Нормативно-подушевое финансирование в здравоохранении

Бюджетная система

НОРМАТИВНО-ПОДУШЕВОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

М Л. СЕДОВА, кандидат экономических наук, доцент кафедры «Финансы» Финансовая академия при Правительстве Российской Федерации

современный этап реализации бюджетной реформы в российской Федерации, как и во многих других странах, связан с переходом от сметного финансирования, ориентированного на затраты, на нормативно-подушевое финансирование, ориентированное на результат. идея внедрения нормативно-подушевого финансирования («деньги следуют за клиентом») связана с общей концепцией подхода к государству и муниципальным образованиям как институтам, представляющим услуги. как известно из теории и практики, создание конкурентных начал при предоставлении услуг должно приводить к повышению их качества для потребителя. В российской Федерации основные поставщики государственных и муниципальных услуг — бюджетные учреждения1 здравоохранения, образования, науки, культуры. В 1990-е гг. развитие конкурентных начал в области здравоохранения, образования, науки и культуры было связано с созданием негосударственных организаций, представляющих подобные услуги, наряду с бюджетными учреждениями. к сожалению, следует констатировать, что до неценовой конкуренции (которая и влияет на качество предоставления услуг) дело не дошло2, а во многих случаях общий уровень качества образовательных, медицинских услуг, услуг в сфере культуры не только не повысился, а даже и снизился.

1 В соответствии с гражданским законодательством такие учреждения являются государственными и муниципальными, а в соответствии с бюджетным законодательством — бюджетными.

2 Для большинства населения с невысоким уровнем доходов нет возможности выбора между платными и бесплатными услугами.

Один из финансовых механизмов обеспечения бесплатных медицинских услуг населению в российской Федерации — обязательное медицинское страхование. данный механизм начал действовать в 1993 г. с началом уплаты страховых взносов работодателями в фонды обязательного медицинского страхования3, полисы обязательного медицинского страхования стали выдаваться гражданам с 1995 г.

В основе обязательного медицинского страхования лежит подушевой принцип финансирования — при наступлении страхового случая4 осуществляются оплата страховщиком фактически оказанной медицинской услуги конкретному за-страхованному5. В соответствии с действующим

3 Хотя закон о медицинском страховании граждан в российской Федерации вступил в силу еще в 1991 г., примечательно что первоначальная редакция закона и не предполагала участия фондов обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования, поправки к закону и положения о фондах были приняты позднее, чем вступил в действие закон о страховых взносах в фонды обязательного медицинского страхования. работодатели в начале 1993 г. столкнулись с ситуацией, когда не было известно, на какой банковский счет следует перечислять соответствующие взносы, и весь первый квартал 1993 г. взносы поступали на счет по учету средств федерального бюджета.

4 к сожалению, в Законе российской Федерации от 28.06.1991 № 1499^ «О медицинском страховании граждан в российской Федерации» нет четкого определения страхового случая при обязательном медицинском страховании, его нет также в типовых правилах обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и.

5 к числу застрахованных по ОМс граждан не относятся

военнослужащие и лица без определенного места жительства, но на практике во многих субъектах российской Федерации объем оплаченных медицинских услуг за счет средств ОМс превышает 100 % застрахованных.

российским законодательством средства страховщикам поступают из территориальных фондов обязательного медицинского страхования на основе дифференцированных подушевых нормативов, в основе которых — норматив обязательного медицинского страхования, предусмотренный Базовой программой обязательного медицинского страхования, входящей в состав ежегодно утверждаемой Правительством российской Федерации Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

