СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF FUNNEL CHEST DEFORMATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может найти применение при оперативном лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей и взрослых.
Воронкообразная деформация грудной клетки является тяжелой патологией, единственным методом лечения которой может быть только радикальная операция.
На данный момент все существующие методики оперативного лечения можно разделить на 5 групп:
1. Наружная фиксация грудины тракционными устройствами [4, 5, 8]. Выполняется латеральная хондротомия и Т-образная стернотомия, после чего осуществляется фиксация грудины шинами или аппаратами.
Основными недостатками данных методик являются возможность инфицирования переднего средостения в связи с сообщением загрудинного пространства с внешней средой, а также необходимость длительного (до 6 месяцев) ношения больными наружных фиксирующих устройств.
2. Фиксация наружным и внутренним фиксатором (магнитохирургическая коррекция) [7]. Выполняется резекция реберных хрящей, поперечная стернотомия, после чего за грудину устанавливается постоянный магнит, операционная рана ушивается и на ребенка надевается корсет со вторым магнитом, устанавливаемым перед грудиной.
Основным недостатком данного способа является травматичность операции и, как следствие, тяжелый послеоперационный период, а также высокое (до 21%) количество осложнений вплоть до летальных исходов.
3. Поворот грудины на 180 градусов [1]. Выполняется полное отсечение грудины от реберных хрящей, ротация ее на 180 градусов и фиксация к реберным хрящам.
Недостатками свободного поворота грудины являются очень высокая травматичность и опасность некроза грудины.
4. Без применения тракционных устройств и фиксаторов [3]. Выполняется резекция реберных хрящей с 3 по 8 ребра с обеих сторон, 2 ребра пересекаются, после чего выполняется задняя поперечная стернотомия на уровне 2 ребер и производится мануальное выправление грудины до нормального положения и фиксация ее в зоне стернотомии узловыми швами.
Недостатками данного способа являются его высокая травматичность и недостаточная фиксация грудино-реберного комплекса в корригированном положении, что обуславливает необходимость в длительном (до 40 дней) постельном режиме после операции и возникновении большого количества (до 9%) рецидивов.
5. Фиксация внутренними металлоконструкциями [9]. Выполняется резекция деформированных ребер, поперечная стернотомия с последующей фиксацией грудины и ребер на титановой пластине. Существует малоинвазивная коррекция деформации грудной клетки по Нассу [2].
Недостатками данных способов являются травматичность, обусловленная удалением реберных хрящей и стернотомией, и длительное (до 4 лет) нахождение металлической пластины в организме ребенка, и опасность тяжелых повреждений жизненно важных органов при повороте широкой пластины по Нассу.
В качестве прототипа принят способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, заключающийся в том, что выполняют два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см по боковым поверхностям грудной клетки в проекции шестого межреберья, формируют загрудинный тоннель, проводят через него туннелятор. К нему фиксируют тесьму, с помощью которой проводится предварительно изогнутая С-образно пластина. После этого пластину разворачивают и фиксируют ее к ребрам, придавая таким образом ей и ребрам физиологически правильное положение [6].
Однако известный способ имеет существенный недостаток, заключающийся в опасности повреждения жизненно важных органов (сердца, крупных сосудов) в момент формирования загрудинного тоннеля и проведения пластины при значительной деформации грудной клетки.
Задачей изобретения является создание менее травматичного способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, позволяющего снизить операционный риск и улучшить косметические и функциональные результаты.
Поставленная задача решается способом, отличительными признаками которого является проведение пластины через толщу мышц по боковым поверхностям грудной клетки в 3 и 4-м межреберьях, при этом размещают туннелятор в области наименьшей деформации и корригируют деформацию на проведенном туннеляторе, после этого второй туннелятор проводят в области максимальной деформации, при этом в 3 межреберье устанавливается первая корригирующая пластина, вторая - в 4 межреберье.
В литературе не найдено технических решений, сходных с отличительными признаками заявленного объекта, что позволяет сделать вывод о соответствии предложения критерию «новизна».
Показаниями к выполнению предложенной нами операции служат врожденные и приобретенные воронкообразные деформации грудной клетки. Операцию производят под общей анестезией (интубационный наркоз).
Способ осуществляется следующим образом.
