Современные представления о поражении ротоглотки при инфекционном мононуклеозе

6. Alam S., Mushtaq M. Antibiotic Associated Diarrhea in Children // Indian Pediatric. - 2009. - V. 46. - P. 491-496.

7. Бабаян М.Л. Современные методы профилактики антибиотикоассоци-ированных диарей у детей // Детская гастроэнтерол. и нутрициол. — 2005. - Т. 13, № 18. - С. 1206-1207.

8. Wilson М. Clostridium difficile and Childhood Diarrhea: Cause, Consequence, or Confounder // Clin. Infect. Dis. - 2006. - № 43. - P. 814-816.

9. Enteropathogens in аdult patients with diarrhea and healthy control subjects: a 1-year prospective study in a Swedish clinic for infectious diseases / B. Svenungsson et al. // Clin. Infect. Dis. - 2000. - № 30. - P. 770-778.

10. Boenning D.A. Clostridium difficile in Children // Pediatr. Infect. Dis. J. -1982. - № 1. - P. 336-338.

11. Diarrhea etiology in a children's hospital emergency department: a prospective cohort study / E.J. Klein et al. // Clin. Infect. Dis. - 2006. -№43. - P. 807-813.

12. Benson L. Changing epidemiology of Clostridium difficile in Children // Infect. Cont. Hosp. Epidemiol. - 2007. - № 28. - P. 1233-1235.

13. Centers for Disease Control and Prevention. Severe Clostridium difficile-associated disease in populations previously at low risk - four states, 2005 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. - 2005. - № 54. - P. 1201-1205.

14. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe / M. Warmy et al. // Lancet. - 2005. - № 366. - P. 1079-1084.

1 5. A prospective nationwide study of Clostridium difficile - associated diarrhea in Sweden / O. Karlstrom, B. Fryklund, K. Tullus, L.G. Burman // Clin. Infect. Dis. - 1998. - № 26. - P. 141-145.

16. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection / L.V. McFarland, M.E. Mulligan, R.Y. Kwok, W.E. Watmm // N. Engl. J. Med. - 1989. -№320. - P. 204-210.

17. Toltzis P. Prevalence of fluoroquinoloneresistant // Abstract of the 18th Annual Scientific Meeting of the Society of Healthcare Epidemiology of America. - Orlando, 2008. - P. 306.

18. Brazier J.S. The epidemiology and typing of Clostridium difficile // J. Antimicrobial Chemother. - 1998. - № 41. - P. 47-57.

1 9. Larson H.E. Epidemiology of Clostridium difficile // J. Infect. Dis. - 1982. -№ 146. - P. 727-733.

20. An epidemic toxin gene-variant strain of Clostridium difficile / L.C. McDonald et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - № 353. - P. 2433-2441.

21. Zedd A.J. Nosocomial Clostridium difficile in Children // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1984. - № 3. - P. 429-432.

22. Svedhem А. Intestinal occurrence of Clostridium difficile // Eur. J. Clin. Microbiol. - 1982. - № 1. - P. 29-32.

23. Eglow R. Diminished Clostridium difficile // J. Clin. Invest. - 1992. -№ 90. - P. 822-829.

24. Singer D.B. Pseudomembranous colitis // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -1986. - № 5. - P. 318-320.

25. Hecker M.T. Recurrent infection Clostridium difficile in Children // Clin. Infect. Dis. - 2008. - № 46. - P. 956-957.

26. Малов В.А. Антибиотикоассоцированные диареи // Клинич. микробиол. и антимикроб. химиотер. - 2002. - № 1. - С. 24-27.

27. Шифрин О.С., Андросова Л.Н. Антибиотикоассоциированная диарея: новые возможности лечения и профилактики // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - № 5. - С. 82-86.

28. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile -associated diarrhea with high morbidity and mortality / V.G. Loo et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - № 353. - P. 2442-2449.

29. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А. Антибиотико-ассоциированная диарея // Фарматека. - 2007. - № 13. - С. 89-90.

30. Шульпекова Ю.О. Антибиотикоассоциированная диарея // РМЖ. -2007. - Т. 15, № 6. - С. 1-6.

31. Малов В.А., Бондаренко В.М., Пак С.Г. Роль Clostridium difficile в патологии человека // Журнал микробиол. - 1996. - № 1. - С. 91-96.

32. Extracolonic manifestations of Clostridium difficile infections. Presentation of 2 cases and review of the literature / A. Jacobs, K. Barnard, R. Fishel, J.D. Gradon // Medicine (Baltimore). - 2001. - № 80. - P. 88-101.

