СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ПАРАЛИЧАМИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF POSTERIOR INSTABILITY OF SHOULDER JOINT IN PATIENTS WITH SPASTIC PARALYSIS OF UPPER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано для реконструктивного хирургического лечения пациентов со спастическими параличами, сопровождающихся развитием комбинированной контрактуры, деформации плечевого пояса вследствие повышенной тяги разгибателей и внутренних ротаторов плеча. Данное состояние может приводить к развитию задней нестабильности плечевого сустава и привычного вывиха плеча. Такая патология встречается при различных поражениях центральной нервной системы: спастические парезы и параличи как последствия ДЦП и черепно-мозговых травм. Наиболее часто задние вывихи плеча происходят во время судорог при приступе эпилепсии.
При хронической рецидивирующей форме задней нестабильности плечевого сустава консервативная терапия неэффективна. Для коррекции посттравматических изменений задней поверхности суставного отростка лопатки и патологической тяги мышц ротаторов при спастических парезах и параличах необходимо хирургическое вмешательство.
Известны различные методики устранения задней нестабильности плечевого сустава с изменением угла наклона суставной поверхности суставного отростка лопатки [1] (фиг 1.) или с формированием заднего костного блока: некровоснабжаемым костным трансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости [2, 3] или из ости лопатки [4]. Также известны методы с использованием кровоснабжаемого костного трансплантата из ости лопатки с мышечным лоскутом из задней порции дельтовидной мышцы [5, 6] (фиг 2.) или акромиального отростка лопатки с мышечным лоскутом из средней порции дельтовидной мышцы [7] (фиг. 3).
Важно заметить, что все операции с использованием некровоснабжаемых трансплантатов имеют риск лизиса трансплантата, а описанные варианты пересадки кровоснабжаемого трансплантата позволяют достичь костного блока низкого профиля, но при этом патологическая тяга мышц, приводящая к заднему вывиху сохраняется.
Технический результат состоит в повышении стабильности поврежденного плечевого сустава за счет формирования костного блока достаточной высоты с одновременным ослаблением патологической мышечной тяги, направленной на формирование заднего вывиха.
Результат достигается за счет того, что выполняют несвободную пересадку кровоснабжаемого аутотрансплантата из ости лопатки в зону дефекта суставного отростка лопатки, согласно изобретению, выделяют указанный костный аутотрансплантат на постоянной питающей мышечной ножке из задней порции дельтовидной мышцы; выделяют место крепления сухожилий широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы вместе с участком кортикальной пластинки плечевой кости; в проекции заднего края суставного отростка лопатки выполняют окно в наружных ротаторах плеча, через которое в зоне дефекта суставного отростка лопатки готовят воспринимающее костное ложе, в которое перемещают и устанавливают аутотрансплантат из ости лопатки торцом так, чтобы основание выделенного фрагмента ости лопатки легло на раневую поверхность на заднем крае суставного отростка лопатки, а тело костного аутотрансплантата являлось продолжением суставной поверхности суставного отростка лопатки, после чего фиксируют аутотрансплантат винтами или спицами; на поверхности большого бугорка плечевой кости формируют воспринимающее костное ложе и фиксируют к нему якорным фиксатором выделенный ранее участок кортикальной пластинки плечевой кости с прикрепляющимися к нему сухожилиями широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы в положении наружной ротации плеча. При необходимости дополнительно фиксируют дистальную часть сухожилий широчайшей мышцы спицы и большой круглой мышцы к сухожилиям наружных ротаторов плеча. Для транспозиции используют сухожилие широчайшей мышцы спины. Для транспозиции используют сухожилие большой круглой мышцы.
На рисунках изображены:
Фиг. 1. Способ коррекции задней нестабильности путем клиновидной остеотомии суставного отростка лопатки;
Фиг. 2. Способ коррекции задней нестабильности путем транспозиции трансплантата ости лопатки по Kouvalchouk;
Фиг. 3. Способ коррекции задней нестабильности путем транспозиции ости лопатки по Монастыреву В.В. с соавт;
Фиг. 4. Способ хирургического лечения задней нестабильности плечевого сустава у пациентов с спастическими параличами верхних конечностей. Вид сзади:
Позиция 1 - трансплантат ости лопатки с задней порцией дельтовидной мышцы;
Позиция 2 - суставной отросток лопатки;
Позиция 3 - сухожилие широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;
Позиция 4 - большой бугорок плечевой кости;
Позиция 5 - донорское место (место заимствования костного трансплантата из ости лопатки);
Фиг. 5. Способ хирургического лечения задней нестабильности плечевого сустава у пациентов с спастическими параличами верхних конечностей. Вид сверху:
Позиция 1 - трансплантат ости лопатки;
Позиция 2 - суставной отросток лопатки;
Позиция 3 - малый бугорок плечевой кости;
Фиг. 6. Способ хирургического лечения задней нестабильности плечевого сустава у пациентов с спастическими параличами верхних конечностей. Клинический пример. Пациентка Ш., 20 лет. КТ.
Фиг. 7. Способ хирургического лечения задней нестабильности плечевого сустава у пациентов с спастическими параличами верхних конечностей. Клинический пример. Пациентка Ш., 20 лет. Отведение и наружная ротация плеча (1 год после операции).
