СПОСОБ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТОШНОТЫ И РВОТЫ И СОКРАЩЕНИЕ ПЕРИОДА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ДЕПРЕССИИ ПРИ ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ
PREVENTION TECHNIQUE OF POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING AND REDUCTION OF POSTOPERATIVE DEPRESSION PERIOD IN CHILDREN UNDERWENT OPHTHALMOSURGICAL PROCEDURES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии и анестезиологии, и может быть использовано при операциях, связанных с тракционной или оперативной травмой мышечного аппарата глаза у детей.
Известен способ профилактики послеоперационных тошноты и рвоты, используемый в анестезиологии с применением антиэметиков (Морган-мл. Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Книга 1-я / Под ред. академика РАМН А.А.Бунатяна, к.м.н. A.M.Цейтлина. Пер. с англ. М. - СПб.: Изд. БИНОМ - Невский Диалект, 1998.)
За ближайший аналог принят способ профилактики послеоперационных тошноты и рвоты, используемый в анестезиологии при обеспечении офтальмологических операций.
Для профилактики рвоты в премедикацию наряду с бензодиазепинами (диазепам - 0,2 мг/кг веса больного или мидозалам - 0,1 мг/кг веса больного), опиатами (промедол - 0,3 мг/кг веса больного или фентанил - 1 мкг/кг веса больного) и атропином (10 мкг/кг веса больного) включают дифенгидрамин (димедрол) (0,1 мг/кг веса больного). Интраоперационно вводят метоклопрамид (0,25 мг/кг веса больного), малые дозы дроперидола (20 мкг/кг веса больного). Высокоэффективным в плане предупреждения послеоперационных тошноты и рвоты считают назначение антагонистов серотонина (ондансетрон). Операцию проводят под внутривенной кетаминовой или пропофол-кетаминовой анестезией, или ингаляционной анестезией галогенсодержащими анестетиками без тотальной миорелаксации, с фракционным введением фентанила на наиболее травматичные этапы операции. В послеоперационном периоде при возникновении тошноты и рвоты повторно внутривенно или внутримышечно вводят метоклопрамид (0,25 мг/кг веса больного), назначают инфузионную терапию при невозможности энтерального поступления жидкости в результате упорных рвот.
Однако данный способ обладает существенными недостатками: при операциях, связанных с тракцией и раздражением мышц глаза (склеропластика, оперативные вмешательства по поводу косоглазия, по поводу отслойки сетчатки глаза и др.), он не обеспечивает достаточного снижения послеоперационных тошноты и рвоты, в том числе и в отдаленном послеоперационном периоде. Использование дифенгидрамина (димедрола), дроперидола и метоклопрамида (церукала) у таких больных значительно пролонгирует послеоперационную депрессию за счет побочных седативных и нейролептических эффектов этих препаратов и способно вызывать парадоксальные фармакологические эффекты в виде дезориентировки, дисфории, повышенной тревожности, психомоторного возбуждения, экстрапирамидных нарушений. Перечисленные осложнения требуют более длительного интенсивного наблюдения за больными, дополнительной медикаментозной коррекции, что является фактором, повышающим себестоимость операции. Ондансетрон не всегда доступен и также значительно повышает себестоимость операции. Проведение анестезии сочетанием постоянного введения пропофола (обладающего антиэметогенной активностью) и фентанила требует увеличения дозы пропофола и фентанила и часто вызывает депрессию дыхания с необходимостью проведения ИВЛ, что также приводит к повышению себестоимости операции. Изолированное введение метоклопрамида (церукала) в раннем послеоперационном периоде не всегда купирует рвоту и тошноту, в связи с чем пациенту требуется продленное проведение инфузионной терапии и мониторного наблюдения в палате интенсивного наблюдения и реанимации.
Технической задачей, решаемой настоящим изобретением, является уменьшение послеоперационных тошноты и рвоты при операциях, связанных с тракционной или оперативной травмой мышечного аппарата глаза, снижение количества используемых нейротропных препаратов (уменьшение фармакологической агрессии), более ранние восстановление сознания и нормализация основных показателей жизнедеятельности.
