Качество жизни пациентов после создания полной атриовентрикулярной блокады и имплантации частотно-адаптивного электрокардиостимулятора

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ СОЗДАНИЯ ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ И ИМПЛАНТАЦИИ ЧАСТОТНО-АДАПТИВНОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА

Е.В. Борисова, И.Г. Плеханов, С.В. Попов

ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН, Томск E-mail: evb08@mail.ru

QUALITY OF LIFE IN PATIENTS AFTER THE CREATION OF ARTIFICIAL COMPLETE ATRIOVENTRICULAR HEART BLOCK AND PACEMAKER IMPLANTATION

E.V. Borisova, I.G. Plekhanov, S.V. Popov

Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Cardiology" of Siberian Branch under the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk

Проведена оценка качества жизни пациентов с различными формами фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозному лечению, после создания полной атриовентрикулярной блокады и имплантации частотноадаптивного электрокардиостимулятора. При помощи общего опросника EQ-5D было оценено качество жизни пациентов, которым выполнена операция радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения и проведена имплантация частотно-адаптивного электрокардиостимулятора в отдаленном послеоперационном периоде. Все опрошенные отмечали наличие проблем со здоровьем в той или иной степени выраженности, причем более всего у пациентов страдает способность к передвижению и повседневная активность. Наиболее часто встречалось состояние, которое характеризовалось как некоторые проблемы с передвижением в пространстве, с самообслуживанием, выполнением повседневных дел, выраженная боль или дискомфорт и выраженная тревога и депрессия.

Ключевые слова: качество жизни, опросник EQ-5D, радиочастотная аблация, электрокардиостимулятор.

The study assessed the quality of life in patients with various forms of drug-resistant atrial fibrillation after the creation of artificial complete atrioventricular (AV) heart block and implantation of rate-adaptive pacemaker. The generic EQ-5D questionnaire was used to assess the quality of life in patients in the late postoperative period after they underwent surgical AV radiofrequency ablation and received implantation of the rate-adaptive pacemaker. All interviewees reported about the presence of health problems with varying degrees of severity; patients’ ability to move and daily living activities were compromised the most. The incidence rate of a health condition presented with motion disabilities, self-care and daily living activity impairment, severe pain and discomfort, and severe anxiety and depression was the highest.

Key words: quality of life, EQ-5D questionnaire, radiofrequency ablation, pacemaker.

Введение

Качество жизни - субъективный показатель физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанный на его субъективном восприятии [2]. Показатель “качество жизни” используется различными исследователями для более точного определения степени эффективности лечения.

Качество жизни является относительно новой научной мерой, позволяющей оценить эффективность лече-

ния, отражает здоровье пациента и может существенно улучшить оценку оптимального режима стимуляции [7].

Исследования качества жизни стали популярными в аритмологии, они показывают в основном, что эта цель достигнута. Известно, что у больных с фибрилляцией предсердий качество жизни существенно хуже, чем у здоровых людей или лиц, страдающих заболеваниями сердца с синусовым ритмом [18]. Такое широко распространенное нарушение ритма сердца, как фибрилляция предсердий, неуклонно прогрессирует в персистирующую и постоянную формы. Эта аритмия обусловливает возник-

новение каждого пятого инсульта, приводит к инвалиди-зации пациента, тревожно-депрессивным расстройствам [3, 9]. За счет возникновения бессимптомных эмболий мозговых артерий появляется когнитивная дисфункция, включая сосудистую деменцию [3].

Отношение к болезни определяет актуальное психическое состояние пациента, его качество жизни, приверженность к лечению, медицинский прогноз [2, 3]. Одним из способов контроля частоты сердечных сокращений является катетерная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией частотно-адаптивного электрокардиостимулятора [4-6]. В настоящее время перед электрокардиостимуляцией стоят новые задачи. Это задачи не простого продления жизни пациента, а улучшения как функциональных способностей в ежедневной жизни, так и способности достигать и поддерживать уровень социального благополучия, удовлетворяющий самого пациента [13]. Ожидается возвращение пациента к активной деятельности после имплантации искусственного водителя ритма сердца [5, 6, 11-13, 15].

