СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН
ANAL FISSURE SURGERY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения анальных трещин.
Известны следующие способы лечения анальных трещин.
1. Известен способ лечения анальных трещин путем их иссечения и чрезраневой дозированной сфинктеротомии, при котором рана не ушивается (Аминев A.M., 1979).
Недостатком этого способа является:
- длительное заживление послеоперационных ран (в течение 21-30 дней),
- риск развития недостаточности анального сфинктера,
- возможность формирования грубого деформирующего задний проход послеоперационного рубца.
2. Известен способ лечения анальных трещин путем баллонной дивульсии. Одна из первых публикаций датирована 1914 годом, когда автор (Hirschman L.J. 1914) раздувал баллон в анальном канале без анестезии и контроля давления в баллоне. В публикациях последних лет (Nielsen M.B. et al. 1993; Renzi A. et al. 2005; Sohn N. et al. 1992; Sohn N. 1997; Walfisch S. 1998) авторы использовали баллон диаметром 30-40 мм, раздували его в анальном канале до 1,4 атмосфер и выдерживали экспозицию до 6 мин (Renzi А. et al. 2005). При этом следует отметь, что авторы анальную трещину не иссекали. Кроме того, манипуляция проходила только под местной анестезией.
Недостатком этого способа является:
- развитие рецидивов заболевания отмечено у 6-8% больных (Renzi А. et al. 2005; Sohn N. et al. 1992: Walfisch S. 1998), до 22% (Sohn N. 1997).
- слабость анального сфинктера развивается у 6-8% больных (Nielsen M.B. 1993; Renzi А. 2005).
Характеристика прототипа
Известен способ лечения анальных трещин путем их иссечения с боковой подкожной сфинктеротомией (Parks A. Management of fissure in ano. // Hosp. Med., 1967, №1, p.737).
Критика прототипа.
Существенными недостатками являются:
- в раннем послеоперационном периоде возможно образование гематом и абсцессов в области сфинктеротомии. В отдаленном послеоперационном периоде образование свищей прямой кишки отмечено в 0,2-1,6%. Следует подчеркнуть, что у 0,6-19,6% больных сохраняется слабость сфинктера заднего прохода, из них I степень инконтиненции регистрируется в 0,6-11,6% наблюдений, а II степени - в 6-8%. Рецидив заболевания развивается у 0,6-11,1% пациентов (Шелыгин Ю.А. с соавт. 2005; Полетов Н.Н, с соавт.2003; Tocchi А. 2004).
Цель изобретения: Улучшение результатов хирургического лечение больных анальной трещиной.
Технический результат данной работы заключается в том, что предлагаемый метод баллонной дивульсии анального сфинктера с иссечением анальной трещины позволяет рассматривать ее как операцию выбора для лечения хронической анальной трещины со спазмом сфинктера заднего прохода.
Предлагаемый метод является патогенетически обоснованным, малотравматичным вмешательством, после операции не требуется специального применения наркотических обезболивающих препаратов. Метод пневмодивульсии позволяет значительно уменьшить послеоперационный болевой синдром (2-4 балла по 10-и балльной аналоговой шкале) и значительно снизить число послеоперационных осложнений, поскольку необходимости в сфинктеротомии нет. Реабилитация больных составляет 1-4 дня, что значительно сокращает время нетрудоспособности пациентов и не требует госпитализации или госпитализации не более одного - двух дней. Метод удобен и прост в применении, его методическое освоение врачами - колопроктологами требует кратковременного курса обучения. В этой связи применение этого метода лечения возможно в амбулаторных условиях или в стационаре одного дня.
Техника операции: Под эпидурально-сакральной анестезией производится постепенная баллонная дивульсия анального сфинктера с помощью сконструированного баллона, состоящего из тонкой резины, помещенной в прочный матерчатый мешочек в виде цилиндра, диаметр которого составляет от 4,1 до 5,1 см. Баллон вместе с манометром и грушей составляют единую замкнутую систему. Путем нагнетания воздуха до 0,6-0,8 атмосфер баллон полностью расширялся до своего предельного диаметра и в течение 5-8 минут производилась дивульсия анального сфинктера до полного снятия спазма внутреннего сфинктера. В зависимости от исходного диаметра анального канала больного, который определяли простым устройством в виде конуса с нанесенными на нем отметками, дивульсию проводили баллонами четырех размеров с диаметром - 4,1, 4,5, 4,8 и 5,1 см. После дивульсии выполняется экономное иссечение анальной трещины вместе со "сторожевыми" бугорками радиоволновым скальпелем, либо электрокоагуляционной петлей. Следует отметить, что баллонная дивульсия выполняется с постепенным подъемом давления, под эпидурально-сакральной анестезией, что обеспечивает полноценную релаксацию анального сфинктера равномерно по всей окружности.