33. Ten years of prospective Clostridium difficile - associated disease surveillance and treatment at the Minneapolis VA Medical Center, 1982-1991 / M.M. Olson, C.J. Shanholtzer, J.T. Lee Jr., D.N. Gerding // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 1994. - № 15. - P. 371-381.

34. Kamaras J., Murrell W.G. Intestinal epithelial damage in sids babies and its similarity to that caused by bacterial toxins in the rabbit // Pathology. -2001. - № 33. - P. 197-203.

Современные представления

о поражении ротоглотки

при инфекционном мононуклеозе

П. С. Адеишвили, О. В. Шамшева, Н. А. Гусева, Л. Н. Гусева, Н. Ю. Егорова, И. В. Полеско

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Этиопатогенез ангины при ИМ представляет большой интерес, начиная с 60-х годов ХХ века. До сих пор нет однозначного ответа на вопрос - является ли ангина при ИМ результатом непосредственного воздействия вируса или возникает из-за присоединения вторичной бактериальной флоры и соответственно, надо ли лечить эту ангину антибиотиками? По всем этим вопросам в литературе идет активная полемика с переменным успехом разных точек зрения. Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, ангина

Modern Views on Oropharyngeal Lesions at Infectious Mononucleosis

P. S. Adeishvili, O. V. Shamsheva, N. A. Guseva, L. N. Guseva, N. Yu. Egorova, I. V. Polesko

Russian National Research Medical University named after Pirogov

Etiopathogenesis of tonsillitis at Infectious Mononucleosis has been of great interest since the 60-s of the last century. There is still no clear answer to the question -is tonsillitis at infectious mononucleosis the result of direct exposure to the virus, or is it due to joined secondary bacterial flora and, accordingly, whetherit is necess-ry to treat this tonsillitis with antibiotics? On all these issues there is an active debate with varying success of different points of view in the literature. Key words: infectious mononucleosis, tonsillitis

Контактная информация: Адеишвили Пикрия Соломоновна - зав. учебной лабораторией каф. инфекционных болезней у детей педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова; 119049, Москва, 4-й Добрынинский переулок, дом 1, МДГКБ № 1; (499) 236- 25-51

УДК 616.9:578.825.11-02

В последние годы наши знания об инфекционном мононуклеозе (ИМ) значительно расширились. Была установлена полиэтиологичность заболевания: различают Эпштейна-Барр вирусный (ЭБВ), цитомегаловирусный (ЦМВ) и вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) ИМ. Описаны клиника и лабораторная диагностика, что позволило выработать дифференциальные признаки данных заболеваний [1, 2]. Однако на сегодняшний день остаются нерешенными некоторые вопросы, в том числе до конца не

ясен генез поражения ротоглотки — основного симптома ИМ — протекающего в виде катарального или экссудативного тонзиллита — ангины. Результаты исследований, ведущихся в этом направлении на протяжении нескольких десятилетий, противоречивы и требуют осмысления, тем более что речь идет о необходимости назначения антибактериальных препаратов.

Начиная с 60-х годов ХХ века считалось, что ангина (экссуда-тивный тонзиллит, наложения на миндалинах) при ИМ имеет ви-

русно-бактериальное происхождение, причем роль микробной флоры является определяющей [3—7]. Данный факт обосновывал назначение антибактериальной терапии при ИМ. Параллельно некоторые авторы указывали на ведущую роль вируса в формировании патологических изменений в зеве, а участие патогенных микроорганизмов в возникновении ангины считали минимальным [8, 9].

Трудности установления этиологической роли тех или иных микроорганизмов в поражении ротоглотки, обусловлены тем, что у здоровых людей в ротовой полости и на миндалинах обнаруживается чрезвычайно разнообразная микробная флора. В условиях физиологической нормы слизистые оболочки дыхательных путей колонизируют сотни различных видов микроорганизмов, среди них доминируют бактерии, тогда как вирусы и простейшие представлены значительно меньшим количеством видов. Часть из них образуют аутохтонную, т.е. присущую данной области микрофлору, другие — аллохтонную флору, характерную для других зон. Среди аутохтонных микроорганизмов выделяют резидентные (облигатные) и транзиторные виды, которые являются наиболее частыми возбудителями инфекционных болезней [10—12].

