Способ хирургического лечения пациентов с эндокринной офтальмопатией в стадии декомпенсации
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ENDOCRINE OPHTHALMOPATHY IN STAGE OF DECOMPENSATION

Изобретение относится к нейрохирургии и предназначено для лечения пациентов с эндокринной офтальмопатией (ЭО) в стадии декомпенсации, устойчивой к консервативной терапии.
В основе ЭО лежат аутоиммунные процессы, связанные с нарушением функции щитовидной железы. Патологический процесс в орбите представлен отеком глазодвигательных мышц и околоорбитальной клетчатки, что приводит к увеличению их объема. Развиваются выраженный экзофтальм, несмыкание глазной щели, отек век, отек и хемоз конъюнктивы, внутриглазная гипертензия. Указанные симптомы неизбежно сопровождаются выраженным дискомфортом, резкими болями в области глаз, значительным снижением остроты зрения, а при отсутствии адекватного лечения и полной слепотой [Бровкина А.Ф. и др. Оптическая нейропатия при отечном экзофтальме. Клиническая офтальмология, 2000, т. 1, 2, с. 41-43.].
Первым этапом лечения пациентов с ЭО в стадии декомпенсации является комплексная медикаментозная терапия [Wakelkamp I.M., Baldeschi L,. Saeed P., Mourits M.P., Prammel M.F., Wiersinga W.M. Surgical or medical decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in graves' ophthalmopathy? A randomized controlled trial. Clinical Endocrinology. 2005; 63(3): 323-8]. В случае неэффективности консервативного лечения предпочтительным является выполнение декомпрессии орбиты [McCord C.D., Putnam J.R., Ugland D.N. Pressure-volume orbital measurement comparing decompression approaches. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 1985; 1(1): 55-63].
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, включающий резекцию латеральной стенки орбиты и околоорбитальной клетчатки через доступ по складке верхнего века с интраорбитальным доступом, путем смещения глазного яблока медиально [Кочетков П.А., Свистушкин М.В., Груша Я.О. Балансная декомпрессия орбиты при эндокринной офтальмопатии. Медицинский совет. 2016; 18: 133-136.]. При применении интраорбитальной латеральной орбитотомии неминуемо выполняется тракция глазного яблока с помощью гибкого ретрактора для осуществления доступа к наиболее глубоким отделам орбиты.
Недостатками способа является то, что выполнение интраорбитальной латеральной орбитотомии может стать причиной декомпенсации кровообращения зрительного нерва за счет увеличения компрессионного сдавления и нарушения локальной перфузии.
Задачей изобретения способа хирургического лечения больных с ЭО в стадии декомпенсации, позволяющего достичь хороших функциональных и косметических результатов.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является достижение выраженной декомпрессии орбиты на фоне снижения травматичности хирургического вмешательства, в результате чего происходит устранение компрессии зрительного нерва, уменьшение экзофтальма, явлений кератопатии и, как следствие, улучшение остроты зрения.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения больных с эндокринной офтальмопатией в стадии декомпенсации, согласно изобретению, все этапы операции выполняют через экстраорбитальный чрезбровный доступ, включающий выполнение линейного разреза кожи по линии брови в наружной ее части, совпадающего с «ключевой» точкой, являющейся местом сочленения лобной, височной и крыловидной костей, далее рассекают подкожно-жировую клетчатку и надкостницу лобной кости в горизонтальной плоскости, проходящей через верхний край орбиты, скелетируют подлежащую лобную кость до верхнего края орбиты и скулового отростка лобной кости ниже уровня скуло-лобного шва, далее надсекают передние порции височной мышцы с фасцией в пределах 1 см кзади от уровня передних отделов верхней височной линии с сохранением мышечной манжетки по верхней височной линии, проводят смещение передних отделов височной мышцы к основанию и скелетируют подлежащую височную кость, спиливают наружную поверхность края орбиты, далее под эндоскопическим контролем латеральную стенку орбиты скелетируют до уровня нижней глазничной щели, формируют отверстие в средней части латеральной стенки глазницы, далее его расширяют: книзу - до нижней глазничной щели с вовлечением последней, кверху - до верхней глазничной щели и слезной ямки крыши глазницы, кнутри - до глазничной поверхности основной кости с резекцией последней, завершают операцию рассечением периорбиты.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Выполнение операции через экстраорбитальный чрезбровный доступ позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства, предотвратить смещение глазного яблока медиально для осуществления доступа к глубоким отделам орбиты, что приводит к улучшению клинико-функциональных результатов лечения и ускорению реабилитации пациентов.
Формирование под эндоскопическим контролем отверстия в средней части латеральной стенки орбиты с его расширением: книзу - до нижней глазничной щели с вовлечением последней, кверху - до верхней глазничной щели и слезной ямки крыши глазницы, кнутри - до глазничной поверхности основной кости с резекцией последней, с последующим рассечением периорбиты. позволяет устранить компрессионное сдавление зрительного нерва, избежать декомпенсации кровообращения зрительного нерва и нарушения локальной перфузии, что приводит к снижению экзофтальма, повышению остроты зрения.
