ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОКАЗАНИЙ К ВЫБОРУ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТОКОНУСА II-III СТАДИЙ
DETERMINATION OF DIFFERENTIATED INDICATIONS FOR CHOICE OF THE METHOD OF TREATING KERATOCONUS II-III STAGES

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения патогенетически обоснованного лечения кератоконуса II и III стадии по классификации Amsler.
Актуальность кератоконуса определяется современными тенденциями к росту заболеваемости, двусторонним поражением органа зрения, широким возрастным диапазоном - от 10 до 89 лет, социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте (Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., 2006).
Известен способ определения дифференцированных показаний к выбору метода лечения начального и развитого кератоконуса (Измайлова С.Б., Малюгин Б.Э., Майчук Н.В., Тахчиди X.П., Мороз З.И. Способ определения дифференцированных показаний к выбору метода лечения начального и развитого кератоконуса. Патент RU 2400190). Суть данного способа заключается в определении толщины роговицы по всем точкам методом оптической когерентной томографии (ОКТ) с исследованием структуры роговицы методом конфокальной микроскопии с подсчетом эндотелиальных клеток, а также топографии роговицы методом компьютерной кератотопографии. И если толщина роговицы в центре менее 450 мкм, а при конфокальной микроскопии выявляются изменения преимущественно в задних слоях стромы, выражающиеся в вертикально ориентированных складках ее супраэндотелиальной части, рекомендуется производить интрастромальную кератопластику с введением роговичного имплантата в форме полукольца и коррекцию остаточной аметропии методом имплантации факичных торических интраокулярных линз. Если толщина роговицы в центре по данным ОКТ более 450 мкм, а при конфокальной микроскопии выявляются изменения в передних слоях стромы, выражающиеся в складках хаотичного характера, тогда показано комплексное лечение, включающее интрастромальную кератопластику с введением роговичного имплантата в форме полукольца и коррекцию остаточной аметропии методом трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии.
Недостатком данного способа является низкий рефракционный эффект и высокий риск протрузии интрастромальных сегментов у пациентов с кератоконусом III стадии при минимальной толщине роговицы менее 400 мкм, среднем значении кератометрии (Кср) более 55,0D, максимальном значении кератометрии (Kmax) более 60,0D, особенно при сочетании с миопией средней и высокой степени. Данный способ не учитывает прогрессирование кератоконуса и биомеханическую стабильность роговицы, отсутствует возможность корригировать положение сегмента внутри интрастромального тоннеля. Учитывая сложность расчета факичных торических интраокулярных линз у пациентов с кератоконусом в связи с неправильным роговичным астигматизмом, применение колец MyoRing позволяет отказаться от их применения вторым этапом в связи с более значительной коррекцией неправильного роговичного астигматизма сразу в один этап.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа определения дифференцированных показаний к выбору метода лечения кератоконуса II и III стадий, основанных не только на стадии кератоконуса, но и учитывающих его прогрессирование.
Техническим результатом изобретения является снижение риска послеоперационных осложнений, достижение высоких функциональных результатов в послеоперационном периоде, сокращение сроков реабилитации пациентов и улучшение качества их жизни.
Технический результат достигается тем, что в способе определения показаний к выбору метода лечения кератоконуса II и III стадий, основанном на определении прогрессирования заболевания, биомеханических свойств и параметров роговичной поверхности, производят комплексное предоперационное обследование пациентов, включающее: визометрию с опеределением некорригированной (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ), определение минимальной толщины роговицы по данным пахиметрических карт с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы, Кср, Kmax по данным кератотопографических карт, фактор резистентности роговицы (CRF) и корнеальный гистерезис (СН) по данным анализатора вязко-эластических свойств роговицы (ORA). При диагностике прогрессирующего кератоконуса у пациентов с минимальной толщиной роговицы менее 400 мкм, Кср более 55,0D, Kmax более 60,0D, особенно при сочетании с миопией средней и высокой степени, рекомендуется выполнять комбинированную операцию - имплантацию колец MyoRing в интрастромальный карман диаметром 9 мм, сформированный на глубине 80% от толщины роговицы в сочетании с интрастромальным кросслинкингом роговичного коллагена (КРК); если у пациентов с прогрессирующим кератоконусом минимальная толщина роговицы более 400 мкм, Кср менее 55,0D, Kmax менее 60,0D, то рекомендуется одномоментная или последовательная с интервалом 3-6 мес имплантация интрастромальных сегментов и КРК. Предпочтительное применение в данном случае интрастромальных сегментов перед кольцами MyoRing связано с увеличением CRF и СН в отдаленном послеоперационном периоде на 30-35% по сравнению с их повышением на 18-22% после имплантации колец MyoRing. При отсутствии прогрессирования кератоконуса II и III стадии и непереносимости очковой и контактной коррекции предпочтительна имплантация колец MyoRing по сравнению с имплантацией интрастромальных сегментов в связи с возможностью коррекции их положения в послеоперационном периоде, что позволяет достичь более высокой остроты зрения и гарантированного захвата зоны кератэктазии в проекции кольца.
