Оптимизация помощи пациентам, часто вызывающим СМП в связи с удушьем

Васютинская Е.Г., Вострикова Е.А., Багрова Л.О., Землянухин Э.П.

Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ «Городской пульмонологический центр», МУЗ «Городская клиническая станция скорой медицинской помощи»,

г. Кемерово

Цель исследования - выявление клинических особенностей и причин недостаточного контроля заболевания у паци ентов с тяжелой бронхиальной обструкцией, часто вызывающих СМП, и разработка алгоритма действий по оптими зации ведения пациентов.

В исследование включены 75 пациентов с тяжелой бронхообструкцией, вызывающих СМП в связи с удушьем 1 раз в месяц и чаще, из них 33 мужчины (44 %) и 42женщины (56 %), средний возраст 63,5 ± 1,4 года. Бронхиальная проходимость оценивалась по скоростным показателям с помощью компьютерной спирометрии. Для оценки уровня контроля над бронхиальной астмой использовался тест по контролю над астмой - АСТ™.

Среди лиц, часто вызывающих СМП, достоверно выше удельный вес пациентов с избытком или дефицитом массы тела, чем в популяции. Доля курящих мужчин в 3,3 раза ниже, а женщин в 2 раза ниже, чем в популяции. 72,3 % мужчин с тяжелой бронхообструкцией самостоятельно отказались от курения. Интенсивность курения выше у пациентов с ХОБЛ. Наиболее распространенными факторами риска у обследуемых оказались аллергия, частые простуды и ЛОР-патология. Наибольшее влияние на частоту вызовов СМП в связи с удушьем имеют такие факторы, как частые простуды, потребность в короткодействующих бронхолитиках - >6 раз в сутки, сумма баллов по АСТ < 12, плохая техника ингалирования. На частоту вызовов не влияют интенсивность курения, выраженность респираторных симптомов и степень вентиляционных нарушений.

В результате работы из 75 наблюдаемых пациентов только 17 человек продолжают часто обращаться за неотложной помощью, суммарное количество вызовов в группе вмешательства снизилось за 4 года на 56,1 %.

Коррекция базисной терапии, использование небулайзера в домашних условиях, обучение техники ингалирования оказались наиболее эффективными мерами, уменьшающими частоту вызовов СМП в связи с удушьем. Проведенная работа показала важность индивидуальной работы с больными, заключающейся не только в назначении противоастма-тических препаратов, но и в мониторинге эффективности лечения и правильной техники ингаляции.

Ключевые слова: бронхообструкция; бронхиальная астма; вызовы СМП.

Vasyutinskaya E.G., Vostrikova E.A ., Bagrova L.O., Zemlyanukhin E.P.

Kemerovo State Medical Academy,

City pulmonology center,

Clinical ambulance station, Kemerovo

OPTIMIZATION OF THE HELP TO THE PATIENTS, WHO OFTEN CALL AMBULANCE BECAUSE OF THE SUFFOCATION

To identify the reasons for the low disease control of the patients with severe bronchial obstruction, often calling ambulance, and to evaluate the effectiveness of treatment optimization measures.

The study includes 75 patients with severe bronchial obstruction, calling ambulance because of the suffocation once a month or more often, 33 of whom are men (44 %) and 42 women (56 %), the medium age of whom is 63,5 ± 1,4 years old. Bronchial permeability was measured by speed factors with the help of computer spirometry. To assess the level of control over the bronchial asthma there was used the asthma control test - ACT.

Among the patients, often calling the ambulance, the proportion of patients with excess or deficit body weight is significantly higher than in the population. Proportion of male smokers in 3,3 times lower, and women 2 times lower than in the population. 72,3 % of men with severe bronchial obstruction gave up smoking their selves. The intensity of smoking was higher among patients with chronic obstruction lung disease. The most common risk factors among the subjects was allergy, frequent colds and ENT pathology. There is a great influence on the frequency of ambulance calls because of the suffocation of the factors such as frequent colds, the need for short-range bronchodilators mare than 6 times a day, the total score on the ACT < 12, poor inhalation technique. The intensity of smoking, respiratory symptoms and the degree of ventilation disorders does not have any influence at the frequency of calls.

