Способ прогноза неблагоприятного исхода у пациентов с ишемическим инсультом
METHOD FOR PREDICTING AN UNFAVORABLE OUTCOME IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и касается способа прогнозирования в остром периоде ишемического инсульта неблагоприятного исхода.
Ишемический инсульт (ИИ) является важнейшей медико-социальной проблемой в силу высоких показателей заболеваемости, смертности и инвалидизации взрослого населения (WSO, Annual Report, 2019, https://www.world-stroke.org/assets/downloads/WSO_2019, Annual_Report_online.pdf; Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга // М., 2001. 327 с). Значимость данной патологии во многом обусловлена увеличением частоты инсульта среди молодежи (Ekker M.S., Verhoeven J.I., Vaartjes I., van Nieu-wenhuizen K.M., Klijn C.J.M., de Leeuw F.E. Stroke incidence in young adults according to age, subtype, sex, and time trends // Neurology. 2019, V. 92, №21, P. 2444-2454, doi:10.1212/WNL0000000000007533), повышенным риском повторных инсультов и отдаленными последствиями в виде нарушения когнитивных функций (Kuzma Е., Lourida I., Moore S.F., et al. Stroke and dementia risk: a systematic review and meta-analysis. // Alz-heimers Dement. 2018, V.14, №11, P.1416-1426, doi:10.1016/j.jalz.2018.06.3061).
Многочисленные клинические и экспериментальные данные о причастности иммунных клеток и их медиаторов к повреждению и репарации нервной ткани при ишемическом поражении головного мозга поставили под сомнение догму о том, что ИИ является исключительно сосудистым заболеванием (Rayasam A., Hsu М., Kijak J.A., et al. Immune responses in stroke: how the immune system contributes to damage and healing after stroke and how this knowledge could be translated to better cures? // Immunology. 2018, V. 154, №3, P. 363-376, doi:10.1111/imm.12918). Согласно современным представлениям, патогенез ИИ связывают с активацией клеток врожденного и приобретенного иммунитета, опосредующих воспалительные и адаптивные иммунные реакции в ответ на ишемическое повреждение нервной ткани (Jin R., Yang G., Li G. Inflammatory mechanisms in ischemic stroke: role of inflammatory cells. // J.Leukoc Biol. 2010, V.8 7, №5, P. 779-789, doi:10.1189/jlb. 1109766; Moskowitz MA, Lo E.H., ladecola C. The science of stroke: mechanisms in search of treatments // Neuron. 2010, V. 67, №2, P. 181-198, doi: 10.1016/j.neuron.2010.07.002). Клетки иммунной системы, участвующие в регуляции врожденных и адаптивных иммунных реакций, могут оказывать существенное влияние на характер течения и исходы постинсультного периода, а также являться прогностическими биомаркерами (Liesz A., Zhou W., Na S.Y., et al. Boosting regulatory T cells limits neuroin flammation in permanent cortical stroke. // Neurosci. 2013, V.33, №44, P. 17350-17362, doi:10.1523/JNEUROSCI.4901-12.2013).
По данным различных проспективных исследований до 40% пациентов, перенесших ИИ, на период 3-х месячного наблюдения имеют неблагоприятный исход (Kim С, Jang M.U., Oh M.S., et al. Off-Hour Effect on 3-Month Functional Outcome after Acute Ischemic Stroke: A Prospective Multicenter Registry. // PLoS ONE. 2014, V. 9, №8:e105799, doi.org/10.1371/ joumal.pone.0105799; Mohamed W.S., Abdel Ghaffar A.S., Abdel Gawad A.E., et al. Short-term outcome in ischemic stroke patients after thrombolytic therapy. // Egypt J Neurol Psychiatry Neurosurg. 2021, V. 57, №1, doi.org/10.1186/s41983-020-00251-7). Ранняя оценка риска такого исхода чрезвычайно важна с точки зрения оптимизации медицинской помощи, в частности, принятия решений об использовании более агрессивных методов лечения или включения отдельных пациентов в клинические испытания. Своевременное прогнозирование исхода инсульта позволяет при назначении корректного лечения избежать летального исхода для больного и уменьшить неврологический дефицит (Molina С.А., Alexandrov A.V., Demchuk A.M., et al. Improving the predictive accuracy of recanalization on stroke outcome in patients treated with tissue plasminogen activator // Stroke. 2004, V. 35, №1, P. 151-156, doi.org/10.1161/01.STR.0000106485.04500.4A). За последние два десятилетия в этом направлении достигнуты значительные успехи, в частности, выявлены клинические факторы неблагоприятного исхода. Так, установлена важная роль воспаления и ранних инфекционных осложнений в качестве предиктора летальности и грубой инвалидизации (ladecola С, Buckwalter M.S., Anrather J. Immune responses to stroke: mechanisms, modulation, and therapeutic potential // J. Clin Invest. 2020, V. 130, №6, P. 2777-2788; doi:10.1172/JCI135530. Urra X., Cervera A., Obach V., et al. Monocyte sare major player sin the prognosis and risk of infection after acute stroke // Stroke. 2009, V. 40, P. 1262-1268, doi:10.1161/STROKEAHA.108.532085. Ren H., Liu X., Wang L, Gao Y. Lymphocyte-to-Monocyte Ratio: A Novel Predictor of the Prognosis of Acute Ischemic Stroke/ J. Stroke Cerebrovasc Dis. 2017, V. 26, №11, P. 2595-2602, doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.06.019). В клинической практике для прогнозирования исходов ИИ обычно используется шкала инсульта национального института здоровья NIHSS. При значениях NIHSS <10 баллов вероятность благоприятного исхода составляет 60-70%, а при уровне >20-4-16%. Однако эта шкала не позволяет с высокой точностью оценивать риск неблагоприятного исхода у отдельного пациента.
Известен способ прогнозирования течения ишемического инсульта, включающий данные клинико-анамнестических исследований и результаты исследования крови, при котором в первые сутки острого нарушения мозгового кровообращения проводят анализ сыворотки крови и ликвора на содержание мочевой кислоты и при содержании мочевой кислоты в сыворотке крови выше 390 мкмоль/л, а в ликворе выше 140 мкмоль/л прогнозируют неблагоприятное течение (летальный исход) ишемического инсульта (RU 2324941, G01N 33/50, 2008).
