СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
METHOD OF REHABILITATING PATIENTS WITH INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS

Изобретение относится к медицине и физической культуре, в частности к педиатрии, неврологии и адаптивной физической культуре, и может быть использовано для лечения детского церебрального паралича, а именно, таких форм, как спастическая диплегия, гемипарез.
Известен способ лечения больных детским церебральным параличом (ДЦП), который включает проведение массажа и комплекса физических упражнений [1]. Недостатки данного способа заключаются в ограниченности его применения и большой трудоемкости (требуется работа массажиста, инструктора лечебной физкультуры (ЛФК). Необходимо длительное регулярное повторение курсов лечения. Кроме того, способ недостаточно эффективен, что обусловлено не только тяжестью заболевания, но и выраженным противодействием со стороны спазмированных мышц, сформированными патологическими позно-тоническими и стато-кинетическими рефлексами.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение недостатков прототипа, а именно, повышение эффективности лечения за счет достижения расслабления спазмированных мышц и патологических позно-тонических и стато-кинетических рефлексов в процессе проведения лечения, совмещения элементов массажа и физических упражнений, возможность проведения лечения одним человеком. Кроме того, занятие ЛФК можно проводить в стационаре, санатории, поликлинике, в домашних условиях и т.д.
Поставленная задача решается путем применения предлагаемого способа, заключающегося в том, что проводят массаж и комплекс физических упражнений. Новизна способа заключается в том, что массаж и комплекс физических упражнений проводят в первой половине дня через 1-2 часа после еды длительностью 40-50 минут ежедневно, на курс 15-20 процедур в индивидуально подобранном нейроортопедическом пневмокостюме [2] с учетом онтогенетического механизма формирования вертикализации человека, последующие курсы проводят с интервалом в 1-2 месяца.
Способ осуществляют следующим образом.
Предварительный разогрев (элементы массажа для улучшения кровообращения и расслабления мышц)
Исходное положение (и.п.)
1. Растирание. Ребенок раздет.
И.п. ребенок лежит на полу, на спине. Переворачиваем ребенка на живот и растираем ноги, спину, руки, полностью от пяток до макушки.
Возможно применить согревающие кремы (например, разогревающий крем "Дикуль").
2. Растяжка. Работа в паре, ребенок и взрослый.
а) сухожилие голеностопа
И.п. ребенок лежит на полу, на спине. Инструктор крепко удерживает стопу ребенка, согнутую в голеностопном суставе в своей руке. Движения осуществляют ногой от колена.
б) паховые сухожилия
И.п. ребенок лежит на полу, на спине. Разведение ног в обе стороны, (колени согнуты, поза "лягушки", колени прямые).
И.п. ребенок лежит на полу, на спине. Потряхивая ногу, отвести вверх, вторая нога лежит на полу. Одно колено прижать к груди, другая нога пяткой прижата к полу. Повторить упражнение, поменяв ногу.
И.п. ребенок лежит на полу, на спине. Оба колена прижать к груди, стараясь бедра уложить на живот.
в) паховые сухожилия
И.п. ребенок лежит на полу, на животе. Одной рукой инструктор, встряхивая ногу, отводит ее вверх, удерживая в области колена. Таз ребенка прижат к полу, для чего второй рукой надавливать на область крестцового отдела.
3. Самостоятельная работа. Ребенок выполняет упражнения сам.
И.п. ребенок лежит на полу, на спине. Сгибает ноги в колене, поочередно (правая и левая) подтягивает ее к животу. 10 раз подтянуть одну ногу, 10 раз - другую. Можно подтягивать ногу с помощью рук.
И.п. ребенок лежит на полу, на спине. Оторвать одну ногу от пола и удержать ее до 10 сек. под углом 30 градусов, затем оторвать другую ногу от пола и удержать ее до 10 сек. под углом 30 градусов. 10 раз на каждую ногу.
И.п. ребенок лежит на полу, на животе. Поднять ногу от пола и удержать ее до 10 сек. под углом 10-30 градусов. Затем проводить быструю смену ног, на каждый счет 10-15 раз.
И.п. ребенок лежит на полу, на животе. Согнуть ногу в колене, приведя пятку к ягодице, 10-15 раз каждой ногой. Можно помочь постукиванием по голени (расслабление мышцы). Таз прижат к полу, пяткой нужно пытаться дотянуться до ягодиц.
