СПОСОБ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD OF MEDICAL REHABILITATION AFTER CEREBRAL STROKE

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, физиотерапии и может быть использовано для восстановительного лечения больных после ишемического инсульта головного мозга в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений.
2
Известен способ лечения органических поражений головного мозга путем воздействия излучением крайне высокой частоты на ладонные поверхности обеих кистей рук и подошвенные поверхности обеих стоп длинами волн 5,6 и 7,1 мм с чередованием их через день, мощностью излучения 10 мВт/см, ежедневным воздействием в течение 5-10 дней (патент РФ №2 131 277 C1, 19.09.1995).
Недостатком известного способа является невысокие эффективность и полнота восстановления поврежденных в результате заболевания функций, опосредованное воздействие на пораженный головной мозг через периферические зоны, необходимость проведения дополнительных многократных электроэнцефалографических исследований.
Известен способ восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга трансцеребральным электротерапевтическим воздействием, согласно которому проводят электростимуляцию биполярным импульсным током 30-100 мкА с частотой 0,5-20 Гц, продолжительностью воздействия 1 мин на позицию электродов, курсом лечения 2-10 процедур, располагая электроды в определенном порядке, а именно, первая позиция электродов:
лоб - затылок, вторая: лоб - конечность и/или проекция моторной области коры на скальпе - конечность при двигательных нарушениях и/или лоб - проекция зоны Брока или Вернике на скальпе при нарушениях речи (патент РФ №2157259 С2, 29.04.1998 - прототип).
Недостатком известного способа является невысокие эффективность и полнота восстановления поврежденных в результате заболевания функций, длительные сроки их восстановления, ограниченность использования способа лишь в остром периоде инсульта, так как в восстановительном периоде и периоде остаточных явлений, применяемый слабый импульсный ток не оказывает заметного терапевтического эффекта.
Изобретением решается задача повышения эффективности восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга путем применения комбинированного трансцеребрального электротерапевтического воздействия.
Достигается это тем, что способ регламентирует виды и комбинацию физических факторов воздействия, их взаимную корреляцию, последовательность, режимы, продолжительность и дискретность воздействия, порядок варьирования уровня и меры воздействия, а также нормирует необходимые электротехнические характеристики воздействия.
Сущность изобретения заключается в том, что известный способ восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга трансцеребральным электротерапевтическим воздействием осуществляют комбинацией двух физических факторов последовательно с интервалом в 2 часа, ежедневно, курсом 12 процедур каждого фактора, в частности, битемпоральным воздействием электрическим полем высокой частоты 27,12 МГц, в атермической - олиготермической дозах мощностью от 15-20 до 20-30 Вт, продолжительностью воздействия от 7 минут при постепенном увеличении продолжительности каждой следующей процедуры на 2 минуты до 15 минут и последующим через 2 часа глазнично-ретромастоидальным воздействием импульсными токами электросна, с частотой импульса 10 Гц и его длительностью 0,5 мс, силой тока 2-10 мА, продолжительностью воздействия от 15 минут при постепенном увеличении продолжительности каждой следующей процедуры на 5 минут до 45 минут.
Отличительные признаки предложенного способа восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга от прототипа заключаются в том, что воздействуют комбинацией двух физических факторов последовательно с интервалом в 2 часа, ежедневно, курсом 12 процедур каждого фактора: битемпоральным воздействием электрическим полем высокой частоты 27,12 МГц, в атермической - олиготермической дозах мощностью от 15-20 до 20-30 Вт, продолжительностью воздействия от 7 минут при постепенном увеличении продолжительности каждой следующей процедуры на 2 минуты до 15 минут и последующим через 2 часа глазнично-ретромастоидальным воздействием импульсными токами электросна, с частотой импульса 10 Гц и его длительностью 0,5 мс, силой тока 2-10 мА, продолжительностью воздействия от 15 минут при постепенном увеличении продолжительности каждой следующей процедуры на 5 минут до 45 минут.
Указанные признаки способа восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга необходимы и достаточны во всех случаях выполнения способа с достижением вышеуказанного результата.
Описание предлагаемого способа восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга является примером его осуществления. Для осуществления способа требуется известная физиотерапевтическая аппаратура, используемая в лечебных учреждениях.
Способ восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга осуществляют следующим образом. При реализации способа используют аппарат, генерирующий электрическое поле высокой частоты (международной частоты) 27,12 МГц, а также аппарат, генерирующий импульсные токи электросна.
В нашей медицинской практике для терапии электрическим полем высокой частоты использовался аппарат «Ундатерм» с 7 ступенями регулировки мощности от 10 до 80 Вт и автоматической настройкой в резонанс анодного (генераторного) терапевтического контура, включающего излучатели, конденсаторные пластины и ткани больного.
