Способ выявления скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии у пациентов с достигнутым целевым клиническим артериальным давлением
METHOD FOR DETECTING LATENT INEFFECTIVENESS OF TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH ATTAINED TARGET CLINICAL ARTERIAL PRESSURE

Изобретение относится к кардиологии, терапии, общей практике и неврологии, в первую очередь, к способам оценки эффективности антигипертензивной терапии и управления риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных артериальной гипертонией (АГ).
АГ многие десятилетия является основным фактором риска ССО, ассоциированных с ранней инвалидизацией и летальными исходами во многих странах мира. В Российской Федерации распространенность АГ чрезвычайно велика и составляет по разным данным от 30% до 50% в зависимости от характеристик анализируемой выборки (исследование ЭССЕ-РФ). При этом в эпидемиологических исследованиях используются только результаты клинических измерений артериального давления (АД), т.е. измерений АД, осуществленных во время приема больного в медицинском учреждении (клиническое АД); сведения об амбулаторном АД, т.е. АД, измеренном вне стен медицинского учреждения с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) или самоконтроля АД в таких исследованиях не изучаются. В то же время амбулаторное АД лучше, чем клинические измерения предсказывает риск фатальных и нефатальных ССО [Dolan Е, Stanton A, Thijs L, Hinedi К, Atkins N, McClory S, et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005; 46:156-161]. Назначение антигипертензивной терапии эффективно снижает риск ССО только в том случае, если достигаются целевые значения не только клинического (=офисного), но и амбулаторного АД [Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez DA, Fagard RH, et al., Office vs. Ambulatory Pressure Study Investigators. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003; 348:2407-2415].
Скрытая неэффективность лечения АГ или скрытая АГ у пациентов, получающих антигипертензивную терапию (masked hypertension in treated hypertensive patients, masked uncontrolled hypertension, изолированная амбулаторная АГ), - это такой фенотип АД, при котором повышено только амбулаторное АД, а АД на приеме у врача (клиническое, офисное АД) является нормальным (в соответствии с современными рекомендациями Российского общества по АГ и Европейского общества по АГ, меньше 140 и 90 мм рт.ст.).
Скрытая неэффективность лечения АГ ассоциирована с двукратным увеличением риска ССО по сравнению с риском пациентов, получающих эффективную антигипертензивную терапию (нормотония на лечении или оптимальный эффект антигипертензивной терапии), риск ССО при скрытой неэффективности лечения аналогичен риску ССО у больных АГ с неэффективной антигипертензивной терапией, когда повышено и клиническое и амбулаторное АД [G.S. Stergiou et al. Prognosis of white-coat and masked hypertension: International Database of Home blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome. Hypertension. 2014; 63:675-682]. Достижение целевых значений клинического АД у ряда больных АГ с недиагностированным изолированным повышением амбулаторного АД может стать веским основанием для решения о достаточности проводимой медикаментозной терапии АГ и немедикаментозных профилактических вмешательств. Однако группа больных АГ с изолированным повышением амбулаторного АД в связи с высоким риском ССО нуждается в разработке и применении специальных подходов с целью дополнительного снижения сердечно-сосудистого риска за счет своевременной оценки и коррекции повышенного амбулаторного АД.
Амбулаторное АД определяется при самоконтроле (СКАД) или суточном мониторировании АД (СМАД). Назначение всем больным АГ, получающим антигипертензивную терапию, в том числе тем, у кого достигнуты целевые значения клинического АД, представляется нецелесообразным. Согласно рекомендациям ESH 2013 г. (раздел 3.1.4), подозрение на скрытую АГ является одним из двух основных клинических показаний для оценки амбулаторного АД.
