СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ПЕРЕНОСИМОСТИ БОЛИ
METHOD OF ESTIMATING DEGREE OF PAIN TOLERANCE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в ее различных областях: неврологии, рефлексологии, мануальной терапии, физиотерапии, восстановительной медицине и других для оценки степени переносимости боли и объективизации болевого синдрома.
Проблема боли, ее восприятие пациентами и оценка степени переносимости остаются весьма актуальными не только для исследователя, но и в клинической практике для специалиста любого профиля. Основной задачей при наличии болевого синдрома является адекватная оценка степени ее выраженности и, как следствие, точный выбор тактики воздействия и противоболевых мероприятий с включением лекарственных и нелекарственных средств.
Несмотря на наличие многочисленных методов исследования боли, на сегодняшний день отсутствует точный, объективный, простой и доступный метод ее оценки.
Большинство методов, используемых для изучения боли в общемедицинской практике, основываются на субъективной оценке исследуемых. К ним относятся в основном психологические и психофизиологические тесты: визуально-аналоговая шкала, цифровые шкалы, метод описательных определений боли, комплексный болевой опросник, определение болевых порогов в актуальной и нейтральной зонах, опросники качества жизни, альгометрия. Наряду с психологическими и психофизиологическими подходами в исследовании боли используются некоторые нейрофизиологические методы.
Известен способ исследования деятельности центральной нервной системы (ЦНС) путем анализа условной негативной волны (УНВ) для оценки степени выраженности боли у пациентов с различными видами головной боли, а также для оценки ноцицептивных и антиноцециптивных механизмов (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. Влияние аспирина на условно негативную волну у здоровых испытуемых. Журнал невропатологии и психиатрии, 1995, №4, с.45-46). УНВ представляет собой негативное отклонение электрического потенциала мозга, получаемое в условиях как правило двух сочетанных стимулов, разделенных определенным промежутком времени и регистрируемых на электроэнцефалограмме. Первый стимул С1 является предупреждающим, а второй - С2 императивным и требует выполнения какого-либо моторного акта или решения умственной задачи. Используют акустические или визуальные стимулы: тоны, щелчки, шумы, вспышки света, повторяющиеся через случайно заданные неодинаковые промежутки времени в интервале 5-30 сек. Регистрируемая при этом высокая амплитуда негативного отклонения электрического потенциала предшествует императивному стимулу. Авторами данной методики обнаружены существенные различия между УНВ здоровых лиц и больных мигренью. Показано, что больные мигренью характеризуются большей негативностью УНВ по сравнению с группой контроля.
Однако метод не предназначен для широкого практического применения с целью определения степени выраженности боли, он имеет узкую направленность и используется для обследования пациентов, страдающих головной болью.
Известен способ исследования центральных и периферических механизмов боли путем изучения ноцециптивного флексорного рефлекса (НФР) (Вейн A.M., Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли. Журнал невропатологии и психиатрии, 1996, №1, с.101-107). НФР относится к группе защитных рефлексов (наряду с корнеальным, мигательным, брюшным рефлексами) и обладает большой информативностью. Доказано, что у здорового человека имеется тесная связь между порогом субъективного болевого ощущения и порогом возникновения этого рефлекса. НФР также позволяет оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем, а также изучать роль и влияние различных медиаторов, вовлеченных в контроль боли. Рефлекс вызывают как с нижней, так и с верхней конечности. Чаще исследуют рефлекс с нижней конечности. Пациент находится в положении сидя. Стимулирующие электроды располагают позади лодыжки на расстоянии 2 см друг от друга, катод - проксимальнее, анод - дистальнее.
Регистрирующие электроды располагают следующим образом: катод - на брюшке мышцы, разгибающей поясницу, анод - на сухожилии этой мышцы. Заземляющий электрод находится на середине между стимулирующими и регистрирующими электродами. Вначале фиксируют порог боли (ПБ), то есть величину электрического тока, при которой появилась боль, а затем мышечный ответ - порог рефлекса (ПР). Для точного определения боли вычисляют коэффициент соотношения между болью и порогом рефлекса, который у здоровых лиц равен примерно 0,9-1,0. Снижение этого соотношения указывает на несоответствие между субъективной оценкой боли и активностью ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов.
Однако пациент не имеет возможности контролировать силу тока и, следовательно, останавливать процесс, что может приводить к болевому стрессу и искажению получаемых данных вследствие активации антиноцицептивных систем и выработки эндогенных опиатов. Кроме того, для осуществления метода необходимо наличие дорогостоящей аппаратуры, что сужает функциональные возможности способа.
