Анализ результатов лечения острого коронарного синдрома

Потери лет жизни вследствие преждевременной смертности в Казахстане.

Методологические подходы к оценке отдельных служб здравоохранения

Тулегалиева А.Г., Бермагамбетова Г.Н., С.В.Ким

В статье предложен инструмент оценки отдельных служб здравоохранения и возглавляющих их главных внештатных специалистов по количеству сохраненных или потерянных лет жизни и среднему возрасту наступления смерти по разделу медицинской специальности. Показана необходимость изменения группировки разделов в официальной отчетности для зонирования ответственности специалистов.

Global Burden of Diseases due to premature mortality in Kazakhstan.

Methodological approaches to assessing some health services

Tulegalieva AG, Bermagambetova G., Kim S.

The article proposes an evaluation tool of some health services and major experts on the amount saved or lost years of life and the average age of death for every medical speciality. There is a necessity of changing of grouping in the official reports for responsibility zoning of experts and specialists.

УДК: 616.2 - 08

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Абсеитова С.Р., Купенов Б.Г., Ешмуратов Б.К., Баденова А.Н., Канатбаева Г.К., Абдулхаков А.А.

АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана

Оценить в какой степени оптимальные методики лечения острого коронарного синдрома (ОКС) используются в реальной клинической практике позволяет регистр ОКС. Регистр по существу является индикатором выполнения стандартов лечения и основой для разработки новых подходов к лечению и возможностей улучшения результатов. За основу была взята карта регистра ОКС Европейского общества кардиологов. На основании существующих международных руководств основанных на научно-обоснованных данных доказательной медицины был разработан и принят стандарт по диагностике и лечению ОКС в системе менеджмента качества ННМЦ.

Материалы и методы. Всего включено 251 больных госпитализированных с 01.01 по 31.12 2011 года с основным рабочим диагнозом острый коронарный синдром при поступлении.

Результаты. Пациенты с ОКС с подъемом (сп) сегмента ST составили 25% (63), без подъема (бп) сегмента ST - 75% (188). Средний возраст пациентов составил 58 ± лет, из них 68% (171) были лицами мужского пола. Из факторов риска в 73% (184) случаев была выявлена артериальная гипер-тензия (АГ), в 34% (86) - дислипидемия, в 30% (75) - курение, в 13% (33) - сахарный диабет, в 6% (15) отмечены случаи внезапной смерти в семье. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в анамнезе имели 40% (100) больных стабильную стенокардию, 25% (63) нестабильную стенокардию, перенесли инфаркт миокарда (ИМ) 25% (64), реваскуляризации (АКШ/ЧКВ) подверглись 3% (7) больных, мозговой инсульт 3% (7), болезни периферических сосудов 1,5% (4). Сопутствующая патология выявлена - в 2% (6) случаев хроническая почечная недостаточность (ХПН), в 1% (3) случаев онкологические заболевания, в 7% (17) заболевания желудочно-кишечного тракта, в 8% (21) хроническая обструктивная патология легких.

В первые 2 часа от появления симптомов поступили 20% (51) пациентов с ОКС сп ST, менее 4 - 6 час - 33% (84), позже 24 час - 19% (49). При поступлении проводилась первичная оценка болей в груди, изменений на ЭКГ, предикторов риска, определение маркеров некроза миокарда. Боль/дискомфорт предположительно связанные с острой ишемией миокарда отмечались у 99% (248) больных ОКС, одышка в 24% (61) случаев, остановка сердца в 0,8% (2) случаев, другие симптомы в 15% (38). Сердечная недостаточность (СН) I-II по Killip отмечена у 73% (184) пациентов, СН III-IV Killip - у 3% (7). Изменения на ЭКГ - элевация сегмента ST зарегистрирована в 25% (63), депрессия / нет изменений сегмента ST в 75% (188), патологическая инверсия зубца Т в 6% (14) случаев. Тропонин Т определен в 69% (174) случаев, положительные результаты получены в 25% (63) случаев. МВ-фракция креатинфос-фокиназы определена в 76% (190) случаев, из которых положительные результаты были зарегистрированы лишь в 8% (15). Зоны нарушенной локальной сократимости миокарда при Эхокардиографическом исследовании обнаружены в 23% (57) случаев, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 40% наблюдалась у 11% (27) больных ОКС.

Антитромбоцитарная терапия аспирином проводилась в 93% (235), клопидогрелем в 73% (183) случаев. Парентеральные антикоагулянты получали: 59% (149) пациентов нефракционированный гепарин (НФГ), 54% (136) - низкомолекулярные гепарины (НМГ), 22% (56) - фондапаринукс. Фибринолизис (альтеплазой) проведен у 10% (26) больных с ОКС сп ST, из них догоспитальный тромболизис составил

19 % (5). Частота использования р-блокаторов составила 94% (236), нитратов - 90% (226), статинов -91% (228), ИАПФ - 89% (224), антагонистов альдостерона - 7% (17), диуретиков - 11% (28), инотропных препаратов - 29% (73). Внутриаортальная контрпульсация проведена в 3% (8) случаев.

