Риски развития неблагоприятных клинических исходов у пациентов с впервые диагностированной формой фибрилляции предсердий в остром периоде кардиоэмболического инсульта

17. Grundy S. M., Cleeman J. I., Merz C. N.. Brewer H B., Clark L. T., Hunninghake D. B., Pasternak R. C., Smith S. C. Jr., Stone N. J.; National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation and American Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. J. Circulation, 2004, vol. 110, no. 2, pp. 227-239.

18. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., Cifkova R., Fagard R., Germano G., Grassi G., Heagerty A. M., Kjeldsen S. E., Laurent S., et al. Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension, 2007, vol. 25, no. 6, pp. 1105-1187.

19. Mullard A. J., Reeves M. J., Jacobs B. S., Kothari R U., Birbeck G. L., Maddox K., Stoeckle-Roberts S., Wehner S.; Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Michigan Prototype Investigators. Lipid testing and lipid-lowering therapy in hospitalized ischemic stroke and transient ischemic attack patients: results from a statewide stroke registry. Stroke, 2006, vol. 37, no. 1, pp. 4¿M9.

20. Nicholls S. J., Brandrup-Wognsen G., Palmer M., Barter P. J. Meta-analysis of comparative efficacy of increasing dose of Atorvastatin versus Rosuvastatin versus Simvastatin on lowering levels of atherogenic lipids (from VOYAGER). American Journal of Cardiology, 2010, vol. 105, no. 1, pp. 69-76.

21. Pearson T. A., Mensah G. A., Alexander R. W., Anderson J. L., Cannon R. O. 3rd, Criqui M., Fadl Y. Y., Fortmann S. P., Hong Y., Myers G. L., Rifai N., Smith S. C. Jr., Taubert K., Tracy R. P., Vinicor F.; Centers for Disease Control and Prevention; American Heart Association. Markers of inflammation and cardiovascular disease : application to clinical and public practice. A statement for healthcare professionals from the Centers for disease Control and Prevention and the American Heart Association. J. Circulation, 2003, vol. 107, no. 3, pp. 499-511.

22. Perk J., De Backer G., Gohlke H., Graham I., Reiner Z., Verschuren M., Albus C., Benlian P., Boysen G., Cifkova R., et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European Heart Journal, 2012, vol. 33, no. 13, pp. 1635-1701.

23. Stone N. J., Robinson J. G., Lichtenstein A. H., Bairey Merz C. N., Blum C. B., Eckel R. H., Goldberg A. C., Gordon D., Levy D., Lloyd-Jones D. M., et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Circulation, 2014, vol. 129, no. 25, Suppl. 2, pp. SI—45.

УДК 616-06-036.2:611-018.74 14.01.00 - Клиническая медицина

© И.А. Золотовская, И.JI. Давыдкин, 2017

РИСКИ РАЗВИТИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ДИАГНОСТИРОВАННОЙ ФОРМОЙ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Золотовская Ирина Александровна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО«Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; заведующая взрослым поликлиническим отделением, ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 9», 443110, г. Самара, ул. Циолковского, д. 5, тел.: 8 (927) 768-78-94, e-mail: zolotovskay@list.ru.

Давыдкин Игорь Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсами поликлинический терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; главный внештатный гематолог Минздрава Самарской области, тел.: +7-927-014-55-44, e-mail: dagi2006@rambler.ru.

Представлены результаты проспективного исследования с включением пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт (п = 661). Определены прогностически значимые факторы риска, влияющие на смертность данных пациентов в течение года после перенесенного инсульта. Коморбидный статус (наличие в анамнезе заболевания сердца, хронической болезни почек, а также впервые диагностированная форма фибрилляции предсердий) — это факторы, высоко ассоциированные со смертностью и являющиеся прогностически неблагоприятными для пациентов с фибрилляцией предсердий.

Ключевые слова: впервые диагностированная форма фибрилляции предсердий, факторы риска, смертность, кардиоэмболический инсульт, коморбидность.

THE RISK OF DEVELOPMENT OF ADVERSE CLINICAL OUTCOMES IN PATIENTS WITH FIRST DIAGNOSED ATRIAL FIBRILLATION IN THE ACUTE PHASE OF CARDIOEMBOLIC STROKE

Zolotovskaya Irina A., Cand. Sci. (Med.), Assistant, Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya St., Samara, 443099, Russia, tel.: 8-927-768-78-94, e-mail: zolotovskay@list.ru.

Davydkin Igor' L., Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department, Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya St., Samara, 443099, Russia, tel.: +7-927-014-55-44, e-mail: dagi2006@rambler.ru.

The results of prospective study of the patients with atrial fibrillation, after cardioembolic stroke are presented (n = 661). Prognostically significant risk factors influencing on the mortality of these patients during the year after stroke were identified. Comorbid status, chronic heart diseases, chronic kidney diseases and first diagnosed form of atrial fibrillation are factors highly associated with mortality. They are prognostic unfavorable for patients with atrial fibrillation.

Key words: newly diagnosedform of atrialfibrillation, riskfactors, mortality, cardioembolic stroke, comorbidity.

