Способ профилактики повреждения мочевого пузыря при повторной операции кесарева сечения
METHOD OF PREVENTION OF DAMAGE TO THE BLADDER DURING THE RE-OPERATION OF CESAREAN SECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к специальности акушерство и гинекология, и может быть использовано для профилактики повреждения мочевого пузыря при повторной операции кесарево сечения, когда нарушены анатомические ориентиры и стенка мочевого пузыря «припаяна» к матке.
Аналоги изобретения:
Известен способ ретроградного выделения задней стенки мочевого пузыря из спаек после ранее перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии (Патент №2572448 от 01.12.2014 г), заключающийся в отсепаровке задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища и матки от спаек. Рассекают последовательно спайки в медиальном направлении от боковых отделов к средней линии матки. При этом сначала коагулируют и рассекают круглые связки матки, маточные концы маточных труб, яичниковые ветви маточных артерий, передние и задние листки широких связок матки. Отсепаровывают паравезикулярные пространства с обеих сторон до уровня переднего свода влагалища, маточные сосуды коагулируют, пересекают с обеих сторон, после чего заднюю стенку мочевого пузыря ретроградно «тупым» путем отсепаровывают от переднего свода влагалища и передней поверхности шейки матки в свободной от спаек области. Способ позволяет избежать риска перфорации стенки мочевого пузыря, снизить интраоперационную кровопотерю.
Недостатком данного способа (Патент №2572448 от 01.12.2014 г.) является невозможность его применения для выделения мочевого пузыря из спаек при операции кесарева сечения. Предлагаемое изобретение относится к гинекологии и эндохирургии.
Известен способ улучшения визуализации границы стенки мочевого пузыря и стенки матки при их сращении после ранее перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии путем введения в мочевой пузырь раствора метиленового синего до умеренного наполнения и последовательного рассечения спаек по направлению от тела матки к ее шейке [Е.О. Сазонова. Лапароскопическая гистерэктомия: современные подходы. - Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2002. - 22 с.].
Недостатки данного метода являются повышенная кровоточивость стенки матки и как следствие - нечеткая визуализация границы диссекции, а также опасность повреждения стенки мочевого пузыря при интимном сращении его со стенкой матки.
Прототип изобретения.
Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является классический способ острой отсепаровки мочевого пузыря. (Национальное руководство. Акушерство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. 2014 г.).
По известному способу кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности режущими инструментами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером отделяется от нижнего сегмента матки.
Критика прототипа.
При повторной операции кесарева сечения по прототипу у женщины во многих случаях имеет место плотное сращение мочевого пузыря с нижним сегментом матки, и при выделении мочевого пузыря и матки «острым» либо «тупым» путем из сращений мочевого пузыря и матки нередко возникает изъязвления мочевого пузыря и повышенная кровоточивость.
Цель изобретения.
Целью изобретения является снижение количества осложнений, таких как повреждение мочевого пузыря во время повторной операции кесарева сечения.
Сущность изобретения.
Сущность предлагаемого способа иллюстрирована на фиг 1, где мочевой пузырь - поз. 1, пузырно-маточная складка - поз. 2, «гидравлическая подушка» - поз. 3, стенка матки - поз. 4.
При повторном кесаревом сечении после отграничения брюшной полости салфетками под пузырно-маточную складку (фиг. 1 поз. 2) вводится раствор хлорида натрия в количестве 40-50 мл, при этом под давлением введенного раствора в пространстве между мочевым пузырем и нижним сегментом матки (фиг. 1 поз. 4) формируется «гидравлическая» подушка (фиг. 1 поз. 3). За счет давления жидкости «припаянная» пузырно-маточная складка (фиг. 1 поз. 2) отсепаровывается. Отделенная от нижнего маточного сегмента пузырно-маточная складка вместе с мочевым пузырем (фиг. 1 поз. 1) смещается вниз.
Затем операция проходит по общепринятой технике: гистеротомия, извлечение плода, гистероррафия, перитонизация, восстановление передней брюшной стенки.
Сравнительная характеристика существенных признаков прототипа и изобретения.
Отличительные признаки изобретения и прототипа.
1. Использование способа, когда мочевой пузырь подпаян к нижнему сегменту матки.
2. Отделение пузырно-маточной складки с мочевым пузырем гидравлически, когда под пузырно-маточную складку вводят раствор хлорида натрия в количестве 40-50 мл.
