Способ клинической оценки иридо-лентикулярного контакта
METHOD OF CLINICAL ASSESSMENT OF IRIDOLENTICULAR CONTACT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оценки иридо-лентикулярного контакта с целью повышения выявляемости глаукомы.
Под иридо-лентикулярным контактом (iridolenticular contact) подразумевают зону соприкосновения задней поверхности радужки и передней поверхности хрусталика, которая представляет клинический интерес. Располагаясь во фронтальной плоскости, хрусталик несколько смещен медиально и вниз относительно оптической оси глаза, что нивелируется размерами и положением зрачка. Спереди центральная часть передней поверхности хрусталика прикрывает зрачок и прилежит к зрачковому краю радужки, несколько выпячивая ее в переднюю камеру глазного яблока. Остальная часть передней поверхности хрусталика свободно омывается водянистой влагой задней камеры глазного яблока [Каган И.И., Канюков В.Н. Клиническая анатомия органа зрения. СПб.: Эскулап. – 1999. - с. 70].
Степень выраженности иридо-лентикулярного контакта влияет на высвобождение гранул пигмента из пигментного слоя радужки и их дисперсию в структурах передней камеры (передняя поверхность радужки, передняя капсула хрусталика, трабекулярная зона, внутренняя поверхность роговицы). Зрачковая реакция на свет и механизмы аккомодации приводят к скольжению радужки по передней поверхности хрусталика и, в случае плотного иридо-лентикулярного контакта, к «стиранию» пигментного слоя, включая зрачковую кайму, что особенно заметно при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС), так как к пигментной дисперсии присоединяется и дисперсия псевдоэксфолиативного материала, значительно повышая риск развития глаукомы. Было замечено, что при наличии иридо-лентикулряного контакта и глаукомы одного глаза на фоне билатерального ПЭС, отмечаются случаи многолетнего отсутствия глаукомы парного глаза, где вследствие перенесенной травмы и/или хирургического вмешательства иридо-лентикулярного контакта нет [Konstas A.G., Diafas S. Loss of iridolenticular contact in eyes with exfoliation syndrome may protect against glaucoma // Acta Ophthalmol Scand. - 1999 - Aug; 77(4) - Р. 467-70]. В настоящее время предпринимаются попытки системного изучения состояния переднего сегмента глаза при помощи программ цифрового прогрессивного анализа изображений, включающие оценку глубины передней камеры, протяженности иридо-лентикулярного контакта, ширины угла передней камеры, конфигурации радужки и иридотрабекулярной зоны, что может существенно повысить выявляемость глаукомы на ранних стадиях и риска ее развития [Faschinger С., Hommer A. Gonioscopy // Springer-Verlag Berlin Heidelberg - 2012 - Р. 65].
Хрусталик изменяется в течение всей жизни человека, постепенно теряя прозрачность, эластичность и способность к аккомодации. Возрастные изменения хрусталика приводят к увеличению его объема и массы в среднем в 1,5 раза в возрасте от 20 до 80 лет [Scammon R.E., Hesdorffer М.В. Growth in mass and volume of the human lens in postnatal life // Arch. Ophthal., 1937, V. 17, p. 104-112]. У 50% людей в возрасте 70 лет отмечается переднее смещение иридохрусталиковой диафрагмы и сужение угла передней камеры [Ochiai Н. Chihara Е, Chuman Н, Sawada A, Akita J. Age and increased incidence of "forward bowing" of the iris in normal eyes // J. Glaucoma. – 1998. - 7(6) - p. 408-412], что приводит к формированию более плотного иридо-лентикулярного контакта и повышает риск развития глаукомы.
Клиническим проявлением иридо-лентикулярного контакта, который выявляется путем биомикроскопии с помощью щелевой лампы, может служить отпечаток зрачкового края радужки на передней поверхности хрусталика, который наиболее заметен при деструкции пигментной каймы и ПЭС. Атрофия сфинктера радужки визуализируется при биомикроскопии в отраженном свете в виде дефектов ткани (как бы «изъеденной молью»), более выраженных при грубой деструкции зрачкового края [Кански Д. Клиническая офтальмология систематизированный подход. 2009 - «Логосфера» М. - с. 399]. Риск развития глаукомы в таких глазах повышен, иногда ее называют капсулярной глаукомой.
