Лапароскопическая резекция почки с применением радиочастотной термоаблации

Лапароскопическая резекция почки с применением радиочастотной термоаблации

Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский, В.А. Поляков, А.Н. Андрианов

МНИОИ им. П.А. Герцена; кафедра урологии с курсом онкоурологии ФПКМР РУДН

Контакты: Борис Яковлевич Алексеев byalekseev@mail.ru

С широким распространением современных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, значительно возросла выявляемость заболевания на ранних стадиях. В результате произошла смена стандартов лечения локализованного почечно-клеточного рака (ПКР). Лапароскопическая резекция почки (ЛРП) в последнее время стала стандартом лечения локализованного ПКР в клиниках, обладающих значительным опытом лапароскопической хирургии. Основным недостатком ЛРП являются трудности в обеспечении интраоперационного гемостаза и необходимость создания ишемии почечной ткани. В статье представлены промежуточные результаты применения новой методики ЛРП с использованием радиочастотной термоаблации, без ишемии у больных ранними стадиями ПКР.

Ключевые слова: почечно-клеточный рак, лапароскопическая резекция почки, радиочастотная аблация

Laparoscopic nephrectomy using radiofrequency thermal ablation

B.Ya. Alekseev, A.S. Kalpinsky, V.A. Polyakov, A.N. Andrianov

P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute; Department of Urology with a Course of Oncourology,

Faculty of Advanced Training, People’s Friendship University of Russia, Moscow

The wide use of current diagnostic techniques, such as ultrasound study , computed tomography, and magnetic resonance imaging, h as led to significantly increased detection rates for disease in its early stages. This gave rise to a change in the standards for the treatment of locally advanced renal cell carcinoma (RCC). Laparoscopic nephrectomy (LN) has recently become the standard treatment of locally advanc ed RCC in the clinics having much experience with laparoscopic surgery. The chief drawback of LN is difficulties in maintaining intraoperative hemostasis and a need for creating renal tissue ischemia. The paper gives the intermediate results of application of the new pr ocedure of LN using radiofrequency thermal ablation in patients with non-ischemic early-stage RCC.

Key words: renal cell carcinoma, laparoscopic nephrectomy, radiofrequency ablation

Введение

Заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) неуклонно возрастает в последние годы. В 2010 г. в России она составила 13,19 случаев на 100 тыс. населения [1]. За счет повсеместного внедрения современных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), в общеклинической практике значительно возросла выявляемость заболевания на ранних стадиях [1, 2]. Со-

гласно американской базе данных SEER (Surv eillance, Epidemiology and End Results) в период с 1988 по 2001 г. средний размер опухоли почки уменьшился с 67 до 59 мм. В результате произошла смена стандартов лечения локализованного ПКР. В настоящее время радикальную нефрэктомию (РНЭ), считавшуюся ранее «золотым стандартом» лечения локализованного ПКР сменили органосберегающие методики хирургического лечения. Показано, что онкологические результаты органо-сберегающих методик лечения сопоставимы с результатами РНЭ [3-8]. Лапароскопическая резекция почки (ЛРП) в последнее время стала стандартом лечения локализованного ПКР в клиниках, обладаю-

щих значительным опытом лапароскопической хирургии. Основным недостатком ЛРП являются трудности в обеспечении интраоперационного гемостаза. Создание ишемии почечной ткани путем наложения зажима на почечную ножку позволяет обеспечить адекватный гемостаз, что помогает визуализировать границы опухолевой ткани и обеспечить радикальное удаление опухоли. Однако длительная ишемизация почечной ткани негативно сказывается на функции почки. В ряде исследований показано, что «безопасное» время ишемии находится в интервале от 22 до 55 мин [9-15].

В последние годы активно разрабатываются новые методики ЛРП без ишемии. К ним относятся: суперсе-лективная эмболизация ветвей почечной артерии, питающих опухоль, использование лазера, микроволнового коагулятора, радиочастотной термоаблации (РЧТА) [16-21]. Недавно опубликованы результаты новых методик лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки без создания ишемии, где гемостаз достигается путем микрососудистой диссекции ветвей почечной артерии, питающих опухоль, а также при необходимости путем создания медикаментозной управляемой гипотензии [22, 23].

