СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ РУБЦОВЫХ ТРАНСФОРМАЦИЙ ПОСЛЕ ФИСТУЛИЗИРУЮЩЕЙ АНТИГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПЕРАЦИИ
METHOD FOR PREVENTION OF FORMATION OF CICATRICIAL TRANSFORMATIONS AFTER FISTULIZING ANTIGLAUCOMATOUS SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и касается послеоперационной медикаментозной поддержки, направленной на профилактику развития рубцевания в зоне вмешательства после фистулизирующей антиглаукоматозной операции, в том числе после имплантации дренирующих устройств.
Как известно, послеоперационный период является выражением типовой ответной реакции глаза на хирургическое вмешательство, характеризуется развитием репаративных процессов и заканчивается выздоровлением. Однако неадекватное течение регенеративно-репаративного процесса после фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств (ФАВ) не позволяет достичь ожидаемого результата (а именно стойкого гипотензивного эффекта) в силу разрастания соединительной ткани во вновь созданных путях оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), что сопровождается декомпенсацией внутриглазного давления (ВГД) уже в раннем послеоперационном периоде. При этом развитие рубцовых трансформаций во вновь сформированных путях оттока возникает вне зависимости от способа и микрохирургической технологии выполнения ФАВ.
Срыв гипотензивного эффекта наблюдается в 20-30%, а в некоторых - до 50% случаев, в различные сроки послеоперационного периода. По последним данным, вследствие этого осложнения каждому второму прооперированному после трабекулэктомии требуется рестарт гипотензивной терапии уже в сроки 3-х летнего наблюдения (Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. Клиническое многоцентровое исследование эффективности синусотрабекулэктомии // Глаукома. - 2013. -№2. - С. 53-60).
Известен способ ведения послеоперационного периода, который включает назначение мидриатиков и кортикостероидов местно, до купирования явлений послеоперационного ирита (Руководство по глазной хирургии под редакцией Краснова М.Л., Беляева B.C. - М.: Медицина - 1988 - С. 237).
Известен способ профилактики и лечения избыточного рубцевания после антиглаукоматозной операции, воздействующий на рубцовую ткань, при котором через 14-30 суток после операции в зоне фильтрационной подушки однократно проводят нидлинг с использованием раствора коллализина, содержащего 50 КЕ/мл, в дозе 0,2 мл с последующим ежедневным его закапыванием в конъюнктивальную полость в течение 10-20 суток (см. Патент РФ №2465872, 2012 г). Рекомендованные сроки для применения ферментотерапии (коллалезина) вполне оправданы и соответствуют фазе ремодуляции рубца (с 25 суток регенераторно-репаративного процесса в зоне послеоперационного заживления). Однако в данном способе оказывается воздействие на уже имеющуюся рубцовую ткань, тем более в отсроченном послеоперационном периоде. Данный способ является не профилактикой, а лечением осложнения (рубцевания), т.е. попыткой воздействия на уже сформированный соединительнотканный рубец, путем деградации содержащегося в нем коллагена.
Также известен способ реконструкции зоны антиглаукоматозной операции фильтрующего типа с применением антиметаболитов, при рецидиве повышения внутриглазного давления. В данном способе рекомендуется использование митомицина С в зоне операции, где произошли рубцовые трансформации. При начальной и развитой стадиях глаукомы в зоне нефункционирующих (рубцово измененных) путей оттока ВГЖ антиметаболит вводят за 4 недели до повторной операции, при далекозашедшей стадии - за 2-3 недели, в объеме 0,1 мл и концентрации 0,15 мг/мл (см. Патент РФ №2295339, 2007 г.). Недостатком данного способа также является попытка воздействия на рубцовую ткань в области несостоятельных путей оттока ВГЖ (т.е. лечение), а не профилактика рубцевания.
