Способ комбинированного лечения вторичной неоваскулярной открытоугольной глаукомы
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF SECONDARY NEOVASCULAR OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения вторичной неоваскулярной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях при декомпенсации внутриглазного давления (ВГД) на гипотензивном режиме.
Неоваскулярная глаукома (НВГ) представляет собой тип вторичной глаукомы, которая в 95% случаев возникает в результате ишемии сетчатки. НВГ сопровождается рубеозом радужки и иридокорнеального угла, ростом соединительной ткани и часто рефрактерна к медикаментозной и хирургической терапии. В результате НВГ стала угрожающим зрению состоянием, которое приводит к резкому снижению остроты зрения и инвалидности.
НВГ может быть вызвана большим количеством глазных и системных патологий, основными из которых являются диабетическая ретинопатия, ишемическая окклюзия центральной вены сетчатки и глазной ишемический синдром. У 65% пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией будет развиваться неоваскуляризация радужки, и у 20% из них разовьется НВГ. Если же у пациента с сахарным диабетом имеется НВГ в одном глазу, то риск развития НВГ во втором глазу ц него составляет около 33%. Что касается развития НВГ у пациентов с окклюзией центральной вены сетчатки (ОЦВС), то неоваскуляризация переднего отрезка глаза происходит в период от нескольких недель до 1-2 лет с момента сосудистой аварии. НВГ глаукома разовьется у 40-45% пациентов с ОЦВС, у 80%) из них НВГ разовьется всего через 6-8 мес (Senthil, S., Dada, Т., Das, Т., Kaushik, S., Puthuran, G. V., Philip, R., Rani, P. K., Rao, H., Singla, S., & Vijaya, L. Neovascular glaucoma - A review // Indian journal of ophthalmology. - 2021. - Vol. 69, №3. - P. 525-534.).
Пусковым механизмом для начала развития НВГ является выраженная диффузная хроническая ишемия сетчатки. В ответ на это продуцируются факторы роста сосудов, основным из которых является эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF), стимулирующий неоваскулярную пролиферацию. В развитии НВГ можно выделить 3 стадии. Первая стадия характеризуется неоваскуляризацией радужки по зрачковому краю. Вторая стадия характеризуется образованием тонкого слоя фиброваскулярных мембран, на поверхности которых происходит рост новообразованных сосудов угла передней камеры. На этой стадии УПК еще остается открытым. Третья стадия сопровождается сокращением фиброваскулярной мембраны, образованием гониосинехий, что приводит к полному закрытию структур УПК и, как следствие, к высокому ВГД, рефрактерному к проводимой терапии.
Вышесказанное определяет актуальность лечения вторичной неоваскулярной глаукомы на ранних стадиях до развития полной блокады УПК и стойкой декомпенсации ВГД.
Ближайшим аналогом является способ лечения неоваскулярной глаукомы (патент РФ №2708045) включающий предварительное интравитреальное введение ингибитора VEGF ранибизумаба в количестве 0,05 мл и проведение контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции (ЦФК) в минкроимпульсном режиме циклично с длиной волны 810 нм в нижней полусфере глазного яблока в 4 мм от лимба, мощностью - 1800 мВт, рабочим циклом 31,1%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, с экспозицией за один цикл 10 секунд, первый цикл воздействия производят по дуге окружности 120 градусов в одну сторону, второй цикл по этой же дуге окружности в противоположную сторону, последующие циклы проводят аналогично первым двум, всего проводят 8 циклов.
К недостаткам данного способа относится непредсказуемость гипотензивного эффекта после проведения микроимпульсной ЦФК и возможность быстрого перехода открытоугольной формы неоваскулярной глаукомы в закрытоугольную форму.
Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа комбинированного лечения вторичной неоваскулярной глаукомы на ранних стадиях у пациентов с признаками неоваскуляризации переднего отрезка глаза 1 -2 стадии, декомпенсированным ВГД на фоне гипотензивного режима при сохранных зрительных функциях.
