СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
SURGERY TECHNIQUE FOR SEVERE BLEPHAROPTOSIS

Предлагаемый способ относится к офтальмологии, а именно к пластической офтальмохирургии, и предназначен для хирургического лечения птоза верхнего века тяжелой степени.
Опущенное верхнее веко при тяжелой степени птоза верхнего века полностью закрывает линию взора. Чтобы открыть область зрачка в нормальной позиции головы и глаз достаточно небольшого поднятия века, обычно в пределах 2-3 мм. Чтобы открыть зрачок в верхней позиции взора, требуется поднять веко на 5-10 мм.
Существует много способов хирургического лечения птоза верхнего века тяжелой степени, которые осуществляются в двух вариантах подвешивания верхнего века.
Один из них заключается в соединении тарзальной пластинки века и брови с помощью трансплантанта аутофасции широкой мышцы бедра. К ним относится способ Фокса, способ Фриденвальда - Гайтона, способ Кроуфорда и другие (Fox S.A. Complications of frontalis sling surgery // Am. J. Ophthalmol. - 1967 - V.63. - p 757; Friedenwald J.S., Guyton J.S. A symple ptosis operation // Am. J. Ophthalmol. - 1948 - V.31. - p.411-414; Crawford J.S. Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata // Trans. Am. Acad. Ophthal. Otolaryng. - 1956 - V.60 - p.672-678).
Ближайшим аналогом предлагаемого способа в этой группе является способ М.Г.Катаева (Хирургическое лечение врожденного птоза тяжелой степени: Методические рекомендации №97/96 / М.Г.Катаев, И.А.Филатова. - М.: МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 1997. - С.13-15). По этому способу производят разрез кожи вдоль верхнего века по складке (Фиг.1), тупо отсепаровывают круговую мышцу и обнажают тарзальную пластинку (1). К передней поверхности тарзальной пластинки узловыми швами подшивают (Фиг.2) полоску мерсиленовой сетки шириной 5 мм (2). На коже над бровью производят еще два разреза длиной 5-6 мм (3). Тупым путем формируют тоннели в мягких тканях в сторону верхнего века и между разрезами над бровью с помощью тупоконечных ножниц. Концы полоски мерсиленовой сетки проводят от места фиксации на тарзальной пластинке в сторону брови, затем один конец проводят через дополнительный тоннель вдоль брови и выводят его вместе с другим концом полоски в один из разрезов над бровью. Производят подтягивание мерсиленовой сетки и регулируют положение верхнего века. После установления верхнего века в нормальное положение полоски мерсилена связывают между собой, для надежности фиксации прошивают узел (4). Кожу над бровью ушивают узловыми швами. Кожную рану на верхнем веке ушивают непрерывным швом.
Этот способ позволяет поднять верхнее веко в достаточной степени, так как осуществляет функциональную сторону проблемы. Недостатком данного способа является низкий косметический эффект. Эта операция меняет направление движения века на строго вертикальное, в результате этого происходит неполное прилегание верхнего века на поверхность глаза, деформируется контур века, резко уменьшается глубина кожной складки, а это ухудшает косметический эффект операции.
В то же время существует другой вид операции подвешивания, при котором тарзальная пластинка верхнего века соединяется со связкой Уитналла. К ним относится способ Андерсона, способ Диксона, способ Лейбсона и другие (Anderson R.L., Dixon R.S. The role of Whitnall's ligament in ptosis surgery // Arch. Ophthal. - 1979 - V.97 - p.705-707; Leibsohn J.M. Whitnall's ligament eyelid suspension for severe blefaroptosis // Ophthalmic Surg. - 1987 - V.18 - p.286-287). По этому способу производят разрез кожи на уровне складки. Тупо отсепаровывают круговую мышцу, вскрывают тарзо-орбитальную фасцию (Фиг.3). Обнаженный апоневроз (5) резецируют непосредственно от места прикрепления к тарзусу (6) до связки Уитналла (7) для усиления функции леватора. При этом боковые рога апоневроза и связку Уитналла оставляют интактным (Фиг.4). Верхнюю часть тарзальной пластинки пришивают к связке Уитналла п-образными швами (8). Складку формируют узловыми швами. Кожу зашивают непрерывным швом.
Этот способ позволяет решать косметическую составляющую данной проблемы, так как поддерживается верхнее веко в правильном направлении, сохраняется правильный контур верхнего века с хорошо выраженной пальпебральной складкой. Недостатком способа является ограничение амплитуды поднятия верхнего века, из-за плохой функции леватора в связи с чем в верхней позиции взора область зрачка остается закрытой.
