Способ дифференциальной диагностики миопии и глаукомы, ассоциированной с миопией
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MYOPIA AND GLAUCOMA ASSOCIATED WITH MYOPIA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики миопии и глаукомы, ассоциированной с миопией.
Во всем мире причиной необратимой утраты зрения является глаукома. Распространенность первичной открыто-угольной глаукомы (ПОУГ) среди европейского населения в целом составляет 1,1%, увеличиваясь с 0,2% в возрастной группе 55-59 лет до 3,3% среди лиц в возрасте 85-89 лет. В патогенезе ПОУГ, механизм развития которой продолжает изучаться, большое внимание уделяется факторам риска, в том числе, аномалиям рефракции. Степень и возможные механизмы влияния высокой миопии на развитие и прогрессирование глаукомной оптической нейропатии продолжают изучаться до настоящего времени. При этом определенная взаимосвязь развития осевой миопии и глаукомы была выявлена в исследованиях, проведенных практически по всему миру: в Соединенных Штатах Америки, Нидерландах, Швеции, Австралии, Барбадосе, Индии, Японии, Китае, Сингапуре и Корее. Как известно, сопутствующие миопии морфологические изменения структур глазного яблока создают предпосылки для более быстрого развития глаукомной оптической нейропатии в таких глазах, при этом маскируя явные признаки глаукомы, что приводит к затруднениям в диагностике ПОУГ [Казакова А.В., Эскина Э.Н. Диагностика глаукомы у пациентов с близорукостью // Национальный журнал глаукома, 2015. - Vol. 14, №3. - Р. 87-100.].
Печальная статистика слепоты и слабовидения вследствие глаукомы не имеет явных тенденций к снижению показателей, несмотря на появление новых препаратов и подходов к лечению. Важнейшим условием профилактики слепоты от глаукомы является ее своевременная диагностика, что диктуют необходимость поиска новых критериев, позволяющих с уверенностью диагностировать начальную стадию глаукомы и/или обнаруживать минимальное прогрессирование заболевания.
Известны такие способы инструментальной диагностики глаукомы, как выявление характерных для глаукомы дефектов в поле зрения при стандартной автоматической периметрии и дефектов СНВС и ретинального ганглиозного комплекса (РГК) по данным спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) [Corallo G., Capris P., Zingirian M. Perimetric findings in subjects with elevated myopia and glaucoma // Acta Ophthalmol. Scand. Suppl., 1997. - Vol. 224. - P. 30-31; Gazarek J., Jan J., Kolar R., Odstrcilik J. Bimodal comparison of retinal nerve fiber layer atrophy evaluation // Proc. Biosignal: Analysis of Biomedical Signals and Images, 2010. -Vol. 20. - P. 409-413.; Lee J.E., Sung K.R., Park J.M. et al. Optic disc and peripapillary retinal nerve fiber layer characteristics associated with glaucomatous optic disc in young myopia //Graefe's Arch. Clin. Exper. Ophthalmol., 2017. -Vol. 255, №3. - P. 591-598].
Недостатком указанных исследований является тот факт, что периметрические и ретинометрические показатели, характерные для глаукомной нейрооптикопатии, нередко сходны с миопическими и не могут являться патогномоничными критериями постановки диагноза глаукомы. Требуется длительное наблюдение за больным для оценки динамики процесса, в результате чего может произойти необратимое снижение зрительных функций. В связи с чем сохраняется высокий процент гипер- и, что еще опаснее, гиподиагностики ПОУГ у пациентов с близорукостью.
Визуализация сосудов артериального перипапиллярного круга Цинна-Галлера была недоступна до внедрения в клиническую практику ОКТ в режиме ангиографии (ОКТА). Попытки оценки этих сосудов были предприняты японскими исследователями у пациентов с миопией [Tomoka I., Jost J. В., Minami I., et al. Peripapillary arterial ring of Zinn-Haller in highly myopic eyes as detected by optical coherence tomography angiography // Retina, 2017. - Vol. 37, №2. - P. 299-304]. Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы показал, что у пациентов с глаукомой подобные исследования не проводились.
Задача изобретения - раннее выявление признаков ПОУГ сочетанной с миопией и оценка прогрессирования заболевания при наблюдении за пациентами в динамике.
Техническим результатом предлагаемого способа является выявление дифференциально-диагностических критериев миопии и глаукомы, ассоциированной с миопией, повышение точности диагностики глаукомы при сочетанной патологии, которые могут быть использованы в качестве прогностического фактора заболевания и в целях адекватного мониторирования патологического процесса.
Новым в достижении технического результата является выявление трофических и метаболических изменений перипапиллярной сетчатки и интрасклеральной части зрительного нерва при формировании глаукомной оптической нейропатии у больных глаукомой, ассоциированной с миопией.
Способ осуществляется следующим образом.
