Проблемы здравоохранения в Европе

= = = = = = = = = = = = = =

Евгений ТИШУК

ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЕВРОПЕ

На этапе коренного реформирования отечественного здравоохранения опыт других стран континента представляет собой не только умозрительный интерес. Прежде всего это касается проблемы заимствования всего положительного, что может оказаться полезным в условиях нашей действительности. Попытаемся познакомиться с основными чертами эволюционного развития, которое прошли другие страны Европы в области охраны здоровья.

Становление отрасли

Формирование здравоохранения как отрасли народного хозяйства, занимающейся предоставлением населению медицинских услуг, в странах Европы началось во второй половине XIX века. До этого времени оказание медицинской помощи осуществлялось на уровне двусторонних отношений врача и пациента. Роль государства преимущественно сводилась к реагированию на последствия неудачных случаев такого рода как предмета уголовной ответственности.

Расширение промышленного производства и появление масс промышленных рабочих, благосостояние которых в огромной мере зависело от трудоспособности и её утраты в связи с заболеванием, травмой или достижением преклонного возраста, потребовало принятия мер, направленных на избежание разовых последствий, связанных со здоровьем, которые могли оказаться буквально неподъёмными для работника и поставить его и его семью перед катастрофой. В результате стали появляться элементы социальной солидарности в виде определённых структур медицинского страхования, вначале разрозненные, впоследствии - консолидированные и регламентированные законодательством.

© Тишук Евгений Арсентьевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Национального НИИ общественного здоровья РАМН.

Работники промышленных предприятий стали создавать общества взаимной солидарности - фонды для оплаты лечения в случае заболевания и компенсации потери заработка, но не извлечения прибыли. Иначе говоря, медицинское страхование возникло как добровольное общественное, а первые страховые кассы лиц наёмного труда были общественными организациями.

В дальнейшем средства больничных касс стали формироваться из взносов не только застрахованных работников, но и их работодателей.

Первые наиболее показательные примеры такого рода связаны с крупнейшей страной Европы - Германией, где медицинское страхование для некоторых профессий было введено в практику в 1845 году. В 1883 году обязательное медицинское страхование по болезни было распространено на всё население страны. В 1884 году появился закон в отношении несчастных случаев и в 1889 году - инвалидности и старости.

Система законов на основе обязательного медицинского страхования по этим четырём наиболее значимым для наёмного рабочего причинам нетрудоспособности стала называться бисмаркской по имени тогдашнего канцлера. Аналогичные законы были приняты впоследствии в большинстве стран Европы. Бисмаркская система здравоохранения стала понятием нарицательным и обозначала преимущественно обязательное медицинское страхование. Эта модель в настоящее время существует в таких странах, как Германия, Голландия, Австрия, Франция, Бельгия и Япония. Известна она также под названием регулируемого законом страхования. В её основе лежит всеобщность охвата, наличие обязательного минимума медицинских услуг, участие государства и предпринимателей в финансировании, контроль за деятельностью страховых организаций, согласование тарифов на медицинские услуги, общие принципы контроля их качества. Все страховые компании действуют в жёстких границах, предписанных законами и инструкциями (кроме сферы дополнительного страхования), а доля государственных дотаций в сфере страхования здоровья достаточно велика.

Система бюджетного страхования, представленная в Великобритании, Канаде и других странах Британского Содружества Наций, а также в Швеции является логическим продолжением государственного участия в системах страхования здоровья, когда государство сперва начинает вмешиваться в страховые отношения, а затем вообще заменяет страховые взносы на налоги, за счёт которых и оплачивается работа всех представителей медицинских служб. Страховые взносы собираются в форме обязательного налогообложения, а соответствующие суммы входят в расходную часть бюджета отдельной строкой - "здравоохранение". Распределением этих средств занимаются уже не самостоятельные страховые организации, а государственная администрация. В то же время для граждан - налогоплательщиков медицинская помощь становится как бы бесплатной. При этом им незачем думать о необходимости заключения индивидуального страхового договора, а также о расходах на медицинскую помощь.

В ряде стран, например в Соединённых Штатах Америки, принципы полного государственного регулирования страхования были отвергнуты, и развитие

пошло по пути содействия разнообразным частным и местным инициативам в этой сфере, в результате чего образовалась система частного страхования. Государственный сектор оплачивает до половины расходов на медицинскую помощь при лечении только бедных, престарелых и других незащищённых групп населения, а также на общественные противоэпидемические и профилактические нужды.

