Способ выбора тактики ведения пациентов с гемангиомами печени на этапе хирургического лечения при показаниях к эмболизации приносящего сосуда
METHOD FOR CHOOSING THE TACTICS OF MANAGEMENT OF PATIENTS WITH LIVER HEMANGIOMAS AT THE STAGE OF SURGICAL TREATMENT WITH INDICATIONS FOR EMBOLIZATION OF THE FETAL VESSEL

Способ относится к медицине, а именно к миниинвазивной хирургии печени, и может быть использован для лечения гемангиом печени.
Гемангиома – доброкачественная опухоль гемопоэтической ткани, которая состоит из каверн синусоидного и венозного типов и составляет 84,6% среди всех доброкачественных опухолей печени. Отсутствие хирургического лечения таких опухолей может быть чревато развитием тяжелых осложнений, таких как: разрыв опухоли и, как следствие, массивное внутреннее кровотечение. Также, в зависимости от расположения, могут наблюдаться портальная гипертензия, механическая желтуха и другие осложнения.
Длительное время открытые резекционные вмешательства являлись золотым стандартом в лечении гемангиом печени, вследствие чего перед хирургами часто вставал вопрос: что весомее – риск разрыва опухоли или риск развития послеоперационных осложнений. Было разработано и применяется несколько различных миниинвазивных методов лечения гемангиом печени (криодеструкция, этанолдеструкция, эндоваскулярная окклюзия питающей артерии и ветви воротной вены, радиочастотная и СВЧ – термоабляция и т.д.).
Наиболее современными из методов минимально инвазивной локальной деструкции являются радиочастотная термоабляция (РЧТА) и микроволновая абляция (СВЧ).
В настоящее время эти методы в лечении больных с гемангиомами печени имеют ограниченное применение, так как в связи с обильной васкуляризацией опухоли и быстрым теплоотведением за счет интенсивного кровотока, а также неоднородного строения опухоль прогревается неравномерно, что значительно снижает эффективность данных методик.
Нужно отметить, что РЧТА, в отличие от СВЧ, позволяет регулировать мощность излучения электрода в зависимости от изменения импеданса тканей, в том числе в автоматическом режиме, позволяя, таким образом, достичь более равномерного и глубокого прогрева, чем при СВЧ. Для гемангиом это особенно актуально, учитывая тот факт, что плотность и электропроводимость, а соответственно, и импеданс тканей гемангиомы, распределение тепла из-за наличия как фиброзного, так и сосудисто-кавернозного компонента меняется неравномерно при удалении от центра опухоли (электрода).
Известно о результатах выполнения эндоваскулярной окклюзии сосудов, питающих гемангиомы (Гемангиомы печени – «ниша» эндоваскулярной хирургии. Дурлештер В.М., Бухтояров А.Ю., Никитин С.П., Мадаминов И.Я., Виттек М.М. Научный вестник здравоохранения Кубани. 2015. № 1 (37). С. 1-8). В указанной работе тактику лечения определяли в соответствии с клинической картиной, по данным УЗИ и КТ с использованием ультразвуковых аппаратов, компьютерных томографов и ангиографа. По наблюдениям авторов после эмболизации приводящих сосудов к опухоли в сроки от одного месяца до одного года роста опухолей не отмечено. По мнению авторов, эндоваскулярные технологии необходимо шире применять в лечении больных с гемангиомой печени, так как они позволяют избежать возможных осложнений основного заболевания и оперативного вмешательства. Оперативное лечение показано больным с гемангиомой печени больших размеров (более 7 см) при подкапсульной локализации и наличии выраженной клинической симптоматики заболевания. Авторы выполняют всем пациентам с гемангиомами печени ангиографию, которая является инвазивным методом диагностики и не совсем целесообразна как изолированный диагностический метод.
Другие авторы (Аксенов И. В., Федорченко А. Н. Тактика лечения гемангиом печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(6):40-42) применяли эндоваскулярную эмболизацию только при размерах опухоли от 4 до 7 см, что, по нашему мнению, является более рациональным решением, так как эндоваскулярная окклюзия при больших размерах опухоли имеет весьма сомнительную эффективность и ведет к частым рецидивам.
Точные и объективные параметры, по которым можно выбрать тактику ведения пациентов с гемангиомами печени на этапе хирургического лечения при показаниях к эмболизации приносящего сосуда, отсутствуют.
Задачей изобретения является разработка способа выбора тактики ведения пациентов с гемангиомами правой доли печени на этапе хирургического лечения при показаниях к эмболизации приносящего сосуда.
Технический результат – повышение эффективности лечения пациентов с гемангиомами печени, уменьшение частоты проведения открытых резекционных вмешательств, что в свою очередь приводит к уменьшению развития серьёзных послеоперационных осложнений, снижению длительности пребывания в стационаре и летальности у данной категории больных.
