Способ восстановления повреждения корня мениска
METHOD FOR REPAIRING DAMAGE TO THE MENISCAL ROOT

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Предназначено для артроскопического восстановления поврежденного корня мениска коленного сустава.
Известны три группы методик для сшивания разрывов менисков: "снаружи - внутрь", "изнутри - наружу" и "все - внутри". Каждая из техник имеет свои преимущества и недостатки, которые требуют уточнение. К первой группе относится способ, предложенный Johnson L.L. в 1995 году [Johnson L.L. Meniscus repair: The outside - in technique /Reconstructive Knee Surgery. - Jackson D.W. (9 ed.) New York, Raven Press, 1995. - P. 51-68.]. По данной технике разрыв сшивается при помощи спинальных игл, которые проводят транскутанно в полость сустава через поврежденный мениск. Способ предполагает использование как рассасывающихся, так и не рассасывающихся нитей. Согласно способу, далее через отдельный доступ к капсуле сустава в области установленных игл завязывают узел, который погружают на капсулу сустава.
Данная техника под контролем артроскопа иглой для спинно-мозговой пункции прокалывают снаружи внутрь капсулу сустава и мениск через зону его разрыва. Рядом на расстоянии примерно 3 мм таким же образом проводится вторая игла. Внутри игл находятся скользящие проволочные петли. С помощью этих петель захватываются концы лигатуры и выводятся наружу. Оба конца лигатуры завязываются снаружи капсулы сустава, создавая, таким образом, горизонтальный матрасный шов. Эта операция повторяется несколько раз, пока разрыв не будет сшит по всей длине.
Недостатком данного способа является сложность попадания иглой снаружи капсулы сустава в оторванный фрагмент мениска. Как правило, приходится делать несколько пробных вколов иглы, прежде чем она пройдет в нужном направлении. Это усложняет ход самой операции и увеличивает риск повреждения иглой пара артикулярных сосудов и нервов.
Другим аналогом может служить способ, предложенный Henning СЕ. в 1986 году [Henning С.Е., Scott G.A., Jolly B.L. Combined posterior incision and arthroscopic intra articular repair of the meniscus. //J Bone Joint Surg [Am]. - 1986. - Vol. 68. - P. 847-861]. Этот способ относится к группе методик "изнутри - наружу". При данной технике мениск прошивается при помощи специальных игл-направителей непосредственно из сустава, а узлы также завязываются на капсуле сустава. Разный изгиб игл позволяет более анатомично накладывать швы, располагая нити перпендикулярно плоскости разрыва.
По данной технике доступ к капсуле сустава должен располагаться сзади от латеральной коллатеральной связки и спереди от сухожилия двуглавой мышцы. При этом используются атравматичные иглы, находящиеся на концах одной лигатуры. Иглы вводятся в коленный сустав при помощи канюли. Иглами последовательно прокалывается оторванный фрагмент, затем тело мениска и капсула сустава.
Артроскопический подход к этому способу имеет ряд недостатков. Толщина канюли (около 3 мм) не позволяет проникнуть в задние отделы сустава и, соответственно, сшить разрывы, локализованные в заднем роге мениска. Для преодоления этого ряд авторов предлагает накладывать на коленный сустав во время проведения операции дистракционный аппарат. Это усложняет проведение оперативного вмешательства, повышает травматичность и риск возможных осложнений.
Выполнение оперативного вмешательства по данной технике для сшивания латерального мениска также может сопровождаться повреждением малоберцового нерва.
Третья методика: "все внутри", являющаяся наиболее близкой как по своей технической сущности, так и по применению, использует иглы и способ, описанный Clancy W.G. и Graf В.K. в 1983 году [Clancy W.G., Graf В.K. Arthroscopic meniscal repair // Orthopaedics. - 1983. - Vol. 6. - P. 1125-1131.].
Способ заключается в следующем: в работе было представлено прошивающее устройство, которое в водилось в сустав через специальную канюлю. Авторы предложили использование двухпросветных канюль, через которые одновременно проводились две иглы с лигатурами. Используем якорные фиксаторы Omnispan DePuy Mitec, обычно от 2 до 3 на одну операцию.
Недостатком данного способа является то, что за счет фиксированного расстояния между просветами канюли задается одинаковый шаг шва, что не всегда бывает удобным во время операции. И этого метода заключается в дороговизне устройств (Omnispan DePuy Mitec). Иглы с ушком на хвостовом конце, в которое продевается лигатура, не имеют ручки, что усложняет манипулирование ими. Также серьезными недостатками являются невозможность наложения вертикальных швов и необходимость создания отдельного доступа.