Мы представляем результаты применения новой методики ЛРП с использованием РЧТА без ишемии, у больных ранним ПКР.

Материалы и методы

Оснащение и стандартный набор инструментов включал: лапароскопическую стойку, инсуффлятор, видеокамеру, видеомонитор, источник света, световод, аппарат для моноп олярной и бип олярной коагуляции, аппарат для биполярной коагуляци и LisaShure, ирригационно-отсасывающее устройство, лапароскопический ультразвуковой датчик. Инструментарий включал: иглу Вереша, одноразовые троакары различных размеров, режуще-коагули рующие ножницы, зажимы, диссекторы, иглодержатели, лапароскопический сосудистый зажим, веерообразный ретрактор, клипатор, электроды для моно- и биполярной коагуляции, набор атравматическог о шовного материала, лапароскопический контейнер для удаления препарата. При ЛРП с применением РЧТА использовали монополярную установку Cool-Tip (Tyco-ValleyLab) с одноигольчатым зондом (17 Gauge, длина 20 см, рабочая поверхность 20 мм) и набором пассивных электродов.

Предоперационное обследование включало УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по данным которых оценивали размер опу-

холи, ее расположение, отношение к почечным сосудам и чашечно-лоханочной системе (ЧЛС).

Положение больного на операционном столе: на «здоровом» боку, на уровне мечевидного отростка укладывали валик. Операцию выполняли трансперитонеальным доступом. После создания карбоксипери-тонеума в брюшную полость у станавливали 3 троакара: 1 — в околопупочную область, по латеральному краю прямой мышцы живота; 2 — по срединно-ключичной линии, ниже реберной дуги; 3 — по срединноключичной линии чуть выше передне-верхней ости подвздошнй кости. В 1-й порт вводили лапароскоп, во 2 и 3-й — инструменты. При необходимости трак-ции печени устанавливали дополнительный троакар.

Стандартную ЛРП выполняли на этапе освоения метода, а также в последующем при опухолях больших размеров, интрапаренхиматозных опухолях и опухолях, инвазирующих ЧЛС. ЛРП с использованием РЧТА выполняли при экстраорганном расположении в нижнем или верхнем полюсе, по передней поверхности почки и в отсутствии близости к ЧЛС.

После видеоревизии брюшной полости выполняли мобилизацию почки и в случае стандартной ЛРП почечных сосудов. При ЛРП с использованием РЧТА мобилизацию почечных сосудов не проводили. Затем с помощью моно- и биполярной коагу ляции рассекали паранефральную клетчатку вокруг опухоли. Клетчатку

Рис. 3. Резекция почки с использованием «холодных» ножниц, без ишемии Рис. 4. Помещение препарата в контейнер и удаление

Рис. 5. Укладывание (в некоторых случаях при опухолях большого размера) в зону резекции под паранефральную клетчатку гемостатиче-ской ватки Surgicel

непосредственно над опухолью оставляли (рис. 1). В случае интрапаренхиматозного расположения опухоли и при опухолях неправильной формы, располагающихся в центральных отделах, с целью уточнения размеров, локализации, структуры опухоли, а также ее отношения к ЧЛС проводили интраоперационное лапароскопическое УЗИ.

При стандартной ЛРП создавали ишемию путем пережатия почечной артерии или всей почечной ножки с помощью лапароскопического интракорпорального сосудистого зажима. В некоторых случаях при небольших поверхностных опухолях оперативное вмеша тельство выполняли без пережатия почечных сосудов. Резекцию почки в пределах неизмененной ткани выполняли с помощью «холодных» ножниц и отсоса, используемого для диссекции паренхимы и улучшения визуализации краев резекции. После визуальной ревизии дна и краев раны проводили гемостаз монополярным шариковым электродом. Затем выполняли ушивание паренхимы почки, при вскрытии ЧЛС также выполняли ее ушивание. Перед затягиванием швов в дефект почечной паренхимы в некоторых случаях помещали гемостатическую ватку Surgicel. После завершения ушивания почечной паренхимы проверяли надежность гемостаза и затем снимали сосудистый зажим. Препарат помещали в контейнер и удаляли через мини-лап аротомный размер 2 -3 см в месте расположения инструментального троакара. Паранефральную клетчатку над зоной резекции ушивали атравматическими швами. Заканчивали операцию дренированием забрюшинного пространства.