Технический результат достигается тем, что в способе выбора тактики ведения пациентов с гемангиомами печени на этапе хирургического лечения при показаниях к эмболизации приносящего сосуда, включающем ультразвуковое исследование с определением размеров гемангиомы, если диаметр гемангиомы правой доли печени от 5 до 10 см, то пациенту проводят УЗИ с контрастированием, определяют время накопления контраста в ткани опухоли в артериальную фазу, время выведения контраста из ткани опухоли в венозную и отсроченные фазы, проводят селективную эндоваскулярную эмболизацию, на следующий день после эмболизации проводят повторно УЗИ с контрастированием и определяют стагнацию артериального кровотока по сравнению с исходным, при стагнации 70% и более хирургический этап лечения считают завершенным, при стагнации от 30% до 70% и выполнении эмболизации спиральными эмболами выполняют радиочастотную термоабляцию, а в остальных случаях выполняют открытое резекционное вмешательство.
Способ выбора тактики ведения пациентов с гемангиомами печени на этапе хирургического лечения при показаниях к эмболизации приносящего сосуда осуществляют следующим образом. При поступлении в стационар пациента с гемангиомой печени пациенту проводят ультразвуковое исследование, которое позволяет верифицировать диагноз и определить размер опухоли. При размерах опухоли менее 3 см хирургическое лечение (методы локальной деструкции) проводят в случае клинических проявлений, таких как дискомфорт в правом подреберье, диспепсические расстройства. При размерах опухоли от 3 до 5 см с тенденцией к росту или клиническими проявлениями выполняют РЧТА. В случае, если диаметр гемангиомы левой доли печени более 5 см или диаметр гемангиомы правой доли печени более 10 см, используют резекционные методы лечения. Если диаметр гемангиомы правой доли печени от 5 до 10 см, то пациенту проводят УЗИ с контрастированием и определяют время накопления в ткани и выведения контраста из ткани опухоли.  Планируют селективную эндоваскулярную эмболизацию. Предварительная эндоваскулярная окклюзия питающей опухоль артерии в большинстве случаев приводит к стагнации артериального кровотока в опухоли, как следствие, уменьшению теплоотведения. Выполняют ангиографию и селективную  эндоваскулярную эмболизацию питающей опухоль артерии. На следующий день после эмболизации повторно проводят УЗИ с контрастированием и определяют время накопления и выведения контраста из ткани опухоли. Сравнивают полученные значения с предоперационными для определения степени стагнации кровотока в опухоли. Для оценки стагнации рассчитывают отношение разницы между значениями, полученными после эмболизации и до эмболизации к значению до эмболизации в каждую из фаз. Из полученных значений выбирают минимальное. Если стагнация кровотока в опухоли после эмболизации по сравнению с кровотоком в ней до эмболизации составляет 70% и более, то эмболизацию считают успешной, хирургический этап лечения считают завершенным, пациента оставляют под наблюдением и проводят контроль УЗИ. Если определяют, что стагнация кровотока в опухоли находится в диапазоне от 30% до 70% и эмболизация была проведена спиральными эмболами, то проводят последующую РЧТА опухоли. При проведении эмболизации эмбосферами (в связи с риском их расплавления при РЧТА), а также при стагнации кровотока менее 30% выполняют открытое резекционное вмешательство.
Способ позволяет повысить эффективность лечения пациентов с гемангиомами печени, прежде всего за счет применения при недостаточной стагнации кровотока по данным УЗИ исследования с контрастированием выполненного на следующий день после артериоваскулярной эмболизации по сравнению с исходными значениями одного из современных миниинвазивных методов локальной деструкции, снизить, таким образом, необходимость открытых резекционных вмешательств, а соответственно, уменьшить количество послеоперационных осложнений, койко-дней в стационаре, летальность у данной категории больных.
Приводим примеры использования способа.
Пример 1. Пациентка С., 39 лет. Поступила 28.03.2018. Основное заболевание: «Гемангиома правой доли печени». Сопутствующее заболевание: анемия легкой степени. Миома матки. АИТ. При поступлении больная предъявляла жалобы на дискомфорт в правом подреберье. УЗИ и МРТ: гемангиома 7 сегмента печени диаметром 5,2 см (фиг. 1).
Целиакография: при контрастировании печеночных артерий визуализировалась патологическая сосудистая сеть, усиленное накопление контрастного вещества в артериальную, венозную и паренхиматозную фазу в 7 сегменте правой доли печени.
Поведено УЗИ исследованием с контрастированием для оценки накопления и выведения контраста опухолью (артериальная фаза – 16,7 сек, венозная фаза – 39,5 сек, отсроченная фаза – 127 сек).
30.03.2017 больной была выполнена селективная эндоваскулярная эмболизация питающей опухоль артерии: была достигнута стагнация артериального кровотока в опухоли 7 сегмента печени. Эмболизация выполнялась спиральными эмболами.
31.03.2017 выполнено контрастное ультразвуковое исследование (артериальная фаза – 28,4 сек, венозная фаза – 68,3 сек, отсроченная фаза – 224,8 сек). Оценена длительность артериальной, венозной и отсроченной фаз после выполнения эндоваскулярной окклюзии.