Техническим результатом предлагаемого к использованию способа является комплексное медикаментозное воздействие на фазы регенераторно-репаративного процесса в рамках их временных параметров, с целью оптимизации течения процесса заживления и предотвращения образования избыточного количества соединительной ткани в процессе формирования путей оттока ВГЖ.
Технический результат достигается тем, что назначают пролонгированный курс медикаментозного лечения.
1
Новым является то, что с первого дня после операции назначают глюкокортикостероид (суспензию - капли глазные дексаметазон 0,1%) в течение 2 месяцев по убывающей схеме, нестероидное противовоспалительное средство (глазные капли диклофенак 0,1% или глазные капли непафенак 0,1%) по 1 капле 3 раза в день в течение 1 месяца, блокатор H-гистаминовых рецепторов (глазные капли азеластин гидрохлорид 0,05%) по 1 капле 2 раза в день в течение 1 месяца.
Новым является также то, что назначают циклоспорин А (глазные капли Рестасис 0,05%) по 1 капле 2 раза в день в течение 2 месяцев.
Новым является и то, что капли глазные дексаметазон 0,1% закапывают по схеме, начиная с 5 раз в день по 1 капле и заканчивая инсталляциями 2 раза в день, при этом кратность закапывания уменьшают на одно каждые 2 недели схемы.
Известно, что процесс заживления после антиглаукоматозных вмешательств - длительный, многоэтапный и включает фазы воспаления (коагуляция сгустка, первичный сосудистый ответ, миграция лейкоцитов, макрофагов, выброс цитокинов, медиаторов воспаления); фиброплазии (миграции фибробластов, факторов роста, формирование незрелого коллагена, грануляционной соединительной ткани), и ремодуляции рубца (деградация экстрацеллюлярного матрикса и созревания коллагена). Нарушение длительности и последовательности течения фаз регенераторно-репаративного процесса сопровождается выраженной ответной реакцией глазного яблока на травму, проявляющейся общей иритацией, отеком, гиперемией, сосудистой инъекцией в области фильтрационной подушки, формированием соединительнотканных разрастаний в интрасклеральном канале и в области фильтрационной подушки, приводящих к неэффективности вмешательства и рецидиву декомпенсации внутриглазного давления.
Собственные исследования авторов позволили определить исходный уровень и оценить динамику заинтересованных в процессе воспаления и регенерации цитокинов на фоне проводимой противовоспалительной терапии, исследуя слезную жидкость методом иммуноферментного анализа (ИФА) у пациентов с глаукомой до операции и в процессе формирования путей оттока ВГЖ после операции. У пациентов с глаукомой в слезной жидкости исходный уровень хемокина интерлейкин-8 (ИЛ-8) составил 656,8±205,7 pg/ml, (референтные значения ИЛ-8 в слезе здоровых субъектов 338,2±140,4 pg/ml); интерлейкина-6 (ИЛ-6) - 23,28±9,03 pg/ml (значения ИЛ-6 в слезе у здоровых субъектов 8,04±4,42 pg/ml); изоформ 121 и 165 семейства A VEGF (фактора роста эндотелия сосудов) 703,8±379,4 (референтные значения изоформ 121 и 165 семейства A VEGF в слезе у здоровых субъектов 164,65±120,7 pg/ml), что свидетельствует об исходном воспалительном статусе эпителия и собственного вещества конъюнктивы, а также активности регионарной лимфоидной ткани конъюнктивы у пациентов с глаукомой. Эти данные обосновывают предложенную к использованию схему послеоперационной медикаментозной поддержки.
1
Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается тем, что с первого дня после фистулизирующей операции используют глюкокортикоид суспензию - капли глазные дексаметазон 0,1% в течение 2х месяцев по убывающей схеме, начиная по 1 капле с 5 раз в день и заканчивая по 1 капле 2 раза в день, периодами по две недели, а также нестероидное противовоспалительное средство диклофенак (глазные капли 0,1%) или непафенак (глазные капли 0,1%) по 1 капле 3 раза в день в течение 1 месяца, блокатор H- гистоминовых рецепторов (глазные капли азеластин гидрохлорид 0,05%) по 1 капле 2 раза в день в течение 1 месяца, а также используют циклоспорин А (глазные капли Рестасис 0,05%) по 1 капле 2 раза в день в течение 2х месяцев, что соответствует критерию новизна.