несмотря на то, что ст. 41 конституции российской Федерации [1] предусматривает гарантии граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, организация обязательного медицинского страхования построена на возможности участия негосударственных медицинских организаций в системе6. для большинства застрахованных по обязательному медицинскому страхованию фактически нет возможности выбора между государственными (муниципальными) и негосударственными медицинскими организациями, поэтому реальной конкуренции между ними не существует. Участие негосударственных медицинских организаций в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования таит в себе опасность сохранения основной части средств, предназначенных для обязательного медицинского страхования, в системе крупных компаний, холдингов. Закон российской Федерации от 28.06.1991 № 14994 «О медицинском страховании граждан в российской Федерации» [3] предусматривает право страхователя (а для работающих ими выступают работодатели) выбирать страховую медицинскую организацию, последняя — заключает договоры с медицинскими организациями. таким образом, действующее законодательство не исключает ситуации, при которой и страховая организация, и медицинская организация могут быть учреждены компанией-страхователем по обязательному медицинскому страхованию. Учитывая относительно небольшой процент случаев обращения за медицинской помощью работающих, можно говорить о том, что средства, поступившие от работодателей через фонды обязательного медицинского страхования к страховым медицинским организациям, созданным работодателями, к рабо-

6 В настоящее время их доля невелика — негосударственные медицинские организации составляют не более 2 % от общего числа медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования.

тодателям и возвращаются, но даже при оказании бесплатной медицинской помощи они остаются внутри холдинга, так как поступают медицинской организации, учредителем которой выступает компания-страхователь.

Основные конкурентные начала, направленные на повышение качества медицинских услуг, должны развиваться между бюджетными лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Что же препятствует этому в условиях обязательного медицинского страхования?

Во-первых, объем средств, аккумулируемых в системе обязательного медицинского страхования, и соответственно довольно низкий размер норматива обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы, не ориентированный на реальную стоимость оказанных медицинских услуг7.

Во-вторых, связанные с этим низкие тарифы медицинских услуг (которые нередко в 100 раз ниже тарифов аналогичных платных медицинских услуг).

В-третьих, естественные ограничения по объемам оказания медицинской помощи, определенные штатными единицами медицинского персонала, площадями ЛПУ. Условно говоря, если две соседние поликлиники оказывают разные по качеству медицинские услуги, указанные ограничения не позволят всему контингенту одной поликлиники перейти в другую.

В-четвертых, небольшая мобильность значительной части населения, которая фактически «привязана» к ЛПУ в соответствующем поселке, небольшом городе. В отличие от стран Организации экономического сотрудничества и развития, где большинство граждан, включая людей пенсионного возраста, на собственном автомобиле или такси может добраться до любого врача, медицинской организации, где бы они ни находились, в российской Федерации закрытие ЛПУ в небольших населенных пунктах фактически прекращает доступность граждан к медицинской помощи, в этих условиях пожилым людям или семьям с детьми нередко сложно добраться до районного центра (и уж тем более областного).

В-пятых, для оценки качества разнообразных медицинских услуг и их денежного выражения не-

7 Величина подушевого норматива в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования в 2005 г. — 1 507,5 руб., в 2006 г. — 1 613 руб., в 2007 г. — 1 936,3 руб., в 2008 г. — 2 207,1 руб., в 2009 г. норматив увеличился почти в два раза — до 4 059,6 руб., но в условиях высоких темпов инфляции в 2009 г. это не приведет к значительному росту стоимости медицинских услуг и увеличению объемов финансирования здравоохранения.

обходим единый ориентир — стандарт оказания медицинской помощи. работа по созданию федеральных стандартов оказания медицинской помощи, к сожалению, еще не закончена, большая часть стандартов связана с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, которая выходит за рамки базовой программы обязательного медицинского страхования, а финансируется непосредственно за счет средств федерального бюджета. В соответствии с концепцией развития здравоохранения в российской Федерации до 2020 г. [4] конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и стандартизация медицинской помощи являются одними из направлений стратегии. При этом предусмотрены два уровня стандартизации: федеральный уровень — разработка стандартов оказания медицинской помощи, уровень субъекта российской Федерации — разработка медико-экономических стандартов.

