СПОСОБ ОДНОЭТАПНОГО УСТРАНЕНИЯ СКВОЗНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ДЕФЕКТА НИЖНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
METHOD OF SINGLE-STAGE ELIMINATION OF THROUGH COMBINED DEFECT OF LOWER FACE AREA

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии, может быть использовано при реабилитации онкологических, травматологических больных для одноэтапного устранения сквозных комбинированных орофациальных дефектов с восстановлением эпителиальной выстилки полости рта, мягкотканого компонента, кожных покровов, лицевого скелета.
Известен способ устранения комбинированных дефектов лицевого скелета (RU 2233125 С1). Способ заключается в том, что закрытие дефекта осуществляют реваскуляризированным аутотрансплантатом, включающим в себя участок гребня подвздошной кости в комплексе с внутренней косой мышцей живота.
Способ позволяет улучшить кровоснабжение костной части аутотрансплантата за счет подключения дополнительных сосудистых коллатералий через включенную в аутотрансплантат внутреннюю косую мышцу живота. Это дает возможность взятия протяженного по длине костного аутотрансплантата и обеспечивает безопасность проведения необходимых остеотомий, что позволяет повысить функциональный и эстетический эффект.
Однако известный способ имеет ряд недостатков, таких как:
- длина костного фрагмента трансплантата ограничена 15 см, учитывая его анатомические особенности,
- внутренняя выстилка полости рта восстанавливается не эпителиальными тканями, а мышцей, что может привести к рубцовой деформации мягких тканей полости рта,
- при закрытии наружных дефектов фрагмент мышцы покрывают свободным расщепленным кожным трансплантатом, что не во всех случаях обеспечивает полноценное приживление трансплантата и способствует полноценной эпителизации.
Известен способ использования реберно-мышечных аутотрансплантатов для устранения обширных сочетанных дефектов у онкологических больных (Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П., Филюшин М.М., Ратушный М.В. Использование реберно-мышечных аутотрансплантатов для устранения обширных сочетанных дефектов у онкологических больных. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - №3. С. 38-54.).
Способ заключается в том, что для устранения сочетанных дефектов черепно-челюстно-лицевой зоны используют кожно-мышечно-костные реберные аутотрансплантаты, при этом реберным фрагментом восстанавливают стенки орбиты, верхнечелюстной пазухи, альвеолярного отростка верхней челюсти и ветвей и тела нижней челюсти, кожно-мышечной порцией аутотрансплантата закрывают дефекты основания черепа и твердой мозговой оболочки и ликвидируют обширные дефекты покровных тканей лица. В качестве мышечной порции используют широчайшую мышцу спины при необходимости устранения обширного дефекта мягких тканей и использования длинной сосудистой ножки, переднюю зубчатую мышцу - при отсутствии необходимости использования большой по объему мышечной порции и длинной сосудистой ножки, большую грудную мышцу - у пациентов с выраженной сопутствующей патологией в целях сокращения времени операции, или прямую мышцу живота - у пациентов, имеющих противопоказания к образованию пневмоторакса. Способ обеспечивает возможность включения в аутотрансплантат любого необходимого объема тканей, формирования костного фрагмента длиной до 25 см, формирования длинной сосудистой ножки, не приводит к функциональным нарушениям в донорской зоне после забора трансплантата.
Однако способ имеет ряд недостатков, таких как;
- в большинстве случаев при формировании трансплантата осуществляется вскрытие плевральной полости, что может привести к осложнениям со стороны дыхательной системы,
- при устранении дефекта кожно-мышечно-костным трансплантатом в большинстве случаев необходима изоляция реберного фрагмента аутотрансплантата мышечной «муфтой», что может привести к нарушению кровоснабжения мышечной порции трансплантата,
- отсутствие возможности дентальной имплантации в реберный фрагмент аутотрансплантата,
- необходимость повторных коррегирующих операций.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ формирования трансплантата для закрытия дефектов нижней челюсти (RU 2133590 С1). Принят в качестве прототипа. Способ заключается в том, что производят клиновидную остеотомию малой берцовой кости с углом клина 45 или 60° до надкостницы при сохранении питающих сосудов, при этом угол клина подбородочного изгиба составляет 45°, а угол клина для нижнечелюстного угла 60°. Способ обеспечивает улучшение эстетического и функционального результатов лечения. Преимущества данного способа заключаются в возможности восстановления протяженных дефектов нижней челюсти, достижения оптимальной геометрической формы воссозданной нижней челюсти из линейного малоберцового аутотрансплантата, сохранение надежного кровоснабжения трансплантата (эндостального и периостального) вследствие сохранения надкостницы на всем протяжении.
