СРЕДСТВО И СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА
AGENT AND THERAPY OF EXUDATIVE OTITIS MEDIA

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и касается лечения острого и хронического экссудативного среднего отита.
Экссудативный средний отит (ЭСО) характеризуется образованием в среднем ухе вязкой жидкости [8] и возникает в результате длительного нарушения дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы при острых и хронических заболеваниях носа, придаточных пазух носа и глотки, при гриппе, ОРВИ, аллергии, нерациональном применении антибиотиков при лечении острого среднего отита [4]. Актуальность изучения проблемы объясняется не только высоким уровнем распространенности - от 1 до 5% в разных возрастных группах, но и тем фактом, что ЭСО может привести к стойкой тугоухости. В настоящее время ведущим звеном патогенеза ЭСО считаются нарушения общего и локального иммунитета [4]. Для объяснения патогенеза хронического среднего отита и особенно его секреторной формы предполагаются схемы иммунных повреждений. В основе иммунологических факторов, предрасполагающих к развитию заболевания, лежат иммунодефицитные состояния, т.е. количественная или функциональная недостаточность разных звеньев иммунной системы организма, проявляющаяся снижением его общей иммунореактивности. Различными исследователями было показано, что в развитии экссудативного среднего отита принимают участие Т- и В-клеточные системы иммунитета, реагирующие на антигенные раздражители непосредственно на уровне слизистой оболочки среднего уха [2].
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения экссудативного среднего отита путем транстимпанального введения лекарственных средств [9]. Манипуляция производится под микроскопом больному, который находится в лежачем положении. Инъекционной иглой среднего диаметра с коротким тупым срезом производят прокол в нижнезаднем квадранте барабанной перепонки и вводят в барабанную полость 0,5 мл суспензии гидрокортизона, которую предварительно подогревают до температуры тела во избежание вестибулярной реакции [9].
Недостатки метода. Предложенная методика введения гидрокортизона - препарата, подавляющего иммунные реакции в слизистой оболочке, не является патогенетически оправданной в случаях экссудативных средних отитов, протекающих на фоне иммунопатологических реакций.
Новая техническая задача - повышение эффективности лечения больных экссудативным средним отитом за счет ускорения процесса выздоровления.
Для решения поставленной задачи в способе лечения экссудативного среднего отита путем проведения иммуномодулирующей терапии на фоне введения антибактериальных, муколитических, сосудосуживающих и протеолитических средств, транстимпанально в барабанную полость вводят 0,5 мл 1,5% раствора дезоксирибонуклеата натрия с интервалом в 48 часов, курсом по 4 инъекции.
Препарат Деринат, дезоксирибонуклеат натрия, или натриевая соль высокоочищенной деполимеризованной нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты с молекулярной массой 270-500 кД является физиологически активным природным веществом [6, 9]. Эта полимерная молекула многогранно положительно воздействует на гомеостаз человека: активизирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет. Иммуномодулирующий эффект дезоксирибонуклеата натрия обусловлен способностью препарата восстанавливать субпопуляцию Т-хелперов, регулирующих фагоцитоз; субпопуляцию Т-клеток, участвующих в распознавании антигена; субпопуляцию В-клеток, макрофагов и моноцитов; повышать внутриклеточную бактерицидность нейтрофилов; повышать количество IgA, IgG.
Известно применение Дерината при лечения больных со спазмом аккомодации и быстро прогрессирующим течением миопии [3]. При отсутствии эффективности от традиционных методов лечения дополнительно назначают 1,5% Деринат под кожу виска по 0,5 мл (в одном шприце с 0,5 мл 2% раствора лидокаина) и внутримышечно 1,5% Деринат по 4,0 мл ежедневно №5-10 инъекции, интраназально 0,25% раствор Дерината 6 раз в день, капли в полость конъюнктивы 0,25% Дерината 6 раз в день, причем одновременно.
Известно применение Дерината при лечении больных фурункулом носа [9], в котором наряду с традиционной терапией больным вводился Деринат курсом по 3 инъекции внутримышечно в дозе 5 мл 1,5% раствора на 2 мл 1% раствора новокаина с интервалом 48 ч.
