О поражении внутрилегочных лимфатических узлов при раке легкого

2. Жилина, Н. М. Применение методов обработки данных в медицинских исследованиях: методические рекомендации / Н. М. Жилина. — Новокузнецк : ГОУ ДПО «НГИУВ» Росздрава, 2007. — 44 с.

3. Лапароскопическая хирургия при беременности / А. Б. Кутовой, Н. В. Енотова, М. А. Кутовой [и др.] // Украинский Журнал Хирургии. — 2011, № 3(12). — С. 117-119.

4. Особенности диагностики острого аппендицита при беременности / С. В. Доброквашин, А. Г. Измайлов, Д. Е. Волков [и др.] // Практическая медицина. — 2010. — № 8. — С. 58-61.

5. Особливостi техшчного виконання лапаро-скотчно1 апендектоми / С. М. Василюк, В. I. Гудивок, I. В. Бщька [та т.] / Вкник Втницького нащонального медичного ушверситету. — 2014. — Т. 18, № 1 (2). — С. 258-261.

6. Хатьков, И. Е. Лапароскопия в диагностике и лечении острых хирургических заболевания беремен-

ных: преимущества, недостатки, осложнения, прогноз (обзор литературы) / И. Е. Хатьков, С. М. Чудных, Э. С. Алиев // Эндоскопическая хирургия. — 2011. — № 4. — С. 43-49.

7. Шапкин, Ю. Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю. Г. Шапкин, Ю. В. Чалык, И. И. Майков // Эндоскопичекая хирургия. — 2008. — № 1. — С. 15-18.

8. Hodjati, H. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evaluation of the established concept / H. Hodjati, T. Kazerooni//Int J Gynaecol Obstet. — 2003. — Vol. 8, N13. — P. 245-247.

9. Soubra, S. H. Critical illness in pregnancy: An overview / S. H. Soubra, K. K. Guntupalli // Critical Care Medicine. — 2005. — Vol. 33, N10. — P. 248-255.

10. The incision of choice for pregnant women with appendicitis is through McBurney,s point / А. Charles, В. А. Popkin, Р. Р. Lopez [et al.] // Am. J. Surg. — 2002. — Vol. 183. — N1. — Р. 20-22.

УДК 616.24+616.24-006.6-089 С. В. ПИНЬЧУК

О ПОРАЖЕНИИ ВНУТРИЛЕГОЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Оренбургский государственный медицинский университет Оренбургский областной клинический онкологический диспансер

S. V. PINCHUK

ABOUT METASTATIC INVOLMENT OF INTRALUNG LYMPHATIC NODES IN LUNG CANCER

Orenburg state medical university Orenburg regional clinical oncology dispensary

РЕЗЮМЕ.

В статье представлены литературные данные, а также результаты собственных исследований в области внутриорганного распространения первичного рака легких. Представлены данные о характере внутрилегочного метастазирования, а также тех изменений, которые претерпевают лимфатические узлы в условии опухолевого поражения. Результаты работы должны способствовать дальнейшему применению гистотопографического метода, особенно при начальных формах рака легких, и могут быть адаптированы современным требованиям хирургической онкопульмонологии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РАК ЛЕГКОГО, ГИСТОТОПОГРАММА, ВНУТРИЛЕГОЧНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, ЭКОНОМНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО.

Пиньчук Сергей Васильевич — аспирант кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова, хирург-онколог; тел. 89228295092; e-mail: pinchuksergei@yandex.ru

ABSTRACT.

The literature data and the results of personal investigations in the sphere of interorgan lung cancer spreading are represented in article. The present data characterize interpulmonar metastasing and also those changes that undergo lymphatic nodes in conditions of tumor growth. The results of the research must promote to the further application of his-totopographical method, especially in cases of initial forms of lung cancer and may be adapt to contemporary demands of surgical oncopulmonology.

KEY WORDS: LUNG CANCER, HISTOTOPOGRAMS, INTERPULMONAR LYMPHATIC NODES, LIMITED PULMONARY RESECTIONS.

ВВЕДЕНИЕ.