Известен также способ исследования боли, включающий экстероцептивную супрессию произвольной мышечной активности (Godaux Е., Desmedt J.E. Exteroceptive suppression and motor control of the masseter and temporalis muscles in normal man // Brain Res., 1975, 85:447-58), основанную на исследовании произвольной ЭМГ-активности жевательных или височных мышц при электрической стимуляции. В основе метода лежит рефлекс открывания рта (опускания нижней челюсти) в ответ на болевой стимул внутри полости рта, впервые описанный Шерингтоном. Регистрацию периодов супрессии производят с помощью аппаратуры для электромиографического исследования. Активный электрод (катод) располагают на переднем брюшке височной мышцы, референтный электрод прикрепляется перед козелком. Первый фрагмент экстероцептивной супрессии (ранний) обозначается ЭС1, второй - (поздний) ЭС2. Латентный период ЭС1 у здоровых составляет 12,5±2,5 мс и имеет длительность 17,7±3,5 мс. Этот показатель достаточно стабилен и не меняет своих значений. Параметры ЭС2 более вариабельны. При болевых синдромах они, как правило, снижаются.
Недостатками способа является необходимость нанесения пациенту минимум 10 болезненных раздражений электрическим током, наличие дорогостоящего оборудования, сложный анализ полученных данных электромиографии, необходимость в специально обученном персонале.
Известен также способ исследования боли методом лазерных вызванных потенциалов (ЛВП). Механизм действия лазерной инфракрасной стимуляции заключается в генерировании в коже тепловых импульсов, очень быстро повышающих температуру кожи, что вызывает активацию интрадермально расположенных рецепторов. Это обусловливает мощный синхронный афферентный поток импульсов, что при регистрации выглядит как двухфазный негативно-позитивный потенциал. Показано, что при этом воздействии селективно активируются афферентные А-дельта и С-волокна (главные периферические ноцицептивные афференты), а амплитуда потенциала позитивно коррелирует с болевыми ощущениями, испытываемыми во время стимуляции (Beydoun A., Morrow Т., Shen J., Casey К. Variaabillity of laser-evoked potentials: attention, arousal and lateralized differences // EEG and Clin. Neurophysiolol, 1993, 88173 - 181].
Недостатками способа, так же как и всех вышеперечисленных, является необходимость наличия дорогостоящего оборудования, специально обученного персонала, отсутствие нормативных пространственно-временных характеристик ЛВП, зависимости их от пола и возраста, стандартных шкал оценки боли, что не позволяет широко внедрять данные методы в повседневную практику и это требует разработки новых менее затратных, но информативных методик оценки боли.
В качестве ближайшего аналога принят способ оценки боли с использованием пробы Труссо-Бонсдорфа (Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997. 280 стр.).
Способ состоит в том, что на плечо пациента накладывают пневматическую манжету механического тонометра, нагнетают воздух до значений манометра, превышающих на 10-15 мм рт.ст. нормальное артериальное давление (АД), равное 120/80 мм рт.ст., которое поддерживают в течение 10 мин. Затем в течение 5 мин пациент выполняет форсированное дыхание с частотой 18-20 дыхательных движений в минуту, что создает гипервентиляцию. Ишемия, как следствие сдавления тканей манжетой, и гипервентиляция вызывают у пациента появление комплекса сенсорных, вегетативных и алгических реакций. Для оценки выраженности боли пациент каждую минуту во время проведения пробы отмечает на визуально-аналоговой шкале (ВАШ) уровень выраженности боли.
Однако известный способ имеет существенные недостатки. Проведение пробы требует больших затрат времени: 15 мин на 1 пациента. Проба является методически сложной для пациента, так как необходимость форсированного дыхания может привести к выраженному головокружению и потере сознания.
Способ не является точным, отсутствует оценка степени выраженности боли, так как длительная ишемия сама является алгическим фактором, а оценку выраженности боли проводят только на основе субъективных ощущений пациента.
Задачей изобретения является создание способа оценки выраженности боли, позволяющего точно, объективно и быстро определить степень ее выраженности для выработки тактики адекватной аналгетической терапии.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе оценки степени переносимости боли, включающем наложение пневматической манжеты механического тонометра на руку пациента с последующим нагнетанием воздуха до достижения выраженных болевых ощущений, на область предплечья устанавливают иппликатор Кузнецова, поверх которого накладывают манжету тонометра, нагнетание воздуха прекращают по команде пациента и выпускают его из манжеты, момент достижения выраженных болевых ощущений принимают за порог непереносимости боли, фиксируя при этом значения давления на манометре и уровень боли на визуально-аналоговой шкале, отмеченный пациентом, определяют значение порога непереносимости боли в условных единицах по соотношению величины зафиксированного на манометре давления к уровню боли на шкале, и при значении этого показателя менее 20 у.е. степень переносимости боли оценивают как плохую, 21-30 у.е. - как нормальную, 31-40 у.е. - как хорошую, свыше 40 у.е. - как очень хорошую.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Впервые предложен количественный способ оценки переносимости боли, основанный на данных игольчатой прессоальгометрии и позволяющий получить объективную картину болевого синдрома, сопровождающего большое количество патологических процессов, и дает возможность принимать обоснованные диагностические решения, более точно разрабатывать и применять противоболевую терапию.
