Предикторная оценка исходов лечения пострадавших с повреждениями вертлужной впадины

Статья поступила в редакцию 17.04.2015 г.

ПРЕДИКТОРНАЯ ОЦЕНКА ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

PREDICTOR ESTIMATION OF OUTCOMES OF TREATMENT IN PATIENTS WITH ACETABULAR INJURIES

Милюков А.Ю.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

Milyukov A.Yu.

Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

В структуре травматизма одними из тяжелых повреждений являются повреждения вертлужной впадины, встречающиеся до 10-12 % от общего числа травм. Эти повреждения в дальнейшем требуют реконструктивных операций, тотального эндопротезирования и отличаются высокими цифрами стойкой инвалидизации. В связи с этим объективная оценка отдаленных результатов лечения этой категории больных может помочь для коррекции тактики в последующее время.

Цель - изучить определяющие факторы вероятности развития дегенеративных изменений тазобедренного сустава вследствие перенесенной травмы вертлужной впадины и головки бедра.

Материал и методы. В исследование включены 269 больных с повреждениями вертлужной впадины. Тип повреждения определялся согласно рабочей классификации, разработанной в научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров и основанной на анатомо-биомеханическом принципе определения повреждений. Из них у 145 больных выявлены различные повреждениями головки бедренной кости. После исключения 40 больных, которым было выполнено первичное эндопротезирование, и пациентов, с которыми по объективным причинам прервалась двусторонняя связь, определилась подгруппа из 83 пострадавших с вывихом, переломом и переломо-вывихом головки бедренной кости. У них оценены отдаленные результаты лечения в отдаленном периоде на предмет развития дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного сустава. Результаты. Проведен анализ формирования предикторов в группах больных, разделенных по принципу перенесенной доминирующей травмы: вывих, перелом и переломо-вывих головки бедренной кости. Определена и представлена предикторная оценка исходов лечения пострадавших с повреждениями вертлужной впадины и головки бедра, на основании собственной классификации, основанной на определении степени стабильности тазобедренного сустава. Выявлены доминирующие факторы, влияющие на развитие дегенеративных изменений тазобедренного сустава вследствие перенесенной травмы вертлужной впадины и головки бедра.

Выводы. Предикторная оценка исходов лечения пострадавших с повреждениями вертлужной впадины выявила, что вероятность развития коксартроза возрастает при вывихе головки бедра в III секторе, не устранении вывиха сустава в первые 2 часа после травмы, при переломах головки бедра в верхней полусфере, при синтезированных переломах головки бедра в нижней полусфере, а самым тяжелым повреждением, при котором вероятность развития коксартроза максимальная, является переломо-вывих головки бедренной кости.

Ключевые слова: повреждение вертлужной впадины; классификация переломов; исходы лечения.

Acetabular injuries take one of the leading places according to their severity - 10-12 % of all injuries. Such injuries require reconstructive operations, total endoprosthetics and result in high rates of persistent disability. As result, objective estimation of long term results in this category of patients can promote correction of further tactics.

Objective - to investigate the determining factors of probability of development of degenerative changes in the hip joint as result of injuries to the acetabulum and femoral head.

Materials and methods. The study included 269 patients with acetabular injuries. The injury type was estimated with the operational classification which has been developed in Clinical Center of Miners' Health Protection. The classification is based on the anatomic biome-chanical principle of injury estimation. Different types of injuries to femoral head were found in 145 patients. After exclusion of 40 patients who received primary endoprosthetics and the patients with lost two-way communication the subgroup was established: 83 patients with dislocation, fractures and fracture-dislocations of the femoral head. They received long term examination of the results according to degenerative dystrophic changes in the hip joint.

Results. The analysis of formation of the predictors was realized in the patient groups with their specific principles of dominating injuries: dislocation, fracture and fracture-dislocation in femoral head. The predictor estimation of treatment outcomes in the patients with injuries to the acetabulum and femoral head was defined and presented. This estimation is based on the own classification relying on estimation of degree of stability in the hip joint. The dominating factors were found which influenced on development of degenerative changes in the hip joint after injuries to the acetabulum and femoral head.

