СПОСОБ МОДЕЛИРОВАНИЯ БОЛЬШОГО ВЕРТЕЛА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
WAY OF MODELLING THE GREATER TROCHANTER AT HIP REPLACEMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности к способам, используемым при лечении тяжелых дистрофических поражений тазобедренного сустава путем эндопротезирования с применением моделирующих резекций бедренной кости и остеосинтеза.
Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава, заключающийся в том, что после артротомии выполняют субкапитальную остеотомию шейки бедренной кости, отсекают большой вертел единым блоком с верхним отделом шейки бедренной кости, осуществляют остеотомию оставшейся части шейки по границе с межвертельной областью, удаляют головку и отсеченную часть шейки, устанавливают эндопротез, что предупреждает укорочение конечности в случаях удаления эндопротеза и бесперспективности его реимплантации (Заявка РФ №95119369/14, 1999.06.10).
Однако в данном способе отсечение большого вертела осуществляется одним блоком вместе с верхним отделом шейки бедра, но большой размер отсекаемого фрагмента и сохранение соединения пластинки вертела с верхним фрагментом шейки бедра не позволит стабильно и плотно фиксировать отсеченную пластинку вертела на ее ложе после имплантации ножки протеза, в виду того, что проксимальная часть имплантата (бедренного компонента протеза) будет выстоять над поверхностью спила. Кроме того, требуется выполнение пластики отсеченного фрагмента для нормализации положения вершины большого вертела относительно центра вращения искусственного сустава.
Известен способ эндопротезирования при углообразной деформации бедра, заключающийся в том, что выполняют расширенный наружный доступ к суставу, остеотомию шейки бедренной кости, удаляют головку из впадины, имплантируют тазовый компонент протеза, отсекают пластинку большого вертела, вскрывают и обрабатывают костномозговой канал бедренной кости, иссекают костный клин на вершине деформации диафиза, сопоставляют рассеченные костные фрагменты на рашпиле, проводят пробы на вправление и стабильность протеза, заменяют рашпиль на бедренный компонент протеза «триклин» с диафизарной фиксацией, вправляют головку протеза во впадину, фиксируют к бедренной кости отсеченную пластинку большого вертела, выполняют коррекцию оси бедренного сегмента и компрессию на стыке фрагментов чрескостным спицевым аппаратом внешней фиксации, осуществляют поддерживающую компрессию между фрагментами на ножке протеза в послеоперационном периоде до полного сращения диафиза бедра (пат. РФ №2342912. Опубл. 10.01.2009).
Однако в данном способе отсечение пластинки большого вертела выполняется для выведения торцевой поверхности спила бедренной кости бедра в рану после имплантации тазового компонента, пластинка большого вертела сдвигается в верхний край раны и не создает препятствий для имплантации бедренного компонента. Фиксируют отсеченную пластинку большого вертела по наружному краю проксимального отдела бедра с помощью спиц, шурупов или серкляжной проволокой. Однако авторы не приводят необходимых расчетов для определения места фиксации отсеченного большого вертела и не выполняют моделирование вертела для плотного прилегания его к бедренной кости, что существенно усложняет проведение остеосинтеза. Кроме того, остеосинтез проволокой и спицами не обеспечивает надежную первичную стабильность отсеченного фрагмента, а варианты фиксации его винтами не представлены.
Задачей настоящего изобретения является достижение анатомически правильного взаимоотношения положения большого вертела относительно имплантированного сустава при гипопластическом коксартрозе.
Поставленная задача решается тем, что способ моделирования большого вертела при эндопротезировании тазобедренного сустава, включающим предоперационное проектирование имплантации тазового и бедренного компонентов, доступ к суставу, остеотомию большого вертела, шейки бедренной кости, удаление головки, подготовку имплантационного ложа и имплантацию тазового и бедренного компонентов протеза, головки протеза и вправление ее во впадину, низведение отсеченного большого вертела до расположения его вершины соответственно центру вращения протеза, моделирование вертела и фиксацию его к бедренной кости тремя спонгиозными винтами и послойное ушивание раны, проектируют линию резекции большого вертела, выполняют резекцию вертела в косом направлении изнутри наружу и сверху вниз, после имплантации впадины, ножки и головки протеза в положении отведения и внутренней ротации бедра низводят отсеченный большой вертел до расположения его вершины так, чтобы положение вершины соответствовало центру вращения чашки протеза, ориентируясь на скиаграмму, при этом внутри отсеченного вертела моделируют объемный паз, позволяющий насадить вертел на бедренную кость и на верхне-наружный участок проксимального отдела имплантированной ножки протеза «press-fit», дополнительно фиксируют вертел к бедренной кости тремя спонгиозными винтами.
Настоящее изобретение поясняем подробным описанием, конкретным примером выполнения способа со ссылками на чертежи, копии рентгенограмм пациента до и после операции, на которых:
фиг.1 представляет копию с рентгенограммы таза пациентки Г., 57 лет, в прямой проекции с левосторонним гипопластическим коксартрозом III стадии, состоянием после вальгизирующей опорной остеотомии левого бедра до операции эндопротезирования;
фиг.2 представляет копию со скиаграммы таза пациентки Г., 57 лет, с выполненным предоперационным проектированием имплантации чашки эндопротеза тазобедренного сустава в истинную вертлужную область, представленную треугольником Ranavat, головки ножки протеза по размерам бедренного канала с отпределением необходимой позиции вершины большого вертела;
фиг.3 представляет копию со скиаграммы таза пациентки Г., 57 лет, с выполненным предоперационным проектированием имплантации эндопротеза тазобедренного сустава и планируемыми участками резекции бедренной кости для последующей фиксации отмоделированного большого вертела;
фиг.4 представляет копию с рентгенограммы таза пациентки Г., 57 лет, в прямой проекции после операции эндопротезирования левого тазобедренного сустава, моделирования большого вертела и остеосинтеза вертела спонгиозными винтами согласно изобретению;
фиг.5 представляет копию с рентгенограмм левого тазобедренного сустава с пациентка Г. в прямой и боковой проекции после выполнения корригирующей остеотомии бедра дистальнее имплантированного протеза для нормализации оси диафиза.
