Способ пояснично-тазовой фиксации при хирургическом лечении заболеваний поясничного отдела позвоночника
METHOD FOR LUMBO-PELVIC FIXATION IN SURGICAL TREATMENT OF DISEASES OF LUMBAR SPINE

Предполагаемое изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии и травматологии и может быть использовано при лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, в том числе злокачественными новообразованиями, травмой поясничного отдела позвоночника.
При каждой из рассмотренных патологий возможен вариант многоуровневого поражения, требующей имплантации протяженной металлоконструкции.
Подобная стабилизирующая система приводит к блокированию большого количества позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), меняя при этом биомеханику всего поясничного отдела позвоночника. Как правило, дистальной точкой фиксации является S1 позвонок, в некоторых случаях крылья подвздошных костей.
В обоих случаях сохраняется подвижность крестцово-подвздошного сочленения (КПС), кроме этого возрастает нагрузка на дистальную пару винтов, что является причиной переломов элементов металлоконструкции (винт, штанга) или развития зоны остеолиза вокруг винтов.
Боль в КПС после многоуровневого спондилодеза возникает у 32-61% пациентов. (Katz V, Schofferman J, Reynolds J. The Sacroiliac Joint: A Potential Cause of Pain After Lumbar Fusion to the Sacrum. // Journal of Spinal Disorders & Techniques. 2003. Vol. 16 (1). P. 96-99. doi: 10.1097/00024720-200302000-00015). Кроме этого, патологическая подвижность и артроз КПС могут являться причиной стойкой люмбалгии, иногда с псевдо радикулярной симптоматикой, более чем в 20% случаев. (Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH, The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. J. Anat 2012 Dec; 221(6): 537-567.).
Недоучет этого факта может являться причиной принятия ошибочных решений при выборе тактики лечения. Традиционно многоуровневые поражения позвоночника лечатся хирургически без детального исследования состояния КПС, а также без учета перспектив дальнейших изменений в них на фоне спондилодеза.
Одним из способов хирургического лечения является, способ реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента. (Басанкин И.В., Афаунов А.А., Шаповалов В.К., Кузьменко А.В., Тахмазян К.К., патент на изобретение RU 2527150 С1, 27.08.2014. Заявка №2013123961/14 от 24.05.2013.)
Операцию осуществляют следующим способом: пациент находится на операционном столе лежа на животе, укладывают валики под грудь и под таз. После обработки кожи раствором антисептика производят срединный хирургический доступ к оперируемым ПДС L1-S1. Выполняют скелетирование от остистых отростков до верхушек поперечных отростков. В тела L2, L3, L4, L5, S1 позвонков под рентген контролем через корни дуг проводят по два транспедикулярных винта. На следующем этапе с одной стороны на каждом оперируемом ПДС выполняют трансфораменальный доступ в позвоночный канал. Для этого резецируют нижний суставной отросток вышележащего позвонка и верхний суставной отросток нижележащего позвонка, образующие межпозвоночные суставы оперируемого ПДС. Для расширения доступа в позвоночный канал удаляют нижнюю часть межсуставного отдела дуги краниального позвонка и верхнюю часть дуги каудального позвонка оперируемого ПДС. Вскрывают боковой карман на уровне нижележащего позвонка для декомпрессии проходящего книзу корешка. Удаляют латеральные отделы желтой связки и капсулы резецируемых межпозвоночных суставов. Идентифицируют спинальные корешки, проходящие ниже и медиальнее от корней дуг краниального позвонка оперируемого ПДС. После выполнения трансфораменального доступа в позвоночный канал производят дополнительную мобилизацию оперируемого позвоночно-двигательного сегмента путем удаления межостистой связки, прилежащего к ней участка надостистой связки и центральной части желтой связки, а также экономную резекцию смежных отделов остистых отростков. Поочередно с каждой стороны дуральный мешок смещают медиально. Останавливают кровотечение из эпидуральных вен. Производят рассечение задней продольной связки и фиброзного кольца в его заднебоковой части. После этого в фиброзном кольце формируют отверстия, через которые осуществляют удаление центральной части диска, внутренних участков фиброзного кольца и гиалиновых хрящей смежных замыкательных пластин тел позвонков. Следующим этапом является введение межтелового имплантата (кейдж с аутокостью) в образовавшийся межтеловой дефект оперируемого ПДС. Перед имплантацией кейджа с помощью репозиционного инструментария транспедикулярной системы производят сегментарную дистракцию в оперируемом ПДС.При этом за счет удаления межостистой, желтой и надостистой связок оперируемого ПДС амплитуда возможной дистракции существенно увеличивается, а необходимые дистракционные и репозиционные усилия, прикладываемые на винты, имплантированные в позвонки оперируемого ПДС, снижаются. Имплантируют кейдж с аутокостью. После винты соединяют балками, производят сегментарную компрессию, достигают окончательной стабилизации. Рану дренируют и послойно ушивают.Недостатки данного способа:
1) Протяженная металлоконструкция, блокирующая несколько ПДС и имеющая своей конечной точкой фиксацию крестца, перенагружает область КПС, ускоряет развитие дегенеративных процессов в них, а также вызывает повышенную патологическую подвижность, что в отсроченном периоде приводит к возникновению у пациентов выраженного болевого синдрома.