При ЛРП с использованием РЧТ А по предполагаемой линии резекции, отступая 5-7 мм от края опухоли производили введение зонда. Время аблации каждой точки зависело от сопротивления ткани и в среднем составляло около 2 мин (рис. 2). Резекцию почки выполняли с помощью «холодных» ножниц, без ишемии почечной ткани (рис. 3). В случае неполного гемостаза по линии резекции выполняли дополнительную аблацию почечной ткани. После удаления препарата и визуальной оценки краев резекции уши-

Рис. 6. Дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства

вания почечной паренхимы не проводили. Препарат помещали в контейнер и удаляли через мини-лапаро-томный размер 2-3 см в месте расположения инструментального троакара (рис. 4). Паранефральную клетчатку над зоной резекции ушивали атравматическими швами. В некоторых случаях при опухолях большого размера в зону резекции под паранефральную клетчатку укладывали гемостатическую ватку Surgicel (рис. 5). Заканчивали операцию дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 6).

Результаты

В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2003 по 2011 г. выполнено 122 ЛРП, из них 51 (41,8%) стандартная (1-я группа) и 71 (58,2%) ЛРП с применением РЧТА (2-я группа). Группы были сопоставимы по предоперационным характеристикам (табл. 1). Средний возраст составил 53,1 ± 11,6 года (27-75 лет) в 1-й группе и 54,4 ± 11,6 года

(16-79 лет) во 2-й группе. Средний размер опухоли достигал 31,7 ± 11,5 (10-60) мм в 1-й группе и 28,1 ± 11,2 (11-80) мм во 2-й группе. В обеих группах преобладали больные с эктраорганным расположением опухоли: 32 (62,7 %) и 49 (69 %) в 1-й и 2-й группе соответственно), а также не выявлено достоверных различий по локализации опухоли в различных сегментах.

При сравнении групп по основным характеристикам выявлены статистически достоверные различия по объему кровопотери и размеру удаленной опухоли (табл. 2). В группе ЛРП с применением РЧТА размер опухолевого узла согласно гистологическому заключению был достоверно ниже: 24,1 ± 12,9 (5-85) мм против 28,6 ± 11,6 (10-70) мм в группе стандартной ЛРП (р = 0,01), что обусловлено отбором больных и необходимостью выполнения оперативного вмешательства в условиях аноксии ввиду большого размера опухоли, близости ЧЛС и большей вероятности возникновения осложнений. Также при выполнении ЛРП с РЧТА достоверно ниже был объем кровопотери: 100 (50-1100) мл против 300 (50 -2800) мл в группе стан-

Таблица 1. Сравнение групп по основным предоперационным характеристикам

Характеристика Стандартная ЛРП ЛРП с РЧА P

Число больных 51 71 -

Пол, п (%):

мужчины 26(51) 48 (67,6) > 0,05

женщины 25

Возраст, лет

средний (мин.—макс.) 53,1 ± 11,6 (27-75) 54,4 ± 11,6 (16-79) > 0,05

Размер опухоли, мм

средний (мин.—макс.) 31,7 ± 11,5 (10-60) 28,1 ± 11,2 (11-80) 0,056

Сторона поражения, п (%):

левая 24

правая 27 (53) 35 (49,3) > 0,05

обе 1

Расположение опухоли, п (%):

экстраорганное 32 (62,7) 49 (69) > 0,05

интрапаренхиматозное 19

Локализация опухоли, п (%):

верхний сегмент 12

средний сегмент 21 (41,2) 21 (29,6) > 0,05

нижний сегмент 18

дартной ЛРП (р = 0,001). Отмечена тенденция к сокращению времени оперативного вмешательства в группе ЛРП с применением РЧТА: среднее время операции составило 137,8 ± 60,8 (60-360) мин в 1-й группе и 117,1 ± 30,2 (75-200) мин во 2-й группе. При сравнении частоты осложнений, продолжительности госпитализации и времени наблюдения статистически достоверных различий не выявлено.

