Способ оценки функционального состояния путей оттока внутриглазной жидкости в ходе комбинированной операции факоэмульсификации и трабекулотомии ab interno
METHOD FOR EVALUATING THE FUNCTIONAL STATE OF THE OUTFLOW PATHWAYS OF THE INTRAOCULAR FLUID DURING THE COMBINED OPERATION OF PHACOEMULSIFICATION AND TRABECULOTOMY AB INTERNO

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для оценки функционального состояния путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в ходе комбинированной операции факоэмульсификации с трабекулотомией ab interno.
Тактика лечения больных с данной сочетанной патологией до настоящего времени вызывает повышенный интерес и постоянный спор среди офтальмохирургов, занимающихся этой проблемой.
Известен способ определения показаний для одномоментного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом (патент РФ №2306840). В приведенных в описании этого изобретения 2-х примерах описано комбинированное хирургическое лечение, которое заключается в одномоментной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и выполнении микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). Недостаток такой комбинированной операции состоит в использование в качестве антиглаукомной операции - непроникающую глубокую склерэктомию. НГСЭ - это хирургически формируемый путь оттока, поэтому нередко в послеоперационном периоде наблюдается рубцевание этого пути и прекращение оттока влаги, операция относительно травматичная и продолжительная по времени.
Известен способ одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы путем трабекулотомии ab interno, который был разработан в нашем центре (патент РФ №2389456). В этом изобретении антиглаукомная составляющая в виде операции трабекулотомии ab interno выполняется при глаукоме I и II стадии путем рассечения трабекулы на протяжении 3-4 ч с височной или носовой стороны, а при глаукоме III стадии (далекозашедшей глаукоме) и с височной и с носовой стороны на протяжении 2-3 ч в каждой зоне. Такие действия в зависимости от стадий глаукомы, описанные в формуле изобретения, были продиктованы практикой: на момент подачи заявочных материалов данным способом было прооперировано 55 человек. Хотя следует отметить, что на сегодняшний день многие зарубежные и российские офтальмохирурги продолжают считать, что при далекозашедшей стадии глаукомы (III стадия) операция трабекулотомия ab interno при данной сочетанной патологии не решит проблему восстановления пути оттока, те есть она не эффективна. Такую позицию подтверждают и основные выводы в диссертации (кмн) автора Каира Н.А., научный руководитель Трубилин В.Н. Москва, 2014 г., «Исследование эффективности комбинированного хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы и осложненной катаракты на основе разработанной технологии вакуумной трабекулопластики ab interno». В этой работе доказывается эффективность предложенной технологии комбинированного хирургического лечения. Цель работы - разработка и исследование эффективности комбинированного хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (при начальных стадиях) и осложненной катаракты на основе разработанной технологии вакуумной трабекулопластики ab interno. Мы видим, что исследования автора касаются начальных стадий глаукомы и исключают исследование и применение этой технологии при далекозашедшей стадии глаукомы.
В 70-х годах занимались вопросом исследованиия путей оттока внутриглазной жидкости при открытоугольной некомпенсированной глаукоме. Известен способ исследования путей оттока внутриглазной жидкости путем введения флюоресцеина натрия в переднюю камеру глаза с последующим фотографированием дренажных путей оттока (O. Benebikt. - Klin.Mbl.Augenheil, - 1977, - 1, - с. 10-19, - Y. 170). В 1980 году во Всесоюзном научно-исследовательском институте глазных болезней усовершенствовали этот способ и защитили его авторским свидетельством №957897. Суть его состояла в том, что, с целью упрощения известного способа, в переднюю камеру вводили 10%-ный раствор флюоресцеина натрия с помощью безыгольного инъектора и проводили фотографирование дренажных путей в течение 30 мин с интервалом в 5 мин. По приведенным примерам видим, что исследовались пути оттока внутриглазной жидкости при развитой открытоугольной глаукоме (в основном это II стадия).
В настоящее время автору не известны способы оценки функционального состояния путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в ходе комбинированной операции факоэмульсификации с трабекулотомией ab interno и, в частности, при далекозашедшей стадии глаукомы.
