СПОСОБ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД НЕСЪЕМНЫЙ МОСТОВИДНЫЙ ЗУБНОЙ ПРОТЕЗ
METHOD OF TEETH PREPARATION FOR NONREMOVABLE DENTAL BRIDGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедической стоматологии, и может быть использовано при препарировании зубов для размещения и фиксации зубного несъемного мостовидного протеза большой протяженности с опорными элементами из искусственных коронок.
В настоящее время для создания пространства для размещения искусственной коронки широко применяется препарирование зуба (сошлифовывание тканей зуба) различными способами. Препарирование одиночных зубов, правильно стоящих в зубном ряду, для размещения одиночных искусственных коронок не вызывает каких-либо затруднений.
Ситуация значительно усложняется при препарировании нескольких зубов, имеющих разные оси, обусловленные их расположением в зубном ряду или патологическим смещением из нормального зубного ряда. Конструктивной особенностью мостовидного протеза является жесткое соединение нескольких искусственных коронок в единой конструкции. Для обеспечения введения мостовидного протеза на протезное ложе культи зубов должны быть взаимно параллельны, при этом оси культей зубов в процессе препарирования должны быть ориентированы на параллельность вектору пути введения мостовидного протеза на протезное ложе. При изменении оси коронковой части зубов в процессе препарирования всегда меняется стандартная толщина сошлифовывания твердых тканей с различных поверхностей разных групп зубов, но конусность культи и угол уступа должны оставаться неизменными. При нарушении этого принципа мостовидный протез не удается одеть на культи зубов.
Известен способ препарирования зубов с помощью изготовленного шаблона (Пат. РФ№2199971, кл. А61С 13/38, опубл. 10.03.2003), по которому на поверхность зуба диагностической модели наносят замкнутую кривую, являющуюся проекцией линии десневого края, по которой затем формируют бортик из воска и заполняют полученную емкость быстротвердеющей пластмассой, формируя шаблон, после фиксации которого на соответствующую поверхность зуба в полости рта производят механическое препарирование, располагая вершину режущего инструмента в области десневого края, а его боковую поверхность на уровне края шаблона. Недостатком данного способа является то, что несмотря на то, что данный способ позволяет снизить травматичность при препарировании, он не дает возможности производить дозированное сошлифовывание твердых тканей.
Существует способ препарирования зуба (Пат. РФ№2093105, кл. А61С 13/00. опубл. 20.10.97, бюл.329), в котором измеряют медиодистальный и вестибулооральный размер клинической и анатомической шейки зуба, проводят дозированное сошлифовывание твердых тканей и формирование предварительного уступа непосредственно у десневого края с последующим погружением уступа до уровня зубодесневой бороздки, при этом в дентинной части формируют желобок на уровне дна зубодесневой бороздки, далее оставшуюся эмалевую часть скалывают рычагообразным движением. Такой способ может быть оптимально применен для препарирования одиночных зубов.
Ближайшим, по мнению авторов, аналогом (прототипом) является параллелометрия диагностической гипсовой модели зубного ряда с определением пути введения мостовидного протеза по биссектрисе угла наклона осей опорных зубов, являющейся ориентиром, по отношению к которому планируется наиболее щадящее препарирование стенок каждого опорного зуба (Ирошникова Е.С., Шевченко В.И. Параллелометрия в ортопедической стоматологии. М., 1989 г, стр.95, 96). Линия введения мостовидного протеза в данном способе наносится карандашом на диагностическую модель около каждого опорного зуба и используется врачом в качестве визуального ориентира во время проведения препарирования зубов Недостатком этого метода диагностики является визуализация только пути введения мостовидного протеза, на который должен ориентироваться врач, но не объема удаляемых тканей и не планируемые формы культей в зависимости от пути введения протеза, что делает метод недостаточно информативным.
Основной задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является диагностика необходимого объема сошлифовывания тканей с различных поверхностей зубов при выборе пути введения мостовидного протеза.
Предлагаемый способ препарирования зубов под несъемный мостовидный зубной протез включает получение оттиска зубного ряда до препарирования, изготовление диагностической модели, определение пути введения мостовидного протеза, формирование культей опорных зубов, при этом на диагностической модели зубного ряда проводят препарирование планируемых опорных зубов в зависимости от выбранного пути введения мостовидного протеза, изготавливают полимерный шаблон, точно соответствующий необходимому объему планируемых к удалению твердых тканей, изготавливают временный мостовидный протез на диагностической модели и проводят препарирование зубов выбранным инструментом под несъемный мостовидный протез с учетом проведенной диагностики.