В группе стандартной ЛРП вмешательство с анок-сией паренхимы почки выполнено 39 больным, при этом средняя продолжительность аноксии составила

21,6 ± 8,7 (8-40) мин, в то время как в группе ЛРП с применением РЧТА все оперативные вмешательства выполнены без наложения зажима на почечную ножку . Конверсию в связи с развившимся кровотечением выполнили 4 (7,8 %) пациентам в группе стандартной ЛРП, в группе ЛРП с РЧТ А конверсии не проводили, что, вероятнее всего, связано с более поздним освоением

методики и накоплением опыта лапароскопических операций.

По данным планового гистологического исследования в результате всех 122 оперативных вмешательств опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Время наблюдения составило 49,3 ± 40,2 (1-102) мес в 1-й группе и 31,7 ± 16,7 (1-63) мес во 2-й группе. За время наблюдения местных рецидивов и прогрессирования заболевания не выявлено, в настоящее время все пациенты живы, отмечается хорошая функция почек.

Обсуждение

С широким распространением в клинической практике современных методов диагностики, таких как УЗИ, КТ и МРТ, значительно возросла выявляемость бессимптомных, небольших по размеру опухолей почки [1, 2]. В связи с миграцией стадии в сторону локализованного ПКР в настоящее время стандартом лечения этой

Таблица 2. Сравнение групп по основным послеоперационным характеристикам

Характеристика Стандартная ЛРП ЛРП с РЧТА р

Число больных 51 71 -

Размер опухоли, мм

средний (мин.—макс.) 28,6 ± 11,6 (10-70) 24,1 ± 12,9 (5-85) 0,01

Время операции, мин

среднее (мин.—макс.) 137,8 ± 60,8 (60-360) 117,1 ± 30,2 (75-200) 0,14

Медиана кровопотери, мл

медиана (мин.—макс.) 300 (50-2800) 100(50-1100) 0,001

Аноксия, мин

средний (мин.—макс.) 21,6 ± 8,7 (8-40) 0 -

П/о койкодень, дней

медиана, (мин.—макс.) 8 (6-14) 8 (5-21) 0,64

П/о осложнения, % 11,8 16,9 0,63

Время наблюдения, мес

среднее (мин.—макс.) 49,3 ± 40,2 (1-102) 31,7 ± 16,7 (1-63) 0,28

Примечание. П/о — послеоперационный.

группы больных стали органосберегающие методики лечения. Нефронсберегающие методы хирургического лечения раньше применяли только у пациентов с поражением единственной почки, при двусторонних опухолях почки и наличии хронической почечной недостаточности [3]. В 2004 г. при ретроспективном анализе данных более 1 млн пациентов исследователями из Южной Калифорнии было установлено, что любое снижение почечной функции повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и снижает ожидаемую продолжительность жизни [24]. После того как было показано, что при выполнении резекции почки при наличии здоровой контралатеральной почки получены хорошие отсроченные онкологические результаты при умеренной степени послеоперационных осложнений, органосберегающие методики стали стандартом лечения ПКР при размере опухоли < 4,0 см [4-8].

ЛРП, обладая всеми преимуществами малоинвазивной хирургии, дает хорошие онкологические результаты: при ретроспективном анализе выживаемости больных ПКР стадии T1 после выполнения ЛРП 5-летняя выживаемость составила 91,4 % [9].

Наиболее крупное исследование, посвященное сравнению открытой и ЛРП, выполнили I.S. Gill и со-авт., которые сравнили результаты лечения 771 паци-

ента из группы ЛРП, с резуль татами лечения 1028 пациентов, которым выполнили открытую резекцию почки (ОРП) [25]. Согласно данным многофакторного анализа ЛРП ассоциировалась с более коротким временем операции, меньшей кровопотерей, коротким периодом госпитализации (р < 0,0001), но с длительным временем ишемии и большими послеоперационными осложнениями (р < 0,0001). У большинства больных, перенесших ОРП, опухоли были более 4 см в диаметре с центральным расположением (р < 0,0001). Функция почек через 3 мес после операции была сопоставима в обеих группах: ЛРП — 97,9 % и ОРП —

99,6 %. Трехлетняя выживаемость составила 99,2 % и 99,3 % в группах ОРП и ЛРП соответственно.

