Способ экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом
METHOD FOR CATARACT EXTRACTION IN PATIENTS WITH PSEUDOEXFOLIATION SYNDROME

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано при факоэмульсификации осложненных катаракт.
Псевдоэксфолиативный синдром характеризуется отложением псевдоэксфолиативного вещества на всех структурах переднего отдела глазного яблока, где они соприкасаются с внутриглазной жидкостью; дистрофическими изменениями радужки и цилиарного тела; истончением и уменьшением эластичности капсулы хрусталика; уменьшением прочности цинновой связки и факодонезом; усилением пигментации угла передней камеры; нарушением гидродинамики глаза; в случаях развития катаракты - высокой плотностью ядра и корковых слоев.
Известно, что хирургия катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) связана с высокими интраоперационными рисками, обусловленными дистрофическими изменениями структур переднего отрезка глаза (Малов В.М. и др. Распространенность псевдоэксфолиативного синдрома, классификация и результаты хирургического лечения больных при подвывихе хрусталика // Известия Самарского научного центра РАН. - 2013. - №3-6. - С. 1853-1856).
Известен способ экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом, отличающийся тем, что после завершения этапа ультразвуковой факоэмульсификации, через инжектор производят имплантацию внутрикапсульного кольца, представляющего собой разомкнутое кольцо, на свободных концах которого выполнены диаметрально расположенные и обращенные внутрь кольца дужки с отверстиями на их концах, при этом посередине кольцо имеет радиальный изгиб радиусом 0,8-2,0 мм, направленный внутрь кольца и расположенный в плоскости кольца. До или после имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) проводят первичный задний капсулорексис (Патент RU 2504353 С1, опубл. 20.01.14). Способ позволяет уменьшить риск вторичной катаракты и способствует стабилизации связочно-капсульного аппарата хрусталика.
Недостатками известного способа являются значительная интраоперационная нагрузка на связочно-капсульный аппарат хрусталика, связанная с большим объемом внутрикапсульных манипуляций; необходимость относительно большой экспозиции ультразвука при плотных ядрах.
За последнее десятилетие произошло широкое внедрение фемтолазерных технологий и формирование нового стандарта хирургии катаракты. Эти достижения имеют большое значение для повышения безопасности хирургии катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме. Однако, для проведения фемтолазерного этапа имеют значение такие условия, как мидриаз, степень прозрачности роговицы и кортикального слоя, состояние передней капсулы и связочного аппарата хрусталика. (Анисимова С.Ю. и др. Клинический анализ осложнений факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением и особенности проведения факоэмульсификации после фемтоэтапа // Офтальмохирургия. - 2014. - №4. - С. 14-20).
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ экстракции катаракты у больных при узком ригидном зрачке и иридо-хрусталиковых синехиях, заключающийся в следующем. Проводят инсталляционную анестезию. С помощью излучения фемтосекундного лазера мощностью 7000-8500 наноджоулей (nJ), в зависимости от плотности ядра хрусталика, до вскрытия передней камеры глазного яблока выполняют предварительную фрагментацию ядра хрусталика (на 8 сегментов при плотности ядра II степени или на 8 сегментов в сочетании с циркулярным разрезом в центре диаметром 3 мм в при плотности ядра хрусталика III и IV степени). Выполняют основной клапанный разрез роговицы по лимбу и для механического расширения зрачка - 4 дополнительных парацентеза по лимбу для введения в переднюю камеру соответственно 4-х ирис-ретракторов. В переднюю камеру вводят вискоэластик. Шпателем разделяют иридо-хрусталиковые синехии. Четырьмя ирис-ретракторами расширяют зрачок без излишнего давления на зрачковый край радужки для предупреждения его возможных разрывов. Выполняют передний круговой непрерывный капсулорексис диаметром, соответствующим диаметру расширенного зрачка (до 5,0-5,5 мм диаметром). Эмульсифицируют ультразвуковым наконечником факоэмульсификатора предварительно фрагментированное фемтосекундным лазером хрусталиковое вещество. Имплантируют внутрикапсульно интраокулярную линзу и герметизируют роговичный клапанный разрез (патент RU 2553503 С1, опубл. 20.06.2015).