Для оценки качества жизни пациентов используют общие и специфические опросники. Общие опросники применяются при любом патологическом состоянии с целью оценки качества жизни при различных заболеваниях. Последние разработаны в соответствии с принципами доказательной медицины и требованиями Good Clinical Practfce (GCP) [18]. К таким относится опросник общего характера EQ-5D (EuruQol), он прост для заполнения, применяется в различных странах и дает в ходе обработки данных единый балл для оценки качества жизни [16, 17]. Он широко используется в различных клинических ситуациях. Наиболее важной и интересной функцией опросника является возможность анализа эффективности лечения. При этом следует помнить, что субъективная оценка пациентом самочувствия (качества жизни) ни в коем случае не подменяет объективных данных [1, 10].

В настоящее время существует ряд опросников (шкал), состоящих из определенного перечня категорий или параметров, включающих заданное количество вопросов. Оценка осуществляется по полярным шкалам, или каждый ответ выражается в баллах. При этом параметр может отражать какую-либо сторону жизни пациента [1, 8].

Цель работы: оценка качества жизни с использованием международного опросника EQ-5D у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым выполнена имплантация электрокардиостимулятора.

Материал и методы

Проведено исследование, в котором наблюдалось 83 пациента (из них 58 мужчин; средний возраст -57,72+9,42 лет) с постоянной формой фибрилляции предсердий. Диагноз основного заболевания устанавливался на основании общепринятых клинико-диагностических критериев.

Ишемической болезнью сердца страдали 25 пациентов (у 3 диагностирован постинфарктный кардиосклероз, у 5 - ревматический порок сердца, из них у 4 - сложный митральный, у 1 - комбинированный митрально-аорталь-

ный порок, у 27 - миокардитический кардиосклероз, у 9

- дилатационная кардиомиопатия, у 14 - гипертоническая болезнь, у 3 - идиопатическое нарушение ритма сердца).

Недостаточность кровообращения I степени (NYHA) имелась у 44 пациентов (53%), II степени - у 32 (38,5%), III степени - у 7 (8,5%).

Всем пациентам с неэффективным контролем частоты желудочковых сокращений, низкой толерантностью к физическим нагрузкам, сохраняющейся на фоне лечения недостаточности кровообращения, проводилось оперативное лечение - радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения и имплантация частотно-адаптивного электрокардиостимулятора в режиме VVIR.

Для оценки качества жизни мы применяли валидиро-ванную версию международного опросника EQ-5D, официально полученного (R. Rabin, Executuve Officer, EuroQol Group Foundation) и разрешенного к применению (Russian Version for Russia), разработанного Европейской группой исследования качества жизни. Русская версия EuroQol-5D (EQ-5D) зарегистрирована Международным обществом по исследованию качества жизни (ISOQOL).

Опросник EQ-5D представляет собой стандартизированный инструмент для оценки результатов мероприятий по охране здоровья. Он применим к широкому спектру состояний здоровья и методов лечения, содержит простую описательную характеристику и единый количественный показатель состояния здоровья. Первоначально опросник EQ-5D был призван дополнять собой другие инструменты, такие как SF-36, NHP, SIP и опросники по конкретным заболеваниям, но в настоящее время все чаще используется в качестве “автономной” меры. Опросник EQ-5D предназначен для самостоятельного заполнения респондентами. Он прост в освоении, а на его заполнение требуется лишь несколько минут [1, 16].

Данный опросник позволяет более полно оценить сферы жизнедеятельности, составляющие основу понятия “качество жизни”.

Всем пациентам исходно, через 6, 15, 36 мес. после оперативного лечения оценивали психометрические и физические свойства с помощью международного опросника EQ-5D. Опросники заполнялись самостоятельно пациентами в присутствии врача во время плановых визитов оценки параметров стимуляции искусственного водителя ритма сердца.

Опросник состоит из двух частей: первая часть представлена как индекс здоровья, вторая часть имеет визуально-аналоговую шкалу - “термометр здоровья”, который оценивается от 0 до 100 баллов. Шкала EQ-5D, разработанная группой EuroQoL в 1987 г., непрерывно совершенствуется по настоящее время, представляет собой вопросник, предназначенный для оценки общего качества жизни, связанного со здоровьем.