Введение. Сегодня фибрилляция предсердий (ФП) является аритмией, высоко ассоциированной с рисками развития тромбоэмболических событий, включая кардиоэмболический инсульт (КЭИ) [6, 7, 10, 11, 21]. Эксперты Всемирной организации здравоохранения отмечают, что среди всех причин смертности во всем мире к 2030 г. именно острое нарушение мозгового кровообращения будет по-прежнему занимать второе место, уступая лишь ишемической болезни сердца [4, 5, 17]. На фоне увеличения продолжительности жизни населения, несомненно, будет отмечаться рост заболеваемости ФП, что связано с внедрением лучших методов диагностики, а также образовательных программ для населения [12]. Тем не менее высокая вероятность развития неблагоприятных клинических исходов, включая летальные, не может не вызывать настороженность медицинского сообщества. В ряде исследований показано, что КЭИ характеризуется выраженным неврологическим дефицитом, тяжелым течением, инвалидизацией, а также значимым вкладом в общую смертность населения [8, 13, 19]. В связи с этим весьма актуально изучение всех аспектов, связанных с вероятностью развития инсульта у пациента ФП, включая ее форму. В многочисленных работах показано, что риски развития КЭИ не зависят от формы ФП, однако в ряде случаев отмечается ситуация диагностики аритмии только в остром периоде инсульта, что требует всестороннего изучения данного вопроса.

Цель: изучить риски развития неблагоприятного клинического исхода у пациентов с впервые диагностированной формой фибрилляции предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт.

Материалы и методы исследования. Исследование проведено в два этапа.

Первый этап был осуществлен в период с 01.10.2013 по 31.03.2015 и заключался в открытом наблюдении. После скрининга пациентов (1 291 человек) критериям включения удовлетворял 661 пациент с ФП, перенесший КЭИ и наблюдаемый в течение 12 месяцев. Средний возраст больных составил 68,0 [62,0; 74,0] лет. В число обследованных пациентов вошла 421 (63,7 %) женщина. Проведено три визита (V): Vi - начало исследования, V2 - через 6 месяцев от начала инсульта, Уз - через 12 месяцев от начала инсульта. На этапах V2-V3 оценивали клинический исход: жив пациент или скончался.

На втором этапе был осуществлен субанализ рисков развития смертельного исхода в группе пациентов с впервые диагностированной формой фибрилляции предсердий (ВДФП). В качестве критериев ВДФП принимали случаи развития КЭИ у больных с отсутствием в анамнезе сведений об аритмии по записям в амбулаторных картах и данных в программе АИС «Поликлиника», а также зафиксированные на ЭКГ параметры нарушения ритма во время первичного осмотра бригадой скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Критериями включения в исследование являлись:

1) перенесенный КЭИ в каротидном бассейне давностью не более 60 дней;

2) ФП неклапанного генеза;

3) отсутствие гемодинамически значимого стеноза в бассейне сонных артерий (по данным ультразвукового исследования);

4) наличие рекомендаций по приему антикоагулянтов в выписках из медицинской карты стационарного больного после лечения в условиях сосудистого центра;

5) добровольное информированное согласие на включение в исследование и обработку персональных данных.

Критериями исключения стали:

1) заболевания щитовидной железы;

2) онкологические заболевания в анамнезе;

3) невозможность самостоятельно и (или) с помощью информатора отвечать на вопросы анкеты вследствие неврологического дефицита.

В электронные индивидуальные регистрационные карты (ЭИРК) для каждого пациента вносили: клинико-демографические данные, включая тяжесть инсульта по шкале NIHSS (National Institutesof Health Stroke Scale), индекс Бартел как инструмент для оценки уровня повседневной активности или жизнедеятельности больного, риск развития кровотечений по шкале HAS-BLED, а также сведения о назначенных и принимаемых лекарственных средствах (JIC) [20].

Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью пакета «IBM SPSS Statistics 21» Для анализа использовали описательную статистику с применением параметрического критерия различий (t-критерия Стьюдента). Описание нормально распределенных количественных признаков дано с указанием среднего значения признака и среднего квадратичного отклонения (М ± SD), а признаков с распределением, отличным от нормального, в виде Me [Q25; Q75], где Me - медиана, Q25 и Q75 - 0,25 и 0,75 квартили, соответственно. Для сопоставления показателей в динамике применяли дисперсионный анализ повторных измерений. Исследование взаимосвязей выполняли с помощью корреляционного анализа Пирсона (г). Для оценки влияния признаков на риск летального исхода применяли модель пропорциональных рисков Кокса и логистичесую регрессию. В обоих случаях использовали многомерный подход с пошаговым включением предикторов. Для оценки качества прогноза, полученного уравнением логистической регрессии, был использован ROC-анализ с построением характера кривой. За критерий оптимального диагностического порога (optimalcut-offvalue) принимали вероятность исхода, при которой сумма чувствительности и специфичности была максимальной. Статистически значимыми считали значения р < 0,05.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (GCP) и принципами Хельсинской декларации.

