Результаты удаления внутриглазных инородных тел из заднего отрезка глазного яблока прямым путём

УДК 617.7

результаты удаления внутриглазных инородных тел из заднего отрезка глазного яблока прямым путём

© В. П. николаенко, М. В. катаева

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург

ф цель работы: изучить ранние и поздние осложнения извлечения внутриглазных инородных тел прямым путём и определить показания для удаления осколков через рану. Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 31 пациента с осколочной травмой глаза. У всех пациентов ИТ удалялось прямым путём в ходе первичной хирургической обработки. Результаты. Внедрение инородного тела сопровождалось повреждением различных отделов глазного яблока, что проявлялось кровоизлиянием в стекловидное тело, гифемой, субретинальным кровоизлиянием, отслойкой сетчатки, травматической катарактой. 12 пациентам потребовалось дополнительное хирургическое лечение в объёме барьер-лазерной коагуляции сетчатки, витрэктомии, экстракции катаракты. Острота зрения в результате лечения повысилась у 58,06% пострадавших. В позднем послеоперационном периоде отслойка сетчатки развилась в 16,13% случаях, при этом выполнялось витреоре-тинальное вмешательство. Выводы. Удаление внутриглазных инородных тел из заднего отрезка глазного яблока прямым путём целесообразно при расположении их в ране или непосредственной близости от неё. Наиболее серьёзными осложнениями осколочной травмы является развитие пролиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки, требующие витреоретинального вмешательства.

ф Ключевые слова: внутриглазные инородные тела; проволока; отслойка сетчатки; пролифератив-ная витреоретинопатия.

results of intraocular foreign body removal from the posterior segment by direct approach

© V. P. Nikolaenko, M. V. Kataeva

City hospital № 2, Saint Petersburg

G Objective: to evaluate early and remote complication of intraocular foreign body (FB) removal by direct approach, and to determine indications for splinter removal through the wound. Material and methods. Case history analysis was performed in 31 patients with missile eye injuries. In all patients, FB was removed by direct approach at initial surgical debridement. Results. Foreign body penetration was accompanied with injuries of different eye segments, which were manifested by vitreous hemorrhage, hyphema, subretinal hemorrhage, retinal detachment, traumatic cataract. In 12 patients, there was a need in additional surgical treatment consisting in retinal laser barrage, vitrectomy, cataract extraction. As a result of treatment, visual acuity increased in 58.06% of injured. At the remote post-op period, retinal detachment developed in 16.13% cases, and vitreoretinal procedures were performed. Conclusions. Intraocular foreign body removal from the posterior eye segment using direct approach is appropriate if the FB is in the wound or in its immediate proximity. Most serious complications of missile injury are proliferative vitreo-retinopathy and retinal detachment, demanding vitreoretinal surgery.

G Key words: intraocular foreign bodies; wire; retinal detachment; proliferative vitreoretinopathy.

введение

Проникающие ранения глазного яблока, осложненные наличием внутриглазного инородного тела (ВГИТ) — наиболее тяжёлый вид глазной травмы. В 60 % случаев такой вид повреждения встречается у лиц молодого трудоспособного возраста, что придаёт большую социальную значимость этой проблеме. Внедрение инородного тела (ИТ) в ткани глаза ведёт к крайне тяжёлым последствиям. Помимо механических повреждений, металлические ИТ вызывают ряд изменений в тканях глаза, характеризующихся на ранних этапах явлениями асептического эндофтальмита, а в более поздние сроки — металлоинтоксикаци-ей [1]. Этим объясняется стремление офтальмо-хирургов к удалению внутриглазного осколка в максимально ранние сроки.

Прямой путь извлечения ВГИТ был описан Hirschberg J. в 1879 г. [цит. по 3]. Удаление осколка, располагающегося в стекловидном теле и оболочках заднего полюса глазного яблока, через рану кажется на первый взгляд наиболее щадящим, поскольку при этом не производят новых разрезов склеры. Однако, это вмешательство обычно представляет большую операционную травму и большую опасность для дальнейшей судьбы глаза, чем другие способы извлечения ИТ [2, 4].

В подавляющем большинстве случаев осколок располагается в глазу не рядом с входным отверстием, а на значительном удалении от него. При извлечении магнитом через рану такой осколок должен проделать обратный путь, в результате чего он может повредить самые деликатные в функциональном отношении ткани глаза

(цилиарное тело, сетчатку и др.) [3]. Это второе прохождение ИТ оказывается во многих случаях настолько травматичным, что приводит к развитию отслойки сетчатки или пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [6].

Особую группу ИТ составляют фрагменты проволоки [7—9], которые травмируют глазное яблоко при различных ремонтных и строительных работах (рис. 1).

Ранения в таких случаях носят колющий характер [5]. При этом, невзирая на малое входное отверстие, возможно повреждение внутренних структур глаза не только переднего, но и заднего отдела глаза, и кроме того, существенно повышается риск инфицирования. К тому же при длинной внеокулярной части проволоки, возможно проявление феномена «рычага», вызванного мигательными движениями век, усугубляющего течение травмы. Поэтому такого рода ИТ удаляются в рамках первичной хирургической обработки (ПХО) через рану.

цель исследования

Изучить ранние и поздние осложнения извлечения ВГИТ прямым путём и определить показания для удаления осколков через рану.

материалы и методы

Проведён анализ историй болезни 31 пациента с осколочной травмой глаза, проходивших лечение в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 2008 по 2014 гг. Для лучевой диагностики ИТ использовали обзорную рентгенографию орбит в двух проекциях. Для локализации осколков применялась рентгенография по

Рис.1. Клинический случай сквозного ранения глазного яблока с ВГИТ

Таблица 1

Распределение пациентов по времени от момента травмы до госпитализации и удаления ИТ

Временной промежуток Госпитализация Удаление осколка

До 6 ч 23

6 - 12 ч 4

12 - 24 ч 1

Более 24 ч 3

Таблица 2

Размеры ИТ, извлеченных из глазного яблока

Классификация ИТ по размеру Линейные размеры ИТ Распределение пациентов

Мельчайшие До 0,5 мм -

Мелкие До 1,5 мм 2

Средние До 3 мм 6

Крупные До 6 мм 7

Особо крупные Более 6 мм 16

Комбергу-Балтину (в 38,71 % случаях), компьютерная томография орбит (в 35,48 % случаях), ультразвуковое В-сканирование (в 3,23 % случаях). У всех пациентов ИТ удалялось прямым путём в ходе ПХО.

результаты

Средний возраст пациентов составил 30,8±9,0 лет. Из них большая часть — мужчины (93,55 %). Необходимо отметить, что лишь 54,84 % пациентов были гражданами Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а в 35,45 % случаях являлись приезжими из стран СНГ.

Преобладающей в механизме проникающего осколочного ранения глаза была бытовая травма — 24 пострадавших (77,42 %), производственная травма наблюдалась в 6 случаях (19,35 %), криминальная — в 1 (3,23 %). Среди работающих пациентов большую часть составили представители таких профессий, как слесарь, токарь и водитель. Чаще всего травму вызывал осколок металла в результате удара молотком по какому-либо металлическому предмету (38,71 %) или при использовании корщётки для очистки металлических поверхностей (25,81 % случаев).

Время от момента травмы до поступления в офтальмологический стационар и удаления ИТ

представлено в табл. 1, из которой видно, что большинство пациентов обратились за специализированной медицинской помощью в первые 6 ч (74,19 %), а ИТ было удалено в рамках ПХО в первые 12 ч после травмы.

В подавляющем большинстве случаев (87 %) в роли ИТ выступали осколки металла, из них 35,45 % — проволока. Кроме того, у 9,68 % пациентов ранящим агентом было стекло.

По локализации входного отверстия (рогович-ные, склеральные и корнеосклеральные ранения) проникающая травма глаза распределилась следующим образом: 16,13 %, 61,29 % и 22,58 % соответственно. При этом в 3 случаях ранение носило сквозной характер. У всех пациентов ИТ находилось полностью или частично в стекловидной камере глаза.

При поступлении предметное зрение отсутствовало у 38,71 % пациентов, высокие зрительные функции (0.85 — 1.0) отмечались лишь у 9,68 % (рис. 2).

Все ИТ удалялись через рану (прямым путём) в рамках ПХО. Размеры извлеченных ВГИТ колебались от 1,5 до 42 мм, среди них фрагменты проволоки длиной от 6 до 42 мм. Распределение пациентов в зависимости от размера ИТ представлено в таблице 2.