Указанная техническая задача решается тем, что в способе профилактики послеоперационных тошноты и рвоты при операциях, связанных с тракционной или оперативной травмой мышечного аппарата глаза, включающем премедикацию, проведение анестезии, пробуждение больного и послеоперационное наблюдение, в премедикацию добавляют нестероидные противовоспалительные препараты (ацетаминофен (перфалган) в дозе 15 мг/кг веса больного, кеторолак (кетанов) в дозе 0,3 мг/кг веса больного или другие нестероидные противовоспалительные препараты) и при этом исключают из премедикации дифенгидрамин (димедрол), дроперидол и метоклопрамид (церукал), при возникновении тошноты и рвоты в послеоперационном периоде внутримышечно вводят кеторолак (кетанов) в дозе 0,3 мг/кг веса больного даже при отсутствии жалоб на боль.
Техническим результатом предложения является снижение частоты послеоперационных тошноты и рвоты в 2-3 раза в офтальмохирургии путем исключения окуловисцерального синдрома, что особенно важно при сопутствующих поражениях центральной нервной системы. Исключение введения димедрола, дроперидола и метоклопрамида сокращает посленаркозную депрессию в 2 раза, исключены побочные седативные и нейролептические эффекты этих препаратов. Таким образом, в послеоперационном периоде снижается риск возникновения тошноты и рвоты, дисфория, повышенная тревожность и дезориентировка ребенка, психомоторное возбуждение и экстрапирамидные нарушения. Способ при использовании позволяет значительно уменьшить срок послеоперационной реабилитации ребенка, сократить стоимость стационарного пребывания больного.
Способ профилактики послеоперационных тошноты и рвоты при операциях, связанных с тракционной или оперативной травмой мышечного аппарата глаза у детей, осуществляют следующим образом.
При подготовке больного к оперативному вмешательству тщательно собирают анамнез на предмет неврологической патологии и выраженности рвотного рефлекса. В операционной укладывают пациента на операционный стол, катетеризируют периферическую вену. Вводят внутривенно премедикацию, включающую препарат бензодиазепинового ряда (диазепам - 0,2 мг/кг веса больного или мидозалам - 0,1 мг/кг веса больного), опиатный аналгетик (промедол - 0,3 мг/кг веса больного или фентанил - 1 мкг/кг веса больного), атропин (10 мкг/кг веса больного), нестероидный противовоспалительный препарат (например, ацетаминофен (перфалган) в дозе 15 мг/кг веса больного или кеторолак (кетанов) в дозе 0,3 мг/кг веса больного) и при этом исключают введение дифенгидрамина (димедрола), дроперидола и метоклопрамида (церукала). Проводят вводную анестезию внутривенным болюсным введением кетамина 2-3 мг/кг веса больного, поддержание анестезии фракционным введением кетамина 1-2 мг/кг веса больного через каждые 20 минут операции и фентанила 0,002 мг/кг веса больного на наиболее травматичные этапы операции. За 10-15 минут до окончания операции прекращают введение препаратов. По окончании операции переводят пациента в палату послеоперационного наблюдения до полного пробуждения. При возникновении тошноты и рвоты в послеоперационном периоде внутримышечно вводят метоклопрамид (0,25 мг/кг веса больного) обязательно в сочетании с кеторолаком в дозе 0,3 мг/кг веса больного даже при отсутствии жалоб на боль.
Доказательства эффективности предлагаемого способа профилактики послеоперационных тошноты и рвоты при операциях, связанных с тракционной или оперативной травмой мышечного аппарата глаза у детей.
Тошнота и рвота после операций по поводу косоглазия по данным разных авторов развивается в 50-80% случаев, интраоперационное введение дроперидола и метоклопрамида уменьшает эти показатели до 30-40%.