Работа в индивидуально подобранном нейроортопедическом пневмокостюме
Нейроортопедический пневмокостюм надеть на ребенка в горизонтальном положении. Камеры предварительно должны быть сдуты, шнуровка расслаблена. Затем в вертикальном положении подтянуть плечевые лямки. Вернуть ребенка в горизонтальное положение, застегнуть молнию нейроортопедического пневмокостюма, в эластичные камеры накачать воздух с помощью закачивающего устройства, а затем затянуть шнуровку по всему телу, выбирая лишний объем.
Для того, чтобы ребенок более активно участвовал в процессе выполнения физических упражнений, упражнения получают названия, понятные ребенку.
1. "Рычит Лев" (накачены передние "грудные" и задние "спинные" камеры от 1,5 до 3 атм, остальные спущены).
И.п. ребенок лежит на полу, на животе. Корпус полностью лежит на полу, кисти рук прижаты к груди и упираются в пол.
1 - выпрямить руки, поднять корпус вверх. Смотреть в потолок и громко рычать.
2 - согнуть руки, опустить корпус, вернуться в исходное положение (отжимания).
Рекомендуется выполнить 1-5 подходов (1 подход 10 упражнений).
2. "Поворот-Переворот" (накачены передние "грудные" камеры от 0,5 до 2 атм и задние "спинные" камеры от 1,5 до 3 атм, остальные спущены).
И.п. ребенок лежит на полу, на животе. Совершая махи ногами, вытянув руки перед собой, совершить переворот на бок, затем на спину, снова на бок и вернуться в исходное положение.
Выполнять упражнение в 1-5 подходов (1 подход 10 упражнений).
3. "Рычит Лев" + "Поворот-Переворот".
Объединить упражнение "Рычит Лев" и " Поворот-Переворот". Выполнить комплекс упражнений в 1-5 подходов (1 подход 10 упражнений).
4. "Малыш" (накачены передние "грудные" камеры от 0,5 до 2 атм и задние "спинные" камеры от 1,5 до 3 атм, остальные спущены).
И.п. ребенок лежит на полу, на животе. Руки согнуты в локтевых суставах.
1 - выпрямить руки.
2 - оторвать таз от пола, встать на колени.
3 - принять положение "на четвереньках" (опора на кисти рук и колени).
4 - опустить таз, попытаться сесть между разведенными пятками.
На 5-8 возвратиться в и.п.
Выполнить комплекс упражнений в 1-5 подходов (1 подход 10 упражнений).
5. "Хлоп-хлоп ладошки"(накачены передние "грудные" камеры от 0,5 до 2 атм и задние "спинные" камеры от 1,5 до 3 атм, остальные спущены).
И.п. сидя на полу между разведенными в стороны пятками, ребенок старается удержать равновесие.
1 - хлопнуть в ладоши перед собой.
2 - хлопнуть в ладоши над головой.
3 - хлопнуть в ладоши за головой.
На 4-6 возвращается в и.п.
Выполнить комплекс упражнений в 1-5 подходов (1 подход 10 упражнений).
6. "Малыш" + "Хлоп-хлоп ладошки" выполнить последовательно.
Выполнить комплекс упражнений в 1-5 подходов (1 подход 10 упражнений).
7. "Рычит Лев" + "Поворот-Переворот" + "Малыш" + "Хлоп-хлоп ладошки" выполнить последовательно. Выполнить комплекс упражнений 5-10 раз.
8. "Медвежонок"(накачены передние "грудные" камеры от 0,5 до 2 атм и задние "спинные" камеры от 1,5 до 3 атм, остальные спущены).
И.п. стоя на коленях.
1 - принять положение "на четвереньках" (опора на кисти рук и колени).
2 - передвигаться вперед на "четвереньках" путем попеременного переноса конечностей. При передвижении необходимо стремиться подтягивать колено к груди.
9. "Треугольник"(накачены передние "грудные", задние "спинные", "коленные"камеры от 1,5 до 3 атм).
И.п. поза "на четвереньках", голову опустить вниз и взгляд направить в пупок. Ноги выпрямить в коленях и пятками упереться в пол.
В специальные петли комбинезона на спине вставить гимнастическую палку.
10. "Сели - встали"(накачены передние "грудные", задние "спинные", "коленные"камеры от 1,5 до 3 атм).
