Способ устранения атрезии перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода
METHOD FOR REMOVAL OF MEMBRANOUS CARTILAGINOUS REGION ATRESIA OF EXTERNAL AUDITORY CANAL

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении слухулучшающих операций у больных, страдающих приобретенной мягкотканной атрезией перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода.
Приобретенные атрезии перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода развиваются преимущественно вследствие воспалительного процесса. Причиной таких процессов могут быть как затяжные наружные диффузные отиты, так и травмы, в том числе хирургические вмешательства.
Особую важность данной проблеме придает не только и не столько снижение слуха, сколько формирование холестеатомы в проксимальной части наружного слухового прохода, вызванное нарушением эвакуации эпидермиса вследствие полного заращения дистальной части слухового прохода или значимого его сужения.
Сложность лечения данной патологии заключается в тенденции наружного слухового прохода после устранения атрезии к повторному заращению. Этому способствуют более длительные воспалительные процессы хрящевой ткани (хондроперихондриты), которые возникают при ее травме.
Возникающая вследствие этого отечность мягких тканей способствует сужению просвета слухового прохода, формированию гипертрофических рубцовых изменений, приводящих к развитию повторной атрезии или стеноза. Важным является не только устранение самой мягкотканной атрезии, но и меры, способствующие профилактике ее появления.
Высокая частота рецидивов заболевания и снижение слуха за счет формирования рубцового процесса, требующие повторного хирургического лечения, обуславливают необходимость дальнейших разработок в этой области медицины.
Известен способ устранения атрезии наружного слухового прохода, включающий трансканальный доступ с последовательным иссечением атрезии через крестообразный разрез с последующим укладыванием тонкослойных трансплантатов на место оголенных тканей и возвратом тонкослойных кожных лоскутов (см. Eichel B.S., Simonton K.М. «Stenosis of the external auditory meatus secondary to chronic external otitis treated by a simplified surgical method: report of case», Laryngoscope, 1965, Vol. 75, p. 16-21).
Недостатками данного способа являются: формирование концентрического рубца, способствующего рестенозу; сохранение полости наружного слухового просвета в пределах нормальной анатомии без его расширения также увеличивает риск рестеноза, не позволяет добиться надежного крепления кожных лоскутов; при узком слуховом проходе доступ сложен из-за необходимости иссечения значительного объема мягких тканей.
Известен также способ устранения атрезии наружного слухового прохода, включающий формирование двух Z-образных свободных кожных лоскутов на питающей ножке из кожи ушной раковины и эпидермиса атрезии, иссечение атретической ткани частями, пластику стенок образовавшегося дефекта перемещением сформированных кожных лоскутов (см. Steffensen W.H., «А method of correcting atresia of the ear canal», J Plast Reconstr Surg, 1946, №1, p. 329-331).
При осуществлении данного способа выполняют формирование двух Z-образных лоскутов, иссекают атрезию крестообразным разрезом и удаляют ее по частям. При этом фиброзную ткань отсекают от стенок слухового прохода двумя перпендикулярными разрезами, направленными под 45 градусов по отношению к первым кожным разрезам. Ткань атрезии разделяют на 4 части и последовательно удаляют, затем кожные лоскуты возвращают по Z-пластике.
Недостатком данного способа является то, что он применим только к небольшим атрезиям ввиду невозможности полноценной укладки Z-лоскутов на значительном протяжении и выполняется только при латеральном расположении атрезии.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ, включающий иссечение атретической ткани и, частично, перепончато-хрящевого отдела с формированием более широкого по сравнению с нормальной анатомией канала наружного слухового прохода путем удаления хряща задней стенки, разрез кожи ушной раковины над атрезией, выстилку раневой поверхности свободными перемещенными кожными лоскутами (см. Farrior B.J., «Cholesteatoma of external ear canal», Am J Otol, 1990, №11, p. 113-116).
При осуществлении данного способа доступ производят через переднюю поверхность ушной раковины и атретический массив. Сначала отсепаровывают кожный лоскут на ножке, затем иссекают атретическую ткань и частично заднюю часть перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода, включая нисходящую хрящевую ткань. Затем иссекают рубцовую ткань вокруг входа в костный отдел наружного слухового прохода от кости сзади и от хряща спереди, сглаживают и расширяют костную часть наружного слухового прохода. Оголенную костную часть закрывают тонкослойным перемещенным свободным кожным трансплантатом и частично низведенным кожным лоскутом из ушной раковины.