Первая часть опросника включает 5 компонентов, связанных со следующими аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль/дискомфорт и беспокойство/депрессия. Каждый компонент разделен на три уровня в зависимости от степени выраженности проблемы (отсутствие проблемы -

1, незначительная проблема - 2, значительная проблема

Таблица 1

Характеристика психометрических и физических свойств пациентов по данным опросника EQ-5D

Состояние здоровья N

Подвижность

- Нет проблем 36

- Есть некоторые проблемы 47

- Прикован к постели 0 0 0 0

Уход за собой

- Нет проблем 51

- Есть некоторые 32

- Не в состоянии самостоятельно 0 0 0 0

Привычная повседневная деятельность

- Нет проблем 31

- Несколько затруднительна 52

- Не в состоянии 0 0 0 0

Боль/дискомфорт

- Не испытываю 39

- Умеренная боль и дискомфорт 33

- Сильная боль и дискомфорт 11 (13,2%) 0 0 0

Тревога/депрессия

- Нет тревоги и депрессии 48

- Умеренная тревога и депрессия 22

- Выраженная тревога и депрессия 13 (15,6%) 10 (12%) 0 0

Таблица 2

Результаты исследования качества жизни по данным опросника EQ-5D

Сроки Индекс здоровья

Исходно 0,59+0,27 57,1+20,77

Через 6 мес. 0,83+0,18 80,5+12,79

Через 15 мес. 0,89±0,28 77,1+21,19

Через 36 мес. 0,86±0,27 71,4+13,99

- 3).

Результаты ответов исследуемых были представлены как в виде профиля “состояние здоровья” EQ-5Q-proffle, так и количественного показателя “индекса здоровья”

EQ-5Q-utility. По этим результатам может быть получено 243 варианта различных состояний здоровья. Для каждой категории пациент выбирает одно из трех описательных состояний здоровья, после чего подсчитывается число/процент пациентов, выбравших каждое состояние. Например, отмеченные состояния 11111 означают, что у пациента нет проблем ни по одному компоненту.

Вторая часть опросника предусматривает оценку состояния здоровья в баллах от 0 до 100 по визуально-аналоговой шкале-“термометру”, где 100 представляет полное здоровье.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ 5ТАТ15Т1СА 5.0 StatSoft. Изменение качества жизни, связанное со здоровьем по сравнению с исходным уровнем по ВАШ EQ-5D в качестве непрерывной переменной, анализировали с использованием критерия знаковых рангов Вилкоксона-Манна-Уитни. Для определения параметров динамики качества жизни использовали калькулятор EQ-5D. Изменение процента пациентов, не испытывавших нарушений ни по одному из показателей, анализировали с помощью критерия хи-квадрат.

Результаты и обсуждение

Исходно, до оперативного лечения, все опрошенные пациенты имели проблемы со здоровьем в той и или иной степени выраженности. Все пациенты указывали на значительный физический и эмоциональный дискомфорт при наличии нарушения ритма сердца - фибрилляции

предсердий.

По общему опроснику EQ-5D, состоящему из индекса здоровья и визуально-аналоговой шкалы, были получены данные до оперативного лечения, через 6, 15 и 36 месяцев наблюдения. Характеристика состояния здоровья опрошенных пациентов представлена в таблице 1.

При оценке динамики качества жизни выявлено, что по компонентам “подвижность”, “уход за собой”, “привычная деятельность” отсутствовали пациенты, которые бы оценили свое состояние как “не в состоянии осуществлять”.

Большинство пациентов по всем компонентам качества жизни имели проблемы средней (умеренной) степени выраженности.

Изменение состояния здоровья по компоненту “подвижность” через 6 мес. улучшилось у 6 пациентов (7,2%), через 15 и 36 мес. улучшение в состоянии здоровья отметили 24 (28,9%) пациента.

По второму компоненту, отражающему самообслуживание (уход за собой) через 6 мес. не имели проблем 55 пациентов (66,2%), через 15 и 36 мес. - 67 (80,7%) и 66 (79,5%) опрошенных соответственно.

