ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ ЖОМ ДЛЯ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

Полезная модель относится к медицине, а именно к хирургии и предназначена для резекции печени при ее ранениях и патологических изменениях.
Для гемостаза печени при ее резекциях использовались зажимы Garre (1912) (Тон Тхат Тунг «Хирургия печени», 1967, с.61), желудочные и кишечные зажимы (Kocher, Е.Л. Березов - цит. из С.А.Боровков «Операции на печени», 1968, с.184), полужесткий винтовой печеночный зажим Боровкова (С.А. Боровков «Операции на печени», 1968, с.184 - 186), зажимы для операций на печени (Авторское свидетельство СССР №167276, кл. А61В 17/12, 1961.), (Авторское свидетельство СССР №895418, кл. А61В 17/12, 1979), способ резекции печени и печеночный жом (Авторское свидетельство СССР №1291128, кл. А61В 17/00, 17/12, 1986). Однако они не всегда удовлетворяют практических хирургов, так как в большинстве случаев имеют технически сложную конструкцию, что усложняет ход операции, увеличивает время ее проведения, травматичность, а также затрудняет процесс послеоперационной очистки и стерилизации инструмента.
Прототип
В качестве прототипа нами выбран полужесткий винтовой печеночный зажим Боровкова (С.А.Боровков «Операции на печени», 1968, с.184-186), состоящий из двух съемных рабочих бранш и рукоятки, обеспечивающей их взаимодействие. Бранши выполнены изогнутыми по длине соответственно выпуклой и вогнутой поверхности печени, имеют желобовидное сечение и продольные прорези по центру. Нижняя бранша жесткая и соответствует профилю вогнутой поверхности печени, а верхняя эластическая имеет на свободном конце стержень с винтовой нарезкой и ползун, передвигающийся по пазам рукоятки. Свободный конец нижней бранши свободно заходит в паз рукоятки. Дистальные концы бранш соединены шарнирно.
С ползуном жестко скреплен винт, конец которого входит в гайку-барашек. Вращение последнего по часовой стрелке перемещает ползун и вызывает распрямление эластической бранши, в результате чего обеспечивается необходимое сдавление печеночной ткани между
браншами. Имеющиеся продольные прорези на браншах служат для прошивания печени после произведенной компрессии.
При резекции правой доли печени употребляются бранши с отливами, направленными вправо, а для резекции левой - влево.
Учитывая значительные колебания размеров печени, для каждой доли предназначены по три пары съемных бранш. В рабочем положении при сомкнутых браншах они образуют петлю, наброшенную на долю печени, для предупреждения ее выскальзывания во время низведения инструмента в рану.
Практическое применение этого инструмента, выявляет ряд его недостатков: при индивидуальных колебаниях анатомических размеров и особенностях вариантов оперируемой печени, необходимо в каждом случае индивидуально подбирать сменные бранши при этом в комплект входят лишь три пары бранш разных размеров, что может в определенных ситуациях оказаться недостаточным; в связи с тем, что дистальные концы бранш соединены шарнирно, то для стабилизации между ними доли печени во всех случаях необходима дополнительная препаровка и оперативное выделение диафрагмальной поверхности органа, что дополняет травматичность операции и увеличивает кровопотерю; механизм сближения и фиксации бранш в рабочем положении со сдавлением органа технически сложен, что увеличивает время операции и способствует раннему выходу из строя конструкции.
Целью предлагаемой полезной модели является разработка специального гемостатического зажима, надежно обеспечивающего сдавление интраорганных сосудов печени на любом уровне ее резекции.
Описание полезной модели
Схема деталей жома.