В рамках разработки медико-экономических стандартов наиболее сложный момент — оценка в денежном выражении процедур, манипуляций, врачебных осмотров, предусмотренных данным конкретным заболеванием. В отличие от системы образования, где нормативно-подушевое финансирование тоже внедряется не так легко, но где все учащиеся, находящиеся одновременно в классе (аудитории), получают равные по объему и качеству в соответствии со стандартом услуги, в здравоохранении с учетом особенностей организма каждого больного, его восприимчивости к медицинским препаратам, медицинским манипуляциям, стандарты должны содержать альтернативные взаимозаменяемые варианты, но очевидно близкие по стоимости оказания помощи.

В идеале средняя стоимость медико-экономических стандартов по наиболее часто встречаемым в системе обязательного медицинского страхования заболеваниям должна лежать в основе подушевого норматива финансирования. Сейчас расчет подушевого норматива финансирования ориентирован на среднюю величину и структуру сложившихся в ЛПУ затрат, включаемых в норматив, и объем средств, мобилизуемых системой обязательного медицинского страхования. Это приводит к сохранению достаточно низкого уровня оплаты труда и других расходов, включенных в тариф.

Впервые перечень расходов, включенных в стоимость тарифов медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечислен в Программе государственных гарантий оказания гражданам

российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год [5]. Это расходы:

— на заработную плату (211) 8,

— на начисления на оплату труда (213),

— на приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов (340),

— на приобретение медицинского инструментария (310),

— по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока) (226).

Остальные статьи расходов, связанные с содержанием материально-технической базы ЛПУ, финансируются из федерального, региональных и местных бюджетов в зависимости от вида учредителя ЛПУ. Но впервые в Программе госгарантий сказано, что «при выполнении нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством российской Федерации».

к 2009 г. для большинства ЛПУ9 сложилась двухканальная система финансирования:

а) в виде оплаты фактически оказанных медицинских услуг за счет средств обязательного медицинского страхования (подушевое финансирование);

б) в виде сметного финансирования из соответствующего бюджета (рис. 1,2) 10.

В качестве одного из направлений дальнейшего внедрения нормативно-подушевого финансирования рассматривается переход к одноканальному финансированию учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования. В 2007 г. и в начале 2008 г. в соответствии с Федеральными законами «О бюджете Федерально-

8 В скобках указаны коды операций сектора государственного управления (кОСГУ) в соответствии с бюджетной классификацией российской Федерации.

9 кроме тех, медицинские услуги которых не относятся к обязательному медицинскому страхованию, например туберкулезные и кожно-венерические диспансеры.

10 Для упрощения на рис. 1 и 2 не показано движение средств из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в т. ч. средства, предусмотренные реализацией Национального проекта «Здравоохранение».

1 — поступление части ЕСН от работодателей, дотации из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, субсидии на обязательное медицинское страхование неработающих (детей);

2 — страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих;

3 — подушевое финансирование на основе дифференцированных нормативов;

4 — оплата фактически оказанных услуг ЛПУ на основе представленных счетов за оказанные услуги;

5 — сметное финансирование материальной базы и других статей расходов ЛПУ.

Рис. 1. двухканальное финансирование региональных ЛПУ

1 — поступление части ЕСН от работодателей, дотаций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, субсидий на обязательное медицинское страхование неработающих (детей);

2 — страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих;

3 — подушевое финансирование на основе дифференцированных нормативов;

4 — оплата фактически оказанных услуг ЛПУ на основе представленных счетов за оказанные услуги;

5 — сметное финансирование материальной базы и других статей расходов ЛПУ.

Условия эксперимента предусматривали, что дополнительные средства11 должны направляться через территориальные фонды обязательного медицинского страхования сверх 25 % представленных счетов лечебно-профилактическими учреждениями за фактически оказанные услуги. При этом ЛПУ самостоятельно определяет направления расходования средств, но не менее 40 % дополнительно поступивших средств направляет на оплату труда.

