Наблюдение за депульпированными зубами, восстановленными накладками (pinlay), при помощи электрометрии

ортопедическая стоматология

Результаты применения накладок (pinlay) на депульпированные зубы по данным электрометрии

П. А. Коледа, главный врач медицинского центра

«Полимед»

Екатеринбург

с. Е. Жолудев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург

Осложненный кариес - патология достаточно распространенная. Согласно В. А. Адилхян и соавт., в России на одного человека приходится в среднем 6,4 депульпи-рованных зуба [1].

Зуб, лишенный пульпы, под действием жевательной нагрузки становится более хрупким, повышается вероятность сколов и трещин эмали. Эндодонтически леченные зубы имеют кариозную полость большого объема, что также отрицательно влияет на состояние реставраций [2, 11]

Наиболее эффективным способом восстановления разрушенных коронок жевательных зубов являются непрямые реставрации [5, 9, 12, 13, 15, 17, 18]. На протяжении длительного времени материалами для таких реставраций служили металлы, пластмассы, композиты, с недавнего времени стали использоваться керамика и диоксид циркония. Очевидные недостатки ряда материалов и возросшие эстетические требования пациентов стали причиной того, что стоматологи остановили свой выбор на композитах и керамике. На практике при изготовлении непрямых реставраций на девитальные моляры большую распространенность получили накладки из прессованной керамики и композитных материалов.

Классификация композитов в зависимости от размера частиц и свойств наполнителя предложена F. R. Lutz и W. Philips в 1983 г. (см. об этом [8]). По этой классификации композиты подразделяются: на макрофили-рованные (макронаполненные); минифилированные (мининаполненные); микрофилированные (микрона-полненные); гибридные; мелкодисперсные гибридные (микрогибридные).

Доминирующее положение в клинической практике занимают микрогибриды. По мнению ряда авторов, они в настоящее время наиболее полно соответствуют требованиям, предъявляемым к идеальным композитным материалам [4, 7, 8, 10]. Широко известным представителем микрогибридных композитов является Filtek supreme XT.

На сегодняшний день в мире используется несколько принципиально различающихся технологий изготовления цельнокерамических зубных протезов.

Одна из распространенных рабочих классификаций цельнокерамических систем базируется на способе изготовления протеза (М. A. Rosenblum, A. Schulman, 1997 г.; М. В. Blatz, 2002 г.). Соответственно цельноке-рамические системы подразделяются:

- на традиционную порошковую керамику (conventional powder slurry ceramics);

- литую керамику (castable ceramics);

- прессованную керамику (pressable ceramics);

- импрегнированную (инфильтрованную) керамику (infiltrated ceramics);

- механически обрабатываемую керамику (machinable ceramics).

С целью изготовления цельнокерамических реставраций на жевательную группу зубов чаще применяются последние три представленные в классификации системы. В микропротезировании широко используется система IPS Empress. Достоинство системы IPS Empress II заключается в том, что по твердости, модулю эластичности и коэффициенту термического расширения она более совместима с зубными тканями, чем композитные материалы [12, 14, 16].

Нами предложен способ протезирования депуль-пированных зубов жевательной группы при помощи накладок со штифтом, заполняющим полость зуба (pinlay) (получен патент на изобретение от 08.01.2004 г. № 2003106204/14 (006632) «Способ восстановления де-пульпированных больших и малых коренных зубов при тотальном разрушении коронки», авторы П. А. Коледа, С. Е. Жолудев).

В период с 2001 г. по 2006 г. мы провели клиническое обследование 94 пациентов (52 женщин и 42 мужчин) в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст участников исследования составил 34 года) с диагнозами: хронический фиброзный пульпит и хронический фиброзный периодонтит, хронический гранулирующий периодонтит. В лабораторных условиях изготовлено 117 накладок, зафиксированных на депульпированных верхних и нижних молярах. Материалом для накладок служили прессованная керамика (литий-силикатная керамика IPS Empress II) и микрогибридный универсальный пломбировочный композит (Filtek supreme XT). Электрометрическая оценка реставраций выполнялась по методу Г. Г. Ивановой и соавт. (см. об этом [2] в сроки 1 месяц, 6, 12, 18 месяцев и через 24 месяца.