Способ осуществляется следующим образом: в положении больного на здоровом боку осуществляют доступ вдоль заднего края дельтовидной мышцы с захватом в проксимальной части разреза дополнительных Зсм для достаточной визуализации ости лопатки в месте крепления дельтовидной мышцы. Тупым способом мобилизуют заднюю порцию дельтовидной мышцы с сохранением питающих сосудов и ветви подмышечного нерва. Производят остеотомию ости лопатки так, чтобы произвести заимствование ости лопатки длиной ~2 см, на всю высоту ости и с сохранением крепления задней порции дельтовидной мышцы. Весь лоскут откидывают дистально. Производят гемостаз в донорском месте.
Затем, выделяют место крепления к плечевой кости сухожилий широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, отводят и защищают лопатками подмышечный и лучевой нервы. После нанесения перфораций спицей Киршнера для разметки зоны остеотомии - производят выделение вышеуказанных сухожилий вместе с участком кортикальной пластинки плечевой кости - зоной крепления этих мышц. Лоскут отводят в сторону, производят гемостаз донорского места.
В проекции заднего края суставного отростка лопатки выполняют окно в наружных ротаторах для доступа к плечевому суставу и суставному отростку лопатки. Удаляют рубцовые ткани и части поврежденной капсулы сустава. На на заднем крае суставного отростка лопатки в области дефекта производят декортикацию, подготавливая воспринимающее костное ложе, затем устанавливают аутотрансплантат ости лопатки торцом так, чтобы основание ости легло на упомянутое ложе, а тело костного аутотрансплантата являлось продолжением суставной поверхности суставного отростка лопатки, препятствуя смещению головки плечевой кости кзади. Производят фиксацию трансплантата винтами или спицами. Ушивают окно в наружных ротаторах.
Производят декортикацию на поверхности большого бугорка плечевой кости, формируя воспринимающее костное ложе, устанавливают якорный фиксатор. На поверхности большого бугорка плечевой кости формируют воспринимающее костное ложе и фиксируют к нему якорным фиксатором выделенный ранее участок кортикальной пластинки плечевой кости с прикрепляющимися к нему сухожилиями широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы в положении наружной ротации плеча, (фиг. 4, 5). Возможна дополнительная фиксация дистальной части этих сухожилий к сухожилиям наружных ротаторов плеча.
Возможно также изолированное использование для транспозиции только сухожилия широчайшей мышцы спины или большой круглой мышцы. Принятие решения об этом может зависеть от: силы, которая требуется для усиления наружной ротации, сохранности мышечной активности указанных мышц, которая может быть снижена при парезах, технической возможностью раздельного взятия трансплантата (данные сухожилия могут быть интимно спаяны друг с другом).
Заканчивают операцию контролем гемостаза и ушиванием операционной раны. Иммобилизацию производят брейсом для плечевого сустава с наружной ротацией 90°.
Таким образом, описанная методика может являться одним из инструментов ортопедической коррекции привычной задней нестабильности плечевого сустава у больных со спастическими парезами, сочетающим в себе использование кровоснабжаемого трансплантата для формирования заднего костного блока плечевого сустава достаточной высоты, мышечный слайдинг подлопаточной мышцы и использование сухожильно-мышечной транспозиции широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, препятствующих действию мышц, вызывающих задний вывих плеча. Данное сочетание позволяет достичь надежной ортопедической коррекции описанной патологии.
Клинический пример:
Пациентка Ш. 20 лет, с диагнозом ДЦП, спастический правосторонний гемипарез, привычная задняя нестабильность плеча.
Оперирована по описанной выше методике (фиг. 6). Достигнута хорошая амплитуда движений в плечевом суставе, в том числе наружная ротация плеча (фиг. 7), при наблюдении в течение 2 лет эпизодов вывихов не отмечала. В последующем поступала в клинику повторно для коррекции деформации на нижней конечности.
Список использованной литературы:
1. Scott D.J. Treatment of recurrent posterior dislocation of the shoulder by glenoplasty. J Bone Joint Surg [Am] 49:471-6, 1967.
2. Gosens T., van Biezen F.C., Verhaar J.A.N. The bone block procedure in recurrent posterior shoulder instability. Acta Orthop Belg 2001; 67:116-120.
3. Meuffels D.E., Schuit H., van Biezen F.C., Reijman M. The posterior bone block procedure in posterior shoulder instability. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg [Br] 2010;92-B:651-655.
4. Robert A., Arciero M.D., Augustus D., Mazzocca M.D. Posterior Acromial Bone Block Augmentation for the Treatment of Posterior Glenoid Bone Loss Associated With Recurrent Posterior Shoulder Instability. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery 7(4):210-217, 2006.
5. Kouvalchouk J.F., Coudert X., Watin Augouard L., Da Silva Rosa R., Paszkowski A. Treatment of posterior instability of the shoulder joint using an acromial stop with a pediculated deltoid flap.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1993;79:661-665.
6.  Grimberg J., Clavert P., Kouvalchouk J.F., Sirveaux F., Nourissat G., Garret J., Mansat P.,  The French Arthroscopy Society. Posterior shoulder instability managed by arthroscopic acromial pediculated bone-block. Technique. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 103 (2017) S203-S206.
7. Патент 2481798 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Способ оперативного лечения застарелого заднего вывиха плеча. Монастырев В.В. - 2011114949/14; заявл. 15.04.2011; опубл. 20.05.2013 Бюл. №14.