СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИДУАЛЬНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО СФИНКТЕРА
METHOD OF RESIDUAL URINARY INCONTINENCE TREATMENT AFTER IMPLANTATION OF ARTIFICIAL URINARY SPHINCTER

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для лечения резедуального недержания мочи после имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Недержание мочи является одним из самых социально «тяжелых» заболеваний. Наиболее часто недержание мочи у мужчин возникает после оперативного лечения, в большинстве случаев это радикальная простатэктомия (РПЭ). В литературе имеются следующие данные о частоте развития недержания мочи в зависимости от вмешательства: позадилонная РПЭ (Heidenreich A., Bellmunt J., Bolla M. et al. 2012) - 5-48%, нервосберегающая РПЭ (De Ridder D., Rehder P. 2011) - 1,3-3,4%, роботическая РПЭ (Rehder P., Gozzi C. 2007) - 16%, наружная лучевая терапия - 1-16%, брахитерапия (Engel RM, Wade JC - 1969) - 0-19%. Таким образом, по данным V. Ficarra, который в 2012 году провел анализ всех методов радикальной простатэктомии, в среднем недержание мочи встречается у 6-42% прооперированных пациентов.
Недержание мочи в позднем послеоперационном периоде (более 3 месяцев после операции) является одним из самых неприятных осложнений как для пациента, так и для семьи. При тотальном и ортостатическом недержании мочи показана имплантация искусственного уретрального сфинктера, 87% больных, подвергшихся имплантации сфинктера, остаются удовлетворены результатами операции (снижение количества используемых прокладок, отсутствие необходимости в дополнительных способах удержать мочу) Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A. - 2013. А у 13% пациентов требуется дополнительная коррекция недержания мочи.
До недавнего времени основными методами лечения больных с резедуальным недержанием мочи после имплантации искусственного сфинктера было выполнение повторной операции с имплантацией дополнительной манжеты. В связи с развитием и внедрением новых уротехнологий большое значение в последнее время придается методам лечения урологических заболеваний с применением клеточных технологий. Между тем проблема лечения недержания мочи в целом до настоящего времени остается нерешенной. Каждый из существующих способов лечения недержания мочи несет в себе те или иные недостатки. Что в значительной мере обусловливает актуальность разработки новых способов лечения резедуального недержания мочи после имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря.
В качестве аналога взят способ коррекции резедуального недержания мочи путем установки дополнительной манжеты (Kabalin J.N. Addition of a second urethral cuff to enhance performance of the artificial urinary sphincter. J Urol. 1996 Oct.; 156 (4): 1302-4).
Способ осуществляют следующим образом: открытым путем осуществляется доступ к уретре, выделяется бульбозный отдел уретры, производится установка второй манжеты по стандартной методике, затем через системы коннекторов дополнительную манжету присоединяют к первично установленной системе. Затем осуществляют гемостаз. Рану ушивают послойно.
Недостатки:
1) установка дополнительного импланта всегда сопряжена с дополнительные риском инфицирования.
2) выполнение данного способа требует дополнительного разреза на промежности, что увеличивает время нахождения в стационаре.
В качестве ближайшего аналога взят способ лечения стрессового недержания мочи путем эндоскопического введения обогащенного жирового микрографта (Yamamoto T. et al. Periurethral injection of autologous adipose-derived regenerative cells for the treatment of male stress urinary incontinence: Report of three initial cases. International Journal of Urology (2012), July (7), p. 652-659). Способ осуществляют следующим образом: с помощью эндоскопа, в область внешнего сфинктера уретры, подводится игла для инъекции. Через иглу в бульбо-мембранозный отдел уретры на глубину 5 мм вводят 0,5-1 мл концентрированного раствора, обогащенного жирового микрографта. Затем через эту же иглу под слизистую оболочку уретры в области бульбо-мембранозного отдела уретры, с помощью нескольких выполненных по кругу инъекций вводят до 8 мл обогащенного жирового микрографта. После инъекции в уретру устанавливают баллонный катетер приблизительно на 24 часа.
Недостатки:
1) данный метод используется только при стрессовом недержании мочи.
Задачи:
1) разработать способ лечения резедуального недержания мочи, препятствующий инфицированию установленного ранее искусственного сфинктера мочевого пузыря;
2) расширить показания к применению эндоскопичнского введения обогащенного жирового микрографта для лечения резедуального недержания мочи после имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Для решения поставленных задач с помощью эндоскопа, в область стояния манжеты искусственного сфинктера, подводится игла для инъекции. Через иглу в подслизистый слой уретры на глубину 2 мм с помощью нескольких выполненных по кругу инъекций вводят до 8 мл обогащенного жирового микрографта. После инъекции в уретру устанавливают баллонный катетер приблизительно на 24 часа.