И.п. стоя на полу, ноги на ширине плеч. Хват палки руками с двух сторон.
Инструктор, придерживая ребенка за подмышечные впадины помогает соединить стопы вместе, фиксирует положение ребенка своими ногами.
1 - согнуть колени и сделать присед.
2 - выпрямить ноги и вернуться в и.п.
Выполнять упражнение в 3-5 подходов (1 подход 10 упражнений).
11. "Лодочка" (накачены передние "грудные", задние "спинные", "коленные" камеры от 1,5 до 3 атм).
И.п. лежа на животе на скамье, степ платформе, на коленях взрослого, голова и руки опущены вниз.
Сгиб тазобедренного сустава ребенка должен совпадать с углом скамьи, степ платформы или коленей сидящего взрослого.
1 - разогнуть спину, поднять голову вверх, при этом необходимо прогнуться в спине, если ребенок не может выполнить это упражнение, взрослый помогает путем подталкивания за плечи.
2 - вернуться в и.п.
Выполнять упражнение в 3-5 подходов (1 подход 10 упражнений).
12. "Стульчик" (накачены передние "грудные", задние "спинные", "коленные" камеры от 1,5 до 3 атм).
И.п. лежа на спине на полу, скамье, на коленях сидящего взрослого, руки ребенка скрестно на груди. Ноги ребенка зафиксировать.
1 - поднять корпус до положения сидя.
2 - вернуться в и.п.
Выполнить упражнение 20 раз.
Работа в вертикализаторе
Приставляют ребенка в нейроортопедическом пневмокостюме к вертикализатору (вертикальная поверхность с прорезами для подвижных ремней).
Ремни находятся:
- в области груди (подмышечная впадина)
- в области таза (над сгибом бедра на тазовых костях)
- в области колен (над коленной чашечкой) (каждая нога отдельно).
1. "Наклоняйка" (накачены только передние "грудные" камеры от 2 до 3 атм).
Работают выпрямляющие мышцы спины. Для выполнения упражнения можно использовать мячи разного диаметра и веса.
И.п. стоя, стопы вместе, колени выпрямлены. Ремни плотно фиксируют область таза и коленей.
1 - наклон вперед до пола.
2 - взять мяч в руки.
3 - выпрямиться, держа мяч в руках.
4 - бросить мяч из-за головы взрослому.
Выполнить 1-5 подходов (1 подход 10 упражнений).
2. "Солдатик" (накачены передние "грудные" и "коленные" камеры от 0,5 до 2 атм).
Работают сгибатели бедра.
И.п. стоя, стопы вместе, колени выпрямлены. Ремни плотно фиксируют область таза, колен и груди.
Ноги поочередно отвязывать от вертикализатора.
И.п. стоя на одной ноге.
1 - согнуть колено, подтянуть его вверх под прямым углом к туловищу.
2 - опустить ногу.
Выполнить 1-5 подходов (1 подход 10 упражнений).
3. "Рисуем-пишем" (камеры все спущены).
И.п. стоя, стопы вместе, колени выпрямлены. Ремни плотно фиксируют область таза и колен. В области груди ремень расслабить так, чтобы ребенок смог дотянуться до стола. Ребенок имитирует рисование в течение 5-7 минут (можно дать в руку карандаш).
Работа в параллельных брусьях
(накачены передние "грудные", задние "спинные" камеры от 1 до 3 атм, "коленные" камеры от 0,5 до 2 атм, внутренняя камера накачивается при необходимости ликвидации перекреста конечностей).
Самостоятельно ребенок передвигается, держась руками за брусья.
1. Шагать высоко поднимая колени.
2. Шагать, преодолевая препятствия (перешагивать через предметы или по четко нарисованным ориентирам).
3. Передвигаться приставными шагами поочередно правым и левым боком вперед.
Снять нейроортопедический пневмокостюм
Спустить камеры, расшнуровать боковую шнуровку, расстегнуть плечевые лямки, застежку-молнию.
Снять нейроортопедический пневмокостюм в горизонтальном положении.
Сделать легкий расслабляющий массаж (растирание мышц, поглаживание, встряхивание конечностей). Захватить конечность выше того сустава, в котором формируется контрактура, и потряхивать его сначала медленно, затем быстрее.
