СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА У ДЕТЕЙ
METHOD OF DETERMINING DEGREE OF SEVERITY OF NON-SPECIFIC ULCERATIVE COLITIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гастроэнтерологии, и может быть использовано в клинической практике при лечении неспецифического язвенного колита у детей.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое заболевание, которое протекает пожизненно, является одним из тяжелых до конца не изученных заболеваний в детской гастроэнтерологии.
В зависимости от формы заболевания и степени его тяжести происходит выбор тактики и метода терапии, от которой в свою очередь зависит эффективность лечения.
Известен способ определения степени тяжести неспецифического язвенного колита у детей (Е.А.Белоусова «Язвенный колит и болезнь Крона», М. ООО Издательство «Триада», стр.16).
Данный способ основан на оценке степени выраженности клинико-лабораторных симптомов, обусловленных в основном воспалительным процессом.
Симптомы
Легкий
Среднетяжелый
Тяжелый
Частота стула в сутки
Менее 4
4-6
6-8 и более
Примесь крови в стуле
небольшая
умеренная
значительная
Лихорадка
отсутствует
субфебрильная
фебрильная
Тахикардия
отсутствует
90 в мин
90 в мин
Похудание
отсутствует
незначительное
выраженное
Гемоглобин
110 г/л
90-100 г/л
90 г/л
СОЭ
нормальная
повышение 30-35 мм/ч
35 мм/ч
Лейкоцитоз
отсутствует
умеренный
Лейкоцитоз со сдвигом формулы
Системы мальабсорбции
отсутствуют
незначительные
выраженные
Однако в результате исследования американо-канадской группой ученых под руководством David R. Mack, которые базируются на данных клинико-лабораторного и инструментального обследования 526 детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника из 18 детских гастроэнтерологических центров, было показано, что результаты лабораторных показателей (концентрацией гемоглобина, количество тромбоцитов, уровень альбумина, скорость оседания эритроцитов), не всегда отражает наличие воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите (НЯК).
Точность определения степени тяжести известным способом составляет не более 60%.
Это указывает на необходимость и обязательность инструментального обследования.
Инструментальные эндоскопические методы, позволяют не только визуально оценить степень тяжести поражения толстой кишки, но исследовать морфологическое состояние слизистой оболочки кишечника («Детская гастроэнтерология», под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук - М., 2002).
Как известно на сегодняшний день, только морфологические критерии позволяют оценить состояние регенераторных процессов, которые более объективно отражают степень тяжести заболевания. Для этого прицельно берут биоптаты из различных участков толстой кишки.
За прототип предлагаемого способа взят способ, включающий морфологическое исследование слизистой оболочки кишечника («Детская гастроэнтерология», под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук - М., 2002, стр.532-533).
Способ предлагает в качестве критериев степени тяжести использовать следующие морфологические показатели: наличие мелкоточечных изъязвлений, их распространение по глубине слизистой оболочки независимо от активности процесса, атрофия крипт, «подрытые язвы», распространение воспаления на подслизистую основу до мышечного слоя и развитие токсической дилатации.
Данный способ позволяет получить информацию о тяжести, активности и наличии осложнений заболевания в виде токсической дилатации.
Однако данный способ не позволяет достоверно судить о степени нарушения регенераторных процессов и соответственно о степени тяжести заболевания.
Задачей предлагаемого способа является повышение точности определения степени тяжести неспецифического язвенного колита.
Решение поставленной задачи достигается тем, что в способе определения степени тяжести неспецифического язвенного колита, включающем морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника ребенка, исследуют биоптаты слизистой оболочки подвздошной кишки и при наличии в слизистой оболочке участков столообразной поверхности и крипт без клеток Панета определяют тяжелую степень неспецифического язвенного колита.
Новизна заявляемого способа обоснована тем, что по доступной научно-технической и практической информации для решения поставленной задачи предлагаемое техническое решение не использовалось, а так как предлагаемое решение обеспечивает наличие свойств, не совпадающих со свойствами известных решений, то оно обладает изобретательским уровнем.
Научно-технический уровень изобретения обусловлен новой научной информацией, полученной в результате проведенных исследований, связанных с изучением морфологического состояния слизистой оболочки, пограничных с толстой, участков тонкой кишки у детей с НЯК.
В результате проведенных исследований установлено, что структурная заместительная перестройка слизистой оболочки подвздошной кишки у ребенка с НЯК является результатом далеко зашедшего патологического процесса и свидетельствует о высшей степени тяжести заболевания.
Работоспособность способа подтверждена при клинико-морфологическом наблюдении 71 больного с неспецифическим язвенным колитом, из которых выделена группа из 17 человек с измененной гистоархитектоникой подвздошной кишки, подтверждающую тяжелое течение неспецифического язвенного колита.
Точность способа составила - 95%.
Результаты подтверждены эффективностью длительного наблюдения и лечения таких больных.
Способ осуществляют следующим образом.
При проведении колоноскопии выполняют биопсию подвздошной кишки. Проводят стандартную гистологическую проводку и окраску срезов слизистой оболочки.
В срезах подвздошной кишки выявляют наличие участков столообразной поверхности, которые не характерны для слизистой оболочки подвздошной кишки, далее в эпителии крипт выявляют наличие клеток Панета и при наличии участков столообразной поверхности и отсутствии клеток Панета определяют состояние НЯК, как очень тяжелое.
Пример конкретного исполнения.
Клинический пример из истории болезни №741/228/36
Терехов Алексей Юрьевич 12 лет (22.08.95 г. рожд.)
поступил в ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий» II гастроэнтерологическое отделение 17.03.08.
