СПОСОБ УКРЫТИЯ "ТРУДНОЙ" КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО Бильрот-II ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА
METHOD FOR COVERING DIFFICULT DUODENAL STUMP ACCOMPANYING Billroth II GASTRIC RESECTION FOR GASTRIC CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Надежное ушивание культи двенадцатиперстной кишки (ДНК) при резекции желудка (РЖ) по Бильрот-II является залогом успешного течения послеоперационного периода. Вследствие распространения опухолевого процесса на ДНК возникают технические трудности при ее ушивании, обусловленные дефицитом стенок кишки. Такие культи условно называют "трудными", а методы их обработки - "атипичными" или "пластическими". Одним из направлений в профилактике несостоятельности "трудной" культи ДПК является укрытие ее различными соседними органами, структурами или искусственными материалами. Для укрытия "трудной" культи ДНК в различных клинико-анатомических ситуациях предложено около 40 различных способов. Среди них: использование изолированного лоскута сальника [52], головки [50] или капсулы [42] поджелудочной железы, мезоколон [29; 47] или лоскута из мезоколон [25], лоскута большого сальника на ножке [1; 46; 51; 54], стенки приводящей петли гастроэнтероанастомоза [12; 48], стенки желчного пузыря [49; 53], гепатодуоденальной связки [26], круглой связки печени [23; 24; 28; 32; 33; 39], лоскутов из париетальной брюшины [30; 38; 39; 41], лоскута из серповидной связки печени [36], серозы окружающих культей сосудов [43], поперечной ободочной кишки [14], остатков печеночно-желудочной связки или малого сальника [14; 15], остатков желудочно-ободочной связки [14; 15; 40], боковой стенки Ру-колена тонкой кишки [44], демукотизированного лоскута из стенки большой [2; 3; 4; 5; 8; 9; 10; 11; 20; 21] или малой [6; 7] кривизны резецируемого желудка, серозно-мышечного лоскута из сегмента тонкой кишки [8; 19; 22], лоскута из твердой мозговой оболочки [17; 34; 35; 45], стенки медиального (внутреннего) контура ДНК [31], ряда синтетических материалов [13; 37], медицинских адгезивов [18], биосовместимых рассасывающихся полимерных пленок [16; 27]. К недостаткам известных способов укрытия культи ДПК можно отнести:
- удаление некоторых структур в ходе операции по поводу рака желудка (например, околожелудочных связок и обоих сальников);
- анатомическая невозможность подведения некоторых структур к культе ДПК (например, круглой связки печени, стенки желчного пузыря, стенки медиального (внутреннего) контура ДПК, а также лоскута большого сальника в случае его недоразвития или рубцовой дегенерации);
- онкологическая невозможность использования некоторых структур (например, лоскута из стенки самого резецируемого желудка);
- нежизнеспособность некоторых структур (например, изолированных лоскутов большого сальника, фасций, связок или париетальной брюшины);
- возможные функциональные нарушения после использования некоторых структур (например, стенки поперечной ободочной кишки, приводящей петли или Ру-колена гастроэнтероанастоза);
- недостаточная надежность (механическая непрочность) некоторых структур (например, капсулы поджелудочной железы);
- непосредственная опасность серьезных осложнений при использовании некоторых структур (например, мезоколон, ткани или капсулы поджелудочной железы);
- излишняя травматичность и трудоемкость использования некоторых структур (например, лоскута из твердой мозговой оболочки или серозно-мышечного лоскута из сегмента тонкой кишки);
- неэффективность использования многих искусственных материалов и адгезивов.
По патентной документации выявлены два способа "укрытия" культи ДПК [55, 56],  которые в сущности являются способами собственно ушивания (закрытия) открытого просвета культи ДПК. Авторы предлагают выполнять закрытие просвета культи ДПК с помощью либо полнослойного лоскута из стенки большой кривизны резецируемого желудка [56], либо лоскутов из стенок культи ДНК и пилорического канала желудка [55]. В этой связи, мы не нашли объективных оснований для рассмотрения данных способов в качестве возможных аналогов предлагаемой нами методики.