Техническим результатом предложенного способа является уменьшение неоваскуляризации и разрастания соединительной ткани, что способствует профилактике полной органической блокады УПК; достижение стойкого гипотензивного эффекта; снижение вероятности перехода стадии открытоугольной глаукомы в закрытоугольную и риска геморрагических осложнения во время операции; сохранение зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что в способе комбинированного лечения вторичной неоваскулярной открытоугольной глаукомы, включающем интравитреальное введение ингибитора VEGF ранибизумаба в количестве 0,05 мл, согласно изобретению, следующими этапами проводят секторальную иридопластику лазером с мощностью 800 мВт, длиной волны 532 нм, диаметром пятна 100 мкм, по дуге окружности 40 угловых градусов, наносят 40 аппликатов; следом производят лазерную иридэктомию на 12 часах YAG лазером с мощностью 3 мДж, длиной волны 1064 нм, наносят 5 аппликатов; завершающим этапом проводят непроникающую глубокую склерэктомию с введением дренажного импланта HealaFlow.
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом в условиях операционной под эпибульбарной анестезией пациенту в витреальную полость вводят ингибитор VEGF ранибизумаб (препарат «Луцентис») в количестве 0,05 мл инъекционной иглой 30 G в проекции плоской части цилиарного теле в 4,0 мм от лимба на 11 или 13 часах.
До момента проведения следующего этапа лечения пациент продолжает инсталляцию гипотензивных капель в полном объеме. За 2 суток до операции инсталляцию отменяют с целью профилактики послеоперационной гипотонии и измельчения передней камеры.
Вторым этапом через 10 дней после интравитреального введения ранибизумаба в месте предполагаемого проведения операции проводят секторальную иридопластику лазером с мощностью 800 мВт, длиной волны 532 нм, диаметром пятна 100 мкм, по дуге окружности 40 угловых градусов, наносят 40 аппликатов. Следом производят лазерную иридэктомию на 12 часах YAG лазером с мощностью 3 мДж, длиной волны 1064 нм, наносят 5 аппликатов.
Третьим этапом проводят непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ) с введением дренажного импланта Healaflow. После проведенной предоперационной подготовки выполняют конъюнктивальный разрез концентрично лимбу длиной 3 мм, отсепаровывают конъюнктиву ножницами, обнажая склеральную зону, осуществляют щадящую коагуляцию эписклеральных сосудов, выкраивают поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ) размером 3x3 мм, толщиной 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу, с заходом в прозрачные слои склеры. Далее из подлежащих слоев склеры выкраивают глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) толщиной 2/3 оставшейся толщины склеры. Начинают отсепаровку с вершины лоскута до круговой связки. Далее алмазным ножом отделяют лоскут от круговой связки вместе с наружной стенкой шлеммова канала. Под ПСЛ вводят 0,1 мл дренажного импланта HealaFlow, затем ПСЛ возвращают в исходное положение и герметизируют конъюнктивальный разрез наложением одного узлового шва. Операцию заканчивают субконъюнктивальным введением антибиотика.
Предварительное введение в витреальную полость анти-VEGF препарата ранибизумаба позволяет воздействовать на главное звено патогенеза неоваскулярной глаукомы и подавить вазопролиферативную активность до операции, уменьшая риски геморрагических осложнений во время операции и способствуя профилактике полной органической блокады УПК, что пролонгирует гипотензивный эффект операции.
Проведение секторальной лазерной иридопластики улучшает отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) по естественным путям оттока, что достигается за счет тракционного эффекта, путем натяжения трабекулярной диафрагмы, повышения ее проницаемости и, тем самым, деблокады шлеммова канала. Это также профилактирует переход открытоугольной формы неоваскулярной глаукомы в закрытоугольную, что дает возможность эффективно использовать в качестве местной гипотензивной терапии средства, улучшающие отток ВГЖ. Дополнительное проведение лазерной иридэктомии улучшает циркуляцию ВГЖ между передней и задней камерами глаза, за счет создания отверстия в радужке; позволяет расширить угол передней камеры и снизить риск подтягивания радужки к зоне НГСЭ.