Там же перечислены два основных маркера скрытой АГ - высокое нормальное АД либо нормальное клиническое АД при наличии поражения органов-мишеней АГ (ПОМ) или высокого общего сердечно-сосудистого риска [G. Mancia at al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension/ The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013, 31:1281-1357]. С учетом данных маркеров большинство больных АГ, получающих антигипертензивную терапию и имеющих клиническое АД меньше 140 и 90 мм рт.ст., будут нуждаться в СМАД, поскольку многие из таких пациентов, обращающихся на врачебный прием, уже имеют ПОМ или высокий риск ССО. Дополнительный учет перечисленных в разделе 6.2 рекомендаций ESH 2013 г. факторов, связанных с изолированным повышением амбулаторного АД (молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, физическая активность, АГ, индуцированная физическими упражнениями, тревога, стресс на работе, ожирение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, семейный анамнез АГ, высокое нормальное АД, другие факторы риска АГ, асимптомное ПОМ, факторы риска сахарного диабета) еще более расширяет контингент пациентов с достигнутым целевым уровнем клинического АД, нуждающихся в контроле амбулаторного АД.
Также обращает внимание, что исследования разных авторов, разных исследовательских групп, посвященные изучению фенотипа скрытой АГ и скрытой неэффективности лечения АГ демонстрируют разные факторы, взаимосвязанные с такими фенотипами АД [например, Bobrie G., Clerson P., Menard J. et al. Masked hypertension: a systematic review. J of Hypertens 2008, 26:1715-1725. Clays E, Leynen F, De Bacquer D et al. High job strain and ambulatory blood pressure in middle-aged men and women from the Belgian Job Stress Study. J of Occup Environ Med. 49(4):360-367, 2007. Ishikava J., Kario K., Eguchi K. et al. Regular alcohol drinking is a determinant of masked morning hypertension detected by home blood pressure monitoring in medicated hypertensive patients with well-controlled clinic blood pressure: the Jichi Morning Hypertension Research (J- MORE) study. Hypertens Res 2006; 29:679-686. Obara T, Ohkubo T, Funahashi J et al. Isolated uncontrolled hypertension at home and the office among treated hypertensive patients from the J-HOME study. J Hypertens 2005;23:1653-1660. Pickering T.G., Eguchi K., Kario K. "Masked hypertension: a review". Hypertens Res 2007; 30:479-488. Trudel X. et al. Psychosom Med. 2010 Oct; 72(8):786-93. Sheppard JP, Fletcher B, Gill P, Martin U, Roberts N, McManus RJ Predictors of the Home-Clinic Blood Pressure Difference: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Hypertens. 2016 May; 29(5):614-25. doi: 10.1093/ajh/hpvl57. Epub 2015 Sep 22 и другие]. По-видимому, это связано с особенностями изучавшихся когорт/популяций и выбранными для анализа методами и набором потенциальных маркеров скрытой неэффективности лечения АГ.
Все перечисленные выше проблемы обуславливают то, что у практического врача отсутствует удобный способ дифференцированного определения показаний для СМАД или СКАД у больных с достигнутым целевым АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии. Этот факт, а так же высокий риск ССО при скрытой неэффективности лечения АГ послужили поводом для разработки предлагаемого изобретения.
Существующие подходы к совместной оценке характеристик показателей клинического и амбулаторного АД, описанные в других работах, представляются либо трудоемкими (по числу выполняемых действий, по затрачиваемому времени), либо некомфортными для пациента, либо имеют другие недостатки.
В качестве подобного примера может быть рассмотрен способ оценки феномена «white coat» - гипертонии белого халата (ГБХ) - у больных АГ (патент RU 2213517, 2003). Поскольку ГБХ, по характеру соотношения клинического и амбулаторного АД, является фенотипом АД, «обратным» фенотипу скрытой АГ (повышено только клиническое АД, а амбулаторное АД не превышает пороговые значения) можно было бы предположить, что этот способ в модифицированном виде мог бы быть применен для выявления скрытой АГ. Однако это не так. Данный способ оценки феномена «white coat» у больных АГ основан на определении динамики АД, измеренного путем ежеминутного автоматического измерения АД в течение 30 минут с расчетом исходного референтного АД и его среднеквадратичного отклонения, затем трехкратного измерения АД врачом с последующим расчетом разницы между ними (добавочное АД). Если добавочное АД по модулю превышает определенное среднеквадратичное отклонение, то феномен «white coat» является «гипертензивным», т.е. у пациента имеет место ГБХ, если проведенное накануне СМАД демонстрирует нормальные значения амбулаторного АД. Такой подход к определению фенотипа АД имеет следующие недостатки: всем без исключения пациентам предварительно проводится СМАД, затем - некомфортное для пациента, ежеминутное на протяжении 30 минут (т.е. 30-кратное!) измерение АД автоматическим прибором и затем еще 3 измерения АД врачом. Помимо временны'х затрат, длительных и многократных измерений АД, которые могут вызывать негативные ощущения у ряда пациентов, данный способ не предлагает дифференцированного подхода в отношении использования метода СМАД, а процедура многократного измерения АД после СМАД сама по себе дает высокую вероятность повышения АД, в том числе при его измерении врачом.
