Способ пластики дефекта передней стенки гортани и/или трахеи
METHOD OF PLASTIC REPAIR OF THE ANTERIOR WALL OF THE LARYNX AND/OR TRACHEA

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии.
Сущность способа заключается в устранении дефекта при помощи кожно-мышечного лоскута, армированного полипропиленовым эндопротезом.
Известна методика закрытия ларинготрахеостомы с помощью кожно-мышечных лоскутов [Б.В. Еланцев. Оперативная оториноларингология. - Алма-Ата, Казахское государственное изд-во, 1959, с. 262-265]. Операция заключается в том, что под местной анестезией выполняется окаймляющий разрез на расстоянии 0,5-0,75 см от края ларинготрахеостомы. Отпрепарованные кожные лоскуты формируют внутренний слой передней стенки гортани и трахеи, путем сшивания по средней линии. Этими же лигатурами послойно сшивают грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы. Таким образом, формируется передняя стенка ларинготрахеального дефекта. Недостатком этого способа является отсутствие прочного каркаса при формировании передней стенки гортани и трахеи, что может приводить к флотации стенки, ее западению в просвет гортани или трахеи, стенозированию просвета, а также высокий риск несостоятельности пластики, появления ларинготрахеальных свищей в раннем послеоперационном периоде.
Известен способ пластики гортани и трахеи, при котором под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос мобилизуют кожу вокруг ларингостомы. Выполняют вертикальный разрез кожи в проекции грудины. Мобилизуют переднебоковые отделы рукоятки грудины. Формируют надкостнично-губчатый лоскут на питающих ножках стернальных порций кивательных мышц с обеих сторон с помощью электробора и остеотома. Лоскут моделируют, ротируют кверху, укладывают надкостницей вниз в просвет будущей гортани. Далее выполняют разрез кожи в проекции торакоакромиальной артерии справа. Мобилизуют большую грудную мышцу, выкраивают из нее лоскут на осевой ножке, содержащей торакоакромиальную артерию с мышечно-фасциальной площадкой, соответствующей размерам раневого дефекта на шее. Лоскут ротируют на шею в подкожном тоннеле и подшивают к краям дефекта мягких тканей и кожи. Поверхность лоскута на шее снаружи закрывают расщепленным кожным трансплантатом с передней поверхности бедра. Способ обеспечивает одномоментную реконструкцию просвета гортани и дефекта мягких тканей передней поверхности шеи за счет использования надкостницы и губчатого слоя рукоятки и тела грудины и лоскута большой грудной мышцы на питающей ножке [Пат. №2528660. Опубл. 20.09.2014]. Недостатки: большой объем хирургического вмешательства, большая продолжительность операции в условиях (время операции не менее 2 часов) комбинированного эндотрахеального наркоза, косметические дефекты на груди, шеи, бедре; риск того, что аутотрансплантат «не приживется».
Известен способ пластики дефекта передней стенки трахеи, который заключается в устранении трахеального дефекта при помощи трансплантата, который предварительно берут из хряща и накладывают на дефект трахеи. При этом дефект трахеи устраняют комбинированным лоскутом из артериализованных мышечно-фасциальных лоскутов грудино-ключично-сосцевидных мышц с реберным аллохрящом и фасциальным ограничителем внутри. Один из двух мышечно-фасциальных лоскутов перемещают через дефект и фиксируют швами к противоположному деэпителизированному краю дефекта гортани, а затем поверх этого слоя в поперечном направлении укладывают полоску аллохряща. Выделяют при этом хрящи гортани и трахеи, фиксируют к их надхрящнице аллохрящ аллосухожильными нитями, а соединение между хрящом трахеи и аллохрящом ограничивают аллогенной фасцией. Затем сверху перемещают второй мышечный лоскут, который подшивают к противоположному деэпителизированному краю ларинготрахеостомы, а ушивание наружной раны производят после мобилизации кожных краев. Использование данного изобретения позволяет одноэтапно восстановить анатомическую целостность гортани и трахеи с формированием ригидной стенки, предупредить лизис аллохрящевой ткани благодаря использованию фасциального ограничителя [Пат. №2295923, опубл. 27.03.2007]. Недостатки: возможна аутоиммунная реакция на хрящ и фасцию, заканчивающаяся нагноением в операционной области и несостоятельностью пластики. Аллохрящ имеет свойство лизирироваться со временем (1-25 лет), что требует повторной пластической операции.
