СПОСОБ ОСТАНОВКИ ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПО САГАТИНОВУ Р.С.
R.S. SAGATINOV'S METHOD FOR CONTROL OF INTERNAL HAEMORRHAGE FROM THORACIC WALL VESSELS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии повреждений, и может быть использовано при кровотечениях, возникающих при повреждениях сосудов грудной стенки в труднодоступных областях по задней границе внутриплеврально и в верхних отделах брюшной полости из нижних внеплевральных отделов реберного каркаса, особенно по паравертебральной линии в области шеек ребер, когда возникают трудности с лигированием поврежденных сосудов, обусловленные анатомическими особенностями.
Известен способ остановки кровотечения из грудной стенки путем обнажения концов поврежденных сосудов посредством резекции соответствующих ребер и их частичного скусывания, после чего захватывают кровоточащий сосуд и лигируют его (Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М., Медицина. 1981 г., с.196-197).
Недостатком этого способа является трудоемкость, травматичность и продолжительность по времени, что при артериальном кровотечении нежелательно.
Ближайшим к заявляемому является способ проведения толстой шелковой лигатуры, на которой завязано несколько узлов один над другим, вокруг проксимального отломка ребра в проекции раневого повреждения сосуда при помощи иглы Дешана. Утолщение (узел), входя в борозду ребра, при завязывании лигатуры сдавливает сосуд, и кровотечение останавливается (Шапот Ю.Б. 1986 г.; В кн. Сочетанные травмы груди и живота. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Гикавый В.И. Кишинев «Штиинца», 1990 г.).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что при ослаблении завязанной вокруг ребра лигатуры возможно смещение утолщения (узлов) из борозды ребра. Прекращение давления на поврежденный сосуд может привести к рецидиву кровотечения.
Задачей настоящего изобретения является достижение окончательного и надежного гемостаза.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе остановки внутреннего кровотечения из сосудов грудной стенки, включающем наложение узлов в области кровотечения, осуществляют наложение П-образного шва, начиная с проксимальной границы проекции места кровотечения, проводя вкол иглы с нитью с захватом надкостницы на уровне нижнего края верхнего ребра и выкол в проекции края нижележащего ребра, образуя петлю между двумя стежками нити, затем формируют подобный П-образный шов в обратном направлении, производят перехлест нити под углом 90°, затем накладывают узловой шов, для чего в проекции перехлеста производят вкол с проведением нити и выколом снаружи от П-образного шва, при этом концы выведенной нити узлового шва переплетают у точки перехлеста в 90° с концом другого конца нити, затем под сформированные петли П-образного и петли узлового швов укладывают по оси межреберья подготовленный пучок кетгута, после чего завязывают концы нитей путем натяжения петель над пучком кетгута.
Укладка пучка кетгута в месте травматического дефекта грудной стенки посредством фиксирования и вдавления в межреберном промежутке четырьмя петлями стежков П-образного и узлового швов создает прочное и надежное сдавление концов поврежденного сосуда. Формирование четырех петель, двух из них посередине, обеспечивает плотное прижатие и эффективную компрессию с достижением устойчивого положения пучка кетгута с предотвращением его смещения. При возможном прорезывании нити одной из петель пучок кетгута продолжает сохранять свое положение и выполнять свою функцию. Такой способ остановки кровотечения способствует длительной механической компрессии поврежденного сосуда с достижением окончательного гемостаза.
Использование предлагаемого способа позволяет получить оптимальное натяжение лигатур с созданием равномерной и достаточной для гемостаза трехкратной компрессии.
Способ осуществляется следующим образом.
1) Во время подготовки и осуществления этапов наложения шва до укладки пучка кетгута место кровотечения придавливается тупфером с марлевым шариком на длинном зажиме.
2) Формируется пучок из прядей кетгутовых волокон из непрерывной нити путем ее складывания по концам пучка длиной до 3,0-4,0 см и в диаметре до 1,0-1,5 см. Волокна пучка кетгута закрепляются в центре круговой кетгутовой завязкой.
3) Для формирования шва используются обычные и атравматические нити на крутой круглой игле.
4) В некоторых случаях необходимо рассечение париетальной плевры до 1,0-2,0 см в проксимальном направлении межреберья для более компактной укладки пучка и достижения максимального равномерного давления в имеющейся ране или разрыве тканей отломками ребер.
Наложение шва начинается с проксимальной границы в проекции предполагаемой укладки конца пучка кетгута. На уровне нижнего края верхнего ребра производится вкол иглы с нитью с захватом надкостницы, которая выводится после выкола уже в проекции верхнего края нижележащего ребра.