Клинический пример: История болезни №2063, 2006 год
Больная Булкина И.В., 36 л., поступила с жалобами на сильные боли в области ануса во время и после дефекации, длящиеся около 3-х часов, выделение алой крови, стулобоязнь. Считает себя больной в течение 1 года, обострение в связи с усилением болей последние 2 недели.
Местно: при разведении краев ануса на 6 часах имеется дефект слизистой длиной около 1,0×0,4 см с подрытыми каллезными краями, белесоватым дном, гипертрофированным сосочком. При пальцевом осмотре - выраженный спазм, болезненная анальная трещина.
Профилометрия: давление в анальном канале в покое составило: до операции 89,6 мм вод. ст. (при норме - 52,2±8,2 мм вод. ст.), на 7 сутки после операции - 45,4 мм вод. ст. и на 30 сутки после операции - 49,7 мм вод. ст.
Установлен диагноз: хроническая задняя анальная трещина со спазмом сфинктера.
11.09.2006 г. больной было выполнено оперативное вмешательство: пневмодивульсия анального сфинктера с иссечением анальной трещины.
Под эпидурально-сакральной анестезией в анальный канал введено устройство в виде конуса с нанесенными на нем отметками (исходный диаметр анального канала составил 4,8 см). После извлечения конуса в анальный канал вводится соответствующий баллон диаметром 4,8 см. Баллонная дивульсия проводилась 8 минут. После извлечения баллона анальная трещина иссекалась. Продолжительность операции составила 15 минут (вместе с баллонной дивульсией). Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Через 6 часов после операции была выписана на амбулаторное долечивание. На первые и вторые сутки принимала кетанов по 1 табл. при болях. П/о рана зажила на 20 сутки после операции. При стуле пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб.
По данной методике оперировано 253 пациента. Ни в одном случае слабости сфинктера заднего прохода выявлено не было. Рецидив заболевания выявлен в 2 случаях.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения анальных трещин дает возможность:
- значительно снизить послеоперационный болевой синдром;
- сократить послеоперационный койко-день до 1 суток;
- снизить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов;
- улучшить функциональные результаты лечения.
Список литературы
1. Аминев A.M., Руководство по проктологии, т.4, 1979, с.57.
2. Улановский И.Н., SU авторское свидетельство 1149944, МПК А61В 17/00, БИ №14, 1985.
3. Parks A.G. The management offissure-in-ano. - British Journal of Hospital Medicine, 1967, 1. P.737-739.
4. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П. с соавт. Отдаленные результаты иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией // Актуальные проблемы колопроктологии. - Москва, 2005, - стр.141-142.
5. Полетов Н.Н, Подмаренкова Л.Ф., Орлова Л.П. с соавт. Отдаленные результаты иссечения хронической анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией, механизмы возврата заболевания и развития недостаточности анального жома. // Актуальные вопросы колопроктологии. Тез. докл. I съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара. 2003. - стр.112-113.
6. Tocchi A., Mazzoni G., Miccini M., Cassini D., Bettelli E.,Brozzetti S.. Total lateral sphincterotomy for anal fissure //International Journal of Colorectal Disease. - 2004. - V.19, N.3. - P.245-249.
7. Hirschman L.J. Handbook of diseases of the rectum. // St. Louis: CB, 1914. Nielsen M.B., Rasmussen O., Pedersen J.F. et al. Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano: an endosonographic stady. // Dis Colon Rectum. - 1993. - V.36. - N.7. - P.677-680.
8. Parks A. Management of fissure in ano. // Hosp. Med., 1967, №1, p.737.
9. Renzi A., Brusciano L., Pescatori M. et al. Pneumatic balloon dilatation for chronic anal fissure: a prospective, clinical, endosonographic and manometric stady. // Dis Colon Rectum - 2005. - V.48. - N.1. - P.121-126.
10. Sohn N., Eisenberg M.M., Weinstein M.A. et al. Precise anorectal sfincter dilatation - its role in the therapy of anal fissures. // Dis Colon Rectum. - 1992. - V.35. - N.4. - P.322-327.
11. Sohn N., Weinstein M.A. Anal dilatation for anal fissure. // Semin colon rectal surgery. - 1997; 17-23.
12. Walfisch S., Silberstein E. Balloon anal dilatation for anal fissure. // Tech Coloproctol. - 1998; 2; 73-5.