Девиативный медицинский дискурс как неэффективный стиль взаимодействия врача и пациента

УДК 159.947: [81 '42:61] © Н.В. Майсак, С.И. Маджаева, 2010

Н.В. Майсак1, С.И. Маджаева2

ДЕВИАТИВНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ДИСКУРС КАК НЕЭФФЕКТИВНЫЙ СТИЛЬ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

1 ГОУ ВПО «Астраханский государственный университет» 2ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

В статье девиативный медицинский дискурс рассматривается как неэффективный стиль профессиональной деятельности, осложняющий взаимодействие в диаде «врач-пациент» и понимание врача больными в процессе клинической беседы. Особое внимание обращается на особенности коммуникативных помех в общении врача и пациента.

Ключевые слова: стиль профессиональной деятельности, дискурс, девиативные паттерны и стили, девиативный медицинский дискурс.

H.V. Maysak, S.I. Madjaeva

THE DEVIATIVE MEDICAL DISCOURSE AS THE NON-EFFECTIVE STYLE IN PROFESSIONAL DOCTORS ACTIVITY WITH THE PATIENT

The article deals with médical discourse which is considered to be non-effective for professional activity complicating the connection of "doctor-and-patient" and doctor's understanding of the patient in the process of clinical conversation.

Key words: style of professional activity, discourse, deviative patterns and styles, deviative médical discourse.

Проблема общения, взаимодействия врача и больного, их речевой культуры актуальна на современном этапе развития отечественной медицины. Во-первых, в современных исследований все настойчивее провозглашается мысль о том, что существует непосредственная связь между увеличением комплаентности пациента и эффективностью общения между ним и врачом. Кроме того, появление негосударственного сектора в системе здравоохранения создало условия для повышения культуры обслуживания населения, которая проявляется в адекватном стиле профессиональной деятельности медперсонала, в высоком уровне оказания медицинских услуг, что является залогом выживания частных клиник.

Одним из наиболее распространенных типов коммуникативно-осложненного поведения является дискурсивное поведение врача и пациента. Это связано, прежде всего, с ослаблением паттерналистских традиций в отечественной медицине и появлением новых моделей взаимодействия врача с пациентом, среди которых, например, модель «информированного согласия» (В.В. Жура, 2007), суть которого заключается в желании пациента добровольно участвовать в конкретном исследовании после ознакомления со всеми его аспектами и принятия письменно закрепленного решения [6].

Изучение стилей поведения, общения, взаимодействия, управления стало важным направлением в целостном изучении личности, ее жизненного пути, а также в процессе оптимизации профессиональной деятельности [9]. Формирование и закрепление нормативных профессиональных стилей и паттернов является важнейшим условием всестороннего развития личности, ориентированной на универсальные гуманистические ценности общества.

Стиль - это совокупность типичных и относительно устойчивых приемов воздействия и руководства с целью эффективного решения стоящих задач; интегральный феномен взаимодействия внешних требований (например, деятельности) и индивидуальности человека. И. А. Зимняя отмечает, что стиль - это индивидуально-своеобразное сочетание приемов и способов, обеспечивающих наилучшее выполнение деятельности [7]. В настоящее время данное понятие трактуется в очень широком контексте: как стиль поведения, деятельности, руководства (лидерства), общения, жизни [10]. Не случайно Честерфилд говорил, что стиль - это одежда мысли.

В.А. Толочек подчеркивает, что стиль деятельности включает операционный состав, умения и навыки, способности самого объекта [14]. Поскольку каждый выполняет служебные обязанности в определенном, свойственном только ему стиле работы, следует говорить об индивидуальном стиле профессиональной деятельности. Индивидуальный стиль деятельности имеет определенную структуру, в ядро которой входят индивидуально-психологические особенности, которые либо содействуют, либо противодействуют успешности деятельности. И. А. Зимняя под стилем управленческой, производственной, педагогической деятельности понимает устойчивую систему способов и приемов, проявляющуюся в разных условиях ее осуществления [7]. Иногда стиль может зависеть от отдельных людей или групп людей, с которыми личность взаимодействует, и от того, какой реакции требует данная ситуация или люди, с которыми эта личность имеет дело. Особенно это касается со-циономического типа профессий, связанных с интенсивным общением и взаимодействием (например, в диаде «врач-больной»).