Воздействие первым физическим фактором из предлагаемой комбинации двух факторов - электрическим полем высокой частоты, проводилось в следующих условиях. Пациента располагали сидя в удобном для него положении. Битемпорально - поперечно с зазором не более 3 см в области височных костей располагали парные конденсаторные пластины №3 (диаметром 12 см). Суммарный зазор между пластинами и поверхностью кожи не превышал 6 см. Устанавливали дискретно атермическую дозу: мощностью 1 ступени (15-20 Вт) в первые 5 процедур и затем олиготермическую дозу мощностью 2 ступени (20-30 Вт) с 6 по 12 процедуру. Длительность воздействия - 7 минут в первую процедуру, увеличивали на 2 минуты в каждую последующую до 15 минут и с 5 по 12 процедуры воздействовали 15 минут. Контролировали правильность настройки выходного контура в резонанс посредством индикатора настройки - неоновой лампочки, в которой при помещении в поле высокой частоты возникает тлеющий разряд. При проведении процедуры контролировалось отсутствие болевых или других неприятных ощущений у пациента.
Последовательно через 2 часа воздействовали вторым физическим фактором из предлагаемой комбинации двух факторов - импульсными токами электросна, в следующих условиях. Использовали аппарат «Электросон-5» (ЭС-10-5). Процедуры проводили в затемненном помещении, изолированном от шума. Пациента располагали в положение лежа. Использовали глазнично-ретромастоидальную методику наложения электродов. Применяли резиновую полумаску с раздвоенными электродами, в гнезда которых вставляли смоченные водой гидрофильные прокладки толщиной 1 см. Глазные электроды размещали на закрытых веках и соединяли с катодом, затылочные электроды фиксировали на сосцевидных отростках височных костей и присоединяли к аноду. Частота следования импульсов составляла 10 Гц, а их длительность - 0,5 мс. Сила тока находилась в пределах от 2 до 10 мА. Продолжительность воздействия - 15 минут в первую процедуру, увеличивали в каждую последующую процедуру на 5 минут и доводили до 45 минут. С 7 по 12 процедуру время терапии электросном составляло 45 минут. Силу тока дозировали по ощущению больным легких покалываний, постукиваний или безболезненной вибрации под электродами. Никаких неприятных ощущений во время процедуры не возникало. У больного во время процедуры наступало дремотное состояние, сонливость, урежение частоты сердечных сокращений и дыхания. После окончания процедуры через 30-60 минут возникала фаза активации, которая проявлялась в ощущении больным бодрости и свежести, повышении работоспособности, улучшении настроения.
Курс ежедневно проводимой терапии комбинацией двух физических факторов составлял по 12 процедур каждого фактора.
Несмотря на определенные достижения в реабилитации больных после инсульта при помощи лекарственных препаратов, ЛФК, кинезитерапии, массажа, проблема эффективности восстановительного лечения остается нерешенной. Использование фармакологических средств ограничено наличием различных сопутствующих заболеваний, в том числе и аллергических. Побочные действия, необходимость медикаментозной коррекции, снижение эффективности препаратов в результате их длительного применения усугубляют нерешенность проблемы восстановительной терапии. Кроме того высокая стоимость ряда медикаментов, в особенности эффективных препаратов нового поколения делает их доступными не для всех.
Использование физических факторов, как разновидности немедикаментозного лечения привлекает тем, что физиотерапия в лечении больных эффективна, имеет большой выбор средств лечения, не вызывает осложнений, аллергических реакций, хорошо переносится пациентами и экономически оправдана. При этом физиотерапевтические лечебные эффекты представляется возможным усилить и ускорить посредством применения комплексной терапии, состоящей из комбинации различных сочетаемых физических факторов.
Правильный подбор комбинации физических факторов обусловливает повышение и ускорение эффективности восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга. Повышение эффективности терапии при применении двух физических факторов происходит в результате сложения лечебных эффектов действующих в одном направлении факторов и потенцирования одного фактора другим, при учете стадии заболевания, возраста, индивидуальной реактивности организма больного, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Применение лечебных физических факторов трансцеребрально сопровождается генерализованным характером ответных реакций, включением ведущих нейрогуморальных и иммунных механизмов гомеостаза. Высокая селективная чувствительность срединно-расположенных структур центральной нервной системы - таламо-гипоталамо-гипофизарной и лимбической систем к трансцеребральной терапии электрическим полем высокой частоты, а также к импульсным электрическим токам, позволяющая минимальной интенсивностью физического фактора модулировать направлением и выраженностью эффектов нейродинамических процессов центральной нервной системы, имеет существенное значение для нейрореабилитации. Учитывая это, подобран предлагаемый комплекс трансцеребральной электротерапии комбинацией электрического поля высокой частоты с импульсными токами электросна с целью восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга.
Электромагнитное поле и импульсные электрические токи избирательно действуют на структуры мозга, что обеспечивается свойственным им индивидуальным паттерном распространения во внутричерепном пространстве и тканях головного мозга, поглощения и трансформации энергии в первичные биологические эффекты. Целенаправленное применение электромагнитного поля (27,12 МГц) и импульсных электрических токов в восстановительном периоде церебрального инсульта основано на экспериментальных данных, свидетельствующих о фактор-зависимом усилении на клеточном и тканевом уровнях процессов нейропластичности (структурно-функциональной адаптации), обеспечивающей реорганизацию и восстановление нарушенных церебральных функций. Кроме того, благодаря перестройке механизмов центральной регуляции функциональных систем с активацией в них процессов долговременной адаптации формируются долгосрочные эффекты трансцеребральной электротерапии. Приведенные аргументы определяют целесообразность выбранной комбинации трансцеребрального применения электрического поля высокой частоты (27,12 МГц) и импульсных токов электросна в восстановительном лечении больных после инсульта головного мозга.