Результаты исследования и их обсуждение. На первом этапе исследования, результаты которого представлены в таблице 1, был проведен анализ клинико-демографических данных всех пациентов с ФП (п = 661), перенесших КЭИ. Отмечено, что подобные больные имеют коморбидный соматический статус с наличием ряда заболеваний, объединенных едиными механизмами, оказывающими негативное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. Так, артериальная гипертензия (АГ) верифицирована у 100 % пациентов, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 61,4 % больных, сахарный диабет (СД) у - 52,3 % обследованных, хроническая болезнь почек (ХБП) - у 32,1 % пациентов. Все больные имели ограничения повседневной жизнедеятельности, связанные с неврологическим дефицитом, двигательными, чувствительными, афатическими нарушениями и их сочетаниями.

Таблица 1

Исходные клинико-демографические показатели всех пациентов и группы больных с впервые диагностированной фибрилляцией предсердий_

Показатели Все пациенты (п = 661) Пациенты с ВДФП (п = 154) Р

1 2 3 4

Средний возраст, лет (Ме ± 8Б) 68,34 (6,17) 67,56 (6,84) >0,05

Женщины, п, абс./% 421/63,7 88/57,1 0,028

Шкала НА8-ВЬЕБ, баллы (Ме ± 8Б) 2,15(0,95) 2,23 (0,92) >0,05

Шкала №Ш8, баллы (Ме ± 8Б) 9,02 (2,88) 7,01 (1,61)* 0,013

Индекс Бартел, баллы (Ме ± 8Б) 35,12 (14,22) 32,79 (13,73) 0,009

Давность инсульта, дни (Ме ± 8Б) 60,15(19,48) 55,66 (17,67) >0,05

Анамнез

Форма фибрилляции предсердий, п, абс./%: Впервые диагностированная 154/23,3 154/100 —

пароксизмальная 153/23,1 - -

персистирующая 181/27,4 - -

постоянная 173/26,2 - -

Артериальная гипертензия, п, абс./% 661/100,0 154/100,0 1,000

Сахарный диабет, инсулинонезависимый, п, абс./% 305/46,1 83/53,9 0,011

Сахарный диабет, инсулинозависимый, п, абс./% 41/6,2 7/4,5 0,037

1 2 3 4

Хроническая болезнь почек, п, абс./% 212/32,1 75/48,7 0,008

Ишемическая болезнь сердца, п, абс./% 406/61,4 97/63,0 0,059

Перенесенный инфаркт миокарда, п, абс./% 48/7,3 9/5,8 0,046

Варфарин или новые пероральные антикоагулянты 70 (10,5 %) 20 (13 %) 0,028

Ацетилсалициловая кислота 532 (80,5 %) 122 (79,2 %) 0,076

Без антитромботической терапии 59 (9,0 %) 12 (7,8 %) 0,033

Примечание: Ме - среднее значение признака, !Ю - среднеквадратичное отклонение

На втором этапе проанализирована группа больных с ВДФП (п = 154), которая составила 23,3 % от всех лиц с ФП, перенесших КЭИ. Установлено, что пациенты с ВДФП были сопоставимы со всей группой по возрасту, показателю шкалы НАБ-ВЫЮ, частоте встречаемости АГ, ИБС. Однако среди них статистически значимо было меньше женщин, отмечены менее выраженные проявления неврологического дефицита, а также достоверно чаще встречались пациенты с ХБП, СД и ИБС. Анализ негативных клинических исходов (смерти) в течение года наблюдения выявил следующее: на конец исследования в общей группе пациентов с ФП, перенесших КЭИ, умерло 106 (16,0 %) больных, среди которых средний возраст составил 71,8 ± 2,45 года, 59 женщин.

При анализе по методу Каплан-Мейера выживаемости среди всех форм ФП, результаты которого представлены на рисунке, наибольшая смертность в течение года отмечена в группе пациентов с ВДФП.

Рис. 1. Годичная выживаемость (кривые Каплан-Мейер) пациентов в зависимости от формы фибрилляции предсердий (1 - пароксизмальная до 1 года;

2 - пароксизмальная; 3 - нерсистрирующая; 4 - постоянная; 5 - ВДФП)

В группе больных с ВДФП умерло почти в 2 раза больше пациентов - 46 (29,9 %) человек (из них 24 женщины), что достоверно больше, чем как в целом по всей группе больных с ФП, перенесших КЭИ, так и у пациентов с другими формами ФП (р < 0,001). У умерших с ВДФП статистически значимо (р < 0,001) был выше возраст, который составил 71,72 ± 6,65 лет, чем у выживших (65,80 ± 6,14 лет). Данные многомерного регрессионного анализа по Коксу, представленного в таблице 2, показывают, что у пациентов с ФП, перенесших КЭИ, факторами риска смерти оказались: значение шкалы тяжести инсульта №Ш8 более 5 баллов (95 % ДИ1, 34 (1,09-1,64); р = 0,006); ВДФП (95 % ДИЗ,99 (1,29-12,35); р = 0,016); наличие ХБП (95 % ДИЗ,41 (2,14-5,44); р < 0,001) и возраст старше 70 лег (95 % ДИ0,92 (0,88-0,96); р < 0,001).