Предлагаемый способ профилактики послеоперационных тошноты и рвоты при операциях, связанных с тракционной или оперативной травмой мышечного аппарата глаза, апробирован на 654 больных. Проведен анализ по частоте возникновения тошноты и рвоты и срокам восстановления сознания у детей 1-16 лет после операций по поводу косоглазия, отслойки сетчатки и других заболеваний. В контрольную группу входят дети, оперированные в 2002-2004 гг. на фоне общей кетамин-фентаниловой анестезии с добавлением в премедикацию диазепама, димедрола, метоклопрамида и малых доз дроперидола по описанной выше методике. В первую основную группу входят дети, оперированные в 2004-2007 гг. на фоне общей кетамин-фентаниловой анестезии с добавлением в премедикацию диазепама, кеторолака и исключением димедрола, метоклопрамида и дроперидола. Во вторую основную группу входят дети, оперированные в 2007 гг. на фоне общей кетамин-пропофол-фентаниловой анестезии с добавлением в премедикацию диазепама, перфалгана и исключением димедрола, метоклопрамида и дроперидола. Данные исследования приведены в таблице.
Показатели
Контрольная группа n=335 чел
Первая основная группа n=563 чел
Вторая основная группа n=91 чел
Частота возникновения п/о тошноты
95 (28,36%)
54 (9,59%)
7 (7,69%)
Частота возникновения п/о рвоты
79 (23,58%)
61 (10,83%)
5 (5,49%)
Частота возникновения п/о боли (потребовавшей обезболивания)
163 (48,66%)
95 (16,87%)
18 (19,78%)
Сроки пробуждения (выполнения команд)
37±9 мин
23±12 мин
19±7 мин
Сроки полного восстановления активности
176±23 мин
112±45 мин
76±27 мин
Явления дисфории при пробуждении (плач, негативизм)
80 (23,88%)
117 (20,78%)
11 (12,09%)
Экстрапирамидные нарушения
3
-
-
Выявлено, что по сравнению с базовым способом профилактики послеоперационных тошноты и рвоты с использованием димедрола, метоклопрамида и дроперидола в контрольной группе частота послеоперационной тошноты снизилась почти в 3 раза, частота послеоперационной рвоты снизилась более чем в 2 раза. Превышение случаев рвоты над частотой возникновения тошноты свидетельствует о центральном характере послеоперационной рвоты при коррекции косоглазия. Время пробуждения и период послеоперационной депрессии уменьшились на 37,8% и 36,4% соответственно. Отмечена тенденция к уменьшению проявлений дисфории, более выраженная во второй основной группе, что очевидно связано с уменьшением суммарной дозы кетамина за счет его сочетания с пропофолом, этим же объясняется и более значительное сокращение послеоперационной депрессии (на 66,8%). Уменьшение тошноты и рвоты во второй группе по сравнению с первой вероятно обусловлено дополнительным антиэметогенным эффектом пропофола.
Сокращение необходимого для послеоперационного наблюдения времени и расхода лекарств для коррекции возникших послеоперационных тошноты и рвоты позволяют снизить себестоимость анестезиологического пособия и операции при сохранении качества анестезиологической защиты и безопасности пациента.
Пример №1.
Больная Д., 1991 г. рождения, в 2000 г. получила проникающее ранение правого глаза. Первичная хирургическая обработка проводилась под общей анестезией. После операции беспокоили упорная тошнота и рвота в течение 2 суток. 20.01.2004 г. обратилась в Краснодарский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в связи с резким ухудшением зрения. Выставлен диагноз: Травматическая катаракта OS, субтотальная отслойка сетчатки. Запланировано оперативное вмешательство: факоэмульсификация, циркляж, субтотальная закрытая витрэктомия.
Из анамнеза: родилась в срок, без особенностей. Частые простуды. В 2 года - фебрильные судороги. Корь, ветряная оспа. Хронический тонзиллит. В машине часто укачивает.
При осмотре: нормальное телосложение. Рост - 141 см. Вес - 40 кг. По органам и системам - без особенностей. Мелодия сердца правильная. АД = 90/65 мм рт.ст., Ps = 102 в 1 мин. На ЭКГ - вариант возрастной нормы.
22.01.2004 в плановом порядке взята в операционную. Премедикация: промедол 10 мг. + седуксен 10 мг. + атропин 400 мкг. + кетанов 10 мг.