В настоящее время известен способ выявления скрытой АГ, предложенный Tabara Y и соавт. [Tabara Y, Igase М, Miki Т, Ohyagi Y, Matsuda F, Kohara K, the J-SHIPP study group. Orthostatic hypertension as a predisposing factor for masked hypertension: the J-SHIPP study. Hypertens Res (e-pub ahead of print 16 June 2016; doi: 10.1038/hr. 2016.43]. В своем исследовании эта научная группа выявила, что ортостатическая гипертония (увеличение систолического АД в ортостазе более 10 мм рт.ст.), независимо от факта антигипертензивной терапии, достоверно взаимосвязана с вероятностью скрытой АГ: если через 3 минуты после вставания показатели АД пациента соответствуют указанному выше критерию ортостатической АГ, то в 52,1% случаев будет определяться скрытая АГ; в группе контроля, т.е. среди пациентов без ортостатической гипертензии, частота скрытой АГ меньше - 27,5% (odds ratio=3,01, р=0,001). Однако такой способ имеет определенные недостатки. Главные из них:
1. в практическом здравоохранении с весьма ограниченным временем, отведенным на прием пациента (рутинная практика), измерение АД в ортостазе через 3 минуты затруднительно.
2. существуют пациенты со скрытой АГ и скрытой неэффективностью лечения АГ, у которых нет ортостатической гипертензии.
3. для пациентов со скрытой АГ в ночные часы (изолированная ночная АГ) более характерна ортостатическая гипотензия [Kario К, Eguchi К, Nakagawa Y, Motai К, Shimada К. Relationship between extreme dippers and orthostatic hypertension in elderly hypertensive patients. Hypertension 1998; 31: 77-82.] и данный способ неприменим.
Ранее в своих работах авторы предлагаемого изобретения представляли общие рекомендации по диагностике скрытой АГ, в том числе сведения о выявлении скрытой неэффективности лечения АГ [Смирнова М.И. Скрытая неэффективность лечения больных артериальной гипертонией при использовании различных антигипертензивных препаратов. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2009, 24 с.]. Данный способ является наиболее близким аналогом заявленного. Однако он носил описательный характер и не включал конкретный «инструмент» для выявления скрытой неэффективности лечения АГ, учитывающий одновременно ряд факторов, как в представленном изобретении. По сути, известный способ перечислял факторы, взаимосвязанные со скрытой неэффективностью лечения АГ, а отдельное использование каждого такого фактора расширяет контингент больных, имеющих показания для измерения амбулаторного АД. Кроме того, представленный ранее авторами способ выявления скрытой неэффективности лечения АГ учитывал только преобладание систолического АД, измеренного в ортостазе, над показателями, полученными в положении больного сидя. А, как указано выше, у некоторых больных со скрытой неэффективностью лечения АГ повышение АД в ортостазе может отсутствовать.
Предлагаемое изобретение лишено этих недостатков, т.к. применимо к пациентам с любым уровнем АД в ортостазе и основано, в том числе, на измерении АД в ортостазе через 1 минуту после вставания пациента из положения сидя, а также учете других клинических показателей, сочетание которых указывает на наибольшую вероятность скрытой неэффективности лечения АГ.
Технический результат заявленного изобретения - выявление у пациента скрытой неэффективности лечения АГ на фоне проводимой антигипертензивной терапии (скрытой АГ у больных, принимающих антигипертензивные препараты) и, соответственно, повышенного риска ССО на рутинном приеме больного АГ с целевыми значениями клинического АД.