1. Жом;
2. Верхняя жесткая бранша;
3. Эластичная пластина верхней бранши;
4. Нижняя жесткая бранша;
5. Регулировочный винт компрессии;
6. Отверстие с резьбовой нарезкой для регулировочного винта;
7. «Шляпка» дистального фиксирующего элемента эластичной пластины верхней бранши;
8. Фиксирующая гайка проксимального фиксатора эластичной пластины;
8а. Стержень с винтовой нарезкой проксимального фиксатора эластичной пластины;
9. Дистальная продольная прорезь на верхней жесткой бранше с овальным расширением для «шляпки» дистального фиксатора эластичной пластины;
10. Проксимальная продольная прорезь для стержня с винтовой нарезкой проксимального фиксатора эластичной пластины;
11. Продольные прорези по краям эластичной пластины для прошивания печени;
12. Продольные прорези по краям жесткой нижней бранши для прошивания печени после ее компрессии;
13. Стабилизационный паз на конце нижней жесткой бранши;
14. Притуплено загнутый конец верхней жесткой бранши прецизионно входящий в стабилизационный паз на конце нижней жесткой бранши.
Предлагаемый гемостатический жом для резекции печени (Фиг.1, поз.А), состоит из шарнирно соединенных рукояток, на одном конце которых выполнены отверстия для пальцев и узел фиксации с регулятором разведения бранш в виде кремальерного замка, а на другом конце имеются две жесткие рабочие бранши.
Верхняя и нижняя жесткие бранши выполнены из устойчивой в плане прогиба нержавеющей стали, а эластичная пластина верхней бранши изготовлена из более тонкой гибкой нержавеющей стали.
Нижняя бранша (Фиг.1, поз.Д) выполнена жесткой, по ширине она в два раза шире верхней (ширина 25 мм), имеет ровную поверхность и две продольные прорези по обоим краям для прошивания печени после произведенной компрессии. На ее конце имеется паз, в который для лучшей стабилизации в рабочем положении прецизионно входит, притуплено загнутый конец верхней жесткой бранши (Фиг.1, поз.Г).
Верхняя бранша (Фиг.1, поз.А) состоит из двух частей: жесткой-наружней (Фиг.I, поз.Б) и эластичной-внутренней (Фиг.1, поз.В). Жесткая наружная часть верхней бранши (Фиг.I, поз.Б) выполнена шириной 10 мм и выпуклой, она соответствует профилю диафрагмальной поверхности печени, в ее центре есть отверстие с резьбовой нарезкой для регулировочного винта компрессии, а у дистального и проксимального концов имеются продольные прорези длиной 1,5 см для проведения фиксирующих элементов внутренней эластичной пластины. Дистальная продольная прорезь отличается тем, что начинается с овального расширения для введения «шляпки» дистального фиксирующего элемента внутренней эластичной пластины. Конец жесткой наружной части верхней бранши, для исключения риска прокола диафрагмы и развития пневмоторакса, притуплен и загнут вниз, при смыкании бранш он входит в паз на конце нижней бранши.
Внутренняя часть верхней бранши (Фиг.I, поз.В) - это съемная эластичная подвижная пластина, ширина которой соответствует размерам нижней жесткой бранши (ширина 25 мм), она имеет по обоим краям две продольные прорези для прошивания паренхимы сжатой печени. На обоих концах внутренней эластичной пластины имеются два фиксирующих элемента для фиксации к верхней жесткой бранше: первый-дистальный имеет плоскую «шляпку», вставляемую в овальный паз дистальной продольной прорези на верхней жесткой бранше, а второй-проксимальный выполнен в виде стержня с винтовой нарезкой для фиксирующей гайки.
Гемостаз интраорганных сосудов печени при использовании предлагаемого инструмента обеспечивается в два этапа компрессионного воздействия на орган. Первый этап включает сдавление резецируемого участка печени между верхней и нижней жесткими
браншами. Второй этап состоит из поворота регулировочного винта компрессии по часовой стрелке, что обеспечивает дополнительную компрессию на орган эластичной внутренней пластины верхней бранши. Точное сопоставление продольных прорезей на нижней жесткой бранше и эластичной пластине верхней бранши позволяет произвести сквозь них прошивание резецируемого участка органа.