Недостатком данного способа является то, что для получения образца спинномозговой жидкости (ликвора) необходима люмбальная пункция, сопряженная с различными рисками и осложнениями неврологического, геморрагического, инфекционного характера у пациента.
Известен способ прогнозирования течения ишемического инсульта, при котором проводят исследование крови, причем в сыворотке крови определяют уровень анти-ДНК на 1-й и 21-й день заболевания в иммуноферментном анализе по оптической плотности и при уровне анти-ДНК на 1-й день выше нормы и возврате его к норме на 21-й день прогнозируют благоприятный исход, Если при уровне анти-ДНК на 1-й день выше нормы и к 21-му дню показатель держится на том же уровне - прогнозируют благоприятный для жизни и неблагоприятный для восстановления неврологического дефицита, а при уровне анти-ДНК выше 0,601 оптической единицы прогнозируют неблагоприятный исход для жизни (RU 2195672, G01N 33/535, 2002).
Недостатком способа является то, что он позволяет прогнозировать исход только на 21 сутки с момента развития инсульта, то есть в конце острого периода ишемического инсульта.
Известен способ прогнозирования течения ишемического инсульта, включающий исследование крови, при котором в венозной крови способом иммунофенотипирования лимфоцитов на 1, 10, 21-й день от момента развития ишемического инсульта определяют средний уровень CD95-лимфоцитов в процентах. При значении уровня CD95-лимфоцитов на 1-й день более (7.2±2.8)% и возврате к норме на 21-й день прогнозируют благоприятный исход; при уровне CD95-лимфоцитов выше (7.2±2.8)% и сохранении среднего уровня показателя на 21-й день прогнозируют благоприятный прогноз для жизни и неблагоприятный для восстановления неврологического дефицита, а при значении среднего показателя CD95-лимфоцитов выше (29.12±3.1)% прогнозируют неблагоприятный прогноз для жизни (RU 2236685, G01N 33/577, 2004).
Недостатком способа является необходимость многократного определения количества CD95-лимфоцитов, а также возможность прогнозирования благоприятного или неблагоприятного исхода только на 21 сутки с момента развития инсульта.
Известен способ прогнозирования исхода острого периода ишемического инсульта, включающий исследование венозной крови, при котором в венозной крови на 1-й день ишемического инсульта определяют соотношение содержания лиганда растворимого 6-го члена суперсемейства рецепторов фактора некроза опухоли (sFasL) и растворимого рецептора (sFas); и при соотношении концентраций sFasL/sFas, меньшем или равном 2,41±0,26, прогнозируют благоприятный исход, а при большем 2,67 -неблагоприятный исход. Исследовали содержание sFas, sFasL на первые сутки после ИИ методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных тест-систем (Bender Medsystems, Vienna, Austria). Содержание CD95 лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител (BeckmanCoulter, France). (RU 2517471, G01N 33/53, 2014).
Недостатком способа является то, что заявленный способ позволяет прогнозировать только исход острого периода ишемического инсульта и характеризуется недостаточно высокой чувствительностью и специфичностью, поскольку основан только на показателях корреляционных взаимоотношений между соотношением концентраций sFasL/sFas и исходом инсульта, что может приводить к снижению точности прогноза.
Известен способ прогнозирования течения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), включающий данные клинико-анамнестических исследований и результаты исследования крови, при котором на 1-4 сутки ОНМК проводят иммуноферментный анализ сыворотки крови на определение уровня цитокинов IL-4 и TNF-α, и при сывороточном уровне IL-4 выше 20 пг/мл, TNF-α выше 30 пг/мл прогнозируют неблагоприятное течение ОНМК, а при уровне IL-4 ниже 20 пг/мл и TNF-α ниже 30 пг/мл прогнозируют хороший регресс утраченных неврологических функций (RU 2327994, G01N 33/53, 2008).
Недостатком способа является то, что он не позволяет прогнозировать исход ОНМК на более продолжительный период, чем острый период, и основан на однонаправленных изменениях концентрации цитокинов IL-4 и TNF-α (оба выше или ниже установленных значений), но не содержит оценку вероятности наступления благоприятного или неблагоприятного исхода при разнонаправленных изменениях концентрации цитокинов IL-4 и TNF-α.
Известен способ прогнозирования восстановления неврологических функций после инсульта, заключающийся в том, что у больного в раннем восстановительном периоде после перенесенного первого ишемического инсульта оценивают степень неврологического дефицита по шкале инсульта NIH-NINDS, определяют уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина и содержание в сыворотке крови нейротрофического фактора (NGF), рассчитывают показатель регресса неврологических нарушений по формуле Y=1,58+0,82⋅X1 - 0.04⋅X2+0,00025X⋅3, где Y - показатель регресса неврологического дефицита в конце восстановительного периода инсульта, Х1 - степень неврологического дефицита по шкале инсульта NIH-NINDS в раннем восстановительном периоде, Х2 - уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, Х3 - количественное содержание NGF в крови до лечения (пг/мл), и при значении Y менее 10 баллов прогнозируют высокую вероятность благоприятного восстановления неврологических функций, при оценке от 11 до 19 - умеренную, а более 20 баллов - прогнозируют отрицательный результат восстановления неврологических функций после инсульта (RU 2569718, G01N 33/53, 2015).
Недостатком способа является возможность прогнозирования восстановления неврологических функций в начале раннего восстановительного периода после перенесенного инсульта, то есть не ранее 21 дня с момента развития инсульта.
Известны способы прогнозирования течения заболеваний на основе оценки содержания моноцитарных миелоидных супрессорных клеток, но преимущественно при опухолях. Например, известен способ дифференциальной диагностики in vitro у пациентов с опухолевым образованием в яичниках - доброкачественной кисты яичника и рака яичника, - включающий следующие этапы: определение в образце крови количества по крайней мере естественных киллерных клеток (NK-клеток), общей популяции миелоидных клеток, миелоидных супрессорных клеток (MDSC), моноцитарных миелоидных супрессорных клеток (mMDSC) и PDL1-положительных моноцитарных миелоидных супрессорных клеток (mMDSC-PDL1), расчет на основе количества указанных клеток комбинированной оценки, представляющей указанное количество указанных клеток, где превышение порогового значения указанного комбинированного балла свидетельствует о раке яичников (WO 2020193403, G01N 33/57449, 2020).
