Коммуникативная компетенция врача как фактор предупреждения рисков в общении с пациентом

нием. В целом журналисты «Четвертой власти» часто отказываются от прямых оценок политической обстановки в регионе, более тонко убеждая читателя в своей правоте, прибегая к иронии и сарказму. И всё-таки некоторый риск приучения читателей к сниженной лексике в «Четвертой власти» явно присутствует.

Библиографический список

Кормилицына М. А. Качество передаваемой в СМИ информации как фактор социальных рисков // Проблемы речевой коммуникации : межвуз. сб. науч. тр. / под ред. М. А. Кормилицыной. Саратов : Изд-во Сарат. ун-та, 2012. Вып. 12. С. 19-28.

Сиротинина О. Б. О терминах «разговорная речь», «разговорность» и «разговорный тип речевой культуры» // Лики языка / Ин-т рус. яз. РАН. М., 1998. С. 3-8.

Сиротинина О. Б. Общение в зоне рисков и тенденция к диффузно-сти значений // Проблемы речевой коммуникации : межвуз. сб. науч. тр. / под ред. М. А. Кормилицыной. Саратов : Изд-во Сарат. ун-та, 2012. Вып. 12. С. 5-13.

УДК 811.161.1'233'27

М. И. Барсукова

КОММУНИКАТИВНАЯ КОМПЕТЕНЦИЯ ВРАЧА КАК ФАКТОР ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РИСКОВ В ОБЩЕНИИ С ПАЦИЕНТОМ

В статье рассматриваются особенности речевого поведения современного врача в ситуации общения с пациентом. На материале записи речи врачей в клиниках г. Саратова показано, что коммуникативная компетентность специалиста является важным фактором предупреждения профессиональных рисков.

Ключевые слова: медицинский дискурс, коммуникативная компетентность, речевое поведение, врач-пациент.

M. I. Barsukova

COMMUNICANIVE COMPETENCE OF A DOCTOR AS A FACTOR OF RISK PREVENTION IN COMMUNICATION WITH A PATIENT

The article deals with the peculiarities of doctor's speech behavior in «doctor-patient» communication. The research is based on the doctor's speech records made in different hospitals of Saratov. Communicative competence is proved to be an important factor in prevention of professional risks.

Key words: medical discourse, communicative competence, speech behavior, «doctor-patient».

Эффективное оказание медицинской помощи возможно только в случае соблюдения всех звеньев институционального взаимодействия. Это касается и высокой профессиональной подготовки врача, и уровня современной медикаментозной и технической оснащённости лечебного учреждения, и использования современных методов диагностики и лечения. Важнейшим фактором достижения профессионального успеха остаётся коммуникативная компетентность врача и стиль его речевого поведения в целом [Захарова, Кормилицына, Сиротинина, 2010]. В задачи нашего исследования входит изучение записей речи врача с пациентом с точки зрения соблюдения или несоблюдения общепринятых языковых норм.

Материал исследования включает диктофонные и ручные расшифрованные записи речи врачей разных специальностей во время приёма пациентов в поликлинике. Общий временной объём - 12 часов.

Известно, что личность хорошего врача внушает пациенту доверие и формирует у него установки, способствующие успешному выздоровлению. Визит к врачу часто сопровождается страхом за своё здоровье, страхом неизвестности, боязнью возможной боли. Врачу с первых минут разговора важно настроить пациента на позитивный ход лечения, сформировать уверенность в положительном результате лечения. Рассмотрим ситуацию начала разговора врача с пациентом (далее Вр. - врач, П. - пациент). Первая встреча после окончания предыдущего курса лечения три года назад:

П. входит, как-то невнятно здоровается, то ли плохо себя чувствует, то ли не готова к встрече с доктором, молча достаёт простыню.

Вр. Пелёночку сюда // Вам будет приятно // (кладёт к изголовью валик) Давайте помогу (расстилает пелёнку на кушетку, предлагает жестом сесть).

П. молча подаёт карточку.

