ВОЗМОЖНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ ПОСЛЕ МРТк ФУЗа (данные литературы, собственный опыт)

ВОЗМОЖНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ ПОСЛЕ МРТк ФУЗа

Ю.Б. Курашвили, С.Л. Козловская, Т.А. Назаренко, Л.В. Дубницкая

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» ул. Академика Опарина, 4, Москва, Россия, 117997

На основании литературных данных и результатов собственных наблюдений показана возможность наступления беременности, спонтанной и в результате применения ВРТ, с благоприятным клиническим исходом у пациенток с миомой матки после МРТк ФУЗа узлов, проведенной с органосберегающей целью.

Актуальность проблемы миомы матки, а именно — аспекта выбора органо-сохраняющего лечения, обусловлена современной тенденцией смещения возраста реализации репродуктивных планов на поздний репродуктивный период. Для данного периода характерны: пик клинических проявлений миомы матки, снижение овариального резерва и повышение потребности в использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Наличие симптомной миомы матки не только ограничивает возможности ВРТ у этого контингента больных, но и затрудняет планирование беременности у пациенток с ненарушенной репродуктивной функцией.

Все на сегодняшний день известные методы органосберегающего лечения (таргетная терапия, миомэктомия, ЭМА, МРТк ФУЗа), к сожалению, являются нерадикальными и только симптоматическими. Известно, что их эффективность зависит от обоснованности выбора.

Традиционным методом органосберегающего лечения является миомэкто-мия (лапаротомным, лапароскопическим, трансцервикальным доступом). Известным недостатком данного метода является инвазивность, наркоз, а также ограничение возможностей эндоскопического доступа в плане формирования полноценного рубца.

За последние 15 лет появились новые методы нехирургического органосо-храняющего лечения миомы матки, из которых наиболее значимым является эн-доваскулярная окклюзия маточных артерий (ЭМА). Эффективность ЭМА была неоднократно доказана в большом количестве проведенных исследований, однако, учитывая инвазивность процедуры и лучевую нагрузку, возможен целый ряд осложнений, таких как постэмболизационный синдром, снижение функции яичников, атрофия эндометрия и миометрия.

Так же благодаря развитию новых технологий появились минимально инва-зивные методы: чрезкожная лазерная аблация, криоаблация, трансвагинальная окклюзия маточных артерий, которые, однако, не получили широкого распространения.

С 2004 года начато клиническое применение МРТ — контролируемого фокусированного ультразвука для дистанционной деструкции опухолей различных локализаций (головной мозг, молочная железа, простата, печень, кости, матка). В 2004 г. FDA разрешил использование метода для лечения миомы матки. Однако FDA не рекомендует использовать метод у женщин, имеющих репродуктивные планы, поскольку не изучено его влияние на структуру, прочность и сократительную функцию миометрия [1].

Суть метода МРТк ФУЗа заключается в дистанционном воздействии остро сфокусированной энергии ультразвука в строго определенном (посредством МРТ-навигации) участке опухоли. В течение нескольких секунд ткань, которая находится в фокусе УЗ-луча, нагревается до температуры, при которой происходит термический (коагуляционный) некроз; при этом ткани, находящиеся вне фокуса, остаются интактными [2].

На сегодняшний день в доступной литературе появились данные различных авторов о спонтанно наступивших беременностях с благоприятным исходом у женщин, перенесших МРТк ФУЗа, которые на момент выполнения процедуры не имели репродуктивных планов.

О первом в истории ФУЗ-МРТ терапии миомы матки случае наступления первой беременности у 38-летней пациентки через 18 месяцев после ФУЗ-МРТ-терапии единственного крупного (10 см в диаметре) миоматозного узла, с последующим неосложненным родоразрешением через естественные родовые пути с использованием вакуум-экстрактора сообщили LP Gavrilova-Jordan et al в 2007 г. [3].

Также, в 2007 г., Y. Morita et al. описали еще один случай самопроизвольного наступления беременности у 29-летней пациентки через 3 месяца после ФУЗ-аблации и успешном родоразрешении через естественные родовые пути [4].

Имеется сообщение о случае наступления беременности, неосложненном ее течении и срочных родах без осложнений после лечения узловой формы аде-номиоза методом МРТк ФУЗа [5].

В ноябре 2008 г. J. Rabinovici et al. опубликовали данные проспективного наблюдения 54 беременностей у 51 пациентки, из которых 41% случаев закончились срочными родами, из них в 64% случаев — роды через естественные родовые пути; в 28% случаев — самопроизвольный аборт на различных сроках. Медицинский аборт произведен в 11% случаев, а еще 20% приходятся на продолжающиеся беременности сроком более 20 недель [6].

