СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА
METHOD OF LASER ENDOSCOPIC HEMOSTASIS

Изобретение относится к медицине, в частности - к хирургии, и может быть использовано при проведении лазерного эндоскопического гемостаза для остановки желудочно-кишечного кровотечения.
Известен способ аппликационного эндоскопического гемостаза, используемый с целью временной, а, в ряде случаев, и окончательной остановки кровотечения (см. Курыгин А.А., Гринев М.В., Скрябин О.Н. Применение гемостатического препарата "капрофер" в неотложной хирургии // Вестник хирургии. - 1995. - №1. - С.91-95).
Однако надежность этого способа невысока: рецидив кровотечения после него достигает 35%.
Известно также, что одним из лучших способов эндоскопического гемостаза является лазерфотокоагуляця (см. Бархатова Н.А. Роль эндоскопического фотокоагуляциооного гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - № 1. - С. 7-9; Kiefhaber P., Huber F., Kiefhaber К. Endoscopic use of the neodymium YAG laser in the upper and lower gastrointestinal tract. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl.II Verh. Dtsch. Ges. Chir. - 1989; 331-6). Лазерный эндоскопический гемостаз применяется в двух основных вариантах: бесконтактной и контактной лазерфотокоагуляции. Бесконтактная лазерфотокоагуляця требует высокой мощности (до 50 Вт) и продолжительной экспозиции (до 10 сек) излучения на источнике кровотечения.
Однако большая мощность излучения приводит к повреждению торца световода, а требование продолжительной экспозиции на одной точке практически трудноосуществимо. Недостатками контактной коагуляции являются недостаточно равномерное распределение плотности мощности, преобладание процессов аблации над коагуляцией, формирование чрезмерно глубокого аблационного кратера, что нередко приводит к перфорации стенки полого органа. Площадь создаваемой зоны коагуляции при контактном лазерном воздействии определяется лишь диаметром торца световода (400-600 мкм). Все это ограничивает возможности эндоскопического гемостаза способом контактной лазерфотокоагуляци (см. Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию: СПб.: СпецЛит, 2000. - 175 с.).
Известен также способ эндоскопического гемостаза, предусматривавший контактную лазерфотокоагуляцию источника кровотечения после предварительной инъекции аутокрови в его края (см. патент РФ №2280482, МПК А61N5/067, 27.07.2006.).
Недостатком данного технического решения является сложность работы с нативной кровью пациента. Для обеспечения процедуры необходимо аспирировать кровь из вены больного во время исследования и немедленно вводить ее с помощью эндоскопического инъектора. Для обеспечения полного гемостатического эффекта стабилизация аутокрови противопоказана, а время ее использования ограничено 3-4 минутами, что создает значительные трудности выполнения эндоскопического гемостаза.
Технической проблемой изобретения является повышение эффективности лазерного эндоскопического гемостаза путём исключения стабилизации аутокрови и проведения предварительной фотомодификаци стенки желудка или двенадцатиперстной кишки доступным и безопасным препаратом.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведённой совокупностью признаков, является предварительная фотомодификация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, заключающаяся в изменении ее оптических свойств, усиливающих коагуляционный эффект облучения лучом лазера.
Указанная техническая проблема решается тем, что в способе эндоскопического гемостаза, включающем контактную и бесконтактную лазерфотокоагуляцю источника кровотечения в желудке или двенадцатиперстной кишке лазером с длинной волны 1064 нм, мощностью 6-10 Вт, экспозицией воздействия 2-4 секунды, при этом проводят предварительную фотомодификацию стенки желудка или двенадцатиперстной кишки путем предварительного орошения или подслизистой инъекции области источника кровотечения 0,4%-ным раствором красителя индигокармин.
В этом случае нет необходимости введения аутокрови, отсутствует проблема ее стабилизации.
Способ заключается в следующем: при диагностике кровоточащих эрозий или острых поверхностных язв желудка или двенадцатиперстной кишки в ходе эндоскопического исследования через полиэтиленовый катетер, проведенный через биопсийный канал гастроскопа производят орошение источника кровотечения и области вокруг него 0,4% раствором красителя индигокармин. При диагностике непенетрирующих хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки выполняется подслизистая инъекция при помощи эндоскопического инъектора: 0,4%-ный раствор индигокармина вводится в подслизистую в точки (обычно 3-4) по периферии источника геморрагии. В каждую точку вводится по 2 мл препарата. Вслед за орошением следует бесконтактная лазерфотокоагуляця, после подслизистой инъекции — контактная коагуляция источника кровотечения. Используется лазер ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 1064 нм (YAG-Nd лазер «Радуга-1» или полупроводниковый «Lasermed 1-10»). Критериями эффективности эндогемостаза являются остановка кровотечения и формирование коагуляционного струпа на поверхности источника геморрагии. Орошение или инъекция красителя приводят к фотомодификации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, что увеличивает ее способность к поглощению лазерного излучения с формированием зоны коагуляции в области аррозированных сосудов.
