СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF INSOLVENCY OF THE PELVIC FLOOR MUSCLES

Изобретение относится к области медицины, а именно к области оперативной гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении несостоятельности мышц тазового дна.
Известен (Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. Издание второе, исправленное и дополненное. - М.: «Медицина», 1976, с. 328) способ хирургического лечения несостоятельности мышц тазового дна. Известный способ основан на перинеолеваторопластике. Согласно известному способу проводят заднюю продольную кольпотомию, отделение стенки влагалища от сухожильного центра промежности, расслаивание ретровагинального пространства, выделение леваторов (лобково-копчиковых мышц), пликацию ректальных дужек и ректовагинальной фасции, сближение лобково-копчиковых мышц и сведение их между собой 2-3 швами, реконструкцию промежности над леваторами путем наложения швов на ткани, пликацию передней полуокружности наружного сфинктера, резекцию излишков стенки влагалища, ушивание кольпотомной раны и мышц промежности.
К недостаткам общепринятой перинеолеваторопластики, которая выполняется при несостоятельности мышц тазового дна, следует отнести обширное, на большом протяжении, сближение леваторов, недостижимость достаточной реконструкции промежности для возвращения влагалища в нормальное положение, высокий процент диспареунии и болевой синдром в области промежности, в последующем возникает расхождение (диастаз) лобково-копчиковых мышц, вследствие чего снова наступает дефект промежности и несостоятельность мышц тазового дна, возникает рецидив кольпоректоцеле, энтероцеле и выпадения внутренних половых органов, промежность не удерживает внутренние половые органы от выпадения их при повышении внутрибрюшного давления, только частично и кратковременно ликвидируется диастаз мышц-леваторов, не создается нормальный задний угол прямой кишки, прямая кишка не погружается кзади в направлении крестца.
Известен (SU, авторское свидетельство 1475607, опубл. 30.04.1989) способ лечения ректоцеле. Известный способ позволяет предупредить рецидив при лечении ректоцеле. Операция направлена также на улучшение функции держания и укрепления тазового дна, способствует ликвидации недержания мочи. При реализации способа рассекают заднюю стенку влагалища, выделяют лонно-прямокишечную мышцу, рассекают ее собственную фасцию по ходу мышечных волокон справа и слева, образуя задние и передние листки. Сшивают задние листки с захватом передней стенки прямой кишки гофрирующими швами. Линию швов на фасции располагают проксимальнее и при завязывании смещают кишку в краниальном направлении. Формируют второй и третий ряды швов, сшивая лонно-прямокишечную мышцу и передние листки фасции. Отдельно ушивают влагалище.
Недостатком известного способа следует признать недостаточность функции держания и укрепления тазового дна после проведения операции.
Известен также (RU, патент 2196519, опубл. 20.01.2003) способ хирургического лечения несостоятельности мышц тазового дна. Согласно известному способу после обработки операционного поля антисептическим раствором и обнажения стенок влагалища зеркалами выполняют заднюю продольную кольпотомию. После этого проводят отделение стенки влагалища от сухожильного центра промежности, расслаивают ретровагинальное пространство, выделяют среднюю и нижнюю трети лобково-копчиковых мышц (до прикрепления их к стенкам прямой кишки и ее наружному сфинктеру). Затем осуществляют пликацию ректальных дужек, ректовагинальной фасции и передней полуокружности наружного сфинктера. На лобково-копчиковые мышцы в области их прикрепления к наружному сфинктеру и стенкам прямой кишки накладывают по две лигатуры, которые затем берут на зажимы. После чего выполняют поперечное рассечение в нижней трети части этих мышц, выкраивают из них мышечные лоскуты, которые остаются связанными у основания с одноименными мышцами. Затем крестообразно перемещают мышечные лоскуты на противоположные стороны над передней полуокружностью наружного сфинктера и их проксимальные концы фиксируют швами к противоположным дистальным концам лобково-копчиковых мышц. Производят послойное ушивание (реконструкцию) мышц промежности над леваторами путем наложения швов на ткани. Выполняют резекцию излишков задней стенки влагалища, ушивание кольпотомной раны и кожи промежности с использованием шовного материала - викрил 2/0.
К недостаткам известного способа следует отнести то, что способ не предусматривает восстановление среднего и нижнего этажей промежности, именно поверхностной и глубокой поперечной мышц промежности, при реализации способа происходит достаточно травматичное и обширное вмешательство на мышцах тазового дна, влекущее за собой увеличение продолжительности операции, отмечена диспареуния и болевой синдром в области промежности; послеоперационный период, при этом способ не предусматривает эстетический и дизайнерский эффект в восстановлении промежности.