Физическая реабилитация детей с церебральным параличом основывается на теоретической концепции поэтапного формирования двигательных функций здорового ребенка. Для этого в каждом занятии применяется порядок физических упражнений, имитирующий онтогенетически обусловленное формирование у ребенка локомоций (удержание головы - перевороты на живот и спину - ползанье -передвижение на четвереньках - выпрямление и удержание равновесия, т.е. формирование постурального механизма - ходьба). Под влиянием упражнений в мышцах ребенка с ДЦП возникают адекватные двигательные ощущения. Ребенок начинает правильно ощущать позы и движения, что является мощным стимулом к развитию и совершенствованию его двигательных функций и навыков. Положительное влияние на развитие двигательных функций оказывает использование комплексных афферентных стимулов: зрительных (упражнения проводятся перед зеркалом), тактильных (поглаживание конечностей, опора ног и рук на поверхность пола, покрытую различными видами материи), проприоцептивных (упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами). Четкая речевая инструкция, применение доступных наименований упражнений способствует нормализации психической и эмоциональной деятельности ребенка, улучшает понимание речи, обогащает словарь. Таким образом у ребенка формируются различные связи с двигательным анализатором, что является мощным фактором всего психического развития.
Существенное положительное воздействие оказывает использование индивидуально подобранного нейроортопедического пневмокостюма. Дети с ДЦП, не удерживающие по разным причинам вертикальную позу без посторонней помощи, практически не могут выполнить упражнения в положении стоя или ходьбу. Поэтому, повышение эффективности процесса реабилитации связано с расширением двигательной активности, которой способствует целенаправленное воздействие на группы мышц, обеспечивающих выполнение определенных двигательных действий и пребывание ребенка в вертикальном положении, что возможно при условии наполнения эластичных камер нейроортопедического пневмокостюма воздухом с помощью закачивающего устройства. Это позволяет большинство упражнений перевести из пассивных, в пассивно-активные, а в дальнейшем в активные, т.е. движение осуществляет сам ребенок в максимально возможном объеме.
Дополнение процедуры ЛФК, выполняемой в нейроортопедическом пневмокостюме, элементами массажа позволяет сочетать в одной процедуре разные средства физической реабилитации, что приводит к взаимоусилению их влияния. Это позволяет добиваться выраженной и устойчивой положительной динамики в двигательном статусе больного за сравнительно короткое время. Элементы массажа направлены на расслабление спастичных мышц и стимуляцию функции ослабленных мышц, что изменяет функциональное состояние головного и спинного мозга, улучшает кровоснабжение мышц, ускоряет ток лимфы, способствуя таким образом более быстрому освобождению тканей от продуктов обмена, то есть отдыху мышц.
Немаловажным является то, что предлагаемый способ может выполнять один человек, что является экономически выгодным для лечебно-оздоровительного учреждения и позволяет проводить эти мероприятия в домашних условиях.
Предлагаем пример конкретного выполнения способа.
ПРИМЕР. Выписка из истории болезни 341 (2010 г.). Катя А., 3,5 года.
Диагноз: ДЦП, спастическая диплегия, задержка речевого развития.
Больная К., 3,5 года, поступила с диагнозом: ДЦП, спастическая диплегия. Согласно анамнезу больная от 1-й беременности, родилась восьмимесячной в асфиксии, проводились реанимационные мероприятия. На первом году жизни отмечалась задержка формирования установочных рефлексов. При поступлении в санаторий: ребенок самостоятельно не ходит. Сидит самостоятельно с выраженным кифозом в грудо-поясничном отделе позвоночника. На четвереньках стоит неуверенно с опорой на стопы, развернутые в вальгусном положении. У опоры стоит с поддержкой, испытывает страх. Был изготовлен индивидуальный нейроортопедический пневмокостюм. Получала лечение по предлагаемому способу в течение 24 дней. Всего проведено 15 процедур в соответствии с заявляемым способом. В процессе занятий мама девочки была обучена проведению процедуры в нейроортопедическом пневмокостюме. Девочка охотно выполняла упражнения. На фоне проведенной реабилитации отмечена определенная положительная динамика. Активизировалась двигательная деятельность девочки. Ребенок стал устойчиво стоять у опоры, уменьшились фобические реакции на фоне вертикализации, улучшилась осанка. Уверенно стала стоять на четвереньках. Отмечено снижение мышечного тонуса основных синергистов и уменьшение выраженности патологических тонических реакций. В нейроортопедическом пневмокостюме появилась самостоятельная ходьба. У больной уменьшилась тугоподвижность коленных суставов и напряжение ахиллова сухожилия, увеличилась амплитуда активных движений в стопах.