Однако, несмотря на отличные результаты малоинвазивной нефронсберегающей хирургии, широкое ее распространение за пределами академических клиник, обладающих большим опытом лапароскопической хирургии, затруднено, что в большей степени связано с техническими трудностями выполнения ЛРП. Так, согласно американской базе данных SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) в период с 2000 по 2001 г. больным ПКР с опухолью размером менее 2 см резекция почки выполнялась только в 42 %, а при опухолях размерами 2-4 см — в 20 % случаев [10].

Группа авторов во главе с I.S. Gill [26] предположили, что в течение периода с 1999 по 2008 г. среди 800

пациентов, которым выполнили ЛРП, течение послеоперационного периода, частота осложнений и функция почек значительно изменялись вследствие накопления опыта ЛРП и разного подхода к отбору больных. Авторы ретроспективно разделили 800 пациентов на 3 хронологические группы: 1) сентябрь 1999 г. — декабрь 2003 г., 2) январь 2004 г. — декабрь 2006 г., 3) январь 2007 г. — ноябрь 2008 г., далее оценили проспективно полученную информацию, включающую характеристики опухолей, послеоперационные исходы и функцию почек. При сравнении этих периодов отмечено, что размер опухолей в более поздний период был больше, чаще размером 4 см и более, с центральным расположением, и редко наблюдали периферические опухоли менее 4 см в диаметре. Несмотря на повышение сложности, связанной с расположением опухоли, время тепловой ишемии было короче (31,9; 31,6 и 14,4 мин соответственно, р < 0,0001), а также частота послеоперационных и урологических осложнений были значительно ниже в более поздних периодах. Частота положительного хирургического края составила 1; 1 и 0,6 % соответственно.

За 9-летний период выполнения ЛРП характеристики опухолей и послеоперационные исходы значительно различаются. Несмотря на повышение сложности удаления опухолей в современной практике основные интра- и послеоперационные параметры (течение послеоперационного периода, время ишемии, частота осложнений и функция почек) значительно улучшились. В настоящее время авторы выполняют ЛРП при опухолях, которые ранее удаляли при ОРП.

Стандартная ЛРП проводится в у словиях почечной аноксии, что облегчает диссекцию почечной паренхимы и идентификацию края опухолевой ткани, а так же позволяет добиться адекватного гемостаза. Однако наложение зажима на почечную ножку имеет ряд недостатков. Во-первых, это необходимость ушивания паренхимы почки, которое увеличивает продолжительность операции. Во-вторых, длительность аноксии в значительной степени влияет на функцию почки. Так, за последнее десятилетие согласно данным ряда исследований «безопасное» время ишемии почки снизилось с 40-55 до 30-22 мин [9-15].

Ишемия почечной паренхимы не является обязательным условием выполнения ЛРП, однако B. Guillonneau и соавт. [27] отмечают статистически значимое уменьшение среднего объема кровопотери в группе ЛРП с ишемией (270,3 ± 281 мл против

708,3 ± 569 мл в группе ЛРП без аноксии) и снижение продолжительности операции (121,5 ± 37 мин (60-120) и 179,1 ± 86 (90-390) в группах ЛРП с аноксией и без соответственно).

Интерес в снижении времени ишемии или проведения ЛРП без таковой стимулировал разработку

различных методик, таких как бесшовное восстановление целостности паренхимы почки [28], суперселек-тивная эмболизация ветвей почечной артерии, питающих опухоль [16], использование лазерной [17], микроволновой аблации [18], управляемая медикаментозная гипотензия [22].

