СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЦИРРОЗА И ЦИРРОЗ-РАКА ПЕЧЕНИ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR HEPATIC CIRRHOSIS AND HEPATIC CANCER WITH CIRRHOSIS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинике внутренних болезней, в гепатологии и отделениях лучевой диагностики как референтный метод дифференциального диагноза вместо биопсии.
Известен способ дифференциальной диагностики цирроза печени и цирроз-рака, заключающийся в трансабдоминальном ультразвуковом исследовании эхо-структуры органа, при котором оценивают выраженность диффузных изменений паренхимы печени и изменения портальной системы. При выраженных диффузных изменениях паренхимы печени по типу «цирротической трансформации», деформации портальной системы устанавливают диагноз цирроз или цирроз-рак печени («Атлас по ультразвуковой диагностике в 6-ти томах, Т. 1, Изд-во «ВИДАР», 1996 г. - 124-245 с. (Митьков В.В.). Для дальнейшей дифференциальной диагностики необходимо проведение пункционной биопсии печени.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование не отражает изменения паренхимы печени на ранних стадиях в труднодоступных сегментах печени, таких как 1, 2, 4, 5, 8, тем самым не дает возможности верификации злокачественной патологии или доброкачественной. У пациентов с избыточной массой тела, с узкими межреберными промежутками установка датчиков вызывает определенные сложности в получении правильного результата исследования.
Пункционная биопсия печени обладает рядом недостатков. Это - инвазивность, плохая переносимость пациентами, противопоказания к проведению данной манипуляции, метод недостаточно чувствителен, так как объем исследуемой ткани составляет всего около 1/50000 органа, недостаточно обученный медицинский персонал в проведении биопсии печени, биоптат морфологи могут трактовать по-разному.
Техническим результатом использования изобретения является упрощение и повышение точности дифференциальной диагностики за счет проведения компрессионной эластографии одновременно с эндосонографией.
Сущность предлагаемого способа дифференциальной диагностики цирроза и цирроз-рака печени состоит в сочетании трансабдоминального ультразвукового исследования с одновременным проведением эндосонографии и компрессионной эластографии печени, при цирротическом характере изменений конвексный датчик последовательно устанавливают в месте проекции 1, 2, 4, 5, 8 сегментов, а именно в нисходящей части, луковице двенадцатиперстной кишки, антральном отделе и теле желудка, рассчитываются коэффициенты разницы компрессионной эластографии SR как статистические показатели и при коэффициенте разницы от 50 до 100 у.е. ставят диагноз цирроза печени, при коэффициенте разницы более 100 у.е. - цирроз-рака печени.
Способ осуществляют с помощью ультразвукового аппарата «HITACHI Prerius» и эндоскопа с конвексным датчиком «PENTAX EG 387OUTK».
После установки предварительного клинического диагноза проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование и эндосонографию печени, где уточняют цирротический характер изменений в паренхиме.
Одновременно с эндосонографией печени проводят компрессионную эластографию. При цирротическом характере изменений конвексный датчик устанавливают в нисходящей части, луковице двенадцатиперстной кишки, антральном отделе и теле желудка в месте проекции 1, 2, 4, 5, 8 сегментов печени.
По мере движения датчика от зоны к зоне рассчитываются коэффициенты разницы компрессионной эластографии печени SR как статистические показатели, выдаваемые дисплеем аппарата. При коэффициенте разницы от 50 до 100 у.е. ставят диагноз цирроз печени, при коэффициенте разницы более 100 у.е. - цирроз-рак печени.
Пример 1. Больной С., 69 лет, № истории болезни 4598
Госпитализирован в хирургическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 2 февраля 2012 года с предварительным диагнозом: Цирроз печени. В анамнезе имело место злоупотребление алкоголя, но в течение последних 7 лет пациент не употребляет никакие спиртные напитки. Последние 5 лет ежегодно находится на стационарном лечении по поводу цирроза печени, активное течение.
Жалобы: на ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, сухость и горечь во рту, тошноту, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, иктеричность кожных покровов, снижение массы тела в течение месяца.
Объективно: кожные покровы иктеричны, тургор снижен, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, край печени плотный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,0 см.
Общий анализ крови: анемия легкой степени тяжести, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренный лейкоцитоз, СОЭ 47 мм/ч.
Общий анализ мочи: лейкоцитурия.
Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отр.)
Биохимический анализ крови: общий белок 64 г/л, билирубин 18 мкм/л, АЛТ 158 ЕД/л, ACT 111 ЕД/л, ЩФ 133 ЕД/л, ГГТ 104 ЕД/л, альбумин - 27 г/л, железо - 5,9 мкмоль/л.
Ультразвуковое трансабдоминальное исследование печени
Заключение: Размеры печени: правая доля - 172×154 мм, левая доля - 103×105 мм. Гепатоспленомегалия. Очаговые образования паренхимы печени (мелкоузловой цирроз), выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации, расширение v.portae и v.lienalis.
Эндосонография печени проводилась по стандартной методике с последовательным позиционированием конвексного датчика эндоскопа в проекции 1, 2, 4, 5, 8 сегментов печени, а именно в нисходящей части, луковице двенадцатиперстной кишки, антральном отделе и теле желудка.