По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение предлагаемого способа лечения резедуального недержания мочи после имлантации искусственного сфинктера уретры позволяет выполнить адекватное лечение резедуального недержания и исключить возможность инфицирования ранее установленного искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Способ осуществляют следующим образом.
Сначала производится забор жировой ткани путем липосакции. Данная манипуляция может быть выполнена под местной анестезией в условиях перевязочной. Небольшой (не более 0.5 см) разрез или прокол делается через анестезированную кожу и увлажняющий раствор (обычно раствор Хартмана или раствор Рингера, с добавлением лидокаина для местной анестезии и адреналина для сужения сосудов), вводится в подкожное пространство. Через 15 минут 3-миллиметровая отсасывающая канюля вставляется в подкожное пространство и жировая ткань аспирируется в шприц. Объем аспирируемой жировой ткани составляет около 100 мл. Вся процедура занимает около 30 мин. Полученная жировая ткань помещается в стерильные пробирки со специальной средой, поддерживающей жизнеспособность ткани, и в течение 15 минут доставляется в лабораторию. В лаборатории в стерильных условиях проводят обработку жировой ткани ферментом коллагеназой, которая расщепляет жировые клетки. После ферментативной обработки расщепленная жировая ткань удаляется, а клетки стромально-васкулярной фракции отмываются физиологическим раствором. После 3-кратной отмывки клетки разделяются на 3 части. Первая часть клеток используется для подсчета их количества, оценки жизнеспособности и проведения тестов на стерильность. Вторая часть разводится средой с криоконсервантом, разливается по специальным пробиркам для низкотемпературного хранения и замораживается в криобанке при температуре -196°C. Третья часть клеток помещается в стерильную пробирку, упаковывается, маркируется и доставляется в операционную для последующего введения. Жир, полученный методом липосакции, отстаивается в шприцах в вертикальном положении, затем жидкая часть удаляется. После этого в шприцы с жиром набирается раствор Рингера, жир отстаивается, а жидкость сливается. Таким образом жир промывают 3-5 раз. Затем отмытый жир помещают на стерильное металлическое ситечко и протирают через него с помощью металлического шпателя. Гомогенизированный таким образом жир набирается в шприцы для введения. Для получения обогащенного жирового микрографта к отмытому жиру в шприце добавляется СВФ.
Соотношение жир/СВФ определяется исходя из объема липосакции. Графт и СВФ смешиваются в соотношении 1:1 или 1:2. Например СВФ, полученная из 100 мл жировой ткани, должна быть смешана со 100 мл жирового графта.
Возможна подготовка жирового графта в закрытой одноразовой системе для промывки жировой ткани «Puregraft». Затем с помощью эндоскопа, в область стояния манжеты искусственного сфинктера подводится игла для инъекции. Через иглу в подслизистый слой уретры на глубину 2 мм с помощью нескольких выполненных по кругу инъекций вводят до 8 мл обогащенного жирового микрографта. По окончанию основного этапа в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея №14 по Шарьеру, последний удаляют через сутки после манипуляции и восстанавливают самостоятельное мочеиспускание.
Отличительными преимуществами заявляемого способа является адекватное лечение резедуального недержания и исключение возможности инфицирования ранее установленного искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Заявляемый способ лечения резедуального недержания мочи апробирован клинически.
10 больным с резедуальным недержанием мочи после имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря с помощью эндоскопа выполнено введение обогащенного жирового микрографта в подслизистые слой уретры, в зоне стояния манжеты. Все пациенты выписаны на 3 сутки без осложнений. При наблюдении за пациентами в течение 12 месяцев (после оперативного лечения) на основании клинического и инструментального обследования данных недержание мочи не выявлено.
Клинический пример: Больной И. 35 лет, поступил в клинику с жалобами на подтекание мочи при физической нагрузке, чихании, кашле. В анамнезе радикальная простатэктомия по поводу рака простаты. Недержание мочи. Состояние после имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря. Резедуальное недержание мочи. При обследовании: Состояние удовлетворительное. По данным урофлоуметрии - не обструктивный тип мочеиспускания с Qmax - 17 мл/сек. Данные 24-часового теста с прокладками на протяжении 4 дней - суточная потеря мочи составляет 300 (г). Выставлен диагноз: резедуальное стрессовое недержание мочи. Пациенту выполнено эндоскопическое введение обогащенного жирового микрографта в подслизистые слой уретры, в зоне стояния манжеты. По окончанию основного этапа в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея №14 по Шарьеру, последний удален через сутки после манипуляции, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. После манипуляций на уретре больной неоднократно обследован. Через 12 месяцев после операции состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, данных за недержание мочи нет.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить лечение резедуального недержания мочи после имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно снизить риск рецидива недержания мочи и инфицирования ранее установленного искусственного сфинктера мочевого пузыря при применении данной методики, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения патологии уретры.