В ротовой полости и носоглотке наиболее часто встречаются Staphylococus epidermidis, зеленящие стрептококки, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus, Lactobacillus Actinomices, Peptostrepto-coccus, Neisseria, Actinomyces, Clostridium, Pseudomonas, прочие неферментирующие энтеробактерии, Staphylococus aureus. Среди всех видов бактерий доминируют стрептококки, составляющие 30—60% всей микрофлоры ротоглотки. Менее аэрируемые участки колонизируют анаэробы — Bacteroides, Fusobacterium, Veilonella, Actinomyces и др. Помимо вышеперечисленных видов в ротовой полости обитают спирохеты родов Leptospira, Borrelia, Treponema, Mycoplasma (M. orale, M. salivarum) и разнообразные простейшие [12].

Нередко бывает трудно провести четкую грань между сапро-фитами и патогенными микробами, входящими в состав нормальной микрофлоры [10, 11]. По мнению Воробьевой А.А. (2004), деление микробов на патогенные, условно-патогенные и непатогенные условно в связи с размытостью критериев для отнесения их к той или иной группе. И, тем не менее, неограниченная колонизация любым видом бактерии способна привести к развитию инфекционной патологии [10]. Обитатели других областей при транслокации в непривычные места обитания также способны вызывать различные нарушения [10, 11].

Существуют данные о здоровом носительстве патогенных микробов. Например, известно, что патогенный менингококк и пневмококк выделяются в норме у 25—30% здоровых людей. По данным Тинсли Р. Харрисон (2005), носительство St. аureus в ротовой полости у взрослых людей составляет 15—40% [13].

ß-hemolytic streptococcus также нередко обнаруживается у здоровых людей в носоглотке и ротовой полости, одновременно являясь единственным виновником таких постинфекционных заболеваний, как ревматизм и острый гломерулонефрит. По данным ряда авторов [11—13], носительство ß-hemolytic streptococcus выявляется в 20%—30% случаев.

Известно, что вирулентность того или иного штамма Str. pyo-genes зависит от белка М, который относится к основным факторам патогенности: ингибируя фагоцитарные реакции, белок связывает фибриноген, фибрин и продукты деградации, адсорбирует их на своей поверхности, маскируя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов. Обнаруженные при носи-тельстве штаммы ß-hemolytic streptococcus являются авирулентны-ми, так как обычно не содержат белок М или содержат его в очень малых количествах [14].

Д. Марри считает, что при ангинах, которые сопровождаются признаками вирусного фарингита, даже обнаружение ß-hemolytic streptococcus в смывах из ротоглотки не всегда говорит о его этиологической значимости в возникновении ангин [14]. Таким образом, отличить острую инфекцию от носительства не всегда представляется возможным, не говоря уже об этиологической роли тех или иных микроорганизмов, культивируемых при ангине.

В настоящее время много работ посвящено изучению микрофлоры при ангинах у пациентов с ЭБВ-ИМ [12,14]. Однако полученные результаты довольно противоречивы.

Так, Белова Е.Г. (2000) утверждает, что генез ангин при ИМ бактериальный, при этом доминирующим этиологическим фактором, вызывающим наложения на миндалинах у больных ЭБВ-ИМ, в исследовании являлся St. аureus, что было подтверждено высоким уровнем колонизации золотистым стафилококком ротоглотки у пациентов. Автор указывает, что в целом заболевание протекало на фоне выраженного дисбактериоза слизистой оболочки ротоглотки, который наблюдался у всех больных независимо от тяжести течения и характера местных проявлений. Как правило, имело место подавление аутохтонной микрофлоры — Р-гемолити-ческого стрептококка и коагулазанегативного стафилококка; увеличение до клинически значимых количеств золотистого стафилококка, активация грибковой флоры, главным образом за счет дрожжеподобных грибов, а также появление патогенов, не выделявшихся от здоровых людей: Streptococcus fecalis, Streptococcus epidermidis, а также Acinetobacter. В 2/3 части случаев имели место ассоциации двух и более условно-патогенных микроорганизмов. Несмотря на активацию грибковой флоры ни у одного больного не определялся псевдомицелий, обнаружение которого свидетельствует о кандидозном поражении слизистой, таким образом, можно говорить лишь о патологической колонизации ротоглотки Candida albicans при ЭБВ-ИМ, а не кандидоз-ном фарингите или тонзиллите.

Следует отметить, что на обнаружение Candida при ИМ указывают и другие авторы. Так, H. Fota-Markowska et al. (2004) обследовали больных с ИМ, получающих антибактериальную терапию, на наличие грибов рода Candida. При взятии смывов из носо-и ротоглотки только в 27,4% случаев обнаружилась C. albicans. По данным Феклисовой Л.В. и соавт. (2006), при бактериальных ангинах грибы рода Candida в сочетании с другими микроорганизмами культивируюется в 14,3% случаев.

