СПОСОБ РЕТРОГРАДНОГО ВЫДЕЛЕНИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ СПАЕК ПОСЛЕ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СУБТОТАЛЬНОЙ И ТОТАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ
METHOD FOR RETROGRADE SEPARATION OF POSTERIOR WALL OF BLADDER FROM ADHESIONS FOLLOWING PREVIOUS CESAREAN SECTION IN LAPAROSCOPIC SUBTOTAL AND TOTAL HYSTERECTOMY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и эндохирургии, и может быть использовано для выделения мочевого пузыря из спаек после кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии.
Известен способ улучшения визуализации границы стенки мочевого пузыря и стенки матки при их сращении после ранее перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии путем введения в мочевой пузырь раствора метиленового синего до умеренного наполнения и последовательного рассечения спаек по направлению от тела матки к ее шейке [Е.О. Сазонова. Лапароскопическая гистерэктомия: современные подходы. - Автореф. дис.…канд. мед. наук. - М., 2002. - 22 с].
Недостатки данного метода:
1. Повышенная кровоточивость стенки матки и как следствие - нечеткая визуализация границы диссекции.
2. Опасность повреждения стенки мочевого пузыря при интимном сращении его со стенкой матки.
Прототипом изобретения является способ диссекции стенки мочевого пузыря и стенки матки при их сращении после перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии в пространстве S. Sheth [L. Mettler Manual of New Hysterectomy Techniques. - Jaypee Brothers Medical Publisher (P) Ltd. - 2007. - C. 90-92], включающий в себя рассечение широких связок матки с обеих сторон, четкую визуализацию ребер матки и боковых стенок шейки матки, последовательное рассечение спаек в медиальном направлении от боковых отделов к средней линии матки.
Недостатки данного способа:
1. Повышенная кровоточивость стенки матки и как следствие - нечеткая визуализация границы диссекции.
2. Опасность повреждения стенки мочевого пузыря при интимном сращении его со стенкой матки.
3. Опасность повреждения восходящих ветвей маточных артерий и варикозно расширенных вен при разделении спаек в непосредственной близости к ребру матки и как следствие затрудненный гемостаз, повышенная интраоперационная кровопотеря.
Задачей изобретения стала разработка способа, обеспечивающего улучшение результатов лечения, предотвращение осложнений.
Технический результат при использовании изобретения - отсутствие риска перфорации стенки мочевого пузыря, снижение интраоперационной кровопотери.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе выделения задней стенки мочевого пузыря из спаек после ранее перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии, включающем отсепаровку задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища и матки в зоне, свободной от спаек, последовательное рассечение спаек в медиальном направлении от боковых отделов к средней линии матки, согласно изобретению сначала передние и задние листки широких связок матки, паравезикулярные пространства с обеих сторон отсепаровывают до уровня переднего свода влагалища, маточные сосуды коагулируют, пересекают с обеих сторон, после чего заднюю стенку мочевого пузыря «тупым» путем отсепаровывают от переднего свода влагалища и передней поверхности шейки матки в свободной от спаек области.
Предлагаемый способ выделения задней стенки мочевого пузыря из спаек после ранее перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом по методу Хассона в точке Олима производят лапароцентез, накладывают карбоксиперитонеум. Устанавливают маточный манипулятор. Последовательно с обеих сторон коагулируют и рассекают круглые связки матки, маточные концы маточных труб, яичниковые ветви маточных артерий, передние и задние листки широких связок матки. Паравезикулярные пространства с обеих сторон отсепаровывают до уровня переднего свода влагалища для четкой визуализации боковых отделов шейки матки и маточных сосудистых пучков. Маточные сосуды коагулируют, пересекают с обеих сторон. Заднюю стенку мочевого пузыря «тупым» путем отсепаровывают от переднего свода влагалища и передней поверхности шейки матки в свободной от спаек области. В предлагаемом способе стенка мочевого пузыря выделяется из спаек ретроградно, по направлению от переднего свода влагалища к телу матки после пересечения маточных артерий и отсепаровки задней стенки мочевого пузыря от переднего свода влагалища.
Таким образом, тракция мочевого пузыря по направлению к передней брюшной стенке и контртракция обескровленной матки в дорсальном направлении позволяет завершить отсепаровку задней стенки мочевого пузыря от передней поверхности матки без риска его повреждения и избежать повышенной кровопотери.
Сущность изобретения поясняется следующими фигурами: на фиг. 1 изображен общий вид взаимного расположения мочевого пузыря и передней стенки матки после перенесенного ранее кесарева сечения; на фиг. 2 - адгезиолизис брюшинных спаек «тупым способом»; на фиг. 3 - коагуляция и отсечение от матки ее придатков и круглой связки матки справа; на фиг. 4 - выделенный маточный сосудистый пучок справа; на фиг. 5 - коагуляцированный и пересеченный маточный сосудистый пучок справа; на фиг. 6 - коагуляция и отсечение от матки ее придатков слева; на фиг. 7 - коагуляция и отсечение от матки круглой связки слева; на фиг. 8 - ретроградное отделение задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища и шейки матки; на фиг. 9 - вид мочевого пузыря, отсепарованного от передней стенки влагалища и шейки матки; на фиг. 10 - отсечение мочевого пузыря от перешейка матки; на фиг. 11 - вид шейки матки и мочевого пузыря после адгезиолизиса; на фиг. 12 - вид перитонизированной культи шейки матки.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациентка М., 48 лет, поступила в клинику в плановом порядке с диагнозом множественная миома матки, субмукозное расположение узла 2 типа, гиперполименорея, хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Перенесла кесарево сечение по поводу клинически узкого таза в 22 года. Диагноз верифицирован УЗИ, МРТ, гистероскопией. Пациентке была предложена операция - лапароскопическая субтотальная гистерэктомия. Под эндотрахеальным наркозом наложен карбоксиперитонеум, введены троакары для манипуляторов в стандартных точках. Последовательно с обеих сторон коагулированы и рассечены круглые связки матки, маточные концы маточных труб, яичниковые ветви маточных артерий, передние и задние листки широких связок матки. Паравезикулярные пространства с обеих сторон отсепарованы до уровня переднего свода влагалища для четкой визуализации боковых отделов шейки матки и маточных сосудистых пучков. Маточные сосуды коагулированы, пересечены с обеих сторон. Задняя стенка мочевого пузыря «тупым» путем отсепарована от переднего свода влагалища и передней поверхности шейки матки в свободной от спаек области. Посредствам тракции мочевого пузыря по направлению к передней брюшной стенке и контртракции обескровленной матки в дорсальном направлении «острым» путем завершена отсепаровка задней стенки мочевого пузыря от передней поверхности матки. Тело матки отсечено от его шейки. Шейка матки перитонизирована. Тело матки извлечено из брюшной полости путем морцелляции. Интраоперационная кровопотеря 65 мл.
Послеоперационный период без осложнений. Выписана из стационара на 5-е сутки послеоперационного периода с выздоровлением. Осмотрена через 1 год - жалоб не предъявляет, работает по специальности. Данные контрольного исследования патологии не выявили.
Данный способ применен при лечении 14 пациенток, во всех случаях получен указанный технический результат.