Несмотря на эволюцию и прогресс в подходах к хирургическому лечению рака легких, лобэктомия остается золотым стандартом оперативного лечения данной патологии [1, 12]. Однако споры о возможности более экономных резекциях легких при раке,

в частности сегментарных, не утихают до сих пор. Ряд авторов утверждает, что ближайшие и отдаленные результаты после сегментарных резекций легких при опухолях размером до 2,0 см, в стадии Т1аШМ0, не уступают таковым после лобэктомий [9, 13]. Другими исследователями показано более частое возникновение локальных рецидивов после сегментарных резекций, при неизменных показателях общей выживаемости [10]. Часть авторов рекомендует более сдержанно относиться к экономным резекциям и считает, что показания к подобным операциям должны быть строго индивидуализированы [11, 12]. Другой, маргинальной, точки зрения придерживаются А. Х. Трахтенберг с соавт., указывающие, что атипичные и сегментарные резекции оправданы при метастазах в легкие и в качестве компромиссных операций [1]. Но такое количество разночтений может быть обусловлено в первую очередь однотипным подходом к выбору показаний к подобным операциям, которые часто основаны на клиническом анализе ретроспективных и проспективных данных. При этом анатомо-морфологической основы изменений, происходящих в легких на фоне роста первичной опухоли, данные исследования не имеют.

С 2000 года в зарубежной литературе были опубликованы ряд статей, посвященных определению наибольшего размера периферического рака легких, а также изучению микроанатомии в близлежащей к опухоли легочной ткани [2, 3, 4, 5, 6, 7]. Исследования проводились с изготовлением гистотопограмм целых опухолей с небольшим захватом ткани легких по периферии опухоли. Целью исследований было проведение сопоставлений патоморфологических и компьютерно-томографических (КТ) данных о размере злокачественных опухолей легких для проведения высокоточной лучевой терапии. Предполагалось минимизировать объем облучения здоровой легочной ткани при проведении радиотерапии рака легких. Рядом исследователей было показано, что при компьютерной томографии невозможно с точностью определить размер опухоли, что приводит к значительному уменьшению клиницистами границ опухоли [4, 9]. При этом практически во всех исследованиях было продемон-

В 39 (65%) наблюдениях оперативному лечению подверглись пациенты с периферическим расположе-

стрировано, что микроскопическое распространение опухоли превышает ее макроскопические границы не зависимо от размера. Однако эти данные не использовались торакальными хирургами для определения показаний к экономным резекциям легких при раке.

С 2012 года на базе Оренбургского клинического онкологического диспансера и кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии Оренбургского государственного медицинского университета было начато исследование по изучению внутриорганной анатомии легких в условиях опухолевого поражения.

ЦЕЛЬ — получить новые данные о внутрилегоч-ном распространении рака легких.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В исследование было включено 60 пациентов, оперированных по поводу рака легких в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере. Возраст пациентов колебался от 36 до 78 лет. Подавляющее большинство оперированных были мужчины — 51 человек (85%), женщин было 9 (15%). Соотношение мужчин и женщин составило 5,6:1. Операбельность оценивалась по данным КТ исследований, выполненных на догоспитальном этапе. Всем больным были выполнены лобэктомии со стандартным объемом корневой и медиастинальной лимфодиссекции. Доли легких фиксировали в 10% растворе формалина с последующим изготовлением их фронтальных срезов, проходящих через разные участки опухоли в краниальном и каудальном направлениях. В дальнейшем выполнялась стандартная проводка препаратов через спирты восходящей концентрации. Гистотопограммы изготавливали размером 8-10 см на 7-9 см с толщиной среза 20-30 мкм. Окраску производили гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Морфометрия полученных при гисто-топографии данных проводилась с использованием пакета программы Adobe Photoshop версия 12.0.1. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 10.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Распределение локализаций опухолей при различных анатомических вариантах рака легкого представлено в таблице 1.

нием первичной опухоли, в 21 (35%) — с центральной формой рака легкого. У 35 (58%) пациентов выявлена

Таблица 1 — Распределение локализаций опухолей при различных анатомических вариантах рака легкого

Анатомическая форма Правое легкое Левое легкое

Верхняя доля Нижняя доля Средняя доля Верхняя доля Нижняя доля

Центральный рак 7 5 - 5 4

Периферический рак 14 7 2 11 5

Всего (n=60) 21 12 2 16 9

правосторонняя локализация опухоли, у 25 (42%) человек — левосторонняя. Среди всех анатомических форм рака легкого преобладали опухоли верхних долей (62%), наиболее редкой локализацией была средняя доля правого легкого (3,3%).