Наиболее близким к нашему изобретению является способ артроскопического сшивания корня менисков коленного сустава [Borden Р et al: Biomechanical comparison of the FasT-Fix meniscal repair suture system with vertical mattress and meniscal arrows. Am J Sports Med 2003:31(3):374]. Способ заключается в следующем: выявляется разрыв мениска, формируются два канала в кости с выходом к месту прежнего прикрепления мениска, далее подготавливают ложе для погружения мениска, концы шовного материала проводят через каналы, подтягиваются, создавая натяжение мениска, нити фиксируются на кости, в зависимости от характер разрыва использовали от 1 до 4 фиксаторов FAST-FIX 360.
Недостаток этого метода заключается в дороговизне устройств (Fast-Fix 360, Smith & Nephew, Inc., USA), а также в том, что при использовании данной методики фиксация корня заднего рога затруднительна и требует дополнительного времени операции.
Техническим результатом изобретения является сокращение времени операции за счёт упрощения способа фиксации корня заднего рога, в результате чего уменьшается риск повреждения мягких тканей по сравнению с использованием винтов и шайб, уменьшение травматичности и риска повреждения иглой параартикулярных сосудов
и нервов, отсутствие необходимости создания отдельного доступа для наложения вертикальных швов, сокращение стоимости операции, сокращение времени операции, и из основным преимуществом данного метода является то, что нет необходимости в жесткой канюле, использование которой повышает риск повреждения хряща, спинальные иглы вводят под артроскопическим контролем, что снижает вероятность травматизации хряща.
Технический результат достигается тем благодаря тому, что способ артроскопического сшивания корня мениска, включающий проведение обработки в зоне повреждение мениска с помощью кюретки до появления кровяной росы, при этом выполняют разрез кожи по внутренней поверхности большеберцовой кости, формируют канал 4 мм в теле большеберцовой кости с выходом в зоне повреждения корня мениска на уровне прикрепления заднего рога мениска, через канал вводят спинномозговую иглу в сустав и прокалывают корень мениска, по игле проводят леску через прокол корня мениска, затем выводят наружу через медиальный артроскопический доступ, захватывают петлей из лески ленту и протягивают через корень мениска, вторую часть петли захватывают окончатым зажимом и выводится через созданный костный канал наружу, концы ленты фиксируют в металлической пуговице, далее операционное поле послойно ушивают, накладывают асептическую повязку.
Изобретение поясняется рисунком, где представлена схема восстановления заднего корня медиального мениска.
Горизонтальный шов пропускают через корень мениска. 4-мм туннель (экспериментально выбранный) просверлен от переднемедиального аспекта большеберцовой кости до места введения корня. Свободные концы шва проходят через туннель. Свободные концы затем привязывают к кнопке под ручным натяжением. Важно зафиксировать корень мениска в его анатомическом прикреплении.
Изобретение поясняется примерами.
Пример 1. Артроскопия правого коленного сустава, шов корня латеральной мениска.
ПАЦИЕНТ А, 30 лет, в 2015 стала отмечать боли в правом коленном суставе. Лечилась консервативно без ожидаемого эффекта. МРТ коленного сустава в сагиттальный проекции: комплексный разрыв заднего рога латерального мениска с разрывом корня мениска. В заднем роге латерального мениска определяются линейные участки повышенной интенсивности, сообщающиеся с суставными поверхностями мениска. Клинически при мануальном тестировании определяется оттек в суставе. Консультирована в ГКБ имени В.М. Буянова Департамента Здравоохранения города Москвы. Поступила для планового оперативного лечения - артроскопии коленного сустава с диагнозом последствия вывиха, растяжения и деформации правой нижней конечности. Остеоартроз правого коленного сустава, повреждение наружного и внутренного менисков.
Жалобы на боль в правом коленном суставе при приседании, нагрузке весами. 20 июня 2019 г. Произвели операцию: шов корня наружного мениска. Под спинальной анестезией без жгута в условиях эластичной компрессии стопы и голени стерильным эластичным бинтом, нижнелатеральным доступом оптикой 30 градусов на водной среде выполнена артроскопия правого коленного сустав. Повреждения часть корня наружнего мениска обработана при помощи шейвернойфрезы, кюретки до появления кровяной росы. Выполнен разрез кожи по внутренний поверхности большеберцовой кости, при помощи направителя выполнен канал 4 мм в большеберцовой кости с выходом в зоне повреждения корня мениска, Корень мениска прошит лентой, концы которой фиксированы при помощи пуговичного фиксатора.
Пример 2. Артроскопия левого коленного сустава, шов медиального мениска.