Недостатками известного способа являются недостаточная эффективность, поскольку не проводится прецизионная (высокоточная) лазерная передняя капсулотомия, и повышенный интраоперационный риск, так как фемтодиссекция ядра хрусталика в закрытом капсульном мешке может привести к повышению интрахрусталикового давления с возможным развитием синдрома капсульного блока.
Задачей изобретения является разработка более безопасного и щадящего способа экстракции катаракты у больных с ПЭС, позволяющего уменьшить объем интракапсулярных манипуляций, снизить нагрузку на связочно-капсульный аппарат хрусталика и избежать серьезных осложнений.
Технический результат: повышение эффективности способа и снижение побочных осложнений операции.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Предоперационную подготовку начинают за 1 сутки до операции путем двукратной инсталляции мидриатиков (Мидримакс), нестероидного противовоспалительного средства (Индоколлир 0,1%, Дикло-ф) и антибиотика или антисептика (Сигницеф, Окомистин 0,01%). На основании объективной денситометрии хрусталика с количественной оценкой на шеймпфлюг-камере «Pentacam» («Oculus») персонифицированно подбирают оптимальную эффективную мощность лазерной энергии для фрагментации ядра.
Затем с помощью лазерной системы Victus (TPV/B&L) выполняют передний круговой капсулорексис диаметром 4,5-5,5 мм с использованием энергии лазера 5000-5200 nJ. Далее с помощью излучения фемтосекундного лазера мощностью 7600-8500 nJ, в зависимости от плотности ядра хрусталика, осуществляют фрагментацию ядра хрусталика с помощью паттерна (шаблона) в виде восьми радиальных фемторезов. Фемтоэтап завершают инсталляцией мидриатика.
После выполнения лимбального тоннеля шириной 1,8-2,2 мм и двух парацентезов на 9 и 3 часах в переднюю камеру вводят комбинированный вискоэластик, а при недостаточном мидриазе предварительно - фенилэфрин. Проводят гидрочоп по фемторезам и щадящую гидродиссекцию без ротации ядра хрусталика. Затем, при необходимости стабилизации капсульного мешка, через дополнительные парацентезы устанавливают три иридокапсулярных ретрактора. Через лимбальный тоннель в переднюю камеру вводят наконечник факоэмульсификатора, а через парацентез на 3 часах - чоппер с толкателем для зрачкового края на его тыльной стороне. Удаление хрусталика проводят в щадящем гидродинамическом режиме. После завершения ультразвукового этапа через инжектор производят имплантацию внутрикапсульного кольца, представляющего собой разомкнутое кольцо, на свободных концах которого выполнены обращенные внутрь кольца дужки с отверстиями на их концах.
Первичный задний капсулорексис выполняют по одной их двух технологий: до или после имплантации ИОЛ. В первом варианте капсулорексис проводят после полной эвакуации хрусталиковых масс и имплантации капсульного кольца. Капсульный мешок частично заполняют вискоэластиком, одноразовой инъекционной иглой 27G формируют микроперфорацию в центральной части задней капсулы. Минимальное количество вискоэластика вводят под капсулу в зоне ее перфорации. Коаксиальным пинцетом 25 G формируют круговой задний капсулорексис диаметром 3,0-4,0 мм. Осуществляют имплантацию ИОЛ в капсульный мешок, после чего проводят эвакуацию вискоэластика из капсульного мешка. Во втором варианте аналогичные манипуляции по вскрытию задней капсулы и формированию капсулорексиса проводят после инжекторной имплантации ИОЛ. Затем удаляют иридокапсулярные ретракторы. Производят вымывание вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры.