При осуществлении предлагаемого способа получают предварительный рабочий оттиск зубного ряда из силикона, вспомогательный оттиск из альгинатной массы и проводят регистрацию центральной окклюзии силиконовой массой. Диагностическую рабочую модель для препарирования изготавливают из супергипса. Изготавливают также вспомогательную модель зубов-антагонистов из супергипса. Гипсовые модели фиксируют в артикулятор с магнитными фиксаторами моделей, для обеспечения возможности извлечения диагностической модели из артикулятора.
Выбор пути введения мостовидного протеза проводят по биссектрисе угла наклона осей опорных зубов или с помощью метода визуального выбора приоритета культей разных групп зубов (моляров, премоляров или фронтальной группы). Линию введения наносят на диагностическую модель, которая фиксируется на рабочем столике зуботехнического фрезерного станка таким образом, чтобы линия введения мостовидного протеза была параллельна оси фрезы.
Препарирование диагностической модели зубного ряда из гипса производят на зуботехническом фрезерном станке, который обеспечивает перемещение фрезы в двух плоскостях, при этом параллельность фрезы к линии введения мостовидного протеза стабилизирована. Препарирование на фрезерном станке обеспечивает точность формирования боковых стенок культей зубов. Используют фрезы, обеспечивающие стандартную конусность культям зубов и различную ширину уступа. Окклюзионную поверхность диагностической модели препарируют обычной бормашиной в артикуляторе с учетом зубов-антагонистов, обеспечивая пространство для искусственных коронок. В результате получают диагностическую модель, на которой имеются планируемые культи зубов и определен объем удаленных тканей.
Для получения полимерного шаблона-аналога необходимого объема твердых тканей коронок зубов, диагностированных к удалению, используют бисакриловый полимерный материал, предназначенный для прямого изготовления временных коронок. Шаблон изготавливают методом формования при помощи предварительно полученного оттиска на диагностической модели. При этом внутренняя форма шаблона формируется культями зубов на диагностической гипсовой модели, а наружная форма шаблона формируется при помощи силиконового оттиска. Полученный полимерный шаблон точно соответствует определенному объему твердых тканей зуба, который необходимо сошлифовать в процессе препарирования зубов. Для того чтобы эти размеры перенести в полость рта, толщину шаблона в разных участках измеряют стоматологическим микрометром, эти размеры можно использовать при маркировочном препарировании зубов у пациента.
Для изготовления временных коронок производят восковое моделирование мостовидного временного протеза на диагностической модели после препарирования опорных зубов. Этот этап осуществляется в артикуляторе с учетом зубов-антагонистов. Восковую модель временного мостовидного протеза снимают с диагностической модели и помещают в разъемную гипсовую пресс-форму в зуботехническую кювету. Воск заменяют на акриловую пластмассу традиционным способом, путем горячей полимеризации полимерного теста в гипсовой пресс-форме. В результате этого этапа получают превентивный временный мостовидный протез, изготовленный по диагностированным параметрам.
Препарирование зубов под мостовидный протез осуществляют с учетом проведенной лабораторной диагностики. Для этого стоматологическим микрометром измеряют различные поверхности полимерного диагностического шаблона-аналога и выбирают маркировочные боры, соответствующие этим размерам. При помощи выбранных боров производят маркировочное препарирование всех поверхностей опорных зубов, после чего сошлифовывают отмаркированный объем твердых тканей, визуально ориентируясь на диагностическую гипсовую модель. После завершения удаления основного объема тканей приступают к припасовке полимерного временного протеза, при этом проводят допрепарирование культей зубов в зонах суперконтактов. Препарирование считают завершенным при полном введении превентивно изготовленного временного мостовидного протеза.
Использование предлагаемого способа препарирования зубов под несъемный мостовидный протез позволяет сошлифовывать необходимый объем твердых тканей, тем самым создать оптимальные условия для надежной фиксации несъемного зубного протеза в полости рта.
ПРИМЕР
В клинику ортопедической стоматологии обратилась пациентка К. с целью протезирования зубов. После клинического и рентгенологического обследования ей поставили диагноз "генерализованный пародонтит средней тяжести, осложненный вторичной частичной адентией и вторичной деформацией зубных рядов". Был составлен план комплексного лечения пародонтита, который содержал ортопедическое лечение нижнего зубного ряда - применение шинирующего мостовидного протеза на нижнюю челюсть со стабилизацией зубного ряда по дуге.