Задачей предлагаемого способа является создание комбинированного способа хирургического лечения птоза верхнего века.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение функциональной силы леватора с одновременным улучшением косметического эффекта со снижением вероятности гипер- или гипокоррекции.
Техниеский результат достигается за счет комбинирования двух методов подвешивания к брови и подвешивания к связке Уитналла с предложенным алгоритмом взаимодействия тактики хирургического лечения.
С помощью предложенного способа достигается потенцированный эффект как функциональных, так и косметических результатов хирургического лечения, который включает в себя предполагаемый уровень высоты верхнего века, симметрию глубины кожной складки и контуров век. Способ обеспечивает наиболее оптимальную форму подвешивания, где верхнее веко подтягивается по фронтально-сагиттальной оси. В результате контуры верхнего века приобретают более естественный вид, а п-образный тоннель и прочная мерсиленовая сетка обеспечивают стойкую высоту уровня верхнего века.
Способ осуществляют следующим образом. Производят разрез кожи вдоль верхнего века по складке (Фиг.5). Разделяют волокна круговой мышцы тупым путем, рассекают тарзоорбитальную фасцию и обнажают тарзальную пластинку. На коже над бровью производят два разреза длиной 5-6 мм (9). Тупым путем формируют тоннели в мягких тканях в сторону тарзальной пластинки и между разрезами над бровью (Фиг.6). Полоску мерсиленовой сетки проводят через тоннель таким образом, чтобы оба конца полосок (10) оставались на передней поверхности тарзальной пластинки. Сначала зашивают узловыми швами один конец полоски на верхнюю часть тарзальной пластинки. Производят подтягивание мерсиленовой сетки и регулируют положение верхнего века до нужного уровня. После установления верхнего века в нужную высоту зашивают второй конец полоски узловыми швами. В разрезах надбровья мерсиленовую полоску фиксируют погружными швами. Такое прикрепление создает более надежную фиксацию, так как небольшой площадь фиксации тарзуса с мерсиленовой сеткой уменшает силу давления на шов до минимума. Далее связку Уитналла отсепаровывают от тела леватора для мобилизации и более эстественного, равномерного прикрепления и зашивают узловыми швами к верхней части тарзальной пластинки. При этом не производят резекцию апоневроза и не рассекают боковые рога, чтобы не получить в послеоперационном периоде гиперэффект. Кожу над бровью ушивают узловыми швами. Кожную рану на верхнем веке ушивают непрерывным швом.
Пример 1. Пациент Н-ва поступила для устранения врожденного птоза тяжелой степени верхнего века правого глаза. Результаты предоперационных измерений: птоз OD - 5 мм, подвижность OD - 4 мм, OS - 15 мм, пальпебральная складка правого глаза сглажена и составляет 6 мм от ресничного края, подвижность правого глаза ограничена вверх.
На операционном столе произвели разрез кожи на уровне складки верхнего века. Тупо отсепаровывали волокна круговой мышцы и рану расширили. Рассекли тарзо-орбитальную фасцию и обнажили тарзальную пластинку. На коже над бровью произвели два разреза длиной 5-6 мм. Тупым путем формировали тоннели в мягких тканях в сторону тарзальной пластинки и между разрезами над бровью. Полоску мерсиленовой сетки проводили через тоннель. Сначала зашивали узловыми швами один конец полоски на верхнюю часть тарзальной пластинки, производили подтягивание мерсиленовой сетки и регулировали положение верхнего века до нужного уровня, а после установления верхнего века на нужную высоту зашивали второй конец полоски узловыми швами. Далее связку Уитналла подшивали п-образными швами к верхней части тарзальной пластинки. Кожу над бровью ушивали узловыми швами. Кожную рану на верхнем веке ушивали непрерывным швом. Операцию заканчивали инъекцией антибиотика и накладывали на сутки бинтовую повязку. Результат через 6 мес: птоза нет, контуры верхнего века правильные, складка симметрична с противоположной стороной, подвижность века 6 мм, в верхней позиции взора область зрачка остается открытой.
Предложенный способ осуществлен на 50 больных, при этом получен хороший клинический эффект у всех больных.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает повышение функциональной силы леватора с одновременным улучшением косметического эффекта со снижением вероятности гипер- или гипокоррекции у пациентов с птозом верхнего века тяжелой степени.