В зависимости от способа восстановления зуба все реставрации были распределены нами на две группы. В первую группу включены 46 накладок, изготовленных по поводу осложненного кариеса для воссоздания ко-ронковой части зуба с одновременным заполнением полости зуба штифтом (pinlay). Из литий-силикатной керамики методом литьевого прессования IPS Empress II изготовлены 23 накладки, из композитного материала Filtek supreme XT - тоже 23 накладки. Вторую группу составили 32 накладки overlay, выполненные традици-

ОРТОП-ЕДИЧШ-flfl (ТОМЛТОПОГИЯ

онным методом (без штифта) по поводу осложненного кариеса и дефекта коронковой части зуба. Из литий-силикатной керамики методом литьевого прессования IPS Empress II изготовлено 15 накладок, из композитного материала Filtek supreme XT -17 накладок.

Краевое прилегание реставраций оценивали с помощью электрометрического метода диагностики [6]. Высокое сопротивление каскада (порядка сотен ки-лоом) обеспечивает высокую чуствительность прибора в области малых значений тока, что позволяет измерить (в микроамперах) величину электрического тока, проходящего через исследуемую зону. Для измерений мы использовали аппарат ЭИ-2333 СтИЛ (авторы - Д. И. Сте-фанеев, Г. Г. Иванова, В. К. Леонтьев). Он состоит из низковольтного источника тока, пассивного и активного электродов. В качестве активного электрода применяется одноразовый микрошприц с тонкой иглой.

Электродиагностический прибор ЭИ-2333 СтИЛ

Иглу микрошприца срезали под прямым углом по отношению к продольной оси и изгибали под углом 45°. Пассивный электрод представляет собой стеклянное зубоврачебное зеркало, укрепленное в держателе, соединенном посредством проводника с измерительным прибором [6]. С целью уменьшения влияния импеданса тканей организма на результаты исследований активный и пассивный электроды располагаются в непосредственной близости друг от друга в полости рта. Измерение величины электропроводности границы «вкладка -твердые ткани зуба» проводили следующим образом.

1. Все поверхности зуба, включая реставрации, очищали от налета с использованием вращающихся щеток, бесфтористой пасты Klint (VOCO), штрипсов и флоссов и тщательно промывали водой.

2. Зуб изолировали от ротовой жидкости с помощью ватных валиков и слюноотсоса и высушивали струей воздуха.

3. Микрошприц заполняли электролитом (10 % раствором хлористого кальция). Микрокаплю электролита помещали в «пограничную» зону между керамикой с твердыми тканями зуба после установки иглы перпендикулярно исследуемой поверхности.

4. Пассивный электрод (стоматологическое зеркало) приводили в соприкосновение с мягкими тканями полости рта, удерживая их и препятствуя контакту слизистой оболочки рта с иглой активного электрода.

Измерения осуществляли в нескольких равноудаленных точках. Для расчета использовали наиболее значимые силы тока.

Величину краевой проницаемости эмали оценивали по шкале Р. Г. Буянкиной [3]:

1) электропроводность тканей на границе «реставрация - зуб» до 2 мкА - нормальная остаточная краевая проницаемость качественных реставраций;

2) электропроводность от 2,1 до 5,2 мкА - нарушение краевого прилегания без развития вторичного кариеса;

3) электропроводность от 5,3 до 10,0 мкА - вторичный кариозный процесс с локализацией на стенках кариозной полости;

4) электропроводность от 10,1 до 15,0 мкА - вторичный кариозный процесс, распространяющийся до дна кариозной полости;

5) электропроводность свыше 15,0 мкА - вторичный кариес диагностируется визуально.

Данные электрометрических наблюдений через 1 месяц

Все 117 реставраций по электрометрическим критериям находились в полноценном состоянии.

Средний показатель краевой электропроводимости (ЭП) эмали в зубах с накладками из литий-силикатной керамики составил 0,61 ±0,07 мкА, а в зубах, восстановленных композитом, - 0,71 ± 0,01 мкА. В первой группе (зубы, восстановленные накладками со штифтом, pinlay) средний показатель краевой ЭП эмали составил: при использовании накладок из композита Filtek supreme XT -0,73 ± 0,01 мкА, при использовании литий-силикатной керамики - 0,62 ± 0,01 мкА. Во второй группе (зубы без штифтового элемента) средний показатель краевой ЭП эмали при использовании композитного материала Filtek supreme XT составил 0,77 ± 0,02 мкА, а при использовании литий-силикатной керамики - 0,68 ± 0,02 мкА.

