Значение диастолической дисфункции и снижения диастолического резерва правого желудочка в диагностике хронического легочного сердца у детей

Значение диастолической дисфункции и снижения диастолического резерва правого желудочка в диагностике хронического легочного сердца у детей

Л.И. Агапитов, Ю.М. Белозеров, Ю.Л. Мизерницкий, С.Э. Цыпленкова

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Significance of diastolic dysfunction of the right ventricle and its decreased diastolic reserve in the diagnosis of chronic cor pulmonale in children

L.I. Agapitov, Yu.M. Belozerov, Yu.L. Mizernitsky, S.E. Tsyplenkova

Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Диастолическая дисфункция миокарда предшествует систолической, поэтому изучение релаксационной функции правого желудочка у детей с хронической бронхолегочной патологией и легочной гипертензией представляет несомненный научный и практический интерес. Цель работы: изучить диастолическую функцию правого желудочка у здоровых детей и детей с хронической бронхолегочной патологией с нормальным и повышенным давлением в легочной артерии. Оценивалась диастоли-ческая функция правого желудочка в покое: максимальная скорость кровотока в фазу раннего и позднего диастолического наполнения, отношение максимальных скоростей,время изоволюметрического расслабления, Тей-индекс и диастолический резерв правого желудочка при изометрической физической нагрузке у 300 здоровых детей и 359 пациентов с хронической бронхолегочной патологией (216 детей с нормальным давлением в легочной артерии и 143 ребенка с легочной гипертензией). Установлены патологические и пограничные значения перечисленных показателей. Наибольшая частота и выраженность нарушений диастолической функции и диастолического резерва правого желудочка выявлены у пациентов с хронической бронхолегочной патологией и легочной гипертензией. Показано, что диастолическая дисфункция правого желудочка и снижение диастолического резерва правого желудочка при изометрической нагрузке у детей с хронической бронхолегочной патологией зависят от тяжести основного заболевания и выраженност и легочной гипертензии. Время изоволюметрического расслабления правого желудочка и Тей-индекс являются наиболее чувствительными показателями нарушения диастоличе-ского расслабления правого желудочка у этих пациентов. Заключение: у детей с хронической бронхолегочной патологией и легочной гипертензией необходимо оценивать диастолическую функцию и диастолический резерв правого желудочка при изометрической нагрузке, нарушение которых является критерием ранней диагностики легочного сердца.

Ключевые слова: дети, хроническая бронхолегочная патология, легочная гипертензия, легочное сердце,диастолическая функция правого желудочка, изометрическая физическая нагрузка.

The diastolic dysfunction of the myocardium precedes its systolic dysfunction so the study of right ventricular relaxation function in children with chronic bronchopulmonary disease and pulmonary hypertension is of obvious scientific and practical interest. The purpose of the investigation was to study right ventricular diastolic dysfunction in healthy children and in children with chronic bronchopulmonary disease and normal or elevated pulmonary artery pressure. Resting right ventricular diastolic function (peak blood How velocity in the early and late diastolic filling phase, peak velocity ratio, isovolumetric relaxation time, Tei index, and right ventricular diastolic reserve during isometric exercise) was evaluated in 300 healthy children and 359 patients with chronic bronchopulmonary disease (216 children with normal pressure in the pulmonary artery and 143 children with pulmonary hypertension). The abnormal and borderline values of the above indicators were established. The highest rate and degree of right ventricular diastolic dysfunction and diastolic reserve were found in patients with chronic bronchopulmonary disease and pulmonary hypertension. Diastolic dysfunction in the right ventricle and its decreased diastolic reserve in children with chronic bronchopulmonary disease during isometric exercise were shown to depend on the severity of the underlying disease and the degree of pulmonary hypertension. Right ventricular isovolumetric relaxation time and Tei index are the most sensitive indicators of impaired right ventricular diastolic relaxation in these patients. It is concluded that isometric exercise right ventricular diastolic function and diastolic reserve, whose impairments are a criterion for the early diagnosis of the cor pulmonale, should be evaluated in children with chronic bronchopulmonary disease and pulmonary hypertension.