Нами проведено более 600 процедур МРТк ФУЗа (система ExAblate 2000), что позволило оценить действительную эффективность метода, его безопасность, выработать критерии отбора пациенток. Поскольку изучение репродуктивных возможностей и решение репродуктивных проблем не являлись задачами проводимого нами лечения (в связи с рекомендациями FDA), то информация о наступившей беременности и ее исходе получена нами только при последующем обращении пациенток. В итоге на сегодняшний день мы имеем информацию о 13 случаях наступления беременности (в возрасте от 24 до 50 лет). Из них: 11 — спонтанно наступившая беременность, 2 случая беременности после ЭКО.

Характеристика каждого случая представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациенток с различными исходами беременности после МРТк ФУЗа

№ п/п Возраст МР-тип Диаметр узлов Количество узлов Локализация узлов Энергия спотов NPV Через сколько после ФУЗ наступила беременность Исход беременности Особенности репродуктивного анамнеза

1 35 лет №1 МР-тип 1 5, 2 см 1 По правому ребру, интра-муральный 2000— 2200 Дж 60% 20 мес. Роды через естественные родовые пути на сроке 39— 40 нед. без осложнений Без особенностей

2 42 года МР-тип 2 гроздевидная №1 — 7,7 см №2 — 3,7 см 2+ > 10 №1 дно, передняя стенка №2 задняя стенка слева 2330 70— 75% 2,5 мес. Самопроизвольный аборт на сроке 12— 13 недель Бесплодие I. Гипертоническая болезнь

3 33 года №1 МР-тип 3 №2 МР-тип 2 №3 МР-тип 1 №1 — 6 см №2 — 2,4 см №3 — 4см №4 — 2,2 см 4 №1 задняя стенка, дно №2 передняя стенка у шейки №3 задняя стенка у шейки №4 задняя стенка, дно 2335— 2700 Дж От 10 до 60% 6 мес. Планировала донашивать, связь утеряна Привычное невынашивание

4 34 года №1 МР-тип 2 + вторичные изменения №2 МР-тип 1 №1 — 8,5 см №2 — 15 мм 2 №1 Интраму-ральный в передней стенке №2 субмукоз-ный 2000— 2470 Дж 20% 12 мес. (до ФУЗ — ТЦ миом-эктомия) Кесарево сечение на сроке 38— 39 нед. Ручное отделение последа после родов; 3 мед. аборта; са-мопроиз-вольный аборт

5 50 лет №1 — тип 2 №2 — тип 2 №3 — тип 3 №1 — 6,5 см №2 — 5 см №3 — 9 см 3 + >5 №1 дно, задняя стенка инт-рамуральный №2 субсерозный на ножке — в дне №3 передняя стенка, интра-муральный 1600— 4100 Дж от 45 до 75% 17 мес. ВРТ Связь утеряна на сроке 16 нед. 3 мед. аборта

6 39 лет №1 — тип 2 втор. изм. №2 — тип 1 №3 — тип 1 №1 — 5 см №2 — 1,5 см №3 — 1 см 3 №1 в задней стенке ближе к шейке — субсерозный узел 1600— 1870 Дж 3—5% 1,5 мес. ВРТ Кесарево сечение на сроке 38-39 нед. Самопроизвольный аборт на малом сроке

7 33 года №1 — тип 2 №2 —тип 2—3 №3 — тип 1 №1 — 5 см №2 — 2 см №3 — 7 мм 3 №1 Интраму-рально-субсе-розный в задней стенке у перешейка. №2 интраму-ральный в правой стенке 1100— 1300 Дж №1 — 50— 55% №2 — 5% 7—8 мес. Самопроизвольный аборт на сроке 7-8 нед. Самопроизвольный аборт на малом сроке

8 42 года №1 —тип 2—3 №2 — тип 2 №1 — 3 см №2 — 3,5 см 2 +>10 Интрамураль-ный в передней стенке Субсерозный, в задней стенке 1800— 2000 Дж №1 — 75% №2 — 50% 16 мес (до ФУЗ — ТЦ миом-эктомия) Самопроизвольный аборт на сроке 9-10 нед. Первичное бесплодие в анамнезе

9 34 года МР-тип 1 №1 — 5 см №2 — 9 мм 2 В задней стенке интраму-ральный узел 1828 Дж 85% 5 мес. Мед. аборт на сроке 6-7 нед. Без особенностей