ПАЦИЕНТ Б, со слов множественные травмы коленного сустава, во время игры в футбол. В настоящее время периодически резкие боли, ограничение движений. Лечился консервативно без ожидаемого эффекта. Поступил для артроскопического лечения.
На МРТ: Левый коленный сустав: признаки остеоартроза, повреждение ПКС, менисков, гиалинового хряща. Клинически при мануальном тестировании определяется выпот в суставе. Консультирована в ГКБ имени В.М. Буянова Департамента Здравоохранения города Москвы. Поступил для планового оперативного лечения - артроскопии коленного сустава с диагнозом последствия вывиха, растяжения и деформации левой нижней конечности, Остеоартроз левого коленного сустава. Повреждение ПКС левого коленного сустава, повреждение наружного и внутреннего менисков.
Жалобы: на периодические боли в левом коленном суставе, ощущение нестабильности, ограничение движений в нем, затруднение ходьбы и повседневной активности в связи с этим.
Произвели операцию: под проводниковой СМА, на водной среде нижнелатеральным доступом выполнена артроскопия левого коленного сустава. Выявлено: полное поперечное повреждение ПКС, хондромаляция ICRS 1 ст. внутреннего мыщелка бедра и большеберцовой кости, наружного мыщелка бедра ICRS 3-4 ст. и большеберцовой кости ICRS 2 ст.; хондромаляции надколенника ICRS 1-2 ст.; застарелый разрыв заднего рога и тела внутреннего мениска; отрыв корня наружного мениска. Произведено: Повреждения часть корня наружнего мениска обработана при помощи шейвернойфрезы, кюретки до появления кровяной росы. Выполнен разрез кожи по внутренний поверхности большеберцовой кости, при помощи направителя выполнен канал 4 мм. в большеберцовой кости с выходом в зоне повреждения корня мениска, Корень мениска прошит лентой, концы которой фиксированы при помощи пуговичного фиксатора. Разрез верхней трети голени. Тупо и остро выделены сухожилия полусухожильной и нежной мышц. Рана промыта растворами антисептиков, тщательный гемостаз электрокоагулятором. Трансплантат обработан и прошит.С использованием компьютерной навигации, при помощи гайдовнаправитилей произведен канал в эпифизе большеберцовой кости, диаметром 8 мм и канал в латеральном мыщелке бедра, диаметром 8 мм. С помощью спицы-направителя в каналы проведен трансплантат, и фиксирован в мыщелке бедра биополимерным винтом BIOSURE REGENSORB, в мыщелке большеберцовой кости биополимерным фиксатором BIOINTAFIXo. Фиксация трансплантата стабильная. Послойные швы на раны, косметические швы на кожу, йод, асептические повязки, тутор. Компрессия конечности эластичным бинтом.
Пример 3. Артроскопия правого коленного сустава, шов медиального мениска.
ПАЦИЕНТ В, со слов, вышеперечисленные жалобы беспокоят более 1 года. Появились после неудачного резкого вставания со стула. Лечился консервативно - проходил курсы ФЗТ, ЛФК, диклофенак в/м при обострении болевого синдрома. Отмечал отеки области правого коленного сустава. В марте 2019 года отметил усиление болей, ограничение движений, стал передвигаться с дополнительной опорой на трость. Амбулаторно выполнил МРТ, консультирован врачом-ортопедом. Клинически при мануальном тестировании определяется выпот в суставе. Консультирована в ГКБ им. Буянова. Поступил для планового оперативного лечения - артроскопии коленного сустава с диагнозом «Правосторонний гонартроз». Повреждение менисков правого коленного сустава.
Жалобы: на боли, ограничение движений в правом коленном суставе.
Произвели операцию: под спинальной анестезией без жгута, в условиях эластичной компрессии стопы и голени стерильным эластичным бинтом, нижнелатеральным доступом оптикой 30 градусов на водной среде выполнена артроскопия правого коленного сустава. Выявлено: повреждение заднего рога внутреннего мениска, хондромаляции внутреннего мыщелка бедра 1 ст., хондромаляции надколеника 1 ст., хондромаляции наружного мыщелка бедра 1 ст. повреждение корня заднего рога наружного мениска. Частичное повреждение ВБС. Произведено: Произведена обработка зоны прикрепления корня наружного мениска, выполнен канал в теле большеберцовой кости сверлом d=4 мм, прошивание корня мениска с проведением в канал нитей Tigertape с фиксацией пуговичным фиксатором DogBone на передней кортикальной поверхности большеберцовой кости. Укрепление ВБС при помощи якорных фиксаторов Lupine Loop Plus. Обработка поврежденных участков хряща шейверной фрезой. Санация сустава. Швы на кожу. Асептическая повязка. Компрессия конечности эластичным бинтом.