As a result of the work from the 75 observed patients only 17 people still often call the ambulance, the total number of calls in the tested group declined during 4 years at 56,1 %.

The correction of basic therapy, usage of nebulizer at home, teaching the inhalation techniques were the most effective measures reducing the frequency of ambulance calls because of the suffocation. This work showed the importance of individual work with patients, which means not only prescription of asthma drug, but also monitoring the effectiveness of treatment and the proper inhalation technique.

Key words: bronchoobstruction; bronchial asthma; ambulance calling.

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний, социальная значимость и материальный ущерб от которых являются весомым и для государственного, и для частного здравоохранения [1].

Несмотря на успехи фармакотерапии и выявление многих ключевых механизмов данной патологии, у значительной части пациентов (10-20 %) диагностируется тяжелое или терапевтически резистентное заболевание, и эта форма БА остается менее изученной. В общей структуре заболевания тяжелая БА

составляет 18 % [2]. Чем тяжелее БА, тем больше ее негативное влияние на самого пациента, членов семьи и общество в целом. С увеличением тяжести заболевания растут и затраты на применение большого количества препаратов в высоких дозах, частые госпитализации, обращения за неотложной помощью и т.д. [3, 4].

Несмотря на наличие современных отечественных и международных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике этих заболеваний, до сих пор существует весьма значительная группа пациентов с неконтролируемым течением болезни. В силу различных обстоятельств многие из пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией обращаются только за неотложной медицинской помощью. Одни и те же пациенты, хорошо известные врачам скорой помощи, предпочитают ежедневно вызывать «неотложку», отказываясь от амбулаторного наблюдения.

Корреспонденцию адресовать:

ВАСЮТИНСКАЯ Евгения Геннадьевна,

650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,

ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава».

Тел.: раб. 8 (3842) 36-62-17; моб. +7-913-286-88-02. E-mail: vnp1006@yandex.ru

Именно поэтому информация о клинических особенностях и причинах недостаточного контроля над заболеванием поможет оптимизировать диагностический процесс и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией.

В г. Кемерово, благодаря активной работе городского пульмонологического центра, распространенность БА выросла с 5,12 в 1995 г. до 12,9 в 2009 г. на 1000 населения (рис. 1).

Наряду с улучшением диагностики заболевания, стабильно повышается качество лечения пациентов с астмой. Так, по данным Кемеровского пульмонологического центра, количество больных, получающих ингаляционные глюкокортикоиды, увеличилось с 17 % в 2001 году до 70,3 % в 2008 году. Это привело к значительному улучшению течения заболевания у большинства больных БА, что, в частности, отразилось на количестве госпитализаций: с 21,3 % от об-

щего числа взрослых больных с БА в 2002 г. до 9,6 % в 2008 г.

С другой стороны, в городе ежегодно регистрируются около 5000 вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в связи с удушьем, и за период с 2001 г. по 2005 г. тенденции к снижению этого показателя нет (рис. 2).

Причем, индивидуализированный анализ частоты вызовов, по материалам базы данных отдела медицинской статистики станции СМП г. Кемерово, показал, что на долю пациентов, вызывающих «скорую» чаще 1 раза в месяц (17-22 человека), приходится около трети всех вызовов, еще треть — на долю пациентов с частотой вызовов от 1 до 2 раз в месяц (около 100 человек), и последняя треть — это все остальные пациенты города с бронхообструктив-ным синдромом (рис. 3).

Логично предположить, что пациенты, вынужденные обращаться за «скорой помощью», либо вооб-

Рисунок1

Динамика распространенности БА среди взрослого населения г. Кемерово в 1995-2009 гг.

15 П 13 11 -9 -7

5 Н 3

-----------1---------------1--------------1---------------1--------------1---------------1--------------1--------------1---------------1--------------1

1995 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

3000 -2000 -1000 -

0 Н-------------------------1------------------------1------------------------1-----------------------1------------------------1

2001 2002 2003 2004 2005

Рисунок 2

Количество вызовов СМП в связи с удушьем в г. Кемерово в 2001-2005 гг.

