СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ
METHOD OF CONSERVATIVE TREATMENT OF WOMEN IN PREMENOPAUSE PERIOD WITH PROLAPSE OF GENITALIA

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, может быть использовано при консервативном лечении женщин с пролапсом гениталий. Способ может быть использован в специализированных гинекологических учреждениях.
Большую роль в развитии пролапса гениталий играют гормональные нарушения, особенно гипоэстрогения. Поэтому одним из методов лечения является назначение заместительной гормональной терапии у женщин перименопаузального периода (Сметник В.П. Медицина климактерия. 2006; 217-274). Хотя данный метод лечения направлен на улучшение метаболизма коллагена, однако не учитываются все этиопатогенетические процессы, приводящие к развитию генитального пролапса.
На сегодняшний день широкое распространение получила теория системной дисплазии соединительной ткани как ведущей причины пролапсов (Радзинский В.Е. Перинеология. 2006; 14-96).
Кадуриной Т.И. предложена система лечения и диспансерного наблюдения при наследственных заболеваниях соединительной ткани. Составными ее элементами являются диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, психотерапия, прием витаминов, микроэлементов и метаболитов (Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация. С.-Пб., Невский диалект. 2000). Однако ведение пациентов с разрозненными проявлениями соединительно-тканной дисплазии обсуждается многими авторами, но единой программы ведения пациентов с многочисленными проявлениями патологии соединительной ткани нет.
Также в настоящее время доказана роль иммунных нарушений в развитии дисплазии соединительной ткани, однако в доступной литературе сведений о возможном лечебном воздействии на иммунные показатели при патологии соединительной ткани не обнаружено (Яковлев В.М., Глотов А.В., Ягода А.В. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани. Ставрополь, 2005). Известно, что у пациенток с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани имеются достоверные изменения в некоторых показателях иммунного статуса. Нами были обследованы женщины с повышенным распадом коллагена. У них были исследованы некоторые показатели иммунного статуса: IgG, IgA, IgM, IgE, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), С3- и С4-компоненты комплемента (Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Дисплазия соединительной ткани и возможные изменения в иммунном статусе у женщин с генитальным пролапсом. / Вестник РУДН. №5. 2009. 72-76). После тщательного анализа результатов мы определили те показатели иммунного статуса, которые изменяются при патологии соединительной ткани.
Несмотря на современные методы лечения, не найдено оптимального алгоритма ведения больных с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани или без нее с учетом иммунологических особенностей (Смольнова Т.Ю. Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста. // Автореф. дисс. канд. мед. наук - Москва, 1999; Радзинский В.Е. Перинеология. 2006).
Нами поставлена задача разработать способ дифференцированного консервативного ведения женщин с пролапсом гениталий.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, состоит в уточнении дифференцированного подхода к выбору метода лечения у женщин с пролапсом гениталий перименопаузального периода и в определении конкретных схем лечения в зависимости от состояния соединительной ткани, включающих заместительную гормональную, метаболическую и системную энзимотерапию, а также с учетом состояния иммунного статуса путем исследования объективных показателей, достоверно характеризующих наличие дисплазии соединительной ткани и сопутствующих данному состоянию нарушений иммунного статуса. Нами эмпирически установлены диагностически значимые объективные показатели - критерии выбора метода лечения. Разработанная схема комплексного лечения позволяет нормализовать нарушенный при патологии соединительной ткани метаболизм коллагена, тем самым предотвратить развитие пролапса гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани и уменьшить степень прогрессирования данного заболевания почти в два раза. Кроме того, данная схема позволяет провести профилактику аллергических и аутоиммунных заболеваний без использования иммуномодулирующих препаратов, оказывающих сильное воздействие на многие другие показатели иммунитета.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Женщинам перименопаузального периода с пролапсом гениталий, принимающим заместительную гормональную терапию, определяют уровень С-концевых телопептидов. При показателях ниже 0,6 нг/мл ограничиваются назначением заместительной терапии, при показателях, равных и свыше 0,6 нг/мл, дополнительно к заместительной гормональной терапии назначают метаболическую терапию в виде аскорбиновой кислоты по 500 мг 3 раза в день и магнерота по 500 мг 3 раза в день в течение трех месяцев. Кроме того, дополнительно определяют количество иммуноглобулина Е, циркулирующих иммунных комплексов, С3- и С4- компонентов комплемента. При уровне иммуноглобулина Е свыше 150 МЕ/мл, циркулирующих иммунных комплексов более 200 единиц оптической плотности, С3- компонента комплемента, меньше и равном 83 мг/дл, С4-компонента комплемента, меньше и равном 18 мг/дл, также к заместительной гормональной терапии и метаболической дополнительно назначают вобэнзим по 3 драже 3 раза в сутки три месяца.