Способ моделирования большого вертела при эндопротезировании тазобедренного сустава осуществляют следующим образом.
При лечении пациентов используются бесцементные тотальные эндопротезы тазобедренного сустава, разрешенные к применению в клинической практике. Перед операцией выполняется проектирование имплантации искусственного сустава с определением истинной вертлужной области, оптимальных размеров компонентов и линии резекции большого вертела по скиаграмме с рентгенограммы таза в прямой проекции (фиг.1). Находят истинную вертлужную область - треугольник Ranavat, середина диагональной линии которого определяет оптимальный центр вращения имплантируемого сустава, позиционируют относительно этого центра тазовый компонент протеза. Затем осуществляют подбор бедренного компонента таким образом, чтобы контур внутренней кортикальной пластинки бедренного канала соответствовал контуру ножки протеза на рентгенологическом шаблоне. Модульная головка выбирается по величине «offset» (горизонталь от центра вращения сустава на продольную ось бедра), в соответствии с показателем «offset» контрлатерального здорового сустава. Далее проектируется линия резекции большого вертела и участка костной ткани бедренной кости, подлежащего резекции, фиксация большого к бедренной кости таким образом, чтобы центр вращения чашки протеза совпадал с вершиной большого вертела (фиг.2, 3).
Далее в положении пациента «лежа на спине» выполняют расширенный доступ к суставу для визуализации анатомически измененного проксимального отдела бедра, в косом направлении снаружи - внутрь и сверху - вниз выполняют остеотомию большого вертела, который отодвигают в верхний край раны вместе с прикрепляющимися к нему мышцами, при этом на бедре оставляют участок губчатой кости, пригодной для фиксации в нее спонгиозных винтов. Выполняют остеотомию шейки бедренной кости под углом 45° с помощью электропилы и остеотома, удаляют головку. Устанавливают защитники за передний, передне-нижний и задний края вертлужной впадины. С помощью сферических фрез обрабатывают вертлужную впадину, производят специальным инструментом внедрение под углом к фронтальной плоскости 45-50° и 10-15° к сагиттальной плоскости тазового компонента эндопротеза. Защитники с вертлужной впадины удаляют. Выводят область спила бедренной кости в рану, вскрывают и обрабатывают костномозговой канал рашпилями до размера, спроектированного на скиаграмме. Проводят пробу с модульными головками на рашпиле для определения оптимальной величины «offset» и стабильности положения головки протеза во впадине в соответствии с предоперационным планированием. Заменяют рашпиль на бедренный компонент протеза, вправляют пробную головку протеза во впадину.
Далее, в положении отведения и внутренней ротации бедра низводят отсеченный большой вертел до расположения его вершины на одном уровне с центром вращения искусственного сустава, ориентируясь на данные предоперационного проектирования по скиаграмме. Фиксируют временно вертел к бедренной кости тремя спицами и выполняют рентгенологический контроль. При соответствии расположения вершины вертела центру вращения искусственного сустава с помощью электроножа на бедренной кости и на вертеле делают метки, определяющие точную величину низведения отсеченного вертела. Далее удаляют временные фиксирующие спицы и с помощью долота моделируют вертел, формируя внутри него паз, позволяющий насадить вертел «press-fit» на сегмент губчатой кости, оставшийся после резекции костной ткани в верхней трети диафиза бедра. Отмоделированный вертел дополнительно фиксируют тремя спонгиозными винтами к бедренной кости (фиг.4). Рану промывают физиологическим раствором, выполняют окончательный гемостаз, накладывают послойные швы на рану, швы на коже закрывают асептическими повязками.
Клинический пример выполнения способа.
Пациентка Г., 57 лет, поступила во ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова для эндопротезирования левого тазобедренного сустава по поводу гипопластического коксартроза III стадии. Ранее больной была выполнена вальгизирующая опорная остеотомия левого бедра (фиг.1). Перед выполнением тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава произведено проектирование имплантации протеза (фиг.2, 3), отсечение и моделирование большого вертела, фиксация его к бедренной кости согласно предоперационному проектированию с помощью спонгиозных винтов (Фиг.4). Вторым этапом выполнена корригирующая остеотомия диафиза дистальнее ножки протеза, остеосинтез аппаратом Илизарова (фиг.5). Отдаленный результат на протяжении 2 лет хороший.
Предлагаемый способ моделирования большого вертела при эндопротезировании тазобедренного сустава в случаях гипопластического коксартроза позволяет имплантировать эндопротез с соблюдением биомеханических принципов его функционирования за счет восстановления центра вращения тазобедренного сустава и нормализации позиции большого вертела. Период реабилитации пациентов, пролеченных данным способом, протекает более эффективно и в короткие сроки.
Способ используют в ортопедических отделениях ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова и Окружной больнице «Травматологический центр» (г.Сургут).