Представляется, что обобщение итогов эксперимента весьма затруднительно по следующим причинам:

— в разных субъектах российской Федерации реализация пилотного проекта проходила по-разному: с участием средств федерального бюджета и без участия этих средств. следовательно, в тех регионах, где проект реализовывался за счет средств бюджета субъекта российской Федерации, органы государственной власти субъекта российской Федерации могли самостоятельно определять условия проведения эксперимента;

— в разных субъектах российской Федерации участвовали в эксперименте разные по видам медицинской помо-щи12 и по характеру учредителя13 ЛПУ;

Рис. 2. двухканальное финансирование федеральных (муниципальных) ЛПУ

го фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год» [6] и «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 г. и на период 2009 и 2010 гг.» [7], постановлениями Правительства российской Федерации «Об утверждении Правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения и перечня субъектов российской Федерации, участвующих в его реализации» [8] и «О финансировании в 2008 г. расходов на завершение проведения в субъектах российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения» [9], проводился эксперимент по переходу на одноканальное финансирование ЛПУ (главным образом, стационарных учреждений).

— в условиях отсутствия полностью разработанных федеральных стандартов оказания медицинских услуг субъекты российской Федерации разрабатывали собственные стандарты;

— состав статей затрат ЛПУ, по которым происходила оплата через систему обязательного медицинского страхования с участием дополнительных средств, различался;

— оценка качества оказанных медицинских услуг осуществлялась на основе социологических опросов14, но весьма сомнительно, чтобы абсолютно все опрашиваемые имели опыт получения

11 Они поступали в виде трансфертов в систему обязательного медицинского страхования в разных субъектах российской Федерации из: федерального бюджета; федерального бюджета и соответствующего бюджета субъекта российской Федерации; только из бюджета субъекта российской Федерации.

12 стационарные и амбулаторно-поликлинические.

13 Федеральные, региональные и муниципальные учреждения.

14 В большинстве субъектов российской Федерации, участву-

ющих в пилотном проекте, было отмечено повышение качества медицинских услуг.

2

медицинских услуг в стационаре15 до эксперимента и после эксперимента;

— опыт проведения экспериментов в социальной сфере показывает, что для получения дополнительных средств субъекты, участвующие в эксперименте, могут и отступить от истины.

В 2009 г. продолжение эксперимента не было предусмотрено. Но в концепции развития здравоохранения в российской Федерации до 2020 г. [4] одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования рассматривается как одно из приоритетных направлений. В концепции отмечается, что «повышение размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование как работающего, так и неработающего населения будет сопровождаться переходом на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования. Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках системы обязательного медицинского страхования, должны включать все статьи затрат, связанных с обеспечением деятельности соответствующих учреждений».

Вместе с тем, и это видно из проведенного эксперимента, существуют проблемы применения бюджетного законодательства российской Федерации в условиях одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования.

Полный переход на одноканальное финансирование (как это предусматривалось в условиях эксперимента) означал бы, что средства федерального, региональных и местных бюджетов по тем статьям расходов, которые не учитываются в тарифе оплаты медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, должны поступать не непосредственно ЛПУ, а территориальному фонду обязательного медицинского страхования (рис. 3).

Если ЛПУ федеральное или муниципальное, то появляется вопрос, что является правовой основой передачи средств, находящихся в федеральной и муниципальной собственности, в бюджет территориального фонда обязательного медицинского

Территориальный фонд

ОМС

Федеральный бюджет

Страховая

медицинская

организация

Бюджет субъекта

Российской

Федерации

ЛПУ

1 — поступление части ЕСН от работодателей, дотации из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, субсидии на обязательное медицинское страхование неработающих (детей);

2 — страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих;

3 — подушевое финансирование на основе дифференцированных нормативов;

4 — оплата фактически оказанных услуг ЛПУ на основе представленных счетов за оказанные услуги;

5 — передача средств федерального/местного бюджета территориальному фонду обязательного медицинского страхования.

Рис. 3. Одноканальное финансирование федеральных и муниципальных ЛПУ в условиях эксперимента

страхования, средства которого в соответствии со ст. 26.10 Федерального закона от 06.10.1999 № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов российской Федерации» находятся в собственности субъекта российской Федерации16.

