Здоровый платит за больного

Лекарственное обеспечение — одна из самых больных тем российского здравоохранения. По данным Росздравнадзора, доступность жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) в стране не превышает 64%. Больше других от этого страдают онкобольные и ВИЧ-инфицированные. Сегодня в стране лишь 20% пациентов с онкологией и 50% с ВИЧ получают необходимое лечение. В 70 регионах страны для них не хватает лекарств. Эксперты видят причину в дефиците финансирования отрасли и возлагают надежды на лекарственное страхование.

Программа госгарантий

В 2017 году объем фармацевтического рынка в России составил 1,6 трлн руб., в натуральном выражении — 6,3 млрд упаковок. Чтобы покрыть расходы на их закупку, нужно иметь в бюджете 1,7 трлн руб. Сейчас у государства такой возможности нет.

Программа госгарантий предусматривает получение бесплатных лекарств из перечня ЖНВЛП только в стационаре на любом этапе специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи. Если больному по жизненным показаниям необходим препарат, который не входит в данный список, он его может получить лишь на основании решения врачебной комиссии или за свой счет.

При переходе пациента со стационарного на амбулаторный этап преемственность лекарственной помощи нарушается. При выписке из стационара больному, как правило, назначают необходимые препараты. Однако на амбулаторном уровне право на бесплатное лекарственное обеспечение имеют только льготники. Это небольшая часть населения РФ — не более 20 млн человек. Но пока больной попадет в льготные перечни и осуществится закупка необходимого ему препарата, проходит немало времени, в течение которого он не получает лекарства. При этом даже далеко не все льготники в нашей стране могут реализовать свое право на лекарство.

Права одинаковые, реализация разная

В настоящее время закупка лекарственных препаратов в стране происходит на двух уровнях — федеральном и региональном. Уже здесь возникают проблемы. В России из 85 регионов только 13 недотационных. На одни и те же нозологии в разных субъектах РФ разные тарифы, соответственно, и разное лекарственное обеспечение. "Хотя по закону у граждан РФ одинаковые права, реализация этих прав абсолютно разная,— отмечает директор департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Минздрава РФ Елена Максимкина.— И она зависит не только от того, насколько хорошо живет субъект, но и от структуры распределения финансирования, которую разработал глава субъекта". К примеру, в достаточно успешном Татарстане в программе лекарственного обеспечения граждан все замечательно с точки зрения ФЗ-178 "О государственной социальной помощи", но зато самое большое количество нерешенных судебных дел, связанных с лекарственным обеспечением пациентов с орфанными заболеваниями, онкологических пациентов, больных сахарным диабетом и бронхиальной астмой по 890-му постановлению правительства РФ "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения". Ответ один: "Ждем денег. Когда появятся деньги — не знаем". Судебные приставы обращаются в федеральный Минздрав, но Минфин не может найти средства. А для пациента главное — чтобы препарат был, и был вовремя. "Существующая в России система закупок лекарств дефектна,— считает Елена Максимкина.— И сколько бы мы заплаток туда ни ставили, прорехи будут появляться в другом месте. Она так и будет дефектной, пока мы кардинально не изменим сам подход".

Разделение полномочий при закупке лекарств между федеральным центром и регионами с абсолютно разными возможностями, так же, как и нарушение преемственности лекарственной помощи при переходе пациента со стационарного на амбулаторный уровень,— мощные аргументы для максимально быстрого перехода к программам лекарственного страхования, считают в федеральном Министерстве здравоохранения.

Кто за кого и сколько платит?

Лекарственное страхование практикуется в большинстве европейских стран, позволяя на амбулаторном этапе обеспечить население рецептурными фармацевтическими препаратами бесплатно или со значительной скидкой. Финансируют программу лекарственного обеспечения государство и страховые фонды.

В мире разработано несколько моделей лекарственного страхования, различия между которыми состоят в основном в том, кто за кого платит. В Англии, Австрии, Германии, Нидерландах, Новой Зеландии и Франции плательщиком выступает государство. В Италии и Испании — регионы. В Швеции и Швейцарии — муниципалитеты. В Канаде — провинции. В Венгрии, Словакии и Чехии — страховые компании. В США практикуется смешанный вариант. Доля государственного участия в лекарственном обеспечении в Германии, Испании и Чехии составляет около 70%.

Среди получателей лекарственных препаратов на Западе разные группы населения. Во Франции это социальные льготники, в Германии — граждане, застрахованные на случай болезни, в Англии и Чехии — пациенты государственной системы здравоохранения, в Испании — лица старше 65 лет, в Венгрии — малообеспеченные граждане и инвалиды, в Норвегии — люди старше 66 лет и больные определенными заболеваниями.

Один из способов сокращения государственных затрат на лекарственное обеспечение — совместная оплата фармпрепаратов гражданами и страховыми фондами. В разных странах используется один из трех вариантов сооплаты лекарств потребителем: определенный процент от стоимости препарата, фиксированная оплата части стоимости лекарства и комбинированный вариант — фиксированная сумма плюс процент от стоимости.

