Интегрированный расчет предикторов осложнений беременности и мониторинг акушерской ситуации

Акушерство и гинекология

УДК 618.2

© 2011 Н.В. Лазарева, Ю.Л. Минаев

ИНТЕГРИРОВАННЫЙ РАСЧЕТ ПРЕДИКТОРОВ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И МОНИТОРИНГ АКУШЕРСКОЙ СИТУАЦИИ

Разработаны и выделены наиболее значимые факторы риска осложнений беременности, на основе которых рассчитаны прогностические индексы здоровья беременных женщин и новорожденных детей; проведена проверка возможности использования индексов для прогнозирования состояния здоровья беременных женщин и новорожденных у 850 женщин с высоким риском развития осложнений беременности.

В результате проведенного исследования было установлено, что по прогностическим критериям осуществляется определение достоверно значимых индексов состояния беременной женщины и новорожденного с целью планирования и проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий.

Ключевые слова: беременность, новорожденный, факторы риска осложнений гестации, индекс здоровья, послеродовый период.

Одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека, является благоприятное течение антенатального периода его развития, а особенно первого триместра беременности [2, 4]. Проблема дальнейшего совершенствования охраны здоровья матери и ребенка требует интенсификации научных исследований, направленных на совершенствование ранней диагностики неблагоприятных изменений в состоянии плода и разработку новых методов профилактики нарушений его развития, а также повышение качества медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным детям [3, 8].

Это делает проблему антенатальной охраны плода актуальной и определяет ее большую социальную значимость. В современном акушерстве составление прогноза гестационных осложнений и перинатальных осложнений базируется на концепции высокого риска [5, 10] но сложность патогенетических механизмов их формирования затрудняет возможности целенаправленного прогнозирования.

Практическое решение проблемы может быть осуществлено лишь при всестороннем и глубоком изучении особенностей взаимодействия биологического комплекса «мать -плацента - плод - новорожденный» и совершенствовании системы охраны плода и новорожденного [7, 9].

Однако для снижения перинатальной заболеваемости огромное значение имеет не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения [1, 6].

Вышеизложенное убеждает в необходимости разработки и внедрения клиникоорганизационных технологий первого, второго и третьего триместров беременности, направленных на предотвращение риска развития неблагоприятных исходов беременности.

Прогностическая ценность гестационных и перинатальных осложнений ввиду многообразия клинико-анамнестических факторов риска сомнительна, вследствие чего для выяснения значимости оцененных нами в исследовании данных: анамнеза, экстрагенитальных заболеваний, особенностей течения беременности, родов, пуэрперия и состояния новорожденных, применено математическое моделирование. Методическим ядром многомерной статистической процедуры является учет взаимосвязей между рассматриваемыми переменными с последующим построением пошаговой регрессионной модели. Пошаговый подход предусматривает выявление признаков по одному на каждом последовательном шаге анализа, с последующим определением значимости каждого признака по критерию Фишера (Р).

Цель исследования. Расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных и новорожденных с последующим определением индекса здоровья.

Материалы и методы. Базу данных составили 350 основных признаков, выкопирован-ных из индивидуальных карт беременных и родильниц (ф. № 111/у), и лабораторнодиагностических результатов. Учитывая множество взаимосвязанных и взаимозависимых факторов риска, способных оказать влияние на течение беременности, состояние плода и развитие гестационных осложнений, нами определены наиболее значимые из них с целью дальнейшего их использования для расчета обобщающих показателей. Малозначимые факторы риска, рассчитанные по алгоритму Вальда, со значимостью Р менее 1,0 были пошагово исключены.

Мы сделали попытку достичь поставленной цели исследования путем реализации пошагового подхода, при котором оценивали вероятность формирования осложнений беременности путем анализа различных признаков из анамнестических данных, результатов клиниколабораторных исследований, материалов, характеризующих своевременность и точность постановки диагноза гестационных осложнений.

Результаты исследования. С целью раннего прогнозирования гестационных осложнений была разработана прогностическая модель: расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных в динамике.

Для оценки наиболее важных причин, определяющих состояние беременной женщины, нами был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ.