Известно применение иммуномодуляторов при лечении хронических гнойных средних отитов (эпитимпанитов) [7]. Больные наряду с базовой терапией дополнительно получали тимоптин по 100 мкг внутримышечно раз в 4 дня и миелопид по 0,003 подкожно через день всего по 3 инъекции.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Пациентам на фоне введения антибактериальных, муколитических, сосудосуживающих и протеолитических средств сосудосуживающих капель в нос, муколитиков (ринофлуимуцила), антибиотиков (кларитромицина), эндаурально вводят дексаметазон и адреналин, протеолитические ферменты (трипсин), транстимпанально в барабанную полость вводят 0,5 мл 1,5% раствора дезоксирибонуклеата натрия с интервалом в 48 часов, курсом по 4 инъекции.
Транстимпанальный способ введения позволяет легко, с минимум осложнений доставить лекарственный препарат непосредственно в воспалительный очаг, т.е. в среднее ухо. Вводимое количество препарата (0,5 мл) объясняется объемом барабанной полости, который в среднем составляет 0,5-0,6 мл [9]. Интервал введения препарата в 48 часов соответствует рекомендуемому режиму дозирования [7] и является средним временным значением как для острых, так и для хронических воспалительных заболеваний (по инструкции от 24 до 72 часов). Курс в 4 инъекции с вышеуказанным интервалом введения укладывается в 7 дней стационарного и амбулаторного лечения экссудативного (серозного) отита. По существующим медико-экономическим стандартам (МЭС) для стационара оториноларингологического профиля сроки лечения данного заболевания составляют 12-14 дней (острая и хроническая форма). Таким образом, по завершении инъекций на 7-е сутки пребывания в стационаре, имеется экономически оправданная (по МЭС) возможность наблюдения за больным и завершения традиционного лечения еще в течение 5-7 дней.
Новое свойство препарата - применение для лечения экссудативных отитов было обнаружено в результате анализа результатов клинических наблюдений. Эффективность предлагаемого нового способа лечения была подтверждена на базе ЛОР-отделения МК ЛПМУ «Городская больница №3» г.Томска при лечении 46 больных с острым экссудативным отитом и обострением хронического экссудативного среднего отита.
Больные по принципу рандомизации были разделены на две группы. У 22 пациентов первой, контрольной группы, проводилось традиционное лечение заболевания: сосудосуживающие капли в нос, муколитики (ринофлуимуцил), антибиотики (кларитромицин), эндаурально вводились протеолитические ферменты (трипсин). 24 пациентам второй, основной группы, наряду с традиционной терапией ежедневно транстимпанально вводился дезоксирибонуклеат натрия (Деринат) по 0,5 мл 1,5% раствора с интервалом в 48 часов, курсом по 4 инъекции.
Пороги слухового восприятия у пациентов изучались на аудиометре Orbiter 922-2 (GN Otometrics, Дания). В связи с тем, что тубарная дисфункция считается одним из этиопатогенетических факторов ЭСО [5], в процессе работы изучалась вентиляционная функция слуховой трубы при видеоассистированном отоэндоскопическом контроле подвижности барабанной перепонки. Проходимость оценивалась качественно при проведении следующих проб: с глотком, Тойнби, Вальсальва и Политцера [10].
Оценка клинического выздоровления больных в обеих группах проводилась по следующим критериям: отсутствие заложенности в ухе, отсутствие латерализации в опыте Вебера, улучшение порогов слухового восприятия по аудиометрии, нормализация отомикроскопической картины и восстановление вентиляционной функции слуховой трубы.
Наряду с традиционным общеклиническим обследованием всем больным было проведено иммунологическое исследование до и после лечения: определялось содержание основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, а также субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови. В частности, методом иммунофлуоресценции определяли относительное и абсолютное количество следующих типов клеток: CD3+ (Т-лимфоцитов); CD4+ (Т-клеток-хелперов); CD8+ (Т-клеток-киллеров супрессоров), CD21+ (В-лимфоцитов).
Для оценки состояния локального иммунитета у всех пациентов под местной анестезией производился транстимпанальный забор экссудата из барабанной полости. В полученном материале определялось содержание основных классов иммуноглобулинов, изучался клеточный и биохимический состав.