К примеру, в Англии дети, семьи с детьми, пенсионеры и лица с относительно невысокими доходами полностью освобождаются от сооплаты. Остальные пациенты доплачивают £6 независимо от стоимости препарата. В Германии уровень фиксированных платежей составляет от €2 до €10. Во Франции в зависимости от заболевания доплата пациента либо вообще отсутствует, либо составляет 35% или 65% от стоимости препарата. При этом используется нестандартный подход к возмещению средств на фармпрепараты. Как только на рынке появляются более эффективные инновационные лекарства, они возмещаются на 100%, а те, которые стали менее эффективны,— на 35%. Это стимулирует спрос на инновационную продукцию и подстегивает прогресс.

Закупить все невозможно

В России страховщиком в госсистеме является государство. При этом доля государственного участия в лекарственном обеспечении россиян едва превышает 20%. Даже для льготных категорий граждан участие государства на амбулаторном уровне зачастую составляет лишь 50%. Это означает, что подавляющее большинство наших граждан, включая льготников, приобретают лекарственные препараты за свой счет.

В России на амбулаторном уровне право на льготное приобретение или бесплатное получение лекарственных препаратов имеют около 20 млн человек. Из них всего 3,2 млн человек эту льготу сохранили. В конце января федеральный Минздрав отправил в регионы 31,6 млрд руб. плюс межбюджетный трансферт в размере 11,6 млрд руб. на закупку лекарств для льготополучателей. При этом более 120 млрд руб. монетизировано населением. На сегодня выплата гражданам, монетизировавшим льготу, составляет 826,3 руб. в месяц, то есть более 9 тыс. руб. год.

"Люди массово отказываются от льготных лекарств и берут деньги, потому что закупить все и вся невозможно,— объясняет Елена Максимкина.— Поэтому необходимо отказаться от массовых закупок лекарственных средств на федеральном и региональном уровнях, оставив федералам лишь Программу высокозатратных нозологий, прежде всего орфанные заболевания, а также единичные группы (трансплантология, ВИЧ, гепатит и национальный календарь прививок). Все остальное должно реализовываться в рамках программы лекарственного страхования, как во всем цивилизованном мире".

В любой аптечной организации должен быть как минимальный ассортимент — препараты по референтной цене в рамках перечня ЖНВЛП, так и сверх референтной цены, если пациент хочет доплачивать за оригинальный препарат, считают в Минздраве. Тогда не будет массовых жалоб на замену оригинальных препаратов дженериками. Эта идея уже была положительно воспринята Федеральным фондом ОМС, который в ближайшее время должен разработать подушевой норматив на компенсацию стоимости льготных лекарственных препаратов.

Солидарная ответственность

Сегодня на разных уровнях обсуждается вопрос о том, как реализовать лекарственное страхование. Федеральный Минздрав изучает две модели лекарственного страхования — немецкую и французскую.

По мнению регуляторов отрасли, лекарственное страхование должно распространяться не только на льготников или на какие-то отдельные группы, но и на все население, поэтому планируется ввести лекарственное страхование в систему ОМС. "Если мы хотим, чтобы это был посильный платеж,— не более 5-6 тыс. руб., максимум 8 тыс. руб. годового взноса, то здесь не должно быть добровольности,— считает Елена Максимкина.— Это должна быть солидарная ответственность: здоровый платит за больного".

По расчетам Минздрава, отчисление только 1% из Фонда заработной платы позволит получить 270 млн руб., восполнив тем самым нехватку средств для нормального лекарственного обеспечения граждан.

Планируется, что, когда система заработает, любой владелец страхового полиса ОМС получит право на частично оплачиваемое лекарство. К 2030 году работающее население сможет получать уже 50-процентную компенсацию стоимости лекарственного препарата, при этом список лекарств для льготников будет полностью сохранен.

Такого рода "партнерство" с населением выгодно как гражданам, так и государству, уверены регуляторы отрасли. Пациент получает доступ к инновационным высокоэффективным лекарствам, а государство сокращает расходы на льготное лекарственное обеспечение. При этом возникает возможность обеспечить лекарствами каждого гражданина независимо от уровня его дохода.

Однако у этой идеи есть и противники, которые считают, что лекарственное страхование — это еще один способ легального выжимания денег из населения, большая часть которого будет не в состоянии софинансировать покупку лекарств. Очевиден и интерес к лекарственному страхованию фармацевтических компаний, давно поделивших российский рынок и кровно заинтересованных в сбыте своих все более дорогостоящих препаратов. Основным же аргументом скептиков реформы являются слова главы Минздрава РФ Вероники Скворцовой: "Лекарственное страхование возможно только при достаточной финансовой наполненности системы здравоохранения, в противном случае систему разорвет: ей просто не хватит возможностей".