Данные о распространенности первичного рака легких представлены в таблице 2.

Таблица 2 — Распространенность первичного рака легких

Т

N0 N1 N2

Т1 10 1 0

Т2 26 5 10

Т3 4 1 2

Т4 - - 1

п=60 40 7 13

Из данных таблицы следует, что по результатам планового морфологического исследования в 66,7% случаев опухолевое поражение, удаленных во время операции и выделенных на секции морфологом, лимфатических узлов (л/у) не выявлено. В большинстве случаев (25%) метастатического поражения л/у размер первичной опухоли соответствовал дескриптору Т2. Однако при определении распространенности опухоли не применялось выделения внутрилегочных л/у, поэтому информации о состоянии этих коллекторов не было.

Анализ гистотопограмм горизонтальных срезов легких на различных уровнях опухолевого роста дал возможность не только визуализировать внутриле-гочные л/у, но также определить их статус. Внутриле-гочные л/у выявлены в 31 случае (51,7%). Количество колебалось от 1 до 5 в одном гистотопографическом срезе, а средняя площадь — от 0,08 см2 до 0,16 см2. Минимальное расстояние от опухоли до л/у составило 0,46 см, максимальное — 3,4 см.

В 8 (25,8%) случаях выявлено врастание опухоли в л/у, что означало его метастатическое поражение (рис. 1).

Однако при сопоставлении этих данных с заключениями морфолога выяснилось, что из этих 8 случаев лишь в 2 наблюдениях в удаленных во время операции и выделенных при плановом гистологическом исследовании л/у выявлены метастазы, в 6 же наблюдениях метастатического поражения выделенных л/у не было.

В 14 (45,2%) случаях выявлена деструкция капсулы л/у, что также объяснялось его метастатическим поражением. При этом в 6 (42,8%) наблюдениях опухолевая ткань, разрушив капсулу л/у, врастала в рядом расположенный бронх, в 3 (21,4%) случаях — в сосуд, и у 3 (21,4%) пациентов выявлено содружественное вра-

стание пораженного опухолью л/у в ближайшие бронх и сосуд. В 2 (14,3%) случаях выявлена изолированная деструкция капсулы л/у без признаков врастания в бронх либо сосуд.

Рис. 1 — Инвазия опухолью лимфатического узла.

Протокол № 32.

Окраска гематоксилином и эозином (ув. х14).

Стрелкой указано место врастания опухоли в структуру ЛУ

При сопоставлении полученных данных с заключениями морфолога выяснилось, что лишь в 6 из этих 14 случаев были выявлены метастазы в удаленных во время операции и выделенных при гистологическом исследовании л/у.

В 9 (29,0%) случаях деструкции капсулы л/у выявлено не было. Однако при детальном анализе полученных гистотопограмм было отмечено, что угольный пигмент, обычно присутствующий в структуре л/у, группировался в центре узла либо был расположен эксцентрично. При этом остальную структуру л/у занимала гомогенная ткань, достаточно сильна схожая с опухолевой (рис. 2).

Рис. 2 — Метастатическое поражение лимфатического узла.

Протокол № 8. Окраска по Ван-Гизону (ув. х14). А — опухоль. Б — лимфатический узел. Стрелкой указана опухолевая ткань

С целью уточнения природы изменения в лимфатическом узле было выполнено его исследование под

большим увеличением. При этом наши предположения о метастатическом поражении исследуемого л/у были подтверждены (рис. 3).

Рис. 3 — Метастатическое поражение внутрилегочного л/у.

Протокол № 8. Окраска гематоксилином и эозином (ув. х100).

Стрелкой указана опухолевая ткань

Используя данный критерий в оценке статуса л/у при гистотопографическом исследовании, у остальных 8 пациентов также имелось опухолевое поражение внутрилегочных лимфатических коллекторов. При сопоставлении полученных данных с заключениями морфолога метастазы в удаленных во время операции и выделенных морфологом л/у были выявлены в 5 случаях, в 4 — опухолевого поражения исследованных л/у не выявлено.