Индукция на фоне преоксигенации лицевой маской - нарастающими дозами фторотана (до 3,5 об.%). Установлена ларингеальная маска №2 с первой попытки. Начата ВИВЛ кислород-фторотановой смесью по полуоткрытому контуру. Поддержание анестезии - фторотаном в дозе 1,1-1,3 об.%. На травматичные этапы операции фракционно введено 200 мкг фентанила. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильна, адекватное спонтанное дыхание с 10 минуты пособия. Длительность операции составила 1 час 45 мин. Фторотан отменен за 3 минуты до окончания операции. Ларингеальная маска удалена на фоне продолжающегося наркотического сна. Пробуждение через 10 минут, обычное. В послеоперационном периоде жалоб на боли и тошноту не отмечено. Нормальный пищевой режим - через 5 часов после окончания операции.
Пример №2.
Больная X., 1997 г. рождения, обратилась в Краснодарский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» 10.02.2004 г. по поводу косоглазия. Наблюдается у невропатолога с диагнозом: «Перинатальная энцефалопатия, резидуальный период, задержка речевого развития».
Из анамнеза: родилась недоношенной в 8 мес., неделю находилась на ИВЛ (респираторный дистресс-синдром новорожденных), дисбактериоз, частые простуды, ветряная оспа. В 2 года легкое сотрясение головного мозга. Оперирована по поводу травмы руки в 4 года - ПХО под общим наркозом, в 5 лет - апендэктомия под общим наркозом. После операций отмечались упорные тошнота и рвоты в течение нескольких дней.
При осмотре: капризна, раздражительна, негативна. Вес - 23 кг. Кожные покровы бледного оттенка. По органам и системам - без существенных отклонений. 11.02.2004 г. в плановом порядке взята в операционную. Индукция - масочным методом ингаляцией паров фторотана (до 4,2 об.%) с помощью наркозного аппарата. Отмечено выраженное психомоторное возбуждение больной. На фоне медикаментозного сна катетеризирована периферическая вена, введена премедикация: промедол 5 мг + седуксен 10 мг + атропин 300 мкг + кетанов 5 мг, установлена ларингеальная маска №1 с первой попытки. Поддержание анестезии: фракционное введение калипсола (всего 75 мг) и фентанила (всего 10 мкг). Длительность операции составила 45 мин. Течение анестезии гладкое. Ларингеальная маска удалена на фоне медикаментозного сна, пробуждение через 25 минут после окончания операции. В послеоперационном периоде никаких диспепсических явлений не наблюдалось. Нормальный пищевой режим - через 3 часа после окончания операции.
Пример №3.
Больной С., 2000 г.рождения, обратился в Краснодарский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» 15.03.2007 г. по поводу косоглазия. На диспансерном учете у невропатолога не состоит.
Из анамнеза: родился в срок, выписан из роддома через 10 дней в связи с желтухой новорожденных, частые простуды, ветряная оспа, лямблиоз? Операций и травм не было. В машине часто укачивает. При переутомлении отмечаются рвоты, наблюдается с диагнозом: «Дискинезия желчевыводящих путей». Судорожный синдром родители отрицают.
При осмотре: астеническое телосложение. Кожные покровы бледного оттенка. По органам и системам - без особенностей. Мелодия сердца правильная. АД = 85/60 мм рт.ст., Ps = 88 в 1 мин. Вес - 20 кг. 16.03.2004 г. в плановом порядке взят в операционную. Пункция кубитальной вены иглой «бабочка», введена премедикация: седуксен 5 мг + атропин 200 мкг Индукция - внутривенным болюсным введением кетамина 25 мг и пропофола 40 мг без выраженного психомоторного возбуждения. Установлена ларингеальная маска №1 с первой попытки. Дыхание спонтанное кислородно-воздушной смесью. После установки ларингеальной маски внутривенно капельно введено 30 мг перфалгана. Поддержание анестезии: постоянное введение пропофола со скоростью 5 мг/кг/час и фракционное введение фентанила (всего 200 мкг). Длительность операции составила 65 мин. Течение анестезии гладкое. Ларингеальная маска удалена на фоне медикаментозного сна, пробуждение через 12 минут после окончания операции. Через 30 мин в связи с жалобами на умеренные боли в глазах внутримышечно введен кетанов 5 мг. Через 90 мин отправлен в палату, разрешено питание. В послеоперационном периоде никаких диспепсических явлений не наблюдалось.