УСТРОЙСТВО ДЛЯ ДИСТРАКЦИОННОГО ЗАМЕЩЕНИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ
DEVICE FOR DISTRACTION BUILDING OF WOUND SKIN DEFECTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Дерматопластика позволяет сократить сроки заживления ран, избежать образования грубых рубцов и обеспечить анатомическую, функциональную и косметическую реабилитацию больных. Выбор вида кожной пластики диктуется такими факторами, как площадь, глубина и конфигурация дефекта кожи, адекватность васкуляризации краев, дна раны и трансплантатов, эластичность окружающих рану кожных покровов, близость важных анатомических структур, наличие воспаления или нагноения раны, фаза раневого процесса и другие местные условия. Оптимальным видом дерматопластики является тот, который наиболее простым путем обеспечивает скорейшее и полноценное закрытие раны (H.H.Блохин, 1955; В.С.Антипенко, 1962, 1975; М.И.Костюченок, 1981; M.Iselin, 1962; H.Cosse, 1964; M.L.Lewin, 1969; Ch.Radovas, 1976 и др.).
Свободная кожная аутопластика полнослойным или расщепленным кожным лоскутом позволяет в один этап замещать достаточно крупные дефекты кожи, однако она неприемлема в условиях инфекции из-за риска отторжения трансплантата. Несвободная пластика предпочтительнее в силу оптимальных биологических условий заживления - лучшей васкуляризации и максимального соответствия трансплантата реципиентной области. При всем том и данный вид дерматопластики несвободен от недостатков. К последним относится возможность замещения лишь сравнительно небольших дефектов кожи, необходимость мобилизации краев раны, выполнения дополнительных разрезов кожи, применение только при завершении фазы санации раневого процесса.
В качестве одного из аналогов нами выбрано устройство, впервые предложенное Чарльзом Ньюменом (1957) и описанное Скворцовым Ю.Р. (2005), представляющее собой подкожно имплантируемый силиконовый баллончик. Постепенным накачиванием последнего физраствором создают запас кожи, из которого выкраивают нужный для дерматопластики лоскут. Данное устройство нашло распространение в реконструктивной и пластической хирургии, но из-за трофических расстройств в месте его имплантации, применение баллончика нередко сопровождается нагноением и обнажением его из-под мягких тканей. Помимо этого, его применение сопряжено с необходимостью выкраивания сложных фигурных лоскутов, после которых остаются дополнительные рубцы.
Цель изобретения - повысить эффективность лечения больных с раневыми дефектами кожи. Поставленная цель реализуется при помощи устройства для дистракционного замещения раневых дефектов кожи, позволяющего дозированно и постепенно замещать дефекты кожи, площадь которых превышает возможности одномоментного их устранения без применения свободных трансплантатов. Данное устройство (фиг.1,а) состоит из деталей набора аппарата Илизарова, а именно резьбовой штанги (1), гаек (2) и фигурно изогнутых спиц Киршнера (3) диаметром 1-1,5 мм (фиг.1, б). Обе спицы (3) имеют незамкнутое кольцо (4), две ножки (5) с наличием их горизонтальной части (6), расходящейся в стороны. Концы спиц конусовидно затачивают. Угол между незамкнутым кольцом (4) и ножками (5), а также ножками (5) и их горизонтальной частью (6) варьирует в диапазоне от 100 до 120°. Предназначение данного изгиба в том, чтобы установленная в незамкнутых кольцах (4) резьбовая штанга (1) устройства находилась на 20-30 мм выше раневой поверхности, а направление ножек (5) приближалось к горизонтальной плоскости - по касательной к поверхности кожи. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что чем острее угол ножек к поверхности кожи, тем выше КПД их тяги при последующем подкручивании гаек на резьбовой штанге. В то же время, ножки спиц (5) не должны «лежать» на коже, вызывая на ней вдавления и оставляя вероятность образования пролежней. Данный изгиб спиц позволяет добиться сочетания максимально острого угла их ножек к горизонтальной плоскости поверхности раны с исключением их давления на кожу.
Способ применения устройства проиллюстрирован на фиг.2 (а, б) и 3 (а, б). Он заключается в том, что, отступя 10-15 мм от краев раны, на уровне середины ее длины и вдоль ее краев от центра к периферии подкожно вводят горизонтальную часть заостренных ножек обеих спиц. Последние соединяют резьбовой штангой (фиг.2, а; фиг.3, а) таким образом, чтобы незамкнутое кольцо каждой спицы было фиксировано гайками на резьбовой штанге как можно ближе друг другу - для того, чтобы имелся достаточный запас для их последующей дистракции. Центробежной подкруткой гаек на резьбовой штанге горизонтальную часть ножек спиц постепенно сближают, уменьшая этим площадь раны. Натяжение краев раны не должно быть избыточным, иначе возникнет ишемия натягиваемой кожи. Со временем первоначальное натяжение кожи вокруг раны ослабевает: во-первых, из-за ее эластических свойств, а, во-вторых, вследствие действия закона Илизарова, согласно которому дозированное напряжение растяжения стимулирует регенерацию и рост растягиваемых тканевых структур (в частности, кожи). Поэтому через каждые сутки постепенной дистракции спиц первоначальное умеренное натяжение кожи возобновляют с постепенным уменьшением площади раны. Применение устройства показано не только в фазе регенерации раневого процесса, но и в фазе санации раны - не дожидаясь купирования ее воспаления. При этом, устройство не препятствует оттоку раневого отделяемого из-за своей решетчатой структуры. Когда края раны сближены достаточно для возможности полного ее закрытия (фиг.2, б; фиг.3, б) - накладывают вторичные узловые швы. По мере заживления раны расслабляют гайки на резьбовой штанге, а затем и полностью снимают устройство. Последовательность снятия устройства следующая: раскручивание гаек (2), снятие резьбовой штанги (1) и удаление обеих спиц (3).