Таким образом, используя большие гистотопо-граммы горизонтальных срезов легких при их опухолевом поражении, в 31 наблюдении (51, 7%) удалось не только выявить внутрилегочные л/у, но также констатировать их метастатическое поражение. При этом отсутствие л/у в остальных препаратах могло быть объяснено тем, что в исследуемый срез внутриорган-ные лимфатические коллекторы могли попросту не попасть. Полученные данные помогли существенно дополнить результаты рутинного исследования удаленных во время операции и выделенных во время гистологического исследования л/у.

ВЫВОДЫ.

Изготовление больших гистотопографических срезов для изучения внутриорганного распространения опухолей в общем и рака легких в частности на практике практически не применяется из-за дороговизны метода [14], так же как и исследование внутриорган-ных лимфатических коллекторов не является рутинным [15]. Однако данный метод наглядно демонстрирует свою эффективность.

Учитывая литературные и полученные нами данные, изучение больших гистотопографических срезов легких в условии опухолевого поражения может быть адаптировано требованиям современной хирургической онкопульмонологии. Необходимость этого за-

ключается не только в коррекции стадии и определения прогноза заболевания. Изучение внутриорганно-го распространения рака легких, особенно его малых форм, должно подтолкнуть хирургов к лучшему пониманию возможности экономных резекций легких при данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Трахтенберг, А. Х. Рак легкого [Текст] / А. Х. Трахтенберг, К. И. Колбанов; под ред. В. И. Чиссо-ва. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 160 с. : ил. — (Б-ка врача-специалиста. Онкология).

2. A comparative study on radiology and pathology target volume in non small cell lung cancer / WL. Li, JM. Ju, GH. Liu е al.] // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. — 2003 Nov. — Vol. 25 (6). — P. 566-568.

3. A process model for direct correlation between computed tomography and histopathology: application in lung cancer / Jessica C. Sieren // Acad. Radiol. — 2010 Feb. — Vol. 17 (2). — P. 169-180.

4. A role of three-dimensional (3D) reconstruction in the classification of lung adenocarcinoma / M. L. Onozato [et al.] // Studies In Health Technology And Informatics. — 2012. — Vol. 179. — Р. 250-256.

5. Clinicopathologic anlysis of microscopic extension in lung adenocarcinoma: defining clinical target volume for radiotherapy / IS. Grills, DL. Fitch, NS. Goldstein et al. // Int J Radiat oncol Biol Phys. — 2007 Oct. — Vol. 69 (2). — P. 334-341.

6. Computed tomographic-pathologic correlations of gross tumor volume and clinical target volume in non-small cell lung cancer: a pilot experience / R. Chan, Y. He, A. Haque, J. Zwischenberger // Arch Pathol Lab Med. — 2001 Nov. — Vol. 125 (11). — P. 1469-1472.

7. Definition of gross tumor volume in lung cancer: inter-observer variability / J. Van de Steen, N. Linthout, J. de Mey [et al.] // Radiother Oncol. — 2002 jan. — Vol 62 (1). P. 37-49.

8. Evaluation of microscopic tumor extension in non small cell lung cancer for three dimensional conformal radiotherapy planning / P. Giraud [et al.] // Int J Radiat Oncol Biol Phys. — 2000 Nov. — Vol. 48 (4). — P. 1015-1024.

9. Intentional limited pulmonary resection for peripheral T1N0M0 small cell lung cancer / T. Koike [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. — № 125 (4). — P. 924-928.

10. Lung Segment Geometry Study: Simulation of Largest Possible Tumours That Fit into Bronchopulmonary / S. Segments [et al.] // Ann Thorac Cardiovasc Surg. — 2012. № 60 (02). — P. 93-100.

11. Predictors of lymph node and intrapulmonary metastasis in clinical stage IA non-small cell lung carcinoma / K. Suzuki [et al.] // Ann Thorac Surg. — 2001 Aug. — Vol. 72 (2). — P. 352-356.

12. Segmentectomy or lobectomy for early stage lung cancer / B. Feichao [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic surgery. — Jul. 2014. — Vol. 46 (1). — P. 1-7.