+
-
Известно, что у пациентов с немелкоклеточным раком легкого высокое содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток (CD14HLA-DR) ассоциируется с неблагоприятным клиническим исходом. В частности, пациенты с нормальным (схожим со значениями у доноров) уровнем количества этого типа клеток характеризуются лучшим ответом на проводимую терапию, большей продолжительностью безрецидивной выживаемости и общей выживаемостью (Vetsika Е.K., Koinis F., Gioulbasani M., et al. A circulating subpopulation of monocytic myeloid-derived suppressor cells as an independent prognostic/predictive factor in untreated non-small lung cancer patients. // J. Immunol Res. 2014, Vol. 2014:659294, doi:10.1155/2014/659294).
Как было выше указано, шкала инсульта национального института здоровья - NIHSS не позволяет с высокой точностью оценивать риск неблагоприятного исхода у отдельного пациента. Учитывая этот факт, в последние годы активно ведется поиск новых биомаркеров в качестве монопредикторов или в дополнение к шкале NIHSS. Поскольку выраженность воспалительной реакции и инфекционные осложнения связаны с особенностями иммунного ответа, оценка показателей иммунитета в качестве потенциальных прогностических биомаркеров привлекает особое внимание (Ren Н., Liu X., Wang L., Gao Y. Lymphocyte-to-Monocyte Ratio: A Novel Predictor of the Prognosis of Acute Ischemic Stroke // J. Stroke Cerebrovasc Dis. 2017, V. 26, №11, P. 2595-2602, doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis. 2017.06.019. Santamaria-Cadavid M., Rodriguez-Castro E., Rodriguez-Yanez M., et al. Regulatory T cells participate in the recovery of ischemic stroke patients // BMC neurology. 2020, V. 20, №68 doi: 10.1186/s12883-020-01648-w; Tokgoz S., Kayrak M., Akpinar Z., et al. Neutrophil lymphocyte ratio as a predictor of stroke // B.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013, V. 22, №7, P. 1169-1174, doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.01.011).
Предполагается, что добавление иммунных биомаркеров может существенно повысить эффективность существующих прогностических клинических моделей и сделать их более персонифицированными (Fang Y.N., Tong M.S., Sung P.H., et al. Monocyte count at onset predicts poststroke outcomes during a 90-day follow-up // Eur J Clin Investig. 2017, V. 47, №10, P. 02-710, doi:10.1111/eci.12795).
Известен способ прогнозирования и анализа тяжести инсульта с использованием шкалы инсульта Национального института здоровья NIHSS, который включает: получение данных NIHSS в реальном времени сдатчиков пациента на сервере медицинских данных; полученные в реальном времени данные NIHSS от сервера медицинских данных; фильтрацию и хранение данных; фактор для прогнозирования и анализа тяжести инсульта с использованием машинного обучения и интеллектуального анализа данных на основе отфильтрованных и сохраненных данных NIHSS в реальном времени и данных обследования пациента, включенных в сервер медицинских данных. На сервере медицинских данных: получение факторов для определенной степени тяжести инсульта на сервере анализа тяжести инсульта, создание модели прогнозирования тяжести инсульта для пациента и прогнозирование тяжести инсульта для пациента на основе сгенерированной модели прогнозирования тяжести инсульта на сервере -анализа тяжести инсульта и классификация состояния пациента по любой из множества категорий, связанных с тяжестью инсульта. Факторы для прогнозирования и анализа тяжести инсульта, определяемые алгоритмом, уровень сознания (LOC), вопросы об уровне сознания (вопросы LOC), инструкции, касающиеся уровня сознания (команды LOC), паралич лица, упражнение для правой руки, упражнение для левой руки, упражнение для правой ноги, упражнение для левой ноги, атаксия, дизартрия, система прогнозирования и анализа тяжести инсульта, а также когнитивную потерю и невнимательность (угасание и невнимательность) и возраст (KR 20190132710, А61В 5/00, 2019).
Недостатком данного способа является использование в качестве факторов прогнозирования субъективных параметров для оценки неврологических нарушений у пациентов с ишемическим инсультом.
Известен способ и система для осуществления функционального прогноза через 3 месяца после возникновения ишемического инсульта у пациента с целью улучшения тактики лечения инсульта. С этой целью факторы, связанные с функциональным прогнозом через три месяца после возникновения ишемического инсульта у пациента, выбирают в качестве переменных, и устанавливают набор индексов для каждой переменной, чтобы классифицировать прогнозы на неблагоприятный исход и благоприятный исход в соответствии с суммой индексов для каждой переменной. Кроме того, пороговое значение неблагоприятного исхода и благоприятного исхода устанавливают с использованием модели анализа логистической регрессии, ROC-кривой и индекса Юдена, а также анализируются чувствительность и специфичность переменной. На последнем этапе прогноз функционального восстановления через несколько месяцев как неблагоприятный или благоприятный исход включает следующие факторы: возраст, пол, шкала инсульта NIHSS, индекс массы тела (ИМТ), модифицированная шкала Рэнкина (mRS), механизм инсульта, инсульт в анамнезе в прошлом, гиперлипидемия (ГЛ), рак, сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), застойная сердечная недостаточность (ЗСН), диализ, прием антитромботических препаратов до инсульта, в том числе по крайней мере один из группы антиагрегантов/антикоагулянтов, уровня сахара в крови натощак и реканализационная терапия (KR 20200069665, А61В 5/00, 2020).
Недостатком вышеописанного способа является то, что в качестве переменных для оценки исхода инсульта выбраны тяжелые хронические заболевания и особенности терапии, предшествующей развитию инсульта.