2) Отсутствие блокирования КПС обусловливает повышенную нагрузку на нижнюю пару винтов, что в большинстве случаев ведет к развитию остеолиза вокруг них.
В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения: пояснично - тазовая фиксация. (Rhee WT, You SH, Jang YG, Lee SY. Lumbo-sacro-pelvic Fixation Using Iliac Screws for the Complex Lumbo-sacral Fractures. J Korean NeurosurgSoc. 2007; 42(6): 495-498.)
Показаниями для данной операции являются: спондилолистез, многоуровневый комбинированный стеноз, травма, злокачественные новообразвания поясничного отдела позвоночника.
Способ операции пояснично-тазовой фиксации: пациент находится на операционном столе лежа на животе, укладывают валики под грудь и таз. После обработки кожи раствором антисептика производят срединный хирургический доступ к оперируемым позвоночно - двигательным сегментам L1-S2. Выполняют скелетирование от остистых отростков до верхушек поперечных отростков, скелетирование крыльев подвздошных костей. Под рентген контролем через корни дуг L2, L3, L4, L5, S1 в тела позвонков имплантируют по два транспедикулярных винта. Под рентген контролем проводят по одному подвздошному винту в крылья подвздошных костей. Далее на каждом оперируемом ПДС проводят резекцию верхних и нижних суставных отростков, удаляют нижнюю часть межсуставного отдела дуги краниального позвонка и верхнюю часть дуги каудального позвонка. Идентифицируют спинальные корешки, проходящие ниже и медиальнее от корней дуг краниального позвонка оперируемого ПДС. Резецируют латеральную часть желтой связки. Останавливают кровотечение из эпидуральных вен. Дуральный мешок смещают медиально. Производят рассечение задней продольной связки и фиброзного кольца. Производят дискэктомию, после в межтеловой дефект имплантируют межтеловой кейдж с аутокостью. Затем в головках подвздошных винтов фиксируют выносные коннекторы. Измеряют длину штанги, изгибают. Штанги фиксируют в головках винтов, коннекторов, достигают окончательной стабилизации. Рану дренируют и послойно ушивают.
Недостатки данного способа:
1) Техническая сложность в формировании необходимого профиля штанги и ее соединения в единую систему.
2) В отсроченном периоде у пациентов часто встречаются переломы штанги, за счет их сильного изгиба, что вынуждает делать пациентам повторные операции, которые в свою очередь увеличивают риски развития послеоперационных осложнений.
3) Высокая стоимость данной металлоконструкции, включающая подвздошные винты, выносные коннекторы.
Задачи:
1) Улучшить качество жизни пациента за счет устранения болевого синдрома в КПС, путем их стабилизации и компрессии.
2) Снизить риск отсроченных осложнений: перелом штанги, коннектора, повторной операции, угрозы нагноения послеоперационной раны за счет повторного хирургического вмешательства.
3) Снизить расход используемого материала для операции и их стоимость.
Технический результат разработанного способа пояснично-тазовой фиксации при хирургическом лечении заболеваний поясничного отдела позвоночника заключается в следующем:
1) Интенсивность болевого синдрома, генерированного КПС значительно уменьшается за счет их стабилизации и поперечной компрессии.