Key words: children, bronchopulmonary disease, pulmonary hypertension, cor pulmonale, right ventricular diastolic function, isometric exercise.

© Коллектив авторов, 2013

Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 6:52-57

Адрес для корреспонденции: Агапитов Леонид Игоревич — д.м.н., в.н.с. отделения патологии сердечно-сосудистой системы Московского НИИ педиатрии и детской хирургии

Белозеров Юрий Михайлович — д.м.н., проф., гл.н.с. того же отделения Мизерницкий Юрий Леонидович — д.м.н., проф., рук.отделения хронических, воспалительных и аллергических болезней легких, того же НИИ Цыпленкова Светлана Эвальдовна — к.м.н., в.н.с. того же отделения 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

Болезни органов дыхания составляют половину общей заболеваемости детей и занимают лидирующие позиции в ее структуре [1, 2]. Кардиова-скулярные нарушения, в первую очередь легочная гипертензия и легочное сердце, являются грозными осложнениями хронической патологии легких, которые дополняют тяжесть клинического течения и в значительной степени определяют прогноз заболевания [3, 4].

В последние годы большое внимание уделяется изучению диастолической дисфункции миокарда, так как было замечено, что еще до нарушения его сократительной способности развиваются изменения нормальной структуры наполнения сердца.Не вызывает сомнения тот факт, что чем раньше выявлена патология и начато лечение, тем больше шансов предотвратить развитие тяжелых осложнений. Поэтому изучение релаксационной функции правого желудочка как в покое, так и при физических нагрузках у детей с хронической бронхолегочной патологией и легочной гипертензией представляет несомненный научный и практический интерес.

Цель работы — изучение диастолической функции правого желудочка у здоровых детей и детей с хронической бронхолегочной патологией с нормальным и повышенным давлением в легочной артерии в покое и при изометрической физической нагрузке.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 300 здоровых детей в возрасте 5—17 лет и 359 детей аналогичного возраста с хронической бронхолегочной патологией: 280 — с тяжелой персистирующей бронхиальной астмой, 46 — с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями легких, 33 — с гиперчувствительным пневмонитом. Все диагнозы были установлены в соответствии с критериями, изложенными в рабочей классификации основных клинических форм брон-холегочных заболеваний у детей [5].

У всех детей с помощью допплерэхокардиографии оценивалась легочная гемодинамика и релаксационная функция правого желудочка.

За легочную гипертензию принимали повышение среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. В зависимости от уровня среднего давления в легочной артерии пациентов разделили на две группы: с нормальным средним давлением в легочной артерии (менее 25 мм рт. ст.) и с легочной гипертензией.

При анализе диастолической функции правого желудочка рассчитывали следующие показатели: максимальную скорость кровотока в фазу раннего диастолического наполнения, максимальную скорость кровотока в фазу позднего диастолического наполнения, отношение максимальных скоростей, время изоволюметрического расслабления, Тей-индекс.

Использование в настоящем исследовании Тей-индекса основывалось на его высокой чувствительности к нарушению функции миокарда при различных патологических состояниях. Независимость Тей-индекса от диаметра правого желудочка, увеличение при нарушении диастолического наполнения правого желудочка доказывают его высокую чувствительность к дисфункции миокарда уже на начальных

этапах ее развития в стадии изолированных диасто-лических нарушений [6].

Все вычисления проводили минимум по трем комплексам при нормальном синусовом ритме. Продолжительность интервалов R — R колебалась не более чем на 5%.

Пробу с изометрической нагрузкой проводили в положении пациента лежа, без задержки дыхания путем сжатия доминирующей рукой (правой — у правшей, левой — у левшей) ручного динамометра в течение 1 мин с усилием, равным 50% от максимального произвольного усилия, которое оценивали за 30—60 мин до выполнения пробы.

