Выживаемость мужчин, страдающих системной красной волчанкой

Выживаемость мужчин, страдающих системной красной волчанкой

Н.Г.Клюквина, Е.Л. Насонов Кафедра ревматологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое и нередко фатальное заболевание. В середине 50-х годов прошлого века, в доглюкокортикоидную эру, СКВ в большинстве случаев заканчивалась смертельным исходом. Опубликованные в 1955 г. результаты исследования М. Мегге11 показали, что половина больных СКВ погибали в первые 4 года с момента развития симптоматики [1]. В последние десятилетия прогноз больных существенно улучшился за счет ранней постановки диагноза, разумного использования иммуносупрессивных препаратов и доступности новых методов лечения при органном повреждении. В настоящее время 10-летняя выживаемость больных СКВ составляет 90%, а 20-летняя — 70% [2, 3].

Примечательно, что за последние 50 лет успехи при СКВ в этом отношении оказались более значительными по сравнению с уровнем выживаемости населения в целом [4]. Однако достигнутые результаты далеки от идеальных: летальность среди больных СКВ продолжает оставаться высокой. Причинами смерти при СКВ являются высокая активность процесса (быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, диффузные формы поражения ЦНС, гемолитические кризы, поражение легких и сердца), развившиеся осложнения заболевания (конечная стадия почечной болезни как исход волчаночного нефрита и пр.), сопутствующая патология (тромбозы в рамках антифосфолипидно-го синдрома (АФС), ранний атеросклероз) и присоединившаяся инфекция [5, 6]. На ранних стадиях заболевания летальные исходы в первую очередь связаны с поражением почек, а в более позднем периоде — с кардиоваскулярными осложнениями и функциональной недостаточностью внутренних органов. Инфекционные осложнения занимают лидирующие позиции на всех этапах болезни [7, 8]. На уровень летальности при СКВ также влияет ряд факторов, как связанных непосредственно с основным заболеванием (возраст начала болезни, ослож-

Адрес: 115522 Москва, Каширское шоссе, 34а, Кафедра ревматологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова Тел.: 8-499-614-35-22

нения лекарственной терапии), так и не имеющих к нему прямого отношения (пол, раса и социальноэкономический статус) [9].

К одной из наиболее частых причин смертельного исхода относится люпус-нефрит (на ранних стадиях, в первые 5 лет заболевания) и хроническая почечная недостаточность (ХПН) (развивающаяся на более поздних сроках как исход активного почечного поражения) [10-12]. По данным D.L.T. Huong и соавт. , 15-летняя выживаемость больных с люпус-нефритом, получавших адекватную терапию, составила 76%, в то время как у больных без нефрита — 90% [13]. При наличии нефрита прогностическое значение также имеет возраст начала заболевания. В работе М.М. Ивановой отмечено более тяжелое течение СКВ у лиц молодого возраста: 5- и 10-летняя выживаемость при начале нефрита в возрасте 14-24 года составляла 67% и 57%, а после 40 лет — 87% и 81% соответственно [5]. Неблагоприятен прогноз и при так называемых ранних нефритах (развившихся в первый год заболевания) [14].

Второй после люпус-нефрита причиной смерти при активной СКВ считается поражение ЦНС [15, 16]. Согласно данным L. Rubin и соавт., вовлечение ЦНС при обострении заболевания приводило к летальному исходу у 43% больных [17]. Прогностически неблагоприятными факторами считается также развитие гематологических нарушений, особенно тромбоцитопении и гемолитической анемии [18, 19].