Таким образом, к настоящему времени в практике экономически развитых государств сложились три системы здравоохранения: система обязательного (регулируемого) страхования, бюджетное здравоохранение, система частного страхования здоровья.

Конечно, данная классификация не предполагает строгого ограничения только одной из этих форм, поскольку в практике любой экономически развитой страны присутствуют в разных сочетаниях элементы той или иной системы. Тем более, что в ходе постоянного процесса развития осуществляется смещение акцентов. Например, переход к национальному бюджетному здравоохранению от страховой бисмаркской модели в Италии и Португалии; к национальному всеобщему медицинскому страхованию от добровольного страхования в Южной Корее, на Кипре, в Израиле, в Нидерландах; переход к медицинскому страхованию от государственной системы в странах Центральной и Восточной Европы и постсоветского пространства. Ряд стран сохраняет действующую систему, внося в неё определённые коррективы (Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны Северной Европы). В развивающихся странах преобладает введение на государственном уровне всеобщего обязательного медицинского страхования.

Рассмотрим каждую из названных систем более подробно, чтобы, применительно к практике разных стран, понять их схожесть и различия, действенность и недостатки.

Обязательное медицинское страхование

Этот вид медстрахования имеет децентрализованную, централизованную и смешанную формы. Наиболее ярко его демонстрирует Германия. Страхование на случай болезни здесь существует как элемент социального страхования. Больничные кассы являются основными организациями, формирующими страховые фонды и оплачивающими медицинские услуги, они имеют право независимого контроля за качеством медицинских услуг. Непосредственных расчётов между врачом и пациентом не существует.

Фонды медицинского страхования, управляемые больничными кассами, формируются из трёх источников - бюджета, взносов рабочих и работодателей. Выплаты взносов осуществляются на паритетных началах - по 6,5% рабочими и работодателями.

Обязательным медицинским страхованием охвачено до 90% населения, около 10% граждан, принадлежащих к высшим слоям, - только частным страхованием, а около 3% имеет и то и другое.

В целом финансирование здравоохранения обеспечено на 60% взносами в фонды медицинского страхования, на 10% - средствами частного страхования, на 15% - государством и на 15% - личными средствами граждан.

Оплата заболевания за счёт медицинского страхования включает в себя: лечение у врача общей практики, у врачей-специалистов и стоматологов с возможностью свободного выбора врача, лечение и реабилитацию в стационаре, родовспоможение, обеспечение лекарствами, средствами по уходу и приспособлениями, оказание врачебной и сестринской помощи на дому.

Система децентрализованного медицинского страхования предусматривает также принцип "участия в издержках", то есть оплату пациентами определённой части стоимости медицинской помощи в дополнение к взносам на медицинское страхование.

Структуру и функционирование централизованной системы обязательного медицинского страхования (ОМС) целесообразно рассмотреть на примере Франции, где для её финансирования используются страховые налоги. Их собирают в регионах неправительственные организации, в состав которых входят представители профсоюзов и предпринимателей. Собранные налоги они направляют в национальные страховые фонды, из которых каждая из социальных программ получает свою долю.

Ежемесячные отчисления предпринимателей на социальное страхование составляют 36% фонда оплаты труда, из них 6,5% удерживаются из зарплаты рабочих. Обязательное медицинское страхование, которым охвачено 80% населения страны, может иметь форму как коллективного, так и индивидуального.

За счёт ОМС возмещается 75% расходов пациента, который (в отличие от пациента в Германии) вначале непосредственно оплачивает медицинские услуги. Принцип его участия в издержках заключается в том, что 25% составляют личные расходы.

При обслуживании пенсионеров в странах с ОМС действует смешанная форма, то есть бюджетные средства, направляемые на оплату медицинской помощи им, используются через страховую систему и по правилам страхования. При этом не осуществляется государственной закупки медицинских услуг и их бесплатного распределения среди пенсионеров.

В итоге, важнейшим достижением регулируемого обязательного медицинского страхования становится равенство граждан в доступности необходимого объёма услуг достаточно высокого качества. Общественная солидарность защищает пациента в конкретных условиях независимо от его положения в обществе от непомерных затрат на лечение и от потери заработка.

Бюджетное здравоохранение

Эта форма в странах Западной Европы создавалась путём последовательного развития. Государство, идя навстречу требованиям общественности и решая задачи защиты населения от эпидемических болезней, шаг за шагом усиливало своё влияние на деятельность медицинских и страховых организаций. Так складывались различные формы частного по своей природе, но постепенно всё

больше организуемого и регулируемого государством здравоохранения. Во многих странах доля государственных клиник и амбулаторий увеличивалась путём цивилизованной национализации частных учреждений либо путём создания новых. Объединялись и страховые фонды вплоть до образования крупных общегосударственных целевых фондов помощи определённым группам населения. Идя далее, государство возложило на предпринимателей уплату обязательных страховых взносов за трудящихся. Следующая ступень - включение таких взносов в состав налогов на социальные нужды, взимаемых со всех работающих. При этом услуги здравоохранения становились всё более бесплатными. Так сформировались высокоцентрализованные системы государственного управления здравоохранением, финансируемые преимущественно из национального бюджета. Государство взяло на себя функции гаранта в деле охраны здоровья и оказания медицинской помощи и стало единым страховщиком здоровья населения.

В то же время в качестве механизма соучастия в издержках в ряде стран, с одной стороны, стимулируются тенденции, когда определённые слои населения становятся клиентами частного страхования здоровья, получая дополнительные медицинские услуги, не включённые в перечень обязательной медицинской помощи (например, новые методы лечения, неоказываемые государственной системой, и т. д.). С другой стороны, поскольку частное страхование нередко способствует развитию медицинской помощи параллельно государственной, то госсектор реагирует на это резко отрицательно, ограничивая частную практику для врачей госучреждений. Частным компаниям запрещается предлагать те виды услуг, которые оказываются в рамках госпрограмм, и они концентрируют своё внимание на услугах, которые не охвачены такими программами.

Для предотвращения издержек монополизации и обеспечения свободы рыночных механизмов, например в Великобритании для Национальной системы здравоохранения в 1985 году были введены принципы "внутреннего рынка", суть которых в том, что ответственность региональных органов здравоохранения за медицинскую помощь и непосредственно оказание этой помощи были разделены. Местные органы здравоохранения, получив от соответствующих властей средства, используют их на "покупку" услуг для своих жителей не только в местных учреждениях здравоохранения, но и в расположенных в других административно-территориальных единицах или в частных медучреждениях, которые должны таким образом конкурировать между собой за пациентов. В условиях "внутреннего рынка" плательщик становится агентством, контролирующим качество медпомощи, защищающим интересы пациентов, стимулирующим эффективную работу медицинских учреждений.

Принципы социальной солидарности обеспечиваются в той же Великобритании путём нивелирования средств между регионами на основе половозрастного состава и некоторых социально-экономических характеристик, влияющих на уровень потребления медицинских услуг. В Швеции и ряде других стран Северной Европы каждому гражданину предоставляется право выбора медицинского учреждения на территории всей страны.

К числу самых удачных (среди стран Европы) организационно-функциональных форм здравоохранения Великобритании относится работа врача общей практики (general practitioner), которая считается наиболее подходящей для заимствования в условиях российского здравоохранения.

Понятие врача общей практики сложилось в конкретных условиях XVIII-XIX веков как в Англии, так и в некоторых других странах Европы. В действительности он был одновременно и семейным врачом, и врачом общей практики, так как ему приходилось иметь дело со всем спектром патологии, которая встречалась в среде обслуживаемого им контингента всех возрастных групп населения.

В дальнейшем, в конце 1940-х годов, данная модель была без изменений включена в сформированную систему государственного здравоохранения Великобритании с той только разницей, что оплата услуг семейного врача стала осуществляться за счёт средств нанимателя в виде местного органа власти, а не прямой оплаты пациентами, как прежде.

Вообще в зарубежном здравоохранении врач общей практики является фондодержателем и безраздельным распорядителем кредитов в отношении того объема средств, которые ему выделяет наниматель из расчета количества обслуживаемого населения.

Он самостоятельно определяет обеспечение статей расхода, в числе которых выделяются такие, как:

-аренда или приобретение служебного помещения, которое должно быть территориально расположенным вблизи проживания обслуживаемого контингента для обеспечения максимально быстрой доступности, а также быть и резиденцией, и местом жительства врача;

-приобретение оборудования, необходимого для удовлетворения определённого перечня потребностей первичного обследования больных, в том числе лабораторного, рентгеновского и т. д.;

-определение потребности в кадровом составе с установлением основных параметров заработной платы, в том числе и себе лично;

-оплата консультаций других узких специалистов и проведение диагностических и лечебных процедур, которые не могут быть предоставлены своими силами; -оплата госпитализации и других видов помощи больным. Механизм оплаты услуг субподрядчиков таков, что врач общей практики располагает правом контроля за ходом лечения пациентов на других уровнях. Так, врач подписывает счета, поступающие от консультантов, больниц и других предоставляющих медицинские услуги структур, после чего эти счета поступают в платёжный фонд на оплату. Тем самым врач от лица пациентов контролирует качество предоставляемых медуслуг и пресекает попытки навязывания излишних и неоправданных.

Добровольное медицинское страхование

Наиболее показательным примером страны, где применяется этот вид страхования, являются Соединённые Штаты Америки. И хотя США - не Европа,

специфика добровольной формы медстрахования становится наиболее понятной при ознакомлении с их опытом.

В практике США не принято считать, что "ремонт" организма чем-то отличается от ремонта автомобиля, бытовой или иной техники, и медицинские услуги населению оказываются почти исключительно на рыночной основе. Ни федеральная конституция, ни конституции штатов не содержат каких-либо обязательств перед гражданами в плане охраны их здоровья.

В массовом порядке добровольное медицинское страхование в США возникло в период Великой депрессии 1929-1933 годов. Тогда же и сформировались две крупнейшие некоммерческие страховые организации - Синий Крест, обеспечивающий своих клиентов в основном стационарной помощью, и Синий Щит, занимающийся амбулаторно-поликлиническими услугами. Общее же число коммерческих частных страховых учреждений, занимающихся страхованием здоровья, перевалило в стране за полторы тысячи.

В настоящее время примерно 65% трудоспособного населения охвачено коллективным частным страхованием с участием работников и работодателей, 12%, прежде всего лица свободных профессий, застрахованы в частном индивидуальном порядке, для примерно такого же количества людей существует частное страхование с участием государственных органов власти. Относится это к служащим, где работодателем выступает государство. Около 10% трудоспособного населения страховых договоров не имеет, так как их доходы превышают планку, необходимую для социальной защиты.

Крупные корпорации в целях избежания затрат на посредников в виде страховых компаний, часто прибегают к самострахованию своих рабочих.

Размеры страховых взносов по добровольному страхованию устанавливаются не государственными органами власти, а самостоятельно страховой медицинской организацией и зависят в каждом конкретном случае от качества страховых рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т. д. Процедура определения рисков и соответственно взносов зависит не от уровня доходов застрахованного, как в случае обязательного медицинского страхования или бюджетного налогообложения, а регулируется теорией актуарных расчётов1. Естественно, что для молодых работников, имеющих самую низкую вероятность заболеть, устанавливаются низкие ставки страховых взносов, и наоборот для возрастных групп с высокой степенью вероятности страхового случая существует и соответствующий уровень взносов. Такая же ситуация наблюдается и в отношении профессиональной принадлежности, что имеет серьёзное значение для участвующих в страховании. При исчислении страхового взноса также учитывается образ жизни и индивидуальное здоровье страхуемого.

Важнейшими инструментами страхового метода финансирования здравоохранения служат индивидуальный учёт и анализ средств, израсходованных каждым застрахованным на медицинские услуги за один год.

1 Математические расчёты для обоснования страховых взносов.

По сути дела, население Соединённых Штатов страхуется частными компаниями как популяция, из которой изъяты группы наиболее высокого риска -бедные и пенсионеры. При этом известно, что 70% расходов на здравоохранение в любой экономически развитой стране потребляется 10% населения, к числу которых принадлежат в первую очередь пенсионеры.

Для медицинского обеспечения бедных и пенсионеров в США существуют (за счёт бюджета) государственные программы Medicare, которой охвачены лица пенсионного возраста, и Medicaid, распространяющаяся на неимущих.