Для подтверждения эффективности предложенного способа эндоскопического гемостаза проведено следующее исследование. Материалом исследования стали операционные препараты, полученные при операции резекции желудка. Из операционного материала иссекались фрагменты стенки желудка размерами 2х2 см, которые исследовались в течение часа после операции. Для лазерного воздействия использовался аппарат Lasermed-01. Проводилось лазерное облучение неизмененной ткани и фотомодифицированной стенки желудка. При этом фиксировалось время, необходимое для развития макроскопических признаков лазеркоагуляции на неизмененной и фотомодифицированной стенке желудка. Фотомодификация обеспечивалась аппликацией красителя индигокармин на слизистую и его подслизистой инъекцией. Препараты с участками лазерфотокоагуляции фиксировались раствором формалина и подготавливались для гистологического исследования с использованием простой окраски эозином и гематоксилином.
Проведенное исследование показало, что на неизмененной слизистой без предварительной фотомодификации лазерфотокоагуляция достигается не в каждом наблюдении, а время экспозиции энергетического воздействия составляет 2-4 минуты. В микропрепаратах неизмененных тканей желудка отмечены минимальные повреждения желудочных желез и умеренный отек подслизистого слоя желудочной стенки. Внутрисосудистой агрегации форменных элементов не получено ни в одном наблюдении. При аппликации красителя время энергетического воздействия сокращалось до 25-40 секунд. При гистологическом исследовании отмечено значительное повреждение желудочных желез с формированием пленки коагуляционного некроза на поверхности препарата. Изменения в подслизистом слое расценены как умеренный отек. В поверхностных кровеносных сосудах небольшого диаметра в части препаратов наблюдалась агрегация форменных элементов. При подслизистой инъекции красителя с последующим лазерным облучением время энергетической экспозиции также составило 25-40 секунд. Исследование микропрепаратов показало наличие значительных изменений в подслизистом слое: наблюдался коагуляционный некроз с выраженными сосудистыми изменениями. В кровеносных сосудах подслизистого сплетения отмечалась агрегация форменных элементов с фиксацией их к сосудистой стенке. Данные наблюдения показывают значительное увеличение эффективности лазерной коагуляции после предварительной фотомодификации желудочной стенки.
Предлагаемый способ эндоскопического гемостаза был с успехом применен у 6-и пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой и у 4-х с кровоточащими эрозиями желудка. Инициальный гемостаз был достигнут у всех пациентов. Рецидива кровотечения не было отмечено ни у одного пациента.
Клиническое наблюдение 1.
Больной Л. Николай Николаевич, 64 лет был госпитализирован в экстренное хирургическое отделение МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н. Кошелева» г. Саратова 13.04.2016 года с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Язвенного анамнеза нет. При экстренной эндоскопии обнаружена острая язва задней стенки до 1,5 см в диаметре под сгустком крови. В ходе исследования сгусток был отмыт. Обнажились два аррозивных сосуда до 0,5 мм в диаметре. Через инъектор раствор индигокармина введен в 4 точки по периферии язвы. Выполнена контактная коагуляция через кварцевый световод полупроводниковым лазером «LASERMED 1-10» с длиной волны 1064 нм и мощностью на торце световода 6 Вт. Экспозиция воздействия - 4 секунды. Достигнут стабильный гемостаз. Рецидива кровотечения не отмечено. Проводилась консервативная терапия. Через 10 дней при эндоскопическом исследовании отмечена эпителизация язвы.
Клиническое наблюдение 2.
Больная С. Светлана Игоревна, 69 лет, была госпитализирована в экстренное хирургическое отделение МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н. Кошелева» г. Саратова 04.02.2016 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Язвенно-гастритического анамнеза нет. Перед заболеванием с целью лечения ОРВИ принимала аспирин в дозе 4-х таблеток в сутки на протяжении 2-х недель. При экстренной эндоскопии обнаружены острые эрозии антрального отдела желудка до 0,5 см в диаметре с налетами гемосидерина. На эрозии произведена аппликация раствора индигокармин. Выполнена бесконтактная коагуляция через кварцевый световод полупроводниковым лазером «LASERMED 1-10» с длиной волны 1064 нм и мощностью на торце световода 10 Вт. Экспозиция воздействия - 4 секунды. Достигнут стабильный гемостаз. Рецидива кровотечения не отмечено. Проводилась консервативная терапия. При последующем эндоскопическом контроле эпителизация отмечена на 7-е сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии.