Способ лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения при поражении заднего полукружного канала
METHOD OF TREATING BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO WITH INVOLVEMENT OF POSTERIOR SEMICIRCULAR CANAL

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии и может использоваться для лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения при поражении заднего полукружного канала.
Известны способы лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения при поражении заднего полукружного канала:
1. Способы позиционного маневрирования Epley, Semont [Тупе Μ. Основные диагнозы при головокружении и расстройствах равновесия. - Париж: БофурИПСЕН. - 2002. - 36 с., С. 4]. Маневр Симон используется для лечения каналолитиаза заднего полукружного канала. Требует значительной физической силы и подготовленности врача, так как состоит из резкого, как бы броскового переведения пациента с больного бока на здоровый. Кроме того, данный способ очень тяжело эмоционально переносится больным, вызывая сильный страх из за отсутствия пропреоцептивного контроля.
2. Способы вестибулярной гимнастики Cawthorne и F. Cooksey и Brandt Т. [Brandt Т., Daroff R.B. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo // Arch. Otolaryngol. - 1980. - p. 106. - P. 484-485.; Cawthorne T. The physiological basis for head exercises. // J. Chartered Soc. Physiother. - 1944. - N.30. - P. 106-107].
Способы вестибулярной гимнастики состоят из многократного повторения триггерной позиции вызывая вновь и вновь головокружение у больного. Их смысл состоит в том, чтобы разделить отолитовый фрагмент на более мелкие, что уменьшает жалобы больного, так как давления отолитового сгустка как поршня тоже уменьшатся. Но в результате использования аналогов не достигнуто полное выздоровление пациентов, а также имеется большое количество рецидивов.
3. Способы хирургического лечения: вестибулярная нейрэктомия, лабиринтэктомии, лазеродеструкция рецепторов лабиринта [Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Шеремет А.С.Лазеродеструкция рецепторов лабиринта как способ лечения при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении и отолитовых нарушениях // Вестн. оторинолар. - 2007. - №1. - С. 8-10]. Хирургические методы лечения состоят в запаивании пораженного полукружного канала. Данный способ выключает из работы часть вестибулярной системы, что сказывается на качестве жизни пациента, к тому же велик риск развития воспалительных осложнений по типу лабиринтита. К тому же данный способ применяется крайне редко, так как является тяжелым, требует специальных хирургических навыков и требует специализированного высокоточного хирургического оборудования.
4. Способ лечения больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением с поражением заднего полукружного канала [Патент RU 2694997, 2019 г.].
Данный маневр приспособлен для самостоятельного лечения ДППГ поражения заднего полукружного канала. Особенностью его является длительное нахождение пациента на животе (несколько часов), что довольно сложно, для полных пациентов, патентов с бронхиальной астмой или пациентов с патологией грудного и поясничного отдела позвоночника. К тому же сон на животе может быт обречен на неудачу, так как пациент во сне перестает себя контролировать, поэтому данный способ представляется сложным для ряда пациентов.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ позиционного маневрирования Epley для лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения при поражении заднего полукружного канала. Способ заключается в следующем: пациента усаживают на кушетку и поворачивают его голову на 45° в сторону пораженного уха. Затем его резко укладывают на спину так, чтобы голова свешивалась вниз с края кушетки на 30° и сохранялся ее разворот в 45° в сторону пораженного уха. В этом положении пациент должен находиться 60 секунд. Затем голову поворачивают на 90° в сторону противоположного (здорового) уха. При этом необходимо сохранять запрокидывание головы пациента на 30° относительно горизонтальной оси тела пациента, а положение головы направлено в сторону здорового уха на 45° относительно прямого положения тела. Больной должен удерживаться в этом положении 60 секунд. Затем пациента поворачивают на здоровый бок, удерживая его голову неподвижно. После этого голову поворачивают на 90° таким образом, чтобы она была направлена в сторону пола и при этом была отклонена от прямого положения тела на 45 градусов, в этом положении пациента удерживают в течение 60 секунд. Затем, удерживая голову пациента неподвижно, усаживают его, при этом ноги опускают с кушетки. После чего голову пациента переводят в прямое положение относительно тела, затем ее наклоняют вперед так, чтобы подбородок касался его груди, в этом положении пациента удерживают в течение 15 секунд. Затем разрешают пациенту самостоятельно поднять голову. После этого пациента в положении сидя необходимо зафиксировать, так как может возникнуть кратковременная шаткость. (Способы позиционного маневрирования Epley, Semont [Тупе М. Основные диагнозы при головокружении и расстройствах равновесия. - Париж: БофурИПСЕН. - 2002. - 36 с, С.4].