На бактериальный генез ангин при ИМ указывает ряд авторов (Huang Y.H, Huang Y.C. (2005), H. Fota-Markowska et al. (2002), Бурда И.Г. (2001)) [15—17].

Так Катягина М.Г. и соавт. (1999) утверждают, что 6-hemolytic streptococcus группы А при ИМ высевается в 25% случаев [18]. По данным Hoagland R.J. (1975), этот показатель составляет 30% [19].

В то же время, по мнению Jarvis W.R. (1980), Collins M. et al. (1984) и A. Putto-Laurila et al. (1999), P-hemolytic streptococcus группы А редко выделяется при ЭБВ ИМ [20—22]. Это согласуется с данными Thompson S.K. et al. (2005), утверждающих, что лишь в 9,4 % случаев у больных ИМ стрептококковые тесты являются положительными для в-hemolytic streptococcus группы А [23].

По данным других исследователей, Р-hemolytic streptococcus группы А высевается лишь в 3—4% случаев [24, 25].

О превалирующей роли вируса в генезе ангин при ИМ свидетельствует ряд исследований, однако, при этом в них не исключается возможности присоединения вторичной флоры [22, 26].

Родионова О.В (2000) считает, что ангина при ИМ — это следствие вирусно-микробного взаимодействия, подчеркивая ведущую роль вируса [27].

По мнению Бернстайн Б. и соавт. (2006), лишь в 30% случаев при ИМ, протекающим с ангиной, присоединяется вторичная флора, о чем свидетельствует высев Str. pyogenes у трети пациентов. Именно этим пациентам, подчеркивают авторы, и следует назначать антибиотики [28].

Представляет интерес и существующее мнение о зависимости этиологии ангин при ИМ у детей от возраста [22]. Было выявлено, что у детей младше 6 лет ангина более чем в 70% случаев имеет ЭБВ-этиологию, младше 4-х лет — аденовирусную, в то время как у детей старше 6 лет — стрептококковую. Авторы подчеркивают, что возраст может являться определяющим для дифференциации ангин различной этиологии.

Кроме возраста, в патогенезе ангины имеют также значение состояние мукозального иммунитета, собственная микрофлора ротоглотки, преморбидный фон, внешние факторы и др.

Любые воспалительные изменения в миндалинах способны нарушить регуляцию мукозального иммунного ответа. На фоне предшествующих отягощающих преморбидных и внешних факторов происходит снижение уровня физиологической защиты, и уже сами микроорганизмы, в том числе условно-патогенные, могут вызывать различные воспалительные реакции [29]. При возникновении дисбиотических расстройств нарушается колонизационная

резистентность, изменяется соотношение популяций обитателей слизистых оболочек [30—33].

Устойчивость слизистых оболочек ротоглотки к инфекционным агентам как вирусной, так и бактериальной этиологии связана с продукцией и секрецией биологически активных специфических и неспецифических веществ, таких как иммуноглобулины классов A, M, G, E, лизоцим, лактоферин и др., блокирующих интенсивное размножение чужеродных вирусов и бактерий [30)] Небольшое количество иммуноглобулинов классов IgG, IgM, IgA проникают с током крови в секреты полости рта, но, главным образом, они синтезируются непосредственно слизистыми оболочками после специфической стимуляции. Прежде всего появляется IgM, оказывающий преимущественно иммуностимулирующее действие, а затем в зоне воспаления обнаруживают IgG. Местную защитную роль играет IgA, гиперсекреция которого происходит в слюне. Компоненты лимфоидной ткани, а также и микроорганизмы постоянной микрофлоры принимают участие в синтезе sIgA, которому отводится одна из ведущих ролей в системе мукозального иммунитета. Он ингибируют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиальных клеток слизистых оболочек [32].

Белова Е.Г. (2000) считает, что при ИМ низкая активность секреторных ^А (S-IgA) и высокий уровень ^М наблюдаются при развитии тяжелых локальных изменений в ротоглотке. При срыве местных защитных механизмов в виде низких уровней S-IgA и ^М развивается ложнопленчатая ангина [12].

По данным Stenfors L.E. et al. (2001), у пациентов с ИМ снижается концентрация всех антибактериальных агентов местного иммунитета, при этом уровень иммуноглобулинов у них достоверно ниже, чем у пациентов с бактериальными ангинами иного генеза [33]. В другой своей работе Stenfors L.E. et al. (2002) диагностировали наиболее низкие показатели антибактериальных медиаторов (лизоцим, лактоферин, sIgA, IgG) у детей с экссудативным тонзиллитом при ИМ, по сравнению со здоровыми детьми и детьми со стрептококковым тонзиллитом [34].