Однако использование только малоберцового аутотрансплантата не обеспечивает восстановление и эпителиальной выстилки полости рта, и покровных тканей лица при обширных дефектах.
Задачей изобретения является одноэтапное устранение сквозных комбинированных орофациальных дефектов с восстановлением эпителиальной выстилки полости рта, мягкотканого компонента, кожных покровов, костных структур лицевого скелета.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, восстановление нижней челюсти осуществляется малоберцовым аутотрансплантатом.
Указанная задача решается тем, что одномоментно формируют два аутотрансплантата - кожно-мышечно-костный малоберцовый и кожно-фасциальный лучевой, производят остеотомии костного фрагмента малоберцового аутотрансплантата, по стереолитографической модели нижней челюсти моделируют и фиксируют титановыми пластинами костный фрагмент малоберцового аутотрансплантата, далее сосудистую ножку пересекают, малоберцовый аутотрансплантат переносят в область шеи и устанавливают в позицию тела нижней челюсти, после чего дистальный костный фрагмент малоберцового аутотрансплантата фиксируют титановыми пластинами к фрагменту тела нижней челюсти справа, проксимальный фрагмент малоберцового аутотрансплантата фиксируют титановыми пластинами к фрагменту тела нижней челюсти слева, сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата проводят к сосудам шеи, далее под оптическим увеличением производят формирование двух микрососудистых анастомозов между малоберцовой артерией и реципиентной артерией, малоберцовой веной и реципиентной веной, лучевой аутотрансплантат после пересечения сосудистой ножки переносят в полость рта, восстанавливают ткани в области дна полости рта и укрывают малоберцовый аутотрансплантат, далее накладывают отдельные узловые швы между краем резекции языка и кожной площадкой лучевого аутотрансплантата и слизистой преддверия полости рта и кожной площадкой лучевого аутотрансплантата, ножку лучевого аутотрансплантата проводят к сосудам шеи и под оптическим увеличением производится формирование микрососудистых анастомозов между лучевой артерией и реципиентной артерией, лучевой веной и реципиентной веной, после чего мягкие ткани подчелюстной и подбородочной областей восстанавливают кожно-мышечным фрагментом малоберцового аутотрансплантата.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Схема устранения сквозного комбинированного дефекта нижней зоны лица; 1 - лучевой аутотрансплантат; 2 - сосудистая ножка лучевого аутотрансплантата; 3 - костный фрагмент малоберцового аутотрансплантата; 4 - мышечный фрагмент малоберцового аутотрансплантата; 5 - кожный фрагмент малоберцового аутотрансплантата; 6 - сосудистая ножка малоберцового аутотрансплантата.
Фиг. 2 - Схема окончательного расположения аутотрансплантатов после реконструктивной операции; 1 - лучевой аутотрансплантат; 3 - костный фрагмент малоберцового аутотрансплантата; 5 - кожный фрагмент малоберцового аутотрансплантата.
Фиг. 3 - а) формирование блока тканей, включающего мягкие ткани дна полости рта, фрагмент тела нижней челюсти, ткани подчелюстной и подбородочной областей, подчелюстной футляр слева; б) вид раны после удаления препарата.
Фиг. 4 - а) разметка малоберцового аутотрансплантата; б, в) моделирование костного фрагмента по стереолитографической модели; г, д) металлоостеосинтез.
Фиг. 5 - Остеосинтез костного фрагмента малоберцового аутотрансплантата к фрагментам тела нижней челюсти справа и слева.
Фиг. 6 - а) разметка лучевого аутотрансплантата; б) сформированный лучевой аутотрансплантат.
Фиг. 7. а, б - окончательный вид раны.
Фиг. 8 а, б, в - внешний вид пациентки через 21 день после реконструкции.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом выполняют резекционный этап в радикальном объеме с формированием послеоперационных дефектов и с выделением реципиентных сосудов в случае одномоментной пластики. В случае отсроченной пластики иссекают послеоперационные рубцы, мобилизуют края раны и выделяют реципиентные сосуды. Целью проводимых манипуляций является подготовка реципиентной раны и сосудов к пластике.