4801

5413

Сведения об авторах:

ВАСЮТИНСКАЯ Евгения Геннадьевна, врач-пульмонолог, МУЗ «Городской пульмонологический центр», г. Кемерово, Россия.

ВОСТРИКОВА Евгения Александровна, доктор мед. наук, профессор, кафедра подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.

БАГРОВА Любовь Олеговна, канд. мед. наук, зав. МУЗ «Городской пульмонологический центр», г. Кемерово, Россия.

ЗЕМЛЯНУХИН Эдуард Петрович, главный врач, МУЗ «Городская клиническая станция скорой медицинской помощи», г. Кемерово, Россия.

Рисунок 3

Структура вызовов СМП в зависимости от частоты обращения пациентов

Количество вызовов СМП

< 12 раз 12-23 раз в год 24 и >раз в год

2003

2004

ще не получают базисную противовоспалительную терапию, либо неправильно выполняют врачебные рекомендации. Хроническое течение БА требует длительного применения препаратов, контролирующих течение заболевания, эффективное применение которых оказалось невозможным без создания партнерских отношений с пациентом, разработки индивидуальных планов лечения, обучения пациентов навыкам самоконтроля.

С целью улучшения качества ведения пациентов с тяжелой бронхообструкцией, уточнения причин отсутствия контроля над заболеванием и возможностей амбулаторной службы в достижении такого контроля в 2006 году начата совместная работа городского пульмонологического центра и кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование, начатое в 2005 г., включены 75 пациентов с тяжелой бронхообструкцией, вызывавших СМП в связи с удушьем чаще 1 раза в месяц в течение 2004-2005 гг. Из них, 33 мужчины (44 %) и 42 женщины (56 %) в возрасте 40-81 лет (средний возраст 63,5 ± 1,4 года). Все обследуемые дали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения в исследование: обращаемость на СМП в связи с удушьем чаще 1 раза в месяц, возраст не моложе 40 лет, наличие диагностированной ранее бронхиальной астмы (БА) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), согласие пациентов на участие в исследовании. Критерии исключения: сопутствующие тяжелые сомати-

2005

ческие заболевания (хроническая почечная, печеночная недостаточность, онкологические заболевания, заболевания нервной системы и др.), отказ пациента от участия в исследовании.

Исследование представлено 4 этапами: 1) формирование группы пациентов с тяжелым бронхообс-труктивным синдромом; 2) одномоментный скрининг, включающий анкетирование, физикальное обследование, скрининговую спирометрию, пульс-оксиметрию, флюорографию органов грудной клетки; 3) индивидуальная работа с пациентами; 4) повторное обследование и анализ результатов.

Бронхиальная проходимость оценивалась по следующим параметрам: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ), индекс Тиффно.

Индивидуальная работа с пациентами включала: верификацию диагноза, определение причин недостаточного контроля над заболеванием и частых вызовов СМП, коррекцию базисной терапии и сопутствующих заболеваний, устранение факторов риска, инструктаж по технике ингалирования.

Верификация диагноза ХОБЛ, в соответствии с GOLD (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких), основывалась на анамнестических данных, оценке симптомов и объективного статуса, результатах измерения ограничения воздушного потока. Приоритетным критерием при постановке диагноза было снижение ОФВ-[/ФЖЕЛ менее 70 %. Верификация диагноза БА проводилась в соответствии с критериями GINA (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) [1, 5].

Information about authors:

VASYUTINSKAYA Eugene Gennadievna, pulmonologist, City Pulmonology Center, Kemerovo, Russia.

VOSTRIKOVA Eugene Aleksandrovna, doctor of medical sciences, professor, training physicians in primary care: Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.

BAGROVA Lubov Olegovna, candidate of medical sciences, Head of the City Pulmonology Center, Kemerovo, Russia.

ZEMLYANUKHIN Eduard Petrovich, the chief doctor, City Clinical Emergency Help Ambulance Station, Kemerovo, Russia.