Большой интерес представляют работы по изучению тропнос-ти Эпштейна-Барр вируса к лимфоидной ткани за счет наличия рецептора к В-лимфоцитам, а также к Т-киллерам, которые играют важную роль в отграничении размножения инфицированных В-клеток [35, 36].

Часть исследователей считает, что ЭБВ поражает эпителиальные клетки носо- и ротоглотки, а затем и В-лимфоциты [37—43], другие авторы указывают на одновременное инфицирование В-лимфоцитов и эпителиальных клеток [44]. Доказано, что эпителиальные клетки инфицируются через ЭБВ-специфический С3-ре-цептор, а В-лимфоциты — через CD21 рецептор. Приводятся данные, позволяющие предполагать, что В-лимфоциты являются основным местом персистенции и репликации ЭБВ [45—47].

Некоторые исследователи утверждают, что при ИМ зараженные вирусом В-клетки индуцируют мощный выброс цитокинов, которые регулируют апоптоз в миндалинах у пациентов с ЭБВ-ИМ [48]. При этом в небных миндалинах в большом количестве содержатся ЭБВ-специфические Т-клетки (CD8+), крайне чувствительные к апоптозу. В результате апоптоза происходит массивная гибель этих клеток в миндалинах, что, по-видимому, играет определенную роль в генезе экссудативного тонзиллита.

Так, Soares MVD. et al. (2004) изучали ЭБВ-специфические CD8+ Т-клетки у 14 пациентов с ИМ (возраст от 14 до 41 года), которым была проведена тонзиллэктомия. При исследовании тон-зиллярных образцов и периферической крови, CD8+ Т-клетки обнаруживались в ткани небных миндалин в больших количествах, однако они были менее дифференцированы, чем Т-клетки в периферической крови. Авторы изучали экспрессию цитокинов, регулирующих процесс апоптоза в миндалинах у пациентов с ЭБВ-ИМ. Было установлено, что в миндалинах имеет место высокий уровень гибели клеток с одновременным интенсивным очищением от этих клеток in situ. Исследователи с помощью электронной микроскопии увидели множество апоптозированных клеток внутри макрофагов на поверхности миндалин, что клинически проявлялось наложениями в зеве [49].

J. Andersson (2000) при изучении продукции цитокинов в крови и небных миндалинах установил, что иммунный ответ при ИМ характеризуется мощной продукцией Т-хелпер-1-позитивных ци-токинов и высоким уровнем активации интерлейкинов IL-12, IL-2,

интерферона-a и фактора некроза опухолей-Р (tumour necrosis factor-P). Был сделан вывод, что цитотоксичность, опосредованная CD8+ Т-клетками, имеет главенствующее значение для контроля ИМ. Автор высказывает мнение, что симптомы при ИМ связаны с мощным выбросом цитокинов, индуцированным зараженными вирусом В-клетками [48].

M. Hirao et al. (1996), обследовав 32 пациента с ЭБВ-ИМ, обнаружили присутствие CD8+ Т-клеток в ткани небных миндалин в больших, по сравнению с периферической кровью, количествах, что позволило им сделать вывод о важной роли небных миндалин в течении ИМ [50]. Более того, есть данные, свидетельствующие о более легком распространении инфекции и достоверно более высоком риске развития осложнений (анемия, тромбоцито-пения, дисфункция печени, поражение центральной нервной системы) у детей с ИМ без признаков тонзиллофарингита, т.е. без активации первичного звена иммунитета [51].

Интересны данные о морфологической картине соскоба с миндалин при ангинах различной этиологии. Так, Родионова О.В. и соавт. (2000) наблюдали большое количество лимфоидных элементов, атипичных мононуклеаров при ИМ, в то время как при банальной ангине — огромное количество микробной флоры и значительное количество сегментоядерных нейтрофилов [27].