Длина горизонтальной части (6) обеих ножек (5) фигурно изогнутой спицы (3) продиктована нужной шириной воздействия дистракции окружающей рану кожи и выбирается, исходя из длины раневого дефекта. При длине раны, значительно превышающей длину горизонтальной части ножек фигурно изогнутых спиц, можно использовать два устройства для дистракционного замещения раневого дефекта кожи. При этом суммарная длина горизонтальной части ножек (6) обоих устройств соответствует длине раны, а подкручивание гаек (2) на их резьбовых штангах (1) выполняют синхронно.
В качестве примера применения предлагаемого устройства приводим следующее наблюдение.
Больной З., 52 лет, поступил в Республиканский ортопедо-травматологический центр (РОТЦ) 23.08.06 г. с диагнозом: Инфицированная ушиблено-рваная рана средней трети передне-наружной поверхности левого бедра с дефектом мягких тканей.
Из анамнеза: больной получил травму 18.08.06 г. во время строительных работ падающим ящиком с металлическими деталями. В травматологическом отделении ЦГБ Карабудахкента выполнена ПХО раны с иссечением некротических тканей и тканей с сомнительной жизнеспособностью. Наложена задняя гипсовая лонгета и назначены антибиотики широкого спектра действия, однако рана нагноилась, а кожный дефект увеличился за счет краевого некроза. При осмотре была отмечена гнойная рана, размерами 70 на 45 мм, с некротическим налетом под розовыми грануляциями. В РОТЦе 24.05.03 г. под перидуральной анестезией произведена операция: вторичная хирургическая обработка раны с дистракционной кожной пластикой. Дерматопластика выполнена устройством, состоящим из резьбовой штанги, длиной 50 мм, четырех гаек и двух фигурно изогнутых спиц Киршнера, диаметром 1,5 мм. Обе спицы имели незамкнутое кольцо, две ножки с горизонтальной частью, расходящейся в стороны, концы которых были заточены. Между незамкнутым кольцом и ножками, а также ножками и их горизонтальной частью сформировали изгиб, составляющий 110°. Отступя 10 мм от краев раны, на уровне середины ее длины, вдоль краев раны от центра к периферии подкожно ввели горизонтальную часть ножек обеих спиц. Последние соединили резьбовой штангой таким образом, чтобы незамкнутое кольцо каждого из них было фиксировано гайками на резьбовой штанге вплотную друг к другу. Подкруткой гаек на резьбовой штанге горизонтальную часть ножек спиц сблизили, уменьшив площадь раны на 20 мм. Натяжение кожи было умеренным. Ежедневно во время перевязок с применением растворов антисептиков и некролитиков выполнялась подкрутка гаек на 2-4 мм. По завершении фазы санации раневого процесса 31.05.06 г. под местной анестезией 30,0 мл 0,5% раствора новокаина были наложены вторичные швы на рану. Устройство было удалено 5.06.06 г., а швы - 7.06.06 г. Рана зажила; результат лечения расценен нами как хороший.
Таким образом, отличиями и преимуществами предлагаемого устройства и способа его применения являются следующие:
1. Возможность пластического замещения дефектов кожи, размерами, превышающими вероятность одномоментного закрытия раны без избыточного натяжения окружающих рану кожных покровов и необходимости дополнительных разрезов.
2. Отсутствие необходимости в мобилизации краев раны, уменьшающей их васкуляризацию из-за нарушения связи с подлежащими тканями.
3. Отсутствие необходимости выкраивания фигурных кожных лоскутов, повышающих требования к точности их соответствия площади и форме дефекта кожи и сопровождающихся оставлением послеоперационных рубцов.
4. Оптимальное использование эффекта Илизарова: стимуляции регенерации и роста тканевых структур (в частности, кожи) напряжением растяжения.
5. Возможность применения на инфицированных и гнойных ранах до завершения их санации и вне фазы регенерации раневого процесса. Это позволяет синхронно с санацией раны наращивать запас кожи, что существенно (на 20-50%) сокращает сроки лечения больных.
6. Простота, экономичность изготовления и отсутствие необходимости поиска деталей для этого, поскольку набор аппарата Илизарова является необходимой принадлежностью травматолого-ортопедических отделений лечебных учреждений страны.
7. Компактность, малые габариты (менее 70 мм во всех направлениях) и масса (до 30 г) устройства с отсутствием необходимости в его дополнительной фиксации (например, к кольцам аппарата Илизарова, гипсовой лонгете, повязке или тутору).
8. Изгиб между петлей и ножками, а также ножками и горизонтальной частью фигурно изогнутых спиц составляет угол в 100-120°. Предназначение данного изгиба в том, чтобы с одной стороны резьбовая штанга устройства находилась на 20-30 мм выше уровня раневой поверхности, а, с другой, чтобы направление тяги ножек спиц было как можно ближе к горизонтальной плоскости кожи (чем острее этот угол, тем выше КПД тяги).
9. Решетчатость структуры устройства, благодаря чему оно не препятствует оттоку раневого отделяемого, санации и аэрации поверхности раны.
Таким образом, устройство для дистракционной дерматопластики позволяет повысить эффективность лечения больных с раневыми дефектами кожи.