Морфологическое обоснование удаления внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе легких

© Папков А.В., 2008

УДК 616.24-002.5-089:616.428-089.87

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ УДАЛЕНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

А. В. Папков

ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН Москва

В статье анализированы результаты исследования внутригрудных лимфатических узлов удаленных при операциях по поводу деструктивного туберкулез легких у 274 пациентов. Установлено, что при туберкулёзном процессе в лёгких в зависимости от его локализации, формы, фазы воспаления варьировала частота, распространенность и характер поражения ВГЛУ. Выявлено закономерное сопровождение распространенного деструктивного туберкулеза легких поражением внутригрудных лимфатических узлов активным туберкулезом, что диктует целесообразность выполнения селективной лимфаденэктомии у этой категории больных.

Поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) имеет огромное значение в патогенезе туберкулеза, как в фазу прогрессирования, так и в фазу стабилизации процесса.

Морфологические изменения ВГЛУ хорошо изучены при первичном туберкулезе легких [Абрикосов А.И. 1947, Пузик В.И. 1961, Струков А.И. 1986]. Гораздо меньше сведений накоплено об изменении ВГЛУ при вторичном туберкулезе, хотя общеизвестно, что прогрессирующий вторичный туберкулез легких может сопровождаться поражением различных групп лимфатических узлов (ЛУ) в виде возникновения отдельных очагов в их ткани. [Чистович А.Н. 1961] До настоящего времени нет единого мнения о частоте и выраженности такого поражения при различных формах, локализации и стадиях вторичного туберкулеза. Не известно, когда пораженные ЛУ являются «резервуаром» инфекции, а когда барьером на пути его распространения. Не изучено также преимущественное вовлечение в процесс тех или иных групп ЛУ при различной локализации деструктивных изменений в легких.

Целью настоящего исследования является уточнение характера туберкулезного поражения в различных группах ВГЛУ и сопоставление данного поражения с формой, фазой, локализацией и распространенностью туберкулезного процесса в легких.

Удаление казеозно расправленных ВГЛУ в ходе резекций легких по поводу туберкулеза является общепринятой тактикой, однако подобные изменения встречаются не часто. Увеличение, уплотнение и спаянность с окружающими тканями ВГЛУ при распространенном деструктивном туберкулезе отмечается во много раз чаще, однако медиастинальная лимфаденэктомия у таких больных не практикуется.

Материалы и методы.

Нами проанализированы результаты хирургического лечения 274 пациентов с деструктивным туберкулезом легких, резекция легкого у которых сопровождалась удалением макроскопически измененных внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), из них в 29 случаях туберкулез легких был осложнен эмпиемой или плевритом, в 31 - кровотечением.

Характер и распространенность процесса представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показанием к лимфаденэктомии являлись следующие макроскопические изменения: увеличение лимфатического узла более 1.5см, инфильтрация, сращение с окружающими тканями или картина казеозного поражения (желтые включения казеоза, просвечивающие через капсулу лимфатического узла, участки флюктуации).

Активным туберкулез ВГЛУ (ТВГЛУ) считали при обнаружении казеозного некроза и клеток Пирогова - Лангханса во время морфологическом исследовании, а также в случае обнаружении МБТ при микроскопии или посеве ткани лиматического узла.

Из 274 операций пневмонэктомии и плевопневмонэктомии выполнены в 128 (46,7%) случаях, билобэктомии и лобэктомии с резекцией сегмента 48 (17,5%) случаях, лобэктомии в 44 (16,1%), комбинированные сегментарные резекции легкого в 31 (11,3%), и сегментарные резекции в 23 (8,4%).

Результаты и их обсуждение.

Изучение мазков-отпечатков и гистологических препаратов выявило ряд изменений, отражающих патогенез туберкулезного поражения ВГЛУ и представляющих, очевидно, различные стадии его развития, а именно:

1) Гиперпластической

2) Продуктивной

3) Творожисто - гнойной в виде микроабсцессов (расплавление казеозных очагов за счет распадающихся нейтрофилов в центре, окруженных

Рис. 1 Гиперплазия ЛУ: множество крупных фолликулов с широкими реактивными центрами, пролиферация ретикулярных клеток в синусах мозгового вещества. Окраска гематоксилином и эозином. х 100.

