Способ лечения острого геморроя с использованием лазерной геморроидектомии
METHOD FOR TREATING ACUTE HEMORRHOIDS USING LASER HEMORRHOIDECTOMY

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения острого геморроя.
Известен способ лечения геморроя [RU 2254817, C1, А61В 17/00, 27.06.2005], заключающийся в том, что, проводят первым этапом биполярную электрокоагуляцию ножек каждого геморроидального узла, накладывают латексные кольца в области каждой ножки на втором этапе лечения, проводят электрокоагуляцию ножек из нескольких точек, располагая их в виде веера над ножкой узла, выполняют второй шаг коагуляции так, что один электрод размещают между точками введения первого шага, вводят другой электрод в новую точку и так до пяти-семи шагов с силой тока 10-14 мА в результате чего коагулируют за одну процедуру два узла, затем обрабатывают последующие узлы через 2-3 дня после стихания воспалительной реакции, накладывают латексные кольца из 2 точек в области ножки, причем, первая точка смещена от центра ножки влево на 0,3-0,5 см, вторая точка смещена на 0,3-0,5 см вправо, накладывают сначала латексные кольца в первой точке на каждый геморроидальный узел и накладывают через 15 дней латексные кольца во второй точке на каждый геморроидальный узел.
Недостатком способа является относительно низкая оперативность.
Известен также способ лечения геморроя [RU 2436537, С2, А61В 18/20, 20.12.2011], заключающийся в том, что, проводят деструкцию геморроидального узла полой заостренной иглой с размещенным в просвете подвижным световодом, соединяют иглу гибким волоконно-оптическим кабелем с источником лазерного излучения, вводят иглу вместе со световодом в геморроидальный узел на 0,5-1,5 см, отводят полую заостренную иглу на 2-6 мм от дистального конца световода или вводят световод в ткань геморроидального узла на 2-6 мм дистальнее заостренного конца иглы, выбирают экспозицию в зависимости от объема коагулируемой ткани и проводят термическую деструкцию путем лазерного воздействия на ткани геморроидального узла в импульсном режиме 500/500 мс с мощностью 3-4 Вт.
Этому способу присуще относительно низкая эффективность лечения.
Наиболее близким по своей сущности к предложенному является способ геморроидэктомии [RU 2258471, С2, А61В 17/00, 20.05.2005], включающий наложение зажима типа Бильрота на основание внутреннего геморроидального узла с захватом сосудистой ножки, отсечение узла над зажимом, прошивание основания узла и снятие зажима, причем, вначале под наложенным зажимом прошивают основание геморроидального узла линейным горизонтальным непрерывным возвратным швом, при этом, после закрепления конца нити узлом каждый последующий вкол на одной стороне основания геморроидального узла выполняют впереди предыдущего вкола, а на другой стороне основания узла каждый последующий вкол выполняют позади выкола предыдущего стежка, каждый стежок сразу затягивают, стежки накладывают параллельно зажиму, после прошивания основания геморроидального узла этот узел отсекают и снимают зажим.
Особенностью известного способа является то, что, каждый последующий вкол на одной стороне основания геморроидального узла выполняют на 3-4 мм впереди предыдущего вкола, а на другой стороне основания узла каждый последующий вкол выполняют на 1-2 мм позади выкола предыдущего стежка.
Недостатком наиболее близкого решения является относительно низкая эффективность лечения острого геморроя.
Задача, решаемая в изобретении, направлена на создании способа, позволяющего более эффективно лечить острый геморрой и расширить на этой основе арсенал средств, используемый для лечения геморроя.
Требуемый технический результат заключается в повышении эффективности лечения острого геморроя.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что, выполняют лигирование питающих внутренние геморроидальные узлы концевых ветвей верхней прямокишечной артерии, на круглой игле проводят восьмиобразную лигатуру викрилом в подслизистом слое вокруг сосудистого пучка ножки геморроидального узла, отступив 0,3 см от наложенной лигатуры двумя полуовальными разрезами рассекают слизистую оболочку над геморроидальным узлом и вместе с подслизистым слоем ее отсепаровывают до основания узла и отсекают изнутри к наружи и точечной лазерной коагуляцией с помощью торцевого световода при мощности излучения 12-15 Вт выполняют гемостаз, после чего в проксимальном углу рану прошивают за подслизистый слой узловым викриловым швом на атравматичной игле, один из концов нити отсекают, накладывают непрерывный шов, захватывая в него подслизистый слой без прокалывания слизистой оболочки и дно раны по типу косметического шва, затягивают шов до соприкосновения слизистых краев и нить завязывают в дистальном углу раны петлевым узлом.
Предложенный способ лечении острого геморроя с использованием лазерной геморроидектомии реализуется следующим образом.
Хроническое течение геморроя, в ряде случаев, может осложняться острым тромбозом геморроидальных узлов, а также упорными геморроидальными кровотечениями, приводящими к анемии, что предопределяет возникновение острого геморроя. В настоящем изобретении предложена оптимальная тактика лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, в основе которой лежит клинико-лабораторная опенка анемического синдрома, когда после экстренной остановки кровотечения с помощью одного из малоинвазивных хирургических методов и комплексной коррекции анемии проводят радикальную геморроидэктомию.
Показания к операции лазерной геморроидэктомии с ушиванием ран непрерывным подслизистым швом:
хронический геморрой с постоянными «истощающими» кровотечениями;
- острый геморрой с обильными кровотечениями и выпадением узлов, возникший на фоне хронического геморроя и приводящий к развитию анемии;
- острый тромбоз геморроидальных узлов независимо от степени тяжести, возникший даже впервые на фоне хронического геморроя с выпадением узлов и кровотечением;
- острый геморрой с явлениями острого тромбоза геморроидальных узлов средней и тяжелой степени (более двух обострений в год) независимо от длительности и клинических проявлений острого геморроя.
Сопутствующие острому геморрою на фоне хронического выпадения геморроидальных узлов анальные трещины не являются противопоказаниями к операции.
Противопоказания к операции:
- впервые возникшие необильные геморроидальные кровотечения на фоне хронического геморроя;
- впервые возникшие острый тромбоз геморроидальных узлов или обильные геморроидальные кровотечения без признаков анемии и хронического геморроя;
редко рецидивирующее течение заболевания (тромбоз геморроидальных узлов 1 раз в течение нескольких лет) у больных молодого возраста с легкой степенью острого тромбоза и коротким анамнезом заболевания;
- обширный циркулярный некроз слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы;
- острый тромбоз геморроидальных узлов или кровоточащий геморрой, возникшие на фоне острого и хронического парапроктита;
- воспалительные заболевания толстой кишки;
- тяжелые сопутствующие заболевания (некоррегированная анемия гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, активная форма туберкулеза любой локализации, заболевания крови, тяжелая форма сахарного диабета, почечная недостаточность, стриктура уретры, аденома простаты с затрудненным мочеиспусканием, вторичный геморрой при циррозе печени, опухоли прямой и ободочной кишок, а также опухоли органов малого таза и любой другой локализации);
- беременность.
Материально-техническое обеспечение.
Для реализации предложенного способа лечения необходим хирургический набор (№95/311-14), диодный лазер, викриловые нити №2 и №3.
Для местного лечения применяются ванночки с раствором перманганата калия или отвара ромашки, мази на водорастворимой основе: левосин (№84/677/8) или левомеколь (№84/677/7), гепатромбин-Г (№011010, 25.03.99).
У больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, обязательной является предоперационная подготовка, заключающаяся в экстренной остановке кровотечения консервативным и/или одним из малоинвазивных методов. Одновременно проводят лечение, направленное на коррекцию анемии, нарушений системы гемостаза, водно-электролитного баланса, белкового обмена, сопутствующей патологии. В отсроченном порядке - в сроки от 5-7 дней с момента госпитализации больного или в плановом порядке, если для лечения требуется несколько недель, при соответствии лабораторных показателей представленным критериям производят радикальную операцию модифицированной геморроидэктомии.
При достижении нормальных значений показателей крови и уровня гемоглобина не менее 90 г/л при отсутствии противопоказаний в отсроченном порядке следует проводить радикальное хирургическое лечение для исключения возможности рецидивирования кровотечений и анемии.
При клинически выраженной анемии с показателем гемоглобина менее 70 г/л или низких темпах естественного прироста уровня гемоглобина на фоне проводимого лечения при отсутствии продолжающегося кровотечения (кровотечение остановлено по одной из малоинвазивных методик) больных следует направлять для амбулаторного долечивания. Геморроидэктомию в данном случае следует проводить в плановом порядке при уровне гемоглобина не менее 90 г/л и отсутствии противопоказаний.
Техника операции.
Выполняют лигирование концевых ветвей верхней прямокишечной артерии, питающих внутренние геморроидальные узлы. Для этого на круглой игле проводят восьмиобразную лигатуру викрилом в подслизистом слое вокруг сосудистого пучка ножки геморроидального узла.
Отступив 0,3 см от наложенной лигатуры двумя полуовальными разрезами рассекают слизистую оболочку над геморроидальным узлом. Вместе с подслизистым слоем ее отсепаровывают до основания узла, после чего узел отсекают изнутри кнаружи. Точечной лазерной коагуляцией, торцевым световодом, мощность излучения 12-15 Вт, выполняют тщательный гемостаз. При меньшей мощности указанного интервала не выявляется качественная лазерная коагуляция, при большей мощности могут возникать осложнения.
В проксимальном углу рану прошивают за подслизистый слой узловым викриловым швом на атравматичной игле, один из концов нити отсекают. Накладывают непрерывный шов, захватывая в него подслизистый слой (без прокалывания слизистой оболочки) и дно раны, по типу косметического шва. Затягивают шов до соприкосновения слизистых краев, нить завязывают в дистальном углу раны петлевым узлом.
Аналогичным путем удаляют узлы на седьмом и одиннадцатом часах. Наружные геморроидальные узлы удаляют поочередно по типу «лепестков», с ушиванием ран таким же непрерывным швом с захватом дна раны.
Послеоперационное ведение больных, профилактика и лечение осложнений.
Комплексный подход к лечению больных и профилактике послеоперационных осложнений включает применение консервативной терапии и ряда организационных мероприятий. Перевязки следует производить со второго дня после операции, водорастворимые мази (левосин, левомеколь) вводят в анальный канал с помощью специальной насадки. Для улучшения микроциркуляции и лимфоотока в послеоперационной ране назначают детралекс (аналоги - диосмин, дафлоон), местно используют гепатромбин Г, содержащий гепарин, преднизолон и мощный анестетик полидоканол.
Болевой синдром купируют с первого дня назначая ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.
Стул у больных задерживают до 3-4 дня после операции с помощью бесшлаковой диеты, далее, с 4-5-го дня, после стула рекомендуют тщательный туалет промежности, сидячие ванночки с отваром ромашки или раствором перманганата калия с последующей перевязкой. Обязательным является прием пищевых волокон или гидрофильных коллоидов (пшеничные и ржаные отруби, вареные овощи) или лактулозы (Дюфалак).
Пальцевое исследование проводится на 4-5 сутки после операции после первого самостоятельного стула у больного. При отсутствии самостоятельного стула и затруднении при дефекации больному назначают очистительную клизму.
Системную антибактериальную терапию проводят у больных только в случае воспаления послеоперационных ран и гипертермии.
Эффективность предложенного способа.
Радикальное хирургическое лечение острого геморроя по предложенному способу в соответствии с разработанной тактикой ведения предоперационного периода проведено 218 больным с острым тромбозом узлов и 38 больным с кровотечением и коррегированной анемией.
Сроки лечения в стационаре после операции геморроидэктомии с ушиванием ран узловыми швами составили в среднем 8-9 дней, амбулаторное лечение - в среднем 19-21 дней. Пациенты после новой модифицированной операции геморроидэктомии находились на стационарном лечении в среднем 6-7 дней, на амбулаторном - 10-12 дней.
Результаты хирургического лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией или острым тромбозом узлов, оперированных в разные сроки в соответствии с разработанной тактикой лечения, практически не отличались от результатов лечения больных хроническим неосложненным геморроем.
По сравнению с контрольной группой, у больных основной группы, оперированных по модифицированной методике лазерной геморроидэктомии с ушиванием ран непрерывным подслизистым швом, получены более хорошие результаты. Послеоперационных кровотечений выявлено не было. Так же не было расхождении швов в послеоперационных ранах, гнойно-воспалительных осложнений и стриктур анального канала.
В то же время, проведенная на фоне анемии в экстренном порядке операция геморроидэктомии часто сопровождалась длительным заживлением послеоперационных ран с формированием грубых рубцов.
Частота развития послеоперационных осложнений и сроки заживления ран у больных острым геморроем, осложненным кровотечением и анемией или острым тромбозом узлов, оперированных по модифицированному методу лазерной геморроидэктомии ушиванием послеоперационных ран непрерывным подслизистым швом, меньше аналогичных показателей у пациентов, оперированных по методике с ушиванием послеоперационных ран узловыми швами. Следует отметить, что все пациенты с осложненной формой геморроя оперированы в различные сроки в соответствии с выбранной тактикой предоперационной подготовки.
Таким образом, согласно предложенного способа решена задача создания способа, позволяющего более эффективно лечить острый геморрой и расширить на этой основе арсенал средств, используемый для лечения геморроя. Достигнут и требуемый технический результат, который заключается в повышении эффективности лечения острого геморроя.