Для оценки функции внешнего дыхания методами спирометрии и бодиплетизмографии определяли показатели бронхиальной проходимости: объем форсированного выдоха за 1 с, пиковую скорость выдоха и функциональные показатели, описывающие величину легочных объемов: общую емкость легких, жизненную емкость легких, остаточный объем легких [7].

Все результаты представлены в виде М±т, где М — среднее выборочное; т — ошибка среднего. При нормальном распределении значений применялся параметрический ¿-критерий Стьюдента. Для значений, распределение которых отличалось от нормального, применялся непараметрический критерий Манна—Уитни. Различия считались значимыми при р<0,05. Для оценки взаимосвязи показателей определялся коэффициент корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Показатели диастолической функции правого желудочка у здоровых детей и детей с хронической брон-холегочной патологией с нормальным и повышенным давлением в легочной артерии в покое и при изометрической нагрузке представлены в табл. 1. Изучение Тей-индекса при нагрузке не проводилось, так как, по сведениям литературы, его валидность при данной функциональной пробе вызывает сомнения [8].

У пациентов с хронической бронхолегочной патологией и повышенным давлением в легочной артерии все изучаемые параметры достоверно отличались от контрольных значений. Максимальная скорость кровотока в фазу раннего и позднего диастолического наполнения, отношение максимальной скорости кровотока в фазу раннего диастолического наполнения к максимальной скорости кровотока в фазу позднего диастолического наполнения, время изоволюметриче-ского расслабления и Тей-индекс достоверно отличались от аналогичных показателей у детей с хронической бронхолегочной патологией и нормальным давлением в легочной артерии.

При изометрической нагрузке у здоровых и детей с хронической бронхолегочной патологией и нормальным давлением в легочной артерии отмечены досто-

Таблица 1. Параметры диастолической функции правого желудочка у здоровых детей и пациентов с хронической бронхолегочной патологией с нормальным и повышенным давлением в легочной артерии (ЛА) в покое и при изометрической нагрузке

Показатель Здоровые Дети с давлением в ЛА Дети с давлением в ЛА

покой нагрузка покой нагрузка покой нагрузка

Е, м/с 0,62±0,005 0,61±0,005 0,61±0,007 0,59±0,007 0,53±0,007*,# 0,52±0,007

А, м/с 0,41±0,005 0,48±0,005** 0,42±0,006 0,48±0,006** 0,51±0,007*,# 0,51±0,007

Е/А, усл. ед. 1,51±0,01 1,27±0,01** 1,46±0,02 1,25±0,02** 1,04±0,02*,# 1,02±0,02

ВИВР, мс 67,6±0,62 61,1±0,63** 69,1±0,77 65,7±0,80** 103,9±0,87*,# 101,9±0,89

Тей-индекс, усл.ед. 0,24±0,003 — 0,25±0,004 — 0,35±0,004*,# —

Примечание. Достоверность различия показателей: * — р<0,01 — сравнение с контрольными значениями; ** — р<0,01 — до и во время изометрической нагрузки; * — р<0,01 — сравнение между группами больных детей. Здесь и в табл. 2: Е— максимальная скорость кровотока в фазу раннего диастолического наполнения; А —максимальная скорость кровотока в фазу позднего диастолического наполнения; Е/А —отношение максимальных скоростей; ВИВР— время изоволюметрического расслабления.

верные изменения максимальной скорости кровотока в фазу позднего диастолического наполнения, отношения максимальной скорости кровотока в фазу раннего диастолического наполнения к максимальной скорости кровотока в фазу позднего диастолического наполнения и времени изоволюметрического расслабления, чего не наблюдалось у пациентов с хронической брон-холегочной патологией и повышенным давлением в легочной артерии. Таким образом, у пациентов с хронической бронхолегочной патологией и повышенным давлением в легочной артерии при изометрической нагрузке показатели диастолической функции правого желудочка изменяются в меньшей степени, чем у детей с хронической бронхолегочной патологией и нормальным давлением в легочной артерии и у здоровых.