Предлагаемое изобретение позволяет на основании совокупной оценки 6-и основных характеристик больного с целевым значением клинического АД на фоне регулярной антигипертензивной терапии заподозрить наличие скрытой неэффективности лечения АГ. Способ позволяет уточнить показания к проведению СМАД с целью определения возможного изолированного повышения АД в дневные, ночные, утренние часы, во время работы, необходимости совершенствования медикаментозной терапии АГ по результатам СМАД. Получение объективных данных об уровне амбулаторного АД также помогает решить вопрос о целесообразности усиления немедикаментозной коррекции факторов риска АГ. Кроме того, предлагаемое изобретение применимо к пациентам с любым уровнем АД в ортостазе.
Изобретение разработано на основании анализа базы данных, куда входили сведения о 203 пациентах с нормальным клиническим АД, имевших результаты СМАД: возраст 40 лет и старше (в среднем 54,2±10,1 года), 33,9% мужчин. Все пациенты принимали регулярную антигипертензивную терапию более 2-х недель. Из них 73,3% с устойчиво воспроизводимым через 6 месяцев фенотипом скрытой неэффективности лечения АГ и 26,6% с также воспроизводимым фенотипом нормотонии на лечении (оптимальным эффектом антигипертензивной терапии). В многофакторном анализе указанные выше (в описании к математической формуле) шесть параметров оказались положительно взаимосвязаны с фенотипом скрытой неэффективности лечения АГ (р≤0,01, чувствительность 96%). Затем из данных многофакторного анализа была составлена представленная в изобретении формула и определено пороговое значение коэффициента скрытой неэффективности лечения АГ (КСНЛ) путем определения квинтилей его значений на указанной выборке (р<0,0001, чувствительность 86,9%).
Изобретение выполняется следующим образом.
Во время приема больного АГ с достигнутым целевым клиническим АД осуществляется измерение роста, массы тела, вычисляется индекс массы тела (ИМТ), измеряется систолическое, диастолическое АД в положении больного сидя и, затем, диастолическое АД в ортостазе через 1 минуту после вставания из положения сидя, оценивается медикаментозная терапия - количество регулярно принимаемых антигипертензивных препаратов, в том числе прием/отсутствие приема антагониста рецепторов к ангиотензину II (АРА), учитывается пол и возраст больного.
Затем врач вычисляет КСНЛ путем оценки характеристик пациента, определенных на приеме, и их подстановки в оригинальную математическую формулу.
Математическая формула для вычисления КСНЛ: КСНЛ=0,062×В+1,057×Пол+0,814×ВИМТ+1,242×ДАДорт.+0,899×N+0,764×АРА-4,835, где:
В - возраст на момент оценки (в годах);
Пол - оценивают как 1, если пациент мужского пола и 0, если женского пола;
2
2
ВИМТ - высокий индекс массы тела, оценивают как 1, если ИМТ равен или больше 25,0 кг/м у женщин и 30,0 кг/м у мужчин; если меньше этих значений, то оценивают как 0;
ДАДорт.- диастолическое АД в ортостазе, оценивают как 1, если ДАДорт.74 мм рт.ст. или выше, и как 0, если 73 мм рт.ст.или ниже;
N - количество регулярно принимаемых антигипертензивных препаратов, включая и прием антагониста рецепторов к ангиотензину II (АРА), оценивается как 1, если пациент принимает один антигипертензивный препарат и как 0, если принимает два или более антигипертензивных препаратов; если пациент принимает комбинированный препарат, состоящий из нескольких антигипертензивных лекарственных средств, то каждый учитывают отдельно;
АРА - отсутствие приема антигипертензивного препарата из класса АРА оценивают как 1, а если пациент принимает такой препарат, то как 0.
Если КСНЛ равен или больше 0,1144, то у пациента высокая вероятность скрытой неэффективности лечения АГ (86,9%) и, соответственно, более высокий риск ССО. Необходимо провести СМАД с целью определения значений амбулаторного АД для совершенствования антигипертензивной терапии по результатам СМАД и усиления при необходимости немедикаментозной коррекции факторов риска в случае явления скрытой неэффективности лечения АГ.
Данную формулу можно ввести для автоматического расчета вероятности скрытой неэффективности лечения АГ в электронную медицинскую карту больных АГ.
