СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR DISTURBED VEGETATIVE REGULATION OF HEART RHYTHM IN CHILDREN WITH GASTROOESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии.
Клиника гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) складывается из пищеводных и внепищеводных симптомов. У взрослых к внепищеводным симптомам ГЭРБ относят, в частности, аритмии. У детей с ГЭРБ аритмии выявляются относительно редко, однако имеются нарушения вегетативной регуляции ритма сердца, которые могут быть связаны с реализацией эзофагокардиального рефлекса во время патологических рефлюксов. Без коррекции вегетативного статуса невозможно полноценное лечение ГЭРБ у детей.
Известен способ диагностики автономной кардиальной нейропатии у детей с сахарным диабетом [Иванов Д.А., Гнусаев С.Ф. Способ ранней диагностики автономной кардиальной нейропатии у детей, больных сахарным диабетом I типа // Патент на изобретение №2218864, Москва, 2003]. Во время проведения холтеровского мониторирования проводится временной и спектральный анализ сердечного ритма, а также анализ тренда частоты сердечных сокращений (ЧСС) в период ночного сна. Подсчитывается количество периодов повышенной дисперсии (ППД) ЧСС и процент времени, которые ППД занимают в структуре ночного сна. При этом увеличение периодов повышенной дисперсии ЧСС более 5 эпизодов или более 50% в структуре ночного сна расценивалось как выраженная вегетативная дизрегуляция деятельности сердца и ранний признак автономной кардиальной нейропатии. Недостатком данного способа являются: использование только у детей с сахарным диабетом и только в диагностике автономной кардиальной нейропатии; невозможность сопоставления времени ППД с клиническими проявлениями основного заболевания.
В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран способ диагностики вегетативных нарушений у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Иванова И.И., Гнусаев С.Ф. Особенности функционирования вегетативной нервной системы у детей и подростков с кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами // Педиатрия. - 2010. - №2. - С.17-23], который связан с проведением суточного мониторирования внутрипищеводного рН и холтеровского мониторирования. При этом показано, что у детей с кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами (по сравнению с физиологическими) изменяются показатели временного и спектрального анализа сердечного ритма. По данным одновременного мониторирования рН и ЭКГ выявлен параллелизм в изменении спектральных показателей ритма и возникновении кислого рефлюкса. Недостатком данного способа является то, что для оценки вегетативного гомеокинеза используются показатели временного и спектрального анализа ритма, которые рассчитываются программой автоматически, а следовательно, возможны погрешности из-за частого наличия у детей артефактов. Кроме того, не используются все диагностические возможности метода холтеровского мониторирования.
Задачей изобретения является разработка способа, который позволит выявить нестабильность сердечного ритма, связанную с нарушением вегетативной регуляции вследствие ГЭРБ.
Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе диагностики нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, включающем проведение суточного мониторирования внутрипищеводного рН и холтеровского мониторирования с определением показателей вариабельности сердечного ритма, предусмотрены следующие отличия: дополнительно проводится анализ тренда ЧСС в период ночного сна с подсчетом числа эпизодов ППД и их процентного содержания в структуре ночного сна.
Сущность предложенного способа заключается в том, что увеличение представленности ППД более 5 эпизодов или более 50% во время ночного сна является маркером нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма. Периоды нестабильности ритма сердца связаны с наличием патологического гастроэзофагеального рефлюкса и могут являться предикторами аритмий. Их выявление требует динамического наблюдения за функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы детей с ГЭРБ.
Между совокупностью существенных признаков заявляемого объекта и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь, а именно: увеличение представленности ППД более 5 эпизодов или более 50% во время ночного сна свидетельствует о наличии нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с ГЭРБ.
Новыми признаками заявленного способа диагностики нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью являются:
1) расширение диагностических возможностей холтеровского мониторирования - использование анализа тренда ЧСС в период ночного сна,
2) выявление ранних признаков нестабильности сердечного ритма при отсутствии выраженной клинической симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с ГЭРБ,
3) выявление связи эпизодов ППД с наличием патологических гастроэзофагеальных рефлюксов по данным суточной рН-метрии.
Способ разработан на основе анализа суточного мониторирования внутрипищеводного рН и холтеровского мониторирования 69 детей с ГЭРБ и 48 детей с хроническим гастродуоденитом. Диагноз ГЭРБ выставлен на основании клинической картины и подтвержден инструментальными данными. В результате исследования установлено, что у детей с ГЭРБ время эпизодов ППД в общей сложности составило 304 (240-354) минуты (указаны медиана и интерквартильный размах), а у детей с хроническим гастродуоденитом - 252 (202-294) минуты (разница статистически значима, р=0,021). Время ППД от всего периода сна составило у детей с ГЭРБ 58,0 (48,0-65,5)%, а у детей с хроническим гастродуоденитом - 46,8 (43,1-50,6)% (разница статистически значима, р=0,002). Таким образом, при ГЭРБ имеется более выраженное нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма.
Предлагаемый способ диагностики нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью осуществляют в следующей последовательности:
При проведении суточного мониторирования внутрипищеводной рН и холтеровского мониторирования проводят одновременый анализ эпизодов рефлюкса и ППД. Подсчитывают число ППД и процентное их содержание в структуре ночного сна. При наличии более 5 эпизодов ППД или более 50% их представленности в структуре сна говорят о нарушении вегетативной регуляции сердечного ритма. При совпадении времени патологических гастроэзофагеальных рефлюксов и ППД считают, что нестабильность сердечного ритма связана с эпизодами рефлюкса. Клинический пример.
Михаил С., 16 лет. Диагноз ГЭРБ выставлен год назад, у гастроэнтеролога наблюдается с 8-летнего возраста. Основной жалобой на момент обследования является изжога. Клинические признаки ГЭРБ подтверждаются данными суточной рН-метрии: кислый патологический рефлюкс 2 степени. Признаки вегетативной дисфункции не выражены, клинически определяется эйтония. По данным кардиоинтервалографии - ваготония с гиперсимпатикотонической реактивностью. По данным холтеровского мониторирования ЧСС от 50 до 154 в минуту днем и от 53 до 88 в минуту ночью. Циркадный индекс 1,41 (в пределах нормы). Спектральный анализ показал, что высокочастотный компонент составляет всего 8,8% от общего спектра, несмотря на то, что в течение всего дня и ночи периодически определялась брадикардия. Низкочастотный компонент составил 22,2%, компонент очень низких частот - 68,9%. Индекс вагосимпатического взаимодействия 2,52, индекс централизации 0,45. Указанные данные свидетельствуют о вовлечении в регуляцию симпатического звена вегетативной нервной системы и подтверждают результаты КИТ о наличии ваготонии с гиперсимпатикотонической реактивностью. При анализе тренда ЧСС в период сна определялось всего три периода повышенной дисперсии, однако общая их продолжительность составила более половины ночного времени. Выявлены нарушения структуры сна, которые по времени связаны с наличием в ночное время кислых рефлюксов (по данным суточной рН-метрии), субъективно не ощущающихся ребенком. В данном случае можно сделать вывод о том, что нестабильность сердечного ритма связана с ГЭРБ. Необходима комплексная терапия и динамическое наблюдение.
Таким образом, изобретение позволяет расширить диагностические возможности холтеровского мониторирования в диагностике нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с ГЭРБ, установить наличие нестабильности ритма сердца и проводить наблюдение за функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы пациентов.