Данный способ принят в качестве ближайшего аналога.
Техническая задача, решаемая при реализации разработанного способа, состоит в восстановлении и укреплении мышц тазового дна, ликвидации зияния половой щели, снижении частоты инфекционных осложнений и увеличении сексуальной удовлетворенности у женщин, живущих половой жизнью.
Технический результат, достигаемый при реализации разработанного технического решения, состоит в надежной и эстетичной реконструкции промежности.
Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ хирургического лечения несостоятельности мышц тазового дна. Согласно разработанному способу хирургическое лечение несостоятельности мышц тазового дна проводят с обработкой операционного поля антисептическим раствором, выполнением задней продольной кольпотомии с последующим использованием леваторопластики, причем леваторопластику выполняют без выделения ножек леваторов из фасции с последующим прошиванием их, а также парных глубокой поперечной, луковично-губчатой и поверхностной поперечной мышц промежности ромбовидным швом монофиламентной синтетической нитью с насечками и двумя иглами на концах.
Способ осуществляют следующим образом.
После обработки операционного поля антисептическим раствором и обнажения стенок влагалища зеркалами выполняют заднюю продольную кольпотомию. Отделяют избыточный лоскут треугольной формы задней стенки влагалища. Зашивание образовавшейся раны начинают с верхнего угла непрерывным швом, при этом используют шовный материал викрил 2/0. Сделав несколько стежков ушивание прекращают и приступают к соединению между собой ножек леваторов.
Леваторопластику проводят без выделения ножек леваторов из фасции. Леваторы сшивают вместе с покрывающей фасцией. Далее проводят соединение краев влагалищной раны до области ушивания леваторов, после чего делают надрезы кожи по 2 см по обе стороны от задней спайки по направлению к верхним краям седалищных бугров. В место сведения и ушивания ножек леваторов проводят монофиламентную синтетическую нить с насечками с двумя иглами на концах, выкалываясь последовательно сначала в разрезе кожи справа, затем в сухожильном центре промежности. Аналогичную операцию повторяют слева, выкалываясь также в сухожильном центре промежности. Тем самым получают ромбовидный шов. Концы нити без чрезмерного натяжения связывают в сухожильном центре промежности, формируя правильную анатомию тазового дна и входа во влагалище. После чего продолжают начатое ушивание краев раны влагалища.
Возможности и особенности разработанного способа иллюстрированы примерами реализации его.
Пример 1. Больная К., 52 года, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: Полное выпадение культи шейки матки. Цистоцеле II. Ректоцеле II. Жалобы при поступлении на чувство инородного тела в промежности, ощущение неполного опорожнения кишечника, недержание газов. В анамнезе родов - 2, абортов - 3. Под интубационным наркозом произведена влагалищная экстирпация культи шейки матки по общепринятой методике, передняя пластика и леваторопластика по предлагаемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений, кровопотеря 150 мл. Больная выписана из стационара на 7-е сутки. При контрольных осмотрах через 1 и 6 месяцев рецидива несостоятельности мышц тазового дна не выявлено.
Пример 2. Больная К., 34 года, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: Двусторонние опухоли яичников (фибромы), опущение стенок влагалища. Цистоцеле II, ректоцеле I. В анамнезе родов - 3 через естественные родовые пути крупными плодами 4000 г, 3900 г, 4200 г. Выполнена операция в объеме лапароскопия удаление придатков справа. Цистэктомия слева. Передняя пластика по стандартной методике и леваторопластика по предлагаемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана из стационара на 5-е сутки. При контрольных осмотрах через 1 и 6 месяцев рецидива несостоятельности мышц тазового дна не выявлено.
Пример 3. Больная Ш., 68 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: Полное выпадение матки. Цистоцеле II. Ректоцеле II. В анамнезе 2 родов через естественные родовые пути. Выполнена операция в объеме влагалищная экстирпация матки с придатками, передняя пластика по стандартной методике и леваторопластике по предлагаемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 7-е сутки. При контрольных осмотрах через 1 и 6 месяцев несостоятельности мышц тазового дна не выявлено.
При реализации способа достижима надежная и эстетичная реконструкция промежности, обеспечивающая восстановление и укрепление мышц тазового дна, ликвидацию зияния половой щели, снижение частоты инфекционных осложнений и увеличение сексуальной удовлетворенности у женщин, живущих половой жизнью.