Способ осуществляют следующим образом.
Заместительная гормональная терапия назначается по общепринятой схеме с учетом возможных противопоказаний.
Проводят исследование крови на определение уровня С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена 1-го типа. Данное исследование может быть проведено с помощью различных диагностических систем, таких как, например, иммуноферментный анализатор Stat Fax 2100.
Нормативные показатели С-концевых телопептидов (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., Горбунова. Дисплазия соединительной ткани. 2009 г.): фертильные женщины - 0,112-0,738 нг/мл, в постменопаузе - 0,142-1,351 нг/мл.
При исследовании иммунного статуса определяли следующие показатели: оценка гуморального иммунитета - иммуноглобулины (Ig) E, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), С3- и С4-компоненты комплемента (С3С, С4С). При исследовании могут быть использованы различные диагностические системы и методы, например метод проточной цитометрии (проточный цитометр Epics XL, Becmn Coulter).
Нормативные показатели (Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса. 2008):
Ig E 10-150 ME/мл,
ЦИК - 50-200 единиц оптической плотности,
С3С - 90-180 мг/дл,
С4С - 10-40 мг/дл.
Возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата подтверждается следующими данными.
Нами было проведено лечение 68 женщин с пролапсом гениталий. Все пациентки получали заместительную гормональную терапию. Из них у 46 (67,4%) больных уровень С-концевых телопептидов был равен или выше 0,6 нг/мл, им дополнительно была назначена метаболическая терапия в виде аскорбиновой кислоты по 500 мг 3 раза в день в течение трех месяцев и магнерота по 500 мг 3 раза в день три месяца. Также данным пациенткам определяли следующие показатели: иммуноглобулин Е, циркулирующие иммунные комплексы, С3- и С4- компоненты комплемента. При уровне иммуноглобулина Е свыше 150 МЕ/мл, циркулирующих иммунных комплексов более 200 единиц оптической плотности, С3- компонента комплемента, меньше и равном 83 мг/дл, С4-компонента комплемента, меньше и равном 18 мг/дл, также к заместительной гормональной терапии и метаболической дополнительно назначали вобэнзим по 3 драже 3 раза в сутки 3 месяца. Вышеперечисленная терапия была назначена 21 пациентке (45,7% из числа женщин с повышенным уровнем С-концевых телопептидов).
За два года наблюдений у 68 женщин, которым проводилось лечение, предложенным нами способом, включающим назначение заместительной гормональной и метаболической терапии, а также энзимотерапию, пролапса не наблюдалось. Отмечалась нормализация гормональных показателей, а также С-концевых телопептидов, что свидетельствовало об улучшении процессов метаболизма коллагена.
У всех пациенток при нарушении иммунного статуса, которым назначали вобэнзим по 3 драже 3 раза в день 3 месяца, наблюдалась нормализация показателей.
Таким образом, отдаленные результаты комплексного лечения больных с генитальным пролапсом в сочетании с дисплазией соединительной ткани позволили уменьшить степень прогрессирования пролапса гениталий в два раза.
Кроме того, данная схема позволяет провести профилактику аллергических и аутоиммунных заболеваний, которые часто сопровождают дисплазию соединительной ткани.
Приводим примеры.
Пример 1
Больная Я., 58 лет, обратилась с жалобами на опущение матки, тянущие боли в нижних отделах живота, дискомфорт в области промежности, подтекание мочи при кашле, чихании, физической нагрузке. В течение 10 лет беспокоят тянущие боли в нижних отделах живота, чувство инородного тела во влагалище. Первый эпизод недержания мочи отметила около 5 лет назад. В анамнезе 4 беременности, двое родов, первые осложнились разрывами промежности и шейки матки. Менопауза 4 года. Сопутствующая патология: пупочная грыжа, сколиоз, миопия, хронический бронхит, варикозное расширение вен нижних конечностей. При осмотре обращает на себя внимание гиперподвижность суставов. При влагалищном исследовании половая щель зияет, ножки леваторов стоят широко. За пределы половой щели без натуживания выступает шейка матки, определяется цистоцеле, элонгация шейки матки, при кашле определяется утечка мочи (кашлевая проба положительная).