Окончание таблицы

№ п/п Возраст МР-тип Диаметр узлов Количество узлов Локализация узлов Энергия спотов ЫРУ Через сколько после ФУЗ наступила беременность Исход беременности Особенности репродуктивного анамнеза

10 36 лет №1 МР-тип 1 №1 — 6 см (из 2-х узлов) №2 — 4,5 см №3 — 4 см 9 №1 передняя стенка интра-мурально-суб-серозный №2 боковая стенка слева, интрамурально-субсерозный №3 боковая стенка, субсерозный 8532221 Дж №1, 2, 3 — 85% 7 мес. Роды через естественные родовые пути без осложнений на сроке 40-41 нед. Без особенностей

11 40 лет №1 Мр-тип 2 (+ признаки дегенерации №1 — 7,7 см 1 Интрамураль-ный узел в задней стенке 1800— 2600 Дж периферия 2800— 4520 Дж центр 95% 24 мес Мед. аборт на сроке 9-10 нед. 2 мед. аборта в анамнезе

12 28 лет №1 МР-тип 2 №2 МР-тип 1 №1 — 5,5 см №2 — 3 см 7 №1 в передней стенке справа интрамураль-ный №2 в передней стенке у шейки справа интра-мурально-суб-серозный №1 2150 Дж №2 2757 Дж №1 — 95% №2 — 0% 7 мес Самопроизвольный аборт на сроке 7-8 нед. Самопроизвольный аборт на малом сроке

13 24 года №1 Мр-тип 3 №1 — 11 см Конг-ломе-рат из множества узлов Интрамураль-ный в правой боковой стенке 2055 Дж 20— 25% 5 мес. Мед. аборт на сроке 8-9 нед. Без особенностей

Средний возраст пациенток составил 35,4 года, при этом большая часть — в возрасте от 30 до 35 лет. Только 1 пациентка 50 лет, у которой беременность наступила в результате применения ВРТ. К сожалению, исход беременности не известен, последняя информация на сроке 16 недель (пациентка из г. Грозный).

Длительность анамнеза заболевания составила от 2-х до 18 лет (в среднем 3,5 года).

Средний объем матки с узлами составил 322,9 см3 (от 78 до 798 см3).

Средний объем доминантного узла составил 143,1 см3 (от 18 до 340 см3).

МР-характеристика доминантного узла: МР-тип 1 (МР-сигнал низкой интенсивности на Т2ВИ, идентичный сигналу от скелетных мышц) — 3 пациентки (21,4%); МР-тип 2 (с МР-сигналом низкой интенсивности на Т2ВИ, ниже, чем от миометрия и выше чем от скелетной мышцы) — у 7 пациенток (50%); МР-тип 3 (с МР-сигналом средней интенсивности, идентичный сигналу от миометрия либо выше) — у 4 пациенток (28,6%).

По количеству узлов: 1 узел — у 3 (23%) пациенток, от 2 до 4 — у 5 (38,5%); в 5 случаях (38,5%) выявлена множественная миома матки (от 5 до 20 узлов).

В отношении локализации: большинство узлов, подвергшихся ФУЗ-аблации, имели интрамуральную (55%) и интрамурально-субсерозную (25%) локализацию. В 20% случаях узлы располагались субсерозно, из них: 3 узла — на широком основании и 1 узел на ножке.

Средняя длительность процедуры составила 4 ч 35 мин. (от 3 ч 05 мин. до 6 ч 10 мин.).

Процедура всеми пациентками перенесена удовлетворительно. Жалобы, предъявляемые во время выполнения ФУЗ-аблации, в основном были связаны с ощущениями жжения на коже, либо, в случае близкого расположения миома-тозного узла к крестцовому отделу позвоночника, пациентки отмечали болевые ощущения в данной области; меньшая часть пациенток отмечала наличие болей внутри живота. Однако ни в одном случае не потребовалось прекращения процедуры по причине беспокойства пациенток. Осложнений не отмечено.

NPV — non-perfused volume (зона отсутствия контрастирования в результате ФУЗ-деструкции, величина которой коррелирует с прогнозом эффективности лечения) — составила от 40 до 95% (в среднем 65—70%) от всего объема узла. Уменьшение объемов узла произошло, в среднем — на 30% (от 11% до 50%).

В 2 случаях, при наличии субмукозно расположенных миоматозных узлов, проведен комбинированный вариант лечения: до процедуры МРТк ФУЗа произведена трансцервикальная миомэктомия.