Такое конструктивное решение позволяет с учетом возрастных, локальных, а также индивидуальных анатомических вариантов и колебаний размеров резецируемой доли печени произвести резекцию на любом уровне органа.
Пример практического применения инструмента: (экспериментально) беспородистая собака, массой 30 кг.
Комбинированным верхне-срединным с левосторонним подреберным изгибом разрезом произвели лапаротомию и выделили самую крупную с полуовальными контурами левую латеральную долю печени. Выделенную долю органа по линии предполагаемой резекции опоясали полоской проленовой сетки. После этого подвели разведенные бранши жома к печени, так чтобы его нижняя бранша легла под висцеральную поверхность, а верхние на диафрагмальную.
Далее свели и кремальерно зафиксировали рукоятки жома до полной стабилизации доли. С учетом анатомической особенности размеров органа и для усиления гемостатического эффекта поворотом регулировочного винта на жесткой верхней бранше произвели прецизионную дополнительную компрессию резецируемой доли, эластичной пластиной верхней бранши. Затем через продольные прорези бранш, сквозь подложенные полоски проленовой сетки, викриловой нитью прошили паренхиму печени. Тщательно прошив орган, скальпелем по краю бранш отсекли резецируемую долю. Кровотечения при этом не наблюдалось. Имеющиеся в центре культи крупные внутрипеченочные сосуды для надежности гемостаза захватили кончиком зажима и перевязали.
С целью перитонизации культи печени к ней подвели свободный лоскут сальника, и подшили непрерывным обвивным швом.
Рану послойно ушили, предварительно установив в брюшной полости через дополнительную контраппертуру в стенке полипропиленовую дренажную трубку.
С помощью гемостатического жома было произведено 12 резекций печени у 12 беспородистых собак. По результатам течения послеоперационного периода, контрастной рентгенографии кровеносных сосудов и желчных протоков, морфологического исследования макро- и микропрепаратов, осложнений в виде крово- и желчеистечения, а также гнойно-воспалительных процессов в зоне оперативного вмешательства на печени не наблюдалось.
Признаки, отличительные от прототипа.
1. Прототип состоит из одной рукоятки и двух съемных рабочих бранш, а предлагаемый гемостатический жом из шарнирно соединенных рукояток, на одном конце которых выполнены отверстия для пальцев, а на другом конце имеются две жесткие цельные с рукояткой рабочие бранши.
2. Сближение бранш в прототипе осуществляется путем вращения гайки-барашка и винта, жестко скрепленного с ползуном, перемещение которого по пазам рукоятки вызывает распрямление эластичных бранш с необходимым сдавлением печени, в предлагаемом гемостатическом жоме компрессия печени производится вначале путем плотного сближения верхней и нижней жестких рабочих бранш на органе, за счет давления большого и указательного пальцев на рукоятки, с фиксацией в кремальерном замке, а затем поворотом регулировочного винта на жесткой верхней бранше, до полного гемостаза орган прецизионно сдавливается эластичной пластиной.
3. В прототипе для резекции правой или левой доли печени необходимо заменять бранши, так как на верхней и нижней рабочей бранше имеется лишь по одной продольной прорези для прошивания органа, которые проходят на стороне правого или левого отлива, в гемостатическом жоме по обоим краям жесткой нижней и эластичной верхней рабочих бранш имеются две продольные прорези для прошивания печени после произведенной компрессии, что позволяет одним инструментом резецировать как правую, так и левую долю органа.
Положительный эффект от использования полезной модели:
Положительным эффектом от использования предложенного инструмента является обеспечение надежного гемо- и холестаза путем регулируемой компрессии резецируемого участка печени, техническая простота и надежность конструкции, а также сокращение времени выполнения операции.
Предлагаемый гемостатический жом может найти практическое применение в хирургических отделениях при выполнении резекций печени.