Кишечные стомы в неотложной хирургии новорожденных. 

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, ХИРУРГИЯ, РЕАНИМАТОЛОГИЯ, ОНКОЛОГИЯ

УДК 616.33/.34-007-053.31 -089

КИШЕЧНЫЕ СТОМЫ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ. А.А.Тарасов, А.Л.Савченков, Н.С.Васильев, В.Н.Прохорова

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

В работе дан анализ эффективности хирургического лечения врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта у 42 новорожденных с наложением на первом этапе кишечных стом на различные отделы кишечника. Определены показания к выбору метода стомии в зависимости от имеющейся патологии.

Наиболее трудными в тактическом и лечебном плане для детского хирурга являются новорожденные с пороками развития и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, требующие экстренного оперативного вмешательства, которое чаще всего выполняется в раннем неонатальном возрасте, иногда у недоношенных детей с множественными пороками развития. В более половине случаев это происходит на фоне перитонита. При этом тяжесть состояния больных усугубляется тяжелыми нарушениями гомеостаза, глубокими расстройствами микроциркуляции стенки кишечника. Восстановление в этих условиях проходимости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) первичным межкишечным соустьем грозит несостоятельностью, что приводит к гибели больного. Потому понятен интерес детских хирургов к кишечным стомам, как к первому этапу оперативного лечения вышеуказанной патологии у новорожденных (Красовская и соавт.,1999; Иванов и соавт., 1999; Щитинин В .И. и соавт., 2002; Гассан Т.А., 2002, 2003; Попов Ф.Б., 2004).

Данное обстоятельство побудило нас провести клинический анализ результатов лечения 42 новорожденных, которым осуществлялось стомирование кишечника в клинике детской хирургии СГМА в период с 1994 по 2003 гг. На их долю пришлось 51,9% всех больных в возрасте до 15 лет, стомированных в клинике за этот период. Мальчиков было 28, девочек - 14.

В первые трое суток оперировано 28 (66,7%) детей, половину из которых составили больные с надлеваторной (высокой) атрезией ануса и прямой кишки. Колостома в этих случаях носила разгрузочный характер, позволяя отстрочить радикальное оперативное вмешательство до 8-12 месяцев, когда появляется больше шансов на положительные анатомические и функциональные результаты. Методом выбора в этих случаях явилась двуствольная раздельная концевая сигмостома, выполненная 9-и больным. Она эффективно разгружала приводящую петлю, позволяла тренировать отводящую, избегая ошибки и осложнения, характерные для других методов колостомии на различных отделах толстого кишечника. Одноствольная терминальная колостома выполнена 4 больным. Отсутствие в послеоперационном периоде возможности тренировки отводящей петли с развитием в ней атрофии создавали при радикальной операции определенные трудности. Петлевая колостома на этом отделе толстой кишки, выполненная у 1 больного, в последующем потребовала проведения реконструкции из-за частичного заброса каловых масс из приводящей в отводящую петли кишечника. Поэтому спустя два месяца она была реконструирована в двуствольную концевую колостому.

Следующей по частоте патологией, потребовавшей проведения стомирования кишечника, в наших наблюдениях являлась атрезия подвздошной кишки - 6 больных. Все эти больные поступили в клинику в тяжелом состоянии к концу третьих суток с манифестирующей клиникой низкой кишечной непроходимости и перитонита. Выраженные нарушения кровообращения на фоне резкого расширения петель кишечника над препятствием сделали на тот момент операцией выбора -терминальную раздельную илеостому у 3-х и одноствольную- 1 больного.

В 4-х случаях, когда в первые трое суток потребовалось выполнить стомию кишечника, было сочетание гастрошизиса и атрезии тонкого кишечника. В этих случаях одновременно с созданием вентральной грыжи, удалением атрезированного участка кишки выводили приводящую кишку на пластированную карбониксом переднюю брюшную стенку в виде концевой или двуствольной илеостомы.

По одному наблюдению, в данной возрастной группе, проводилась У-образная стомия кишечника у больных с атрезией тощей кишки и мекониального илеуса. Это позволяло избежать значительных потерь кишечного химуса у первого больного и размыть меконий, скопившийся в

терминальном отделе подвздошной кишки, ферментативными препаратами у второго. Еще у одного больного при внутриутробном завороте кишечника с некрозом подвздошной и толстой кишок и постгипоксическом перфоративном язвенно-некротическомо энтероколите (ЯНЭ), и у больного с острой формой тотальной болезни Гиршпрунга применялась терминальная одноствольная илеостома.