рг.1.1поеПБ р1 \.cc\-2 Ог15-Ог5 иьь-Ф.8 ЙгЁ5-1.и

Рис. 2. Распределение пациентов (%) в зависимости от зрительных функций при госпитализации

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

27

IП ОН г.остугьюни И Ш при ВЫ  иске

Рис. 3. Распределение пациентов (%) в зависимости от зрительных функций при поступлении и выписке из стационара

Во всех случаях проводилось бактериологическое исследование, включающее посев с конъюнктивы и ВГИТ на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. При посеве с конъюнктивы у 22,58 % выявлен Staph. epidermidis, в 1 случае определен Staph. aureus. Посев ИТ дал рост Staph. epidermidis в 2 случаях, в 1 — E. coli. Результатом местной и системной антибактериальной, а также противовоспалительной терапии явилось отсутствие инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Внедрение ИТ сопровождалось повреждением различных отделов глазного яблока, что проявлялось при биомикроскопии и офтальмоскопии кровоизлиянием в стекловидное тело (51,61 %), гифемой (38,71 %), субретинальным кровоизлиянием (9,68 %), отслойкой сетчатки (6,45 %), травматической катарактой (22,58 %), иридо-циклитом (6,45 %). Объективные данные были дополнены ультразвуковым исследованием, при котором определялись следующие изменения: помутнение в витреальной полости (35,48 %), отслойка сетчатки (19,35 %), отслойка сосудистой оболочки (19,35 %), отслойка задней гиалоидной мембраны (12,90 %), утолщение задней гиалод-ной мембраны (25,81 %). У 25,81 % пациентов при В-сканировании патологии не выявлено.

12 пациентам потребовалось дополнительное хирургическое лечение в объёме: барьер-лазерной коагуляции сетчатки — в 5 случаях; витрэктомии — в 4 случаях (включая введение газа в стекловидную полость и эндолазерную

коагуляцию сетчатки); экстракции катаракты — в 3 случаях.

В среднем, лечение в стационаре занимало около 10 койко-дней, далее пациенты наблюдались в течение 1 месяца амбулаторно, а в последующем — у офтальмолога по месту жительства.

Острота зрения в результате лечения повысилась у 58,06 % пострадавших (рис. 3), причём в 29,03 % отмечались высокие зрительные функции (более 0,8).

Повторная госпитализация потребовалась в 6 случаях, в среднем через 2,0±1,3 месяца. Причиной её являлись: отслойка сетчатки (16,13 %), гемофтальм (6,45 %), афакия (6,45 %), набухающая катаракта (6,45 %), цилиохориоидальная отслойка (3,22 %). Пациенты нуждались в дополнительном хирургическом лечении, которое включало отсроченную имплантацию интраоку-лярной линзы (3,22 %), витрэктомию (9,68 %), ленсвитрэктомию (3,22 %), циркляж (3,22 %), заднюю трепанацию склеры (3,22 %).

Обсуждение. Прямой путь извлечения ВГИТ в настоящее время используется редко и практически не рассматривается в современной офтальмологической литературе как вариант удаления осколков, располагающихся в стекловидной полости.

Накопленный опыт свидетельствует, что не стоит полностью отказываться от данного метода. Удаление осколка прямым путём может быть полезно при его ущемлении в ране, при ИТ, рас-

G ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ

Том VIII № 4 2015

ISSN 1998-710

полагающихся в непосредственной близости от неё, крупных ВГИТ, когда разрез оболочек глаза для извлечения осколка представляет собой дополнительную травму.

В проведённом исследовании все осколки удалялись через рану. Основными критериями для выбора данного пути подхода к ИТ были его размеры и локализация в непосредственной близости от раны (вплоть до ущемления в её просвете). При возникновении отслойки сетчатки обязательным этапом лечения являлась витрэктомия. По показаниям выполнялась экстракция катаракты с одномоментной или отсроченной имплантацией интраокулярной линзы. Геморрагические осложнения в подавляющем большинстве случаев требовали консервативного лечения. Инфекционных осложнений в данной группе не было. Результатом разработанного нами алгоритма оказания скорой специализированной медицинской помощи явился тот факт, что пациенты выписывалась с улучшением состояния глаза и повышением остроты зрения.

выводы

1. Удаление ВГИТ из стекловидного тела и оболочек заднего полюса глазного яблока прямым путём не только возможно, но и целесообразно при расположении ИТ (особенно крупного, например фрагмента проволоки) в ране или непосредственной близости от неё.

2. Своевременное (в рамках ПХО) извлечение ВГИТ существенно снижает риск развития ранних (воспалительных) и поздних (метал-лоз) осложнений.

3. Наиболее серьёзными осложнениями осколочной травмы глаза является развитие ПВР и отслойки сетчатки, требующие витреорети-нального вмешательства.

список литературы

1. Гундорова Р. А., Нероев В. В., Кашников В. В. История научных исследований по диагностике, хирургическим и лазерным методам лечения больных с внутриглазными инородными телами: практическое руководство. М.; 2015.

2. Гундорова Р. А., Нероев В. В., Кашников В. В. Травмы глаза. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. .