Известен способ прогнозирования степени нарушения регуляторных функций в остром периоде первого ишемического инсульта полушарной локализации, при которому у больного на 1-й неделе инсульта оценивают степень неврологического дефицита с использованием шкалы инсульта NIHSS; учитывают возраст пациента, выявляют уровень образования, определяют содержание бутирилхолинэстеразы в крови. Определяют степень нарушения регуляторных функций (Р) к 3-4 неделе заболевания по формуле: P=15,13-0,095⋅X-0,44⋅Y+1,18⋅Z+0,36⋅W; где X - возраст пациента, Y - значение шкалы инсульта NIHSS в баллах, Z - уровень образования пациента в баллах: 1 - неполное среднее, 2 - среднее, 3 - среднее специальное, 4 - высшее образование, W - содержание бутирилхолинэстеразы в крови в нмоль/с-л. При значении Р 16-18 прогнозируют нормальные регуляторные функции, 12-15 умеренную регуляторную дисфункцию, меньше 12 выраженную регуляторную дисфункцию (RU2473319, G01 N33/48, 2013).
Недостатком способа является недостаточная достоверность прогноза, поскольку уровень бутирилхолинэстеразы у больных, перенесших инсульт, не всегда повышен и зависит от сопутствующих заболеваний пациента. Кроме того, данный способ, как и предыдущие, дает возможность прогнозирования исхода острого периода ишемического инсульта (до 21-го дня с момента развития инсульта) без учета последующего раннего восстановительного периода.
Известно, что использование шкалы NIHSS позволяет спрогнозировать восстановление двигательной активности верхних конечностей через 6 мес.после развития инсульта, тогда как модель, включающая в себя возраст пациента и оценку тяжести инсульта по шкале NIHSS может дать 6-мес прогноз восстановления двигательной активности верхних и нижних конечностей. В данном случае баллы по шкале оценивали через 24 часа после начала тромболитической терапии. По мнению самих авторов модели, этот способ в клиническую практику пока не внедрен и требуют более тщательной проверки на большей выборке пациентов (Kwah L.K., Harvey L.A., Diong J., Herbert R.D. Models containing age and NIHSS predict recovery of ambulation and upper limb function six months after stroke: an observational study. // J. of Physiotherapy. 2013, V. 59, №3, P.1 89-197, doi.org/10.1016/S1836-9553(13)70183-8).
Известно, что существует взаимосвязь оценки тяжести инсульта по шкале NIHSS в первые 24 часа после начала развития инсульта и смертностью. При тяжелых и крайне тяжелых степенях неврологических нарушений по шкале NIHSS регистрировалась более высокая смертность в первые 72 часа. Несмотря на то, что статья опубликована в 2020 году, общеизвестны данные о том, что при неврологических нарушениях крайней степени тяжести по шкале NIHSS вероятность благоприятного исхода 4-16% (Farooque U., Lohano А.К., Kumar A., et al. Validity of National Institutes of health stroke scale for severity of stroke to predict mortality among patients presenting with symptoms of stroke // Cureus. 2020, V. 12(9):e10255, doi:10.7759/cureus. 10255).
+
dim/-
+
dim/-
Наиболее близким к заявляемому является способ, при котором в первые 24 часа с момента развития ишемического инсульта тяжесть инсульта определяли по шкале NIHSS. На 3-й и 5-й день с момента развития инсульта в периферической крови регистрировали возрастание относительного количества моноцитарных миелоидных супрессорных клеток (CD14HLA-DR). При этом было показано, что высокое содержание CD14HLA-DR клеток не коррелирует с баллами по шкале NIHSS (Achmus L, Ruhnau J., Grothe S., et al. Stroke-induced modulation of myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) and IL-10-producing regulatory monocytes. // Front Neurol. 2020, V. 11:577971, doi:10.3389/fneur.2020.577971). Поскольку моноцитарные миелоидные супрессорные клетки обладают регуляторной и противовоспалительной активностью, можно было бы предположить, что увеличение этих клеток может быть связано с риском развития инфекционных осложнений и худшим прогнозом с точки зрения функционального восстановления. Однако, авторы этого не показали, а ограничились лишь описанием повышенного количества моноцитарных миелоидных супрессорных клеток у пациентов с инсультом в острый период без вычисления конкретного, четко установленного порогового значения количества моноцитарных миелоидных супрессорных клеток, выше или ниже которого возрастает вероятность неблагоприятного исхода инсульта в раннем восстановительном периоде. При этом, увеличенное содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток выявляют и при некоторых других заболеваниях, как было писано выше, что также можно отнести к недостатку предложенного исследования пациентов с инсультом.
Задачей изобретения является повышение точности способа прогноза неблагоприятного исхода у пациентов с ишемическим инсультом.
Задача решается в изобретении тем, что способ прогноза неблагоприятного исхода у пациентов с ишемическим инсультом включает оценку тяжести инсульта у пациента по шкале NIHSS, взятие периферической крови у пациента в острый период инсульта, выделение из периферической крови мононуклеарных клеток, мечение мононуклеарных клеток моноклональными антителами к поверхностным антигенам, присутствующим на моноцитарных миелоидных супрессорных клетках, причем взятие периферической крови у пациента проводят в первые 24-48 часов после инсульта, определяют процентное содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток среди мононуклеарных клеток, рассчитывают показатель прогностической модели неблагоприятного исхода ишемического инсульта по формуле:
(-342+0.23×Х1-0.16×Х2)
-3.42+0.23×Х1-0.16×Х2
Y=е / (1+е)
где Y - показатель прогностической модели неблагоприятного исхода ишемического инсульта,
Х1 - тяжесть инсульта у пациента по шкале NIHSS в первые 24-48 часов,
Х2 - процентное содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток в периферической крови в первые 24-48 часов у пациента,
и при значении Y≥0,24 прогнозируют неблагоприятный исход ишемического инсульта.
Изобретение, на наш взгляд, является новым и соответствует критерию изобретательский уровень. В предложенном способе прогноз неблагоприятного исхода ишемического инсульта основан на математической формуле с использованием достоверных клинико-лабораторных данных - тяжести инсульта у пациента по шкале NIHSS и процентном содержании моноцитарных миелоидных супрессорных клеток в периферической крови в первые 24-48 часов у пациента. Способ осуществляют следующим образом.
1. В первые 24-48 часов с момента развития ишемического инсульта у пациента забирают 3-5 мл венозной крови. Параллельно в плановом порядке рутинно определяют балл тяжести инсульта по шкале NIHSS.