Система здравоохранения США не только высокотехнологически оснащённая, но и самая дорогостоящая в мире. Охрана здоровья здесь сильно отличается от практики европейского континента, носит технологический характер, основные усилия направлены на совершенствование медицинских технологий и изыскание новых лекарственных средств, в основе же управления лежит конкуренция и экономическая выгода, что и определяет дороговизну.

Что касается стран Центральной и Восточной Европы, то там существует несколько моделей организации медицинской помощи. В ряде из них финансирование осуществляется преимущественно из налоговых поступлений. К их числу принадлежат Албания, Латвия, Молдавия, Польша, Румыния. Взносы социального медицинского страхования являются основным источником финансирования здравоохранения в Чехии, Хорватии, Эстонии, Венгрии, Словакии, Словении. В странах Содружества Независимых Государств палитра ещё более пестра и не всегда даже поддаётся какой-либо классификации.

Куда идёт здравоохранение Европы

Европа переживает период бурного развития предпринимательства в здравоохранении. Движущая сила этих перемен - стремление к экономической эффективности и качеству. При этом предпринимательство совсем не означает приватизацию. Идёт поиск способов воспользоваться преимуществами предпринимательства, не принося в жертву те принципы, на которых в общественном сознании зиждется система здравоохранения - равенство, справедливость, общественное согласие, гласность, гарантия эффективности и безопасности.

Медицинские учреждения самосовершенствуются под влиянием таких факторов, как изменение спроса на медицинские услуги, структуры медицинских ресурсов, перемены социального, политического и экономического характера. Число больничных коек уменьшается, их использование становится более интенсивным, а средняя продолжительность пребывания больного в стационаре сокращается, устаревает мнение о преимуществах крупных больниц, повышается согласованность действий медицинских служб между собой, происходит перераспределение функций между различными организациями и медицинскими службами.

Вопросы экономической эффективности решаются в том числе и за счёт совершенствования форм оплаты медицинских услуг. Поиски в этой области привели к такой единице измерения, как оплата отдельной элементарной медицинской услуги, что позволяет учесть все, даже самые малозначительные манипуляции. Но в то же время это открывает путь "коммерческим" лечебным учреждениям, которые преследуют цель извлечения максимальной прибыли, к искус-

ственному наращиванию количества услуг, далеко не всегда обязательных и даже просто не нужных для больного. Возникает проблема "гиперлечения", что является способом необоснованного разбазаривания средств. Такого рода метод применим прежде всего при добровольном страховании и там, где необходим достаточно высокий уровень сервисных, а не только лечебных услуг.

Следовательно такой подход тоже не панацея, как и массово использовавшийся до середины 1980-х годов практически во всей Западной Европе способ оплаты из расчёта койко-дня. Результат его использования - искусственное затягивание лечения, удлинение сроков госпитализации поскольку основные расходы приходятся именно на первые дни пребывания больного на койке, когда проводится интенсивное лечение, расходы лечебного учреждения в последующие дни сравнительно невелики, и это позволяет ему легко и без особых затрат получать дополнительный доход.

Ещё один подход к взаиморасчётам между плательщиками и лечебными учреждениями - ограничение бюджета медицинских ассоциаций и введение системы глобального бюджета - дал определённые результаты в виде снижения расходов на 15%. Однако выяснилось, что это ведёт к предпочтению врачами более лёгких больных.

Заокеанский же опыт оплаты, в частности в практике программ Medicare и Medicaid, хотя и опирается на свою методику, но грешит тем же недостатком -стремлением к необоснованному получению прибыли.

Этот вопрос актуален и не решён удовлетворительно и по сей день. Поэтому оптимизация форм оплаты остаётся важной задачей для всех видов организации медицинской помощи за рубежом.

Здравоохранение России:шаг вперёд. Что дальше?

В нашей стране в период до 1917 года в эволюции здравоохранения в принципе прослеживались те же черты, которые имели место и в зарубежной Европе. У нас таким же образом существовала многоукладность в предоставлении медицинской помощи, заключающаяся в том, что имела место и фабрично-заводская медицина как зачаточный элемент обязательного медицинского страхования; и городская медицина как сфера ответственности муниципальных органов власти в городских населённых пунктах; и воспетая Чеховым, Вересаевым и Булгаковым земская медицина как аналог городской, но преимущественно в сельских административно-территориальных единицах; и частная практика; и государственные лечебно-профилактические учреждения, занимающиеся предоставлением медицинской помощи лицам, состоящим на государственной службе или зависящим от государства.

Важным этапом в развитии социальной солидарности стала серия законодательных актов об обязательном страховании работников ряда отраслей промышленности, принятых Государственной Думой в 1912 году.

В июле 1918 года появился наркомат здравоохранения, руководителем которого стал Н.А. Семашко. Была проведена национализация всех структур, занимавшихся оказанием медицинской помощи, вне зависимости от их форм собственности, и управление отраслью приобрело централизованный характер.

Советская модель здравоохранения убедительно продемонстрировала свою устойчивость, особенно на крутых виражах нашей истории - во время войн, голода, восстановления разрушенного народного хозяйства, эпидемий и т. д. в силу возможности осуществления мобилизационных усилий и их концентрации на нужных направлениях.

Но к середине шестидесятых годов стало ясно, что резервы данной модели исчерпаны. Стали нарастать негативные проявления, заключающиеся в том, что эффективность медицинской помощи начала давать сбои. Увлечение экстенсивным направлением развития в виде безоглядного наращивания количества коек, врачей, средних медицинских работников привело лишь к тому, что по этим показателям мы были впереди планеты всей вплоть, порой, до очевидного абсурда, вызывавшего тревожное удивление специалистов в других экономически развитых странах.

Тем не менее, раскручивание маховика сил и средств отрасли положительного результата не давало. Стала резко и неуклонно нарастать смертность населения, особенно в стандартизованных по возрасту показателях, то есть истинная смертность; не снижалась, а даже наоборот, вопреки общемировой тенденции росла младенческая смертность, являющаяся, помимо прочего, и общепризнанным индикатором социально-экономического благополучия нации; материнская смертность более чем в десять раз превышала аналогичные показатели в других цивилизованных странах; ожидаемая продолжительность жизни упала до катастрофически низкого уровня.

Стало ясно, что реформирование в здравоохранении назрело. В 1988-90 годах на базе тогдашних Куйбышевской и Кемеровской областей и г. Ленинграда был проведён широкомасштабный эксперимент по отработке нового механизма хозяйствования. Его результаты впоследствии стали методической базой для перехода к основам обязательного медицинского страхования, что и было законодательно закреплено в июне 1991 года в Законе о медицинском страховании граждан в Российской Федерации. Закон стал основой для создания соответствующей инфраструктуры в виде федерального и территориальных фондов ОМС. Стало развиваться и добровольное медицинское страхование, возникли страховые медицинские организации.

Практика последнего времени показала обоснованность введения элементов медицинского страхования населения. Этим была обеспечена финансовая устойчивость здравоохранения в период хозяйственной нестабильности в стране. Изменение направления развития позволило заложить основы рыночных экономических отношений в этой отрасли, подойти к оценке результатов деятельности медработников как к товару, сформулировать применительно к медицинской услуге понятие цены и стоимости со всеми вытекающими отсюда последствиями. Появился посредник между производителем и получателем медицинских услуг, способный (пока потенциально) защитить интересы последнего путём осуществления контроля за качеством медицинской помощи.

Всё проделанное стало бесспорным шагом вперёд. Но до полного задействования резервов и возможностей медицинского страхования ещё далеко. Дело в том, что зарекомендовавшая себя в практике экономически развитых стран

система здравоохранения с преимущественным удельным весом страховой медицины представляет собой саморегулирующуюся систему, основанную на взаимоуравновешении интересов, прежде всего финансовых, всех сторон, участвующих в процессе предоставления и получения медицинских услуг: индивидуально застрахованного работника, работодателя, медицинских учреждений и местных органов власти. Этого механизма у нас пока ещё не создано.

Пути развития здравоохранения на ближне- и среднесрочную перспективу очерчены в таких документах, как Основы законодательства о здравоохранении, принятые в 1993 году, Концепция развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2010 года, утвержденная в 1997 году и Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации 2000 года и т. д.

Предусматривается, в частности, приведение организационно-правовых форм учреждений здравоохранения в соответствие с Гражданским кодексом Российской Федерации, преобразование государственных и муниципальных медицинских организаций в государственные автономные некоммерческие организации, что должно дать им больше свободы в формировании собственного бюджета и его расходовании. В дальнейшем предполагается их акционирование и смена форм собственности.