Среди электромагнитных полей различного диапазона: милли-, санти-, дециметровых, метровых и декаметровых наиболее рациональным при трансцеребральном воздействии является использование длинноволнового излучения области дорезонансных частот, в частности токов диапазона высокой частоты (27,12 МГц), при которых распределение энергии равномерно и фактор обладает сквозным проникающим действием, в отличие от токов диапазона сверхвысокой частоты. Трансцеребральное применение электромагнитного поля диапазона сверхвысокой частоты ограничено из-за сложности локализации точного воздействия и дозирования энергии, а также образования «горячих точек». Тепловой компонент действия высокочастотных магнитных полей вызывает нагрев облучаемых тканей на 2-4°С на глубину до 8-12 см, что исключает возможность их использования трансцеребрально.
Выбор электрического поля высокой частоты 27,12 МГц для трансцеребрального комбинированного воздействия в восстановительном лечении больных после инсульта головного мозга был также обусловлен имеющимися научными данными, свидетельствующими об эффективности трансцеребрального применения высокочастотного электрического поля (27,12 МГц) у больных после инсульта, в отличие от электрического поля ультравысокой частоты 40,68 МГц, не применяемого для трансцеребрального воздействия.
Согласно принципу комплексного лечения физическими факторами при комбинации последовательно двух факторов необходимо соблюдать определенный временной интервал, который позволяет организму адаптироваться и быть готовым к воздействию следующего физического фактора. Однако интервал между физическими факторами не должен быть излишне долгим, чтобы не мешать потенцированию одного фактора другим и проявлению новых лечебных эффектов, а также не препятствовать увеличению продолжительности последействия физических факторов. Поэтому для последовательного воздействия комбинацией электрического поля высокой частоты с электросном установлен интервал в 2 часа, как максимально рациональный. Так, применение меньшего интервала приводит к утомлению пациентов, кроме того, наличие сопутствующей патологии у больных после инсульта грозит обострением заболеваний в результате срыва механизмов регуляции и адаптации организма. Применение более длительного интервала снижает эффективность комбинированной трансцеребральной электротерапии.
Согласно принципу курсового лечения физическими факторами оптимальный терапевтический эффект наступает в результате проведения курсовой терапии, так как морфофункциональные изменения, возникающие после проведения начальной процедуры, углубляются и закрепляются последующими. Учитывая это, подобранный курс трансцеребральной комбинированной электротерапии составляет 12 ежедневных процедур каждого фактора, что обеспечивает суммацию лечебных эффектов физических факторов и длительное последействие курса физиотерапии.
Продолжительность курсовой терапии в 12 процедур основана на том, что инсульт головного мозга в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений - состояние не острое, но длительное, требующее адекватной терапии, и курс в 6-11 процедур не вызывает должного терапевтического эффекта, как и курс в 13-15 процедур не дает повышения эффективности восстановительного лечения, а дальнейшее увеличение продолжительности курса вызывает развитие адаптации организма к применяемым физическим факторам и существенно снижает эффективность их лечебного действия.
Установлено, что ежедневное проведение курса терапии комбинацией электрического поля высокой частоты с импульсными токами электросна более эффективно, поскольку проведение процедур через 1 или 2 дня при комплексном лечении физическими факторами не вызывает должного усиления терапевтического эффекта, а воздействие 2 раза в день комбинацией двух факторов общего действия, вызывающее выраженную генерализованную реакцию организма, противопоказано, так как в этом случае суммация их действия становится сверхсильной, превышающей физиологические возможности организма больного, и может вызвать противоположный эффект.
Для осуществления способа восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга использованы существующие физиотерапевтические приборы, что исключает необходимость проведения специальных медико-технических разработок и создания новой техники. Физико-технические характеристики применяемых приборов соответствуют их существующим нормативным значениям и диапазонам варьирования, принятым и утвержденным в установленном порядке: высокочастотное электрическое поле, генерируемое аппаратом «Ундатерм», с разрешающей частотой 27,12±0,16 МГц и длиной волны 11,05 м (используемые в способе значения), выходная мощность от 10 до 80 Вт (используемый в способе диапазон - 15-20 Вт - 20-30 Вт), парные конденсаторные пластины номером 1, 2 и 3 диаметром 36, 80 и 120 мм соответственно (используемые в способе пластины - №3 диаметром 120 мм), а также импульсные токи прямоугольной формы частотой 5-160 Гц (используемое в способе значение - 10 Гц), длительностью 0,5 мс (используемое в способе значение - 0,5 мс), генерируемые аппаратом «Электросон-5», при силе тока от 0 до 10 мА (используемый в способе диапазон - 2-10 мА) и толщине гидрофильных прокладок - 1 см.