Перипапиллярная сетчатка, хориоидея, область перипапиллярной атрофии (ППА) и перипапиллярного кровотока на уровне хориоидеи исследуются методом ОКТ наряду со стандартной оценкой параметров диска зрительного нерва (ДЗН), СНВС и РГК в макулярной области. Наличие бета-зоны, снижение плотности капилляров, участвующих в кровоснабжении ДЗН, уменьшение плотности капилляров и обнажение крупных сосудов артериального круга Цинна - Галлера с формированием зон неперфузии являются патогномоничными дифференциально-диагностическими критериями ПОУГ, ассоциированной с миопией.
Проводят топографический анализ ДЗН и перипапиллярной сетчатки. В качестве диагностических критериев используются: толщина хориоидеи, площадь перипапиллярной атрофии (ППA), особенности дистрофических изменений перипапиллярной сетчатки, топография капилляров артериального перипапиллярного круга Цинна-Галлера в зоне атрофии.
Глаукому диагностируют при выраженном уменьшении толщины хориоидеи в нижнем и носовом сегментах, участвующих в кровоснабжении нижне-темпоральной части ДЗН, увеличении площади ППА, формирующейся в нижне-темпоральном секторе диска, выделении бетта-зоны, для которой характерны прогрессирующие дистрофические изменения ретинального пигментного эпителия (РПЭ), фоторецепторов и хориокапилляров, а также снижении плотности мелких ветвей с формированием зон неперфузии в зоне ППА, вплоть до их полной облитерации и обнажении крупных сосудов артериального круга Цинна-Галлера в продвинутых стадиях глаукомы.
Выявленные изменения являются результатом уменьшения перфузионного давления, которое ведет к уменьшению притока крови к зрительному нерву и нарушению его микроциркуляции при воздействии непереносимого (нетолерантного) уровня внутриглазного давления (ВГД) [Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия // М.: МЕДпресс-информ, 2006. - с. 14-16; Мозаффари М, Фламмер Й. Кровообращение глаза и глаукомная оптическая нейропатия // СПб.: Эко-Вектор, 2013. - с. 47-62].
Оцениваются параметры ДЗН (размеры диска и нейроретинального пояска), перипапиллярной сетчатки (толщина СНВС, площадь ППА, детализация зон атрофии, толщина хориоидеи. Параметры ДЗН и СНВС оцениваются по стандартным протоколам («Disc 3D for glaucoma» и «Macula 3D for glaucoma»). Площадь ППА определяется как разность показателей изолированной площади ДЗН (определяемой прибором автоматически) и площади ДЗН с ППА откорректированной мануально по границе мембраны Бруха. Толщина хориоидеи оценивается по протоколам «CrossLine», выполненным через центр фовеа в горизонтальном и вертикальном меридианах. Измерение проводится в мануальном режиме от РПЭ до склеро-хориоидального сочленения в проекции фовеа и перифовеолярно (в 3 мм от центра фовеа) в четырех сегментах. Интенсивность кровоснабжения ДЗН и перипапиллярной сетчатки оценивается субъективно. Во внимание принимается появление зон неперфузии между хориоидеей и ДЗН, вплоть до полной облитерации капиллярной сети с обнажением крупных сосудов артериального круга Цинна - Галлера)
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Пациент Е, 47 лет. Острота зрения OD 0.05 с коррекцией -6,0 D=1,0 / OS 0.06 с коррекцией -5,5 D=1,0; ПЗО OD 27,6 мм / OS 27,2 мм; ВГД OD 18 мм рт.ст./ OS 18 мм рт.ст.
Пациент направлен из поликлиники по месту жительства с диагнозом Миопия 3 степени обоих глаз, подозрение на глаукому правого глаза.
При стандартной автоматической периметрии (САП) выявлена депрессия световой чувствительности сетчатки и относительная скотома в зоне Бьерума (фиг. 1А), на ОКТ выявлен аналогичный дефект ретинального ганглиозного комплекса в зоне Бьерума (фиг. 1Б), которые могут быть обусловлены как колебанием ВГД и наличием глаукомы, так и миопической деформацией заднего глаза.
Протокол исследования пациента Е. (А - САП, Б - ОКТ, анализ ретинального ганглиозного комплекса) (фиг. 1А, фиг. 1Б).
Лишь динамическое наблюдение за пациентом позволило выявить отсутствие прогрессирования патологического процесса, исключить диагноз глаукомы, а выявленные изменения интерпретировать как миопические (фиг. 2).
Анализ перипапиллярной сетчатки подтвердил наличие миопических изменений. В зоне ППА выявлены изменения характерные для гамма-зоны. Перипапиллярно с темпоральной стороны диска зрительного нерва визуализируется склера и петля слоя нервных волокон, нейросенсерная сетчатка здесь отсутствует, а границы мембраны Бруха (МБ), ретинального пигментного эпителия (РПЭ), фоторецепторов и хориоидеи совпадают (фиг. 3А). При ОКТА не выявлено патологических изменений перипапиллярного хориоидального кровотока (фиг. 3Б). При использовании предлагаемого алгоритма эти изменения могли быть выявлены при первой явке пациента на обследование.