Известен способ закрытиям дефекта гортани и/или трахеи, заключающийся в том, что перемещают в дефект на питающей сосудистой ножке комбинированный трансплантат. При этом каркасный элемент выполняют из проницаемого-пористого никелида титана в форме замещаемого дефекта с вертикальным размером, большим, чем вертикальный размер дефекта. Имплантируют в разрез мягких тканей участка верхней трети грудной клетки в проекции площадки лоскута аутотрансплантата. По истечении определенного срока перед пластикой в просвет гортани и/или трахеи устанавливают стент. Выполняют внутреннюю выстилку дефекта посредством окружающей его кожи шеи. После чего перемещают в дефект комбинированный трансплантат и фиксируют. Использование данного изобретения позволяет повысить эффективность хирургического лечения и улучшить функциональные результаты [Пат. №2435525, опубл. 10.12.2011]. Недостатки: операция проводится в несколько этапов, необходима установка дополнительного стента, избыточное гранулирование (реакция тканей на никелид титана), трудности при проведении повторных операций (в той же области), высокий риск «прорезывания» через ткани острых краев пластины (стента).
Известен способ пластики передней стенки гортани и трахеи пекторальным лоскутом, армированным пластиной из пористого никелида титана, сущность которого состоит в использовании пекторального лоскута с осевым кровоснабжением и пластины пористого никелида титана. При этом при формировании лоскута производят разрез над ключицей и круговой субмаммарный разрез. Питающую ножку лоскута проводят под ключицей. Кроме того, сформированный кожно-мышечный лоскут укрепляют пластиной из пористого никелида титана, причем фиксируют ее к мышечной поверхности лоскута. Использование данного изобретения позволяет полноценно закрыть и укрепить дефект передней стенки трахеи, обеспечить профилактику флотации вновь созданной стенки, улучшить функциональные и эстетические результаты операции [Пат. №2456959 РФ. Опубл. 27.07.2012]. Этот способ выбран за прототип. Недостатки прототипа: избыточное гранулирование (реакция тканей на никелид титан), трудности при проведения повторных операций в той же области, высокий риск «прорезывания» через ткани острых краев пластины.
Задачей изобретения является повышение эффективности пластики дефекта передней стенки гортани и/или трахеи.
Технический результат заключается в исключении гранулирования и травмирования тканей в послеоперационной области, облегчение доступа к гортани и/или трахеи при необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств.
Это достигается за счет того, что формируют два одинаковых кожно-мышечных лоскута по периметру дефекта, сшивают непроникаюшими швами без натяжения с сохранением дефекта 4-5 мм в нижнем углу ларинготрахеостомы, обнажают грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы, мобилизуют, прошивают оставленными ранее лигатурами, также с сохранением дефекта в нижнем углу ларинготрахеостомы, а в качестве протеза используют сетчатый армированный полипропиленовый эндопротез, выкроенный по форме дефекта, который фиксируют узловыми швами по периметру и в центре образованной выстилки, используя нити с длительным сроком рассасывания; а сохраненный дефект оформляют по верхнему краю 2 негерметичными швами через все слои, рану ушивают. При гипотрофии мышц шеи или выраженных рубцовых изменениях, мышечный слой формируют за счет полноценных грудинно-ключично-сосцевидных мышц. При дефиците кожи в проекции устраняемого дефекта применяют кожную пластику перемещенными кожными лоскутами.
Формируют два одинаковых кожно-мышечных лоскута по периметру дефекта, сшивая их непроникающими швами по средней линии без натяжения, тем самым формируя кожно-мышечный каркас, являющийся основой передней стенки трахеи. Для придания большей прочности используют сетчатый армированный полипропиленовый эндопротез. Эндопротез изготовлен из биологически инертной нерассасывающейся полипропиленовой мононити, сплетенной в сетку. Структура эндопротеза-сетки обеспечивает стабильность ее размеров, ограниченную растяжимость, биологическую инертность. Имплантированные эндопротезы сетки служат каркасом для прорастания тканей и придают им дополнительную прочность во время и после заживления. Эндопротез-сетку укладывают на подготовленный каркас, фиксируют узловыми швами по периметру и в центре. Используются рассасывающиеся синтетические нити длительным сроком рассасывания, которые предотвращают возникновение складчатости эндопротеза, придают ему линейное расположение, способствуют лучшей адаптации в тканях.
В нижнем углу операцинного поля - ларинготрахеостомы - оставляют дефект передней стенки - микростома, диаметром 4-5 мм. Сохранение дефекта «микростомы» позволяет предотвратить образование гематом, сером, обеспечить адекватный отток раневого отделяемого, способствует первичному заживлению раны. Микростома заживает самостоятельно в течение месяца после снятия на 8-9 сутки швов либо устраняется простой кожно-кожной или кожно-мышечно-кожной пластикой под местной инфильтрационной анестезией.
Сохраненный дефект - микростома - оформляют по верхнему краю двумя негерметичными швами через все слои, так как они обеспечивают прочность созданного каркаса передней стенки ларигнотрахеостомы и предотвращают образование гематом, сером, обеспечивают адекватный отток раневого отделяемого, способствуют первичному заживлению раны.