следующая проблема — в условиях однока-нального финансирования нарушается принцип подведомственности расходов бюджетов17. Страховые медицинские организации и ЛПУ, участвующие в территориальной программе, не могут быть подведомственными территориальному фонду обязательного медицинского страхования, сам территориальный фонд не может быть подведомственным главному распорядителю средств федерального или местного бюджета. Но и ЛПУ, подведомственные главному распорядителю средств федерального, регионального или местного бюджета не получают от него бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств. средства ЛПУ учреждению полностью поступают как оплата услуги от страховой медицинской организации, а не как бюджетные ассигнования на выполнение

15 Стационары занимали наибольший удельный вес среди лечебно-профилактических учреждений, участвующих в эксперименте.

16 Между тем это противоречит Закону российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в российской Федерации», в ст. 12 которого говорится, что средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности российской Федерации.

17 Ст. 38.1 Бюджетного кодекса российской Федерации устанавливает, что получатели бюджетных средств вправе получать

бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств только от главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств, в ведении которого они находятся.

4

функций бюджетного учреждения в соответствии с бюджетной сметой. В этой ситуации нарушается два основных отличительных признака бюджетного учреждения, определенные ст. 6 Бюджетного кодекса российской Федерации [2] — выполнение функций за счет средств соответствующего бюджета на основе бюджетной сметы. В регионах, участвующих в эксперименте, лечебно-профилактические учреждения боялись расходовать поступившие им в рамках одноканального финансирования средства, поскольку их учредители и территориальный фонд обязательного медицинского страхования отказывались утверждать сметы18 (в том числе и по приносящей доход деятельности) или делегировать это право руководителям учреждений.

В условиях процедур кассового обслуживания исполнения бюджетов бюджетной системы российской Федерации даже без перехода на однока-нальное финансирование на практике неоднозначно трактуется ситуация с банковским счетом, к которому должны быть открыты лицевые счета ЛПУ как получателей бюджетных средств. Если ЛПУ получает бюджетные ассигнования и/ или лимиты бюджетных обязательств, то ему лицевой счет открывается в органе Федерального казначейства или финансово-казначейских органах субъекта российской Федерации к банковскому счету по учету средств федерального бюджета (40105), бюджета субъекта российской Федерации (40201) или местного бюджета (40204) в зависимости от того, в чьем ведении находится ЛПУ.

Но в части средств, поступающих за счет обязательного медицинского страхования, действует письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.01.2001 № 476/50-1, Минфина россии от 29.01.2001 № 11н, Центрального банка российской Федерации от 29.01.2001 № 912-У и Министерства российской Федерации по налогам и сборам от 29.01.2001 № АС-6-07/82, в соответствии с которыми операции с указанными средствами должны отражаться на лицевых счетах, открытых ЛПУ к банковским счетам 40403 «Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования» и 40404 «средства территориального фонда обязательного медицинского страхования». реализация положений данного письма создает парадоксальную ситуацию, при которой средства, поступившие со счета территориального фонда обязательного медицинского страхования, зачисляются на счет страховой медицинской организации, а затем

18 В данном случае вызывает сомнение, что их вообще вправе называть бюджетными сметами.

возвращаются на банковский счет территориального фонда обязательного медицинского страхования после оплаты счета страховщиком выставленного счета ЛПУ. Еще более странная картина возникает, если лицевые счета открыты к банковскому счету Федерального фонда: со счета Федерального фонда

(40403) средства после их зачисления на счет, с которого распределяются поступления между бюджетами (40101), поступают на счет территориального фонда

(40404), затем со счета территориального фонда они перечисляются на счет страховой компании, а затем со счета страховой компании на счет Федерального фонда (40403) 19.