Недостатком данного способа является ненадежная фиксация кожного лоскута, которого, как правило, не хватает для полного перекрытия дефекта задней стенки. Сохраняющиеся хрящи нижней, передней и верхней стенок способствуют длительному воспалительному процессу и рестенозу.
В связи с незначительным иссечением хряща непосредственно латеральной части ушной раковины кожный лоскут из ушной раковины не в состоянии нивелировать получающийся дефект, что требует использования истонченных перемещенных свободных кожных трансплантатов.
Технический результат заявляемого решения заключается в снижении риска рестеноза при устранении атрезии значительных размеров за счет надежной фиксации кожных лоскутов в сформированном более широким по сравнению с нормальной анатомией канале наружного слухового прохода.
Для достижения указанного технического результата в способе устранения атрезии перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода, включающем иссечение атретической ткани и перепончато-хрящевого отдела с формированием более широкого по сравнению с нормальной анатомией канала наружного слухового прохода путем удаления хряща одной его из стенок, разрез кожи ушной раковины над атрезией, выстилку раневой поверхности кожными лоскутами, согласно изобретению указанный расширенный канал наружного слухового прохода формируют путем дополнительного удаления всех стенок с хрящами в перепончато-хрящевом отделе, также формируют фрезевые отверстия в височной кости и два кожных лоскута на широком питающем основании, затем иссекают хрящ в области чаши ушной раковины и низводят сформированные кожные лоскуты, которые фиксируют к фрезевым отверстиям.
Удаление мягкотканной атрезии наружного слухового прохода в перепончато-хрящевой его части осуществляют через заушный доступ, что позволяет сохранить и истончить кожу ушной раковины, не повреждая ее.
Иссечение атретического массива вместе с перепончато-хрящевым отделом наружного слухового прохода в полном объеме, включая хрящи всех стенок этого отдела, увеличивает его просвет и предотвращает развитие хондроперихондрита, приводящего к повторному стенозированию.
Иссечение участка хряща ушной раковины в области чаши позволяет дополнительно расширить просвет наружного слухового прохода на входе и увеличить площадь кожных лоскутов, используемых для укладки на раневую поверхность.
Формирование языкообразного кожного лоскута на питающей ножке и лоскута на широком питающем основании из кожи ушной раковины позволяет выстлать раневую поверхность ими, не прибегая к методике свободных перемещенных кожных лоскутов, склонных к отторжению и длительному воспалению, что улучшает приживаемость кожных лоскутов и сокращает сроки заживления.
Формирование фрезевых отверстий на дистальной границе костного канала наружного слухового прохода позволяет надежно фиксировать к ним кожные лоскуты на питающем основании и за счет их натяжения перекрыть большую раневую поверхность, сокращая сроки заживления, длительность воспалительных явлений, что уменьшает риск развития повторной атрезии.
Таким образом, заявляемый способ устранения атрезии перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода за счет формирования более широкого по сравнению с анатомической нормой наружного слухового прохода, получаемого иссечением всего перепончато-хрящевого отдела, за счет укладки кожных лоскутов на широком питающем основании и фиксация их к сформированным в височной кости фрезевым отверстиям позволяет уменьшить риск рестеноза.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 показана атрезия перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода с холестеатомой в просвете костного отдела наружного слухового прохода; на фиг. 2 представлен объем резекции тканей, включающих массив атретической ткани, хрящевые ткани перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода; на фиг. 3 изображена линия разреза кожи ушной раковины и объем иссекаемых тканей чаши ушной раковины и перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода; на фиг. 4 изображена полость после устранения атрезии и сформированные бором фрезевые отверстия; на фиг. 5 изображена фиксация кожного лоскута из ушной раковины к предварительно сформированным фрезевым отверстиям.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - ушная раковина; 2 - костный массив височной кости; 3 - наружный слуховой проход; 4 - атретическая ткань; 5 - холестеатома; 6 - барабанная полость; 7 - перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода; 8 - кожа ушной раковины 1; 9 - фрезевые отверстия.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом.