Учитывая полученный дефект, производят формирование второй бригадой хирургов кожно-мышечно-костного малоберцового аутотрансплантата на малоберцовых артерии и венах. Согласно моделированию по стереолитографической модели нижней челюсти производят остеотомии костного фрагмента малоберцового аутотрансплантата. В области остеотомии костный фрагмент малоберцового аутотрансплантата моделируют по стереолитографической модели нижней челюсти, производят металлоостеосинтез при помощи титановых пластин. Сосудистую ножку пересекают, малоберцовый аутотрансплантат переносят в область шеи. Костный фрагмент малоберцового аутотрансплантата устанавливают в позицию нижней челюсти, дистальный фрагмент малоберцового аутотрансплантата фиксируют к фрагменту нижней челюсти справа при помощи титановых пластин, проксимальный фрагмент малоберцового аутотрансплантата фиксируют к фрагменту тела нижней челюсти слева при помощи титановых пластин. Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата проводят к сосудам шеи. Под оптическим увеличением производят формирование двух микрососудистых анастомозов между малоберцовой артерией и реципиентной артерией, малоберцовой веной и реципиентной веной. Кожно-мышечным фрагментом малоберцового аутотрансплантата восстанавливают мягкие ткани подчелюстной и подбородочной областей.
Одновременно третьей бригадой хирургов на левом предплечье формируют кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат на лучевых артерии и венах. Лучевой аутотрансплантат после пересечения сосудистой ножки переносят в полость рта. Кожной площадкой лучевого аутотрансплантата восстанавливают ткани в области дна полости рта и укрывают малоберцовый аутотрансплантат. Накладывают отдельные узловые швы между краем резекции языка и кожной площадкой лучевого аутотрансплантата и слизистой преддверия полости рта и кожной площадкой лучевого аутотрансплантата. Ножку лучевого аутотрансплантата проводят к сосудам шеи. Под оптическим увеличением производится формирование микрососудистых анастомозов между лучевой артерией и реципиентной артерией, лучевой веной и реципиентной веной.
Для пояснения представлена схема устранения сквозного комбинированного дефекта нижней зоны лица лучевым кожно-фасциальным и малоберцовым кожно-мышечно-костным аутотрансплантатами (Фиг. 1), а также схема окончательного расположения лучевого и малоберцового аутотрансплантатов после реконструктивной операции (Фиг. 2).
Клинический пример
Пациентка Б., 39 лет, диагноз: рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти слева IVa ст. pT4aN0M0.
Пациентке выполнена операция: резекция языка, дна полости рта, блоковая резекция нижней челюсти, мягких тканей подбородочной области, супраомохиоидальная лимфаденэктомия на шее слева (ND I-III), супраомохиоидальная лимфаденэктомия на шее справа (ND I-III), одномоментное микрохирургическое устранение сквозного комбинированного орофациального дефекта малоберцовым кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом, кожно-фасциальным лучевым аутотрансплантатом, трахеостомия. Сформирован дефект нижней челюсти по J. Brian Boyd LCL СМ.
Произведен разрез кожи в подчелюстных и подбородочной областях, окаймляющий инфильтрацию кожных покровов, далее разрез кожи продлен в правую и левую подчелюстные области параллельно телу нижней челюсти и вдоль кивательной мышцы справа и слева до средней трети шеи. Удалены I, II, III группы л/узлов слева и справа с сохранением и выделением на протяжении лицевых артерий и вен с обеих сторон. Справа отмечено разветвление лицевой вены на 3 ветви.
При ревизии полости рта: в области слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти определялась инфильтративная опухоль от 43 зуба до 36 зуба с распространением на слизистую дна полости рта. Отмечалась нестабильность 33 и 34 зубов. В области тела нижней челюсти слева определялась опухолевая инфильтрация, распространяющаяся в подбородочную и подчелюстную область слева.
Произведен разрез слизистой по нижней поверхности языка, дна полости рта, щечно-десневому карману в области преддверия полости рта. Мобилизована нижняя губа от тела нижней челюсти. Произведены мандибулотомии между 43 и 44 зубами и между 37 и 38 зубами. Сформирован и удален блок тканей, включающий мягкие ткани дна полости рта, фрагмент тела нижней челюсти, ткани подчелюстной и подбородочной областей, подчелюстной футляр слева (Фиг. 3а, б). При срочном цитологическом исследовании соскобов с тканей по краям резекции опухолевого роста не выявлено.