Данные электрометрических наблюдений через 6 месяцев

Средний показатель краевой ЭП эмали у зубов, восстановленных накладками со штифтом, составил 0,73 ± 0,04 мкА, а у зубов с реставрацией без штифта -0,80 ± 0,07 мкА, т. е. был в 0,6 раза выше, чем в зубах со штифтовой конструкцией. Сила тока на границе «реставрация - зуб» в зубах, восстановленных литий-сили-катнойкерамикой,составлялавсреднем0,95 ± 0,01 мкА независимо от наличия штифтового элемента, а в зубах, для реставрации которых использовался композитный материал Filtek supreme XT, ЭП была в 1,1 раза выше и достигала 1,1 ± 0,02 мкА.

Средний показатель краевой ЭП эмали удовлетворительных реставраций в зубах, восстановленных без штифта из композитного материала Filtek supreme XT, составил 1,21 ± 0,06 мкА, что в 1,1 раза больше, чем в зубах с реставрацией из литий-силикатной керамики, где средний показатель краевой ЭП был равен 1,17 ± 0,08 мкА. У реставраций из литий-силикатной керамики, оцененных как неудовлетворительные, средний показатель краевой ЭП составил 4,23 ± 0,01 мкА, а у неудовлетворительных реставраций из композитного материала Filtek supreme XT средний показатель ЭП был равен 4,27 ± 0,72 мкА.

Проблемы стоматологии. 2007. № 4

ОРТОП-ЕДИЧ-ЕОШ (ТОМАТОПОГИЯ

Данные электрометрических наблюдетш через 12 месяцев.

Средний показатель краевой ЭП эмали в зубах, восстановленных накладками со штифтом, составил 1,07 ± 0,08 мкА, в зубах без штифта - 1,23 ± 0,14 мкА, что в 1,3 раза больше.

Сила тока на границе «реставрация - зуб» в зубах со штифтовым элементом, где применялась литий-силикатная керамика, была равна в среднем 1,12 ± 0,01 мкА, а в зубах, восстановленных композитным материалом Filtek supreme XT, - 1,34 ± 0,01 мкА. При этом у 3,7 % зубов с накладками из литий-силикатной керамики средний показатель составил 2,18 ± 0,34 мкА и был оценен как неудовлетворительный результат. Накладки из композитного материала Filtek supreme XT оказались неудовлетворительными в 6,8 % случаев -ЭП составляла 3,14 ± 0,18 мкА, что на 0,96 мкА больше, чем первой группе.

Средний показатель краевой ЭП удовлетворительных реставраций из литий-силикатной керамики в зубах без штифтового элемента составил 1,19 ± 0,02 мкА, что в 1,06 раз меньше, чем при реставрациях из Filtek supreme XT, где средний показатель краевой ЭП составил 1,27 ± 0,05 мкА.

Средний показатель ЭП эмали зубов с реставрациями из литий-силикатной керамики, оцененными как неудовлетворительные, составил 3,57 ± 0,63 мкА, что в 0,84 раза меньше среднего показателя ЭП эмали зубов с накладками из композитного материала Filtek supreme XT, который был равен 4,31 ± 0,47 мкА.

витальных зубах с накладками overlay - 3,21 ± 0,26 мкА, т. е. был в 1,3 раза больше, чем в зубах со штифтом.

У 17,2 % зубов с реставрациями из литий-силикатной керамики со штифтом (pinlay) средний показатель ЭП составил 3,54 ±0,19 мкА и был оценен как неудовлетворительный результат. При использовании композитного материала Filtek supreme XT у 22,3 % зубов со штифтовыми накладками средний показатель ЭП эмали был равен 4,45 ± 0,22 мкА, что на 0,91 мкА больше, чем в первом случае.

Средний показатель краевой ЭП в зубах с удовлетворительными реставрациями overlay из литий-силикатной керамики составил 2,84 ± 0,23 мкА, а в зубах с накладками из Filtek supreme XT он был равен 3,28 ± 0,0,39 мкА.

