Аффективные расстройства на доманифестном этапе шизоаффективного психоза

© РОЖКОВА М.Ю., БОБРОВ А.С. - 2012 УДК 616.85-036.15

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НА ДОМАНИФЕСТНОМ ЭТАПЕ ШИЗОАФФЕКТИВНОГО ПСИХОЗА

Марина Юрьевна Рожкова, Александр Сергеевич Бобров

Резюме. В содержании работы отражены результаты ретроспективной оценки доманифестного этапа, предшествовавшего первому приступу с клинической картиной острого депрессивного, маниакального и смешанного вариантов шизоаффективного расстройства (ШАР) по МКБ-10. Отмечена значительная частота аффективных расстройств на доманифестном этапе у этого контингента больных в виде депрессии (как правило, единичного эпизода), реже биполярных аффективных расстройств (преимущественно в виде сдвоенных аффективных фаз), в единичных наблюдениях, гипомании. Выделен аутохтонный и провоцированный стресс-фактором вариант возникновения аффективных расстройств на доманифестном этапе ШАР. Приведена характеристика содержания патологических интересов/увлечений в зависимости от полярности аффективных расстройств на доманифестном этапе ШАР.

Ключевые слова: шизоаффективное расстройство, доманифестный этап, депрессия, биполярное расстройство, гипомания, патологические интересы.

AFFECTIVE DISORDERS AT A PRE-MANIFEST STAGE OF SCHIZO-AFFECTIVE PSYCHOSIS

M.Y. Rozhkova, A.S. Bobrov

Summary. In the work are shown the results of retrospective estimation of pre-manifest stage preceding a first attack with clinical picture of acute depressive, maniacal and mixed variant of schizo-affective psychosis (SAD) on ICD-10). Considerable frequency of affective disorders at the pre-manifest stage in these patients in the form of depression (as a rule single episode), rare bipolar affective disorders (mainly in the form of double phases), in the isolated cases - hypomania has been noted. Autochtonous and provoked by stress-factor variant of occurrence of affective disorders at the pre-manifest stage of SAD has been allocated. The characteristic of the content of pathological interests/hobby is given depending on polarity of affective disorders at the pre-manifest stage of SAD.

Key words: schizo-affective disorder, pre-manifest stage, depression, bipolar disorder, hypomania, pathological interests.

В отечественной психиатрии до 1983 г. приступы шизоаффективной структуры были включены в качестве наиболее благоприятного (недифференцированного) течения приступообразно-прогредиентной шизофрении [4]. В МКБ-10 [3], принятой к использованию в практике отечественной психиатрии, шизоаффектив-ное расстройство выделено в отдельную диагностическую рубрику (Б25), но сохраняет свое место в разделе «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (Б2). В зависимости от доминирующего аффекта в структуре приступа (маниакальный, депрессивный, смешанный аффекты) и конгруэнтной доминирующему аффекту фабуле (содержанию) шизофренической симптоматики из перечня «а-г» (Б20) шизоаффективное расстройство (ШАР) подразделяется на маниакальный, депрессивный и смешанный типы.

Последние годы в отечественной литературе особое внимание уделяется доманифестным аффективным расстройствам в клинике ШАР (в соответствие с критериями МКБ-10, 1994), значению сезонного и психотравмирующего факторов в их возникновении [2]. Сделана попытка выявления патодинамических взаимоотношений тимопатии (колебания настроения субклинического уровня в виде легких гипоманий либо субдепрессий) и стрессового фактора в формировании шизоаффектив-ного расстройства (ШАР). При этом, у большей части больных, по данным авторов, колебания настроения носили сезонный характер. Более того, у 1/3 больных выявлялась ретроспективно маскированная депрессия (синдром раздраженной кишки) и психосоматические расстройства, коморбидные классическим депрессиям (бронхиальная астма, псориаз), также с сезонной периодичностью. Отмечена индивидуальная «уязвимость» психогенного стрессора, у половины больных сочетание 2-х и более травмирующих обстоятельств. Клинический вариант ШАР определялся модальностью тимопатии: совпадение сезонной депрессии и воздействия психической травмы предшествовало ШАР депрессивного

типа; наслоение на сезонную гипоманию психической травмы приводило к формированию маниакального ШАР; наличие в анамнезе дистимии с периодически возникающими сезонными субдепрессиями (двойная депрессия) и совпадающего по времени стрессора способствовало развитию ШАР депрессивного типа. Вводится понятие «слабой» тимопатической фазы (гипомания либо субдепрессия), в период которой дополнительный стрессовый фактор является необходимым условием возникновения ШАР. Различия между «уязвимой» и «неуязвимой» тимопатической фазой сводится к тому, что во время последней стрессовый фактор не приводит к формированию ШАР.