Определяющими существенными отличиями предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
- больному проводят предоперационную подготовку за 1 сутки до операции путем двукратной инсталляции мидриатика (Мидримакс), нестероидного противовоспалительного средства (Индоколлир 0,1%, Дикло-ф) и антибиотика или антисептика (Сигницеф, Окомистин 0,01%), что позволяет обеспечить достаточный мидриаз для успешного проведения хирургических манипуляций;
- с помощью лазерной системы Victus (TPV/B&L) выполняют передний круговой капсулорексис диаметром 4,5-5,5 мм с использованием энергии лазера 5000-5200 nJ, что позволяет получить отверстие в передней капсуле планируемой конфигурации с эластичным краем, который обеспечивает идеальное положение ИОЛ в капсульном мешке, а также позволяет интраоперационно безопасно использовать иридокапсулярные ретракторы для стабилизации связочно-капсульного аппарата хрусталика;
- фрагментацию ядра хрусталика в виде восьми радиальных фемторезов проводят с помощью излучения фемтосекундного лазера мощностью 7600-8500 nJ, в зависимости от плотности ядра хрусталика, что позволяет при минимальной суммарной лазерной энергии получить максимально эффективное разделение ядра, так как в условиях возможного миоза и, соответственно, затрудненной визуализации манипуляции с крупными клиновидными фрагментами более контролируемы, что повышает безопасность операции;
- гидрочоп и гидродиссекцию осуществляют в щадящем режиме транслентально по фемторезам без ротации ядра хрусталика, что позволяет уменьшить стрессовое воздействие на циннову связку и капсульный мешок и предотвращает возможность возникновения капсульного блока и гидроразрыва капсульного мешка;
- через парацентез на 3 часах в переднюю камеру вводят чоппер с толкателем для зрачкового края на его тыльной стороне, что позволяет обеспечить визуализацию даже при развитии реактивного миоза;
- после завершения ультразвукового этапа, через инжектор производят имплантацию внутрикапсульного кольца и интраокулярной линзы и выполняют первичный задний капсулорексис, что позволяет понизить вероятность развития вторичной катаракты, а также отдаленных нежелательных последствий, связанных с прогрессирующей нестабильностью связочного аппарата.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациент Н., 76 лет, поступил в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: осложненная неполная катаракта обоих глаз, псевдоэксфолиативный синдром 2 степени (по классификации Нестерова А.П., 2008), гиперметропия слабой степени обоих глаз.
Острота зрения правого глаза - 0,1 к/н; острота зрения левого глаза - 0,3 sph+1.0=0,4.
Больному выполнена операция фемтоассистированная факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ заявляемым способом на правом глазу.
За 1 сутки до операции провели двукратную инсталляцию Мидримакс, 0,1% раствора Индоколлира и 0,01% Окомистина. На основании денситометрии хрусталика с количественной оценкой на шеймпфлюг-камере «Pentacam» («Oculus») подобрали оптимальную эффективную мощность лазерной энергии для фрагментации ядра.
Затем с помощью лазерной системы Victus (Technolas Perfect Vision/B&L) с длиной волны 1028 нм и длительностью импульсов 400-550 выполнили передний круговой капсулорексис диаметром 4,5 мм с использованием энергии лазера 5000 nJ. Далее с помощью излучения фемтосекундного лазера мощностью 7600 mJ осуществляют фрагментацию ядра хрусталика в виде восьми радиальных фемторезов. Инсталлировали Мидримакс. Временной интервал перед факоэмульсификацией (2-й этап операции) составлял от 15 минут.
После выполнения лимбального тоннеля шириной 1,8 мм и двух парацентезов на 9 и 3 часах в переднюю камеру ввели комбинированный вискоэластик (т.е. сочетание дисперсного и когезивного вискоэластика). Далее провели гидрочоп по фемторезам и щадящую гидродиссекцию без ротации ядра хрусталика. Затем через дополнительные парацентезы устанавили три иридокапсулярных ретрактора. Через лимбальный тоннель в переднюю камеру ввели наконечник факоэмульсификатора, а через парацентез на 3 часах - чоппер с толкателем для зрачкового края на его тыльной стороне. Провели удаление хрусталика в щадящем гидродинамическом режиме. Через инжектор произвели имплантацию внутрикапсульного кольца, представляющего собой разомкнутое кольцо, на свободных концах которого выполнены обращенные внутрь кольца дужки с отверстиями на их концах.