Conclusion. The predictor estimation of treatment outcomes in the patients with acetabular injuries found that probability of coxarthrosis increased after dislocation of femoral head in 3d sector, uncorrected dislocation of the joint within 2 hours after injury, in fractures of femoral head in upper semisphere and in synthesized fractures of femoral head. A fracture-dislocation of femoral head was the most severe injury resulting in maximal probability of coxarthrosis.

Key words: acetabular injury; classification of fractures; outcomes of treatment.

ПОЛИТРАВМА

Анализируя доступную специализированную современную литературу, нам не удалось найти ни одной оценочной шкалы, которую можно было бы применить только для оценки результатов лечения повреждений вертлужной впадины [13, 15, 19, 20]. Видимо, это связано с тем, что многие специалисты не акцентируют внимание на выделении вертлужной впадины в отдельный сегмент, а упоминают как о части таза, хотя по классификации AO впадина — это сегмент под номером 62 [12, 17, 26]. Такой подход нельзя считать рациональным, так как приоритетные функции тазового кольца и вертлужной впадины (опора и движения) разнятся [6, 23, 24, 27]. Из существующих оценочных шкал и систем (R. et J. Judet — 1952, Merle D'Aubigne and Postel -1954, M. Shepherd - 1954, M. Laransky

- 1967, R.A. Goodwin - 1968, W.H. Harris - 1969, J. Charnley -1972, B. Sterer - 1981, R. Johnston

- 1990, M. Binkley - 1999) большая часть предусматривает или оценку после эндопротезирования, или оценку в сравнении до и после реконструктивных операций [15, 22, 25]. Поэтому, на наш взгляд, наибольший интерес представляет не сам факт замены сустава, а данные о посттравматических изменениях в суставах у больных в последующие годы, которые приводят к тотальному замещению сустава. Именно этот контингент пациентов может наиболее ярко охарактеризовать результаты лечения в отдаленном периоде [10, 16, 18, 21].

В понимании причин развития таких осложнений травмы, как коксартроз и асептический некроз головки бедра (АНГБК), судя по многочисленным литературным данным, мнения ученых противоречивы. Одни считают, что после безупречной репозиции (менее 1 мм остаточного смещения) отдаленные результаты гораздо лучше, чем после плохой (5 мм и более). И если возникает посттравматический артроз, то это происходит гораздо позже, и он прогрессирует медленнее, чем после плохой репозиции. Другие отмечают, что это та ситуация, при которой точность репозиции сустава, как представляется,

не соотносится с исходом, который определен тяжестью травмы: степенью разрушения анатомических структур и декомпенсации кровоснабжения сустава. Но, так или иначе, частота неудовлетворительных результатов остается высокой. Пациенты с посттравматическим коксартрозом составляют от 17 до 80 %, с АНГБК вследствие вывиха составляют до 10-26 %. На амбулаторном этапе посттравматические изменения тазобедренного сустава выявляются у 60-90 % пациентов, причем треть из них нуждается в эндопротезировании [2, 4, 5, 7, 11, 14, 21].

Целью исследования явилось выявление определяющих факторов вероятности развития дегенеративных изменений тазобедренного сустава вследствие перенесенной травмы вертлужной впадины и головки бедра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В нашем исследовании коксар-троз и АНГБК в разные сроки развился у 68 из 269 больных (25,3 %) с повреждениями вертлужной впадины, согласно рабочей классификации, разработанной в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров и основанной на анатомо-биомеханическом принципе определения повреждений [1, 8, 9]. Логика построения классификации основана на следующих фактах. Вертлужная впадина является неправильной полусферой, поэтому логичнее ее разделение не на колонны и стены, а на секторы [1, 3]. Причем их расположение природа давно определила из тех источников, из которых и образуется верт-лужная впадина (I — лонный — самый маленький, II — подвздошный — самый крупный, III — седалищный). Безымянная кость претерпевает процесс окостенения с помощью трех основных ядер, предназначенных для подвздошной, седалищной и лобковой костей. В месте их слияния формируется будущая вертлужная впадина. С возрастом продолжается формирование верт-лужной впадины, в основном за счет изменения соотношения между глубиной и ее диметром (показатель впадины у взрослого составляет до 0,60). Определение типа