Разработанная математическая модель расчета интегрального показателя имеет достаточно высокий коэффициент детерминации - 71,8%, доказывая состоятельность выполненных расчетов.

Анализ факторов (по критерию Фишера) показал, что наибольшей прогностической ценностью обладают следующие из них: перенесенные ранее заболевания (Р=35,9), масса тела женщины (Р=17,5), исходное ее состояние (Р=8,18), формирование менструальной функции (Р=7,9), качество проведения скрининговых исследований (Р=6,9), перенесенный хламидиоз (Р=5,9). Выявленные факторы оказывают как положительное, так и отрицательное влияние на состояние здоровья беременных женщин (табл. 1).

На основании выполненных процедур анализа (приведены выше), определена корреляционная зависимость между состоянием здоровья беременной и факторами риска, разрабо-

тан интегральный показатель состояния ее здоровья для оценки статуса, планирования и проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий.

Таблица 1

Значимость включенных в математическую модель факторов

ПРИЗНАК

Перенесенные ранее соматические заболевания П1 35,89837

Масса тела женщины (кг) П2 17,53927

Исходное состояние женщины П3 8,17729

Формирование менструальной функции П4 7,90359

Качество проведения скрининговых исследований П5 6,89652

Перенесенный хламидиоз П6 5,93523

Пренатальные факторы риска П7 5,43651

Хроническая плацентарная недостаточность П8 4,72662

Предшествующие исследования П9 4,60490

Размеры костного таза (Distantia cristarum) П10 4,44009

Перенесенная хроническая урогенитальная инфекция П11 4,04920

Гестоз П12 3,86862

Своевременность определения сахара крови П13 3,81305

Течение предыдущих родов П14 3,78315

Rh-фактор П15 3,74770

Патология системы гемостаза П16 3,51496

Гестационный пиелонефрит П17 3,17813

Скрининг-обследование беременных П18 3,16658

Группа риска беременных П19 3,16280

Характер менструальной функции П20 3,10376

Исследование на токсоплазмоз П21 3,06248

Угроза прерывания беременности П22 3,00719

Анемия беременных П23 2,95505

Консультация специалистов по показаниям П24 2,84498

Прибавка массы тела П25 2,81416

Исследование на ЦМВ П26 2,77066

Исследование на TORCH - комплекс П27 2,72565

Рост женщины П28 2,69001

Наличие вредных привычек П29 2,66677

Преемственность оказания медицинской помощи П30 2,64049

Своевременность определения маточно-плацентарного кровотока П31 2,61505

Возраст женщины П32 2,59286

УЗИ признаки состоятельности плаценты П33 2,32835

Сопутствующий диагноз П34 2,16075

Риск по ПФР у женщины П35 2,14816

Своевременность проведения кардиотографии плода П36 1,85315

Образование П37 1,12114

Итоговая формула разработанной математической модели представлена ниже: (1). Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин -ИПС = 2,990726 - П х 0,174735 - П2 х 0,000052 - П3 х 0,037640 + П5 х 0,211075 +

П7 х 0,202656 - П6 х 0,277499 + П8 х 0,559824 + П9 х 0,057666 +

П13 х 0,227047 - П4 х 0,213979 - П14 х 0,265557 + П11 х 0,135655 -П12 х 0,183622 - Пшх 0,067771 + П15 х 0,216996 + П16 х 0,091833 -П23 х 0,173755 + П18 х 0,000984 + П24 х 0,145205 + П26 х 0,391718 +

П20 х 0,020736 - П27 х 0,486813 + П30 х 0,086289 - П16 х 0,066541 -П17 х 0,088311 - П19 х 0,627900 - П33 х 0,136928 - П36 х 0,114507 +

П31 х 0,171368 + П35 х 0,107582 - П25 х 0,022953 - П34 х 0,059467 +

П29 х 0,064967 + П28 х 0,012780 + П32 х 0,015490 - П21 х 0,263414 -П37 х 0,032847.

(П - значения показателей приведены в таблице 1.).