Теоретический анализ научных работ показал, что чаще всего в литературе используются обозначения стилей, предложенные в середине ХХ века Куртом Левиным, - авторитарный, демократический и попустительский. К настоящему времени описаны: когнитивный, эмоциональный, стиль саморегуляции, директивный, коллегиальный, разрешительный стиль; альтруистичный и эгоистичный; асимметричный и пр. [10]. В.А. Толочек подчеркивает, что в ситуациях затруднения и конфликта могут выявляться до десяти индивидуальных стилей поведения: конфликтный, конфронтационный, сглаживающий, сотруднический, компромиссный, приспособленческий, стиль избегания, подавления, соперничества и защиты [14]. Существенно, что стили поведения всегда сопутствуют тому или иному индивидуальному стилю деятельности, составляя его фон и придавая ему соответствующую эмоциональную окраску. Не случайно при анализе «отологического портрета личности» О.А. Гильбурд [3] предлагает анализировать:

элементы поведения (позы, взгляд, мелкие двигательные стереотипии);

простые паттерны поведения (дистанция, приветствие, ориентация тела, мимика, глазной контакт, предпочтительные жесты, манипулирование одеждой);

сложные формы поведения (поддержание чистоты тела, одежды, домашней территории и рабочей зоны; выбор фасонов одежды; внимание к стрижке, бритью, прическе или пренебрежительное отношение к ним; походка; агрессия и аутоагрессия; элементы неофобии; миграции; группирование по семейному, национальному и др. признакам; характер семейных отношений и сексуальное поведение).

А. Деркач [4] подчеркивает, что значительную роль в профессиональном успехе личности играет противоречие между требованиями деятельности и «запасом» личностных ресурсов, недостаток которых может определять выбор непродуктивных, неконструктивных, стратегий и обусловливать появление девиативных (отклоняющихся от нормы) паттернов и стилей. Так, среди профессиональных вариантов девиантного стиля поведения медперсонала В. Д. Менделевич [11] особо отмечает эмоциональную черствость врачей и медицинских сестер хирургического профиля. Среди девиативных профессионально-стилевых феноменов он обращает внимание на безынициативность, жеманность (лишение простоты и естественности), манерность (вычурность, неестественность движений, мимики), кокетство (выставление напоказ своих достоинств с целью привлечь внимание или понравиться), бравирование, мнительность (готовность видеть во всем что-нибудь для себя неблагоприятное), наигранность (притворство, неискренность), негативизм (противодействие лицу, вступившему с ним в контакт), педантизм (преувеличенная аккуратность), нигилизм (полный скептицизм), перфекционизм (стремление к совершенству, тщательности при выполнении каких-либо заданий), патетичность (наполненность пафосом), высокомерие (пренебрежение к кому или чему-нибудь), позерство, развязность (наглость). К девиатив-ным паттернам личности В.Д. Менделевич относит: 1) особенности действий (реакций поведения) и влечений; 2) эмоциональные девиации (переживания с оттенком повышения или понижения настроения, тревожностью, тоскливостью, гневливостью, с чувством субъективного внутреннего дискомфорта и пр.); 3) экспрессивные стили (при трактовке мимики, жестов, рукопожатий, позы, походки, взглядов, голоса, внешности); 4) речевые стили (феномены устной и письменной речи, а также почерка). Девиациями экспрессивных стилей, неадекватных окружающей обстановке и принятым нормам, могут выступать особые стили мимики, жестов, походки, взгляда и голоса.

Умение общаться и речевая культура как составляющие коммуникативной компетентности врача могут являться диагностическими маркерами уровня его общей культуры и стиля профессиональной деятельности. Свое материальное воплощение они получают в дискурсе, под которым Н.Д. Арутюнова понимает «речь, погруженную в жизнь», то есть в социальный контекст [1].