На боковых поверхностях грудной клетки в проекции четвертого межреберья скальпелем выполняют два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподнимают крючками и отслаивают скальпелем и ножницами вверх и вниз только в области разрезов кожи. Тупым способом раздвигают грудные и межреберные мышцы. В области наименьшей деформации проводят туннелятор, формируя загрудинный тоннель и корригируют деформацию на проведенном туннеляторе. Затем в области наибольшей деформации проводят второй туннелятор. К туннелятору фиксируют дренажную трубку-проводник, которая в последующем используется для проведения корригирующей пластины, которую заранее изгибают с приданием ей С-образной формы. Подтягивая за трубку проводник, пластину вводят в тоннель вогнутым концом вперед и устанавливают за грудиной обращенной к ней выгнутой частью. Таким образом устанавливаются две корригирующие пластины в 3 и 4 межреберье соответственно. Пластину фиксируют к 3 и 4 ребрам узловыми швами. Через дополнительный разрез латеральное одного из основных на 3-4 см устанавливают дренажную трубку в плевральную полость. Операционную рану послойно ушивают наглухо с наложением внутрикожного косметического шва на кожу. Пластины удаляют через 4-5 лет после стабилизации грудины и ребер в новом, физиологически правильном положении.
Предлагаемый способ иллюстрируется нижеследующим примером.
Больной М., 27 лет, поступил в клинику для оперативной коррекции воронкообразной деформации грудной стенки 3 степени. Решено провести операцию по предлагаемому способу.
Под общей анестезией на боковых поверхностях грудной клетки в проекции четвертого межреберья скальпелем выполнили два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподняли крючками и отслоили скальпелем и ножницами вверх и вниз только в области разрезов кожи. Тупым способом раздвинули грудные и межреберные мышцы. В области наименьшей деформации провели туннелятор, формируя загрудинный тоннель и скоррегировали деформацию грудной клетки на проведенном туннеляторе. Затем в области наибольшей деформации провели второй туннелятор. К туннеляторам зафиксировали дренажную трубку-проводник, с помощью которой провели корригирующую пластину. Подтягивая за трубку-проводник, пластину ввели в тоннель вогнутым концом вниз и установили за грудиной обращенной к ней выгнутой частью. После этого пластину в зоне наибольшей деформации развернули, придавая физиологическое положение грудине. В этот момент грудина страховочно остается приподнятой туннелятором, проведенным в зоне наименьшей деформации. После этого повторяют вышеописанное действие по проведению пластины в области наименьшей деформации. Таким образом установили две корригирующие пластины в 3 и 4 межреберье соответственно. При проведении пластины грудина и передние отделы ребер выгнулись в физиологически правильное положение. Пластины зафиксировали к ребрам узловыми швами. Через дополнительный разрез латеральное одного из основных на 3-4 см установили дренажную трубку в плевральную полость. Операционную рану послойно ушили наглухо с наложением внутрикожного косметического шва на кожу. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент стал ходить на третьи сутки после операции. Дренаж удалили на вторые сутки, швы сняли на 10 сутки после операции. Пациент выписан на 11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Эстетический результат признан отличным.
Способ прост и доступен широкому кругу хирургов. Существенным его достоинством является также малая травматичность и непродолжительность операции (90-120 мин). Использование двух туннеляторов позволяет значительно снизить риск повреждения жизненно важных органов грудной клетки - сердца и легких, а также технически упростить выполнение операции, что выгодно отличает ее от всех ранее известных способов.
Список использованной литературы.
1. Hawkins J.A., Ehrenhaft J.L., Doty D.B. Repair of pectus excavatum by stemal eversion. Ann. Thorac. Surg., 1984 Oct., 38:4, 368-73.
2. Nuss D., Kelly R.E. Jr, Croitom D.P., Katz M.E. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J. Pediatr. Surg., 1998 Apr., 33:4, 545-52.
3. Ravitch M.M. The operative treatment of pectus excavatum. Ann. Surg., 1949, 129:429-444.
4. Баиров Г.А., Маршев И.А. Врожденные деформации грудной клетки. - В кн.: Хирургия пороков развития у детей. - Л.: Медицина, 1968, с.116-135.
5. Бойко Л.И. Хирургическая и аппаратная коррекция деформаций грудной клетки у детей (клинико-экспериментальное исследование). Дисс. доктора мед. наук. Днепропетровск, 1991.
6. Виноградов А.В. Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, патент №2214178, кл. МКИ А61В 17/56, 2003.
7. Гераськин В.И., Рудаков С.С., Васильев Г.С., Герберг А.Н. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки. - М.: Медицина, 1986, с.85-136.
8. Плаксейчук А.Ю. Коррекция воронкообразной деформации грудной клетки на основе метода Г.А.Илизарова. Дисс. канд. мед. наук. Казань, 1992.
9. Тимощенко В.А. Металлостернохондропластика, АС №1703080, кл. МКИ А61В 17/56, 1992.