В восстановительном лечении больных после инсульта головного мозга при трансцеребральном воздействии электрическим полем высокой частоты используют лобно-затылочное и битемпоральное расположение конденсаторных пластин. Эффективность терапии при обоих вариантах расположения конденсаторных пластин не имеет значимых различий. Электрическое поле высокой частоты обладает сквозным проникающим действием, в связи с чем локализация пластин не оказывает существенного значения. Однако битемпоральное размещение конденсаторных пластин предпочтительнее лобно-затылочного, так как при таком предпочтительном расположении пластин у пациента не возникает при проведении процедуры физического напряжения и, следовательно, битемпоральное расположение пластин является более удобным для пациента.
При трансцеребральном воздействии электрическим полем высокой частоты используют мощность от 15-20 Вт (атермическая доза) до 30-40 Вт (олиготермическая доза). Имеющиеся экспериментальные данные свидетельствуют о перспективности применения низкоинтенсивных электромагнитных полей в атермических дозах непосредственно на мозг, что достоверно повышает темпы нейропластических процессов, выраженность и зрелость которых имеет положительную корреляционную связь с регрессом очагового неврологического дефицита. Принимая во внимание высокую чувствительность нервной системы к электрическому полю высокой частоты при трансцеребральном применении, даже при воздействии токами малой мощности можно способствовать быстрому повышению уровня мобилизации функциональных резервов организма и восстановлению нарушенной адаптации. Поэтому, учитывая возраст больных церебральным инсультом (наиболее высокая заболеваемость в возрасте от 50 до 70 лет), частое наличие основного сосудистого заболевания мозга - дисциркуляторной энцефалопатии, поражения магистральных артерий головного мозга и сопутствующей патологии, в первую очередь кардиальной (ИБС, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия, нарушения ритма, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения), эндокринной (сахарный диабет II типа) и др., следует отдать предпочтение применению доз от атермических (мощностью 15-20 Вт) до олиготермических (мощностью 20-30 Вт). Это также учитывает опасность чрезмерного повышения интенсивности лечебных физических факторов, приводящего к срыву механизмов регуляции и адаптации организма и переходу саногенетических механизмов в патогенетические.
Согласно принципу динамического лечения физическими факторами необходимо проводить постоянную коррекцию параметров применяемой физиотерапии в течение всего периода лечения больного. Постоянная коррекция параметров препятствует развитию адаптации организма пациента к воздействующим физическим факторам, при которой происходит ослабление раздражающей активности физических факторов, а также снижается их терапевтический эффект. Поэтому для предупреждения адаптации пациента к воздействующим физическим факторам дозиметрические параметры изменяли: дискретно увеличивали мощность от 15-20 до 20-30 Вт и постепенно наращивали время процедур терапии электрическим полем высокой частоты от 7 до 15 минут, а также продолжительность процедур терапии электросном от 15 до 45 минут.
Продолжительность процедур трансцеребрального воздействия электрическим полем высокой частоты колеблется от 7 до 15 минут. Минимальное время эффективного воздействия, при котором реализуются лечебные эффекты электрического поля высокой частоты при трансцеребральном применении, равно 7 минутам. Учитывая это, мы установили длительность первой процедуры - 7 минут и каждую последующую процедуру увеличивали на 2 минуты до 15 минут, а с 5 по 12 воздействовали 15 минут. Увеличение продолжительности процедуры терапии электрическим полем высокой частоты более 15 минут не приводит к усилению лечебных эффектов и может грозить срывом механизмов регуляции и адаптации. Учитывая это, максимальное время трансцеребральной терапии электрическим полем высокой частоты ограничено 15 минутами. Для постепенного увеличения продолжительности процедуры принят шаг - 2 минуты как рациональная величина, обеспечивающая весьма плавное изменение дозиметрического параметра. При нарастании длительности процедуры с меньшим шагом, равным 1 минуте, тормозится развитие лечебных эффектов электрического поля высокой частоты, а при нарастании длительности процедуры с большим шагом, равным 3 минутам, быстро и рано достигается максимальное время процедуры (15 минут) и теряется принцип постепенного изменения параметров, что провоцирует быстрое развитие адаптации организма к применяемому физическому фактору.
Лечебное воздействие импульсными токами электросна осуществляют при лобно-ретромастоидальном и глазнично-ретромастоидальном расположении электродов. Для реализации лечебных эффектов электросна необходимо обеспечение максимальной плотности тока по ходу сосудов основания мозга, так как при этом происходит наибольшее влияние токов на расположенные вблизи основания мозга подкорково-стволовые образования. При глазнично-сосцевидном расположении электродов импульсные токи, беспрепятственно проникая непосредственно через глазницы в полость черепа, распространяются по ходу сосудов основания мозга, имея максимальную плотность тока, в отличие от лобно-сосцевидного расположения, при котором ослабляется результативность физиотерапевтического воздействия вследствие некоторого экранирующего эффекта лобных костей. Учитывая данные особенности, глазнично-ретромастоидальное расположение электродов для лечебного воздействия на структуры головного мозга предпочтительнее, так как является более действенным в восстановительном лечении больных после инсульта головного мозга.