2. Для исследования процентного содержания моноцитарных миелоидных супрессорных клеток из периферической крови стандартным методом выделяют мононуклеарные клетки (МНК) в градиенте плотности фиколла-урографина (р=1,077) центрифугированием при 3000 об/мин 20 мин с последующей двукратной отмывкой клеток в забуференном фосфатом физиологическом растворе (ЗФР, рН=7,6) при 1500 об/мин 7 мин. Клеточную взвесь в объеме 100 мкл переносят в стандартную пробирку для проточной цитометрии. К исследуемым образцам добавляют анти-HLA-DR и анти-CD14 моноклональные антитела в соответствии с инструкциями производителя и инкубируют 30 мин в темноте при комнатной температуре, затем вносят ЗФР в объеме 1 мл на пробу, центрифугируют при 1500 об/мин 10 минут, удаляют надосадочную жидкость и вносят 400 мкл ЗФР.
+
low/-
3. После подготовки пробы исследуют на проточном цитометре с использованием соответствующего программного обеспечения. Цитометрию проводят с использованием параметров прямого и бокового светорассеяния в гейте всех МНК, из которого строят график каналов флюоресценции. Определяют относительное содержание клеток негативных по HLA-DR и позитивных по CD14 маркерам (CD14HLA-DR). Возможно применение моноклональных антител и проточных цитометров разных фирм-производителей в соответствии с инструкциями.
+
low/-
4. По относительному содержанию CD14HLA-DRклеток периферической крови, оцененному в первые 24-48 часов с момента развития инсульта, и баллам по шкале NIHSS в первые 24-48 часов с момента развития инсульта рассчитывают показатель прогностической модели неблагоприятного исхода ишемического инсульта по формуле:
(-3.42+0.23×Х1-0.16×Х2)
-3.42+0.23×Х1-0.16×Х2
Y=е/(-1+е),
где Y - показатель прогностической модели неблагоприятного исхода ишемического инсульта,
Х1 - тяжесть инсульта у пациента по шкале NIHSS в первые 24-48 часов,
Х2 - процентное содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток в периферической крови в первые 24-48 часов у пациента,
и при значении Y≥0,24 прогнозируют неблагоприятный исход ишемического инсульта.
+
low/-
Заявляемый способ был разработан на основании оценки тяжести инсульта у пациента по шкале NIHSS и анализа процентного содержания моноцитарных миелоидных супрессорных клеток (CD14HLA-DR клеток) в периферической крови у пациентов в первые 24-48 часов с момента развития ишемического инсульта, и эффективности трехмесячного функционального восстановления у данных пациентов (n=44).
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что первые три месяца после перенесенного инсульта имеют особое значение с точки зрения дальнейшего функционального восстановления пациента (Eriksson М., Norrving В., Terent A., Stegmayr В. Functional outcome 3 months after stroke predicts long-term survival // Cerebrovasc Dis.2008, V. 25(5), P. 423-429, doi: 10.1159/000121343). Поэтому через 3 месяца оценивали уровень функционального восстановления по модифицированной 6-бальной шкале степени инвалидизации Рэнкина (mRs). Пациенты с уровнем 3-х и менее баллов по mRs (что соответствует умеренной инвалидизации, когда пациент может самостоятельно ходить) были отнесены в группу с благоприятным исходом, а с уровнем более 3-х баллов (включающих грубую инвалидизацию, летальный исход или вегетативный статус) - в группу с неблагоприятным исходом.
+
low/-
+
low/-
Корреляционный анализ в группе пациентов с ишемическим инсультом выявил статистически значимую обратную зависимость между относительным содержанием CD14HLA-DR клеток (R=-0,4; р=0,022) в периферической крови в первые 24-48 часов с момента развития инсульта и 3-х месячным баллом mRs. Пациенты с благоприятным 3-х месячным исходом характеризовались значимыми возрастанием содержания CD14HLA-DR клеток в периферической крови в первые 24-48 часов инсульта, при отсутствии такового у пациентов с неблагоприятным 3-х месячным исходом (табл. 1).
+
low/-
На основании различий в показателях содержания CD14HLA-DR клеток в периферической крови в первые 24-48 часов у пациентов с благоприятным и неблагоприятным 3-х месячным исходом и с учетом баллов по шкале NIHSS в первые 24-48 часов с момента развития инсульта была построена математическая модель с помощью бинарной логистической регрессии для оценки прогноза неблагоприятного 3-х месячного исхода. Для этого были применены стандартные алгоритмы построения регрессионных моделей и формул расчета вероятности прогнозируемого события (McCullagh Р. AndNelder, J.А. (1989) Generalized Linear Models. London: Chapman and Hall.; Dobson, A.J. (1983) An Introduction to Statistical Modeling. London: Chapman and Hall.; Cox, D.R. and Snell, E.J. (1981). Applied Statistics; Principles and Examples. London: Chapman and Hall.; Hastie, T. J. and Pregibon, D. (1992) Generalized linear models. Chapter 6 of Statistical Models in S eds J.M. Chambers and T.J. Hastie, Wadsworth & Brooks/Col].
Построенная модель включала в себя следующие регрессионные коэффициенты:
0
α - фоновая величина риска, равная в данной модели значению -3,42;
1
b - коэффициент регрессии для фактора тяжести инсульта по шкале NIHSS в первые 24-48 часов с момента развития инсульта, равный -0,23;
2
+
low/-
b- коэффициент регрессии для показателя процентного содержания CD14HLA-DR клеток в первые 24-48 часов, равный 0,16.
+
low/-
+
low/-
Эти коэффициенты были вычислены на основании содержания CD14HLA-DR клеток и тяжести инсульта по шкале NIHSS в первые 24-48 часов с момента развития инсульта у пациентов с благоприятным и неблагоприятным 3-х месячным исходом. Корреляционная взаимосвязь процентного содержания CD14HLA-DRклеток и баллов NIHSS отсутствовала (R=0,006; р=0,97, n=44).
