Язва общества

Фото: СЕРГЕЙ МИХЕЕВ,"Ъ"  
Для точной диагностики язвы пациенту приходится глотать гастроскопический зонд, прозванный в народе "кишкой"

       Каждый десятый россиянин, поев, испытывает не чувство приятной сытости, а боль, сопровождаемую изжогой и отрыжкой. А все потому, что он язвенник. Впрочем, как выяснил корреспондент "Денег"  Юрий ЛЬВОВ, даже с очень серьезной язвой можно до поры до времени не чувствовать ни боли, ни дискомфорта. И вообще язвенная болезнь — штука столь же сложная, сколь и неприятная.
Миф о Лешке-язвеннике
       На первом этаже НИИ гастроэнтерологии пахло кашкой. Я тут же представил втянутые щеки и круглые глаза артиста Хазанова — в одном из монологов он хлопал себя по животу, показывая, как "Лешка-язвенник кашку кушает".
       Двигаясь к кабинету профессора-гастроэнтеролога Юрия Васильева, я свернул в аппендикс с вывеской "Буфет", чтобы ознакомиться с меню для пациентов. Каша присутствовала — и геркулесовая на воде, и гречневая на масле. Однако в целом документ поражал сложностью формы и богатством содержания. В левом столбце таблицы — какие-то цифры с буквами, в правом — названия блюд. Среди них были и совсем не "кашного" свойства сыр, рыба, котлеты и даже солянка мясная. Объяснить эту загадку желудочно-кишечного лечения я попросил профессора первым делом.
       — По части питания мы выгодно отличаемся от большинства больниц,— сказал профессор.— До перестройки наших больных вообще кормили почти на уровне четвертого управления.
       — А как же котлеты? Язвенникам?..
       — Жидкий геркулес и диетическое яйцо мы им даем лишь в первые дни обострения. Современная точка зрения: когда стихает обострение, такая диета не нужна. Доказано, что язва хуже заживает, если организму не хватает белка. А он содержится в основном в мясе и рыбе.
       — А что означают цифры и буквы в меню?
       — Это номер стола, то есть набора блюд, с указанием болезни. "5 П", скажем, это "пятый стол для больных панкреатитом" (болезнью поджелудочной железы). Язвенникам в стадии ремиссии стол выписывается самый разнообразный.
       Это, конечно, не означает, что обладатель язвы, лишь только боль утихла, может хлестать крепленые вина и закусывать их острым перцем. Нет; больному пристало питаться сбалансированно, разнообразно и регулярно (четыре раза в день, а не два до отвала) и из-за стола вставать с чувством легкого голода. Однако эти рекомендации справедливы и для любого здорового человека — если он, конечно, не собирается, подобно римскому патрицию, переев, специальным перышком будить у себя рвотный рефлекс, чтобы продолжать пир с новыми силами. Особой диеты больному язвой желудка или 12-перстной кишки придерживаться, в сущности, не нужно.
       Впрочем, есть отечественные гастроэнтерологи, которые такую позицию не разделяют. Во многих больницах язвенникам не только во время обострения, но и в период ремиссии предписывают строгие ограничения в питании. Рассуждения этих специалистов о вреде именно вкусной пищи вполне логичны: продукт, который мы любим, вызывает у нас, как у собаки Павлова, обильное выделение и слюны, и желудочного сока. Последний, будучи кислым, является настоящим химическим оружием, атакующим стенки желудка или 12-перстной кишки, что приводит к их изъязвлению. Невкусная еда, соответственно, полезна тем, что нашего нутра не возбуждает.
       Представления о причинах язвенной болезни, сформировавшиеся в последнее десятилетие, выявляют некоторую примитивность подобного подхода. Что дешевая забегаловка и фаст-фуд на бегу не полезны — это понятно, тут и к доктору ходить не надо. Но говорить об универсальной безопасной диете невозможно — хотя бы в силу различий в традициях питания. Для русских норма — горшок щей за обедом, для украинцев — борща. Европейцы под супом понимают чашечку лукового или помидорного варева. Японцы вообще предпочитают сырую рыбу в своих суши. А эвенки едят ее же без всяких суши, крупными ломтями. И язвенной болезнью, в отличие от других, практически не страдают.
       Профессор Юрий Васильев: Мой диссертант три года подряд ездил в Эвенкию обследовать население. Язва желудка была обнаружена только у одной женщины, причем отец у нее был русским. Зато у тамошних жителей было выявлено много раковых заболеваний. Это подтверждает тот факт, что к язвенной болезни, как и ко многим другим, существует генетическая предрасположенность.
       