Таблица 2

Факторы риска смерти для больных с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт (многомерная модель - регрессия Кокса), (п = 661)_

Признак Градации ОР (95 % ДИ) Р

Возраст Увеличение на 1 0,92 (0,88-0,96) < 0,001

Шкала МШЗ Увеличение на 1 1,34(1,09-1,64) 0,006

Индекс Бартела Увеличение на 1 0,95 (0,93-0,98) < 0,001

Хроническая сердечная недостаточность (ТЧУНА) Без хронической сердечной недостаточности — референс 1 -

II функциональный класс 5,84 (2,69-12,68) < 0,001

III функциональный класс 9,71 (3,93-23,94) < 0,001

Хроническая болезнь почек Есть 3,41 (2,14-5,44) < 0,001

Принимаемые лекарственные средства Варфарин или новые пер оральные антикоагулянты — референс 1 -

Ацетилсалициловая кислота 3,84(1,18-12,48) 0,025

Форма фибрилляции предсердий Пароксизмальная - референс 1 -

Постоянная 8,49 (2,77-26,02) < 0,001

Пароксизмальная - референс 1 -

ВДФП 3,99(1,29-12,35) 0,016

Примечание: ОР — отношение рисков, ДИ— доверительный интервал JIC

В группе больных с ВДФП по результатам многомерного регрессионного анализа по Коксу, представленного в таблице 3, риск наступления смерти ассоциирован с наличием ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), ХБП и тяжестью инсульта. Качество модели в целом составило Х2= 149, р< 0,001.

Таблица 3

Факторы риска смерти для больных с ВДФП

Признак Градации ОР (95% ДИ) Р

Индекс Бартела Увеличение на 1 0,93 (0,91-0,96) < 0,001

Ишемическая болезнь сердца Есть 5,67 (0,97-33,26) 0,047

Хроническая сердечная недостаточность (ТЧУНА) Без хронической сердечной Недостаточности - референс 1

III функциональный класс 5,45 (1,51-19,65) 0,010

Хроническая болезнь почек Есть 2,87 (1,39-5,94) 0,005

Примечание: ОР — отношение рисков, ДИ— доверительный интервал

Представленное исследование систематизирует сведения, полученные в течение года наблюдений за пациентами с ФП, перенесшими КЭИ, и направлено на выявление факторов риска развития неблагоприятных клинических исходов. Обнаружена негативная тенденция среди больных, имевших в анамнезе ХСН и ХБП, а также ВДФП в остром периоде инсульта. Почти каждый четвертый пациент с кардиоэмболическим генезом инсульта имел в момент госпитализации ВДФП, а годичная смертность у этой группы обследованных составила 30 %.

Возможно, у части пациентов до госпитализации возникали эпизоды ФП, однако они не были клинически диагностированны. Кроме того, в первичной медицинской документации до развития КЭИ ни у кого из обследованных не были зафиксированы эпизоды ФП. На это следует обратить особое внимание, поскольку высока вероятность того, что имеет место некачественный скрининг в отношении ФП, особенно у пациентов старших возрастных групп.

Известно, что проведение скрининговых электрокардиографических исследований или использование различных методов мониторинга значительно увеличивает число случаев ВДФП. Так, по данным F. Kaasenbrood с соавторами (2016), использование рутинной ЭКГ в скрининговых программах выявляет 1,1 % ранее не известных случаев ФП [14]. Метаанализ данных популяционных исследований показал, что ранее неизвестные формы ФП (14 исследований, 67 772 пациентов) выявляются у 1,0 % (95 % ДИ: 0,89-1,04 %) обследованных, а среди лиц от 65 лет и старше (8 исследований, 8 189 пациентов) - у 1,4 % (95 % ДИ: 1,2-1,6 %), из них 67 % пациентов имеют высокий риск развития инсульта [18].

Представленные материалы демонстрируют высокий риск летального исхода у пациентов с ФП, перенесших КЭИ, у которых имела место ВДФП. Важно, что включенные в данное исследование больные - это лица с коморбидной патологией пожилого и старческого возраста, где именно возраст является основным фактором, увеличивающим заболеваемость ФП в популяции в целом [9]. Именно эти категории пациентов следует рассматривать при разработке скрининговых программ на этапе первичной медико-санитарной помощи для раннего выявления ФП и своевременного назначения ан-тикоагулянтной терапии. К сожалению, приверженность к антикоагулянтной терапии, рекомендуемой в качестве вторичной профилактики, у пациентов с ФП, перенесших инсульт, крайне низкая [1]. В соответствии с руководящими принципами назначение антикоагулянтов - это необходимая стратегия предотвращения тромбоэмболических событий [16]. В данном исследовании антикоагулянтные препараты принимали всего 70 (10,5 %) пациентов с ФП, перенесших КЭИ, из них только 20 (13%) человек были с ВДФП. Необходимо активное использование в рамках вторичной профилактики у больных с ФП, перенесших КЭИ, образовательных мероприятий, так как в условиях реальной клинической практики это ведет к снижению смертности [2].

