СПОСОБ ИССЕЧЕНИЯ БОЛЬШИХ ФРАГМЕНТОВ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА
METHOD OF DISSECTION OF LARGE FRAGMENTS OF STOMACH ANTERIOR WALL

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении осложненных форм язвенной болезни желудочной локализации или других его заболеваний с необходимостью иссечения и ушивания больших фрагментов его стенки.
Известны способы хирургического лечения гигантских пенетрирующих язв желудка путем резекции желудка (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко. - Хирургия пищеварительного тракта, 1987, 363 с.), но у больных пожилого возраста и с высокой степенью операционного и анестезиологического риска эти операции сопровождаются высокой летальностью. Альтернативным способом хирургического лечения, снижающим послеоперационную летальность, является операция иссечения язв (А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996, 256 с.). Однако методы открытого иссечения и ушивания гигантских язв желудка используются редко вследствие технической сложности, значительной продолжительности оперативного вмешательства, включающего мобилизацию краев пенетрирующей язвы, необходимости аспирации желудочного содержимого, последовательного проведения иссечения стенки желудка в пределах здоровых тканей, гемостаза стенки желудка в зоне иссечения, сопоставления и ушивания стенок желудка. Послеоперационный период при открытой методике иссечения больших фрагментов стенки желудка часто осложняется развитием воспалительных осложнений в брюшной полости.
Прототипом изобретения является способ хирургического лечения осложненных язв желудка (Ю.П.Новомлинец и соавт., 2005 г. - Патент №2261666 на изобретение «Способ хирургического лечения осложненных язв желудка»), однако этот способ не позволяет производить иссечение фрагментов желудочной стенки более 4 см в диаметре в связи с ограниченной длиной губок инструмента.
Задачей изобретения является способ хирургического лечения гигантских язв желудка, ранений его стенки, обширных патологических процессов стенки органа другой этиологии длиной до 10 см. Поставленная задача достигается тем, что после мобилизации краев стенки желудка в области пенетрирующей язвы или в связи с другой патологией на стенку желудка в продольном или поперечном направлении, в зависимости от отдела желудка, накладывают хирургический зажим комбинированного действия (Ю.П.Новомлинец и соавт., 2006 г. - Патент №56161 на полезную модель «Зажим хирургический комбинированный»). Инструмент представляет собой зажим, у основания губок жесткой фиксации которого, параллельно их горизонтальной плоскости и с зазором по отношению к ним, установлена дополнительная пара эластичных губок с продольной насечкой на рабочей поверхности. Зажим накладывают в пределах здоровых тканей стенки желудка с расположением губок эластичной фиксации в сторону здоровых тканей, а губок жесткой фиксации со стороны иссекаемого фрагмента тканей с язвой. Под браншами эластичной фиксации зажима поэтапно непрерывным прошивным трапециевидным швом атравматическим рассасывающимся шовным материалом прошивают стенку желудка. Учитывая значительную общую длину подлежащего иссечению фрагмента, протяженность каждого участка прошивания одной лигатурой не должна превышать 5 см. В связи с этим вторую половину тканей стенок желудка, фиксированных в зажиме, прошивают второй лигатурой аналогичным образом непрерывным трапециевидным швом. При этом вторая половина шва на 5 мм перекрывает область тканей, прошитых первым швом. Концы лигатур обоих фрагментов шва фиксируют в разных зажимах Бильрота. После наложения двумя лигатурами трапециевидной части двухэтажного шва скальпелем между губками жесткой и эластичной фиксации зажима пересекают проксимальную половину стенок желудка. Пересеченная, предварительно прошитая непрерывным трапециевидным швом часть стенки желудка выскальзывает из эластичных губок зажима. Нитью, фиксированной в зажиме Бильрота, продолжают накладывать прошивную обвивную часть двухэтажного шва от середины ушиваемого фрагмента к его проксимальному краю. Каждый стежок обвивного шва накладывают на глубину 3-4 мм и затягивают, добиваясь окончательного гемостаза. Начало и конец лигатуры связывают. После наложения прошивного шва на проксимальную часть раны желудка пересекают стенки желудка между эластичными и жесткими губками зажима в дистальной части зоны иссечения. При этом зажим с иссеченным фрагментом желудка удаляют, так как губки эластичной фиксации соскальзывают со стенок желудка. Второй лигатурой, фиксированной в зажиме Бильрота, накладывают обвивной непрерывный шов от центра ушиваемого фрагмента к его дистальной части, прошивая стенки желудка на глубину 3-4 мм. Каждый стежок шва после его наложения затягивают, добиваясь надежного гемостаза. Начало и конец лигатуры связывают. При большой длине иссечения и гипертрофическом процессе слизистой количество порций наложения двухэтажного прошивного шва может быть больше. Стенку желудка, ушитую двухэтажным непрерывным швом, перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами или непрерывным серозно-мышечным швом.
