БЕСШОВНЫЙ ЛИМФОВЕНОЗНЫЙ АНАСТОМОЗ В СУБАДВЕНТИЦИАЛЬНОМ ТОННЕЛЕ
SEAMLESS LYMPHOVENOUS ANASTOMOSIS IN THE SUBADVENTIAL TUNNEL

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Известен способ наложения лимфовенозного анастомоза (скрытого типа) для лечения лимфедемы (Degni М. New techique lymphatic-venous anastomosis (buried type) for the treatment of lymphedema. Vasa. 1974; 3 (4): 479-83), который заключается в соединении лимфатического сосуда и вены путем втягивания его в просвет вены через отверстие в ее стенке с помощью шовной петли, проведенной через стенку вены, и фиксации методом затягивания шва на наружной поверхности стенки вены.
Недостатками этого способа является следующее:
- использование синтетической нити, которая частично остается в просвете вены и лимфатического сосуда;
- концевой отдел лимфатического сосуда фиксируется к эндотелию вены, что в дальнейшем может привести к его разрастанию и облитерации лимфососуда;
- герметизация пересеченной вены путем наложения узловых швов приводит к значительной травматизации вены и может вызвать ее тромбоз;
- использование двух швов фиксации лимфатического сосуда, приводящее к тому, что просвет его зияет внутри вены, что может вызвать рефлюкс крови в сосуд и развитие тромбоза;
- значительная шовная травма лимфатического сосуда и вены.
Техническая проблема - снижение травматичности операции. Техническим результатом изобретения является создание функционирующего безшовного лимфовенозного анастомоза.
В предлагаемом способе для фиксации лимфатического сосуда в просвете вены используют субадвентициальный тоннель длиной от 3 до 5 мм, в зависимости от диаметра вены. Адвентицию рассекают микроножницами, после чего под нее вводят пуговчатый микробуж, производят отслойку и формируют тоннель. Затем пересекают лимфатический сосуд, дистальный конец которого за кончик захватывают обратным крючком с игольчатым концом и вводят в тоннель. В конце тоннеля с помощью иглы прокалывают стенку вены, конец лимфатического сосуда вводят в просвет вены на расстояние 1-2 мм. С помощью микропинцета через стенку вены конец введенного в просвет вены лимфатического сосуда удерживают, обратный крючок с игольчатым концом удаляют, а лимфатический сосуд остается в вене.
Таким образом, предлагаемый способ отличается от прототипа тем, что отсутствует шовный инородный материал; конец лимфатического сосуда, введенного в просвет вены, фиксируется адвентицией; свободный конец лимфатического сосуда находится в просвете вены без фиксации к ее эндотелию; лимфатический сосуд в месте прохождения через стенку вены сжимается ее тканями, что препятствует рефлюксу крови в его просвет; истечение лимфы из конца лимфатического сосуда происходит при его сокращении и преодолении силы стенки вены, суживающей его ткани; создание естественного антирефлюксного механизма происходит за счет стенки вены; постоянный поток крови по вене при анастомозе по типу конец в бок создает естественный отток лимфы, препятствуя ее застою.
Пример 1. Перед операцией пациенту Б. проводят цветовую лимфографию. Субдермально ниже предполагаемого разреза вводят 0,3 мл синего красителя.
В средней трети предплечья по медиальной поверхности производят разрез кожи 3-4 см. В подкожной жировой клетчатке выделяют лимфатический сосуд и расположенную рядом вену. Лимфатический сосуд пересекают в проксимальном направлении, его проксимальный конец перевязывают. Дистальный конец лимфатического сосуда диаметром около 0,3 мм выделяют максимально дистально для создания достаточной его длины в 2-3 см, чтобы его конец достигал проксимального отдела вены в ране без натяжения. Выделяют вену диаметром 1,5-2 мм максимально в дистальном и проксимальном направлениях в границах раны.
На уровне середины расположения вены в ране в ее стенке производят надсечение адвентиции и с помощью пуговчатого бужа формируют субадветициональный тоннель на расстоянии около 5 мм.
Затем дистально и проксимально на вену накладываются клипсы.
Через тоннель в стенке вены вводится игольчатый буж, которым производят прокол вены в конце тоннеля. Прокол расширяют пуговчатым бужом. Кровь из вены удаляют, а просвет промывают физиологическим раствором с гепарином.
С помощью микропинцета и пуговчатого бужа лимфатический сосуд проводят по тоннелю и через отверстие в стенке вены вводят в ее просвет на 1-2 мм длины. Создается лимфовенозный анастомоз по типу конец в бок - лимфатический сосуд в ствол подкожной вены предплечья.
Проверку функционирования лимфовенозного анастомоза проводят методом сдавливания дистальных отделов конечностей. В случае заполнения просвета вены прокрашенной в синий цвет лимфой анастомоз признается функциональным. Клипсы снимают с вены. Производят пуск кровотока. Операция закончена. На рану накладывают косметический шов.
Пример 2. Перед операцией пациенту К. проводят цветовую лимфографию. Субдермально ниже предполагаемого разреза вводят 0,4 мл синего красителя.
В верхней трети голени по медиальной поверхности в проекции большой подкожной вены производят разрез кожи 3-5 см. В подкожной жировой клетчатке выделяют лимфатический сосуд. Выделяют большую подкожную вену и медиальный приток диаметром 2-3 мм. Лимфатический сосуд, расположенный рядом с притоком вены, пересекают в проксимальном направлении, его проксимальный конец перевязывают. Дистальный конец лимфатического сосуда диаметром около 0,4 мм выделяют максимально дистально для создания достаточной длины. В притоке большой подкожной вены на расстоянии 1-1,5 см от устья в ее стенке производят надсечение адвентиции и с помощью пуговчатого бужа формируют субадвентициальный тоннель на расстоянии около 5-6 мм.
Затем дистально и проксимально на венозный приток накладывают клипсы.
Через тоннель в стенке вены вводят игольчатый буж, которым проводят прокол вены в конце тоннеля. Прокол расширяют пуговчатым бужом. Кровь из вены удаляют, а просвет промывают физиологическим раствором с гепарином.
С помощью микропинцета и пуговчатого бужа лимфатический сосуд проводят по тоннелю и через отверстие в стенке вены вводят в ее просвет на 1-2 мм длины.
Создают бесшовный лимфовенозный анастомоз по типу конец в бок в притоке магистральной подкожной вены на голени.
Проверку функционирования лимфовенозного анастомоза проводят методом компрессии тканей около раны. При заполнении просвета вены синей лимфой анастомоз признают функциональным. Снимают клипсы с вены. Производится пуск кровотока. На рану накладывают шов, затем - повязку.
Таким образом, предлагаемый способ исключает использование шовного материала между лимфатическим сосудом и венозной стенкой.
Эластичные свойства субадвентициального тоннеля являются дополнительным клапанным механизмом, при котором снижается риск рефлюкса крови в лимфатический сосуд. При сокращении лимфатического сосуда давление в нем повышается, и лимфа, преодолевая сдавление в субадвентициальном тоннеле, истекает в просвет вены. Таким образом, способ значительно упрощает операцию и снижает травматичность лимфатического сосуда.