Полученный результат расчета интегрального показателя состояния здоровья женщин, трансформированный в индекс здоровья, позволяет сформировать группы здоровья беременных в соответствии с Приказом МЗ РФ № 188 от 22.03.2006 г. Таким образом, по индивидуальному значению индекса здоровья беременной женщины можно отнести ее к одной из приведенных ниже групп. Значение ИПС, попадающее в интервал 0 - 1,49, соответствует первой группе (индекс I), в интервал 1,5 - 2,49 - соответствует второй группе (индекс II), в интервал 2,5 - 3,49 - третьей группе (индекс III), в интервал 3,5 - 4,49 - четвертой группе (индекс IV), значение больше 4,5 - пятой группе (индекс V) состояния здоровья беременной.

Пациентки с индексом I - это практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, которым достаточно проведения профилактической беседы о здоровом образе жизни.

Имеющие индекс II - женщины с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства.

Женщины с индексом III - нуждаются в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (хроническое заболевание) или в лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения, которых наступает выздоровление).

Индекс IV - свидетельствует о том, что женщины с таким индексом нуждаются в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоят на диспансерном учете по хроническому заболеванию.

Женщины с индексом V - это пациентки с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Этот показатель, по существу, является прогностическим вектором состояния здоровья беременных. Он рассчитывается три раза, в конце каждого триместра беременности.

Практическое использование полученной в ходе исследования математической модели затруднено довольно трудоемкими вычислениями. Поэтому нами подготовлена и использу-

ется компьютерная автоматизированная система расчета необходимых показателей на основе пакета Microsoft Excel.

Для оценки наиболее значимых факторов, определяющих состояние здоровья новорожденных, нами проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ.

Разработанная математическая модель расчета интегрального показателя имеет достаточно высокий коэффициент детерминации - 84,64 % и множественной корреляции модели -R = 0,7164, доказывая состоятельность выполненных расчетов.

Проведенные нами расчеты показали, что наибольшую значимость имеют следующие факторы: своевременность прикладывания к груди (F=160,4), гестоз (F=46,2), состояние плода перед родами (F=33,9), вес новорожденного (F=12,8), исходное патологическое состояние женщины (F=11,4), своевременность госпитализации перед родами (F=10,96), исследование на гепатит В и С матери (F=8,9). Представленные факторы оказывают положительное и отрицательное влияние на состояние здоровья новорожденных (табл. 2.).

Таблица 2

Значимость включенных в математическую модель факторов

ПРИЗНАК

Своевременность прикладывания к груди П1 160,4188

Гестоз П2 46,2486

Состояние плода перед родами П3 33,9226

Длина новорожденного (см) П4 12,8460

Исходное патологическое состояние женщины П5 11,4199

Своевременность госпитализации перед родами П6 10,9629

Исследование на гепатит В и С матери П7 8,9401

Масса новорожденного (кг) П8 7,1095

Своевременность оценки тяжести гестоза П9 5,7388

Своевременность излития вод П10 4,4210

Предлежание перед родами П11 4,1241

Консультация терапевта П12 4,0089

Условия возникновения заболевания у женщины П13 3,8028

Исследование хорионического гонадотропина П14 3,7971

Амниотомия П15 3,7554

Нарушения системы гемостаза П16 3,6778

Анамнез хронических заболеваний беременной женщины П17 3,5995

Пренатальные факторы риска П18 3,4262

Перенесенные соматические заболевания во время беременности П19 3,2887

Хроническая плацентарная недостаточность П20 3,1814

Угроза прерывания беременности П21 2,8010

Отягощенный акушерский анамнез жизни беременной женщины П22 2,7821

Нарушение жирового обмена П23 2,6858

Характер менструальной функции П24 1,6345

Консультация специалистов по показаниям П25 1,5268

Первая явка в раннем сроке П26 1,5258

Продолжение табл.2

Своевременность определения фетоплацентарного кровотока П27 1,4932

Вредные привычки женщины П28 1,3238

Наследственность П29 1,1071

Ведение партограммы П30 1,0797

Рост женщины (см) П31 1,0582

Значимые факторы включены в модель расчета интегрального показателя состояния здоровья новорожденных.