Традиционно под дискурсом понимается способ рассуждения и агрументации, стиль мышления; это категория устной или письменной речи, относительно завершенной в смысловом и структурном отношении (рассказ, беседа, описание, инструкция, лекция и т.п.) [15]. Философский словарь рассматривает дискурс как важнейшую форму повседневной жизненной практики человека и определяет его как сложное коммуникативное явление, включающее, кроме текста, и такие необходимые для его понимания экстралингвистические факторы, как знание о мире, мнения, установки, цели адресата [15]. Согласно Т. А. ван Дейку [16], дискурс - это существенная составляющая социокультурного взаимодействия, характерными чертами которого выступают интересы, цели и стили. Значимой чертой дискурса является его соотнесение с конкретными участниками акта (говорящим и слушающим), а также с коммуникативным намерением говорящего каким-либо образом воздействовать на слушателя [12]. В энциклопедии социологии «дискурс» рассматривается как сложное единство языковой практики и экстралингвистических факторов (манифестируемое поведение), необходимых для понимания текста, дающих представление об участниках коммуникации, их установках и целях, условиях восприятия сообщения [16]. Л. Мухарямова отмечает, что дискурс - это элемент харизмы, инструмент легитимизации, механизм распознавания в координатах «свой-чужой», способ борьбы за власть [13].

Таким образом, четкого и общепризнанного определения дискурса, охватывающего все случаи его употребления, на сегодняшний день не существует; это многозначный термин целого ряда гуманитарных наук (лингвистики, семиотики, социологии, когнитивной психологии, философии, литературоведения, этнологии, антропологии и др.), предмет которых прямо или опосредованно предполагает изучение функционирования языка. На основании работы В.В. Жура [5], мы придерживается мнения о том, что дискурс не ограничивается только устной или письменной речью (текстом), поскольку обозначает и внеязыковые семиотические процессы,

в рамках которых большое значение приобретает паралингвистическое сопровождение речи, выполняющее особые функции: ритмическую, референтную, семантическую, эмоционально-оценочную и др. Устный медицинский дискурс как вид коммуникативной деятельности - это процесс устного общения врача и пациента [5].

К девиативному дискурсу можно отнести блатную и нецензурную речь, криминализацию языка («наезд», «разборки», «замочим в сортире» и т.п.), жаргонизмы и арготизмы, словотворчество и словоблудие, косноязычие, семантическую «неразбериху», засорение русского языка иностранными словами, имеющими «родные» аналоги. Их можно считать приметами деградации языка и языковых дисфункций. Не случайно Л. Муха-рямова отмечает, что особенности речевого поведения и дискурс специалистов определяют культурно-интеллектуальное состояние действующей элиты [13].

Следует заметить, что в практической деятельности врач не всегда может достичь соглашения с пациентом, поскольку каждому участнику беседы присуща своя особая картина мира. Так, используемые врачом вербальные (слова) и невербальные средства (жест, поза, мимика, пантомимика, дистанция, контакт глаз, интонация и пр.) влияют на поведение пациента таким образом, что могут изменять характер клинической беседы, отношение пациента к врачу, клинике, а самое главное - к процессу лечения и своему здоровью в целом. Рассмотрим это на примерах.

Врач - больному: «Вам нужно принимать инсулин». Больной: «Я чувствую себя хорошо, ничего у меня не болит. Не надо сажать меня на иглу». В этом случае больной ассоциирует термин «инсулин» с наркотиком и неудобствами, так как постоянно придется носить с собой шприц и лекарства. Далее, пациент может не понимать употребляемой врачом специфической терминологии, что ведет к установке на отказ от лечения. Например, врач-андролог объясняет пациенту-водителю: «Процесс сперматогенеза детерминирован...». В подобной ситуации одному из участников, непонимающему речевые сообщения или часть из них, отводится лишь пассивная роль зависимого (подчиненного) слушающего [2]. Таким образом, в этих примерах отражается непонимание, неприятие, несогласие, недостаточная смысловая прозрачность, что в лингвистике квалифицируется как лакуны [8]. В.В. Жура подчеркивает, что подобный медицинский дискурс ведет к возникновению коммуникативной напряженности [5].

Еще пример: пациент, входя в кабинет врача, желает, чтобы на него обратили внимание, но врач кивает головой, глазами показывает на стул и продолжает писать, лишь через несколько минут начиная вести беседу. Ничего еще не сказав, врач уже настраивает пациента на негатив, указывает на отношения «доминирования-зависимости», определяя динамику их дальнейшего взаимодействия. При этом пациент в процессе дальнейшего общения с врачом чувствует себя «как микроб - маленький и ничтожный». Такое асимметричное общение выступает одним из системообразующих признаков девиативного медицинского дискурса. Данный признак является результатом обладания врачом коммуникативной, социальной и структурной властью (принадлежность к общественному институту медицины, социальная роль и репутация врача), харизматической властью (его личностные характеристики) и эскулаповой властью (специальные теоретические знания, практические навыки и умения, дискурсивная компетенция).