В стационар пациент поступил повторно с целью обследования в динамике, коррекции терапии в связи с неэффективностью лечения по месту жительства (г.Курган). Болен с 4-х лет. Первично госпитализировался в НИИ ДГ в 2000 году, был подтвержден диагноз неспецифического язвенного колита, тотальной формы, средней степени тяжести, непрерывно-рецидивирующего течения с внекишечными проявлениями в виде реактивного гепатита. В дальнейшем в течение 7 лет наблюдался по месту жительства, в лечении непрерывно получал сульфасалазин, периодически возобновлялись проявления гемоколита, артралгии, состояние также ухудшалось нарастанием анемии, (по поводу которой переливались компоненты крови в связи с непереносимостью всех препаратов железа). Повторная госпитализация в институт с обострением заболевания в марте 2007 г., в лечении получал сульфасалазин 4,0 г/сут., после выписки самочувствие оставалось удовлетворительным до декабря 2007 года, когда появилось нарастание слабости, головная боль, усиление болей в ногах, возобновление и увеличение количества крови в стуле, прогрессирование анемии. Госпитализировался по месту жительства. Ухудшение, со слов матери, связано с применением гептрала (появление гемоколита). Получает в лечении сульфасалазин, лосек, трентал, биопрепараты. Поступил в институт 07.03.08, но 09.03.08 с клиникой почечной колики переводился в хирургическое отделение ОДКБ, где находился с 09.04.08 по 17.04.08 с диагнозом: Мочекаменная болезнь (конкремент интрамурального отдела левого мочеточника). Получает фурамаг 50 мг×3 раза день.
При поступлении:
состояние тяжелое, очень бледный. Вяловат. Повышенного питания, нарушение осанки, нарушение походки, не может «встать на носки», систолический шум по левому краю грудины. Умеренная болезненность живота в эпигастрии и по ходу кишечника. Печень +1,5 см от края реберной дуги, стул 1-2 раза в день кашицей с примесью небольшого количества темной крови в конце дефекации. Масса 43.8 кг, рост 153 см.
При обследовании выявлено:
х9/л
х9
- В гемограмме: ускорение СОЭ до 51 мм/час, умеренный нейтрофиллез (с/я 66%) без плочкоядерного сдвига, при небольшом повышении лейкоцитов до 8,7-9,5 10 тромбоцитоз до 185 промилли (647,5×10), гипохромная анемия со снижением гемоглобина до 92-82 г/л.
- В копроскопии небольшие воспалительные изменения с выявлением: тяжей слизи 1 + с Ле и Эр и знач кол цилл. эпит. детрит 4+я/глист и лямблии не обн-ны.
- В биохимическом анализе крови: диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией до 30%, снижением альбумина до 40,2%, снижение сывороточного железа до 2,35 мк моль/л.
- ФГДС от 21.03.2008 заключение: Застойный пандуоденит, обострение. Эритематозно-экссудативный пангастрит, умеренный.
- УЗИ ОБП от 19.03.08: нерезкие диффузные изменения печени (признаки холестаза? Нерезкие признаки гепатита?) уплотнение стенки желчного пузыря. Признаки дисметаболической нефропатии.
- ФКС от 21.03.2008 Заключение: Неспецифический язвенный колит, тотальный, активность 2 степени, (умеренная). Лимфофолликулярная гиперплазия слизистой терминального отдела подвздошной кишки в стадии 2.
- Морфологическое исследование биоптатов (ФКС от 21.03.08):
- Подвздошная кишка: наблюдается изменение гистоархитектоники слизистой оболочки, выражающееся в резком уплощении ворсинок до полного отсутствия в виде столообразной поверхности, отсутствие клеток Панета в криптах на этих участках. Лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слабо выражена. Определяются фокусы тканевой эозинофиллии. Определяется скопление лимфоцитов по типу лимфоидного узелка. Заключение: диффузный илеит с присутствием участков, имеющих строение слизистой оболочки толстой кишки.
- Слепая кишка: в представленном материале слизистая оболочка толстой кишки с лимфоплазмацитарной инфильтрацией собственной пластинки и присутствием многочисленных вазоэктазий.
- Восходящий отдел: диффузный колит.
- Поперечно-об. к-ка: в поверхностном эпителии определяются участки резкого уплощения, определяются многочисленные интраэпителиальные эозинофильные гранулоциты. Обращает внимание редкое расположение крипт. Обнаруживаются деформированные и двухкамерные крипты. Собственная пластинка усиленно инфильтрирована лимфоцитами, определяются плазмоциты и эозинофильные гранулоциты.
Заключение: диффузный колит.
- Нисходящий отдел: поверхностный колит.
- Сигма: диффузный колит.
- Прямая кишка: диффузный колит.
Общее заключение: неспецифический язвенный колит. Гистологическая активность 1 ст. Согласно критериям оценки тяжести язвенного колита клинико-лабораторные данные соответствовали в большей степени среднетяжелому колиту. Однако морфологически определяемые показатели измененной структуры слизистой оболочки подвздошной кишки указывали на осуществление ею заместительной функции слизистой оболочки толстой кишки и свидетельствовали о тяжелом течении язвенного колита.
Окончательный диагноз:
Неспецифический язвенный колит, тотальный, тяжелая форма, непрерывно-рецидивирующее течение, активность 2 степени. Лимфофолликулярная гиперплазия подвздошной кишки 2 степени.
Определена необходимость коррекции терапии назначением глюкокортикостероидов.
Техническим результатом решения поставленной задачи является повышение эффективности лечения НЯК у детей в связи с обеспечением точности определения тяжести заболевания и своевременным изменением тактики лечения на основе индивидуального подхода.