Формула расчета вероятности модели бинарной логистической регрессии была использована для расчета показателя прогностической модели неблагоприятного исхода ишемического инсульта:
-3.42+0.23×X1-0.1×xX2
-3.42+0.23×Х1-0.16×Х2
Y=e()/(1+е),
0
1
2
где рассчитанные коэффициенты α, b, b используются в качестве независимых параметров -
Х1 - тяжесть инсульта у пациента по шкале NIHSS в первые 24-48 часа,
+
low/-
Х2 - процентное содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток (CD14HLA-DR клеток) в периферической крови в первые 24-48 часов у пациента,
е=2.7182818 - математическая константа (основание натурального логарифма).
Для оценки прогностической значимости показателя модели неблагоприятного исхода ишемического инсульта (Y) был использован анализ ROC-кривых с вычислением площади под ROC-кривой (AUC). AUC составила 0.83, соответствуя очень хорошему качеству прогноза (95% доверительный интервал (ДИ): 0,67-0,98; р=0,0015). На рисунке представлена ROC-кривая прогностической значимости NIHSS и моноцитарных миелоидных супрессорных клеток в периферической крови в оценке 3-х месячных исходов у больных ишемическим инсультом.
Определено пороговое значение показателя прогностической модели неблагоприятного исхода ишемического инсульта, равное 0,24. При данном значении чувствительность метода - 85%, специфичность - 69%, отношение правдоподобия (отношение вероятности получить положительный результат для пациента с неблагоприятным исходом к вероятности получить положительный результат для пациента с благоприятным исходом) - 2,22.
+
low/
Таким образом, у пациентов с ишемическим инсультом показатель прогностической модели неблагоприятного исхода ишемического инсульта Y≥0,24, рассчитанный на основе данных о тяжести инсульта по шкале NIHSS и процентного содержания CD14HLA-DR- клеток в периферической крови в первые 24-48 часов с момента развития инсульта может рассматриваться как прогностический фактор, свидетельствующий о повышенной вероятности неблагоприятного 3-х месячного исхода ишемического инсульта по шкале Рэнкина (mRs).
ПРИМЕРЫ
Пример 1. Больная А.А., 78 лет. При поступлении диагноз: ишемический (кардиоэмболический) инсульт в бассейне средней мозговой артерии с формированием очага в правой теменной доле с синдромом умеренного левостороннего гемипареза, гемигипестезии слева на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), синдрома слабости синусового узла (СССУ), постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС), пароксизма трепетания предсердий, фибриляции предсердий, радиочастотной аблации (РЧА), кавотрикуспидальной перетяжки (в анамнезе). Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия III степени, риск 4. Церебральный атеросклероз. При поступлении состояние тяжелой степени тяжести. В сознании, сонлива, контактна, критика снижена.
Неврологический статус: Глазные щели: D=S, зрачки D=S. Фотореакции живые, корковый парез взора слева. Объем движения глазных яблок: полный. Парез нижнелицевой мускулатуры слева. Дизартрия. Язык отклонен влево. Парез слева в руке - 3 балла, в ноге - 3 балла. Мышечный тонус снижен слева. Гемигипестезия слева. Симптом Бабинского положительный слева. Балл по шкале оценки тяжести неврологического дефицита NIHSS - 17. Балл по модифицированной 6-бальной шкале степени инвалидизации Рэнкина (mRs) - 4.
Компьютерная томография (КТ) головного мозга: в правой теменной доле определяется участок пониженной (20 Ни) плотности без четких контуров с нарушением дифференцировки серого белого вещества головного мозга и локально суженными конвекситальными бороздами, размерами 26×39×35 мм, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) признаки ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА).
Процентное содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток в периферической крови - 20.0%
(-3.42+0.23×17-0.16×20)
-3.42+0.23×17-0.16×20
Y=e/(1+e)=0,06
Результат прогнозирования степени инвалидизации к концу 3-го месяца раннего восстановительного периода после первого полушарного ишемического инсульта - пациентка отнесена в группу с благоприятным исходом (наличие 3-х и менее баллов по mRs).
На 90 сутки при объективном осмотре: балл по модифицированной 6-бальной шкале степени инвалидизации Рэнкина (mRs) - 1 (благоприятный исход).
Пример 2. Пациент А.З., 68 лет. При поступлении диагноз: ишемический (атеротромботический) инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с синдромами умеренного правостороннего гемипареза, сенсорной афазии, аграфии, акалькулии на фоне церебрального атеросклероза, гипертонической болезни III, артериальной гипертензии 2 степени, риск 4.
При поступлении - состояние тяжелой степени тяжести. Сознание ясное, обращенную речь частично понимает, выборочно выполняет краткие инструкции. Неврологический статус: Глазные щели: D=S, зрачки D=S. Фотореакции живые, корковый парез взора слева. Объем движения глазных яблок: полный. Парез нижнелицевой мускулатуры справа. Дизартрия. Язык отклонен влево. Парез слева в руке - 4 балла, в ноге - 4 балла. Мышечный тонус снижен справа. Чувствительность не оценена. Симптом Бабинского - отрицательный. Симптом Кернига - отрицательный. Речь: сенсорная моторная афазия. Балл по шкале NIHSS - 11. Балл по модифицированной 6-бальной шкале степени инвалидизации Рэнкина (mRs) -4.
КТ головного мозга: в левой височной доле дифференцировка серого белого вещества головного мозга нарушена, конвекситальные борозды умеренно сужены. РКТ ранние признаки ишемического инсульта в бассейне левой СМА.
Процентное содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток в периферической крови - 20,0%.
(-3.42+0.23×11-0.16×20)
-3.42+0.23×11-0.16×20
Y=e/(1+e)=0,16
Результат прогнозирования степени инвалидизации к концу 3-го месяца раннего восстановительного периода после первого полушарного ишемического инсульта - пациент отнесен в группу с благоприятным исходом (наличие 3-х и менее баллов по mRs).
На 90 сутки при объективном осмотре: балл по модифицированной 6-бальной шкале степени инвалидизации Рэнкина (mRs) - 2 (благоприятный исход).