Общеизвестно, что смысл высказывания может меняться от интонации, тембра и темпа голоса, речевых и голосовых оттенков, привнесения в общение сарказма и усмешки. Так, врач, рассматривая рентгенологический снимок, качает головой и приговаривает: «Ну, да, ну, да. ». Интонации и речь врача настроили больного на худший вариант, в результате чего пациент спрашивает: «У меня что, туберкулез?». Другой пример, когда больной жалуется на состояние своего здоровья: «У меня сердце болит, давление скачет, изменения в печени.». Ответ врача: «Ну, что же Вы хотите, Вам же столько лет.». Такой ответ свидетельствует об отсутствии у врача сочувствия и сопереживания больному, то есть о низкой эмпатии.

Ситуация общения может изменяться и из-за эмоционального состояния больного, когда его дискурс будет обусловлен определенной когнитивной и психоэмоциональной установкой. Свое коммуникативное поведение некоторые больные организуют, исходя из собственных представлений о природе заболеваний и методах лечения. Они могут приписывать себе наличие тяжелых соматических заболеваний, акцентировать внимание на свои бесконечные страдания. Такие пациенты, как правило, редко довольны лечением, некомплаентны к назначаемой терапии. Так, В.В. Жура [5], проведя анализ медицинских консультаций, выявила следующие особенности дискурса эмоциональных пациентов (ипохондриков): многочисленные жалобы и повествования о пройденном ранее лечении, сообщения о большом количестве фактов, нерелевантных для данного вида коммуникации, непоследовательное изложение жалоб; незаконченное обсуждение одного заболевания может смениться нарра-тивом о прошлом, жалобами на другие заболевания, что затрудняет структурирование врачом информации в соответствии с клинической картиной болезни. Следовательно, врачу необходимо иметь навыки дискурс-анализа, строить беседу с учетом психоэмоциональных особенностей больных и клиентов, тщательно планировать стратегию и тактику коммуникации, выбирать речевые средства и формы.

Итак, возникновение коммуникативных помех, во-первых, становится результатом девиативного дискурса врача, что проявляется в нарушении им принципа учета индивидуальных особенностей партнера по общению, в частности, компетентности и психоэмоционального состояния. Во-вторых, проблемы во взаимодействии врача с пациентами могут быть обусловлены недостаточной речевой, тезаурусной или интерактивной компетенцией больного, что находит выражение в субъективности его дискурса, в актуализации им собственных ложных пресуппозиций, неправильном истолковании предоставляемой врачом информации, в нарушении правил институционального поведения [6]. В-третьих, в процессе общения для выражения различных смыслов

и обеспечения понимания участники выбирают из всей языковой системы на основе своей индивидуальной картины мира те или иные вербальные и невербальные средства. Обмен фрагментами вербального и невербального опыта может быть лакунизированным для каждого из участников диалога. При этом то, КАК говорит врач, порой важнее самого содержания сообщения.

Важную роль в улучшении эмоционального общения врача и больного играют методы психологического воздействия - одобрение, похвала, проявление эмпатии, психологическая поддержка, суггестия и пр., а возникновению девиативного медицинского дискурса могут способствовать следующие коммуникативные помехи:

— эмоциогенность общения врача и пациента;

— неадекватность дискурсивной компетентности участников этого общения;

— установка врача и пациента на некооперативное коммуникативное поведение.

Таким образом, проблемы компетентностного происхождения создаются как врачами, так и пациентами; особенности вербальной и невербальной коммуникации (дискурс) играют значимую роль в дальнейшем лечении. Дискурс врача должен быть рассчитан на клиента, иначе его можно считать нарушением стиля профессиональной деятельности. Врач-профессионал должен выступать в роли организатора коммуникации, обладать представлениями о ее эффективности и навыками дискурс-анализа. Назрела необходимость разработки особых требований и правил построения медицинского дискурса. Они должны включать дискурсивную компетентность врача как коммуникативного лидера, контролирующего и направляющего взаимодействие в соответствии с требованиями данного вида институционального общения.