Критериями прогрессирования кератоконуса является наличие хотя бы одного из следующих показателей (по отношению к данным за последний год наблюдения): серия кератотопограмм, указывающих на увеличение Kmax на 1 и более диоптрий, увеличение астигматизма на 1 и более диоптрий, ухудшения НКОЗ, КОЗ на 2 строки и более, снижение CRF и СН на 1 и более мм рт.ст.
Способ лечения согласно изобретению осуществляется следующим образом. Всем пациентам проводится визометрия с определением НКОЗ и КОЗ, компьютерное топографическое исследование с опеределением значений Кср, Kmax, оптическая когерентная томография роговицы с определением локализации и значения минимальной толщины роговицы, анализ вязко-эластических свойств роговицы с определением CRF и СН, а также анализ вышеприведенных параметров в динамике для определения прогрессирования кератоконуса. При отсутствии прогрессирования кератоконуса и непереносимости очковой и контактной коррекции при кератоконусе II и III стадии предпочтительна имплантация колец MyoRing по сравнению с имплантацией интрастромальных сегментов в связи с возможностью коррекции положения кольца MyoRing в послеоперационном периоде, что позволяет достичь более высокой остроты зрения и гарантированного захвата зоны кератэктазии в проекции кольца. При прогрессирующем кератоконусе у пациентов с минимальной толщиной роговицы менее 400 мкм, Кср более 55,0D, Kmax более 60,0D, особенно при сочетании с миопией средней и высокой степени, рекомендуется выполнять комбинированную операцию - имплантацию колец MyoRing в интрастромальный карман диаметром 9 мм, сформированный на глубине 80% от толщины роговицы в сочетании с интрастромальным КРК. Если у пациентов с прогрессирующем кератоконусом минимальная толщина роговицы более 400 мкм, Кср менее 55,0D, Kmax менее 60,0D, то рекомендуется одномоментная или последовательная с интервалом 3-6 мес имплантация интрастромальных сегментов и КРК. Предпочтительное применение в данном случае интрастромальных сегментов перед кольцами MyoRing связано с увеличением CRF и СН в отдаленном послеоперационном периоде на 30-35% по сравнению с 18-22% после имплантации колец MyoRing.
Результаты данного способа определения дифференцированных показаний к выбору метода лечения кератоконуса II и III стадий подтверждены клиническими методами исследования (визометрия, рефрактометрия, офтальмометрия, биомикроскопия и др.), данными пахиметрических карт, выполненными на оптическом когерентном томографе роговицы OCT RTVue 100-САМ (Optovue, Inc., США), компьютерным топографическим исследованием на кератотопографе Tomey-3 (Tomey, Япония), анализом вязко-эластических свойств роговицы на аппарате ORA (Reichert, США).
Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент Д., 27 лет. Диагноз: OD - кератоконус III стадии по классификации Amsler, OS - кератоконус I стадии. Острота зрения правого глаза 0,08 н/к, кератометрия ах 165° 62,42D × 58,30D, Кср - 60,36D, Kmax - 68,8D, соответствует 5 мм зрачковой зоне. По данным компьютерной топографии роговицы определяется типичная фигура «капли» с эктазией роговицы в нижнем внутреннем квадранте. По данным, регистрируемым ORA, CRF составил 5,7 мм рт.ст., CH - 7,3 мм рт.ст. Минимальные данные пахиметрии по данным OCT RTVue 100-САМ - 380 мкм. При анализе роговичных параметров за последний год наблюдения отсутствуют данные за прогрессирование кератоконуса. Учитывая отсутствие прогрессирования кератоконуса, низкую некорригированную остроту зрения, пациенту под местной анестезией раствором алкаина была проведена интрастромальная имплантация кольца MyoRing диаметром 5 мм и высотой 320 мкм в предварительно сформированный с помощью фемтосекундного лазера интрастромальный карман на глубине 300 мкм, диаметром 9 мм. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При выписке острота зрения OD 0,3 н/к. Кератометрия 150° 52,41D × 48,30D. Рефрактометрия sph +1,5 cyl - 2,75 ах 171. По данным ORA CRF составил 6,6 мм рт.ст., СН - 8,1 мм рт.ст. Минимальное значение пахиметрии - 384 мкм. Через 12 месяцев острота зрения OD 0,5 н/к. Кератометрия OD - ах 145° 49,20 D × 47,30 D. Рефрактометрия sph - 1,0 cyl - 1,5 ах 155°. Минимальное значение пахиметрии - 385 мкм. По данным ORA CRF составил 6,9 мм рт.ст., СН - 8,8 мм рт.ст. Вышеуказанные параметры роговицы остаются стабильными и через 24 мес после операции.