Применение импульсных токов электросна для восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга обусловливает эффекты, зависящие от выбранной частоты следования импульсов. Частоту прямоугольных токов подбирают по состоянию пациента, так как низкие частоты (5-20 Гц) оказывают тормозящее действие на центральную нервную систему, в то время как высокие (40-100 Гц) - возбуждающее. Согласно применяемому при трансцеребральной импульсной электротерапии принципу дозирования по частоте при заболеваниях, в основе которых лежат органические, дегенеративные процессы в сосудах и образованиях головного мозга, используют частоту 5-20 Гц, так как в этих пределах наступает лечебный эффект. Однако для восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга целесообразнее применение импульсных токов частотой 10 Гц, так как импульсные токи при такой частоте оказывают наиболее седативное и стресслимитирующее влияние, а также гипотензивное, гиполипидемическое и антиоксидантное действие, вызывают коррекцию нарушений углеводного и липидного обменов при сахарном диабете. Кроме того, токи таких частот лучше переносятся больными атеросклерозом сосудов головного мозга, что важно в восстановительной терапии постинсультных больных, поскольку эти нарушения (причем нередко и все), имеют место при церебральном инсульте.
В настоящее время для терапии электросном используют токи прямоугольной формы малой силы 2-10 мА с длительностью импульсов 0,5 мс. В аппаратах электросна установлены физико-технические параметры, соответствующие существующим характеристикам токов, применяемых для терапии электросном. Современной медицинской промышленностью выпускается серийный аппарат «Электросон-5» (ЭС-10-5). Кроме того, во многих лечебно-профилактических учреждениях используется аппарат «Электросон - 4Т» (ЭС-АТ). Эти приборы имеют заданные силу тока от 0 до 10 мА и длительность импульсов - 0,5 мс, используемые при трансцеребральном электролечебном воздействии. Ранее выпускалась аппаратура с заданной длительностью импульсов - 0,2-0,5 мс и поэтому терапия электросном проводилась при длительности импульсов тока 0,2-0,5 мс. В соответствии с физико-техническими характеристиками применяемых приборов для терапии электросном в восстановительном лечении больных после инсульта головного мозга используются импульсные токи электросна длительностью 0,5 мс.
В терапии электросном при комбинированном лечении с электрическим полем высокой частоты применяют силу тока величиной 2-10 мА. Это обусловлено тем, что дозирование силы тока осуществляют по минимальному ощущению пациентом чувства в виде покалывания, постукивания, отдельных толчков, сползания электродов, нерезкого давления, легкого дуновения, ползания «мурашек», свидетельствующим о реализации лечебного действия импульсных токов электросна. Эти ощущения не возникают у пациента при силе тока ниже 2 мА, но появляются, в зависимости от индивидуальной чувствительности, при силе тока в пределах 2-10 мА. Силу импульсных токов выше 10 мА при терапии электросном не используют, так как токи большей силы вызывают неприятные ощущения у пациента, формируют реакцию дезадаптации и могут вызвать обострение патологического процесса.
Согласно принципу индивидуального лечения физическими факторами комбинированное трансцеребральное электролечебное воздействие применяется в щадящем режиме, поскольку учитывает геронтологические особенности больных и их заболеваний. Немолодой возраст больных перенесших инсульт, наличие у них сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета и др., обусловливая невысокую реактивность организма и степень тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов, низкую лабильность вегетативной нервной системы, требуют более щадящего подхода при использовании физических факторов. В связи с этим при комбинированном воздействии с электрическим полем высокой частоты продолжительность первой процедуры электросна составляет 15 минут (когда традиционное время процедур электросна составляет 20-40 минут), так как при меньшей продолжительности: в 12-14 минут не возникают лечебные эффекты, а при большей продолжительности: от 16 и более минут - возрастает вероятность адаптации организма к получаемой физиотерапии. Поэтому для предупреждения адаптации пациента к воздействующим физическим факторам проводится постепенное нарастание длительности процедур на 5 минут в каждую последующую процедуру до 45 минут. Увеличение продолжительности процедуры электросна более 45 минут не приводит к усилению лечебных эффектов и для предупреждения срыва механизмов регуляции и адаптации организма дальнейшее наращивание времени воздействия свыше 45 минут нецелесообразно, а применение длительности менее 45 минут снижает эффективность комбинированной трансцеребральной электротерапии.
Наибольшая эффективность комбинированного трансцеребрального восстановительного лечения больных после инсульта головного мозга достигается при постепенном наращивании продолжительности процедур электросна с шагом в 5 минут. Так, при нарастании длительности процедур с меньшим шагом, равным, например, 4 минутам, затормаживается развитие лечебных эффектов (максимальное допустимое время воздействия - 45 минут достигается лишь на седьмой процедуре). Наращивание продолжительности процедуры с большим шагом, равным, например, 6 минутам, приводит к ускоренному возрастанию времени воздействия (например, 39 минутам уже на пятой процедуре), при этом нарушается принцип постепенного изменения параметров, что провоцирует быстрое развитие адаптации организма к применяемому физическому фактору, а дальнейшее наращивание длительности приводит к недопустимому свыше 45 минут времени воздействия.