Среди причин смерти, непосредственно не связанных с активностью СКВ, лидерство делят инфекционные осложнения и кардиоваскулярная патология. По данным многочисленных исследований, коморбидные инфекции приводили к смерти больных СКВ в 30-60% случаев, независимо от давности и активности заболевания [2, 20-22]. Считается, что инфекции могут не только являться непосредственной причиной летального исхода, но и способствовать его развитию [16, 17, 23, 24]. Больные СКВ имеют особую предрасположенность к развитию инфеционных осложнений. Частота сопутствующих инфекций у больных СКВ в 10 раз превышает наблюдаемую у больных ревматоидным

артритом и в 5 раз — у больных с идиопатическим нефротическим синдромом [25]. Предикторами развития инфекций являются активность заболевания, главным образом активный волчаночный нефрит; ХПН, гипоальбуминемия и терапия глю-кокортикоидами (ГК) и иммуносупрессантами [26].

На более поздних стадиях болезни (при длительности заболевания более 5 лет) нарастает частота летальных исходов вследствие сосудистых поражений, обусловленных атеросклерозом, васкулитом и АФС [24, 27]. По данным М. АЪи-БЬакга и соавт., у 32 из 124 (22,8%) умерших больных СКВ имелись признаки атеросклероза [2]. Известен ряд описаний случаев смерти молодых пациентов с СКВ от патологии коронарных сосудов [28, 29]. У 10% больных СКВ причиной смерти является инфаркт миокарда. По мнению L.Rubin и соавт., 20% всех смертей обусловлено сосудистыми катастрофами [17].

Считается, что мужской пол у больных СКВ ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [19, 30-32]

. Высказано предположение, что более высокой летальности мужчин с СКВ способствуют, в первую очередь, сопутствующие заболевания [7]. Как отмечалось выше , инфекции являются частой причиной летальных исходов на всех этапах болезни, при этом известно, что развитие интеркуррентных инфекций более характерно для мужчин [33]. В то же время высокая частота некоторых проявлений СКВ, таких как поражение почек и тромбоцитопения, также может вносить свой вклад в более низкие показатели выживаемости у больных мужского пола.

Нами был проведен анализ летальных исходов и показателей выживаемости среди 135 мужчин, страдающих СКВ и наблюдавшихся в НИИР РАМН с 1990 по 2006 гг. За указанный период в исследуемой группе произошло 25 смертей. Летальность у мужчин составила 1,9/100 пациенто-лет, что приближается к соответствующим показателям у больных СКВ обоего пола в 70-80х годах прошлого столетия [34].

Средний возраст мужчин с СКВ на момент смерти составлял 25 лет, что гораздо ниже не только общей продолжительности жизни населения России, но и показателей, полученных при анализе причин смерти у больных СКВ (преимущественно женщин), наблюдавшихся в Институте ревматологии и умерших за период с 1958 по 1997 год [8]. Также меньшей у мужчин оказалась и средняя длительность СКВ от начала заболевания до момента смерти — 4,6 лет (по данным НИИР РАМН — 9 лет).

Основными причинами летальных исходов являлись ХПН как исход люпус-нефрита (24%) и инфекционные осложнения (16%). Нередко смерть была обусловлена сосудистыми катастрофами: у трех больных (12%) непосредственной причиной смерти явились тромбозы крупных сосудов, у двух — ДВС-синдром, и по одному больному умерло вследствие субарахноидального кровоизлияния и геморрагического инсульта (табл. 1).

Таблица 1

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У НАБЛЮДАВШИХСЯ МУЖЧИН С СКВ