Проведено клинико-лабораторное обследование: эстрадиол - 73 пмоль/л, С - концевые телопептиды - 1,21 нг/мл, Ig Е - 164,5 МЕ/мл, ЦИК - 211 единиц оптической плотности, С3С - 80 мг/дл, С4С - 15 мг/дл.
При проведении УЗИ органов малого таза было получено заключение: Неполное выпадение шейки матки, опущение передней стенки влагалища, цистоцеле, дефект тазовой фасции, несостоятельность мышц тазового дна.
Комплексное уродинамическое исследование. Заключение: при цистометрии в положении лежа, средняя скорость наполнения 49 мл/мин, нормальная чувствительность мочевого пузыря, первый позыв на мочеиспускание при объеме 173 мл, обычный позыв при 217 мл, сильный позыв при 262 мл. Максимальная цистометрическая емкость более 265 мл. Признаков детрузорной гиперактивности нет. При стресспрофиле внутриуретрального давления при объеме 270 мл признаки утечки мочи. Уродинамические признаки стрессового недержания мочи.
Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и гинекологического осмотра установлен диагноз: неполное выпадение матки и стенок влагалища, цистоцеле, элонгация шейки матки, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи, дисплазия соединительной ткани.
От оперативного лечения женщина отказалась. Было назначено лечение: ливиал по схеме на 6 месяцев, метаболическая схема, включающая аскорбиновую кислоту по 500 мг 3 раза в день, магнерот по 500 мг 3 раза в день, всего 3 месяца; вобэнзим по 3 драже 3 раза в сутки в течение 3 месяцев.
Через 3 месяца уровень эстрадиола был равен 86 пмоль/л, С-концевые телопептиды - 1,03 нг/мл, через 6 месяца соответственно - 186 пмоль/л и 0,78 нг/мл, через год - 194 пмоль/л и 0,74 нг/мл, через 2 года - 198 нг/мл и 0,68 нг/мл, Ig Е - 142,3 МЕ/мл, ЦИК - 182 единиц оптической плотности, С3С - 95 мг/дл, С4С - 33 мг/дл.
При гинекологическом осмотре данные прежние, прогрессирование пролапса гениталий отсутствует.
Таким образом, назначенная терапия, направленная на улучшение процессов коллагенообразования и состоящая из препаратов, которые нормализуют уровни эстрадиола и С-концевых телопептидов, помогает предотвратить дальнейшее прогрессирование генитального процесса. Кроме того, на фоне лечения наблюдается нормализация показателей иммунного статуса, что является профилактикой развития аллергических и аутоиммуных процессов.
Рекомендовано продолжать гормонотерапию под тщательным гинекологическим контролем, мониторинге липидного профиля, коагулограммы, проводить контроль уровня С-концевых телопептидов, показателей иммунного статуса.
Пример 2
Больная Б., 60 лет, поступила с жалобами на неприятные ощущения в нижних отделах живота, дискомфорт в области промежности, учащенное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, непроизвольную потерю мочи при кашле, чихании. В течение 15 лет беспокоят вышеперечисленные жалобы. В анамнезе 8 беременностей, двое родов, первые осложненные разрывами промежности. Сопутствующая патология: хронический пиелонефрит, язвенная болезнь желудка. При анализе дневника мочеиспускания: количество мочеиспусканий в течение суток 12-14 раз, ночью - 2 раза, объем выделенной мочи приблизительно 50-100 мл, отмечает непроизвольную потерю мочи без прямой зависимости от физической нагрузки до 5-6 раз ежедневно. При влагалищном исследовании половая щель зияет, ножки леваторов стоят широко. За пределы половой щели без натуживания выступает шейка матки, определяется цистоцеле, ректоцеле.
При проведении клинико-лабораторного обследования были получены следующие результаты: эстрадиол 36 пмоль/л, С-концевые телопептиды - 0,33 нг/мл.