повреждения впадины выражается перечислением поврежденных секторов в различных сочетаниях — I, II, III. Повреждение всех трех секторов обозначается цифрой IV. В подавляющем большинстве случаев повреждения впадины являются опосредованными и зависят от положения головки (caput) бедренной кости в момент травмы и от смещения ее после травмы. Поэтому местонахождение головки как во впадине (подвывих), так вне ее (вывих) мы обозначаем номером сектора (cap I, cap II, cap III). В случае дислокации головки в полость таза «центрального вывиха» ее положение обозначается как cap IV и при нормальной центрации во впадине — cap 0. Перелом головки бедренной кости обозначается как Cap F (от латинского fractura).

Классификацируя повреждения вертлужной впадины, мы выявили определенные закономерности. По нашим данным, в 72,6 % встречается повреждение нескольких секторов. При моносекторальном повреждении впадины преобладают зоны разрушения в III секторе (17,4 %), затем во II секторе (7,8 %) и реже в I секторе — до 2,2 %. Причем повреждения в первом секторе зачастую классифицируются как стабильное повреждение тазового кольца (переломы горизонтальной ветви лонной кости, перелом седалищной кости). Дислокация головки бедра в направлении различных секторов мы выявили в 54,9 %, а в 45,1 % головка была центрирована во впадине. Наибольшее количество вывихов выявлено в направлении III сектора (69,8 %).

Из 145 больных с различными повреждениями головки бедренной кости были исключены 40 больных, которым было выполнено первичное эндопротезирование, и больные, с которыми по объективным причинам прервалась двусторонняя связь. Сформированная подгруппа составила 83 пациента с вывихом, переломом и перело-мо-вывихом головки бедренной кости, и у них удалось отследить отдаленные результаты лечения в разные периоды. В этой группе у 41 больного (49,4 % от 83 больных) развились деструктивные изменения: при вывихе у 22 боль-

№ 2 [июнь] 2015

ных (26,5 %), переломе головки у 11 (13,3 %) и переломо-вывихе у 8 пациентов (9,6 %). А в перерасчете на всех больных, лечившихся в этих нозологических группах (п = 105), за исключением тех, которым было выполнено первичное эндо-протезирование, соотношения выглядят следующим образом. Больше всего изменений — 56,4 % (из 39 больных) отмечено при вывихе, 47 % (из 17) — при переломо-вы-вихе и 22,4 % (из 49) — при переломах головки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ формирования предикторов в группах больных, разделенных по принципу перенесенной доминирующей травмы: вывих, перелом и переломо-вывих головки бедренной кости.

Первая группа — больные с вывихами головки бедренной кости. На риск развития коксартроза определялось влияние следующих факторов: локализация вывиха, время вправления, метод лечения и наличие остеопороза. Проведенный ана-

70 % (70 % тех, у кого не развился). Фактор времени абсолютно делил случаи на развившейся кок-сартроз после времени вправления вывиха более 2 часов. А если вывих был вправлен в течение первых 2 часов, вероятность развития кок-сартроза составила не более 10 %. Таким образом, при локализации вывиха в 1-м и 2-м секторах время вправления является определяющим фактором (предиктором) ри-

ска. При локализации в 3-м секторе время вправления влияло, но не имело значимого влияния на риск развития коксартроза (табл. 2).