Причина смерти Число больных

ХПН 6 (24%) 3 3

Тромбозы крупных сосудов 3 (12%) 1 2

Инфекционные осложнения 4 (16%) 2 2

Гемолитический криз* 2 (8%) 1 1

ДВС-синдром* 2 (8%) 2 0

Активный волчаночный 1 (4%) 1 0

нефрит*

Геморрагический пневмо- 1 (4%) 1 0

нит*

Субарахноидальное крово- 1(4%) 0 1

излияние*

Геморрагический инсульт 1 (4%) 1 0

Онкологические заболева- 1 (4%) 0 1

ния

Не связано с СКВ 3 (12%) 1 2

Примечание: * — связь с активностью СКВ

Впервые введенное L.A. Rubin и соавт. понятие о ранней (в первые 5 лет от начала болезни) и поздней (после 5 лет) летальности больных СКВ широко используется в современной литературе и отражает присущую СКВ бимодальность распределения смертных случаев [17]. По данным большинства исследований, примерно в половине случаев смерть больных наступает в течение первых 5 лет заболевания вследствие активности СКВ или инфекционных осложнений; поздняя летальность является результатом недостаточности внутренних органов, осложнений заболевания и проводимой терапии, а в ряде случаев — реактивацией болезни [8, 17, 35]. Похожая картина наблюдалась и в нашем исследовании: у половины больных летальные исходы развивались на ранних стадиях СКВ (давность до 5 лет) и были обусловлены активностью заболевания и сопутствующей инфекцией. При давности болезни более 5 лет в качестве причин смерти чаще фигурировали сосудистые и инфекционные осложнения.

Интересным фактом можно считать одинаковую частоту развития ХПН у больных с ранней и поздней летальностью. Поражение почек — хорошо известный прогностически неблагоприятный предиктор исхода СКВ, однако гибель больных с конечной стадией почечной болезни наблюдается, как правило, при давности заболевания более 5 лет [9, 13, 19, 36, 37]. Раннее и необратимое нарушение почечной функции, ведущее к развитию несовместимых с жизнью осложнений, можно расценивать как особенность «мужской» СКВ.

Однако в целом частота различных причин смерти среди мужчин с СКВ совпадала с данными дру-

Таблица 2

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ СКВ

Автор,год Структура летальных исходов

(число больных/число смертей) Актив- ность СКВ Инфек- ции Сосу- дистые заболе- вания Онко- пато- логия

Helve T., 1985 [38] (n=1427/142) 52 17 21 3,5

Reveille J. Et al. , 1990[19] (n=389/89) 12 47 11 7

Abu-Shakra M., 1995 [34] (n=665/124) 16 32 25 6.5

Лучихина Е.Л., 1998 [8] (n=1500/228) 35 30 14 2,2

Собственные данные, 2006 (n=135/25) 28 16 36 4

гих исследователей, касающихся исходов у больных СКВ обоего пола (табл. 2).

Неоднократно предпринимались попытки выделения составляющих, оказывающих влияние на летальность больных СКВ [17, 39-41].

S. Bujan и соавт. при проспективном наблюдении 239 больных СКВ в качестве факторов развития летального исхода выделили мужской пол, возраст в момент постановки диагноза старше 60 лет и наличие поражения почек, клапанного аппарата сердца и позитивности по волчаночному антикоагулянту в дебюте заболевания [42]. M. Abu-Shakra и соавт. показали, что низкие показатели выживаемости ассоциируются с поражением почек и легких, возрастом старше 50 лет на момент установления диагноза и индексом SLEDAI более 20 баллов в дебюте [22]. При проспективном анализе 300 больных СКВ K.E. Moss и соавт. обнаружили более высокую летальность у больных с поздним началом заболевания, однако необходимо отметить, что лидирующие позиции среди причин летальных исходов у больных данной группы занимали злокачественные новообразования (20%) и сердечно-сосудистые осложнения (17%) [43]. В исследовании K. Manger и соавт. риск развития смерти был статистически значимо повышен у больных мужского пола, с началом заболевания в возрасте старше 40 лет и поражением почек, ЦНС и сердца в качестве начальных признаков заболевания [44].

Предиктором смерти признана также тромбо-цитопения [22, 42]. В длительном проспективном исследовании LUMINA было выявлено, что тром-боцитопения является предиктором неблагоприятного течения заболевания, сочетается с тяжелым поражением почек и ЦНС и ассоциируется с более высокими показателями повреждения и летальности у больных СКВ [45].

G. Ruiz-Irastorza и соавт. продемонстрировали следующие показатели выживаемости среди 202 больных СКВ: 5-летняя — 95%, 10-летняя — 91%,

15-летняя — 86% и 20-летняя — 69% [46]. На 15-летнюю выживаемость больных негативное влияние оказывали следующие факторы: возраст в момент установления диагноза, поражение почек и вторичный АФС. Негативное влияние АФС на выживаемость больных авторы в первую очередь связывали с большим процентом пациентов с артериальными тромбозами.

Однако имеются и другие точки зрения о влиянии АФС на выживаемость. В длительном наблюдении D. Alarcon-Segovia и соавт. 15-летняя выживаемость больных со вторичным АФС составила 88%, что оказалось выше выживаемости больных СКВ в целом [47].

Показатели выживаемости в нашей группе больных, состоящей из мужчин (в первую очередь 5-лет-

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ СКВ

Автор Год Выживаемость больных СКВ

5- летняя 10- летняя 15- летняя 20- летняя

Estes D. et al. [48] 1971 77% 60% 50% -

Wallace D.I. et al. [31] 1981 88% 79% 74% -

Reveille J.D. et al. [19] 1990 89% 83% 79% -

Abu-Shakra M. et al. [34] 1995 93% 85% 79% 68%

Jacobsen S. et al. [49] 1999 91% 76% 64% 53%

S© ë s в е е % о л о e 1989 90% 78% 62% 58%

Собственные данные 2009 89% 84% 79% 72%

ние и 10-летние), приближались к таковым у больных СКВ в целом по данным литературы (табл. 3).

В проведенном нами исследовании развитие летальных исходов у мужчин с СКВ ассоциировалось с поражением почек в дебюте и в течение заболевания, а также с наличием гематологических осложнений (анемии и тромбоцитопении). Показатели выживаемости оказались хуже у больных молодого возраста в дебюте болезни, с острым течением заболевания и высокой активностью на момент установления диагноза. Наличие АФС не оказывало неблагоприятного влияния на кривую выживаемости (рис. 1-3).

Необходимо отметить, что мы не анализировали ряд особенностей, которые могут оказывать влияние на исходы заболевания. Как и при других хронических заболеваниях, неблагоприятные исходы при СКВ могут быть обусловлены социальноэкономическим статусом пациентов. Социальноэкономические факторы оказывают более глубокое воздействие не на активность заболевания, а на физическое и эмоциональное состояние больных. Непредсказуемость течения СКВ способствует появлению чувства страха, смятения, неопределенности и другим нарушениям поведения. Снижение самоконтроля над болезнью ведет к повышению

Рисунок 1.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ТЕЧЕНИЯ СКВ

3

т

л

т

\-

I

ш

о

о.

л

X

CQ

5.

S

£

Годы

-острое течение подострое течение •хроническое течение

р<0,05

Рисунок 2

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКТИВНОСТИ НА МОМЕНТ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА

Годы

р<0,05

1 степень

2 степень

3 степень

активности заболевания и падению трудоспособности, что сказывается на снижении доходов, и соответственно, социального статуса больного человека [51-53].

В ряде исследований было показано, что недостаточный контроль над болезнью и плохая компла-энтность больных (чаще мужчин, чем женщин) ассоциировались с более тяжелым течением заболе-

Рисунок 3.

ВЛИЯНИЕ НЕФРИТА НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ

Годы

р<0,05

СКВ с поражением почек СКВ без поражения почек

вания и неблагоприятными исходами [54].

Не исключается роль экзогенных факторов на течение заболевания. В последние годы получены многочисленные (хотя и неоднозначные) данные о взаимосвязи между курением, употреблением алкоголя и активностью СКВ [55, 56]. Более частое курение и употребление алкоголя больными мужского пола также может способствовать более тяжелому течению заболевания.

Таким образом, несомненным достижением современной ревматологии является увеличение продолжительности жизни больных СКВ. Наряду с улучшением показателей выживаемости изменилась и структура смертности [2, 57, 58]. Полвека назад среди причин смерти преобладали активность СКВ и инфекционные осложнения, тогда как на современном этапе основными причинами гибели больных являются коморбидные состояния (сердечно-сосудистая патология, инфекции) [2, 35, 48]. Полученные нами результаты подтверждают мнение большинства исследователей о том, что мужской пол является прогностически неблагоприятным фактором при СКВ. Высокая частота поражения почек, включая быстропрогрессирующие варианты люпус- нефрита, сопутствующей патологии (главным образом, сердечно-сосудистых заболеваний), недостаточная комплаэнтность больных оказывают негативное влияние на исходы СКВ у мужчин.

ЛИТЕРАТУРА

1.

Merrell M., Shulman L.E. Determination of prognosis in chronic disease, illustrated by systemic lupus erythematosus. J.Chronic Dis., 1955, 1, 12-32.

Abu-Shakra M., Urowitz M.B., Gladman D.D., Gough

J. Mortality studies in systemic lupus erythematosus. Results from a single center. 1. Causes of death. J.Rheum, 1995, 22, 7, 1259-64.

3. Pistiner M., Wallace D.J., Nessim S. et al. Lupus ery-

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 6, 2009

thematosus in the 1980s: a survey of570patients. Sem. Arthritis. Rheum., 1991, 21, 55-64.

4. Urowitz M.B., Gladman D.D. How to improve morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus. Rheumatology, 2000, 39, 238-44.

5. Иванова М.М. Патогенетическая терапия, реабилитация и прогноз больных системной красной волчанкой с преимущественным поражением почек. Дисс.... докт. мед.наук, Москва, 1985.

6. Urowitz M.B., Bookman A., Koehler B.The bimodal mortality pattern of systemic lupus erythematosus. Am.J.Med., 1976, 60, 221-5.

7. Ward M.M., Pyun E., Studenski S. Long-term survival in systemic lupus erythematosus. Patients characteristics associated with poorer outcomes. Arthritis Rheum., 1995, 38, 2, 274-83.

8. Лучихина Е.Л. Структура летальных исходов при системной красной волчанке по данным Института ревматологии РАМН. Рос. ревма-тол., 1998, 3, 2-8.

9. Gladman D. Indicators of disease activity, prognosis and treatment of systemic lupus erythematosus. Curr. Opin. Rheum., 1994, 6, 487-92.

10. Lukac J., Rovensky J., Ziman D. et al. The course and outcome of SLE patients followed up for > 15 years. Lupus, 1995, 4 (s2), 34.

11. Mosca M., Pascquariello A., Tavoni A. et al.. Predictors of renal outcome in diffuse proliferative glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus. Lupus, 1997, 6, 371-8.

12. Иванова М.М. Прогноз заболевания и особенности лечения больных системной красной волчанкой в различных возрастных группах. Тер. архив, 1985,

6, 125-8.

13. Huong D.L.T., Wechsler B., Piette J.C. et al. Lupus nephritis. Lupus, 1995, 4, suppl.2, 143.

14. Austin H.A., Boumpas D.T. Treatment of lupus nephritis. Semin. Nephrol., 1996, 16, 527-35.

15. Janssen B.A., Jones M.K. Morbidity and mortality in neuropsychiatric lupus. Lupus, 1995, 4, suppl.2, 74.

16. Rosner S., Ginsler E.M., Diamond H.S. et al. A multicenter study of outcome in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 1982, 25, 612-7.

17. Rubin L.A., Urowitz M.B., Gladman D.D. Mortality in systemic lupus erythematosus: the bimodal pattern revisited. Q.J.Med., 1985, 55 (216), 87-98.

18. Ward M.M., Pyun E., Studenski S. Mortality risks associated with specific clinical manifestations of systemic lupus erythematosus. Arch. Intern. Med., 1996, 156, 1337-44.

19. Reveille J.D., Bartolucci A., Alarcon G.S. Prognosis in systemic lupus erythematosus: negative impact of increasing age of onset, black race and thrombocytopenia, as well as causes of death. Arthritis Rheum., 1990,

33, 37-48.

20. Abu-Shakra M., Urowitz M.B., Gladman D.D. Improved survival in cohort of SLE patients compared to the general population over a 25-year period of observation. Lupus, 1995, 4 (2), 15.

21. Massardo I., Martinez M.E., Jacobelli S. et al.

Survival of Chilean patients with systemic lupus erythematosus. Sem.ArthritisRheum., 1994, 24, 1-11.

22. Abu-Shakra M., Urowitz M.B., Gladman D.D.,

Gough J. Mortality studies in systemic lupus erythematosus: results from a single center.2. Predictor variables for mortality. J.Rheum., 1995, 22, 1265-70.

23. Ward M.M., Pyun E., Studenski S. Long-term survival in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.,

1995, 38, 2, 274-83.

24. Nived O., Sturfelt G. Mortality in systemic lupus erythematosus. Rheum. In Europe, 1996, 25, 1, 17-9.

25. Staples P.J., Gerding D.N., Decker J.L. et al. Incidence of infection in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 1974, 17, 1-10.

26. Petri M. Infection in systemic lupus erythematosus.

Rheum.Dis.Clin. North Am., 1998, 24 (2), 423-56.

27. Drenkard C., Villa A.R., Alarcon-Segovia D., Perez-Vazquez M.E. Influence of the antiophospholipid syndrome in the survival of patients with systemic lupus erythematosus. J.Rheum., 1994, 21, 1067-72.

28. Arvanis C., Toutougas P., Yalzides F. Fatal myocardial infarction in lupus erythematosus. Report of a case of a young female patient. Vasc. Dis., 1964, 1, 258-60.

29. Spiera H., Rothenberg R.R. Myocardial infarction in four young patient with SLE. J.Rheum., 1983, 10,

464-6.

30. Kaufman L.D., Gomez-Reino J.J., Heinicke M.H.,

Gorevic P.D. Male lupus: retrospective analysis of the ^

clinical and laboratory features of 52 patients, with a review of the literature. Sem. Arthritis Rheum., 1989,

18, 189-97.

31. Wallace D.J., Rodell T., Weiner J. et al. Systemic lupus erythematosus survival patterns: experience with 609patients. JAMA, 1981, 245, 934-8.

32. Hashimoto H., Tsuda H., Hirano T. et al. Differences in clinical and immunological findings of systemic lupus erythematosus related to age. J.Rheum., 1987,

14, 497-501.

33. Pande I., Malaviya A.N., Sekharan N.G. et al. SLE in Indian men: analysis of the clinical and laboratory features with a review of the literature. Lupus, 1994, 3,

181-6.

34. Abu-Shakra M., Urowitz M.B., Gladman D.D. et al. Mortality studies in systemic lupus erythematosus: results from a single center. I. Causes of death.

J.Rheum., 1995, 22, 1259-64.

35. Urowitz M.B., Bookman A., Koehler B.The bimodal mortality pattern of systemic lupus erythematosus.

Am.J.Med., 1976, 60, 221-5.

36. Gladman D.D. Prognosis and treatment of systemic lupus erythematosus. Cur. Opin. Rheum., 1996, 8 (5),

430-7.

37. Seleznick M.J., Fries J.F. Variables associated with decreased survival in systemic lupus erythematosus.

Sem. Arthritis Rheum., 1991, 21, 73-80.

38. Helve T. Prevalence and mortality rates of systemic lupus erythematosus and causes of death in SLE patients in Finland. Scand. J.Rheum., 1985, 14, 43-6.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 6, 2009

39. Ward M.M., Pyun E., Studenski S. Causes of death in systemic lupus erythematosus. Long-term followup of an inception cohort. Arthritis Rheum., 1995, 38, 1492-9.

40. Gulko P.S., Reveille J.D., Koopman W.J. et al. Survival, impact of autoantibodies in systemic lupus erythematosus. J. Rheum., 1994, 21, 224-8.