Наиболее информативным методом оценки иридо-лентикулярного контакта является ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), визуализирующая состояние структур передней и задней камер глаза в сагиттальной плоскости. УБМ обеспечивает выявление прогиба радужки, определяющего взаимоотношения между задней поверхностью радужки, зонулярной связкой и хрусталиком и документирует изменения, которые происходят после лечебной интервенции. УБМ подтверждает, что передний прогиб радужки и иридо-лентикулярный контакт уменьшаются после лазерной периферической иридэктомии [Shaarawy Т., Sherwood М.В., Crowston J.G. Glaucoma: Medical diagnosis & therapy. Elsevier Health Sciences, 2009 - P. 188]. Данные УБМ позволяют выбрать оптимальную тактику лечения блока, индуцированного хрусталиком, при котором отмечается равномерная проминенция всей поверхности радужки, повторяющей контур проминирующего вперед хрусталика с уменьшением расстояния между радужкой и хрусталиком в 1,5-2 раза по сравнению с нормой [Егорова Э.В., Файзиева У.С. Факоэмульсификация хрусталика в случаях блокады УПК после ранее выполненной лазерной иридэктомии при закрыто-угольной глаукоме // Офтальмохирургия. №4. – 2013. - С. 6]. Однако применение ультразвуковой биомикроскопии ограничено из-за высокой стоимости аппаратуры, что требует развития метода клинической оценки иридо-лентикулярного контакта, доступного для широкого круга офтальмологов.
В настоящем изобретении решается задача упрощения методики оценки иридо-лентикулярного контакта и повышение ее доступности для офтальмологов поликлинического звена с целью ранней выявляемости глаукомы.
Достигаемым техническим результатом является определение физиологической и патологических форм иридо-лентикулярного контакта, при технической простоте, скорости выполнения и широкой доступности данного способа.
Способ осуществляется следующим образом.
Во время биомикроскопии переднего сегмента глаза при помощи щелевой лампы оценивают положение иридохрусталиковой диафрагмы и состояние пигментной каймы радужки.
Если иридохрусталиковая диафрагма визуально не смещена кпереди или кзади относительно корня радужки, деструкции пигментной каймы радужки нет, то определяют физиологический иридо-лентикулярный контакт. Если иридохрусталиковая диафрагма визуально не смещена относительно корня радужки, выявляется деструкция пигментной каймы радужки, то определяют патологический иридо-лентикулярный контакт без смещения. Если иридохрусталиковая диафрагма смещена в сторону передней или задней камеры относительно корня радужки, отмечается деструкция пигментной каймы радужки, то отмечается патологический иридо-лентикулярный контакт со смещением.
По нашим клиническим наблюдениям, риск развития глаукомы возрастает пропорционально выраженности иридо-лентикулярного контакта, что следует учитывать при осмотре пациентов на щелевой лампе, назначая дополнительные диагностические исследования при патологических формах иридо-лентикулярного контакта.
Клинический пример №1
Пациентка К., 1962 года рождения, обратилась с жалобами на снижение зрения обоих глаз вблизи и с результатами обследования у офтальмолога по месту жительства, где был установлен диагноз: OU - подозрение на глаукому. При обследовании:
Vis OD = 1,0 Vis OS = 0,9 sph - 0,25=1,0
ВГД OD = 25 мм рт. ст. OS = 26 мм рт. ст. по Маклакову
OU - спокойны, роговицы прозрачны, передняя камера 3,5 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 3 мм активно реагирует на свет, иридохрусталиковая диафрагма без видимого смещения, зрачковая пигментная кайма хорошо выражена, радужка структурна, хрусталик прозрачный, факосклероз, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭД 0,3-0,4, a/v=2/3, макулярная зона без видимой патологии.
В связи с тем, что иридохрусталиковая диафрагма визуально не смещена кпереди или кзади относительно корня радужки, деструкции пигментной каймы радужки нет, был установлен физиологический иридо-лентикулярный контакт.