При назначении трансцеребральной электротерапии учитывались противопоказания к применению физиотерапии, в том числе для транскраниальной терапии электрическим полем высокой частоты и электросном [1, 2, 3]. Наряду с этим исходными критериями отбора являлись: удовлетворительное соматическое состояние; отсутствие неврологических состояний, требующих специализированного ангионеврологического, нейрохирургического наблюдения (выраженного атеросклеротического поражения, в том числе обширного поражения каротидной системы или вертебрально-базилярной системы, нестабильных бляшек, стеноза, превышающего 50% просвета, и окклюзии одной из магистральных артерий головы, аневризм, внутричерепной гипертензии, глубоких расстройств ориентации, восприятия, речи, глотания); отсутствие выраженного психоорганического синдрома и большого депрессивного эпизода; способность самостоятельно передвигаться при отсутствии выраженных нарушений жизнедеятельности.
Примерами эффективного применения трансцеребрального комбинированного воздействия электрическим полем (27,12 МГц) с электросном могут служить следующие наблюдения.
Пример №1. Больная Г., 71 года. Диагноз. Цереброваскулярная болезнь, ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии (от 10.07.05), поздний восстановительный период, левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипалгезия. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии атеросклеротического и гипертонического генеза. Гипертоническая болезнь III стадии* (*По трехстадийной классификации гипертонической болезни ВОЗ (1993 г.) III стадия гипертонической болезни здесь и далее установлена на основании наличия при гипертонической болезни ассоциированного клинического состояния, в частности ишемического инсульта.) Сахарный диабет II типа средней степени тяжести в стадии компенсации. Медицинская карта амбулаторного больного №019495. Жалобы. На снижение памяти, затруднение концентрации внимания, периодические головные боли, шум в голове, головокружение, шаткость походки, плохой сон, быструю утомляемость, слабость в левой кисти и снижение болевой чувствительности в левых конечностях. Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение последних 7 месяцев (с 10.07.05, - когда появилась слабость и расстройство чувствительности в левых конечностях). По поводу острого ишемического инсульта пациентка была госпитализирована. При выписке из стационара состояние улучшилось: восстановилась мышечная сила в левых конечностях - в нижней до 4 баллов и в верхней до 3 баллов, левосторонняя гемигипалгезия регрессировала до легкой степени. Состояние при объективном исследовании удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление 140/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 77 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. При исследовании неврологического статуса выявлен неврологический дефицит. Выявлены слабость конвергенции с 2-х сторон, легкая асимметрия лица, сглаженность левой носогубной складки. Легкая гемигипалгезия слева, покачивание в позе Ромберга, пальценосовая проба выполнена с мимопопаданием слева, снижение памяти на текущие события, из остаточных явлений гемипареза - слабость мышечной силы в левой кисти до 4 баллов. Отмечались симптомы инсомнии: ранние пробуждения, сон непродолжительный и не приносящий отдыха. Степень неврологического дефицита соответствовала 3 баллам по шкале NIHSS (шкале оценки инсульта Национального института здоровья США). Степень нарушения жизнедеятельности соответствовала 3 уровню по шкале Рэнкина, то есть имело место умеренное нарушение жизнедеятельности и пациентка нуждалась в некоторой помощи, но ходила без посторонней помощи. Исследование когнитивных функций по тесту MMSE (мини-исследования умственного состояния) выявило преддементные когнитивные нарушения (25 баллов). При этом выявлено снижение памяти, концентрации внимания, трудности при счете, замедленность в написании слов, пространственные искажения при перерисовке. В психоэмоциональной сфере при тестировании по шкале MADRS (шкале оценки депрессии Монтгомери-Асберга) выявлено наличие малого депрессивного эпизода (17 баллов) и по шкале HARS (шкале оценки тревоги Гамильтона) - наличие тревожного синдрома (12 баллов).