ИЗОБРЕТЕНИЕ ПОЯСНЯЕТСЯ ФИГУРАМИ (ФИГ.1-7)
На фиг.1 представлен желудок с наложенным на мобилизованную его стенку зажимом комбинированного действия.
На фиг.2 демонстрируется наложение первой части двухэтажного прошивного шва в виде трапециевидного на дистальную часть подлежащей удалению стенки желудка. Концы нити фиксированы в зажиме Бильрота.
На фиг.3 демонстрируется наложение второй лигатурой первого этапа двухэтажного шва на проксимальный отдел подлежащей удалению части желудка.
На фиг.4 изображен второй этап наложения двухэтажного непрерывного прошивного шва в виде обвивного от центра иссекаемого фрагмента в пропроксимальном направлении после пересечения стенки желудка скальпелем между губками жесткой и эластичной фиксации.
На фиг.5 представлен этап окончания наложения непрерывного двухэтажного прошивного шва в проксимальной части. Начало и конец лигатур связаны. Пересекается стенка желудка в дистальной части.
На фиг.6 демонстрируется наложение прошивного обвивного шва на дистальную часть иссеченной стенки желудка.
На фиг.7 изображена перитонизация прошивного шва серозно-мышечными узловыми швами.
СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ
После лапаротомии и мобилизации краев пенетрирующей гигантской язвы, проведения интраоперационной цитобиопсии на стенку желудка вне зоны язвенного инфильтрата накладывают зажим комбинированного действия губками эластичной фиксации в сторону здоровых стенок желудка (фиг.1). Под губками эластичной фиксации накладывают первую часть двухэтажного шва в виде непрерывного трапециевидного прошивного шва на дистальную часть удаляемого фрагмента желудка. Начало и конец лигатуры фиксируют в зажиме Бильрота (фиг.2). Аналогично накладывают трапециевидный прошивной шов на проксимальную часть подлежащей удалению части желудка. При этом в центральной части шва вторая лигатура на 5 мм перекрывает зону прошивания первой лигатурой (фиг.3). Стенку желудка в проксимальной его половине пересекают, она выскальзывает из эластичных губок, далее накладывают непрерывный обвивной прошивной шов на глубину 3-4 мм (фиг.4). Ушивание проводят от центра иссекаемого фрагмента в проксимальном направлении. Начало и конец лигатуры прошивного шва связывают. Пересекают дистальную часть желудка между губками жесткой и эластичной фиксации зажима (фиг.5). Удаляют зажим с иссеченными тканями. Нитью, фиксированной в зажиме Бильрота, продолжают ушивание дистальной части фрагмента желудка, накладывая обвивной прошивной шов от центра в дистальном направлении (фиг.6). Начало и конец лигатуры связывают. Производят перитонизацию прошивного ряда шва узловыми серозно-мышечными швами (фиг.7).
ПРИМЕР ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
С целью оценки качества непрерывного двухэтажного прошивного шва стенки желудка длиной до 10 см проведены экспериментальные исследования на 12 собаках. В первой серии опытов у 6 животных произведено иссечение передней стенки желудка длиной до 10 см. Выполнен гемостаз из краев раны желудка. Рана желудка ушита двумя рядами швов. Первый ряд швов (непрерывный вворачивающий шов Альберта) накладывали атравматическим шовным материалом (полисорб №3) двумя порциями. Второй ряд швов (серозно-мышечный шов по Ламберу) накладывали также полисорбом. Длина шва 10 см. Средняя продолжительность оперативного вмешательства 59,7±0,8 мин.
Во второй серии опытов у 6 животных иссечение фрагмента желудка длиной до 10 см произведено закрытым способом с помощью хирургического зажима комбинированного действия с ушиванием стенки желудка непрерывным двухэтажным швом полисорбом №3 двумя порциями. Второй ряд швов Ламбера накладывают также полисорбом. Средняя продолжительность операции составила 36,5±0,6 мин.
У трех животных первой и второй серии эксперимента после ушивания раны желудка методом гидропрессии в желудок раствора фурацилина исследовалась механическая прочность наложенных швов. Раствор нагнетался в желудок до появления несостоятельности швов. В первой серии опытов среднее давление жидкости в желудке, приводящее к несостоятельности шва Альберта-Ламбера, составило 399±30 см вод.ст. Во второй серии опытов создавали внутрижелудочное давление на 200 см вод.ст. выше, чем в первой серии опытов. Достигнутый уровень гидропрессии не сопровождался несостоятельностью двухэтажного и серозно-мышечного шва.