Высокая частота ВДФП, зарегистрированной в остром периоде инсульта, требует отдельного изучения механизмов тромбообразования при данной патологии, а также ведение регистров с включением значимого числа лиц, позволяющих достоверно проанализировать все риски развития КЭИ у пациентов с ФП [3]. С точки зрения патогенеза формирования процесса тромбообразования достаточно сложно представить, что эпизод ВДФП вызвал тромбоэмболию, приведшую к нарушению мозгового кровотока с развитием обширного повреждения головного мозга со столь выраженным неврологическим дефицитом. Возможно, последующие исследования должны быть связаны с изучением протромбогенного статуса больного ФП, имеющего коморбидную патологию, а также с особенностями геометрии ушка левого предсердия [15].

Заключение. Данное исследование показало, что пациенты с фибрилляцией предсердий, перенесшие кардиоэмболический инсульт, имеют негативный показатель развития неблагоприятных событий в течение года после перенесенной мозговой катастрофы. Это лица с коморбидной патологией и высокой распространенностью впервые диагностированной формы фибрилляции предсердий, вносящих самостоятельный вклад в риски смерти. Ранний скрининг и назначение антикоагулянтной терапии с последующей высокой приверженностью - это основные популяционные стратегии, направленные на снижение негативных тенденций у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Список литературы

1. Золотовская, И. А. Антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт : оценка приверженности к антикоагулянтной терапии в реальной клинической практике (результаты когортного исследования «АПОЛЛОН») / И. А. Золотовская, И. Л. Давыдкин, Д. В. Дупляков // Российский кардиологический журнал. - 2017. - Т. 147, № 7. - С. 105-110.

2. Золотовская, И. А. Эффективность терапевтической программы обучения пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт, в режиме реального анализа / И. А. Золотовская, И. Л. Давыдкин, Д. В. Дупляков // Кардиология : новости, мнения, обучение. - 2016. - № 2. - С. 40-46.

3. Золотовская, И. А. Впервые диагностированная инсульт-ассоциированная фибрилляция предсердий : риски развития неблагоприятных клинических исходов (результаты субанализа исследования «АПОЛЛОН») / И. А. Золотовская, И. Л. Давыдкин, Д. В. Дупляков // Архивъ внутренней медицины. — 2017. — Т. 7, № 5. —

C. 364-370.

4. Коваленко, Н. В. Оптимизация лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на фоне хронической герпесвирусной инфекции / Н. В. Коваленко, М. А. Чичкова, А. А. Абдулкеримова, Ю. М. Чичков // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 5. - С. 80.

5. Чичкова, М. А. Клинические предикторы развития острого ишемического инсульта у больных с острым инфарктом миокарда / М. А. Чичкова, О. С. Козлова, А. Ю. Аджигитов, А. М. Чичков // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 5. - С. 123.

6. Benjamin, Е. J. Impact of atrial fibrillation on the risk of death : the Framingham Heart Study / E. J. Benjamin, P. A. Wolf, R. B. D'Agostino, H. Silbershatz, W. B. Kannel, D. Levy // Circulation. - 1998. - Vol. 98. -P. 946-952.

7. Boriani, G. Device-detected atrial fibrillation and risk for stroke : an analysis of > 10,000 patients from the SOS AF project (Stroke prevention Strategies based on Atrial Fibrillation information from implanted devices) / G. Boriani, Т. V. Glotzer, M. Santini, Т. M. West, M. De Melis, M. Sepsi, M. Gasparini, T. Lewalter, J. A. Camm,

D. E. Singer // Eur. Heart J. - 2014. -Vol. 35, № 8. - P. 508-516.

8. Camm, A. J. Guidelines for the management of atrial fibrillation : the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) / A. J. Camm, P. Kirchhof, G. Y. H. Lip, U. Schotten, I. Savelieva, S. Ernst, I. C. VanGelder, N. Al-Attar, G. Hindricks, B. Prendergast, EL Heidbuchel, O. Alfieri,

A. Angelini, D. Atar, P. Colonna, R. DeCaterina, J. DeSutter, A. Goette, B. Gorenek, M. Heldal, S. H. Hohloser, P. Kolh, J. Y. LeHeuzey, P. Ponikowski, F. H. Rutten //Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31. - P. 2369-2429.

9. Chang, C. J. Atrial Fibrillation Increases the Risk of Peripheral Arterial Disease With Relative Complications and Mortality : A Population-Based Cohort Study. Atrial Fibrillation Increases the Risk of Peripheral Arterial Disease With Relative Complications and Mortality. A Population-Based CohortStudy / C. J. Chang, Y. T. Chen, C. S. Liu, W. Y. Lin, C. L. Lin, M. C. Lin, C. H Kao // Medicine (Baltimore). - 2016. - Vol. 95, № 9. - P. 3002.