Совокупность новых существенных признаков обеспечивает оптимизацию течения процесса заживления и предотвращение формирования избыточного количества соединительной ткани в процессе формирования путей оттока ВГЖ. Предлагаемый способ позволяет максимально перекрыть весь спектр провоспалительных факторов и гарантировать высокую эффективность выполненного хирургического вмешательства.
Способ поясняется таблицами 1-3 и фигурами (1а, б; 2а, б, в; 3а, б, в).
1
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. После оперативного лечения (фистулизирующая антиглаукоматозная операция или имплантация дренажа) с первого дня после операции пациентом используется схема пролонгированной медикаментозной поддержки путем инсталляции капель в конъюнктивальную полость. В схему с первого дня входят капли глазные дексаметазон 0,1%, обладающий противовоспалительным, антиэкссудативным действием, который назначают в течение 2 месяцев по убывающей схеме (2 недели - 1 капля 5 р/д; 2 недели - 1 капля 4 р/д, 2 недели - 1 капля 3 р/д, 2 недели - 1 капля 2 р/д). Также в схему входит диклофенак (глазные капли 0,1%) или непафенак (глазные капли 0,1%), обладающие обезболивающим и противовоспалительным эффектом, которые применяют по 1 капле 3 раза в день в течение 1 месяца. Также в схему входит блокатор H-гистаминовых рецепторов (глазные капли азеластин гидрохлорид 0,05%), обладающий способностью блокировать выход медиаторов воспаления, цитокинов, по 1 капле 2 раза в день в течение одного месяца. Также используют циклоспорин А (глазные капли Рестасис 0,05%), обладающий противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, способностью снижать пролиферацию Т-клеток и тормозить высвобождение противовоспалительных цитокинов в ходе заживления в тканях, непосредственно участвующих в формировании путей оттока ВГЖ (конъюнктива, субъконъюнктива, тенонова капсула), который инстиллируют 2 раза в день в течение 2х месяцев.
Капли закапывают в конъюнктивальную полость последовательно, выдерживая интервал между инсталляциями 7-10 минут.
Используемый локально Циклоспорин А (Рестасис 0,05%) не вызывает побочных эффектов, изменений хрусталика, общих побочных эффектов. При длительных инсталляциях его уровень в сыворотке крови не определяется, что обеспечивает этому препарату широкий профиль безопасности. Показателями эффективности применяемой схемы являются:
- степень ответной реакции тканей глаза на хирургическую травму;
- выраженность клинических проявлений фаз регенераторно-репаративного процесса;
- состоятельность путей оттока ВГЖ по данным ультразвуковой биометрии (УБМ) в ранние и отдаленные сроки после операции;
- оценка достигнутого гипотензивного эффекта (уровень ВГД) в ранние и отдаленные сроки после операции
- динамика цитокинового профиля слезы на фоне использования препаратов по предлагаемой схеме послеоперационной поддержки;
- отсутствие прогрессирования глаукоматозного процесса.