К недостаткам способа прототипа можно отнести.
• Недостаточно высокую эффективность, так как при лечении данным способом воздействуют только на каналолитиаз; при течении ДППГ по типу купулолитиаза - данное лечение не эффективно.
На базе кафедры СЗГМУ им Мечникова диагноз ДППГ с поражением заднего полукружного канале с 2018-2020 год установлен 456 пациентам, причем 46 из них пациенты с купулолитиаз. По собственным данным, Маневр Эппли оказался эффективен в 295 случаях, то есть эффективность способа, выбранного нами в качестве прототипа, составляет 65%.
2021108338
• Возникновение повторных приступов головокружений. Из 295 случаев ДППГ, которым помог репетиционный маневр Эппли, рецидивы ДППГ были в 38 случаях, что составляет 13%, по собственным данным.
• Возможность активации патологических изменений со стороны шейного отдела позвоночника. Маневр Эппли осуществляется с шагом в 90 градусов, переведение из одной позиции в другую осуществляется быстро (не более 2х секунд), поэтому создается резкое импульсное скручивание в области шейного отдела позвоночника. 52 пациента после позиционного манера Эппли предъявляли жалобы на онемение в области руки, боли в шее и головные боли, что потребовало коррекционного лечения у невропатолога.
• Поражение других полукружных каналов, как осложненное течение за счет противоестественной миграции отолитов в неестественном направлении (горизонтального и переднего полукружных каналов на одноименной стороне), в частности - переход отолитовых фрагментов из заднего полукружного канала в горизонтальный возникло у 18 человек. Возможно, это связано с близким анатомически расположением завершающих частей гладких концов полукружных каналов и широким шагом в горизонтальной позиции (лежа на спине), так как именно в этой позиции у пациента возникает не ротаторный ответный нистагм а горизонтальный, что говорит об осложненном течении позиционного маневрирования. Данная ситуация в значительной мере ухудшает качество жизни пациента, так как появляется неуемная тошнота и рвота.
• Переход из каналолитиаза в купулолитиаз. Данное осложнение возможно при проведении методики Эппли, когда отолитовые фрагменты не успели пройти по дуге заднего полукружного канала, что, скорее всего, также связано с широким шагом данного маневра. По собственным данным, данное осложнение возникло у 21 пациента из 295 пациентов, что составляет 7%.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения ДППГ при поражении заднего полукружного канала, заключающейся:
• в увеличении количества излеченных пациентов;
• в уменьшении повторных приступов головокружений;
• в лечения ДППГ при поражении не только по типу каналолитиаза, но и по типу купулолитиаза.
Техническим результатом изобретения является: исключение:
• поражения горизонтального и переднего полукружного каналов на одноименной стороне;
• перехода типа поражения из каналолитиаза в купулолитиаз;
• активации патологических изменений со стороны шейного отдела позвоночника.