По данным отечественных авторов, в клинике шизо-аффективного расстройства по МКБ-10 (смешанный и маниакальный типы) в 51,2% случаев выявляются патологические интересы и увлечения [6]. Самыми частыми (53,6%) оказались увлечения в области художественного творчества (к примеру, изобретение «нового жанра» в искусстве), реже научно-исследовательские, спортивнооздоровительные занятия, самосовершенствование («восполнение» пробелов знаний) и коллекционирование. Аномальные интересы обсессивно-компульсивного типа (22,0%) характеризовались неудержимостью, подчас пароксизмальностью и включали: посещение и проигрыш в игорных залах; попытку прогнозирования результатов игры в футбольных командах; приобретение дорогостоящих коллекционных вещей. При этом аномальные интересы носили волнообразный характер, были непродуктивными и отличались в большинстве случаев дезадаптирующим влиянием во всех социальных сферах. В случае паранойяльного варианта патологических интересов и увлечений (24,4%) имело место замещение первоначальных сверхценных интересов аналогичным по содержанию паранойяльным симпто-мокомплексом. Это проявлялось утратой «психологически понятной» связи с личностными особенностями, все более нелепым и оторванным от реальной жизни

характером, но с настойчивостью внедрения своих научных «открытий».

Цель работы: выявление частоты аффективных расстройств на доманифестном этапе шизоаффективно-го расстройства (ШАР) среди всех трёх его клинических вариантов; выделение стресс-провоцированных и аутохтонных их проявлений; сравнительная оценка частоты и характера доманифестных аффективных расстройств в зависимости от типа шизоаффективного расстройства, а также характеристика содержания патологических интересов/увлечений в соответствие с полярностью аффективных расстройств на доманифестном этапе ШАР.

Материалы и методы

Исследование включало ретроспективный анализ доманифестного этапа всех 3-х вариантов (депрессивного, маниакального и смешанного) ШАР в аспекте полярности аффективных расстройств и ассоциированных с ними патологических интересов и увлечений.

Изучены 68 больных с манифестным приступом шизоаффективного расстройства (ШАР) в соответствие с критериями МКБ-10 (F25). Исследуемая выборка больных в зависимости от клинического варианта ШАР разделилась на 3 клинические группы:

- Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип - F25.1 (n=41) - 60,3%/68;

- Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип - F25.0 (п=7) - 10,3%/68;

- Шизоаффективное расстройство, смешанный 14 тип - F25.2 (п=20) - 29,4%/68.

Для выявления статистически значимых различий использовался критерий Фишера (в случае, если ожидаемая частота <5) [5].

фективных расстройств (п=10) приходится на весенний период, затем следует значительное уменьшение их частоты с равным или почти равным количеством в летний, осенний и зимний периоды. Частота возникнове-

Результаты и обсуждение

Рис. 2. Соотношение частоты стресс-фактора и связанного с ним депрессивного состояния, приходящихся на различные времена года на доманифестном этапе ШАР.

ния аутохтонных аффективных расстройств наиболее значительна и держится примерно на одном уровне в весенний и летний периоды (соответственно n=12 и n=10). Затем частота их заметно уменьшается осенью и зимой.

Соотношения частоты стресс-фактора и связанного с ним депрессивного состояния, приходящихся на различные времена года на доманифестном этапе ШАР, представлено на рисунке 2.

-частота спровоцированных аффективных расстройств на доманифестном этапе ШАР в зависимости от сезонного фактора

Манифестный приступ среди больных всех клинических групп приходился на возраст 17-20 лет и старше. Статистически значимо чаще смешанный тип ШАР по сравнению с депрессивным возникал в юношеском возрасте (p<0,04), напротив, депрессивный ШАР в сравнении со смешанным статистически значимо чаще отмечен у лиц зрелого возраста (p<0,04).

У подавляющего большинства больных (n=55, 80,9%/68) на доманифестном этапе ретроспективно выявлено наличие аффективных расстройств в виде: депрессивных состояний (n=30, 44,1%/68), биполярных аффективных расстройств (n=20, 29,4%/68) (в большинстве случаев в виде сдвоенных аффективных фаз), значительно реже - гипомания (n=5, 7,4%/68). Аутохтонное их возникновение отмечено у большей половины n=32 (58,2%/55), наличие предшествующего возникновению аффективного расстройства психогенного фактора - n=23 (41,8%/55). Депрессивному расстройству на доманифестном этапе ШАР значимо чаще предшествовал стресс-фактор (82,6% против 34,4% при p<0,001), напротив, биполярное расстройство значимо чаще по сравнению с депрессивным возникало аутох-тонно (50,0% против 17,4% при p<0,02). Не выявлено значимых различий в возникновении как аутохтонных, так и спровоцированных аффективных расстройств в зависимости от сезонного фактора (времени года), а также от типа ШАР. Соотношение между аутохтонным и провоцированным возникновением аффективных расстройств в зависимости от времени года отражено на рис. 1.

Как следует из рисунка 1, наибольшая частота возникновения провоцированных стресс-фактором аф-

-частота аутотохтонных аффективных растройств на доманифестном этапе ШАР в зависимости от сезонного фактора

весна лето осень зима

времена года

Рис. 1. Соотношение между аутохтонным и провоцированным возникновением аффективных расстройств на доманифестном этапе ШАР в зависимости от времени года.

В клинике провоцированных стресс-фактором депрессивных расстройств на доманифестном этапе ШАР выявлены аналогичные закономерности, свойственные депрессии, связанной со стрессом в клинике аффективного психоза, а именно, следование первого порядкового номера депрессии, непосредственно за стрессовым событием [1].

Среди всех 3-х клинических вариантов ШАР маниакальный ШАР статистически значимо чаще, чем депрессивный, возникал в весенний период (57,1%/7 против 14,6%/41 при p<0,02). Лето и зима оказались «свободными» от возникновения маниакального типа ШАР В течение осени частота всех 3-х типов ШАР колебалась в пределах 40-43%. В течение зимы возникновение депрессивного ШАР отмечено с частотой 29,3%, смешанного - в 10% наблюдений.

Проведен анализ длительности временного интервала между аутохтонными/ провоцированными аффективными расстройствами на доманифестном этапе и активным проявлением ШАР без относительного клинического варианта (табл. 1).

мания за несколько лет предшествовала депрессии.

Частота гипо-

Таблица 1

Сравнительная частота (в %) временного интервала между аутохтонными/ провоцированными аффективными расстройствами на доманифестном этапе и активным проявлением ШАР

Признак Временной интервал между аффективными расстройствами на доманифестном этапе и следующими за ними ШАР

0 месяцев (отсутствует временной интервал) до 1 месяца до 6 месяцев до 1 года более 1 года

Аутохтонное/ провоцированное возникновение аффективных расстройств на доманифестном этапе ШАР абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

34 61,8* 11 20,0** 3 5,5 2 3,6** 5 9,1

Примечание: * - от p<0,006 до p<0,0001; ** - p<0,03.

Активное проявление ШАР значимо чаще непосредственно «примыкало» к доманифестному аффективному расстройству (аутохтонному и провоцированному психогенией) по сравнению с интервалом в 1 месяц, 6 месяцев, до года и более (статистическая значимость от р<0,006 до р<0,0001). Выявлена также большая частота доманифестных аффективных расстройств, возникающих за 1 месяц до приступа, в сравнении с интервалом до года (статистическая значимость при р<0,03).

Проведен анализ типа аффективного расстройства на доманифестном этапе, непосредственно предшествующего ШАР (табл. 2).

Депрессия на доманифестном этапе, значимо чаше предшествовала манифесту депрессивного типа ШАР в сравнении с маниакальным (77,4% против 28,6%, при р=0,02), напротив, гипомания на доманифестном этапе чаще наблюдалась при манифесте маниакального типа ШАР в сравнении с депрессивным (71,4% против 28,6%, при р=0,02).