Известен способ укрытия культи ДПК, предложенный классиком желудочной хирургии Хаберером в 1933 году [43], заключающийся в том, что для укрытия используют "серозу окружающих культей сосудов". Более подробного описания методики у автора мы не нашли, т.ч. можно предположить, что речь идет о вовлечении в швы, укрывающие культю ДПК, серозной оболочки культей правых желудочных и правых желудочно-сальниковых сосудов, которые обычно находятся в непосредственной близости к формируемой культе ДПК. Этот способ выбран за прототип.Недостатком данной методики является расположение культей данных сосудов по верхнему (наружному) и нижнему (внутреннему) контуру стенки ДПК и отсутствие этих сосудов вдоль собственно линии ушивания культи ДПК. Это не позволяет полноценно и надежно укрыть линию швов культи ДПК на всем ее протяжении. Вероятно, именно поэтому упоминаний о применении данной методики укрытия культи ДПК в литературе практически не встречается.
Задачей изобретения является профилактика несостоятельности "трудной" культи ДНК после РЖ по Бильрот-II по поводу рака желудка.
Технический результат заключается в повышении надежности укрытия "трудной" культи ДПК.
Это достигается за счет того, что линию шва "трудной" культи ДНК укрывают путем подшивания передней стенки ДНК к стенке гастродуоденальной артерии.
Если в ходе резекции желудка по-поводу рака желудка выясняется, что опухоль переходит на начальные отделы ДНК, то возникает необходимость выполнения протяженной мобилизации ДНК (главным образом по ее задней стенке) и низкого пересечения ДНК в целях достижения требований абластики. После этогоушивание "трудной" культи ДПК может оказаться недостаточно надежным. Следует учитывать, что после выполнения протяженной мобилизации задней стенки ДПК часто оказывается обнаженной стенка гастродуоденальной артерии, которая проходит обычно поперек и вблизи задней стенки ДПК. В этой связи, с целью укрытия и укрепления ненадежно ушитой культи ДПК предлагается использовать стенку гастродуоденальной артерии (без проникновения в ее просвет), так как эта структура является одной из наиболее прочных в непосредственной близости к культе ДПК. По сравнению со способом-прототипом используемая гастродуоденальная артерия проходит практически параллельно, что позволяет укрыть линию шва культи на всем ее протяжении.
Способ поясняется фиг.1, на которой представлено выполнение укрытия "трудной" культи ДПК.
Способ осуществляется следующим образом: после ушивания "трудной" культи ДПК 1 (фиг.1) линию шва 4 культи ДПК 1 укрывают на всем ее протяжении путем подшивания (например, отдельными швами 3) передней стенки ДПК к стенке обнаженной гастродуоденальной артерии 2 (без проникновения в ее просвет).
Предлагаемая методика успешно применена у 7 больных раком желудка за период с 2006 по 2012 годы в онкохирургическом отделении онкологического клинического диспансера №1 ДЗ г.Москвы, являющегося клинической базой кафедры общей хирурги л/ф МГМСУ им. А.И.Евдокимова. Ни в одном случае не наблюдалось несостоятельности культи ДПК или развития осложнений, связанных с вовлечением стенки гастродуоденальной артерии.
Клинический пример.
Больной Н., 1937 г.р. (и.б. №1317/12) находился во 2 х.о. ОКД №1 с 10.07.12 г.с диагнозом: рак с/3-н/3 желудка, ША ст., T3N1M0, стеноз выходного отдела желудка. После дообследования и предоперационной подготовки взят на операцию (07.08.2012 г.): при ревизии - циркулярная опухоль с/3-н/3 желудка стенозирует его просвет и переходит на начальные отделы луковицы ДПК. После мобилизации ДПК на 3-4 см ниже видимой границы опухоли кишка пересечена, короткая культя ее ушита с техническими трудностями, произведено укрытие линии шва культи подшиванием ее передней стенки к стенке обнаженной гастродуоденальной артерии (без проникновения в ее просвет) тремя отдельными швами. Выполнена гастрэктомия с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза по Гиляровичу с межкишечным анастомозом по Брауну, ЛАЭ D2. Гистология (№21577-90/12): умереннодифференцированная аденокарцинома со слизеобразованием. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. Выписан для амбулаторного наблюдения и лечения у онколога, химиотерапевта.
