Цифрой 6 обозначена полость хронической левосторонней эмпиемы после пневмонэктомии, цифрой 7 - многочисленные дробины в левом плечевом суставе.
Фиг.5. Обзорная рентгенограмма груди больного А. после пластической операции. Полость хронической эмпиема плевры не определяется. Цифрой 8 обозначен левый купол диафрагмы.
Фиг.6. Вид больного А. после пластической операции перед выпиской из клиники. В проекции V межреберья под левым соском имеется рубец после пневмонэктомии. Фиг.7. Вид больного А. с поднятыми руками после пластической операции перед выпиской из клиники.
Фиг.8. Вид больного А. после пластической операции перед выпиской из клиники. Темной полосой на коже спины обозначен рубец после торакопластики. В области левого плечевого сустава виден рубец после огнестрельного дробового ранения в подростковом возрасте.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Кобак М.Э., Ельник А.В., Басек Т.С., Кириллов Ю.В. Результаты пневмонэктомий по поводу туберкулеза легких / Материалы II международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». - СПб. 24-26.05.2012. - С.163-165.
2. Муромский Ю.А., Бинецкий Э.С., Зубкова Л.Ф. и др. Мышечная торакопластика при эмпиеме плевры // Грудная хирургия. - 1985. - №4. - С.15-18.
3. Пикин О.В., Глушко В.А., Колбанов К.И., Соболев А.В. Сравнительная оценка различных способов укрытия культи главного бронха после радикальных операций у больных НМРЛ с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений / Материалы II международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». - СПб. 24-26.05.2012. - С.224.
4. Проценко А.В. Выбор способа торакопластики при бронхиальном свище и эмпиеме плевры после пневмонэктомий // Анналы хирургии. - 2009. - №2. - С.40-42.
5. Синев Е.Н., Чичеватов Д.А., Горшенев А.Н. Профилактика бронхоплевральных свищей с применением лоскута диафрагмы: анализ 10-летнего опыта / Материалы II международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». - СПб. 24-26.05.2012. - С.365-367.