Итоговая формула разработанной математической модели приведена ниже (2). Интегральный показатель состояния здоровья новорожденных - ИПСн = 6,513691 + П1 х 0,458878 - П2 х 0,068057 - П3 х 0,145909 -

П4 х 0,312094 - Пб х 0,168406 - П5 х 0,061653 - П7Х 0,787724 -П8 х 0,000044 + П9 х 0,086936 - Пш х 0,220010 + Пп х 0,295976 +

П17 х 0,226980 - П12 х 0,165831 + П18 х 0,205361 - П15 х 0,364299 +

П14 х 0,243655 + П16 х 0,117781 + П20 х 0,327417 + П22 х 0,179556 -П13 х 0,095743 - П23 х 0,176785 - Щх 0,064033 - П19 х 0,091133 -П24 х 0,016799 + П25 х 0,097397 - П28 х 0,069839 + П26 х 0,011080 +

П30 х 0,194456 + П27 х 0,106407 + П31 х 0,007459 - П29 х 0,267438.

(П - значения показателей приведены в таблице 2).

Полученный результат расчета интегрального показателя состояния здоровья новорожденного, трансформированного в индекс здоровья, позволяет сформировать группы по уровню здоровья новорожденных в соответствии с Приказом МЗ РФ № 188 от 22.03.2006 г. Предельные значения соответствуют: 0 - 1,49 - первой группе (индекс I), 1,5 - 2,49 - второй группе (индекс II), 2,5 - 3,49 - третьей группе (индекс III), 3,5 - 4,49 - четвертой группе (индекс IV), больше 4,5 - пятой группе (индекс V) состояния здоровья новорожденных.

Группа I - практически здоровые новорожденные, подлежащие стандартному ведению в детской поликлинике; II группа - новорожденные с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий, для которых составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторнополиклиническом учреждении по месту жительства врачом педиатром; III группа - н°в°р°ж-денные, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания после лечения которых наступает выздоровление); IV группа - новорожденные, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на диспансерном учете по врожденной патологии; V группа - новорожденные с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по врожденному заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.

Как видно, с помощью данного показателя, который рассчитывается после родов, можно прогнозировать состояние здоровья ребенка. С учетом высокого качества полученной модели, вероятность прогнозирования заболевания в неонатальном периоде позволяет разделить

новорожденных по группам состояния здоровья, для проведения необходимых лечебнопрофилактических мероприятий

Вывод

Разработанные математические модели и рассчитанные по ним интегральные показатели состояния здоровья беременной и новорожденного позволяют более точно оценить силу влияния (взаимного влияния) факторов риска на исход беременности и родов. Суммарная оценка вектора влияния факторов риска и, таким образом, объективизация выбора соответствующих организационных технологий (конкретные мероприятия по устранению или уменьшению воздействия тех или иных факторов риска), позволяет снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Линёва О. И. Акушерство / О.И. Линёва, О.В. Сивочалова, Л.В. Гаврилова М.: Издательский центр «Академия», 2006. 272 с.

2. Линёва О. И. Гинекология / О.И. Линёва, О.В. Сивочалова, Л.В. Гаврилова. М.: Издательский центр «Академия», 2007. 286 с.

3. Мельников В.А. Основные репродуктивные проблемы молодежи в современных условиях / В.А. Мельников [и др.] // Известия Самарского научного центра РАН. Спец. выпуск. «XII конгресс - Экология и здоровье человека». 2008. Т.1. С. 86-88.

4. Радзинский В. Е. Безопасное акушерство / В.Е. Радзинский // Акушерство и гинекология. 2007. № 5.

5. Радзинский В.Е. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца / В.Е. Радзинский, С.А. Князев, И.Н. Костин // М.: Эксмо, 2009. 288с.

6. Серов В. Н. Профилактика осложнений беременности и родов / В.Н. Серов // РМЖ. 2003. Т. 16. С. 889-892.

7. Сидорова И.С. Руководство по акушерству: учебное пособие / И. С. Сидорова, В. И. Кулаков, И.О. Макаров. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. 848 с.

8. Сидорова И. С. Течение и ведение беременности по триместрам. / И. С. Сидорова, И.О. Макаров. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 304 с.

9. Фролова О.Г. Причины и технологии анализа репродуктивных потерь / Под ред. О.Г. Фролова, Г.М Бурду-ли. М.: «Триада-Х», 2008. 128 с.

10. Duckitt K. et all. Risk factor for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies // BMG. 2005.