2
Пример 2. Пациент С., 25 лет. Диагноз: OD - прогрессирующий кератоконус II стадии по классификации Amsler, OS - кератоконус I стадии. Острота зрения правого глаза 0,3 н/к, кератометрия ах 175° 52,4D × 49,30D, Кср - 50,85D, Kmax - 54,6D, соответствует 5 мм зрачковой зоне. По данным компьютерной топографии роговицы определяется типичная фигура «капли» с эктазией роговицы в нижнем внутреннем квадранте. По данным, регистрируемым ORA, CRF составил 5,9 мм рт.ст., СН - 6,6 мм рт.ст. Минимальные данные пахиметрии по данным OCT RTVue 100-САМ - 440 мкм. При анализе роговичных параметров за последний год выявлено прогрессирование кератоконуса. Учитывая прогрессирование кератоконуса, минимальное значение толщины роговицы более 400 мкм, Кср менее 55,0D, Kmax менее 60,0D пациенту под местной анестезией раствором алкаина была проведена интрастромальная имплантация интрастромального сегмента 160 градусов, высотой 250 мкм в предварительно сформированный с помощью фемтосекундного лазера интрастромальный тоннель на глубине 350 мкм с одномоментным выполнением КРК путем удаления роговичного эпителия диаметром 9 мм с помощью шпателя с последующей инсталляцией 0,1% раствора рибофлавина в течение 15 минут, затем облучение ультрафиолетовым светом длиной волны 375-376 нм и плотностью мощности 3 мвт/см на аппарате Evolution (ООО Трансконтакт, г. Москва) с расстояния 10 см от поверхности роговицы в течение 30 минут. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При выписке острота зрения OD снизилась до 0,1 sph - 1,5=0,2, что связано с формированием псевдохейза, обычно проходящего через 3 мес после операции. Кератометрия 150° 45,21 D × 43,10 D. Рефрактометрия sph - 1,0 cyl - 1,75 ах 170. По данным ORA CRF составил 7,4 мм рт.ст., СН - 8,2 мм рт.ст. Минимальное значение пахиметрии - 444 мкм. Через 12 месяцев острота зрения OD 0,4 sph - 1,5=0,5. Кератометрия OD - ах 145° 44,21 D × 42,9 D. Рефрактометрия sph - 1,0 cyl - 1,0 ах 165°. Минимальное значение пахиметрии - 445 мкм. По данным ORA CRF составил 7,7 мм рт.ст., СН - 8,7 мм рт.ст. Вышеуказанные параметры роговицы остаются стабильными и через 24 мес после операции.
Пример 3. Пациент С., 22 года. Диагноз: OD - кератоконус III стадии по классификации Amsler, OS - кератоконус II стадии. Острота зрения правого глаза 0,02 sph - 12,0D = 0,1, кератометрия ах 160° 58,12D × 55,10D, Кср - 56,61D, Kmax - 63,1D, соответствует 5 мм зрачковой зоне. По данным компьютерной топографии роговицы определяется типичная фигура «капли» с эктазией роговицы в нижнем внутреннем квадранте. По данным, регистрируемым ORA, CRF составил 4,2 мм рт.ст., СН - 6,1 мм рт.ст. Минимальные данные пахиметрии по данным OCT RTVue 100-САМ - 388 мкм. Переднезадняя ось OD - 27,6 мм. При анализе роговичных параметров за последний год выявлено прогрессирование кератоконуса. Учитывая прогрессирование кератоконуса, сочетание его с миопией высокой степени, минимальное значение толщины роговицы менее 400 мкм, Кср более 55,0D, Kmax более 60,0D, пациенту под местной анестезией раствором алкаина была проведена интрастромальная имплантация кольца MyoRing диаметром 5 мм и высотой 340 мкм в предварительно сформированный с помощью фемтосекундного лазера интрастромальный карман на глубине 310 мкм, диаметром 9 мм. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При выписке острота зрения OD 0,2 sph - 1,5 = 0,3. Кератометрия OD 160° 40,12 D × 37,20 D. Рефрактометрия sph - 2,0 cyl - 2,0 ах 163. По данным ORA CRF составил 4,5 мм рт.ст., СН - 6,5 мм рт.ст. Минимальное значение пахиметрии - 390 мкм. Через 12 месяцев острота зрения OD 0,3 sph - 1,5 cyl - 1,5 = 0,5. Кератометрия OD 160° 39,45 D × 37,8 D. Рефрактометрия sph - 1,75 cyl - 1,75 ах 163°. Минимальное значение пахиметрии - 389 мкм. По данным ORA CRF составил 5,0 мм рт.ст., СН - 7,2 мм рт.ст. Вышеуказанные параметры роговицы остаются стабильными и через 24 мес после операции.