Если КСНЛ меньше 0,1144, то вероятность скрытой неэффективности лечения составляет 13,1%.
Заявленное изобретение характеризуется следующими клиническими примерами:
2
Пример 1. Пациент Ш. 43 года, мужчина, рост 180 см, масса тела 101 кг, ИМТ 31,2 кг/м, в течение 2-х недель принимает периндоприл/индапамид 2,5/0,625 мг по 1 таб. 1 раз в день, клиническое АД 130/80 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 116/88 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:
В-43,
Пол - 1 (мужской),
2
ИМТ - 1 (выше 30 кг/м для мужчин),
ДАДорт.- 1 (ДАДорт.выше 73 мм рт.ст.),
N - 0 (пациент принимает комбинированный препарат, состоящий из двух лекарственных средств - ингибитора АПФ и диуретика),
АРА - 1 (пациент не принимает препарат из группы АРА):
КСНЛ=0,062×43+1,057×1+0,814×1+1,242×1+0,899×0+0,764×1-4,835=1,708
В связи с тем, что КСНЛ выше 0,1144, пациенту было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 138 и 86 мм рт.ст. (выше пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 143 и 89 мм рт.ст. (выше пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 115 и 69 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациента диагностирована скрытая неэффективность лечения АГ с повышенным АД в дневной период.
2
Пример 2. Пациент С. 47 лет, мужчина, рост 182 см, масса тела 75 кг, ИМТ 22,6 кг/м, в течение 2-х недель принимает спираприл 6 мг и гидрохлоротиазид 25 мг 1 раз в день, клиническое АД 115/87 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 120/90 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:
В-47,
Пол -1 (мужской),
2
ИМТ - 0 (меньше 30 кг/м для мужчин),
ДАДорт. - 1 (ДАДорт. выше 73 мм рт.ст.),
N - 0 (пациент принимает два антигипертензивных препарата - ингибитор АПФ и диуретик),
АРА - 1 (пациент не принимает препарат из группы АРА):
КСНЛ=0,062×47+1,057×1+0,814×0+1,242×1+0,899×0+0,764×1-4,835=1,142
В связи с тем, что КСНЛ выше 0,1144, пациенту было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 122 и 84 мм рт.ст. (диастолическое АД выше порогового значения 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 126 и 88 мм рт.ст. (диастолическое АД выше порогового значения 85 мм рт.ст.), средненочное АД 113 и 76 мм рт.ст. (диастолическое АД выше порогового значения 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациента диагностирована скрытая неэффективность лечения АГ с изолированным повышеннием диастолического АД как в дневные, так и ночные часы. Пациенту спираприл был заменен на амлодипин 5 мг и через 4 недели вновь измерено АД: клиническое АД составило 112/89 мм рт.ст., АД в ортостазе 110/90 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров, которые оказались аналогичными параметрам, определенным на предыдущем визите:
В-47,
Пол -1 (мужской),
2
ИМТ - 0 (меньше 30 кг/м для мужчин),
ДАДорт.- 1 (ДАДорт. по-прежнему осталось выше 73 мм рт.ст.),
N - 0 (пациент принимает два антигипертензивных препарата - антагонист кальция и диуретик),
АРА - 1 (пациент по-прежнему не принимает препарат из группы АРА):
КСНЛ=0,062×47+1,057×1+0,814×0+1,242×1+0,899×0+0,764×1-4,835=1,142
КСНЛ вновь выше 0,1144, в связи с чем повторно проведено СМАД: среднесуточное АД оказалось 114 и 80 мм рт.ст. (диастолическое АД на уровне порогового значения 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 122 и 87 мм рт.ст. (диастолическое АД выше порогового значения 85 мм рт.ст.), средненочное АД 100 и 69 мм рт.ст.(показатели не превышают пороговых значений). Таким образом, у пациента эффект новой комбинации препаратов лучше -нормализовались показатели ночного АД, однако сохраняется повышенное амбулаторное АД в дневные часы, т.е. по-прежнему сохраняется скрытая неэффективность лечения АГ.