Коронарная ангиография проведена в 84% (210) случаев, поражение ствола ЛКА выявлено в 14% (30), ПНА - в 68% (143), ОВ - в 40% (83), ПКА - в 55% (110). В 2% (5) случаев сосуды были интактными. Первичное коронарное вмешательство выполнено у 54% (113) больных с ОКС сп ЭТ. Срочная и ранняя инвазивная стратегия применялась у 32% (81) пациентов с ОКС бп ЭТ. Ургентное аКш выполнено 3 пациентам.

В исходах ОКС сп ЭТ развился ИМ в 83% (52) случаев, ИМ без О - в 17% (11). В исходах ОКС бп ЭТ развитие ИМ с О не зарегистрировано; ИМ без О в 8% (15); НС в 72% (135); прочие заболевания в 20% (38). Окончательный диагноз ИМ с зубцом О верифицирован у 21% (52) пациентов, ИМ без зубца О у 10% (26), нестабильная стенокардия у 54% (135), в 15% (38) случаев - др. Летальность при остром ИМ составила 6,4%.

Обсуждение и выводы. Сравнение основных анамнестических, клинических характеристик больных в период госпитального лечения показало, что количество пациентов с предварительным диагнозом ОКС без подъема ЭТ в 3 раза превышало число больных с ОКС с подъемом ЭТ. Основными факторами риска были АГ, дислипидемия и курение, 1/4 часть больных перенесли ИМ, более чем у 2/3 была стенокардия. На эффективность вмешательств и исходы лечения ОКС сп ЭТ значимо влияло время обращения за медицинской помощью и поздняя госпитализация пациентов. Лишь каждый пятый пациент с диагнозом ОКС сп ЭТ поступил в первые 2 часа от начала заболевания. Диагностическая значимость маркера некроза миокарда тропонина более чем в 3 раза превосходила определение МВ-фракции креатинфосфокиназы.

При текущем анализе результатов ведения пациентов с ОКС констатирована значительная гипердиагностика, что в исходах приводило к большому числу пациентов с другими диагнозами. Не в полной мере соблюдались стратегии ведения пациентов при ОКС бп ЭТ. При принятии клинических решений не использовалась количественная оценка риска по шкале GRACE. Частое применение инотропных препаратов и редкое проведение ВАБК не соответствует современным стратегиям лечения осложнений ОКС, так как инотропные препараты следует использовать при инвазивном контроле гемодинамики и при неэффективности ВАБК. Не во всех сложных случаях применяется мультидис-циплинарный подход к процессу принятия решения по выбору конкретной стратегии по достижению реваскуляризации миокарда для снижения рисков для пациента.

Литература

1. Рекомендации по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по изучению проблем реваскуляризации миокарда, 2010.

2. Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2011.

3. Методика диагностики и лечения больных с острым коронарным синдромом. СТ ННМЦ СМК МИ - 10.04.63.01.

Жедел коронарлы синдромды емдеу нэтижелершщ корытындысы

ЭбсеитоваС.Р., Квпенов Б.Г., Ешмуратов Б.К., Баденова А.Н., Цанатбаева Г.К., Абдулхаков А.А.

Зерттеуге 01.01. - 31.12.2011 ж. аралыгында жедел коронар синдромы (ЖКС) диагнозымен жаткызылган 251 наукас алынды. ЖКС диагнозыньщ нэтижесшде 21% (52) наукаста О тiсшелi миокард инфаркты (МИ), 10% (26) наукаста О тюшеаз МИ, 54% (135) наукаста тураксыз стенокардия, жэне 15% (38) жаедайда баска аурулар аныкталды. Жедел ИМ кезшдеп eлiм 6,4% курады. ЭТ сегментшщ кетертушаз болган ЖКС диагнозы ЭТ сегментшщ кeтерiлуiмен болган ЖКС диагнозына Караганда 3 есе жогары болды. Непзп каут-катер факторлары: артериалык гипертензия, дислипидемия жэне темек шегу, % бeлiгi анамнезшде МИ алган, 2/3 белИнде стенокардия болган. ЭТ сегментшщ кeтерiлуiмен болган ЖКС-ныц емше жэне керсеттген кемектщ нэтижесше наукастардыц медициналык кемекке каралу уакыты мен ауруханага кеш жатуы эсер еттк Тек 5 наукас ЭТ сегментшщ кeтерiлуiмен болган ЖКС-мен бiрiншi 2 сагатта тYCкен. Тропониндi аныктау КФК-МВ фракциясын аныктауга караганда 3 есе диагностикада мацызды.