Для оценки уровня контроля над БА использовался тест по контролю над астмой — АСТ™. В настоящем исследовании АСТ-тест использовался для определения контроля бронхообструктивного синдрома не только у больных БА, но и ХОБЛ. Это отступление от стандартной методологии продиктовано необходимостью сопоставить степень декомпенсации заболевания у больных с разным генезом бронхообструкции.

Повторные обследования пациентов проводились через 12 месяцев и включали в себя: осмотр пульмонолога, оценку респираторных жалоб, спирометрию, оценку техники ингаляции, потребности в бронхоли-тиках, уровня контроля заболевания, обращаемости на СМП, обращаемости в поликлинику, частоту госпитализаций.

При статистическом анализе данных использовался пакет программ «^аЙБ^са» версии 6,0. При распределении, близком к нормальному, и равенстве дисперсий, статистическая значимость различий между двумя группами определялась с помощью независимого критерия ^Стьюдента, между тремя и более группами — с помощью дисперсионного анализа с последующим апостериорным сравнением средних. При распределении, значительно отличающемся от нормального, или при неравенстве дисперсий использовались непараметрические аналоги критерия ^Стьюден-та и дисперсионного анализа — критерий Манна-Уитни и критерий Крускала-Уоллиса. Для качественных показателей строились таблицы сопряженности, и в последующем проводился анализ с помощью критерия X2 Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принимался 95 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Факторы риска. У 54,5 % мужчин и 73,8 % женщин индекс массы тела (ИМТ) больше 25, что статистически значимо превышает удельный вес лиц с избытком массы тела в популяции (41,4 % и 41,6 % соответственно, по результатам эпидемиологического исследования Кемеровского пульмоцентра). Нормальный вес имеют всего 24,2 % обследованных мужчин и 12 % женщин, что также значимо отличается от числа лиц с нормальным ИМТ в популяции (58,2 % и 56,1 %, соответственно). 21,3 % мужчин и 14,2 % женщин имеют дефицит массы тела (уб. 0,4 % и 2,3 % в популяции).

Большая часть обследуемых пациентов (63,6 % мужчин и 83,3 % женщин) не имели профессиональных вредностей, что составило 74,7 % всех больных. Мужчины статистически значимо чаще имели профессиональные вредности, чем женщины.

Доля курящих и бывших курильщиков среди лиц, часто вызывающих СМП в связи с удушьем, статистически значимо выше среди больных ХОБЛ, чем среди больных БА. В целом, частота курения составила 13,3 % среди всех пациентов. Статистически достоверно выше удельный вес курящих среди мужчин — больных ХОБЛ. Достаточно большой процент пациентов, как среди больных БА, так и больных ХОБЛ, отказавшихся от курения (в целом, 72,3 %

больных мужчин). Среди опрошенных женщин удельный вес некурящих достоверно (р < 0,05) больше, чем у мужчин (85,7 % vs. 6,1 %).

При сравнении полученных результатов с данными Кемеровского пульмонологического центра видно, что частота курения среди обследованных мужчин с тяжелой бронхообструкцией значительно ниже, чем в популяции мужчин-кемеровчан (21,2% и 70,3%, соответственно, р < 0,05), а частота курения у женщин с БА гораздо меньше, чем в популяции (3,2 % и 23,2 %, соответственно, р < 0,05). Женщины с ХОБЛ курят чаще, чем здоровые жительницы г. Кемерово (36,4 % vs. 23,2 %, р < 0,05).

Наблюдаются достоверные различия средних значений ИПЛ (индекс пачко/лет) среди больных БА и ХОБЛ, они статистически значимо выше у больных ХОБЛ.

Наиболее распространенными факторами риска у обследуемых пациентов оказались: аллергия и отягощенная наследственность у больных БА, а также частые простудные заболевания (условно более 4 раз в году), ЛОР-патология, как у больных БА, так и у больных ХОБЛ, кроме этого у пациентов с ХОБЛ большую роль играют перенесенные в анамнезе пневмонии.

Анализ частоты вызовов СМП от изучаемых параметров. Выявлено достоверно максимальное количество вызовов СМП среди пациентов:

- имеющих частые простудные заболевания в анамнезе (более 4 раз в году);

- имеющих потребность в КДБА (короткодействующие в2-агонисты) более 6 раз в сутки;

- при результатах АСТ менее 12 баллов;

- имеющих ночные симптомы более 4 раз в неделю;

- имеющих неудовлетворительную технику ингаляции;

- у инвалидов 2 группы.