13. Sublobar resection is equivalent to lobectomy for clinical stage 1A lung cancer in solid nodules / NK. Altorki [et al.] // Journal Thorac Cardiovasc Surg. — 2014. -Vol. 147, № 2.

14. Incomplete intrapulmonary lymph node retrieval after routine pathologic examination of resected lung cancer / R. A. Ramirez [et al.] // J Clin Oncol. — 2012 Aug. — Vol. 30 (23) — P. 2823-2828.

15. The value of large sections in surgical pathology / M. P. Foschini, C. Baldovini, Y. Ishikawa, V. Eusebi // Int J Breast cancer. — 2012 (Nov). — Vol. 2012. — 785947.

УДК 616-001.47-08-031.84:616.379-008.64.001.6

Е. А. СИНЕЛЬЩИКОВ1, В. К. ЕСИПОВ2, С. Д. ВАЛОВ2

ИЗМЕНЕНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НЕйРОЭНДОКРИННОй СИСТЕМЫ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ АЛЛОКСАНОВОГО ДИАБЕТА У КРЫС В УСЛОВИЯХ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ МЕСТНОМ ПРИМЕНЕНИИ ОКСИТОЦИНА

1 Городская клиническая больница имени Н. И. Пирогова, г. Оренбург

2 Оренбургский государственный медицинский университет

E. A. SINELSHCHIKOV1, V. K. ESIPOV2, S. D. VALOV2

CHANGES IN THE HYPOTHALAMIC-PITUITARY-NEUROENDOCRINE SYSTEM FOR MODELING OF ALLOXAN DIABETES AT RATS IN THE CONDITIONS OF A WOUND INFECTION AT LOCAL APPLICATION OF OXYTOCIN.

1 City clinical hospital n. a. N. I. Pirogov, Orenburg

2 Orenburg state medical university

РЕЗЮМЕ.

Проведено экспериментальное исследование по изучению изменений в гипоталамо-гипофизарной — нейроэндокринной системе в условиях аллоксанового диабета и раневой инфекции. С использованием цитологических и гистологических методов доказано, что использование препарата окситоцина в экспериментальных условиях положительно влияет на течение репаративных гистогенезов, что способствует более быстрому заживлению раневых дефектов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГАПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ГНОЙНАЯ РАНА, ОКСИТОЦИН. SUMMARY.

An experimental study on changes in the hypothalamic-pituitary neuroendocrine system under alloxan diabetes and wound infections. Usingcytological and histological methods proved that the use of a preparation oxytocin in experimental conditions has a positive effect on the course of reparative histogenesis that promotes faster healing of wound defects.

Синельщиков Евгений Андреевич — к. м. н., врач-хирург 2-го хирургического отделения; тел. 89225498866; e-mail: sea.surgeon@ gmail.com

Есипов Вячеслав Константинович — З. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. 8 (3532) 358557; e-mail: k_osuergery@orgma.ru

Валов Сергей Дмитриевич — д. м. н., профессор кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии ОрГМУ; e-mail: k_histology@orgma.ru

KEY WORDS: GAPOTALAMO-PITUITARY-NEUROENDOCRINE SYSTEM, DIABETES, PURULENT WOUND, OXYTOCIN.

Проблема лечения хирургической инфекции мягких тканей на фоне сахарного диабета сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Это связано с ростом числа больных сахарным диабетом (СД) и увеличением у них гнойно-воспалительных осложнений [3]. Именно развитие гнойных осложнений у больных сахарным диабетом зачастую не обходится без оперативных вмешательств, послеоперационная летальность которых высока — 13-20% [6].

Проблема стимуляции репаративных и регенеративных процессов и борьбы с патогенной микрофлорой в гнойной ране на фоне сахарного диабета остается крайне насущной. В последние годы в схемы местной терапии при различных инфекционно-воспалительных процессах стали вводить препарат окситоцин [1, 2, 4]. Экспериментально-гистологическими исследованиями А. А. Стадникова [5] обоснована целесообразность использования этого нейропептида в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей. При этом показано, что положительный эффект от применения окситоцина обусловлен не только его стимулирующим влиянием на синтез ДНК фибробластами, эндотелиоцита-ми и адвентициальными клетками, улучшающими