Привычная повседневная деятельность изменилась следующим образом: через 6 мес. улучшилась у 8 пациентов (9,6%), через 15 и 36 мес. не имели проблем 60 (72,3%) и 58 (69,9%) соответственно.

Через 6, 15 и 36 мес. все пациенты отметили отсутствие сильной боли/дискомфорта.

Состояние тревоги/депрессии в различное время пациенты оценили следующим образом: через 6 мес. исчезла выраженная тревога у 3 (3,6%) пациентов, сохранялась умеренная тревога/депрессия - у 28 (33,7%) опрошенных. К 15 и 36 мес. тревога и депрессия отсутствовали у 64 (77,1%) и 65 (78,3%) опрошенных, сохранялась умеренная тревога и депрессия - у 19 (22,9%) и 18 (21,7%) пациентов соответственно.

По шкале EQ-5D к концу исследования отмечен достоверный положительный эффект по субшкалам, которые оценивают привычную повседневную деятельность, тревогу и депрессию (p<0,05), появилась тенденция к увеличению общего уровня качества жизни, хотя она не достигла статистически значимого уровня.

При оценке динамики качества жизни с помощью опросника EQ-5D выявлено, что у большинства пациентов отсутствовала оценка своего состояния как “тяжелое” по категориям “уход за собой”, “привычная повседневная деятельность” и “тревога/депрессия”.

Перед 3-м визитом (36 мес.) в различные сроки четыре пациента пережили острое сердечно-сосудистое событие, а именно: острый инфаркт миокарда (1 пациент), тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (2 пациента), острое нарушение мозгового кровообращения (1 пациент). Это отразилось в ходе заполнения опросника в оценке своего состояния как “тяжелое” по категориям “привычная повседневная деятельность”, “тревога/депрессия”, “боль/дискомфорт”.

Количественный показатель “индекс здоровья” EQ-5D-utility рассчитывали с помощью EQ-5D index calculator.

По второй части опросника пациенты оценивали свое состояние здоровья на момент заполнения в единицах от 0 до 100 по визуально-аналоговой шкале (от 0 - наихудшее состояние здоровья, до 100 - наилучшее состояние здоровья), таблица 2.

При включении в исследование средние показатели качества жизни были следующими: индекс здоровья составлял 0,59±0,27 баллов, по визуально-аналоговой шкале - 57,1+20,77 единиц.

Через 6 мес.: индекс здоровья - с 0,59+0,27 до 0,83±0,18 баллов; по шкале - с 57,1+20,77 до 80,5±12,79 единиц (р=0,001).

Через 15 мес.: индекс здоровья - с 0,59±0,27 до 0,89±0,28 баллов; по шкале - с 57,1+20,77 до 77,1+21,19 единиц (р=0,001).

Через 36 мес.: индекс здоровья - с 0,59+0,27 до

0,86+0,27; по шкале - с 57,1+20,77 до 71,4+13,99 единиц (р=0,001).

К 36 мес. наблюдения значимое улучшение обобщенных оценок качества жизни по вопроснику EQ-5D отмечалось на фоне постоянной частотно-адаптивной электрокардиостимуляции как у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий - 59 человек (прирост составил 0,42+0,32 балла; p<0,001), так и у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий - 24 человека (прирост на 0,32+0,22 балла; p<0,001).

Показатель качества жизни, определeнный по визуально-аналоговой шкале опросника EQ-5D, достоверно

увеличился на фоне частотно-адаптивной стимуляции: с 57,1+20,77 исходно до 80,5±12,79 единиц через 6 мес. и до 71,4+13,99 единиц через 36 мес. (р<0,001 по сравнению с исходными значениями).

Полученные в данном исследовании результаты свидетельствуют, что проведенное оперативное лечение (радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения и имплантация частотно-адаптивного электрокардиостимулятора) оказывает положительное влияние на состояние физического и психологического компонента качества жизни у больных.

У всех пациентов повышалось качество жизни в целом при значительном улучшении по всем пяти компонентам здоровья.

Заключение

Оценка качества жизни по опросникам очень важна при рассмотрении эффективности проведенного оперативного лечения, поскольку врач может дать только субъективную оценку качества жизни своих пациентов.