Вр. Давайте с Вами ещё раз познакомимся //

Данная ситуация требует от врача дополнительных речевых шагов для достижения контакта с пациенткой и для создания позитивного настроя на ход лечения. Видя явное смущение входящей, врач буквально каждой фразой пытается помочь ей справиться с волнением и перебороть неловкость. Для этого он ис-

пользует слова с уменьшительным значением (пелёночку), обещает не только безболезненность процедуры, но и приятные ощущения во время её проведения (Вам будет приятно), предлагает помощь (Давайте помогу) и, наконец, начинает знакомство, делая акцент на фразе ещё раз, что, безусловно, тоже должно снять негатив неожиданности и помочь расположить к себе пациентку. Вы-обращение и правильная и необходимая жестикуляция также служат общей задаче начала разговора.

Для достижения коммуникативного успеха (в нашем случае это максимальная помощь пациенту в возможности ведения полноценной и качественной жизнедеятельности) врач выстраивает чёткую линию поведения пациента: «нужно обязательно лечиться» - «лечиться нужно постоянно» - «желательно лечиться только у специалиста, которому Вы доверяете, который знает о Ваших проблемах». В исследованном материале такая речевая тактика [Барсукова, 2007] регулярно используется врачами разных специальностей. В речи врача-стоматолога настрой на постоянное взаимодействие в течение долгого времени, иногда всей жизни, как правило, реализуется во фразах конца диалога: И через полгода непременно ко мне; Жду Вас каждые полгода / не реже / просто посмотреться; В сентябре придёшь ко мне ещё раз // Мы ещё почистим // Проблески красоты уже есть; За этим зубом наблюдаем каждые три месяца.

В речи врача-мануалиста, который проводит курсовое лечение (5-8 сеансов один-два раза в год), подобная линия поведения прослеживается в течение всего диалога. Рассмотрим ситуацию речевого поведения врача в ходе первого сеанса мануальной терапии:

Вр. Когда Вы были последний раз у мануального терапевта?

П. (машет рукой, давая понять, что давно, когда точно, не помнит) Мне очень важно / чтоб были хорошие отзывы // И не могла найти доктора //

Вр. Что Вас сейчас привело? На что больше всего хочется пожаловаться?

П. Да рука не поднимается совсем / да и всё вообще // Вр. (все свои действия периодически сопровождает репликами, комментируя свои действия и давая пациентке нужные установки) Это мышцы передней грудной стенки // Не все мануа-листы на это обращают внимание // П. Вы первый //

Вр. после долгой паузы, всё время работая руками: Даже дышится тяжело //

П. Да вроде нет //

Вр. Вы даже не замечаете // А вот уберём вот эту нагрузку / и скажете // Как легче дышать // Бог мой! То есть проблема в чём? Проблема в позвоночнике //

Первый вопрос сразу формирует мнение о том, что без вмешательства мануального терапевта с таким набором диагнозов справиться невозможно, поэтому, безусловно, когда-то лечение у врача-мануалиста должно было быть. А сегодняшнее самочувствие подтверждает необходимость помощи со стороны такого специалиста. Далее следуют два заданных подряд вопроса, употребление каждого из них выполняет важную задачу. Во-первых, врачу необходимо услышать жалобы пациентки, во-вторых, нужно поддержать её мысль о необходимости лечения именно у этого доктора. Первый вопрос (Что Вас сейчас привело?) допускает разные варианты понимания. Ответы могут быть разные, например: Наконец-то нашла доктора, о котором очень хорошие отзывы, и поэтому пришла. Следующий вопрос исключает варианты: (На что больше всего хочется пожаловаться?) Во время манипуляций врач укрепляет мысль пациентки о правильности обращения именно к нему: Не все мануалисты на это обращают внимание. После обычного проговаривания своих действий Панцирь получается // Здесь сдавлено, которое позволяет избегать дискомфортного ощущения неизвестности в ходе лечения, врач называет и болезненное ощущение, обычно сопровождающее подобные ситуации. Пациентка не соглашается, но врач старается её переубедить (Вы даже не замечаете) и рисует перспективу лечения и его результат (А вот уберём вот эту нагрузку / и скажете // Как легче дышать). Реплика Бог мой! закрепляет веру в таком результате и исключает всякие сомнения. Можно предположить, что подобная уверенность врача объясняется заинтересованностью в выздоровлении пациента и возможностью наблюдать за его здоровьем, а в случае необходимости корректировать лечение в течение длительного периода жизни.