Anagnostopoulos I. et al. (1995) для демонстрации морфологии, иммунофенотипа и локализации клеток в небных миндалинах, пораженных ЭБВ при остром ИМ, изучали образцы тканей, взятые при тонзиллэктомии у 9 пациентов в возрасте от 4 до 36 лет. Тонзиллэктомия была выполнена по показаниям в связи с острой обструкцией дыхательных путей [52]. При изучении биоп-татов с помощью электронной микроскопии авторы указали на морфологическое сходство образцов небных миндалин при ИМ. У всех пациентов с ИМ отмечалась гиперплазия фолликулов с расширением межфолликулярной зоны. Также была выявлена гиперплазия лимфоидных клеток с наличием трансформированных лимфоцитов малого и среднего размера, иммунобластов, иногда встречались клетки типа Рид-Штернберга и плазматические клетки на разных стадиях дифференциации. Авторы обнаружили «искривленность» архитектоники тонзиллярной ткани в большей степени, чем стертость ее структур. Инфицированные клетки были распределены неодинаково в тонзиллярной ткани и представлены в межфолликулярной области, вокруг крипт и внутри эпителия крипт, на поверхности тонзиллярного эпителия, в умеренных количествах в герминативных центрах, являющихся местом диффе-ренцировки В-лимфоцитов. Большое количество ЭБВ-позитивных лимфатических клеток были накоплены вокруг некротических очагов, а также внутри некротических масс, заполняющих тон-зиллярные крипты. Мелкие очаги некроза были обнаружены во всех случаях. В большинстве случаев очаги некроза эпителия прилегали к криптам небных миндалин и проникали в них.

Коротяев А.И., Бабичев С.А. (1998), I. Anagnostopoulos et al. (1995) указывают, что большие некротические очаги в небных миндалинах при ИМ наблюдаются редко [52, 53].

K. Yoda et al. (2000) приводит 2 варианта распределения инфицированных клеток в эпителии и паренхиме миндалин при ИМ. Первый вариант, когда клетки распределены в верхнем слое эпителия и паренхиме миндалин, получил название «рассеянный тип» ("scattered pattern") и наблюдается при первичной ЭБВ-инфекции. Второй вариант, когда инфицированные клетки находятся в субэпителиальной паренхиме и в нижних двух третях эпителия, назван «линейным типом» ("linear pattern"), имеет место при реактивации ЭБВ-инфекции. Различия в гистологической картине авторы объясняют разным патогенетическим механизмом: при первичной ЭБВ-инфекции вирус, попадая в слюну, поражает орофаринге-альный эпителий, после чего происходит проникновение в В-лим-фоциты. Напротив, при реактивации ЭБВ-инфекции происходит поражение уже инфицированных В-клеток [54].

Таким образом, можно сделать следующее заключение. Одним из основных клинических симптомов ИМ является поражение ротоглотки, которое может проявляться в виде катарального тонзиллита и ангины. Вместе с тем, остается до конца не ясным генез ангины, который по существу и определяет тактику лечения ИМ. Односторонняя трактовка этиопатогенеза ангин как бактериальная приводит к широкому использованию антибиотиков при ИМ у детей, что в свою очередь способствует возникновению антибиотикорезистентных штаммов возбудителя, а также

появлению токсикоаллергических сыпей. С другой стороны, назначение противовирусных препаратов при ИМ также не приводит к существенным положительным сдвигам в течении заболевания. Проведенные за рубежом исследования в области изучения цитокинового профиля, индуцирующего апоптоз в миндалинах при ИМ, свидетельствуют об опосредованном участии вируса и активации Т-клеточного звена иммунитета. Очевидно, что решить проблему лечения ИМ возможно только с учетом использования лекарственных средств в соответствии с более углубленным изучением основных звеньев патогенеза.

Литература:

1. Егорова Н.Ю. Цитомегаловирусный мононуклеоз (клиника, диагностика, дифференциальный диагноз): Автореф дисс. ... к.м.н. — М., 2006.

2. Новосад Е.В. Инфекционный мононуклеоз ассоциированный с вирусом герпеса 6 типа: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2010.

3. Тер-Григорова Е.Н. Руководство по патологической анатомии, том III. — Медгиз, 1960. — С. 285—303.

4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: «Гэотар Медицина», 1998. — С. 252—274.

5. Казарин В.С. Ангина у детей (этиология, вопросы патогенеза, клиника и особенности течения в возрастном аспекте): Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 1970.

6. Нисевич Н.И. Инфекционный мононуклеоз — болезнь Филатова. Руководство по инфекционным болезням у детей / Под ред. С.Д. Носова. — М.: Медицина. — 1972. — 448 с.

7. Балашова Т.Б. Ангина у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... к.м.н. — М., 1966. — 20 с.

8. Квиташвили А.А. Вопросы клиники и патогенеза инфекционного моно-нуклеоза (болезни Филатова): Автореф. дис. ... д.м.н. —Тбилиси, 1975. — 48 с.

9. Чирешкина Н.М. Инфекционный мононуклеоз у детей. — М.: Медицина, 1973. — 172 с.

10. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под. ред. А.А. Воробьева. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 691 с.