Пример 3. Пациентка А.Ч., 69 лет. При поступлении диагноз: ишемический (кардиоэмболический) инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с формированием очага инфаркта в правой теменно-височной области с синдромами левосторонней гемиплегии, гемигипестезии, аутотоногнозии на фоне церебрального атеросклероза, ИБС, постоянной формы фибрилляции предсердий. Состояние после системного тромболизиса. Гипертоническая болезнь III степени, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. ХСН 1, ФК 2. Тромбоэмболия артерий предплечья справа. Острая ишемия 1А степени. Состояние после непрямой тромбэктомии из артерий предплечья справа. Острая ишемия 1А степени. Гепатит смешанной этиологии (лекарственный, метаболический), смешанной этиологии.
При поступлении состояние тяжелой степени тяжести. Сознание ясное. Неврологический статус: Глазные щели: D=S, зрачки D=S. Объем движения глазных яблок: полный. Парез нижнелицевой мускулатуры слева. Язык отклонен влево. Плегия слева в руке - 0 баллов, в ноге - 0 баллов. Мышечный тонус: нормальный. Чувствительность не оценена. Симптом Бабинского -положительный слева. Симптом Кернига - отрицательный. Речь: не оценить. Балл по шкале NIHSS - 11. Балл по модифицированной 6-бальной шкале степени инвалидизации Рэнкина (mRs) -4.
КТ головного мозга: справа, в латеральной зоне темено-височной области определяется гиподенсивный участок размерами 39×41×48 мм с нечеткими контурами. Перивентрикулярно в теменных долях обеих гемисфер отмечаются симметрично гиподенсивные изменения глиозного характера. Заключение: Ишемический инсульт в бассейне правой СМА на фоне хронической церебральной ишемии.
Процентное содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток в периферической крови - 0,17%.
(-3.42+0.23×11-0.16×0.17)
-3.42+0.23×11-0.16×0.17
Y=e/(1+e)=0,29
Результат прогнозирования степени инвалидизации к концу 3-го месяца раннего восстановительного периода после первого полушарного ишемического инсульта - пациентка отнесена в группу с неблагоприятным исходом (наличие более 3-х баллов по mRs, включая летальный исход).
На 90 сутки при объективном осмотре: балл по модифицированной 6-бальной шкале степени инвалидизации Рэнкина (mRs) - 4 (неблагоприятный исход).
Пример 4. Пациент О.М., 62 года. При поступлении диагноз: ишемический (атеротромботический) инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с формированием очага инфаркта в правой теменной доле и области базальных ядер области с синдромами левосторонней гемиплегии, гемигипестезии слева, анартрии на фоне церебрального атеросклероза, гипертоническая болезнь III степени, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. ХСН 1, ФК 2. Состояние после системного тромболизиса. Посткатетеризационный флебит с/3 правого плеча в стадии ремиссии. Состояние после наложения эпицистостомы.
При поступлении состояние тяжелой степени тяжести. Сознание оглушение. Обращенную речь не понимает. На вопросы не отвечает. Неврологический статус: Глазные щели: D=S, зрачки D>S. Объем движения глазных яблок: ограничен влево вверх. Парез нижнелицевой мускулатуры слева. Дизартрия. Язык в полости рта. Плегия слева в руке - 0 баллов, в ноге - 0 баллов. Мышечный тонус пониже слева. Чувствительность не оценена. Симптом Бабинского - отрицательный. Симптом Кернига - отрицательный. Речь: не оценить. Балл по шкале NIHSS - 21. Балл по модифицированной 6-бальной шкале степени инвалидизации Рэнкина (mRs) - 4.
КТ головного мозга: справа, в теменной доле, в области базальных ядер отмечается гиподенсивная зона с нечеткими контурами, размером 18×45×24 мм. Заключение: РКТ признаки ишемического инсульта СМА.
Процентное содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток в периферической крови - 1.6%.
(-3.42+0.23×21-0.16×1.6)
-3.42+0.23×21-0.16×1,6
Y=e/(1+e)=0,76
Результат прогнозирования степени инвалидизации к концу 3-го месяца раннего восстановительного периода после первого полушарного ишемического инсульта - пациент отнесен в группу с неблагоприятным исходом (наличие более 3-х баллов по mRs включая летальный исход).
На 90 сутки при объективном осмотре: балл по модифицированной 6-бальной шкале степени инвалидизации Рэнкина (mRs) - 4 (неблагоприятный исход).
Пример 5. Пациентка Т.П., 74 года. При поступлении диагноз: ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с формированием обширного очага инфаркта в левом полушарии на фоне ИБС, постоянной формы фибрилляции предсердий, церебрального атеросклероза, гипертоническая болезнь III степени, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.
При поступлении состояние тяжелой степени тяжести. Сознание оглушение. Обращенную речь не понимает. На вопросы не отвечает. Неврологический статус: Глазные щели: D=S, зрачки D>S. Объем движения глазных яблок: ограничен вправо. Парез нижнелицевой мускулатуры справа. Моторная афазия. Язык в полости рта. Парез справа в руке - 0 баллов, в ноге - 2 балла. Мышечный тонус понижен справа. Чувствительность не оценена. Симптом Бабинского - положительный справа. Симптом Кернига -отрицательный. Речь: не оценить. Балл по шкале NIHSS - 22. Балл по модифицированной 6-бальной шкале степени инвалидизации Рэнкина (mRs) -4.
КТ головного мозга: в левом полушарии отмечается обширный гиподенсивный участок с нечеткими контурами размером 48×49×112 мм. Заключение: Обширный левополушарный инсульт с признаками отека вещества головного мозга.
Процентное содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток в периферической крови - 1.35%.
(-3.42+0.23×22-0.16×1.35)
-3.42+0.23×22-0.16×1.35
Y=e/(1+e)=0,81
Результат прогнозирования степени инвалидизации к концу 3-го месяца раннего восстановительного периода после первого полушарного ишемического инсульта - пациентка отнесена в группу с неблагоприятным исходом (наличие более 3-х баллов по mRs включая летальный исход).
На 90 сутки при объективном осмотре: балл по модифицированной 6-бальной шкале степени инвалидизации Рэнкина (mRs) - 4 (неблагоприятный исход).