В некоторых ситуациях врач должен уметь проявлять определённую жёсткость и требовательность: к своему здоровью надо относиться серьезно, мы сделаем для Вас всё возможное, но прежде всего вы должны помочь сами себе, успех лечения зависит только от вас, не бывает ошибок больших и малых // когда речь касается здоровья / нужно избегать любых ошибок. Способы выражения во многом зависят не только от речевых предпоч-

тений врача, но и от психофизических, эмоциональных, а в отдельных случаях и социальных особенностей пациента, учитывать которые врач обязан, чтобы исключить всевозможные коммуникативные риски.

Вр. Зубы хороши / но вот эта пигментация // Давай / солнышко / ты мне пообещай / что будешь чистить зубы два раза в день //

П. Не всегда получается //

Вр. Нет // Не получается / а обязательно два раза в день // Ты мне пообещай / чтоб ты был со здоровой / красивой улыбкой //

П. Хорошо //

Вр. Я и маме об этом скажу (берёт инструменты).

В приведённом диалоге чётко прослеживается настойчивость врача. Несмотря на юный возраст пациента (ребёнок 8 лет, мальчик), врач настаивает на правильном уходе за зубами, не соглашаясь на полумеры. Все использованные средства выражения: обращение солнышко, апелляция к верности данному слову Ты мне пообещай (дважды произносится и второй раз подкрепляется объяснением необходимости такого шага) и авторитету мамы Я и маме об этом скажу - позволяют врачу рассчитывать на максимальное соблюдение его требований.

В речи врача должны соблюдаться коммуникативные нормы. Дружелюбная тональность, особый деликатный характер общения, широкое использование арсенала эвфемистических средств -залог успешной коммуникации. Этой же цели служит уместно употреблённый комплимент:

Вр. Сюда поближе // Ты не бойся / мы только почистим немножко и посмотрим на общее состояние // Сейчас мы тебя укроем / как взрослого мужчину уже // Держи салфеточку (разворачивает кресло, накрывает пациента, подготавливая в началу манипуляций) Ты как чистишь / регулярно? не очень? Вот такой щёточкой почистим // щекотать будем // Да / щекотать // Вот такой пасточкой (набирает абразивное вещество, показывает пациенту) Если не очистится / то более абразивной // Вот такая розовая / специальная // Давай пошире / чтоб тебе было только приятно (работает) Не больно? (заглядывает в глаза, ища ответ, и продолжает работать) Чувствуешь свежесть во рту?

Постоянное использование слов с уменьшительными суффиксами - характерная особенность речи многих врачей. Однако следует отметить, что такой способ выражения не всегда оправдан. В приведённом примере употребление таких суффиксов в

словах салфеточка и щёточка понятно, а в слове пасточка не является целесообразным, потому что не несёт значение уменьшительности и вызвано скорее стереотипностью образования существительных, некой привычкой приукрасить или сгладить действительность.

Высокий уровень коммуникативной компетентности проявляется в соблюдении этических норм общения. Стремление к гармонизации отношений, подчеркнутая вежливость, тактичность - необходимые условия успешной коммуникации [Наумова, 2013]. Уважительное отношение к каждому пациенту - обязательное требование медицинского дискурса. Какой бы тон ни избрал врач в разговоре с больным (дружелюбный, официальный, нейтральный, иронический), он ни в коем случае ни поступком, ни словом не должен проявлять неуважение к пациенту, каким бы антипатичным он ни казался.

В случае возникновения конфликтов, которые неизбежны в медицинском дискурсе, врач должен уметь стратегически верно выстраивать корпоративную линию своего речевого поведения.

Результативному общению могут помешать психологический настрой врача и пациента. Врач должен применять ряд тактических шагов, цель которых - предотвратить иди устранить негатив (только что наметившийся, недавно возникший, существующий давно, нарастающий, неизбежный). С этой целью врач может прервать речь больного, перевести разговор на другую тему, отвлечь внимание пациента шуткой. Сглаживать острые углы помогают различные эвфемистические замены: сейчас об этом говорить преждевременно, к этому вопросу нам придется вернуться, Вы напрасно переживаете за свое здоровье.

