Способ формирования аутовенозно-неврального трансплантата для пластики спинного мозга при его повреждениях
METHOD FOR AUTOVENOUS-NEURAL TRANSPLANT FORMATION FOR SPINAL PLASTICS IN CASE OF DAMAGES

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, нейротравматологии.
В настоящее время проблема лечения пострадавших с травмами позвоночника и спинного мозга продолжает оставаться актуальной. Повреждения позвоночника составляют от 4 до 17% случаев от всех травм опорно-двигательного аппарата (Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000). При этом в общей структуре повреждений нервной системы травма спинного мозга у взрослых диагностируется от 4,9 до 5,3% (Степанов Г.А., 2011). Травматические повреждения дурального мешка в сочетании с переломами позвоночника выявляются в 7,5%-19% случаев (V.V. Patel, 2010).
Последние исследования и разработка новых реконструктивных операций выявили, что главной задачей является воссоздание анатомических структур спинного мозга и его оболочек, т.е. создание объемной целостности спинного мозга путем использования комбинированных сосудисто-невральных аутотрансплантатов и восстановление ликвороциркуляции путем пластики твердой мозговой оболочки с учетом увеличения объема спинного мозга после трансплантации (Степанов Г.А., 2011).
Известен способ пластики дефекта спинного мозга свободными аутотрансплантатами периферических нервов (n.suralis). По ходу операции выполняют декомпрессивную ламинэктомию. С помощью оптического увеличения (операционного микроскопа) проводят мобилизацию спинного мозга. При выявлении полного рубцового перерождения поперечника спинного мозга или рубцовый конгломерат поврежденных корешков конского хвоста рубец иссекают в пределах здоровых тканей. Выделяют икроножный нерв по наружному краю пяточного сухожилия в дистальной трети голени и затем операционный разрез продлевают до проксимальной трети голени, производят забор аутоневрального трансплантата. Нерв освобождают от жировой ткани, разделяют на нужное количество порций для восстановления дефекта и сшивают концы трансплантатов с мягкой мозговой оболочкой или оболочкой корешка по типу вставки. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным атравматическим швом, при наличии дефекта выполняют пластику фасцией или формалинизированной оболочкой (Г.С. Юмашев, А.Г. Аганесов. Реконструкция спинного мозга при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника свободными трансплантатами из периферических нервов // Ортопедия травматология и протезирование. - 1987. - №3. - С. 63-66).
Основными недостатками данного способа являются:
- Прямое воздействие спинномозговой жидкости (ликвора) на свободный аутоневральный трансплантат приводит к его лизированию.
- Отсутствие сопровождающих питающих сосудов трансплантированного нерва приводит к рубцовому перерождению и в совокупности с последующим лизисом трансплантата ведет к образованию грубого спаечного процесса в субарахноидальном пространстве с блоком ликвороциркуляции.
Наиболее близким к заявляемому является способ пластики дефектов спинного мозга сосудисто-невральным трансплантатом. После проведенного обследования пациентам с позвоночно-спинномозговой травмой: компьютерная томография зоны перелома, миелография, магнитно-резонансная томография проводилось оперативное лечение в два этапа.
Первым этапом, в положении больного на спине, производят разрез по волярной поверхности предплечья. Выделяют участок лучевой артерии. Лучевую артерию перевязывают в дистальном и проксимальном отделах, выполняют забор трансплантата a. radialis. Трансплантаты помещают в охлажденный физиологический раствор NaCl. Раны на предплечье и бедре ушивают. Больного переворачивают в положение на живот. В дальнейшем операцию проводят двумя бригадами хирургов. Первая бригада выполняет основной доступ к спинному мозгу путем ламинэктомии. Под контролем оптического увеличения вскрывают дуральный мешок, выполняют менингомиелолиз, иссечение рубцов спинного мозга. Вторая бригада выполняет разрез по заднебоковой поверхности голени, выделяет и производит забор трансплантата из n. suralis и под микроскопом подготавливает комбинированные сосудисто-невральные аутотрансплантаты  путем выворачивания сегментов кровеносных сосудов адвентицией внутрь и введения внутрь вывернутых сегментов кровеносных сосудов сегмента икроножного нерва. Подготовленные комбинированные аутотрансплантаты помещают в охлажденный (+4°C) физиологический раствор хлористого натрия с добавлением раствора гепарина. Подготовленные сосудисто-невральные аутотрансплантаты помещают в область дефекта спинного мозга (от 1 до 5 трансплантатов), фиксируют к уцелевшим концам спинного мозга узловыми швами нитью 8/0. Ушивают арахноидальную оболочку спинного мозга. Выполняют пластику дурального мешка 1-м или 2-мя трансплантатами из большой подкожной вены бедра или малой подкожной вены голени. Послойно ушивают раны (Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме. М.: САЙНС-ПРЕСС, 2011, с. 57-63). Недостатки данного способа:
- Операцию выполняют из 4-х хирургических доступов в различных анатомических областях (1 - основной и 3 - дополнительных), что значительно увеличивает длительность, травматичность операции и время анестезиологического пособия, что увеличивает токсическое действие препаратов для проведения наркоза;
- Использование a.ralialis в качестве трансплантата ведет к выключению из кровотока одной из парных артерий предплечья и в дальнейшем ведет к развитию ишемии кисти. По данным литературы от 16 до 50% случаев наблюдается разобщение поверхностной артериальной дуги и до 4,5% незамкнутая глубокая артериальная дуга кисти (Байтингер В.Ф., Голубев И.О. Клиническая анатомия кисти (часть V). Функциональные методы оценки кровоснабжения кисти // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. №4 (39). С. 21-27). При наличии незамкнутых артериальных дуг кисти использование a.ralialis в качестве трансплантата может привести к некрозу первого пальца кисти, выполняющего 50% функции кисти, что дополнительно ограничит функциональную активность больного с нижней параплегией. Все это требует дополнительного обследования пациентов. Определение замкнутости артериальной ладонной дуги осуществляется неинвазивными методами обследования (дуплексное сканирование сосудов предплечья и кисти с проведением теста Алена). Метод субъективен и имеет определенный процент погрешности. К инвазивным методам обследования относится проведение контрастной ангиографии. Использование йодсодержащих контрастных препаратов может вызывать аллергическую реакцию вплоть до анафилактического шока; приводит к ожогу интимы исследуемых сосудов, оперативное лечение с использованием трансплантата лучевой артерии на следующий день после операции ведет к развитию воспалительной реакции и грубому рубцовому спаянию оболочек спинного мозга и трансплантата.
- Забор трансплантата из большой подкожной вены бедра с целью дальнейшей пластики дурального мешка ведет к тромбообразованию в культе перевязанной вены с дальнейшим тромбозом общей бедренной вены и повторному хирургическому лечению.
Задача настоящего изобретения состоит в разработке способа формирования аутовенозно-неврального трансплантата с уменьшением травматичности вмешательства за счет тканей, взятых из одного доступа создания лучших условий для репаративной регенерации спинного мозга, за счет исключения подвижности вставок, восстановления ликвороциркуляции и создания резервного пространства дурального мешка в области пластики спинного мозга, снижения количества послеоперационных осложнений.
Поставленная задача достигается способом формирования аутовенозно-неврального трансплантата для пластики спинного мозга при его повреждениях, включающим забор кровеносных сосудов и нервов. Подготовку аутовенозно-неврального трансплантата путем выворачивания сегментов кровеносных сосудов адвентицией внутрь и введение в них сегментов нерва. Формирование из подготовленного аутовенозно-неврального трансплантата необходимого количества вставок в зависимости от диаметра и длины дефекта спинного мозга. Установку вставок в дефект спинного мозга, фиксацию их к уцелевшим концам спинного мозга. Ушивание мягкой мозговой оболочки спинного мозга, восстановление дурального мешка.
Аутовенозно-невральный трансплантат подготавливают из вывернутого сегмента малой подкожной вены, в которую вводят сегмент икроножного нерва, которые забирают из доступа на голени, после формирования вставок их объединяют в единый блок, сшивая между собой вставки по длине за интиму вены, вводят блок в дефект спинного мозга и фиксируют к его концам. После ушивания мягкой мозговой оболочки проводят пластику дурального мешка искусственной твердой мозговой оболочкой.
Новизна изобретения.
- Из доступа на голени осуществляют забор малой подкожной вены и икроножного нерва. Для формирования аутовенозно-неврального трансплантата используют аутотрансплантаты из n.suralis и v. saphena parva, расположенные в одной анатомической области, одинаковой длины (до 25-30 см). В вывернутый сегмент малой подкожной вены вводят сегмент икроножного нерва. Затем разделяют его на несколько аутовенозно-невральных вставок в зависимости от диаметра и длины дефекта спинного мозга.