Способ осуществляется следующим образом. Отступая от края ларинготрахеостомы производят окаймляющий разрез кожи вокруг дефекта гортани и/или трахеи с формированием двух кожных лоскутов по периметру. Лоскуты деэпителизируют, мобилизуют, заворачивают кожной поверхностью в просвет гортани и/или трахеи и сшивают непроникающими швами по средней линии без натяжения с сохранением дефекта 4-5 мм в нижнем углу ларинготрахеостомы. Лигатуры не срезают. Выделяют грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидую мышцы, мобилизуют, прошивают оставленными ранее лигатурами, сохраняя дефект в нижнем углу ларинготрахеостомы. На ушитые лоскуты укладывают сетчатый армированный полипропиленовый эндопротез (третий слой - эндопротез сетки ЭСФИЛ изготовленный из полипропиленовой мононити, производитель ООО Линтекс, Санкт-Петербург). Эндопротез выкраивают по форме дефекта с припуском его на верхние и боковые края по 2 см, не закрывая дефект в нижнем углу ларинготрахеостомы, и фиксируют его узловыми швами по периметру и в центре, используя рассасывающиеся синтетические нити с длительным сроком рассасывания (например, Викрил), захватывая при этом в шов край эндопротеза на расстоянии не менее 5-6 мм. Сохраненный дефект - микростома - оформляют по верхнему краю двумя негерметичными швами через все слои, рану ушивают. При гипотрофии мышц шеи или выраженных рубцовых изменениях, мышечный слой формируют за счет полноценных грудино-ключично-сосцевидных мышц, а при дефиците кожи в проекции устраняемого дефекта применяют кожную пластику перемещенными кожными лоскутами.
Использование данного изобретения позволяет устранить дефекты передней стенки гортани и трахеи, в том числе протяженные, снизить количество имплантат-ассоциированных осложнений, обеспечить дополнительное укрепление передней стенки, исключить флотацию вновь созданной стенки и стенозирование просвета гортани и/или трахеи.
Клинический пример
Больной С., 1996 г. года рождения, проходил лечение в ГКБ им. С.П. Боткина в январе 2016 г. с диагнозом: Рубцовая деформация трахеи, дефект передней стенки трахеи - ларинготрахеостома.
История заболевания: получил травму во время ДТП. Находился на лечении в отделении реанимации с тяжелой сочетанной травмой (ЧМТ, травмой лицевого скелета). Проводились реанимационные мероприятия, ИВЛ, трахеостомия. После улучшения состояния, выписан с трахеоканюленосителем. 17.03.15 г. выполнена двухсторонняя вертикальная остеотомия нижней челюсти. Обследован в п-ке ГКБ им. С.П. Боткина, диагностирована гортанотрахеальная атрезия. 19.05.2015 г. операция - «Ларинготрахеопластика (секторальная резекция трахеи, трахеопексия, наложение гортанотрахеотрахеального анастамоза, иммплантация аллохрящей в переднебоковые стенки трахеи, оформление ларинготрахеостомы). В послеоперационном периоде протезирован Т-образной трубкой в течение 6 месяцев, деканюлирован.
Локальный статус: На передней поверхности шеи ларинготрахеостома 2×4 см, оформленная, края кожные, без реактивных явлений.
Больному произведена пластика трахеального дефекта по предлагаемому способу.
Техника операции: отступая 1,5 см от края ларинготрахеостомы произвели окаймляющий ее разрез кожи с формированием двух кожных лоскутов. Лоскуты деэпителизировали, мобилизовали, завернули кожной поверхностью в просвет трахеи и сшили непроникаюшими швами по средней линии без натяжения с сохранением дефекта 5 мм в нижнем углу стомы. Лигатуры не срезали. Выделили грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы, мобилизовали их и прошили оставленными ранее лигатурами. На ушитые лоскуты уложили сетчатый армированный полипропиленовый эндопротез (эндопротез сетки ЭСФИЛ, изготовленный из полипропиленовой мононити, производитель ООО Линтекс, Санк-Петербург). Эндопротез выкроили по форме дефекта с припуском его на верхние и боковые края по 2 см и зафиксировали узловыми швами по (периметру и в центре), используя нити Викрил 00, захватывая при этом в шов край эндопротеза на расстоянии 6 мм. Микростома оформлена по верхнему краю двумя негерметичными узловыми швами через все слои. Рана ушита путем пластики встречными треугольными лоскутами (Z пластика). Больной выписан на 4-е сутки после проведенного оперативного лечения. Швы сняты на 8-е сутки. Заживление раны первичное. Микростома закрылась самостоятельно, через 16 дней с момента операции.