Выполнить функцию эмоционального стабилизатора может помочь тактика формирования хода мыслей пациента [Барсукова, 2007]. Нами зафиксировано общение с пациентом, резко отрицательно оценивающим все предыдущие опыты общения с врачами. Психологический настрой пациентки, безусловно, вредит общению. Коммуникация может не состояться, если врач своевременно не найдёт нужных способов воздействия на конкретного человека. Врач выстраивает своё речевое поведение так, чтобы дистанцировать или полностью устранить негатив.

П. Я была у Р*/ и она сказала...

Вр. И она сказала / что Ваша железа не в полном порядке // Правильно я поняла?

Чтобы не дать пациентке произнести слова осуждения в адрес другого доктора, врач перебивает реплику и сам формулирует фразу. Бесконфликтность, нейтральная окраска фразы достигает-

ся использованием литоты (не в полном порядке) и вопросом-провокатором, логическое ударение в котором падает на слово правильно. Тем самым иная формулировка просто не допускается, пациентка добровольно соглашается с услышанным. Некоторые фразы пациентки оказываются без вербально выраженного ответа врача:

П. Они два часа надо мной издевались // Вр.

П. Нет / ну действительно / я видела / как в застенках пытают / и с тех пор меня спина в принципе не беспокоит // Вр. То есть / как говорят / важен конечный результат //

П. Да / но тогда я прям // У меня была гематома сзади / гематома сверху // Вр. Процесс был болезненным //

П. Да / я прям рыдала тогда / а потом две недели еще ходила перемотанная эластичным бинтом // Вр. Но самым главным оказался конечный результат //

С точки зрения языкового воплощения в подобных ситуациях характерно использование прерванных синтаксических конструкций, вводных слов, инверсии, резкой смены темы новой реплики.

Воздействующая функция данной тактики может быть усилена использованием следующего шага. Как показывают исследованные записи, это тактика презентации:

Вр. Мы же с Вами работали // Не воздух гоняли // Мануальная терапия / комплексное лечение // Сразу не будем всё убирать // В речи врача должны быть соблюдены орфоэпические и акцентологические нормы. Чёткая дикция, соответствующий темп речи, спокойный и уверенный тон, отсутствие неоправданно длительных пауз между словами помогут врачу правильно оформить своё речевое поведение. Уместно выдержанные паузы, где врач хочет обратить внимание своего пациента на важную информацию, способны не только придать значительность речи врача, но и подчеркнуть необходимость выполнения именно этих рекомендаций:

Вр. Нужно будет попить К*// Эти препараты созданы / чтобы помочь Вам // Есть такое понятие / качество жизни // Нужно жить качественно // И есть такое понятие / мануальная терапия / это принципиальное решение проблем // и нужно будет еще попить К*/ две таблетки два раза в день // И хорошо в комплексе Р*/ внутримышечно / один раз в день / двадцать дней //

Общее звучание речи важно для восприятия пациента. Умелое использование широких возможностей русской интонации, смысловое выделение значимых слов, смена силы звука - необходимые условия коммуникативной компетентности. В широком ряде случаев врач проговаривает по слогам слова, которые для пациента оказались непонятными или малоизвестными. Объясняя пациенту причины возникшего недомогания, врач вводит медицинский термин:

Вр. Скле-ро-зи-ро-ва-ние // Замена хрящей на соединительную ткань // П. Мо... //

Вр. Мо-ни-то-ри-ро-ва-ни-е // Угу /

Вр. Ну вот такой / диагноз мы поставим // Нарушение / ритма / сердца / параксимальная форма / преходящая // То она есть // То есть / то нет // Па-рак-си-маль-на-я / экстра-сис-толия (диктует себе, записывая и проговаривая для пациентки).

Необходимость такого проговаривания очевидна и вызвана желанием врача быть понятым. В ряде случаев разбивка слова на слоги и сильное ударение необходимы при комментировании конкретных действий и их последовательности в лечащей стратегии медицинского дискурса:

Вр. Дышим // Так // Давай / Ю. Н. / вдохнём / вы-ы-ы-дохнем // Ещё вдохнё-ём / вы-ы-ы-дохнем // Вдох / вы-ы-ы-дох // Вдох / вы-ы-ы-дох // Вдох / вы-ы-ы-дох //

Вр. Сзади руки / шаг сделаем / вдохнём / и / до конца выдохнем // Рассла-а-а-абься (встряхивает двумя руками руки пациента) Вр. Вот это всё надо раз-би-вать //

Материал позволяет сделать вывод, что особое интонирование и личностное обаяние помогают врачу добиться желаемого результата. Речь большинства наших информантов отличается особой проникновенностью и добросердечностью.