Для исключения повреждения веток лицевого нерва при работе с мягкими тканями в случаях аномального расположения верхушки сосцевидного отростка используют мониторинг лицевого нерва. Ориентацию производят по данным компьютерной томографии височной кости.
После проведения инфильтрационной анестезии выполняют разрез позади ушной раковины 1 с последующей отсепаровкой мягких тканей кпереди от костного массива височной кости 2 с выходом на костную часть канала наружного слухового прохода 3.
Разрез кожи наружного слухового прохода 3 производят по нижней границе массива атретической ткани 4 с сохранением целостности кожи наружного слухового прохода 3 в его костной части.
Линию рассечения проводят горизонтально - скальпелем рассекают кожу задней стенки просвета наружного слухового прохода 3, затем после первичного обзора разрез продлевают по верхней и нижней стенкам.
Осматривают полость костного отдела наружного слухового прохода 3, при наличии сопутствующих патологий нижележащих отделов, например холестеатомы 5 наружного слухового прохода 3 или изменений барабанной полости 6, сначала производят необходимое для их устранения хирургическое вмешательство, включая реконструкцию анатомических структур и звукопроводящей цепи барабанной полости 6.
Это может потребовать удаления spina Henle и кортикальной части височной кости 2. В случае отсутствия сопутствующей патологи и достаточной ширины костной части наружного слухового прохода 3 их удаление не производят для сохранения максимального объема костного массива височной кости 2, используемого далее.
Затем продолжают работу по устранению атретической ткани перепончато-хрящевого отдела 7. Перепончато-хрящевой отдел 7 выделяют снизу вверх единым блоком: сзади, снизу и сверху, затем спереди.
При приближении к коже ушной раковины 8 иссекают основную часть массива атретической ткани 4 со всеми хрящами и фиброзной тканью перепончато-хрящевого отдела 7. Затем в месте предполагаемого канала наружного слухового прохода 3 производят дугообразный разрез кожи ушной раковины 8 над участком атрезии. Кожу ушной раковины 8 отсепаровывают от чаши ушной раковины 1 до ножки завитка, противозавитка и противокозелка.
Остатки атретической ткани 4 вместе с участком хряща ушной раковины 1 в области чаши и остатками перепончато-хрящевого отдела 7 полностью иссекают.
Бором формируют фрезевые отверстия 9 в костном массиве височной кости 2 на границе латеральной стенки височной кости 2 и костных стенок наружного слухового прохода 3. Кожу ушной раковины 8 в области наружного слухового прохода 3 фиксируют к сформированным фрезевым отверстиям 9 нерассасывающимся шовным материалом таким образом, чтобы кожа ушной раковины 8 контактировала с кожей костной части наружного слухового прохода 3 и исключались значительные участки раневой поверхности, не прикрытые кожей.
Заушный разрез послойно ушивают. Сформированный наружный слуховой проход 3 тампонируют нерассасывающимися асептическими материалами с добавлением антисептика сроком на 10 дней. Накладывают асептическую повязку. Для профилактики бактериальных инфекций назначают антибактериальную терапию на 10 суток.
Способ поясняется следующим примером.
Больной П., 1947 г.р. поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом приобретенная посттравматическая мягкотканная атрезия наружного слухового прохода слева, смешанная тугоухость III степени слева.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо.
Из анамнеза известно, что пациент получил огнестрельную травму головы около года назад в результате несоблюдения техники безопасности при перезарядке охотничьего ружья. Огнестрельное ранение произошло дробью, вовлечены ткани скуловой области слева, ушной раковины слева и наружного слухового прохода.
Лечился в центральной районной больнице в хирургии и оториноларингологии (совмещенное отделение). Была проведена первичная хирургическая обработка раны с ее ушиванием, при этом просвет наружного слухового просвета сохранили в пределах анатомической конфигурации.
В течение двух месяцев наблюдались припухлость кожи в области слухового прохода, выделения из наружного слухового прохода с постепенным его заращением. Выраженные воспалительные явления были купированы в течение 2-х месяцев от полученной травмы.