Для уточнения диагноза пациентке были выполнены гониоскопия, пахиметрия, компьютерная периметрия (КП) и оптическая когерентная томография (ОКТ). Гониоскопия OU: угол передней камеры (УПК) открыт по всему периметру, структуры УПК без патологии. По данным пахиметрии была выявлена центральная толщина роговицы выше средних значений - 570-576 мкм, за счет чего могли отмечаться завышенные данные тонометрии. КП: поля зрения OU в пределах нормы. По данным ОКТ макулярной зоны и зрительных нервов признаков глаукомы выявлено не было.
Пациентке был установлен диагноз OU - пресбиопия. Были выписаны очки для чтения, после чего пациентка больше жалоб не предъявляла.
Клинический пример №2
Пациент А., 1953 года рождения, обратился с жалобами на зрительный дискомфорт, быструю утомляемость при работе с компьютером. При обследовании:
Vis OD = 1,0 Vis OS = 0,8 cyl - 0,5 ax 45=1,0
ВГД OD = 26 мм рт. ст. OS = 26 мм рт. ст. по Маклакову
OU - спокойны, роговицы прозрачны, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 3 мм, вяло реагирует на свет, иридохрусталиковая диафрагма без смещения, частичная деструкция пигментной каймы с дисперсией пигмента, начальная атрофия стромы радужки, хрусталик прозрачный, факосклероз, ДЗН бледно-розовый с деколорацией с височной стороны, границы четкие, ЭД 0,55-0,6, a/v=1/2, макулярные рефлексы сохранены.
В связи с тем, что иридохрусталиковая диафрагма визуально не смещена кпереди или кзади относительно корня радужки, но выявляется деструкция пигментной каймы радужки, был установлен патологический иридо-лентикулярный контакт без смещения. Для уточнения диагноза пациенту были выполнены гониоскопия, пахиметрия, КП и ОКТ. Гониоскопически выявлена экзогенная пигментация трабекулярной зоны II ст., УПК OU открыт. По данным пахиметрии была выявлена центральная толщина роговицы 500-510 мкм. КП: расширение слепого пятна, единичные скотомы в зоне Бьерума OU, назальная ступенька. По данным ОКТ были выявлены глубокие экскавации зрительных нервов 0,62-0,69 диаметра диска, истончение слоя нервных волокон в верхнем и нижнем сегментах. Был установлен предварительный диагноз: OU - подозрение на глаукому. Пациент был поставлен под наблюдение и, с учетом прогрессивного анализа данных ОКТ, через 6 месяцев был установлен диагноз: OU - первичная открытоугольная глаукома I-в. Пациенту были назначены антиглаукоматозные капли в оба глаза, после чего ВГД обоих глаз снизилось до 16-17 мм рт. ст. по Маклакову.
Клинический пример №3
Пациент Л., 1947 года рождения, обратился с жалобами на ухудшение зрения обоих глаз, периодические боли в области висков. При обследовании:
Vis OD = 0,2 sph + 1,5=0,5 Vis OS = 0,05 н/к
ВГД OD = 26 мм рт. ст. OS = 29 мм рт. ст. по Маклакову
OD - спокоен, роговица прозрачна, передняя камера 2,6 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 2,5 мм, ригидный, иридохрусталиковая диафрагма смещена кпереди, полная деструкция пигментной каймы с пигментной дисперсией, атрофия стромы радужки, по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика псевдоэксфолиативный материал (ПЭМ), в хрусталике начальные помутнения под задней капсулой, ДЗН деколорирован, границы четкие, ЭД 0,8, a/v=1/2, макулярные рефлексы сглажены.
OS - спокоен, роговица прозрачна, передняя камера 2,2 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 2,5 мм, ригидный, иридохрусталиковая диафрагма смещена кпереди, полная деструкция пигментной каймы с дисперсией пигмента, атрофия стромы радужки, по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика ПЭМ, в хрусталике начальные помутнения под задней капсулой, ДЗН белый с серым оттенком, границы четкие, ЭД 1,0, a/v=1/2, макулярные рефлексы сглажены.