Безусловным предметом исследования является преодоление и предупреждение непонимания, поскольку входит в коммуникативную компетенцию [Сиротинина, 2012, 2013]. В наших материалах есть случай явной коммуникативной неудачи, вызванной именно непониманием пациента вопроса врача. В самом начале разговора с пациентом врач задаёт вопрос о причине возникновения проблемы. Пациент, видимо, не готовый к тому, что врача будут интересовать причины возникновения недуга, отвечает буквально на поставленный вопрос:

Вр. Давно стали замечать перебои? П. Ну / у меня с февраля 2008 началось //

Вр. Что было в феврале 2008?

П. Ну первый раз началось / перебои //

Вр. Какой-то повод был?

Персонально адресованная и ситуативно обозначенная (врач и пациент смотрят друг на друга, видят жесты и мимику друг друга) зона общения даёт возможность переспроса, что и позволит врачу выяснить интересующий его момент. Недостаточная общность апперцепционной базы, видимо, тоже провоцирует непонимание пациентом поставленного вопроса.

В другом диалоге неполное вопросительное предложение, характерное для ситуации планового кадрового медицинского осмотра, тоже создаёт непонимание со стороны пациента.

Вр. Горлышко / язычок убрать / вдох / хорошо // Ушки? (врач имеет в виду «покажите уши», а пациент понимает этот вопрос иначе).

П. Мыл //

Вр. (смотрит несколько удивлённо, он явно не ожидал такого ответа и даже не готов сразу отреагировать так, чтобы исправить неудачный коммуникативный шаг).

Исправить создавшуюся ситуацию врач берётся невербальными средствами: он берёт нужные инструменты, направляет зеркало с отражённым светом на ухо и лёгким движением мизинца поворачивает подбородок пациента в сторону так, чтобы можно было продолжить осмотр.

Возрастание риска непонимания вызвано убыванием общности апперцепционной базы и различием в самом понимании мира [Сиротинина, 2012].

Следует отметить, что в наших записях подобных коммуникативных неудач больше не встретилось, а дальнейший анализ диалогов позволяет сделать вывод, что на результат всего разговора обозначенные риски не повлияли, врачам удалось достичь целей коммуникации.

В своей книге «Русский язык, система, узус и создаваемые ими риски» О. Б. Сиротинина пишет о рискогенности как следствии стихийного формирования системы [Сиротинина, 2013]. Ошибка выдаёт низкий уровень речевой культуры и создаёт риск профессионального общения. Конечно, врач может допустить некоторые ошибки, и это не всегда приводит к коммуникативным неудачам. Однако нельзя забывать, что врач должен обладать высоким уровнем речевой компетенции.

Библиографический список

Барсукова М. И. Медицинский дискурс : стратегии и тактики речевого поведения врача : автореф. дис. ... канд. филол. наук. Саратов, 2007. 23 с.

Захарова Е. П., Кормилицына М. А., Сиротинина О. Б. Коммуникативная компетенция : проблемы типологии её составляющих и их роли в дискурсах разных типов // Русский язык : исторические судьбы и современность : труды и материалы IV Междунар. конгресса исследователей русского языка / Моск. гос. ун-т. М., 2010. С. 115-116.

Наумова Е. В. Проявление высокого уровня коммуникативной компетенции в речи врача // Проблемы речевой коммуникации : межвуз. сб. науч. тр. / под ред. М. А. Кормилицыной. Саратов : Изд-во Сарат. ун-та, 2013. Вып. 13. С. 64-78.

Сиротинина О. Б. Общение в зоне рисков и тенденция к диффузно-сти значений // Проблемы речевой коммуникации : межвуз. сб. науч. тр. / под ред. М. А. Кормилицыной. Саратов : Изд-во Сарат. ун-та, 2012. Вып. 12. С. 5-13.

Сиротинина О. Б. Русский язык : система, узус и создаваемые ими риски. Саратов : Изд-во Сарат. ун-та, 2013. 116 с.