11. Поздеев О.К. Медицинская Микробиология: учебное пособие / Под ред. В.И. Покровскогою-4-е изд., испр.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008. — 768 с.

12. Белова Е.Г. Клинико-лабораторная характеристика, состояние ротоглотки и факторов местного иммунитета у больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом: Автореф. дис. ... к.м.н. — М., 2000. — 24 с.

13. Внутренние болезни по Тинсли Р.Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера, Дж.Уилсона, Дж. Мартина, Д. Кас-пера, С. Хаузера и Д. Лонго. В семи томах. Пер. с англ.; -М.: Практи-ка-Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2005.— 639 с.

14. Бернстайн Д., Брейди М., Коннелли Б. Инфекции, вызываемые герпес-вирусами // в кн. Инфекционные болезни у детей / Под ред. Д. Мар-ри. — Москва: Практика, 2006. — 927 с.

15. Huang Y.H. Use of antimicrobial agents for upper respiratory tract infections in Taiwanese children / Y.H. Huang, Y.C. Huang // Chang Gung Medical Journal. — 2005. — V. 28, 11. — P. 758—764.

16. Candidosis of the pharyngeal mucosa in patients with infectious mononucleosis / H. Fota-Markowska et al. //Ann Univ Mariae Curie Sklodowska. — 2004. — V. 59, N1. — P. 200—203.

17. Бурда И.Г. Бактериально-микотическая ассоциация как причина хронического тонзиллита // Труды молодых ученых. — Минск, 2001. — С. 243—244.

18. Катягина М.Г., Сельков А.С., Мартынкин А.С. Инфекционный мононуклеоз у детей: Учебно-методическое пособие. — СПб, 1999. — 44 c.

19. Hoagland R.J. Infectious mononucleosis // Prim Care. — 1975. — V. 2. — P. 295—307.

20. Jarvis W.R. A study of beta hemolytic streptococcal pharyngitis in patients with infectious mononucleosis // Clin Pediatr. — 1980. — V. 19. — P. 463 — 467.

21. Collins M. Incidence of beta hemolytic streptococcal pharyngitis in adolescent with infectious mononucleosis / M. Collins, G.R. Fleisher, S.S. Fager // J. Adolesc Health Care. — 1984. — V. 5. — P. 96—100.

22. Putto-Laurila A. Viral causes of tonsillitis and ferer unresponsive to antibiotic therapy / A. Putto-Laurila, J. Mertsola, O. Ruuskanen // Pediatr Infect J. — 1999. — V. 18, №1. — P. 71—72.

23. ^ompson S.K. Infectious mononucleosis and corticosteroids (management practices and outcomes) / S.K. Thompson, T.D. Doerr, A.S. Hengerer // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. — 2005. — V. 131. — P. 900—904.

24. Chretien J.H. How frequent is bacterial superinfection of the pharynx in infectious mononucleosis? Observations on incidence, recognition, and management with antibiotics / J.H. Chretien, J.G. Esswein // Clin Pediatr [Phi-la]. — 1976. — V. 15. — P. 424—427.

25. Merriam S.C. Beta-hemolytic streptococcal pharyngitis: uncommon in infectious mononucleosis / S.C. Merriam, R.P. Keeling // South Med J. — 1983. — V. 76. — P. 575—576.

26. Oropharyngotonsillitis associated with nonprimary Epstein-Barr virus infection / K.Yoda, T.Sata, T.Kurata, H.Aramaki //Arch Onolaryngol Head Neck Surg. - 2000. - V. 126. - P. 185-193.

27. Родионова О.В. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и терапии у детей / О.В. Родионова, О.А. Аксенов.,

A.А. Букин // Пособие для врачей. - Санкт-Петербург, 2000. - 22 с.

28. Бернстайн Д., Брейди М., Коннелли Б. Инфекции, вызываемые герпес-вирусами // в кн. Инфекционные болезни у детей / Под ред. Д. Мар-ри. - Москва: Практика, 2006. - 927 с.

29. Преображенский Б.С., Волков Ю.Н. Ангины. (Их сущность, предупреждение и лечение). - Москва, Медгиз, 1960. - 24 с.

30. Богомильский М.Р. Детская отоларингология / М.Р. Богомилский,

B.Р. Чистякова. - М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2001. - 432 с.

31. Пальчун В.Т. Оториноларингология: Руководство для врачей / В.Т. Паль-чун, А.И. Крюкова. - М.: Медицина, 2001. - 616 с.

32. Микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки у детей, больных ангиной / Л.В. Феклисова и др. // Инфекционные болезни. - 2006. -№2. - С. 27-31.

33. Stenfors L.E. Bacterial coating with immunoglobulins on the palatine tonsils during infectious mononucleosis: immunocytochemical study with gold markers / L.E. Stenfors, H.M. Bye, S. Raisanen // J Laryngol Otol. - 2001. -V. 115, № 2. - P. 101-105.

34. Stenfors L.E. Causes for massive bacterial colonization on mucosal membranes during infectious mononucleosis: implications for acute otitis media / L.E. Stenfors, H.M. Bye, S. Raisanen // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. -2002. - V. 65, №3. - P. 233-240.

35. Immunological role of human palatine tonsil in Epstein-Barr virus persistence / M. Hirao et al. // Acta Otolaryngol. Suppl. - 1996. - V. 523. - P. 158160.

36. Integration of apoptosis and telomere erosion in virus-specific CD8+ T cells from blood and tonsils during primary infection / M.V.D. Soares et al. // Blood. - 2004. - V. 103, №1. - P. 162-167.

37. Дранкин Д.И., Заяц Н.А. Эпидемиология инфекционного мононуклеоза // Ж. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1982. -№ 1. - С. 26-33.

38. Зайцева И.А., Хмилевская С.А., Бережнова И.А. Инфекционный мононуклеоз у детей // Детские инфекции. - 2004. - № 3. - С. 65-68.

39. Replication of EBV in epithelial cells during infectious mononucleosis / S.M. Lemon et al. // Nature. - 1977. - V. 268. - P. 268-270.

40. Replication of Epstein-Barr virus in human epithelial cells infected in vitro / J.W. Sixbey et al. // Nature. - 1983. - V. 306. - P. 480-483.

41. Schooley R.T. Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis). In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., eds. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Vol. 2. - Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. - Р. 1599-1613.

42. Auwaerter P.G. Infectious mononucleosis in middle age // JAMA. - 1999. -V. 281, №5. - P. 454-459.

43. Крамарев С.О. Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей / С.О. Кра-марев, Н.Г.Литвиненко, Л.О. Палатная // Современная педиатрия. -2004. - № 4. - С. 105-109.

44. Блохина Е.Б. Роль латентной инфекции, вызванной вирусом Эпштей-на-Барр, в развитии лимфопролиферативных заболеваний // Вопр. гематологии, онкологии и иммунологии в педиатрии. - 2003. - Т. 2, № 3. - С. 65-70.

45. Вирусы семейства герпеса и иммунитет / Ф.С. Харламова и др. // Детские инфекции. - 2006. - Том 5, №3. - С. 3-10.

46. Niedobitek G. Epstein-Barr virus persistence and virus-associated tumors / G. Niedobitek, L.S. Young // Lancet. - 1994. - V. 343. - P. 333-335.

47. Thorley-Lawson D.A. Epstein-Barr virus and the B cell: that's all it takes / D.A. Thorley-Lawson, E.M. Miyashita, G. Khan // Trends Microbiol. -1996. - V. 4. - P. 204-208.

48. Andersson J. An overview of Epstein-Barr virus: from discovery to future directions for treatment and prevention // Herpes. - 2000. - V. 7, №3. -P. 76-82.

49. Integration of apoptosis and telomere erosion in virus-specific CD8+ T cells from blood and tonsils during primary infection / M.V.D. Soares et al. // Blood. - 2004. - V. 103, №1. - P. 162-167.

50. Immunological role of human palatine tonsil in Epstein-Barr virus persistence / M. Hirao et al. //Acta Otolaryngol. Suppl. - 1996. - V. 523. -P. 158-160.

51. Epstein-Barr virus-associated infectious mononucleosis and risk factor analysis for complications in hospitalized children / M.H Tsai n et al. // J Microbiol Immunol Infect. - 2005. - V. 38. - P. 255-261.

52. Morphology, immunophenotype, and distribution of latently and/or productively Epstein-Barr virus-infected cells in acute infectious mononucleosis: implications for the interindividual infection route of Epstein-Barr virus / I. Anagnostopoulos, M. Hummel, C. Kreschel, H. Stein // Blood. - 1995. -V. 85, №3. - P. 744-750.

53. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. Учебник. - СПб.: «Специальная Литература», 1998. -592 с.

54. Oropharyngotonsillitis associated with nonprimary Epstein-Barr virus infection / K. Yoda, T. Sata, T. Kurata, H. Aramaki //Arch Onolaryngol Head Neck Surg. - 2000. - V. 126. - P. 185-193.