K.Ng. Casey и соавт. приводят результаты новой методики лапароскопической и робот-ассистиро-ванной резекции почки [23], при использовании которых гемостаз осуществляется путем микродиссек-ции почечных сосудов. Все пациенты ( n = 44) были проспективно разделены на 2 группы: в 1-й группе (n = 22) робот-ассистированная или ЛРП проводилась с микродиссекцией ветвей почечной артерии, во 2-й группе (n = 22) — без таковой. Предоперационно всем больным выполняли КТ с трехмерной реконструкцией для выявления сосудов, питающих опухоль. В 1-й группе ни в одном случае не накладывали зажим на почечную ножку, при этом средний размер опухоли в этой группе был выше (4,3 см против 2,6 см во 2-й группе), опухоли были чаще расположены в воротах почки (41% против 9 %), по медиальной поверхности (59 % против 23 %). Несмотря на более высокую сложность резекции в 1-й группе, послеоперационные и функциональные результаты были сопоставимы.

В 2003 г. L. Jacomides и соавт. описали свой опыт выполнения новой методики ЛРП, комбинированной с РЧТА опухоли [19]. Эта методика позволила выполнять резекцию почки без пережатия почечной артерии и не ушивать паренхиму почки для достижения адекватного гемостаза, что в значительной степени облегчило выполнение данной операции. Однако, несмотря на описанные преимущества, ЛРП с применением РЧТА выполнима при небольших опухолях с экзофитным характером роста, она не применялась при глубоко расположенных опухолях большого размера и опухолях, вовлекающих почечный синус.

I.S. Zeltser и соавт. [21] оценили промежуточные онкологические результаты ЛРП с применением РЧТА. Данная операция была выполнена 30 пациентам. Пережатия почечной артерии и ушивания паренхимы почки не выполняли ни в одном случае, применяя только фибриновый клей для профилактики возникновения мочевых свищей. Для динамического наблюдения, включавшего КТ или МРТ брюшной полости, забрю-шинного пространства и рентгенографию органов грудной клетки на 6-й, 12-й месяц и затем ежегодно, были доступны 29 пациентов со средним размером удаленного опухолевого узла 1,9 (0,9 -5) см. Из них у 4 пациентов с гистологически доказанным ПКР по данным планового морфологического исследования выявлен положительный хирургический край. Среднее время наблюдение составило 31 мес (6-60 мес, стандартное отклонение 14,1). Ни у одного пациента не выявлено местного рецидивирования и/или метастазирования

и, таким образом, специфическая выживаемость составила 100 %. Авторы приходят к выводу: ЛРП с применением РЧТА является онкологически безопасным методом лечения, аблация почечной ткани на границе с опухолевым узлом минимизирует риск возникновения рецидива за счет некроза остаточных микроскопических опухолевых очагов по краю резекции.

Стандартная ЛРП с пережатием почечных сосудов по-прежнему актуальна и показана при больших опухолях почки с инвазией в ЧЛС и при центральном и интрапаренхиматозном расположении опухоли. Однако при небольших опухолях, преимущественно экстраорганного расположения, без инвазии в ЧЛС ЛРП с РЧТА позволяет добиться адекватного гемостаза при сокращении времени операции и объема кро-вопотери без снижения радикальности операции. При сравнении полученных в нашем исследовании данных с данными литературы отмечается схожая ситуация,

характеризующаяся снижением медианы кровопотери (100 мл) и среднего времени оперативного вмешательства (117,1 мин) за счет накопления опыта и выработки новой методики, позволяющей достигать отличного гемостаза без ишемии почечной ткани.

Выводы

Сравнительный анализ стандартной ЛРП и ЛРП с использованием РЧТА показал достоверные преимущества оригинальной методики в формировании ин-траоперационного гемостаза с помощью пре дше-ствующей РЧТА при выполнении органосохраняющих операций на почке. К основным достоинствам методики относятся отсутствие необходимости в ишемии паренхимы почки, облегченное удаление опухоли, снижение кровопотери и времени операции, а также дополнительная радиочастотная обработка края резекции с аблативной целью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Злокачественные новообразования

в России в 2010 году. Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2012.

2. Nguyen M.M., Gill I.S., Ellison L.M.

The evolving presentation of renal carcinoma in the United States: trends from the Surveillance, Epidemiology, and End Results program. J Urol 2006;176:2397-400.

3. Novick A.C. The Role of Nephron-Sparing surgery for renal cell carcinoma. Eur Urol 1990; 18 (suppl. 2): 24-5.

4. Novick A.C. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Br J Urol 1998;82(3): 321-4.

5. Pahernik S., Ross F., Hampel C., Gillitzer R. et al. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma with normal contralateral kidney: 25 years of experience. J Urol 2006;175(6):2027-31.