Клинический пример 2.
Пациент Б, 21 год. Острота зрения OD 0.04 с коррекцией -7,5 D=1,0 / OS 0.05 с коррекцией -5,5 D=1,0; ПЗО OD 28,1 мм / OS 26,26 мм; ВГД OD 17 мм рт.ст./ OS 18 мм рт.ст.
Пациент направлен из рефракционного отделения с диагнозом Миопия 3 степени, подозрение на глаукому правого глаза, поскольку при стандартном ОКТ-анализе на этом глазу выявлены уменьшение толщины ретинального ганглиозного комплекса в макулярной области и истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в нижне-темпоральном сегменте ДЗН (фиг. 4).
Выявленные изменения при стандартном ОКТ-анализе на правом глазу обусловлены более выраженной миопической деформацией сетчатки и косым вхождением ДЗН на глазу с большей аксиальной длиной. Нередко в таких случаях, когда сканирование осуществляется не перпендикулярно поверхности сетчатки и диска, параметры ДЗН и СНВС могут быть обсчитаны некорректно [Lee J.E., Sung K.R., Park J.M. et al. Optic disc and peripapillary retinal nerve fiber layer characteristics associated with glaucomatous optic disc in young myopia // Graefe's Arch. Clin. Exper. Ophthalmol., 2017. - Vol. 255, №3. - P. 591-598].
Используя предлагаемый нами алгоритм, в зоне ППА выявлена только гамма-зона (фиг. 5А), а изменений кровоснабжения ДЗН не обнаружено (фиг. 5Б). Что позволило исключить у данного пациента диагноз глаукомы и рассматривать возможность лазерной коррекции миопии.
Клинический пример 3.
Пациент О, 50 лет. Острота зрения OD 0.05 с коррекцией -6,0 D=0,8 / OS 0.05 с коррекцией -5,5 D=1,0; ПЗО OD 26,66 мм / OS 26,18 мм; ВГД OD 20 мм рт.ст./ OS 18 мм рт.ст.
Пациент направлен из поликлиники по месту жительства с диагнозом: Миопия 3 степени обоих глаз, подозрение на глаукому правого глаза.
При анализе в зоне ППА наряду с миопическими изменениями (гамма зона) выявлены изменения, характерные для глаукомы. Границы мембраны Бруха и РПЭ не совпадали. На фоне уменьшения толщины хориоидеи и облитерации хориокапилляров граница РПЭ отодвинулась дистальнее от края мембраны Бруха (фиг. 6А). В этой зоне на ОКТ-ангиограммах визуализируются уменьшение плотности сосудов и участки неперфузии между хориокапиллярами и краем ДЗН (фиг. 6Б).
При комплексном анализе диагностического обследования с учетом структурно-функциональных и гидродинамических показателей пациенту выставлен диагноз глаукомы с нетолерантным уровнем ВГД и назначена гипотензивная медикаментозная терапия.
Клинический пример 4.
Пациентка У., 49 лет. Острота зрения OD 0.03 с коррекцией -7,5 D=0,6 / OS 0.05 с коррекцией -6,0 D=1,0; ПЗО OD 27,46 мм / OS 26,3 мм; ВГД OD 21 мм рт.ст./ OS 17 мм рт.ст.
Пациентка направлена с диагнозом: Миопия 3 степени обоих глаз. Подозрение на глаукому правого глаза.
Используя предложенный алгоритм анализа выявлены обширная бета-зона (фиг. 7А) и грубые нарушения перипапиллярного кровотока (обнажение крупных сосудов артериального круга Цинна-Галлера и полная облитерация мелких ветвей в зоне ППА) (фиг. 7Б).
Пациентке был выставлен диагноз ОУГ с нетолерантным уровнем ВГД и запланировано хирургическое вмешательство.
Таким образом, с учетом имеющихся данных о том, что хориоидея является основным и ведущим коллектором, участвующим в кровоснабжении головки зрительного нерва, в трактовке механизмов формирования глаукомной оптической нейропатии становится вполне обоснованным учитывать ее структурные и функциональные изменения. Несомненно, что причиной формирования глаукомной оптической нейропатии следует считать ишемию ДЗН, возникающую вследствие нарушения перипапиллярного кровотока, имеющего хориоидальный источник кровоснабжения. Уменьшение же толщины хориоидеи у пациентов с глаукомой свидетельствует о несостоятельности трофических и метаболических процессов.
Выделение бета- и гамма-зон в области ППА определяют течение и развитие как миопических, так и глаукомных изменений ДЗН. Как при миопии, так и при глаукоме формирование ППА происходит при нарушении кровотока в хориоидальных перипапиллярных артериях. Очевидно, что увеличение площади ППА при глаукоме происходит за счет формирования бета-зоны при нарастании хориоидальной недостаточности, обусловленной колебаниями офтальмотонуса.