Способ осуществляют следующим образом: операцию начинают с выполнения линейного разрез кожи по линии брови (в наружной ее части), в стороне от прохождения надглазничного сосудисто-нервного пучка. Линия разреза совпадает с «ключевой» точкой (место сочленения лобной, височной и крыловидной костей). После рассечения подкожной жировой клетчатки становится доступным визуализация надкостницы лобной кости. Далее осуществляют подход к верхнему краю орбиты. После этого с помощью скальпеля или монополярной коагуляции линейно рассекают надкостницу лобной кости в горизонтальной плоскости, проходящей через верхний край орбиты. Следующим этапом скелетируют подлежащую лобную кость до верхнего края орбиты, скуловой отросток лобной кости ниже уровня скуло-лобного шва. Кожа в этой зоне хорошо смещается, что позволяет из небольшого кожного разреза визуализировать достаточно большую поверхность лобной кости. В области скуло-лобного шва надкостница, как правило, плотно сращена. Для ее мобилизации необходимо применить определенное усилие, рассечь скальпелем или монополярной коагуляцией. На всех этапах нужно стремиться оставить периорбиту интактной для предотвращения пролабирования околоорбитальной клетчатки в операционную рану, что существенно снижает визуализацию зоны хирургической работы и увеличивает общее время операции. После скелетирования необходимой зоны, визуализируют передние отделы верхней височной линии, которая определяется пальпаторно в виде выступа в проекции прикрепления височной мышцы. Далее надсекают передние порции височной мышцы с фасцией, сохраняя мышечную манжетку по верхней височной линии для последующего зашивания мышцы и предотвращения западения тканей в данной области с формированием косметического дефекта височной области. При выполнении данного этапа особое внимание нужно уделить правильности проекции рассечения фасции височной мышцы с учетом расположения лобной веточки лицевого нерва. Для минимизации его ятрогенного повреждения разрез должен проходить в пределах 1 см кзади от уровня передних отделов верхней височной линии. Это обусловлено тем, что в большинстве случаев лобная веточка лицевого нерва проходит на расстоянии 2 см кзади от верхней височной линии. Затем, смещая волокна височной мышцы к основанию, скелетируют подлежащую височную кость. Смещению подвергают лишь передние отделы височной мышцы, под которой располагается глазничная поверхность основной кости, формирующая задние отделы латеральной стенки орбиты. Имеющиеся в данной области венозные выпускники коагулируются и пересекаются. В редких случаях отверстия выпускников в чешуе височной кости замазывают воском. Для более широкой визуализации латеральной стенки орбиты и создания должного коридора для хирургических манипуляций спиливают наружную поверхность края орбиты. Созданное пространство также обеспечивает необходимое расположение инструментов. Все последующие этапы операции проводят под эндоскопическим контролем. Латеральную стенку орбиты скелетируют до уровня нижней глазничной щели. После этого с помощью высокочастотного бора формируют отверстие в средней части латеральной стенки глазницы, расширяя костное окно с помощью кусачек Керрисона. Границы орбитотомии те же, что и при интраорбитальной латеральной орбитотомии: книзу - до нижней глазничной щели с вовлечением последней, кверху -до верхней глазничной щели и слезной ямки крыши глазницы, кнутри - до глазничной поверхности основной кости с резекцией последней. По выполнению адекватной орбитотомии переходят к рассечению периорбиты. Ее вскрытие выполняют скальпелем с последующим рассечением микроножницами. Интраорбитальные структуры мобилизуют для адекватного эффекта декомпрессии. При поступлении околорбитальной клетчатки ее иссекают. Операцию завершают ушиванием височной мышцы, апоневроза и внутрикожным косметическим швом.
Клинический пример. Пациентка М., 60 поступил в Клинический медицинский центр ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на снижение зрения, ретробульбарную боль, слезотечение и светобоязнь. Из анамнеза известно, что раннее (год назад) отмечала выступание глазных яблок на фоне нарушений функций щитовидной железы - диффузный токсический зоб. На фоне консервативной терапии достигнуто эутиреоидное состояние и регресс воспалительных изменений орбиты с сохранением остаточных явлений - экзофтальм без нарушений зрительных функций. Однако за месяц до госпитализации отмечено обострение течения ЭО. Проведенная комплексная консервативная терапия была с умеренным положительным эффектом. Зрительные функции продолжали ухудшаться, нарастал экзофтальм. По причине последнего появилось нарушение смыкания глазных щелей, из-за чего присоединилось изъязвление роговицы, по поводу чего была выполнена тарзорафия. Офтальмологический статус: Экзофтальм OD=21 мм, OS=27 мм. При офтальмоскопии патологии не выявлено. Острота зрения OD=0,2, OS=0,05. По данным компьютерной томографии орбит определяются: выступание глазного яблока слева, увеличение всех прямых мышцы глаза с компрессией зрительного нерва на уровне верхушки орбиты. Пациентке была выполнена реконструктивная операция - эндоскопическая экстраорбитальная латеральная орбитотомия слева согласно изобретению.
Послеоперационный период протекал без особенностей. По данным контрольной компьютерной томографии орбит отмечено, что орбитотомия выполнена в необходимом объеме, смещение гипертрофированных глазодвигательных мышц в костное окно латеральной стенки глазницы адекватное. Регресс экзофтальма на 14-е сутки после операции составил 6 мм (с 27 мм до 21 мм). Отмечено улучшение остроты зрения с 0,05 до 0,3 на 14-е сутки после операции. Таким образом, удалось добиться уменьшения экзофтальма соответственно на 6 мм, острота зрения повысилась до 0,3.
Таким образом, предложенный способ хирургического лечения пациентов с ЭО в стадии декомпенсации помогло выполнить декомпрессию орбиты в полном объеме без тракции глазного яблока. Это позволило уменьшить явления послеоперационного отека интраорбитальных структур, сохранить интактным венозный отток из орбиты и устранить риск сдавления ветвей глазной артерии. Отмеченные преимущества обеспечили достижение хороших функциональных и косметических результатов.