41. Donadio J.V.Jr, Hart G.M., Bergstalh E.J., Holley K.E. Prognostic determinants in lupus nephritis: a long-term clinicopatjologic study. Lupus, 1995, 4, 109-15.

42. Bujan S., Ordi-Ros J., Paredes J. et al. Contribution of the initial features of systemic lupus erythematosus to the clinical evolution and survival of a cohort of Mediterranean patients. Ann. Rheum. Dis., 2003, 62, 859-65.

43. Moss K.E., Ioannou Y., Sultan S.M. et al. Outcome of a cohort of 300 patients with systemic lupus erythematosus attending a dedicated clinic for over two dwcadws. Ann. Rheum. Dis., 2002, 61, 409-13.

44. Manger K., Manger B., Repp R. et al. Definition of risk factors for death, end stage renal disease and thromboembolic events in a monocentric cohort of 338 patients with systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis., 2002, 61, 1065-70.

45. Fernandez M., Alarcon G.S., Apte M. et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US Cohort. XLIII. The significance of thrombocytopenia as a prognostic factor. Arthritis Rheum., 2007, 56 (2), 614-

21.

46. Ruiz-Irastorza G., EgurbideM.-V., Ugalde J., Aguirre C. High impact of antiphospholipid syndrome on irreversible organ damage and survival of patients with systemic lupus erythematosus. Arch. Intern. Med., 2004, 164, 77-82.

47. Alarcon-Segovia D., Perez-Ruiz A., Villa A. Longterm prognosis of antiphospholipid syndrome in patients with systemic lupus erythematosus. J. Autoimm., 2000,

15, 157-61.

48. Estes D., Christian C. The natural history of systemic

lupus erythematosus by prospective analysis. Medicine (Baltimore), 1971, 5, 85-95.

49. Jacobsen S., Petersen J., Ullman S. et al. Mortality and causes of death in 513 Danish patients with systemic lupus erythematosus. Scand. J. Rheum., 1999,

28, 75-80.

50. Folomeev M., Alekberova Z. Survival pattern of 120 males with systemic lupus erythematosus. J. Rheum., 1990, 17, 6, 856-7.

51. Ward M., Pyun E., Studenski S. Long-term survival in systemic lupus erythematosus. Patient characteristics associated with poorer outcomes. Arthritis Rheum., 1995, 38, 2, 274-83.

52. Ward M.M. Education level and mortality in systemic lupus erythematosus: evidence of underascertainment of death due to SLE in ethnic minorities with low education levels. Arthritis Rheum., 2005, 51, 616-24.

53. Karlson E.W., Daltroy L.H., Lew R.A. et al. The relationship of socioeconomic status, race, and modifiable risk factors to outcomes in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 1997, 40 (1), 47-56.

54. Holden G. The relationship of self-efficacy appraisals to subsequent health related outcomes: a meta-analysis. Soc. Work Health Care, 1991, 16, 53-93.

55. Ghaussy N.O., Wilmer L., Sibbitt J.R. et al. Cigarette smoking and disease activity in systemic lupus erythematosus. J. Rheum., 2003, 30, 1215-21.

56. Formica M.K., Palmer J.R., Rosenberg L., McAlindon T.E. Smoking, alcohol consumption< and risk of systemic lupus erythematosus in the Black Women’s Health Study. J. Rheum., 2003, 30, 1222-6.

57. Swaak A.J.G., van den Brink H.G., Smeenk R.J.T. et al. Systemic lupus erythematosus: clinical features in patients with disease duration of over 10 years, first evaluation. J.Rheum., 1999, 38, 953-8.

58. Swaak A.J.G., van den Brink H.G., Smeenk R.J.T. et al. Systemic lupus erythemanosus. Disease outcome in patients with a disease duration of at least 10 years: second evaluation. Lupus, 2001, 10, 51-8.

Поступила 20.08.09