2
Пример 3. Пациент М. 42 года, мужчина, рост 188 см, масса тела 130 кг, ИМТ 36,8 кг/м, в течение 2-х недель принимает спираприл 6 мг и гидрохлоротиазид 25 мг 1 раз в день, клиническое АД 133/88 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 128/90 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:
В-42,
Пол -1 (мужской),
2
ИМТ - 1 (выше 30 кг/м для мужчин),
ДАДорт.- 1 (ДАДорт.выше 73 мм рт.ст.),
N - 0 (пациент принимает два антигипертензивных препарата - ингибитор АПФ и диуретик),
АРА - 1 (пациент не принимает препарат из группы АРА):
КСНЛ=0,062×42+1,057×1+0,814×1+1,242×1+0,899×0+0,764×1-4,835=1,646
В связи с тем, что КСНЛ выше 0,1144, пациенту было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 128 и 80 мм рт.ст. (диастолическое АД на пороговом значении 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 129 и 80 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 126 и 79 мм рт.ст. (выше пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациента диагностирована скрытая неэффективность лечения АГ с повышенным АД в ночной период. С учетом выраженного ожирения и повышения АД только в ночные часы пациенту рекомендовано обследование у сомнолога для исключения или лечения синдрома обструктивных апноэ во время сна, а также снижение массы тела (ожирение и синдром обструктивных апноэ сна являются факторами риска, ассоциированными с ночной АГ).
2
Пример 4. Пациентка 3. 69 лет, женщина, рост 159 см, масса тела 73 кг, ИМТ 28,9 кг/м, в течение 2-х недель принимает спираприл 6 мг и гидрохлоротиазид 25 мг 1 раз в день, клиническое АД 129/79 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 136/90 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:
В-69,
Пол - 0 (женский),
2
ИМТ - 1 (выше 25 кг/м для женщин),
ДАДорт.- 1 (Д АДорт.выше 73 мм рт.ст.),
N - 0 (пациентка принимает два антигипертензивных препарата - ингибитор АПФ и диуретик),
АРА - 1 (пациентка не принимает препарат из группы АРА):
КСНЛ=0,062×69+1,057×0+0,814×1+1,242×1+0,899×0+0,764×1-4,835=2,263 В связи с тем, что КСНЛ выше 0,1144, пациентке было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 125 и 80 мм рт.ст. (диастолическое АД на уровне порогового значения 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 133 и 88 мм рт.ст. (диастолическое АД выше порогового значения 85 мм рт.ст.), средненочное АД 111 и 66 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациентки диагностирована скрытая неэффективность лечения АГ с повышенным АД в дневной период.
2
Пример 5. Пациентка Н. 55 лет, женщина, рост 160 см, масса тела 95 кг, ИМТ 37,1 кг/м, в течение 1 месяца принимает амлодипин 10 мг 1 раз в день, клиническое АД 127/81 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 140/90 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:
В-55,
Пол - 0 (женский),
2
ИМТ - 1 (выше 25 кг/м для женщин),
ДАДорт.- 1 (ДАДорт. выше 73 мм рт.ст.),
N - 1 (пациентка принимает только один антигипертензивный препарат - антагонист кальция),
АРА - 1 (пациентка не принимает препарат из группы АРА):
КСНЛ=0,062×55+1,057×0+0,814×1+1,242×1+0,899×1+0,764×1-4,835=2,294
В связи с тем, что КСНЛ выше 0,1144, пациентке было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 137 и 81  мм рт.ст. (выше пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 144 и 87 мм рт.ст. (выше пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 124 и 70 мм рт.ст. (выше пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациентки диагностирована скрытая неэффективность лечения АГ с повышенным АД и в дневной, и ночной периоды.