При проведении корреляционного анализа связи клинических особенностей с частотой вызовов СМП, получена прямая корреляционная зависимость между стажем заболевания и количеством вызовов — г =

0,25; р < 0,05.

Проведенные мероприятия. При проведении вмешательства в 87,5 % случаев БА (у 35 больных) потребовалась коррекция базисной терапии. Пациентам, не получавшим ИГК, были назначены низкие, средние или высокие дозы ИГК (индивидуально, в зависимости от ответа на лечение) + КДБА по потребности, или комбинированный препарат. У больных с недостаточной дозой ИГК были увеличены дозы препаратов до более высоких, либо заменены на комбинированные. В случаях адекватно назначенной дозы ИГКС пациенты были переведены на комбинированные препараты. Подбор адекватной базисной терапии проводился в соответствии с международными рекомендациями GOLD [5].

Всем пациентам даны рекомендации по использованию небулайзера в домашних условиях. До исследования никогда не пользовались небулайзером 20 пациентов (26,7 %), и всего 9 человек (12 %) имели его дома. После индивидуальной работы с паци-

ентами еще 32 человека (42,7 %) приобрели аппарат для домашнего применения, 7 пациентов (9,3 %) пользуются небулайзером в поликлинике в условиях дневного стационара, и еще 7 больных (9,3 %) используют его в прокат в моменты ухудшения самочувствия.

Особое внимание уделялось обучению технике использования дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ). Динамика качества ингалирования у пациентов представлена на рисунке 4.

В результате вмешательства статистически значимо снизилось количество лиц, вызывающих СМП чаще 1 раза в месяц (рис. 5). Подводя итоги про-

веденных в течение 4 лет мероприятий по оптимизации ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией, вызывающих СМП чаше 1 раза в месяц, можно констатировать суммарное снижение количества вызовов у обследованных 75 больных с БА и ХОБЛ на 56,1 % (рис. 6).

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным литературы, во всем мире отмечается нарастание тяжелых форм БА, что подтверждается увеличением числа госпитализаций больных и

Рисунок 4

Структура оценок качества использования индивидуальных ингаляторов до и после вмешательства

60

50

40

30

20

10

0

I до вмешательства П после

53

20 28 27 21

0 1

плохо р < 0,05

удовлетворительно р < 0,05

хорошо р > 0,05

отлично р < 0,05

60

50

40

30

20

10

0

Рисунок 5

Динамика частоты вызовов СМП в связи с удушьем у наблюдаемых пациентов до и после вмешательства

49

до вмешательства I I после

11

п_

Т------ --------------1

2 раза в неделю и чаще р = 0,30

1 раз в месяц р = 0,00001

2-3 раза в месяц р = 0,025

1 раз в неделю р = 0,028

Рисунок 6

Динамика числа обращений на СМП в связи с удушьем у наблюдаемых пациентов в 2005-2009 гг.

смертности, причиной которой является астма. К настоящему времени накоплено достаточно большое количество фактов, свидетельствующих об увеличении распространенности БА и более тяжелом ее течении [6]. Угрожающим является тот факт, что в 1 случае из каждых 250 смертей в мире повинна БА, причем большую часть этих летальных исходов можно было бы предотвратить [7].

Несмотря на наличие современных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике бронхо-обструктивных заболеваний, до сих пор существует значительная группа пациентов с неконтролируемым течением болезни. В силу различных обстоятельств, многие из пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией обращаются только за неотложной медицинской помощью. Одни и те же пациенты, хорошо известные врачам скорой помощи, предпочитают ежедневно вызывать «неотложку», отказываясь от амбулаторного наблюдения.

В нашей работе выявлено достоверно максимальное количество вызовов СМП среди пациентов, имеющих частые простудные заболевания в анамнезе, потребность в КДБА более 6 раз в сутки, ночные симптомы более 4 раз в неделю, неудовлетворительную технику ингаляции.