При проведении комплексного уродинамического исследования: при цистометрии в положении стоя скорость наполнения 50 мл/мин, повышенная чувствительность мочевого пузыря, первый позыв на мочеиспускание возник при объеме наполнения 68 мл, ощущение обычного позыва возникло при объеме 100 мл, ощущение сильного позыва при объеме 201 мл, максимальная цистометрическая емкость 215 мл, выявлены непроизвольные сокращения детрузора при объеме 68 мл, максимальной амплитудой 25 см водн. ст. При стресспрофиле внутриуретрального давления, объем наполнения мочевого пузыря 220 мл, признаки утечки мочи. Заключение: повышение чувствительности мочевого пузыря, детрузорная гиперактивность, уродинамические признаки стрессового недержания мочи, у больной зафиксировано непроизвольное сокращение мочевого пузыря.
Таким образом, диагноз: неполное выпадение матки и стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна, смешанный тип недержания мочи.
От оперативного лечения пациентка отказалась. Было назначено следующее лечение: ливиал по схеме. Всего лечение длилось 2 года.
Через 3 месяца лечения уровень эстрадиола составлял 42 пмоль/л, С-концевых телопептидов - 0,3 нг/мл, через 6 месяцев соответственно - 86 пмоль/л и 0,28 нг/мл, через год - 97 пмоль/л и 0,26 нг/мл, чере 2 года - 102 пмоль/л и 0,28 нг/мл.
При гинекологическом осмотре данные прежние, прогрессирование пролапса гениталий не наблюдалось.
Таким образом, у пациенток с нормальным метаболизмом коллагена, о чем свидетельствует низкий уровень С-концевых телопептидов, достаточно проведение заместительной гормональной терапии, так как у них низкая вероятность прогрессирования процесса.
Пример 3
Больная С., 49 лет, при обращении предъявляла жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, дискомфорт в области промежности, потерю мочи при кашле. Данные симптомы беспокоят в течение последних 3 лет. В анамнезе 3 беременности, одни роды, осложненные разрывами промежности. Менопауза 2 года. Сопутствующая патология: сколиоз, миопия, варикозное расширение вен малого таза. При влагалищном исследовании половая щель зияет, ножки леваторов стоят широко. За пределы половой щели без натуживания выступает шейка матки, определяется цистоцеле, элонгация шейки матки, при кашле определяется утечка мочи (кашлевая проба положительная).
Проведено клинико-лабораторное обследование: эстрадиол - 96 пмоль/л, С - концевые телопептиды - 0,9 нг/мл, Ig Е - 132,1 МЕ/мл, ЦИК - 186 единиц оптической плотности, С3С - 92 мг/дл, С4С - 28 мг/дл.
При проведении УЗИ органов малого таза было получено заключение: Неполное выпадение шейки матки, опущение передней стенки влагалища, цистоцеле, дефект тазовой фасции, несостоятельность мышц тазового дна.
Комплексное уродинамическое исследование. Заключение: при цистометрии в положении лежа средняя скорость наполнения 47 мл/мин, нормальная чувствительность мочевого пузыря, первый позыв на мочеиспускание при объеме 190 мл, обычный позыв при 225 мл, сильный позыв при 272 мл. Максимальная цистометрическая емкость более 250 мл. Признаков детрузорной гиперактивности нет. При стресспрофиле внутриуретрального давления при объеме 230 мл признаки утечки мочи. Уродинамические признаки стрессового недержания мочи.
Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и гинекологического осмотра установлен диагноз: неполное выпадение матки и стенок влагалища, цистоцеле, элонгация шейки матки, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи.
От оперативного лечения женщина отказалась. Было назначено лечение: фемостон 1/10 по схеме, аскорбиновая кислота 500 мг 3 раза в день, магнерот по 500 мг 3 раза в день, всего 3 месяца.
Через 3 месяца уровень эстрадиола был равен 115 пмоль/л, С-концевые телопептиды - 0,75 нг/мл, через 6 месяца соответственно - 186 пмоль/л и 0,68 нг/мл, через год - 194 пмоль/л и 0,62 нг/мл, через 2 года - 198 нг/мл и 0,63 нг/мл, Ig Е - 142,3 МЕ/мл, ЦИК - 182 единиц оптической плотности, С3С - 95 мг/дл, С4С - 33 мг/дл.
Данные гинекологического осмотра прежние, прогрессирования генитального пролапса нет.
Таким образом, назначенная схема консервативного лечения позволяет нормализовать нарушенный при патологии соединительной ткани метаболизм коллагена, тем самым предотвратить развитие пролапса гениталий и уменьшить прогрессирование данного заболевания.