Технический результат достигается тем, что больным доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением с поражением переднего полукружного канала проводят позиционный маневр, заключающийся в том, что пациента усаживают поперек лежака, затем поворачивают голову в сторону здорового уха на 45 градусов относительно вертикальной оси тела пациента, и в таком положении пациента резко укладывают на сторону пораженного уха так, чтобы его голова была наклонена вниз на 30 градусов относительно горизонтальной оси его тела, сохраняя при этом положение его головы в сторону здорового уха на 45 градусов относительно вертикальной оси тела пациента, в этом положении пациента удерживают в течение 60 секунд, затем поворачивают пациента на спину, а его голову поворачивают так, чтобы она находилась в прямом положении относительно туловища и сохраняя при этом положение свешивания вниз с края кушетки на 30° оставаясь в этой позиции 60 секунд. Затем поворачивают голову лежащего на кушетке пациента на 45° в сторону здорового уха, сохраняя при этом запрокидывание головы на 30 градусов относительно горизонтальной оси тела пациента, при этом положение его головы остается в сторону здорового уха на 45 градусов относительно прямого положения туловища, в этом положении пациента удерживают в течение 60 секунд. Затем пациента поворачивают на здоровый бок, при этом голову удерживают неподвижно, а его голову поворачивают на 90 градусов, таким образом, чтобы она была направлена в сторону пола, при этом была отклонена от прямого положения тела на 45 градусов, в этом положении пациента удерживают в течение 60 секунд. Затем, удерживая голову пациента неподвижно, усаживают его, при этом ноги опускают с кушетки. После чего голову переводят в прямое положение относительно тела, затем ее наклоняют вперед, так чтобы подбородок касался его груди, в этом положении пациента удерживают в течение 15 секунд. Затем разрешают пациенту самостоятельно поднять голову. После этого пациента в положении сидя необходимо зафиксировать, так как может возникнуть кратковременная шаткость.
Способ осуществляется следующим образом: Перед выполнением лечебного маневра осуществляют диагностический тест Дикса-Холлпайка для проведения топической диагностики пораженного канала. Тест осуществляют следующим образом. Пациент сидит на кушетке с головой, повернутой на 45° в исследуемую сторону, затем врач быстро укладывает пациента в положение лежа на стороне пораженного уха. Далее пациента укладывают на спину и запрокидывают его голову назад (так, чтобы она немного свешивалась над краем кушетки). Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшого латентного периода (1-15 секунд) появляются головокружение и ротаторный нистагм. Если нистагм направлен в вниз - то диагностируют каналолитиаз, а если вверх, то купулолитиаз. После выполнения позиционного маневра повторно выполняют тест Дикса- Холлпайка для оценки эффективности маневра. При успешно выполненном маневре нистагм не возникает.
Выполнение заявляемого способа иллюстрируют Фиг. 1-7:
Фиг. 1. Пациента усаживают поперек лежака.
Фиг. 2. Поворачивают голову пациента, сидящего на кушетке, на 45° в сторону здорового уха относительно вертикальной оси тела пациента.
Фиг. 3. В положении пациента, описанным на фиг. 2, пациента резко укладывают на больной бок так, чтобы его голова была наклонена вниз с края кушетки на 30° относительно горизонтальной оси его тела, сохраняя при этом положение его головы в сторону здорового уха на 45 градусов относительно вертикальной оси тела пациента В этом положении пациента удерживают 60 секунд.
Фиг. 4. Пациента поворачивают на спину, затем поворачивает голову лежащего на кушетке пациента в прямое положение относительно туловища и сохраняют при этом положение свешивания вниз с края кушетки на 30°, удерживая пациента в этой позиции 60 секунд.
Фиг. 5. Поворачивают голову пациента на 45° в противоположную (здоровую) сторону. Сохраняется запрокидывание головы на 30 градусов относительно горизонтальной оси тела пациента, а положении головы получается развернутым в сторону здорового уха на 45 градусов относительно прямого положения туловища. Больного удерживают в этом положении 60 секунд.
Фиг. 6. После чего пациента поворачивают на здоровый бок, придерживая голову, и, зафиксировав ее неподвижно, поворачивают ее на 90 градусов таким образом, чтобы она была направлена в сторону пола, при этом была отклонена от прямого положения тела на 45 градусов, в этом положении пациента удерживают в течение 60 секунд.