Кислотно-щелочной баланс и злой микроб

Фото: СЕРГЕЙ МИХЕЕВ, "Ъ"  
Профессор Юрий Васильев не мучает язвенников, которым полегчало, строгой диетой

Помимо генетики врачи называют еще две предпосылки, необходимых для включения язвенного механизма. Первая — это сбой равновесия между так называемыми факторами агрессии и защиты в желудке. Или, пользуясь знакомым по рекламе термином,— нарушение кислотно-щелочного баланса. Клетки желудка выделяют соляную кислоту, без которой мы не смогли бы переваривать пищу. Чтобы эта агрессивная среда не переваривала сам желудок, его стенки покрыты защитным слоем слизи. Если имеет место перепроизводство кислоты, защитный слой не справляется и может начаться эрозия стенок желудка, а потом их изъязвление. Бывает, что сильный кислотный выброс идет не в желудок, а в расположенную рядом луковицу 12-перстной кишки. Тогда язва развивается в ней.
       Профессор Юрий Васильев: Случается, что анализы больного язвой показывают невысокую кислотность желудочной среды. Но все дело в балансе. Значит, у пациента защитные факторы еще слабее, чем даже эта несильная агрессия.
       Нарушение кислотно-щелочного баланса как причина язвы ученым известно давно. Другое дело — бактерия хеликобактер. По некоторым данным, этот микроб обитает в желудках у 80% людей. Заиметь хеликобактер легко — достаточно попить из одной чашки с человеком, в котором он уже поселился. Если у какого-нибудь члена семьи найдена хеликобактер, то она наверняка есть и у всех остальных.
       Знание о хеликобактер — это, так сказать, передний край науки. На сегодняшний день открыто уже 49 штаммов бактерии, и это не предел. Впрочем, абсолютной ясности с ней у специалистов пока нет. Эта бактерия не из тех, что однозначно зловредны. Ее называют условно патогенной. Одни доживают с хеликобактер до старости без всякой язвы, а другие уже в юности получают хеликобактерный гастрит (воспаление стенок желудка), который может перерасти в язву. Очевидно, плохо вести себя бактерия начинает не сама по себе, а когда ее наличие несчастливо сочетается с предрасположенностью к язвенной болезни и дисбалансом между факторами агрессии и защиты.
       Более того, этот микроб, как полагают сегодня ученые, выполняет и позитивные (защитные) функции в наших органах.
       Тем не менее, взвесив все "за" и "против", гастроэнтерологи еще в 2000 году приняли Маастрихское соглашение, согласно которому при язвах желудка и 12-перстной кишки, а также при хроническом гастрите хеликобактер признается вредной и подлежащей нещадному уничтожению.
       Семен Рапопорт, профессор, замдиректора научно-учебного центра "Гастроэнтерология": В последние годы, когда хеликобактер стали уничтожать специальными препаратами, наряду с увеличением периода ремиссии болезни отмечаются и негативные факторы: чаще стали развиваться осложнения в виде прободения язвы (когда она "прожигает" желудок насквозь) и перерождение ее в раковую опухоль. Сейчас ведутся повсеместные исследования, чтобы разобраться в этом вопросе.
       Язвенной болезни можно избежать, даже если для ее развития есть все предпосылки. Но, к сожалению, почти всегда находится какой-то дополнительный фактор, скажем продолжительное некачественное питание. Или стресс. Например, язва желудка часто встречается у авиадиспетчеров и других "нервных" специалистов. Толчком к развитию болезни может послужить и сбой в распорядке жизни.
       