Применение в клинике.
Разработанный способ гидравлической отсепаровки мочевого пузыря от передней стенки матки использован у 110 родильниц при повторном кесаревом сечении, у которых интраоперационно имелся выраженный спаечный процесс и мочевой пузырь был «припаян» к нижнему сегменту матки.
Характеристика медико-экономической эффективности.
1. Предполагается снижение количества интраоперационных осложнений при кесаревом сечении, таких как травмы мочевого пузыря.
2. Предполагается снижение послеоперационных осложнений (формирование пузырно-маточных свищей).
3. Относительно небольшой расход перевязочного материала и лекарственных средств.
Клинический пример 1
Родильница М. 37 лет.
Поступила в РКБ роддом №3 с диагнозом: беременность 37 недель, ОАА (рубец после 2-х операций кесарева сечения).
Беременность 3-я, роды предстоят 3-е абдоминальные. Настоящая беременность протекала гладко. Обследована и подготовлена на операцию.
Операция Кесарево сечения в нижнем сегменте матки.
Разрез на передней брюшной стенке по Пфанненштилю с иссечением старого рубца, послойно вскрыта передняя брюшная стенка. По вскрытию обнаружена беременная матка, размером соответствующим сроку беременности. Отмечается выраженный спаечный процесс, мочевой пузырь «подпаян» к передней стенке матки в зоне рубца. Под пузырно-маточную складку введен раствор хлорида натрия в количестве 40 мл, создана «гидравлическая подушка», в свободном от пузыря месте произведен разрез и пузырно-маточная складка вместе с мочевым пузырем спущена вниз. Гистеротомия по Гусакову, извлечен за головку плод мужского пола весом 3360 г, ростом 51 см, по Апгар оценен 7-8 балла. Гистероррафия, перетонизация, санация брюшной полости, восстановление передней брюшной стенки. Ассептическая наклейка.
Послеоперационный период протекал гладко.
Выписана в удовлетворительном состоянии.
При контрольном осмотре через месяц: жалоб не предъявляет, дизурических явлений нет. При ультрозвуковом исследовании патологии не выявлено.
Клинический пример 2
Родильница М. 24 лет. Поступила в РКБ роддом №3 с диагнозом: беременность 37 недель, тазовое предлежание, ОАА (рубец после 2-х операций кесарева сечения).
Беременность 3-я, роды предстоят 3-е абдоминальные. Настоящая беременность протекала гладко.
Обследована и подготовлена на операцию. Операция Кесарево сечения в нижнем сегменте матки.
Разрез на передней брюшной стенке по Пфанненштилю с иссечением старого рубца, послойно вскрыта передняя брюшная стенка. По вскрытию обнаружена беременная матка размером, соответствующим сроку беременности. Отмечается выраженный спаечный процесс, мочевой пузырь «подпаян» к передней стенке, в средней трети матки выше зоны рубца. Под пузырно-маточную складку введен раствор хлорида натрия в количестве 40 мл, создана «гидравлическая подушка», в свободном от пузыря месте произведен разрез и пузырно-маточная складка вместе с мочевым пузырем спущена вниз. Гистеротомия по Гусакову, извлечен за ножку плод женского пола весом 3100 г, ростом 50 см, по Апгар оценен 7-8 балла. Гистероррафия, перетонизация, санация брюшной полости, восстановление передней брюшной стенки. Ассептическая наклейка.
Послеоперационный период протекал гладко.
Выписана в удовлетворительном состоянии.
При контрольном осмотре через 24 дня: жалоб не предъявляет, дизурических явлений нет. При вагинальном осмотре патологии не выявлено. Ультразвуковая картина без особенностей.
Информация, принятая во внимание
1. Зарипов Т.Ш., Землянсков П.А., Гайнуллина Л.С. Побережная, Мовергоз С.В.: Способ ретроградного выделения задней стенки мочевого пузыря из спаек после ранее перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии. Патент №2572448 от 01.12.2014 г.
2. Национальное руководство. Акушерство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2014 г. – прототип.
3. Е.О. Сазонова. Лапароскопическая гистерэктомия: современные подходы. - Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2002. - 22 с.: Способ улучшения визуализации границы стенки мочевого пузыря и стенки матки при их сращении после ранее перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии путем введения в мочевой пузырь раствора метиленового синего до умеренного наполнения и последовательного рассечения спаек по направлению от тела матки к ее шейке.