Трансцеребральное комбинированное воздействие проводилось по описанной методике при силе тока электросна 2-4 мА на протяжении всего курса терапии. Пациентка хорошо переносила процедуры, не испытывая при этом дискомфорта. Артериальное давление и пульс существенно не менялись. После 7 процедуры у пациентки отмечалось некоторое улучшение координации и походки, покачивание в позе Ромберга стало менее выраженным. Существенные изменения в самочувствии и неврологическом статусе появились в конце лечебного курса. По окончании 12 процедур трансцеребрального комбинированного воздействия у пациентки прекратились головные боли, шум в голове, головокружение, улучшилась координация и походка, появилась устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба выполнялась без промахивания. Кроме того, снизилась утомляемость, стал продолжительнее сон, повысились настроение и концентрация внимания. Возросла сила в левой кисти до 5 баллов, нормализовалась болевая чувствительность в левой верхней конечности и сократилась площадь гипалгезии на нижней конечности, сохраняясь только в стопе. Тестирование по шкале NIHSS выявило снижение неврологического дефицита с 3 баллов до 2 баллов. У больной существенно повысилось качество жизни, так как снизилась степень нарушения жизнедеятельности с 3 уровня до 2 по шкале Рэнкина. Тестирование по тесту MMSE выявило повышение когнитивных функций на 2 балла, но степень когнитивных нарушений осталась на уровне преддеменции (27 баллов). При этом позитивные изменения наблюдались в тестах на внимание и счет. В психоэмоциональной сфере выявлены существенные позитивные перемены. Так, при тестировании по шкале MADRS выявлен регресс малого депрессивного эпизода. Суммарный балл по шкале MADRS снизился с 17 баллов (до лечения) до 6 баллов (после лечения). При тестировании по шкале HARS не выявлен тревожный синдром, имевший место до начала курса трансцеребрального комбинированного воздействия электрическим полем высокой частоты с электросном. Суммарный балл по шкале HARS снизился с 12 баллов (до лечения) до 6 баллов (после лечения).
Пример №2. Больной Н., 60 лет. Диагноз. Цереброваскулярная болезнь, ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне (от 06.05.03), поздний восстановительный период. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии атеросклеротического и гипертонического генеза. Гипертоническая болезнь III стадии. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести в стадии компенсации. Диабетическая ретинопатия. Мочекаменная болезнь. Медицинская карта амбулаторного больного №28068. Жалобы. На снижение памяти и концентрации внимания, повышенную утомляемость, плохой сон, раздражительность, легкое головокружение, неустойчивость походки. Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение 1,5 лет (с 06.05.03, - когда появилось чувство тяжести в голове, головокружение, легкая асимметрия лица, шаткость походки, гипалгезия лица слева и туловища справа). По поводу острого ишемического инсульта пациент был госпитализирован. При выписке из стационара состояние улучшилось: головокружения существенно не беспокоят, гипалгезия полностью регрессировала, шаткость походки существенно уменьшилась. Состояние при объективном исследовании удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, гиперпигментация в области голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. При исследовании неврологического статуса выявлен неврологический дефицит. Выявлена умеренная асимметрия лица, сглаженность правой носогубной складки. Сухожильные рефлексы D>S. Покачивание в позе Ромберга. Снижена память на текущие события. Отмечались симптомы инсомнии: снижение глубины сна. Степень неврологического дефицита соответствовала 2 баллам по шкале NIHSS. Степень нарушений жизнедеятельности соответствовала 2 уровню по шкале Рэнкина, то есть больной имел легкое нарушение жизнедеятельности, был неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справлялся с собственными делами без посторонней помощи. Исследование когнитивных функций по тесту MMSE выявило преддементные когнитивные нарушения (26 баллов). При мини-исследовании умственного состояния выявлено снижение памяти, концентрации внимания, трудности при счете. В психоэмоциональной сфере выявлено при тестировании по шкале HARS -наличие тревожного синдрома (11 баллов) и по шкале MADRS - наличие малого депрессивного эпизода (16 баллов).
Трансцеребральное комбинированное воздействие проводилось по описанной методике при силе тока электросна 2-4 мА на протяжении всего курса терапии. Пациент хорошо переносил процедуры, не испытывая при этом дискомфорта. Существенных колебаний артериального давления и пульса не наблюдалось. После 6 процедуры у пациента появилось некоторое улучшение походки, покачивание в позе Ромберга стало менее выраженным. Существенные изменения в самочувствии и неврологическом статусе появились в конце лечебного курса. По окончании 12 процедуры комбинированного трансцеребрального воздействия у пациента прекратилось головокружение, улучшилась походка. Появилась устойчивость в позе Ромберга. Снизилась утомляемость, стал глубже сон, повысились концентрация внимания и настроение. Тестирование по шкале NIHSS выявило снижение неврологического дефицита с 2 баллов до 1 балла. У больного существенно повысилось качество жизни, так как расширились функции повседневной жизнедеятельности со 2 уровня до 1 по шкале Рэнкина. Тестирование по тесту MMSE выявило повышение когнитивных функций с уровня преддеменции до уровня нормы (28 баллов). При этом позитивные изменения наблюдались в тестах на внимание и счет. В психоэмоциональной сфере выявлены существенные позитивные перемены. Так, при тестировании по шкале MADRS выявлен регресс малого депрессивного эпизода. Суммарный балл по шкале MADRS снизился с 16 баллов (до лечения) до 11 (после лечения). Так, при тестировании по шкале HARS выявлено снижение тревожной симптоматики до нижней границы тревожного синдрома. Суммарный балл по шкале HARS снизился с 11 баллов (до лечения) до 8 (после лечения).