3. Поляк Б. Л. Повреждения органа зрения. Л.: Медицина; 1972.

4. Торопыгин С. Г. Профилактика развития травматической отслойки сетчатки при диасклеральном удалении инородных тел (экспериментально-клиническое исследование). Дис. канд. мед. наук. М.; 2003.

5. Чурашов С. В., Сосновский С. В., Куликов А. Н. Опыт лечения травмы глазного яблока металлической проволокой с колющим механизмом травмы — тактика хирурга и отдаленные результаты. Сборник тезисов научно-практической конференции «Современные технологии лечения витрео-ретинальной патологии». М.; 2010: 191-192.

6. Шишкин М. М. Передняя пролиферативная витреоретино-патия (патогенез, лечение, профилактика). Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб.; 2000.

7. Gakovic A., Kovacevic I., Bisevac J., Radovic B., Cubrilo K., Stefanovic I. Big intraocular foreign body: case report. Srp Arh Celok Lek. 2013; 141 (7-8): 516.

8. Hasset P., Cleary P. Serious eye injuries caused by rotating wire brushes. British Journal of Ophthalmology. 1994; 78:491.

9. Purtskhvanidze K., Klettner A., Roider J., Rufer F. Open Globe injuries by rotating brushes. Acta Ophthalmica. 2013:653-654.

references

1. Gundorova R. A., Neroev V. V., Kashnikov V. V. Istoriya nauchnykh issledovaniy po diagnostike, khirurgicheskim i lazernym metodam lecheniya bol'nykh s vnutriglaznymi inorodnymi telami: prakticheskoe rukovodstvo. [History of scientific researches on diagnostics, surgical and laser methods of treatment of patients with intraocular foreign matters: practical guidance}. M.; 2015.

2. Gundorova R. A., Neroev V. V., Kashnikov V. V. Travmy glaza. [Eye injuries]. M.: GEOTAR-Media; 2014. .

3. Polyak B. L. Povrezhdeniya organa zreniya. [Damages of an organ of vision]. L.: Meditsina; 1972.

4. Toropygin S. G. Profilaktika razvitiya travmaticheskoy otsloyki setchatki pri diaskleral'nom udalenii inorodnykh tel (eksperimental'no-klinicheskoe issledovanie). [Prevention of development of a traumatic otsloyka of a retina during diaskleralny removal of foreign matters (experimental clinical trial)]. PhD-thesis. M.; 2003.

5. Churashov S. V., Sosnovskiy S. V., Kulikov A. N. Opyt lecheniya travmy glaznogo yabloka metallicheskoy provolokoy s kolyushchim mekhanizmom travmy — taktika khirurga i otdalennye rezul'taty. [Experience of treatment of an injury of eyeball a metal wire with the pricking trauma mechanism — tactics of the surgeon and the remote results]. Sbornik tezisov nauchno-prakticheskoy konferentsii «Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinal'noy patologii». M.; 2010: 191-192.

6. Shishkin M. M. Perednyaya proliferativnaya vitreoretinopatiya (patogenez, lechenie, profilaktika). [Forward proliferative vitreoretinopatiya (pathogenesis, treatment, prevention)]. PhD-thesis. SPb.; 2000.

7. Gakovic A., Kovacevic I., Bisevac J., Radovic B., Cubrilo K., Stefanovic I. Big intraocular foreign body: case report. Srp Arh Celok Lek. 2013; 141 (7-8): 516.

8. Hasset P., Cleary P. Serious eye injuries caused by rotating wire brushes. British Journal of Ophthalmology. 1994; 78:491.

9. Purtskhvanidze K., Klettner A., Roider J., Rufer F. Open Globe injuries by rotating brushes. Acta Ophthalmica. 2013:653-654.

Сведения об авторах:

Николаенко Вадим Петрович — д. м. н., заместитель главного врача по офтальмологии. ГМПБ №2. 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., 5. E-mail: dr.Nikolaenko@mail.ru

Катаева Мария Валерьевна — врач-офтальмолог отделения микрохирургии глаза №1 СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», аспирант кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета. 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., 5. E-mail: mvkatae8a@gmail.com.

Nikolaenko Vadim Petrovich — MD, PhD, Doc.Med.Sci., head of department. Ophthalmology Department, City Multifield Hospital №2. 194354, Saint-Petersburg, Uchebny pereulok., 5. E-mail: dr.Nikolaenko@ mail.ru

Kataeva Mariya Valerievna — ophthalmologist. City Ophthalmologic Center of City hospital № 2. 194354, Saint-Petersburg, Uchebny pereulok, 5. E-mail: mvkatae8a@gmail.com.