Результаты исследования. Курс лечения продолжался в течение 14 дней. У пациентов контрольной группы в процессе традиционного лечения отмечалось исчезновение заложенности в ухе в среднем к 13-м суткам, отсутствие латерализации в опыте Вебера на 14-й день наблюдения, нормализация отомикроскопической картины к 11-му дню. В течение 14 дней терапии в основной группе больных, получавших наряду с традиционным лечением иммуномодулирующую терапию дезоксирибонуклеатом натрия, отмечен более быстрый регресс признаков воспаления: исчезновение заложенности в ухе регистрировалось на 7-й день наблюдения, отсутствие латерализации в опыте Вебера к 10-м суткам, а нормализация отомикроскопической картины на 7-е сутки. Таким образом, сроки лечения больных с применением локального иммунокорректора сократились по всем исследуемым параметрам, что подтверждено статистически (Р<0,05).
В таблице 1 представлена динамика показателей тональной пороговой аудиометрии в процессе лечения. При сравнении показателей внутри групп зарегистрирована достоверная разница на 7-е и 14-е сутки по воздушной проводимости (26,48 и 10,08 дБ) и по костно-воздушному интервалу (15,93 и 1,17 дБ) в контрольной группе (Р2<0.05). В основной группе достоверной разницы по костно-воздушному интервалу в середине и в конце лечения отмечено не было (2,81 и 0,7 дБ), т.е. по этому показателю выздоровление на фоне иммунокоррекции наступило уже на 7-е сутки терапии.
Отмечено, что средние величины воздушной и костной проводимости, а также костно-воздушного интервала к концу лечения (столбик 14-е сутки) между группами достоверно не различались, т.е. в целом эффективность лечения в обеих группах была одинакова. В то же время, разница всех показателей, за исключением величины по костной проводимости, между группами в середине и в конце лечения была статистически достоверна (табл.1). Так, в основной группе отмечено значительное понижение порогов воздушной проводимости (в 2 раза по сравнению с контрольной группой), а также сокращение костно-воздушного интервала (в 5,7 раз) уже к середине лечения (Р<0,05). Это еще раз подтверждает наступившее к 7-м суткам терапии выздоровление у больных с локальной иммунокоррекцией по данным тональной пороговой аудиометрии.
До лечения II степень проходимости слуховой трубы наблюдалась у 22,3% (5 человек) основной группы и у 29,2% (7) в контрольной; III степень у 13,6% (3) основной и 20,8% (5) контрольной; IV и V степень у 63,6% (14) основной и 50% (12) контрольной группы. После лечения проходимость слуховой трубы до I степени восстановилась у 90,1% (20) больных основной группы. В контрольной группе удалось добиться I степени проходимости лишь у 25% (6) человек, II-IV степень нарушения ее функций была диагностирована у оставшихся 75% (18) пациентов (см. чертеж).
При проведении иммунологического исследования до лечения у всех больных были выявлены признаки вторичной иммунологической недостаточности, которые проявлялись в снижении общего количества циркулирующих в крови Т-лимфоцитов, Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+).
При оценке параметров иммунологического статуса после проведенного лечения у больных основной группы выявлено достоверное (Р<0,01) увеличение общего количества Т-клеток, В-лимфоцитов, нормализация иммунорегуляторного индекса и содержания IgG (табл.2). У пациентов, пролеченных традиционным способом, указанные выше изменения не наблюдались, напротив, отмечено снижение, в сравнении с исходным уровнем, общего количества Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех исследованных изотипов (А, М, G).
Таким образом, по окончании лечения у всех больных (100%, 22 чел.) основной группы удалось добиться улучшения состояния. В контрольной группе эффективность традиционной терапии достигла лишь 87,5% (21 человек), у трех больных к 14-му дню лечения жалобы на заложенность в ухе сохранялись. Сроки лечения больных с применением локального иммунокорректора сократились по всем исследуемым параметрам, что подтверждено статистически.