Биполярные расстройства среди всей изученной группы больных с аффективной патологией на дома-нифестном этапе отмечены у 20 (36,4%/55). Частота биполярных расстройств в зависимости от типа ШАР составила соответственно при депрессивном ШАР

- 9 больных (16,4%/55), маниакальном - 4 (7,3%/55) и смешанном - 7 (12,7%/55). Приведем распределение больных с 3-мя вариантами ШАР и наличием домани-фестной аффективной патологии в виде биполярных расстройств в зависимости от аутохтонного/ провоцированного возникновения 1-й аффективной фазы. Так, в случае депрессивного типа ШАР аутохтонное возникновение биполярных аффективных расстройств выявлено в 8 наблюдениях; в одном наблюдении, имела место психогенная провокация гипотимии с последующей за ней депрессивной фазой. В случае маниакального типа ШАР в 3-х наблюдениях отмечено аутохтонное начало биполярного расстройства, в одном наблюдении

- психогенная провокация первой фазы в виде гипоти-мии. При смешанном ШАР аутохтонное возникновение биполярных расстройств выявлено у 5 больных, в 2-х наблюдениях - первая фаза в виде гипомании имела психогенную провокацию. Как уже упоминалось выше, у большинства больных биполярные аффективные расстройства на доманифестном этапе ШАР протекали по типу сдвоенных фаз, значительно реже имели континуальный тип течения, в единичных наблюдениях, гипо-

маний среди всей изученной группы больных с аффективными доманифест-ными расстройствами (n=55) составила 5 (9,1%) наблюдений. Все гипомании возникали аутохтонно, имели различную длительность (от нескольких месяцев до нескольких лет) и непосредственно предшествовали манифестному приступу ШАР.

Наличие патологических интересов/увлечений на доманифестном этапе ШАР выявлено у 31 больного (45,6%/68). Общее их количество составило 48. В состоянии депрессии, в том числе с прекращением общения с окружающими и родственниками (некоммуникабельность), отсутствием интереса к учебе и бытовым проблемам в семье, отмечались «погруженность днем и ночью» в компьютерные игры; прослушивание тяжелого рока; псевдодуховный поиск с несвойственным ранее обращением к религии; внезапная влюбленность с влечением к одноименному полу («делюсь с бумагой своими мыслями, скрываю свои отношения») и одновременным отчуждением от членов собственной семьи (муж, дети); в случае суицидальных мыслей «стихотворчество» с агрессивным содержанием и отрицанием смысла в жизни. Либо это были оздоровительные мероприятия с отказом от мясных блюд из-за соображения «длительного переваривания мяса с выделением токсинов», в дальнейшем переход к процедуре голодания в течении нескольких дней и несколько раз в году с целью «очищения организма от токсинов и накопившихся шлаков».

На стадии гипомании у той же категории больных (биполярные расстройства) возникает внезапная влюбленность с выбором объекта противоположного пола; стремление к изготовлению авторских блюд на конкурс; увлечение творчеством одного из популярных музыкальных коллективов с обращением в их адрес и рассказом о себе; попытки собственного выступления в подземном переходе улицы; работа штатной танцовщицей в эротическом баре; активное занятие различными видами спорта с положительными результатами; толчок к «духовному развитию» после ознакомления с популярной литературой на тему о бессознательном; непродуктивная попытка занятия частным предпринимательством и, в конечном итоге, невозможность выплаты кредита. В единичном наблюдении в состоянии гипомании выявлена смена содержаний увлечений и интересов, к примеру, со спортивного (активное занятие бегом, айкидо) на интерес к религии, либо прослеживается преемственность содержания увлечения («эстафета увлечений») в состоянии ранее перенесенной гипотимии, скажем в форме «стремления достичь лучших результатов в компьютерной игре (Contr Strike) в состоянии гипомании.

У ряда больных с биполярными расстройствами ги-потимия оказывалась свободной от наличия патологических интересов/увлечений, в то время как последние регистрировались лишь в период гипомании. Это могли быть состояния внезапной влюбленности по формуле «это девушка моей судьбы», после отказа через неделю знакомства на предложение больного «жить совместно» последний вновь «находит свою судьбу»; «расширение

Таблица 2

Сравнительная частота (в %) типа аффективного расстройства на доманифестном этапе, предшествующего активному проявлению ШАР

Тип аффекта, предшествующий ШАР Тип ШАР с аффективной патологией на доманифестном этапе

Депрессивный

абс % абс % абс %

Депрессия 24 77,4* 2 28,6 12 70,6

Гипомания (в том числе в структуре биполярного расстройства) 7 22,6 5 71,4** 5 29,4

Примечание: * - p<0,02; ** - p<0,02.