2) Минимизированы риски возникновения переломов элементов металлоконструкции за счет устранения провоцирующего фактора в виде подвижности КПС.
3) Снижение стоимости металлоконструкции посредством исключения из части составляющих системы (подвздошные винты, выносные коннекторы).
Сущностью изобретения при использовании разработанной хирургической техники является дополнительная перпендикулярно позвоночному столбу в крылья подвздошных костей, автономно относительно основной транспедикулярной конструкции имплантация транспедикулярных винтов, в головки транспедикулярных винтов имплантированных в крылья подвздошных костей устанавливают штангу из биоинертного материала и выполняют поперечную компрессию.
Способ апробирован в течение 5 лет на 30 пациентах. Ни у одного из пациентов в последующем не было выявлено болей в КПС, перелома металлоконструкции.
Для лучшего понимания, способ продемонстрирован на фигурах 1-2, где фигура 1 - пояснично-крестцовый отдел позвоночника и КПС до операции, фигура 2 - пояснично-крестцовый отдел позвоночника и КПС после операции, а также позициями 1-6, где позиция 1 - КПС, позиция 2 - межпозвоночный диск, позиция 3 - транспедикулярный винт, позиция 4 - кейдж, позиция 5 - продольная штанга, позиция 6 - поперечная штанга.
Способ включает:
- Имплантирование транспедикулярных винтов в крылья подвздошных костей, не связанной с пояснично-крестцовой металлоконструкцией.
- Разворот головок винтов имплантированных в подвздошные крылья в поперечном направлении, установку на последнее прямой штанги, с поперечной компрессией КПС.
- Стабилизацию КПС.
Способ осуществляют следующим образом. Пациента размещают на операционном столе в положении лежа на животе. Под грудь и таз укладывают валики. С помощью рентгена идентифицируют оперируемые ПДС. После трехкратной обработки кожи раствором антисептика производят хирургический доступ к оперируемым ПДС, выполняют скелетирование от остистых отростков до верхушек поперечных отростков. Затем выполняют скелетирование крыльев подвздошных костей. Под рентген контролем в тела L2, L3, L4, L5, S1 позвонков через корни дуг имплантируют по два транспедикулярных винта (3), затем в крылья подвздошных костей имплантируют по одному траспедикулярному винту (3). Далее с одной из сторон каждого оперируемого ПДС резецируют нижний суставной отросток вышележащего позвонка, верхний суставной отросток нижележащего позвонка. Резецируют нижнюю часть межсуставного отдела дуги краниального позвонка, верхнюю часть дуги каудального позвонка. Идентифицируют спинальные корешки, проходящие ниже и медиальнее от корней дуг краниального позвонка оперируемого ПДС. Резецируют латеральную часть желтой связки. Дуральный мешок смещают медиально. Производят коагуляцию эпидуральных вен. Идентифицируют межпозвоночный диск (2). Производят рассечение задней продольной связки и фиброзного кольца. Производят дискэктомию. В каждый межтеловой дефект имплантируют кейдж (4) с аутокостью, полученной в результате резекции суставов. Производят измерение длины штанги, изгибают ее. Транспедикулярные винты (3) имплантированные в поясничном и крестцовом отделах позвоночника соединяют продольной изогнутой штангой (5). На каждом прооперированном ПДС производят сегментарную компрессию. После производят окончательную стабилизацию транспедикулярной системы. Головки транспедикулярных винтов (3) имплантированных в крылья подвздошных костей, разворачивают в поперечном направлении, устанавливают в них прямую штангу. Выполняют поперечную компрессию КПС (1). Производят окончательную стабилизацию транспедикулярной системы. Производят ревизию раны на предмет инородных тел. Рану многократно промывают раствором антисептика. В ране помещают дренаж, после послойно ушивают.
Пример
Больная К. 67 лет госпитализирована в отделение клиники 26.09.2019 г. С диагнозом: Дегенеративно-дистрофическое заболевания позвоночника. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне LI-SI. Синдром каудальной компрессии. Артроз, нестабильность КПС.