Полученные данные свидетельствуют о клинической целесообразности применения дезоксирибонуклеата натрия в лечении больных ЭСО: повышается результативность лечения и ускоряется процесс выздоровления. Иммуномодулирующая активность дезоксирибонуклеата натрия позволяет осуществить коррекцию или уменьшить проявления вторичной иммунологической недостаточности, предотвратить или уменьшить вероятность рецидивов болезни, снизить риск возникновения осложнений.
Следующие клинические примеры демонстрируют эффективность способа.
9
Пример 1. Больная Я., 34 г., поступила в ЛОР-клинику с диагнозом острый экксудативный средний отит после возникшего накануне переохлаждения. Проводилось лечение сосудосуживающие капли в нос, амоксиклав per os, транстимпанальное введение препарата Деринат по 0,5 мл 1,5% раствора на 1-е, 3-е, 5-е и 7-е сутки. Улучшение самочувствия зарегистрировано уже через 6 дней. Показатели крови нормализовались: количество лейкоцитов снизилось с 13,6 до 8,9×10, СОЭ уменьшилось с 45 до 22 мм/час.
Отомикроскопическая картина восстановилась на 6-е сутки, отсутствие заложенности в ухе отмечено на 7-е сутки, латерализация звука в опыте Вебера исчезла на 8-е сутки, по данным аудиометрии слух восстановился полностью на 7-е сутки. В сроки наблюдения до года рецидива заболевания не было.
Пример 2. Больной А., 56 лет, поступил в ЛОР-клинику в плановом порядке в связи с ухудшением слуха. Из анамнеза: наблюдается у ЛОР-врача по поводу хронического экссудативного среднего отита в течение трех лет, ранее регулярно раз в полгода проводились курсы терапии экссудативного отита, состоящие из продувания слуховой трубы, транстимпанального введения дексаметазона и адреналина, антибиотикотерапии. К традиционному лечению добавлено транстимпанальное введение препарата Деринат по стандартной схеме: 1,5% по 0,5 мл через 48 часов, №4. Динамика слуха по данным тональной пороговой аудиометрии представлена в табл.3.
Восстановление порогов слухового восприятия произошло уже на 10-е сутки терапии, костно-воздушный интервал сократился с 30 до 3,7 дБ. Ранее пациент выписывался из стационара на 14-е сутки при наличии костно-воздушного интервала в 10-15 дБ. Субъективное улучшение пациент отметил уже на 8-9 сутки лечения, отомикроскопическая картина восстановилась через 12 дней лечения. В анализах крови уменьшились патологические проявления воспаления, снизилось СОЭ и нормализовались показатели иммунограммы. Больной осмотрен через полгода и год спустя после госпитализации, обострения процесса не отмечено.
Таким образом, оценка параметров клинического выздоровления обследованных нами пациентов подтверждает, что применение иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия (Дерината) является эффективным подходом при лечении как острого, так и рецидивов хронического экссудативного среднего отита.
Преимущества заявляемого способа заключаются в следующем: способ прост, безопасен, имеет высокую эффективность при консервативном лечении экссудативных средних отитов. При использовании способа сокращается длительность лечения и сроки госпитализации больных.
Источники информации
1. Бурмистрова Т.В. Современные этиопатогенетические аспекты экссудативного среднего отита.//Российская оториноларингология. - 2004. - №1. - С.25-28.
2. Волосников Д.К. Вторичная иммунная недостаточность и патология ЛОР-органов у детей./Д.К.Волосников, М.С.Ангелович, С.Н.Теплова и др.//Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - №2. - С.26.
3. Енин И.В. Топические иммуномодуляторы в комплексной реабилитации слуховой системы при остром среднем отите.//Материалы 2-го национального конгресса аудиологов и 6 международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 28 мая - 1 июня 2007 г., М., 2007, с.96-97.
4. Иванова Е.Л., Авраменко С.Ю., Ли И.Е. Способ лечения прогрессирующей близорукости и спазма аккомодации. Патент РФ №2004102918/14. Приоритет от 2004.02.02, опубл в Б.И. 2005.08.20.
5. Лазарев В.Н. К лечению экссудативного среднего отита у детей./В.Н.Лазарев, А.Ю Ивойлов, Т.Я.Ивойлова, О.В.Рудакова//Материалы российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». - 2002.