Вторую группу составили больные с переломами головки бедренной кости. Определялось влияние следующих факторов: локализация перелома, метод лечения и наличие остеопороза. Фактором, не оказывающим влияния, была степень выраженности остеопороза (табл. 3).

Таблица 1

Пациенты с развившемся коксартрозом в 1 группе

Table 1

The patients with developed coxarthrosis in the group 1

Коксартроз Coxarthrosis Кортикальный индекс Cortical index Barnet, Nordin

< 54 % > 54 %

Да I Yes n = 14

Нет I No n = 13

Метод лечения / Treatment method

Оперативный Surgical

Да I Yes n = 2

Нет I No n = 3

Примечание: P > 0,05 при использовании критерия x2. Note: P > 0.05 with using x2 test.

Таблица 2

Время вправления вывиха у пациентов 1 группы

Table 2

Time of dislocation reduction in the patients in the group 1

Коксартроз / Coxarthrosis Время вправления

< 1 2 3 4 5-10 11-24

Количество случаев / Number of cases

Да I Yes 20 % 77.8 % 60 % 85.7 % 66.7 % 66.7 %

Нет I No 80 % 22.2 % 40 % 14.3 % 33.3 % 33.3 %

Примечание: P < 0,05 при использовании критерия x2. Note: P < 0.05 with using x2 test.

лиз показал, что на развитие кок-сартроза не оказали влияние такие факторы, как наличие остеопороза и метод лечения (табл. 1).

Самостоятельными предикторами развития коксартроза, не коррелирующими друг с другом, оказались время вправления вывиха и его локализация. Так, развитие коксар-троза тесно сопряжено с локализацией повреждения в 3-м секторе: 92,4 % по отношению к 7,6 %, у которых коксартроз не развился. При локализации во 2-м секторе соотношение составило 50 % на 50 %. В 1-м секторе соотношение 30 % на

Таблица 3

Пациенты 2 группы с развившимся коксартрозом в зависимости от степени

выраженности остеопороза Table 3

The patients in the group 2 with developed coxarthrosis depending on degree

of expressiveness of osteoporosis

Коксартроз Coxarthrosis Кортикальный индекс Cortical index Barnet, Nordin

< 54 % > 54 %

Да I Yes n = 8

Нет I No n = 6

Примечание: P > 0,05 при использовании критерия x2. Note: P > 0.05 with using x2 test.

46

ПОЛИТРАВМА

Таблица 4

Зависимость от локализации по полусферам во 2 группе

Table 4

Dependence on location in relation to hemispheres in the group 2

Коксартроз Coxarthrosis Верхняя полусфера Upper hemisphere

Да I Yes 85 29

Нет I No 15 71

Примечание: P < 0,00001, при использовании критерия x2. Note: P < 0.00001 with using x2 test.

Таблица 5

Пациенты 2 группы с развившимся коксартрозом в зависимости от локализации по полусферам и методам лечения

Table 5

The patients in the group 2 with developed coxarthrosis depending on location in relation to hemispheres and treatment methods

Локализация Location Коксартроз Coxarthrosis Метод лечения Treatment method

Консервативный Сonservative

Верхняя полусфера Upper hemisphere да I yes 62.5 93 -

нет I no 37.5* 7 -

Нижняя полусфера Lower hemisphere да I yes 8.3 83 30

нет I no 91.7** 17 70

Примечание: * статистически значимое отличие в развитии коксартроза при консервативном методе лечения и остеосинтезе для верхней полусферы; ** статистически значимое отличие развития коксартроза в зависимости от метода при локализации в нижней полусфере.

Note: * statistically significant difference in coxarthrosis development for conservative technique and osteosynthesis for upper hemisphere; ** statistically significant difference in coxarthrosis development depending on the technique in location in lower hemisphere.

Факторами, оказывающими влияние на развитие коксартроза, оказались: локализация перелома головки (верхняя или нижняя полусфера), метод лечения (консервативный, оперативный: остеосин-тез головки или удаление фрагмента). Распределение представлено в таблицах 4 и 5.