Анализ результатов лечения острого коронарного синдрома

Абсеитова С.Р., Купенов Б.Г., Ешмуратов Б.К., Баденова А.Н., Канатбаева Г.К., Абдулхаков А.А.

В исследование включено 251 больных госпитализированных с 01.01 по 31.12 2011 года с основным рабочим диагнозом острый коронарный синдром при поступлении. В исходах ОКС диагноз ИМ с

зубцом Q верифицирован у 21% (52) пациентов, ИМ без зубца Q - у 10% (26), нестабильная стенокардия - у 54% (135), в 15% (38) случаев были другие заболевания. Летальность при остром ИМ составила 6,4%. Количество пациентов с диагнозом ОКС без подъема ST в 3 раза превышало число больных с ОКС с подъемом ST. Основными факторами риска были АГ, дислипидемия и курение, 1/4 часть больных перенесли ИМ, более чем у 2/3 была стенокардия. На эффективность вмешательств и исходы лечения ОКС сп ST значимо влияло время обращения за медицинской помощью и поздняя госпитализация пациентов. Лишь каждый пятый пациент с диагнозом ОКС сп ST поступил в первые 2 часа от начала заболевания. Диагностическая значимость маркера некроза миокарда тропонина более чем в 3 раза превосходила определение МВ-фракции креатинфосфокиназы.

The results of analysis of the acute coronary syndrome treatment

S. Abseitova, B. Kupenov, B. Eshmuratov, A. Badenova, G. Kanatbaeva, A. Abdulhakov

The research includes 251 patients hospitalized from 01.01 to 31.12 in 2011 with the main working diagnosis of acute coronary syndrome on admission. In the outcome of ACS diagnosis myocardial infarction with Q waves was verified at 21% (52) of patients without Ml-wave Q - 10% (26), instable angina - 54% (135), and 15% (38) patients with other diseases. Mortality in acute myocardial infarction made 6.4%. The number of patients with the diagnosis of ACS without ST elevation in 3 times exceeded the number of patients with diagnosis of ACS with ST elevation. The main risk factors were arterial hypertension, dislipidemy and smoking, 1/4 part of patients had myocardial infarction, and more than 2/3 part of patients had stenocardia. The effectiveness of interventions and treatment outcomes of ACS with ST elevation significantly depended on the time to seek medical help and late hospitalization of the patients. Only one in five patients diagnosed with ACS with ST elevation was admitted in the first 2 hours from the disease beginning. The diagnostic importance of a marker of troponin myocardium necrosis more than in 3 times exceeded the definition of creatine phophokinase MB-fraction.

УДК 614; 614.2; 614:33

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ОТДЕЛЬНЫХ РЕГИОНАЛЬНЫХ СЛУЖБ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КАЗАХСТАНЕ

Тулегалиева А.Г., Бермагамбетова Г.Н., Ким С.В.

Министерство здравоохранения Республики Казахстан, Медицинский Университет «<Астана»

Известно, что производительность здравоохранения может определяться количеством потерянных лет жизни (DALY) вследствие преждевременной смертности и инвалидности [1, 2].

Ранее были опубликованы данные по использованию этого механизма для оценки отдельных служб здравоохранения: кардиологии, онкологии и т.д. с использованием усредненных норм потерь на возраст смерти [3]. В оперативном управлении важным представляется локализация региональных усилий: важно знать «слабое» звено с тем, чтобы именно там организовать точку приложения финансовых и организационных усилий. Поэтому целью работы стало разработка такого механизма локализации и объективизации деятельности отдельных региональных служб здравоохранения и возглавляющих их главных региональных внештатных специалистах на основе инструмента DALY.

Для исследования были подвергнуты анализу официальные статистические данные таблицы С51 «Число умерших по полу, возрасту и причинам смерти» за 2009 год в региональном аспекте.

Данные таблицы С51 позволяют высчитать ежегодный ущерб по отдельным группам болезней (табл. 1).

Таблица 1 - Потери лет жизни из-за преждевременной смертности по отдельным группам болезней в 2009 году по регионам Казахстана на 1000 человек

Область Б-ни кровообращения Онкозаб-я Инфекционные болезни Б-ни дыхания Б-ни пищеварения Травмы и внешние причины

РК 30,1 11,6 4,0 6,2 6,4 25,6

Акмолинская 40,1 14,8 3,8 8,0 9,3 34,3

Актюбинская 29,1 12,3 4,2 4,3 6,3 23,5

Алматинская 32,7 10,7 2,2 6,4 7,0 27,7

Атырауская 26,9 10,2 4,1 3,0 5,1 19,4

ВКО 39,7 15,1 5,0 6,5 5,9 33,0