В статье начальника отдела методологии исполнения бюджетов по расходам Департамента бюджетной политики и методологии Минфина россии Е. В. Мухтияровой [11] справедливо отмечено, что данное указание письма противоречит положениям Бюджетного кодекса российской Федерации. Лицевые счета по учету средств, поступающих от страховых медицинских организаций в виде оплаты медицинских услуг, должны отражаться на лицевых счетах, открытых к банковскому счету по учету средств от приносящей доходы деятельности: 40503 «счета организаций, находящихся в федеральной собственности. некоммерческие организации»; 40603 «счета организаций, находящихся в собственности субъекта российской Федерации. некоммерческие организации»; 40703 «счета организаций, находящихся в муниципальной собственности. Некоммерческие организации».

Таким образом, мы опять сталкиваемся с проблемой одноканального финансирования: можно ли считать учреждение бюджетным, если все доходы его формируются как внебюджетные источники — доходы от приносящей доход деятельности. При этом возможность преобразования бюджетного учреждения даже в автономное учреждение запрещена для учреждений здравоохранения п. 3 ст. 20 Федерального закона от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» [10].

Пилотный проект обострил сложность и некоторую искусственность процедур исполнения

19 Можно предположить еще одну ситуацию, связанную с

движением средств в условиях одноканального финансирования, при которой оплата услуг за счет средств обязательного медицинского страхования зачисляется на банковские счета по учету средств бюджетов, из которых финансируются учредители, главные распорядители этих учреждений. Тогда снова возникает ситуация замкнутого круга, при котором средства, поступившие со счетов по учету средств федерального, регионального или местного бюджета на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования, через страховую медицинскую организацию возвращаются на эти же счета.

бюджетов, предусмотренных бюджетным законодательством, применительно к бюджетам Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, у которых фактически нет (за исключением тех случаев, если у фонда есть филиал (филиалы)) подведомственных получателей бюджетных средств. Предусмотренные Бюджетным кодексом российской Федерации процедуры в процессе исполнения бюджета, связанные с утверждением сводной бюджетной росписи, разработкой кассового плана, доведением бюджетных ассигнований, лимитов бюджетных обязательств и предельных объемов финансирования, санкционированием денежных обязательств получателей бюджетных средств, разработаны для исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов российской Федерации, местных бюджетов, участниками которых являются финансовые, казначейские органы, большое число распорядителей и получателей бюджетных средств. Но при исполнении бюджетов Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования все эти участники бюджетного процесса совпадают в одном лице.

Отсутствие положений Бюджетного кодекса российской Федерации, определяющих специфику исполнения бюджетов фондов обязательного медицинского страхования, постоянно создает проблему разной трактовки гл. 24 данного кодекса представителями финансовых органов субъектов российской Федерации, счетных и контрольно-счетных палат субъектов российской Федерации, территориальных фондов обязательного медицинского страхования20.

Оплата услуг в системе обязательного медицинского страхования основана на ретроспективном методе, при котором средства лечебно-профилактическому учреждению (или право расходования средств) возникает после оплаты фактически оказанных услуг на основе выставленных страховщику счетов медицинских организаций. В условиях одноканального подушевого финансирования это может создать серьезную проблему кредиторской задолженности ЛПУ (по оплате коммунальных и других услуг в рамках заключенных контрактов и договоров), если в определенный период време-

20 Были случаи, когда представители финансовых органов субъектов российской Федерации требовали утверждения бюджетной сметы территориального фонда ОМС руководителем финансового органа субъекта российской Федерации, представители контрольных органов — утверждения фондами объемов бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств для лечебно-профилактических учреждений, получающих средства в рамках обязательного медицинского страхования.

ни, по независимым от ЛПУ причинам, не было больных, либо их было мало, либо виды помощи оказались низкими по стоимости. В соответствии с бюджетным законодательством главный распорядитель бюджетных средств должен выделить дополнительные ассигнования для покрытия кредиторской задолженности, если кредитор выиграл в суде, но если обязательства ЛПУ главным образом покрываются за счет средств обязательного медицинского страхования, было бы нелогично покрывать кредиторскую задолженность за счет ассигнований из федерального, регионального или местного бюджета. Для предотвращения случаев неоплаты принятых ЛПУ обязательств необходимо резервировать средства. Но вопрос в том, кто будет осуществлять данное резервирование. Опыт отдельных территориальных фондов обязательного медицинского страхования, участвующих в пилотном проекте по перераспределению средств между ЛПУ, сводит на нет всю идею нормативно-подушевого финансирования и создание конкурентных начал.