Анализируя полученные результаты, видим, что при вовлечении в повреждение верхней полусферы, вероятность развития дегенеративных

процессов значительно выше и статистически значимо отличается от группы при повреждениях нижней полусферы, вне зависимости от метода лечения. Вероятно, это обусловлено тем, что после травмы сустава происходит нарушение его герметичности (эффекта вакуума), конгруэнтности, стабильности, и нагрузка перестает распределяться равномерно по всей сфере головки. И участки верхней полусферы становятся более нагружаемыми, что ускоряет их износ. Поэтому при таких повреждениях, если позволяет общее состояние пациента, методом выбора является эндопротезирование.

При локализации повреждений в нижней полусфере альтернативными вариантами лечения являются консервативный метод или оперативное удаление фрагментов головки бедра. Но вероятность развития осложнений статистически значимо ниже при консервативном методе.

Третью группу составили пациенты с переломо-вывихами головки

бедренной кости. На риск развития коксартроза определялось влияние следующих факторов: локализация переломо-вывиха, время вправле-

ния, метод лечения и наличие осте-опороза (табл. 6).

При анализе данных на развитие коксартроза не оказывал влияния

Таблица 6

Пациенты с развившемся коксартрозом в 3 группе

Table 6

The patients in developed coxarthrosis in the group 3

Коксартроз Локализация / Location

Coxarthrosis Верхняя полусфера Upper hemisphere

Да / Yes n= 6

Нет / No n = 1 (14.3%) -

Метод лечения / Treatment method

Оперативный Surgical

Да / Yes n = 5

Нет / No n = 3 (37.5 %) -

Кортикальный индекс I Cortical index Barnet, Nordin

< 54 % > 54 %

Да / Yes n = 5

Нет / No - n = 3

Примечание: P > 0,05 при использовании критерия x2. Note: P > 0.05 with using x2 test.

47

№ 2 [июнь] 2015

ни один из изучаемых показателей! Видимо, это связано с существенными разрушениями костно-свя-зочных структур, что и определяет дальнейшее развитие осложнений.

ВЫВОДЫ:

Таким образом, предикторная оценка исходов лечения пострадав-

ших с повреждениями вертлужной впадины выявила, что вероятность развития коксартроза возрастает:

- при вывихе головки бедра в III секторе,

- при неустранении вывиха сустава в первые 2 часа после травмы,

- при переломах головки бедра в верхней полусфере,

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

1. Andronesku A. Pediatric Anatomy. Bucharest: Meridiane Publ., 1970. 363 p. Russian

2. Ankin LN, Petrik TM, Ankin NL. The experience of surgical treatment of acetabular fractures. Orthopedics, Traumatology and Prosthetics. 2008;

3. Arkhipov-Baltiysky SV. Ligamentum capitis femoris-ligamentum incognita. Kaliningrad, 2004. 112 p. Russian

4. Danilov IM, Chirkova AM, Makrushin VD, Chegurov OK. Aseptic necrosis of femur head as a complication of its traumatic dislocation. Bulletin of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov. 2001;

5. Bashurov ZK, Medvedeva MI, Yuryev GV. Treatment for patients with acetabular fractures: the guidelines. Leningrad, 1984. 18 p. Russian

6. Lazarev AF. Surgical treatment for pelvic injuries. Dr. med. sci. abstracts diss. Moscow, 1992. 21 p. Russian

7. Milyukov AYu. Surgical tactics and organization of specialized medical assistance for patients with isolated multiple and concomitant pelvic injuries. Dr. med. sci. abstracts diss. Новосибирск, 2013. 45 p. Russian

8. Milyukov AYu. Tactic features of sequential differential medical assistance for patients with pelvic injuries at prehospital stage and during transportation. Genius of Orthopedics. 2012;

9. Milyukov AYu. The classification of acetabular injuries. Medicine and

Education in Siberia. 2012; (2). URL: http: www.ngmu.ru/cozo/ mos/article/text.php. Russian (Милюков А.Ю. Классификация повреждений вертлужной впадины //Медицина и образование

- при синтезированных переломах головки бедра в нижней полусфере,

- самым тяжелым повреждением, при котором вероятность развития коксартроза максимальная, является переломо-вы-вих головки бедренной кости.