Одновременно второй бригадой хирургов на левой голени сформирован кожно-мышечно-костный малоберцовый аутотрансплантат на малоберцовых артерии и венах (Фиг. 4а). Размер кожной площадки малоберцового аутотрансплантата составлял 10×5 см, длина костного фрагмента малоберцового аутотрансплантата 8 см. Согласно моделированию по стереолитографической модели нижней челюсти произведена остеотомия на расстоянии 4 см от дистального края костного фрагмента малоберцового аутотрансплантата (Фиг. 4б, в). В области остеотомии костный фрагмент малоберцового аутотрансплантата смоделирован по стереолитографической модели нижней челюсти, произведен металлоостеосинтез при помощи титановых пластин (Фиг. 4г). После пересечения сосудистой ножки малоберцовый аутотрансплантат перенесен в область шеи. Костный фрагмент малоберцового аутотрансплантата установлен в позицию нижней челюсти, дистальный фрагмент малоберцового аутотрансплантата фиксирован к фрагменту нижней челюсти справа при помощи титановых пластин, проксимальный фрагмент малоберцового аутотрансплантата фиксирован к фрагменту тела нижней челюсти слева, фиксирован при помощи титановых пластин (Фиг. 5). Сосудистая ножка малоберцового аутотрансплантата проведена к сосудам шеи.
Под оптическим увеличением произведено формирование двух микрососудистых анастомозов между малоберцовой артерией и левой лицевой артерией по типу "конец в конец", малоберцовой веной и левой лицевой веной по типу "конец в конец". Пуск кровотока. Жизнеспособность малоберцового аутотрансплантата восстановлена.
Одновременно третьей бригадой хирургов на левом предплечье по разметке (Фиг. 6а) был сформирован кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат на лучевых артерии и венах и подкожной вене предплечья (Фиг. 6б). Размер кожной площадки лучевого аутотрансплантата составлял 13×7 см. После пересечения сосудистой ножки лучевой аутотрансплантат перенесен в полость рта. Кожной площадкой лучевого аутотрансплантата восстановлены ткани в области дна полости рта. Наложены отдельные узловые швы между краем резекции языка и кожной площадкой лучевого аутотрансплантата и слизистой преддверия полости рта и кожной площадкой лучевого аутотрансплантата. Сосудистая ножка лучевого аутотрансплантата проведена к сосудам шеи. Под оптическим увеличением произведено формирование трех микрососудистых анастомозов между лучевой артерией и правой лицевой артерией по типу "конец в конец", лучевой веной и правой 1 веткой лицевой вены по типу "конец в конец", подкожной веной предплечья и 2 веткой правой лицевой вены по типу "конец в конец", 3 ветвь лицевой вены прошита. Пуск кровотока. Жизнеспособность лучевого аутотрансплантата восстановлена. Кожно-фасциальным лучевым аутотрансплантатом восстановлены мягкие ткани подчелюстной и подбородочной областей (фиг. 7а, б).
Кожные покровы в области левого предплечья и левой голени восстановлены расщепленным аутодермальным аутотрансплантатом. Сформирована средняя трахеостома.
На 7-е сутки выполнена компьютерная томография черепа, при которой выявлена адекватная фиксация костного фрагмента малоберцового аутотрансплантата в позиции тела нижней челюсти.
Малоберцовый и лучевой аутотрансплантаты полностью прижились. Пациентка деканулирована на 21-е сутки после операции, восстановлено питание через рот (Фиг. 8 а, б, в). Функция левой нижней и верхней конечностей не нарушена.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволило достичь следующих результатов:
- применение возможно вне зависимости от проведенного ранее лечения (лучевой терапии или операции);
- применим вне зависимости от резекционного этапа как одномоментно с удалением опухоли, так и отсроченно;
- восстановить эпителиальную выстилку полости рта, мягкотканый компонент, кожные покровы, костные структуры лицевого скелета после хирургического лечения аутологичными тканями за один хирургический этап;
- применим при дефиците пластического материала и выраженном рубцовом процессе на голове и шее;
- устранить дефект без вмешательств в брюшную полость и использования висцеральных трансплантатов;
- восстанавливать дефекты различной конфигурации и размеров;
- укрытие малоберцовой кости, восстанавливающей нижнюю челюсть, тонким кожно-фасциальным лучевым аутотрансплантатом создает благоприятные условия для дентальной имплантации и реабилитации зубочелюстной системы;
- отсутствие необходимости сложного моделирования и расположения кожной порции малоберцового аутотрансплантата способствует уменьшению риска некрозов кожной порции аутотрансплантата.
Использование заявленного изобретения в клинике показало, что способ позволяет закрыть сквозные комбинированные дефекты орофациальной области за один хирургический этап, восстановить эпителиальную выстилку полости рта, мягкотканый компонент, покровные ткани, костную структуру с использованием двух микрохирургических аутотрансплантатов - малоберцового и лучевого.