В связи с тем, что иридохрусталиковая диафрагма смещена в сторону передней камеры относительно корня радужки, отмечается деструкция пигментной каймы радужки, был установлен патологический иридо-лентикулярный контакт со смещением. Для уточнения диагноза пациенту были выполнены гониоскопия, пахиметрия, КП и ОКТ. Гониоскопически OU УПК узкий, частично закрытый, выраженная пигментация корня радужки и трабекулы, дисперсия ПЭМ. По данным пахиметрии была выявлена центральная толщина роговицы 510-515 мкм. КП: OD - концентрическое сужение поля зрения до 25-30 градусов, OS остаточное поле зрения сохранено в височной зоне. По данным ОКТ были выявлены глубокие экскавации зрительных нервов OD 0,8-0,85 диаметра диска, истончение слоя нервных волокон во всех квадрантах, ЭД OS -1,0 диаметра диска, П-образной формы, все показатели в красной зоне. По данным обследования был установлен диагноз: OU - первичная закрытоугольная глаукома (OD III-b, OS IV-b), осложненная катаракта, ПЭС, гиперметропия сл. ст. Пациенту была назначена консервативная терапия, а затем ФЭ+ИОЛ OU, в результате чего глаукома была стабилизирована, при ВГД 14-16 мм рт. ст. без медикаментозной поддержки.
Клинический пример №4
Пациентка О, 1963 года рождения, обратилась с жалобами на ухудшение зрения на оба глаза, зрительную утомляемость при работе с компьютером. Пациентка страдает миопией высокой степени с детства и пользуется очками и периодически контактными линзами. При обследовании:
Vis OD = 0,01 sph - 15,5=0,45 Vis OS = 0,02 sph - 13,0=0,6
ВГД OD = 20 мм рт. ст. OS = 18 мм рт. ст. по Маклакову
OU - спокойны, роговицы прозрачны, передняя камера 4,3 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 3,5 мм, вяло реагирует на свет, иридохрусталиковая диафрагма смещена кзади, частичная деструкция пигментной каймы с дисперсией пигмента, начальная атрофия стромы радужки, хрусталик прозрачный, факосклероз, ДЗН бледно-розовый с деколорацией с височной стороны, границы четкие, ЭД 0,7, a/v=1/2, околодисковая стафилома, в макулярной зоне рефлексы ослаблены, перераспределение пигмента, на периферии сетчатки зоны решетчатой дистрофии на 12 часах.
В связи с тем, что иридохрусталиковая диафрагма смещена в сторону задней камеры относительно корня радужки, отмечается деструкция пигментной каймы радужки, был установлен патологический иридо-лентикулярный контакт со смещением. Для уточнения диагноза пациентке были выполнены гониоскопия, пахиметрия, КП, ОКТ и УБМ. Гониоскопически выявлена экзогенная пигментация трабекулярной зоны II-III ст., УПК OU широко открыт. По данным пахиметрии была выявлена центральная толщина роговицы 480-490 мкм. КП OU: расширение слепого пятна, единичные скотомы в зоне Бьерума, сужение поля зрения с височной и носовой стороны на 10-15 градусов. По данным ОКТ были выявлены глубокие и широкие экскавации зрительных нервов 0,73-0,75 диаметра диска, истончение слоя нервных волокон в верхних и нижних сегментах. По данным УБМ отмечался задний прогиб радужки с сохранением иридо-лентикулярного контакта в зрачковой области, отрицательный УПК, заднее положение цилиарного тела. Был установлен диагноз: OU - пигментная глаукома, миопия высокой степени, ПВХРД. Пациентке была выполнена на оба глаза лазерная периферическая иридэктомия, после чего по данным УБМ прогиб радужки и глубина передней камеры уменьшились. Пациентке были назначены аналоги простагландинов в оба глаза, после чего ВГД обоих глаз снизилось до 13-14 мм рт. ст. по Маклакову. Лечение было дополнено периферической ограничительной лазеркоагуляциий сетчатки с целью профилактики развития отслойки сетчатки.