2
Пример 6. Пациентка М. 56 лет, женщина, рост 156 см, масса тела 58 кг, ИМТ 23,8 кг/м, в течение нескольких месяцев принимает амлодипин 2,5 мг, гидрохлоротиазид 12,5 мг, лозартан 50 мг 1 раз в день, клиническое АД 113/78 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 117/85 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:
В-56,
Пол - 0 (женский),
2
ИМТ - 0 (ниже 25 кг/м для женщин),
ДАДорт. - 1 (ДАДорт. выше 73 мм рт.ст.),
N - 0 (пациентка принимает три антигипертензивных препарата - антагонист кальция, диуретик, АРА),
АРА - 0 (пациентка принимает препарат из группы АРА):
КСНЛ=0,062×56+1,057×0+0,814×0+1,242×1+0,899×0+0,764×0-4,835=-0,121
КСНЛ меньше 0,1144, вероятность скрытой неэффективности лечения АГ низкая. Для проверки этого предположения пациентке было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 109 и 71 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 109 и 72 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 111 и 69 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациентки подтверждено отсутствие скрытой неэффективности лечения АГ, достигнуты целевые значения и клинического, и амбулаторного АД.
2
Пример 7. Пациентка Л. Женщина, 53 года, рост 160 см, масса тела 86 кг, ИМТ 33,6 кг/м; более 2-х недель принимала комбинированный препарат, содержащий ингибитор АПФ периндоприл 2 мг и диуретик индапамид 0,625 мг, 1 раз в день. На приеме у врача клиническое АД составляло 117/80 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 127/82 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:
В - 53,
Пол - 0 (женский),
2
ИМТ - 1 (выше 25 кг/м для женщин),
ДАДорт.- 1 (ДАДорт. выше 73 мм рт.ст.),
N - 0 (пациентка принимает два антигипертензивных препарата - ингибитор АПФ и диуретик),АРА - 1 (пациентка не принимает препарат из группы АРА):
КСНЛ=0,062×53+1,057×0+0,814×1+1,242×1+0,899×0+0,764×1-4,835=1,271
В связи с тем, что КСНЛ выше 0,1144, пациентке было назначено СМАД. Среднесуточное АД составило 118 и 83 мм рт.ст. (диастолическое АД превышает пороговое значение 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 121 и 85 мм рт.ст. (диастолическое АД на уровне порогового значения), средненочное АД 110 и 75 мм рт.ст. (диастолическое АД превышает пороговое значение 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациентки диагностирована скрытая неэффективность лечения АГ с повышенным диастолическим АД.
2
Пациентке была изменена антигипертензивная терапия - назначен комбинированный препарат, содержащий АРА лозаратан 50 мг и диуретик гидрохлоротиазид 12,5 мг, 1 раз в сутки. Повторно к врачу она пришла через полгода. На момент повторного осмотра женщине исполнилось 54 года, рост и вес не изменились (рост 160 см, масса тела 86 кг, ИМТ 33,6 кг/м), клиническое АД составило 111/70 мм рт.ст., АД в ортостазе 110/70 мм рт.ст.
В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:
В - 54,
Пол - 0 (женский),
2
ИМТ - 1 (выше 25 кг/м для женщин),
ДАДорт. - 0 (ДАДорт. ниже 74 мм рт.ст.),
N - 0 (пациентка принимает два антигипертензивных препарата - АРА и диуретик),
АРА - 0 (пациентка принимает АРА):
КСНЛ=0,062×54+1,057×0+0,814×1+1,242×0+0,899×0+0,764×0-4,835=-0,673
На фоне коррекции антигипертензивной терапии КСНЛ оказался меньше 0,1144, вероятность скрытой неэффективности лечения АГ была низкая. Для контроля эффективности лечения АГ пациентке все же было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 120 и 79 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 124 и 82 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 104 и 66 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациентки было подтверждено отсутствие скрытой неэффективности лечения АГ, т.к. значения и клинического, и амбулаторного АД были целевыми.
Таким образом, заявленный способ позволяет с высокой степенью вероятности выявить скрытую неэффективность лечения АГ на фоне проводимой антигипертензивной терапии и, соответственно, повышенный риск ССО в связи с высоким уровнем амбулаторного АД за счет совокупной оценки наиболее информативных характеристик больного с целевым значением клинического АД; позволяет выявить индивидуальные показания для проведения СМАД с целью определения значений амбулаторного АД, возможного выявления изолированного повышения амбулаторного АД и своевременного совершенствования лечения АГ, включая решение вопроса о необходимости усиления немедикаментозной коррекции факторов риска АГ при скрытой неэффективности лечения с целью более оптимального снижения риска ССО.