Размышления, рассуждения (дискурс) авторов данной статьи актуализируют проблему формирования и психокоррекции в процессе обучения в вузе и на факультете усовершенствования врачей не только поведенческих стилей и речевых паттернов, но и профессионального дискурса, адекватность которого будет способствовать процессу эффективного взаимодействия врача и пациента во время клинической беседы, уточнению диагноза, лечению и выздоровлению больного. Это также позволит целенаправленно выстраивать положительный образ врача в глазах пациентов, обеспечит своевременную профилактику среди докторов профессиональных деформаций и деструкций, обусловленных не только изначальными склонностями личности, но и особенностями самой врачебной деятельности, очерчивающей и рельефно выделяющей их.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арутюнова Н.Д. Язык // Русский язык. Энциклопедия. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. Ю.Н. Ка-раулова. - М.: Большая Российская энциклопедия. - Дрофа, 1997. - С. 136-137.

2. Винокур Т.Г. Говорящий и слушающий: варианты речевого поведения: - М.: Наука, 1993. - 171 с.

3. Гильбурд О.А. Избранные очерки эволюционной психиатрии. - Сургут: ОАО «Сургутнефтегаз», 2000. - С. 79-92.

4. Деркач А. Развитие личностно-профессионального потенциала кадров управления // Государственная служба. - 2004. - № 6. - С. 50-57.

5. Жура В.В. Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении: Монография. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ: ООО «ДарКо», 2008. - 376 с.

6. Жура В.В. Дискурсивная компетенция как компонент речевой культуры врача // Актуальные проблемы гуманитарных дисциплин в аспекте преподавания и изучения. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. - С. 57-61.

7. Зимняя И. А. Педагогическая психология. Учебник для вузов. - М.: Логос, 2000. - 384 с.

8. Маджаева С.И. Лакуны в подъязыке медицины «Диабет» // Гуманитарные исследования. - 2009. -№4 (32). - С. 39-45.

9. Майсак Н.В. Девиативные поведенческие стили, паттерны и стереотипы как результат профессионального выгорания и нарушений психологического здоровья личности // Материалы IV Международного Конгресса «Молодое поколение ХХ1 века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» / Под редакцией А.А. Северного, Ю.С. Шевченко. Киров, 22-24 сентября 2009 г. - М.: ООО «ЗЕТ-СТИЛ». - С. 170-171.

10. Майсак Н.В. Изучение стилей взаимодействия педагогов с детьми: методические рекомендации. -Астрахань: Издательский дом «Астраханский университет», 2008. - 16 с.

11. Менделевич В. Д. Психология девиантного поведения: Учебн. пособ. - М.: МЕДпресс, 2001. - 432 с.

12. Можейко М.А. Дискурс // ЬИр:/Моуап.уапёех.ги/~книги/Энциклопедия°/о20постмодернизма /ДИСКУРС/ (Дата обращения: 15.11.2010).

13. Мухарямова Л. Российская Федерация: язык политика в условиях постсоветского развития // Государственная служба. - 2004. - № 2. - С. 17-23.

14. Толочек В.А. Стили профессиональной деятельности в условиях взаимодействия субъектов // Психологический журнал. - 2000. - Т. 21, № 3. - С. 96-103.

15. Усманова А.Р. Дискурс // http://mirslovarei.com/content_fil/DISKURS-13296.html (Дата обращения: 15.11.2010).

16. Усманова А.Р. Дискурс // http://slovari.yandex.ru/~книги/Энциклопедия%20социологии/Дискурс/ (Дата обращения: 15.11.2010).

Майсак Надежда Васильевна, кандидат психологических наук, доцент кафедры психологии развития, акмеологии ГОУ ВПО «Астраханский государственный университет». «Институт педагогики, психологии и социальной работы Астраханского государственного университета», Россия, 414042, г. Астрахань ул. Мосина, 1А, тел. (8512) 59-53-41, e-mail: n-maisak@mail.ru

Маджаева Санья Ибрагимовна, кандидат филологических наук, доцент кафедры иностранных языков лечебного факультета ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 44-74-96, e-mail: sanya-madzhaeva@yandex.ru