СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ ГЕРМЕТИЧНОСТИ АНАСТОМОЗА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПИЩЕВОДЕ
METHOD FOR INTRAOPERATIVE ASSESSMENT OF ANASTOMOSIS TIGHTNESS DURING RECONSTRUCTIVE OPERATIONS ON OESOPHAGUS

Изобретение относится к области общей хирургии, в частности к способу интраоперационной оценки герметичности анастомоза при реконструктивных операциях на пищеводе.
В настоящее время субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой является «стандартом» хирургического лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода и по праву считается одной из самых сложных в области реконструктивно-пластической хирургии.
Наиболее распространенным осложнением данной операции является несостоятельность анастомоза на шее, формируемого между культей пищевода и трансплантатом. Неудовлетворительные результаты операции напрямую зависят от качества формируемого анастомоза на шее между различными отделами ЖКТ. Применение антибактериальных препаратов, различной хирургической техники шва, использование новых шовных материалов, современных аппаратных методов сшивания, оптимизация тактических вопросов существенно не повлияли на процент несостоятельности анастомоза после операции.
Несостоятельность анастомоза, как осложнение, напрямую определяет продолжительность госпитализации и качество жизни пациента. Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте развития несостоятельности анастомозов с пищеводом: при использовании желудочного стебля несостоятельность развивается в среднем в 25% случаев, при эзофагоколопластике - в 43% [1, 2, 3, 4, 5]. Несмотря на значительные достижения в хирургии желудочно-кишечного тракта, решение данной проблемы является в настоящее время актуальным.
Учитывая физиологию желудочно-кишечного тракта, постоянное слюноотделение и прохождение последней через зону анастомоза на шее, очевидным является одно - чтобы анастомоз был более надежным, он должен быть герметичным.
Для оценки герметичности анастомоза почти повсеместно применяются методики V. Clumsky [6], который предложил использовать внутрипросветное давление при раздувании кишки газом либо жидкостью или силу, необходимую для разрыва анастомоза. Данные методики нашли применение при оперативных вмешательствах на нижних отделах желудочно-кишечного тракта, где есть возможность временно «перекрыть или заглушить» проксимальный конец ЖКТ, а в дистальный ввести газ или жидкость. При анастомозах на шее данные методики не применялись вследствие ограничения оперативного пространства.
Известен способ интраоперационной оценки герметичности анастомоза на шее с применением эндоскопической техники. Способ заключается во внутрипросветной оценке состояния анастомоза. Он позволяет непосредственно в момент операции не только осмотреть анастомоз на предмет герметичности и кровотечения из линии шва, но и применить необходимые способы коррекции этих осложнений в случае их выявления. Появление пузырьков воздуха в области линии шва анастомоза свидетельствует о его негерметичности [7].
Однако исследования показали, что этот способ недостаточно точен и не отражает степени герметичности области анастомоза, поскольку воздух выходит через места вколов и выколов анастомозируемых стенок. А также не создается достаточной степени внутрипросветное давление вследствие выхода газа проксимально через рот и нос.
Задачей изобретения является повышение точности оценки герметичности анастомоза при реконструктивных операциях на пищеводе
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что между культей пищевода и трансплантатом к области сформированного анастомоза через ротовую полость проводят двухбаллоный трехканальный силиконовый катетер с отверстием между баллонами таким образом, что первый баллон располагают дистальнее анастомоза, второй - проксимальнее, затем с помощью шприца через порты для проксимального и дистального баллонов поочередно под визуальным контролем вводят 20-30 мл физиологического раствора, заполняя и раздувая проксимальный и дистальный баллоны; затем через порт для введения жидкости в канал катетера вводится разведенный в физиологическом растворе 1% водный раствор метиленового синего, который поступает через отверстие расположенное между проксимальным и дистальным баллонами, постепенно заполняя пространство между ними и обнаружение раствора метиленового синего за пределами анастомоза свидетельствует о его несостоятельности.