При проведении корреляционного анализа установлена взаимосвязь показателей диастолической функции правого желудочка со средним давлением в легочной артерии. Коэффициент корреляции среднего давления в легочной артерии с максимальной скоростью кровотока в фазу раннего диастолического наполнения, максимальной скоростью кровотока в фазу позднего диа-столического наполнения, отношением максимальной скорости кровотока в фазу раннего диастолического наполнения к максимальной скорости кровотока в фазу позднего диастолического наполнения, временем изово-люметрического расслабления и Тей-индексом составил -0,69; 0,75; — 0,85; 0,91; 0,92 соответственно.

Время изоволюметрического расслабления и Тей-индекс оказались в наибольшей степени связанными с уровнем давления в легочной артерии, что делает их наиболее чувствительными показателями нарушения диастолического расслабления правого желудочка у детей с хронической бронхолегочной патологией.В связи с этим мы посчитали целесообразным установление нормальных, пограничных и патологических значений времени изоволюметрического расслабления и Тей-индекса у детей.

У большинства здоровых детей время изоволюметри-

ческого расслабления правого желудочка составляло менее 89 мс, что соответствовало разнице среднего времени изоволюметрического расслабления и двух сигмальных отклонений от средней величины. Разница среднего времени изоволюметрического расслабления и значения одного сигмального отклонения от средней величины составила 78 мс. Таким образом, время изоволюметриче-ского расслабления правого желудочка должно считаться патологическим,если его значение более 89 мс. О пограничных показателях времени изоволюметрического расслабления можно судить при его значении более 78 мс.

У большинства здоровых детей Тей-индекс составил менее 0,34 усл.ед., что соответствовало разнице среднего Тей-индекса и двух сигмальных отклонений от средней величины. Разница среднего Тей-индекса и одного сиг-мального отклонения от средней величины составила 0,29 усл.ед. Таким образом, Тей-индекс должен считаться патологическим, если его значение более 0,34 усл.ед. О пограничных показателях Тей-индекса можно судить при его значении более 0,29 усл.ед.

У большинства здоровых детей при изометрической нагрузке уменьшение времени изоволюметрического расслабления правого желудочка составило более 2,9 мс, что соответствовало разнице уменьшения среднего времени изоволюметрического расслабления и двух сиг-мальных отклонений от средней величины. Разница уменьшения среднего времени изоволюметрического расслабления и значения одного сигмального отклонения от средней величины составила 5,5 мс. Таким образом, уменьшение времени изоволюметрического расслабления правого желудочка при изометрической нагрузке должно считаться патологическим, если его значение менее 2,9 мс. О пограничных показателях уменьшения времени изоволюметрического расслабления можно судить при его значении менее 5,5 мс.

В соответствии с полученными нами нормативами патологические значения времени изоволюметрическо-го расслабления и Тей-индекса (т. е. диастолическая дисфункция правого желудочка) диагностировались у 109

(76%) больных с хронической бронхолегочной патологией и легочной гипертензией. Патологическое значение изменения времени изоволюметрического расслабления (т. е. снижение диастолического резерва правого желудочка), отражающее скрытую диастолическую дисфункцию, установлено у 120 (84%) детей с хронической бронхолегочной патологией и легочной гипертензией.У пациентов с хронической бронхолегочной патологией и нормальным давлением в легочной артерии нарушение диастолической функции или снижение диастолическо-го резерва правого желудочка было выявлено лишь в 14 (6%) случаях.

Для выяснения значимости длительности и характера течения заболевания, вентиляционных нарушений, т. е. тяжести хронической бронхолегочной патологии, в изменениях показателей диастолической функции правого желудочка был проведен анализ корреляционной зависимости последних от стажа заболевания, частоты обострения хронического бронхолегочного процесса и показателей функции внешнего дыхания. У детей с тяжелой бронхиальной астмой, гиперчувствительным пневмо-нитом и заболеваниями, протекающими с формированием бронхоэктазов, установлена корреляционная связь изучаемых параметров диастолической функции правого желудочка с длительностью хронического бронхолегоч-ного заболевания: коэффициент корреляции составил для максимальной скорости кровотока в фазу раннего диастолического наполнения — 0,37, — 0,42 и —0,39, максимальной скорости кровотока в фазу позднего ди-астолического наполнения 0,35, 0,43 и 0,38, отношения максимальных скоростей — 0,56, — 0,62 и —0,63, времени изоволюметрического расслабления 0,64, 0,74 и 0,69, Тей-индекса 0,65, 0,73 и 0,71 соответственно для вышеназванных групп бронхолегочных заболеваний.

У детей с тяжелой бронхиальной астмой наиболее тесная взаимосвязь показателей диастолической функции правого желудочка обнаруживается с частотой приступов затрудненного дыхания. Коэффициент корреляции составил для максимальной скорости кровотока в фазу раннего диастолического наполнения —0,44, максимальной скорости кровотока в фазу позднего диасто-лического наполнения 0,47, отношения максимальных скоростей —0,71, времени изоволюметрического расслабления 0,79, Тей-индекса 0,81.

У пациентов с заболеваниями, протекающими с формированием бронхоэктазов, коэффициент корреляции частоты обострений инфекционно-воспалительного процесса с максимальной скоростью кровотока в фазу раннего диастолического наполнения, максимальной скоростью кровотока в фазу позднего диастолическо-го наполнения, отношением максимальных скоростей, временем изоволюметрического расслабления и Тей-ин-дексом составил соответственно —0,53; 0,51; — 0,78; 0,84 и 0,82.

У детей с гиперчувствительным пневмонитом установлена взаимосвязь частоты обострений хронического

бронхолегочного процесса и показателей диастоличе-ской функции правого желудочка. Коэффициент корреляции составил для максимальной скорости кровотока в фазу раннего диастолического наполнения —0,49, максимальной скорости кровотока в фазу позднего диасто-лического наполнения 0,52, отношения максимальных скоростей —0,77, времени изоволюметрического расслабления 0,80, Тей-индекса 0,81.

Зависимость максимальной скорости кровотока в фазу раннего и позднего диастолического наполнения, отношения максимальных скоростей, времени изоволю-метрического расслабления и Тей-индекса от показателей функции внешнего дыхания представлена в табл. 2. Установлено, что нарушения показателей диастоличе-ской функции правого желудочка находились в прямой зависимости от показателей, характеризующих тяжесть обструктивных изменений в бронхиальной системе. Чем сильнее обструкция легких, тем выше максимальная скорость кровотока в фазу позднего диастолического наполнения, время изоволюметрического расслабления и Тей-индекс и ниже максимальная скорость кровотока в фазу раннего диастолического наполнения и отношение максимальной скорости кровотока в фазу раннего диастолического наполнения к максимальной скорости кровотока в фазу позднего диастолического наполнения. У детей с гиперчувствительным пневмонитом индикаторы нарушения релаксационной функции правого желудочка коррелировали с показателями, отражающими ре-стриктивную форму вентиляционной недостаточности.

Таким образом, по мере ухудшения легочной вентиляции усугубляется диастолическая дисфункция правого желудочка.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время считается доказанным, что диа-столическая дисфункция возникает раньше систолической, так как диастола более чувствительна к ишемии и ее расстройство может раньше и точнее других признаков свидетельствовать о вовлечении миокарда в патологический процесс. Нарушение релаксации правого желудочка может свидетельствовать о правожелудочковой дисфункции и являться единственным признаком патологии миокарда [9].

Доказано, что именно степень диастолической дисфункции миокарда определяет качество жизни и прогноз заболевания, в том числе у пациентов с выраженной систолической дисфункцией [10].