Рис. 2 Эпителиоидноклеточные гранулемы в близи лимфатических фолликулов ЛУ. Окраска гематоксилином и эозином. х 150.

Рис. 3 Солитарные и сливные

эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы с центральным казеозом в ЛУ. Окраска гематоксилином и эозином. х 150.

4) Творожисто-казеозной (обнаружение сухого аморфного детрита с лимфоидными элементами и единичными эпителиоидными клетками по периферии). (рис. 4).

Рис. 4 Казеозно-некротическая

стадия с абсцедированием в зоне туберкулезного воспаления. Окраска гематоксилином и эозином. х 100.

5) Фиброзной или индуративной (преобладание процессов

фиброзирования в очаге воспаления).

Частота поражения ВГЛУ активным туберкулезом в зависимости от распространенности и активности легочного процесса (среднее число пораженных групп) представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распространенность легочного процесса Частота поражения в %

Остро прогрессирующий процесс n=123 Медленно прогрессирующий процесс n=1Q5 Относительно стабильный процесс n=46

1 - 2 сегмента 21%/2,1 16%/1,8

3 сегмента 84%/3,5 53%/2,9 23%/2,2

4 - 5 сегментов 91 %/4,3 85%/4,1 49%/3,8

6 - 8 сегментов 98%/5,2 9Q%/4,9 71%/4,2

Целое легкое 99,1 %/5,8 94%/5,3 8Q%/5,Q

Морфологическая картина различных групп пораженных ЛУ бывала пестрой. У одного больного могли встречаться все 5 вариантов поражения. Более частыми изменениями были гиперплазия лимфоидной ткани и наличие продуктивных гранулем. При этом наблюдалось увеличение размеров ЛУ, отечность стромы, расширение синусов, крупные фолликулы, пролиферация лимфоцитов в Т- и В-зависимых зонах, гиперплазия ретикулярных клеток.

У части больных активный продуктивный процесс в одном из ЛУ сочетался с инкапсуляцией казеозных очагов с формированием перифокальной широкой фиброзной капсулы в других ЛУ. В казеозных массах нарастало количество солей кальция в виде отдельных участков и вкраплений.

При относительно стабильном течении туберкулёза слившиеся гранулёмы подвергались фибротизации, трансформировались в рубцовые поля, в которых сохранялись единичные гигантские клеткаи Пирогова - Лангханса. В рубцовых полях, относящихся к остаточным туберкулёзным изменениям (ОТИ), могут длительное время сохраняться МБТ и их измененные формы - зернистые и L -формы, что подтверждается бактериологическим исследованием ткани.

При сопоставлении туберкулёзных изменений в лёгких и ЛУ выявлено, что у всех оперированных больных с деструктивным туберкулезом легких независимо от формы и фазы процесса в каких либо группах ВГЛУ обнаруживались специфические поражения. Однако их локализация, распространенность и выраженность воспаления зависит от распространенности поражения и локализации процесса в легком.

При изучении локализации пораженных ЛУ применялась анатомическая кодировка ВГЛУ по наиболее распространенной сегодня в мировой литературе схеме принятой Американским объединенным комитетом по раку [Martini N., Mc Cormack P. 1993].

Для поражения тех или иных групп ЛУ имеет значение локализация основного участка поражения в лёгких и его распространенность. Так, локализация прогрессирующей каверны или туберкулемы в верхней и средней долях лёгких обусловливает более значительное поражение 4, 5, 7 групп ЛУ, а в нижних долях -регионарные к ним ЛУ 8 и 9 группы. Однако, если процесс, локализующийся в верхней доле, является распространенным с массивной бронхогенной или лимфо -гематогенной диссеминацией, то поражаются и нижние группы ЛУ - 7, 8 и 9.

