СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛИНЕЙНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТЫ
METHOD OF FORMING ANASTOMOSES WHEN PERFORMING LINEAR AORTIC PROSTHETICS

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Может быть использовано в отделениях сердечно-сосудистой хирургии.
Основными показаниями к протезированию аорты являются: аневризмы различного генеза и расслоения аорты. Наиболее частым осложнением оперативных вмешательств на аорте является кровотечение из зоны анастомоза. Причинами кровотечения могут быть различные технические дефекты (прорезывание швов, несоответствие диаметров протеза и аорты) [1]. Отдаленным осложнением после протезирования аорты является формирование ложных аневризм проксимальных и дистальных анастомозов, встречающееся от 2 до 6% от всех реконструкций аорты [2]. В качестве профилактики перечисленных осложнений могут быть использованы различные способы формирования и укрепления анастомозов.
Известен способ формирования анастомоза с использованием синтетических полосок-прокладок. Аорту пересекают поперек и мобилизуют от окружающих тканей. Вырезают тефлоновую полоску шириной 1 см и длиной примерно соответствующей периметру анастомоза. Анастомоз протеза с аортой шьют по типу «конец-в-конец» непрерывным обвивным швом, прокалывая поочередно протез, полоску и аорту [3]. Основными недостатками данного способа являются отсутствие возможности моделирования диаметра аорты под необходимый диаметр протеза, недостаточная профилактика развития аневризм проксимальных и дистальных анастомозов.
Описан способ укрепления анастомозов, т.н. «сэндвич-техника». Методика предполагает закрепление отслоенной интимы двумя тефлоновыми полосками, помещенными снаружи и изнутри аорты, с прошиванием их со всеми слоями стенки аорты матрацным или обвивным швом. Далее формируют анастомоз протеза с аортой по принятой методике. При этой технике можно использовать не тефлоновую полоску, а два участка сосудистого протеза с разницей в диаметре в 2 мм [3]. Недостатки указанного способа: отсутствие снижения нагрузки на зону анастомоза, недостаточная профилактика развития аневризм анастомозов, увеличение временного интервала выполнения операции.
Существует способ, заключающийся в применении биологического клея. Используется для склеивания расслоенной интимы в области анастомозов, расслоенных синусов Вальсальвы, комиссур и аорты [3]. Недостатками описанного способа является узкий диапазон применения: только при расслоениях аорты.
Также в литературе представлен ряд способов формирования двухрядных швов протеза с аортой.
Способ с использованием двухрядного обвивного и П-образного шва. Сначала накладывают непрерывный обвивной шов по задней стенке анастомоза изнутри аорты. Затем в том же месте его дополняют вторым рядом швов - отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках изнутри анастомоза. По боковым и передней стенкам анастомоза накладывают отдельные П-образные швы на прокладках после завершения первичного анастомоза непрерывным швом, располагая прокладки снаружи аорты и протеза [4]. Недостатки приведенного способа: значительное увеличение времени формирования анастомозов, большое количества вколов на аорте, что может привести к прорезыванию швов, развитию дополнительных источников кровотечения, образованию аневризм анастомозов в отдаленном периоде.
Способ с применением двойного обвивного шва. Его накладывают изнутри аорты после завершения первого обвивного шва. Вкол игл второго ряда швов не должны совпадать с первичными вколами, а стежки шва на анастомозе при этом должны перекрещиваться. Таким же путем формируют боковые и переднюю части анастомоза [4]. Недостатки способа: значительное увеличение времени формирования анастомозов, большое количества вколов на аорте, что может привести к прорезыванию швов, развитию дополнительных источников кровотечений, образованию аневризм анастомозов в отдаленном периоде.
За прототип предлагаемого способа был взят способ, заключающийся в формировании наружного опорного кольца на анастомозе. При этой методике отрезают участок протеза аорты шириной 2-3 см и надевают его на основную часть имплантируемого протеза. После завершения анастомоза на него сдвигают этот сегмент протеза, чтобы он полностью по всей окружности охватывал анастомоз. Швами не фиксируют [3]. Однако указанный способ имеет ряд недостатков: при укреплении линии анастомоза нет укрепления стенки аорты; отсутствует моделирование проксимального и дистального отдела аорты под необходимый диаметр протеза (эффект «miss-match»), не предусмотрена надежная фиксация к анатомическим образованиям с возможной последующей дислокацией кольца и развитием кровотечения.
Целью изобретения является внедрение в клиническую практику способа формирования анастомозов при линейном протезировании аорты, использование которого приводило бы к достижению надежной герметизации анастомозов, способствовало бы прочному укреплению стенки аорты, адекватному моделированию диаметра аорты под диаметр протеза, снижению нагрузки на зону швов анастомоза, не требовало бы дополнительных материальных затрат на сшивающие устройства, гемостатики, компоненты крови и было бы технически выполнимо в любых условиях.
Предложенный способ реализуется следующим образом. После наложения зажима полностью удаляют аневризматически изменененную аорту. Из линейного протеза аорты выкраивают два опорных кольца шириной 3 см (диаметр протеза подбирается исходя из размеров неизмененной аорты). Нанизывают первое опорное кольцо на дистальный (проксимальный) участок аорты, фиксируют его по окружности тремя П-образными полипропиленовыми швами (рис. 1). Формируют дистальный (проксимальный) анастомоз протеза и аорты посредством однорядного непрерывного шва с последовательным прошиванием протеза, аорты и опорного кольца (рис. 2). Нанизывают второе опорное кольцо на проксимальный (дистальный) участок аорты, фиксируют его по окружности тремя П-образными полипропиленовыми швами (рис. 3). Формируют проксимальный (дистальный) анастомоз протеза и аорты посредством однорядного непрерывного шва с последовательным прошиванием протеза, аорты и опорного кольца (рис. 4).
Ниже представлены клинические примеры, иллюстрирующие успешное применение данного способа в лечении пациентов с патологией аорты.
Пример 1. Пациент К., 65 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ с жалобами на боли за грудиной при физической нагрузке, купируемую приемом нитроглицерина; одышку при физической нагрузке; ощущение перебоев в работе сердца; повышение САД до 180 мм рт.ст. Выполнена коронарная ангиография: выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла. Проведена КТ - ангиография: диагностирована аневризма восходящего отдела аорты. Установлен клинический диагноз: Аневризма восходящего отдела аорты. Недостаточность аортального клапана I ст. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 3 ф. кл. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, тахисистолическая форма, вне пароксизма. CHA2DS2-VASc - 3 балла. HAS-BLED - 3 балла. НБПНПГ. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз сонных артерий слева гемодинамически незначимый. Артериальная гипертензия III ст, 3 ст., риск 4. НIIА (NYHA II). ХБП С2 (СКФ - 80 мл/мин/м2 по CKD-EPI). МКБ. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Холецистэктомия (2006). Герниопластика послеоперационной грыжи синтетическим имплантантом (2008). Больной взят в операционную. Выполнена полная продольная стернотомия. Продольная перикардотомия. Выделена восходящая аорта от синусов Вальсальвы до брахиоцефального ствола. Восходящая аорта расширена до 60 мм на уровне синотубулярного гребня, дуга аорты на уровне брахиоцефального ствола 30 мм. Подключен АИК по схеме «правое предсердие - восходящая аорта». Зажим на аорту. Аневризматически измененная аорта удалена (проксимально - на уровне синотубулярного гребня, дистально - на 1 см ниже брахиоцефального ствола). Из линейного синтетического протеза аорты (диаметр 30 мм) выкроены два опорных кольца шириной 3 см. Первое опорное кольцо нанизано на дистальный участок аорты, фиксировано по окружности тремя П-образными полипропиленовыми швами. Сформирован дистальный анастомоз протеза и аорты посредством однорядного непрерывного шва с последовательным прошиванием линейного протеза, аорты и опорного кольца. Второе опорное кольцо нанизано на проксимальный участок аорты, фиксировано по окружности тремя П-образными полипропиленовыми швами. Сформирован проксимальный анастомоз протеза и аорты посредством однорядного непрерывного шва с последовательным прошиванием линейного протеза, аорты и опорного кольца. Профилактика аэроэмболии. Снят зажим с аорты (пережатие - 76 мин). Деканюляция. Время ИК - 137 мин. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление ран первичным натяжением. Пациент выписан на 13 сутки.
Пример 2. Пациент П., 67 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ 16.08.2017 с жалобами на чувство пульсации в животе; периодические боли в поясничной области; повышение АД до 180 и 100 мм. рт.ст; одышку при умеренной физической нагрузке; общую слабость. Выполнена КТ-ангиография: диагностирована аневризма инфраренального отдела аорты. Установлен клинический диагноз: Аневризма инфраренального отдела аорты. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Стеноз подключичной артерии справа. Комбинированная церебральная ангиопатия. ДЭП II ст. ОНМК (2014). ИБС. Стенокардия напряжения стабильная II ф. кл. Дилатация восходящего отдела аорты. Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. Язвенная болезнь желудка и ДПК, ремиссия. Больной взят в операционную. Срединная лапаротомия. Рассечен задний листок брюшины. Определяется веретенообразная инфраренальная аневризма аорты размерами 50*50 мм. На уровне бифуркации диаметр аорты около 2 см. Зажим на аорту. Аневризматически измененная аорта удалена. Из линейного протеза аорты (диаметр 18 мм) выкроены два опорных кольца шириной 3 см. Первое опорное кольцо нанизано на проксимальный участок аорты, фиксировано по окружности тремя П-образными полипропиленовыми швами. Сформирован проксимальный анастомоз протеза и аорты посредством однорядного непрерывного шва с последовательным прошиванием линейного протеза, аорты и опорного кольца. Второе опорное кольцо нанизано на дистальный участок аорты, фиксировано по окружности тремя П-образными полипропиленовыми швами. Сформирован дистальный анастомоз протеза и аорты посредством однорядного непрерывного шва с последовательным прошиванием линейного протеза, аорты и опорного кольца. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление ран первичным натяжением. Пациент выписан на 11 сутки.
В отделении сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ за последние 5 лет выполнены 16 оперативных вмешательств с протезированием различных отделов аорты и формированием анастомозов по предложенной методике. В ближайшем послеоперационном периоде кровотечения в области реконструкции не развивались, в отдаленном периоде формирования ложных аневризм анастомозов не было отмечено ни у одного больного.
Преимуществами предложенного способа являются:
1. Дополнительное укрепление стенки аорты (особенно важно при ее расслоениях и дегенеративных изменениях).
2. Моделирование проксимального и дистального отдела аорты под необходимый диаметр протеза (удается нивелировать эффект «miss-match»).
3. Надежная фиксация к анатомическим образованиям (аорта и протез).
4. Снижение нагрузки на зону швов.
5. Профилактика развития аневризм анастомозов.
6. Возможность применения при оперативных вмешательствах на любом отделе аорты.
7. Не требует дополнительного технического обеспечения и материальных затрат.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных методик, в медицинской и патентной литературе не обнаружены.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. - М., 2006. - 335 с.
2. Spadaccio С., Nappi F. et al. Old Myths, New Concerns: the Long-Term Effects of Ascending Aorta Replacement with Dacron Grafts. Not All That Glitters Is Gold. J Cardiovasc Transl Res. 2016; 9: 334-342.
3. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью. - М., ИД «Святогор», 2006. - 168 с.
4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - 2-е изд., испр. и доп. - М., 2011. - 464 с.