В период госпитализации предъявляла жалобы на сильные боли в поясничном отделе позвоночника, КПС, которые усиливались при физической активности. Из анамнеза выявлено, что боли беспокоят на протяжении 7 лет, неоднократно лечилась консервативно по месту жительства без существенного эффекта. С 02.09.2019 г. стало нарастать онемение в нижних конечностях, нарастать болевой синдром в КПС. 20.09.2019 г. выполнил МРТ - выявлен многоуровневый стеноз позвоночного канала на уровне L1-S1. Артроз крестцово-подвздошный сочленений. Госпитализирована для оперативного лечения в плановом порядке, в связи с угрозой нарастания неврологического дефицита, выраженного болевого синдрома в КПС.
В момент госпитализации состояние пациентки оценивалось как средней степени тяжести. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Нормостенического телосложения. Мышечная система развита умеренно. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Число дыханий 18 в 1 минуту, хрипов нет. Пульс 78 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт.ст. сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный при пальпации, перистальтика выслушивается. Диурез контролирует. Неврологический статус: сознание ясное. Во времени и пространстве ориентирована. Глазные щели D=S. Зрачки D=S, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней линии. Сила мышц в нижних конечностях - 5 баллов, в сгибателях стоп - 2 балла, в разгибателях стоп - 4 балла. Ахилловы, подошвенные рефлексы abs. Гипестезия с уровня LII по сегментарному типу. Менингеальных симптомов нет. Диурез контролирует. Кожа поясничной области без изменений. Пальпация остистых отростков и паравертебральной области на уровне LI-SI болезненна.
27.09.2019 г. была проведена операция в объеме: пояснично-тазовой фиксации LII-S1, КПС.
Пациентка находилась на операционном столе в положении лежа на животе. Под грудь и таз уложены валики. С помощью рентгена идентифицировали оперируемые ПДС. После трехкратной обработки кожи раствором антисептика произвели хирургический доступ к оперируемым ПДС, выполнили скелетирование от остистых отростков до верхушек поперечных отростков. Затем выполнили скелетирование крыльев подвздошных костей. Под рентген контролем в тела L2, L3, L4, L5, S1 позвонков через корни дуг имплантировали по два транспедикулярных винта, затем в крылья подвздошных костей имплантировали по одному траспедикулярному винту. Далее с левой стороны на каждом оперируемом ПДС резецировали нижний суставной отросток вышележащего позвонка, верхний суставной отросток нижележащего позвонка. Произвели резекцию нижней части межсуставного отдела дуги краниального позвонка, верхней части дуги каудального позвонка. Резецировали латеральную часть желтой связки. Дуральный мешок сместили медиально. Произвели коагуляцию эпидуральных вен. Идентифицировали межпозвоночный диск. Произвели рассечение задней продольной связки и фиброзного кольца. Выполнили дискэктомию. В каждый межтеловой дефект имплантировали кейдж с аутокостью, полученной в результате резекции суставов. Произвели измерение длины штанги, огнули ее. Транспедикулярные винты, имплантированные в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, соединили продольной изогнутой штангой. На каждом прооперированном ПДС произвели сегментарную компрессию. После выполнили окончательную стабилизацию транспедикулярной системы. Головки транспедикулярных винтов имплантированных в крылья подвздошных костей, развернули в поперечном направлении, установили в них прямую штангу. Выполнили поперечную компрессию КПС. Произвели окончательную стабилизацию транспедикулярной системы. Выполнили ревизию раны на предмет инородных тел. Рану многократно промыли раствором антисептика. В рану поместили дренаж, послойно ушили.
В послеоперационном периоде пациентка отмечает снижение болевого синдрома в конечностях. На следующий день после операции пациентку вертикализировали, отметила отсутствие боли в КПС при ходьбе. При выписке состояние пациентки удовлетворительное, могла самостоятельно передвигаться без боли в КПС. После выписки пациентка прошла реабилитацию в амбулаторных условиях по месту жительства согласно рекомендациям лечащего врача, изложенных в выписном кризе, в течении года пациентку вызывали для прохождения контрольных снимков на компьютерном томографе и магнитно-резонансном томографе. Осмотр проводился на 3 месяце после операции, 6 и 12 месяцев. Жалоб пациентка не предъявляет. Выполняет любую физическую работу.