Средний показатель краевой ЭП в зубах с неудовлетворительными реставрациями из литий-силикатной керамики составил 4,52 ± 0,27 мкА, что в 1,1 раза меньше, чем при неудовлетворительных реставрациях из композитного материала Filtek supreme XT (средний показатель краевой ЭП был равен 4,73 ± 0,62 мкА).

Вышеизложенные данные говорят о незначительном ухудшении показателей ЭП по мере увеличения срока функционирования реставрации в полости рта.

В целом же результаты исследования свидетельствуют о стабильности показателей электропроводимости эмали девитальных зубов, восстановленных накладками по авторской методике как из литий-силикатной керамики IPS Empress II, так и из композитного микрогибрид-нош универсального пломбировочного материала Filtek supreme XT.

Электрометрические характеристики исследуемых зубов в динамике, М±т

Срок наблюдения Электропроводимость эмали, мкА

Группа 1, реставрации со штифтом

Литий-силикатная керамика, п=23 Filtek suprim XT, n=23 Литий-силикатная керамика, п=15 Filtek suprim XT, n=17

Через 1 месяцев 0,62±0,01 0,73±0,01 0,68±0,02 0,77±0,02

Через 6 месяцев 0,98±0,05 1,04 ±0,07 1,17±0,08 1,21 ±0,06

Через 12 месцев 1,12±0,08 1,34±0,09 1,19±0,02 1,27±0,05

Через 18 месцев 1,31±0,09 1,42±0,17 1,42±0,12 1,56±0,28

Через 24 месцев 2,04±0,37 3,06±0,28 2,84±0,23 3,28±0,39

Данные электрометрических наблюдетш через 18 месяцев

Средний показатель краевой ЭП эмали зубов с удовлетворительными реставрациями из литий-силикатной керамики составил 1,37 ±0,21 мкА, с удовлетворительными реставрациями из Filtek supreme XT -1,49 ± 0,36 мкА, т. е. во второй группе показатели были выше.

Средний показатель ЭП эмали зубов с неудовлетворительными реставрациями из литий-силикатной керамики составил 3,85 ± 0,42 мкА, что в 1,19 раза меньше, чем во второй группе зубов, с реставрациями из композитного материала Filtek supreme XT, где средний показатель краевой ЭП был равен 4,04 ± 0,24 мкА.

Данные электрометрических наблюдетш через 24 месяца.

Средний показатель краевой ЭП в девитальных зубах с реставрациями pinlay составил 2,45 ± 0,03 мкА, в де-

Списокиспользованной литературы

1. Адилхян В. А. и др. Оценка качества восстановления зубов после эн-додонтического лечения в зависимости от метода реставрации коронковой части // Стоматология для всех. 2003. № 2. С. 34-36.

2. Баранов В. В. Роль пульпы в обеспечении структурно-функциональной полноценности эмали прорезавшегося зуба: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Киев, 1979.

3. Буянкина Р. Г. Оценка качества пломбирования кариозных полостей и совершенствование диагностики рецидивного кариеса: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск, 1987.

4. Ванини Л. Реставрация передних зубов по технике доктора Лоренцо Ванини//Клин, стоматология. 2005. № 1. С. 8-12.

5. Дьяконенко Е. Е. Ортопедическое лечение безметалловой керамикой как альтернативный способ восстановления зубов // Новое в стоматологии. 2000. №1. С. 34-35.

6. Иванова Г. Г. Медико-технологическое решение проблем диагностики, прогнозирования и повышения резистентности твердых тканей зубов: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Омск, 1987.

ортопедическая стоматология

7. Лейндерфельд Ф. К. Реставрационный материал Venus™ - универсальный композит для всех случаев жизни II Клин. стоматология. 2003. № 1. С. 9 - 10.

8. Макеева И. М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами / ОАО «Стоматология». М., 1997.

9. Новое в стоматологии. Непластические восстановительные материалы. Обзор.№ 2. М., 2004. С. 27 - 39.

10. Рехачев В. М. Реставрация зубов универсальным микрогибридным композитом «Saremco» II Институт стоматологии. 2000. № 8. С. 24 - 25.

11. Суржанский С. К. Реставрационные материалы и основы практической эндодонтии. Киев: Книга плюс, 2004.

12. Хайнеберг Б. Й. IPS EMPRESS. История успеха II Новое в стоматологии. 2002. № 6. С. 79 - 91.