Это соответствие сохраняется при поражении как правого, так и левого лёгкого

Таблица 3

Локализация основного деструктивного процесса в легком Номера групп наиболее пораженных ЛУ

Левое легкое тотально 4, 5, 7, 8, 9

Верхняя доля левого легкого 4, 5, 7

Нижняя доля левого легкого 7, 8, 9

Правое легкое тотально 4, 7, 8, 9

Верхняя доля правого легкого 4, 7

Средняя доля правого легкого 7, 8

Нижняя доля правого легкого 7, 8, 9

Обнаружено, что при остропрогрессирующем деструктивном туберкулезе, сопровождающимся МЛУ бактерий, в какой бы доле лёгкого ни локализовалась бы каверна, в процесс вовлекались почти все или все ипсилатеральные, а иногда и некоторые контрлатеральные группы ВГЛУ. По тяжести и частоте поражения при распространенных процессах различные группы лимфатических узлов средостения можно построить в следующей последовательности: справа - 4, 7, 8, 9, 2; слева - 5, 7, 8, 9, 6, 3а, 4 групп. При наиболее тяжелых изменениях в каждом ЛУ насчитывалось до 20 и более гранулём, а в некоторых преобладали казеозно-некротические изменения.

При поражении деструктивным процессом верхней или средней доли наибольшее поражение выявлялось в 4 и 7 группе, менее выраженное - в 5-6, 8-9 группах. В случаях локализации каверны в нижних долях наибольшие поражения при прогрессировании туберкулёза обнаруживались в 9 группе (ЛУ лёгочной связки), а затем по убыванию специфических изменений - в 7, 8 группе, в группах, а в 4, 5,6 группах туберкулёзные изменения могли отсутствовать.

В фазу относительной стабилизации туберкулёзного воспаления ЛУ становились более плотными, приобретали серый или черный цвета, уменьшались в размерах. Капсула ЛУ была плотной, фиброзной, не встречались явления периаденита. Более значительные остаточные изменения с наличием мелких эпителиоидноклеточных гранулём можно было обнаружить в 4,7 и 9 группах. МБТ в таких ЛУ определялись реже.

Первые 3 стадии поражения ЛУ обычно наблюдаются при остро прогрессирующем туберкулезе. Воспаление, как правило, выходит за пределы капсулы лимфатических узлов с развитием специфического периаденита и вовлечением в процесс соседних ЛУ. Формируются крупные конгломераты, затрудняющие дренирование легких и утяжеляющие тем самым течение заболевания.

Визуальная оценка состояния ЛУ в момент оперативного лечения имеет существенное значение для определения степени активности в них туберкулёзного процесса. Следует удалять уплотненные и увеличенные более 1,5см ЛУ, узлы с явлением периаденита спаянные в конгломераты, а также ЛУ с желтоватыми включениями и флюктуацией. Вышеописанные макроскопические признаки по нашему опыту с высокой степенью достоверности соответствовали их активному туберкулезному поражению (до 98,9%).

Выводы

1) Анализ исследуемого материала позволил установить, что при туберкулёзном процессе в лёгких в зависимости от его локализации, формы, фазы воспаления варьировала частота, распространенность и характер поражения ВГЛУ.

2) Распространенный деструктивный туберкулез легких закономерно сопровождается поражением внутригрудных лимфатических узлов активным туберкулезом, что диктует целесообразность выполнения селективной лимфаденэктомии у этой категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрикосов А.И.. Частная патологическая анатомия. - М., 1947. - Т.3.

2. Пузик В.И., Уварова О.А. Морфологический анализ прогрессирования туберкулезного процесса при неэффективной антибактериальной терапии // Пробл. туб. - 1961. - № 5. - С. 86-94.

3. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М.: Медицина. - 1986. - 224 с.

4. Чистович А.Н.Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза. Медгиз 1961.-120с.

5. Martini N., Mc Cormack P. Therapy of stage III (non metastatic disease)// Jemir. Oncol. - 1993. - Vol. 10. № 1 - P. 95 - 110.

MORPHOLOGICAL SUBSTANTIATION OF THE REMOVAL OF THE INTRACHESTS

LYMPH NODES AT THE PULMONARY TUBERCULOSIS

A.V.Papkov

The results of research of the intrachest lymph nodes removed during the operations concerning the destructive pulmonary tuberculosis at 274 patients were analysed. It was established, that the pulmonary tuberculosis frequency, prevalence and character of the defeat of intrachests lymph nodes are varied depending of on its localization, the form, a phase of an inflammation.

It was revealed the accompaniment of the widespread destructive pulmonary tuberculosis by defeat of intrachest lymph nodes by an active tuberculosis that dictates expediency the performance selective lymphadenectomy at this category of patients.