10. Chugh, S. S. Global burden of atrial fibrillation in developed and developing nations / S. S. Chugh,

G. A. Roth, R. F. Gillum, G. A. Mensah // Global Heart. - 2014. - Vol. 9. - P. 113-119.

11. Desai, Y. Management of Atrial Fibrillation in Elderly Adults / Y. Desai, M. F. El-Chami, A R. Leon,

F. M. Merchant // J. Am. Geriatr. Soc. - 2017,- Vol. 65, № 1. - P. 185-193.

12. Ellinor, P. T. Meta-analysis identifies six new susceptibility loci for atrial fibrillation / P. T. Ellinor, K. L. Lunetta, C. M. Albert, N. L. Glazer, M. D. Ritchie, A. V. Smith, D. E. Arking, M Müller-Nurasyid, B. P. Krijthe, S. A. Lubitz, J. C. Bis, M. K. Chung, M. Dörr, K. Ozaki, J. D. Roberts, J. G. Smith, A. Pfeufer, M F. Sinner, K. Lohman, J. Ding, N. L. Smith, J. D. Smith, M Rienstra, K. M Rice, D. R Van Wagoner, J. W. Magnani, R. Wakili, S. Clauss, J. I. Rotter, G. Steinbeck, L. J. Launer, R W. Davies, M. Borkovich, T. B. Harris, H. Lin, U. Völker, H. Völzke, D. J. Milan, A. Hofinan, E. Boerwinkle, L. Y. Chen, E. Z. Solimán, B. F. Voight, G. Li, A. Chakravarti, M. Kubo, U. B. Tedrow, L. M. Rose, P. M. Ridker, D. Conen, T. Tsunoda, T. Furukawa, N. Sotoodehnia, S. Xu, N. Kamatani, D. Levy, Y. Nakamura, B. Parvez, S. Mahida, K. L. Furie, J. Rosand, R. Muhammad, B. M. Psaty, T. Meitinger, S. Perz,

H. E. Wichmann, J. C. Witt em an, W. H. Kao, S. Kathiresan, D. M. Roden, A. G. Uitterlinden, F. Rivadeneira,

B. McKnight, M. Sjögren, A. B. Newman, Y. Liu, M H Gollob, O. Melander, T. Tanaka, B. H. Strieker, S. B. Felix, A. Alonso, D. Darbar, J. Barnard, D. I. Chasman, S. R Heckbert, E. J. Benjamin, V. Gudnason, S. Kääb // Nat. Genet. -2012. - Vol. 44, № 6. - P. 670-675.

13. January, C. T. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society / C. T. January, L. S. Wann, J. S. Alpert, H. Calkins, J. E. Cigarroa, J. C. Jr. Cleveland, J. B. Conti, P. T. Ellinor, M. D. Ezekowitz, M. E. Field, K. T. Murray, R. L. Sacco, W. G. Stevenson, P. J. Tchou,

C. M. Tracy, C. W.Yancy; American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. - 2014. - Vol. 64. - P. 1-76.

14. Kaasenbrood, F. Yield of screening for atrial fibrillation in primary care with a hand-held, singlelead electrocardiogram device during influenza vaccination / F. Kaasenbrood, M. Hollander, F. H Rutten, L. J. Gerhards,

A. W. Hoes, R. G. Tieleman// Europace. - 2016. - Vol. 18, № 10. - P. 1514-1520.

15. Kaminski, R. Variability of the Left Atrial Appendage in Human Hearts / R Kaminski, A. Kosiñski, M. Brala, G. Piwko, E. Lewicka, A. D^browska-Kugacka, G. Raczak, D. Kozlowski, M. Grzybiak // PLoS One. - 2015. -Vol. 10, №11.-P. 0141901.

16. Kirchhof, P. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS / P. Kirchhof, S. Benussi, D. Kotecha, A. Ahlsson, D. Atar, B. Casadei, M. Castella, H. C. Diener, H. Heidbuchel, J. Hendriks, G. Hindricks, A. S. Manolis, J. Oldgren, B. A. Popescu, U. Schotten, B. VanPutte, P. Vardas, S. Agewall, J. Camm, G. BaronEsquivias, W. Budts, S. Carerj, F. Casselman, A.Coca, R. DeCaterina, S. Deftereos, D. Dobrev, J. M. Ferro, G. Filippatos, D. Fitzsimons, B. Gorenek, M. Guenoun, S. H. Hohnloser, P. Kolh,

G. Y. Lip, A. Manolis, J. McMurray, P. Ponikowski, R. Rosenhek, F. Ruschitzka, I. Savelieva, S. Sharma, P. Suwalski, J. L. Tamargo, C. J. Taylor, I. C. VanGelder, A. A. Voors, S. Windecker, J. L. Zamorano, K. Zeppenfeld // Eur. Heart J. - 2016,- Vol.37, №38. - P. 2893-2962.

17. Krijthe, B. P. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060 / B. P. Krijthe, A. Kunst, E. J. Benjamin, G. Y. Lip, O. H. Franco, A. Hofinan, J. C. Witteman,

B. H. Strieker, J. Heeringa // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34, № 35. - P. 2746-2751.

18. Lowres, N. Screening to identify unknown atrial fibrillation. A systematic review / N. Lowres, L. Neubeck, J. Redfern, S. B. Freedman // Thromb. Haemost. - 2013. - Vol. 110, № 2. - P. 213-222.

19. Marini, C. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke : results from a population-based study / C. Marini, F. De Santis, S. Sacco, T. Russo, L. Olivieri, R. Totaro, A. Carolei // Stroke. -2005.-Vol. 36.-P. 1115-1119.