Лечебное глотание. Зонды и таблетки
       Все вышесказанное, оговоримся, справедливо только для язвенников, условно называемых натуральными. На самом деле язву как морфологические образование в желудке или кишке могут вызывать и совсем другие вещи: опухоли, стимулирующие выработку кислоты, и даже некоторые медицинские препараты. Впрочем, такие язвы наблюдаются на порядок реже, чем "натуральные".
       Для больного, однако, важнее не происхождение его язвы, а собственные ощущения. На них и стоит обращать внимание.
       Если вы слишком плотно пообедали и охаете от тяжести в животе, то это, конечно, не повод бежать к врачу. Просто примите какие-нибудь ферменты, которые помогут справиться с непомерным объемом съеденного (правда, увлекаться ими не стоит). Но есть симптомы, с которыми к врачу прямая дорога.
       Во-первых, это изменение аппетита — причем как ухудшение, так и улучшение. Некоторые из тех, кто получил проблемы в желудочно-кишечном тракте, не хотят даже видеть любимые продукты. Другие, наоборот, начинают испытывать постоянный голод. Для человека с язвой 12-перстной кишки, например, последнее очень характерно. Здесь же изжога, отрыжка, подташнивание, тяжесть в животе, неприятные ощущения "под ложечкой" до или после еды. И, конечно, все виды болей в животе, которых великое множество: от ноюще-тянущих до колюще-режущих.
       Как видим, симптомы язвенной болезни слишком многообразны, чтобы человек мог выявить ее у себя самостоятельно. В 15% случаев язва, у иных вызывающая дикие приступы боли, вообще может протекать без симптомов. И ест человек хорошо, и "под ложечкой" все нормально — но язва развивается, и этот процесс неожиданно проявляется кровотечением. При прободении или пенитрации язвы (когда она становится сквозной и угрожает соседним органам — осложнение тяжелое, но довольно редкое) приходится, как говорила героиня известного фильма, "резать к чертовой матери". Как правило, хирургическое вмешательство необходимо и в тех нечастых случаях, когда язва вызывает рак желудка.
       Профессор Семен Рапопорт: Язва вызывает рак лишь в 2-3% случаев язвенной болезни. Самое важное и трудное — "поймать" опухоль на ранней стадии. При вовремя сделанной операции на первой стадии заболевания выживаемость составляет 96-98%, на второй — уже на 30% меньше и т. д.
       Лечение неосложненной язвенной болезни сегодня обходится без хирургии. Но в любом случае сначала проводят дифференциальную диагностику. Больной сдает анализы, ему делают УЗИ, иногда — рентген. Однако золотым стандартом диагностики язвенной болезни остаются эндоскопические методы: самую объективную картину состояния пищевода, желудка и кишечника доктор видит, запустив внутрь пациента зонд. Кто не глотал, не поймет: процедура малоприятная, недаром зонд в народе прозван кишкой. Впрочем, как правило, обходится без болезненных ощущений.
       Снятие приступа язвенной болезни в зависимости от типа язвы и тяжести состояния занимает от одного дня до недели. Медикаментозная терапия заключается в уничтожении химическими веществами упомянутую хеликобактер и приеме сопутствующих препаратов. Здесь возможны варианты. Во-первых, разные медицинские центры применяют собственные схемы приема препаратов. Во-вторых, лечиться можно как дорогими препаратами английского, шведского или итальянского производства, так и индийскими и отечественными дженериками. Скажем, один из предлагаемых НИИ гастроэнтерологии курсов, благодаря которому за неделю у 17 из 19 больных рубцуется язва 12-перстной кишки, основан на дорогих лекарствах: они обойдутся примерно в 4 тыс. руб. Лечение дженериками в два-четыре раза дешевле, однако может быть более долгим и менее эффективным.
       Впрочем, в государственных клиниках покупать препараты самому пациенту приходится не всегда — как правило, лишь в тех случаях, когда он желает получить все самое лучшее и современное. В ведущих центрах — Центральном НИИ гастроэнтерологии Комитета здравоохранения Москвы, а также в федеральном центре гастроэнтерологии, Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко и др.— гастроэнтерологическую помощь реально получить по линии ОМС, взяв направление в поликлинике по месту жительства. Впрочем, та же клиника имени Василенко предлагает платные услуги тем, кто хочет получить их сразу, без очереди и направлений. Расценки такие: консультация кандидата медицинских наук — 360 руб., профессора — 600 руб.; УЗИ органов брюшной полости — 400 руб.; гастроскопия — 600 руб. Если больной хочет полежать в больнице, причем не в общей, а в двух- или одноместной палате, ему придется заплатить соответственно 265-400 руб. и 350-2000 руб. за день. Для иногородних эти услуги могут стоить дороже.
       Врачи отмечают, что госпитализация бывает нужна прежде всего потому, что наши граждане не в состоянии соблюдать режим, а это при лечении обострения язвенной болезни крайне важно. За рубежом, например, таблетками лечат как раз на дому. Такую же тактику, как правило, предлагают частные коммерческие клиники, такие как "Гута-Клиник", АО "Медицина", "Кураре-медицина", Центр эндохирургии и литотрипсии. Консультация специалиста здесь стоит $30-40, примерно в ту же сумму обходятся гастроскопия и УЗИ.
       Наталья Агафонова, врач-гастроэнтеролог "Гута-Клиник": В частных клиниках гастроэнтерология представлена не так широко, как, скажем, урология. Однако качество и быстрота обслуживания устраивают прежде всего людей деловых и загруженных, которые хотят в один-два дня пройти все обследования и получить консультацию.
       То, что гастроэнтерология является в основном прерогативой государственной, а не частной медицины, имеет, вероятно, довольно простое объяснение. Лечить язву, по сравнению с многими другими распространенными патологиями, не так накладно. Так что здоровье тут дороже в любом случае.