Через 3 недели после иссечения и ушивания стенки желудка у 3 животных первой и второй серии опытов произведены морфометрические исследования и выполнено иссечение участка ушитой стенки желудка для морфологического исследования с целью оценки качества репаративного процесса. Результаты экспериментальных исследований у животных первой и второй серии экспериментов представлены в таблице №1.
Табл.№1.Характеристика результатов экспериментальных исследовании у животных первой и второй серии
Исследуемые показатели
1 серия (n=6)
2 серия (n=6)
Продолжительность операции (мин).
59,7±0,8
36,5±0,6
Критическое давление (см вод.ст.)
399±30
>599±30
Распространенный перигастрит (n-3). Количество собак (%)
3 (100%)
1 (33,3%)
Качество репарации стенки желудка
По линии шва сохраняется воспалительный процесс, выраженный слой грануляционной ткани разной толщины, эпителизация шва частичная.
В отдельных участках в области шва слабо выражено воспаление, рубец тонкий, вся линия шва эпителизирована.
Анализ результатов экспериментальных исследований показал, что применение закрытого способа иссечения и ушивания больших фрагментов желудочной стенки сокращает продолжительность операции (в 1,6 раза), повышает механическую герметичность шва стенки желудка и снижает количество осложнений воспалительного характера со стороны органов брюшной полости, повышает качество репарации шва, упрощает методику операции.
ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Больная К., 80 лет, история болезни №16188, поступила в клинику кафедры общей хирургии КГМУ 06.12.2005 г. по поводу обострения язвенной болезни, гигантской язвы антрального отдела желудка, осложненной перфорацией, распространенного серозно-фибринозного перитонита. Доставлена через 7 часов с момента перфорации. Язвенный анамнез 6 лет. На экстренной ФГДС выявлена гигантская язва передней стенки антрального отдела желудка. После предоперационной подготовки в течение 1,5 часов по экстренным показаниям оперирована под эндотрахеальным наркозом. Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости в подпеченочном пространстве обнаружен воспалительный инфильтрат и серозно-фибринозный экссудат по правому боковому каналу и в малом тазу. После выделения антрального отдела желудка из инфильтрата обнаружена пенетрирующая в левую долю печени гигантская язва желудка. Дефект стенки желудка диаметром 8,6 см. Края дефекта желудка инфильтрированы на 1-1,5 см. На края дефекта наложены лигатуры-держалки. На рану желудка в продольном направлении наложен комбинированный зажим губками жесткой фиксации в сторону краев дефекта. Под губками эластичной фиксации двумя порциями прошиты стенки желудка трапециевидным непрерывным швом полисорбом №3. Концы лигатур дистального и проксимального прошитых фрагментов взяты в зажимы Бильрота. Между губками жесткой и эластичной фиксации комбинированного зажима стенки желудка в проксимальной части пересечены, они выскользнули из губок эластичной фиксации, после чего продолжено ушивание проксимальной части иссекаемого фрагмента желудка обвивным непрерывным швом в проксимальном направлении. Швы наложены на глубину 4 мм. Начало и конец лигатур связаны. Аналогичным способом пересечены стенки желудка между губками жесткой и эластичной фиксации зажима в дистальной части иссекаемого участка и завершено прошивание краев раны желудка от центра шва в дистальном направлении. Начало и конец лигатуры связаны в дистальной части шва. Гемостаз состоятельный. Прошивной шов перитонизирован отдельными узловыми серозно-мышечными швами полисорбом. Длина шва 11 см. Проходимость антрального отдела не нарушена. Брюшная полость санирована и дренирована в подреберьях и подвздошных областях. Поставлен назогастральный зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде больная получала комплексную противовоспалительную и противоязвенную терапию. 25.12.2005 г. выписана на амбулаторное долечивание у хирурга. Контроль состояния больной через 3 и 6 мес. показал, что рецидива или обострений язвенной болезни не было, рентгенологически определяется умеренная деформация антрального отдела желудка, эвакуаторная функция не нарушена.
Закрытая методика иссечения и ушивания больших фрагментов стенки желудка у больных применена в 11 случаях (6 больных с гигантскими язвами, 2 больных с полипами желудка, у 3 больных произведено ушивание гастротомического отверстия) с продольным и поперечным расположением хирургического зажима комбинированного действия и соответственно направлением ушивания. Клинические результаты применения иссечения больших фрагментов стенок желудка показали, что направление иссечения при его рациональном выборе не оказывает существенного влияния на функциональное состояние желудка, но улучшает течение раннего послеоперационного периода