Для большего понимания предполагаемого технического решения на рисунке представлен двухбаллонный трехканальный катетер с заглушенным концом, где 1 - порт проксимального баллона; 2 - порт дистального баллона; 3 - порт для введения раствора метиленового синего; 4 - канал катетера; 5 проксимальный баллон; 6 отверстие для подачи раствора метиленового синего; 7 - дистальный баллон;
Нижеприведенный клинический пример иллюстрирует использование способа интраоперационной оценки герметичности анастомоза при реконструктивных операциях на пищеводе согласно предложенному изобретению.
Клинический пример
Больной М., 63 лет. Диагноз: Рак пищеводно-желудочного перехода pT3NlM0 Стадия ПВ G3 (низкодифференцированная аденокарцинома)
Из анамнеза: жалобы на слабость, потерю веса около 3 кг, затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу появились в сентябре 2017 года. В январе 2018 года был оперирован по поводу рака простаты. В апреле 2018 при гастроскопии было выявлено образование нижней трети пищевода с переходом на кардию (гистологически-муцинозная аденокарцинома). Консультирован в РНЦХ, госпитализирован для дообследования и решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. Выполнена операция: трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. После лапаротомии, диафрагмотомии и субтотальной резекции пищевода из желудка формировали трансплантат в виде желудочной трубки и проводили на шею. Далее из шейного доступа удаляли пищевод и формировали между проведенным на шею трансплантатом и остатком пищевода анастомоз. После этого через ротовую полость к области сформированного анастомоза проводили двухбаллоный трехканальный силиконовый катетер таким образом, что один баллон располагался дистальнее анастомоза, второй - проксимальнее. После этого с помощью шприца через порт дистального баллона под визуальным контролем вводили 20-30 физиологического раствора, тем самым заполняя и раздувая дистальный баллон; далее таким же образом через порт проксимального баллона под визуальным контролем вводили 20-30 физиологического раствора, тем самым заполняя и раздувая проксимальный баллон; далее через порт для введения метиленового синего в канал катетера вводили разведенный в физиологическом растворе 1% водный раствор метиленового синего, который поступает через отверстие расположенное между проксимальным и дистальным баллонами, постепенно заполняя пространство между ними; вытекание раствора метиленового синего за пределы анастомоза не наблюдалось, что свидетельствовало о его состоятельности.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном рентгенологическом исследовании на 4-е сутки после операции анастомоз на шее был состоятелен, затека контрастного вещества не выявлено. Пациент выписан на 10 сутки после хирургического вмешательства.
Список использованной литературы:
1. Еникеев Р.Ф. Профилактика несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака. Автореф. дисс. Канд. Мед. Наук. Казанская государственная медицинская академия. Казань. 2011.
2. Ильин И.А., Малькевич В.Т. Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения рака пищевода при различных типах оперативных вмешательств. Новости хирургии. 2015; 23(6):658-665
3. Рудык А.Н., Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Насрулаев М.М., Латыпов А.Г., Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Шарапов Т.Л., Сигал A.M. Фарингогастроанастомоз при ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой. Поволжский онкологический вестник. 2015; 2:55-59.
4. Кавайкин А.Г., Чичеватов Д.А. Несостоятельность швов пищеводного анастомоза после внутриплевральной эзофагопластики: прогноз и профилактика. Поволжский онкологический вестник. 2015; 1:41-44.
5. Плаксин С.А., Саблин Е.Е. Факторы риска несостоятельности эзофагогастроанстомоза в зависимости от вида пластики пищевода. Пермский медицинский журнал. 2016; 33(4):23-27.
6. Егоров В.И. Механические методы оценки заживления желудочно-кишечных соединений. Анналы хирургии. 2001; 3:25-28.
7. Груба Л.Н., Магомедов М.С., Василенко К.В., Лебедев И.С., Егиев В.Н. Опыт применения интраоперационной эндоскопии с целью раннего выявления и предотвращения осложнений анастомозов желудочно-кишечного тракта. Анналы хирургии. 2016; 21 (4):257-64. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-4-257-264