Задачей изобретения является создание способа оценки функционального состояния путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в ходе комбинированной операции факоэмульсификации с трабекулотомией ab interno при далекозашедшей стадии глаукомы.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в том, что хирург интраоперационно через 30-40 с после введения в переднюю камеру раствора красителя (после выполнения комбинированной операции) может визуально наблюдать распространение красителя по естественным путям оттока и сделать вывод об их проходимости.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе оценки функционального состояния путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в ходе комбинированной операции факоэмульсификации с трабекулотомией ab interno использовать раствор красителя, который вводят в переднюю камеру глаза, для этого сначала выполняют микроинвазивную факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ, затем в переднюю камеру вводят раствор красителя, создавая при этом в передней камере уровень легкой офтальмогипертензии, выжидают 30-40 с и при визуальной оценке устанавливают отсутствие красителя в естественных путях оттока ВГЖ, после этого вводят в переднюю камеру вискоэластик и выполняют второй этап комбинированной операции - трабекулотомию ab interno на протяжении от 90° до 120°, затем удаляют вискоэластик, вновь вводят в переднюю камеру раствор красителя, создавая при этом в передней камере уровень легкой офтальмогипертензии, выжидают 30-40 с и визуально устанавливают наличие красителя в естественных дренажных путях оттока.
Уточняющие признаки способа:
- в качестве красителя используют 5% раствор флюоресцеина натрия.
- трабекулотимию ab interno выполняют прерывистой.
- трабекулотомию выполняют в верхненосовом секторе.
Все признаки, изложенные в формуле способа, являются и существенными, и отличительными:
- для оценки фукционального состояния путей оттока ВГЖ используют раствор красителя, который вводят в переднюю камеру глаза,
- для этого сначала выполняют микроинвазивную факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ,
- затем в переднюю камеру вводят раствор красителя, создавая при этом в передней камере уровень легкой офтальмогипертензии, выжидают 30-40 с,
- при визуальной оценке, устанавливают отсутствие красителя в естественных путях оттока ВГЖ,
- после этого вводят в переднюю камеру вискоэластик и выполняют второй этап комбинированной операции - трабекулотомию ab interno на протяжении от 90° до 120°,
- затем удаляют вискоэластик,
- вновь вводят в переднюю камеру раствор красителя, создавая при этом в передней камере уровень легкой офтальмогипертензии, выжидают 30-40 с,
- визуально устанавливают наличие красителя в естественных дренажных путях оттока.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
На сегодняшний день большинство катарактальных операций выполняются через микроинвазивный доступ (до 2,2-х мм) с использованием вискоэластика в передней камере. В данной технологии микродоступ тем более необходим, так как в дальнейшем в переднюю камеру будет вводиться раствор красителя (контрастное вещество) и затем потребуется создание в передней камере повышенного давления (до уровня легкой офтальмогипертензии). С большим по размеру доступом это действие обеспечить сложнее. После выполнения факоэмульсификации катаракты и имплантации ИОЛ удаляли из передней камеры вискоэластик, вводили в переднюю камеру раствор красителя, создавая при этом в передней камере уровень легкой офтальмогипертензии, выжидали 30-40 с и при визуальной оценке устанавливали отсутствие красителя в естественных путях оттока ВГЖ. Естественные пути оттока оставались заблокированными.
После этого вводили в переднюю камеру вискоэластик и выполняли второй этап комбинированной операции - трабекулотомию ab interno на протяжении от 90° до 120°, затем удаляли вискоэластик, вводили в переднюю камеру раствор красителя, создавая при этом в передней камере уровень легкой офтальмогипертензии, выжидали 30-40 с и визуально обнаруживали краситель, расположенным по естественным дренажным путям оттока.