Фиг. 7. Удерживая голову пациента неподвижно, усаживает его при этом опускают ноги с кушетки, переводят голову в прямое положение, затем ее наклоняют вперед, чтобы подбородок касался груди, удерживая пациента в этом положении 15 секунд, после чего пациент самостоятельно поднимает голову, и в положении сидя пациента фиксируют, т.к. может резвится кратковременная шаткость.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
• Пациента усаживают поперек лежака, затем поворачивают голову в сторону здорового уха на 45° относительно вертикальной оси тела пациента.
Усаживают пациента поперек лежака для того, чтобы иметь возможность уложить пациента на бок, соответствующий пораженной стороне. Так технически проще выполнить это действие.
Поворот головы пациента в сторону здорового уха на 45° относительно вертикальной оси его тела обеспечивает выведение пораженного заднего полукружного канала в плоскость последующего движения, так как именно движение в плоскости поврежденного полукружного канала вызовет смещение отолитовых фрагментов, которые обладают удельным весом и будут двигается в заданном направлении, движимые силой гравитации.
• В таком положении, то есть в положении сидя, пациента резко укладывают на сторону пораженного уха так, чтобы его голова была наклонена вниз на 30° относительно горизонтальной оси его тела, сохраняя при этом положение его головы в сторону здорового уха на 45° относительно вертикальной оси тела пациента, в этом положении пациента удерживают в течение 60 секунд.
Таким образом, то есть при наклоне головы пациента вниз на 30° относительно горизонтальной оси его тела, сохраняя при этом положение его головы в сторону здорового уха на 45° относительно вертикальной оси его тела, сила тяжести будет воздействовать на выпавшие из преддверья отолитовые фрагменты, обеспечивая их движение по заднему полукружному каналу, из-за воздействия на них силы гравитации, полукружному каналу заполненному густой эндолимфой, которая отдает сопротивление в движении благодаря своей вязкости до его колена.
Задний полукружный канал, на которое осуществляется воздействие, напоминает собой незаконченный круг, расположение которого почти идентично положению ушной раковины человека. То есть, если необходимо создать движение чего-то, находящегося в замкнутом пространстве этого незавершенного круга, надо провернуть тело человека в плоскости этого незаконченного круга, а сила тяжести будет создавать инерцию движения частиц в плоскости канала. Резкое укладывание пациента на сторону пораженного уха из положения сидя, придает фрагментам отолитовой мембраны кинетическую энергию, что создает большую инерцию, что обеспечивает их продвижение, так как за время болезни они могут прилипнуть к стенкам полукружного канала и не отрываться без инерции, также быстрое укладывание воздействует на купулолитиаз, переводя его в каналолитиаз.
Удерживание пациента в этом положении в течение 60-ти секунд достаточно для получения желаемого результата.
• Затем поворачивают пациента на спину, а его голову поворачивают так, чтобы она находилась в прямом положении относительно тела и, сохраняя при этом положение свешивания вниз с края кушетки на 30°, удерживают пациента в этой позиции 60 секунд.
Данная процедура необходима, чтобы отолитовые фрагменты, движимые силой тяжести по полукружному каналу прошли его колено. Свешивание пациента вниз с края кушетки на 30° обеспечивает наклон полукружного канала и сила тяжести продолжает воздействовать на отолитовые фрагменты, заставляя их двигаться, то есть при этом задействована плоскость именно заднего полукружного канала.
Так как отолиты - это отколовшиеся кусочки, то их удельный вес может быть разный, поэтому двигаться они будут с разной скоростью.
Время в 60 секунд время необходимо, чтобы все фрагменты прошли часть пути. Время подобрано экспериментально.
• Затем поворачивают голову лежащего на кушетке пациента на 45° в сторону здорового уха, сохраняя при этом запрокидывание головы на 30 градусов относительно горизонтальной оси тела пациента, при этом положение его головы в сторону здорового уха остается на 45 градусов относительно прямого положения тела, в этом положении пациента удерживают в течение 60 секунд.