Сроки наступления беременности после выполнения процедуры МРТк ФУЗа варьировались от 1,5 до 20 месяцев.

У 11 пациенток беременность наступила самопроизвольно. У 2х пациенток беременность наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

Из 11 спонтанно наступивших беременностей: у 4 пациенток произошел самопроизвольный аборт на сроках от 7 до 13 нед. При этом у 3 пациенток имелся отягощенный гинекологический анамнез: у двоих самопроизвольный аборт на малых сроках, у одной — первичное бесплодие в анамнезе. У одной из пациенток с отягощенным соматическим анамнезом в виде гипертонической болезни кризо-вого течения на контрольном осмотре при ТВ-УЗИ выявлено: эхографическая картина многоплодной беременности малого срока (двойня, 7 нед., по размерам эмбрионов), ретрохориальной гематомы. От предложенной госпитализации категорически отказалась; на сроке 12—13 нед. произошло самопроизвольное прерывание беременности.

Искусственное прерывание беременности на сроке до 12 нед. произведено у 3 пациенток по причине отсутствия дальнейших репродуктивных планов, без осложнений.

У 3 пациенток беременность закончилась родами.

Беременность протекала без осложнений у 2 пациенток. У одной роды завершились путем операции кесарева сечения, в срок, без осложнений. Родилась доношенная живая девочка, вес 3100 г. В другом случае — срочные роды через

естественные родовые пути без осложнений — живым доношенным мальчиком, вес 3200 г.

У третьей пациентки наблюдалась угроза прерывания беременности на сроке 14—15 нед., проявлявшаяся кровяными выделениями из половых путей, схваткообразными болями внизу живота, наличием ретрохориональной гематомы небольших размеров по данным УЗ-исследования. В 39—40 нед. — срочные роды живой доношенной девочкой, 2900 г, без осложнений.

С одной пациенткой связь утеряна на сроке беременности 14—15 нед. У 2 пациенток беременность наступила при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, при этом у одной женщины использовалась донорская яйцеклетка (с учетом возраста пациентки — 50 лет). К сожалению, исход беременности не известен, последняя информация на сроке 16 нед. (пациентка из г. Грозный).

У другой пациентки беременность (двойней) протекала без осложнений, оперативное родоразрешение на сроке 37—38 нед. путем операции кесарева сечения; живая девочка, 2400 г, живой мальчик вес 2250 г.

Таким образом, данные литературы и результаты наших наблюдений позволяют рассматривать МРТк ФУЗа миомы матки как потенциально возможный метод подготовки пациенток к программе реализации репродуктивных планов. Однако небольшой объем имеющейся информации свидетельствует о необходимости дальнейших углубленных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

[1] FDA Talk Paper. FDA Approves New Device to Treat Uterine Fibroids. T04-44 October 22, 2004. Media Inquiries: 301-827-6242 Consumer Inquiries: 888-1NFO-FDA.

[2] Лядов К.В., Сидорова И.С., Курашвили Ю.Б. Дистанционная неинвазивная аблация тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии в лечении миомы матки. Рук-во для врачей. — М., 2008. — 44 с.

[3] Gavrilova-Jordan LP, Rose CH, Traynor KD, Brost BC and Gostout BS. Successful term pregnancy following MR-guided focused ultrasound treatment of uterine leiomyoma // Journal of Perinatology. — 2007. — 27. — P. 59—61.

[4] Morita Y., Ito N., Ohashi H. Pregnancy following MR-guided focused ultrasound surgery for a uterine fibroid // Int J Gynaecol Obstet. — 2007 Oct; 99(1): 56—7.

[5] Rabinovici J, Inbar Y, Eylon SC, Schiff E, Hananel A, Freundlich D. Pregnancy and live birth after focused ultrasound surgery for symptomatic focal adenomyosis: a case report // Hum. Reprod. — 2006; 21: 1255—9.

[6] Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids. Rabinovici J, David M, Fukunishi H, Morita Y, Gostout BS, Stewart EA; for the MRgFUS Study Group. Fertil Steril. 2008 Nov 13.

REPRODUCTIVE OUTCOME FOLLOWING MRG FUS THERAPY

OF UTERINE FIBROIDS

J.B. Kurashvili, S.L. Kozlovskaya, T.A. Nazarenko, L.V. Dubnitskaya

Medical-rehabilitation center Research center of obstetrics/gynecology & perinatology Académica Oparina str., 4, Moscow, Russia, 117997

The possibility of conception (spontaneously or by means of IVF) and successful pregnancy outcome following MRg FUS based on literature data and own results is shown in this report.