Пример №3. Больной Л., 69 лет. Диагноз. Цереброваскулярная болезнь, ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии (от 12.05.05), поздний восстановительный период. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии атеросклеротического и гипертонического генеза. Гипертоническая болезнь III стадии. Медицинская карта амбулаторного больного №14285. Жалобы. На снижение памяти, затруднение концентрации внимания, эпизодические головные боли и головокружение, шум в голове, плохой сон, быструю утомляемость, нарушение координации. Анамнез заболевания. Около 9 месяцев назад (12.05.05) почувствовал резкую слабость и расстройство чувствительности в левых конечностях. По поводу чего пациент был госпитализирован с диагнозом «острый ишемический инсульт». При выписке из стационара состояние улучшилось: определялся минимальный левосторонний пирамидный синдром. Состояние при объективном исследовании удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 76 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. При исследовании неврологического статуса выявлен неврологический дефицит. Выявлены слабость конвергенции с 2-х сторон, легкая асимметрия лица. Покачивание в позе Ромберга, пальценосовая проба выполнена с мимопопаданием слева, снижение памяти на текущие события. Отмечались симптомы инсомнии: сон прерывистый и не приносящий отдыха. Расстройств чувствительности и движений нет. Степень неврологического дефицита соответствовала 2 баллам по шкале NIHSS. Степень нарушений жизнедеятельности соответствовала 2 уровню по шкале Рэнкина, то есть больной имел легкое нарушение жизнедеятельности, был неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справлялся с собственными делами без посторонней помощи. Исследование когнитивных функций по тесту MMSE выявило преддементные когнитивные нарушения (27 баллов). При этом выявлено снижение памяти, концентрации внимания, трудности при счете. В психоэмоциональной сфере при тестировании по шкале MADRS выявлено наличие малого депрессивного эпизода (16 баллов) и по шкале HARS - наличие тревожного синдрома (10 баллов).
Трансцеребральное комбинированное воздействие проводилось по описанной методике при силе тока электросна 4-6 мА на протяжении всего курса терапии. Пациент хорошо переносил процедуры, не испытывая при этом дискомфорта. Существенных колебаний артериального давления и пульса не наблюдалось. После 6 процедуры у пациента появилось некоторое улучшение координации, покачивание в позе Ромберга стало менее выраженным. Существенные изменения в самочувствии и неврологическом статусе появились в конце лечебного курса. По окончании 12 процедуры комбинированного трансцеребрального воздействия у пациента прекратился шум в голове, улучшилась координация, пальценосовая проба выполнялась без промахивания. Появилась устойчивость в позе Ромберга. Снизилась утомляемость, стал глубже сон. Повысились память, концентрация внимания и настроение. Тестирование по шкале NIHSS выявило снижение неврологического дефицита с 2 баллов до 1 балла. У больного существенно повысилось качество жизни, так как расширились функции повседневной жизнедеятельности со 2 уровня до 1 по шкале Рэнкина. Тестирование по тесту MMSE выявило повышение когнитивных функций с уровня преддеменции до уровня нормы (29 баллов). При этом позитивные изменения наблюдались в тестах на память, внимание и счет. В психоэмоциональной сфере выявлены существенные позитивные перемены. Так, при тестировании по шкале MADRS выявлен регресс малого депрессивного эпизода. Суммарный балл по шкале MADRS снизился с 16 баллов (до лечения) до 14 (после лечения). Так, при тестировании по шкале HARS не выявлен тревожный синдром, имевший место до начала курса трансцеребрального комбинированного воздействия. Суммарный балл по шкале HARS снизился с 10 баллов (до лечения) до 7 (после лечения).
Анализируя изменения в состоянии постинсультных больных после курса трансцеребрального комбинированного воздействия электрическим полем высокой частоты (27,12 МГц) с электросном, можно заключить, что применявшаяся нами терапия в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта оказала существенное положительное влияние на регресс психоэмоциональных и когнитивных нарушений, неврологического дефицита и значительно повысила качество жизни.
Использование предлагаемого способа позволяет повысить эффективность восстановления поврежденных в результате заболевания функций, сократить сроки их восстановления, расширить реабилитационные возможности в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ишемического инсульта головного мозга, благодаря комбинированному воздействию электрическим полем высокой частоты с импульсными токами электросна с регламентацией и нормированием этих физических факторов и их параметров, последовательности и корреляции воздействий. Благодаря суммации эффектов факторов, потенцированию одного фактора другим улучшается трофика и метаболизм тканей головного мозга, восстанавливаются корково-подкорковые взаимоотношения, обеспечивается коррекция функций нейроэндокринной и вегетативной систем, ускоряются мобилизация функциональных резервов организма, восстановление нарушенных систем адаптации, интенсифицируется формирование компенсаторно-приспособительных реакций, что в совокупности проявляется обратным развитием неврологического дефицита у больных после ишемического инсульта, значительным улучшением психоэмоционального статуса, снижением когнитивных нарушений.
Литература.
1. Боголюбов В.М. Техника и методики физиотерапевтических процедур: Справочник. - М.: Медицина, 2006. - 408 с.
2. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: «МЕДпресс-информ», 2006. - 432 с.
3. Кочетков А.В. Лечебные физические факторы на этапе ранней реабилитации больных церебральным инсультом: Дис.…док. мед. наук. - М., 1998. - 178 с.