Данное движение необходимо для создания инерции отолитовых фрагментов, чтобы они пришли в гладкую часть полукружного канала, движимые силой тяжести. Время в 60 сек достаточно для того, чтобы все отолитовые фрагменты, независимо от их размера, совершили необходимое смешение, преодолев вязкость эндолимфы.
Поворот головы пациента на 45° в сторону здорового уха в плоскости заднего канала, вместо 90 градусов как это выполняется по способу прототипу, облегчает переносимость пациентом позиционного маневрирования, так как чем длиннее путь отолитовых фрагментов, тем сильнее вегетативная симптоматика (тошнота, рвота), есть шанс попадания в другой канал или возвращение назад (неэффективность) или даже попадания на купулу то есть появления купулолитиаза.
• Затем пациента поворачивают на здоровый бок, при этом голову удерживают неподвижно, а его голову поворачивают на 90 градусов, таким образом, чтобы она была направлена в сторону пола, при этом была отклонена от прямого положения тела на 45 градусов, в этом положении пациента удерживают в течение 60 секунд. Данным движением обеспечивается прохождение отолитовых фрагментов в преддверье. Время необходимо для того, чтобы все отолитовые фрагменты, независимо от их размера совершили необходимое смешение, преодолев вязкость эндолимфы.
• Затем, удерживая голову пациента неподвижно, усаживают его, при опуская ноги пациента вниз. После чего голову переводят в прямое положение относительно тела, затем ее наклоняют вперед, так, чтобы подбородок касался его груди, в этом положении пациента удерживают в течение 15 секунд, данное время подобрано экспериментальным путем. Затем разрешают пациенту самостоятельно поднять голову. После этого пациента в положении сидя фиксируют с целью исключения кратковременной шаткости.
Приводим клинические примеры:
Пример 1. Пациент В, 48 лет, обратился с жалобами на головокружение при запрокидывании головы назад, постоянное ощущение легкой неустойчивости, тяжесть в голове. Лечился у невролога без видимых улучшений. У пациента был выполнен тест Тест Дикса- Холлпайка. У него появился ротаторный геотопический нистагм на левой стороне. Пациенту был поставлен диагноз: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Поражение левого заднего полукружного канала по типу каналолитиаза. Пациенту был проведен заявляемый способ лечения с положительным эффектом: в дальнейшем при запрокидывании головы назад головокружение не возникало, исчезла неустойчивость и тяжесть в голове. После выполнения позиционного маневра пациенту повторно провели тест Дикса-Холлпайка для оценки эффективности маневра, после чего нистагм не возник.
Пример 2. Пациентка Д, 57 лет, обратилась с жалобами на головокружение при наклонах вперед, запрокидывании головы, поворотах в кровати, нарушение равновесия, шаткость походки. Из анамнеза известно, что 1 месяц назад упала с лестницы, к врачу не обращалась. Пациентке был проведен тест Дикса-Холлпайка. У нее появился ротаторный геотопический нистагм на правой стороне. Пациентке был поставлен диагноз: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Поражение правого заднего полукружного канала по типу каналолитиаза. Пациентке был проведен заявляемый способ лечения с положительным эффектом: в дальнейшем головокружение при наклонах вперед, запрокидывании головы и поворотах в кровати не возникало, исчезла шаткость походки. После выполнения позиционного маневра пациентке повторно провели тест Дикса-Холлпайка для оценки эффективности маневра, после чего нистагм не возник.
Общее количество исследуемых пациентов по заявляемому способу - 47. В заявляемом способе наблюдалось только 2 рецидива, что составляет 4%. В первом варианте пациент упал, поскользнувшись на улице, и вызвал тем самым рецидив, во втором пошел на йогу и выполнял стойки на голове. Повторное маневрирование в случае рецидивов привела к стойкому выздоровлению. Таким образом, эффективность способа составила 96%, хотя, учитывая обстоятельства возникновения рецидивов, эффективность способа стремится к 100%. Эффективность способа прототипа, по собственным данным, составляет 65%.