С зубных рядов пациентки К. были получены предварительные рабочий оттиск из силикона и вспомогательный оттиск из альгинатной массы. Центральная окклюзия зарегистрирована силиконовым ключом.
При помощи полученных оттисков изготовили диагностические модели из супергипса для проведения препарирования. Гипсовые модели с использованием силиконового ключа разместили в артикуляторе с магнитными фиксаторами моделей.
Путь введения планируемого к изготовлению шинирующего мостовидного протеза был выбран произвольно, при этом приоритетными зубами была группа премоляров, так как фронтальные зубы и моляры были смещены из нормального положения патологическим процессом. Планируемую линию введения нанесли на диагностическую модель маркером.
Диагностическая модель нижнего зубного ряда была извлечена из артикулятора и зафиксирована на рабочем столике зуботехнического фрезерного станка в соответствии с определенным путем введения. Проведено препарирование всех сохраненных зубов на диагностической модели нижнего зубного ряда на зуботехническом фрезерном станке. При этом боковые стенки зубов препарировали фрезой, которая перемещалась с сохранением параллельности к пути введения. Препарирование во фрезерном станке обеспечивает точность формирования боковых стенок культей зубов. Использовались фрезы, обеспечивающие стандартную конусность культям зубов (5-6°) и различную ширину уступа (0,6-1,0 мм). Окклюзионную поверхность зубов на диагностической модели препарировали обычной бормашиной в артикуляторе с учетом зубов-антагонистов, обеспечивая пространство для искусственных коронок в 2 мм. Таким образом, получали диагностическую модель, на которой имелись планируемые культи зубов и определен объем тканей, подлежащих удалению.
Используя полученную диагностическую модель после лабораторного препарирования зубов и предварительно полученный силиконовый оттиск, изготавливали полимерный шаблон-аналог диагностированных к удалению объема твердых тканей коронок зубов. Для этого использовали бисакриловый полимерный материал, предназначенный для прямого изготовления временных коронок "Luxatemp" фирмы DMG (Германия). Этот материал не деформируется и не дает усадку, что важно для дальнейшего использования шаблона-аналога. Для получения шаблона-аналога использовали метод его формования при помощи предварительно полученного оттиска на диагностической модели. При этом внутренняя форма шаблона формуется культями зубов на диагностической гипсовой модели, а наружная форма шаблона формируется при помощи силиконового оттиска. Поверхность гипсовой диагностической модели обрабатывали вазелином для предотвращения прилипания полимера, в силиконовый оттиск помещали смешанный бисакриловый композит, после чего оттиск устанавливали на диагностическую модель. Через 10 минут оттиск отделяли от модели и извлекали от него отформованный шаблон-аналог. С шаблона сошлифовывали излишки выдавленного композита.
После этого получали превентивный временный полимерный мостовидный протез из акриловой пластмассы. Для этого производили восковое моделирование мостовидного временного протеза на диагностической модели в артикуляторе с учетом зубов-антагонистов. Восковую модель временного мостовидного протеза снимали с диагностической модели и помещали в разъемную гипсовую пресс-форму в зуботехническую кювету. Заменяли воск на акриловую пластмассу традиционным способом, путем горячей полимеризации полимерного теста в гипсовой пресс-форме. В результате этого этапа получали превентивный временный мостовидный протез, изготовленный по диагностированным параметрам. Внутренняя поверхность искусственных коронок превентивного временного мостовидного протеза соответствует планируемым культям зубов на диагностической модели, поэтому этот мостовидный протез можно использовать для контроля препарирования зубов в полости рта пациента.
Препарирование зубов пациента К. под мостовидный протез проводили с учетом проведенной лабораторной диагностики. Для этого стоматологическим микрометром измеряли различные поверхности полимерного диагностического шаблона-аналога и выбирали маркировочные боры, соответствующие этим размерам. При помощи выбранных боров производили этап маркировочного препарирования всех поверхностей опорных зубов, после чего сошлифовывали отмаркированный объем твердых тканей, визуально ориентируясь на диагностическую гипсовую модель. После завершения удаления основного объема тканей приступали к припасовке полимерного временного протеза при помощи жидкотекучего силикона, при этом проводя допрепарирование культей зубов пациента в зонах суперконтактов. После полного введения временного мостовидного протеза на протезное ложе в полости рта пациента препарирование считали оконченным и приступали к следующим этапам ортопедического лечения.