20. Pisters, R. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleedingin patients with atrial fibrillation : The Euro Heart Survey / R Pisters, D. A. Lane, R Nieuwlaat, C. B. deVos, H. J. Crijns, G. Y. Lip // Chest. - 2010. - Vol. 138, № 5. - P. 1093-1100.

21. Sanchez-Larsen, A. Has the aetiology of ischaemic stroke changed in the past decades? Analysis and comparison of data from current and historical stroke databases / A. Sanchez-Larsen, J. Garcia-Garcia, O. Ayo-Martin, F. Hernández-Fernández, I. Díaz-Maroto, E. Fernández-Díaz, M. Monteagudo, T. Segura // Neurología. - 2016. -Vol. 16.-P. 30168-2.

References

1. Zolotovskaya I. A., Davydkin I. L., Duplyakov D. V. Antikoagulyantnaya terapiya u patsientov s fibrillyat-siey predserdiy, perenesshikh kardioembolicheskiy insul't: otsenka priverzhennosti k antikoagulyantnoy terapii v real'noy klinicheskoy praktike (rezul'taty kogortnogo issledovaniya "APOLLON") [Anticoagulation in atrial fibrillation patients after cardioembolic stroke: evaluation of treatment adherence in real practice (cohort study "APOLLO")]. Ros-siyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology], 2017, vol. 147, no. 7, pp. 105-110.

2. Zolotovskaya I. A., Davydkin I. L., Duplyakov D. V. Effektivnost' terapevticheskoy programmy obucheniya patsientov s fibrillyatsiey predserdiy, perenesshikh insul't, v rezhime real'nogo analiza [The effectiveness of the training program of patients with atrial fibrillation after a stroke in real clinical practice]. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology news, opinion, training], 2016, no. 2, pp. 40-46.

3. Zolotovskaya I. A., Davydkin I. L., Duplyakov D. V. Vpervye diagnostirovannaya insul't-assotsiirovannaya fibrillyatsiya predserdiy: riski razvitiya neblagopriyatnykh klinicheskikh iskhodov (rezul'taty subanaliza issledovaniya "APOLLON") [Newly diagnosed stroke-associated atrial fibrillation: risk of development of unfavorable clinical outcomes (the results of a subanalysis cohort study "APOLLO")]. Arkhiv" vnutrenney meditsiny [Archive of internal medicine], 2017, vol. 7, no. 5, pp. 364-370.

4. Kovalenko N. V., Chichkova M. A., Abdulkerimova A. A., Chichkov Yu. M. Optimizatsiya lecheniya in-farkta miokarda s pod"emom segmenta ST na fone khronicheskoy gerpesvirusnoy infektsii [Optimization of treament of myocardial infarction with ST elevation in chronic herpes virus infection], Sovremennye problemy nauki i obra-zovaniya [Modern problems of science and education], 2016, no. 5, pp. 80.

5. Chichkova M. A., Kozlova O. S., Adzhigitov A. Yu., Chichkov A. M. Klinicheskie prediktory razvitiya os-trogo ishemicheskogo insul'ta u bol'nykh s ostrym infarktom miokarda [Clinical predictors of acute disorders of cerebral circulation in patients with acute myocardial infarction], Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education], 2016, no. 5, pp. 123.

6. Benjamin E. J., Wolf P. A., D'Agostino R. B., Silbershatz H., Kannel W. B., Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation, 1998, vol. 98, pp. 946-952.

7. Boriani G., Glotzer T. V., Santini M., West T. M., De Metis M., Sepsi M., Gasparini M., Lewalter T., Camm J. A., Singer D. E. Device-detected atrial fibrillation and risk for stroke: an analysis of >10,000 patients from the SOS AF project (Stroke prevention strategies based on atrial fibrillation information from implanted devices). Eur. Heart J., 2014, vol. 35, no. 8, pp. 508-516.

8. Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y. H., Schotten U., Savelieva I., Ernst S., Van Gelder I. C., Al-Attar N., Hindricks G., Prendergast B., Heidbuchel H., Alfieri O., Angelini A., Atar D., Colonna P., De Caterina R., De Sutter J., Goette A., Gorenek B., Heldal M., Hohloser S. H., Kolh P., Le Heuzey J. Y., Ponikowski P., Rutten F. H.; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 2010, vol. 31, pp. 2369-2429.

9. Chang C. J., Chen Y. T., Liu C. S., Lin W. Y., Lin C. L., Lin M. C., Kao C. H. Atrial Fibrillation Increases the Risk of Peripheral Arterial Disease with Relative Complications and Mortality: A Population-Based Cohort Study. Atrial Fibrillation Increases the Risk of Peripheral Arterial Disease With Relative Complications and Mortality. A Population-Based Cohort Study. Medicine (Baltimore), 2016, vol. 95, no. 9, pp. 3002.

10. Chugh S. S., Roth G. A., Gillum R. F., Mensah G. A Global burden of atrial fibrillation in developed and developing nations. Global Heart., 2014, vol. 9, pp. 113-119.