Трабеклотомия ab interno проводилась в верхненосовом секторе (кротчайший путь оттока жидкости из передней камеры) на протяжении от 90° до 120°. Трабекулу с 10 до 2-х часов следует оставлять не тронутой, чтобы обеспечить в дальнейшем возможность выполнения гипотензивных операций непроникающего типа, если это потребуется. Механическое разрушение трабекулы (трабекулотомия) проводили под гониоскопическим контролем при помощи специального микрошпателя - трабекулотома. На практике чаще применяется трабекулотомия прерывистая, для чего чередуют рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком протяженностью 1-1,5 мм. После трабекулотомии вымывали из передней камеры вискоэластик и через сформированный микродоступ с помощью шприца и канюли заполняли камеру 5% раствором флюоресцеина натрия (в объеме 0,2 мл). Затем повышали внутриглазное давление в передней камере до уровня легкой офтальмогипертензии. Это действие необходимо, так как глаз вскрыт, следовательно, давление в передней камере пониженное и раствор красителя может по этой причине не начать движение через рассеченную трабекулу в шлеммов канал). Выжидали в течение 30-40 с и визуально устанавливали наличие красителя в естественных дренажных путях оттока. В заключении краситель вымывали из передней камеры.
Данный способ родился на основании проведенного исследования и последующего наблюдения больных с далекозашедшей стадией глаукомы в сочетании с катарактой. Проанализированы результаты 38 операций у 32 пациентов в возрасте от 59 до 83 лет. Острота зрения до операции колебалась от pr.certae до 0,75, внутриглазное давление (ВГД) от 19 до 42 мм рт.ст. Срок наблюдения после проведенных комбинированных операций составил не менее 36 месяцев. Динамика остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде по исследуемой группе составила от 0,01 до 1,0. Случаи низкого зрения после операции объясняются оптической нейропатией при далекозашедших стадиях глаукомы. К концу периода наблюдения ВГД снизилось в среднем по группе с 28 до 16 мм рт.ст. Из них гипотензивные капли закапывали в 25 глаз.
Исследования показали, что достижение компенсированного ВГД на глазах с далекозашедшей стадией глаукомы происходит в подавляющем большинстве случаев.
Результаты визуальной оценки состояния путей оттока внутриглазной жидкости при катаракте и далекозашедшей стадии глаукомы с использованием раствора красителя, заведенного в переднюю камеру, получили следующие. Следует сначала сказать о том, что предварительно автор провел проверку на 12 глазах: была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, затем в переднюю камеру вводили контрастное вещество и визуально оценивали состояние естественных путей оттока (то есть не выполнялась трабекулотомии ab interno). В результате ни в одном случае контраст не распространился за пределы передней камеры. Выполняя действия согласно нашей технологии, то есть проведя факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ, затем выполнив трабекулотомию ab interno на протяжении от 90° до 120°, далее удалив вискоэластик из передней камеры и введя вместо него раствор красителя, затем повысив внутриглазное давление в передней камере до уровня легкой офтальмогипертензии, выждав в течение 30-40 с, проводят визуальную оценку распространения красителя по естественным путям оттока. В результате выявили различные варианты состояния естественного пути оттока: только по выпускникам в зоне проведения трабекулотомии (1 глаз); по выпускникам и супрасклеральным венозным сплетениям в зоне трабекулотомии и прилежащих к ней участков (8 глаз); по выпускникам в зоне трабекулотомии и во всех других секторах, а также по супрасклеральному венозному сплетению (3 глаза). То есть на всех глазах после выполненной трабекулотомии ab interno естественный путь оттока заработал.
Основным звеном патогенеза интраокулярной гипертензии при открытоугольной глаукоме является блок шлеммова канала, который развивается в результате сопротивления оттоку на уровне трабекулы. Нарушение оттока происходит в результате механической блокады трабекулярного аппарата псевдоэксфолиативным материалом, пигментом и другими клеточными элементами. Кроме того, с возрастом и прогрессированием глаукомного процесса в трабекулярной ткани происходят дистрофические изменения (фрагментация коллагена и пролиферация эндотелия). Затруднение оттока ВГЖ на уровне трабекулы приводит к формированию функционального блока шлеммова канала и развитию глаукомы, в том числе далекозашедшей стадии.
Способ оценки функционального состояния путей оттока внутриглазной жидкости в ходе комбинированной операции факоэмульсификации и трабекулотомии ab interno говорит о том, что предложенная модификация трабекулотомии ab interno в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы может применяться, как достаточно эффективная методика при далекозашедшей стадии глаукомного процесса.