6. Patard J.J., Shvarts O., Lam J.S. et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol 2004;171(6 Pt 1):2181-5.

7. Ljungberg B., Handury D.C., Kuczyk MA. et al. Renal cell carcinoma guideline. Eur Urol 2007;51(6):1502-10.

8. Campbell S.C., Novick A.C., Belldegrun A. et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol 2009;182(4):1271-9.

9. Permpongkosol S., Bagga H.S., Romero F.R. et al. Laparoscopic versus open partial nephrectomy for the treatment of pathological T1N0M0 renal cell carcinoma: a 5-year survival rate. J Urol 2006;176:1984-8.

10. Miller D.C., Hollingsworth J.M.,

Hafez K.S. et al. Partial nephrectomy for small renal masses: an emerging quality of care concern? J Urol 2006;175:853-7.

11. Lane B.R., Babineau D.C., Poggio E.D.

et al. Factors predicting renal function outcome

after partial nephrectomy. J Urol 2008; 180(6):2363-9.

12. Thompson R.H., Frank I., Lohse C.M.

et al. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a Multi-Institutional Study. J Urol 2007; 177(2):471-6.

13. Bhayani S.B., Rha K.H., Pinto P.A. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: effect of warm ischemia on serum creatinine. J Urol 2004;172:1264-6.

14. Godoy G., Ramanathan V., Kanofsky JA. et al. Effect of warm ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy on early postoperative glomerular filtration rate. J Urol 2009;181:2438-43.

15. Porpiglia F., Renard J., Billia M. et al.

Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible? one-year results of a prospective study. Eur Urol 2007;52:1170-8.

16. Gallucci M., Guaglianone S., Carpanese L. et al. Superselective embolization as first step of laparoscopic partial nephrectomy. Urology 2007;69(4):642-5.

17. Moinzadeh A., Gill I.S., Rubenstein M.

et al. Potassium-titanyl-phosphate laser laparoscopic partial nephrectomy without hilar clamping in the survival calf model. J Urol 2005;174(3):1110-4.

18. Terai A., Ito N., Yoshimura K. et al. Laparoscopic partial nephrectomy using microwave tissue coagulator for small renal tumors: usefulness and complications. Eur Urol 2004;45)6):744-8.

19. Jacomides L., Ogan K., Watumull L., Cadeddu J.A. Laparoscopic application of radio frequency energy enables in situ renal tumor ablation and partial nephrectomy. J Urol 2003;169: 49-53.

20. Gettman M.T., Bishoff J.T., Su L.M. et al. Hemostatic laparoscopic partial nephrectomy: initial experience with the radiofrequency coagulation-assisted technique. Urology 2001; 58: 8-11.

21. Zeltser I.S., Moonat S., Park S. et al. Intermediate-term prospective results of radiofrequency-assisted laparoscopic partial nephrectomy: a non-ischaemic coagulative technique. BJU Intl 2008;101:36-8.

22. Gill I.S., Eisenberg M.S., Aron M. et al. “Zero ischemia” partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique. Eur Urol 2011;59:128-34.

23. Casey K.Ng., Gill I.S., Mukul B.P. et al. Anatomic Arenal artery branch microdissection to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy. Eur Urol 2012;61:67-4.

24. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization.

N Engl J Med 2004;351(13):1296-305.

25. Gill I.S., Kamoi K., Aron M., Desai M.M. 800 Laparoscopic partial nephrectomies:

a single surgeon series. J Urol 2010; 183(1):34-41.

26. Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R. et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors.

J Urol 2007;178(1): 41-6.

27. Guillonneau B., Gupta R., Adorno Rosa J. et al. Initial experience in laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor with clamping of renal vessels. J Endourol 2003;17(6):373-8.

28. Johnston W.K. III, Montgomery J.S., Seifman B.D. et al. Fibrin glue V sutured bolster: lessons learned during 100 laparoscopic partial nephrectomies. J Urol 2005; 174(1):47-52.