11. Desai Y., El-Chami M. F., Leon A. R., Merchant F. M. Management of Atrial Fibrillation in Elderly Adults. J. Am.Geriatr. Soc., 2017, vol. 65, no. 1, pp. 185-193.

12. Ellinor P. T., Lunetta K. L., Albert C. M., Glazer N. L., Ritchie M. D., Smith A. V., Arking D. E., Müller-Nurasyid M., Krijthe B. P., Lubitz S. A., Bis J. C., Chung M. K., Dörr M, Ozaki K., Roberts J. D., Smith. J. G., Pfeufer A., Sinner M. F., Lohman K., Ding J., Smith N. L., Smith J. D., Rienstra M., Rice K. M., Van Wagoner D. R., Magnani J. W., Wakili R., Clauss S., Rotter J. I., Steinbeck G., Launer L. J., Davies R. W., Borkovich M., Harris T. B., Lin H., Völker U., Völzke H., Milan D. J., Hofrnan A., Boerwinkle E., Chen L. Y., Soliman E. Z., Voight B. F., Li G., Chakravarti A., Kubo M., Tedrow U. B., Rose L. M., Ridker P. M., Conen D., Tsunoda T., Furukawa T., Sotoodehnia N., Xu S., Kamatani N., Levy D., Nakamura Y., Parvez B., Mahida S., Furie K. L., Rosand J., Muhammad R., Psaty B. M., Meitinger T., Perz S., Wichmann H. E., Witteman J. C., Kao W. H., Kathiresan S., Roden D. M., Uitterlinden A. G., Rivadeneira F., McKnight B., Sjögren M., Newman A. B., Liu Y., Gollob M. H., Melander O., Tanaka T., Strieker B. H., Felix S. B., Alonso A., Darbar D., Barnard J., Chasman D. I., Heckbert S. R., Benjamin E. J., Gudnason V., Kääb S. Meta-analysis identifies six new susceptibility loci for atrial fibrillation. Nat. Genet., 2012, vol. 44, no. 6, pp. 670-675.

13. January C. T., Wann L. S.,Alpert J. S, Calkins H., Cigarroa J. E., Cleveland J. C. Jr., Conti J. B., Ellinor P. T., Ezekowitz M. D., Field M. E., Murray K. T., Sacco R. L., Stevenson W. G., Tchou P. J., Tracy C. M., Yancy C. W.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J. Am. Coll. Cardiol., 2014, vol. 64, pp. 1-76.

14. Kaasenbrood F., Hollander M., Rutten F. H. Gerhards L. J., Hoes A. W., Tieleman R. G. Yield of screening for atrial fibrillation in primary care with a hand-held, single-lead electrocardiogram device during influenza vaccination. Europace, 2016, vol. 18, no. 10, pp. 1514-1520.

15. Kaminski R., Kosinski A., Brala M., Piwko G., Lewicka E., D^browska-Kugacka A., Raczak G., Kozlowski D., Grzybiak M. Variability of the Left Atrial Appendage in Human Hearts. PLoS One, 2015, vol. 10, no. 11, pp. 0141901.

16. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B., Castella M., Diener H. C., Heidbuchel H., Hendriks J., Hindricks G., Manolis A. S., Oldgren J., Popescu B. A., Schotten U., Van Putte B., Var-das P., Agewall S., Camm J., Baron Esquivias G., Budts W., Carerj S., Casselman F., Coca A., De Caterina R., Deftereos S., Dobrev D., Ferro J. M., Filippatos G., Fitzsimons D., Gorenek B., Guenoun M., Hohnloser S. H., Kolh P., Lip G. Y., Manolis A., McMurray J., Ponikowski P., Rosenhek R., Ruschitzka F., Savelieva I., Sharma S., Suwalski P., Tamargo J. L., Taylor C. J., Van Gelder I. C., Voors A. A., Windecker S., Zamorano J. L., Zeppenfeld K. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J., 2016, vol. 37, no. 38, pp. 2893-2962.

17. Krijthe B. P., Kunst A., Benjamin E. J., Lip G. Y., Franco O. H., Hofinan A., Witteman J. C., Strieker B. H., Heeringa J. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur. Heart J., 2013, vol. 34, no. 35, pp. 2746-2751.

18. Lowres N., Neubeck L., Redfern J., Freedman S. B. Screening to identify unknown atrial fibrillation. A systematic review. Thromb. Haemost., 2013, vol. 110, no. 2, pp. 213-222.

19. Marini C., De Santis F., Sacco S., Russo T., Olivieri L., Totaro R., Carolei A. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke, 2005, vol. 36, pp. 1115-1119.

20. Pisters R., Lane D. A., Nieuwlaat R., deVos C. B., Crijns H. J., Lip G. Y. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest, 2010, vol. 138, no. 5, pp. 1093-1100.

21. Sanchez-Larsen A., García-Garcia J., Ayo-Martin O., Hernández-Fernández F., Díaz-Maroto I., Fernández-Díaz E., Monteagudo M., Segura T. Has the aetiology of ischaemic stroke changed in the past decades? Analysis and comparison of data from current and historical stroke databases. Neurología, 2016, vol. 16, pp. 30168-2.