Список литературы
1. Богоявленский Н.Ф. К вопросу о резекции желудка при раке его //Хирургия. - 1914. - т.36. - №212. - С.161-173.
2. Вальтер В.Г., Сердюков И.Ф., Слувко В.Л., Пьянков Ю.П. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка //Хирургия. - 1980.- №12.- С.43-46.
3. Вальтер В.Г., Бунин В.Н., Зурнаджьянц В.А., Пьянков Ю.П. Пластический метод укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка у больных язвенной болезнью //Советская медицина. - 1981. - №5. - С.103-105.
4. Вальтер В.Г., Батчаев Л.Х., Кутуков В.Е. с соавт. Экспериментальные и клинические данные об использовании сегмента большой кривизны желудка в пластической хирургии //Клинич. хирургия. - 1982. - №8. - С.60-62.
5. Вальтер В.Г., Сердюков И.Ф., Слувко В.Л., Пьянков Ю.П. Наш опыт хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Тезисы докладов 8-й Всеросс. с. хирургов. - Краснодар, 21-23 сентября 1995. - С.36-37.
6. Пат. №2016548 РФ. МКИ А61 В 17/00. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу послелуковичной пенетрирующей язвы задней стенки / Горбачев В.Н.; /С-Петерб. педиатрич. мед. институт.- Заявка №4907715/14; заявл. 01.02.91; опубл. 30.07.94.
7. Пат. №2022527 РФ. МКИ А61  В 17/00. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пенетрирующей в поджелудочную железу язвы с аррозией панкреатического протока / Горбачев В.Н.; /С.-Петерб. педиатрич. мед.  институт.- Заявка №4907713/14; заявл. 01.02.91; опубл. 15.11.94.
8. Комаров И.А., Мохов Е.М. Аутопластика в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки //Клинич. хирургия. - 1980. - №8. - С.54.
9. Комаров И.А., Мохов Е.М. Пластическое укрепление швов при оперативных вмешательствах на желудке и двенадцатиперстной кишке //Вестник хирургии. - 1982. - №9. - С.28-31.
10. Комаров И.А., Мохов Е.М. Пластическое укрепление швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка // Хирургия. - 1983. - №4.- С.32-35.
11. Кутуков В.В. Оперативные способы профилактики несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис… д-р. мед. наук. / Российский государственный медицинский университет. Москва. - 2001.-38 с.
12. Левит B.C. К вопросу о закрытии культи 12-перстной кишки после обширных иссечений желудка //Русский врач. - 1912. - №20. - С.695.
13. Маргулис Ф.Б. О применении капроновой сетки для подкрепления швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот-II //Вопросы клинической медицины. - Душанбе, 1970. 1. - С.125-126.
14. Мельников А.В. О резекции желудка и ее особенностях //Сборник трудов, посвящ. XL-летию научной и учебной деят-ти проф. В.Н.Шевкуненко. РККА им. С.М.Кирова. - Ленинград, 1937. т.2. отд. 4 (операт. хир.). - С.89-94.
15. Мельников А.В. Новый вариант резекции желудка по Райхель-Полия с инвагинацией малой кривизны //Нов. хир. арх. - 1941. - т.49. - кн. 1-2. - С.81-91.
16. Милонов О.Б., Гичаури B.C., Пашаи Т.Г. Применение биосовместимых рассасывающихся пленок с лекарственными наполнителями в хирургии органов брюшной полости //Хирургия. - 1984. - №12. - С.89-93.
17. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. - Москва: Медицина, 1990. - 560 с, ил.
18. Млынчик В.Е., Габескирия Р.Я., Тарасов Б.П. Применение цианакрилатных клеев в абдоминальной хирургии //Ближайшие и отдал. рез-ты хирургического лечения язвенной болезни жел. и 12-п.к., новое в хирургии и соединении тканей. Тезисы докл. 5 плен. Всеросс. инауч.  общ-ва хир. - Астрахань, 1968. - С.166-167.
19. Мохов Е.М. Замещение дефектов стенки ДПК тонкокишечным трансплантантом //Вестник хирургии. - 1977. - №10. - С.40-43. 20.A.C. №762864 SU. МКИ A61B 17/00. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Мохов Е.М., Ломоносов А.Л. / заявл. 04.05.78; опубл. 1980.
21. Мохов Е.М. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка с помощью серозно-мышечного лоскута из его стенки на сосудистой ножке //Вестн. хир. - 1980. - №7. - С.65-66.
22. Мохов Е.М. Пластика дефектов стенки двенадцатиперстной кишки. //Сб.трудов "Аутопластика в хирургии". - Москва. 1986. - С.22-24.
23. Нечипоренко Ф.П. Профилактика и лечение недостаточности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка //Новый хирургический архив. - 1958. - №4. - С.14-24.
24. Нечипоренко Ф.П. Выст. в прениях //Труды 9 с. хирургов УССР. 26 июня - 1 июля 1958 г.Днепропетровск. - Киев, 1960. - С.343.
25. Нечипоренко Ф.П. Модификация закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка //Клинич. хир. - 1973. - №9. - С.38-42.
26. Опокин А.А. К технике резекции желудка (уход за культей 12-перстной кишки при П-м способе Billroth'a) //Хир. архив Вельяминова. - 1914. - т.30. - кн.З. - С.442-450.
27.  Ю.М., Напастюк В.Л., Белых С.И., Использование биосовместимой антимикробной полимерной пленки для профилактики несостоятельности кишечного шва в условиях перитонита //Вестн. хир. - 1985. - №3. - С.55-57.
28. Поляков Н.Г. Профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу профузных язвенных дуоденальных кровотечений //Вестн. хир. - 1984. - №5. - С.27-29.
29. Рычагов Г. П. Закрытие дуоденальной культи при резекции желудка для выключения язвы //Хирургия. - 1988. - №2. - С.116-121.
30. Салаватов М.Х. Пути предупреждения и лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по Бильрот-II: дис… канд. мед. наук. /Челябинская государственная медицинская академия. - 1999. - 107 с.
31. Смотров Н.А. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки //Хирургия. - 1989. - №2.-С.110-113.
32. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Дзауров A.M. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при гигантских пенетрирующих дуоденальных язвах //Хирургия. - 2001. - №4. - С.59-60.
33. К проблеме хирургического лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки / Таранов И.И., Хачиев Н.Л., Гадаборшев М.И. и др. // Матер. Всерос. конф. хирургов, поcв. 75-летию со дня рождения проф. Б.С.Брискина. - Москва, 2003. - С. 59-63.
34. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки. - Киев: Здоров'я, 1982. - 192 с.
35.  К.Д., Бабанин А.А., Отурин Е.П. Герметизация швов желудка и кишечника консервированной твердой оболочкой головного мозга //Клинич. хир. - 1988. - №1. - С.40-42.
36. Pat. №67930 (A) UA. A61B 17/04, 17/322. Method for treating duodenal stump / Bondar S.Y., Khmelnytskyi S.Y. / Kyiv municipal clinical hospital №1. - Prior. №2003065204; 05.06.2003. Publ. 15.07.2004.
37. Bornemisza G. Reinforcement of large intestine anastomoses by the use of
fibrin products and nylon mesh //Acta med. Acad. Hung. - 1959. - v. 14. - P. 353-361.
38. Burk W. Zweizeitige Resektion des Ulcus duodeni und termino-laterale Gastro-Duodenostomie usw//Zbl. f. Chir. - 1925. - Bd.52. - №5. - S. 244-245.
39.  W. Dauerresultate der Palliativresektion beim nicht entfembaren Ulcus duodeni bzw. pylori //Zbl. f. Chir. - 1932. - Bd.59. - №44. - S. 2632-2635.
40. Graham R.R. Technical surgical procedures for gastric and duodenal ulcer //Surg. Gynec. Obstet. - 1938. - V.66. - №2. - P. 269-287.
41. Dean R.H., McSwain В., Adkins R.B. Peritoneal patch protection of intestinal anastomoses //Am. Surg. - 1973. - V.39. - №11. - P. 645-651.
42. Faykiss F. Zur Behandlung des Duodenalstumpfes bei der Resektionsmethode Billroth II //Zbl. f. Chir. - 1911. - Bd.38. - №47. - S. 1532.
43. Haberer H. Meine Technik der Magenresektion //Munch. Med. Wschr. - 1933. - Bd.80.-№24.-S. 915-921.
44. Jones S.A., Gazzaniga A.B., Keller T.B. The serosal patch. A surgical parachute //Am. J. Surg. - 1973. - V.126. - P. 186-195.
45. Joppich I. Gewebeersatz durch lyophilisierte Dura in der Abdominalchirurgie //Arch. f. klin. Chir. - 1970. - Bd.327. - S. 1124-1131.
46. Kausch W. Zur Behandlung des Duodenalstumpfes bei der Resektionsmethode Billroth II //Zbl. f. Chir. - 1906. - Bd.33. - №5. - S. 121-124.
47.  G. Zur Resection des carcinomatosen Magens //Arch. f. Klin. Chir. - 1905. - Bd.75. - H.2. - S. 229-290.
48. Lewit. Zur Frage des Verschlusses des Duodenalstumpfes nach umfangreichen Resektionen des Magens //Zbl. f. Chir. - 1912. - №22. - S. 740.
49. Manoliu-Furnica C. Eigenes Verfahren zur Deckung perforierter, nicht resezierbarer Zwolffingerdarmgeschwiire bzw. schlecht deckbarer Duodenalstumpfe //Zbl. f. Chir. - 1957. - H.17. - S. 701-703.
50.Meyer W. Zur Behandlung des Duodenalstumpfes bei der Resektionsmethode Billroth II //Zbl. f. Chir. - 1914. - №2. - S. 54-56.
51. Monteiro A. Management of the duodenal stump in operation for penetrating ulcer //J. Int. Coll. Surg. - 1950. - V. 13. - №5. - P. 489-496.
52.  E.I. Transplantation of omentum in treatment of intestinal defects //Arm. Surg. - 1903. - V.37. - P. 629-630.
53. Smoler F. Zur Technik StumpfVersorgung des Duodenalstumpfes nach Magenresektionen nach Billroth II //Zbl. f. Chir. -1913. - №50. - S. 1921-1922.
54. Steinthal. Zur Behandlung des Duodenalstumpfes bei der Resektionsmethode nach Billroth II //Zbl. f. Chir. - 1905. - Bd.32. - №50. - S. 1345-1347.
55. Пат. №2238044 RU. МПК A61B 17/00, 17/04. Способ укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка / Курбанов Ф.С., Богопольский П.М., Асадов С.А., Алиев Э.А. /ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов. - Заявка №2003135872/14; заявл. 15.12.2003; опубл. 20.10.2004.
56. Пат.№2286096 RU. МПК A61B 17/00. Способ укрытия "трудной" культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по Бильрот-II / Кучин Ю.В., Савенков П.А. - Заявка №2005107889/14; заявл. 21.03.2005; опубл. 27.10.2006.