Предложенный способ позволяет выделить пациентов с ишемическим инсультом в первые 24-48 часов с момента развития инсульта, которые имеют значимо большую вероятность развития неблагоприятного исхода, что позволяет своевременно скорректировать тактику ведения больного в начальные этапы острого периода инсульта.
Предложенный способ прогноза неблагоприятного исхода ишемического инсульта является простым и экономичным за счет использования минимального количества исследуемого материала и отсутствия необходимости проводить дополнительное/повторное взятие крови больного, основан на математической формуле с использованием достоверных клинико-лабораторных данных, что повышает качество прогностической модели.
Список литературы:
1. WSO, AnnualReport, 2019, https://www.world-stroke.org/assets/downloads/WSQ 2019 Annual Report online.pdf
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга // М., 2001. 327 с.
3. Ekker M.S., Verhoeven J.I., Vaartjes I., van Nieu-wenhuizen K.M., Klijn C.J.M., de Leeuw F.E. Stroke incidence in young adults according to age, subtype, sex, and time trends // Neurology. - 2019. - V. 92. - №21. - p. 2444-2454 doi: 10.1212/WNL.0000000000007533.
4. Kuzma E., Lourida I., Moore S.F., etal. Stroke and dementia risk: a systematic review and meta-analysis // Alzheimers Dement. - 2018. - V. 14. - №11. - P. 1416-1426 doi: 10.1016/j.jalz.2018.06.3061.
5. Rayasam A., Hsu M., Kijak J.A., etal. Immune responses in stroke: how the immune system contributes to damage and healing after stroke and how this knowledge could be translated to better cures? // Immunology. - 2018. - V. 154. - №3. - P. 363-376 doi: 10.1111/imm.12918.
6. Jin R., Yang G., Li G. Inflammatory mechanisms in ischemic stroke: role of inflammatory cells // J. Leukoc Biol. - 2010. - V. 87. - №5. - P. 779-789 doi: 10.1189/jlb. 1109766.
7. Moskowitz M.A., Lo E.H., ladecola C. The science of stroke: mechanisms in search of treatments // Neuron. - 2010. - V. 67. - №2. - P.181-198 doi: 10.1016/j.neuron.2010.07.002 Moskowitz M.A., Lo E.H., ladecola C. The science of stroke: mechanisms in search of treatments // Neuron. - 2010. - V. 67. - №2. - P. 181-98.
8. Liesz A., Zhou W., Na S.Y., et al. Boosting regulatory T cells limits neuroin flammation in permanent cortical stroke // JNeurosci. - 2013. - V. 33. - №44. - P. 17350-17362 doi: 10.1523/JNEUROSCI.4901-12.2013.
9. Kim C, Jang M.U., Oh M.S., et al. Off-Hour Effect on 3-Month Functional Outcome after Acute Ischemic Stroke: A Prospective Multicenter Registry. // PLoS ONE. - 2014. V. 9. №8:e105799 doi.org/10.1371/journal.pone.0105799.
10. Mohamed W.S., Abdel Ghaffar A.S., Abdel Gawad A.E., et al. Short-term outcome in ischemic stroke patients after thrombolytic therapy. // Egypt J Neurol Psychiatry Neurosurg. - 2021. - V. 57. - №1. doi.org/10.1186/s41983-020-00251-7.
11. Molina C.A., Alexandrov A.V., Demchuk A.M., et al. Improving the predictive accuracy of recanalization on stroke outcome in patients treated with tissue plasminogen activator. // Stroke. - 2004. - V. 35. - №1. - P. 151-156. doi.org/10.1161/01.STR.0000106485.04500.4A.
12. ladecola C, Buckwalter M.S., Anrather J. Immune responses to stroke: mechanisms, modulation, and therapeutic potential // J Clin Invest. - 2020. - V. 130. - №6. - P.2777-2788; doi: 10.1172/JCI135530.
13. Urra X., Cervera A., Obach V., et al. Monocyte sare major player sin the prognosis and risk of infection after acute stroke // Stroke. - 2009. - V. 40. - P. 1262-1268; doi: 10.1161/STROKEAHA.108.532085.
14. Ren H., Liu X., Wang L., Gao Y. Lymphocyte-to-Monocyte Ratio: A Novel Predictor of the Prognosis of Acute Ischemic Stroke // J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017. - V. 26. - № 11. - P. 2595-2602; doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.06.019.
15. Vetsika E.K., Koinis F., Gioulbasani M., et al. A circulating subpopulation of monocytic myeloid-derived suppressor cells as an independent prognostic/predictive factor in untreated non-small lung cancer patients. // J Immunol Res. -2014. - Vol.2014: 659294. doi:10.1155/2014/659294.
16.Santamaria-Cadavid M., Rodriguez-Castro E., Rodriguez-Yanez M., et al. Regulatory T cells participate in the recovery of ischemic stroke patients // BMC neurology. - 2020. - V. 20. - №68 doi: 10.1186/s12883-020-01648-w.
17. Tokgoz S., Kayrak M., Akpinar Z., et al. Neutrophil lymphocyte ratio as a predictor of stroke // B.J Stroke Cerebrovasc Dis. - 2013. - V. 22. - №7. - P. 1169-1174 doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.01.011.
18. Fang Y.N., Tong M.S., Sung P.H., et al. Monocyte count at onset predicts poststroke outcomes during a 90-day follow-up // Eur J Clin Investig. - 2017. - V. 47. - №10. - P. 702-710 doi: 10.1111/eci.12795.
19. Kwah L.K., Harvey L.A., Diong J., Herbert R.D. Models containing age and NIHSS predict recovery of ambulation and upper limb function six months after stroke: an observational study. // J of Physiotherapy. - 2013. - V. 59. - №3. - P. 189-197 doi.org/10.1016/S1836-9553(13)70183-8.
20. Farooque U., Lohano A.K., Kumar A., et al. Validity of National Institutes of health stroke scale for severity of stroke to predict mortality among patients presenting with symptoms of stroke. // Cureus. - 2020. - V. 12(9):e10255 doi:10.7759/cureus.10255.
21. Achmus L, Ruhnau J., Grothe S., et al. Stroke-induced modulation of myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) and IL-10-producing regulatory monocytes. // Front Neurol. - 2020. - V. 11:577971 doi:10.3389/fneur.2020.577971.