Способ является доступным, требует минимальных финансовых и временных затрат по сравнению с известными методами измерения боли.
Продолжительность процедуры составляет 10-15 секунд.
Способ имеет широкие функциональные возможности в диагностике степени выраженности боли, так как является безвредным, безопасным, неинвазивным и экономически сберегающим.
Технический результат достигается за счет того, что для оценки степени переносимости боли автором разработан метод игольчатой прессоальгометрии с количественной формулой оценки получаемых данных.
В основу метода положен принцип компрессионного сдавления предплечья испытуемого манжетой от тонометра для измерения артериального давления по данным игольчатой прессоальгометрии. Для болевого раздражения авторы используют иппликатор Кузнецова с вмонтированными в нее заостренными пластиковыми зубцами, которые, не вызывая повреждения кожного покрова, обеспечивают более адекватное и интенсивное механическое раздражение алгических рецепторов и позволяют быстро - в течение примерно 10 секунд достичь момента появления выраженных болевых ощущений у пациента, адаптация к которым не успевает развиться, что позволяет точно и адекватно принять этот момент за порог переносимости боли и оценить по имеющимся количественным критериям степень переносимости боли.
Способ дает возможность оценить эпикритическую болевую чувствительность без ее протопатического компонента, т.е. собственно болевую чувствительность без аффективных и эмоциональных компонентов.
При этом нагнетание воздуха производят до появления у пациента выраженных непереносимых некомфортных болевых ощущений, по вербальной команде которого нагнетание воздуха останавливают, фиксируют значения манометра и воздух выпускают. Затем пациент определяет величину выраженности боли на шкале ВАШ. Этот момент принимают за порог непереносимости боли, который вычисляют по соотношению полученного значения давления, зафиксированного на манометре, и отмеченного пациентом значений баллов на шкале ВАШ и выражают в условных единицах. По его величине оценивают степень переносимости боли
В качестве диагностического критерия степени непереносимости боли впервые предложен показатель отношения максимально переносимой величины давления в манжете с иглами к цифровому значению визуально-аналоговой шкалы боли, выражаемый в условных единицах.
Исследования и статистическая обработка данных проведены на 40 здоровых испытуемых разного пола и 122 больных.
Полученные данные легли в основу критериев оценки степени переносимости боли:
При значении коэффициента величины соотношения порога переносимости боли к данным шкалы ВАШ менее 20 условных единиц (у.е.) переносимость оценивается как плохая;
При значении показателя 21-30 у.е. переносимость боли оценивают как нормальную;
При значении показателя 31-40 у.е. переносимость боли оценивают как хорошую;
При значении показателя свыше 40 у.е. переносимость боли оценивают как очень хорошую.
Способ осуществляется следующим образом.
Испытуемый находится в положении сидя в комнате с обычной комфортной температурой. Перед проведением исследования пациенту объясняют его примерные будущие ощущения и проводят исследование боли с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) (Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р. 1986). Она представляет собой отрезок прямой с 10 делениями, на котором пациент отмечает уровень боли, выраженный в бальной системе, который он ощущает в настоящий момент. Ноль соответствует полному отсутствию боли, слабая боль - 0-2 балла, умеренная боль - 2,1-4 балла, сильная боль - 4,1-6 баллов, сильнейшая боль 6,1-8 баллов, невыносимая боль - 8,1-10 баллов.
На предплечье пациента устанавливают иппликатор Кузнецова (патент РФ №2017478, МПК А61N 11/00, 1994 г.), поверх которого накладывают пневматическую манжету механического тонометра. В манжету нагнетают воздух из резиновой груши, соединенной с ней воздуховодом и имеющей регуляционный вентиль с клапаном для выпуска воздуха. На грушу оказывают воздействие путем ее повторяющегося сдавления. Второй воздуховод соединен с манометром. Пациент при появлении выраженных непереносимых и некомфортных болевых ощущений, вызванных иглами, останавливает нагнетание воздуха устной командой. Этот момент принимают за порог непереносимости боли. Исследователь при этом фиксирует значения давления на манометре, при которых была дана команда, и производит выпуск воздуха из манжеты. Пациент может остановить исследование в любой момент по своему усмотрению. По окончании измерения пациент оценивает уровень своей перенесенной боли по шкале ВАШ. Значение порога переносимости боли определяют в условных единицах по соотношению величины зафиксированного на манометре давления к уровню боли на шкале ВАШ по формуле:
Рассчитанные значения выражены в условных единицах. По полученному значению порога переносимости боли оценивают степень переносимости боли.