Заключение: эндосонографические признаки выраженных диффузных изменений паренхимы печени, очаговые образования паренхимы по типу узлов-регенератов.
Одновременно с эндосонографией печени проводили компрессионную эластографию. При этом были получены следующие коэффициенты разницы SR: в 1, 2 сегментах печени 119-204 у.е., в 4, 5 - 137-172 у.е., в 8 - 155 у.е. Коэффициент разницы свидетельствовал о циррозе-раке печени.
Референтным методом для проверки полученных данных по эластографии печени явился метод пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием полученного биоптата.
Гистологическое исследование биоптата.
Заключение. В присланном материале из ткани печени (пункционная биопсия) морфологическая картина: дистрофия (3 балла), некроз (4 балла), выраженный фиброз (4 балла), а также морфологическая картина гепатоцеллюлярного рака печени (стекло №198752). Данные морфологического исследования подтверждают диагноз цирроз-рак печени.
Пример 2. Больной Ч., 53 года, № истории болезни 2583
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 17 июля 2012 года с предварительным диагнозом: Цирроз-рак печени. В анамнезе - злоупотребление алкоголем.
Жалобы: на слабость, недомогание, тошноту, умеренную диспепсию, тяжесть и боли в правом подреберье, телеангиоэктазии верхнего плечевого пояса. Печеночные ладони. Из анамнеза известно, что злоупотребляет суррогатами алкоголя более 10 лет.
Объективно: Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - тоны приглушены, границы левой относительной сердечной тупости расширены (алкогольная кардиомиопатия). Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, + 2,6 см из-под края правой реберной дуги, пальпируемый край печени бугристый.
Общий анализ крови: лейкопения, анемия средней степени тяжести, СОЭ 18 мм/ч.
Общий анализ мочи: протеинурия.
Биохимический анализ крови: общий белок 61 г/л, билирубин 49 мкм/л, АЛТ 204 ЕД/л, ACT 116 ЕД/л, ЩФ 121 ЕД/л, ГТТ 106 ЕД/л.
Ультразвуковое трансабдоминальное исследование печени
Заключение. Размеры печени: правая доля 169×167, левая доля -97×101. Размеры v.portae 13,5 - деформирована. Очаговые образования 4, 5 сегментов печени 25 мм × 34 мм, 21 мм × 43 мм, гиперэхогенные, с четкими, ровными контурами. Заключение: Выраженные диффузные изменения паренхимы печени. Гепатомегалия. Расширение и деформация v.portae. Очаговые образования печени (метастазы).
Эндосонография печени проводилась по стандартной методике с последовательным позиционированием конвексного датчика эндоскопа в проекции 1, 2, 4, 5, 8 сегментов печени, а именно в нисходящей части, луковице двенадцатиперстной кишки, антральном отделе и теле желудка.
Заключение: эндосонографические признаки выраженных диффузных изменений паренхимы печени, очаговые образования паренхимы (вероятнее метастаз).
Одновременно с эндосонографией печени проводили компрессионную эластографию. Были получены следующие коэффициенты разницы SR: в 1, 2 (прицельно) сегментах печени 68-88 у.е., в 4 (прицельно), 5 - 71-57 у.е., в 8 - 59 у.е. Коэффициент разницы подтвердил диагноз цирроза печени.
Референтным методом для проверки полученных данных по компрессионной эластографии печени при эндосонографии явился метод пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием полученного биоптата.
Гистологическое исследование биоптата.
Заключение. В присланном материале из ткани печени (пункционная биопсия) морфологическая картина: дистрофия (2 балла), некроз (3 балла), выраженный фиброз (4 балла) и выраженная преимущественно лимфоидная инфильтрация (4 балла) (стекло №178903). Данные морфологического исследования подтверждают диагноз цирроза печени.
В городском отделении диагностических исследований и малоинвазивных вмешательств при ОГБУЗ «Клиническая больница №1» предложенный способ дифференциальной диагностики заболеваний печени применен у 32 больных с циррозом и циррозом- раком печени. Из них у 18 пациентов из гастроэнтерологического отделения, и у 9 - из хирургического, был поставлен диагноз цирроза печени (коэффициент разницы SR составлял от 50 до 100 у.е.); у 4-х человек, находившихся на госпитализации в гастроэнтерологическом отделении, поставлен диагноз цирроз-рак печени (коэффициент разницы SR - более 100 у.е.).
Полученные данные проверялись референтным методом в гастроэнтерологии и хирургии: пункциями печени под ультразвуковым контролем у 21 из 32 пациентов (9 пациентов имели противопоказания к проведению биопсии печени, 2 - отказались от манипуляции). Данные имели статистически достоверную корреляционную связь между гистологическим заключением и данными компрессионной эластографии при эндосонографии выявленных изменений в печени.
Таким образом, сочетание трансабдоминального ультразвукового исследования и компрессионной эластографии с одновременным проведением эндосонографии печени позволяет своевременно и достоверно дифференцировать цирроз и цирроз-рак печени. Способ отличается простотой, является малоинвазивным и достоверным, не требует проведения биопсии, хорошо переносится больными и может найти широкое применение в клинической практике.