6. Лебедев Ю.А. Критерии количественной оценки тубарной функции у больных секреторным средним отитом./Ю.А.Лебедев, В.Ю.Шахов//Вестн. Оторинолар. - 1997. - №3. - С.30-34.
7. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2005, с.Б402-403.
8. Погосов B.C. Эффективность комбинированной иммунокоррекции при лечении больных эпитимпанитом./B.C.Погосов, С.Д.Полякова//Вестник оториноларингологии. - 1997. - №5. - С.12-15.
9. Преображенский Н.А. Экссудативный средний отит./Н.А.Преображенский, И.И.Гольдман. - Москва, 1987.
10. Розум И.А. Деринат в лечении больных фурункулом носа.//Вестник оториноларингологии. - 2002. - №6. - С.51-52.
11. Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха./Д.И.Тарасов, O.K.Федорова, В.П.Быкова // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1988, 288 с.
12. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 т. Т.1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Пер. с англ. А.В.Давыдова/Под ред. А.В.Старохи - Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2004-412 с.
Таблица 1
Динамика основных показателей слуховой функции в процессе лечения экссудативного среднего отита (дБ)
Показатель
контрольная группа (n=22)
основная группа (n=24)
до лечения
7 сутки
14 сутки
до лечения
7 сутки
14 сутки
Воздушная проводимость
37,50
26,48Р<sub>1</sub><0.05
10,08Р<sub>2</sub><0.05
39,15
13,28P<sub>1</sub><0.05Р*<0.05
9,37 Р<sub>2</sub><0.05
Костная проводимость
11,17
10,55
8,91
11,64
10,47
8,67
костно-воздушный интервал
26,33
15,93Р<sub>1</sub><0.05
1,17Р<sub>2</sub><0.05
27,25
2,81P<sub>1</sub><0.05Р*<0.05
0,70
Примечание: P<sub>1</sub> - уровень значимости отличий от исходного значения внутри группы на 7-е суткиР<sub>2</sub> - уровень значимости различий показателей на 7-е и 14-е суткиР* - уровень значимости различий при сравнении с контрольной группой на 7-е сутки после лечения
Таблица 2
Результаты иммунологического исследования у пациентов с экссудативным средним отитом
Параметры
Контрольная группа n=22
Основная группа n=24
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
CD3,<img file="00000001.tif" he="13" wi="11" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000002.tif" he="11" wi="24" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000003.tif" he="11" wi="24" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000004.tif" he="11" wi="24" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000005.tif" he="11" wi="25" img-content="undefined" img-format="tif" />
CD21,<img file="00000006.tif" he="13" wi="10" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000007.tif" he="11" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000008.tif" he="11" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000009.tif" he="11" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000010.tif" he="11" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
CD4,<img file="00000001.tif" he="13" wi="11" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000011.tif" he="11" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000012.tif" he="11" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000013.tif" he="11" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000014.tif" he="11" wi="27" img-content="undefined" img-format="tif" />
CD8,<img file="00000001.tif" he="13" wi="11" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000015.tif" he="11" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000016.tif" he="11" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000017.tif" he="11" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000018.tif" he="11" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
IgA, г/л
2,38±0,49
1,75±0,39*
2,55±0,19
2,58±0,15
IgG, г/л
12,80±0,89
11,38±0,76*
15,61±0,91
14,96±0,79•
IgM, г/л
1,50±0,11
1,26±0,10*
1,59±0,04
1,59±0,06
IgE, МЕ/мл
106,13±9,89
82,25±4,93*
137,50±16,83
92,75±4,44*
Примечание: * достоверность различий показателей до и после лечения (Р<0,05)• достоверность различий показателей при использовании разных схем лечения (Р<0,05)
Таблица 3
Динамика показателей слуховой функции больного А до и после лечения
Пороги восприятия по воздуху, дБ
Пороги восприятия по кости, дБ
500 Гц
1000 Гц
2000 Гц
4000 Гц
М
500 Гц
1000 Гц
2000 Гц
4000 Гц
м
к-в интервал
до лечения
40
40
45
45
42,5
10
15
15
10
12,5
30
после лечения
15
15
15
15
15
15
10
10
10
11,3
3,7