При НГСЭ формируется дополнительный путь оттока ВГЖ, что позволяет добиться плавного и стойкого снижения ВГД после операции. Данный метод имеет сравнительно низкую вероятность возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Способ подтверждается следующим примером.
Пациент В., 66 лет. В анамнезе: сахарный диабет 2 типа в течение 14 лет. Принимает Метформин по 850 мг 2 раза в сутки. В 2019 году по месту жительства поставлен диагноз OU Пролиферативная диабетическая ретинопатия, проведено лазерное лечение обоих глаз. В октябре 2020 года впервые выявлено повышение ВГД на OS, поставлен диагноз OS Вторичная неоваскулярная глаукома, назначен гипотензивный режим - 2 препарата, ВГД компенсировано. В августе 2021 года отмечено повторное повышение ВГД, гипотензивный режим увеличен до 3 препаратов, ВГД компенсировано. В феврале 2022 года на фоне максимального гипотензивного режима по месту жительства выявлена декомпенсация ВГД, пациент был направлен в МНТК МГ г. Москва, проконсультирован в отделе хирургии глаукомы, подтвержден диагноз OU Пролиферативная диабетическая ретинопатия, OS Вторичная неоваскулярная глаукома некомпенсированная. При обращении VIS OS 0,15, ВГД=30 мм рт. ст., количество гипотензивных капель - 3 препарата. При биомикроскопии OS: глаз спокоен, роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера среднеширокая, радужка субатрофична, единичные новообразованные сосуды по зрачковому краю, помутнения хрусталика в области кортикальных слоев. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, границы четкие, Э/Д=0,7, умеренная неоваскуляризация ДЗН, занимающая 1/3 его площади, на периферии во всех квадрантах множественные пигментированные лазеркоагуляты. При гониоскопии: УПК открыт, среднеширокий, пигментация 1-2 степени, единичные новообразованные сосуды на 3 и 8 часах.
В марте 2022 года проведен первый этап лечения, согласно изобретению: OS Интравитреальное введение ингибитора VEGF ранибизумаба в объеме 0,05 мл. Через 10 дней произведен второй и третий этапы лечения, согласно изобретению: секторальная лазерная иридопластика с лазерной иридэктомией; за которой сразу же последовал третий этап лечения, согласно изобретению: непроникающая глубокая склерэктомия с введением дренажного импланта HealaFlow.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1 сутки после первого этапа лечения VIS OS 0,15, ВГД=28 мм рт.ст., количество гипотензивных капель - 3 препарата.
Данные обследования через 10 дней: VIS OS 0,2, ВГД=26 мм рт.ст., количество гипотензивных капель - 3 препарата. При биомикроскопии OS: глаз спокоен, роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера среднеширокая, радужка субатрофична, единичные новообразованные сосуды по зрачковому краю доходящие до середины радужки, помутнения хрусталика в области кортикальных слоев. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, границы четкие, Э/Д=0,7, умеренная неоваскуляризация ДЗН, занимающая 1/3 его площади, на периферии во всех квадрантах множественные пигментированные лазеркоагуляты. При гониоскопии: УПК открыт, среднеширокий, пигментация 1-2 степени, новообразованные сосуды не визуализируются.
На 1 сутки после второго и третьего этапов лечения VIS OS 0,20, ВГД=11 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При гониоскопии УПК открыт, среднеширокий, пигментация 1-2 степени, лазерная колобомана 12 часах, зона антиглаукомной операции (АГО) на 12 часах свободна.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, VIS OS 0,2, ВГД=13 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При гониоскопии УПК открыт, среднеширокий, пигментация 1-2 степени, лазерная колобома на 12 часах, зона АГО на 12 часах свободна.
В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 3 месяцев не отмечено. VIS OS 0,3, ВГД=15 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При гониоскопии УПК открыт, среднеширокий, пигментация 1-2 степени, лазерная колобома на 12 часах, зона АГО на 12 часах свободна.
В результате комбинированного лечения у пациента наблюдается регресс неоваскуляризации радужной оболочки и уменьшение количества новообразованных сосудов в УПК, открытие УПК, создание дополнительного пути оттока ВГЖ, достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.