своего мировоззрения» в плане вывода о том, что «любая отрасль знания, организация представляет собой систему, все между собой взаимодействует, отсюда возможность прогнозирования системы взаимодействия и ее визуального представления»; поиск духовного самосовершенствования с цитированием популярной литературы по психологии и установкой «надо простить всех людей, полюбить себя»; вспыхнувший интерес к хиромантии, сонникам, вампирам с поиском соответствующей информации в сети Интернет, наряду с отличной успеваемостью в ВУЗе, выполнением общественных обязанностей в группе (староста) и раскрепощенностью в поведении.

В случае, как единичных гипоманий, так и депрессивных состояний на доманифестном этапе ШАР, выявлялись патологические интересы/увлечения, близкие по своему содержанию к аналогичным образованиям в структуре биполярных аффективных расстройств. В единичном наблюдении выявлен феномен «дрейфа» -следование в поведении и одежде одному из молодежных течений («готы»).

Таким образом, ретроспективный анализ домани-фестного этапа депрессивного шизоаффективного расстройства с первым порядковым номером приступа (n=68) позволил выявить у подавляющего большинства больных (n=55, 80,9%/68) наличие непсихотических аффективных расстройств в виде депрессии (как правило, единичного эпизода (n=30, 54,5%/55), биполярных расстройств (сдвоенные фазы, значительно реже конти-

ЛИТЕРАТУРА

1. Бобров А.С., Магонова Е.Г Депрессия, связанная со стрессом в амбулаторной психиатрической практике // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2010. - №7. - С.9-15.

2. Лакосина Н.Д., Алексеев А.В., Шмилович А.А. Патодинамические и клинические соотношения тимопатии, психической травмы и шизоаффективного расстройства // Современная терапия психических расстройств. - 2009. -№2. - С.4-6.

3. Международная классификация болезней (10 пере-

нуальный тип течения) (n=20, 36,4%/55) и единичных гипоманий (n=5, 9,1%/55). Депрессивное расстройство значимо чаще возникало после лично значимого стрессового события, биполярные расстройства, как правило, аутохтонно. На материале настоящих наблюдений не выявлено значимых различий в частоте как аутохтон-ного, так и провоцированного стресс-фактором (психогения) возникновения аффективных расстройств в различные времена года. Другими словами, факт сезонной предпочтительности тимопатии и совпадающего с ней стрессового фактора, как одного из условий формирования ШАР 2] в проведенном нами исследовании не нашел подтверждения. В то же время маниакальный вариант ШАР в сравнении с депрессивным значимо чаще возникал в весенний период. Важным оказалась статистически значимая частота доманифестных аффективных расстройств, непосредственно предшествующих активному проявлению ШАР, в сравнении с их отставленным сроком от 1 месяца до года и более. При этом возникновению депрессивного ШАР, в сравнении с маниакальным, чаще предшествовала депрессия; гипомания на доманифестном этапе значимо чаще отмечалась в случае маниакального ШАР в сравнении с депрессивным. Подтверждена отмеченная в отечественной литературе [6] частота патологических интересов/увлечений у больных с ШАР. На материале настоящих наблюдений акцент сделан на ретроспективной оценке их содержания в зависимости от полярности доманифестного аффективного расстройства.

смотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. - СПб., 1994.

4. Наджаров Р.А., Смулевич А.Б. Шизоаффективная (полиморфная) шубообразная шизофрения: Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. - М., 1963. - Т.1.

- С.319-321.

5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.

- М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.

6. Сергеев И.И., Малиночка С.А. Патологические интересы и увлечения при шизофрении // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - №3. - С.11-17.

Информация об авторах: 664079, Иркутск, м-н Юбилейный, 100, ИГМАПО, кафедра психиатрии, тел./факс (3952) 464568, е-таіі: bobrov_irkutsk@rambler.ru; Бобров Александр Сергеевич - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор; Рожкова Марина Юрьевна - очный аспирант кафедры.

ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© РЕЗВЫХ Ю.А., КОВАЛЬСКАЯ Г.Н. - 2012 УДК 615.2/.3:35.078.3

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ОБРАЩЕНИИ Н А ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Юлия Анатольевна Резвых1'2, Галина Николаевна Ковальская2

Резюме. В статье представлен краткий обзор литературных данных о развитии и современном состоянии системы контроля качества лекарственных средств в Российской Федерации. Выделены основные проблемы качества препаратов, находящихся в обращении.

Ключевые слова: качество, система контроля качества, недоброкачественные лекарственные средства, фальсифицированные лекарственные средства.