Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток с гестационным сахарным диабетом

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У ПАЦИЕНТОК С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Е.В. Шапошникова, А.А. Ведмедь

Кафедра акушерства и гинекологии ИПО Красноярский государственный медицинский университет

имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск, Россия, 660022

На основании ретроспективного анализа 23 историй родов и историй развития новорожденных, рожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом, с использованием критериев непараметрической статистики достоверностью различия значений при p < 0,05 выявлены факторы риска развития гестационного сахарного диабета, осложнения течения беременности, родов, раннего неонатального периода. Среди факторов риска развития гестационного диабета выявлено, что ожирение имело место в 34,8%, отягощенная наследственность по сахарному диабету, в 21,7%, первые роды в возрасте старше 30 лет встречались в более чем половине случаев — 65,2%. Наличие гестационного сахарного диабета осложнило течение настоящей беременности: угроза прерывания — 52,1%, анемия I степени — 17,3%, длительнотекущий гестоз — 65,2%, в 8,7% — регистрировался тяжелый гестоз, что явилось показанием для родоразрешения путем операции кесарево сечение в 65,2%, среди них досрочно — 16,8%. Число детей с неосложненным периодом неона-тальной адаптации составило 26,1%.

Течение беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом осложняется наслоением длительно текущего гестоза, что усугубляет течение основного заболевания, с формированием диабетических фетопатий, что чаще всего является показанием для досрочного оперативного ро-доразрешения. Ранний неонатальный период у новорожденных характеризуется неблагоприятным течением и не зависит от способа родоразрешения, у этих детей чаще наблюдаются нарушения функционального состояния ЦНС.

Гестационный сахарный диабет — это непереносимость глюкозы, впервые диагностированная во время беременности. Развитие диабета беременных является результатом стресса бета-клеток поджелудочной железы. При нормально протекающей беременности чувствительность к инсулину уменьшается вдвое. Гестационный сахарный диабет развивается при неспособности повышения секреции инсулина до достаточного уровня поддержания эугликемии. Порог, при котором непереносимость глюкозы вредно воздействует на беременность и увеличивает риск будущего диабета у матери и ее ребенка, индивидуален в каждом случае. Частота случаев гестационного диабета варьирует от 2% до 8% [2]. Около /3 женщин имеют хотя бы один из перечисленных факторов риска: отягощенная по сахарному диабету наследственность, наличие гестационного сахарного диабета в анамнезе, глюкозурия или клинические симптомы сахарного диабета во время предыдущей или данной беременности, уровень глюкозы в капиллярной крови натощак выше 5,5 ммоль/л или более 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды, ожирение, масса тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г, необъяснимая смерть плода или врожденные аномалии его развития, многоводие и/или наличие

крупного плода, возраст более 30 лет, артериальная гипертензия, тяжелые формы гестоза в анамнезе [3].

Несмотря на проводимый скрининг и динамическое наблюдение за пациенткой с гестационным диабетом, частота осложнений у новорожденных не имеет тенденции к снижению и варьирует от 12% до 28% [1]. Наиболее распространенными осложнениями являются макросомия плода (диабетическая фетопатия), ги-пербилирубия, гипогликемия после рождения, гипокальциемия, тромбоцитопе-ния и другие отклонения от нормы.

Цель исследования: изучить особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных у пациенток с гестационным сахарным диабетом. Оценить исход родов в зависимости от способа родоразрешения.

Материал и методы исследования. Для решения поставленной цели нами был проведен ретроспективный анализ 23 историй родов и историй развития новорожденных, рожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом. Диагноз гестационного сахарного диабета был подтвержден данными комплексного клинико-лабораторного и инструментального методов обследования. Для оценки внутриутробного состояния плода проводилось УЗИ с использованием трансабдоминальных сканеров, допплерометрия, КТГ. По показаниям проводилось ЭКГ, ЭХО-КС, УЗИ печени, почек, щитовидной железы. Оценку состояния новорожденного производили в родовом зале в конце 1' и 5' по шкале Апгар. Осмотр и клинико-лабораторное обследование детей осуществляли по общепринятой методике [4]. Математическая и статистическая обработка данных выполнена с использованием критериев непараметрической статистики (х2, ^критерий Манна-Уитни, ^критерий Вилкоксона) с достоверностью различия значений при p < 0,05.

Результат исследования. Возраст всех обследованных женщин находился в пределах от 19 до 40 лет и составил в среднем 30,1 ± 10,3 года. Социально-экономическое положение беременных данной группы было стабильным: 86,9% женщин состояло в браке; 82,6% занимались легким физическим трудом, все пациентки проживали в городе — 100%.

При анализе факторов риска развития гестационного диабета выявлено, что ожирение имело место у каждой третьей пациентки — 34,8%, наследственность по сахарному диабету отягощена у каждой пятой — 21,7%, первые роды в возрасте старше 30 лет встречались в более, чем половине случаев — 65,2%.

Среди пациенток данной группы преобладали первородящие женщины, уже имевшие в анамнезе одну и более беременности — 60,8%. При анализе исходов предыдущих беременностей у пациенток этой группы замечено, что в 78,9% имело место прерывание беременности в сроке до 12 недель, у 15,7% — встречался самопроизвольный выкидыш, у 10,5% — замершая беременность. Первая беременность, первые роды имели место лишь у 6 женщин — 42,8%. Из перенесенных гинекологических заболеваний в 52,1% диагностирована эрозия шейки матки; кольпит, бесплодие — имели место в 8,7% случаев.

При изучении особенностей течения настоящей беременности выявлено, что у беременных чаще регистрировались угроза прерывания — 52,1%, анемия I сте-

Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 7

пени — 17,3%, длительнотекущий гестоз — 65,2%, в 8,7% — регистрировался тяжелый гестоз.