в Сибири. 2012. № 2. URL: http: www.ngmu.ru/cozo/mos/article/ text.php)

10. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nau-ka Publ., 2003. 494 p. Russian

11. Prokhorenko VM. Primary and revision hip joint endoprosthet-ics. Novosibirsk : Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics Publ., 2007. 345 p. Russian

12. Muller ME, Allhover M, Schneider R, Willinegger H. The manual for internal osteosynthesis: the technique recommended by AO group

13. Serebryakov SV, Cheremsin VM, Pozdnyakova OF. Spiral computer tomography for diagnostics of acetabular injuries. In: From future to present: the materials from Nevsky radiologic forum. Saint-Petersburg, 2003. p. 113-115. Russian

14. Skovran YaR, Zorya VI, Krasnov SA. Aseptic necrosis of femur head as a complication of its traumatic dislocation. Bulletin of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov. 2001;

15. Scales, tests and questionnaires in medical rehabilitation: the manual. Belov AN, Shchepetov ON, eds. Moscow: Antidor Publ., 2002. 440 p. Russian

16. Shchetkin VA, Puzin SN, Yakimov SA. Medicosocial consequences of acetabular fractures and fracture-dislocations. Medicosocial Expertise and Rehabilitation. 1999;

17. Kim YT, Ninomiya S, Tachibana Y, Tanabe T, Yano Y. Acetabular labrum entrapment following traumatic posterior dislocation of the hip. J. Orthop. Sci. 2003; 8(2): 232-235.

ПОЛИТРАВМА

18. Berry DJ, Muller ME. Revision arthroplasty using an anti-protrusio cage for massive acetabular bone deficiency. J. Bone Joint Surg. Br. 1992; 74-B: 711-715.

19. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open redaction. Preliminary report. J. Bone Joint Surg. 1964. 46-A(8): 16151646.

20. Brenneman FD, Katyal D, Boulanger BR, Tile M, Redelmeier DA. Long-term Outcomes in Open Pelvic Fractures. J. Trauma. 1997; 42(5): 773-777.

21. Maroudas A, Bauliss M, Venn MF. Further studies on the composition of human femoral head cartilage. Ann. Reum. Dis. 1980; 39(5): 514-523.

22. Moed BR, Yu PH, Gruson KI. Functional outcomes of acetabular fractures. J. Bone Joint Surg. Am. 2003; 85-A: 1879-1883.

23. Pape HC. Damage-control orthopedic surgery in polytrauma: Influence on the clinical course and its pathogenetic background. European instructional lectures. 2009; 9: 67-74.

24. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995. 480 p.

25. Yamamoto Y, Ide T, Ono T, Hamada Y. Usefulness of arthroscopic surgery in hip trauma cases. Arthroscopy. 2003; 19 (3): 269-273.

26. Vailas JC, Hurwitz S, Wiesel SW. Posterior acetabular fracture dislocations: fragment size, joint capsule and stability. J. Trauma. 1989; 29: 1494-1496.

27. Davis JW, Moore FA, McIntyre RC Jr, Cocanour CS, Moore EE, West MA. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Management of pelvic fracture with homodynamic instability. The Journal of trauma: injury, infection, and critical care. 2008; 65 (5): 1012-1015.

Сведения об авторах:

Милюков А.Ю., д.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Милюков А.Ю., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»

Тел: +7 (384-56) 9-52-76

Information about authors:

Milyukov A.Y., MD, head of traumatology department, Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Milyukov A.Y., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

Tel.: +7 (384-56) 9-52-76

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

№ 2 [июнь] 2015