Таким образом, в артериальную фазу длительность времени накопления и выведения контраста изменилась по сравнению с исходной следующим образом: артериальная фаза – (28,4-16,7)/16,7=0,7 (70%), венозная фаза – (68,3-39,5)/39,5=0,73 (73%), отсроченная фаза – (224,8-127)/127=0,77 (77%). Стагнация составляет 70%, что соответствует критерию «70% и более». Этап эмболизации приносящего сосуда оставлен окончательным методом лечения. Больная была выписана 05.04.2017 под наблюдение хирурга по месту жительства.
Пример 2.
Пациентка Л., 42 года, находилась в хирургическом отделении с 15.03.2018 по 30.03.2018. Основное заболевание: «Гемангиома правой доли печени». Сопутствующее заболевание: эрозивный гастрит. При поступлении больная предъявляла жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье. УЗИ и МРТ: гемангиома 7 сегмента печени диаметром 5,3 см (фиг. 2).
Целиакография: при контрастировании печеночных артерий визуализировалась патологическая сосудистая сеть, усиленное накопление контрастного вещества в артериальную, венозную и паренхиматозную фазу в 7 сегменте правой доли.
С помощью контрастного ультразвукового исследования оценивали длительность артериальной, венозной и отсроченной фаз накопления и выведения контраста опухолью до выполнения селективной эндоваскулярной окклюзии питающей опухоль артерии (артериальная фаза – 17,5 сек, венозная фаза – 37,5 сек, отсроченная фаза – 120 сек).
23.03.2018 больной была выполнена селективная эндоваскулярная эмболизация (спиральными эмболами) питающей опухоль артерии: была достигнута стагнация артериального кровотока в опухоли 7 сегмента печени.
24.03.2018 было выполнено повторно контрастное ультразвуковое исследование. Оценена длительность артериальной, венозной и отсроченной фаз после выполнения эндоваскулярной окклюзии (артериальная фаза – 22,92 сек, венозная фаза – 48,75 сек, отсроченная фаза – 159,6 сек).
Таким образом, в артериальную фазу длительность времени накопления и выведения контраста изменилась по сравнению с исходной следующим образом: артериальная фаза – (22,92-17,5)/17,5=0,31 (31%), венозная фаза – (48,75-37,5)/37,5=0,30 (30%), отсроченная фаза – (159,6-120)/120=0,33 (33%). Стагнация кровотока 30%, что соответствует диапазону «от 30% до 70%». Так как эмболизация выполнялась спиральными эмболами, 26.03.18 была выполнена чрескожная мультифокальная радиочастотная термоабляция гемангиомы правой доли печени.
Послеоперационный период протекал без осложнений. УЗИ: контроль 29.03.18: гемангиома правой доли печени диаметром 28 мм с признаками очагового фиброза порядка 80% объема (фиг. 3). Получен хороший результат лечения.
Пример 3. Пациентка П., 56 лет, находилась в хирургическом отделении с 08.06.2017 по 20.06.2017. Основное заболевание: «Гемангиома правой доли печени». Сопутствующее заболевание: эрозивный гастрит. При поступлении больная предъявляла жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье. УЗИ и МРТ: гемангиома 7 сегмента печени размером 8,8×6,35 см (фиг. 4).
Целиакография: при контрастировании печеночных артерий визуализировалась патологическая сосудистая сеть, усиленное накопление контрастного вещества в артериальную, венозную и паренхиматозную фазу в 7 сегменте правой доли.
С помощью контрастного ультразвукового исследования оценивали длительность артериальной, венозной и отсроченной фаз накопления и выведения контраста опухолью до выполнения селективной эндоваскулярной окклюзии питающей опухоль артерии (артериальная фаза – 16,9 сек, венозная фаза – 35,8 сек, отсроченная фаза – 112 сек).
13.06.2017 больной была выполнена селективная эндоваскулярная эмболизация (спиральными эмболами) питающей опухоль артерии: была достигнута стагнация артериального кровотока в опухоли 7 сегмента печени.
14.06.2017 было выполнено повторно контрастное ультразвуковое исследование. Оценена длительность артериальной, венозной и отсроченной фаз после выполнения эндоваскулярной окклюзии (артериальная фаза – 10,0 сек, венозная фаза – 21,2 сек, отсроченная фаза – 66,4 сек).
Таким образом, в артериальную фазу длительность времени накопления и выведения контраста изменилась по сравнению с исходной следующим образом: артериальная фаза – (16,9-10)/10,0=0,69 (69%), венозная фаза – (35,8-21,2)/21,2=0,689 (69%), отсроченная фаза – (112-66,4)/66,4=0,687 (69%). Стагнация кровотока 69%, что соответствует диапазону «от 30% до 70%». Так как эмболизация выполнялась спиральными эмболами, а в опухоли сохранялись васкуляризированные участки, 15.06.17 была выполнена чрескожная мультифокальная радиочастотная термоабляция гемангиомы правой доли печени.
Послеоперационный период протекал без осложнений. УЗИ: контроль 19.06.17: очаговый фиброз гемангиомы (фиг. 5). Таким образом, получен хороший результат лечения.