При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде существенно возрастает, что приводит к усугублению диастолической дисфункции. В последнее время большое распространение получают диагностические пробы с изометрической нагрузкой, которые, не вызывая выраженной тахикардии и тахипноэ, позволяют выявить изменения диастолической функции миокарда во время физической нагрузки [11]. Уникальной особенностью

Таблица 2. Взаимосвязь функции внешнего дыхания и показателей диастолической функции правого желудочка у детей с хронической бронхолегочной патологией

Показатель Е А Е/А ВИВР Тей-индекс

1-я группа

ПСВ +0,38 -0,35 +0,49 -0,51 -0,54

ОФВ1 +0,37 -0,36 +0,43 -0,48 -0,51

ОЕЛ -0,14 +0,11 -0,19 +0,22 +0,21

ЖЕЛ +0,35 -0,37 +0,44 -0,49 -0,52

ООЛ -0,48 +0,49 -0,56 +0,62 +0,65

2-я группа

ПСВ +0,43 -0,45 +0,52 -0,55 -0,57

ОФВ1 +0,43 -0,44 +0,49 -0,56 -0,58

ОЕЛ -0,12 +0,11 -0,09 +0,16 +0,17

ЖЕЛ +0,39 -0,41 +0,48 -0,56 -0,57

ООЛ -0,53 +0,55 -0,59 +0,66 +0,68

3-я группа

ПСВ +0,40 -0,43 +0,51 -0,53 -0,55

ОФВ1 +0,45 -0,46 +0,52 -0,57 -0,59

ОЕЛ +0,08 -0,10 +0,11 -0,18 -0,19

ЖЕЛ +0,47 -0,44 +0,56 -0,60 -0,64

ООЛ -0,52 +0,54 -0,57 +0,62 +0,65

Примечание. 1-я группа — дети с тяжелой бронхиальной астмой (п=280); 2-я группа — дети с гиперчувствительным пневмонитом (п=46); 3-я группа — дети с гиперчувствительным пневмонитом (п=33); ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с; ПСВ — пиковая скорость выдоха; ОЕЛ — общая емкость легких; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; ООЛ — остаточный объем легких. Остальные обозначения см. табл. 1.

изометрической нагрузки является то, что компенсация возросшей постнагрузки и поддержание адекватного сердечного выброса в этих условиях осуществляются в основном усилением систолы предсердий, а не ростом частоты сердечных сокращений, что делает изометрическую нагрузку идеальным полигоном для исследований диастолического резерва. При резком возрастании постнагрузки акцент диастолического заполнения желудочков будет смещаться на конечную (предсердную) часть диастолы, что в норме сопровождается значительным усилением сокращения предсердий (диастоличе-ский резерв). Благодаря функционированию феномена предсердной подкачки обеспечивается адекватное заполнение желудочков без одновременного увеличения давления в предсердиях. Это находит отражение в виде выраженного увеличения максимальной скорости кровотока в фазу позднего диастолического наполнения и снижения соотношения максимальных скоростей. По мере прогрессирования диастолических нарушений происходит постепенное истощение компенсаторных возможностей предсердий к увеличению силы своего сокращения: при более выраженной диастолической дисфункции будет наблюдаться снижение прироста максимальной скорости кровотока в фазу позднего ди-астолического наполнения в ответ на изометрическую

нагрузку и соответственно более умеренное снижение величины соотношения максимальных скоростей [12].

Все эти изменения необходимо учитывать в плане ранней диагностики легочной гипертензии и правоже-лудочковой дисфункции у больных с хронической брон-холегочной патологией, а также использовать в качестве дополнительных критериев оценки тяжести хронической бронхолегочной патологии у детей.

Диастолическая дисфункция правого желудочка и снижение диастолического резерва правого желудочка при изометрической нагрузке регистрируются у пациентов с легочной гипертензией, что свидетельствует о возможности формирования правожелудочковой сердечной недостаточности у таких больных. Дилатация правых камер сердца, нарушение легочной гемодинамики и релаксационной функции правого желудочка зависят от стажа заболевания, частоты обострений хронического бронхо-легочного процесса и выраженности вентиляционных нарушений, т. е. в конечном итоге, от тяжести хронического бронхолегочного процесса.

Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике существует некоторая неопределенность в применении терминов «легочная гипертензия» и «легочное сердце». С одной стороны,они взаимозаменяемы, что не согласуется с современной трактовкой легочного

сердца как состояния, обусловленного легочной гипер-тензией в сочетании с гипертрофией, дилатацией, нарушением функции правого желудочка, возникающими вследствие структурных и функциональных изменений в легких при их патологии.

С другой стороны, неоспоримым фактом является то, что легочная гипертензия предшествует и лежит в основе формирования хронического легочного сердца. Поэтому современная международная классификация повышенного давления в легочной артерии определяет «легочную гипертензию вследствие патологии органов дыхания» как самостоятельный термин. Именно на легочной ги-пертензии необходимо акцентировать диагностические и терапевтические мероприятия [13].

О формировании легочного сердца можно говорить при сочетании легочной гипертензии с нарушением структуры и функции правого желудочка. При этом, как нами показано, к нарушениям функции правого желудочка, в первую очередь, следует относить его диасто-лическую дисфункцию.

ВЫВОДЫ

1. У детей с хронической бронхолегочной патологией и выявляемой легочной гипертензией необходимо

оценивать диастолическую функцию и диастолический резерв правого желудочка при изометрической нагрузке, нарушения которых являются критериями ранней диагностики легочного сердца и дополнительными показателями оценки тяжести хронической бронхолегоч-ной патологии у детей.

2. Время изоволюметрического расслабления правого желудочка и Тей-индекс являются наиболее чувствительными показателями нарушения диастолического расслабления правого желудочка у детей с хронической бронхолегочной патологией.

3. Пациентов с хронической бронхолегочной патологией и легочной гипертензией со значениями времени изоволюметрического расслабления правого желудочка более 78 мс, Тей-индекса более 0,29 усл.ед., изменением времени изоволюметрического расслабления правого желудочка при изометрической нагрузке менее 5,5 мс (т. е. с пограничными показателями диастолической функции и резерва правого желудочка) следует относить к группе риска формирования легочного сердца.

4. Диастолическая дисфункция правого желудочка и снижение диастолического резерва правого желудочка при изометрической нагрузке у детей с хронической бронхолегочной патологией зависят от ее тяжести и выраженности легочной гипертензии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А. Организация работы современного педиатрического пульмонологического центра. Серия «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения». М: 2008; 176.

2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М: Оригинал-макет 2012; 184.

3. Weitzenblum E. Cor pulmonale. Chron Respir Dis 2009; 6: 177—185.

4. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М 2004; 400.

5. ГеппеН.А, РозиноваН.Н., ВолковИ.К., МизерницкийЮ.Л. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Трудный пациент 2009; 1—2: 35—39.

6. Tei C. New index for combining systolic and diastolic myocar-dial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function; a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol 1995; 26: 357—366.

7. Мизерницкий Ю.Л., Цыпленкова С.Э., Мельникова И.М. Современные методы оценки функционального состояния бронхолегочной системы у детей. М: Медпрактика-М 2012; 176.

8. Burgess M.I., Bright-Thomas R.J., Ray S.G. Echocardiograph-ic Evaluation of Right Ventricular Function. Eur J Echocardiography 2002; 3: 252—262.

9. Lenihan D.J, Gerson M.C., Hoit B.D. et al. Mechanisms, diagnosis and treatment of diastolic heart failure. Am Heart J 1995; 130: 153—160.

10. Sherazi S., Zariba W. Diastolic heart failure: Predictors of mortality Cardiology J 2011; 3: 222—232.

11. Barst R.J., McGoon M., Torbicki A. et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 40—47.

12. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диагностика и лечение больного диастолической сердечной недостаточностью: роль пробы с изометрической нагрузкой. Сердечная недостаточность 2000; 2: 71—74.

13. Агапитов Л.И. Диагностика и лечение легочного сердца у детей. Лечащий врач 2012; 8: 47—54.

Поступила 07.06.13