Введение одноканального финансирования делает более заметными и другие проблемы, существующие в системе обязательного медицинского страхования: неоднократное обращение страховых медицинских организаций к территориальным фондам обязательного медицинского страхования за сверхнормативным объемом средств21, при том, что страховщики создают три вида резервов в системе обязательного медицинского страхования; необоснованные отказы от оплаты страховыми медицинскими организациями выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь. Необходимо отметить, что в условиях эксперимента, когда в территориальные фонды поступали фактически оплаченные страховщиками счета ЛПУ, нарушений со стороны страховых медицинских организаций стало меньше. Тем не менее представляется более верным рассматривать страховую медицинскую организацию не как субъект контроля в системе обязательного медицинского страхования, а как финансовый институт, каковым он и является, способный покрывать кассовые разрывы при движении средств обязательного медицинского страхования и за счет размещения временно свободных средств обеспечивать дополнительные доходы учреждениям здравоохранения.

Подведя итоги, хочется отметить, что в современных условиях проблем внедрения нормативно-подушевого финансирования учреждений

21 До 2008 г. они назывались субвенциями.

здравоохранения путем перехода к одноканаль-ному финансированию в рамках обязательного медицинского страхования видится больше, чем преимуществ. В условиях действующих нормативных правовых актов просто необходимо сохранить поток средств из федерального, региональных и местных бюджетов, обеспечивающий расходы ЛПУ, связанные с оплатой коммунальных услуг, услуг связи, уплатой налога на имущество организаций, земельного налога и др. Представляется необходимым отразить специфику исполнения бюджетов фондов обязательного медицинского страхования в бюджетном законодательстве или дать подробные разъяснения в подзаконных актах во избежание постоянных спорных ситуаций.

В заключение хочется также отметить, что внедрение нормативно-подушевого финансирования учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования — не единственный вариант перехода от сметного финансирования. существует опыт многих европейских государств (наиболее яркие примеры — Великобритания и Дания), в которых нормативно-подушевое финансирование осуществляется непосредственно из соответствующего бюджета (центрального правительства или местного) без использования страховой системы или специального фонда. Должны быть очень весомые аргументы в пользу организации обязательного медицинского страхования в российской Федерации, чтобы полностью отказаться от рассмотрения подобного варианта перехода на нормативно-подушевое финансирование.

Список литературы

1. Конституция российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) // рос. газ. 2009. 21 января.

2. Бюджетный кодекс российской Федерации: Федеральный закон от 31.07.1998 № 145-ФЗ // рос. газ. 1998. 12 августа.

3. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-I // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. № 27. Ст. 920.

4. Концепция развития здравоохранения до 2020 г. URL: http://www. zdravo2020.ru/.

5. О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 г.: постановление Правительства РФ от 05.12.2008 № 913 // Рос. газ.. 2008. 12 декабря.

6. О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 г.: Федеральный закон от 29.12.2006 № 243-Ф3 // Рос. газ. 2006. 31 декабря.

7. О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 г. и на период 2009 и 2010 гг.: Федеральный закон от 11.07.2007 № 184-ФЗ // Рос. газ. 2007. 27 июля.

8. Об утверждении Правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации: постановление Правительства Российской Федерации от 19.05.2007 № 296 // Собрание законодательства РФ. 2007. № 22. Ст. 2632.

9. О финансировании в 2008 г. расходов на завершение проведения в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения: постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2007 № 816 // Собрание законодательства РФ. 2007. № 50. Ст. 6283.

10. Об автономных учреждениях: Федеральный закон от 03.11.2006 № 174-ФЗ // Рос. газ. 2006. 8 ноября.

11. Мухтиярова Е. В. Актуальные вопросы исполнения бюджетов по расходам // Бюджетный учет. 2009. № 3. С. 11 - 14.