Всего в данный срок ранней адаптации умерли 11 (26,2%) больных. Погибли все дети с сочетанной патологией, а так же - трое с атрезией подвздошной кишки, двое с высокой атрезией ануса и прямой кишки и по одиному с мекониальным илеусом и с острой формой болезни Гиршпрунга. Все эти дети имели 1-3 степень недоношенности с четким клиническим проявлением морфофункциональной незрелости. Дети, перенесшие первый этап оперативного лечения (5), в последующем в условиях реанимационного отделения готовились к соответствующему радикальному вмешательству в сроки от 3 недель до 1,5 месяцев в зависимости от длительности купирования перитонита, нормализации гомеостазиса и динамики изменения массы. Дети с высокой атрезией прямой кишки радикально оперированы в 8-12 месяцев после диспансерного наблюдения в поликлинике, по месту жительства.

На 4-7 - й день стомия кишечника выполнена 9 (21,4%) больным. Шесть из них были новорожденные с осложнениями ЯНЭ 3 и 4 стадий с фибринозно-гнойным и гнилостным перитонитом. Всем им выполнялась одноствольная терминальная илео- или колостома с резекцией гангренозно измененной и перфорированной петли кишечника. Кроме того, в эти сроки стомирование соответствующих отделов кишечника было произведено у следующих больных: с врожденным стенозом подвздошной кишки - 1; ущемлением петли подвздошной кишки в ложной грыже брыжейки кишечника - 1: острой формой болезни Гиршпрунга -1. В послеоперационном периоде умерло 5 (11,9%) больных: четверо с ЯНЭ 4 стадии и один с декомпенсированной стадией острой формы болезни Гиршпрунга. Остальным после купирования симптомов перитонита в ранние сроки (3-4 недели) была восстановлена целостность кишечника наложением прямого анастомоза.

На 2-4 неделе жизни стомия кишечника произведена 5 (11,9%) больным. Трем с септической формой ЯНЭ, двое (4,8%) из которых погибли в ближайшие сутки после наложения одноствольной концевой илеостомы из-за продолжающегося перитонита и нарастания клиники тяжелого сепсиса. Выжившему новорожденному, после купирования перитонита, проходимость кишечника была восстановлена наложением анастомоза. Двум больным с острой формой болезни Гиршпрунга колостома накладывалась после безуспешных попыток получения регулярного стула сифонными клизмами. В годовалом возрасте они были оперированы радикально с хорошими анатомическими и функциональными результатами.

Общая летальность новорожденных, которым в процессе лечения осуществлялась стомия кишечника, составила 42,9%. До внедрения данного метода оперативного вмешательства она достигала почти 100%.

Таким образом, стомия кишечника в неотложной хирургии новорожденных патогенетически обоснована. Она позволяет осуществить эффективную декомпрессию желудочно-кишечного тракта путем временного восстановления пассажа кишечного содержимого по нему, а также устранить нарушения гомеостаза и добиться нормализация брыжеечного кровотока.

Литература

1. Гассан Т.А. О проблеме кишечных стом у детей периода новорожденности. //Детская хирургия.- 2002. -№4. - С. 41 - 44

2. Гассан Т.А. и др. Морфологическое обоснование тактики при закрытии кишечных стом, сформированных в периоде новорожденности. //Детская хирургия - 2003. - №3. С. 11 - 14

3. Иванов В.В., Аксельров В.М., Аксельров М.А. Концевая энтеростомия приводящей кишкой с межкишечным анастомозом у детей. //Детская хирургия. 1999. -№6. С. 8-10;

4. Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Голоденко Н.В. и др. Синдром короткой кишки. //Детская хирургия. -1999. - №1. С. 9-12.;

5. Попов Ф. Б. О технике энтеростомии у новорожденных //Детская хирургия. 2004. - №3. - С. 46-48.

6. Щитинин В.Е. и др. Применение перитонеального дренажа в лечении перитонита у новорожденных различной этиологии. //Детская хирургия. - 2002. - №1. - С. 16-19.