Рекомендовано: Продолжить лечение с использованием нейроортопедического пневмокостюма в домашних условиях. Предложенный способ реабилитации больных с ДЦП был апробирован на базе санатория "Строитель" ООО "Край" (г.Томск). Под наблюдением находилось 23 ребенка в возрасте от 2,5 до 7 лет (средний возраст 3,8±0,7 лет). Дети получали комплекс процедур, в соответствии с заявляемым способом.
После проведения курса лечения по предлагаемому способу отмечена положительная динамика клинических показателей. Дети становились более активными, улучшалась речь. Снизился мышечный тонус у 86,9% больных. Возрастала мышечная сила в конечностях: динамометрия кистевая увеличивалась, в среднем на 1,1 кг. Основной упор при оценке клинической динамики сделали не на изменении состояния отдельных компонентов двигательного стереотипа больного (мышечный тонус, объем движений в отдельных суставах, степень выраженности патологических тонических реакций и т.д.), а на состоянии его двигательной умелости, количестве и качестве его двигательных навыков (умение сидеть, ползать, ходить и т.д.). Акцент делается на положительные изменения в виде развития существующих и появления новых двигательных навыков, повышающих уровень социально - бытовой адаптации ребенка.
Двигательные умения оценивали с помощью балльной системы: 5 баллов - выполняет движение полностью; 3 балла - пытается выполнить или выполняет с помощью; 0 балов - нет движения. Результаты представлены в таблице 1.
При анализе данных в начале лечения средние величины и медианы количественно отличались, поэтому установлено несоответствие эмпирического распределения распределению Гаусса, что позволило использовать непараметрические критерии при сопоставлении данных.
В качестве критерия эффективности предлагаемого способа по формированию двигательных умений был принят достоверный прирост исследуемых параметров, т.е. двигательных тестов на начало и окончание курса лечения. Результаты внутригруппового сопоставления двигательных навыков до и после проведения курса лечения представлены в таблице 2.
Клиническая положительная динамика в виде появления новых стато-кинетических и функциональных навыков отмечалась на фоне проведения однократного курса лечения с тенденцией к увеличению при последующих курсах.
Источники информации
1. Бортфельд С.А. Лечебная физкультура и массаж при детском церебральном параличе / С.А.Бортфельд, Е.И.Рогачева. - Л., 1986. - 162 с.
2. Патент №88956 на полезную модель «Нейроортопедический пневмокостюм».
Таблица 1
Характеристика основных двигательных параметров в исследуемой группе (в начале лечения)
параметры
среднее
ошибка среднего
медиана
стандартное отклонение
Удержание головы
6,2
1,9
10,0
4,9
Функции рук
4,2
1,7
5,0
4,5
Повороты туловища
3,5
1,8
0,0
4,7
Умение сидеть
2,1
1,5
0,0
3,9
Ползание
1,1
0,8
0,0
2,0
Умение стоять
1,2
0,9
0,0
2,3
Умение ходить
0,0
0,0
0,0
0,0
Таблица 2
Характеристика основных двигательных параметров в исследуемой группе (до и после лечения)
(данные представлены в виде медиан, 25% и 75% квартилей)
параметры
до лечения
после лечения
Удержание головы
10,0 [10,0; 10,0]
10,0 [10,0; 10,0]
Функции рук
5,0<sup>∗ </sup>[0,0; 10,0]
8,0<sup>∗ </sup>[6,0; 10,0]
Повороты туловища
0,0<sup>∗ </sup>[0,0; 10,0]
10,0<sup>∗ </sup>[8,0; 10,0]
Умение сидеть
0,0<sup>∗ </sup>[0,0; 5,0]
5,0<sup>∗ </sup>[3,0; 10,0]
Ползание
0,0<sup>∗∗ </sup>[0,0; 3,0]
10,0<sup>∗∗ </sup>[3,0; 10,0]
Умение стоять
0,0<sup>∗∗ </sup>[0,0; 3,0]
10,0<sup>∗∗ </sup>[5,0; 10,0]
Умение ходить
0,0 [0,0; 0,0]
0,0 [0,0; 5,0]
Примечание <sup>∗</sup>р≤0,01; <sup>∗∗</sup>р≤0,05.