Коррекция базисной терапии, активное использование небулайзера в домашних условиях, обучение технике ингалирования являются действенными мерами, позволяющими снизить обращаемость на станцию СМП в связи с удушьем на 56,1 %. Количество наблюдаемых пациентов с БА и ХОБЛ, вызывающих СМП 1 раз в месяц и чаще, снизилось с 75 до 17 человек.

ВЫВОДЫ:

1. Из общего количества обращений на СМП в связи с удушьем в г. Кемерово третья часть вызовов приходится на 0,3 % официально зарегистрированных пациентов с бронхообструкцией с частотой вызовов более 2 раз в месяц (> 20 человек). Еще треть приходится на 1,5 % от общего числа пациентов (>100 человек) с частотой вызовов 12 раза в месяц. И еще треть — на 98,2 % остальных пациентов с БА и ХОБЛ.

2. При оценке влияния критериев контроля заболевания на частоту вызовов СМП выявлено: достоверно максимальное количество вызовов СМП среди лиц, имеющих потребность в КДБА более 6 раз в сутки, среди лиц с АСТ менее 12 баллов, среди лиц, имеющих ночные симптомы более 4 раз в неделю, среди лиц, имеющих неудовлетворительную технику ингаляции. Наибольшее значение на частоту вызовов СМП оказала неправильная техника ингаляции. После обучения технике ингаляции количество вызовов снизилось на 75,5 % у больных БА и на 50,2 % у больных ХОБЛ. Пос-

ле коррекции базисной терапии у больных БА количество вызовов снизилось на 49,7 %, у больных ХОБЛ — на 28,3 %.

3. Наиболее распространенными факторами риска у обследуемых пациентов оказались: у больных БА — аллергия, отягощенная наследственность, частые простудные заболевания и ЛОР-патология; у пациентов с ХОБЛ — перенесенные в анамнезе пневмонии, ЛОР-патология и частые простудные заболевания.

4. Акцентируя работу первичного звена здравоохранения на оптимизацию ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией, вызывающих СМП чаше 1 раза в месяц, можно достичь суммарного снижения количества вызовов у больных БА и ХОБЛ на 56,1 %. Экономический эффект от снижения обращаемости наблюдаемых пациентов (75 чел.) составил 2203740 руб. В целом по городу ежегодное снижение количества вызовов СМП в связи с удушьем за период с 2005 г. по 2009 г. составило 537570 рублей в год.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Безусловно, количество обращений на СМП пациентов с БА остается очень высоким. Но проведенная работа показала крайнюю важность индивидуальной работы с больными, которая заключается не только в назначении противоастматических препаратов, но и в мониторинге их эффективности и технического использования. Если каждый врач первичного звена, получив информацию о вызовах СМП пациентами своего района (а такие данные ежедневно предоставляются станцией СМП в поликлиники города), уделит чуть больше внимания больному БА, эффект не заставит себя ждать.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA), пересмотр 2006 г. /пер. с англ.; под ред. А.Г. Чу-чалина. - М., 2007. - 103 с.

2. Чучалин, А.Г. Тяжелая бронхиальная астма /А.Г. Чучалин. //РМЖ. - 2000. - Т. 8, № 12. - С. 482-486.

3. Огородова, Л.М. Патоморфологическая характеристика нестабильной БА (фенотип brittle) /Л.М. Огородова, П.А. Селиванова, Е.А. Геренг //Тер. архив. - 2008. - № 3. - С. 39-43.

4. Огородова, Л.М. Тяжелая бронхиальная астма /Л.М. Огородова, О.С. Кобякова, И.В. Суходоло. - Томск, 2009. - 165 с.

5. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD), пересмотр 2006 г. /пер. с англ.; под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2007. - 95 с.

6. Masoli, M. The global burden of asthma: executive summary of the GINA dissemination committee report /M. Masoli, D. Fabian, S. Holt //Allergy. - 2004. - V. 59. - Р. 469-478.

7. Meza, C. Why is asthma becoming more of a problem? /C. Meza, M.E. Gershwin //Curr. Opin. Pulm. Med. - 1997. - V. 3, N 1. - P. 6-9.