При значении этого показателя менее 20 у.е. степень переносимости боли оценивают как плохую.
При значении показателя 21-30 у.е. степень переносимости боли оценивают как нормальную.
При значении показателя 31-40 у.е. степень переносимости боли оценивают как хорошую.
При значении показателя свыше 40 у.е. степень переносимости боли оценивают как очень хорошую.
Исследования в группе 40 здоровых и 122 больных испытуемых разного пола показали, что болевое раздражение до уровня 20 у.е. оценивалась как плохая переносимость боли, она отмечалась у 21,87%, от 21 до 30 у.е. - нормальная переносимость боли, была выявлена у 45,45%, от 31 до 40 у.е. - хорошая переносимость боли - у 18,18%, от 41 у.е. и выше - очень хорошая переносимость боли - у 12,1%. Как видно из представленных данных, наиболее часто переносимость боли находится на уровне нормальной и хорошей.
Пример. Пациент В. 50 лет. Диагноз: хроническая люмбоишиалгия, обусловленная правосторонним корешковым синдромом L5 на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Жалобы на боль в поясничном отделе справа, распространяющуюся по передненаружной поверхности бедра, голени, стопы. При осмотре: Парез 1 пальца левой стопы 3 балла, гипестезия по внутреннему краю стопы. МРТ - L4-5 фораминальная правосторонняя грыжа 8 мм с компрессией дурального мешка. В качестве иллюстрации приводим таблицу измерения боли при различных функциональных состояниях пациента: при движении, в покое, ночью, при приступах внезапной боли в сочетании с данными порогов переносимости боли. Эти данные получены при использовании динамической шкалы интенсивности боли, измеренной в 1, на 5 и 10 дни лечения. Динамическая шкала боли (ДШБ) представляет собой модифицированную шкалу ВАШ. ДШБ представляет собой шкалу, позволяющую оценивать болевой синдром при различных состояниях двигательной активности (спонтанная боль, боль при движении) и покоя (дневная, ночная боль) у пациентов. Данные измерения боли представлены в таблице 1.
При уменьшении выраженности болевого синдрома, измеренного по динамической шкале интенсивности боли, происходит увеличение порога переносимости боли. Несмотря на невысокие значения динамической шкалы боли, порог переносимости боли находится на низкой степени переносимости боли. Это значит, что больной гораздо хуже переносил боль в первые дни лечения и нуждался в более интенсивной аналгетической терапии.
Проведенное исследование, включившее 82 пациентов с дорсопатией пояснично-крестцового отдела позвоночника, позволило определить особенности болевых синдромов. Было обследовано 35 человек с корешковым синдромом и 47 больных с рефлекторным синдромом. Пациенты в зависимости от неврологической симптоматики были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с корешковым синдромом, во вторую - пациенты с рефлекторным синдромом.
Средний возраст в 1 группе составил 46,37±9,1 лет, 15 (42,85%) женщин и 20 (63,15%) мужчин. Средняя длительность заболевания составила 7,9±3,7 года. В клинической картине заболевания преобладал корешковый синдром с типичными расстройствами чувствительности, снижением или выпадением рефлекса, симптомами натяжения, болью, снижением силы в ноге в зависимости от уровня поражения. Во второй группе средний возраст составил 46,64 ± 12,37 лет, 21 (43,75%) женщина и 27 (56,25%) мужчин. Средняя длительность заболевания составила 7,8±3,4.
В каждой группе выделены пациенты плохо переносящие (28,57-40,7%), нормально переносящие боль (45,7%), хорошо и очень хорошо переносящие боль (14,6%). У пациентов плохо и нормально переносящих боль, к 3 измерению наблюдалось постепенное повышение уровня переносимости боли на фоне снижения степени выраженности болевого синдрома. Особенностью группы пациентов, хорошо переносящих боль, явилось малое изменение начальных и конечных данных при прессоальгометрии, свидетельствующее об интенсивной работе антиноцицептивных систем.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет более точно, объективно, достоверно, с минимальными и материальными затратами оценивать выраженность боли у пациентов по сравнению с другими методами исследования боли и более точно назначать корректировать, при необходимости, противоболевую терапию.