- После формирования вставок их объединяют в единый блок, сшивая между собой вставки по длине за интиму вены, вводят блок в дефект спинного мозга и фиксируют к его концам. Учитывая тот факт, что сосудистая стенка вены не имеет выраженного мышечного слоя, упругость трансплантата достигается сшиванием отдельных аутовенозно-невральных вставок между собой по длине за интиму вены. Такое сшивание вставок между собой по длине позволяет создать блок, придающий большую упругость формируемому единому аутовенозно-невральному трансплантату, исключается дальнейшая подвижность аутовенозно-невральных вставок относительно друг друга. Размеры формируемого блока трансплантата регулируются количеством используемых вставок и соответствуют диаметру и длине дефекта спинного мозга.
- После ушивания мягкой мозговой оболочки проводят пластику дурального мешка искусственной твердой мозговой оболочкой, не обладающей адгезивными свойствами, что позволяет восстановить его целостность, создать резервное пространство, улучшить ликвороциркуляцию.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
1. Уменьшить травматичность оперативного вмешательства, сократить длительность операции и снизить риск послеоперационных осложнений за счет сокращения количества доступов для получения материала для формирования блока аутовенозно-неврального трансплантата.
2. Создать более благоприятные условия для прорастания аксонов из неповрежденного проксимального отдела спинного мозга в дистальный за счет исключения подвижности аутовенозно-невральных вставок, большей упругости блока, что улучшает ликвороциркуляцию и питание мозга.
3. Создать резервное пространство в области пластики спинного мозга аутовенозно-невральным трансплантатом и избежать развития рубцово-спаечного процесса в зоне операции, за счет использования искусственной твердой мозговой оболочки для восстановления дурального мешка.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1-5 представлены этапы операции.
На Фиг. 1 - сегмент икроножного нерва, введенный внутрь вывернутого сегмента вены
На Фиг. 2 - сшивание вставок за интиму вены между собой по длине.
На Фиг. 3 - сформированный из вставок блок, соответствующий диаметру спинного мозга.
На Фиг. 4 - установка блока аутотрансплантата в область дефекта спинного мозга.
На Фиг. 5 - пластика дурального мешка с установкой искусственной твердой мозговой оболочки.
Способ осуществляется следующим образом. Положение больного на животе. Операцию выполняют двумя бригадами хирургов. Первая бригада (оперирующий хирург и ассистент) выполняет задний доступ к поврежденному участку спинного мозга путем ламинэктомии. Под контролем операционного микроскопа вскрывают твердую мозговую оболочку, проводят менингомиелолиз с целью восстановления ликворотока. Вторая бригада одновременно на голени производит забор икроножного нерва и малой подкожной вены длиной 20-25 см и под микроскопом подготавливает вставки путем выворачивания сегмента вены адвентицией внутрь и введения внутрь вывернутого сегмента вены (1) сегмента икроножного нерва (2) Фиг. 1. Подготовленные вставки помещают в охлажденный (+4°C) физиологический раствор хлористого натрия с добавлением раствора гепарина. Под контролем операционного микроскопа с применением микрохирургической техники от твердой мозговой оболочки отделяется поврежденная область спинного мозга (менингомиелорадикулолиз). Иссекают рубцовую ткань спинного мозга, оценивают величину дефекта. В зависимости от диаметра и длины дефекта спинного мозга из подготовленного аутовенозно-неврального трансплантата формируют необходимое количество аутовенозно-невральных вставок, подготовленные таким образом аутовенозно-невральные вставки объединяют в единый блок, сшивая за интиму вены между собой по длине (3) Фиг. 2, затем производят замещение области дефекта спинного мозга (4) подготовленным единым блоком аутовенозно-неврального трансплантата (5) Фиг. 3. Проводят фиксацию блока аутовенозно-неврального трансплантата к уцелевшим концам спинного мозга (6) отдельными узловыми швами нитью пролен 8/0 (7) Фиг. 4. Мягкую мозговую оболочку ушивают над блоком аутовенозно-неврального трансплантата непрерывным швом (8) нитью пролен 8/0, что в дальнейшем исключает лизирующее воздействие ликвора на аутовенозно-невральный трансплантат и ткань спинного мозга. Последним микрохирургическим этапом проводят пластику дурального мешка (9) искусственной твердой мозговой оболочкой (10) для увеличения объема субдурального пространства над реконструируемой частью спинного мозга также с использованием прецизионной техники непрерывным швом (11) нитью 5/0 Фиг. 5. Размеры искусственной твердой мозговой оболочки: длина трансплантата равна длине повреждения дурального мешка, ширина трансплантата равна переднезаднему размеру дурального мешка. По данным литературы переднезадний размер дурального мешка в среднем составляет: шейный отдел позвоночника от 10 до 14 мм, грудной отдел позвоночника 9 мм, поясничный отдел позвоночника от 12 до 15 мм (Ремешвили Е.Т. с соав. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (лучевая диагностика, осложнения после дискэктомии): Руководство для врачей.  Издательство ЭЛБИ-СПб., 2011, - с. 218).
При наличии нестабильности в месте травмы выполняют фиксацию позвоночного столба различными металлоконструкциями.
Клинический пример
Пациент Н., 31 года. Поступил в клинику 02.09.2009 года с диагнозом: Открытая позвоночно-спиннномозговая травма. Колото-резанное проникающее слепое ранение с полным повреждением спинного мозга на уровне Th7-Th8 сегментов. Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга с уровня Th9 сегмента по проводниковому типу, ASIA А, нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов по типу задержки.
После проведенного обследования, предоперационной подготовки и планирования 17.09.2009 выполнена операция: Ламинэктомия Th7-Th8, частично Th6 позвонков, ревизия спинного мозга. Пластика спинного мозга аутовенозно-невральным трансплантатом, пластика дурального мешка искусственной твердой мозговой оболочкой.
Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе операционное поле (задняя поверхность грудной клетки и правая нижняя конечность) дважды обработано раствором спиртового хлоргексидина. Выполнен разрез мягких тканей в проекции остистых отростков Th5-Th9 позвонков, скелетированы прямые мышцы спины, края раны разведены. Проведена декомпрессивная ламинэктомия Th7-Th8 и частично Th6 позвонков, вскрыт позвоночный канал. При ревизии дурального мешка выявлено его повреждение. Дуральный мешок вскрыт линейно на протяжении ламинэктомического дефекта. При ревизии определяется дефект спинного мозга на протяжении примерно 3,5 см, проксимальный и периферический отрезки мозга спаяны с дуральным мешком. Выполнен менингомиелолиз, получено свободное истечение ликвора с обеих сторон. Рана тампонирована салфетками, смоченными физиологическим раствором NaCl. По задненаружной поверхности правой голени в проекции икроножного нерва выполнен разрез длиной около 18 см. Выделен n.suralis и v. saphena parva, произведен забор малой подкожной вены и икроножного нерва длиной около 14 см. Рана на голени ушита послойно и дренирована резиновыми выпускниками. Под микроскопом малая подкожная вена вывернута интимой сосуда наружу, с одновременным внедрением в полость вывернутого сосуда введен икроножный нерв. Сформирован аутовенозно-невральный трансплантат. Последний разделен на 4 аутовенозно-невральные вставки длиной 3,5 см. Аутовенозно-невральные вставки фиксированы между собой обвивным сосудистым швом нитью 6/0, сформирован единый блок аутовенозно-неврального трансплантата, соответствующий диаметру и длине дефекта спинного мозга. Подготовленный аутовенозно-невральный трансплантат уложен в область дефекта спинного мозга и фиксирован к мягкой мозговой оболочке единичными узловыми швами нитью 8/0. Проведена пластика дефекта дурального мешка искусственной твердой мозговой оболочкой, которая фиксирована непрерывным обвивным швом, нить пролен 6/0. Рана ушита послойно. Длительность операции 3 часа 20 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10 день. После купирования болевого синдрома с 5 суток после операции начато восстановительное лечение. На 20-е сутки после операции проведено МСКТ-миелография грудного отдела позвоночника: субдуральное пространство равномерно контрастируется на всем протяжении сканирования. На фоне проводимого лечения достигнут режим частичного самообслуживания, пациент самостоятельно передвигается в кресле-каталке, становится в коленно-локтевое положение. В неврологическом статусе сохраняется нижняя параплегия и нарушение функции тазовых органов. Общий срок стационарного лечения составил 35 суток.
Таким образом, оперировано 12 пациентов. Во всех случаях получен удовлетворительный результат: к окончанию срока стационарного лечения достигнут режим частичного самообслуживания, по результатам дополнительных методов обследования проходимость субдурального пространства сохранена у всех больных.
Использование данного метода дает следующий эффект:
- использование блока аутовенозно-неврального трансплантата восполняет объем медуллярной ткани спинного мозга, что создает условия для дальнейшей репаративной регенерации спинного мозга;
- пластика дурального мешка искусственной твердой мозговой оболочкой предотвращает повторный рубцовый процесс, создает резервное пространство на уровне пластики спинного мозга блоком аутовенозно-неврального трансплантата и ведет к восстановлению проходимости субдурального пространства и ликвороциркляции.
- уменьшение количества хирургических доступов ведет к сокращению длительности операции, анестезиологического пособия и позволяет сократить количество послеоперационных осложнений;
- отказ от забора лучевой артерии в качестве трансплантата, позволяет избежать грозных осложнений и сохранить активную функцию верхних конечностей у больных с нижней параплегией.