Способ эксплантации моноблочной дислоцированной интраокулярной линзы в капсульном мешке
METHOD FOR EXPLANTATION OF A SINGLE-PIECE DISLOCATED INTRAOCULAR LENS IN A CAPSULAR SAC

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при выполнении операции по удалению интраокулярной линзы, дислоцированной в капсульном мешке, по причине несостоятельности связок хрусталика с расположением в пределах задней камеры глаза или в пределах передней трети витреальной полости.
В настоящее время нередки случаи необходимости замены интраокулярной линзы, либо с оптической целью, либо с рефракционной, например, при дислокации ИОЛ или помутнении материала ИОЛ. Дислокация заднекамерной интраокулярной линзы является серьезным осложнением хирургии катаракты и по данным литературы частота дислокаций заднекамерных ИОЛ составляет от 0,2% до 3,0% случаев (Yang S, Nie K, Jiang Н, Feng L, Fan W (2019) Surgical management of intraocular lens dislocation: A meta-analysis. PLoS ONE 14(2): e0211489. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0211489).
Как правило, ИОЛ удаляют либо целиком через большой разрез 5,0-6,0 мм, что требует наложения шва, либо ИОЛ выводят в переднюю камеру глаза, разрезают ее на части и поочередно выводят из глаза через самогерметизирующийся разрез 2,0-2,5 мм, что требует манипуляций инструментами в передней камере глаза и может сопровождаться риском механической травмы окружающих тканей.
В литературе описан метод удаления дислоцированной заднекамерной ИОЛ в капсульном мешке (Авторы: Егорова А.В., Васильев А.В., Смолякова Г.П. «Результаты хирургического лечения дислокации интраокулярных линз» Офтальмохирургия №1 2017 г., doi.org/10.25276/0235-4160-2017-1-6-9). Технология операции включала во всех случаях хирургический доступ через склеророговичный тоннельный разрез. При его формировании предварительно, после отсепаровки конъюнктивы в верхнем квадранте глазного яблока, в 2 мм от лимба выполняли несквозной разрез склеры протяженностью 5,5 мм, а на 2-х и 10-ти часах - парацентезы роговицы длиной 1 мм, через которые переднюю камеру заполняли вискоэластиком Дисковиск (Алкон). Затем с помощью шпателя и крючка выводили через зрачок в переднюю камеру дислоцированный комплекс «ЗИОЛ-КМ». Далее завершали формирование корнеосклерального тоннеля сквозным внутренним разрезом 5,5 мм, через который производили удаление ЗИОЛ вместе с КМ с помощью 2-х пинцетов, и осуществляли имплантацию ИОЛ РСП-3 в плоскость зрачка с последующим подшиванием линзы к радужной оболочке нитью 10/0. На 10 и 3 часах выполняли базальную иридэктомию. Ирригационно-аспирационной системой тщательно вымывали вискоэластик из передней камеры, пигментные депозиты и псевдоэксфолиативный материал - из угла передней камеры. Операцию завершали наложением крестообразного шва 8,0 на края склеророговичного разреза. Конъюнктива фиксировалась по краям разреза с помощью коагулятора.
Недостатком способа является формирование склеророговичного тоннельного разреза протяженностью 5,5 мм, что увеличивает риски геморрагических осложнений, а также требует наложения швов и при нарушении его архитектоники индуцирует роговичный астигматизм и, как следствие, снижает зрительные функции.
Задачей изобретения является разработка микроинвазивного и безопасного способа эксплантации, дислоцированной ИОЛ в капсульном мешке через самогерметизирующийся доступ без ущерба для структур передней камеры глаза.
Техническим результатом является минимизация травмы структур передней камеры глаза, снижение послеоперационной гипертензии и воспалительной реакции.