Способ поясняется следующими клиническими примерами. Клинический пример 1: Пациент М., 63 года, оперирован по поводу первичной открытоугольной (псевдоэксфолиативной) глаукомы II А правого глаза. ВГД (Pt) при поступлении 32 мм рт.ст. (на максимальном гипотензивном режиме). Выполнена непроникающая глубокая склерэктомия по стандартной технологии. После операции общая реакция глазного яблока 0-1 (по Федорову), фильтрационная подушка (ФП) выражена, разлитая, инъекция сосудов в зоне ФП, передняя камера равномерная, уровень ВГД (Pt) 17 мм рт.ст.Пациенту назначена послеоперационная схема, включающая антибиотик 1к 3 р/д в течение 10 дней и дексаметазон суспензия глазная 0,1% 1к 3 р/д в течение 1 месяца. Вторым этапом в сроки через 3 недели после операции выполнена лазерная гониопунктура (согласно двухэтапной технологии непроникающей глубокой склерэктомии), ВГД после вмешательства 13 мм рт.ст. Пациент продолжил назначенные инсталляции и направлен под наблюдение окулиста по месту жительства. Повторно пациент обратился через 2 месяца после операции, когда окулистом по месту жительства обнаружено повышение ВГД до 25 мм рт.ст. При явке: ВГД 25-26 мм рт.ст., ФП уплощена, сосудистая инъекция конъюнктивы ФП, на массаж реагирует слабо, ограничена кольцевидным рубцом. По данным УБМ: внутренняя фистула с участком «прерывания» после гониопунктуры (состоятельна), высота интрасклерального канала (ИСК) 0,273 мм, высота скана 1,287 мм - пути оттока частично склерозированы (фиг. 1а, б). Пациенту проведен курс реабилитационных мероприятий: продолжены инсталляции дексаметазона 0,1% 1к × 3 р/д, выполнен 3х-кратный нидлинг фильтрационной подушки, курс физиопроцедур с фибринолитиками, назначен транспальпебральный массаж в течении 2х месяцев. На фоне проводимой терапии фильтрационная подушка плоская, на массаж отвечает, но ограниченно. Параметры зон ИСК и ФП по данным УБМ - без динамики. Уровень ВГД составил 20 мм рт.ст. Пациенту рекомендовано продолжить инсталляции дексаметазона 2 р/д, транспальпебральный массаж 3-4 р/д и явка на контрольный осмотр через 3 месяца. При контрольной явке уровень ВГД 26 мм рт.ст., по УБМ внутренняя фистула сквозная, интрасклеральный канал и полость фильтрационной подушки отсутствует. Учитывая несостоятельность путей оттока ВГЖ и рецидив повышения ВГД, пациенту назначен гипотензивный медикаментозный режим.
Данные ИФА слезы пациента М. (таблица 1), свидетельствуют об исходно повышенном уровне провоспалительных цитокинов ИЛ-8 и ИЛ-6, а также изоформ А семейства VEGF; их росте к 3 м суткам и тенденции к снижению на фоне противовоспалительной терапии. Однако, и через два месяца после операции уровень цитокинов слезы не достиг уровня контрольных значений, что свидетельствует об осложненном течение процесса заживления и недостаточной эффективности проводимого лечения в послеоперационном периоде. Данные профиля интерлейкинов подтверждают клинические проявления неадекватного течения послеоперационного процесса заживления, который сопровождался признаками активности даже через 2 месяца после операции (по данным ИФА), что привело к несостоятельности вновь сформированных путей оттока ВГЖ и рецидиву повышения ВГД через 6 месяцев. Курс послеоперационной терапии, включающий недостаточно эффективную схему в раннем послеоперационном периоде и отсроченный курс рассасывающей, противорубцовой терапии, были недостаточно эффективны.