Показатели качества жизни могут быть использованы в качестве дополнительного критерия эффективности лечения наряду с общепринятыми, позволяя оценить влияние проведенного лечения на все составляющие жизнедеятельности человека.

Литература

1. Амирджанова В.Н., Эрдес Ш. Валидация русской версии общего опросника EuroQol-5D ^0^) // Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 3. - С. 69-76.

2. Алехин А.Н., Трифонова Е.А., Чумакова И.О. и др. Отношение к болезни пациентов с фибрилляцией предсердий, проходящих лечение методом катетерной аблации // Вестник аритмологии. - 2012. - № 67. - С. 50-58.

3. Бокерия Л.А., Оганов Р.Г., Ревишвили А.Ш. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологичес-ких исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. - М. : ВНОА, АБЮ^ЦЩ 2011. - 518 с.

4. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. и др. Психологическая диагностика отношения к болезни : пособие для врачей. - СПб. : Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. -318 с.

5. Вершинина Е.О., Репин А.Н., Попов С.В. и др. Влияние постоянной электрокардиостимуляции на клиническое течение заболеваний, сопровождающихся брадиаритмиями // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26, № 1, вып. 1. - С. 93-97.

6. Вершинина Е.О., Репин А.Н., Попов С.В. и др. Качество жизни пациентов с электрокардиостимуляторами, имплантированными по поводу брадиаритмий // Вестник аритмо-логии. - 2010. - № 60. - С. 54-57.

7. Воробьев П.А., Сидорова Л.В., Кулигина Ю.А. и др. Методологические подходы к оценке качества жизни, связанного со здоровьем // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 8. - С. 20-25.

8. Евсина О.В. Качество жизни, тревожно-депресссивные нарушения и прогноз у больных с различными формами фибрилляции предсердий : автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Рязань, 2009. - 26 с.

9. Лыткина К.А., Сидорова Л.В., Воробьев П.А. и др. Качество жизни больных остеоартрозом // Проблемы стандартиза-

ции в здравоохранении. - 2007. - № 5. - С. 54-60.

10. Новик А.А., Ионова Т.Н. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - М. : ОЛМА-ПРЕСС, 2002. -314 с.

11. Чирейкин Л.В., Варшавский С.Ю., Бурова Н.Н. и др. Оценка качества жизни у больных с нарушениями функции синусового узла // Вестник аритмологии. - 1998. - № 10. -С. 39-43.

12. Arteaga W.J., Windle J.R. The quality of life of patients with life-threatening arrythmias // Arch. Intern. Med. - 1995. - Vol. 155., No. 19. - Р 2086-2091.

13. Kouchaksaraei F.R., Akbarzadeh F., Hashemi M. Quality of life of patients with implanted cardiac pacemakers in north west of Iran // ARYA Atherosclerosis J. - 2007. - Vol. 2. - Р. 4-9.

14. Ageel M., Shafguat A., Salahuddin N. Pacemaker patients perception of unsafe activities: a survey // BMC Cardiovascular Disorders. - 2008. - Р. 8-31.

15. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. et al. Sf-36 Health Survey. Manual and Interpretation Guide. - Lincoln, RI: Quality Metric, 2000. - Р 150-158.

16. Rabin R., de Charro F. EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group // Ann. Med. - 2001. - No. 33. - P 337343.

17. Notes on the use of EQ-5D developed by the EuroQol Group [Электронный ресурс] / the EuroQol Group // EuroQol Business Management. - 2003. - URL: www.euroqol org.

18. Thrall G., Lane D., Carroll D. et al. Quality of life in patients with

atrial fibrillation: a systematic review // Am. J. Med. - 2006. -No. 119. - Р 448-480.

Поступила 06.02.2013

Сведения об авторах

Борисова Елена Вячеславовна, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

E-mail: evb08@mail.ru.

Плеханов Игорь Геннадьевич, канд. мед. наук, зав. отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и элекгрокардиостимуляции ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН.

Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

E-mail: igp@cardiol.tsu.ru.

Попов Сергей Валентинович, профессор, чл.-корр. РАМН, руководитель отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

E-mail: psv@cardio.tsu.ru.