Капсулорексис провели после полной эвакуации хрусталиковых масс. Для этого капсульный мешок частично заполнили вискоэластиком, одноразовой инъекционной иглой 27G сформировали микроперфорацию в центральной части задней капсулы. Небольшое количество вискоэластика ввели под капсулу. Коаксиальным пинцетом 25 G сформировали круговой задний капсулорексис диаметром 3,5 мм. Осуществили имплантацию ИОЛ в капсульный мешок, после чего провели эвакуацию вискоэластика из капсульного мешка. Затем удалили иридокапсулярные ретракторы, провели вымывание вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры.
Острота зрения правого глаза на следующий день после операции составила: 0,8 без коррекции. Через месяц после операции острота зрения 0,8 sph-0.5=0,95
Пример 2.
Пациент М., 67 лет, поступил в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: осложненная неполная катаракта обоих глаз, псевдоэксфолиативный синдром 2 степени (по классификации Нестерова А.П., 2008).
Острота зрения правого глаза - 0,2 к/и; острота зрения левого глаза -0,3 sph+0,75=0,4.
Больному выполнена операция - фемтоассистированная факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ заявляемым способом на правом глазу.
За 1 сутки до операции провели двукратную инсталляцию Мидримакс, Дикло-ф и Сигницеф. На основании денситометрии хрусталика с количественной оценкой на шеймпфлюг-камере «Pentacam» («Oculus») подобрали оптимальную эффективную мощность лазерной энергии для фрагментации ядра.
Затем с помощью лазерной системы Victus (TPV/B&L) выполнили передний круговой капсулорексис диаметром 5,5 мм с использованием энергии лазера 5200 nJ. Далее с помощью излучения фемтосекундного лазера мощностью 8500 nJ осуществляют фрагментацию ядра хрусталика в виде восьми радиальных фемторезов. Инсталлировали Мидримакс.
После выполнения лимбального тоннеля шириной 2,2 мм и двух парацентезов на 9 и 3 часах в переднюю камеру ввели комбинированный вискоэластик. Провели гидрочоп по фемторезам и щадящую гидродиссекцию без ротации ядра хрусталика.
Через лимбальный тоннель в переднюю камеру ввели наконечник факоэмульсификатора, а через парацентез на 3 часах - чоппер с толкателем для зрачкового края на его тыльной стороне. Провели удаление хрусталика в щадящем гидродинамическом режиме. Через инжектор произвели имплантацию внутрикапсульного кольца.
Первичный задний капсулорексис выполнили после имплантации ИОЛ аналогично примеру 1. Произвели вымывание вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры.
Для стабилизации капсульного мешка были имплантированы иридокапсулярные ретракторы, а после их удаления, в связи с выраженной нестабильностью связочно-капсульного аппарата хрусталика, проведена чрезкапсулярная шовная фиксация (полипропилен 10-0) гаптических элементов ИОЛ к радужке.
Острота зрения правого глаза на следующий день после операции составила: 0,8 без коррекции. Через месяц после операции острота зрения 0,75 sph-0.75=0,9.
Способ позволяет повысить эффективность и безопасность хирургии катаракты в случаях, осложненных псевдоэксфолиативным синдромом, за счет решения следующих задач:
- уменьшения хирургической травмы и ультразвукового воздействия на структуры глаза в результате замены нескольких этапов стандартной факоэмульсификации на дистанционную фемтодиссекцию;
- исключения тракционных воздействий на циннову связку и обеспечения стабилизации капсульного мешка на всех этапах операции и в послеоперационном периоде;
- применения щадящих гидродинамических режимов, уменьшающих стрессовое воздействие на зонулярный аппарат и капсулу хрусталика;
- предотвращения появления вторичной катаракты в послеоперационном периоде;
- улучшения визуализации основных этапов операции за счет стабильного расширения зрачка.
Использование заявляемого способа позволит снизить риски и реализовать такие преимущества фемтолазерного воздействия, как прецизионность, дозированность, дистанционность и контролируемость, тем самым уменьшить объем интракапсулярных манипуляций, снизить нагрузку на связочно-капсульный аппарат хрусталика и избежать серьезных осложнений.