Таким образом, между двумя стежками нити образуется свободная часть ее в виде петли, под которую потом будет укладываться проксимальный конец
пучка кетгута. Подобный первый стежок нити П-образного шва необходимо формировать проксимальнее имеющегося межреберного раневого дефекта на 1,0-2,0 см для создания в последующем адекватного давления пучком кетгута на поврежденные концы межреберных сосудов. Продолжением I этапа является формирование П-образного шва подобными стежками в обратном направлении шагом до 3,0-4,0 см. В конце I этапа производится перехлест концов нити под углом 90° (фиг. 1).
На II этапе в проекции перехлеста производится вкол с проведением нити и выколом снаружи от П-образной нити. Конец выведенной нити узлового стежка переплетается у точки бывшего перехлеста в 90° с концом другой нити (фиг. 2).
III этап. Под имеющиеся сформированные петли нитей П-образного и 2 петли узлового стежков укладывается по межреберью подготовленный пучок кетгута, при помощи подтягивания длинным пинцетом поочередно петель кверху с продвижением под ними корнцангом пучка в проксимальном направлении (фиг. 3).
IV этап. Завязываются концы нитей путем натяжения петель над пучком кетгута, который укладывается строго по оси межреберья (фиг. 4).
Таким образом, достигается эффект гемостаза (фиг. 5, V этап, окончательный вид).
Пример 1. Больной Л., 1952 г. Находился на лечении в Мариинской больнице Санкт-Петербурга с 27.12.12 с диагнозом: закрытый перелом 8-9 ребер слева с повреждением легкого, травматический пневмоторакс, подкожная эмфизема. Были выполнены: 1) блокада места перелома ребер раствором новокаина. 2) дренирование левой плевральной полости по Бюлау. Получал анальгетики, антибиотики. 30.12.12 в 10:30 у больного внезапно началось поступление по плевральному дренажу алой крови с развитием коллапса и падением АД до 70/40 мм рт.ст. По поводу развившегося внутриплеврального кровотечения с шоком III ст. срочно подан в операционную.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена левосторонняя передне-боковая торакотомия в V межреберье. В плевральной полости массивный сверток крови объемом до 2 л, целиком окутывающий легкое. Сверток удален. При ревизии в месте переломов ребер выявлены два дефекта париетальной плевры по задней поверхности грудной стенки с ровными краями 4,0×1,5×1,0 см с кровотечением из поврежденных межреберных артерий. При ревизии этих разрывов дном их являются смещенные отломки ребер. Произведена остановка кровотечения в области дефектов плевры и переломов VIII-IX ребер заявляемым способом. Достигнут гемостаз. Установлены дренажные трубки по Бюлау во II и в VIII межреберьях. Произведено послойное ушивание торакотомной раны. Йод. Асептическая повязка.
Послеоперационный диагноз: Закрытый перелом VIII-IX ребер слева от 27.12.12 с повреждением легкого и межреберных артерий, травматический пневмогемоторакс, внутриплевральное кровотечение тяжелой степени, подкожная эмфизема, шок III степени. Выздоровление.
Пример 2. Ф., 23 лет, поступил 19.02.2010 г. в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга после проникающего ранения грудной клетки слева с внутриплевральным кровотечением, шок II-III степени. Взят в операционную, под эндотрахеальным наркозом выполнена переднебоковая торакотомия в VI межреберье слева. В плевральной полости до 1,5 л сгустков и крови удалены. Выявлено сквозное ранение нижней доли левого легкого длиной до 6,0-7,0 см. Из раневого канала продолжается кровотечение. Раны сквозного ранения размерами до 2,0×1,0 см, одна из ран расширена до 4,0 см. Произведено послойное ушивание ранения лекого, достигнут гемостаз и аэростаз. Далее выявлено повреждение межреберных сосудов VIII ребра по лопаточной линии. Рана межреберья размерами 0,5×1,0 см с кровотечением из глубины мягких тканей, произведено тупферное прижатие в области раны VIII межреберья, остановка кровотечения произведена по заявляемому способу. Достигнут гемостаз. Других повреждений не выявлено. Установлены дренажи во II и IX межреберьях. Левое легкое расправлено, нижняя доля левого легкого без участков ателектаза. Послойный шов операционной раны. Йод. Асептическая повязка.
Послеоперационный диагноз: Проникающее ранение грудной клетки слева с повреждением межреберных сосудов, сквозное ранение нижней доли левого легкого, внутриплевральное кровотечение. Травматический пневмогемоторакс, острая кровопотеря тяжелой степени. Шок II-III ст. Выздоровление.
Эффективность предлагаемого способа заключается в том, что достигаются высокое качество и надежность остановки кровотечения при доступности и технической простоте процедуры оперативного пособия.
Предлагаемый способ остановки кровотечения из поврежденных межреберных сосудов грудной стенки хорошо зарекомендовал себя при оказании помощи в практической хирургии. Рекомендуется применение данного способа в отделениях сочетанной травмы с видеоторакоскопическим и эндовидеохирургическим оснащением.