Оториноларингологом для предотвращения зарастания просвета слухового прохода неоднократно проводилось его бужирование с установкой стентов сроком до 1 месяца. Несмотря на лечение через 4-5 месяцев наружный слуховой проход полностью закрылся.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа незначительно искривлена в обе стороны. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, суховатая. Небные миндалины розовые, за дужками, в лакунах чисто, налетов на миндалинах нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Пробы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.
AS - рубец длиной 3,5 см проходит горизонтально в скуловой области слева, переходит на ушную раковину, проходя через проекцию наружного слухового прохода. Сам просвет слухового прохода отсутствует, представлен рубцовой тканью, подлежащие отделы и барабанная перепонка необозримы. Шепотная речь - у ушной раковины, разговорная речь - 2 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя смешанная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 65-70 дБ при наличии костно-воздушного интервала 30-35 дБ.
На компьютерной томограмме височных костей справа наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, слуховые косточки хорошо визуализируются, без патологии, просвет улитки свободен. Слева наружный слуховой проход в хрящевом отделе представлен мягкотканным образованием без просвета, толщиной 1,5 см. Костный канал сформирован нормально, заполнен негомогенным мягкотканным образованием, костной деструкции не определяется. Клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, слуховые косточки хорошо визуализируются, без патологии, просвет улитки свободен.
Больному была выполнена реконструктивная операция на левом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза и местной инфильтрационной анестезии раствором лидокаина 1% с адреналином был выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см отступя 1 см от переходной складки, ткани отсепарованы кпереди. Выполнен разрез кожи наружного слухового прохода по его задней стенке на границе перехода костной части в перепончато-хрящевую. В полости наружного слухового прохода обнаружены холестеатомные массы.
Разрез расширен на заднюю и переднюю стенки. Полость слухового прохода очищена, кожа сохранена, барабанная перепонка серая, блестящая, опознавательные знаки в норме. Перепончато-хрящевой отдел выделен снизу вверх единым блоком сзади, снизу и сверху, отсечен.
В передней части сохранен хрящ козелка. Со стороны ушной раковины, сразу позади козелка произведен дугообразный разрез атретического массива. Ориентируясь на него, иссечен хрящ ушной раковины с фиброзными тканями в области чаши. Кожный лоскут сохранен.
Бором сформированы 3 фрезевых отверстия в костном массиве на границе латеральной стенки височной кости и костных стенок наружного слухового прохода. Из кожи ушной раковины сформирован языкообразный лоскут с основанием у козелка и кожный лоскут на широком основании в области чаши, лоскут на широком основании низведен и фиксирован к сформированным фрезевым отверстиям нерассасывающимся шовным материалом таким образом, чтобы контактировать с кожей костной части наружного слухового прохода.
Кожа задней поверхности козелка мобилизована и языкообразный лоскут подшит к коже передней стенки наружного слухового прохода и фрезевым отверстиям. Сформированный канал наружного слухового прохода диаметром 1,2 см затампонирован нерассасывающимися асептическими материалами с добавлением антисептика сроком на 10 дней. Заушная рана ушита послойно, наложена асептическая повязка.
Для профилактики бактериальных инфекций антибактериальная терапия проводилась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны и швы из наружного слухового прохода удалены на 10 сутки.
При контрольном осмотре на 15 сутки после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный, выделений нет. Кожный лоскут розовый, хорошо прижился, незначительный участок оголенной кости на дистальной границе костной части слухового прохода до 2 мм шириной.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 35-40 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5-10 дБ.
При контрольном осмотре через 6,5 месяцев после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный, выделений нет, оголенных костных участков нет, диаметр в хрящевом отделе около 1 см. Барабанная перепонка серая, дефектов нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 35-40 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5-10 дБ.
В результате применения заявляемого способа получены хорошие функциональные результаты, костно-воздушный интервал в послеоперационном периоде составлял, в среднем, около 7 дБ. Повторного развития стеноза или атрезии слухового прохода не произошло.
Таким образом, удаление мягкотканной атрезии перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода с расширенной резекцией его перепончато-хрящевой части, формирование кожных лоскутов из ушной раковины и фиксация их к костному отделу наружного слухового прохода через фрезевые отверстия в костном массиве височной кости позволяет добиться хороших функциональных результатов по устранению атрезии и профилактике ее повторного появления.