13. Чуйко А. Н., Вовк В. Е. Особенности биомеханики в стоматологии. Харьков, 2006. С. 6 - 37.

14. Alios C. Lubberich. Сравнение трех цельнокерамических систем: современное состояние II Квинтэссенция. 1998. № 1. С. 7 - 23.

15. Clauss C. Volkeramischer Zahnersatz auf Basis von gefrästem Zirkonoxid //ZMK. 2002. № 6. S. 436-442.

16. Malament К. A. et al. Uberlebenszeit und klinisches Risiko von Restaurationen aus IPS Empress //Teamwork. 2005. № 1. S. 76 - 87.

17. Meyer L. Zirkon das unbekannte Erfolgsprodukt II ZWP. 2003. № 9. S. 18 - 22.

18. Olorunfemi В. 0. Изготовление керамических вкладок на моделях из огнеупорого матариала Flexoceram II Квинтэссенция. 1999. № 2. С. 31 - 34.

Линейные параметры опорных зубов в зависимости от их функциональной принадлежности и положения в зубной дуге

Ю. М. Николаев, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Се-веро-Осетинской государственной медицинской академии

Владикавказ

Ортопедическое лечение включенных дефектов зубного ряда мостовидными зубными протезами с опорой на естественные зубы позволяет не только эффективно восстановить эстетическую и жевательную функции зубных рядов, нормализовать речь, но и возвратить пациентам ощущение комфорта и уверенности в себе. Большим плюсом данного метода является возможность использовать для опоры пародонт естественных зубов, способный выполнять опорную функцию [4]. Одним из преимуществ мостовидного зубного протеза является и то, что он дает возможность соединять в одной конструкции несколько опор, неравнозначных по своим характеристикам. Для выбора конструкции протеза принципиально важна качественная характеристика его опор, их устойчивость, количество, локализация в зубной дуге, соотношение коронковой и корневой частей зуба, параметры линейных размеров между продольными осями опорных элементов на окклюзионном, альвеолярном и верхушечном уровнях. И это, по-видимому, не весь перечень условий, которые должны быть соблюдены врачом при определении показаний к протезированию включенных дефектов зубного ряда в его боковых отделах, а также при выборе конструкции будущего протеза. Очень важно обеспечить щадящий режим функционирования системы «протез - протезное ложе», иначе в ней возникают неблагоприятные напряжения и биологические реакции, приводящие к перегрузке паро-донта опорных зубов [5].

Особенно неблагоприятно для опорного зуба действие наклонных сил жевательной нагрузки (направ-

ленных не по оси зуба), чрезмерных по величине, направлению и продолжительности действия [3]. Можно выделить несколько основных условий, обеспечивающих адекватное функционирование опорных зубов и объединяющего их мостовидного протеза:

1) оптимальное соотношение между величиной коронки и величиной корня зуба;

2) оптимальное соотношение между линейными параметрами высоты опорного зуба и протяженностью включенного дефекта зубного ряда;

3) соотносимость линейных размеров между продольными осями опорных зубов на различных уровнях коронки и корня;

4) адекватная по величине, направлению и продолжительности действия жевательная нагрузка;

5) максимально выгодное направление и точка приложения силы жевательной нагрузки;

6) функциональное состояние зубов-антагонистов.

Мы остановимся на значении линейных параметров

высоты опорных зубов в зависимости от их функциональной принадлежности и положения в зубной дуге.

С целью изучения линейных параметров высоты коронок боковых зубов нами проанализировано 128 боковых фрагментов ортопантомограмм в основной (рабочей) группе и такое же количество в контрольной группе пациентов в возрасте от 19 до 65 лет (по 32 орто-пантомограммы соответственно, для каждой из четырех боковых сторон зуба). Пациенты, вошедшие в рабочую группу, имели мостовидные протезы с опорой на клыки, вторые премоляры и вторые моляры. В контрольной группе пациенты ранее не протезировались и не имели нарушений непрерывности зубного ряда в боковых отделах. Нами изучались линейные параметры высоты коронки, корня и всего клыка, второго премоляра и второго моляра. Измерение линейных параметров высоты коронок боковых зубов и его фрагментов (коронки, корня) осуществляли по предложенной нами методике «Анализ площади и размеров зубочелюстной системы