В то же время, существуют основания и для скептического отношения к обозначенному Министерством курсу на изменение организационно-правовых форм, а вслед за этим и форм собственности медицинских организаций, так как есть серьезное опасение, что ни к чему иному, как к стремительному росту стоимости медицинских услуг и их почти абсолютной недоступности для широких масс населения, это не приведёт. Следствием станет неизбежный рост смертности населения и очередной виток социальной напряжённости.

Дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования видится на пути его централизации и создания вертикали управления с тем, чтобы полис застрахованного стал единым для регионов страны, что позволит каждому гражданину Российской Федерации получать одинаковую медицинскую помощь вне зависимости от места его проживания.

В то же время следует приступать и к исправлению ошибок в организации обязательного медицинского страхования последних лет. В частности, существующая в системе ОМС форма оплаты медицинских услуг по объёмным показателям - числу посещений, койко-дней, случаям заболевания - приводит к объективной заинтересованности медицинских работников не в здоровье человека, а в том, чтобы больных было как можно больше.

Ясно, что одной из основных забот Минздравсоцразвития должно стать повышение ассигнований на нужды здравоохранения, поскольку ни одну из упомянутых масштабных задач на том уровне финансирования, которое имеет отрасль, не решить. При этом совершенно недостаточно говорить о выходе на уровень экономически развитых стран по удельному весу расходов на здравоохранение в структуре валового национального продукта. Пришло время вести речь о сопоставимом с цивилизованным миром уровне расходов на душу населения, так как медицинские технологии являются одинаково дорогостоящими в условиях любой страны.

Следует особо подчеркнуть, что реформирование здравоохранения должно непременно рассматриваться и с учётом того обстоятельства, что на и без того катастрофическое состояние здоровья населения страны уже в недалёком будущем будут накладываться неблагоприятные прогнозные тенденции. Вплоть до 2012 года рождаемость в стране будет расти, но не нужно особенно обольщаться на этот счёт, так как затем последует резкий спад до наименьших значений в годы, близкие к 2018. В период 2015-2030 годов неизбежен также рост смертности как следствие вступления в полосу высокой смертности многочисленного поколения наших соотечественников, родившихся в послевоенные десятилетия. В сочетании с ожидаемым резким возрастанием количества пенсионеров это приведёт к дальнейшему усугублению демографической нагрузки на трудоспособный контингент до абсолютно неподъёмных параметров и ещё больше обострит социальные проблемы в стране. Неизбежно встанет вопрос о переходе к общемировому возрастному стандарту выхода на пенсию - 65 лет для обоих полов.

На данном фоне особое значение приобретает проблема сверхсмертности мужчин. Известно, в частности, что разница в продолжительности жизни мужчин и женщин в целом по стране стабильно равняется 12-14 годам, что в 3-5 раз превышает аналогичные показатели в других развитых странах мира. Так, по состоянию на 2000 год ожидаемая продолжительность жизни для населения страны в целом равнялась 65,3 годам (в том числе 59,0 для мужчин и 72,2 для женщин), в 2001 - 65,3, 59,0 и 72,3 соответственно, в 2002 - 65,1, 58,5 и 71,9, в 2003 - 65,1 , 58,8 и 72,0. А в ряде субъектов Российской Федерации продолжительность жизни мужчин вообще не превышает 54-55 лет. Так, в 2003 году в Ленинградской области этот показатель равнялся 55,1, в Новгородской - 53,8, Псковской - 54,2, Тверской - 54,5.

В такой ситуации разница в возрасте выхода на пенсию мужского и женского населения страны - женщин в 55 лет, а мужчин в 60 лет - видимо, требует переосмысления и корректировки.

Может сложиться так, что время для исправления перекосов в работе Министерства здравоохранения и социального развития будет упущено, и это обернётся очередным, на этот раз более серьёзным витком социальных проблем уже отнюдь не отраслевого характера.

* * *

Как видим, зарубежный опыт, прежде всего Европы, в области здравоохранения и многообразен, и схож, и различен. Поэтому, обращаясь к нему с целью использования, важно избежать бездумного копирования. Встаёт задача не просто перенести на отечественную почву самое лучшее из реально созданных в развитых странах систем, но и эффективно внедрить всё это. Такой подход будет способствовать формированию в отечественных условиях состояния саморегулирующейся системы здравоохранения, без чего её эффективное функционирование невозможно.