При изучении КТГ в динамике с 30 недель до срока родоразрешения выявлено, что среднее количество шевелений плода в час составило — 41,8 ± 1,3; частота базального ритма — 139,1 ± 1,2; акцелерация >10 уд/мин. & 15 сек. — 4,06 ± 0,8; акцелерация >15 уд/мин. & 15 сек. — 2,4 ± 0,9; децелерация > 20 потерянных ударов — 0; STV — 9,6 ± 0,6. При изучении заключений регистрировался нормальный тип КТГ в 86,9%.

Срок гестации к моменту родоразрешения составил 37,6 ± 2,4 недели. Преждевременные роды имели место в 34,7%. Роды в срок — в 65,2%. Самостоятельно вступили в роды 34,7%. Родоразрешены путем операции кесарево сечение 65,2% пациенток, среди них досрочно — 16,8%. Показанием для оперативного родораз-решения во время беременности у всех женщин явился длительнотекущий соче-танный гестоз. Наслоение гипертонической болезни имело место в 17,8% случаев, крупный плод — в 34,7%, диабетическая фетопатия плода — в 39,1%, рубец на матке — в 17,3%, в 34,7% — декомпенсация сахарного диабета в виде сосудистых осложнений.

Показаниями для оперативного родоразрешения в родах явились в 65,2% случаев дородовое излитие околоплодных вод, 34,7% — первичная слабость родовой деятельности, в 21,7% — первые предстоящие роды в возрасте старше 30 лет, в 30,4% — анатомически узкий таз.

Всего от матерей с гестационным сахарным диабетом родилось 23 новорожденных. Из них с оценкой по шкале Апгар 8—10 баллов — 3 ребенка (13,0%), 6—7 баллов — 18 детей (78,2%), < 6 баллов — 2 ребенка (8,7%). Клиническими проявлениями патологии в раннем неонатальном периоде явились перинатальное поражение головного мозга — 65,2%, неврологическая симптоматика в виде гипервозбудимости или угнетения — 78,9%, мышечная гипотония или гипертонус — 74,7%, диабетическая фетопатия в виде диспропорционального телосложения — 34,7%. Причем достоверных различий в состоянии новорожденных в зависимости от метода родоразрешения не выявлено ф > 0,05). Изменения со стороны ЦНС новорожденного, которые описывались как церебральная ишемия I—II степени, явились ведущими неспецифическими проявлениями. Частота такой симптоматики составила 52,1%. Число новорожденных с максимальной убылью массы тела в раннем неонатальном периоде 5—7% от исходной при рождении составило 34,7%. Данный показатель менее 3% был диагностирован у 65,3% новорожденный соответственно. Число детей с неосложненным периодом неонатальной адаптации составило 26,1%. Домой в удовлетворительном состоянии были выписаны 65,2% новорожденных; 34,8% детей нуждались в дальнейшем лечении.

Таким образом, к факторам риска развития гестационного сахарного диабета относится имеющаяся экстрагенитальная патология у матери в виде ожирения, отягощенный наследственный анамнез, возраст первородящих старше 30 лет, а также имеющие место аборты и выкидыши до наступления первых родов. Течение беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом осложняется

наслоением длительнотекущего гестоза, усугубляя течение основного заболевания с формированием диабетических фетопатий, что чаще всего является показанием для досрочного оперативного родоразрешения.

Ранний неонатальный период у новорожденных характеризуется неблагоприятным течением и не зависит от способа родоразрешения. У этих детей чаще наблюдаются нарушения функционального состояния ЦНС.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Бериханова Р.Р., Хрипунова Г.И. Особенности течения беременности и родов у пациенток с ожирением //Акушерство и гинекология. — 2007. — № 6. — С. 9—12.

[2] Лукна Н.Н. Диагностическое и прогностическое значение определения плацентарного а 1-микроглобулина у беременных с сахарным диабетом и их новорожденных: Авто-реф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — С. 30.

[3] Ордынский В.Ф., Макаров О.В. Оценка состояния плода у беременных с сахарным диабетом // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 2. — С. 28—35.

[4] Шабалов Н.П. Неонатология. — М., 2006. — Т. 1. — С. 154—178.

THE EFFECTS OF GESTATIONAL DIABETES ON PREGNANCY, LABOR AND THE NEONATE: COMPLICATIONS AND OUTCOMES IN 23 BIRTHS

E.V. Shaposhnikova, A.A. Vedmed

Krasnoyarsk State Medical University

Partizana-Zelezniaka str., 1, Krasnoyarsk, Russia, 660022

On the basis of the retrospective analysis of 23 case reports of labor and the neonatal with gestational diabetes on pregnancy (using criteria of the nonparametric statistics) are revealed development the effects of gestational diabetes on pregnancy, labor and the neonate: complication and outcomes in birth. So, among development the effects of gestational diabetes on pregnancy it is revealed: obesity — 34,8%, the burdened heredity on a diabetes in 21,7%, a first labour aged is more senior 30 years — 65,2%. Presence the effects of gestational diabetes on pregnancy has complicated of the present pregnancy: imminence miscarriages — 52,1%, anaemia I — 17,3%, OPH-gestosis — 65,2%, in 8,7% — it was registered progressive stage. The Cesarean section in 65,2%, among them ahead of schedule — 16,8% was the indication for management by operation. The number of neonatal with not complicated period has made 26,1%. The pregnancy at patients with gestational diabetes becomes complicated stratification progressive stage of OPH-gestosis that aggravates a current of the basic disease, with formation diabetic complication in birth that the indication for management by the Cesarean section. Early neonatal period is characterised by an adverse current and does not depend on a way management labor, at these child has insufficiency of cerebral system are more often observed.