Клинический пример 2: Пациент П., 62 года, оперирован по поводу открытоугольной глаукомы III В правого глаза. Исходный уровень ВГД 32 мм рт.ст. Выполнена непроникающая глубокая склерэктомия. После операции реакция 0-1 (по Федорову), фильтрационная подушка выражена, разлитая, сосудистая инъекция в зоне ФП, передняя камера равномерная, уровень ВГД (Pt) 14 мм рт.ст. В послеоперационном периоде назначена схема пролонгированной медикаментозной поддержки, которая включала дексаметазон 0,1% по убывающей схеме (2 нед - 1к/5 р/д; 2 нед - 1к/4 р/д, 2 нед - 1к/3 р/д, 2 нед - 1к/2 р/д); НПВС (диклофенак 0,1%) 1к 3 р/д в течение 1 мес; антигистаминный агент 1к 2р/д 1 месяц; циклоспорин А 0,05% 1к 2р/д - 2 месяца. При явке на гониопунктуру через 3 недели после операции ВГД 18 мм рт.ст.; после выполнения гониопунктуры ВГД 14 мм рт.ст. По данным УБМ внутренняя фистула состоятельна, высота ИСК 0,6 мм, высота скана 1,743 мм, что соответствует удовлетворительно выраженным путям оттока ВГЖ (фиг. 2а, б). Пациенту рекомендовано продолжить схему пролонгированной медикаментозной поддержки и назначена контрольная явка через 6 месяцев после операции. Уровень ВГД через 6 месяцев - 16 мм рт.ст. ФП приподнятая, разлитая, на транспальпебральный массаж реагирует (фиг. 2 в), по данным УБМ внутренняя фистула состоятельна, высота ИСП 0,8 мм, высота скана 1,8 мм, что соответствует состоятельным путям оттока ВГЖ.
Данные ИФА слезы пациента П. (таблица 2) свидетельствуют о сбалансированном профиле цитокинов на фоне предложенной схемы пролонгированной медикаментозной поддержки. Данные уровня ВГД и УБМ-мониторинга свидетельствуют об адекватном формирование путей оттока, подтверждаемом динамикой цитокинов слезной жидкости. Клинический пример 3: Пациентка X., 21 год. Диагноз: Юношеская глаукома обоих глаз. Уровень ВГД правого глаза 20 мм рт.ст., левого глаза -31 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме. Проведена операция - трабекулэктомия левого глаза. Послеоперационный период: реакция глазного яблока 0-1, фильтрационная подушка выраженная, отек и сосудистая инъекция в области ФП, уровень ВГД - 12 мм рт.ст. Пациентке назначена схема пролонгированной медикаментозной поддержки, включающая дексаметазон 0,1% по убывающей схеме (2 нед - 1к/5 р/д; 2 нед - 1к/4 р/д, 2 нед - 1к/3 р/д, 2 нед - 1к/2 р/д); НПВС (диклофенак 0,1%) 1к 3 р/д в течение 1 мес; антигистаминный агент 1к 2р/д 14дней - 1 месяц; циклоспорин А 1к 2р/д - 2 месяца. При контрольном осмотре через 2 месяца ВГД 15 мм рт.ст., через 6 мес.- 14 мм рт.ст., через 12 месяцев - 14 мм рт.ст. При контрольной явке через год после операции по данным УБМ-мониторинга внутренняя фистула состоятельна, высота ИСК 0,4 мм, высота скана 2,300 мм; пути оттока состоятельны, глаукомный процесс стабильный.
Данные УБМ-мониторинга, профиля цитокинов слезной жидкости пациентки X. подтверждают эффективность использования описанной выше схемы ведения пациентов после фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств.
Таким образом, предлагаемый способ послеоперационной медикаментозной поддержки позволяет «управлять» процессом заживления, что подтверждается динамикой клинических проявлений процесса заживления, ответной реакцией тканей на вмешательство, состоянием фильтрационной подушки, данными ультрабиомикроскопического мониторинга, а также достигнутым послеоперационным уровнем ВГД. Динамика цитокинов подтверждает необходимость применения пролонгированной противовоспалительной схемы как минимум в течение 2х месяцев после операции с включением в нее глюкокортикоида (суспензия-капли глазные дексаметазон 0,1%), нестероидного противовоспалительного препарата диклофенак (глазные капли 0,1%) или непафенак (глазные капли 0,1%), антигистаминного агента (глазные капли азеластин гидрохлорид 0,05%) и циклоспорина А (глазные капли Рестасис 0,05%).
Предлагаемый способ профилактики рубцевания после антиглаукоматозных операций позволяет максимально перекрыть спектр противоспалительных факторов и гарантировать высокую эффективность выполненного фистулизирующих антиглаукоматозных операций.