Технический результат достигается следующим образом: интраоперационно под медикаментозным мидриазом и комбинированной анестезией сначала выполняют склеротомии и устанавливают порт 23-25 G для подачи инфузионного раствора в нижне- наружном квадранте (подача ирригационного раствора выключена) и порт 23-25 G в верхне- наружном (для левого глаза) или в верхне- внутреннем (для правого глаза) квадранте в 3,5-4,0 мм от лимба. Затем выполняют лимбальный тоннель на 10 часах протяженностью 2,2-2,5 мм и частично опорожняют переднюю камеру, с целью подъема вверх дислоцированной интраокулярной линзы в капсульном мешке стекловидным телом до соприкосновения с радужной оболочкой. Наполняют переднюю камеру адгезивным вискоэластиком. Далее через порт в верхне- наружном (для левого глаза) или верхне-внутреннем (для правого глаза) квадранте заходят витреальным пинцетом и зажимают комплекс ИОЛ - капсульный мешок между браншами этого пинцета в области перехода оптической части ИОЛ в гаптическую. Если изначально не получается захватить ИОЛ в нужном месте, то можно воспользоваться вспомогательным инструментом, например, крючком-разворотником, чтобы повернуть и ухватить ИОЛ витреальным пинцетом в нужном положении. Цанговыми ножницами заходят через тоннель и разрезают дислоцированную ИОЛ на две половины непосредственно в задней камере глаза. Затем включают постоянную подачу ирригационного раствора для предотвращения гипотонии. Меняют ножницы на цанговый пинцет или ирис- пинцет и с их помощью поочередно выводят через тоннель сначала вторую, свободную половину разрезанной ИОЛ из полости глаза, при этом первая половина ИОЛ удерживается витреальным пинцетом, введенным через порт. Далее вторую половину ИОЛ перехватывают цанговым пинцетом или ирис- пинцетом и так же атравматично выводят из полости глаза, а затем цанговым пинцетом или ирис- пинцетом удаляют капсульный мешок. При необходимости выполняют переднюю витрэктомию и имплантацию новой ИОЛ внекапсульной фиксации. Операция завершается вымыванием вискоэластика из передней камеры глаза, гидратацией тоннеля сбалансированным раствором, а на склеротомии накладывают узловой шов во избежание наружной фильтрации. Производят субконъюнктивальную инъекцию 0,2 мл дексаметазона и 0,2 мл антибиотика.
Разрезание дислоцированной ИОЛ в задней камере позволяет исключить этап выведения целой ИОЛ в капсульном мешке через область зрачка и атравматично по частям удалить дислоцированную ИОЛ через минимальный разрез, тем самым сохраняя эндотелий роговицы, так как манипуляции в передней камере минимальны. Так же, работая через лимбальный самогерметизирующийся разрез, снижается риск возникновения хирургически индуцированного роговичного астигматизма, что улучшает клинико-функциональный исход операции.
Пример 1.
Пациентка 75 лет обратилась в МНТК с жалобами на низкое зрение правого глаза (OD). Из анамнеза: 12 лет назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзой (ФЭК + ИОЛ). Модель Alcon SN60AT.
При обследовании Vis OD = 0,1 н/к
Объективно: OD спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок округлый, 3,0 мм в диаметре. При осмотре с медикаментозным мидриазом (диаметр зрачка 6,0 мм) комплекс ИОЛ-капсульный мешок смещен вниз за радужную оболочку и расположен в задней камере глаза, выраженный фиброз задней капсулы и кольцо Земмеринга, в области зрачка визуализируется край оптики и верхний гаптический элемент, передняя гиалоидная мембрана сохранена. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей.
Внутриглазное давление (ВГД) 15,0 мм рт.ст.(пневмотометрия)
Рекомендованы и проведены удаление дислоцированной ИОЛ по заявленному способу, при этом использовались порты 23 G, склеротомии выполнялись в 4 мм от лимба в нижне-наружном и верхне- внутреннем квадрантах, лимбальный тоннель был протяженностью 2,2 мм, ножницы меняли на цанговый пинцет для удаления разрезанной ИОЛ, а после удаления остатков капсульного мешка цанговым пинцетом выполнена имплантация ИОЛ внекапсульной фиксации (модель РСП-3) с шовной фиксацией к радужной оболочке.
Пациентка осмотрена через 2 часа после операции: отмечена инъекция конъюнктивы, швы на склеротомиях состоятельны, роговица прозрачная, область операционной раны с адаптированными краями, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, колобома радужной оболочки на 10 ч сквозная, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в центре, подшита к радужной оболочке на 12 ч. Пациентка получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Vis OD: 0,08 sph -1,75=0,7; ВГД OS=17,0 мм рт.ст. (пневмотонометрия), инъекция конъюнктивы уменьшилась, швы на склеротомиях состоятельны, роговица прозрачная, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, феномен Тиндаля не отмечен, зрачок 3,0 мм, колобома радужной оболочки на 10 часах сквозная, ИОЛ в правильном положении, подшита к радужной оболочке на 12 ч, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Пациентка выписана из стационара.
Пример 2.
Пациент 63 лет обратился в МНТК с жалобами на низкое зрение левого глаза (OS), из анамнеза 7 лет назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзой (ФЭК + ИОЛ). Модель Alcon IQ SN60WF.
При обследовании Vis OS=0,03 sph + 10.0=0.8.
Объективно: OS: спокоен, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок округлый, 3,0 мм в диаметре, ИОЛ в капсульном мешке смещена вниз, в области зрачка визуализируется край оптики. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,3 мм) комплекс ИОЛ - капсульный мешок смещен вниз и находится в передней трети витреальной полости, выраженный фиброз задней капсулы хрусталика, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Внутриглазное давление (ВГД) 17,0 мм рт.ст. (пневмотометрия)
Рекомендованы и проведены удаление дислоцированной ИОЛ в капсульном мешке по заявленному способу, при этом использовались порты 25 G, склеротомии выполнялись в 3,5 мм от лимба в нижне-наружном и верхне- наружном квадрантах, лимбальный тоннель был протяженностью 2,5 мм, ножницы меняли на цанговый пинцет для удаления разрезанной ИОЛ, а после удаления остатков капсульного мешка цанговым пинцетом и витрэктомии, также выполнена имплантация ИОЛ внекапсульной фиксации (модель РСП-3) с шовной фиксацией к радужной оболочке.
Пациент осмотрен через 2 часа после операции, отмечена инъекция конъюнктивы, швы на склеротомиях состоятельны, роговица прозрачная, область операционной раны с адаптированными краями, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0 мм, колобома радужной оболочки на 2 часах сквозная, ИОЛ в центре, подшита к радужной оболочке на 12 ч. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Vis OS: 0,8, ВГД OS=19,0 мм рт.ст. (пневмотонометрия), инъекция конъюнктивы уменьшилась, швы на склеротомиях состоятельны, роговица прозрачная, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, феномен Тиндаля не отмечен, колобома радужной оболочки на 2 часах сквозная, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в центре, подшита к радужной оболочке на 12 ч, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Пациент выписан из стационара.
Пример 3.
Пациент 80 лет обратился в МНТК с жалобами на низкое зрение левого глаза (OS), из анамнеза 14 лет назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзой (ФЭК + ИОЛ). Модель Alcon Alcon SN60AT.
При обследовании Vis OS=0,05 sph +9.0=0.7. Объективно: OS: спокоен, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок округлый, 3,0 мм в диаметре, ИОЛ в капсульном мешке смещена вниз, в области зрачка визуализируется край оптики. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 6,1 мм) комплекс ИОЛ - капсульный мешок смещен вниз и находится в передней трети витреальной полости, выраженный фиброз задней капсулы хрусталика, единичные волокна стекловидного тела в области зрачка, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Внутриглазное давление (ВГД) 18,0 мм рт.ст. (пневмотометрия)
Рекомендованы и проведены удаление дислоцированной ИОЛ в капсульном мешке по заявленному способу, при этом использовались порты 23 G, склеротомии выполнялись в 3,5 мм от лимба в нижне-наружном и верхне- наружном квадрантах, лимбальный тоннель был протяженностью 2,4 мм, ножницы меняли на ирис- пинцет для удалений разрезанной ИОЛ, а после удаления остатков капсульного мешка ирис- пинцетом и витрэктомии, также выполнена имплантация ИОЛ внекапсульной фиксации (модель РСП-3) с шовной фиксацией к радужной оболочке.
Пациент осмотрен через 2 часа после операции, отмечена инъекция конъюнктивы, швы на склеротомиях состоятельны, роговица прозрачная, область операционной раны с адаптированными краями, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0 мм, колобома радужной оболочки на 3 часах сквозная, ИОЛ в центре, подшита к радужной оболочке на 12 ч. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Vis OS: 0,7, ВГД OS=17,0 мм рт.ст. (пневмотонометрия), инъекция конъюнктивы уменьшилась, швы на склеротомиях состоятельны, роговица прозрачная, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, феномен Тиндаля не отмечен, колобома радужной оболочки на 3 часах сквозная, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в центре, подшита к радужной оболочке на 12 ч, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Пациент выписан из стационара.
Всего по предложенному способу проведено 25 операций, во всех случаях был достигнут заявляемый технический результат.